Заявление на получение пожертвования на благотворительность

 Заявление на получение пожертвования на благотворительность ВНИМАНИЕ! Данный документ был переведен на русский язык исключительно в ознакомительных целях. Для того чтобы Ваше заявление было принято к рассмотрению, оно должно быть заполнено на английском языке в онлайновой форме на веб‐сайте www.bausch.com/caring. Все вопросы направляйте по адресу caring@bausch.com. СОЗДАНИЕ ЗАЯВКИ Условия и положения Ваше согласие на выполнение следующих условий и положений является необходимым условием положительного решения в отношении финансирования компанией Bausch + Lomb планируемой Вами благотворительной акции: 1. Являясь спонсором Благотворительной акции, Вы обязуетесь гарантировать, что полученные средства будут направлены исключительно на Благотворительную акцию и не будут использоваться (i) в целях, не связанных с благотворительностью; (ii) для финансирования лотереи, рекламы, гольф‐турниров, поездок и экскурсий, книг, документальных фильмов или видеоматериалов (за исключением книг и видеоматериалов по офтальмологической тематике); и (iii) для создания целевых фондов, равно как и фондов, направленных на уменьшение дефицита или создания операционного резерва. 2. Вы обязуетесь публично заявить о том, что Благотворительная акция стала возможной благодаря, среди прочего, финансовой поддержке Bausch + Lomb. 3. Вы обязуетесь гарантировать, что Благотворительная акция будет проводиться в полном соответствии со всеми применимыми законами. Если для проведения Благотворительной акции требуется транспортировка продукции компании Bausch + Lomb в другую страну (например, в рамках оказания интернациональной международной помощи), Вы обязуетесь получить все необходимые разрешения для использования продукции Bausch + Lomb и проведения предполагаемых действий на территории соответствующего государства. 4. Вы подтверждаете, что заявление на финансирование подается Вами не от имени государственного должностного лица, политического деятеля, правительственной организации или политической партии. 5. Вы подтверждаете, что назначение или приобретение товаров Bausch + Lomb, а также положительные отзывы о товарах Bausch + Lomb в прошлом, настоящем или будущем не являются условием для получения финансирования на проведение благотворительной акции. 6. По завершении Благотворительной акции Вы обязуетесь направить документы, подтверждающие ее проведение, в Bausch + Lomb на имя администратора программы выделения грантов и пожертвований на благотворительность по адресу: Bausch + Lomb, One Bausch + Lomb Place, Rochester, NY 14604; по факсу на номер 585/338‐0317 или по электронной почте на адрес caring@bausch.com * Если Вы даете согласие на выполнение этих условий и положений, поставьте отметку рядом со словами «I Accept» (Я согласен (‐на)). Контактная информация 1. * Имя 2. * Фамилия 3. Должность 4. * Форма обращения (д‐р, г‐н, г‐жа) 5. * Научная степень или звание (выберите одно из предложенного: DO, LPN, MD, PhD, PharmD, RPH, RN, PT, LVN, OT, NP, PA, OD, другое, укажите, что именно) 6. * Адрес эл. почты 7. * Основной номер телефона 8. Дополнительный номер телефона 9. Отдел, этаж, кабинет 10. * Почтовый адрес организации 11. * Город организации 12. Штат организации (выберите свой штат) 13. Провинция организации 14. * Почтовый индекс организации 15. Страна организации (выберите свою страну) * Обязательные сведения Данные об организации 1. * Официальное (юридическое) название организации 2. * Тип организации (выберите одно из предложенного: коммерческая, некоммерческая) 3. В случае некоммерческой организации укажите ее тип (выберите одно из предложенного: публичная благотворительная организация, частный операционный фонд, частный неоперационный фонд, другое (укажите, что именно)) 4. * Номер налогоплательщика (если номер налогоплательщика Вам не известен, выберите «Не знаю»). 5. * Входит ли Ваша организация в состав более крупной организации в качестве дочерней структуры? (Выберите одно из предложенного: да или нет) a. Если Вы выбрали «да», укажите номер налогоплательщика головной компании. 