БАРИАТРИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА: ЧТО НАМ ИЗВЕСТНО? Дрор Диккер - Почетный член EFIM и ACP Отделение терапии / Клиника ожирения Госпиталь Хашарона / Медицинский центр Рабина Медицинская школа Саклера Университета Тель-Авива Израиль Основные вопросы Где мы находимся? • Улучшает бариатрическая хирургия гликемический контроль по сравнению со стандартным лечением? Позволяет ли бариатрическая хирургия добиться более стойкой ремиссии СД 2 типа? Насколько продолжительна ремиссия СД 2 типа при проведении бариатрического лечения? Отличаются ли результаты лечение в зависимости от типа • операции? Приводит ли улучшение метаболического статуса при • бариатрическом лечении к снижению сердечно-сосудистых заболеваний? Объясняет ли снижение массы тела метаболические эффекты • бариатрического лечения? Какие механизмы позволяют улучшить гликемический контроль после бариатрического вмешательства? Предоперационная подготовка • Послеоперационная ведение • • • • • Где мы находимся? Международная ассоциация по изучению ожирения Распространенность избыточной массы тела и ожирения у взрослых в разных странах Российская Федерация Отчёт ВОЗ за 2011 г. « WHO Noncommunicable Diseases Country Profiles Улучшает ли бариатрическая хирургия гликемический контроль по сравнению со стандартным лечением? Бариатрическая хирургия по сравнению со стандартной терапией Schauer PR,NEJM 2014 Бариатрическая хирургия по сравнению со стандартной терапией 2014 Suwaidi JA, Global Cardiology Science and Practice Позволяет ли бариатрическая хирургия добиться более стойкой ремиссии СД 2 типа? Критерии ремиссии СД 2 типа Исход Полная ремиссия Частичная ремиссия Становление ремиссии Отсутствие ремиссии Рецидив Определение Нормальный уровень метаболизма глюкозы (HbA1C <6%, уровень глюкозы натощак <100 мг/дл) в течение 1 года без приема антидиабетических препаратов. Предиабетическая гипергликемия (HbA1C 6%-6,4%, уровень глюкозы натощак 100-125 мг/дл) без приема антидиабетических препаратов. Значительное снижение уровня HbA1C ( >1% ) или уровня глюкозы натощак ( >25 мг/дл) ИЛИ снижение уровня HbA1C и уровня глюкозы натощак при уменьшении приема антидиабетических средств (при отмене инсулина или 1 перорального препарата, или уменьшение дозы на 50%) в течение 1 года. Отстутствие ремиссии или ее становления, описанного выше. Уровень глюкозы натощак или HbA1C, определяющий СД ( >126 мг/дл и >6,5%) ИЛИ необходимость в антидабетическом лечении после полной либо частичной ремиссии. 2009.Diabetes Care Buse JB Улучшение СД 2 типа, вызванное хирургическим вмешательством, считается эффективным, если: - постоперационная доза инсулина < 25% от предоперационной - постоперационная доза перорального гипогликемического препарата < 50% от предоперационной - постоперационное снижение HbA1C >0,5% в течение 3 месяцев или достижение уровня < 7.0% Позволяет ли бариатрическая хирургия добиться ремиссии СД 2 типа? .Ribaric Obes surg 2013G Насколько продолжительна ремиссия СД 2 типа при проведении бариатрического лечения? Изменение массы тела (%) Исследование «SOS» Контрольная группа Бандаж Вертикальная гастропластика Желудочное шунтирование Время с начала исследования (годы) Продолжительна ли ремиссия СД 2 типа после бариатрического лечения? группа контроля % пациентов, не имеющих диабета группа хирургии Время с начала исследования (годы) Sjöström L, JAMA 2014 Результаты бариатрических хирургических вмешательств в системе клиник Clalit по данным 5-летнего периода наблюдения D Dicker1, R Yahalom2, D