Папуло-пустуллезные акне

К.м.н. Халиулин Ю.Г.,
КемГМА,
каф. дерматовенерологии
Патогенез вульгарных угрей
 Гиперпролиферация клеток фолликула
 Повышенное образование кожного сала
 Воспаление
 Propionibacterium acnes
Патогенез вульгарных угрей
Гиперпролиферация клеток фолликула
↑ IL-1
↓ линоленовой
кислоты
Гиперпролиферация
Андрогены
(дигидротестостерон)
Комедоны
Патогенез вульгарных угрей
Повышенное образование кожного сала
Комедоны
↑ образование
Кожного сала
Андрогены
↑ IL-1
Патогенез вульгарных угрей
Воспаление
↑ образование кератина
P. acne
Воспаление
↑ салоотделение
Комедоны
Патогенез вульгарных угрей
Propionibacterium acne
Карбогидратны антигены
P. acne
IL-1, 8, 12,
ФНО-α
(связывание TLR-2)
Антитела
Воспаление
Гиперчувствительность
замедленного типа
Комедоны
 Акне новорожденных (acne neonatorum)
 Акне младенцев (acne infantum)
 Акне конглобатное младенцев
 Акне юношеские (acne juvenilis)







Акне комедоновое
Акне папулопустулезное
Акне конглобатное
Акне инверсное
Акне молниеносное
Солидный персистирующий отек лица при акне
Акне механическое

Акне взрослых (acne adultorum)













Акне контактное (contact acne, acne venenata)





Акне области спины
Акне тропическое
Позднее акне у женщин
Предменструальные акне
Постменопаузные акне
Гиперандрогенные акне у женщин
Акне при адролютеоме беременных
Андрогенные акне у мужчин
Конглобатное акне у мужчин с хромосомным набором XYY
Бодибилдинговое акне
Допинговое акне
Тестостерон-индуцированные молниеносные акне у высокорослых подростков
Акне косметические
Акне, провоцированные помадой для волос
Хлоракне
Акне, провоцированные маслами, дегтем, смолами
Акне комедоновое вследствие физических факторов



Солнечные комедоны (болезнь Фавра-Ракушо)
Майорка-акне (acne aestivalis)
Акне вследствие ионизирующей радиации: рентгеновское излучение
По морфологии:
 Комедонные
 Папуло-пустуллезные
 Узловато-кистозные
 Конглобатные
По тяжести заболевания
 Легкие
 Умеренные
 Тяжелые
 Легкие акне: Комедоны, небольшое количество
папул и пустул, нет узлов или кист
 Умеренные акне: Умеренное – до
множественных папул и пустул, небольшое
количество кист и узлов
 Тяжелые акне: Множество папул, пустул и узлов.
Оба пола. Преимущественно – комедоны. Связаны с
Malassezia sympodialis
Только мальчики. Воспалительные папулы и пустулы.
Возможны рубцы. Связаны с гормональным дисбаллансом
Милиум
 Гиперплазия сальных желез
 Расширенная пора Винера
 Розацеа
 Периоральный дерматит
 Болезнь Фавре-Ракушо (Favre-Racouchot syndrome)
 Акнеиформная токсидермия
 Механические акне
 Маслянные угри
 Доброкачественный пустуллез новорожденных (Benign neonatal cephalic pustullosis)
 Псевдофолликулит в области подбородка (Pseudofolliculitis barbae)
 Келоидные акне задней поверхности шеи (Acne keloidalis nuchae)
 Грам-негативный фолликулит
 Диссеменированный милиарный туберкулез кожи
(Lupus miliaris disseminatus faciei)
 Терминальный подрывающий фолликулит (G. Plewig, 2009): PAPA syndrome (Pyogenic
Arthritis, Pyoderma gangrenosum, Acne), SAPHO syndrome (Synovitis, Acne, Pustulosis,
Hidradenitis suppurativa, Acne fulminans)

Признаки
Акне
Акнеформные дерматозы
Локализация
Фолликулы сальных желез
Фолликулы сальных желез
Причина
Мультифакториальная
Медикаменты, продукты
питания
Локализация
Себорейные зоны
Предплечья, ягодицы
Первичные высыпания
Комедоны (невоспалительные)
Папулы, папулопустулы
(воспалительные)
Рубцы
Неизбежны после воспаления
(от мелких до глубоких
рубцов)
Обычно отсутствуют или
единичные
Начало заболевания
Медленное (в течение месяцев
или лет)
Внезапное (в течение
нескольких дней или недель)
Возраст заболевания
Пубертатный
Взрослый
Течение
Продолжительное (годы)
Короткое (после устранения
причины)
Терапия
Зависит от тяжести: местная,
системная
Необходимость в ней
отсутствует после устранения
причины
Стероидные гормоны:
Кортикостероиды (системные и местные)
Тестостерон
Анаболические стероиды
Некоторые прогестины