6. * Основная сфера деятельности организации, от имени которой подается заявления на получение пожертвования на благотворительность. Выберите сферу деятельности, имеющую наиболее близкое отношение к сфере деятельности Вашей организации. (Выберите одно из предложенного: искусство и гуманитарные науки, поддержка детей и семьи, образование, охрана окружающей среды, офтальмология, общая социальная помощь, здравоохранение, медицинские исследования, психогигиена и кризисные ситуации, общественная политика, общественная безопасность, забота о престарелых, ветеранах, военных и молодежные программы) 7. * Принимает ли Ваша организация, ее головная компания или другие дочерние компании Вашей головной компании участие в разработке или реализации рекламных программ компании Bausch + Lomb? (Выберите одно из предложенного: да или нет) a. Если Вы выбрали «да», опишите правила, в соответствии с которыми в Вашей организации осуществляется контроль над разделением рекламных и образовательных программ. 8. * Выносились ли когда‐либо в отношении Вашей организации обвинительные заключения в совершении каких‐либо противоправных действий? Отстранялась ли Ваша организация когда‐
либо от участия в финансируемых государством программах в сфере здравоохранения? (Выберите одно из предложенного: да или нет) a. Если Вы выбрали «да», предоставьте подробные данные и опишите причины, по которым были вынесены обвинительные заключения или приняты решения об отстранении, и укажите текущий статус Вашей организации. 9. * Согласно имеющимся у Вас данным, получала ли Ваша организация гранты или пожертвования на благотворительность от Bausch + Lomb за последние пять лет? (Выберите одно из предложенного: да или нет) a. Если Вы выбрали «да», опишите соответствующие акции, укажите даты и места их проведения, а также суммы финансирования, полученные от Bausch + Lomb на проведение каждой акции. 10. * Финансируется ли данная Благотворительная акция в настоящее время какой‐либо государственной структурой или другой коммерческой организацией или находится ли заявление на получение такого финансирования на стадии рассмотрения? (Выберите одно из предложенного: да или нет) a. Если Вы выбрали «да», укажите государственные структуры или другие коммерческие организации. * Обязательные данные Сведения о Благотворительной акции 1. * Название акции 2. * Кратко опишите мероприятия, на проведение которых будут использованы пожертвованные средства. Важное примечание. У Вас будет возможность приложить к заявлению дополнительные документы. 3. * Предполагается ли использование пожертвования для проведения мероприятий по сбору денежных средств? (Выберите одно из предложенного: да или нет) 4. * Тип мероприятия (выберите одно из предложенного: аукцион, церемония присуждения наград, благотворительный концерт, спортивный турнир, телемарафон, пеший марафон, другое, укажите, что именно) 5. Имеет ли данное мероприятие отношение к программе диагностики катаракты у детей Института детской офтальмологии Bausch + Lomb? Дополнительную информацию о программе диагностики катаракты у детей можно найти по адресу www.pediatriccataract.org. (Выберите одно из предложенного: да или нет) 6. * Крайний срок получения финансирования. Важное примечание. Рассмотрение заявления занимает не менее шести недель. 7. * Список членов совета директоров и руководящего состава с указанием сведений, подтверждающих профессиональную компетентность каждого 8. Имена и фамилии сотрудников Bausch + Lomb. Укажите имена и фамилии сотрудников Bausch + Lomb, с которыми Вы работаете, если Вы располагаете такими сведениями 9. Укажите основные цели, на которые предполагается направить пожертвованные средства 10. Опираясь на данные за прошедший календарный год, укажите, какой процент средств Вашей организации был направлен на проведение программ и оказания услуг, а какой процент составили операционные расходы и административные затраты. 11. * Располагаете ли Вы финансовой отчетностью, прошедшей аудиторскую проверку? (Выберите одно из предложенного: да или нет) 12. Минимальный размер финансирования (если Вы подаете заявление на получение только продукции, укажите сумму 0,00 долларов). Укажите минимальный размер необходимого финансирования на проведение благотворительной акции в долларах США. 13. Максимальный размер финансирования (если Вы подаете заявление только на получение продукции, укажите сумму 0,00 долларов). Укажите максимальный размер необходимого финансирования на проведение благотворительной акции в долларах США. (Если Вам необходима конкретная сумма, в полях минимального и максимального размера финансирования укажите одинаковые значения.) 14. Предоставьте дополнительные сведения о размере требуемого финансирования, включая подробный план использования средств. 15. Если Вам требуется продукция Bausch + Lomb (либо в дополнение к денежному финансированию, либо сама по себе), укажите название, количество и план предполагаемого использования каждого требуемого продукта или препарата. Если Вы подаете заявление на получение денежного финансирования, но готовы принять помощь в форме продукции, укажите название, количество и план предполагаемого использования каждого требуемого продукта или препарата. Постарайтесь указать как можно более конкретные сведения. 