Comaneshter2, AD. Cohen2,Y Hexelman, S Vinker2 1Internal Medicine D & Obesity Clinic Hasharon Hospital, 2Clalit Health Service Бариатрическая хирургия 2002-2011 13,425 11,235 СД 2 типа 2190 16% 1760 Демографические показатели Бандажирование Рукавная пластика Шунтирование Всего Возраст 46.46±10.7 47.72±10.8 47.39±9.6 47.11±10.7 Женщины* 697 (68%) 624 (61%) 99 (70.7%) 1420 (64%) 725 (70.6%) 734 (71.7%) 99 (70.7) 1558 (71.1%) 43.45±6.2 43.57±6.4 42.84±5.85 43.47±6.3 7.6±1.6 7.66±1.63 8.03±1.78 7.66±1.63 282 (27.5%) 433 (42.3%) 42 (30%) 757 (34.6%) Гипертония* 655 (54%) 655 (64%) 90 (64%) 1301 (59.4) Инфаркт миокарда* 53 (5.2%) 64 (6.3%) 4 (2.9%) 121 (5.5%) Сердечнососудистые катастрофы * Сердечная 24 (2.3%) 45 (4.4%) 2 (1.4%) 71 (3.2%) 15 (1.5%) 35 (3.4%) 2 (1.4%) 52 (2.4%) Состоят в браке Индекс массы тела HbA1c* Курение* недостаточность* Демографические показатели Бандажирование Рукавная пластика Шунтирование Всего Возраст 46.46±10.7 47.72±10.8 47.39±9.6 47.11±10.7 Женщины* 697 (68%) 624 (61%) 99 (70.7%) 1420 (64%) 725 (70.6%) 734 (71.7%) 99 (70.7) 1558 (71.1%) 43.45±6.2 43.57±6.4 42.84±5.85 43.47±6.3 7.6±1.6 7.66±1.63 8.03±1.78 7.66±1.63 282 (27.5%) 433 (42.3%) 42 (30%) 757 (34.6%) Гипертония* 655 (54%) 655 (64%) 90 (64%) 1301 (59.4) Инфаркт миокарда* 53 (5.2%) 64 (6.3%) 4 (2.9%) 121 (5.5%) Сердечнососудистые катастрофы * Сердечная 24 (2.3%) 45 (4.4%) 2 (1.4%) 71 (3.2%) 15 (1.5%) 35 (3.4%) 2 (1.4%) 52 (2.4%) Состоят в браке Индекс массы тела HbA1c* Курение* недостаточность* Типы бариатрических вмешательств Banding Бандаж Sleeve Рукав Bypass Шунтирование 6.5% 143 46.6% 1023 46.8% 1027 Типы бариатрических вмешательств по годам 500 49 31 400 300 33 344 297 200 9 4 100 1 26 1 0 111 209 68 69 0 2 1 3 0 77 74 84 2003 2004 2005 104 84 106 77 95 100 2010 2011 0 2002 Бандаж Banding 2006 2007 Рукав Sleeve 2008 2009 Шунтирование Bypass Продолжительна ли ремиссия СД 2 типа ?после бариатрического лечения 100% 90% HbA1C<7% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% BL 1Y 2Y 3Y 4Y 5Y 6Y 7Y 8Y 9Y Ряд1 44,5% 79,3% 78,8% 75,4% 71,8% 68,6% 61,7% 60,1% 60,2% 51,8% Отличаются ли результаты бариатрического лечения при ?разных типах операции Зависимость исхода бариатрического лечения от типа операции Pham S,Journal of Obesity 2014 Зависимость исхода бариатрического лечения от типа операции 100% HbA1c<7% 80% 60% 40% 20% 0% BL 1Y 2Y 3Y 4Y 5Y Banding 46,7% 78,2% 80,2% 76,5% 74,4% 69,4% Sleeve 44,3% 79,6% 77,4% 73,6% 67,2% 65,6% Bypass 32,8% 83,9% 79,4% 79,1% 68,4% 66,7% Можно ли спрогнозировать ?вероятность успешной ремиссии Как спрогнозировать вероятность успешной ремиссии? Продолжительность диабета на начало исследования Меньше 1 года % пациентов без диабета От 1 года до 3 лет 4 года или дольше Время от начала исследования (годы) Sjöström L, JAMA 2014 Как спрогнозировать вероятность успешной ремиссии? Still CD, LANCET 2013 Как спрогнозировать вероятность успешной ремиссии? 95% C.I.for EXP(B) Step 1 a B S.E. Proc_GRP Wald 17.171 df Sig. OR 2 .000 Lower Upper Sleeve .378 .191 3.919 1 .048 1.460 1.004 2.124 Bypass 1.635 .401 16.624 1 .000 5.131 2.338 11.261 Proc_45D(1) -.245 .375 .426 1 .514 .783 .375 1.634 nA10A(1) -1.748 .189 85.485 1 .000 .174 .120 .252 nA10B(1) .063 .246 .066 1 .797 1.065 .658 1.725 Proc_Age -.032 .010 11.158 1 .001 .968 .950 .987 Gen_Code(1) -.436 .202 4.657 1 .031 .646 .435 .961 HbA1c_BL -.604 .061 97.747 1 .000 .547 .485 .616 BMI_BL .034 .015 4.918 1 .027 1.035 1.004 1.066 TG_BL .001 .001 1.186 1 .276 1.001 .999 1.003 HDL_BL -.019 .009 4.517 1 .034 .981 .964 .999 LDL_BL .000 .003 .020 1 .888 1.000 .994 1.005 Constant 7.823 1.130 47.929 1 .000 2496.609 Как спрогнозировать вероятность успешной ремиссии? 