Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.И. МЕЧНИКОВА»
advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.И. МЕЧНИКОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ на правах рукописи Щирая Елена Александровна ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ВАРИКОЗНЫМ РАСШИРЕНИЕМ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВАРИАНТНОЙ АНАТОМИИ И БИОМЕХАНИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ВЕНОЗНОЙ СТЕНКИ 14.01.17 - хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор М.В. Мельников Санкт-Петербург – 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ........................................................................................................ 5 ГЛАВА 1. ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) ............................................................................................... 12 1.1. Эпидемиология варикозного расширения вен нижних конечностей ...................................................................................................... 14 1.2. Этиология, факторы риска и ключевые механизмы патогенеза варикозного расширения вен нижних конечностей ................. 16 1.3. Вариантная анатомия венозных сосудов нижних конечностей ...................................................................................................... 29 1.4. Клиническая картина и классификация варикозного расширения вен нижних конечностей ....................................................................................... 32 1.5. Диагностика варикозного расширения вен нижних конечностей ...................................................................................................... 35 1.6. Лечение больных варикозной болезнью ................................................ 36 1.7. Результаты лечения больных с варикозным расширенем вен нижних конечностей ...................................................................................................... 41 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Общая характеристика клинических наблюдений ............................... 43 2.2. Группа сравнения ..................................................................................... 49 2.3. Методы исследования .............................................................................. 51 2.3.1. Морфофункциональное исследование стенки большой подкожной вены ................................................................................................................... 53 2.4. Отдаленные результаты хирургического лечения варикозного расширения вен нижних конечностей .......................................................... 55 2.5. Статистическая обработка полученных результатов ........................... 56 ГЛАВА 3. АНАТОМИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ 3 ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ПОДКОЖНЫХ ВЕН ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ 3.1. Варианты анатомического строения подкожных вен нижних конечностей при их варикозном расширении ......................... 58 3.2. Морфологические изменения стенки большой подкожной вены при варикозной болезни................................................................................. 65 3.3. Клиническая картина варикозной болезни и патоморфологические изменения в стволе большой подкожной вены ............................................ 75 ГЛАВА 4. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В СТВОЛЕ БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ 4.1. Сократительная активность стенки большой подкожной вены при ее варикозном расширении ................................................................................. 78 4.2. Влияние некоторых вазоактивных веществ на гладкомышечный аппарат стенки большой подкожной вены при варикозной болезни ......................................................................................... 87 4.3. К механизму действия микронизированной очищенной фракции флавоноидов на гладкомышечный аппарат стенки вены при варикозной болезни ............................................. 93 4.4. Клиническое значение исследований морфофункциональных свойств стенки большой подкожной вены при варикозной болезни ......................................................................................... 99 ГЛАВА 5. ВЫБОР ОБЪЕМА ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ 5.1. Хирургическое лечение варикозного расширения вен нижних конечностей у пациентов исследуемой группы...................................................................................... 104 5.2. Оперативное лечение больных варикозным расширением вен нижних конечностей в группе сравнения.................................................................. 107 4 5.3. Отдаленные результаты лечения больных варикозным расширением вен нижних конечностей............................................................................... 110 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ............................................................................................. 113 ВЫВОДЫ ...................................................................................................... 122 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ....................................................... 123 ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ....................... 124 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ .......................................................................... 125 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ............................................................................. 126 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования Болезни системы кровообращения в настоящее время являются наиболее значимой медико-социальной проблемой для населения Земли: их распространенность, особенности клинического течения и последствия во многом обусловливают снижение качества и продолжительности жизни человечества (Бойцов С.А., Самородская И.В., 2014). При этом по оценке экспертов ВОЗ самым распространенным заболеванием периферических сосудов является варикозное расширение вен нижних конечностей (ВРВНК) (Покровский А.В., 2013). В отличие от многих заболеваний аорты и ее ветвей, ВРВНК не является столь частой причиной развития сердечно-сосудистых катастроф и летальных исходов. Вместе с тем преимущественное поражение варикозной болезнью (ВБ) лиц трудоспособного возраста и постоянное омоложение контингента заболевших, неуклонно прогрессирующее течение с развитием декомпенсированных форм хронической венозной недостаточности (ХВН) и, как следствие, снижение качества жизни и инвалидизация пациентов – все это определяет актуальность проблемы, связанной с диагностикой и лечением больных ВРВНК (Кириенко А.И. и др., 2012; Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., 2013; Dalsing M.C., 2007; Gohel М.С., 2010). Подтверждением этого являются и статистические данные, неоднократно приводимые в отечественной литературе. Только в России ВРВНК и ХВН страдают 35 млн человек, при этом у 15% из них наблюдаются декомпенсированные формы заболевания (Савельев В.С., 2009). Аналогичные данные приводят и зарубежные авторы, констатируя, что ВБ встречается у 20─25% трудоспособного населения Европы и Северной Америки (Labropoulos N., 2005). Многие проблемы, связанные с ВРВНК, изучались на протяжении ряда веков. Однако наиболее значимые вопросы были решены в течение последних 100 лет, когда, по сути, была создана новая медицинская специальность «клиническая флебология» (Сазонов А.Б. и др., 2011). B результате проведенных исследований было найдено подтверждение целого ряда гипотез, 6 связанных с этиологией, патогенезом, факторами риска и ремоделированием кровотока при ВБ. Разработан алгоритм диагностики, в том числе ультразвуковой, и определен приоритет хирургических методов лечения ВБ, была детально разработана «классическая флебэктомия», а ее дальнейшее совершенствование связано с использованием миниинвазивных приемов и методик, в том числе радиочастотной абляции, эндовазальной лазерной коагуляции и др. (Шайдаков Е.В. и др., 2011; Стойко Ю.М., 2013; Bergan J., 2008; Zerweck C. еt al., 2014). Очевиден прогресс при использовании и совершенствовании консервативных методов коррекции ХВН, прежде всего, это эластическая компрессия и фармакотерапия (Швальб П.Г., Ухов Ю.И., 2010; Богачев В.Ю., 2013; Katsensis K., 2005; Gohel М.С., 2010). Степень разработанности темы исследования Несмотря на достигнутые успехи в лечении больных с ВРВНК, сохраняется много нерешенных вопросов и проблем как теоретического, так и практического характера. Приходится констатировать, что до сих пор много неясного остается в этиопатогенезе ВБ, который, по сути, представлен определенным набором факторов риска, приоритетность и значимость которых может быть различна. Недостаточно изучены морфофункциональные изменения, происходящие в стенке вены при ее варикозной трансформации. Мало, на наш взгляд, уделяется внимания изучению индивидуальных анатомических особенностей строения вен у больных ВБ, что важно при планировании хирургического лечения. С этих позиций, выглядит неслучайным, что результаты лечения больных ВБ не всегда соответствуют уровню развития современной флебологии. С сожалением приходится отмечать, что до сих пор не существует надежной программы профилактики ВРВНК. Даже после оперативного лечения наблюдается довольно значительное число рецидивов заболевания и дальнейшее прогрессирование ХВН, а также встречаются осложнения различной значимости и тяжести, вплоть до 7 смертельных. Нерешенность вышеприведенных проблем предопределила цели и задачи нашего исследования. Цель исследования Улучшить результаты лечения больных варикозным расширением вен нижних конечностей за счет оптимизации объема оперативного вмешательства, обоснованного клинико-морфофункциональным исследованием венозного русла. Задачи исследования 1. Определить варианты морфологических и функциональных изменений венозного русла нижних конечностей при ВРВНК методом ангиосканирования в сопоставлении с клинической семиотикой. 2. Оценить выраженность флебосклероза и флебодистрофии различных сегментов венозного русла нижних конечностей при его варикозной трансформации с помощью гистоморфологических и инструментальных методов исследования. 3. Изучить сократительную активность гладкомышечных клеток различных сегментов подкожных вен при их варикозном расширении. 4. Определить показания к флебэкстракции и ее объему на основании сопоставления морфофункционального состояния стенки подкожных вен с результатами хирургического лечения. 5. Оценить влияние комплексной консервативной терапии на исходы хирургического лечения и качество жизни больных с ХВН. Научная новизна исследования В результате проведенного научного исследования определены особенности развития и клинического течения ВРВНК в зависимости от варианта анатомического строения венозной системы нижних конечностей. Определено, что стенка БПВ при ВРВНК и ХВН класса С2, С3, С4 обладает 8 спонтанной сократительной активностью, что является важным в обеспечении венозного оттока. Установлено, формировании что стойкого при развитии клапанной рефлюкс-кровотока и несостоятельности, дилатации ствола БПВ происходят выраженные морфофункциональные изменения в ее стенке. На фоне патологического ремоделирования кровотока наблюдается гипертрофия гладкомышечных элементов вены с последующим их замещением соединительной тканью (флебосклероз), что ведет к стойким функциональным изменениям (снижение уровня базального тонуса и амплитуды фазных сокращений) в стволе БПВ. В эксперименте доказано, что микронизированная очищенная фракция флавоноидов, обладая выраженным флеботонизирующим действием, не изменяет электрогенные свойства мембраны гладкомышечных клеток стенки БПВ и реализует свое контрактильное воздействие за счет миграции ионов кальция из внутриклеточного депо. Теоретическая и практическая значимость работы Изучение морфофункциональных изменений, происходящих в стенке БПВ при развитии ВРВНК, в том числе в зависимости от варианта анатомического строения венозной системы нижних конечностей, позволило расширить представления о некоторых звеньях патогенеза ВБ. Разработан дифференцированный подход к выбору объема оперативного вмешательства у больных с ВРВНК. Даны конкретные рекомендации по протяженности стриппинга ствола БПВ в ходе флебэктомии. Подтверждена целесообразность применения микронизированной очищенной фракции флавоноидов у больных с ВРВНК на всех стадиях ХВН, в том числе и у больных, перенесших флебэктомию. 9 Методология и методы исследования Методологической основой научной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в соответствии с принципами и правилами использованы доказательной клинические, медицины. лабораторные, В работе были инструментальные, физиологические, аналитические и статистические методы исследования. Положения, выносимые на защиту 1. На развитие и клиническое течение ВРВНК существенное влияние оказывает целый ряд факторов врожденного и приобретенного характера, которые необходимо учитывать при определении тактики лечения. 2. Стенка ствола БПВ обладает спонтанной сократительной активностью, однако при ВРВНК по мере развития в ней дегенеративнодистрофических процессов биомеханические свойства вены значительно ухудшаются. 3. Объем стриппинга в ходе флебэктомии должен определяться анатомическим вариантом строения венозного русла нижних конечностей и сохранностью морфофункциональных свойств участков ствола БПВ, прежде всего ниже уровня коленного сустава. 4. Подтвержденный в эксперименте выраженный флеботонизирующий эффект МОФФ позволяет рекомендовать ее к применению у больных с ВРВНК на всех стадиях ХВН, в том числе и после оперативного лечения. Степень достоверности и апробация результатов Достоверность достаточным проведенного объемом научного клинических исследования наблюдений, определяется высоким уровнем современных методик обследования больных и обработкой полученного материала методами статистического анализа. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на научнопрактической конференции «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой 10 хирургии», посвященной 100-летию кафедры общей хирургии СЗГМУ им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2011); на 5-м Санкт-Петербургском венозном форуме (Рождественские встречи) «Диагностика и лечение острых венозных тромбозов и хронической венозной недостаточности (С3-С6)» (СанктПетербург, 2012); на 23-й (XXVII) Международной конференции «Актуальные вопросы сосудистой хирургии» (Санкт-Петербург, 2012); на IX научнопрактической конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2012); на научно-практической конференции «Трансляционная медицина: от теории к практике» Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2013); на 6-м Санкт-Петербургском венозном форуме (Рождественские встречи) «Спорные и нерешенные вопросы флебологии» (Санкт-Петербург, 2013). Личное участие автора в получении результатов Личное участие автора осуществлялось на всех этапах подготовки диссертационного исследования, начиная с его планирования, формулирования цели и задач исследования, определения алгоритма обследования больных, статистической обработки и анализа полученных данных. Автор принимала активное участие в обследовании больных, выполнении операций на венах нижних конечностей и динамическом послеоперационном наблюдении за больными непосредственно после операции и в отдаленном периоде, осуществляла забор и подготовку биологического материала. Самостоятельно исследовала венозные биоптаты на физиологической установке и осуществляла обработку полученных данных. Внедрение результатов исследования Основные положения и практические рекомендации диссертации используются в работе отделения сосудистой хирургии №1 ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» (191015, СПб, Кирочная ул., д.41), в центре сосудистой хирургии 11 ФГУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г.Соколова» (194291, СПб, пр. Культуры, д.4), а также в процессе обучения студентов, интернов и клинических ординаторов на кафедре общей хирургии ГБОУ ВПО Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (191015, СПб, Кирочная ул., д.41). Публикации По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 статьи в центральных журналах, рекомендуемых ВАК. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, в котором приведены 148 источников на русском языке и 107 ─ иностранных авторов. Диссертация содержит 2 таблицы и 21 рисунок. 12 ГЛАВА 1 ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) ВРВНК в настоящее время является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний периферических сосудов (Покровский А.В., Сапелкин С.В., 2003; Schainfeld R.M., 2003; Staffa R., 2002). Среди населения экономически развитых стран Европы и Северной Америки, варикозная болезнь встречается у 30-40% взрослого населения (Labropoulos N., 2005). По данным ведущих флебологов (Покровский А.В., 2003; Кириенко А.И. и др., 2004; Савельев В.С., 2004, 2007; Стойко Ю.М., 2004; Швальб П.Г., 2009; Шулутко А.М., 2010), ХВН основной причиной которой является ВРВНК в нашей стране страдает более 35 млн человек, у 15% из них зарегистрированы осложненные формы заболевания. Инвалидность, более чем 1 млн жителей России, связана с прогрессирующей ХВН, кроме того 5-6 тысяч человек ежегодно погибает от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), также являющейся одним из осложнений варикозной трансформации вен нижних конечностей (Константинова Г.Д. и др., 2000; Бредихин Р.А., Игнатьев И.М., 2002; Сорока М.Б., 2001). История изучения и лечения больных с ВРВНК насчитывает многие столетия, о чем свидетельствуют труды выдающихся врачей древности (Гиппократ, Авицена, Гален, Цельс и др.). В них была описана не только клиническая картина варикозного расширения вен и трофических расстройств, но и предложены различные методы лечения, в том числе и хирургические. Важную роль в становлении флебологии и разработке методов хирургического лечения больных с ВРВНК сыграли работы У. Гарвея (1628) по анатомии и физиологии венозного кровообращения; работы Ю.Х. Лодера (1803) и Le Dentu (1867), описавших коммуникантные вены нижних конечностей, а в середине ХХ века в работах В.Н. Шевкуненко (1951), А.Н. Максименкова (1937), А.Ю. 13 Созон-Ярошевича (1954) были детально описаны варианты анатомического строения путей венозного оттока нижних конечностей. Развитие методов хирургического лечения ВРВНК началось, по сути, в конце ХIХ века, а основоположниками по праву считаются А.А. Троянов и Тренделенбург (Сазонов А.Б. и др., 2011; Haimovici H. 1976). Уже в первой половине ХХ века была детально разработана методика «классической флебэктомии». Многочисленные исследования были посвящены диагностике ВБ: объективное исследование, функциональные пробы, флебография. Однако, только с внедрением методов ультразвуковой диагностики был решен целый ряд вопросов касающихся патофизиологии венозного кровообращения, что важно для определения тактики лечения больных ВРВНК. Не случайно ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗДАС) и ультразвуковая допплерография (УЗДГ) оценивается ведущими специалистами как «Золотой стандарт» диагностики заболевания вен (Лелюк В.Г. и др., 2003; Чуриков Д.А. и др., 2006; Rautio T. et al., 2002; Ricci S., Georgiev M., 2002; Coleridge-Smith P., 2006; Necas M., 2010). С целью повышения эффективности флебэктомии и снижения травматичности лечебного пособия, особенно в конце ХХ века был предложен целый ряд методик, способов и приемов: каркасная спираль для устранения клапанной недостаточности А.Н., (Веденский 1983) субфасциальная эндоскопическая диссекция перфорантных вен (Старков Ю.Г., 2006) и т.п. Миниинвазивность минифлебэктомии, и косметичность эндовазальной сочетают лазерной в коагуляции, себе методики радиочастотной внутрипросветной абляции, склеротерапии (Кириенко, А.И. и др., 2004; Илюхин, Е.А. и др., 2013; Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М. 2013; Navarro, L. et al., 2001; Mackay, E., 2002; Rasmussen, L.H., 2011; Zerweck, C. et al., 2014). Очевиден прогресс в развитии консервативных методов лечения. Современные средства, осуществляющие эластическую компрессию конечности, стали надежны, доступны, эффективны, удобны в применении (Оклей Д.В., Штрыголь С.Ю., 2009). Разработан целый ряд фармацевтических 14 препаратов, позволяющих воздействовать на патогенетические механизмы развития ХВН (Богачев В.Ю. и др., 2012; Katsensis K., 2005; Lim, C.S., 2012). В конце ХХ века флебология, с учетом актуальности решаемых задач, фактически выделилась в самостоятельный раздел медицинской науки, успехи которой мы наблюдаем в настоящее время. Однако с сожалением приходится констатировать, что, несмотря на все успехи современной флебологии, проблема лечения больных с варикозным расширением вен нижних конечностей еще далека от своего окончательного разрешения (Морозов В.П., 2001; Fassiadis N., 2002; Igarzabal C., 2005), что подтверждается распространенностью данного заболевания и результатами лечения. 1.1. Эпидемиология варикозного расширения вен нижних конечностей В настоящее время известен целый ряд эпидемиологических исследований, посвященных ВРВНК, наиболее известными из них являются: Эдинбургское венозное исследование (Edinburgh Vein Study) (Evans C.J. et al, 1999), Фремингемское венозное исследование (Framingham Vein Study) (Brand F.N., 1988). Их данные во многом противоречивы и не могут быть оценены однозначно. Неподлежащими сомнения является широкая распространенность данного заболевания 25-33% женщин и 10-20% мужчин и постоянный рост числа больных. Эпидемиологическое исследование, проведенное в 2004 году в Москве, продемонстрировало, что 67,5% женщин и 50,4% мужчин нашей страны страдают хроническим заболеванием вен нижних конечностей (ХЗВНК) (Кириенко А.И. и др., 2007). Исследование проведенное в другом регионе РФ (Камчатка) продемонстрировало схожую ситуацию: ХЗВНК чаще встречалась у женщин (67,5%), чем у мужчин (41,3%) (Мазайшвили К.В., Чен В.И., 2008). Bonn Vein Studу (Pannier F., 2007, 2011) исследование проведенное в Германии показало, что только 9,6% обследованных (13,6% мужчин, 6,4% 15 женщин) не имели никаких признаков заболеваний вен (C0), согласно классификации СЕАР. В то время как у 59,1% лиц (58,4% мужчин, 59,5% женщин) имелись начальные проявления ХВН: телеангиэктазии или ретикулярные вены (C1). У 14,3% обследованных (12,4% мужчин, 15,8% женщин) варикозное расширение вен протекало без отеков или изменений кожи (C2). Стойкие отеки конечностей были отмечены у 13,4% (11,6% мужчин, 14,9% женщин) (C3). У 2,9% (3,1% мужчин, 2,7% женщин) отмечалась ХВН С4, характеризующаяся соответствующими изменениями кожи (экзема, пигментация или липодерматосклероз). У 0,6% обследованных в анамнезе были венозные язвы (C5) и у 0,1% – они существовали до сих пор (активные венозные – C6) (Pannier F., 2007). Исследования, проведенные в Сан Диего, свидетельствуют о частом поражении данной патологией европейцев по сравнению с темнокожими выходцами из Азии (Criqui M.H, 2003). В рамках исследования «Регистр пациентов с ХЗВ» (2012) проводилось изучение структуры, особенностей диагностики и лечения хронических заболевания вен. Полученные результаты свидетельствуют, что соотношение обследованных мужчин и женщин составляло 1:4,3, при этом мужчины обращались к флебологу в среднем на более ранних сроках от начала заболевания (через 10,9 лет в сравнении с 15,5 лет – у женщин) (Кириенко А.И. и др., 2012). В нозологическом спектре ХЗВ доминировала варикозная болезнь (71,0%). Всего признаки выраженной хронической венозной недостаточности (отек, трофические расстройства) отмечены у 40,4% пациентов (Савельев В.С. и др., 2012). Резюмируя представленное выше, следует согласиться с мнением М.Д Ханевича и соавт. (2003), что в последние годы в России, вероятно как и в мире, эпидемиологическими чертами варикозной болезни являются: 1. Массовый характер поражения (до 30% трудоспособного населения индустриальных центров и более 50% пенсионеров). 16 2. Существенное омоложение контингента пациентов (более 80% больных в возрасте 35–50 лет). 3. Прогрессивное возрастание частоты запущенных и осложненных форм. 1.2. Этиология, факторы риска и ключевые механизмы патогенеза варикозного расширения вен нижних конечностей Варикозное расширение вен (лат. varix, varicis вздутие на венах) – изменение вен, характеризующееся неравномерным увеличением их просвета с образованием выпячиваний в зоне истонченной венозной стенки, искаженным ходом сосудов с развитием узлоподобной извитости их, функциональной недостаточностью клапанов и извращенным кровотоком (БМЭ, 3–е изд. т 4 с. 28). Аналогичные определения ВБ приводятся и в других руководствах (Константинова Г.Д. и др., 2000; Иафрати М.Д., Доннелл О., 2010). Прежде всего, с широким распространением ВБ связан интерес проявленный к изучению ее этиологии и патогенеза. На протяжении XX века было выдвинуто большое количество гипотез и теорий возникновения ВБ. С современных позиций и только ряд из них могут рассматриваться как этиологические (Шулутко А.М., 2003). До настоящего времени не существует универсальной теории патогенеза ВБ. В литературе представлен целый ряд патогенетически значимых факторов, играющих определенную роль в развитии данного заболевания (Шулутко А.М. и др., 2010). При этом их значимость и приоритетность оценивается неоднозначно (Аскерханов Р.П., 2010). Так, одни исследователи рассматривают ВБ, прежде всего, как наследственное, генетически обусловленное заболевание (Яблоков Е.Г. и др., 1999; Krysa J. et al., 2012), связывая возникновение варикозной трансформации со слабостью мышечных и эластических волокон сосудистой стенки (Шевченко Ю.Л. и др., 2010), что в свою очередь может приводить к расширению просвета, изменению формы и консистенции вены (Новиков Б.Н., 2011). Приверженцы теории «клапанной недостаточности» считают, что к развитию ВБ приводит отсутствие или недоразвитие венозных клапанов (Веденский А.Н., 1989; Mahmoud A. et al., 17 2002), некоторые авторы придерживаются мнения о негативной роли лимфоидной инфильтрации стенок вен (Поташев Л.В. и др., 2000; SchmidSchonbein G.W., 2000; Aunapuu M., Arend A., 2005). Однако, несмотря на некоторые разногласия в оценке пусковых механизмах развития варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК), большинство исследователей в настоящее время являются сторонниками полиэтиологической теории заболевания (Кириенко А.И., 2004; Савельев В.С., 2004). Большинство авторов признают влияние патологического вено-венозного рефлюкса и венозной гипертензии, приводящих к затруднению венозного оттока и способствующих варикозной трансформации венозной стенки (Стойко Ю.М. и др., 2002). Это отражено в современном определении: «Варикозная болезнь вен нижних конечностей – полиэтиологическое заболевание, в генезе которого имеют значение наследственность, ожирение, нарушения гормонального статуса, особенности образа жизни, а также беременность; заболевание проявляется варикозной трансформацией подкожных вен с развитием синдрома ХВН» (Савельев В.С., 2004). ВБ проявляется прежде всего в венах нижних конечностей, поэтому очевидна ее связь с прямохождением. Она не встречается у животных, а человеку присуще это заболевание в связи с циркуляцией большего объема крови ниже уровня сердца во время активной жизнедеятельности (Веденский А.Н., 1983). Факторы риска развития первичного ВРВНК, в отличие от вторичного варикоза, где ведущую роль играют последствия тромбоза глубоких вен, многочисленны и неоднородны. Исследователи их делят на предрасполагающие и производящие (Кондратенко Г.Г. и др., 2006). Предрасполагающие факторы риска ВБ носят врожденный характер, они, как правило, не подлежат коррекции, и являются тем фоном, на котором при определенных условиях развивается варикозная трансформация. Среди них следует выделить конституционные (анатомические) факторы или наследственные особенности строения соединительной ткани стенки вен 18 (Червяков И.В., 1977; Вахитов М.Ш., Большаков О.П., 2011; Мащенко Ю.В. и др., 2014; Schmid-Schonbein G.W., 2000; Janowski K., 2007; Sansilvestri-Morel P., 2007; Krysa J., 2012). К особенностям анатомо-физиологического строения, играющим определенную роль в развитии ВБ, относят степень редукции первичной венозной сети (Гришин И.Н. и др., 2005), отдаленность нижних конечностей от сердца, вертикальное положение тела, действие на вены сравнительно высокого гидростатического давления, сравнительно малое количество клапанов в венах, внефасциальное расположение подкожных вен (Аскерханов Р.П., 2010). Поражение вен левой нижней конечности при ВБ встречается в 3-4 раза чаще, чем правой, что вполне закономерно можно объяснить анатомическими предпосылками (Юсков В.Н., 2000). Результаты проведенных исследований европейских ученых показали, что наследственность, как фактор риска развития ВБ, выявлена у 38% обследованных по материнской линии, 8% – по отцовской и 6% – по обоим родителям (Schoevaerdts J.C., Staelens I., 2007). Одним из основных контраргументов наличия генетической предрасположенности служит различная частота возникновения ВБ у этнических африканцев и их соплеменников, эмигрировавших в США и страны Западной Европы. При этом по сравнению с оседлыми соплеменниками, частота ВБ, у которых не превышает 0,5%, у эмигрантов отмечается достоверный прирост заболеваемости 10-20%. В связи с этим очевиден вывод о превалировании в патогенезе ВБ факторов окружающей среды, особенностей образа жизни и питания (Иванов С.В., 2006; Brand F.N., 1988; Evans C.J., 1999; Dalsing M.C., 2007). Одним из факторов инициации ВБВНК является наследственная дисплазия соединительной ткани. В связи с чем у 70% больных ВБ сочетается с грыжами различной локализации, гемоpроем, деформациями позвоночника и конечностей, плоскостопием, близорукостью и др. (Потапов М.П., Ставер Е.В., 2013). Наследственная несостоятельность клапанного аппарата вен нижних 19 конечностей приводит к тому, что с развитием варикозной трансформации относительная недостаточность клапанов увеличивается и сопровождается их деформацией (Богачев В.Ю. и др., 2008), а затем и разрушением клапанных створок в процессе флебосклероза (Ахметзянов Р.В. и др., 2008). К разрешающим относят те факторы риска, которые способствуют развитию заболевания и приобретаются человеком на протяжении жизни, их патофизиологическая роль связана с развитием местной гиперволемии, венозной гипертензии или снижением тонуса венозной стенки. К этим факторам относят наличие профессии или образа жизни, связанных с длительным пребыванием на ногах (Савельев В.С. и др., 2001), беременность (Иванов Е.В., 2006), дисгормональные нарушения и др. (Алёхин Д.И. и др., 2008; Blomgren, L. 2004; Ramelet A.A., 2008). С высоким риском ВРВНК связаны профессии парикмахера, хирурга, учителя, продавца, курьера, для них характерно систематическое длительное пребывание в ортостазе (Кириенко А.И., 2004). Застой крови в глубоких венах нижних конечностей в этом случае вызывает их дилатацию, приводящую к функциональной недостаточности клапанов коммуникантных вен, вследствие чего сброс крови в подкожные вены их растягивает и удлиняет (Костромов И.А., 2010). Важным инициирующим фактором развития ВБ является повышение внутрибрюшного давления, которое возникает при подъеме тяжестей, кашле, чиханье, хронических запорах, приводящие к длительному повышению внутрибрюшного давления, что служит причиной возникновения ретроградного кровотока из нижней полой вены в вены нижних конечностей. Ретроградный кровоток и обусловленная им гипертензия являются непосредственными причинами патологических изменений вен нижних конечностей при ВБ (Бредихин Р.