Отзыв Актуальность темы выполненной работы. Степень

/
Отзыв
официального оппонента, доктора медицинских наук Григорьева Андрея Юрьевича на
диссертационную
хондроидного
результаты
работу
ряда
Гаспаряна
Тиграна
краниофациального
лечения»,
представленную
Грачиковича
распространения:
на
на тему:
клиника,
соискание ученой
«Опухоли
диагностика,
степени
кандидата
медицинских наук по специальности 14.01.18 - нейрохирургия.
Актуальность темы выполненной работы.
Опухоли
патологией,
данным
хондроидного
ряда
краниофациальной
локализации
являются
редкой
составляющей менее 1% от всех внутричерепных новообразований, а по
НИИ НХ им.Н.Н.Бурденко и вовсе порядка 0,05% при том, что институт на
сегодняшний день является обладателем одной из самых большой "коллекций"
подобных
новообразований.
Симптоматика этих опухолей зависит от размера и местоположения, обуславливая
тем с одной стороны достаточно типичную, с другой многогранную клиническую картину.
Основным
необходимости,
установившуюся
методом
лечения
проведением
является
курса
лучевой
последовательность
хирургический
терапии.
мероприятий
в
При
с
последующим,
этом,
проведении
несмотря
на
при
уже
комбинированного
лечения, на сегодняшний день не существует общепринятого протокола обследования
таких пациентов, а также четкой тактики комплексного лечения, позволяющей выработать
определенный
алгоритм
ведения
опухолей
хондроидного
ряда
краниофациальной
локализации. Решение этих задач и обуславливает актуальность работы диссертанта.
Степень обоснованности научных положений, выводов, рекомендаций.
Автор
тщательно
и скрупулезно
проанализировал
российских и 179 зарубежных авторов, посвященных
опухолей хондроидного
ряда
краниобазальной
и
186
клинике,
публикаций,
диагностике
краниофациальной
из
и
них
7
лечению
локализации, что
представлено в главе "Обзор литературы", которая представлена достаточно полно исходя
из того, что имеется в отечественной и зарубежной литературе к настоящему времени.
В литобзоре интересно изложена МРТ и КТ диффиагностика хондросарком и хордом
ската, однако, к сожалению даже на сегодняшний день без морфологической верификации
не обойтись в силу отсутствия патогномоничных признаков на КТ и МРТ.
1
Подробно представлена гистологическая характеристика опухолей. При этом, на мой
взгляд, для читателя без гистологического видения этот подраздел представляется слепым,
поэтому лучше бы его проиллюстрировать.
Помимо этого хотелось бы уточнить у автора, в каком значении он упоминает
характер роста опухоли как медленный и индолентный. Перевод этого слова звучит и как
вялый и как безболезненный. Как тогда трактовать данное словосочение: как «масло
масляное» или медленный безболезненный рост, при том, что одним из ведущих симптомов
является болевой?
Интерес представляет один
из альтернативных методов лечения хондросарком с
введением фотосенсебилизатора и последующим облучением диодным лазером. Работа
состоит из двух этапов, датируется 2009 годом, однако результаты второго этапа лечения не
представлены.
Хотелось
бы
узнать,
чем
закончилось
лечение
с
применением
фотодинамической методики?
С учетом
немногочисленности
литобзор написан в достаточном
наблюдений, хочется еще раз подчеркнуть, что
объеме с учетом
всего того, что можно взять из
современной литературы. В конце автор приводит обобщение имеющихся проблем по
изучаемой теме, что, безусловно,
является логическим
обобщением
представленного
материала.
При анализе собственных данных обращает на себя внимание технологический
прорыв,
произошедший
в
институте,
позволивший
более
чем
в 4
раза
увеличить
хирургическую активность по отношению к данной группе опухолей: 1980-1999 - 9 операций,
2000-2012
-
42
операции.
Определенно,
пациенты
с
хондроидными
опухолями
кранифациальной локализации должны лечиться в специализированном стационаре, ярким
примером которого является НИИ НХ им. Бурденко, хотя при этом хотелось бы знать, как
обстоят дела и в Питерской школе, какова их статистика?
При анализе характеристик, полученных от МРТ и КТ и интраоперационно автор
указывает на четкую корреляцию между диагностическими и фактическими данными, что
выражается
в
подтверждении
интрадурального
распространения
опухоли,
наличия
петрификатов, что, к сожалению, не нашло подтверждения при оценке консистенции и
степени
кровоснабжения
опухоли.
