ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ РОССИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
advertisement
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ РОССИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ≪ТУЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ≫ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ На правах рукописи Гаврилов Михаил Владимирович ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННОГО ШОВНОГО МАТЕРИАЛА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ МИОМЭКТОМИИ 14.01.01 – Акушерство и гинекология Диссертация на соискание учѐной степени кандидата медицинских наук. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Волков Валерий Георгиевич Тула, 2015 2 Оглавление СПИСОК СОЕРАЩЕНИЙ 4 ВВЕДЕНИЕ 5 ГЛАВА 1. МИОМЭКТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ МИОМЫ СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (обзор литературы) МАТКИ. 11 1.1. Этиология и патогенез миомы матки 12 1.2. Клинические проявления миомы матки 14 1.3. Консервативные и малоинвазивные методы лечения миомы матки 17 1.4. Стратегия выбора оперативного лечения у больных миомой матки 20 1.5. Лапароскопическая миомэктомия как альтернатива гистерэктомии 23 1.6. Технологические усовершенствования лапароскопической миомэктомии 27 1.7. Шовный материал при ушивании дефекта миометрия после энуклеации миоматозного узла 31 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 35 2.1. Объект и объѐм наблюдения 35 2.2. Программа и методы исследования 37 ГЛАВА 3. ОБЩАЯ ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА 46 3 ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 4.1. Особенности техники наложения шва на матку 61 61 4.2. Анализ временных и гемостатических показателей ушивания миометрия после энуклеации миоматозного узла 71 4.3. Сравнительный анализ осложнений при миомэктомии лапароскопическим доступом 82 ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 84 ВЫВОДЫ 98 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 99 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 100 4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ а-ГнРГ – аналоги гонадотропин-релизинг-гормона ММ – миома матки МРТ –магнитно-резонансная томография ПГА – шовный материал на основе полигликолиевой кислоты ПЭ – перенос эмбриона ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение ЭМА – эмболизация маточных артерий AMK-L – аномальное маточное кровотечение, обусловленное наличием лейомиомы матки (классификация FIGO (PALM-COEIN) FDA – (англ. Food and Drug Administration) Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов HGB (англ. hemoglobin) - гемоглобин RBC (англ. red blood cells) - эритроциты 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы Распространѐнность миомы матки, среди женщин репродуктивного возраста по разным литературным данным достигает 25-70 % [2, 65, 185], однако фактическую распространѐнность данного вида нозологии в популяции оценить трудно, поскольку нередко заболевание протекает бессимптомно [135, 159]. В настоящее время наметилась чѐткая тенденция к снижению возраста пациенток, у которых впервые была диагностирована миома матки, кроме того последние десятилетия увеличивается количество первородящих женщин в позднем репродуктивном возрасте и происходит расширение рамок фертильного периода, что диктует необходимость внедрения новых органосохраняющих технологий в лечении миомы матки [21, 32, 61]. Таким образом, в современной гинекологической практике такой способ хирургического лечения миомы матки, как миомэктомия рассматривается многими авторами, как наиболее эффективный [153, 173, 193]. По-прежнему, как в нашей стране, так и за рубежом, миомэктомия выполняется лапаротомным эндовидеохирургические лапароскопическая доступом методы миомэктомия, [7, лечения 75], миомы составляют однако, матки, значимую различные такие как конкуренцию традиционной хирургии, все чаще являясь методом выбора как у хирургов, так и у пациентов [176, 193], поскольку доказано, что при сопоставимой эффективности доступов, эндовидеохирургический обладает рядом преимуществ: сокращением реабилитационного периода у пациентов, снижением болевого синдрома, уменьшением рисков послеоперационных спаек и трубно-перитонеального фактора бесплодия [206]. Основные подходы в улучшении эффективности лечения миомы матки, направлены на снижение интра- и послеоперационных осложнений. 6 Ключевым моментом в операции, который обуславливает не только частоту осложнений, но и дальнейший прогноз для жизни, сохранность репродуктивной функции, безусловно, является техника наложения шва на дефект стенки матки после выполненной миомэктомии. Вопрос о методе ушивания дефекта стенки матки после проведения лапароскопических органосохраняющих операций при миомэктомии до настоящего времени остается наиболее трудным. В этом направлении предлагаются новые хирургические подходы, новый инструментарий, новую технику наложения шва [26, 50]. В клиническую практику внедряются шовные материалы нового поколения, такие как самофиксирующиеся нити [75]. Использование подобных материалов при выполненной миомэктомии, оперативного лечения, зарубежной литературе ушивании может снизить имеются дефекта существенно частоту стенки повлиять осложнений. единичные матки В сообщения, на после исход доступной касающиеся применения данных нитей вовремя лапароскопической миомэктомии [75, 120], данные отечественных ученых по этому вопросу не найдены. Цель и задачи исследования Цель исследования: улучшение результатов миомэктомии лапароскопическим доступом путѐм использования самофиксирующегося однонаправленного шовного материала. В соответствии с намеченной целью в исследовании поставлены и решены следующие задачи: Определить клиническую характеристику подвергшихся миомэктомии лапароскопическим доступом. женщин, 7 Оценить преимущества однонаправленного самофиксирующегося шовного материала на время зашивания дефектов миометрия после энуклеации миоматозного узла. Уточнить влияние однонаправленного самофиксирующегося шовного материала при ушивании ложа миоматозного узла после энуклеации на объем интраоперационной кровопотери, уровень гемоглобина и количество эритроцитов в венозной крови в раннем послеоперационном периоде. Обосновать применение однонаправленных самофиксирующихся нитей, как шовного материала выбора для лапароскопической миомэктомии на основании анализа интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений. Научная новизна исследования На большом клиническом материале изучены анамнестические данные пациенток, обратившихся за медицинской помощью в стационар, их жалобы, клинические проявления миомы матки. Точно определена значимость различного шовного материала на время ушивания дефекта после миомэктомии лапароскопическим доступом. Проведен сравнительный анализ влияния традиционного шовного материала на основе ПГА и самофиксирующихся однонаправленных нитей на объем интраоперационной кровопотери, уровень послеоперационного гемоглобина и количества эритроцитов. Проанализированы в сравнительном аспекте интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения у больных после лапароскопической миомэктомии с использованием традиционного шовного материала на основе ПГА и самофиксирующихся нитей. 8 Практическая значимость работы Применение новых инновационных шовных материалов (однонаправленных самофиксирующихся нитей) при лапароскопической миомэктомии, особенно при множественном характере поражения позволяет существенно сократить время операции. Обоснованы тактические подходы к выбору оптимального шовного материала для закрытия дефекта миометрия после энуклеации миоматозного узла (-ов) видеоэндоскопическим доступом. Доказано, что использование в процессе восстановления целостности стенки матки после лапароскопической миомэктомии самофиксирующихся безузловых хирургических нитей снижает объем интраоперационной кровопотери при меньшем числе осложнений, связанных с техникой наложения шва. Основные положения, выносимые на защиту Синдром хронической тазовой боли, нарушения менструального цикла, бесплодие – основные клинические проявления миомы матки, основным методом лечения которой является лапароскопическая миомэктомия Использование во время восстановления целостности стенки матки самофиксирующихся однонаправленных нитей позволяет сокращать время ушивания миометрия по сравнению с полиглактидными шовным материалом. Применение однонаправленного самофиксирующегося шовного материала при выполнении интракорпорального непрерывного шва на 9 миометрии после энуклеации миоматозного узла (-ов) значимо снижает объем интраоперационной кровопотери. Использование самофиксирующегося однонаправленного шовного материала в практике не связано с клинически значимыми осложнениями и дают существенные временные и гемостатические преимущества при лапароскопической миомэктомии по сравнению с традиционными материалами на основе ПГА. Апробация работы Результаты исследования доложены на XVI всероссийском форуме «Мать и дитя» Москва, 2015, VIII региональном научном форуме «Мать и дитя» Сочи, 2015, на мастер-классе «Пролапс гениталий. Сетчатые импланты. Возможности хирургии» в рамках учебного курса, посвященного шовным материалом и методом эндоскопического шва, KarlStorz, Москва, 2015. Материалы апробации доложены на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии, медико-биологических дисциплин медицинского института Тульского государственного университета 05 февраля 2015 г. . Внедрение результатов исследования в практику Результаты работы внедрены в лечебную практику гинекологических отделений ФБУ ЦКБ ГА г. Москвы, ГУЗ Тульская областная больница г. Тулы, материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке 10 студентов, ординаторов, аспирантов, слушателей на кафедре акушерства и гинекологи медицинского института Тульского государственного университета. Публикации По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из которых статей 4, в журналах резецируемых ВАК – 4. Объем и структура диссертации Работа изложена на 121 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы клинической характеристики больных, собственных результатов, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами, 10 рисунками. Указатель литературы содержит 223 источников, в том числе 70 отечественных и 153 зарубежных авторов. 11 ГЛАВА 1. МИОМЭКТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ МИОМЫ МАТКИ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (обзор литературы) Вопросам лечения миомы матки (ММ) в настоящее время посвящены многочисленные работы как отечественных, так и зарубежных авторов [21, 25, 32, 50, 63, 123, 139]. Прежде всего это обусловлено широкой распространѐнностью данной патологии среди пациенток гинекологических стационаров, поскольку миома матки – это наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль женской репродуктивной системы [62, 70, 124, 153]. Говоря о таких эпидемиологических показателях, как распространѐнность и заболеваемость, важно отметить их неоднородность по литературным данным, учитывая зависимость от возраста, этнического происхождения и метода обследования пациентов [136, 164]. В среднем распространѐнность ММ среди гинекологических больных колеблется от 25 до 70% [2, 17, 32, 147, 185], при этом истинную распространѐнность заболевания в популяции оценить трудно, т.к. в большинстве наблюдений заболевание протекает бессимптомно, и пациенты не обращаются за медицинской помощью [135, 159]. Интерес представляет крупное исследование S.F. Cramer и соавт. (1990), где на основе клинической оценки отмечена распространенность ММ у 33% наблюдаемых, по данным УЗИ - у 50%, а гистологическое исследование после выполненных гистерэктомий выявило ММ в 77% наблюдений [94]. В масштабном эпидемиологическом исследовании D.D. Baird и соавт. (2003), после проведенного ультразвукового скрининга, заболеваемость ММ в 35 лет составила 60% среди афро-американок, с увеличением более чем до 80 % к 50 годам, в тоже время у кавказских женщин встречаемость ММ была 40% и 70% к 35 и 50 годам соответственно [80]. Неизбежно, такая широкая распространѐнность заболевания в популяции диктует необходимость поиска и выбора оптимальных методов диагностики, и лечения, однако, 12 единого мнения по данной проблематике до настоящего времени не выработано. По мнению А.Л. Тихомирова (2008), это один из вопросов в современной гинекологии, где особо остро обнаруживается отсутствие общепризнанного, единого мнения среди клиницистов [61]. 1.1. Этиология и патогенез миомы матки Рассматривая проблему лечения миомы матки, нельзя не остановиться на вопросе этиологии и патогенеза заболевания. В многочисленных научных работах обсуждаются несколько этиологических факторов и патогенетических концепций, что лишь подтверждает отсутствие единой общепринятой теории [8, 29, 56, 92, 123]. Наиболее важный момент в патогенезе, а именно первоначальная причина развития миомы матки до настоящего времени не известна [107]. На этот счет было выдвинуто несколько теорий, наиболее распространенная из которых связана с уровнем половых гормонов [36, 59], когда главным индуктором роста ММ традиционно считаются эстрогены. Помимо уровня гормонов в вопросе этиологии ММ немаловажную роль играет и повышение количества рецепторов к эстрогенам и прогестерону в клетках самой опухоли по сравнению с интактным миометрием [1, 201]. Несмотря на то, что эстрогены признаны ключевым фактором патогенеза заболевания, последнее время все большее внимание уделяется и прогестерону, поскольку установлена его роль в генезе соматических мутаций, нарушениях взаимодействия и регуляции факторов роста, и воздействии на внеклеточный матрикс [65, 97, 124]. По результатам иммуногистохимических исследований установлено, что до 90% клеток в пролиферирующих ММ содержат рецепторы прогестерона, посредством 13 которых оказывается стимулирующее воздействие на факторы роста, что способствует росту опухоли [63, 89]. За последние годы появились работы, доказывающие иную точку зрения. Так в исследовании S.D. Peddada и соавт. (2008) проводилось измерение роста отдельных миоматозных узлов у больных с клиническими проявлениями заболевания посредством МРТ и было показано, что различные узлы имеют отличные друг от друга темпы роста [165], несмотря на одинаковый гормональный фон, одни узлы проявляют тенденцию к росту, тогда как другие могут оставаться стабильными или подвергаться некоторому регрессу, что позволяет говорить об автономном росте каждого из миоматозных узлов по иным причинам нежели уровень женских половых гормонов [93]. Развитие и технологическое совершенствование в области молекулярной генетики позволяют в настоящее время по-новому взглянуть на непосредственные причины развития миомы матки. Многочисленные исследования показали возможность генетических механизмов развития заболевания [3, 35, 88, 113]. Пониманию генетики многих типов опухолей во многом способствовало появление более новой технологии секвенирования генотипа. Так в работе М. Mehine и соавт. (2014), продемонстрировано многообразие сложных хромосомных перестроек в геноме различных миом [149]. Результаты, полученные данной группой ученых при высокопроизводительном секвенировании, в сочетании с имеющимися более ранними сведениями позволили сделать выводы о возможных нескольких патогенетических путях развития миомы матки и формирования порядка 4 молекулярных подклассов лейомиомы матки: MED12 мутация, FH инактивация, HMGA2 гиперэкспрессия и COL4A6 COL4A5 делеция [149]. Помимо вышеописанных факторов, в патогенезе развития миомы матки на сегодняшний день отводится важная роль и окружающему гладкомышечные клетки опухоли соединительнотканному матриксу и 14 опухолеассоциированным фибробластам, как одному из важных компонентов непосредственно в структуре самой опухоли [220]. На основании полученных экспериментальных данных A.B. Moore и соавт. (2010), показали, что взаимодействия между гладкомышечными клетками лейомиомы и фибробластами важны для роста таких опухолей в результате их воздействия на производство факторов роста [154]. Проблеме факторов роста, большинство из которых стимулируют пролиферативную активность клеток миометрия в настоящее время также уделяется большое внимание в вопросе рассмотрения патогенеза миомы матки [28, 27, 40, 79, 92]. Многочисленные аспекты и факторы, которые необходимо учитывать в патогенезе миомы матки не позволяют на сегодняшний день сформировать единой концепции, что существенно затрудняет разработку и внедрение этиопатогенетических методов лечения данного заболевания , отдавая предпочтение симптоматической терапии и хирургическим методам лечения. 1.2. Клинические проявления миомы матки Несмотря на то, что миома матки – это наиболее распространенная опухоль женской репродуктивной системы, актуальность рассматриваемой проблемы лечения миомы матки обусловлена не столько частотой выявления данной патологии, сколько медико-социальной значимостью клинических проявлений. Больные ММ составляют основной контингент гинекологических стационаров, где подвергаются неоднократным лечебно диагностическим, хирургическим и медикаментозным воздействиям, кроме того миома матки – это основное показание к радикальным органовыносящим операциям до настоящего времени [1, 41, 62, 188]. Несмотря на распространенность миомы матки среди пациентов, как было 15 отмечено ранее, симптоматическая миома наблюдается в 25% наблюдений [71, 136]. По мнению А.Л. Тихомирова (2008), асимптоматическая ММ наблюдается в 50% наблюдений, но при этом у части пациентов это носит лишь временный характер, что означает необходимость лечения уже при первом выявлении ММ даже при отсутствии жалоб [63]. Клиническая картина преимущественной особенностей, ММ зависит локализации, возраста от многих величины, больной, факторов: морфологических сопутствующей генитальной и эктрагенитальной патологии [21]. Известно, что основными проявлениями миомы матки являются менструальные кровотечения, болевой синдром, нарушения функции соседних органов [2, 61, 137, 140, 170, 204]. Опубликованные представляющие результаты собой A. Zimmermann многоцентровое и соавт. популяционное включающее 21746 женщин, показали, что больные (2012), исследование, миомой матки достоверно чаще отмечают продолжительные, обильные менструальные кровяные выделения, нерегулярность и болезненность менструации, ощущения тяжести и дискомфорта в нижних отделах живота, хроническую тазовую боль и диспареунию, что негативно отражается на качестве жизни, влияя на сексуальную активность, снижая работоспособность, ухудшая отношения в семье [221]. Рядом авторов отмечается отчетливая тенденция выявления клинически значимой миомы матки у пациенток молодого возраста, так, по данным Е.М. Вихляевой (2004), миома матки чаще всего выявляется в возрасте 32-33 лет, у женщин моложе 30 лет данная патология диагностируется в 0,9-3,3% наблюдений [10, 55, 85]. Опубликованные данные В.