27. Средства, влияющие на ЖКТ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ
УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ФАРМАКОЛОГИИ
«УТВЕРЖДАЮ»
проректор по учебной работе ТМА
профессор
Тешаев О.Р.
«_____»____________2013
Предмет: фармакология
ЛЕКЦИЯ
для студентов 3 курса
лечебного и медико-педагогического факультетов
на тему:
«СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ ОРГАНОВ
ПИЩЕВАРЕНИЯ»
Ташкент – 2013
Составитель: Махсумов Ш.М. - доцент кафедры фармакологии
Лекция рассмотрена на:
- заседании кафедры, протокол № ____
от «____»______________2013 г.
Зав. кафедрой фармакологии, проф.
Шаисламов Б.Ш.
- заседании цикло-предметной секции медико-биологических дисциплин
ЦМК ТМА,
протокол № _____ от «____»______________2013 г.
Председатель ЦПС медико-биологических дисциплин,
проф.
Юлдашев А.Ю.
Модель технологии обучения на лекции по предмету фармакология
Тема: Средства, влияющие на функции органов пищеварения.
Количество студентов: 20-40
Время - 2 часа (90 мин)
Форма тематического занятия: лекция - информация
План лекции
1.
Общая
характеристика,
классификация,
фармакодинамика,
фармакокинетика, побочные эффекты, показания и противопоказания к
применению лекарственных средств, влияющих на аппетит.
2.
Общая
характеристика,
классификация,
фармакодинамика,
фармакокинетика, побочные эффекты, показания и противопоказания к
применению средств, применяемых при нарушениях функции желез и
моторики желудка.
3.
Общая
характеристика,
классификация,
фармакодинамика,
фармакокинетика, побочные эффекты, показания и противопоказания к
применению рвотных и противорвотных средств.
4.
Общая
характеристика,
классификация,
фармакодинамика,
фармакокинетика, побочные эффекты, показания и противопоказания к
применению гепатопротекторов,
желчегонные средств и средств,
применяемых при нарушениях экскреторной функции поджелудочной
железы;
5.
Общая
характеристика,
классификация,
фармакодинамика,
фармакокинетика, побочные эффекты, показания и противопоказания к
применению средств, влияющих на моторику кишечника.
Цель лекции:
сформировать знание о средствах, влияющих на функции органов
пищеварения.
Педагогические задачи:
Результаты учебной деятельности:
- ознакомить с общим представлением о
студент должен:
средствах, влияющих на функции органов
 рассказать общую характеристику средств,
пищеварения;
влияющих на функции органов пищеварения;
- рассказать классификацию средств, влияющих
 рассказать классификацию средств, влияющих
на функции органов пищеварения;
на функции органов пищеварения;
- охарактеризовать основные эффекты средств,
 описать основные эффекты средств, влияющих
влияющих на функции органов пищеварения;
на функции органов пищеварения;
- разъяснить механизмы действия средств,
 рассказать механизмы действия средств,
влияющих на функции органов пищеварения;
влияющих на функции органов пищеварения;
- изложить побочные эффекты средств,
 перечислить побочные эффекты, вызываемые
влияющих на функции органов пищеварения;
средствами, влияющими на функции органов
- объяснить показания и противопоказания к
пищеварения;
применению средств, влияющих на функции
 перечислить показания и противопоказания к
органов пищеварения;
применению средств, влияющих на функции
- раскрыть особенности применения средств,
органов пищеварения;
влияющих на функции органов пищеварения, в
 рассказать особенности применения средств,
педиатрии.
влияющих на функции органов пищеварения, в
педиатрии.
Методы и
Лекция – информация,
техника обучения
Техники: блиц-опрос, фокусирующие вопросы.
Средства обучения
Текст лекции, лазерный проектор, визуальные материалы, информационное
обеспечение.
Формы обучения
Коллективная, фронтальная работа.
Условия обучения
Аудитория, приспособленная для работы с ТСО.
Способы и средства
Устные вопросы.
обратной связи
Технологическая карта лекции
Этапы
время
1 этап Введение
(5 минут)
2 этап
Актуализация знаний
(5 минут)
3 этап
Информационный
(75 минут)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
4 этап
Заключительный
(5 минут)
Деятельность
Преподавателя
1.1.Сообщает тему, цель, планируемые результаты лекции,
план ее проведения.
2.1. С целью актуализации знаний студентов задает
фокусирующие вопросы:
1. Какие средства повышают аппетит?
2. Какие вещества, стимулируют секрецию желудочного сока?
3. Какие группы препаратов применяются при лечении
язвенной болезни желудка?
4. Какие группы средств угнетают моторику желудочнокишечного тракта?
5. Какие вещества применяют при атонии кишечника?
6. Какие группы препаратов применяются для лечения
острого панкреатита?
3.1. Последовательно излагает материал лекции по вопросам
плана с выведением на экран слайдов и комментируя их
содержание. Акцентирует внимание на ключевых моментах
темы, предлагает их записать.
3.2.
Проводит
блиц-опрос
и
использует
систему
фокусирующих вопросов:
1. Какова классификация и принципы действия
анорексигенных средств?
2.
Какие
вещества,
стимулирующие
секрецию
желудочного сока, применяются в диагностических целях?
3.
Какие
препараты
относятся
к
средствам
заместительной терапии при недостаточной экскреторной
функции пищеварительных желез?
4. Каков принцип действия и возможные побочные
эффекты антацидных средств?
5. Каковы побочные эффекты атропина при его
применении для лечения язвенной болезни?
6. Какие вещества относятся к рвотным средствам, их
применение?
7. Показания к применению противорвотных средств?
8. Какие желчегонные средства относятся к группе
«холесекретика»?
9. Какие желчегонные средства относятся к группе
«холагога»?
10. Какие средства применяются для лечения
хронического панкреатита?
11. Каков механизм действия трасилола при лечении
острого панкреатита?
12. Какова классификация слабительных средств?
13. Каков механизм действия и показания к применению
солевых слабительных?
14. Через какой интервал времени наступает
послабляющее действие касторового масла и солевых
слабительных?
15. Какие слабительные оказывают преимущественное
влияние на толстый кишечник?
16. Какие слабительные назначают при хрон. запорах?
4.1.Делает итоговое заключение по теме, концентрирует
внимание студентов на главном, сообщает о важности
проделанной работы для будущей профессиональной
деятельности.
4.2. Предлагает студентам задавать вопросы и отвечает на
них.
Студента
1.1.Слушают.
2.1. Отвечают
вопросы.
на
3.1.
Обсуждают
содержание слайдов.
Записывают
необходимую
информацию
в
лекционную тетрадь.
3.2. Отвечают на
вопросы.
4.1.
Слушают,
записывают.
4.2.
Уточняют,
задают вопросы.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ
НА ФУНКЦИИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА АППЕТИТ
Аппетит регулируется сложной нейрогуморальной системой, включающей
центральные и периферические механизмы. Вкусовые, обонятельные, зрительные
ощущения, сигналы из пищеварительного тракта, обмен веществ в
периферических тканях, гормональные влияния могут быть условно отнесены к
периферическим механизмам. В ЦНС аппетит контролируется «центром голода»
(латеральные ядра гипоталамуса) и «центром насыщения» (вентромедиальные ядра
гипоталамуса). В значительной степени аппетит зависит от функционального
состояния лимбической системы и коры головного мозга (особенно лобных
долей). Из медиаторных механизмов основное значение в регуляции аппетита
имеют норадренергическая, дофаминергическая и серотонинергическая системы и
соответствующие рецепторы (β 1 - и β 2-адренорецепторы, α1-адренорецепторы,
дофаминовые D1-рецепторы, серотониновые 5-НТ1β- и 5-НТ2С-рецепторы). В
гипоталамусе обнаружены нейропептиды, участвующие в контроле аппетита и
энергетического баланса. Часть из них повышает аппетит (орексигенное действие).