16. Если Вам требуется продукция Bausch + Lomb, укажите, в какой стране предполагается использовать предоставленные продукты или препараты. 17. Укажите, какие материальные ценности (если таковые имеются) Bausch + Lomb может получить в обмен на финансирование благотворительной акции (например, билеты на благотворительные мероприятия и т. д.). Укажите примерную стоимость материальных ценностей, которые Bausch + Lomb получит в обмен на финансирование благотворительной акции, в долларах США. Проверка выполнения установленных правил 1. Требуемые средства предназначены для финансирования исключительно благотворительных целей. (Выберите одно из предложенного: да или нет) 2. * Требуемые средства не являются фактором формирования цены на какую‐либо продукцию и не являются формой ценовой скидки. (Этим Вы подтверждаете, что подаваемое Вами заявление не связано с приобретением продукции Bausch + Lomb по определенной цене.) (Выберите одно из предложенного: да или нет) 3. * Положительный исход рассмотрения Вашего заявления на финансирование благотворительной акции не зависит от приобретения Вами продукции Bausch + Lomb и не является попыткой повлиять на решение приобрести или рекомендовать продукцию Bausch + Lomb. (Выберите одно из предложенного: да или нет) 4. * Инициатором подачи заявления на финансирование благотворительной акции не является отдельный работник системы здравоохранения. (Выберите одно из предложенного: да или нет) 5. * Инициатором подачи заявления на финансирование благотворительной акции не является организация, являющаяся частным медицинским учреждением или групповой медицинской практикой. (Выберите одно из предложенного: да или нет) 6. * Согласно имеющимся у меня сведениям, информация, содержащаяся в данном заявлении, является правдивой, и подлинной целью данного заявления является получение финансирования на проведение благотворительной акции. (Выберите одно из предложенного: да или нет) 7. * Нажимая «I Acknowledge» (Подтверждаю), я подтверждаю, что мне известно, что если сотрудники Bausch + Lomb, рассматривающие данное заявление, проявят интерес в финансировании предложенной благотворительной акции, от меня может потребоваться представить на рассмотрение дополнительную документацию и заключить контракт с Bausch + Lomb. (Нажмите «I Acknowledge» (Подтверждаю)) Подтверждение заявления Работа почти завершена! При желании Вы можете разместить на своем заявлении логотип. Вы также можете ознакомиться с полным текстом заявления и распечатать его, прежде чем нажать на ссылку, расположенную ниже. Мы настоятельно рекомендуем Вам еще раз ознакомиться с заявлением. Если Вы удовлетворены информацией, содержащейся в заявление, нажмите «Continue» (Продолжить), чтобы перейти к следующей странице, на которой Вы сможете приложить к заявлению дополнительные документы и отправить заявление на рассмотрение. Чтобы внести изменения в заявление, нажмите «Back» (Назад) внизу страницы. Загрузка логотипа (необязательно) (Допускаются файлы в следующих форматах: .jpg, .jpeg, .gif, .tif, и .tiff. Ширина изображения будет автоматически изменена до 200 пикселей.) Чтобы еще раз просмотреть заявление, нажмите здесь. Подача заявления Прежде чем направить заявление на рассмотрение, напишите несколько общих слов (сопроводительное письмо) и приложите все необходимые документы. Вы также должны подтвердить, что Вы ознакомились с правилами и поняли их содержание – для этого поставьте отметку в соответствующем поле, а затем нажмите «Submit» (Отправить). Bausch & Lomb Образовательные гранты Заявление на получение пожертвования на благотворительность можно подать здесь. Пожалуйста, помните, что мы не финансируем проекты частных лиц и организаций, не имеющих налогового статуса 501c (3); поездки, туры, экскурсии; мероприятия по сбору средств; и размещение рекламы. 1. Сопроводительное письмо (не более 2 000 символов) 2. Прикрепить файл. Приложите любые необходимые документы. 3. Прикрепить файл. Дополнительные документы для рассмотрения. 4. Прикрепить файл. Дополнительные документы для рассмотрения. 5. Прикрепить файл. Дополнительные документы для рассмотрения. Принимаются файлы в следующих форматах: doc, docx, xls, mpp, txt, pdf, jpg, jpeg, ppt, mp3. Максимальный суммарный размер всех прикрепленных файлов не должен превышать 3 Мб. Я подтверждаю, что сведения, содержащиеся в данном заявлении, являются достоверными.