ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.И.ГЕОРГИЕВСКОГО»

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «КРЫМСКИЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ
С.И.ГЕОРГИЕВСКОГО»
На правах рукописи
МЕМЕТОВА ЭЛЬМАЗ ЯГЬЯЕВНА
УДК: 616.72-002.77:611.4:616.092:612.419:615.834-058.86(477.75)
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ТИМУСА И КОРРЕКЦИЯ
ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ
ЮВЕНИЛЬНЫМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ, НА ЭТАПЕ
САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ
(клинико-экспериментальное исследование)
14.01.08 - педиатрия
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Каладзе Н.Н.
Симферополь – 2014
2
СОДЕРЖАНИЕ
Перечень условных обозначений, символов, сокращений и терминов…..……...5
Введение….…………………………………………………………………………..7
Раздел 1. Обзор литературы……………………………………………………….14
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе ЮРА……..……..14
1.2. Роль тимуса в норме и при развитии аутоиммунной патологии…………...18
1.3. Стволовые клетки: роль в норме и при патологии…………………………..32
1.4. Роль апоптоза в формировании и прогрессировании ЮРА………………..36
1.5. Современная концепция санаторно-курортной реабилитации больных
ЮРА…………………………………………………………………………………51
Раздел 2. Материал, методы исследования, лечение и статистическая
обработка полученных результатов.………………………………………….…...58
2.1. Клиническая характеристика больных ЮРА………………………………...58
2.2. Методы исследования………………………………………………………...66
2.2.1. Экспериментальное воспроизведение адьювантного артрита…….…...68
2.2.2. Спиральная компьютерная томография тимуса у больных ЮРА….…70
2.2.3. Исследование гормонального статуса у больных ЮРА ………...….….72
2.2.4. Исследование уровня маркера стволовых клеток CD34 у больных
ЮРА………………………………………………………………………………....73
2.2.5. Исследование клеточного и гуморального звеньев иммунитета
у больных ЮРА..…………………………………………………………….……..73
2.2.6. Исследование уровня маркера готовности клеток к апоптозу CD95
у больных ЮРА …………………………………………………………………...75
2.3. Способы коррекции иммунно-гормональных нарушений на этапе
санаторно-курортной реабилитации больных ЮРА……………………………..76
2.3.1. Антигомотоксическая терапия препаратом «Траумель С» у больных
ЮРА……………………………………………………………………..…………..78
2.3.2. Биорезонансная вибростимуляция у больных ЮРА …………..…….…79
3
2.4. Статистическая обработка полученных данных…………………………….80
Раздел 3. Морфология тимуса и надпочечников у экспериментальных
животных с адьювантным артритом………………................................................82
3.1. Ультраструктурная организация тимуса у здоровых животных
в эксперименте………………..…………………….………………………………82
3.2. Ультраструктурная организация тимуса у экспериментальных животных
с адьювантным артритом …………………………………………………………87
3.3. Ультраструктурные изменения клеток тимуса под влиянием лечения
экспериментальных животных с адьювантным артритом ………………….…..90
3.4. Ультраструктурная организация надпочечников у здоровых животных
в эксперименте …………………………………………………………………....96
3.5. Ультраструктурная организация надпочечников у экспериментальных
животных с адьювантным артритом…………………………………………….101
3.6. Ультраструктурные изменения клеточных элементов надпочечников
под влиянием лечения экспериментальных животных с адьювантным
артритом …………………………………………………………………………..106
Раздел 4. Особенности структурно-функционального состояния тимуса
и иммунно-гормональной регуляции у больных ЮРА………………………...116
4.1. Показатели общего анализа крови у детей с ЮРА………………………...116
4.2. Структурное состояние тимуса по результатам СКТ у больных ЮРА…..119
4.3. Гормональная активность тимуса: уровень α1-тимозина у больных
ЮРА………………………………………………………………………………..120
4.4. Гормональная активность гипофиза: уровень СТГ у больных ЮРА……..124
4.5. Гормональная активность надпочечников: уровень кортизола у больных
ЮРА………………………………………………………………………………..127
4.6. Уровень маркера стволовых клеток CD 34 у больных ЮРА…………….130
4.7. Состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных
ЮРА………………………………………………………………………………..132
4.8. Уровень маркера готовности клеток к апоптозу CD 95 у больных
ЮРА………………………………………………………………………………..139
4
Раздел 5. Эффективность физиофармакотерапии у больных ЮРА на этапе
санаторно-курортной реабилитации………………………………………….....144
5.1. Динамика уровня α1-тимозина у больных ЮРА в процессе санаторнокурортного лечения……………………………………………………………….147
5.2. Динамика уровня СТГ у больных ЮРА в процессе санаторно-курортного
лечения ……….….………………………………………………………………...150
5. 3.Динамика уровня кортизола под влиянием санаторно-курортного
лечения у больных ЮРА ...………………………………………….....................153
5.4. Динамика маркера стволовых клеток CD34 под влиянием санаторнокурортного лечения у больных ЮРА …………………………………………...156
5.5. Динамика показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета
под влиянием санаторно-курортного лечения у больных ЮРА.…………........159
5.6. Динамика маркера готовности клеток к апоптозу CD95 под влиянием
санаторно-курортного лечения у больных ЮРА……………………………….182
Раздел 6. Анализ и обсуждение полученных результатов…………………....187
Выводы……………………………………………………………………………199
Практические рекомендации..............................................................................203
Список использованных источников………………………………………....204
5
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ, СИМВОЛОВ,
СОКРАЩЕНИЙ И ТЕРМИНОВ
АА
- адьювантный артрит
АГТП
- антигомотоксический препарат
АГТТ
- антигомотоксическая терапия
АЗ
- аутоиммунные заболевания
АПК
- антигенпредставляющая клетка
БАВ
- биологически активные вещества
БРВС
- биорезонансная вибростимуляция
ГК
- глюкокортикоиды
ГКГС
- главный комплекс гистосовместимости
ГС
- группа сравнения
ЗГК
- запрограммированная гибель клетки
ИК
- иммунные комплексы
ИКК
- иммунокомпетентные клетки
ИЛ
- интерлейкин
ИРИ
- иммунорегуляторный индекс
ИФ
- интерферон
ИФА
- иммуноферментный анализ
КГ
- контрольная группа
КМ
- костный мозг
ЛФК
- лечебная физическая культура
МКБ-Х
- Международная классификация болезней Х пересмотра
ОАК
- общий анализ крови
ОГ
- основная группа
РА
- ревматоидный артрит
РФ
- ревматоидный фактор
СВФ
- суставно-висцеральная форма
СК
- стволовые клетки
6
СКК
- стволовые клетки крови
СКЛ
- санаторно-курортное лечение
СКТ
- спиральная компьютерная томография
СМТ
- симптоммодифицирующая терапия
СОЭ
- скорость оседания эритроцитов
СТГ
- соматотропный гормон
СФ
- суставная форма
УГГ
- утренняя гигиеническая гимнастика
ФНО-α
- фактор некроза опухоли - альфа
ЮРА
- ювенильный ревматоидный артрит
CD
- кластер дифференцировки лимфоцитов
Ig
- иммуноглобулин
HLA
- антигены комплекса гистологической совместимости
NK
- натуральные киллеры
Th1
- лимфоциты-хелперы 1 типа
Th2
- лимфоциты-хелперы 2 типа
7
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы
По современным представлениям, ювенильный ревматоидный артрит
(ЮРА)
рассматривается,
как
тяжелое
деструктивно-воспалительное
заболевание суставов у детей до 16 лет с неизвестной этиологией и сложным
аутоиммунным патогенезом, характеризующееся неуклонно-прогрессирующим
течением, возможным вовлечением в процесс внутренних органов, нередко
приводящее к ранней инвалидизации больных [21,37, 59, 80, 110, 124, 212].
ЮРА имеет различную распространенность среди детского населения и
чаще всего заболевание возникает в возрасте с 3 до 5 лет (30,4 %) и с 9 до 12
лет (37,7%), в пре - и пубертатном возрасте – болеют преимущественно девочки
[80, 153]. Так по данным различных авторов, доля ЮРА составляет от 6 до 19
случаев в год на 100 000 детского населения в возрасте до 16 лет и от 0,9 до
2,1% всех госпитализированных больных [15, 80, 103, 153]. Распространенность
заболевания в разных странах составляет 0,05-0,6%. В Украине, по данным
Министерства Здравоохранения Украины, всего насчитывается более 3000
больных ЮРА, что составляет 0,41, а первичная заболеваемость – 0,07 на 1000
детского населения, а в Российской Федерации – около 25000 больных. У 6070% больных развивается инвалидность после 3-5 лет заболевания [21, 23, 144,
153, 154, 205, 211].
Актуальность проблемы ЮРА определяется ростом заболеваемости, а
также большим процентом диагностических ошибок, влекущих за собой
запоздалое начало лечения, раннюю инвалидизацию детей и в ряде случаев
неблагоприятные исходы болезни [37, 65, 108, 144]. Трудности клинической
диагностики у детей, особенно в раннем периоде болезни, в значительной
степени связаны с вариабельностью ее начальных проявлений и вариантов
течения. Это диктует необходимость более глубокого и многостороннего
изучения особенностей клинических проявлений ЮРА и создания адекватной
8
индивидуальной системы медицинской реабилитации заболевшего ребенка [80,
110, 128, 131, 146]. Не менее важной проблемой является поиск препаратов, не
только влияющих на аутоиммунную воспалительную активность, но и
контролирующих течение заболевания [15, 100, 153].
Несмотря на большое количество исследований, посвященных проблеме
ЮРА, нет однозначного ответа на причины возникновения заболевания.
Существует
множество провоцирующих факторов, но основным является
генетическая предрасположенность. ЮРА генетически детерминированное
заболевание с полигенным типом наследования, основным
которого
являются
иммунологические
нарушения,
с
механизмом
активацией
как
клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета [23, 49, 59, 70, 128, 153,
302, 303].
В основе патогенеза заболевания лежит нарушение иммунного ответа с
выраженным
дисбалансом
Т-лимфоцитов,
про-
и
антивоспалительных
цитокинов, увеличением количества активированных поликлональных Влимфоцитов и плазматических клеток, синтезирующих широкий спектр
аутоантител [108, 137, 153, 328].
Изучение клиники и патогенеза ЮРА, санаторно-курортного лечения
(СКЛ) тесно связано с исследованиями Крымской школы педиатров (Н.И.
Королева, М.В. Иванова, Н.Н. Каладзе) и их учеников [181].
Наряду
с
иммунологическими,
признается
и
значительная
роль
неиммунных механизмов развития ЮРА: нервно-психических, гормональных
(Л.И. Омельченко, Ю.Г. Антипкин, А.Т. Masi, 2006, Н.Н. Каладзе, 2007).
В последние годы большое внимание уделяется выяснению роли тимуса
в развитие аутоиммунных заболеваний (АЗ) [2, 111]. Известно, что тимус
является уникальным комплексным органом нейроэндокринной и иммунной
системы, способным продуцировать ряд пептидных гормонов – α1-тимозин,
тимулин и др., которые играют важную роль в клеточных иммунных реакциях,
обеспечивая дифференцировку Т-лимфоцитов на различные субпопуляции, а
также выбраковку аутоагрессивных клеток, тем самым препятствуя развитию
9
аутоиммунного процесса [98, 180, 218]. Функциональное состояние тимуса в
патогенезе ЮРА изучено недостаточно, что создает предпосылки для более
глубокого,
комплексного
подхода
к
изучению
иммуно-гормональных
изменений у детей, страдающих ЮРА.
Исследование стволовых клеток (СК) и процесса апоптоза
являются
одними из наиболее актуальных направлений современной медицины.
Понимание роли СК в специфическом иммунном ответе, а также анализ
иммунокомпетентных клеток (ИКК) на этапе активации и последующих
процессов избыточного и недостаточного апоптоза являются важными как для
понимания иммунопатогенеза заболевания, так и поиска новых средств
иммунореабилитации [8, 13, 17, 20, 74, 170, 216].
Лечебные программы, созданные на основе изученных звеньев патогенеза
ЮРА не могут, в полной мере и достаточно эффективно контролировать
течение болезни, при этом не всегда удаѐтся добиться желаемого результата
[37, 38, 127, 145]. Это определяет необходимость применения различных
лечебных факторов, способных повлиять на различные патогенетические
звенья заболевания, среди которых важная роль принадлежит
методу
биорезонансной вибростимуляции (БРВС) [63, 92, 112]. Показано, что
оптимальный иммуномодулирующий эффект физических факторов достигается
при воздействии на эндокринные (надпочечники и др.) и иммунокомпетентные
органы (тимус и др.) [135]. Препаратом выбора при лечении больных ЮРА, с
целью противовоспалительной терапии может являться антигомотоксический
препарат (АГТП) «Траумель С», состоящий из натуральных компонентов
растительного, минерального и животного происхождения [115, 139].
В связи с вышесказанным, дальнейшее изучение патогенетических
аспектов формирования и прогрессирования ЮРА с учетом функционального
состояния тимуса, его роли в иммунно-гормональной регуляции, а также
внедрение в практику новых способов лечения, способных потенцировать
эффективность СКЛ, являются актуальными и перспективными.
10
Связь с научными программами, планами, темами
Диссертационная
работа
выполнена
согласно
плану
научно-
исследовательских работ ГУ «Крымский государственный медицинский
университет имени С.И. Георгиевского» и является составной частью
комплексной научно-исследовательской работы кафедры педиатрии с курсом
физиотерапии ФПО «Эфективность лечения распространенных заболеваний у
детей на различных этапах реабилитации» (№ госрегистрации 0108U009231,
шифр 10/08), в которой автором выполнен фрагмент, включающий отбор
больных
ювенильным
ревматоидным
артритом,
их
клинико-лабораторное
обследование, лечение, анализ результатов исследования и их обобщение.
Цель исследования - повышение эффективности санаторно-курортной
реабилитации детей с ювенильным ревматоидным артритом на основании
изучения
функциональной
активности
тимуса,
его
роли
в
иммунно-
гормональной регуляции и коррекция выявленных нарушений.
Задачи исследования
1. Изучить морфологическое состояние тимуса и надпочечников
в
условиях экспериментального адьювантного артрита.
2. Оценить влияние препарата «Траумель С» и метода биорезонансной
вибростимуляции на морфологическое состояние тимуса и надпочечников в
условиях экспериментального адьювантного артрита.
3. Определить функциональное состояние
тимуса на основании уровня α1-
тимозина, а также аденогипофиза и надпочечников, и их связи с клиническими
проявлениями заболевания у больных ювенильным ревматоидным артритом.
4. Исследовать состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных
ювенильным ревматоидным артритом.
5. Изучить особенности процессов апоптоза и уровня стволовых клеток у больных
ювенильным ревматоидным артритом.
6. Оценить эффективность применения
физиофармакотерапии у больных
ювенильным ревматоидным артритом на этапе санаторно-курортной реабилитации.
11
Объект исследования – функциональное состояние тимуса и его роль в
иммунно-гормональной регуляции у больных ЮРА на санаторно-курортном
этапе реабилитации
Предмет исследования – особенности иммуно-гормональной регуляции,
активности апоптоза иммунокомпетентных клеток (ИКК) у больных ЮРА на
санаторно-курортном этапе реабилитации, методы коррекции выявленных
изменений, оптимизация комплексной реабилитационной терапии.
Методы исследования
Экспериментальные,
(компьютерная
клинико-анамнестические,
томография
тимуса),
функциональные
лабораторные
(исследование
гормонального статуса, иммунологическое исследование), статистические.
Научная новизна полученных результатов
Впервые
в
условиях
адьювантного
экспериментального
артрита
выявлены полиморфные изменения ткани тимуса и надпочечников, а также
положительное
влияние
антигомотоксической
терапии
и
БРВС
на
морфологическое состояние исследованных органов.
Впервые выявлены инволютивные изменения ткани тимуса у больных c
СВФ ЮРА и длительностью заболевания более 3 лет.
Впервые изучено содержание уровня основного гормона тимуса α1тимозина у больных ЮРА, и выявлено его снижение при нарастании
активности воспалительного процесса и увеличении длительности заболевания.
Впервые
выявлено
повышение
уровня
маркера
гемопоэтических
стволовых клеток (CD34) у больных ЮРА, независящее от пола, формы,
активности и давности болезни.
Впервые изучен маркер готовности клеток к апоптозу (CD95) у больных
ЮРА. Выявлена тенденция к росту данного показателя в зависимости от
формы, степени активности и длительности заболевания.
Дано
научное,
целесообразности
экспериментально
включения
в
подтвержденное
комплексное
антигомотоксической терапии и БРВС.
СКЛ
обоснование
больных
ЮРА
12
Практическая значимость полученных результатов
Результаты
исследования
расширяют
понимание
патогенетических
механизмов формирования аутоиммунной патологии при ЮРА и предлагают
практическому здравоохранению научно обоснованные и подтвержденные
экспериментально клинические рекомендации, касающиеся дополнительного
включения в комплексное СКЛ препарата «Траумель С» и метода БРВС.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы используются в практике детских санаториев
г.
Евпатория: ГУ ДССКС «Здравница», ГУ ДССКС «Юбилейный», ДСОЦ
«Дружба». Научные разработки и материалы диссертации используются в
учебном процессе кафедры педиатрии с курсом физиотерапии ФПО ГУ
«Крымский
государственный
медицинский
университет
имени
С.И.
Георгиевского».
Личный вклад диссертанта
Автором самостоятельно проведен информационно-патентный поиск и
анализ научной литературы по теме работы, сформулированы цель и задачи
исследования.
Самостоятельно выполнено моделирование адьювантного артрита у
экспериментальных животных и проведена соответствующая коррекция,
выявленных изменений ткани тимуса и надпочечников.
Наряду с проведенными общепринятыми методами обследования
ревматологических больных, самостоятельно были проведены специальные
гормональные, иммунологические и функциональные методы исследования, а
также их анализ и интерпретация. Автором самостоятельно проведена
статистическая обработка полученных в ходе исследования
данных,
теоретический анализ и обобщение результатов исследований, написаны все
разделы диссертации, сформулированы выводы и практические рекомендации.
Апробация результатов диссертации
Основные положения работы были доложены и обсуждены на заседаниях
кафедры
педиатрии
с
курсом
физиотерапии
ФПО
ГУ
«Крымский
13
государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского», на
ежегодных научных чтениях «День науки» (Евпатория, 2009, 2010, 2012, 2013);
научных
чтениях,
посвященных
памяти
профессора
Н.И.
Королевой
(Евпатория, 2010, 2012, 2013, 2014); на XII, XIII и XIV Конгрессах
курортологов и физиотерапевтов АРК (Евпатория, 2012, 2013, 2014); на
конференции «Научно-практическая конференция с международным участием,
посвященная
100-летию
со
дня
основания
Романовского
института
физическими методами лечения» (Ялта, 2014).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе статьи
в ведущих специализированных журналах, утвержденных ДАК Украины.
Совокупность материала, содержащегося в публикациях, отражает основные
положения и выводы диссертационной работы.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 236 страницах компьютерного текста и
включает: введение, обзор литературы, 3 раздела собственных исследований,
обсуждение и обобщение полученных результатов, выводы, практические
рекомендации. Список использованной литературы включает 341 источник
(221 кириллицей и 120 латиницей). Работа содержит 36 таблиц, 47 рисунков.
14
РАЗДЕЛ 1
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1.Современные представления об этиологии и патогенезе ЮРА
Важной проблемой в развитии ревматологии
ХХI века является
современная направленность в диагностике и лечении артритов у детей и
подростков (Омельченко Л.И., 2000). Из группы воспалительных заболеваний
суставов наиболее важное место занимает ЮРА, известный не только своей
распространенностью, но и прогрессирующим течением, которое приводит к
ранней инвалидизации детей [37, 175, 211, 228].
Впервые ЮРА был описан в конце
ХIХ века двумя известными
педиатрами: англичанином Стиллом и французом Шаффаром. В течение
последующих десятилетий в литературе это заболевание именовалось, как
болезнь Стилла-Шаффара. В 1946 году, в связи с различием в течение
заболевания у взрослых и детей, американскими исследователями Коссом и
Бутсом был предложен термин « ювенильный (юношеский) ревматоидный
артрит», который используется по настоящее время [23, 70, 84, 106,153].
Ранняя диагностика ЮРА, обеспечивающая успех терапевтического
вмешательства, сложна. Течение данного заболевания существенно варьирует
от легких клинических форм, протекающих по типу моно -, олигоартрита,
до
тяжелых
висцеральными
генерализованных
с
васкулитами
и
необратимыми
поражениями [14, 65, 138, 200, 212]. Разнообразие
клинических и биохимических
проявлений связывают с повышенным
синтезом и активностью цитокинов (интерлейкинов (ИЛ) -1 α и β, ИЛ-6,
фактора некроза опухоли (ФНО) - α) [23,110, 118, 128, 153].
В
настоящее
время
этиопатогенетические аспекты изучены
недостаточно, однако известно, что ЮРА относится к мультифакториальным,
полигенно наследуемым заболеваниям. В их развитии имеют место не только
15
инфекционные и средовые, но и наследственные факторы, в том числе и
иммуногенетические [15, 16, 70, 102, 108, 146, 202, 232].
Существует множество провоцирующих факторов данного заболевания,
запускающих каскад патологических реакций с участием иммунной системы.
К их числу относят вирусную (вирусы герпеса, Эпштейн-Барра, краснухи,
гриппа, цитомегаловирусы) и
бактериальную (клебсиелла, хламидии и др.)
инфекции, травмы суставов, стресс, инсоляция или переохлаждение, а также
воздействие неблагоприятных экологических факторов [15, 47, 70, 84, 106, 131,
134, 153, 192, 200]. Большая роль в возникновении ЮРА отводится
генетическим факторам. Установлена тесная связь между носительством гена
HLA– B35; B12; B27; DR1; DR2; DR4; DR5; DW14; DQ2 и частотой, тяжестью
ЮРА [15, 27, 104, 118, 153, 211, 280]. Эта связь аутоиммунитета с системами
генетических маркеров свидетельствует о том, что в ряде случаев имеется
генетическая предрасположенность к активации клеток иммунной системы
против собственных антигенов хозяина. В генезе АЗ, вероятно, велико значение
генетических факторов, влияние которых проявляется в своеобразной селекции,
присущей
В-клеточной
гиперреактивности,
с
тенденцией
в
сторону
аутоантителообразования или за счет других еще неизвестных причин.
Иммунная система регулируется сложной сетью клеточных и гуморальных
взаимодействий [32, 157, 167, 212].].
Развитие научно-обоснованной концепции патогенеза ЮРА за последние
годы достигло заметных успехов, но несмотря на установление множества
существенных
патогенетических
деталей,
удовлетворительной
общей
концепции патогенеза данного заболевания не существует, что делает
исследования в данной области актуальными и перспективными.
Преобладание
иммунитета
реакций
при
дифференцировки
данном
клеточного
заболевании
Т-хелперов (Тh) 1-го
или
или
гуморального
определяется
2-го
типа
звеньев
степенью
и
спектром
цитокинов, вырабатываемых в ответ на антигенную стимуляцию [5, 15, 32,
49, 80, 128, 153, 154].
16
Тh1 принимают участие в активации клеточного звена иммунитета и
синтезируют провоспалительные цитокины (ИЛ-1, 2, 6, 8, ФНО-α, интерферон
(ИФ)-γ),
что
в
большей
степени
преобладает
при
системном
и
полиартикулярном вариантах ЮРА, при которых поддерживается воспаление и
развитие деструкции хрящевой и костной ткани [22, 279].
Тh2 - активация гуморального звена, синтез антивоспалительных
цитокинов (ИЛ-4,10,13,а также рецептор-антагонист ИЛ-1, трансформирующий
ростовой
фактор-β и растворимый
рецептор к ФНО-α), преобладает при
суставной (моно- и олигоартикулярной) форме ЮРА и характеризуется
отсутствием развития значительных эрозивных изменений в суставах [208,317].
Дисбаланс про- и антивоспалительных цитокинов, с преобладанием
первых над вторыми, лежит в основе развития процесса воспаления. Он
может быть острым, когда отмечается значительное повышение ИЛ-1 и
ключевого цитокина - ФНО-α, ведущего к развитию хронического воспаления,
а
также
длительным. При наличии детерминированного
дисбаланса
в
цитокиновой сети, после иммунного ответа на триггерный агент, которым
может быть
вирус
или
бактерия,
гомеостаз
не
восстанавливается
и
развивается АЗ [10, 42, 80, 103, 110, 146, 154].
Патологический процесс при ЮРА начинается в синовиальной оболочке
[15, 119, 106, 153]. Активированные Т-лимфоциты, макрофаги, фибробласты
вырабатывают
провоспалительные
цитокины,
способствуя
поддержанию
хронического воспаления в суставах, а также развитию системных проявлений
заболевания [39, 121, 162, 332]. Происходит накопление генотоксических
продуктов в синовиальной оболочке, что приводит к мутации синовиоцитов, а
они, в свою очередь, к формированию паннуса, обладающего признаками
опухолевидного роста, разрушающего хрящ и кость сустава [46, 75, 76, 213].
Важную
роль
в
иммунопатогенезе
ЮРА
играют
В-лимфоциты,
ответственные за гуморальные иммунные реакции и продукцию антител [15,
75]. В-клетки могут выступать в качестве антигенпредставляющей клетки
(АПК), захватывать антиген и презентировать его Т-лимфоцитам и тем самым
17
способствовать активации CD4+ Т-лимфоцитов по Th-1 типу. В-клетки
синтезируют провоспалительные цитокины, а также ревматоидный фактор
(РФ), который определяется в сыворотке крови у 60-75% больных ЮРА. Это
особый макроглобулин, который является антителом к Fc-фрагменту Ig G,
изменившего свои свойства под влиянием вируса или другого агента и
воспринимается собственной иммунной системой как аутоантиген [15, 110, 153,
214, 323]. В результате антигенной стимуляции, В-клетки трансформируются в
плазматические клетки, продуцирующие иммуноглобулины (Ig А,М,G), а
последние, в свою очередь, соединяясь с антигеном, образуют иммунные
комплексы (ИК) - антиген-антитело. Их количество в крови повышается и
приводит к активизации системы комплемента. В результате начинается
миграция
полиморфно-ядерных
Нейтрофилы
фагоцитируют
лейкоцитов
ИК
с
в
синовиальную
последующим
жидкость.
высвобождением
протеолитических лизосомальных ферментов и других медиаторов воспаления
(простогландинов, кининов,
гистамина, серотонина).
Эти
вазоактивные
вещества вызывают повреждение сосудов микроциркуляторного русла и
развитие синовиита. Продолжающееся воспаление стимулирует пролиферацию
синовиальной оболочки с формированием паннуса, наползающего на суставной
хрящ. Часть ИК проникает в сосудистое русло и разносится током крови,
вызывая поражение других органов [15, 23, 80, 108, 128, 302].
В периферическом пуле лимфоцитов присутствует фракция клеток,
лишенная
маркеров
Т-
и
В-лимфоцитов,
обозначаемая
как
0-клетки
(естественные киллеры, NK-клетки). Основное свойство, обусловившее
название этих клеток, состоит в том, что они способны лизировать
определенные клетки-мишени без предварительного контакта и развития
реакции типа иммунного ответа. Свойства
NK могут проявлять Т- и В-
лимфоциты, а также макрофаги. Однако лишь NK-клетки представляют собой
специализированные
естественные
киллеры,
способные
распознать
и
уничтожить опухолевые и инфицированные вирусом клетки. Дефект NKклетки может быть причиной хронического воспаления [3, 97, 248]. В работе
18
Fox D.A. было показано, что NК-клетки способны контролировать Т-клеточную
активацию, являющуюся центральным звеном в патогенезе ревматоидного
воспаления [247]. В исследованиях Wouters C.H., выявлена связь дефицита NК
с развитием ЮРА. Однако не исключено, что NК могут концентрироваться
преимущественно в тканях-мишенях, и снижение их количества в крови
больного будет вторично [174, 307].
Таким образом, массированные неконтролируемые реакции иммунной
системы организма приводят к развитию хронического воспаления, к
необратимым изменениям в суставах, внесуставным проявлениям (в том числе
к полиорганной недостаточности), к инвалидизации больных.
1.2. Роль тимуса в норме и при развитии аутоиммунной патологии
В регуляции ключевых процессов жизнедеятельности и управлении
адаптивными реакциями организма, особая роль принадлежит гормонам всех
эндокринных желез [25, 43, 241, 263].
В 1983 году на Х Европейском Конгрессе ревматологов, говоря об
иммунологических нарушениях при ревматических заболеваниях, был поднят
вопрос и о роли гормонов в генезе их развития, а в 1986 году, для рассмотрения
этой проблемы, проведен Пленум Правления Всесоюзного научного общества
ревматологов. В дальнейшем проблема нарушения функции эндокринной
системы при ревматических заболеваниях стала широко изучаться [25, 30, 94].
Как известно, иммунная система тесно сопряжена с эндокринной, все
звенья которой функционируют в тесном взаимодействии друг с другом, что
обеспечивает сохранение гомеостаза, который необходим для поддержания
нормальной жизнедеятельности организма [3, 15, 85]. По данным литературы,
гормоны
рассматриваются
как
факторы,
активно
воздействующие
на
иммунологическое развитие организма. В периоде раннего эмбриогенеза
гормональный статус обеспечивает
своевременное
созревание иммунной
системы, а в свою очередь, нормальный гормональный статус может зависеть
19
от скорости и последовательности появления новых клеток или антигенов [113,
148, 263, 326]. Кроме того, как свидетельствуют современные данные,
практически все популяции клеток, участвующие в иммунных реакциях,
снабжены как рецепторами к факторам, реализующим иммунный ответ, так и
рецепторами к гормонам и нейромедиаторам, что определяет возможность
модулирующего влияния этих агентов на функции ИКК [298].
Действие гормонов на органы и ткани организма многогранно, оно
распространяется на проницаемость кровеносных сосудов, клеточных мембран,
миграцию клеток, продукцию антител, синтез и метаболизм белков, белковоуглеводных комплексов, коллагена, лимфоидную ткань и др. [220].
В свою очередь, иммунная система, как одна из центральных систем
регуляции гомеостаза, участвует практически во всех патологических и
физиологических процессах - эмбриогенезе и нормальном гистогенезе,
регенерации тканей и воспалении, защите от инфекции, дифференцировке
клеток, процессах апоптоза и т. п.
Иммунная система состоит из центральных (тимус и костный мозг (КМ))
и
периферических
аппендикулярный
(селезенка,
отросток)
лимфоузлы,
органов.
небные
Функция
миндалины
иммунной
и
системы
определяется ИКК. Центральной клеткой является лимфоцит, который, как и
остальные
элементы
крови,
образуется
из
недифференцированных
полипотентных кроветворных СК. Затем стволовые клетки крови (СКК)
появляются последовательно в кровяных островках желточного мешка, в
эмбриональной печени, ненадолго в эмбриональной селезенке и, наконец, в
костном мозге, из которого клетки-предшественники Т-лимфоцитов мигрируют
в тимус, составляя всего 5% [133, 218]. Кровь доставляет в тимус незрелые СК
костного мозга (лимфобласты), где они вступают в контакт с эпителиальными
клетками поверхностного коркового слоя долек и под влиянием гормона
тимуса трансформируются в белые кровяные клетки - лимфоциты. По мере
созревания этих мелких лимфоцитов (называемых также тимоцитами) они
переходят из коркового в мозговой слой долек. Некоторые лимфоциты здесь и
20
погибают, тогда как другие продолжают развиваться и на различных стадиях,
вплоть до полностью зрелых Т-клеток, выходят из тимуса в кровь и
лимфатическую систему для циркуляции по организму, поступают в
лимфоидные органы, где дозревают и дифференцируются в В –лимфоциты и
NK [71, 211].
Тимус является комплексным органом нейроэндокринной и иммунной
системы, способным продуцировать различные биологически активные
вещества (БАВ), играющих главную роль не только в иммунологических, но и
во многих других физиологических процессах [172, 221]. Железа обеспечивает
дифференцировку и пролиферацию первичных стволовых лимфоидных клеток,
а также вырабатывает гормоны (α1-тимозин, тимулин и др.), которые придают
лимфоцитам
иммунологическую
компетентность. Тимус развивается из
эпителиальных клеток третьего и четвертого жаберных карманов на 6 неделе и
заканчивается ее формирование на 3 месяце эмбрионального развития [73, 219].
Железа покрыта соединительно-тканной капсулой, от которой отходят
перегородки или септы. Септы разделяют паренхиму, хотя и не полностью, на
дольки размером 0,2-5 миллиметров. В каждой дольке различают корковое
вещество, густо заполненное лимфоцитами и мозговое (медуллярное) - с
гораздо меньшим количеством лимфоцитов. В мозговом веществе находятся
тельца Гассаля. Примерно в 25% случаев, в тимусе встречаются добавочные
или аберрантные дольки. В них возможно развитие тех же патологических
изменений,
что
и
в
основной
Тимус на ранних стадиях онтогенеза
железе
[6,
контролирует и направляет
структурно-функциональное созревание иммунокомпетентной ткани, а
более
поздних
–
обеспечивает
73].
сохранность
и
на
целесообразность
иммунологических реакций [157].
Исследователями было выявлено, наиболее четкое прослеживание связи
клеточного иммунитета и тимуса, так как при дефиците гормонов железы
значительно снижались показатели клеточного иммунитета, в то время как
гуморальный иммунитет снижался не всегда.
21
Представления о том, что тимус является одним из главных органов,
определяющих формирование иммунной системы в целом и клеточного
иммунитета в частности, стали складываться в начале 60-х годов прошлого
века после опытов Дж. Миллера по неонатальной
тимэктомии у мышей.
Удаление тимуса у мышей сразу после рождения приводило к резкому
истощению популяции
лимфоцитов в периферических
органах, более
длительному выживанию аллогенных кожных трансплантатов и нарушению
образования
антител.
Кроме
того
тимэктомированные
животные
характеризовались высокой смертностью в первые 3-4 месяца жизни,
повышенной восприимчивостью к инфекциям и склонность к развитию
опухолей. При пересадке тимэктомированным мышам тимуса от молодых
животных, иммунологическая реактивность организма восстанавливалась. Этот
факт являлся доказательством необходимости тимуса для костно-мозговых
лимфоцитов,
а
также
успешного
выполнения
ими
подразделяются
на
утраченных
иммунологических функций [73].
БАВ
продуцируемые
тимусом,
регуляторные
полипептиды (протимозин - α, тимозин α-1,4,5,7, тимозин β-3,4,8, тимический
гуморальный фактор, тимулин, тимопоэтин и др.), на хемотаксические факторы
(тимотаксин, ИЛ-1), ростовые факторы (ИЛ-1,2,4,6,7, тимусный Т-клеточный
ростовой фактор, ФНО - α и др.) и нейропептиды (нейрофизин, вазопрессин,
окситоцин, антидиуретичесий гормон, соматостатин и др.) [45, 73].
Биологическая
роль
регуляторных
полипептидов
заключается
в
стимуляции дифференцировки Т-клеток, повышении их функциональной
активности, усилении субпопуляций Т-клеток с хелперными, супресорными и
килерными
возможностями,
продукции
ИФ,
стимуляции
фагоцитоза
нейтрофилов и макрофагов [58, 78, 98].
Хемотаксические факторы тимуса контролируют миграцию пре-Тлимфоцитов
из
КМ
в
тимус.
ИЛ
1,
секретируемый
тимическими
эпителиальными клетками, действует на дифференцированные Т-лимфоциты,
22
но может синтезироваться и различными клетками (макрофагами и др.) вне
тимуса [98, 221].
Понятие ростовых факторов тимуса условно, так как они, например,
тимозин-1 и другие, могут выступать как митогенные субстанции и в тоже
время выполнять различные функции в качестве регуляторных пептидов [98].
В тимусе содержатся нейроэндокринные клетки, которые рассеяны в
мозговом слое и субкапсулярной коре. Вазопрессин, вырабатываемый ими,
является митогеном для лимфоцитов, а окситоцин индуцирует окисление
глюкозы в этих клетках. Сочетание этих пептидов может замещать ИЛ-2 in
vitro. Иммунореактивный арг-вазопрессин
модулирует иммунный ответ,
например, восстанавливая синтез -ИФ в лимфоцитах в зависимости от ИЛ-2.
Кроме того, совместно с окситоцином он действует как местный ростовой и
дифференцирующий фактор для незрелых лимфоцитов. Роль соматостатина,
нейрофизина и хромогранина А в иммуногенезе практически не изучены, но
следует отметить, что нейропептиды являются стимуляторами секреции
тимулина, действуя преимущественно на фазу высвобождения гормона
(Gravenstein L. A. et al.,
1996,
Blackwell
T.K.,
1999).
Имеются
данные,
указывающие на участие гормонов нейропептидов, а также медиаторов
иммунитета в двухсторонней передаче сигналов между нейроэндокринной и
иммунной системами [98, 219].
Цитокины и тимические гормоны осуществляют свое
специфические
действие ауто- и паракринным путем, влияя на дифференцировку Т-клеток,
увеличивая, тем самым количество Т-супрессоров или Т-киллеров. Они
восстанавливают
реактивность
Т-лимфоцитов,
оказывая
влияние
на
гемопоэтические клетки и принимая, таким образом, участие в интегрирующей
роли нейро-эндокринно-иммунной системе в организме.
Роль тимических гормонов (тимозина (5 фракция), α1-тимозина,
тимулина и тимопоэтина) в развитии Т-лимфоцитов состоит, с одной стороны,
в подготовке претимоцитов к миграции в тимус, а с другой - в «дозревании» Тклеток, мигрирующих из тимуса в периферический отдел иммунной системы.
23
Имеются данные о способности гормонов тимуса повышать исходно
сниженную секрецию ИЛ-2, вырабатываемую Т-лимфоцитами внутри и вне
тимуса и - ИФ. Полагают также, что гормоны тимуса потенцируют действие
ряда цитокинов и являются составной частью регуляторной системы,
включающей цитокины, регуляторные пептиды и гормоны [1, 36, 182, 221].
По данным литературы, в проведенных исследованиях, гормон α1тимозин, в качестве лекарственного средства (вытяжка из бычьей тимусной
ткани), обладал противовирусным действием, а иммуномодулирующий эффект
проявлялся, прежде всего, в стимуляции Т-лимфоцитов, в увеличении CD
(кластера дифференцировки лимфоцитов) 4 и 8 лимфоцитов, а также
количества NK-клеток, посредством стимуляции дифференциации СК и
подавлении апоптоза Т-лимфоцитов [101].
Считается также, что гормоны тимуса играют важную роль на первых
стадиях созревания
Т-клеток. Специфичность зрелых Т-клеток в большой
степени определяется уже на уровне тимуса. Например, внутритимическим
путем
происходит
элиминация
Т-клеток,
способных
реагировать
с
аутологичной аутоиммунной реактивностью. По-видимому, и для позитивной
селекции также характерны внутритимусные процессы. Т-клетки распознают
чужеродные антигены в ассоциации с поверхностноклеточными молекулами,
кодируемыми генами главного комплекса гистосовместимости (ГКГС), при
взаимодействии с АПК. Так, цитотоксические Т8+ Т-клетки распознают
антигены в комбинации с ГКГС-молекулами класса I (HLA-B, -В и - С), тогда
как хелперные Т4+ и цитотоксические T4+ T-клeтки распознают и отвечают на
чужеродные антигены в контексте ГКГС - молекул класса II .
Процесс антигеннезависимой дифференцировки Т-лимфоцитов в тимусе
включает в себя три стадии: 1 и 2 стадии протекают соответственно в
паракортикальном и кортикальном слоях, а 3 - в медуллярном слое [45].
На
всех
обнаруживается
стадиях
дифференцировки
экспрессия
антигена,
на
мембране
определяемого
Т-лимфоцитов
с
помощью
моноклональных антител ОКТ16 и ОКТ17 - это так называемые Pan-Т-маркеры,
24
общие для всех видов Т-лимфоцитов [133, 221]. Клеточные популяции тимуса
включают нелимфоидные и лимфоидные элементы. Главным представителем
нелимфоидного компонента является популяция эпителиальных клеток,
ответственных за нормальную дифференцировку и созревание Т-лимфоцитов
за счет выделения ими местнодействующих факторов (нейропептидов,
ростовых факторов и др.) [105, 133, 196, 221].
Функциональное состояние тимуса уже на протяжении многих лет
вызывает глубокий интерес многих исследователей [73, 133, 172, 218].
Изучение уровня гормонов тимуса поможет в диагностике ранних иммунногормональных расстройств, а также дополнит понимание патогенетических
механизмов
прогрессирования
заболевания
и
возможные
направления
коррекции данной патологии.
У человека тимус достигает максимального развития в раннем детском
возрасте. В период от 3 до 18 лет отмечается стабилизация его массы. В более
позднее время происходит обратное развитие (возрастная, физиологическая,
необратимая инволюция) тимуса, выражающаяся в постепенной атрофии. Это
сопровождается уменьшением секреции гормонов, количества лимфоцитов,
появлением липидных
включений в соединительнотканных
развитием жировой ткани (снижаются
клетках и
реакции клеточного иммунитета, В-
клетки освобождаются от влияния Т-супрессоров и в то
же
время,
элиминация Т-клеток освобождает жизненное пространство, занимаемое Влимфоцитами). С возрастом снижаются все показатели Т-системы иммунитета,
включая число Т-лимфоцитов в периферической крови и лимфоидных органах,
продукцию ИЛ. В возрасте 60-70 лет продукция тимических гормонов падает
на 50-70%, а продукция Т-лимфоцитов хоть и сохраняется, но на более низком
уровне. Несмотря на то, что атрофические процессы имеют прогрессирующий
характер, железа не исчезает полностью даже до глубокой старости [2, 6].
Процесс возрастной инволюции уже давно был подробно изучен на основании
ее обследований у большого числа людей (И.И. Чижов, 1926; Hummar, 1926,
1936). Возрастная инволюция обусловлена, прежде всего, внутритимическими
25
факторами и генетически запрограммирована. Но имеются данные о том, что
нормальную инволюцию железы можно связать с увеличение продукции
других
эндокринных
желез,
в
особенности
половых
(стероидных)
и
глюкокортикоидных (ГК) - гормонов надпочечников. Кроме возрастной
инволюции, наблюдается и быстрая гипотрофия железы под влиянием
различных воздействий (лекарственные, инфекционные болезни, голодание,
общее истощение, гиповитаминоз и др.). В отличие от возрастной, эту
инволюцию называют акцидентальной или случайной. Этот процесс является
принципиально обратимым, однако реальные возможности восстановления его
ткани у взрослых после устранения вызвавшей ее причины, по-видимому,
весьма ограничены [2, 73, 187].
Снижение функции тимуса с возрастом является, по-видимому, причиной
развития
иммунодефицита
при
старении,
что
приводит
к
учащению
иммунопатологических процессов и онкологических заболеваний
(И.В.
Давыдовский, 1966) [6, 73].
Деятельность тимуса, как и всей эндокринной системы, регулируется
гипоталамусом, эпифизом, гипофизом и системой обратной связи. Поэтому
большой интерес представляет взаимосвязь тимуса и некоторых эндокринных
органов. Ряд зарубежных и отечественных ученых посвятили свои работы
изучению содержания гормонов гипофиза и надпочечников
при
ЮРА и
выявлению их значимости при данной патологии [80, 114, 297]. Они считают,
что
взаимоотношения
этих
гормонов
имеют
большое
значение
для
поддержания как иммунного, так и эндокринного гомеостаза [326, 334].
Гормоны гипофиза (адренокортикотропный гормон, соматотропный
(СТГ)
и
др.)
представляют
группу
соединений
пептидной
природы,
чрезвычайно разнородную по биологическим свойствам. Эти гормоны, с одной
стороны, реализуют свои специфические эффекты на метаболизм тканей, с
другой – реализуют специфические эффекты через гормоны периферических
эндокринных желез.
26
J.Comsa (1959) первым представил данные о том, что тимус состоит в
антагонистической связи со всеми эндокринными железами, а в синергической
связи – только с СТГ [25, 73, 333].
Исследования мышей с врожденным
гипофизарным нанизмом показали атрофию тимуса и периферических
лимфатических тканей, а также
был установлен иммунодефицит, который
связывали с гипофункцией тимуса. Опыты с введением СТГ этим мышам
показали, что у них восстанавливается иммунная реактивность; это явилось
основанием предположить, что СТГ принадлежит решающая роль в развитии
тимуса и ее иммунной способности. Эти данные подтверждаются J. Mirouze
(1967), который наблюдал гипертрофию тимуса после применения СТГ, а
S.Arrenbrecht (1974), M.R. Pandian и соавторы (1975) говорили о специфическом
рецепторе для СТГ на мембране тимоцитов. На основании всех проведенных
экспериментальных исследований, J.Comsa утверждал, что перинатальный
тимус находится под гипофизарным контролем, который осуществляется по
схеме: аденогипофиз – СТГ - тимус – Т-лимфоциты. Центральное место в этом
регуляторном механизме отводится СТГ, рецепторы к которому обнаружены на
лимфоцитах, макрофагах, фибробластах и нейтрофилах [73]. Тимотропный
эффект СТГ реализуется с помощью инсулиноподобного фактора роста 1,
который синтезируется в печени. В свою очередь, СТГ продуцируется Т- и Влимфоцитами, его синтез и продукция значительно усиливаются после
активации клеток КонА, а актиномицин D и циклогексамид блокируют синтез
«эндоиммунного» СТГ. Кроме того, СТГ повышает экспрессию HLA-DR
антигенов на поверхности моноцитов. Показано, что при Т-клеточном
иммунодефиците СТГ стимулирует пролиферацию и дифференцировку Тклеток-эффекторов. Секреция гормона роста находится под прямым контролем
гипоталамического
дофамина,
количество
которого
повышается
при
тимомегалии. При увеличении содержания в крови СТГ масса тимуса
увеличивается, а при его снижении имеет место подавление клеточного и
гуморального звеньев иммунитета (Savino et al., 2002). Удаление тимуса в
эксперименте способствует увеличению уровня СТГ [45, 140, 163, 193, 194].
27
СТГ
не
только
обладает
метаболическими
и
иммуномодулирующими
свойствами, но и стимулирует линейный рост. Он действует не только на
остеосинтез, но и на костную
резорбцию, что создает опасность усиления
деструктивных процессов в суставах. Было показано негативное влияние даже
терапевтических доз ГК на рост детей при ЮРА, а также доказано, что развитие
низкорослости не было связано с нарушением соматотропной функцией
гипофиза [201].
Большую
роль
в
гомеостазе
тимуса
и
гипоталамо-гипофизарно-
надпочечникового комплекса принадлежит кортизолу, который обладает
регулирующим влиянием на многие виды обмена, значительно повышая
энергетические запасы, в том числе глюкозы и свободных жирных кислот,
непосредственно контролирует скорость клеточной пролиферации и процессы
апоптоза клеток, оказывает мощное действие на состояние иммунной системы
[3, 24, 26, 120, 240, 267].
Кортизол
проявляет
свою
активность
лишь
после
контакта
с
рецепторами, расположенными внутри клеток. Биологическое действие
кортизола зависит от количества и функционального состояния рецепторов, а
также общего уровня содержания его в крови. ГК - рецепторы экспрессируются
почти на всех клетках, однако их плотность не одинакова. Для состояний,
сопровождающихся высокой концентрацией гормона в крови, характерно
уменьшение количества рецепторов, что клинически проявляется в виде
резистентности к данному гормону [298].
Воздействие
триггерных
агентов
вызывает
изменения
состояния
иммунной системы, которая при помощи провоспалительных цитокинов
провоцирует сложный комплекс эндокринных сдвигов, что приводит к
повышению секреции ГК в коре надпочечников, которая способствует
элиминации патогенного фактора и ограничению воспалительной реакции
[3, 85, 226, 262]. Длительное сохранение повышенного уровня кортизола в
крови может снижать активность иммунной системы, ещѐ более усиливая еѐ
дисфункцию. Известно, что ГК регулируют процессы дифференцировки и
28
пролиферации
ИКК,
иммуномодулирующим
а
также
влияют
цитокинам
[85].
на
Они
экспрессию
рецепторов
способствуют
к
снижению
циркулирующих в крови лимфоцитов, их действию подвергаются как Т-, так и
В-лимфоциты, но Т-клетки более чувствительны [55]. ГК индуцируют
нарушения межклеточных взаимодействий, дифференцированно воздействуя
на разные субпопуляции супрессорных клеток и клеток-хелперов. В
исследованиях Насонова Е.Л. были получены дополнительные данные ГКиндуцированной иммуносупрессии, связанные с усилением апоптоза Т- и Влимфоцитов, подавлением Т-клеточной активации за счет прерывания
проведения активационного сигнала, опосредованного ИЛ-2 [120].
На зависимость состояния тимуса от коры надпочечников было обращено
внимание уже более 80 лет назад (Wiesel, 1912), четкая связь острой инволюции
тимуса с гиперфункцией коры надпочечников впервые была обнаружена
H.Selye (1936). В 1944 году он установил, что в осуществлении общего
адаптационного синдрома наряду с повышенной секреторной функцией коры
надпочечников развиваются и инволютивные явления тимико-лимфатического
аппарата (уменьшение массы тимуса (как проявление ГК -индуцированного
апоптоза) и снижение иммунологических реакций организма [2, 73].
Было доказано, что кортизон, вводимый животным, угнетает на ранних
этапах обмен глюкозы в тимусе. Известно также, что двусторонняя
адреналэктомия у крыс приводит к увеличению абсолютной массы тимуса
(увеличение числа лимфоцитов и эпителиальных клеток), а тимэктомия – к
увеличению массы надпочечников [73].
Особенно важна связь между гипоталамо-гипофизарно-адреналовой
системой и тимусом, которую осуществляют цитокины, высвобождаемые при
воспалительной реакции, в частности ИЛ-1 и ИЛ-6. Цитокины усиливают
секрецию кортиколиберинов с последующим возрастанием секреции АКТГ и
концентрации кортизола. В свою очередь, кортизол стимулирует выработку
мозговым слоем надпочечников адреналина и норадреналина, которые
принимают непосредственное участие в ответной реакции организма на
29
поддержание гемодинамики [60]. В части случаев латентная функциональная
недостаточность надпочечников и дефицит ГК приводят к гиперплазии
лимфоидной ткани тимуса без выраженной гиперплазии его эпителиальных
элементов. В этом случае тимомегалию рассматривают, как приобретенную на
фоне недостаточности тимических гормонов [14]. Помимо отрицательной
обратной связи, т.е. подавления секреции рилизинг-гормона конечным
продуктом системы, на регуляцию выработки кортизола влияет ряд других
факторов: время суток, уровень стресса и наличие воспалительных цитокинов.
В проведенных исследованиях, по данным некоторых зарубежных
авторов, а также учѐных Крымского медицинского института (Костанды Э.Д.
1965), у больных ЮРА, определялась сниженная концентрация кортизола,
степень выраженности которой, зависела не только от степени активности
ревматического процесса, но и от тяжести и продолжительности болезни [24,
25, 169, 333]. По другим данным (Канаева Ю.А., 1968) определялось высокое
содержание гормона кортизола в крови, связанное чаще с высокой
воспалительной активностью заболевания [68, 165]. Что касается уровня СТГ у
детей, страдающих ЮРА, то чаще встречался в работах нормальный или
низкий уровень, имеющий зависимость от пола и возраста ребенка [67, 178],
реже – высокий [176]. Многочисленные клинические и экспериментальные
наблюдения показали, что при снижении гормональной активности этих желез
сопротивляемость организма резко понижается. Избыточное количество
гормонов коры надпочечников вызывает усиление процессов катаболизма
отставание в росте, снижение веса, однако в других случаях они оказывают
анаболическое влияние [25, 267].
Таким образом, тимус играет важнейшую роль в гормональном
равновесии, действуя синхронно с гипотала-гипофизарно-надпочечниковым
комплексом на лимфопоэз и иммуногенез [40,22]. Гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковая система в зависимости от конкретных условий оказывает
либо стимулирующее, либо угнетающее влияние на функцию тимуса и
развитие иммунологических процессов. Нормальная функция тимуса возможна
30
лишь в том случае, если имеет место нормальная и адекватная функция этой
сложной системы [196,219].
Многие вопросы взаимосвязи тимуса с эндокринной системой остаются
открытыми. Поэтому изучение причин ее возникновения и изменений
функционального состояния иммунной системы остаются актуальной задачей
современной педиатрии и могут иметь научное и практическое значение [333].
Из всех органов эндокринной системы тимус в детском возрасте
отличается наиболее значительным разнообразием размеров в пределах каждой
возрастной группы. В настоящее время можно считать доказанным тот факт,
что за счет высокой реактивности тимуса к различным патологическим
процессам даже кратковременное респираторное заболевание может заметно
повлиять на структурно-функциональное состояние железы с возможным
изменением ее размеров. Своевременная диагностика таких изменений, может
ускорить назначение соответствующей терапии и предупредить развитие какихлибо осложнений.
Морфологическое состояние тимуса при различных заболеваниях
изучалось многими авторами, но, несмотря на это в настоящее время все еще
крайне мало известно о значении различного рода поражений тимуса в
человеческой практике
[2, 84, 172, 187]. Имеющиеся данные в литературе
свидетельствуют о наличии определенной связи между характером изменений
тимуса и развитием аутоиммунной патологии, при которой в железе
обнаруживались лимфатические фолликулы с центрами размножения. Данные
образования
встречались не
всегда,
факультативный характер. Кроме этого,
и
их
выявление носило
скорее
иногда наблюдалась гиперплазия
ретикулярных клеток, а также пролиферация эпителия с образованием
отдельных железистых ячеек, отмечали появление плазматичеких клеток и
русселевских телец. При этом увеличение тимуса было не характерно. При
оценке изменений тимуса при АЗ, нельзя забывать о влиянии гормонотерапии,
являющейся одним из основных методов лечения таких больных [2]. По
данным Т.Е. Ивановской, стереотипной фазовой реакцией тимуса ребенка в
31
ответ на антигенное воздействие является акцидентальная трансформация,
которая характеризуется гиперплазией лимфоидных элементов Т–системы с
размножением лимфобластов в корковой зоне и пролиферацией макрофагов,
что сопровождается сначала незначительным увеличением массы тимуса. При
продолжающемся воздействии антигена наступает истощение с атрофическими
изменениями в ткани тимуса, приводящие к состоянию приобретенной
иммунной
недостаточности
По
[2].