А., 2002). Доказанным фактором риска ВБ является ожирение, при этом увеличение индекса массы тела до 27 кг/м2 и выше ведет к возрастанию частоты заболевания на 33 % (Иванов С.В., 2006). 20 Нейроэндокринные перестройки в организме возрастного или патологического характера (половое созревание, беременность, послеродовый период, климакс) влияют на состояние вен нижних конечностей (Омарова Х.М., 2007). В эти периоды жизни женщины происходит изменение обменных процессов и перестройка гормональной системы, что влияет на состояние сосудистой стенки и может происходить манифестация варикозной болезни (Константинова Г.Д. и др., 2000). Кроме того, высокая частота ВБ у беременных объясняется возникновением в период гестации множества предрасполагающих факторов, к которым относится увеличение массы циркулирующей крови и минутного объема сердца с повышением венозного давления и замедлением скорости кровотока в нижних конечностях (Швальб П.Г., 2009), гормональная перестройка организма (Алёхин Д.И. и др., 2008), изменения микроциркуляции и гемостаза (Думпе Э.П., 1982; Burnand K.G.., 2001). Рассмотрев данные касающиеся факторов риска развития ВРВНК, можно утверждать, что среди них не выявлено ни одного имеющего абсолютное значение. Это позволяет подтвердить предположение о полиэтиологичности данного заболевания, причем конкретный набор факторов риска может отличаться у различных группах пациентов. Не случайно, что в современной литературе приводятся самые различные гипотезы о развитии ВРВНК: наследственное детерминированное заболевание (Введенский А.Н., 1983), «расплата за прямохождение» (Лериш Р., 1961), последствия гипертензии в системе нижней полой вене (Стойко Ю.М., 2009), «патология венозного возврата» (Швальб П.Г., 2009). Безусловно, патогенез ВБ сложен, многогранен, и также неоднозначно оценивается различными исследователями, прежде всего это касается пусковых механизмов развития гемодинамически значимых нарушений венозного оттока, а также последовательности возникновения патофизиологических изменений, приводящих к формированию ХВН (Стойко Ю.М. и др., 2011; Aunapuu M., 2005; Bergan J., 2007). 21 Одной из основных гипотез развития ВБ считается флебогипертензия, приводящая к растяжению стенок поверхностных вен, в том числе и глубоких и возникновению функциональной клапанной недостаточности в поверхностных венозных магистралях, прежде всего остиального клапана (вертикальный рефлюкс–кровоток) и/или недостаточность перфорантных вен (горизонтальный рефлюкс) (Савельев В.С., 2001). Возникновение ВБ, по мнению Л.В. Полуэктова (1983), можно представить как результат несоответствия воздействия венозного давления на стенки сосуда и их противодействия этому давлению. При этом врожденная слабость мышечного слоя стенки вены, недоразвитие или поражение клапанов подкожных вен под влиянием ортостатического воздействия и физических нагрузок способствует их дилатации, приводит к стойкому расширению просвета вен, а присоединяющаяся функциональная несостоятельность клапанов магистральных подкожных вен становится причиной возникновения в пораженной конечности патологических кругов венозного кровообращения (Вилянский М.П.,1988; Сазонов А.А., 2003; Шулутко А.М., 2003). Избыточная нагрузка в таких условиях ложится на глубокие, а затем и на перфорантные вены, что приводит к их вовлечению в патологический процесс. Одну из ключевых ролей в патофизиологии гемодинамический нарушений играют перфорантные вены внутренней поверхности голени (вены Кокетта), однако достаточно часто можно наблюдать патологический рефлюкс крови и через другие коммуникантные вены голени и бедра (Савельев В.С., 2001). Вопрос о роли венозной гипертензии в развитии ВБ продолжает обсуждаться в литературе, при этом ряд авторов считают, что гипертензия может инициировать клинические проявления венозной недостаточности (Стойко Ю.М. и др., 2002; Лазаренко В.А., 2003; Богачев В.Ю. и др., 2008). По мнению В.Ю. Богачева и соавт. (2008) с развитием недостаточности клапанов в перфорантных венах высокое давление, генерируемое в мышечных синусах и глубокой венозной системе, передается на поверхностные вены и микроциркуляторное русло кожи. В связи с этим отмечается, что основной 22 гемодинамической характеристикой хронических заболеваний вен служит динамическая флебогипертензия (высокий уровень венозного давления в состоянии ортостаза), которая сохраняется длительное время (Pascarella L. еt al., 2005). Отличное мнение о значимости венозной гипертензии в патогенезе ВБ высказывает П.Г. Швальб (2009), ссылаясь на исследования Думпе Э.П. (1982) и Костенко И.Г. (1981), наличие венозной гипертензии не подтверждается данными изменения давления и не коррелирует со степенью венозной недостаточности; при измерении венозного давления по общепринятой методике, как у здоровых лиц, так и у больных определяется его прямая зависимость от показателей роста субъекта. При повышенном внутрисосудистом давлении в здоровых венах происходит гипертрофия их стенки, но не дилатация (Haimovici H. et al., 2004), что можно подтвердить по результатам наблюдения за венами использованными в артериальных реконструкциях. Определяя ремоделирование русла системы нижней полой вены в виде «патологического венозного континуума» при венозной недостаточности, П.Г. Швальб (2009) выделяет две формы его возникновения и формирования: диспластически-дегенеративная и тромботическая. Диспластически- дегенеративные изменения характерны именно для ВРВНК и приводят к потере вязкоэластических свойств стенки вен, возникновению последующей гиперволемии и ремоделированию венозной системы от узловатых расширений самой вены до развития ХВН. Рассматривая патогенез ВБ считаем, что анализ патофизиологических и морфологических изменений, происходящих в стенке вены при ВБ, не возможен без описания некоторых особенностей венозного кровообращения в венах нижних конечностей. Известно, что венозная стенка, как артериальная, имеет три оболочки (интима, медиа, адвентиция) при этом по мнению Б.И. Ткаченко (1979) их разграничение является достаточно условным. 23 Структура стенки в отдельных венах, и даже в различных участках одной и той же вены может быть изменчивой (Ткаченко Б.И., 1979). Большинство исследователей к интиме относят эндотелий, субэндотелиальный слой и внутреннюю эластическую мембрану, к медии – мышечный слой. По данным В.Н. Ванкова (1974) в венах нижних конечностей (венах пропульсаторного типа) преимущественно развит циркулярный мышечный слой, за счет которого обеспечивается сосудистый тонус и вазомоторные реакции. При этом в подкожных венах хорошо развиты продольные гладкомышечные слои во всех трех оболочках (Серов Р.А., 1982) Наружная оболочка вены (адвентиция) представляет собой соединительнотканный каркас за счет переплетения эластических и коллагеновых волокон, не резко переходящий без четкой границы в соединительнотканные структуры окружающих тканей (Ткаченко Б.И., Поленов С.А., 1992). При этом вазомоторные реакции вен не играют решающей роли в транспортировке крови против силы тяжести, а большее значение играет внешняя компрессия, создаваемая окружающими тканями, прежде всего скелетной мускулатурой (Лилли Л., 2003), что характерно прежде всего для глубоких вен. Существует ряд особенностей строения вен и венозного кровообращения, которые имеют значение в развитии варикозной болезни. По мнению Б.И. Ткаченко (1984). Б.И.Ткаченко и С.А. Поленова (1992), наиболее важными отличиями венозных сосудов от артериальных являются: наличие клапанов; меньшее соотношение толщины стенки к диаметру; значительная зависимость модуля упругости от степени растяжения; резкое изменение ширины просвета и емкости при небольших изменениях венозного давления; выраженное влияние экстравазального давление на кровоток. С этих позиций, рассматривая патогенез ВРВНК, можно предположить, что при наличии комплекса факторов риска развития венозного застоя и/или венозной гипертензии в венах таза и нижних конечностей, происходит возникновение рефлюкс кровотока чаще вертикального (Сабельников В.В. и др., 2013), в следствие дилатации просвета и функциональной клапанной 24 недостаточности. В этих условиях происходит гипертрофия мышечного слоя вены, что, по мнению И.К. Есиповой (1971), связано с реакцией БейлисаОстроумова (сокращение стенок вены в ответ на растяжение просвета) при этом наблюдается врастанием мышечного слоя в интиму и даже с парадоксальным сегментарным сужением просвета. В условиях хронического венозного застоя и асептического воспаления происходит развитие флебодистрофии. А.П. Авцын (1979) выделяет 3 стадии их развития: 1–я стадия – эндофлебогипертрофии, характеризуется пролиферацией эластических коллагеновых и мышечных волокон, в которой участвуют ретикулиновые волокна, а также гликопротеины базальной мембраны. Этот процесс не относится к сфере патологического и не сопровождается клеточными инфильтратами и отложением жировых субстанций, толщина интимы вен в этой стадии может достигать толщины их медии; 2–я стадия – дезорганизации, в образовавшемся местном утолщении интимы наступают значительные изменения в расположении мышечных, соединительных и эластических волокнах; 3–я стадия – эндофлебосклероза, наступает в более пожилом возрасте и характеризуется регрессивными изменениями, в частности базофилией и вакуолизацией основного вещества, распадом и исчезновением эластических волокон, замещением их коллагеновыми. Подобные изменения в венах могут иметь инволютивный характер и наблюдаться у лиц пожилого возраста. При развитии ВРВНК можно проследить полную аналогию в механизме развития процессов, однако это происходит в более молодом возрасте и характеризуется быстро прогрессирующим течением, что приводится в целом ряде публикаций (Бредихин Р.А., 2002; Гришин И.Н., 2005). Патологические механизмы, лежащие в основе развития варикозного расширения вен нижних конечностей, связаны в изменениях гемодинамической силы воздействия на стенку вены, в том числе напряжения сдвига и давления, что в последующем вызывает ремоделирование стенки и венозных клапанов (Nicolaides A.N., 2005; Pascarella L. et al., 2005). Важное значение в развитии варикоза принадлежит сложным механизмам взаимодействия элементов “кровь – венозная стенка”, 25 следствием которых является патологическая перестройка венозной стенки (Савельев B.C., 2007). Пусковыми факторами каскада реакций, приводящими к этому, рассматриваются повышенное гидростатическое давление, тканевая гипоксия, воспаление, и склероз (Boisseau M.R., 2004). Основой патологической гемодинамики при ВБ являются нарушения основных структур венозной стенки (Шайдаков Е.В. и др., 2014), а с точки зрения биомеханики, поражаемая флебосклерозом вена не в состоянии удерживать даже нормальное гидростатическое давление (Швальб П.Г. и др., 2010), что и обусловливает дальнейшее прогрессирование болезни. Дальнейшая дилатация новых участков вен способствует развитию на уже большем протяжении клапанной недостаточности и патологических рефлюкс кровотоков, а далее вовлекаются в процесс коммуникантные вены, депонируются значительные объемы крови, нарушается работа мышечно-венозной помпы, поражаются глубокие вены и их клапаны. Сочетание этих процессов порождает, так называемые «порочные круги», о чем свидетельствует течение заболевания (Морозов K.M. 2001; Стойко Ю.М., 2011; Тюрин С.А., 2014). Рассматривая нарушения основных структур венозной стенки при ВБ следует отметить, что эти данные не смотря на свою многочисленность в определенной мере не однозначны, прежде всего это связано с тем, что зачастую они проводились без четкой корреляции с клиническим проявлением заболевания (давность, степень выраженности, стадия ХВН и т.д.), факторами риска, возрастными и гендерными особенностями изучаемой группы. При этом нет однозначного ответа на основной вопрос, какие изменения в стенке вены при ВБ являются врожденными, какие связаны с процессом старения, а какие с варикозной трансформацией вен. Не существует единого мнения на изменения венозной стенки при ВБ, противоречивы сведения о концентрации и расположении соединительной ткани при данном заболевании. При гистологическом изучении стенки варикозной вены выявлены разнообразные изменения: неравномерное утолщение интимы, фиброз интимы и адвентиции (Ascher E. et al., 2001), атрофия или утолщение отдельных волокон 26 коллагена (Burnand K.G. et al., 2001; Schainfeld R.M., 2003) и дезорганизация мышечных слоев (Psaila J.V., Melhuish J., 1989), гипертрофия стенки вены с повышенным содержанием коллагена и нарушением упорядоченности гладкомышечных клеток и эластичных волокон (Bergan J.J., 2006), нарушением архитектоники ГМ и эластических волокон (Эктова М.В. и др., 2014). Более заметными данные изменения становятся на поздних стадиях заболевания, причем в некоторых образцах были выявлены дестабилизация и фрагментация внутренней мембраны, а наличие соединительной ткани также было отмечено между гладкомышечными клетками во внутреннем и медиальном слоях стенки большой подкожной вены (Janowski K. et al., 2007). Было выявлено два вида расположения гладкомышечных клеток в стенке вены: плотное и свободное (Psaila J.V., Melhuish J., 1989). При плотном расположении ГМ клетки интимно предлежали друг к другу, а при свободном – между ГМ клетками наблюдали пространство из-за гиперпролиферации соединительной ткани. Свободное расположение гладкомышечных клеток наблюдается чаще всего на поздних стадиях заболевания (Janowski K. et al., 2007). Выявлена неоднородность повреждения стенки при варикозном расширении (ВР): гипертрофические сегменты могут чередоваться с более тонкими атрофическими сегментами с меньшим количеством гладкомышечных клеток и снижением внеклеточного матрикса (Цуканов Ю.Т., и др., 2004). Деградация внеклеточного протеинового матрикса обусловлена действием множества протеолитических ферментов, в том числе матричных металлопротеиназ (ММП) и сериновых протеиназ, которые производятся клетками сосудов и воспалительными клетками такими как макрофаги (Bergan J.J., 2006). Также отмечено, что при ВРВ в стенкe сосуда выявляется повышенная экспрессия ММР1, и снижение экспрессии ММР9, которые были неравномерно распределены в пределах венозной стенки (Gillespie D.L. et al., 2003; Woodside K.J. et al., 2003). Недавниe исследования свидетельствуют о клеточной инфильтрации стенок венозных сосудов при ВБ моноцитами и макрофагами (Takase S., 2000; 27 Pascarella L., Schmid-Schönbein G.W., 2005; Bergan J., 2007), связывая это с тем, что венозная гипертензия вызывает лейкоцитарный и эндотелиальный воспалительный каскад при помощи механизма, который сочетает в себе гипоксию венозной стенки и замедление кровотока (Fukuda S., Yasu T., 2000; Nicolaides A.N., 2008). Этот механизм индуцирует экспрессию адгезии лейкоцитов, что приводит к инфильтрации стенок вен и клапанов мононуклеарными клетками (моноцитами и тучными клетками), отвечающими за производство факторов роста, в том числе трансформацию фактора роста β1 (TGFβ1). TGFβ1 является важным модулятором MMP / TIMP баланса и участвует в регуляции клеточного апоптоза и пролиферации, также, является ключевым элементом в ремоделировании сосудов (Boisseau M.R., de La Giclais B., 2004; Jacob T. et al., 2005). Andreotti L. с соавторами (1978) также обнаружили значительное уменьшение эластина в стенке вены и повышение общего сахара. Предлагая, что первичный дефект в коллагене и эластине, поддерживающих эндотелий снаружи, способствует снижению сопротивления стенки вены внутрипросветному давлению и, вероятно, приводит к дилатации. Результаты работы исследователей Rose S.S., Ahmed A. (1986) показали, что стенки ВРВ имеют более высокое содержание коллагена, в то время как Travers, J.P. et al., (1992) не обнаружили различий в соотношении коллагена между контролем и варикозным расширением вен. Изучение эндотелия варикозных вен с помощью электронной микроскопии показало, что эндотелиальный слой большой подкожной вены при ВБ имел морщинистую структуру и инвагинации, при этом данные изменения были более выраженными в области дистального отдела (Mahmoud A., Refaat A., 2002). По мнению Becker C., Zi jist ra J . A (2001) активация эндотелия инициирует появление медиаторов воспаления, что ведет к притоку, адгезии и активации полиморфно-ядерных нейтрофилов и тромбоцитов (Шулутко А.М. и др., 2010). 28 Наиболее очевидныe функционального характера нарушения происходят как в морфологического, медии, прежде так и всего в гладкомышечных клетках стенок вен (Kockx M.M., 1998). На основе изучения нарушений микроструктурной картины стенки варикозных вен, были выделены четыре типа изменений: 1 тип – строение венозной стенки соответствует критериям нормы с сохранением органоспецифического строения; 2 тип – строение венозной стенки нарушено с преобладанием атрофических изменений, что проявлялось истончением стенки венозного сосуда, главным образом за счет уменьшения толщины циркулярного мышечного слоя медии, нарушением стратификации и отсутствием эластических мембран; 3 тип – нарушение строения венозной стенки происходило с преобладанием фибропластических процессов с утолщением стенки венозного сосуда с развитием рыхлой неоформленной соединительной ткани, а мышечные пучки замещались коллагеновыми с разволокнением и уменьшением количества гладкомышечных клеток; 4 тип – выраженная гипертрофия мышечного слоя за счет циркулярного слоя, при этом его стратификация и эластических мембран была сохранена (Цуканов Е.Т., 2004, 2006). Исследования стенок варикозных вен показали, что заметные изменения в сосудах первоначально появляются в экстрацеллюлярном матриксе в виде дисбаланса между типами коллагена I и III (Badier-Commander C., 2000), повышении экспрессии ММР1 и снижении экспрессии ММР9 (Gillespie D.L. et al., 2003; Woodside K.J. et al., 2003). Отмечено, что нарушенный синтез коллагена приводит к перепроизводству коллагена типа I и сниженному синтезу коллагена типа III (Богачев В.Ю., 2008). Высказывается предположение, что коллаген типа I придает жесткость, а коллаген типа III – растяжимость, что может способствовать слабости и снижению эластичности стенки при варикозном расширении вен (ВРВ) (Sansilvestri-Morel P. et al., 2002; 2007; Bergan J.J. et al., 2006). Последующие наиболее очевидныe нарушения в стенках вен как морфологические (Kockx M.M., 1998), так и функциональные 29 происходят в гладкомышечных клетках, при этом со временем их цитоскелет подвергается реорганизации (Blomgren L., 2005) с клеточной инфильтрацией стенок венозных сосудов моноцитами и макрофагами (Takase S., 2000; Pascarella L., Schmid-Schönbein G.W., 2005; Bergan J., 2007). При этом исходом данных изменений является флебосклероз, выявляемые поражения наружного слоя свидетельствует о распространении процесса снаружи внутрь (Цуканов Ю.Т. и др., 2004). При этом сообщается, что снижение эластичности вен вследствие склероза обнаружено не только в конечностях с явным ВРВ, но и в тех конечностях, которые не имеют ВРВ, но при высоком риске развития данного заболевания (Gandhi R.H. et al., 1993). Выраженные морфологические изменения в стенке вены при ВБ приводят к значительным нарушениям ее свойств и функций, поскольку страдают и опорные, и упругоэластические структуры (Шевченко Ю.Л., 2010; Эктова М.В. и др., 2014). Дилатированная вена становиться плотной, регидной, мало восприимчивой к экстравазальным воздействиям (Иванов М.В., 2006) поражение гладкомышечных клеток приводят к нарушениям спонтанной сократимости венозной стенки, что нашло подтверждение в ряде работ посвященной этой проблеме (Шевченко Ю.Л. и др., 2000). Таким образом, ВРВНК является не только заболеванием стенок вен, но и ведущим признаком патологической венозной гемодинамики, которая охватывает поверхностную, но и не редко глубокую венозную систему. Исходя из этого говоря о дальнейшем прогрессировании заболевания, мы имели, прежде всего, ввиду нарастаний симптомов ХВН, патогенезу которых в настоящее время посвящено достаточное количество всеобъемлющих работ (Бауэрзакс П.С. и др., 1998; Покровский А.В., Сапелкин С.В., 2003; Швальб П.Г. 2008; Богачев В.Ю. 2008; Шулутко А.М., Крылов А.Ю., 2010; Mahmoud A., Refaat A., 2002; Nicolaides A.N., 2005). 1.3. Вариантная анатомия венозных сосудов нижних конечностей Анатомическое строение путей оттока венозной крови из нижних 30 конечностей чрезвычайно сложное. Классическое строение венозной системы нижних конечностей представлено в схеме М.Д. Злотникова (1947) и дополнено Г.Д. Константиновой и др. (1994). При этом как показали анатомические изыскания В.Н. Шевкуненко (1951), К.А. Григоровича (1941), А.Н. Максименков (1937), пути оттока венозной крови из нижних конечностей характеризуются своим непостоянством и изменчивостью, вариабельностью строения проявляющейся не только у разных людей, но и на разных ногах у одного и того же человека, что связано с особенностями формирования венозной системы в эмбриогинезе (Константинова Г.Д. и др. 1994). Согласно В.Н. Шевкуненко (1951) выделяется три типа изменчивости подкожных вен нижних конечностей: магистральный, рассыпной и промежуточный. Магистральный тип строения, по мнению А.Ю. Созон - Ярошевича (1954), является совершенной формой, при которой создаются прямые пути оттока с малым сопротивлением и большой пропускной способностью. Выраженная степень редукции первичной венозной сети характеризуется хорошим развитием одного или нескольких венозных стволов, в которые впадает ряд притоков по их ходу. Рассыпной тип имеет сетевидное строение и множество выраженных венозных ветвей на фоне менее выраженных основных стволов, которые соединяются между собой и основным стволом, имеют нестабильную локализацию, располагаясь по всей конечности. Сетевидное строение, в какой то мере, является признаком внутриутробного недоразвития с замедленным кровотоком, что способствует тромбообразованию (Веденский А.Н. 1983). Промежуточный тип встречается наиболее часто и характеризуется сочетанием магистрального и рассыпного типов строения подкожной венозной сети с преобладанием того или иного анатомического возврата. С типом анатомического строения венозной системы нижних конечностей связано количество перфорантных вен. При рассыпном типе их значительно больше, локализация не стабильна (Константинова Г.Д. и др., 1994). С анатомическим вариантом строение венозной системы нижних конечностей связывают и тип развития ВРВНК (восходящий или нисходящий). 31 Восходящий тип развития ВБ с преобладанием низких вено-венозных сбросов крови возникает в результате сброса крови в поверхностные вены через несостоятельные перфоранты на уровне голени и/или нижней трети бедра (Шулутко А.М., 2010), и более характерен для рассыпного варианта строения венозной системы. Нисходящий тип развития ВБ характеризуется преобладанием высоких, вертикальных вено-венозных сбросов крови, начинается с недостаточности остиального клапана и распространяется по большой подкожной вене вниз. Впоследствии в процесс флебэктазии вовлекаются коммуникантные вены, их расширение и клапанная недостаточность приводят к присоединению горизонтального рефлюкса (Шилкина Н.П. и др., 1999, Hach-Wunderle V., 1992). Такой механизм встречается чаще и более характерен для магистрального или преобладания магистрального варианта строения вен. Основными магистралями поверхностной венозной сети является большая и малая подкожные вены (МПВ). Большая подкожная вена (БПВ) бедра может быть представлена 1-3 стволами (Шевченко Ю.Л. и др., 2003). В 25% встречается удвоение БПВ, когда оба ствола в верхней трети бедра сливаются и спадают в бедренную вену (Шотт В.А., 2003). При ВБ чаще поражаются ствол БПВ (85%), что прежде всего объясняется его длиной, кроме того ствол МПВ в проксимальном отделе расположен субфасциально. На развитие ВРВНК существенную роль играет анатомофизиологическое состояние глубоких вен (Вахитов М.Ш., Большаков О.П., 2011) и их клапанного аппарата (Веденский А.Н., 1989). С их позиций Б.С. Суковатых и соавт. (1990) выделяют 10 основных анатомических вариантов поражения глубоких вен нижних конечностей. Не постоянным по количеству и локализации являются функционирующие перфорантные вены, только на голени по данным И.В. Червякова (1973) их может быть до девяти, причем ни одна локализация не является стопроцентной. Основными проявлениями ВБ является появление ВРВ. При ВРВНК более всего и чаще всего поражаются боковые притоки БПВ. По данным Л.И. 32 Клионера (1969) БПВ на голени имеет от 5 до 9 притоков и на бедре от 6 до 9. Все более менее крупные притоки впадают в основной ствол вблизи или ниже суставов нижней конечности. Из боковых притоков по частоте поражения на первом месте стоит средний анастомоз между МПВ и БПВ. У каждого второго больного по данным И.В. Червякова (1973), первые видимые признаки заболевания появляются именно в этой вене (56,7%). Верхний анастомоз, соединяющий терминальный отдел МПВ с БПВ на бедре, бывает расширенным в 12,3%, второй средний (в средней трети голени) – в 25,7%, нижний – в 15,2%. На голени, чем ниже расположена вена, тем реже она расширяется (Червяков И.В., 1973). Помимо патологических расширений вен в системах большой и МПВ, встречается особая форма расширения вен на латеральной поверхности голени и бедра. Наличие варикозно расширенных вен на латеральной поверхности нижних конечностей относится к атипичным формам и встречается примерно у 1,5-2% больных с этой патологией (Савельев В.С., 2012). Механизм образования так называемого латерального варикоза, раскрыт не до конца. Наличие системы подкожных вен на латеральной поверхности конечности связывают с задержкой редукции (Веденский А.Н., 1983) или остатком (Mattassi R., Vaghi V., 2007) латеральной подкожной вены в эмбриональном периоде развития. Таким образом, вариантная анатомия строения венозной системы нижних конечностей достаточно сложна и в ряде наблюдений может быть достаточно индивидуальной. Различия в анатомических вариантах строения венозной системы нижних конечностей обусловливают полиморфизм изменений в ней, наблюдаемой при развитии ВБ, что является еще одним нерешенным вопросом при изучении данной патологии. 1.4. Клиническая картина и классификация варикозного расширения вен нижних конечностей Клиническая картина ВРВНК чрезвычайно многообразна и обусловливает возникновение широкого спектра жалоб: от изолированного ощущения тяжести 33 в ногах или появления косметических дефектов на ноге в виде сетчатого сосудистого рисунка до стойкого отека конечностей с гиперпигментацией кожи и образованием трофических язв, сопровождающихся стойким болевым синдромом (Покровский А.В. и др., 2013; Шевченко Ю.Л., 2013; Schainfeld R.M., 2003; Pannier F., 2007). Развитие ВБ всегда идет параллельно с прогрессированием ХВН. Ощущение тяжести, напряжение вен нижних конечностей и их повышенная утомляемость характерно для ранних стадий ВБ и свидетельствует о начальных проявлениях ХВН. Эти жалобы возникают обычно после длительного пребывания больного в вертикальном положении. Мышечные спазмы и судорги икроножных мышц проявляются обычно по ночам. Боль в ногах является одним из наиболее распространенных симптомов ВБНК (Шевченко Ю.Л. и др., 2013). Эта жалоба может трактоваться как истинная боль, так и ощущение тяжести и дискомфорта в ногах. Боль в нижних конечностях при ВРВНК может усиливаться во время беременности и менструации (Иванов Е.В., 2006). У большинства пациентов нa фoнe быстрой утомляемости ног, появлении в них чувства тяжести, кожного зуда, жара появляются флебэктазы, являющиеся косметическими дефектами, которые наиболее часто возникают по наружной поверхности бедра, голенях, особенно в зоне медиальной лодыжки (Покровский А.В., 2003, 2013; Boisseau M.R., 2004; Pannier F., 2007). Наиболее характерным признаком ВБ является появление на нижних конечностях специфических изменений подкожных вен в виде выбухания, извитости отдельных участков, появление характерных узлов – «вариксов» (Шулутко А.М. и др., 2010; Mahmoud A., 2002). Вариант поражения подкожных вен и скорость прогрессирования процесса во многом зависит от преморбидного фона, факторов риска и вариантной анатомии строения венозного русла у конкретного больного. Наиболее часто первые объективные проявления ВБ выявляются в системе БПВ (72%) (Мамамтавришвили Д.Г,1964), реже – МПВ (5-10%). По данным И.М. 34 Тальмана (1961), МПВ поражается в 10 раз реже большой подкожной вены, а основными формами варикозных вен являются: змеевидная, цилиндрическая, расширение сосудов самой кожи. По мере прогрессирования ВБ стойким отеком сопровождающиеся нарастают проявления конечности, ХВН, нарушением микроциркуляции и развитии трофических расстройств (Шулутко А.М., Крылов А.Ю., 2003; Гришин И.Н. и др., 2005; Blomgren L., 2004). Признаками декомпенсации венозного кровообращения при ВБ являются гиперпигментация кожи голени, липодерматосклероз клетчатки (Суковатых Б.С. и др., 1990). В результате венозного застоя и нарушенной микроциркуляции образуются трофические язвы, значительно снижающие качество жизни пациентов (Оклей Д.В., Штрыголь С.Ю., 2009; Mahmoud A., 2002; Ludwig R.J., 2006). Отсутствие нормального кровотока и обширность язвы определяют высокую частоту инфекционных осложнений, которые с большим трудом поддаются коррекции и могут даже стать причиной ампутации конечности (Ханевич М.Д. и др., 2003; Швальб П.Г. и др., 2014). Длительное время существующий венозный застой создает благоприятные условия для тромбообразования (Кириенко А.И. и др., 2006; Цуканов, Ю.Т., 2011). С исторических позиций было предложено множество классификаций ВРВНК (Martorell F., 1972; H. J. Zeu, 1979; W. Rodish, P. H. Pelzer, 1994). На совещании в Москве (2000) ведущими отечественными специалистами в области венозной патологии была принята классификация форм ВБ, основанная на патогенетически обоснованных механизмах и учитывающая форму заболевания, степень ХВН и осложнения, обусловленные непосредственно ВБ (Савельев В.С., 2001). 1.Формы ВБ - внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса, - сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам, 35 - распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным перфорантным венам, - варикозное расширение вен при наличии рефлюкса по глубоким венам. 2. Степень ХВН : - 0 – отсутствует, - I – синдром “тяжелых ног”, преходящий отек, - II – стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматоз, экзема, - III – венозная трофическая язва (открытая или зажившая) 3. Осложнения ВБ: - кровотечение, - тромбофлебит, - трофическая язва. По МКБ-10 (Международная классификация болезней) различают: I83.0 ВРВНК с язвой. I83.1 ВРВНК с воспалением. I83.2 ВРВНК с язвой и воспалением. I83.9 ВРВНК без язвы или воспаления. В настоящее время широко используются международная классификация СЕАР (Швальб А.П. и др., 2010; Eklof B. et al., 2004), этиологический раздел (Е) в котором имеется градация Ер (первичное заболевание), куда следует отнести всех больных с ВРВНК. По объективным признакам заболевания в разделе клинические проявления (С) устанавливается их класс (от 0 до 6). Анатомический (А) и патофизиологический (Р) разделы позволяют отразить анатомический вариант поражения венозной системы и описать особенности кровообращения. По мнению Покровского А.В. (2003), преимуществом такого подхода является точная формулировка развернутого диагноза венозной недостаточности, и возможность разработки четких алгоритмов лечебной стратегии. Не случайно, что эта классификация в настоящее время является основной (Савельев В.С. и др., 2004). 1.5. Диагностика варикозного расширения вен нижних конечностей Диагностика ВБ традиционно основана на расспросе больного, 36 клиническом осмотре и обследовании, применении дополнительных инструментальных методов исследования (Покровский А.