Зависимость и коморбидные расстройства.

ЗАВИСИМОСТЬ И КОМОРБИДНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ1
Введение
Цель данного материала – познакомить специалистов с проблемами
пациентов, имеющих психические расстройства в сочетании с
расстройствами, вызванными злоупотреблением ПАВ. Материал также
познакомит с особенностями лечения пациентов с сопутствующими
расстройствами.
На Рисунке 21 показан мозг человека, под воздействием кокаина
(желтым цветом показаны зоны мозга, куда попадает кокаин (Striatum):
1-2 мин
3-4
5-6
6-7
7-8
8-9
9-10
10-20
20-30
Рисунок 21.
Результаты исследований указывают на то, что, несмотря на
многочисленные различия, практически все ПАВ увеличивают количество
дофамина в "центре удовольствия", который находится в части мозга,
отвечающей за удовольствие и боль.
На Рисунке 22 показаны основные проводящие пути дофамина (DA
pathways) в "центре удовольствия".
1
Источник: Национальный институт наркологии США
Reward Pathways
Frontal Cortex
DA pathways
Nuc. Acc.
VTA
Рисунок 22.
На Рисунке 23 приводятся таблицы, показывающие
естественные удовольствия повышают уровень дофамина:
Пища
как
Секс
Концентрация
200
200
NA оболочка
% Базального
выброса DA
150
DA
150
Частота совокуплений
100
100
15
10
Кормление
50
из
пустой
5
0
0
0
60
120
Время, мин
180
Женщина 1
Число выборки
1234
5678
Женщина 2
9 10 11 1213 1415 1617
Подъем
Проникновение
Эякуляция
Source: Di Chiara et al.
Рисунок 23.
Source: Fiorino and Phillips
На рисунке 24 приводятся таблицы, показывающие влияние
различных ПАВ на уровень дофамина (DA):
Кокаин
Амфетамин
Accumbens
1100
1000
% Базального
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
400
Accumbens
% Базального выброса
D
DOPAC
DA
DOPAC
300
HVA
HV
200
100
0
1
2
3
4
Время после амфетамина
Никотин
250
5ч
0
250
0
1
2
3
Время после кокаина
5ч
4
Этанол
Accumbens
% Базального
200
Accumbens
Caudate
Доза (г/кг)
0.25
0.5
1
2.5
% Базального
выброса
200
150
150
100
100
0
0
1
2
3ч
Время после никотина
0
0
1
2
Время после
3
4ч
Рисунок 24.
Исследования также получили многочисленные подтверждения
того, что продолжительное употребление наркотиков изменяет мозг
существенно и надолго.
На Рисунке 25 результаты ПЭТ-сканирования показывают потерю
уровня носителя дофамина у кокаинового наркомана через 10 и 100 дней
после употребления по сравнению со здоровым человеком.
Рисунок 25.
На Рисунке 26 результаты ПЭТ-сканирования показывают потерю
уровня носителя дофамина после употребления метамфетамина (здоровый
человек – слева, потребитель – справа).
Рисунок 26.
Результаты исследований указывают на то, что данные изменения
могут быть структурными, функциональными и химическими. Отсюда
следует
вывод:
изменения
мозга,
происходящие
вследствие
продолжительного употребления наркотиков, могут отражаться на
когнитивной функции.
Психическое здоровье и заболевания мозга
Аддиктивные
заболевания
часто
сосуществуют
или
предрасполагают к психическим заболеваниям. Существует пять
возможных условий существования связи между аддиктивным
поведением и сопутствующей ему психопатологией:
1.
Психопатология может выступать в качестве фактора риска
аддиктивных заболеваний. Исследования показывают, что существует
связь между психологическими травмами в детстве и развитием
социально-девиантного поведения (в т.ч. наркомании) в последствии,
в частности, у молодежи. Некоторые ученые выдвигают гипотезу о
том, что подобное употребление ПАВ может быть попыткой
самолечения. Гипотеза самолечения постулирует то, что наркомания
дает облегчение от какой-либо патологии.
2.
Психопатология может изменять течение аддиктивного заболевания с
точки зрения скорости начала, реакции на лечение, симптоматической
картины и долгосрочного результата.
3.
Психопатологические симптомы
хронического употребления ПАВ.
4.
Некоторые психические нарушения появляются в результате
употребления ПАВ и сохраняются в период ремиссии. Некоторые
наркотики могут активировать часть или несколько частей нарушения,
что, в свою очередь, может усугубить употребление ПАВ, когда
каждое ПАВ сложно и непродуктивно дополняет другое ПАВ.
Например, амфетамины, фенциклидин или алкоголь, по одиночке или
в сочетании, могут вызвать паранойю. Что же случается, когда
подобная паранойя вызывается у человека, который является
активным шизофреником? Это может вылиться в еще большее
употребление ПАВ для подавления нежелательных страхов, что потом
ведет к ухудшению паранойи, к увеличению страхов, и т.д.
5.
Наркотическое поведение и психопатологические симптомы
(предшествующее или последующее) с течением времени образуют
значимую взаимосвязь.
могут
развиваться
во
время
Существуют и другие мнения:
1. Употребление алкоголя/ наркотиков или состояние абстинентного
синдрома может вызвать симптомы, имитирующие симптомы
самостоятельных нарушений;
2. Как алкоголизм, так и другие формы наркотической зависимости и
психических нарушений могут быть результатом отдельного (третьего)
заболевания.
Признание того, что пациенты с алкогольными проблемами могут
также иметь психические нарушения, привело к разработке более
специализированных скриннинговых и диагностических процедур для
выявления пациентов с двумя диагнозами и к появлению
специализированных лечебных подходов по работе с их потребностями.
Однако принципиальный вопрос в лечении пациентов с двумя
диагнозами ставится следующим образом: лечить эти нарушения
последовательно или одновременно. Результаты исследований указывают
на то, что более эффективным методом лечения является комплексный
подход, сочетающее в себе элементы лечения психических, алкогольных
или наркотических проблем в рамках единой программы.
Что общего имеют психическое здоровье и аддиктивные нарушения?
И то и другое является поведенческими дисфункциями со схожей
нейробиологической основой. Общими нейрологическими факторами,
лежащими в основе, являются:
 Нейрохимический (дисбаланс нейромедиаторов)
 Структурный/ анатомический (те же самые области и пути)
 Генетические (наследственные факторы, нарушающие работу функций)
В ходе национального исследования сопутствующих заболеваний в
США были получены следующие результаты:
 Почти половина всех пациентов с наркологическими расстройствами в
прошлом имели психические расстройства.
 Превалирующие психические расстройства включают в себя:
аффективные и психотические расстройства, расстройства личности и
состояние тревожности.
 У подростков был также выявлен высокий уровень коморбидности.
 Коморбидная молодежь чаще имеет наркотическую и алкогольную
зависимость, а также имеет больше проблем в семье, школе и с
законом.
 Хотя коморбидные молодые люди после лечения снизили употребление
ПАВ и изменили проблемное поведение, они чаще, по сравнению со
здоровыми, употребляли марихуану и галлюциногены и участвовали в
незаконной деятельности в течение 12 месяцев после окончания
лечения.
Лечение
Лечение заболеваний мозга должно идти дальше простой работы с
химической стороной этого вопроса. Самыми эффективными видами
лечения считаются те, которые работают со всеми аспектами зависимости:
 биологическим,
 поведенческим,
 социальным контекстом.
На Рисунке 27 представлена схема компонентов комплексного
коморбидного лечения:
Услуги по уходу за
детьми
Профессиональные
услуги
Семейные услуги
Обработка/ оценка приема
Услуги по обеспечению
жильем/ транспортом
Поведенческая
терапия и
консультирование
Услуги по
псхическому здоровью
Детоксикация
Мониторинг
злоупотребления ПАВ
План лечения
Финансовые
услуги
Управление
клиническими
случаями
Правовые
услуги
Группы взаимопомощи/
поддержки сверстников
Фармакотерапия
Постоянный уход
Медицинские
услуги
Образовательные
услуги
Услуги по ВИЧ/
СПИДу
Рисунок 27.
Из данной схемы можно сделать вывод о необходимости
комплексного лечения всего человека.
Сопутствующее психическое заболевание может значительно
усложнить лечение наркомании. Результаты исследований указывают на
то, что клинически депрессивным пациентам очень трудно противостоять
сигналам среды, подталкивающим их к рецидиву.
Из-за сопутствующего злоупотребления наркотиков лечение
психических заболеваний должно корректироваться. Например, опийные
наркопотребители с проявлениями тревожности являются плохими
кандидатами для стандартной терапии успокаивающими препаратами из
ряда бензодиазепамов, так как эти препараты могут вызвать вторую
зависимость.
У людей с коморбидными психическими и наркологическими
расстройствами на самом деле двойное заболевание мозга.
Основные принципы диагностирования и лечения коморбидных
пациентов:
1. Рассмотреть все формы лечения для обоих заболеваний.
2. Выявить оба заболевания и предоставить эффективные формы лечения
для обоих заболеваний.
3. Предоставить обучение и лечение по обоим заболеваниям для
пациентов и их семей.
Влияние коморбидности на результат лечения:
В отличие от наркозависимых без психических заболеваний,
коморбидные пациенты:
 чаще имеют тенденцию к наркотическому рецидиву,
 в меньшей степени реагируют на психиатрические препараты,
 имеют менее успешный результат лечения.
Природа сопутствующих расстройств
Аддиктивные расстройства
Аддиктивное расстройство – это озабоченность приобретением
алкоголя или наркотиков, компульсивное употребление ПАВ, невзирая на
негативные последствия, и модель рецидива, несмотря на повторное
появление негативных последствий.
Центральным аспектом в вопросе зависимости является утрата
количественного контроля над употреблением ПАВ, что приводит к
негативным последствиям, влияющим на пациента и других, связанных с
ним людей.
Психические расстройства
Психическое расстройство – это целый ряд психических симптомов
и состояний (патологическое и ненормальное поведение), которые
происходят по предсказуемой модели и считаются достаточно
уникальными для постановки диагноза и выработки курса лечения.
Примером является шизофрения, где галлюцинации и бред сочетаются с
изменениями личности, начавшимися в подростковом возрасте и
прогрессирующими в течение всей жизни.
Сопутствующие расстройства
Сопутствующее расстройство – это еще одно расстройство,
существующее независимо от аддиктивного расстройства. Еще одно
расстройство означает любое психическое или медицинское расстройство
в дополнение к аддиктивному расстройству, а проще говоря, 2 и более
самостоятельных расстройств, наличествующих у одного человека.
"Самостоятельный" означает, что каждое расстройство живет своей
собственной жизнью.
Психические расстройства в сочетании с наркоманиями
Расстройства личности
Расстройство личности – это первазивная, плохо адаптирующаяся
модель внутреннего опыта и поведения, значительно отличающаяся от
ожиданий в данной социокультурной среде человека, прослеживающаяся
до подросткового или юношеского возраста и вызывающая дистресс и
ухудшение состояния. Расстройство личности представляет собой
сочетание разнообразных и сложных моделей поведения и проявляется, по
крайней мере в двух из следующих сфер:
 когнитивной сфере – восприятие себя, других людей и событий,
 эмоциональной сфере – диапазон, интенсивность и адекватность
эмоциональной экспрессии,
 сфере межличностного функционирования,
 сфере импульсного контроля.
Несмотря на то, что проблемы пациентов с расстройствами
личности носят повседневный характер и присутствуют в большинстве
отношений с другими людьми, выражение психологических патологий
происходит по-разному для каждого из них. В силу чрезмерной
зависимости, непреодолимого страха интимных отношений, напряженной
озабоченности, эксплуататорского поведения или неконтролируемого
гнева такие люди обычно несчастливы и не умеют приспосабливаться к
окружающей обстановке. Они попадают в порочный круг, в котором их
расстройство личности отчуждает других людей, тем самым, делая еще
более напряженным их проблематичный стиль отношений.
В психиатрии и в общей медицине расстройства личности до сих
пор считаются наименее понятными заболеваниями. Ироничен тот факт,
что из серьезных психических расстройств расстройства личности
встречаются наиболее часто; они часто сопутствуют другим заболеваниям
(например, наркологическим заболеваниям, расстройствам настроения и
расстройствам тревожности). Многие заключенные в пенитенциарных
учреждениях США имеют диагностируемые расстройства личности.
Люди с расстройствами личности демонстрируют постоянные
симптомы и черты личности, играющие значительную роль в
большинстве, если не во всех, аспектов жизни человека. Такие люди
имеют стабильные черты личности, вызывающие ухудшение в социальной
или профессиональной функциях или приводящие к личному дистрессу.
Симптомы проявляются в их мыслях (мировоззрение, мнение о себе
или других), эмоциях (уместность, интенсивность и диапазон),
межличностном функционировании (отношения и межличностные
навыки) и импульсном контроле.
Четвертая
техническая
редакция
Диагностического
и
статистического пособия по психическим заболеваниях (Diagnostic and
Statistical Manual, IV Technical Revision или DSM-IV-TR) делит
расстройства личности на 3 группы, по 3-4 расстройства в каждой группе.
Эксцентричные расстройства личности: параноидальное, шизоидное
и шизотипное
Лица с вышеуказанными типами расстройств личности часто ведут
себя странно или эксцентрично; они демонстрируют данные модели
поведения с раннего возраста и в разных контекстах (например, на работе,
дома и в социальных ситуациях).
Параноидальное расстройство личности
Люди
с
параноидальным
расстройством
личности
чрезвычайно подозрительны и всегда готовы к потенциальной опасности
или вреду. Для таких пациентов характерно очень узкое восприятие мира,
которое выражается в том, что они стремятся подтвердить свои
негативные ожидания, что другие люди воспользуются ими. Это делает
практически невозможным формирование доверия к друзьям или
коллегам. Такие пациенты обвиняют супруга или сексуального партнера в
неверности, даже если нет подтверждающих доказательств (например,
неизвестный номер в квитанции за телефонные переговоры для них
является доказательством супружеской измены). Они неспособны
принимать ответственность за свои ошибки и, вместо этого, проектируют
обвинения на других людей. Если другие люди критикуют их, они
становятся враждебными.
Для людей с этим расстройством личности характерна тенденция
подозревать скрытый или угрожающий смысл даже в самых невинных
комментариях и незначительных событиях. Основываясь на реальных или
выдуманных обидах, они могут годами таить злобу. Эти люди могут иметь
относительный успех в определенных видах профессиональной
деятельности, требующей повышенного внимания, однако, их
эмоциональная жизнь имеет тенденцию к изоляции и ограниченности.
У пациентов с параноидальным расстройством личности отношения
складываются проблематично: под воздействием иррационального страха
по поводу предполагаемого вреда они держат других людей на
расстоянии. В особенности они чувствительны к людям, обладающим
властью.
Определенная доля параноидального мышления и поведения может
быть адекватной в определенных ситуациях (например, в условиях
опасного политического климата, в котором люди должны постоянно быть
начеку, чтобы остаться в живых), однако люди с параноидальным
расстройством личности мыслят и действуют совершенно оторвано от
окружающей среды.
Описание клинических особенностей:
Анита – программист. Она постоянно нервничает по поводу того,
что другие люди эксплуатируют ее знания. Она считает свою новую
программу по управлению базами данных "государственным секретом" и
поэтому боится, что ночью кто-нибудь заберется к ней в рабочий стол и
выкрадет записи.
Недоверие к другим людям распространяется на все ее общение.
Подозрение, что ее постоянно обманывают, омрачает ее визиты в банк или
магазин. Анита считает себя рациональной и способной принимать
объективные решения. Кроме того, она считает, что ее неспособность
доверять другим людям, является естественной реакцией на мир, кишащий
оппортунистами и карьеристами.
 Как чувство недоверия ухудшает отношения Аниты с другими людьми?
 Что наводит Вас на мысль о том, что у Аниты параноидальное
расстройство личности, а не форма психоза с симптомами параноида?
Диагностические особенности:
Пациенты с данным расстройством личности демонстрируют
первазивное недоверие и подозрение по отношению к другим людям, чьи
мотивы они истолковывают как недоброжелательные, на что указывают 4
и более признаков:
 Необоснованные подозрения в эксплуатации, причинении вреда или
обмане со стороны других лиц,
 Необоснованные сомнениями в верности и лояльности других людей,
 Нежелание доверять другим людям из-за страха использования
информации против себя,
 Тенденция находить скрытые уничижительные или угрожающие
смыслы в безобидных замечаниях и событиях,
 Тенденция таить злобу на кого-либо,
 Болезненное восприятие критики (неочевидной другим людям) в свой
адрес и тенденция отвечать гневной контркритикой,
 Рекуррентные необоснованные подозрения по поводу верности супруга
или сексуального партнера.