И. Ланчинского (2008) демонстрируют, что женщины подвергались оперативному лечению по поводу миомы матки в возрасте 3140 лет в 34,6 % наблюдений, 41-50 лет – 46,6%, у пациенток младше 30 лет оперативное лечение потребовалось в 7,5% из проанализированных 1138 наблюдений [39]. Как отмечено во многих научных работах, посвященных 16 проблеме миомы матки, неуклонный рост частоты встречаемости опухоли у женщин молодого возраста в совокупности с наметившейся отчетливой тенденцией к откладыванию деторождения на более поздний возраст делают проблему лечения миомы матки чрезвычайно актуальной особенно в свете рассмотрения вопросов бесплодия и невынашивания [6, 45, 133, 196]. Тем не менее, роль миомы матки в патогенезе бесплодия до сих пор однозначно не определена, единого мнения о механизмах влияния ММ на репродуктивную функцию нет, исследования, посвященные данной проблеме не многочисленны [28, 96, 196]. Есть несколько гипотез для объяснения роли ММ в бесплодии: миоматозные узлы могут вызывать чрезмерные сокращения миометрия, препятствуя миграции сперматозоидов и транспорту яйцеклетки, кроме того увеличивается анатомическая полость матки и происходит высвобождение провоспалительных медиаторов и вазоактивных веществ, препятствующих имплантации оплодотворенной яйцеклетки [110, 217]. ММ встречается в 10% наблюдений женского бесплодия, являясь единственной причиной бесплодия в 1-3% наблюдений [82, 129]. Однако, другие авторы указывают в своих работах, более высокие показатели, примерно у 20% женщин с бесплодием единственной патологией репродуктивной системы, ММ является обуславливающей отсутствие или невынашивание беременности [33, 37]. ММ также может стать причиной бесплодия при деформации узлами опухоли стенок цервикального канала и/или полости матки, окклюзии проксимальных отделов маточных труб, нарушении нормальной анатомии придатков матки, повышенной или патологической сократимости миометрия, изменениях в эндо- и миометрии [116, 100, 168]. По данным A. Khaund и соавт. (2008), в 7% наблюдений ММ может обуславливать привычное невынашивание у пациенток детородного возраста [125]. Влияние миомы на репродуктивную функцию во многом зависит от расположения миоматозного узла. Так по данным E.A. Pritts и соавт. (2009), субсерозные миомы не оказывают значимой разницы на фертильность по сравнению с контрольной группой 17 женщин с интактной маткой и выполнение миомэктомии не улучшает исходов, тогда как наличие субмукозной миомы ухудшает прогноз, в тоже время миомэктомия в данной ситуации оказывает значимое положительное влияние на частоту наступления беременности и ее благоприятный исход [168]. Отношение к миоматозным узлам интрамуральной локализации неоднозначно, доказано ухудшение результатов по наступлению беременности по сравнению с пациентками без ММ, в тоже время результаты после мимэктомии требуют дополнительных исследований, с учетом размеров, количества и глубины поражения стенки матки [168, 205]. В последнее время все шире дискутируется вопрос о взаимосвязи ММ, результатов экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона (ЭКО и ПЭ) репродуктивных [205]. Улучшение технологий после результатов миомктомии вспомогательных требует расширения показаний к проведению этих операций у больных с бессимптомными миомами, а также применение малотравмирующих методик [23, 33, 86]. Выраженность клинических проявлений, ухудшающих качество жизни женщины, и отмеченная тенденция к омоложению контингента больных ММ, необходимость сохранения репродуктивного потенциала женщины очевидные проблемы при выборе оптимального метода лечения, что во многом обуславливает необходимость выбора органосохраняющих методов лечения ММ. 1.3. Консервативные и малоинвазивные методы лечения миомы матки На сегодняшний день, вопросы с выбором метода лечения ММ однозначно не определены. Среди существующих вариантов стоит выделить консервативные, малоинвазивные и хирургические методы лечения [54, 138]. Фармакологические возможности лечения ММ, несмотря на 18 значительный прогресс в вопросах этиологии и патогенеза, базируются преимущественно на том факте, что в опухолевой ткани преобладают рецепторы эстрогенов и прогестерона и, следовательно, на рост миомы стимулирующее воздействие оказывают половые стероиды [1, 201]. Среди основных препаратов, используемых для лечения ММ, следует рассматривать аналоги гонадотропин-релизинг-гормона (а-ГнРГ) и аналоги мифепристона [1, 36]. Тем не менее, возможности консервативной терапии ММ, ограничены. Накопленные в литературе данные показывают, что половые гормоны играют роль в лечении ММ, однако точный механизм их воздействия на узлы ММ до настоящего времени до конца не изучен [91]. Особый интерес представляют препараты группы а-ГнРГ, как единственная группа, согласно рекомендациям FDA, способная уменьшить симптоматику, обусловленную ММ, одновременно уменьшая размеры миоматозных узлов [1]. На терапевтическом рынке США FDA утвержден только ацетат лейпролида в качестве предоперационной подготовки для остановки кровотечения, уменьшения размеров миоматозных узлов, уменьшения признаков анемии [142]. Применение данных препаратов ограничено 6 месяцами вследствие негативного воздействия на качество жизни женщины, обусловленное выраженной гипоэстрогенией, снижением минеральной плотности костной ткани [44, 141], кроме того отмечается восстановление размеров миоматозных узлов после 2-3 месяцев окончания терапии [208]. Кокрановское исследование, опубликованное A. Lethaby и соавт. (2011) показало, преимущества данной терапии в качестве предоперационной подготовки в плане снижения интраоперационной кровопотери, улучшения показателей гемоглобина и гематокрита, вместе с тем, отмечен больший риск рецидивов миомы матки после миомэктомии [208]. Кроме того, более широкому использованию данной группы препаратов препятствует высокая стоимость лечения [20]. В настоящее время большой интерес представляет препарат из группы селективных модуляторов рецепторов прогестерона (МНН: улипристала 19 ацетат) [1, 65, 97, 98]. С февраля 2012 года, улипристал одобрен в Европе для предоперационной подготовки к оперативному лечению миомы матки [150]. В двух рандомизированных клинических исследованиях показана эффективность краткосрочного курса (3 месяца) улипристала в контроле менструальной кровопотери и уменьшении размеров ММ, с последующим восстановлением менструального цикла через 4-5 недель и устойчивым изменением размеров матки на срок до 6 месяцев [97, 99]. Тем не менее клинические исследования показали, что применение данного препарата может привести к доброкачественным, нефизиологическим, непролиферативными изменениями в эндометрии [106, 121, 214], что требует дальнейшего изучения данного препарата в терапии ММ и ограничивает на сегодняшний день длительность терапевтического курса 3 месяцами. По мнению Л.В. Адамян (2014), А.Л. Тихомирова (2014) применение препарат улипристал в настоящее время перспективен для безопасной подготовки к операции, лечения анемии, без гипоэстрогенных состояний, улучшая качество жизни [1, 65]. Для многих женщин, желающих избежать операции, остается значительная потребность в эффективной долгосрочной медикаментозной терапии [98, 99]. Альтернативу фармакологической терапии представляют малоинвазивные методы лечения ММ, а именно эмболизация маточных артерий (ЭМА) и фокусированная ультразвуковая абляция под МРТконтролем. Стоит отметить, что ЭМА рассматривается и как альтернативный метод хирургическому лечению. Между тем, опубликованы данные I.T. Manyonda и соавт. (2012), где отмечается сравнимая эффективность лапароскопической миомэктомии и эмболизации маточных артерий, и если ЭМА сопряжена с меньшим процентом осложнений, то вероятность рецидива ММ значимо выше [146]. Кроме того, однозначного ответа нет на вопрос о приемлемости рутинного использования ЭМА у пациенток, планирующих беременность в качестве единственного метода выбора [108]. Отмечена высокая вероятность осложнений, связанных с 20 преждевременным истощением яичников в отдаленном периоде, что ограничивает применение метода у пациенток репродуктивного возраста [13]. Наряду с ЭМА, предлагающиеся методы альтернативного лечения ММ, как фокусированная ультразвуковая абляция опухоли под МРТконтролем имеют практические ограничения, связанные с размерами, количеством, локализацией и воздействием самого лечения на репродуктивную функцию [2]. При всем разнообразии обсуждаемых альтернативных методов лечения ММ хирургические остаются актуальными и востребованными как среди врачей, так и пациентов. 1.4. Стратегия выбора оперативного лечения у больных миомой матки Тактика ведения больных с ММ, как правило, зависит от целого ряда факторов, а именно от выраженности клинических проявлений, размеров и расположения миоматозных узлов, возраста пациента, желания сохранить репродуктивную функцию в дальнейшем [182, 186]. Медленное, без выраженных клинических проявлений развитие заболевания длительное время служило основанием для пассивного наблюдения за пациенткой до тех пор, пока не появятся симптомы, требующие оперативного вмешательства [62]. До настоящего времени ММ является основным показанием к выполнению радикальных операций в гинекологии [54, 59], в том числе в 24-27% у пациенток репродуктивного возраста [25]. По данным В.Ф. Беженаря и соавт. (2011), 70,8% лапароскопических гистерэктомий были выполнены в связи с клиническими проявлениями ММ [4]. В ряде зарубежных исследований гистерэктомий показано, выполняются для что, по лечения крайней мере, 80% доброкачественных гинекологических заболеваний, при этом больше половины связано с клиническими проявлениями ММ [152], несмотря на то, что именно в 21 органосохраняющем лечении ММ достигнут значительный прогресс за последнее время [200]. Приблизительно 55000 гистерэктомий ежегодно проводится в Великобритании, и более 600 000 в США, каждая третья операция выполняется в связи с ММ и ее клиническими проявлениями [134, 159]. Хотя гистерэктомия является единственным окончательным решением проблемы ММ, тем не менее, многие исследователи ищут возможность малоинвазивных альтернативных методов органосохраняющего лечения данной патологии [131, 171]. Изучение интраоперационных и послеоперационных осложнений гистерэктомии показало, что молодые женщины при симптоматической ММ все же представляют группу повышенного риска возможных осложнений (4,4%), несмотря на общий невысокий процент тяжелых осложнений в целом (3,0%) [148]. Радикальность выполняемых операций в связи с ММ представляется на сегодняшний день чрезмерной не только в свете необходимости сохр анения фертильной функции у женщин, планирующих рождение детей в дальнейшем, но и вследствие имеющихся последствий на общее состояние здоровье, качество жизни и социально-психологическую реабилитацию у женщин реализовавших детородную функцию к моменту операции, последнему вопросу посвящается все большее количество научных работ [43, 68, 126, неудовлетворѐнность 200]. Проведенные женщин, развитие исследования сексуальной показали дисфункции, психологические проблемы, преждевременное наступление менопаузы, снижение качества жизни после удаления матки [15, 175]. Многие авторы в последние годы указывают на развитие постгистерэктомического синдрома, возникающего вследствие нарушения кровоснабжения яичников после удаления «органа-мишени» - матки, сопровождающегося постепенным развитием обменно-эндокринных, психоэмоциональных нарушений, нейровегетативных снижением минеральной и плотности костной ткани [16, 22, 166]. С гистерэктомией в сочетании двусторонней 22 аднексэктомией связаны такие отдаленные последствия для здоровья женщины, как урогенитальные расстройства, повышенный риск переломов, а также развитие деменции, депрессии и болезни Паркинсона [83, 151, 177179]. Даже сохранение обоих яичников вовремя гистерэктомии приводит к развитию патологического симптомокомплекса, характеризующегося рядом вегетососудистых, психоэмоциональных, обменно-эндокринных нарушений в организме женщины, приводящим к существенному снижению качества жизни [22, 42, 117]. Кроме медицинских аспектов проблема имеет и социальную значимость, так как нарушается психосоциальная адаптация в семейной, профессиональной и интеллектуальной сферах жизни женщины [200]. Национальный Центр сотрудничества по охране здоровья женщин и детей (NICE, Великобритания) рекомендует применять гистерэктомию только тогда, когда противопоказаны или другие методы отклонены лечения самой потерпели пациенткой, в неудачу, случае ее информированного согласия на удаление матки [200]. Кроме того, не стоит забывать о том, что гистерэктомия сопряжена с серьезными рисками, включая повреждения кишечника, мочевого пузыря и/или мочеточника, кровотечения, требующих воспалительных осложнений переливания и венозных крови, тромбозов инфекционно[148]. Желание пациентки в любом возрасте сохранить матку, несмотря на ее возраст, должно приниматься во внимания. Очевидно, что агрессивная тактика в лечении ММ в настоящее время не уместна, а разумной альтернативой гистерэктомии удаления матки. стоит считать миомэктомию, позволяющую избежать 23 1.5. Лапароскопическая миомэктомия как альтернатива гистерэктомии На сегодняшний день одним из вариантов оперативного лечения ММ с сохранением самого органа следует рассматривать миомэктомию [38, 153, 173]. Спорным вопросом до настоящего времени следует считать выбор лапароскопического доступа для подобных операций [7]. Несмотря на то, что оперативная лапароскопия все больше доминирует среди предпочтений для выполнения самых разнообразных объемов оперативного лечения в гинекологии, а современный уровень развития эндоскопической хирургии позволяет выполнять подобные операции лапароскопическим доступом [202], среди научных работ имеется ряд аргументированных возражений против лапароскопической миомэктомии [31, 52]. Дискуссия о применении данной операции у пациенток фертильного возраста, по-прежнему, не утихает [21, 62, 193]. Предметом спора является выбор оперативного доступа в связи с качеством наложения эндоскопического шва на дефект стенки матки после энуклеации узла, что является залогом дальнейшего успешного вынашивания беременности [58]. Основными приводимыми доводами является несостоятельность формируемого рубца после удаления узла, как фактор риска несостоятельности во время последующей беременности [24, 52, 207]. Вероятные технические проблемы наложения многорядных швов во время лапароскопии на ложе удаленного узла, требующие навыков и опыта, описанные в докладах по разрывам матки после ранее перенесенных миомэктомий во время беременности, послужили основанием для ограничения данного метода у больных с размерами миоматозных узлов более 5 см в диаметре или при их глубоком расположении [5, 162]. Тем не менее, имеются литературные данные с противоположной точкой зрения, где показано, что частота разрывов матки во время беременности после перенесенной лапароскопии не настолько 24 велика и составляет порядка 0,2% и 0,26% при выборе лапаротомического и лапароскопического доступов соответственно [161, 193]. По мнению J. Kumakiri и соавт. (2008) при условии тщательного отбора пациентов лапароскопическая миомэктомия не препятствует самопроизвольным родам через естественные родовые пути [132]. Данные, опубликованные О.Г. Пекаревым (2012), где проводилась сравнительная морфологическая оценка рубцов на матке миомэктомии с после лапаротомической ушиванием ложа и двурядными лапароскопической швами показало сопоставимые данные, из чего следовал вывод о независимости структур рубца от доступа оперативного лечения, что также подтверждено данными МРТ [48, 66]. Кроме того, многолетний опыт проведения подобных операций и многочисленные научные работы по эндоскопической миомэктомии позволяют выделить основные преимущества данного метода по сравнению с традиционной хирургией: меньшая выраженность болевого синдрома, сокращение времени госпитализации, быстрая послеоперационная реабилитация больных с восстановлением репродуктивной функции, а также физической и социальной активности [9, 12, 34], при этом не выявлено существенных отличий в восстановлении фертильной функции (количество абортов и внематочных беременностей, преждевременных родов, разрывов матки, кесаревых сечений) в ходе сравнительного метаанализа, опубликованного R. Seracchioli (2000) [192]. Результаты изучения частоты осложнений после 2050 выполненных операций лапароскопическим доступом, опубликованные O. Sizzi и соавт. (2007), доказали, что данная операция, не сопряжена с повышенным риском осложнений, в том числе связанных с вынашиванием беременности [193]. Анализ имеющихся литературных данных по частоте разрывов матки во время беременности после миомэктомии лапароскопическим доступом показал, что в подавляющем большинстве наблюдений была нарушена техника операции на этапе ушивания дефекта маточной стенки и неправильного выбора 25 показаний к проведению подобных операций, а также при использовании электрокоагуляции даже в наблюдениях отдельных субсерозных миом [60, 67, 128, 167, 181]. Следует учитывать, что однорядное ушивание стенки матки и чрезмерное использование электрокоагуляции для гемостаза увеличивает риски разрыва матки, что не следует упускать из виду [46, 114, 127]. Результаты многих исследований свидетельствуют о том, что лапароскопическая миомэктомия может быть приемлемой альтернативой лапаротомному подходу при условии тщательного отбора пациентов [18, 162]. Лапароскопическая интраоперационной миомэктомия кровопотери, способствует уменьшению объема снижению инфузионной терапии, послеоперационного обезболивания, раннему восстановлению двигательной активности больных через 6 часов после операции, сокращению послеоперационного койко-дня [11]. По данным А.Ю. Климанова (2012) [26] частота возникновения таких осложнений беременности, самопроизвольного недостаточность как угроза прерывания прерывания беременности (12,4%) встречаются (14,6%), (7,8%) и достоверно частота плацентарная реже после лапароскопической миомэктомии, по сравнению с неоперированными пациентками с ММ. Положительные результаты наступления беременности после проведѐнной миомэктомии отмечены и в работе С.Н. Буяновой (2013) [6]. Кроме того, лапароскопическим другой проблемой доступом проведения считается миомэктомии высокая частота послеоперационных рецидивов ММ, так по данным E.H. Yoo и соавт. (2007) [216] она составляет 53% за 5 лет последующего послеоперационного наблюдения, более частые рецидивы ММ отмечены и в работе P. Desai и соавт. (2011) [96]. В качестве факторов риска возможных рецидивов после операции обозначен возраст пациентов (30-40 лет) и множественный характер миоматозных узлов [172]. Однако, как в более ранних работах [181], так и в более поздних [219] статистически значимой разницы 26 выявлено не было, а наблюдения рецидивов ММ были зарегистрированы, как в группе лапаротомической, так и лапароскопической миомэктомии. Сложность выполняемой лапароскопической миомэктомии сопряжена с риском конверсии доступа и переходом на лапаротомию. Литературные данные на этот счет разнятся и подобный риск составляет от 1,8% до 11,3% [189, 101]. При этом основным фактором риска авторы признали размеры миоматозного узла, рекомендуя ограничиться миомами не более 8 -10 см, оговаривая, что максимальные размеры удаляемых миом зависят от локализации и глубины проникновения в толщу миометрия [6]. Несмотря на имеющиеся риски, лапароскопический доступ характеризуется рядом положительных моментов, определяющих его выбор для миомэктомии. Представленный С. Chapron и соавт. (2002) [90] метаанализ возможных осложнений при операциях по поводу доброкачественных гинекологических заболеваний показал, что общий риск осложнений был значительно ниже, для больных, оперированных с помощью лапароскопии по сравнению с лапаротомией. Уменьшение выраженности послеоперационного болевого синдрома после лапароскопических операций, которое было отмечено на заре становления метода во многих научных работах [144, 218, 105], еще раз было доказано во время двойного слепого исследования по изучению боли после перенесенной миомэктомии в работе A. Holzer и соавт. (2006) [114]. В совокупности, предпочтительность вышеописанные использования данные лапароскопического доказывают доступа для миомэктомии, что отражается все в большем количестве научных работ, опубликованных по данной проблематике [38, 49, 71, 186, 74]. Представленный анализ интра- и послеоперационных осложнений в работе C. Saccardi и соавт. (2014) [183, 184] показал, что размеры миоматозных узлов являются своего рода предикторами риска осложнений, но вместе с тем, по мнению авторов, лапароскопическую миомэктомию следует считать золотым стандартом в лечении. Несмотря на имеющиеся противоречия , 27 данный доступ оперативного лечения завоевывает все большую популярность среди клиницистов. 1.6. Технологические усовершенствования лапароскопической миомэктомии Несмотря на очевидные преимущества лапароскопической миомэктомии в сравнительном аспекте с традиционной методикой, как было отмечено ранее, данная операция является сложной, требующей определѐнных хирургических навыков и соответствующего технического обеспечения [74, 202]. Со времени первого упоминания в литературе о миомэктомии лапароскопическим доступом [190, 191], принципиальных изменений в оперативных действиях по настоящее время нет, суть операции состоит в последовательном выполнении трех этапов: рассечение тканей и выделение миоматозного узла, ушивание сформировавшегося дефекта маточной стенки; удаления выделенного миоматозного узла из брюшной полости 215]. Имеющиеся усовершенствования техники проведения подобных операций преследуют в основном несколько целей: уменьшение времени операции, снижение объема интраоперационной кровопотери, формирование полноценного рубца на матке в отдаленном периоде, что в совокупности позволяет обеспечить как быстрое восстановление пациентки, так и улучшить отсроченные результаты лечения. На пути оптимизации методов лапароскопической миомэктомии можно выделить несколько направлений: - выбор вида хирургической энергии; - техника наложения эндоскопического шва на дефект стенки матки после энуклеации миоматозного узла и выбор шовного материала; 28 - использование дополнительных методик, способствующих снижению объема интраоперационной кровопотери. Выбор вида хирургической энергии при выполнении миомэктомии основывается на степени повреждающего воздействия на ткани миометрия для формирования в дальнейшем полноценного рубца и возможности быстрого адекватного гемостаза с целью минимизации интраоперационной кровопотери. На современном этапе наиболее обсуждаемыми в литературе являются моно- и радиоволновой биполярная электрокоагуляция, ультразвуковой и скальпели. В исследовании Н.С. Ванке (2008) [9] представленный сравнительный анализ воздействия различных видов хирургической энергии доказал очевидное повреждающее воздействие монополярной коагуляции на края раны, что также отмечено в работе А.И. Ищенко (2010) [21], Пекарева О.Г. (2012) [49]. В тоже время биполярная коагуляция, позволяющая достигать хорошего точечного гемостаза, не позволяет ввиду технологических особенностей выполнять линейные разрезы, что ограничивает ее применение при миомэктомии. По мнению В.И. Краснопольского (2010) [34], применение ультразвукового скальпеля обеспечивает создание тонкого надежного струпа практически при отсутствии перифокальной сосудистой реакции, при наличии дополнительных преимуществ: хорошей визуализацией и отсутствием риска поражения электрическим током соседних органов. Работы C.S. Ou и соавт. (2002) [160], P. Litta и соавт. (2010) [143] показали, что использование ультразвукового скальпеля позволяет снизить объем интраоперационной кровопотери, сократить время, затраченное на операцию, уменьшить болевой синдром в послеоперационном периоде. Несмотря на надежный гемостаз при использовании радиоволновой хирургии и малым повреждающем воздействием, что доказано в клинико экспериментальном исследовании И.В. Сахаутдиновой (2009) [53], по мнению В.И. Краснопольского и соавт. (2010) [34], использование данного 29 вида энергии при лапароскопии может быть проблематично ввиду высокой задымленности и создания значительных помех в работе аппаратуры. Как говорилось выше, одним из самых серьезных осложнений при выполнении миомэктомии интраоперационное лапароскопическим кровотечение. Наряду с доступом является модификацией методики ушивания дефекта миометрия после энуклеации узла широко обсуждаются и внедряются в практику различные превентивные методики, способствующие снижению кровопотери. Например, C.J. Wang и соавт. (2007) [212] в своей работе показали снижение объема кровопотери при введении окситоцина во время лапароскопической миомэктомии, однако, результаты рандомизированного исследования A. Agostini соавт. (2005) [72] не выявили достоверного отличия. Положительное влияние на снижение интраоперационной кровопотери оказывает инфильтративное введение 0,25% раствора бупивакаина с 0,5 мл адреналина [223]. С этой же целью вводится вазопрессин в низких концентрациях, который помимо снижения кровопотери, позволяет уменьшить частоту использования электрокоагуляции, что способствует сохранению окружающего миометрия, снижается вероятность негативного воздействия [193]. Тем не менее, использование вазоконстрикторов не однозначно, т.