Document 2118307

X Московская Ассамблея «Здоровье столицы». Тезисы докладов. 15—16 декабря
2011 г., Москва.
© Коллектив авторов, 2011
КАРДИОЛОГИЯ СОВРЕМЕННОЙ МОСКВЫ: ОТ ФУНДАМЕНТАЛЬНЫХ
ЗНАНИЙ К ПРАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ЭПИДЕМИЮ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОСТАНОВИТ
ПРОФИЛАКТИКА
Оганов Р.Г., академик РАМН,
ГНИЦ профилактической медицины
Эпидемиологические исследования, выполненные в 60-х годах ХХ столетия, доказали, что эпидемия ССЗ в основном обусловлена особенностями образа жизни и связанным с ним факторов риска.
Модификация образа жизни и снижения уровней факторов риска может замедлить развитие заболеваний как до, так и после появления клинических симптомов. Сегодня очевидно, что совершенствование
диагностики и лечения ССЗ не решает полностью проблему, так как 1) в основе ССЗ лежит атеросклероз, протекающий многие годы скрытно и как правило уже сильно выраженный при появлении клинических симптомов; 2) сердечно-сосудистые катастрофы часто развиваются внезапно, когда медицинская помощь недоступна; 3) современные методы лечения (медикаментозные, эндоваскулярные,
хирургические) не устраняют причину ССЗ, поэтому риск сосудистых катастроф у этих пациентов остается высоким.
В настоящее время существуют три основные стратегии профилактики ССЗ:
1. Популяционная — воздействие на те факторы образа жизни и окружающей среды, которые увеличивают риск развития ССЗ среди всего населения. Эта стратегия в основном лежит вне сферы здравоохранения, однако медики должны быть инициаторами, «катализаторами», «анализаторами» и информировать правительство и население о всех процессах, способствующих профилактике ССЗ;
2. Стратегия высокого риска — выявление и снижение уровней факторов риска у людей с повышенным риском развития заболеваний. Необходимо учитывать, что между воздействием на факторы риска
и появлением результата есть скрытый период;
3. Вторичная профилактика — ранняя диагностика и предупреждение прогрессирования ССЗ.
Эти стратегии не надо противопоставлять, они дополняют друг друга и наилучший результат достигается при одновременной реализации всех трех стратегий. Это убедительно доказали многие страны
Западной Европы и США, снизившие на 50 и более процентов смертность от ИБС.
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ
Хубутия А.Ш., д.м.н., профессор, Соколов В.В., д.м.н., профессор, Козлов И.А., д.м.н.,
профессор, Редкобородый А.В., к.м.н., Ковалева Е.В., д.м.н., Бойчевская Е.И., к.м.н.,
Поплавский И.В., к.м.н., Чумаков М.В., к.м.н., Онищенко Л.С., Барчуков В.В.,
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
В последние годы формируется представление о том, что создание на базе многопрофильных больниц кардиохирургических отделений, занимающихся в том числе трансплантацией сердца (ТС), дает
возможность оказать радикальную помощь пациентам с хронической сердечной недостаточностью
(ХСН) с большей эффективностью и меньшими экономическими затратами. Это обусловлено двумя
обстоятельствами. Во-первых, существует преемственность между кардиологами и кардиохирургами,
что заключается как в своевременном выявлении потенциальных реципиентов, так и в адекватном на5
Тезисы
блюдении за ними в посттрансплантационном периоде. Во-вторых, наличие нейрохирургических
и травматологических отделений в том же лечебном учреждении, где находится отделение, занимающееся ТС, повышает потенциальную возможность появления «локального» донора, что сопряжено
с уменьшением ишемии донорского органа.
Цель исследования — представить результаты двухлетнего опыта ТС, накопленного в многопрофильном учреждении.
Материал и методы. С IX-2009 по IX-2011 выполнено 15 ТС. Среди реципиентов было 14 мужчин
и 1 женщина в возрасте от 22 до 64 лет. Причиной ХСН была дилатационная (9) или ишемическая (6)
кардиомиопатия. Фракция выброса левого желудочка варьировала от 17 до 28 %.
Донорами явились 13 мужчин и 2 женщины в возрасте от 25 до 45 лет. Причинами смерти мозга
были: огнестрельное ранение в голову (3), закрытая ЧМТ (9), разрыв аневризмы сосудов головного
мозга (1) и острое отравление суррогатами алкоголя (2). 9 доноров находились в НИИ скорой помощи
им. Н. В. Склифосовского, в 6 наблюдениях забор сердца был дистанционным.
У первых 8 пациентов ТС выполнили по стандартной биатриальной методике, в последующем
в 7 наблюдениях использовали бикавальную методику ТС. В 11 наблюдениях выполнили превентивную аннулопластику трикуспидального клапана либо экстракорпорально непосредственно после иссечения донорского сердца (при ТС по биатриальной методике), либо после восстановления сердечной
деятельности на этапе согревания пациента после ТС по бикавальной методике.
Результаты. Продолжительность ишемии миокарда донорского сердца составила в среднем 176.4 ±
18.5 минуты (при местном заборе сердца в среднем 166 минут и при дистанционном заборе в среднем
197 минут; различие в сроках ишемии составило более 30 минут, p < 0.05).
7 пациентам, оперированным по биатриальной методике, и одному пациенту, оперированному по
бикавальной методике, в послеоперационном периоде имплантирован постоянный электрокардиостимулятор. В последних 8 наблюдениях при использовании бикавальной методики сразу после восстановления сердечной деятельности отмечался синусовый ритм, который стабильно сохранялся в последующем.
В раннем послеоперационном периоде от острого криза отторжения умер один пациент (6.7 %). Еще
один пациент (6.7 %) умер через 5 месяцев после операции от цитомегаловирусной и пневмоцистной
пневмонии.
Выводы. Двухлетний опыт ТС свидетельствует о возможности проведения таких операций с хорошими результатами в многопрофильном учреждении. Значимый вклад в достижение положительных
результатов вносит достоверное снижение сроков ишемии донорского сердца при локальном заборе.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ КАК СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА
Чазова И.Е., д.м.н., профессор,
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова
За последние два десятилетия артериальная гипертония (АГ) приобрела характер эпидемии. Распространенность АГ по критериям ≥ 140/90 мм рт.ст. у мужчин составляет 39,9%, у женщин — 41,1% и,
как показали исследования последних лет, не имеет тенденции к снижению. Напряженный темп жизни,
стрессы, несбалансированное питание, снижение качества жизни людей и вследствие этого — прогрессивный рост факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) среди населения, а также ослабление профилактической деятельности медицинских учреждений — факторы, способствующие эпидемии АГ.
У больных АГ в 3—4 раза чаще развивается ИБС и в 7 раз чаще — инсульт. Риск развития ССЗ неуклонно нарастает с повышением уровня АД и значительно увеличивается при наличии других факторов риска CCЗ — курения, повышенного холестерина, сахарного диабета и др.
6
Тезисы
Таким образом, АГ является значимым фактором риска развития ССЗ, на долю которых в нашей
стране в течение длительного периода времени приходится половина всех смертей населения. По данным официальной статистики, начиная с 1993 года, в стране ежегодно умирает от болезней системы
кровообращения (БСК) более 1 млн. человек.
Особенно должно быть принято во внимание, что БКС являются одной из главных причин преждевременной смертности лиц трудоспособного возраста, более 31% всех смертей в этом возрасте составляют ССЗ. Доля умерших лиц трудоспособного возраста от CCP в 2010 году в среднем по России составляла 15,3%, а в ряде регионов достигала 30—37%. Наиболее высокая смертность от ССЗ,
в частности, от ИБС и инфаркта миокарда, регистрируется среди мужчин в возрасте до 54 лет.
Регистрируется высокая смертность населения от CCЗ среди сельских жителей страны. Если коэффициент смертности от БСК для городских жителей в 2009 году составлял 190,4 на 100 тыс. населения,
то для сельских жителей этот коэффициент был равен 233,6, а в ряде регионов достигал 400—500.
Отечественные и мировые исследования показали, что эффективный контроль АГ приводит к значительному снижению смертности от БСК, в первую очередь — инсультов.
Одной из важнейших задач отечественного здравоохранения является борьба с CCЗ, которая осуществляется в рамках реализации подпрограммы «Артериальная гипертония» федеральной целевой
программы «Предупреждение и борьба с социальной значимыми заболеваниями» (2007—2011 гг.)
и реализации Национального проекта в области здравоохранения — улучшения первичной медико-санитарной помощи и создания региональных сосудистых Центров и первичных сосудистых отделений
по оказанию медицинской помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями.
ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ СТЕНОКАРДИИ
Сыркин А.Л., д.м.н., профессор,
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
До настоящего времени гипер- и гиподиагностика стенокардии возникают повседневно и приводят
к тяжелым последствиям. Основные ошибки связаны с недооценкой обстоятельств возникновения приступа, необычной локализацией болей и нередко неправильной их трактовкой самим пациентом, которые недостаточно критично воспринимаются врачом.
Следует учитывать относительно низкую информативность таких нагрузочных тестов как велоэргометрия и тредмил-тест. Значительно большую ценность имеет стресс-Эхо-кардиография, которая, к сожалению, до настоящего времени не нашла у нас широкого применения.
Врачи общей практики мало знакомы с критериями нестабильной стенокардии и принципами ее
терапии, включающими экстренную госпитализацию в кардиологический стационар.
Иногда требуется достаточно подробный расспрос, чтобы выделить стенокардию в «букете» невротических жалоб. Особое значение имеет оценка стенокардии как синдрома ишемической болезни сердца и большого количества других заболеваний, в том числе и внесердечной патологии.
КАРДИОЛОГИЯ XXI ВЕКА — ОТ ТРЕХМЕРНОЙ ДИАГНОСТИКИ К КЛЕТОЧНЫМ
ТЕХНОЛОГИЯМ
Мацкеплишвили С.Т., д.м.н., профессор,
НЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН
История кардиологии, как и история медицины в целом, насчитывает не одну тысячу лет. С древности работа сердца и сосудов была загадкой, разгадывание которой происходило постепенно, на протяже7
Тезисы
нии многих веков. Современная кардиология — обширный раздел медицины, занимающийся изучением сердечно-сосудистой системы: от строения и развития сердца и сосудов, их функций, а также
заболеваний, включая изучение причин их возникновения, механизмов развития, клинических проявлений, вопросов диагностики и разработку эффективных методов их лечения и профилактики. Помимо
этого, в сфере ведения кардиологии лежат проблемы медицинской реабилитации лиц с заболеваниями
сердца и сосудов.
На сегодняшний день сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной инвалидности и преждевременной смерти жителей в большинстве экономически развитых стран со средней долей
в структуре смертности 40—60%, при этом продолжающийся рост заболеваемости, в том числе среди
лиц молодого возраста, представляет важнейшую медико-социальную проблему здравоохранения.
Именно поэтому ранняя, желательно доклиническая, достоверная диагностика с последующим эффективным лечением таких состояний, как ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатии, жизнеугрожающие нарушения ритма и проводимости, являются обязательными условиями в рамках стратегии снижения смертности от этих заболеваний, равно как и распространенности сердечной недостаточности
вследствие поражения сердечно-сосудистой системы при несвоевременном или неправильно установленном диагнозе и неадекватном лечении.
Примерно с 60—70 годов прошлого века, когда сердечно-сосудистые заболевания начали представлять из себя реальную не только демографическую, но и экономическую угрозу для развитых стран,
было приложены максимальные усилия для развития новых методов их диагностики и лечения. Примерно в это же время в нашей стране стала создаваться служба функциональной диагностики, призванная определять степень нарушений функции различных органов и физиологических систем организма
на основе «измерения физических, химических или иных объективных показателей их деятельности
с помощью инструментальных или лабораторных методов исследования». При этом она стала самостоятельной организационной структурой в виде оснащенных соответствующими аппаратами и приборами кабинетов или отделений функциональной диагностики со штатом специально подготовленных
врачей и среднего медперсонала. Постепенно большинство функционально-диагностических исследований организационно отделилось от непосредственного участия в них лечащего врача, и заключение
по их результатам выдавалось специалистами соответствующих подразделений функциональной или
лабораторной диагностики.
Параллельно неинвазивным методам обследования стали активно внедряться в клиническую практику такие инвазивные методики, как ангиография, в том числе и коронарная, электрофизиологическое
исследование, внутрисосудистый ультразвук и другие. Это, в свою очередь, повлекло за собой развитие
инвазивных методов лечения многих заболеваний сердечно-сосудистой системы. Но, к сожалению,
если практически во всех странах этими методиками овладевали кардиологи, в России появились такие
специалисты (и специальности), как «рентген-эндоваскулярный хирург», «аритмолог» и т.д. При этом,
эти специалисты нередко не имеют кардиологической подготовки и занимаются лишь анатомической
коррекцией нарушений, выявленных при инвазивной диагностике, не понимая физиологической значимости патологического процесса, равно как и последствий выполненных процедур.
Таким образом, сложилась ситуация, когда кардиолог, являясь лечащим врачом конкретного пациента, должен обладать полной и достоверной картиной его заболевания, не в состоянии выполнить полноценное обследование и вынужден направлять своего пациента к другим специалистам, не имеющим
кардиологической подготовки, и, в дальнейшем, не обладая знаниями о возможностях методик и получаемых результатах, определять тактику лечения. Но при этом только ему принадлежат право и ответственность окончательной интерпретации заключений тех или иных специалистов на основе сопоставления результатов функциональной диагностики с клиническими проявлениями болезни и данными
других диагностических, в том числе, инвазивных, исследований.
Все это приводит к колоссальным неоправданным затратам, значительному и совершенно напрасному увеличению времени и стоимости обследования и лечения пациентов, и большому количеству ошибок, которые до определенного времени остаются нераспознанными и приводят к развитию сердечной
недостаточности, которая «съедает» большую часть бюджета здравоохранения.
8
Тезисы
Поэтому в России абсолютно необходима модернизация учебного процесса при подготовке кардиологов, которые обязаны владеть большинством методов неинвазивной и инвазивной диагностики
и способны адекватно планировать диагностический процесс, оценивать его результаты и определять
наилучшую тактику лечения пациентов с позиции доказательной медицины и кардиологии.
ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА У ПЛОДА
Беспалова Е.Д., д.м.н.,
НЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН
Актуальность. Врожденные пороки сердца (ВПС) занимают первое место среди пороков развития
по ургентности. От пороков сердца умирает 60% детей до 1 месяца жизни и 25% детей до рождения. На
фоне сложных ВПС у плода увеличивается число экстренных родоразрешений и серьезных осложнений у матери и ребенка.
Цель сообщения: Оценить возможности перинатальной диагностики ВПС.
Материал и методы. Проанализированы данные 8619 эходопплеркардиографических исследований
(ЭхоКГ) в период 2000—2010 гг. Географическая принадлежность обследованных — все регионы РФ.
Срок беременности на момент исследования колебался от 12 до 40 недель (средний срок 22 ± 3 нед.).
Методы: эходопплеркардиография (внутриутробная, трансторакальная), УЗИ плода, ангиокардиография, компьютерная томография, интраоперационные, аутопсия.
Результаты. Выявлено и верифицировано 523 ВПС. Для дальнейшего статистического анализа были
использованы данные за 3 года работы — 2392 наблюдения.
Исходы наблюдений: прерывание беременности имело место в 698 (29,2%) наблюдениях, внутриутробная смерть в 4 (0,2%) случаях, ранняя неонатальная смерть в 39 (1,6%) случаях, внутриутробная
эволюция ВПС — 619 (25,9%), хирургическое лечение ВПС до 1 года — 604 (25,2%), хирургическое
лечение после 1 года — 223 (9,3%), наблюдение в НЦ ССХ и по месту жительства — 205( 8,6%) наблюдений. Диагностические погрешности имели место в 3,4%.
Выводы.
1. Решающая роль в комплексе мероприятий по выявлению и предупреждению ВПС принадлежит
пренатальной диагностике.Прицельная пренатальная диагностика в группе риска позволяет до рождения выявить 96,6%/доверительный интервал 95—99%/ ВПС.
3. Правильная тактика ведения беременных с кардиальной патологией у плода, включающая в себя
своевременную и точную диагностику, правильную оценку прогноза, квалифицированную кардиологическую и кардиохирургическую помощь позволит снизить летальность, частоту развития осложнений и улучшить результаты хирургической коррекции ВПС у новорожденных и детей первого года
жизни.
4. Для проведения комплексных мероприятий по предупреждению ВПС обязательными являются
системный подход к процессу обучения смежных специалистов перинатальной кардиологии и широкое использование высоких технологий (телеконсультации, телесеминары).
Заключение.
Внедрение в практику алгоритма междисциплинарного взаимодействия позволит поднять перинатальную службу на более высокий качественный уровень, сократить расходы государства на лечение
больных, пребывание в стационаре, снизить инвалидность и увеличить процент рождения здоровых
детей.
9
Тезисы
ИННОВАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С СД 2 ТИПА
Ткачева О.Н., зам. директора по научной и лечебной работе ГНИЦ профилактической
медицины, профессор
Современная эпидемиологическая ситуация характеризуется, с одной стороны, значительным ростом заболеваемости сахарным диабетом 2-го типа (СД2), а с другой стороны, недостаточной эффективностью существующих методов терапии.
Для обеспечения качественного и постоянного контроля уровня гликемии без увеличения массы
тела, риска развития гипогликемии, и негативного влияния на другие органы и системы организма научные исследования были направлены на изучение принципиально нового механизма регуляции гомеостаза глюкозы посредством гормонов желудочно-кишечного тракта, называемых инкретинами.
Представителями таких гормонов являются глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП)
и глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1)
Детальное изучение инкретинов показало их непосредственное влияние не только на синтез инсулина поджелудочной железой, но и на ткани печени, желудка, мозга, сердечной мышцы. При СД2 действие инкретинов у пациентов можно восстановить путем введения экзогенных препаратов. Поэтому
результатом выяснения роли желудочно-кишечных гормонов (инкретинов) в регуляции углеводного
обмена явилось создание нового класса сахароснижающих препаратов — инкретиномиметиков.
В связи с этим представляют интерес препараты группы высокоселективных ингибиторов дипептидилпептидазы 4 (ДПП-4), наиболее изученным среди которых является вилдаглиптин.
Результаты экспериментальных исследований показали, что препараты, воздействующие на систему
инкретинов, могут обладать кардиопротективными свойствами. В эксперименте на животных отмечалось уменьшение зоны ИМ после введения ГПП-1. Кроме того, после временной окклюзии коронарной
артерии введение ГПП-1 способствовало улучшению восстановления функции левого желудочка благодаря благоприятному влиянию на энергетический метаболизм в миокарде. В других исследованиях
с преходящей ишемией миокарда крыс с последующей реперфузией было показано значительное снижение конечно-диастолического давления левого желудочка, улучшение захвата глюкозы миокардом
и увеличение продукции оксида азота. По данным Nystrom T. и соавт. (2004) инфузия ГПП-1 у больных
СД 2 типа со стабильной ИБС приводила к значительному улучшению вазомоторной функции эндотелия, оцениваемой с помощью УЗИ в пробе с реактивной гиперемией. В настоящее время активно изучается возможное влияние ДПП-4 на стволовые и эндотелиальные прогениторные клетки. Таким образом, ГПП-1 и ингибиторы ДПП-4 являются перспективными препаратами с точки зрения возможного
положительного влияния на сердечно-сосудистый прогноз у больных СД. Современные клинические
исследования в области эффективности и безопасности ингибиторов ДПП-4 показали, что вилдаглиптин повышает содержание эндогенного ГПП-1 у пациентов с СД 2 типа, не влияет на уровень гликемии
у здоровых людей, улучшает функцию бета-клеток и увеличивает чувствительность тканей к инсулину.
Одно из наиболее интересных исследований доказало высокую эффективность и безопасность комбинации вилдаглиптина с метформином у пациентов с СД 2 типа с неудовлетворительным контролем
на метформине. Результаты показали высокую сахароснижающую эффективность вилдаглиптина
в комбинации с метформином в зависимости от дозы вилдаглиптина. Кроме того отдельно был произведен анализ когорты пожилых пациентов (возраст старше или равно 65 лет), где было показано, что
вилдаглиптин в сочетании с метформином эффективен в терапии пожилых пациентов и пациентов
с повышенной или избыточной массой тела с СД 2 типа и плохим контролем на предшествующих вариантах терапии. Так как гипертензия является важным фактором СС риска у пациентов с СД, изучалось также влияние вилдаглиптина в сочетании с метформином на АД в группе пациентов с гипертензией (САД ≥140 мм рт ст иДАД ≥90 мм рт ст). В сравнении с плацебо+ метформин, терапия
вилдаглиптином обеспечила достоверно более выраженное снижение и ДАД (−4.0 в сравнении с −0.9)
и САД (−9.8 в сравнении с −6.3). Эффект терапии вилдаглиптином на АД требует дальнейшего изуче10
Тезисы
ния, но такое действие предполагает благоприятный профиль терапии вилдаглиптином у пациентов
с СД 2 типа и гипертонией.
Кроме того, многочисленные исследования доказали высокую эффективность комбинации вилдаглиптина с метформином в сравнении с комбинацией производных сульфонилмочевины (ПСМ), тиазолидиндионов и инсулинов в сочетании с метформином. Так, при аналогичном сахароснижающем контроле терапии, терапия вилдаглиптином позволяет до минимума сократить риск развития гипогликемий
и повышения массы тела в сравнении с самой распространенной комбинацией ПСМ + метформин. Такая эффективность в свете тенденции контроля СС безопасности терапии является наиболее предпочтительной и ожидаемой для достижения всех современных параметров контроля. Очень низкая частота
гипогликемий и хорошая переносимость была также показана при мета-анализе всех клинических рандомизированных исследований III фазы. Анализ исследований также проводился в отношении СС безопасности вилдаглиптина с учетом методологии, рекомендованной FDA. Произведенные расчеты
с учетом пола, возраста, предшествующей заболеваемости и анамнеза более чем у 7000 пациентов с СД
2 типа, получавших терапию вилдаглиптином в сравнении с более 5000 пациентами, получавшими препараты сравнения, дали достоверные подтвержденные факты того, что терапия вилдаглиптином благотворно действует на СС систему, оказывая кардиопротективные эффекты. Общая частота сердечно-сосудистых явлений у больных, получавших лечение вилдаглиптином (6063 больных СД 2 типа) ниже,
чем в группе плацебо и сравнения 0,88% и 1,02% против 1,15% и 1,29% .
Подводя итог обсуждению, полученные многочисленные данные доказывают положительное влияние терапии ингибиторами ДПП-4 на СС профиль у пациентов с СД2 типа, а также у пациентов с предиабетом. Терапия ингибиторами ДПП-4, особенно в комбинации с метформином может рассматриваться как один из первых выборов в терапии пациентов с СД 2 типа, как в дебюте заболевания, так и на
разных стадиях течения болезни, с учетом высокой эффективности, низкого риска гипогликемий, нейтрального эффекта на массу тела и кардиопротективного действия.
Таким образом, продолжается активное изучение новых стратегий лечения больных СД 2 типа. Результаты проводимых в настоящее время исследований с применением препаратов из группы ингибиторов ДПП-4 позволят определить их эффективность и безопасность в отношении улучшения прогноза
сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД 2 типа.
11
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ. ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
Курцер М.А., Кутакова Ю.Ю., Черепнина А.Л.,
Центр планирования семьи и репродукции
В условиях настоящей демографической ситуации одной из важнейших задач является повышение
рождаемости. Основными мерами, направленными на повышение рождаемости являются: снижение
числа абортов, лечение бесплодия, профилактика и лечение невынашивания беременности. За последние 10 лет в лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы, подведомственных Департаменту
здравоохранения, в 2 раза снизилось число искусственных абортов, в 1,5 раза увеличилось число родов,
в 5 раз возросло количество родов после экстракорпорального оплодотворения. В настоящее время
отмечается тенденция к увеличению числа повторных родов с 37 % в 2005 г. до 47,6 % в 2010 г. На фоне
указанной тенденции снизился показатель перинатальной смертности с 10,8 ‰ в 2001 г. до 5,3 ‰
в 2010 г.
Одной из актуальных проблем в акушерстве и гинекологии в настоящее время является проблема
потери беременности.
Согласно отчетным формам, принятым в настоящее время в г. Москве, основная доля потери беременности до 27 недель приходится на срок гестации менее 12 недель (80 %), на срок 13—21 недели —
12 %, 22—27 недель — 8 %.
По данным ЦПСиР ДЗ г. Москвы в 2010 г. среди причин невынашивания беременности на долю
инфекционных и генетических факторов приходится по 10 % случаев, анатомические факторы присутствовали у 9 % беременных, эндокринные — у 2 %. Более чем у 60 % беременных имело место сочетание нескольких факторов невынашивания.
В структуре невынашивания беременности одной из основных причин потери беременности является истико-цервикальная недостаточность (17 %). При диагностировании истмико-цервикальной недостаточности (более 7 баллов по шкале Штейнбера) эффективна коррекция консервативными методами (введение акушерского разгружающего пессария) или хирургическая коррекция. Самопроизвольный
выкидыш произошел у 4,2 % пациенток после введения пессария, и у 12 % после хирургической коррекции.
Число преждевременных родов в учреждениях г. Москвы (на сроке гестации 28—37 недель) ежегодно увеличивается, и частота преждевременных родов в 2010 г. составила 6,0 % от общего числа родов.
По данным ЦПСиР ДЗ г. Москвы доля преждевременных родов в сроке 28—32 недели беременности за
последние 5 лет составила около 20 % (от числа преждевременных родов), родоразрешены путем операции кесарева сечения 28 % пациенток. Более половины преждевременных родов произошло в сроке
35—36 недель беременности, при этом частота кесарева сечения составили 48 %.
Современные технологии позволяют выхаживать недоношенных с экстремально низкой массой
тела, однако именно они составляют большинство в структуре перинатальной заболеваемости и смертности (85 %).
По данным отчетной формы № 32 в учреждениях, подведомственных ДЗ г. Москвы, в 2010 году
среди плодов и детей, с массой при рождении менее 1000 г, живыми родилось только 23 %, из них 52 %
пережили возраст 168 часов. Среди новорожденных с массой 1000-1499 г и 1500-1999 г живыми родилось 78 % и 88 % соответственно. При этом велик процент инвалидизации у новорожденных с массой
тела менее 1000 г. Так, 26 % детей, рожденных с массой менее 1000 г и наблюдающихся в отделении
катамнеза ЦПСиР ДЗ г. Москвы — инвалиды.
12
Тезисы
Выявление факторов риска, профилактика, ранняя диагностика и своевременное начало эффективной терапии угрозы прерывания беременности и преждевременных родов будут способствовать снижению доли невынашивания беременности и дальнейшему улучшению демографической ситуации.
MANAGEMENT OF SPONTANEOUS PRETERM LABOR
Di Renzo G.C., MD, PhD, FRCOG, Professor and Chairman, Dept Obstetrics and Gynecology,
University of Perugia, Italy
Several biochemical and biophysical markers have been proposed for the identification of patients at risk
for spontaneous preterm delivery, in both patients with threatened preterm labor and asymptomatic ones, with
the hope that interventions could prevent preterm delivery. There is now compelling evidence that examination
of the cervix with ultrasound is superior to vaginal digital examination and in patients presenting with preterm
labor can assist in determining the risk for preterm delivery before 34 weeks. In general, the shorter the cervix,
the higher the risk for preterm delivery and vice versa.
A growing body of evidence indicates that a positive fetal fibronectin test in cervical and/or vaginal fluids
in associated with preterm delivery both in patients with threatened preterm labor and in symptomatic patients.
A negative fetal fibronectin test identifies at very low risk.
A positive fetal fibronectin test and/or increase cytokine concentrations in cervicovaginal fluid increase the
predictive value of cervical ultrasonography to identify patients at risk for preterm delivery.
Boiphisical markers, biochemical markers, or a combination of both may better identify patients at risk for
preterm delivery. Ultrasonography to determine cervical length, fFN testing or a combination of both are the
most useful tools in determining women at high risk for preterm labor. However, their clinical usefulness may
rest primarily with their negative predictive value given the lack of proven treatment options to prevent
spontaneous preterm labor. Bearing in mind the excellent negative predictive value of such tests (when
fibronectin is recommended that tocolytic therapy and steroid prophylaxis should be withheld.
The knowledge that an increased activity of endogenous progesterone (P4) was a necessary event for the
development and the maintenance of pregnancy dates back to the first half of the last century. Around the 60s
we acquired the idea that a withdrawal of endogenous P4 was related to the onset of labor even preterm. Since
then, P4 and related to the synthetic compounds such as 17 alpha-hydroxy progesterone caproate (17 OHP-C)
as well as other progestogens have been tested in clinical trials to prevent the challenging phenomenon of
preterm birth.
Concerning safety issues pertaining the prolonged use of P4 or OHP-C, neither progesterone nor 17-OHP-C
consistently adversely affected maternal weight, embryo-fetal viability or caused malformations in non-clinical
studies conducted in mice, rats, rabbits, guinea pigs, horses or nonhuman primates. There is a signal for
embryo-fetal toxicity associated with 17-OHP-C in the two largest clinical trials conducted to date; there is
also a signal for embryo-fetal toxicity with 17-OHP-C in rhesus monkeys and possibly one in rodent species.
It is worth noting that that the synthetic 17-OHP-C and natural progesterone are not similar molecules and have
different activities in number of respect including their effects on the myometrium. Natural progesterone has
documented properties of inhibiting uterine contractions, whereas 17-OHP-C seems to have no effect on
uterine contractions. In addition, natural progesterone has an established safety profile in the first trimester of
pregnancy from more than 15 years of continued and ongoing use in infertility as daily progesterone
supplementation and replacement in IVF cycles. On the other hand, 17-OHP-C is associated with an increase
of 30 % in miscarriage in clinical studies and in a higher incidence of gestational diabetes. In view of the
widespread use of progestogens in pregnant women, physicians should be aware of these facts for proper
informed recommendation about the use of 17-OHP-C and post-marketing surveillance has to be adviced.
13
Тезисы
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ ПРИ ДВОЙНЕ
Сичинава Л.Г., Панина О.Б.,
РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Центр планирования семьи и репродукции,
ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова
Одним из наиболее частых осложнений многоплодной беременности (МБ) являются преждевременные роды, частота которых в 7—10 раз превышает таковую при одноплодной беременности. Около
половины беременностей двойней и до 80% тройней прерывается до 36 недель. Трансвагинальная эхография которая позволяет оценить истинную длину шейки матки, может нести ценную информацию
в отношении прогноза преждевременного прерывания беременности.
В связи с вышесказанным, целью настоящего исследования явилось определение критериев риска
преждевременных родов на основании эхографической оценки состояния шейки матки у пациенток
с двойней. Нами обследованы 250 беременных с бихориальной (БХ) двойней и 86 пациенток с монохориальной (МХ) двойней (основная группа) в динамике. Контрольную группу составили 100 пациенток
с одноплодной беременностью (ОБ).
Наши исследования показали, что для многоплодной, также как и для одноплодной, беременности
у пациенток, родивших в срок, характерно прогрессивное уменьшение длины шейки матки по мере
увеличения гестационного срока. Нами не выявлено достоверной разницы длины шейки матки в зависимости от паритета в обеих группах наблюдений, а также в зависимости от типа плацентации (би-,
монохориальный) при многоплодии. До 22—24 недель изучение состояния шейки матки при МБ у пациенток, родивших в срок, не выявило достоверных отличий от таковой при одноплодной беременности; в этом сроке длина шейки матки составляла 37,5 ± 0,91 и 38,6 ± 1,02 мм, соответственно, при многоплодной и одноплодной беременности.Меньшая длина шейки матки к сроку родов у пациенток с МБ
обусловлена достоверно более высокой понедельной скоростью её укорочения после 22-24 недели:
темпы укорочения шейки матки составляли1,12 ± 0,08 мм/нед при МБ против 0,58 ± 0,06 мм/нед при
одноплодной беременности.
При анализе состояния длины шейки матки у пациенток с МБ, родивших преждевременно, выявлены достоверно более низкие показатели, начиная с 22—24 нед. При этом скорость укорочения шейки
матки значительно превышала таковую пациенток, родивших в срок — 1,5 мм в неделю. В 34—36 недель длина шейки матки при преждевременных родах составляла 15 против 20,7 мм при своевременных родах.Следует отметить, что наиболее выраженное уменьшение длины шейки матки происходило
с 22—24 до 25—27 недели — с 33,3 до 26,7 мм, в то время как у пациенток с МБ, родивших в срок, эти
значения составили, соответственно, 37,5 и 33,2 мм. Как и у пациенток с двойней, родивших в срок, мы
не выявили достоверных различий в длине шейки матки у пациенток с моно- и бихориальной двойней
при преждевременных родах. Исключение составили три пациентки с МХ двойней с резким укорочением шейки матки при синдроме фето-фетальной гемотрансфузии тяжелой степени, что было обусловлено выраженным многоводием у плода-реципиента. Если при двойне изменения со стороны шейки
матки наблюдались с 22—24 до 25—27 недель (критический срок), то при одноплодной беременности
выраженное укорочение шейки матки отмечалось уже в 16—18 недель (30,6 против 40,02 мм в контрольной группе).
Таким образом, определение состояния шейки матки с помощью ТВЭ должно являться обязательным при ультразвуковом скрининговом исследовании пациенток с МБ, начиная с 20—22 недель беременности. Особое внимание следует уделять динамике изменений длины шейки матки при ультразвуковом исследовании с 2—3 недельным интервалом, что будет способствовать своевременному
формированию группы высокого риска в отношении преждевременных родов, которые осложняют до
50% беременностей с двойней.
14
Тезисы
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ — ЕВРОПЕЙСКИЙ КОНСЕНСУС
Михайлов А.В., Потанин С.А., Шлыкова А.В.,
Родильный дом №17, СПбГУ, СПбГМА, г. Санкт-Петербург
Преждевременные роды — основное осложнение беременности, которое обуславливает уровень перинатальной и неонатальной заболеваемости смертности в индустриально развитых странах. Многочисленные работы, претендовавшие на открытие панацеи в профилактике и лечения преждевременных
родов в различных регионах мира потерпели полное фиаско. Частота преждевременных родов за последнее столетие не только не уменьшилось, но и получило определенный рост за счет ятрогенных
преждевременных родов, увеличив его частоту в США с 7 до 14%.
В целях объективизации состояния проблемы ПР, не смотря на многочисленные противоречия в различных регионах принято считать ПР роды при рождении ребенка после срока беременности в 22 недели и 0 дней от 1 дня последней менструации при регулярном цикле. Принципиальное значение, вроде бы в не принципиальном споре (одна неделя «+) — (-)), является определение срока беременности
постановке пациентки на антенатальное наблюдение, с обязательным учетом данных ультразвукового
исследования.
Основными вопросами в проблеме ПР являются:1 — есть ли в арсенале врача методы способные
выявить пациентку — высокого риска по развитию преждевременных родов; 2 — существуют ли методы профилактики ПР; 3 — существуют ли методы позволяющие не только пролонгировать беременность при развитии ПР, но и привести к улучшению показателей перинатальной заболеваемости и смертности.
К факторам риска относятся многочисленные параметры, имеющиеся у большинства современных
женщин — Вам за 35? У Вас постоянные стрессы? У Вас нет взаимопонимания с партнером? Переезды
и командировки? С другой стороны — Вы очень молоды? у Вас нет образования и стабильности в жизни; у Вас черный цвет кожи? … Все эти диаметрально противоположные факторы риска ПР не позволили в течение последних столетий повлиять на их частоту в популяции.
Выявление группы риска и угрозы ПР: Вне сомнение наличие ПР в анамнезе — значимый фактор
риска, однако основным методом в настоящее время является комбинация двух независимых биофизических параметров: коннцентрация плодового фибринектина и длина цервикального канала при трасвагиннальном ультразвуком исследовании. Если тест отрицательный, длинна цервикального канала
более 2,5 см все другие симптомы и факторы не имеют прогностического значения с достоверностью
100%. Эти данн ые имеют принципиальное значение в отношении проводимой терапии токолитиками
и необходимости проведения профилактики СДР.
Диагностика ПИОВ — основным метом является сочетание клиники и биохимических тестов с наибольшими показателями чувствительности и специфичности при определении плацентарного альфамикроглобулина -1. Точная диагностика, является ключом к раскрытию возможностей адекватной терапии.
Профилактика ПР — весьма возможно, что соответствующее применение препаратов прогестерона
могут обеспечить улучшение показателей ведения беременности при ПР. Весьма обнадеживающие
данные показали исследования с применением натурально прогестерона при трансвагинальном введении. Его сочетание с токолитиками, позволило снизить частоту развития побочных осложнений от применения последних.
Однако вопросы профилактики и лечения ПР при многоплодии остаются не установленными. Проведение исследований соответствующей доказательной силы необходимы для получения ответов на
многие клинические проблемы.
15
Тезисы
МАКСИМАЛЬНАЯ СКОРОСТЬ КРОВОТОКА В СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ
В ДИАГНОСТИКЕ АНЕМИИ ПЛОДА
Коноплянников А.Г., Найденова И.Е.,
РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета
Гемолитическая болезнь плода на фоне иммуноконфликтной беременности по-прежнему сохраняет
свой удельный вес в структуре перинатальной заболеваемости и смертности. Совершенствование методов диагностики гемолитической болезни плода направлено на поиск новых неинвазивных методов
обследования.
В связи с этим целью настоящего исследования было определение диагностического значения максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии плода и определение места данного метода
в алгоритме обследования пациенток с Rh-сенсибилизацией. Нами было обследовано 200 пациенток,
которым, помимо стандартного протокола обследования при Rh-сенсибилизации, проводили измерение максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии плода. В результате проведенных
исследований была выявлена прямая зависимость между пиковой систолической скоростью кровотока
в средней мозговой артерии плода и гематокритом у плода при кордоцентезе и/или при рождении. При
легкой степени анемии у плода отмечался высокий процент ложноположительных результатов (12%).
У всех плодов со средней и тяжелой степенью анемии, диагностированной при кордоцентезе, максимальная скорость кровотока в средней мозговой артерии плода в 1,5 и более раза превышала нормативные показатели при отсутствии ложноотрицательных результатов. При сравнении двух методов диагностики — инвазивного (амниоцентез) и неинвазивного (допплерометрия кровотока в средней
мозговой артерии плода) не было получено статистически значимого различия при легкой степени анемии плода, а при средней и тяжелой степени анемии диагностическая значимость максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии плода была выше чем при определении оптической плотности билирубина в околоплодных водах.
Таким образом, определение максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии плода,
будучи неинвазивной процедурой, является наиболее информативным и безопасным методом диагностики анемии у пациенток с иммуноконфликтной беременностью.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ КУРОСУРФ И ПЕДЕА В ЛЕЧЕНИИ
РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС СИНДРОМА И МЕЛИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМОГО ФУНКЦИОНИРУЮЩЕГО АРТЕРИАЛЬНОГО
ПРОТОКА У ДЕТЕЙ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ И ОЧЕНЬ НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА
Евстратова О.П., Кунях Ж.Ю., зав. отделением реанимации новорожденных,
Казакова Л.Е., зам. главного врача Центра планирования семьи и репродукции,
Центр планирования семьи и репродукции
Основой дальнейшего снижения перинатальной и младенческой смертности является совершенствование методов выхаживания детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела
(ЭНМТ). Внедрение современных перинатальных технологий, широкое использование методов интенсивной терапии, таких как заместительная терапия экзогенным сурфактантом и медикаментозное закрытие гемодинамически значимого функционирующего артериального протока (ГЗ ФАП), в лечении
недоношенных новорожденных привело к существенному увеличению выживаемости данной категории детей.
16
Тезисы
Респираторным дистресс-синдром (РДС), страдают около 60% новорожденных, рожденных ранее
30-й недели гестации. До недавнего времени до 80% из них умирали по этой причине в первые 72 часов
жизни.
Экзогенный природный сурфактант Куросурф производства компании Сhiesi для лечения РДС успешно используется в отделении реанимации и интенсивной терапии недоношенных (ОРИТН) ЦПСиР
на протяжении 6 лет. Нами накоплен положительный опыт в применении этого препарата.
Связь между респираторной патологией и ФАП является хорошо изученным и доказанным фактом.
Точная частота ФАП среди недоношенных детей в России не известна. Установлено, что чем ниже гестационный возраст, тем чаще регистрируется ГЗ ФАП. У детей, родившихся ранее 32 недели гестации,
данное состояние наблюдается в 10—20% случаев, у детей, родившихся до 28 недели, частота увеличивается в разы.
Благодаря использованию у недоношенных детей раствора ибупрофена для внутривенного введения
Педеа, производства фирмы «Orphan Europe», стало возможным использование этого препарата
в ОРИТН ЦПСиР. За трехлетний период использования этого препарата нами также накоплен некоторый опыт в его применении.
За последние четыре года в ОРИТН пролечились более 2 тысяч новорожденных и недоношенных
детей, что составляет порядка 6% от общего количества родов. Из этого количества детей из года в год
70% составляют недоношенные дети. Среди недоношенных группу детей с ОНМТ и ЭНМТ за последние четыре года составляют 300 детей, т.е. 15%.
Это группа детей с практически 100% развитием тяжелой ДН, СДР, БГМ, требовавшей проведения
заместительной терапии Куросурфом.
Накопленный опыт широкого применения Куросурфа и Педеа свидетельствует об эффективности
препарата.На фоне широкого применения Куросурфа и использования Педеа уменьшилось количество
внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК), в том числе тяжелых форм; уменьшилось количество детей требующих длительной респираторной поддержки, с применением «жестких» параметров ИВЛ
и применением высоких концентраций кислорода; уменьшилось количество баротравмы легких;
уменьшилось количество детей, нуждающихся в хирургической коррекции ГЗ ФАП; сократилось время пребывания детей в ОРИТН.
17
ВИЧ/СПИД: ЖЕНЩИНЫ И ДЕТИ
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ
ТРАНСМИССИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Мазус А.И., д.м.н., МГЦ СПИД
Одной их главных задач в работе специалистов Центров профилактики и борьбы со СПИДом является профилактика перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции, так как так как вероятность передачи
ВИЧ от матери к ребенку без проведения профилактических мероприятий составляет до 40%.
Впервые, в 1998 году на базе МГЦ СПИД, а позднее, в 2001 году, во всех учреждениях родовспоможения города, были созданы условия для оказания профилактической помощи ВИЧ-инфицированным
женщинам и их новорожденным детям. Впервые в мире был отработан алгоритм ведения ВИЧ-инфицированных рожениц с ранее не установленным ВИЧ-статусом. Эта модель стала эталоном не только
в Российской Федерации, но и была принята за основу соответствующих рекомендаций CDC, изданных
в 2005 году.
Профилактика перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции включает три этапа: химиопрофилактика во время беременности, в родах и новорожденному ребенку.
Залогом успеха химиопрофилактики во время беременности является своевременное назначение
необходимых антиретровирусных препаратов и приверженность пациентки к назначенному лечению.
Прием препаратов химиопрофилактики рекомендовано начинать с 14 недель беременности, в целях
гарантированного снижения уровня вирусной нагрузки ВИЧ к моменту родов до неопределяемых значений.
Ведение родов является основным звеном профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции, так как по статистике до 75 % детей инфицируются в интранатальном периоде. С 2009 г. в ЛПУ
города Москвы всем ВИЧ-инфицированным роженицам с вирусной нагрузкой от 1000 копий/мл проводится операция кесарева сечения.
Химиопрофилатика новорожденному проводится с 8 часов жизни на протяжении 6 недель зидовудином в форме сиропа. Комбинированные схемы, включающие ламивудин и невирапин недостаточно
изучены и в настоящее время не могут применяться в педиатрической практике. Монопрофилатика
невирапином опасна для применения в связи с высокой гепатотоксичностью препарата.
В настоящее время профилактические мероприятия по предотвращению перинатальной передачи
ВИЧ-инфекции в городе усовершенствованы и осуществляются в соответствии с приказом Департамента здравоохранения города Москвы № 1870 от 31.12.2009 г. «О совершенствовании мероприятий по
профилактике перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы» и в соответствии с приказом по ИКБ № 2 от 27.05.2010 г.
«О совершенствовании мероприятий по профилактике перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в родильном доме ИКБ № 2».
В 2010 г. в Москве ВИЧ-инфицированными женщинами рождены 587 детей, из них 540 — в родильном доме ИКБ № 2. В результате внедрения в работу ЛПУ города усовершенствованных методов профилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции, риск перинатального инфицирования детей, рожденных в 2010 г. в настоящее время составляет 1,7%.
18
Тезисы
GROWING UP WITH HIV — TREATMENT AND MANAGEMENT OF CHILDREN WITH
PERINATAL HIV INFECTION
Lynne M. Mofenson, MD,
Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development
National Institutes of Health, Bethesda, USA
Pediatric HIV infection poses unique challenges. Perinatally acquired HIV occurs at a time of immunologic
immaturity, resulting in higher and more prolonged levels of viral replication than in adults with primary
infection. Infants have more rapid progression of disease than older children and adults, but traditional markers,
such as CD4 count and viral load, have limited predictive value. Based on result of the South African CHER
randomized trial, showing a significant decrease in mortality if treatment is started in asymptomatic infants prior
to age 3 months compared to deferring treatment, immediate treatment is recommended for all infants diagnosed
under 1 year of age. However, the question of the optimal time to start in older children has not yet been
answered. Many infected infants have perinatal exposure to antiretroviral drugs used to prevent transmission;
the effect of maternal antiretroviral drug use on response to treatment in infected children needs further
assessment. Age-related changes in pharmacokinetic parameters complicate drug dosing, availability of
formulations suitable for children is limited, and drug adherence is complicated by the need to rely on caregivers.
Despite these issues, dramatic declines in morbidity and mortality have been observed in HIV-infected
children in resource-rich countries with increasing use of combination ART, changing the face of the epidemic
from one of near certain mortality to that of a chronic disease. As with other chronic conditions, long-term
treatment, monitoring and management will be critical, and many challenges will be faced with as these
children age into adulthood. Increased survival of HIV-infected children has been associated with challenges
in maintaining adherence to long-term, likely life-long therapy, and in selecting successive antiretroviral drug
regimens. New classes of medications are available, but many drugs have not yet been approved in children for
whom adequate formulation and pharmacokinetic studies are still needed. Other challenges faced in the
management of pediatric HIV infection include potential toxicities of long-term antiretroviral drug use as well
as of HIV itself, including issues related to mental health; metabolic alterations such as dyslipidemia, fat
redistribution, and insulin resistance; cardiovascular disease; reduced bone mineral density, osteopenia, and
osteoporosis; and renal disease. While studies have shown that children in resource-limited countries respond
to treatment as well as those in resource-rich countries, therapy is often initiated late, when children are already
immune deficient, and only about 15% of children in need of treatment are receiving it. Barriers to treatment
roll-out include lack of recognition of maternal HIV infection, lack of virologic tests to allow early diagnosis,
and lack of appropriate pediatric drug formulations and dosing information. Lessons learned from resourcerich countries will be able to be applied in resource-limited countries as pediatric treatment is rolled-out.
Conclusions: In resource-rich countries, enhanced survival of HIV-infected children has resulted in new
challenges, including management of HIV in adolescents, complications of therapy, and transition to adult
care. In resource-limited countries, challenges include early infant diagnosis, development of pediatric drug
formulations, and optimal treatment of infants exposed to maternal prophylaxis regimens.
ВЗРОСЛЕНИЕ С ВИЧ: ЛЕЧЕНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ДЕТЬМИ, ПЕРИНАТАЛЬНО
ИНФИЦИРОВАННЫМИ ВИЧ
Л. Мофенсон, руководитель отдела по СПИДу в педиатрии, у подростков и матерей
Национального института детского здоровья и человеческого развития им. Юнис
Кеннеди Шривер, Национальные институты здравоохранения, США
ВИЧ-инфекция в педиатрии представляет собой исключительно сложную задачу. Перинатальное
инфицирование происходит в период становления иммунной системы в результате высокого уровня
19
Тезисы
вирусной нагрузки и более длительной репликации по сравнению с острой ВИЧ-инфекцией у взрослых. У детей до 7-летнего возраста ВИЧ-инфекция быстрее прогрессирует по сравнению с детьми более старшего возраста и взрослыми, но традиционные показатели, такие как уровень CD4 и вирусная
нагрузка, имеют ограниченное прогнозирующее значение. Результаты исследования CHER, проведенного в Южной Африке, показало достоверное снижение смертности, если лечение начато в период
бессимптомной ВИЧ-инфекции до 3х-месячнорго возраста по сравнению с отложенным лечением. Назначение терапии рекомендовано всем детям до 1го года жизни. Однако, вопрос об оптимальном старте
терапии для детей более старшего возраста не решен. Множество ВИЧ-инфицированных детей рождены женщинами, получавшими профилактику перинатальной трансмиссии, поэтому эффект данной
профилактики на ребенка требует дальнейшего изучения. Фармакокинетические параметры лекарственных препаратов, которые связана с возрастом ребенка осложняют дозирование препарата, наличие
лекарственных форм, применимых у ребенка ограничено и приверженность терапии зависит от возможности рассчитывать на людей, ухаживающих за детьми.
Но несмотря, на указанные проблемы, значительное снижение заболеваемости и смертности было
показано на ВИЧ-инфицированных детях в странах с хорошими ресурсами по увеличению использования комбинации противовирусных препаратов с изменением эпидемии заболевания с почти смертельным исходом до хронического течения. Так же как и при других хронических заболеваниях, пожизненное лечение, мониторинг и контроль будут критическими и со многими проблемами придется
столкнуться в период полового созревания. Увеличение продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных детей будет сопряжено с трудностью поддерживать приверженность терапии в течение длительного времени с перспективой пожизненного приема терапии и выбором эффективного режима терапии.
Новые классы препаратов доступны, но многие препараты еще не были изучены на детях с учетов новых лекарственных форм и фармакокинетических особенностей. Другой трудной задачей, с которой
столкнется педиатрическая служба для ВИЧ-инфицированных детей является как потенциальная токсичность длительного приема антиретровирусных препаратов, так и влияния вируса (ВИЧ) на умственное развитие ребенка, метаболические нарушения, такие как дислипидемия, перераспределение подкожно-жировой клетчатки и инсулинорезистентность, сердечно-сосудистые заболевания, снижение
плотности костей, остеопения, остеопороз и патология почек. Исследования показывают, что дети
в развивающихся странах отвечают на терапию так же , как и в развитых странах, но терапия назначается поздно, когда дети уже имеют выраженный иммунодефицит и только 15% детей, нуждающихся
в лечении, получают его. Преградой для назначения терапии является недостаток выявления ВИЧ-инфекции среди женщин, недостаток вирусологических тестов для ранней диагностики и соответствующих форм лекарственных препаратов и дозировок, подходящих для детей. Опыт ресурсо-обеспеченных стран мог бы быть применим в странах с ограниченными ресурсами при оказании медицинской
помощи в педиатрии.
Заключение: в развитых странах, где увеличилась продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных детей, появляется необходимость решать новые задачи, такие как оказание помощи взрослеющим
детям, осложнения при проведении терапии. В развивающихся странах проблемы следующие: ранняя
диагностика у детей, создание детской дозировки и лекарственных форм, а также оптимальный режим
терапии для детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами, получавшими профилактику перинатальной трансмиссии ВИЧ.
20
Тезисы
РЕАЛИЗАЦИЯ В РОССИИ И МОСКВЕ ПРОГРАММЫ ПРОФИЛАКТИКИ
ПЕРИНАТАЛЬНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ВИЧ И ОПЫТА РЕАЛИЗАЦИИ
ПРОТОКОЛА 076
Влацкая Ю.Ф., зав. детским отделением, к.м.н.,
Цыганова Е.В., поликлиническое отделение, к.м.н., МГЦ СПИД
Одной их главных задач в работе специалистов Центров профилактики и борьбы со СПИДом является профилактика перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции, так как так как вероятность передачи
ВИЧ от матери к ребенку без проведения профилактических мероприятий составляет до 40%.
Впервые, в 1998 году на базе МГЦ СПИД, а позднее, в 2001 году, во всех учреждениях родовспоможения города, были созданы условия для оказания профилактической помощи ВИЧ-инфицированным
женщинам и их новорожденным детям. Впервые в мире был отработан алгоритм ведения ВИЧ-инфицированных рожениц с ранее не установленным ВИЧ-статусом.
Профилактика перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции включает три этапа: химиопрофилактика во время беременности, в родах и новорожденному ребенку.
Залогом успеха химиопрофилактики во время беременности является своевременное назначение
необходимых антиретровирусных препаратов и приверженность пациентки к назначенному лечению.
Прием препаратов химиопрофилактики рекомендовано начинать с 14 недель беременности, в целях
гарантированного снижения уровня вирусной нагрузки ВИЧ к моменту родов до неопределяемых значений. Схема химиопрофилактики определяется врачом-инфекционистом СПИД-центра и зависит от
стадии заболевания и уровня вирусной нагрузки ВИЧ у беременной женщины.
Ведение родов является основным звеном профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции, так как по статистике до 75 % детей инфицируются в интранатальном периоде. С 2009 г. в ЛПУ
города Москвы всем ВИЧ-инфицированным роженицам с вирусной нагрузкой от 1000 копий/мл проводится операция кесарева сечения.
Химиопрофилатика новорожденному проводится с 8 часов жизни на протяжении 6 недель зидовудином в форме сиропа. Нежелательно применение комбинированных схем, включающих ламивудин
и невирапин, вследствие быстрого формирования резистентности ВИЧ к данным препаратам и гепатотоксичности невирапина.
В целях формирования приверженности к химиопрофилактике перинатальной трансмиссии ВИЧинфекции, с беременными женщинами проводятся собеседования и тренинги психологом и педиатром
МГЦ СПИД.
В настоящее время профилактические мероприятия по предотвращению перинатальной передачи
ВИЧ-инфекции в городе усовершенствованы и осуществляются в соответствии с приказом Департамента здравоохранения города Москвы № 1870 от 31.12.2009 г. «О совершенствовании мероприятий по
профилактике перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы» и в соответствии с приказом по ИКБ № 2 от 27.05.2010 г.
«О совершенствовании мероприятий по профилактике перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в родильном доме ИКБ № 2».
В 2010 г. в Москве ВИЧ-инфицированными женщинами рождены 587 детей, из них 540 — в родильном доме ИКБ № 2. В результате внедрения в работу ЛПУ города усовершенствованных методов профилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции, риск перинатального инфицирования детей, рожденных в 2010 г. в настоящее время составляет 1,7%.
21
Тезисы
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ (МАТЬ, ОТЦА, И/ИЛИ ДЕТЕЙ), КОГДА
В НЕЙ ПОЯВЛЯЕТСЯ ВИЧ — ПОЗИТИВНЫЙ
А. Смит, президент Детского фонда борьбы со СПИДом, вице-президент Института
молодежного развития, Вашингтон, США
Психическое здоровье людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, всегда было комплексным понятием. Сегодня мы зависим от дальнейшего развития возможностей медицины по лечению ВИЧ-инфекции.
ВИЧ-инфицированные сталкиваются с различными стрессами физического и социального характера,
и если это не принимать во внимание, то стрессы могут негативно сказаться на ходе лечения и его результатах. Рассмотрение данных аспектов внутри семьи является еще более комплексной работой, поскольку должны учитываться индивидуальные физические, эмоциональные, психологические и духовные потребности каждого, равно как и всей семьи в целом. Поскольку данные потребности изменяются
во времени, что связано с прогрессированием заболевания, различными схемами лечения, разным ВИЧ
статусом членов семьи, возрастом детей, консультативные протоколы должны быть обязательными,
адаптированными текстуально и культурно, с учетом возрастного и развивающего аспектов и учитывать как взрослые, так и детские потребности. Эффективность консультативных протоколов включает
в себя большое количество аспектов, также как и рекомендации по возрастному и развивающему консультированию, и по структуре должны учитывать изменяющиеся потребности пациента, будучи в тесной связке с медицинским лечением и уходом.
Протоколы по консультированию семейных пар адресованы вопросам, как индивидуальной работы,
так и с парой как единицей. Рассматриваемые вопросы включают профилактику для ВИЧ — положительного партнера (в случае дискордантных пар или когда оба партнера ВИЧ — положительные), вопросы сексуальных взаимоотношений, признания факта проживания с ВИЧ — позитивным, здорового
образа жизни, управления тревогами и стрессами, налаживания общения и отношений с семьей и близкими, усовершенствование родительских навыков, связанных с вопросами по огорчениям, потерям,
депрессиям, алкогольной и/или наркотической зависимости.
Протоколы по раскрытию диагноза регулируют вопросы, связанные с раскрытием диагноза для супруга/партнера и детям, и могут включать раскрытие ребенку его собственного ВИЧ положительного
статуса. Поскольку это один из самых сложных и критичных аспектов при проживании с ВИЧ — положительным, раскрытие диагноза часто откладывается или не раскрывается до момента причинения
ущерба обоим партнерам или семьи в целом.
Раскрытие диагноза детям, ставя в известность родителей или самого ребенка, происходит путем
предоставления информации с учетом возраста ребенка.
Детские консультативные протоколы затрагивают вопросы опыта ребенка в вопросах жизни с ВИЧ/
СПИДом в семье, включая вопросы принятия диагноза индивидуально или членами семьи, вопросы
поддержки, решений в пользу здорового образа жизни, управления тревогами и стрессами, налаживания общения и отношений с семьей и близкими, усовершенствования родительских навыков, связанных с вопросами по огорчениям, потерям, депрессией.
Переход от лечения ВИЧ — позитивного лица подросткового возраста к лечению взрослого представляет собой еще один критический период, когда все члены семьи должны проявить понимание
и отвечать специфическим потребностям подростков, включая необходимость лечения алкогольной/
наркотической зависимостей.
Консультативные протоколы включают индивидуальную, парную и семейную терапию, а также помощь в группах в целях обеспечения возможностей по изучению, обмену опытом и эмоциональному
излечиванию. Ключевым моментом является возможность каждого лица принять участие в занятиях
с семьей или без присутствия других членов семьи для правильной проработки индивидуальных потребностей.
22
Тезисы
ПРОБЛЕМЫ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ
НАРКОЗАВИСИМЫМ. ДЕТИ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ НАРКОЗАВИСИМЫХ:
ПРОБЛЕМЫ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЮ
Серебряков Е.М., Влацкая Ю.Ф., зав. детским отделением, к.м.н., Шамшурина М.К.,
МГЦ СПИД
В Российской Федерации в 2010 году завершило беременность родами — 10661 ВИЧ-инфицированная женщина. От ВИЧ-инфицированных беременных родилось 10719 детей. При этом, ВИЧ-инфекция
в 2010 году (в т.ч. у детей родившихся ранее) подтверждена у 597. Современные методы профилактики
перинатальной передачи ВИЧ позволяют снизить риск заражения плода ВИЧ-инфекцией до 1—3%.
Медикаментозная профилактика заражения плода ВИЧ-инфекцией включает в себя три этапа — прием
антиретровирусной терапии (АРТ) беременной, АРТ во время родов (внутривенно) и назначение АРТ
ребенку (в виде сиропа). Важным моментом, определяющим эффективность профилактики, является
снижение концентрации вируса в крови до неопределяемой, что обеспечивается регулярным наблюдением и обследованием беременной и ребенка у врача-инфекциониста и приемом АРТ (как беременной,
так и ребенком)в соответствии с лечебной схемой.
Одной из групп риска по заражению ВИЧ-инфекцией являются лица, употребляющие инъекционные наркотики. Таким образом, среди ВИЧ-инфицированных наркозависимых беременных употребление подобных психоактивных веществ встречается наиболее часто. Наркозависимость (в т.ч. активное
употребление наркотиков) в 2010 году отмечена у 23% беременных наблюдавшихся в МГЦ СПИД, из
числа имевших беременность завершившуюся родами — у 17%.
Из проблем, возникающих при наркозависимости, можно отметить необходимость оказания соответствующей наркологической помощи для предотвращения развития синдрома отмены, при употреблении инъекционных наркотиков — наличие сопутствующей патологии (тромбофлебиты, сепсис), коинфекцию вирусными гепатитами (В, С, Д), осложненный венозный доступ, что требует применения
дополнительных методов лечения и обследования и затрудняет ведение беременности. Фетоплацентарная недостаточность развивающаяся у беременных ВИЧ-инфицированных страдающих наркозависимостью увеличивает риск внутриутробного заражения плода ВИЧ-инфекцией в 2—4 раза.
Активная наркотизация во время беременности приводит к рождению маловесных детей (до 50%),
развитием у новорожденных абстинентного синдрома (до 100%), задержкой физического и психомоторного развития ребенка, повышает риск развития синдрома внезапной смерти ребенка в 5—7 раз.
Расстройства поведения женщины, связанные с употреблением психоактивных веществ обуславливают низкую приверженность к лечению, что приводит к повышению концентрации ВИЧ в крови
и увеличивает риск перинатального инфицирования. В подобных случаях (при вирусной нагрузке выше
1000 коп/мл) рекомендуется родоразрешение методом кесарева сечения. Также, беременные ВИЧ-инфицированные страдающие наркозависимостью могут отказываться от назначения АРТ ребенку. Это
может проявляться как открытым отказом, с подписанием соответствующего информированного согласия, так и скрытым отказом, с имитацией выполнения врачебных назначений (что выявляется по данным лабораторного обследования).
Таким образом, у данной категории лиц особое внимание необходимо уделять следующим вопросам:
1. Ранняя диагностика и лечение сопутствующей патологии. 2. Оказание соответствующей наркологической помощи. 3. Регулярное наблюдение и обследование беременной. 4. Своевременное начало
медикаментозной профилактики перинатального инфицирования и контроль за ее эффективностью.
5. Формирование приверженности к лечению (в т.ч. к лечению ребенка). 6. Взаимодействие с женскими
консультациями и детскими поликлиниками. 7. Взаимодействие с органами социальной защиты.
23
Тезисы
ELIMINATING PEDIATRIC AIDS: WHAT MUST WE DO TO SUCCEED
RJ Simonds, MD, Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation, Washington, DC, USA
Research has proven that mother-to-child HIV transmission (MTCT) can be dramatically reduced through
the use of antiretroviral drugs (ARV) that decrease viral load in HIV-infected pregnant and lactating women
and provide pre-and post-exposure prophylaxis to their infants. Implementation experience has shown that
these interventions can be scaled up in both high- and low-resource settings. These successes have set the stage
for the virtual elimination of AIDS in children around the world. Achieving that vision, however, will require
significant attention to a range of essential activities.
Effective interventions. Recent research and 2010 WHO guidelines offer means to optimize interventions.
First, new tools, such as male circumcision and using treatment as prevention, can help eliminate HIV in
children by preventing infection in their parents. Second, providing antiretroviral treatment for all women who
require it will maintain their health and reduce the high risk of transmitting HIV to their infants. Third, revised
WHO guidelines extend the duration of ARV prophylaxis from 14 weeks gestation through the end of
breastfeeding , and offer a choice of ARV prophylaxis regimens—Option A (infant nevirapine) or Option
B (maternal triple ARV)— for HIV infected pregnant women in resource-limited countries with CD4 cell
counts > 350 cells/µl. Finally, where breastfeeding is important for infant survival, new guidelines recommend
breastfeeding by HIV-infected mothers and ARV prophylaxis to minimize HIV transmission and maximize
infant survival.
Strong health systems and favorable policies. Achieving high coverage of PMTCT services will require:
strong program planning and management; integration of HIV and maternal-child health systems; effective
supply-chain systems to get test kits and drugs to facilities reliably; quality improvement systems; recruitment,
retention, and human capacity building systems; good information and communication systems; and favorable
policies.
Engaged communities. Links between facilities and communities, particularly through the use of peer
support structures and community health workers, can help assure the retention of women and children in the
longitudinal services needed for HIV prevention and care. Moreover, communities will be the source of the
best ideas for dealing with challenges such as stigma and discrimination.
Leadership and coordination. Leadership must commit to improving maternal and child health services, and
assure coordination and cooperation across government departments and other organizations.
Research and innovation. Determining which of the ARV prophylaxis options is best, developing cheaper,
better, safer, simpler interventions, identifying more efficient ways to implement programs, understanding
implementation barriers, and introducing new tools to improve communication, retention and adherence, drug
packaging, point-of-care testing, are all needed to optimize programs.
Surveillance and measurement. Continued improvement in data collection and analysis systems will help
assess progress towards elimination of pediatric HIV and its impact on maternal and child health. In addition,
monitoring retention in care and ARV adherence as well as any potential negative effects of the program, such
as adverse pregnancy outcomes, drug reactions or ARV resistance, will be important.
Although much is required to achieve elimination of pediatric AIDS, once this effort is successful, it will
bring benefits well beyond the reduction of new infections in children—the full engagement of women into
HIV prevention, care, and treatment programs will lead to healthier mothers and fewer orphans.
24
Тезисы
ЭЛИМИНАЦИЯ СПИДА У ДЕТЕЙ: ЧТО МЫ ДОЛЖНЫ СДЕЛАТЬ («ELIMINATING
PEDIATRIC AIDS; WHAT MUST WE DO TO SUCCEED»)
Р. Саймондс, вице-президент программы инноваций и политики,
Фонд педиатрии Элизабет Глэйзер
Проведенное исследование показало, что трансмиссия вируса от матери ребенку во время беременности может быть значительна снижена благодаря применению антиретровирусных препаратов (ВААРТ), которые снижают вирусную нагрузку в крови беременной, что способствует профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку. Накопленный опыт показывает, что указанные меры увеличивают масштаб
высоких и низких ресурсов. Указанный успех определяет основу для элиминации СПИДа среди детей
во всем мире.
Эффективный меры. Результаты последних исследований и Рекомендации ВОЗ 2010 года предлагают способ оптимизации мер, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку во время беременности. Во-первых, новая рекомендация о проведении циркумцизии у мужчин и применение
лекарственных препаратов в качестве профилактики, позволит элиминировать ВИЧ у детей посредством профилактических мер у родителей. Во-вторых, обеспечение антиретровирусными препаратами
всех женщин, которым показана ВААРТ, позволит сохранить здоровье женщин, и снизит риск передачи
ВИЧ детям. В-третьих, пересмотренные Рекомендации ВОЗ рекомендуют начинать профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку с 14 недели беременности до периода окончания лактации и предлагают
выбирать между двумя режимами профилактики: схема А (ребенок должен получать невирапин), схема
В (беременная получает комбинированную терапия тремя препаратами) — данные рекомендации предлагаются для беременных с исходным уровнем CD4 > 350 кл/мл в странах с ограниченными ресурсами.
В заключении, так как грудное вскармливание важно для нормального развития ребенка, новые рекомендации не исключают грудное вскармливание для детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами, которые получают ВААРТ для минимизации трансмиссии ВИЧ и увеличения «выживаемости» детей.
Сильная система здравоохранения и льготная стратегия. Требуются крупномасштабные мероприятия, направленные на проведение профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку: грамотное планирование и управление, объединение системы помощи ВИЧ-инфицированным и акушерско-гинекологической и педиатрической служб, эффективная цепочка поставок тест-систем и лекарственных
препаратов, качественное улучшение системы, хорошая информационная и коммуникативная система,
льготная стратегия.
Привлечение общественности. Связь между возможностями и сообществами, в высокой степени
ставят на равных обеспечение и общественных социальных работников, позволяют в течение длительного времени обеспечивать достаточный уровень для профилактики ВИЧ и оказания помощи. Кроме
того, общественность будет источником лучших идей в отношении стигмы и дискриминации.
Руководство и координация. Руководство должно улучшать качество оказания помощи ВИЧ-инфицированным женщинам и детям, обеспечивать координацию и взаимодействие между правительством
и другими организациями.
Исследовательская работа и инновации. Улучшению мероприятий по профилактике передачи ВИЧ
от матери ребенку, внедрение более дешевых, лучших, безопасных, простых схем профилактики, применение более эффективных средств и новых возможностей для коммуникации, диспансерное наблюдение и приверженность терапии — основные направления, которые требуются для оптимизации программы.
Контроль (надзор) и измерение. Продолженное улучшение сбора данных и аналитических систем
позволит совершенствовать подход к элиминации ВИЧ среди детей и влияние ВИЧ на здоровье матери
и ребенка. Привлечение ВИЧ-инфицированных беременных к диспансерному учету и приверженность
терапии позволит оценить возможные негативные последствия программы, такие как неблагоприятные
исходы беременности, лекарственные взаимодействия или резистентность ВИЧ к антиретровирусным
препаратам.
25
Тезисы
РИСК ИНФИЦИРОВАНИЯ ВИЧ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ЖЕНЩИНАМИ
КОИНФИЦИРОВАННЫМИ ВИЧ/ВГС
Ольшанский А.Я., к.м.н., Влацкая Ю.Ф., к.м.н., Вдовина В.Н., Дворкина С.А.,
Аникина Ю.А., Чудакова Е.Б., МГЦ СПИД
Цель: Исследовать уровень перинатальной передачи ВИЧ у женщин с коинфекцией ВИЧ/ ВГС.