Шизоидное расстройство личности
Термин
шизофрения
относится
к
психопатологическому
расстройству, при котором у пациента наблюдаются серьезные нарушения
аффекта, мышления и поведения. Шизоидное и шизотипное расстройства
личности – это шизофреноподобные расстройства личности, не
принимающие психотических форм как при самой шизофрении.
Шизоидное расстройство личности характеризуется равнодушием к
социальным и сексуальным отношениям и ограниченным диапазоном
эмоционального опыта и экспрессии. Пациенты с таким расстройством
предпочитают одиночество обществу других людей и не имеют желания
быть принятыми или любимыми, даже своими семьями. Сексуальные
отношения с другими людьми их мало интересуют. Окружающие
воспринимают их как холодных, скрытных и замкнутых людей, однако
такие пациенты обычно нечувствительны к чувствам и мыслям других
людей.
В течение своей жизни пациенты с шизоидным расстройством
личности ищут ситуации, требующие от них минимального контакта с
окружающими. Поиск работы для таких пациентов проблематичен, и они
редко задерживаются на одном рабочем месте более чем на несколько
месяцев. Те же из них, кто может работать, обычно тяготеют к
профессиям, требующим проведения большей части рабочего времени в
полном одиночестве. Такие пациенты редко женятся и живут в
одиночестве, чаще всего в однокомнатной квартире, где они охраняют
свою частную жизнь и избегают любых контактов с соседями.
Хотя они не испытывают сильный дистресс и не опасны для
окружающих, их самоизоляция и эмоциональное ограничение считаются
ненормальными. Они получают удовольствие от немногих видов
деятельности, если таковые вообще есть. Каким бы проблемным не было
их поведение, такие пациенты редко обращаются за помощью. Если они и
попадают в лечебные программы (например, в наркологические), то их
сложно лечить в силу отсутствия у них интереса к формированию
межличностных отношений.
Описание клинических особенностей:
Педро работает по ночам охранником в банке. Ему нравится его
работа, потому что он может жить в мире своих мыслей, не боясь
вмешательства со стороны других людей. Несмотря на то, что
многолетний стаж работы дает ему право работать в дневную смену,
Педро с упорным постоянством отклоняет подобные предложения, потому
что работа в дневную смену вынудит его общаться с клиентами и
банковскими служащими. Педро уже более 20 лет живет в маленькой
комнате в многоэтажном доме. У него нет ни радио, ни телевизора. До сих
пор он с успехом отвергал все попытки соседей вытащить его на
культурные мероприятия. Он четко дал понять, что его не интересуют
"светские разговоры" и он предпочитает пребывать в одиночестве. Соседи,
сослуживцы и даже его родственники (кого он также избегает) считают
Педро очень странным – холодным и отчужденным. Он решил не ездить
на похороны родного брата, потому что не захотел погружаться в
суматоху и выслушивать соболезнования родственников и знакомых.
 В какой мере эксцентричность Педро может быть вызвана его
социальной изоляцией?
 Если Педро не чувствует себя несчастным вследствие своей
добровольной изоляции, как Вы обоснуете его диагноз – шизоидное
расстройство личности?
Диагностические особенности:
Этот диагноз ставят пациентам, которые демонстрируют
первазивную модель отчуждения от отношений и ограниченный
эмоциональный диапазон, на что указывают 4 и более признаков:
 Нежелание или отсутствие удовольствия от тесных отношений,
 Сильное предпочтение одиночества и уединения,
 Слабый или отсутствующий интерес к сексуальным отношениям,
 Получение удовольствия от немногих (если таковые вообще имеются)
видов деятельности,
 Отсутствие близких друзей или знакомых, кроме близких
родственников,
 Равнодушие к похвале и критике,
 Эмоциональная
холодность,
отчуждение
или
монотонная
эмоциональность.
Шизотипное расстройство личности
Люди с шизотипным расстройством личности странны,
эксцентричны и причудливы в мышлении, поведении, отношениях с
другими людьми и даже манере одеваться. Странности их поведения
могут выражаться в вере в существование магического мышления или
парапсихических явлений, например, ясновидения или телепатии. У таких
пациентов могут наблюдаться странности восприятия в форме иллюзий.
Несмотря на последовательность речи, ее содержание может показаться
странным окружающим людям. Для таких пациентов характерен
ограниченный и неадекватный аффект. Они часто подозрительны и имеют
идеи отношения – убеждение в том, что поведение других людей,
объектов или событий каким-то образом относится к ним.
Они неспособны испытывать удовольствие, в их жизни доминирует
чувство слабости, которое лишает их способности проявлять энтузиазм.
Также как пациенты с шизоидным расстройством личности, такие
пациенты затрудняются строить тесные отношения, поскольку они
испытывают дискомфорт в обществе других людей – отчасти, по причине
своей подозрительности. Исследователи указывают на наличие таких
характеристик данного расстройства личности как странность,
отчужденность и социальная замкнутость.
Симптомы социальной изоляции, эксцентричности, странностей в
общении и низкой социальной адаптации, связанной с шизотипным
расстройством личности, помещают данное расстройство личности в
спектр шизофреноподобных заболеваний. Согласно данной точке зрения,
симптомы шизотипного расстройства личности представляют собой
латентную форму шизофрении, а это значит, что, при попадании в
трудную жизненную ситуацию, бросающую вызов их способности
поддерживать контакт с реальностью, у людей с шизотипными
симптомами может развиться самый настоящий психоз.
Такая точка зрения была впервые сформулирована в начале 1980-х
гг. после публикации 15-летнего исследования людей с симптомами
шизотипного расстройства личности, шизофрении и пограничного
расстройства личности. На конечном этапе оценки шизотипные пациенты
в своем функционировании были больше похожи на людей с диагнозом
шизофрения, чем на людей с пограничным расстройством личности.
Описание клинических особенностей:
Джо – студент. Он придумал сложную систему выбора предметов в
колледже, в зависимости от порядкового номера предмета в учебном
плане. Он никогда не выберет дисциплину с порядковым номером 5
потому, что опасается, что ему придется "воспользоваться 5 поправкой"2.
Он практически ни с кем не общается в общежитии, считая, что другие
студенты хотят украсть у него идеи для курсовой работы. У него
репутация "немного чудного" из-за манеры одеваться, отшельничества и
рисунков страшных животных на двери его комнаты. Он утверждает, что
на самом деле звук соседнего лифта – это хор голосов, поющих псалмы.
 Чем отсутствие интереса у Джо к социальным отношениям похоже на
случай с Педро, у которого шизоидное расстройство личности?
 Почему странное поведение Джо является шизотипным расстройством
личности, а не психотическим расстройством?
Диагностические особенности:
Этот диагноз ставят людям, которые демонстрируют первазивную
модель социального и межличностного дефицита, отмеченного острым
дискомфортом или сниженной способностью к формированию тесных
отношений, которые испытывают когнитивные и перцептуальные
дисторсии, а также проявляют эксцентричность в поведении, на что
указывают 5 и более признаков:
 Идеи отношения,
2
прим. переводчика – "право хранить молчание"
 Странные убеждения или магическое мышление, влияющие на
поведение (например, вера в возможность чтения мыслей),
 Необычный перцептуальный опыт, в том числе телесные иллюзии,
 Странное мышление и речь,
 Подозрительность или параноидальная идеация,
 Неадекватный или ограниченный аффект,
 Странное или эксцентричное поведение/ внешность,
 Отсутствие близких друзей или знакомых, кроме близких
родственников,
 Чрезмерная социальная тревожность, связанная с параноидными
страхами.
Истеричные расстройства личности: антисоциальное, пограничное,
истеричное и нарциссическое
Пациенты с такими расстройствами личности имеют напряженные,
нестабильные эмоции, искаженое самовосприятие и/или поведенческую
импульсивность.
Антисоциальное расстройство личности
Пациенты
с
антисоциальным
расстройством
личности
"обыгрывают" свои конфликты характерным образом и игнорируют
обычные правила социального поведения. Эти лица импульсивны,
безответственны и черствы. Обычно пациент с данным расстройством
имеет проблемы с законом, характеризуется воинственным и
безответственным поведением, а также агрессивными и даже
насильственными отношениями.
Такие пациенты проявляют неуважение по отношению к другим
людям и не испытывают угрызений совести по поводу последствий своего
поведения на других лиц. Эти люди имеют высокий риск злоупотребления
ПАВ, в частности алкоголем, поскольку он помогает им снять
напряжение, раздражение и скуку.
В диагностические критерии в DSM-IV включены поведенческие
аспекты расстройства, отраженные в длинном списке примеров
хронического недостойного и манипулятивного поведения. К этим
критериям относится первазивное неуважение прав других людей, что
демонстрируется такими типами поведения как закононепослушность,
обман и импульсивность. Пациенты с данным расстройством могут вести
себя импульсивно, агрессивно и безрассудно, не показывая раскаяния.
Иногда они могут изображать раскаяние с намерением "выпутаться" из
проблемной ситуации.
Некоторые из них ("болтуны") не проявляют открытой агрессии и
способные получить желаемое, представив себя в выгодном свете.
Например, человек с таким расстройством может убедить других людей
при помощи манипулятивной тактики продаж отдать ему деньги или
злоупотребить их симпатией и доверчивостью и вынудить их сделать чтонибудь выгодное для себя, убеждая в том, что он стал жертвой
обстоятельств.
Важно уметь отличать антисоциальное расстройство личности от
взрослого антисоциального поведения, которое выражается в незаконном
или безнравственном поведении, например, воровстве, лжи и
мошенничестве. Далее следует указать на различие терминов
антисоциальный и криминальный. Термин криминальный имеет
определенное значение в системе правосудия, но не в системе психологии.
Тем не менее, многим заключенным в пенитенциарных учреждениях
можно поставить диагноз антисоциальное расстройство личности.
При обсуждении проявлений антисоциального расстройства
личности можно подумать, что данным расстройством страдают только
мужчины, однако следует признать, что значительное число женщин
также имеют данное патологическое состояние и многие из них отбывают
сроки в исправительных учреждениях в качестве осужденных за
преступления. Однако не все лица с антисоциальным расстройством
личности
являются
преступниками.
Качества
антисоциального
расстройства личности выражаются в действиях, которые многие люди не
считают противозаконными (например, проблемы на работе,
промискуитет и агрессивность).
Описание клинических особенностей:
Томми был вожаком банды подростков, которая хозяйничала в
районе. Он вырос в проблематичной домашней атмосфере: его мать
периодически жила с разными мужчинами, которые занимались торговлей
наркотиками и сутенерством. В возрасте 18 лет Томми посадили в тюрьму
за жестокое групповое нападение и нанесение ножевых ран женщине. Это
был его первый из многочисленных арестов за различные преступления,
начиная от наркоторговли, автокраж и заканчивая изготовлением
контрафактной продукции.
Однажды в перерыве между сроками заключения, он познакомился в
баре с женщиной и уже на следующий день женился на ней. Через 2
недели, когда она пожаловалась на его беспробудное пьянство и общение
с подозрительными типами, он избил ее. Когда она забеременела, он ушел
от нее и отказался платить алименты. Сейчас, когда он торгует
наркотиками и руководит сетью детской проституции, он не испытывает
ни малейших угрызений совести по этому поводу, считая, что жизнь ему
«дала свой пинок под зад».
 Какой из эпизодов поведения Томми натолкнет Вас на мысль о наличии
у него антисоциального расстройства личности?
 Что значит отсутствие угрызений совести у Томми для прогноза
лечения?
Диагностические особенности:
Этот диагноз ставят взрослым, которые еще в детском возрасте
демонстрируют расстройства поведения и которые, начиная с
подросткового возраста, демонстрируют первазивную модель неуважения
и нарушения прав других людей, на что указывают 3 и более признака:
 Повторяющиеся типы поведения, которые имеют основание для ареста.
 Обман:
ложь, использование
фальшивых
документов
или
мошенничество с целью личной выгоды или удовольствия.
 Импульсивность или неспособность планировать.
 Раздражительность и агрессивность: постоянные драки и нападения.
 Бездумное пренебрежение безопасностью других лиц и себя.
 Последовательная безответственность: повторяющаяся неспособность
сохранять работу или выполнять финансовые обязательства.
 Отсутствие угрызений совести: равнодушие или рационализация своего
вредного и бесчестного поведения.
Пограничное расстройство личности
Лица с пограничным расстройством личности проявляют
нестабильность в нескольких сферах, в том числе, в сфере межличностных
отношений, поведения, настроения и собственного образа. Внезапные и
чрезмерные изменения настроения, бурные межличностные отношения,
нестабильный и колеблющийся собственный образ, непредсказуемые и
саморазрушающие действия характеризуют человека с пограничным
расстройством личности.
У таких лиц обычно наблюдаются трудности с осознанием чувства
собственной идентификации. Они часто смотрят на мир с крайних
позиций, относя окружающих либо к "хорошим", либо к "плохим".
Пациент с пограничным расстройством личности может сформировать
очень сильную личную привязанность к человеку, чтобы потом также
быстро разрушить эту привязанность из-за надуманной обиды.
Страх одиночества может привести к чрезмерной зависимости от
окружающих. Членовредительство или рекуррентные суицидальные
жесты могут использоваться для привлечения внимания или манипуляции
другими людьми. Импульсивные действия, хроническое чувство скуки и
пустоты, а также приступы интенсивного и неадекватного гнева являются
другими характеристиками данного расстройства, которое чаще
проявляется у женщин.
Характеристика пограничного расстройства личности
Пациенты с пограничным расстройством личности часто
испытывают определенный тип депрессии, который характеризуется
чувством пустоты и вариативной негативной эмоциональностью.
Несмотря на то, что такие пациенты редко беспокоят других людей, у них
наблюдается тенденция к глубокому переживанию межличностных
происшествий, на которые другие люди не обращают внимания. Для лиц с
таким расстройством характерно формирование внезапно интенсивных и
требовательных отношений с другими людьми и восприятие других людей
либо как только хороших, либо как только плохих – это явление
называется расщепление.
Неадекватная интенсивность их отношений приводит к
рекуррентному опыту дистресса и гнева. Фактически гнев и враждебность
являются основными характеристиками, выявляемыми у многих
пациентов с данным расстройством. В дополнение к нарушенным
отношениям, пациенты с пограничным расстройством личности часто
пребывают в замешательстве относительно своей идентичности.
Даже если они прошли обычную стадию самоопределения в
подростковом возрасте, они не уверены в том, что именно они хотят от
жизни и, на более глубоком уровне, не имеют четкого образа самих себя.
Их неопределенность может проявляться во внезапных изменениях своей
жизни, например, в выборе профессии, ценностей, целей и друзей.
Неопределенность по поводу своей личности может дойти до точки,
где они теряют чувство границы между собой и другими людьми.
Например, в тесных отношениях они могут быть неспособными отличать
свои чувства от чувств другого человека. Другие проблемы определения
личности проявляются в сексуальной ориентации; такие люди могут
считать себя то гомосексуальными, то гетеросексуальными, возможно
проходя через стадии, на которых они внезапно изменяют свою
сексуальность.
Хроническое чувство скуки заставляет людей с пограничным
расстройством личности искать стимуляции. Отчасти драма их отношений
отражается в поиске интенсивного эмоционального опыта. В борьбе со
скукой они могут проявлять импульсивность поведения, например:
промискуитет, беспечное транжирство, безрассудное вождение,
обжорство, наркомании или воровство.
Возбуждение от этих видов деятельности помогает им чувствовать
себя "живыми". Более того, их настроение такое же нестабильное, как их
поведение. Они могут колебаться между крайними эмоциональными
состояниями: сегодня чувствуя себя на вершине мира, а завтра –
испытывая депрессию, тревогу и раздражительность.
Описание клинических особенностей:
Лизе 28 лет и она работает бухгалтером. У нее длинная история
межличностных проблем. Коллеги по работе считают ее чрезвычайно
непредсказуемой и переменчивой в настроении. Вчера она была милой и в
хорошем расположении духа, а сегодня – в состоянии неконтролируемого
гнева. Людей удивляет ее непоследовательное отношение к начальству.
Она постоянно бросается из крайности в крайность – то идеализируя, то
критикуя его. Например, вчера она всем рассказывала о "великолепии"
своего начальника, а сегодня беспощадно его критикует.
Коллеги стараются держаться от нее подальше, потому что их
раздражает ее постоянная потребность во внимании. На работе у нее
репутация неразборчивой в связях – с мужчинами и женщинами.
Несколько раз ей делали выговор за неадекватное участие в личной жизни
клиентов. Однажды она потеряла одного из своих клиентов, очень сильно
расстроилась и порезала себе вены. Это происшествие заставило ее
начальника настоять на том, чтобы Лиза обратилась за помощью к
психиатру.
 Что подскажет Вам поставить Лизе пограничное расстройство
личности в качестве диагноза, а не нарушение настроения в виде
депрессии?
 Как данное расстройство влияет на профессиональную деятельность
Лизы?
