Основы Кардиохирургии II - Немецкий кардиологический центр в
advertisement
Основы Кардиохирургии II Проект в рамках сотрудничества ВГМА им. Н.Н. Бурденко Немецкого и Кардиологического Центра в Берлине Программа проекта 1. Искусственное кровообращение. Кардиохирургия ИБС 2. Кардиохирургические вмешательства при заболеваниях клапанов сердца 3. Хирургия аорты, хирургическое лечение ТЭЛА 4. Хирургия нарушений ритма: искуственный водитель ритма, кардиовертер-дефибриллятор. Ранения сердца 5. Механическая поддержка кровообращения -искусственное сердце, трансплантация сердца Кардиохирургические операции в Германии Хирургические вмешательства на клапанах сердца в условиях искусственного кровообращения в 2003 году Прочие ВПС 18 % Вмешательства на клапанах сердца АМКШ Источник: Herzbericht 2003, E. Bruckenberger 4 Клапана человеческого сердца Заболевания клапанов сердца врожденные – приобретенные Сужение клапана → Стеноз Неполноценное закрытие клапана →Недостаточность Комбинации Причины - Ревматические заболевания - Нарушения кровоснабжения сердца - Инфекционные поражения клапанов (эндокардит) - Дегенеративные изменения клапанов С какой частотой поражаются клапаны сердца? Аортальный клапан Митральный клапан Трикуспидальный клапан Клапан легочной артерии Что может сделать хирург? Реконструкция клапана Замена клапана на протез Когда порок аортального клапана должен быть прооперирован? Градация стеноза аортального клапана по степеням 1 Степень 2 Степень 3 Степень 4 Степень ПОК = 1.5-2 cм2 ПОК = 1-1.5 см2 ПОК = 0.5-1 см2 ПОК < 0.5 см2 (в норме около 3 см2) Градация степени недостаточности аортального клапана 1 степень 2 Степень 3 Степень 4 Степень незначительный обратный ток контраста в ЛЖ выраженный обратный ток контраста в ЛЖ контраст заполняет ЛЖ полностью изгнание контраста из полости ЛЖ > 10 с Когда необходимо оперировать порок митрального клапана? Классификация стеноза митрального клапана 1 Степень 2 Степень 3 Степень 4 Степень ПОК = 2.5-4 см2 (в норме = 4-6 см2) ПОК = 1.4-2.5 см2 ПОК = 1-1.4 см2 ПОК < 1 см2 Классификация недостаточности митрального клапана 1 Степень незначительный обратный ток контраста в ЛП 2 Степень выраженный обратный ток контраста в ЛП, быстрое изгнание контраста 3 Степень обратный ток контраста заполняет полностью ЛП, медленное изгнание контраста 4 Степень изгнание контраста из полости ЛП длится >10 с Какие клапаны сердца можно реконструировать? Клапан аорты Митральный клапан Трикуспидальный клапан Клапан легочной артерии Когда возможна реконструкция митрального клапана? Благоприятно Нежные створки клапана Сомнительно ++ Ограниченная подвижность 3СМК ПСМК + Отложения кальция Комиссуры Створки клапана Задняя часть фиброзного кольца МК + Отрыв хорд МК ЗСМК ПСМК Перфорация створки МК Неблагоприятно ++ + ++ ++ + + Реконструкция клапанов сердца Первое хирургическое вмешательство на МК произвели Cutler и Levine (1923) Реконструкции клапанов Преимущества: - отсутствие необходимости разжижения крови (антикоагуляции) - Возможно только с использованием «материала собственного тела» Недостатки: - Не все пациенты подходят для выполнения реконструкции - Результат операции сохраняется ограниченное время Реконструкция клапана с использованием искусственных материалов Реконструкция клапана без использования искусственных материалов Протезирование клапана сердца Механический протез - искусственный клапан Биологический протез из - тканей свиньи, теленка и т.д. - тканей человека - собственных ткани пациента Ксенографты Гомографты Аутографты Оперативный доступ к аортальному клапану Оперативный доступ к аортальному клапану Иссечение пораженного аортального клапана Наложение П-образных швов для имплантации протеза клапана Имплантация биологического клапана Механические протезы клапанов сердца Механические протезы клапанов сердца Преимущества: •Теоретически неограниченный срок работы клапана Недостатки: •Необходима пожизненная антикоагуляция (разжижение крови) •Шум работы клапана Осложнение: тробмозирование клапана Биологические клапаны сердца – Ксенографты Биологические клапаны сердца – Ксенографты Преимущества: -Отсутствие необходимости разжижения крови -Отсутствие шума работы клапана Недостатки: Через 10 - 20 лет, в зависимости от возраста, наступает дегенерация и кальцифицирование клапана Дегенерация биоклапана сердца Повторная операция Биологические протезы клапанов сердца – ксенографты Безкаркасные протезы ( stentless valves) Преимущества: Лучшие (?) гидродинамические характеристики по сравнению с каркасными биопротезами сердца (спорно) Недостатки: Более сложная техника имплантации Образцы: "Toronto SPV" – SJM Biocor Stentless "Prima" Baxter "Freestyle" Medtronic Shelhigh Aortic Биологические протезы клапанов сердца – ксенографты Безкаркасные протезы ( stentless valves) Клапаннесущие кондуиты Биологические протезы клапанов сердца – Гомографты • после 20 лет около 40% пациентов не нуждаются в реоперации • низкая частота тромбоэмболических осложнений • идеален при эндокардите • недостаток = ограниченное число гомографтов Инфекционный эндокардит Определение: деструкция клапанов и/или околоклапанных структур обусловленная бактериями или грибами AK > MK > TK > ПK a) Э. нативных клапанов b) Э. протезов клапанов сердца Показания к хирургическому вмешательству при эндокардите • абсцедирование • декомпенсированная сердечная недостаточность • большие (флоттирующие) вегетации на клапанах сердца • Эмболизации Инфекционный эндокардит Биологические протезы клапанов сердца – Аутографты Операция Росса • Donald Ross 1967 • Дети, подростки, молодые взрослые Операция Росса Nach Gabboth et al. 1989 Типы протезов и выбор протеза Механические протезы молодые пациенты, диализные пациенты, пациенты с мерцательной аритмией Биологические протезы Ксенографты пожилые пациенты, при противопоказаниях к маркумару Гомографты инфекции, молодые пациенты Аутографты очень молодые пациенты Операции на клапанах сердца – что нас ожидает в будущем? • • • • • Тканевая инженерия ATCV = autologuos tissue cardiac valves клапаны выращенные из собственных тканей Механические протезы – новые покрытия створок Биологические протезы – новые способы фиксации тканей протеза Biocor "No-React" AOA-терапия в послеоперационном периоде (Amin-Olein-Säure) Мини-инвазивные техники вмешательств на клапанах сердца Операции на клапанах сердца – что ожидает нас в будущем?