данным
Т.Н.
Копьевой,
у
экспериментальных животных с воспроизведенным адьювантным артритом
(АА), гистологически в эндокринных органах
отмечали
разрастание
соединительной ткани и склероз стенок сосудов. Происходило развитие
дистрофических изменений в ткани тимуса и надпочечниках, которые
нарастали с прогрессированием заболевания. Изменения в надпочечниках были
в
виде атрофии преимущественно клубочкового слоя коры и уменьшения
содержания липидов к клетках. Реже происходило отложение амилоидных масс
в ткани надпочечников [84].
Таким образом, являясь для иммунной системы своеобразным высшим
центром, тимус в эндокринной иерархии лишь звено в цепи гипоталамус –
гипофиз – кора надпочечников. Тимус является органом, в котором наиболее
ярко
проявляются
взаимодействия,
тесные
клеточные
обеспечивающие
нейроиммунноэндокринные
необходимый
молекулярный
коммуникационный диалог, направленный на обеспечение физиологических
процессов, как в самой железе, так и в живом организме в целом. Данный
механизм реализуется путем дифференцировки, созревания Т-лимфоцитов, а
также селекции аутоагрессивных клеток, за счет выработки гормонов тимуса, в
частности α1-тимозина, контролирующих эти процессы. Если эти механизмы
нарушаются, то может возникать аутоиммунная патология, характерная для
ЮРА.
Исследования
перспективными
тем
в
этом
более,
направлении
что
работы,
являются
актуальными
посвященные
и
исследованию
структурно-функционального состояния тимуса у больных ЮРА в литературе
32
нам не встречались, а те что были найдены, касались в основном вопросов
тимомегалии у детей раннего возраста, диагностики и лечения, морфологии
тимуса у взрослых при иммунодефицитных состояниях, опухолях, а также роли
нейроэндокринной регуляции в патогенезе ревматоидного артрита (РА) у детей.
1.3. Стволовые клетки: роль в норме и при патологии
Открытие СК и механизма их действия стало революцией в практической
и
регенерационной
медицине.
Изучение
СК
расширяет
современные
представления о развитии организма из отдельной клетки и регенерации тканей
взрослых организмов [321].
Первым, кто высказал предположение о существовании СК, был русский
гистолог и эмбриолог А. Максимов. Позже, на заседании Общества гематологов
в Берлине 1 июня 1909 года, он ввел понятие «Stammzelle» (нем. – стволовая
клетка), подразумевая под этим определением лимфоцит в широком значении
этого слова как клетку, способную быть СК [289].
Во второй половине ХХ века J.E. Till и E.A. McCulloch, D. Metccaf M.A.
Moor показали, что внутривенное введение мыши, подвергшейся облучению в
летальной дозе, сингенных костномозговых клеток вызывает у нее образование
колоний из клеток всех направлений гемопоэтической дифференцировки [292,
325].
В 1970 году A.J. Friedenstein et al. впервые показали, что в КМ, помимо
гемопоэтичеких, имеются и стромальные СК, которые при культивировании
формируют колонии фибробластоподобных клеток [250].
СК - особые клетки живого организма, каждая из которых впоследствии
может
изменяться
(дифференцироваться)
особым
образом
(специализироваться) и далее развиваться как обычная клетка [159].
Выделяют несколько вариантов СК: «тотипотентную» (оплодотворенную
яйцеклетку,
зиготу),
которая
воспроизводит
все
органы
эмбриона
и
необходимые для его развития экстраэмбриональные структуры – плаценту и
33
пуповину; «плюрипотентную», которая может быть источником клеток,
производных любого из 3 зародышевых слоев – мезодермы, эндодермы и
эктодермы; «унипотентную», относящуюся к клеткам взрослых организмов и
дифференцирующуюся в обычных условиях только в специализированные
клетки определенного типа [299].
Различают также эмбриональные СК (ЭСК) и взрослые СК (ВСК) [310].
ЭСК формируются на ранней стадии бластоциста (4-5дневный возраст
эмбриона) и способны к репликации
(самовоспроизведению), обладают
плюрипотентными свойствами, но в отличие от тотипотентных СК они не
участвуют в формировании плаценты и пуповины [31].
ВСК относятся к числу недифференцированных клеток, способны к
самовоспроизведению и в то же время являются источником генерации тех
тканей, в которых они сохраняются. Некоторые исследователи называют эти
клетки региональными, ткане-специфичными или соматическими. Перечень
тканей, содержащих ВСК, постоянно увеличивается и включает костный мозг
(КМ), периферическую кровь, головной и спинной мозг, дентальную пульпу,
кровеносные сосуды, скелетные мышцы, эпителий кожи и пищеварительного
тракта, роговицу, ретину, печень и поджелудочную железу [31].
Одной из популяций костно-мозговых СК являются гемопоэтические СК
(ГСК), ответственные за продукцию всех типов клеток крови. Существование
гемопоэтических клеток, как СК было признано более 40 лет назад [324].
Вслед за популяцией ГСК в КМ была выделена популяция стромальных СК,
способных генерировать кости, хрящи, фиброзную ткань ретикулярную сеть,
участвующую в образовании клеток [158, 250]. Недавно, из периферической
крови
была
выделена
дифференцирующихся
в
популяция
эндотелиальные
прогенираторных
клетки
кровеносных
клеток,
сосудов.
Установлено, что эти клетки, похожие на ангиобласты, также имеют костномозговое происхождение, но являются ли они самостоятельной популяцией СК
КМ - остается пока не выясненным [245, 268].
34
В последние годы в исследованиях доказана высокая пластичность ГСК,
которые могут быть источником происхождения не только клеток крови, но и
специфических клеток других тканей – мышц, кровеносных сосудов, костей
клеток нервной системы и печени и др. ГСК выделяют не только из КМ, но и из
периферической и пуповинной крови [158]. В КМ 1 гемопоэтическая клетка
приходится на 10000-15000 клеток, а в крови – 1 на 100000 клеток. Костномозговые СК отличаются 4 свойствами: 1) способны к самовоспроизведению;
2) дифференцируются в специфические клетки; 3) могут быть мобилизованы
из КМ в кровь и обратно; 4) для них характерна запланированная
гибель
(апоптоз).
Имеются данные, согласно которым с возрастом число СК у людей
уменьшается, но все еще отмечается на достаточно высоком уровне. Однако
продолжительность жизни некоторых из них может быть меньше жизни
организма.
СК обеспечивают рост, физиологическое обновление и репаративную
регенерацию органов и тканей. Дифференцировку СК индуцируют факторы
роста,
колониестимулирующие
факторы,
гормоны,
цитокины,
их
микроокружение и др.
Все гемопоэтические клетки - лимфоидные и миелоидные - происходят из
одной
общей
плюрипотентной
СК,
способной
как
к
непрерывному
самовоспроизведению, так и к поступательной дифференцировке [34].
Лимфоидные предшественники дифференцируются в Т-клетки, В-клетки
и натуральные киллеры, миелоидные - в моноциты-макрофаги, нейтрофилы,
эозинофилы, базофилы, мегакариоциты и эритроциты [222].
Развитие и дифференцировка ГСК в КМ регулируются специфическим
клеточным микроокружением (кроветворной стромой) и гемопоэтическими
ростовыми факторами, которые концентрируются в КМ в местах образования
клеток крови, с помощью экстрацеллюлярного матрикса стромальных клеток и
включают: цитокины, которые оказывают преимущественное воздействие на
наименее дифференцированные популяции ГСК (IL-3, Flt-3-лиганд, SCF{c-kit-
35
лиганд} - фактор СК),
цитокины, которые действуют на многих уровнях
гемопоэза (GM-CSF-гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий
фактор, G-CSF - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор), и
цитокины, которые влияют преимущественно на рост и дифференцировку
более
зрелых
предшественников
(эритропоэтин,
тромбопоэтин
и
др.).
Применение некоторых из этих цитокинов - например G-CSF - в качестве
фармакологических препаратов создало предпосылки для использования
периферической крови в качестве источника ГСК в клинике [158, 223, 310].
Не менее важную роль для пролиферации и дифференцировки ГСК
играют
также
взаимодействия
клеток
с
адгезионными
молекулами
экстрацеллюлярного матрикса стромы костного мозга [340]. Было показано, что
плюридифференцированные мезенхимальные прогениторные клетки способны
поддерживать гематопоэз, поскольку выявлялась одновременная экспрессия
нескольких
гематопоэтических
ростовых
факторов
и
рецепторов
экстрацеллюлярного матрикса [318].
Антигены клеточной дифференцировки характеризуют принадлежность
кроветворных клеток костного мозга к тому или иному типу и стадии зрелости
[282]. CD-антигены служат не только маркерами для характеристики различных
популяций гемопоэтических клеток костного мозга: они выполняют также
функцию адгезивных структур и рецепторов к линейно-специфическим
гормонам (эритропоэтин, гранулоцитопоэтин и т.д.) и различным цитокинам. К
настоящему времени общее число CD-антигенов, выявленных на ГСК, достигло
уже 250. Наиболее общим антигеном ГСК, пригодным для характеристики этих
клеток,
является
молекула
дифференцированные
СК
CD-34,
и
которая
более
маркирует
и
дифференцированные
наименее
клетки-
предшественники, но при этом отсутствует на зрелых гемопоэтических клетках.
Как уже раннее упоминалось, ГСК являются родоначальниками всех
клеток крови, в том числе и иммунной системы. Т-лимфоциты, продуцируясь в
КМ, под воздействием различных стимулов (хемотаксических сигналов),
поступают в тимус и дают начало развитию субпопуляций Т-лимфоцитов [133,
36
218]. При нарушении баланса данных факторов, может нарушаться миграция
СК в тимус или КМ, что и создает
аутоагрессивных клеток в крови и
предпосылки для появления
развития аутоиммунного процесса в
организме. Косвенным или прямым доказательством выявленных изменений
может служить повышенный уровень маркера СК в крови. В доступной
литературе нами не было найдено работ по изучению уровня СК, их роли в
развитии аутоиммунной патологии у детей, страдающих ЮРА, в связи с чем,
исследования в данном направлении являются актуальными и перспективными.
1.4. Роль апоптоза в формировании и прогрессировании ЮРА
Иммунологические механизмы участвуют в развитии практически
любого патологического состояния, являясь либо причиной, либо следствием, и
приводят к хронизации основного заболевания и его осложнениям [310, 318,
340].
В настоящее время в клинической практике ощущается недостаток
информативных
и
специфических
критериев
активности
АЗ.
Широко
используемые в клинической практике «острофазовые» показатели не являются
специфичными
для
аутоиммунного
процесса,
медленно
реагируют
на
терапевтические воздействия, не позволяя оценивать эффективность впервые
назначаемых препаратов [179]. Подавляющее большинство традиционно
используемых
количественных
иммунологических
показателей
и
серологических тестов слабо коррелируют с клиническими параметрами ЮРА.
Более
перспективным подходом
к
этой
проблеме является
изучение
показателей, отражающих функциональное состояние ИКК [216].
В последние годы одной из самых трудных и актуальных стала проблема
исследования молекулярных механизмов запрограммированной гибели клетки
(ЗГК).
Программированная
гибель
клетки
(апоптоз)
является
четко
регулируемым процессом элиминации, результатом генетической программы и
требует затрат энергии и синтеза макромолекул [17].
37
Клеточная смерть известна с момента открытия клеток [13, 188, 190, 217,
238]. Еще в 1665 году Р. Гук описал ее роль в формировании погибших клеток
коры дуба, а в 1923 году П. Аллен, исследуя инфицированные грибами
растительные клетки, выдвинул концепцию ЗГК, согласно которой клетки
активно участвуют в своем разрушении [271]. Задолго до возникновения
понятия об апоптозе ученым был известен конечный признак этого процесса в
виде «tingible bodies» - округлых глыбок – конденсированного хроматина в
генеративных центрах лимфоидных фолликулов [8]. А. Глюксман [256, 257] и
Дж. Саундерс подробно изучили морфологию клеточной гибели в разных
тканях и органах эмбрионов, дали ей классификацию [315]. Оба автора
обосновали мысль о том, что элиминация клеток происходит благодаря
программе, заложенной в самих клетках. В своей работе Керр и соавторы
выдвинули концепцию о принципиальном различии нормальной клеточной
гибели при развитии тканей и патологической гибели – некроз клеток при
травме или ишемии, вообще при любом остром поражении [54, 272]. Термин
был введен в 1972 году, процесс нормальной клеточной гибели Керр назвал
«апоптозом» от древнегреческого корня - ptosis, обозначающего осеннее
опадание листьев. С 1990-х годов апоптоз активно изучается, поскольку
выяснилось, что нарушения процесса апоптоза связаны с различными
болезнями. Так, повышенная резистентность клеток к апоптозу может привести
к
онкологическим,
элиминации
аутоиммунным
аутореактивных
заболеваниям,
клеток
а
может
неспособность
быть
к
причиной
нейродегенеративных изменений, иммунодефицитных состояний [199].
В иммунологии интерес к апоптозу был вызван работой Wyllie,
установившего, что гибель тимоцитов при воздействии ГК происходит именно
этим
путем
предположения
[29,
о
337].
том,
Экспериментальное
что
в
основе
обоснование
многих
получили
аутоиммунных
и
лимфопролиферативных заболеваний лежит процесс нарушения клеточного
апоптоза по типу блока негативных последствий активации, в результате чего
возникает неудержимая клеточная пролиферация [11, 13, 18, 20, 57, 81, 203,
38
335, 337]. Апоптоз важен для иммунитета: Т-клетки, созревая в тимусе,
тестируются на способность распознать чужеродный антиген. Те из них, кто не
способен это сделать (а это около 97 % всех вновь созревающих клеток),
приговариваются к апоптозу. Трудность этой проблемы, очевидна: несмотря на
большое количество экспериментальных данных, до сих пор остаются не
исследованными механизмы этого явления, не до конца выяснена регуляция
апоптоза
отдельных
клеток
в
целостном
многоклеточном
организме.
Актуальность этой проблемы определяется взаимосвязью нарушения регуляции
процесса ЗГК с большинством заболеваний. Изучение конкретных механизмов
нарушения регуляции апоптоза, позволят определить этиологию и патогенез
многих заболеваний, а также возможность коррекции выявленных нарушений.
Таким
образом,
апоптоз
является
широко
распространенным
общебиологическим механизмом, ответственным за поддержание постоянства
численности клеток (гомеостаз), формообразование, выбраковку дефектных
клеток, выживание которых нежелательно для организма. Это полезный и
необходимый для жизнедеятельности существа процесс [17].
Апоптоз является результатом
действия различных факторов. К
настоящему времени известно, что гибель клетки могут вызывать как
внутриклеточные сигналы, так и внешние, опосредующие свое действие через
рецепторные системы, которые сами по себе не являются токсическими или
деструктивными [13, 57, 184]. Поскольку известна группа физиологических
факторов: активаторов (индукторов) и ингибиторов апоптоза, в связи с этим
применяют общий термин "регуляция апоптоза клетки". Физиологические
регуляторы апоптоза клетки вызывают повышенный интерес исследователей
[17, 184].
К факторам индукции апоптоза относят глутамат, аспартат, дофамин,
ВИЧ,
ионы
кальция,
ацетат
свинца,
которые
являются
вероятными
стимуляторами входа кальция внутрь клетки, ГК, ФНО-α, белки теплового
шока, химиотерапевтические средства (доксорубин, циспластин, блеомицин,
арабинозид, винкрестин, метотрексат и др.) [8, 13, 20, 86, 107, 137, 141, 188,
39
190]. Это могут быть неспецифические факторы, такие как температура,
токсические агенты, оксиданты, свободные радикалы, ультрафиолетовые лучи,
γ-лучи, бактериальные токсины и др. [190]. Эти вещества воздействуют на ядро
клетки [8, 190, 319]. К ингибиторам апоптоза относят блокаторов входа кальция
в клетку: рилузол, производные амантадина, цинк, ингибиторы протеаз,
фенобарбитал и вещества, воздействующие на клеточное ядро: флупертин,
нейтральные аминокислоты, андрогены, эстрогены, вирусные гены аденовирус
Е1В, бакуловирус р35, бакуловирус IAP, Cowpox virus crmA, Epstein-Barr virus
BHRF1, African swine fever virus LMW5-HL, Herpesvirus [88, 190, 304, 305, 308,
314].
В первую очередь, рассматривая регуляцию апоптоза клеток гормонами,
отметим, что в эндокринологии давно известно, что удаление эндокринной
железы приводит к массовой инволюции клеток-мишеней [190]. Механизм
этого явления долго не был известен, и только открытие явления апоптоза дало
толчок к изучению процессов, лежащих в основе действия гормонов на
жизнеспособность
клеток
[9].
Установлено,
что
андрогены
являются
ингибиторами апоптоза для клеток простаты. В то же время они являются
индукторами апоптоза для фолликулярных клеток яичника. На данном примере
можно видеть, как одни и те же гормоны являются ингибиторами апоптоза для
одних
клеток
и
индукторами
апоптоза
для
других.
Также
изучено
противоположное действие по регуляции апоптоза одним и тем же гормоном в
зависимости от стадии дифференцировки клетки. Центральное место в
исследовании апоптогенного действия гормонов принадлежит изучению
влияния ГК на лимфоидные клетки [9, 116, 337].
Чувствительность незрелых тимоцитов к ГК-индуцированному апоптозу
характерна для многих биологических видов, в том числе для человека.
Чувствительность Т-клеток к ГК зависит от стадии развития лимфоцитов [9, 28,
29, 337]. Пре-Т-клетки КМ и незрелые Т-клетки тимуса чувствительны к
физиологическим дозам ГК [9, 29]. Ранее считалось, что зрелые медулярные
тимоциты и периферические лимфоциты резистентны к ГК. Однако недавно
40
было показано, что определенные субпопуляции зрелых Т-лимфоцитов
(натуральные киллеры, цитотоксические Т-лимфоциты) претерпевают апоптоз
под действием ГК [8, 9]. В-клетки также чувствительны к ГК в зависимости от
стадии своего развития, пре-В-клетки и незрелые В-клетки гибнут путем
апоптоза под действием ГК, а зрелые В-лимфоциты нечувствительны к ГК [8,
190]. Действие гормонов опосредовано внутриклеточными специфическими
рецепторами. Рецептор, связывая лиганды, регулирует транскрипцию гормоночувствительных генов [188, 190, 264]. Это могут быть гены, продукты которых
регулируют продвижение клетки по клеточному циклу или апоптоз специфические гены [190].
Другими важными физиологическими регуляторами апоптоза являются
цитокины [86, 136, 137, 153]. Цитокины - это обширная группа белков,
регулирующих пролиферацию и дифференцировку клеток при связывании со
специфическими рецепторами на клетках мишенях. В отличие от гормонов,
цитокины действуют, в основном, на пара- и аутокринном уровне [111, 136].
Цитокины подразделяются на 3 большие группы, в зависимости от структуры и
функции:
ростовые
факторы
(колониестимулирующие
факторы,
эпидермальный фактор роста, инсулиноподобный фактор роста и т.д.),
семейство ФНО-α и спиральные цитокины (ИЛ и ИФ) [58, 77]. Эффект
цитокинов на клетки также неоднозначен: для одних клеток они выступают в
роли ингибитора апоптоза, для других - индуктора апоптоза [58, 190, 327]. Это
зависит от типа клетки, от стадии ее дифференцировки и от функционального
состояния клетки [50,134,160]. Дефицит ростовых факторов, трофических
аналогов гормонов, лимфотоксина, активация кальмодулина, гипертермия
приводят к усилению апоптоза [184, 188, 190, 197, 224].
Интенсивно изучается возможность индукции апоптоза клеток через
специализированные рецепторы, к которым относится Fas/APO-l/CD-95 –
рецептор, представляющий собой трансмембранный белок, относящийся к
семейству рецепторов ФНО-α, который отражает процесс готовности клеток к
апоптозу [8, 89, 126, 142, 166, 231]. Он
был отрыт независимо в двух
41
лабораториях, которые индуцировали апоптоз на некоторых человеческих
клетках
с
помощью
моноклональными
активации
антителами
специализированного
анти-Fas
[20,
258,
296].
рецептора
Fas-рецептор
экспрессируется на поверхности клеток многих типов: на тимоцитах,
лимфобластоидных клеточных линиях, активированных Т- и В-лимфоцитах,
нейтрофилов,
моноцитах,
а
также
на
фибробластах,
гепатоцитах,
кератиноцитах, миелоидных клетках [8, 20, 233, 234, 255, 269, 296].
Человеческий Fas состоит из 325 аминокислотных остатков и относится к
мембранным белкам I типа. Т.е. в его структуре можно выделить внеклеточный,
трансмембранный и цитоплазматический домены. Гомология аминокислотной
последовательности среди рецепторов семейства ФНО высока. Примерно 80
аминокислотных остатков образуют домен смерти (DD), который вовлекается в
белок-белковое взаимодействие с цитоплазматическими белками, генерируя
сигнал смерти. Ген Fas у человека локализован в длинном плече хромосомы 10
и состоит из 9 экзонов.
Хорошо изучена последовательность событий, приводящих клетку к
апоптозу в результате взаимодействия белков из семейства ФНО-α со
специфическими рецепторами. Ярким представителем этой группы белков
является система Fas/Fas-L [8, 17, 57]. Следует отметить, что взаимодействие
Fas с Fas-L (лиганд) или с моноклональными антителами приводит к гибели
клетки, для этой системы не известны другие функции, кроме как индукции
апоптоза.
Fas-L
экспрессируется
на
активированных
Т-лимфоцитах
и
натуральных киллерах, что позволяет этим клеткам убивать любую Fasэкспрессирующую клетку, в том числе и активированный Т-лимфоцит [8, 20].
Этот механизм определяет появление защищенных от иммунной системы мест.
Fas-L существует в двух формах - нерастворимой или мембраносвязанной и
растворимой,
отщепляемой
клетки
с
помощью
металлопротеиназы.
Растворимая форма человеческого Fas-L сохраняет свою активность. Подобно
другим лигандам рецепторов семейства ФНО, Fas-L - гомотример связывается с
3 молекулами Fas. При связывании лиганда с рецептором происходит
42
олигомеризация
цитоплазматических
белков:
(1)
DD
(домен
смерти),
относящийся к рецептору, (2) адапторного белка - FADD (Fas-ассоциированный
домен смерти), содержащий DED - эффекторный домен смерти и (3)
прокаспазы-8 . В результате этого процесса происходит активация апоптозспецифической протеазы - каспазы-8 и развиваются характерные для апоптоза
процессы. Мутации в гене fas или в гене fas-L приводят к развитию АЗ.
Важная
роль
в
регуляции
апоптоза
клеток
иммунной
системы
принадлежит другим цитокинам - ИЛ и ИФ [190]. Интенсивно ведутся работы
по выяснению апоптогенного действия ИЛ. Было обнаружено, что они
являются индукторами апоптоза как в здоровых тканях, так и в онкологических
клетках и клеточных линиях [51, 188, 190]. Например, ИЛ-12 индуцирует
апоптоз натуральных киллеров, ИЛ-4 - периферических моноцитов человека,
ИЛ-10 – Т-лимфоцитов. [13, 58, 74]. ИЛ-1 является индуктором апоптоза в
клетках поджелудочной железы [51]. При этом один и тот же ИЛ может быть
как индуктором, так и ингибитором апоптоза. Различия в ответе клеток
наблюдаются для разных клеток-мишеней и, возможно, зависят от степени их
дифференцировки и развития.
Так, например, ИЛ-1 является индуктором
апоптоза для клеток мышиной тимомы в случае ингибирования размножения
клеток и ингибитором апоптоза для этих же клеток в случае их интенсивного
размножения.
ИЛ-2 является ингибитором апоптоза Т-лимфоцитов, В-
лимфоцитов. ИЛ-4 также ингибирует апоптоз Т и В-лимфоцитов. ИЛ-3,6 и 9
известны только как ингибиторы апоптоза клеток [136, 190].
Неоднозначна и роль ИФ по влиянию на клетки. В одних случаях ИФ
является ингибитором апоптогенного сигнала (периферические моноциты
человека), в других - вызывает апоптоз (клетки КМ ) [136]. Данные,
касающиеся регуляции апоптоза пептидными ростовыми факторами, имеют
убедительные сведения о том, что эти факторы роста предотвращают развитие
апоптоза в клетках [57, 58, 171, 188, 190, 291]. Удаление факторов роста из
культуры клеток приводит к типичным апоптотическим проявлениям [188,
190].
43
Апоптоз является рН-зависимым процессом [190, 236]. Небольшое
закисление среды приводит к развитию апоптоза [156, 236]. В работе
Сапрунова В.Б. и соавторов, исследовавших ткани миокарда после инкубации в
течение
72
часов
в
условиях
аноксии,
показано,
что
наблюдается
межнуклеосомная фрагментация ДНК, что позволяет говорить о течении
апоптоза в кардиомиоцитах в этих условиях [62]. Обнаружена морфологическая
гетерогенность митохондрий в которых, протекает деструкция, связанная с
апоптозом.
В геноме любой клетки присутствуют гены, реагирующие на действие
индукторов
и
ингибиторов
апоптоза
и
соответственно
являющиеся
активаторами и блокаторами этого процесса [190]. Геном, стимулирующим
синтез внутриклеточных протеаз и вследствие этого индуцирующим апоптоз,
является
ген
медленном
р53 [8, 150, 266, 306, 336]. Действие протеаз основано на
расщеплении
субмембранных
и
цитоплазматических
микрофиламентных и микротрубчатых структур [143, 217], а также на
фрагментацию ДНК [46, 140, 141, 150]. К проапоптозным факторам относятся:
члены семейства Bcl-2 [8, 9, 28, 184], в частности Bax (Bax, Bak, Bok) и BH3
пoдсемейства (Bik, Blk, Hrk, BNIP3, BimL, Bad, Bid), c-fos, c-jun и p75NGFR и
др. [19, 184].
При наличии повреждений в ДНК, р53 на уровне транскрипции,
регулирует экспрессию генов, участвующих в блокаде клеточного цикла - р21
(ингибитор большинства циклин-зависимых киназ, либо взаимодействует с
комплексами, определяющими синтез и репарацию ДНК, либо с белками,
модулирующими апоптоз – Вах и генами Fas-рецептора [249, 295, 311].
Мутации гена р53 позволяют клеткам сохранять жизнеспособность в
митозе,
что
чревато
выживанием
клеток,
подвергшихся
опухолевой
трансформации.
Защита от апоптоза происходит путем активации транскрипционного
фактора NF-κB, ингибитора апоптоза IAP
S,
XIAP (X-linced inhibitor of
apoptosis), BRUSE (BIR repeat containing ubiquitin-conjugation enzyme), NAIR,
44
sfIAP (lepidopteran), CpIAP (baculoviral), survivin, CrmA, фортилин и
часть
членов семейства белков Bcl-2: Bcl-w, Mcl-1, A1, Bag-1, Bil-1 [254, 255, 283,
290]. Все ингибиторные молекулы имеют в С-конце домен RING, а в N-конце
домены CARD (caspase reqruitment domen) и BIR (baculoviral IAP repeat). RINGдомен после апоптозного стимула обеспечивает аутоубиквитинизацию и
деградацию молекулы и тем самым несет проапоптозную функцию. Домен BIR
несет противоапоптозную функцию, которую негативно регулирует RINGдомен, о чем свидетельствует нарушение противоапоптозной активности сIAP, при делеции в RING-домене [8, 184].
Антагонистом гена р53 по действию на апоптоз являются ген Bcl-2,
локализованный на хромосоме 18, а также bcl-XL и гены, кодирующие
супероксиддисмутазу типов 1 и 2 (СОД1 и СОД2) [8, 9, 33, 306]. Впервые
тормозящее действие протеина Bcl-2 было показано на предшественниках Влимфоцитов, развитие которых зависит от ИЛ-3 [136]. Активация
Bcl-2 в
эксперименте приводила к выживанию популяции клеток в отсутствии ИЛ, в то
время как контрольные, не активированные клетки погибали [136, 190].
Существует несколько путей реализации программы апоптоза [8, 57, 132,
313]. В большинстве случаев апоптоз непосредственно связан с активацией
каспаз [13, 62, 143, 189, 227, 322, 341]. Среди каспаз различают эффекторы, т.е.
ферменты непосредственно гидролизующие структурные белки клетки, и
индукторы - каспазы, которые принимают апоптотический сигнал и передают
его на эффекторные каспазы [189, 190, 235]. Действие каспаз-эффекторов
осуществляется по трем механизмам: первый - инактивация
белков,
защищающих живую клетку (например, белок Bcl-2) [259]. Второй механизм –
непосредственно разрушение клеточных структур, например ядерных белков –
ламинов [274]. Третий механизм – дегрануляция белков путем отщепления их
регуляторной и каталитической субъединицы, в результате чего белки теряют
свои функции [243, 278, 284]. Активация каспаз при индукции апоптоза
вызывает целый каскад событий, приводящих к деструкции клеточных
структур, факторов, поддерживающих гомеостаз клетки, что приводит к ее
45
гибели [207, 239, 243, 251, 300]. Тем не менее, известно, что апоптоз возможен
и без участия каспаз [8, 155]. Среди молекулярных мишеней каспаз эффекторов известны многие белки, деградация которых вызывает развитие
необратимых процессов, характерных для апоптоза. Каспазы присутствуют в
клетке конституционно (даже в нейронах, которые не обновляются на
протяжении всей жизни), что позволяет индуцировать апоптоз быстро. Один из
путей активации каспаз связан с взаимодействием индуктора апоптоза со
специфическими
рецепторами
(например,
активация
каспазы-8
при
взаимодействии Fas - лиганда с Fas-рецептором). Другой путь - активация
каспазы-9 в результате образования гетеродимеров белками семейства Вс1-2
,третий путь активации каспаз - при помощи гранзимов В - сериновой
протеазы. Такой путь активации каспаз актуален в случае индукции апоптоза
клетки цитотоксическими Т-лимфоцитами, которые и секретируют эти
ферменты. При таком способе активации каспаз необходимо присутствие
порообразующих белков перфоринов, продуцируемых также цитотоксическими
Т-лимфоцитами. В качестве мишеней гранзимов В известны каспазы 1, 3 и 9.
Как уже раннее упоминалось, одно из апоптотических событий реализуется в
ядре клетки и заключается во фрагментации ДНК. Деградация ДНК является
терминальной фазой апоптоза.
Осуществление различных этапов деградации ДНК связывают с
проявлением активности различных эндонуклеаз, но об этом процессе имеется
мало сведений.
Таким образом, исследования последних лет привели к формированию
принципиально новых представлений о механизме гибели клеток, имеющих
повреждения ДНК, как о процессе, осуществляемом в соответствии с
определенной генетической программой.
Процесс регулированной клеточной гибели условно может быть разделен
на несколько различных фаз: фаза инициации апоптоза, проведение сигнала,
активация каспаз, активация эндонуклеаз и специфическая деградация ДНК, в
результате чего наступает гибель клетки. Если начальные фазы различаются в
46
зависимости от типа клеток и от апоптоз-индуцирующего сигнала, то этап
деградации ДНК - универсален для большинства клеток. Эта фаза является
переходом к необратимой – терминальной стадии апоптоза, которую
контролируют белки семейства Вс1-2, производные одноименных генов. В
связи с этим, выяснение роли белков семейства Вс1-2 занимает центральное
место в изучении регуляции процесса апоптоза. К настоящему времени
известно, что белки этого семейства относятся либо к индукторам апоптоза
(Bad, Bax и др.), либо к ингибиторам (Bcl-2, Bcl-XL). Белки семейства Bcl-2
находятся
в постоянном динамическом равновесии, образуя
гомо-
и
гетеродимеры, что в конечном счете влияет на развитие апоптоза клеток.
Поэтому считается, что соотношение активных форм этих белков определяют
реостат жизни и смерти клетки.
К настоящему времени показано, что решающим моментом в запуске
апоптоза является гетеродимеризация белков семейства Bcl-2 - индукторов и
ингибиторов апоптоза. Изучена способность модулировать состояние белков
семейства Bcl-2, по крайней мере, тремя различными механизмами. Первый
механизм связан с изменением структуры белка - индуктора апоптоза - Bad, а
именно его степени фосфорилирования и дефосфорилирования. ИЛ-3,
связываясь со специфическим рецептором, активирует киназы, которые
осуществляют фосфорилирование Bad. При этом не происходит образование
гетеродимера Bcl-2/Bad и апоптоз не развивается.
активируются
фосфатазы,
что
приводят
к
При отсутствии ИЛ-3
дефосфорилированию
Bad,
образованию гетеродимеров Bcl-2/Bad и запуску процесса апоптоза за счет
высвобождения митохондриальных факторов [183, 242, 260, 277, 294, 339].
Недавно установили, что таким фактором является цитохром С- мощный
активатор каспаз, а также апоптоз-индуцирующий фактор, который, повидимому, является протеазой [255, 261, 265, 276, 288, 338]. Связь между
активацией каспаз и изменением митохондрий не столь проста и стала более
понятной после обнаружения гена Bcl-2, блокирующего апоптоз клеток [273,
338]. Высвобождение этих факторов приводит к распаду комплекса Bcl-2/ Apaf-
47
1/ неактивная каспаза-9, что приводит к активации каспазы-9. Другой механизм
регуляции функционального состояния белков семейства Bcl-2 также связан с
фосфорилированием/дефосфорилирование
посредством
киназы
Raf-1,
белков-индукторов
активируемой
через
апоптоза
специфические
Raf-1
рецепторы с участием G-белка-Ras. При поступлении апоптогенного сигнала
происходит фосфорилирование белка Вах, что уменьшает его способность
образовывать
гетеродимеры
с
Bcl-2,
в
результате
чего
происходит
ингибирование апоптоза. Третий механизм возможного ингибирования белка
Bcl-2 связан с белком Bag-1, который способен взаимодействовать с Bcl-2 и с
цитоплазматическим доменом рецептора для гепатоцеллюлярного фактора
роста и тромбоцитарного фактора роста. При отсутствии в среде этих факторов
Bag-1 связан с Bcl-2. При взаимодействии этих факторов со специфическими
рецепторами, Bag-1 взаимодействует с цитоплазматическим доменом этого
рецептора,
освобождая
Bcl-2,
что
приводит
к
апоптозу.
Учитывая
функциональную важность белков семейства Bcl-2 в регуляции такого
сложного и многостороннего процесса, как апоптоз, можно утверждать, что эти
белки являются перспективной мишенью для различных манипуляций с целью
воздействия на желаемую судьбу клетки.
Другая группа протеолитических ферментов, задействованных в апоптозе
-гранзимы или фрагментины [285, 293, 300, 329, 330].
Эти ферменты
содержатся в гранулах цитотоксических Т-лимфоцитах и натуральных киллерах
[237].
Как уже раннее упоминалось, апоптоз ИКК осуществляется путем
взаимодействия Fas-рецептора и его лиганда FasL [8, 18]. В периферических
лимфоцитах экспрессия Fas нарастает под действием ИФ-γ и ИЛ-2 [8,28].
Индукция экспрессии FasL Т-лимфоцитами наступает при их стимуляции
антигенами [13, 136, 166]. Связывание FasL и Fas или поперечная сшивка Fas
агонистическим антителом (IgM или IgG3) вызывает апоптоз в клетках,
несущих Fas [8, 13, 136]. Механизм губительного эффекта цитотоксических Тлимфоцитов (CD-8) и NK окончательно не выяснен, поскольку перфорин-
48
гранзимовая схема не может полностью объяснить многие варианты киллинга
[74, 188, 190]. Обнаружение FasL в качестве цитотоксической молекулы,
экспрессируемой
активированными
Т-клетками,
решает
эту
проблему.
Исследования на животных показывают, что оба этих механизма являются
главными путями цитотоксического киллинга [8, 19, 281].
Изучение дефекта гена Fas у мышей показало, что при потере функции
Fas или FasL наблюдается выраженная лимфаденопатия и спленомегалия,
обусловленная прогрессирующим накоплением CD4-CD8- Т-клеток [301, 335].
Исследования на Fas-нулевых мышах показали, что введение трансгена Fas в
лимфоциты мышей возвращает животных к нормальному фенотипу [8, 287].
Все это позволяет считать, что Fas-опосредованный апоптоз является основным
путем элиминации Т-лимфоцитов после выполнения ими своей функции [258,
296].
В настоящее время предложен целый комплекс современных методов
детекции апоптоза, которые позволяют выявить ранние изменения в ядре,
цитоплазме и клеточных мембранах [117]. Электрофоретический метод
выявления фрагментации ДНК, является быстрым и недорогим методом, но он
идентифицирует только конечный этап деградации хромосомной ДНК [188].
Цитофлуометрический метод позволяет зафиксировать типичные для апоптоза
пикнозные ядра, конденсированный хроматин и апоптотические тельца. По
аналогии с дрожжевой пеной в бочке пива своеобразное вспенивание (blebbing)
цитоплазматической
мембраны
апоптозных
клеток
получило
название
“цейозис” [117,190]. Эти и некоторые другие морфологические проявления
апоптоза до сих пор считаются главными критериями отличия некроза от
апоптоза [8, 13, 18, 20, 57, 136], при котором целостность плазматической
мембраны, хроматина и органелл значительно не нарушена. Использование
иммунно-гистохимического метода с антикаспазными антителами позволяет
регистрировать эти протеиназы на ранних этапах программированной
клеточной гибели, хотя экспрессия каспаз очень слаба на некоторых типах
клеток. На поверхности мембран апоптотических клеток экспонируются
49
молекулы фосфотидилсерина [117, 190, 230, 246]. Детекция клеток происходит
путем связывания этих молекул с флуорохромом анексином V [188, 190, 328].
О готовности клеток к реализации апоптотической гибели свидетельствует
выявление на поверхности клеток Fas- рецептора (CD95-антигена), который
передает сигнал о гибели в цитоплазму [8, 20, 57, 188, 190].
Роль нарушений апоптоза ИКК в генезе заболеваний интенсивно
изучается не только фундаментальной наукой, но и клиницистами. В последние
годы уделяется огромное внимание ЗКГ, которая считается одним из ведущих
механизмов развития АЗ, в том числе и ЮРА [129, 216, 286, 312]. Апоптоз, как
один из механизмов регуляции клеточного гомеостаза способен ограничивать
повреждение тканей при воспалении, что могло бы привести к разрешению
воспалительного процесса. Однако нарушение регуляции процесса апоптоза, в
частности недостаточность его индукции, может приводить к неспособности
организма удалять накапливающиеся, ненужные для организма клетки
(чужеродные
клетки,
клетки
с
дефектным
генетическим
аппаратом,
аутоагрессивные лимфоциты, “отработавшие” клетки иммунной системы),
способствуя поддержанию воспалительного процесса [30, 81, 143, 215].
Неэффективность
апоптоза
аутореактивных
клонов
лимфоцитов
может
являться причиной утраты иммунологической толерантности к антигенам
синовиальной оболочки суставов, что приводит к ее инфильтрации ИКК [316,
326]. Изучение процессов апоптоза при ЮРА представлено единичными
исследованиями, проводились на небольшом числе пациентов [12,61,160].
В ряде работ, посвященных изучению апоптоза клеток иммунной
системы, при бронхиальной астме, выявлена повышенная резистентность
клеток к апоптозу, однако интерес представляет процесс апоптоза лимфоцитов
у детей, страдающих ЮРА и понимание его роли в патогенезе заболевания, а
также связи с гормональными нарушениями при данной патологии [9, 29, 123].
Исследование широкого спектра иммунологических изменений при ЮРА в
сопоставлении с клиническими показателями в динамике не проводилось.
50
В настоящее время общепринято, если клетка погибает от апоптоза –
подразумевается
возможность
терапевтического
вмешательства,
если
вследствие некроза - нет. На основе знаний о программированной гибели
клетки используется широкий ряд препаратов с целью регуляции этого
процесса в различных типах клеток. Так, сведения о рецептор-опосредованной
регуляции апоптоза клеток позволяют использовать их для терапии гормонзависимых
новообразований.
Информация
о
биохимических
сигнал-
передающих путях регуляции апоптоза позволяет эффективно применять
антиоксидантную терапию, а также использовать препараты, регулирующие
концентрацию кальция, либо активирующие (ингибирующие) различные
протеинкиназы, с целью коррекции апоптоза в различных типах клеток.
Осознание роли апоптоза в гибели клеток интенсифицировало поиск
фармакологических средств, защищающих их от апоптоза. Активно изучаются
ингибиторы специфических протеаз в качестве фармакологических агентов. В
ближайшие годы можно ожидать появления новых лекарственных препаратов
для лечения и предупреждения различных заболеваний, в основе действия
которых будет заложен принцип регуляции процессов апоптоза.
Многообещающими являются также подходы, связанные с регуляцией
апоптоз-специфических генов и реализующиеся, в частности, в генной терапии
- одной из самых перспективных областей современной медицины - при
лечении заболеваний, вызванных нарушением функционирования отдельных
генов. Идентификация морфологических и биохимических маркеров апоптоза
должна в перспективе способствовать более глубокому пониманию механизмов
патогенеза заболеваний, улучшению дифференциальной
диагностики и
созданию принципиально новых направлений терапии.
Таким
обуславливает
образом,
апоптоз
элиминацию
является
клеток
с
тем
механизмом,
определенной
который
специфичностью
рецепторов. Наличие в организме физиологических факторов - индукторов и
ингибиторов
апоптоза позволяет сделать вывод, что программированная
гибель клетки зависит от соотношения факторов, вызывающих апоптоз и
51
предотвращающих его, а также от регуляторных внутриклеточных механизмов.
Изучение ЗГК является одной из актуальных направлений современной
медицины.
Понятие
патогенетических
и
морфологических
механизмов
апоптоза может помочь в поиске веществ, воздействующих тем или иным
образом на гены-регуляторы апоптоза и в целом на течение заболеваний.
1.5. Современная концепция санаторно-курортной реабилитации
больных ЮРА
Проблема лечения и реабилитации детей с ЮРА имеет большую
медицинскую и социальную значимость. От своевременности и адекватности
назначенной терапии зависит течение и прогноз заболевания [65, 144].
Основные задачи лечения больного с патологией РА, заключаются в
устранении тяжелых субъективных ощущений, сохранение функциональной
способности суставов, подавление
активности
и
купирование
воспалительной и иммунологической
системных
проявлений
заболевания
путем
воздействия на основные звенья патогенеза, а также достижение полной
клинико-лабораторной ремиссии. Для снижения активности заболевания
используются
медикаментозная
терапия,
которую
делят
на
2
вида:
симптоммодифицирующую (СМТ) (нестероидные противовоспалительные
препараты и ГК) и патогенетическую (иммуносупрессивную) [79, 125, 211].
Терапия больных ЮРА должна сочетаться с лечебной физической культурой
(ЛФК), средствами ортопедической коррекции, и, конечно же, включать медико
- социальную реабилитацию [37, 108].
Комплекс реабилитационных мероприятий, направлен на быстрое и
качественное восстановление здоровья, психологического статуса больных, а
также предусматривает повышение физической работоспособности и качества
жизни [65, 66, 71, 82].
Основоположником лечения детей, страдающих РА и человеком, тесно
связанным с Евпаторийским детским курортом является Н.И. Королева.
52
Впервые в 1978 году профессорами Н.И. Королевой, Н.Н. Каладзе, ассистентом
Т.М. Гребенник и врачами детского санатория, были разработаны и внедрены
6 дифференцированных методик санаторно-курортной реабилитации больных
ЮРА. Их назначение зависело от формы и активности воспалительного
процесса. Применение индивидуальных лечебных комплексов позволило
повысить эффективность СКЛ [65, 66, 181].
Большую научную работу проводила в санаториях профессор Иванова
М.В., под руководством которой выполнены диссертационные работы по
выявлению состояния отдельных органов и систем организма больных ЮРА, а
также разработаны способы коррекции данных нарушений [181].
Реабилитация больных ЮРА на Евпаторийском курорте включает
диетическое
питание,
санаторный
режим,
утреннюю
гигиеническую
гимнастику (УГГ) и ЛФК, массаж, применение природных курортных факторов
– климато- и бальнеолечение, применение грязевых аппликаций, минеральных
ванн, пелоидотерапия и раполечение, повышающие адаптивно-компенсаторные
возможности
организма,
способствующие
устранению
нарушенной
деятельности функциональных систем, а также по показаниям – аппаратная
физиотерапия и медикаментозное лечение [96, 161, 181, 195, 209, 210].
На этапе СКЛ, на фоне необходимой базисной терапии у больных ЮРА,
целесообразно использовать препараты с минимальной фармакологической
нагрузкой, не вызывающие побочных и аллергических реакций. К такому виду
терапии относятся комплексные антигомотоксические средства, выпускаемые
фирмой
«-HEEL»
(Германия),
которые
базируются
на
принципах
гомотоксикологии, разработанных Гансом Генрихом Реккевегом (1905-1985
гг). Гомотоксины - токсические вещества экзогенного (токсины вирусов,
бактерий, соли тяжелых металлов и др.) и эндогенного (продукты распада
поврежденных тканей и др.) происхождения, которые негативно воздействуют
на процессы саморегуляции организма и способны вызывать гомотоксикоз [7,
53, 139, 309]. Терапевтические методы воздействия в гомотоксикологии
направлены
на
восстановление
регуляторных
процессов,
активацию
53
детоксикации и стимуляцию иммунных сил организма [53]. Высокая
эффективность антигомотоксической терапии (АГТТ) доказана многолетним
практическим опытом и рядом международных исследований. В сочетании с
высокой безопасностью данного метода лечения это привело к широкому
применению,
практически
во
всех
областях
современной
педиатрии,
препаратов фирмы «-HEEL» [7, 87].
«Траумель С» является одним из основных АГТП, применяемых в
детской ревматологии и стал базовым в лечении поражений суставов на фоне
диффузных заболеваний соединительной ткани. На сегодняшний день накоплен
значительный клинический опыт его использования при ЮРА (В.В. Бережной,
Т.В. Марушко, И.Б. Орлюк, 2005). Это эффективное средство, обладающее
противовоспалительной,
антиэкссудативной,
иммуномодулирующей
активностью, обезболивающим и венотонизирующим действием, быстро
восстанавливает поврежденные ткани, а также препятствует развитию
осложнений. Препарат входит в схемы лечения самых разнообразных болезней
детского организма, но чаще применяется при воспалительных процессах
опорно-двигательной системы [7, 115, 139]. В его состав входит 12
компонентов растительного
и
2 - минерального происхождения в их
гомеопатической форме (1 таблетка «Траумель С» содержит: Arnica Д2,
Calendula Д2, Hamamelis Д2, Millefolium Д3 по 15 мг, Atropa belladonna Д4 75
мг, Aconitum Д3, Mercurius solubilis Hahnemanni Д8, Hepar sulphuris Д8 по 30 мг,
Chamomilla recutita Д3, Symphytum Д8 по 24 мг, Bellis perennis Д2, Echinacea
angustifolia Д2, Echnacea purpureae Д2 по 6 мг, Hypericum Д2 3 мг) [139].
- Противовоспалительное и регенерирующее действие оказывает кальций
и такие растительные компоненты, как Aconitum и Arnica. Они делают стенку
сосудов плотной и, соответственно, уменьшают отечность и образование
выпотов.
-
Компоненты, содержащие гомеопатические дозы ртути, также
уменьшают степень воспаления, но еще обладают и противовирусным
действием.
54
- Останавливают внутреннее кровотечение при травмах и препятствуют
образованию гематом и кровоизлияний при травмах Aconitum, Arnica,
Hamamelis, Hypericum, Millefolium.
- Одновременно Aconitum, Arnica, Belladonna и Hypericum, вместе с
Chamomilla оказывают обезболивающее действие.
- Hepar sulfur и такие растительные компоненты как Arnica, Calendula,
Echinacea и Symphytum активизируют обменные процессы и помогают тканям
регенерировать и восстанавливаться.
Препарат «Траумель С» может использоваться в форме таблеток, мази,
капель или раствора для иньекций, что позволяет клиницисту выбрать наиболее
оптимальный способ его введения, а в ряде случаев сочетать их вместе [139].
Препарат практически не имеет противопоказаний, за исключением некоторых:
гиперчувствительности к компонентам, входящим в состав препарата, в т.ч. к
сложноцветным, туберкулез, лейкозы, ВИЧ-инфекция, и не имеет возрастных
и других ограничений.
По данным литературы, применение АГТП «Траумель С» у больных с
различной патологией, благоприятно отражалось на показателях гуморального
и клеточного звена иммунитета, а также гормональной активности, что и
послужило основанием для использования данного препарата в комплексном
СКЛ детей с ЮРА с целью коррекции иммунно-гормональных нарушений.
Недостаточная эффективность противоревматической терапии приводит
к
необходимости
применения
лечебных
физических
факторов
как
естественных, так и преформированных в целях реабилитации больных ЮРА.
Тем более, что физические методы лечения имеют ряд преимуществ перед
медикаментозной терапией, а именно не дают нежелательных побочных
эффектов и при длительном применении не вызывают привыкания. Кроме того,
являются
более
физиологичными
и
не
менее
эффективными,
чем
медикаментозные средства и особенно в детском возрасте.
Доказано благоприятное действие физических методов лечения
на
суставы, в снижении утренней скованности и болезненности. Стимулируются
55
обменные
и
трофические
процессы,
улучшается
микроциркуляция,
активизируется система тканевых антиокислителей и меняются процессы
биоэнергетики,
устанавливается
новый,
более
высокий
уровень
функционирования нейрогормональных систем регуляции. [71, 79, 149].
Особенностью физических методов лечения является наличие сочетания
специфичности
и
универсальности
их
действия.
Физический
фактор
специфичен для определенного состояния организма, конкретной патологии.
Начинать их использование необходимо с ранних этапов до полного
выздоровления пациента, с учетом стадии регенерации и функциональных
нарушений, которые возникают в организме больного.
Только включение в реабилитационный комплекс физиотерапевтических
методов, лечебной физкультуры позволяет предупредить многие осложнения и
нежелательные последствия длительной иммобилизации, обеспечивает полное
восстановление функции поврежденных суставов в оптимальные сроки.
Иммунокоррекция
физическими факторами делится экстраиммунную,
когда воздействие проводится на все регуляторные системы организма, в том
числе и иммунную (климатотерапия, ароматерапия, спелеотерапия, синглетнокислородная терапия и др.) и на интраиммунную – проводится непосредственно
на область проекции иммуннокомпетентных органов - тимус, селезенку,
лимфоузлы, кровь (гальванизация, лазеротерапия, ультразвуковая терапия,
БРВС и др.) [71].
Физиотерапевтический метод - БРВС, уже в течение 10-15 лет успешно
используется в лечении больных с различной патологией и оказывает
выраженное нормализующее действие, исключающее возможные побочные
эффекты [90, 175].
Аппарат БРС-2М и метод биорезонансной стимуляции после независимой
технической и клинической экспертизы разрешен к применению в медицинской
практике, как средство локальной вибростимуляции и массажа, в целях
профилактики и лечения нарушений периферического кровообращения и
56
трофики тканей (выписка из протокола заседания комиссии Президиума
Комитета по новой медицинской технике при МОЗ Украины от 30.05.94 г № 7).
БРВС позволяет активизировать и нормализовать собственные биоритмы
организма. Происходит накопление запасов свободной клеточной энергии,
направленной
на
функциональное
восстановление
и
нормализацию
биоритмологической активности систем микроциркуляции организма и тканей
на уровне артериовенозного баланса в условиях их патологического снижения
и развития дисфункции [90, 91, 92].
БРВС - метод воздействия механической энергией, при которой
происходит трансформация внешней энергии в биофизические, биохимические.
Наличие потока свободной внешней энергии, не нарушая функциональности
систем организма, оказывает стимулирующее и нормализующее влияние на
энергообмен, крово- и лимфоток, клеточный метаболизм, окислительновосстановительные процессы, мембранный перенос, выработку регуляторных
пептидов,
способствует
нормализации
тонуса
вегетативной
систем
и
восстановлению эластичности сосудов. А в целом, происходит повышение
адаптационных
способностей
организма.
Лечебный
эффект
носит
долговременный характер с полным исчезновением болезненных состояний
организма [53, 90].
К основным достоинствам комплексной терапии с использованием
метода БРВС, относится, прежде всего, ярко выраженный нормализующий
характер,
исключающий
возможные
побочные
действия;
достижение
восстановления функциональных отклонений со стороны иммунной
и
эндокринной систем путем нормализации естественных механизмов регуляции
[63, 71, 152]. Исходя из биологических механизмов действия, метод может
использоваться для лечения и профилактики заболеваний по целому ряду
направлений.
Однако работ, посвященных целенаправленной коррекции иммунных и
гормональных нарушений у детей с ЮРА в доступной нам литературе мы не
встретили, что послужило поводом для наших исследований.
57
Противопоказаниями к использованию метода БРВС при ЮРА является
активность
воспалительного
процесса
2-3
степеней.
Общими
противопоказаниями являются: острые лихорадочные состояния, гнойные
процессы,
туберкулез,
выраженное
варикозное
расширение
вен,
тромбофлебиты, опухоли, гипертоническая болезнь.
Таким образом, проведенный нами анализ литературных данных показал
необходимость дальнейшего изучения функциональной активности тимуса для
уточнения его патогенетической роли в формировании и прогрессировании
иммунно-гормональных нарушений при ЮРА, а также возможности коррекции
выявленных нарушений. Это явилось основанием для проведения исследования
эндокринной и иммунной систем у больных ЮРА и внедрение в практику
способов коррекции (препарата «Траумель С» и метода БРВС) выявленных
изменений, способных повысить эффективность санаторно-курортного этапа
реабилитации.
Данные, представленные в обзоре литературы, отражены в следующих
работах:
1. Меметова Э. Я. Регуляция иммунной системы у детей, страдающих
ювенильным ревматоидным артритом / Э.Я. Меметова // Вестник физиотерапии
и курортологии. - 2010. – Т.16, №3.- С.50-55.
58
РАЗДЕЛ 2
МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ЛЕЧЕНИЕ И
СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Диссертационная работа выполнена на клинической базе кафедры педиатрии с курсом физиотерапии ФПО (заведующий кафедрой – доктор медицинских наук, профессор Н.Н. Каладзе) ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского».