Диагностические особенности:
Этот диагноз ставят пациентам, которые демонстрируют
рекуррентную импульсивность и первазивную модель нестабильности
межличностных отношений, собственного образа и аффекта, на что
указывают 5 и более признаков:
 Неистовые попытки избежать реального и надуманного одиночества.
 Модель нестабильных и напряженных межличностных отношений,
характеризуемых изменениями – их идеализация или девальвация.
 Нарушение идентичности личности – нестабильный образ или чувство
самого себя.
 Импульсивность по крайней мере в 2 сферах – покупки, секс,
злоупотребления ПАВ и безрассудное вождение.
 Рекуррентное суицидальное поведение, жесты и угрозы, или
членовредительство.
 Эмоциональная нестабильность, например, интенсивные эпизоды
грусти, раздражительности или тревожности, обычно продолжающаяся
несколько часов и иногда несколько дней.
 Хроническое чувство опустошенности.
 Неадекватный интенсивный гнев и проблемы управления гневом,
частые проявления раздражения, постоянный гнев или повторяющиеся
драки.
 Временное, связанное со стрессом параноидальное мышление или
диссоциативные симптомы (реактивная депрессия).
Истерическое расстройство личности
Некоторые люди имеют тенденцию к чрезмерно драматическому
самовыражению. Когда это заходит в крайность, подобные тенденции
формируют основу истерического расстройства личности. Люди,
имеющие данное расстройство демонстрируют театральные качества в
повседневном поведении. Например, человек с таким расстройством
может закатить "сцену" умиления со слезами и проявлениями
сентиментальности на свадьбе дальнего родственника или приветствовать
едва знакомого человека на вечеринке показными и привлекающими
внимание объятиями и возгласами симпатии.
Что отличает людей с данным расстройством от людей,
демонстрирующих нормальную эмоциональность, – это скоротечный
характер их эмоциональных состояний и использование чрезмерных
эмоций скорее для манипуляции другими людьми, чем для выражения
истинных эмоций. Это расстройство чаще всего диагностируется у
женщин, хотя не совсем ясно, почему так происходит – в силу того, что
данное расстройство бывает чаще у женщин или же те, кто ставят такой
диагноз, относятся к истерическому поведению как стереотипно
женскому.
Пациентам с истерическим расстройством личности нравится быть в
центре внимания и вести себя как угодно, лишь бы только остаться в
центре внимания. Они чрезмерно озабочены своей физической
внешностью, зачастую пытаясь привлечь внимание к себе такими
экстремальными способами, что их поведение выглядит нелепо. Более
того, они часто ведут себя соблазнительно и флиртуют направо-налево,
требуя подтверждения, похвалы и одобрения от других людей и впадают в
ярость, если они не получают желаемого.
Они ожидают немедленного удовлетворения своих желаний и
чрезмерно реагируют даже на малейшие провокации, например, плачем и
падением в обморок. Хотя их отношения поверхностные и искусственные,
но они считают их близкими, и обращаются к таким знакомым как
"дорогим друзьям". На них легко влияют другие люди, у них дефицит
аналитических способностей, они смотрят на мир широко и
импрессионично.
Описание клинических особенностей:
Линнет – 44 года и она работает учителем. Она печально известна
своим странным поведением и неадекватной кокетливостью. Были случаи,
когда ученики жаловались директору на ее соблазнительное поведение во
время индивидуальных занятий. Она часто встречает учеников
чрезвычайной теплотой и заботой об их благополучии. Люди сначала
находят ее обаятельной и привлекательной, но неизменно "освобождаются
от ее чар", как только понимают ее ограниченность.
Своим коллегам она хвастается о мельчайших достижениях, как о
значительных победах, но если ей не удается достичь желаемой цели, она
ходит угрюмой или рыдает. Она с таким отчаянием ожидает одобрения от
окружающих, что изменяет историю в зависимости от того, с кем она
разговаривает. Из-за постоянного придумывания "кризисов" и не
возвращения заботы другим людям, все, кто ее окружает, вырабатывают
иммунитет и безответность к ее частым мольбам о помощи и внимании.
 Как поведение Линнет отличается от поведения Лизы, у которой
диагноз – пограничное расстройство личности?
 Если бы Вы были другом/ подругой Линнет, как бы Вы реагировали на
драматический стиль и поведение, характерные для ее истерического
расстройства личности?
Диагностические особенности:
Этот диагноз ставится пациентам, которые демонстрируют
первазивную модель чрезмерной эмоциональности и привлечения
внимания, на что указывают 5 и более признаков:
 Чувство дискомфорта, если не в центре внимания.
 Общение с людьми характеризуется неадекватной сексуальной
соблазнительностью или провоцирующим поведением.
 Быстрая смена и неглубокое выражение эмоций.
 Использование внешности для привлечения внимания.
 Речь чрезмерно субъективна, отсутствуют подробности.
 Позирование, театральность и преувеличенное выражение эмоций.
 Высокая внушаемость.
 Неверное толкование отношений – отношения кажутся более близкими,
чем они есть на самом деле.
Нарциссическое расстройство личности
Лица с нарциссическим расстройством личности имеют
нереалистичное и раздутое чувство собственной значимости, иначе
называемое величием. Люди с данным расстройством ожидают
комплиментов от окружающих и удовлетворения всех своих желаний и
требований, но у них недостает чувствительности к потребностям других
людей.
Описание клинических особенностей:
Чаду 26 лет и он отчаянно пытается стать актером. До сих пор ему
удалось сыграть лишь несколько мелких ролей, и он вынужден
подрабатывать официантом. Несмотря на отсутствие успеха, он хвастается
направо и налево о тех ролях, от которых он отказался, якобы потому, что
он слишком хорош для них. Пытаясь всеми силами забраться на актерский
олимп, он эгоистично эксплуатирует любого человека, кого считает
потенциальным покровителем. Он сильно возмущается по поводу
знакомых актеров и девальвирует их достижения, называя их
"счастливчиками".
Когда кто-нибудь пытается конструктивно критиковать Чада, он
гневно реагирует и неделями отказывается разговаривать с этим
человеком. В силу своей "дьявольской" привлекательности он считает, что
заслуживает особого отношения и внимания. На работе Чад постоянно
спорит со своим начальником, настаивая на том, что он – профессионал в
своем деле и ему негоже опускаться до уборки грязных тарелок. Он уже
всех "достал" своими требованиями комплиментов к своей одежде,
прическе и остроумию. Он так занят собой, что не замечает других людей
и совершенно нечувствителен к чужим проблемам и потребностям.
 Каким образом эгоцентричность Чада и чрезмерное чувство
собственного
величия,
являющееся
характерной
чертой
нарциссического расстройства личности, создает проблемы в его
жизни?
 Сравните, пожалуйста, чувство собственной значимости у Чада и у
Линнет, у которой наблюдается истерическое расстройство личности. В
чем они похожи? А как по-разному они проявляют чувство
собственного величия?
Диагностические особенности:
Этот диагноз ставят пациентам, которые демонстрируют
первазивную модель чувства собственного величия, потребности в
восхищении и отсутствия эмпатии, на что указывают 5 и более признаков:
 Огромное чувство собственной значимости.
 Фантазии успеха, власти, великолепия, красоты или идеальной любви.
 Уверенность в собственной "особенности" и необходимости общения
только с такими же "особенными" людьми, единственными, кто
способен понимать их.
 Потребность в чрезмерном восхищении.




Уверенность в наличии прав на особое отношение.
Эксплуататорский стиль межличностного общения.
Отсутствие эмпатии.
Зависть по отношению к другим людям или уверенность в зависти
других людей.
 Надменное поведение и отношение.
Тревожные расстройства личности: избегающее, зависимое,
обсессивно-компульсивное
Лица с данными расстройствами часто выглядят тревожными и
боязливыми, и, как при других расстройствах личности, описанные ниже
общие модели расстройств обычно начинаются в раннем детстве и
присутствуют в разных контекстах.
Избегающее расстройство личности
Лица с избегающим расстройством личности избегают практически
любого социального общения, особенно ситуаций, потенциально грозящих
личным вредом или смущением, и уклоняются от любого мероприятия,
которое не является частью их обычного, повседневного режима. Иногда
они рисуют себе ужасные катастрофы, ставшие результатом их новой
деятельности, и используют свою боязнь в качестве причины для
избегания новых ситуаций, где их могут увидеть другие люди.
Считая себя в социальном плане хуже других, они становятся
чрезвычайно чувствительными к отвержению и насмешкам, воспринимая
даже самые безобидные замечания как сильную критику. Как результат
желания избежать воображаемого неодобрения со стороны других людей,
они часто бывают одиночками. Их предпочтения в работе отражают
желание держаться подальше от других людей: они избегают профессий,
требующих контакта с другими людьми.
Такие люди могут построить тесные и даже близкие отношения,
если им удается получить подтверждение безусловного принятия. Однако
они остаются ограниченными в своих отношениях, защищаясь против
возможной критики, смущения или неприятия.
Данное расстройство имеет схожие характеристики с шизоидным
расстройством личности. В обоих случаях для пациента характерна
тенденция отстранения от близких отношений. Однако человек с
избегающим расстройством личности искренне желает близости и
испытывает эмоциональный дискомфорт из-за неумения строить
отношения с другими людьми. Шизоидные же лица предпочитают
одиночество и не испытывают дистресса по поводу отсутствия общения с
другими людьми.
Описание клинических особенностей:
Макс работает в отделе доставки в большой фирме, торгующей
оборудованием. Коллеги считают Макса одиночкой, потому что он
практически не общается с ними и избегает совместного проведения
времени. Они и не догадываются о том, что каждый день он борется с
желанием пообщаться, но слишком стесняется. Совсем недавно он
отклонил предложение занять должность менеджера, осознав, что в этой
должности ему придется много и ежедневно общаться. Еще больше в этой
должности, чем необходимость ежедневно общаться с людьми, его
напугала вероятность совершения ошибок у всех на виду.
В свои 42 года он ни разу не был на свидании. Каждый раз, когда он
чувствует интерес к женщине, его парализует страх заговорить с ней, не
говоря уже о том, чтобы пригласить ее на свидание. Когда женщиныколлеги заговаривают с ним, он краснеет и нервничает и старается как
можно скорее закончить разговор.
 Чем симптомы избегающего расстройства личности у Макса похожи на
изоляцию Педро с шизоидным расстройством личности?
 Какой у Макса, по вашему мнению, потенциал к излечению?
Диагностические особенности:
Этот диагноз ставят пациентам, демонстрирующим первазивную
модель социальной ингибиции (социальных комплексов), чувства
неадекватности и гиперсенситивности к негативной оценке, на что
указывают 4 и более признаков:
 Избегание деятельности, требующей многочисленных межличностных
контактов, вследствие боязни критики, неодобрения и отвержения.
 Нежелание общаться с другими людьми, если нет полной уверенности
в принятии и любви.
 Отказ от интимных отношений вследствие боязни быть высмеянным
или опозоренным.
 Боязнь критики или отвержения в социальных ситуациях.
 Ингибиция
(социальные
комплексы)
в
новых
ситуациях
межличностного общения вследствие чувства неадекватности.
 Мнение о себе, как о социально неспособном, непривлекательном или
худшему по отношению к другим людям.
 Нежелание брать на себя личные риски или заниматься новыми видами
деятельности вследствие боязни попасть в щекотливую ситуацию.
Зависимое расстройство личности
В отличие от пациентов с избегающим расстройством личности,
пациенты с зависимым расстройством личности очень сильно тянутся к
другим людям. Но из-за своей привязчивости и пассивности они обычно
достигают обратного эффекта, поскольку окружающие начинают терять
терпение из-за дефицита автономии. Будучи убежденными в своей
собственной неадекватности, такие пациенты не могут самостоятельно
принять даже простейшие решения. Например, такой человек неспособен
выбрать, в чем пойти на работу, не проконсультировавшись со своим
супругом/ партнером. В более важных областях жизни, такие люди могут
полагаться на своего партнера в выборе работы, друзей и планов на жизнь.
Окружающие называют людей с данным расстройством
"липучками". Если нет никого поблизости, человек с зависимым
расстройством личности чувствует себя подавленным и покинутым. Он
начинает бояться, что близкие покинут его. Без руководства со стороны
такой человек не может начать новое дело, потому что боится ошибиться.
Такие пациенты впадают в крайность, пытаясь избежать нелюбви
других людей (например, они соглашаются с мнением другого человека,
даже если на самом деле не согласны с ним). Иногда для того, чтобы
понравиться другим людям, они берут на себя ответственность или
поручение, которые никто больше не хочет брать. Если их кто-нибудь
критикует, они сильно расстраиваются. Они без оглядки бросаются в
новые отношения и чувствуют себя опустошенными, когда такие
отношения заканчиваются. Излишняя зависимость заставляет их срочно
искать другие отношения с тем, чтобы заполнить пробел.
Описание клинических особенностей:
Бетти никогда не жила одна. Даже 30 лет назад, когда она училась в
колледже, она жила дома с родителями. Все ее однокурсники знали, что
она зависит от других людей. Полагаясь на чужое мнение, она делала все,
что ей советовали друзья, будь то выбор учебных предметов в колледже
или повседневной одежды. Через неделю после окончания колледжа она
вышла замуж за Кена, с которым она встречалась на последнем курсе. Ей
очень нравился Кен, потому что его доминирующий стиль снимал с нее
ответственность за принятие решений.
Как и обычно со всеми другими близкими людьми в своей жизни,
Бетти принимает все, что предлагает Кен, даже если она с чем-то не
согласна. Она боится, что если будет "раскачивать лодку", то Кен
разозлится и бросит ее. Бетти хотелось работать вне дома, но Кен настоял
на том, чтобы она осталась домохозяйкой, и она согласилась с его
пожеланием. Когда она остается дома одна, она звонит своим подругам и
отчаянно умоляет их зайти в гости на чашечку кофе. Малейшая критика от
Кена, ее друзей или других людей может повергнуть ее в состояние
депрессии и расстроить на целый день.
 Почему к Бетти нужно относиться как к пациенту с зависимым
расстройством личности, а не продукту общества, которое в свое время
поощряло зависимость женщин?
 Как поведение Кена закрепляет у Бетти отсутствие настойчивости?
Диагностические особенности:
У людей с таким диагнозом наблюдается первазивная и чрезмерная
потребность в заботе, которая приводит к их покорности, "привязчивому"
поведению и боязни расставания, на что указывают 5 или более
признаков:
 Трудность в принятии повседневных решений без совета или
поощрения со стороны.
 Потребность в том, чтобы другие приняли на себя ответственность в
большинстве сфер жизни.
 Трудность в выражении несогласия с другими людьми из-за боязни
потери поддержки или одобрения.
 Трудность в инициации проектов или задач вследствие низкой оценки
своего мнения или способностей.
 Тенденция к приложению излишних усилий для обретения поддержки
– добровольное желание выполнить что-то неприятное.
 Чувство дискомфорта или беспомощности при одиночестве из-за
боязни не суметь позаботиться о себе.
 Поиск новых отношений как источника заботы и поддержки сразу же
после разрыва предыдущих отношений.
 Боязнь остаться в одиночестве и заботиться о себе.
Обсессивно-компульсивное расстройство личности
Лица с обсессивно-компульсивным расстройством личности
постоянно борются с тягой к порядку и мельчайшим деталям
повседневной жизни. Вы наверняка можете вспомнить примеры из
собственной жизни, когда Вы затруднялись принять какое-либо решение.
Вполне вероятно, что несколько дней Вы волновались по этому поводу,
мечась между двумя возможностями выбора, мучаясь в процессе оценки
аргументов за и против по каждому варианту. Только представьте себе,
каково пребывать в таком состоянии всю жизнь.
Неспособность или невозможность принять решение лишает
человека с обсессивно-компульсивным расстройством личности
возможности мыслить и действовать. Такие люди являются
перфекционистами и демонстрируют ригидность во множестве ситуаций.
В
бесплодных
попытках
недостижимого
совершенства,
они
"зацикливаются" на определенном действии или типе мышления и их
поведение становится ригидным.
Нарушения у лиц с обсессивно-компульсивным расстройством
личности проявляются в действиях. Для них характерна зацикленность на
порядке и обстоятельности, часто до такой степени, что они теряют грань
между важным и неважным. Этот стиль не только раздражает
окружающих, но и неэффективен для самого человека, поскольку человек
теряет способность выполнить задачу.
Если всякую мелочь нужно сделать правильно, то к тому времени,
как все мелочи будут исправлены, у человека не останется ни времени, ни
ресурсов. Подобным образом, жизнь этих людей подчиняется фанатичной
фиксации на расписаниях, планах и режимах. Например, такой человек
может наотрез отказаться начать заседание, до наступления точного
времени. Или же он будет настаивать на размещении заседающих строго в
алфавитном порядке. Такие люди скупы на время и имеют тенденцию
хранить и копить изношенные или бесполезные предметы.