Методы: В исследование включено 1887 ВИЧ-1 позитивных беременных женщин, наблюдавшихся
с 1995 по 2007 гг. в Московском городском центре профилактики и борьбы со СПИДом (МГЦ СПИД)
и 3382 ВИЧ-1 позитивных беременных женщин, наблюдавшихся с 2008 по 2011гг. Пациенты были обследованы на наличие антител к ВИЧ и ВГС серологическим методом (Genscreen ULTRA HIV Ag-Ab
BIO RAD, «Мюрекс ВИЧ-1.2.0 «Murex-Biotech Ltd», «MONOLISA anti-HCV PLUS» BIO RAD, «Murex
HCV Ag/Ab Combination» ABBOTT), и методом ПЦР для определения вирусной нагрузки РНК ВИЧ1 и ВГС (Cobas Ampliprep/Cobas Amplicor HIV-1 Monitor Test, v.1.5/Cobas TaqMan; Cobas Amplicor HCV
MonitorTM Test, v.2/Cobas TaqMan, фирмы Рош). Дети наблюдались с момента рождения до 18 мес.
жизни (все они находились на искусственном вскармливании).
Результаты:
ВИЧ+ ВГС+
1995—2007
812
беременные
2008—2011
985
женщины
Дети, рожденные
ВИЧ+ ВГС+
женщинами
1995—2007
ВИЧ+
ВИЧ+ ВГС-
ВИЧ-
56
33
723
11% трансмиссия ВИЧ
2008—2011
30 (3%)
6 (0,6 %)
3,6% Трансмиссия ВИЧ
89%
949
96,4%
Было выявлено 812 женщин с коинфекцией ВИЧ/ВГС с 1995 по 2007 гг. и 985 женщин с коинфекцией ВИЧ/ВГС с 2008 по 2011гг. В период с 1995 по 2007 гг. риск перинатальной передачи ВИЧ составил
11% (89/812); комбинированная передача ВИЧ/ВГС составила 4% (33/812). В период с 2008 по 2011 гг.
риск перинатальной передачи ВИЧ составил 3,6% (36/985); комбинированная передача ВИЧ/ВГС составила 0,6% (6/985).
Выводы: Коинфекция ВГС у ВИЧ-инфицированных беременных женщин увеличивает риск перинатальной передачи ВИЧ. За последние 3 года риск передачи ВИЧ в этой группе женщин резко снизился
благодаря эффективным профилактическим программам.
ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ АБОРТ ВЫХОДОМ ДЛЯ ВИЧ-ПОЗИТИВНОЙ БЕРЕМЕННОЙ
Ш. Смит, Президент Института молодежного развития, со — основатель Фонда по
СПИДу у детей, Вашингтон, США
Первичные данные: Перинатальный путь трансмиссии ВИЧ-инфекции возник на начальном этапе
развития эпидемии с весьма высоких показателей и значительно снизился с момента принятия Протокола 076. С середины 90-х годов мы видим значительное снижение числа ВИЧ-инфицированных детей
в экономически развитых странах и наблюдаем снижение числа родов с ВИЧ — положительным диагнозом у детей также среди слаборазвитых стран.
26
Тезисы
Причины снижения: уменьшение числа случаев перинатальной трансмиссии может быть связано
с двумя обстоятельствами: тестирование и лечение ВИЧ — положительных беременных и проведение
ВААРТ во время родов. Для иллюстрации эффекта в США перинатальный путь передачи ВИЧ снизится десятикратно за последние пятнадцать лет.
Консультирование ВИЧ — положительной беременной. Опыт, как развитых стран, так и развивающихся, в первую очередь Африки, подтверждают наши взгляды и выводы. Консультирование беременных женщин, имеющих положительный ВИЧ статус, требует времени, ухода и предоставление достоверной информации. ВИЧ положительные женщины имеют специфическую потребность
в возможности получения ВААРТ. Во многих случаях они лишь имели возможность узнать о своем
ВИЧ статусе в результате предродового тестирования. Наличие огромного числа вопросов и сомнений
требуют расширенного консультирования. В большинстве случаев они крайне озабочены состоянием
своего здоровья и здоровья вынашиваемого ребенка.
Мотивация на рождение ребенка. В развитых странах желание выносить ребенка чаще всего мотивировано желанием иметь наследника и того, кого можно любить, тогда как в развивающихся странах
наличие ребенка с культурной точки зрения является лишь признаком статуса. Открытая информация
о ВААРТ и значительное сокращение риска передачи ВИЧ ребенку подталкивает многих ВИЧ положительных женщин завести ребенка. Ни в развитых, ни в развивающихся странах ВИЧ-инфекция больше
не рассматривается как препятствие к рождению ребенка.
Аборт не является практическим решением для ВИЧ положительных женщин.
Мотивация ВИЧ положительных беременных женщин на рождение ребенка настолько сильна, что
аборт не поднимается как вопрос при консультировании. С учетом вероятности трансмиссии ВИЧ природах и зарекомендовавшем себя лечении детей с ВИЧ, в нынешние времена аборт не имеет места при
рассмотрении вопроса о перинатальной трансмиссии как в развитых, так и развивающихся странах.
Выводы: С учетом подтвержденных возможностей лечения, низкой вероятности перинатальной
трансмиссии при рождении при условии проведения ВААРТ, с учетом психосоциальных потребностей
женщин, аборт не должен выступать предметом дискуссии на тему ВИЧ. Российская Федерация имеет
ресурсы и нацеленность на исключение случаев перинатальной трансмиссии и может достичь поставленной цели через тестирование на ВИЧ, проведение ВААРТ и оказание услуг по уходу за матерью
и ребенком, не поднимая вопроса об абортах.
ЮРИДИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЖЕНЩИН И ДЕТЕЙ
Шабалина Я.М., юрисконсульт детского отделения МГЦ СПИД
Одним из составляющих эффективной работы специалистов МГЦ СПИД в рамках профилактики
перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции является обеспечение психосоциального и юридического
консультирования ВИЧ-инфицированных беременных женщин.
Нормативная база по указанному направлению обеспечивается положениями Основ законодательства об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1, Федерального закона от 30 марта 1995 г.
№ 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого
вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», положениями закона Москвы № 21 от
26.05.2010 г. «О предупреждении распространения на территории города Москвы заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» и другими нормативными правовыми
актами, в частности, нормами международного законодателства.
Юридическая защита ВИЧ-инфицированных женщин и детей на базе Московского центра профилактики борьбы со СПИДом включает в себя оказание консультативной правовой помощи по следующим направлениям:
27
Тезисы
• наиболее актуальным является вопрос ответственности ВИЧ-инфицированных беременных женщин за сохранность плода, родителей/опекунов за высокую приверженность наблюдению и лечению ВИЧ-инфицированных детей;
• с правовой и этической точек зрения имеет место вопрос обеспечения интересов детей, рожденных
ВИЧ-инфицированными матерями, принявшими решение оставить ребенка на попечение государства, а также вопросы усыновления;
• вопросы государственных гарантий, предоставляемых детям в связи с наличием ВИЧ-инфекции,
а также их родителям, опекунам, усыновителям (комплекс гарантий, предоставляемых в области
трудового законодательства, жилищного, медико-социального обеспечения (оформление инвалидности);
• вопросы, связанные с обеспечением конфиденциальности информации в отношении ВИЧ-инфицированной беременной женщины и ребенка на этапах установления диагноза «ВИЧ-инфекция», лечения и наблюдения.
ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА, ГОРЛА И НОСА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ДЕТЕЙ
Бессараб Т.П., зав. отделением профилактики ВИЧ-инфекции, к.м.н., МГЦ СПИД
Проблема инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), в детской
оториноларингологии в нашей стране изучается с 1994 года. Выделены и описаны заболевания, являющиеся индикаторными для синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД).Изучается симптоматика поражения уха, горла и носа у ВИЧ-инфицированных и больных СПИД детей разного возраста.
Литературные данные указывают на высокую распространенность заболеваний респираторного
тракта у ВИЧ-инфицированных детей. Проведенные исследования идентифицируют острую и хроническую патологию ЛОР-органов более чем у 85% ВИЧ-инфицированных детей.
За последние годы частота распространения заболеваний носа и околоносовых пазух у ВИЧ-инфицированных детей составляет до 45% среди всех заболеваний верхнего отдела дыхательных путей, из
них более половины становятся хроническими. Хроническиериниты и риносинуситы являются одними из наиболее часто встречающихся заболеваний, выявляемым у 29% ВИЧ-инфицированных детей.
Ежегодно число таких состояний увеличивается на 2—2,5%.
Основным проявлением заболеваний полости носа, околоносовых пазух, как правило, является затруднение носового дыхания. Отек слизистой оболочки полости носа часто обусловлен воспалением
вирусным или бактериальным, либо аллергической реакцией на респираторные аллергены.
У детей грудного возраста основной причиной нарушения носового дыхания является острый ринит, который протекает тяжело с преобладанием общих симптомов.Возможно развитие осложнений.
Вследствие малого объёмаполости носа у новорожденных и детей раннего возраста даже небольшаяпастозность слизистой оболочки вызывает нарушение функции носового дыхания. Этим могут быть
обусловлены затруднение сосания, расстройство сна, беспокойство ребенка, потеря в весе, диспепсия.
К особенно частым ЛОР-заболеваниям у ВИЧ-инфицированных детей следует также отнести острый тонзиллит,аденоидные вегетации клинически значимых степеней, экссудативный средний отит,
который зачастую может осложниться развитием острого гнойного воспаления в среднем ухе, отоантрита, особенно при выраженной иммуносупресии, высокой вирусной нагрузке, синдроме
истощения(Вастинг-синдроме). У детей старшего возраста острая ВИЧ-инфекция может проявляться
в виде мононуклеозоподобного синдрома с развитием лихорадки, болей в горле (фарингита, тонзиллита, афтозного стоматита, геморрагий на небё, возможно сочетание с изъязвлениями слизистых оболочек полости рта, пищевода, гортани с выраженными дисфагией, дисфонией), симптомов интоксикации,
полиаденита, гепатоспленомегалии.
28
Тезисы
Особое место в структуре ЛОР-заболеваний занимают микобиотическая инфекция, частота проявлений которой при ВИЧ-инфекции достигает более 30%; герпетическая и цитомегаловирусная инфекция — более 17%.
ВИЧ-ассоциированный паротит, неопластические процессы, туберкулез с поражением ЛОР-органов, носовые кровотечения при ВИЧ-ассоциированном расстройстве гемокоагуляции у детей встречаются не часто.
Таким образом, болезни органов дыхания и органов чувств, к которым относится ЛОР-патология,
занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости ВИЧ-инфицированных детей и имеют
тенденцию к постоянному росту,что обусловливает важное медико-социальное значение данной патологии.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ.
ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К НАЗНАЧЕНИЮ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ
У ДЕТЕЙ
Влацкая Ю.Ф., зав. детским отделением, к.м.н., МГЦ СПИД
Медицинское наблюдение за детьми, рожденными ВИЧ-инфицированными женщинами организовано в МГЦ СПИД с 1994 года. С 1994 по 2010 гг в МГЦ СПИД наблюдались 4523 ребенка, 3568 детей
сняты с учета.
Среди пациентов МГЦ СПИД в возрастной группе от 0 до 15 лет в 98% случаев заражение ВИЧинфекцией произошло при перинатальном контакте с ВИЧ-инфицированной матерью. В 1,5% — парентеральное заражение, 0,5% — половой контакт.
Особенности клинических проявлений ВИЧ-инфекции у детей определяются стадией онтогенеза,
на которой произошло проникновение ВИЧ в организм (внутриутробно или после рождения) и от возраста ребенка в случае постнатального заражении.
При внутриутробном инфицировании ребенок рождается с недоношенным или с низким весом при
доношенной беременности. Отмечается бледность кожных покровов, полилимфоаденопатия, гепатоспленомегалия. Возможна лихорадка неясного генеза. Указанные признаки не являются специфическими для ВИЧ-инфекции. Основным критерием постановки диагноза ВИЧ-инфекция у детей является
лабораторная диагностика. Для внутриутробном инфицировании характерны следующие лабораторнодиагностические признаки: высокие показатели уровня вирусной нагрузки (5—10 млн. копий/мл) в периоде новорожденности, раннее (к 3—6 месяцам жизни) формирование тяжелой иммуносупрессии,
анемия, лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения. Из оппортунистических и сопутствующих заболеваний у ВИЧ-инфицированных детей 1 года жизни выявляются: грибковая инфекция (28%), герпетическая инфекция (12%), цитомегаловирусная инфекция (5%), туберкулез (2%), хронический вирусный
гепатит С (0,5%), онкологические заболевания (0,1%).
При рентгенологическом исследовании: хроническая интерстициальная пневмония , увеличение
прикорневых лимфоузлов, сетчато-узелковая перестройка легочного рисунка.
Внутриутробное инфицирование является показанием для раннего (с 2-3 месяцев) начала высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ).
При интранатальном инфицировании клинические проявления ВИЧ-инфекции у ребенка отсутствуют. При лабораторном исследовании выявляются антитела к ВИЧ, выявление РНК ВИЧ возможно от
2 недель до 5 месяцев от момента инфицирования. Дети растут и развиваются нормально. Решение
о начале ВААРТ принимается в индивидуальном порядке в зависимости от степени прогрессирования
заболевания.
По данным МГЦ СПИД из общего количества ВИЧ-инфицированных детей от 0 до 15 лет ВААРТ
получают 70% пациентов. В возрастной категории от 8 до 15 лет — 100% пациентов в случае перинатального инфицирования. В возрасте от 0 до 1 года ВААРТ назначена 85% ВИЧ-инфицированных детей.
29
Тезисы
Основные схемы ВААРТ для детей включают сочетания 2 НИОТ + ННИОТ или ИП. Препараты
ВААРТ в форме сиропа или раствора для перорального применения назначаются детям младшего возраста (до 5—6 лет) или по показаниям (тяжесть состояния, индивидуальные особенности пациента).
Залогом эффективности ВААРТ у детей является готовность пациента и его семьи к началу лечения,
соблюдение правил назначения ВААРТ, удобная лекарственной формой препарата, предупреждением
лекарственных взаимодействий, своевременное выявление побочного действия ВААРТ.
Основой формирования приверженности ВИЧ-инфицированного ребенка и его семьи к ВААРТ являются высокий профессионализм лечащего врача и его доверительные взаимоотношения с семьей пациента.
ФОРМИРОВАНИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ
В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Жукова А.С., МГЦ СПИД
Для успешного лечения ВИЧ-инфекции необходимо строгое соблюдение режима лечения в целом,
что включает в себя выполнение рекомендаций лечащего врача по регулярному лабораторному тестированию, соблюдение расписания посещений врача и приема ВААРТ.
У детей, страдающих хроническими заболеваниями, поддерживать приверженность лечению особенно трудно. Инфицированные дети могут находиться в уязвимой ситуации, поскольку соблюдение
режима приема препаратов часто зависит от окружающих их взрослых. Ответственность за соблюдение детьми схемы лечения несут их родные, которые могут в значительной степени повлиять на приверженность.
Улучшить соблюдение режима приема препаратов можно с помощью различных приемов, и очень
важно, чтобы они применялись в клинической практике, делая проводимое лечение максимально эффективным.
Важным фактором влияющим на эффективность терапии является взаимоотношение врача и пациента. Соблюдение детьми сложных схем лечения зависит от степени информированности родственников о болезни, понимания ими практических рекомендаций и продолжительности лечения. Лечащий
врач должен следить за тем, чтобы знания ребенка о болезни соответствовали его умственным способностям, и время от времени снабжать его и близких родственников новой информацией, давать подробные инструкции о приеме лекарственных средств, обеспечить их доступность. В основе взаимоотношений медицинского персонала и пациента лежит конфиденциальность. Так, подростки, чтобы
сохранить свой статус в тайне, могут не соблюдать назначения врача из-за невозможности уединиться
для приема препаратов. Кроме того для подростков характерно неприятие любых ограничений. Медицинский персонал должен учитывать, что по мере взросления ребенка его отношение к болезни и глубина ее осознания изменяются. Течение заболевания и подходы к его лечению зависят от умственного
и физического развития больного ребенка, социальной и психологической адаптации, эмоционального
состояния.
По многолетним данным МГЦ СПИД максимальная степень приверженности терапии детей с ВИЧ
инфекцией отмечается в детских домах и опекунских семьях. Достаточно высокая степень приверженности сохраняется у детей проживающих с родителями в социально благополучных семьях. Меньшая
степень приверженности наблюдается у детей находящихся под опекой близких родственников (не родителей). Относительно низкая степень соблюдения режима лечения отмечается в семьях наркозависимых родителей.
При оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным детям и подросткам необходимо использовать как средства оценки приверженности, так и методы ее оптимизации. Несмотря на сложность задачи, при должном внимании к проблеме приверженности можно значительно улучшить состояние больных детей, а значит, существенно увеличить продолжительность их жизни.
30
Тезисы
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
Ольшанский А.Я., к.м.н., Влацкая Ю.Ф., к.м.н., Вдовина В.Н., Дворкина С.А.,
Чудакова Е.Б., МГЦ СПИД
Более 95 % детей, живущих с ВИЧ-инфекцией, заразились ВИЧ в результате перинатальной трансмиссии. До начала эры антиретровирусной терапии риск перинатальной инфекции составлял 28—30 %.
С 2001 года, когда в Москве началась масштабная программа профилактики перинатального заражения
ВИЧ, этот риск прогрессивно снижался и в настоящее время составляет менее 2 %.
Современные возможности химиотерапии ВИЧ-инфекции позволяют начинать лечение детей с первых дней жизни, и здесь на первый план выходит проблема ранней диагностики ВИЧ-инфекции в этой
кагорте больных. Известно, что стандартные методы диагностики, связанные с определением антител
к ВИЧ, не пригодны для детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями до возраста 18 месяцев.
Это связано с высоким титром антител к ВИЧ класса IgG, которые передаются трансплацентарно от
матери ребенку. Поэтому необходимы методы прямого определения ВИЧ или его генетического материала.
Здесь мы представляем результаты лабораторного мониторинга детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, пациентами МГЦ СПИД.
По состоянию на середину августа текущего года с начала наблюдения в 1991 году ВИЧ-инфицированными женщинами было рождено 6 230 детей, из них 4 879 жительницами Москвы. Постоянный анализ наличия антител к ВИЧ показал, что у 15 % детей антитела исчезали к возрасту 12 месяцев, у 56 %
детей — к возрасту 18 месяцев и у 29 % детей незначительный титр антител к ВИЧ определялся до
возраста 24 месяца.
С 2001 года в обследовании детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, стала применяться ПЦР-диагностика. Также был проведен ретроспективный анализ новорожденных с 1991 года.
Было установлено, что у 44 детей (0.96%) РНК ВИЧ определялась при рождении, то есть эти дети
были инфицированы внутриутробно. У 248 детей РНК ВИЧ обнаруживалась в возрасте от 1 до 6 месяцев. Всего по результатам ПЦР-анализа ВИЧ-инфицированными были признаны 292 ребенка.
Лабораторный мониторинг с применением ПЦР позволил своевременно начать антиретровирусную
терапию 195 детям. Важным элементом эффективной терапии стал контроль появления резистентных
штаммов ВИЧ. Всего резистентность ВИЧ к определенному классу (классам) антиретровирусных препаратов была выявлена у 61 ребенка. Выявление наличия резистентных штаммов позволило своевременно скорректировать терапию и в результате эффективность терапии ВИЧ-инфицированных детей — пациентов МГЦ СПИД составила в настоящее время 82.3 %.
Таким образом, ранняя диагностика ВИЧ-инфекции у детей позволяет:
1. Своевременно начать антиретровирусную терапию ВИЧ-инфицированным детям.
2. Объективно оценивать эффективность программ профилактики перинатального заражения ВИЧ.
31
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ОСЛОЖНЕННЫХ ИНФЕКЦИЙ
МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
Синякова Л.А., кафедра урологии и хирургической андрологии РМАПО
Осложненные инфекции мочевых путей (ОИМП) — заболевания, возникающие на фоне структурных или функциональных нарушений мочевых путей, или на фоне сопутствующих заболеваний, влияющих на защитные механизмы макроорганизма и повышающих риск развития инфекции или неэффективности лечения. Калькулезный пиелонефрит является одной из наиболее тяжелых осложненных
инфекций мочевых путей, результаты лечения которого зависят от правильности выбора тактики лечения (открытое оперативное вмешательство, чрескожное дренирование почки и гнойно-деструктивных
образований в ней и забрюшинном пространстве) и адекватности стартовой эмпирической антибактериальной терапии. В последнее время увеличилось количество больных, страдающих необструктивным острым пиелонефритом, в том числе гнойно-деструктивными его формами. Определенную роль
в генезе данного заболевания играют урогенитальные инфекции, а причиной развития заболевания
часто является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, врожденный или развиваюшийся на фоне рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей (РИНМП). Исходя из вышесказанного:
1. Необходимо соблюдать преемственность между детскими и взрослыми урологами в обследовании и лечении детей и взрослых, страдающих пузырно-мочеточниковым рефлюксом и РИНМП.
2. Адекватное лечение урогенитальных инфекций является одним из методов профилактики развития РИНМП.
3. Необходим дифференцированный подход к выбору тактики лечения больных гнойным пиелонефритом, что должно стать правилом, а не исключением из него.
4. При необструктивном остром гнойном пиелонефрите в стадии единичного карбункула показана
консервативная терапия.
5. Начинать лечение калькулезного пиелонефрита необходимо с восстановления уродинамики. Наиболее эффективным методом является чрескожная пункционная нефростомия, которая в последующем через имеющийся доступ позволяет избавить пациента от конкрементов.
6. Для антибактериальной терапии калькулезного пиелонефрита следует выбирать препараты, проникающие внутрь биопленок и создающие высокие концентрации в паренхиме почек. Указанными
свойствами обладают фторхинолоны системного действия. Однако высокая резистентность основных
возбудителей пиелонефрита к фторхинолонам в настоящее время ограничивает их использование для
эмпирической терапии. Для наиболее тяжелых, гнойно-деструктивных форм острого калькулезного
пиелонефрита препаратами выбора должны быть карбапенемы второй группы — имипенем, меронем,
дорипенем.
7. После купирования атаки пиелонефрита необходимо стремиться к максимально полному удалению камней из мочевых путей, что способствовует более эффективному избавлению пациента от инфекции, следовательно является профилактикой рецидива камнеобразования.
32
Тезисы
ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
Максимов В.А., д.м.н., Прохоров А.В., к.м.н., ГКУБ №47
Поздняя диагностика острого пиелонефрита (ОП) наблюдается в каждом 2-ом — 4-ом случаях и в
50% приводит к нефрэктомии, вследствие развития необратимых гнойно — деструктивных изменений
в почке. Цель работы. Изучить возможности традиционных методов диагностики ОП и выявить типичные причины ошибочной диагностики ОП. Материалы и методы. Ретроспективный анализ результатов
комплексного обследования, включающего рутинные клинико-лабораторные и рентгенологические исследования, серошкальную эхографию и допплерографию, проведен у 145 пациентов в возрасте 18 —
67 лет с различными формами ОП. Недеструктивный ОП наблюдался у 89 пациентов, деструктивный
ОП — у 56 (апостематозный ОП — у 12, карбункул почки — у 38, абсцесс почки — у 6. Референтные
методы включали компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), интраоперационную и патогистологическую диагностику Результаты и выводы. Наиболее частыми клинико-лабораторными проявлениями ОП были лихорадка, боль в поясничной области, болезненность при
пальпации почки, лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, повышение СОЭ, лейкоцитурия и бактериурия. Эти данные были неспецифичными и не позволяли надежно дифференцировать серозную
и гнойную стадию ОП у 87 (60%) пациентов. У 3/4 пациентов с недеструктивным восходящим ОП размеры почек, структура паренхимы и паренхиматозный сосудистый рисунок при ультразвуковом исследовании (УЗИ) были нормальными. В 1/3 случаев были обнаружены УЗ признаки пиелита: дилатация
ЧЛС (меньше 10 мм) и утолщения стенки лоханки (больше 1,5 мм) на стороне поражения. Апостематозный ОП проявлялся увеличением почки, диффузным утолщением паренхимы, нарушением кортикомедуллярной дифференцировки, дифференцировки паренхима/синус и паренхима/паранефрий, неравномерным обеднением паренхиматозного сосудистого рисунка. Карбункул почки визуализировался как
гипоэхогенный (в 2/3 наблюдений) или гиперэхогенный (в 1/3 наблюдений) аваскулярный очаг деструкции, округлой или конусовидной формы с нечетким контуром, занимающий корковый и мозговой слои,
размерами 15—40 мм в диаметре. Абсцесс почки характеризовался наличием в паренхиме гипоэхогенного солидно-кистозного аваскулярного с гиперэхогенной капсулой образования, чаще округлой формы, размерами 15—35 мм в диаметре, с гиперваскулярным ободком по периферии. При спектральной
допплерографии у пациентов с необструктивным ОП отмечена тенденция в виде увеличения линейных
скоростей и уменьшения резистивных характеристик почечного артериального и венозного кровотока.
При обструктивном ОП обнаружена обратная тенденция: уменьшение линейных скоростей и увеличение резистивных характеристик почечного кровотока. Результаты спектральной допплерографии при
различных формах ОП дифференциально-диагностического значения не имели, однако, они указывали
на тяжесть нефропатии и были важны в ходе лечения: при оценке эффективности проводимой терапии
ОП. Чувствительность УЗИ при недеструктивном ОП составила 30%, при апостематозном ОП — 67%,
при карбункуле почки — 42%, при абсцессе почки — 83%; специфичность — 20%, 35%, 68%, 67%,
соответственно. Среди деструктивных форм ОП наиболее трудной была УЗ диагностика апостематозного ОП и карбункула почки. Ошибочная УЗ диагностика была обусловлена как неспецифичностью УЗ
картины ОП, так и неадекватным акустическим доступом у «трудных» для УЗ визуализации пациентов
с ОП. Ложные результаты УЗ диагностики наблюдались у 58 (40%) пациентов с деструктивными формами ОП. Основными причинами ложноположительной и ложноотрицательной диагностики были
отек паренхимы почки, пиелонефритическая дольчатость почек (при карбункуле почки), опухоль почки
(при абсцессе почки), ожирение, локализация очага деструкции в верхнем сегменте почки и размеры
очагов деструкции меньше 15 мм (при апостематозном ОП и карбункуле почки). Наибольшей дифференциально — диагностической ценностью обладала допплерангиография, которая была высокоинформативной при карбункуле почки и тотальной гнойной деструкции почки. В сомнительных случаях
диагностики ОП необходимо шире использовать другие методы визуализации (КТ или МРТ), а при
невозможности их выполнения — динамическое УЗИ или интраоперационную диагностику.
33
Тезисы
ВНУТРИЛОХАНОЧНОЕ ДАВЛЕНИЕ И СПОСОБЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ПОЧКИ ПРИ
ОСТРОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ
Ходырева Л.А., Мудрая И.С., ГКУБ №47, НИИ урологии
Введение В настоящее время в литературе ведется дискуссия о способах дренирования верхних мочевых путей при инфекционно-воспалительном процессе в почке.
Учитывая, что внутрилоханочное давление (ВЛД) характеризует состояние оттока мочи по внутрипочечной собирательной системе канальцев и чашечек и дальнейшее продвижение ее по мочеточнику,
целью исследования явилось изучение, зависимости величины ВЛД от способа дренирования почки
при остром инфекционно-воспалительном процессе в ней.
Материалы и методы. В исследование были включены следующие группы пациентов: с острым необструктивным пиелонефритом и острым обструктивным пиелонефритом (1), которым выполнена ревизия почки, декапсуляция, иссечение карбункулов, нефростомия; с острым обструктивным пиелонефритом, которым произведено дренирование почки путем ЧПНС (2), с впервые возникшей почечной
коликой, без признаков воспаления, которым применялись два способа дренирования почки: мочеточниковым катетером и ЧПНС(3), с хроническим латентным пиелонефритом и длительным стоянием нефростомического дренажа, обусловленного обструкцией верхних мочевых путей различной этиологии
и локализации(4).
Результаты исследования Сравнительный анализ значений ВЛД у пациентов с различным течением
воспалительного процесса и разными способами дренирования почки выявил определенные особенности динамики этого функционального показателя. Так, у оперированных больных с острым обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде ВЛД было существенно ниже
(13,8±3,2 см вод.ст.), чем у больных, которым дренирование почки на фоне атаки острого пиелонефрита проводили путем ЧПНС (26,6±1,2 см вод. ст.), а у больных, оперированных по поводу острого необструктивного пиелонефрита, средние значения ВЛД были еще ниже (8,2±1,9 см вод. ст.). Результаты
указывают на лучшее состояние дренированной хирургическим путем воспаленной почки, учитывая
пагубное влияние высокого ВЛД на ее функцию. Динамика ВЛД после установки операционной нефростомы указывала на более быстрое его снижение (с16,1 до 3,6 см вод.ст. см вод.ст на 14 сутки), по
сравнению с ВЛД после ЧПНС (с 26,6 до 14,6 см вод. ст. также на 14 сутки). При этом снижение давления в лоханке почки происходило параллельно с угасанием местных и генерализованных воспалительных реакций, улучшением биохимических показателей функционального состояния почки.
Давление в лоханке дренированной мочеточниковым катетером по поводу почечной колики
(22,5±7,2 см вод.ст.), было сопоставимо с ВЛД при дренировании почки чрескожной пункционной нефростомой (20,8±2,6 см вод.ст.).
Заключение. Исследование ВЛД при инфекционно-воспалительном процессе в почке показало, что
выбор способа дренирования особенно актуален в фазу острого воспалительного процесса. Для предотвращения генерализации инфекции и гибели почки радикальное вмешательство в виде открытой нефростомии и декапсуляции почки может оказаться эффективнее ЧПНС. Показатель ВЛД может служить важным дополнительным диагностическим критерием адекватности отведения мочи от почки,
пораженной инфекционно — воспалительным процессом и определения оптимальных сроков и способа ее дренирования.
34
Тезисы
ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ НА ФОНЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ — АКТУАЛЬНАЯ
ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОЙ УРОЛОГИИ
Яровой С.К., Странадко М.В., Прохоров А.В., ГКУБ №47
Главной причиной обращения ВИЧ-инфицированных пациентов за урологической помощью являются острые инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы, при этом на
долю острого пиелонефрита приходится 30,3% от общего числа пролеченных ВИЧ-инфицированных
больных
Цель работы: оптимизация эмпирической антибактериальной терапии острого пиелонефрита
у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Материалы и методы. В исследование включено 212 ВИЧ-инфицированных больных, госпитализированных в ГКУБ№47 по поводу острого пиелонефрита с июля 1996 по июль 2011 года. Больные были
разделены на группы согласно стартовой антибактериальной терапии: неантисинегнойные цефалоспорины III поколения в режиме монотерапии (23 чел) и в сочетании с аминогликозидами II-III поколения
(36 чел), антисинегнойные цефалоспорины (51 чел), фторхинолоны II поколения (58 чел), ингибиторзащищенные аминопенициллины (21 чел), аминогликозиды в режиме монотерапии (12 чел).
Критерии исключения: другие сопутствующие инфекционно-воспалительные заболевания, требующие антибактериальной терапии, ХПН.
Эффективность эмпирической монотерапии неантисинегнойными цефалоспоринами III поколения
составила 47,8%, при сочетании тех же цефалоспоринов с аминогликозидами эффективность повысилась до 69,4%. Стартовая монотерапия антисинегнойными цефалоспоринами и карбапенемами привела к 76,5% и 81,8% достигнутых ремиссий соответственно. При использовании фторхинолонов II поколения эффективность отмечена 70,7%, ингибиторзащищенных аминопенициллинов — 61,9%,
аминогликозидов — 41,7%. Выявлено достоверное увеличение числа достигнутых ремиссий в группах
больных, получавших стартовую терапию фторхинолонами и резервными антисинегнойными средствами по сравнению с группами больных, которым были назначены неантисинегнойные цефалоспорины III поколения и аминогликозиды как в режиме монотерапии, так и в сочетании (p<0,05).
Вывод: при развитии острого пиелонефрита в условиях сопутствующей ВИЧ-инфекции препаратами выбора для стартовой эмпирической терапии являются фторхинолон II поколения (например,
офлоксацин 200 мг 2 раза в сутки), или антисинегнойный цефалоспорин (например, цефтазидим
1,0 г 2 раза в сутки). Длительность терапии не менее 14 суток.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННО —
ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА В МОЧЕВЫХ ПУТЯХ И ФАКТОРЫ
ПАТОГЕННОСТИ КИШЕЧНОЙ ПАЛОЧКИ
Ходырева Л.А., Вершинин А.Е., Лавринова Л.Н.,
ГКУБ №47, НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи
Введение. Факторы патогенности кишечной палочки, как основного возбудителя мочеполовых инфекций, определяют течение как внебольничных, так и госпитальных инфекционно-воспалительных
процессов в почках, мочевом пузыре, предстательной железе.
Целью исследования было определение частоты встречаемости генетических детерминант, ассоциированных с нуклеотидными последовательностями «островов» патогенности и изучение генетических характеристик штаммов в зависимости от локализации и течения воспалительного процесса, на
примере изолятов E.coli выделяемых от урологических больных.
Материалы и методы. Для исследования была использована коллекция 88 свежевыделенных штаммов E.coli, обладавших типичными морфологическими, культуральными и биохимическими свойства35
Тезисы
ми, выделенных (104 КОЕ и более) у следующих групп пациентов с острым гнойно-деструктивным
пиелонефритом, сопровождающимся системной воспалительной реакцией, больных с хроническим
циститом в стадии обострения, бактериальным хроническим простатитом, бессимптомной бактериурией. В качестве контроля использованы 20 штаммов кишечной палочки выделенные из фекалий здоровых волонтеров. При остром гнойном пиелонефрите часть штаммов была выделена из ткани почки
интраоперационно, часть из мочи больных с внебольничной и больничной инфекцией мочеполовых
органов. Бактерии тестировали методом ПЦР на наличие генов, ассоциированных с патогенностью,
контролирующих синтез различного типа фимбрий (fimA, рарС), железорегулируемого белка (irp-2),
гемолизинов (hlyA, hlyB) и цитотоксического некротизирующего фактора 1 типа (cnf-1). Синтез праймеров проводили в НПФ «ДНК-технология».
Результаты. Проведенные исследования установили наличие у клинических изолятов E.coli нуклеотидных последовательностей ДНК, специфичных известным генам «островов» патогенности энтеробактерий. В частности, в общем пуле исследованных 88 штаммов, искомые ампликоны обнаружены
при использовании праймеров к hlуА гену у 13 (14,8%), hlу В — у 11 (12,5%), сnf-1 — у 4(4,5%), рар
С — у 43(48,9%), fim A- у 54 (61,4%) и iгр-2 — у 40(45,5 %) штаммов. Наличие 2-х и более генов островов патогенности в группах: в 1 группе 30(93,8%), 2 группе 19(79,2%), в 3 группе 17 (81,0%), в 4 группе 6 (54,5%) и в контрольной группе 2 (10,0%).Проведенный статистический анализ, частоты встречаемости сочетаний 2-х и более генов островов патогенности показал, что их наличие у исследованных
штаммов ассоциируется с более тяжелой клинической картиной воспалительного процесса у урологических больных. Для острого гнойного пиелонефрита, сопровождающегося системной воспалительной реакцией установлено, что высокая частота встречаемости у штаммов E.coli характерна для
irp2 и papC гена, даже по сравнению с другими урологическими заболеваниями.
Выше приведенные данные позволяют нам предложить тестирование изолятов с помощью ПЦР на
наличие papC, irp2, cnf-1 и fimA генов, как скринингового метода обнаружения уропатогенных энтеробактерий, обладающих высоким потенциалом патогенности. Такие штаммы, «вооруженные» факторами патогенности, по-видимому, способны вызвать гнойно-воспалительный процесс вплоть до уросепсиса.
Заключение. В данном исследовании выявлена прямая взаимосвязь наличия «островов» патогенности у штаммов кишечной палочки с развитием клинической картины заболевания. Показано, что изоляты, несущие одновременно детерминанты генов патогенности, контролирующие синтез адгезинов, различного типа цитолизинов и гены поглощения ионов железа, вызвали более тяжелое течение
инфекционного процесса с его генерализацией (уросеспсис) и наличием гнойных осложнений.
ОСОБЕННОСТИ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ
ПИЕЛОНЕФРИТОМ
Ходырева Л.А., Москалева Н.Г., Синюхин В.Н., Ощепков В.,
ГКУБ №47, НИИ урологии
Введение. Факторы иммунной защиты разделяют на врожденные и приобретенные. Иммунная система отвечает, на внедрение в организм инфекционного агента на клеточном и гуморальном уровне.
В связи с этим целью исследования явилось изучение врожденного звена иммунной системы у пациентов с острым пиелонефритом.
Материалы и методы. В исследовании приняли участие 47 больных: 17 мужчин и 30 женщин. Диагноз острого пиелонефрита основывался на данных анамнеза, клинической картины заболевания, результатах общеклинических и инструментальных методов исследования принятых в урологии. Так же
всем пациентам было проведено исследование состояния врожденного иммунитета и влияние на него
воспалительного процесса в мочевых путях. Были исследованы: фагоцитарный индекс нейтрофилов
36
Тезисы
и моноцитов, бактерицидная активность фагоцитов, выражающаяся в индексе бактерицидности до начала лечения и на 14 день после проведения противовоспалительной терапии.
Результаты и их обсуждение. Оценка иммунного статуса больных обеих групп, произведенная до
начала лечения, свидетельствует о том, что практически у всех пациентов его показатели (в частности,
неспецифическая резистентность организма) находились в пределах средних значений нормы (21 больной — 95,5%). Только у 1 пациента (4,5%) показатели фагоцитарной активности иммунной системы
организма находились на нижней границе нормы (в пределах 5 единиц). При обследовании пациентов
на 14 день после окончания лечения у 50% больных выявлено одновременное повышение показателей
фагоцитарной активности нейтрофилов и моноцитов, у других 50% — одновременное их снижение.
У той группы пациентов, у которых отмечено одновременное повышение показателей фагоцитоза после проведенного противовоспалительного лечения клиническая картина заболевания характеризовалась ярким началом, кратковременным лейкоцитозом до 20—25 х 109 и палочкоядерным сдвигом нейтрофилов до 15—17, выраженной гипертермической реакций и, в то же время, нормализацией
клинической картины и лабораторных показателей в короткие сроки. В группе пациентов со снижением активности врожденного звена иммунитета, выражающегося в одновременном уменьшении показателей фагоцитарной активности нейтрофилов и моноцитов, выявлена менее выраженная, но более длительная системная воспалительная реакция. Она сопровождалась температурной реакцией,
повышением лейкоцитов крови до 14 х109 и палочкоядерным сдвигом нейтрофилов максимально до 17.
Следует отметить, что в анамнезе у этих пациентов выявлено длительно рецидивирующее течение хронического пиелонефрита. Что касается индекса бактерицидности, то у большинства пациентов (16 человек — 72,7%) последний был снижен в пределах от 2 до 6 единиц, а у 6 больных (27,3%) — выявлено
незначительное повышение данного показателя от 1 до 2 единиц.
Заключение. Анализ полученных данных выявил два типа течения иммунологических реакций у пациентов с воспалительными процессами в верхних мочевых путях: гипореактивный и гиперреактивный. Необходимость коррекции данных состояний требует дальнейшего изучения.
37
ПОЖИЛОЙ БОЛЬНОЙ. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПОЖИЛОГО БОЛЬНОГО С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
СЕРДЦА НА ФОНЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Комисcаренко И.А., ЦНИИ гастроэнтерологии
При выборе лекарственного препарата врач руководствуется патогенетическими механизмами основного заболевания и наличием сопутствующей патологии.
Препаратами выбора для лечения ишемической болезни сердца (ИБС) являются бета-адреноблокаторы, способные оказывать многообразное воздействие на функцию органов пищеварения. Они уменьшают кровоток по печеночной и брыжеечным (мезентериальным) артериям, повышают тонус нижнего
сфинктера пищевода, усиливают перистальтику пищевода, желудка и кишечника, а также желчевыводящих путей. Обычно применяемые для снятия спазма артерий (вариантная стенокардия), антагонисты
кальция вызывают также релаксацию клеток гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта. Наиболее высокой спазмолитической активностью обладает нифедипин. Развитием или усилением эзофагита, как одной из основных причин псевдокоронарного синдрома при грыже пищеводного отверстия
диафрагмы (ГПОД) можно объяснить возникновение или усиление болевого синдрома и гастроэзофагеальной дисинезии после приема нифедипина, учитывая и то, что расстройства функции пищевода
при ГПОД выражаются халазией кардии в 100%. Для диагностики ГПОД нами предложена проба с нифедипином (коринфаром). Способность верапамила вызывать запор послужила основанием для его
использования в качестве антидиарейного средства, в частности, у больных с дискинезией толстой
кишки (или синдромом раздраженной толстой кишки). Назначая больным ИБС, стенокардией нитраты,
врач должен помнить, что они могут быть полезны при следующих состояниях: 1) как профилактика
кровотечений из варикозно расширенных вен при циррозе печени (снижая давление в воротной вене),
2) для лечения печеночной колики, дисфагии у больных с ахалазией кардии, для лечения трещины заднего прохода.
Согласно принципам рациональной фармакотерапии (по Д.Р.Лоуренсу), врач должен ставить перед
собой среди многих других и такие вопросы: 1) Какой должна быть схема медикаментозного лечения
в зависимости от функционального состояния организма (в первую очередь почек, печени)? 2) Превосходит ли возможность предполагаемого улучшения вероятность ущерба и опасность возникновения
побочного действия лекарственного средства?
ХРОНИЧЕСКИЙ КАШЕЛЬ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ
Михайлова З.Ф., кафедра терапии, гериатрии и апитерапии МГМСУ
Кашель — один из наиболее распространенных респираторных симптомов, по поводу которого пожилые больные обращаются к врачу. При выявлении возможных причин кашля у лиц пожилого и старческого возраста важную роль играет качественно собранный анамнез, клиническое и лабораторноинструментальное обследование. В перечень диагностических тестов при хроническом кашле
включают рентгенографию органов грудной клетки и придаточных пазух носа (при подозрении на
ЛОР-патологию), спирометрию и тест с бронходилататором. Если вышеперечисленные исследования
не объясняют причин кашля, то проводят эзофагогастроскопию с целью исключения или подтверждения ГЭРБ, при подозрении на трахеобронхиальную дискинезию — диагностическую бронхоскопию.
38
Тезисы
Диагностике последней может помочь рентгенологическое исследование трахеи в правом косом положении на высоте вдоха и после форсированного выдоха, а также рентгенологическое исследование
с контрастированием пищевода, когда прослеживается пролабирование стенки трахеи в просвет пищевода.
Отличительной чертой пожилых пациентов является полиморбидность, приводящая к синдрому
взаимного отягощения, и, как следствие, стертости клинической картины заболеваний. В связи с этим
при уточнении диагноза и лечении лиц пожилого возраста врачу следует тщательно обследовать больного, отменять препараты с нежелательным побочным действием, оптимизировать образ жизни и питание, особенно в тех случаях, когда это необходимо для облегчения симптомов, например, при подозрении на рефлюкс-индуцированный кашель и бронхиальную астму. В случаях с пожилыми пациентами
особенно важна дифференциальная диагностика легочного и кардиального генеза кашля, так как отсутствие адекватной терапии при ошибочном толковании причин кашля может привести к декомпенсации имеющейся патологии или к развитию серьезных осложнений. Необходимо помнить о возможном
туберкулезе легких, особенно у больных с тяжелой сопутствующей патологией и у лиц, получающих
иммуносупрессивную терапию.
Кашель может быть следствием нежелательной лекарственной реакции. Среди пожилых людей возрастает число больных, применяющих ингибиторы АПФ, нежелательным побочным действием которых является кашель различной степени выраженности. Среди некурящих пациентов, не принимающих ингибиторы АПФ, большинство случаев хронического кашля обусловлено синдромом
постназального затека, ГЭРБ и бронхиальной астмой. Среди курящих пациентов кашель чаще всего
обусловлен хроническим бронхитом. Однако во всех случаях по отношению к лицам пожилого возраста должна присутствовать онкологическая настороженность.
Таким образом, кашель как симптом представляет сложную диагностическую проблему у пожилых,
так как нозологический спектр, лежащий в его основе, весьма широк и включает не только заболевания
легких, но и внелегочные патологические процессы. Правильность и глубина понимания этого симптома являются залогом корректного диагноза и эффективно проведенного лечения.
АПИТЕРАПИЯ У ПОЖИЛЫХ
Дубцова Е.А., ЦНИИ гастроэнтерологии
С возрастом у человека происходит «накопление» болезней, у больных старших возрастных групп
встречается одновременно не менее 3-4-х заболеваний. Примером полиморбидности у пожилых является метаболический синдром (МС). Кроме того, в последние десятилетия отмечается тенденция к неуклонному росту этой патологии, в том числе среди подростков и молодежи. Но особенно тяжелые
последствия возникают у пожилых — в возрасте старше 60 лет доля лиц с метаболическим синдромом
составляет 42—43,5%, а также большая доля сердечно-сосудистых осложнений МС приходится на лиц
старше 60 лет. Для уменьшения выраженности основных проявлений метаболического синдрома необходимо лечение, включающее изменение образа жизни, коррекцию ожирения, нарушений углеводного
обмена, артериальной гипертонии, дислипидемии. В нашей работе мы определяли эффективность лечения продуктами пчеловодства (мёд, пыльца, перга) больных с атерогенной дислипидемией. В исследование включено 157 больных (64 мужчин и 93 женщины), средний возраст 61,7±8,5 лет, с атерогенной дислипидемией. Все больные были распределены на 5 групп: I группа — соблюдали только
гиполипидемическую диету (ГД) (50 человек, из них 20 мужчин и 30 женщин; средний возраст
60,9±8,6 лет); II — ГД + дополнительно принимали мёд до 100 г/сутки в 3 приёма (по 30 г 2 раза и 40 г);
20 человек, из них 9 мужчин и 11 женщин (средний возраст 59,7±7,2 лет); III — ГД + дополнительно
принимали пыльцу по 40 г/сутки в 2 приёма в первой половине дня (17 человек, из них 7 мужчин
и 10 женщин; средний возраст 65,5±5,9 лет); IV — ГД + дополнительно принимали мёд до 100 г/сутки
в 3 приёма в комбинации с пыльцой по 40 г/сутки в первой половине дня в 2 приёма (52 больных, из
39
Тезисы
них 20 мужчин и 32 женщины; средний возраст 58,7±11,5 лет); V - ГД + дополнительно принимали
пергу по 40 г/сутки в 2 приёма в первой половине дня (18 человек, из них 8 мужчин и 10 женщин; средний возраст 61,2±4,3 года). Лечение и наблюдение проводилось в течение 12 недель. На фоне приёма
продуктов пчеловодства (мёд и пыльца или перга) у больных с атерогенной дислипидемией мы выявили нормализацию показателей липидного спектра крови, достоверное снижение ОХС, ХС-ЛПНП), особенно в группе больных, которые на фоне соблюдения гиполипидемической диеты принимали мёд
в комбинации с пыльцой или пергу. Приём мёда не повышал уровень глюкозы крови. Следует отметить, что ни в одном случае не зафиксированы повышение показателей билирубина, активности АСТ,
АЛТ, ЩФ, ГГТП и другие нежелательные явления.
ИШЕМИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ
ТОЛСТОЙ КИШКИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ
Левченко С.В., Звенигородская Л.А., Самсонова Н.Г., Хомерики С.Г., Барышников Е.Н.,
ЦНИИ гастроэнтерологии
Цель исследования — на основании комплексного изучения клинико-морфологических особенностей определить варианты течения неосложненной дивертикулярной болезни толстой кишки и разработать обоснованные патогенетические схемы лечения и профилактики обострений
Материал и методы: Проведено комплексное клиническое обследование 217 больных в возрасте от
36 до 84 лет с неосложненной дивертикулярной болезнью ободочной кишки с последующим динамическим наблюдением за этой группой больных в течение 4,5 лет. Средний возраст больных 61,6±9,4 года,
преобладали женщины — 76%. Помимо стандартного клинического и лабораторно-инструментального обследования в протокол исследования было включено анкетирование больных (оценка характера
и особенностей болевого синдрома, качества жизни, особенностей питания), изучение моторной активности кишки, ультразвуковая допплерография сосудов брюшной полости, морфологическое исследование слизистой оболочки ободочной кишки. Критерием неосложненной дивертикулярной болезни
у больных с болевым синдромом различной степени выраженности было отсутствие эндоскопических
признаков воспаления.
Результаты исследования: Выделены группа с СРК-подобной формой дивертикулярной болезнью
толстой кишки (наличие болей преимущественно в нижних отделах живота, уменьшение болевого синдрома после дефекации, отсутствие связи болей с физической нагрузкой) и группа больных дивертикулярной болезнью толстой кишки с ишемическим компонентом (боли в животе без четкой локализации,
усиливающиеся через 15-20 мин после приема пищи, жалобы на метеоризм у 91% больных, инструментально (УЗДГ, ангиография) подтвержденная недостаточность кровообращения по основным магистральным сосудам брюшной полости, морфологические признаки ишемии слизистой оболочки толстой кишки). Группы отличны друг от друга по различным параметрам качества жизни,
морфологической картине в биоптатах слизистой оболочки, спектру иммуноглобулинов в сыворотке
крови
Вывод: выделенные нами клинико-морфологические варианты неосложненной дивертикулярной
болезни толстой кишки имеют своеобразные особенности клинической картины, влияющие на качество жизни больных. В группе с СРК-подобной формой дивертикулярной болезни, представленной преимущественно женщинами в возрасте от 52 до 68 лет, при относительно сохраненном уровне физической активности (в сравнении со стандартизованными показателями) показатели психического здоровья
становились достоверно ниже средних значений. Наличие у больных ишемического компонента дивертикулярной болезни обуславливало возрастание уровня болевого синдрома и ограничение физического
функционирования пациентов. Различные варианты дивертикулярной болезни толстой кишки требуют
дифференцированного подхода к лечению и профилактике обострений
40
Тезисы
РАЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТОНИЕЙ С ПАТОЛОГИЕЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Михеева О.М., ЦНИИ гастроэнтерологии
Цель исследования. Основываясь на фармакокинетических и фармакодинамических особенностях
ингибиторов АПФ и β-адреноблокаторов оптимизировать лечение больных АГ, протекающей на фоне
патологии органов пищеварения.
Материалы и методы. В исследование включено 360 больных АГ 2 степени в сочетании со стеатозом
и ЦП. В контрольную группу включены больные ЯБ в стадии ремиссии с нормальной функцией печени. С целью диагностики АГ и оценки эффективности гипотензивных препаратов больным проводилось СМАД монитором АВРМ-02 фирмы Meditech (Венгрия). Для оценки фармакокинетических особенностей препаратов проводилось определение концентраций эналаприлата (активного метаболита
эналаприла), лизиноприла, атенолола и метопролола после их однократного приема в сыворотке крови
больных методом высокоэффективной жидкостной хроматографии c помощью жидкостного хроматографа «Стайер» фирмы Аквилон.
Результаты исследования. Уровень C max эналаприлата снижается в зависимости от выраженности
нарушений функционального состояния печени больных. Так, при сочетании у больных АГ с ЦП выявлено снижение уровня Cmax эналаприлата, чем у больных контрольной группы (38,8±9,3 vs. 58,1±1,41 нг/
мл р<0,001). По данным СМАД у 46,7 % больных контрольной группы эналаприл в дозе 10 мг приводит к стабильному гипотензивному эффекту. У больных АГ с ЦП АД нормализовалось в 23,3% случаев
при применении 10 мг эналаприла. В отличие от эналаприла, водорастворимый лизиноприл, представляя фармакологически активную форму, не под­вергается метаболизму в организме больного. Различия
отдельного фармакокинетического параметра лизиноприла (C max, T max, MRT, AUC) по группам
больных АГ с патологией ЖКТ статистически незначимы. По данным СМАД при лечении лизиноприлом в дозе 10 мг хороший гипотензивный эффект был получен у 53,3 % больных АГ с ЦП и больных
контрольной группы.
Различия каждого отдельного фармакокинетического параметра гидрофильного атенолола в группах больных АГ с различной патологией ЖКТ статистически незначимы. Различий по основным исходным показателям (САД, ДАД, ЧСС) между группами больных, принимающих атенолол, выявлено
не было. В отличие от атенолола, уровень C max липофильного метопролола изменяется в зависимости
от выраженности нарушений функционального состояния печени, демонстрируя повышения C max
в группе больных АГ с ЦП по сравнению с показателями у больных контрольной группы
(18,98±4,94 и 10,22±1,79 нг/мл соответственно р<0,001). Время достижения C max достоверно пролонгируется у больных с ЦП (2 группа) по сравнению с теми же показателями у больных контрольной
группы (5,42±0,74 и 4,57±0,82 ч соответственно, р<0,001).
Выводы. У больных АГ, как с нормальной, так и с нарушенной функцией печени после приема лизиноприла 10 мг не отмечено различий в фармакокинетических параметрах, что выражается в достижении целевого уровня АД у 53,3% больных в обеих группах. Нарушенная функция печени у больных АГ
на фоне ЦП приводит к изменению фармакокинетических параметров эналаприла 10 мг (снижение
C max 38,8±9,3 нг/мл, увеличение T max 5,5±0,38 ч), что выражается в достижении целевого уровня АД
только у 23,3% больных против 46,7% в контрольной группе. У больных АГ, как при нормальной, так
и при нарушенной функции печени фармакокинетические и фармакодинамические параметры гидрофильного атенолола 50 мг эквивалентны. Нарушенная функция печени у больных АГ на фоне ЦП является причиной изменений фармакокинетических параметров липофильного метопролола 50 мг (увеличение C max 18,98±4,94 нг/мл и T max 5,42±0,74 ч), что клинически проявляется развитием брадикардии
у 30% больных против 13,3% в контрольной группе.
41
ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ
КАК МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ ПРОБЛЕМА
ПУТИ ОГРАНИЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕНИЯ СОЦИАЛЬНО-ЗНАЧИМЫХ
ИНФЕКЦИЙ СРЕДИ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
Фролова О.П., Новоселова О.А.,
НИИ ОЗ и УЗ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Анализ данных из отчетной формы ФСН №61 по РФ за 2010 год показал, что больные ВИЧ-инфекцией имели нередко одновременно несколько социально-значимых инфекций.
Изучены контингенты больных ВИЧ-инфекцией в РФ за 2010 год по материалам годовых отчетов
и учетных форм.
Результат. Возраст 25—34 года имели 58,6% больных, 81,4 % были жителями городов.
Наиболее частая сопутствующая инфекция — гепатиты В и С. В 2010 году их имели 179462 (36%)
больных ВИЧ-инфекцией, из них от осложнений гепатитов умерли 8% (1266).
Заболеваний ИППП зарегистрировано 12836, из них: сифилисом — 2827, гонореей — 1162, трихомониазом — 2157, хламидиозом — 2237, аногенитальными бородавками — 1615, генитальным герпесом — 1826. Ведущее место сифилиса в структуре ИППП может быть объяснено неудовлетворительной их регистрацией или реверсией возбудителей недолеченного сифилиса при развитии
иммунодефицита. Причину этого факта планируется исследовать.
Основным вторичным заболеванием ВИЧ-инфекции (т.е. связанным с иммунодефицитом, вызванным ВИЧ) является туберкулез. Он же становится наиболее частой причиной смерти среди этой группы заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией (более чем в 60% случаев). Туберкулез был зарегистрирован у 24963 больных, и показатель заболеваемости им ежегодно растет очень быстрыми темпами.
Анализ частоты регистрации вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции в РФ в соответствии с МКБ10 показал, что инфекционные и паразитарные болезни (шифр В20) составляют 90% (74597 заболеваний), энцефалопатии, обусловленные ВИЧ (шифр В22.0) — 4% (3797), злокачественные новообразования (шифр В21) — 1% (1111). Низкий удельный вес числа выявленных случаев онкологической
патологии, по-видимому, связан с отсутствием четких рекомендаций и стандартов ее выявления у больных ВИЧ-инфекцией.
Заключение
С целью ограничения распространения социально-значимых инфекций среди больных ВИЧ-инфекцией важно разработать и внедрить четкий скоординированный между службами здравоохранения
и ФСИН порядок их профилактики, диагностики, учета и лечения. Он должен предусматривать следующие направления: мониторинг социально-значимых инфекций у больных ВИЧ-инфекцией, обучение
больных профилактике этих болезней и своевременному обращению за медицинской помощью при
первых их признаках, подготовке кадров.
42
Тезисы
СИФИЛИС НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ КАК МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНАЯ ПРОБЛЕМА
Лосева О.К.*, Шувалова Т.М.**, Важбин Л.Б.**, Залевская О.В.**, Алейникова О.И.***,
Аншуков А.В.**, Устьянцев Ю.Ю.****,
* Медицинский институт усовершенствования врачей МГУПП, ** ГУЗМО, МОК КВД,
*** ГПБ №13, **** Центральная поликлиника ФТС России
Введение. В последнее десятилетие в России отмечается рост заболеваемости нейросифилисом
(НС), в особенности его поздними формами. Поскольку клиническая симптоматика НС неспецифична,
больные с этой патологией попадают в поле зрения неврологов, психиатров, а также офтальмологов,
отоларингологов и других специалистов.
Цель исследования: оценить современное состояние работы по выявлению и диагностике НС в стационарах неврологического и психиатрического профиля.
Материалы и методы: анализ отчётной документации (ф. №14 и №30) и историй болезни больных
НС, выявленных в ЛПУ Московской области в 2007—2010 гг.; анализ аналогичной медицинской документации психиатрического стационара на 1600 коек в г.Москве за тот же период времени.
Результаты и обсуждение. Симптоматика, наиболее характерная для НС, — это проявления сосудистой и дегенеративной патологии ЦНС (острые и хронические нарушения мозгового кровообращения,
энцефалопатии, полинейропатии, эпистатус, менингоэнцефалит). Травмы головного мозга, алкогольная интоксикация могут служить активаторами специфического процесса в ЦНС. Для подтверждения
или исключения диагноза НС больным с подобной симптоматикой необходимо ликворологическое обследование. В неврологических стационарах Московской области в 2007—2010 г.г. было выявлено
252 больных сифилисом с вышеописанной клинической картиной. Диагноз НС подтверждён ликворологически в 74 случаях (29,4%). Из остальных 178 больных большинству поставлен диагноз скрытого
(раннего, позднего или неуточнённого) сифилиса и проведено соответствующее лечение.
На основании отчётных данных МОККВД, в выявлении НС лидируют неврологические стационары
(52—54% случаев нейросифилиса). Больные НС выявляются также в психиатрических стационарах,
офтальмологических, реанимационных, терапевтических и хирургических отделениях. В 2010г. выросла доля больных НС, выявленных в амбулаторно-поликлинических учреждениях (23,8% против 8,3%
в 2009 г.).
В психиатрический стационар в г. Москве за период с 2007 по 2010 г.г. поступило более 32 тысяч
больных, из них серопозитивными по сифилису оказались 1052 человека. Сифилис впервые выявлен
у 42 (4%), диагноз НС ликворологически подтверждён у 35 больных. При поступлении большинство
пациентов имели диагнозы: алкогольный психоз (31.4%), шизофрения (22,8%), органическое заболевание головного мозга или органическое расстройство личности (19,9%) и др. Обращает на себя внимание, что у большинства больных положительные серореакции были расценены как анамнестические
или ложноположительные, и обследование на НС им не проводилось. В то же время рядом исследований показано, что леченный сифилис в анамнезе у больных НС отмечается весьма часто (24—32%).
Это указывает на необходимость обследования на НС подобных больных, поскольку адекватная специфическая терапия может во многих случаях дать положительный эффект.
Заключение. Сифилис нервной системы может быть причиной развития разнообразной неврологической патологии, психических нарушений, патологии органов зрения и слуха. В современной эпидемиологической ситуации врачи неврологи, психиатры, офтальмологи, отоларингологи, а также, как
видно из приведённых данных, многие другие, должны быть информированы о необходимости исключения (подтверждения) НС у всех серопозитивных пациентов с соответствующим анамнезом и клиническими симптомами. Центральным методом диагностики НС является ликворологическое обследование. Дерматовенерологи-консультанты должны играть активную роль в назначении адекватной
диагностической процедуры.
43
Тезисы
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МОНИТОРИРОВАНИИ ВИДОВОГО СПЕКТРА
ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВАГИНАЛЬНОГО КАНДИДОЗА
Анкирская А.С., Припутневич Т.В., Муравьева В.В., Любасовская Л.А., Завьялова М.Г.,
НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова
Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) — самая частая причина обращения женщины к врачу-гинекологу. Показатели заболеваемости ВВК по-прежнему остаются высокими. Поэтому слежение за изменениями в структуре возбудителей ВВК, формированием их резистентности к антимикотическим препаратам не теряет своей актуальности. Совершенствование лабораторной базы, внедрение новых
технологий позволяют перманентно улучшать качество диагностики, сокращать время проведения исследований.
Цель исследования: определить место времяпролетной масс-cпектрометрии (MALDI TOF MS)
в этиологической диагностике ВВК.
Материалы и методы: мониторинг видового состава возбудителей ВВК проведен с 1997 по 2011 год.
Культивировали дрожжевые грибы, используя среду Сабуро и хромогенные среды Candida ID2
(BioMerieux, Франция), Candi4 (Bio Rad, США). Видовую идентификацию в разные временные промежутки проводили с помощью биохимической панели «Мycotube» (BBL, США) или бактериологических анализаторов ATB Expression, а затем Vitek2 (BioMerieux, Франция) и в течение последнего года —
масс-cпектрометра фирмы Bruker Daltoniks, Германия. Установлено, что этиологическая структура
возбудителей ВВК не претерпела существенных изменений за 14-летний период наблюдения. C. lbicans,
как доминирующий возбудитель, сохраняет свои позиции: частота его выделения в разные периоды
составляла 83,7—86,0% и несколько снизилась в 2011 году (79,5%). Не-albicans виды идентифицировали с частотой 14—16,3% и в последнее время — 20,5%. За весь период наблюдения идентифицировано
22 вида дрожжевых грибов четырех родов: Candida, Saccharomyces, Rhodotorula, Trichosporon.
В течение 2011 года определение видовой принадлежности грибов проводили классическими микробиологическими методами и методом MALDI TOF MS. Всего с помощью MALDI TOF MS идентифицировано 943 штамма грибов: 749 штаммов C.albicans и 194 — не-albicans видов. Наиболее часто
среди не-albicans видов встречались C.glabrata (39,2%), C.parapsilosis (14,4%), C.krusei (13,9%),
Saccharomyces cerevisiae (11,3%). Прочие виды (C.kefyr, C.tropicalis, C.lusitaniae , C.norvegensis,
C. uilliermondii, С. dubliniensis, C.nivariensis, C.utilis, Trichosporon asahii, C.pelliculosa, C.lambica) идентифицировали значительно реже (от 0,5 до 5,2%). В соответствии со значением lg score, свидетельствующем о точности идентификации, наилучшие результаты (lg score 2-2,3) были отмечены у 48,7% культур C.albicans и 64,4% не-albicans видов. С меньшей достоверностью (lg score — 1,7—2)
идентифицировано 52,3% C.albicans и 35,6% не-albicans видов. Определение видовой принадлежности
всех штаммов C.albicans и 99 штаммов не-albicans видов, идентифицированных методом MALDI TOF
MS, было дублировано традиционной идентификацией. Полное совпадение результатов отмечено
у всех культур C.albicans и у 97 — не-albicans видов. Исключение составили 2 штамма 2-х видов: C.
nivariensis и C.lambica, которые не были идентифицированы с помощью Vitek 2 из-за отсутствия этих
видов в базе данных. Суммарно идентичные результаты получены у 846 (99,7%) изученных штаммов
грибов.
Таким образом, метод MALDI TOF MS продемонстрировал высокую достоверность результатов видовой идентификации дрожжевых грибов, а в отдельных случаях позволил нам расширить представление о видовом разнообразии этой группы микроорганизмов в клинической практике. Этот инновационный метод может успешно использоваться для диагностики ВВК и мониторирования видового спектра
его возбудителей.
44
Тезисы
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ НЕЙРОСИФИЛИСА
Марданлы С.Г., президент ЗАО «ЭКОлаб», академик РАМНТ, к.м.н.,
Амелина Е.А., начальник отдела перспективных разработок ЗАО «ЭКОлаб», к.б.н.,
ЗАО «ЭКОлаб», г. Электрогорск
В настоящее время параллельно с ростом общей заболеваемости сифилисом отмечается увеличение
доли случаев нейросифилиса. При этом частота манифестных форм специфических поражений нервной системы заметно снизилась.
Структура заболеваемости нейросифилисом изменилась в сторону преобладания стертых и скрытых форм с незначительной или отсутствующей клинической симптоматикой, что объясняют, прежде
всего, изменениями клиники сифилиса, связанными с современными методами его лечения (лекарственным патоморфозом).
Все это делает особенно актуальной современную лабораторную диагностику нейросифилиса, основанную на выявлении маркеров заболевания в спинно-мозговой жидкости (СМЖ).
Из серологических методов исследования СМЖ, позволяющих диагностировать нейросифилис,
следует указать реакцию микропреципитации с кардиолипиновым антигеном (РМП), в частности ее
наиболее позднюю модификацию — VDRL–тест, рекомендованный к применению ВОЗ, реакцию иммунофлюоресценции реакцию пассивной гемагглютинации, иммуноферментный анализ и иммуноблоттинг.
Из общеклинических методов анализа сохраняют свое значение исследование СМЖ на цитоз и белок.
В «линейке» наборов для клинической лабораторной диагностики сифилиса, производимых ЗАО
«ЭКОлаб», уже представлены или в ближайшее время будут представлены наборы, реализующие все
перечисленные методы.
Для постановки РМП с кардиолипиновым антигеном уже сейчас могут быть использованы наборы
«Сифилис-АгКЛ-РМП», «Сифилис-RPR-тест»; заканчиваются предрегистрационные испытания набора «Сифилис-VDRL-тест». Для иммуноферментного анализа могут быть использованы ИФТС «ИФААнтипаллидум-скрин», «ИФА-антипаллидум-одностадийный», «ИФА-Антипаллидум-IgM», «ИФААнтипаллидум-IgG», для иммуноблоттинга — ИФТС «Лайн-Блот-Сифилис». Для постановки реакции
пассивной гемагглютинации может быть рекомендован набор «Сифилис-РПГА-тест». Для исследования цитоза и белка в СМЖ предназначен набор «ЭКОлаб-Клиника-СМЖ», белок в СМЖ может быть
определен также с помощью одной из последних разработок — «Белок-ПГК». В ближайшее время планируется регистрация наборов для иммунофлюоресцентных исследований («Антипаллидум-флюороген-IgM/IgG»).
Все выпускаемые наборы прошли соответствующие испытания в ГНЦ дерматовенерологии и косметологии МЗиСР РФ и широкую апробацию в учреждениях дерматовенерологии различных регионов
России.
45
Тезисы
СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО НА ЛОР-ОРГАНАХ
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА СРЕДНЕМ
УХЕ
Гаров Е.В., Сидорина Н.Г., Лаврова А.С., Гарова Е.Е.,
МНПЦ оториноларингологии
Интенсификация лечебного процесса, расширение спектра хирургических вмешательств, внедрение
в отохирургию высокотехнологичных дорогостоящих методик лечения требуют качественной подготовки пациентов к операции и квалифицированного послеоперационного ведения больных. Эффективность лечения — это не только сама операция, но и на 50% грамотное, с учетом особенностей и типа
хирургического вмешательства, а также — общего соматического статуса ведение больного на различных стадиях послеоперационного периода. За рубежом система хирургической реабилитации пациента
построена на качественном выполнении операции и квалифицированном амбулаторном наблюдении.
В России длительное время, учитывая низкий уровень оснащенности поликлиник и отношения пациентов к своему заболеванию, реабилитация больных осуществлялась врачами Центров или отделений,
выполняющих реконструктивные операции на ухе.
Плановые реконструктивные вмешательства на среднем ухе проводятся как в стерильных (по поводу отосклероза, адгезивного среднего отита, аномалий развития, травм наружного, среднего и внутреннего уха, доброкачественных новообразований среднего уха, ликвореи), так и в условно стерильных
условиях (по поводу хронического перфоративного среднего отита с холестеатомой и без). Условия
выполнения операции и объём реконструкции структур среднего уха определяют комплекс мер послеоперационной реабилитации. Реабилитация больных после подобного рода вмешательств занимает
в среднем 2—3 месяца и в ней выделяют ранний (стационар) и поздний (поликлиника) периоды.
Основными задачами в послеоперационном периоде являются:
• • • • профилактика бактериальных осложнений,
уменьшение послеоперационных реактивных явлений,
восстановление функций слуховой трубы,
ускорение процессов репарации тканей.
В настоящее время для качественного ведения больного требуются микроскоп, микроинструментарий, отоскоп, набор камертонов, тональный пороговый аудиометр, аппаратура для стимуляции мышц
слуховой трубы и лазеротерапии, а также — лекарственные препараты для местного применения.
В послеоперационной реабилитации в зависимости от патологии уха участвуют отохирург, отоневролог, аудиолог, невролог и физиотерапевт.
Процесс адаптации аутотрансплантатов, используемых для восстановления структур среднего уха
(барабанной перепонки и др.), проходит 3 фазы. Первая фаза (около 2—3 дней) — плазматической циркуляции, когда происходит диффузия тканевой жидкости в трансплантат. Вторая (5—10 день) — ревакуляризация, появление отдельных элементов крови и начало истинной циркуляции крови. Третья
фаза — организация, которая завершается к 4—6 неделе. Поэтому лечебные мероприятия при трансплантации тканей необходимо выполнять с учётом этих фаз.