Исследования проводились на базе детского санатория ГУ ДССКС
«Здравница» г. Евпатории, отделения лабораторных исследований ДСОЦ
«Дружба» и ЦНИЛ иммунологии ГУ «КГМУ имени С.И. Георгиевского».
Нами было проведено комплексное обследование 136 детей, в возрасте
от 7 до 16 лет (средний возраст 12,30 + 0,22), страдающих ЮРА, прибывших
на санаторно-курортный этап реабилитации ГУ ДССКС «Здравница» МОЗУ, г.
Евпатории из различных регионов Украины (АР Крым, Киевская, Львовская,
Запорожская, Тернопольская, Черниговская и др. областей, города - Киев, Кривой Рог, Харьков, Житомир, Ровно, Винница, Хмельницкий) и АР Крым. Длительность санаторно-курортного лечения составила 25 дней. Контрольная группа
(КГ), представлена 36 практически здоровыми детьми.
2.1. Клиническая характеристика больных ЮРА
Все больные были распределены на группы в зависимости от возраста,
пола, формы, степени активности и длительности заболевания ЮРА.
Перед началом СКЛ наиболее частыми были жалобы на боль в суставах и
ограничение подвижности в них у 62 (45,59%) детей, утреннюю скованность в
суставах у 46 (33,82%), общую слабость и утомляемость у 28 (20,59%) детей.
Среди обследованных детей, девочек было 70 (51,47%), мальчиков - 66
(48,53%) (табл. 2.1, рис 2.1).
59
Таблица 2.1.
Распределение больных ЮРА по полу и возрасту
Возраст
Общее
Девочки
Мальчики
кол-во
Абс.
%
Абс.
%
До 8 лет
18
10
7,36
8
5,88
9 -10 лет
16
8
5,88
8
5,88
11-13 лет
47
27
19,85
20
14,71
14-16 лет
55
25
18,38
30
22,06
Всего 7-16 лет
136
70
51,47
66
48,53
Из представленной таблицы 2.1 видно, что среди больных, находившихся
под наблюдением, превалировали дети в возрасте 11-13 лет преимущественно
девочки, а в возрасте 14-16 лет - мальчики.
На момент осмотра в соответствии с классификацией ЮРА, суставная
форма (СФ) болезни отмечалась у 120 (88,23%) больных, суставновисцеральная форма (СВФ) - у 16 (11,77%) (табл. 2.2, рис. 2.1).
Таблица 2.2.
Распределение больных в зависимости от формы ЮРА
Девочки (n=70)
Возраст
СФ
Мальчики (n=66)
СВФ
СФ
СВФ
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
До 8 лет
8
5,88
2
1,47
8
5,88
-
-
9-10 лет
8
5,88
-
-
8
5,88
-
-
11-13 лет
23
16,91
4
2,94
15
11,03
5
3,68
14-16 лет
23
16,92
2
1,47
27
19,86
3
2,20
Всего (n=136)
62
45,59
8
5,88
58
42,65
8
5,88
Примечание: СФ – суставная форма, СВФ – суставно-висцеральная форма.
60
Распределение больных по течению заболевания было следующим: у
122 (89,70%) детей медленно прогрессирующее; у 10 (7,36%) – быстропрогрессирующее; у остальных 4 (2,94%) – без заметного прогрессирования. Преобладала группа детей с 0 степенью активности ревматоидного процесса – 61
(44,85%) человек, 1 степень активности была у 55 (40,44%) детей, 2 степень - у
13 (9,56%) и ремиссия - у 7 (5,15%) обследованных детей (рис. 2.1, 2.4).
30
25,00
20
16,92
Ремиссия
0 степень
1 степень
2 степень
16,18
18,38
10
4,41
2,94
3,68
1,47
2,20 2,20 1,48
0,73
2,94
1,47
0
СФ (n=62)
СВФ (n=8)
девочки (n=70)
СФ (n=58)
СВФ (n=8)
мальчики (n=66)
Рисунок 2.1. Распределение больных ЮРА по форме и степени активности.
При определении рентгенологических изменений пораженных суставов
по Штейнброкеру I стадия была установлена у 88 (64,70 %) детей, II стадия - у
33 (24,26 %), III стадия – у 10 (7,36%) и у 5 детей (3,68 %) – IV стадия (рис.
2.4).
По состоянию опорно-двигательного аппарата определяли функциональную способность больных (классификации А.В. Долгополовой А.В. и др.1981
года). У 105 (77,21%) детей функциональная способность суставов была сохранена (1 степень), а у 31 (22,79%) больных – нарушена (2 степень). У
23
(16,91%) больных наблюдалось ограничение функциональной способности суставов без ограничения способности к самообслуживанию (2а степень), у 8
61
(5,88%) – способность к самообслуживанию была частично утрачена (2б степень) (рис. 2.4).
Средняя продолжительность заболевания составила 5,14 ± 0,28 лет.
Среди обследуемых детей, преобладали больные с длительностью заболевания от 3 до 7 лет – 53 (38,97%) детей, более 7 лет – 44 (32,35%), до 3х
лет – 39 (28,68%) (табл. 2.3).
Диагноз основного заболевания устанавливался на основании анамнестических данных, выписок из историй болезни и санаторно-курортных
карт детей, прибывших на реабилитацию. Тяжесть заболевания, активность
ревматоидного процесса определялись по данным клинико-лабораторного обследования. Формулировка основного диагноза осуществлялась на основании
классификации болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани
согласно Международной статистической классификации болезней Х пересмотра (МКБ – 10/ ICD – 10) (ВОЗ Женева 1995 года) и рабочей группы Ассоциации ревматологов Украины (2004) [109]. Переход на Международную классификацию болезней - X (МКБ) в Российской Федерации был веден приказом
Минздрава от 27.05.97 №170 (дата введения: 01.01 1999 года).
Таблица 2.3.
Длительность заболевания больных ЮРА
Длительность
Всего
Суставная форма
Суставно-
заболевания
(n=136)
(n=120)
висцеральная форма
(n=16)
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
До 3 лет
39
28,68
32
23,53
7
5,15
3 – 7 лет
53
38,97
48
35,29
5
3,68
Более 7 лет
44
32,35
40
29,41
4
2,94
Все дети
наблюдались в динамике, исследования проводились при
поступлении в санаторий и после курса терапии.
62
При сборе анамнеза заболевания и жалоб, выяснилось, что у большинства обследуемых детей, страдающих ЮРА, факторами предшествовавшими началу заболевания явились:
- ангина - у 50 (36,77%) детей;
- частые травматические повреждения суставов - у 31 (22,79%) детей;
- острые респираторные вирусные инфекции - у 29 (21,32%) детей;
- операции, аллергия, стресс, переохлаждение, а также вакцинация, которую родители связывают с началом заболевания, хотя данный факт не подтвержден документально - у 26 (19,12%) детей.
Среди сопутствующей патологии, наиболее часто встречались:
- диффузный зоб:
1) 1 степень – у 34 (25%) детей;
2) 2 степень – у 13 (9,56%) детей;
- патология опорно-двигательного аппарата:
1) кифотическая осанка – у 43 (31,62%) детей;
2) право- и левосторонний грудопоясничный сколиоз 1степень –
у 21 (15,44%) детей;
3) деформация стоп – у 13 (9,56%) детей;
- заболевания ЛОР – органов:
1) хронический декомпенсированный тонзиллит – у 35 (25,73%)
детей;
- заболевания со стороны желудочно-кишечного тракта:
1) дисфункция желчевыводящих путей – у 14 (10,30%) детей;
Реже встречались у детей:
- вегето-сосудистая дисфункция – у 12 (8,82%) детей;
- хронический гастродуоденит – у 10 (7,36%);
- аденоидные вегетации 2 степени – у 8 (5,88%);
- вторичная дисметаболическая кардиомиопатия – у 7 (5,15%);
- пролапс митрального клапана – у 5 (3,68%);
- задержка полового развития - у 4 (2,94%), (рис. 2.2).
63
Рисунок 2.2. Распределение сопутствующей патологии у больных ЮРА.
Иммунологическая характеристика ЮРА по РФ выявила серопозитивность у 20 (14,70 %) больных с СФ и у 6 (4,41 %) больных с СВФ заболевания
(рис. 2.4).
Острое начало заболевания отмечено у 38 (27,94%) детей, у 72 (52,94%)
детей – подострое начало, постепенное – у 26 (19,12%) .
Множественные и симметричные поражения суставов отмечались у 86
(63,24%) больных, олигоартрит - у 42 (30,88%), моноартрит (чаще коленного
или голеностопного сустава) регистрировался - у 8 (5,88%) (рис. 2.4).
64
Наиболее часто в патологический процесс вовлекались коленные суставы
- у 102 (75%) детей, реже - голеностопные - у 64 (47,06%), межфаланговые суставы кистей – у 43 (31,62%), лучезапястные – у 37 (27,21%), локтевые – у 22
(16,18%), шейный отдел позвоночника – у 16 (11,76 %), тазобедренные суставы
– у 13 (9,56%), плечевые - у 5 (3,68%) детей (рис. 2.3).
11,76%
9,56%
3,68%
16,18%
75,00%
27,21%
31,62%
47,06%
коленные суставы
голеностопные суставы
межфаланговые суставы кистей
лучезапясные суставы
локтевые суставы
шейный отдел позвоночника
тазобедренные суставы
плечевые суставы
Рис. 2.3. Локализация пораженных суставов у больных ЮРА
При оценке состояния суставного синдрома выявили: болезненность при
пальпации - у 58 (42,65%) детей, ограничение движений в суставах - у 52
(38,23%). Симптом утренней скованности отмечался у 70 (51,47%) обследованных больных: при СФ – у 63 (46,32%) , при СВФ – у 7 (5,15%).
Наследственность по основному заболеванию отягощена у 9 (6,62%)
детей. Аллергоанамнез отягощен у 14 (10,30%) человек. У 11 детей (8,09%)
выявлена лекарственная, а у 3 (2,20%) – пищевая аллергия.
У 7 (5,15%) больных СФ и у 4 (4,41%) с СВФ заболевания в процессе лечения использовалась СМТ гормонами. Патогенетическую (иммуносупрессивную) терапию получала большая часть обследованных детей - 99 (73%). Санаторно-курортное лечение ранее проводилось 72 (52,94%) больным.
65
Суставная форма
(n=120, 88,23%)
%80 70 60 50 40 30 20 10
5,88%
Клинико-анатомическая
характеристика ЮРА
Тип артрита
Моноартрит
Олигоартрит
29,41%
Суставно-висцеральная форма
(n=16, 11,77%)
5
10
15
20%
1,47%
Полиартрит
52,94%
10,30%
РА, суст-висц.форма
Иммунол.характ. ЮРА
73,53%
14,70%
РФ – полож.
4,41%
РФ – отриц.
82,35%
3,68%
Течение болезни
Быстро прогрессир.
7,36%
3,68%
Медленно прогрессир.
2,20%
Без заметного прогрес.
7,36%
0,73%
Ст. активности
5,15%
Ремиссия
0-ая степень
41,17%
1-ая степень
35,29%
6,62%
2-ая степень
Рентген.стадия
I
61,03%
19,85%
5,15%
2,20%
II
III
IV
Функц.способ.больного
I
73,53%
12,50%
2,20%
ФН2а
ФН2б
0%
3,68%
5,15%
2,94%
3,68%
4,41%
2,20%
1,48%
3,68%
4,41%
3,68%
Рис. 2.4. Распределение больных в соответствии с классификацией ЮРА
66
Характеристика суставного синдрома по Ричи (в баллах) представлена в
табл. 2.4. Полученные данные свидетельствовали о том, что с увеличением степени активности воспалительного процесса при ЮРА признаки поражения суставов были наиболее выражены.
Таблица 2.4
Характеристика суставного синдрома у больных ЮРА (М±m)
Показатели
Активность воспалительного процесса
(в баллах)
Ремиссия
0 степень
I степень
II степень
(n=7)
(n=61)
(n=55)
(n=13)
Болевой индекс
0,15±0,05
0,32±0,08
0,98±0,06
1,61±0,12
Суставной индекс
0,07±0,04
0,13±0,06
0,38±0,06
1,22±0,08
Воспалительный
0,05±0,04
0,07±0,05
0,31±0,06
0,80±0,08
4,23±0,82
7,75±1,25
33,46±3,64
78,37±8,39
индекс
Скованность,
минуты
Контроль состояния детей, больных ЮРА, проводился в динамике: при
поступлении на санаторно-курортный этап реабилитации и непосредственно
после окончания полного курса лечебно-реабилитационных мероприятий.
2.2 Методы исследования
Для оценки состояния детей, прибывших на СКЛ, применялись клиниколабораторные
методы
исследования, общепринятые при обследовании
больных ревматологического профиля: общий анализ крови (ОАК) и мочи,
биохимический анализ крови, включающий определение уровня общего белка
и белковых фракций, С-реактивного белка, а также функциональное и при
необходимости - рентгенологическое обследование. Консультация узкими
67
специалистами: окулистом, неврологом, ортопедом, стоматологом, психологом,
оториноларингологом, эндокринологом.
Наряду с вышеперечисленными общепринятыми методами исследования
были
проведены
иммунологические
и
и
специальные
функциональные
определялись целью и задачами
морфологические,
методы
гормональные,
исследования,
которые
работы. Все наблюдения проводились в
динамике.
Оценку суставного синдрома проводили с использованием индексов Ричи
(в
баллах).
Суставной
индекс
определялся
при
пальпации
суставов,
воспалительный индекс - при осмотре и пальпации, болевой индекс - при
активных и пассивных движениях в суставах. Оценку индексов Ричи проводили
по наиболее пораженному суставу.
Результаты общего анализа периферической крови в КГ детей (табл. 2.5.)
Таблица 2.5.
Показатели общего анализа крови в группе здоровых детей
Показатели крови
М±m, n=36
Эритроциты, (х1012/л)
4,39±0,09
Гемоглобин, г/л
130,47±1,42
Лейкоциты, (х109/л)
5,70±0,19
Эозинофилы,%
2,63±0,41
Палочкоядерные нейтрофилы,%
1,66±0,23
Сегментоядерные нейтрофилы,%
43,47±2,99
Лимфоциты,%
37,13±2,75
Моноциты,%
3,33±0,40
Скорость оседания эритроцитов
(СОЭ), мм/ч
7,05±0,37
Полученные результаты лабораторного исследования соответствовали
общепринятым возрастным нормам.
68
Все дети КГ не имели рецидивирующих и хронических заболеваний, не
был отягощен наследственный анамнез и отсутствовали аллергические
реакции.
В дошкольном и школьном возрасте не было травм и операций.
Профилактические прививки проведены в срок и без осложнений. У всех детей
отмечалось гармоничное физическое развитие и показатели массы и роста
укладывались
в
25-75
центелей.
Острые
респираторные
заболевания
отмечались не более 3 раз в год. Учитывалось также отсутствие острых
респираторных и инфекционных заболеваний на протяжении не менее чем 2
последних месяцев перед исследованием и отсутствие в день забора материала,
каких-либо отклонений в состоянии здоровья. Все дети КГ были сопоставимы
по полу и возрасту с основной группой (ОГ) обследуемых детей.
2.2.1. Экспериментальное воспроизведение адьювантного артрита
С целью изучения морфологических особенностей структуры тимуса и
надпочечников, было проведено исследование на 24 белых лабораторных
чистопородных крысах (самцы и самки) линии «Wistar», которые наиболее чувствительны к воспроизведению адьювантного полиартрита [84]. Животные содержались в одинаковых условиях вивария при 12 часовом дневном и 12 часовом ночном цикле в течение проведения всей экспериментальной части работы. Пища и вода давались в свободном режиме. Все эксперименты на животных проводились с соблюдением международных принципов Европейской конвенции о защите позвоночных животных, используемые для экспериментальных и других научных целей (Страсбург, 18 марта 1986 года), а также в соответствии с правилами проведения работы с использованием экспериментальных животных [56, 93, 122, 244].
Экспериментальная модель была приближена к детскому возрасту человека, для чего в эксперимент были взяты белые крысы породы «Wistar» в возрасте 14-18 дней (8-10 месяцев жизни человека), весом 16-20 гр.
69
Моделирование артрита выполняли следующим образом: после 2 недель
жизни экспериментального животного, под кожу задней лапки крыс (субплантарно), на протяжении 3 недель, 2 раза в неделю, вводили полный адьювант
Фрейнда (0,01 мл), который содержал 0,01 мг БЦЖ. Аутоиммунный процесс
моделировался путем сенсибилизации организма животного в течение 21 дня
[38, 58, 183, 196, 138]. По данным литературы, АА сопровождается типичной
аутоиммунной реакцией, основным звеном которой является Т-клеточный иммунитет, а также изменением функциональной активности тимуса и надпочечников [Синяченко О.В. и др.,1991; Klareskog L.et al., 1995; Oliver S.J., Brahn
E.,1996].
Полный адьювант Фрейнда компании «Sigma» (США), флакон - 10 мл.
жидкости, представляет собой эмульсию, содержащую на 1 мл. - 0,85 % sodium
chloride, 0,85% mineral oil, 0,15% mannide monooleate, а также 1мг. убитых
микобактерий туберкулеза [157, 219, 225].
Животные, у которых предполагалось исследовать ткань тимуса и надпочечников, были разделены на 4 группы, в каждой группе по 6 крыс (n=6):
- 1-я группа здоровые животные (КГ);
- 2-ю группу составили животные, с моделью АА, не получавшие лечения;
- 3-я группа животные с воспроизведенным АА, которым проводилась
терапия АГТП «Траумель С», на протяжении 5 недель: по 0,2 мл внутримышечно ежедневно на протяжении первых 5 дней, затем 2 раза в неделю в течение 2 недель, а после 1раз в неделю в течение 2 недель;
- в 4-ю группу вошли животные с АА, которым проводилось БРВС (аппарат «БРС-2М»), на область проекции тимуса насадкой В (№3), режим интенсивности I, продолжительность процедуры 3 минуты, на область проекции надпочечников, насадкой В (№2), режим интенсивности I, продолжительностью 7
минут (по 3,5минуты на каждый орган), курс лечения 8-10 процедур, проводимые через день (3 раза в неделю).
70
Через 10 дней по окончанию эксперимента, животных (трехмесячного
возраста, со средней массой 80-120 гр.) выводили из него под эфирным наркозом [206]. Забор материала проводился в течение 15 минут, отпрепарированные
органы, тимус и надпочечники, фиксировали в 2,5% растворе буферного глютаральдегида (1:10) рН 7,2-7,3 для электронной микроскопии. Серийные гистологические срезы толщиной 5-6 мкм окрашивали азаном по Гейденгайну.
Методика проведения электронной микроскопии: для ультраструктурных
исследований образцы фиксировали в 2,5% растворе глутарового альдегида на
0,05 молярном какодилатном буфере в течение 1 часа на холоде. После фиксации материал промывали в какодилатном буфере 1час и дофиксировали 1%
раствором OsO4 на 0,05 молярном растворе того же буфера (1час на холоде).
После чего материал обезвоживали в этиловом спирте возрастающей концентрации (25, 30, 50%, 70%, 96%, 100%, по 15 минут в каждом). Дважды промывали ацетоном - по 15 минут и помещали в смесь ацетон-смола на 1 час с закрытыми пробками и 1 час с открытыми пробками. Затем заливали эпоксидной
смолой после чего, материал помещали на полимеризацию при температуре от
37º С до 56º С на 36 часов. Полутонкие срезы органов (тимуса и надпочечников) (1 мкм) изготавливали на ультратоме УМПТ-7 (Украина) и окрашивали
раствором метиленого синего, а ультратонкие срезы контрастировали растворами уранилацетата и цитрата свинца. Ультратонкие срезы просматривали и
фотографировали на электронных микроскопах ПЭМ-100 (Украина). Увеличение подбиралось адекватно целям исследования и колебалось в пределах 200010000 крат.
2.2.2. Спиральная компьютерная томография тимуса у больных ЮРА
Структурные отклонения в состоянии тимуса, изменения ее размеров
оценивали методом спиральной компьютерной томографии (СКТ)
(аппарат
СТ/Е (№ Е1КS02379). Группу обследованных составили 24 ребенка с ЮРА.
[155].
71
В настоящее время СКТ является наиболее современным, а также одним
из самых информативных методов лучевой диагностики большинства заболеваний, это широко используемый неинвазивный, безболезненный метод обследования, при котором данные снимаются со всего исследуемого объема, а
затем из них реконструируются отдельные томографические срезы. СКТ позволяет изучить размеры и структурные изменения ткани органа при патологии, а
также оценивать эффективность терапии и возможность планирования дальнейшей тактики лечения пациента[168].
В связи с тем, что контрастность при СКТ обусловлена главным образом
различиями в тканевых коэффициентах поглощения, для увеличения денситометрических показателей в диагностических целях используют методику внутривенного контрастного усиления (струйное, капельное или болюсное введение
контрастного вещества) [83,168]. Детям, с ЮРА, находившимся под нашим наблюдением, для исследования СКТ органов грудной клетки, использовалось
безопасное (неионное, низкоосмолярное водорастворимое трийодированное)
рентгеноконтрастное средство – йопромид (ультравист-300: П №012404/012000 от 14.11.2000 ), которое вводилось струйно внутривенно (из расчета 1,5 мл
на 1кг веса больного). Выведение его из организма происходило через 30 минут. В течение 2 часов перед исследованием больной должен был воздержаться
от приема пищи. Сканирование грудной клетки проводилось (до и после введения контраста) в положении ребенка лежа на спине с запрокинутой назад головой и поднятыми руками над головой, с задержкой дыхания после глубокого
вдоха. Изображение в прямой проекции [83,173].
Тимус - лимфоидный орган, расположенный в верхней части переднего
средостения, грудной клетки. На СКТ он имеет плотность мягкой ткани, примерно равную плотности мышц. У него треугольная или двудольковая форма с
выпуклыми латеральными краями. Оценка плотности органа проводилась по
шкале Хаунсфилда и выражалась в ед. Н. (Hounsfield Units) [173].
72
2.2.3. Исследование гормонального статуса у больных ЮРА
Методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) определяли количественную концентрацию гормонов: тимуса (α1-тимозин),
надпочечников (кортизол), аденогипофиза (СТГ) в сыворотке крови. Использовались тест-системы зарубежных стран. Образцы сыворотки хранились в
замороженном состоянии при t = -20 º С.
Содержание уровня гормона α1-тимозина выражалось в нг/мл, СТГ
нг/мл, кортизола в нмоль/л. Забор крови для определения содержания гормонов, производили в 7 часов утра натощак в объеме 5 мл крови на исследование
- Определение уровня гормона тимуса - α1-тимозина.
Тест-система ИФА компании «Immundiagnostik AG» (Германия). Набор
Thymosin-α1 Elisa Kit, предназначен для количественного определения концентрации гормона тимуса - α1-тимозина в сыворотке крови человека, методом ИФА. Только для диагностики in vitro.
- Определение уровня СТГ.
Тест-система ИФА компании «Diagnostic Automation, Inc.» (США). Человеческий гормон роста (HGH) ELISA Kit, предназначен для количественного
определения гормона передней доли гипофиза - гормона роста (СТГ) в сыворотке крови человека.
- Определение уровня кортизола.
Применялись тест-системы, предназначенные для количественного определения концентрации данного гормона в сыворотке крови, ООО «ХемаМедика» г. Москва и «Стероид ИФА - Кортизол 01» ЗАО «Алкор Био» г.
Санкт-Петербург.
Контроль качества. Каждая лаборатория, устанавливает свои собственные
базовые величины, основанные на населении пациентов. Базовые величины зависят от возраста пациента и изменяются между различными лицами.
Нами были определены следующие уровни гормонов в сыворотки крови:
α1-тимозин, СТГ, кортизол (табл. 2.6).
73
Таблица 2.6.
Показатели гормонального статуса детей контрольной группы
Гормоны
M±m, n=20
α1-тимозин, нг/мл
234,45±43,81
СТГ, нг/мл
2,46±0,17
Кортизол, нмоль/л
232,90±26,64
Показатели гормонального исследования соответствовали общепринятым
возрастным нормам.
2.2.4. Исследование уровня маркера стволовых клеток CD34 у больных
ЮРА
Исследование процентного содержания мононуклеарных лейкоцитов,
экспрессирующих антиген CD34 проводилось в первые 2-3 часа после утреннего забора крови у детей, натощак. Разведение 0,25 мл 2,8% трилона Б с кровью до 2,5 мл. Объектом исследования служили мононуклеары, выделенные из
периферической крови обследованных лиц центрифугированием на слое фиколла-верографина. Клетки дважды отмывали и суспендировали. Для оценки
уровня СК применяли методику окрашивания клеток в иммунофлуоресцентном
тесте с использованием моноклональных антител ИКО 115 против антигена
CD 34 (НПЦ МедБиоСпектр, Москва).
Для определения уровня маркера СК, нами было исследовано процентное содержание мононуклеарных лейкоцитов, экспрессирующих антиген CD34
у 15 здоровых детей, который составил 5,90±0,43%.
2.2.5. Исследование клеточного и гуморального звеньев иммунитета у
больных ЮРА
74
Изучение иммунологического статуса проводилось при использовании
комплекса стандартных и унифицированных тестов.
Для оценки состояния клеточного звена иммунитета определяли содержание субпопуляций лимфоцитов, несущих на своей поверхности следующие
рецепторы: CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, а также вычисляли иммунорегуляторный индекс (ИРИ) (CD4+/CD8+).
Изучение ИКК проводилось методом постановки реакции непрямой иммунофлуоресценции с использованием моноклональных антител и учетом на
иммунологическом анализаторе «И-93». Антиген CD3+, характерный для зрелых Т-лимфоцитов, CD4+ антиген, характерен для Т-клеток, выполняющих
хелперно-индукторные функции, CD8+ – Т–лимфоциты, обладающие супрессорной и цитотоксической функцией, CD16+ антиген, характерный для NKклеток, CD20+ характерен для В-лимфоцитов. Использовались панели моноклональных антител к лейкоцитарным антигенам серии LT предприятия «Сорбент» (Институт иммунологии РАМН, Москва).
Показатели субпопуляционного состава лимфоцитов в КГ детей, представлены в таблице 2.7.
Таблица 2.7
Показатели клеточного звена иммунитета у детей контрольной группы
Фенотип клеток, (%)
M±m, n=22
CD3+
63,60±1,43
CD4+
37,70±1,13
CD8+
26,20±1,54
CD4+/ CD8+ ,у.е.
1,47±0,11
CD16+
8,70±0,77
CD20+
17,50±0,95
75
Состояние гуморального звена иммунитета оценивали по концентрации
сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G. Определение их концентрации в сыворотке крови, проводили методом твердофазного ИФА, с применением моноклональных антител, обладающих высокой специфичностью к иммуноглобулинам указанных классов (фирма – производитель «Вектор-Бест»
Новосибирская обл., Россия).
Показатели сывороточных иммуноглобулинов классов A, M и G в КГ
детей (табл. 2.8).
Таблица 2.8.
Показатели гуморального звена иммунитета у детей контрольной группы
Ig, (г/л)
M±m, n=22
Ig A
2,86±3,86
Ig M
1,21±1,60
Ig G
9,36±4,47
Все выше представленные результаты исследований находились в пределах возрастной нормы.
2.2.6. Исследование уровня маркера готовности клеток к апоптозу CD95
у больных ЮРА
Исследование процентного содержания мононуклеарных лейкоцитов,
экспрессирующих антиген CD95 проводилось в первые 2-3 часа после утреннего забора крови у детей, натощак. Разведение 0,25мл 2,8% трилона Б с кровью
до 2,5 мл. Объектом исследования служили мононуклеары, выделенные из периферической крови обследованных лиц и центрифугированные на слое фиколла-верографина. Клетки дважды отмывали и суспендировали. Для оценки
процесса готовности клетки к апоптозу применяли методику окрашивания клеток в иммунофлуоресцентном тесте с использованием моноклональных антител
76
ИКО 160 против CD95 антигена, опосредующий апоптоз (НПЦ МедБиоСпектр,
Москва).
Для определения уровня маркера готовности клетки к апоптозу, нами
было исследовано процентное содержание мононуклеарных лейкоцитов, экспрессирующих антиген CD95 у 15 здоровых детей, который составил
9,91±0,41%.
Клинико-лабораторный контроль состояния детей, больных ЮРА, проводился в динамике: при поступлении на санаторно-курортный этап реабилитации (на 5-6 день) и непосредственно, после окончания полного курса лечебнореабилитационных мероприятий.
2.3. Способы коррекции иммунно-гормональных нарушений на этапе санаторно-курортной реабилитации больных ЮРА
Все дети, страдающие ЮРА (n=90), в соответствии с решаемыми
задачами и по способам коррекции ( лечение АГТП «Траумель С» и БРВС)
были разделены на следующие группы (табл. 2.9):
- основная группа (ОГ) - дети с ЮРА, которые получали стандартный комплекс СКЛ,
взятый за основу у всех групп пациентов, (30 человек);
- группа сравнения I (ГС I) - дети с ЮРА, которым проводилось стандартное
комплексное СКЛ, взятое за основу у всех групп пациентов, включающее
коррекцию иммуно-гормональных нарушений с использованием
АГТП
«Траумель С » , (30 человек);
- группа сравнения II - (ГС II) - дети с ЮРА, которым проводилось стандартное
комплексное СКЛ, взятое за основу у всех групп пациентов, включающее
коррекцию иммуно-гормональных нарушений, действием БРВС на область
проекции тимуса и надпочечников (из исследования были исключены дети,
имеющие активность воспалительного процесса 2 степени), (30 человек).
Рассматриваемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, активности и длительности заболевания больных ЮРА.
77
- Контрольную группу (КГ) составили практически здоровые дети, I
группы здоровья (n=36), которые были сопоставимы по полу и возрасту.
Все исследованные группы репрезентативны по возрасту и полу.
Таблица 2.9.
Распределение больных по группам в зависимости от метода лечения
Группы
Методы лечения
Основная группа
Кол-во человек
СКЛ
30
Группа сравнения I
СКЛ + «Траумель С»
30
Группа сравнения II
СКЛ + БРВС
30
ВСЕГО
126
90
Лечение детей, больных ЮРА проводилось в детском специализированном кардиоревматологическом санатории «Здравница» в течение 24 дней и
включало следующие этапы:
1 этап – адаптационный, длительностью до 5 дней, необходимый для
акклиматизации больного ребенка. В конце данного периода проводили необходимые исследования.
2 этап – лечебный, продолжительностью 17 дней.
3 этап – заключительный, составлял 2 дня и включал повторное обследование.
Исключительно важное место в терапии ЮРА принадлежит санаторнокурортной реабилитации. Известно, что отсутствие активных движений в суставах и особенно, иммобилизации, очень быстро приводят к их функциональным нарушениям, которые в последующем чрезвычайно сложно устранить. В
санаториях
этим
больным
широко
применялась
климато
–
бальнео-
грязелечение в сочетании с аппаратной физиотерапией. Эффективность этого
лечения при ЮРА весьма высока [65, 66, 82].
Стандартный комплекс СКЛ включал:
78
- полноценное сбалансированное питание (стол №10) c содержанием
кальция 1200-1500мг/сутки;
- щадящий санаторно-курортный режим (режим I );
- климатолечение (аэротерапия, гелиотерапия, талассотерапия);
- УГГ и лечебная гимнастика индивидуально;
- массаж классический ручной;
- ортопедические мероприятия;
- аппаратная физиотерапия;
- санация очагов хронической инфекции.
Многим детям на этапе санаторно-курортной реабилитации, проводилось
медикаментозное лечение, предусмотренное по показаниям.
СКЛ носит комплексный характер и направлено на гипосенсибилизацию, укрепление естественной резистентности организма, реабилитацию иммунной системы, улучшение функций
опорно-двигательного
аппарата
и
санацию очагов хронической инфекции [125].
В соответствии с поставленными задачами исследования, с целью повышения эффективности СКЛ больных ЮРА и коррекции изменений иммунногормонального состояния, традиционно используемый реабилитационный комплекс был дополнен АГТП «Траумель С» и физиолечением сеансами БРВС.
2.3.1. Антигомотоксическая терапия препаратом «Траумель С» у больных ЮРА
На фоне базисной терапии, детям с ЮРА назначался препарат с минимальной фармакологической нагрузкой, не вызывающий побочных и аллергических реакций - «Траумель С» (АГТП, выпускаемый фирмой «HEEL» (Германия)). Целью АГТТ являются: дезинтоксикация, регенерация всех систем организма, коррекция нарушенных процессов саморегуляции и самовосстановления, профилактика заболеваний [53]. Препараты этой фирмы многие годы с ус-
79
пехом применяются при лечении самой разнообразной патологии как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами [7, 87, 115].
«Траумель С» обладает противовоспалительной, иммуномодулирующей
активностью, снимает боль, отек, быстро восстанавливает поврежденные ткани,
а также препятствует развитию осложнений. В его состав входит 12 компонентов растительного и 2 - минерального происхождения в их гомеопатической
форме. Препарат практически не имеет противопоказаний (за редким исключением), возрастных и других ограничений [7, 139].
В специализированном детском клиническом санатории «Здравница» в
стандартное СКЛ детей группы сравнения I, был включен препарат «Траумель
С» в дозировке по 1таблетке 2 раза в день под язык (сублингвально) в возрасте
с 6 до 12 лет, и по 1 таблетке 3 раза в день под язык у детей в возрасте свыше
12 лет, за 15-20 минут до еды или через час после еды, курс лечения 3 недели
(21 день) [139].
Таблетки - регистрационное удостоверение МОЗ Украины № 011686/012000 от 14.02.2000. Форма выпуска: таблетки сублингвально 0,3 гр. № 50 в
упаковке.
2.3.2. Биорезонансная вибростимуляция у больных ЮРА
БРВС - физиотерапевтический метод лечения, который применяется при
различных заболеваниях [90]. Наличие потока свободной внешней энергии, не
нарушая общей функциональной направленности систем организма, позволяет
нормализовать патологические состояния, энергетический баланс, биоритмы и
их частотные характеристики, оказывает стимулирующее и нормализующее
влияние на крово- и лимфоток, метаболизм, окислительно-восстановительные
процессы, мембранный перенос, выработку регуляторных пептидов, способствует нормализации тонуса вегетативной нервной системы, психологических
процессов и в целом повышает адаптационные способности организма [71, 90,
91, 92]. Аппарат БРС-2 М и метод БРВС, прошел технические и клинические
испытания и разрешен к применению в медицинской практике в Украине (Вы-
80
писка из протокола №7 от 30.05.94г. заседания комиссии Президиума Комитета
по новой медицинской технике Министерства Здравоохранения Украины).
В специализированном детском клиническом санатории «Здравница» в
стандартное СКЛ детей группы сравнения II, был включен физиотерапевтический метод лечения БРВС (аппаратом «БРС-2 М») на область проекции тимуса
и надпочечников.
Методика: воздействие целенаправленной биологической коррекции на
область проекции тимуса проводилась насадкой В (№3), режим интенсивности
I, продолжительность процедуры 3 минуты, курс лечения 8-10 процедур, проводимые через день (3 раза в неделю).
Методика: воздействие целенаправленной биологической коррекции на
область проекции надпочечников, проводилась насадкой В (№2), режим интенсивности I, продолжительность процедуры 7 минут (по 3,5 минут на каждый
орган), курс лечения 8-10 процедур, проводимые через день (3 раза в неделю).
Режим интенсивности определяется амплитудой биорезонансных колебаний,
которая задается в соответствии с конкретной методикой. Интенсивность и глубина
подбирались в зависимости от толщины подкожно-жировой клетчатки и мышечной массы. Продолжительность процедуры зависит от патологии, общего
состояния пациента и его реакции на чувствительность, путем опроса при проведении данной процедуры [92].
Наблюдение за детьми осуществлялось в динамике: при поступлении в
санаторий и при выписке.
2.4. Статистическая обработка полученных данных
Численные
международной
статистики.
показатели
системе
Для
следующие методы:
(СИ)
результатов
и
статистической
исследований
обработаны
обработки
методами
материала
приведены
в
вариационной
использовались
81
- вариационный анализ всех исследуемых параметров с определением
среднего значения (М), стандартной ошибки среднего (m), медианы (Ме),
среднего квадратического отклонения (S), включающего 50% значений
признака в выборке;
- достоверность различий между относительными частотами (р)
проводили с использованием Т-критерия Стьюдента, U-критерия Манна-Уитни,
критерия Вилкоксона. Оценку связи между выборками осуществляли с
помощью
корреляционного анализа с вычислением парных кэффициентов
корреляции (r) Спирмена. Анализ осуществлялся над преобразованными массивами данных при помощи методов непараметрической статистики. Полученные
в
процессе
исследования
результаты
обрабатывались
при
помощи
компьютерного пакета «Statistica V6», для работы в среде Windows. Различия
считали достоверными при Р < 0,05 [95, 151].
Материалы данного раздела были изложены в следующих публикациях:
1. Каладзе Н.Н. Клиническая характеристика больных ЮРА на этапе санаторно-курортной реабилитации / Н.Н. Каладзе, Э.Я. Меметова // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2010. - Т.16, №1. – С 83-84.
82
РАЗДЕЛ 3
МОРФОЛОГИЯ ТИМУСА И НАДПОЧЕЧНИКОВ
У ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ЖИВОТНЫХ С АДЬЮВАНТНЫМ
АРТРИТОМ
Как известно, лучшим доказательством той или иной точки зрения на
этиопатогенез
любого
заболевания
является
экспериментальное
воспроизведение аналогичной патологии на животных [180,185]. Наиболее
распространенной
является
модель
адьювантного
полиартрита
у
экспериментальных крыс, которая по клиническому течению, патологическим
и гистологическим данным близка к ревматоидному артриту человека. Она
надежна в отношении воспроизведения и позволяет изучать звенья патогенеза
заболевания, а также выявлять профилактическое и терапевтическое действие
лекарственных средств [44,164,72,185].
У всех животных, с моделированным АА, уже через 2 суток в месте
введения адьюванта развивалась первичная воспалительная реакция в виде
покраснения
и
отека
иньецированного
участка.
Вторичная
реакция
характеризовалась поражением суставов и внутренних органов. К 6 неделе
эксперимента
развивался
полиартрит,
более
выраженный
в
задних
конечностях, с преимущественной локализацией в коленных и тазобедренных
суставах, с менее выраженным поражением мелких сочленений. Клинически
отмечалось увеличение суставов, ограничение их подвижности; снижение
мышечного тонуса; отсутствие аппетита и потеря веса.
3.1 Ультраструктурная организация тимуса у здоровых животных
в эксперименте
В исследуемой КГ здоровых экспериментальных животных ткань тимуса
была не измененной, имела физиологическое строение. Дольки тимуса
83
состояли из коркового и мозгового вещества. В строении этих компонентов
существовали весьма тонкие морфологические различия, не относящиеся,
однако, к принципиальным. Поэтому, при описании ультраструктуры клеток
исследуемого органа, мы сочли возможным не выделять отдельно клетки
мозгового и коркового вещества, тем более, что обнаруженные нами изменения
в ходе эксперимента имели сходный, однонаправленный характер.
Основу дольки составляла рыхлая, губкоподобная сеть из звездчатых
эпителиоцитов
(тимоцитов),
петли
которой
были
инфильтрированы
лимфоцитами (рис. 3.1). При этом эпителиоциты имели звездчатую форму и
контактировали между собой
десмосомальным путем за счет длинных
цитоплазматических отростков. Ядра звездчатых клеток имели округлую или
фестончатую
форму,
содержали
умеренное
количество
хроматина,
преимущественно представленного эу-формой с частичной конденсацией
вблизи ядерной мембраны в виде глыбок гетерохроматина. В цитоплазме
содержался комплекс хорошо развитых органелл, среди которых выделялись
митохондрии с параллельными плотно упакованными кристами и матриксом
средней электронной плотности, а также канальцы гранулярной и агранулярной
цитоплазматической сети, комплекс Гольджи и т.д.
Лимфоциты по своей ультраструктурной организации более всего
напоминали малые лимфоциты и содержали округлой формы ядро с большим
количеством электронно-оптических плотных скоплений хроматина и узкий
ободок цитоплазмы (рис. 3.2). В цитоплазме содержался обычный набор
внутриклеточных органелл.
Местами, преимущественно в подкапсулярной зоне коркового вещества
встречались
немногочисленные
лимфобласты
с
явлениями
высокой
митотической активности. Характерной чертой мозгового вещества являлось
наличие телец Гассаля, которые представляли собой концентрические
скопления перерождающихся звездчатых тироцитов. Кроме того, в мозговом
слое присутствовали крупные эпителиальные клетки с округлым, слабой или
средней электронной плотности, ядром и присутствием в цитоплазме гранул
84
Звездчатые эпителиоциты (тироциты) (Эп) и лимфоциты (Лф) в дольке
тимуса. Стрелками обозначены отростки эпителиоцитов.
Рисунок 3.1. Электронная микрофотография (увеличение 2800) .
Лимфоциты тимуса (Лф) в норме. Я-ядро. Эп-звездчатый эпителиоцит.
Рисунок 3.2. Электронная микрофотография (увеличение 6400).
85
Крупный звездчатый эпителиоцит (Эп) с аморфным содержимым (стрелка)
в вакуолях. Я-ядро. Лф-лимфоциты.
Рисунок 3.3. Электронная микрофотография (увеличение 4800)
В цитоплазме макрофага (Мф) содержались фагосомы (стрелки) высокой
электронной плотности. Я-ядро клеток. Лф-лимфоциты. Эп-эпителиоциты.
Рисунок 3.4. Электронная микрофотография (увеличение 3600).
86
Сосуд в дольке тимуса. Эн-эндотелий. Бм-базальная мембрана.
Ст-соединительнотканная оболочка. Лф-лимфоциты. Эп-эпителиоциты.
Рисунок 3.5. Электронная микрофотография (увеличение 3200).
Разрыхленность соединительнотканного каркаса тимуса (Ст) со снижением
плотности лимфоцитарного (Лф) инфильтрата.
Рисунок 3.6.Электронная микрофотография (увеличение 4800).
87
или вакуолей, заполненных аморфным веществом (рис. 3.3), по-видимому,
представляющим собой скопления кислых и нейтральных мукополисахаридов.
Помимо этих клеток в корковом и мозговом веществе встречались в
небольшом количестве лейкоциты, тучные клетки, а также то или иное
количество макрофагов, в цитоплазме которых обнаруживались фагосомы с
материалом различной электронно-оптической плотности (рис. 3.4).
Наконец, обязательным компонентом дольки тимуса являлись сосуды,
построенные по общему плану, то есть имеющие эндотелиальную выстилку,
базальную мембрану и внешнюю соединительнотканную оболочку (рис. 3.5).
В нормальном состоянии зародышевые центры, характерные для
лимфатических узлов и селезенки, как сходных лимфоидных органов, в тимусе
отсутствовали. Пролиферация лимфоцитов железы происходила вне связи с
определенными реактивными центрами, что обусловливало достаточно частое
присутствие митозов.
3.2 Ультраструктурная организация тимуса у экспериментальных
животных с адьювантным артритом
При моделированном АА в клетках тимуса животных второй группы,
происходили определенные изменения, не имеющие характерной локализации
и стереотипные как в корковом, так и в мозговом веществе.
Прежде
всего,
обращало
на
себя
внимание
разрыхленность
соединительнотканного каркаса тимуса, что могло быть расценено, как
проявления экстрацеллюлярного отека и сопровождалось снижением плотности
лимфоцитарного инфильтрата в петлях звездчатых эпителиоцитов (рис. 3.6).
В самих эпителиоцитах имели место как явления, свидетельствующие о
гидропической дистрофии, так и изменения, трактуемые как признаки апоптоза.
Причем число клеток с такими изменениями по сравнению со здоровыми
животными значительно возрастало. В частности, на апоптоз указывали такие
88
Явления цитопикноза (стрелки) и кариопикноза в ядре (Я) апоптотически
измененного звездчатого эпителиоцита (Эп). Лф-лимфоциты.
Рисунок 3.7. Электронная микрофотография (увеличение 3200).
Ультраструктурные изменения обратимой гидропической дистрофии
в звездчатых эпителиоцитах (Эп) и лимфоцитах (Лф) тимуса.
Рисунок 3.8. Электронная микрофотография (увеличение 4800).
89
Снижение содержания хроматина в ядрах (Я) лимфоцитов (Лф)
с просветлением центральной части и конденсацией глыбок
гетерохроматина (стрелки) вблизи ядерной мембраны.
Рисунок 3.9. Электронная микрофотография (увеличение 9000).
Появление гидропической дистрофии в лимфоцитах (Лф) тимуса.
Я-ядро. М-митохондрии. Р-рибосомы.
Рисунок 3.10. Электронная микрофотография (увеличение 4800).
90
признаки, как резкое повышение электронно-оптической плотности цитозоля с
уменьшением объемной плотности цитоплазмы (цитопикноз) и сморщивание
ядра (кариопикноз), сопровождаемое повышением конденсации хроматина в
кариоплазме (рис. 3.7).
Вместе с тем, во многих тимоцитах отмечалось разрыхление цитозоля с
уменьшением
матрикса
оптической
митохондрий
плотности
с
цитоплазмы,
просветлением
снижение
органелл
и
плотности
нарушением
упорядоченного расположения в них крист, расширение профилей канальцев
цитоплазматической сети, а также снижение уровня содержания хроматина в
ядрах. Описанные ультраструктурные изменения расценивались нами, как
проявления гидропической дистрофии, имеющей, однако, обратимый характер.
Аналогичные изменения наблюдались и в лимфоцитах тимуса (рис. 3.8).
Так, в частности, в ядрах клеток отмечалось резкое снижение содержания
хроматина, что приводило к просветлению центральной части ядер и
конденсации небольших количеств гетерохроматина вблизи ядерной мембраны
(рис.
3.9).
Изменения
отечного
характера,
описанные
в
отношении
внутриклеточных органелл звездчатых эпителиоцитов, имели место и в
лимфоцитах (рис. 3.10).
Таким образом, полученные в этой части исследования, результаты
свидетельствовали
о
развитии
в
клеточных
элементах
тимуса
при
воспроизведенном АА, обратимых изменений по типу гидропической
дистрофии с одной стороны, и усилению процессов апоптоза – с другой. Повидимому, в совокупности эти процессы оказывали негативное влияние на
нейро-иммунно-эндокринный статус организма при указанной патологии, что
требовало соответствующей медикаментозной коррекции.
3.3 Ультраструктурные изменения клеток тимуса под влиянием
лечения экспериментальных животных с адьювантным артритом
91
Эффективными
по
данным
электронной
микроскопии
оказалось
применение в третьей и четвертой группах животных, препарата «Траумель С»
и
физиотерапевтического метода лечения БРВС. При
этом использование
данного препарата и физиолечения сопровождались сходными изменениями в
клетках тимуса, в связи, с чем мы сочли возможным описать их в одном
разделе.
Прежде всего, в этих группах животных обращала на себя внимание
нормализация общего строения долек железы с уменьшением межклеточных
промежутков и восстановлением плотности лимфоцитарного инфильтрата (рис.
3.11) за счет исчезновения экстрацеллюлярного отека рыхловолокнистой
соединительной ткани.
Ультраструктурная организация звездчатых эпителиоцитов приближалась
к нормальной. В этих клетках, в частности, нормализовывалось строение ядер,
которые приобретали слегка фестончатую форму и содержали умеренное
количество хроматина, лишь часть которого была конденсирована в виде
гетероформы; ядрышки были выражены отчетливо (рис. 3.12).
Межклеточные контакты вновь становились плотными, из-за чего
сетчатое строение долек железы восстанавливалось. Лишь в отдельных
тимоцитах
отмечались
сохраняющиеся
слабо
выраженные
признаки
интрацеллюлярного отека, проявляющиеся, как правило, с просветлением
матрикса митохондрий с дезориентацией и дискомплексацией крист (рис. 3.13).
В большинстве тимоцитов восстанавливалась умеренная плотность
цитозоля, митохондрии и другие органеллы имели характерное для них
строение, а в ядрах количество хроматина достигало нормального уровня (рис.
3.14).
Наиболее
применяемого
важным
лечения,
признаком,
являлось
демонстрирующим
значительное
усиление
эффективность
митотической
активности лимфоцитов, о чем свидетельствовали многочисленные фигуры
митозов в этих клетках (рис. 3.15). При этом в отдельных клетках отчетливо
92
Нормализация плотности лимфоцитарного инфильтрата (Лф) за счет
снижения экстрацеллюлярного отека рыхловолокнистой соединительной
ткани тимуса. Эп-звездчатый эпителиоцит.
Рисунок 3.11. Электронная микрофотография (увеличение 3200).
Нормализация ультраструктурной организации звездчатых
эпителиоцитов (Эп). Я-ядро.
Рисунок 3.12. Электронная микрофотография (увеличение 6400).
93
Слабовыраженные признаки сохраняющегося интрацеллюлярного отека
в эпителиоцитах (Эп). Я-ядро. М-митохондрии. Лф-лимфоциты.
Рисунок 3.13. Электронная микрофотография (увеличение 4800).
Нормализация ультраструктурной организации эпителиальных клеток (Эп)
и лимфоцитов (Лф). Я-ядро. М-митохондрии.
Рисунок 3.14. Электронная микрофотография (увеличение 3200).
94
Митоз (стрелки) в лимфоцитах (Лф) тимуса.
Рисунок 3.15. Электронная микрофотография (увеличение 4800).
Фигура расхождения хроматина (стрелки) в растворенном ядре с началом
формирования хромосом в пролиферирующем лимфоците (Лф).
Рисунок 3.16. Электронная микрофотография (увеличение 9600).
95
Эритроцит (Эр) в просвете сосуда с неизмененным эндотелием (Эн).
В околососудистой зоне - активно функционирующий фибробласт (Ф),
синтезирующий коллагеновые волокна, новоформирующейся соединительной
ткани (СТ).
Рисунок 3.17. Электронная микрофотография (увеличение 4800).
Ультраструктурные признаки повышения функциональной активности
эндотелия сосудов тимуса. Пс-просвет сосуда. ПВ - пиноцитозные везикулы.
Я-ядро. Выпячивание эндотелия в просвет сосуда (стрелка).
Рисунок 3.18. Электронная микрофотография (увеличение 3200).
96
наблюдались фигуры расхождения хроматина с началом формирования
хромосом (рис. 3.16) при растворении ядерной мембраны.
Кроме того, позитивные изменения фиксировались и со стороны сосудов
тимуса. Так, большинство сосудов содержали в своем просвете эритроциты, их
эндотелий
выглядел
нормальным,
а
в
околососудистой
зоне
часто
обнаруживались активно функционирующие фибробласты, синтезирующие
вновь формирующуюся соединительную ткань (рис. 3.17).
Более того, со стороны ряда сосудов отмечались признаки повышения
функциональной активности эндотелия, что, по-видимому, сопровождалось
усилением транскапиллярного газообмена. К таким признакам относились
изменения
формы
ядер
эндотелиальных
клеток,
которые
становились
извилистыми, что увеличивало их поверхность, появление в цитоплазме клеток
большого количества микропиноцитозных везикул и формирование на
отдельных участках эндотелия выростов и выпячиваний, направленных в
просвет сосуда (рис. 3.18).
Таким образом, полученные в этой части исследования данные, на наш
взгляд, убедительно свидетельствовали о том, что возникшие
в условиях
моделированного АА обратимые дистрофические изменения в клетках и других
компонентах тимуса, наиболее успешно корригировались при лечении с
использованием препарата «Траумель С» и физиотерапевтического метода
лечения БРВС, что, вероятнее всего, сказывалось положительным образом на
восстановлении нейро-иммунно-эндокринного статуса организма.
3.4 Ультраструктурная организация надпочечников у здоровых
животных в эксперименте
В исследуемой КГ здоровых экспериментальных животных ткань
надпочечника была не измененной, имела физиологическое строение.
Надпочечник состоял из коркового и мозгового вещества. В свою очередь
97
корковое вещество включало в себя три зоны: клубочковую, пучковую и
сетчатую.
Корковые
перпендикулярные
эндокриноциты
к
поверхности
образовывали
надпочечника.
эпителиальные
тяжи,
Промежутки
между
эпителиальными тяжами были заполнены рыхлой соединительной тканью, в
которой проходили кровеносные капилляры и нервные волокна.
Поверхностная клубочковая зона была образована мелкими корковыми
эндокриноцитами, формирующими округлые арки – «клубочки». Корковые
эндокриноциты пучковой зоны были более крупными, имели кубическую или
призматическую форму, а также одинаковое для всех эндокриноцитов ядро
округлой или слегка неправильной формы с умеренным содержанием
хроматина, более или менее равномерно распределенного по кариоплазме в
виде эу- или гетероформы (рис. 3.19). В цитоплазме клеток содержалось
большое количество липидных включений, была хорошо развита гладкая
цитоплазматическая сеть, митохондрии имели характерные тубулярные кристы,
скопления рибосом были достаточно плотными (рис. 3.20). В сетчатой зоне
коры надпочечника эпителиальные клетки разрыхлялись, формируя рыхлую
сеть (рис. 3.21).
Мозговое вещество было отделено от коркового вещества тонкой
прерывистой прослойкой соединительной ткани. Эта часть надпочечника была
образована скоплением сравнительно крупных клеток округлой формы –
хромаффиноцитов, или феохромоцитов, между которыми находились особые
кровеносные сосуды – синусоиды (рис. 3.22). Среди клеток мозгового вещества
различали светлые эпинефроциты, секретирующие адреналин, и темные –
норэпинефроциты, секретирующие норадреналин (рис. 3.23). Цитоплазма и тех,
и других клеток густо была заполнена электронно-плотными секреторными
гранулами, сердцевина которых, в свою очередь, была заполнена белком,
аккумулирующим секретируемые катехоламины (рис. 3.24). Кроме того, в
мозговом веществе находились мультиполярные нейроны автономной нервной
системы, а также поддерживающие отростчатые клетки глиальной природы.
98
Эндокриноциты пучковой зоны надпочечника. Я-ядро. ЛВ-липидные
включения. М-митохондрии.
Рисунок 3.19. Электронная микрофотография (увеличение 4800)
Ультраструктура эндокриноцитов пучковой зоны коркового вещества
надпочечника. Я-ядро. Яд-ядрышко. ЦС-цитоплазматическая сеть.
ЛВ-липидные включения. М-митохондрии. (Стрелки-скопления рибосом).