Люди с этим расстройством имеют низкую способность выражать
эмоции; у них мало тесных отношений. Их чрезмерная вовлеченность в
работу только дополняет эту модель, поскольку у них остается мало
времени на отдых и общение. При общении с другими людьми они
демонстрируют абсолютную негибкость, отказываясь уступить или пойти
на компромисс. Из-за узких взглядов на социальные, религиозные и
политические
вопросы
окружающие
считают
их
чрезмерно
моралистичными или благонравными.
Важно помнить о разнице между трудолюбивым, организованным
человеком с высокими стандартами и заботой о правильном выполнении
работы и человеком с обсессивно-компульсивным расстройством
личности. Люди с этим расстройством непродуктивны, а их
перфекционизм не только неконструктивен, но и обрекает их самих на
провал. Обсессивно-компульсивное расстройство личности – одно из
наиболее частых расстройств личности, оно чаще наблюдается у мужчин,
чем у женщин.
Описание клинических особенностей:
Сколько Тревор себя помнит, его всегда заботила чистота и порядок.
В детском возрасте он педантично прибирал свою комнату. Друзья и
родственники ругали его за чрезмерную организацию. Например, он
настаивал, чтобы игрушки в его комнате были расставлены на полках по
порядку в зависимости от цвета и типа. В студенческие годы его жесткий
режим в комнате удивлял и раздражал соседей. Он тиранически настаивал
на сохранении порядка и чистоты в комнате. Тревор продолжил данную
модель в своей взрослой жизни. Он несчастлив, потому что не смог
встретить женщину, которая бы разделяла его привычки. Но у него есть
утешение – коллекционирование редких музыкальных записей 1940-х
годов.
Тревор работает клерком и гордится тем, что не пропустил ни
одного рабочего дня, независимо от состояния здоровья и семейных
кризисов. Однако его начальница не дает ему повышения, потому что она
считает его излишне внимательным к деталям. По ее мнению он замедляет
работу офиса, проверяя и перепроверяя все, что он делает. Он подкрепляет
свое чувство значимости, используя все возможности для контроля в
офисе. Например, когда коллеги планируют вечеринку, Тревор старается
замедлить принятие решений своими "нудными" вопросами по поводу
всяких мелочей. Обычно коллеги стараются не допускать Тревора к
принятию решений, потому что им не нравится его несгибаемость в самых
незначительных вопросах.
 При оценке поведения Тревора, где Вы проведете черту между
внимательным отношением к деталям и обсессивно-компульсивным
расстройством личности?
 Как поведение Тревора создает ему проблемы в личной и социальной
жизни?
Диагностические особенности:
Этот диагноз ставится пациентам, у которых наблюдается
первазивная модель фиксации на порядке, перфекционизме, психическом
и межличностном контроле за счет гибкости, открытости и
эффективности, на что указывают 4 и более признаков:
 Фиксация на деталях, правилах, порядке, организации или расписании
до такой степени, что теряется основной смысл мероприятия.
 Перфекционизм, который влияет на выполнение задач.
 Чрезмерное увлечение работой и продуктивностью за счет исключения
досуговых мероприятий и дружеских отношений (не по экономическим
соображениям).
 Тенденция к чрезмерной сознательности, скрупулезности и негибкости
в вопросах морали, этики или ценностей (не по культурным или
религиозным соображениям).
 Неспособность избавиться от изношенных или бесполезных вещей.
 Нежелание делегировать задания, если только другие не согласятся
выполнять их в точности, как сказано.
 Скупость в покупках для себя и других.
 Ригидность и упрямство.
Расстройства привязанности
В DSM-IV появился относительно новый диагноз – Реактивное
расстройство привязанности (РРП), также известное как расстройство
привязанности (РП). Зачастую это расстройство либо понимают
неправильно, либо практически не знают. Экспертов по данному типу
расстройств мало, а обычные типы коррекции поведения могут легко
усугубить симптомы, если лечение проводится по инстинктивным
моделям.
Что же такое расстройство привязанности? Расстройство
привязанности – это такое состояние, при котором человек испытывает
трудность в создании любящих, продолжительных и близких отношений.
Слова "привязанность" и "связь" обычно взаимозаменяемы. Расстройства
привязанности различаются по степени тяжести, но данный термин
обычно относится к людям, которые демонстрируют практически полную
неспособность создавать искренне любящие отношения с другими
людьми. У людей с расстройством привязанности обычно отсутствует
понятие совести, они не умеют доверять.
По причине многочисленных переходов внутри системы опеки и
попечительства, вследствие отсутствия должного надзора со стороны
своих биологических или приемных родителей, либо по причине
физического, эмоционального и сексуального насилия многие дети
подверглись воздействию травмы. Дети с РП поняли, что жить в этом мире
небезопасно, и в качестве своей защиты создали нездоровые защитные
оболочки вокруг своих сердец, ограждающие их от боли привязанности и
зависимости от взрослых воспитателей. Их кредо для выживания – "все
для меня, и даже я – для себя".
Очень трудно пробиться через такие защитные оболочки, поскольку
дети зависят от них, как от единственного средства справиться с
проблемами и выжить в этом мире. По существу, такие дети становятся
собственными защитниками и воспринимают как угрозу всех, кто хочет
убрать их защитные оболочки. А посему, они обращаются как раз против
тех, кто больше всего хочет им помочь – родителей или других
воспитателей.
Что приводит к расстройству привязанности?
Любое из следующих состояний подвергает ребенка риску развития
расстройства привязанности. Критический период – с момента зачатия и
до 26-месячного возраста.
 Двойственное отношение матери к беременности.
 Внезапное расставание с первичным воспитателем (т.е. болезнь или
смерть матери, внезапная болезнь, госпитализация ребенка).
 Насилие (физическое, эмоциональное или сексуальное).
 Частые переезды и/или перемещения (неудачные патронатные семьи).
 Травматичный пренатальный опыт, внутриматочное воздействие ПАВ.
 Отсутствие внимания со стороны родителей.
 Генетическая предрасположенность.
 Родовая травма.
 Недиагностированное и/или болезненное заболевание, например
колики или ушная инфекция.
 Непоследовательная или неадекватная забота днем (детсад).
 Неподготовленные мамы с неадекватно развитыми родительскими
навыками.
В течение первых двух лет жизни дети проходят через "циклы
здоровой привязанности" – цикл привязанности первого и второго годов.
Цикл здоровой привязанности первого года жизни выглядит вот так:
У
Развивается доверие
ребенка
потребность
возникает
Ребенок плачет
Потребность
удовлетворяется воспитателем
Как только у ребенка возникает потребность, он сигнализирует эту
потребность плачем, мать (первичный воспитатель) подходит и
успокаивает ребенка и удовлетворяет потребность. Если этот цикл
повторяется многократно и потребности ребенка постоянно и адекватно
удовлетворяются одним и тем же воспитателем, то ребенок учится
доверять. После этого он сможет продолжить свое развитие.
А сейчас рассмотрим цикл нарушенной привязанности:
У ребенка есть потребность
Доверие не развивается,
Развивается злость
Ребенок плачет
Потребность не удовлетворяется воспитателем
Если ребенок смог успешно пройти через Цикл здоровой
привязанности в течение первого года жизни, тогда он с большой
вероятностью сможет пройти и через следующий цикл – Цикл безопасной
привязанности второго года жизни:
У ребенка возникает желание
Воспитатель реагирует
соответственно
Воспитатель ограничивает
желание (НЕТ)
Ребенок принимает, испытывает
или игнорирует это ограничение
Только пройдя через Цикл безопасной привязанности второго года
жизни, ребенок может научиться принимать ограничения своего
поведения. Прохождение через вышеуказанные 2 цикла привязанности –
"цикл здоровой привязанности первого года" и затем "цикл безопасной
привязанности второго года жизни" – научит ребенка доверять, отвечать
взаимностью и регулировать свои эмоции. Именно на этой стадии ребенок
начинает формировать совесть, самооценку, эмпатию, основы логического
мышления и т.д. Если вовремя не вмешаться, то нарушения в данных 2
циклах привязанности окажут негативное влияние на все отношения в
дальнейшей жизни ребенка.
Если нарушается первый цикл, то ребенок не может перейти на
второй цикл. Неразумно ожидать, что ребенок будет функционировать как
нормальный ребенок, если его нормальное развитие было полностью
нарушено в младенческом возрасте. Мы должны вернуть этого ребенка в
детство и помочь ему заново пройти эти циклы.
У детей с расстройствами привязанности наблюдается трудность
формирования доверия к другим людям. Доверие означает любовь, а
любовь может причинять боль.
У таких детей могли остаться глубокие раны. Поэтому они считают,
что любовь должна строиться по их правилам, чтобы им снова не стало
больно. Они стараются контролировать всех и вся в этом мире. Никто не
прорвется в их мир, минуя их барьеры, и не доказав, что он достоин
доверия.
"У детей без привязанности... есть сверхъестественная способность
выглядеть привлекательными, яркими, любящими... беззащитными,
безнадежными, потерянными... или обещающими, творческими и умными
– в зависимости от их потребностей в данный момент. Поэтому
незнакомые люди, заботливые соседи и даже врачи часто
рассматривают родителей как проблему и верят, что этот миловидный
ребенок – "прекрасен""…
Приемные родители таких детей часто спрашивают себя "почему"?
"Я не делаю ему больно. Я пытаюсь его любить".
Многие люди с диагнозом РП считаются умными, и это, в основном,
следствие закаляющего воздействия среды. Многие лица с диагнозом РП
никому (ни родителям, ни воспитателям) не позволяют иметь какойнибудь контроль над своей жизнью. Соответственно, они постоянно
упражняют свой интеллект, манипулируя окружающей их средой и
людьми. Если расстройство привязанности проявляется в школе, такие
дети могут столкнуться с отставанием в обучении.
Отсутствие совести, вероятно, вызвано дефицитом доверия к людям.
Такие дети так сильно зависят от самих себя, что начинают игнорировать
потребности других (правонарушения) и готовы уничтожить все то, что по
их мнению подрывает их контроль. То есть, они не доверяют ни одному
воспитателю или авторитету.
В силу обаятельного поведения таких детей со взрослыми и
одновременными попытками контроля над ними, другие дети первыми
начинают сигнализировать о проблемах, существующих в среде с РП.
Почему привязанность так важна?
Привязанность важна в качестве фундамента для формирования
здоровой личности и необходима для:








Достижения полного интеллектуального потенциала,
Формирования способности логического мышления,
Формирования совести,
Формирования способности справляться со стрессом и фрустрацией,
Формирование уверенности в своих силах,
Формирования отношений,
Формирования способности справляться со страхами и заботами,
Формирования способности справляться с любой воспринимаемой
угрозой.
Признаки и симптомы расстройства привязанности





Искусственная обаятельность и привлекательность,
Дефицит визуального контакта,
Ненормальная нежность без разбора со всеми взрослыми,
Задержки в развитии,
Неспособность получать и отдавать любовь на условиях родителей
(они не любят обнимать или когда их обнимают),
 Неразвитость причинно-следственного мышления,


















Неадекватная требовательность и приставучесть,
Случаи воровства и обмана,
Бессовестность,
Борьба за контроль над всем и вся,
Копление и пожирание еды,
Постоянные глупые вопросы и беспрестанная болтовня,
Плохие отношения со сверстниками,
Низкая самооценка,
Большие проблемы с контролем (пытаются контролировать в открытую
или скрытно),
Затруднение в учебе на своих или чужих ошибках,
Проблемы с обучением (инвалидность и задержки развития),
Низкий импульсный контроль,
Ненормальные модели речи,
Ненормальные модели питания,
Хроническая ложь с фантазиями,
Разрушительность по отношению к себе, другим людям, имуществу,
Жестокость по отношению к животным, родным братьям и сестрам,
Ненормальный интерес к огню, крови и т.д.
Лечение расстройств привязанности
Традиционная терапия заключается в беседотерапии и основана на
развитии терапевтических отношений между врачом и пациентом. Такие
отношения требуют взаимного доверия, взаимоуважения, взаимности,
эмоциональной честности, а также способности формулировать мысли и
выражать их в словах. Дети с расстройством привязанности не могут
воспользоваться такими приемами, потому что:
 Они не могут доверять.
 Они эмоционально нечестны и, на самом деле, зачастую не могут
определиться в своих чувствах или понять, что стоит за этими
чувствами.
 Они никого не уважают, в том числе и себя.
 Они не способны к взаимным компромиссным отношениям.
 Они часто сталкивались с насилием, отсутствием надзора,
неразрешенной травмой или болью, потерей и одиночеством в первые
два года жизни, до возникновения сознательной памяти на события.
 Они не знают, почему они чувствуют и ведут себя таким образом.
 Они живут единственно им известным и обеспечивающим выживание
способом.
Успешная терапия должна быть конфронтативной и интрузивной, но
давать ребенку любовь и поддержку. К сожалению, для терапии пациентов
с РП существуют слишком малые возможности. Легче всего проводить
терапию до подросткового периода (не нужно сильного воображения,
чтобы представить, что произойдет, когда гормональные факторы
вмешаются и осложнят проблемы привязанности при РП).
Эффективное лечение
Если врач хочет помочь выздороветь таким пациентам, то он должен
быть готов узнать о всех ужасах, с которыми таким детям пришлось
столкнуться. Цели лечения: разрешение ранних потерь, формирование
доверия, модуляция аффекта, развитие внутреннего контроля,
формирование взаимных отношений, научение адекватным реакциям на
внешние структуры и правила общества, исправление моделей
искаженного мышления, формирование самоуважения.
Лечение расстройств личности
Лечение может включать в себя индивидуальное, групповое или
семейное консультирование. Медикаментозное лечение также может быть
полезным при снятии некоторых симптомов, в том числе проблем с
тревожностью и восприятием.
Психотические расстройства
Общей характеристикой данных расстройств являются симптомы,
указывающие на нарушения мышления. Самыми серьезными (и
проблематичными) симптомами являются бред и галлюцинации. Бред –
это ложные убеждения/ суждения, которые значительно затрудняют
способность человека функционировать (например, пациент считает, что
люди пытаются причинить ему боль, или он считает себя другим
человеком (агентом ЦРУ, богом и т.д.)). Галлюцинации – это ложное
восприятие, при котором человек видит, слышит, чувствует кожными
покровами или ощущает на запах и/или вкус то, чего нет на самом деле
(т.е. зрительные, слуховые, тактильные или обонятельные галлюцинации).
Советы врачу при психотических расстройствах:
 Осуществляйте диагностический поиск на наличие психотических
расстройств и направляйте пациентов с подозрительными симптомами
на дальнейшее диагностическое обследование.
 Выучите и запомните признаки и симптомы данного расстройства.
 Расскажите пациенту и его семье о его состоянии. Помогите пациенту
распознать ранние признаки рецидива заболевания путем объяснения
симптомов, ассоциируемых с данным расстройством.
Шизофрения
Шизофрения – это одно из наиболее частых и деструктивных с
точки зрения воздействия на жизнь человека психотических расстройств.
При
шизофрении могут
наблюдаться
следующие
симптомы:
галлюцинации, бредовые идеи, неорганизованная речь, неорганизованное
или кататоническое поведение, социальное отчуждение, потеря интереса и
отсутствие гигиены. В зависимости от других наблюдаемых у пациента
симптомов данное расстройство может иметь несколько типов.
При параноидной форме шизофрении наблюдается один или более
типов бредовых идей или частые слуховые галлюцинации, которые
обычно имеют угрожающий характер. При неорганизованным типе на
передний план выходит следующее: расстройство речи, расстройство
поведения и плоский/ неадекватный аффект (т.е. эмоциональное
выражение).
Аффективные психотические расстройства
К расстройствам этой категории относят такие расстройства, при
которых первичным симптомом является нарушение настроения с
неадекватным, утрированным или ограниченным диапазоном чувств и
эмоций. Каждый из нас время от времени может почувствовать уныние и
каждый испытывает чувства возбуждения или эмоционального
удовольствия. Однако у пациентов с расстройством настроения чувства
или эмоции доходят до крайностей. У многих людей с расстройствами,
вызванными злоупотреблением ПАВ, могут также наблюдаться
сопутствующие расстройства настроения; при этом в зависимости от
своего расстройства настроения такие люди могут употреблять различные
наркотики.
Существует несколько типов расстройств настроения, в том числе
депрессия, мания и биполярные расстройства.
Советы врачу по расстройствам настроения и тревожности:
 Различайте расстройства настроения, обыкновенные проявления
депрессии и депрессии, связанной с более серьезными психическими
заболеваниями.