В раннем послеоперационном периоде (1—2 сутки) пациентам показан строгий постельный режим.
Назначаются эмпирически антибактериальные (при хроническом среднем отите с учетом чувствительности флоры), седативные и антигистаминные препараты. Способ введения (внутримышечное или
46
Тезисы
внутривенное) препарата определяется объемом и особенностями течения операции. От этих же условий, а также от наличия до и появления после вмешательства вестибулярных (характер, интенсивность,
наличие и направление спонтанного нистагма) и слуховых нарушений (по данным качественных камертональных проб) зависит проведение интенсивной внутривенной дегидратационной (раствор маннитола, реолюмана, 40% глюкозы), противоотечной (глюкокортикоиды), вазоактивной и метаболической терапии. Дозы препаратов, кратность и способ их введения решается индивидуально. Коррекция
терапии необходима с 4 дня с учетом жалоб пациентов, результатов камертональных тестов и аудиометрического исследования (определение порогов слуха по костной проводимости) в сравнении с дооперационными.
Смену наружных тампонов проводят на вторые сутки после операции. В зависимости от вида хирургического вмешательства, жалоб и общего состояния режим больного расширяется. В последующем объем физических нагрузок постепенно увеличивается, но с ограничением до 1 месяца с момента
операции. Длительность тампонады слухового прохода (от 2 до 10 дней) определяется видом операции,
жалобами пациентов, характером тампонов и степенью экссудации. После удаления тампонады и латексных (силиконовых) протекторов, проводят ежедневный туалет наружного уха с обработкой антисептическими растворами и инсуфляцией сухих противовоспалительных средств.
Физиотерапевтическое лечение — лазеротерапия красным и инфракрасным излучением неотимпанальной мембраны и сосцевидного отростка, микроволновая терапия на заушную область, направленные на усиление кровотока и репаративных процессов, назначают с 5 дня после операции (не менее
5 процедур).
Учитывая большое влияние слуховой трубы на анатомические и функциональные результаты реконструктивных операций через день (со 2-го по 14) проводят мероприятия, направленные на восстановление вентиляционной и дренажной её функций — анемизация, электростимуляция мышц устья
слуховой трубы, её катетеризация с лекарственными препаратами (глюкокортикоиды, муколитики).
Больной выписывается в среднем на 5—14 день после операции под амбулаторное (3—4 недели)
наблюдение врача поликлиники и оперирующего отохирурга. Частота посещений отохирурга (каждые
3 дня или 1 раз в неделю) определяется видом операции и течением раннего послеоперационного периода. Эти же факторы определяют и характер лекарственной терапии в отдалённом послеоперационном
периоде. Контрольное аудиометрическое исследование выполняют при выписке, через 3—6 месяцев
и 1 год с момента операции.
Таким образом, правильно построенная реабилитация больных с учётом современных требований
медицины позволит эффективно выполнять и избежать осложнений реконструктивных операций по
поводу различной патологии наружного, среднего и внутреннего уха.
ПРИНЦИПЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ
РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ГОРТАНИ И ТРАХЕИ
Крюков А.И., Кирасирова Е.А., Горбан Д.Г.,
МНПЦ оториноларингологии
В настоящее время единственным радикальным способом лечения стеноза гортани, является — хирургический. При этом успех и эффективность хирургического лечения зависят не только от своевременности и радикальности хирургического лечения, но и в значительной степени от правильного периоперационного ведения пациента.
Цель исследования: повышение эффективности лечения пациентов со стенозом гортани и трахеи на
этапах медицинской реабилитации.
Материал и методы: обследовано и пролечено 60 пациентов со стенозами и дефектами гортани
и трахеи. По экстренным показаниям прооперировано 24 пациента, поступивших с клиникой декомпенсированного стеноза гортани и трахеи. У 15 больных срочные трахеостомии (ретрахеостомии) со47
Тезисы
четались с ларинготрахеопластиками. В плановом порядке лариготрахеопластика выполнена 36 пациентам.
Лечебная тактика при стенозе гортани и трахеи предусматривает:
1. восстановление/улучшение дыхания; 2. хирургическую реконструкцию структурно-функционального аппарата гортани и трахеи; 3. физиологическое протезирование верхних дыхательных путей;
4. реабилитацию голосовой функции.
Выполняя реконструктивные операции на гортани и трахеи, значительное внимание уделяли профилактике послеоперационных осложнений. Возможные осложнения реконструктивных операций на
гортани и трахеи делятся на интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные.
1. Интраоперационные осложнения — эмфизема мягких тканей шеи, лица, грудной клетки, средостения; асфиксия, остановка дыхания, резкое падение артериального давления; повреждение крупных
сосудов и ткани щитовидной железы; разрывы трахеи и пищевода.
2. Ранние послеоперационные осложнения — эрозивные кровотечения; аспирация кровяных сгустков; подкожная эмфизема.
3. Поздние послеоперационные осложнения — гнойно-некротические изменения тканей в области
трахеостомы; эрозивное кровотечение из крупных сосудов шеи; аспирационная пневмония.
В профилактике осложнений, важную роль играет правильный выбор антибактериальной терапии,
коррекция органных и системных расстройств, местное ведение послеоперационной раны, а также
адекватное протезирование просвета гортани и трахеи с динамическим эндоскопическим наблюдением
за состоянием слизистой оболочки гортани и трахеи.
С целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде назначали антибиотики, обладающие высокой активностью в отношении выделенного или предполагаемого
возбудителя, с учетом основного заболевания и предшествующей антибиотикотерапии. Чаще назначали сочетание цефалоспоринов III—IV поколения с метронидазолом, с последующей коррекцией антибиотикотерапии с учетом результата бактериологического исследования.
Комплексная терапия больных включала ферменты, муколитики, десенсибилизирующие препараты,
гормоны. Физиотерапию назначали в виде ингаляций и электрофореза с хлористым кальцием, прозерином на область гортани, 6—8 сеансов. Эффективно применяли магнитотерапию, лазеротерапию на область гортани и трахеи. Метаболическая терапия предполагала применение пентоксифиллина, никотиновой кислоты, кокарбоксилазы, АТФ, витаминов группы «В» в течение 10—14 дней.
Для разрешения гематом в области операционной раны назначали мази, содержащие гепариноиды
(эмеран, троксевазин), а для предотвращения избыточного рубцевания — митомицин, контрактубекс.
Для уменьшения местных воспалительных явлений в области трахеостомы и предотвращения рубцевания применяли мазевые аппликации (фузидиновой, бактробан, левосина, олазоль, солкосерил).
Перевязки выполняли 2 раза в день.
Протезирование гортани и трахеи протезами различных конструкций, позволяло направленно формировать структуры гортани и трахеи. Гортанно-трахеальные протезы меняли по мере необходимости:
в начале 1 раз в 4—5дней, далее через день и затем применяли съемные трахеальные стенты «деньночь». Смена трахеостомической канюли производили не реже 1 раз в день. Ежедневно на 3—4 часа
у пациентов снимали гортанно-трахеальный протез (при отсутствии угрозы затруднения дыхания)
и проводили комплекс консервативных мероприятий: ингаляционная терапия, дыхательная гимнастика, фонопедические занятия, физиотерапия, сеансы ГБО. Восстановление дыхания через естественные
пути являлось важным положительным фактором в реабилитации функций гортани (дыхательной, разделительной, голосовой) и больного в целом.
На всех этапах обследования и лечения, активно применяли эндоскопию. Выбор метода эндоскопического исследования осуществляли с учетом общего состояния пациента, диагностической информативности метода, наличием противопоказаний.
Сочетание хирургических методов лечения с адекватным ведением больного в послеоперационном
периоде, позволило реабилитировать около 92% пациентов с ограниченными стенозами и 70% пациентов с сочетанными повреждениями гортани и трахеи.
48
Тезисы
Выводы: Эффективность лечения пациентов после реконструктивных операций на гортани и трахеи
обусловлена:
1. современной профилактикой гнойно-воспалительных осложнений операций, предупреждающей
инфицирование имплантатов и развитие перихондрита хрящей гортани и трахеи;
2. рациональным применением приемов ларинготрахеопластики, максимальной радикальностю
операции;
3. мерами профилактики рубцового стенозирования сформированного просвета гортани и трахеи.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ЭНДОЛАРИНГЕАЛЬНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
ПО ПОВОДУ БОЛЕЗНИ РЕЙНЕКЕ ГАЙЕКА
Романенко С.Г., Павлихин О.Г., Лесогорова Е.В.,
МНПЦ оториноларингологии
Осложнениями эндоларингеальных вмешательств по поводу болезни Рейнеке Гайека могут быть:
рубцевание голосовой складки, формирование гранулемы, формирование рубцовой мембраны, развитие атрофического ларингита, формирование гипотонусной или функциональной дисфонии, дисфонии. Причинами осложнений являются слишком большой объем вмешательства, неосторожные манипуляции в комиссуре гортани, проведение вмешательства на фоне обострения хронического
воспалительного процесса, наличие сопутствующих заболеваний (гепатит С, сахарный диабет, ГЭРБ,
хронический бронхит, гипотиреоз), проведение ненужных биопсий перед хирургическим вмешательством, отсутствие послеоперационной терапии. Длительно текущий воспалительный процесс, формирование полипов на голосовых складках приводят, как правило, к формированию ложноскладковой
фонации в дооперационном периоде, что осложняет восстановление голосовой функции наряду с формированием гипотонусной дисфонии на фоне атрофического ларингита в послеоперационном периоде.
Для сокращения сроков реабилитации пациентов, перенесших эндоларингеальное вмешательство
по поводу Болезни Рейнеке — Гайека, мы применяем этапное обследование пациента в послеоперационном периоде в сочетании с послеоперационной терапией. Лечение пациента включает медикаментозную терапию, физиолечение, ингаляции, фонопедию. Фониатрическое обследование пациента проводится ежедневно первые 3 дня, затем на 5, 7, 14, 21 и 25 дни.
Медикаментозная терапия включает периоперационные антибактериальные медикаметозные средства; препараты, улучшающие микроциркуляцию голосовых складок; десенсибилизирующие средства;
при необходимости назначаем секретолитики, антирефлюксную терапию, ферментные препараты, витаминные комплексы и биостимуляторы. Физиолечение начинаем при отсутствии общих противопоказаний на следующий день после операции. При этом используем электрофорез на гортань с хлоридом
кальция, магнитолазерную терапию. Большое внимание уделяем проведению ингаляционных процедур. Ингаляции назначаем по нескольку раз в течение дня. В зависимости от характера воспалительного процесса используем секретолитики, антисептики, кортикостероиды, минеральную воду. При формировании у пациентов в послеоперационном периоде функциональных голосовых расстройств
начинаем фонопедические занятия, которые включают дыхательную гимнастику и формирование навыков физиологической фонации. Хорошо зарекомендовал себя метод электро-фонопедической стимуляции мышц гортани в реабилитации голосовой функции у этих пациентов. При необходимости повторные курсы терапии проводят через 14 дней.
Лечение пациента в послеоперационном периоде мы считаем такой же важной составляющей реабилитации, как и правильное выполнение хирургического вмешательства.
49
Тезисы
ПРИНЦИПЫ СНИЖЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТРАВМАТИЗАЦИИ ТКАНЕЙ ПРИ
ВЫПОЛНЕНИИ МАЛОИНВАЗИВНЫХ РИНОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Лаврова А.С., Аржиев Х.Ш., Поляева М.Ю.,
МНПЦ оториноларингологии
Эндоназальные операции занимают ведущее место в структуре хирургического лечения ЛОР-патологии. Вследствие обильного кровоснабжения и ограниченного применения «безкровных» методов
в хирургическом лечении заболеваний полости носа, вопросы адекватного гемостаза при носовых кровотечениях остаются чрезвычайно актуальными. Механические способы остановки носовых кровотечений любой этиологии являются самыми надежными, но учитывая анатомические особенности полости носа, самым распространенным является метод тампонирования. На данный момент наиболее
эффективными и малотравматичными являются эластические и пневматические тампоны. Существенным отрицательным моментов во всех видах тампонады полости носа (исключение составляют пневматические тампоны) является неоспоримый факт невозможности контролирования давления тампона
на стенки органа, как во время установки тампона, так и в динамике. Данное обстоятельство имеет
немаловажное значение, так как при внутриносовой тампонной компрессии, значение которой превышает 42 мм. рт. ст., кровоток в слизистой оболочке перегородки носа прекращается. В доступной литературе мы не нашли данных о влиянии реактивного послеоперационного отека слизистой оболочки
полости носа на динамику давящей силы в тампонированной полости носа, что в значительной степени
определяет методику ведения баллонной тампонады. Учитывая нерешенные проблемы, мы поставили
перед собой задачу по изучению влияния послеоперационного отека слизистой оболочки на внутриносовое тампонное давление при гидротампонаде полости носа у больных, перенесших септопластику
с щадящей конхотомией. Для достижения послеоперационного гемостаза в нашей работе мы использовали гидробаллон с каналом для дыхания. Компрессионную нагрузку в полости носа мы измеряли медицинским воздушным манометром (AND, Япония), используемым для контроля артериального давления. К прибору подсоединялась трубка, длиной 10 см с замыкающей клипсой и переходником для
подсоединения выводного коннектора внутриносового баллона. Качественную и количественну оценку состоятельности внутриносовой гидротампонады проводили в динамике. Предварительные значения фиксировали во время установки тампона, когда больной находился в наркозе. Далее после экстубации пациента мы проводили корректировку баллонного давления в соответствии с состоятельностью
гемостаза, и полученные при этом данные ложились в основу сравнительного анализа. Контрольными
точками в отражении динамики значений баллонной компрессии были 2, 4, 6, 12 и 24 час после операции.
Под нашим наблюдением находилось 18 больных (36 половин полости носа) с деформацией перегородки носа, сочетающейся с гипертрофией носовых раковин. Все пациенты были прооперированы под
эндотрахеальным наркозом: им проводили септопластику с септальным шинированием и хирургической коррекцие гипертрофированных носовых раковин. Послеоперационный гемостаз у данных больных достигали с помощью гидротампонады полости носа, при этом во время тампонады (24 часа) объем тампона (наполнителя) оставался постоянным. Вводимый наполнитель (физиологический раствор)
имел комнатную температуру (19—21°С). В зависимости от вида гипертрофического ринита нами
было выделено две группы: I группу составили 18 половин носа с искривленной медиальной стенкой,
сочетающейся с буллезным увеличение переднего отделе средней и фиброзной гипертрофией переднесреднего отдела нижней носовой раковины; II группу — 18 половин носа с искривленной медиальной
стенкой и гипертрофией заднего отдела нижней носовой раковины.
Послеоперационный гемостаз в I группе исследований достигали при давлении равном 45,8 мм.
Рт.ст., во II — 48,4 мм.Рт.ст. Динамический контроль внутриносового баллонного давления показал,
что при постоянном объеме внутриносового гидротампона, компрессионная нагрузка на слизистую
оболочку полости носа проградиентно растет, выходя за рамки критического значения (42 мм.Рт.ст.),
при этом длительность запредельной гидрокомпрессии в обеих группах составила 24 часа, с максимальными цифрами тампонного давления 50,2 мм.Рт.ст. — в I, и 55,9 мм.Рт.ст. — во II группе исследо50
Тезисы
вания, что превышает максимально допустимое значение на 19,5 и 33,1%, соответственно. Компрессионная травма слизистой оболочки полости носа, связанная с длительным нахождением внутриносового
тампона, имеющего постоянный объемный показатель, в обеих группах приводит к неудовлетворительным результатам хирургического лечения: частые рецидивы послеоперационного носового кровотечения, и некротические поражения слизистой оболочки перегородки носа, достигающие 29,2 и 37,5%,
соответственно.
Таким образом, послеоперационный отек слизистой оболочки полости носа приводит к повышению
тампонного давления на внутриносовые структуры, что негативно влияет на результаты хирургического лечения искривления перегородки носа и хронического гипертрофического ринита. Баллонная тампонада полости носа требует динамического манометрического контроля и поэтапного «растампонирования» без ущерба качества гемостаза. Разработка внутриносовых гидротампонов, позволяющих
снизить компрессионную травму слизистой оболочки полости носа, представляется нам актуальной
задачей.
ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ ТЕЧЕНИЯ РЕПАРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ ПОСЛЕ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЛОСТИ НОСА
И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
Крюков А.И., Сединкин А.А., Туровский А.Б.,
МНПЦ оториноларингологии
За последние 15 лет в России стала стремительно развиваться ринохирургия. Это, в первую очередь,
связано с применением эндоскопической техники, операционной микроскопии, микроинструментов,
шейверов и навигационных систем. Использование инновационной техники позволило выполнять хирургические вмешательства на принципиально другом, более высоком, чем ранее уровне. Полный визуальный контроль, использование принципа органосохраняющей хирургии, эндоназальное расширение естественного соустья пазух, тщательная санация решетчатого лабиринта — первый этап на пути
к выздоровлению пациента.
Вторым, не менее важным этапом этого пути, является адекватное послеоперационное лечение,
управляемое воздействие на течение репаративных процессов в раннем послеоперационном периоде.
При неадекватном послеоперационном ведении пациента нарушается микроциркуляция тканей, создаются условия повышенной выработки фибрина, что способствует образованию синехий полости
носа, рубцовому стенозированию соустья околоносовых пазух, а это может свести «на нет» эффект от
успешно выполненной операции. В этой связи, поиск новых способов послеоперационной тампонады, современных противоспаечных препаратов, т. е. методов, при помощи которых возможно управлять течением послеоперационного процесса, является актуальной задачей хирургии, в целом, и оториноларингологии, в частности.
В этой связи, совместно с российской компанией, проведена разработка различных вариантов отечественных противоспаечных наборов для септопластики (риносептопластики) и полисинусотомии:
(А) 2 целлулоидных тампона длиной 80мм, шириной 14 мм с трубкой для дыхания на фиксирующей
лигатуре + 5 мл мезогеля для пропитывания в стерильной упаковке;
(Б) 2 целлулоидных тампона длиной 80мм, шириной 14 мм без трубки для дыхания на фиксирующей лигатуре + 5 мл мезогеля для пропитывания в стерильной упаковке;
(В) 2 целлулоидных микротампона длиной 20 мм, шириной 10 мм с фиксирующей лигатурой + 5 мл
мезогеля для пропитывания в стерильной упаковке.
Данные тампоны, постепенно впитывая раневое отделяемое и физиологический раствор, разбухают,
принимая форму полости носа, при этом, не нарушают микроциркуляцию полости носа. Данные виды
наборов запатентованы, получено разрешение для их клинического применения.
51
Тезисы
В первой части работы мы исследовали эффективность и безопасности препарата Мезогель. В настоящее время в исследовании приняло участие 106 пациентов. Препарат представляет собой гель натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы (Na-КМЦ), успешно применяющийся для профилактики спаечной болезни в абдоминальной хирургии. Гель действует как искусственный временный «барьер»
между поврежденными поверхностями, обеспечивая их временное разделение, а затем рассасывается.
В исследованиях in vitro и in vivo доказано, что 4% гель Na-КМЦ после контакта с поврежденными
тканями активно связывает ионы кальция, которые необходимы для процесса образования фибрина,
который, в свою очередь, является основой для соединительнотканных сращений.
В первой группе мы использовали целлулозные тампоны с Мезогелем в полости носа у 35 пациентов, перенесших септопластику, радиоволновую дезинтеграцию или щадящую конхотомию нижних
носовых раковин. Исследованиями последних лет доказано, что в 2/3 случаев при установке эластических тампонов («палец» от латексной перчатки с поролоном), ввиду избыточного давления, нарушает
микроциркуляцию слизистой оболочки полости носа, что может явиться причиной послеоперационных осложнений (перфорация перегородки носа, корки, некроз части слизистой оболочки нижних носовых раковин). По этой причине, от установки эластических тампонов мы в последнее время отказались, а стали устанавливать современные целлулозные тампоны с мезогелем.
Методика использования. В финале операции обильно обрабатывали Мезогелем целлулоидный тампон, далее при помощи пинцета проводили установку тампона в обе половины носа. Для дополнительного разбухания и обеспечения адекватной тампонады полости носа, оба тампона при помощи шприца
пропитывали физиологическим раствором. Для исключения аспирации и смещения тампона лигатуру
тампона фиксировали пластырем к кончику носа. Через 1 сутки тампоны из полости носа легко извлекали за фиксирующие лигатуры, предварительно размочив физиологическим раствором.
Полученные результаты позволили нам сделать следующие выводы: 1) тампоны после обработки
Мезогелем легко устанавливать и атравматично извлекать; 2) при пропитывании тампона физиологическим раствором, тампон адекватно расширяется, хорошо впитывает раневое отделяемое, обеспечивает хороший гемостаз, не нарушает микроциркуляции слизистой оболочки носа, обладает увлажняющими свойствами; 3) введенная в просвет тампона (только тип (А)!) силиконовая трубка, в течение
8 — 10 часов после операции обеспечивает пациенту удовлетворительное носовое дыхание, повышая
качество его жизни; 4) нанесенный на целлулоидный тампон Мезогель оказывает длительное воздействие на слизистую оболочку полости носа, хорошо увлажняет ее, обладает гемостатическими свойствами, является эффективной профилактической мерой развития спаечного процесса в полости носа
в послеоперационном периоде.
Во второй группе мы использовали целлулозный микротампон с Мезогелем у 31 пациента с хроническим синуситом, перенесших 2-х стороннюю эндоназальную эндоскопическую полисинусотомию
(этмоидотомия, риноантростомия, эндоназальное расширение лобно-носового соустья).
Методика использования. По завершению операции в средний носовой ход укладывали на 1 сутки
целлулоидный микротампон длиной 20 мм, шириной 10 мм с фиксирующей лигатурой, обильно пропитанный Мезогелем. Для дополнительного разбухания и обеспечения адекватной тампонады среднего
носового хода микротампоны при помощи шприца пропитывали физиологическим раствором. Для исключения аспирации и смещения тампона, лигатуру тампона фиксировали пластырем к кончику носа.
Через 1 сутки микротампоны из полости носа легко извлекали за фиксирующие лигатуры, предварительно размочив физиологическим раствором.
Полученные результаты позволили нам сделать следующие выводы: при эндоскопии полости носа
на 1, 3, 7 и 30 сутки послеоперационного периода при использовании целлулоидного микротампона,
пропитанного Мезогелем, не зарегистрировано отека и скопления фибрина — в раннем послеоперационном периоде, спаек в области среднего носового хода, естественных и искусственных соустьев околоносовых пазух — в отдаленном послеоперационном периоде; микротампон с мезогелем хорошо увлажняет слизистую оболочку, обладает гемостатическими свойствами, препятствует латералицации
средней носовой раковины. Побочных эффектов не зарегистрировано.
52
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ
АЛГОРИТМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПСИХОЗОВ КАК ОСНОВА ДЛЯ РАЗРАБОТКИ
СТАНДАРТОВ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В Г. МОСКВЕ
Цыганков Б.Д., д.м.н., профессор, Овсянников С.А., д.м.н., профессор, Ханнанова А.Н.,
Иванов А.А., МГМСУ
Шизофрения — хроническое психическое заболевание, распространенность которого составляет
около 1% взрослого населения. Из-за высокой социальной и экономической значимости заболевания
терапия шизофрении имеет огромное значение.
Общепринятой в большинстве стран мира практикой на пути развития психофармакотерапии стали
разработка и введение стандартов лечения различных групп психических расстройств.
Многие авторы современных зарубежных стандартов лечения шизофрении указывают, что при выборе терапии не следует ориентироваться на клинические особенности состояния больного [Baldessarini
R.J., 2006; Carpenter W.T., 2007]. Такая точка зрения основана на традиционной для Американской психиатрии позиции об отсутствии в спектре действия нейролептиков избирательного антипсихотического эффекта и их равной эффективности при различных симптомокомплексах. Несмотря на сильное
влияние американской психиатрической школы в России, проявившееся в принятии МКБ-10, в клинической практике параллельно сохраняется тонкая клиническая диагностика с использованием классических клинических форм шизофрении, что важно для прогноза течения заболевания и оценки эффективности проводимой терапии, ориентированной на ремиссию.
По существующим в данный момент стандартам, используемым в РФ, лечения острого состояния
шизофрении начинают с назначения типичных нейролептиков. Выбор конкретного препарата зависит
от психопатологической структуры приступа (обострения). При психомоторном возбуждении с агрессивностью, подозрительностью, напряжением, враждебностью, негативизмом применяют нейролептики с седативным эффектом, чаще парентерально. При этом во всех странах считается неадекватным
лечение с использованием нескольких нейролептиков одновременно. Антипсихотический эффект достигается варьированием используемых доз одного препарата. Кратковременно допускается использование одного антипсихотика и одного седативного нейролептика при психомоторном возбуждении.
Ошибочными во всех стандартах являются одновременное назначение типичных и атипичных нейролептиков. Типичные нейролептики в подострых состояниях используются в пероральной форме с постепенным повышением доз до первых проявлений терапевтической эффективности или появления побочного эффекта. Допускается смена типичных нейролептиков с различной химической структурой
при отсутствии отдаленных терапевтических эффектов в течении 2-3 недель.
На этапе редукции галлюцинаторных и бредовых расстройств и стабилизации состояния больные
продолжают прием нейролептиков, которые оказались эффективными в лечении острых расстройств.
После установления ремиссии, дозы препаратов снижаются до уровня, когда стимулирующий эффект
становится выше седативного. На этапе стабилизации и ремиссии у больных параноидной шизофренией с отсутствием критики к болезни используются депо-препараты.
Назначение атипичных нейролептиков в Российских стандартах, что совпадает со стандартами многих стран, должно быть в следующих случаях: при непереносимости типичных нейролептиков; резистентности к двум химическим группам типичных нейролептиков в течении 8 недель; указаниях на неэффективность и непереносимость типичных нейролептиков при предыдущих психозах; формировании
фармакологической апатической депрессии в структуре редуцированного психоза (вторичной негативной симптоматики, имитирующий шизофренический дефект).
53
Тезисы
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ
РАССТРОЙСТВ И ЧАСТОТЫ ГОСПИТАЛИЗАЦИЙ В Г. МОСКВЕ
Чуркин А.А., д.м.н., профессор,
ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского
На конец 2010 г. психиатрической службой г. Москвы было зарегистрировано 273,5 тыс. (2589,0 на
100 тыс. населения) больных психическими расстройствами. Среди них 22,8 тыс. (1759,8 на 100 тыс.
детского населения) составили дети в возрасте 0—14 лет и 6,6 тыс. (2815,8 на 100 тыс. подросткового
населения) — подростки в возрасте 15—17 лет. Наибольшую долю в контингенте больных занимают
психические расстройства непсихотического характера — 54,2%, больные с психозами и слабоумием
составляют 36,1%, а умственно отсталые — 9,7%. По сравнению с 2005 г. показатели общей заболеваемости практически всеми психическими расстройствами незначительно возросли, за исключением
умственной отсталости (снижение на 8,4%).
В социальном плане контингент психически больных весьма сложен. Разрушение системы трудоустройства психически больных в лечебно-производственных мастерских и спеццехах, а также постарение популяции больных, в течение последних 10-15 лет привели к тому, что контингент больных, имеющих инвалидность по психическому заболеванию, постоянно возрастает и составил в г. Москве на
конец 2010 г. 58,1 тыс. человек (550,3 на 100 тыс. населения), т.е. каждый пятый из общего числа страдающих психическими расстройствами. При этом число психически больных, признаваемых инвалидами впервые в жизни, возрастает быстрыми темпами — в течение 2005—2010 гг. — на 14,6%.
Стационарная помощь является неотъемлемой частью системы оказания специализированной помощи больным психическими расстройствами. Естественно, она является более затратной, по сравнению с амбулаторно-поликлинической помощью, в расчете на пользованного больного. Вследствие этого в последние годы довольно острой и широко обсуждаемой стала проблема сокращения коечного
фонда с одновременным уменьшением сроков пребывания больных в стационарах и расширением лечебной и реабилитационной базы в амбулаторно-поликлинической сети. Эта проблема касается деятельности и специализированной психиатрической службы. В г. Москве высоким остается число госпитализированных больных психическими расстройствами (83 569 больных в течение 2010 г.). Вместе
с тем, 48,8% госпитализированных больных страдали непсихотическими формами психических расстройств, что позволяет лечить большинство их в условиях дневного стационара или амбулаторно.
Однако нельзя не отметить, что в г. Москве число мест в дневных стационарах, призванных долечивать
больных психическими расстройствами после выписки их из круглосуточного стационара или снимать
возникающие обострения психических заболеваний без направления больных в круглосуточный стационар, настолько мало, что вопрос о значительном снижении коечного психиатрического фонда просто нельзя в настоящее время поднимать. Следует отметить, что на рост числа госпитализаций не оказывает существенного влияния повторность госпитализаций, поскольку доля повторно госпитализируемых
довольно устойчиво держится примерно на одном уровне — около 20,0%.
Реорганизацию помощи лицам, страдающим психическими расстройствами по нашему мнению необходимо производить по следующим направлениям:
а) оказание специализированной психиатрической помощи осуществлять преимущественно в амбулаторных и полустационарных условиях. Для этого необходимо резко увеличить обеспеченность населения местами в дневных и ночных стационарах (до 4,0—5,0 на 10 тыс. населения) и перевести не менее 20% стационарных психиатрических коек на работу в режиме дневного/ночного стационара.
Значительно увеличить число штатных должностей в амбулаторных и полустационарных подразделениях (психиатров, психотерапевтов, психологов, специалистов по социальной работе, социальных работников, среднего медицинского персонала), создать в них клинико-диагностические и лабораторные
структуры; расширить организацию «стационаров на дому», обеспечив их врачей и медсестер полноценным арсеналом лекарственных средств и автотранспортом;
б) параллельно с расширением амбулаторных и полустационарных форм оказания психиатрической
помощи, приступить к реорганизации стационарной. Для этого необходимо вывести из стационаров
54
Тезисы
всех утративших жильё и социальные связи хронических больных, не представляющих опасности для
себя и окружающих, в учреждения социальной защиты, специализированные общежития и квартиры
(социальное жильё), платные отделения сестринского ухода. Сокращение психиатрических коек может
проводиться только после создания условий для получения больными полноценной психиатрической
помощи в амбулаторных и полустационарных звеньях. Требуется ограничить показания для пребывания в психиатрическом стационаре лишь необходимостью неотложной госпитализации, принудительного лечения, экспертизы, диагностики и подбора адекватной терапии в стационарных условиях;
в) интеграция психиатрической помощи с общесоматической должна проводиться путём значительного расширения числа психосоматических отделений в структуре многопрофильных больниц, организации психотерапевтических и геронтопсихиатрических кабинетов в общесоматических поликлиниках
и психоневрологических кабинетов в детских поликлиниках. Необходимо полноценное обучение семейных и участковых врачей первичной диагностике психических расстройств и их обострений, наблюдению за психически больными и проведению поддерживающей терапии;
г) создание (на государственном уровне) условий для полноценной социальной и трудовой адаптации/реадаптации лиц с психическими расстройствами (ЛТМ, спеццеха, гарантированные квоты мест
для трудоустройства, социальное жильё, и т.п.).
КЛИНИКО–ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ СОЦИАЛЬНОЙ ИНТЕГРАЦИИ
ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
Поляков С.В., д.м.н., профессор, Козырев В.Н., д.м.н., профессор, Шмилович А.Л., к.м.н.,
ПКБ №1 им. Н.А. Алексеева
Социальная интеграция психически больных — одна из центральных проблем их реабилитации.
Она имеет важное значение не только в психиатрии, но и громадное медико-социальное звучание. Значительное распространение психических заболеваний, поражающих в большинстве случаев молодой,
наиболее ценный возраст, их затяжное течение, наклонность к рецидивам, частая инвалидизация пациентов определяют актуальность этой проблемы, которая по авторитетному мнению экспертов ВОЗ никогда не достигала такого значения, как в настоящее время. В Москве в последние 20 лет число инвалидов вследствие психических заболеваний достигло почти 60 тысяч человек. Столько же пациентов,
не имея группы инвалидности, могут быть приравнены к ним по уровню их профессиональной и социальной дезадаптации.
Решение указанной проблемы развивается в Московской психиатрической организации в нескольких направлениях:
• расширение полустационарных подразделений службы с укреплением реабилитационной составляющей их деятельности;
• создание территориальных объединений стационарного и внебольничного звеньев службы для оптимизации вопросов преемственности в их деятельности;
• реорганизация лечебно-трудовых мастерских при психиатрических учреждениях в реабилитационные отделения с созданием на их базе производственных участков для рационального трудоустройства инвалидов вследствие психических заболеваний;
• создание реабилитационных клубов для расширения инновационных подходов в организации
и проведении разнообразных индивидуальных и групповых арт-терапевтических техник в комплексе реабилитационных программ. Примером служит проведённый Первый Московский Фестиваль
творчества психически больных, объединивший около 6 тысяч инвалидов вследствие психических
заболеваний и впервые выведший в таком объёме и разнообразии их творческую деятельность за
рамки психиатрических учреждений на самые известные площадки культурной жизни города;
• создание на базе филиала ПКБ №1 им. Н.А. Алексеева реабилитационного центра для психически
больных с затяжным течением заболеваний, включающего в себя подразделения заключительного
55
Тезисы
этапа реабилитации с целью разработки передовых реабилитационных технологий и их широкого
внедрения в психиатрической практике;
• шестилетнее издание ежемесячной газеты «Психиатрия: нить Ариадны» (тираж 13 тысяч экземпляров), направленной на информационную поддержку и дестигматизацию психически больных и членов их семей, являющихся целевой аудиторией газеты;
• расширение соматопсихиатрического звена психиатрической службы города с целью обеспечения
профилактики хронизации соматических заболеваний у психически больных, имеющих в силу ряда
организационных и стигматизационных проблем ограниченный доступ к соматической помощи;
• продолжение инновационной программы «Психогигиена, психопрофилактика и психопросвещение
всех участников образовательного процесса в школах муниципального района Котловка ЮЗАО города Москвы», направленной на разработку и внедрение современных комплексных технологий сохранения психического здоровья и первичной профилактики психических расстройств у молодого
поколения;
• расширение общественного сектора в психиатрии, как важного звена совершенствования психиатрической помощи населению.
Социальная интеграция психически больных — это сложный процесс взаимодополняющих усилий
профессионалов, пользователей психиатрической помощи и общества в целом, направленный на обеспечение активной жизни психически больных в профессиональной, семейной и общественной сферах.
ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ ОТДЕЛЕНИЯ ПО ОКАЗАНИЮ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ
ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ИНВАЛИДАМ НА ДОМУ
Бурыгина Л.А., ПНД №21
Отделение, рассчитанное на 50 мест, было временно открыто 1 октября 2010 на базе ПНД №21 в рамках пилотного проекта, проработало до 31 декабря 2010 года
В своей работе Отделение опиралось на методические разработки для реабилитационных отделений МНИИ психиатрии Росздрава. Следует отметить, что в настоящее время не существует методических рекомендаций для подобного Отделения в части работы специалистов на дому.
В Отделении был предусмотрен комплексный бригадный метод работы различных специалистов:
врача-психиатра, врача-психотерапевта, медицинского психолога, специалиста по социальной работе,
социального работника. К сожалению, сжатые сроки пилотного проекта не позволили подобрать требуемое количество нужных специалистов, в ходе работы выявилось необходимость их дополнительной
подготовки с учетом специфики работы.
По Положению об Отделении, разработанному в ПНД, показаниями для направления в Отделение
являлись: утрата трудоспособности с ограниченными возможностями к перемещению и/или нарушением социальных контактов, социальная дезадаптация, социальная изоляция или тенденция к ней, потребность в более частом наблюдении пациента врачом-психиатром в амбулаторных условиях для коррекции медикаментозной терапии и психосоциальной реабилитации, низкий уровень готовности
пациента следовать согласованному плану лечения и реабилитации, нарушение взаимодействия пациента с семьей, отсутствие или ограниченность социальной поддержки, бытовая запущенность, частичная утрата навыков независимого проживания.
Всего в Отделение участковыми психиатрами направлено 64 человека. Для многих пациентов и их
родных оказались характерными подозрения специалистов в мошенничестве; неудобство посещения
на дому в рабочее время. 13 человек (20,3% направленных) отказались от лечения в Отделении после
первичной беседы с психиатром.
Медико-социальную помощь в Отделении получили 51 человек, из них 18 мужчин (35,3%) и 33 женщины (64,7%) в возрасте от 20 до 81 года. Основную массу пациентов составили лица, страдающие
шизофренией — 26 человек (50,9%), а также с органическими психическими расстройствами, в том
56
Тезисы
числе со слабоумием — 10 (19,6%), тяжелыми психическими расстройствами вследствие эпилепсии —
9 (17,6%). На момент поступления у 46 человек (90,1%) были утрачены или значительно снижены навыки независимого проживания.
Ограничение реабилитационных мероприятий проведением их только на дому препятствовало расширению социальных навыков для не утративших полностью способность к перемещению пациентов,
для них и членов семей больных проводились групповые мероприятия на территории диспансера.
У 41 пациента (60,7%) в процессе лечения отмечалось существенное улучшение состояния: лучшее
качество ремиссии, улучшение комплайенса, бытовых навыков, показателей социального функционирования, расширение круга общения.
Короткий срок работы Отделения показал его возможности оказывать медико-социальную помощь
для профильного контингента в таком объеме, который был практически неосуществим в рамках традиционной участковой службы.
Выявившиеся проблемы отразили необходимость для функционирования подобных отделений
в дальнейшем: а) разработки научно-методических рекомендаций для решения специфических организационных, клинических, этико-деонтологических вопросов, оценки затратной эффективности данного вида помощи; б) наличие определенной материально-технической базы; в) специфической системы
подбора и обучения кадров.
ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ АГРЕССИЯ В ПСИХИАТРИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ
Берсенева Ю.А., к.м.н., Институт психического здоровья и аддиктологии, \
Цыганков Б.Д., д.м.н., профессор, МГМСУ
Целью работы явилась разработка системы мер, направленных на предупреждение внутрибольничной агрессии и способа оценки ее вероятности, на основе установления клинико-психопатологических,
психологических, социальных детерминант и механизмов формирования агрессии у больных с различными формами психических расстройств.
Результаты исследования показали, что на каждую тысячу пациентов приходится 400,6 больных,
у которых наблюдаются агрессивные (аутоагрессивные) тенденции. Наиболее распространенными
формами психических расстройств, встречающихся среди этих больных, являются органические заболевания головного мозга, расстройства личности и поведения, шизофрения и аффективные расстройства. Между характером проявления агрессии и формой психической патологии существуют взаимосвязи: для органических расстройств наиболее характерна враждебная вербальная и спонтанная
физическая агрессия; для личностных расстройств — физическая враждебная, для шизофрении —
спонтанная, для аффективных расстройств — реактивная. Тяжелые формы агрессии характерны
в большей степени для органических и личностных расстройств, а менее тяжелые — для шизофрении
и аффективных заболеваний. Наиболее высокие значения корреляции между тяжестью агрессии и психопатологическими синдромами у больных с аффективными расстройствами (r=0,426-0,692) и шизофренией (r=0,497-0,648), несколько меньше у больных органическими (r=0,432-0,509) и личностными
(r=0,315-0,495) расстройствам. Независимо от формы психической патологии, выраженная агрессия
чаще всего определяется личностными расстройствами в виде проявлений психопатий (расстройства
личности), либо психопатоподобных состояний (органические расстройства, шизофрения) и выраженным отрицательным аффектом, носящим злобный, напряженный характер. Отсутствие агрессивности
чаще всего соотносится с астеническими состояниями различного характера (астено-ипохондрический, астено-адинамический, астено-депрессивный). Агрессивное поведение больных органическими
и личностными расстройствами в существенной мере определяется и личностными факторами, а больных шизофренией и аффективными расстройствами — преимущественно клиническими параметрами.
Среди механизмов агрессии, в зависимости от клинико-психопатологических и личностных составляющих выделяются три основные группы: преимущественно психопатологические, психопатологи57
Тезисы
чески-личностные, преимущественно личностные. Преимущественно психопатологические механизмы присущи в большей степени больным шизофренией и аффективными расстройствами,
психопатологически-личностные — больным органическими заболеваниями, преимущественно личностные — больным с расстройствами личности и поведения.
К организационно-медицинским факторам, влияющим на внутрибольничную агрессию, относятся
недостаточный учет состояний больных при предшествующих госпитализациях, отсутствие скоординированной работы между ПНД и стационаром, не соблюдение внутрибольничного режима, не компетентность медицинского персонала в отношении агрессии психически больных, не соответствующее
размещение больных.
Наиболее эффективным методом профилактики внутрибольничной агрессии является прогнозирование агрессивного поведения больных, путем оценки его вероятности, основанной на определении
степени влияния клинико-психопатологических, личностных и социальных факторов с учетов весового значения каждого фактора с последующим расчетом результирующего коэффициента.
ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ И ЕЁ КАТЕГОРИИ В ДИАГНОСТИКЕ ПСИХИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
Овсянников С.А., д.м.н., профессор, МГМСУ
Знание основ общей психопатологии является важнейшим фундаментом точной диагностики различных по этиопатогенезу и течению психических заболеваний, что известно из классических трудов
основателей психиатрии (Ф. Пинель, В. Гризингер, А. Гохе, С. Корсаков, В. Бехтерев, К. Ясперс и др.).
Особенно важным в этом отношении является обнаружение и диагностика так называемых «осевых»
(аксиальных) синдромов (А. Гохе, 1912), совокупность которых определяет отношение различных психозов к разряду эндогенных (например, шизофрении), экзогенно-органических или психогенных заболеваний.
Крайне актуальным является учет и диагностика «основных» симптомов шизофрении, так как это
позволяет избежать расширенной диагностики такого весьма серьезного в смысле прогноза и социальной значимости заболевания. Для этого надо знать описанные Э. Крепелином и Э. Блейлером специфические психопатологические феномены шизофрении: нарушения мышления («блокировка мыслей»,
аутистическое мышление, символическое мышление, резонерство, паралогические суждения), а также
«неподвижность», «блеклость», «деревянность» аффекта и ослабление волевой активности с признаками нарастания апатии, бездеятельности.
Эти психопатологические феномены полностью противоположны «облигатным» проявлениям заболеваний экзогенно-органического круга, входящим в триаду Вальтер-Бюэля (1953): лабильность эмоций и аффекта, обеднение ассоциативной сферы (мышления) и нарушение памяти.
Наконец, К. Ясперс (1913) выделил основные психопатологические симптомы, характеризующие
круг невротических заболеваний: психогенное происхождение, зависимость степени расстройства от
силы стресса, обязательное разрешение симптомов заболевания после устранении психогении.
58
ПСИХОТЕРАПИЯ И МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ
ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ ПСИХОТЕРАПИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ
В МОСКВЕ В УСЛОВИЯХ МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Бойко Ю.П., главный психотерапевт ДЗ г. Москвы, Заслуженный врач РФ, д.м.н.,
д.полит.н., к.э.н., к.ю.н., профессор
В современных условиях в Москве сохраняется высокий уровень невротизации населения, обусловленный трудностями адаптации к новым экономическим и социальным условиям жизни. Показатели
роста ежегодного увеличения первичной обращаемости к психотерапевтам и медицинским психологам
свидетельствуют о востребованности данного вида помощи.
Психотерапевтическая служба в Москве развивается в три этапа. Период первого этапа — создание
службы — с 70х годов по 1998г. В приказах МЗ СССР от 02.09.1975г. № 791 «О мерах по улучшению
психотерапевтической помощи населению»; № 300 от 20.03.1979г. «Об организации Всесоюзного центра по психотерапии», № 750 от 31.05.1985 г. «О дальнейшем совершенствовании психотерапевтической помощи населению», приказе Главного управления здравоохранения № 492 от 08.08.1986г. «О дальнейшем совершенствовании психотерапевтической помощи населению» и распоряжении начальника
ГУЗМ № 262 от 12.10.1987 г. была сформулирована концепция психотерапевтической помощи и организован качественно новый подход к развертыванию психотерапевтической службы.
С 01.09.1991г. приказом начальника ГМУМ от 15.07.1991г. № 278 была открыта городская психотерапевтическая поликлиника № 223. На основании приказа Министерства здравоохранения Российской
Федерации от 08.07.1987г. № 496 письмом Главного медицинского управления Москвы от 04.11.1993г.
за № 40-66-1036 на базе городской психотерапевтической поликлиники № 223 был открыт городской
организационно-методический кабинет по психотерапии (функционирует с 14.02.1994г.).
На основании приказа Министерства здравоохранения РФ № 294 от 30.10.1995г. «О психиатрической и психотерапевтиче6ской помощи», Департаментом здравоохранения г. Москвы изданы приказы по
психотерапевтической службе города: № 8 от 04.01.1996г. «О дальнейшем совершенствовании психиатрической и психотерапевтической помощи населению г. Москвы» и № 294 от 15.05.1996г. «Об организации городского организационно- методического отдела по психотерапии и медицинской психологии».
25.07.1996г. была проведена коллегия Департамента здравоохранения г. Москвы «О состоянии психотерапевтической помощи и мерах по ее совершенствованию».
Коллегией было принято дальнейшее расширение психотерапевтических методов лечения в медицинской практике как врачей психотерапевтов, так и врачей других специальностей. В ходе выполнения Решения коллегии продолжилось открытие психотерапевтических кабинетов в амбулаторно-поликлинических, стационарных и специализированных лечебно-профилактических учреждениях города.
Второй этап развития психотерапевтической и медико-психологической службы (1998-2010 гг.) заключается в повышении доступности психотерапевтической и медико-психологической помощи. Отмечается постоянный прирост числа действующих психотерапевтических кабинетов в общесоматической сети.
03.12. 1998г. была проведена коллегия Комитета здравоохранения г. Москвы «О ходе выполнения
решения коллегии от 25.07.96г. «О состоянии психотерапевтической помощи и мерах по ее совершенствованию»».
В ходе выполнения решения коллегии от 03.12.98г. были проведены мероприятия в организационной, ресурсной и кадровой сферах организации психотерапевтической помощи, а также в сфере профессионального обучения специалистов.
59
Тезисы
Приказом МЗ РФ № 438 от 16.09. 2003г. «О психотерапевтической помощи» утверждены положения
об организации деятельности врача-психотерапевта, медицинского психолога и социального работника; положения об организации деятельности психотерапевтического кабинета, отделения и центра;
штатные нормативы психотерапевтического кабинета, отделения и центра; перечень оборудования
психотерапевтического кабинета, отделения и центра. В приложении № 2 к данному приказу об организации деятельности медицинского психолога, участвующего в оказании психотерапевтической помощи, регламентированы вопросы профессиональной квалификации и подготовки данных специалистов. В феврале 2005г. при центральной аттестационной комиссии ДЗ Москвы была создана подкомиссия
по аттестации медицинских психологов. Департамент здравоохранения г. Москвы вышел с просьбой
о проведении бюджетных циклов профессиональной переподготовки психологов, работающих в лечебно-профилактических учреждениях ДЗ, по специальности «клиническая психология» к ректорам
МГМСУ и РГМУ. Начиная с 2006г. городской организационно-методический отдел по психотерапии
и медицинской психологии через ДЗ начал ежегодно формировать и направлять на данные циклы психологов ЛПУ сначала в МГМСУ, а начиная с января 2009г. и в РГМУ. За данный период времени (с
2006 по 2010г.г.) прошли переподготовку 207 психологов ЛПУ ДЗ.
Во исполнение решения коллегии КЗ г. Москвы от 03.12.1998 г. «О ходе выполнения решения коллегии от 25.07.96г. «О состоянии психотерапевтической помощи и мерах по ее совершенствованию»
в городской психотерапевтической поликлинике № 223 с 01.07.2010г. начал функционировать дневной
стационар на 10 коек (двухсменный график работы).
Работа службы в ЧС. Начиная с 1995г. специалистами службы оказана психотерапевтическая и медико-психологическая помощь 1082 пострадавшим в ЧС.
В 2010 году в Москве специалистами «отделения специализированной психотерапевтической и медико-психологической помощи при ЧС, жертвам терроризма и экстремизма» ГПП№223 ДЗ города
Москвы (открытом в 2004 году) осуществлялась работа по организации и оказанию помощи 92 пострадавшим при взрыве в метро «Лубянка» и «Парк культуры», аварии самолета в Домодедово, доставленным в Москву пострадавшим при аварии автобуса в Турции, потерпевшим при взрыве рынка во Владикавказе, и при взрыве в аэропорте Домодедово в условиях профильных стационаров.
Анализ развития службы начиная с 1992г. показал следующее: число кабинетов по оказанию психотерапевтической и медико-психологической помощи в городе Москве за период 1992 — 2010 гг. увеличилось в 9 раз.
По данным городского бюро медицинской статистики Департамента здравоохранения в общесоматических, психиатрических и наркологических ЛПО Департамента здравоохранения функционировало
в 1992г. — 29, в 2000г.- 135, в 2005г. — 185, в 2010г 263 кабинета психотерапевтической и медико-психологической помощи. Из них: в 2000г. — 105, в 2005г. — 112 и в 2010г. — 139 медико-психологических кабинетов.
В общесоматической сети в 2000г. действовало 59 психотерапевтических и медико-психологических кабинетов, в 2005г. — 144 кабинета, в 2010г. — 170 кабинетов (что составляет 65% от всех кабинетов службы), из них психотерапевтических 90 (взрослая сеть 86каб., детская сеть 4каб.), медико-психологической помощи 80 (взрослая сеть 35каб., детская сеть 45каб.). Отмечается постоянный прирост
числа действующих кабинетов с подготовленными кадрами в общесоматической сети. Обращает на
себя внимание недостаточное количество врачей- психотерапевтов в детских ЛПО.
В психиатрических больницах и ПНД действовало в 2000г. — 26 психотерапевтических и медикопсихологических кабинетов, в 2005г. -58 кабинетов, в 2010г. — 64 кабинета (что составляет 24% от кабинетов службы), из них 28 психотерапевтических и 36 медико-психологической помощи.
В наркологических ЛПО в 2010г. действовало 29 кабинетов (что составляет 11% от кабинетов службы), из них психотерапевтических 13, медико-психологической помощи 16. Отмечается недостаточное
обеспечение медико-психологической помощью пациентов ЛПО для взрослого населения.
Объемы психотерапевтической помощи за период 1992 — 2010 гг. увеличились почти в 18 раз
(1992г.- 3541 пациент, в 2010 году — 62 982 пациента). Медицинскими психологами в 2010г. принято
224581 пациентов (в 2005г. — 138495 пациентов).
60
Тезисы
Отмечается снижение повторных (внеплановых) обращений в общем объеме посещений психотерапевтической службы пациентом за год, которое позволяет утверждать, что имеет место рост качества
предоставления психотерапевтических услуг.
Работа с кадрами. На 01.01.2011 г. число штатных ставок врачей-психотерапевтов составило 649,75
(1992г. -146, 2000г. — 625, 2005г. — 673), что демонстрирует улучшение обеспеченности населения
врачами психотерапевтами.
Число штатных ставок медицинских психологов составляло 780,25 в 2000г, 897,25 в 2005г
и 998,5 в 2010г., что говорит об улучшении кадровой обеспеченности ЛПО медицинскими психологами.
Следует отметить, что нормативное обеспечение психотерапевтических кабинетов в соответствии
с перечнем оборудования и помещений, утвержденного приказом № 438 МЗ РФ от 16.09.2003г. «О
психотерапевтической помощи», не всегда выполняется руководителями ЛПО. Медицинские психотерапевтические услуги не в полном объеме внесены в Реестр амбулаторных медицинских услуг по психотерапевтической деятельности в системе ОМС и составляют только 9 наименований.
В течение 2010 года на профильных кафедрах РМАПО, РГМУ и МГМСУ на циклах тематического
и общего усовершенствования, сертификации, профессиональной переподготовки проучено 94 специалиста. Количество врачей-психотерапевтов, направленных на профессиональную подготовку составило в 2000г. — 10, в 2005г. — 29, в 2010г. — 44. Количество медицинских психологов, направленных на
профессиональную подготовку составило в 2000г. — 35, в 2005г. — 23, в 2010г. — 50.
В 2010г. осуществлялась работа по повышению квалификации и обмену профессиональным опытом
в рамках совместной деятельности городского организационно-методического отдела по психотерапии
и медицинской психологии Департамента здравоохранения города Москвы и Профессионального Объединения психотерапевтов, медицинских психологов и социальных работников, которое включает
в себя 285 членов. Проведено 12 конференций по актуальным психотерапевтическим и медико-психологическим тематикам. Специалисты психотерапевтической службы принимали участие в общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» и участвуют в работе ежегодной Московской ассамблеи «Здоровье столицы».
Третий этап — этап модернизационного развития психотерапевтической и медико-психологической
службы (с 2011г. по настоящее время) включает модернизацию психотерапевтической и медико-психологической службы с особым вниманием к ее материальной базе и подготовке высококвалифицированных профессиональных специалистов для практического здравоохранения. Данный этап включает
в себя дальнейшее расширение сети кабинетов по обслуживанию взрослого и детского населения, совершенствование психотерапевтической помощи в ЛПО психиатрического и наркологического профиля, повышение квалификации действующих специалистов, экономическое обоснование затрат на развитие данной службы в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ №438 от
16.09.2003г. «О психотерапевтической службе».
Основные направления модернизации психотерапевтической и медико-психологической службы города Москвы строятся на принципах дальнейшего развития клинической психотерапии в рамках биопсихо-социального подхода к лечению больных.
Показатели развития службы свидетельствуют о развитой системе оказания психотерапевтической
помощи населению, о ее растущей востребованности и необходимости совершенствования в условиях
социально-экономического кризиса по следующим направлениям: 1) детская психотерапия; 2) работа
психотерапевтической и медико-психологической службы в системе ОМС; 3) отношения государственных и муниципальных психотерапевтических учреждений с коммерческими медицинскими учреждениями в условиях рынка; 4) качественно новый взгляд на общую подготовку и профессиональную переподготовку специалистов; 5) работа по профилактике заболеваний в свете национального проекта
«Здоровье».
61
Тезисы
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД В МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С ПОГРАНИЧНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
Т.Л. Загорец, ПКБ №12 (Городской центр пограничных состояний)
На сегодняшний день проблема старения населения является одной из самых актуальных: согласно
переписи населения 2010 года, лица старше 60 лет составляют пятую часть населения России. С ростом возраста населения увеличивается число различных психических патологий среди людей старшего
поколения, что делает актуальной задачу медико-социальной реабилитации пожилых. Существенные
демографические изменения в структуре населения повлекли за собой не только пересмотр подходов
к медико-социальной реабилитации, но и необходимость выработки новых критериев, отражающих
динамику биологических, социальных и психологических составляющих психического здоровья
(Ю.А. Александровский, 1997). Одним из таких показателей является уровень качества жизни.
Всемирная организация здравоохранения определяет качество жизни как «восприятие людьми своего положения в жизни в контексте культуральных и ценностных ориентаций и в соответствии с их собственными целями, ожиданиями, стандартами и заботами» (W. Kuyken и соавт., 1994). Несмотря на существеннее усилия государства по расширению социальной и медицинской помощи пожилым, уровень
их качества жизни остается стабильно невысоким, а процент пограничных психических расстройств
(депрессивных, тревожно-фобических, психосоматических и др.) среди людей старше 60 лет по данным разных авторов составляет от 50 до 58 % (Ю.А. Александровский, 1997; Ю.И. Полищук, 1999;
Н.Ф. Шахматов, 1996). При этом на первый план выступают такие симптомы, как ощущение собственной несостоятельности, ненужности и неполноценности, повышенная тревожность, обидчивость
и раздражительность, сниженный эмоциональный фон, чувство подавленности, страх беспомощности,
одиночества и смерти, различные ипохондрические фиксации.
Кроме этого, пациенты преклонного возраста в подавляющем большинстве имеют сопутствующую
соматоневрологическую патологию в виде гипертонии, церебрально-сосудистых нарушений, сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний и др., которые также оказывает непосредственное влияние
на их психическое состояние и требует соответствующих назначений (И.В. Шаповаленко, 1999;
О.В. Краснова, 1997).
Помимо разнообразных соматических патологий, пожилые пациенты оказываются в незащищенными и в социальном плане, что порождает дополнительные психологические трудности и способствует
развитию симптомов пограничных психических расстройств. На сегодняшний день можно говорить об
утрате пожилыми людьми традиционных позиций в обществе и семье, а в условиях, когда средняя продолжительность жизни женщин в нашей стране примерно на 12 лет больше, чем у мужчин, женское
одиночество стало рассматриваться как норма. Социальное неравенство и дорогостоящий уровень жизни, плохая экология и стремительный темп жизни в мегаполисе, разобщенность общества и чувство
изолированности усиливают чувство незащищенности у пожилых людей (Государственный доклад
о положении граждан старшего поколения в Российской Федерации, 2001).
В Городском центре пограничных состояний (ПКБ № 12 г.Москвы) организован комплексный подход в лечении и реабилитации пожилых больных с пограничной психической патологией, который
подразумевает одновременное наблюдение таких пациентов несколькими специалистами: врачом-психотерапевтом, медицинским психологом, терапевтом и физиотерапевтом. Кроме того, перед поступлением на стационарное лечение обязательным является прохождение обследования в консультативнодиагностическом поликлиническом отделении, в том числе в отделении функциональной диагностики.
При отсутствии противопоказаний больным, помимо психофармакотерапии, назначаются физиотерапевтические процедуры, курс лечебного массажа, посещение сауны и лечебной физкультуры, мануальная и рефлексотерапия, а также групповая и индивидуальная работа с психологом. Такой комплексный
подход позволяет создать индивидуальный план лечебных и психокоррекционных мероприятий оптимально подходящий для каждого конкретного пациента, эффективно решать лечебные и реабилитационные задачи.
62
Тезисы
Проведенный анализ показал, что для данной категории больных особо эффективными оказываются
индивидуальная работа с психологом в русле поддерживающей психотерапии, а также цикл групповых
релаксационных занятий (10-12 сеансов), которые позволяют снять нервно-психическое напряжение,
овладеть навыками эмоциональной регуляции и дыхательными техниками расслабления. Кроме того,
у пациентов есть возможность посещать долгосрочные тематические психокоррекционные тренинги
(группа повышения стрессоустойчивости, женский клуб, группа «приручение страхов» и др.), что, как
правило, реализуется ими в условиях амбулаторного режима. Это позволяет закрепить достигнутый
терапевтический эффект и улучшает прогноз социальной адаптации.
В рамках оценки эффективности комплексной реабилитации пожилых больных было обследовано
54 пациента старше 60 лет с пограничными психическими расстройствами, из которых 21 человек приняли участие в тестировании на стадии поступлении на стационарное лечение и при выписке, а 33 пациента прошли дополнительное обследование спустя 3 месяца после прохождения тематических психокоррекционных тренингов в амбулаторном режиме. Оценка эффективности коррекции психического
состояния производилась при помощи шкалы ВОЗКЖ-100 (опросник Всемирной организации здравоохранения по качеству жизни), опросника САН (оценка самочувствия, активности и настроения) и цветовым тестом Люшера.
Все без исключения пациенты после проведенного лечения показали значительное улучшение соматической и психической составляющих своего здоровья, снижение уровня тревоги и раздражительности, повышение устойчивости к стрессу, стабилизацию в эмоциональной сфере, появление планов на
будущее. Результаты пациентов, дополнительно прошедших длительные психокоррекционные программы, показали повышение таких показателей как чувство уверенности в себе, способность к эмоциональной саморегуляции и самоконтролю. Также у них отмечается положительный эффект во внутрисемейных отношениях, улучшение микросоциального климата.
Таким образом, реализуемый в ПКБ №12 комплексный подход в медико-социальной реабилитации
пожилых больных позволят предотвращать инвалидизацию пациентов, способствует повышению качества их жизни и восстановлению социальных связей.
МЕТОДИКА ИНВЕРСИИ ВОЗМОЖНОСТЕЙ
Бурно М.Е., к.м.н., доцент кафедры «Психиатрии, психотерапии и психосоматической
патологии»
Методика инверсии возможностей (МИВ) является разновидностью когнитивного психотерапевтического вмешательства, и, как и любая когнитивная терапия, фокусирована на поиске в сознании (подсознании) пациента дисфункциональных установок, оспаривании иррациональных убеждений и замене их на новые, более адаптивные суждения.
Генетически методика инверсии возможностей наиболее близка к методике РЭПТ А. Эллиса. От
последней она отличается следующими важными, и, насколько можно судить, принципиальными моментами.
Во-первых, в МИВ несколько суживается круг симптомов-мишеней. Эмоции, с которыми работает
методика, получили название субъективно-проблемных. К ним относятся те «неуместные» эмоции
А.Эллиса, которые помимо своей прагматической бессмысленности и вредности, являются для личности субъективно-конфликтными, субъективно-избыточными в самый момент их существования. То есть
для личности, испытывающей такое переживание, проблемой является не только внешняя, вызывающая эмоцию ситуация, но и сама эмоция, причем именно тогда, когда эта реакция переживается (подробнее см. ниже во «Введении в метод»).
Методика инверсии возможностей так же, как и РЭПТ, ищет в проблемных переживаниях пациента
абсолютистские требования. Однако, она ограничивается поиском требований исключительно к себе
63
Тезисы
(«я должен»), оставляя в стороне требования к другим («он должен», «мир должен» и т.д.). Это второе
важное отличие от классической методики А.Эллиса.
И, наконец, третье отличие заключается в том, что, находя требования к себе, МИВ не оспаривает
их, не вступает в конфронтацию с «долженствованием» пациента. МИВ оспаривает субъективную
и мнимую возможность, находящуюся в сознании пациента «под» этим «непродуктивным долженствованием». МИВ дискутирует не с требованием, а с его выполнимостью. Когда такая дискуссия оказывается успешной, и пациент соглашается с тем, что требует от себя невозможного, он без каких-либо дополнительных дискуссий отказывается и от «долженствования».
Как правило, невыполнимым требованием к себе является требование управлять собственными душевными движениями прямым волевым образом, без каких-либо дополнительных, опосредующих стимулов.
Технологию использования методики можно представить в виде следующих основных шагов.
1. Выделение в негативных переживаниях пациента субъективно-проблемной эмоции.
2. Определение естественной эмоции и измерение напряжений.
3. Обнаружение связанного с проблемной эмоцией требования к себе и формулировка этого требования. Например, «Теперь я должна сделать так, чтобы все это было как можно менее травматично для
ребенка».
4. Переформулировка требования в виде возможности это требование выполнить.
5. Формулировка мнимой возможности.
6. Обзор условий, обстоятельств, (пускай даже фантастических) в которых исследуемая возможность реализовалась бы сама собой.
7. Дискуссия с мнимой возможностью.
8. Обозрение новых возможностей.
Успешное применение методики приводит к тому, что «субъективно-проблемная эмоция» превращается в хотя и тоже негативное, но естественное, адекватное с точки зрения пациента переживание.
Терапевтический эффект также выражается в том, что в сознании пациента спонтанно появляются новые возможности (теперь уже вполне реальные пути влияния на травмирующие обстоятельства), либо
открывается возможность примирения с безвыходной ситуацией.
ПСИХОТЕРАПИЯ И ПСИХОПРОФИЛАКТИКА
Аппенянский А.И., зав. отделением психотерапии при ЧС ГПП №223, Кыров Н.Е., главный
врач ГПП №223, к.м.н., Бойко А.Ю., зам. главного врача по лечебной части ГПП №223
Современная медицинская психопрофилактика и психотерапия входят в число клинических и социальных дисциплин о психическом здоровье.
Они используют медицинский гуманитарный естественнонаучный подход, во многом это соответствует принципам биопсихосоциальной оценки доклинических и клинических состояний, в свою очередь связанной с междисциплинарным подходом в психотерапии.
Одна из важнейших задач психопрофилактики — вовремя диагностировать и начать лечить психические нарушения раннего детского, детского и подросткового возрастов, что является, возможно, основным ресурсом психиатрии вообще, поскольку невнимание к психопатологии в детстве, когда еще
возможны многие психотерапевтические, нейропсихологические, аккуратные (скорее симптоматические) психофармакологические способы. К сожалению, вытеснение из официальных государственных
медицинских документов терминов «детская психиатрия», «детская психотерапия» отражает непонимание этих возможностей.
В зависимости от характера и ведущих причин страданий пациентов мы считаем своевременным
выделение двух основных моделей психотерапии: собственно медицинскую и социально-медицинскую.
64
Тезисы
И в той, и в другой психотерапии используются одни и те же основные методы лечения. Современная клиническая психотерапия ныне все активнее выходит из психиатрии в другие клиники, где пациент психотерапевта достаточно сохранен и наиболее подготовлен возвратиться в социум в качестве
полноценного его члена.
Психотерапевт здесь выполняет психотерапевтическую поддержку и фармакологические воздействия, в соответствии с патогенезом телесной болезни применяет целительные методы и методики воздействия на психическую составляющую болезни, помогает лечащему врачу в коррекции внутренней
картины болезни. Он является нередко коммуникатором-интегратором между больным и палатным
врачом, обеспечивает целостность лечебного процесса, что особенно важно при углубляющейся специализации в медицине, проводит профилактику госпитализма.
В стенах ЛПО проводится и первоначальная реабилитация: физическая, психическая и трудовая,
подготовка к полноценному возврату (включению) в социум, в семью.
Социально-экономические и мировоззренческие процессы последнего времени требуют выделить
в качестве особой ветви психотерапии ее социально-медицинскую модель. Окончательная реабилитация здесь реализуется преимущественно за стенами медицинских учреждений.
Эта психотерапия призвана найти ответы на главные вызовы времени и медико-социальные проблемы современности: вопросы качества жизни, активность, деятельность, творческие возможности,
взросление, воспроизводство населения и т.д.; больные с химическими зависимостями, больные с депрессиями «амбулаторного уровня», больные с болезнями психической активности и с виртуальными
зависимостями (жертвы сетевых «маркетин-гов» и «пирамид», «игроманий», «интернет-зависимые»
и др.), пострадавшие при чрезвычайных ситуациях; массовых идуцированных явлениях.
Основной лечащий врач здесь — психотерапевт в содружестве со «здоровыми силами общества»,
врачами других специальностей, социальными организациями. Проводится медико-социальная психотерапия первоначально в ЛПО, в дальнейшем — в «защищенных» социальных институтах — реабилитационная социализация, затем в условиях реальной жизни — поддержка реальной позитивной социализации.
Сущность социально-медицинской модели психотерапии в целом сходна с клинической. Однако
в ней, наряду с необходимостью в традиционной психотерапии, появляются (или приобретают главенствующее значение) такие составляющие, как социально-психологический патронаж и предметная социальная помощь; социально-экономическое, правовое образование больного, развитие «толерантности»; онтогенетически ориентированное восстановление и поддержка смысло-целевых, ценностных
структур, потребностей, мотиваций личности, направленное на становление ее зрелости и коррекцию
взглядов на окружение и отношений с ним; профобразование, создание рабочих мест; формирование
«зон востребованности» и позитивных коммуникаций.
ПРОБЛЕМЫ ДЕТСКОЙ И ПОДРОСТКОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
Шевченко Ю.С., зав. кафедрой детской и подростковой психиатрии и психотерапии,
д.м.н., профессор
На сегодняшний день мы видим самое плачевное состояние и в детской психиатрии, и в детской
психотерапии и в детской медицинской (клинической) психологии. Специалистов становится все меньше и меньше, их профессиональный уровень снижается, профилактический аспект помощи полностью
игнорируется, межпрофессиональные и межведомственные взаимодействия остаются лишь в виде
официальных деклараций, либо в форме частных инициатив энтузиастов. Современное состояние
службы детского психического здоровья в целом не в состоянии обеспечить стоящие перед ними задачи ни в организационном, ни в кадровом аспектах, что требует соответствующих решений на надведомственном (законодательном, правительственном) уровне.
65
Тезисы
Нами сделаны следующие предложения в законопроекту «Лечение и реабилитация детей с ограниченными возможностями здоровья».
Министерству здравоохранения и социального развития РФ
«Узаконить» подготовку кадров для службы детского психического здоровья (в том числе специалистов, участвующих в лечении и реабилитации детей с ограниченными возможностями) введя в номенклатуры медицинских специальностей и должностей: а) специальность «детский психиатр»; б) субспециальности и должности «детский психотерапевт» и «психиатр раннего возраста» (микропсихиатр);
в) специальность (субспециальность) и должность «детский клинический (медицинский) психолог».
Центральным и региональным органам здравоохранения
Интенсифицировать первичную подготовку психиатров для детско-подростковой службы через существующие формы обучения: четырехмесячная переквалификация; интернатура по детско-подростковой психиатрии для выпускников медицинских ВУЗов, клиническая 2—3-х годичная ординатура по
детско-подростковой психиатрии и психотерапии.
Перспективно-оптимальной моделью подготовки детского психиатра-психотерапевта считать следующую: интернатура по общей психиатрии (1-й год обучения); ординатура по детско-подростковой
психиатрии (2—3-й годы обучения); специализация по детской и семейной психотерапии (4-й год обучения); стационарная и амбулаторная практика с супервизией (5-й год обучения).
Обязать всех врачей-психиатров, работающих по совместительству на ставках детского или подросткового психиатра в ближайшее время (в рамках очередного планового усовершенствования) пройти
стационарный или выездной цикл по детско-подростковой психиатрии на одной из действующих кафедр МАПО.