Рисунок 3.20. Электронная микрофотография (увеличение 6400).
99
Разрыхленные эпителиальные клетки (Эп) сетчатой зоны коры надпочечника.
Я-ядро.
Рисунок 3.21. Электронная микрофотография (увеличение 3200).
Скопление феохромоцитов (Фх), между которыми находятся кровеносные
сосуды – синусоиды (С).
Рисунок 3.22.Электронная микрофотография (увеличение 3200).
100
Светлые эпинефроциты (СЭ) в мозговом слое надпочечника. С-сосуды.
Рисунок 3.23. Электронная микрофотография (увеличение 3200).
Гранулы различной электронно-оптической плотности (стрелки) в цитоплазме
эпинефроцитов. Я-ядро. ПС – просвет сосуда.
Рисунок 3.24. Электронная микрофотография (увеличение 4800).
101
3.5
Ультраструктурная
организация
надпочечников
у
экспериментальных животных с адьювантным артритом
Анализ полученных, при электронно-микроскопическом исследовании
надпочечников в условиях АА, данных свидетельствовал о том, что в клетках
коркового и мозгового вещества развивались сходные изменения, не имеющие
принципиальных различий. Так, например, в клеточных ядрах отмечалось
резкое снижение уровня содержания хроматина, из-за чего центральная часть
ядер просветлялась, а небольшое количество хроматина в виде гетероформы
концентрировалось вблизи кариолеммы (рис.3.25).
Помимо этого происходили существенные изменения в структуре
внутриклеточных органелл и самой цитоплазме, цитозоль которой терял
обычную электронно-оптическую плотность и становился рыхлой, в связи с
чем создавалось впечатление о потере клетками структурированности
(рис.3.26). Митохондрии выглядели набухшими с просветленным матриксом
низкой
электронно-оптической
плотности
и
деструктурированными
и
дезориентированными кристами (рис. 3.27). На этом фоне липидные гранулы
сохраняли свое аморфное содержимое средней или высокой осмиофильности
(рис. 3.28 а, б).
Вместе с тем, в клетках мозгового вещества, особенно в темных
норэпинефроцитах изменения носили несколько иной характер. В частности, в
них значительно слабее было выражено набухание митохондрий практически
без нарушения структурированности крист (рис. 3.29), а со стороны канальцев
цитоплазматической сети и комплекса Гольджи выраженных изменений не
отмечалось. Важнейшим, на наш взгляд, изменением в клетках мозгового
вещества являлось
резко
выраженное обеднение высокоосмиофильным
материалом характерных для эпинефроцитов гранул (рис. 3.30), в результате
чего цитоплазма клеток приобретала «пенистый» вид. При этом следует
обратить внимание, что часть сосудов синусоидов была полнокровна (рис.3.29),
102
Обеднение хроматином ядер (Я) эндокриноцитов надпочечника.
М-митохондрии. Р-рибосомы.
Рисунок 3.25. Электронная микрофотография (увеличение 4800).
Изменение в эндокриноцитах коркового слоя надпочечника при
экспериментальном адьювантном артрите.
Рисунок 3.26. Электронная микрофотография (увеличение 3200).
103
Набухание митохондрий (М) с просветлением матрикса и дискомпенсацией
и дезориентацией крист. Я-ядро.
Рисунок 3.27. Электронная микрофотография (увеличение 8000).
Липидные гранулы (ЛГ) с содержимым средней электронно-оптической
плотности в цитоплазме эндокриноцита. М-митохондрии. Я-ядро.
Рисунок 3.28 а. Электронная микрофотография (увеличение 4000).
104
Липидные гранулы (ЛГ) с высокой осмофильностью в цитоплазме
эндокриноцита. Я-ядро.
Рисунок 3.28 б. Электронная микрофотография (увеличение 6400).
Сохраненная структуризованность крист митохондрий (М) в темных
норэпинефроцитах мозгового вещества. КГ-комплекс Гольджи. ЦСцитоплазматическая сеть.
Рисунок 3.29. Электронная микрофотография (увеличение 6800).
105
Исчезновение высокоосмофильного материала из гранул (стрелки)
в цитоплазме эпинефроцитов мозгового вещества.
Рисунок 3.30. Электронная микрофотография (увеличение 6400).
Липидные гранулы (ЛГ) в цитоплазме эндокриноцита коры надпочечника.
Я-ядро.
Рисунок 3.31. Электронная микрофотография (увеличение 3200).
106
тогда как в другой части сосуды выглядели малокровными и спазмированными,
о чем свидетельствовала выраженная складчатость эндотелия (рисунок 3.30), а
со стороны канальцев цитоплазматической сети и комплекса Гольджи
выраженных
изменений не отмечалось.
Важнейшим, на наш
взгляд,
изменением в клетках мозгового вещества являлось резко выраженное
обеднение высокоосмиофильным материалом характерных для эпинефроцитов
гранул (рис. 3.30), в результате чего цитоплазма клеток приобретала
«пенистый» вид. При этом следует обратить внимание, что часть сосудов
синусоидов была полнокровна (рис. 3.29), тогда как в другой части сосуды
выглядели малокровными и спазмированными, о чем свидетельствовала
выраженная складчатость эндотелия (рис. 3.30).
Таким образом, полученные в этой части исследования данные
свидетельствовали о том, что изменения, обнаруживаемые в клеточных
элементах
надпочечников,
могли
быть
отнесены
к
изменениям
дистрофического характера. Это, по-видимому, сопровождалось снижением
энергетических запасов клетки из-за повреждения митохондрий коркового
вещества, что, в свою очередь, могло негативным образом отразиться на
синтезе минералокортикоидов, в первую очередь, альдостерона, а также ГК,
производимых клетками пучковой зоны. Обеднение же высокоосмиофильным
материалом гранул эпинефроцитов мозгового вещества могло указывать на
снижение синтеза адреналина и норадреналина при экспериментальном АА.
3.6
Ультраструктурные
изменения
клеточных
элементов
надпочечников под влиянием лечения экспериментальных животных с
адьювантным артритом
Результаты
электронно-микроскопического
исследования
позволили
предположить, что использование в третьей и четвертой группах животных
препарата «Траумель С»
лечении
и физиотерапевтического метода лечения БРВС в
экспериментального
АА
в
отношении
клеток
надпочечников
107
сопровождались выраженной положительной динамикой морфологических
изменений. Следует отметить, что существенных значимых различий в каждой
группе с применением какого-либо одного лечения не было выявлено или такие
различия не отражались на общей картине ультраструктурной организации
клеток надпочечника.
В первую очередь, необходимо отметить, что
цитоплазма всех
эндокриноцитов коркового вещества практически полностью была заполнена
липидными гранулами, содержащими хлопьевидный или аморфный материал
малой или средней электронно-оптической плотности (рис. 3.31). Лишь в
отдельных
клетках
пространство
липидное
гранул
содержимое
(рис.3.32)
или
не
его
полностью
небольшое
выполняло
количество
конденсировалось вблизи гранулярной мембраны (рис. 3.33).
Комплекс внутриклеточных органелл, как правило, был полноценен и
включал в себя обычной структуры митохондрии, профили канальцев
цитоплазматической сети, комплекс Гольджи и скопления рибосом. Ядра
эндокриноцитов возвращались к исходной форме, содержали умеренное
количество хроматина, частично конденсированного вблизи кариолеммы
(рис.3.34).
Синусоиды
были
обычного
вида,
умеренно
полнокровные,
эндотелиальные клетки сосудов имели характерное для них строение (рис.
3.35).
В частности, в центральной части клеток было расположено вытянутое
ядро с умеренным количеством хроматина, а цитоплазма образовывала
длинные отростки, распространяющиеся во все стороны по базальной мембране
(рис.3.36). Только на отдельных участках встречались эндокриноциты, в
липидных гранулах которых обнаруживался не аморфный или хлопьевидный, а
несколько структурированный материал пониженной электронно-оптической
плотности (рис. 3.37).
Несколько
иная
картина
имела
место
в
мозговом
веществе
надпочечников. Несмотря на то, что ядра большинства как светлых, так
108
Липиды (стрелки) не полностью выполняют пространство гранул (ЛГ).
Рисунок 3.32. Электронная микрофотография (увеличение 4800).
Небольшое количество липидов сконденсировано вблизи гранулярной мембраны
(стрелки) липидных гранул (ЛГ). Я-ядро. М-митохондрии.
Рисунок 3.33. Электронная микрофотография (увеличение 6000).
109
Ядро (Я) эндокриноцита коркового вещества обычной формы с умеренным
количеством хроматина, частично конденсированного вблизи кариолеммы
(стрелки).
Рисунок 3.34. Электронная микрофотография (увеличение 6400).
Сосуды синусоидов обычного строения (С) с характерной ультраструктурой
эндотелиальных клеток (Эн). Я-ядро. ЛГ- липидные гранулы.
Энц-эндокриноциты.
Рисунок 3.35. Электронная микрофотография (увеличение 3200).
110
Ультраструктура эндотелия кровеносных синусоидов коркового вещества
надпочечника. Я-ядро. ЦС - цитоплазматические отростки (стрелки).
ПС - просвет синусоидов. Энц-эндокриноциты.
Рисунок 3.36. Электронная микрофотография (увеличение 3400).
Структуризация содержимого (стрелки) липидных гранул (ЛГ)
эндокриноцита надпочечника.
Рисунок 3.37. Электронная микрофотография (увеличение 4200).
111
Ядра эпинефроцитов (Эпц) мозгового вещества надпочечника имеют
характерное для них строение.
Рисунок 3.38. Электронная микрофотография (увеличение 6400).
Митохондрии (М) клеток мозгового вещества хорошо структурированы.
Я- ядро. ЛГ- липидные гранулы.
Рисунок 3.39. Электронная микрофотография (увеличение 4800).
112
В секреторных гранулах (СГ) содержатся либо остатки катехоламинов
(стрелки), либо последние в гранулах отсутствуют. Я- ядро.
Рисунок 3.40. Электронная микрофотография (увеличение 6400).
и темных эпинефроцитов имели строение, характерное для них в норме (рис.
3.38), а
комплекс внутриклеточных органелл был представлен всеми
соответствующими
элементами,
структурированными митохондриями
в
первую
(рис.
очередь
хорошо
3.39), сделать заключение о
полной нормализации строения этих клеток под влиянием лечения не
представлялось возможным.
На это указывали такие изменения, как запустевание секреторных гранул,
которые содержали либо остатки катехоламинов, либо вовсе выглядели
оптически прозрачными (рис. 3.40). В первую очередь, это относилось к
темным эпинефроцитам, содержащим в норме высоко или умеренно
осмиофильный материал в своих гранулах. При этом необходимо подчеркнуть,
что
нередко
внушительных
секреторные
размеров,
околоядерную зону.
гранулы,
полностью
будучи
«пустыми»,
внутриклеточных
достигали
органелл
в
113
Таким образом, результаты ультрамикроскопического исследования
свидетельствовали о том, что в условиях экспериментального АА в клетках как
коркового, так и мозгового вещества надпочечников развивались изменения
дистрофического и даже деструктивного характера. По-видимому, это
отражалось на синтезе альдостерона, адреналина и норадреналина. Успешным
оказалось использование лечебных средств – «Траумель С» и БРВС, которые,
однако, тоже не приводили к полной нормализации ультраструктурной
организации, в первую очередь, клеток мозгового вещества, что не могло не
отразиться на производстве ими катехоламинов. В то же время в клетках
коркового вещества отмечалась почти полная нормализация строения.
На основании вышеизложенных данных, можно утверждать, что в ходе
эксперимента удалось смоделировать хроническое системное воспаление
характерное для РА.
1. Результаты электронной микроскопии свидетельствовали о развитии в
клеточных элементах тимуса при воспроизведенном АА, обратимых изменений
по типу гидропической дистрофии с одной стороны, и усилению процессов
апоптоза – с другой. В частности, на апоптоз указывали такие признаки, как
резкое повышение электронно-оптической плотности цитозоля с уменьшением
объемной
плотности
цитоплазмы
(цитопикноз)
и
сморщивание
ядра
(кариопикноз), сопровождаемое повышением конденсации хроматина в
кариоплазме.
2. Методом электронной микроскопии
в
клеточных элементах
надпочечников, при воспроизведенном АА, были выявлены дистрофические и
деструктивные изменения:
- повреждения митохондрий коркового вещества, что сопровождалось
снижением энергетических запасов клетки. Это, в свою очередь, могло
негативным образом отразиться на синтезе минералокортикоидов, в первую
очередь, альдостерона, а также ГК, производимых клетками пучковой зоны;
114
- обеднение высокоосмиофильным материалом гранул эпинефроцитов
мозгового вещества, могло указывать на снижение синтеза адреналина и
норадреналина;
3. Дистрофические и деструктивные изменения в клетках и других
компонентах тимуса и надпочечников, успешно корригировались при лечении
с использованием препарата «Траумель С» и метода БРВС и сопровождались
положительной динамикой морфологических изменений. Со стороны тимуса
данные изменения, вероятнее всего, сказывались на восстановлении нейроиммунно-эндокринного статуса организма, а со стороны надпочечников - в
противовоспалительном действии ГК при заболевании. Однако, полной
нормализации строения, клеток мозгового вещества надпочечников, не
происходило, что не могло не отразиться на их функциональной активности.
Материалы данного раздела были изложены в следующих публикациях:
1.Каладзе Н.Н. Морфогенез ткани тимуса
у экспериментальных
животных с моделированным адьювантным артритом / Н.Н. Каладзе, А.К.
Загорулько, Э.Я.Меметова // Здоровье ребенка. – 2011. - № 1(28). – С 144-147.
2. Каладзе Н.Н. Влияние биорезонансной вибростимуляции
морфологию тканей надпочечников
у экспериментальных
на
животных с
моделированным адьювантным артритом / Н.Н. Каладзе, А.К. Загорулько, Э.Я.
Меметова // Таврический медико-биологический вестник. – 2011. – Т.14,
№1(53). – С.65-72
3 Каладзе Н.Н. Морфология
надпочечников
у экспериментальных
животных с моделированным адьювантным артритом / Н.Н.Каладзе, А.К.
Загорулько, Э.Я. Меметова // Таврический медико-биологический вестник. –
2011. – Т.14, №2(54). – С.154.
4. Каладзе Н.Н. Влияние антигомотоксического препарата «Траумель С»
и
метода биорезонансной вибростимуляции на морфологическое состояние
надпочечников
у
экспериментальных
животных
с
моделированным
115
адьювантным артритом / Н.Н. Каладзе, А.К. Загорулько, Э.Я.Меметова //
Перинатология и педиатрия. - 2012. - №2(50). – С.39-42 .
5. Каладзе Н.Н. Влияние антигомотоксического препарата «Траумель С »
на
морфологию
ткани
тимуса
экспериментальных
животных
с
моделированным адьювантным артритом / Н.Н. Каладзе, А.К. Загорулько, Э.Я.
Меметова // Современная педиатрия. – 2012 - № 4(44). – С.82-85.
6. Меметова Э.Я. Морфогенез ткани надпочечников у экспериментальных
животных с моделированным адьювантным артритом / Э.Я. Меметова, Н.Н.
Каладзе, А.К. Загорулько // Верхневолжский медицинский журнал. – 2014. –
Т.12, №1. – С.34-39.
7. Меметова Э.Я. Морфологические изменения ткани тимуса у
экспериментальных животных с моделированным адьювантным артритом под
влиянием лечения / Э.Я. Меметова, Н.Н. Каладзе, А.К. Загорулько //
Ульяновский медико-биологический журнал. - 2014. - №1. – С. 118-127.
116
РАЗДЕЛ 4
ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРНО - ФУНКЦИОНАЛЬНОГО
СОСТОЯНИЯ ТИМУСА И ИММУННО-ГОРМОНАЛЬНОЙ
РЕГУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ
ЮВЕНИЛЬНЫМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
Нами было проведено комплексное обследование 136 детей, в возрасте
7-16 лет, страдающих ЮРА. Из них 120детей имели преимущественно СФ и
16 – СВФ заболевания; 7 детей находились в стадии ремиссии, 61 - имели 0
степень активности воспалительного процесса, 55 детей – 1 степень, 13 детей –
2 степень. По длительности ЮРА больные распределились следующим
образом: у 39 детей давность болезни составила до 3 лет, у 53 больных – 3-7 лет
и у 44 пациентов – более 7 лет.
4.1. Показатели общего анализа крови у детей с ЮРА
Проведенное исследование общего анализа крови у 136 больных ЮРА
показало, что у большинства детей выявлены отклонения лабораторных
показателей, отражающих активность воспалительного процесса (табл.4.1). В
ходе обследования
у больных ЮРА, в ОАК был отмечен достоверно более
низкий уровень эритроцитов, который составил 4,01±0,04х1012/л (p<0,001) по
сравнению со здоровыми детьми. При СВФ ЮРА и при 2 степени активности
воспалительного процесса выявлено их наименьшее количество 3,74±0,18
х1012/л (p<0,05) и 3,80±0,12х1012/л (p<0,05) соответственно. Изменения
содержания гемоглобина были незначительные и достоверно не отличались.
Статистически
значимо
повышалось
общее
количество
лейкоцитов
и
палочкоядерных нейтрофилов до 11,76±2,48х109/л (p<0,05) и 9,27±2,91%
(p<0,05) соответственно при 2 степени активности воспалительной реакции.
Отмечался достоверно более высокий уровень сегментоядерных лейкоцитов, по
117
Таблица 4.1
Показатели общего анализа крови у детей, страдающих ЮРА
Показатели
Эритроциты, Гемоглобин,
(х1012/л)
г/л
Здоровые
4,39±0,09
дети, n=36
Больные ЮРА,
4,01±0,04
n=136
р1<0,001
Пол
Девочки
4,00±0,05
n=70
р2>0,05
Мальчики
4,01±0,06
n=66
р2>0,05
Клиническая форма ЮРА
СФ,
4,03±0,04
n=120
р2>0,05
СВФ,
3,74±0,18
n=16
р2<0,05
Активность
Ремиссия,
3,92±0,14
n=7
р2>0,05
0 степень
4,12±0,06
n=61
р2<0,05
1 степень,
3,94±0,06
n=55
р2<0,05
2 степень,
3,80±0,12
n=13
р2<0,05
Длительность заболевания
Лейкоциты, Эозинофилы,
(х109/л)
%
ПалочкоСегменто- Лимфоциты, % Моноциты,
ядерные
ядерные
%
лейкоциты, % лейкоциты, %.
1,66±0,23
43,47±2,99
37,13±2,75
3,33±0,40
СОЭ,
мм/ч
130,47±1,42
5,70±0,19
2,63±0,41
7,05±0,37
130,89±1,05
р1>0,05
6,38±0,29
р1>0,05
2,72±0,31
р1>0,05
4,13±0,36
р1<0,001
51,99±0,73
р1<0,01
34,64±0,78
р1<0,05
6,78±0,26
р1<0,001
12,81±0,89
p<0,001
129,89±1,49
р2>0,05
131,96±1,49
р2>0,05
6,54±0,33
р2>0,05
6,21±0,49
р2>0,05
2,46±0,25
р2>0,05
3,00±0,59
р2>0,05
4,25±0,50
р2>0,05
4,00±0,52
р2>0,05
51,34±1,01
р2>0,05
52,67±1,05
р2>0,05
35,09±1,02
р2>0,05
34,16±1,21
р2>0,05
6,72±0,32
р2>0,05
6,83±0,43
р2>0,05
12,57±1,22
р2>0,05
13,08±1,31
р2>0,05
131,22±1,11
р2>0,05
5,99±0,17
р2>0,05
2,66±0,34
р2<0,05
3,70±0,29
р2>0,05
52,00±0,75
р2>0,05
35,17±0,77
р2>0,05
6,71±0,28
р2>0,05
12,55±0,85
р2>0,05
128,00±3,39
р2>0,05
9,85±2,30
р2>0,05
3,30±0,60
р2<0,05
7,92±2,22
р2>0,05
51,84±2,85
р2>0,05
29,92±3,42
р2<0,01
7,38±0,73
р2>0,05
15,15±4,50
р2<0,01
127,14±2,93
р2>0,05
133,15±1,45
р2<0,005
130,80±1,74
р2<0,05
121,81±3,67
р2<0,005
5,71±0,79
р2<0,05
5,59±0,20
р2<0,001
6,22±0,28
р2<0,001
11,76±2,48
р2<0,05
2,71±0,89
р2>0,05
2,93±0,61
р2>0,05
2,61±0,35
р2>0,05
2,18±0,44
р2>0,05
3,42±0,64
р2>0,05
3,68±0,34
р2>0,05
3,63±0,42
р2>0,05
9,27±2,91
р2<0,05
53,57±3,18
р2>0,05
51,29±1,10
р2>0,05
51,61±1,02
р2>0,05
56,45±3,25
р2>0,05
34,57±3,13
р2>0,05
35,18±1,12
р2<0,05
35,80±1,10
р2<0,01
26,27±3,59
р2<0,05
5,71±1,52
р2>0,05
6,98±0,38
р2>0,05
6,80±0,41
р2>0,05
6,27±0,94
р2>0,05
13,14±3,83
р2<0,05
8,51±0,53
р2<0,001
13,13±0,86
р2<0,001
33,81±5,51
р2<0,05
До 3 лет,
3,90±0,06
127,86±1,94
6,88±0,90
3,47±0,94
4,86±0,92
50,86±1,48
34,97±1,71
7,05±0,50
13,22±2,00
n=39
р2>0,05
р2<0,05
р2>0,05
р2>0,05
р2>0,05
р2>0,05
р2>0,05
р2>0,05
р2>0,05
3-7 лет,
4,04±0,07
131,28±1,73
5,87±0,23
2,55±0,36
3,67±0,43
52,30±1,01
34,95±1,09
6,73±0,42
12,70±1,49
n=53
р2>0,05
р2>0,05
р2>0,05
р2>0,05
р2>0,05
р2>0,05
р2>0,05
р2>0,05
р2>0,05
Более 7 лет,
4,06±0,07
133,00±1,79
6,55±0,35
2,30±0,30
4,04±0,57
52,58±1,37
34,00±1,39
6,60±0,47
12,60±1,21
n=44
р2>0,05
р2<0,05
р2>0,05
р2>0,05
р2>0,05
р2>0,05
р2<0,05
р2>0,05
р2>0,05
Примечания: р1 - достоверность различия показателей при сравнении с КГ, p2 - достоверность различия показателей при сравнении между группам
118
сравнению с КГ, который составил 51,99±0,73% (КГ – 43,47±2,99%; p<0,01).
Относительное количество эозинофилов также было выше показателей КГ, но
не носило достоверного характера (p>0,05). При определении содержания
лимфоцитов выявлено достоверное снижение данного показателя у больных со
2 степенью активности заболевания – 26,27±3,59% (p<0,05); при длительности
ЮРА более 7 лет – 34,00±1,39% (p<0,05) и у больных с СВФ – 29,92±3,42%
(p<0,01). У больных ЮРА выявлен достоверно (p<0,001) более высокий
уровень относительного количества моноцитов, который составил 6,78±0,26%,
при повышением активности воспаления наблюдалось снижение их количества
до 6,27±0,94% (p>0,05) при 2 степени активности. При СФ ЮРА содержание
моноцитов составило 6,71±0,28% (p>0,05), а при СВФ их количество несколько
увеличивалось
заболевания
до
7,38±0,73%
количество
(p>0,05).
моноцитов
С
увеличением
уменьшалось
длительности
(p>0,05).
Выявлено
максимальное статистически значимое повышение СОЭ у больных со 2
степенью активности до 33,81±5,51 мм/час (p<0,05), при СВФ ЮРА
до
15,15±4,50 мм/час (p<0,01). Из данных представленных в табл. 4.1 видно, что
нами не было выявлено гендерного различия в уровнях всех показателей ОАК у
детей, страдающих ЮРА.
Таким образом, можно сделать заключение, что у детей, страдающих
ЮРА, в ОАК имелись изменения показателей (повышение СОЭ, уменьшение
количества лимфоцитов, увеличение количества палочкоядерных лейкоцитов),
свидетельствующие о воспалительном процессе. Наиболее выраженные
лабораторные изменения наблюдались у больных с СВФ заболевания и при
нарастании активности ревматоидного воспаления. Снижение содержания
лимфоцитов в крови, по-видимому, связано с накоплением их в синовиальной
оболочке.
119
4.2. Структурное состояние тимуса по результатам СКТ у больных
ЮРА
Для оценки размеров и структурного состояния тимуса 24 больным ЮРА
в возрасте от 7 до16 лет была проведена СКТ органов грудной клетки. Все дети
были разделены на группы в зависимости от пола, формы, степени активности
и длительности заболевания. Среди обследованных, в соответствии с
классификацией ЮРА, СФ болезни отмечалась у 20 (83,33%), СВФ - у 4
(16,67%) детей.
Длительность заболевания до 1 года отмечалась у 4 (16,67%) детей с СФ,
от 1 до3 лет - у 6 (25%) с СФ и у 1 (4,16%) с СВФ, длительность более 3 лет
была у 10 (41,67%) детей с СФ и у 3 (12,50%) с СВФ ЮРА (табл. 4.2).
У 11 (45,83%) детей с СФ и СВФ ЮРА, длительностью заболевания до 1
года и от 1 до 3 лет, а также у 10 (41,67%) детей с СФ с длительностью более
3 лет, на СКТ тимус правильной формы, с ровными контурами и однородной
структурой, со средним размером, плотностью 50 Единиц Хаунсфилда (HU),
что соответствовало возрастной норме.
Таблица 4.2
Распределение больных в зависимости от длительности и формы ЮРА
Длительность
заболевания
Всего (n=24)
Абс.
%
СФ (n=20)
Абс.
%
СВФ (n= 4)
Абс.
%
До 1 года
4
16,67
4
16,67
-
-
1-3 года
7
29,16
6
25
1
4,16
Более 3 лет
13
54,17
10
41,67
3
12,50
Примечание: СФ - суставная форма, СВФ – суставно-висцеральная форма.
У 3 (12,50%) пациентов с длительностью заболевания более 3 лет и СВФ
на СКТ визуализировался тимус правильной формы, с ровными контурами и
однородной структурой, с несколько уменьшенными размерами, плотностью
120
35 HU, при норме 45-50, что свидетельствовало об инволютивных изменениях
ткани органа при более тяжелом течении заболевания и
увеличении
длительности патологического процесса (рис.4.1).
Рисунок 4.1. Компьютерная томография тимуса.
Примечание: стрелками указан тимус.
Таким образом, у больных ЮРА, имеющих СФ заболевания, размеры
тимуса и его структура не претерпевали существенных изменений, в то время
как, у 75% (3 чел.) детей с СВФ и длительностью заболевания более 3 лет,
отмечалось уменьшение размеров тимуса и достоверное снижение плотности
его ткани.
4.3. Гормональная активность тимуса: уровень α1-тимозина у
больных ЮРА.
Тимус играет важнейшую роль в гормональном равновесии, действуя
синхронно
с
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковым
комплексом
на
лимфопоэз и иммуногенез [30,69]. Тимические гормоны принимают участие в
дифференцировке лимфоцитов, как в самом органе, так и за его пределами,
121
опосредуя многие механизмы регуляции эффекторного звена иммунной
системы [98,180].
Нами был определен уровень основного гормона тимуса α1-тимозина у
102 пациентов с ЮРА в возрасте 7-16 лет и 20 детей КГ. Распределение
больных представлено в таблице 4.3.
Таблица 4.3
Распределение больных в зависимости от пола, формы и активности ЮРА
Активность
заболевания
Девочки (n=42)
СФ (n=42)
Абс.
%
Мальчики (n=60)
СВФ
СФ (n=48)
СВФ (n=12)
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
-
-
7
6,86
-
-
Ремиссия
-
0 степень
26
25,50
-
-
18
17,65
4
3,92
1 степень
12
11,76
-
-
18
17,65
8
7,84
2 степень
4
3,92
-
-
5
4,90
-
-
Всего (n=102)
42
41,18
-
-
48
47,06
12
11,76
Примечание: СФ - суставная форма, СВФ – суставно-висцеральная форма.
У больных ЮРА отмечался достоверно более низкий уровень α1-тимозина,
практически в 3 раза, по сравнению с детьми КГ, который составил 86,13±8,99
нг/мл (КГ – 234,45±43,81 нг/мл; p<0,01).
При проведении более детального анализа уровня данного гормона, в
зависимости от пола, формы, степени активности и длительности заболевания,
были получены следующие данные, представленные в таблице 4.4.
Нами не было выявлено гендерного различия в уровнях α1-тимозина у
больных ЮРА, составившего у мальчиков – 84,19±9,73 нг/мл, у девочек –
89,11±17,75 нг/мл (рис.4.2).
Также нами не было выявлено достоверного различия данного показателя
у детей с СФ и СВФ ЮРА. В группе детей с СФ заболевания уровень α1-
122
тимозина составил 82,97±9,31 нг/мл, с СВФ – 117,70±33,03 нг/мл, оставаясь при
этом достоверно (p<0,01) ниже, чем в КГ .
Таблица 4.4
Показатели уровня α1-тимозина у больных ЮРА
р1
Здоровые дети, n=20
α1-тимозин,
нг/мл
234,45±43,81
р2
Больные ЮРА, n=102
86,13±8,99
р<0,01
Девочки, n=42
89,11±17,75
р<0,01
р>0,05
Мальчики, n=60
84,19±9,73
р<0,01
р>0,05
82,97±9,31
р<0,01
р>0,05
117,70±33,03
р<0,01
р>0,05
Ремиссия, n=7
86,30 ±25,59
р<0,01
р>0,05
0 степень, n=48
74,16±11,73
р<0,01
р>0,05
1 степень, n=38
102,92±17,55
р<0,01
р>0,05
2 степень, n=9
74,80±32,80
р<0,01
р>0,05
До 3 лет, n=15
94,11±19,86
р<0,01
р>0,05
3-7 лет, n=52
83,80±14,32
р<0,01
р>0,05
Более 7 лет, n=35
80,51±10,16
р<0,01
р>0,05
Пол
Клиническая форма ЮРА
СФ, n=90
СВФ, n=12
Активность
Длительность заболевания
Примечания: р1 - достоверность различия при сравнении с КГ;
р2 - достоверность различия показателей при сравнении между
группами
В зависимости от активности воспалительного процесса
отмечалась
аналогичная тенденция к снижению исследуемого показателя. Так в стадии
123
ремиссии ЮРА он составил 86,30±25,59 нг/мл, при 0-й степени – 74,16±11,37
нг/мл,
при 1-й – 102,92±17,55 нг/мл, при 2-й – 74,80±32,80 нг/мл, однако
данные изменения не носили достоверного различия при сравнении друг с
другом (р>0,05), оставаясь при этом достоверно ниже, чем у детей КГ (рис.4.3).
250
нг/мл
200
150
**
**
**
**
**
100
50
0
больные
ЮРА
мальчики
девочки
СФ
СВФ
КГ
Примечание: достоверность отличий **p<0,01, по сравнению с данными КГ
Рисунок 4.2. Уровень α1-тимозина у больных ЮРА, в зависимости от пола
и формы заболевания.
По мере увеличения длительности заболевания также отмечалось
достоверное снижение уровня α1-тимозина. В группе больных с длительностью
заболевания до 3 лет средний уровень исследуемого показателя составил
94,11±19,86 нг/мл, при длительности заболевания 3-7 лет – 83,80±14,32 нг /мл,
более 7 лет – 80,51±10,16 нг/мл, что достоверно (р<0,01) отличалось от
показателей детей КГ.
124
нг/мл
**
**
**
**
**
**
больные
ЮРА
ремиссия
низкая актть
дл.1-3года
дл.3-7лет
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
дл.более7лет
.
Приме ча ние : дос т ове рнос т ь от личий
**p< 0,01, по с ра вне нию с да нными КГ
Рисунок 4.3. Уровень α1-тимозина
у больных ЮРА, в зависимости от
степени активности и длительности заболевания.
Таким образом, суммируя полученные данные, можно заключить, что
более
выраженное
нарушение
функциональной
активности
тимуса
ассоциировалось с высокой активностью заболевания и прогрессировало в
зависимости от длительности заболевания.
4.4.Гормональная активность гипофиза:уровень СТГ у больных ЮРА
Тимус в той или иной степени является мишенью действия большинства,
если не всех, пептидных гормонов, но наиболее значимым для него является
СТГ. Перинатальный тимус находится под гипофизарным контролем, который
осуществляется по схеме: аденогипофиз – СТГ- тимус – Т-лимфоциты.
Известно, что тимоциты и макрофаги тимуса экспрессируют рецепторы для
СТГ.
Тимус
состоит в антагонистической связи
со всеми эндокринными
железами, а в синергической связи – только с гормоном роста. Тимотропный
125
эффект СТГ реализуется с помощью инсулиноподобного фактора роста 1. При
увеличении содержания в крови гормона роста масса тимуса увеличивается, а
при его снижении имеет место подавление клеточного и гуморального звеньев
иммунитета [73, 85].
Нами был определен уровень СТГ у 102 детей, страдающих ЮРА, в
возрасте
7-16 лет и 20 здоровых детей, составивших КГ. Распределение
больных по активности и длительности заболевания представлено в таблице 4.5
Таблица 4.5.
Распределение больных ЮРА в зависимости от активности и
длительности заболевания
Длительность
заболевания
Всего
(n=102)
Стадия
ремиссии
(n=7)
Активность
0ст.
(n=48)
Активность Активность
1ст.
2ст.
(n=38)
(n=9)
абс
%
абс
%
абс
%
абс.
%
абс.
%
До 3 лет
15
14,71
2
1,96
5
4,90
5
4,90
3
2,95
3 – 7 лет
52
50,98
3
2,94
26
25,49
23
22,55
-
-
Более 7 лет
35
34,31
2
1,96
17
16,67
10
9,80
6
5,88
Среднее значение уровня СТГ у больных ЮРА составил – 1,41±0,21
нг/мл, и был достоверно ниже показателей детей КГ – 2,46±0,17 нг/мл, р<0,001
(табл. 4.6). При проведении углубленного анализа изменений данного
показателя при ЮРА в зависимости от пола, формы, степени активности и
длительности заболевания, были получены следующие данные, представленные
в таблице 4.6.
Не было выявлено полового различия в уровнях СТГ у больных ЮРА,
который составил у мальчиков 1,42±0,32 нг/мл, у девочек – 1,41±0,28 нг/мл.
Однако данные показатели были достоверно (p<0,001) ниже, чем у детей КГ.
Нами было выявлено снижение содержания гормона, в зависимости от
формы заболевания. Так у больных с СФ заболевания уровень СТГ составил
126
1,42±0,23 нг/мл, с СВФ – 1,30±0,67 нг/мл. Данные показатели также были
достоверно (p<0,001) снижены относительно детей КГ.
Таблица 4.6
Показатели уровня СТГ у больных ЮРА
р1
Здоровые дети, n=20
СТГ,
нг/мл
2,46±0,17
р2
Больные ЮРА, n=102
1,41±0,21
р<0,001
1,41±0,28
р
1,42±0,32
р<0,001
р>0,05
р<0,001
р>0,05
р<0,001
р>0,05
р<0,001
р>0,05
Пол
Девочки, n=42
Мальчики, n=60
Клиническая форма ЮРА
СФ, n=90
р
1,42±0,23
р
1,30±0,67
СВФ, n=12
р
Активность
Ремиссия, n=7
1,89±0,92
р<0,001
р>0,05
0 степень, n=48
1,76±0,32
р<0,001
р>0,05
1 степень, n=38
0,67±0,20
р<0,001
р<0,05
2 степень, n=9
2,20±1,0
р
р<0,001
р>0,05
1,85±0,57
р
1,02±0,25
р<0,001
р>0,05
р<0,001
р>0,05
р
1,59±0,29
р
р<0,001
р>0,05
Длительность заболевания
До 3 лет, n=15
3-7 лет, n=52
Более 7 лет, n=35
Примечания: р1 - достоверность различия при сравнении с КГ,
р2 - достоверность различия показателей при сравнении между
группами
Активность воспалительного процесса так же отражалась на содержании
СТГ. Его уровень
в стадии ремиссии составил 1,89±0,92 нг/мл, при 0-й
степени - 1,76±0,32 нг/мл, при 1-й – 0,67±0,20 нг/мл, что было достоверно
127
(p<0,001)
ниже показателей КГ. Также нами были выявлены достоверные
(p<0,05)
отличия содержания данного гормона у группы детей с 0-ой и 1-ой
степенью активности. Однако при 2-й степени активности уровень СТГ
начинал увеличиваться, приближаясь к показателю здоровых детей – 2,20±1,0
нг/мл. Данный факт объясняется тем, что данную группу в основном
составляли дети в возрасте 7-10 лет, то есть дети, находящиеся в периоде
скачка роста.
Нами не было выявлено достоверных отличий содержания СТГ в
зависимости от длительности заболевания. Так, у пациентов с длительностью
болезни до 3 лет средний уровень СТГ составил 1,85±0,57 нг/мл, при
длительности 3-7 лет- 1,02±0,25 нг /мл, свыше 7 лет – 1,59±0,29 нг/мл. Данные
показатели также были достоверно (р<0,001) снижены в сравнении с детьми
КГ.
Для выяснения взаимосвязей между уровнем α1-тимозина и СТГ нами
был проведен корреляционный анализ у больных ЮРА и здоровых
сверстников, который показал, что у здоровых детей имелись достоверные
корреляционные связи между исследуемыми параметрами: прямые между α1тимозином - СТГ (r=+0,492; р<0,05); и обратные между СТГ- возрастом (r=0,395; р<0,05); α1-тимозином - возрастом (r=-0,512; р<0,05), что отражало
сохранность механизма взаимодействия между гипофизом и тимусом и
указывало на снижение функциональной активности тимуса и соматотропной
функции гипофиза при взрослении. В то же время, у больных ЮРА нами была
выявлена только одна корреляционная связь средней силы между α1-тимозином
и возрастом (r=-0,359; р<0,05), что свидетельствовало о регуляторной
десинхронизации в системе гипофиз-тимус.
4.5. Гормональная активность надпочечников: уровень кортизола
у больных ЮРА
Учитывая, что ГК являются одними из средств СМТ, их содержание в
128
организме является основополагающим в развитии противовоспалительной
реакции при ЮРА. ГК являются основными эффекторными факторами,
обусловливающими влияние эндокринной системы на иммунную [85, 55].
Общеизвестно их тимолитическое действие. ГК угнетают иммунитет, а также
многие функции тимуса и приводят к его атрофии, однако функция
уничтожения аутоагрессивных клонов ИКК не только не страдает, но даже
усиливается под их влиянием. Известно, что недостаток продукции ГК
приводит к увеличению абсолютной массы тимуса (увеличение числа
лимфоцитов и эпителиальных клеток), а их избыток - к инволюции железы (как
проявление ГК - индуцированного апоптоза клеток) [73].
С целью оценки функционального состояния надпочечников, нами был
определен уровень кортизола в крови у 102 пациентов с ЮРА в возрасте 7-16
лет и 20 здоровых детей КГ. Общий уровень гормона составил 688,96±29,31
нмоль/л, что было достоверно выше показателей КГ (232,90±26,64; р<0,001).
Более детальный анализ изменения данного показателя у больных ЮРА
представлен в таблице 4.7.
В зависимости от пола уровень кортизола в крови у мальчиков составил
701,88±34,67 нмоль/л, у девочек – 669,0±53,54 нмоль/л. Данные показатели не
имели достоверного отличия между собой, но были достоверно выше по
отношению к КГ детей (р<0,001).
Отмечена зависимость уровня кортизола от формы ЮРА: так у детей с
СФ он составил 706,43±32,24 нмоль/л, у детей с СВФ – 608,60±64,96 нмоль/л,
данные достоверно не отличались между собой, но были достоверно выше, по
сравнению с уровнем детей КГ (р<0,001).
В зависимости от активности воспалительного процесса, уровень
кортизола в стадии ремиссии ЮРА составил 612,0±114,0 нмоль/л, при 0-й
степени активности – 723,71±40,41 нмоль/л, при 1-ой – 654,40±51,21 нмоль/л,
при
2-ой – 695,50±157,50 нмоль/л. Показатели были достоверно (р<0,001)
выше значений КГ детей.
129
В зависимости от длительности заболевания содержание кортизола имело
тенденцию к снижению. Так у детей,
с длительностью болезни до 3 лет
уровень кортизола составил 867,33±76,55 нмоль/л, 3-7 лет – 657,81±49,17
нмоль/л, свыше 7 лет – 675,21±36,29 нмоль/л. Данные показатели также
достоверно не отличались между собой, но достоверно (р<0,001) превышали
показателя детей КГ (табл.4.7).
Таблица 4.7
Показатели уровня кортизола у больных ЮРА
Здоровые дети, n=20
Больные ЮРА, n=102
Пол
Девочки, n=42
Мальчики, n=60
Клиническая форма ЮРА
СФ, n=90
Кортизол,
нмоль/л
232,90±26,64
р1
688,96±29,31
р
р<0,001
669,00±53,54
р
701,88±34,67
р<0,001
р>0,05
р<0,001
р>0,05
р<0,001
р>0,05
р<0,001
р>0,05
612,00±114,0
р
723,71±40,41
р<0,001
р>0,05
р<0,001
р>0,05
р
654,40±51,21
р
695,50±157,50
р<0,001
р>0,05
р<0,001
р>0,05
867,33±76,55
р
657,81±49,17
р<0,001
р>0,05
р<0,001
р>0,05
р
675,21±36,29
р
р<0,001
р>0,05
р
706,43±32,24
р
608,60±64,96
СВФ, n=12
р2
р
Активность
Ремиссия, n=7
0 степень, n=48
1 степень, n=38
2 степень, n=9
Длительность заболевания
До 3 лет, n=15
3-7 лет, n=52
Более 7 лет, n=35
р
Примечания: р1 - достоверность различия при сравнении с КГ,
р2 - достоверность различия показателей при сравнении между
группами
130
Анализируя полученные данные необходимо отметить, что у больных
ЮРА показатели кортизола были достоверно выше, чем в КГ. Тем не менее,
даже
такие
высокие
уровни
не
обеспечивали
адекватный
противовоспалительный ответ при развитии и прогрессировании ЮРА. Это
может быть следствием дисбаланса в системе цитокины - гормоны, стрессовой
реакции или же обусловлено необходимостью более высоких концентраций
гормонов (вырабатываемых в соответствии с физиологическим ритмом), для
обеспечения
адекватной
противовоспалительной
реакции
в
условиях
повышенной антигенной стимуляции.
Учитывая влияние ГК на функциональную активность тимуса, нами был
проведен
корреляционный
анализ
для
выяснения
взаимодействий
в
исследуемых системах. Полученные данные показали, что у здоровых детей
имеется обратная корреляционная связь средней силы между α1-тимозином и
кортизолом (r=-0,412; р<0,05), в то время как при ЮРА такой взаимосвязи не
наблюдалось, что может свидетельствовать об ином, не глюкокортикоидном
механизме регуляции функции тимуса. Между кортизолом и СТГ также
имелась связь средней силы (r= -0,524; p<0,05).
4.6. Уровень маркера стволовых клеток CD 34 у больных ЮРА
ГСК (CD 34) являются предшественниками Т-лимфоцитов, продуцируясь
в КМ, они, под воздействием различных стимулов (хемотаксических сигналов),
поступают в тимус и дают начало развитию субпопуляций Т-лимфоцитов [133,
218]. При нарушении баланса данных факторов, может нарушаться миграция
СК в тимус или КМ.
Уровень СК был определен у 98 пациентов с ЮРА в возрасте 7-16 лет и
15 здоровых сверстников КГ. У всех больных ЮРА отмечался достоверно
более высокий уровень СD34, по сравнению с уровнем КГ, который составил
9,14±0,44% (КГ – 5,90±0,43%; p<0,001) (табл.4.8).
131
Нами не было выявлено различия в уровнях CD 34 у больных ЮРА,
который составил у мальчиков – 9,16±0,79%, у девочек – 9,12±0,54%. Однако
данные показатели были достоверно (p<0,001) выше, чем в КГ.
Таблица 4.8.
Показатели уровня CD 34 у больных ЮРА
Здоровые дети, n=15
Больные ЮРА, n=98
Пол
Девочки, n=52
Мальчики, n=46
Клиническая форма ЮРА
СФ, n=86
CD 34,
%
5,90±0,43
р1
9,14±0,44
р
р<0,001
9,12±0,54
р
9,16±0,79
р<0,001
р>0,05
р<0,001
р>0,05
р<0,001
р>0,05
р<0,001
р>0,05
8,83±0,65
р
9,14±0,67
р<0,001
р>0,05
р<0,001
р>0,05
р
11,0±0,35
р
р<0,001
р>0,05
8,60±0,50
р
9,80±0,58
р<0,001
р>0,05
р<0,001
р>0,05
р
9,00±1,29
р
р<0,001
р>0,05
р
9,16±0,51
р
9,0±0,12
СВФ, n=12
р2
р
Активность
0 степень, n=46
1 степень, n=43
2 степень, n=9
Длительность заболевания
До 3 лет, n=15
3-7 лет, n=43
Более 7 лет, n=40
Примечания: р1 - достоверность различия при сравнении с КГ,
р2 - достоверность различия показателей при сравнении между
группами
В группе детей с СФ заболевания уровень СК составил 9,16±0,51%, с
СВФ – 9,0±0,12%, что было достоверно (p<0,001) выше данных КГ детей.
132
При оценке уровня CD34 в зависимости от активности воспалительного
процесса нами была выявлена устойчивая тенденция к его повышению, по мере
увеличения активности заболевания. Так при 0-ой степени активности уровень
CD34 составил 8,83±0,65%, при 1-ой – 9,14±0,67%, а при 2-ой – 11,0±0,35%.
Полученные данные достоверно не отличались между собой, но были
достоверно (р<0,001) выше, чем у детей КГ.
По мере увеличения продолжительности болезни (до 7 лет) показатель
CD34 имел тенденцию к росту. Так у больных с длительностью заболевания
до 3 лет средний уровень лимфоцитов CD34 составил 8,60±0,50%, у детей 3-7
лет – 9,80±0,58%. При длительности патологического процесса свыше 7 лет,
данный показатель снижался и составил – 9,0±1,29%, продолжая достоверно
(р<0,001) отличаться от данных КГ.
Таким образом, при ЮРА в периферической крови увеличивалось
количество ГСК (CD34). Данная тенденция являлась устойчивой и не зависела
от пола, формы, активности и длительности заболевания. Необходимо
отметить,
что
повышение
активности
воспалительного
процесса
сопровождалось максимальным увеличением количества СК крови. Вероятно,
данный факт связан с повышенной продукцией провоспалительных цитокинов,
определяющих миграцию СК в тимус.
Проведенный нами корреляционный анализ не выявил достоверных
связей между количеством СК (CD34) и исследуемыми параметрами
гормональной активности тимуса, гипофиза и надпочечников, как у здоровых
детей, так и страдающих ЮРА.
4.7. Состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета у
больных ЮРА
Исследование клеточного звена иммунитета выявило существенные
изменения иммунологических показателей у больных ЮРА по сравнению с
аналогичными показателями здоровых детей (табл. 4.9).
133
Показатели клеточного иммунитета у больных ЮРА
Здоровые дети,
n=22
Больные ЮРА,
n=104
Таблица 4.9
CD3+, %
63,60±1,43
CD4+, %
37,70±1,13
CD8+, %
26,20±1,54
CD4/CD8, у.е.
1,47±0,11
CD16+, %
8,70±0,77
CD20+, %
17,50±0,95
67,96±1,29
р>0,05
52,26±1,36
р<0,001
18,15±0,32
р<0,001
2,89±0,10
р<0,001
16,46±0,30
р<0,001
30,34±0,84
р<0,001
52,0±1,79
р<0,001
52,43±1,96
р<0,001
18,70±0,61
р<0,001
17,81±0,35
р<0,001
2,79±0,12
р<0,001
2,95±0,14
р<0,001
15,80±0,35
р<0,001
16,87±0,42
р<0,001
31,50±1,07
р<0,001
29,62±1,18
р<0,001
51,69±1,50
р<0,001
56,66±1,20
р<0,001
17,95±0,32
р<0,001
19,66±1,20
р<0,001
2,89±0,11
р<0,001
2,89±0,12
р<0,001
16,69±0,31
р<0,001
14,66±0,66
р<0,001
30,08±0,89
р<0,001
32,33±2,72
р<0,001
Пол
Девочки,
68,20±1,67
n=46
р>0,05
Мальчики,
67,81±1,87
n=58
р>0,05
Клиническая форма ЮРА
СФ,
67,87±1,46
n=93
р>0,05
СВФ,
68,66±1,20
n=11
р>0,05
Активность
Ремиссия,
n=7
66,0±3,78
р>0,05
50,66±2,96
р<0,001
18,33±0,66
р<0,001
2,74±0,26
р<0,001
16,33±0,33
р<0,001
29,0±0,57
р<0,001
0 степень,
n=52
68,71±1,69
р>0,05
52,85±1,88
р<0,001
18,71±0,50
р<0,001
2,83±0,13
р<0,001
16,35±0,48
р<0,001
30,85±1,24
р<0,001
1 степень,
n=36
67,25±2,88
р>0,05
52,25±2,97
р<0,001
17,25±0,36
р<0,001
3,04±0,22
р<0,001
16,87±0,51
р<0,001
30,75±1,49
р<0,001
2 степень,
n=9
69,0±0,27
р>0,05
52,91±0,42
р<0,001
17,0±1,54
р<0,001
2,89±1,35
р<0,001
15,0±0,16
р<0,001
30,97±1,08
р<0,001
Длительность заболевания
До 3 лет,
n=12
71,66±2,02
р>0,05
55,50±1,97
р<0,001
18,66±0,33
р<0,001
3,07±0,15
р<0,001
16,00±1,52
р<0,001
32,33±3,17
р<0,001
3-7 лет,
n=47
70,58±1,62
р>0,05
54,33±1,76
р<0,001
18,16±0,54
р<0,001
2,91±0,13
р<0,001
16,25±0,37
р<0,001
30,91±1,39
р<0,001
2,69±0,14
р<0,001
16,81±0,50
р<0,001
29,18±1,01
р<0,001
Более 7 лет,
64,09±1,98
48,18±1,80
18,0±0,50
n=45
р>0,05
р<0,001
р<0,001
Примечания: Р – достоверность различия показателей при сравнении с КГ.
134
При определении общего содержания Т–лимфоцитов (CD3+) не было
выявлено достоверного отличия, по сравнению со здоровыми детьми.
При нарастании активности ревматоидного процесса уровень CD3+
повышался до 69,0±0,27% (p>0,05), а с увеличением длительности ЮРА
наметилась тенденция к уменьшению данного показателя.
При изучении субпопуляционного состава Т–лимфоцитов обнаружено
нарушение их соотношения за счѐт повышения хелперно–индукторной (CD4+)
и снижения киллерно–супрессорной (CD8+) субпопуляций. Наибольшее
количество CD4+ выявлено при СВФ ЮРА – 56,66±1,20% (p<0,001). При
нарастании воспалительного процесса уровень CD4+ достоверно повышался до
52,91±0,42% (p<0,001) - при 2-ой степени. С увеличением длительности
болезни количество CD4+ снижалось до 55,50±1,97% (p<0,001) – в первые три
года болезни, и до 48,18±1,80% (p<0,001) – при длительности более 7 лет.
Содержание CD8+ у больных со 2-ой степенью активности ЮРА было наиболее
низким 17,00±1,54% (p<0,001).
С увеличением длительности ЮРА CD8+
достоверно снижался до 18,66±0,33% (p<0,001) – в первые три года болезни
ЮРА и до 18,0±0,50% (p<0,001) – при длительности более 7 лет (при норме
26,20+1,54%).
Изменение показателей CD4+ и CD8+ определили повышение индекса
иммунорегуляции (CD4/CD8) до 2,89±0,10 у.е., (p<0,001) у больных ЮРА. ИРИ
был достоверно увеличенным у больных с 1 степенью активности 3,04±0,22
у.е. (p<0,001) и длительностью заболевания 1-3 лет до 3,07±0,15 у.е. (p<0,001),
что практически в 2 раза выше, чем у здоровых детей (1,47+0,11 у.е.). У
мальчиков уровень ИРИ (CD4/CD8) составил 2,95±0,14 у.е. (p<0,001).
Относительное содержание естественных киллеров (CD16+) у детей с
ЮРА было выше, чем у детей КГ и составляло 16,46±0,30% (p<0,001). У
мальчиков уровень CD16+ составил 16,87±0,42% (p<0,001), у девочек –
15,80±0,35% (p<0,001). У больных с СФ исследуемый показатель находился на
уровне – 16,69±0,31% (p<0,001), а при СВФ – 14,66±0,66% (p<0,001), при этом,
полученные данные достоверно различались между собой. Наиболее высокий
135
уровень CD16+ отмечен у больных с 1-ой степенью активности заболевания –
16,87±0,51% (p<0,001), с последующим достоверным снижением до 15,0±0,01%
(p<0,001) – при 2-ой степени активности. С увеличением длительности болезни
количество CD16+ увеличивалось. У детей, болеющих более 7 лет, их
содержание составило 16,81±0,50% (p<0,001).
У больных ЮРА выявлено достоверное повышение относительного
количества В–лимфоцитов (CD20+) до 30,34±0,84% (p<0,001). Наиболее
высокий их уровень наблюдали у больных с СВФ – 32,33±2,72% (p<0,001) и
давностью заболевания до 3 лет – 32,33±3,17% (p<0,001). При нарастании
воспалительной активности содержание CD20+ повышалось и при 2-ой степени
ревматоидного процесса составило 30,97±1,08% (p<0,001). С увеличением
длительности ЮРА количество В–лимфоцитов достоверно снижалось и
наиболее низкий показатель зафиксирован при длительности болезни 3-7 лет –
29,18±1,01% (p<0,001).
Таким
образом,
субпопуляционном
относительного
полученные
составе
данные
лимфоцитов,
содержания
выявили
выражающиеся
общего
количества
изменения
в
в
увеличении
Т–лимфоцитов
преимущественно за счет хелперно–индукторной субпопуляции и уменьшении
количества киллерно–супрессорных лимфоцитов, повышении уровня NK–
клеток и В–лимфоцитов. При нарастании активности воспалительного
процесса, наряду с относительным повышением хелперной активности,
наблюдалась тенденция к уменьшению количества естественных киллеров,
относительному повышению ИРИ и незначительному увеличению содержания
В–лимфоцитов, что свидетельствовало об активации как Т–, так и В–
клеточного звеньев иммунитета. При системном варианте ЮРА изменения в
иммунограмме
генерализации
были
более
ревматоидного
выраженными,
процесса.