Мне
представляется
актуальным
провести
дополнительную корреляцию между предоперационными КТ и МРТ и гистологическими
данными. Какова вероятность прогноза? Можно ли эти данные использовать на этапе
2
обследования для предположительной постановки диагноза и обойтись без выполнения
биопсии для более быстрой госпитализации пациента в специализированный стационар?
Подробно
и
хорошо
описаны
топографические
особенности
распространения
опухолей в зависимости от их принадлежности к той или иной группе. Интересен материал
по
диффдиагностике
между
данными
КТ
и
МРТ
опухолей
хондроидного
ряда
и
новообразований другой гистологической природы. Мне кажется на этом направлении нужно
больше заострить внимания, поскольку данная информация имеет большое значение для
рентгенологов в виду редкости патологии.
Обращает
данными
на
в других
себя
внимание
учреждениях
и
большое
расхождение
окончательной
между
гистологией,
гистологическими
полученной
в
НИИ
им.Н.Н.Бурденко - 62,5%. Это большой вопрос к морфологам. Хотелось бы уточнить, есть ли
такие данные по зарубежным авторам, как они решают такие вопросы, хотя, скорее всего,
эти сведения могут быть получены лишь в кулуарах. И автор правильно предлагает
проводить консультацию биопсии лишь в специализированных стационарах. Возникающим
при этом вопрос о целесообразности проведения биопсии на местах, если первичный метод
лечения
-
хирургический
и
пациент
с
наибольшей
вероятностью
будет
все
равно
госпитализироваться в спецстационар. Я на этот вопрос ответил тем, что информация о
наличии
злокачественной
природы
образования
может
повлиять
на
скорость
госпитализации - планово или ускоренно. Хотелось бы узнать версию и автора данной
работы.
Срочная
гистология
также
оставляет
желать
лучшего,
расхождение
-
35%.
Единственно что в этой ситуации можно сделать, это посетовать. При этом хотелось бы
узнать, как обстоит ситуация у зарубежных авторов?
Интересен
прослеживается
эндоскопический
процесс
тенденция
эволюции
к
доступов.
замещению
эндоназальный,
За
одних
анализируемый
доступов
орбитозигоматический,
период
другими,
такими
четко
как
пресигмовидный,
транспирамидный и через лобную пазуху. Это связано и с более глубоким пониманием как
анатомии строения, нейровизуализационных и технических возможностей современной
нейрохирургии.
Не смог найти информацию о том,
всем ли пациентам со злокачественными
опухолями проводилось лучевое лечение. По данным автора оно было проведено 15
пациентам, из них 8 с доброкачественными, т.е. злокачественные опухоли были лишь у 7. А
всего в диссертации представлено 22 пациента со злокачественными новообразованиями.
3
Почему им не проводилось лечение? Сюда относится вопрос: почему не было проведено
лечение пациентам со злокачественными опухолями, представленными хондросаркомами,
которые впоследствии скончались?
Хочется подчеркнуть хирургический прогресс в ранней и поздней группах - так
отмечено уменьшение смертности с 11% до 2,38% за период с 1980-1999 и 2000-2012, а
также улучшений состояния пациентов после операции с 11% до 31%. Не лишне отметить и
возросшую радикальность удаления с 22 до 43%.
Таким образом, проблемы лечения краниофациальных хондроидных опухолей
складываются не только из выбора хирургического доступа, определения
объема
удаления
опухоли
и
применения
эффективных
методик
основания черепа, но и из планирования дальнейшего лечения
опухоли,
радикальности
ее
резекции
и гистологического
с
оптимального
пластики
учетом
диагноза.
дефекта
локализации
Во
многом
эти
проблемы носят организационный характер.
В завершении этого раздела хотелось бы подчеркнуть, что в
опухолей
одной
из
заслуг
автора
является
систематизация
силу редкости этих
подходов
к
лечению.
Предложенные автором алгоритмы просты, но тем самым они дают большую уверенность в
возможности их выполнения, в т.ч. и на местах.
Таким образом, автором выполнено глубокое
изучение собственного
материала в количестве 51 наблюдения на основании
Научные
положения,
выводы
собственного материала и
не
архивных
и
уникального
текущих
данных.
и рекомендации основываются на результатах анализа
противоречат
опубликованным
исследованиям.