Руководителям учреждений последипломного образования
С целью обеспечения возможности углубленного обучения специалистов не в ущерб их карьерным
запросам ввести в соответствующие нормативные документы положение, разрешающее кафедрам последипломного образования проводить сертификационный экзамен по основной специальности на циклах «тематического» (а не только «общего») усовершенствования.
Предусмотреть в перспективных планах подготовки специалистов здравоохранения первичную специализацию, сертификацию и усовершенствование медицинских (клинических) психологов для работы в учреждениях службы психического здоровья детей и подростков.
Кафедрам детско-подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии академий
последипломного образования
Расширить практику проведения циклов усовершенствования по общим и специальным вопросам
диагностики, лечения и реабилитации детей с нарушениями психического здоровья для смежных специалистов (педиатров, неврологов, логопедов, школьных психологов, социальных педагогов и проч.),
в том числе работающих в учреждениях иных (не медицинских) ведомств.
Предыдущий опыт не внушает радужных надежд в отношении реализации вышеприведенных предложений на общегосударственном уровне. В то же время, особое положение Москвы, как достаточно
самостоятельного субъекта Федерации предоставляет возможность осуществить указанные мероприятия на своем уровне, не «ждать милостей от природы», а подать пример заботы о здоровье подрастающего поколения. Ведь от него зависит будущее страны.
66
Тезисы
МОДЕЛЬ ОКАЗАНИЯ КРУГЛОСУТОЧНОЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
МОСКВИЧАМ НАХОДЯЩИМСЯ В КРИЗИСНОМ СОСТОЯНИИ
Ляшенко А.И., директор Московской службы психологической помощи населению, к.п.н.,
Шатило В.Н., зам. директора Московской службы психологической помощи населению,
Тиунов С.В., начальник отдела экстренной психологической помощи Московской службы
психологической помощи населению, к.м.н., Кузнецова Т.Ю., зам. начальника отдела экстренной психологической помощи Московской службы психологической помощи населению
На сегодняшний день в России сформировалась целая система оказания экстренной психологической, психотерапевтической и психиатрической помощи при ЧС. Формирование этой системы происходило постепенно на протяжении последних 8—12 лет. Наиболее структурированную, организованную
и отработанную на практике систему оказания экстренной психологической, психотерапевтической
и психиатрической помощи при ЧС мы наблюдаем в городе Москве. С 2004 года специалисты МСПП
приняли участие в ликвидации последствий 55 чрезвычайных ситуаций на территории города и накопили большой практический опыт. Сегодня, с учетом новых задач, которые ставит Правительство Москвы перед Департаментом семейной и молодежной политики, в нашей Службе внедряется новая модель оказания экстренной психологической помощи москвичам, находящимся в кризисном состоянии.
В основу новой модели был заложен принцип неотложности, который был сформулирован в документе «Порядок межведомственного взаимодействия при оказании специализированной психотерапевтической, психологической и психиатрической помощи при ЧС в Москве», который, в данном случае,
был расширен не только на широкомасштабные чрезвычайные ситуации, но и на чрезвычайные ситуации локального характера (острые кризисные ситуации).
В результате в Службе сформировалась новая модель экстренной психологической помощи.
Первое направление работы — оказание экстренной психологической помощи в масштабных ЧС
(терактах, транспортных катастрофах, внезапных обрушениях зданий, пожарах, взрывах) лицам в остром стрессовом состоянии. Главными принципами оказания такой помощи являются: безотлагательность, приближенность к месту событий, единство и простота психологического воздействия, уверенное ожидание, что нормальное состояние восстановится. Профилактика острых панических реакций
в зоне ЧС, отсроченных психологических нарушений, уменьшение чувства страха и повышение адаптационных возможностей пострадавших; психопрофилактика лиц с развившимися нервно-психическими нарушениями — основные цели и задачи экстренной психологической помощи в чрезвычайных
ситуациях.
Второе направление работы — оказание экстренной психологической помощи в очной форме в стенах Службы. В круглосуточном режиме без выходных и праздничных дней осуществляется кризисное
консультирование, направленное на оказание психологической помощи в переживании критической
ситуации. Очная кризисная консультация предоставляется в день обращения клиента в связи с острой
кризисной ситуацией в Службу (через администраторов или консультантов «051») или в ближайшие
сутки после обращения. Экстренная психологическая помощь в острой кризисной ситуации направлена на облегчение выражения аффекта, осознание и принятие клиентом своей реакции на кризисную
ситуацию. Далее клиенту предоставляется возможность получить пролонгированную психологическую помощь (следующие этапы кризисного консультирования, проблемно-ориентированное консультирование).
К острым кризисным ситуациям относятся: насилие над личностью; тяжелые утраты, связанные
с особыми травмирующими обстоятельствами; переживания в связи с суицидом близкого, пост-суицидом; дорожно-транспортным происшествием.
Третье направление работы — выездная экстренная психологическая помощь по запросу клиента
(по запросу организаций) на дом (в больницу) в случае невозможности прибытия клиента, находящегося в кризисной ситуации, на территорию Службы.
Перечень проблем, с которыми связано оказание выездной психологической помощи, практически
совпадает с проблемами, по которым осуществляется кризисное консультирование при очном приёме
67
Тезисы
(проблемы суицида; тяжёлые утраты; экстремальные ситуации; насилие; кризис отношений; психологическая адаптация, связанная с инвалидностью). В 2011 году выездная экстренная психологическая
помощь оказывалась специалистами Службы, в частности, в таких ситуациях:
• выезд на текущий суицид домой к женщине 47 лет, самостоятельно позвонившей в Службу (проблема суицида);
• выезды в Ожоговый центр НИИ хирургии им.Вишневского к женщине 20 лет по запросу лечащего
врача (тяжёлая утрата);
• выезд на дом к мужчине 40 лет — жертве разбойного нападения (экстремальная ситуация; насилие);
• выезд в Детскую клиническую больницу к девочке 7 лет по запросу главного врача (сексуальное
насилие в отношении ребёнка);
• выезды на дом к молодой женщине с травматической ампутацией нижних конечностей в результате
ДТП (экстремальная ситуация; переживания, связанные с инвалидностью) и т.д.
Состав группы, организация и режим деятельности
В рамках реализации новой модели были сформированы две группы быстрого реагирования, состоящие из психологов отдела экстренной психологической помощи. Группы осуществляют дежурство
в круглосуточном режиме, специалисты технически и профессионально подготовлены к работе по оказанию экстренной психологической помощи. Все сотрудники отдела получили допуск к работе с психологической травмой после обучения по утвержденной на факультете психологии МГУ им. М.В. Ломоносова программе «Оказание экстренной психологической помощи в зоне ЧС», прошли стажировку
по суицидологии на базе кризисного отделения ГКБ № 20 г. Москвы.
Наличие служебного транспорта позволяет дежурным группам осуществлять выезды через 5-10 минут после поступления кризисного звонка, сокращать временные затраты для прибытия в зону ЧС,
к клиенту на дом / в больницу. Таким образом, повышается оперативность реагирования специалистов,
увеличивается количество клиентов, которым оказывается экстренная психологическая помощь.
С целью повышения качества экстренной психологической помощи пострадавшим в зоне ЧС между
ГУ «Московская служба психологической помощи населению» и Центром экстренной психологической помощи МЧС РФ было подписано двустороннее соглашение, позволяющее психологам двух ведомств координировать свою деятельность и осуществлять передачу пострадавших в зоне ЧС для оказания дальнейшей пролонгированной психологической помощи.
Новая модель оказания экстренной психологической помощи позволяет повысить эффективность
работы Службы по оказанию помощи москвичам в чрезвычайных ситуациях и острых кризисных ситуациях за счет снижения периода ожидания помощи и расширения контингента лиц, которым экстренная помощь может быть предоставлена.
МЕЖВЕДОМСТВЕННОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ В СОПРОВОЖДЕНИИ ДЕТЕЙ,
ПОДВЕРГШИХСЯ ЖЕСТОКОМУ ОБРАЩЕНИЮ
Бурмистрова Е.В., зав. кафедрой психологии безопасности МПСИ, методист-психолог
ЦДиК «Участие», к.психол.н.
Забота и обеспокоенность вопросами психического здоровья в детей в семье и школе остро стоит
сегодня во многих странах мира. Это происходит не только потому, что мир меняется, и мы все чаще
сталкиваемся с ситуациями травмы, насилия, но и в связи с ростом осознания тех реальных возможностей изменить ситуацию, которые появляются благодаря психологическим знаниям и умениям, открывающиеся с новыми психологическими разработками и средствами, программам и социальным учреждениям.
68
Тезисы
Согласно данным, негативные действия в отношении ребенка можно свести к следующим основным видам:
• Пренебрежение со стороны родителей базовыми потребностями ребенка в эмоциональной и физической близости.
• Акты физического или сексуального насилия со стороны родственников.
• Психологическое насилие со стороны учителя: оскорбления, игнорирование успехов, устрашающие
высказывания, подавление личности, преследование.
• Психологическое и физическое насилие со стороны группы сверстников (одноклассников).
О распространенности жестокого обращения с детьми можно судить по результатам выборочных
социологических исследований среди различных групп населения.
Выявление пострадавших от различного рода насилия затруднено как вследствие высокой латентности этого явления, так и низкого уровня знаний специалистов о последствиях и признаках перенесенного насилия. Отсутствие четкого механизма межведомственного взаимодействия в подобных ситуациях затрудняет процесс выявления и своевременного оказания помощи детям, подвергшимся жестокому
обращению. Опыт практической работы и результаты проведенного социологического опроса работников образования показывают, что далеко не все работники образования правильно понимают и принимают эту проблему. Так, 30% опрошенных считают, что помогать пострадавшим от насилия детям —
это не их задача, и они не должны иметь дел с такими детьми; 50% желают оказать помощь, но не
знают — как, а 10% считают, что помощь не нужна, и ребенку вообще следует забыть о том, что произошло и никому не рассказывать.
В целом ситуация выглядит таким образом, что недостаток знаний у учителей, воспитателей психологов, медицинских работников по этой проблеме приводит к непониманию сообщений, сигналов
бедствия, которые подает ребенок своим поведением. Даже в тех случаях, когда ребенок решается попросить кого-либо о помощи (классный руководитель, школьный психолог), ему не верят. В итоге невнимание к этим сигналам, неспособность понять ребенка, не говоря уже об отсутствии необходимой помощи, приводит к уходу ребенка из дома, а порой к трагическим для ребенка последствиям.
Ситуация учителя, психолога, администрации школы, а также родителя порой парадоксальна: лишь
немногие проходят обучение в области кризисного вмешательства, редко когда готовы к разрешению
проблем насилия, и действуют, опираясь только на свой жизненный опыт, тогда как в большинстве
случаев от школьных работников требуются четкие и слаженные действия, вмешательство на разных
уровнях.
Современное положение дел диктует необходимость подготовки учителей и родителей в области
предупреждения насилия, развитии навыков распознавания тревожащих симптомов, оценки ситуации,
разрешения конфликтов; построения организованного, слаженного механизма реагирования на межведомственном уровне, в котором каждый знает свое место и свои функции, организации скоординированной работы педагогов, психологов, социальных работников и медиков, что делает возможным быстрое, четкое, скоординированное и эффективное действие в отношении проблемы насилия и жестокого
обращения с детьми.
Социальные изменения, трудности в семье, агрессивные модели поведения, распространенные
в СМИ можно выделить как наиболее существенные средовые факторы, влияющих на распространение насилия и жестокого обращения с детьми. Насилие можно обозначить как проблему общественного здоровья и одновременно моральную проблему, берущую начало в социальных патологиях и болезнях. Отсюда и предупреждение насилия оказывается многофакторным процессом, связанным
с образовательными стратегиями и средовыми изменениями. Следовательно, развитие программ предупреждения насилия должно быть не исключительной заботой одной лишь школы, но вовлекать связи
школы и социальных служб, правовых и общественных организаций.
Родителям необходимо иметь доступ к информации о психологических, социальных, медицинских
и юридических услугах, оказываемых в различных учреждениях города. Опросы, проводимые специалистами психолого-педагогических и медико-социальных центров показывают, что в настоящее время,
69
Тезисы
К психологу школы
В департамент образования
В психологический
центр
В милицию
В медицинское учреждение
В районный муниципалитет (органы опеки
и попечительства)
К директору
Некуда обращаться, все
равно не помогут
В управление образования округа
Не знаю
Другое
Не дан ответ
родители в большей степени владеют информацией о возможности получения психологической и медицинской помощи.
24%
28%
24%
43%
35%
10%
58%
8%
23%
3%
0%
0%
Необходимо отметить, что часто отказ от получения помощи в ситуации насилия связан с наличием
негативного опыта при контактах со специалистами или с людьми, уполномоченными решать подобные вопросы, но не имеющими необходимую подготовку.
Основанием для предупреждения жестокого обращения с детьми являются:
• профилактика и готовность — то, что школа может сделать, чтобы снизить риск насилия, а также
планирование сценариев действий;
• действие во время ситуаций, связанных с насилием;
• действия после ситуации насилия, направленные на восстановление после кризиса.
Учитывая сложность данной проблемы ее многоаспектность, необходимо более тщательно продумывать механизмы межведомственного взаимодействия в вопросах предупреждения насилия и ликвидации последствий жестокого обращения с детьми.
ИНОВАЦИИ В ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ
И ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ СОМАТИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ
С КОМОРБИДНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ, РАЗРАБОТАННЫЕ
ЗА 14 ЛЕТ В ГКБ № 36
В.Н.Прокудин, зав. отделением психотерапии ГКБ № 36, доцент кафедры психиатрии
ФУВ РГМУ С.П.Злобин, Т.В.Лященко, Л.М.Гареева, отделение психотерапии ГКБ № 36
В сентябре 1997 г. в ГКБ № 36 (одна из крупнейших больниц в г. Москве на 1445 коек) нами (1) было
открыто отделение (кабинет) психотерапии. В настоящем сообщении, подготовленном психиатром
и психотерапевтом (1,2), психотерапевтом (3) и медицинскими психологами (4,5) этого отделения обсуждаются 4-ре инновации, которые были разработаны за последние 14 лет. Первая: психиатры, психотерапевты и психологи отделения психотерапии уделяют пристальное внимание повышению знаний
интернистов в области пограничной психиатрии и медицинской психологии (периодически проводятся
образовательные семинары по этой тематике для интернистов). Вторая: в ГКБ №36 была адаптирована
к российским условиям известная на Западе модель организации психиатрической помощи больным
многопрофильного соматического стационара с коморбидными психическими расстройствами — модель «взаимодействие–прикрепление». Суть этой модели (в нашей разработке) в том, что психиатр/
психотерапевт, консультируя по заявкам интернистов соматического больного с каким-либо психосоматическим или иным коморбидным психическим расстройством, обсуждает с лечащим врачом анамнез
жизни и болезни этого пациента, основные психологические проблемы этого больного и особенности
70
Тезисы
его психического статуса (этап взаимодействия), проводит ему психотерапию и психофармакотерапию,
повторно активно консультируют его в динамике терапии и постепенно обучает интерниста дальнейшему ведению такого пациента (этап прикрепления). Третья: мы способствовали переходу к «бригадному» методу работы со стационарными соматическими больными с коморбидными психическими
расстройствами, когда подобные пациенты одновременно обсуждаются психиатром/психотерапевтом/
психологом с интернистом — лечащим врачом и с другими специалистами. Четвёртая: при лечении
подобных больных мы всегда использовали сочетанное применение медико-психологических коррекционных методов, различных видов психотерапии и психофармакотерапию (мягкие нейролептики, легкие антидепрессанты, транквилизаторы). Проведенный статистико-эпидемиологический анализ (на
основании годовых отчётов за 1998—2010 гг.), показал, что за последние 13 лет в ГКБ № 36 было госпитализировано 453757 больных в различные клинические отделения больницы с разными соматическими заболеваниями. За этот период сотрудниками отделения психотерапии оказана консультативнаялечебная помощь 28299 соматическим пациентам с различными психическими и поведенческими
расстройствами, что составило 6% от общего количества госпитализированных больных. Так как многие пациенты консультировались повторно в динамике терапии — общее количество консультаций равно 50470. За прошедшие годы произошло отчетливое увеличение количества психиатрических и психотерапевтических консультаций (первичных — в 3,6 раза, всех консультаций вместе
с повторными — более чем в 4 раза). Феноменологически-нозологический анализ выявленных стационарных соматических больных с коморбидными психическими расстройствами показал, что у 18299
(64,4%) пациентов были обнаружены непсихотические, пограничного уровня расстройства: органические непсихотические расстройства: у 10407 (36,8%) больных; невротические, связанные со стрессом
и соматоформные расстройства у 3561 (12,6%); аффективные непсихотические расстройства — у 1524
(4,4%); расстройства личности — у 143 (0,5%); пациенты, страдающие алкоголизмом — 2362 (8,3%)
и наркоманиями — 502 (1,8%) на выходе из состояния абстиненции с соматизированными и психопатоподобными расстройствами. У остальных 10070 (35,6%) пациентов выявлены психотические расстройства, начальные дементные расстройства и умственная отсталость. Органические психозы и (или)
слабоумие выявлены у 7303 (25,8%) пациентов, алкогольные и смешанные делирии — у 1266 (4,5%)
больных, умственная отсталость — 459 (1,6%) пациентов, шизофрения — у 1042 (3,7%). Консультативно-лечебная помощь всем выявленным больным с коморбидными психическими расстройствами
и расстройствами поведения оказывалась психиатрами, психотерапевтами и медицинскими психологами отделения психотерапии ГКБ № 36 с постоянным использованием тех 4-х инноваций, которые были
разработаны за 14 лет функционирования отделения психотерапии. Эти 4 инновации существенно
улучшили оказание психотерапевтической и психиатрической помощи этой категории пациентов.
К ВОПРОСУ О ПСИХОТЕРАПИИ СТАРШЕГО ПОКОЛЕНИЯ
Н.Л. Зуйкова, зав. каф. Психосоматической патологии Факультета повышения
квалификации медицинских работников РУДН, к.м.н., доцент
По современной концепцией геронтологов и геронтопсихологов старость — это фаза жизни и возраст очередного этапа развития личности. При этом, полученный опыт свидетельствует, что геронтофобические установки в обществе традиционно распространенное явление, а обывательские стереотипные убеждения, обесценивающие поздний возраст — обычное явление и в медицине. И вполне
справедливые декларации об особом предназначении старости, как возрасте обеспечивающего связь
времен и народов, связь предшествующих и последующих поколений, мало работают и необходимы
колоссальные усилия, чтобы произошла замена опасных, обесценивающих трактовок в умах и душах
масс на идеи и практику по созданию «образа позитивного старения». Какие-то сдвиги, конечно, уже
наметились и основоположники отечественной геронтологии академики Д.И. Фельдштейн, И.В. Давыдовский уже отмечают современную ломку прежних представлений о старости, а ВОЗ предлагает ис71
Тезисы
пользовать менее стигматизирующий термин — не старые люди, а «стареющий» человек, что указывает на постепенный и непрерывный динамичный процесс, а не статичное состояние и определенную
и всегда произвольно устанавливаемую возрастную границу. Все очевиднее становятся возможности
удлинения человеческой жизни, в том числе и за счет внутреннего саморазвития индивида и подтверждением тому один из демографических признаков нашей планеты — старение ее населения (особенно
в высокоразвитых странах). И хотя сегодня в обществе нет полных и исчерпывающих характеристик
старости. Но однозначно, что это не только совокупность биопсихосоциальных потерь и утрат, но это
период аккумуляции опыта и знаний, интеллекта и личностного потенциала пожилых людей, позволяющего приспособиться к возрастным изменениям.
Геронтология уже имеет научные доказательства того, что старость не является процессом тотального угасания и что в этот период наряду с инволюционными процессами включаются адаптационнорегуляторные механизмы высокой жизнеспособности, увеличения продолжительности жизни и приспособительное самоограничение.. Необходимо комплексное, объективное знание о пожилых людях
для оптимизации процесса старения, как отдельного индивида, так и общества в целом; важно увеличить рамки активного трудоспособного возраста, повысить статус пожилых граждан в обществе, сделать жизнедеятельность пожилого человека благополучной, активной, содержательной; предоставить
ему возможности не только для достаточно долгой жизни, но и для дальнейшего раскрытия собственного потенциала и самореализации. Для больных старшего возраста важно накапливать, систематизировать прежде всего, психотерапевтический опыт и выделять наиболее эффективные работающие методики.
Для оказания помощи пожилым больным в клинике неврозов (Москва) использовали различные
методы психотерапии, объединенные под общим названием « Психотерапия старшего поколения».
Данная работа проводится в рамках гериатрического клинико — психосоматического направления.
При наборе в группу пациентов старше 55 лет на первичных консультациях было очевидным, что большинство из них считает свою жизнь одиноко- бессмысленной, а себя обузой для родственников и общества. Идея группы в обратном: каждый пожилой человек (от слова «пожил») несет в себе бесценный
опыт жизни и неиссякаемый ценностный смысл ее для своих потомков и может жить содержательно
и интересно. Для коррекции геронтофобных и негативных установок мы использовали трансактный
анализ и рациональную психотерапию, что помогало пациентам осознать — утвердиться в мысли
о том, что в любом возрасте личность будет тем полноценнее себя ощущать, чем полноценнее будут
проявляться и гармоничнее взаимодействовать между собой все три ее эго-состояния: детское, родительское и взрослое. Так же мы использовали элементы арттерапии, музыкотерапии, ТТС, рациональной психотерапии и вдохновляющей суггестии. В обстановке круглого стола, пациенты старшей возрастной группы обсуждали понятие содержательной жизни с учетом возраста и состояния здоровья
и вопросы о том, как можно, следуя личным предпочтениям и личностным особенностям, сделать свою
жизнь эмоционально насыщенной и интересной.
Со слов участников группы, после занятий у них возникает более оптимистичное видение себя и более четкое планирование своей дальнейшей жизни по выписке из клиники. К преимуществам проводимой групповой терапии относим возможность получения обратной связи и поддержки от людей, имеющих общие проблемы или переживания; в группе человек чувствует себя принятым и принимающим,
пользующимся доверием и доверяющим, окруженным заботой и заботящимся, получающим помощь
и помогающим, группа обеспечивает процесс самоисследования и интроспекции.
У пациентов мы наблюдали приятное оживление, когда обсуждались — акцентировались позитивные стороны изменения жизненной ситуации в связи с выходом на пенсию: наличие большего свободного времени, возможность свободно заниматься любимым делом, посвящать себя развлечениям и хобби, освобождение от необходимости общественного соперничества и борьбы за свое положение.
В течение года было проведено 35 занятий, с численностью 6 — 15 человек. Оптимальное количество
участников с нашей точки зрения от 8 до 12 человек, что позволяет каждому участнику выразить себя,
при этом выслушать других, а ведущему — направлять беседу в пределах определенной темы.
Опираясь на высказывания самих пациентов и лечащих врачей клиники, очевиден вывод, что представленная « Психотерапия старшего поколения» в подобном интегративном варианте достаточно эф72
Тезисы
фективна и перспективна. Она позволяет в комплексе с лекарственной терапией пациентам лучше себя
чувствовать и конгруэнтно проживать свой возраст в состоянии « позитивного» старения.
ОЦЕНКА ПСИХОТЕРАПИИ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
И.Д. Даренский, врач-психотерапевт, д.м.н., профессор кафедры наркологии ФППОВ,
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Оценка эффективности психотерапии по отдаленному результату лечения не совсем адекватна. Необходимо оценивать эффект лечения, не дожидаясь отдаленного результата, например, будет ли больной соблюдать трезвость в течение года.
При постановке терапевтических задач необходимо исходить из адекватных представлений о том,
к чему мы стремимся в процессе психотерапии. Мы стремимся достичь некую норму, привести больного к общему знаменателю «положительного и трезвого человека», переделать личность больного
и тем достичь санирующего эффекта или мы, не меняя человека, пытаемся привести его в свойственное ему преморбидно состояние психического равновесия. При ответе на этот стратегический вопрос
мы исходим из представления о неоднозначности личности больного и существовании субличностных
статусов.
В частности, перед психотерапевтом в наркологической клинике может ставиться целый ряд задач.
Примерный перечень задач, стоящих перед психотерапевтом в наркологической клинике.
• Формирование терапевтических установок:
на трезвую жизнь; дискредитация алкогольных ценностей; поиски субъективных мотивов трезвости; на лечение; согласие на лечение у нарколога;
активное участие в лечебном процессе; оказание помощи окружающим больным; на достижение
позитивных, социально-значимых целей;
• Преодоление некритичного отношения к болезни:
осознание наличия у себя конкретного наркологического заболевания;
понимание причин злоупотребления алкоголем, социальных, личностных и патологических мотивов потребления алкоголя; опознание отдельных признаков заболевания у себя;
• Формирование адекватного самосознания:
определение основных черт характера и системы ценностей;уменьшение расхождений между идеальными представлениями о себе и реальными личными качествами; осознание истинных субъективных ценностей;
• Коррекция межличностных отношений для повышения микросоциальной адаптации:
определение особенностей взаимоотношения больного с окружающими;
коррекция отдельных форм поведения и черт характера, прежде всего взвешенного и осторожного
поведения в ситуациях, опасных для срыва, употребления наркотика, алкоголя и рецидива заболевания;
приобретение способности к восприятию нового реального опыта и адекватных рациональных способов реагирования и разрешения ситуаций;
• Повышения уровня социальной адаптации [Teichman Y., Teichman M., 1989 ]:
социальный тренинг;
• Перевод внешнего локус контроля во внутренний:
• Перевод алкогольной субличности в нормативную.
• Формирование навыков саморегуляции:
навыков овладения собственными ощущениями; формирование навыков здорового образа жизни;
73
Тезисы
• Восстановительная, когнитивная психотерапия.
Формирование из наркологического больного трезвенника или перевод алкогольной субличности
в нормативную удается оценить не только по поведению пациента во время сеансов психотерапии, но
также при патопсихологическом исследовании. Внутриличностную динамику можно объективизировать при изучении с помощью методики Келли личностных конструктов больных [Похилько В.И., Федотова Е.О., 1984] и их трансформации в процессе психотерапии [И.Д.Даренский, 1996]. Рекомендуется использовать компьютерную версию методики Келли [Франселла Ф., Баннистер Д., 1987].
В частности, возможно определение мотивов потребления алкоголя и их динамику, т.к. существующие
методики их выявления [Завьялов В.Ю., 1988] отличаются прямотой, делающей результаты исследования недостоверными.
Результаты когнитивной психотерапии, подразумевающей восстановление изначального уровня отдельных психических функций, сниженных вследствие длительного употребления токсикоманических
и наркотических средств, оцениваются с помощью таких простых патопсихологических тестов, как
таблицы Шульте, корректурная проба для проверки внимания, проба Лурия — проверки памяти и т.д.
Степень решенности тех или иных терапевтических задач, степень восстановления психических
функций в процессе психотерапии имеет критерии оценки и градации. Но поиски степени эффективности психотерапии имеют скорее научное или административное, а не личное значение для отдельного больного. Часто у конкретного больного и не возможна иная степень решенности терапевтических
задач в силу его индивидуальных особенностей и условий жизни.
Желательно, чтобы оценку результатов психотерапии осуществляли клинические психологи, ознакомленные с поставленными терапевтом задачами перед началом лечения и применявшимися им методами психотерапии. Это обеспечит объективность оценки лечения, необходимую как самому терапевту,
так и супервизорам.
МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТАМ В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ
БОЛЬНИЦЕ № 12
Собчик Е.Ю., зав. отделением психологической реабилитации ГПБ №12
Значение психологии в психиатрических учреждениях осознано давно, а по мере развития и сближения психотерапии и медицинской психологии оно явно усиливается.
В былые времена роль психолога в психиатрии сводилась к проведению патопсихологических исследований. Затем стало развиваться направление индивидуальной психокоррекции, которая чаще всего ограничивалось эмпатическим выслушиванием, следующий этап — проведение групповых занятий
с больными, это была АТ.
В настоящее время роль психолога в психиатрии была весьма значительна. Помимо пато и нейроисследований психологи проводят личностную диагностику, позволяющую разобраться в особенностях
эмоциональной сферы больного, определить его мотивацию, модель взаимодействия с другими, уровень самооценки. Такие исследования позволяют вскрыть внутренний личностный резерв, найти точку
опоры для совладания с недугом. При индивидуальной работе с больными используются различные
методы психотерапии: психодинамический, экзистенциально-гуманистический, когнитивный, поведенческий, системный, интегративный. Несмотря на различия в теориях, целях и процедурах, психологическое лечение позволяет снизить уровень тревоги, устраняет эмоциональный дискомфорт, поощряет свободное выражение чувств, обеспечивает пациента новыми идеями о том, как решать проблемы,
помогает пациенту в проверке новых способов мышления и поведения за пределами терапевтической
ситуации.
Групповая психотерапия все чаще применяется в клинической практике. В группе заложены уникальные психотерапевтические возможности, которые отсутствуют или занимают очень незначительное место в индивидуальной психотерапии. Эффективность помощи складывается из влияния одного
74
Тезисы
человека на другого, из складывающихся отношений, понимания и групповой солидарности, а также — снижения уровня пессимистичности и ощущения изолированности. Самым главным фактором
эффективности при групповой психотерапии является то, что группа становится «моделью мира»: каждый участник начинает проявляться свойственным для него способом, у него появляется возможность
заметить, проанализировать и пережить то, как он проявляется в отношениях с другими людьми, оказывает поддержку при испробовании новых способов поведения в атмосфере доброжелательности
и взаимного принятия.
Роль психолога в «большой психиатрии» сильно ограничена спецификой психических расстройств
больных. Пато — и нейропсихологические обследования преобладают над личностной психодиагностикой, индивидуальная работа в основном сводится к работе над аффективными расстройствами, выработке простых адаптивных навыков, эмпатийной поддержке. Особое значение имеет работа с родственниками, которым приходится переживать недуг больного вместе с ним. В качестве групповых форм
работы с психическими больными целесообразно применение методов АТ, терапии творческим самовыражением и отработки навыков, влияющих на социальную адаптацию. В малой психиатрии, возможности психолога значительно шире. Это возможности проведения индивидуальной, семейной, групповой психокоррекции. В наше время становится актуальным применение экстренной психологической
помощи. Пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций и природных или техногенных катастроф, и их родственникам. Своевременную и квалифицированную психологическую помощь могут оказать только психологи, получившие клиническую специализацию, и имеющие опыт работы в системе
здравоохранения.
Современное общество ставит перед медицинскими психологами новые задачи, которые способствуют формированию новых тематических групповых проектов и идей. Клинический опыт показывает
актуальность проектов по «приручению» страхов, повышению стрессоустойчивости, преодолению
эмоциональных и химических зависимостей.
75
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КОЛОПРОКТОЛОГИИ
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КРОВОТОЧАЩИМ ГЕМОРРОЕМ, ОСЛОЖНЕННЫМ
АНЕМИЕЙ
И.В. Костарев, к.м.н., С.А. Фролов, д.м.н.
ФГУ «ГНЦ колопроктологии» Минздравсоцразвития РФ
Цель исследования. Целью данной работы являлась разработка оптимальной, безопасной тактики
лечения пациентов страдающих хроническим кровоточащим геморроем, осложненным анемией.
Материалы и методы. В проспективное исследование включено 32 пациента с хроническим кровоточащим геморроем, осложненным анемией. Мужчин было 21, женщин 11. Средний возраст больных
составил 48,4±12,4 года. Сроки наблюдения за больными составили от 9 до 60 месяцев (Ме = 23,5 месяца). Первым этапом лечения, больным выполнялась склеротерапия геморроя, в дальнейшем, после
восстановления уровня гемоглобина крови более 110 г/л, пациентам с 3—4 стадией геморроя предлагалась геморроидэктомия. После склерозирующего лечения, до нормализации уровня гемоглобина крови, всем пациентам назначался курс терапии сульфатом железа.
Результаты. Через 30 дней после склеротерапии хороший клинический результат лечения зафиксирован у 28 (87,5%) из 32 больных. В 3 (9,4%) случаях отмечен удовлетворительный результат и в 1
(3,1%) случае — удовлетворительный. В клиническом анализе крови у 25 (96,1%) из 26 обследованных
больных отмечено повышение уровня гемоглобина крови на 21—46 грамм / литр от исходного уровня,
что соответствовало хорошему результату лечения. В среднем уровень гемоглобина крови повысился
на 36,25±6,75 грамм / литр. Через 6 месяцев хороший результат сохранялся у 90% пациентов, а через
12 и более месяцев — у 85% больных. Лишь 3 (20%) из 15 больных, которым после восстановления
уровня гемоглобина предлагалось радикальное хирургическое лечение, была выполнена геморроидэктомия.
Заключение. Таким образом, тактика лечения геморроя, осложненного анемией, заключающаяся
в остановке кровотечений методом склеротерапии с последующим проведением курса терапии препаратом железа показала свою высокую эффективность и безопасность. Уже через 14—30 дней после
склерозирования внутренних геморроидальных узлов, являвшихся источником кровотечений, уровень
гемоглобина крови повышается более чем на 20 грамм / литр от исходного уровня у 96,1% больных.
Дополнительное применение препаратов железа может способствовать быстрейшему восстановлению
гемоглобина крови. Склеротерапия с использованием современных препаратов из группы детергентов
способствует достаточно надежной ликвидации основных симптомов геморроя в раннем и отдаленном
периоде после процедуры.
ФОРМИРОВАНИЕ ТОНКОКИШЕЧНЫХ РЕЗЕРВУАРОВ У ПАЦИЕНТОВ
С ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
Кашников В.Н. к.м.н., Халиф И.Л. профессор, д.м.н., Болихов К.В. к.м.н., Сенашенко С.А.
ФГУ «ГНЦ Колопроктологии» Минздравсоцразвития России»
Цель исследования: Добиться у пациентов, оперированных по поводу язвенного колита (ЯК),
5—6 кратного контролируемого опорожнения кишечника в течение суток естественным путём.
76
Тезисы
Материалы и методы: в ГНЦ колопроктологии с 2008 по 2011 год J — образный тонкокишечный резервуар и наданальный илео — ректальный анастомоз сформирован у 40 пациентов с ЯК (М-19 (47,5%),
Ж-21 (52,5%)). Возраст от 18 до 55 лет, (М=29,9 ± 8,1).
Показанием для оперативного лечения по поводу ЯК являлись: стероидорезистентная форма ЯК
у 24 (60,0%) больных, стероидозависимая форма ЯК — в 12 (30,0%) наблюдениях, осложнения ЯК —
у 4 (10,0%) пациентов.
Формирование тонкокишечного резервуара было выполнено на первом этапе хирургического лечения (одномоментная колпроктэктомия с формированием резервуара) — в 11 наблюдениях (27,5%).
Формирование резервуара на втором (плановом) этапе хирургического лечения произведено у 29 больных (72,5%). В таком случае формирование резервуара производилось через 7 — 36 мес (М=18,8 ±
10,2 мес).
Во всех случаях был сформирован J-образный тонкокишечный резервуар, так же во всех наблюдениях для протекции резервуара была сформирована временная двухствольная илеостома.
Послеоперационные осложнения возникли у 4 (10,0%) пациентов: кровотечение из резервуара —
1 больной, поздняя спаечная кишечная непроходимость — 1 пациент, дефект аппаратного шва резервуара — в 1 наблюдении и нагноившаяся гематома таза — 1 человек. Летальность составили 0 больных.
Результаты: К настоящему моменту пассаж содержимого через задний проход восстановлен у 28
(70,0%) из 40 пациентов, в сроки от 2,5 до 38 мес (М= 7,9 ± 7,8 мес). К настоящему моменту более 6 месяцев от момента восстановления дефекации (от 6 до 35 мес, (М=17,8 ± 10,2 мес)) прошло у 15 (53,6%)
больных, менее 6 месяцев (от 1 до 5 мес., (М=2,7 ± 1,3 мес)) от момента восстановления дефекации
прошло у 13 (46,4%) пациентов.
Частота дефекации в первый месяц после восстановления пассажа составляет от 4 до 12 раз в сутки,
(М=6,7 ± 2,2), через 3 месяца — 3 — 10 (М=5,8 ± 1,5), через 6 и более месяцев — 1 — 7 (М=3,9 ± 2,1).
Дефекации в ночное время отмечаются только первые 3 месяца после операции.
Эпизоды недержания кишечного содержимого в дневное время не отмечались ни одним из пациентов, в ночное время — встречаются первые 3 месяца после восстановления пассажа у 15% больных.
С первых дней после операции восстановления пассажа все пациенты чётко дифференцируют компоненты кишечного содержимого
Заключение: Предварительные результаты восстановления анальной дефекации путём формирования тонкокишечного резервуара с наданальным илео-ректальным анастомозом у пациентов с тяжёлой
формой язвенного колита позволяют рекомендовать данный метод к более широкому применению при
строгом отборе больных.
ПРИМЕНЕНИЕ ВИРТУАЛЬНОЙ КОЛОНОСКОПИИ ПРИ КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ
Зароднюк И.В., д.м.н., Тихонов А.А., д.м.н., Веселов В.В., профессор, д.м.н.
ФГУ «ГНЦ колопроктологии Минздравсоцразвития России»
Введение. Виртуальная колоноскопия (ВКС) — современная компьютерно-томографическая методика визуализации толстой кишки, позволяющая получать трехмерные изображения внутренней поверхности кишки без введения в кишку колоноскопа. Одним из приоритетных направлений в применении ВКС в клинической практике является оценка состояния толстой кишки при колоректальном раке,
особенно при стенозирующих новообразованиях.
Цель исследования. Определение возможностей ВКС в оценке состояния толстой кишки у больных
колоректальным раком.
Материалы и методы. В исследование включено 100 больных (55 женщин и 45 мужчин в возрасте от
35 до 82 лет; средний возраст 65,1±7,2 лет), обследованных и пролеченных в ГНЦК по поводу рака
прямой и ободочной кишок в период с февраля 2010 года по июнь 2011 года. Всем пациентам выполнены ВКС, колоноскопия, УЗИ брюшной полости. 96% больных оперированы в клинике ГНЦК. КТ-ис77
Тезисы
следования проводились с болюсным контрастным усилением. Данные компьютерной томографии сопоставлены с данными колоноскопии, интраоперационной ревизии и морфологического исследования
препаратов удаленной толстой кишки.
Результаты. Из 100 больных колоректальным раком выполнить оптическую колоноскопию на всем
протяжении удалось только у 55 (55%), у 45 (45%) провести колоноскоп проксимальнее опухоли не
представлялось возможным из-за выраженного сужения просвета кишки. Виртуальная колоноскопия
в полном объеме проведена у 90 пациентов (90%), в том числе у 35 больных со стенозирующими новообразованиями и невозможностью выполнения оптической колоноскопии на всем протяжении. Это
позволило в трех наблюдениях впервые выявить в отделах кишки проксимальнее опухоли синхронные
новообразования: рак восходящей кишки, рак слепой кишки, полип 1,5 см в поперечной ободочной
кишке. У 10 (10%) больных со стенозирующим раком при ВСК не удалось осмотреть отделы кишки,
проксимальнее опухоли, из-за наличия большого количества содержимого и остаточной жидкости. Таким образом, из 45 больных со стенозирующим колоректальным раком виртуальная колоноскопия на
всем протяжении проведена у 35 пациентов, что составило 78%. Следует отметить, что КТ- колонография во всех случаях позволила дать точную локализацию образования, оценить его протяженность
и выраженность сужения просвета кишки. Анализ аксиальных срезов, фронтальных и сагиттальных
реконструкций дал возможность судить о распространенности опухолевого процесса.
Выводы. 1. У большинства больных (78%) со стенозирующим колоректальным раком виртуальная
колоноскопия проведена в полном объеме, что позволило оценить состояние отделов кишки проксимальнее опухоли и выявить синхронные новообразования.
2.Виртуальная колоноскопия с болюсным контрастным усилением дает возможность оценить местное распространение, регионарное и отдаленное метастазирование опухоли у больных колоректальным раком.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
И ВЫСОКИМ ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИМ РИСКОМ
Горяинов А.Н., Шкода А.С., д.м.н., Черепанин А.И. профессор, д.м.н., Ан В.К. к.м.н.
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, ГКБ № 67
Больные с геморроидальной болезнью занимают первое место по частоте обращаемости среди пациентов общепроктологического профиля, среди них кровотечение является наиболее частым осложнением и причиной обращения.
Если лечения хронического геморроя у большинства колопроктологов не вызывает сомнений, то
вопросы тактики хирургического лечения острого геморроя (ОГ), осложненного профузным кровотечением и постгеморрагической анемией тяжелой степени остаются дискутабельными.
Цель работы — оценка эффективности тактики лечения больных геморроидальным кровотечением
и высоким операционно-анестезиологическим риском (ВОАР) с использованием модифицированной
геморроидэктомии по методу Купера.
Анализированы результаты лечения 2147 больных с геморроидальным кровотечением с 2008 по
2010 годы, из них в исследуемую группу вошли 172 (8 %) больных с высоким операционно-анестезиологическим риском (4 ст. по классификации ASA), обусловленным кровопотерей (111—1V степени),
а также тяжелыми интеркуррентными заболеваниями. Средний возраст — 40,8±8,5 лет. Мужчин — (97)
61,4%, женщин — (75) 38,6%. У (22) 12,8% больных уровень гемоглобина колебался от 40 г/л до 80 г/л.
Диагностика геморроя как источника кровотечения основывалась на жалобах, анамнезе, внешнем
осмотре и пальцевом исследовании, эндоскопическое исследование использовали для исключения сопутствующих заболеваний.
Основным принципом лечения была ликвидация источника кровотечения в кратчайшие сроки, поскольку любой рецидив кровотечения усугублял кровопотерю и представлял угрозу жизни больного.
78
Тезисы
В случае нестабильной гемодинамики в связи с продолжающимся кровотечением, а также в связи с состоявшимся кровотечением и некомпенсированной кровопотерей тяжелой степени достигали временного гемостаза, тугой тампонаду анального канала в условиях приемного отделения. После этого в условиях реанимационного отделения проводили корригирующую терапию до относительной
стабилизации состояния. Оперативное вмешательство осуществляли не позднее 24 часов с момента
поступления. В остальных случаях больные подавались в операционную непосредственно сразу после
поступления.
Всем пациентам выполнена модифицированная нами операция Cooper (прошивание и дублирующая перевязка внутренних геморроидальных узлов с минимальной мобилизацией слизистой без их
отсечения), которую считаем методом выбора в экстренной ситуации. Интраоперационная кровопотеря
не превышала 5 мл. отмечено значительное снижение послеоперационной боли. В послеоперационном
периоде продолжали терапию, направленную на коррекцию гиповолемии, анемии, микроциркуляторных, водно-электролитных нарушений, коагулопатии. Пациентов выписывали в удовлетворительном
состоянии по достижении уровня Hb более 100 г/л, регулярном стуле без примеси крови и «отхождении» культей внутренних геморроидальных узлов. Средний койко-день — 14,1±2,5, летальных исходов
не было.
Выводы: 1. Выбор тактики лечения больных с ОГ и ВОАР, осложнённым кровотечением и анемией
должен основываться на степени ОАР. 2. При стабильной гемодинамике показана экстренная геморроидэктомия, при нестабильной гемодинамике — остановка кровотечения временной тампонадой анального канала, предоперационная подготовка в течение не более 24 часов с последующей срочной геморроидэктомией. 3. Операция по типу Cooper в нашей модификации является эффективным методом
лечения больных с профузным геморроидальным кровотечением, осложненным постгеморрагической
анемией.
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМОРРОЯ
Багдасарян Л.К. к.м.н., Багдасарян С.Л. к.м.н.
Окружное отделение амбулаторной колопроктологии, ГКБ № 81
Общепринятой классификацией хронического геморроя на сегодняшний день среди колопроктологов является классификация, выделяющая 4 клинические формы геморроя: 1 стадия — кровотечения
без выпадений геморроидальных узлов; 2 — кровотечения с выпадением узлов, самостоятельно вправляющиеся в анальный канал; 3 — кровотечения с выпадением узлов, требующие ручного вправления
в анальный канал и 4-я стадия — кровотечения с постоянным выпадением и невозможностью вправить
геморроидальные узлы в анальный канал. Представленная классификация в целом удовлетворяет работу «стационарных» колопроктологов, прежде всего тех медицинских учреждений, в которых операцией
выбора при хирургическом лечение геморроя является геморроидэктомия. В практике «амбулаторных»
колопроктологов представленная классификация не всегда отражает все аспекты лечебного процесса.
Связано это прежде всего с тем, что в амбулаторной практике внутренние геморроидальные узлы (ВГУ)
подвергаются воздействию, как правило, не одномоментно, а поочередно. Кроме того, далеко не всегда
все 3 ВГУ соответствуют стадии, указанной в диагнозе. К примеру, у больного с 4 стадией геморроя
может выпадать только один ВГУ. Или при 1 стадии геморроя далеко не всегда могут кровоточить все
3 основных ВГУ.
В этой связи предлагается следующие дополнения к существующей классификации. После диагноза
«комбинированный геморрой такой-то стадии в скобках указываются 3 цифры (от 0 до 4), идущие через
запятую. При этом первая цифра всегда отражается стадию 3-х часового ВГУ, вторая — 7-и часового
и третья цифра отражает стадию 11-и часового ВГУ. Например, диагноз: «комбинированный геморрой
3 ст. (0,1,3)» говорит о том, что на 3-х часах узла практически нет, на 7 часах — небольшой узел 1-й
стадии и на 11 часах — выпадающий ВГУ 3 стадии. Определяющим для постановки подобного диагно79
Тезисы
за кроме пальцевого осмотра является необходимость проведения аноскопии с осмотром каждого из
ВГУ на 3, 7 и 11 часах. Допустимо дополнение диагноза цифрами не только при комбинированном, но
и при внутреннем геморрое.
На протяжение последних 10 месяцев в клинической практике окружного отделения амбулаторной
колопроктологии ГКБ №81 используется предлагаемая классификация, что позволяет нам дифференцированно прибегать к хирургическому лечению этого заболевания. Когда предлагаемый вариант классификации станет привычным и прочно войдет в клиническую практику представляется допустимым,
отказ от её первой (интегральной) цифры.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ
Ачкасов С.И. д.м.н., Жученко А.П. д.м.н., Москалёв А.И. к.м.н., Болихов К.В. к.м.н.,
Орлова Л.П. профессор, д.м.н., Зароднюк И.В. д.м.н., Скридлевский С.Н. к.м.н.
ФГУ «ГНЦК» Минздравсоцразвития России
Цель работы: изучение результатов лечения острых осложнений дивертикулярной болезни ободочной кишки.
Пациенты и методы: в исследование включены 322 пациента с острыми осложнениями дивертикулярной болезни в возрасте 34-92 (66,3±12,3) лет. Из них женщин было 221 (68,6%), мужчин — 101
(31,4%). Всем больным проводили клинические и лабораторные исследования, обзорную рентгенографию и ультразвуковое исследование брюшной полости. С целью уточняющей диагностики применяли
КТ брюшной полости и лапароскопию. Острый дивертикулит был диагностирован у 223 (69,3%) пациентов, острый паракишечный инфильтрат — у 28 (8,7%), перфорация дивертикула с развитием абсцесса или гнойного перитонита — 58 (18,0%), перфорация дивертикула с развитием калового перитонита — у 13 (4,0%). Консервативное лечение, включающее бесшлаковую диету, назначение масляных
слабительных, антибактериальную и инфузионную терапию проводили 251 (78,0%) больным с острым
дивертикулитом и паракишечным инфильтратом. 150 (94,9%) из них были в возрасте старше 50 лет.
У 71 (22,0%) пациента были диагностированы внутрибрюшные абсцессы или перитонитом, из них 67
(94,4%) были оперированы по экстренным показаниям. 2 (2,8%) пациентов, госпитализированные
в терминальном состоянии с общим перитонитом, умерли в течение 1 часа от момента поступления
в отделении реанимации. 2 (2,8%) больных с периколическим абсцессом были оперированы в отсроченном порядке. Состояние средней тяжести имело место у 60 (84,5%) больных, тяжёлое — у 7 (9,9%),
крайне тяжёлое — у 2 (2,8%), терминальное — у 2 (2,8%). Средний балл по шкале SAPS II среди пациентов с отграниченным гнойным процессом в брюшной полости составил 21,6±2,9; при распространённом гнойном процессе — 32,5±14,5; при каловом перитоните — 40,5±24,5. Резекции сигмовидной кишки по Гартману или Микуличу были выполнены 49 (73,1%) пациентам, 18 (26,9%) — экстериоризация
сегмента сигмовидной кишки с участком перфорации.
Результаты: при проведении консервативной терапии больным с острым дивертикулитом и паракишечным инфильтратом, прогрессивное улучшение состояния наступало на 2-3 сутки от начала терапии. Благоприятный исход отмечен у всех 251 больных. Среди оперированных пациентов релапаротомии были выполнены 15 (22,4%) пациентам, из них программированная санационная релапаротомия
выполнена у 9 (13,4%) пациентов. Летальность составила 23,9%. Среди пациентов с местным перитонитом и периколическим абсцессом летальных исходов не было. Среди 22 пациентов с диффузным перитонитом летальный исход отмечен у 4 (18,2%) человек, из 7 больных с разлитым перитонитом — у 4
(57,2%). Из 49 пациентов, которым выполнена резекция кишки по Гартману или Микуличу, летальные
исходы имели место у 7 (14,3%), в группе из 17 больных, которым выполнено выведение петли сигмовидной кишки с местом перфорации и формированием колостомы, летальность составила 9 (52,9%)
человек. Выявлена достоверная прямая связь между степенью тяжести пациентов и летальностью
(р=0,001). Все умершие пациенты были в возрасте старше 60 лет.
80
Тезисы
Заключение: при остром дивертикулите и паракишечном инфильтрате целесообразно придерживаться консервативной тактики.
Прогноз заболевания при перфорации дивертикула определяется выраженность и распространённостью воспалительного процесса и тяжестью состояния больного по шкале SAPS II.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕХНОЛОГИИ УДИНОГО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА
В ХИРУРГИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Шелыгин Ю.А., профессор, д.м.н., Фролов С.А., д.м.н., Ачкасов С.И., д.м.н.,
Сушков О.И., к.м.н., Шахматов Д.Г., к.м.н.
ФГУ «ГНЦК Минздравсоцразвития России»
С мая 2010 года по июнь 2011 выполнено 33 операции с использованием методики единого лапароскопического доступа. У 20 пациентам произведены различные резекции толстой кишки по поводу опухолевых заболеваний, а в 12 наблюдениях — реконструктивно-восстановительные вмешательства после операции Гартмана. Девяти больным произведена резекция сигмовидной кишки, в 5 наблюдениях выполнена
правосторонняя, а у двух больных — левосторонняя гемиколэктомия. У трех пациентов осуществлена
резекция илеоцекального отдела кишечника и у одного больного- резекция поперечной ободочной кишки. Также была выполнена одна резекция тощей кишки по поводу осложнений болезни Крона.
Возраст оперированных больных колебался от 38 до 75 лет и составил в среднем 59,9±10,8 лет.
Средний индекс массы тела оперированных пациентов был 26,9+4,4 кг/м².
При выполнении резекции кишки в начале операции производился трансумбиликальный разрез
длиной 3—4 см. В брюшную полость вводился порт единого доступа и формировался пневмоперитонеум. После ревизии мобилизовывался сегмент кишки, выделялись и пересекались магистральные сосуды аппаратом Ligasure. Далее пересекалась брыжейка кишки по направлению к границам резекции.
Формирование межкишечного анастомоза осуществлялось экстракорпорально.
При выполнении восстановительной операции вмешательство начиналось с выделения одноствольной колостомы из передней брюшной стенки. В проксимальную культю кишки вводилась головка сшивающего аппарата, и кишка погружалась в брюшную полость. После чего на края апоневроза накладывался герметизирующий кисетный шов, устанавливался порт и выполнялось выделение культи толстой
кишки с последующим формированием колоректального анастомоза.
Общая продолжительность операций с применением технологии единого доступа варьировала от
90 до 220 минут, составив в среднем 147,7±34,4 мин. Интраоперационная кровопотеря, сопряженная
с выполнением лапароскопической мобилизации кишки, во всех наблюдениях была минимальной.
Послеоперационный период протекал гладко у всех больных, осложнений не было. Практически в конце первых суток после операции пациенты активизировались и со второго дня переводились на энтеральное питание. Ни одному пациенту в послеоперационном периоде не потребовалось назначение
наркотических анальгетиков. Гладкое течение послеоперационного периода, отсутствие осложнений
со стороны послеоперационной раны передней брюшной стенки, раннее восстановление функции кишечника позволило выписывать больных на 5—7 день (средний койко-день — 5,8±1,8).
Технология единого лапароскопического доступа — это очередной перспективный этап развития
миниинвазивной хирургии, характеризующийся всеми преимуществами, связанными с малой травматичностью вмешательств. Предварительный анализ результатов показал возможность успешного выполнения лапароскопических операций на толстой кишке из единого доступа. Для уточнения показаний и противопоказаний необходимо дальнейшее накопление опыта подобных вмешательств.
На наш взгляд, освоение SILS–технологии, оправдано там, где уже имеется опыт выполнения лапароскопических операций на толстой кишке.
Разработка новых инструментов, портов единого лапароскопического доступа, технических приемов выполнения таких операций будет способствовать внедрению и освоению данной методики.
81
Тезисы
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА
Чумак В.Н. к.м.н., Сорокин В.В., Петропавловский А.И., Тетерин А.В.
ФГУЗ КБ № 119 ФМБА России
В Центральном колопроктологическом отделении клинической больницы № 119, лапароскопические методики оперативных вмешательств выполняются с 1994 году.
Материалы и методы: За период с 2006 по 2011 г.г. оперативные вмешательства по поводу злокачественных заболеваний толстой кишки выполнены у 158 пациентов, из них 98 (62,0%) больным выполнены резекции различных отделов толстой кишки, а в 60 (38,0%) наблюдениях выполнены дренирующие
операции по поводу кишечной непроходимости на фоне стенозирующего рака толстой кишки.
Для получения четкого сравнительного анализа характера оперативного лечения, было сформировано две группы больных, первая группа — 158 пациентов, оперированные с применением лапароскопических технологий и вторая группа — 150 больных перенесшие «традиционные» вмешательства. Все
группы сопоставимы по локализации опухолевого процесса , стадии заболевания и по характеру и виду
оперативного лечения.
Результаты: Полностью лапароскопическим способом оперативное вмешательство выполнено у 135
(85,4%) больных. В 23 (14,6%) наблюдениях мы были вынуждены завершить операцию открытым способом. Послеоперационные осложнения отмечены в 2,9% наблюдений при лапароскопическом выполнении оперативных вмешательств и у 16,6% больных контрольной группы. Умер 1 (0,6%) пациент после передней резекции, выполненной открытым способом от массивной тромбоэмболии легочной
артерии. Рецидивы заболевания диагностированы у 11 (8,1%) больных после лапароскопических операций и у 10 (6,7%) пациентов после традиционных оперативных вмешательств. Отдаленные метастазы выявлены у 2 (1,5%) человек в основной группы и в 5 (3,3%) наблюдениях в контрольной группе.
Сроки возникновения рецидивов заболевания и отдаленных метастазов колебались от 6 до 30 месяцев.
Заключение: Лапароскопические технологии позволяют выполнить вмешательства на любом отделе
толстой кишки. При этом применение лапароскопических технологий приводит к снижению частоты
развития послеоперационных осложнений, уменьшает частоту развития пареза желудочно-кишечного
тракта, а также сокращает сроки пребывания пациента в стационаре после операции. Частота развития
местных рецидивов и отдаленных метастазов и снижения показателей 5- летней выживаемости не зависит от метода оперативного лечения. По мере накопления опыта частота «конверсии»значительно
уменьшается.
Оценка экономических затрат на выполнение лапароскопических операций выше, чем при традиционных видах операций, но ранняя реабилитация, снижение послеоперационных осложнений покрывает данные затраты.
ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Александров В.Б., профессор, д.м.н., Разбирин В.Н., Виноградов Ю.А., к.м.н.,
Гончаров А.Л., к.м.н.
ГКБ № 24, Московский городской центр колопроктологии
Цель исследования: определить место и возможности применения Лапароскопической Технологии
(ЛТ) для выполнения передней резекции при раке прямой кишки.
Материалы и методы: за 2000—2004 г 103 больным была выполнена лапароскопически ассистированая передняя резекция прямой кишки.
82
Тезисы
Мужчин — 38, женщин — 65. Операция выполнена при раке, располагавшемся на 9—10 см — 5, на
11—13см. — 24, на 14—15см. — 31, выше 15 см — 43 пациентам. Пациенты старше 60 лет составили
50,5%. Во всех случаях использовались 10 мм канюли, 4 входа. В большинстве случаев (88) применялись линейные степлеры и циркулярные сшивающие аппараты фирм «Ethicon» и «Auto Suture». При
этом минилапаротомия для удаления макропрепарата и введения головки сшивающего аппарата выполнялась в левой подвздошной области в зоне проведения троакара у 75 (72,8%) больных. В 27,2% случаев операция выполнена иначе — после завершения абдоминального этапа ограниченная (6-7см.) лапаротомия выполнялась поперечным (20) или вертикальным (8) разрезом над лоном. Анастомоз в этих
случаях формировался с применением отечественных линейных и циркулярных степлеров (УДО-50,
СПТУ, АСК). Анастомозы всегда формировались интракорпорально при использовании циркулярных
степлеров, наложение биангулярного анастомоза линейным отечественным аппаратом УДО-38 (8 случаев) выполнялось экстракорпорально. 78 (75,7%)анастомозов сформированы конец в конец , 25 — конец в бок. Распределение по стадиям: Стадия I -17(17,4%), Стадия II -56(А-12,6%;B-41,7%), СтадияIII — 24 (А-1,9%;В-7,8%;С-11,7%), Стадия IV — 6(5,9%). Сочетанных операций — 16,
комбинированных — 9, расширенных — 2. По заключению терапевта, выраженной терапевтической
патологией в стадии компенсации или субкомпенсации (хроническая ишемическая болезнь сердца)
страдало 49 пациентов (47,6%). Хроническая толстокишечная непроходимость отмечалась у 20,4%
оперированных, анемия у 24,3%, перифокальное воспаление или абсцедирование у 10,7% пациентов.
Результаты и обсуждение: При анализе отдаленных результатов группы пациентов больных раком
прямой кишки I—II стадии, перенесших лапароскопическую операцию (n=61), пятилетняя выживаемость составила 79,9% (95%ДИ 75,4%-84,3%). В группе сравнения среди пациентов I—II стадии (n=73)
показатели пятилетней выживаемости были 81,7% (95%ДИ 77,7%-85,7%) (p=0,79 log-rank).
У пациентов с III стадией заболеваний после лапароскопического вмешательства (n=23) пятилетняя
выживаемость составила 63,3% (95%ДИ 55,8%-70,8%), а после операции по классической технологии
(n=31) 59,4% (95%ДИ 52,9%-65,9%).(p=0,42, log-rank).
Выводы: с применением ЛТ, передняя резекция прямой кишки может быть рекомендована к систематическому применению при опухолях, расположенных выше 9—10 см от ануса. В числе причин,
сдерживающих широкое выполнение передней резекции с применением ЛТ, следует учитывать и экономическую — высокая стоимость оборудования операционного зала (лапароскопическая стойка, импортные сшивающие аппараты). Другая причина — недостаточный опыт врачей в хирургии прямой
кишки, как в классическом открытом варианте, так и с применением ЛТ.
При сравнении суммарной выживаемости в обеих группах статистически достоверных различий
также не получено (p=0,34, log-rank).
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ С ПОМОЩЬЮ УСТАНОВКИ КОЛОРЕКТАЛЬНЫХ СТЕНТОВ
Мумладзе Р.Б., профессор, д.м.н., Равич Л.Д., к.м.н., Галаева Е.В., д.м.н.,
Чеченин Г.М., к.м.н., Бойков А.В., к.м.н., Хмылов Л.М., к.м.н., Семенычева Н.В.,
ГКБ им. С.П. Боткина
Известно, что острая обтурационная толстокишечная непроходимость (ООТН) у 25-40% больных
колоректальным раком. Обтурационная кишечная непроходимость раньше являлась абсолютным показанием к оперативному вмешательству. Однако послеоперационная летальность при экстренных операциях очень высока и достигает 23—52%, в 2 раза превышая показатели при плановых операциях.
Причиной смерти у этих больных в большинстве случаев являлась декомпенсация тяжелых сопутствующих заболеваний. У 20—40% этих пациентов диагностируется 4 стадия заболевания. В тоже время
в 16—39% наблюдений ООТН развивается на фоне запущенных опухолей внекишечной локализации
83
Тезисы
(матка, яичники мочевой пузырь, простата, желудок и прочее). В последнее время для разрешения кишечной непроходимости у этой категории больных чаще используются колоректальные стенты.
В ГКБ им. С.П. Боткина с 2008 по 2011 годы накоплен опыт лечения ООТН путем установки колоректальных стентов у 42 больных раком толстой кишки и злокачественными новообразованиями внекишечной локализации. Всем больным при поступлении выполнено комплексное обследование, при
котором установлена причина кишечной непроходимости, оценена распространенность опухолевого
процесса, сомнительность выполнения радикальной операции и тяжесть сопутствующих заболеваний,
обуславливающих высокий риск летального исхода при экстренном хирургическом вмешательстве.
У 20 пациентов диагностирован рак сигмовидной кишки с множественными метастазами в печень, легкие, канцероматозом брюшины. В 7 случаях выявлен местнораспространенный рак прямой кишки
с прорастанием в крестец, мочевой пузырь и магистральные сосуды на фоне тяжелых сопутствующих
заболеваний. У 6 больных резектабельным раком сигмовидной кишки так же имелась терминальная
стадия ХПН. Одна больная первично-множественным раком толстой кишки с локализацией в восходящей ободочной кишке и дистальной трети сигмовидной кишки страдала тяжелой формой ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий и ранее перенесенным острым инфарктом миокарда
передней локализации. Еще 1 пациентка с резектабельной опухолью нисходящей кишки с энцефалопатией 3 ст. посттравматического генеза. В 7 наблюдениях ООТН была вызвана нерезектабельными внекишечными опухолями органов брюшной полости и забрюшинного пространства (рак матки, рак яичников, рак мочевого пузыря).
Установка колоректальных стентов осуществлялась эндоскопическим путем под контролем ЭОП.
Результатом установки колоректальных стентов являлось восстановление проходимости просвета толстой кишки. В послеоперационном периоде в течение 5-6 суток пациентам проводилась коррекция
водно-электролитных и белковых нарушений, анемии, лечение сопутствующих заболеваний. На 4 сутки после стентирования, с целью оценки эффективности функционирования стента и исключения его
дислокации выполнялась ирригоскопия. Больные в стабильном состоянии выписывались под наблюдение онколога. Длительность жизни у этих пациентов составила от 2 до 18 месяцев.
В 4 случаях наблюдались дислокации стентов, которые удалось корригировать с помощью эндоскопических методов. В одном наблюдении во время стентирования произошла перфорация опухоли сигмовидной кишки. Пациентке в экстренном порядке выполнена операция Гартмана, однако в послеоперационном периоде пациентка скончалась.
Таким образом, установка колоректального стента является эффективной методикой для разрешения ООТН, позволяющей снизить летальность у тяжелого контингента больных с распространенным
опухолевым процессом и сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации.
РОЛЬ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ В ЛЕЧЕНИИ
КОЛОПРОКТОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
Чумак В.Н., к.м.н., Израилов Р.Е., к.м.н., Тетерин А.В., Сорокин В.В.,
Петропавловский А.И.
ФГУЗ КБ № 119 ФМБА России
Лечение толстокишечной непроходимости различной этиологии зачастую диктует необходимость
формирования колостомы. Альтернативой этому способу разрешения толстокишечной непроходимости является метод стентирования области обструкции саморасширяющимся стентом.
Материал и методы:
За период с 2002 по 2011 г.г. в отделении колопроктологии ФГУЗ КБ № 119 ФМБА России произведена установка 8 металлических саморасширяющихся стентов 8 пациентам. Из них 6 мужчин и 2 женщины (возраст от 52 до 74 лет). Пяти пациентам произведено стентирование по поводу доброкачественной рубцовой стриктуры. Троим больным производилось стентирование опухолевой стриктуры.
84
Тезисы
Результаты:
Стентирование успешно выполнено у 7 больных. У одной пациентки с опухолевой стриктурой во
время процедуры произошла перфорация сигмовидной кишки стентом, у одного пациента с рубцовой
стриктурой сигмо-сигмоидного анастомоза отмечена миграция стента через 2 месяца после установки,
что потребовало повторного стентирования новым стентом. Кровотечений не отмечено ни в одном случае. У четырех пациентов симптомы кишечной непроходимости исчезли в течение 24 часов после установки стента, у двух — в течение 48 часов после манипуляции. В 2 случаях в послеоперационном
периоде пациентов беспокоил частый жидкий стул. Эти симптомы самостоятельно купировались на
5 и 14 сутки соответственно.
Обсуждение:
Главными преимуществами при выборе данного способа лечения являются минимальная травматичность вмешательства и отсутствие необходимости формирования колостомы. Нам не удалось избежать осложнений (перфорация стенки кишки и миграции стента), однако своевременное реагирование
на возникновение осложнений, готовность к ним позволило в одном случае спасти больную, а в другом — повторно произвести стентирование.
Выводы:
Метод установки саморасширяющихся колоректальных стентов является малотравматичным и эффективным методом ликвидации декомпенсированной и субкомпенсированной толстокишечной непроходимости различного генеза, способным улучшить качество жизни пациентам.
ЗАВИСИМОСТЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО СТАТУСА ОТ СТЕПЕНИ
КОМПЕНСАЦИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
У БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ
Александров М.И., д.м.н. Переходов С.Н., д.м.н. Спиридонова Е.А.,
ГКБ № 24 (городской проктологический центр) Департамента здравоохранения города
Москвы, Кафедра анестезиологии — реаниматологии МГМСУ, ГКБ № 50
Введение. Поражение стенки кишки колоректальным раком, сужение ее просвета приводит к длительным нарушениям пассажа кала по кишечнику, изменению микробиоценоза и гнилостным процессам в просвете кишки, а затем повышением осмолярности кишечного содержимого, что приводит к нарушениям водно-электролитного обмена, гидратации организма и гемодинамического статуса больных.
Характер нарушения пасажа кала может носить характер компенсированной, субкомпенсированной
и декомпенсированной хронической толстокишечной непроходимости, что зависит от локализации
опухоли и степени обтурации просвета кишки. Пациенты с раком левых отделов толстой кишки с диаметром ее просвета менее 1 см. имеют высокий риск субкомпенсации хронической толстокишечной
непроходимости. Декомпенсированная толстокишечная непроходимость, связанная с полным прекращением пассажа кала, требует срочного оперативного вмешательства.
Задачи. 1) Конкретизировать гемодинамический статус больных колоректальным раком с помощью
биоимпедансных методик; 2) Определить зависимость изменений в гемодинамическом статусе у больных с разной степенью кишечной непроходимости.
Материалы и методы. Были обследованы 55 больных специализированного колопроктологического
отделения, поступивших для планового оперативного лечения. Группу составили 26 мужчин (47,28%)
и 29 женщин (52,72%). Средний возраст больных — 65,67±9,88 лет, от 39 лет до 84 лет. Структура патологии: рак верхних отделов поперечной ободочной кишки (от слепой до сигмовидной) — 9 случаев
(16,37%), рак сигмовидной кишки — 8 (14,54%), рак прямой кишки и анального канала — 38 (69,09%).
Протокол предоперационного обследования включал: измерение показателей артериального давления
(систолического, диастолического и среднего), плетизмографию, пульсоксиметрию, интегральную
реографию тела (ИРГТ) по Тищенко на приборе «Диамант» (Санкт-Петербург), определение индекса
85
Тезисы
массы тела. Рассчитывались показатели сердечного индекса (СИ), индекса периферического сосудистого сопротивления (ИПСС), индекса доставки кислорода (ИДК), коэффициента резерва (КР). Исследования выполнены в двух группах. Группа 1 (37 пациентов, 67,27%) с компенсированной хронической
толстокишечной непроходимостью и группа 2 (18 пациентов, 32,73%) — с колоректальным раком, осложненным субкомпенсированной хронической толстокишечной непроходимостью. Средняя длительность проявлений симптомов непроходимости у пациентов составила 2,6 и 4,2 месяца соответственно.
Результаты и обсуждение. Группа 1: СИ 3,10 л/см2/мин, ИПСС 2838 дин*сек/см5/м2, КР 125,45, ИДК
494,94 мл/мин/м2. При оценке анестезиологического риска по шкале POSSUM этот показатель составил 19,51 балла. Группа 2: СИ 2,68 мл/м2/мин, ИПСС 3172 дин*сек/см5/м2, КР 110,12, ИДК 413,88 мл/
мин/м2. Анестезиологический риск по шкале POSSUM составил 20,12 балла.
При статистическом анализе значений достоверные различия между показателями обеих групп выявлены в значениях СИ, ИПСС, КР, ИДК (p>0.05) Анестезиологический риск POSSUM не имел достоверных различий в обеих группах.
В целом по обеим группам имеется тенденция к гипердинамическому типу кровообращения, характерны умеренно сниженный СИ и повышенный ИПСС и КР. ИДК в обеих группах ниже нормальных
значений (нижняя граница 520 мл/мин/м2), что свидетельствует о сниженном резерве циркуляторного
обеспечения у больных данных групп.