При
что
свидетельствовало
увеличении
о
длительности
заболевания отмечалось уменьшение количества лимфоцитов, возможно, в
результате истощения функциональных возможностей иммунной системы.
136
Со стороны гуморального звена иммунитета отмечались следующие
изменения:
уровень
сывороточного
IgА
достоверно
не
отличался
от
показателей здоровых детей, уровни IgМ и IgG были достоверно выше –
(1,84±0,85 г/л (р<0,001) и 10,67±1,85 г/л (р<0,01) соответственно) по сравнению
с данными КГ детей (табл. 4.10).
Нами не было выявлено достоверного полового различия в уровнях Ig А,
М и G у больных ЮРА.
Содержание IgА (3,54±1,57 г/л (р>0,05)) у больных с СВФ было выше,
чем при СФ – 2,63±1,01 г/л, но данные показатели были достоверно(р<0,001)
различимы между собой. Уровень IgМ и IgG был более высоким при СФ ЮРА
– 1,87±0,92 г/л (р<0,001) и – 10,95±0,28 г/л (р<0,01) соответственно (табл. 4.10).
При
нарастании
степени
активности
воспалительного
процесса
содержание IgА имело тенденцию к снижению. Уровень IgМ был достоверно
увеличен в период ремиссии и составил 2,13±1,18 г/л (р<0,001). Наиболее
высокий уровень IgG зафиксирован при 0-ой степени активности – 10,97±2,36
г/л (р<0,01).
При различной длительности ЮРА содержание IgА практически не
изменялось. Уровень IgМ имел наиболее высокий показатель у детей,
болеющих более 7 лет – 2,07±2,12 г/л (р<0,001). Содержание IgG было
повышенным до 10,82±2,53 г/л (р<0,01) при давности ЮРА 3-7 лет, а при
длительности до 3 лет он составил 10,75±2,61 г/л (р<0,01), более 7 лет –
10,44±4,09 г/л (р<0,01). Данные показатели достоверно отличались между
собой.
Таким
образом,
выявленные
иммунологические
изменения
свидетельствовали об активации гуморального звена иммунной системы, что
проявлялось повышением уровней Ig M и Ig G. Наиболее выраженные
изменения соответствовали более высокой степени активности заболевания и
более тяжелому, системному варианту еѐ течения. И даже в период
клинической ремиссии иммунологические показатели у больных ЮРА
137
отличались от аналогичных показателей здоровых детей, что свидетельствовало
о нестойкой лабораторной ремиссии и несоответствие клинической картине.
Таблица 4.10
Показатели гуморального иммунитета у больных ЮРА
Ig А, г/л
2,86±3,86
2,72±0,96
p1>0,05
Ig М, г/л
1,21±1,60
1,84±0,85
р1<0,001
Ig G, г/л
9,36±4,47
10,67±1,85
р1<0,01
2,58±1,42
р1>0,05
р2>0,05
1,93±1,50
р1<0,001
р2>0,05
10,75±2,94
р1<0,01
р2>0,05
2,87±1,29
р1>0,05
р2>0,05
1,75±0,73
р1<0,001
р2>0,05
10,58±2,23
р1<0,01
р2>0,05
Клиническая форма ЮРА
СФ, n=88
2,63±1,01
р1>0,05
р2<0,001
СВФ, n=12
3,54±1,57
р1>0,05
р2<0,001
1,87±0,92
р1<0,001
р2>0,05
1,58±1,75
р1<0,001
р2>0,05
10,68±1,99
р1<0,01
р2>0,05
10,52±4,60
р1<0,01
р2>0,05
2,13±1,18
р1<0,001
р2>0,05
1,92±1,63
р1<0,001
р2>0,05
1,77±0,79
р1<0,001
р2>0,05
1,55±3,05
р1<0,001
р2>0,05
9,93±7,02
р1<0,01
р2>0,05
10,97±2,36
р1<0,01
р2>0,05
10,70±2,16
р1<0,01
р2>0,05
9,11±1,60
р1<0,01
р2>0,05
1,76±0,89
р1<0,001
р2>0,05
1,70±0,83
р1<0,001
р2>0,05
2,07±2,12
р1<0,001
р2>0,05
10,75±2,61
р1<0,01
р2<0,05
10,82±2,53
р1<0,01
р2<0,05
10,44±4,09
р1<0,01
р2<0,05
Здоровые, n=22
Больные ЮРА,
n=100
Пол
Девочки,
n=51
Мальчики,
n=49
Активность
Ремиссия, n=7
3,24±3,38
р1>0,05
р2>0,05
0 степень, n=46
2,62±1,47
р1>0,05
р2>0,05
1 степень, n=38
2,81±1,43
р1>0,05
р2>0,05
2 степень, n=9
2,46±4,34
р1>0,05
р2>0,05
Длительность заболевания
До 3 лет, n=15
2,79±1,70
р1>0,05
р2>0,05
3-7 лет, n=44
2,85±1,50
р1>0,05
р2>0,05
Более 7 лет, n=41
2,54±1,81
р1>0,05
р2>0,05
138
Примечания: р1 - достоверность различия при сравнении с КГ,
p2 - достоверность различия показателей при сравнении между группами
Проведенный нами внутрисистемный и межсистемный корреляционный
анализ показал, что у здоровых детей
изменения в иммунном статусе не
зависели от возраста, а в основном определялись изменениями количественного
и качественного состава лимфоцитов: CD3+-CD8+ (r=+0,672; p<0,05); ИРИ CD8+ (r=-0,982; p<0,05); CD20+-CD8+ (r=-0,771; p<0,05); CD20+-ИРИ (r=+0,731;
p<0,05). При ЮРА изменения в иммунном статусе были более выражены и
определялись
влиянием
как
самого
заболевания
(форма,
течение,
длительность), так и внутрисистемными взаимодействиями. Выявленные нами
многочисленные взаимосвязи представлены в таблице 4.11.
Таблица 4.11
Корреляционные взаимосвязи показателей иммунитета у больных ЮРА
Форма
CD 16+
r= +0,418, p<0,05
Течение
CD 16+
r= -0,471, p<0,05
Длительность
CD 3+
r= -0,543, p<0,05
Длительность
CD 4+
r= -0,487, p<0,05
Длительность
ИРИ
r= -0,449, p<0,05
CD 4+
CD 3+
r= +0,724, p<0,05
CD 3+
CD 8+
r= -0,391, p<0,05
ИРИ+
CD 3+
r= +0,757, p<0,05
CD 3+
CD 20+
r= +0,394, p<0,05
ИРИ
CD 4+
r= +0,817, p<0,05
CD 20+
CD 4+
r= +0,474, p<0,05
ИРИ
CD 8+
r= -0,591, p<0,05
ИРИ
CD 20+
r= +0,454, p<0,05
Таким образом, нами было выявлено, что на общее содержание Тлимфоцитов
(CD3+),
заболевания,
что
обратно
пропорционально
соответственно
приводило
к
влияла
длительность
снижению
хелперно-
139
индукторной популяции CD4+ и как следствие этого, возрастанию ИРИ.
Увеличение относительного содержания CD3+ лимфоцитов у больных ЮРА
ассоциировалось с увеличением CD4+ и снижением киллерно-супрессорной
субпопуляции CD8+. Также как и у здоровых, при ЮРА, сохранялись
взаимосвязи между количеством В-лимфоцитов (CD20+) и ИРИ. Количество
натуральных киллеров (CD16+) находилось в обратной взаимосвязи со
скоростью прогрессирования патологического процесса, и было больше у
больных с СФ заболевания.
Изменения в гуморальном звене иммунитета ассоциировались с формой и
длительностью заболевания, и были представлены следующими достоверными
корреляционными взаимосвязями средней силы: форма – Ig A (r=-0,285;
p<0,05); длительность – Ig М (r=+0,21; p<0,05); Ig М - Ig А (r=+0,387; p<0,05).
Проведенный нами корреляционный анализ не выявил достоверных
связей между показателями гуморального и клеточного звеньев иммунитета, а
также исследуемыми параметрами гормональной активности тимуса, гипофиза
и надпочечников у детей, страдающих ЮРА, что свидетельствует о
регуляторной десинхронизации в системах.
4.8. Уровень маркера готовности клеток к апоптозу CD95 у больных
ЮРА
Рецепторы CD95 принадлежат к растущему суперсемейству рецепторов,
имеющих гомологию в экстраклеточных доменах. Их экспрессия отражает
готовность клеток к апоптозу. Получение дополнительных костимулов (ГК,
противовоспалительные
ИЛ)
приводит
к
запуску
механизма
апоптоза
[10,11,19,50,292,305].
Уровень клеток СD95 был определен у 98 пациентов с ЮРА в возрасте
7-16 лет и 15 здоровых сверстников, составивших КГ.
140
У больных ЮРА отмечался достоверно более высокий уровень СD95,
практически в 3 раза, по сравнению с КГ, который составил 26,21±0,95% (КГ –
9,91±0,41%; p<0,001) (табл.4.12).
Не было выявлено различия по полу в уровнях CD 95 у больных ЮРА: у
мальчиков он составил – 25,83±1,47%, у девочек – 26,50±1,32%. Однако данные
показатели были достоверно (p<0,001) выше, чем у детей КГ.
Таблица 4.12
Показатели уровня CD 95 у больных ЮРА
р1
Здоровые дети, n=15
CD 95,
%
9,91±0,41
р2
Больные ЮРА, n=98
26,21±0,95
р<0,001
Девочки, n=52
26,50±1,32
р<0,001
р>0,05
Мальчики, n=46
25,83±1,47
р
р<0,001
р>0,05
26,00±1,05
р
27,50±2,50
р<0,001
р>0,05
р<0,001
р>0,05
Пол
Клиническая форма ЮРА
СФ, n=86
СВФ, n=12
р
Активность
0 степень, n=46
25,00±1,39
р<0,001
р>0,05
1 степень, n=43
26,85±1,43
р<0,001
р>0,05
2 степень, n=9
р<0,001
р>0,05
Длительность заболевания
29,0±1,17
р
До 3 лет, n=15
27,20±0,96
р<0,001
р>0,05
3-7 лет, n=43
26,00±2,02
р
25,25±2,13
р<0,001
р>0,05
р<0,001
р>0,05
Более 7 лет, n=40
р
Примечания: р1 - достоверность различия при сравнении с КГ,
р2 - достоверность различия показателей при сравнении между
группами
141
Достоверной разницы между показателями уровня СD95 у детей с СФ и
СВФ ЮРА так же не было выявлено. В группе детей с СФ заболевания данный
показатель составил 26,00±1,05%, с СВФ – 27,50±2,50%.
Отмечалась недостоверная тенденция к росту данного показателя в
зависимости от степени воспалительного процесса. Так, при 0-й степени
активности он составил 25,00±1,39%, при 1-ой – 26,85±1,43%, при 2-ой
29,0±1,17%, оставаясь достоверно (p<0,001) повышенным по отношению к КГ.
У пациентов с длительностью заболевания до 3 лет средний уровень
маркера CD95 составил 27,20±0,96%, у детей 3-7 лет – 26,00±2,02%, у детей
свыше 7 лет – 25,25±2,13%, что достоверно отличалось от показателей КГ детей
(р<0,001).
Данный факт свидетельствовал о том, что у больных ЮРА отмечалась
тенденция к росту клеток CD95 в зависимости от формы, степени активности
воспалительного процесса и в начальный период болезни.
Нами была выявлена единственная обратная корреляционная связь
средней силы между CD95 и Ig M (r=-0,683; p<0,05), которая свидетельствовала
о влиянии гуморального иммунитета на готовность лимфоцитов к апоптозу.
Таким образом, проведенные нами исследования показали, что у больных
ЮРА имелись изменения структурно-функционального состояния тимуса,
инволютивного характера, связанные с длительностью заболевания и более
тяжелым его течением. Данные изменения ассоциировались со сниженной
продукцией основного гормона тимуса - α1-тимозина, которые не зависели от
пола и формы, а прогрессировали в зависимости от активности и длительности
заболевания. Нами было выявлено, что при ЮРА, в отличие от здоровых детей,
отмечались низкий уровень СТГ на фоне высокого показателя кортизола.
У детей с ЮРА в периферической крови увеличивалось количество ГСК
(CD34). Данная тенденция являлась устойчивой и не зависела от пола, формы,
активности и длительности заболевания. Необходимо отметить, что повышение
активности
воспалительного
процесса
сопровождалось
максимальным
увеличением количества СК крови. Вероятно, данный факт связан с
142
повышенной
продукцией
провоспалительных
цитокинов,
определяющих
миграцию стволовых СК в тимус.
Полученные результаты выявили изменения в субпопуляционном составе
лимфоцитов, выражающиеся в увеличении относительного содержания общего
количества Т–лимфоцитов преимущественно за счет хелперно–индукторной
субпопуляции и уменьшении количества киллерно–супрессорных лимфоцитов,
повышении уровня NK–клеток и В–лимфоцитов. При нарастании активности
воспалительного процесса, наряду с повышением хелперной активности,
наблюдалась тенденция к уменьшению количества естественных киллеров,
повышение
ИРИ
и
увеличение
содержания
В–лимфоцитов,
что
свидетельствовало об активации как Т–, так и В–клеточного звеньев
иммунитета. При системном варианте ЮРА изменения в иммуннограмме были
более выраженными, что свидетельствовало о генерализации ревматоидного
процесса. При увеличении длительности заболевания отмечалось уменьшение
количества лимфоцитов, возможно, в результате истощения функциональных
возможностей иммунной системы.
Выявленные
активации
повышением
иммунологические
гуморального
уровней
звена
IgM
и
изменения
иммунной
IgG.
свидетельствовали
системы,
Наиболее
что
выраженные
об
проявлялось
изменения
соответствовали более высокой степени активности заболевания и более
тяжелому, системному варианту еѐ течения. И даже в период клинической
ремиссии иммунологические показатели у больных ЮРА отличались от
аналогичных показателей здоровых детей, что свидетельствовало о нестойкой
лабораторной ремиссии и несоответствии лабораторных данных клинической
картине.
У больных ЮРА отмечена тенденция к росту клеток CD95 в зависимости
от формы, степени активности воспалительного процесса и в начальный период
болезни.
143
Материалы данного раздела были изложены в следующих публикациях:
1. Каладзе
Н.Н. Компьютерная томография в оценке состояния
вилочковой железы у детей, страдающих ЮРА / Н.Н. Каладзе, Э.Я. Меметова
// Таврический медико-биологический вестник. - 2010.- Т.13, №2. - С. 98
2. Каладзе Н.Н. Функциональное состояние тимуса у больных ЮРА
(клинико-экспериментальная часть) / Н.Н. Каладзе, А.К. Загорулько, Э.Я.
Меметова // Современная педиатрия. – 2012. - №7(47). – С.132-136
144
РАЗДЕЛ 5
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФИЗИОФАРМАКОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ЮРА
НА ЭТАПЕ САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Широкая распространенность ЮРА, прогрессирующее течение, частое
развитие инвалидизации определяют значимость реабилитации детей с данной
патологией [131, 130]. При прогрессировании данного заболевания развиваются
множественные нарушения, затрагивающие не только иммунный статус, но и
все звенья эндокринной системы. Необходимо отметить, что данные изменения
сохраняются и в периоде клинической ремиссии [40, 52, 99, 191]. Это
определяет
необходимость
использования
различных
реабилитационных
факторов с учетом индивидуальных особенностей ребенка. Целью данного
подхода является минимизация объѐма функциональных нарушений, активация
защитно-приспособительных механизмов, а также максимально возможное
исключение лекарственной терапии [147].
В данном разделе проведен сравнительный анализ эффективности
использования в стандартном комплексе СКЛ АГТП «Траумель С» и
физиотерапевтического лечения c применением метода БРВС, с учетом их
влияния на изучаемые параметры иммунного и гормонального статуса детей,
страдающих ЮРА.
В условиях Евпаторийского курорта стандартный реабилитационный
комплекс, применяемый при данной патологии, включал следующие факторы:
климатолечение, бальнео- и пелоидотерапию, комплекс лечебной физкультуры,
массаж, при необходимости - аппаратную физиотерапию и медикаментозное
лечение (сочетание факторов и длительность курса назначались в зависимости
от формы заболевания, степени активности и характера изменения в
пораженных
суставах
в
соответствии
с
Приказом
Министерства
Здравоохранения Украины от 22.10.2012 № 832). Для коррекции выявленных
ранее изменений в гормональном и иммунном статусе у больных ЮРА,
145
стандартный комплекс СКЛ
был нами дополнен АГТП «Траумель С» и
физиотерапевтическим методом БРВС.
Известно, что АГТП «Траумель С»
противовоспалительный,
иммуномодулирующей
оказывает дезинтоксикационный,
антиэкссудативный
активностью,
а
эффекты,
также
обладает
обезболивающим
и
венотонизирующим действием, что способствует быстрому восстановлению
поврежденных тканей и препятствует развитию осложнений [7, 87, 115, 139].
Применение
метода
БРВС
способствует
ускоренной
ликвидации
болезненных проявлений, предупреждает развитие нервных нарушений,
восстанавливает
иммунно-гормональный
дисбаланс
организма,
путем
улучшения клеточного метаболизма, крово- и лимфообращения, устранения очагов
воспаления и следовательно ускоренной регенерации ткани органа. Так же
применение данного
метода
способствует активизации и нормализации
физиологических биоритмов организма [71, 90, 92].
В соответствии с поставленными задачами, больные ЮРА были
разделены методом рандомизации на 3 группы, в каждой из которых
применялся соответствующий лечебно-реабилитационный комплекс:
- основная группа (ОГ) - 30 больных, получали стандартный комплекс
СКЛ с учѐтом степени активности, формы болезни, функциональной
недостаточности суставов;
- 1-ая группа – сравнения (ГС I) - 30 больных получали АГТП «Траумель
С» на фоне стандартного лечебного комплекса в возрастной дозировке в
течении 3 недель (21 день);
- 2-ая группа - сравнения (ГС II) - 30 больных получали лечение БРВС на
область проекции тимуса насадкой В (№3), режим интенсивности I,
продолжительность процедуры 3 минуты; на область проекции надпочечников
- насадкой В (№2), режим интенсивности I, продолжительностью 7 минут (по
3,5 минут на каждый орган), курс 8-10 процедур, проводимых через день (3 раза
в неделю).
146
В результате проведенного лечения во всех группах больных ЮРА
наблюдалась достоверная положительная динамика болевого индекса и
позитивная динамика суставного и воспалительного индексов, с наиболее
выраженными изменениями в группе, принимавшей АГТП «Траумель С» и
сеансы БРВС (табл. 5.1).
После проведенного СКЛ у больных ЮРА уменьшилось число жалоб на
боль в суставах и ограничение подвижности в них с 62 (45,59 %) до 35 (25,74
%), утреннюю скованность в суставах с 46 (33,82 %) до 20 (14,71 %), на общую
слабость и утомляемость с 28 (20,59 %) до 16 (11,76 %).
Таблица 5.1
Динамика показателей суставного синдрома у больных ЮРА в процессе
санаторно-курортного лечения (M±m)
Показатели
СКЛ
СКЛ+
БРВС
СКЛ+
«Траумель С»
Болевой индекс
(в баллах)
1
1,11±0,14
0,79±0,15
0,82±0,14
2
Суставной индекс
(в баллах)
1
0,68±0,12
р<0,05
0,65±0,15
0,34±0,11
р<0,05
0,52±0,12
0,34±0,11
р<0,05
0,28±0,06
Воспалительный индекс
(в баллах)
1
0,51±0,10
р>0,05
0,34±0,11
0,41±0,08
р>0,05
0,32±0,13
0,11±0,04
р>0,05
0,26±0,10
Скованность
(в минутах)
1
0,18±0,09
р>0,05
54,43±8,68
0,18±0,09
р>0,05
51,10±9,92
0,12±0,09
р>0,05
32,06±5,70
36,12±6,25
р<0,05
28,50±6,27
р<0,01
21,03±4,11
р>0,05
2
2
2
Примечания: 1 - величина до лечения; 2 – величина после лечения;
р – достоверность отличия показателей до и после СКЛ.
147
5.1. Динамика уровня α1-тимозина у больных ЮРА в процессе
санаторно-курортного лечения
Перед началом санаторно-курортной реабилитации у больных ЮРА
отмечался достоверно более низкий уровень α1-тимозина, практически в 3
раза, по сравнению с данными КГ, который составил 86,13±8,99 нг/мл (КГ 234,45±43,81 нг/мл; p<0,01).
Динамика уровня α1-тимозина в зависимости от предложенного метода
коррекции, представлена в таблице 5.2.
Как показало наше исследование, после проведенного СКЛ наблюдалось
увеличение
содержания
α1-тимозина
в
группе
детей,
получавших
дополнительно «Траумель С» на 95,23±0,89 нг/мл и в группе с БРВС на
92,90±0,77 нг/мл. Хотя полученные значения α1-тимозина не достигали уровня
КГ, они достоверно (p<0,001) отличались от показателей группы, получавшей
стандартный лечебный комплекс, в которой уровень гормона увеличился на
86,68±8,46 нг/мл.
Нами не было выявлено достоверных гендерных отличий динамики
уровня α1-тимозина при сравнении эффективности предложенных методов
коррекции, однако у мальчиков данные изменения были более выраженными.
При анализе уровня α1-тимозина в зависимости от формы заболевания
нами было выявлена достоверная положительная динамика, как у больных с
СФ, так и СВФ заболевания. Однако при сравнении полученных данных, в
зависимости от предложенного метода коррекции, достоверных отличий между
группами (ОГ, ГС I и ГС II) не наблюдалось.
Уровень α1-тимозина до начала СКЛ отличался у пациентов с ЮРА,
имеющих различную степень активности воспалительного процесса. Так,
наиболее низкие показатели (практически в 3 раза (234,45±43,81 нг/мл) ниже
показателей здоровых детей) отмечались при 0 (72,06±12,49 нг/мл) и 2
(73,80±31,80 нг/мл) степенях активности.
148
Таблица 5.2
Динамика содержания α1-тимозина в крови у больных ЮРА в
зависимости от проведенного лечения, (нг/мл)
Показатели
СКЛ
Здоровые дети,
n=20
Больные
1
ЮРА
2
Девочки
Мальчики
СФ
СВФ
Ремиссия
0
активность
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
234,45±43,81
n
СКЛ+
«Траумель С»
2
234,45±43,81
n
СКЛ+
БРВС
3
234,45±43,81
n
85,95±9,67**
30
86,24±12,45**
30
86,93±17,32**
30
172,63±18,13###
30
29
12
12
18
18
26
26
4
4
3
3
13
13
179,83±18,09###●
●●
88,49±21,32**
151,87±27,84###
84,76±17,22**
199,41±23,37###
82,14±42,17**
178,98±19,72###
118,42±51,16**
188,66±29,25###
88,24±13,76**
237,10±62,24###
73,15±21,10**
135,40±23,22###●
29
88,11±19,29**
144,64±27,76###
83,54±10,85**
192,22±23,50###
82,42±10,09**
171,86±19,75###
117,70±33,03**
180,60±31,18###
85,30 ±34,34**
232,02±60,53###
72,06±12,49**
129,41±23,53###
181,47±13,34###●
●●
89,17±34,11**
153,81±28,11###
82,54,12,50**
200,83±23,82###
83,35±16,11**
180,40±20,00###
119,65±27,12**
192,56±29,89###
87,28±14,25**
241,12±62,60###
74,52±18,31**
138,10±23,55###●
12
12
18
17
26
25
4
4
2
2
13
13
1
1
активность
1
2
101,29±17,75**
199,34±30,68###
9
9
102,43±56,19**
208,25±31,15###●
12
12
18
17
26
25
4
4
2
2
15
15
1
10
10
1
104, 31±64,12**
208,10±30,30###●
12
12
1
2
активность
1
2
73,80±31,80**
239,30±55,90###
5
5
75,68±16,22**
250,25±54,15###
4
4
---------
Длительность
заболевания
до 3 лет
Длительность
заболевания
3-7 лет
Длительность
заболевания
более 7 лет
1
2
92,10±21,49**
214,85±39,39###
5
5
92,48±29,31**
94,82±55,17**
223,75±40,26###●
5
5
222,43±39,32###●
5
5
1
2
82,70±12,32**
172,07±28,22###
16
16
85,64±13,47**
181,58±28,42###
16
15
84,72±25,92**
180,11±27,77###
16
15
1
2
80,60±12,78**
126,65±18,66###
9
9
80,78±48,10**
9
9
82,34±19,53**
9
9
134,32±19,23###●
132,05±19,55###●
Примечания: 1 - величина до лечения; 2 – величина после лечения;
**-р<0,01 по сравнению с данными КГ;
### - р<0,001 по сравнению с данными до лечения;
149
●1,2,3 - р<0,05; ●●●1,2,3 -р<0,001 между группами.
Более высокие цифры α1-тимозина отмечались в стадии ремиссии (85,30±34,34
нг/мл) и при 1 (101,29±17,75 нг/мл) степени активности.
В процессе проводимой терапии, отмечалось достоверное (p<0,001)
повышение уровня α1-тимозина, независимо от активности заболевания (в
стадии ремиссии с 85,30±34,34 нг/мл до 232,02±60,53 нг/мл, при 0 степени
активности
с 72,06±12,49 нг/мл до 129,41±23,53 нг/мл,
при 1 степени с
101,29±17,75 нг/мл до 199,34±30,68 нг/мл и при 2 степени с 73,80±31,80 нг/мл
до 239,30±55,90 нг/мл). При этом в стадии ремиссии
и при 2 степени
активности уровень α1-тимозина достигал значений КГ.
В зависимости от предложенного нами метода коррекции были выявлены
достоверные отличия, при 0 и 1 степенях активности в группах детей
получавших дополнительно «Траумель С» и БРВС по сравнению со
стандартным комплексом СКЛ. Достоверных отличий между группами
сравнения I и II выявлено не было.
Независимо от предложенного метода коррекции и длительности
заболевания
отмечалась
положительная
динамика
во
всех
группах.
Максимальное увеличение уровня α1-тимозина в процессе проводимой терапии
отмечалось у детей с длительностью заболевания до 3 лет, причем эти
показатели достоверно отличались от данных групп детей с давностью болезни
более 7 лет.
Таким образом, проведенный нами анализ показал, что санаторнокурортное лечение (независимо от выбранного метода коррекции) приводит к
значительному
увеличению
уровня
α1-тимозина.
При
этом
наиболее
выраженный эффект ( в отношении динамики данного показателя) наблюдался
в группах пациентов с ЮРА, дополнительно получающих АГТП «Траумель С»
и
сеансы БРВС, находящихся в стадии ремиссии, при 0 и 1 степенях
активности процесса, имеющих длительность заболевания до 3 лет. При 2
степени активности методом выбора коррекции являлось дополнительное
150
использование препарата «Траумель С», т.к. в данном случае невозможно
потенцирование СКЛ методом БРВС.
5.2. Динамика уровня СТГ у больных ЮРА в процессе санаторнокурортного лечения
Необходимо отметить, что перед началом проведения санаторнокурортной
реабилитации
у
пациентов,
страдающих
ЮРА,
отмечался
достоверно более низкий уровень СТГ, по сравнению с КГ, который составил
1,41±0,21 нг/мл (КГ - 2,46±0,17 нг/мл; p<0,001).
Динамика уровня СТГ в зависимости от предложенного метода
коррекции, представлена в таблице 5.3.
После
завершения
реабилитационного
комплекса
было
выявлено
достоверное (р<0,001) увеличение уровня данного гормона на 0,22±0,02 нг/мл
при использовании стандартного комплекса СКЛ, при дополнительном
применения БРВС на 0,33±0,01 нг/мл, а при терапии АГТП «Траумель С» на
0,37±0,04 нг/мл. Данные показатели достоверно отличались между собой,
однако не достигали уровня КГ.
Нами не было выявлено достоверных гендерных отличий данного
показателя в зависимости от предложенного
лечебно-реабилитационного
комплекса, но более выраженные изменения отмечены у девочек, особенно в
группе
дополнительно получавших терапию препаратом «Траумель С» (на
0,41±0,08 нг/мл).
Эффективность предложенных комплексов у детей с СФ и СВФ
заболевания, в отношении изучаемого параметра, имела однонаправленную
положительную динамику, однако достоверных отличий между группами (ОГ,
ГС I и ГС II) выявлено не было. При этом исходно, дети с СВФ ЮРА имели
достоверно более низкие показатели СТГ. В процессе проводимого лечения у
больных с СФ ЮРА отмечено увеличение содержания СТГ на 0,35±0,04 нг/мл
151
Таблица 5.3
Динамика содержания СТГ в крови у больных ЮРА в зависимости
от проведенного лечения, (нг/мл)
Показатели
СКЛ
Мальчики
СФ
СВФ
Ремиссия
0
активность
1
активность
2
активность
Длительность
заболевания
до 3 лет
Длительность
заболевания
3-7 лет
Длительность
заболевания
более 7 лет
n
СКЛ+
БРВС
3
2,46±0,17
n
1
2,46±0,17
n
1,40±0,25***
30
1,39±0,21***
30
1,41±0,26***
30
1,62±0,23*###
30
29
1,41±0,26***
1,64±0,30*###
1,42±0,34***
1,61±0,33*###
1,44±0,20***
1,63±0,24*###
1,28±0,52***
1,55±0,77*###
1,91±0,80***
2,13±0,96*###
1,74±0,32***
1,95±0,34*###
0,68±0,16***
0,85±0,22*###
2,22±1,0***
2,67±0,87*###
12
12
18
18
26
26
4
4
3
3
13
13
9
9
5
5
12
12
18
17
26
25
4
4
2
2
13
13
10
10
4
4
1,74±0,27*###●2●
●●1
1,38±0,18***
1,77±0,28*###
1,39±0,36***
1,72±0,30*###
1,45±0,19***
1,75±0,25*###
1,32±0,67***
1,69±0,83*###
1,88±0,70***
2,17±0,96*###
1,78±0,39***
2,13±0,31*###●●1
0,71±0,24***
0,92±0,25*###●●1
---------
29
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1,76±0,22*###●3●
●●1
1,40±0,20***
1,81±0,28*###
1,37±0,32***
1,73±0,32*###
1,42±0,26***
1,77±0,22*###
1,33±0,61***
1,67±0,80*###
1,92±0,85***
2,17±0,95*###
1,76±0,40***
2,14±0,30*###●●1
0,70±0,25***
0,96±0,23*###●●1
2,19±1,0***
2,74±0,86*###
1
2
1,87±0,60***
2,04±0,60*###
5
5
1,85±0,59***
2,19±0,57*###
5
5
1,87±0,72***
2,18±0,57*###
5
5
1
2
1,05±0,28***
1,19±0,27*###
16
16
1,03±0,35***
1,33±0,26*###
16
15
1,04±0,32***
1,32±0,27*###
16
15
1
2
1,59±0,39***
1,87±0,30*###
9
9
1,62±0,43***
2,00±0,28*###
9
9
1,64±0,50***
1,95±0,29*###
9
9
Здоровые дети,
n=20
Больные
1
ЮРА
2
Девочки
СКЛ+
«Траумель С»
2
2,46±0,17
Примечания: 1 - величина до лечения; 2 – величина после лечения;
* - р<0,05; *** - р<0,001 по сравнению с данными КГ;
### - р<0,001 по сравнению с данными до лечения;
●1,2,3 - р<0,05; ●●1,2,3 -р<0,01; ●●●1,2,3 -р<0,001 между группами.
12
12
18
17
26
25
4
4
2
2
15
15
12
12
152
(p<0,001) при назначении терапии АГТП «Траумель С», а при СВФ – при
использовании метода БРВС (на 0,37±0,16 нг/мл; p<0,001).
Анализ уровня СТГ показал, что до начала СКЛ наиболее
низкие
показатели (по отношению к КГ (2,46±0,17нг/мл)) отмечались при 0
(1,74±0,32нг/мл) и 1 (0,68±0,16нг/мл) степенях активности.
Более высокие
цифры СТГ отмечались в стадии ремиссии (1,91±0,80 нг/мл) и при 2 (2,22±1,0
нг/мл) степени активности.
После лечения в периоде ремиссии заболевания, во всех исследуемых
группах отмечалась тенденция к увеличению содержания гормона роста.
При 0 и 1 степенях активности ЮРА повышение уровня СТГ также было
отмечено во всех группах, но наиболее выраженные изменения наблюдались в
группе детей, дополнительно получавших АГТП «Траумель С».
При 2 степени активности как в ОГ, так и в ГС I, уровень СТГ достоверно
(p<0,001) повышался, достигая значений КГ. Нами были выявлены достоверные
отличия при 0 и 1 степенях активности в группах детей получавших
дополнительно «Траумель С» и БРВС по сравнению со стандартным
комплексом СКЛ. Достоверных отличий между группами сравнения I и II
выявлено не было.
Достоверная положительная динамика уровня СТГ была отмечена во всех
группах, независимо от длительности заболевания. Наиболее высокие
показатели отмечались у детей при длительности болезни до 3 лет и от 3 до 7
лет, а также при включении в стандартный комплекс лечения препарата
«Траумель С», но полученные результаты не достигали уровня КГ и достоверно
не отличались между собой.
Таким образом, нами было выявлено положительное влияние санаторнокурортной реабилитации на динамику СТГ. При этом более эффективным
являлось дополнительное применение предложенных методов коррекции
«Траумель С» и БРВС, по сравнению со стандартным комплексом СКЛ.
Наиболее выраженные изменения, приближающиеся к показателям КГ, были
выявлены у девочек с СФ ЮРА, в стадии ремиссии и при 2 степени активности,
153
с длительностью заболевания до 3-х лет, в группе дополнительно получавшей
препарат «Траумель С».
5.3. Динамика уровня кортизола под влиянием санаторно-курортного
лечения у больных ЮРА
До лечения у больных ЮРА уровень кортизола составил 688,96±29,31
нмоль/л, что было достоверно выше показателей КГ (232,90±26,64 нмоль/л;
р<0,001).
Из данных, приведенных в табл. 5.4, отражающих динамику содержания
кортизола в исследуемых группах, видно, что после проведенного лечения
отмечалось его достоверное (p<0,001) снижение в группе, дополнительно
получавшей БРВС. На фоне терапии АГТП «Траумель С» уровень гормона
уменьшился на 74,14±8,62 нмоль/мл (p<0,001), а при традиционном СКЛ
сохранялся стабильно высоким.
Нами не было выявлено гендерного различия уровня кортизола у больных
ЮРА. Однако при дополнительном использовании как АГТП «Траумель С»,
так метода БРВС, изменения носили более выраженную положительную
динамику, по сравнению со стандартным комплексом СКЛ.
До лечения во всех группах более высокие показатели уровня кортизола
отмечались у детей с СФ заболевания. После лечения статистически значимое
(p<0,001) уменьшение содержания кортизола на 100,77±5,62 нмоль/мл при СФ
ЮРА и на 119,3±2,77 нмоль/мл при СВФ, было выявлено в группах
дополнительно получавших сеансы БРВС. Между исследуемыми группами не
было выявлено достоверных отличий.
До начала лечения наиболее высокие показатели уровня кортизола
отмечались при 0 (717,61±27,45 нмоль/л) и 2 (690,23±16,95 нмоль/л) степенях
активности, что было практически в 3 раза выше показателей здоровых детей
(232,90±26,64 нмоль/л). Более низкие цифры данного гормона отмечались в
154
Таблица 5.4
Динамика содержания кортизола в крови у больных ЮРА в
зависимости от проведенного лечения, (нмоль/л)
Показатели
СКЛ
Мальчики
СФ
СВФ
Ремиссия
0
активность
1
активность
2
активность
Длительность
заболевания
до 3 лет
Длительность
заболевания
3-7 лет
Длительность
заболевания
более 7 лет
n
СКЛ+
БРВС
3
232,90±26,64
n
1
232,90±26,64
n
690,08±32,44***
30
698,64±36,70***
30
703,34±31,06***
30
670,10±26,56*#
30
29
675,60±48,37***
683,81±44,30*#
705,60±14,52***
661,23±33,97*#
710,50±31,45***
689,82±28,83*#
604,14±40,87***
579,40±55,98*#
620,18±79,10***
644,37±36,15*
717,61±27,45***
673,21±37,28*#
656,47±40,01***
669,50±49,16*#
690,23±16,95***
677,50±17,25*#
12
12
18
18
26
26
4
4
3
3
13
13
9
9
5
5
12
12
18
17
26
25
4
4
2
2
13
13
10
10
4
4
592,85±27,53*###
●●●
681,07±27,24***
607,36±46,47* ###
709,71±28,40***
583,47±34,91* ###
714,46±36,66***
613,69±31,04* ###
616,30±41,02***
497,0±38,25* ###
615,25±70,52***
654,40±22,58*
729,60±31,65***
577,57±33,84* ###
663,26±58,16***
592,25±57,40* ###
---------
29
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
624,50±28,08*###
●●●
668,53±35,11***
646,18±45,85*###
712,31±17,15***
610,47±36,19*###
718,19±46,32***
645,13±31,60*###
609,20±67,23***
529,60±42,48*###
622,44±67,65***
683,50±48,50*
724,39±53,91***
612,78±35,57*###
660,47±53,65***
620,30±56,63*###
702,19±49,01***
668,82±46,35*###
1
2
866,75±37,54***
783,33±31,13*#
5
5
867,60±47,63***
641,33±32,16*###
5
5
870,85±46,56***
585,10±32,71* ###
5
5
1
2
660,43±51,38***
635,18±43,23*#
16
16
657,13±62,89***
600,21±48,10*###
16
15
657,11±47,16***
567,45±45,61*###
16
15
1
2
678,10±59,93***
673,28±38,50*#
9
9
670,33±49,91***
640,30±42,24*###
9
9
675,40±61,44***
614,50±42,18*###
9
9
Здоровые дети,
n=20
Больные
1
ЮРА
2
Девочки
СКЛ+
«Траумель С»
2
232,90±26,64
Примечания: 1 - величина до лечения; 2 – величина после лечения;
*** - р<0,001; * - р<0,05 по сравнению с данными КГ;
# - р<0,05; ### - р<0,001 по сравнению с данными до лечения;
●●●1,2,3- р<0,001– между группами.
12
12
18
17
26
25
4
4
2
2
15
15
12
12
155
стадии ремиссии (620,18±79,10 нмоль/л) и при 1 (669,50±49,16 нмоль/л)
степени активности.
В результате проведенного лечения во всех исследуемых группах,
содержание кортизола имело разнонаправленную динамику. В стадию
ремиссии, во всех исследуемых группах уровень гормона несколько повысился.
При 0 и 1 степени активности имелась тенденция к его снижению во всех
группах, однако достоверно (p<0,001) значимые изменения зарегистрированы
только в группе дополнительно получавшей сеансы БРВС.
При 2 степени активности применение терапии препаратом «Траумель
С» приводило к снижению уровня гормона на 33,37±2,66 нмоль/л. Полученные
значения не достигали уровня КГ и не имели достоверного отличия с основной
группой и между собой.
Нами было выявлено снижение уровня кортизола во всех исследуемых
группах, не зависимо от длительности заболевания. Наибольшее снижение
уровня кортизола отмечалось при применении БРВС - до 585,10±32,71
нмоль/мл в группе с давностью болезни до 3 лет; до 567,45±45,61 нмоль/мл в
группе с длительностью ЮРА от 3 до 7 лет; при длительности болезни более 7
лет уровень кортизола составил 614,50±42,18 нмоль/мл (p<0,001). В группе
сравнения концентрация гормона практически не изменялась.
Таким
образом,
отмечено
положительное
влияние
санаторно-
курортного лечения на динамику уровня кортизола. Достоверно более
выраженный эффект был достигнут при дополнительном назначении препарата
«Траумель С» и метода БРВС. При этом использование БРВС было наиболее
эффективно у мальчиков как с СФ, так и СВФ, имеющих 0 степень активности
ЮРА и длительность заболевания до 7 лет (наиболее эффективно до 3-х лет).
Суммируя, вышеизложенные данные, можно заключить, что санаторнокурортное лечение положительно влияло на динамику исходно измененных
гормональных параметров у пациентов с ЮРА, что проявлялось снижением
уровня кортизола и повышением уровня α1-тимозина и СТГ, указывающим на
тенденцию к нормализации иммунно-гормонального гомеостаза в организме.
156
Использование препарата «Траумель С» и БРВС в комплексе традиционного
СКЛ позволило получить дополнительный корригирующий эффект. При этом
«Траумель С» в большей степени влиял на нормализацию центральных (α1тимозина, СТГ), а БРВС периферических (кортизол) показателей.
5.4. Динамика маркера стволовых клеток CD34 под влиянием
санаторно-курортного у больных ЮРА
До начала санаторно-курортной реабилитации у больных ЮРА
отмечался достоверно более высокий уровень СD34, по сравнению с КГ,
который составил 9,14±0,44% (КГ - 5,90±0,43%; p<0,001).
Динамика уровня СD34 в зависимости от предложенного метода
коррекции, представлена в таблице 5.5.
После СКЛ наблюдалось снижение содержания СD34 в группе детей,
получавших дополнительно «Траумель С» на 1,34±0,15% и в группе с БРВС на
0,69±0,06%. Хотя полученные значения СD34 не достигали уровня КГ, они
достоверно
(p<0,05)
отличались
от
показателей
группы,
получавшей
стандартный лечебный комплекс, в которой уровень СК увеличился на
0,41±0,05%.
Нами не было выявлено достоверных гендерных отличий динамики
уровня СD34 при сравнении эффективности предложенных методов коррекции,
однако у мальчиков данные изменения были более выраженными.
Эффективность предложенных методов коррекции у детей с СФ и СВФ
заболевания, в отношении изучаемого параметра, имела однонаправленную
положительную динамику, однако достоверных отличий между группами (ОГ,
ГС I и ГС II) выявлено не было. При этом исходно, дети с СВФ ЮРА имели
более низкие показатели СD34. В процессе проводимого лечения, особенно при
назначении терапии АГТП «Траумель С», отмечено достоверное (p<0,05)
снижение содержания СD34 у больных как с СФ (на 1,47±0,19%), так и СВФ
ЮРА (на 0,58±1,38%).
157
Таблица 5.5
Динамика содержания CD 34 в крови у больных ЮРА в зависимости
от проведенного лечения, (%)
Показатели
СКЛ
Мальчики
СФ
СВФ
0
активность
1
активность
2
активность
Длительность
заболевания
до 3 лет
Длительность
заболевания
3-7 лет
Длительность
заболевания
более 7 лет
n
СКЛ+
БРВС
3
5,90±0,43
n
1
5,90±0,43
n
9,17±0,23***
30
9,18±0,18***
30
9,15±0,20***
30
8,76±0,28***
28
7,84±0,33***#●1,3
26
8,46±0,26***●2
26
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
9,13±0,62***
9,0±0,30***
9,18±0,65***
8,50±0,50***
9,21±0,35***
8,81±0,32***
9,07±0,21***
8,55±0,50***
8,85±0,73***
8,83±0,30***
9,16±0,38***
8,50±0,50***
11,12±0,24***
10,06±0,18***
16
15
14
13
26
24
4
4
15
14
11
10
4
4
9,16±0,41***
8,28±0,42***#
9,12±0,59***
7,33±0,49***#
9,19±0,52***
7,72±0,33***#
9,10±0,19***
8,52±1,57***#
8,91±0,51***
8,82±0,49***#
9,14±0,57***
7,16±0,40***#
10,92±0,38***
9,04±0,27***#
16
14
14
12
26
23
4
3
15
13
11
9
4
4
9,14±0,56***
8,71±0,28***
9,14±0,82***
8,16±0,47***
9,17±0,44***
8,36±0,27***
9,12±0,24***
8,64±1,06***
8,89±0,64***
8,84±0,33***
9,16±0,43***
8,0±0,36***
---------
16
14
14
12
26
23
4
3
16
15
14
11
1
2
8,64±0,23***
8,40±0,50***
5
5
8,68±0,31***
7,80±0,73***#
5
4
8,70±0,29***
8,35±0,46***
5
4
1
2
9,76±0,65***
9,25±0,47***
14
13
9,72±0,72***
7,75±0,62***#
13
12
9,80±0,77***
8,25±0,62***
14
12
1
2
9,01±1,30***
8,75±0,47***
11
10
8,97±1,26***
8,00±0,40***#
12
10
8,95±1,39***
8,65±0,25***
11
10
Здоровые дети,
n=15
Больные
1
ЮРА
2
Девочки
СКЛ+
«Траумель С»
2
5,90±0,43
Примечания: 1 - величина до лечения; 2 – величина после лечения;
*** - р<0,001 по сравнению с данными КГ;
# - р<0,05 по сравнению с данными до лечения;
●1,2,3 - р<0,05 между группами.
158
Уровень ИКК СD34 до начала СКЛ отличался у пациентов с ЮРА,
имеющих различную степень
активности воспалительного процесса. Так,
наиболее высокие показатели (практически в 2 раза (5,90±0,43%) выше
показателей здоровых детей) отмечались при 1 (9,16±0,38%) и 2 (11,12±0,24%)
степенях активности. Более низкие цифры СD34 отмечались при 0 (8,85±0,73%)
степени активности.
После санаторно-курортной реабилитации, отмечалось снижение уровня
СD34 независимо от активности заболевания (при 0 степени активности с
8,85±0,73% до 8,83±0,30%, при 1 степени с 9,16±0,38% до 8,50±0,50%, при 2
степени с 11,12±0,24% до 10,06±0,18%). Но наиболее выраженные достоверные
(p<0,05) изменения наблюдались в группе детей, дополнительно получавших
АГТП «Траумель С». Полученные данные не достигали значений КГ и не
имели достоверных отличий между собой.
Независимо от предложенного метода коррекции и длительности
заболевания
отмечалась
положительная
динамика
во
всех
группах.
Максимальное снижение уровня СD34 отмечалось у детей с длительностью
заболевания от 3 до 7 лет при включении в стандартный комплекс лечения
препарата «Траумель С» - до 7,75±0,62%, но полученный результат не достигал
уровня КГ.
Таким образом, проведенный нами анализ показал, что СКЛ (не зависимо
от выбранного метода коррекции) приводит к значительному снижению уровня
стволовых клеток - СD34. При этом наиболее выраженный эффект ( в
отношении динамики данного показателя) наблюдался в группе дополнительно
получающих АГТП «Траумель С» и сеансы БРВС, а именно у мальчиков с
ЮРА, имеющих СФ заболевания, с 1 степенью активности воспалительного
процесса и длительностью заболевания до 7 лет.
159
5.5. Динамика показателей клеточного и гуморального звеньев
иммунитета под влиянием санаторно-курортного лечения у больных ЮРА
Перед началом восстановительного СКЛ у больных ЮРА
отмечался
более высокий уровень Т-лимфоцитов (CD3+ ) достоверно не отличающийся от
показателей здоровых детей, который составил 67,96±1,29 % (КГ - 63,60±1,43
%; p>0,05).
Динамика уровня CD3+ в зависимости от предложенного метода
коррекции, представлена в таблице 5.6.
В результате проведенного лечения наблюдалось достоверное (р<0,001)
снижение CD3+ во всех исследуемых группах. На фоне лечения в группе детей,
получавших дополнительно БРВС эффект был более выраженный, содержание
CD3+ уменьшилось на 2,78±0,07 %. В группе с «Траумель С», уменьшилось
на 2,12±0,07 %, а в группе с СКЛ на 1,37±0,11%. Полученные
значения
достоверно (p<0,001) отличались между собой, но были выше показателя КГ.
Нами не было выявлено достоверных гендерных отличий динамики
уровня CD3+ при сравнении эффективности предложенных методов коррекции,
однако у мальчиков данные изменения были более выраженными.
При анализе уровня Т-лимфоцитов (CD3+) в зависимости от формы
заболевания нами было выявлена достоверная положительная динамика, как у
больных с СФ, так и СВФ заболевания. Однако при сравнении полученных
данных, в зависимости от предложенного метода коррекции, достоверных
отличий между группами (ОГ, ГС I и ГС II) не наблюдалось.
Уровень CD3+ до начала СКЛ отличался у пациентов с ЮРА, имеющих
различную степень активности воспалительного процесса. Так, наиболее
высокие показатели (по отношению к КГ (63,60±1,43%)) отмечались при 0
(69,25±1,91 %) и 2 (68,17±1,44 %) степенях активности. Более низкие цифры
CD3+ отмечались в стадии ремиссии (66,00±3,78 %) и при 1 (67,25±2,88 %)
степени активности.
160
Таблица 5.6.
Динамика содержания (CD 3+ ) в крови у больных ЮРА в
зависимости от проведенного лечения, (%)
Показатели
СКЛ
1
63,60±1,43
n
СКЛ+
«Траумель С»
2
63,60±1,43
68,16±1,39
30
68,07±1,32
30
67,90±1,27
30
66,79±1,28###
26
65,95±1,25###●●●
28
65,12±1,20###●●●
28
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
68,22±1,87
66,88±1,90###
68,13±1,97
66,73±1,76###
68,09±1,59
66,66±1,46###
68,66±1,20
67,66±1,20###
66,00±3,78
65,33±3,48###
69,25±1,91
67,75±1,77###
67,25±2,88
66,00±2,69###
68,17±1,44
66,42±1,32###
14
12
16
14
27
23
3
3
3
3
13
12
9
7
5
4
67,87±1,94
65,77±1,88###
68,22±1,86
66,06±1,72###
68,04±1,62
65,85±1,43###
68,35±1,80
66,66±1,76###
65,75±3,55
64,33±3,46###
69,32±1,70
66,83±1,74###
67,37±2,90
65,37±2,63###
67,90±1,40
65,55±1,18###
14
13
16
15
26
24
4
4
2
2
13
12
11
10
4
4
67,73±2,03
64,88±1,87###
68,08±1,70
65,26±1,65###
67,89±1,57
65,04±1,38###
67,91±1,78
65,66±1,73###
65,81±3,49
63,66±3,17###
68,84±1,76
65,91±1,70###
67,18±2,69
64,62±2,57###
---------
14
13
16
15
26
24
4
4
2
2
16
14
12
12
1
2
71,66±2,03
70,33±2,02###
4
4
71,47±2,11
69,33±2,04###●
4
4
71,06±2,25
68,33±2,12###●
4
4
1
2
71,60±1,74
70,30±1,69###
14
12
71,70±1,82
69,40±1,75###
15
14
71,20±1,84
68,40±1,74###
14
14
1
2
63,87±2,55
62,62±2,11###
12
10
64,01±2,44
62,00±1,95###●
11
10
64,05±2,38
61,37±1,89###●
12
10
Здоровые дети,
n=22
Больные
1
ЮРА
2
Девочки
Мальчики
СФ
СВФ
Ремиссия
0
активность
1
активность
2
активность
Длительность
заболевания
до 3 лет
Длительность
заболевания
3-7 лет
Длительность
заболевания
более 7 лет
n
СКЛ+
БРВС
3
63,60±1,43
n
Примечания: 1 - величина до лечения; 2 – величина после лечения;
### - р<0,001 по сравнению с данными до лечения;
●1,2,3 - р<0,05;●●●1,2,3 - р<0,001 между группами.
161
В процессе проводимой терапии, отмечалось достоверное (p<0,001)
снижение уровня CD3+, независимо от активности заболевания (в стадии
ремиссии с 66,00±3,78 % до 65,33±3,48 %, при 0 степени активности
с
69,25±1,91 % до 67,75±1,77 %, при 1 степени с 67,25±2,88 % до 66,00±2,69 %,
при 2 степени с
68,17±1,44 % до 66,42±1,32 %). Полученные данные не
достигали уровня КГ, и не имели достоверных отличий между собой.
Независимо от предложенного метода коррекции и длительности
заболевания
отмечалась
положительная
динамика
во
всех
группах.
Максимальное снижение уровня CD3+ в процессе проводимой терапии
отмечалось у детей с длительностью заболевания более 7 лет. Нами были
выявлены достоверные отличия, при длительности до 3 лет и до 7 лет
заболевания в группах детей получавших дополнительно «Траумель С» и БРВС
по сравнению со стандартным комплексом СКЛ. Достоверных отличий между
группами сравнения I и II выявлено не было.
Таким образом, проведенный нами анализ показал, что отмеченная
тенденция
к
нормализации
общего
содержания
Т-лимфоцитов (CD3+)
наблюдалась во всех исследуемых группах (независимо от выбранного метода
коррекции). При этом наиболее значимые изменения (в отношении динамики
данного показателя) наблюдались в группах пациентов с ЮРА, больше у
мальчиков, имеющих СФ заболевания, находящихся в стадии ремиссии, с
длительностью заболевания более 7 лет, на фоне лечения АГТП «Траумель С»
и сеансов БРВС. При 2 степени активности методом выбора коррекции
являлось дополнительное использование препарата «Траумель С», т.к. в данном
случае невозможно потенцирование СКЛ методом БРВС.
До лечения у больных ЮРА уровень хелперно-индукторной (CD4+)
субпопуляции Т-лимфоцитов составил 52,26±1,36 %, что было достоверно
выше показателей КГ (37,70±1,13 %; р<0,001).