 Проводите более тщательную и продолжительную оценку, поскольку
симптомы расстройства настроения могут появиться в результате
злоупотребления ПАВ, а не внутреннего психического заболевания.
 Сочетайте консультации по зависимостям с медикаментозным
лечением и изменениями в психиатрическом лечении.
Лечение сопутствующих расстройств
Лица с диагностированными сопутствующими расстройствами
бросают своего рода вызов существующим системам лечения.
Оптимальный уход и лечение требует внесения простых видоизменений в
традиционные протоколы осмотра/ оценки, лечения и постлечебных
процедур, которые обычно используются лечебным персоналом
наркологических и психиатрических служб.
Модели лечения сопутствующих заболеваний
Последовательная
 Первая и исторически более часто используемая модель
 Пациент проходит лечение одновременно только в одной системе
 Пациент часто получает конфликтующие идеи
Параллельная
 Одновременное лечение в системе психиатрических и наркологических
учреждений
 Использование существующих условий и программ лечения
 Значительное варьирование координации услуг в разных системах
 Пациент часто получает конфликтующие идеи
Комплексная
 Сочетает элементы психиатрического и наркологического лечения в
унифицированной и комплексной программе лечения для пациента
 Оба расстройства лечатся как первичное заболевание
 Пациент получает одновременное лечение для обоих расстройств в
условиях, приспособленных для работы с обоими расстройствами
 Врачи имеют специальное образование по обеим специальностям
 Пациент больше не отвечает за интеграцию усилий.
В чем заключается эффективное комплексное лечение?
Эффективное комплексное лечение – это тот же самый медицинский
персонал, работающий в той же самой обстановке и предлагающий
соответствующее лечение как для психических, так и наркологических
пациентов, но при координированных усилиях всех специалистов. Врач
следит за тем, чтобы типы вмешательства сочетались друг с другом, а
пациенты получали последовательное лечение без разделения на
психиатрическую и наркологическую помощь. Тем самым гарантируется
идеальная сочетаемость подхода, основных принципов и рекомендаций, а
потребность в консультациях с отдельными командами и программами –
минимизируется.
Комплексное лечение также требует признания различия
наркологического и традиционного психиатрического консультирования и
необходимости их объединения для лечения сопутствующих заболеваний.
Недостаточно научить человека с биполярным расстройством навыкам
формирования отношений. Такого человека нужно также научить избегать
отношений, которые переплетаются с его злоупотреблением ПАВ.
Ключевые элементы эффективного комплексного лечения
Существует несколько ключевых элементов программ комплексного
лечения. Прежде всего, лечение должно проводиться поэтапно. Сначала
нужно создать атмосферу доверия между врачом и пациентом. Это, в свою
очередь, поможет сформировать мотивацию пациента на приобретение
навыков активного контроля за своим заболеванием и акцентировать
внимание на целях лечения. Это поможет удержать пациента на лечебном
пути, предотвращая рецидив. Лечение может начаться на любом из этих
этапов; программа выстраивается вокруг конкретного пациента.
Активная аутрич-работа показала высокие результаты в
привлечении и удержании пациентов в лечебном пространстве, в то время
как программы, не использующие элементы аутрич-работы – теряют своих
пациентов. Поэтому эффективные программы, при помощи интенсивного
управления клиническими случаями и других методов развития
доверительных отношений с пациентом, обеспечивают последовательное
проведение мониторинга и консультаций для наибольшего количества
пациентов. Эффективное лечение включает в себя мотивационные
вмешательства, которые через обучение, поддержку и консультирование
помогают оказать психологическую поддержку сильно деморализованным
пациентам и признать важность их целей и усилий по самостоятельному
контролю над своим заболеванием.
Консультирование помогает развить позитивные модели решения
проблем, а также стимулирует развитие когнитивных и поведенческих
навыков. Консультирование может проводиться в форме индивидуальной,
групповой и семейной терапии или в виде сочетания всех трех форм.
Большую роль также играет оказание пациенту социальной
поддержки. Среда пациента напрямую влияет на его выбор и настроение;
поэтому пациентам нужно помочь укрепить позитивные отношения и
избавиться от таких, которые поощряют негативное поведение.
Эффективные комплексные программы лечения рассматривают
выздоровление как долгосрочный процесс, который проходит в
сообществе и который течет долгие месяцы или даже годы. Улучшение
наступает медленно даже при последовательной программе лечения.
Однако такой подход предотвращает рецидив и повышает шансы пациента
на выздоровление.
Для того, чтобы стать эффективными, программы лечения
сопутствующих заболеваний должны быть комплексными, т.е.
принимать во внимание различные аспекты: управление стрессом,
социальные контактные сети, трудоустройство, обеспечение жильем и
другие мероприятия. Такие программы рассматривают аддиктивные и
психические заболевания вместе, а не по отдельности, и поэтому ищут
решение для обоих заболеваний одновременно.
Основные элементы лечения
 Врачи должны иметь специальное образование по лечению обоих
заболеваний.
 В качестве основы лечебной философии используются концепции
усиления мотивации.
 Лечение должно быть адекватным и чувствительным к вопросам
культуры, национальности и пола.
 Лечебные программы должны работать на перспективу, что дает
возможность для адекватной оценки и лечения на всех фазах
выздоровления и рецидива.
 Крепкий терапевтический альянс стимулирует участие пациента в
лечебном процессе, последовательность в лечении и позитивный
результат лечения.
 Групповые типы терапевтического вмешательства являются ключевым
методом усиления мероприятий по выздоровлению, создавая
идеальную основу для поддержки сверстников, психологического
образования и мероприятий по взаимопомощи.
 Управление клиническими случаями используется для удовлетворения
различных клинических, жилищных, социальных и других
потребностей путем предоставления услуг непосредственно в
сообществе.
 Персонал должен иметь и передавать оптимизм в отношении шансов
пациента на выздоровление в комплексной среде.
Стратегии по оценке и помещению
Оценка
Стратегии по скринингу и оценке, используемые в настоящее время
в наркологии и психиатрии, делают акцент либо на наркологических, либо
на психиатрических проблемах. Такой узкий подход, будучи
эффективным в специализированной системе лечения, зачастую упускает
из вида сопутствующие расстройства в психиатрии и наркологии.
На практике, полная приемная оценка в психиатрии обычно
включает в себя тщательное исследование истории и психиатрической
симптоматологии и только поверхностный обзор наркологической
истории. Психиатры в США редко имеют профессиональную подготовку
или желание работать с наркологическими проблемами.
Подобным образом, полная приемная оценка в наркологической
клинике будет включать в себя тщательное исследование биологических,
психологических и социальных осложнений злоупотребления ПАВ и лишь
поверхностный обзор психиатрических симптомов и истории лечения
психиатрических заболеваний. Наркологи в США редко имеют подготовку
или желание работать с психиатрическими проблемами.
Применение таких фокусных стратегий оценки нечасто выявляет
людей с сопутствующими расстройствами в традиционной психиатрии и
наркологии.
Неадекватное
выявление
потенциальных
проблем,
относящихся к лечению, наиболее вероятно приведет к низким лечебным
результатам. Такое положение дел можно исправить, улучшая выявление
и оценку наркологических вопросов в психиатрии и психиатрических
вопросов в наркологии.
Уровни ведения работы с пациентом
На данный момент не существует стандартных моделей определения
адекватного уровня работы для пациентов с сопутствующими
заболеваниями. Однако в основу логического подхода можно положить
Критерии помещения пациента 2 (Patient Placement Criteria 2),
разработанные в Американском Обществе Аддиктивной Медицины
(American Society of Addiction Medicine – ASAM) и используемые в
лечении злоупотребления ПАВ. Критерии ASAM рекомендуют проводить
многоуровневую начальную оценку, которая должна принимать во
внимание следующие факторы: влияние ПАВ, случаи злоупотреблений,
психические заболевания и другие факторы, определяющие клинический
статус пациента. Точную начальную оценку в контексте рекомендаций
ASAM можно затем использовать для назначения адекватного лечения.
В последние годы в США учреждения, занимающиеся лечением
алкогольной и наркотической зависимости, запустили процесс
стандартизации критериев помещения пациента. Цель – разработать
Единые критерии помещения пациента (Uniform patient placement criteria –
UPPC) или ЕКПП, принимаемые на вооружение всеми специалистами в
данной области и используемые для точной оценки серьезности проблем
пациента в 3 сферах: медицинской, психологической и социальной.
Тщательно разработанные ЕКПП приведут к эффективному помещению
пациентов на адекватные их состоянию уровни реабилитации. Подобные
критерии можно также взять за основу для принятия решений по ведению
пациента через лечебные службы по мере прогрессирования лечения или в
случае рецидива.
Если ЕКПП разрабатываются с учетом многих факторов и основаны
на результатах исследований и оценки эффективности, тогда они могут
помочь обеспечить:
 Определение специфических потребностей клиента и выбор уровня
ведения реабилитации больного для полного удовлетворения таких
потребностей;
 Наличие метода для постоянного повышения эффективности оценки,
помещения и лечения. Врачи, используя общий лексикон, могут
получать более точную информацию о пациентах или программ;
 Высокая стоимость неосновного лечения компенсируется тем, что
пациенты получают все необходимое лечение, основываясь скорее на
постоянных критериях пребывания, чем на спорных финансовых или
временных ограничениях;
 Высокая стоимость основного лечения компенсируется тем, что
пациенты получают только необходимое лечение, на основе
измеренных потребностей и установленных критериев;
 Общие определения уровней реабилитации, общие стандарты оценки и
общие стандарты продолжительного пребывания и выписки
устанавливают одинаковые рамки для государственных и частных
программ.
Критерии ASAM устанавливают систематические рамки для
проведения комплексной биопсихосоциальной оценки, которая дает
объективные и клинически обоснованные решения по поводу помещения
пациента и наиболее адекватных уровней реабилитации.
Данные оценки и назначения уровней реабилитации основаны на
шести проблемных зонах пациента, которые иначе называются
измерениями.
Измерение 1: Острая интоксикация и/или синдром отмены
Измерение 2: Биомедицинское состояние и осложнения
Измерение 3: Эмоциональное/ поведенческое состояние и осложнения
Измерение 4: Принятие или отвержение лечения
Измерение 5: Потенциал рецидива
Измерение 6: Среда выздоровления
Оценка и помещение основаны на шести измерениях. Различные
уровни реабилитации формулируют процесс лечения, разработанный для
эффективного удовлетворения специфических потребностей пациента.
Самая важная цель – предоставить наиболее эффективное и возможное
лечение с положительным результатом лечения.
Уровни реабилитации: советы по работе с сопутствующими
расстройствами
Нужно иметь в виду, что любое использование рекомендаций по
оценке и/или лечению, разработанных для особых случаев их применения
в психиатрии или наркологии, может неадекватно рассматривать
уникальные взаимодействия, обычно наблюдаемые при сопутствующих
заболеваниях. Очень трудно разработать стандартные рекомендации по
оценке и лечению для одного расстройства, а еще труднее предотвратить
бесчисленные потенциальные осложнения при работе с пациентами с
двумя расстройствами. Только комплексная и индивидуальная оценка
потребностей пациента может предоставить необходимую информацию
для принятия информированных решений в отношение оптимальных
лечебных программ.
Критерии помещения пациента дают связующее звено между
данными по оценке и решениями по помещению. Рекомендации, которые
предоставляют такое связующее звено или начинают с особого уровня
реабилитации, могут рассматриваться в качестве критериев по помещению
пациента.
Штат Теннеси (США) признает национально разработанные
критерии помещения и лечения расстройств, связанных со
злоупотреблением ПАВ, как наиболее эффективные. Критерии помещения
пациента, разработанные ASAM, являются публикацией критериев,
применяемых
в
лечебных
программах
с
государственным
финансированием на территории всех штатов в США.
Критерии ASAM устанавливают 4 уровня реабилитации, которые
охватывают весь континуум лечения.
Преференции пациента
Диагноз
Течение болезни
Реакция на предыдущее лечение
Семейная история
Психический статус
Оценочные переменные
Общие характеристики,
которые образуют первый
уровень данных для ввода для
решений, правил
Интоксикация/ "Ломка"
Биомедицинские условия
Психологические условия
Готовность к лечению
Потенциал к рецидиву
Статус среды
Возраст
Пол
Сексуальная ориентация
Культура/ Язык/ Этнос
Доступность услуг/ Доступ
Уход за детьми/ пожилыми
Преференции пациента
Подходящие переменные
Специфические элементы
данных, необходимые для
мультидисциплинарного подбора
благоразумного уровня ухода
Определяющие переменные
Определители уровня ухода, на
основе вмешивающихся
факторов, которые
существуют в программмах
пациента или лечения
Уровень 4
Медицинское управление
Интенсивный стационар
Первичные медицинские и сестринские
услуги/ все больничные ресурсы
Уровень 3
Медицинское управление
Интенсивный стационар
Плановый режим 24-часового
наблюдения, лечение
Уровень 2
Интенсивная амбулатория/
Частичная госпитализация
Программированная терапевтическая
среда/ минимум 9 часов в неделю
Уровень 1
Амбулаторное лечение
менее 9 часов в неделю
Общие элементы лечения
Существует мнение, что более интегрированные системы
реабилитации принесут в рамках наркологических и психиатрических
служб пользу всем людям, обращающимся за помощью, а не только
пациентам с сопутствующими заболеваниями. Однако в настоящий
момент наркологические и психиатрические службы в основном имеют
раздельные системы лечения с разными источниками финансирования и
требованиями отчетности. В рамках действующей системы адекватное
лечение может быть предоставлено либо наркологическими, либо
психиатрическими центрами при условии, что достаточное внимание
уделяется уникальным потребностям пациентов с сопутствующими
заболеваниями.
Интегрированное
лечение
представляет
собой
одновременное лечение всех расстройств; оно может адекватно
предоставляться в разнообразных контекстах.
Интегрированное
лечение
может
предоставляться
одним
специалистом, имеющим два образования, или лечебной командой, члены
которой компетентны в лечении наркологических и психиатрических
заболеваний. В идеале, члены команды должны работать в одном
учреждении, но различные учреждения тоже могут сотрудничать и
направлять своего специалиста для участия в работе команды. Такая
интегрированная команда должна заниматься разработкой лечебного
плана, направленного на взаимосвязанность и сложность психиатрических
и наркологических заболеваний.
Ниже перечислены несколько ключевых элементов лечения:
 Персонал должен иметь два образования для лечения сопутствующих
заболеваний. Для избежания путаницы и замешательства со стороны
пациента, очень важно проводить лечение последовательно.
 Для мотивации пациентов к участию в программе, для поощрения
воздержания путем изменения плохо адаптирующегося поведения и
развития самоэффективности можно использовать приемы повышения
мотивации.
 Стратегии поведенческого вмешательства могут быть очень полезными
при проведении основного обучения по формированию социальных
навыков, по управлению симптомами и изменению поведения.
 Управление клиническими случаями используется для работы с целым
спектром
клинических,
жилищных,
социальных
и
других
потребностей,
на
которые
влияют
наркологические
или
психиатрические проблемы.
 Лечение должно быть чувствительным к культуре, национальности и
полу.
 Лечебные программы должны ориентироваться на долгосрочную
перспективу, т.е. искать и лечить пациентов на всех стадиях лечения,
рецидива и выздоровления. Следует также признавать, что лечение и
выздоровление не являются линейными процессами. Рецидив – это
характеристика,
свойственная
хроническим
эпизодическим
расстройствам, которая вполне ожидаема в процессе выздоровления от
серьезного психического или наркологического заболевания.
 Специфические
типы
вмешательств
должны
индивидуально
подбираться в зависимости от этапа выздоровления пациента:
привлечение, убеждение, активное лечение или профилактика
рецидива.
 Групповые типы вмешательств используются для оказания поддержки
при помощи групп пациентов с подобными ситуациями, убеждения
пациента работать над своим аддиктивным поведением, а также для
обсуждения и обмена стратегиями по решению проблем.
 Психообразование – важная часть процесса, в рамках которой
пациенты могут узнать о своем психическом заболевании, воздействии
ПАВ и интерактивном взаимоотношении наркологических и
психиатрических заболеваний.
 Группы взаимопомощи играют ключевую роль в стимулировании через
общение с себе подобными и взаимную поддержку. Группы
взаимопомощи должны принимать во внимание особенности пациентов
с двойными диагнозами (например, Группа Анонимных с Двойным
Диагнозом), иначе они принесут больше вреда, чем пользы.
 По возможности, лечение должно использовать социальные
контактные сети пациента и/или членов его семьи для работы с
наркогенными факторами, помогать пациентам двигаться к
достижению личных целей и формировать сопротивление рецидиву.
 Лечебные модели должны быть основаны на концепциях реабилитации
и выздоровления, а также на соответствующих медицинских типах
вмешательств, не вызывающих ограничений, связанных с
субъективным мнением и нравственностью.
