1 - Expobank

 AS Expobank Рег. № 40003043232 Ул. Кр. Валдемара 19, LV‐1010 Рига, Латвия Телефон (+371) 67 043 510 Факс (+371) 67 043 511 www.expobank.eu АНКЕТА КЛИЕНТА (для получения брокерских услуг) ____ / ____ / ________ (дд/мм/гггг) 1. Клиент (заполнять обязательно) Полное наименование / Имя, фамилия_____________________________________________________________________________________ Регистрационный № и страна регистрации__________________________________________________________________________________ (юр. лицо) Персональный код / Дата рождения _______________________________________________________________________________________ № документа, место и дата выдачи________________________________________________________________________________________ (физ. лицо) Адрес_________________________________________________________________________________________________________________ Присвоен ли Вам статус профессионального клиента в стране‐участнице Европейского союза или стране‐участнице Европейской экономической зоны? Нет Да В какой стране присвоен статус профессионального клиента? _________________________________________________ Включены ли Вы в список держателей внутренней информации эмитента, финансовые инструменты которого торгуются на регулируемом рынке? Нет Да Пожалуйста, укажите эмитентов__________________________________________________________________________ 2. Информация о деятельности Клиента (выберите один из характеризующих Вас вариантов) 2.1. Учреждение, лицензированное для работы на финансовом рынке и контролируемое в Латвийской Республике или другой стране: лицо, за свой счет проводящее сделки с товарами или производными товарными инструментами (товарный дилер) общество, которое проводит сделки за свой счет на рынках опционов, фьючерсов или производных финансовых инструментов или на рынках базового актива производного инструмента, единственной целью которого является ограничение финансовых рисков на рынке производных финансовых инструментов, или которое проводит сделки за счет других участников этого рынка или формирует для них цены, и которое гарантируют участники системы расчетов на этом рынке, если ответственность за обеспечение выполнения заключенных таким обществом договоров берут на себя участники системы расчетов на этом рынке другое коммерческое общество, основной деятельностью которого являются вложения в финансовые инструменты и которое производит такие вложения в крупных размерах Указать страну и учреждение, выдавшее лицензию на ведение (предоставление) указанной деятельности (услуг): 2.2. _____________________________________________________________________________________________________________ Коммерческое общество, соответствующее указанным ниже показателям (отметить показатели): собственный капитал не менее 2 миллионов EUR
нетто‐оборот не менее 40 миллионов EUR балансовая стоимость не менее 20 миллионов EUR
2.3. Коммерческое общество, основной деятельностью которого являются вложения в финансовые инструменты и которое производит такие вложения в крупных размерах 2.4. Не соответствую ни одному из вышеперечисленных критериев 3.Планируемые операции с финансовыми инструментами: 3.1. Цель планируемых операций с финансовыми инструментами (отметьте один или несколько вариантов): увеличение капитала хранение спекулятивные операции на рынке финансовых инструментов оказание инвестиционных услуг третьим лицам 1 долгосрочные вложения в финансовые инструменты другое ______________________________________________________________________________________________________ 3.2. Планируемый объем операций с финансовыми инструментами в год: 50 000 – 200 000 EUR в год 500 000 – 1 000 000 EUR в год 200 000 – 500 000 EUR в год свыше 1 000 000 EUR в год 3.3. Виды финансовых услуг, которые Вы намереваетесь получать (отметьте один или несколько вариантов): купля/продажа финансовых инструментов на регулируемом или внебиржевом рынках купля/продажа фьючерсов, опционов или иных производных финансовых инструментов купля/продажа долей инвестиционных фондов проведение операций с финансовыми инструментами посредством электронных платформ операции на рынке FOREX операции с использованием дополнительного финансирования хранение финансовых инструментов другие___________________________________________________________________________________________ 3.4. Срок планируемых операций с финансовыми инструментами: до 1 года от 3 до 5 лет от 1 до 3 лет от 5 лет и более 4. Охарактеризуйте Вашу нынешнюю деятельность на финансовых рынках: 4.1. до настоящего момента не совершал операции с финансовыми инструментами (при выборе данного пункта, раздел № 4 далее не заполняется) операции с финансовыми инструментами ранее совершал (при выборе данного пункта, заполните раздел № 4 полностью) 4.2. Стоимость Вашего существующего портфеля финансовых инструментов, который