к. их применение может затруднять визуализацию поврежденных сосудов, что повышает вероятность возникновения поздних кровотечений, формирования гематом послеоперационных швов, а также воздействие на другие органы и системы также остаѐтся нежелательным моментом в применении данных препаратов. С целью выполнении минимизации интраоперационной кровопотери при миомэктомии, рядом авторов предлагается использовать дополнительные методики, направленные на уменьшение перфузии матки перед непосредственным удалением узлов без введения вазоконстрикторов. В качестве первого этапа перед лапароскопической миомэктомии, предлагается использовать эмболизацию маточных артерий (ЭМА), которая позволяет выполнять хирургический этап на бескровном миометрии [64, 17, 30 202]. Помимо ведения эмболов в сосудистое русло, при котором наступает необратимая окклюзия, разработаны методы по созданию временной окклюзии в бассейне миомэктомией [174]. маточной артерии Представляет непосредственно интерес, перед запатентованный К.С. Пучковым и соавт. (2009) [47] метод временной окклюзии внутренних подвздошных артерий, который позволяет временно перекрывать кровоток и в маточных артериях, что снижает перфузию в миометрии, тем самым позволяя снизить объем интраоперационной кровопотери, точно определять границу узла, способствуя полноценному ушиванию дефекта миометрия с наложением двух- и трехрядных швов. G. Vercellino и соавт. (2012) [211] доказали в своей работе эффективность клиппирования маточных артерий перед выполнением миомэктомии, что позволяло значимо снизить уровень интраоперационной кровопотери. Но подобные методики требуют дополнительных хирургических навыков и сопряжены с риском ранения крупных сосудов, что ограничивает их широкую практику. Появление роботизированной лапароскопической хирургической системы Da Vinci в доступной клинической практике позволило к настоящему времени выполнить достаточное количество операций, чтобы провести сравнительную оценку данной техники с традиционной лапароскопией [109, 195]. Если на заре появления роботов было много радужных надежд, связанных с робот-ассистированной хирургией, то в настоящее время отношение к ней более спокойное. В опубликованном J. Pundir и соавт. (2013) [169] мета-анализе, проводилось сравнение роботассистированной миомэктомии и миомэктомии традиционным лапароскопическим доступом, в котором не выявлено принципиальных отличий двух операций, а отмечен более высокий риск переливания крови при робот-ассистированной операции, а также большая экономическая затратность данного метода [169]. 31 1.7. Шовный материал при ушивании дефекта миометрия после энуклеации миоматозного узла Наиболее важным этапом при выполнении лапароскопической миомэктомии принято считать наложение швов на края раны после энуклеации узла, от скорости и качества наложения шва на миометрий зависит объем интраоперационной кровопотери, послеоперационные осложнения и качество формирующегося рубца в дальнейшем [153]. Виды шовного материала и методы ушивания краев стенки матки после энуклеации миоматозного узла варьируют, единых рекомендаций в этом направлении до настоящего времени не сформировано. На современном этапе отдаѐтся предпочтение атравматическим, ареактивным синтетическим шовным материалам длительного периода рассасывания [30, 21, 40]. Одними из наиболее популярных на данный момент являются нити, созданные на основе полиглактида. Основными преимуществами данного материала, что отмечено в научных работах, являются: высокая прочность, почти полное отсутствие воспалительной реакции тканей, что значительно уменьшает риск возникновения спаечного процесса и способствует формированию полноценного рубца на матке [21, 34, 69, 181]. Несмотря на широкий ассортимент шовного материала, используемого в гинекологии, окончательный вариант не выбран, и выбор остается за предпочтениями хирурга. Самофиксирующиеся нити – это относительно новый вид шовного материала, который довольно широко используется в хирургии, пластической хирургии и в ортопедии [84, 156, 180, 194]. Принцип, лежащий в основе подобного шовного материала использовался в хирургии сухожилий еще в середине прошлого столетия [122, 87]. Однако внешний вид и качество подобных нитей разительно отличались от современных аналогов. На сегодняшний день самофиксирующиеся нити представляют 32 собой стандартную монофиламентную нить с тонкими заусенцами по всей длине, расположенными по спирали в различных направлениях, что обеспечивает сведение краев раны без дополнительного завязывания хирургических узлов [209]. В 2008 году J.A. Greenberg [112] опубликовал первые результаты использования самофиксирующихся нитей при лапароскопической миомэктомии и гистерэктомии, где были отмечены положительные результаты работы с данным видом шовного материала. На данный момент на рынке представлено два вида самофиксирующихся нитей от разных производителей: двунаправленная и однонаправленная. коммерческое Двунаправленная название Quill самофиксирующаяся (Angiotech Pharmaceuticals, нить, Канада), представляет собой нить, на концах которой иглы, при этом ушивание начинается из середины раны по направлению к краям. Однонаправленная самофиксирующаяся нить, коммерческое название V-Loc suture (Covidien, США), используемая нами в представленной работе, представляет собой шовный материал с иглой, тогда как на свободном конце нити петля, которая облегчает фиксацию первого шва, таким образом, ушивание идет традиционно от одного конца раны к другому [222]. Рассматривая этап наложения шва на матку после энуклеации узла, как и в хирургии стоит выделить два критических момента: непосредственно узел и участок ткани, примыкающий к узлу [111]. До сращения тканей их соприкосновение зависит от швов, тем не менее, избыточное затягивание нитей может вызвать локализованные некроз тканей, снижение пролиферации фибробластов и избыточной ткани перекрытия, что приводит к формированию неполноценности рубца, как было показано в ранних работах [57, 203, 210]. Самофиксирующиеся нити позволяет выполнять шов без излишнего натяжения и пережатия прилежащих тканей при должном качестве соприкосновении и удерживания тканей [145]. Отсутствие необходимости завязывания узлов не только снижает воспалительную реакцию тканей на шовный материал, но также 33 обеспечивает надлежащую скорость и качество эндоскопического шва [111]. Последние годы в доступной литературе все чаще встречаются научные исследования, посвящѐнные изучению особенностей применения данного шовного материала в различных хирургических областях, а также сравнительный анализ с наиболее распространѐнными традиционными хирургическими нитями [95, 163, 187]. Всеми авторами отмечено клинически значимое преимущество использования данного шовного материала, которое заключается в существенном сокращении времени, затраченного на наложение шва [95, 163, 187, 77]. В рандомизированном исследовании M. Ardovinno и соавт. (2013) [78], показаны преимущества двунаправленной самофиксирующийся нити при выполнении миомэктомии по сравнению с традиционными шовными материалами, отмечается высокая скорость закрытия дефекта, а также отсутствие каких-либо потенциальных проблем в течение года последующего наблюдения. Опубликованное исследование в эксперименте на животных показало сопоставимость нового однонаправленного самофиксирующегося шовного материла по сравнению с полиглактидом при формировании рубцовой ткани и образованию спаек при миомэктомии [103, 104]. Опубликованы данные по сравнительному анализу традиционных шовных материалов с однонаправленными самофиксирующимися нитями в гинекологии, на примере ушивания стенок влагалища после гистерэктомии, где помимо уменьшения затраченного времени, отмечается отсутствие послеоперационных осложнений связанных с состоятельности швов на культе [158, 81, 155]. Положительный опыт применения однонаправленных самофиксирующихся нитей при миомэктомии во время мини-лапаротомии, заключающийся в сокращении времени операции и объема кровопотери, отмечен в работе M.C. Huang и соавт. (2013) [119]. Рандомизированное исследование традиционного интракорпорального шва при ушивании дефекта миометрия с использованием шва однонаправленной самофиксирующейся нити показало сокращение операционного времени и 34 объема интраоперационной кровопотери [73]. Результаты исследования R. Angioli и соавт. (2012) [75], которые доказали значимость применения однонаправленной самофиксирующейся нити при миомэктомии вследствие сокращения времени операции и объема интраоперационной кровопотери . Скорость наложения, правильное натяжение нити шва и равномерное затягивание позволяет достичь оптимальных результатов при ушивании дефекта стенки матки за счет снижения повреждающего воздействия на миометрий, быстрого формирования и адекватного полноценного послеоперационных гемостаза рубца осложнений [73, 75, для дальнейшего и снижения 118, 119]. процента Положительные моменты при использовании данного вида шовного материала для закрытия дефекта миометрия отмечаются в работе E.Soto и соавт. (2013) [198], где подчеркивается снижение оперативного времени и интраоперационной кровопотери наряду с прочностью шва, поддерживаемого заусенцами нити, что облегчает не только саму операцию, но и формированию более качественного шва вследствие равномерного натяжения нити вдоль всего шва. Современная тенденция к органосохраняющему оперативному лечению ММ требует применения новых технологий в работе хирурга. В доступной отечественной использования не самофиксирующихся лапароскопической собственного литературе миомэктомии, практического представлены шовных что требует опыта с результаты материалов изучения целью и при анализа дальнейшего усовершенствовании техники операции. Описанный положительный опыт использования самофиксирующегося шовного материала необходимо сопоставить с дополнительными данными для определения показаний к применению в клинической практике выявления возможных осложнений и трудностей в работе с целью оптимизации методики лапароскопической миомэктомии. 35 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Объект и объѐм наблюдения Настоящая работа выполнена на клинической базе Федерального бюджетного учреждения «Центральная клиническая больница гражданской авиации» (главный Государственного врач – профессор, учреждения д.м.н. здравоохранении Н.Б. Забродина) Тульской и области «Тульская областная клиническая больница» (главный врач – А.Ф. Симонов). Согласно поставленным цели и задачам, в исследование было включено 183 больных миомой матки, которым проведена лапароскопическая миомэктомия. Исследование носило проспективный характер, являлось аналитическим и описательным. У всех пациенток было получено информирование согласие на проведение хирургического вмешательства и обработку персональных данных. Исследование одобрено экспертной комиссией лечебного факультета Медицинского института ГОУ ВПО «Тульский государственный университет» по вопросам медицинской этики. Критерии включения: 1. Возраст пациенток от 20 до 45 лет. 2. Субсерозная и интрамуральная локализация миоматозных узлов, с расстоянием до полости матки не менее 5 мм (по данным УЗИ). 3. Единичная миома матки с диаметром узла от 5 до 8 см, множественная миома матки с диаметром узлов не более 5 см. 4. Множественная миома матки с количеством узлов не более 5. 36 5. Отсутствие сопутствующей гинекологической патологии, требующей расширения объѐма операции. 6. Лапароскопический доступ оперативного лечения. Критерии исключения: 1. Размеры миомы менее 3 см в диаметре. 2. Множественная миома матки с количеством узлов более 5. 3. Единичная миома матки с диаметром узла более 8 см. 4. Субмукозная миома матки 5. Предшествующая гонадотропин-рилизинг гормональная гормона, терапия (агонисты комбинированные оральные контрацептивы, прогестины). 6. Выявленные ранее или в данный момент времени неопластические процессы. 7. Патология гемостаза или сопутствующая терапия антикоагулянтами. 8. Противопоказания для общей анестезии. 9. Постменопауза. На каждую пациентку заполнялась «информационная карта больного», согласно выработанному алгоритму проведения исследования с учетом поставленных цели и задач. Включенные в исследование 183 больные, были рандомизированы на две группы, с учетом используемого шовного материала, применяемого вовремя ушивания дефекта миометрия после энуклеации миоматозного узла (таблица 1). 37 Таблица 1 Распределение обследованных больных по группам Группы I группа II группа (применение (применение V-Loc) рассасывающихся плетеных Подгруппы нитей) Подгруппа А (единственный миоматозный 32 43 49 59 81 102 узел) Подгруппа Б (2 и более миоматозных узла) Всего: Пациенты, которым была выполнена лапароскопическая миомэктомия с лигированием ложа миоматозного узла непрерывным многорядным интракорпоральным швом посредством рассасывающихся плетеных нитей составили I группу (n=81); II группу (n=102) сформировали пациентки, у которых ушивание многорядным дефекта миометрия интракорпоральным проводилось швом непрерывным самофиксирующейся, однонаправленной рассасывающейся нитью V-Loc. С учетом количества миоматозных узлов для дальнейшего анализа полученных результатов в каждой группе были выделены подгруппы: подгруппа А – единственный миоматозный узел, подгруппа Б – множественный характер миомы матки (2 и более миоматозных узла). 2.2. Программа и методы исследования Обследование и лечение проводилось на базе ФБУ Центральной клинической больницы гражданской авиации (г. Москва) у 107 больных 38 миомой матки, у 76 на базе отделения эндоскопической хирургии ГУЗ Тульской областной клинической больницы (г. Тула). Для выполнения работы и достижения поставленной цели и задач было выполнено: - общеклиническое обследование; - оперативное лечение; - анализ структуры осложнений; - клинико-лабораторное обследование; - статистическая обработка полученных результатов. Для каждой пациентки была заведена специально разработанная «карта обследования больной». Общеклиническое обследование проводилось согласно рекомендациям и региональным стандартам оказания специализированной помощи (Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 02.09.2011 N 806 (с изм. от 17.10.2014)) и включало анализ анамнестических данных, с оценкой менструального цикла, репродуктивной функции, структуры и частоты сопутствующей сопутствующей гинекологической эктрагенитальной патологии. патологии, Характер предшествующие оперативные вмешательства, в том числе в связи с патологией органов малого таза, были проанализированы с учетом выбора лапароскопического доступа. Всем пациенткам, на дооперационном этапе выполнялось ультразвуковое исследование органов малого таза на аппарате ― Voluson 730 Expert‖ (Kretz-General Electric Medical Systems, Австрия) и ―Logiq 7 pro‖ (Kretz-General Electric Medical Systems, Австрия), с использованием 2,0-7,0 МГц брюшностеночного внутриполостного датчика датчика. и 3,3-10,0 Помимо МГц мультичастотного стандартного протокола ультразвукового обследования органов малого таза особое внимание уделялось структуре миоматозных узлов, их количеству, расположению и 39 расстоянию до полости матки, что определяло критерии включения и исключения и позволило сформировать когорту обследуемых больных. Оперативное лечение у больных, включенных в исследование, заключалось в выполнении миомэктомии, согласно выработанной предоперационной стратегии, на основании жалоб, анамнеза, клинических данных и результатов дополнительных методов обследования. Обязательным этапом предоперационного периода являлось получение письменного информированного согласия на оперативное пособие в обсуждѐнном объѐме и возможное изменение или расширение объѐмов предполагаемой операции. Отдельно оговаривалась возможность конверсии доступа на лапаротомический. При подготовке к операции все пациентки были обследованы, согласно принятым стандартам оказания медицинской помощи и консультированы специалистами при возникновении показаний. Выполнение хирургического вмешательства осуществлялось в специально подготовленных для эндовидеоэндохирургии операционных серийным набором инструментов и оборудованием для лечебной лапароскопии Karl Storz (Германия). Положение пациентки на столе и размещение хирургов было традиционным. Непосредственно оперативное вмешательство проводили на фоне комбинированного наркоза с ИВЛ по эндотрахеальной методике в условиях миоплегии. Техника введения оптической системы, троакаров и инструментов была стандартной. Наложение карбоксиперитонеума проводилось закрытым способом через иглу Вереша, в 4 наблюдениях использовали метод открытой лапароскопии по Хассену у пациенток с ранее перенесенными лапаротомными вмешательствами в связи с подозрением на спаечный процесс в брюшной полости. Внутрибрюшное давление углекислого газа поддерживалось на уровне 12 мм рт. ст. с помощью автоматического инсуфлятора газа. обеспечения наилучшей визуализации использовались Для маточные 40 манипуляторы типа «Клермон-Ферран» и «Тинтара» (Karl Storz, Германия). Для манипуляций, введения оптической системы и смены лапароскопического инструментария использовали 4 троакарных доступа: 2 троакара диаметром 10 мм, 1 троакар 12 мм с автоматическим изменением диаметра клапана (от 5 до 12 мм), 1 троакар 5 мм в диаметре. Порт доступа наибольшего диаметра использовали для введения в брюшную полость иглодержателя с шовным материалом. Хирургические высокочастотного манипуляции, электрического связанные тока, с применением выполняли при помощи электрохирургических блоков MARTIN (KLS Martin Group, Германия), ERBE (ERBE Elektromedizin, Германия). При выполнении хирургического вмешательства применяли исключительно биполярую электрокоагуляцию. Для выполнения использовали манипуляций с использованием энергии ультразвуковую хирургическую установку ультразвука Ultracision harmonic Scalpel System (Eticon Endosurgery Inc., США) После введения лапароскопа и ревизии органов брюшной полости операционный стол переводили в положение Тренделенбурга. На первом этапе операции производился осмотр видимых органов брюшной полости: визуализировалась париетальная и висцеральная брюшина брюшной полости, передняя поверхность желудка и печени, диафрагма, видимые петли кишечника, червеобразный отросток, большой сальник. При ревизии органов малого таза, оценивали положение, размеры, окраску серозного покрова, подвижность матки, состояние маточных труб, яичников, связочного аппарата органов малого таза, локализацию и особенности анатомии мочеточников и магистральных сосудов малого таза. Отдельное внимание уделялось оценке вида, расположения, количества, размеров, локализации миоматозных узлов. Оценивали наличие и характер спаечного процесса в брюшной полости и области малого таза. Отмечали 41 степень вовлечения в спаечный процесс придатков матки, мочевого пузыря, кишечника. Атравматическим инструментальную подвижности лапароскопическим пальпацию и миоматозных консистенции. С зажимом узлов учетом для выполняли оценки их сформулированной предоперационной концепции выполнялась миомэктомия. Предварительно под контролем лапароскопа выполнялось позиционирование матки в положение удобное оперирующему хирургу для проведения последующих манипуляций. Рассечение миометрия над узлом проводилось исключительно с использованием ультразвуковой энергии с применением лапаросонических ультразвуковых ножниц Harmonic Ace (Eticon Endosurgery Inc., США). После рассечения миометрия оценивалась степень выраженности капсулы миомы, а также внешний вид и консистенция извлекаемых опухолей. Удаляемый узел захватывался лапароскопическими пулевыми щипцами ассистентом, который проводил тракции и противотракции для обеспечения максимально атравматичной для миометрия энуклеации узла. Выделение опухоли проводилось оперирующим хирургом в основном тупым путѐм одномоментной миоматозного атравматическим аспирацией узла с лапароскопическим крови. При миометрием отсосом плотном сращении диссекция ткани с капсулы проводилась ультразвуковой энергией в режиме резания, что позволяло свести к минимуму травматизацию миометрия. В случае крайней необходимости локальный гемостаз в области ложа миоматозного узла, при наличии одного или нескольких крупных питающих сосудов с зияющим просветом и значительно кровоточащих, проводился посредством биполярной электрокоагуляции в режиме коагуляции. При отсутствии активного кровотечения из ложа миоматозного узла переходили к вылущиванию последующего, при наличии нескольких опухолей. В случае обильного кровотечения из ложа удалѐнного узла 42 проводилось вначале ушивание его ложа с последующим переходом к энуклеации оставшихся узла(-ов). Придерживаясь данного алгоритма, проводилось удаление всех имеющихся миоматозных узлов, при этом измерение общего времени, затраченного на ушивание миометрия, складывалось из сумм времени ушивания каждого ложа узлов. Ушивание стенки матки после энуклеации узла(-ов), как упоминалось ранее, выполнялось двумя видами шовного материала принципиально отличающихся друг от друга. Наложение шва при помощи самофиксирующейся, однонаправленной нити, как и в случае нитью ПГА начиналось с введения нити с иглой в брюшную полость через троакар максимального диаметра (12 мм) с целью исключить деформацию иглы. Наложение шва выполнялось во всех случаях интракорпорально непрерывным многорядным швом. В начале игла вкалывалась в области одного из углов раны с подхватом, где происходит первоначальная фиксация нити в тканях. Дальнейшее наложение швов проходило также интракорпорально. В начале накладывался мышечно мышечный шов, с последующем наложением серозномышечного- серозномышечного. После последнего выкола нити она фиксируется, после чего извлекается из брюшной полости. Удалѐнные миоматозные узлы извлекались из брюшной полости путем измельчения с помощью морцеллятора (Karl Storz, Германия). Всем больным осуществлялась санация брюшной полости стерильным физиологическим раствором хлорида натрия. С целью контроля гемостаза проводилось дренирование малого таза через правую контраппертуру 5 мм однопросветным силиконовым дренажѐм. Особого вынимания заслуживает выбор шовного материала для ушивания стенки миомтозного узла после его энуклеации, согласно дизайну исследования, случайным образом, как говорилось выше, пациентки были разделены