Заявление-анкета на получение кредита «КРЕДИТ

Заявление-анкета на получение кредита «КРЕДИТ-ЭКСПРЕСС»
1. ПАРАМЕТРЫ КРЕДИТА
3. ИНФОРМАЦИЯ О ТРУДОУСТРОЙСТВЕ КЛИЕНТА
Настоящим я, нижеподписавшийся (далее Клиент), прошу Банк
рассмотреть возможность выдать мне Кредит, на следующих условиях:
Тип работы:
_______________________ месяцев
Цель получения кредита: _____________________________________
Индивидуальный предприниматель
Адвокат / Юрист / Судебный пристав / Судья / Нотариус
Бухгалтер / Аудитор / Финансовый консультант
Врач-стоматолог
____________________________________________________________
Выдача наличными денежных средств через кассу Банка
Перечисления денежных средств на карточный счет
2. ПЕРСОНАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Название организации / компании: __________________________
__________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью): __________________________________________
Должность: _______________________________________________
____________________________________________________________
Дата рождения: _____ / _____ / ___________
 Собственное дело
Работа по трудовому договору / контракту:
Без срока (постоянная занятость)
Срочному, дата окончания: ______ / _______/ ____________
Или:
Сумма кредита: _______________________ лей
Срок кредита:
 По найму
Позиция:
 Руководство / Топ-менеджмент
 Специалист  Руководитель среднего звена
Пол:  муж.  жен.
Удостоверение личности: серия _____ № ____________________
 Рабочий
Идентификационный номер: ___________________________________
Организационно-правовая форма:  А.О.  О.О.О.  С.П.
Кем выдан: ______________ Дата выдачи: _____ / _____ / ___________
 З.А.О  И.П.  Гос.предприятие  Гос.учреждение
Гражданство:
Количество сотрудников:  До 5
 РМ
 Иное: ______________________________
 Иное: _________________________________
 Иное
 6-20  21-100  > 100
Фактический адрес организации / работодателя:
Адрес регистрации:
Город/населенный пункт: _______________________________________
Город/населенный пункт: ___________________________________
Улица: ______________________________________________________
Улица: ___________________________________________________
Дом: __________ Корпус/строение: _________ Квартира: _________
Дом: _________ Корпус/строение: ________ Офис: ____________
Телефон отдела
кадров / бухгалтерии: ________ ____________________________
Адрес фактического проживания:
Совпадает с адресом места
регистрации (при совпадении поля ниже не заполняются).
Город/населенный пункт: _______________________________________
Телефон начальника /
контактного лица:
________ ____________________________
Улица: ______________________________________________________
Ф.И.О. начальника /
контактного лица: ________________________________________
Дом: __________ Корпус/строение: _________ Квартира: _________
Вид жилья:  Собственное  Аренда
 У родителей
Вид деятельности компании: _____________________________
 У родственников
_________________________________________________________
 Иное __________________________
Стаж работы в этой компании, с даты: _____ / _____ / __________
Телефоны (включая код):
Домашний (обяз.к заполнению):
_______________________________
Общий трудовой стаж: ___________ лет __________ месяцев
Рабочий (обяз.к заполнению):
_______________________________
Частота смены работы за последние 5 лет:
Мобильный (обяз.к заполнению): _______________________________
 3 раза
Доп.телефон (экстренная связь): _______________________________
 4 раза и более
 1 раз  2 раза
 место работы не менялось
Работа по совместительству:  Да  Нет
E-mail: ______________________________________________________
Название компании: _______________________________________
Образование:
Должность: _______________________________________________
 среднее (школа)
 высшее
 среднее профессиональное
 два и более высших
 незаконченное высшее
 ученая степень / MBA
4. СВЕДЕНИЯ СУПРУГА / СУПРУГИ
Наименование учебного заведения: ____________________________
Ф.И.О. : __________________________________________________
Идентификационный номер: _________________________________
____________________________________________________________
Дата рождения супруга(и) клиента: _______ / _______ / ___________
Семейное положение:
 женат/замужем
Место работы :____________________________________________
 вдова/вдовец
 холост/ не замужем  разведен(а)
Должность: ________________________________________________
 в процессе развода  гражд. брак
Телефоны (включая код):
Брачный контракт:
Рабочий (обяз.к заполнению):
 Да  Нет
Мобильный (обяз.к заполнению): _____________________________
Число лиц на иждивении: ________________
E-mail: ___________________________________________________
В том числе несовершеннолетних детей: __________________
Дата заполнения
Заявления-анкеты: ______/ ______/ ___________
_____________________________
стр.
1/3
Клиент :
(подпись)
5. ИНФОРМАЦИЯ О ЕЖЕМЕСЯЧНЫХ ДОХОДОВ
9. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
Находитесь ли Вы под следствием ?
Имеете ли Вы непогашенные судимости?
Привлекались ли Вы к уголовной ответственности?
Состоите ли Вы на учете в наркологическом/
психоневрологическом диспансере?
Существуют ли решения суда об ограничении вашей
дееспособности /установления над вами опекунства?