Выводы. 1) Оценка анестезиологического риска по шкале POSSUM не позволяет выявить отличия
в гемодинамическом статусе у больных с различной степенью кишечной непроходимости. 2) Имеются
статистически значимые различия в гемодинамическом статусе пациентов с компенсированной и субкомпенсированной кишечной непроходимостью. 3) У пациентов с субкомпенсированной кишечной непроходимостью отмечены более низкие значения СИ и ИДК, что свидетельствует о более высоком риске развития циркуляторной гипоксии.
86
ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ
В ПРОФИЛАКТИКЕ И СВОЕВРЕМЕННОЙ ДИАГНОСТИКЕ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
(ОПЫТ ОБСЛЕДОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ЦАО Г. МОСКВЫ)
Полонская Н.Ю., Кудренко А.С., ЦММКДЛ при поликлинике № 117, Лукьянченко Д.В.,
ОЭО ЦАО г. Москвы при поликлинике №104
В последнее время растет количество обращений по поводу заболеваний щитовидной железы (ЩЖ).
Обладая большим материалом по этой патологии мы сочли целесообразным проанализировать структуру заболеваемости на основе обследования пациентов ОЭО ЦАО г. Москвы.
Известно, что ультразвуковое и радионуклеидное исследование, а также оценка гормонального статуса и определение уровня антитиреоидных антител в крови не может служить основой для постановки
окончательного диагноза. Только применение морфологических методов позволяет проводить уточненную диагностику заболеваний ЩЖ.
При заболеваниях ЩЖ цитологический анализ является единственным методом дооперационной
морфологической диагностики.
В настоящем исследовании представлены данные цитологического анализа 1053 узловых образований (853 пациента).
Изучение цитологической картины пунктатов узловых образований ЩЖ, обнаруженных при первичном осмотре носили характер скрининга.
В материале пункционных биопсий узловых образований преобладали зобные изменения (цитограмма зоба преимущественно коллоидного, преимущественно клеточного и/или с кистообразованием) — 68%. В 35 случаях выявлена картина зоба с лимфоидной инфильтрацией, (что требует отдельного обсуждения). В 88 случаях диагностирован тиреоидит Хошимото, в 20 — аденома. Рак
диагностирован в 10 случаях (девять — папиллярный, один — медуллярный). В одном случае- «нельзя
исключить с уверенностью рак».
При анализе материала с двухсторонними «узловыми находками» патологические процессы были
различны в разных долях одного пациента в 14 случаях из 200.
В сообщении будет представлен анализ полученных данных и рекомендации по повышению эффективности точной диагностике заболеваний щитовидной железы.
ПРОФИЛАКТИКА И РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ (СОСТОЯНИЕ
ВОПРОСА И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОВЫШЕНИЮ ЭФФЕКТИВНОСТИ
КОМПЛЕКСНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖЕНЩИН)
Полонская Н.Ю., ЦММКДЛ при поликлинике №117,
Шабалова И.П., Роговская С.И., РМАПО
Цитологический скрининг в гинекологии признан во всем мире единственным эффективным методом профилактики и раннего выявления рака шейки матки. В нашей стране показатели заболеваемости
раком шейки матки и смертности от него за последние 10 лет остаются на высокопм уровне и сохраняют тенденцию к росту.
87
Тезисы
В плане профилактики рака большое значение имеет диагностика фоновых процессов: пролиферация эпителия, воспалительные процессы, инфекции, для многих из которых имеются характерные цитологические признаки (в частности для хламидийной инфекции, Herpes simplex, ВПЧ и др.). Особенно
это касается ВПЧ, поскольку общепризнано и доказано, что инфицирование отдельными штаммами
ВПЧ индуцирует развитие рака.
Опыт работы цитологических лабораторий показывает, что у около 80% женщин диагностированы
воспалительные процессы шейки матки, требующие адекватного лечения. При более детальном исследовании этих пациенток установлено, что они являются носителями нескольких урогенитальных инфекций.
Мы считаем, что у всех женщин, у которых выявлены воспалительные процессы шейки матки, необходимо проводить бактериологическое и серологическое исследование для уточнения этиологического фактора, с тем, чтобы лечение было адекватным.
Таким образом, в рамках весьма важных программ по профилактике и раннему выявлению рака
шейки матки «Скрининг», «Профосмотр», «ДД» исследование женщины должно быть комплексным,
с обязательным цитологическим исследованием.
В сообщении будет представлен анализ результатов массовых гинекологических осмотров и предложены рекомендации по повышению эффективности и ранней диагностике рака шейки матки.
ВОЗМОЖНОСТИ ЖИДКОСТНОЙ ЦИТОЛОГИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ И РАННЕЙ
ДИАГНОСТИКЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
Шабалова И.П., Касоян К.Т., РМАПО, Суховская Е.В., ГКБ им. С.П. Боткина, Козлов Д.О.,
Никитина Л.В., Джангирова Т.В., РМАПО
Цитологическая диагностика — динамично развивающийся метод морфологической верификации
патологического процесса. В свете быстрого развития современных технологий на сегодняшний день
для выявления заболевания и его адекватного лечения недостаточно использование только традиционных методов. Необходимо совместное использование и правильная интерпретация данных, полученных с помощью различных диагностических исследований, в том числе молекулярных — ПЦР, иммуноцитохимических, FISH, CISH и др. Метод жидкостной цитологии (ЖЦ) основан на технологии
приготовления стандартизованных тонкослойных (монослойных) цитологических препаратов из жидкой клеточной суспензии. С помощью ЖЦ можно обрабатывать физиологические и патологические
жидкости организма (спинномозговая, синовиальная, выпотные жидкости, моча, смывы физиологическим раствором и др.), а также клеточные суспензии (соскобы, биоптаты, материал, полученный при
аспирационной диагностической пункции тонкой иглой или при эндоскопическом исследовании и др.,
помещенные в специальный стабилизирующий раствор). Стабилизирующий раствор «консервирует»
собранный клеточный материал, препятствует повреждению клеток, позволяет сохранять их морфологические и молекулярные свойства, избежать бактериального загрязнения, создает оптимальные условия для транспортировки в лабораторию. Использование специального оборудования позволяет получить стандартизованные препараты, что снижает процент некачественных мазков. Клеточный материал
занимает на стекле ограниченную площадь, что облегчает его просмотр. Благодаря «закрытой» системе
минимизирован риск заражения персонала лаборатории. Из клеточной суспензии можно приготовить
дополнительные препараты и клеточные блоки (в том числе для иммуноцитохимического исследования), использовать любой метод окрашивания и при необходимости проводить молекулярно-генетические исследования. Разработаны, отличаются высокой эффективностью и широко используются за
рубежом (в США, Великобритании и других странах) автоматизированные системы ЖЦ скрининга заболеваний шейки матки. Также неоспоримым преимуществом метод ЖЦ обладает в таких областях
цитологической диагностики, где повторное получение пункционного материала для цитологического
исследования затруднительно, а для гистологического — сопряжено с риском кровотечения, диссеми88
Тезисы
нации злокачественного процесса или невозможно (печень, поджелудочная железа, средостение, щитовидная железа). Еще одним преимуществом ЖЦ является то, что клеточный материал в стабилизирующем растворе может храниться несколько месяцев, и поэтому имеется возможность доставки его из
регионов в специализированные лаборатории для проведения высокотехнологичных исследований.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ
Н.Ю. Полонская, ЦММКДЛ при пол-ке №117, Е.С. Гутова, Мединцентр, М.Б. Ингема
Рак шейки матки занимает второе место в мире среди злокачественных опухолей репродуктивных
органов у женщин.
Показатели заболеваемостираком шейки матки и смерности от него за последние 10 лет остаются на
высоком уровне и сохраняют тенденцию к росту.
Гинекологические профилактические осмотры с обязательным цитологическим исследованием являются единственным эффективным методом раннего выявления рака, предрака, (дисплазии) и другой
патологии шейки матки, в том числе у женщин не предъявляющих жалоб. Своевременное проведение
комплекса лечебно-профилактических мероприятий при выявлении патологии позволяет снизить заболеваемость и смертность.
С целью повышения эффективности профилактики и раннего выявления рака шейки матки нами
используется копмлексное обследование женщин, включающее в себя:
1.Осмотр врачом-гинекологом шейки матки в зеркалах с обязательным забором материала с эктои эндоцервикса для цитологического исследования и ПЦР-диагностики урогенитальных инфекций,
проведение расширенного кольпоскопического исследования.
2. Цитологическое исследование является обязательным, т.к. устанавливает состояние слизистой
оболочки и выявляет самые ранние изменения в эпителии даже при отсутствии жалоб и изменений при
гинекологическом осмотре.
3. Учитывая тот факт, что при цитологическом исследовании примерно у 80% пациенток выявляются воспалительные процессы той или иной степени выраженности, целесообразно дополнить классический цитологический скрининг молекулярно-биологическими методами определения ДНК высокоонкогенных генотипов ВПЧ, а также ДНК сопутствующих урогенитальных инфекций, которые
оказывают существенное влияние на течение воспалительного процесса.
В сообщении будет представлен анализ результатов массовых гинекологических осмотров и предложены рекомендации по повышению эффективности и ранней диагностике рака шейки матки.
ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА
ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ. ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ
Волченко Н.Н., Савостикова М.В., Славнова Е.Н.
МНИОИ им. П.А. Герцена
Цитопатология — один из основных методов диагностики опухолей молочной железы (МЖ) на дооперационном поликлиническом этапе обследования больной. Наличие образования в МЖ требует
обязательного морфологического подтверждения характера опухолевого процесса. Классический узел
звездчатой формы в МЖ может быть при различных патологических состояниях: раке, склерозирующем аденозе с центром Семба, при липогранулеме. Точность (достоверность) тонкоигольной пункционной биопсии МЖ составляет 90—97%. Для диагностики опухоли МЖ также используется и толсто89
Тезисы
игольная биопсия. Преимущества тонкоигольной аспирационной биопсии: более простая процедура,
не сопровождается такими осложнениями как воспаление, кровотечение, позволяет получить более
полноценный клеточный материал, при неудачной пункции и попадании в некроз, строму опухоли, окружающие ткани можно практически безболезненно повторить процедуру. Толстоигольная биопсия
применяется в 5—10% и имеет весомое значение при расхождении цитологического и клинического
диагнозов.
Цитологическое исследование позволяет не только ответить на вопрос рак — не рак, но определить
гистологический тип опухоли, степень злокачественности, важнейшие прогностические и предиктивные факторы: рецепторный и HER2/neu статус опухоли. Использование флюоресцентной гибридизации in situ на клеточном материале высокоэффективно и дает возможность определить наличие молекулярно-генетических нарушений.
90
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ КАК ВАЖНЕЙШАЯ НАЦИОНАЛЬНАЯ
ПРОБЛЕМА. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ КРИЗОВОГО
ТЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НА ФОНЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
СЕРДЦА
Лукьянов М.М., д.м.н.,1 Голиков А.П. 2, д.м.н., академик РАМН
ГНИЦ ПМ Минздравсоцразвития РФ, НИИ СП им. Н.В. Склифосовского
Цель — разработка тактики эффективного дифференцированного лечения и профилактики гипертонических кризов (ГК) и их кардиальных осложнений у больных гипертонической болезнью на фоне
ишемической болезни сердца (ИБС). Материал и методы. В исследование включено 415 больных с ГК,
гипертонической болезнью 2-3 стадии на фоне ИБС (средний возраст 57,1±1,4 лет; 42,7% мужчин; неосложненные кризы и осложненные кардиальные ГК составили 57,8% и 42,2% случаев). Стандартную
и усовершенствованную схемы обследования и лечения применяли соответственно у 198 больных контрольной и у 217 больных основной групп. По возрасту, полу, частоте развития кардиальных осложнений криза группы были сопоставимы. Стандартная схема обследования включала в себя суточное мониторирование АД (СМАД) на 1, 7—10 и 40—50 сутки лечения, стандартный самоконтоль АД (СКАД)
в постгоспитальном периоде. При усовершенствованной схеме обследования проводились: 1/ бифункциональное суточное мониторирование АД и ЭКГ в те же сроки; 2/ обучение пациентов в течение всего периода наблюдения проведению СКАД с оценкой его результатов, самокупированию предкризовых
состояний; 3/ плановые врачебные консультации в постгоспитальном периоде (по телефону) 1 раз
в 7—10 суток, при необходимости с коррекцией проводимой терапии и дополнительным амбулаторным
визитом. Купирование ГК осуществлялось эналаприлатом в/в в дозе 1,25 мг за 5—10 минут. Лечение
осложнений ГК (острая левожелудочковая и острая коронарная недостаточность), антигипертензивная
терапия в посткризовом периоде проводились в соответствии с принятыми российскими и международными рекомендациями. Отличие схемы лечения основной группы — включение цитопротектораантиоксиданта мексикора в комплексную терапию больных с осложненными кардиальными ГК (по
300 мг/сутки в/в капельно в течение первых 7 суток, затем per os по 300 мг/сутки до 30-40 суток после
выписки). Длительность наблюдения 40—50 суток от госпитализации по поводу ГК. Результаты. Исходный уровень АД в основной и контрольной группах составил 205±6,1/107±4,2 мм рт.ст.
и 202±5,4/103±3,8 мм рт.ст. (p>0,5). Целевой уровень АД к окончанию госпитального периода лечения
был достигнут соответственно у больных основной и контрольной групп: по данным офисного измерения АД в 71,9% и 70,2% случаев (p>0,05) и по результатам СМАД в 73,7% и 71,2% случаев (р>0,05).
К 40—50 суткам наблюдения частота достижения целевого уровня АД была достоверно выше при усовершенствованной, чем при стандартной схеме обследования и лечения соответственно: по данным
офисного измерения АД 88,0% и 76,3%; по результатам СМАД 87,1% и 73,2%; по данным СКАД 90,8%
и 77,8% (p<0,05). У больных с усовершенствованной схемой обследования и лечения повторные ГК
и предкризовые состояния в постгоспитальном периоде (3,2% и 11,1% случаев) развивались достоверно реже (p<0,05), чем при стандартной схеме обследования и лечения (7,1% и 23,2%).
Выводы. У больных с ГК на фоне ИБС применение усовершенствованной схемы обследования и лечения, включающей в себя комплексный мониторный контроль АД и ЭКГ на госпитальном и постгоспитальном этапах с еженедельной врачебной оценкой результатов СКАД, динамическое обучение пациентов методикам самоконтроля АД и самокупирования прекризовых состояний и дополнительное
назначение цитопротектора-антиоксиданта мексикора при осложненных кардиальных кризах, приво91
Тезисы
дило к достоверно более частому достижению целевого уровня АД, а также к снижению частоты возникновения повторных ГК и предкризовых состояний в постгоспитальном периоде.
ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ
Терещенко С.Н., Российский кардиологический научно-производственный комплекс, д.м.н.,
профессор, Гапонова Н.И., МГМСУ, к.м.н., доцент, Бараташвили В.Л.,
ССиНМП им. А.С. Пучкова, д.м.н.
Осложненный гипертонический криз (ОГК) (критический, экстренный, жизнеугорожающий,
emergency) характеризуется быстрым развитием угрожающих жизни осложнений и тяжелым поражением органов-мишеней и в связи с этим требует оказания экстренной медицинской помощи с использованием высокоэффективных и безопасных парентеральных антигипертензивных препаратов (АГП).
Как правило, развитию ОГК предшествует длительное течение АГ. Осложненным ГК считают при
наличии: острой гипертонической энцефалопатии, мозгового инсульта, острого коронарного синдрома,
острой левожелудочковой недостаточности, расслаивающей аневризмы аорты, преэклампсии/эклампсии беременных, феохромоцитомы, внутримозгового кровоизлияния, перенесенного оперативного
вмешательства, приема амфетаминов/кокаина.
Пациенты с ОГК экстренно госпитализируются в блок интенсивной терапии соответствующего отделения (кардиологического, неврологического и др.) стационара. Скорость снижения уровня АД в течение первых 30-120 мин не более 15-25% от исходного, в течение последующих 2-6 ч она должно составить не более 160/100 мм рт.ст. и далее перевод пациентов на прием пероральных АГП. При
расслаивающей аневризме аорты и острой левожелудочковой недостаточности необходимо снижение
САД в течение 5-10 мин до 100-110 мм рт. ст. Резкое снижение АД противопоказано, так как может
привести к ишемическим осложнениям — инсульту и инфаркту миокарда. Тактика лечения больных
с ОГК зависит от поражения определенного органа — мишени и для снижения АД рекомендуются
следующие парентеральные препараты:
Гипертоническая энцефалопатия — урапидил, эсмолол, нитропруссид натрия;
Нарушение мозгового кровообращения — урапидил, эсмолол;
Внутричерепное кровоизлияние — урапидил, нитропруссид натрия;
Острый коронарный синдром — нитроглицерин, изосорбида динитрат, урапидил, эсмолол.
Острое нарушение ритма сердца — эсмолол, магния сульфат;
Отек легких без инфаркта миокарда — эналаприлат, нитроглицерин, фуросемид;
Отек легких с инфарктом миокарда — нитроглицерин, изосорбида динитрат, фуросемид;
Расслоение аневризмы аорты — эсмолол.
Преэклампсия/эклампсия — магния сульфат, нифедипин, нитропруссид натрия;
Феохромоцитома — фентоламин, нитропруссид натрия;
Послеоперационное кровотечение — урапидил, лабеталол;
Таким образом, подход к лечению осложненных ГК заключается в быстром, но не чрезмерном снижении артериального давления, и следует руководствоваться целью не снижения АД как такового,
а уменьшения повреждения органов — мишеней. Выбор препарата должен основываться на имеющихся осложнениях и основных патогенетических механизмах, лежащих в основе повышения АД, а также
учитывать возможные побочные эффекты.
92
Тезисы
ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАБОТЕ УЧРЕЖДЕНИЙ,
ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
ПРОФИЛАКТИКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ В УСЛОВИЯХ
МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Погонин А.В., к.м.н., начальник Управления организации медицинской помощи,
Стэцюра И.С., главный специалист эпидемиолог, зав. ОМО по эпидемиологии
и профилактике инфекционных заболеваний в учреждениях здравоохранения,
Дроздова Н.Е., эпидемиолог ОМО по эпидемиологии и профилактике инфекционных
заболеваний в учреждениях здравоохранения, Тодрин В.В., инфекционист ОМО по эпидемиологии и профилактике инфекционных заболеваний в учреждениях здравоохранения,
Семаева Е.Д., эпидемиолог ОМО по эпидемиологии и профилактике инфекционных заболеваний в учреждениях здравоохранения,
Департамент здравоохранения города Москвы
Здравоохранение — важнейшая отрасль социальной сферы, на которой лежит ответственность за
сохранение жизни и здоровья граждан, профилактика и снижение заболеваемости населения.
Охрана и укрепление здоровья населения невозможна без доступности всех видов медицинской помощи, повышения её качества и широкого внедрения новейших технологий профилактики, диагностики и лечения. Концепция целесообразности ориентации на укрепление здоровья населения, а не на лечение болезней, во многих странах мира получает признание, поскольку лечение болезней обходится
обществу дороже, чем их профилактика. Усилия, направленные на достижения в этой области в период
модернизации здравоохранения, будут наиболее плодотворны при одновременной оптимизации системы инфекционной безопасности в учреждениях здравоохранения. Вопросы профилактики внутрибольничных инфекций, как части единой системы профилактических мероприятий, актуальны как никогда
и продолжают вызывать интерес у специалистов различного профиля. В последнее время новый термин «инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи» (ИСМП) (Healthcare associated infection
(HAI) постепенно вытесняет термин «внутрибольничные инфекции». Интенсивное развитие высокотехнологичных, инвазивных и малоинвазивных методов диагностики и лечения, широкое распространение микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью определяет необходимость
непрерывного совершенствования систем надзора и контроля за этой группой инфекций.
Системообразующие направления обеспечения инфекционной безопасности (профилактики ВБИ)
сложились давно, однако в настоящее время работа в ЛПУ должна проводиться с учетом требований
санитарно-эпидемиологических правил и нормативов СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» наряду с другими законодательными и нормативными правовыми актами.
В связи с развитием современных медицинских технологий и широким внедрением в практику здравоохранения высокоточных инструментов и сложного дорогостоящего оборудования растет потребность в новых щадящих методах обработки данного оборудования. Всё моюще-дезинфицирующее,
стерилизующее оборудование каждого отдельно взятого учреждения должно органично вписываться
в профильные технологические процессы учреждения.
Санитарно-противоэпидемическая сфера деятельности ЛПУ при правильной её организации может
обеспечить высокий уровень условий, в которых предоставляется медицинская услуга как социальный
продукт и снизить уровень внутрибольничных инфекций. Пренебрежение этой сферой деятельности
ЛПУ абсолютно невыгодно и недопустимо.
93
Тезисы
ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИЧЕСКИХ
СТАЦИОНАРАХ
Игонина Е.П., начальник отдела надзора за лечебно-профилактическими учреждениями
Управления Роспотребнадзора по городу Москве, к.м.н.
Заболеваемость внутрибольничными инфекциями (ВБИ) или инфекциями, связанными с оказанием
медицинской помощи (ИСМП), является серьезной проблемой для здравоохранения всех стран мира
и не теряет актуальности с развитием и совершенствованием технологий медицинской помощи.
ВБИ (ИСМП) сегодня — это дополнительная заболеваемость, увеличение продолжительности госпитализации и расходов на нее, осложнения, нарушения развития, снижение качества жизни, инвалидизация, гибель пациентов, и, наконец, проблема качества оказания медицинской помощи, репутации
здравоохранения и сбережения его ресурсов.
По литературным данным и экспертным оценкам ВБИ развиваются в среднем у 8% госпитализированных пациентов, что может составлять в России до 2 млн. случаев ежегодно, однако, фактически
регистрируется около 30 тысяч случаев в год, причем за последние 20 лет уровень заболеваемости снизился с 1,7 до 0,8 на 1000 госпитализированных пациентов. В связи с этим остаются базовыми проблемы достоверного учета заболеваемости, организации микробиологического мониторинга, квалифицированной работы госпитального эпидемиолога, комиссии по профилактике ВБИ.
Основой профилактики ВБИ в хирургических стационарах является внедрение системы эпидемиологического надзора, которая включает:
• выявление, учет, регистрацию и анализ заболеваемости ВБИ у пациентов и медицинского персонала;
• выявление групп и факторов риска возникновения ВБИ;
• характеристику лечебно-диагностического процесса (данные о хирургических и других инвазивных
манипуляциях);
• данные об антибиотикопрофилактике и терапии;
• микробиологический мониторинг за возбудителями ВБИ (данные видовой идентификации возбудителей ВБИ, выделенных от пациентов, персонала, из объектов внешней среды, определение чувствительности/резистентности выделенных штаммов к антимикробным средствам: антибиотикам,
антисептикам, дезинфектантам и другим);
• разработку и внедрение профилактических (противоэпидемических) мероприятий, оценку эффективности проводимых мер борьбы и профилактики
В ЛПО должно быть обеспечено активное выявление ВБИ путем проспективного наблюдения, оперативного и ретроспективного анализа. С целью корректного расчета показателей необходимо собирать
информацию о всех прооперированных пациентах, вне зависимости от наличия или отсутствия у них
ВБИ в послеоперационном периоде.
В целях обеспечения эпидемиологического надзора организуется микробиологический мониторинг.
При проведении клинических и санитарно-бактериологических исследований должны преобладать исследования по клиническим показаниям, направленные на расшифровку этиологии ВБИ и определение
тактики лечения. Объем санитарно-бактериологических исследований определяется эпидемиологической необходимостью.
Эффективная профилактики ВБИ в стационаре возможна при соблюдении следующих принципов:
сокращение сроков пребывания пациента в стационаре, разрешение посещения пациентов родственниками, отношение к каждому пациенту как к потенциальному источнику инфекции, соблюдение правил
асептики и антисептики, назначение периоперационной антибиотикопрофилактики, выделение потока
пациентов с ГСО и строгое соблюдение дезинфекционно-стерилизационного режима, использование
персоналом средств индивидуальной защиты и соблюдение требований к обработке рук, организация
безопасного обращения с медицинскими отходами.
94
Тезисы
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ПОСТРОЕНИЮ СИСТЕМ ИНФЕКЦИОННОГО
КОНТРОЛЯ
Морозов Д.Ю., ведущий эксперт и консультант ООО «Фармстандарт-Медтехника»
Централизация стерилизационного процесса и создание центральных стерилизационных отделений
в лечебном учреждении — один из основных инструментов профилактики внутрибольничных инфекций (ВБИ).
Цель — создание современного ЦСО с использованием новейшего оборудования для предстерилизационной очистки и стерилизации при оптимальных инвестициях.
Сегодня на рынке СНГ представлено большое количество моделей оборудования для дезинфекции
и стерилизации как отечественных, так и зарубежных производителей. Руководителям и специалистам
ЛПУ следует организовать процесс выбора нужного оборудования в форме поэтапного исследования:
изучить его характеристики, выявить наиболее важные факторы эффективности его работы, четко
сформулировать критерии выбора.
Основные критерии выбора оборудования для дезинфекции и стерилизации являются: функциональные и технические возможности; стоимость и комплектация; надежность; удобство применения;
адаптация к отечественной специфике энергоснабжения, водоподготовки; опыт применения такого
оборудования в других учреждениях; стоимость запчастей, возможность их быстрого получения и установки; скорость и качество реакции изготовителя или дистрибьютора на обращения заказчиков; ремонтопригодность оборудования; наличие достаточного количества квалифицированных специалистов
по сервису. Если говорить о критериях выбора оборудования для ЦСО, то одним из основных также
является его продуктивное использование в реальных условиях. Именно поэтому при выборе оборудования следует обратить внимание на количество поставленных и введенных в эксплуатацию единиц
техники, ознакомиться с отзывами заказчиков, изучить опыт других ЛПУ по его применению. Сравнив
по данным критериям оборудование разных производителей, можно сделать продуманный выбор
в пользу моделей, оптимальных для лечебно-профилактических учреждений.
Компания «Фармстандарт — Медтехника» — осуществляет производство современной медицинской техники для построения системы инфекционного контроля. Компания поставляет на рынок дезинфекционно-моечные машины, ультразвуковые моечные установки, стерилизаторы, паровые дезинфекционные камеры, установки для обеззараживания и переработки медицинских отходов, системы
упаковки, транспортировки, хранения и выдачи стерильных материалов.
В результате комплексного оснащения ЦСО оборудованием компании «Фармстандарт — Медтехника», мы получаем эффективный инструмент борьбы с внутрибольничными инфекциями.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ОБРАБОТКИ РУК МЕДИЦИНСКОГО
ПЕРСОНАЛА В ПРОФИЛАКТИКЕ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Гренкова Т.А., с.н.с., ФБУН МНИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского
Роспотребнадзора, к.м.н., Селькова Е.П., зам. директора по клинике и эпидемиологии
ФБУН МНИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора,
д.м.н., профессор, Ершова О.Н., зам. главного врача по эпидемиологической работе
НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко РАМН, д.м.н., Оганесян А.С., н.с. ФБУН
МНИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора
Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), представляют серьезную проблему для современного здравоохранения, приводя к дополнительной заболеваемости, летальности, удлинению сроков лечения и повышению его стоимости. Сегодня получены убедительные доказательства
95
Тезисы
снижения частоты ИСМП при внедрении программ инфекционного контроля и улучшении практики
гигиены рук медицинских работников. Важно отметить, что адекватная гигиена рук — это ключевое
мероприятие, позволяющее контролировать распространение микроорганизмов, в том числе и с множественной лекарственной устойчивостью.
Основной задачей является повышение приверженности (комплаентности) процедуры гигиенической обработки рук медицинским персоналом до и после каждого контакта с пациентом. Специалистами
ФБУН МНИИЭиМ им. Г.Н. Габричевского были проведены исследования с целью изучения возможности распространенности ИСМП, в том числе, вызванных микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью в отделениях хирургического профиля двух лечебно-профилактических
организаций с разными ресурсами посредством внедрения программы гигиены рук медицинского персонала. Результаты экспериментов продемонстрировали более высокую эффективность обработки рук
спиртосодержащими антисептиками по сравнению с обычным мытьём рук водой с мылом. Обработка
рук спиртосодержащими антисептиками позволяет cущественно уменьшить количество транзиторной
микрофлоры с кожи рук. Вместе с тем основным препятствием в реализации политики сдерживания
распространения возбудителей нозокомиальных инфекций является низкая приверженность медицинских работников адекватной практике гигиены рук, особенно в отделениях с высокой плотностью медицинских контактов.
Причины, приводящие к неэффективности простых, на первый взгляд, мер условно можно разделить на те, что зависят от внешних факторов и те, что определяются внутренним отношением каждого
медицинского работника к гигиене рук. К первым можно отнести:
• отсутствие адекватных условий для гигиены рук, т.е. ненадлежащее оборудование мест для мытья
рук диспенсерами с мылом и одноразовыми бумажными полотенцами, а так же отсутствие спиртосодержащих антисептиков на рабочих местах, включая пресс-формы у медицинских работников;
• дефицит медицинского персонала, переполненность стационаров и высокая нагрузка на медицинских работников, особенно на медицинских сестер, что создает дефицит времени и определяет приоритетное выполнение мероприятий по лечению и уходу;
• нежелательные явления вследствие контакта рук с мылом, водой и кожными антисептиками, т.е.
сухость кожи и появление контактных дерматитов.
Основу мер по стимулированию соблюдения правил гигиены рук составляет образование, формирование навыков, а так же поддержка и поощрение медицинских работников, выполняющих эти правила.
Важно отметить, что информирование разных групп медицинских работников, прежде всего врачей
и медицинских сестер, следует осуществлять, опираясь на различные образовательные стратегии.
В фокус внимания обучающих программ следует поместить научные данные о влиянии гигиены рук на
уровень внутрибольничных инфекций и широту распространения антибиотикорезистентных штаммов
микроорганизмов, а так же локальные данные наблюдения за динамикой показателя заболеваемости
гнойно-септическими инфекциями в отделении (стационаре).
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО
ОСТЕОМИЕЛИТА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
Мякушева Т.М., главный врач ГКБ № 59, Мамучашвили Н.С., зам. главного врача
по эпидемиологическим вопросам ГКБ № 59, Шаповал А.И., доцент кафедры
травматологии и ортопедии и ВПХ МГМСУ, к.м.н.
Посттравматический остеомиелит занимает одно из ведущих мест в гнойной хирургической патологии. Удельный вес посттравматического остеомиелита после оперативных вмешательств возрос от 6 до
10% от общего числа больных с гнойными заболеваниями. Тяжесть течения, торпидность процесса,
96
Тезисы
трудности диагностики и лечения, высокий процент различных осложнений и инвалидизации трудоспособных лиц вызывает необходимость постоянного обсуждения медицинских и социально-экономических аспектов хронического посттравматического остеомиелита.
Особенности современной эпидемиологии хронического посттравматического остеомиелита связаны с увеличением оперативной активности при лечении ортопедо-травматологических заболеваний,
в том числе высокотехнологичных, все более широким использованием разнообразных имплантатов
и металлоконструкций. Наиболее значимо состояние иммунного статуса больных и специфика микробной флоры. При анализе выявлена высокая этиологическая значимость золотистого стафилококка
в возникновении хронического гнойного процесса. При этом выявляется тенденция к увеличению доли
MRSA, а так же микст-флоры. Последние годы у больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом выявляются нозокомиальные штаммы, отличающиеся высокой вирулентностью и резистентностью, что связано с повторными госпитализациями больных в различные стационары и многократной антимикробной терапией, порой не всегда корректной. Появление «уличных» резистентных
штаммов указывает на широкое распространение устойчивых форм бактерий и дальнейшие проблемы
в лечении данной патологии. В ближайшие годы с большой долей вероятности следует ожидать увеличения числа больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом, что требует дальнейшего
изучения и разработки возможных профилактических мер.
97
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ СЛУЖБА СТОЛИЦЫ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ
ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
В СВЕТЕ НОВОГО ЗАКОНА ОТ 04.05.2011 г. № 99-ФЗ «О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ
ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ»
Орихивская Е.Н. начальник Управления лицензирования и аккредитации Департамента
здравоохранения города Москвы
1. Особенности осуществления лицензирования фармацевтической деятельности и деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в связи с вступлением в силу Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».
2. Информация о ходе лицензирования юридических лиц и индивидуальных предпринимателей,
осуществляющих фармацевтическую деятельность и деятельность по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в период
с 01.01.2011г. по 01.12.2011г. (в том числе предоставлено лицензий, отказано в предоставлении лицензий, переоформлено, продлен срок действия лицензий, проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий).
3. Контроль соблюдения лицензиатами лицензионных требований при осуществлении фармацевтической деятельности и деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.
• плановые, внеплановые проверки (основные причины жалоб на осуществление фармацевтической
деятельности);
• основные нарушения лицензионных требований, выявляемые при проведении контрольно-надзорных мероприятий.
4. Арбитражная практика по результатам контрольно-надзорных мероприятий по фармацевтической
деятельности и деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.
АПТЕЧНАЯ СЕТЬ МОСКВЫ. ИТОГИ 2011.ПРОГНОЗЫ.
Игнатьева Н.В., к.фарм.н.
Российская ассоциации аптечных сетей
Розничный фармацевтический рынок нестабилен. Российские аптеки с 2011г. находятся в крайне
сложном финансовом положении, вызванном ростом тарифов страховых взносов, что повлекло увеличение суммы отчислений в государственные внебюджетные фонды на фоне увеличения роста тарифов
электроэнергии, коммунальных платежей и арендных ставок, вызвав падение показателей финансовохозяйственной деятельности.
Итоги 2011:
98
Тезисы
Аптечная сеть Москвы отлична от других региональных аптечных сетей, в части применения налоговых режимов: в Москве не используется ЕНВД (единый налог на вмененный доход). Однако, в сравнении с другими регионами, даже без изменений налоговых нагрузок, только рост тарифов страховых
взносов вызвал у московских аптек многократное падение крайне низкой рентабельности: с 0,1% до
«-2,4» (данные Росстата 1 полугодие 2011г).
2011г. отметил существенный рост числа аптечных организаций — «дискаунтеров». Применение
маркетинговых инструментов, ориентированных на «низкие цены», создает настоящую иллюзию стабилизации цен, а в реальности, рост аптек-дискаунтеров ведет к снижению качества лекарственного
обеспечения и отсутствию действенных механизмов контроля за рынком обращения лекарственных
препаратов со стороны государства.
Прогнозы:
• увеличение темпов роста аптек дискаунтеров;
• сдержанный рост цен на лекарственные препараты.
На фоне того, что аптечные сети с многолетним опытом деятельности теряют свою рентабельность,
рост цен будет сдержан участниками розничного фармацевтического рынка лекарственных препаратов
и, как следствие, станет незаметным для населения, поскольку аптеки будут стремиться сохранить своих посетителей и сдерживать цены, но это не будет продолжительным состоянием.
В свете совершенствования концепции реализации программы ОНЛС в г. Москва на 2012год, а также ожидаемых мероприятий, обеспечивающих повышение уровня услуг здравоохранения для москвичей, в системе здравоохранения возможно и расширение, в том числе, перечня услуг фармацевтической
помощи для пациентов, находящихся на стационарном и амбулаторном лечении, т.е. в лечебно профилактических учреждениях.
99
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ОПТИМИЗАЦИЯ КЛЕТОЧНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ
Лазебник Л.Б.1, Князев О.В.1, Парфенов А.И.1, Щербаков П.Л.1, Коноплянников А.Г.2,
Ручкина И.Н.1
Центральный НИИ гастроэнтерологии 1, Медицинский радиологический научный центр
Минздравсоцразвития РФ, г.Обнинск 2.
Восстановление поврежденных тканей кишечника и одновременная коррекция иммунологических
нарушений в настоящее время может быть достигнута только с применением клеточных технологий.
Цель: разработка оптимальных схем введения культуры мезенхимальных стромальных клеток
(МСК) для повышения эффективности противовоспалительной терапии язвенного колита (ЯК).
Методы. Сформированы три группы больных ЯК с хроническим непрерывным и хроническим рецидивирующим течением: I-й группе больных с ЯК (n=15), МСК вводили три раза в месяц с интервалом в 1 неделю, II-я группа пациентов с ЯК (n=20) получила МСК однократно, III-я группа (n=20) получали стандартную противовоспалительную терапию препаратами 5-аминосалициловой кислоты
(5-АСК) и глюкокортикостероидами (ГКС). Эндоскопическая активность оценивалась по шкале Мейо.
Критерий эффективности — безрецидивное течение заболевания в течение 12 месяцев. Культура МСК
вводили капельно в дозе около 3 млн. на 1 кг массы тела.
Результаты. Эндоскопическая активность Мейо у больных ЯК I-й группы через 12 месяцев составила 0,68±0,1 баллов, у больных II-й группы — 0,8±0,1 (р<0,05), у больных III-й группы — 2,0±0,4
(р<0,05). Через 24 месяца индекс Мейо у больных I-й группы составил 0,9±0,1 баллов, у больных II-й
группы — 1,4±0,1 баллов, у больных III-й группы — 2,6±0,2 баллов. Через 36 месяцев индекс Мейо
у больных I-й группы составил 1,4±0,2 баллов, у больных II-й группы — 2,2±0,2 баллов (р<0,05),
у больных III-й группы — 3,8±0,6 баллов (р<0,05).
Относительный риск (ОР) развития рецидива ЯК через 12 месяцев наблюдения у больных, получавших МСК трижды (I-группа), по сравнению со II-й группой составил 0,67 (95% ДИ 0,14-3,17) (р=0,68),
при сравнении больных I-й и III-й группы — 0,22 (95% ДИ 0,06-0,85) (р=0,014). При сравнении больных II-й группы, которым трансплантация МСК проводилась однократно и больных III-й группы, получавшей только 5-АСК и ГКС, этот показатель составил 0,33 (95% ДИ 0,13-0,86) (р=0,02).
Через 24 месяца наблюдения ОР у больных ЯК, которые получали МСК трижды (I-группа) по сравнению со II-й группой ОР составил 0,24 (95% ДИ 0,06-0,93) (р=0,03); при сравнении больных I-й и IIIй группы соотношение составило 0,17 (95% ДИ 0,05-0,62) (р=0,0004). В группе больных, которым проводилась однократная трансплантация МСК (II-я группа), в сравнении с больными III-й группы этот
показатель составил 0,69 (95% ДИ 0,44-1,8) (р=0,17).
Через 36 месяцев наблюдения ОР у больных ЯК, которые получали МСК трижды (I-группа) по сравнению со II-й группой ОР составил 0,22 (95% ДИ 0,06-0,85) (р=0,014); при сравнении больных I-й
и III-й группы соотношение составило 0,16 (95% ДИ 0,04-0,58) (р=0,0001). В группе больных, которым
проводилась однократная трансплантация МСК (II-я группа), в сравнении с больными III-й группы
этот показатель составил 0,71 (95% ДИ 0,47-1,6) (р=0,16).
Вывод. Наибольшая эффективность клеточной терапии (3 года наблюдения) выявлена у больных
язвенным колитом, которым трансплантация МСК была проведена трижды в течение месяца, по сравнению с группами больных, которые получали стандартную противовоспалительную терапию 5-АСК
и глюкокортикостероидами и теми больными ЯК, которым МСК водили однократно.
100
Тезисы
НЕАЛКОГОЛЬНАЯ И АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ — ПРОБЛЕМА
СОВРЕМЕННОГО МЕГАПОЛИСА
Голованова Е.В., зав. отделением гепатологии ЦНИИ Гастроэнтерологии, д.м.н.
Современные условия жизни в таком мегаполисе, как Москва, (ограничение физической активности, неправильное питание, хронические стрессы) создают предпосылки для развития распространенной «социальной» болезни — метаболического синдрома (МС), в основе которого лежит инсулинорезистентность (ИР). ИР жировой ткани приводит к накоплению свободных жирных кислот и глицерина,
которые выделяются в портальный кровоток, поступают в печень и становятся источником формирования атерогенных липопротеидов очень низкой плотности. ИР гепатоцитов снижает синтез гликогена
и активирует гликогенолиз и глюконеогенез. В рамках МС происходит развитие ряда патологических
состояний: абдоминально-висцерального ожирения, дислипидемии, артериальной гипертензии, сахарного диабета II типа, атеросклероза, ишемической болезни сердца и др. Печеночной составляющей МС
является неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). К гастроэнтерологу больные с МС обращаются чаще всего по поводу случайно выявленной трансаминаземии. При обследовании диагностируют
неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), представляющий собой одну из стадий НАЖБП. По данным
ЦНИИГ, в 2010 году среди всех больных с хроническим гепатитом (ХГ) 35% составляли пациенты
с НАСГ. В целом НАСГ протекает доброкачественно и часто бессимптомно, однако, по данным динамического морфологического исследования ткани печени примерно у половины пациентов со временем наблюдается усиление фиброза и формирование цирроза печени (ЦП) у 7 — 16 % взрослых пациентов.
Еще одна болезнь современного мегаполиса — хронический алкоголизм (ХА), сопровождающийся
развитием алкогольной болезни с системным поражением различных органов и систем. Уровень потребления алкоголя в России стоит на одном из первых мест в мире (13—14 л на человека в год). В настоящее время в России насчитывается около 10 млн больных ХА. До 80% летальных исходов связаны
с избыточным употреблением алкоголя и его токсичных суррогатов, приводящих к тяжелой соматической патологии (печеночная кома, острая сердечная недостаточность, желудочно-кишечные кровотечения, инфекции и др.). Регулярное злоупотребление алкоголем сопровождается также повышенным риском несчастных случаев, травм, отравлений. По данным статистики, алкогольная болезнь печени (АБП)
развивается примерно у трети хронически злоупотребляющих алкоголем. По данным ЦНИИГ,
в 2010 году среди всех больных с хроническими заболеваниями печени, 20% составили пациенты
с АБП, при этом доля ХГ составляла 12% среди всех ХГ, а доля ЦП — более 56% среди всех ЦП. Возрастные рамки для АБП не очерчены, прогрессивно возрастает доля больных молодого возраста. Нередко мы видим пациентов с АБП, в том числе на стадии декомпенсированного ЦП, в возрасте до
30 лет. Участились случаи острых алкогольных гепатитов тяжелого течения, сопровождающихся развитием острой или подострой печеночно-клеточной недостаточности (ПН), приводящей к летальному
исходу.
Основной целью лечения больных с НАЖБП и АБП является предотвращение прогрессирования
заболевания с развитием ПН. Необходимо отметить, что лечение в обоих случаях эффективно только
при активном участии больного, а именно: соблюдения рационального образа жизни и питания, исключение вредных привычек (алкоголь, курение, переедание), высокой приверженности к лечению. Медикаментозная терапия при НАЖБП включает коррекцию нарушений жирового и углеводного обменов,
артериальной гипертензии, применение антиоксидантов. Комплексная терапия АБП должна включать:
лечение алкогольной зависимости (совместно с наркологом), антиоксиданты, при наличии ПН — заместительную симптоматическую терапию, лечений осложнений цирроза печени (портальной гипертензии, инфекционных осложнений, гепаторенального синдрома, печеночной энцефалопатии). Необходимы государственные программы по борьбе с употреблением алкоголя несовершеннолетними
и активному лечению алкогольной зависимости.
101
Тезисы
ТОНКОИГОЛЬНАЯ БИОПСИЯ — ВЫСОКОИНФОРМАТИВНЫЙ И БЕЗОПАСНЫЙ
МЕТОД ДИАГНОСТИКИ НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
Быстровская Е.В., Носкова К.К. Щербаков П.Л., Дроздов В.Н.
ГУ Центральный НИИ гастроэнтерологии
С внедрением в клиническую практику метода эндоскопического ультразвукового сканирования
возможности дифференциальной диагностики воспалительных, опухолевых заболеваний, а так же эктраорганных вдавлений извне стенки пищеварительного тракта значительно расширились. Эндоскопическое ультразвуковое сканирование позволяет оценить не только состояние слизистой оболочки желудка, но и с высокой степенью гистологической корреляции идентифицировать пять анатомических
слоев стенки верхних отделов пищеварительного тракта: слизистая и мышечная пластинки слизистого
слоя, подслизистый и мышечный слои, адвентиция.
Цель работы представить результаты эндоскопической ультрасонографии пациентов с эндоскопическим заключением «подслизистое образование» пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Материалы и методы Эндосонографическое исследование проводилось 46 пациентам с использованием эхоэндоскопа EG-530UR FUJINON с датчиком радиального и конвексного сканирования с частотой 5,0—12 МГц. Для проведения тонкоигольной пункции использовались иглы ECHO-19 COOK.
Результаты и их обсуждение По результатам ультразвукового эндоскопического сканирования в 14ти случаях были диагностированы лейомиомы (8-пищевода, 6- желудка), в 4-х гастроинтестинальная
стромальная опухоль желудка, в 2-х — дупликационные кисты (1 — пищевода, 1- желудка), в 3х — липомы, в 6-ти — абберантная поджелудочная железа, 4-х — гиперпластические полипы, визуально иммитирующие гетеротопию поджелудочной железы, в 3-х-экстраорганные вдавления стенки (1- пищевода, 2-желудка).
Наиболее сложными в плане дифференциальной диагностики являются неэпителиальные опухоли
миогенного происхождения, к которым относят гастроинтестинальную стромальную опухоль, лейомиому, лейомиосаркому. Эндосонографически указанные опухоли представляют собой гипоэхогенные,
чаще неоднородные по своей эхоструктуре образования, которые могут локализоваться, как во втором
(мышечная пластинка слизистого слоя), так и в четвертом (мышечный слой) гипоэхогенных слоях стенки пищеварительного тракта. Таким образом, на основании только сонографической характеристики
невозможно достоверно предположить гистологическую характеристику опухоли. Для окончательной
верификации необходимо получение ткани опухоли для проведения гистологического и иммуногистохимического исследовании, чувствительность и точность которых составляют 95% и 87% соответственно. Возможности щипцовой биопсии при подслизистых образованиях значительно ограничены.
Использование тонкоигольной пункции с аспирационной биопсией под контролем эндосонографии повышает точность диагностики различных мезенхимальных опухолей от 91 до 100%.
МЕСТО И ЗНАЧЕНИЕ КАПСУЛЬНОЙ ЭНДОСКОПИИ В СКРИНИНГЕ
ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Лазебник Л.Б., Щербаков П.Л., Мареева Д.В.
Центральный НИИ гастроэнтерологии
Традиционная диагностика новообразований желудочно-кишечного ограничивается верхними отделами органов пищеварения, включающими пищевод, желудок, двенадцатиперстную и начальные отделы тощей кишки и нижними отделами — ободочной кишкой, обусловленной возможностями аппаратуры — длиной эндоскопа.
102
Тезисы
Проведение скрининговых исследований с выявлением новообразований в тонкой кишке, а также
широкое внедрение колоноскопии в качестве скрининговой диагностики колоректального рака и других новообразований толстой кишки до недавнего времени было невозможно. В первую очередь это
обуславливалось отсутствием аппаратуры, позволяющей в скрининговом режиме исследовать всю тонкую кишку. Так как проведение глубокой энтероскопии существующими аппаратами связано с техническими трудностями, а именно: необходимость специальной подготовки больного, проведения исследования под наркозом в условиях рентгеноперационной. С другой стороны, для широкого внедрения
колоноскопии среди населения в настоящее время необходимо значительно обновить или создать целую систему эндоскопических центров, что влечет за собой значительные материальные затраты.
К тому же колоноскопия не является комфортной процедурой, ее проведение снижает качество жизни
пациентов и не каждый человек легко соглашается на это исследование. Для решения программы скринингового исследования желудочно-кишечного тракта для раннего выявления онкологических новообразований и другой патологии кишечника с успехом может использоваться капсульная эндоскопия.
Это исследование может проводится как в условиях стационара, так и амбулаторно (в дневных стационарах или гастроэнтерологических диспансерах. Проведение капсульной эндоскопии сохраняется
качество жизни пациентов на высоком уровне. Как показал многолетний опыт использования капсульной эндоскопии в ЦНИИГ это исследование, конечно же при адекватной подготовке кишечника, позволяет осматривать желудочно-кишечный тракт на всем его протяжении от ротовой полости до ануса,
выявляя при этом очаги поражения размером от 0,1-0,15 см, будь то новообразования, полипы, источники кровотечения или другие патологические очаги. Противопоказаний для проведения капсульной
эндоскопии практически не существует. Ее можно проводить, начиная с 2 летнего возраста детям, не
говоря уже о пациентах более старшего возраста. Результаты, получаемые во время этого исследования
архивируются в обязательном порядке и с ними всегда можно дополнительно работать (увеличить, изучать в узкоспекральном излучении и пр.), уточняя , при этом природу патологических изменений.
Единственным препятствием для широкого внедрения капсульной эндоскопии является дороговизна
самой капсулы, которая представляет собой одноразовое сложное инженерное устройство. За рубежом
в странах Европы и Америки широкое внерение капсульной эндоскопии и значительное увеличение (в
разы!!!) выявляемости колоректального рака на ранней стадии, новообразований других отделов органов пищеварения, произошло после включения этого исследования в стандарты страховых компаний.
Включение капсульной эндоскопии в программу страховой медицины в России и проведение этого исследования за счет средств ОМС позволит значительно сократить смертность населения России от колоректального рака, ранее не диагностируемых или труднодифференцируемых источников кровотечений желудочно-кишечного тракта и другой патологии труднодоступных участков кишечника.
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Котельникова А.В., Калашникова Н.Г., Фирсова Л.Д.
Центральный НИИ гастроэнтерологии
Актуальность исследования обусловлена практической значимостью осознанной включенности
больных хроническими заболеваниями органов пищеварения в процесс лечения, результат которого
зависит не только от грамотно подобранной терапии, но и от желания больного выполнять назначения
врача, придерживаться рекомендованной диеты и режима питания.
Цель исследования: изучить особенности приверженности к лечению у больных хроническими заболеваниями органов пищеварения.
Материал и методы: С помощью специально разработанной анкеты изучалась приверженность к лечению у 106 больных с хроническими заболеваниями органов пищеварения, находившихся на стационарном лечении в ЦНИИ Гастроэнтерологии (66 мужчин и 40 женщин в возрасте от 18 до 70 лет, сред103
Тезисы
ний возраст 48,4±18,0). Вопросы анкеты касались выполнения больными рекомендаций врача
в отношении приема лекарственных препаратов, диеты, режима питания в период амбулаторного лечения, предшествующего госпитализации. Измерение производилось в баллах в соответствии с балльной
шкалой Likert от «никогда не соблюдаю» (1 балл) до «всегда соблюдаю» (5 баллов). Приверженность
в 1—2 балла оценивалась как неудовлетворительная, 3 балла — удовлетворительная, 4—5 баллов —
высокая. Интегральный показатель приверженности вычислялся как сумма баллов по трем шкалам.
Для исследования мотивационных установок больных в отношении заболевания использовались данные Личностного Опросника Бехтеревского института (ЛОБИ).
Результаты: Из общего количества обследованных больных высокая приверженность диагностировалась в 47,2% случаев, удовлетворительная — в 44,3%, неудовлетворительная — в 8,5%. При этом
только 45,3% больных достаточно строго выполняют рекомендации врача в отношении приема лекарственных препаратов, 49,0% соблюдают диету, 37,7% — режим питания; неудовлетворительная приверженность к лечению констатируется в 13,2% случаев в отношении приема лекарств, 30,2% — в отношении соблюдения диеты, 33,0% — в отношении режима питания. Применение статистики
Крускала–Уоллиса выявило различия в субъективных предпочтениях больных хроническими заболеваниями органов пищеварения в отношении терапии на амбулаторном этапе лечения: наиболее значимым
(р=0,002) для выздоровления и поддержания хорошего самочувствия больным представляется прием
лекарственных препаратов, к выполнению диетических рекомендаций и соблюдению режима питания
на амбулаторном этапе лечения они относятся гораздо более легкомысленно. Использование статистики Фишера для анализа частоты встречаемости различных типов отношения к заболеванию в контрастных группах с высоким и неудовлетворительным уровнем приверженности к лечению выявило связь
приверженности к лечению и мотивационных установок больных в отношении заболевания: в группе
больных с неудовлетворительной приверженностью к лечению гипернозогнозические реакции представлены в 77,8% случаев, что значимо (р=0,0001) превышает соответствующий показатель (12,0%
случаев) в группе с высокой приверженностью к лечению. По всей видимости, высокий уровень тревоги и стрессового напряжения препятствует адекватной включенности больных хроническими заболеваниями органов пищеварения в процесс лечения на догоспитальном этапе.
Заключение: Приверженность к лечению у больных хроническими заболеваниями органов пищеварения на догоспитальном этапе в целом невысока, при этом снижение приверженности происходит за
счет недостаточного понимания важности рекомендаций врача по соблюдению диеты и режима питания. Заслуживает внимания тот факт, что высокий уровень тревожного реагирования на болезнь не гарантирует дисциплинированного отношения к выполнению назначений врача.
104
РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ
РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ СЛУЖБЫ ГОРОДА
ГОСПИТАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА
ST У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ
Араблинский А.В., д.м.н., Хайрутдинов Е.Р., Танхилевич Б.М., к.м.н.,
Яковлев В.Н., д.м.н., профессор
ГКБ им. С.П. Боткина
Цель исследования: Оценить эффективность эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у пациентов старшей возрастной группы (старше 75 лет) с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST.
Материал и методы: С 2007 года в отделение рентгенхирургии ГКБ им. С.П. Боткина обследовано
68 пациентов старше 75 лет с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST. Средний возраст пациентов составил 79,5±4,2 года. 39 больных были женского пола, 29 — мужского. Среди факторов риска развития ИБС выделялись: артериальная гипертония в 85,3% случаях, гиперхолестеролемия
в 75% случаях, курение в 47% случаях и сахарный диабет в 22% случаях. Инфаркт-ответственной артерией в 42,6% была передняя нисходящая артерия, в 35,3% — правая коронарная артерия и в 22,1% —
огибающая артерия. Многососудистое поражение коронарного русла было выявлено у 94,1% пациентов, риск проведения ЧКВ по шкале SYNTAX score составил в среднем 28,7±7,5. В 61,7% случаев
проводилось первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), а в 38,3% — ЧКВ выполнялось
после проведения тромболитической терапии. Кардиогенный шок диагностировали у 8 (11,7%) пациентов. Перед проведением вмешательства все больные получали нагрузочную дозу клопидогреля
600 мг и аспирина 325 мг. Всего было имплантировано 98 стентов (38 стентов с лекарственным покрытием и 60 голометаллических стентов), в среднем 1,45 на больного.
Результаты: Непосредственный ангиографический успех вмешательства составил 92,6%. Выживаемость пациентов на госпитальном этапе составила 91,2%. Госпитальная летальность наблюдали в 6
(8,8%) случаях. Рецидив инфаркта миокарда был зарегистрирован у 3 (4,4%) больных, что потребовало
проведения повторной процедуры ЧКВ. Факторами риска госпитальной летальности явились: кардиогенный шок, многососудистое поражение коронарного русла, высокий риск проведения ЧКВ по шкале
SYNTAX score, фракция выброса левого желудочка менее 40%.
Выводы: Эндоваскулярная реваскуляризация миокарда является эффективным и достаточно безопасным методом лечения у пациентов старшей возрастной группы с острым коронарным синдромом
с подъемом сегмента ST.
105
Тезисы
РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Г.Е. Белозеров, Н.Р. Черная, В.Е. Рябухин, О.Н. Олейникова, С.М. Бочаров
НИИ СП им. Н.В. Склифосовского
В лечении закрытых повреждений, ранений, онкологических и других заболеваний, осложненных
кровотечением, ведущими до настоящего времени являются приемы гемостаза.
За последние годы в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения накоплен
большой опыт лечения больных с кровотечениями различной этиологии. Показаниями к рентгеноэндоваскулярному вмешательству были ложные артерильные аневризмы, артериовенозные фистулы, гематомы, уменьшение объема интраоперационной кровопотери.
Легочные кровотечения наблюдались у 21 больного при закрытой травме грудной летки и сочетались с переломами конечностей и ребер. Источником легочного кровотечения были бронхиальные артерии. В 20 наблюдениях удалось катетеризировать устье бронхиальной артерии и выполнить эмболизацию.
Кровотечения, обусловленные повреждением паренхиматозных органов живота, наблюдались
у 48 больных. Эндоваскулярная эмболизация была проведена 38 больным с травмой печени, 6 — селезенки, 4 — почек. Причинами кровотечения были закрытая травма живота, колото-резаные и огнестрельные ранения. 28 больных с травмой печени были оперированы в сроки от 2 часов до 5 суток.
Этим больным в послеоперационном периоде проводили УЗ мониторинг за состоянием паренхимы
печени. Показанием к ангиографическому исследованию явились: увеличение подкапсульных или центральных гематом, появление в объемных образованиях турбулентного кровотока, гемобилия. Во всех
случаях была проведена эмболизация с хорошим результатом. В 4 случаях при травме почки, сопровождающейся макрогематурией, в результате эмболизации кровоточащего сосуда удалось сохранить
почку.
Ангиографическое исследование левой желудочной артерии было выполнено 52 больным. Причиной желудочного кровотечения явились язвы малой кривизны желудка (37 наблюдений) и рак с распадом этой же локализации (15 наблюдений). Из-за анатомических особенностей чревного ствола
у 12 больных провести катетеризацию левой желудочной артерии не удалось. Во всех остальных случаях, после катетеризации левой желудочной артерии, выполнена ее эмболизация гидрогелем и ПВА.
Рецидив кровотечения отмечен у 4 больных.
Причинами профузных маточных кровотечений явились миома матки в 105 случаях и злокачественные опухоли в 66. Эмболизация маточных артерий выполнена 171 больной. Необходимо отметить, что
кровотечение, как правило, прекращалось в течение суток. В 80 случаях наблюдениях при миоме матке
после эмболизации больные были выписаны без оперативного вмешательства, при этом по данным динамического ультразвукового наблюдения отмечено уменьшение размеров матки. В остальных случаях
больные были оперированы в условиях значительного снижения интраоперационной кровопотери.
28 больным с колото-резаными ранениями периферических артерий произведена эндоваскулярная
окклюзия сосудов. Показаниями к эндоваскулярной эмболизации явилось сложность выполнения открытого хирургического вмешательства из-за наличия обширной гематомы. 11 больным выполнена эмболизация ветвей подмышечной, плечевой артерий, внутренней грудной артерии. Эмболизация ветвей
артерий нижних конечностей (внутренней подвздошной артерии, ветвей глубокой артерии бедра, артерии голени) выполнена 9 больным. В одном случае больному с ранением вертебральной артерии в костном канале с образованием артериовенозной фистулы проведена эмболизация вертебральной артерии.
Во всех случаях причиной кровотечения были ложные аневризмы. В 8 случаях для выключения ложной аневризмы из кровотока был имплантирован «графт-стент».
Таким образом, эндоваскулярная эмболизация является эффективным методом гемостаза, позволяющая избежать открытого хирургического вмешательства.
106
Тезисы
ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО КОРОНАРНОГО
СИНДРОМА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST НА ЭКГ
Лебедева А.Ю., д.м.н., Филатов А.А., к.м.н., Клыков Л.Л., к.м.н., Крылов В.В., к.м.н.,
Арефьев М.Н., Гришина И.С., Яницкая М.С.
ГКБ №15 им. О.М. Филатова
Цель работы: оптимизировать прогноз эндоваскулярного лечения больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST на ЭКГ.
Методы исследования: коронароангиография в первые 48 часов госпитализации в стационар. Холтеровское мониторирование ЭКГ, нагрузочное тестирование, ЭХО-КГ на 7—10 сутки госпитализации.
Результаты исследования: Обследовано 456 больных Q-необразующим инфарктом миокарда,и
350 больным с нестабильной стенокардией поступивших в ГКБ №15 им. О.М.Филатова г. Москвы
с 2006 по 2010 год. Всем больным были проведены эндоваскуляные вмещательства на симптом связанной артерии в первые 48 часов. Полная реваскуляризация производилась отсрочено в госпитальном
периоде.
Состояние кровотока в инфаркт-ответственной артерии оценивалось по классификации TIMI. Повторное обследование проводилось в среднем через 6,7 месяца.
У пациентов с полной реваскуляризацией в неотложном порядке, и у пациентов с отсроченной реваскуляризацией, достоверных различий в клиническом течении заболевания, лабораторных показателей и инструментальных методов исследования не выявлено.
Выводы: у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST на ЭКГ необходимо
проведение эндоваскулярных вмешательств в неотложном порядке на симптом связанной артерии. При
наличии множественного поражения венечных артерий возможно проведение отсроченной плановой
реваскуляризации.
АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
Е.Ю. Васильева, д.м.н., профессор кафедры кардиологии ФПДО МГМСУ, зав. отделением
неотложной кардиологии ГКБ №23
И.И. Воробьева, аспирант кафедры кардиологии ФПДО МГМСУ
В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смертности
в индустриальных странах. Основой современного лечения коронарной патологии является чрескожное коронарное вмешательство. При чрескожных коронарных вмешательствах особого внимания требует правильный подбор антитромботической терапии.
В докладе будут представлены современные рекомендации о принципах проведения антитромботической терапии у больных, которым показано чрескожное коронарное вмешательство. Будут освещены
результаты основных современных исследований по этой теме, а также обсуждены дизайн и ожидаемые результаты исследований, проводимых в настоящее время.
В настоящем докладе будет представлена сравнительная характеристика современных препаратов
антиагрегантного и антикоагулянтного действия, преимущества и недостатки этих препаратов при
чрескожном коронарном вмешательстве у разных групп больных.
Важным аспектом является контроль эффективности антитромботической терапии. В данном докладе обсуждаются основные лабораторные методы контроля и возможность индивидуального подбора
антитромботической терапии. Кроме того, будут представлены собственные данные об индивидуальной чувствительности пациентов к антиагрегантной терапии и рассмотрены возможности лекарственного воздействия на резистентность к терапии аспирином и клопидогрелем.
107
Тезисы
СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ БАЛЛОННОЙ АНГИОПЛАСТИКИ, МАНУАЛЬНОЙ
И РЕОЛИТИЧЕСКОЙ ТРОМБЭКТОМИИ ПЕРЕД СТЕНТИРОВАНИЕМ КОРОНАРНЫХ
АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ИХ ОСТРОЙ ОККЛЮЗИЕЙ
Мовсесянц М.Ю., к.м.н., Прямиков А.Д., к.м.н., Цветков Р.С., Миронков А.Б., к.м.н.
ГКБ № 12
Введение
Чрескожные вмешательства при острых окклюзиях коронарных артерий — одна из актуальных проблем современной интервенционной кардиологии, что связано с высоким риском дистальной эмболии
после выполнения баллонной ангиопластики и стентирования. Предпосылками для использования различных систем удаления тромба являются: предотвращение дистальной эмболии, уменьшение объема
тромба в просвете артерии с лучшей визуализацией истинного поражения и возможность выполнения
прямого стентирования без предварительной баллонной ангиопластики.
Материалы и методы
Были выбраны 54 пациента с острыми окклюзиями коронарных артерий. Критерии включения: давность инфаркта с подъемом сегмента ST не более 12 часов, острая окклюзия одной из магистральных
коронарных артерий по результатам коронарной ангиографии. Критерии исключения: кардиогенный
шок, перенесенное в анамнезе коронарное шунтирование, блокада левой или правой ножки пучка Гиса,
ритм электрокардиостимулятора. Всем пациентам первым этапом ЧКВ выполнялась механическая реканализация проводником. Далее пациенты были разделены на три группы. В первой группе выполнялась баллонная ангиопластика (n=23), во второй группе — удаление тромба катетерами мануальной
аспирации Export или Diver (n=20) и в третьей группе — реолитическая тромбэктомия системой
Angiojet (n=11). В завершении вмешательства всем пациентам были имплантированы стенты в пораженный сегмент артерии.
Адекватность реперфузии после выполнения вмешательства оценивали по степени кровотока по
шкале TIMI и степени миокардиального контрастирования по шкале MBG по результатам коронарной
ангиографии, и по резолюции сегмента ST по результатам контрольной ЭКГ. Адекватной реперфузией
считали степень кровотока TIMI 3, степень миокардиального контрастирования MBG 2-3 и резолюцию
сегмента ST на 70% и более через 1 час после завершения вмешательства. Под неадекватной реперфузией считали степень кровотока TIMI 2 и менее, степень миокардиального контрастирования MBG
0 или 1, наличие феноменов «slow reflow» или «no reflow», и резолюцию сегмента ST менее чем на 70%
через 1 час после завершения вмешательства.
Результаты
Ангиографические критерии.
Первая группа: 18 пациентов (78,3%) — TIMI 3, MBG 3; в 5 наблюдениях (21,7%) — TIMI 2 и менее,
MBG 0 или 1. Вторая группа: 18 пациентов (90%) — TIMI 3, MBG 3; в 2 наблюдениях (10%) — TIMI
2 и менее, MBG 0 или 1. Третья группа: 10 пациентов (91%) — TIMI 3, MBG 3; в 1 наблюдении (9%) —
TIMI 2, MBG 1.
В группах, где использовались системы для удаления тромба, ангиографические критерии адекватной реперфузии определялись достоверно чаще.
Резолюция сегмента ST: В первой группе резолюция сегмента ST на 70% и более определялось у 13
(56,5%) пациентов, во второй группе у 15 (75%) и в третьей группе у 8 (73%) больных. В группах, где
использовались системы для удаления тромба, резолюция сегмента ST на 70% и более определялись
достоверно чаще.
Заключение
Использование систем для удаления тромба у пациентов с острыми окклюзиями коронарных артерий, позволяет чаще достигнуть адекватной реперфузии, определяемой по совокупности клинико-ангиографических критериев.
108
Тезисы
ЧРЕСКОЖНЫЕ КОРОНАРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ
ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОРАЖЕНИЕМ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Д.В. Скрыпник, доцент кафедры кардиологии ФПДО МГМСУ, к.м.н.,
Е.Ю. Васильева, профессор кафедры кардиологии ФПДО МГМСУ, зав. отделением
неотложной кардиологии ГКБ №23, д.м.н.,
А.В. Шпектор, зав. кафедрой кардиологии ФПДО МГМСУ, д.м.н., профессор,
Основным методом лечения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST является восстановление кровотока по инфаркт-связанной артерии. Мета-анализ рандомизированных исследований
убедительно показывает, что проведение ЧКВ в ранние сроки улучшает прогноз пациентов острым
инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST. Однако эти данные относятся к больным инфарктом
миокарда левого желудочка. В то же время, при инфаркте задней стенки левого желудочка поражение
правого желудочка наблюдается в 30—50% случаев, приблизительно в 3% случаев инфаркт поражает
только правый желудочек, а иногда поражение правого желудочка возникает при инфаркте передней
стенки левого желудочка. В литературе имеются только единичные сообщения об эффективности ЧКВ
при инфаркте миокарда с поражением правого желудочка.
Цель настоящей работы заключалась в оценке влияния чрескожного коронарного вмешательства
(ЧКВ) на госпитальную летальность и клиническое течение острого инфаркта миокарда с подъемом
сегмента ST с вовлечением правого желудочка (ПЖ).
В исследование вошли 535 пациентов, из них у 179 выявлено поражение ПЖ. Вовлечение правого
желудочка определялось на основании появления элевации ST в отведении V4R и/или появления при
эхокардиографии зон нарушения сократимости свободной стенки правого желудочка. Исследование
проводилось методом ретроспективного анализа базы данных стационара. Пациенты, получавшие
тромболитическую терапию были исключены из исследования. Полученные нами данные показали
нарастание случаев шока и гипотонии, атриовентрикулярных блокад 2—3 степени, недостаточности
кровообращения и тяжелой митральной недостаточности у больных с инфарктом миокарда в случае
поражения ПЖ. Среди больных, которым не проводилась реперфузия миокарда, в группе больных
с вовлечением ПЖ смертность оказалась достоверно выше по сравнению с больными без вовлечения
ПЖ (35,4% против 21,6%, p=0,02). В случае проведения ЧКВ, смертность больных с инфарктом с поражением ПЖ снижается в 4,3 раза (p=0,00001), и этот показатель становится сопоставим с больными без
вовлечения ПЖ, которым проводилась ЧКВ (8,2% и 6,3%, p=0,6). Помимо этого, ЧКВ позволило достоверно снизить у больных с инфарктом миокарда с вовлечением ПЖ частоту возникновения тяжелой
митральной недостаточности и недостаточности кровообращения.
Выводы.
Поражение правого желудочка при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST ведет к достоверному возрастанию частоты возникновения гипотонии и шока, атриовентрикулярных блокад
2—3 степени, клинических проявлений недостаточности кровообращения и тяжелой митральной регуритации. В то же время, прогноз у этих больных достоверно улучшается при проведении ЧКВ. Вовлечение ПЖ у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST является дополнительным
аргументом для проведения первичного ЧКВ.
109
НОВЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
НАСЕЛЕНИЮ
МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ОНКОЛОГИИ И ИХ РОЛЬ
В ПРОФИЛАКТИКЕ И ВЫБОРЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ
Демидова И.А., к.м.н., Баринов А.А., Савелов Н.А., Махсон А.Н., д.м.н., профессор,
МГОБ №62
Современная практическая онкология невозможна без проведения молекулярно-генетических исследований, позволяющих в ряде случаев определить наследственную природу заболевания, или обеспечить подбор высокоэффективной таргетной терапии, направленной на определенные генетические
нарушения в опухолевой клетке.