К ним относятся нейропептид Y, антагонист меланокортина и др. Вместе с тем,
имеются нейропептиды, подавляющие аппетит, т.е. обладающие анорексигенным
эффектом (например, α-меланостимулирующий гормон, глюкагоноподобные
пептиды). Также в регуляции аппетита играют роль и другие эндогенные
вещества: холецистокинин, орексин, гормон, стимулирующий высвобождение
кортикотропина, инсулин, глюкагон, гормон, стимулирующий высвобождение
тиротропина и др.
При пониженном аппетите назначают средства, стимулирующие
аппетит. С этой целью могут быть применены горечи, например настойка
п олы н и , получаемая из полыни горькой (Artemisia absinthium). Настойка полыни
содержит гликозид абсинтин, а также эфирное масло, состоящее из терпенов и
изомера камфоры абсентола. Механизм их действия заключается в том, что они
возбуждают рецепторы слизистой оболочки полости рта и рефлекторно
повышают возбудимость центра голода. При последующем приеме пищи
усиливается первая (сложнорефлекторная) фаза секреции желудка.
К средствам, стимулирующим аппетит, также относится инсулин, который
вызывает чувство голода вследствие снижения содержания в крови глюкозы.
Высказывается предположение, что в центре насыщения имеются специальные
«гликорецепторы», реагирующие на артериовенозную разницу в концентрации
глюкозы. Глюкагон, вызывающий гипергликемию, действует на аппетит
противоположно инсулину.
Стимулирующим влиянием на аппетит обладают также некоторые
психотропные средства (аминазин, амитриптилин, лития карбонат),
нейротропные гипотензивные средства (клофелин), анаболические
стероиды.
Средства,
снижающие
аппетит
(анорексигенные
средства)
применяются при лечении алиментарного ожирения. Они делятся на следующие
группы:
I. Средства, влияющие на катехоламинергическую систему (стимулирующие ЦНС) Фепранон
II.
Средства,
влияющие
на
катехоламинергическую
и
серотонинергическую системы Сибутрамин
Все эти препараты влияют на центральные механизмы регуляции аппетита,
локализованные в гипоталамусе.
К эффективным анорексигенным веществам относится фе н а м и н соединение из группы фенилалкиламинов с центральными и периферическими
симпатомиметическими свойствами. Механизм его действия заключается главным
образом в том, что он усиливает высвобождение из нервных окончаний
норадреналина и дофамина и угнетает их обратный захват. При этом
стимулируются центральные адренорецепторы и дофаминовые рецепторы, что
приводит к угнетению центра голода. Кроме того, фенамин оказывает
стимулирующее влияние на кору головного мозга и, возможно, вторично
затормаживает центр голода. Однако, в связи с тем, что фенамин относится к
активным психостимулирующим средствам и обладает выраженными
периферическими симпатомиметическими свойствами, при его применении
возникают беспокойство, бессонница, тахикардия, повышение артериального
давления возможно развитие физической лекарственной зависимости. Поэтому в
качестве анорексигенного средства фенамин не используют.
Синтезирован ряд аналогов фенамина (производные фенилалкиламина) с
более избирательным анорексигенным действием, например фепранон
(амфепранон). Фармакологически он сходен с фенамином, но уступает ему по
способности уменьшать аппетит. Механизм анорексигенного эффекта фепранона
аналогичен таковому фенамина, однако он в меньшей степени стимулирует ЦНС.
Кроме того, у него не столь резко выражены периферические адреномиметические
эффекты. Назначение препарата сочетают с уменьшением приема пищи. Вводят
фепранон внутрь, обычно за 30-60 мин до еды. Во избежание нарушения сна
принимают его только в первой половине дня. Лечение необходимо проводить
под наблюдением врача. При использовании фепранона возможны побочные
эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, повышение
артериального давления, аритмии) и ЦНС (беспокойство, нарушение сна).
Отмечено развитие привыкания и физической лекарственной зависимости.
Противопоказан препарат при выраженной артериальной гипертензии,
коронарной недостаточности, нарушениях мозгового кровообращения, при
глаукоме, тиреотоксикозе, нервных заболеваниях, сопровождающихся повышением
возбудимости ЦНС и судорогами.
Анорексигенным свойством обладают и избирательные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина. Однако известные ранее препараты этой
группы в связи с побочными эффектами больше не применяются. В качестве
примера можно назвать флуоксетин, используемый в основном в качестве антидепрессанта. Однако он обладает и выраженным анорексигенным эффектом.
Сибутрамин
(меридиа)
является
анорексигенным
средством,
ингибируюшим обратный нейрональный захват норадреналина, серотонина и
дофамина. Понижает концентрацию в сыворотке крови мочевой кислоты,
благоприятно влияет на содержание липидов. Быстро и хорошо (~ 77%)
всасывается из пищеварительного тракта. Большая часть препарата
метаболизируется при первом прохождении через печень. Образующиеся
метаболиты обладают анорексигенной активностью. Сибутрамин и метаболиты в
значительной степени связываются с белками плазмы крови; выделяются в
основном почками. Из побочных эффектов отмечаются прессорное действие,
тахикардия, нарушение сна, головная боль, стимуляция ЦНС, запор и др.
СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИЮ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Фармакологическая регуляция функции слюнных желез осуществляется в
основном путем влияния на их иннервацию. Как известно, возбуждение
холинергических нервов вызывает обильное выделение жидкой слюны, поэтому
вещества, обладающие м-холиномиметической активностью (пилокарпина
гидрохлорид, карбахолин, прозерин и др.), усиливают слюноотделение.
Наоборот, м-холиноблокаторы (группа атропина) понижают секрецию
слюнных желез. Практическое значение имеет последняя группа препаратов. Их
применяют при гиперсаливации, возникающей при паркинсонизме, глистных
инвазиях, отравлении солями тяжелых металлов.
СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НАРУШЕНИЯХ
ФУНКЦИИ ЖЕЛЕЗ ЖЕЛУДКА
Секреция желез желудка находится под контролем блуждающего нерва, а также ряда гормонов желудочно-кишечного тракта и других эндогенных веществ.
Повышение тонуса блуждающего нерва, а также высвобождение гастрина и
гистамина усиливают секреторную активность желудка. Устранение
холинергических влияний или действия гистамина и гастрина снижает
секрецию желудочного сока. Имеется ряд веществ, образующихся в организме,
которые угнетают секрецию желез желудка. К ним относятся секретин,
холецистокинин, простагландины (например, простагландин Е2), вазоактивный
пептид кишечника (VIР), пептид, угнетающий секрецию желудка (GIP), и др.
Фармакологическое воздействие на секреторную активность желез
желудка нередко требуется для обеспечения необходимой переваривающей
активности желудочного сока. При недостаточности желез желудка применяют
вещества, стимулирующие их секрецию, или средства заместительной терапии.
Вместе с тем, при некоторых заболеваниях и патологических состояниях может
возникать необходимость в снижении секреторной активности желудка.
Например, при язвенной болезни желудка и гиперацидном гастрите подавление
отделения желудочного сока и уменьшение его кислотности оказывают
благоприятное влияние на течение патологического процесса.
СРЕДСТВА, УСИЛИВАЮЩИЕ СЕКРЕЦИЮ ЖЕЛЕЗ ЖЕЛУДКА.
СРЕДСТВА ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
К этим группам относятся диагностические и лечебные средства, включая
средства заместительной терапии,
С диагностической целью назначают гастрин, экстрактивные вещества.
Если причиной пониженной секреции желудка являются функциональные нарушения, указанные вещества существенно увеличивают отделение желудочного
сока. При органических поражениях слизистой оболочки желудка этого не
происходит.