Из данных, приведенных в табл. 5.7, отражающих динамику уровня
CD4+ в исследуемых группах, видно, что после проведенного лечения
отмечалось его достоверное (p<0,001) более значимое снижение в группе,
162
Таблица 5.7
Динамика содержания (CD 4+ ) в крови у больных ЮРА в
зависимости от проведенного лечения, (%)
Показатели
СКЛ
Мальчики
СФ
СВФ
Ремиссия
0
активность
1
активность
2
активность
Длительность
заболевания
до 3 лет
Длительность
заболевания
3-7 лет
Длительность
заболевания
более 7 лет
n
СКЛ+
БРВС
3
37,70±1,13
n
1
37,70±1,13
n
52,33±1,47***
30
52,26±1,42***
30
51,85±1,28***
30
50,50±1,36**###
26
28
51,77±1,99***
50,22±2,05**###
52,66±2,08***
50,65±1,85**###
51,71±1,63***
49,76±1,47**###
56,66±1,20***
55,66±1,22**###
50,66±2,96***
49,33±2,75**###
53,08±2,17***
51,00±2,06**###
52,25±2,97***
50,62±2,66**###
49,15±2,71***
47,38±3,61**###
14
12
16
14
27
23
3
3
3
3
13
12
9
7
5
4
14
13
16
15
26
24
4
4
2
2
13
12
11
10
4
4
48,45±1,25**###●
●●
51,45±1,82***
48,33±2,10**###
52,10±1,86***
48,53±1,80**###
51,25±1,53***
47,71±1,45**###
56,35±1,10***
53,80±1,08**###
50,55±2,64***
47,65±2,73**###
52,56±2,11***
48,91±2,06**###
51,70±2,81***
48,70±2,54**###
---------
28
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
49,41±1,30**###●
●●
51,80±1,75***
49,22±2,19**###
52,56±1,77***
49,53±1,64**###
51,64±1,48***
48,66±1,41**###
56,49±1,13***
54,47±1,16**###
50,52±2,76***
48,17±2,70**###
52,93±2,06***
49,83±2,04**###
52,18±3,03***
49,53±2,60**###
48,86±2,49***
46,11±2,70**###
1
2
54,33±1,76***
52,43±2,18**###
4
4
54,05±1,59***
51,10±2,51**###
4
4
53,83±1,63***
50,33±2,72**###
4
4
1
2
56,30±2,27***
54,40±2,18**###
14
12
56,25±1,08***
53,30±2,15**###
15
14
55,80±1,80***
52,30±2,19**###
14
14
1
2
49,00±2,41***
47,12±1,87**###
12
10
49,05±1,3,18***
46,12±1,67**###●
11
10
48,57±2,91***
45,12±1,72**###●
12
10
Здоровые дети,
n=22
Больные
1
ЮРА
2
Девочки
СКЛ+
«Траумель С»
2
37,70±1,13
Примечания: 1 - величина до лечения; 2 – величина после лечения;
** - р<0,01; *** - р<0,001 по сравнению с данными КГ;
### - р<0,001 по сравнению с данными до лечения;
●1,2,3 - р<0,05; ●●●1,2,3 - р<0,001 между группами.
14
13
16
15
26
24
4
4
2
2
16
14
12
12
163
дополнительно получавшей сеансы БРВС. На фоне терапии АГТП «Траумель
С» содержание CD4+ уменьшилось на 2,85±0,12 % (p<0,001), а при
традиционном СКЛ на 1,83±0,11 % (p<0,001). Хотя полученные значения CD4+
не достигали уровня КГ, они достоверно (p<0,001) отличались между собой.
Нами не было выявлено гендерного различия уровня CD4+ у больных
ЮРА. Однако при дополнительном использовании как АГТП «Траумель С»,
так и метода БРВС, изменения носили более выраженную положительную
динамику, по сравнению со стандартным комплексом СКЛ.
До лечения во всех группах более высокие показатели уровня CD4+
отмечались у детей с СВФ заболевания. После лечения статистически значимое
(p<0,001) уменьшение содержания CD4+ на 3,54±0,08 % при СФ ЮРА и на
2,55±0,02 % при СВФ, было выявлено в группах дополнительно получавших
лечение сеансами БРВС. Между исследуемыми группами не было выявлено
достоверных отличий.
До начала лечения наиболее высокие показатели уровня CD4+ (по
отношению к КГ (37,70±1,13 %)) отмечались при 0 (53,08±2,17 %) и при 1
(52,25±2,97 %) степени активности. Более низкие цифры CD4+ отмечались в
стадии ремиссии (50,66±2,96 %) и при 2 (49,15±2,71 %) степени активности.
В результате проведенного лечения во всех исследуемых группах,
содержание CD4+ имело однонаправленную положительную динамику. Однако
достоверно (p<0,001) значимые изменения, приближающиеся к показателям КГ,
были зарегистрированы только в группе дополнительно получавшей сеансы
БРВС. Данные показатели не имели достоверного отличия с основной группой
и между собой.
Нами было выявлено снижение уровня CD4+ во всех наблюдаемых
группах, независимо от длительности заболевания. Наибольшее достоверное
(p<0,001) снижение уровня CD4+ отмечалось при применении в лечении БРВС до 50,33±2,72 % в группе с давностью болезни до 3 лет; 52,30±2,19 % в группе
с длительностью ЮРА от 3 до 7 лет; при длительности болезни более 7 лет
164
уровень CD4+ составил 45,12±1,72 %. Данные показатели были достоверно
различимы между собой.
Таким
образом,
отмечено
положительное
влияние
санаторно-
курортного лечения на динамику уровня хелперно-индукторной (CD4+)
субпопуляции Т-лимфоцитов. Достоверно более выраженный корригирующий
эффект был достигнут при дополнительном назначении препарата «Траумель
С» и метода БРВС. При этом использование лечение сеансами БРВС было
наиболее эффективным у девочек с СФ, находящихся в стадии ремиссии, с
длительностью заболевания более 7 лет.
Необходимо отметить, что перед началом проведения санаторнокурортной
реабилитации
у
пациентов,
страдающих
ЮРА,
отмечался
достоверно более низкий уровень киллерно-супрессорной (CD8+) субпопуляции
Т-лимфоцитов по сравнению с КГ, который составил 18,15±0,32 (КГ 26,20±1,54 %; p<0,001).
Динамика уровня CD8+ в зависимости от предложенного метода
коррекции, представлена в таблице 5.8.
После завершения реабилитационного комплекса было выявлено
достоверное (р<0,001) повышение уровня CD8+ на 0,83±0,05 % при
использовании стандартного комплекса СКЛ, при терапии АГТП «Траумель С»
на 1,14±0,06 %, а при дополнительном применении метода БРВС на 1,52±0,01
%. Данные показатели достоверно (р<0,001) отличались между собой, однако
не достигали уровня КГ.
Нами не было выявлено достоверных гендерных отличий данного
показателя в зависимости от предложенного
лечебно-реабилитационного
комплекса, но более выраженные изменения отмечены у мальчиков, особенно в
группе дополнительно получавшей терапию сеансами БРВС (на 1,49±0,02 %).
Эффективность предложенных комплексов у детей с СФ и СВФ
заболевания, в отношении изучаемого параметра, имела однонаправленную
положительную динамику, однако достоверных отличий между группами (ОГ,
ГС I и ГС II) выявлено не было. При этом исходно, дети с СФ ЮРА имели
165
Таблица 5.8
Динамика содержания (CD 8+ ) в крови у больных ЮРА в
зависимости от проведенного лечения, (%)
Показатели
СКЛ
Мальчики
СФ
СВФ
Ремиссия
0
активность
1
активность
2
активность
Длительность
заболевания
до 3 лет
Длительность
заболевания
3-7 лет
Длительность
заболевания
более 7 лет
n
СКЛ+
БРВС
3
26,20±1,54
n
1
26,20±1,54
n
18,12±0,35***
30
18,40±0,29***
30
18,77±0,28***
30
18,95±0,30**###
26
28
18,66±0,68***
19,55±0,60**###
17,80±0,38***
18,60±0,32**###
17,90±0,35***
18,80±0,43**###
19,66±1,20***
21,13±1,17**###
18,33±0,66***
18,65±0,33**###
18,75±0,59***
19,50±0,52**###
17,25±0,36***
18,24±0,36**###
17,80±0,47***
19,10±0,43**###
14
12
16
14
27
23
3
3
3
3
13
12
9
7
5
4
14
13
16
15
26
24
4
4
2
2
13
12
11
10
4
4
20,29±0,27**###●
●●
19,16±0,63***
20,77±0,66**###
18,51±0,28***
20,00±0,26**###
18,60±*0,37**
20,19±0,40**###
19,74±0,96***
21,90±0,56**###
18,65±0,70***
19,66±0,38**###
19,31±0,47***
20,75±0,59**###
18,40±0,25***
19,75±0,16**###
---------
28
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
19,54±0,23**###●
●●
18,82±0,47***
20,03±0,62**###
18,15±0,29***
19,26±0,30**###
18,26±0,44***
19,47±0,38**###
20,27±1,17***
22,08±0,44**###
18,74±0,42***
19,37±0,50**###
18,98±0,51***
20,06±0,55**###
17,89±0,23***
18,87±0,22**###
18,40±0,75***
20,21±0,63**###
1
2
18,65±0,33***
19,28±0,31**###
4
4
18,30±0,28***
19,24±0,52**###
4
4
19,07±0,31***
20,39±0,41**###
4
4
1
2
18,10±0,65***
19,00±0,51**###
14
12
18,29±0,52***
19,50±0,50**###
15
14
18,73±0,60***
20,32±0,47**###
14
14
1
2
18,25±0,67***
18,87±0,69**###
12
10
18,69±0,63***
19,62±0,67**###
11
10
18,81±0,59***
20,12±0,74**###
12
10
Здоровые дети,
n=22
Больные
1
ЮРА
2
Девочки
СКЛ+
«Траумель С»
2
26,20±1,54
Примечания: 1 - величина до лечения; 2 – величина после лечения;
** - р<0,01; *** - р<0,001 по сравнению с данными КГ;
### - р<0,001 по сравнению с данными до лечения;
●●●1,2,3 - р<0,001 между группами.
14
13
16
15
26
24
4
4
2
2
16
14
12
12
166
достоверно более низкие показатели CD8+. В процессе проводимого лечения
при назначении терапии сеансами БРВС, у больных с СФ ЮРА отмечено
повышение уровня CD8+ на 1,59±0,03 % (p<0,001), а при СВФ – на 2,16±0,40 %
(p<0,001).
Анализ уровня CD8+ показал, что до начала СКЛ наиболее низкие
показатели (по отношению к КГ (26,20±1,54 %)) отмечались при 1 (17,25±0,36
%) и 2 (17,80±0,47 %) степенях активности.
Более высокие цифры
CD8+
отмечались в стадии ремиссии (18,33±0,66 %) и при 0 (18,75±0,59 %) степени
активности.
После лечения во всех исследуемых группах отмечалась тенденция к
повышению содержания CD8+, но при 0 и 1 степенях активности ЮРА эти
изменения были более выраженными, особенно в группе детей, дополнительно
получавших сеансы БРВС. Выявленные значения не достигали уровня КГ и не
имели достоверных отличий между собой.
У больных ЮРА с различной длительностью заболевания в ходе лечения
положительные результаты содержания CD8+ были достигнуты во всех
группах. Наиболее высокие показатели отмечались у детей при длительности
болезни до 3 лет и от 3 до 7 лет, а также при включении в стандартный
комплекс лечения БРВС.
Таким образом, нами было выявлено положительное влияние санаторнокурортной
реабилитации
на
динамику
киллерно-супрессорной
(CD8+)
субпопуляции Т-лимфоцитов. При этом более эффективным являлось
дополнительное применение предложенных методов коррекции «Траумель С»
и БРВС, по сравнению со стандартным комплексом СКЛ. Наиболее
выраженные изменения, приближающиеся к показателям КГ, были выявлены
больше у мальчиков с СФ заболевания, при 0 и 1 степенях активности,
длительности болезни до 3-х лет, на фоне лечения сеансами БРВС.
Перед началом санаторно-курортной реабилитации у больных ЮРА
отмечался
достоверно более высокий уровень индекса иммунорегуляции
167
(CD4/CD8), практически в 2 раза по сравнению с данными КГ, который
составил 2,89±0,10 у.е. (КГ - 1,47±0,11у.е.; p<0,001).
Динамика уровня (CD4/CD8) в зависимости от предложенного метода
коррекции, представлена в таблице 5.9.
Как показало наше исследование, после проведенного СКЛ наблюдалось
увеличение уровня соотношения (CD4/CD8) в группе детей, получавших
дополнительно сеансы БРВС на 0,36±0,01 у.е. и в группе с лечением
препаратом «Траумель С» на 0,30±0,03 у.е.. Полученные значения (CD4/CD8)
не достигали уровня КГ, но достоверно (p<0,001) отличались от показателей
группы, получавшей стандартный лечебный комплекс, в которой уровень
гормона увеличился на 0,23±0,02 у.е.
Нами не было выявлено достоверных гендерных отличий динамики
уровня ИРИ (CD4/CD8) при сравнении эффективности предложенных методов
коррекции, однако у мальчиков данные изменения были более выраженными.
При анализе уровня (CD4/CD8) в зависимости от формы заболевания
нами было выявлена достоверная положительная динамика, как у больных с
СФ, так и СВФ заболевания. Однако при сравнении полученных данных, в
зависимости от предложенного метода коррекции, достоверных отличий между
группами (ОГ, ГС I и ГС II) не наблюдалось.
Уровень α1-тимозина до начала СКЛ отличался у пациентов с ЮРА,
имеющих различную степень активности воспалительного процесса. Так,
наиболее высокие показатели (по отношению к КГ (1,47±0,11 у.е.)) отмечались
при 1 (3,04±0,22 у.е.) и 2 (2,89±0,24 у.е) степенях активности. Более низкие
цифры (CD4/CD8) отмечались в стадии ремиссии (2,74±0,26 у.е.) и при 0
(2,85±0,25 у.е.) степени активности.
В процессе проводимой терапии, отмечалось достоверное (p<0,001)
снижение уровня ИРИ (CD4/CD8), независимо от активности заболевания (в
стадии ремиссии с 2,74±0,26 у.е. до 2,62±0,23 у.е , при 0 степени активности с
2,85±0,25 у.е. до 2,63±0,11 у.е., при 1 степени с 3,04±0,22 у.е. до 2,79±0,16 у.е. и
168
Таблица 5.9
Динамика содержания (CD4+ /CD8+ ) в крови у больных ЮРА в
зависимости от проведенного лечения, (у.е.)
Показатели
СКЛ
Мальчики
СФ
СВФ
Ремиссия
0
активность
1
активность
2
активность
Длительность
заболевания
до 3 лет
Длительность
заболевания
3-7 лет
Длительность
заболевания
более 7 лет
n
СКЛ+
БРВС
3
1,47±0,11
n
1
1,47±0,11
n
2,90±0,10***
30
2,86±0,05***
30
2,81±0,08***
30
2,67±0,12**###
26
28
2,79±0,14***
2,61±0,11**###
2,97±0,15***
2,71±0,10**###
2,90±0,12***
2,66±0,19**###
2,89±0,13***
2,80±0,08**###
2,74±0,26***
2,62±0,23**###
2,85±0,25***
2,63±0,11**###
3,04±0,22***
2,79±0,16**###
2,89±0,24***
2,48±0,19**###
14
12
16
14
27
23
3
3
3
3
13
12
9
7
5
4
14
13
16
15
26
24
4
4
2
2
13
12
11
10
4
4
2,45±0,09**###●●
●
2,81±0,16***
2,39±0,08**###
2,87±0,19***
2,48±0,07**###
2,79±0,17***
2,42±0,13**###
2,85±0,09***
2,63±0,04**###
2,68±0,20***
2,43±0,19**###
2,75±0,14***
2,40±0,10**###
2,94±*0,16**
2,56±0,13**###
---------
28
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
2,56±0,08**###●●
●
2,85±0,18***
2,49±0,06**###
2,92±0,21***
2,59±0,04**###
2,84±0,23***
2,53±0,07**###
2,88±0,08***
2,72±0,06**###
2,73±0,12***
2,54±0,18**###
2,79±0,22***
2,50±0,07**###
2,99±0,10***
2,67±0,11**###
2,81±0,18***
2,33±0,15**###
1
2
2,91±0,13***
2,74±0,23**###
4
4
2,86±0,07***
2,59±0,20**###
4
4
2,78±0,09***
2,48±0,15**###
4
4
1
2
3,13±0,18***
2,90±0,13**###
14
12
3,08±0,23***
2,78±0,10**###●
15
14
3,03±0,27***
2,67±0,11**###●
14
14
1
2
2,70±0,20***
2,47±0,16**###
12
10
2,66±0,17***
2,36±0,08**###●
11
10
2,63±0,11***
2,27±0,12**###●
12
10
Здоровые дети,
n=22
Больные
1
ЮРА
2
Девочки
СКЛ+
«Траумель С»
2
1,47±0,11
Примечания: 1 - величина до лечения; 2 – величина после лечения;
** - р<0,01;*** - р<0,001 по сравнению с данными КГ;
### - р<0,001 по сравнению с данными до лечения;
●1,2,3 - р<0,05;●●●1,2,3 - р<0,001 между группами.
14
13
16
15
26
24
4
4
2
2
16
14
12
12
169
при 2 степени с 2,89±0,24 у.е. до 2,48±0,19 у.е.). При этом полученные
данные уровня ИРИ не достигали значений КГ.
Независимо от предложенного метода коррекции и длительности
заболевания отмечалась положительная динамика во всех группах.
Максимальное снижение уровня (CD4/CD8), в процессе проводимой
терапии отмечалось у детей с длительностью заболевания более 7 лет, причем
эти показатели достоверно отличались от данных групп детей с давностью
болезни до 3 лет.
Таким образом, проведенный нами анализ показал, что санаторнокурортное лечение (независимо от выбранного метода коррекции) приводит к
значительному снижению уровня ИРИ (CD4/CD8). При этом наиболее
выраженный эффект ( в отношении динамики данного показателя) наблюдался
в группах пациентов с ЮРА, дополнительно получающих АГТП «Траумель С»
и
сеансы БРВС, у девочек, с СФ заболевания,
0
степенью активности
ревматоидного процесса, и длительностью заболевания более 7 лет. При 2
степени активности методом выбора коррекции являлось дополнительное
использование препарата «Траумель С», т.к. в данном случае невозможно
потенцирование СКЛ методом БРВС.
До лечения
у больных ЮРА уровень естественных киллеров СD16+
составил 16,46±0,30%, что было достоверно выше, практически в 2 раза,
показателей КГ (8,70±0,77%; p<0,001).
Из представленных в таблице 5.10. данных видно, что после завершения
реабилитационного комплекса было выявлено увеличение уровня СD16+ на
0,25±0,04% (р>0,05) при использовании стандартного комплекса СКЛ, при
дополнительной терапии АГТП «Траумель С» на 00,4±0,03% (р>0,05), а при
применении метода БРВС на 0,55±0,03% (р<0,001). Данные показатели
достоверно отличались между собой, однако не достигали уровня КГ.
Нами не было выявлено достоверных гендерных отличий данного
показателя в зависимости от предложенного
лечебно-реабилитационного
комплекса, но более выраженные изменения отмечены у мальчиков, особенно в
170
Таблица 5.10
Динамика содержания (CD16+ ) в крови у больных ЮРА в
зависимости от проведенного лечения, (%)
Показатели
СКЛ
Мальчики
СФ
СВФ
Ремиссия
0
активность
1
активность
2
активность
Длительность
заболевания
до 3 лет
Длительность
заболевания
3-7 лет
Длительность
заболевания
более 7 лет
n
СКЛ+
БРВС
3
8,70±0,77
n
1
8,70±0,77
n
16,41±0,32***
30
16,23±0,35***
30
15,75±0,37***
30
16,16±0,28**
26
28
15,76±0,40***
15,45±0,44**
16,82±0,48***
16,60±0,33**
16,66±0,34***
16,38±0,28**
14,62±0,63***
14,45±0,67**
16,75±0,29***
16,53±0,36**
16,25±0,55***
16,08±0,48**
16,86±0,51***
16,37±0,46**
15,41±0,69***
15,16±0,85**
14
12
16
14
27
23
3
3
3
3
13
12
9
7
5
4
14
13
16
15
26
24
4
4
2
2
13
12
11
10
4
4
15,20±0,34**###●
●●1,2
15,01±0,50***
14,44±0,72**###
16,24±0,51***
15,66±0,30**###
15,91±0,36***
15,33±0,38**###
14,63±0,51***
14,25±0,64**###
15,86±0,40***
15,34±0,82**###
15,54±0,39***
15,16±0,53**###
16,17±0,36***
15,37±0,62**###
---------
28
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
15,83±0,32**●1●●
●3
15,57±0,35***
15,11±0,56**
16,63±0,62***
16,26±0,37**
16,43±0,45***
16,00±0,35**
14,79±0,68***
14,56±0,37**
16,47±0,34***
16,10±0,57**
16,06±0,43***
15,83±0,47**
16,65±0,44***
16,02±0,65**
15,14±0,50***
14,78±0,92**
1
2
16,01±1,52***
15,66±1,20**
4
4
16,63±1,45***
16,12±1,09**
4
4
15,98±1,36***
15,33±0,27**###
4
4
1
2
16,10±0,40***
15,80±0,35**
14
12
15,75±0,51***
15,30±0,42**
15
14
15,11±0,44***
14,50±0,40**###
14
14
1
2
17,25±0,59***
17,12±0,39**
12
10
17,27±0,63***
16,75±0,45**
11
10
17,04±0,69***
16,37±0,53**###
12
10
Здоровые дети,
n=22
Больные
1
ЮРА
2
Девочки
СКЛ+
«Траумель С»
2
8,70±0,77
Примечания: 1 - величина до лечения; 2 – величина после лечения;
** - р<0,01;*** - р<0,001 по сравнению с данными КГ;
### - р<0,001 по сравнению с данными до лечения;
●1,2,3 - р<0,05; ●●● 1,2,3 - р<0,001 между группами.
14
13
16
15
26
24
4
4
2
2
16
14
12
12
171
группе
дополнительно получавших физиотерапию сеансами БРВС (на
0,58±0,21%).
При анализе динамики уровня СD16+ в зависимости от формы
заболевания нами была выявлена достоверная положительная динамика, как у
больных с СФ, так и СВФ заболевания. Однако при сравнении полученных
данных, в зависимости от предложенного метода коррекции, достоверных
отличий между группами (ОГ, ГС I и ГС II) не наблюдалось.
Анализ уровня естественных киллеров (СD16+ ) показал, что до начала
СКЛ наиболее высокие показатели (по отношению к КГ (8,70±0,77%))
отмечались в стадии ремиссии (16,75±0,29 %) и при 1 (16,86±0,51 %) степени
активности. Более низкие цифры СD16+ отмечались при 0 (16,25±0,55 %) и 2
(15,41±0,69 %) степенях активности.
После лечения как при в стадии ремиссии, так и при 0,1 и 2 степенях
активности ЮРА достоверное снижение уровня СD16+ отмечалось во всех
исследуемых группах, но наиболее выраженные изменения наблюдались в
группе детей, дополнительно получавших лечение сеансами БРВС с
максимальным понижением уровня СD16+ до 15,16±0,53% (р<0,001) при 0
степени активности, не достигая показателей контрольных значений. Также
выявленные данные не имели достоверного отличия с основной группой и
между собой.
Достоверная положительная динамика уровня СD16+ была отмечена во
всех исследумых группах, не зависимо от длительности заболевания. Наиболее
низкие показатели отмечались у детей при длительности болезни от 3 до 7 лет.
Таким образом, нами было выявлено положительное влияние санаторнокурортной реабилитации на динамику естественных киллеров СD16+. При этом
более эффективным являлось дополнительное применение предложенных
методов коррекции «Траумель С» и БРВС, по сравнению со стандартным
комплексом СКЛ. Наиболее выраженные изменения, приближающиеся к
показателям КГ, были выявлены у девочек с СВФ ЮРА, при 0 степени
активности воспалительного процесса и давности болезни до 7 лет,
с
172
включением в стандартный комплекс санаторно-курортного лечения метода
БРВС.
До лечения у больных ЮРА уровень относительного количества Влимфоцитов (CD20+ ) составил 30,34±0,84 %, что было достоверно выше
показателей КГ (17,50±0,95 %; р<0,001).
Из данных, приведенных в таблице 5.11., отражающих динамику
содержания CD20+ в исследуемых группах, видно, что после проведенного
лечения
отмечалось
его
достоверное
(p<0,001)
снижение
в
группе,
дополнительно получавшей БРВС. На фоне терапии АГТП «Траумель С»
уровень гормона уменьшился на 1,31±0,06 % (p<0,001), а при традиционном
СКЛ сохранялся стабильно высоким.
Нами не было выявлено гендерного различия уровня CD20+ у больных
ЮРА. Однако при дополнительном использовании как АГТП «Траумель С»,
так метода БРВС, изменения носили более выраженную положительную
динамику, по сравнению со стандартным комплексом СКЛ.
До лечения во всех группах более высокие показатели уровня кортизола
отмечались у детей с СВФ заболевания. После лечения статистически значимое
(p<0,001) уменьшение содержания кортизола на 1,46±0,02 % при СФ ЮРА и на
1,43±0,01 % при СВФ, было выявлено в группах дополнительно получавших
сеансы БРВС. Между исследуемыми группами не было выявлено достоверных
отличий.
До начала лечения наиболее высокие показатели уровня кортизола
отмечались при 0 (31,25±1,26 %) и 1 (30,75±1,49 %) степенях активности, что
было практически в 2 раза выше показателей здоровых детей (17,50±0,95 %).
Более низкие цифры данного гормона отмечались в стадии ремиссии
(29,10±0,57 %) и при 2 (25,08±2,66 %) степени активности.
В результате проведенного лечения во всех исследуемых группах,
уровень CD20+ имел однонаправленную положительную динамику. В стадии
ремиссии и при 1 степени активности, во всех исследуемых группах уровень Влимфоцитов несколько понизился (p<0,001), но более значимые изменения
173
Таблица 5.11
Динамика содержания (CD20+ ) в крови у больных ЮРА в
зависимости от проведенного лечения, (%)
Показатели
СКЛ
Мальчики
СФ
СВФ
Ремиссия
0
активность
1
активность
2
активность
Длительность
заболевания
до 3 лет
Длительность
заболевания
3-7 лет
Длительность
заболевания
более 7 лет
n
СКЛ+
БРВС
3
17,50±0,95
n
1
17,50±0,95
n
30,50±0,84***
30
30,10±0,78***
30
29,39±0,69***
30
29,62±0,74**###
26
28
31,22±1,16***
30,44±1,02**###
30,06±1,17***
29,13±1,03**###
30,23±0,89***
29,33±0,78**###
32,43±2,72***
31,56±2,40**###
29,10±0,57***
28,34±1,20**###
31,25±1,26***
30,08±1,12**###
30,75±1,49***
30,12±1,28**###
25,08±2,66***
24,15±2,79**###
14
12
16
14
27
23
3
3
3
3
13
12
9
7
5
4
14
13
16
15
26
24
4
4
2
2
13
12
11
10
4
4
27,91±0,70**###●
●●
30,15±1,18***
28,66±1,04**###
28,95±1,11***
27,46±0,98**###
29,03±0,79***
27,57±0,77**###
31,76±2,71***
30,33±1,70**###
27,62±0,37***
26,30±1,20**###
30,12±1,29***
28,33±1,10**###
30,39±1,38***
28,62±1,14**###
---------
28
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
28,79±0,72**###●
●●
30,61±1,21***
29,44±1,05**###
29,72±1,14***
28,40±0,99**###
29,76±0,93***
28,47±0,76**###
32,27±2,65***
31,02±2,08**###
28,46±0,44***
27,31±1,20**###
30,81±1,16***
29,25±1,09**###
30,97±1,43***
29,37±1,17**###
25,12±1,48***
23,80±1,16**###
1
2
32,33±3,17***
31,04±3,05**###
4
4
31,75±3,14***
30,07±3,02**###
4
4
30,95±3,08***
29,10±3,04**###
4
4
1
2
31,40±1,42***
30,55±1,22**###
14
12
31,18±1,39***
29,80±1,14**###
15
14
30,48±1,37***
28,93±1,12**###
14
14
1
2
29,87±1,15***
28,75±1,01**###
12
10
29,62±***
28,11±1,03**###
11
10
28,84±***
27,12±1,07**###
12
10
Здоровые дети,
n=22
Больные
1
ЮРА
2
Девочки
СКЛ+
«Траумель С»
2
17,50±0,95
Примечания: 1 - величина до лечения; 2 – величина после лечения;
** - р<0,01;*** - р<0,001 по сравнению с данными КГ;
### - р<0,001 по сравнению с данными до лечения;
●●● 1,2,3 - р<0,001 между группами.
14
13
16
15
26
24
4
4
2
2
16
14
12
12
174
зарегистрированы при 1 степени активности и только в группе дополнительно
получавшей сеансы БРВС. При 2 степени активности применение терапии
препаратом «Траумель С» приводило к снижению уровня В-лимфоцитов на
1,32±0,32 %. Полученные значения не достигали уровня КГ и не имели
достоверного отличия с основной группой и между собой.
Нами было выявлено снижение уровня CD20+ во всех исследуемых
группах, не зависимо от длительности заболевания. Наибольшее снижение
уровня CD20+ отмечалось при применении БРВС - до 29,10±3,04 % в группе с
давностью болезни до 3 лет; до 28,93±1,12 % в группе с длительностью ЮРА
от 3 до 7 лет; при длительности болезни более 7 лет уровень кортизола
составил 27,12±1,07 % (p<0,001). В группе сравнения концентрация гормона
практически не изменялась.
Таким
образом,
отмечено
положительное
влияние
санаторно-
курортного лечения на динамику уровня относительного количества Влимфоцитов (CD20+ ). Достоверно более выраженный эффект был достигнут
при дополнительном назначении препарата «Траумель С» и метода БРВС. При
этом использование БРВС было наиболее эффективно у мальчиков как с СФ,
так и СВФ, находящихся в стадии ремиссии ЮРА и имеющих длительность
заболевания до 7 лет (наиболее эффективно до 3-х лет).
Перед началом восстановительного СКЛ у больных ЮРА уровень Ig A
достоверно не отличался от показателей здоровых детей и составил 2,72±0,96
г/л (КГ - 2,86±3,86 г/л; p>0,05).
Динамика уровня сывороточного Ig A в зависимости от предложенного
метода коррекции, представлена в таблице 5.12.
В результате проведенного лечения наблюдалось достоверное (р<0,001)
снижение Ig A во всех исследуемых группах. На фоне лечения в группе детей,
получавших дополнительно «Траумель С», эффект был более выраженный,
содержание иммуноглобулина уменьшилось на 0,45±0,01 г/л. В группе с БРВС
уменьшилось на 0,41±0,03 г/л, а в группе с СКЛ на 0,37±0,06 г/л. Полученные
значения достоверно (p<0,001) отличались между собой, и были ниже
175
Таблица 5.12
Динамика содержания Ig A в крови у больных ЮРА в зависимости
от проведенного лечения, (г/л)
Показатели
СКЛ
1
2,86±3,86
n
СКЛ+
«Траумель С»
2
2,86±3,86
2,97±1,74
30
2,85±1,70
30
2,93±1,75
30
2,60±1,68###
30
2,40±1,69###●●●
30
2,52±1,72###●●●
30
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
2,94±3,06
2,66±2,92###
2,99±2,10
2,56±2,05###
2,88±1,82
2,52±1,77###
3,87±3,03
3,43±3,12###
2,88±3,91
2,54±4,41###
2,94±2,85
2,53±2,71###
3,07±2,82
2,72±2,72###
2,79±1,63
2,42±1,56###
17
17
13
13
26
26
4
4
3
3
14
14
9
9
4
4
2,96±2,97
2,52±2,93###
2,78±2,11
2,31±2,05###
2,78±1,79
2,31±1,76###
3,80±2,90
3,31±3,29###
2,85±3,77
2,39±4,68###
2,79±2,74
2,35±2,63###
2,97±2,89
2,50±2,87###
2,82±1,68
2,38±2,60###
16
16
14
14
26
26
4
4
2
2
14
14
9
9
5
5
3,01±3,01
2,61±2,92###
2,91±2,15
2,46±2,14###
2,83±1,85
2,43±1,80###
3,88±2,96
3,41±3,22###
2,91±3,82
2,49±4,62###
2,91±2,83
2,49±2,73###
3,04±2,91
2,61±2,86###
---------
17
17
13
13
26
27
4
3
2
2
16
16
12
12
1
2
3,32±5,52
2,89±5,26###
5
5
3,16±5,50
2,69±5,49###
4
4
3,26±5,47
2,81±5,46###
4
4
1
2
2,89±2,58
2,51±2,48###
13
13
2,72±2,63
2,30±2,41###
15
15
2,84±2,65
2,44±2,52###
14
14
1
2
2,93±2,66
2,61±2,65###
12
12
2,86±2,75
2,41±2,73###
11
11
2,93±2,72
2,52±2,70###
12
12
Здоровые дети,
n=22
Больные
1
ЮРА
2
Девочки
Мальчики
СФ
СВФ
Ремиссия
0
активность
1
активность
2
активность
Длительность
заболевания
до 3 лет
Длительность
заболевания
3-7 лет
Длительность
заболевания
более 7 лет
n
СКЛ+
БРВС
3
2,86±3,86
n
Примечания: 1 - величина до лечения; 2 – величина после лечения;
### - р<0,001 по сравнению с данными до лечения;
●●●1,2,3- р<0,001– между группами.
176
показателя КГ.
Нами не было выявлено достоверных гендерных отличий динамики
уровня Ig A при сравнении эффективности предложенных методов коррекции,
однако у мальчиков данные изменения были более выраженными.
При анализе динамики уровня Ig A в зависимости от формы
заболевания нами было выявлена достоверная положительная динамика, как у
больных с СФ, так и СВФ заболевания. Однако при сравнении полученных
данных, в зависимости от предложенного метода коррекции, достоверных
отличий между группами (ОГ, ГС I и ГС II) не наблюдалось.
Уровень сывороточного Ig A до начала СКЛ отличался у пациентов с
ЮРА, имеющих различную степень активности воспалительного процесса. Так,
наиболее высокие показатели (по отношению к КГ (2,86±3,86 г/л)) отмечались
при 0 (2,94± 2,85 г/л) и 1 (3,07± 2,82 г/л) степенях активности. Более низкие
цифры Ig A отмечались в стадии ремиссии (2,88±3,81 г/л) и при 2 (2,79±1,63
г/л) степени активности.
В процессе проводимой терапии, отмечалось достоверное (p<0,001)
снижение уровня Ig A, независимо от активности заболевания (в стадии
ремиссии с 2,88±3,91 г/л
до 2,54±4,41 г/л, при 0 степени активности
с
2,94±2,85 г/л до 2,53±2,71 г/л, при 1 степени с 3,07±2,82 г/л до 2,72±2,72 г/л,
при 2 степени с 2,79±1,63 г/л до 2,42±1,56 г/л). Полученные данные достигали
уровня
КГ,
но
не
имели
достоверных
отличий
между
собой.
Независимо от предложенного метода коррекции и длительности
заболевания
отмечалась
положительная
динамика
во
всех
группах.
Максимальное снижение уровня Ig A в процессе проводимой терапии
отмечалось у детей с длительностью заболевания от
3 до 7 лет.
Таким образом, проведенный нами анализ показал, что отмеченная
тенденция к нормализации содержания Ig A наблюдалась во всех исследуемых
группах (независимо от выбранного метода коррекции). При этом наиболее
значимые изменения и ниже контрольных значений (в отношении динамики
данного показателя) наблюдались в группах пациентов с ЮРА, больше у
177
мальчиков,
имеющих
СФ
заболевания,
с
0
степенью
активности
воспалительного процесса и длительностью заболевания до 7 лет, на фоне
лечения
АГТП «Траумель С» и сеансов БРВС. При 2 степени активности
методом выбора коррекции являлось дополнительное использование препарата
«Траумель С», т.к. в данном случае невозможно потенцирование СКЛ методом
БРВС.
До лечения у больных ЮРА уровень Ig M составил 1,84±0,85 г/л, что
было достоверно выше показателей КГ ( 1,21±1,60 г/л; р<0,001).
Из данных, приведенных в табл. 5.13., отражающих динамику уровня Ig
M в исследуемых группах, видно, что после проведенного лечения отмечалось
его достоверное (p<0,001) более значимое снижение в группе, дополнительно
получавшей АГТП «Траумель С». На фоне терапии сеансами БРВС содержание
иммуноглобулина уменьшилось на 0,27±0,03 г/л (p<0,001), а при традиционном
СКЛ на 0,18±0,05 г/л (p<0,001). Хотя полученные значения Ig M не достигали
уровня КГ, они достоверно (p<0,001) отличались между собой.
Нами не было выявлено гендерного различия уровня Ig M у больных
ЮРА. Однако при дополнительном использовании как АГТП «Траумель С»,
так и метода БРВС, изменения носили более выраженную положительную
динамику, по сравнению со стандартным комплексом СКЛ.
До лечения во всех группах более высокие показатели уровня Ig M
отмечались у детей с СВФ заболевания. После лечения статистически значимое
(p<0,001) уменьшение содержания Ig M на 0,36±0,02 г/л при СФ ЮРА и на
0,40±0,20 г/л при СВФ, было выявлено в группах дополнительно получавших
АГТП «Траумель С». Между исследуемыми группами не было выявлено
достоверных отличий.
До начала лечения наиболее высокие показатели уровня Ig M (по
отношению к КГ (1,21±1,60 г/л)) отмечались в стадии ремиссии (2,06±1,70 г/л)
и
при
0
(1,80±1,43
г/л)
степени
активности.
Более
низкие
цифры
иммуноглобулина отмечались при 1 (1,73±1,51 г/л) и при 2 (1,69±1,34 г/л)
степенях активности.
178
Таблица 5.13
Динамика содержания Ig M в крови у больных ЮРА в зависимости
от проведенного лечения, (г/л)
Показатели
СКЛ
Мальчики
СФ
СВФ
Ремиссия
0
активность
1
активность
2
активность
Длительность
заболевания
до 3 лет
Длительность
заболевания
3-7 лет
Длительность
заболевания
более 7 лет
n
СКЛ+
БРВС
3
1,21±1,60
n
1
1,21±1,60
n
1,82±0,91***
30
1,78±0,85***
30
1,80±0,89***
30
1,64±0,86*###
30
1,42±0,83###●●●
30
1,53±0,86*###●●●
30
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1,77±1,29***
1,63±1,27*###
1,85±1,29***
1,64±1,20*###
1,82±0,97***
1,63±0,91*###
1,84±3,19***
1,66±3,41*###
2,06±1,70***
1,92±1,41*###
1,80±1,43***
1,62±1,35*###
1,73±1,51***
1,55±1,45*###
1,69±1,34***
1,50±1,27*###
17
17
13
13
26
26
4
4
3
3
14
14
9
9
4
4
1,75±1,27***
1,43±1,26###
1,80±1,35***
1,41±1,13###
1,78±0,89***
1,42±0,87###
1,80±3,22***
1,40±3,42###
2,04±1,66***
1,75±1,31###
1,80±1,40***
1,37±1,25###
1,70±1,49***
1,34±1,40###
1,67±1,31***
1,32±1,25###
16
16
14
14
26
26
4
4
2
2
14
14
9
9
5
5
1,77±1,32***
1,52±1,26*###
1,82±1,32***
1,53±1,20*###
1,81±0,93***
1,53±0,90*###
1,79±3,17***
1,51±3,50*###
2,05±1,72***
1,84±1,32*###
1,77±1,35***
1,50±1,33*###
1,72±1,53***
1,43±1,46*###
---------
17
17
13
13
26
27
4
3
2
2
16
16
12
12
1
2
2,05±2,32***
1,87±2,23*###
5
5
2,03±2,36***
1,67±2,32###
4
4
2,06±2,30***
1,77±2,25*###
4
4
1
2
1,62±1,36***
1,48±1,38*###
13
13
1,58±1,29***
1,25±1,22###
15
15
1,60±1,24***
1,37±1,35*###
14
14
1
2
1,99±1,24***
1,75±1,05*###
12
12
1,96±1,16***
1,54±1,12###
11
11
1,95±1,22***
1,64±1,08*###
12
12
Здоровые дети,
n=22
Больные
1
ЮРА
2
Девочки
СКЛ+
«Траумель С»
2
1,21±1,60
Примечания: 1 - величина до лечения; 2 – величина после лечения;
* - р<0,05; *** - р<0,001 по сравнению с данными КГ;
### - р<0,001 по сравнению с данными до лечения;
●●●1,2,3- р<0,001– между группами.
179
В результате проведенного лечения во всех исследуемых группах,
содержание Ig M имело однонаправленную положительную динамику. Однако
достоверно (p<0,001) значимые изменения, приближающиеся к показателям КГ,
были зарегистрированы только в группе дополнительно получавшей препарат
«Траумель С». Данные показатели не имели достоверного отличия с основной
группой и между собой.
Нами было выявлено снижение уровня Ig M во всех наблюдаемых
группах, независимо от длительности заболевания. Наибольшее достоверное
(p<0,001) снижение уровня иммуноглобулина отмечалось при применении
препарата «Траумель С» - до 1,67±2,32 г/л в группе с давностью болезни до 3
лет; до 1,25±1,22 г/л в группе с длительностью ЮРА от 3 до 7 лет; при
длительности болезни более 7 лет уровень Ig M составил 1,54±1,12 г/л.
Таким
образом,
отмечено
положительное
влияние
санаторно-
курортного лечения на динамику уровня Ig M. Достоверно более выраженный
корригирующий эффект был достигнут при дополнительном назначении
препарата «Траумель С» и метода БРВС. При этом использование АГТП
«Траумель С» было наиболее эффективно у мальчиков с СВФ, имеющих 2
степень активности ЮРА и длительность заболевания от 3до 7 лет.
Необходимо отметить, что перед началом проведения санаторнокурортной
реабилитации
у
пациентов,
страдающих
ЮРА,
отмечался
достоверно более высокий уровень Ig G по сравнению с КГ, который составил
10,67±1,85 г/л ( КГ - 9,36±4,47 г/л; p<0,01).
Динамика уровня Ig G в зависимости от предложенного метода
коррекции, представлена в таблице 5.14.
После завершения реабилитационного комплекса было выявлено
достоверное (р<0,001) снижение уровня иммуноглобулина на 0,20±0,05 г/л при
использовании стандартного комплекса СКЛ, при дополнительном применении
метода БРВС на 0,28±0,03 г/л, а при терапии АГТП «Траумель С» на 0,33±0,03
г/л. Данные показатели достоверно отличались между собой, однако
достигали уровня КГ.
не
180
Таблица 5.14
Динамика содержания Ig G в крови у больных ЮРА в зависимости
от проведенного лечения, (г/л)
Показатели
СКЛ
Мальчики
СФ
СВФ
Ремиссия
0
активность
1
активность
2
активность
Длительность
заболевания
до 3 лет
Длительность
заболевания
3-7 лет
Длительность
заболевания
более 7 лет
n
СКЛ+
БРВС
3
9,36±4,47
n
1
9,36±4,47
n
10,80±2,54**
30
10,76±2,48 **
30
10,82±2,50 **
30
10,60±2,49*###
30
10,43±2,45*###●●●
30
10,54±2,47*###●●●
30
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
10,85±4,34**
10,74±4,40*###
10,76±3,15**
10,51±2,94*###
10,86±2,75**
10,66±2,69*###
10,21±4,21**
10,01±4,17*###
10,85±4,82**
10,71±4,45*###
10,80±4,77**
10,53±4,61*###
10,65±2,47**
10,52±2,54*###
10,70±2,30**
10,55±2,35*###
17
17
13
13
26
26
4
4
3
3
14
14
9
9
4
4
10,82±4,37 **
10,58±4,40*###
10,74±3,23 **
10,32±2,85*###
10,83±2,69 **
10,49±2,65*###
10,16±4,39**
9,83±4,37*###
10,88±4,72**
10,61±4,37*###
10,76±4,65 **
10,32±4,52*###
10,64±2,56 **
10,36±2,54*###
10,68±2,23**
10,49±2,27*###
16
16
14
14
26
26
4
4
2
2
14
14
9
9
5
5
10,84±4,42 **
10,65±4,39*###
10,78±3,17**
10,45±2,92*###
10,88±2,77**
10,60±2,68*###
10,20±4,25 **
9,94±4,21*###
10,86±4,67**
10,66±4,41*###
10,80±4,70**
10,46±4,57*###
10,66±2,59 **
10,44±2,57*###
---------
17
17
13
13
26
27
4
3
2
2
16
16
12
12
1
2
10,17±3,48**
9,86±3,71*###
5
5
10,13±3,53**
9,68±3,79*###
4
4
10,15±3,44**
9,78±3,73*###
4
4
1
2
10,83±4,20**
10,64±4,01*###
13
13
10,86±4,16 **
10,44±3,91*###
15
15
10,85±4,20**
10,58±3,97*###
14
14
1
2
11,02±3,98**
10,86±3,92*###
12
12
11,0±4,03**
10,72±3,92*###
11
11
11,03±3,96**
10,79±3,93*###
12
12
Здоровые дети,
n=22
Больные
1
ЮРА
2
Девочки
СКЛ+
«Траумель С»
2
9,36±4,47
Примечания: 1 - величина до лечения; 2 – величина после лечения;
* - р<0,05; ** - р<0,01 по сравнению с данными КГ;
### - р<0,001 по сравнению с данными до лечения;
●●●1,2,3- р<0,001– между группами.
181
Нами не было выявлено достоверных гендерных отличий данного
показателя в зависимости от предложенного
лечебно-реабилитационного
комплекса, но более выраженные изменения отмечены у девочек, особенно в
группе
дополнительно получавшей терапию препаратом «Траумель С» (на
0,24±0,03 г/л).
Эффективность предложенных комплексов у детей с СФ и СВФ
заболевания, в отношении изучаемого параметра, имела однонаправленную
положительную динамику, однако достоверных отличий между группами (ОГ,
ГС I и ГС II) выявлено не было. При этом исходно, дети с СФ ЮРА имели
достоверно более высокие показатели Ig G. В процессе проводимого лечения
при назначении терапии препаратом «Траумель С», у больных с СФ ЮРА
отмечено снижение уровня Ig G на 0,34±0,04 г/л (p<0,001), а при СВФ – на
0,33±0,02 г/л ( p<0,001).
Анализ уровня Ig G показал, что до начала СКЛ наиболее высокие
показатели (по отношению к КГ (9,36±4,47г/л)) отмечались в стадии ремиссии
(10,85±4,82 г/л) и при 0 (10,80±4,77 г/л) степени активности. Более низкие
цифры Ig G отмечались при 1 (10,65±2,47 г/л) и 2 (10,70±2,30 г/л) степенях
активности.
После лечения во всех исследуемых группах отмечалась тенденция к
снижению содержания Ig G, но при 0 и 1 степенях активности ЮРА эти
изменения были более выраженными, особенно в группе детей, дополнительно
получавших АГТП «Траумель С». Выявленные значения не достигали уровня
КГ и не имели достоверных отличий между собой.
У больных ЮРА с различной длительностью заболевания в ходе лечения
положительные результаты содержания Ig G были достигнуты во всех группах.
Наиболее низкие показатели отмечались у детей при длительности болезни до 3
лет и от 3 до 7 лет, а также при включении в стандартный комплекс лечения
препарата «Траумель С».
Таким образом, нами было выявлено положительное влияние санаторнокурортной реабилитации на динамику Ig G. При этом более эффективным
182
являлось дополнительное применение предложенных методов коррекции
«Траумель С» и БРВС, по сравнению со стандартным комплексом СКЛ.
Наиболее выраженные изменения, приближающиеся к показателям КГ, были
выявлены больше у мальчиков с СВФ заболевания, при 0 и 1 степени
активности, длительности болезни до 3-х лет, на фоне лечения АГТП
«Траумель С».
Суммируя вышеизложенные результаты, можно сделать заключение, о
том,
что
выявленные
изменения
со
стороны
иммунной
системы,
свидетельствовали об активации Т- и В- клеточных звеньев иммунитета и
дисбаланса соотношения иммуннорегуляторных субпопуляции
(повышения
CD4+ и снижения CD8+) у больных ЮРА. При исследовании гуморального
звена выявлено повышение содержания иммуноглобулинов класса М и G. В
результате
проведенной
санаторно-курортной
реабилитации
у больных
отмечалось повышение содержания лимфоцитов CD8+, нормализация ИРИ,
уменьшение проявлений дисиммуноглобулинемии (снижение Ig G и Ig М).
Включение в комплекс СКЛ физиотерапии сеансами БРВС способствовало в
большей степени благоприятным изменениям в состоянии клеточного
иммунитета. Использование же препарата «Траумель С» в реабилитационном
лечении детей с ЮРА
приводило к более значимой нормализации
гуморального звена.
5.6. Динамика маркера готовности клеток к апоптозу
CD95 под
влиянием санаторно-курортного лечения у больных ЮРА
До лечения у больных ЮРА уровень СD95 составил 26,21±0,95%, что
было достоверно выше, практически в 2 раза, показателей КГ (9,91±0,41%;
p<0,001).
Из представленных в табл. 5.15 данных видно, что после завершения
реабилитационного комплекса было выявлено достоверное (р<0,01) увеличение
уровня СD95 на 1,27±0,53% при использовании стандартного комплекса СКЛ,
183
Таблица 5.15
Динамика содержания CD 95 в крови у больных ЮРА в зависимости
от проведенного лечения, (%)
Показатели
СКЛ
Мальчики
СФ
СВФ
0
активность
1
активность
2
активность
Длительность
заболевания
до 3 лет
Длительность
заболевания
3-7 лет
Длительность
заболевания
более 7 лет
n
СКЛ+
БРВС
3
9,91±0,41
n
1
9,91±0,41
n
26,62±0,35***
30
25,84±0,23***
30
26,38±0,32***
30
25,35±0,88***##
28
26
27,18±1,28***
25,50±1,21***##
25,97±1,47***
25,16±1,40***##
26,12±1,17***
25,08±0,94***##
28,25±2,19***
27,06±3,11***##
25,16±1,47***
24,0±1,15***##
27,36±1,43***
26,28±1,39***##
28,48±1,37***
27,15±0,19***##
16
15
14
13
26
24
4
4
15
14
11
10
4
4
16
14
14
12
26
23
4
3
15
13
11
9
4
4
24,42±0,88***###
●●2●●●1
26,34±1,36***
24,50±1,21***###
25,45±1,47***
24,33±1,40***###
25,31±1,12***
24,16±0,94***###
27,30±2,41***
26,09±3,15***###
24,34±1,35***
23,16±1,19***###
26,50±1,43***
25,28±1,39***###
---------
26
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
23,78±0,90***###
●●3●●●1
26,85±1,42***
23,87±1,18***###
24,83±1,47***
23,66±1,54***###
24,87±1,26***
23,50±0,99***###
26,74±2,24***
25,50±2,50***###
24,18±1,22***
22,50±1,17***###
26,10±1,43***
24,71±1,47***###
26,61±1,49***
25,06±0,24***###
1
2
27,55±0,76***
26,40±1,02***##
5
5
26,53±0,65***
25,0±0,83***###
5
4
27,05±0,84***
25,60±0,97***###
5
4
1
2
25,97±2,11***
24,80±1,68***##
14
13
24,44±2,09***
23,0±1,76***###
13
12
25,03±2,14***
23,65±1,72***###
14
12
1
2
26,18±2,23***
24,75±2,13***##
11
10
25,94±2,15***
23,25±2,28***###
12
10
25,37±2,17***
23,75±2,13***###
11
10
Здоровые дети,
n=15
Больные
1
ЮРА
2
Девочки
СКЛ+
«Траумель С»
2
9,91±0,41
Примечания: 1 - величина до лечения; 2 – величина после лечения;
*** - р<0,001 по сравнению с данными КГ;
## - р<0,01; ### - р<0,001 по сравнению с данными до лечения;
●●1,2,3 -р<0,01; ●●●1,2,3 -р<0,001 между группами.
16
14
14
12
26
23
4
3
16
15
14
11
184
при дополнительном применения БРВС на 1,96±0,56% (р<0,001), а при терапии
АГТП «Траумель С» на 2,06±0,67% (р<0,001). Данные показатели достоверно
отличались между собой, однако не достигали уровня КГ.
Нами не было выявлено достоверных гендерных отличий данного
показателя в зависимости от предложенного
лечебно-реабилитационного
комплекса, но более выраженные изменения отмечены у девочек, особенно в
группе
дополнительно получавших терапию препаратом «ТраумельС» (на
2,98±0,24%).
При анализе динамики уровня СD95 в зависимости от формы заболевания
нами была выявлена достоверная положительная динамика, как у больных с
СФ, так и СВФ заболевания. Однако при сравнении полученных данных, в
зависимости от предложенного метода коррекции, достоверных отличий между
группами (ОГ, ГС I и ГС II) не наблюдалось.
Анализ уровня СD95 показал, что до начала СКЛ наиболее высокие
показатели (по отношению к КГ (9,91±0,41%)) отмечались при 1 (27,36±1,43%)
и 2 (28,48±1,37%) степенях активности. Более низкие цифры СD95 отмечались
при 0 (25,16±1,47%) степени активности.
После лечения как при 0, так и при 1 и 2 степенях активности ЮРА
достоверное снижение уровня СD95 отмечалось во всех исследуемых группах,
но
наиболее
выраженные
изменения
наблюдались
в
группе
детей,
дополнительно получавших АГТП «Траумель С» с максимальным понижением
уровня СD95 до 22,50±1,17% (р<0,001) при 0 степени активности, не достигая
показателей контрольных значений. Также выявленные данные не имели
достоверного отличия с основной группой и между собой.
Достоверная положительная динамика уровня CD95 была отмечена во
всех исследумых группах, не зависимо от длительности заболевания. Наиболее
низкие показатели отмечались у детей при длительности болезни от 3 до 7 лет.
Таким образом, нами было выявлено положительное влияние санаторнокурортной реабилитации на динамику CD95. При этом более эффективным
185
являлось дополнительное применение предложенных методов коррекции
«Траумель С» и БРВС, по сравнению со стандартным комплексом СКЛ.
Наиболее выраженные изменения, приближающиеся к показателям КГ,
были выявлены у мальчиков с СФ ЮРА, при 0 степени активности
ревмопроцесса и давностью болезни до 7 лет, с включением в стандартный
комплекс санаторно-курортного лечения АГТП «Траумель С».
Суммируя
полученные
данные
можно
говорить
об
иммуномодулирующем эффекте санаторно-курортного лечения, направленном
на нормализацию измененных параметров иммунного статуса у больных ЮРА.
При
этом
потенцирующим
действием,
в
большей
степени,
обладает
комплексное лечение с включением АГТП «Траумель С».
Материалы данного раздела были изложены в следующих публикациях:
1. Каладзе М.М. Функціональний стан тимуса у дітей, які страждають на
ЮРА,
на етапі санаторно-курортного лікування
/
М.М. Каладзе, Е.Я.
Меметова, Л.Я. Белалова // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2010. - Т.72,
№4. – С. 57.