Выявление наследственно обусловленных онкологических заболеваний очень важно не только для
подбора правильного лечения, но и для обнаружения здоровых носителей мутированных генов, риск
заболевания у которых очень велик. Мутации генов BRCA1 и BRCA2 являются причиной возникновения от 5 до 10% случаев рака молочной железы (РМЖ) и рака яичников (РЯ), кроме того, этот вид РМЖ
требует проведения определенной специфической терапии. В МГОБ №62 среди 240 пациенток РМЖ
и РЯ, имевших хотя бы один признак наследственного рака, было выявлено 55 женщин с мутациями
этих генов (22,8%), причем из 150 больных молодого возраста (до 55 лет) носительницей была каждая
третья больная, а из 64 больных с семейным анамнезом — каждая вторая. Этим пациенткам была подобрана специфическая схема лечения. Среди 16 обследованных здоровых родственниц этих больных
было выявлено 10 носительниц мутированных генов, эти женщины были взяты под наблюдение онколога.
Молекулярно-биологические исследования уже стали неотъемлемой частью диагностики РМЖ.
Обязательными являются иммуногистохимические исследования и флюоресцентная гибридизация in
situ (FISH) для определения статуса генов c-erbB2 (HER-2) и TOPO2α. Полученные данные позволяют
создать биологический «портрет» опухоли и определить правильную тактику лечения больной.
Определение специфических генетических нарушений также необходимо для подбора современного лечения таких заболеваний, как немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ), колоректальный рак, меланома. Перспективной у данной категории больных является так называемая «таргетная» терапия, направленная на блокирование цепи сигнальных путей, связанных с аномальной активацией ряда генов,
мутации и перестройки которых выявляются при молекулярно-генетическом анализе. Так, в группе из
199 пациентов с НМРЛ мутации гена EGFR были выявлены у 53 человек, или в 25% случаев, что позволило назначить этим больным эффективную терапию гефитинибом и эрлотинибом. В группе из
95 пациентов, прошедших расширенное генетическое тестирование, мутации генов KRAS и BRAF определялись в 22% случаев, перестройки гена ALK — у 5 человек (5,2%), увеличение копийности гена
MET — в 10% случаев. В результате проведенного обследования были получены данные, позволяющие
скорректировать проводимое лечение для каждого пациента. Определение мутаций генов KRAS
и BRAF у больных колоректальным раком позволяет выделить группу больных, чувствительных к терапии препаратами, направленными против рецепторов эпидермального фактора роста. Среди 70 обследованных пациентов в 20 случаях (28,5%) эти мутации были обнаружены, что привело к исключению этих больных из группы получающих таргетную терапию. Особый интерес в последнее время
вызывают испытания нового эффективного препарата вемурофениба, применяемого при метастатической меланоме, несущей мутации гена BRAF. Было обследовано 33 пациента с распространенной меланомой, мутации были выявлены у 21 человека, или в 60% случаев, что позволило выделить группу
110
Тезисы
кандидатов для проведения терапии, по своей эффективности превосходящей все известные ранее
виды лечения этого заболевания.
МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО
РАКА (КРР), ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ
Э.К. Возный, М.М. Галкин, Т.А. Астраханкина, А.Ю. Попов
ГКБ №57
Открытие молекулярной биологии позволяет нам уже сегодня персонифицировать терапию больных некоторыми злокачественными опухолями, к которым может быть отнесен и КРР. По сути, существует два типа КРР. Первый — с активацией самого ре­цептора эпидермального фактора роста (EGFR).
И второй — с активацией одного из белков каскада передачи сигнала и в этом случае нет зависимости
активности пути от статуса самого рецептора. Это позволяет нам индивидуализировать лечение больных КРР в зависимости от биологического типа опухоли, но для понимания этого была проделана большая научная и клиническая работа.
Последние несколько лет в лекарственной терапии КРР стали использоваться таргетные препараты,
действие которых направлено на конкретные молекулярные «мишени». Основанием послужило получение терапевтических антител (АТ) к EGFR, характеризующего биологию опухоли. Механизм действия АТ к EGFR связан с его блокадой, при этом не было обнаружено корреляции между показателями
иммуногистохимической гиперэкспрессии рецептора и уровнем ответа опухоли на терапию АТ. Следовательно, сама по себе гиперэкспрессия EGFR не имеет значения при выборе терапии и определение её
в клинике нецелесообразно, так как она не является предиктором эффективности терапии АТ.
Всего 3 года назад был установлен биологический фактор, предсказывающий чувствительность или
устойчивость КРР к лекарственным средствам блокирующим EGFR. Этот фактор — ген KRAS. Его
белок находится в начале цепочки, по которой передается сигнал активации целого ряда белков для
деления клетки. Но иногда белок KRAS или другая молекулярная мишень сигнального пути самостоятельно активируется и посылает сигналы к делению клеток, т.н. автономная активация — она постоянно действует, и в этом случае АТ к EGFR не работают. Мутация гена KRAS в 55-60% случаев отсутствует при КРР. В последнее время мутации в кодонах 12 и 13 гена KRAS считаются прогнозирующими
для назначения таргетной терапии АТ. Следующим за KRAS на пути передачи сигнала к делению находится белок BRAF. Мутация его встречается при КРР в 8-9% случаев. Что важно — активация его регистрируется только в опухолях, имеющих нормальные копии KRAS. Одновременная мутация этих
генов в опухолевых клетках не имеет место при КРР. Следовательно, больные имеющие мутации генов
KRAS или BRAF не должны получать блокаторы EGFR.
Еще одна группа препаратов имеет значение для лечения мКРР — это ингибиторы неоангиогенеза.
К сожалению предсказывающих факторов, к их назначению не существует. При росте опухоли имеет
место гипоксия, которая приводит к образованию проангиогенных факторов — сосудисто-эндотелиального фактора роста VEGF, сигналы которого стимулируют активную пролиферацию эндотелия кровеносных сосудов. Эта патологическая васкуляризация способствует росту опухоли и диссеминации
процесса.
Сегодня в клинике при КРР используются: Цетуксимаб (Erbitux®) — химерическое моноклональное АТ IgG1 и панитумумаб (Vectibix®) — полностью человеческое моноклональное АТ IgG2. Обладая
высокой специфичностью (их сродство к EGFR в несколько раз превышает аффинитет естественных
лигандов EGF и TGF-α), терапевтические АТ блокируют сложную цепь реакций, приводящих к активации митоза раковых клеток, что способствует прекращению пролиферации, сдерживает миграцию
и метастазирование. Бевацизумаб (Avastin®), нейтрализуя VEGF в крови, блокирует сигнальные пути
VEGF1- и VEGF2-рецепторов и тормозит неоангиогенез.
111
Тезисы
В заключении необходимо подчеркнуть, что при формировании диагноза КРР в него должен быть
включен показатель KRAS и в зависимости от этого строится тактика терапии. При первом типе КРР,
с нормальным («диким») KRAS, необходимы таргетные препараты, ингибиторы неоангиогенеза и полихимиотерапия. При втором (мутированный KRAS) только ингибиторы неоангиогенеза и полихимиотерапия.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ
МЕТАСТАТИРУЮЩЕГО РАКА ЖЕЛУДКА
Борисов В.И., д.м.н., профессор, ОКД № 1
В последние три десятилетия отмечается снижение заболеваемости и смертности от рака желудка на
2—7% /Касчиато Д., 2010/.
Подобная тенденция наблюдается и в России. За 11 лет (с 1996 по 2006 гг. заболеваемость на 100 тыс.
населения снизилась на 5,76 случаев (16,4%) /Чиссов В.И. и сотр., 2008/.
Несмотря на внедрения современных диагностических методик, запущенность остается высокой,
так называемая IV стадия, составляет более 40%, а летальность на 1 году с момента установления диагноза превышает 50% рубеж.
Наиболее важными прогностическими факторами являются: возраст, стадия, локализация опухоли,
форма роста, гистологические варианты. В последние годы важное значение придается молекулярнобиологическим факторам роста опухоли, таким как гиперэкспрессия EGF, HER/2, MCC, APC,
G-17 и другим.
По данным Bang Y et al, 2009 экспрессия HER/2 при раке желудка составила у 22,1%. В тоже время
при локализации опухоли в кардиальном отделе желудка она выявлена в 32,2% случаев, при кишечном
типе опухоли у 32,2% больных. При перстневидноклеточном, низкодифференцированной аденокарциноме, анаплазированном раке экспрессия HER/2 имела место только в 6,1% случаев.
Монотерапия различными противоопухолевыми препаратами малоэффективна. Клинический лечебный эффект наблюдается у 5—20% больных, как правило в виде частичной регрессии опухоли.
Комбинированная химиотерапия более эффективна, как по непосредственному эффекту, так и продолжительности жизни. Наиболее эффективными схемами полихимиотерапии являются режимы с включением кселоды, 5-фторурацила, платины и эпирубицина. Непосредственный эффект при использовании
указанных схем достигается у 50% больных, а продолжительность жизни увеличивается до года.
У больных с гиперэкспрессией HER/2 включение в схему лечения кселоды, цисплатина, герцептина
позволило добиться полной регрессии опухоли у 5 % и частичного эффекта в 42% случаев. Таким образом, общий эффект составил 47%. При назначении кселоды и цисплатина полный эффект отмечен
в 2% и частичный в 32% случаев. Общий эффект наблюдался у 34% больных.
Медиана без прогрессирования в первой группе составила 6,7 мес., во второй 5,5 мес.
Медиана общей выживаемости впервые превысила одногодичный показатель и составила 13,8 мес.,
во второй группе этот показатель равнялся 11,1 мес.
Таким образом, снижения смертности в первой группе (HR.0.74) удалось добиться на 26%.
Наиболее частыми осложнениями в обеих группах были: нейтропения, тошнота и рвота, диарея,
бессимптомное снижение ФВЛЖ до 5,9%.
Эффективность авастина в сравнительном аспекте изучалась при метастатическом раке в комбинации с кселодой и цисплатином. В группы было включено по 387 больных. Общая эффективность составила 38% и 29,5% и общая выживаемость 12,1 мес. и 10,1 мес. соответственно. Авастин использовался
в дозе 7,5 мг/мл каждые 3 недели.
В небольшом исследовании 39 больным применялась схема лечения с включением доцетаксела,
цисплатина, 5-фторурацила и авастина. Частичный эффект был достигнут у 67 % больных. Безрецидивная выживаемость через 6 мес. составила 79%.
112
Тезисы
Живы при сроках набдюдения 18 мес. 46% больных.
В настоящее время изучаются схемы лечения с включением новых таргетных препаратов: цетуксимаба, телатиниба, эверолимуса и других.
РОЛЬ И МЕСТО ПОЗИТРОННОЙ ЭМИССИОННОЙ ТОМОГРАФИИ
В ДИАГНОСТИЧЕСКОМ АЛГОРИТМЕ СОВРЕМЕННОЙ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ
КЛИНИКИ
Шаповальянц И.М., к.м.н., Руководитель направления Молекулярная Визуализация
ДжиИ Хэлскеа, Россия-СНГ
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) в настоящее время является важным инструментом визуализации злокачественных новообразований. Метод применяется как для диагностики и определения стадии заболевания, так и для оценки эффективности и планирования терапии. ПЭТ становится
золотым стандаром при оценке многих онкологических процессов, принимая во внимание, что метод
оказался значительно более точным, чем компьютерная томография (КТ) в дифференциальной диагностике между доброкачественными и злокачественными поражениями.При оценке стадии заболевания и распространенности метастазов ПЭТ является обязательнымисследованием в онкологии,однако,
не заменяет традиционные методы изображения (КТ, МРТ,УЗИ) и используется для повышения точности диагностики и планирования тактики лечения.
Преимуществом функциональной визуализации с помощью ПЭТ является возможность дальнейшего повышения точности диагностики в том числе обнаружение метаболически активных тканей, что
с успехом применяется при планировании лучевой терапии и оценки эффективности химиотерапевтического лечения
Использование различных радиофармпрепаратов в дальнейшем позволит более широко применять
метод ПЭТ в других областях медицины, в частности, в кардиологии, нейрологии, урологии и др.
113
НЕОТЛОЖНАЯ ХИРУРГИЯ
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
Ермолов А.С. д.м.н. профессор, член-корр. РАМН, Ярцев П.А. д.м.н., Тверитнева Л.Ф.
д.м.н., Пинчук Т.П. д.м.н., Лебедев А.Г. д.м.н., Белозеров Г.Е. д.м.н., Левитский В.Д.
НИИ СП им. Н.В. Склифосовского
Применение высокотехнологических методов диагностики и лечения в неотложной хирургической
гастроэнтерологии является в настоящее время приоритетным направле-нием в ее развитии.
С целью обоснования показаний использования современных технологий в лечебной и диагностической практике, нами проведен анализ результатов лечения пациентов за 10 — летний период времени
по следующим нозологическим формам патологии брюшной по-лости: острый аппендицит, желудочно-кишечные кровотечения, перфоративные язвы же-лудка и 12-перстной кишки, острая кишечная непроходимость, ущемленные грыжи брю-шной стенки.
Материал и методы. Всего за этот было выполнено 12 990 операций на органах брюш-ной полости.
Из них 4150 (31,9%) — с применением видеолапароскопической техники. Из них — при остром аппендиците — 554 операции, при перфоративной язве — 336, остром холецистите — 2796, остром панкреатите — 86, ущемленных грыжах передней брюшной стенки — 49, острой кишечной непроходимости —
19, абдоминальной травме — 312. Были ис-пользованы следующие методы диагностики: лабораторные
исследования, ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенологическое исследование, компьютерная
томография (КТ), эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), радиоизотопная сцинтиграфия. Окончательным
ме-тодом диагностики при неясной клинической и инструментальной картине являлась видеолапароскопия, при необходимости переходящая в лечебное пособие. В лечении гастродуоденальных кровотечений помимо широкораспространенного инфильтрационно-го метода эндоскопического гемостаза применяли высокотехнологичный метод аргоно-плазменной коагуляции и комбинацию методов,
а также- рентгенангиохирургический метод селективной эмболизации левой желудочной артерии.
Результаты. Применение видеолапароскопического метода в диагностике и лечении острого аппендицита позволило исключить диагноз острого аппендицита у 36% пациен-тов и избежать напрасной
операции, сократить частоту послеоперационных осложнений с 5,2% до 1,2%, уменьшить сроки пребывания пациентов с стационаре с 7,6 до 4,7 койко-дней в среднем. Летальных исходов при лапароскопических операциях не было.
Основным направлением улучшения результатов лечения больных с гастродуоде-нальным кровотечением явилось эффективное применение методов эндоскопического гемостаза , в особенности комбинации методов, а у пациентов с высоким операционным риском — метода селективной эмболизации
левой желудочной артерии. Это позволило сократить процент экстренных оперативных вмешательств
при кровотечении с 18% до 3,7 % и добиться снижения послеоперационной летальности с 6,2% до 1,5%
в 2010 году. Учитывая высокую эффективность современных антисекреторных препаратов операцией
выбора при перфоративной язве 12-перстной кишки является ее ушивание. При этом в подавляюшем
большинстве случаев (77,8%) эта операция выполнялась нами видео-скопическим методом. Показанием к открытой операции служили распространенный перитонит, сочетание перфорации с другими осложнениями язвенной болезни, диаметр перфорационного отверстия более 1 см. Летальных исходов
при видеоскопических операциях не было. Послеоперационные осложнения наблюдались в 1,7% случаев, общая летальность при перфоративных язвах в 2010 году была нулевой.
При острой спаечной кишечной непроходимости основным методом лечения остается консервативный. Комплекс консервативных мероприятий позволил избежать оперативно-го вмешательства в 79,4%
114
Тезисы
случаев, оперативное лечение выполнено у 20,6% пациентов. В 9 случаях при данной патологии нами
выполнены лапароскопические вмешательства.
Показаниями к ним служили : картина странгуляционной непроходимости у больных после «малых» лапаротомий в анамнезе, а также- состояние после консервативного устранения кишечной непроходимости при ее рецидивном течении.Летальных исходов и осложнений при данных вмешательствах
не было.У пациентов с ущемленными грыжами передней брюшной стенки высокотехнологичная лапароскопическая техника операции была применена в 47 случаях . Показанием к ней служили: ущемленная грыжа передней брюшной стенки, подозрение на пристеночное (Рихтеровское) ущемление, давность ущемления более 2 часов. Противопоказаниями к лапароскопии при ущемленных грыжах были :
тяжесть состояния больного, не позволяющая применить пневмоперитонеум, признаки кишечной непроходимости, гигантские размеры невправимого грыжевого выпячивания. После лапароскопического
грыжесечения выполнялась пластика грыжевых ворот двумя способами : внутрибрюшинным у пациентов с вентральными грыжами и внебрюшинным — с паховыми . Общая частота послеоперационных
осложнений составила 4,3%, летальных исходов не было. У больных с обтурационной кишечной непроходи-мостью ободочной кишки мы владеем опытом выполнения видеолапароскопических опе-раций пока только в 10 случаях. Операции выполнялись в объеме резекции кишки с опухолью и наложения первичного кишечного анастомоза. Обязательным условием вы-полнения такой операции была
дооперационная декомпрессия кишечника с помощью зонда, заводимого за опухоль. Летальных исходов не было. Послеоперационные осложне-ния развились у 1 больного (10%).
Заключение. Использование видеолапароскопических операций в экстренной абдоминальной хирургии способствует улучшению качества диагностики и лечения пациентов, при наличии показаний
они являются операциями выбора у больных с неотложной патологией органов брюшной полости.
ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЯ ПРИ ТРАВМЕ ЖИВОТА
Хубутия М.Ш. д.м.н., профессор, Ярцев П.А. д.м.н., Гуляев А.А. д.м.н. профессор,
Черныш О.А., Самсонов В.Т. к.м.н.
НИИ СП им. Н.В. Склифосовского
Актуальность. Повреждения живота составляют 1,5—36,5 % от всех травматических повреждений.
Отмечается неуклонный рост частоты и тяжести абдоминальной травмы. Сохраняются высокие показатели частоты диагностических ошибок, послеоперационных осложнений и летальности. Использование видеолапароскопии позволяет не только улучшить качество диагностики, но в ряде случаев выполнить лечебное пособие.
Материал и методы. С 2007 по 2011 год для диагностики и лечения видеолапароскопия была
264 больным с абдоминальной травмой: 136 — у пациентов с закрытой травмой живота, 128 — при
ранениях. Мужчин было — 198 (75 %), женщин — 66 (25 %). Средний возраст составил 35 ± 10 лет.
Видеолапароскопия выполнялась по общепринятой методике под комбинированным эндотрахеальным наркозом. После диагностического этапа принималось решение о целесообразности продолжения
видеолапароскопического вмешательства.
Результаты. На основании анализа результатов диагностики и лечения пострадавших с травмой живота были определены следующие показания к видеолапароскопии. При закрытой травме живота: увеличение объема жидкости в брюшной полости при динамическом ультразвуковом исследовании, невозможность исключить повреждение полых и паренхиматозных органов, гематома селезенки с риском ее
двухмоментного разрыва. При ранении: проникающее ранение живота без клинических и инструментальных данных за повреждение органов брюшной полости, множественные ранения передней брюшной стенки без данных за проникающий характер, невозможность проследить раневой канал на всем
протяжении, торакоабдоминальное ранение с наличием гемоперитонеума.
115
Тезисы
При обзорной видеолапароскопии показаниями к лапаротомии считали распространенный перитонит, гемоперитонеум объемом более 500 мл.
При видеолапароскопической ревизии у 151 пострадавшего (71,9 %) отсутствовали травма органов
брюшной полости или повреждения, требующие лечебных манипуляций. 39 пациентам (14,8 %) выполнены видеолапароскопические операции: коагуляция или ушивание повреждений печени, холецистэктомия, ушивание ран тонкой, толстой кишки и желудка, спленэктомия, аппликация сетки Surgicell
на поврежденную селезенку, ушивание раны диафрагмы. У 74 (28,1 %) пациентов выявленные при
видеолапароскопии повреждения органов брюшной полости потребовали перехода к срединной лапаротомии. 10 пациентам за указанный период была выполнена видеолапароскопическая спленэктомия.
Во всех случаях перехода на лапаротомию не было.
В послеоперационном периоде у пациентов после видолапароскопического вмешательства по сравнению с больными, перенесшими диагностическую лапаротомию, отмечена более ранняя активизация:
1,4 ± 0,2 и 2,38 ± 0,5 суток соответственно; более раннее разрешение послеоперационного пареза кишечника: на 2 и 3 сутки; а так же меньшая длительность применения наркотических анальгетиков: 0,75
± 0,3 и 1,7 ± 0,4 суток соответственно. Количество легочных осложнений (пневмония, ателектазы, гидроторакс) у больных после видеолапароскопических вмешательств составило 10,2 %, после «открытых» операций — 22,2%, а число гнойных осложнений — 2,6 % и 6,6 % соответственно.
Заключение. Использование видеолапароскопии позволило избежать лапаротомии у 71,9 % пациентов. При этом пропущенных повреждений органов брюшной полости и летальных исходов, связанных
непосредственно с выполнением видеолапароскопии, не было. У 28,1 % были установлены показания
к лапаротомии. У 14,8 % пациентов были выполнены видеолапароскопические вмешательства.
ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И МАЛОИНВАЗИВНЫХ
ТЕХНОЛОГИЙ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ
ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
Шулутко А.М., д.м.н., профессор, Натрошвили А.Г., к.м.н., доцент
Кафедра факультетской хирургии № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
В большинстве случаев причиной механической тонкокишечной непроходимости служат спайки
после оперативных вмешательств или воспалительных процессов.
Тактика лечения спаечной тонкокишечной непроходимости подразумевает попытки консервативного разрешения и активное наблюдение при отсутствии признаков странгуляции. Сдерживанию хирургической активности способствуют следующие моменты: во-первых, на месте рассеченной спайки образуются новые, во-вторых — несоответствие между величиной стандартного лапаротомного доступа
и основным этапом операции, заключающегося зачастую в рассечении одиночного штранга. Надо сказать, что «мудрое» выжидание является основной причиной поздно выполненных операций, сопровождающихся резекцией нежизнеспособной кишки и сопровождающихся увеличением количества осложнений и летальных исходов.
С 2002 года мы пытаемся улучшить результаты лечения таких больных за счет внедрения в качестве
рутинного метода исследования динамического УЗИ с оценкой состояния кишки и применения малоинвазивных технологий — как видеолапароскопических, так и операций из мини-доступа.
Безусловно, возможности малоинвазивной хирургии при спаечной непроходимости лимитированы,
с одной стороны — техническими трудностями оперирования в условиях спаечного процесса, а с другой — невозможностью выполнения интестинальной декомпрессии при наличии синдрома кишечной
недостаточности — важнейшей, с нашей точки зрения, характеристики заболевания для определения
возможности малоинвазивного лечения.
Выявление этого синдрома мы и возлагаем на УЗИ. Эхографическими признаками его считаем: отек
кишечной стенки в области приводящей петли (толщина стенки более 3 мм); отсутствие перистальти116
Тезисы
ки; значительное количество жидкости в просвете кишки и наличие свободной жидкости в брюшной
полости.
При наличии этих признаков, равно как при подозрении на странгуляционную форму непроходимости, считаем попытки малоинвазивного лечения необоснованными и прибегаем к традиционным
методам оперирования.
Таким образом, показанием к применению лапароскопических или лапароскопически ассистированных вмешательств у больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью считаем наличие клинической, рентгенологической и ультразвуковой картины обтурационной тонкокишечной непроходимости при отсутствии признаков странгуляции и синдрома кишечной недостаточности.
Накопленный на сегодняшний день опыт позволил нам сформулировать следующие выводы:
1. Острая обтурационная спаечная тонкокишечная непроходимость может быть адекватно разрешена малоинвазивными методами. Оптимальным сроком выполнения видеолапароскопии является фаза
«компенсаторных попыток».
2. В выборе сроков операции и безопасном проведении видеолапароскопии ведущую роль имеет
УЗИ.
3. Видеолапароскопические и лапароскопически дополненные методики энтеролиза наиболее эффективны у больных с ранее перенесенной аппендэктомией и операцией на органах малого таза.
4. При правильном отборе больных видеолапароскопический энтеролиз является высокоэффективной и безопасной операцией.
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ОБТУРАЦИОННОЙ
ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
Ермолов А.С. д.м.н. профессор, Пинчук Т.П. д.м.н., Ярцев П.А. д.м.н., Оранский А.В. к.м.н.,
Подловченко Т.Г. к.м.н., Цулеискири Б.Т.
НИИ СП имени Н.В. Склифосовского
Актуальность. Лечение рака толстой кишки осложненного кишечной непроходимостью остается
сложной проблемой, в связи с высокими цифрами осложнений (40—80%) и летальности (23—52%).
В тактике лечения больных с толстокишечной непроходимостью обусловленной опухолью толстой
кишки до сих пор нет единой позиции хирургов о выборе метода операции. Наиболее распространенным является двухэтапный метод лечения.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения и качество жизни больных с раком левой половины толстой кишки, осложненной непроходимостью.
Материалы и методы: За последние 5 лет на лечении в институте находилось 68 больных с раком
толстой кишки, осложнённом обтурационной толстокишечной непроходимостью. Средний возраст
65±3лет. Больным с клиникой толстокишечной непроходимости выполнялось обязательное рентгенологическое исследование, включающее обзорное рентгенологическое исследование органов грудной
клетки и брюшной полости, ирригоскопию, УЗИ брюшной полости, колоноскопию. Проводилась консервативная терапия, направленная на разрешение явлений непроходимости: инфузионная, спазмолитическая терапия, очистительные клизмы.
Результаты: В НИИ СП им.Склифосовского начато внедрение этапное лечение обтурационной непроходимости толстой кишки. Первым этапом после опорожнения дистальных отделов толстой кишки
выполнялась колоноскопия с минимальной инсуфляцией воздуха. При колоноскопии определялась локализация опухоли, визуализация опухолевого канала, его бужирование и проведение по струне зонда
для декомпрессии. В последующем проводилось механическое промывание просвета толстой кишки
выше препятствия до чистых вод. Эффективность проводимой декомпресии оценивалась: клинически,
рентгенологически: выполнялась исследование брюшной полости и контрастирование просвета кишки
выше опухоли. При эффективно выполненой декомпрессии и разрешении кишечной непроходимости
117
Тезисы
возможно увеличение срока предоперационной подготовки до 24—48 часов для подготовки к радикальной одномоментной операции. В последующем больные оперированы. Объем операции зависет от
локализации опухоли. В последнее время нами стали пременятся видеолапароскопические операции.
Использование предоперационной эндоскопической декомпрессии толстой кишки позволило у 10 пациентов выполнить видеолапароскипическую резекцию кишки с опухолью и наложить первичный
межкишечный анастомоз, который выполнялся циркулярным либо линейным аппаратным швом.
3 больным выполнена видеолапароскопическая передняя резекция прямой кишки. В одном наблюдении выполнена видеолапароскипическая резекция участка поперечноободочной кишки. 3 видеолапароскипические резекции сигмовидной кишки и трем пациентам выполнена видеолапароскипическая
правосторонняя гемиколэктомия.
Осложнения: У одного пациента после выполненной передней резекции прямой кишки послеоперационный период осложнился несостоятельностью швов анастомоза. Наличие разгрузочной трансверзостомы и массивная антибактериальная терапия позволило избежать повторного оперативного вмешательства.
В период исследования летальных исходов не отмечено.
Использование предложенного метода подготовки больного к операции по поводу опухоли толстой
кишки, осложненной толстокишечной непроходимостью, позволило выполнить оперативные вмешательства с формированием первичного кишечного анастомоза, в большинстве случаев из лапароскопического доступа.
ЛАПАРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ
ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Ярцев П.А. д.м.н., Ермолов А.С. д.м.н. профессор, Ильичев В.А. к.м.н., Гуляев А.А. д.м.н.
профессор, Раскатова Е.В., Левитский В.Д.
НИИ СП им. Н.В.Склифосовского
Актуальность. В настоящее время плановая лапароскопическая герниопластика широко распространена и выполняется практически при всех видах грыж [Рутенбург Г.М. 2008; Стрижелецкий В.В. 2009;
Емельянов С.И. 2010]. Однако при ущемленных грыжах передней брюшной стенки лапароскопия используется крайне редко, о чем имеются единичные сообщения в литературе [Сажин В.П., 2010].
Цель. Определение возможностей лапароскопии и применения биологического имплантата при
ущемленных грыжах.
Материал и методы. В НИИ СП им. Н.В.Склифосовского за 2010—2011 годы оперировано 210 пациентов с ущемленными грыжами. Из них лапароскопические методы диагностики и лечения использованы у 47 больных (23,1%) 17 женщин, 30 мужчин; средний возраст — 48,8 ± 2,5 лет. По локализации
грыж больные были распределены следующим образом: послеоперационная вентральная грыжа
(ПОВГ) — 8 больных, паховая грыжа — 24 больных, пупочная грыжа — 15 больных. Использовали
2 основных способа лапароскопической герниопластики: трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика (TAPP) при паховых и пупочных грыжах и внутрибрюшинная герниопластика (IPOM) при
ПОВГ и пупочных грыжах.
Для выполнения лапароскопической герниопластики в институте разработан и внедрен в практику
комбинированный способ герниопластики — синтетический имплантант (СИ) в сочетании с лиофилизированной твердой мозговой оболочкой (ТМО). Первым этапом СИ при помощи эндогерниостеплера
«Absorbatack» 5 мм фиксировали к передней брюшной стенке вокруг грыжевых ворот по периметру
через каждые 3—4 см. Далее вводили ТМО и фиксировали ее поверх СИ, выступая за его пределы на
1,0 см по периметру. Грыжевой мешок не удалялся, и выполнялось его дренирование.
Результаты. Диагностическая лапароскопия при ущемленных грыжах передней брюшной стенки использовалась по следующим показаниям: подозрение на пристеночное (Рихтеровское) ущемление (ло118
Тезисы
кальные боли в животе, неясная клиническая картина, отсутствие грыжевого выпячивания на брюшной
стенке); состояние после ущемления (при ущемлении более 2-х часов); ущемленная паховая грыжа.
Обратило на себя внимание, что релаксация и инсуфляция газа в брюшную полость приводило к растяжению ущемляющего кольца и к самостоятельному вправлению ущемленного органа. При диагностической лапароскопии у 4 больных (27,3%) выявлено эластическое ущемление петли тонкой кишки
в грыжевых воротах; ущемление пряди сальника диагностировано у 16 пациентов (72,7%). Во всех случаях ущемленный орган признан жизнеспособным и резекции его не проводилось. Особая ценность
лапароскопии заключалась в возможности перехода диагностического вмешательства в лечебное.
TAPP выполнена 24 больным (36,4%), IPOM с использованием СИ с антиадгезивным покрытием —
12 пациентам (22,7%), комбинированная герниопластика с использованием СИ и ТМО — 11 больным
(40,9%).
После лапароскопической герниопластики осложненный послеоперационный период отмечен
у 1 больного (4,5%) с ПОВГ, у которого герниопластика выполнена методом IPOM: при УЗИ выявлено
скопление жидкости в надсеточном пространстве (грыжевой мешок), что потребовало пункции и аспирации серомы объемом 55 мл. Проанализировав это наблюдение, считаем необходимым дренирование
надсеточного пространства полости грыжевого мешка и перфорацию ТМО, что в дальнейшем позволило нам избежать этого осложнения.
При использовании лапароскопической герниопластики выявлены следующие преимущества: меньшая травматичность тканей; отсутствие или низкий болевой синдром не требовало применение наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде; активизация больного происходила в первые
часы после операции; уменьшение сроков лечения в среднем до 1—4 суток против 8—10 суток после
традиционной операции.
Заключение. Таким образом, использование лапароскопии представляется перспективным направлением, как при диагностике, так и при лечении пациентов с ущемленными грыжами передней брюшной стенки. Использование комбинации СИ и ТМО позволяет интраабдоминальное размещение имплантатов, что упрощает технику и сокращает время оперативного вмешательства.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГЛОТКИ И ПИЩЕВОДА ПРИ
ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ
Погодина А.Н. д.м.н. профессор, Абакумов М.М., д.м.н. профессор, Шамба Х.Л.
НИИ СП им. Н.В.Склифосовского
Широкое распространение эндоскопических методов исследования и манипуляций сопровождается
ростом числа механических повреждений глотки и пищевода.
Разрывы глотки и пищевода являются опасными для жизни повреждениями, сопровождаются быстрым возникновением острого воспаления околопищеводных тканей и клетчатки средостения и высокой летальностью.
Проведен анализ 160 наблюдений разрывов пищевода при фиброэзофагоскопии (ФЭГС). Большинство пациентов были в возрасте старше 70 лет, 95% больных были переведены в НИИ СП им.
Н.В.Склифосовского из других стационаров. При этом позднее поступление больных с медиастинитом
имело место в 85% случаев.
Разрывы пищевода возникли при диагностических исследованиях у 112 больных, при различного
рода лечебных мероприятиях у 48. При ФЭГС разрывы чаще всего локализуются по задней стенке глоточно-пищеводного перехода. Особенностью травмы глотки и пищевода при ФЭГС является образование длинного ложного хода в средостении и возникновение массивной эмфиземы мягких тканей шеи
и средостения.
119
Тезисы
Диагностика разрывов пищевода основывалась на результатах комплексного клинического, рентгенологического, ультразвуковых, эндоскопических, лабораторных методах исследования, а также КТ
груди и шеи.
Боль и появление эмфиземы шеи, груди, средостения явились ранними признаками разрыва пищевода при ФЭГС. При возникновении ФЭГС шеи инструментальные повреждения глотки и пищевода
следует дифференцировать со спонтанной эмфиземой средостения, возникающей как осложнение буллезной болезни легких при физическом напряжении пациента. Абсолютным признаком разрыва пищевода явилось затекание контрастного вещества за его контуры при рентгенологическом исследовании.
Разрыв шейного отдела пищевода с ложным ходом в средостении диагностирован у 143 больных, грудного — у 17.
Все больные были оперированы. Хирургическое вмешательство выполнено под эндотрахеальным
наркозом. Выбор доступа определяли с учетом уровня, стороны повреждения, времени с момента повреждения до операции и тяжести состояния пациента.
Пред- и интраоперационная фарингоэзофагосокпия проводилась с целью уточнения уровня и стороны повреждения, санации ложного хода и обеспечения безопасного проведения в желудок зонда для
питания.
Хирургическое лечение заключалось в выполнении чресшейной медиастинотомии, ушивании дефекта пищевода с пластикой грудино-ключично-сосцевидной мышцей при перфорации шейного отдела пищевода. При разрывах грудного отдела пищевода вмешательство осуществлено чрезбрюшинным
доступом. Оно заключалось в дренировании средостения (16) с ушиванием дефекта пищевода (6) и гастростомии. Одному больному при тотальном химическом ожоге пищевода и инструментальном разрыве его грудного отдела в экстренном порядке была произведена резекция пищевода абдоминоцервикальным доступом с одномоментной тотальной заднемедиастинальной эзофагопластикой из ободочной
кишки.
Послеоперационное лечение основывалось на применении разработанного в НИИ СП
им. Н.В. Склифосовского метода герметичного дренирования гнойных полостей с промыванием и аспирацией содержимого, которое обеспечивает прекращения всасывания токсических продуктов воспаления, снижении интоксикации, уменьшение размеров ложного хода и способствует его облитерации.
Комплексное лечение включало интенсивную антибактериальную, дезинтоксикационную, инфузионно-трансфузионную, иммунную терапию.
Из 160 больных выжили 125 пациентов. Причинами смерти 35 больных явились: гнойный медиастинит, эмпиема плевры, пневмония, аррозивные кровотечения, кровотечение из язвы желудка и из
распадающейся опухоли желудка, острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Разрывы пищевода при ФГС являются одним из наиболее грозных ятрогенных осложнений, сопровождающихся высокой летальностью и требуют скорейшего квалифицированного лечения.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА, ОСЛОЖНЕННОГО ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ
А.С. Ермолов д.м.н. профессор, член-корр. РАМН, П.А. Иванов д.м.н. профессор,
К.Н. Луцык к.м.н., Д.А. Благовестнов д.м.н., С.С. Демченко
НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, кафедра неотложной и общей хирургии РМАПО
Лечение больных острым холециститом, осложненным холедохолитиазом остается крайне, актуальной проблемой неотложной хирургии. Острый калькулезный холецистит сочетается с холедохолитиазом у 5—19% больных, из них у 46—80% является причиной механической желтухи. Срочные радикальные вмешательства, выполняемые в группе больных с высоким операционно-анестезиологическом
риском, сопровождаются высокой частотой осложнений и высокой смертностью. В настоящее время
послеоперационная летальность при остром холецистите составляет менее 1%, а в группе больных
пожилого и старческого возраста колеблется в пределах 1,6—5,5%. При вмешательствах по поводу
120
Тезисы
острого холецистита выполняемых на фоне холедохолитиаза, холангита, механической желтухи послеоперационная летальность достигает 7%. Данная ситуация диктуют необходимость широкого использования этапной тактики в лечении этой категории больных.
Целью исследования. Анализ результатов этапного лечения больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом с использованием декомпрессионной холецистостомы.
Материалы и методы. Работа основана на анализе результатов лечения 131 пациента с острым калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом находившихся на лечении в НИИ СП им.
Н.В. Склифосовского за период 2005-2010 гг. Возраст больных колебался от 18 до 86 лет. Средний возраст больных составил 60,4 ± 12,6 лет. Женщины преобладали (71,3%). У 71% больных длительность
заболевания органов желчевыводящей системы составила 6 лет. Средний срок поступления больных от
начала заболевания составил 48,9 ± 4,3 часа. У 61% больных отмечались сопутствующие заболевания.
Лечебно-диагностический алгоритм включал данные клиники, лабораторных, инструментальных и лучевых методов диагностики.
Результаты исследования. В зависимости от тактики хирургического лечения больные разделены на
группы на 2 группы, сравнимые по полу, возрасту, характеру основных и выраженности сопутствующих заболеваний.
В 1 группе 67 пациентам с нарастающей клинико-инструментальной картиной острого обтурационного холецистита и неэффективностью консервативной терапии произведена срочная декомпрессия
желчного пузыря в объеме чрескожной чреспеченочной микрохолецистостомии под УЗ — наведением.
Дренирование осуществлено в течение первых суток после поступления (в среднем в течение 48±8,5 часов от начала заболевания).
На фоне декомпрессии по данным УЗИ у всех пациентов отмечены положительные изменения
в виде уменьшения размеров желчного пузыря, толщины стенки, исчезновения двухконтурности. На
5-9 сутки дренирования всем больным выполнялось рентгеноконтрастное исследование. Диагностированный при фистулохолецисто-холангиографии холедохолитиаз явился показанием к выполнению второго этапа — эндоскопической санации желчных протоков. У 61(91,1%) из 67 больных успешно выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Желчные протоки были санированы, что подтвердилось
при контрольной фистулографии.
Осложнения отмечены у 3 (2,7%) больных. В одном наблюдении — дислокация дренажа после микрохолецистостомии, в 2 наблюдениях острый легкий панкреатит после выполнения ЭРХГ. Летальности
в этой группе не было. В последующем 98% этих больных были оперированы в отсроченном порядке.
Осложнений и смертельных исходов в этой группе больных не было.
Во 2-й группе состоявшей из 64 больных острым холециститом осложненным холедохолетиазом на
первом этапе выполнено ретроградное эндоскопическое вмешательство. У 57 из них выполнена эндоскопическая папилосфинктеротомия. Эффективность транпапилярных вмешательств в разрешении холедохолитиаза, в этой группе больных, составила 88,5%.
Осложнения ретроградных вмешательств отмечены у 6(9,3%) пациентов. У 4 больных развился тяжелый острый панкреатит, у 1 больного кровотечение из области папиллотомного разреза, в 1 наблюдении диагностирована ретродуоденальная перфорация, потребовавшая экстренной лапаротомии.
В 8(5,8%) наблюдениях после ретроградного вмешательства, в связи с рецидивом острого холецистита
и (или) неэффективности ретроградного разрешения холедохолитиаза потребовалось антеградное дренирование билиарного дерева. Летальность в группе составила 1,5%. Умер 1 больной от забрюшинной
флегмоны развившейся после ретродуоденальной перфорации.
Из 131 больного к радикальному оперативному лечению были подготовлены 117 пациентов: 65(98%)
пациентов в 1 группе и 52(81,2%) пациента из 2 группы. Операции выполнены в отсроченном или плановом порядке в сроки от 6 до 19 суток.
В 1 группе из 65 пациентов в 61(93,9%) наблюдениях выполнена видеолапароскопическая холецистэктомия (ВЛХЭ), в 4 (6,1%) наблюдениях произведена открытая холецистэктомия.
Во 2 группе больных — из 52(81,2%) пациентов ВЛХЭ выполнена у 45 (86,5%)пациентов, 7(13,5%)
больным выполнены открытые вмешательства. Во время выполнения радикальных операций отмечено, что у больных 1 группы воспалительные изменения в желчном пузыре, области гепатодуоденаль121
Тезисы
ной связки полностью купированы, тогда как у 50% больных из 2 группы сохранялись выраженные
воспалительные изменения: отек, инфильтрация, повышенная кровоточивость тканей, что в значительной степени усложняло и удлиняло ход оперативного вмешательства. В 2 наблюдениях этой группы
при ВЛХЭ отмечена конверсия оперативного доступа.
Выводы. Этапное лечение больных острым холециститом, осложненным холедохолитиазом с применением на первом этапе чрескожного чреспеченочного дренирования желчного пузыря высокоэффективно и безопасно. Декомпрессия желчного пузыря позволят максимально быстро купировать воспалительный процесс в желчном пузыре и билиарной системе, что способствует профилактике развития
выраженных стойких воспалительных изменений, тем самым обеспечивает высокий процент выполнения эффективных ретроградных вмешательств и радикальных операций малоинвазивным способом
с низким уровнем осложнений и нулевой летальностью.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С УЩЕМЛЕННЫМИ ГРЫЖАМИ БРЮШНОЙ
СТЕНКИ
Шулутко А.М., д.м.н., профессор, Моисеев А.Ю., к.м.н., доцент, Мецатурян Р.М., к.м.н.,
Зубцов В.Ю., к.м.н., доцент, Натрошвили А.Г., к.м.н., доцент
Кафедра факультетской хирургии №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Нами изучены результаты лечения 667 больных с ущемленными грыжами брюшной стенки, оперированных в период с 1998 по 2010 гг. В период с 2000 по 2010 гг. оперировано с использованием сетчатых протезов 379 пациентов с ущемленными грыжами брюшной стенки различной локализации (основная группа). С 1998 по 2010 гг. — 288 больных, пластика брюшной стенки которым осуществлялась
с использованием местных тканей (контрольная группа).
В послеоперационном периоде в основной группе наблюдались ранние послеоперационные осложнения у 35 (9,2%) больных, в контрольной группе у 23 (8%) больных. У больных с пластикой сетчатым
протезом среди осложнений чаще всего формировалась серома — 28 (7,4%) случаев. Гематома выявлена у 3 (0,8%) больных. Среди больных с традиционной пластикой нагноение послеоперационной раны
наблюдалось в 4 (1,4%) случаях, гематома выявлена у 6 (2,1%) больных, серома у 10 (3,4%) больных,
инфильтрат послеоперационной раны у 3 (1,04%) больных. В раннем послеоперационном периоде наблюдалось 4 летальных исхода (0,6%). Большинство летальных исходов (3, 0,4%) были у пожилых
больных с декомпенсированной сопутствующей патологией и не связаны напрямую с различными видами пластики, однако в одном случае натяжная аутопластика у больной с вентральной грыжей по-видимому повлияла на исход лечения развитием «компартмент –синдрома». Отдаленные результаты операций изучены в сроки от 6 месяцев до 9 лет у 275 (72,5%) больных основной группы и 182 (63,2%) больных контрольной группы. Среди больных, оперированных с применением протезирующих методов пластики, при обследовании выявлено 2 рецидива (0,7%). У больных
с пластикой собственными тканями при обследовании в сроки от 1 до 8 лет рецидив грыжи наблюдался
в 32 (17,6%) случаях. В этой же группе у 4 больных имели место быть лигатурные абсцессы послеоперационного рубца. При сравнении результатов хирургического лечения больных с ущемленными грыжами не выявлено принципиальных отличий в частоте послеоперационных осложнений, однако соотношение различных видов осложнений несколько отличается в контрольной и основной группе.
У больных основной группы с осложненным послеоперационным периодом в структуре послеоперационных осложнений первое и основное место занимает серома (80%). В контрольной группе соотношение видов осложнений иное. Так на долю серомы приходится только 44,8%. Второе место занимает
гематома — 27,3%. Если при ненатяжной пластике в инфицированных условиях не наблюдалось нагноений, то при традиционной пластике этому осложнению принадлежит 14,3%. Инфильтрат послеоперационной раны встречался в 13,6% больных, у которых послеоперационный период протекал с ослож122
Тезисы
нениями. В группе больных с применением ненатяжной пластики не было ни одного случая нагноения
или отторжения сетчатого протеза.
Рецидив заболевания в 18,2%, наблюдаемый при пластике собственными тканями снизился практически до ноля (менее 1%) при использовании протезирующих методов пластики. Отдаленные результаты лечения больных с ущемленными грыжами с применением протезирующих методов пластики сопоставимы с достигнутыми результатами лечения в плановой хирургии грыж. Бесспорным
преимуществом ненатяжных методов пластики брюшной стенки в ургентной хирургии является уменьшение риска развития «компартмент- синдрома» и значительное уменьшение количества рецидивов
заболевания.
Полученные результаты позволяют считать операции «без натяжения» с использованием сетчатых
протезов методом выбора для хирургического лечения грыж брюшной стенки в условиях не только
плановой хирургии, но и при ущемленных грыжах.
123
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИИ ПОЗВОНОЧНИКА
И СПИННОГО МОЗГА
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ И СТЕНОЗОВ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ
АХОНДРОПЛАЗИИ
Колесов С.В., в.н.с., д.м.н., Снетков А.А., травматолог-ортопед детского отделения,
ЦИТО им. Н.Н. Приорова
Лечение больных с ахондроплазией мало освещено в отечественной и зарубежной литературе, особенно мало данных по лечению деформаций позвоночника и стенозов позвоночного канала часто встречающихся при этом заболевании. Мы приводим опыт лечения двух пациентов с этим заболеванием.
Оперировано двое больных с деформациями позвоночника на фоне ахондроплазии. Первый пациент пяти лет с 90-градусной деформацией грудопоясничного отдела позвоночника. Проведено оперативное лечение в три этапа (дорзо-вентро-дорзальная методика). В результате лечения получена отличная коррекция.
Второй пациент сорока семи лет с деформацией и стенозом позвоночного канала на уровне L1—
L2 позвонков на фоне ахондроплазии. Течение заболевания было осложнено спондилитом на уровне
L1—L2, постляминэктомической деформацией, нестабильностью и нижним парапарезом. Проведено
двухэтапное оперативное лечение (дорзо-вентральная методика) В результате лечения осуществлена
декомпрессия, стабилизация и коррекция деформации с положительной неврологической динамикой.
Заключение: лечение пациентов с деформациями и стенозами позвоночника на фоне ахондроплазии
проводится так же, как и у пациентов с нормальным развитием скелета, с применением стандартных
имплантатов.
ВЫБОР ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С ТРУДНОДОСТУПНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
ПОЗВОНОЧНИКА
Юндин В.И., зав. 2-м нейрохирургическим отделением, Юндин С.В., к.м.н., врач нейрохирург 2 НХО, ГКБ № 19
Мы считаем, что труднодоступными для хирурга являются передние доступы в переходных зонах
позвоночника. Выделяют 4 переходных отдела: кранио-вертебральный, шейно-грудной, грудо-поясничный и пояснично-крестцовый.
Данные регионы выделяются: 1) повышенными требованиями к стабилизации из-за больших нагрузок и 2) сложностью и нетипичностью вентральных доступов.
Хирургическая тактика при метастатических поражениях верхне-шейного отдела позвоночника может находиться в противоречии с общепринятыми онкологическими принципами. Часто приходится
оперировать таких больных, игнорируя первичный очаг, т.к. возникает угроза жизни больного из-за
опасной компрессии продолговатого мозга и его сосудов, особенно при патологических переломах.
К этому необходимо добавить еще и интенсивный болевой синдром, не поддающийся никакой консервативной терапии. В этом своя специфика при опухолях краниовертебральной области
При злокачественных опухолях возникает необходимость более радикального их удаления — спондилэктомии. Для этого нужно использовать комбинированную переднюю и заднюю фиксацию, т.н.
124
Тезисы
циркулярную на 360 градусов. Общеизвестно, что циркулярная фиксация надежней, чем неповрежденные или непораженные позвонки.
Приводим пример обширного поражения С2-С3 позвонков злокачественной опухолью. Для удаления
вентрального очага опухоли не устраивал ни подчелюстной, ни трансоральный доступы. Кроме того,
в данном случае планировался передняя стабилизация. По нашему мнению для полноценной визуализации — наиболее оптимальным явилось сочетание трансорального и трансмандибулярного доступов.
После предварительной задней фиксации была выполнена операция: мандибулотомия, трансоральное удаление вентрального очага опухоли. Завершающим этапом была выполнена передняя стабилизация сетчатым имплантом и цервикальной пластиной.
Основная сложность у больных с патологией на шейно-грудном переходе при вентральных доступах — это необходимость резекции рукоятки грудины (манубриотомии). Например, больной с метастатическим поражением 4-х — позвонков: от С7 до Th1,2,3. Очаги опухоли располагались в вентральных
и дорсальных отделах. Клинически — выраженный болевой синдром некупируемый наркотическими
анальгетиками и нарастающий тетрапарез.
Тактика была следующая. Первым этапом выполнили ляминоэктомию, крючково-винтовую фиксацию. Вторым этапом — вентральную операцию: манубриотомию, корпорэктомию 4 позвонков, корпородез от С6 до Тн4 сетчатым имплантом и пластиной.
Другие трудные и неудобные для хирурга это передние доступы к верхне-грудному отделу позвоночника. Ситуация часто осложняется еще и тем, что после трансторакальной операции, выполненной
в остром периоде травмы происходила миграция установленного импланта и нарастание кифотической
деформации. В таких случаях приходилось выполнять объемную двухэтапную операцию. Сначала задним доступом выполнялась мобилизация заднего опорного комплекса с последующей крючковой
фиксацией. Затем вторым этапом после мобилизации лопатки — трансторакальная резекция поврежденных позвонков и вентральный корпородез сетчатым имплантом и одностержневой конструкцией.
При этом часто приходилось ее фиксировать до шейных позвонков. Иногда обе конструкции для более
жесткой фиксации были соединены сагиттальной передне-задней стяжкой. Этим обеспечивалась особая прочность фиксации с одновременным купированием болевого синдрома.
Особое место занимает переходная грудопоясничная зона, где больше всего ошибок при фиксации.
Почему? Во-первых, в этой области происходит половина всех травм позвоночника. Кроме того, объем
совокупных движений в этой зоне самый большой после кранио-вертебральной области и намного
больше, чем в других отделах. Это заставляет выполнять более протяженную или еще лучше — циркулярную фиксацию. Доказано, что циркулярная фиксация даже надежней, чем неповрежденные сегменты. Другие, более щадящие методы фиксации приводят к несостоятельности конструкций, перелому их
и к развитию кифотической деформации
Бесспорно, что будущее спинальной хирургии — это малоинвазивные микрохирургические и эндоскопические операции. Однако, необходимость в расширенных объемных операциях, особенно при
онкологических поражениях позвоночника, будет велика еще довольно длительное время. И, конечно
же, хирург-вертебролог должен владеть всеми этими методами, не замыкаясь на одним из них.
ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ОСТРОЙ
ОСЛОЖНЕННОЙ ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА В УСЛОВИЯХ ГОРОДСКОЙ
КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ
Хорева Н.Е., зав. нейрохирургическим отделением, к.м.н.
Дзукаев Д.Н., зав. нейрохирургическим отделением
ГКБ №67
Лечение пациентов с острой травмой позвоночника и спинного мозга, как правило, носит длительный этапный характер. При осложненной травме позвоночника в первую очередь необходима квалифи125
Тезисы
цированная хирургическая помощь для адекватного восстановления функций спинного мозга и опорной функции позвоночника. Второй важный этап лечения — ранний послеоперационный период,
в течение которого могут проявиться грозные осложнения травмы спинного мозга, а также начинаются
мероприятия по реабилитации пациента. Очень важно, чтобы пациент «находился в одних руках».
В этот период необходимы мероприятия по профилактике осложнений (пролежни, контрактуры, легочные и иные осложнения), а также одновременные мероприятия по вертикализации пациента, ЛФК.
Таким образом, проводится подготовка больного для перевода в специализированный реабилитационный центр в ранние сроки после травмы, что влияет на степень восстановления утраченных функций.
В ГКБ №67 имеется все необходимое для современных высокотехнологичных хирургических вмешательств, а также для ранней послеоперационной реабилитации, создана система подготовки пациента для восстановительного лечения в реабилитационных центрах в кратчайшие после травмы сроки.
Пациента с острой позвоночно-спинальной травмой оперируют в первые двое суток после госпитализации (после стабилизации жизненно-важных функций и показателей гомеостаза). Цель хирургии —
выполнить адекватную декомпрессию спинного мозга и восстановить опорную функцию позвоночника. В первые сутки после операции начинают проводить мероприятия по профилактике осложнений
спинальной травмы. На 3-4 сутки с пациентом начинают занятия ЛФК, подготовку к вертикализации.
Различные аппараты механотерапии (например, вертикализатор Ириго) помогают быстро подготовить
пациента к дальнейшей реабилитации в условиях специализированного центра, а также за счет механизма обратной связи заставить работать поврежденные нервные центры, что положительно сказывается на результатах восстановительного лечения. Всего за 2 года в отделениях спинальной нейрохирургии пролечено 125 пациентов с осложненной травмой позвоночника (14 из них умерли от осложнений).
Все оперированы в первые двое суток. Средний койко-день в нейрохирургическом стационаре составил 20 суток, что в 2 раза меньше, чем составляют медико-экономические стандарты оказания помощи.
Через 20 суток пациентов переводили в реабилитационные центры для дальнейшей активной реабилитации.
МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ
ДЕГЕНЕРАТИВНОЙ ПАТОЛОГИИ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКА — ПРЕИМУЩСТВА И НЕДОСТАТКИ
Гуща А.О., в.н.с., д.м.н., профессор кафедры нейрохирургии РМАПО
Арестов С.О., н.с., к.м.н.,
НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко
Последние десятилетия резко возрос интерес нейрохирургов к минимально инвазивным вмешательствам на позвоночнике. Это обусловлено желанием уменьшить операционную травму, минимизировать
послеоперационные боли, сократить сроки госпитализации и нетрудоспособности, и, таким образом,
расходы на хирургическое лечение. Основными принципами осуществления минимально инвазивного
доступа являются — применение специальных (портальных) ретракторов мягких тканей, использование увеличения (микроскоп или эндоскоп), проведение канюлированных перкутанных инструментальных систем для фиксации.
Цель исследования: сравнительная репрезентативная оценка результатов применения портальных
минимально инвазивных технологий и открытых микрохирургических вмешательств при дегенеративно-дистрофических поражениях пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Материал и методы исследования. В НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН освоено применение минимально инвазивных вмешательств для удаления факторов компрессии (грыжа диска, остеофит, стеноз позвоночного канала) и проведением трансфораменального спондилодеза через портальный минимально инвазивный ретрактор. Проведение транспедикулярной фиксации осуществляется
с использованием канюлированных перкутанных систем. В исследование включено 129 пациентов
126
Тезисы
с дегенеративной патологией пояснично-крестцового отдела позвоночника, оперированных в спинальном отделении НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН в период с 2008 по 2010 год. Для репрезентативной оценки результатов в исследование включена группа сравнения пациентов (70 больных)
с применением стандартных микрохирургических способов лечения. Дооперационный неврологический статус и распределение патологии по уровням поражения в обеих группах не имели статистических различий (Р>0,05).
Результаты лечения. В группе пациентов с минимально-инвазивными вмешательствами отмечено
значительное (по сравнению с пациентами после открытых вмешательств) уменьшение сроков госпитализации (среднее — 4,8 дней по сравнению с 8,1), а также частота осложнений (3% по сравнению
с 7%). Для оценки выраженности и динамики корешкового болевого синдрома после проведения применения портальных доступов использовалась «Шкала Болевого Аудита» Оценка и динамика качества
жизни пациента производилась по Европейскому Опроснику Качества Жизни (Euro Quality of Life —
5D dimensions). В обеих группах болевой синдром регрессировал на следующие сутки после операции
без статистически значимой разницы (р>0,05). Показатель качества жизни на следующие сутки после
операции, при отсутствии исходных статистических различий между группами (р>0,05), был достоверно выше у пациентов оперированных минимально инвазивным доступом.
Обсуждение. Результаты сравнения портальных минимально инвазивных доступов и открытых
микрохирургических методов лечения заболеваний и повреждений позвоночника демонстрируют ощутимые преимущества портальных технологий. К ним относится:
• минимальная травматичность доступа по отношению к мягким тканям и костным структурам;
• хорошая визуализация зоны вмешательства, что позволяет комфортно оперировать через узкий операционный канал;
• значительное уменьшение сроков госпитализации, возможность ранней активизации и социальной
адаптации пациентов;
• минимально инвазивный способ лечения дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника
с портальным унилатеральным доступом применим при всех распространенных стенотических
процессах с возможностью визуализации корешка и декомпрессии с противоположной (относительно доступа) стороны поражения;
• перкутанный канюлированный способ инструментального обеспечения послеоперационной стабильности, наряду с меньшей инвазивностью, обладает необходимой прецезионностью позиционирования транспедикулярных систем без увеличения продолжительности интраоперационной рентгеновской нагрузки.
Среди недостатков метода следует отметить — невозможность адекватной декомпрессии на протяжении более 1-го сегмента;
• необходимость осуществления продолжительного флюроскопического контроля (при проведении
открытой инструментализации мы делаем только один контрольный снимок в конце процедуры установки всей системы включая спондилодез).
127
Тезисы
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГРУБЫМИ ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ
ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Гринь А.А., главный нейрохирург Департамента здравоохранения города Москвы, в.н.с.,
профессор кафедры нейрохирургии и нейрореанимации МГМСУ, д.м.н.
Кайков А.К., нейрохирург, Ощепков С.К., аспирант кафедры нейрохирургии и нейрореанимации МГМСУ, Иоффе Ю.С., в.н.с., к.м.н., Крылов В.В., руководитель отделения, зав.
кафедрой нейрохирургии и нейрореанимации МГМСУ, Заслуженный деятель науки РФ,
член-корр. РАМН, профессор, отделение неотложной нейрохирургии НИИ СП им.
Н.В. Склифосовского
В течение 2006—2011 гг в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского оперированы 11 пациентов с грубыми кифотическими и кифосколиотическими травматическими деформациями грудного отдела позвоночника. Все травмы получены в ДТП: 6 человек пострадали, находясь в машине, 2 пациента — на мотоцикле, 1 — сбила машина и совершила наезд, 1 — перевернулся на квадроцикле и еще
1 — на снегоходе.
Переведены из других стационаров 7 человек. При поступлении все больные были обследованы по
принятому в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского алгоритму для пациентов с сочетанной
травмой: осмотрены нейрохирургом, травматологом, хирургом, реаниматологом; произведены УЗИ
брюшной и плевральной полостей; выполнены КТ головного мозга, шейного и грудного отделов позвоночника, грудной клетки; рентгенография поясничного отдела позвоночника, и поврежденных конечностей, брали анализы крови (клинические, биохимические, на инфекции, на иммунологию) и мочи.
У всех выявлена тяжелая сочетанная травма. Тяжесть сочетанной травмы по классификации ISS —
37,5±8,1 баллов. Тип повреждения спинного мозга по шкале ASIA у 10 пациентов — «А» и у 1- «С».
У всех больных были выявлены осложненные переломы ребер и повреждения грудных позвонков со
спондилоптозом вышележащего позвонка на 1-2 позвонка каудально. У двух пациентов изначально
были переломовывихи позвонков со смещением кпереди вышележащего позвонка на 1\2-2\3. Однако,
по месту первичной госпитализации больным была выполнена ляминэктомия без фиксации зоны перелома. В ближайшем послеоперационном периоде наступила еще более выраженная дестабилизация на
уровне повреждения, закончившаяся полной дислокацией вышележащего от сломанного позвонка кпереди и вниз. Это привело к более грубому повреждению спинного мозга и на большем участке и увеличило объем последующего вмешательства.
Операции были произведены в сроки от 2-х недель до 3-х месяцев с момента травмы. У четырех
пациентов была выполнена операция из двух доступов: вначале выполнен эндоскопическая корпорэктомия сломанного позвонка и полный релиз по передней колонне на уровне повреждения. Далее, задним доступом выполнена ляминэктомия, задний релиз, восстановление целостности ТМО и ликворотока, репозиция позвоночного столба и задний спондилодез ламинарно-транспедикулярной системой.
Рану на спине ушивали и эндоскопическим способом производили передний спондилодез телескопическим протезом тела позвонка или костью. Ушивали места введения портов с оставлением дренажных
трубок в плевральной полости.
Только задним доступом операции выполнены 7 больным. Все этапы: ляминэктомию, задний релиз,
корпорэктомию, репозицию позвоночного столба, передний спондилодез телескопическим протезом
тела позвонка или аутокостью и задний ламинарно-транспедикулярный спондилодез — выполняли задним доступом.
На всех операциях использовали «Cell saver». Используя такую технологию вмешательства, удалось
полностью восстановить ось позвоночника, «поднять» позвоночный столб и репонировать сместившиеся позвонки на свое место. Активизацию больных после такой операции производили со вторых суток, и через 7-10 дней они уже могли сидеть в каталке (при отсутствии противопоказаний по сочетанным повреждениям). Специфических осложнений со стороны раны или связанных с операцией не
было. В связи с особенностями травмы все больные перенесли пневмонию, цистит, у пяти были тромбозы глубоких вен голеней. У двух пациентов, переведенных из других учреждений, были пролежни.
128
Тезисы
Летальных исходов не было. Все были выписаны на реабилитацию. Восстановления функции спинного мозга у 10 пациентов было только на 1-2 сегмента и они остались в группе больных с повреждениями тип А (ASIA) и у 1 — отмечено полное восстановление (тип Е).
ОСОБЕННОСТИ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ НЕОРДИНАРНЫХ
ПОСЛЕДСТВИЙ ПРИ ТРАВМЕ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ КРАНИОВЕРТЕБРАЛЬНОЙ
ОБЛАСТИ
*Некрасов М.А., нейрохирург, к.м.н., **Некрасов А.К., зав. нейрохирургическим отделением, к.м.н., *Гринь А.А., в.н.с., профессор кафедры нейрохирургии и нейрореанимации
МГМСУ, главный нейрохирург Департамента здравоохранения города Москвы, д.м.н.,
*Львов И.С., нейрохирург,
* отделение неотложной нейрохирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва
**Областная клиническая больница, Иваново
Введение: Дифференцированное применение современных методов реконструкции и фиксации,
у пациентов, находящихся в терминальном состоянии при изолированной травме, или в силу сочетанности повреждений, а также при нетипичных переломах — подчас ставят хирурга перед вопросами:
что — прежде всего?.. или, что делать? Особенно это актуально у больных детского возраста, или у пациентов с онкологической патологией. Увлечение приоритетными и общепринятыми тенденциями хирургии данных нозологий, подчас приводят к катастрофическим последствиям. Анализ собственного
материала, возможно, поможет избежать последующих ошибок.
Цель работы: провести анализ собственного материала и показать наиболее трудные клинические
ситуации. Определить наиболее значимые факторы в каждом конкретном случае, повлиявших на выбор
метода лечения и исход заболевания.
Материал и методы: за период с 01.01.89 по 30.08.2011 г.г. госпитализировано 207 пациентов с травмой и заболеваниями верхнешейного отдела позвоночника. Возраст больных оставил от 8 до 92 лет.
Сочетанная травма с повреждением органов грудной клетки, брюшной полости, а также с переломами
конечностей и ЧМТ — отмечена у 65% пострадавших. Больных с переломами зубовидного отростка
было 69%, с переломами «палача» — 20%, переломами Джеферсона — 9%, переломами мыщелков затылочной кости — 2%. Из них сочетанные переломы С0—С1—С2 были у 15% пациентов. Сочетание
переломов С1—С2 с переломами других отделов позвоночника было у 10%. Из 207 больных онкологическое поражением краниовертебрального сегмента было у 11 (5%). Группа пациентов детского возраста (до 15 лет) была незначительной, что и логично в структуре общей детской травмы, — 4 пациента
(2%), однако явилась наиболее трудной в плане выбора метода лечения.
Во всех случаях использован комплексный стандартный метод исследования черепа и головного
мозга, позвоночника и спинного мозга, а также сосудов, внутренних органов, костей, туловища — при
необходимости. При выполнении оперативных пособий использована интраоперационная динамическая мобилизация позвоночно-двигательных сегментов верхнешейного отдела позвоночника с помощью Halo-аппарата.
В зависимости от характера повреждения или заболевания выполнены: 1) задний комбинированный
спондилодез С-1-С-2 позвонков (стяжки Халифакса) в сочетании с трансфарингеальной, или подчелюстной резекцией зубовидного отростка или без нее, 2) трансдентальная винтовая фиксация, 3) трансартикулярная винтовая фиксация в сочетании с трансфарингеальной, или подчелюстной резекцией зубовидного
отростка или без нее, 4) окципитоспондилодез в сочетании с трансфарингеальной, или подчелюстной
резекцией зубовидного отростка, 5) передний спондилодез с использованием пластин, кейджев, 6) комбинирование малоинвазивных методов вертебропластики с вышеизложенными методами.
Результаты: определены основные, на наш взгляд, факторы выбора метода лечения. Во всех представленных случаях получен хороший результат.
129
Тезисы
Заключение: 1) моно и бисегментарные фиксации верхнешейного отдела позвоночника наиболее
физиологичны и имеют минимальные послеоперационные биомеханические нарушения; 2) необходим
дифференцированный подход при выборе метода декомпрессии и стабилизации в зависимости от вида
патологического процесса на краниовертебральном уровне и сочетанности поражения.
130
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КИСТОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПЕЧЕНИ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА КИСТОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
ПЕЧЕНИ
Кармазановский Г.Г.,
Институт хирургии им. А.В. Вишневского
Кистозные образования, выявляемые при томографии печени, могут быть проявлением аномалии ее
развития — билиарные гамартомы, кисты, кистозное расширение желчных протоков (болезнь Кароли),
или следствием развития в ней патологических процессов — эхинококковые кисты, альвеококк с распадом, ложная киста в результате трансформации гематомы, а также некротически-дегенеративных
процессов в опухолях — обширные зоны некроза в печеночноклеточной аденоме, гепатоцеллюлярном
раке, в метастазах опухолей. Воспалительный процесс может стать причиной появления печеночных
абсцессов — солитарных или множественных (при гематогенном инфицировании) или холангиогенных абсцессов (в результате некроза и перфорации стенок внутрипеченочных желчных протоков).
Очень редкой, но возможной патологией является кистозная форма опухоли — билиарная цистаденома.
Весь этот спектр кистозных образований требует дифференцированной диагностики, так как во
многом правильно установленный диагноз предопределяет тактику лечения пациента.
Сложности дифференциации кистозных образований связаны с однотипностью их проявлений даже
при различной морфологической природе. Например, молодая эхинококковая киста практически не
различима с истинной кистой печени. Билиарные гамартомы, кисты менее 1 см, очень часто путают
с множественными метастазами. Болезнь Кароли легко различима при использовании магнитно-резонансной панкреатохолангиографии как цепочка кист, связанных с желчным деревом. Зрелый эхинококк
диагностируется благодаря симптому двойной стенки, когда между фиброзной и хитиновой оболочками прослеживается полоска жидкости, особенно легко ее обнаружить на Т2ВИ при МРТ. Альвеококк
с распадом может имитировать эхинококковую кисту, однако стенки такой кисты гораздо толще обычного и могут превышать 1 см. Печеночноклеточная аденома — редкое заболевание, но ее легко выявить
по наличию старых кровоизлияний (кистозный компонент) и свежих кровоизлияний (свежая кровь
хорошо видна при КТ как зона высокой плотности). Зоны некроза в гепатоцеллюлярном раке могут
сочетаться с зонами жировой плотности, включения жира в опухоли гетерогенной структуры — признак рака. Небольшие зоны некроза в метастазах часто сложно дифференцировать с инфильтративной
формой абсцессов печени. Зрелые абсцессы печени имеют фиброзную капсулу, она хорошо визуализируется при МРТ и особенно при контрастном усилении — в отсроченную фазу такая капсула гиперинтенсивна при МРТ и гиперконтрастна при КТ. Холангиогенные абсцессы характеризуются как цепочки гиподенсных образований вдоль расширенных внутрипеченочных желчных протоков (а часто
и вдоль нерасширенных протоков). Билиарная цистаденома может иметь в своей структуре тонкие или
толстые перегородки и пристеночные разрастания, которые накапливают контрастное вещество при
контрастном усилении, а при использовании гепатоспецифичного магнитно-резонансного контрастного средства «Примовист» отмечается контрастирование полости такой кисты после 20 мин от начала
введения этого препарата.