Лучшим диагностическим средством является гастрин. Он образуется в
антральной части желудка (при приеме пищи), затем всасывается в кровь и
поступает к железам фундальной части желудка, усиливая их секрецию. По
активности он во много раз превосходит гистамин и действует избирательно на
железы желудка. Гастрин оказывает также стимулирующее влияние на
паракринные клетки типа энтерохромаффинных или тучных клеток, что
вызывает высвобождение из них гистамина. Гастрин состоит из 2 полипепидов
(гастрин 1 и гастрин 2), каждый из которых включает 17 аминокислот.
Гастрин, как и гистамин, увеличивает выделение хлористоводородной
кислоты и пепсиногена. Кроме того, он повышает продукцию внутреннего
фактора Касла. Гастрин стимулирует также секрецию поджелудочной железы и
желчеобразование.
В медицинской практике используют синтетический фрагмент гастрина,
состоящий из остатков 5 аминокислот и получивший название «пентагастрин».
Гистамин, стимулируя гистаминовые Н2-рецепторы желудка, значительно
повышает количество желудочного сока и его кислотность. Следует, однако,
учитывать, что спектр действия гистамина достаточно широк. Гистамин
снижает артериальное давление, увеличивает проницаемость сосудов,
тонизирует мышцы бронхов, кишечника и т.д. Для того чтобы эти влияния не
возникали, предварительно вводят один из противогистаминных препаратов,
блокирующих гистаминовые Н1-рецепторы (димедрол, дипразин, диазолин).
Они устраняют все эффекты гистамина, за исключением его стимулирующего
влияния на желудочную секрецию (в небольшой степени сохраняется и
гипотензивное действие гистамина).
К лечебным средствам, повышающим секрецию желудочного сока,
относятся углекислые минеральные воды.
При недостаточности желез желудка используют также средства заместительной терапии. С этой целью назначают натуральный или искусственный желудочный сок, пепсин и кислоту хлористоводородную разведенную.
СРЕДСТВА, ПОНИЖАЮЩИЕ СЕКРЕЦИЮ ЖЕЛЕЗ ЖЕЛУДКА
Эта группа препаратов применяется при язвенном поражении слизистой
оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающем при дисбалансе
между эрозивным действием хлористоводородной кислоты и пепсина и защитными механизмами гастродуоденальной слизистой оболочки. Поэтому основная
тактика лечения при такой патологии заключается в уменьшении секреторной
активности желез желудка и усилении цитопротекторных механизмов.
Вещества, угнетающие экскрецию хлористоводородной кислоты желудка,
представлены следующими группами:
I. Ингибиторы протонового насоса Омепразол Пантопразол
II. Средства, блокирующие гистаминовые Н2-рецепторы Ранитидин
Фамотидин Циметидин
III. Средства, блокирующие холинорецепторы
а) М-холиноблокаторы неизбирательного действия Атропина сульфат
б)
Средства, блокирующие преимущественно м1-холинорецепторы
желудка Пирензепин
IV. Простагландины и их синтетические производные Мизопростол
Кроме того, весьма перспективны блокаторы гастриновых рецепторов.
Уже синтезированы первые вещества такого типа (например, проглумид), но
практического применения они еще не получили.
Представителем
принципиально
нового
типа
противоязвенных
препаратов, угнетающих функцию протонового насоса (Н + , К+-АТФазы)
париетальных клеток желудка, является производное замещенного
бензимидазола - омепразол (лосек, пептикум).
Сам омепразол, являющийся слабым основанием, при нейтральном рН
неэффективен. Однако в кислой среде канальцев париетальных клеток он
превращается в активный метаболит сульфенамид, который необратимо ингибирует
мембранную Н+,К+-АТФазу, взаимодействуя с ней за счет дисульфидного мостика.
Этим объясняется высокая избирательность действия омепразола именно на
париетальные клетки, где имеется необходимая среда для образования
сульфенамида. Превращение омепразола в сульфенамид происходит быстро
(через 2-4 мин). Сульфенамид, являющийся катионом, абсорбции не
подвергается. Таким образом, омепразол является пролекарством.
Омепразол эффективно подавляет базальную и вызванную любым
раздражителем секрецию хлористоводородной кислоты. Снижает общий объем
желудочной секреции и угнетает выделение пепсиногена. Кроме того, у омепразола
обнаружена гастропротекторная активность, механизм которой неясен.
Продукцию внутреннего фактора Касла препарат не изменяет. На скорость
перехода пищевой массы из желудка в двенадцатиперстную кишку не влияет.
Всасывается омепразол быстро. Биодоступность его составляет 50-55%.
Действует продолжительно (назначают 1 раз в сутки). 95-96% препарата
связывается с белками плазмы. Он подвергается быстрой биотрансформации. Следует учитывать, что концентрация омепразола в плазме не коррелирует со
степенью и продолжительностью подавления секреции хлористоводородной
кислоты желудка (T1/2 = 1 ч, а длительность действия до 2-3 сут.).
Омепразол обладает высокой эффективностью при язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки, желудка, при язвенном пептическом эзофагите,
синдроме Золлингера-Эллисона. Назначают его внутрь.
Препарат хорошо переносится. Из побочных эффектов возможны диарея,
тошнота, кишечные колики, слабость, головная боль и другие, однако они
выражены в небольшой степени и наблюдаются лишь у части пациентов. Обычно
отмечается компенсаторная гипергастринемия.
К ингибиторам протонового насоса относится также препарат
пантопразол. Фармакологические его свойства и показания к применению
аналогичны омепразолу. Терапевтические дозы пантопразола превышают дозы
омепразола в 2 раза.
Аналогичным препаратом является лансопразол.
В качестве блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов в настоящее время
используют ранитидин, фамотидин, низатидин и циметидин, которые обладают
выраженной активностью при достаточной безопасности.
Гистаминовые Н2-рецепторы связаны с аденилатциклазой. Это проявляется в
том, что при возбуждении гистамином Н2-рецепторов происходит повышение
содержания внутриклеточного цАМФ. При этом повышается секреторная активность париетальных клеток слизистой оболочки желудка. Кроме того, увеличение
содержания цАМФ при стимуляции гистамином Н2-рецепторов установлено в
тучных клетках, базофилах, Т-лимфоцитах, клетках миокарда, жировой ткани, в
некоторых отделах ЦНС.
Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов являются конкурентными антагонистами гистамина. Их наиболее выраженный эффект связан с влиянием на секрецию
желез слизистой оболочки желудка. Действуют они на гистаминовые Н2-рецепторы
париетальных клеток и значительно уменьшают вызванную различными
раздражителями секрецию хлористоводородной кислоты. Снижается и базальная
секреция последней. В меньшей степени угнетается вызванная секреция
пепсиногена и, возможно, внутреннего фактора Касла. Объем желудочного сока
уменьшается.
Большинство блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов обладают низкой липофильностью и поэтому в ЦНС проникают плохо. Выделяются они преимущественно в неизмененном виде, в основном почками. Небольшая часть выводится
кишечником, куда они попадают с желчью.
Применяют блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов при язве двенадцатиперстной кишки и желудка, при гипергастринемии, пептическом (рефлюкс)
эзофагите, эрозивном гастрите, дуодените.
Ранитидин (зантак) отличается высокой блокирующей активностью и
избирательностью действия в отношении гистаминовых Н2-рецепторов в
сочетании с низкой токсичностью. Препарат хорошо всасывается из желудочнокишечного тракта (биодоступность около 50%). Антиандрогенного действия
практически не оказывает (в отличие от циметидина). Незначительно
влияет на активность микросомальных ферментов печени. Выделяется почками
(примерно 55%; 4-8% — в виде метаболитов) и кишечником (45%). Хорошо
проходит через плацентарный барьер; при назначении внутрь обнаруживается в
небольших количествах в спинномозговой жидкости. Длительность действия 812ч. Ранитидин хорошо переносится больными и серьезных побочных эффектов
не вызывает. У части больных отмечаются головная боль, утомляемость, возможны
кожная сыпь, диарея или запор.