3. Каладзе Н.Н. Влияние метода БРВС на состояние клеточного и
гуморального звеньев иммунитета при ювенильном ревматоидном артрите, на
этапе санаторно-курортного лечения / Н.Н. Каладзе, Э.Я. Меметова,
Е.М.Соболева // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2011. – Т.17, №2. – С.
29-33.
4. Каладзе Н.Н. Влияние «Траумель С» на состояние иммунноэндокринной системы при ювенильном ревматоидном артрите / Н.Н. Каладзе,
Э.Я.Меметова // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2011. – Т.17, №3. –
С.32-35.
2. Меметова Э.Я. Динамика показателя гормона вилочковой железы, α1тимозина,
под
влиянием
санаторно-курортного
лечения
у
больных
186
ювенильным ревматоидным артритом / Э.Я. Меметова, Н.Н. Каладзе // Вестник
физиотерапии и курортологии. - 2012. - Т.18, №1. – С.23-25
5. Меметова Э.Я. Динамика показателей α1-тимозина и клеточного звена
иммунитета у больных ЮРА на этапе санаторно-курортного лечения
/ Меметова Э.Я., Тихончук Ю.Г., Ющенко Н.В. и др. // Вестник физиотерапии
и курортологии. - 2013.- Т.19. - №2. – С. 164.
6.
Каладзе
Н.Н.
Влияние
санаторно-курортного
лечения
на
функциональную активность тимуса, показатели гормонального и иммунного
статуса у больных ювенильным ревматоидным артритом / Н.Н. Каладзе, Е.М.
Соболева, Э.Я. Меметова //Актуальные вопросы физиотерапии и курортологии.
- 2014.- Т.85. – С. 136-140.
187
РАЗДЕЛ 6
АНАЛИЗ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Одной из актуальных проблем в современной ревматологии остается
ЮРА, поскольку это заболевание является наиболее распространенным и
наиболее тяжѐлым из воспалительных заболеваний суставов, существенно
влияет на качество жизни ребѐнка и часто приводит к ранней инвалидизации [4,
38, 79].
Современная концепция патогенеза ЮРА базируется на признании
ведущей роли иммунной аутоагрессии [146, 153, 232]. Вместе с тем, наряду с
иммунологическими
нарушениями
определенное
значение
в
развитии
ревматоидного воспаления отводится состоянию эндокринной системы,
реализующей свои функции посредством гормонов [25, 15, 16, 111].
Тимус является уникальным комплексным органом нейроэндокринной и
иммунной систем, способным продуцировать различные БАВ, играющие
главную роль не только в иммунологических, но и во многих других
физиологических процессах. Структурно-функциональное состояние железы
вызывает глубокий интерес многих ученых. Сложная структурная организация
и полиморфизм клеточных элементов паренхимы находятся в тесной связи с
полифункциональностью органа. Установлено, что одни элементы тимуса
синтезируют гормоны, другие - гетероорганные антигены, третьи оказывают
влияние
на
лимфоциты
с
помощью
молекулярных
структур
цитоплазматической мембраны. Основная функция тимуса направлена на
контроль пролиферации и дифференцировки Т-лимфоцитов [98, 180, 218].
Проведенный нами поиск показал, что в литературе данный вопрос освещен
недостаточно.
В настоящее время немаловажным остается вопрос о состоянии
активности стволовых клеток и нарушении гибели иммунокомпетентных
клеток (апоптоз). Понимание их роли в иммунном ответе, позволит управлять
188
иммунными реакциями и провести коррекцию выявленных нарушений, а
возможно и излечение различных заболеваний [8, 13,17, 20, 74, 170, 216].
Для поддержания общего гомеостаза организма очень важным фактором
является баланс в содержании отдельных форм биорегуляторов, поскольку
нарушение в гормональном статусе, оказывает определенное влияние на
развитие и функционирование иммунной системы [66, 125, 293].
В связи с вышеизложенным возникает необходимость в комплексном
изучении эндокринной (тимуса и гипофизарно-надпочечниковой системы) и
иммунной (клеточного и гуморального звеньев иммунитета, стволовых клеток,
клеток готовых к апоптозу) систем, а также межсистемных взаимоотношений.
Для повышения эффективности реабилитационного лечения и коррекции
выявленных изменений в иммунно-гормональном статусе больных ЮРА нами
было обосновано включение в стандартный комплекс СКЛ: АГТП «Траумель
С» и метода БРВС.
С целью изучения морфологических особенностей структуры тимуса и
надпочечников, было проведено экспериментальное исследование на 24 белых
лабораторных чистопородных крысах линии «Wistar», с моделированным
адьювантным артритом.
По данным электронной микроскопии, было выявлено развитие в
клеточных элементах тимуса, обратимых изменений по типу гидропической
дистрофии с одной стороны, и усилению процессов апоптоза – с другой. В
частности, на апоптоз указывали такие признаки, как резкое повышение
электронно-оптической
плотности
цитозоля
с
уменьшением
объемной
плотности цитоплазмы (цитопикноз) и сморщивание ядра (кариопикноз),
сопровождаемое повышением конденсации хроматина в кариоплазме.
В клеточных элементах надпочечников были выявлены дистрофические
и деструктивные изменения:
- повреждения митохондрий коркового вещества, что сопровождалось
снижением энергетических запасов клетки. Это в свою очередь, могло
189
негативным образом отразиться на синтезе минералокортикоидов, в первую
очередь, альдостерона, а также ГК, производимых клетками пучковой зоны;
- обеднение высокоосмиофильным материалом гранул эпинефроцитов
мозгового вещества, могло указывать на снижение синтеза адреналина и
норадреналина.
Дистрофические и деструктивные изменения клеточных элементов ткани
тимуса и надпочечников, выявленные, при моделированном адьювантном
артрите, успешно корригировались под влиянием лечения с использованием
препарата «Траумель С» и метода БРВС и сопровождались положительной
динамикой морфологических изменений. Со
стороны тимуса данные
изменения, вероятнее всего, сказывались на восстановлении нейро-иммунноэндокринного статуса организма, а со стороны надпочечников изменения
проявлялись в противовоспалительном действии ГК при заболевании. Однако,
полной нормализации строения клеток мозгового вещества надпочечников, не
происходило, что не могло не отразиться на их функциональной активности.
Нами было обследовано 136 детей с ЮРА. Большинство наблюдаемых
больных 120 (88,23%) имели суставную форму заболевания, 0 степень
активности – 61 (44,85%), медленно-прогрессирующее течение – 122 (89,70%) и
длительность заболевания от 3 до 7 лет – 53 (38,97%). Моноартрит
диагностирован у 8 (5,88%), олигоартрит у 42 (30,88%), полиартрит у 86
(63,24%) детей.
При проведении оценки размеров и структурного состояния тимуса 24
больным ЮРА, методом обследования СКТ, было выявлено, у больных ЮРА,
имеющих СФ заболевания, размеры тимуса и его структура не претерпевали
существенных изменений, в то время как, у 75% (3 чел.) детей с СВФ и
длительностью заболевания более 3 лет, отмечалось уменьшение размеров
тимуса и достоверное снижение плотности его ткани.
Тимус является органом, в котором наиболее ярко проявляются тесные
клеточные взаимодействия между тремя регуляторными системами - нервной,
иммунной и эндокринной, обеспечивающие необходимый молекулярный
190
коммуникационный диалог, направленный на обеспечение физиологических
процессов, как в самой железе, так и в живом организме в целом.
С целью оценки функционального состояния тимуса у больных ЮРА,
нами впервые был определен уровень основного гормона тимуса α1-тимозина.
Результаты показали достоверно (p<0,01) более низкий уровень α1-тимозина,
практически в 3 раза, по сравнению с КГ. При проведении более детального
анализа уровня данного гормона, в зависимости от пола,
формы, степени
активности и длительности заболевания, было выявлено, что более выраженное
нарушение функциональной активности тимуса ассоциировалось с высокой
активностью заболевания и прогрессировало в зависимости от длительности
болезни.
По данным литературы, тимус состоит в антагонистической связи со
всеми эндокринными железами, а в синергической связи – только с гормоном
роста (J.Comsa, 1959).
В результате проведенного исследования состояния
гипофизарно-надпочечниковой системы нами выявлено, что среднее значение
уровня СТГ у больных ЮРА было достоверно (р<0,001) ниже, а уровень
кортизола был достоверно (р<0,001) выше показателей КГ.
Нами отмечено, что у больных с СВФ ЮРА, содержание СТГ и кортизола
было значительно ниже, чем при СФ заболевания, что, по-видимому, связано с
уменьшением функциональной активности коры надпочечников и ослаблением
регулирующего
влияния
гипофиза
при
генерализации
патологического
процесса.
Выявлено, что при нарастании активности воспалительной реакции
уровень СТГ имел тенденцию к снижению. Однако, при 2-й степени активности
заболевания содержание СТГ начинало увеличиваться, приближаясь к
показателю здоровых детей. Данный факт объясняется тем, что данную группу
в основном составляли дети в возрасте 7-10 лет, то есть дети, находящиеся в
периоде скачка роста. В то время, как уровень кортизола снижался, с наиболее
низкими показателями в фазу ремиссии и при 1 степени активности
ревматоидного процесса (612,00±114,40 нмоль/л (p>0,05) и 654,40±51,21
191
нмоль/л (p>0,05), соответственно). Эти данные говорят о том, что в период
стихания
патологического
процесса
функциональная
активность
коры
надпочечников оказывается повышенной. С увеличением активности ЮРА
относительное повышение уровня кортизола, возможно, происходит за счѐт
компенсаторной противовоспалительной реакции на его утилизацию.
Отмечено, что с увеличением длительности заболевания у больных ЮРА
уровень СТГ и кортизола снижался, что вероятно связано с уменьшением
потенциальных синтетических резервов желѐз внутренней секреции в
результате хронической гиперактивации.
Анализируя полученные данные необходимо отметить, что у больных
ЮРА показатели кортизола были достоверно выше, чем в КГ. Тем не менее,
даже
такие
высокие
уровни
не
обеспечивали
адекватный
противовоспалительный ответ при развитии и прогрессировании ЮРА. Это
может быть следствием дисбаланса в системе цитокины-гормоны, стрессовой
реакции или же обусловлено необходимостью более высоких концентраций
гормонов (вырабатываемых в соответствии с физиологическим ритмом), для
обеспечения
адекватной
противовоспалительной
реакции
в
условиях
повышенной антигенной стимуляции.
Проведенный корреляционный анализ у больных ЮРА и здоровых
сверстников
показал,
что
у
здоровых
детей
имелись
достоверные
корреляционные связи между исследуемыми параметрами: прямые между α1тимозином - СТГ (r=+0,492; р<0,05); и обратные между СТГ- возрастом (r=0,395; р<0,05); α1-тимозином - возрастом (r=-0,512; р<0,05), что отражало
сохранность механизма взаимодействия между гипофизом и тимусом и
указывало на снижение функциональной активности тимуса и соматотропной
функции гипофиза при взрослении. В то же время, у больных ЮРА нами была
выявлена только одна корреляционная связь средней силы между α1-тимозином
и
возрастом
(r=-0,359;
р<0,05),
что
свидетельствовало
регуляторных взаимодействий в системе гипофиз-тимус.
о
нарушении
192
Данные корреляционного анализа также выявили, что у здоровых
детей имеется обратная корреляционная связь средней силы между α1тимозином и кортизолом (r=-0,412; р<0,05), в то время как при ЮРА такой
взаимосвязи не наблюдалось, что может свидетельствовать об ином, не
глюкокортикоидном механизме регуляции функции тимуса. Между кортизолом
и СТГ также имелась корреляция средней силы - (r= -0,524; p<0,05).
Таким образом, проведенные нами исследования показали, что у больных
ЮРА имелись изменения структурно-функционального состояния тимуса
инволютивного характера, связанные с длительностью заболевания и более
тяжелым его течением. Данные изменения ассоциировались со сниженной
продукцией основного гормона тимуса - α1-тимозина, которые не зависели от
пола и формы, а прогрессировали в зависимости от активности и длительности
заболевания. Нами было выявлено, что при ЮРА, в отличие от здоровых детей,
отмечался низкий уровень СТГ на фоне высокого показателя кортизола.
Гемопоэтические столовые клетки (CD 34) являются предшественниками
Т-лимфоцитов, продуцируясь в костном мозге, они, под воздействием
различных
стимулов,
поступают
в
тимус
и
дают
начало
развитию
субпопуляций Т-лимфоцитов.
Нами впервые был определен уровень клеток CD 34 у больных ЮРА. В
процессе обследования был выявлен достоверно (р<0,001) более высокий
уровень СD34 по сравнению с КГ. Данная тенденция являлась устойчивой и не
зависела от пола, формы, активности и длительности заболевания. Однако,
необходимо отметить, что повышение активности воспалительного процесса
сопровождалось максимальным увеличением количества стволовых клеток
крови.
Вероятно,
данный
факт
связан
с
повышенной
продукцией
провоспалительных цитокинов, которыми являются хемокины, определяющие
миграцию стволовых клеток в тимус.
Проведенный нами корреляционный анализ, не выявил достоверных
связей
между
количеством
СК
CD34
и
исследуемыми
параметрами
193
гормональной активности тимуса, гипофиза и надпочечников, как у
здоровых детей, так и страдающих ЮРА.
При оценке иммунологического статуса больных ЮРА, выявленная нами
тенденция к повышению количественного содержания CD3+клеток (p>0,05),
отражала заинтересованность Т-клеточного звена иммунитета, с наиболее
значимым (p>0,05) увеличением общего содержания Т-лимфоцитов у детей с
СВФ ЮРА, 2 степенью активности и в начальный период болезни.
При изучении субпопуляционного состава Т-лимфоцитов обнаружено
нарушение их соотношения за счет повышения хелперно-индукторной (CD4+)
(p<0,001) и снижения киллерно-супрессорной (CD8+) (p<0,001) субпопуляций.
Увеличение содержания CD4+клеток было наиболее выраженным при СВФ
ЮРА, 2 степени активности и
в первые 3 года болезни, что возможно
обусловлено повышенной антигенной стимуляцией, а также повышением
продукции аутоантител, что отражает особенности развития патологического
процесса при ЮРА. Уменьшение количества CD8+ клеток предполагает
аутоиммунную природу процесса, поскольку эти клетки являются основными
эффекторными
единицами
клеточного
иммунитета
и
обеспечивают
генетическое постоянство внутренней среды организма, ограничивают развитие
бесконтрольных иммунных реакций. Относительное количество Т-супрессоров
было достоверно сниженным (p<0,001) во всех исследуемых группах, но
максимальным при 2 степени активности и давностью болезни более 7 лет.
Повышение ИРИ (p<0,001) у больных ЮРА свидетельствовало о
нарушении механизмов иммунного ответа, обусловленного дисбалансом между
стимулирующей и ингибирующей активностью Т-лимфоцитов. ИРИ был
наиболее высоким у детей с 1 степенью активности ревматоидного процесса и
с длительностью заболевания от 1 до 3 лет.
Относительное содержание NК у больных ЮРА было достоверно
(p<0,001) выше, чем у детей КГ, что указывает на существенные нарушения
клеточного иммунитета, так как CD16+ реализуют защитную функцию в ранние
сроки после заражения и лизируют инфицированные клетки организма. При
194
этом для их активации не требуется предшествующего контакта с
микроорганизмом. Однако цитотоксическая активность NК зависит от
активации их стимулирующих рецепторов. Наиболее высокое содержание
CD16+ наблюдалось у детей с СФ ЮРА, при 1 степени активности и давностью
болезни более 7 лет.
Повышение относительного количества В-лимфоцитов (CD20+) (p<0,001)
свидетельствовало о заинтересованности В-клеточного звена иммунитета. У
больных с СВФ ЮРА, при 2 степени активности и в начальный период
заболевания содержание CD20+ было наиболее высоким.
При оценке гуморального звена иммунитета выявлено повышение уровня
IgM
(p<0,001)
и
IgG
(p<0,01).
Наиболее
выраженные
изменения
соответствовали более высокой степени активности заболевания и более
тяжелому, системному варианту еѐ течения.
Проведенный нами внутрисистемный и межсистемный корреляционный
анализ показал, что у здоровых детей
изменения в иммунном статусе не
зависели от возраста, а в основном определялись изменениями количественного
и качественного состава лимфоцитов: CD3-CD8 (r=+0,672; p<0,05); ИРИ -CD8
(r=-0,982; p<0,05); CD20-CD8 (r=-0,771; p<0,05); CD20-ИРИ (r=+0,731; p<0,05).
У больных ЮРА изменения в иммунном статусе были более выражены и
определялись
влиянием
как
самого
заболевания
(форма,
течение,
длительность), так и внутрисистемными взаимодействиями.
Проведенный корреляционный анализ выявил, что на общее содержание
Т-лимфоцитов (CD3+) (r=-0,543; p<0,05), обратно пропорционально влияла
длительность заболевания, что соответственно приводило к снижению
хелперно-индукторной популяции CD4+ (r=-0,487; p<0,05), и как следствие
этого, возрастанию ИРИ. Увеличение относительного содержания CD3+
лимфоцитов у больных ЮРА ассоциировалось с увеличением CD4+(r= +0,724;
p<0,05) и снижением киллерно-супрессорной субпопуляции CD8+ (r= -0,391;
p<0,05). Сохранялись взаимосвязи между количеством В-лимфоцитов (CD20+)
и ИРИ (r=+0,454; p<0,05). Количество натуральных киллеров (CD16+)
195
находилось в обратной (r=-0,471, p<0,05) взаимосвязи со скоростью
прогрессирования патологического процесса и было больше у больных с СФ
(r=+0,418, p<0,05) заболевания.
Изменения в гуморальном звене иммунитета ассоциировались с формой и
длительностью заболевания, и были представлены следующими достоверными
корреляционными взаимосвязями средней силы: суставная форма – Ig A (r=0,285; p<0,05); длительность более 7 лет – Ig М (r=+0,21; p<0,05); Ig М - Ig А
(r=+0,387; p<0,05).
Результаты исследования свидетельствовали о том, что длительная
антигенная
стимуляция,
генерализация
патологического
процесса
и
повышенная активность воспалительной реакции, истощая функциональные
возможности иммунной системы, способствовали нарушению регулирующего
влияния клеточного звена и активации гуморального иммунитета у детей,
страдающих ЮРА, что согласуется с данными литературы [22].
Проведенный нами корреляционный анализ не выявил достоверных
связей между показателями гуморального и клеточного иммунитета, а также
исследуемыми параметрами гормональной активности тимуса, гипофиза и
надпочечников у детей, страдающих ЮРА.
Таким образом, полученные исходные данные выявили изменения в
субпопуляционном
относительного
составе
лимфоцитов,
содержания
выражающиеся
общего
количества
в
увеличении
Т–лимфоцитов
преимущественно за счет хелперно–индукторной субпопуляции и уменьшении
количества киллерно–супрессорных лимфоцитов, повышении уровня NK–
клеток и В–лимфоцитов. При нарастании активности воспалительного
процесса, наряду с относительным повышением хелперной активности,
наблюдалась тенденция к уменьшению количества естественных киллеров,
относительному повышению ИРИ и незначительному увеличению содержания
В–лимфоцитов, что свидетельствовало об активации как Т–, так и В–
клеточного звеньев иммунитета. При системном варианте ЮРА изменения в
иммунограмме
были
более
выраженными,
что
свидетельствовало
о
196
генерализации ревматоидного процесса. При увеличении длительности
заболевания отмечалось уменьшение количества лимфоцитов, возможно, в
результате истощения функциональных возможностей иммунной системы.
Выявленные
активации
иммунологические
гуморального
звена
изменения
иммунной
свидетельствовали
системы,
что
об
проявлялось
повышением уровней Ig M и Ig G. Наиболее выраженные изменения
соответствовали более высокой степени активности заболевания и более
тяжелому, системному варианту еѐ течения. И даже в период клинической
ремиссии иммунологические показатели у больных ЮРА отличались от
аналогичных показателей здоровых детей, что свидетельствовало о нестойкой
лабораторной ремиссии и несоответствии лабораторных данных клинической
картине.
Клетки, несущие на себе рецепторы CD95, отражают готовность клеток к
апоптозу. Нами впервые был определен уровень клеток CD 95 у больных ЮРА.
В процессе обследования был выявлен достоверно (р<0,001) более высокий
уровень СD95 по сравнению с КГ. Отмечалась тенденция к росту клеток CD95
в зависимости от формы, степени активности воспалительного процесса и в
начальный период болезни (р>0,05). Нами была выявлена единственная
обратная корреляционная связь средней силы между CD95 и Ig M (r=-0,683;
p<0,05), которая свидетельствовала о влиянии гуморального иммунитета на
готовность лимфоцитов к апоптозу.
Для коррекции выявленных ранее изменений в гормональном и
иммунном статусе у больных ЮРА, стандартный комплекс СКЛ был нами
дополнен АГТП «Траумель С» и методом БРВС.
По
данным
литературы,
препарат
«Траумель
С»
оказывает
дезинтоксикационный, противовоспалительный, антиэкссудативный эффекты,
обладает иммуномодулирующей активностью, а также обезболивающим и
венотонизирующим действием, что способствует быстрому восстановлению
поврежденных тканей и препятствует развитию осложнений [7, 87, 115, 139].
197
Применение метода БРВС способствует ускоренной ликвидации
болезненных проявлений, предупреждает развитие нервных нарушений,
восстанавливает
иммунно-гормональный
дисбаланс
организма,
путем
улучшения клеточного метаболизма, крово- и лимфообращения, устранения очагов
воспаления и следовательно ускоренной регенерации ткани органа. Так же
применение данного
метода
способствует активизации и нормализации
физиологических биоритмов организма [71, 90, 92].
В группе больных, получавших дополнительно «Траумель С», отмечалась
достоверная положительная динамика в состоянии гормональной регуляции, но
более выраженные изменения наблюдались со стороны показателей α1тимозина и СТГ. Отмечалось достоверное (р<0,001) повышение уровня гормона
α1-тимозина. В гипофизарно-надпочечниковой системе отмечалось повышение
уровня СТГ (p<0,001) и более выраженное достоверное (p<0,001) снижение
содержания кортизола. Исходно повышенный уровень СК CD34 достоверно
(p<0,05) снижался на фоне применения «Траумель С». В ходе исследования
была выявлена достоверная положительная динамика в состоянии клеточного
звена иммунитета. При исследовании гуморальной составляющей иммунной
системы
наблюдались
наиболее
выраженные
позитивные
изменения:
уменьшение содержания Ig А (p<0,001), Ig M (p<0,001) и Ig G (p<0,001).
Отмечалось достоверное снижение уровня СК CD34 (p<0,05) и маркера
готовности клеток к апоптозу CD95 (p<0,001), с наиболее выраженными
изменениями при терапии АГТП «Траумель С».
Полученные результаты
свидетельствовали о
том, что
препарат
«Траумель С» в большей степени способствовал благоприятным изменениям в
состоянии центрального звена эндокринной системы и гуморального звена
иммунитета. Положительные эффекты после проведенного лечения в большей
степени отмечались у больных с СФ ЮРА, в стадии условной ремиссии и при 0
степени активности (CD34 и 95), а также в первые 3 года болезни.
В группе больных, получавших дополнительно сеансы БРВС, отмечалось
наиболее
значимое
снижение
уровня
кортизола
(p<0,001).
Исходно
198
пониженные,
относительно КГ, уровень α1-тимозина (p<0,01) и СТГ
(p<0,001) имели тенденцию к повышению (p<0,001). Отмечалось уменьшение
содержания
СК CD34 (p>0,05) к концу лечения. Со стороны иммунной
системы, отмечалось наиболее значимое снижение CD3+ (p<0,01), CD4+
(p<0,01), CD20+ (p<0,01) лимфоцитов,
повышение относительного
гуморальном
звене
нормализация ИРИ (p<0,01) и
количества
иммунитета
CD8+
наблюдалось
лимфоцитов
достоверное
(p<0,01).
В
снижение
содержания иммуноглобулинов А (p<0,001), М (p<0,001), G (p<0,001).
Полученные результаты свидетельствовали о положительной динамике,
происходящей как в клеточном, так и в гуморальном звене иммунитета. В
содержании клеток CD95 наметилась достоверная (p<0,001) тенденция к их
нормализации.
Полученные
данные
свидетельствовали
о
позитивных
изменениях в гормональном гомеостазе, с наиболее выраженными сдвигами в
периферическом звене гормональной регуляции.
В группе больных, получавших традиционное СКЛ наблюдалась
положительная динамика иммунных и эндокринных показателей, но степень их
выраженности была ниже, чем в группе с дополнительным назначением
препарата «Траумель С» и в группе СКЛ+ БРВС.
Таким образом, включение в комплексное СКЛ АГТП «Траумель С» и
сеансов БРВС способствовало уменьшению проявлений десинхроноза в работе
эндокринной системы, уменьшению дисиммуноглобулинемии, нормализации
измененных параметров клеточного звена иммунитета, а также процессов
клеточной дифференцировки и апоптоза, что позволяет рекомендовать их к
внедрению в практику, как методов, потенцирующих стандартный комплекс
СКЛ (при условии их дифференцированного назначения).
199
ВЫВОДЫ
В
диссертационной
обоснована
роль
работе
теоретически
структурно-функциональных
и
экспериментально
изменений
тимуса
в
формировании и прогрессировании иммунно-гормональных нарушений при
ювенильном ревматоидном артрите. Клинически доказана эффективность и
возможность потенцирования стандартного комплекса санаторно-курортного
лечения в коррекции выявленных нарушений, путем дополнения его
медикаментозным лечением с использованием препарата «Траумель С» и
физиотерапевтического метода биорезонансная вибростимуляция (БРВС).
1.При создании экспериментальной модели адъювантного артрита у
лабораторных животных в клетках тимуса происходили определенные
обратимые стереотипные изменения, не имеющие характерной локализации,
по типу гидропической дистрофии с одной стороны, и усиление процессов
апоптоза – с другой. В клетках коркового и мозгового вещества
надпочечников
развивались
сходные
изменения,
не
имеющие
принципиальных различий, которые могли быть отнесены к изменениям
дистрофического и даже деструктивного характера.
2.Возникшие
в условиях моделированного адьювантного артрита
дистрофические и деструктивные изменения в клетках и других компонентах
тимуса и надпочечниках, успешно корригировались при лечении с
использованием препарата «Траумель С» и физиотерапевтического метода
БРВС. Отмечалась нормализация общего строения долек вилочковой железы
с уменьшением межклеточных промежутков и восстановлением плотности
лимфоцитарного инфильтрата за счет исчезновения экстрацеллюлярного
отека
рыхловолокнистой
соединительной
ткани,
восстановление
ультраструктурной организации звездчатых эпителиоцитов (тимоцитов) и
лимфоцитов, а так же значительное усиление митотической активности
лимфоцитов. В клетках коркового вещества надпочечников отмечалась почти
полная нормализация строения, при этом, в клетках
мозгового вещества
200
сохранялись признаки дезорганизации структуры, что не могло не отразиться
на производстве ими катехоламинов.
3. У больных с суставной формой ювенильного ревматоидного артрита,
размеры тимуса и его структура, по данным спиральной компьютерной
томографии, не претерпевали существенных изменений, в то время как у
75%
больных
с
суставно-висцеральной
формой
и
длительностью
заболевания более 3 лет, отмечалось уменьшение его размеров и достоверное
снижение
плотности
ткани,
свидетельствовавшее
об
инволютивных
изменениях.
4. У больных ювенильным ревматоидным артритом выявлены
изменения
функциональной
достоверном (р<0,01), по
активности
тимуса,
выражающиеся
в
сравнению с контрольной группой, снижении
уровня α1-тимозина, связанные с высокой активностью заболевания и
прогрессировавшие в зависимости от длительности заболевания.
5. У больных ювенильным ревматоидным артритом выявлено
снижение соматотропной функции гипофиза, проявляющееся достоверным
(р<0,001) снижением уровня гормона роста, наиболее выраженное у детей с
суставно-висцеральной формой заболевания и при 1-ой степени активности.
6. При оценке уровня кортизола, было выявлено его достоверное
повышение у больных ювенильным ревматоидным артритом. У больных с
суставно-висцеральной формой заболевания, продолжительностью болезни
более 3-х лет и более высокой степенью активности процесса отмечалась
тенденция к снижению уровня кортизола, связанная с истощением
функциональной активности надпочечников.
7. Отсутствие у больных ювенильным ревматоидным артритом прямой
корреляционной связи между уровнем α1-тимозина и СТГ и обратной
корреляционной
связи
между
уровнем
α1-тимозина
и
кортизолом,
характерных для здоровых детей, может свидетельствовать о регуляторной
десинхронизации в системе гипофиз-тимус и не глюкокортикоидном
механизме регуляции функции тимуса.
201
8. У больных ювенильным ревматоидным артритом выявлены
изменения иммунной реактивности организма, выражающиеся в депрессии
клеточного звена иммунитета ( CD3+ (р<0,01), CD4+ (р<0,01), CD8+ (р<0,05))
и повышении функциональной активности гуморального (CD20+ (р<0,01), Ig
G (р<0,05),
Ig M (р<0,05), степень которых прямо зависела от формы,
активности и длительности заболевания.
9. У больных ювенильным ревматоидным артритом были выявлены
достоверно более высокие уровни маркера стволовых клеток (CD34) и
маркера готовности клетки к апоптозу (CD95), наиболее выраженные при
суставно-висцеральной
форме
заболевания,
повышенной
активности
воспалительного процесса и длительности заболевания от 3 до 7 лет.
10. При ювенильном ревматоидном артрите отсутствие обратных
корреляционных связей между уровнями стволовых клеток (CD34), клеток
апоптоза
(CD95)
и
α1-тимозина,
отвечающих
за
дальнейшую
дифференцировку и выбраковку лимфоцитов, характерной для здоровых
детей, может быть косвенным свидетельством накопления в системном
кровотоке
малодифференцированных
клеток
и
несостоятельности
апоптотических процессов, тем самым способствуя формированию и
прогрессированию аутоиммунной патологии.
11. Проведенное стандартное санаторно-курортное лечение оказывало
нормализующий
эффект
на
динамику
исследуемых
показателей
гормонального (повышение низких уровней α1-тимозина и СТГ, снижение
высоких значений кортизола) и иммунного (снижение уровней IgМ, IgG,
CD3+, CD4+, CD20+, ИРИ и повышение CD8+) статуса.
12. Дополнение стандартного комплекса санаторно-курортного лечения
больных ювенильным ревматоидным артритом АГТП «Траумель С»
способствовало
уменьшению
проявлений
гормонального
дисбаланса
преимущественно в центральном звене эндокринной регуляции, что
выражалось в повышении уровня гормона α1-тимозина и СТГ, а также
приводило к более значимой нормализации в гуморальном звене иммунной
202
системы,
о
чѐм
свидетельствовало
уменьшение
проявлений
дисиммуноглобулинемии (снижение высоких показателей содержания Ig G и
Ig М).
13. Включение метода БРВС на область тимуса и надпочечников в
комплекс
санаторно-курортного
лечения
больных
ювенильным
ревматоидным артритом, оказывало более выраженный нормализующий
эффект на периферическое звено эндокринной системы, что проявлялось
снижением высокого содержания кортизола, а также способствовало
благоприятным изменениям в состоянии клеточного иммунитета, о чем
свидетельствовало повышение содержания лимфоцитов CD8+, снижение
CD3+, CD4+ и нормализация ИРИ.
203
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В комплекс обследования детей, больных ЮРА, целесообразно
включать оценку состояния иммунной и эндокринной систем, с целью
выявления иммунно-гормональных нарушений, своевременной их коррекции
и контроля проводимой терапии.
2. Для потенцирования эффекта стандартного комплекса СКЛ больных
ЮРА, имеющих значительные проявления гормонального дисбаланса,
преимущественно в центральном звене
показателям
α1-тимозина
и
эндокринной регуляции
СТГ),
с
целью
(по
коррекции
дисиммуноглобулинемии, а также при 2 степени активности рекомендуется
АГТП «Траумель С» в дозировке по 1таблетке 2 раза в день под язык
(сублингвально) в возрасте с 6 до 12 лет, и по 1 таблетке 3 раза в день под
язык у детей в возрасте старше 12 лет, за 15-20 минут до еды или через час
после еды, курс - 3 недели (21 день);
3. Для оптимизации СКЛ детей, страдающих ЮРА, а также коррекции
гормонального дисбаланса преимущественно в периферическом звене
эндокринной системы и в клеточном звене иммунитета рекомендуется
применение физиотерапевтического метода лечения БРВС на область
проекции
тимуса
насадкой
продолжительность
процедуры
надпочечников
насадкой
-
В
(№3),
3
В
режим
минуты;
(№2),
на
режим
интенсивности
область
I,
проекции
интенсивности
I,
продолжительностью 7 минут (по 3,5мин. на каждый орган), курс 8-10
процедур, проводимых через день (3 раза в неделю).
204
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
1.
Абрамов
В.В.
Возможные
принципы
интеграции
иммунной
и
нейроэндокринной систем / В.В. Абрамов // Иммунология. ― 1996. ― № 1.
―С. 60-61.
2.
Агеев А.К. Гистопатология вилочковой железы человека/ А.К. Агеев.
―Л.: Медицина,1973. ―128 с.
3.
Акмаев И.Г. Нейроиммуноэндокринные взаимодействия: их роль в
дисрегуляторной патологии / И.Г. Акмаев // Патологическая физиология и
экспериментальная терапия.  2001.  №4.  С.3-10.
4.
Алексеева
Е.И. Нарушение
роста
у
детей, страдающих ЮРА:
возможные механизмы развития / Е.И. Алексеева, Т.М. Бзарова //Российский
педиатрический журнал. ―2003. ―№5. ―С.56-59.
5.
Алексеева Е.И. Принципы патогенетической терапии тяжелых системных
вариантов ювенильного ревматоидного артрита. Н Автореф. дисс. д.мл. М,
2000. - 48с.
6.
Анисимова В.П. Роль морфофункциональных перестроек тимуса в
обменно-эндокринных нарушениях организма / В.П. Анисимова // Российский
вестник перинатологии и педиатрии. ― 1994. ― Т.39, №1. ― C.35.
7.
Антигомотоксическая терапия распространенных заболеваний у детей
(справочное пособие для врачей) / под ред. С.П. Кривопустова, Б.К. Шамугия.
―К.: Книга плюс, 2005. ― 144с.
8.
Апоптоз в иммунологических процессах / Р.И. Сепиашвили [и др.] //
Аллергология и иммунология. ― 2000. ―Т.1, №1. ― С.15-23.
9.
Апоптоз и активность рибосомальных цистронов клеток периферической
крови при бронхиальной астме / В.Н. Минеев [и др.] // Аллергология. ―2003.
― №1. ― С.15-19.
10.
Апоптоз и остеопороз / А.Ф. Клубова, Т.И. Гавриленко, А.И. Дейкун,
В.Н. Залесский // Український ревматологічний журнал. ― 2000. ― № 1 (1). ―
С. 19-22.
205
11.
Апоптоз и пролиферация как альтернативные формы ответа Т-
лимфоцитов на стимуляцию / М.Ф. Никонова [и др.] // Иммунология. ―1999.
― №2. ― С. 20-23.
12. Апоптоз лимфоцитов при ревматоидном артрите / О.Ю.Варга, В.К.
Игнатьев,
Н.Н.
Везикова,
И.М.
Марусенко
//
Научно-практическая
ревматология. ―2002. ―№4. ― С. 80.
13.
Апоптоз, апоцитоз и их роль в иммунном ответе / И.Ф. Ильинская //
Лабораторная диагностика.  2002. – №3. – С.66-72.
14. Балабанова Р. М. Ревматоидный артрит / Р.М. Балабанова //Ревматические
болезни (руководство по внутренним болезням) / под ред. В.А. Насоновой и
Н.В. Бунчука. ― М.; Медицина, 1997. ― С. 257-295.
15. Баранов А.А. Детская
ревматология: руководство для
врачей / А.А.
Баранов, Л.К. Баженова. ― М.: Медицина, 2002. ― 336с. ил.
16.
Баранов
А.А.
Ювенильный
ревматоидный
артрит
(клинические
рекомендации)/ А.А. Баранов. ―М.: «ГЭОТАР - Медиа», 2005. ― 31с.
17.
Барышников А.Ю. Иммунологические проблемы апоптоза / А.Ю.
Барышников, Ю.В. Шишкин. ―М., 2002. ―320 с.
18.
Бахов Н.Н. Концепция апоптоза / Н.Н. Бахов, Ю.Ф.Майчук, А.В. Корнев
// Иммунология. ― 1997. ― №7. ― С.62-64.
19.
Белецкий И.П. Пути передачи цитотоксического сигнала рецепторам
семейства TNF-Rs / И.П. Белецкий, А.Б. Мошникова, О.В. Прусакова //
Биохимия. ― 2002. ― Т.67, Вып.3. ― С.377-395.
20. Белушкина
Н.Н.,
Северин
С.Е.
Молекулярные
основы
патологии
апоптоза // Архив патологии. – 2001. – №1. – С.51-60 с.
21.
Бережний В.В. Нові технології лікування ювенільного ревматоїдного
артриту/ В.В. Бережний, Т.В. Марушко// Педіатрія,акушерство та гінекологія.
―2010. ―Т.72, №4. ―С.19-20.
22.
Бережний В.В. Характеристика клітинного імунітету та цитокінового
статусу у дітей з ювенільним ревматоїдним артритом / В.В. Бережний, Т.В.
206
Марушко, Ю.О. Кожара // Педіатрія, акушерство та гінекологія.  2006. 
№1. С. 19-23.
23.
Богадельников И.В. Лекции по педиатрии (старший возраст) / И.В.
Богадельников, М.В. Иванова, В.Л. Зубарев.― Симферополь, 1995. ―124 с.
24.
Богатова Н.В.
Содержание кортизола и адренокортико- тропного
гормона в плазме крови больных ювенильным ревматоидным артритом / Н.В.
Богатова, Н.Н. Каладзе // Таврический медико-биологический вестник. ―2005.
― Т.8, №2. ―С.50-52.
25.
Богатова Н.В. Нейро-иммунно-эндокринные взаимоотношения в развитии
ювенильного ревматоидного артрита / Н.В. Богатова // Вестник физиотерапии
и курортологии. ― 2006. ― №4. ― С.82-84.
26.
Богатова Н.В. Стан нейрон-імуно-ендокринної регуляції у хворих на
ювенільний ревматоїдний артрит на санаторно-курортному етапі реабілітації:
автореф. дис. … канд. мед. наук: спец. 14.01.10 «Педіатрія» / Н.В. Богатова. 
Сімферополь, 2007.  20 с.
27. Бойко Э.Я. HLA B27 у дітей з ювенільним ідіoпатичнимим артритом.
Клінічна оцінка 72 хворих /Э.Я. Бойко //Український ревматологічний журнал.
― 2007. ― № 2 (28). ― С. 3-6.
28. Бойчук С.В. FAS-рецептор и его роль при атопических заболеваниях / С.В.
Бойчук, И.Г. Мустафин // Иммунология. ― 2001. ― №3. ― С.24-29.
29.
Бойчук С.В. Механизмы апоптоза лимфоцитов периферической крови
больных атопической бронхиальной астмой / С.В. Бойчук, И.Г. Мустафин,
Р.С.Фассахов // Аллергология. ― 2001. ―№1. ― С. 3-9.
30.
Буряк В.М. Характер та роль функціональних взаємовідношень стовбура
мозку, щитовидної та надниркових залоз у ґенезі вегето-судинної дисфункції за
гіпотензивним типом у підлітків / В.М. Буряк // Педіатрія,акушерство та
гінекологія. ―2000. ―№3. ―С.12-13.
207
31.
Вермель А.Е. Стволовые клетки: общая характеристика и перспективы
применения в клинической практике / А.Е. Вермель // Клиническая медицина.
―2004. ―№1. ― С.5-11.
32.Вершигора, А.Е. Общая иммунология : учебное пособие для вузов / А.Е.
Вершигора. – Київ : Вища школа, 1990 . – 736 с. : ил. - Библиогр.: с.723-724
(36 назв.). – На рус. яз.
33. Владимирская Е.Б. Апоптоз и его роль в регуляции клеточного равновесия /
Е.Б. Владимирская // Клиническая лабораторная диагностика. ― 2002. ―№11.
― С.25-32.
34.
Владимирская
Е.Б.
Дифференцировочные
потенции
стволовых
гемопоэтических клеток / Е.Б. Владимирская, А.Г. Румянцев // Вопросы
гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии. ―2002. ―N1. ―С. 711.
35.
Владимирская Е.Б. Механизмы апоптотической смерти клеток / Е.Б.
Владимирская // Гематология и трансфузиология. ―2002. ― Т.47, №2. ― С.
35-40.
36.
Влияние цитокинов и нетимусных гормонов на выработку гормонов
эпителиальными клетками тимуса человека in vitro/ Н.И. Шарова [и др.] //
Иммунология. ― 1996. ― № 4. ― С.10-12.
37.
Волосовец А.П. Ювенильный ревматоидный артрит: интеграция мирових
стантартов лечения в практику детской кардиоревматологии Украины / А.П.
Волосовець // Таврический медико- биологический вестник.  2009. ―Т.12,
№2 (46).  С. 6-10.
38.
Волосовець О.П. Стан і перспективи дитячої кардіоревматологічної
служби України / О.П.Волосовець // Експериментальна і клінічна медицина. 
2008.  №4.  С. 16-20.
39.
Гавриш
О.С.
Тканинно
-
клітинні
ознаки
клінічного
перебігу
ревматоїдного артриту / О.С. Гавриш, О.Л. Кіндзерська, Г.Ф. Клубова //
Український ревматологічний журн.  2004. №3(17).  С. 12-16.
208
40.
Гармаш О.І. Клiнiко-функцiональне санаторно-курортне лiкування дiтей
iз запальними захворюваннями суглобiв: матер. V конгресу педіатрів України /
О.І.Гармаш // Педіатрія, акушерство та гінекологія.  2008.  №4. C. 79.
41.
Гармаш
О.И.
дифференцированного
Клинико-функциональное
применения
физических
обоснование
факторов
в
санаторно-
курортном лечении детей с воспалительными заболеваниями суставов [Текст] :
дис... д-ра мед. наук: 14.01.33 / Гармаш Ольга Исааковна ; Украинский НИИ
детской курортологии и физиотерапии. - Евпатория, 2007. - 300 л.
42.
Гембицкий Е.В. Лечебный плазмаферез в ревматологии: состояние
проблемы и перспективы развития / Е.В. Гембицкий, А.В. Глазунов
//
Ревматология. ― 1987. ― №3.  С. 3-8
43.
Гормонально-метаболические
изменения
у
лиц
с
различной
устойчивостью к эмоционально-болевому стрессу / Л.Н. Ткаченко [и др.] //
Вестник гигиены и эпидемиологии. ―2000. ―Т.4, №2. ―С.170-173.
44.
Григорьева В.Д., Зольникова А.И., Попов В.И., Царфис П.Г. Модель ревматоидного
артрита у кроликов, 1967. ― C. 78.
45.
Григорьева В.Н. Структурно-функциональные взаимосвязи иммунной и
эндокринной систем у детей раннего возраста /В.Н. Григорьева. ―Смоленск,
2007. ―16 с.
46.
Громов А.А. Показатели гемостаза при ювенильном ревматоидном
артрите в зависимости от степени активности воспалительного процесса / А.А.
Громов // Педиатрия. 1999.  №4.  С. 14-18.
47. Гусев
Е.И.
Рассеянный
склероз
и
другие
демиелинизирующие
заболевания нервной системы/ Е.И. Гусев, И.А. Завалишин, А.Н. Бойко. ―
М., 2004. 540c.
48.
Дегтярева
М.В.
Комплексное
исследование
провоспалительных
цитокинов и функционального состояния лимфоцитов у новорожденных детей
в норме и при патологии: дис…. канд. мед. наук / М.В. Дегтярева.  М., 1995.
― 203 с.
209
49.
Детская кардиоревматология / В.С. Приходько, М.А. Гончарь, Я.Е.
Лысиков [и др.].  К.: Здоровья, 2005.  С.390-409.
50.
Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология / Г.Н. Дранник. К.:ООО
«Полиграф плюс», 2006.  481с.
51.
Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология/ Г.Н. Дранник. 
Одесса: АстроПринт, 1999. ― 604 с.
52.
Дудник В.М. Основні форми анемічного синдрому у дітей, хворих на
ювенільний ревматоїдний артрит, зв`язок з перебігом захворювання та
активністю запального процесу / В.М. Дудник, О.О. Пентюк // Педіатрія,
акушерство та гінекологія.  2006.  №5.  С. 10-17.
53.
Дудченко Л.Ш. Гомотоксикология и антигомотоксическая терапия в
современной медицине /Л.Ш. Дудченко // Таврический медико-биологический
вестник.  2005.— Т. 8, № 2.— С. 100-104.
54.
Егорова И.Ф. Апоптоз и некроз: взаимоотношение явлений / И.Ф.Егорова,
Р.А. Серов // Морфология.  2004. ― Т.126, №6.  С.71-75.
55.
Железникова Г.Ф. Роль кортизола, пролактина и гормона роста в
регуляции иммунного статуса у детей, переносящих острые респираторновирусные инфекции / Г.Ф. Железникова, В.В. Иванова, З.У. Гнилевская //
Педиатрия.  2001.  №1. С. 99-100.
56.
Западнюк В.И. Лабораторные животные / В.И. Западнюк, И..П. Западнюк, Е.А.
Захария.  К.: Высшая школа, 1985. 385 с.
57. Запрограммированная гибель эукариотических клеток / Н.Н. Топчий [и др.]
// Авиакосмическая и экологическая медицина.  2004.― Т. 38, №6.  С.3-15.
58.
Змушко Е.И. Клиническая иммунология: руководство для врачей / Е.И.
Змушко, Е.С. Белозеров, Ю.А. Митин.  СПб: Питер, 2001.  574 с.
59.
Избранные лекции по клинической ревматологии / под ред. В.А.
Насоновой, Н.В. Бунчука. ― М.: Медицина, 2001. 270 с.
60.
Иммунобиология гормонов тимуса / Ю.А. Гриневич, В.Ф. Чеботарев, И.С.
Никольский [и др.].  К., Здоровье 1989.  150 с.
210
61.
Иммунологическая характеристика лимфоцитов периферической крови у
больных ревматоидным артритом / Е.Р. Полосухина [и др.] // Медицинская
иммунология. ―2001. №2. С.188-189.
62.
Индукция апоптоза в миокарде в условиях аноксии / В.Б. Сапрунов [и
др.] // Биохимия.  2002. ―Т.67, Вып.2.  С.293-302.
63.
Инструкция
медицинского
назначения
аппарата
биорезонансной
стимуляции БРС-2М/ сост: А.Е. Кушнир, Н.Н. Каладзе, В.А. Потапов [и др. ].
 Евпатория, 2006.  27с.
64.
Использование БРВС на санаторно-курортном этапе реабилитации детей
с ювенильным ревматоидным артритом / Н.В. Богатова, Т.М. Дусалеева, Н.В.
Ющенко, Ю.Г. Тихончук // Вестник физиотерапии и курортологии. ―2006.
Т.12,№1. С.66-67.
65.
Каладзе М.М. Ревматичні захворювання (у дорослих та дітей) / М.М.
Каладзе, М.П. Дриневський, М.В. Сакун // Медична реабілітація в санаторнокурортних закладах / за ред. Колесника Е.О.  К., 2004. С. 72-75.
66.
Каладзе
Н.Н.
Санаторно-курортная
реабилитация
больных
с
остеопорозом и остеопеническим состоянием / Н.Н. Каладзе, И.В. Кармазина
//Вестник физиотерапии и курортологии.  2009. №2.  С. 54-57.
67.
Каладзе Н.Н. Состояние гормональной регуляции обмена кальция у
больных ювенильным ревматоидным артритом: матер. X ювілейної Всеукр.
наук.-практ. конф. «Актуальні питання педіатрії», Харків, 20-22 листопада 2008
р. / Н.Н. Каладзе, Н.В.Савелко // Експериментальна і клінічна медицина. ―
2008. ― №4.  С.47–51.
68.
Каладзе Н.Н. Состояние гормональной регуляции у больных ювенильным
ревматоидным артритом/ Каладзе Н.Н., Н.Н.Скоромная, Е.М. Соболева //
Здоровье ребенка. ― 2010.  №3 (24).  C.31-37
69.
Кандрор
В.И.
Молекулярно-генетические
аспекты
тиреоидной
патологии / В.И. Кандрор // Проблемы эндокринологии. ― 2001. ― Т.47, №5.
― С.3-20.
211
70.
Кардиология
и
ревматология
детского
возраста // Практическое
руководство по детским болезням / под общ. ред. проф. В.Ф. Коколиной,
проф. Румянцева А. Г. ― М.: Медпрактика - М, 2004. ―744 с.
71.
Кармазина
И.В.
Реабилитация
иммунной
системы
физическими
факторами / И.В. Кармазина И.В. //Вестник физиотерапии и курортологии. ―
2002. ― №3. ― С. 88-92.
72.
Кейтель В. Комплексное исследование экспериментального полиартрита у крыс / В.
Кейтель, А. Лопатенок // Вопросы ревматологии. ―1970. ―№3. ―С.24.
73.
Кемилева З. Вилочковая железа: Пер.с болг./
Кемилева З.
―
М.:Медицина,1984. ― 256 с.
74.
Киреева
И.В.
Субпопуляция
нормальных
киллеров.
Апоптоз,
толерантность, иммунорегуляция как взаимопроникающие пути в иммунном
гомеостазе / И.В. Киреева, С.Г. Егорова // Вестник Московского ун-та. Серия
16. Биология. ― 2004. ― №2. ― С.6-14.
75.
Клеточные
и
гуморальные
факторы
рецидивирующего
течения
ревматоидного артрита / В.Н. Коваленко [и др.] // Український ревматологічний
журн.  2007.  №1. ― С. 47-54.
76.
Клинико-иммунологические взаимосвязи при раннем ревматоидном
артрите / В.В. Соколова, С.В. Лапина, А.В. Москалев, В.И. Мазуров //
Медицинская иммунология.  2007.  Т.9, №6.  С. 635-642.
77.
Клиническая иммунология / под ред. Караулова А.В. ― М.: Мед. информ.
агенство,1999. ― 604 с.
78.
Клиническая иммунология для врачей/ В.П. Лесков, А.Н. Чередеев, Н.К.
Горлина, В.Г. Новоженов. ― М., Медицина, 1997. ― 156 с.
79.
Клинические рекомендации. Педиатрия / под ред. А.А. Баранова. ― М.:
ГЭОТАР - Медиа , 2006. ― 272 с.
80.
Клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е.Л. Насонова. ―
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. ―288 с.
81.
Клубова А. Апоптоз и остеопороз / А. Клубова // Doctor. ― 2002. ― №1.
― С.55-57.
212
82. Колесник О.Е. Медична реабілітація в санаторно-курортних закладах ЗАТ
―Укрпрофоздоровниця‖ / О.Е. Колесник. ― К.: Купріянова, 2004. ― 304 с.
83.
Компьютерная томография: подготовка к исследованию и основные
укладки: Методические
рекомендации / Л.А. Низовцова, И.С. Власова, Т.В.
Буланова, Е.С. Киселева. ―М., 2002. ―17 с.
84.
Копьева Т.Н. Патология ревматоидного артрита/ Т.Н. Копьева. ―М. ,
1980. ― 141 с.
85.
Корнева Е.А. Гормоны и иммуннная система / Е.А. Корнева, Э.К.
Шхинек. ―Л.: Наука, 1988.  251 c.
86.
Коршунов А.М. Программированная смерть клетки (апоптоз) / А.М.
Коршунов, И.С. Преображенская // Неврологический журн. ―1998. ― №1. ―
С.40-46.
87.
Кривопустов С.П. Антигомотоксична терапія в практиці сучасної
педіатричної
кардіології / С.П. Кривопустов // Таврический медико-
биологический вестник. ― 2005.— Т. 8, № 2.— С. 15.
88.
Куклина Е.М. Роль фактора транскрипции NFAT в иммунном ответе /
Е.М. Куклина, С.В. Ширшев // Биохимия. ―2001. ― Т.66, Вып.5. ― С.581-591.
89.
Кухта В.К. Молекулярные механизмы апоптоза/ В.К. Кухта, Н.В.
Морозкина, Е.В. Богатырева // Новости медицины и фармации. ― 2006. ― №12. ― С.3-4.
90. Кушнир А.Е. Перспективы развития метода биорезонансной стимуляции /
А.Е. Кушнир, И.В. Кармазина //Вестник физиотерапии и курортологии. ― 2002.
―№2. ―С.27.
91. Кушнир А.Е. Перспективы развития современной физиотерапии с
использованием биологической обратной связи / А.Е. Кушнир //Вестник
физиотерапии и курортологии. ― 1998. ― №.4. ― С.11-16.
92. Кушнир А.Е. Теоретические основы метода биорезонансной стимуляции
/ А.Е. Кушнир //Вестник физиотерапии и курортологии. ― 1999. ― №3. ― С.623.
213
93.
Лабораторные животные. Разведение, содержание, использование в
эксперименте /И.П. Западнюк, В.И. Западнюк, Е.А.Захария, Б.В. Западнюк. ―
К.: Вища шк., 1993. ― 383 с.
94.
Лазарев
адаптации
С.Е.
Гематологические
и
гемодинамические
механизмы
детей к морским купаниям / С.Е. Лазарев // Вестник физиотерапии
и курортологии. ―1999. ―№2. ―С.40-42.
95. Лапач С.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях
с использованием Exel. ―2-е изд., перераб. и доп. /С.Н. Лапач, А.В. Чубенко,
П.Н. Бабич. ― К.: МОРИОН, 2001. ― 408 с.
96. Лебец И.С. Роль физических методов в лечении детей и подростков с
заболеваниями суставов /И.С. Лебец //Проблемні питання в лікуванні підлітків
із патологією суглобів запального та дегенеративного характеру: матер. наук.
симп. ― Харків: ДУ «ІОЗДП АМНУ», 2009. ― С. 78-84.
97.
Литвицкий
П.Ф.
Система
иммунобиологического
надзора
и
иммунопатологические синдромы / П.Ф. Литвицкий // Вопросы современной
педиатрии.  2007.  Т.6, №3.  С. 62-70.