95% C.I.for EXP(B) Step 1 a B S.E. Proc_GRP Wald .014 df Sig. 2 .993 OR Lower Upper Sleeve -.025 .221 .013 1 .911 .975 .632 1.505 Bypass .008 .495 .000 1 .987 1.008 .382 2.659 -.074 .335 .049 1 .825 .929 .482 1.790 nA10A(1) -1.412 .235 35.943 1 .000 .244 .154 .387 nA10B(1) -.387 .285 1.847 1 .174 .679 .389 1.186 Proc_Age .006 .011 .301 1 .583 1.006 .985 1.028 Gen_Code(1) .093 .236 .157 1 .692 1.098 .692 1.742 -.410 .074 31.151 1 .000 .663 .574 .766 BMI_BL .025 .017 2.178 1 .140 1.025 .992 1.060 TG_BL -.001 .001 .610 1 .435 .999 .997 1.001 HDL_BL -.014 .011 1.506 1 .220 .986 .965 1.008 LDL_BL .000 .003 .000 1 .989 1.000 .994 1.006 Constant 4.113 1.235 11.091 1 .001 61.155 Proc_45D(1) HbA1c_BL Как спрогнозировать вероятность успешной ремиссии? Нет ремиссии Ремиссия Уровень С-пептида до операции 2013. Ramos-Leví M, Nutr Hosp Влияет ли улучшение метаболического статуса в результате бариатрического вмешательства на сердечнососудистые исходы? Бариатрическая хирургия и сердечнососудистые исходы Sjostrom L. JAMA 2012 Бариатрическая хирургия и сердечнососудистые заболевания Микрососудистые поражения Sjöström L, JAMA 2014 Макрососудистые поражения Бариатрическая хирургия и сердечнососудистые заболевания Romeo S,Diabetes Care 2012 Бариатрическая хирургия и сердечнососудистые заболевания Romeo S,Diabetes Care 2012 Роль снижения массы тела в коррекции метаболических нарушений после проведения бариатрических операций Динамика ИМТ в зависимости от типа операции 45 ИМТ 40 35 30 BL 1Y 2Y 5Y Banding Бандаж 43,6 37,2 35,2 35,5 Sleeve Рукав 44,3 36,1 35,1 35,8 Шунтирование Bypass 43,0 32,6 32,6 33,8 Итого Total 43,9 36,5 35,0 35,5 Динамика HbA1c в зависимости от типа операции 8,0 HbA1c 7,6 7,2 6,8 6,4 6,0 BL 1Y 2Y 5Y Banding Бандаж 7,79 6,56 6,43 6,72 Sleeve Рукав 7,89 6,59 6,63 6,95 Шунтирование Bypass 7,80 6,33 6,45 6,65 7,83 6,56 6,50 6,79 Итого Total Бариатрическая хирургия в сравнении со стандартным лечением Bariatric Surgery Vs. Standard Therapy Schauer PR,NEJM 2014 Эффекты гастрошунтирования у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и легким ожирением Мы не нашли связи между изменением массы тела и изменением HbA1c ни в какой момент времени (анализировался период от 6 месяцев до 6 лет после операции). Также мы не нашли связи между изменением массы тела и содержанием глюкозы в плазме натощак (ГПН) в любой период до 5 лет после операции, даже с учётом того, что все пациенты, у которых отмечалась ремиссия СД, достигли ремиссии не позже, чем через 6 месяцев после операции. Cohen RV ; Diabetes Care 2012 Какие механизмы позволяют улучшить гликемический контроль после бариатрического вмешательства? Механизмы улучшения гликемического контроля после бариатрического вмешательства Ограничение калорийности пищи • Секреция и действие инкретина • Изменение уровня гормонов голода • Глюкагон и глюкагон-подобный пептид-2 • Желчные кислоты и фактор роста • фибробластов-19 Генетика • Микробиоты • Вкусовые рецепторы кишечника • Кишечный глюконеогенез • Nguyen KT, Curr Diab Rep 2014 Механизмы улучшения гликемического контроля после бариатрического вмешательства Ограничение калорийности пищи • Секреция и действие инкретина • Изменения в динамике гормонов аппетита • Глюкагон и глюкагон-подобный пептид 2 • Жёлчные кислоты и фактор роста • фибробластов (FGF 19) Генетические факторы • Микробиоты • Вкусовые рецепторы