Таким образом, в большинстве случаев кистозные образования печени можно дифференцировать.
Сложности, как правило, возникают, если образование имеет кистозно-солидную структуру, нечеткие
внутренние контуры. Все это — проявления деструктивного процесса, который чаще всего происходит
в опухолях.
131
Тезисы
КИСТОЗНЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ
Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Икрамов Р.З., Усякий П.В., Чжао А.В.
Институт хирургии им. А.В. Вишневского
Актуальность. В последние годы возросло число больных с доброкачественными кистозными опухолями, в связи с чем необходимо уточнение особенностей их дифференциальной диагностики с другими кистозными очаговыми образованиями печени.
Цель. Изучить особенности диагностики и лечения доброкачественных и злокачественных кистозных опухолей печени.
Материал и методы. С 2000 г. хирургическое лечение по поводу кистозных опухолей печени проведено 26 больным. Из них 5 больным со злокачественными кистозными опухолями (первичная цистаденокарцинома — 2, метастазы рака яичников — 2, метастазы солидной псевдопапиллярной опухоли
(СППО) поджелудочной железы — 1), 21 больному с цистаденомами печени. У 2 пациенток цистаденомы были рецидивными после нерадикальной лапароскопической резекции. Заболевание диагностировали только у женщин. Средний возраст больных с цистаденомами составил 50±5 лет. У подавляющего большинства пациенток цистаденомы были солитарными и локализовались в 4-ом сегменте
печени. На диагноз метастазов злокачественных кистозных опухолей в печень указывал анамнез и наличие множественных перегородок и солидного компонента в метастатических кистозных опухолях.
Цистаденокарциномы дифференцировали с гигантскими нагноившимися непаразитарными кистами
и эхинококкозом печени. При метастазах рака яичника выполняли обширные резекции печени, при
метастазах СППО — атипичные резекции печени, при цистаденомах — иссечение опухоли с атипичной резекцией прилежащих сегментов. Двум пациенткам выполнены обширные резекции печени. Обязательными элементами диагностики цистаденом были интраоперационное срочное исследование
стенки кисты и определение уровня онкомаркеров (СЕА и СА 19-9) в содержимом кисты. Большинство
больных (14) с цистаденомами оперировано в 2009—2011 гг. У двух больных иссечение кисты с сегментэктомией 4б выполнено на роботизированном комплексе Да Винчи.
Результаты. Уровень онкомаркеров в содержимом цистаденом исследовался и оказался высоким
у 5 больных. Уровень онкомаркеров в крови, как правило, оставался нормальным. Наличие перегородок в полости цистаденом имело место только у 6 больных. Средний размер цистаденом составил
78±15 мм (от 50 до 113 мм). После радикальных операций по поводу цистаденом печени рецидивов не
отмечено. Срок жизни после резекции печени больных с метастазами рака яичников составил
12 и 13 мес. Пациентка с метастазами СППО перенесла три резекции печени, гПДР, жива в течение
37 мес. без рецидива. Одна из больных с цистаденокарциномой прожила 38 мес., вторая жива в течение
4 мес. после операции.
Заключение. Возросло число пациентов с цистаденомами печени, в связи с чем актуальными являются своевременная диагностика заболевания и выполнение радикальных операций. Центральная локализация цистаденом и тесная связь с магистральными долевыми сосудисто-секреторными элементами печени повышают риск операции, в связи с чем женщины с солитарными кистами центральной
локализации должны направляться в специализированные отделения хирургической гепатологии.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АБСЦЕССОВ ПЕЧЕНИ
Гальперин Э.И., д.м.н., профессор, Ахаладзе Г.Г. д.м.н., профессор
Курс хирургической гепатологии кафедры хирургии ФППОВ
Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Представлен ретроспективный анализ диагностики и лечения 165 больных (73 женщин и 92 — мужчин, средний возраст — 56,3±23,4 лет) абсцессами печени. Большинство составили больные холангио132
Тезисы
генными (54,8%) абсцессами печени, причиной абсцедирования у которых были рубцовые стриктуры
желчных протоков, холедохолитиаз, закупорка и дислокация стентов или дренажей. Остальные абсцессы были криптогенные (19,1%), травмаитческие (8,7%), послеоперационные (7,9%), пилефлебитические (5,9%) и контактные (5,6%).
В клинической картине ведущую роль играют явления синдрома системной воспалительной реакции, наблюдающегося у всех больных. Сепсис был отмечен у 50% больных и в 1,7 раз чаще проявлялся
у больных холангиогенными абсцессами печени, чем пилефлебитическими, травматическими и контактными абсцессами. А у последних встречался в 1,9 раз чаще, чем у больных пилефлебитическими
абсцессами. Для визуальной диагностики применяли УЗИ, КТ и МРТ. Диагностические ошибки допущены 8,7%. Их мы разделили на 2 группы — допущенные: в выявлении абсцессов и в выявлении причин абсцедирования. Причины первой группы ошибок были плотная, похожая на опухоль структура
очагового образования, его сложное анастомическое расположение, а также такие человеческие факторы, как усталость или невнимание исследователя. Во вторую группу причин вошли: невыявленный
холедохолитиаз, недренированная доля печени при стриктуре билиодигестивного анастомоза, недиагнросцированный хронический панкреатит.
При лечении абсцессов печени руководствовались следующими принципами: а) удаление гнойного
очага облегчает состояние больного и б) без ликвидации причины абсцедирования ликвидировать абсцесс не возможно. Для лечения в различных ситуациях применяли как чрескожные пункции (65) и дренирование (51) абсцессов, так и открытые операции (36) или антибактериальную терапию (13) безо
всякого хирургического вмешательства. При этом пришли к выводам, что холангиогенные абсцессы
печени лучше дренировать. Пилефлебитические и криптогенные — пунктировать. Крупные абсцессы
лучше дренировать. Если абсцесс занимает большую часть сектора или доли печени показана резекция
этого анатомического образования. Если причина болезни (опухоль Клацкина, стриктура) и множественные абсцессы расположены в пределах одного сектора или доли печени показана резекция печени.
В лечении множественных мелких криптогенных абсцессов печени антибактериальная терапия может
играть самостоятельную роль. Солитарные и множественные абсцессы печени поддаются лечению.
Летальность в этой группе составило 13.6%. Летальность при милиарных абсцессах печени чрезвычайно велика (65%). Причина такой высокой летальности сепсис и септический шок.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЭХИНОКОККОЗОМ ПЕЧЕНИ
Шабунин А.В., Бедин В.В., Греков Д.Н., Тавобилов М.М., Лукин А.Ю.
ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, Курс гепатопанкреатобилиарной хирургии РМАПО
Введение: В последнее десятилетие отмечается рост больных с эхинококковым поражением печени.
Несмотря на широкий спектр хирургических способов лечения в комбинации со специфической химиотерапией, достаточно высоким остается процент рецидива эхинококкоза. Для улучшения результатов
лечения данной категории больных необходимо проводить не только санитарно-гигиенические мероприятия и диспансерное наблюдение, но и стремиться к выполнению радикальных операций, в частности резекционных способов лечения.
Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с эхинококковым поражением печени.
Материал и методы: Мы обладаем опытом лечения 62 пациентов (мужчин — 30, женщин — 32)
с эхинококковыми кистами печени, которые проходили лечение за период с 2000 по 2010 г.г. Средний
возраст составил 35,6±2,4, причем до 40 лет было 78% больных. Диагностика основывалась на данных
УЗИ и МСКТ органов брюшной полости, серологических пробах; в алгоритм обязательно входил осмотр паразитолога. Более чем в 90% случаев операции выполнялись в плановом порядке, у 4 больных
(6,5%), операции выполнены в экстренном порядке.
У 84% больных кисты локализовались в правой доле печени. У 26 (42,6%) больных количество кист
варьировало от 2 до 13, при этом их локализация была как в обеих долях печени, так и в других органах.
133
Тезисы
В легком 1 (1,6%), в селезенке 3 (4,8%), в брюшной полости 2 (3,2%). Из 62 больных оперировано 61
(98%). Учитывая, что у 21,3% больных локализация кист была билобарной, так и в других органах,
выполнялось сочетание операций.
В нашем арсенале мы использовали весь спектр хирургических способов лечения. В основном выполняли перицистэктомию, т.к. данная методика позволяет радикально удалить кисту и сохранить неизмененную ткань печени. При поражении паренхимы более 70% в пределах анатомических границ мы
выполняли анатомические резекции печени. В тех случаях, когда у больных имелась тяжелая сопутствующая патология, либо интраоперационно диагностировалась инвазия с крупными сосудистыми
структурами — мы выполняли «открытую» эхинококкэктомию. Характер оперативных вмешательств
был следующим: перицистэктомия — 41, анатомические резекции печени — 17 (расширенная правосторонняя гемигепатэктомия — 1, правосторонняя гемигепатэктомия — 9, левосторонняя гемигепатэктомия — 1, левосторонняя кавальная резекция — 6), открытая эхинококкэктомия — 5, спленэктомия —
3, перицистэктомия эхинококковых кист брюшной полости — 2, дренирование нагноившейся
эхинококковой кисты под контролем УЗИ — 2. У 7 пациентов операция закончена дренированием холедоха по Холстеду. Все больные получали противопаразитарную терапию (препараты альбендазола).
Результаты: Летальных исходов не было. Специфических осложнений зафиксировано 12 (19,6%).
Из них поддиафрагмальный абсцесс — 1 (1,6%), билоперитонеум — 1 (1,6%), наружный гнойный
свищ — 1 (1,6%), наружный желчный свищ — 3 (4,9%), скопление жидкости — 6 (9,9%). Все осложнения ликвидированы консервативными, либо малоинвазивными (пункции под контролем УЗИ) способами лечения. Повторно оперирован 1 (1,6%) больной по поводу рецидива эхинококкоза после открытой
эхинококкэктомии.
Заключение: Применение резекционных способов лечения позволяет радикально удалить паразитарные кисты с наименьшим количеством осложнений и тем самым улучшить результаты лечения
больных с эхинококкозом печени.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬШИХ И ГИГАНТСКИХ КИСТ ПЕЧЕНИ
Старков Ю.Г. профессор, Вишневский В.А. профессор, Шишин К.В. д.м.н.,
Джантуханова С.В. к.м.н.
Институт хирургии им. А.В. Вишневского
Введение. Среди актуальных проблем хирургической гепатологии кистозные образования печени
занимают весьма значительное место. Тенденция внедрения в лечебную практику малоинвазивных
технологий, наблюдаемая в последнее время, во многом преобразила подход к хирургическому лечению непаразитарных кист печени, определив приоритет лапароскопических технологий.
Материалы и методы. С мая 1995 по сентябрь 2011 года в Институте хирургии им. А.В.Вишневского
по поводу больших и гигантских непаразитарных кист был оперирован 61 больной. Женщин было 38,
мужчин — 8. Средний возраст пациентов составил 65 лет (от 16 до 78 лет). 23 больных страдали только
кистами печени, 32 — кистами печени и хроническим калькулезным холециститом, 5 — кистами и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и 1 пациентка кистами, гастроэзофагеальной рефлюксной
болезнью и калькулезным холециститом. Множественные кисты наблюдались у 23 больных и солитарные — у 38. В общей сложности количество кист составило 83. У 25 больных размеры кист превышали
10 см в диаметре, у 16 больных более 15 см. Средний размер кист печени составил 14,6 + 2 см (от 10 до
28см).
Техника оперативных вмешательств. Первым этапом проводилась пункция кисты с аспирацией содержимого, с последующим введением склерозанта (96% этиловый спирт). Средний объем аспирированной жидкости составил 1,2л (от 0,8л до 3,2л). Отличительной особенностью операций при больших
и гигантских кистах являлось использование специализированного оборудования с целью обеспечения
адекватного гемостаза резецированной поверхности печени. Так, иссечение стенки кисты проводилось
134
Тезисы
с помощью УЗ-ножниц, а также сшивающих аппаратов Endo-GIA Universal с использованием различных кассет. При всех операциях использовали лапароскопическое ультразвуковое исследование (ЛУЗИ).
Интраоперационно проводилось срочное цитологическое исследование содержимого кисты и срочное
гистологическое исследование иссеченного участка стенки кисты. Ни в одном случае признаков паразитарного или опухолевого поражения не было.
Результаты. Во всех наблюдениях операции выполнены с использованием лапароскопического доступа, переходов на лапаротомию не было. Всем пациентам с сочетанной патологией выполнялись одномоментные лапароскопические вмешательства. Среднее время оперативного вмешательства или этапа операции на кистах (при сочетанных вмешательствах) составило 140 + 9,5 мин. (от 90 до 210 мин.).
Летальных исходов не было. Кровопотеря не превышала 100 мл. Продолжительность дренирования
брюшной полости составила в среднем 4,1 + 0,1 дней. В одном наблюдении после атипичной резекции
печени по поводу гигантской непаразитарной кисты, занимающей 2, 3 и частично 4 сегмент печени,
отмечалось желчеистечение по страховочному дренажу суммарным дебитом от 300 до 100 мл в сутки,
которое разрешилось самостоятельно в течение 1 месяца. Активизация пациентов проводилась в первые сутки после операции. Средняя продолжительность послеоперационного периода составила 7,4+
1,2 дней (от 4 до 12 дней, за исключением одного случая, когда продолжительность послеоперационного периода составила 1 месяц). В двух наблюдениях имели место ограниченные жидкостные скопления
в области остаточной полости иссеченной кисты, которые были успешно излечены однократной пункцией с аспирацией содержимого под контролем ультразвукового исследования.
Отдаленные результаты прослежены у 35 пациентов в сроки от 6 месяцев до 12 лет. В 3 наблюдениях имели место небольшие резидуальные кисты задних сегментов правой доли печени в области ранее
проведенного хирургического вмешательства. Учитывая отсутствие клинических проявлений, повторные вмешательства, в том числе пункционные не производились. Проводится динамическое наблюдение за пациентами.
Заключение. Таким, образом, лапароскопическое вмешательство в настоящее время является приоритетным методом хирургического лечения больших и гигантских непаразитарных кист печени, которое характеризуется малой травматичностью, низкой частотой осложнений и хорошими отдаленными
результатами.
СОХРАНЯЮЩАЯ ХИРУРГИЯ ЦИСТНОГО ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ У ВЗРОСЛЫХ
И ДЕТЕЙ
Лотов А.Н.1, Черная Н.Р.1, Бугаев С.А.1, Луцык К.Н.1, Беляева О.А.2, Чжао А.В.3,
Жаворонкова О.И.3, Кондрашин С.А.4
1НИИ СП им. Н.В. Склифосовского,
2Московский НИИ Педиатрии и Детской Хирургии,
3Институт хирургии им. А.В. Вишневского,
4Первый МГМУ им. И.М.Сеченова
До сих пор в литературе широко обсуждается возможность использования сохраняющей хирургии
в лечении цистого эхинококкоза печени, при этом большинство хирургов до сих пор скептически относятся к чрескожным и видеолапароскопическим методам лечения. Результаты анализа литературы
и собственных наблюдений, свидетельствуют о росте числа заболеваний эхинококкозом среди жителей
центрального региона России, вне эндемичных зон традиционного животноводства. Особенно настораживает рост заболеваемости среди детей.
Материалы и методы. Проанализирован опыт минимально инвазивных вмешательств при эхинококкозе печени нескольких ведущих клиник России. За период с 1985 по 2011 г. сберегающие методики
были использованы при лечении 389 взрослых пациентов и 38 детей. Комплексное использование серологических реакций (РНГА, ИФА и АЕ), УЗИ, МРТ с МРХПГ позволяют специалистам выявить саму
135
Тезисы
эхинококковую кисту и оценить стадию её жизнедеятельности. Разработка показаний к минимально
инвазивным операциям основывалась на ультразвуковой классификации Gharbi H. et al.1981 год и рекомендациями ВОЗ 2003 года. Сохраняющая хирургия применима при кистозной форме
ацефалоцисты(CL), моновезикулярной кисте или кистах(CE1,I), моновезикулярной кисте с отслойкой
хитиновой оболочки(CE3a,II), погибшей кисте без кальциноза стенок(CE4,IV), нагноении моновезикулярной кисты, рецидивной и резидуальной моновизикулярной кисте.
Результаты. Чрескожные чреспеченочные эхинококкэктомии под УЗ- и РТВ-наведением были выполнены у 230(59%) взрослых и 12(14%) детей, чрескожное пункционное лечение — у 86(22%) взрослых и 16(18%) детей. Видеолапароскопические вмешательства с предварительным дренированием
и обработкой полости кисты 85-87% глицерином — у 74(19%) взрослых и 9(10%) детей. Один ребенок
(1,2%) оперирован по методике М.И. Прудкова. В 20% наблюдений были выявлены цистобилиарные
свищи, ни в одном наблюдении традиционной операции не потребовалось. В 1,7% наблюдений отмечено нагноение остаточной полости, излечено минимально инвазивно. У одной пациентки был рецидив
по ходу стояния дренажа. Обязательным условием комплексного лечения эхинококкоза печени является противорецидивная химиотерапия альбедазолом.
Выводы. Применение современной комбинации высокоинформативных и безопасных методов диагностики (УЗИ и МРТ) в сочетании с серологическими тестами дает возможность в 95% наблюдений
диагностировать эхинококкоз печени. Сохраняющая хирургия цистого эхинококкоза печени (по строгим показаниям) с использованием современного оборудования, высокоэффективных гермицидов (глицерин 85-87%), проводимая в специализированных стационарах с обязательной противорецидивной
терапией (альбендазол) не уступает традиционным методам лечения.
136
МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ АРИТМИЯХ У ДЕТЕЙ
ПОТРЕБНОСТИ, ПОКАЗАНИЯ, ТАКТИКА, ЭФФЕКТИВНОСТЬ
ОДНОМОМЕНТНОЕ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО
РИТМА И ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ
Коков Л.С.3, Термосесов С.А.2, Хамнагадаев И.А.1, Ильич И.Л. 2, Кадырова М.1,
Лихарев А.Ю.4, Волкова Я.Ю. 2, Гарипов Р.Ш. 2,
Институт хирургии им. А.В. Вишневского — 1
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии — 2
НИИ СП им. Н.В. Склифосовского — 3
ГКБ № 12 — 4
Цель исследования: Определить возможность одномоментного эндоваскулярного лечения нарушений сердечного ритма и врожденных пороков сердца (ВПС), оценить роль эндоваскулярной хирургии
в проведении интервенционных вмешательств.
Материалы и методы: в работу включено 65 пациентов в возрасте от 1 года до 17 лет. Пациентов
мужского пола — 40 (61,5%), женского — 25 (38,5%). У 7 пациентов была диагностирована атриовентрикулярная блокада (АВБ) 2-3 степени (10,8%), у 6 — синдром слабости синусового узла (СССУ)
(9,2%), у 38 — синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ) (58,5%), у 5 — пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (ПАВУРТ) (7,7%), у 9 — фокусная предсердная тахикардия (ФПТ) (13,8%). У пациентов с брадиаритмиями (АВБ и СССУ) во время предоперационного обследования в 13 случаях (20%) были выявлены межпредсердные септальные дефекты (МСД), у больных
с синдромом ВПУ в 2 случаях по данным эхокардиографии были выявлены коронаро-легочные фистулы (КЛФ) (3,1%) и в 1 случае — открытый артериальный проток (ОАП) (1,5%), у больных с ПАВУРТ
в 3 случаях — ОАП (4,6%) и в 2 — септальные дефекты (3,1%), у пациентов с ФПТ в 2 случаях — септальные дефекты (3,1%). Все пациенты были оперированы в условиях рентгеноперационной. ВПС корригировался одномоментно с интервенционным лечением нарушения сердечного ритма.
Результаты: Больным с брадиаритмиями была выполнена имплантация постоянной эндокардиальной системы стимуляции (ПЭКС) и эндоваскулярная окклюзия МСД. У больных с суправентрикулярными тахикардиями (синдром ВПУ, ПАВУРТ, ФПТ) было проведено интервенционное лечение методом радиочастотной абляции (РЧА) и одномоментная эндоваскулярная окклюзия МСД или эмболизация
ОАП. У 2 пациентов с синдромом ВПУ и диагностированной по данным эхокардиографии КЛФ перед
РЧА дополнительного предсердно-желудочкового соединения (ДПЖС) была выполнена коронарография для уточнения диагноза. В 40 случаях выполнялась трансептальная пункция, что позволило выполнить РЧА в левых отделах сердца, используя венозный доступ. Во всех случаях эффективность эндоваскулярной коррекции ВПС составила 100%. Интраоперационных осложнений не было. Среднее
время вмешательства составило 58±7 минут. На эндоваскулярную коррекцию ВПС было затрачено
9,4±2,7 минут, что составило 16,2% от общего времени вмешательства. Эффективная доза — 2,6±0,6 мЗв,
из которых 0,6±0,2 мЗв (23%) пришлось на эндоваскулярную коррекцию ВПС.
Выводы: Применение методов эндоваскулярной хирургии во время оперативного устранения нарушений сердечного ритма сопровождается небольшим увеличением времени вмешательства и незначительной лучевой нагрузкой. Использование эндоваскулярных методов диагностики и лечения позволяет уточнить диагноз и обеспечить наиболее оптимальный доступ для выполнения интервенционного
лечения тахиаритмий. Сочетание нарушений сердечного ритма и ВПС, поддающихся эндоваскулярному лечению, является показанием к их одномоментной коррекции.
137
Тезисы
РЧА ИДИОПАТИЧЕСКИХ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХИАРИТМИЙ У ДЕТЕЙ
Термосесов С.А., Ильич И.Л., Гарипов Р.Ш., Волкова Я.Ю
ФГБУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития РФ
Детский НПЦ диагностики и лечения нарушений сердечного ритма
Минздравсоцразвития РФ
Желудочковые аритмии являются одной из основных причин внезапной сердечной смерти (ВСС) не
только у взрослых, но и в детской популяции. Также именно они наиболее часто приводят к аритмогенной дисфункции миокарда. Развитие новых технологий интервенционного лечения позволило более
эффективно лечить желудочковые аритмии.
Целью настоящего исследования является оценка эффективности и безопасности интервенционного
лечения различных вариантов желудочковых аритмий у детей.
Материалы и методы: группа пациентов включала 286 детей (155 мальчиков, 131 девочек) в возрасте от 5 до 17 лет (средний возраст 13,6 лет). Всем детям с желудочковыми аритмиями выполнено РЧА
субстрата аритмии. Из них у 17 детей (6%) была желудочковая ре-ентри тахикардия (идиопатическая
«фасцикулярная» тахикардия), у остальных 269 детей (94%) выявлена фокусная желудочковая аритмия
(триггерный механизм или аномальный автоматизм).
Результаты: эффективность РЧА различалась в зависимости от локализации и механизма аритмии.
100% эффективность мы получили при следующих вариантах аритмий: при ре-ентри тахикардиях и при
локализации субстрата аритмии в надклапанном пространстве ВОЛЖ. При локализации субстрата аритмии в ВОПЖ и в свободной стенке ПЖ эффективность составляла 76,3%. Наименьшая эффективность
была получена при локализации субстрата аритмии в подклапанном пространстве ВОЛЖ и ЛНПГ —
58,3% и 37,5% соответственно. Также мы проанализировала эффективность в зависимости от использованного оборудования и получили следующие результаты: эффективность при РЧА без использования
3D навигации составила 69,6% и при использовании 3D навигации — 83,2% соответственно. Рецидивирование аритмии отмечалось у 12 пациентов (4,4%). Осложнения отмечались у 5 пациентов (1,5%) —
у 4 пациентов блокада ПНПГ, и у одного пациента при контрольном ЭХО-КГ отмечена аномальная тракция задней папиллярной мышцы митрального клапана. Выводы: 1. РЧА является высокоэффективным
и относительно безопасным методом лечения желудочковых аритмий. 2. Эффективность РЧА зависит от
механизма аритмии и локализации субстрата, а также от оснащенности ЭФИ лаборатории.
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА КРИОАБЛЯЦИИ В ДЕТСКОЙ ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ
АРИТМОЛОГИИ
Гарипов Р.Ш., Ильич И.Л., Термосесов С.А., Волкова Я.Ю.
ФГБУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития РФ
Детский НПЦ диагностики и лечения нарушений сердечного ритма
Минздравсоцразвития РФ
Применение радиочастотной (РЧ) энергии общепринято для деструкции аритмогенного субстрата
(ДПЖС, аритмогенный фокус и др.). Однако при применении РЧА для абляции аритмогенного субстрата в непосредственной близости к структурам системы Гис-Пуркинье, устям коронарных артерий и т.п.,
резко возрастает риск осложнений, особенно у детей. Обратимость изменений при криокартировании
с последующей криоабляцией в безопасной зоне, получившей распространение в последние годы, позволяет уменьшить эти риски.
Целью настоящего исследования является оценка эффективности и безопасности применения криоабляции у детей с тахиаритмиями c локализацией аритмогенного субстрата в парагисиальной зоне,
а также в непосредственной близости от анатомически важных структур.
138
Тезисы
Материалы и методы: группа пациентов, которым выполнена криоабляция аритмогенного субстрата
включала 57 детей (37 мальчиков, 20 девочек) в возрасте от 1,5 до 18 лет (средний возраст 10,4 лет). Из
них 45 пациентов страдали различными вариантами синдрома WPW. ПАВУРТ была выявлена у 6 детей. Одной пациентке с полиморфной желудочковой тахикардией и политопной предсердной тахикардией в связи с необходимостью имплантации ИКД была выполнена криомодуляция АВ — соединения
(для снижения риска немотивированных шоков на фоне предсердной тахикардии). У двоих пациентов
аритмогенный субстрат располагался в предсердиях. Три пациента страдали идиопатической желудочковой экстрасистолией/тахикардией. Период послеоперационного наблюдения составил до 2 лет.
Результаты: интраоперационная эффективность криовоздействия была достигнута в 91% случаев.
Из этой группы у 10 пациентов потребовалось сочетание радиочастотного и криовоздействия. В 4 случаях при криоабляции парагисиального ДПЖС была получена блокада правой ножки пучка Гиса.
У 8 пациентов отмечалось рецидивирование тахиаритмии в послеоперационном периоде.
Выводы: Криоабляция является эффективным и безопасным методом выбора при деструкции аритмогенного субстрата.
ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ
С АНОМАЛЬНЫМ ВОЗБУЖДЕНИЕМ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА
Хамнагадаев И.А.1, Школьникова М.А.2, Коков Л.С.3, Термосесов С.А.2,
Миклашевич И.М.2, Ильина М.В.1, Ильич И.Л.2, Ховалкин Р.Г.1
Институт хирургии им. А.В. Вишневского — 1,
Московский НИИ Педиатрии и детской хирургии — 2,
НИИ скорой медицинской помощи им. Н.В. Склифосовского — 3
Цель работы — изучить диастолическую функцию правого желудочка (ПЖ) у больных с преждевременным возбуждением миокарда по дополнительному предсердно-желудочковому соединению
(ДПЖС) по данным ультразвукового исследования сердца и определить критерии ее диагностики по
данным внутрисердечного исследования.
Материалы и методы исследования. Обследовано 70 пациентов в возрасте 6—29 лет с нарушением
сердечного ритма. Медиана (Мe) возраста составила 14 лет, нижний квартиль (НК) — 11 лет, верхний
квартиль (ВК) — 16 лет. Пациентов мужского пола было 35 человек (50%), женского — 35 человек
(50%). Основную группу составили 47 больных с аномальным возбуждением желудочков сердца по
ДПЖС в возрасте 6-29 лет (Me — 12 лет, НК — 9 лет, ВК — 16 лет). Группу сравнения составили 23 пациента с нормальным электрофизиологическим возбуждением миокарда желудочков во время синусового ритма, страдающих пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией.
Выполнена: электрокардиография, эхокардиография, инвазивное электрофизиологическое исследование, внутрисердечное исследование диастолической функции сердца.
Результаты. У 23 (49%) пациентов нарушена релаксация правого желудочка. У 20 (42,6%) больных
в основной группе диагностирована диастолическая дисфункция ДД ПЖ по I типу, у 3 (6,4%) больных — ДД ПЖ по II типу. Нарушение диастолической функции ПЖ не выявлено ни у одного пациента
в основной группе. При сравнении параметров диастолической функции ПЖ, у больных в основной
группе с таковыми у пациентов в группе сравнения, выявлены статистически значимые различия. При
проведении внутрисердечного исследования установлено, что параметры диастолической функции
ПЖ у пациентов в группе сравнения соответствовали нормативным значениям. При изучении динамики конечного диастолического давления в ПЖ, а также волны a и v в правом предсердии у больных
в основной группе до и после радиочастотной абляции ДПЖС выявлено, что вышеперечисленные параметры также как и у пациентов в группе сравнения статистически значимо не изменились. У больных в основной группе статистически значимые различия до и после радиочастотной абляции ДПЖС
выявлены при сравнении показателей, характеризующих скорость расслабления миокард: Приведен139
Тезисы
ные выше данные свидетельствуют о том, что постоянная времени изоволюмического расслабления
и максимальная скорость снижения давления в правом желудочке у больных в основной группе статистически значимо отличаются от таковых у пациентов в группе сравнения.
Выводы:
1. Аномальная активация миокарда по ДПЖС в 49% случаев приводит к нарушению диастолической функции правого желудочка у больных с манифестным синдромом и электрокардиографическим
феноменом Вольфа-Паркинсона-Уайта;
2. Расчет параметров характеризующих скорость расслабления миокарда по данным внутрисердечного исследования позволяет интраоперационно оценить диастолическую функцию правого желудочка
после восстановления нормальной последовательности его активации методом радиочастотной абляции предсердно-желудочкового соединения у больных с манифестным синдромом и электрокардиографическим феноменом Вольфа-Паркинсона-Уайта;
3. Восстановление нормальной активации миокарда методом радиочастотной абляции правостороннего дополнительного предсердно-желудочкового соединения позволяет нормализовать диастолическую функцию правого желудочка, нарушенную вследствие аномальной его активации у больных с манифестным синдромом и электрокардиографическим феноменом Вольфа-Паркинсона-Уайта.
ПРОСПЕКТИВНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ
СИНУСОВОГО УЗЛА И С КАРДИОИНГИБИТОРНЫМ ТИПОМ РЕФЛЕКТОРНЫХ
ОБМОРОКОВ
Школенко Т.М., к.м.н., Школьникова М.А., д.м.н., профессор, Борцова Е.Н.,
Вахмистрова Т.А.,
МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗиСР, Детский центр нарушений сердечного
ритма
До настоящего времени остается открытым вопрос о прогнозе кардиоингибиторных рефлекторных
синкопе у детей с нарушением функции синусового узла (СУ). Так, в рекомендациях ACC/AHA (2008)
у детей с синдромом слабости СУ (СССУ) показанием 1 класса для имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС) является наличие СССУ с доказанной ассоциацией критической брадикардии и симптомов (потери сознания). Руководствуясь этим положением можно считать, что в любом клиническом
случае, при котором имеют место нарушения функционального состояния синусового узла, такие как
асистолии на ЭКГ или при холтеровском мониторировании, превышающие по продолжительности возрастную норму; замещающий ритм; эпизоды сино-атриальной блокады; выраженная брадикардия со
снижением минимальной суточной ЧСС ниже минимально допустимых для каждого возраста значений
и, наконец, брадикардия в покое на стандартной ЭКГ ниже 2 перцентиля возрастного распределения,
ассоциация синкопе с брадикардией (что очень вероятно) должна рассматриваться как потенциально
жизнеугрожающая. Учитывая достаточно высокую распространенность указанных изменений у детей
с нарушениями сердечного ритма, это показание к имплантации ЭКС требует проверки и, возможно,
уточнения. С другой стороны, у больных с рефлекторными кардиоингибиторными синкопе имплантация ЭКС возможна (показания 2В класса) при наличии клинически значимых и рецидивирующих обмороков.
Цель исследования: дать клиническую характеристику кардиоингибиторных и вазодепрессорных
обмороков у детей с нарушением функции СУ и оценить влияние частоты рецидивов и тяжести синкопе на прогноз.
Материалы и методы: проспективное наблюдение проведено у 18 детей с I и II вариантами СССУ по
классификации Школьниковой М.А., Чернышовой Т.В. (1995) и с рефлекторными синкопе в течение
48±11 месяцев (24—70 месяцев). Из 18 детей у 10 (в возрасте от 9 до 18 лет (средний возраст
140
Тезисы
14,4+0,9 лет)) имел место кардиоингибиторный тип рефлекторных синкопе (КИТ), а у 8 детей (в возрасте от 14 до 18 лет (средний возраст 15,7+0,4 лет)) — вазодепрессорный тип синкопе (ВДТ)..
Обследование включало: клинический осмотр, электрокардиографию в 12 стандартных отведениях,
клиноортостатическую пробу, тредмил-тест, холтеровское мониторирование (ХМ), доплер-эхокардиографию, тилт-тест. Тилт-тест проводился по Вестминстерскому протоколу без медикаментозной провокации.
Оценка частоты рецидивов синкопе проведена в 2 этапа: в ближайший (от 12 до 18 месяцев) и отдаленный (от 12 до 48) периоды наблюдения.
Результаты: дети с КИТ не отличались от детей с ВДТ по исходной частоте синкопе (1,4±0,3 в год
и 1,9±0,8 в год соответственно), и длительности их синкопального анамнеза (5,9±1,3 лет и 4,5±1,0 лет
соответственно). У детей с ВДТ перед синкопе достоверно чаще присутствовала продрома (86% против
50% у детей с КИТ, р=0,04). По данным ХМ у детей с КИТ достоверно чаще регистрировались паузы
ритма, превышающие возрастную норму (100% против 50% у детей с ВДТ, р=0,04) и эпизоды асистолии (60% против 37% у детей с ВДТ, р=0,07). Частота встречаемости критической брадикардии менее
40 уд/мин была недостоверно выше в группе с КИТ (44% против 28% детей с ВДТ соответственно).
На 1 этапе наблюдения рецидивы синкопе имели место у 50% детей с КИТ и 25% детей с ВДТ, предсинкопальные состояния регистрировались в 30% и 37% случаев соответственно. На 2 этапе наблюдения частота рецидивов синкопе у детей с КИТ составила 67%, у детей с ВДТ — 20%, частота рецидивов
предсинкопе составила 33% и 100% соответственно. Ни в одном случае рецидива кардиоингибиторного типа синкопе не потребовалось применения реанимационных мероприятий. Асистолия во время
КИТ синкопе регистрировалась у 78% детей (от 4 до 30 с). Жизнеугрожающие ситуации во время КИ
синкопе не зарегистрированы.
Выводы: дети с КИТ синкопе характеризуются достоверно более выраженным, чем больные с ВДТ
синкопе, нарушением функции СУ, а также внезапностью развития обморочного состояния (без предвестников синкопе). Частота рецидивов синкопе у детей с КИТ лишь незначительно выше. Рецидивирующие кардиоингибиторные синкопе у детей с умеренным нарушением функции СУ ассоциировались с асистолией, не превышающей 30 с, не сопровождались развитием жизнеугрожающих состояний
и имеют благоприятный отдаленный прогноз. Учитывая небольшой объем выборки, необходимы дальнейшие исследования, включая длительное ЭКГ мониторирование при помощи имплантируемых устройств типа Ревил, для выявления среди больных с КИТ синкопе и нарушением функции СУ группы
риска по развитию жизнеугрожающих состояний.
141
Тезисы
НАПРАВЛЕНИЯ ОПТИМИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ АМБУЛАТОРНОПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В ПЕДИАТРИИ
КОНЦЕПЦИЯ РАЗВИТИЯ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АМБУЛАТОРНОПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В ГОРОДЕ МОСКВЕ
1Корсунский
А.А., д.м.н., профессор, 1,2Панков Д.Д., д.м.н., профессор, 1,2,3Румянцев А.Г.
д.м.н., профессор, член-корр. РАМН
1Департамент здравоохранения города Москвы,
2ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова,
3ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава. г. Москва
Стабильность и результативность всегда отличали работу педиатрической службы г. Москвы. Об
этом, в частности, свидетельствует то, что она сумела сохранить в новые времена основные показатели
здоровья детей и подростков, характерные для относительно благополучных семидесятых-восьмидесятых годов. И это несмотря на произошедшие вслед за ними значительные перемены в экономическом
укладе нашей страны (не во всем благоприятно влияющие на детско-юношескую среду), существенный рост населения города (в основном за счет притока мигрантов) и, закономерное в таких условиях,
появление дополнительных социальных проблем. Данный факт объясняется, прежде всего, высокой
квалификацией и самоотверженностью работающих в Московском здравоохранении педиатрических
кадров. Хотя, конечно, очень важным обстоятельством является и рост зарплаты врачей, обслуживающих поликлинические участки, и усиление оснащенности детских городских поликлиник (ДГП) современным оборудованием, и наличие целевой подготовки со студенческой скамьи врачей для амбулаторно-поликлинической службы. Однако значительные изменения в концепции управления нашим
государством и городом, с одной стороны, и рост уровня требований граждан к качеству медицинского
обслуживания, с другой, заставляет искать дополнительные пути интенсификации здравоохранительной деятельности.
Цель данной публикации — презентовать определенные соображения, касающиеся мер по интенсификации и оптимизации деятельности педиатрической службы г. Москвы.
Прежде всего, и это уже происходит, настало время отказаться от модели здравоохранения выстроенной Н.А.Семашко для государства с сверхидеологизированной и гиперцентрализованной системой
управления. Не вдаваясь в дискуссию о том: «оправдала или не оправдала себя эта модель?», следует
признать, что страны, для которой она была создана, уже нет. Время показало, что одним из наиболее
порочных элементов этой системы является принцип приоритета госпитального этапа, в оказании медицинской помощи, над амбулаторно-поликлиническим. Это, в конце концов, привело к значительному
снижению уровня качества наиболее доступного населению, амбулаторного типа здравоохранительных услуг и, закономерно, породило массовое недовольство отечественной медициной. При этом на
Западе, при отсутствии идеологических установок, здравоохранение развивалась в направлении, обеспечивающем все большее превалирование амбулаторного этапа над госпитальным, донозологического
подхода над нозологическим, ростом доверия граждан к академической медицине. Высокий авторитет
и уважение, которым там пользуются врачи амбулаторной практики, оказывают благоприятное воздействие на население в направлении популяризации здорового образа жизни. Но и рост требовательности со стороны населения к качеству медицинских услуг, стимулирует медиков стремиться к повышению своей квалификации.
В настоящее время в нашей системе здравоохранения происходит поворот в направлении усиления
амбулаторно-поликлинического звена, создания реальных условий для обеспечения населению доступа к ранней диагностике. Значительным шагом на этом пути является создание сети Центров здоровья
142
Тезисы
(ЦЗ), призванных обеспечивать медико-профилактическую деятельность, проецирующуюся на детей
и подростков, относящихся к 1 и 2-й группам здоровья. При этом следует учитывать, что медико-профилактическая деятельность в сфере этих групп здоровья имеет большую специфику, связанную с умением оценивать состояние саногенетической системы организма, распознавать в качестве факторов
риска — особенности конституции человека; диагностировать субклинические, латентные проявления
патогенетического процесса. К сожалению, большинство наших врачей пока еще слабо знакомы с навыками данной деятельности. Это делает высокоактуальной проблему повышения их квалификации до
уровня, необходимого для решения задач, стоящих перед ЦЗ. И Департамент здравоохранения Москвы,
опираясь на РНИМУ им. Н.И.Пирогова, уже активно этим занимается.
Кроме того, ЦЗ должны стать органическим элементом системного подхода к обеспечению здоровья
населения. Для этого в настоящее время идет работа по выработке грамотной, методически обоснованной концепции взаимодействия ЦЗ с другими лечебно-профилактическими учреждениями и их подразделениями. Прежде всего речь идет о консультативно-диагностических центрах (КДЦ), потенциал которых на сегодняшний день используется слабо в силу их недостаточной специализации
и незначительного привлечения консультантов высокого академического уровня, которых в Москве более, чем достаточно. Причины, по которым эти специалисты не проявляют интерес к консультативной
деятельности в амбулаторно-поликлинической сети города, в настоящее время анализируются. Они
должны быть устранены. Это, безусловно, в интересах москвичей.
Таким образом, Департамент здравоохранения Москвы, опираясь на педиатрическое сообщество,
стремиться создать в нашем городе комфортную, доступную, высококвалифицированную педиатрическую службу, со значительно возросшими диагностическими и лечебными возможностями амбулаторно-поликлинических учреждений, среди которых все большую роль будут играть ЦЗ. При этом привычный на сегодняшний день термин «пациент» постепенно будет вытеснен понятием «реципиент»,
под которым подразумевается, что к врачу пришел не больной, а здоровый ребенок на профилактическое обследование. Важной особенностью этой системы будет все большее внедрение в амбулаторную
практику стационарозамещающих методов, наращивание эффективности в работе комплекса «поликлиника-стационар». В этом случае у нас, как и в странах с развитой медициной, показания к госпитализации будут иметь тенденцию к сужению, а длительность пребывания в стационаре — к уменьшению.
К ВОПРОСУ О СОДЕРЖАНИИ ЭТАПОВ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ ВРАЧЕЙ
ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ, РАБОТАЮЩИХ В ЦЕНТРАХ ЗДОРОВЬЯ
Панков Д.Д., д.м.н., профессор, Ковригина Е.С., доцент, к.м.н., Петровичева Н.Л.,
зав. лабораторией
Кафедра педиатрии и школьной медицины ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
В рамках реализации нового направления приоритетного национального проекта «Здоровье», на
базе восемнадцати детских амбулаторно-поликлинических учреждений города Москвы были открыты
центры здоровья для детей и подростков (ЦЗ). Основной задачей этих ЦЗ является контроль за состоянием здоровья, пропаганда здорового образа жизни (ЗОЖ) и профилактика заболеваемости среди детского и подросткового населения. В связи с этим перед рядом медицинских ВУЗов РФ, выявленных
путем конкурсного отбора, была поставлена задача, обеспечить усовершенствование квалификации
врачебных кадров ЦЗ. Эта задача целиком и полностью совпала с установками на реформирование педиатрической службы, осуществляемой Департаментом здравоохранением г. Москвы. При этом был
использован опыт коллективов, давно и плодотворно работающих на данном направлении. И среди
них — кафедра педиатрии и школьной медицины ФУВ РНИМУ им. Н.И.Пирогова, которую представляет настоящий коллектив авторов.
143
Тезисы
Задача этого сообщения — представить наше видение содержания этапов повышения квалификации врачей ЦЗ, обеспечивающих достижение качественно нового уровня оказания педиатрической помощи населению Москвы.
Первый этап повышения квалификации врачей педиатрического профиля должен быть посвящен
научно-методическому обоснованию современных представлений о ЗОЖ на уровне, желательном для
концептуального видения этой проблемы врачами, и для приобретения ими знаний, необходимых для
убедительного общения на тему ЗОЖ с населением. Последнее особенно важно, т.к. наши сограждане
сталкиваются с большим потоком тенденциозной информации на тему здоровья, и не имеют к ней достаточного «иммунитета». Для врачей, пришедших в ЦЗ при их формировании, этот этап был реализован в 2010 году.
Второй этап должен быть посвящен обучению теории и практике выявления факторов риска заболеваемости на доклиническом этапе диагностики. Этот этап предусматривает овладение навыками пропедевтической диагностики на уровне «микросимптоматики», умению распознавать и интерпретировать конституциональные проявления организма, оценивать активность и состоятельность
саногенетических механизмов. Отталкиваясь от данной информации, предполагается существенно повысить квалификацию этих врачей в области дифференцированного подбора лечебно-профилактических мероприятий. Только опираясь на эти знания, врачи ЦЗ смогут быть по-настоящему полезными для
контингента, относящегося к 1-ой и 2-ой группам здоровья, обеспечивая селективный подход к их проблемам или к угрозе возникновения таковых. Начиная с 2011 г. кафедра педиатрии и школьной медицины ФУВ РНИМУ им. Н.И.Пирогова начала проводить циклы с данным содержанием для врачей ЦЗ.
Третий этап предусматривает углубление знаний врачей ЦЗ в области современных методов обследования в сфере ультразвуковой, электрофизиологической, лабораторной и др. методов дополнительной диагностики с целью обеспечить переход от технократического (преобладающего в настоящее время среди педиатров) к клиническому умению интерпретировать полученные с их помощью результаты.
Это очень важно для врачей, занимающихся преморбидной диагностикой, учитывая ее специфику. Начать проведение подобных циклов мы планируем до 2014 года.
Т.о., каждый из этих трех этапов отражает последовательный переход от одного концептуального
уровня формирования врача ЦЗ к другому, более высокому. В такой динамике заинтересованы как сами
врачи, привыкшие всю жизнь учиться, так и те, ради кого они работают.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Федоскова Т.Г., д.м.н., Лусс Л.В., д.м.н., профессор, Польнер С.А., д.м.н.,
ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России
За последние десятилетия в условиях быстрого развития высокотехнологичного общества и ухудшения экологической ситуации аллергические заболевания (АЗ) выходят на одно из первых место в общей структуре заболеваемости. Учитывая широкую распространенность АЗ (15—35%), наличие той
или иной формы аллергии (латентной или клинически выраженной), может иметь место у каждого
3—5 пациента, обратившегося к лечащему врачу. Часто течение АЗ (преимущественно в детском и подростковом возрасте) осложняется присоединением инфекционных заболеваний вирусной или иной
природы.
Большинство АЗ являются атопическими, т.е. характеризуются семейной предрасположенностью
и обусловлены IgE — опосредованной реакцией, развивающейся в ответ на воздействие аллергенов
окружающей среды. Дети, имеющие родственников первой линии родства с АЗ, подвергаются более
высокому риску сенсибилизации и развития клинических проявлений аллергии в течение первых 10 лет
жизни. Помимо семейной предрасположенности на развитие атопии оказывают влияние факторы внешней среды и состояние внутренней среды организма (наличие очагов хронической инфекции и др.).
144
Тезисы
Наиболее распространенными атопическими заболеваниями являются аллергический ринит (АР)
(10—30%), бронхиальная астма (БА)6(%), атопический дерматит (АтД) (10—20%). Для детей и подростков характерно наличие сочетанных кожно-респираторных проявлений аллергии — дермо-респираторного синдрома (ДРС) — 45—65% в зависимости от возраста. ДРС является не совокупностью
различных АЗ, а проявлением «аллергического марша» — естественного течения атопии, характеризующегося возрастной последовательностью развития клинических симптомов — от АтД к БА — и сенсибилизации. Основными причинно-значимыми аллергенами, оказывающих сенсибилизирующее воздействие на организм ребенка, являются пищевые продукты (молоко, рыба, яйцо и др.), пыльца
деревьев, злаковых трав, сорных и сложноцветных растений, в последствие — домашняя и библиотечная пыль, эпидермис домашних животных, плесневые грибы. У 60% детей, заболевших АтД в раннем
детстве, впоследствии развивается АР, 10—20% из них заболевает БА. При этом необходимо отметить
так называемый феномен «качелей»: при появлении респираторных проявлений улучшается течение
кожного процесса.
Важной характеристикой АР является его взаимосвязь с БА. В настоящее время имеется тенденция
к омоложению и усилению тяжести клинического течения БА. Выделяют младенческие, детские и подростковые формы. Наиболее часто дебют заболевания наблюдается в подростковом возрасте, для которого характерны усиленный физиологический рост и развитие организма, психологическое становление личности, гормональная перестройка, высокие умственные, физические и стрессовые нагрузки,
гиподинамия, начало вредных привычек, отсутствие регулярного, раздельного питания, соблюдения
элиминационной диеты в период активации причинно-значимого фактора. При обследовании 57 подростков в возрасте 14-18 лет с БА, отмечен дебют заболевания у 73,8% подростков в возрасте до 15 лет,
преобладание средней степени тяжести БА (40,3%), наличие сопутствующих заболеваний желудочнокишечного тракта (43,8%), вегето-сосудистой дистонии (45,6%), болезней эндокринной системы
(35,1%), вредных привычек — курение (42,2%), прием алкоголя (10,6%); частых ОРВИ (40,5%) что
обусловливало нестабильность течения хронического аллергического воспаления при БА. Проведение
адекватной базисной терапии и аллерген-специфической иммунотерапии способствовало снижению
частоты обострений заболевания, восстановлению поврежденной слизистой оболочки носа и бронхов,
снижению риска развития инфекционных осложнений.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ МАЛЬЧИКОВ-ПОДРОСТКОВ ДЕТСКИМ
УРОЛОГОМ-АНДРОЛОГОМ В УСЛОВИЯХ КОНСУЛЬТАТИВНОДИАГНОСТИЧЕСКОГО ЦЕНТРА ЦАО г.МОСКВЫ
Коваль В.М.1,2, Казанская И.В.1,2,3,4, д.м.н., профессор, Петровичева Н.Л.3
Педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития РФ ,
2ГДКБ №9 им. Г.Н.Сперанского,
3Кафедра педиатрии и школьной медицины ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова,
4ДГП № 139
1 МНИИ
В соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ в программу «углубленной диспансеризации
мальчиков 14 лет» включен осмотр уролога-андролога и ультразвуковое исследование органов репродуктивной системы. Данные меры позволяют уделить особое внимание состоянию репродуктивного
статуса подростков, что в настоящее время является достаточно актуальной проблемой.
Цель исследования — анализ результатов диспансеризации подростков 14 лет на основании материалов, полученных урологом-андрологом.
Осмотрено 52 мальчика-подростка в консультативнодиагностическом центре на базе детской городской поликлиники № 139 ЦАО г. Москвы, из них патология первично выявлена у 42%. Чаще всего
диагностировалось варикоцеле, различной степени выраженности (92%). Сперматоцеле выявлено в 5%
145
Тезисы
случаев, задержка полового развития составила 3%, патология крайней плоти и головки полового члена
составила 2%.
По результатам ультразвукового исследования органов мошонки мы имели подтверждение и уточнение клинического диагноза. В случаях с варикозным расширением вен семенного канатика регистрировались размеры (диаметр) расширенных тестикулярных вен в покое, при нагрузочных пробах, наличие ретроградного кровотока, скоростные показатели, а также состояние гемодинамики тестикул,
наличие орхопатии. В случаях сперматоцеле определялись месторасположения кист, их размеры, сочетания с другими патологическими вариантами. Особое внимание обращает на себя количество так называемой «скрытой» патологии, которая выявлялась при ультразвуковом исследовании и составила
около 54%. Сюда можно отнести мелкие кисты придатков размером 1,5-2,0 мм- 46%, гидроцеле — до
4%, гидатиды 3%. В 75% случаях определяется сочетанная патология, чаще всего это проявление врикокоцеле в сочетании с кистами придатков, гидроцеле. Такие комбинации, как известно, усугубляют
состояние репродуктивного фона подростков.
Таким образом, результаты углубленной диспансеризации дают возможность определить патологию
органов репродуктивной системы с «риском» развития репродуктивной недостаточности, представить
репродуктивный прогноз по каждому административному округу Москвы.
ПОТРЕБНОСТИ В МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОДДЕРЖКЕ ШКОЛЬНИКОВПОДРОСТКОВ Г. МОСКВЫ
1Аксенова
Н.С., 1,2Панкова Т.Б. к.м.н., доцент
ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова,
2ГОУ ВПО Московский психолого-педагогический университет
1ГБОУ
Актуальность изучения психологических проблем школьников-подросков для медиков и педагогов
является чрезвычайно высокой. Хорошо известно значение психотравмирующих факторов при формировании соматической патологии. Однако, как ни странно, строгих академических исследований, посвященных этой проблеме, явно недостаточно.
Целью настоящего исследования было выяснить частоту встречаемости личностей с акцентуированными чертами характера среди условно здоровых подростков (в рамках проводимого профосмотра),
и среди пациентов с ВСД; посмотреть, имеется ли связь между выраженностью психопатических проявлений и выраженностью ВСД.
Было проведено 90 обследований детей и подростков, из них: 51 обследование представляло собой
анонимный опрос условно здоровых школьников, а 39 — тестирование детей и подростков, направленных в Центр ВСД по поводу вегетативно-соматических расстройств.
Использовался экспресс-тест «Характер личности Д.Д.Панкова». Тест основан на заполнении (по
принципу да — нет) опросной таблицы, состоящей из 171 суждения, направленные на выявление 11 вариантов акцентуированных особенностей характера личности обследуемого. Вегетативный статус исследовался по динамики изменения индекса Кердо, МОК на фоне орто-, клиностатических проб по
разработанной для этого программе.
У здоровых акцентуированные черты характера личности были выявлены у 57% от общей группы.
У четверти всех обследованных подростков (в 25,3% случаев) встречался гипертемический вариант
психопатии. У 17,9% подростков выявлены шизоидные черты личности. У 14,7% — дистимия. У 12,6%
школьников обнаружены признаки паранойяльности. У 13,7% — астенический тип характера, у 9,5% —
признаки дисгармонии в эротической сфере, у 5,3% — депрессия. По 4,2% случаев составили подростки, для которых была характерна эпилептоидность и циклотимический типы характера. Остальные
акцентуированные проявления характера личности встречались в нашем обследовании в единичных
случаях.
146
Тезисы
Среди контингента с вегетативно-соматическими расстройствами, психологическая норма была выявлена только в 26% случаев. При этом у 31% был выявлен 1 тип варианта акцентуации личности,
а у 44% — сочетание 2-х и более вариантов акцентуации личности (у 8% — 2, у 18% — 3, у 18% —
4 и более). У этих пациентов чаще всего (в 31% случаев) встречались: невротический тип личности,
шизоидный тип характера, гипертимический тип аномалии личности. Несколько реже (в 27,6;
24,1 и 20,7% случаев, соответственно) — дистимический, астенический тип личности и депрессия.
С точки зрения выраженности этих проявлений (рассчитанных в % как среднее арифметическое от
суммы проявления данного симптома в пересчете на количество его носителей), превалировала циклотемия (выраженность на уровне 81,7%), неустойчивый, астенический, гипертимический и шизоидный
типы личности (выраженность, соответственно, на уровне 75; 66,4; 62,4 и 60%).
Было выявлено заметное влияние психотипа на сомато-вегетативную сферу у пациентов с высокой
суммарной выраженностью психопатических проявлений. С целью исследовать это обстоятельство мы
отобрали группу с суммарной выраженностью психопатических проявлений от 197 до 494. В результате, у четырех из них были выявлены тяжелые фазовые расстройства функционирования ВНС, крайне
неблагоприятно отражающиеся на центральной гемодинамике.
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о наличии признаков заметной взаимосвязи между выраженностью девиантных проявлений в рамках психотипа у акцентуированных личностей и выраженностью сомато-вегетативных расстройств.
ВЕГЕТАТИВНЫЕ И ГУМОРАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИИ И ГИПОТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ
Неудахин Е.В., д.м.н., профессор, Морено И.Г. доцент, к.м.н.
Кафедра госпитальной педиатрии педиатрического факультета
ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Сосудистая патология (артериальная гипертензия и гипотензия) является важнейшей медицинской
и социально — экономической проблемой, оказывая большое влияние на качество здоровья и продолжительность жизни человека. Артериальная гипертензия (АГ) характеризуется стойким повышением
кровяного давления в артериях, клинически проявляясь превышением значений 95 перцентиля САД и/
или ДАД. Её частота среди детей и подростков варьирует от 1 до 18 %. Артериальная гипотензия
(АГип.) характеризуется снижением уровня АД, при трёхкратном измерении, ниже 10 центиля кривой
распределения в детской популяции, соответственно возрасту, полу и росту. По данным ряда авторов,
распространённость АГип. колеблется от 3,1 до 20,9 %. У детей и подростков повышение и понижение
АД в большинстве случаев носит обратимый характер, обусловленный нарушением нейровегетативных и гуморальных регулирующих влияний. Следует предостеречь педиатров от постановки диагноза
«гипертоническая болезнь» или «гипотоническая болезнь» лишь на основании повышения или понижения АД. Известно, что значения АД в подростковом периоде крайне вариабельные показатели. Не
исключён кратковременный подъём или кратковременное снижение АД на фоне нейроэндокринных
изменений пубертатного периода. В ходе ряда исследований у детей с АГ и с отягощённой наследственностью по гипертонической болезни обнаружены: более высокие уровни норадреналина, повышенная
реактивность постсинаптический окончаний α1 — адренорецепторов и пресинаптических β1 — адренорецепторов, сочетаясь с повышением активности вазопрессирующих гуморально — активных веществ (ангиотензина II, вазопрессина, эндотелиина) и снижением — вазодилатирующих (простагландинов, эндотелиального релаксирующего фактора, системы «Оксид азота — L — Аргинин»).
Стимуляция симпатической нервной системы путём прямых трофических эффектов, а также путём активации симпато — адреналовой и ренин — ангиотензиновой систем, инсулина и других факторов роста, сопровождается целым рядом структурных изменений (миокардиальной и эндотелальной дисфункцией, т.е. гипертрофией миокарда левого желудочка, утолщением стенки и относительным
147
Тезисы
уменьшением диаметра сосуда, нарушением вазодилататорного ответа на эндогенные и экзогенные
стимулы, усилением вазоконстрикторных реакций). С другой стороны, гиперреактивность и реактивация симпато — адреналовой системы обусловлены возникновением сопутствующих метаболических
нарушений (гиперинсулинемией, инсулинорезистентностью и гиперлипидемией). При артериальной
гипотензии также установлен нейровегетативный и гуморальный дисбаланс регуляции сердечного выброса (СВ) и общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), обусловленный торможением
корковых и подкорковых вегетативных центров, повышенным содержанием ацетилхолина или сниженным катехоламинов в крови и в постсинаптических окончаниях на фоне изменения чувствительности
α — и β — адренорецепторов к нейромедиаторам и к вазопрессорным веществам (при сниженной минералокортикоидной, глюкокортикоидной и андрогенной функций надпочечников, повышенной активности калликреин — кининовой и L — аргинин — NO — синтазы систем, увеличении синтеза простагландинов А, Е и ускоренном высвобождении допамина, натрийуретических пептидов А, В, С). Таким
образом, данные нарушения приводят к снижению СВ и к дисфункции капилляров — уменьшению
ОПСС.
К ВОПРОСУ О СИСТЕМНОМ ПОДХОДЕ К НАЗНАЧЕНИЮ ПРЕПАРАТОВ,
ОБЕСПЕЧИВАЮЩИХ КОРРЕКЦИЮ ДИЗРЕГУЛЯТОРНОГО СИНДРОМА
Панков Д.Д., д.м.н., профессор,
Кафедра педиатрии и школьной медицины ФУВ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова
Одним из весьма неуточненных с академической точки зрения вопросов терапии, является порядок
определения ее продолжительности. Для решения этой задачи используется несколько критериев, из
которых наиболее значимыми являются: тяжесть и длительность клинических проявлений, эмпирический опыт использования данного вида терапии в соответствующей возрастной группе, рекомендации
фармакологов, основанные на представлении о фармакокинетике и фармакодинамике препарата, наличие или отсутствие побочных явлений и др. Однако эти подходы не основаны на единой концепции,
а потому оставляют большой простор для самодеятельности. В тоже время на сегодняшний день в патофизиологами (Г. Н. Крыжановский, 2002) формируется учение о дизрегуляторных механизмах патогенеза, которое может стать важной основой для формирования научного подхода к этой проблеме.
Нами (Д.Д.Панков) дизрегуляторным проявлениям в клинике нервных болезней, а затем и в более широком аспекте уделяется серьезное внимание с восьмидесятых годов минувшего века, о чем свидетельствуют наши публикации (1987 — 2011). Касались мы и тактики выбора лекарственных средств, направленных на коррекцию дизрегуляторных расстройств, предложив рабочую классификацию
оптимизаторов ЦНС (1998 и др.).
В результате анализа данного клинического материала у нас сложился концептуальный взгляд на то,
какими соображениями следует руководствоваться при определении относительной длительности назначения терапевтических средств при коррекции дизрегуляторных расстройств. Мы представляем его
здесь в качестве рабочей гипотезы.
Речь идет о том, что все лекарственные средства, оптимизирующие работу ЦНС (на сегодняшний
день их чаще всего называют ноотропами, хотя мы считаем это название не совсем отражающим суть
их терапевтического действия) можно разделить (Д.Д.Панков, 1998, 2009; Д.Д.Панков, Т.Б.Панкова,
2000; Д.Д.Панков, А.Г.Румянцев, 2002;) на препараты экономизирующего и мобилизующего типа действия.
Для получения стойкого клинического эффекта от препаратов экономизирующего типа действия,
связанного с переводом метаболизма определенных систем на новый, более «высокий» уровень, требуется относительно длительный их прием, обеспечивающий постепенное достижение искомого уровня.
Препараты мобилизующего типа действия оказывают обучающее (дидактическое) влияние на органы-мишени, главным образом, за счет функционального изменения медиаторных систем. Процессы
148
Тезисы
в этих системах происходят достаточно быстро, а потому длительность приема препаратов мобилизующего действия может быть относительно небольшой, например, до трех дней. Более длительный их
прием может привести к возникновению заместительного эффекта, который серьезно осложнит терапевтическую ситуацию и сделает вероятным возникновение синдрома отмены.
Хотим обратить особое внимание на вводимое нами понятие «дидактического эффекта» от приема
лекарственных средств. Клиническим проявлением этого эффекта мы считаем наличие благоприятных
изменений в организме, сохраняющихся после прекращения терапевтического воздействия. Появление
у врача установки на достижение дидактического эффекта может привести к значительно более щадящему режиму проведения фармакотерапии. Есть основание полагать, что получение дидактического
эффекта может быть существенно ускорено сочетанием фармакотерапии и суггестивного воздействия.
ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ У МАЛЬЧИКОВПОДРОСТКОВ ПО ДАННЫМ УЗ-ИССЛЕДОВАНИЯ ВЫПОЛНЕННОГО ПРИ
ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
Петровичева Н.Л.3,4, Коваль В.М.1,2, Казанская И.В.1,2,3, д.м.н., профессор,
1МНИИ Педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития РФ;
2ГДКБ №9 им. Г.Н.Сперанского;
3Кафедра педиатрии и школьной медицины ФУВ РНИМУ им. Н.И.Пирогова,
4ДГП № 117
В настоящее время большое внимание уделяется значению ультразвуковых методов исследований
в диагностике заболеваний органов репродуктивной системы мальчиков и подростков. Разрабатываются новые подходы в диагностике патологии андрологической сферы, эхографические критерии при
оценке органов репродуктивной системы подростков.
С 2011года обязательное ультразвуковое исследование включено в программу углубленной диспансеризации мальчиков 14 лет.
Цель исследования: анализ результатов эхографического исследования органов репродуктивной
системы мальчиков в рамках диспансеризации, проведенной в сентябре 2011г. на базе детской городской поликлиники № 117 ЦАО г.Москвы.
Проведенный анализ выявил неожиданные и тревожные результаты: из 65 осмотренных мальчиков,
у 48 (73%) были выявлены патологические изменения, ранее не диагностированные.
В структуре патологии ведущее место (66%), заняло сперматоцеле, По величине кист преимущественно встречались образования небольших размеров (диаметр 1,5 — 3,0 мм), они составили 96%; сперматоцеле больших размеров (3,0 — 10,0 мм), составили 4% от общего числа сперматоцелее. Мальчики
с выявленными субклиническими формами левостороннего варикоцеле составили 35% (19 человек).
Причем изолированные нозологические состояния были выявлены в меньшинстве случаев: варикоцеле — у 8 подростков, сперматоцеле — у 11 подростков. Орхопатии — у трех человек. У четырех подростков были выявлены эхографические признаки расширенных тестикулярных вен (диаметр 2,5 —
3,5 мм) без гемодинамических изменений в них. Чаще вcтречалась сочетанная патология в различных
комбинациях: варикоцеле и сперматоцеле (8 человек), сперматоцеле и гидроцеле (1 человек), сперматоцеле и гидатиды (4 человека).
Таким образом, использование ультразвукового метода в диагностическом процессе, позвояет выявить разнообразную патологию органов репродуктивной системы на «доклиническом» этапе, давая
урологам — андрологам эффективный инструмент в определении тактики ведения таких пациентов.
И возможности этого метода еще далеко не исчерпаны. А потому чрезвычайно важным, представляется, поиск новых подходов и критериев в оценке эхографической картины.
149
Тезисы
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПОДРОСТКОВ С ВАРИКОЦЕЛЕ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Коваль В.М.1,2, Казанская И.В.1,2,3,4, д.м.н., профессор, Петровичева Н.Л.3,
1МНИИ Педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития РФ ,
2ГДКБ №9 им. Г.Н.Сперанского,
3Кафедра педиатрии и школьной медицины ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова,
4ДГП № 139
В основу определения дифференцированной тактики ведения детей с варикоцеле, выявленного при
диспансеризации, легли данные анамнеза, клинического осмотра, результатов ультразвукового
и допплерографического исследования яичек и их сосудов, спектр половых гормонов, спермиологического исследования, которое проводилось у подростков старше 16 лет. При первичном осмотре оценивались следующие параметры: жалобы, анамнез заболевания, генеалогический анамнез (патология сердечно — сосудистой системы, в том числе, варикозная болезнь нижних конечностей; патология органов
репродуктивной системы, в том числе, варикоцеле, оварикоцеле ), данные, представленные кардиологами по состоянию сердечно-сосудистой системы подростков, другие заболевания репродуктивной
системы, наличие физических нагрузок.
При клиническом осмотре оценивалось: тип телосложения, состояние полового развития по Таннеру, наличие расширенной венозной сети на нижних конечностях. При пальпации определяли наличие
расширенных вен семенного канатика, размеры и консистенцию яичек, придатков, наличие дополнительных образований. При ультразвуковом исследовании определяли наличие расширенных вен семенного канатика, пределы увеличения диаметра вен при проведении пробы Вальсальвы, размеры гонад
и придатков, их объём, структуру, дополнительные образования. Обязательным исследованием считали
проведение УЗИ простаты с определением её размеров (объёма), эхогенности, дополнительных образований. При проведении допплерографического исследования регистрировали следующие данные: скоростные показатели — директную, редиректную скорости кровотока, индекс резистентности, пульсационный индекс.
За прошедшие 3 года в консультативном центре ДГП № 139 ЦАО г. Москвы наблюдалось 75 мальчиков с диагнозом варикоцеле, установленном при диспансерном наблюдении. Из них большую группу
(80%) составили дети с 1—2 степенью, а 20% — с 3-й степенью варикоцеле. Жалобы встречались редко — у 8 % детей. У 65% детей имелась отягощенная наследственность по патологии органов сердечнососудистой и репродуктивной системы. При этом в 87% случаев у родственников имелась варикозная
болезнь нижних конечностей и варикоцеле. У 65% мальчиков выявлена сосудистая паталогия (вегетососудистая дистония — 33%, нарушения ритма — 30%, пролапс митрального клапана — 19%). По
анализу ультразвуковой картины в 58% случаев выявлены кисты придатков, из них 40 % имели двустороннее поражение. В 7% случаев выявлены микролиты. Орхопатия диагностирована в 23% случаев,
при этом дефицит объёма яичка составил от 10% до 43%. Изменения в предстательной железе диагностированы в 20% случаев. Отмечено уменьшение размеров простаты — 33%, увеличение её размеров —
40%, а также наличие неоднородности паренхимы, участки фиброза, гиперэхогенности — 26% . После
анализа данных допплерографического исследования не удалось чётко установить степени нарушения
гемодинамики. Исходная директная скорость определена во всех случаях. При распределении редиректной скорости выявлено 3 варианта: 1) 10см/сек, 2) от 11 до 15 см/сек, 3) 20 и более см/сек, с преобладанием 1 и 2 вариантов нарушения гемодинамики (82%). Также не выявлено чёткой зависимости между степенью варикоцеле и вариантами нарушения гемодинамики.
Комплексное обследование позволило нам определить критерии риска репродуктивной недостаточности, выделить группы пациентов по тактике ведения — консервативное наблюдение и оперативное
лечение.
150
Тезисы
К ВОПРОСУ О СОДЕРЖАНИИ ЭТАПОВ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ ВРАЧЕЙ
ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ, РАБОТАЮЩИХ В ЦЕНТРАХ ЗДОРОВЬЯ
Панков Д.Д., профессор, д.м.н., Ковригина Е.С., доцент, к.м.н.,
Петровичева Н.Л., зав. лабораторией
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
В рамках реализации нового направления приоритетного национального проекта «Здоровье», на
базе восемнадцати детских амбулаторно-поликлинических учреждений города Москвы были открыты
центры здоровья для детей и подростков (ЦЗ). Основной задачей этих ЦЗ является контроль за состоянием здоровья, пропаганда здорового образа жизни (ЗОЖ) и профилактика заболеваемости среди детского и подросткового населения. В связи с этим перед рядом медицинских ВУЗов РФ, выявленных
путем конкурсного отбора, была поставлена задача, обеспечить усовершенствование квалификации
врачебных кадров ЦЗ. Эта задача целиком и полностью совпала с установками на реформирование педиатрической службы, осуществляемой Департаментом здравоохранением г. Москвы. При этом был
использован опыт коллективов, давно и плодотворно работающих на данном направлении. И среди
них — кафедра педиатрии и школьной медицины ФУВ РНИМУ им. Н.И.Пирогова, которую представляет настоящий коллектив авторов.
Задача этого сообщения — представить наше видение содержания этапов повышения квалификации врачей ЦЗ, обеспечивающих достижение качественно нового уровня оказания педиатрической помощи населению Москвы.