С учетом значения Helicobacter pylori в развитии язвенной болезни желудка был
создан препарат ранитидин висмут цитрат (пилорид), сочетающий в себе
свойства блокатора Н2-гистаминовых рецепторов с высокой бактерицидной
активностью в отношении Helicobacter pylori. Препарат обладает выраженной
терапевтической эффективностью при лечен ии язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки.
Фамотидин (квамател) активнее ранитидина и действует более
продолжительно (примерно на 30%). Антиандрогенное действие у него
отсутствует. На микросомальные ферменты печени не влияет.
Низатидин по активности сходен с ранитидином.
Циметидин (цинамет, тагамет) уступает ранитидину по активности (в 5—10
раз), избирательности и продолжительности действия. Эффект сохраняется около 6
ч. Обладает антиандрогенной активностью (блокирует рецепторы андрогенных
гормонов), в связи с чем может вызывать у мужчин нарушение половой функции и
гинекомастию (увеличение грудных желез). Оказывает угнетающее влияние на
систему микросомальных энзимов печени (связывается с рецепторами цитохрома
Р-450, который относится к оксидазам смешанных функций) и поэтому может
потенцировать действие ряда лекарственных средств (диазепама, анаприлина,
теофиллина и др.). При длительном применении циметидина следует
контролировать состав периферической крови, так как он может вызывать
лейкопению.
Препарат пирензепин (гастроцепин) блокирует преимущественно м1холинорецепторы. Это трициклическое соединение, являющееся производным
бензодиазепина. Все эффекты, наблюдаемые при действии пирензепина,
периферического происхождения, так как через гематоэнцефалический барьер он
практически не проходит.
Механизм и локализация действия пирензепина недостаточно ясны. Рядом
авторов показано, что он блокирует м1-холинорецепторы энтерохромаффинных
клеток и парасимпатических ганглиев желудка.
Действие пирензепина проявляется в угнетении базальной и вызванной
специфическими раздражителями секреции хлористоводородной кислоты и
пепсиногена. Пирензепин вызывает также снижение высвобождения гастрина в ответ
на пищевое раздражение.
Имеются данные о том, что пирензепин в определенной степени повышает
устойчивость клеток слизистой оболочки желудка к повреждению. Это так
называемое гастропротекторное действие, которое не связано со снижением
секреции желудочного сока. Аналогичным образом действуют простагландины
(например, простагландин Е2). Однако в гастропротекторном действии
пирензепина простагландины участия не принимают.
В небольшой степени пирензепин снижает секрецию слюнных желез.
Из желудочно-кишечного тракта он всасывается не полностью (примерно
1/2-1/3 дозы). Максимальной концентрация в плазме становится через 3-4 ч.
Около 10% препарата связывается с белками плазмы крови. Вещество в незначительной степени метаболизируется. Т 1/2 = 8-20 ч. Через гематоэнцефалический
барьер и плаценту пирензепин не проходит. Всосавшаяся часть препарата выделяется почками, а также с желчью в неизмененном виде.
АНТАЦИДНЫЕ СРЕДСТВА
Нередко для снижения избыточной кислотности желудочного сока прибегают
к антацидным средствам. Они представляют собой основания, которые вступают в
химическую реакцию с хлористоводородной кислотой желудочного сока и
нейтрализуют ее. К антацидным средствам относятся натрия гидрокарбонат, магния
окись, магния трисиликат, алюминия гидроокись и кальция карбонат.
Приведенные препараты различаются рядом свойств: скоростью развития действия, эффективностью, всасываемостью из кишечника и способностью оказывать
резорбтивное действие, образованием в желудке С02 .
К быстродействующим антацидным средствам относится натрия
гидрокарбонат (NaНСО3). Однако он вызывает образование в желудке СО2. Это
приводит к растяжению желудка и, кроме того, может быть причиной вторичного
повышения отделения хлористоводородной кислоты. Действует препарат
кратковременно. Натрия гидрокарбонат хорошо растворим в воде, легко
абсорбируется и может быть причиной системного алкалоза.
К препаратам магния относятся магн и я окись (МgО) и магния
трисиликат [2МgО.3SiO2. (Н2О)n]. Действие их развивается медленнее, чем натрия
гидрокарбоната. Магния окись в 3—4 раза активнее натрия гидрокарбоната. С02
при применении препаратов магния не образуется. Соединения магния плохо
растворимы. Лишь очень небольшая их часть всасывается из кишечника.
Системного действия они обычно не оказывают. Однако при патологии почек
возможна гипермагниемия. При приеме в больших количествах соединения магния
вызывают послабляющее действие. Магния трисиликат обладает также
адсорбирующими свойствами.
Алюминия
гидроокись
[А1(ОН)3]
является
антацидным
и
адсорбирующим средством. При взаимодействии с хлористоводородной кислотой
желудка СО2 не образуется. Системного алкалоза при ее применении не возникает.
Может вызывать запор.
При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперацидном
гастрите и других воспалительных процессах пищеварительного тракта
применяют препарат алмагель, в состав которого входят гель алюминия
гидроокиси, магния окись и D–сорбит. Алмагель-А, кроме указанных
ингредиентов, содержит местный анестетик анестезин.
Антацидной активностью обладает также кальция
карбонат
осажденный
(СаСО3, мел осажденный). Взаимодействие его с
хлористоводородной кислотой желудочного сока приводит к образованию
углекислоты. Действие развивается быстро. Из пищеварительного тракта кальция
карбонат всасывается незначительно и поэтому обычно системного действия не
оказывает. Однако в больших дозах может вызывать гиперкальциемию и
системный алкалоз. Кальция карбонат, как и препараты алюминия, иногда
является причиной запора.
ГАСТРОПРОТЕКТОРЫ
Гастропротекторы (цитопротекторы) включают группы препаратов,
действующих непосредственно на слизистую оболочку желудка и в той или иной
степени препятствующих повреждающему воздействию на нее химических или
физических факторов (кислот, щелочей, ферментов и др.). Используют
гастропротекторы для сохранения структуры и основных функций слизистой
оболочки и ее компонентов (особенно эндотелия сосудов, обеспечивающих
микроциркуляцию в слизистой оболочке). В основном такие препараты
предназначены для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки.
Различают две основные группы гастропротекторов:
1. Препараты, создающие механическую защиту слизистой оболочки
(язвенной поверхности)
Сукралфат Висмута трикалия дицитрат
2. Препараты, повышающие защитную функцию слизистого барьера и
устойчивость слизистой оболочки к действию повреждающих факторов I
Карбеноксолон Мизопростол
Сукралфат (антепсин) представляет собой вязкий желто-белый гель,
состоящий из сульфатированного сахарида сукрозы и полиалюминиевого оксида.
При рН < 4,0, т.е. в кислой среде, происходит его полимеризация. Образуется
клейкое вещество, которое особенно интенсивно покрывает язвенную поверхность.
Сукралфат сохраняет вязкость и клейкость и в двенадцатиперстной кишке. С
нормальной слизистой оболочкой препарат взаимодействует в значительно
меньшей степени. Язвенную поверхность в желудке и двенадцатиперстной кишке
гель прочно покрывает примерно на 6 ч. В гастропротекторном действии
сукралфата принимают также участие простагландины и SН-содержащие
вещества. Принимают препарат до еды и перед сном. Учитывая, что кислота
является активатором полимеризации сукралфата, нельзя комбинировать
последний с антацидными средствами и блокаторами гистаминовых Н2рецепторов. Сукралфат не всасывается и системное действие не оказывает. Из
побочных эффектов возможны запор, сухость в ротовой полости.