В. и др., 2013; Isaacs M., 2003). Несмотря на бурное развитие методов инструментальной диагностики, объективное исследование с тщательной оценкой жалоб, сбора анамнеза и классический осмотр не утратили своего значения и продолжают быть основным способом диагностики ВБ, а проведение функциональных проб позволяют оценить несостоятельность клапанного аппарата поверхностных, перфорантных и проходимость глубоких вен (Кондратенко Г.Г. и др., 2006). Клиническая картина заболевания позволяет в большинстве случаев поставить диагноз только на основании полноценного клинического осмотра (Савельев В.С., 2014). Целью характеристика всех методов инструментальной анатомических и диагностики функциональных является нарушений флебогемодинамики (Покровский А.В. и др., 2013). Появление УЗДГ и ультразвукового дуплексного агиосканирования (УЗДАС) позволило быстро и точно решить спорные и неясные вопросы диагностики заболеваний вен нижних конечностей, не случайно эти методы стали «золотым стандартом» диагностики в современной флебологии (Бубнова Н.А. и др., 2001; Лавренко C.B., 2007). В большинстве случаев данных, полученных при помощи этих методов, достаточно для решения всех вопросов, связанных с тактикой лечения больных ВРВНК. В сложных для диагностики случаях и при необходимости хирургической реконструкции вен применяются дополнительно так же методы исследования, как рентгеноконтрастная и радионуклеидная флебография (Покровский А.В. и др., 2013). 1.6. Лечение больных варикозной болезни Лечение ВБ обеспечивается реализацией комплекса задач: 1) ликвидация варикозного синдрома, 2) устранение признаков ХВН, 3) профилактика прогрессирования и рецидивов заболевания (Шулутко А. М., Крылов А. Ю., 37 2003; Шиманко А.И. и др., 2009; Шайдаков Е.В. и др., 2012; Allaf N., Welch M., 2005). Безусловно, основным методом лечения ВРВНК является хирургический (Червяков И.В., 1968; Стойко Ю.М. и др., 2001; Шевченко Ю.Л. и др., 2010). Показанием к оперативному лечению служит наличие рефлюкса крови в поверхностных венах у больных с классами С2 – С6. Наличие рефлюкса крови по стволам БПВ, МПВ и перфорантным венам при отсутствии варикозной трансформации подкожных вен не может быть расценено как показание к хирургическому лечению (Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен, 2013). В основе хирургической операции при ВБ вен нижних конечностей остается классическая флебэктомия, которая включает следующие этапы: - высокую приустьевую перевязку и пересечение БПВ и/или МПВ со всеми притоками – операция Троянова-Трендэленбурга; - удаление ствола БПВ и/или МПВ; - удаление варикозно-измененных притоков БПВ и МПВ; - ликвидацию клинические несостоятельных рекомендации по перфорантных диагностике и вен (Российские лечению хронических заболеваний вен). Вышеперечисленный объем оперативного вмешательства и хирургические этапы оперативного лечения, разработанные более века назад, не утратили своей актуальности и в наше время (Липницкий И.М., 2001, Константинова Г.Д., 2009; Покровский А.В., 2014). Однако за последнее десятилетие произошли значительные изменения в тактических подходах к лечению ВБ (Бубнова Н.А., 2001; Стойко Ю.М. и др., 2001; Вахратьян П.Е., 2008; Сапелкин С.В., Золотухин И.А., 2013). В показаниях к инвазивным методам лечения стали учитывать не только медицинские аспекты данной проблемы, но те косметические проблемы ВБ, которые могут снижать качество жизни пациентов (Цуканов Ю.Т., 2007; Goldman, M.P., 2002; Schainfeld, R.M., 2003; Poulikidis K.P., 2014). Устранение косметических 38 дефектов нижних конечностей, при достаточной радикальности решения медицинских задач породили целый рад новых подходов, способов и методик лечения ВБ (Гордеев Н.А., 1998; Покровский А.В., 2002; Шевченко Ю.Л. и др., 2010;). С этих позиций при выполнении классического варианта флебэктомии, при выполнении кроссэктомии наряду с доступом И.В. Червякова стали использовать более косметичные паховой и надпаховый доступ (Яблоков Е.Г. и др., 1999). Для удаления ствола большой подкожной вены применяются длинные гибкие зонды, из различных материалов (Шевченко Ю.Л. и др., 2013). В последние годы стал допустим короткий стриппинг (Прозоровский С.Т. и др., 2012; Шайдаков Е.В. и др., 2012; Beale R.J., Gough M.J., 2005; De Medeiros CAF, 2006; Carandina S. et al., 2007; Wakefield T.W., et al., 2010; Murad M. Hassan et al., 2011; Rasmussen L. et al., 2011), преимущества которого состоят не только в косметичности, но и безопасности, так как этот вариант операции снижает риск повреждения кожных нервов на голени и стопе (Константинова Г.Д., 2009). Кроме того, стали отдаваться предпочтения эверсионным методикам удаления ствола вен, PIN стриппинг (Золотухин И.А., 2014; Winterborn, R.J., 2004). Совершенствуются методы удаления варикозного расширения притоков, для чего используются минидоступы (методика Мюллера, Эша) или склеротерапия (Сапелкин С.В., Тимина И.Е., 2009). Современные эндоскопические методики позволяют перевязать несостоятельные перфорантные вены даже при наличии трофических расстройств (Липницкий И.М., 2001). Учитывая некоторые недостатки традиционного хирургического вмешательства и неуклонный растущий интерес к минимально инвазивным методам лечения, были разработаны, внедрены и успешно использутся новые методы: облитерация ствола вены с помощью эндовазальной лазерной коагуляции (Покровский А.В. и др., 2013), радиочастотной абляции (Шайдаков Е.В. и др., 2011; Goldman, M.P., 2002), метод электрокоагуляции (Илюхин Е.А. и др., 2013; Raskin, B., 2005; Rasmussen L.H., 2011), склерозирующих препаратов (Шиманко, А.И., 2009; Guex, J.J. et al., 2005), а также, криоэкстракция 39 (Disselhoff B. et al., 2009). Говоря об эффективности указанных методик большинство авторов приводят хорошие непосредственные результаты лечения (Цуканов Ю.Т., 2006; Вахитов М.Ш., 2013). При этом масштабных исследований связанных с изучением отдаленных результатов за длительный период наблюдения пока еще нет. Как и нет критериев целесообразности выбора той или иной методики устранения вертикального рефлюкса по венам. Вместе с тем отмечено ряд недостатков, свойственных физическим и химическим методам облитерации стволов подкожной вены: не происходит облитерации при устевых притоках (Perin M.R. et al., 2000); возможна неполная облитерация вены с сохранением пристеночного кровотока (Соколов А.Л. и др., 2009), обсуждается возможность реканализации вены в последующем (Navarro L. et al., 2001; Gerard J.L. et al., 2002). Не решенным вопросом остается протяженность стриппинга или облитерации вены, четких указаний по этому вопросу в литературе нет. Существует лишь рекомендация, что на протяженность стриппинга должны влиять распространенность вертикального рефлюксa кровотока по стволу магистральной вены (Константинова Г.Д., 2009). Известно, что эффективных и радикальных методов консервативного лечения непосредственно ВРВНК нет. Все предлагаемые методики связаны с коррекцией проявлений хронической венозной недостаточности (Золотухин И.А. и др., 2007, 2014; Navarro L., 2001; Nicolaides A.N., 2008). Сюда относятся и рекомендации, направленные на предупреждение факторов риска развития ВБ (Бубнова Н.А., 1976). В комплексном лечении ХВН одним из основных методов, показанным при большинстве форм и стадий процесса является компрессионная терапия (Покровский А.В., Сапелкин С.В., 2002; Кириенко А.И. и cоавт., 2004; Каралкин А.В., Гаврилов С.Г., 2009). Ее применение позволяет улучшить деятельность мышечной венозной помпы, снизить патологическую венозную «емкость» нижних конечностей, увеличить резорбцию тканевой жидкости за счет повышения тканевого давления в зоне отека, уменьшить проявления клапанной недостаточности и т.п. (Шевченко Ю.В., 2000, Покровский А.В., Сапелкин С.В., 40 2003; Farber A., 2014). Разработанные в последние годы средства компрессионного лечения надежны, высокоэффективны, удобны в применении (Сапелкин С. В., Золотухин И. А., 2013; Jones N.A.G., 1980). Важным разделом комплексного лечения ХВН является фармакотерапия, которая применяется на различных стадиях развития ВБ (Шульц А.А., Шульц О.Г., 2010; Швальб А.П. и др., 2012; Михайлов И.Б., 2012; Сабельников В.В., 2013; Lyseng-Williamson К.А, Perry C.M., 2008; Lim C.S., 2012). Спектр применяемых фармакологических препаратов чрезвычайно широк (Барсуков А.Е., 2001). Медикаментозная терапия способна влиять на все звенья патогенеза ХВН и ее основными задачами является повышение тонуса венозной стенки, улучшение венозного кровообращения и лимфодренажа, воздействие на микроциркуляцию, коррекция гемодинамических нарушений, купирование воспаление и прочее (Кириенко А.И. и др., 2004). Наиболее широкое распространение получили препараты, обладающие флеботонизирующим действием, прежде всего из группы альфа-бензпиронов (флавоноиды) содержащие в своем составе диосмин и геспередин (Покровский А.В., Сапелкин С.В., 2005; Богачев В.Ю. и др., 2013; Katsensis K., 2005; Gohel М.С., 2010). Высокотехнологичный процесс микронизации флавоноидов позволяет резко увеличить реабсорбцию препарата из кишечника и повысить его биодоступность (Кириенко А.И и др., 2009). Не случайно микронизированная очищенная фракция флавоноидов (МОФФ) приобрела в лечении больных с ХВН чрезвычайно широкую распространенность и в настоящее время считается эталонным флебортропным препаратом, применяемым при различных формах хронических заболеваний венозных и лимфатических сосудов, а так же на различных стадиях ХВН и лимфедем (Бубнова Н.А. и др., 2001; Серажитдинов А.Ш., Владимирский В.В., 2011). Эффективности действия МОФФ посвящено достаточное количество научно-практических работ (Ларин С.И. и др., 2011; Nicolaides A.N., 2008). Обсуждается, что МОФФ обладает венотонизирующим действием, увеличивает длительность и эффективность сокращений венозной стенки, усиливая физиологическое действие норадреналина (Bergan J.J. et al., 41 2001; Стойко Ю.М. и др., 2013). Отмечено, что МОФФ блокирует стенку основных медиаторов воспаления (простогландины Р6Е2 и тромбаксона В2), подавляет адгезию лейкоцитов и препятствует их миграции в перивазальное пространство, повышает резистентность капилляров и уменьшает их проницаемость. Кроме того МОФФ обладает определенным лимфотропным действием, что важно в терапии отечного синдрома (Бубнова Н.А., 2001). Оценка клинической эффективности применения МОФФ у больных с ХВН, в том числе связанной с ВБ, приведена в большом количестве работ (Кириенко А.И. и др., 2009; Lyseng-Williamson K., Perry С., 2008), в которых доказывается необходимость использования данного препарата в различных ситуациях: консервативное лечение больных с ХВН (Кириенко А.И., 2006), предоперационная подготовка (Богачев В.Ю., 2012), реабилитация после оперативного вмешательства (Барсуков А.Е. и др., 2001), лечение трофических расстройств и т.п. (Кириенко А.И. и др., 2007; Серажитдинов А.Ш., Владимирский В.В., 2011; Gloviczki Р., Gloviczki M.L., 2009; Gohel М.С., Davies А.H., 2010). В качестве критериев, позволяющих оценить эффективность препарата, приводятся данные, основанные на субъективных жалобах пациентов, улучшение качества жизни по данным различных опросников, уменьшение отека, скорости заживления трофических язв (Kahn S.R. et al., 2006; Lim C.S. et al., 2012). При этом работы по объективной оценке флеботонизирующего действия МОФФ при ВБ единичны (Барсуков А.Е. и др., 2001) и чаще они проводятся патофизиологами без учета клинической картины и стадий заболевания венозной системы. 1.7. Результаты лечения больных с варикозным расширенем вен нижних конечностей Ежегодно в нашей стране проводятся многие десятки тысяч оперативных вмешательств по поводу ВРВНК (Бокерия Л.А. и др., 2013) только в ангиохирургических клиниках по данным А.В. Покровского, В.Н. Гонтаренко (2014) выполнено более 35000 вмешательств. Если к этому добавить операции, 42 проводимые в общехирургических отделениях, коммерческих флебологических центрах, а также выполненные эндовенозные процедуры, то превосходить число вмешательств производимых по поводу ВРВНК будет намного превышать 100000 в год. При этом до сих пор сохраняется ряд проблем, которые не позволяют считать обсуждаемую проблему решенной. В ряде работ приводятся данные о случаях смерти после флебэктомии, прежде всего вследствие тромбоэмболии легочной артерии (Покровский А.В., 2004; Tsai S. et al., 2005). Детальное изучение этой проблемы с применением ряда дополнительных методов диагностики показало, что не фатальные тромбоэмболические осложнения встречаются не так уж редко (Варданян А.В., 2008; Крылов А.Ю. и др.,2010; Золотухин И.А., 2014). До сих пор встречаются случаи ятрогенных интраоперационных повреждений жизненно важных структур (Барсуков А.Е. и др., 1995; Сапелкин С.В., Тимина И.Е., 2009). Из наиболее часто встречающих осложнений раннего послеоперационного периода описаны - нагноения ран, лимфореи, гематомы и т.п. (Сушков С.А., 2008). В отдаленном периоде констатируется высокая частота рецидива заболевания, по данным разных авторов, от 20 до 80% (Бредихин Р.А. и др., 2002; Шевченко Ю.Л., 2003; Perin M. et al., 2000; Allaf N., Welch M., 2005; Allegra C. et al., 2007; Mohammed А.G. et al., 2012). Кроме того, проведенное оперативное лечение ВБ не купирует полностью явления ХВН, прогрессирующее течение которой существенно снижает качество жизни, а у ряда больных может стать причиной инвалидизации (Швальб, П.Г. и др., 2009). Анализ современной литературы показал, что несмотря на все объективные успехи и последние достижения во флебологии, проблема лечения больных с ВРВНК еще далека от своего окончательного решения, более того в последнее время наблюдается увеличение пациентов с ХВН на 2% в год для С3—С6 и 0,5% в год для С4—С6% (Сапелкин С.В., Богачев В.Ю., 2013), а также неуклонный рост рецидивов ВБ после хирургического лечения (Савельев В.С., 2007). 43 ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Общая характеристика клинических наблюдений В основу настоящего исследования положен анализ опыта работы отделения сердечно-сосудистой хирургии №1 клиники общей хирургии СЗГМУ им. И.И. Мечникова по лечению больных с варикозным расширением вен нижних конечностей в период с сентября 2010 по декабрь 2012 года. С учетом цели и задач нашего исследования была сформирована кагорта больных с ВРВНК. По методологическим соображениям критериями исключения больных из исследования явились состояния, способные оказать влияние на течение ВБ и ХВН, а также на морфофункциональные характеристики ствола большой подкожной вены: - перенесенный в прошлом тромбофлебит подкожных вен нижних конечностей; - тромбоз глубоких вен нижних конечностей; - трофические язвы нижних конечностей, имеющиеся на момент исследования или в анамнезе; - облитерирующие заболевания аорты, артерий таза и нижних конечностей; - операции и манипуляции на подкожных венах нижних конечностей (кроссэктомия, флебэктомия, радиочастотная или лазерная абляция вен, склеротерапия и т. д.); - инфекционно-воспалительные заболевания мягких тканей нижних конечностей. Таким образом, в состав основной группы больных было включено 139 пациентов первичным варикозным расширением вен нижних конечностей с явлениями ХВН класса: С2, С3, С4 (раздел С классификации СЕАР). Все больные подписали информированное согласие на участие в исследовании. 44 Пациенты, включенные в исследование, были госпитализированы в клинику с сентября 2010 по декабрь 2012 года для выполнения плановой флебэктомии по медицинским показаниям, согласно современным представлениям, закрепленными в Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен (2013): «Наличие рефлюкса крови в поверхностных венах у больных с классами С2 – С6». На момент поступления все больные предъявляли жалобы, характерные для пациентов варикозной болезнью и ХВН. У 69 пациентов (49,6%) основные жалобы были связаны с наличием у них варикозного симптомокомплекса на нижних конечностях. В 55 наблюдениях (39,5%) варикозное расширение вен сопровождалось стойкими или транзиторными отеками нижних конечностей. У 15 больных (10,8%) отмечены трофические изменения мягких тканей в виде индурации, липодерматосклероза в нижней трети голени. Большинство исследованных пациентов были лицами женского пола (93 наблюдения – 67%), при этом соотношение между мужчинами и женщинами составляло 1:2, что в общем характерно для больных с ВРВНК, согласно данных современной литературы. Возраст больных включенных в исследование колебался в пределах от 28 до 68 лет (в среднем 47,3±2,4 лет). При анализе сопряженности между полом и возрастом пациентов была выявлена одна интересная зависимость (рисунок 1). 35 30 25 20 15 мужчины (n=46) 10 5 0 до 40 лет 40-49 лет 50-59 лет старше 60 лет Рисунок 1 - Распределение больных ВРВНК по полу и возрасту. По оси абсцисс – возраст пациентов, по оси ординат – число больных. 45 В возрасте до 40 лет соотношение между мужчинами и женщинами, страдающими ВБ, составляло 1:1. В более старших возрастных группах было отмечено преобладание лиц женского пола: 1:1,5 – возрасте 40-49 лет; 1:2,5 – в возрасте 50-59; а среди больных старше 60 лет женщин было в 4 раза больше чем мужчин. Этот факт можно объяснить следующим образом: в возрасте до 40 лет ведущую роль в развитии варикозного расширения вен играла наследственность, а разрешающими факторами играли роды у женщин (чаще первые) и тяжелый физический труд у мужчин. В более старших возрастных группах преобладали женщины среди больных ВРВНК, что можно объяснить с последствиями многократных родов и эволюционными гормональными перестройками женского организма. Продолжительность течения ВБ к моменту оперативного лечения была различной: у 81 больного (58,2%) она была более 10 лет, а у 10 (4,3%) – свыше 30 лет. Следует указать, что определение длительности заболевания основывалось на субъективных данных, представляемыми больными. У многих людей критерии, по которым они определяли сроки начала заболевания, различными: чувство тяжелых ног, флебэктазы, варикозные узлы. Уместно заметить, что лица молодого возраста с начальными проявлениями ВБ не редко обращаются за медицинской помощью в различные флебологические центры для проведения миниинвазивных (косметических) процедур, этим в определенной мере можно объяснить, что среди больных наблюдаемых и оперируемых в нашей клинике была отмечена такая большая продолжительность течения заболевания. В первое десятилетие от начала заболевания за медицинской помощью обратилось всего 27 женщин, фактически в каждом третьем наблюдении манифестация ВБ была связана с беременностью и родами. При этом в ранние сроки от начала заболевания обратились и почти половина лиц мужского пола (21 наблюдение), у которых вследствие неблагоприятной наследственности и тяжелых физических нагрузок развитие в молодом возрасте и быстрое прогрессирование ВБ было очевидным. 46 При анализе данных полученных у больных установлено, что важнейшими факторами риска явились наследственность, особенности образа жизни и профессии, кроме того у женщин беременность, роды, климакс. Наследственная предрасположенность к заболеванию ВРВНК установлена у 119 больных (85,6%): у 79 из 93 лиц женского пола и у 40 из 46 мужчин, чаще передаваемая по материнской линии. Наиболее часто встречающимся сопутствующим состоянием, свидетельствующем о изменениях в строении соединительной ткани, было плоскостопие, встретившееся у половины женщин и у трети мужчин. Геморроем страдали 10 больных (7,2%), грыжи передней брюшной стенки выявлены у 7 больных (5%). У 28 женщин в анамнезе имелись сведения об одних родах, у 54 – о 2-х, у 2 – о 3-х родах. Не рожавших женщин было всего лишь 9. С наступлением климакса связывали развитие ВБ 45 женщин. На связь с профессией или образом жизни указали 115 пациентов (82%), 75 женщин и 40 мужчин. Наиболее часто (60 наблюдений) развитие ВБ связывали с длительными статическими нагрузками (продавцы, станочники, парикмахеры, хирурги, учителя и т п.). В 36 наблюдениях работа и досуг пациентов были связаны с подъемом значительных тяжестей (грузчики, разнорабочие, спортсмены и т п.). В 19 наблюдениях больные указывали на регулярные перегревания организма (повара, сталевары и т. п.). Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречалась гипертоническая болезнь 1 – 2 ст. (85 наблюдений – 61,2%) у 61 женщины и 24 мужчин, что вполне объяснимо с учетом возрастного состава больных. Сахарным диабетом 2-го типа страдали 17 пациентов (12,3%). Ожирение выявлено у 31 больного (22,3%) – 26 женщин и 5 мужчин. ИБС страдало 38 больных (27,3%), в анамнезе у 2-х больных имелись сведения о перенесенном инфаркте миокарда. Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу перенесли 2 больных с хорошим последующим регрессом неврологической симптоматики. У 18 больных (13%) наблюдали выраженные проявления деформирующего артроза тазобедренных суставов и у 2-х 47 коленных, и флебэктомия у них являлась обязательным этапом подготовки больных к эндопротезированию суставов. При осмотре 126 больных с ВРВНК (90,6%) отмечено поражение в бассейне большой подкожной вены, а у 13 (9,4%) – одномоментное поражение и большой, и малой подкожных вен. В 69 наблюдениях при осмотре были выявлены варикозно расширенные вены нижних конечностей, при этом отеков, трофических нарушений не было, что соответствовало второму классу ХВН (С2). У 55 больных (39,5%) отмечалось отечность голеней, увеличивающаяся после длительного пребывания в состоянии ортостаза, что соответствовало классу ХВН – (С3). В 15 наблюдениях (10,8%) при осмотре отмечена индурация кожных покровов голени в области медиальной лодыжки, стойкие отеки (С4). При этом значимого гендерного влияния на выраженность проявлений ХВН не было отмечено (таблица 1). Таблица 1 - Распределение больных по выраженности ХВН в гендерном аспекте Пол Класс ХВН Итого абсолютное Мужской Женский С2 26 43 69 49,7 С3 15 40 55 39,5 С4 5 10 15 10,8 Всего 46 93 139 100 Все пациенты включенные в % число исследование были подвергнуты оперативному вмешательству в виде классической флебэктомии. В качестве метода обезболивания в 87 наблюдениях применялась спинальная анестезия; в 48 длительная эпидуральная блокада; в 4 случаях - наркоз. Выбор метода 48 обезболивания являлся прерогативой анестезиолога после осмотра больного и знакомства с результатами обследования, что согласовывалось с пациентом и оперирующим хирургом. Клиника общей хирургии СЗГМУ им.И.И. Мечникова имеет давние традиции в хирургической флебологии, начало которых в 50-х годах положил И.М. Тальман, длительное время возглавлявший нашу клинику. Дальнейшее развитие этого направления было продолжено его учеником И.В. Червяковым, работы которого по хирургическому лечению ВБ общеизвестны (Мельников М.В. и др., 2010). В соответствии с устоявшимися в клинике традициями и современными рекомендациями объем и основные этапы хирургической операции по поводу ВРВНК соответствовали понятию «классическая флебэктомия» и включали в себя: - приустьевую перевязку и пересечение ствола БПВ после разъединения и лигирования всех притоков (кроссэктомия); - удаление ствола БПВ на всем протяжении при помощи зондов различной конструкции (тотальный стриппинг); - удаление варикозно расширенных притоков по методике минифлебэктомии или через отдельные доступы; - перевязка несостоятельных перфорантов вен выявленных при УЗ исследовании; - по показаниям перевязка и удаление ствола малой подкожной вены. В ходе оперативного вмешательства осуществлялся забор участков ствола большой подкожной исследований. Первый вены для фрагмент последующих представлял морфофункциональных собой участок большой подкожной вены длиной до 2х см из ее проксимального отдела. Второй – аналогичных размеров из дистальных отделов БПВ, забор ее осуществлялся из разреза в зоне медиальной лодыжки (рисунок 2). 49 Рисунок 2 - Схема забора фрагментов БПВ из области сафенофеморального соустья (А) и области медиальной лодыжки (Б). Забираемый для исследования участок БПВ указан стрелкой. Общая продолжительность оперативного вмешательства составила более двух часов у 52 больных; менее двух часов – у 85; до одного часа – у двух пациентов. Интраоперационных осложнений, связанных с техникой выполнения операции, не было. В раннем послеоперационном периоде в 3-х наблюдениях (2,1%) были осложнения местного характера и только в одном наблюдении отмечались головные боли, расцененные как ликвородинамические нарушения, связанные со спинальной анестезией, полностью купированные соответствующей терапией в течение 4-х суток. Нарушение чувствительной иннервации кожных покровов тыла стопы, описываемые как осложнения «тотального» стриппинга, выявленные в ходе тщательного обследования, были отмечены у 8 больных (5,7%). 2.2. Группа сравнения В группу сравнения было отобрано 126 больных ВРВНК по тем же критериям, что и в основную кагорту пациентов. Были анализированы результаты лечения больных с ВРВНК в клинике общей хирургии СЗГМУ им 50 И.И. Мечникова с ноября 2011 года по декабрь 2012 года. Эти две группы больных (основная и сравнения) существенно не отличались по всем основным характеристикам. Соотношение между мужчинами и женщинами составляло 1:2 (40 мужчин и 86 женщин). Возраст больных составлял от 24 до 74 лет, а средний возраст - 47,3±2,4 лет. Таблица 2 - Основные характеристики больных основной групп и группы сравнения Группы больных Характеристики Пол: мужской женский Возраст (лет): до 40 40 – 49 50 – 59 старше 60 Давность заболевания: более 10 лет более 30 лет Наследственность ХВН: С2 С3 С4 Бассейн поражения: БПВ БПВ + МПВ Основная n = 139 абс. число (%) Сравнения n =126 абс. число (%) Уровень р 46 (33) 93 (67) 40 (31,7) 86 (68,2) 0.29 0.21 29 (20,8) 32 (23) 42 (30,2) 36 (25,8) 28 (22,2) 31 (24,6) 40 (31,7) 27 (21,4) 0.37 0.37 0.3 0.33 81 (58,3) 10 (4,3) 119 (85,6) 74 (58,7) 10 (7,9) 104 (82,5) 0.22 0.64 0.25 69 (49,6) 55 (39,5) 15 (10,7) 64 (50,8) 46 (36,5) 16 (12,7) 0.23 0.23 0.5 126 (90,6) 13 (9,4) 111 (88,1) 15 (11,9) 0.17 0.54 51 Более чем у половины больных давность заболевания составляла более 10 лет. Предрасполагающие факторы развития ВБ и сопутствующие заболевания также были аналогичными и встречались с одинаковой частотой. В 111 наблюдениях (88,1%) отмечено поражение в системе БПВ, а в 15 случаях – одновременное поражение БПВ и МПВ. Не выявлено существенных отличий и в распределении больных в зависимости по проявлениям ХВН: у 64 пациентов (50,8%) клиническая картина соответствовала II классу (С2); у 46 (36,5%) (С3) и у 16 (12,7%) – (С4). Анализ таблицы 2 позволяет утверждать, что основные характеристики исследуемой группы больных и группы сравнения не имеют статистически значимых различий по представленным показателям. Отличиями группы сравнения от основной группы больных с ВБ заключалось лишь в том, что у ряда больных в соответствии с определенными в исследованиями показаниями выполнялся короткий стриппинг БПВ. 2.3. Методы исследования Комплексное обследование больных с ВРВНК включало в себя получение информации, касающейся прежде всего жалоб больных, данных анамнеза и тщательного физикального исследования. Особое внимание при объективном обследовании обращали на внешний вид конечности, оценивали цвет кожных покровов, наличие и локализацию варикозно-расширенных подкожных вен, телеангиэктазий, отеков участков гиперпигментации и индурации кожи голени. Для оценки состояния поверхностных, глубоких и перфорантных вен проводили общепринятые функциональные пробы: Троянова - Тренделенбурга, Пратта, Дельбе - Пертеса и т п. Всем больным были выполнены рутинные клинико-лабораторные исследования крови и мочи. Биохимические исследования крови включали в себя исследование уровня белка, глюкозы, билирубина, показателей азотистого обмена (креатинин и мочевина), и выполняли их на биохимическом анализаторе (Cobas Integra 800, F. Hoffman-La-Roche Ltd., Switzerland, 2006), с 52 использованием реактивов фирмы Roche. В исследование также входило определение группы крови, резус-фактора, уровня трансаминаз, маркеров вирусного гепатита и сифилиса. Функциональное состояние свертывающей системы крови исследовалось по общепринятым методикам: определялось количество тромбоцитов, время свертывания, протромбиновый индекс, концентрацию фибриногена на автоматическом коагулометре «Thrombolyzer Compact X» (фирмы Behnk Elektronik, Германия). Всем пациентам выполнялась электрофизиологических методов флюорография исследования легких. сердца Из выполнялась электрокардиограмма (трехканальный электрокардиограф Autocardiner, FCP2155, «Fukuda Denshi»). Для оценки состояния венозного русла производилось инструментальное обследование: УЗДАС с цветным допплеровским картированием на универсальной экспертной ультразвуковой системе «Sysbcon Five, Logec Book» (фирмы General Electric Medical System USA), в режимах «B-flow» и «Angioflow», с датчиками частотой 5,0 МГц и 7,5 МГц, в положении лежа и стоя, с применением пробы Вальсальвы на бедре и компрессионных проб Сигела на голени. Данный вид исследования позволял выявить: - наличие и источник рефлюкса по несостоятельной большой подкожной вене (БПВ) и/или малой подкожной вене (МПВ); -диаметры несостоятельной БПВ в вертикальном положении на уровне сафенофеморального соустья, в средней трети бедра, в верхней или средней трети голени; -протяженность рефлюкса по БПВ в вертикальном положении; -вариант строения БПВ; -наличие, локализацию и диаметр в вертикальном положении несостоятельных перфорантных вен бедра и голени, имеющих связь с варикозно-измененными подкожными венами, а также индивидуальные анатомические особенности (истинные удвоения, локальные расширения, 53 существенные изгибы магистральных вен, рефлюкс по магистральной вене при состоятельном остиальном клапане и др.). Визуализировались гемодинамически значимые глубокие вены, от наружной подвздошной до стопных. За патологический рефлюкс принималась длительность венозной регургитации в поверхностных, глубоких и перфорантных венах более 1 с. По данным объективного осмотра и ультразвукового исследования делалось заключение об анатомическом варианте строения венозной системы у конкретного больного. 2.3.1. Морфофункциональное исследование стенки большой подкожной вены Как уже указывалось выше фрагменты вен из дистального и проксимального отделов БПВ длиной до 2-х см забирались для исследования в ходе операции (флебэктомии). Забор участков вен осуществлялся с большой предосторожностью, избегая чрезмерного растяжения тканей, что могло бы сказаться на результатах физиологических исследований. Из полученных биоптатов небольшой участок вены (до 0,5 см) направлялся для гистологического исследования. Остальные участки забранной вены очищались от окрущающих тканей и сразу же после диссекции полученные сегменты вен погружались в термостат с раствором Кребса-Хенселейна при t 34-36°C и немедленно (в течение одного часа) доставлялись в лабораторию кафедры нормальной физиологии (зав. лабораторией нормальной физиологии медицинского факультета ГБОУ ВПО СПбГУ кандидат биологических наук Петрова О.П.) для проведения серии экспериментов, с непосредственным участием проф. кафедры того же учреждения д-р мед. наук Н.П. Ерофеева. Исследованию на физиологической установке было подвергнуто 68 биоптатов (48,9%), а морфологическому анализу 107 образцов фрагментов БПВ (76,9%), изъятых у пациентов, в ходе оперативного вмешательства. Кроме того морфологическому исследованию подвергнуты фрагменты БПВ, забор которых был осуществлен в СПбГБУЗ «Бюро судебно- медицинской 54 экспертизы» (начальник д.м.н. проф. Г.