кишечника • Глюконеогенез в кишечнике • Nguyen KT, Curr Diab Rep 2014 Глюкагон-подобный пептид-1, пикомоль/л Инсулин, пикомоль/л Глюкоза в крови Инкретиновый ответ после бариатрической операции Salehi M, Rev Endocr Metab Disord 2014 Инкретиновый ответ после бариатрической операции Приём пищи До операции Через 1 неделю Через 3 месяца Через 1 год Глюкоза, ммоль/л Глюкоза, ммоль/л Приём пищи Время (мин) Время (мин) Приём пищи Инсулин, микроЕД/мл Инсулин, микроЕД/мл Приём пищи Время (мин) Peterli R Obs Surg 2012 Время (мин) Инкретиновый ответ после бариатрической операции Приём пищи Приём пищи Глюкагон-подобный пептид-1, пикомоль/л Глюкагон-подобный пептид-1, пикомоль/л Время (мин) Peterli R Obs Surg 2012 До операции Через 1 неделю Через 3 месяца Через 1 год Время (мин) Механизмы улучшения гликемического контроля после бариатрического вмешательства Ограничение калорийности пищи • Секреция инкретина и ответ на него • Изменения в динамике гормонов аппетита • Глюкагон и глюкагон-подобный пептид 2 • Жёлчные кислоты и фактор роста • фибробластов (FGF 19) Генетические факторы • Микробиоты • Вкусовые рецепторы кишечника • Глюконеогенез в кишечнике • Nguyen KT, Curr Diab Rep 2014 Уровни «гормонов аппетита» после бариатрического вмешательства Приём пищи Peterli R Obs Surg 2012 Время (мин) (пикомоль/л) Время (мин) Приём пищи Холецистокинин (пикомоль/л) Приём пищи Холецистокинин До операции Через 1 неделю Через 3 месяца Через 1 год Грелин (пикограмм/мл) Грелин (пикограмм/мл) Приём пищи Время (мин) Время (мин) Механизмы улучшения гликемического контроля после бариатрического вмешательства Ограничение калорийности пищи • Секреция инкретина и ответ на него • Изменения в динамике гормонов аппетита • Глюкагон и глюкагон-подобный пептид 2 • Жёлчные кислоты и фактор роста • фибробластов (FGF 19) Генетические факторы • Микробиоты • Вкусовые рецепторы кишечника • Глюконеогенез в кишечнике • Nguyen KT, Curr Diab Rep 2014 Приём пищи Приём пищи Глюкагон (пикограмм/мл) Скорость секреции инсулина (наномоль/мин) Глюкоза крови (ммоль/л) Глюкагоновый ответ после бариатрического вмешательства Salehi M, Rev Endocr Metab Disord 2014 Время (мин) Механизмы улучшения гликемического контроля после бариатрического вмешательства Ограничение калорийности пищи • Секреция инкретина и ответ на него • Изменения в динамике гормонов аппетита • Глюкагон и глюкагон-подобный пептид 2 • Жёлчные кислоты и фактор роста • фибробластов (FGF 19) Генетические факторы • Микробиоты • Вкусовые рецепторы кишечника • Глюконеогенез в кишечнике • Nguyen KT, Curr Diab Rep 2014 Предоперационная подготовка Предоперационное обследование в бариатрической хирургии: • Физикальный осмотр (сопутствующие ожирению заболевания, масса тела, ИМТ, показания и противопоказания к хирургическому вмешательству) • Биохимические анализы (уровень глюкозы натощак, липидный профиль, анализ мочи, протромбиновое время, МНО, группа крови, общий анализ крови) • Пищевой скрининг с изучением железа и фолиевой кислоты (дополнительно: фолат связывающий тест, гомоцистеин, метилмалоновая кислота) и 25-витамин Д (дополнительно: витамин А и Е) при учете более точных исследований пациентов с синдромом мальабсорбции на основании симптомов и рисков • Оценка ССС и легких с исследованием ночного апноэ (ЭКГ, рентгеновский снимок грудной клетки, ЭхоКГ при подозрении на заболевание ССС или легочную гипертензию, диагностика тромбозов глубоких вен по показаниям) • Оценка пищеварительной системы (анализ на Н.Pylori, исследование желчного пузыря, эндоскопия верхних