ЭКГ понятным языком

KG.indd iii
ЭКГ
понятным языком
Атул Лутра
Перевод с английского
Москва 2010
08.04.2010 15:33:54
KG.indd V
С О Д Е РЖ А НИ Е
Список сокращений..................................................... VII
Предисловие................................................................... IX
Благодарности ............................................................. XI
1. Описание зубцов, интервалов и сегментов
электрокардиограммы .............................................1
2. Электрокардиографические отведения..............13
3. Бумага для регистрации ЭКГ.
Нормальные параметры ЭКГ ................................20
4. Определение электрической оси сердца............29
5. Анализ частоты сердечных сокращений
и сердечного ритма .................................................36
6. Изменения зубца Р ..................................................47
7. Изменения комплекса QRS ....................................52
8. Изменения зубца Т ..................................................74
9. Изменения зубца U ..................................................85
10. Изменения сегмента PR..........................................88
11. Изменения сегмента ST ..........................................90
12. Изменения интервала P–R ...................................103
13. Изменение интервала Q–T ...................................108
08.04.2010 15:33:54
KG.indd VI
VI
ЭКГ понятным языком
14. Преждевременные сокращения, нарушающие
нормальный синусовый ритм .............................112
15. Паузы на фоне синусового ритма ......................123
16. Ускоренный правильный ритм с узкими
комплексами QRS ..................................................133
17. Нормальный правильный ритм с узкими
комплексами QRS .................................................148
18. Ускоренный неправильный ритм с узкими
комплексами QRS ..................................................155
19. Ускоренный правильный ритм с широкими
комплексами QRS ..................................................166
20. Нормальный правильный ритм с широкими
комплексами QRS ..................................................176
21. Ускоренный неправильный ритм
с деформированными комплексами QRS ........180
22. Медленный правильный ритм
с узкими комплексами QRS .................................186
23. Медленный неправильный ритм с узкими
комплексами QRS ..................................................193
24. Медленный правильный ритм с широкими
комплексами QRS ..................................................199
08.04.2010 15:33:54
KG.indd 1
ГЛАВА
Описание зубцов,
интервалов и сегментов
электрокардиограммы
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА (ЭКГ)
Электрокардиограмма является графическим отображением электрических потенциалов, возникающих в сердце.
Кривая ЭКГ состоит из серии зубцов и интервалов, возникающих при каждом сокращении сердца.
Прежде чем перейти к описанию отдельных патологических состояний, выявляемых с помощью ЭКГ,
остановимся на определении направления и амплитуды
зубцов ЭКГ.
Направление зубцов
Принято считать, что зубцы, регистрируемые выше
изолинии («нулевой» линии), являются положительными,
а направленные вниз — отрицательными (рис. 1.1).
Положение зубца по отношению к изолинии зависит
от направления вектора деполяризации (электрического
потенциала) миокарда и от положения регистрирующего
электрода.
Вектор деполяризации, направленный к электроду,
регистрируется как положительный зубец, а вектор,
направленный от электрода, — как отрицательный
(см. рис. 1.1). Рассмотрим пример.
Как известно, возбуждение желудочков сердца начинается с распространения импульса в межжелудочковой
перегородке в направлении слева направо, с последующей активацией свободной стенки левого желудочка
в направлении от эндокарда к эпикарду.
08.04.2010 15:33:55
KG.indd 2
2
ЭКГ понятным языком
Рис. 1.1. Зависимость направления вектора деполяризации
и полярности зубца ЭКГ:
А. к электроду — положительный зубец/выше изолинии;
Б. от электрода — отрицательный зубец/ниже изолинии
Если регистрирующий электрод расположен в проекции правого желудочка на ЭКГ, сначала возникает
положительный зубец, отражающий сокращение межжелудочковой перегородки (вектор направлен к электроду),
за которым следует глубокий отрицательный зубец — сокращение свободной стенки левого желудочка (вектор
направлен от электрода) (рис. 1.2).
Рис. 1.2. Сокращение межжелудочковой перегородки (1) и свободной стенки левого желудочка (2) при регистрации
отведения V1 (комплекс rS) и отведения V6 (комплекс qR)
08.04.2010 15:33:55
KG.indd 103
Изменения интервала P–R
ГЛАВА
НОРМАЛЬНЫЙ ИНТЕРВАЛ P–R
Длительность интервала P–R измеряется от начала зубца
P до начала комплекса QRS, т. е. до первого зубца этого
комплекса Q или R. При этом ширина зубца P является
частью интервала P–R.
Учитывая то, что зубец P отражает процесс деполяризации предсердий, а комплекс QRS формируется
в результате деполяризацией желудочков, интервал
P–R характеризует время проведения импульса по
АВ-пути, которое, в свою очередь, включает в себя
как деполяризацию предсердий, так и время физиологической задержки импульса в АВ-узле и время,
необходимое для распространения возбуждения по
пучку Гиса перед началом деполяризации миокарда
желудочков.