П. Лаврентюк) у трупов людей скоропостижно скончавшихся или погибших в результате травм без признаков ХВН в возрасте от 20 до 30 лет – 10 наблюдений, от 40 до 50 лет – 10 наблюдений, старше 60 лет – 10 наблюдений. Для изготовления микропрепаратов, подлежащих морфологическому исследованию, использовались стандартные протоколы уплотнения и обезвоживания тканей на аппарате Thermo Scientific STP 20 (США), с последующей заливкой в парафин и приготовление срезов на микротоме Microm HH 325 (Германия). Депарафинированные срезы окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофуксином по методу Ван-Гизона для выявления степени склероза и по методу Ван-Гизона с эластикой для выявления эластических волокон. Визуальный осмотр срезов проводился при помощи экономичного бинокулярного светового микроскопа Micros MC 20 (Австрия) с увеличением от 40 до 1600 х. Патологические изменения оценивались полуколичественным методом в зависимости от степени выраженности флебосклероза (слабо, умеренно, резко выраженные изменения). Для исследования сократительной деятельности изолированных препаратов была использована универсальная физилогическая установка для регистрации сократительной активности изолированных мышечных препаратов (органов) и поддержания их жизнедеятельности, производства Ugo Basile (Италия) (рисунок 3). Данный прибор позволяет регистрировать сократительную активность гладкомышечной ткани благодаря чувствительным датчикам напряжения (модель 7010), и осуществлять непрерывное мониторирование и регистрацию текущих параметров на протяжении всего эксперимента. В экспериментах на сосудах использовался рабочий раствор Кребса-Хенселейна следующего состава (в ммоль): NaCl – 118; KCl – 4,8; СаСl2 – 2,0; MgSO4 – 1,2; KH2PO4 – 1,2; NaHCO3 – 20,0; глюкоза – 10. Во время экспериментов растворы аэрировались газовой смесью, содержащей 95% О2 и 5% СО2. В рабочих растворах непосредственно перед исследованием контролировались кислотно- 55 основное состояние на рН – метре марки Testo 206 – pH3 (Германия). РН используемых растворов находился в пределах 7,2 – 7,4 ед. Рисунок 3 - Физиологическая установка Ugo Basile (Италия). Цифрами обозначены: (1) блок управления, (2) рабочая камера с системой подачи рабочих растворов, (3) высокочувствительные датчики напряжения (6V), (4) термостатирующая камера с поддержанием заданного температурного режима. Кроме того, на данной установке была проведена серия экспериментов позволяющих оценить реакцию гладкомышечных элементов стенки БПВ в ответ на добавление в омывающий раствор различных вазоактивных компонентов (МОФФ, норадреналин, ионы калия, раствор Кребса-Хенселейна без содержания ионов кальция). 2.4. Отдаленные результаты хирургического лечения варикозного расширения вен нижних конечностей Отдаленные результаты хирургического лечения больных с ВБ вен нижних конечностей были изучены в сроки от 1 до 3-х лет после выполнения 56 оперативного вмешательства в апреле 2014 года. Для этого пациенты приглашались для повторного осмотра в клинику общей хирургии СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Всем 112 пациентам (80,5%) основной и 97 (77%) контрольной 97 (77%) был проведен тщательный объективный осмотр конечностей, а также выполнено УЗДАС вен нижних конечностей. 2.5. Статистическая обработка полученных результатов Формирование базы данных производилось при помощи оригинальной компьютерной программы «Научный архив врача – DSM», разработанной проф. М.В. Мельниковым и доцентом кафедры медицинской информатики и статистики СПбГМА им. И.И. Мечникова, канд. техн. наук В.И. Маринкиным. Программа зарегистрирована в Реестре программ для ЭВМ Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентом и товарным знакам (Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2004611296 от 26 мая 2004 года). Данная программа, выполнена в среде FOXPRO – 2.5 и позволяет, после формирования базы данных, выполнять корректировку, поиск и отбор информации, получать статистические показатели по любым признакам в выбранных группах наблюдений (таблицы частот, сопряженности, условной вероятности, информативности). В программе реализованы основные непараметрические методы системного анализа данных, включая ранговый корреляционный анализ, процедуры прогнозирования. Статистическая обработка полученных данных производилась с помощью пакета статистических программ RAR, Statistica 6.0. Все данные, полученные в ходе исследования, обработаны с применением методов вариационной статистики. Описательная статистика включала в себя количество наблюдений (n), среднее (М), стандартное отклонение (SD), проценты. Различие между непрерывными вариантами оценивали с помощью теста Манна-Уитни и критерия Стьюдента. Различия между категориальными вариантами – с помощью «кси – квадрат» теста. Для сравнения групп по 57 параметрам распределений признака расчитывался уровень статистической значимости (р), р<0,05 считалось статистически достоверным. 58 ГЛАВА 3 АНАТОМИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ПОДКОЖНЫХ ВЕН ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ 3.1. Варианты анатомического строения подкожных вен нижних конечностей при их варикозном расширении Данные современной литературы, касающиеся развития и клинического течения ВРВНК в зависимости от пола и возраста больных, анатомических особенностей строения венозной системы, преимущественного поражения различных бассейнов, достаточно противоречивы. Это вполне объяснимо, особенно если учесть, что существуют ряд анатомических вариантов строения венозной системы нижних конечностей, а факторы риска развития ВБ многочисленны и разнообразны. Известно, что подкожные вены нижних конечностей отличаются чрезвычайной вариабельностью строения, даже у одного и того же человека на разных конечностях оно может быть различным (Тальман И.М. 1961). С целью оценки варианта анатомического строения подкожных вен у пациентов с ВБ, помимо тщательного включенным допплеровским в объективного исследование, картированием была исследования, всем выполнена кровотока вен 139 больным, УЗДАС с цветовым нижних конечностей. Возможности данного метода исследования позволили оценить бассейн поражения, состояние или степень недостаточности остиальных клапанов, диаметр и анатомические особенности строения ствола большой и малой подкожных вен, протяженность рефлюкс-кровотока, локализацию функционирующих перфорантных вен, функцию глубоких вен нижних конечностей. Данные полученные на этапе предоперационной подготовки уточнялись в ходе оперативного вмешательства. Оценивая локализацию патологического процесса, следует указать, что в 126 (90,6%) наблюдений было отмечено поражение системы большой подкожной вены, а у 13 (9,4%) больных – одновременное поражение бассейнов 59 большой и малой подкожной вен. Одномоментное (симметричное) поражение варикозной болезнью вен обеих нижних конечностей наблюдалось у 45 (32,3%) больных, более выраженный процесс в 53 (38,1%) наблюдениях, был отмечен на правой нижней конечности, а у 41 (29,5%) пациента – на левой. Зависимости анатомической локализации ВБ от каких-либо возрастных, гендерных особенностей больных выявлено не было. С позиции вариантной анатомии строения подкожной системы вен нижних конечностей различают три типа изменчивости: неполной редукции, крайней степени редукции и промежуточный (Шевкуненко В.Н., 1951) или магистральный, рассыпной и смешанный. Как показал проведенный анализ, анатомический вариант строения венозной системы нижних конечностей оказывает существенное влияние на развитие и течение варикозного расширения вен. Чаще у обследованных больных, страдающих ВБ, наблюдался смешанный вариант строения подкожных вен (102 наблюдения – 73,3%), магистральный у 23 (16,6%) пациентов и рассыпной – в 10,1% (14 больных). Наиболее яркие отличия в клиническом течении ВРВНК наблюдались при полярных вариантах строения венозной системы нижних конечностей. Магистральный тип строения вен нижних конечностей был прерогативой лиц мужского пола: 22 из 23 больных ВБ были мужчинами, причем 14 из них были людьми высокого роста, астенического телосложения. Варикозное расширение вен у них развилось достаточно молодом возрасте. Первые признаки заболевания появились в возрасте от 18 до 25 лет у 15 больных, еще у 8 - до 40 лет. У 21 больного была отмечена неблагоприятная наследственность; в 14 наблюдениях мать больного страдала ВБ, а в 5 – отец, в 2-х – оба родителя. Наряду с ВРВНК у 2 больных были паховые грыжи, 5 пациентов страдали геморроем, а 6 – выраженное плоскостопие. Профессиональные вредности, способные повлиять на развитие ВБ, прежде всего, выраженные статические нагрузки, отмечены у 19 больных. У всех больных было отмечено довольно быстро прогрессирующее течение заболевания: выраженное расширение вен, главным образом, в зоне ствола БПВ на бедре и в в/3 голени у 12 больных, 60 кроме того у 10 – отмечены отеки нижних конечностей, а 1 больного – несмотря на молодой возраст (28 лет) были явления гиперпигментации кожи и индурации тканей в нижней трети голени. Для больных с магистральным типом строения венозной системы в большей мере характерно поражение вен обеих нижних конечностей. Недостаточность остиального клапана III – IY степени одновременно с обеих сторон наблюдалось у 13 больных. У 10 больных с одной стороны отмечена недостаточность остиального клапана III – IY степени, а на контрлатеральной конечности I – II степени без манифестации признаков ВБ или с ее начальными проявлениями. Диаметр ствола большой подкожной вены свыше 10 мм отмечен 6 больных, у остальных пациентов – свыше 14 мм. В одном из наблюдении диаметр вены в зоне остиального клапана достигал 50 мм (рисунок 4). Рисунок 4 – Больная Ж., 38 лет. Большая подкожная вена (диаметром около 50 мм) в зоне сафенофеморального соустья. А – до операции; Б – интраоперационно. Протяженный вертикальный рефлюкс кровоток зарегистрирован у всех больных, с завершением на бедре у 4 больных, в верхней трети голени – у 12, а у 7 пациентов распространялся по всему стволу большой подкожной вены. Изменения в стволе малой подкожной вены были выявлены только у 2-х больных. Клапанная недостаточность глубоких вен бедра была выявлена у 8 61 больных, что также способствовало развитию протяженного рефлюкс кровотока по подкожным венам. Несостоятельность перфорантов Бойда было выявлено в 7 наблюдениях, Додда 5, Бойда и Кокетта – 7, а некомпетентность перфорантов Кокетта – только у 1. Наиболее часто варикозной трансформации подвергались v.saphena accessoria anterior и нижний медиальный приток бедра. Свои особенности развития и течения ВБ наблюдались при рассыпном строении подкожных вен нижних конечностей. Все 14 больных с рассыпным типом строения вен были женщинами достаточно молодого возраста, 13 из них обратились за медицинской помощью в возрасте до 40 лет. Также 13 больных указывали на неблагоприятную наследственность относительно ВБ. Из сопутствующих состояний: 5 пациенток страдали геморроем и у 2-х отмечено плоскостопие. Отмечена четкая связь ВРВНК с беременностями и родами: у 6 женщин признаки ВБ появились после первых родов; а у 8 –после вторых. Наличие профессиональных факторов, способствующих развитию варикозной трансформации вен, выявлено у 7 больных. Множественные варикозно расширенные узлы на голени явились видимыми клиническими проявлениями ВБ у данных больных. Стойкие отеки нижних конечностей беспокоили 4 больных, выраженный липодерматосклероз в нижней трети голени беспокоили одну больную. У 11 пациенток поражались вены только в системе БПВ, а у 3 – в БПВ и МПВ одновременно. Из 14 больных, 10 – обратились в клинику с жалобами на ВРВ одной нижней конечности и только у троих проявления аналогичные ВБ наблюдались на обеих нижних конечностях. Однако, начальные проявления ВБ были у всех оставшихся больных. При УЗДАС остиальный клапан БПВ был состоятельным или его недостаточность не превышала I cт. у большинства женщин (12 из 14 наблюдений) и только 2-х наблюдениях недостаточность остиального клапана соответствовала II cт. Кстати у этих 2-х больных был отмечен стойкий сегментарный вертикальный рефлюкс кровоток на бедре. Диаметр БПВ в верхней трети бедра у этих больных не превышал 8 мм. У большинства больных отмечена несостоятельность перфорантов Кокетта и эктазия задней арочной вены, 62 верхнего переднего притока голени, передней поверхностной заднеберцовой вены, верхнего и нижнего медиального притоков голени. Некомпетентность перфорантов Бойда выявлено только у 2-х больных. Наиболее часто наблюдался смешанный тип строения венозной системы нижних конечностей (102 наблюдения): у 24 мужчин и 78 женщин. Среди больных преобладали лица в возрасте от 40 до 60 лет (65 наблюдений), 17 мужчин и 48 женщин. Старше 60 лет было 34 больных (5 мужчин и 29 женщин), и только 3 пациента были лицами моложе 40 лет. В целом для больных со смешанным типом строения венозной системы нижних конечностей характерно достаточно медленно прогрессирующее течение ВБ. У 85 пациентов продолжительность течения ВБ к моменту обращения за хирургической помощью составляла свыше 15 лет. Данные о наследственной предрасположенности к развитию ВБ отмечены у 20 мужчин и 65 женщин. Роды в анамнезе были отмечены у 76 из 78 женщин, причем у 38 – их было двое, а у 2 – трое. Появление первых признаков ВБ с родами связывали 44 женщины, с наступлением климактерического периода – 28. Связь ВБ неблагоприятными профессионально бытовыми факторами отметили 89 больных (22 мужчины и 67 женщины). Грыжи передней брюшной стенки выявлены в 5 наблюдениях (2 мужчины и 3 женщины), геморрой – в 4 (1 мужчина и 3 женщины), плоскостопие в 22-х (10 мужчин и 12 женщин). Каждая третья женщина страдала ожирением. В 94 наблюдениях (92,1%) больных выявлены признаки варикозной трансформации вен в системе БПВ, одновременное поражение БПВ и МПВ – у 8 больных. Наличие ВРВНК являлось основной жалобой у 48 больных (47%). Транзиторные отеки нижних конечностей на фоне варикозного расширения вен отмечены у 41 больного (40%), а у 13 – имелись трофические изменения кожи и подкожной клетчатки в нижней трети голени (12,7%). Существенным было то, что отеки и трофические изменения тканей чаще встречались у лиц женского пола (в 44 наблюдениях из 78 vs 10 из 24 – у мужчин, (р<0,05) ). Симметричное поражение вен обеих нижних конечностей отмечено у 33 больных, у 35 – 63 варикозная трансформация вен левой нижней конечности была более выраженной по сравнению с правой, а у 34 – наоборот. По данным УЗДАС только у 5 больных (1 мужчина и 4 женщины) была определена функциональная состоятельность остиального клапана БПВ, еще у 14 (1 мужчина и 13 женщин) его недостаточность не превышала I - II ст. У всех остальных отмечена недостаточность остиального клапана БПВ III – IV ст., что обусловило протяженный рефлюкс-кровоток, который у 75 больных распространялся по всему бедру, а у 63 – из них продолжался на голени. Диаметр БПВ в зоне сафенофеморального соустья только у 2-х мужчин и 13 женщин был менее 8 мм, в остальных наблюдениях был больше 8-10 мм, но не превышал 14 мм. Несостоятельность перфорантных вен в нижней трети голени зарегистрирована у 68 женщин, у них же в 5 наблюдениях - несостоятельность перфорантов Бойда. Тогда как у мужчин несостоятельные перфоранты Кокетта были выявлены только в 7 наблюдениях, еще в 5 - сочетание несостоятельности перфорантных вен Бойда и Кокетта, а в оставшихся наблюдениях регистрировался высокий горизонтальный рефлюкс кровоток на уровне перфорантов Додда и Бойда. Клапанная недостаточность глубоких вен зарегистрирована у 6 мужчин и 4 женщин. В целом необходимо отметить, что варикозная трансформация вен на фоне их смешанного варианта анатомического строения достаточно полиморфна и имеет некоторые гендерные особенности. У лиц мужского пола были отмечены большие изменения, характерные для лиц с магистральным типом строения вен, а для женщин – с рассыпным. Проведенный этап настоящего исследования позволяет утверждать, что клиническая картина ВБ имеет свои особенности в зависимости от варианта анатомического строения венозной системы нижних конечностей у конкретного больного. При магистральном типе строения вен наблюдается выраженная дилатация ствола большой подкожной вены с формированием клапанной недостаточности и протяженным, не редко тотальном вертикальном рефлюкскровотоком, следствием чего является быстро прогрессирующее течение ВБ. 64 Подобный тип развития ВБ более характерен для лиц мужского пола, высокого роста, астенического телосложения с наследственной предрасположенностью, занимающихся тяжелым физическим трудом и нередко сочетается с грыжами передней брюшной стенки, плоскостопием. Выраженная варикозная трансформация ствола с формированием крупных узлов по ходу ствола, притоков на бедре и верхней трети голени хорошо заметное всем вынуждает больного к раннему обращению за медицинской помощью, еще до наступления трофических расстройств. Хотя, в целом следует отметить, что ХВН имеет достаточно быстро прогрессирующее течение. Варикозная болезнь на фоне рассыпного типа строения вен более характерна для лиц женского пола с наследственной предрасположенностью. Провоцирующим фактором развития ВБ у них, служит, как правило, беременность и роды. В ремоделировании венозного кровотока и развитии варикозной трансформации подкожных вен ведущую роль играют перфорантные вены голени. Множественные варикозно расширенные вены, локализующиеся на голени, представляют собой значимый и хорошо заметный косметический дефект, заставляющий женщин обращаться за медицинской помощью в молодом возрасте до наступления выраженной венозной недостаточности. Смешанный тип строения подкожных вен нижних конечностей обусловливал достаточно разноплановое течение ВБ. Манифестация болезни, как правило, приходилась на возраст от 25 до 50 лет, лица с наследственной предрасположенностью составляли более 80%. Преобладание женщин в значительной мере можно объяснить беременностью, родами, а так же гормональной перестройкой в период климакса. В течение ВБ у больных женщин более характерными была 2-х сторонняя варикозная трансформация, практически всегда несостоятельность вен Кокетта, что приводило к более раннему развитию отеков и трофических изменений тканей. У мужчин чаще имелось одностороннее поражение с наличием рефлюкса при функциональной несостоятельности остиального клапана и ниже расположенных клапанов 65 магистрального ствола большой подкожной вены, а также перфорантных вен Додда, Бойда. 3.2. Морфологические изменения стенки большой подкожной вены при варикозной болезни Морфологическое строение стенки БПВ человека на протяжении жизни претерпевает ряд перестроек. Эти изменения могут носить естественный физиологический характер (инволютивный), а могут быть связаны с патологической перестройкой при ВБ. Физиологические изменения венозной стенки при инволютивных возрастных изменениях характеризуются перестройками отдельных клеток и межклеточного вещества. При нормальном физиологическом старении организма происходит уменьшение эластичности кровеносных сосудов. Сосуды постепенно уплотняются, теряют свою эластичность, просвет их уменьшается. Снижается общее количество функционирующих капилляров. При старении падает сократительная способность мышечной ткани с дальнейшим развитием атрофии (Думпе Э.П. и др., 1982). Известно, при развитии варикозной болезни происходит неравномерное расширение просвета вены с образованием узловатых выпячиваний стенок. Извилистое расположение вен объясняется их удлинением, что наряду с расширением является следствием гиперволемии и/или гипертензии. Всякое удлинение сосуда сопровождается развитием продольных мышечных пучков, их гипертрофией, что наряду с гипертрофией циркулярно расположенной мускулатуры определяет направление сил, растягивающих миоциты, вследствие чего они всегда сокращаются, а при травме мембран гипертрофируются (Есипова И.К. и др., 1971). Стадия компенсаторных варикозных изменений (до отека тканей) характеризуется, помимо, гипертрофии мышечной оболочки, фиброэластозом интимы, образованием бляшек с участием лейомиоцитов, которые со временем подвергаются плазморрагии и гиалинозу. В стадию декомпенсации отек окружающих тканей и гипертрофия стенки сменяется 66 дистрофией, атрофией миоцитов, нарастанием количества коллагеновых волокон. В ходе нашего исследования, мы оценивали морфологические характеристики фрагментов БПВ (проксимального и дистального) изъятые в ходе флебэктомии у 107 пациентов. Кроме того, было проведено морфологическое исследование вен, изъятых в ходе патологоанатомического исследования трупов в СПбГБУЗ «Бюро судебно - медицинской экспертизы». Изъятие и исследование вен проводилось у лиц, погибших в ходе различных проишествий, обязательным условием было отсутствие у трупа признаков ХВН нижних конечностей. Фрагменты из проксимального и дистального сегментов БПВ были исследованы в 30 наблюдений, при этом 10 погибших были в возрасте от 20 до 30 лет, еще в 10 – от 40 до 49 лет и также в 10 – от 60 до 70 лет. Патологические изменения в стенке БПВ, выявленные при ее гистологическом исследовании, оценивались полуколичественным методом в зависимости от изменений выявленных в гладкомышечном аппарате и выраженности флебосклероза (слабо, умеренно и резко выраженные изменения). Морфологическое исследование стенки БПВ у лиц молодого возраста (2030 лет) не страдающих ВБ показало отсутствие каких либо значимых изменений как в проксимальном, так и в дистальном ее отделе (рисунок 5), что соответствовало норме. При исследовании вен, изъятых у погибших в возрасте 40 – 49 лет, в 8 наблюдениях выявлены изменения в стенке БПВ в виде умеренной гипертрофии ГМ клеток и слабо выраженного флебосклероза, а в 2-х наблюдениях флебосклероз был выражен умеренно. Причем сравнивая образцы из проксимальных и дистальных отделов БПВ, отмечено что в дистальных ее отделах изменения в венах были более значительными, а в проксимальном минимальные. У лиц старше 60 лет во всех образцах изменения в стенке ВБП характеризовалось умеренным флебосклерозом и локализовались 67 предпочтительно в ее дистальном отделе (рисунок 6). В проксимальном отделе БПВ изменения в ее стенке были слабо выраженными. Рисунок 5 - Морфологические изменения стенки БВП у лиц молодого возраста (20-30 лет), проксимального (а) и дистального (б) сегментов. Окраска гематоксилином и эозином, ×100. Структура ГМ сохранна. Обозначения: I – интима, II – медиа, III – адвентиция. 68 Рисунок 6 - Слабо выраженный флебосклероз проксимального (а) и умеренный преимущественно дистального (б) сегмента лиц старше 60 лет. Окраска гематоксилином и эозином, ×100. Стрелками указаны наиболее выраженные участки склероза. Обозначения: I – интима, II – медиа, III – адвентиция. Исходя из данных морфологического исследования стенки БПВ у лиц не страдающих ВБ и ХВН следует предположить, что инволютивные изменения в венах присутствуют уже с 40-50 летнего возраста, а гипертрофия ГМ клеток и 69 последующий флебосклероз наблюдается в первую очередь в дистальных участках БПВ. При исследовании фрагментов вен больных, страдающих ВРВНК, незначительные (слабовыраженные) изменения в препаратах, полученных из проксимальных отделов БПВ, были выявлены только в 14 наблюдениях. Морфологические изменения в образцах характеризовались незначительными изменениями стромы и мышечной ткани в проксимальном сегменте БПВ. В целом структура вены была сохранной, утолщение стенки наблюдалось за счет небольшого отека. Данное состояние определяется в литературе как межпучковый (интерфасцикулярный) фиброз, при котором толщина стенки фактически не изменяется, а лишь происходит равномерное уплотнение соединительно-тканных прослоек между пучками мышечных волокон. Эти изменения относятся к ранним, в основном касались состояния вторичного коллагенового каркаса в срединной оболочке вены. Если сравнивать гистологические изменения в проксимальных и дистальных отделах БПВ, то оказалось, что в большинстве наблюдений они существенно не отличались. Однако в 5 наблюдениях было отмечено слабое разрастание коллагеновых волокон между ГМ клетками в проксимальном отделе вены, чего не наблюдалось в дистальном (рисунок 7). Более выраженные изменения в дистальном отделе БПВ, по сравнению с проксимальным, наблюдалось в 3-х препаратах и речь шла о больных пожилого возраста и рассыпном типе строения вен. Понятно, что подобные слабо выраженные изменения в морфологической картине строения стенки БПВ характерны для начальной стадии развития ВБ. Анализ данных 14 пациентов это полностью подтверждает, большинство из них (9 наблюдений) были в возрасте до 40 лет, лицами женского пола, в ранние сроки обратившиеся за медицинской помощью по поводу ВБ, а ХВН у них не превышало класс С2. 70 Рисунок 7 - Слабовыраженный склероз стенки БПВ проксимального (а) и дистального (б) сегментов. Окраска гематоксилином и эозином, ×100. Структура вены сохранена, стенка незначительно утолщена за счет небольшого отека, в проксимальном отделе отмечается слабое разрастание коллагеновых волокон между гладкомышечными клетками (обозначено стрелкой). Обозначения: I – интима, II – медиа, III – адвентиция. При гистологическом исследовании 58 биоптатов (54,2%) проксимального отдела БПВ были зарегистрированы изменения морфологического строения 71 вены в виде гипертрофии ГМ элементов и умеренного флебосклероза, состояний представляющих следующий этап развития ВБ. Изменения выявленные в гистологических препаратах были достаточно не однородными, однако почти всегда встречалось гипертрофия гладкомышечных пучков, на ряду с фиброзом вторичного коллагенового каркаса и возникающими изменениями в строме, при этом происходило врастание коллагеновых структур в гладкомышечные пучки, либо они равномерно или диффузно охватывали ГМ комплекс. Перестройка медии характеризовалась атрофическими изменениями эластического каркаса. Склеротические изменения в строме отличались склонностью к образованию ограниченных рубцовых полей, в которых наблюдалась атрофия ГМ клеток, окруженных рубцовой тканью. В соединительно тканных прослойках обнаруживались отложения гиалина сочетающиеся с дисэластозом. Данные морфологические изменения в проксимальных отделах стенки БПВ (сочетание гипертрофии ГМ компонента с флебосклерозом), выявленные у 58 больных, страдающих ВБ, свидетельствовали с одной стороны о достаточно долго существующем процессе, а с другой еще не до конца исчерпаной возможности ГМ элементов венозной стенки в осуществлении оттока крови. Сопоставление морфологических изменений выявленных в проксимальном и дистальном отделах БПВ показали, что в большинстве наблюдений гипертрофия ГМ комплекса и флебосклероз был более выражен в венозной стенке, забранной в зоне сафенофеморального соустья, а в зоне медиальной лодыжки вена была подвержена изменениями в гораздо меньше степени (рисунок 8). Эта зависимость была характерной для лиц с магистральным или смешанным типом строения вен, что лишний раз может подчеркнуть о преимущественно «нисходящем» механизме развития ВБ. В тех не многих случаях когда венозная система имела рассыпной тип строения вен явления флебосклероза в дистальном отделе БПВ были выражены в большей степени, чем в проксимальных отделах. Следует так же заметить, что возрастные (инволютивные) дегенеративно-дистрофические изменения в стенке 72 БПВ более ярко представлены в дистальном сегменте вен, что характерно для пациентов пожилого возраста. Рисунок 8 - Умеренно выраженный склероз в проксимальном (а) и дистальном участках БП вены (б). Окраска гематоксилином и эозином, ×100. Стенка сосуда значительно утолщена, резко обозначена граница между слоями, наряду с разрастанием соединительной ткани (коллагеновые волокна) в интиме и медии, отмечается гиперплазия гладкомышечных клеток средней оболочки вены (обозначены стрелками); изменения более выражены в проксимальном сегменте. Обозначения: I – интима, II – медиа, III – адвентиция. 73 В 35 наблюдениях были выявлены значительно выраженные явления флебосклероза в проксимальном отделе стенки БПВ. В гистологических препаратах данной группы больных обращала внимание перестройка средней оболочки вены с абсолютным преобладанием склеротических изменений. Стенка вены, по сути, полностью утратила свои черты: от интимы до адвентиции располагалась плотная волокнистая соединительная ткань, в которой неоднородно распределены остатки атрофичной гладкомышечной ткани. Данный вид перестройки стенки вены можно охарактеризовать как рубцовый склероз с гиалинозом и атрофией гладкомышечной ткани. Эти процессы протекали на фоне гиперплазии венозной стенки, а затем сопровождался ее истончением. У половины больных указанных выше изменения в проксимальном отделе БПВ были более выраженными, чем в дистальных отделах, однако и здесь преобладали явления флебосклероза и атрофии ГМ компонента. У другой половины больных изменения в стенке БПВ на всем ее протяжении были идентичными, что указывало на тотальное поражение всего венозного ствола v.saphena magna. Таким образом, патоморфологическом картине поражения ствола БПВ при ВБ преобладали следующие процессы: гиперплазия соединительной ткани с переходом в склероз, в медии и адвентиции, происходящей на фоне гипертрофических и атрофических изменений сократительных компонентов стенки ствола вены (рисунок 9). 74 Рисунок 9 - Сильно выраженный склероз в проксимальном (а) и дистальном участках БП вены (б). Окраска гематоксилином и эозином, ×100. Стенка сосуда резко утолщена, граница между слоями размыта за счет диффузного разрастания грубоволокнистой соединительной ткани (коллагеновые волокна) в интиме, медии и адвентиции с замещением и атрофией гладкомышечных клеток (обозначено стрелками); изменения более выражены в проксимальном сегменте. Обозначения: I – интима, II – медиа, III – адвентиция. 