Они
обоснованы и соответствуют поставленным целям и задачам диссертационной работы.
Новизна исследования, полученных результатов, выводов и рекомендаций.
Автором
разработана
оригинальная
топографо-анатомическая
классификация
кранифациальных опухолей хондроидного ряда с учетом преимущественной локализации
опухоли. Выделены и описаны симптомокомплексы, характерные для краниофациальных
хондроидных опухолей различной локализации. Произведен анализ зависимости исходов
лечения,
рецидивирования,
гистологического
диагноза.
радикальности
Выявлены
удаления
наиболее
опухоли
значимые
от
их
симптомы,
локализации
и
позволяющие
диагностировать заболевания на ранних стадиях, что имеет существенное значение для
исхода
лечения.
Разработан
план
диагностического
амбулаторного
выработана тактика комбинированного лечения в зависимости от диагноза.
обследования,
Полнота изложения основных результатов в научной печати.
Основные положения диссертации представлены в научных публикациях, а именно в 7
печатных работах, среди которых 4 статьи в журналах, рецензируемых ВАК, и 3 работы в
виде тезисов докладов на отечественных и зарубежных конгрессах и конференциях. Они
полностью отражают содержание и результаты представленной работы.
Оценка содержания диссертации, ее завершенность.
Диссертационная работа Гаспаряна Тиграна Грачиковича является завершенным
научным трудом, построена по традиционному образцу и состоит из введения, 4 глав,
заключения,
выводов,
практических
рекомендаций,
списка литературы
и приложения.
Работа изложена на 139 страницах машинописного текста, содержит 47 рисунков и 32
таблицы. Библиографический указатель представлен 186 источниками, среди которых 7
отечественных и 179 зарубежных.
Выполненная
больных
работа демонстрирует эффективность
с доброкачественными
и
злокачественными
комбинированного лечения
опухолями
хондроидного
ряда
краниофациальной локализации с применением современных хирургических доступов и
методов
лучевого
лечения.
Основным
результатом
работы
являются
алгоритмы
диагностики и комбинированного лечения.
Недостатки работы.
В целом
работа правильно структурирована,
написана
хорошим
литературным
языком, легко читается. Помимо небольших замечаний по стилистике и оформлению
следует отметить следующее:
1.
Не ко всем приведенным литературным
источникам
имеются ссылки
в тексте
диссертации, а именно к 12, 39, 70, 73, 129 и 156.
2.
В заключении не вижу смысла, пусть даже кратко повторять главу материалы и
методы (стр. 108).
3.
Не совсем понятно, какому все же количеству пациентов была проведена лучевая
терапия - 15, как написано в главе или 16, как в заключении. Если брать за основу
процент - 29,41 %, то это 15 из 51.
Тем не менее изложенные замечания лишь имеют место, не имеют принципиального
характера и ни коим образом не умаляют значимость диссертационной работы.
Содержание автореферерата.
Автореферат
написан
на 28
печатных листах,
имеет
классическую
структуру,
содержит 9 рисунков. Содержание автореферата полностью отражает основные положения
диссертации.
Заключение.
Таким образом, диссертация Гаспаряна Тиграна Грачиковича на тему: «Опухоли
хондроидного
результаты
медицинских
ряда
краниофациального
лечения»,
наук
представленная
по
специальности
научно-квалификационной
работой,
распространения:
на
клиника,
соискание ученой
14.01.18
диагностика,
степени
кандидата
- нейрохирургия является законченной
содержащей
решение
актуальной
задачи
совершенствования диагностики и улучшения результатов лечения пациентов с опухолями
хондроидного
существенное
ряда
краниофациальной
значение
для
локализации.
нейрохирургии,
онкологии
Вышеперечисленное
и
имеет
оториноларингологии,
что
соответствует критериям, установленным Положением о порядке присуждения ученых
степеней (Постановление Правительства РФ №842 от 24-сен-2013), а ее автор заслуживает
присуждения искомой степени кандидата медицинских наук.
Доктор медицинских наук,
заведующий операционным блоком
ФГБУ «Эндокринологическог
Григорьев Андрей Юрьевич
центра» М3 РФ
Oljo
научный центр» М3 РФ, д.м.н
Дзеранова Лариса Константиновна
117036, г.Москва, Ул.Д.Ульянова, д .11, тел. 8(495)500-00-90