Основное место работы клиента:
Ежемесячная зарплата (брутто / оклад): ___________________ лей
Ежемесячная зарплата (чистый доход): ___________________ лей
Дополнительный доход:
работа по совместительству
___________________ лей
сдача недвижимости в аренду
___________________ лей
пенсионные выплаты / пособия
___________________ лей
дивиденды
___________________ лей
прочее
___________________ лей
10. СОГЛАСИЕ КЛИЕНТА
ВСЕГО (среднемесячный доход семьи): ___________________ лей
6. ВЛАДЕНИЕ СОБСТВЕННОСТЬЮ: НЕДВИЖИМОСТЬ
 Супруг(а)
 Оба
Тип собственности:
 Квартира
 Жилой дом
 Гараж
 Земельный участок
 Иное __________________________
Количество комнат: __________ Общая площадь: _________м
Обременение/ в залоге:  Да
 Нет
2
Доля: _________%
10.2 Согласие на проверку персональных данных
Адрес:
Я, нижеподписавшийся, субъект персональных данных, даю согласие
на
проверку
моих
персональных
данных
посредством
Информационной системы поиска "ACCES-Web" ГЦ ЦГИС "Registru".
Данное согласие представлено для единоразовой проверки моих
персональных данных, с продолжительностью, необходимой чтобы
вся информация в представленных документах была проверена и
подтверждена ее достоверность.
 Совпадает с адресом места регистрации
 Совпадает с адресом фактического проживания
(при совпадении поля ниже не заполняются)
Город/населенный пункт: ___________________________________
Улица: __________________________________________________
10.3 Банк имеет право отказать мне в предоствлении кредитного
продукта без сообщения причин отказа
Дом: ________ Корпус/строение: ________ Квартира: _________
10.4 Банк оставляет за собой право информировать меня по указанным
в Заявлении-анкете адресам, телефонам и электронной почте о
состоянии кредита, а также о новых услугах Банка.
Способ получения/ приобретения собственности:
 Наследство
 Покупка
 Приватизация
 Дарение
 Мена
 Приобретено в кредит
11. ИНФОРМАЦИЯ ПРАВОВОГО ХАРАКТЕРА
ЗАЯВЛЯЮ, под собственную ответственность, зная меры наказания
согласно статье №238 Уголовного кодекса Республики Молдова
«Получение кредита путем обмана», что вся предоставленная
информация в данном формуляре является полной, точной и
правильной.
Также, я согласен чтобы сотрудники банка провели любую проверку
которую они считают необходимым в связи с информацией / данными
указанными мною в заявлении-анкете на получение кредита.
7. ВЛАДЕНИЕ СОБСТВЕННОСТЬЮ: АВТОМОБИЛЬ
Собственник:
Марка:
 Клиент
 Супруг(а)
_____________________________________________
_____________________ Гос.номер: ______________
Обременение/ в залоге:  Да  Нет Год выпуска:___________
Модель:
Клиент заполняет от руки следующую фразу: Я потверждаю, что
сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении-анкете
являются верными и точными.
8. КРЕДИТНАЯ ИСТОРИЯ КЛИЕНТА
Тип:  Заемщик
_____________________________________________________
 Поручитель
_____________________________________________________
Банк-кредитор: ____________________________________________
Тип кредита:  Ипотека
 Автокредит
 Товарный  Овердрафт
_____________________________________________________
 Кредитная карта
 Потребительский
Дата получения:
______ / _______ / _____________
Срок кредита:
_______________ месяцев
Сумма кредита:
___________________________________________________
Клиент :
___________________________________________________________
(Фамилия/Имя)
____________________ лей
___________________________________________________________
Сумма ежемесячного платежа: ____________________ лей
Остаток основного долга:
Тип:  Заемщик
(Подпись)
Статья 238. Получение кредита путем обмана
Умышленное представление ложной информации с целью получения
кредита или увеличения его суммы либо получения кредита на льготных
условиях, повлекшее причинение финансовому учреждению ущерба в
размере 500 или более условных единиц, наказывается штрафом в
размере от 1500 до 3000 условных единиц или лишением свободы на срок
от 2 до 6 лет, а юридическое лицо наказывается штрафом в размере от
1000 до 3000 условных единиц с лишением права заниматься
определенной деятельностью.
____________________ лей
 Поручитель
Банк-кредитор: ____________________________________________
Сумма кредита:
 Да  Нет
10.1 Согласие субъекта кредитной истории на получение кредитного
отчета пользователем кредитной истории / для предоставления
информации источником формирования кредитной истории в бюро
кредитных историй в целях формирования кредитной истории,
содержание которой установлено в статье 5 Закона №122-XVI от 29
мая 2008 "О бюро кредитных историй":
 Выражаю свое согласие на предоставление КБ "UNIBANK" А.О.
доступа к информации о моей кредитной истории, содержащейся в
базе данных бюро кредитных историй – Î.M. "Biroul de Credit" S.R.L.
 Выражаю свое согласие КБ "UNIBANK" А.О. на предоставление
информации о запросе кредита или о моих (своих) финансовых
обязательств, вытекающих из заключенного кредитного договора, в
бюро кредитных историй - Î.M. "Biroul de Credit" S.R.L.