75 Клиническая 3.3. картина варикозной болезни и патоморфологические изменения в стволе большой подкожной вены Понятно, что патоморфологические изменения стенки БПВ, выявленные нами при ее гистологическом исследовании, имеют четкую прямую связь с прогрессирующим течением ВБ и ХВН. Однако, как влияют гендерные, возрастные особенности больных, продолжительность течения ВБ, модифицируемые факторы риска на патоморфологические изменения в стенке БПВ, и как они в свою очередь сказываются на выраженности ХВН, - вопросы на которые предстоит ответить в данном разделе исследования. Из 14 больных, у которых были выявлены слабо выраженные изменения в стволе БПВ, 11 – были лицами женского пола. В возрасте до 40 лет было 9 больных, от 40 до 60 лет – еще 5. Длительность страдания ВБ менее 10 лет отмечено у 13 больных, у них же выявлена наследственная предрасположенность к данному состоянию, при этом других сопутствующих заболеваний, связанных с особенностями строения соединительной ткани не выявлено. Для этих больных не было характерно наличие значимых модифицируемых факторов риска (с большой степенью влияния): только у 5 женщин были 1 роды, а профессиональные вредности отметили 7 больных. У 8 больных ВБ возникла на фоне рассыпного типа строения вен, у 6 – смешанного, а пациентов с магистральным типом строения вен среди них не было вообще. Среди этих пациентов не было лиц с выраженной клапанной недостаточностью и протяженным рефлюкс-кровотоком, в связи с чем их состояние в большинстве своем соответствовало 2-у классу ХВН (С2), и лишь у 5 больных с рассыпным типом строения вен отмечались транзиторные отеки голени при наличии множественных низких горизонтальных рефлюксов, что соответствовало классу С3 ХВН. Можно предположить, что незначительные изменения в стволе БПВ, выявленные у этих больных, не только характеризуют начальные проявления ВРВНК, но связаны с благоприятным медленно прогрессирующим течением как ВБ, так и ХВН. 76 Наиболее часто при гистологическом исследовании проксимальных отделов БПВ в препаратах выявлены умеренные явления гипертрофии венозной стенки и умеренно выраженный флебосклероз. Данная когорта пациентов представленная 58 клиническими наблюдениями, была достаточно неоднородной по составу и представлена 27 мужчинами и 31 женщиной. Возраст пациентов колебался от 27 до 64 лет, из них 17 больных были в возрасте до 40 лет, 35–от 40 до 60 лет; а 6 – старше 60 лет. Практически все больные отмечали в анамнезе факторы риска, способствующие развитию ВБ: отягощенная наследственность у 52 пациентов; профессиональные вредности тоже у 52, а 30 – из 31 женщины, связывали начало заболевания с беременностью и родами. В каждом третьем наблюдении выявлены сопутствующие заболевания, в развитии которых играет определенную роль слабость развития соединительной ткани. В 38 наблюдениях ВБ развивалось на фоне смешанного анатомического варианта строения вен нижних конечностей, еще в 14 – на фоне стволового и только у 6 больных был выявлен рассыпной тип строения вен. В связи с чем для этих пациентов была характерна умеренная или выраженная эктазия ствола БПВ в проксимальном отделе. Не состоятельность остиального клапана III-IV ст. с протяженным вертикальным рефлюкс-кровотоком была выявлена в 40 наблюдениях и I – II ст. – еще у 14. Исключение составили только 4 больных у которых при рассыпном типа строения вен и несостоятельности ряда перфорантных вен голени ВБ имела восходящий характер развития, кроме того у них в следствие их возраста изменения в стволе БПВ имели в том числе инволютивный характер. В целом, можно отметить, что умеренно-выраженные изменения в проксимальном отделе БПВ являются следствием венозной гиперволемии и/или гипертензии с умеренной дилатацией проксимальных отделов БПВ, формирования клапанной недостаточности, начиная с остиального клапана, стойкого вертикального рефлюкс-кровотока. Подобный вариант развития БВ более характерен для лиц с магистральным или смешанным вариантом строения вен. В клинической картине ВБ у этих больных 77 преобладали признаки чаще выраженной эктазии ствола БПВ и его притоков, а у ряда больных отмечались транзиторные отеки на голени. Таким образом, ХВН у 38 больных соответствовала С2, а у 20 - С3, то есть при подобных изменениях в стволе БПВ компенсаторные возможности еще присутствуют и декомпенсированных форм ХВН, как правило, не наблюдается. Развитие выраженного флебосклероза с атрофией ГМ элементов, выявленное у 35 больных, является продолжением процесса описанного ранее. Эти больные были преимущественно с магистральным или смешанным типом строения венозной системы. У большинства из них присутствовала неблагоприятная наследственность и модифицирующие факторы риска. При этом среди них в возрасте до 40 лет было всего лишь 2 пациента, 20 были старше 60 лет, а давность заболевания у всех была свыше 15 лет. Все больные знали о имеющейся у них ВБ, а жизненные обстоятельства и отношение к своему здоровью помешали своевременно обратиться за медицинской помощью. Среди больных с выраженными изменениями в стенке БПВ у большинства прослеживались признаки декомпенсации ХВН; 20 пациентов беспокоили стойкие отеки на голенях, а у 15 – были явления гиперпигментации кожи голени и липодерматосклероза. Таким образом, патоморфологические изменения в стенке БПВ чаще имеют нисходящий характер распространения и прогрессируют по мере развития ВБ, что наиболее четко прослеживается у больных с магистральным или смешанным вариантом строения венозной системы нижних конечностей. Развития декомпенсированных форм ХВН свидетельствует о тяжелых, необратимых изменениях в стенке БПВ, характеризующихся выраженным флебосклерозом и атрофией ГМ клеток. 78 Глава 4 МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В СТВОЛЕ БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ 4.1 Сократительная активность стенки большой подкожной вены при ее варикозном расширении Основные факторы, благодаря которым осуществляется отток венозной крови из нижних конечностей в состоянии ортостаза, в целом изучены достаточно. Наиболее значимыми из них, наряду с работой мышечно-венозной помпы голени, являются присасывающее действие грудной клетки, градиент давления между микроциркуляторным руслом и правыми отделами сердца и т.п. При этом стоит не забывать, что важную роль в обеспечении венозного оттока в состоянии ортостаза принадлежит сократительной активности стенки венозного сосуда: с одной стороны тоническая активность сосудистой мускулатуры осуществляет противодействие давлению растягивающему сосуд (сосудистый тонус), а с другой регулярные фазные сокращения играют роль микронасоса. Следует подчеркнуть, что для подкожных вен человека, не имеющих такого мышечного окружения, как глубокие, сократительная способность венозной стенки имеет особо важное значение, а по существу она обеспечивается функцией ГМ клеток венозной стенки. Необходимо напомнить, что каждая вена или ее часть (фрагмент) имеет фоновое (исходное) состояние, то есть определенный базальный тонус, измеряющийся в г или мг, который может изменяться в зависимости от воздействия на вену каких-либо агентов (температуры, вазоактивных веществ и др.). Мышечные сокращения могут быть фазными и не фазными. Нефазные сокращения представлены в виде тонуса и контрактуры. Понятие «тонус» характеризует длительное, суммированное постоянно существующее напряжение мышц. Контрактура, в свою очередь, характеризуется длительным, суммированным сокращением с растянутым периодом расслабления. К фазным сокращениям относятся регулярные мышечные сокращения. Регулярные фазные сокращения по своей конфигурации приближаются к синусоидальной 79 форме и следуют друг за другом со схожими интервалами. Воздействие на изолированную вену определенных фактров (физических, механических, химических) порождает ряд ответных реакций, которые напрямую зависят от характера агента. Так например, охлаждение, омывающего вену раствора Кребса, приводит к изменению характера спонтанной активности, наблюдается снижение амплитуды и частоты сокращений, и наоборот, при быстром согревании раствора резко увеличивается миогенная активность, на фоне повышающегося тонуса сосуда наблюдается увеличение частоты фазных сокращений, т.е. регистрируется положительный хронотропный эффект (Ерофеев Н.П., 1976). Физиологические исследования, в том числе, и изучение функции ГМ комплекса венозной стенки были проведены достаточно подробно, по понятным причинам в экспериментах на животных. Электрофизиологические методы, допустимые к применению у людей, и добавившиеся в последнее время высокоинформативные ультразвуковые методы в большей мере позволяют судить о венозной гемодинамике и архитектонике вен, а не о миогенной активнсти стенки вены. Однако, эксперименты на животных не позволяют досконально моделировать ВБ, ХВН и ее последствия, а не инвазивные методы исследования не дают представления о морфофункциональном состоянии венозной стенки при ВРВНК. При этом следует учесть, что ВБ является достаточно динамичным процессом и по мере ее развития изменяются многие морфологические, физиологические константы и характеристики. Например, местная гиперволемия, рефлюкс-кровоток, венозная гипертензия обязательно должны сказаться на уровне базального тонуса. Возникающая на ранних стадиях компенсаторная гипертрофия ГМ клеток, сменяется дегенеративнодистрофическими изменениями в стенке вены, – как это сказывается на сократительной активности ГМ клеток, на ее фазной деятельности? Ответы на подобные вопросы и явились одной из задач данного фрагмента исследования. Для изучения биомеханических особенностей венозной стенки при ВБ и сократительной способности гладкомышечных компонентов ствола БПВ была 80 проведена серия экспериментальных исследований на физиологической установке Ugo Basile (Италия). Для регистрации сократительных актов гладкомышечного аппарата венозной стенки использовали универсальный высокочувствительный датчик напряжения (модель 7010). Кроме того в экспериментах использовались различные вазоактивные вещества, которые добавлялись в омывающий раствор на определенных этапах исследования: раствор хлористого калия различной концентрации (от 20 до 100 ммоль), бескальциевый раствор Кребса-Хенселейна, норадреналин, МОФФ. Все эти вещества доказательно являются вазоактивными, а последние два как известно, обладают флеботонизирующим эффектом. Следует напомнить, что одновременно с изучением биомеханических свойств венозной стенки была проведена серия патоморфологических исследований этих же фрагментов БПВ, что в конце концов позволило нам провести параллели между патоморфологическими изменениями и нарушениями функции венозной стенки при ВБ. Биомеханические свойства венозной стенки были изучены у 68 больных ВРВНК. При исследовании биомеханических свойств венозной стенки было установлено, что все фрагменты вен обладали фоновой сократительной активностью (базальным тонусом) и фазными сокращениями. Причем спонтанная сократительная активность регистрировалась в сроки до 8 ч в течение которых не происходило каких-либо существенных изменений уровня базального тонуса и амплитуды фазных сокращений. Все это свидетельствовало об определенной сохранности гладкомышечного аппарата и сохранности его функции даже в денервированных фрагментах БПВ. Однако, величина базального тонуса, амплитуда фазных сокращений и их частота существенно отличались в различных образцах. Так, уровень базального тонуса венозного биоптата колебался в пределах от 0,3 до 1 г, амплитуда фазных сокращений от 0,012 до 0,031 г, а частота сокращений от 17 до 35 в минуту. Поиск факторов риска или каких-либо других признаков, влияющих на выраженность функциональных расстройств со стороны стенки БПВ, лишний 81 раз подтвердил известный постулат: морфологические изменения в тканях являются главной причиной нарушения их функции и наоборот, нарушения функции способствуют изменениям в строении. В связи с чем для дальнейшего анализа все 68 исследованных биоптатов были разделены на 3 группы в зависимости от степени выраженности флебосклероза в стенке вены. В I-ю группу включены биоптаты вен 13 больных с начальными морфологическими изменениями в проксимальном отделе БПВ. Следует помнить, что морфологическое исследование этих образцов не выявило существенных изменений стромы и мышечной ткани, лишь в некоторых образцах обнаруживалось лишь разрастание коллагеновых волокон между гладкомышечными незначительное клетками. утолщение В стенки единичных за счет препаратах небольшого отмечалось отека тканей где анализ преимущественно проксимального сегмента. Вторая группа представлена 28 наблюдениями, гистологических препаратов БПВ выявил умеренно выраженные изменения среднего слоя вены (медии) за счет выраженной атрофии эластических волокон, а гладкомышечные элементы подверглись гипертрофической перестройке, между пучками которых четко прослеживалось разрастание коллагеновых структур. За счет этих явлений стенка сосуда подвергалась значительному утолщению. И наконец, в III-ей группе анализировались биоптаты 27 пациентов, в исследованных фрагментах вен у которых выявили выраженный склероз структурных слоев вены с атрофией ГМ компонента в проксимальной и дистальных сегментах при этом сократительная активность, которая прослеживалась в образцах этой группы, поддерживалась оставшимися гладкомышечными островками. Как показало наше исследование, наибольшей сократительной активностью (СА) обладали биоптаты первой группы больных. Базальный тонус образцов достигал от 0,86 до 1 г., а средняя величина базального тонуса составила 0,93±0,08. Амплитуда ФС составляла от 0,018 до 0,024 г, в среднем 82 0,021±0,0022 г., а частота ФС от 26 до 32 в минуту. Данные показатели свидетельствовали о хорошей функциональной способности гладкомышечного аппарата венозной стенки и сохранности ее эластичности, что фактически нашло подтверждение при гистологическом исследовании (рисунок 10). Рисунок 10 - Морфофункциональные изменения стенки БПВ у больных 1ой группы. а.-Сократительная активность продольной полоски БПВ. б.Гистологический препарат проксимального сегмента БПВ. Окраска гематоксилин – эозин. Увеличение х100. Стрелками указаны наиболее выраженные участки склероза. I – интима; II – медия; III – адвентиция. По оси абсцисс – сила сокращения, г; по оси ординат – время, с. Подобными характеристиками обладали биоптаты вен полученных у больных молодого возраста: (11 из 13 больных были лицами в возрасте до 40 лет), женского пола (10 наблюдений), с небольшим сроком заболевания (у всех до 10 лет); на рассыпном (5 наблюдений) или смешанном (8 наблюдений) типе строения вен нижних конечностей. Важным признаком характеризующим состояние магистрального ствола были отмечены при УЗДАС: диаметр вены в 83 зоне СФС не превышал 8 мм, у всех больных отсутствовала выраженная недостаточность остиального клапана не превышающая II ст., не было выявлено протяженного вертикального рефлюкс кровотока. Более того, в ходе УЗДАС при проведении пробы Вальсальвы в горизонтальном положении больного клапанная недостаточность не регистрировалась. Не случайно, что у всех пациентов данной группы не было выраженной ХВН, а ее клинические проявления соответствовали второму классу (С2). У 10 больных морфофункциональные характеристики биоптатов, взятых в проксимальном и дистальном отделе БПВ существенно не отличались друг от друга. Исключение составили три наблюдения, где явления флебосклероза в дистальных отделах БПВ были более выраженными, по сравнению с проксимальными. Речь идет о двух больных, в возрасте старше 60 лет, с умеренно выраженными проявлениями ВБ, флебэктомия у которых рассматривалась как этап подготовки к эндопротезированию сустава, а флебосклероз дистальных отделов БПВ у этих больных имел в том числе и инволютивный характер. Еще в одном наблюдении множество функционирующих перфорантных вен голени при рассыпном строении венозной системы нижних конечностей создало гемодинамические условия для подобных морфологических изменений. Результаты, полученные при исследовании биоптатов второй группы пациентов, свидетельствовали о меньшей эластичности исследуемых фрагментов и снижение уровня базального тонуса который колебался в пределах от 0,63 до 0,78 г, в среднем 0,7±0,083 г. Амплитуда фазных сокращений сохранялась на достаточно высоком уровне в среднем 0,019±0,0011 г, что статистически достоверно не отличалось от показателей больных I-ой группы. Частота фазных сокращений варьировала в пределах от 28 до 35 в минуту (рисунок 11). Это свидетельствовало об определенной сохранности ГМ аппарата венозной стенки, однако стойкая функциональная недостаточность остиального клапана, сформировавшийся постоянный вертикальный рефлюкскровоток, наблюдаемый у больных II-ой группы приводил к умеренной дилатации проксимальных отделов БПВ, что в свою очередь влекло за собой 84 существенное снижение уровня базального тонуса. Гипертрофия гладкомышечного аппарата, выявленная при морфологическом исследовании и достаточно высокая амплитуда фазных сокращений, говорили о сохраняющих компенсаторных возможностях, а явления деструкции эластических волокон и разрастание коллагеновых структур – о флебосклерозе и все-таки необратимости изменений в венозной стенке. Рисунок 11 - Морфофункциональные изменения стенки БПВ у больных 2ой группы. а.-Сократительная активность продольной полоски БПВ. б.Гистологический препарат проксимального сегмента БПВ. Окраска гематоксилин – эозин. Увеличение х100. Стрелками указаны наиболее выраженные участки склероза. I – интима; II – медия; III – адвентиция. По оси абсцисс – сила сокращения, г ; по оси ординат – время, с. Характеризуя больных II-ой группы, следует указать, что по своему составу они были достаточно неоднородны, большинство из них страдало ВБ достаточно долго. Развитие ВРВНК у этих больных происходило на фоне магистрального или смешанного типа строения венозной системы. Среди больных данной группы выраженная варикозная трансформация вен 85 определялась в девяти наблюдениях, а у 16 больных отмечалась отечность нижних конечностей, носящая правда транзиторный характер, что соответствовало ХВН класса С2 и С3 по классификации СЕАР. При УЗДАС, как правило, наблюдалась недостаточность остиального клапана 3 – 4-й стадии с сегментарным или протяженным вертикальным рефлюкс-кровотоком по бедру, а диаметр проксимального отдела БПВ составлял в большинстве больных от 8 до 10 мм. Сократительная активность исследуемых образцов больных третьей группы (n=27) значительно отличалась от показателей предыдущих групп. Сокращение продольных полосок вены регулярного характера с частотой до 18±2,47 в минуту, амплитудой ФС до 0,014±0,0028 г и базальным тонусом от 0,31 до 0,36 (в среднем 0,34 ± 0,018 г), явились веским аргументом, подтверждающим выраженность изменений произошедших в стенке БПВ у этой группы больных (рисунок 12). По сравнению с биоптатами, принадлежащими первой группе больных, базальный тонус вены у пациентов снизился более чем в три раза (р<0,05), что свидетельствовало о резкой потере эластичности стенки БПВ и оставшиеся гладкомышечные элементы больше не в состоянии противостоять внутрисосудистому давлению в вене. Данные показатели подтверждают необратимую дилатацию вены. Низкая амплитуда фазных сокращений и их частота свидетельствует о декомпенсации функции ГМ элементов, их атрофии и выраженном флебосклерозе стенки. Показателен и состав данной группы больных, для всех них было характерно длительное течение ВБ и преобладание пациентов с магистральным и смешанным типом строения венозной системы. При УЗДАС отмечалось недостаточность остиального клапана 3 – 4-й, выраженная дилатация ствола БПВ свыше 10 – 14 мм, стойкий, протяженный или тотальный вертикальный рефлюкс-кровоток в сочетании с горизонтальным рефлюксом и нередко с недостаточностью клапанов глубоких вен. Все это было характерно для больных с быстро прогрессирующим течением ВБ, не случайно, что у 11 больных данной группы ХВН соответствовала классу (С4) по классификации 86 СЕАР, а у остальных имелись, следует подчеркнуть, стойкие отеки голеней (С3). Тотальное поражение ствола БПВ подтверждалось тем, что морфологические и функциональные изменения в проксимальных и дистальных отделах БПВ фактически были идентичными у 9 больных. Рисунок 12 - Морфофункциональные изменения стенки БПВ у больных 3й группы. а.-Сократительная активность продольной полоски БПВ. б.Гистологический препарат проксимального сегмента БПВ. Окраска гематоксилин – эозин. Увеличение х100. Стрелками указаны наиболее выраженные участки склероза. I – интима; II – медия; III – адвентиция. По оси абсцисс – сила сокращения, г ; по оси ординат – время, с. Таким образом, проведенное исследование показало, четкую взаимосвязь между морфологическими изменениями, происходящими в стенке БПВ по мере развития ВБ и функцией гладкомышечных элементов, обеспечивающих спонтанную сократительную активность сосуда – важного компонента в 87 обеспечении венозного оттока. По мере развития в венозном сосуде флебосклероза резко ухудшаются контрактильные свойства вены и снижается ее базальный тонус, что характерно для больных ВБ с декомпенсированной ХВН. 4.2 Влияние некоторых вазоактивных веществ на гладкомышечный аппарат стенки большой подкожной вены при варикозной болезни Как в эксперименте in vitro, так и в живом организме, гладкие мышцы венозных сосудов могут быть подвергнуты воздействию ряда факторов, способных определять исходный уровень сократительной активности гладкомышечных клеток, а значит, влиять на контрактильный акт венозной стенки. Таких факторов может быть великое множество, они могут быть экзо – и эндогенными, а по характеру воздействия: химическими, нейрогуморальными, физическими, механическими и т.п. В нашем исследовании in vitro мы исследовали лишь ряд химических веществ, участвующих в физиологической регуляции ГМ венозных сосудов, при этом сознательно для чистоты эксперимента исключили воздействие механических (перерастяжения) и физических факторов (изменения температуры окружающей среды), а исследовали, прежде всего, вещества являющиеся важнейшими регуляторами сократительной активности ГМ, к которым прежде всего относятся ионы внешней среды и катехоламины. Известно, что ионы калия являются классическим деполяризующим агентом для гладкомышечных структур и многочисленные работы (Циркин В.И. и др., 2004), посвященные изучению влияния ионов калия на сокращения, подтверждают его важную роль в обеспечении сократительной функции мышечной клетки. На препаратах большой подкожной вены человека, было установлено, что калий всегда вызывает деполяризацию мембраны и оказывает положительный хронотропный эффект. Причем, всякий раз введение в омывающий раствор ионов калия (20 ммоль) приводило, не только к 88 увеличению частоты сокращений гладкомышечных клеток, но и вызывало увеличение амплитуды сокращения и его продолжительности (Ерофеев Н.П., 1976). В проведенной серии экспериментов на физиологической установке Ugo Basile после перфузии продольных полосок БПВ в условиях термостатирования в рабочей камере установки и фиксации биоптатов на держалки методом непрерывного омывания раствором Кребса-Хенселейна регистрировалась фоновая сократительная активность фрагментов вен, раствор Кребса содержал различные концентрации от 20 до 100 ммоль хлорида калия (рисунок 13). Рисунок 13 - Изменение сократительной активности БПВ под действием ионов калия. По оси абсцисс – сила сокращения, г; по оси ординат – время, с. Было обнаружено, что повышение концентрации калия в рабочей камере приводило к усилению сократительного ответа. Ионы калия не только увеличивали амплитуду сокращений, но и изменяли характер сократительных 89 реакций, причем эти изменения не были однозначными, а зависели от исходной активности биоптата. Кроме того, в проведенной серии наших экспериментов был установлено, что высокие концентрации ионов калия (100 ммоль и более) приводили к полному прекращению каких-либо сокращений в стенке вены. Таким образом, ионы калия обладают многосторонним действием на гладкомышечные клетки сосудов (деполяризация, регулирующее влияние на величину мембранного потенциала и т.д.), однако, эта многосторонность совершенно определенно сводится к одному: повышение внеклеточной концентрации этого иона всегда вызывает деполяризацию и последующее сокращение сосуда, а высокие концентрации ионов калия полностью блокируют контрактильный акт. Ионы кальция, по общему признанию физиологов, исследовавших мышечное сокращение, играют решающую роль в реализации контрактильного акта. На препаратах венозных сосудов зарубежные и отечественные ученые (Ерофеев Н.П., 1976, Axelsson J. et al. 1966) показали, что полное удаление ионов кальция из окружающей среды через 15 минут приводит к прекращению электрической и механической активности сосуда. Такие же результаты были получены и другими учеными, исследовавших воротную вену человека (Циркин В.И. 2004). Авторы предположили, что кальций необходим для активации контрактильных белков. Уменьшение же концентрации кальция до 0,5 ммоль вызывало эффект повышения частоты потенциала действия, а с течением времени амплитуда спайков уменьшалась и спонтанная сократительная активность полностью исчезала. Изменения электрических потенциалов сопровождались падением мышечного тонуса венозной полоски. Кроме того, установлено, что повышение концентрации кальция в растворе Кребса до 2,5 – 5 ммоль вызывало увеличение амплитуды сокращений, тогда как удаление кальция из омывающего раствора приводило к деполяризации мембраны, увеличивало частоту и амплитуду спонтанных сокращений с последующим их угнетением. Результаты этих экспериментов продемонстрировали, что ионы кальция выполняют роль связующего звена между электрическими процессами 90 на мембране и сокращением клеток сосудистой мускулатуры. Установлено, что ионы кальция являются триггером контрактильного акта и обеспечивают его фазную и тонические компоненты (Axelsson J. et al., 1966). В нашей серии экспериментов изучались изменения сократительной деятельности сосудистых полосок из стенки БПВ при перфузии раствором Кребса – Хенселейна обычного состава (фоновые сокращения) с последующей его заменой на бескальциевый раствор. Замещение нормального раствора бескальциевым вызвало процесс расслабления, который сопровождался снижением уровня базального тонуса как видно на представленном рисунке 14, от исходного 0,5 г до 0,2 г. Рисунок 14 - Изменение сократительной активности БПВ под действием ионов кальция. По оси абсцисс – сила сокращения, г; по оси ординат – время, с. При этом амплитуда фазных сокращений мало отличалась от исходной, более того, в ряде наблюдений имела временную тенденцию к росту. 91 Восстановление нормальной концентрации кальция в окружающем растворе (2,5 ммоль) приводило к восстановлению утраченных исходных показателей тонуса и ритмического рисунка фазных сокращений исследуемых биоптатов. В нашем исследовании мы регистрировали сократительную активность фрагментов БПВ при воздействии на них норадреналина. На фоне регистрируемой спонтанной сократительной активности фрагментов вены на уровне 500 мг, полоски БПВ перфузировали раствором Кребса содержащим норадреналин в концентрации 1*10−5 г/мл. В ответ на введение этого раствора регистрировался небольшой прирост уровня базального на 60 мг и незначительное увеличение частоты спайков на 15% от исходного уровня (рисунок 15). Рисунок 15 - Изменение сократительной активности БПВ под действием норадреналина. По оси абсцисс – сила сокращения, г; по оси ординат – время, с. 92 В отличие от висцеральных сосудов, имеющих двойную иннервацию, гладкие мышцы сосудов конечностей снабжены, в основном, адренергическими нервами. Гомеопатическое количество катехоламинов, проникающих к гладкомышечным клеткам путем диффузии из варикозно расширенных узлов или гуморально с циркулирующей кровью, оказывают мощное воздействие на функцию сосудов. Имеются все основания полагать, что гладкомышечные клетки вен также подвержены действию нейромедиаторов не только со стороны адвентиции, но и со стороны интимы (Ерофеев Н.П., 1976). Катехоламины реализуют свое действие на сосудистую стенку через альфа –и бета – адренорецепторы. Конечный эффект действия катехоламинов реализуется, как правило, сокращением, хотя может произойти и расслабление сосудистых мышечных полосок. При повышении концентрации наблюдается диссоциация между частотой спайков и выраженностью механического ответа, в следствие чего наступает полная деполяризация мембраны без ритмических потенциалов. Проведенная серия экспериментов на изолированных фрагментах вен позволила говорить использовавшиеся в о том, нашем что все изолированные эксперименте in vitro препараты обладали БПВ фоновой сократительной активностью и имели фазные сокращения регулярного характера. Наличие этих параметров в денервируемом препарате неоспоримо свидетельствовало об определенной сохранности гладкомышечного компонента в стенке БПВ при ВРВНК, а использовавшиеся в серии экспериментов вазоактивные вещества оказывали достаточно мощное вазоконстрикторное действие на гладкомышечный компонент венозной стенки. Полученные результаты являются веским аргументом в пользу того, что сократительные элементы стенки БПВ способны к выраженным контрактильным ответам, что немаловажно, если учитывать тот факт, что препараты сосудистых полосок были изъяты из разных групп больных принявших участие в исследовании, с различными формами и на разных стадиях проявлений ВБВНК и ХВН. Кроме того, мы от части повторили и подтвердили эксперименты проведенные Н.П. Ерофеевым (1976), Н.А. Бубновой (2001) по изучению ГМ венозных и 93 лимфатических сосудов, убедились в методической правильности наших подходов, а так же эффективности и достоверности результатов получаемых на физиологической установке Ugo Basile, в виду того, что такие приборы в нашей стране встречаются достаточно редко. 4.3 К механизму действия микронизированной очищенной фракции флавоноидов на гладкомышечный аппарат стенки вены при варикозной болезни Широко известно, что основным методом лечения ВРВНК является хирургическое вмешательство, при этом широкое распространение, наряду с применением компрессионных средств, получила фармакотерапия. Основу большинства флеботропных препаратов, с заявленным венотонизирующим действием, составляют биофлавоноиды. Наибольшее распространение, в виду хорошей переносимости и выраженной терапевтической эффективности, получила микронизированная очищенная флавоноидная фракция (МОФФ), признанная «эталонным» флеботропным препаратом (Барсуков А.Е. и др., 2001; Кириенко А.И. и др., 2009; Gohel М.С., 2010) . Механизмы действия МОФФ отличаются своей разноплановостью и позволяет воздействовать на различные звенья патогенеза ХВН: увеличивает венозный тонус за счет пролонгации действия норадреналина, обладает высокой тропностью к венозному эндотелию, нормализует проницаемость капилляров, подавляет адгезиию лейкоцитов к эндотелию, оказывает определенный противоспалительный эффект, улучшает лимфодренаж и реологические свойства крови (Стойко Ю.М. и др., 2001; Богачев В.Ю. и др., 2013). Большинство клинических работ, посвященных эффективности применения МОФФ при ВРВНК, основаны на оценке динамики ряда субъективных признаков (жалоб больного), изменениях качества жизни по данным различных опросников или объективных показателей, таких как выраженность отека, сроки заживления трофических расстройств и т. п. При этом влияние МОФФ на 94 сократительную активность стенки БПВ при ВРВНК изучено недостаточно, особенно с учетом вариантов течения заболевания, степени и выраженности ХВН. Целью данного раздела исследования явилось изучение сократительной активности биоптатов БПВ с учетом выраженности проявлений ХВН и при воздействии на них флеботонизирующего препаратов, действия содержащих МОФФ серия МОФФ. Для оценки экспериментов на физиологической установке была продолжена, причем исследовались биоптаты всех трех групп больных. Рисунок 16 - Изменения сократительной активности фрагментов БПВ 1ой клинической группы на фоне воздействия на нее МОФФ. По оси абсцисс – сила сокращения, г; по оси ординат – время, с. 95 Рисунок 17 - Изменения сократительной активности фрагментов БПВ 2-ой клинической группы на фоне воздействия на нее МОФФ. По оси абсцисс – сила сокращения, г; по оси ординат – время, с. После регистрации фоновой сократительной активности венозных биоптатов больных 1-й группы (рисунок 16) в перфузионный раствор добавлялся МОФФ в суточной дозировке (1000 мг), что соответствовало концентрации 0,1 мг МОФФ в 1 мл перфузата. В течение первых 60 сек наблюдалось резкое повышение уровня базального тонуса на 30 - 50% и увеличение амплитуды фазных сокращений. Эта реакция сохранялась не менее 3-х часов. При проведении аналогичной серии экспериментов с фрагментами вен, взятых у больных 2-й и 3-й групп, общая закономерность реакции на вазоактивные препараты сохранялась, но при этом исходный и достигаемый, благодаря МОФФ, уровень базального тонуса и амплитуда фазных сокращений были существенно ниже (рисунки 17 и 18). Базальный тонус вен больных 2-ой и 96 3-й группы не достигал минимальных значений базального тонуса 1-й группы больных даже под действием МОФФ. Сократительные ответы фрагментов вен из дистального отдела БПВ были неизменно более выраженными по сравнению с биоптатами из проксимальных отделов вен, в тех случаях когда больные имели магистральный или смешанный тип строения вен. Рисунок 18 - Изменения сократительной активности фрагментов БПВ 3-ей клинической группы на фоне воздействия на нее МОФФ. По оси абсцисс – сила сокращения, г; по оси ординат – время, с. Следующий эксперимент начинался аналогично, после регистрации фоновой сократительной активности вен биоптата 1-й группы в перфузионный раствор добавляли МОФФ в суточной концентрации 1000 мг с соответствующей реакцией биоптата, описанной ранее. Затем в омывающий 97 раствор добавляли хлорид калия (100 ммоль). Как известно, ионы калия являются классическим деполяризирующим препаратом для мембран гладкомышечных клеток и в высокой концентрации тормозят сократительный ответ. В результате, чего уменьшалась частота сокращений на 50% от исходных параметров, угнетались тонический и фазный компоненты до появления участка в виде ровного плато (отсутствие сокращений). В ответ на повторное введение в перфузионный раствор МОФФ в той же концентрации наблюдалась синхронизация сокращений до 30-и в минуту и нормализация тонуса венозной стенки до средних значений (рисунок 19). Рисунок 19 - Изучение моторики биоптата продольной полоски БПВ на фоне действия МОФФ и 100 ммоль хлорида калия. По оси абсцисс: сила сокращения (г), по оси ординат - время (с). 