отделов ЖКТ по показаниям) • Оценка эндокринной системы (уровень А1с при подозрении или диагнозе СД, ТТГ при симптомах или повышенном риске заболеваний щитовидной железы, андрогены при синдроме поликистозных яичников, диагностика синдрома Кушинга при показаниях (нагрузочный тест с 1мг дексаметазона, суточный анализ мочи на наличие кортизола, анализ кортизола в вечернее время) • Клининическая оценка питания при почечных заболеваниях • Оценка психологического статуса • Документальные показания к бариатрической хирургии • Информированное согласие • Предоставление соответствующей финансовой информации • Контроль уровня глюкозы • Ведение беременных • Отказ от курения • Исключение признаков онкологической патологии при первичном физикальном осмотре Mechanick JI, AACE/TOS/ASMBS Bariatric Surgery Clinical Practice Guidelines / Surgery for Obesity and Related Diseases,2013 Целевые значения гликемии перед бариатрическим вмешательством Целевыми значениями для предоперационного гликемического контроля (которые могут улучшить исходы бариатрического вмешательства) являются уровень гемоглобина A1c 6.5-7.0% и ниже, уровень глюкозы крови натощак (ГКН) 110 мг/дл и концентрация постпрандиальной глюкозы крови (через 2 часа после приёма пищи) 140 мг/дл (Уровень A; BEL1). Mechanick JI, AACE/TOS/ASMBS Bariatric Surgery Clinical Practice Guidelines / Surgery for Obesity and Related Diseases,201 Целевые значения гликемии перед бариатрическим вмешательством Менее жесткие предоперационные цели – например, уровень HbA1C 7-8%, должны рассматриваться у пациентов с развившимися микро- и макрососудистыми осложнениями, тяжелой сопутствующей патологией или длительным анамнезом диабета с затруднительным достижением целевых значений (уровень A; BEL 1). Mechanick JI, AACE/TOS/ASMBS Bariatric Surgery Clinical Practice Guidelines / Surgery for Obesity and Related Diseases,2013 Прогнозирвание достижения ремиссии диабета исходя из уровня HbA1c перед операцией НвА1с до стабилизации уровня глюкозы НвА1с изменения до хирург. вмешательства Инсулин СД в течение 2 лет Возраст Европейцы Мужчины Постоянная English TM, OBES SURG 2014 Лечение СД 2 типа после операции До операции пациент принимал 2 препарата или более ГКН > 180 мг% До операции не получал инсулинотерапию 6-10 ЕД До операции пациент принимал 1 препарат ГКН = 126- 180 мг% До операции – получал инсулинотерапию Метформин 850 мг Базальный инсулин 50-80%% от дозы базального инсулина, получаемой до операции По вечерам По вечерам +/- MET +/- MET Повторная оценка через 7-10 дней после операции Прекратить приём препарата Заключение Улучшает ли бариатрическое вмешательство гликемический контроль по сравнению со стандартами лечения? - ДА Обеспечивает ли бариатрическое вмешательство лучшие показатели ремиссии СД II типа по сравнению со стандартами лечения? - ДА Является ли ремиссия СД 2 типа после бариатрического вмешательства продолжительной? - ДА, но… у большинства пациентов симптомы диабета вернутся Зависят ли исходы бариатрического вмешательства от вида операции? - По результатам большинства исследований - НЕТ Приводит ли улучшение метаболического статуса при бариатрическом лечении к снижению сердечно-сосудистых заболеваний? - ДА Объясняет ли снижение массы тела метаболические эффекты бариатрического лечения? - НЕТ Какие механизмы улучшают гликемический контроль после бариатрического вмешательства? - В основном – ограничение калорийности пищи, секреция инкретинов и энтерогормональный эффект, жёлчные кислоты. БОЛЬШОЕ СПАСИБО ЗА ВАШЕ ВНИМАНИЕ!