 Развитие
и
использование
терапевтического
альянса
для
стимулирования
участия
пациента
в
лечебном
процессе,
последовательности лечения и положительных лечебных результатов.
 Чувство оптимизма у персонала. Данные исследований подтверждают
эффективность
лечения
сопутствующих
заболеваний
при
использовании комплексных подходов, демонстрирующих высокую
степень эффективности.
 Небольшому числу пациентов потребуется высокий уровень
интенсивного лечения и соответствующих услуг, но большинство
пациентов положительно отреагируют на комплексные
соответствующие вышеизложенным принципам.
услуги,
Этапы выздоровления и стратегии лечения
Этапы
лечения
и
выздоровления
от
наркологических и психических заболеваний в
параллельно, включая:




сопутствующих
основном идут
Острую стабилизацию
Вовлечение/ убеждение
Активное лечение/ профилактика рецидива
Выздоровление/ реабилитация
Прохождение пациента через процесс выздоровления редко
происходит
в
определенном
порядке
и
направлении,
хотя
вышеприведенная таблица дает противоположное впечатление. Процесс
выздоровления может значительно варьироваться в силу индивидуальных
особенностей и других смягчающих факторов; во время нормального
процесса выздоровления пациенты часто возвращаются на предыдущие
этапы. По необходимости, на каждом этапе можно выделить более
специфические элементы, но вышеприводимая таблица принимается
большинством экспертов в области наркологии и психиатрии.
Если персонал имеет соответствующую подготовку и ресурсы для
работы с наркологическими и психиатрическими вопросами, то
комплексное лечение может проводиться на любом этапе процесса
выздоровления. Специфические услуги, требуемые на каждом этапе, могут
отличаться по интенсивности и содержанию, но основополагающая
философия комплексного ведения больного диктует, чтобы оба
заболевания
рассматривались
как
первичные
и
соблюдалась
последовательность в лечении. Ниже приводится общая система
соответствия этапов выздоровления соответствующим элементам лечения.
Острая стабилизация
Потребности острой стабилизации варьируются в зависимости от
подтипа двойного расстройства и остроты/ серьезности каждого диагноза.
Лица с наркологическими и психическими заболеваниями, у которых
оба заболевания полностью декомпенсируются, обычно требуют
госпитализации в стационар с возможностью лечения двойных диагнозов.
Если человеку требуется только детоксикация, то его можно поместить в
психиатрическую программу по детоксикации. Если у человека
наблюдается только рецидив, но ему не требуется детоксикация, то
стабилизация может наступить и при размещении пациента в
наркологической кризисной палате. Во всех вышеупомянутых случаях
должна быть назначена адекватная медикаментозная терапия в адекватной
дозировке для каждого заболевания одновременно.
Лица с наркологическими и другими психическими заболеваниями, у
которых оба диагноза декомпенсируются, требуют помещения в
комплексную стационарную программу со всеми возможностями полного
наркологического лечения. Если психическое состояние стабильно, а
наркологическое – обострено, то рекомендуется психиатрическая
программа по детоксикации. С менее серьезными декомпенсациями
можно справиться и на более низких уровнях лечения.
Вовлечение/ убеждение
Приемы вовлечения схожи для всех подтипов двойных заболеваний.
 Домотивационный:
Аутрич-работа,
выстраивание
отношений,
побочные
контакты,
практическая
поддержка,
рассмотрение
необходимости юридических/ принудительных ограничений и их
использование при возникновении такой необходимости.
 Мотивационный: мотивационное интервьюирование, мотивационная
терапия, группы вовлечения (индивидуально и с семьями), стратегии по
снижению
вреда,
проговаривание
поведения,
эмпатическая
конфронтация в отношении последствий, информирование о
заболевании и выздоровлении, вмешательство в социальные
контактные сети.
Активное лечение/ профилактика рецидива
Лечение специфично для каждого диагноза.
Наркологическое заболевание
Злоупотребление ПАВ: Индивидуальные, групповые и семейные
типы
вмешательств;
проговаривание
поведения;
когнитивная/
поведенческая профилактика рецидива; формирование социальных
навыков, амбулаторное лечение, поддержка по месту жительства.
Зависимость от ПАВ: Все наркологические типы вмешательств
плюс интенсивное дневное участие в программе выздоровления (AA, АН,
Анонимные Выздоравливающие с Двойным Диагнозом или другие
структурированные типы вмешательств). В случае психической и
физической зависимости вмешательства делаются более конкретными для
тех пациентов, у которых наблюдаются более серьезные психиатрические
и/или функциональные/ когнитивные нарушения.
Психофармакология и другое психиатрическое лечение проводится
во время процесса лечения.
Рекомендации по эффективности лечения
Нужно еще много потрудиться, чтобы до конца понять природу и
особенности
сопутствующих
расстройств
и
эмпирически
продемонстрировать
эффективность
различных
терапевтических
подходов. Однако на данный момент уже выработаны основные принципы
(рекомендации) для лечения. Эти принципы основаны на описании 24
опубликованных программ, разборов клинических случаев и моделей
эффективной работы.
Данные принципы могут стать залогом успеха при планировании
вмешательств для двойных заболеваний. А последовательность
применения данных принципов определит вероятность наступления
положительных результатов. Однако применение каждого из этих
принципов может оказаться невозможным для отдельного взятого
человека или программы; отсюда возникает необходимость системного
подхода.
Рекомендации
1. До этапа оценки и планирования лечения нужно провести полную
детоксикацию, в идеале от всех ПАВ.
2. Как только клиент избавляется от интоксикации и симптомов отмены,
следует провести комплексную оценку актуальных проблем клиента
(психических и наркологических) и его сильных сторон (т.е., систем
поддержки).
3. Оценка должна включать в себя лабораторные меры (например, анализ
мочи) и, по возможности, требовать подкрепляющей помощи от его
референтных групп.
4. Этот процесс должны сопровождать постановка промежуточного
диагноза и индивидуальный план лечения. Максимально активно
нужно использовать как самого пациента, так и его референтные
группы.
5. Промежуточный диагноз должен периодически пересматриваться в
ходе лечения, типы вмешательств должны регулироваться
соответственно.
6. При подборе типов вмешательств по потребности пациента нужно
придерживаться следующих принципов:
 Применяемые подходы должны быть гибкими.
 Воздержание от употребления ПАВ должно быть желаемой целью
лечения.
 Предварительное воздержание не является необходимым условием
для начала лечения.
 Психические и наркологические типы вмешательств применяются
по назначению.
 Требуется комплексная ориентация.
 Конфронтационные типы вмешательства обычно могут замедлить
процесс выздоровления у многих пациентов (особенно у больных
шизофренией).
 Должен быть доступен ряд стационарных и амбулаторных
вариантов.
 Особое внимание нужно уделить созданию безопасных и
поддерживающих условий проживания для пациента.
 Результаты лечения будут зависеть от типа и серьезности
заболевания пациента, но выбор соответствующего лечения в
зависимости от потребностей каждого пациента повысит
вероятность положительного исхода.
 Лечение должно одновременно работать с психиатрическими и
наркологическими проблемами под "одной программной крышей".
Если это невозможно, тогда рекомендуется экстенсивная
коммуникация между различными лечебными компонентами (один
руководитель, на котором лежит ответственность за данный
клинический случай).
7. Единая команда специалистов должна в идеале состоять из
профессионально обученных психиатров и наркологов (в том числе
врача-фармацевта, который назначает и осуществляет мониторинг
фармакотерапии) и дополненная, по необходимости, лицами,
стабилизировавшимися в своем выздоровлении (т.е. члены групп
взаимопомощи).
8. Лечение должно иметь открытую дату окончания. Акцент нужно делать
на продолжающемся лечении (постлечебной терапии) с широким
использованием работников по управлению клиническими случаями и
большими аутрич-усилиями.
9. Пациентов
нужно
поощрять
использовать
программы
по
взаимопомощи, но член лечебной команды должен помочь пациенту в
поиске и выборе группы, где пациент будет чувствовать себя
комфортно. В особых случаях необходимо создавать новые группы
взаимопомощи, специально ориентированные на сопутствующие
заболевания.
10.Следует уделять приоритетное внимание повышению квалификации
"на рабочем месте", когда наркологи и психиатры обучают и
консультируют друг друга по вопросам своих специальностей.
Персоналу может также потребоваться повышение квалификации
внутри своих организаций и/или в аккредитованных учебных
заведениях.
11.Также важен вклад пациентов и их референтных групп на уровне
планирования программы.
Пациенты с двойным диагнозом – депрессия
Оценка
При консультировании людей с симптомами депрессии вы должны
собрать всю историю болезней пациента для подтверждения моделей
злоупотребления алкоголем (другими ПАВ) и депрессивных симптомов.
Подробная история болезней семьи от самого пациента и других членов
семьи может помочь определить присутствие депрессивной болезни, так
как химзависимость и депрессивная болезнь имеют тенденцию к
наследованию в семье. В некоторых семьях можно одновременно найти
химзависимых и депрессивных членов семьи. Не забудьте спросить ваших
пациентов, наблюдали ли они симптомы депрессии до появления проблем,
связанных со злоупотреблением ПАВ, или во время абстиненции.
Также важно задать отдельный вопрос о суицидальных мыслях,
попытках или планах в прошлом и настоящем. Необходимо
стабилизировать суицидального пациента до начала лечения
химзависимости.
Существует специальный инструмент по измерению депресии
(шкала депрессии), который позволяет определить присутствие и степень
этого расстройства. Например, опросник "Шкала депрессии Бека" (ШДБ)
состоит из 21 вопроса, каждый из которых дает определенное количество
баллов при оценке уровня депрессии, начиная от "нормальных" перепадов
настроения до "крайностей" депрессии. ШДБ может использоваться как
для мониторинга настроения пациента в течение определенного периода
времени, так и для идентификации усугубления и облегчения
депрессивных симптомов. Это может быть особенно полезным, поскольку
пациенты в состоянии депрессии имеют тенденцию к минимизации или
игнорированию улучшений в своем настроении.
В тех случаях, когда трудно дифференцировать настоящее
депрессивное расстройство и воздействие химической зависимости,
настойчиво рекомендуется совместная работа психиатра и психолога. Это
особенно важно, если симптомы остаются после воздержания от
употребления алкоголя и других ПАВ в течение длительного периода
времени (6 недель и дольше). Поскольку медицинские заболевания
(например, гипотироидизм и вирусные инфекции) могут маскироваться
под депрессию, ваш пациент должен пройти полное физическое
обследование для исключения потенциальных проблем.
Консультирование
Среди психотерапевтических стратегий, используемых для лечения
депрессии, можно упомянуть следующие: межличностную, когнитивноповеденческую,
поддерживающую
и
динамическую
терапию.
Многочисленные доказательства указывают на эффективность данных
типов лечения депрессивных расстройств. Однако недостаточно данных
относительно их эффективности при одновременном лечении депрессии и
химзависимости. Специалисты сходятся во мнении, и литература служит
тому подтверждением, что присутствие химзависимости может осложнить
выздоровление от депрессии. С другой стороны, пациенты с депрессией и
химзависимостью чаще положительно реагируют на лечение, чем
пациенты с другими психическими заболеваниями (например,
шизофренией и расстройствами личности).
Поскольку симптомы депрессии после употребления алкоголя или
других ПАВ усугубляются, депрессивные пациенты часто попадают в
систему лечения через детоксикацию (суицидальные жесты или признаки
сильной депрессии могут указывать на необходимость детоксикации в
психиатрической палате). После улучшения настроения пациента можно
направить на лечение химзависимости или в программу лечения двойных
заболеваний.
Одна из главных целей врача – вселить надежду. Убедите пациента в
том, что он почувствует себя лучше, если воздержится от употребления
ПАВ или алкоголя. Акцентируйте внимание на том, что лечение может
помочь уменьшить депрессию и решить проблемы, если пациент научится
по-новому работать со своими мыслями, чувствами и отношениями. В
самом начале полезен поддерживающий и психообразовательный подход
(например, домашнее задание между занятиями может дать результат).
Однако помните, что депрессия крадет у людей энергию и
мотивацию. Будьте реалистичны в своих ожиданиях. Убедитесь в том, что
задания разумны и помогают пациенту сконцентрировать внимание на
особой проблеме или трудности. У людей с депрессией даже небольшой
успешный опыт может повысить самооценку и настроение.
Обычно консультационные типы вмешательств работают в 4
проблемных зонах, связанных с двойными заболеваниями:
1. Работа с чувствами,
2. Изменение мыслей и убеждений,
3. Изменение поведения, отношений и стиля жизни, либо развитие или
повышение социальных навыков,
4. Участие в программах по взаимопомощи.
Специалисты должны знать, что отрицание – это неотъемлемая
часть проблемы. Пациенты часто не представляют себе серьезности и
масштаба проблемы. Воздержание от употребления может быть целью
программы, но оно не должно быть предварительным условием для начала
лечения. Если пациенты с двойным диагнозом не подходят в местные
группы Анонимных алкоголиков (АА) и Анонимных наркоманов (АН),
можно организовать специальные группы пациентов на принципах работы
групп АА.
Работа с чувствами и эмоциями
Целый ряд консультационных типов вмешательств помогает
депрессивным пациентам работать со своими чувствами и эмоциями. К
числу таких вмешательств (которые должны индивидуально подбираться
для каждого пациента) относится любое или все следующие: мониторинг
чувств, определение и выражение чувств, исследование специфических
чувств, обычно связанных с депрессией (например: вина, стыд, бессилие,
гнев и горе) и соединение чувств с мыслями и поведением.
Давайте рассмотрим каждое из них более подробно.
1. Попросите пациента провести мониторинг своих чувств и эмоций.
Это поможет ему оценить серьезность симптомов настроения и
заметить изменения в настроении в течение определенного периода
времени. Эта стратегия также покажет нам, как контекст человека и его
мысли могут вызывать разные чувства. Вы можете попросить пациента
вести дневник, в котором он будет записывать свои чувства,
обстоятельства, при которых возникают чувства, и способы работы с
этими чувствами.
2. Поощряйте пациента определять и выражать чувства. Некоторым
пациентам может потребоваться обучение прежде, чем они смогут
узнать, назвать и выразить такие эмоции, как грусть, вина, бессилие,
гнев, пустота или безрадостность. Расскажите пациенту, как эмоции
проявляют себя в различных формах: физические признаки, мысли,
внутренние послания себе или действия. Когда пациент сможет
определять эти состояния чувств, он сможет выявить причины и
следствия. Выполнение таких заданий при консультировании
подготавливает его к признанию и адекватному выражению чувств в
социальных ситуациях.
Выражение чувств может сильно помочь в облегчении депрессии.
Оно может также способствовать процессу формирования
доверительных и вспомогательных отношений. Подтвердите чувства
пациента и, в дальнейшем, поощряйте пациента выражать свои чувства.
Однако следует предупредить пациента о нежелательности частого
выражения дисфорических чувств перед членами семьи и другими
людьми.
Некоторые
эксперты
предлагают
пациентам
отвести
определенный период дня для "негативных чувств". Вы должны знать,
что дисфорические чувства не прекратятся полностью у всех пациентов
и что вам нужно будет помочь некоторым из них терпеть
определенную степень депрессии.
3. Помогите пациенту разобраться с чувствами вины и стыда.
Химзависимый обычно испытывает чувства вины и стыда. Вина
появляется вследствие определенного поведения: обидные слова
супруге или отсутствие интереса к сыну или дочери. Стыд – это
чувство неполноценности или неудачи. Пациент с двойным диагнозом
– депрессией и наркоманией – обычно испытывает более сильное
чувство стыда и вины. Он оценивает себя жестко и негативно: "От меня
нет пользы" или "Я – урод" или "Если у меня эти нарушения, то что-то
со мной не так".
Обсуждение таких чувств и мыслей при лечении – один из
способов начать понимать и работать с ними. Поскольку такие
пациенты обычно осуждают себя, будьте готовы помочь им оспорить и
изменить негативные самообвинения. Вместо "От меня нет пользы",
клиент может научиться говорить что-то вроде "Я чувствую себя плохо
по поводу того, что я сделал. Но я пытаюсь все исправить. Я не
совершенен, но я – не плохой. На самом деле, у меня даже есть
хорошие качества".
Или, если пациент говорит, "Моя судьба – нести этот крест и мне
никогда не станет лучше", то он может научиться говорить "Людям с
такими заболеваниями становится лучше. То, что я сейчас себя плохо
чувствую, еще не означает, что так будет всегда".
4. Помогайте пациенту бороться с чувством беспомощности.
Выражение фрустрации (например, по поводу неспособности
последовательно контролировать употребление алкоголя или ПАВ)
может стать первым шагом пациента к пониманию того, что ему нужно
сделать для преодоления химзависимости и подобных жизненных
проблем.