98 В следующем эксперименте было изучено воздействие МОФФ на стенку вены после регистрации фоновой сократительной активности стенки БПВ, производилась ее экспозиция в растворе Кребса-Хенселейна без содержания ионов кальция, а нам известно, что ионы кальция играют роль каплингмеханизма в реализации контрактильного акта. В этих условиях наблюдалось резкое снижение фоновой сократительной активности стенки вены более чем в 3 раза (рисунок 20). Рисунок 20 - Изменения сократительной активности продольной полоски БПВ на фоне воздействия раствора МОФФ при экспозиции биоптата в бескальциевом растворе. По оси абсцисс сила сокращения (г), по оси ординат время (с). Введение МОФФ в ранее использованной концентрации в омывающий 99 бескальциевый раствор приводило к резкому повышению тонического сокращения стенки вены с малым латентным периодом. При этом было зарегистрировано и повышение частоты фазных сокращений до 30±0,5 в мин (р<0,05). Примечательно, что при достижении максимальных значений базального тонуса сохранялась фазная СА близкая к исходной. В дальнейшем фоновая сократительная активность длительное время оставалась на стабильно высоком уровне. Проведенная серия экспериментов на изолированных фрагментах вен позволила сделать некоторые дополнения к механизму действия МОФФ. Обладая выраженным флеботонизирующим действием, МОФФ не изменяет электрогенные свойства мембраны гладкомышечных клеток венозной стенки и реализует свое контрактильное воздействие за счет миграции ионов кальция из внутриклеточного депо, что особенно подчеркивается последними двумя сериями экспериментов. Выраженный флеботонизирующий эффект МОФФ, по данным нашего экспериментального исследования позволяет рекомендовать их к применению при лечении больных ВРВНК на всех стадиях ХВН, прежде всего, если учитывать и другие свойства этого препарата. С учетом перестройки венозной гемодинамики после флебэктомии применение МОФФ в раннем послеоперационном периоде необходимо, о чем свидетельствуют данные литературы (Ларин С.И. и др., 2011; Богачев В.Ю., 2012) и материалы нашего исследования. 4.4 Клиническое значение исследований морфофункциональных свойств стенки большой подкожной вены при варикозной болезни В нашей работе было проведено исследование венозных биоптатов по двум основным направлениям: с одной стороны изучались морфологические изменения стенки БПВ у больных ВБ, с другой – исследовались биомеханические характеристики, полученных венозных образцов. Данные морфофункциональных исследований сопоставлялись с клинической картиной 100 заболевания, определяемой в ходе объективного обследования и материалами ультразвукового исследования вен. С учетом того, что основные опорно-сократительные компоненты стенки вены локализованы в ее среднем слое, а ведущим признаком флебосклероза является деформация и дилатация венозных стволов, ведущая к функциональной, а затем и органической недостаточности путей оттока венозной крови. Особое значение, на наш взгляд в подобной ситуации приобретает изучение динамики контрактильного акта в сопоставлении с перестройкой венозной стенки, прежде всего, ее средней оболочки. В ходе исследования, нами было установлено, что на начальных этапах патологической перестройки БПВ морфологические изменения в ее стенке незначительные и на тоническую активность ГМ клеток это ни как не влияет, вероятно данный процесс носит обратимый характер, и в случае устранения патологических звеньев негативного влияния на венозную гемодинамику, дальнейшее развитие трансформации вены можно приостановить. В случае прогрессирования заболевания происходит адаптационная перестройка в сократительных компонентах, развиваются гипертрофические процессы в гладкой мускулатуре вены, которые в последующем сочетаются с ранними атрофическими и деструктивными изменениями мышечных пучков, что сказывается на снижении биомеханической активности в работе сосуда. Дальнейшее образование плотноволокнистой соединительной ткани и полное или частичное вытеснение мышечных элементов, неуклонно ведет к резкому снижению контрактильных ответов венозной стенки, а данный процесс приобретает необратимый характер. Выявленные морфофункциональные изменения в стенке БПВ находились в прямой зависимости от нарушений венозной гемодинамики, определяемой при УЗДАС. При отсутствии постоянных патологических рефлюкс-кровотоков и сохранении обычного диаметра ствола БПВ морфофункциональные изменения венозной стенки были минимальными. И наоборот, при стойком протяженном рефлюкс-кровотоке, выраженной дилатации ствола БПВ, как 101 правило, определялся выражений флебосклероз и значительные изменения в контрактильных свойствах вены, прежде всего, в снижении уровня ее базального тонуса. Проводя параллель между морфофункциональными изменениями в стенке БПВ и типом строения венозной системы, нами были установлены определенны закономерности. Магистральный тип строения вен нижних конечностей является наиболее совершенным в условиях обычной гемодинамики. В случае развития ВБ процесс декомпенсации кровообращения в этих условиях наступает достаточно быстро. В условиях гиперволемии и/или венозной гипертензии, возникающая дилатация одиночного (основного) ствола быстро приводит к последовательно развивающейся недостаточности венозных клапанов, начиная с остиального и возникновению протяженного вертикального рефлюкс-кровотока. Этот процесс протекает по нисходящему варианту и обусловливает быстропрогрессирущее течение ВБ и ХВН. Аналогичным образом протекает процесс при смешанном типе строения вен у большинства больных, однако с учетом анатомической ситуации и гендерных, конституциональных особенностей больных процесс развития ВБ и ХВН протекает по более благоприятному сценарию. Данный механизм развития ВРВНК у больных с магистральным или смешанным типом строения венозной системы нижних конечностей морфофункциональными подтверждается исследованиями. Наиболее проведенными выраженные дегенеративно-дистрофические и биомеханические расстройства наблюдались в проксимальных отделах БПВ по сравнению с дистальными отделами. Эта закономерность отмечена у всех больных с магистральным типом строения вен и у большинства со смешанным. Выраженность флебосклероза напрямую зависела от давности заболевания и в определенной мере отражала степень развития ХВН. У больных с минимальными изменениями морфофункциональных свойств стенки БПВ ХВН соответствовала II классу (С2), а при выраженном протяженном флебосклерозе быстро достигала декомпенсированных форм (С4). 102 У больных с рассыпным типом строения вен более выраженные морфофункциональные изменения наблюдались в дистальных отделах БПВ, что свидетельствовало о приоритетном значении низких горизонтальных рефлюксов в развитии ВБ. Кроме того, установлено, что флебосклерозу дистальных отделов БПВ подвержены лица старше 60 лет, и этот процесс может носить инволютивный характер. На основании полученных данных морфофункционального исследования была определена группа больных у которых морфологические и биомеханические изменения ствола БПВ носили протяженный (тотальный) характер или локализовались преимущественно в его дистальных отделах, что крайне важно с клинических позиций при определении объема оперативного вмешательства. Современной тенденции в хирургии ВРВНК является уменьшение травматичности оперативного вмешательства. С этих позиций многие хирурги отдают предпочтение короткому стриппингу БПВ (Константинова Г.Д., 2000). Наше исследование позволило четко обосновать показания и противопоказания к данному объему вмешательства. По нашему мнению длинному (тотальному) стриппингу подлежит БПВ с выраженными изменениями морфофункциональных характеристик на всем протяжении, включая ее дистальные отделы, а это встречается: - при протяженном вертикальном рефлюкс-кровотоке распространающегося на голень; - при ХВН класса С4 и более; - при множественных горизонтальных рефлюкс-кровотоках на голени при рассыпном типе строения вен нижних конечностей; - у больных старше 60 лет, когда флебосклероз имеет в том числе и инволютивный характер. Короткий стриппинг допустим у лиц молодого возраста, при магистральном или смешанном типе строения вен, ХВН 2-3 классов, при отсутствии постоянных рефлюкс-кровотоков по венам голени. 103 Еще одно клиническое значение нашего исследования заключается в подтверждении флеботонизирующего эффекта МОФФ, что доказывает целесообразность его применения у больных ВРВНК на различных стадиях ХВН, в том числе и после оперативного лечения. 104 ГЛАВА 5 ВЫБОР ОБЪЕМА ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ 5.1 Хирургическое лечение варикозного расширения вен нижних конечностей у пациентов исследуемой группы Оперативное лечение больных ВРВНК составляющих основную группу, осуществлялось в отделении сердечно-сосудистой хирургии №1 клиники общей хирургии СЗГМУ им. И.И. Мечникова в период с сентября 2010 г. по октябрь 2011 г. С учетом проводимого исследования непосредственно само хирургическое вмешательство проводили три основных хирурга отделения, врачи высшей квалификационной категории, имеющие большой опыт лечения этой категории больных. Всем больным производился фактически одинаковый объем оперативного вмешательства в виде классической флебэктомии с учетом традиций клиники, в которой длительное время работали И.М. Тальман, И.В. Червяков, А.Е. Барсуков, оставившие видный след в развитие современной флебологии. Все больные обследовались амбулаторно и госпитализировались в клинику накануне операции, где им проводилась стандартная предоперационная подготовка. Оперативное вмешательство производилось только по медицинским показаниям, при согласии больного, с оформлением необходимой юридической документации. Оперирующий хирург обязательно сам перед операцией осуществлял маркировку ствола БПВ, МПВ, притоков, функционирующих перфорантных вен, исходя из данных объективного исследования и УЗДАС. Выбор метода обезболивания являлся прерогативой анестезиолога и его решение согласовывалось с больным и оперирующим хирургом. В 135 наблюдениях операция была проведена с использованием методов регионарной анестезии: в 87 наблюдений спинальной, а в 48 - эпидуральной блокады: только в 4-х случаях операции проводились под наркозом. 105 Оперативное вмешательство проводилась всегда по классическим канонам: разрезом в паховой области обнажалось сафенобедренное соустье. Обычно применялся паховый доступ, однако при наличие ожирения или выраженной эктазии v.saphena magna производился доступ по И.В.Червякову, как более безопасный и позволяющий обнажить вену на достаточно большом протяжении. Пересечение БПВ осуществлялось в 0,5 – 1 см от места ее впадения в бедренную вену после перевязки всех приустьевых притоков (от 3 до 12). Центральный конец прошивался и перевязывался. Из ствола БПВ дистальнее места пересечения осуществлялся забор фрагмента вены для морфофункциональных исследований. Стриппинг БПВ выполнялся различными способами: либо жесткими зондами по Бэбкоку двух- или трехмоментно, либо гибкими зондами, – как правило, - за один прием. Зонды вводились и ретроградно, и антеградно – все зависело от конкретной анатомической ситуации. Всем больным удалялся весь ствол БПВ от зоны СФС до уровня медиальной лодыжки, где в связи с проводимыми исследованиями также осуществлялся забор венозного биоптата. Варикозно расширенные притоки удалялись чаще всего при помощи крючков R. Mueller, по типу минифлебэктомии. Однако, при крупных варикозных узлах, что выявлялось фактически в каждом третьем наблюдении, приходилось пользоваться методикой O. Narath и удалять варикозно расширенные притоки через отдельные разрезы методом туннелирования. Несостоятельные перфорантные вены перевязывались надфасциально. Более трех перфорантных вен было перевязано у 79 пациентов, а 1–2 – у 46 больных. Операция заканчивалась наложением швов и асептических повязок на раны, а также выполнением эластической компрессии конечности. В случае необходимости, при наличии показаний, в 13 наблюдениях осуществлялась операция в бассейне малой подкожной вены. Оперативное вмешательство включало в себя: разъединение сафенопоплитеального соустья с перевязкой проксимального отдела МПВ, полный или частичный стриппинг ствола МПВ, 106 удаление варикозно расширенных притоков и надфасциальную перевязку несостоятельных перфорантных вен. Продолжительность оперативного вмешательства в основной группе больных составила более двух часов в 52 наблюдениях; одного до двух часов – в 85 наблюдениях и менее одного часа в двух наблюдениях. Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 142,3±20,3 мин. В наших наблюдениях мы не встретили осложнений, связанных с ятрогенными повреждениями жизненно важных структур, тяжелыми кровотечениями, тромбозами глубоких вен, эмболиями легочной артерии. Осложнения в раннем послеоперационном периоде носили в основном местный характер: в 1 случае речь шла о поверхностном нагноении раны в паховой области у женщины, страдающей ожирением, еще одном – после разъединения сафенофеморального соустья с резким расширением ствола БПВ более 5 см в течение 7 суток наблюдалась умеренная лимфорея, прекратившаяся самостоятельно. В 1 наблюдении после флебэктомии наблюдалась обширная гемотома по ходу удаленного ствола БПВ, причиной чего послужили изменения в системе коагуляции крови, так как данная пациентка, готовясь к эндопротезированию тазобедренного сустава, страдала от постоянной боли в нижних конечностях и самостоятельно принимала в качестве обезболивающих средств нестероидные противовоспалительные препараты. У 8 больных (5,7%) после тщательно проведенного обследования были выявлены неврологические расстройства на стопе (онемения, парестезии, нарушение чувствительности), что можно связать с процедурой длинного стриппинга. Стойкие головные боли в состоянии ортостаза беспокоившие одну пациентку на протяжении 7 дней, были связаны с последствиями спинальной анестезии. Абсолютное большинство больных было выписано на амбулаторное лечение в течение 1 суток послеоперационного периода. Задержка с выпиской была связана в основном с общесоматическим состоянием больных и сопутствующими заболеваниями. Анализ результатов хирургического лечения основной группы больных ВРВНК и сопоставление данных, полученных при объективном обследовании и 107 УЗДАС с морфофункциональными исследованиями позволил нам отметить некоторые закономерности способные влиять даже на тактические подходы в лечении пациентов ВБ, что в конечном итоге было реализовано у больных в группе сравнения. 5.2 Оперативное лечение варикозного расширения вен нижних конечностей у больных из группы сравнения Оперативное лечение больных ВРВНК, включенных в группу сравнения, также проводилось в отделении общей хирургии №1 клиники общей хирургии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, только в период с ноября 2011 г. по декабрь 2012 г. В группе сравнения насчитывалось 126 больных, ранее мы уже отмечали, что по основным статистических параметрам она не отличалась от основной группы больных. Оперативное вмешательство осуществляли те же хирурги отделения. Отбор больных, показания к операции, предоперационная подготовка, выбор метода обезболивания в обеих группах пациентов был одинаковым. В соответствии с выполненными морфофункциональными исследованиями состояние ствола БПВ при ВБ, нами были выработаны критерии по которым определены показания к длинному стриппингу. 1. Эктазия ствола БПВ на значительном протяжении с вертикальным рефлюкс-кровотоком распространяющимся на голень; 2. ВРВНК с ХВН класса С4; 3. Несостоятельные крупные перфорантные вены голени с множественным горизонтальным рефлюкс-кровотоком; 4. Рассыпной тип строения вен; 5. Возраст больных старше 60 лет В остальных наблюдениях по данным нашего исследования был показан короткий стриппинг. Оперативное вмешательство у больных группы сравнения проводилось по тем же принципам что и в основной группе. Также отдавалось предпочтение регионарным методам анестезии, наркоз использовался только в 3-х 108 наблюдениях. В ходе оперативного вмешательства в первую очередь обнажалось СФС паховым доступом или по Червякову в зависимости от конкретной анатомической ситуации. Тщательная ревизия зоны соустья и лигирование приустьевых притоков от 3 до 10 производилось перед пересечением и перевязкой БПВ в проксимальном отделе. В 54 (42,9%) наблюдениях, согласно определенным показаниям, был произведен длинный (тотальный) стриппинг ствола БПВ от СФС до зоны медиальной лодыжки при помощи общепринятых методик. В 72 наблюдениях (57,1%) на основании предоперационного обследования была определена сохранность дистального участка ствола БПВ (ниже уровня коленного сустава), что по данным нашего исследования, позволяет выполнить короткий стриппинг. Уровень пересечения ствола БПВ в дистальном отделе при выполнении короткого стриппинга локализовался в верхней трети голени в месте впадения задней арочной вены в магистральный ствол БПВ (рисунок 21). Выбор места перевязки ствола БПВ в дистальном отделе не случаен, если вспомнить анатомо-функциональные особенности задней арочной вены (дренирование перфорантов Кокетта). С этих позиций разъединение оставляемого участка ствола БПВ и задней арочной вены вполне логично. Для чего перед операцией под контролем УЗДАС данное место помечалось на ноге маркером. Само удаление участка ствола БПВ при коротком стриппинге выполнялось стандартно, а направление (ретроградное или антеградное) избиралось в зависимости от интраоперационной ситуации. Варикозно расширенные притоки на голени и бедре удалялись через отдельные разрезы, отдавая предпочтение технике минифлебэктомии. Перевязка функционирующих перфорантным вен также как и в основной группе больных осуществлялась субфасциально. Операция в бассейне МПВ произведена в 13 наблюдениях. Окончание операции было аналогичным как и в основной группе больных 109 Рисунок 21 - Короткий стриппинг большой подкожной вены (схема): 1 – ствол БПВ на бедре; 2 – ствол БПВ на голени; 3 – задняя арочная вена. Оценивая непосредственные результаты оперативного вмешательства у больных в группе сравнения, можно сказать, что тяжелых осложнений, связанных с техникой операции, тромбозами ГВ, ТЭЛА, кровотечения не было. Из местных осложнений встретилось одно поверхностное нагноение раны, у 2-х больных были довольно обширные гематомы бедра. Кожных неврологических расстройств, у больных в дистальных отделах конечностей, которым выполнялся короткий стриппинг по понятным обстоятельствам, не было. Таким образом, 139 пациентам ВРВНК включенным в основную группу больных была произведена «классическая флебэктомия», с тотальным стриппингом ствола БПВ. В группе сравнения у 57,1% (72 наблюдения) по выработанным в ходе нашего исследования показаниям был осуществлен короткий стриппинг. Это существенно, более чем на 30 мин, позволило сократить среднее время оперативного вмешательства до 111,4±26,3 мин (р<0,05). Кроме того, положительным является и тот факт, что больные перенесшие короткий стриппинг, проще проходили послеоперационную реабилитацию. Достаточно взглянуть на походку больных в первые сутки послеоперационного периода после короткого стриппинга, она практически не отличается от походки здорового человека, так же больным требуется меньше 110 обезболивающих препаратов и они быстрее возвращаются к обычному образу жизни. Дифференцированный подход к определению объема оперативного вмешательства у больных ВРВНК, позволил нам у большой части пациентов, входящих в группу сравнения, выполнить оперативное вмешательство меньшей травматичности с хорошим непосредственным результатом. Как известно, успехи и неудачи после операций выполненных по поводу ВРВНК принято оценивать по отдаленным результатам, причем за период не менее 3-х лет, чего мы не смогли сделать в связи со сроками выполняемой работы у всех пациентов. Хотя известен и такой постулат: последствия грубых технических дефектов и тактических ошибок видны у больных, оперированных по поводу ВБ, уже через год. 5.3. Отдаленные результаты лечения больных варикозным расширением вен нижних конечностей Отдаленные результаты лечения больных ВРВНК были изучены в сроки от 1 до 3-х лет после выполнения флебэктомии. В апреле 2014 года пациенты обеих групп были приглашены в клинику для осмотра. Всего отдаленные результаты были изучены у 112 пациентов (80,9%) основной группы и у 97 (77%) больных группы сравнения. Помимо клинического осмотра всем больным было выполнено УЗДАС. В своем большинстве пациенты были довольны результатом операции. При проведении контрольного исследования пациентов основной и группы сравнения методом УЗДАС оценивали прежде всего состояние культи БПВ и МПВ, наличие или отсутствие трансформации, оставленного участка БПВ на голени, его размеры, проходимость, диаметр и компрессивность, также производилось сравнение исходных (предоперационных) показателей толщины венозной стенки, равномерность просвета, наличие соединительнотканных с эхопозитивных включений. Оценивалось состояние клапанного аппарата вен, их подвижность, смыкаемость при дыхательных движениях и проведении функциональных проб. Нами был 111 проведен тщательный анализ сохранных притоков БПВ на бедре. Известно, что притоки БПВ помимо сообщения со стволом непосредственно анастомозируют с глубокими венами бедра, и наличие в них патологического рефлюкса может приводить к рецидиву ВБ после удаления основного ствола. Особое внимание уделялось оценке перфорантных вен, так как известно, что в 95% случаях с рецидивом варикозной болезни ангиосканирование выявляет недостаточные перфорантные вены и формирование патологического рефлюкса в ранее состоятельной перфорантной вене, которые служат основной причиной возвратного варикоза. Наиболее тщательно были обследованы функционирующие перфорантные вены голени: Кокетта, Шермана, Бойда, Басси, при несостоятельности которых (наряду с недостаточностью перфорантных вен Кокетта) могут формироваться циркулярные трофичекие изменения тканей. Особое внимание уделялось больным из группы сравнения, которым был произведен короткий стриппинг. У них были проведены пробы с проксимальной и дистальной компрессией мышц голени и выявление двунаправленного кровотка в перфорантных венах, свидетельствующего о наличие недостаточности исследованием ее поверхностных клапанов. венозных Особое внимание, магистралей было наряду с уделено исследованию функции глубоких вен. Ультразвуковыми характеристиками рефлюкса по бедренной вене мы ориетировались на результаты, полученные при проведении пробы Вальсальвы, критерием ее недостаточности считали ретроградный кровоток длительностью более одной секунды. Нами также оценивались состояние клапанного аппарата подколенной вены, эктазии суральных вен с помощью проведения классической пробы Вальсальвы и компрессионные тесты, а также измерения рефлюкс-индекса. Рецидивов варикозного расширения вен у обследуемых больных выявлено не было, как и нарастающих симптомов хронической венозной недостаточности. При проведении УЗДАС исследования нами не было зарегистрировано грубой динамики со стороны глубоких вен. В зоне культи 112 БПВ функционирующих приустьевых притоков не было выявлено. Оставленный участок БПВ на голени, у больных которым выполнялся короткий стриппинг, не был расширен, стенки вены спадались при компрессии, что свидетельствовало об отсутствии тромботических масс. На основании изученных отдаленных результатов лечения можно прийти к заключению, что в указанные сроки, состояние больных обеих групп существенно не отличалось друг от друга, что подтверждает правильность выбора оперативной тактики у больных в группе сравнения. 113 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Как известно, предопределяется результатами актуальность рядом лечения, факторов: проблемы в медицинской распространенностью полноценностью реабилитации, науке заболевания, эффективностью профилактических мероприятий. И если с этих позиций рассмотреть проблему лечения больных ВРВНК, то окажется, что она является чрезвычайно актуальной и с медицинской, и социальной точки зрения. ВРВНК является распространенным заболеванием, поражающим практически 1/3 населения экономически развитых стран. Современные методы лечения позволяют достичь неплохих непосредственных результатов, однако, часто встречающиеся рецидивы заболевания и прогрессирующее течение ХВН существенно снижают качество жизни пациентов, вплоть до стойкой утраты трудоспособности и инвалидизации больных, вследствие развития трофических расстройств. Существующие методы вторичной профилактики ВБ и ХВН не гарантируют в дальнейшем от прогрессирующего течения процесса. В ХХ веке было сделано очень много для понимания этиопатогенетической сущности процессов, способствующих развитию ВРВНК, детально разработаны диагностические приемы и методы исследования, определен приоритет хирургических методов лечения, которые постоянно совершенствуются. Следует отметить роль отечественных исследователей (Сазонов А.Б. и др., 2011) в решении данной проблемы, подтверждением тому ряд фундаментальных изданий (монографий), охватывающих многие вопросы, связанные с ВБ, принадлежащих перу выдающихся хирургов: Тальман И.М., Веденский А.Н., Думпе Э.П., Швальб П.Г., Савельев В.С., Константинова Г.Д., Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М. и др. Вместе с тем, с сожалением приходиться констатировать, что до сих пор отсутствует стройная система патогенеза ВБ, а имеющиеся сведения представлены набором факторов риска, значимость которых у конкретных больных может быть различной. 114 К настоящему времени достаточно полно изучена анатомия венозной системы нижних конечностей, которая отличается полиморфизмом и непостоянством, основополагающими работами Шевкуненко В.Н., Григоровича К.А. определены типичные варианты анатомического строения. Однако, роль особенностей анатомического строения венозной системы нижних конечностей не часто учитывается не только в патогенезе ВБ, но и в повседневной клинической практике при планировании оперативных вмешательств. Морфологическому строению стенки вены при ВБ посвящено большое количество исследований, при этом все они не отвечают на вопрос: какие изменения являются врожденными, какие – патологическими; какие – возрастными (инволютивными). Что же касается функциональных нарушений в стенке подкожных вен при ВБ, этот вопрос вообще является малоизученным, вместе с тем значение спонтанной сократительной активности в осуществлении венозного кровотока применительно к подкожным венам нижних конечностей довольно существенны. Трудности с которыми сталкиваются ученые при попытке изучения функциональных свойств венозной стенки при ВБ понятны: физиолог не может смоделировать варикозную трансформацию в опыте на животных, а у хирургов отсутствует возможность изучения функции функционального состояния вен, особенно с учетом того, что существуют временные ограничения, связанные с сохранением жизнеспособности изолированных тканей. Современные диагностические возможности, связанные с использованием УЗДАС и УЗДГ позволяют провести тщательное исследование венозной гемодинамики при различных проявлениях ВБ, однако и они не могут объяснить весь цикл изменений в венах при их варикозной трансформации. Достаточно, в качестве примера, до сих пор оспаривается роль венозной гипертензии в патогенезе ВБ (Швальб П.