на две группы: ушивание ПГА, ушивание V-Loc. Характеристика шовного материала представлена далее 43 Характеристика шовного материала. В группе I (n=81) применяли синтетический рассасывающийся хирургический материал из плетеного волокна на основе гомополимера полигликолевой кислоты. Использовалась плетеная нить длиной от 30 до 45 см, на атравматичной игле длиной 37 мм c заточкой конца TAPER, 1/2окружности. Размер нити был 2-0 (USP). Согласно протоколу исследования, во II группу были включены 102 пациентки, которым закрытие дефекта миометрия проводилось с использованием самофиксирующейся монофиламентной нити V-Loc 180 (Covidien Surgical, США), строение которой представлено на рисунке 1. Рис. 1. Строение нити самофиксирующейся нити (V-Loc 180). Самофиксирующаяся монофиламентный нить рассасывающийся V-Loc шовный представляет материал с собой насечками, нанесѐнными лазером, для самофиксации, с иглой и петлей на конце нити. V-Loc 180 имеет длительный срок рассасывания (потеря 35% прочности на 21-й день, полное рассасывание – 180 дней), согласно официальной информации, предоставленной производителем шовного материала. Для 44 ушивания дефекта миометрия после энуклеации миоматозного узла использовалась нить длиной 30 см, зеленого цвета толщиной 2-0 (USP), с атравматичной иглой длиной 37 мм, c заточкой конца TAPER,1/2окружности. Важно отметить, что диагноз миомы матки у всех пациенток подтвержден морфологическим исследованием. Определение миометрия после хронометрическим времени, необходимого энуклеации способом для миоматозного посредством ушивания дефекта узла, проводилось функции переносного модульного монитора пациента Phillips IntellVue MP50 (Нидерланды). Точкой отсчета являлся первый вкол иглы в ткань миомтери я, тогда как финальным моментом считалось отсечение оставшейся нити после фиксации или завязывания последнего узла. При этом при множественном характере миомы матки, хронометрически оценивалось время, затраченное на каждый из миоматозных узлов в отдельности, а окончательным временем, учитываемым в нашем исследовании, являлась их сумма. Объем интраоперационной кровопотери при лапароскопической операции определялся путем сравнения объѐма, введенного для санации брюшной полости физиологического раствора, и объѐмом эвакуированной жидкости по средством активной аспирации по формуле: V эвакуированной жидкости (мл) – V физиологического раствора NaCl (мл) = Объѐм кровопотери (мл). Оценка осложнений Согласно сформулированным задачам была выполнена детальная оценка осложнений. По характеру возникших осложнений, мы выделяли интраоперационные осложнения, обусловленные непосредственным хирургическим вмешательством, осложнения, возникшие непосредственно при работе с шовным материалом либо обусловленные его использованием. Помимо, этого проводилась оценка ранних послеоперационных 45 осложнений, путем анализа карт стационарного лечения, что в дальнейшем фиксировалось в информационной карте пациентки. Клинико-лабораторные методы исследования Среди лабораторных показателей использовали стандартные общеклинические исследования (общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, общий анализ мочи, анализ крови на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис, группу крови и резус-фактор). Для решения поставленной задачи, оценки уровня интраоперационной кровопотери, показателей эритроцитов и гемоглобина в крови всем пациенткам дважды не ранее, чем за 48 часов до операции, а далее не позднее 24 часа после оперативного вмешательства выполнялся клинический анализ из венозной крови. Посредством автоматического анализатора оценивался уровень гемоглобина (г/л) и количество эритроцитов (n*10 12 /л). Анализировались как непосредственные показатели, так и разница между до и послеоперационными показателями. Статистическая обработка данных Статистическую обработку материала проводили при помощи лицензионной статистической программы Microsoft Excel 2013 (Microsoft Corp., США) с соблюдением рекомендаций для медицинских и биологических исследований.. Производился расчѐт Среднего значения (Mx), медиана (Me), стандартное отклонение (σ), стандартная ошибка среднего (SEM) - данное значение далее по тексту указано в скобках рядом со средним значением. Описание количественных данных с нормальным распределением производили с использованием средней величины и стандартной ошиб ки среднего (представлены в формате М (SEM)), эти данные сравнивали с помощью t-критерия Стьюдента для независимых групп. Принятый уровень значимости (р) 0,01. Описание качественных признаков производили с помощью относительных величин (представлены в %). 46 ГЛАВА 3. Общая клиническая характеристика оперированных больных Всего в настоящее исследование включено 183 женщины, которым выполнена лапароскопическая миомэктомия, возраст которых представлен в таблице 2. 47 Таблица 2 Распределение оперированных больн ых по возрасту Группа I Группа II (n=81) (n=102) Возраст (лет) Абс. % Абс. % 20-24 4 4.9 5 4.09 25-29 9 11.1 16 15.7 30-34 23 28.4 31 30.4 35-39 28 34.6 29 28.4 40-45 17 21.0 21 20.6 Средний возраст пациенток, вошедших в исследование, в группе I составил 34,6±3,9 лет, в группе II 33,6±5,8 лет. Статистически данные группы по возрасту были сопоставимы, статистически значимых различий не выявлено (р>0,05). Каждая вторая пациентка была старше 35 лет – 95 (51,9%). Основным поводом обращения пациенток за хирургической помощью послужили жалобы на боли в нижних отделах живота, продолжительные, характеризующиеся различной степенью интенсивности, подобные жалобы предъявляли 94 (51,4%) больные. В группе I - 44 (54,3%) обследованные, в группе II - 50 (49,2%) пациентки. Достоверного различия в исследуемых группах по наличию болей в нижних отделах брюшной полости не было Структура предъявляемых жалоб представлена в таблице 3. (р>0,05). 48 Таблица 3 Жалобы оперированных больных Группы оперированных пациенток Характер предъявляемых жалоб Боли в нижних отделах живота Аномальные маточные кровотечения (АМК-L) IA IБ IIА IIБ (n=32) (n=49) (n=43) (n=59) Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % 21 65,6 23 22,4 24 55,8 26 44,1 9 28,1 17 34,7 12 28,9 17 28,8 3 9,4 2 4,1 2 4,7 1 1,7 - - 1 2,0 1 2,3 - - 6 18,6 10 20,4 8 18,6 13 22,0 3 9,4 8 16,3 4 9,3 10 16,9 16 50 5 10,2 15 34,9 25 42,4 Нарушение функции тазовых органов: - дизурические расстройства - нарушение акта дефикации Бесплодие I-II Размер матки более 12 недель Сочетание 2 и более жалоб Следующей по частоте жалобой явилась аномальное маточное кровотечение обусловленное наличием миомы матки (АМК -L), что явилось показанием к оперативному лечению у 26 (32,1%) и 29 (28,4%) наблюдаемых в группе I и группе II соответственно (р>0,05). Сочетание миомы матки с бесплодием встречалось у 3 7 (20,2%) больных. В группе I было 16 (19,75%) пациенток, во второй – 21 49 (20,6%) (р>0,05). У 8 (4,4%) пациенток в обеих группах были жалобы на дизурические расстройства, которые п роявлялись частыми позывами на мочеиспускание малыми порциями. Эти жалобы были характерны у пациенток с миомами матки, располагавшимися по передней стенке и в области перешейка. Так же у пациенток в обеих группах отмечались жалобы и на затруднение акта деф екации у 2 (1,1%) пациенток, данные жалобы были обусловлены расположением миоматозного узла(-ов) в области задней стенки матки и перешейка, затрудняющих перистальтику кишечника. Статистических различий по группам пациенток выявлено не было. Размеры матки более 12 недель беременности явились показанием к оперативному лечению миомы матки у 25 (13,7%) из общего числа обследованных статистически пациенток. однородны Исследуемые (р>0,05). В группы первой больных группе были подобных больных было 11 (20,7%) пациенток и во второй – 14 (26,2%). Более одной жалобы предъявляли 61 (33,3%) обследованных больных, в том числе в группе I 21 (25,9%), во II – 40 (39,2%) (р>0,05). Оценка менструальной функции показала, что для большинства обследованных характерно своевременн ое менархе, в то же время имелись единичные наблюдения с ранним и поздним становлением менструальной функции (таблица 4 ). 50 Таблица 4 Характер менструальной функции обследованных пациенток Группы обследованных пациентов IA IБ IIА IIБ (n=32) (n=49) (n=43) (n=59) Менструальная функция Абс % Абс % Абс % Абс % - - 1 2,0 2 4,7 1 1,7 31 96,9 46 93,9 39 90,7 57 96,6 1 3,1 2 4,1 2 4,7 1 1,7 - болезненные 13 40,6 15 30,6 16 37,2 18 30,5 - безболезненные 19 59,4 34 69,4 27 62,8 41 69,5 - обильные 9 28,1 17 34,7 12 27,9 17 28,8 - умеренные 10 31,3 32 65,3 20 46,5 39 66,1 - регулярные 26 81,3 44 89,8 39 90,7 52 88,1 - нерегулярные 6 18,8 5 10,2 4 9,3 7 11,9 Менархе: - раннее (моложе 11лет) - своевременное (11-16 лет) - позднее (старше 16 лет) Менструации: 51 Нарушения гиперполименореей, менструальной функции, альгодисменореей и проявляющиеся нерегулярными менструациями наблюдались у 104 (56,8%) пациенток. В группе больных, оперированных с применением нити ПГА эти нарушения встречались у 50 (61,7%) женщин, с применением самофиксирующейся – у 54 (52,9%), что не имеет статистически значимых различий между группами (p>0,05). Анализ репродуктивного анамнеза показал, что у 50 (27,3%) пациенток в анамнезе было 3 и более беременности, п ри этом 3 и более родов было отмечено у 8 (4,4%) пациенток (таблица 5). 52 Таблица 5 Состояние репродуктивной функции обследованных пациенток Группы обследованных пациентов Репродуктивная IA IБ IIА IIБ функция (n=32) (n=49) (n=43) (n=59) Абс % Абс % Абс % Абс % 10 31,3 12 24,5 16 37,2 16 27,1 - 1 6 18,8 13 26,5 12 27,9 14 23,7 - 2 8 25,0 8 16,3 7 16,3 11 18,6 -3 и более 8 25,0 16 32,7 8 18,6 18 30,5 -отсутствие 14 43,8 24 49 17 39,5 28 47,5 - 1 11 34,4 14 28,6 19 44,2 15 25,4 - 2 6 18,8 10 20,4 5 11,6 13 22,0 - более3 - - 1 2,0 2 4,7 3 5,1 1 3,1 2 4,1 2 4,7 4 6,8 19 59,3 15 30,6 15 34,9 22 37,3 1 3,1 1 2,0 3 7,0 4 6,8 9 28,1 5 10,2 13 30,2 10 16,9 Количество беременностей: - отсутствие Количество родов: Аборты: - самопроизвольные - артифициальные Внематочная беременность Бесплодие I-II Артифициальные аборты наблюдались у 71 (38,8%) пациентки, тогда как самопроизвольные аборты отмечались у 9 (4,9%) 53 обследованных. Не имели беременности к моменту исследования 54 из 183 пациенток, при отсутствии половой жизни – 1 (0,5%), при регулярной половой жизни и использовании барьерной контрацепции – 6 (3,3%), комбинированных оральных контрацептивов – 11(6,0%), в связи с первичным бесплодием – 13 (7,1%). Вторичное бесплодие диагностировано у 24 (13,1%) обследованных больных, среди них, индивидуально выявлено наличие в анамнезе родов у 11 (6,0%) пациенток, артифициальных и самопроизвольных абортов у 13 (7,1%). При сравнении репродуктивной функции у пациенток с применением шовного материала ПГА и самофик сирующейся нити, в целом, достоверных статистических различий выявлено не было (р>0,05). Однако при сравнении подгрупп IA и IIA отмечается достоверно чаще (р<0,05) у пациенток подгруппы IA менструации носили обильный характер и было больше артифициальных а бортов в анамнезе. При изучении гинекологического анамнеза было установлено, что гинекологическая патология отсутствовала у 51 (27,7%) пациентки. При этом только каждая вторая наблюдаемая ежегодно посещала гинеколога. У большинства - 132 (72,3%) обследованных в анамнезе и на момент исследования диагностированы различные сопутствующие гинекологические заболевания, сведения о которых представлены в таблице 6. 54 Таблица 6. Гинекологические заболевания в анамнезе у обследованных пациенток Группы оперированных пациенток IA IБ IIА IIБ (n=32) (n=49) (n=43) (n=59) Гинекологические заболевания Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % 3 9,4 11 22,4 9 20,9 15 25,4 4 12,5 3 6,1 4 9,3 5 8,5 8 25,0 10 20,4 13 30,2 14 23,7 3 9,4 3 6,1 3 7,0 5 8,5 3 9,4 5 10,2 4 9,3 7 11,9 11 34,4 17 34,7 10 23,3 13 22,0 Воспалительные заболевания органов малого таза Миома матки Заболевания шейки матки* Опухоли и опухолевидные образования яичников** Патология эндометрия*** Отсутствие патологии Примечание. *эктопия, эрозивный эктропион, пол ип слизистой цервикального канала, С INIIII; **фолликулярная киста, киста желтого тела, эндометриоз яичников, серозная цистаденома, пограничная серозная цистаденома; ***гиперплазия эндометрия, полип эндометрия. В сравниваемых одинаковой частотой группах в выявлялись анамнезе приблизи тельно различные с воспалительные 55 заболевания органов малого таза. Доброкачественные заболевания шейки матки диагностированы у каждой четвертой пациентки. Достоверных различий по этому показателю между группами не выявлено (р>0,05). В анамнезе у 13 (7,1%) пациенток в обеих группах выполнялось ранее оперативное лечение по поводу миомы матки различными видами доступами, данные о которых отражены в таблице 7. 56 Таблица 7. Перенесенные операции на органах малого таза у обследованн ых пациенток в анамнезе Группы обследованных пациентов IA IБ IIА IIБ Объемы оперативного вмешательства (n=32) (n=49) (n=43) (n=59) Абс % Абс % Абс % Абс % - - 2 4,1 2 4,7 2 3,4 2 6,3 1 2,0 1 2,3 3 5,1 - - 2 4,1 3 7,0 1 1,7 - 0,0 1 2,0 - - 2 3,4 1 3,1 2 4,1 1 2,3 2 3,4 2 6,3 2 4,1 1 2,3 3 5,1 1 3,2 - - - - 1 1,7 Кесарево сечение - - - - 2 4,7 3 5,1 Гистероскопия с РДВ* 4 12,5 7 14,9 3 7,0 5 8,5 Лапароскопическая миомэктомия Миомэктомия лапаротомным доступом Туботомия/тубэктомия лапароскопическим доступом Туботомия/тубэктомия лапаротомным доступом Диагностическая лапароскопия при бесплодии Удаление кисты яичника лапароскопическим доступом Удаление кисты яичника лапаротомным доступом Примечание: РДВ – раздельное диагностическое выскабл ивание По данным анамнеза доброкачественные новообразования яичников были ранее диагностированы у 14 (7,7%) пациенток, в связи с чем были выполнены оперативные вмешательства , согласно принятым алгоритмам ведения больных . Патология эндометрия у наблюдаемых пациенток имела место в 19 (10,4%) наблюдениях, этим пациенткам ранее было проведено оперативное лечение в объѐме гистероскопия, диагностическое выскабливание полости матки и 57 цервикального канала, полученные гистологические заключения исключали онкологический процесс. Статистический анализ показал отсутствие различий в исследуемых группах (р>0,05). Различные оперативные вмешательства в связи с сопутствующей патологией органов малого таза отмечались ранее у 43 (23,5%) пациенток. В обоих подгруппах у 45 (24,6%) пациенток, вошедших в исследование, вмешательства. выполнялись ранее Характеристика различные оперативные перенесенных оперативных вмешательств представлены в таблице 8. 58 Таблица 8. Перенесенные оперативные вмешательства у обследованных пациенток Группы обследованных пациентов IA IБ IIА IIБ (n=32) (n=49) (n=43) (n=59) Объемы оперативных вмешательств Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Аппендэктомия 4 12,5 7 14,3 4 9,3 6 10,2 Холецистэктомия 1 3,1 2 4,1 1 2,3 3 5,1 Герниопластика - - 1 2,0 1 2,3 1 1,7 Венэктомия - - 1 2,0 1 2,3 2 3,4 Удаление надпочечника 1 3,1 - - - - - - 2 6,3 2 4,1 1 2,3 4 6,8 Секторальная резекция молочной железы Среди обследованных больных выявлена высокая частота сопутствующей экстрагенитальной патологии – 149 (81,4%), характер которой представлен в таблице 9. 59 Таблица 9 Экстрагенитальные заболевания в анамнезе Соматические заболевания Заболевания дыхательной системы* Заболевания сердечнососудистой системы** Заболевания желудочнокишечного тракта и гепатобиллиарной системы*** Заболевания мочевыделительной системы**** Заболевания эндокринной системы***** Доброкачественные заболевания молочной железы Ожирение (ИМТ более 30) Группы обследованных пациентов IA IБ IIА IIБ (n=32) (n=49) (n=43) Абс. % Абс. % Абс. 3 9,4 10 20,4 4 3 9,4 11 22,4 5 15,6 11 2 6,3 1 % (n=59) Абс. % 9,3 11 18,6 5 11,6 9 15,3 22,4 8 18,6 14 23,7 7 14,3 5 11,6 17 28,8 3,1 3 6,1 2 4,7 2 3,4 - - 1 2,0 - - 2 3,4 1 3,1 4 8,2 2 4,7 6 10,2 Примечание. *перенесенная ранее пневмония, хро нический бронхит, хронический гайморит, бронхиальная астма, туберкулез; **гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз сосудов головного мозга, коронарных артерий, аорты, варикозное расширение вен нижних конечностей, нейроциркуляторная дистония, коарктация аорты, стеноз митрального клапана; ***хронический гастрит, хронический колит, желчекаменная болезнь, хронический холецистит, дивертикулез сигмовидной кишки, хронический геморрой, язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, бол езнь Крона, цирроз печени; ****хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, кисты почек, хронический гломерулонефрит;*****хронический тиреоидит, многоузловой зоб, диффузно токсический зоб, сахарный диабет IIтипа; 60 Проведенный анализ вышеуказанных данных с видетельствует о том, что различия между сравниваемыми группами не имели существенного значения и эти группы больных могут быть сравнены по изучаемым параметрам время наложения шва, изменения в анализах крови, объѐм кровопотери и число осложнений. Представленный сравнительный анализ первой и второй групп больных говорит об однородности сопоставимости полученных результатов. групп обследованных, 61 ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 4.1. Особенности техники наложения шва на матку Сравнение используемых шовных материалов при ушивании ложа миоматозного узла вовремя лапароскопической миомэктомии целесообразно ввиду отличительных особенностей традиционной плетѐной нити и самофиксирующейся, что диктует иной подход к использованию данных материалов в хирургии матки. Наложение швов как при лапароскопии, так и при открытом доступе, состоит из трех основных этапов: наложения первого (стартового) шва, ушивние миометрия, фиксация последнего (финального) шва; качество выполнения которых определяет время ушивания, а также дальнейшее восстановления целостности миометрия. В своей работе ушивание ложа миоматозного узла после его энуклеации мы проводили посредством непрерывного многорядного интракорпорального шва, где наряду с непосредственным последовательным ушиванием, наиболее технически сложными и важными следует считать первый и последний швы. Введение шовного материала на основе ПГА в брюшную полость производится следующим образом: нить захватывается лапароскопическим иглодержателем и проводится через троакар наибольшего диаметра. Далее с помощью иглодержателя и диссектора нить расправляется и игла позиционируется для верного захвата иглодержателем. Расправлению нити следует уделять особое внимание, в связи с еѐ эластичностью, как следствие, высоким риском запутывания, что исключает дальнейшее ушивание данной нитью и требует замены нити на новую. 62 По классической методике проводится ушивание ложа миоматозного узла(-ов) после энуклеации. Отличительной особенностью наложения шва плетѐнной нитью на основе полиглактида является то, что каждый затянутый стежок ассистент атравматичным лапароскопическим зажимом должен фиксировать у ткани в натянутом состоянии, поскольку при отпускании нити или соскальзывании зажима происходит роспуск всех ранее наложенных стежков, что в свою очередь может пагубно влиять на качество наложенного шва. В конце ушивания миометрия нить подводится к первоначальному вколу и происходит связывание с оставленным ранее длинным свободным концом нити также четырьмя узлами. Напротив, после введения самофиксирующейся нити в брюшную полость, ввиду ее упругости запутывание не отмечалось. Принципиальным отличительным свойством самофиксирующихся нитей, как говорилось ранее, является отсутствие необходимости в завязывании узлов как стартового, так и финального. В начале игла вкалывается в области одного из углов раны с подхватом дна ложа. Нить протягивается до конца, до петли, сформированной в фабричных условиях, после чего игла продевается в данную петлю и нить затягивается, что обеспечивает первоначальную фиксацию шовного материала в тканях. Дальнейшее наложение швов происходит интракорпорально, по аналогии с нитью ПГА. В начале накладывался мышечно-мышечный ряд швов, далее серозномышечносерозномышечный. Стоит отметить, что при использовании безузловых нитей, приложенное усилие хирургом для натягивания нити, при последующем стежке является неизменным, так как однонаправленные насечки на нити заякоривают ее и исключают возможность роспуска. Следом за наложением всех рядов швов, обычно два-три, после заключительного выкола нити она срезается ассистентом у основания, при 63 этом отсутствует необходимость в завязывании последнего узла. Нить извлекается из брюшной полости. Как отмечалось ранее, наиболее трудоѐмким моментом наложения шва на матку является формирование первого, стартового шва с фиксацией его четырьмя разнонаправленными узлами в наблюдениях с использованием нити ПГА. Первый вкол нити осуществляется с одного из краѐв раны, как показано на рисунке 2. Рис. 2. Первый вкол нити ПГА на угол ушиваемой раны Проведя нить через миометрий, оставляется достаточной длины часть нити, с которой в конце наложения стежков будет зафиксирован весь шов, выполняется фиксация первого стежка узлом, состоящим из нескольких узлов: двойной прямой, одинарный обратный и вновь одинарный прямой (рис. 3). 64 Рис. 3. Формирование первого узла. Подобный принцип формирования фиксирующего первого узла продиктован необходимостью прочного закрепления нити в тканях для создания адекватного натяжения для сведения краѐв раны без риска еѐ развязывания или распускания. Создавая и поддерживая необходимое натяжение нити, производится наложение многорядного интракорпорального шва на миометрий с целью качественного закрытия дефекта на матке после энуклеации узла (-ов), согласно принципам хирургии. Первый ряд шва мышечно-мышечный с обязательным «подхватываением» дна ложа миоматозного узла с целью исключения неадекватного сведения миометрия и формирования «карманов» и полостей, в которых может сформироваться гематома, препятствующая образованию качественного рубца на матке (рис. 4). 65 Рис.4. Наложение многорядного интракорпорального шва нитью ПГА. Следом вторым рядом накладывается, как правило, серозномышечно серозномышечный шов, равномерными качественно и стежки которого сводить также миометрий. должны быть Отличительной особенностью наложения шва нитью ПГА является важная роль ассистента, заключающаяся в удержании нити дополнительным манипулятором для исключения роспуска. После наложения многорядного интракорпорального шва формируется завершающий узел, который также состоит из нескольких разнонаправленных узлов (рис. 5). 