Поощряйте пациента делать подобные шаги и давайте
положительное подкрепление его прогрессу. Напомните пациенту, что
депрессия и химзависимость появились у него не по его воле, но это он
несет ответственность за прекращение употребления ПАВ и
повышение качества своей жизни. Признание своей болезни поможет
ему избавиться от жесткого осуждения самого себя.
Способствуйте этому процессу, рассказывая пациенту о природе
химзависимости, аффективных расстройств и процессе выздоровления.
Используйте фильмы, аудиозаписи или статьи в дополнение к
консультационным
сессиям.
Образование,
являясь
важным
компонентом лечения, часто помогает пациентам исследовать личные
вопросы в консультационном процессе.
5. Помогайте пациенту управлять гневом. Депрессию иначе называют
"гневом, обращенным против себя". Иногда гнев, хронически
направленный вовнутрь, дает пациенту повод для чрезмерного
употребления алкоголя или ПАВ: "Я – взбешен, и выпивка/ наркотик –
это единственное, что может меня успокоить". С другой стороны,
неадекватный гнев и агрессивные вспышки могут иметь значительные
негативные последствия. Есть несколько способов помочь пациенту
управлять своим гневом:
 Поощряйте пациента исследовать свое отношение к гневу и по
необходимости изменяйте это отношение.
 Оцените стиль пациента выражать и управлять эмоциями.
 Оцените последствия такого стиля.
 Научите пациента навыкам управления гневом.
Когнитивные стратегии управления гневом включают в себя:
умение узнавать и называть гнев; оценка отношения к гневу;
использование позитивных выражений в борьбе с гневными мыслями;
использование фантазии, воображения, молитвы или медитации;
оценка риска и пользы гнева, а также методов выражения;
использование слоганов и положительных фраз (например, "Это
пройдет", "Я контролирую", "Все хорошо").
Вербальные стратегии включают в себя: помощь пациенту
говорить о чувстве гнева с объектом гнева или другим человеком;
говорить о ситуации, проблеме или обстоятельствах, способствующих
возникновению чувства гнева; искупление вины перед теми, кто стал
жертвой их гнева.
Поведенческие подходы включают в себя следующие: уход от
ситуаций, когда человек испытывает сильный гнев и боится потерять
контроль; направление гнева в какую-нибудь деятельность; занятие
спортом или какой-нибудь физической деятельностью; запись мыслей и
чувств в дневник гнева; репетиция фраз для использования в
определенных ситуациях; использование карточек-напоминаний с
позитивными утверждениями, например: "контролируй", "говори о
проблеме" и т.д., и выполнение проверки гнева в конце каждого дня,
чтобы убедиться, что гнев не был подавлен или проигнорирован.
Пациентам, которые несут в себе много гнева и ярости из своего
прошлого, понадобится много времени и поддержки в работе над этими
чувствами. Часто требуется, чтобы пациенты дошли до точки, где они
прощают других за надуманное или фактически причиненное зло.
Гнев – это нормальная эмоция, которая может быть использована
в качестве позитивной силы для решения проблем или улучшения
межличностных отношений. Учите пациентов не воспринимать гнев
как исключительно негативную эмоцию.
6. Помогайте пациенту работать с чувством горя. Ищите ключики к
неразрешенному горю, которое может способствовать возникновению
депрессии. Многие химзависимые сталкиваются в своей жизни с
химзависимостью или психической болезнью своих родителей или тем
и другим одновременно, разрушенной семьей или другим
травмирующим опытом, например, инцестом, физическим или
сексуальным насилием и т.д. Возможно, они борются со спрятанными
чувствами потери вследствие подобных событий.
Например, один алкоголик испытывал частые приступы
депрессии во время состояния трезвости. В конце концов, стало
известно, что он не сумел пережить смерть супруги; он обычно уходил
в запой каждый раз, когда он испытывал грусть и скучал по своей жене.
Его депрессивные симптомы ухудшались на годовщину их свадьбы, ее
смерти и определенные семейные праздники. На консультациях он
смог посмотреть в лицо своему горю и разрешить его, а после смог
преодолеть свою депрессию и стать трезвым.
На консультациях депрессивная кокаиновая наркоманка работала
над эмоциональной болью, которую она чувствовала по отношению к
химзависимости своей матери. Участвуя в группе поддержки для
взрослых детей химзависимых, она поняла связь между своим сильным
гневом, "потеряным детством" и трудностями по отношению к
химзависимости и депрессии. Ее настроение улучшалось по мере того,
как она меняла свое поведение, например, отказалась посещать мать по
праздникам, когда ее мать обычно напивалась.
В конечном итоге, она научилась делиться своими чувствами со
своей матерью. Наша пациентка сказала ей, что вообще перестанет
приезжать к ней, если она продолжит злоупотреблять алкоголем. Через
какое-то время она научилась прощать свою мать, работать со своим
горем и усмирять свой гнев. В конечном итоге, ее депрессия прошла, и
она смогла уйти от наркотиков.
Некоторым клиентам нужно показать, как работать с горем,
которое связано с потерянными отношениями, и как учиться
формировать новые. Не все отношения можно заместить, но перенос
эмоциональных привязанностей может снизить депрессивные чувства.
Во многих случаях люди, отказавшиеся от своей химзависимости,
испытывают чувство потери. Те, кто теряет работу или кто вынужден
изменить карьеру тоже испытывают депрессию. Депрессия может
украсть у людей способность функционировать, а серьезная перемена
статуса может породить непреодолимые чувства потери и горя. Любая
из этих ситуаций может возникнуть во время консультаций.
7. Помогите пациенту увидеть связь между чувствами и поведением.
Объясните взаимосвязь между депрессией и поведением. Например,
некоторые люди чувствуют себя в депрессии, потому что они одиноки
и не имеют значимых межличностных отношений. У них наблюдаются
трудности с началом и поддержанием близких отношений, потому что
они либо излишне скромные, либо чрезмерно требовательные, либо у
них наблюдается тенденция перегружать других людей своими
потребностями. Такое поведение может способствовать возникновению
депрессии.
Изменение мыслей и убеждений
Исследователи отмечают, что вместе с депрессивными чувствами
депрессивные мысли играют значительную роль в формировании
депрессии. Изменяя некоторые негативные мысли, убеждения и
предположения, которые лежат в их основе, пациент может снизить
депрессивные
чувства
и
улучшить
свой
общий
уровень
функционирования. Он также может улучшить свое настроение путем
позитивного мышления.
Когнитивно-поведенческие подходы очень активно используются в
работе с депрессивными и химзависимыми пациентами. Не менее
эффективны они и в работе с людьми с двойными заболеваниями. Они
помогают пациенту модифицировать навыки решения проблем или
адаптивные когнитивные навыки.
Согласно когнитивно-поведенческой теории, некоторые убеждения,
лежащие в основе автоматических мыслей человека или образов (также
известных как когниции), предрасполагают некоторых людей к
чрезмерной депрессии или грусти. Ниже приводятся примеры:
 Чтобы быть счастливым, у меня должно получаться все, за что бы я
ни брался.
 Чтобы быть счастливым, меня должны принимать все люди в любое
время.
 Если я ошибаюсь, значит я – дурак.
 Я не могу жить без тебя.
 Если кто-то не согласен со мной, это значит, что я ему не нравлюсь.
 Моя ценность как человека зависит от того, что другие думают обо
мне.
Когнитивные типы вмешательств направлены на помощь пациенту в
понимании отношения между мыслями, образом мышления, чувствами и
поведением. Пациент учится "мониторингу" модели своего мышления с
тем, чтобы искать неправильные или искаженные мысли и корректировать
их. Один из способов ("противопоставление") использует логику для
поиска и изменения искаженных мыслей. Ниже приводятся основные
принципы противопоставления:
 Противопоставление должно быть прямой противоположностью
ложного убеждения.
 Оно должно быть достоверным утверждением реальности.
 Пациент должен иметь максимально большое количество
противопоставлений.
 Они должны быть созданы пациентом при помощи врача. Они должны
быть четкими.
 Их нужно ставить настойчиво, агрессивно и эмоционально.
Депрессивный пациент часто недооценивает свои собственные
позитивные усилия или игнорирует свой успех. Вам нужно напомнить
пациенту о необходимости давать позитивное закрепление своей работе.
Используйте "живые данные" из консультационных сессий или
пересмотрите мысли пациента между сессиями. По возможности
определите тенденции или модели мышления пациента, равно как и
специфические индивидуальные мысли.
Ниже приводятся общие проблематические модели мышления,
которые встречаются в рамках когнитивно-поведенческой терапии.
Определенная когниция клиента может одновременно являться более чем
одним типом когнитивного искажения.
1. Черно-белое (дихотомическое) мышление. Депрессивные пациенты
часто смотрят на мир полярно: "все или ничего", "правильно или
неправильно", "да или нет". Они демонстрируют низкую гибкость и не
способны видеть альтернативы в ситуации. Один депрессивный
алкоголик как-то сказал "Я ненавижу группы АА. Я не вижу для себя
никакой пользы". После работы с этим утвержденим было установлено,
что на самом деле пациент не испытывал ненависти к группам AA.
Наоборот, ему нравились многие аспекты группы АА, особенно
дружелюбие и готовность членов АА помочь.
Он ненавидел свое "неправильное" восприятие, что он должен
рассказать свою историю "кучке незнакомых людей". Однако, когда он
узнал, что это индивидуальное решение, основанное на таких факторах
как длительность трезвости, желание поделиться чувствами и т.д., он
изменил свое мышление. В результате, он научился использовать
группы АА более эффективно.
Одна женщина переела во время праздников и набрала несколько
килограммов. Несмотря на то, что она сбросила более 10 килограммов в
течение прошлого года, она считает, что полностью провалила свою
диету. Она почувствовала себя лучше только тогда, когда научилась
подвергать сомнению свое утверждение о том, что она провалила
диету, и говорить себе "Я сделала ошибку и съела слишком много на
праздниках. До сих пор у меня неплохо получалось, так что мне лучше
взять себя в руки и снова сесть на диету".
Вы можете помочь своим пациентам преодолеть подобные
когнитивные искажения при помощи оценки событий на определенном
отрезке времени и научить их воспринимать "оттенки серого".
Покажите им, как оценить события или ситуации с точки зрения
многополярности.
2. Хуже, чем есть на самом деле (преувеличение негатива).
Депрессивные пациенты часто "делают из мухи слона". Зачастую они
уделяют слишком много внимания одной негативной детали, что
приводит к негативному восприятию всей ситуации.
Например, один из пациентов расстроился, потому что у машины
спустило колесо, и он опоздал на консультацию на 15 минут. Он
подумал: "Случилось ужасное. У меня весь день пойдет насмарку". Мы
поработали над его иррациональным мышлением, помогли ему
изменить свою первоначальную мысль на другую: "Жаль, что у меня
спустило колесо. Я без усилий устранил эту проблему и не позволю
этой маленькой неприятности испортить мне весь день. Это не первое и
не последнее спущенное колесо в моей жизни. Это просто ерунда".
В другом клиническом случае, пациентка и ее муж обсуждали
свою свадьбу. Хотя муж сделал много положительных комментариев и
дал позитивную обратную связь, он все же сделал одно критическое
замечание: «Жена слишком много волновалась». Несколько следующих
дней она мучительно обдумывала этот комментарий. Ей было плохо.
Во время лечения она научилась не зацикливаться на одном негативном
замечании и противопоставлять его многим другим положительным
комментариям, сделанным ее мужем.
3. Чрезмерное обобщение. Пациенты часто используют один частный
пример для широких обобщений о всей жизни. Например, одна
пациентка недавно купила не ту деталь для машины мужа. На занятии
она назвала себя дурой. "Я все делаю неправильно", жаловалась она. "Я
– дура". При оценке опыта и своих мыслей она научилась видеть, что
маленькая ошибка не должна вести к серьезным выводам.
Другому пациенту отказали в приеме на работу, и он сделал
вывод: "Я никогда не устроюсь на работу. Никому не нужен такой
работник". Наш специалист поработал с ним и доказал, что этот вывод
необоснован.
Показывая ошибочную логику обобщения, вы помогаете
пациенту посмотреть на ситуацию более реалистично. Будьте
внимательны, когда пациент использует такие слова как никогда или
всегда, – они могут указывать на чрезмерное обобщение.
4. Ожидание
худшего
(преувеличение
или
катастрофизация).
Депрессивные пациенты часто негативно смотрят на возможные
результаты ситуации и убеждают себя в том, обязательно произойдет
самое плохое. Например, после огромных усилий по сохранению
трезвости в течение 7 месяцев, наш пациент разрешил себе выпить пару
кружек пива. Уже после он подумал: "Вот и все, накрылось мое
выздоровление. Мои друзья по АА и врач будут плохо думать обо мне
и разрешат вернуться, только когда я буду готов остановиться пить".
Однако к своему изумлению он увидел, что другие пациенты очень
хорошо к нему относятся. Они помогли ему разработать более мощную
программу выздоровления для минимизации вреда, нанесенного
рецидивом. Тот ужасный результат, которого он боялся, не произошел.
В другом клиническом случае жена, распоряжаясь семейным
бюджетом, однажды превысила расходы. Она мучила себя мыслью:
"Муж убьет меня за эти траты". Она стала беспокойной и в результате
впала депрессию. На сеансе терапии она научилась подвергать
сомнению такие мысли и изменять их на другие: "А почему он должен
на меня злиться? Я все сделала правильно. Сын заболел и нужно было
купить лекарства, потом полетела коробка передач – нужно было ее
заменить. Такое с каждым может случиться. Здесь нет ничьей вины – и
уж точно нет моей. Я уверена, что после объяснения всего
случившегося, он все поймет".
Повторите с пациентом все доказательства и все реальные
варианты
развития
ситуации.
Акцентируйте
внимание
на
доказательствах, указывающих на то, что самое худшее не произойдет,
и дополнительно заострите внимание на возможных положительных
результатах.
5. Дисквалификация позитива (избирательная абстракция). В состоянии
депрессии пациенты имеют тенденцию недооценивать или
преуменьшать положительную сторону. Они отказываются отдать себе
должное за свои достижения, вместо этого акцентируя свое внимание
на своих неудачах или личных слабостях. Например, одного пациента
хвалили его коллеги за отличные лидерские качества, проявленные во
время кризисной ситуации по месту жительства. Он быстро отмел
похвалу и начал говорить о какой-то мелочи, которую ему не удалось
сделать.
Другой пациент зачитал список своих положительных и
отрицательных черт в своей терапевтической группе. Он указал 8
негативных черт и только 1 положительную. Его группа была в
замешательстве, потому что они думали о нем очень высоко. Во время
его оценки они указали много положительных черт.
Работайте над противодействием этому типу когнитивного
искажения, помогая пациенту акцентировать внимание на успехе в
прошлом и настоящем. Поощряйте его искать личные сильные
стороны. На групповых сессиях, просите других участников дать
реальную обратную связь. Такой список помогает пациенту оценить
свои сильные стороны. Также эффективно ведение ежедневного
дневника положительного опыта. Попросите пациента записывать, по
крайней мере, 1 позитивное событие, которое происходит каждый день,
независимо от значимости этого события.
6. Скоропалительные выводы. Депрессивные пациенты часто делают
неверные или негативные выводы, не совсем четко понимая все факты.
Они также полагают, что в будущем все будет только хуже. Например,
одна пациентка договорилась до депрессии, потому что она считала,
что муж на нее злится. Она обосновала свои выводы тем наблюдением,
что он в последнее время не выглядит "обычно веселым". В другом
клиническом случае, пациенту стало плохо, потому что его друг не
перезвонил ему после оставленного на его автоответчике сообщения.
Из этого он сделал вывод о том, что его друг "не хочет иметь со мной
ничего общего".
Вы можете помочь пациенту преодолеть такие ошибки в
мышлении, исследуя факты и подробности ситуации. Напомните ему о
том, что невозможно читать мысли других людей и знать, о чем они
думают на самом деле. Попросите пациента проводить периодическую
проверку реальности. В приведенных выше примерах, первая
пациентка получила факты, расспросив мужа о причинах невеселости.
Она узнала, что он вовсе на нее не сердит, а просто занят своими
рабочими проблемами.
Во втором случае, пациент узнал, что автоответчик его друга
сломался, и что его друг был очень рад услышать его. В обоих случаях,
оба пациента почувствовали себя лучше, когда они узнали, что их
выводы оказались неверными.
7. Эмоциональные реакции. При подобных когнитивных искажениях
люди считают, что их негативные эмоции отражают реальное
положение вещей. Например, одного пациента несколько проблем
привели в замешательство, здесь он сделал вывод о том, что его
проблемы неразрешимы и что он абсолютно неадекватен. Для того
чтобы почувствовать себя лучше, пациент должен был признать, что он
не является неадекватным только потому, что у него появились
проблемы.