К этой же подгруппе относится висмута трикалия дицитрат (де-нол,
висмута субцитрат, трикалий дицитратовисмутат) - [Вi(ОН)3(С6Н5О7),]n. Он
представляет собой коллоидную суспензию, которая под влиянием
хлористоводородной кислоты желудка образует белый осадок, обладающий
высоким сродством к гликопротеинам слизистой оболочки, особенно
некротических тканей язвенной поверхности. В результате язва покрывается
защитным белым слоем полимергликопротеинового комплекса. Побочных
эффектов препарат практически не вызывает.
К числу веществ, усиливающих барьерную функцию слизи, продуцируемой
клетками слизистой оболочки желудка, относится к ар бен ок со ло н н а т р и й
(биогастрон). Является циклическим тритерпеном, получаемым из корней солодки
(Glycyrrhiza). Под влиянием карбеноксолона секреция слизи усиливается, она
становится более вязкой, образуя достаточно прочный защитный барьер. Кроме
того, показано, что карбеноксолон ингибирует ферменты, принимающие участие
в инактивации простагландинов, одновременно угнетаются активация пепсиногена
и переход его в пепсин. Всасывается препарат из желудка. Около 90% связывается
с белками плазмы. Подвергается кишечно-печеночной рециркуляции. Выделяется
в основном кишечником (около 1% — почками). Более благоприятный эффект
дает при язвенной болезни желудка, чем двенадцатиперстной кишки.
Карбеноксолон, имеяя стероидоподобную структуру, обладает отчетливой
минералокортикоидной активностью. Последняя проявляется в задержке в
организме воды, ионов натрия; возникают отеки, гипертензия, гипокалиемия.
Спиронолактон устраняет эти эффекты, но нивелирует и терапевтический эффект.
Диуретики из группы тиазидов препятствуют задержке в тканях воды, не влияя
на гастропротекторный эффект карбеноксолона.
Как известно, в слизистой оболочке желудка в основном синтезируются
простагландины Е 2 и I2, которые повышают устойчивость ее клеток к
повреждающим воздействиям, улучшают микроциркуляцию в слизистой
оболочке. Кроме того, они угнетают секрецию хлористоводородной кислоты,
повышают секрецию бикарбоната и слизи. Отмечено также, что простагландины
стимулируют регенерацию клеток слизистой оболочки. Однако у многих
пациентов они вызывают диарею, что существенно ограничивает их применение. В
настоящее время из группы простагландинов в качестве противоязвенного
препарата применяют мизопростол (синтетическое производное ПГЕ 1). Он
эффективен при энтеральном введении. Особенно показан для профилактики
язвенного поражения слизистой оболочки желудка при применении
нестероидных противовоспалительных средств. По эффективности при остром
развитии язвы желудка заметно уступает блокаторам гистаминовых Н2рецепторов. Часто вызывает диарею.
К гастропротекторам может быть также отнесен соматостатин, используемый для остановки кровотечения из пептических язв.
Таким образом, действие гастропротекторов направлено на обеспечение более благоприятных условий для заживления язв желудка и двенадцатиперстной
кишки за счет предохранения их от действия повреждающих факторов. Вместе с
тем имеются и специальные препараты, которые непосредственно стимулируют
процесс регенерации язв желудка и двенадцатиперстной кишки. К ним относятся
ок си фер р и ск ор бон н атри я, солкосерил, метилурацил, ви тами н U,
анаболические стероиды.
СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА МОТОРИКУ ЖЕЛУДКА
Средства, усиливающие моторику желудка (так называемые
прокинетические средства), включают метоклопрамид (антагонист
периферических и центральных дофаминовых D2-рецепторов, агонист
серотониновых 5-НТ4-рецепторов), цизаприд (опосредованно повышает тонус
периферических холинергических нейронов; является агонистом серотониновых 5НТ4-рецепторов), домперидон (мотилиум; блокирует периферические
дофаминовые D2-рецепторы) и другие препараты. Их используют при задержке
эвакуации содержимого из желудка, а также при гастроэзофагеальном рефлюксе.
При повышенной моторике желудка применяют холиноблокаторы
(атропиноподобные и ганглиоблокирующие вещества и средства,
сочетающие оба типа действия, например бускопан и пробантин) и
спазмолитики миотропного действия (папаверин, но-шпа и др.).
РВОТНЫЕ СРЕДСТВА
Рвота — это сложнорефлекторный акт, в осуществлении которого принимают
участие многие группы мышц (желудка, тонкой кишки, диафрагмы, брюшной
стенки и др.). Она возникает при активации центра рвоты самыми
разнообразными стимулами. Это могут быть вызывающие отвращение
зрительные, обонятельные или вкусовые ощущения. Раздражение вестибулярного
аппарата и интерорецепторов различной локализации также может быть причиной
рвоты. Кроме того, установлено, что с центром рвоты связана специальная
хеморецепторная зона, получившая название пусковой. Расположена она на дне
IV желудочка. Стимуляция хеморецепторов пусковой зоны приводит к
возбуждению центра рвоты. Установлено, что на нейронах указанной зоны
находятся дофаминовые D2-рецепторы, серотониновые 5-НТ3-рецепторы, м1холинорецепторы.
Химические вещества, вызывающие рвоту, действуют на хеморецепторы
пусковой зоны или возбуждают рвотный центр рефлекторно. К веществам,
которые стимулируют дофаминовые рецепторы данной зоны, относится
а п о м о р фи н а гидрохлорид.
Возбуждающее влияние на пусковую зону оказывают также препараты
наперстянки, некоторые противобластомные средства (хлорэтиламины и др.),
морфин.
К веществам, возбуждающим рвотный центр рефлекторно, относятся
препараты термопсиса и ипекакуаны, однако чтобы вызвать рвоту, их не
применяют. При энтеральном введении они стимулируют рецепторы желудка и в
больших дозах рефлекторно вызывают рвоту. Действующие вещества этих
препаратов (термопсина, эметина) при всасывании оказывают и непосредственное
возбуждающее влияние на хеморецепторы пусковой зоны.
Только периферическое действие оказывают меди сульфат и цин ка
суль фат, раздражающие слизистую оболочку желудка. Рвота при их энтеральном
введении имеет рефлекторный характер и не устраняется при разрушении
пусковой зоны.
Алкалоиды вератрума вызывают рвоту вследствие стимулирующего
влияния на узловатые ганглии (g. nodosum) афферентных волокон блуждающих
нервов.
Рвотные средства имеют очень ограниченное применение. Иногда при острых
отравлениях, если промывание желудка по каким-либо причинам трудно
осуществить, назначают апоморфин (вводят его под кожу). Кроме того, апоморфин
применяется при лечении алкоголизма для выработки отрицательного условного
рефлекса на этиловый спирт.
Апоморфин противопоказан при ожогах желудка крепкими кислотами и
щелочами, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки,
заболеваниях легких с возможным легочным кровотечением, тяжелых формах
заболевания сердца. При отравлении веществами, угнетающими рвотный центр
(например, средствами для наркоза), апоморфин неэффективен.
ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА
Противорвотные средства следует назначать в зависимости от происхождения
рвоты. Так, при укачивании (морской, воздушной болезни) рвота связана с
чрезмерным возбуждением вестибулярного аппарата, откуда импульсы при
участии мозжечка (в котором обнаружены м-холинорецепторы и гистаминовые H1рецепторы) поступают к центру рвоты. Людям с повышенной возбудимостью
вестибулярного аппарата рекомендуется профилактический прием лекарственных
средств, содержащих скополамин. Одним из наиболее распространенных средств
против укачивания являются таблетки «Аэрон». Их назначают за 30—60 мин
до начала пути (на самолете, пароходе). Длительность действия около 6 ч.