66 Рис.5. Шов наложен. Производится формирование завершающего узла. Техника их наложения идентична первому узлу. Здесь так же стоит отметить важную роль ассистента, который после завязывания первого двойного шва должен захватить атравматичным зажимом узел у ткани и не дать ему распуститься до затягивания последующего. После завершения формирования последнего узла нить ножницами срезается с обязательным оставлением 1,5–2,0 см свободного конца нити, что исключает развязывание в дальнейшем, даже при небольшом скольжении узлов друг относительно друга. Нить с иглой захватывается иглодержателем и извлекается из брюшной полости через троакар с наибольшим диаметром под обязательным визуальным контролем. По аналогии с нитью ПГА производится вкол иглы в одном из углов раны миометрия. Нить проводится в ткани практически полностью, до момента появления петли, сформированной при производстве нити (рис. 6). 67 Рис. 6. Проведение иглы нити через петлю. Игла продевается в петлю и затягивается. На этом моменте нить уже зафиксирована в тканях интракорпорального шва (рис. 7). и можно продолжить проведение 68 Ри. 7. Начальная фиксация нити. Момент фиксации нити является принципиальным отличием от традиционной нити ПГА, требующим меньшего количества времени, поскольку отсутствует необходимость завязывать. Выполнение многорядного шва на матке также проводится по общепринятой методике (рис. 8). Рис. 8.Наложение серозномышечного-серозномышечного самофиксирующейся нитью. Однако, в отличии от нити без фиксирующих насечек шва нет необходимости дополнительно удерживать шовный материал, не давая тем самым, ему распускаться. Скольжение нити в тканях исключено, благодаря однонаправленным насечкам, нанесѐнным лазером на производстве. Ассистент может без дополнительного напряжения только фиксировать и 69 позиционировать матку для помощи хирургу в наложении последующих стежков. Окончательным этапом наложения многорядного интракорпорального шва на матку является в отличие от нити ПГА не завязывания фиксирующего многокомпонентного узла, а срезание нити у еѐ основания (рис. 9). Рис. 9. Срезание самофиксирующейся нити. Фиксирующиеся насечки, расправляясь в ткани, надѐжно заякоривают нить и поддерживают, созданное хирургом, натяжение. Срезав нить у основания ткани, она также захватывается иглодержателем и извлекается из брюшной полости через троакар с наибольшим диаметром. Общий вид восстановленной стенки матки в ходе энуклеации узла представлен на рисунке 10. ушивания миометрия после 70 Рис. 10. Общий вид наложенного шва на матке с помощью самофиксирующегося шовного материала. Таким образом, указанные особенности в технике наложения интракорпорального шва на матку при применении самофиксирующегося шовного материала по сравнению с традиционными нитями ПГА создают предпосылки для формирования временного преимущества, следствие, снижения объема интраоперационной кровопотери. и, как 71 4.2. Анализ временных и гемостатических показателей ушивания миометрия после энуклеации миоматозного узла Особенности ушивания миометрия после миомэктомии зависят не только от технического обеспечения и хирургического исполнения шва, но и от анатомических особенностей измененной матки, количества и размеров миоматозных узлов. Интраоперационный анализ расположения миоматозных узлов относительно основных анатомических ориентиров матки, показал, что наиболее часто миоматозные узлы располагались по передней стенке матки 11 (34,7%); 10 (20,4%) и дне матки 7 (21,9%); 16 (32,7%) соответственно. При множественном характере поражения, в подгруппах Б обеих групп, в большинстве наблюдений отмечалась сочетанная локализация миоматозных узлов, с затрагиванием 2 и более частей матки - 91(89,1%). Тем не менее, во всех группах, независимо от рандомизации, встречалось аномальной расположение миоматозных узлов интралигаментарное в 9 (4,9%) наблюдениях, в перешеечной области - у 6 (3,3%) больных, в области углов матки у 5 (2,7%) пациенток. Согласно принятым критерием включения, количество узлов при множественной миоме матки было ограничено 5, в среднем составляя 3,2±1,7 и 3,1±1,5 в первой и второй группах соответственно. Размеры миоматозных узлов у пациенток, включенных в исследования составляли не более 8 см по данным предоперационного ультразвукового исследования, при этом средний диаметр узлов в группах не имел статистических отличий. Таким образом, по количеству и размеров узлов исследуемые группы больных были сопоставимы (p>0,05). При вылущивании миоматозных узлов из миометрия имеет значение наличие или отсутствие нарушения трофики узлов, а также наличие четкой границы между миоматозным узлом и миометрием. Присутствие подобных 72 изменений приводит к затруднениям как энуклеации ткани опухоли, так и в последующем извлечению миомы при помощи морцеляции. При оценке внешнего вида и консистенции миоматозных узлов после вскрытии миометрия над ними, были выявлены следующие изменения: у 7 (8,6%) больных I группы и у 12 (11,8%) наблюдаемых II группы отмечались трофические изменения в узлах, проявлявшихся снижением плотности и эластичности тканей миомы, что подтверждено параметрами для проведения гистологическим исследованием. Основными сравнения между исследуемыми когортами больных были: время ушивания миометрия, измерение уровня гемоглобина, эритроцитов и объема интраоперационной кровопотери. Лапароскопическая миомэктомия по праву относиться к технически сложным операциям. Ключевым моментом, как говорилось ранее, считается ушивание ложа миоматозного узла после его энуклеации, что определяет в целом длительность всей операции и объем интраоперационной кровопотери. Рассмотренные ранее технические особенности использования самофиксирующихся нитей позволяют сократить время восстановления целостности миометрия. Сравнение времени ушивания при единственном миоматозном узле, представленное на рисунке 11, показывает, что у пациенток с применением самофиксирующейся нити (подгруппа IIА) время зашивания было достоверно меньше, чем аналогичный показатель при использовании рассасывающихся плетеных нитей на основе полиглактида, со значимой вероятностью p<0,01. При множественной миоме матки сравнение времени восстановления целостности миометрия зависимости от статистически вида значимые после энуклеации используемого отличия в миоматозного шовного группах, материала при этом узла, в показало применение самофиксирующегося материала позволило примерно в 2 раза сократить временные затраты (таблица 10). 73 В конечном итоге, в целом по группам, независимо от количества миоматозных узлов, время, потребовавшегося для наложения шва на миометрий после удаления миоматозного узла(-ов), имели значимые отличия, что подтверждено статистическим анализом со значимой вероятностью p<0,01 (таблица 10). Таблица 10. Сравнительный анализ времени, затраченного на ушивание миометрия после энуклеации узла (-ов) (мин) Время ушивания миометрия (мин) Mx I Группа (N=81) Me SEM 33,43 35,00 1,31 Mx 22,86 I А Группа (N=32) Время ушивания миометрия (мин) 21,69 20,5 40 26,00 t-критерий Стьюдента Значимая вероятно сть (р) 0,83 7,10 р<0,01 0,38 12,4 р<0,01 0,53 9,3 IIА Группа (N=43) 0,51 13,98 IБ Группа (N=49) Время ушивания 41,10 миометрия (мин) Примечание. II Группа (N=102) Me SEM 13 IIБ Группа (N=59) 1,23 29,34 29 р<0,01 Mx – среднее значение Ме - медиана SEM – стандартная ошибка среднего Сокращение времени, затраченного на ушивание ложа моматозного узла после его энуклеации, позволяет уменьшить в целом объем интраоперационной кровопотери (таблица 11). Статистический анализ представленных данных показал достоверное различие показателей подтверждает факт (p<0,01) уменьшения между подгруппами кровопотери при IА и IIА, ушивании что ложа 74 миоматозного узла после его энуклеации в случае использования самофиксирующегося шовного материала. Стоит отметить, что объѐм интраоперационной кровопотери закономерно возрастал при увеличении количества миоматозных узлов подлежащих удалению. Однако, при использовании самофиксирующихся шовных материалов данный показатель был значимо меньше чем при традиционной методике лечения (p<0,01). Тем не менее, проводя статистические расчѐты, были получены данные о значимом отличии между группами. 75 Таблица 11. Сравнительный анализ интраоперационной кровопотери (мл) Объѐм кровопоте ри (мл) Mx 250,12 I Группа (N=81) Me SEM 200,00 19,36 Mx 146,37 I А Группа (N=32) Объѐм кровопоте ри (мл) 209,38 175 200 100,00 t-критерий Стьюдента 10,11 5,00 14,36 3 14,02 4 Значимая вероятно сть (р) р<0,01 IIА Группа (N=43) 27,91 135,35 IБ Группа (N=49) Объѐм кровопоте 258,77 ри (мл) Примечание. II Группа (N=102) Me SEM 100 р<0,01 IIБ Группа (N=59) 28,52 154,41 100 р<0,01 Mx – среднее значение Ме - медиана SEM – стандартная ошибка среднего Представленные в таблице данные показывают, что применение самофиксирующейся нити в значительной степени влияет на уменьшение интраоперационной кровопотери при выполнении органосохраняющего оперативного лечения миомы матки, как в наблюдениях с единственным миоматозным узлом, так и при множественном характере поражения. Выполнив статистический анализ полученных результатов по группам в целом, были получены достоверные отличия (p<0,01). При использовании самозатягивающегося шовного материала в группах отмечен меньший уровень падения концентрации гемоглобина в периферической крови (таблица 12). Проведѐнные исследования сравнения уровня гемоглобина крови не ранее чем 48 часов до и не позднее 24 часов после оперативного лечения показали своѐ различие как в подгруппах, так и 76 в группах в целом. В группе, где применялся самозатягивающийся шовный материал выявлено статистически достоверное различия (p<0.01). При исследовании подгрупп А первой и второй групп, у пациенток с единственным миоматозным узлом матки, было выявлено значительно меньшее снижение уровня гемоглобина в послеоперационном периоде во II группе (с применением безузлового шовного материала), что является статистически достоверным (p<0,01). Стоит отметить, что в ряде клинических наблюдений мы встречались с единственными миоматозными узлами, отличающихся выраженным кровоснабжением, особенно при локализации в области углов матки и сосудистых пучков матки. Снижение гемоглобина крови в послеоперационном периоде у пациенток подгруппы Б (множественные миоматозные узлы) во второй группе статистические значимо меньше, чем аналогичный показатель у наблюдаемых первой группы с применением нитей ПГА. Важной особенностью ушивания миометрия является неукоснительное выполнения методики операции, последовательности, алгоритма действия, то есть удаляя один узел его ложе сразу ушивается и только потом переходим на удаление следующего узла. Однако даже следуя этому принципу снижение уровня гемоглобина в крови в послеоперационном периоде в первой группе больше, по сравнению со второй. Немаловажен сравнительный анализ Δ «дельты» гемоглобина, как разницы в до- и послеоперационном гемоглобина. Анализ полученных данных так же показал статистически значимое различие в пользу самофиксирующегося шовного материала (р<0,01). 77 Таблица 12. Сранительный анализ показателей уровня гемоглобина (HGB) (г/л) в венозной крови пациенток до и после оперативного лечения Mx I Группа (N=81) Me SEM Mx II Группа (N=102) Me SEM t-критерий Стьюдента Значимая вероятно сть (р) р>0,05 HGB до операции 125,89 123,00 0,99 123,5 124,00 0,89 1,80 HGB после операции 108,95 111,00 1,52 117,24 118,00 0,89 4,80 ΔHGB 16,94 13,00 0,94 6,25 6,00 0,18 12,30 р<0,01 р>0,05 I А Группа (N=32) р<0,01 IIА Группа (N=43) HGB до операции 126,63 123,00 2,04 123,21 122 1,53 1,4 HGB после операции 110,53 111 2,69 118,56 119 1,52 2,8 ΔHGB 16,09 14 1,44 4,65 5 0,13 9,2 IБ Группа (N=49) р<0,01 р<0,01 IIБ Группа (N=59) HGB до операции 125,41 123 0,97 123,71 124 1,09 1,1 HGB после операции 107,92 110 1,80 116,29 115 1,06 4,2 ΔHGB 17,49 13 1,26 7,42 7 0,18 8,7 Примечание. Mx – среднее значение Ме - медиана SEM – стандартная ошибка среднего р>0,05 р<0,01 р<0,01 78 Дополнительно, проведя изучение разницы между дооперационным уровнем гемоглобина и послеоперационным выявило, что в первой группе Δ гемоглобина была выше, чем во II. Аналогичная динамика имела место и в изучаемых подгруппах А и Б. Так при сравнении этого показателя в IА и IIА подгруппах до операции средний уровень гемоглобина в крови не имел существенных различий. При сравнении этого показателя в подгруппах IБ и IIБ так же не было получено достоверных различий (p>0,05). Во II группе достоверно изменилось содержанием гемоглобина в послеоперационном периоде. Уровень значимой вероятности (p) различий содержания гемоглобина для II группы и IIБ подгруппы составил менее 0,01, а для IIА подгруппы – менее 0,05. Анализ снижения количества гемоглобина в послеоперационном периоде позволил выявить следующие закономерности. При сравнении средних значений снижения количества гемоглобина после операции в подгруппах IА и IIА было обнаружено, что различия между исследуемыми подгруппами носили статистически достоверный характер (p<0,01). Сравнение данных, полученных для подгрупп IБ и IIБ показывает, что различия среднего содержания гемоглобина в послеоперационном периоде статистически значимы (p<0,01). Аналогичные различия имели место между исследуемыми группами в целом и носили достоверный характер (p<0,01). Помимо оценки уровня гемоглобина, выполнялся анализ показателя количества эритроцитов в периферической крови до оперативного лечения и после него, который представлен в таблице 13. При сравнении подгрупп А (единственный миоматозный узел) были получены данные, при которых не было достоверных различий в исходных значениях уровня эритроцитов крови. Однако, проведя анализ в данных подгруппах в послеоперационном периоде мы имеем статистически достоверные отличия (р<0,01). Среднее значение количества эритроцитов до операции в подгруппах IБ и IIБ также не имело статистически значимых различий. Всего в 79 исследуемых группах больных исходное количество эритроцитов в общем клиническом анализе крови статистически не различалось (p>0,05). В послеоперационном периоде в IА, IБ, а также во всей первой группе отмечено снижение количества эритроцитов. При статистическом анализе эти различия носили достоверный характер (p<0,01). Во второй группе статистический анализ показал значимое эритроцитов как в группе, так и в подгруппах. изменение количества Уровень значимости ( p) изменения количества эритроцитов для всей II группы составил p<0,01.При сравнении содержания эритроцитов в венозной крови в группах в целом, концентрация эритроцитов в дооперационном периоде не носил достоверных различий (p>0,05). Так же как и в IА и IIА подгруппах содержание эритроцитов в венозной крови не имело существенных различий (p>0,05). При сравнении этого показателя в подгруппах IБ и IIБ так же не было получено достоверных различий (p>0,05). Проводился сравнительный математический и статистический анализ разницы (Δ) содержания эритроцитов в венозной крови пациенток в до и после операционном периоде по группам и подгруппам, получены следующие данные. В первой группе, с применением традиционных шовных материалов, Δ эритроцитов крови была значительно выше чем во второй группе (р<0,01). Такая же закономерность отмечена вне зависимости от количества миоматозных узлов, в подгруппе I (А и Б) роцитов в Δ эритроцитов так же была достоверно выще чем в подгруппах II (А и Б) соответственно. Данные изменения так же носят статистически значимый характер (р<0,01). В обеих группах достоверно изменилась концентрация эритроцитов в послеоперационном периоде (таблица 13). Изучив уровень снижения концентрации эритроцитов в послеоперационном периоде, выявлены следующие закономерности. При сравнении средних значений снижения содержания эритроцитов после операции в подгруппах IА и IIА было обнаружено, что различия между исследуемыми подгруппами носили 80 статистически достоверный характер (p<0,01). Сравнение данных, полученных для подгрупп IБ и IIБ показывает, что различия в концентрации эритроцитов в крови в послеоперационном периоде статистически значимы (p<0,001). Аналогичные различия имели место между исследуемыми группами в целом и носили достоверный характер (p<0,01). 81 Таблица 13. Сравнение содержания эритроцитов (RBC) (n*1012/л) в венозной крови пациенток до и после оперативного лечения. Mx I Группа (N=81) Me SEM Mx II Группа (N=102) Me SEM t-критерий Стьюдента Значимая вероятно сть (р) RBC до операции 4,31 4,3 0,04 4,32 4,38 0,03 0,20 р>0,05 RBC после операции 3,73 3,79 0,07 4,01 4,14 0,04 4,50 р<0,01 ΔRBC 0,54 0,53 0,04 0,26 0,02 0,22 2,70 р<0,01 I А Группа (N=32) IIА Группа (N=43) RBC до операции 4,35 4,39 0,06 4,27 4,32 0,04 1,1 RBC после операции 3,84 3,86 0,09 4,05 4,1 0,04 2,2 ΔRBC 0,5 0,45 0,05 0,22 0,21 0,02 6,1 IБ Группа (N=49) р>0,05 р<0,01 р<0,01 IIБ Группа (N=59) RBC до операции 4,31 4,3 0,04 4,32 4,38 0,03 0,20 р>0,05 RBC после операции 3,73 3,79 0,07 4,01 4,14 0,04 4,50 р<0,01 ΔRBC 0,54 0,53 0,04 0,26 0,02 0,22 2,70 р<0,01 Примечание. Mx – среднее значение Ме - медиана SEM – стандартная ошибка среднего 82 Оценивая проведѐнный статистический анализ полученных результатов времени ушивания миометрия, объѐма интраоперационной кровопотери, уровня гемоглобина и эритроцитов до и после проведения операции в группах выявленные временные и гемостатические преимущества использования самофиксирующегося шовного материала при ушивании ложа миоматозного узла, как при единственном узле, так и при множественном характере поражения миометрия. 4.3. Сравнительный анализ осложнений при миомэктомии лапароскопическим доступом. Сравнительный анализ возможных осложнений немаловажный аспект оценки качества и удобство применения шовных нитей. В своей работе мы оценивали осложнения, связанные непосредственно с наложением швов на матку и использованием шовного материала, интраоперационные осложнения операции и ближайшие послеоперационные осложнения. Всего осложнений в момент ушивания миометрия были зафиксированы у 7 (3,8%) пациенток. Данные осложнения были связаны со структурой и составом нити, применѐнной в шовном материале. В частности, были выявлены 4 (2,2%) наблюдения отрыва нити от иглы и 3 (1,6%) разрыва нити при завязывании узлов. Отрыв нити от иглы зафиксирован с одинаковой частотой в обеих группах: у 2 (2,5%) пациенток в первой группе, у 2 (1,9%) наблюдаемых из второй группы. Однако, стоит отметить крайне важный момент, который играет принципиальную роль наложении качественного шва на матку. При разрыве обычного шовного материала (группа I) ушивание раны пришлось начинать сначала; в тоже время при отрыве нити от иглы во второй группе (применение самофиксирующегося шовного материала) нить была срезана у основания, 83 извлечена игла и остаток шовного материала из брюшной полости, далее новой нитью было продолжено далее ушивание миометрия с места разрыва нити, что позволило существенно сократить временные затраты. Непосредственно разрывы нити по время наложения интракорпорального шва отмечался у 3 (3,7%) пациенток из I группы, во второй группе данного осложнения не встретилось. При всех отрывах нити приходилось начинать ушивание миометрия заново, так как шов значительно распускался и нельзя было быть полностью уверенным в качестве его наложения. При статистическом анализе выявлено, что подобные осложнения возникали в исследуемых группах с различной частотой при доверительном интервале 95% ОШ=3,29 (0,621-17,418). Интраоперационных осложнений было зафиксировано 8 (4,4%) наблюдений: предбрюшинной эмфиземы – 6 (3,3%) и 2 (1,1%) кровотечения из троакарной раны). В исследуемых группах пациенток эти осложнения встречались в обеих группах и не носили статистически значимых различий. Все эти осложнения либо не требовали дополнительных манипуляций, либо не несли существенной угрозы здоровью больных. Ближайший послеоперационный периода у всех наблюдаемых пациенток независимо от вида применяемого шовного материла во время лапароскопической миомэктомии протекал без особенностей, согласно времени и тяжести перенесѐнной операции, осложнений за период наблюдения в стационаре не было выявлено, что позволило выписать пациенток в удовлетворительном состоянии в рекомендованные сроки. Таким образом, сравнительная оценка возникших осложнений в ходе проведения исследования не выявила принципиальных отличий в их частоте независимо от вида шовного материала. Тем не менее, структура и особенности строения самофиксирующейся нити позволяют с меньшими временными затратами ликвидировать возможные последствия технических осложнений при отрыве, запутывании нити. 84 ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Актуальность оперативного лечения миомы матки не вызывает сомнений, что обусловлено не только распространѐнностью данной патологии, достигающей 25-70 %, по мнению различных авторов [14, 1, 185], но и сложившимися социально -экономическими предпосылками откладывания деторождения на бол ее поздний возраст [45, 6, 196, 133], репродуктивной в связи функции с чем приобретает необходимость еще сохранения большую остроту. Доминирование органовыносящих операций, таких как экстирпация матки или надвлагалищная ампутация тела матки при миоме матки имеют тенденцию к снижению, что связано с нежеланием пациентов ввиду возможных негативных последствий для здоровья [62, 68, 43, 199], и имеющимися доступными альтернативами органосохраняющего лечения, одной из которых является лапароскопическая миомэктомия [153, 173, 38]. Стратегия лечения женщин с миомой матки тот вопрос в практике гинеколога, где остро выявляется отсутствие единого мнения акушеров-гинекологов [62]. Однако, тактика ведения всегда зависима от целого ряда факторов, которыми нельзя пренебрегать, а именно: размеры миоматозных узлов, их локализация, наличия и степени выраженности клинических проявлений, возраста пациентки, необходимости реализации в дальнейшем репродуктивной функции, а также немаловажным моментом последнее время стоит считать желание пациентки сохранить матку [186, 