Антидепрессанты:
Литий
Триметадион

Галогены:
Йод, бромид, галогенизированые углеводороды

Противотуберкулезные средства:
Изониазид

Другие лекарства:
Циклоспорин
Антиконвульсанты
Производные тиомочевины
Тиоурацил
ПУВА-терапия
Ингибиторы рецепторов эпидермального фактора роста (РЭФР)

Акнеиформная
токсидермия
Больной получает
лечение
эрлотинибом
(ингибитором
РЭФР) в связи с
неоперабельным
раком
поджелудочной
железы
 Гастрит с пониженной кислотностью
и диспепсией - ?
(не подтверждается в исследованиях)
 Helicobacter pylori - ?
( противоречивые данные)
 Нервно-психический стресс - ?
(нет достаточных научных подтверждений)
 Сенсибилизация к демодексу - ?
(демодекс относится к нормальной флоре, и его элиминация не приводит к
излечению розацеа)
 Розацеа как результат воздействия солнца (как правило у пациентов –
солнечный эластоз) - ?
(не у всех больных розацеа в анамнезе – длительное пребывание на солнце)
 Металлопротеиназы – кателицидины
(доказано в 2008 г.)
Демодекс как фактор
развития розацеа
Демодекс может нести ряд усовно патогенных микробов, сенсибилизируя
иммунитет хозяина
(из лекции проф. Ф. Пауэла (Ирландия), 06/2009, Мюнхен)
 1-я стадия: Эритема, длящаяся в течение
нескольких часов или дней. Множественные
телеангиэктазии. Высокая чувствительность к
раздражающим агентам.
 2-стадия: Множественные папулы и пустулы
наряду с эритемой и телеангиэктазиями.
Характерны зудящие мелкие пустулы на в/ч
головы.
 3-я стадия: крупные, сливные узлы,
фурункулоподобные инфильтраты, гиперплазия
кожи и подкожно-жировой клетчатки
PPR – папуло-пустуллезное розацеа – «не связана с повреждающим
действием солнечных лучей и УФО»
ETTR – эритематозно-телеангиэктатическое розацеа – «связано с
повреждающим действием солнечных лучей и УФО»
ETTR – «возможно, отдельное заболевание»
(из лекции проф. Ф. Пауэла (Ирландия), 06/2009, Мюнхен)
По клиническим проявлениям:
1. Эритематозно-телеангиэктатическое
2. Папуло-пустуллезное
3. Розацеа с грам-негативной инфекцией
4. Розацеа с солидным отеком лица
5. Гранулематозное (подобное волчанке)
6. Конглобатное
7. Фимозное
8. Розацеа глаз
Эритематозно-телеангиэктатическая форма
Персистирующий отек лица
Люпоидное
(гранулематозное) розацеа
Стероидное розацеа
Розацеа с грам-негативной инфекцией
(папуло-пустуллезное розацеа)
Конглобатное розацеа
Молниеносное розацеа
Ринофима
Гнатофима
Метофима
Пожилой мужчина со своим внуком,
Доменико Джирландео, XV в.
 Блефарофима
 Отофима
Demodex
folliculorum
Demodex brevis
Самец (слева) и самка (справа)
Спинуллез лица
Демодекс-дерматит
Розацеаподобный дерматит
Гнойный фолликулит
 Папуло-нодулярный демодикоз
 Туберо-пустуллезный (гранулематозно-
пустуллезный) демодикоз
Классическое розацеа
Розацеаподобная форма
демодикоза
Телеангиэктазия и эритема
Дерматит с фолликулярными
чешуйками
Поверхностные мелкие папуловезикулы и папуло-пустулы
Нет флашинга в анамнезе
Глубокие папуло-пустулы
Приступообразная эритема на лице
и шее (флашинг)
Отсутствие субъективных
симптомов
Поражение глаз
Ринофима и другие фимозные
изменения
Жжение и зуд
Возможен блефарит (Hordeolum)
Нет образования фимозных
изменений
 Propionic bacteria acne в последнее время резистентна к
эритромицину, клиндамицину, часто – к
доксициклину
 В Европе 100% специалистов по лечению вульгарных
угрей и 64% дерматологов, а так же – другие люди.
Имеющие контакт с больными угрями, имеют P. acne,
резистентные к антибиотикам
 Только препараты для наружного применения,
содержащие ретиноиды и бензоил-пероксид не
вызывают резистентность P. Acne, среди других
наружных антимикробных препаратов
J.B. Bauer. Antimicrobal therapy of dermatoses… Dermatology News. – Issue 6,