При укачивании эффективны также блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов
дипразин и димедрол, которые обладают седативным и холиноблокирующим
свойствами. Не исключено, что в механизме противорвотного действия мхолиноблокаторов и противогистаминных средств важную роль играет их прямое
влияние на центр рвоты. Побочными эффектами этих двух групп веществ являются
сонливость, сухость в полости рта, нарушение аккомодации.
Активным противорвотным средством, угнетающим пусковую зону, является
производное бензамида метоклопрамид (реглан, церукал). Его центральные
эффекты, включая противорвотный, связаны с тем, что он блокирует дофаминовые
D2-рецепторы, а в больших дозах — и серотониновые 5-НТ3-рецепторы.
Метоклопрамид значительно активнее аминазина и действует более избирательно.
Последнее проявляется в том, что его противорвотный эффект не
сопровождается общей заторможенностью. Метоклопрамид применяют также
при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при метеоризме,
дискинезии пищеварительного тракта. В этих случаях имеется в виду способность
метоклопрамида усиливать моторику желудка и тонкой кишки и ускорять
опорожнение желудка. Тонус нижнего сфинктера пищевода препарат повышает.
На толстую кишку не влияет. Кроме того, метоклопрамид повышает давление в
желчном пузыре и желчных протоках, снижает тонус сфинктера Одди. По спектру
противорвотного действия метоклопрамид аналогичен антипсихотическим
средствам. Применяют его в основном при рвоте и тошноте, связанной с
раздражением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, при язвенной
болезни, гастрите, колите, раке желудочно-кишечного тракта, при лучевой болезни,
уремии и др., а также при задержке эвакуации содержимого из желудка и рефлюксэзофагите. При укачивании он неэффективен. Из побочных эффектов возможны
сонливость, шум в ушах, сухость во рту. В больших дозах он вызывает явления
паркинсонизма. Препарат вводят внутрь, внутривенно и внутримышечно.
Из производных фенотиазина используют высокоактивный противорвотный
препарат тиэтилперазин (торекан). Имеются данные о том, что, помимо блока
дофаминовых рецепторов хеморецепторной зоны, тиэтилперазин оказывает
угнетающее действие непосредственно на рвотный центр. Поэтому он является
более универсальным противорвотным средством. Переносится хорошо. Иногда
возникают сухость во рту, сонливость, тахикардия, гипотония, при длительном
применении — паркинсонизм.
Выраженной противорвотной активностью обладают производные фенотиазина (эт ап ер ази н , трифтазин и др.) и бутирофенона (галоперидол), блокирующие дофаминовые рецепторы пусковой зоны рвотного центра. Они эффективны
при рвоте, вызванной веществами, действие которых направлено на пусковую зону
(гликозиды наперстянки, апоморфин и др.). Эти препараты устраняют также рвоту,
возникающую в послеоперационном периоде, при лучевой болезни, токсикозе
беременных. При укачивании они неэффективны.
Антагонистом дофаминовых D2-рецепторов является также домперидон
(мотилиум). Он используется как противорвотное и прокинетическое средство.
Плохо проникает через гематоэнцефалический барьер. Может вызывать
гиперпролактинемию.
К активным противорвотным средствам относится ряд препаратов,
блокирующих серотониновые 5-НТ3-рецепторы (в ЦНС и периферии). Одним из
них является ондансетрон (эметрон). Он применяется в основном для
предупреждения или устранения рвоты, связанной с химиотерапией опухолей или
с лучевой болезнью. Вводят его внутрь и внутривенно. Переносится хорошо.
Иногда вызывает головную боль, головокружение, запор. Отличается от
метоклопрамида тем, что не блокирует дофаминовые рецепторы и поэтому не
вызывает нарушений со стороны экстрапирамидной системы.
К этой же группе препаратов относится гранисетрон (китрил).
Противорвотная активность отмечена также у глюкокортикоидов
(дексаметазона и др.).
ГЕПАТОПРОТЕКТОРНЫЕ СРЕДСТВА
Вещества этой группы повышают устойчивость печени к воздействию
повреждающих факторов, способствуют восстановлению ее функций, повышают
ее детоксикационные возможности. Гепатопротекторный эффект может быть
обусловлен нормализацией метаболических процессов в гепатоцитах,
повышением активности микросомальных ферментов, восстановлением функций
клеточных мембран. Гепатопротекторы применяют при остром и хроническом
гепатите, дистрофии и циррозе печени, токсических поражениях печени, в том
числе связанных с алкоголизмом.
Легалон получен из плодов расторопши пятнистой (Silybum marianum L.).
Это растение содержит ряд флавоноидов с гепатопротекторным эффектом —
силибинин (силибин), силидианин и силикристин (общее название смеси этих
соединений «силимарин»). Механизм гепатопротекторного действия легалона
связывают со стабилизацией мембран гепатоцитов, с его антиоксидантной
активностью,
стимуляцией
синтеза
белков, нормализацией
обмена
фосфолипидов, поддержанием запасов глутатиона в печени.
Легалон является суммарным препаратом, содержащим смесь флавоноидов и
экстракт плодов указанного растения. Выпускается в виде драже, капсул и эмульсии
для приема внутрь. Биодоступность составляет 20-50%.
Т1/2 ~ 6-8 ч (для силибинина). Небольшая его часть в неизмененном виде
выделяется почками, большая часть — в виде конъюгатов кишечником.
Переносится препарат хорошо. Иногда вызывает диарею.
Создан также препарат индивидуального флавоноида — с и л и б и н и н а
дигидросукцината натриевая соль; она предназначена для внутривенного
введения при отравлении грибом бледная поганка.
К этой же группе препаратов относится адеметионин (гептрал).
Является синтетическим аналогом эндогенного вещества 5-аденозил-L-метионина,
обнаруживаемого почти во всех тканях и жидкостях организма.
Гепатопротекторный эффект связан с активацией синтеза мембранных
фосфолипидов (препарат является донатором метильных групп), а также с
образованием из цистеина (метаболит адеметионина) глутатиона, сульфатов и
таурина, обладающих детоксицирующими свойствами.
Кроме того, адеметионин обладает антидепрессивной активностью,
активирует обмен моноаминов в головном мозге. Отмечено также его
болеутоляющее и противовоспалительное действие.
Препарат хорошо всасывается из пищеварительного тракта. Большая его часть
метаболизируется при первом прохождении через печень, в связи с чем
биодоступность его очень низкая. Максимальная концентрация в плазме крови
накапливается через 3-5 ч. Некоторые количества проникают ЦНС. С белками
плазмы крови адеметионин связывается в незначительной степени. Т1/2 ~ 1,5-2 ч.
Большая часть препарата метаболизируется. Менее 16% выделяется в течение первых
48 ч с мочой и около 23% — с экскрементами (за 72 ч).
Вводят адеметионин внутрь, внутривенно и внутримышечно.
Применяется при внутрипеченочном холестазе (при острых и хронических
заболеваниях печени). Исследуется эффективность препарата при депрессии,
дегенеративных артропатиях, миелопатии.
Гепатопротекторной активностью обладает также кислота липоевая
(тиоктацид-600; тиоктовая кислота). Она усиливает детоксицирующую функцию
печени, оказывает антиоксидантное действие, участвует в регуляции липидного и
углеводного обмена. Применяют при заболеваниях печени (болезнь Боткина,
хронический гепатит, цирроз печени), при интоксикациях, при комплексной
терапии коронарного атеросклероза, при диабетической полиневропатии.
Из побочных эффектов отмечаются диспепсические явления, кожные высыпания.
Гепатопротекторный эффект отмечен и у комплексного препарата
эссенциале. Он включает фосфолипиды, формирующие клеточные мембраны,
полиненасыщенные жирные кислоты и ряд витаминов. Вводят препарат внутрь и
внутривенно.
ЖЕЛЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА
Желчь содержит желчные кислоты, которые эмульгируют в кишечнике жиры и
способствуют их всасыванию, так же как и жирорастворимых витаминов. Недостаток
желчи может быть связан с нарушением ее образования в клетках печени или с
затруднением выхода в двенадцатиперстную кишку из желчных протоков. В связи с
этим, выделяют две группы желчегонных средств.
I. Средства, стимулирующие образование желчи (холеретика, или
холесекретика):
1. Препараты желчи Таблетки «Холензим»
2. Препараты растительного происхождения Холосас
3. Синтетические препараты Оксафенамид (осалмид)
Все приведенные желчегонные средства повышают продукцию желчи
печеночными клетками. Особенно сильными ее стимуляторами считают желчные
кислоты. У холензима (содержит сухую желчь) с этим сочетается также функция
заместительной терапии.
Оксафенамид способствует не только образованию, но и отделению желчи
(оказывает спазмолитическое действие). При длительном применении вызывает
послабляющий эффект.
В качестве желчегонных средств используют также циквалон, н икодин,
препарат ы цветков бессмертника песчаного, кукурузные рыльца и др.
II. К средствам, способствующим выведению желчи (холагога, или
холекинетика), относятся вещества, расслабляющие сфинктер Одди (сфинктер
печеночно-поджелудочной ампулы):
1. м-холиноблокаторы
2. спазмолитики миотропного действия.
Активное желчегонное средство — гормон двенадцатиперстной кишки
холец и ст окин ин (панкреозимин). Он является пептидом, состоящим из
остатков 33 аминокислот. Его получают из слизистой оболочки
двенадцатиперстной кишки свиней. Используют также синтетический концевой
фрагмент холецистокинина (октапептид). Холецистокинин и синтетический
октапептид вызывают сокращение желчного пузыря. Кроме того, они
стимулируют секрецию поджелудочной железы и угнетают высвобождение
хлористоводородной кислоты желудка. Применяют их с диагностической целью
для суждения о сократительных свойствах и содержимом желчного пузыря.
М а г н и я сульфат, который вводят через зонд в двенадцатиперстную
кишку, вызывает рефлекторное сокращение желчного пузыря и расслабление
сфинктера Одди.
Применяют желчегонные средства при хроническом гепатите, холангите,
хроническом холецистите. Вводят их внутрь, кроме холецистокинина, который
предназначен для внутривенных инъекций.
СРЕДСТВА, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАСТВОРЕНИЮ ЖЕЛЧНЫХ
КАМНЕЙ (ХОЛЕЛИТОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА)
Отдельные лекарственные средства могут вызывать растворение в желчном
пузыре небольших холестериновых камней (содержащих солей кальция менее 4%).
Таким
свойством
обладают
естественные
желчные
кислоты
хенодезоксихолевая (хенодиол, хенофалк) и урсодезоксихолевая
(урсодиол, урсофалк). Их применение приводит к уменьшению концентрации
холестерина в желчи. Для хенодезоксихолевой кислоты это связано с угнетением
синтеза холестерина в гепатоцитах. Урсодезоксихолевая кислота понижает
всасывание эндогенного и экзогенного холестерина в кишечнике, а также
подавляет продукцию холестерина в печени. Возникающее под влиянием
препаратов снижение в желчи уровня холестерина уменьшает вероятность
образования холестериновых камней в желчном пузыре. Вместе с тем, изменение
соотношения между содержанием в желчи холестерина и желчных кислот
способствует постепенному растворению холестериновых камней.
Указанные холелитолитические средства эффективны только у части больных
при длительном применении (1 год и более). Вводят их внутрь. Из неблагоприятных
влияний отмечаются диарея, повышение в крови уровня аминотрансферазы,
кожный зуд и др. Побочные эффекты чаще вызывает хенодезоксихолевая кислота.
Поэтому целесообразнее применять урсодезоксихолевую кислоту, но это более
дорогой препарат. Иногда комбинируют обе желчные кислоты. Помимо
использования этих веществ для растворения холестериновых камней,
урсодезоксихолевую кислоту назначают также при билиарном циррозе печени.
СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НАРУШЕНИЯХ
ЭКСКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Секрецию поджелудочной железы стимулируют гормоны кишечника
секретин (пептид, состоящий из остатков 27 аминокислот) и в меньшей
степени холецистокинин. Секретин (как и холецистокинин) получают из
слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки свиней и синтетическим путем.
Применяют с диагностической целью. Вводят внутривенно.
При
недостаточности
функции
поджелудочной
железы
для
заместительной терапии можно воспользоваться панкреатином
(представляет собой порошок из высушенных поджелудочных желез убойного
скота). Он является ферментным препаратом, содержащим преимущественно
трипсин и амилазу. Применяют панкреатин при хроническом панкреатите,
энтероколите. Назначают его перед едой внутрь (препарат целесообразно запивать
щелочной водой — боржомом и т.д.).
При некоторых состояниях используют средства, угн ет аю щи е
секрецию поджелудочной железы (м-холиноблокаторы), например, при
остром панкреатите.
В обычных условиях в поджелудочной железе образуется неактивный
трипсиноген, который только после попадания в двенадцатиперстную кишку
активируется энтерокиназой и превращается в трипсин. При остром панкреатите
переход трипсиногена в трипсин происходит в самой железе (под влиянием
цитокиназы и других факторов). Образование трипсина переводит в активную форму
и другие протеолитические ферменты поджелудочной железы. Активация
протеолитических ферментов вызывает некроз поврежденной ткани поджелудочной
железы. Происходит ее «самопереваривание». Кроме того, наблюдаются сосудистые
нарушения, связанные с образованием брадикинина, который вызывает выраженную
гипотензию.
Основные принципы лечения острого панкреатита заключаются в уменьшении
секреции поджелудочной железы и инактивации протеолитических ферментов –
трипсина и калликреина. Так как секреция поджелудочной железы стимулируется
блуждающим нервом, она может быть подавлена с помощью м-холиноблокаторов
(атропином и подобными ему средствами). Если этого недостаточно, используют
ингибиторы протеолитических ферментов. Наиболее широко используют
препарат контрикал, получаемый из ткани легких убойного скота. Дозируют
контрикал в единицах действия (ЕД), вводят внутривенно.
Аналогичными свойствами обладает инипрол (получают из поджелудочной
железы) и трасилол (получают из околоушной железы).
Лечение острого панкреатита включает также применение антибиотиков,
антацидных средств, плазмозаменителей, электролитов и другие лечебные
мероприятия.
СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА МОТОРИКУ КИШЕЧНИКА
При спастических состояниях кишечника для понижения его тонуса и
двигательной активности применяют холиноблокирующие вещества - мхолиноблокаторы (группа атропина) и ганглиоблокаторы (пи ри лен,
бензогексоний), а также спазмолитики миотропного действия (например,
п ап авер ина гидрохлорид, но-шпа).
Угнетение моторики кишечника наблюдается также при введении
адреномиметиков.
При острой и хронической диарее нередко применяют лоп ерамид
(имодиум). Он является производным фенилпиперидина, напоминая по
структуре некоторые опиоидные анальгетики (фентанил и др.). Принцип его
действия заключается в том, что, воздействуя на опиоидные µ-рецепторы
кишечника, он угнетает его перистальтику. В ЦНС препарат проникает плохо.
Оказывает слабое болеутоляющее действие. Аналогичным угнетающим эффектом
на моторику кишечника обладают препараты опия.
Стимулирующее (прокинетическое) действие на кишечник оказывают
средства, влияющие на эфферентную и афферентную иннервацию, а также
непосредственно на гладкие мышцы. При гипотонии и атонии кишечника
рекомендуют
препараты
с
холиномиметической
активностью
( а ц е к л и д и н , бет ан ех ол , п р о з ер и н ). Кроме того, эффективны агонисты
серотониновых 5-НТ4-рецепторов (цизаприд), агонисты мотилиновых
рецепторов (эритромицин, олеандомицин), а также миотропные
препараты (вазопрессин).