182]. Высокая клиническая значимость миомы матки в социальном аспекте диктует оперативного необходимость лечения высокотехнологичной современных и данной усовершенствования патологии медицинской малотравматичных [199]. помощи, видов энергии, методов Применение использование введение в 85 повседневную оперативную деятельность современных шовных материалов. Целью данного исследования явилось улучшение результатов миомэктомии лапароскопическим доступом путѐм использования самофиксирующегося однонаправленного шовного материала. Для достижения поставленной цели и сформулированных задач, в настоящей работе были изучены анамнестические данные, жалобы, клинические проявления у 183 пациенток с миомой матки, обратившихся за медицинской помощью в стаци онар. Определена значимость безузлового, самофиксирующегося шовного материала на время ушивания дефекта после миомэктомии лапароскопическим доступом. Изучено влияние выбора шовного материала на объем интраоперационной гемоглобина и кровопотери, количества уровень эритроцитов. послеоперационног о О бобщены результаты хирургического лечения лапароскопическим доступом 183 больных миомой матки с интраоперационным использованием синтетического рассасывающегося шовного материала на основе полиглактида и однонаправленных рассасывающихся самофиксирующихся нитей. Выбор лапароскопического доступа для выполнения миомэктомии был обусловлен накопленным клиническим опытом [193, 90, 176]. На сегодняшний эффективности, день доказано, эндовидеохирургический что при доступ сопоставимой обладает рядом преимуществ: сокращением реабилитационного периода у пациентов, снижением болевого послеоперационных спаек синдрома, и уменьшением трубно-перитонеального рисков фактора бесплодия [206]. Сохранение фертильности при операциях по пово ду миомы матки является одним из показаний к миомэктомии лапароскопическим доступом [51, 162, 213], учитывая средний возраст пациенток, вошедших в исследование, который в группе I составил 34,6±3,9 лет, в 86 группе II 33,6±5,8 лет. Анализируя возраст обследов анных пациенток, было отмечено, что большинство из них были старше 30 лет, что согласуется с ранее опубликованными данными, где отмечено увеличение числа наблюдений миомы матки после 30 -35 лет [62, 1, 200]. Статистически данные группы по возрасту были сопо ставимы, значимых различий не выявлено. Литературные данные показывают, что структура жалоб больных миомой матки включает в себя боли, нарушения менструального цикла, нарушения функции соседних органов [2, 137, 141, 204, 170]. Исследование жалоб, демонстрировало, обращаются в предъявляемых что связи наиболее с болевым обследованными часто пациенты синдромом (94 различной больными – 51,4%) степени интенсивности. Несмотря на то, что согласно дизайну исследования, включены пациенты с субсерозными миоматозными узлами, аномальные маточные кровотечения обусловленное наличием миомы матки (АМК-L) наблюдались у 26 (32,1%) и 29 (28,4%) наблюдаемых в группе I и группе II соответственно, что согласуется с литературными данными [103, 133]. В исследовании у 8 (4,4%) паци енток в обеих группах были жалобы на дизурические расстройства, так же в обеих группах отмечались жалобы и на затруднение акта дефекации у 2 (1,1%) пациенток, статистических различий по группам не выявлено. Данные жалобы были обусловлены размерами узлов и низким расположением в нижней трети тела матки. Так по данным Zimmermann и соавт., 2012 [221], Lethaby A., 2011 [141] подобные жалобы отмечались у 3-6% наблюдаемых. Особый интерес представляет бесплодие при миоме матке, что явилось причиной для оперативно го лечения в нашем исследовании у 37 оперированных пациенток. Бесплодие в сочетании с миомой матки, как единственным фактором данной патологии, встречалось у 37 87 (20,2%) пациенток в обоих группах. В группе I было 16 (19,75%) пациенток, во второй – 21 (20,6%). Однако значимость миомы матки в патогенезе бесплодия дискутируется в научной литературе и достигает по разным данным 20% [37, 33, 168, 205]. Анализ репродуктивной функции исследуемых пациенток показал, что у 50 (27,3%) пациенток в анамнезе было 3 и бол ее беременности, при этом 3 и более родов было отмечено у 8 (4,4%). Важно отметить, что у большинства (132 - 72,3%) имели место сопутствующие гинекологические заболевания, где превалировали патология шейки матки (38-20,8%) и воспалительные заболевания органов малого таза (45-24,6%). Высокий процент сопутствующей гинекологической патологии обуславливал различные оперативные вмешательствах на органах малого таза у каждой пятой пациентки в анамнезе, при этом встречались во всех наблюдаемых группах с одинаково й частотой. Среди всех пациенток, которым были выполнены гинекологические операции, доступом выбора у 26 (14,2%) больных был лапароскопический, а в 17 (9,3%) наблюдениях – чревосечение. Рассматривая структуру показаний к выполненным ранее оперативным вмешательствам, важно отметить, что у 13 (7,1%) пациенток в анамнезе уже были вмешательства по поводу миомы матки как лапароскопическим, так и лапаротомическим доступом и встречались с одинаковой частотой. Говоря о возможных рецидивах миомы матки после лапароскопической миомэктомии литературные данные противоречивы, так по мнению E.H. Yoo (2007) [216], P. Desai (2011) [96] лапароскопия выступает фактором риска рецидива, однако по мнению A. Rossetti (2007) [181] и Y. Zhang (2014) [219] статистических различий нет. Помимо миомы матки у 10 (5,5%) наблюдаемых имели место новообразования яичников, в том числе эндометриоидные кисты. 88 Трубная беременность являлась показанием к перенесенному оперативному лечению у 9 (4,9%) пациенток. В связи с бесплодием ранее были оперированы 6 (3,3%) больных. Статистических отличий в группах выявлено не было. Наряду с высоким процентом гинекологической патологии, у большинства (149-81,4%) пациенток, включѐнных в исследование, имелись те или иные экстрагенитальные заболевания, при этом к аждая третья больная страдала двумя и более сопутствующими соматическими заболеваниями, тем не менее это не ограничивало выбор лапароскопического доступа и не являлось противопоказаниями для выполнения лапароскопичекой миомэктомии. Анализ клинических и анамнестических данных в изучаемых когортах не имел существенных различий, как между изучаемыми группами, так и от данных полученными другими исследователями, выполнявшими лапароскопические операции при миоме матки [103]. Отягощенный анамнез пациенток, обусловленной частотой ранее перенесенных оперативных вмешательств на органах малого таза и брюшной полости, литературным явился данным, причиной частота спаечного развития процесса, которого по после хирургических абдоминальных вмешательств составляет 67 -93%, а после лапаротомных гинекологических операций достигает 97% [19]. Затруднения, связанные со спаечным процессом , были отмечены во всех группах наблюдаемых больных, в 4 наблюдениях потребовало выполнения открытого введения троакаров по Хассену. При проведении исследовании традиционная лапароскопической использовалась расстановка в троакаров, миомэктомии большинстве однако в нашем наблюдений проводилась их корректировка согласно анатомическим особенностям расположения миоматозных узлов. По мнению К.В. Пучкова (2009) [51], анализ расположения миоматозных узлов перед началом операции позволяет 89 выбирать оптимальное место для введения основных и дополнительных троакаров, наметить последовательность удаления миоматозных узлов (при множественном характере поражения) , позиционировать матку для выполнения рассечения и ушивания миометрия с применением принципов лапароскопической хирургии. В исследовании наиболее часто миоматозные узлы располагались в дне и по передней стенке, 26 (14,2%) и 21 (11,5%) наблюдаемых соответственно. Однако, а обоих группах отмечались аномально расположенные миоматозные узлы: интралигаментарные у 9 (4,9%) наблюдаемых, перешеечные у 6 (3,3%) обследованных и в области углов матки у 5 (2,7%), что требовало изменения позиционирования дополнительных троакаров. Помимо общих сложностей проведения лапароскопической операции: преморбидный фон пациента, спаечный процесс, выбор оптимального расположения троакаров, уязвимым местом непосредственно лапароскопической мимомэктомии следует считать этап наложения эндоскопического шва на дефект стенки матки после энуклеации удаления узла. миомы, Несостоятельность как фактор риска формируемого разрыва рубца матки во после время последующей беременности, пожалуй, основной аргумент в пользу выбора традиционного доступа хирургического лечения, особенно у больных репродуктивного возраста [24, 207]. Вероятные технические проблемы наложения многорядных швов во время лапароскопии на ложе удаленного узла, требующие навыков и опыта, описанные в докладах по разрывам матки посл е ранее перенесенных миомэктомий во время беременности, послужили основанием для ограничения данного метода у больных с размерами миоматозных узлов более 5 см в диаметре или при их глубоком расположении [5]. Тем не менее, имеются данные с противоположной точкой зрения, где показано, что частота разрывов матки во время беременности после перенесенной 90 лапароскопии не настолько велика и составляет порядка 0,2% и 0,26% при выборе лапаротомического и лапароскопического доступов соответственно [193, 162]. Для оптимизации этапа ушивания ложа миоматозного узла в нашем исследовании были применена самофиксирующаяся нить, которая представляет собой стандартную монофиламентную нить с тонкими заусенцами по всей длине, расположенными по спирали в различных направлениях, что обеспечивает сведение краев раны без дополнительного завязывания хирургических узлов [209]. С учетом различных факторов, замедляющих проведение лапароскопических операций, в нашем исследовании было решено измерять только время, непосредственно затрачи ваемое на ушивание дефектов стенки матки после энуклеации узлов, как наиболее трудоемкого этапа операции. При анализе времени, затраченного на ушивание миометрия были получены результаты, свидетельствующие о том, что применением самофиксирующегося шовного материала позволяет сократить время восстановления целостности миометрия в 1,5 раза, чем при использовании иных видов шовного материала. Применение самофиксирующихся нитей в подгруппах с единичной и множественной миомой матки показали больное временное преимущество перед традиционным шо вным материалом на основе полиглактида (p<0,001), что согласуется с литературными данными [73]. Для временного преимущества самофиксирующегося шовного материала имеется целый ряд предпосылок. Анализируя технику и этапы восстановления целостности миометрия непрерывным интракорпоральным швом критическими моментами следует считать первый и финальный узлы [111]. Так при использовании традиционной нитью ПГА стоит отметить, что основными причинами затрудняющими и удлиняющими этот п роцесс являются: фиксация 91 нити в начале зашивания первым двойным лапароскопическим узлом интракорпорально и укрепление его двумя одинарными, необходимость применения ассистентом дополнительного инструмента для удержания нити в тканях после наложения очеред ного стежка, фиксация нити в конце ушивания аналогичным первому узлу. Напротив, использование самофиксирующегося безузлового не требует применения лапароскопических узлов, за счет фиксации стартового узла с применением петли на свободном конце нити и отсут ствием необходимостью завязывания финального шва, кроме того однонаправленные насечки самостоятельно фиксируется в тканях, не требуя от ассистента дополнительных навыков. Таким образом, время, затраченное на восстановление целостности миометрия во второй группе при единственном миоматозном узле и при множественной миоме сократилось до средних значений: 13,9 (0,38) и 29,3(0,53) минут; по сравнению с традиционными нитями 21,7 (0,51) и 41,7 (1,23) минут соответственно. В своей работе мы особое внимание уделили времени, затраченному на ушивание дефекта миометрия, которое при использовании самозатягивающейся нити сократилось в 1,5 раза, сокращение времени ушивания миометрия по сравнению с традиционным шовным материалом отмечено в работе Alessandri Angioli [73], в тоже время исследование Huang MC (2013) [119] и др. и Aoki Y (2015) [76] отметили и уменьшение в связи с этим общего времени операции. Помимо трудностей на этапе ушивания, связанных с непосредственным качеством накладываемых швов, нельзя отрицать, что дополнительной проблемой является интраоперационное кровотечение из области дефекта миометрия после энуклеации узла [130]. При хирургическом вмешательстве, связанном с нарушением целостности, такого хорошо снабжаемого кровью органа как матка, всегда встает вопрос об объѐме теряемой крови. Лапароскопическая 92 миомэктомия, как правило, сопряжена с большей или меньшей потерей крови [76, 120], эффективности уменьшения что данной является одним операции. кровотечения из Одним является ключевых из сокращение факторов основных путей времени между повреждением стенки органа вследствие хирургической травмы и окончательным восстановлением его целостности [145]. По мнению R. Angioli (2012) [75], скорость наложения, правильное натяжение нити и равномерное затягивание позволяет достичь оптимальных результатов при ушивании дефекта стенки матки за счет снижения повреждающего воздействия на миометрий, быстрого и адекватного гемостаза для дальнейшего формирования полноценного рубца и снижения процен та послеоперационных осложнений. Положительная корреляция между временем ушивания миометрия и объемом интраоперационной кровопотери отмечаются в работе E.Soto и соавт. (2014) [198]. В проведенном нами исследовании были проанализированы помимо общего объема интраоперационной кровопотери, основные маркеры такие как уровень гемоглобина и показатель количества эритроцитов в периферической крови. Поскольку при лапароскопическом вмешательстве излившаяся кровь затрудняет визуализацию в зоне вмешательства, она периодически аспирируется с одновр еменным промыванием брюшной полости физиологическим количество раствором аспирируемой крови хлорида (объѐма натрия. При этом интраоперационной кровопотери) можно вычислить по разнице между объѐмом вводимой жидкости и аспиратом. Объем интраоперационной кровопотери в первой группе составил 250,13 (19,36) при этом во второй с использованием самофокусирующихся нитей 146,37 (10,11) мл, p<0,01. При этом если при множественном характере миомы матки в подгруппе Б в обоих группах значения были выше, чем при единстве нном узле, тем не 93 менее использование самофокусирующихся нитей обуславливало статистически достоверные отличия и снижение объема кровопотери по сравнению с традиционным материалом. Сравнительный анализ объема кровопотери и времени оперативного лечения, пре дставленный в исследовании Т. Song (2015) [197], также выявили преимущества использования самофиксирующегося шовного материала по сравнению с традиционными нитями, однако, авторы рассматривали миомэктомии при единственном миоматозном узле. Напротив, и сследование Aoki Y (2015) [76] не выявило значительных отличий в объѐме интраоперационной кровопотери, что, по всей видимости, по мнению авторов, связано с дополнительным использованием вазопр ессина в обоих группах, согласно принято му протоколу выполнения лапароскопической миомэктомии. Уменьшение общего объема интраоперационной кровопотери за счет сокращения времени ушивания и контролируемого гемостаза при накладывании последовательных швов самофиксирующейся нитью находит свое отражение и в динамике показателей периферической крови: уровня гемоглобина и количества эритроцитов в пред - и послеоперационном гемоглобина периодах. свидетельствует Анализ о том, изменений что содержания лапароскопическая миомэктомия сопровождается статистически значимой кровопотерей во всех категориях больных. Сравнение средних показателей уровня гемоглобина после операций выявил, что в подгруппе IIА уровень падения этого показателя крови был достоверно меньше, чем у больных, которым целостность матки была восстановлена с применением традиционного шовного материала (p<0,01). Сравнение этого показателя в подгруппах с множественной миомой выявляет, что в группе с ушиванием стенки матки самофиксирующимся шовным материалом снижение гемоглобина было достоверно ниже, чем у больных с полиглактидным швом (p<0,001). Среднее падение этого 94 показателя во второй группе больных было та к же достоверно ниже, чем в первой группе (p<0,001). Изменения количества гемоглобина у исследуемых пациенток, подчеркиваются сравнением показателями и разницы данными, между дооперационными полученными в ближайшем послеоперационном периоде. Полученные сравнительные результаты содержания гемоглобина указывают на то, что средний уровень его содержания в IБ подгруппе снизился значительно меньше, чем у когорты больных с использованием полиглактидного шва (p<0,001). При сравнении этого показателя в подгруппах пациенток с множественной миомой обнаружено существенно меньшее падение гемоглобина подгруппе с с применением гладкими самофиксирующегося нитями(p<0,05). Всего шва, снижение чем в уровня гемоглобина у больных с применением самификсирующегося шва было в 2,3 меньше, чем у больных с шовным материалом на основе полиглактида (p<0,001). Полученные результаты настоящего исследования согласуются с данными опубликованными рядом авто ров [209, 103, 198], которые указывают на преимущества самофиксирующегося шва по сравнению с т радиционными шовными материалами, фиксирующимися в тканях путем завязывания узлов поскольку при констатировали использовании самофиксирующихся лигатур достоверно меньшее снижение гемоглобина в анализах периферической крови. Другим, не менее значимым критерием оценки интенсивности кровотечения во время проведения операции является количество эритроцитов в представленного периферической анализа крови. количества По результатам эритроцитов можно констатировать, что после операции наименьшие изменения этого показателя крови наблюдались при операциях с применением самофиксирующихся швов однонаправленной нитью, что так же 95 подтверждается исследованиями представленные в публикациях [75, 76]. Сравнительный анализ возможных осложнений немаловажный аспект оценки качества и удобство применения шовных нитей. В своей работе мы оценивали осложнения, связанные непосредственно с наложением швов на матку и использованием шовного м атериала, интраоперационные осложнения операции послеоперационные осложнения. Анализ и ближайшие послеоперационных осложнений у исследуемых больных показал, что во всех группах имели место осложнения, не приводящие к значимым изменениям состояния здоровья оперируемых пациентов. Осложнения в момент ушивания миометрия были зафиксированы у 7 (3,8%) наблюдаемых. Эти осложнения были связаны со структурой и составом нити, применѐнной в шовном материале. А именно, были выявлены 4 (2,2%) наблюдения отрыва нити от и глы и 3 (1,6%) разрыва нити при завязывании узлов. Отрыв нити от иглы зафиксирован с одинаковой частотой в обеих группах: у 2 (2,5%) больных в первой группе, у 2 (1,9%) пациенток из второй группы. Непосредственно разрывы нити по время наложения интракорпорального шва отмечался у 3 (3,7%) обследованных из I группы, во второй группе данного осложнения не встретилось. При всех отрывах нити приходилось начинать ушивание миометрия заново, так как шов значительно распускался и нельзя было быть полностью уверенным в качестве его наложения. При статистическом анализе выявлено, что подобные осложнения возникали в исследуемых группах с различной частотой при доверительном интервале 95% ОШ=3,29 (0,621-17,418). Также, рассматривая данный вопрос сквозь призму лапароскопической хирургии - разрыв нити во время наложения интракорпорального непрерывного шва является, по сути, значимой 96 потерей времени, затраченного на наложение шва и, несомненно, дополнительной кровопотерей. Вследствие чего, применение плетѐных нитей, как отмечалось ранее более подверженных разрыву, не является целесообразным. Современные самофиксирующиеся монофиламентные нити наиболее полно отвечают заявленным критериям выбора для лапароскопической миомэктомии [111]. Осложнений, произошедших интраоперационн о были зафиксированы в 8 (4,4%) наблюдениях: предбрюшинной эмфиземы – 6 (3,3%) и 2 (1,1%) кровотечения из троакарной раны). В исследуемых группах пациенток эти осложнения встречались в обеих группах и не носили статистически значимых различий. Все осложнен ия либо не требовали дополнительных манипуляций, либо не несли существенной угрозы здоровью больных. Ближайший послеоперационный периода у всех наблюдаемых независимо от вида применяемого шовного материла вовремя лапароскопической миомэктомии протекал без особенностей, согласно времени и тяжести перенесѐнной операции, осложнений за период наблюдения в стационаре не было выявлено, что позволило их выписать в удовлетворительном состоянии в рекомендованные сроки. Сравнительная оценка возникших осложнений в хо де проведения исследования не выявила принципиальных отличий в их частоте и зависимости от вида применѐнного шовного материала. На настоящий момент времени, тенденция к органосохраняющему оперативному лечению миомы матки требует применения современных и инновационных технологий в хирургической практике. Результаты, полученные при изучении современных самофиксирующихся шовных материалов, применяемых при восстановлении целостности стенки матки после миомэктомии лапароскопическим доступом, дают импульс к разработке новых лапароскопической инновационных миомэктомии и способов расширяют проведения показания для 97 проведения данного органосхраняющего оперативного лечения для поддержания здоровья женщины и поддержания репродуктивного потенциала женского населения Российской Федерации. 98 ВЫВОДЫ 1. Клиническая характеристика пациенток, подвергшихся миомэктомиям лапароскопическим пациенток доступом являлись: наблюдаемых; синдром нарушения показала, что хронической менструального основными тазовой цикла у жалобами боли у 30,1% 51,4% больных; бесплодие у 19,1% обследованных, при этом сочетание различных жалоб наблюдалось в каждом третьем наблюдении. 