включает в себя финансовые инструменты и денежные средства: менее 500 000 EUR более 500 000 EUR 4.3. Укажите информацию по основным финансовым инструментам, с которыми Вы работаете: Простые финансовые инструменты: Наименование ФИ / Услуги / Продукта Наличие знаний по ФИ / Услуге / Продукту A. Акции, инвестиционные фонды UCITS (регулируемый рынок) Да B. Акции, альтернативные инвестиционные фонды (AIF) (нерегулируемый рынок) Да C. Облигации, долговые расписки и другие простые долговые инструменты Да D. Money Market (вклады, депозиты и др.) Да Нет Нет Нет Нет Кол‐ во сделок за последний год Общий объем сделок за последний год менее 10 От_________________________ EUR 10 и более До_________________________EUR менее 10 От_________________________ EUR 10 и более До_________________________EUR менее 10 От_________________________ EUR 10 и более До_________________________EUR менее 10 От_________________________ EUR 10 и более До_________________________EUR Сложные инструменты: Наименование ФИ / Услуги / Продукта Наличие знаний по ФИ / Услуге / Продукту E. Фьючерсы, опционы (регулируемый рынок) Да F. Короткая продажа акций и облигаций (продажа без покрытия) Да Кол‐ во сделок за последний год Нет Нет Общий объем сделок за последний год менее 10 От_________________________ EUR 10 и более До_________________________EUR менее 10 От_________________________ EUR 10 и более До_________________________EUR 2 G. Спот FX, процентные форварды и свопы Да H. Структурированные фонды (ETF SICAV AIF), долговые инструменты, имеющие различные встроенные условия Да I. Операции с использованием инструментов кредитования (в т.ч. Repo, Reverse Repo) Да J. Маржинальный FOREX Да Нет Нет Нет Нет менее 10 От_________________________ EUR 10 и более До_________________________EUR менее 10 От_________________________ EUR 10 и более До_________________________EUR менее 10 От_________________________ EUR 10 и более До_________________________EUR менее 10 От_________________________ EUR 10 и более До_________________________EUR 5. Информация о Представителе Клиента: 5.1. Занимали ли Вы должность в финансовом секторе, для которой необходимы знания относительно сделок и услуг на рынке финансовых инструментов, которые Вы планируете совершать или получать: Нет Да (отметьте один из предложенных вариантов): аналитик финансовых рынков брокер, дилер, трейдер консультант по вложениям управляющий портфелем или инвестиционным фондом, инвестиционный стратег эксперт по надзору инвестиционных услуг в регуляторе страны иная должность, обязанности в рамках которой, соответствуют вышеуказанным должностям: __________________________________ (укажите должность) 5.2. Укажите Ваше образование: основное образование среднее образование высшее образование 5.3. Главный источник Ваших регулярных доходов: заработная плата доходы от сделок с недвижимостью другие регулярные доходы дивиденды, процентные доходы нет регулярных доходов 6. Заверения Клиента
Заверение Клиента (отметьте один из вариантов) заверяю, что я являюсь и буду являться собственником активов, которые будут храниться на моем счете финансовых инструментов и моем инвестиционном счете в AS Expobank заверяю, что буду осуществлять хранение и заключать сделки с активами, размещенными на счете финансовых инструментов и инвестиционном счете в AS Expobank в пользу третьих лиц, и данные счета будут являться номинальными в понимании закона «О рынке финансовых инструментов» Латвийской Республики Подписывая данную анкету, Клиент заверяет, что:  предоставленная в анкете информация точна, полна и достоверна и что в случае любых изменений в представленной информации он обязуется незамедлительно информировать Банк;  он соглашается с тем, что Банк не отвечает за последствия, возникшие у Клиента в результате предоставления неполной, неточной или ложной информации, а также в случае, если Клиент своевременно не информировал Банк об изменениях в информации, представленной в анкете. 
заверяю, что мне доступен Интернет. Я согласен получать сообщение о присвоенном статусе и предоставляемую клиентам информацию: в Интернет‐ Банке по электронной почте: ____________________________________________________________ Клиент в лице: _______________________________________________________________________________________________________________________
(имя, фамилия)
_______________________________________________________________________________________________________________________ (подпись) м.п. 3 7. Отметки Банка (заполняет Банк) На основании предоставленной Клиентом информации Клиенту присвоен статус: полноправный деловой партнер профессиональный клиент профессиональный клиент на определенные услуги: частный клиент имя, фамилия, должность работника Банка подпись работника Банка Присвоенный Клиенту статус подтверждаю: имя, фамилия, должность работника Банка подпись работника Банка Дата Дата 4