В зависимости от частоты сердечных сокращений
нормальная длительность интервала P–R может варьировать в пределах 0,12–0,2 с. При увеличении частоты сердечных сокращений длительность интервала
P–R сокращается, и наоборот, при снижении частоты
сердечных сокращений интервал P–R немного удлиняется. Следует отметить, что у детей в норме интервал
P–R не должен превышать 0,18 с, а у пожилых людей
максимальная продолжительность интервала P–R составляет 0,22 с.
Возможные изменения интервала P–R:
·
удлинение интервала P–R;
08.04.2010 15:33:58
KG.indd 104
104
··
ЭКГ понятным языком
укорочение интервала P–R;
вариабельность интервала P–R.
УДЛИНЕНИЕ ИНТЕРВАЛА P–R
Интервал P–R считается удлиненным, если его продолжительность превышает 0,20 с у взрослых и 0,18 с у детей. Так как интервал P–R отражает задержку импульса
в АВ-узле, то его удлинение соответствует затруднению
АВ-проводимости или АВ-блокаде I степени (рис. 12.1).
Рис. 12.1. Удлинение интервала P–R: АВ-блокада I степени
·
··
·
Причинами удлинения интервала P–R являются:
преобладание парасимпатической иннервации сердца
у спортсменов;
острая ревматическая лихорадка или дифтерия;
блокада ножек пучка Гиса на фоне ишемической
болезни сердца;
прием препаратов, замедляющих АВ-проводимость,
например дигоксина, бета-блокаторов, антагонистов
кальция.
Клиническое значение удлинения интервала P–R
Удлинение интервала P–R в норме встречается у лиц
с повышенным тонусом парасимпатической нервной системы, например у спортсменов, а также при стимуляции
блуждающего нерва, например при массаже синокаротидной зоны, симпатической блокаде при назначении
бета-блокаторов.
08.04.2010 15:33:58
KG.indd 180
ГЛАВА
Ускоренный
неправильный ритм
с деформированными
комплексами QRS
НЕПРАВИЛЬНЫЙ РИТМ С ДЕФОРМИРОВАННЫМИ
КОМПЛЕКСАМИ QRS
Правильный ритм с частотой сердечных сокращений более 100 в минуту возникает из-за увеличения частоты генерации импульса в клетках водителя сердечного ритма.
Если при этом комплексы QRS расширенные и деформированные, а ритм сердца неправильный, то следует
предполагать, что имеет место тяжелое нарушение внутрижелудочковой проводимости и что водителем ритма
является миокард желудочков. Рассмотрим примеры различных аритмий, характеризующихся этими признаками.
ТРЕПЕТАНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВ
Трепетание желудочков — ускоренный желудочковый
ритм, возникающий при повышении активности эктопического желудочкового водителя ритма или при появлении
циркуляции импульса в петле re-entry. Этим трепетание
желудочков напоминает желудочковую тахикардию.
Сердечный ритм при трепетании желудочков неправильный, а частота сердечных сокращений составляет
150–200 в минуту. Комплексы QRS очень широкие,
деформированные, а зубцы Р и T на ЭКГ не визуализируются (рис. 21.1).
При этом, в отличие от желудочковой тахикардии,
комплексы QRS и зубцы T сливаются в непрерывные
волны без четко выраженных зубцов.
08.04.2010 15:34:01
KG.indd 181
Ускоренный ритм с деформированными QRS
181
Рис. 21.1. Трепетание желудочков: бесформенные широкие волны
без четко выраженных зубцов QRS–T
Широкие, деформированные волны трепетания желудочков обладают одинаковой формой и регистрируются
практически ритмично. При фибрилляции желудочков
волны сравнительно меньшей амплитуды, полиморфные
и неритмичные.
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ
Фибрилляция желудочков — это абсолютно неправильный ритм с высокой частотой сердечных сокращений,
возникающий из-за наличия в миокарде желудочков
множественных разрозненных очагов деполяризации.
Вместо нормального проведения синусового импульса
и последовательной активации миокарда желудочков
при фибрилляции каждый участок миокарда желудочков самостоятельно активируется и реполяризуется.
Вследствие этого сокращение волокон желудочков
хаотическое, неэффективное и приводит к нарушению
насосной функции сердца.
Фибрилляция желудочков выглядит на ЭКГ как
частые нерегулярные низкоамплитудные деформированные, различные по форме, продолжительности
и амплитуде волны. Зубцы P, Т и зубцы комплекса
QRS не видны, и изолиния кажется волнообразно искривленной (рис. 21.2).
При трепетании желудочков в отличие от их фибрилляции ритм сердца практически правильный, а широкие,
деформированные волны ЭКГ имеют одинаковую форму.
08.04.2010 15:34:01