Г., 2008). С точки зрения клинициста-флеболога определение оптимальной тактики лечения пациентов, страдающих ВБ, являются предметом постоянных дискуссий. Учитывая то, что число и значимость факторов риска развития ВБ не 115 уменьшается, большой интерес представляет оптимизация и совершенствование классических методов хирургического вмешательства, разработка новых миниинвазивных пособий, оценка эффективности консервативного лечения ХВН. Таким образом, выбор темы нашего исследования обусловлен высокой актуальностью проблемы лечения больных с ВРВНК и ХВН, нерешенностью целого ряда вопросов теоретического и практического порядка. С этих позиций весьма логично, что целью нашего исследования являлась разработка алгоритма диагностики, создание программы индивидуализированного лечения различных вариантов и форм клинических проявлений ХВН при ВРВНК с учетом клиникоморфофункционального исследования венозного русла нижних конечностей. В задачи исследования входило изучение вариантов морфологических и функциональных изменений венозного русла нижних конечностей методом ангиосканирования при ХВН в сопоставлении с клинической семиотикой; определение выраженности флебосклероза и флебодистрофии различных сегментов венозного русла нижних конечностей при варикозной трансформации с помощью гистоморфологических и инструментальных методов; изучение сократительной активности гладкомышечных клеток различных сегментов подкожных вен при их варикозном расширении; определение показаний к флебэкстракции и функционального ее объему состояния на стенки основании подкожных сопоставления вен с морфо- результатами хирургического лечения. В работе анализированы результаты обследования и лечения 139 больных (основная группа) первичным ВРВНК с явлениями ХВН класса: С2 ─ 69 (49,6%) пациентов, С3 ─ 55 (39,5%), С4 ─ 15 (10,8%) больных (раздел С классификации СЕАР). Гендерный, возрастной состав группы больных и основные факторы риска были типичными для пациентов ВБ. По методическим соображениям исключены из исследования пациенты с вторичными состояниями (тромбоз, инфекции, хроническая артериальная недостаточность и 116 др.), которые могли бы повлиять на морфофункциональное состояние стенки БПВ. Больным было проведено объективное клинико-лабораторное, электрофизиологические и УЗДАС, включенные в алгоритм исследования больных с ВРВНК в свете предстоящей операции. Кроме того, в ходе оперативного вмешательства (ФЭ) был произведен забор биоптатов БПВ для морфологического изучения и физиологического исследования на универсальной установке производства Ugo Basile (Италия).. Первый фрагмент биоптата представлял собой участок БПВ длиной до 2 см из ее проксимального отдела (зона сафенобедренного соустья), второй ─ аналогичных размеров из дистальных отделов БПВ (зона медиальной лодыжки). Результаты изучения вариантной анатомии строения подкожной системы вен нижних конечностей у больных основной групп показали, что чаще у больных ВБ наблюдался смешанный вариант (102 пациента – 73,3%), магистральный выявлен у 23 (16,6%) больных и рассыпной – в 14 (10,1%) наблюдениях. ВБ у больных с магистральным типом строения вен была наиболее характерна для лиц мужского пола, астенического телосложения, у которых наряду с неблагоприятной наследственностью, преобладали факторы риска, связанные с физическими нагрузками. Особенностями течения ВБ у этих больных явилось чаще одностороннее поражение, дилатация ствола большой подкожной вены, формирование протяженного или тотального рефлюкскровотока, следствием чего явилось быстропрогрессирующее развитие ХВН. ВБ на фоне рассыпного типа строения венозной системы была прерогативой женщин, четко прослеживалась связь заболевания с беременностью и родами. Чаще речь шла о двустороннем поражении вен, недостаточности перфорантных вен голени и множественных горизонтальных рефлюксах, прежде всего в зоне Кокетта, что приводило к развитию множественных варикозных узлов ниже уровня коленного сустава. Среди больных ВБ со смешанным типом строения венозного русла нижних конечностей также преобладали женщины. В целом 117 наблюдалось достаточно разноплановое течение ВБ с некоторыми гендерными особенностями. В ходе исследования были сопоставлены данные клинического обследования больных с ВБ и результаты УЗДАС вен, что позволило получить информацию об анатомическом варианте строения венозной системы нижних конечностей, характера изменений венозной гемодинамики и класса ХВН. С учетом полученных данных анализированы морфологические и функциональные изменения стенки БПВ у различных больных, а сравнение изменений гистологического строения и физиологических нарушений в биоптатах вен, взятых из проксимальных или дистальных отделов БПВ, позволили высказать предположение о последовательности развития процесса. У всех больных с магистральным вариантом строения венозной системы наиболее выраженные изменения наблюдались в проксимальном отделе БПВ, что лишний раз подтверждает роль недостаточности остиального клапана в патогенезе ВБ и последующем формировании вертикального рефлюкскровотока вплоть до тотального. При этом последовательность развития морфологических изменений можно охарактеризовать следующим образом: минимальные изменения в строме и ГМ аппарате стенки БПВ при недостаточности остиального клапана I-II ст. и транзиторном рефлюкскровотоке, что характерно для лиц молодого возраста и/или не продолжительных сроках заболевания, ХВН класса С2. При дальнейшем развитии процесса, возникающая стойкая клапанная недостаточность, приводит к постоянному более протяженному рефлюксу крови в состоянии ортостаза. В подобной ситуации в биоптатах была выявлена компенсаторная гипертрофия ГМ комплекса и параллельно фиброз вторичного эластического каркаса, что было характерно для больных с ХВН класса С2 или даже С3 (транзиторные отеки голеней). Выраженные дегенеративно-дистрофические изменения, рубцовый склероз с гиалинозом и атрофией ГМ ткани в проксимальном отделе стенки БПВ характерна для поздних стадий ХВН (С4), что сопровождалось тотальным вертикальным рефлюкс-кровотоком. В дистальных отделах БПВ, как 118 правило, наблюдались менее выраженные изменения ее стенки. Напротив, у больных с рассыпным типом строения множество горизонтальных рефлюкскровотоков на голени, обусловленных недостаточностью перфорантных вен Кокетта, Бойда приводили к наиболее значимым изменениям в дистальных отделах БПВ. Аналогичные изменения, хотя и менее выраженные, были отмечены у лиц пожилого возраста не страдающих ХВН, что подтверждено морфологическим исследованием вен у трупов людей, погибших скоропостижно. Таким образом, у большинства больных ВРВНК развитие ВБ носит так называемый нисходящий характер, а пусковым механизмом является недостаточность остиального клапана. Наиболее быстропрогрессирующий характер течения ВБ с развитием декомпенсированных форм ХВН наблюдается у лиц с магистральным типом строения венозной системы. Являясь наиболее совершенным вариантом строения вен в нормальных условиях, при нарушении гемодинамики единичный крупный ствол быстро подвергается ремоделированию на большом протяжении, что приводит к декомпенсации венозного кровотока в конечности. Венозная сеть, что характерно для рассыпного типа строения, более устойчива к гемодинамическим нарушениям, однако множественные варикозные узлы в подкожных венах создают выраженный косметический дефект, что заставляет молодых женщин рано обращаться за медицинской помощью. Наиболее благоприятно течет ВБ у больных со смешанным типом строения вен, поскольку этот вариант совмещает достоинства и недостатки двух предыдущих. Физиологические исследования на установке Ugo Basile показали, что даже в условиях варикозной трансформации стенка БПВ обладает спонтанной сократительной активностью, что свидетельствует об определенной сохранности в ней ГМ элементов, даже при декомпенсированных формах ХВН. Спонтанная сократительная активность ствола БПВ, играя роль микронасоса, является важным элементом в обеспечении оттока венозной крови. Однако, как показало наше исследование, изменения морфологического строения влекут за 119 собой функциональные расстройства. Только у 13 больных с минимальными изменениями морфологического строения стенки БПВ наблюдалась высокая фоновая сократительная активность: уровень базального тонуса достигал 1000 мг, а амплитуда фазных сокращений 30 мг. По мере прогрессирования дегенеративно-дистрофических изменений в стенке БПВ в первую очередь уменьшался уровень базального тонуса БПВ, что указывало на снижение эластичности вены и ее дилатации, а до определенного момента сохранная амплитуда фазных сокращений говорила о компенсаторных возможностях ГМ элементов, в том числе и благодаря их гипертрофии. Резкое снижение уровня базального тонуса до 300 мг и уменьшение амплитуды фазных сокращений более чем в 2 раза указывало на декомпенсацию возможностей стенки БПВ в обеспечении венозного оттока, что было характерно для больных с ХВН класса С4. Кроме того, в эксперименте на физиологической установке с венозными биоптатами была изучена роль некоторых химических веществ (ионы калия в высоких концентрациях, бескальциевый раствор) в регуляции ГМ клеток венозных сосудов. Было доказано, что даже при варикозной трансформации сократительные контрактильным элементы реакциям. венозных сосудов способны Проведена оценка к выраженным эффективности МОФФ, являющейся в настоящее время эталонным флеботропным препаратом. Было доказано не только выраженное флеботонизирующие свойства МОФФ при различных формах ВБ и стадиях ХВН, но и сделаны некоторые дополнения к ее механизму действия. Эксперименты с ионами калия и бескальциевым раствором на фоне МОФФ позволили предположить, что биофлавоноиды не меняют электрогенные свойства мембраны и реализуют свои контрактильные действия за счет миграции ионов кальция из внутриклеточного депо. Выполненные морфофункциональные исследования по оценке состояния ствола БПВ позволили определить в каких клинических ситуациях он изменен на всем протяжении, функционально не состоятелен и во время ФЭ должен быть выполнен тотальный стриппинг: эктазия ствола БПВ на значительном протяжении с вертикальным рефлюкс-кровотоком, распространяющимся на 120 голень; ХВН класса С4 и более; несостоятельные крупные перфорантные вены голени с множественными горизонтальными рефлюкс-кровотоками; рассыпной тип строения вен; возраст больных старше 60 лет. В остальных случаях сохранность участка БПВ на голени допускает выполнение короткого стриппинга. Правильность такого подхода подтверждена при изучении больных группы сравнения (126 наблюдений), которая по основным статистическим параметрам не отличалась от основной группы больных. В соответствии с определенными в ходе исследования показаниями у 72 больных этой группы был осуществлен короткий стриппинг от СФС до места впадения в ствол БПВ задней арочной вены. На всех других этапах оперативного лечения больных ВБ отличие в основной и контрольной группах не было. Уменьшив объем и травматичность вмешательства, мы результатов лечения непосредственных добились по (снизилось сути число улучшения осложнений, ускорились процессы реабилитации). При этом отдаленные результаты лечения в обеих группах были практически одинаковыми, что подтверждает правильность подходов к определению объема стриппинга. Таким образом, полученные нами в ходе исследования данные, касающиеся морфофункционалных изменений, происходящих в стенке БПВ, в сопоставлении с вариантом анатомического строения венозной системы нижних конечностей дали возможность расширить представления о патогенезе ВБ и позволили индивидуализировать подходы к определению оперативного объема оперативного вмешательства и консервативной терапии у больных с ВРВНК. Завершая исследование, следует отметить, что проблема лечения больных с ВРВНК еще достаточно далека от своего окончательного решения, остается много нерешенных вопросов, прежде всего связанных с ее этиологией и патогенезом, а значит, и с патогенетически обоснованными методами лечения и профилактики. До сих пор остаются малоизученными физиологические нарушения, происходящие в стенке магистральных вен конечностей при развитии ВБ и связанные с этим гемодинамические изменения, особенно при 121 декомпенсированных формах ХВН. Существует необходимость с позиции изученных отдаленных результатов лечения больных с ВРВНК дать оценку эффективности и надежности современных малоинвазивных методов лечения. Кроме того необходимо отметить, что физиологическое исследование на установке Ugo Basile позволяет объективно оценить эффективность фармакологических препаратов, обладающих воздействием на гладкомышечные структуры, в том числе и флеботоники. 122 ВЫВОДЫ 1. Анатомический вариант строения венозной системы нижних конечностей оказывает существенное влияние на клиническое течение ВБ и определяет последовательность развития, а также выраженность морфофункциональных нарушений в стволе БПВ. 2. По мере развития и прогрессирования ВРВНК в стенке БПВ происходят дегенеративно-дистрофические изменения, что в значительной мере ухудшает ее биомеханические свойства: уровень базального тонуса и амплитуда фазных сокращений уменьшаются более чем в два раза, что характерно для декомпенсированных форм ХВН. 3. Отсутствие выраженных морфологических и биомеханических изменений ствола БПВ на голени допускает его сохранение при флебэктомии путем выполнения короткого стриппинга, что уменьшает объем операции, снижает число осложнений и ускоряет процесс реабилитации больных. 4. МОФФ обладает выраженным флеботонизирующим действием, повышая уровень базального тонуса венозной стенки и амплитуду ее фазных сокращений более чем на 50%. 123 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При проведении УЗДАС у больных ВБ перед выполнением флебэктомии наряду с общепринятым объемом исследования необходимо определять тип строения венозной системы нижних конечностей, что важно для планирования оперативного вмешательства. 2. Выявленные в ходе УЗДАС дилатация ствола БПВ, ее клапанная недостаточность, постоянный рефлюкс-кровоток косвенно свидетельствуют о выраженных морфофункциональных изменениях стенки вены, носящих необратимый характер. 3. С учетом морфофункциональных характеристик венозных биоптатов разъединение СФС и удаление ствола БПВ на бедре являются обязательным этапом оперативного вмешательства по поводу ВРВНК при всех анатомических вариантах строения вен. 4. Выполнение короткого стриппинга возможно при сохранности морфофункциональных свойств ствола БПВ. 5. С учетом наличия выраженного флебосклероза в дистальных отделах БПВ тотальный стриппинг показан пациентам при протяженном рефлюкс-кровотоке, ХВН класса С4 и более, рассыпном типе строения вен, а также лицам пожилого возраста при дегенеративно-дистрофических изменениях в венах инволютивного характера. 6. Применение МОФФ показано при ВБ на всех стадиях ХВН, особенно во время реабилитации после оперативного вмешательства. 124 ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ Несмотря на большое число исследований, посвященных изучению ВБ, остается много нерешенных вопросов, прежде всего связанных с ее этиологией и патогенезом, а значит, и с патогенетически обоснованными методами лечения и профилактики. Требуют дальнейшего изучения морфологические изменения в венах с целью уточнения генеза их возникновения (врожденные, инволютивные, патологические) и оценки степени влияния на течение ВРВНК и ХВН. До сих пор остаются малоизученными физиологические нарушения, происходящие в стенке магистральных вен конечностей при развитии ВБ и связанные с этим гемодинамические изменения, особенно при декомпенсированных формах ХВН. Существует необходимость с позиции изученных отдаленных результатов лечения больных с ВРВНК дать оценку эффективности и надежности современных малоинвазивных методов лечения (эндовазальная лазерная коагуляция, радиочастотная внутрипросветная абляция и др.). Исследование сократительной активности стенки БПВ в эксперименте дает возможность объективного анализа эффективности воздействия основных флеботропных препаратов, широко применяемых в консервативном лечении ХВН. 125 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БМЭ - Большая Медицинская Энциклопедия БПВ - большая подкожная вена ВБ - варикозная болезнь ВБНК - варикозная болезнь нижних конечностей ВБВНК - варикозная болезнь вен нижних конечностей ВРВ - варикозное расширение вен ВРВНК - варикозное расширение вен нижних конечностей ГВ - глубокие вены ГМ - гладкомышечные ИБС - ишемическая болезнь сердца МОФФ - микронизированная очищенная фракция флавоноидов МПВ - малая подкожная вена СА - сократительная активность СФС - сафенофеморальное соустье ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии УЗДАС - ультразвуковое дуплексное ангиосканирование УЗДГ - ультразвуковая допплерография УЗИ - ультразвуковое исследование ХВН - хроническая венозная недостаточность ХЗВ - хронические заболевания вен ХЗВНК - хроническое заболевания вен нижних конечностей 126 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Авцын, А.П. Ультраструктурные основы патологии клетки / А.П. Авцын, В.А. Шахламов // М.: Медицина, 1979. – 320 с. 2. Алёхин, Д.И. Уровень прогестерона у беременных как фактор развития варикозной болезни / Д.И. Алёхин, Л.А. Николенко, Е.В. Персева, Ж.А. Голощапова // Проблемы репродукции. – 2008. – № 6. – С. 87– 90. 3. Аскерханов, Р.П. Вопросы этиологии и патогенеза варикозного расширения вен нижних конечностей / Р.П. Аскерханов // Флебология. – 2010. – № 4. – С. 45– 47. 4. Ахметзянов, Р.В. Влияние клапанной несостоятельности глубоких вен на тяжесть хронической венозной недостаточности при варикозной болезни / Р.В. Ахметзянов, Р.А. Бредихин, И.М. Игнатьев. // Тез. докл. VII научно-практ. конференции Ассоциации флебологов России: Флеболимфология. – М., 2008. – С. 12. 5. Барсуков, А.Е. Ранние восстановительные операции при ятрогенных повреждениях сосудов / А.Е. Барсуков, А.М. Карякин // Пластическая хирургия в травматологии и ортопедии: сб. науч. трудов, посвящ. юбилею проф. Г.Д. Никитина – СПб, 1995. – С. 32– 33. 6. Барсуков, А.Е. Фармакокинетические особенности препарата детралекс в терапии хронической венозной недостаточности / А.Е. Барсуков, М.В. Мельников, Н.П. Ерофеев, Л.Б. Захарова // Флеболимфология. – 2001. – № 13. – С. 19 – 21. 7. Бауэрзакс, П.С. Патофизиология хронической венозной недостаточности / П.С. Бауэрзакс, И. Флелинг, Р. Буссе // Флеболимфология. – 1998. – № 7. – С. 1 – 7. 8. Богачев, В.Ю. Биофлавоноиды и их значение в ангиологии. Фокус на диосмин / В.Ю. Богачев, О.В. Голованова, А.Н. Кузнецов, А.О. Шекоян // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2013. – Т. 19, №1. – С.73– 76. 127 9. Богачев, В.Ю. Боль и другие симптомы хронических заболеваний вен: патофизиология и принципы лечения / В.Ю. Богачев, А.О. Шекоян // Флебология. – 2008. – Т. 15, №3. – С. 79–82. 10. Богачев, В.Ю. Ультразвуковая диагностика заболеваний вен. Разночтения сохраняются / В.Ю. Богачев // Флебология. – 2008. – Т. 2, №3. – С. 66– 67. 11. Богачев, В.Ю. Флеботропная терапия улучшает хирургического лечения варикозной болезни / В.Ю. Богачев // результаты Русский медицинский журнал. –2012. –Т. 20, № 36. – С.1738–1742. 12. Богачев, В.Ю. Хронические заболевания вен нижних конечностей: современный взгляд на патогенез, лечение и профилактику / В.Ю. Богачев // Флеболимфология. – 2008. – № 34. – С. 2 – 10. 13. Бойцов, С.А. Смертность и потерянные годы жизни в результате преждевременной смертности от болезней системы кровообращения / С.А. Бойцов, И.В. Самородская // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2014. – №2. – С. 4. 14. Бокерия, Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия – 2012. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова – М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2013. – 210 с. 15. Бредихин, Р.А. Варикозная болезнь. Современный взгляд на проблему / Р.А. Бредихин, И.М. Игнатьев // Вестник МКДЦ. – 2002. – Т.1, №1 – С. 100– 106. 16. Бубнова, Н.А. Диагностика и лечение хронической лимфовенозной недостаточности / Н.А. Бубнова, С.В. Петров, М.Ш. Вахитов, Р.П. Борисова // Амбулаторная хирургия. – 2001. – № 2. – С. 39– 42. 17. Бубнова, Н.А. Роль нарушений в лимфатической системе в патогенезе трофических язв венозной этиологии /Н.А. Бубнова // Патофизиологические механизмы развития заболеваний. – Л., 1976. – С. 12– 13. 18. Ванков, В.Н. Строение вен / В.Н. Ванков – М.: Медицина, 1974. –208 с. 19. Варикозная болезнь. // Сосудистая хирургия по Хаймовичу: в 2 т. /под ред. Э. Ашера – Т. 2. – М., 2010. – С. 385– 399. 128 20. Варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей: метод. рекомендации / Г.Г. Кондратенко, В.Л. Казущик, М.Ю. Ревтович и др. – Минск: БГМУ, 2006. – 47 с. 21. Вахитов, М.Ш. Варианты анатомического строения вен нижних конечностей как возможная причина развития первичного варикоза / М.Ш. Вахитов, О.П. Большаков // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2011. – Т. 17, № 4. – С. 64– 68. 22. Вахитов М.Ш. Генезис облитерации большой подкожной вены и ее клинические проявления после эндовенозной лазерной коагуляции в сочетании с кроссэктомией при лечении варикозной болезни / М.Ш. Вахитов, З.М. Улимбашева, А.Н. Рыжов, М.А. Быков // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2013. – № 1. – С. 16– 20. 23. Вахратьян, П.Е. Результаты комплексного лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей / П.Е. Вахратьян, А.В. Гавриленко, Е.А. Ким // Ангиология и сосудистая хирургия . – 2008. – Т. 14, № 4 . – С. 93– 97. 24. Веденский, А.Н. Варикозная болезнь / А.Н. Веденский. – Л: Медицина , 1983. – 208 с. 25. Веденский, А.Н. Особенности кровотока и функции венозных клапанов в нижних конечностях / А.Н. Веденский // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 1989. – № 6. – С. 40– 43. 26. Гордеев, Н.А. Лечение инфицированных ран и трофических язв ультразвуком низкой частоты / Н.А. Гордеев, Г.Б. Кривцова, С.Б. Самсонов, В.М. Селов // Хирургия. – 1998. – № 4. – С. 39– 41. 27. Григорович, К.А. Крайние типы изменчивости поверхностных вен голени и их прикладное значение / К.А. Григорович // Вестник хирургии. – 1941. – Т61, №3 – С. 365–373. 28. Гришин, И.Н. Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей / И.Н. Гришин, В.Н. Подгайский, И.С. Старосветская. – Минск: Вышэйшая школа, 2005. – 253 c. 129 29. Думпе, Э.П. Физиология и патология венозного кровообращения нижних конечностей / Э.П. Думпе, Ю.И. Ухов, П.Г. Швальб. – М: Медицина, 1982. – 168 c. 30. Ерофеев, Н.П. Сократительная деятельность поверхностных вен: автореф. дис. канд. мед. наук: 03.00.13 / Ерофеев Николай Павлович – Л.:ЛСГМИ, 1976. – 26 с. 31. Жуков, Б.Н. Безопасность и эффективность эластической компрессии в терапии хронической венозной недостаточности нижних конечностей / Б.Н. Жуков, М.А. Мельников // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2011.– T. 17, № 3. – С. 153– 157. 32. Злотников, М.Д. Венозная система человека. Краткий атлас: в 2 т. / М.Д. Злотников – М.: Медгиз, 1947. 33. Золотухин, И.А. Отдаленные результаты флебэктомии без диссекции перфорантных вен голени при варикозной болезни / И.А. Золотухин, Е.И. Селиверстов, А.Н.Ярич [и др.] // Флебология. – 2014. – Т. 2, № 2. –– С. 38. 34. Золотухин, И.А. Рецидив варикозной болезни нижних конечностей: понятие, диагностика и причины патологии / И.А. Золотухин, А.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2007. – Том 13, № 2. – С. 134– 139. 35. Золотухин, И.А. Удаление варикозно–измененных притоков большой подкожной вены приводит к исчезновению рефлюкса по ее стволу (предварительные результаты проспективного исследования) / И.А. Золотухин, Е.И. Селиверстов, Е.С. Ан [и др.] // Флебология. – 2014. – Т 2, № 2. – С. 37– 38. 36. Иванов, Е.В. Ведение беременных с варикозным расширением вен нижних конечностей в амбулаторных условиях: метод. рекомендации для врачей-акушеров-гинекологов / Е.В. Иванов – Тюмень, 2006. – 24 с. 37. Илюхин, Е.А. Эндовенозная термооблитерация в практике российских флебологов по данным проспективного обсервационного исследования "Регистр пациентов с хроническими заболеваниями вен" (СПЕКТР) / Е.А. Илюхин, М.И. Гальченко, И.А. Золотухин // Флебология. – 2013. – № 1. – С. 5– 9. 130 38. Каралкин, А.В. Клиническая и инструментальная оценка эффективности компрессионного лечения хронических заболеваний вен / А.В. Каралкин, С.Г. Гаврилов // Флебология. – 2009. – Т. 3, №4. – С. 36– 40. 39. Кириенко, А.И. Варикозная болезнь нижних конечностей у женщин и мужчин: данные проспективного обсервационного исследования СПЕКТР / А.И. Кириенко, И.А. Золотухин, С.М. Юмин, Е.И. Селиверстов // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2012. – Том 18, №3. – С. 64– 67. 40. Кириенко, А.И. Компрессионная склеротерапия: практическое руководство для врачей / А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев, И.А. Золотухин. – М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, – 2004. – 40 с. 41. Кириенко, А.И. Можно ли предотвратить развитие трофической язвы при варикозной болезни? / А.И. Кириенко, Л.И. Богданец, И.А. Золотухин // Справочник поликлинического врача. – 2007. – № 3. – С. 75– 78. 42. Кириенко, А.И. Фармакотерапия хронического венозного отека. Результаты исследовательской программы ДЕЛО / А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев, А.О. Шекоян // Флебология. – 2009. – Т. 3, №1. – С. 17– 20. 43. Кириенко, А.И. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей: принципы лечения /А.И. Кириенко, В.Ю.Богачев, И.А. Золотухин, О.В. Голованова // Справочник поликлинического врача. – 2006. – № 1. – С. 90– 94. 44. Кириенко, А.И. Хронические заболевания вен нижних конечностей у работников промышленных предприятий г. Москвы. Результаты эпидемиологического исследования / А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев, С.Г. Гаврилов [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2004. – Т. 10, №1. – С. 77– 85. 45. Клиническая ангиология: руководство: в 2 т. / под ред. А.В. Покровского. – М. : Медицина, 2004. – Т. 2. – 888 с. 46. Клионер, Л.И. Диагностика и хирургическое лечение хронической непроходимости магистральных вен: автореф. дис. докт. мед. наук: 14.00.27 / Клионер Лев Исаакович – М., 1969. – 36 с. 131 47. Константинова, Г.Д. Некоторые вопросы флебохирургии в свете углубленных знаний анатомии венозного русла нижних конечностей / Г.Д. Константинова, А.Е. Богданов, О.В. Дрозд, А.В. Дубровский А.В. // Хирургия. – 1994. – № 3. – С. 49– 54. 48. Константинова, Г.Д. Флебология / Г.Д. Константинова, А.Р. Зубарев, Е.Г. Градусов. – М.: Видар, 2000. – С. 36– 51. 49. Костенко, И.Г. Роль мышечно.– венозной "помпы" в дренировании подкожных вен у больных варикозной болезнью нижних конечностей / И.Г. Костенко, Г.Д. Константинова, А.Г. Шкуро // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. – 1981. – № 10. – С. 83– 89. 50. Костромов, И.А. Коммуникационные вены нижних конечностей и их значение в патогенезе варикозной болезни / И.А. Костромов // Флебология. – 2010. – Т. 4, №3. – С. 74– 76. 51. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией / ред. В.Н. Шевкуненко, А.Н. Максименков – Л.: Медгиз, 1951. – 794 с. 52. Крылов, А.Ю. Современные тенденции и прогнозирование результатов лечения больных с неосложненными формами варикозной болезни нижних конечностей / А.Ю. Крылов, А.М. Шулутко, С.Е. Хмырова, М.В.Лобанова // Флебология. – 2008. – Т. 2, №2. – С. 37– 44. 53. Лазаренко, В.А. Диагностика нарушений гемодинамики у больных варикозным расширением поверхностных вен / В.А. Лазаренко, А.Б.Санников. – Курск: КГМУ, 2003. – 105 c. 54. Ларин, С.И. Микронизированная очищенная флавоноидная фракция в комплексном лечении пациентов с варикозной болезнью после эндовазальной лазерной облитерации / С.И. Ларин, Т.В. Замечник, А.Ю. Андриянов // Флебология. – 2011. – Т. 5, № 1. – С. 36–40. 55. Лелюк, В.Г. Ультразвуковая ангиология / В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк. – М.: Реальное время, 2003. – 317 с. 56. Лериш, Р. Основы физиологической хирургии. / Р. Лериш; пер. с фр. – Л.: Медгиз, 1961. – 162 с. 132 57. Липницкий, И.М. Лечение трофических язв / И.М. Липницкий. – М.: Медицина, 2001. – 160 с. 58. Мазайшвили, К.В. Распространенность хронических заболеваний вен нижних конечностей в Петропавловске–Камчатском / К.В. Мазайшвили, В.И. Чен // Флебология. – 2008. – Т. 2, № 4. – С. 52– 54. 59. Максименков, А.Н. Крайние типы изменчивости системы нижней полой вены: дис. докт. мед. наук / Максименков, Алексей Николаевич – Л., 1937. 60. Мамамтавришвили, Д.Г. Болезни вен / Д.Г. Мамамтавришвили. – М.: Медицина. – 1964. – 388 с. 61. Мащенко, Ю.В. Морфологические особенности подкожных вен нижних конечностей и клиническое течение варикозной болезни ассоциированной с дисплазией соединительной ткани / Ю.В. Мащенко, О.А. Царев, М.О. Царева // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2014. – Т. 20, №2. – С. 225. 62. Мельников, М.В. И.В. Червяков – наш современник, ставший классиком / М.В. Мельников, А. Е. Барсуков, М.А. Иванов, С.В. Лукин // Флебология. – 2011. – № 4. – С. 4–8. 63. Морозов, K.M. Реконструкция венозных клапанов / К.М. Морозов, К.Г. Абалмасов // Материалы третьей конференции ассоциации флебологов России. – Ростов н/Д., 2001. – С. 270. 64. Новиков, Б.Н. Варикозная болезнь нижних конечностей и беременность / Б.Н. Новиков // Русский медицинский журнал. – 2011.–Т 19, № 1. – С. 18– 21. 65. Оклей, Д.В. Хроническая венозная недостаточность: аспекты рациональной фармакотерапии / Д.В. Оклей, С.Ю. Штрыголь // Провизор. – 2009. – № 4. – С. 34–39. 66. Омарова, Х.М. Варикозное расширение вен половых органов – лечение хронической венозной недостаточности и профилактика тромбофлебитических осложнений во время беременности / Х.М. Омарова // Проблемы репродукции. – 2007. – №4. – С. 85– 89. 133 67. Осложненные формы хронической венозной недостаточности нижних конечностей / М.Д. Ханевич, В.И. Хрупкин, А.Л. Щелоков [и др.]– М.: Мед.Эксперт.Пресс, Петрозаводск: Интел. Тек., 2003. – 176с. 68. Очерки по гемодинамической перестройке сосудистой стенки / И.К. Есипова, О.Я. Кауфман, Г.С. Крючкова, [и др.]– М: Медицина, 1971. – 310 с. 69. Патофизиология сердечно-сосудистой системы / под ред. Л. Лилли. – М.: Бином, 2010. – 672 с. 70. Покровский, А.В. Диагностика и лечение варикозной болезни / А.В. Покровский, Е.Г. Градусов, Р.А. Бредихин. – М.: РМАПО, 2013. – 125с. 71. Покровский, А.В. Клиническая ангиология / А.В.Покровский. – М.: Медицина, 2004. – 808 c. 72. Покровский, А.В. Компрессионная терапия и объединенная Европа; новые стандарты в новых реалиях / А.В. Покровский, С.В. Сапелкин // Ангиология и сосудистая хирургия – 2002. – № 2. – С. 53– 58. 73. Покровский, А.В. Состояние сосудистой хирургии в России в 2013 году: отчет правления РОАСХ / А.В. Покровский, В.Н. Гонтаренко – М.: Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, 2014. – 95с. 74. Покровский, А.В. Сравнительная оценка различных методов восстановления клапанной функции глубоких вен при варикозной болезни нижних конечностей / А.В. Покровский, И.М. Игнатьев, Е.Г. Градусов [и др.] // Флебология. – 2014. – Т. 2, №2. – С. 267– 268. 75. Покровский, А.В. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей / А.В. Покровский, С.В. Сапелкин // Ангиология и сосудистая хирургия – 2003. – T. 9, № 1. – C. 53– 58. 76. Полуэктов, Л.В. Ангиографическая диагностика заболеваний вен нижних конечностей / Л.В. Полуэктов, Ю.Т. Цуканов. – Омск: ОМИ, 1983. – 124 с. 77. Потапов М.П. Клинико–лабораторные критерии неспецифической дисплазии соединительной ткани как предикторы рецидива варикозной болезни нижних конечностей / М.П. Потапов, Е.В. Ставер // Флебология. – 2013. – № 4. – С. 25 – 29. 134 78. Практикум по лечению варикозной болезни / Г. Д. Константинова, П. К. Воскресенский, О. В. Гордеев [и др.]; под ред. Г. Д. Константиновой – М.: Профиль, 2009. — 192 c. 79. Рецидив варикозной болезни / М.П. Вилянский, Н.В. Проценко, В.В. Голубев, Р.И. Енукашвили. – М.: Медицина. 1988. – 176 с. 80. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен // Флебология. – 2013. – Т. 7, № 2. – Вып. 2. – С. 4– 47. 81. Сабельников, В.В. Опыт применения препарата Антистакс у больных с ХВН нижних конечностей и сопутствующей артериальной гипертензией / В.В.Сабельников, С.И. Шолков // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2013. – Т. 19, №1. – С. 83– 84. 82. Савельев, В.С. Адекватное приустьевое лигирование большой подкожной вены как причина рецидива варикозной болезни / В.С. Савельeв, А.И. Кириенко, И.А. Золотухин // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2007. – Т. 13, № 3. – С. 73– 76. 83. Савельев, В.С. Проспективное обсервационное исследование СПЕКТР: регистр пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей / В.С. Савельeв, А.И. Кириенко, И.А. Золотухин // Флебология. – 2012. – № 1. – С. 4– 7. 84. Савельев, B.C. Флебологические проблемы клинической практики / В.С. Савельeв, А.И. Кириенко // Флебология. – 2007. – Т. 1, № 1. – С. 5– 8. 85. Савельев, B.C. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей как общемедицинская проблема / B.C. Савельев, А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев [и др.] // Consilium medicum. – 2004. – Т. 6, №6. – С. 26. 86. Сазонов, А.А. Морфологические изменения стенки большой подкожной вены в ее устье при склерозирующей терапии / А.А. Сазонов // Материалы итоговой конференции военно–научного общества курсантов и слушателей ВМА – СПб, 2003. – С. 280– 281. 135 87. Сазонов, А.Б. Основоположники оперативной флебологии / А.Б. Сазонов, Г.Г. Хубулава, А.А. Сазонов. – СПб.:б.и., 2011. – 160 с. 88. Сапелкин, С.В. Компрессионное лечение в реальной флебологической практике: результаты опроса участников конференции Ассоциации флебологов / С. В. Сапелкин, И.А. Золотухин // Флебология – 2013. – № 4. – С. 9– 13. 89. Сапелкин, С.В. Ятрогенное повреждение бедренной вены во время флебэктомии с последующим успешным восстановлением ее проходимости / С.В. Сапелкин, И.Е. Тимина // Флебология. – 2009. – Т. 3, №1. – С. 63– 64. 90. Серажитдинов, А.Ш. Влияние микронизированной очищенной фракции флавоноидов на течение ближайшего периода после флебэктомии / А.Ш. Серажитдинов, В.В. Владимирский // Флебология. – 2011. – Т. 5, №2. – С. 18– 20. 91. Серов, P.A. Структурные и функциональные особенности сосудов большого круга кровообращения. // Руководство по кардиологии: в 4 т. / под ред. Е.И. Чазова. – М, 1982. – Т.1. – C. 59– 65. 92. Созон–Ярошевич А.Ю. Анатомо–клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам. М.: Медгиз, 1954. – 350 с. 93. Соколов, А. Л. Применение лазерного излучения 1,56 mkm для эндовазальной облитерации вен в лечении варикозной болезни / А.Л. Соколов, К.В. Лядов, М.М. Луценко [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2009. – Т. 15, №1. – С. 69– 72. 94. Сорока, В.В. Неотложные сердечно-сосудистые операции в практике общего хирурга. – Волгоград: Изд-во ВолГУ, 2001. – 204 с. 95. Сосудистая хирургия. Национальное руководство. Краткое издание / ред. В.С. Савельев, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2014. – 464 с. 96. Старков, Ю.Г. Оптимизация методики эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен / Ю.Г. Старков, К.И. Алексеев, К.В. Шишин [и др.] // Материалы VI Конференции Ассоциации флебологов России. – М., 2006. – С. 150. 136 97. Стойко, Ю.М. Венозная гипертензия в системе полых вен / Ю.М. Стойко, М.И. Лыткин, Е.В. Шайдаков. – СПб.: Изд-во «Санкт-Петербург», 2002. – 276 с. 98. Стойко, Ю.М. Возможности консервативной терапии и хирургического лечения нарушений микроциркуляции при хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств / Ю.