2. Использование однонаправленных современного шовного самофиксирующихся материала, нитей, а при именно наложении интракорпорального непрерывного многорядного шва после энуклеации миоматозных узлов позволяет сократить время ушивания ложа более, чем в 1,5 раза. 3. Применение самофиксирующегося однонаправленного шовного материала при лапароскопической миомэктомии во время наложения непрерывного шва на ложе миоматозного узла после его энуклеации способствует снижению объѐма интраоперационной кровопотери в 2 раза, как следствие уменьшение динамики снижения уровня гемоглобина и количества эритроцитов в раннем послеоперационном периоде. 4. Самофиксирующиеся однонаправленные нити следует рассматривать ка шовный материал выбора для выполнения миомэктомии лапароскопическим доступом, что сопряжено с гемостатическими и временными преимуществами на фоне отсутствия клинически значимых интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений. 99 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При клиническом обследовании пациенток больных ММ необходимо активное выявление пациенток с синдромом тазовых болей, нарушениями менструального цикла, бесплодием, что определяет показания к лапароскопической миомэктомии как операции выбора. 2. Использование инновационных современных шовных материалов, обеспечивающих временное преимущество во время ушивания миометрия по сравнению с классическими плетѐнными нитями на основе полиглактида, является показанием к их применению в подавляющем большинстве органосохраняющих операций при миоме матки. 3. Для достижения снижения интраоперационной кровопотери во время миомэктомии лапароскопическим доступом шовным материалом выбора в большинстве случаев является рассасывающийся самофиксирующейся, монофиламентный шовный материал. 100 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Адамян, Л.В. Опыт применения селективных модуляторов рецепторов прогестерона в лечении миомы матки (обзор литературы) / Л.В. Адамян, М.М. Сонова, Н.М. Шамугия // Проблемы репродукции – 2014. – Т.20. – N.4. – С.34-38. 2. Адамян, Л.В. Подавление ангиогенеза и продукции факторов роста в сочетании с индукцией активности металлопротеиназ в лейомиомах матки после курса улипристала / Л.В. Адамян [и другие] // Проблемы репродукции - - 2014. – Т.20. - N.4. – С.28-33. 3. Алтухова, О.Б. Изучение молекулярно-генетических маркеров, ассоциированных с миомой матки: дис. … канд.мед. наук: 03.02.07 / Алтухова Оксана Борисовна. – Москва, 2010. – 128 с. 4. Беженарь, В.Ф Лапароскопическая миомэктомия - семилетний опыт / В.Ф Беженарь, [соавт.] // Журнал акушерства и женских болезней – 2011. – Т.LX. – Вып.4. – С.12-20. 5. Буянова, С.Н. Возможности реконструктивной хирургии матки в коррекции репродуктивной функции у пациенток с миомой матки / С.Н. Буянова, М.В. Мгелиашвили, С.А. Петракова // Рос вестник акушера-гинеколога. – 2011. – N.5. – С.89-93. 6. Буянова, С.Н. Миомэктомия вне и во время беременности: показания, особенности хирургической тактики и анестезии, предоперационная подготовка и реабилитация / С.Н. Буянова [и другие] // Российский вестник акушерагинеколога – 2013. – N.2. – С.95-100. 7. Буянова, С.Н. Реабилитация репродуктивной функции у женщин с миомой матки, страдающих бесплодием и невынашиванием беременности / С.Н. Буянова, Н.В. Юдина, С.А. Гукасян // Российский вестник акушера-гинеколога – 2012. – N.5. – C. 67-71. 101 8. Буянова, С.Н. Современные представления об этиологии, патогенезе и морфогенезе миомы матки / С.Н. Буянова, М.В. Мгелиашвили, С.А. Петракова // Российский вестник акушера-гинеколога. 2008. - Т. 8. -№6.-С. 45-51. 9. Ванке, Н.С. Оценка эффективности эндохирургических органосберегающих операций у больных с миомой матки: Дис. …канд.мед.наук: 14.00.01 / Н.С. Ванке. ГУЗ МОНИИАГ. – М., 2008. – 118 с. 10. Вихляева, Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки / Е.М. Вихляева. М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 400 с. 11. Гайдуков, С.Н. Современные подходы к хирургическому лечению миомы матки / С.Н. Гайдуков [и другие] // Журнал акушерства и женских болезней. – 2011. – Т.LX. – В.специальный. – С.29-30. 12. Галимов, О.В. Лечение больных с сочетанной патологией органов малого таза с применением лапароскопических технологий / О.В. Галимов [и др.] // Эндоскопическая хирургия – 2012. – N.3. – С.25-28. 13. Грачев, Г.А. Отдаленные результаты лечения миомы матки путем эмболизации маточных артерий у пациенток репродуктивного возраста: автореф. дис. … канд.мед.наук / Г.А. Грачев. – Москва, 2012. – 24 с. 14. Доброхотова, Ю.Э. Беременность у пациенток после эмболизации маточных артерий по поводу миомы матки: клиническое течение, особенности фетоплацентарного комплекса и функции эндотелия / Ю.Э. Доброхотова [и другие] // Проблемы репродукции – 2011. – Т.17. – N.4. – С.97-101. 15. Доброхотова, Ю.Э. Постгистерэктомический синдром / Ю.Э. Доброхотова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2010. Т. 9. - № 6. - С. 90-94. 16. Доброхотова, Ю.Э. Синдром постгистерэктомии / Ю.Э. Доброхотова. М.: РГМУ, 2006. - С. 15-20. 17. Доброхотова, Ю.Э. Эмболизация маточных артерий в практике акушера- гинеколога : практическое руководство / Ю. Э. Доброхотова, С.А. Капранов. -М.: Литтерра, 2011. 106 с. 18. Долинский, А.К. Принципы послеоперационной реабилитации больных с бесплодием после выполнения миомэктомии различными хирургическими 102 доступами / А.К. Долинский // Журнал акушерства и женских болезней – 2011. – Т.LX. – В.специальный. – С. 33-34. 19. Дубинская, Е.А. Тазовые перитонеальные спайки (этиология, патогенез, диагностика, профилактика: автореф. автореф. дис. … докт.мед.наук / Е.А. Дубинская. – Москва, 2012. – 40 с. 20. Жуйко, А.А. Роль агонистов гонадотропин-рилизинг гормона и мифепристона в лечении миомы матки: фармакоэкономические и регуляторноадаптивные аспекты: дис. … канд.мед.наук: 14.03.06 / Жуйко Алексей Александрович. – Челябинск, 2010. – 171 с. 21. Ищенко, А.И. Миома матки: этиология, патогенез, диагностика, лечение / А.И. Ищенко, М.А. Ботвин, В.И. Ланчинский. – М.: Издательский дом Видар-М, 2010. – 244 с. 22. Казначеева, Т.В. Состояние минеральной плотности костной ткани у женщин после гистерэктомии без придатков в репродуктивном возрасте: дис. … канд.мед.наук: 14.00.01 / Казначеева Татьяна Викторовна. – Москва, 2008. – 173 с. 23. Калинина, Е.А. Тактика ведения пациенток с миомой матки при экстракорпоральном оплодотворении / Е.А. Калинина [и др.] // Пробл. Репродукции - 2005. – N.1. – С.30–32. 24. Каримов, З.Д. Консервативная миомэктомия в проблеме восстановления фертильности у молодых женщин / З.Д. Каримов [и другие] // Журнал акушерства и женских болезней. – 2011. – Т.LX. – В.4. – С.41-47. 25. Киселев, В.И. Гиперпластические процессы органов женской репродуктивной системы: теория и практика / В.И. Киселев и [другие] – М.: Медпрактика, 2010. – 468 с. 26. Климанов, А.Ю. Особенности органосохраняющего хирургического лечения миомы матки лапароскпическим доступом у женщин репродуктивного возраста: автореф. дис. … канд.мед.наук / А.Ю. Климанов. – Самара, 2012. – 25с. 27. Коган, Е.А. Рецептивность эндометрия у женщин с миомой матки / Е.А. Коган [и другие] // Проблемы репродукции – 2012. – Т.8. – N.2. – С.42-48. 103 28. Коган, Е.А. Роль ростовых факторов в развитии разных гистологических типов лейомиомы матки / Е.А. Коган, В.Е. Игнатова, Т.Н. Рухадзе // Архив патологии – 2005. – N.3. – C.34-38. 29. Колганова, И.А. Роль иммунокомпетентных клеток эндометрия в патогенезе миомы матки: автореф. дис. … канд.мед. наук / И.А. Колганова. – Иваново, 2006. – 30 с. 30. Коржуев, С.И. Репродуктивная функция женщин после консервативной миомэктомии: дис. … канд.мед.наук: 14.00.01. / Коржуев Сергей Игоревич. – Смоленск, 2008. – 131 с. 31. Корсак, В.С. Полный разрыв матки во время беременности после лапароскопической миомэктомии (описание случая) / В.С. Корсак, Л.А. Щербина, Е.В. Шелаева // Журн акуш и жен болезней – 2005. – В.LIV. N.2. – С. 108—112. 32. Краснова, И.А. Современные технологии в органосохраняющем лечении миомы матки: дис. … докт.мед.наук: 14.01.01 / Краснова Ирина Алексеевна. – Москва, 2012. – 320 с. 33. Краснопольская, К.В. Клинические аспекты лечения бесплодия в браке. Диагностика и терапевтические программы / К.В. Краснопольская, Т.А. Назаренко – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 376с. 34. Краснопольский, В.И. Оперативная гинекология / В.И. Краснопольский [и др.]. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 320 с. 35. Кулагина, Н. В. Взаимосвязь генного полиморфизма аллеля 2G гена ММРГ с параметрами роста лейомиомы матки / Н. В. Кулагина [и др.] // Russian Journal of Immunology. 2005. - V. 9, suppL 2. - С. 202. 36. Кулаков, В.И Национальное руководство по гинекологии / В.И. Кулаков, Г.М. Савельева, И.Б. Манухин. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1088 с. 37. Кулаков, В.И. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению / под ред. В.И. Кулакова – М.: «Гэотар Медицина», 2006. – 616 с. 38. Ланчинский, В.И. Новые подходы к хирургическому лечению миомы матки /В.И. Ланчинский, А.И. Ищенко// Вопросы гинекологии, акушерства и перинаталогии. – 2004. – Т.4, №4. – С.64–69 . 104 39. Ланчинский, В.И. Современные аспекты патогенеза, диагностики и хирургического лечения миомы матки: дис. … докт. мед. наук: 14.00.01 / Ланчинский Виктор Иванович. – Москва, 2008. – 268 с. 40. Лапотко, М.Л. Органосохраняющее лечение миомы матки: дис. … канд. мед. наук: 14.00.01 / Лопатко Марина Леонидовна. – Минск, 2010. – 139 с. 41. Леваков, С.А. Эффективность и безопасность применения селективных модуляторов прогестероновых рецепторов в терапии больных простой и пролиферирующей миомы матки / С.А. Леваков, О.В. Зайратьянц, Е.И. Боровкова // Акушерство и гинекология. – 2015. – N.3. – С.94-99. 42. Лемешко, А.А. Постгистерэктомический синдром в перименопаузальном периоде. Особенности системных метаболических изменений и их коррекция заместительной гормональной терапией: дис. … канд. мед. наук: 14.00.01/ Лемешко Анна Александровна. – Барнаул, 2005. – 186 с. 43. Манухин, И.Б. Здоровье женщины в климактерии / И.Б. Манухин, В.Г. Тактаров, С.В. Шмелева – М.: Литтерра, 2010. – 256 с. 44. Озолиня, Л.А. Возможности гормональной терапии в лечении миомы матки / Л.А. Озолиня [и другие] // Вестник РГМУ – 2009. – N.4. – С. 20-23. 45. Памфамиров, Ю.К. Актуальность органосохраняющего лечения миомы матки / Ю.К. Памфамиров [и другие] // Медицинские аспекты здоровья женщины – 2012. – N.1.С? 46. Панкратов, В.В. Высокие технологии в диагностике и лечении доброкачественных заболеваний матки: автореф.дис. … докт.мед.наук: 14.01.01. / Панкратов Валерий Валентинович. – Москва, 2013. – 48 с. 47. Пат. 2407467 Российская Федерация, МПК A61B017/42. Способ лапароскопической миомэктомии / К.В. Пучков. - № 2009126946/14, заявл. 13.07.2009, опубл. 27.12.2010 Бюл. № 36. – 8 с. Описание патентов? 48. Пекарев, О.Г. Опыт самопроизвольного родоразрешения женщин с рубцом на матке после миомэктомии / О.Г. Пекарев [и другие] // Акушерство и гинекология. – 2012. – N.5. – С.88-92. 105 49. Петракова, С.А. Возможности миомэктомии в коррекции репродуктивного здоровья женщин с миомой матки / С.А. Петракова, С.Н Буянова, М.В. Мгелиашвили // Рос вестник акуш-гин. – 2009. – N.1. – С.30-35. 50. Политова, А.К. Оптимизация хирургического лечения больных миомой матки: дис. … докт.мед.наук: 14.01.01 / Политова Алла Константиновна. – Москва, 2012. – 256 с. 51. Пучков, К.В. Лапароскопическая миомэктомия: пути улучшения результатов лечения / К.В. Пучков, Ю.Е. Андреева, А.Л. Мельников // Журнал акушерства и женских болезней – 2009. – Т.LVIII. – N.5. – P. M126-M.128. 52. Савельева, Г.М. Эндоскопическая миомэктомия: за и против / Г.М. Савельева [и др.] // Вопросы акушерства гинекологии и перинатологии – 2007. – Т.6. N.1. – С.57—60. 53. Сахаутдинова, И.В. Альтернативные подходы у функциональной хирургии матки (клинико-экспериментальное исследование): Дис. … д-р мед.наук: 14.00.01 / Сахаутдинова Индира Венеровна. Башк. Гос.мед ун-т. – М., 2009. – 183 с. 54. Серов, В.Н. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. – М.: Гэотар, 2014. – 1024 с. 55. Сидорова, И.С. Миома матки (современные аспекты этиологии, патогенеза, классификации и профилактики). / И.С. Сидорова. - М: МИА, 2003. – 256 с. 56. Сидорова, И.С. Современное состояние вопроса о патогенезе, клинике, диагностике и лечении миомы матки у женщин репродуктивного возраста / И.С. Сидорова [и др.] // Акушерство, гинекология и репродукция – 2012. – N.4. – С. 2228. 57. Слепцов, И.В. Узлы в хирургии / И.В. Слепцов, Р.А. Черников. – СПБ.: Салит-Медкнига, 2000. – 176 с. 58. Стрижаков, А.Н. Дифференцированный подход к эндохирургическому лечению больных миомой матки / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, В.М. Пашков//Актуальные вопросы акуш. и гинекол. – 2003. – Т.1. – N.1. – С. 217-218. 106 59. Стрижаков, А.Н. Миома матки: патогенез, диагностика, лечение. / А.Н. Стрижаков [и др.] // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2008.-Т. 7,-№4.-С. 7-18. 60. Стрижакова, А.Н. Спонтанный разрыв матки в родах после лапароскопической миомэктомии / А.Н. Стрижаков [и соавт.] // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологиию – 2012. – N.5. – С. 79-82. 61. Тихомиров, А.Л. Дифференцированный подход к лечению больных миомой матки / А.Л. Тихомиров, Ч.Г. Олейник // Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии – 2008. – Т.7. – N.3. – С.74-81. 62. Тихомиров, А.Л. Миома матки / А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин. – М.: «МИА», 2006. – 176 с. 63. Тихомиров, А.Л. Миома, патогенетическое обоснование органосохраняющего лечения: [Монография] / А.Л. Тихомиров. - М., 2013. – 319 с. 64. Тихомиров, А.Л. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки / А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2002. - Т. 1. - № 2. - С. 83-85. 65. Тихомиров, А.Л., Курсовое лечение миомы матки улипристалом ацетатом / А.Л. Тихомиров, В.В. Казенашев, И.Б. Манухин. //Проблемы репродукции. – 2014. - №5. – С. 63-65. 66. Трофимова, Т.Н. Опыт оценки состояния рубца на матке после миомэктомии различными хирургическими доступами с помощью магнитнорезонансной томографии / Т.Н. Трофимова, А.К. Долинский, Е.А. Ярнова // Журнал акушерства и женских болезней. – 2011. – Т.LX. – В.специальный. – С. 92-93. 67. Ушаков, Ю.Э. Случай разрыва матки во время беременности после консервативной миомэктомии без ушивания матки в анамнезе / Ю.Э. Ушаков [и соавт.] // Таврический медико-биологический вестник. – 2013. – Т.16. – N.2. – Ч.2. – С. 166-168. 107 68. Хачатрян, А.К. Интраоперационная и лапароскопическая эхография при хирургическом лечении миомы матки / А.К. Хачатрян, Г.В. Нанагюлян // Проблемы репродукции – 2009. – N.3. – С.45-48. 69. Цыпурдеева, А.А. Модификация реконструктивно-пластических операций при миоме матки с целью улучшения исходов беременности / А.А. Цыпурдеева, А.К. Долинский, А.К. // Журнал акушерства и женских болезней. – 2011. – Т.LX. – В.специальный. – С. 98. 70. Ярмолинская, М.И. Миома матки: этиология, патогенез, принципы диагностики: Пособие для врачей / М.И. Ярмолинская. – Сп.-б.: «Н-Л», 2013. – 80 с. 71. Agdi, M. Minimally invasive approach for myomectomy / M. Agdi, T. Tulandi // Semin Reprod Med – 2010. – Vol.28. – N.3. – P.228–234 72. Agostini, A. Oxytocin during myomectomy: a randomized study / A. Agostini [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2005. – Vol. 118. – P. 235–238. 73. Alessandri, F. Unidirectional barbed suture versus continuous suture with intracorporeal knots in laparoscopic myomectomy: a randomized study / F. Alessandri [et al.] // J Minim Invasive Gynecol – 2010. – Vol.17. – N.6. – P.725-729. 74. Al-Talib, A. Factors contributing to failure of laparoscopic myomectomy / A. Al- Talib // Surg. Technol Int. – 2013. – Vol.23. – P.149-151. 75. Angioli, R. A new type of absorbable barbed suture for use in laparoscopic myomectomy / R. Angioli [et al.] // Int J Gynaecol Obstet. – 2012. – Vol. 117(3). – P. 220-223. 76. Aoki, Y. Long unidirectional barbed suturing technique with extracorporeal traction in laparoscopic myomectomy / Y. Aoki [et al.] // BMC Surg. – 2014. – Vol.27. – 14:84. 77. Ardovino, M. Bidirectional barbed suture in laparoscopic myomectomy: clinical features / M. Ardovino [et al.] // J Laparoendosc Adv Surg Tech A – 2013. – Vol.23. – N.12. – P.1006-1010. 78. Ardovino, M. Bidirectional barbed suture in total laparoscopic hysterectomy and lymph node dissection for endometrial cancer: technical evaluation and 1-year follow- 108 up of 61 patients / M. Ardovino [et al.] // J Laparoendosc Adv Surg Tech A – 2013. – Vol.23. – N.4. – P.347-350. 79. Arita, A. Prognostic importance of vascular endothelial growth factor and its receptors in the uterine sarcoma / Arita A. [et al] // International Journal of Gynecological Cancer – 2005. – Vol.15. – N.2. – P.329–336. 80. Baird, D. D. High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound / D. D. Baird, [et al.] // Am J Obstet Gynecol – 2003. – Vol. 188. – P.100–107. 81. Bassi, A. Evaluation of total laparoscopic hysterectomy with and without the use of barbed suture / A. Bassi, T. Tulandi // J Obstet Gynaecol Can – 2013. – Vol.35. – N.8. – P.718-722. 82. Bendifallah, S. Myomectomy for infertile women: the role of surgery/ S. Bendifallah, J.L. Brun, H. Fernandez // J Gynecol Obstet Biol Reprod. – 2011. – Vol.40. N.8. – p.885-901. 83. Blandon, R.E. Incidence of pelvic floor repair after hysterectomy: a population- based cohort study / R.E. Blandon [et al] // Am J Obstet Gynecol – 2007. – Vol.197. – N.6. - e1–e7. 84. Blasi, V. De Barbed versus usual suture for closure of the gastrojejunal anastomosis in laparoscopic gastric bypass: a comparative trial / V. De Blasi [et al.] // Obes Surg – 2013. – Vol.23. – N.1. – P.60-63. 85. Borgfeldt, C. Transvaginal ultrasonographic findings in the uterus and the endometrium: low prevalence of leiomyoma in a random sample of women age 25-40 years / C. Borgfeldt, E. Andolf // Acta Obstet Gynecol Scand – 2000. – Vol.79. – N.3. P.202-207. 86. Bulletti, C. Myomas, pregnancy outcome, and in vitro fertilization / C. Bulletti [et al.] // Ann N Y Acad Sci – 2004. – Vol.1034. – P. 84-92. 87. Bunnell, S. Gig pull-out suture for tendons / S. Bunnell // J Bone Joint Surg Am. – 1954. – Vol.36. – P.850-851. 109 88. Cha, P. A genome-wide association study identifies three loci associated with susceptibility to uterine fibroids / P. Cha [et al.] // Nature Genetics – 2011. Vol.43. – N.5. – P.447–451. 89. Chabbert-Buffet, N. Selective progesterone receptor modulators and progesterone antagonists: mechanisms of action and clinical applications / Chabbert-Buffet N. [et al] // Hum Reprod Update – 2005. – Vol.11. – N.3. – P.293-307. 90. Chapron C. Laparoscopic surgery is not inherently dangerous for patients presenting with benign gynaecologic pathology. Results of a meta-analysis / C. Chapron [et al.] // Hum Reprod – 2002. – Vol.17. – N.5. – P.1334-1342. 91. Chung, Y.J. Comparison of the inhibitory effect of gonadotropin releasing hormone (GnRH)agonist, selective estrogen receptor modulator (SERM), antiprogesterone on myoma cell proliferation in vitro / Y.J. Chung [ et al.] // Int J Med Sci – 2014. – Vol.11. – N.3. – P.276-281. 92. Ciarmela P. Growth factors and myometrium: biological effects in uterine fibroid and possible clinical implications / P. Ciarmela [et al.] // Hum Reprod Update – 2011. – Vol.17. – N.6. – P.772-790. 93. Ciavattini, A. Uterine fibroids: pathogenesis and interactions with endometrium and endomyometrial junction / A. Ciavattini [et al.] // Obstet Gynecol Int – 2013. Article ID 173184. 94. Cramer, S.F. The frequency of uterine leiomyomas / S.F. Cramer, A. Patel // American Journal of Clinical Pathology – 1990. – Vol.94. – N.4. – P.435–438. 95. Demyttenaere, S.V. Barbed suture for gastrointestinal closure: a randomized control trial / S.V. Demyttenaere [et al] // Surg Innov – 2009. – Vol.16. – N.3. – P.237242. 96. Desai, P. Fibroids, infertility and laparoscopic myomectomy / P. Desai, P. Patel. // J Gynecol Endosc Surg – 2011. – Vol.2.- P. 36–42. 97. Donnez, J. Long-term treatment of uterine fibroids with ulipristal acetate / J. Donnez [et al] // Fertility and Sterility – 2014. – Vol.101. – N.6. – P.1565-1573. 98. Donnez, J. Ulipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fibroids / J. Donnez [et al] // N Engl J Med – 2012. – Vol.366. – P.421–432. 110 99. Donnez, J. Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery / J. Donnez [et al.] // N Engl J Med – 2012. – Vol.366. – P.409–420. 100. Donnez, J. What are the implications of myomas on fertility? A need for a debate? / J. Donnez, P. Jadoul // Hum. Reprod – 2002. – Vol.17. – P.1424-1430. 101. Dubuisson, J.B. Laparoscopic myomectomy: predicting the risk of conversion to an open procedure/ J.B. Dubuisson [et al.]// Hum.Reprod. 2001. - Vol. 16, N.8. - P. 1726-1731 102. Dumousset, E. Preoperative uterine artery embolization (PUAE) before uterine fibroid myomectomy / E. Dumousset [et al.] // Cardiovasc Intervent Radiol. – 2008. – Vol. 31(3). – P. 514-520. 103. Einarsson, J.I. Barbed compared with standard suture: effects on cellular composition and proliferation of the healing wound in the ovine uterus / J.I. Einarsson [et al.] // Acta Obstet Gynecol Scand. – 2012. – Vol. 91(5). – P. 613-619. 104. Einarsson, J.I. Barbed vs standard suture: randomized single-blinded comparison of adhesion formation and ease of use in an animal model / J.I. Einarsson, A.T. GrazulBilska, K.A. Vonnahme // J Minim Invasive Gynecol. – 2011. – Vol. 18(6). – P. 716719. 105. Ferrari, M.M. Identifying the indications for laparoscopically assisted vaginal hysterectomy: a prospective, randomised comparison with abdominal hysterectomy in patients with symptomatic uterine fibroids / M.M. Ferrari [et al.] // Br J. Obstet. Gynaecol – 2000. – Vol.107. – P.620–625. 106. Fiscella, J. Distinguishing features of endometrial pathology after exposure to the progesterone receptor modulator mifepristone / J. Fiscella [et al] // Hum Pathol – 2011. – Vol.42. – P.947-953. 107. Flake, G.P. Etiology and pathogenesis of uterine leiomyomas: a review / G.P. Flake, J. Andersen, D. Dixon// Environ Health Perspect – 2003. – Vol.111. – P.1037– 1054. 