К веществам, усиливающим сократительную активность кишечника, относятся
и слабительные средства.
СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
Классификация слабительных средств представлена следующим образом:
I. Неорганические вещества
Солевые слабительные Магния сульфат
Натрия сульфат
II. Органические средства
1. Р а с т и т е л ь н о г о п р о и с х о ж д е н и я
а) Растительные масла Масло касторовое
б) Препараты, содержащие антрагликозиды
Экстракт крушины жидкий
(сухой)
Таблетки ревеня
Настой листьев сенны
2. С и н т е т и ч е с к и е средства Фенолфталеин
Изафенин
Солевые слабительные магния сульфат и натрия сульфат в желудочнокишечном тракте диссоциируют с образованием ионов, которые плохо всасываются
(Мg2+, SО42-). Происходит повышение осмотического давления в просвете кишечника,
что препятствует абсорбции жидкой части химуса и пищеварительных соков. Объем
содержимого кишечника увеличивается, что приводит к возбуждению
механорецепторов. При этом перистальтика кишечника усиливается. Действуют
солевые слабительные на протяжении всего кишечника.
Применяют солевые слабительные при остро наступающем запоре, а также при
отравлениях химическими веществами (солевые слабительные задерживают их
всасывание). Послабляющее действие наступает через 4-6 ч. Для ускорения эффекта
солевые слабительные запивают 1-2 стаканами воды.
На протяжении всего кишечника действует и масло касторовое, получаемое
из семян растения клещевины (Ricinus communis). В двенадцатиперстной кишке под
влиянием липазы из масла касторового образуется рициноловая кислота. Последняя
раздражает рецепторы кишечника и, по-видимому, нарушает транспорт ионов,
задерживает всасывание воды. Это ведет к повышению моторики кишечника и
ускоряет его опорожнение. Эффект проявляется через 2-6 ч. Применяют масло
касторовое при остро возникающем запоре. Противопоказано его использование
при отравлении жирорастворимыми соединениями.
Основное показание к применению слабительных, действующих
преимущественно на толстую кишку (препараты, содержащие антрагликозиды,
фенолфталеин, изафенин), — хронический запор. Нередко к ним приходится
прибегать длительное время, иногда годами. Поэтому использовать для этих
целей слабительные, действующие на протяжении всего кишечника, нельзя, так
как они нарушают пищеварение и всасывание питательных веществ.
Из препаратов растительного происхождения, содержащих антрагликозиды
(состоят из сахаров и производных антрацена, например эмодина, хризофановой
кислоты), применяют препараты коры крушины (из коры крушины
ольховидной — Frangula alnus Mil.), корня ревеня (из корневища ревеня
тангутского — Rheum palmatum), листьев сенны (folium Sennae), полученных из
растений Cassia acutifolia. Del. и Cassia angustifolia Vahl. Действующие начала
этих препаратов частично всасываются в тонкой кишке и выделяются в толстой,
а частично освобождаются непосредственно в толстой кишке под влиянием
бактериальной флоры. Стимулируя рецепторные образования толстой кишки, а,
также задерживая всасывание электролитов и воды, производные антрацена
усиливают его перистальтику. Послабляющее действие наступает через 8-12 ч.
Обычно такие препараты дают перед сном; эффект наступает на следующий
день.
При хроническом запоре применяют также синтетические средства
фенолфталеин в виде таблеток (пурген) и изафенин (эулаксин, фенизан).
Фенолфталеин всасывается в тонкой кишке и затем выделяется в толстой,
где оказывает раздражающее действие на рецепторные образования и, повидимому, задерживает абсорбцию электролитов и воды. Послабляющий эффект
развивается через 6—8 ч. Фенолфталеин хорошо переносится. Однако следует
учитывать, что при длительном применении препарат кумулирует и может
неблагоприятно влиять на почки. Возможны аллергические реакции. В
щелочной среде фенолфталеин окрашивает мочу и экскременты в красный цвет.
Слабительный эффект изафенина связан с высвобождением в кишечнике
диоксифенилизатина. Изафенин аналогичен по характеру действия
фенолфталеину, но менее токсичен.
При длительном применении слабительных средств к ним может
развиваться привыкание. В этом случае приходится чередовать различные
препараты.
Послабляющим влиянием обладают также химически инертные жидкие
масла, например масло вазелиновое (относится к так называемым
мягчительным средствам).
К средствам, размягчающим содержимое толстой кишки, относятся
синтетические дисахариды (лактулоза, сорбитол). В тонкой кишке они практически не всасываются. В толстой кишке под влиянием бактерий метаболизируются с образованием органических кислот. Последние не всасываются и
создают повышенное осмотическое давление, что приводит к увеличению объема содержимого толстой кишки и соответственно к повышению его перистальтики.
Для быстрого опорожнения прямой к и ш к и нередко используют с в е ч и
г л и ц е р и н о в ы е . Они оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку и стимулируют сокращения прямой кишки. Эффект развивается через
15—30 мин.
Заключение по итогам лекции.
При назначении лекарственных средств обязательно необходимо
учитывать индивидуальные особенности организма и его состояние, т.к.
чувствительность к лекарственным средствам меняется в зависимости от
возраста, пола, генетических факторов, эффект препаратов может также
зависеть от состояния организма, в частности, от патологии при которой их
назначают, соответственно изменяется
и предполагаемый эффект
лекарственных средств.
Таким образом, врачу общей практики при назначении средств, влияющих
на функции органов пищеварения, необходимо анализировать их
фармакокинетические и фармакодинамические особенности и факторы,
влияющие на них.
Литература
Основная:
1. Харкевич Д.А. Фармакология. Учебник. М.: Медицина, 2001, 2005.
2. Харкевич Д.А. Общая рецептура. Учебное пособие. М.: Медицина, 1982.
3. Харкевич Д.А. Руководство к практическим занятиям по фармакологии.
Учебное пособие. М.: Медицина, 1988.
4. Азизова С.С. Фармакология. Учебник. Ташкент: Ибн-Сино, 2000, 2002, 2006.
Дополнительная:
1. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Справочник. М.: Медицина,
2001, 2005.
2. Справочник Видаль. М., 2010, 2011.
3. Фахрутдинов С.Ф. Фармакология. Учебник. Ташкент: Ибн-Сино, 1995.
4. Махсумов М.Н., Маликов М.М. Фармакология. Учебник. Ташкент: Ибн-Сино,
1997.
5. Кацунг Б.Г. Базисная и клиническая фармакология. Монография. СанктПетербург – Москва, 1998.
6. Хакимов З.З., Азимов М.М., Зайцева О.А., Раджапова Ш.Ж. Умумий
рецептура. Учебное пособие. Ташкент, 2005.
7. Холматов Х.Х., Харламов И.А. Основные лекарственные растения Средней
Азии. Монография. Ташкент: Медицина, 1984.
8.
Общая
врачебная
практика.
Клинические
рекомендации
и
фармакологический справочник. Под. Ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко, Ф.Г.
Назырова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.
9. ://www.cibis.ru/catalogue/pharmacology_pharmacy_toxicology/a/sites/
52185.html; ://medvedev-ma.narod.ru/farmakologia/0.htm;
10.http://max.1gb.ru/farm/;
11. ://nmu-student.narod.ru/farmacology;
12. ://shop.medicinform.net/showtov.asp?FND=&Cat_id=298696;
13. ://www.ronl.ru/formakologiya/; ://www.evrocet.ru/cshop/book-18921;
14. ://www.vsma.ac.ru/~pharm/; ://WWW.JEDI.RU/book-189216-115.html.