М. Стойко, Н.А. Ермаков, В.Л. Пастушенков, Е.В. Шайдаков // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2004. – №2. – С. 75–80. 99. Стойко, Ю.М. Клинические и фармакоэкономические аспекты хронической венозной недостаточности нижних конечностей / Ю.М. Стойко, Н.А. Ермаков // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2004. – Т.10. – №4. – C. 63– 67. 100. Стойко, Ю.М. Комплексное лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств / Ю.М. Стойко, Е.В. Шайдаков, Н.А. Ермаков // Consilium medicum. — 2001. — Т. 3, № 2. – С. 161. 101. Стойко, Ю.М. Особенности анатомических взаимоотношений большой подкожной вены с поверхностной фасцией на бедре и риск возникновения несостоятельности ее клапанного аппарата / Ю.М. Стойко, К.В. Мазайшвили // Флебология. – 2009. – № 1. – C. 21– 24. 102. Стойко, Ю.М. «Порочный круг» патогенеза хронической венозной недостаточности нижних конечностей: выбор эффективной фармакотерапии / Ю.М. Стойко, К.В. Мазайшвили, Т.В. Хлевтова [и др.] // Consilium medicum. Хирургия. – 2011.– № 1.– С. 20–21. 103. Стойко, Ю.М. Современные подходы к лечению заболеваний вен нижних конечностей:доклад / Ю.М. Стойко, К.В. Мазайшвили, С.С. Акимов [и др.] // Ангиология: инновационные технологии в диагностике и лечении заболеваний сосудов. II Международный медицинский научно–практический форум. Челябинск, 2013. – С. 75– 76. – 137 104. Стойко, Ю.М. Факторы риска хронической венозной недостаточности нижних конечностей и возможности комплексной консервативной терапии / Ю. М. Стойко // Consilium medicum. – 2007. – Том 9, № 11. – С. 104– 108. 105. Суковатых, Б.С. Основные закономерности передачи вертикального рефлюкса крови из глубоких вен бедра в поверхностные у больных варикозной болезнью / Б.С. Суковатых, П.М. Назаренко, Л.Н. Беликов // Вестник хирургии им. И.И.Грекова – 1990. –№ 7.– С. 38– 42. 106. Сушков, С.А. Осложнения при оперативном лечении варикозной болезни нижних конечностей / С.А. Сушков // Новости хирургии. – 2008. – Т. 16, №1. – С. 140– 151. 107. Тальман, И.М. Варикозное расширение вен нижней конечности / И.М. Тальман. – М.:Медгиз, 1961. – 189 c. 108. Ткаченко, Б.И. Венозное кровообращение / Б.И. Ткаченко. – Л.: Медицина, 1979. – 224с. 109. Ткаченко, Б.И. Движение крови по венам / Б.И. Ткаченко // Физиология кровообращения. Физиология сосудистой системы / под ред. Б.И. Ткаченко. – Л.: Наука, 1984. – С. 234 – 280. 110. Ткаченко, Б.И. Строение и функция сосудистой системы // Болезни сосудов и сердца. / Б.И. Ткаченко, С.А. Поленов / под ред. Е.А. Чазова. – М.: Медицина, 1992. – Т.1– С. 68– 85. 111. Тюрин, С.А. Гемодинамика при варикозной болезни в системе большой подкожной вены / С.А. Тюрин, Е.П. Бурлева, Р.Р. Фасфиев // Флебология. – 2014. – №2. – Вып.2. – С. 10. 112. Ультразвуковое исследование в патологии вен нижних конечностей / C.B. Лавренко, А.Л. Соколов, В.Г. Гудымович [и др.] – М.: «Медпрактика – М», 2007. – 68 с. 113. Флебодистрофии, флеботромбоз и флебосклероз в развитии тромбоэмболии // Актуальные проблемы гемостазиологии. Молекулярно– биологические и физиологические аспекты / ред. Б.В. Петровский, Е.И. Чазов, С.В. Андреев – М., 1981. – C. 29 – 34. 138 114. Флебология / под ред. В.С. Савельeва. – М.: Медицина, 2001. – 660 c. 115. Хирургическая лимфология / Л.В. Поташев, Н.А. Бубнова, Р.С. Орлов [и др.]– СПб: Изд-во СПбГЭТУ «ЛЭТИ», 2000. – 270 с. 116. Хубулава, Г.Г. К истории российской флебологии / Г.Г. Хубулава, А.Б. Сазонов, Е.В. Шайдаков // Флебология. – 2010. – №4. – С. 38 – 42. 117. Циркин, В.И. Сократительная активность гладких мышц артерий и вены пуповины человека и способность сыворотки пуповинной крови повышать их, А– Адреноактивность / В.И. Циркин, М.Л. Сазанова, Е.Н. Сизова [и др.] // Современные наукоёмкие технологии. – 2004. – №4. – С. 9– 13. 118. Цуканов, Ю.Т. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения из минидоступов и склерозирования при поверхностной форме варикозной болезни вен малого таза / Ю.Т. Цуканов // Эндоскопическая хирургия. – 2006. – №4. – С. 18– 22. 119. Цуканов, Ю.Т. Варикозная болезнь вен нижних конечностей как следствие дисплазии соединительной ткани / Ю.Т. Цуканов, А.Ю. Цуканов // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2004. – Т. 10, №2. – С. 84– 85. 120. Цуканов, Ю.Т. Варикозная болезнь вен нижних конечностей, осложненная тромбозом глубоких вен / Ю.Т. Цуканов, А.Ю. Цуканов // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2011. – №2. – С. 38– 42. 121. Цуканов, Ю.Т. Синдром увеличения объема нижних конечностей при варикозной болезни: причины и лечебные подходы / Ю.Т. Цуканов, А.Ю. Цуканов // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2007. – Т. 13, №4. – С. 80– 83. 122. Цуканов, Ю.Т. Сравнительное исследование морфологии вен, содержания тканевых гормонов роста и метаболитов соединительной ткани при варикозным синдроме / Ю.Т. Цуканов, А.Ю. Цуканов, В.В. Василевич [и др.] // Флебология. – 2008. – T. 2, №1.– С. 14 – 20. 123. Червяков, И.В. Варианты поражения вен нижних конечностей при их варикозном расширении / И.В. Червяков // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 1977. – №12. – С. 49– 52. 139 124. Червяков, И.В. Диагностика недостаточности коммуникантных вен нижних конечностей / И.В. Червяков // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 1973. – №8. – C. 63– 66. 125. Червяков, И.В. К хирургическому лечению варикозного расширения вен нижних конечностей / И.В. Червяков // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 1968. – №10. – С. 38– 42. 126. Чуриков, Д.А. Ультразвуковая диагностика болезней вен: руководство для практикующих врачей / Д.А. Чуриков, А.И. Кириенко. – М.: Литтерра, 2006. – 96 с. 127. Шайдаков, Е.В. Радиочастотная облитерация с применением катетеров в лечении хронических заболеваний вен / Е.В. Шайдаков, Е.А. Илюхин, А.В. Петухов // Hовости хирургии. – 2011. – Т. 19, № 6. – C. 129– 133. 128. Шайдаков, Е.В. Сравнение хирургических методов ликвидации вертикального рефлюкса в клинических исследованиях / Е.В. Шайдаков, Е.А. Илюхин, А.В. Петухов // Флебология. – 2012. – № 1. – С. 37– 42. 129. Шайдаков, Е.В. Структурные особенности варикозно расширенной большой подкожной вены у пациентов разных возрастных групп / Е.В. Шайдаков, В.Л. Булатов, Е.И. Чумасов, Е.С. Петрова, И.Н Сонькин, К.П. Черных // Новости хирургии. – 2014. – Т. 22, №5. – С. 560-567. 130. Швальб, П.Г. Морфологические основы клинической классификации СЕАР и их терапевтическое значение / П.Г. Швальб, А.П. Швальб, А.Е. Качинский // Флебология. – 2012. – №3. – С. 10– 13. 131. Швальб, П.Г. Патология венозного возврата из нижних конечностей / П.Г. Швальб, Ю.И. Ухов – Рязань: РязГМУ, 2009. – 152 с. 132. Швальб, П.Г. Системный подход к патогенезу основных нарушений венозного возврата из нижних конечностей. Патологический венозный континуум / П.Г.Швальб // Флебология. – 2008. - №1. – С. 5- 9. 133. Швальб, А. П. Предикторы рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей / А.П. Швальб, П.Г. Швальб, С.В. Грязнов // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2014. – Т. 20, №2. – С. 377– 378. 140 134. Швальб, П.Г. Патоморфологические особенности изменений венозной стенки при различных клинических стадиях по классификации СЕАР и выбор метода лечения / П.Г. Швальб, Ю.И. Ухов // Флебология. – 2010. – № 2. – C. 60. 135. Швальб, П.Г. Характер изменений венозной стенки в зависимости от причины рецидива варикозной болезни / П.Г. Швальб, Ю.И. Ухов, А.А. Царегородцев // Флебология. – 2009. – №4. – С. 26– 29. 136. Шевченко, Ю.Л. Анатомо–физиологические особенности мышечно– венозных синусов голени / Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко, Е.В. Шайдаков, В.И. Скрабовский // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2000. –T.6, № 1.– С. 57–60. 137. Шевченко, Ю.Л. Дисфункции эндотелия у больных варикозной болезнью нижних конечностей и возможные ее коррекции / Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко, В.Г. Гудымович [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2010. – T. 16, № 4. – С. 57–60. 138. Шевченко, Ю.Л. Лазерная хирургия варикозной болезни / Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко, К.В. Мазайшвили – М., 2010. – 198 с. 139. Шевченко, Ю.Л. Основы клинической флебологии / Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко – М.: ЗАО «Шико», 2013. – 336 с. 140. Шевченко, Ю.Л. Прогнозирование послеоперационных осложнений в плановой хирургии / Ю.Л. Шевченко // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2003.– № 10 – С. 6–14. 141. Шилкина, Н.П. Клиническая ультразвуковая диагностика патологии вен нижних конечностей / Н. Шилкина, С. Дружинин, В. Красавин. – Кострома: ДиАр, 1999. – 71 с. 142. Шиманко, А.И. Современные миниинвазивные методики в лечении варикозной болезни / А.И. Шиманко, М.Д. Дибров, С.В Цуранов. [и др.] // Флебология. – 2009. – №1. – Вып.3 – С. 49– 52. 143. Шотт, В.А. Заболевания вен и лимфатической системы / В.А. Шотт. – Минск: БГМУ, 2003. – 32 с. 141 144. Шулутко, А.М. Варикозная болезнь нижних конечностей: метод. пособие / А.М. Шулутко, А.Ю. Крылов, В.И. Семиков [и др.]– М.: 1-й МГМУ им. И.М.Сеченова, 2010. – 60 с. 145. Шулутко, А.М. Варикозная болезнь. Современные принципы лечения / А. М. Шулутко, А. Ю. Крылов. – М.: Миклош, 2003. – 132 с. 146. Шульц, А.А. Выбор оптимальной послеоперационной дозировки микронизированной очищенной флавоноидной фракции у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей / А.А. Шульц, О.Г. Шульц, Д.В.Грошевой [и др.] // Флебология. – 2009. – №2. – Вып.3 – С. 12–17. 147. Эктова, М.В. Морфологическая перестройка кожи и стенки подкожной вены при классах С1 и С2 хронических заболеваний вен / М.В. Эктова, Е.П. Бурлева, С.Ю. Медведева, Е. Осипова // Флебология. – 2014. – Т. 2, №2. – С. 12. 148. Яблоков, Е.Г. Хроническая венозная недостаточность / Е.Г. Яблоков, А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев. – М: Берег, 1999. – 126 c. 149. Allaf, N. Recurrent varicose veins: Inadequate surgery remains a problem / N. Allaf, M. Welch // Phlebology. – 2005. – Vol. 20. – P. 138–140. 150. Allegra, C. Recurrent varicose veins following surgical treatment: Our experience with five years follow– up / C. Allegra, P.L. Antignani, A. Carlizza // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery.– 2007. – Vol. 33. – P. 751– 756. 151. Andreotti, L. Collagen, elastin, and sugar content in primary varicose veins / L. Andreotti, D. Cammelli, G. Banchi [et al.] // Ric. Clin. Lab. –1978. – Vol. 8. – P. 273– 285. 152. Ascher, E. Expression of molecular mediators of apoptosis and their role in the pathogenesis of lower– extremity varicose veins / E. Ascher, T. Jacob, A. Hingorani [et al.] // Journal of Vascular Surgery. – 2001. – Vol. 33, №5. – P. 1080– 1086. 153. Atkin G.K. Common peroneal nerve injury as a complication of short saphenous vein surgery / G.K. Atkin // Phlebology. – 2007. – Vol. 22. – № l. – P. 3–7. 142 154. Aunapuu, M. Histopathological changes and expression of adhesion molecules and laminin in varicose veins / M. Aunapuu, A. Arend // Vasa. – 2005. –Vol. 34,№3. – P. 170–175. 155. Axelsson, J. Effects of adrenergic drugs on electrical and mechanical activity of vascular smooth muscle / J. Axelsson, B Johansson, O. Jonsson, B.Wahlstrom // Bibl. Anat. – 1966. – P. 8-16. 156. Badier–Commander C. Increased TIMP/MMP ratio in varicose veins: a possible explanation for extracellular matrix accumulation / C. Badier– Commander, T. Verbeuren, C. Lebard [et al.] // J. Pathol. – 2000. –Vol. 192. – P. 105– 112. 157. Beale, R.J. Treatment options for primary varicose veins – a review / R.J. Beale, M.J. Gough // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. – 2005. – Vol. 30, №1. – P. 83–95. 158. Becker, C. New aspects of pathogenesis of chronic venous insufficiency and action orientation of oksirutin / C. Becker, J.A. Zijistra // Consilium– Medicum. – 2001 – Vol. 3, № 11. – P. 38– 42. 159. Bergan, J.J. Chronic venous disease / J.J. Bergan, G.W. Schmid– Schönbein, P.D. Smith [et al.] // New England Journal of Medicine – 2006. – Vol. 355, №5 – P. 488– 498. 160. Bergan, J. J. Molecular mechanisms in CVI / J. J. Bergan // Ann. Vasc. Surg. – 2007. – Vol. 21. – P. 260– 266. 161. Bergan, J.J. Therapeutic approach to chronic venous insufficiency and its complications: place of Daflon 500 мг / J.J. Bergan, G.W. Schmid– Schönbein, S. Takase // Angiology. – 2001. – Vol. 52, Suppl.1. – P. 43– 47. 162. Bhatti, T.S. Causes of re– recurrence after polytetrafluoroethylene patch saphenoplasty for recurrent varicose veins / T.S. Bhatti // Br. J. Surg. – 2000. – Vol. 87. – P. 1356– 1360. 163. Bihari, I. Injection sclerotherapy for varicosities of the lower limb: 25 years of experience with 115000 injections // Orv. Hetil. – 2007. – Vol. 148, №2. – P. 51– 58. 143 164. Blomgren, L. Changes in superficial and perforating vein reflux after varicose vein surgery / L. Blomgren // Journal of Vascular Surgery. – 2005. – Vol. 42, № 2. – P. 315– 320. 165. Blomgren, L. Recurrent varicose veins: incidence, risk factors and groin anatomy / L. Blomgren, G. Johansson, A. Dahlberg-Kerman [et al.] // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. – 2004. – Vol. 27, №3 – P. 269– 274. 166. Boisseau, M.R. Chronic venous diseases: roles of various pathophysiological factors / M.R. Boisseau, B.de La Giclais // Clin. Hemorheol. Microcirc. – 2004. – Vol. 31, №1 – P. 67– 74. 167. Botta, G. Prevention of the recurrent varicose veins in the groin after surgery / G. Botta, S.T. Mancini, F. Berna [et al.] // 15-th World Congress of the Union Internationale de Phlebologie. – Rio de Janeiro, 2005. – P. 18. 168. Bountouroglou, D. Ultrasound– guided foam sclerotherapy for the treatment of primary varicose veins / D. Bountouroglou, G. Geroulakos // Phlebology. – 2004. – V. 19. – P.107– 108. 169. Brand, F.N. The epidemiology of varicose veins: the Framingham study / F.N. Brand // Am. J. Prev. Med. – 1988. –Vol. 4. – P. 99–101. 170. Burnand, K.G. The physiology and hemodynamics of chronic venous insufficiency of the lower limb / K.G. Burnand. // Handbook of Venous Disorders / eds. Gloviczki P., Yao J.S. – New York : Arnold, 2001. – P.49–57. 171. Cabrera, J. Sclerosants in microfoam. A new approach in angiology / J. Cabrera, J.Jr. Cabrera, M.A. Garcia–Olmedo // International Angiology. – 2001.–Vol. 20, №4. – P. 322– 329. 172. Cabrera, J.Jr. Microfoam: a novel pharmaceutica dosage form for sclerosant / J.Jr. Cabrera, M.F. Garcia– Olmedo, J.M. Dominguez [et al.] // Henriet J.P. Foam sclerotherapy –Stats of the Art. – Paris, 2002. – P. 17– 20. 173. Carandina, S. Varicose Vein Stripping vs Haemodynamic Correction (CHIVA): a Long Term Randomised Trial / S. Carandina, C. Mari, M. De Palma [et al.] // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. – 2007. –Vol. 35. – P. 230237. 144 174. Cavezzi, A. The role of sclerosing foam in ultrasound guided sclerotherapy of the saphenous veins of recurrent varicose veins: our personal experience / A. Cavezzi // Aust. N. Z. J. Phlebol. – 1999. –Vol. 3. –P. 49– 50. 175. Criqui, M.H. Quality of life in patients with chronic venous disease: San Diego population study / M.H. Criqui, R.M. Kaplan, J.O. Denenberg [et al.] // Journal of Vascular Surgery. – 2003. – Vol. 37, №5 – P. 1047– 1053. 176. Dalsing, M.C. Chronic deep venous insufficiency: what is new? // International Angiology. – 2007. - Vol. 26, №2 – P. 43– 44. 177. Dalsing M.C. Maturation of the treatment of the refluxing great saphenous vein: the role of open surgery // International Angiology. – 2007. - Vol. 26, №2 – P. 21. 178. Danielsson, G. What is the role of incompetent perforator veins in chronic venous disease? / G. Danielsson, B. Eklof, R.L. Kistner // Aust. N. Z. J. Surg. – 2001. – Vol. 71, №2. – P. 114– 116. 179. Medeiros, D. Comparison of endovenous laser therapy vs. conventional stripping of the great saphenous vein: Midterm results / D. Medeiros // Jornal Vascular Brasileiro. – 2006. – Vol. 5, №4 – P. 277– 287. 180. Di Nardo, E. Sclerotherapy eco– guided for residual varicose veins. // 14th World Congress of the Union Internationale de Phlebologie. September 9–14. – Rome, 2001. – P. 146. 181. Disselhoff, B. Randomised comparison of costs and cost– effectiveness of cryostripping and endovenous laser ablation for varicose veins: 2– year results / B.C. Disselhoff, E. Buskens, J.C. Kelder [et al.] // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. – 2009. – Vol. 37, №3. – P. 357– 363. 182. Eklof, B. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: Consensus statement / B. Eklof, R.B. Rutherford, J.J. Bergan [et al.] // Journal of Vascular Surgery. – 2004. – Vol. 40. – P. 1248–1252. 183. Escribano, J.M. Haemodinamic Strategy for Treatment of Diastolic Anterograde Giacomini Varicose Veins / J.M. Escribano, J. Juan, R. Boffil [et al.] // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. – 2005. – Vol. 30, № 1 – P. 96– 101. 145 184. Evans, C.J. Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in the general population: Edinburgh Vein Study / C.J. Evans, F.G. Fowkes, C.V. Ruckley, A.J. Lee // J. Epidemiol. Community Health. – 1999. – Vol. 53, №3 – P. 149– 153. 185. Farber, A. The evaluation of a novel technique to treat saphenous vein incompetence: preclinical animal study to examine safety and efficacy of a new vein occlusion device / A. Farber, A. Belenky, M. Malikova [et al.] // Phlebology. – 2014. – Vol. 29. – P. 16– 24. 186. Fassiadis, N. A novel approach to the treatment of recurrent varicose veins / N. Fassiadis // International Angiology. – 2002. – Vol. 21, №3 – P. 275– 276. 187. Foam sclerotherapy / eds. J. Bergan, Van Le Chang. – London: Royal Society of Medicine Press, 2008. –231 p. 188. Forrestal, M.D. Endovenous Laser Ablation of the Greater Saphenous Vein in the Presence of Leg Ulcer / M.D. Forrestal // Syllabus and Scientific Abstracts of the UIP World Congress Chapter Meeting, August 27– 31, 2003, San Diego — P. 8– 63. 189. Fowkes, L.A. The morphology of the varicose short saphenous system / L.A. Fowkes, S.G. Darke // Phlebology. – 2006. – Vol. 21, № 2. – P. 55– 59. 190. Frullini, A. Sclerosing foam in the treatment of varicose veins and telangiectases: history and analysis of safety and complications / A. Frullini // Dermatol. Surg. – 2002. – Vol. 28, №1 – P. 11– 15. 191. Fukuda, S. Mechanisms for regulation of fluid shear stress response in circulating leukocytes / S. Fukuda, T. Yasu, D.N. Predescu, G.W. Schmid– Schönbein // Circ. Res. – 2000. – Vol. 86. – Р.13–18. 192. Gad, M.A. Assessment of Causes and Patterns of Recurrent Varicose Veins After Surgery / M.А.Gad, A. Saber, E.N. Hokkam // N. Am. J. Med. Sci. –2012. – Vol.4, №1 – P. 45–48. 193. Gandhi, R.H. Analysis of the connective tissue matrix and proteolytic activity of primary varicose veins / R.H. Gandhi, E. Irizarry, G.B. Nackman, V.J. Halpern [et al.] // Journal of Vascular Surgery. –1993. –Vol. 18, №5 – P. 814– 820. 146 194. Gary, T. Unusual deep vein thrombosis sites: magnetic resonance venography in patients with negative compression ultrasound and symptomatic pulmonary embolism / T. Gary, K. Steidl, K. Belaj [et al.] // Phlebology. – 2014. – Vol. 29. – P. 25– 29. 195. Gerard, J.L. Feasibility of ambulatory endovenous laser for the treatment of greater saphenous varicose veins: one– month outcome in a series of 20 outpatients / J.L. Gérard, P. Desgranges, J.P. Becquemin [et al.] // J. Mal. Vasc. – 2002. – Vol. 27, №4 – P. 222– 225. 196. Gloviczki, P. Evidence on efficacy of treatments of venous ulcers and on prevention of ulcer recurrence / P. Gloviczki, M.L. Gloviczki // Perspect. Vasc. Surg. Endovasc. Ther. – 2009. – Vol. 21, №4 – P. 259– 268. 197. Gohel, М.С. Pharmacological treatment in patients with С4, C5 and C6 venous disease / М.С. Gohel, А.H. Davies // Phlebology. – 2010. – Vol. 25. – Suppl 1. – P. 35– 41. 198. Goldman, M.P. 1320nm Endovenous Laser Treatment of the Greater Saphenous Vein // Syllabus and Scientific Abstracts of the UIP World Congress Chapter Meeting, August 27– 31. – San Diego, 2003. – P. 8– 78. 199. Goldman, M.P. Treatment of varicose and telangiectatic leg veins: double– blind prospective comparative trial between aethoxyskerol and sotradecol / M.P. Goldman // Dermatol. Surg. – 2002 –Vol.28, №1 – P.52–55. 200. Guex, J.J. Immediate and midterm complications of sclerotherapy: report of a prospective multicenter registry of 12,173 sclerotherapy sessions / J.J.Guex, F.A.Allaert, J.L.Gillet, F. Chleir // Dermatol. Surg. – 2005–Vol. 31– P. 123–128. 201. Hach–Wunderle, V. Prevention of thrombosis after surgical interventions on the venous system / V. Hach–Wunderle // Vasa Suppl. –1992.–Vol. 35. – P. 110–114. 202. Haimovici, H. Haimovici's Vascular Surgery / H. Haimovici. – Wiley. - 2004. – P. 1240. 203. Igarzabal, C. Neovascularization and its role in venous recurrence / C. Igarzabal // 15th World Congress of the Union Internationale de Phlebologie. October 2–7. – Rio de Janeiro, 2005. – P. 6. 147 204. Isaacs, M. Combined Endovenous Laser and Duplex Guided Foam Sclerotherapy in the Treatment of Varicose Veins / M. Isaacs // Syllabus and Scientific Abstracts of the UIP World Congress Chapter Meeting, August 27– 31. – San Diego. - 2003. –P. 97. 205. Isaacs, M. Comparison of Duplex Guided Sclerotherapy, Closure ™ and EVLT™ in a Single Practice / M. Isaacs, M. Gardner // Syllabus and Scientific Abstracts of the UIP World Congress Chapter Meeting, August 27– 31. – San Diego, 2003. – P. 98. 206. Jacob, T. Overexpression of transforming growth factor– beta1 correlates with increased synthesis of nitric oxide synthase in varicose veins / T. Jacob, A. Hingorani, E. Ascher // Journal of Vascular Surgery. – 2005. – Vol. 41. – P. 523– 530. 207. Janowski, K. Changes in the wall of the great saphenous vein at consecutive stages in patients suffering from chronic vein disease of the lower limbs / K. Janowski, M. Sopiński, M. Topol // Folia Morphol. (Warsz). – 2007. – Vol. 66, №3. – P. 185– 189. 208. Jimenez Cossio, J.A. Epidemiology of chronic venous insufficiency / J.A. Cossio Jimenez // Journal of Vascular Surgery. – 1995. – P. 123– 127. 209. Jones, N.A.G. A phisiological study of elastic compression stocings in venous disorders of the leg / N.A.G. Jones, P.J. Webb, R.L. Rees, V.V. Kakkar // Br. J. Surg. – 1980. – №67. – P. 569– 572. 210. Kabnick L.S. New Endolaser Venous System (980 nm) Treatment of Long Saphenous Vein Reflux: Efficacy and Safety / L.S. Kabnick // Abstracts from the 16th Annual Congress of the American College of Phlebology, November 7 –10. – Fort Lauderdale, Florida, 2002– P. 63. 211. Kabnick, L.S. Comparison of 980nm and 810nm Diode Endovenous Ablation Lasers for Treatment of the Great Saphenous Vein / L.S. Kabnick // Syllabus and Scientific Abstracts of the UIP World Congress Chapter Meeting, August 27– 31. – San Diego, 2003 – P. 109. 148 212. Kahn, S.R. Frequency and determinants of the postthrombotic syndrome after venous thromboembolism / S.R. Kahn // Curr. Opin. Pulm. Med. –2006. – Vol. 12, №5 – P. 299– 303. 213. Kakkos, S.K. Effectiveness and safety of ultrasound– guided foam sclerotherapy for recurrent varicose veins: immediate results / S.K. Kakkos // J. Endovasc. Ther. – 2006. – Vol 13, №3 – P. 357– 364. 214. Katsensis, K. Micronized purified flavonoid fraction (MPFF): a review of its pharmacological effects, therapeutic efficacy and benefits in the management of chronic venous insufficiency / K. Katsensis // Curr. Vasc. Pharmacol. – 2005. – Vol. 3, №1 – Р. 1–9. 215. Klitfod, L. Treatment of recurrent varices in the region of the long saphenous vein. A follow– up study / L. Klitfod, N. Baekgaard // Ugeskr. Laeger. – 2003. – Vol. 165, №31. – P. 3013– 3015. 216. Kockx, M.M. Vascular remodeling in varicose veins / M.M. Kockx, M.W. Knaapen, H.E. Bortier [et al.] // Angiology. – 1998. – Vol. 49. – P. 871– 877. 217. Krysa, J. Evidence for a genetic role in varicose veins and chronic venous insufficiency / J. Krysa, G.T. Jones, A.M. van Rij // Phlebology. – 2012. – Vol. 27, №7. – P. 329–335. 218. Labropoulos, N. Study of the venous refluxprogression / N. Labropoulos, L. Leon, S. Kwon [et al.] // Journal of Vascular Surgery. – 2005. – Vol.41, №2 – P. 291– 295. 219. Lim, C.S. The effects of doxycycline and micronized purified flavonoid fraction on human vein wall remodeling are not hypoxia– inducible factor pathway– dependent / C.S. Lim, S. Kiriakidis, E.M. Paleolog, A.H. Davies // Journal of Vascular Surgery. – 2012. – Vol. 56, №4 – P. 1069– 1077. 220. Ludwig, R.J. Chronic venous insufficiency a potential trigger for localized scleroderma / R.J. Ludwig, R.J. Werner, W. Winker [et al.] // J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. – 2006. – Vol. 20, № 1 – P. 96– 99. 149 221. Lyseng–Williamson К.А. Micronized purified flavonoid fraction – A review of its use in chronic venous insufficiency, venous ulcers and haemorrhoids / K. Lyseng– Williamson, C. Perry // Drugs. – 2008. – № 63 –Р. 71–100. 222. Mackay, E. Transcatheter Ablation of the Lessor Saphenous Vein with Endovenous Laser / E. Mackay // Abstracts from the 16th Annual Congress of the American College of Phlebology, November 7–10.– Fort Lauderdale, Florida, 2002 – Р. 65. 223. Mahmoud, A. Intimal changes in varicose veins: an ultrastructural study / A. Mahmoud, M.A. Wali, A. Refaat // Journal of Smooth Muscle Research. – 2002. – Vol. 38, №3. – P. 63. 224. Mattassi, R. Management of the marginal vein: current issues / R. Mattassi, M. Vaghi // Phlebology. – 2007. – Vol. 22, Sup. 6. – P. 283—286. 225. Murad, M.H. A systematic review and meta– analysis of the treatments of varicose veins / M.H. Murad, F. Coto-Yglesias , M.Zumaeta-Garcia [et al.] // Journal of Vascular Surgery. – 2011. – Vol. 53. – P. 49– 65. 226. Navarro, L. Endovenous laser: a new minimally invasive method of treatment for varicose veins–preliminary observations using an 810 nm diode laser / L. Navarro, R.J. Min, C. Boné // Dermatol. Surg. –2001. – Vol. 27, №2 – P. 117– 22. 227. Nicolaides, A.N. Chronic venous disease and the leukocyteendothelium interaction: from symptoms to ulceration / A.N. Nicolaides // Angiology. – 2005. – Vol. 56, Suppl.1. – Р.11–19. 228. Nicolaides, A.N. Management of chronic venous disorders of the lower limbs: guidelines according to scientific evidence / A.N. Nicolaides, C. Allegra, J. Bergan [et al.] // International Angiology. – 2008. – Vol. 27, №1. – P.1– 59. 229. Pannier, F. Primary chronic venous disorders / F. Pannier, M.H. Meissner, P. Gloviczki [et al.] // Journal of Vascular Surgery. – 2007. – Vol. 46, Supp.l– P.54– 67. 230. Pannier, F. Progression of Chronic Venous Disorders: Results from the Bonn Vein Study / F. Pannier, E. Rabe // Journal of Vascular Surgery. – 2011. – Vol. 53, №1 – P. 254– 255. 150 231. Pappas, P. Pathology and cellular physiology of chronic venous insufficiency / P. Pappas // Handbook of venous disorders. Guidelines of American Venous Forum. – London– New York– New Deli, 2001. – P. 58– 67. 232. Parsi, K. Dermatological manifestations of venous insufficiency / K. Parsi // Foam sclerotherapy. – London, 2008. – P. 13– 30. 233. Pascarella, L. An animal model of venous hypertension: the role of inflammation in venous valve failure / L. Pascarella, G.W. Schmid– Schönbein, J. Bergan // Journal of Vascular Surgery. – 2005. – Vol. 41, №2 – P. 303– 311. 234. Perin, M.R. Recurrent varices after surgery (REVAS) a consensus document / M. Perrin, J.J. Guex, C.V. Ruckley [et al.] // Cardiovascular Surgery. – 2000. – Vol. 8, №4 – P. 233–245. 235. Phlebology / A.A. Ramelet, M. Perrin, P. Kern, H. Bounameaux // Paris: Elsevier Massоn, 2008 – 566 р. 236. Poulikidis, K.P. Prospective analysis of incidence, extent and chronicity of lower extremity venous thrombosis / K.P. Poulikidis, A.P. Gasparis, N. Labropoulos // Phlebology. – 2014. – Vol. 29, №1 – P. 37– 42. 237. Psaila, J.V. Viscoelastic properties and collagen content of the long saphenous vein in normal and varicose veins / J.V Psaila, J.Melhuish // British Journal Surgery. – 1989. – Vol. 76, №1 – P. 37– 40. 238. Raskin, B. 532nm and 1064nm laser treatment of neovascular formation / B. Raskin // 15th World Congress of the Union Internationale de Phlebologie. October 2–7. – Rio de Janeiro, 2005. – P. 24– 25. 239. Rasmussen, L.H. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins / L.H. Rasmussen // British Journal of Surgery. – 2011. – Vol. 98, №8 – P. 1079–1087. 240. Rose, S.S. Some thoughts on the aetiology of varicose veins / S.S. Rose, A. Ahmed // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). – 1986. – Vol. 27, №5 – P. 534– 543. 241. Sansilvestri–Morel, P. Comparison of extracellular matrix in skin and saphenous veins from patients with varicose veins: does the skin reflect venous matrix 151 changes? / P. Sansilvestri– Morel, F. Fioretti, A. Rupin [et al.] // Clin Sci. – 2007. – Vol. 112, №4 – P. 229– 239. 242. Sansilvestri– Morel, P. Synthesis of collagen is dysregulated in cultured fibroblasts derived from skin of subjects with varicose veins as it is in venous smooth muscle cells / P. Sansilvestri– Morel, A. Rupin, S. Jaisson [et al.] // Circulation. – 2002. – Vol. 106, №4 – P. 479– 483. 243. Schainfeld, R.M. Chronic Venous Insufficiency / R.M. Schainfeld // Curr. Treat. Options Cardiovasc. Med. – 2003. –Vol. 5, № 2. – P. 109– 119. 244. Schmid–Schonbein, G.W. Microcirculatory inflammation in chronic venous insufficiency: current status and future directions / G.W. Schmid– Schönbein, W. Durán, P.J. Pappas // Microcirculation. – 2000. – Vol. 7, №6 (Pt 2). – P. 49– 58. 245. Schoevaerdts, J.C. Programme for detecting chronic venous insufficiency in Belgium / JC Schoevaerdts, I. Staelens // Phlebology. – 2007. – Vol. 22, №4 – P. 171– 178. 246. Spano, V. Prospective study, echosclerotherapy in superficial venous system / V. Spano, J. Segura // Union Internationale de Phlebologie. XIV World congress. Rome, Italy, 9– 14 September. // International angiology. –2001.–Vol. 20. – P. 147. 247. Staffa, R. Chronic venous insufficiency–epidemiology // Bratisl. Lek. Listy.– 2002.– Vol. 103,№ 4–5. – P. 166– 168. 248. Takase, S. The inflammatory reaction during venous hypertension in the rat / S.Takase, L.Lerond, J.Bergan, G.W.Schmid–Schönbein // Microcirculation. – 2000. – Vol. 7, №1. – P. 41– 52. 249. Travers, J. P. Assessment of a new– layer adhesive bandaging method in maintaining prolonged limb compression and effects on venous ulcer healing / J. P. Travers, C. E. Brookes, J. Evans [et al.] // Phlebology. – 1992– Vol. 7. – P.59–63. 250. Tsai, S. Severe chronic venous insufficiency: magnitude of the problem and consequences / S. Tsai, A. Dubovoy, R. Wainess // Ann. Vasc. Surg. – 2005. – Vol. 19, №5 – P. 705– 711. 251. Vascular surgery. Principles and techniques /ed. H. Haimovici. – New York: McGraw Hill Book Company, 1976. – 967р. 152 252. Wakefield, T. Varicose veins section of Veins and lymphatics. // Current Surgical Diagnosis and Treatment / ed. G.M. Doherty.–New York: McGraw– Hill Medical, 2010. – P. 790–792. 253. Winterborn, R.J. Crossectomy and great saphenous vein stripping / R.J. Winterborn, J.J. Earnshaw // J. Cardiovasc. Surg. –2006. – Vol.47, №1– P. 19 –33. 254. Woodside, K.J. Morphologic characteristics of varicose veins: possible role of metalloproteinases / K.J. Woodside, M. Hu, A. Burke [et al.] // Journal of Vascular Surgery. – 2003. – Vol. 38, №1 – P. 162–169. 255. Zerweck, C. Endovenous laser ablation of varicose perforating veins with the 1470– nm diode laser using the radial fibre slim / C. Zerweck, E. Hodenberg, M. Knittel [et al.] // Phlebology. – 2014. – Vol. 29, №1 – P. 30– 36.