108. Fucikovä, Z. Embolization of uterine arteries during myoma treatment from the patient's point of view / Z. Fucikovä et al. // Ceska Gynekol. 2005, Sep. - Vol. 70.-№5.p. 383-388. 111 109. Gobern, J.M. Comparison of robotic, laparoscopic, and abdominal myomectomy in a community hospital / J.M. Gobern [et al.] // JSLS – 2013. – Vol.17. –N.1. – P.116120. 110. Goldberg, J. Pregnancy outcomes following treatment for fibroids: Uterine fibroid embolization versus laparoscopic myomectomy / J. Goldberg, L. Pereira // Curr Opin Obstet Gynecol – 2006. – Vol.18. – P.402–406. 111. Greenberg, J.A. The use of barbed sutures in obstetrics and gynecology / J.A. Greenberg // Rev Obstet Gynecol – 2010. – Vol.3. – N.3. – P.82-91. 112. Greenberg, J.A. The use of bidirectional barbed suture in laparoscopic myomectomy and total laparoscopic hysterectomy / J.A. Greenberg, J.I. Einarsson // J Minim Invasive Gynecol – 2008. – Vol.15. – N.5. – P.621-623. 113. Hodge, J.C. Uterine leiomyomata and decreased height: a common HMGA2 predisposition allele / J.C. Hodge [et al.] // Human Genetics – 2009.- Vol.125. – N.3. – P.257–263. 114. Holzer, A. Laparoscopic versus open myomectomy: a double-blind study to evaluate postoperative pain / A. Holzer [et al.] // Anesth Analg. – 2006. – Vol.102(5). – P.1480-1484. 115. Horak, P. Effect of a selective progesterone receptor modulator on induction of apoptosis in uterine fibroids in vivo / P. Horak [et al.] // Int J Endocrinol – 2012. – Article ID 436174. 116. Horne, A.W. The effect of uterine fibroids on embryo implantation / A.W. Horne, H.O. Critchley // Semin Reprod Med. – 2007. – Vol.25. – P.483–489. 117. Howard, B.V. Risk of cardiovascular disease by hysterectomy status, with and without oophorectomy: the Women’s Health Initiative Observational Study / B.V. Howard [et al.] // Circulation – 2005. – Vol.111. – N.12. – P.1462–1470. 118. Huang, M.C. Safety and efficacy of unidirectional barbed suture in minilaparotomy myomectomy / M.C. Huang [et al.] // Taiwan J Obstet Gynecol – 2013. – Vol.52. – N.1. – P.53-56. 112 119. Huang, M.C. Safety and efficacy of unidirectional barbed suture in minilaparotomy myomectomy / M.C. Huang [et al.] // Taiwan J Obstet Gynecol. 2013;52:53–56. 120. Iavazzo, C. The Role of Knotless Barbed Suture in Gynecologic Surgery: Systematic Review and Meta-Analysis / C. Iavazzo, I. Mamais, I.D. Gkegkes // Surg Innov. – 2014. - pii: 1553350614554235. 121. Ioffe, O.B. Endometrial changes from short-term therapy with CDB-4124, a selective progesterone receptor modulator / O.B. Ioffe, R.J. Zaino, G.L. Mutter // Mod Pathol – 2009. – Vol.22. – P.450–459. 122. Jennings, E.R. A new technique in primary tendon repair / E.R. Jennings [et al] // Surg Gynecol Obstet. – 1952. – Vol.95. – N.5. – P.597-600. 123. Khan, A.T. Uterine fibroids: current perspectives / A.T. Khan, M. Shehmar, J.K. Gupta // Int J Womens Health – 2014. – Vol.29. – N.6. – P.95-114. 124. Khan, Z. Benign uterine disease / Z. Khan, E.A. Stewart //Yen&Jaffe’s Reproductive. - 7th Ed.Endocrinology. - 2014, P.586-603. 125. Khaund, A. Impact of fibroids on reproductive function / A. Khaund, M.A. Lumsden // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol – 2008. – Vol.22. – P.749–760. 126. Kim, H da Is myomectomy in women aged 45 years and older an effective option? / H. da Kim, [et al] // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol – 2014. – Vol.177. – P.57-60. 127. Kim, M.S. Obstetric outcomes after uterine myomectomy: Laparoscopic versus laparotomic approach / M.S. Kim [et al.] // Obstet Gynecol Sci – 2013. – Vol.56. – N.6. – 375-381. 128. Kiseli, M. Spontaneous rupture of uterus in midtrimester pregnancy due to increased uterine pressure with previous laparoscopic myomectomy / M. Kiseli [et al.] // Int J Fertil Steril – 2013. – Vol.7. – N.3. – P.239-242. 129. Kolankaya, A. Myomas and assisted reproductive technologies: When and how to act? / A. Kolankaya, A. Arici // Obstet Gynecol Clin North Am – 2006. – Vol.33. – P.145–152. 113 130. Kongnyuy, E.J. Interventions to reduce haemorrhage during myomectomy for fibroids / E.J. Kongnyuy, C.S. Wiysonge // Cochrane Database Syst Rev – 2009. Vol.8. – N.3. - CD005355. 131. Kooij, S.M. Review of nonsurgical/minimally invasive treatments for uterine fibroids / S.M. Kooij, W.M. Ankum, W.J. Hehenkamp // Curr Opin Obstet Gynecol. – 2012. – Vol.24. – N.6. – P.368-375. 132. Kumakiri, J. Prospective evaluation for the feasibility and safety of vaginal birth after laparoscopic myomectomy / J. Kumakiri [et al.] // J Minim Invasive Gynecol – 2008. – Vol.15. – N.4. – P.420-424. 133. Langhlin, S.K. Prevalence of uterine leiomyomas in the first trimester of pregnancy: an ultrasound-screening study / S.K. Laughlin [et al.] // Obstet Gynecol – 2009. – Vol.113. – N.3. – P.630-635. 134. Latest Hysterectomy Statistics in UK for the year 2011 to 2012 [электронный ресурс]. – Режим доступа: - http://www.hysterectomy-association.org.uk/research/, свободный 135. Laughlin, S.K. New directions in the epidemiology of uterine fibroids / S.K. Laughlin, J.C. Schroeder, D.D. Baird // Semin Reprod Med – 2010. – Vol.28.- N.3. – P.204-217. 136. Laughlin, S.K. Uterine Leiomyomas: Individualizing the Approach to a Heterogenous Condition / S.K. Laughlin, E.A. Stewart // Uterine Obstet Gynecol. – 2011. – Vol.117, N.2. – p. 396–403. 137. Learman, L.A. Success of uterus-preserving treatments for abnormal uterine bleeding, chronic pelvic pain, and symptomatic fibroids: age and bridges to menopause / L.A. Learman [et al.] // Am J Obstet Gynecol – 2011. – Vol.204. – Issue 3. – P.272.e1– 272.e7. 138. Lefebvre, C. SOGC clinical practice guidelines: The management of uterine leiomyomas / C. Lefebvre [et al] // J Obstet Gynaecol Can – 2003. – Vol.128. 139. Legendre, G. The place of myomectomy in woman of reproductive age / G. Legendre, J.L. Brun, H. Fernandez// J Gynecol Obstet Biol Reprod – 2011. – Vol.40. N.8. – p.875-884. 114 140. Lethaby, A. Fibroids (uterine myomatosis, leiomyomas) / A. Lethaby, B. Vollenhoven // Clin Evid (Online) – 2011. – Vol.11. - pii: 0814. 141. Lethaby, A. Pre-operative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids (Review) / A. Lethaby, B. Vollenhoven, M.C. Sowter // The Cochrane Library – 2011. – Issue. 1. – 98 p. 142. Levy, G. Leiomyoma: genetics, assisted reproduction, pregnancy and therapeutic advances / G. Levy [et al.] // J Assist Reprod Genet – 2012. – Vol.29. – N.8. – P.703712. 143. Litta, P. A randomized controlled study comparing harmonic versus electrosurgery in laparoscopic myomectomy / P. Litta [et al.] // Fertil Steril. – 2010. – Vol.94 (5). – P. 1882-1886. 144. Mais., V. Laparoscopic versus abdominal myomectomy: a prospective, randomized trial to evaluate benefits in early outcome / V. Mais [et al] // Am. J. Obstet. Gynecol – 1996. – Vol.174. – P.654–658. 145. Manoucheri, E. The use of barbed suture in hysterectomy and myomectomy / E. Manoucheri, J.I. Einarsson // Surg Technol Int – 2013. – Vol.23. – P.133-136. 146. Manyonda, I.T. Uterine artery embolization versus myomectomy: impact on quality of life--results of the FUME (Fibroids of the Uterus: Myomectomy versus Embolization) Trial / I.T. Manyonda [et al.] // Cardiovasc Intervent Radiol. – 2012. – Vol.35(3). – P. 530-536. 147. McCarthy-Keith, D.M. Innovations in uterine fibroid therapy / D.M. McCarthyKeith, A.Y. Armstrong // Therapy – 2011.- Vol.8. – N.2. – P.189-200. 148. McPherson, K. Severe complications of hysterectomy: the VALUE study / K. McPherson [et al] // BJOG – 2004. – Vol.111. – N.7. – P.688-694. 149. Mehine, M. Genomics of uterine leiomyomas: insights from high-throughput sequencing / M. Mehine [et al.] // Fertil Steril – 2014. – Vol.5. 150. Melis, G.B.Pharmacokinetic evaluation of ulipristal acetate for uterine leiomyoma treatment / G.B. Melis [et al] // Expert Opin Drug Metab Toxicol – 2012. – Vol.8. – P.901-908. 115 151. Melton, L.J. Influence of hysterectomy on long-term fracture risk / L.J. Melton [et al.] // Fertil Steril – 2007. – Vol.88. – N.1. – P.156–162. 152. Merrill, R.M. Hysterectomy surveillance in the United States-1997 through 2005 / Med Sci Monit – 2008. – Vol.14. – N.1. – CR24–CR31. 153. Mettler, L. Complications of uterine fibroids and their management, surgical management of fibroids, laparoscopy and hysteroscopy versus hysterectomy, haemorrhage, adhesions, and complications. / L. Mettler [et al.] // Obstet Gynecol Int – 2012. – Vol.2012. – Article ID: 791248. – 8 p. 154. Moore, A.B. Human uterine leiomyoma-derived fibroblasts stimulate uterine leiomyoma cell proliferation and collagen type I production, and activate RTKs and TGF beta receptor signaling in coculture. / A.B. Moore, L. Yu, C.D. Swartz et al// Cell Commun Signal. 2010;8:10. Published online 2010 Jun 10. doi: 10.1186/1478-811X-810 155. Morgan-Ortiz, F. Comparison between unidirectional barbed and polyglactin 910 suture in vaginal cuff closure in patients undergoing total laparoscopichysterectomy / F. Morgan-Ortiz [et al.] // Surg Technol Int – 2013. – Vol.23. – P.143-148. 156. Moya, A.P. Barbed sutures in body surgery / A.P. Moya // Aesthet Surg J – 2013. – Vol.33(3 Suppl). – P.57S-71S. 157. Murphy, A.A.Operative laparoscopy versus laparotomy for the management of ectopic pregnancy: a prospective trial / A.A. Murphy [et al.] // Fertil. Steril – 1992. – Vol.57. – P.1180–1185. 158. Nawfal, A.K. Vaginal cuff closure during robotic-assisted total laparoscopichysterectomy: comparing vicryl to barbed sutures / A.K. Nawfal [et al.] // JSLS – 2012. – Vol.16. – N.4. – P.525-529. 159. Okolo, S. Incidence, aetiology and epidemiology of uterine fibroids. / S. Okolo // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol – 2008. – Vol.22. – N.4. – P.571-588. 160. Ou, C.S. Laparoscopic myomectomy technique. Use of colpotomy and the harmonic scalpel / C.S. Ou [et al.] // J Reprod Med. – 2002. – Vol.47(10). – P. 849-853. 161. Parker, W.H. Risk factors for uterine rupture after laparoscopic myomectomy / W.H. Parker [et al] // J Minim Invasive Gynecol – 2010 – Vol.17. – P.551–554. 116 162. Parker, W.H., Uterine rupture after laparoscopic removal of a pedunculated myoma / W.H. Parker, K. Iacampo, T.J. Long // Minim Invasive Gynecol – 2007. – Vol.14. – P.362–364. 163. Patri, P. V-Loc, a new wound closure device for peritoneal closure--is it safe? A comparative study of different peritoneal closure systems / P. Patri [et al] // Surg Innov – 2011. – Vol.18. – N.2 – P.145-149. 164. Payson, M. Epidemiology of myomas / M. Payson, P. Leppert, J. Segars // Obstet Gynecol Clin North Am – 2006. – Vol.33. – P.1-11. 165. Peddada, S.D. Growth of uterine leiomyomata among premenopausal black and white women / S.D. Peddada [et al.] // Proc Natl Acad Sci U S A. – 2008. – Vol. 16. – N.105(50). – P.19887-19892. 166. Phung, T.K. Hysterectomy, oophorectomy and risk of dementia: a nationwide historical cohort study / T.K. Phung [et al] // Dement Geriatr Cogn Disord – 2010. – Vol.30. – N.1. – P.43–50. 167. Pistofidis, J. Report of 7uterinerupture cases after laparoscopicmyomectomy: update of the literature / G. Pistofidis [et al.] //J Minim Invasive Gynecol.– 2012. – Vol.19. –N.6. – P.762-767. 168. Pritts, E.A. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence / E.A. Pritts, W.H. Parker, D.L. Olive // Fertil Steril – 2009. – Vol.91. – N.4. – P.12151223. 169. Pundir, J. Robotic-Assisted Laparoscopic vs Abdominal and Laparoscopic Myomectomy: Systematic Review and Meta-Analysis / J. Pundir [et al.] // J Minim Invasive Gynecol – 2013. Vol.27. – S.1553-4650 170. Rabe, T. Ulipristal acetate for symptomatic uterine fibroids and myoma-related hypermenorrhea joint statement by the German society for gynecological endocrinology and reproductive medicine (DGGEF) and the German professional association of gynecologists (BVF) / T. Rabe [et al] // Journal fur Reproduktionsmedizin und Endokrinologie – 2013. – Vol.10(SPL 1) – P.82–101. 117 171. Rabinovici, J. Pregnancy outcome after magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery (MRgFUS) for conservative treatment of uterine fibroids / J. Rabinovici [et al.] // Fertil Steril – 2010. – Vol.93. – N.1. – P.199-209. 172. Radosa, M.P. Long-term risk of fibroid recurrence after laparoscopic myomectomy / M.P. Radosa [et al.] // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol – 2014. – Vol.2. – P.35-39. 173. Ranisavljevic, N. Robot-assisted laparoscopic myomectomy: comparison with abdominal myomectomy / N. Ranisavljevic [et al.] // J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) – 2012. – Vol.41. – N.5. – P.439-444. 174. Ravina, J.H. Arterial embolization: a new treatment of menorrhagia in uterine fibroma / J.H. Ravina [et al.] // Presse Med – 1995. – Vol.24. – N.37. - P.1754. 175. Read, M.D. The age of ovarian failure following premenopausal hysterectomy with ovarian conservation / M.D. Read [et al.] // Menopause int – 2010. – Vol.16. – N.2. – P.56–59. 176. Reza, M. Meta-analysis of observational studies on the safety and effectiveness of robotic gynecological surgery. / M.Reza [et al] // Br J Surg. – 2010. – Vol.97. – N.12. – P.1772-1783. 177. Rocca, W.A. Increased risk of cognitive impairment or dementia in women who underwent oophorectomy before menopause / W.A. Rocca [et al] // Neurology – 2007. – Vol.69. – N.11. – P.1074–1083. 178. Rocca, W.A. Increased risk of parkinsonism in women who underwent oophorectomy before menopause / W.A. Rocca [et al.] // Neurology - 2008. – Vol.70. – N.3. – P.200–209. 179. Rocca, W.A. Long-term risk of depressive and anxiety symptoms after early bilateral oophorectomy / W.A. Rocca [et al.] // Menopause – 2008. – Vol.15. – N.6. – P.1050–1059. 180. Rosen, A.D. New and emerging uses of barbed suture technology in plastic surgery / A.D. Rosen // Aesthet Surg J – 2013. – Vol.33(3 Suppl). - 90S-95S. 181. Rossetti, A. Developments in techniques for laparoscopic myomectomy / A. Rossetti [et al.] // JSLS. – 2007. – Vol.11(1). – P. 34-40. 118 182. Sabry, M. Medical treatment of uterine leiomyoma / M Sabry, A Al-Hendy // Reproductive Sciences – 2012. – Vol.19. – N.4. – P.339-353. 183. Saccardi, A. Limits and complications of laparoscopic myomectomy: which are the best predictors? A large cohort single-center experience / C. Saccardi [et al.] // Arch Gynecol Obstet. – 2014. – Vol.290. – N.5. – P.951-956. 184. Saccardi, C. Limits and complications of laparoscopic myomectomy: which are the best predictors? A large cohort single-center experience / C. Saccardi [et al.] // Arch Gynecol Obstet. – 2014. - Jun 4. 185. Salama, S.S. Uterine fibroids and current clinical challenges / S.S. Salama, G.S. Kılıc // J Turk Ger Gynecol Assoc – 2013. – Vol.14. – P.40–45. 186. Sami Walid, M. The role of laparoscopic myomectomy in the management of uterine fibroids / M. Sami Walid, R.L. Heaton // Curr Opin Obstet Gynecol. – 2011. – Vol. 23. – p. 273-277. 187. Sammon, J. Barbed suture for renorrhaphy during robot-assisted partial nephrectomy / J. Sammon [et al.] // J. Endourol – 2011. – Vol.25. – N.3. – P.529-533. 188. Schollmeyer, T. Hysterectomy trends over a 9-year period in an endoscopic teaching center / T. Schollmeyer [et al.] // Int J Gynaecol Obstet – 2014. – Vol.126. – N.1. – P.45-49. 189. Seinera P. Laparoscopic myomectomy: indications, surgical technique and complications / P. Seinera [et al] // Hum. Reprod – 1997. – Vol.12.- N.9. – P.19271930. 190. Semm, K. New methods of pelviscopy (gynecologic laparoscopy) for myomectomy, ovariectomy, tubectomy and adnectomy / K. Semm // Endoscopy – 1979. – Vol.11. – N.2. – P.85-93. 191. Semm, K. Technical progress in pelvic surgery via operative laparoscopy / K. Semm, L. Mettler // American Journal of Obstetrics and gynecology – 1980. – Vol.138. – N.2. – P.121–127. 192. Seracchioli, R. Fertility and obstetric outcome after laparoscopic myomectomy of large myomata: a randomized comparison with abdominal delivery / R. Seracchioli [et al.] // Hum. Reprod. – 2000. – Vol.15. – P.2663–2668. 119 193. Sizzi, O. Italian multicenter study on complications of laparoscopic myomectomy / O. Sizzi [et al.] // J Minim Invasive Gynecol. – 2007. – Vol.14(4). – P.453-462. 194. Smith, E.L. Barbed versus traditional sutures: closure time, cost, and wound related outcomes in total joint arthroplasty / E.L. Smith [et al.] // J Arthroplasty – 2014. – Vol.29. – N.2. – P.283-287. 195. Smorgick, N. The increasing use of robot-assisted approach for hysterectomy results in decreasing rates of abdominal hysterectomy and traditional laparoscopic hysterectomy / N. Smorgick [et al.] // Arch Gynecol Obstet. – 2013. – Vol.10. 196. Somigliana, E. Fibroids and female reproduction: a critical analysis of the evidence / E. Somigliana [et al.] // Hum Reprod Update – 2007. – Vol. 13. – N.5. – P.465-476. 197. Song, T. Comparison of barbed suture versus traditional suture in laparoendoscopic single-site myomectomy / T. Song [et al.] // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol – 201. – Vol.185. – P.99-102. 198. Soto, E. Minimally invasive myomectomy using unidirectional knotless barbed suture / E. Soto, R. Flyckt, T. Falcone // J Minim Invasive Gynecol – 2014. – Vol.21. – N.1. – P.27. 199. Stewart, E.A. New concepts in the treatment of uterine leiomyomas / E.A. Stewart, R.A. Nowak // Obstet Gynecol – 1998. – Vol.92. – P.624-627. 200. Stewart, E.A. Reassessing hysterectomy / E.A. Stewart, L.T. Shuster, W.A. Rocca // Minn Med – 2012. – Vol.95. – N.3. – P.36-39. 201. Stewart, E.A. Uterine fibroids and evidence-based medicine – not an oxymoron / E.A. Stewart // N Engl J Med – 2012. – Vol.366. – P.471-473. 202. Stoica, R.A. Laparoscopic myomectomy / R.A. Stoica [et al.] // J Med Life – 2014. – Vol.7. – N.4. – P.522–524. 203. Stone, I.K. The biomechanical effects of tight suture closure upon fascia / I.K. Stone, J.A. von Fraunhofer, B.J. Masterson // Surg Gynecol Obstet. – 1986. – N.163. – P.448–452. 204. Su, W.H.Typical and atypical clinical presentation of uterine myomas / W.H. Su [et al.] // J Chin Med Assoc. – 2012. – Vol.75. – N.10. – P.487-493. 120 205. Sunkara, S.K. The effect of intramural fibroids without uterine cavity involvement on the outcome of IVF treatment: a systematic review and meta-analysis / S.K. Sunkara [et al.] // Hum Reprod – 2010. – Vol.25. – N.2. – P.418-429. 206. Takeuchi, H. Influencing factors of adhesion development and the efficacy of adhesion-preventing agents in patients undergoing laparoscopic myomectomy as evaluated by a second-look laparoscopy / H. Takeuchi [et al.] // Fertil Steril. – 2008. – Vol.89. – N.5. – P.1247-1253. 207. Trobe, A. Uterine rupture in the second trimester of pregnancy as an iatrogenic complication of laparoscopic myomectomy / A. Torbe [ et al.] // Medicina (Kaunas) – 2012. – Vol.48. – N.4. – P.182-185. 208. Tropeano, G. Non-surgical management of uterine fibroids / G. Tropeano, S. Amoroso, G. Scambia // Hum Reprod Update – 2008. – Vol.14. – P.259–274. 209. Tulandi, T. The use of barbed suture for laparoscopic hysterectomy and myomectomy: a systematic review and meta-analysis / T. Tulandi, J.I. Einarsson // J Minim Invasive Gynecol – 2014. – Vol.21. – N.2. – P.210-216. 210. Van Rijssel, E.J. Tissue reaction and surgical knots: the effect of suture size, knot configuration, and knot volume / E.J. van Rijssel [et al.] // Obstet Gynecol – 1989. – Vol.74. – N.1. – P.64-68. 211. Vercellino, G. Laparoscopic temporary clipping of uterine artery during laparoscopic myomectomy / G. Vercellino [et al.] // Arch Gynecol Obstet. – 2012. – Vol. 286(5). – P. 1181-1186. 212. Wang, C.J. Oxytocin infusion in laparoscopic myomectomy may decrease operative blood loss / C.J. Wang [et al] // J. Minim. Invasive Gynecol. – 2007. – Vol. 14. – P. 184–188. 213. Weibel, H.S. Perspectives of bstetricians on labour and delivery after abdominal or laparoscopic myomectomy / H.S. Weibel [et al] // J Obstet Gynaecol Can – 2014. – Vol.36. – N.2. – P.128-132. 214. Williams, A.R. Endometrial morphology after treatment of uterine fibroids with the selective progesterone receptor modulator, ulipristal acetate / A.R. Williams [et al.] // Int J Gynecol Pathol – 2012. – Vol.31. – P.556-569. 121 215. Wu, P.J. Pierce and push: a simplified method to facilitate laparoscopic myomectomy / P.J. Wu [et al.] // Chang Gung Med J – 2012. – Vol.35. – N.2. – P.160166. 216. Yoo, E.H. Predictors of leiomyoma recurrence after laparoscopic myomectomy / E.H. Yoo [et al] // J Minim Invasive Gynecol – 2007. – Vol.14. – P.690–697. 217. Yoshino, O. Decreased pregnancy rate is linked to abnormal uterine peristalsis caused by intramural fibroids / O. Yoshino [ et al.] // Hum Reprod – 2010. – Vol.25. – N.10. – P.2475-2479. 218. Yuen, P.M. A randomized prospective study of laparoscopy and laparotomy in the management of benign ovarian masses / P.M. Yuen [et al] // Am. J. Obstet. Gynecol - 1997. – Vol.177. – P.109–114. 219. Zhang, Y. Patients' age, myoma size, myoma location, and interval between myomectomy and pregnancy may influence the pregnancy rate and live birth rate after myomectomy / Y. Zhang, K.Q. Hua // J Laparoendosc Adv Surg Tech A. – 2014.Vol.24. – N.2. – P.95-99. 220. Zheng, L.H. Stromal fibroblast activation and their potential association with uterine fibroids (Review) / L.H. Zheng [et al] // Oncol Lett – 2014. – Vol.8. – N.2. – P.479-486. 221. Zimmermann, A. Prevalence, symptoms and management of uterine fibroids: an international internet-based survey of 21,746 women / A. Zimmermann [et al.] // BMC Women's Health – 2012. – Vol.26. – P.12-16. 222. Zorn, K.C. Novel method of knotless vesicourethral anastomosis during robotassisted radical prostatectomy: feasibility study and early outcomes in 30 patients using the interlocked barbed unidirectional V-LOC180 suture / K.C. Zorn [et al.] // Can Urol Assoc J. – 2011. – Vol. 5(3). – P.188-194. 223. Zullo, F. Bupivacaine plus epinephrine for laparoscopic myomectomy: a randomized placebo-controlled trial / Zullo F. [et al.] // Obstet. Gynecol. – 2004. – Vol.104. – p. 243–249.