98.
Ломакин М.С.
Гормоны и другие биологически активные вещества
тимуса / М.С. Ломакин, Н.Г. Арцимович // Иммунология. ― 1992. ―№ 1. ― С.
10-15.
99.
Лысенко Г.И. Современные возможности диагностики и выбора
эффективного лечения ревматоидного артрита / Г.И. Лысенко, Л.В.
Химион,
И.В. Крикливый // Український ревматологічний журнал.  2007. ―№1. 
С.37-40.
100. Лыскин А.Г. Рациональная терапия ювенильного
ревматоидного
артрита у детей раннего возраста / А.Г. Лыскин, И.Е. Шахбазян // Российский
педиатрический журнал. ―2003. ―№1. ―С.14.
101. Маевская М. В. Иммуномодулирующие свойства тимозина альфа-1 / М.В.
Маевская // РЖГГК. ― 2009. ―№1. ―C. 34.
214
102. Майданник В.Г. Дослідження варіабельності ритму серця у дітей з
вегетативними дисфункціями /В.Г. Майданник, О.В. Суліковська
// Педіатрія,
акушерство та гінекологія. ― 2002. ― №6. ― С. 13-16.
103. Майданник В.Г. Ювенильный ревматоидный артрит / В.Г. Майданник //
Педіатрія, акушерство та гінекологія. ― 2005. ― №6. ―С.3-11.
104. Майданник В.Г.Ювенільний ревматоїдний артрит / В.Г. Майданник //
Педіатрія, акушерство та гінекологія. ―1997. ―№6. ― С.5-11.
105. Макарков А.И. Механизмы регуляции экспрессии поверхностных
структур дифференцированного лимфоцита / А.И. Макарков, Г.В. Порядин,
Ж.М. Салмаси // Иммунология. ―1997. ―№ 4. ― С. 4-8.
106. Макарова Т.П. Ювенильный ревматоидный артрит: Современные аспекты
/ Т.П. Макакрова, С.А. Сенек // Казанский медицинский журнал. ―2004.
―Т.85, №4. ―С.291-297.
107. Мамонтова Т.В.. Новые аспекты апоптоза мононуклернных клеток в
патогенезе атопической бронхиальной астмы / Т.В. Мамонтова, И.П. Кайдашев
И.П. //Аллергология. ― 2005. ― №4. ― С. 15-23.
108. Марушко Т.В. Ювенільний ревматоїдний артрит: особливості діагностики
та лікування: автореф. дис… д-ра мед. наук: 14.01.10 / Національний медичний
ун-т ім. О.О.Богомольця / Т.В. Марушко. ― К., 2006. ― 21с.
109. Международная статистическая классификация болезней и проблем,
связанных со здоровьем (МКБ-10). ВОЗ. ―Женева, 1995. ―Т.2. ―633 с.
110. Мелихова Н.И. Ювенильный ревматоидный артрит / Н.И. Мелихова . ―
М.: Медицина, 1991. ― 208c.
111. Мелихова
функциональным
Н.И.
Длительные
состоянием
желез
катамнестические
внутренней
наблюдения
секреции
за
больных
ювенильным ревматоидным артритом / Н.И. Мелихова, Г.Г. Корешков //
Педиатрия.  2005.  №4.  С. 42-46.
112. Мирютова Н.Ф. Физиологическая и лечебная значимость так называемых
слабых
воздействий физиотерапии / Н.Ф. Мирютова, Е.Ф. Левицкий //
215
Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры.
―2003. ― №1. ― С.21-25.
113. Михайлов
В.М.
Вариабельность
ритма
сердца.
Опыт
практическогоприменения / В.М. Михайлов. ―Иваново: Обл.типография
Гос.ком. РФ по печати, 2000. ―200 с.
114. Моисеенко Р.А. Здоровье детей и подростков, современные проблемы их
оздоровления
и восстановительного лечения
/
Р.А. Моисеенко,
Н.П.
Дриневский // Медицинская реабилитация в педиатрии: матер. науч.-практ.
симп.. ―Евпатория, 2003. ―Вып.8. ― С.3-6.
115. Мокия
С.А.
Применение
антигомотоксических
препаратов
в
современной терапии заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей /
С.Я. Мокия, О.Г. Гринько // Таврический медико-биологический вестник. ―
2005.— Т. 8, № 2.— С. 20.
116. Молекулярные
механизмы
реализации
начальных
этапов
глюкокортикоид-индуцированного апоптоза тимоцитов / Г.В. Сергеев, А.С.
Духанин, Д.В. Патрашев, В.Б. Никитин // Иммунология. ― 1998. ― № 1. ―С.
18-21.
117. Мотуляк А.П. Сучаснi методи iдентифiкацiї апоптозу / А.П. Мотуляк //
Буковинський медичний вiсник. – 2003. ― Т.7, №2. ― С.210-213.
118. Насонов Е.Л. Общие представления о системе иммунитета и воспалении
// Васкулиты и васкулопатии / Е.Л. Насонов. ― Ярославль: Верхняя Волга,
1999. ― С. 43-78.
119. Насонов Е.Л. Ранняя диагностика и фармакотерапия ревматоидного
артрита: новые рекомендации для ревматологов и терапевтов / Е.Л. Насонов //
Врач.  2002.  №9.  С. 3-7.
120. Насонов Е.Л. Ревматоидный артрит: терапевтические проблемы / Е.Л.
Насонов, Н.В. Чичасова // Врач.  2003.  №5.  С. 7-10.
121. Насонов
Е.Л.
Современные
направления
иммуннологических
исследований при хронических воспалительных и аутоиммунных заболеваниях
человека / Е.Л. Насонов // Терапевтический архив.  2001.  №8. С. 43-46.
216
122. Науково-практичні рекомендації з утримання лабораторних тварин та роботи з ними
/Ю.М. Кожемякін, О.С.Хромов, М.А. Філоненко, Г.А. Сайфетдінова. ―К.: Авіцена, 2002.
―156 с.
123. Невзорова В.А. Апоптоз и воспаление при бронхиальной астме / В.А.
Невзорова, Т.Н. Суворенко, Е.Н. Коновалова // Терапевтический архив. ― 2001.
― №12. ― С.92-96.
124. Нестеров А.И., Сигидин Я.А. «Клиника коллагеновых болезней»
Медицина. М. 1966.- 482с.
125. О необходимости расширения показаний для санаторно-курортного
лечения / Н.Н. Каладзе, Н.В. Лагунова [и др. ] // Вестник физиотерапии и
курортологии. ― 2002. ―№2. ― С.6.
126. О природе новых маркеров общей патологии / В.Д. Папонов [и др.] //
Терапевтический архив. ― 2002. ― №12. ― С.91-95.
127. Омельченко Л.И. Опыт применения диклофенака при ревматоидном
артрите у детей / Л.И. Омельченко, И.В. Дудка // Здоровя України.  2007. 
№18(1).  С.86-87.
128. Омельченко Л.І. Клінічні особливості сучасного перебігу, імунологічні,
метаболічні та функціональні порушення при ревматоїдному артриті у дітей
/Л.І.Омельченко,
І.В.Дука,
В.Б.Ніколаенко
//Педіатрія,
акушерство
та
гінекологія. ― 2000. ― №2. ― С.63.
129. Особенности нарушений спонтанного и Fas-индуцированного апоптоза
мононуклеарных
лимфоцитов
крови
при
персистенции
некоторых
инфекционных агентов у больных ревматоидным артритом / А.В. Петров, Л.В.
Дударь, О.Ю. Золотницкая, О.В. Генералов //Иммунология. ―2003. ―Т. 24,
№3. ―С.164-167.
130. Особенности
течения
ювенильных
артритов
на
фоне
синдрома
гипермобильности суставов / С.Н. Чебышева, И.Е. Шахбазян, А.В. Мелешкина,
О.С. Розвадовская // Российский педиатрический журнал.  2006.  №5.  С.
12-14.
131. Особенности ювенильного артрита у
детей
раннего
возраста/ Л.В.
217
Поделинская [и др.] // Российский
педиатрический журнал. ― 2002. ― №1.
―С. 48.
132. Пальцев М.А. Молекулярная медицина и прогресс фундаментальных наук
/ М.А. Пальцев // Вестник РАН. ― 2002. – Т.72, №1. ― С.13-21.
133. Партенадзе А.Н. Иммунофенотипические особенности становления
иммунокомпетентных клеток в фетальном тимусе человека / А.Н. Партенадзе,
В.М. Студеникин // Российский педиатрический журнал. ― 1998. ― № 4. ― С.
44-47.
134. Пономарев В.В. Редкие неврологические синдромы и болезни / В.В.
Пономарев. ― СПб., 2005. ―216 с.
135. Пономаренко Г.Н. Некоторые достижения и перспективы физиотерапии /
Г.Н. Пономаренко // Вопросы
курортологии, физиотерапии и лечебной
физической культуры. ―2000. ―№2. ― С.38-41.
136. Потапнев М.П. Апоптоз клеток иммунной системы и регуляция его
цитокинами / М.П. Потапнев // Иммунология. ― 2002. ― №4. ― С.237-243.
137. Потапнев М.П. Цитокиновая сеть нейтрофилов при воспалении / М.П.
Потапнев // Иммунологии. ― 1995. ― №4. ― С.34-40.
138. Практическая психодиагностика. Методики и тесты: учебное пособие
/под ред. Д.Я. Райгородского. ― Самара, 2000. ―С.76-79.
139. Применение препарата «Траумель С» в практике современной неонаталогии и
педиатрии (методические рекомендации). ― К., 2006. ―28 c.
140. Проблемы неврологической и иммунологической памяти и перспективы
реабилитации / Ю. А.Малашхия, Р.И. Сепиашвили, З.Г. Надареишвили, Н.Ю.
Малашхия // Int. J. Immunorehabil. ― 1996. ― № 2. ― С. 53-58.
141. Программированная клеточная смерть
/ В.Д. Самуилов [и др.] //
Биохимия. ― 2000. ― Т.65, Вып.8. ― С.1029-1046.
142. Пролиферация Т-клеток и апоптоз мононуклеарных клеток пуповинной
крови: связь с состоянием новорожденных, влияние интерлейкинов 2, 4, 7 и
дексаметазона на эти параметры / В.Ю. Талаев [и др.] // Иммунология. ―
2001. ― №3. ― С.29-35.
218
143. Протеолитические ферменты и апоптоз / К.Н. Веременко [и др.] //
Укр.бiохiм.журнал. ― 2003. ― Т.75, №6. ― С.10-24.
144. Профилактика и дифференцированное лечение остеоартроза у подростков
/И.С. Лебец, Н.С. Шевченко, Е.В. Матвиенко [и др.] //Проблемні
питання в
лікуванні підлітків із патологією суглобів запального та дегенеративного
характеру: матер. наук.симп. ― Харків: ДУ «ІОЗДП АМНУ», 2009. ― С. 70-78.
145. Прохоров Е.В. Оптимизация противовоспалительной терапии суставной
формы ювенильного ревматоидного артрита / Є.В. Прохоров // Современная
педиатрия.  2008.  №2(19).  С. 99-102.
146. Прохоров Е.В. Ревматология детского возрастa
/ Е.В. Прохоров,
Волосовец А.П. (ред.). ― Донецк, Регина, 2006. ― 134c.
147. Прохоров Е.В. Эффективность применения фитопрепарата ассаликс в
комплексной терапии ювенильного ревматоидного артрита / Е.В. Прохоров,
Н.А. Акимочкина // Український ревматологічний журн.  2007. №4(30). 
С. 39-42.
148. Пшенникова М.Г. Феномен стресса. Эмоциональный стресс и его роль в
патологии
/
М.Г.
Пшенникова
//
Патологическая
физиология
и
экспериментальная терапия. ―2000. ―№3. ―С.20-26.
149. Пяй Л.Т. Применение локальной
терапии
у больных ревматоидным
артритом / Л.Т. Пяй, Р. Э.Калликорм // Терапевтический архив. ―1990. ―№1.
― С. 25-30
150. Райхлин Н.Т. Регуляция и проявления апоптоза в физиологических
условиях и в опухолях / Н.Т. Райхлин, А.Н. Райхлин // Вопросы онкологии. ―
2002. ― Т. 48, №2. ― С.159-171.
151. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение
пакета прикладных программ STATISTICA
/О.Ю. Реброва.
― М.:
МедиаСФЕРА, 2002. ―312 с.
152. Ревелл П.А. Патология кости: Пер. с англ. Н.А. Раевской/П.А. Ревелл. ―
М.: Медицина,1993. ―368 с.
219
153. Ревматоидный артрит у детей /под ред. Е.М. Лукъяновой, Л.И.
Омельченко. ―К.: Книга плюс, 2002. ―176 с.
154. Ревматоидный артрит. Диагностика и лечение / под ред. В.Н.Коваленко.
―К.: МОРИОН, 2001. ― 272 с.
155. Роль
Omi/HtrA2
в
каспазонезависимой
клеточной
гибели
нейтрофиловчеловека / Н.А. Маянский [и др.] // Цитокины и воспаление.
―2004. ― Т.3, №2. ― С.47-51.
156. Роль фактора некроза опухоли альфа и активация сфингомиелинового
цикла в индукции апоптоза в условиях ишемии/реперфузии печени / А.В.
Алесенко [и др.] // Биохимия. ― 2002. ― Т.67, Вып.12. ― С.1632-1642.
157. Руководство по иммунофармакологии. Пер. с англ./ под ред. М.М.Дейла,
Дж.К.Формена. ―М.: Медицина,1998. ―С.83-86, 233, 288.
158. Румянцев А.Г. Трансплантация гемопоэтических стволовых
клеток у
детей/ А.Г.Румянцев, А.А. Масчан. ―М.: Изд. Медицинское информ.
Агентство, 2003. ― 910 с.
159. Румянцев С.А. Пуповинная кровь – источник гемопоэтических стволовых
клеток для трансплантации / С.А. Румянцев, О.А. Майорова, А.Г. Румянцев //
Терапевтический архив. ― 2007. ―№7. ― С.53-57.
160. Рябов В.А. Апоптоз лимфоцитов при ревматоидном артрите: автореф.
дис. …. канд. мед. наук: спец. 14.00.39 «Ревматология» / В.А. Рябов. 
Петрозаводск, 2007.  20 с.
161. Савелко Н.В. Обоснование эффективности комплексного санаторнокурортного лечения при ювенильном ревматоидном артрите /Н.В.Савелко.
//Вестник физиотерапии и курортологии. ― 2007. ―№1. ―С. 26-28.
162. Самсыгина Г.А. Кардиология и ревматология детского возраста / Г.А.
Самсыгина, М.Ю. Щербакова. М.: Москва, 2004. 736 с.
163. Сепиашвили Р.И. Мозг – один из центральных органов иммунной
системы / Р.И. Сепиашвили, Ю.А. Малашхия// Int. J. Immunorehabil. ― 1995. ―
№ 1. ― С. 3-17.
220
164. Сергель Е.В. /Об экспериментальном полиартрите, вызванном введением
адъюванта типа Фрейнда, содержащего сапрофитные микобактерии смегмы//
Патологическая физиология и экспериментальная терапия.- 1967.- № 6.- С. 79
165. Скоромная Н.Н. Гормональные изменения у больных ювенильным
ревматоидным
артритом
/
Н.Н.
Скоромная
//
Таврический
медико-
биологический вестник. ― 2009.  Т.12, №1 (45).  C. 96-98.
166. Скрытые и натуральные антитела вызывают апоптоз лимфоцитов / И.В.
Леках [и др.] // Иммунология. ―2000. ― №4. ― С.39-42.
167.
Смирнов В. С. Иммунодефицитные состояния/ В.С. Смирнов, В.В.
Малинин, С.А. Кетлинский.— СПб.: Фолиант, 2000.— 568 с.
168. Современные средства и способы лучевой диагностики. Учебно-методическое пособие для студентов и врачей/ А.И. Крадинов, Б.А. Шалабасов, О.П.
Прокопенко, В.Г. Гусаров. ―Симферополь, 1995. ―52 c.
169. Состояние иммуно-гормональных показателей у больных ревматоидным
артритом / И.Н. Тотров [ и др. ] // Успехи современного естествознания. ―
2003. ― № 12. ― C. 70-70.
170. Спонтанный и глюкокортикоид-индуцированный апоптоз лимфоцитов
больных бронхиальной астмой: роль митохондрий и CD95 (APO-1) / С.В.
Бойчук [и др.] // Аллергология. ― 2002. ― №1. ― С.13-20.
171. Стефани Д.В. Клиническая иммунология и иммунопатология детского
возраста: руководство для врачей / Д.В. Стефани, Ю.Е. Вельтищев. ― М.:
Медицина, 1996. ― 384 с.
172. Структурно-функциональная организация тимуса / Д.В. Белецкая [и др.]
// Успехи современной биологии. ― 1986. ― Т.102. ― вып.1(4). ―С. 82-96
173. Стрэнг Д.Г. Секреты компьютерной томографии. Грудная клетка, живот,
таз / Д.Г. Стрэнг, В. Догра Пер.с англ. ― М.; СПб.: «Издательство БИНОМ»«Издательство Диалект», М. - 2009. ― 448с.
174. Супоницкая Е.В. Естественные киллеры. Взгляд ревматолога / Е.В
Супоницкая // Научно-практическая ревматология.  2008.  №3.  С. 45-48.
175. Сучков С.В. Антителоопосредованный протеолиз ассоциированных с
221
миелином
белков
как
новый
механизм
контроля
за
процессами
демиелинизации при рассеянном склерозе [Текст] / С.В.Сучков, О.Ю.
Введенская,
И.А.Вострикова
//
Вестник
Российской
Академии
медицинских наук. ―2007. №7. ―С.32-36.
176. Тартышная Г.В. Взаимосвязь нарушений иммунной и эндокринной
систем при аутоиммунной патологии / Г.В. Тартышная, А.П. Парахонский //
Современные наукоемкие технологии. ― 2007.  №2.  C. 80-81.
177. Текученко Е.В. Влияние физиофармакотерапии на функциональное
состояние организма детей, больных ЮРА / Е.В. Текученко, Н.Н.Каладзе
//
Таврический медико-биологический вестник.  2007.  Т.10,№ 10.  С.13-16.
178. Текученко К.В. Характеристика структурно-функціонального стану
кісткової тканини у дітей, які страждають на ревматоїдний артрит, і корекція
виявлених порушень на етапі санаторно-курортної реабілітації: автореф. дис. на
здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.10 «Педіатрія» / К.В.
Текученко.  Сімферополь, 2007.  20 с.
179. Тимофеев В.Т. Иммунологические аспекты диагностики ранней стадии
ревматоидного артрита / В.Т. Тимофеев, Н.А. Шостак, Т.К. Логинова //
Терапевтический архив. ― 2000. №5. ―С.495-505.
180. Тимус и его роль в иммунных реакциях организма (по данным
эксперимента и клиники): сб. статей /под ред. проф., А.Я. Шияневского.
―Томск, 1985.  112 с.
181. Тихончук Ю.Г. История санатория «Здравница» / Ю.Г. Тихончук
//Вестник физиотерапии и курортологии. ― 2002.  №3.  С. 103.
182. Ткаченко Ю.П. Оценка внутрисекреторной функции вилочковой железы
у детей с тимомегалией на основании изучения содержания в плазме крови 1тимозина / Ю.П. Ткаченко // Педиатрия.  1993. ―№ 6. ― С. 21-23.
183. Тора С. Подавление программируемой смерти внутриклеточным сАМФ
не связано с экспрессией генов, кодирующих ингибитор апоптоза / С.Тора, Г.Г.
Ряжский, Н.В. Максимова // Биохимия. ― 2002. Т.67, Вып.2.  С.303-310.
222
184. Тяжелова
В.Г.
Противо-
и
проапоптозные
факторы
при
активациипериферических лимфоцитов / В.Г. Тяжелова // Успехи современной
биологии.  2003. ― Т. 123, №5. С. 495-505.
185. Ундрицов
М.Н.
О
роли
глюкокортикоидных
гормонов
в
патогенезе
экспериментального ревматизма / М.Н. Ундрицов, В.Б. Розен, Л.С. Чернин // Вопросы
ревматологии. 1964. №1. С.7.
186. Участие сиалосвязывающих макрофагальных лектинов в фагоцитозе
апоптотических телец / Е.М. Рапопорт [и др.] // Биохимия. ― 2005.  Т.70,
Вып.3. С.406-415.
187. Физиология, морфология и патология тимуса: сборник науч. тр.
―М.,1986. ―96 с.
188. Фильченков А.А. Апоптоз и рак/ А.А. Фильченков, Р.С. Стойка. ―К.:
Морион, 1999.  515 с.
189. Фильченков А.А. Каспазы: регуляторы апоптоза и других клеточных
функций / А.А. Фильченков // Биохимия. ― 2003. ― Т.68, Вып.4.  С.453-456.
190. Фильченков О.О. Апоптоз i рак: вiд теорiї до практики / О.О. Фильченков,
Р.С. Стойка. ― Тернопiль: ТДМУ «Укрмедкнига», 2005. ― 524 с.
191. Фоломеева О.М. К проблеме определения внесуставных проявлений
ревматоидного
артрита
/
О.М.
Фоломеева
//
Научно-практическая
ревматология. — 2008. — №8. — С. 74-82.
192. Фризен Б.Н. Концепция прямого участия кишечника в патогенезе
ревматоидного артрита / Б.Н. Фризен // Терапевтический архив. ― 1998. 
Т.70,№5. ―С.24-28.
193. Функциональное
состояние
гипофизарно-тиреоидной
системы
при
операционном стрессе у детей с увеличенной вилочковой железой /И.Г.
Михеева [и др.] // Педиатрия.  1996. ― № 3.  С. 12-14.
194. Функциональное
состояние
гипофизарно-тиреоидной,
гипофизарно-
надпочечниковой систем и тимуса при инфекционном токсикозе у детей
223
раннего возраста / Н.А. Тюрин [и др.] // Педиатрия. ― 1995.  № 1.  С. 2023.
195. Частная физиотерапия: учебное пособие /под ред. Г.Н. Пономаренко.
―М.: ОАО «Медицина», 2005.  744 с.
196. Чередеев
А.Н.
CD-маркеры
в
практикеклинико-диагностических
лабораторий / А.Н. Чередеев, Н.К. Горлина, И.Г.Козлов // Клиническая
лабораторная диагностика.  1999. ― № 6. ― С. 25-32.
197. Ченцов Ю.С. Цитология. В кн.: Гистология, цитология и эмбриология.
–5-е изд. –М.: Медицина. – 2001. – С.42-92.
198. Чернух А.М. Воспаление / А.М. Чернух. ―М. :Медицина, 1979. 448 с.
199. Чиркин В.В. Иммунореабилитация/ В.В.Чиркин, В.И. Карандашов,
Ф.Н. Палеев.―М.,2003.  С.87-121.
200. Шабалов Н.П. Детские болезни [Текст] : учебник для студентов педиатр.
фак. мед. вузов: В 2 т. / Н. П. Шабалов. - 5-е изд., перераб. и доп. - СПб. : Питер,
2002 - Т. 2. - 2002. - 731 с. : рис., табл. - Предм. указ.: с. 716-731.
201. Шаповаленко А.Н. Проблема нарушения роста у больных ювенильным
артритом / А.Н. Шаповаленко, И.П. Никишина, А.А.Шарова // Научнопрактическая ревматология. ―2007. №5. С.74-82.
202. Шахбазян И.Е. Структура ювенильного ревматоидного артрита / И.Е.
Шахбазян, Е.И. Алексеева, Е.С. Жолобова // Детская ревматология. ―1996.
№1. С. 30-34.
203. Швембергер И.Н. Апоптоз: роль в нормальном онтогенезе и патологии /
И.Н. Швембергер, Л.Б. Гинкул // Вопросы онкологии. 2002. ― Т.48, №2.
С.153-158.
204. Шубик Ю.Г. /Труды Ленинградского научно-исследовательского института
вакцин. Ленинград, 1970. С. 23-25.
205. Эволюция взглядов на терминологию и классификацию ювенильных
хронических артритов /Н.Н. Кузьмина, И.М. Воронцов, И.П. Никишина, С.О.
Салугина // Научно-практическая ревматология― М.; СПб, 2001. ― С.41-45.
224
206. Эвтаназия животных: Методические рекомендации по выведению
животных из эксперимента. ―М.,1985. 18с.
207. Эйдус Л.Х. Является ли апоптоз «программированной гибелью клеток»?/
Л.Х. Эйдус // Радиационная биология. Радиоэкология. ― 1997.  Т. 37, Вып.
4.  С.527-532.
208. Эффективность внутрисуставного применения бетаметазона у больных
ювенильным ревматоидным артритом / Е.И. Алексеева [и др.] // Вопросы
современной педиатрии.  2006. ― Т.5, №4.  С. 92-95.
209. Эффективность санаторно-курортного лечения детей с ювенильным
ревматоидным артритом в ранние сроки заболевания / О.И. Гармаш [и др.]
//Таврический медико-биологический вестник. – 2008. ― Т.11, №2.  С. 16-19.
210. Эффективность санаторно-курортного лечения детей с ювенильным
ревматоидным артритом, получавших базисную терапию метотрексатом и
глюкокортикоидами [Текст] / О. И. Гармаш [и др.] // Вестник физиотерапии и
курортологии. - 2012. - № 4. - С. 46-48. - Библиогр.: с. 48-48
211. Ювенологія. Практикум з підліткової медицини / за ред. проф. Л. К. Пархоменко.
― Х.: Факт, 2004. 720с.
212. Ярѐменко О.Б. Ревматоидный артрит. Современное состояние проблемы / О.Б.
Ярѐменко // Doctor. 2002 .―Т.1. С.32-36.
213. Ярѐменко О.Б. Современная стратегия базисной терапии ревматоидного
артрита / О.Б. Ярѐменко // Український ревматологічний журн.  2002. 
№3(9). С. 45-51.
214. Ярѐменко О.Б. Этиология и иммунопатогенез ревматоидного артрита /
О.Б. Ярѐменко
//Клінічна імунологія. Алергологія, інфектологія.  2006.
―№1. С.48-51.
215. Ярилин А.А. Апоптоз и его место в иммунных реакциях процессах / А.А.
Ярилин //Иммунология. ―1996. ―№6.  С.10-23.
225
216. Ярилин А.А. Апоптоз: природа феномена и его роль в норме и при
патологии / А.А. Ярилин // Актуальные проблемы патофизиологии (Избранные
лекции)/ под ред. Б.Б. Мороза. ―М., 2001. ― С.13-56.
217. Ярилин А.А. Апоптоз: природа феномена и его роль в целостном
организме / А.А. Ярилин // Патологическая физиология.  1998.  №6. 
С.10-23.
218. Ярилин А.А. Зачем нужен тимус? События, происходящие в тимусе, и их
уникальность / А.А. Ярилин // Rus. J. of Immunol.  1998.  V.3,№2. Р. 5-20.
219. Ярилин А.А. Основы иммунологии/ А.А. Ярилин. М.: Медицина, 1999.
 608 с.
220. Ярилин А.А. Симбиотические взаимоотношения клеток иммунной
системы / А.А. Ярилин // Иммунология.  2001.  №4.  С. 16-20.
221. Ярилин А.А. Тимус как орган эндокринной системы / А.А. Ярилин, И.М.
Беляков // Иммунология.  1996.  № 1.  С. 4-10.
222. A clonogenic common myeloid progenitor that gives rise to all myeloid
lineages / К. Akashi, D. Traver, Т. Miyamoto, I.L. Weissman // Nature. ―2000.
―Vol.404. ―P.193-197.
223. A single bone-marrow-derived stromal cell type supports the in vitro growth of
early lymphoid and myeloid cells /Р. Hunt [et.al.] // Cell. ―1987. ―Vol.48. ―
Р.997-1007.
224. Akira S. Toll-like receptors: critical proteins linkinginnate and acquired
immunity / S. Akira , К. Takada, Т. Kaisho // Nat. Immunol. ― 2001. ― Vol.2. ―
P. 675-680.
225. Allison A.S. An adjuvant formulation that selectively elicits the formation of antibodies of
protective isotypes and of cell-mediated immunity / А. S. Allison, N.E. Byars // J.Immunol.
Methods. ―1986. ―Vol.95. ―Р.157-168.
226. Altered circadian rhythms in rheumatoid arthritis patients a role in the disease´s
symptoms / M. Cutolo [et al.] //Autoimmun. Rev.  2005. ―№8.  Р. 497-502.
227. Ashkenazi A. Death receptors: signaling and modulation / А. Ashkenazi,
226
V.M. Dixit // Science. ― 1998. ― Vol. 281. ― P. 1305-1308.
228. Autoimmune endocrine disease [Text] / Ed.: P. Kendall-Taylor. - London
et al. : Bailliere Tindall, 1995. - 202 p. - (Bailliere's Clinic. endocrinology and
metabolism; Vol. 9, N 1). - Ref. after chap.- Ind.: p. 199-202.
229. B Cell Maturation Antigen, the Receptor for a Proliferation-Inducing Ligand and B-Cell
activating Factor of the TNF Family, Induces Antigen Presentation in B Cells / Min Yang, Hidenore
Hase// The Journal of Immunology. ―2005. ―Vol.175. ―Р.2814-2824.
230. Balasubramanian K. Characterization of phosphatidylserine-\ dependent beta2glycoprotein I macrophage interactions. Implications for apoptotic cell clearance
by phagocytes / К. Balasubramanian, A.J. Schroit // J. Biol. Chem. ― 1998.
―Vol.273. ―P. 29272-29277.
231. Boldin M.P. Involvement of MACH, a novel MORTl/FADD-interacting
protease, in Fas/APO-1- and TNF receptor-induced cell death / М.Р. Boldin, Т.М.
Goncharov, Y.V. Goltsev // Cell. ― 1996. ―Vol. 85. –Р. 803-815.
232. Cassidi J.T. Textbook of pediatrie rheumatology / J.T. Cassidi, R.E. Petty //
Churchill livingstone.  New York, 2002.  218 р.
233. Chang T.C. Effects of transcription and translationinhibitors on a human
gastric carcinoma cell line. Potential role of Bcl-X(S) in apoptosis triggered by
these inhibitors / Т.С. Chang, L.С. Tsai, M.W. Hung // Biochem Pharmacol.
―1997. ― Vol.53. – P. 969-977.
234. Chiesa R. Extracellular calcium deprivation in asrocytes: regulation of
mRNA expression and apoptosis / R.
Chiesa, N. Angeretti, R.
Del Bo //
J.Neurochem. ―1998. – Vol.70. ― P.1474-1483.
235. Cohen G.M. Caspases: the executioners of apoptosis / G.M. Cohen // Biochem.J.
― 1997. ―Vol.326. ― P.1-16.
236. Dai H.Y. Increase of intracellular pH in p53-dependent apoptosis of
thymocytes induced by gamma radiation / H. Y. Dai, N. Tsao, W.C. Leung //
Radiat. Res. ―1998. ― Vol.150. ― P.183-189.
237. Darmon A.J. Activation of the apoptotic protease CPP32 by cytotoxic T-cellderived granzyme B / A.J. Darmon, D.W.Nicholson, R.C. Bleackley // Nature.
227
―1995. ―Vol.377. ― P.446-448.
238. Dockrell D.H. Аpoptosis cell death in the pathogenesis of infections disease /
D. Н. Dockrell // J. Infect. ― 2001. ― Vol.42, №4. ― P.227-234.
239. Downward J. Mechanisms and consequences of activation of protein kinase
B/Akt /J. Downward // Curr. Opin. Cell Biol. ― 1998. ― Vol.10. ― P.262-267.
240. Effect of glucocorticoid on proliferation, differentiation, and glucocorticoid
receptor in human ovarian carcinoma cell line / Xu Ming-Iuan, Fang Geno-En, Zin
Yu-Sian, Song Ziang-Nian // Acta Pharmacol. Sei.  2002.  Vol.23, №9. ―Р.
819-823.
241. Effects of
central sympathetic inhibition on heart
rate variability during
steady-state exercise in healthy humans / G. De Vito [ еt al. ] // Clin. Rhysion. Funct.
Imaging. ―2002. ―Vol.22, №1. ―Р.32-38.
242. Ellis R.E. Mechanisms and functions of cell death/ R.Е. Ellis, J. Y. Yuan,
Н.R. Horvitz // Annu. Rev. Cell Biol. ― 1991. ― Vol. 7. ― P. 663-698.
243. Enari M. A caspase-activated DNase that degrades DNA during apoptosis,
and its inhibitor ICAD / М. Enari, Н. Sakahira, К. Okawa // Nature. ―1998.
―Vol.391. ―P.43-50.
244. Europen convention for the protection of vertebrate animals used for
experimental and other scientific purposes. ― Council of Europ, Strasbourg, 1986.
― 53 p.
245. Evidence for circulating bone-marrow-derived endothelial cells / Q. Shi [et.
al.] // Blood. ― 1998. ―92. ―Р.362-367.
246. Fadok V.A. Exposure of phosphatidylserine on the surface of apoptotic
lymphocytes triggers specific recognition and removal by macrophages /
V. A. Fadok, D.R.Voelker, Р.А.Campbell // J. Immunol. ―1992. ― Vol.148.
― P.2207-2216.
247. Fox D.A. The role of T cells in the immunopathogenesis of rheumatoid arthritis
/ D.A. Fox // Arthr. Rheum.  1997.  №40.  P. 598-609.
248. French A.R. Natural killer cells and autoimmunity / A.R. French, W.M.
Yokoyama // Arthr. Res. Ther.  2004.  №6.  P. 8-14.
228
249. French L.E. Fas and Fas ligand in embryos and adult mice: ligand expression
in several immune-privileged tissues and coexpression in adult tissues
characterized by apoptotic cell turnover / L. Е. French, М. Hahne, I. Viard // J. Cell
Biol. ― 1996. ― Vol.133. ― P.335-343.
250. Friedenstein A.I. The development of fibroblast colonies in monolayer cultures
of guinea-pig bone-marrow and spleen cells / A.I. Friedenstein, R.К. Chailakhjan,
K.S. Lalykina // Cell Tissue Kinet. ―1970. ―Vol.3. ―Р.393-403.
251. Frisch S.M. Control of adhesion-dependent cell survival by focal adhesion
kinase / S. М. Frisch, К. Vuori, Е. Ruoslahti // J. Cell Biol. ― 1996. ―Vol.134.
― P.793-799.
252. Gajewski T.F. Аpoptosis meets signal transduction: elemination of a BAD
influence / T.F. Gajewski, С.В. Tompson // J. Clin. Invest. ―1996. ― Vol.87. ―
P.589-592.
253. Gavriery Y. Identification of programmed cell death in situ via specific labeling
of nuclear DNA fragmentation / Gavriery Y., Shrman Y., S. А. Bensasson // J. Cell.
Biol. ― 1992. ― Vol. 119. – P.493-501.
254. Gerondakis S. Genetic approaches in mice to understand Rel/NF-kB and
IkB function: transgenics and knockouts / S. Gerondakis, М. Grossmann,
Y.Nakamura //Oncogene. ― 1999. – Vol.18. ― P.6888-6895.
255. Ghosh S. NF-kB and Rel proteins: evolutionarilyconserved mediators of
immune responses / S. Ghosh, М. May, Е.В. Kopp // Annu. Rev. Immunol.
―1998. ― Vol.16. ― P.225-260.
256. Glucksman A. Cell death in normal development / А. Glucksman // Arch. Biol.
― 1965. ―Vol.76, №2-4. ― P.419-437.
257. Glucksman A. Cell Degenerathion and cell Death /А. Glucksman // X Congress
International de Biologie Cellulaire. ― Paris, 1960. ― P.24-26.
258. Golstein P. Controlling cell death / Р.Golstein // Science. ― 1997. ―Vol. 275.
― P. 1081-1082.
259. Granville D.J. Overexpression of Bcl-X(L) prevents caspase-3-mediated
activation of DNA fragmentation factor (DFF) produced by treatment with the
229
photochemotherapeutic agent BPD-MA / D.J. Granville, Н. Jiang, М.Т. An // FEBS
Lett. ―1998. – Vol. 422. ― P. 151-154.
260. Greehalf W. Role of mitochondria and C-terminal membrane anchor Bcl-2
in Bax-induced growth arrest and mortality in Saccharomyces cerevisiae /
W.Greehalf , С. Stephan, B. Chaudhuri // FEBS Lett. ― 1996. ― Vol.380. ―P.
169-175.
261. Gupta S. Molecular signaling in death receptor and mitochondrial pathways of
apoptosis / S.Gupta // Int. J. Oncol. ― 2003. ―Vol.22. ― P. 15-20.
262. Harbus M.S. Is there a defect in cortisol production in rheumatoid arthritis? /
M.S. Harbus, D.S. Jessop // Rheumatology (Oxford).  1999.  №38.  Р.298302.
263. Harris E.D. Rheumatoid arthritis: pathophysiologi and implications for therapy
/ Е. D. Harris // New Engl.Med. ―2000. ―Vol.322. ―P.1277-1289.
264. Helmberg A. Glucocorticoid-induced apoptosis ofhuman leukemic cells is
caused by the repressive function of theglucocorticoid receptor / А. Helmberg,
N. Auphan, С. Caelles // EMBO J. ― 1995. ― Vol.14. ― P. 452-460.
265. Hsu Y.T. Cytosol-to-membrane redistribution of Bax and Bel-XL during
apoptosis / Y.T. Hsu, K.G.Wolter, R.J.Youle // Proc. Nat. Acad. Sei. USA.
―1997. ― Vol. 94. ―P. 3668-3672.
266. Hunt K.K. Adenovirus-mediated overexpression of the transcription factor
E2F-1 induces apoptosis in human breast and ovarian carcinoma cell lines and
does not require p53 / К.К. Hunt, J.Deng, T.J. Liu // Cancer Res. ― 1997.
―Vol.57. – P. 4722-4726.
267. Immunopathogenesis of rheumatic diseases in the context of neuroendocrine
interactions /М. Wahle [et al.] // Annals of Internal Medicine. ― 2002. ― №6.P.355-364.
268. Isolation of putative progenitor endothelial cells from angiogenesis / Т.
Asahara [et. al.] //Science. ―1997. ―Vol.275. ―Р.964-967.
230
269. Jayaraman S. Resistance to Fas-mediated T cell apoptosis in asthma /
S.Jayaraman, М. Castro, М. O’Sullivan // J. Immunol. ― 1999. ― Vol. 162. ―
P.1717-1722.
270. Johnson D.G. Role of E2F in cell cycle controland cancer / D. G.Johnson, R.
Schneider-Broussard // Front. Biosci. ― 1998. ― Vol.3. ― P. d447-d458.
271. Jones A. Programmed cell death in development and defense / А. Jones //
Plant. Physiol. ― 2001. ― Vol.125. ― P.94-97.
272. Kerr J.F.R. Definition and incidence of apoptosis: an historical perspective / J. F.
R. Kerr, B. V.Harmon // Apoptosis: the molecular basis of cell death. ―New York:
Cold Spring Harbor Laboratory Press, 1991. ― P. 5-29.
273. Kharbanda S. Bel-XL as an inhibitor of cytosolic cytochrom С accumulation
in DNA damage-induced apoptosis / S. Kharbanda, Р. Pandey, L. Schefielf // Proc.
Natl. Acad. Sei. USA. ― 1997. ― Vol.94. ― P. 6939-6942.
274. Khodarev N.N. Mechanisms of induction of apoptotic DNA fragmentation /
N. N. Khodarev, I.А. Sokolova, А.Т. Vaughan // Int. J. Radiat. Biol. ―1998. ―
Vol.73. ―P. 455-467.
275. King K.L. Cell cycle and apoptosis / К.L. King, J.A. Cidlowski // Annu.
Rev. Biochem. ― 1998. ― Vol.60. ― P. 601-617.
276. Kluck R.M. The release of cytochrom С from mitochondria: a primary site for
Bcl-2 regulation of apoptosis / R.М. Kluck, Е. Bossy-Wetzel, D.R. Green //
Science. ―1997. ― Vol.275. ― P. 1132-1136.
277. Kroemer G. Mitochondrial control of apoptosis / G. Kroemer, N. Zamzami, S. А.
Susin // Immunol. Today. ― 1997. ―Vol.18. ― P. 44-51.
278. Kuhkta V.R. Molecular mechanisms of apoptosis / V.R. Kuhkta, N.V.
Marozkina, I.G. Sokolchik // Український біохімічний журнал. ― 2003. ―Т.75,
№6. ― С.5-8.
279. Kutukculer N. Study of pro-inflammatory (TNF-alpha, IL-1-alpha, IL-6) and Tcell derived (IL-2, IL-4) cytokines in plasma and synovial fluid of patients with
juvenile chronic arthritis: Correlations with clinical and laboratory parameters / N.
Kutukculer, S. Caglayan, F. Aydogdu // Clin. Rheumatol.  1998.  Vol.17.  Р.
231
288-292.
280. Lee S.J. HLA B27 positive juvenile arthritis with cardiac involvement
preceding sacroiliac joint changes/ S.J. Lee, H.J. Im, W.C. Schueller //Blood Press.
Monit. ― 2001. ―Vol. 5, (Suppl.l). ― P. 9-15.
281. Le-Niculesku H. Withdrawal of survival factors results in activation of the
JNK pathway in neuronal cells leading to Fas ligand induction and cell death /Н.
Le-Niculesku, Е. Bonfoco, Y.Kasuya // Mol. Cell Biol. ―1999. ―Vol.19. ―P.
751-763.
282. Leukocyte Typing VI white cell differentiation antigens/ Т. Kishimoto [et.al.]
― Garland Publishing Inc. NY. London. 1997. ― р. 873-875
283. Li Q. NF-kB regulation in the immune system / Q. Li, I.М. Verma // Nat.
Rev. Immunol. ―2002. ― Vol.2. ― P.725-735.
284. Liu X. DFF, a heterodimeric protein that functions downstream of caspase-3
to trigger DNA fragmentation during apoptosis/ Х. Liu, Н. Zou, С. Slaughter //
Cell. ― 1997. ― Vol. 89. ― P. 175-184.
285. Lord S.J. Granzyme В: а natural born killer / Lord S.J., Rajotte R.V., Korbutt
G.S. // Immunol. Rev. ―2003. ― Vol.193. ― P.31-38.
286. Low levels of apoptosis and high flip expression in early rheumatoid arthritis
synovium /А. I. Catrina [et al.] // Ann.Rheum. Dis. ―2002. ― Vol.61, №10. ―P.934
-936.
287. Macleod K. pRb and E2F-1 in mouse development and tumorigenesis / К.
Macleod // Curr. Opin. Genet. Dev. ― 1999. ― Vol.9. ― P. 31-39.
288. Manon S. Release of cytochrom С and decrease of cytochrom С oxidase in
Bax-expressing yeast cells, and prevention ofthese efects by co-expression of
Bcl-XL / S.Manon, В. Chaudhuri, М. Guerin // FEBS Lett. ―1997. ―Vol.415. ― P.
29-32.
289. Maximow A. Der Lymphozyt als gemeinsame Stammzelle der verschiedenen
Blutelemente in der embryonalen Entwicklung und in postfetalen Leben Saugetiere /
А. Maximow // Folia Hematol ( Leipz.). ―1909. ―V.8. ―P.125-141.
290. May M. Rel/NF-kB and IkB proteins: an overview / М. May, S.Ghosh //
232
Semin. Cancer Biol. ―1997. ― Vol.8. ― P. 63-73.
291. Merino R. Morphogenesis of digits in the avian limb is controlled by FGFs,
TGFbetas, and noggin through BMP signaling / R. Merino, Y. Ganan, D. Macias
// Dev. Biol. ― 1998. ― Vol.200. ― P. 35-45.
292. Metccaf D., Moor M.A. Hemopoietic cell / ―London,1971. ― 496 р.
293. Metkar S.S. Granzyme В activates procaspase-3 which signals a mitochondrial
antiproliferation loop for maximal apoptosis/ S. S.Metkar, В. Wang, М.L. Ebbs // J.
Cell Biol. ― 2003. ―Vol.160. ― P. 875-885.
294. Mignotte В. Mitochondria and apoptosis / В. Mignotte, J.L. Vayssiere // Eur.
J. Biochem. ―1998. ― Vol.252. ― P. 1-15.
295. Muzio M. Signalling by proteolysis: death receptors induce apoptosis / М.
Muzio //Int. J. Clin. Lab. Res. ― 1998. ― Vol.28. ― P. 141-147.
296. Nagata S. The Fas death factor / S.Nagata, Р. Goldstein //Science. ― 1995.
―Vol. 267. ―P. 1449-1456.
297. Neeck G. Molekular aspects of glucocorticoid hormone action in rheumatoid
arthritis/ G. Neeck, R. Renkawitz, М. Eggert // Cytokines Cell Mol. Ther. ―2002.
―Vol. 7,№2. ―Р.61-69.
298. Neuroendocrine immune mechanisms in rheumatic diseases / J.W. Bijlsma [et
al.] // Trends Immunol.  2002.  №23.  P. 59-61.
299. NIH. Stem cells: Scientific progress and future research directions.
http//www.nih.gov/news/stemcell/scireport.htm.
300. O'Connor R. Survival factors and apoptosis/ R. O'Connor // Adv. Biochem.
Eng Biotechnol. ― 1998. ― Vol.62. ― P.137-166.
301. Orlinick J.R. TNF-related ligands and their receptors / J.R. Orlinick, M.V.
Chao // Cell Signal. ― 1998. ― Vol.10. ― P. 543-551.
302. Petty R.E.
International League of Associations for Rheumatology
classification of juvenile idiopathic arthritis: Second revision, Edmonton, 2001. / R.Е.
Petty,Т. R. Sounthwood , Р. Manners //J. Rheumatol. ―2004. ―Vol. 31,№2. ―Р.
390–392.
233
303. Pincus T. Rheumatoid arthritis A medical emergency / Т.Pincus //Scand J.
Rheumatol. ―2000. ―Vol.23, Supp.100. ―P.85-92.
304. Platt N. Recognizing death: the phagocytosis of apoptotic cells / N. Platt,
R.P. Suva, S. Gordon // Trends Cell Biol. ― 1998. ― Vol.8. ― P. 365-372.
305. Ploegh H.L. Viral strategies of immune evasion/ Н.L. Ploegh // Science. ―
1998. ―Vol. 280. ―P. 248-253.
306. Polyak K. A model for p53-induced apoptosis /К. Polyak, Y. Xia, J.L. Zweier /
Nature. ―1997. ― Vol.389. ― P.300-305.
307. Raulet D.H. Self-tolerance of natural killer cells / D.H. Raulet, R.E. Vance //
Rev. Immunol.  2006.  №6.  P. 520-531.
308. Ray C.A. Viral inhibition of inflammation: cowpox virus encodes an inhibitor
of the interleukin-1 beta converting enzyme / С.А. Ray, R.А. Black, S.R.
Kronheim // Cell. ― 1992. ― Vol. 69. ― P. 597-604.
309. Reckeweg H.H. Homoepathia antigomotoxica/Н.Н. Reckeweg. ― BadenBaden: Aurelia Verlad, 1991. ―313 p.
310. Recommendations on the use of colony-stimulating factors in children:
Condusion of European panel / G. Schaison [et al.] // Euro. J. Pediatr. ―1998.
―Vol.157. ―Р. 955-966.
311. Reinke V. The p53 targets mdm2 and Fas are not required as mediators of
apoptosis in vivo / V. Reinke, G. Lozano // Oncogene. ― 1997. ―Vol.15. ―
P.1527-1534.
312. Rheumatoid arthritis synoviocyte survival is dependent on Stat3 / А. Krause, N.
Scaletta, J.D. Ji, L.В. Ivashkiv // J Immunol. ―2002. ― Vol.169, №11. ― P.66106616.
313. Ruoslahti E. New way to activate caspases /Е. Ruoslahti, J. Reed //
Nature. ― 1999. ―Vol. 397. ―P. 79-80.
314. Sanchez A. Cycloheximide prevents apoptosis, reactive oxygen species
production and glutathion depletion induced by transforming growth factor beta
in fetal rat hepatocytes in primary culture / А. Sanchez, А.М. Alvarez, М. Benito //
Hepatology. ― 1997. ― Vol.26. ―P. 935-943.
234
315. Saunders J. The morphogenetic significans of cell death in embryonic
development / J. Saunders // X Congress International de Biologie Cellulaire. ―
Paris, 1960. ― P.120-122.
316. Scheinecker C. Essentials pathogenesis of rheumatoid arthritis – the role of Tcells CMG Ltd/ C. Scheinecker, J.S. Smolen. ― London, 2005. ―24 p.
317. Serum cytokines in juvenile rheumatoid arthritis: correlation with conventional
inflammation parameters and clinical subtypes / H. Mangge [et al.] // Arthr. Rheum.
 1995.  Vol.38.  Р. 211-220.
318. Seshi B. Human bone marrow stromal cell: coexpression of markers specific
for multiple mesenchymal cell lineages / В. Seshi, S.Kumar, D. Selers // Blood cells,
Molecules and Diseases. ―2000. Vol. 26,№3. ―Р. 234-246.
319. Shiokawa D. Molecular cloning and expression of a cDNA encoding an
apoptotic endonuclease DNase gamma / D. Shiokawa, S.Tanuma // Biochem. J.
 1998. ―Vol.332, Pt. 3. – P. 713-720.
320. Simonitsch J. Autocrine self-elimination of cultural ovariancancer cells by
tumor necrosis factor alpha (TNF-alpha) / Simonitsch J., Krupitza G. // Br. J.
Cancer. ―1998. ― Vol.78.  P. 862-870.
321. Stem
cells:
Scientific
progress
and
future
research
directions.
http//www.nih.gov/news/stemcell/scireport.him.
322. Talanian R.V. Caspases as targets for anti-inflammatory and anti-apoptotic
drug discovery / R.V. Talanian, К. D. Brady, V.L. Cryns // J. Med. Chem.
―2000. ― Vol.43.  P. 3351-3371.
323. The reactivity of the cardiovascular system and immunomodulation by
catecholamines in juvenile chronic arthritis / А. Kavelaars, de Jong-de Vos van
Steenwijk T, W. Kuis, C.J. Heijnen //Ann l.l Y Acad Sci. ―1998. ― № 1. ―P.698704.
324. Till J.E. A direct measurement of the radiation sensitivity of normal mouse
bone marrow cells /J.T. Till, Е.А. McCullough // Radiat. Res. ―1961. ―№21.
―Р.778-782.
235
325. Till J.E. A direct measurement of the radiation sensivity of normal mous bone
marrow cells / J.E. Till, Е.А. McCulloh // Rad. Res. ―1961. ―Vol.14. ―P.213-222.
326. Tumor necrosis factor-neutralising therapies improve altered hormone axes: an
alternative mode of anti-inflammatory action / R.Н. Straub, Р. Harle, Р. Sarzi-Puttini,
М. Cutolo //Arthritis Rheum. ―2006. ―Vol. 54, №7. Р.2039-2046.
327. Valentinis B. Insulin-like growth factor-I-mediatedsurvival from anoikis:
role of cell aggregation and focal adhesion kinase / В. Valentinis, К. Reiss, R.
Baserga // J. Cell. Physiol. ― 1998. ― Vol.176.  P. 648-657.
328. Vermes L. A novel assay for apoptosis. Flow cytometric detection of
phosphatidylserine expression on early apoptotic cells using fluorescein labelled
Annexin V / L. Vermes, С. Haanen, Н. Steffens-Nakken // J. Immunol. Methods.
― 1995. ― Vol.184.  P. 39-51.
329. Vermijlen D. Perform and granzyme В induce apoptosis in FasL-resistant
colon carcinoma cells / D. Vermijlen, C.J. Froelich, D. Luo // Cancer Immunol.
Immunother. ― 2001. ― Vol. 50. ― P. 212-217.
330. Walker P.R. New aspects of the mechanism of DNA fragmentation in
apoptosis / Р. R. Walker, М. Sikorska // Biochem. Cell Biol. ― 1997. ― Vol.75.
 P. 287-299.
331. Weissman J.F. Stem cells: units of development, units of regeneration and units
in evolution / J.F. Weissman // Cell. ―2000. ―Vol.100. ―Р.157-168.
332. Weyand C.M. New insights into the pathogenesis of rheumatoid arthritis /
C.M. Weyand // J. Rheumatology.  2000.  Vol.39, №1.  Р. 3-8.
333. Wilder R.L. Neuroimmunoendocrinology of the rheumatic diseases: past,
present and future / R.L. Wilder // Ann N Y Acad Sci. ―2002. Vol.966. ―Р.1319.
334. William E. Changing management of rheumatoid arthritis in clinical practice:
new options / Е. William // Klin. Med. ―2001. ―Vol.79, №1. P.71-72.
335. Willie A. Apoptosis and Cell Proliferation. 2nd edition/ А. Willie, V.
Donahue, В.Fisher. ―Mannheim: Boehringer Mannheim GmbH, 1998.  137
236
p.
336. Wu X. p53 and E2F-1 cooperate to mediate apoptosis / Х. Wu, A.J.
Levine // Proc. Natl. Acad. Sei. USA. ―1994. ―Vol.91.  P.3602-3606.
337. Wyllie A.N. Glucocorticoid-induced thymocyte apoptosis associated with
endogenous endonuclease activation / A.N. Wyllie // Nature. ― 1980. ―Vol. 284. 
P. 555-556.
338. Yang J. Prevention of apoptosis by Bcl-2: release of cytochrom С from
mitochondria blocked / J. Yang, Х. Lin, К. Bhalla // Science. ― 1997. ―Vol.275.
― P. 1129-1132.
339. Zamzami N. Mitochondrial control of nuclear apoptosis / N. Zamzami, S.A.
Susin, Р. Marchetti // J. Exp. Med. ― 1996. ― Vol.183.  P. 1533-1544.
340. Zandstra P.W. A ligand-receptor signaling threshold model of stem cell
differentiation control: a biologically conserved mechanism applicable to
hematopoiesis / P.W. Zandstra, D. А. Lauffenburger, C.Y. Eaves // Blood. ―2000.
―Vol. 96.  Р. 1215-1222.
341. Zhivotovsky В. Caspases: their intracellularlocalization and activation / В.
Zhivotovsky, А.Samali, В.Fadeel
// The Sixth Euroconference on Apoptosis.
―Saltsjo-Boo, Sweden, September 24-27, 1998. ― P. 1-4.