2009
 Легкое течение:
- Зиннерит®
- Наружные ретиноиды (адапален 0,1%, третиноин
0,05-0,1%)
- Бензоил-пероксид 2,5%
- Крем с дапсоном
Косметологическая очистка комедонов и пустул (но
не фолликулярных папул), ФДТ, ИПЛ
 Умеренное течение
- Наружные ретиноиды (адапален 0,1%, третиноин 0,05-0,1%)
-
Бензоил-пероксид 2,5-5%
Крем с дапсоном
Антибиотики коротким, но интенсивным курсом (доксициклин 200
мг/сут, азитромицин 1,5 г на курс, кларитромицин 500 мг/сут), затем/или
Доксициклин 50 мг/сут (Юнидокс солютаб® ½ таб.) 1 раз вдень – 3-6 мес.
Третиноин 0,5 мг/кг/сут – 3 мес.
Антиандрогенные контрацептивы – для девушек (Диане-35® , Хлое® или
Ярина® курсом не менее 1 года)
Цинка сульфат 30 мг/сут 1-3 мес
Косметологическая очистка комедонов и пустул. Электрокоагуляция,
криотерапия, лечение лазером отдельных фолликулярных папул, ФДТ,
ИПЛ
 Тяжелое течение
- Бензоил-пероксид 2,5%, очищающие лосьоны
- Антибиотики коротким, но интенсивным курсом
(доксициклин 200-400 мг/сут., азитромицин 1,5 г на
курс, кларитромицин 500 мг/сут.), затем/или
- Третиноин 0,5 мг/кг/сут. – 6 мес., при необходимости –
повторный курс через 3 мес. после предидущего курса.
В случае реакции обострения – преднизолон 20-40
мг/сут. с постепенным снижением дозы, курсом 1-2
нед., или
- Дапсон 50-200 мг/сут. Курсом до 6 мес. (опция)
- Цинка сульфат 30 мг/сут 1-3 мес
 Молниеносная форма
- Р-ры с антисептиками в виде примочек,
очищающие лосьоны
- Третиноин 0,5-1,0 мг/кг/сут. – 6 мес., при
необходимости – повторный курс через 3 мес.
после предидущего курса, преднизолон 40-60
мг/сут. с постепенным снижением дозы, курсом
около 2 нед, антибиотики коротким, но
интенсивным курсом (доксициклин 200-400
мг/сут., азитромицин 1,5 г на курс, кларитромицин
500 мг/сут.)
 Общие пояснения:
 Внимание – на противопоказания и возможные
побочные эффекты системных препаратов
 При тяжелых формах вульгарных угрей – местное
лечение минимальное
 Плазмаферез, гемосорбция, УФО крови,
иммуностимуляторы, УФО зоны угрей – не
показаны при всех формах угрей
 Местное лечение
- Метронидазол 0,75-1% крем или гель
- 20-25% крем или мазь азелаиновой к-ты
- При гранулематозной форме – крем с пимекролимусом – 3-6 мес.
- Лечение лазером стойкой телеангиэктазии
 Общее лечение
- Исключить провоцирующие факторы
- Доксициклин 50 мг/сут (Юнидокс солютаб® ½ таб.) 1 раз в день –
3-6 мес. и более
- Метронидазол 0,75 г/сут. 10-14 дней
- Антибиотики – по необходимости
- При эритематозно-телеангиэктатической форме – блокаторы
кальциевых каналов (опция)
 Местное лечение
- Метронидазол 0,75-1% крем или гель
- 20% эмульсия бензилбензоата 1 раз в день – 5-7 дней
-

-
(возможно – с добавлением 0,1% ментола и 3% серы)
2,5% крем или гель с бензоил-пероксидом – самое
эффективное наружное средство. В случае
выраженной воспалительной реакции – крем с
антибиотиком и слабым кортикостероидом
Общее лечение
Метронидазол 1,5 г/сут. 10-14 дней или другие
препараты из этой группы
Антибиотики – при необходимости
 Б-ной 35 лет, в анамнезе – вульгарные угри с возраста




15 лет, угревая болезнь в прошлом – у отца.
В течение года – боли в мышцах и суставах, слабость,
множественные акнеиформные высыпания на
туловище, нагнаивающийся гидраденит. Депрессивное
расстройство.
Получал лечение: аутогемотерапия, натрия
тиосульфат в/в, курсы доксициклина, эритромицина,
клиндамицина. Роаккутан 30 мг/сут – 4 мес, затем 20
мг/сут – 1 мес., затем – 10 мг/сут. – 1 мес. Лечение – без
эффекта. На 6-й месяц лечения АЛТ – 148 ед.
2 курса преднизолона от 30 мг с хорошим эффектом.
На консультации – преднизолон отменен 1,5 мес.
назад, отмечает постепенное усиление высыпаний.