Другая пациентка называла себя "неадекватным и бесполезным
ничтожеством" потому, что не смогла помочь члену семьи справиться с
серьезной проблемой. Она узнала, что нет ее вины в том, что член ее
семьи не может справиться со своей проблемой. Она также узнала о
том, что ее попытки помочь, независимо от исхода ситуации, являются
очень важными.
Работайте с пациентами для преодоления подобных искажений
при помощи понимания разницы между "чувствами", "мнениями о
себе" и "личностными характеристиками". То, что вы чувствуете себя
определенным образом, еще не означает, что это стало постоянной
частью вашей личности.
8. Утверждения "следует" или "должен". Пациенты придумывают для
себя много жестких правил, которые определяют их чувства и
поведение и могут привести их к депрессии. Такие правила обычно
содержат слова следует или должен. Помогите пациенту определить,
подвергнуть сомнению и пересмотреть подобные правила. Например,
если у пациента есть правило "Мне всегда должны нравиться встречи
АА или АН" измените его на "Некоторые встречи могут быть мне
неинтересны. Нереально, чтобы мне все всегда нравилось". Если
пациент говорит: "Я должен проведывать своих родителей каждую
неделю", помогите ему изменить эту фразу на что-то вроде: "Я буду
приезжать в гости к родителям, как только смогу; невозможно ездить к
ним каждую неделю. Когда я не могу приехать, я могу им звонить по
телефону".
Если пациентка считает, что она должна всегда испытывать
хорошие чувства к своему супругу и детям, то ей нужно изменить свое
правило на: "Невозможно всегда хорошо относиться к своему мужу и
детям. Любой может почувствовать раздражение по отношению к тем,
кого он любит. Такова природа человека". Пациентка, которая считает,
что никогда не должна злиться на других, может сказать: "Иногда
злиться – вполне нормально. Это может быть сигналом настоящей
проблемы, над которой нужно поработать".
9. Навешивание и снятие ярлыков. Часто пациенты основывают свой
негативный образ на сделанных ошибках. Вместо: "Я сделал ошибку"
они говорят: "Я полный неудачник". Один маленький негативный опыт
может заставить пациента повесить на себя постоянный негативный
ярлык.
Еще один общий пример у людей на выздоровлении: "У меня
рецидив, поэтому я – плохой". На сеансе терапии такие пациенты
должны увидеть альтернативу. Лучше сказать: "Я расслабился и
напился. Я сделал ошибку. Лучше я переговорю об этом с моим врачом
или помощником и научусь в дальнейшем предотвращать подобные
случаи. Я сожалею о том, что случилось, но это не делает меня плохим
или неудачником".
10.Персонализация (самонаведение). Некоторые пациенты принимают на
себя вину за негативные события, произошедшие не по их вине.
Например, отец винит себя за плохую успеваемость сына в школе. Он
говорит себе: "Мой сын – двоечник, поэтому я – плохой отец". На
консультациях он узнал, как работать с таким искажением: "Неприятно,
что мой сын плохо закончил эту четверть. Я поговорю с ним и его
учителем и попытаюсь помочь ему лучше учиться в следующей
четверти".
Помогайте пациенту реалистично оценивать ситуации, чтобы
найти возможные причины негативных событий. Покажите ему, что он
не должен брать на себя ответственность за все, что идет не так.
Врачи, использующие когнитивно-поведенческую терапию,
разработали много материалов, описывающих практические способы
поиска и изменения ошибочных мыслей, убеждений и мнений. Многие
из этих методов могут быть применимы на практике при лечении
депрессии и химзависимости.
Изменение поведения, отношений, межличностного стиля общения и
стиля жизни
К другим методам и приемам оказания помощи депрессивным и
химзависимым относятся следующие: стимулирование изменений в
поведении, межличностных отношениях, межличностном стиле общения и
стиле жизни. Существует несколько вариантов, доступных для
вмешательства в этих зонах.
1. Помогите пациенту определить, что он хочет изменить.
Планирование и реализация плана изменений пройдет легче, если ваш
пациент определит конкретные проблемы или типы поведения для
изменения, или конкретные навыки для приобретения. Иногда при
депрессии поведение должно измениться прежде, чем изменится
настроение. Помогайте пациенту работать над изменениями, даже если
им этого не хочется.
Простая деятельность – физические упражнения, уборка по дому,
звонок другу по телефону, подведение семейного бюджета за месяц –
может уменьшить депрессию. Успешный опыт с конкретными
поведенческими заданиями может стать эффективным в разрывании
порочного круга деморализации, пассивности, избегания и
самоунижения даже у пациентов в состоянии глубокой депрессии.
Как только пациент становится активнее, он чувствует, что
активность становится все легче и приятней, особенно после
достижения положительных результатов. Подготовьте пациента к
выполнению разных поведенческих задач, путем предварительного
представления в уме каждого шага, необходимого для выполнения
задания. В случаях, когда пациент демонстрирует высокую степень
тревожности, он может выполнять задания на взаимодействие с
другими людьми в ролевых играх.
Одна пациентка согласилась посещать групповые занятия и
сказала, что чувствует себя некомфортно "на встрече с незнакомыми
людьми". Она решила попросить коллегу, которая открыто призналась
в химзависимости и участии в работе группы АА, привести ее на
встречу группы. В ролевых играх со своим врачом, пациентка
репетировала беседу со своей коллегой и просьбу о помощи.
Это помогло ей найти в себе необходимое мужество для
выполнения
задания.
После
этого
произошло
несколько
положительных событий. Пациентка стала участвовать в группе АА,
которая помогла ей стать трезвой. Она также приобрела важный
социальный навык – подружилась с выздоравливающей алкоголичкой,
которая "знала ходы и выходы".
Успешная работа с обязательствами и проблемами тоже может
иметь положительное влияние. Некоторые пациенты ругают себя за
невыполненные задания. Вы можете помочь им составить список
приоритетов и выполнить задания и, тем самым, добиться улучшения
настроения. Для разработки плана по собственному изменению
рекомендуется выполнить несколько шагов:
 Определить, какое поведение/ мысли нужно изменить, а навыки –
приобрести.
 Собрать информацию для установления базисной линии поведения.
 Определить обстоятельства, ведущие к определенному поведению.
 Определить последствия, следующие за определенным поведением.
 Поставить достижимые цели.
 Составить договор для определения награды за достижение цели.
 Выбрать соответствующих закрепителей.
Работайте с пациентом по реалистичной оценке его сильных
сторон и достижений. По возможности также обсудите события,
которые произошли между вашими встречами. Такие методы помогают
депрессивным зависимым определить и признать свои положительные
стороны, которые бы они в противном случае проигнорировали или
сбросили со счетов.
Чувство беспомощности, вины и стыда, которые являются
симптомами депрессии, крадут у пациента самоуважение. Повышайте
чувства самооценки пациента, давая положительную обратную связь,
помогая поставить и двигаться к достижимым целям, а также ищите
возможности для их успешного опыта. Полезно использование
специфических поведенческих заданий.
2. Помогите пациенту изменить межличностные отношения или
межличностный стиль общения. Депрессия с большей вероятностью
останется у химзависимых с нарушенными личными отношениями.
Наметьте реалистичные шаги, которые может предпринять ваш
пациент для улучшения уже существующих отношений. Однако на
самой ранней стадии выздоровления не давите слишком сильно.
Начните просто – пригласите значимых для пациента людей на занятия
по обучению, консультации, взаимопомощи и т.п.
Депрессивные люди часто чувствуют себя одинокими в своих
страданиях. Они имеют тенденцию уходить от мира и изолировать себя
от других людей. Помогите такому пациенту улучшить
взаимоотношения с другими людьми. Объясните значение активной
роли в социальных и семейных отношениях. Поощряйте посещение и
планирование семейных или культурных мероприятий. Вы наверняка
услышите, что ему "не очень хочется". Расскажите о том, что после
изменения поведения, меняются мысли и чувства.
Участие семьи в лечебных занятиях повышает мотивацию
пациента взаимодействовать с другими пациентами или выполнять
задания. Более того, важные для пациента люди могут дать ценную
обратную связь не только пациенту, но и врачу. Семейное
консультирование имеет дополнительную ценность – повышение
качества общения и взаимоотношений в семье, что повышает шансы на
счастливый исход лечения.
Для улучшения существующих отношений или развития новых,
некоторые пациенты нуждаются в помощи – научите их таким навыкам
межличностного общения, как навык разрешения межличностных
споров или конфликтов, навык более настойчивого поведения, навык
начала и продолжения беседы, навык критикования и восприятия
критики, навык просьбы о помощи или поддержке, навык оказания
помощи или поддержки другим людям, научение адекватным способам
самораскрытия и улучшение коммуникативных навыков. Улучшение
отношений дает пациенту больший шанс на удовлетворение его
потребностей в любви, интимной близости и дружбе.
3. Помогите пациенту сделать другие изменения в образе жизни.
Авторитетные авторы по вопросам депрессии указывают на значение
участия пациента в приятных мероприятиях. Исследования указывают
на то, что социально и физически неактивные депрессивные пациенты
сообщают о большом числе самоуничижительных и пессимистических
мыслей. Следовательно, консультации должны быть направлены на
оказание помощи пациенту в развитии новых хобби, а рекреационная
деятельность может помочь также, как и обсужденные выше
когнитивные типы вмешательства. Работайте с пациентом для поиска и
планирования приятных мероприятий.
Покажите ему, как разрабатывать и следовать программе
еженедельных мероприятий (не забудьте включить сюда мероприятия
групп АА и АН, например, встречи, особые мероприятия, чтение
литературы для выздоровления и т.д.). Убедитесь в том, что пациент
знает о клубах и организациях по месту жительства, которые
предоставляют культурно-рекреационные мероприятия, разработанные
для выздоравливающих людей.
Возможно, вам придется слегка подтолкнуть пациента к участию.
По необходимости, обратитесь за помощью к другим участникам групп
АА и АН. Они могут помочь по-разному: подвезти до мероприятия,
составить компанию и оказывать поддержку до тех пор, пока ваш
пациент не почувствует себя комфортно и не проявит большую
самостоятельность. Будьте гибкими - пациенты редко полностью
выполняют подобные планы, особенно на ранних стадиях. Что бы ни
случилось, поддерживайте их усилия.
К числу других типов вмешательств, основанных на изменении
образа жизни, относятся: повышение физической активности, обучение
технике релаксации и выработка стратегии для баланса между
обязательствами ("должен") и желаниями ("хочу"). Если жизнь
пациента наполнена только обязательствами, снижаются его шансы на
получение удовольствия. Помогите пациенту исследовать свой образ
жизни и найти наилучший баланс между "должен" и "хочу".
Постановка целей – это еще один полезный тип вмешательства,
основанный на изменении образа жизни. Подобные цели могут
относиться к любой области функционирования и могут быть кратко-,
средне- и долгосрочными. В любом случае, цели должны быть
реалистичными и достижимыми; если цели не будут достигнуты, то
пациент наверняка получит большую депрессию. Поощряйте пациента
награждать себя не только за достижение поставленных целей, но и за
приложенные усилия.
Реабилитационные программы по химической зависимости
Депрессивные пациенты могут получить пользу от участия в
традиционных стационарных и амбулаторных программах, если симптомы
депрессии находятся под контролем, а пациент не имеет попыток суицида.
Уделяйте пристальное внимание настроению пациента, во время его
участия в подобных программах. В дополнение к акцентированию на
выздоровлении от химической зависимости, лечение также может быть
направлено на улучшение способности справляться с депрессией и
связанными с ней проблемами.
Врач и другие члены консультационного совета должны убедиться в
том, что пациент не акцентирует свое внимание исключительно на
депрессии, игнорируя проблему злоупотребления алкоголем и ПАВ. Как
отмечено ранее, принимающие антидепрессанты пациенты и другие
выздоравливающие могут сказать, что прекратили употребление этих
лекарств. Осуществляйте тщательный мониторинг выполнения врачебных
предписаний и не жалейте времени на исследование отношения вашего
пациента к приему назначенных лекарств.
Лекарственные средства
Некоторые химзависимые испытывают депрессии, которые
являются результатом биологических факторов, а не проблематичных
событий в их жизни. Такие эндогенные депрессии, впрочем, как и другие
серьезные типы депрессий, вызванные другими причинами часто хорошо
реагируют на антидепрессанты. Эти лекарственные средства относятся к
иному классу, чем транквилизаторы, и имеют низкую степень угрозы,
либо совсем не несут потенциальной угрозы злоупотребления.
Пациент с двумя диагнозами (химической зависимости и депрессии),
проходящий курс терапии антидепрессантами, не должен испытывать
чуство вины за прием лекарств. Вы или врач-фармацевт должны поощрять
пациента обсуждать с вами любые случаи, когда другие люди советуют
ему прекратить прием лекарств. Иногда случается так, что желающий
добра терапевт или выздоравливающие фанатики из АА заявляют, что
выздоровление означает полное прекращение употребления всех ПАВ.
Факты указывают на обратное – группы АА признают, что некоторые их
участники получают пользу от приема назначенных лекарств для лечения
психических или медицинских заболеваний.
Для лечения депрессивных расстройств используется несколько
видов антидепрессантов:
1. Трицикличные антидепрессанты (ТЦА), в том числе имипрамин
(Тофранил), амитриптилин (Элавил), нортриптилин (Памелор) и
дезипрамин (Норпрамин). Обычно эти лекарства принимаются в
соответствующей дозировке, по крайней мере, в течение 30 дней до
поднятия настроения. По мере продолжения приема этих средств
антидепрессивное действие растет.
Такие лекарства могут вызвать неприятные побочные действия, с
которыми некоторым пациентам трудно справиться: сухость во рту,
размытое зрение, головокружение в положении стоя, сексуальная
дисфункция и затрудненное мочеиспускание. Однако многие из этих
побочных действий можно облегчить, регулируя дозировку. Если вы
заметили наличие побочных действий – сообщите лечащему врачу.
Через некоторое время большинство пациентов, реагирующих на ТЦА,
вырабатывают толерантность к любым побочным действиям; они рады
терпеть незначительный дискомфорт в виде сухости во рту, если это
приносит облегчение депрессии.
2. Ингибиторы моноаминной оксидазы (ИМО), например, фенельзин
(Нардил) и транилципромин (Парнат). Хотя эти антидепрессанты
действуют чуть быстрее, чем ТЦА, у них есть очень большой
недостаток. Пациенты, принимающие ИМО должны соблюдать особую
диету, избегая употребления продуктов, содержащих тирамин,
например, выдержанные сыры (например, чеддер), пиво, вино, херес,
ликеры, колбасу, маринованное/ копченое мясо или рыбу, фиги,
клетчатку банановой кожуры и кормовые бобы.
Тирамин может взаимодействовать с ИМО и вызвать опасное
повышение давления, угрожая гипертоническим кризом. Если ваши
пациенты принимают ИМО, еще раз заострите их внимание на
необходимости четкого соблюдения рекомендованной диеты. Кроме
того, данные лекарства могут вызывать такие побочные действия как
головная боль, бессонница, повышение веса и сексуальную
дисфункцию.
3. Другие антидепрессанты, например, флуоксетин (Прозак) или
сертралин (Золофт) классифицируются как ингибиторы выброса
серотонина. Как и другие антидепрессанты, эти лекарства могут
вызывать побочные действия, например: ажитацию и нарушение сна.
Они остаются в организме в течение длительного времени, и если
требуется замена лекарства, то нужно несколько недель для
"вымывания".
Определенные антидепрессанты требуют мониторинга уровня
крови для обеспечения приема лекарства пациентом и достижения
терапевтического эффекта. Пациенты должны знать о том, что
сочетание этих лекарств и алкоголя очень опасно. Алкоголь может
повлиять на эффективность антидепрессантов и изменить уровень
лекарства в крови.
Длительность приема антидепрессантов зависит от истории
болезни пациента и от текущего клинического профиля депрессии.
Обычно пациенты должны продолжать прием антидепрессантов в
течение 4-6 месяцев после прекращения симптомов. Пациенты с
историей рекуррентной депрессии (3 и более эпизодов) должны
продолжать прием поддерживающих лекарств для снижения риска
рецидива.
Проводите тщательный мониторинг соблюдения предписаний
врача, потому что значительное число пациентов прекращают прием
лекарств и не выполняют рекомендованную дозировку. В результате
депрессивные симптомы возвращаются.
Необходимо постоянно оценивать риск суицида у депрессивных
больных, особенно у принимающих лекарства. Некоторые пациенты
могут специально попытаться передозировать лекарство. Если ваш
пациент сообщает о передозировке антидепрессантов, немедленно
направьте его на срочное медицинское и психиатрическое
обследование. Если пациент отказывается, потребуйте от него
обещания в принудительном порядке или поработайте с его семьей для
получения такого обещания.