Настоящее согласие действительно в течение одного месяца с
момента подписи или на протяжение всего действия кредитного
договора, который будет заключен в этот период с пользователем
кредитной истории.
Ежемесячная зарплата (чистый доход): ___________________ лей
 Клиент
 Да  Нет
Существуют ли ограничения Вашего права заключать
кредитные сделки (в т.ч. брачным договором)?
 Да  Нет
Доход супруги/супруга:
Собственник:
 Да  Нет
 Да  Нет
 Да  Нет
____________________ лей
Остаток основного долга: ____________________ лей
Дата заполнения
Заявления-анкеты: ______/ _______/ ______________
стр.
2/3
Клиент :
(подпись)
12. В соответствии с Законом №190-XVIот 26.07.2007 о предупреждении и борьбе с отмыванием денег и финансированием
терроризма и Рекомендаций Национального Банка Молдовы, Банк обязан знать об экономической деятельности клиента и
выгодоприобретающего собственника (бенефициара).
Банк гарантирует конфиденциальность информации, указанной в Анкете в соответствии с действующим законодательством.
12.1. Информация о назначении операций с наличными денежными средствами:
 Погашение кредита
 Иное: _________________________
12.2. Типы банковских операций, которые планируется провести в Банке:
 перечисления на территории РМ
 операции с наличностью
 получение банковских кредитов.
12.3.Средний размер одной операции, планируемой провести по счетам, открытым в Банке (лей)
 1 – 20 000,00
 50 001,00 – 100 000,00
 300 001,00 – 1 000 000,00
 20 001,00 – 50 000,00
 100 001,00 – 300 000,00
 1 000 001,00 – 5 000 000,00
 более 5 000 001,00
12.4. Имеются текущие счета в других банках (указать): ______________________________________________________________________________
12.5. Политически уязвимое лицо *:
 Да
 Нет
* Политически уязвимое лицо - физическое лицо, на которое возлагаются или возлагались важные государственные функции, а также члены его семьи.
К ним относятся по меньшей мере ответственные должностные лица государства, порядок назначения или избрания которых регулируется его
конституцией или которые наделяются полномочиями посредством избрания или назначения парламентом, президентом или правительством.
12.6. Укажите предприятия, в капитале которых вы владеете долевым участием в размере 5% и более с указанием его величины, списка
руководителей этих хозяйствующих обществ:
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
12.7. Укажите происхождение дохода (собственные, займ). Собственные источники – оплата труда, подарок, дивиденды, наследство,
материальная помощь и др. источники; займ – получение денежных средств в долг от физического или юридического лица. (Укажите от кого, на
основании какого договора).
_________________________________________________________________________________________________________________________________
12.8. Список лиц, состоящих в I и II степени родства, места их работы и занимаемые должности:
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
12.9. Укажите предприятия, в капитале которых лица состоящих в I и II степени родства, а так же ваш супруг/супруга, владеют долевым
участием в размере 5% и более с указанием его величины, а так же информацию о предприятиях в которых они занимают руководящие должности:
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
12.10. Укажите информацию о физическом или юридическом лице, которое действует от вашего имени, с указанием соответствующих полномочий:
_________________________________________________________________________________________________________________________________
12.11. Укажите информацию о физическом или юридическом лице, от имени которого вы действуете, с указанием соответствующих полномочий:
_________________________________________________________________________________________________________________________________
13. ДЕКЛАРАЦИЯ КЛИЕНТА
Образец
подписи:
Я потверждаю что ознакомлен(а) с Условиями кредита.
Я потверждаю что ознакомлен(а) о размере процентной ставки за пользование кредитом и
других платежах по кредитному договору.
Прошу открыть на мое имя текущий счет для совершения операций по кредитному договору.
Дата заполнения
Заявления-анкеты: ________/ ________/ ____________
стр.
3/3
Клиент :
(подпись)
Заполняется сотрудником Банка
Предлагается утвердить клиенту кредит:
Удостоверение личности проверено:
 Да  Нет
Осуществлен запрос в БКИ:
 Да  Нет
Наличие полиса медицинского страхования:
 Да  Нет
Место работы проверено:
 Да  Нет
Клиент ознакомлен с Условиями кредита:
 Да  Нет
Клиент соответствует требованиям программы кредитования
«Кредит-Экспресс»:
Сумма: ___________________ лей,
% ставка: _______ годовых
Срок:
______________ месяцев
Размер ежемесячного платежа: ____________ лей
Соотношение «платеж/доход»: _____________%
Решение о выдаче кредита: ЗА / ПРОТИВ
Должность:
Должность:
Должность:
Решение:
Решение:
Решение:
Подпись:
Подпись:
Подпись:
Фамилия/Имя:
Фамилия/Имя:
Фамилия/Имя:
Дата:
Дата:
Дата:
 Да  Нет
ФИО сотрудника Банка принявший Заявление-анкету:
____________________________________________________
Должность: __________________________________________
Филиал/Агенство: _____________________________________
Дата приема Заявления-анкеты: ______ / ______ / _________
Время: _______:_______
Подпись:
_________________________________________