Анкета на финансирование

MTB 2012 Stock Financing Campaign
Анкета на финансирование
ООО "МАН Файненшиал Сервисес"
Телефон (495) 981 90 04
Факс
(495) 981 90 05
Для юридических лиц:
1
Полное и сокращенное (при наличии) наименование компании с
указанием организационно-правовой формы:
Юридический адрес:
Фактический адрес:
ИНН/КПП:
Регистрационный номер/ОГРН:
Регистрирующий орган:
Дата внесения информации о создании компании в
ЕГРЮЛ
Код ОКПО
Телефон/ Факс
Адрес электронной почты
Ф.И.О. Директора (полностью):
Дата и место рождения Директора:
Серия, номер, дата и место выдачи паспорта
Адрес регистрации Директора:
Место жительства Директора:
Гражданство Директора:
Ф.И.О. Учредителя (полностью):
Дата и место рождения Учредителя:
Серия, номер, дата и место выдачи паспорта
Заполняется, если
основной учредитель физическое лицо
Адрес регистрации Учредителя:
Место жительства Учредителя:
Доля в уставном капитале, %
Название компании-учредителя:
Юридический адрес:
Фактический адрес:
ИНН:
Заполняется, если
основной учредитель юридическое лицо
Регистрационный номер/ОГРН:
Телефон/ Факс
Адрес электронной почты
Доля в уставном капитале, %
Ф.И.О. Бенефициарного владельца (полностью):
Дата и место рождения Учредителя:
Серия, номер, дата и место выдачи паспорта
Заполняется информация о
бенефициарном
владельце*
Адрес регистрации Учредителя:
Место жительства Учредителя:
Доля в уставном капитале, %
*Бенефициарный владелец - физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом - юридическим лицом
либо имеет возможность контролировать действияклиента.
Для индивидуальных предпринимателей:
Ф.И.О. (полностью):
Дата и место рождения:
Серия, номер, дата и место выдачи паспорта
Адрес регистрации:
Место жительства (фактическое):
ИНН:
Анкета на финансирование, ver. 1.0, Страница 1
Регистрационный номер\ОГРН:
Регистрирующий орган и дата регистрации:
Телефон/ Факс
Адрес электронной почты
Контактное лицо (ФИО):
Контактный телефон (рабочий/мобильный)
и адрес электронной почты:
СТРУКТУРА ВЫРУЧКИ ПО ВИДАМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (% ОТ ВЫРУЧКИ)
Виды деятельности
% выручки
1
2
3
ОПИСАНИЕ КЛИЕНТСКОЙ БАЗЫ
Транспортируемые грузы/
оказываемые услуги
5 Основных контрагентов / заказчиков услуг
% от общей выручки
компании
КОЛИЧЕСТВО ГРУЗОВИКОВ\СТРОИТЕЛЬНЫХ МАШИН, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ КОМПАНИЕЙ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ
Всего грузовых автомобилей (тягачей, самосвалов,
строительных машин и т.п.) в парке:
в том числе:
Средний возраст
Лизингодатель/Арендодатель
в собственности
в лизинге
арендованных
Прицепов всего:
ПЛАНИРУЕМЫЙ БЮДЖЕТ ДЛЯ ПОСТАВЛЯЕМЫХ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ
НА ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ КРЕДИТНЫЙ ПЕРИОД (в расчете на одно ТС)
рубли
Валюта:
Пожалуйста, указывайте все
денежные показатели без НДС.
Факт
1 год
2 год
3 год
4 год
0
0
0
0
0
1. Ежемесячная выручка от эксплуатации автомобиля, руб.
2. Ежемесячный пробег, км
3. Расходы на топливо, руб.
4. Заработная плата водителей, руб.
5. Расходы на ТО и ремонты, руб.
6. Прочие расходы, связанные с эксплуатацией, руб.
7. Административные расходы, руб.
8.Остаток денежных средств, руб.
9. Ежемесячный лизинговый платеж, руб.
Нижеследующей подписью я заверяю, что вся информация, представленная для ООО «МАН Файненшиал Сервисес», является достоверной и полной.
Я не возражаю против проверки данной информации ООО«МАН Файненшиал Сервисес» или уполномоченными ООО«МАН Файненшиал Сервисес» лицами.
Я понимаю и полностью согласен, что обнаружение скрытой или ложной информации является достаточным основанием для прекращения процесса
рассмотрения Заявления на лизинг на любом из его этапов.
Генеральный директор (компании-заявителя): __________________ М.П.
Дата:
Анкета на финансирование, ver. 1.0, Страница 2