Первый этап повышения квалификации врачей педиатрического профиля должен быть посвящен
научно-методическому обоснованию современных представлений о ЗОЖ на уровне, желательном для
концептуального видения этой проблемы врачами, и для приобретения ими знаний, необходимых для
убедительного общения на тему ЗОЖ с населением. Последнее особенно важно, т.к. наши сограждане
сталкиваются с большим потоком тенденциозной информации на тему здоровья, и не имеют к ней достаточного «иммунитета». Для врачей, пришедших в ЦЗ при их формировании, этот этап был реализован в 2010 году.
Второй этап должен быть посвящен обучению теории и практике выявления факторов риска заболеваемости на доклиническом этапе диагностики. Этот этап предусматривает овладение навыками пропедевтической диагностики на уровне «микросимптоматики», умению распознавать и интерпретировать конституциональные проявления организма, оценивать активность и состоятельность
саногенетических механизмов. Отталкиваясь от данной информации, предполагается существенно повысить квалификацию этих врачей в области дифференцированного подбора лечебно-профилактических мероприятий. Только опираясь на эти знания, врачи ЦЗ смогут быть по-настоящему полезными для
контингента, относящегося к 1-ой и 2-ой группам здоровья, обеспечивая селективный подход к их проблемам или к угрозе возникновения таковых. Начиная с 2011 г. кафедра педиатрии и школьной медицины ФУВ РНИМУ им. Н.И.Пирогова начала проводить циклы с данным содержанием для врачей ЦЗ.
Третий этап предусматривает углубление знаний врачей ЦЗ в области современных методов обследования в сфере ультразвуковой, электрофизиологической, лабораторной и др. методов дополнительной диагностики с целью обеспечить переход от технократического (преобладающего в настоящее время среди педиатров) к клиническому умению интерпретировать полученные с их помощью результаты.
Это очень важно для врачей, занимающихся преморбидной диагностикой, учитывая ее специфику. Начать проведение подобных циклов мы планируем до 2014 года.
Т.о., каждый из этих трех этапов отражает последовательный переход от одного концептуального
уровня формирования врача ЦЗ к другому, более высокому. В такой динамике заинтересованы как сами
врачи, привыкшие всю жизнь учиться, так и те, ради кого они работают.
151
УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ У ДЕТЕЙ
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ
В ИЗМАЙЛОВСКОЙ ДГКБ
Поддубный И.В., зав. кафедрой детской хирургии МГМСУ, профессор, Исаев А.А., зам. гл.
врача по хирургии, Дьяконова Е.Ю., отд. экстренной хирургии, к.м.н., Наковкин О.Н., зав.
реанимационно-анестезиологическим отд., Исаев Я.А.,
Измайловская ДГКБ
За 5-летний период (с 2006 по 2010 гг.) в Измайловской ДГКБ на стационарном лечении находились
183 ребенка с диагнозом «ущемленная паховая грыжа» (УПГ) (в 2006 г. — 43, в 2007 — 21, в 2008 — 33,
2009 — 38, в 2010 — 48 детей), среди которых было 124 мальчика (67,8%) и 59 девочек (32,2%).
В возрасте от 0 до 30 дней — 8 детей (4,4%), от 1 месяца до 1 года — 112 (61%), от 1 до 3 лет — 45
(24,8%), старше 3 лет — 11 детей (9,8%). Минимальный возраст ребенка составил 7 дней, максимальный — 14 лет.
Все дети с диагнозом УПГ были прооперированы. Среднее время от начала заболевания до момента
госпитализации составило 3 ч 48 мин. и ни в одном случае не превышало 12 часов; время от госпитализации до начала операции — 2 ч 5 мин.
Традиционным способом было прооперировано в 2006 году 30 детей (69,8%), в 2007 — 12 (57%),
в 2008 — 23 (69,7%), в 2009 — 33 (86,8%), в 2010 — 25 детей (52%) всего 123 ребенка (67,2%).
Лапароскопические операции были выполнены — в 2006 году — у 13 детей (30,2%), в 2007 — 9
(43%), в 2008 — 10 (30,3%), в 2009 — 5 (13,2%), в 2010 — 23 ребенка (48%).
Таким образом, всего за 5-летний времени из 183 операций по поводу УПГ — 123 (67,2%) были
традиционными «открытыми», лапароскопические вмешательства проведены у 60 детей (32,8%).
За период с 2006 по 2010 гг. только в одном случае потребовалась резекция ущемленного органа
(резекция сальника). В остальных случаях, даже при наличии макроскопических признаков нарушенного кровообращения (венозный стаз, петехиальные кровоизлияния), спустя некоторое время гемодинамика в ущемленном органе восстанавливалась.
Самостоятельное «вправление» грыжевого содержимого при проведении общего обезболивания
произошло в 51,25% случаев.
Ущемленным органом чаще всего оказывались петли тонкой кишки (51%), а у девочек — придатки
матки (38,5%).
Количество симультанных операций при традиционном грыжесечении составило 13 (10,5%), при
лапароскопическом — 18 (30%) — в том числе в 10 случаях — по поводу необлитерированного контралатерального вагинального отростка брюшины (16,7%).
В ходе 11 операций по поводу предполагаемой УПГ была обнаружена киста семенного канатика,
дважды — киста Нука.
Во всех случаях послеоперационный период протекал без осложнений; рецидивов грыжи с оперированной стороны нами не было зарегистрировано ни в одном случае; 7 детей, оперированных «открытым» способом, были в последующем повторно оперированы в нашей больнице по поводу «появившейся» контралатеральной паховой грыжи.
Заключение:
• Частота операций по поводу УПГ мало изменялась в течение анализируемого периода;
• Абсолютно преобладали дети в возрасте до 1 года;
152
Тезисы
• Сроки от начала заболевания до оперативного вмешательства не превышали 6 часов, резекция
ущемленного органа в связи с его некрозом не потребовалась ни в одном случае;
• Количество лапароскопических операций постепенно и неуклонно возрастает, достигая в настоящее время около 50%;
• По нашему мнению, лапароскопические операции при УПГ имеют несомненные преимущества перед «традиционными», при этом их проведение не сопровождается увеличением количества осложнений или рецидивов.
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ У ДЕТЕЙ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ
Саруханян О.О., Кешишян Р.А., Карасева О.В., Плякин В.А., Горелик А.А.,
НИИ Неотложной детской хирургии и травматологии
Целью нашего исследования явился анализ лечебной тактики при паховых грыжах у детей в НИИ
НДХиТ за последние 5 лет.
За период с 2006 по 2011 год в НИИ НДХиТ с паховой грыжей находилось 411 детей в возрасте от
3 мес. до 17 лет. До 3 лет было 140 (34,1%) детей, 3—7 лет — 160 (38,9%), 7—11 лет — 79 (19,2%)
и в возрасте 12—17 лет — 32 (7,8%) пациента. Мальчиков 241 (58,6%), девочек — 170 (41,4%). Односторонние неосложненные паховые грыжи диагностированы у 317 (77,1%) детей, причем с правосторонней локализацией — в 2 раза чаще. С двусторонней неосложненной паховой грыжей поступило
55 пациентов, что составило 13,4%. С ущемленной паховой грыжей в наш стационар за указанный период поступило 39 (9,5%) детей.
Все дети с неосложнённой формой паховой грыжи госпитализировались в плановом порядке для
проведения оперативного лечения. Традиционными методами грыжесечения по Мартынову и Дюамелю оперированы 258 (81,4%) детей. Лапароскопическая герниорафия выполнена 59 (18,6%) детям. Методом кисетного шва оперированы 33 ребенка, из которых 5 детям, в связи с большим объемом грыжевого мешка, операция была дополнена фенестрацией вагинального отростка по методике разработанной
в нашем институте (заявка на изобретение №2011114239). Методом наложения узловых швов оперированы 26 детей.
Всем детям, поступающим с диагнозом ущемленная паховая грыжа, обязательно выполнялись общий анализ крови и мочи, УЗИ органов мошонки и паховых каналов, брюшной полости для оценки
степени циркуляторных нарушений ущемленного органа. При ущемлении до 9 часов выполнялись консервативные методы лечения — спазмолитические и обезболивающие препараты, теплая ванна, ручное
вправление грыжевого содержимого. Положительный эффект достигнут у 31 (79,5%) ребенка, из которых 30 детям в отсроченном порядке было выполнено хирургическое лечение традиционным методом,
в 1 случае выполнена лапароскопическая герниорафия методом наложения кисетного шва.
У 8 (20,5%) детей консервативные методы лечения оказались неэффективны, по данным УЗИ отмечались вторичные циркуляторные изменения ущемленного органа, длительность ущемления составила
более 9 часов, что явилось показанием к выполнению экстренного оперативного лечения одним из традиционных методов грыжесечения. Рецидива и осложнений в раннем и позднем послеоперационном
периоде не было.
Таким образом, каждый 10-й ребенок, поступивший с диагнозом паховая грыжа, имел клинические
признаки ущемления. В 79,5% случаев консервативные мероприятия оказались эффективными, что
позволило выполнить грыжесечение в отсроченном порядке после уменьшения тканевого отека. Лапароскопическое сопровождение вправления грыжевого содержимого позволяет полностью визуализировать возможные повреждения ущемленного органа и при отсутствии выраженного отёка тканей в области внутреннего пахового кольца выполнить герниорафию с наложением кисетного шва на
вагинальный отросток. Используемая нами тактика лечения ущемленных паховых грыж позволила избежать осложнений и рецидивов заболевания.
153
Тезисы
ПЕРСПЕКТИВА ПРИМЕНЕНИЯ ЛАЗЕРНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ДЛЯ
ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ДЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ
Рошаль Л.М., д.м.н., профессор, Валиуллина С.А., д.м.н., профессор, Гейниц А.В., д.м.н.,
профессор, Горбатова Н.Е., академик АМТН, д.м.н., Брянцев А.В., к.м.н., Плякин В.А.,
к.м.н., Золотов С.А., Никифоров С.М., к.ф.-м.н.,
НИИ Неотложной детской хирургии и травматологии
На современном этапе развития медицинской науки и практики все большее значение приобретают
лазерные медицинские технологии, позволяющие решать сложные задачи в лечение и реабилитации
детей с различными хирургическими заболеваниями.
Накопленный ранее клинический опыт применения лазерных хирургических методов в лечении
взрослых пациентов доказал их высокую эффективность при проведении оперативных вмешательств
в абдоминальной, гнойной, ожоговой, пластической хирургии, оториноларингологии, стоматологии
и косметологии и пр.
Вместе с тем, только единичные ведущие детские клиники имеют возможность применять лазерную
медицинскую аппаратуру для лечения детей с хирургической патологией. Недостаточное количество
специалистов, владеющих этими методами, также ограничивает их внедрение в широкую клиническую
практику детской хирургии. Соответственно, отсутствует и единая методология применения лазерных
методов для лечения и реабилитации детей в хирургических стационарах.
В связи с этим, в НИИ НДХиТ с целью улучшения результатов и сокращения сроков лечения больных с различной хирургической патологией, была поставлена задача адаптации существующих лазерных методов лечения и реабилитации для применения в детской хирургии. В работе использовали различную медицинскую лазерную аппаратуру и применяли необходимую лазерную медицинскую
технологию, выбор которой определялся характером хирургической патологии и возрастом ребенка.
Излучение аппарата лазерного хирургического «Ланцет-1» и «Ланцет-2», на основе углекислотного
лазера, работающего в непрерывном, импульсном и суперимпульсном режимах применяли для хирургической обработки различных гнойных очагов и гнойных ран, а также для удаления разнообразных
доброкачественных кожных образований.
В эндоскопической абдоминальной хирургии, в частности при удалении червеобразного отростка
и кистозных образований паренхиматозных органов, преимущественно использовали излучение аппаратов серии ЛСП — «ИРЭ — Полюс», на основе полупроводниковых лазеров. Их же применяли и для
удаления гемангиом.
Эстетическую коррекцию деформирующих рубцов кожи, с целью реабилитации детей после различных травм, выполняли с помощью излучения аппарата для кожно-пластической хирургии и косметической дерматологии «АНГОР», на основе импульсно-периодического углекислотного лазера и аппарата (Er) — лазерного хирургического косметического «Космэрлаз», на основе алюмоиттриевого
граната с эрбием, работающего в импульсном режиме. В результате проделанной работы были определены показания и противопоказания к выбору высоких лазерных медицинских технологий для целей
детской хирургии.
В большинстве случаев применение лазерных хирургических методов обеспечило оптимальный результат и значительное сокращение сроков лечения больных детского возраста с гнойной и абдоминальной патологией, а также с различными врожденными и приобретенными дефектами кожи, включая
посттравматические и послеожоговые рубцы.
Таким образом, внедрение высокотехнологичных лазерных методов лечения в детской хирургии доказало свою эффективность и необходимость дальнейших исследований в данной области.
154
Тезисы
ПЕРСПЕКТИВА ПРИМЕНЕНИЯ ЛАЗЕРНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ДЛЯ
ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ДЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ
Рошаль Л.М., д.м.н., профессор, Валиуллина С.А., д.м.н., профессор, Гейниц А.В., д.м.н.,
профессор, Горбатова Н.Е., академик АМТН РФ, д.м.н., Брянцев А.В., к.м.н., Плякин В.А.,
к.м.н., Золотов С.А., Никифоров С.М., к.ф.-м.н.,
НИИ неотложной детской хирургии и травматологии
На современном этапе развития медицинской науки и практики все большее значение приобретают
лазерные медицинские технологии, позволяющие решать сложные задачи в лечение и реабилитации
детей с различными хирургическими заболеваниями.
Накопленный ранее клинический опыт применения лазерных хирургических методов в лечении
взрослых пациентов доказал их высокую эффективность при проведении оперативных вмешательств
в абдоминальной, гнойной, ожоговой, пластической хирургии, оториноларингологии, стоматологии
и косметологии и пр.
Вместе с тем, только единичные ведущие детские клиники имеют возможность применять лазерную
медицинскую аппаратуру для лечения детей с хирургической патологией. Недостаточное количество
специалистов, владеющих этими методами, также ограничивает их внедрение в широкую клиническую
практику детской хирургии. Соответственно, отсутствует и единая методология применения лазерных
методов для лечения и реабилитации детей в хирургических стационарах.
В связи с этим, в НИИ НДХиТ с целью улучшения результатов и сокращения сроков лечения больных с различной хирургической патологией, была поставлена задача адаптации существующих лазерных методов лечения и реабилитации для применения в детской хирургии. В работе использовали различную медицинскую лазерную аппаратуру и применяли необходимую лазерную медицинскую
технологию, выбор которой определялся характером хирургической патологии и возрастом ребенка.
Излучение аппарата лазерного хирургического «Ланцет-1» и «Ланцет-2», на основе углекислотного
лазера, работающего в непрерывном, импульсном и суперимпульсном режимах применяли для хирургической обработки различных гнойных очагов и гнойных ран, а также для удаления разнообразных
доброкачественных кожных образований.
В эндоскопической абдоминальной хирургии, в частности при удалении червеобразного отростка
и кистозных образований паренхиматозных органов, преимущественно использовали излучение аппаратов серии ЛСП — «ИРЭ — Полюс», на основе полупроводниковых лазеров. Их же применяли и для
удаления гемангиом.
Эстетическую коррекцию деформирующих рубцов кожи, с целью реабилитации детей после различных травм, выполняли с помощью излучения аппарата для кожно-пластической хирургии и косметической дерматологии «АНГОР», на основе импульсно-периодического углекислотного лазера и аппарата (Er) — лазерного хирургического косметического «Космэрлаз», на основе алюмоиттриевого
граната с эрбием, работающего в импульсном режиме. В результате проделанной работы были определены показания и противопоказания к выбору высоких лазерных медицинских технологий для целей
детской хирургии.
В большинстве случаев применение лазерных хирургических методов обеспечило оптимальный результат и значительное сокращение сроков лечения больных детского возраста с гнойной и абдоминальной патологией, а также с различными врожденными и приобретенными дефектами кожи, включая
посттравматические и послеожоговые рубцы.
Таким образом, внедрение высокотехнологичных лазерных методов лечения в детской хирургии
доказало свою эффективность и необходимость дальнейших исследований в данной области.
155
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ
ОРГАНИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В ГОРОДЕ
МОСКВЕ
Батышева Т.Т., д.м.н., профессор,
ДПНБ №18
В России, как и во всем мире, наблюдается неуклонный рост числа детей-инвалидов. В Москве, по
данным на февраль 2009 года, количество инвалидов достигает 1,2 миллиона человек, из них 25,6 тысяч — дети. Ведущие места в структуре первичной детской инвалидности занимают врожденные аномалии развития (32 на 10 000), болезни нервной системы (28,9 на 10 000), психические и поведенческие расстройства (21 на 10 000).
К сожалению, вместе с ростом рождаемости, за последние 5 лет в Москве отмечается рост количества детей с перинатальной патологией на 17,7% (с 23870 детей в 2005 году до 28083 ребёнка в 2009 году),
причем 6203 ребёнка из них (22,1%) родились недоношенными. Такие дети, как правило, длительно
находятся на лечении в отделениях интенсивной терапии, реанимации и в большом проценте случаев
исходом у них является ДЦП.
На сегодняшний день, в России в целом и в Москве в частности, отсутствует система поэтапной
реабилитации неврологической патологии детей младенческого возраста, так как традиционно в педиатрической практике выделяется только неонатальный период (первый месяц жизни), после чего восстановительное лечение ребенка проводится по объединенным стандартам до 18 лет. В то же время,
младенцы с инвалидизирующими состояниями нуждаются в индивидуальных реабилитационных подходах с соблюдением преемственности наблюдения ребенка от рождения до 12 месяцев.
Последовательная и преемственная система медицинской, социальной и педагогической помощи —
это насущная необходимость всей детской неврологической службы столицы.
Основными принципами такой системы являются следующие позиции:
• реабилитационные мероприятия должны начинаться с первых дней заболевания и проводиться непрерывно при условии этапного построения программы;
• реабилитационные мероприятия должны быть комплексными, разносторонними, но однонаправленными;
• реабилитационная программа должна быть индивидуальной для каждого больного в зависимости
от нозологической формы, характера течения заболевания, возраста больного и пр.;
• заключительным этапом реабилитационной программы должны являться профессиональная ориентация и социальная адаптация
С целью оптимизации помощи детям первого года жизни с патологией нервной системы предлагается создать преемственную замкнутую систему, включающую интенсивное и качественное неврологическое обследование детей, поступающих из родильных домов, перинатальных центров и районных
поликлиник в ДПНБ №18 в отделение раннего возраста в режиме «Диагностической койки» за 5-7 дней.
Данный вид медицинской помощи предполагает максимально быструю постановку диагноза и разработку индивидуальной реабилитационной программы. Дальнейшая реализация индивидуальной программы восстановительного лечения предусматривает дифференцированный подход к реабилитации,
при этом дети с наиболее тяжелой неврологической патологией будут проходить лечение на базе ДПНБ
№18, с патологией средней тяжести в ДПНБ №32, с менее тяжелой патологией — во вновь организуемых окружных центрах реабилитации детей первых трех лет.
156
Тезисы
Для детей старше первого года жизни с церебральными параличами предлагается создание системы
комплексной поэтапной реабилитации, предусматривающей, по аналогии с детьми младенческого возраста, интенсивное неврологическое обследование детей раннего детского и дошкольного возраста,
в ДПНБ №18 в режиме «Диагностической койки». Дальнейшая реализация индивидуальной программы восстановительного лечения может происходить как на базе ДПНБ №18, десяти окружных ЦВЛ
и городских детских психоневрологических санаториев, так и амбулаторно, под руководством окружного специалиста по восстановительному лечению, с обязательным контролем этапа санаторного долечивания.
С целью оптимизации амбулаторной помощи детям с неврологическими заболеваниями планируется создать службу окружных специалистов по эпилепсии, когнитивным нарушениями, перинатальной
патологии нервной системы и по восстановительному лечению детей с двигательными нарушениями.
Для детей с пароксизмальными состояниями предполагается создание системы специализированной помощи, включающей детские скоропомощные неврологические стационары (оказывающие помощь больным с острыми состояниями), НПЦ медицинской помощи детям с пороками развития (поликлиника и стационар) и Неврологической поликлиники с формированием на ее базе амбулаторного
центра пароксизмальных состояний детского возраста, контролирующего взаимодействие всех структур, включая окружных специалистов по эпилепсии.
На базе ДПНБ №18, по аналогии с кабинетом «рассеянного склероза» и кабинетом «ботулинотерапии», планируется создание кабинетов «когнитивных нарушений» (в тесном взаимодействии с ДПБ
№6) и «нервно-мышечных заболеваний» с функциями формирования и поддержания регистров пациентов. С целью оптимизации предполагается рассмотрение вопроса о перепрофилировании одного из
детских городских неврологических отделений для диагностики и лечения нервно-мышечной патологии у детей.
Также на базе ДПНБ №18 планируется создание информационно-аналитического центра по детской
неврологии с научно-организационными функциями.
На базе НПЦ медицинской помощи детям с пороками развития планируется создание кабинета
«врожденных и наследственных болезней нервной системы», поручив ему формирование и поддержанием регистра пациентов и организацию лабораторно-диагностической службы раннего выявления генетически-обусловленных болезней нервной системы у детей.
Формирование и регулярное обновление регистров пациентов с неврологическими заболеваниями
даст возможность контролировать и прогнозировать потребность в штатном, коечном, лекарственном
и санаторно-курортном обеспечении московской детской неврологической службы.
Таким образом, в структуре здравоохранения г. Москвы создается единая система оказания специализированной неврологической помощи детям с врожденными и приобретенными заболеваниями нервной системы. Работа данной системы будет основана на единых медицинских стандартах. Принцип
централизованного руководства системой обеспечит полноценный внутренний контроль качества медицинской помощи на всех этапах, создаст «вертикаль ответственности» за каждого пролеченного ребенка и результаты лечения. Одним из важнейших принципов работы системы будет преемственность
и непрерывность в оказании специализированной неврологической помощи детям от рождения до
18 лет.
Предлагаемая система оптимизации детской неврологической службы г. Москвы будет являться
единой многоуровневой структурой с центральным руководством и преемственностью всех составляющих ее подразделений, что позволит разгрузить стационары круглосуточного пребывания, активизировать формы амбулаторной и стационарзамещающей помощи, повысить качество диагностической
и лечебной помощи детям различных возрастных категорий, приблизить данную помощь к месту фактического проживания ребенка и существенно снизить процент неврологической инвалидности среди
детей и подростков.
157
Тезисы
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ МОТОРНОГО РАЗВИТИЯ
БОЛЬНЫХ ДЦП С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ GMFCS И GMFM
Зыков В.П.1, Комарова И.Б.1, Мартьянова В.С.1, Самигулина М.Г.2, Белая А.В.2,
Владимирова С.А.2, Степанищев И.Л.2,
1РМАПО, 2Тушинская ДБ
Цель исследования — оценить динамику моторных функций у больных ДЦП под влиянием стандартной реабилитационной терапии в условиях психоневрологического отделения Тушинской детской
больницы (ТДБ) с использованием классификации моторных функций у больных ДЦП (Gross Motor
Function Classification System, GMFCS) и балльной оценки моторных нарушений (Gross Motor Function
Measure, GMFM).
Материал и методы. Включено 10 больных ДЦП от 2 лет до 4 лет (6 мальчиков) с ремиссией по эпилепсии, которые лечились в условиях ТДБ. Для оценки исходного моторного развития (МР) и динамики
его под влиянием терапии использовали: GMFCS, GMFM и референсные показатели спонтанного развития больных ДЦП. Дизайн исследования: исходная оценка МР, реабилитационные вмешательства
(гимнастика по Войта №20, гимнастика на мяче №20, общеукрепляющая гимнастика для неврологических больных №10, магнитотерапия №10, кортексин в/м детям до 2,5 лет 5мг, детям старше 2,5 лет
10 мг №10), оценка МР больных через 3 месяца и сопоставление с референсными значениями моторного развития.
Результаты. Большинство больных (8 из 10) составили пациенты с ограничением самостоятельного
передвижения и слабым контролем положения туловища, головы и конечностей (3 и 4 уровни по
GMFCS). Исходная средняя оценка больных составила 31,4±17,6% по GMFM. При измерении через
3 месяца данный показатель вырос до 42,2±14,7% (p<0,05). При сравнении наших результатов с референсными значениями оказалось, что прирост баллов по шкале GMFM в нашем исследовании оказался
неправдоподобно высоким — 10,8 при среднем референсном значении 0,8. При анализе полученных
результатов мы предположили, что слишком высокий прирост баллов по GMFM недостоверен. Возможные причины: в доступной литературе отсутствуют критерии составления нормативных показателей — вероятно, мы их не учли; референсные значения составлялись в соответствии с компьютерным
вариантом GMFM (66), а мы оценивали больных по мануальному варианту GMFM (88)
Т.о., в нашем исследовании по оценке моторного развития больных ДЦП в соответствии с международным стандартом с использованием GMFCS, GMFM получены неоднозначные результаты. Неправдоподобно высокие показатели обусловливают целесообразность продолжения работы с созданием
контрольной группы, не получающей терапии, а также использование одинаковых методик у пациентов, получающих реабилитацию и в контроле (либо GMFM-66 с известными референсными показателями, либо GMFM-88 с созданием собственных нормативов).
СПАСТИЧНОСТЬ У ДЕТЕЙ. ОПЫТ РАБОТЫ КАБИНЕТА БОТУЛИНОТЕРАПИИ
Куренков А.Л., д.м.н.,
ДПНБ №18
Значение спастичности при двигательных нарушениях у детей особенно велико, поскольку приводит к нарушению мышечного тонуса верхних и нижних конечностей, ограничению функциональных
возможностей пациента, затруднению его самообслуживания, нарушению навыков передвижения, что
в итоге создает двигательный дефицит и в дальнейшем, может способствовать, формированию контрактур, подвывихов и вывихов суставов. У детей следующие этиологические факторы наиболее часто
приводят к развитию спастичности: последствия перинатального поражения ЦНС и в первую очередь
158
Тезисы
детский церебральный паралич (ДЦП), тяжелая черепно-мозговая травма, нейродегенеративные заболевания и другие.
Подходы к лечению спастичности при ДЦП зависят от того насколько мышечных групп или сегментов тела распространена спастичность и какова ее степень выраженности.
При генерализованной спастичности показано назначение антиспастических пероральных препаратов.
При неэффективности оральных антиспастических препаратов при генерализованной спастичности
следует рекомендовать консультацию нейрохирурга с перспективой применения нейрохирургических
методов лечения спастичности — селективной дорзальной ризотомии, постановкой баклофеновой
помпы или использование метода хронической эпидуральной стимуляции спинного мозга.
При локальной или сегментарной спастичности приоритет отдается препаратам ботулинического
токсина типа А (БТА). В мировой практике препараты БТА входят в базисную терапию локальной спастичности при ДЦП и других нарушениях движений уже более 15 лет. Использование препаратов БТА
у детей обеспечивает увеличение объема движений в конечностях у пациентов с разными спастическими формами ДЦП. Успех терапии БТА существенно зависит от правильного клинического отбора пациентов, т.е. проведение лечения тем больным, у которых ведущим ограничивающим фактором являются
проявления локальной спастичности. Опыт применения препаратов БТА показал, что отбор пациентов
значительно облегчается с использованием ЭМГ, позволяющей объективизировать степень двигательных нарушений. Не последнюю роль в успехе лечения играет возраст пациентов. Чем раньше начинать
проводить инъекции, обеспечивающие снижение феномена спастичности, тем большая вероятность
развития нового паттерна движения и, соответственно, формирование и закрепление новых двигательных навыков. В совокупности все это позволяет перевести ребенка на более высокий функциональный
уровень и обеспечить возможность социализации.
В начале 2011 года на базе поликлинического отделения Детской психоневрологической больницы
№ 18 Департамента здравоохранения г. Москвы создан кабинет ботулинотерапии. Основные задачи,
которые решаются в этом кабинете, следующие: оказание консультативной помощи детям и подросткам с заболеваниями центральной нервной системы со спастичностью; определение показаний и противопоказаний к проведению ботулинотерапии; отбор пациентов и проведение ботулинотерапии детям
и подросткам; стандартизация протоколов лечения с применением ботулинотерапии детям и подросткам; создание городского реестра детей и подростков с заболеваниями центральной нервной системы,
нуждающихся в проведении ботулинотерапии; подготовка информационных материалов для различных категорий населения по вопросам лечения спастичности и двигательных нарушений у детей и подростков с заболеваниями центральной нервной системы и другие.
Первый опыт работы кабинета ботулинотерапи показал, что применение инъекций БТА в комплексном лечении спастичности позволяет оптимизировать подходы к лечению детей и подростков и повысить качество медико-социальной адаптации таких детей.
ВЕГЕТАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ
ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Брин И.Л., д.м.н., Дунайкин М.Л., к.псих.н., Шейнкман О.Г., к.б.н.,
Научный Центр здоровья детей РАМН
Цель исследования — выделение общих и специфических церебральных нарушений, определяющих вариант вегетативной дезадаптации и возрастную динамику расстройств на различных этапах онтогенеза, у детей с перинатальным неблагополучием в анамнезе.
Материал исследования составили 1000 детей с последствиями перинатальных поражений нервной
системы различной тяжести, наблюдавшихся от рождения до завершения подросткового возраста. Пациенты распределены по группам в зависимости от ведущего клинического синдрома в нарушении раз159
Тезисы
вития: 1 — дети с тяжелыми органическими поражениями НС (ДЦП, гидроцефалия, пороки развития
и т.п.), 2 — дети с минимальными мозговыми дисфункциями, 3 — дети с расстройствами аутистического спектра, 4 — девушки-подростки с нарушением формирования репродуктивной функции (менструального цикла).
Методы исследования включали соответствующие возрасту испытуемых неврологические и психологические клинические обследования, электроэнцефалографию (ЭЭГ), все необходимые дополнительные клинические и инструментальные исследования.
Результаты исследования. Установлено, что, независимо от степени тяжести перинатальных поражений нервной системы, на всех этапах онтогенеза сохраняется дисфункция стволово-подкорковых
структур мозга, а уровень преимущественного повреждения соотносится с клиническими проявлениями расстройств, в том числе и вегетативной дезадаптации. Так, диэнцефальные расстройства сопровождаются неврозоподобными проявлениями, тревожно-фобическими и депрессивными реакциями,
преобладанием парасимпатикотонии, выраженным нарушением обмена веществ с избыточной массой
тела. В младенческом возрасте характерны диссомнии по типу нарушения и инверсии структуры сна,
в более старшем возрасте нередки ночной энурез без пробуждения, часты соматические срывы при
изменяющихся условиях (посещение детского коллектива, начало школьного обучения и т.п.), достаточно быстро формируются хронические заболевания (сердечно-сосудистые, дыхательные, гастроэнтерологические и т.п.). Напротив, преобладание дисфункции стволовых отделов мозга, особенно каудальных, сопровождается возбудимостью и лабильностью эмоций, невротическими проявлениями,
преобладанием симпатикотонических реакций. Детей отличают трудности регуляции поведения и эмоций, острое протекание соматических заболеваний (зачастую в тяжелой форме), высокая истощаемость
при нагрузках. Ирритация подкорково-стволовых структур, вплоть до эпи-феноменов в фоне и при
функциональных нагрузках, является характерным ЭЭГ-коррелятом последствий перинатальных поражений нервной системы в течение длительного времени. Преимущественная латерализация поражения
также определяет специфику клинических проявлений, в том числе вегетативных дисфункций: правого
полушария с диэнцефальными расстройствами, левого — с каудальными отделами ствола мозга. Тяжесть перинатального повреждения нервной системы наиболее ярко проявляется нарушением энергетического обеспечения психических процессов, быстрым истощением симпатического звена вегетативной адаптации, особенно у недоношенных и внутриутробно незрелых детей.
Заключение: независимо от нозологической принадлежности и тяжести исхода ранних поражений
нервной системы тактика лечебных, профилактических и коррекционных мероприятий ведения детей
должна учитывать стойкость и структуру расстройств, быть адресованной к основным патогенетическим звеньям церебральных нарушений на всех этапах развития ребенка.
ЛЕЧЕНИЕ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНОЙ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ
Айвазян С.О., к.м.н.,
НПЦ медицинской помощи детям ДЗМ
Несмотря на появление множества новых противоэпилептических препаратов, доля фармакорезистентной эпилепсии в популяции больных этим заболеванием не меняется, и составляет около 30%, как
и 20 лет назад (Kwan P, Brodie MJ, 2008). В этой связи, одной из главных задач является поиск новых
способов лечения многочисленной группы пациентов с фармакорезистентными эпилепсиями, наносящими непоправимый ущерб здоровью пациентов.
Цель исследования: разработка немедикаментозных методов лечения фармакорезистентной эпилепсии у детей.
Материал и методы: В течение ряда лет мы разрабатывали несколько направлений в лечении пациентов с медикаментозно некурабельной эпилепсией, к ним относятся: хирургическое лечение, кетогенная диета (КД) и терапевтический плазмафрез (ТПА). Хирургическое лечение применялось при фо160
Тезисы
кальной симптоматической эпилепсии в случае локальных или полушарных повреждений головного
мозга, вызванных пороками развития, травмами ц.н.с., новообразованиями, сосудистыми мальформациями и др. КД использовалась в тех случаях медикаментозно-резистентной эпилепсии, при которых
отсутствовали показания к хирургическому лечению, вне зависимости от формы эпилепсии. ТПА применялся также в случае отсутствия показаний к хирургическому лечению у пациентов с резистентной
фокальной эпилепсией при наличии токсических эффектов от приема антиэпилептических препаратов
(АЭП) и аллергических реакциях.
Хирургическому лечению подверглись 45 пациентов в возрасте от 8 месяцев до 18 лет. Причинами
для хирургии явились: пороки развития головного мозга — 21 пациент (фокальная корковая дисплазия — 14, пахигирия — 5, гемимегалэнцефалия — 2), синдром Расмуссена — 2, медиальный темпоральный склероз — 1, новообразования — 9 (ДНЭТ — 4, астроцитома — 3, олигодендроглиома — 1,
гамартома — 1), сосудистые мальформации (кавернома) — 1, рубцово-атрофические изменения — 7,
диффузные изменения — 4 пациента.
КД применялась у 41 пациента с эпилепсией, резистентной к терапии антиконвульсантами в возрасте от 1 года 8 месяцев до 18 лет, вне зависимости от её формы.
ТПА проводился 38 пациентам с криптогенной и симптоматической фармакорезистентной эпилепсией в возрасте от 2 до 20 лет.
Результаты: В группе пациентов, подвергшихся хирургическому лечению наблюдались следующие
результаты в соответствии с классификацией исходов хирургического лечения эпилепсии по Angel
(Engel et al. 1993): класс I, т.е. полное купирование припадков после операции — у 28 пациентов
(62,2%); класс II — у 1 пациента; класс III — 4 пациентов; класс IV — у 12 пациентов. Наименьшая
эффективность наблюдались у пациентов с новообразованиями, в связи с их расположением в области
функционально значимых зон коры и поэтому невозможностью радикального удаления, а также при
фокальных корковых дисплазиях и диффузных повреждениях мозга.
В группе пациентов, находившихся на КД у 19 пациентов (47%) был получен положительный эффект: у 7 пациентов (17%) — полное купирование приступов, у 4 пациентов (9,8%) — снижение количества припадков >75%, у 7 пациентов — снижение количества приступов >50%. У 22 пациентов (53%)
диета была прекращена в связи с неэффективностью или в результате развития побочных эффектов.
Среди пациентов, которым проводился ТПА сокращение количества приступов после курса лечения
>75% наблюдалось у 16 пациентов (43,7%), >50% у 11 пациентов (31,3%), <50% у 9 пациентов (25%).
Обсуждение и выводы: все 3 метода показали положительные результаты у пациентов с резистентной к АЭП эпилепсии. Наиболее обнадеживающие результаты были получены в случае применения
хирургического лечения, более чем в половине случаев вызвавшего стойкую ремиссию по приступам
с возможностью полной отмены АЭП.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ
1Быкова
1ДПНБ
О.В., к.м.н., 2Бойко А.Н., д.м.н., профессор, 1Нанкина И.А., к.м.н.,
№18, 2кафедра неврологии и нейрохирургии РГМУ
В России насчитывается более 150 тысяч больных рассеянным склерозом. Распространенность рассеянного склероза в Москве составляет 42,0 на 100 000 населения или 3780 больных на 12 000 000,
причем у 7—10% из них заболевание проявилось до 18 лет, то есть около 500 московских пациентов
рассеянным склерозом начали болеть в детском или подростковом возрасте. За последнее десятилетие
из неизлечимого недуга рассеянный склероз превратился в относительно курабельное заболевание.
Адекватное лечение, назначенное на ранних этапах заболевания, позволяет достоверно замедлить темпы его прогрессирования.
161
Тезисы
На основании приказа Департамента здравоохранения города Москвы №5 от 10.02.2007 «Об организации специализированного кабинета для лечения детей и подростков, страдающих рассеянным
склерозом, в ДПНБ№18» на базе поликлинического отделения ДПНБ №18 г. Москвы функционирует
кабинет по лечению детей и подростков с рассеянным склерозом и другими демиелинизирующими заболеваниями
С 2008 по 2010г специалистами кабинета осмотрено 220 пациентов до 18 лет, из них у 15% (33)
диагноз установлен впервые. На консультацию направлялись пациенты с диагнозами: «рассеянный
склероз», «демиелинизирующее заболевание ЦНС», «энцефаломиелит», «демиелинизирующая полинейропатия», «оптический неврит». Эти пациенты имели жалобы на преходящее нарушение зрения,
пароксизмальные состояния, диплопию, чувствительные расстройства, нарушение речи, нарушение
походки, острую задержку мочеиспускания, нарушение глотания.
В случае необходимости уточнения диагноза пациенты проходят дополнительное обследование,
включающее МРТ, осмотр окулиста, ЗВП и другие необходимые методы исследования в дневном стационаре или госпитализируются. В амбулаторное наблюдение в кабинете «детского» рассеянного склероза включены также дети и подростки с сосудистыми, обменными, наследственными заболеваниями
нервной системы
При постановке диагноза «рассеянный склероз» и принятии решения о необходимости терапии препаратами изменяющими течение рассеянного склероза (ПИТРС) согласно Приказу ДЗ г. Москвы №
489 от 20.12.2006, в Московский Городской Центр РС (ГКБ №11) направляется заключение врачебной
комиссии, которое визируется Главным неврологом ДЗ г. Москвы. Пациенты получают препарат по
месту жительства, терапию курирует окружной специалист и специалист кабинета «детского» рассеянного склероза. Раз в месяц пациенты проходят осмотр у окружного невролога — контроль переносимости, раз в 3 месяца — в ДПНБ №18 в — контроль эффективности. При возникновении обострения
и для проведения восстановительного лечения пациенты госпитализируются в стационар ДПНБ№18
Таким образом, работа кабинета рассеянного склероза детей и подростков направлена на раннюю
диагностику демиелинизирующих состояний (КТ, МРТ, функциональная и лабораторная диагностика),
динамическое наблюдение, подбор и коррекцию иммуномодулирующей терапии, разработку образовательных и социальных программ, нейропсихологическую диагностику и коррекцию, двигательную реабилитацию детей и подростков с рассеянным склерозом, а также создания единой базы детей и подростков с демиелинизирующими заболеваниями.
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ У НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ — СИСТЕМА
ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЕЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Виноградов А.В., д.м.н.,
НПЦ детской психоневрологии
Цель исследования: Разработка системы ортопедического лечения детей с патологией нервной системы.
Материалы и методы: Последствия ортопедической патологии при ДЦП включают в себя невозможность самостоятельного передвижения и самообслуживания, тяжелые артрозы тазобедренных суставов
до 70% больных в юношеском и зрелом возрасте. Обследование данной группы больных выявляет разнообразную ортопедическую патологию более чем у 90% детей с ДЦП. Задачами ортопедического лечения ребенка с ДЦП являются профилактика контрактур и деформаций, постепенная вертикализация
больного, улучшение вертикальной устойчивости, обучение ходьбе, тренировка манипулятивной деятельности, социально-бытовая адаптация ребенка. Решение этих задач находится в прямой зависимости от тяжести заболевания.
С самого раннего возраста мы назначаем различного рода (нагрузочные и безнагрузочные) тутора
и ортезы на голеностопные и коленные суставы. При неспособности ребенка самостоятельно удержи162
Тезисы
вать себя в вертикальном положении возможно применение парных замковых аппаратов с тазовым поясом. С целью коррекции дисплазии тазобедренных суставов назначаем подушку Фрейка и шину Виленского (в зависимости от возраста ребенка). Одновременно применяем весь комплекс
консервативного лечения (массаж, ЛФК, ФЗТ), показанный при данной патологии. Показаниями к этапному гипсованию считаем дошкольный возраст, начало лечения, «пружинящие» контрактуры. От этапного гипсования отказываемся в случае неэффективности ранее проводимых курсов гипсования, в возрасте 10-12 лет и старше, и при эквиноплосковальгусной деформации стопы («стопа-качалка»).
Основными показаниями к хирургическому лечению считаем неэффективность консервативного лечения, угроза ухудшения двигательного статуса больного, наличие деформации или контрактуры, которую изначально невозможно устранить консервативным путем.
Обсуждение: Только начатое в самом раннем возрасте комплексное и непрерывное ортопедическое
лечение с привлечением в процессе реабилитации специалистов ЛФК, ФЗТ, неврологов и врачей других специальностей — залог успешности восстановительного лечения детей с ДЦП.
СОЧЕТАНИЕ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ СО СПАСТИЧЕСКИМИ
ФОРМАМИ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА
Ларионова А.Н., ДПНБ №18
Пациенты с дисплазией соединительной ткани (ДСТ) попадают в поле зрения врачей разного профиля. Часто разнообразные проявления ДСТ у одного пациента не «связываются» в единую проблему,
это приводит к отсутствию комплексного подхода, лечению сразу всех диагностированных болезней,
назначению большого количества препаратов. Нередко соединительнотканная дисплазия выявляется
у детей со спастическими формами детского церебрального паралича. При ДЦП на первый план выступают двигательные нарушения и задержка психомоторного развития, как более тяжелые и значимые,
и симптомам поражения соединительной ткани у детей с указанной патологией зачастую не уделяется
должного внимания, или они остаются незамеченными вовсе. В то же время, изучение клиники сочетанных изменений при ДЦП и СТД дает возможность неврологам, ортопедам и педиатрам совместно
определить оптимальную тактику ведения такого сложного пациента.
Проблема сочетания спастических форм ДЦП и ДСТ у детей представляется очень интересной, но
недостаточно освящена в литературе. Вероятно, обе патологии могут иметь общие этиологические
факторы, так как в анамнезе у матери в обоих случаях отмечаются токсикозы беременности, угрозы
самопроизвольных выкидышей, различные хронические соматические и острые инфекционные заболевания, факты приема медикаментов, указания на возможные воздействия профессиональных вредностей, физических травм и психотравмирующих ситуаций. Наличие ДСТ у матери и(или) плода может обусловливать патологическое течение родов (преждевременные роды, дородовое или
преждевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и патология ее расположения, патология вставления головки плода в родовые пути и т.д.), и, как следствие, привести к интранатальным церебральным повреждениям и развитию ДЦП у родившегося ребенка. Наличие изменений со стороны производных
соединительной ткани у детей с ДЦП зачастую значительно искажает клиническую картину спастических парезов, приводя к «наслоению» таких сопутствующих ортопедических проявлений и осложнений
как дисплазии (нестабильность, подвывихи, вывихи) тазобедренных суставов, гипермобильность и рекурвация в крупных и мелких суставах конечностей, разнообразные варианты деформаций стоп, позвоночника, грудной клетки и многих других. В вышеописанной ситуации решить вопрос о том, какая
патология в большей степени повлияла на развитие указанных изменений, не всегда представляется
возможным. Нарушения психо-речевого развития, патология органа зрения (миопия, косоглазие и т.д.),
определяющиеся у многих детей со спастическими формами ДЦП, как правило, имеют более тяжелые
проявления при наличии у ребенка соединительнотканной дисплазии, по сравнению с пациентами без
163
Тезисы
ДСТ. Сопутствующие соматические заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной, репродуктивной систем, органов зрения и слуха, являющиеся следствием
несостоятельности соединительной ткани, ограничивают уровень физической и социальной активности ребенка, снижая качество жизни больных и ограничивая возможности (ре)абилитации детей с ДЦП.
164
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ
СМЕРТНОСТЬ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА В ГОРОДЕ МОСКВЕ
Сельцовский П.П., д.м.н., профессор, Рыбка Л.Н., к.м.н.
Московский городской НПЦ борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения
города Москвы
Целью исследования было изучение смертности от туберкулеза как индикатора напряженности эпидемиологической ситуации.
Материалы и методы: Материалами исследования служили данные многолетнего сплошного статистического наблюдения за туберкулезом по городу Москве.
Результаты.
Показатель смертности в значительной степени характеризует напряженность эпидемиологической
ситуации по туберкулезу. В отличии от показателя заболеваемости, который зависит от полноты учета
и организации выявления, показатель смертности более достоверно отражает число умерших от туберкулеза, в т.ч. на 100 тысяч населения территории. Принято выделять территориальные показатели смертности от туберкулеза и смертность среди постоянного населения.
В Москве после 1991 года показатели заболеваемости и смертности увеличивались почти такими же
темпами, как в целом по РФ. Однако с 1997-1998 гг. отмечается стойкая тенденция к снижению в отличие от РФ. Эпидемиологические показатели в последующие годы в Москве в 2—2,5 раза ниже, чем
в среднем по России.
В 2010 г в Москве зарегистрировано 589 случаев смерти от активного туберкулеза, в т.ч. 327 постоянных жителей Москвы (55,5%) и 262 жителя других территорий и лиц БОМЖ (44,5%): из них иностранных граждан (мигрантов) — 7 (1,2%); жителей РФ — 54 (9,2%); лиц БОМЖ — 201(34,1%). Показатель смертности от туберкулеза в Москве в 2010 г. (5,6 на 100 тыс.населения, 3,1 на 100 тыс.постоянного
населения) остается в 2,9 раза ниже , чем в Российской Федерации (16,5 на 100 тыс. населения).
В структуре показателя смертности от туберкулеза можно выделить три составляющие: умершие,
диагностированные посмертно (ранее не состоявшие на учете); умершие в течение года после регистрации; прочие. Среди умерших из постоянного население в 2010 г. отмечалось следующее соотношение этих подгрупп : 19,2%, 22,3% и 58,5% (РФ 7,7%;17,1%; 75,3%). Среди мигрантов и лиц БОМЖ :
75,6%, 9,6 %, 14,9% соответственно. Этот разрыв указывает на роль социальных факторов в формировании показателя смертности от туберкулеза.
Доля умерших от туберкулеза «неизвестных при жизни диспансерам» от всех впервые выявленных
больных в 2010 увеличилась за счет мигрантов и лиц БОМЖ и составила г. 5,5% (в 2009 г. — 3,3%,
в 2008 г. — 5,4%; РФ, 2009 г. — 1,8%). Среди постоянного населения доля умерших «неизвестных при
жизни» по отношению к впервые выявленным больным сопоставима с данными по РФ (2,2% против
1,8%), а среди «умерших до года наблюдения» — почти в 1,5 раза ниже, чем в Российской Федерации
(2,6% к 3,8%).
Чаще всего к смертельному исходу приводили фиброзно-кавернозный и диссеминированный туберкулез легких. Среди умерших от туберкулеза в 2010 г. доля мужчин в 3,3 раза превышала долю женщин.
В 2010 г. умерли от других причин 332 больных активным туберкулезом (постоянное население).
Чаще всего (у 163 больных, в 49,1 %) в качестве причины смерти регистрировалась смерть от «болезни,
вызванной ВИЧ с проявлением микобактериальной инфекции» (шифр по МКБ -10 — В.20.0).
Высокая доля умерших от туберкулеза «диагностированных посмертно» определяются в большей
степени случаями смерти среди мигрантов и лиц БОМЖ, что свидетельствует о необходимости усиления мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия города Москвы.
165
Тезисы
СОВЕРШЕНСТВАНИЕ СИСТЕМЫ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ
ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ГОРОДА МОСКВЫ
Кочеткова Е.Я. к.м.н., Сельцовский П.П. д.м.н., профессор
Московский городской НПЦ борьбы с туберкулёзом Департамента здравоохранения
города Москвы
Целью настоящего исследования было научное обоснование критериев качества медицинской помощи больным туберкулёзом органов дыхания и оптимизации противотуберкулёзных мероприятий по
защите населения от туберкулёза. В исследовании руководствовались общепринятыми подходами
к контролю качества медицинской помощи (приказ Минздрава России от 22.01.2001 г №18; приказ
Минздравсоцразвития России от 31.12.2006 г №905). Двенадцатилетний период исследования (1997—
2008гг.) проведен на базе МНПЦ борьбы с туберкулёзом, 4 туберкулёзных больниц (№№3,6,7,11), 16-ти
противотуберкулёзных диспансеров (из них 10 окружных).
Для оценки эффективности профилактических рентгено-флюорографических осмотров населения
необходим комплекс количественных и качественных показателей. Он должен состоять из внешних
критериев (показателей): показатель заболеваемости ТОД, в том числе с бактериовыделением, клиническая структура, доли больных, умерших от туберкулеза, неизвестных диспансеру и умерших до года
и внутренних показателей: соответствие обследованного рентгено-флюорографически населения подлежащим осмотру лицам в абсолютных числах, процент выполнения плана осмотров населения, доля
групп риска по туберкулезу среди населения и их охват ФЛГ-осмотрами, доля декретированных контингентов среди населения и их охват ФЛГ-осмотрами.
По материалам исследования за 2004-2008гг. обоснована необходимость пересмотра средней длительности лечения в стационаре больных туберкулезом с учетом установленных стандартов средней
длительности лечения больных активным ТОД (94,0 ± 0,6 койко-дней), в том числе впервые выявленных (102,0±1,84 койко-дней). Основным критерием эффективности на стационарном этапе следует
считать прекращение бактериовыделения, т.к. на закрытие полостей распада требуется гораздо больше
времени. Высокая летальность в туберкулёзных больницах, свидетельствует о концентрации в них наиболее тяжёлых категорий больных, что подтверждается углублённым анализом летальности, в зависимости от клинических форм и сочетания с ВИЧ-инфекцией. В целом показатель летальности больных
ТОД за 2004 — 2008 гг. незначительно увеличился с 8,2 ± 0,4% (485 чел) до 8,4 ± 04% (518 чел). Больные чаще всего умирали от казеозной пневмонии 47,7 ± 4,8% в 2004 г. — 45,1 ± 5,9% в 2008 г., фиброзно–кавернозного туберкулеза 16,4 ± 1,0% в 2004 г. — 15,4 ± 1,0% в 2008 г. и диссеминированного туберкулеза 9,6 ± 0,8% в 2004 г. — 13,6 ± 0,8% в 2008 г. Приведенные нами средние показатели
летальности по клиническим формам туберкулеза могут быть рассмотрены в качестве критериальных
значений показателя летальности, который должен оцениваться от средних значений по клиническим
формам. Для оценки качества медицинской помощи, в противотуберкулёзных диспансерах необходим
комплекс показателей, состоящий из «внешних» и «внутренних» критериев. К внешним критериям относятся: распространенность туберкулёза, смертность от туберкулёза, заболеваемость туберкулёзом,
в том числе заболеваемость ТОД с бактериовыделением; заболеваемость взрослых лиц из контакта
с бактериовыделителями на 100 тыс. среднегодовых контактов. К внутренним (технологическим) критериям относятся: обеспеченность врачами-фтизиатрами, число посещений на 1000 жителей в год,
функция врачебной должности, соотношение численности групп диспансерного учёта, число взрослых
лиц из контакта, приходящихся на 1 бациллярного больного, средняя длительность наблюдения больных ТОД из контингентов, повышение эффективности лечения (прекращение бактериовыделения, закрытие полостей распада и клиническое излечение впервые выявленных больных ТОД). Таким образом, как видно из представленных фактических данных было установлено, что совершенствование
системы противотуберкулезной помощи взрослому населению города Москвы реализовывается при
соблюдении научных принципов и проведении эффективных организационных и клинических противотуберкулёзных мероприятий.
166
Тезисы
РАБОТА В ОЧАГАХ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ
Горбунов А.В., к.м.н., Рыбка Л. Н., к.м.н.
Московский городской НПЦ борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения
города Москвы
Целью исследование было изучение выполнения стандартов работы в очагах туберкулезной инфекции как фактора, определяющего их эпидемиологическую опасность.
Материалы и методы: Материалами исследования служили данные многолетнего сплошного статистического наблюдения за туберкулезом по городу Москве, включая очаги туберкулезной инфекции.
Результаты.
В городе Москве в 2010 г. зарегистрировано 5 282 очага туберкулезной инфекции (2009 г. — 5175;
2008 г. — 5211; 2007 г. — 5005; ), из них I группы — 1207 (22,9%) (2009 г. -1316; 2008 г. — 1617;
2007 г. — 1511); II группы — 1635 (31,0%) (2009 г. — 1551; 2008 г. — 1580; 2007 г. — 1489); III группы — 1075 (20,4%) (2009 г. — 988; 2008 г. — 812; 2007 г. — 705); IV группы — 1365 (25,7%) (2009 г. —
1320; 2008 г. — 1202; 2007 г. — 1300).
Кратность посещения очагов туберкулезной инфекции в течение года врачом-фтизиатром, включая
эпидемиологические расследования, в 2010 г. составила для всех групп 2,7 посещений на очаг: для 1-й
группы — 5,8; 2-й группы — 2,5; 3-й группы — 1,5; 4-й группы — 1,1 (норматив: для 1-й группы — 4;
2-й группы — 2; 3-й группы — 1; 4-й группы — по показаниям). Этот показатель для среднего медицинского персонала противотуберкулезного диспансера составил для всех групп 4,5 посещений в год
на очаг: для 1-й группы — 10,6; 2-й группы — 4,1; 3-й группы — 2,1; 4-й группы — 1,4 (норматив для
1-й группы — 12; 2-й группы — 4; 3-й группы — 2; 4-й группы — по показаниям). Превышение установленных нормативов числа посещений очагов работниками противотуберкулезной службы обусловлено трудностями санации очагов инфекции.
Напротив, обследование очагов с участием сотрудников Роспотребнадзора осуществляется, как правило, только в производственных очагах туберкулезной инфекции. Среднее количество посещений на
очаг за год специалистом Роспотребнадзора в 2010 г. составило — 0,3 (в 2009 г. — 0,4; 2008 г. — 0,3):
для 1-й группы — 0,7; 2-й группы — 0,4; 3-й группы — 0,2; 4-й группы — 0,04 (норматив: для 1-й группы — 1 раз в полгода; 2-й группы — 1 раз в год ; 3-й группы — 1 раз в год; 4-й группы — по показаниям), т.е. число посещений очагов существенно ниже нормативов.
Текущая дезинфекция проводится регулярно, дезинфекционные средства выдаются больным туберкулезом в диспансере по месту учета. Общее число заключительных дезинфекций — 3 936 , в основном
в 1-й и 2-й группах, где кратность заключительной дезинфекции за год составила 1,3 и 1,1 соответственно и значения показателя не изменились по сравнению с предыдущими годами (2009 г. -3936, кратность 1,4 и 1,0; 2008 г. — 3 793, кратность — 1,3 и 1,0).
Активизация работы в очагах туберкулезной инфекции позволила за последние 5 лет:
• увеличить число контактов на одного бактериовыделителя, состоящего на учете в диспансерах
г. Москвы с 2,1 до 3,2;
• снизить заболеваемость лиц из контакта с больными туберкулезом с бактериовыделением в 2,7 раза
среди взрослых и в 1,5 раза среди детей от 0 до 17 лет.
Заболеваемость взрослых из контакта с больными туберкулезом с бактериовыделением остается
в 2010 г. в 3,7 раза ниже, чем в Российской Федерации (189,7 против 695,4 на 100 тысяч контактов).
167
Тезисы
ТУБЕРКУЛЁЗ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В МОСКВЕ И ВНЕДРЕНИЕ НОВЫХ
ТЕХНОЛОГИЙ ДИАГНОСТИКИ ЭТОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
*Овсянкина Е.С., д.м.н., профессор, *Стахеева Л.Б., *Слогоцкая Л.В., к.м.н.,
**Сенчихина О.Ю., к.м.н., *Кочетков Я.А., ***Залётина Е.Ю.
*МНПЦ борьбы с туберкулёзом, **ПТД № 18, ***ПТД № 7
В Москве показатель заболеваемости детей и подростков значительно ниже среднего показателя по
регионам России, но имеет общие тенденции эндемии туберкулеза в стране. Так в 2008 году заболеваемость детей в Росси составила 16,4, в Москве территориальный показатель — 8,2 на 100 тыс. детского
населения, в 2009 г. — 14,7 и 7,4; в 2010 г. — 15,4 и 10,6 соответственно. Среди впервые выявленных
больных туберкулезом детей и подростков значительная доля пациентов — не постоянные жители столицы. Территориальный показатель заболеваемости детей и подростков почти в 2 раза выше, чем таковой среди постоянных жителей столицы. В 2010 году увеличение территориальной заболеваемости
туберкулезом, как среди детей (на 43,2%), так и среди подростков (на 49,8%) обусловлено внедрением
новых технологий диагностики туберкулеза — Диаскинтеста (ДТ) и компьютерной томографии (КТ)
органов грудной полости. Как среди детей москвичей, так и среди непостоянных жителей Москвы,
в 45,6% и 39,7% соответственно, диагностированы «малые формы» заболевания. Особое значение
внедрение этих методов обследования приобретает среди мигрантов, так как эти дети и подростки посещают дошкольные и, прежде всего, школьные и подростковые учреждения, создавая возможность
распространения инфекции среди коренного населения. В результате использованного алгоритма обследования (ДТ+КТ) в группе детей мигрантов увеличилась доля пациентов с впервые диагностированными «малыми» формами туберкулеза (2010 год — 32,9%, 2009 — 13,5%, 2008 — 16,7%). Среди
подростков мигрантов увеличилась доля пациентов с не осложненным течением впервые выявленного
туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (2010 — 27,3%, в 2009 году — 9,5%, в 2008 году —
12,5%). В целом, увеличение среди впервые выявленных больных доли детей из числа непостоянных
жителей Москвы, с учетом улучшения структуры выявленного туберкулеза, свидетельствует об эффективности проводимых в мегаполисе мероприятий по обследованию населения, прибывшего на постоянное или временное проживание, с использованием новых технологий и об улучшении случаев регистрации случаев заболевания. Из года в год увеличивается показатель заболеваемости детей раннего
возраста (0-2 года), в том числе и за счет детей из числа мигрантов (территориальная заболеваемость
2008 г. — 10,1; 2009 — 10,8; 2010 — 14,3 на 100 тыс. возрастной группы). При этом увеличивается
число отказов родителей от прививки детей вакциной БЦЖ. Доля невакцинированных детей из-за отказа родителей в 2010 году достигла 5,4% (2009 — 4,6%, 2008 — 3,4%). Это связано с низкой медицинской грамотностью населения и обсуждением проблемы эффективности иммунизации вакциной БЦЖ
и осложнений на прививку в СМИ без участия специалистов. В 2010 году среди заболевших туберкулёзом детей раннего возраста 63,2% не были вакцинированы или имели некачественную вакцинацию
(поствакцинальные знаки отсутствовали или были 2-3 мм). 79% детей (30 из 38 чел.) — из контакта
с больным туберкулёзом, при этом в 90% случаев заболевание выявлено при первичном обследовании
по контакту или по факту заболевания ребёнка. В 18,4% случаев среди заболевших — дети из семей
ВИЧ инфицированных родителей. Проблема туберкулёза детей раннего возраста свидетельствует, прежде всего, о недостатках при проведении иммунизации вакциной БЦЖ и о неизвестном и опасном,
с эпидемической точки зрения, резервуаре туберкулезной инфекции среди взрослых. Для оценки заболеваемости детей в очагах инфекции имеет значение особенность мегаполиса: у 2/3 впервые заболевших детей из семейных очагов инфекции — источник заражения проживает не вместе с контактирующими лицами, но общается с ними, или зарегистрирован по другому адресу, но проживает вместе
с ребенком. Для заражения детей играет роль отсутствие или формальная изоляция больного, прежде
всего, в бациллярных очагах.
168
Тезисы
ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ УСПЕХ ИНТЕНСИВНОЙ ФАЗЫ ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Борисов С.Е., д.м.н., профессор, Иванушкина Т.Н., к.м.н., Литвинова Н.В., к.м.н.,
Иванова Д.А., к.м.н., Гармаш Ю.Ю., к.м.н., Исаева Ю.Д., Матвеева М.В.
Московский городской НПЦ борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения
города Москвы
Актуальность исследования. Интенсивная фаза лечения туберкулеза (ТБ) — период воздействия на
активно метаболизирующие микобактерии туберкулеза (МБТ) комбинацией из 4 и более противотуберкулезных препаратов (ПТП) — играет определяющую роль в судьбе больного и должна обеспечить по
возможности быстрое прекращение бактериовыделения, что имеет важное эпидемиологическое значение. Считают, что недостаточная эффективность лечения ТБ (прекращение бактериовыделения у впервые выявленных больных в целом по России менее 75%) обусловлена распространением лекарственной устойчивости (ЛУ) МБТ, в первую очередь — множественной (МЛУ), и социаль­но-экономическими
причинами — отсутствием доступа к диагностическим методикам и необходимым ПТП, а также низкой приверженностью больных к лечению. Однако в различных регионах России и среди различных
групп больных влияние того или иного фактора может существенно различаться, что следует учитывать для принятия конкретных медицинских и управленческих решений.
Цель исследования: выявить и оценить влияние различных биологических, медицинских и социальных факторов на эффективность интенсивной фазы лечения больных туберкулезом легких, определяемую по критерию прекращения бактериовыделения.
Материалы исследования. Включены больные ТБ органов дыхания с бактериовыделением, прошедшие интенсивную фазу лечения в стационаре МНПЦБТ и выписанные в течение 2010 — 6 мес. 2011 г.,
кроме поступивших для хирургического лечения и больных с сочетанием ТБ органов дыхания и поражением менингеальных оболочек и ЦНС.
Результаты исследования и обсуждение. Из 261 больного (167 мужчин и 94 женщины) в общей
сложности прекращение бактериовыделения достигнуто у 82,8% (82% у мужчин и 84% у женщин),
в т.ч. у впервые выявленных — соответственно в 92,5% и 91,0% случаев, при повторных курсах —
в 63,3% и 66,7% (без учета применения хирургических методов лечения). Пол, возраст больных не
оказывали статистически значимого влияния на результат интенсивной фазы лечения. У впервые выявленных больных статистически значимым фактором (p = 0,002), обусловливающим риск неэффективного лечения, оказалось лишь наличие т.н. «широкой» ЛУ (ШЛУ) МБТ (МЛУ в сочетании с устойчивостью к фторхинолонам и канамицину или капреомицину), тогда как при наличие только МЛУ МБТ
прекращение бактериовыделения было достигнуто с такой же частотой (96, 2%), как и при сохранении
чувствительности МБТ ко всем ПТП основного ряда (94,4%). При повторных курсах лечения позитивное влияние оказывало только сохранение чувствительности ко всем ПТП первого ряда (р = 0,04), тогда
как при всех остальных спектрах ЛУ МБТ различия в частоте прекращения бактериовыделения были
статистически недостоверны.
Заключение. Внедренные в практику интенсивной фазы химиотерапии ТБ в стационаре МНПЦБТ
принципы — 1) комплексное микробиологическое и молекулярно-генетическое исследование материала для выявления и контроля бактериовыделения и ЛУ МБТ; 2) формирование режима химиотерапии
в полном соответствии с определенным спектром ЛУ выделенных МБТ, без ограничений в отношении
набора ПТП, выбора лекарственной формы и длительности их приема; 3) включение, при необходимости, в режим химиотерапии препаратов широкого спектра действия с антимикобактериальной активностью (карбопенемы, азитрокс, амоксиклав, линезолид и проч.) — позволяет обеспечить эффективное
лечение больных ТБ вне зависимости от спектра ЛУ МБТ. Однако при повторных курсах лечения больных ТБ основной проблемой становится невозможность проведения адекватного курса лечения вследствие социально-поведенческих особенностей пациентов и/или плохой переносимости лечения. Именно эти направления работы требуют дальнейшего развития и медицинского, материального
и нормативного обеспечения.
169
Тезисы
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И СПЕЦИФИЧНОСТЬ ДИАСКИНТЕСТА У БОЛЬНЫХ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ И НЕТУБЕРКУЛЕЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЁГКИХ
Слогоцкая Л.В., к.м.н., Кочетков Я.А., н.с., Филиппов А.В., с.н.с., Сельцовский П.П.,
д.м.н., профессор, Литвинов В.И., д.м.н., профессор, академик РАМН,
Московский городской НПЦ борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения
города Москвы
Российскими учеными был разработан препарат ДИАСКИНТЕСТ® (ДСT) (аллерген туберкулёзный
рекомбинантный), который представляет собой комплекс рекомбинантных белков CFP10-ESAT6, предназначенный для внутрикожного применения. Препарат разрешен для широкого применения во фтизиатрической практике в соответствии с приказом № 855 Минздравсоцразвития России от 29 октября
2009 г.
Цель настоящего исследования — определить чувствительность кожного теста с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® (ДСT) у больных туберкулезом и специфичность при нетуберкулезных заболеваниях.
Всего больных активным туберкулезом органов дыхания было 425, внелегочной локализации 48,
с неспецифическими заболеваниями лёгких — 111, других органов — 68.
Больные туберкулёзом органов дыхания. Результаты обследования впервые выявленных больных
свидетельствуют о высокой чувствительности ДСТ- положительные реакции отмечены у 208 из 247
(84.2%) пациентов (95% ДИ 79,7-88,8%).
Чем больше сроки лечения больных, тем реже частота положительных реакций: от 84.2% (95% ДИ
79,7—88,8%) при сроках менее 30 дней до 55,9% (95% ДИ 44,1-66,7%) при сроках более 100 дней
(р<0,001).
Больные с неспецифическими заболеваниями легких (пневмонией, саркоидозом и хронической обструктивной болезнью лёгких, раком и др.). У 105 из 111 (94,6%) таких больных была отрицательная
реакция на ДСТ (95% ДИ 90,4-98,8%), однако специфичность реакции выше, поскольку положительные реакции у двух больных объяснялись их инфицированием микобактериями туберкулеза в результате профессионального контакта, а еще у 2-х больных с гистологически подтвержденным раком легкого и распадом легочной ткани — вероятно, за счёт деструкции лёгочной ткани и реактивации старых
туберкулезных очагов.
Больные туберкулёзом внелёгочных локализаций
В процессе диагностики и лечения (включая хирургические методы) удалось получить диагностический материал из очага поражения и на основании применения гистологического, микробиологического и других методов исследования верифицировать диагноз. Из 48 человек активная фаза туберкулёза установлена у 29, неактивная — у 19.
Положительные реакции ДСТ отмечены у 26 из 29 (89,7%) больных активным туберкулёзом внелёгочных локализаций (95% ДИ 75,2-100%). Отрицательные реакции — у 3 больных — с изолированными ограниченными поражения. У всех 19 больных с внелёгочными неактивными туберкулёзными поражениями реакции ДСТ были отрицательными (95% ДИ 94,8-100%). Таким образом, специфичность
ДСТ — 100%.
Больные нетуберкулёзными заболеваниями внелёгочных локализаций
Из 68 больных с нетуберкулёзными поражениями костно-суставной локализации отрицательная реакция ДСТ — у 67(98,5 %), (95% ДИ 94,2—100%).
Таким образом, специфичность ДСТ — свыше 95 % как при легочных, так и при внелёгочных локализациях нетуберкулёзного процесса, а чувствительность при туберкулёзе — свыше 85%. Это позволяет использовать этот тест для дифференциальной диагностики и определения активности туберкулёзного процесса.
170
Тезисы
МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS К ФТОРХИНОЛОНАМ
Букатина А.А. н.с., Гикало М.Б. н.с., Носова Е.Ю., к.м.н., в.н.с.
Московский городской НПЦ борьбы с туберкулёзом Департамента здравоохранения
города Москвы
Фторхинолоны являются одними из основных и эффективных препаратов резервного ряда, используемых для химиотерапии туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью.
Устойчивость ко всей группе фторхинолонов развивается посредством появления мутаций (одиночных нуклеотидных замен) в генах-мишенях gyrA (320 п.н) и реже в gyrB (375 п.н), кодирующих
бактериальную ДНК-гиразу и носит перекрёстный характер. Устойчивость к данным препаратам
у 42—85% клинических штаммов связана с мутациями в QRDR области гена gyrA. Ещё примерно
у 7 % штаммов МБТ устойчивость связана с мутациями в гене gyrB, которые описаны в мировой литературе. Полиморфные замены могут встречатся как самостоятельно в гене gyrB, так и в сочетании
с мутациями в гене gyrA.
С помощью современных молекулярно-диагностических тест-систем основанных на технологии
ПЦР в реальном времени («АМПЛИТУБ-МЛУ-РВ), гибридизации на стрипах (GenoType MTBDRsl)
и биологических микрочипах («ТБ-БИОЧИП-2») определение чувствительности МБТ к фторхинолонам можно проводить только по гену gyrA, что в ряде случаев приводит к расхождениям с результатами
бактериологического исследования.
В связи с этим определение мутаций необходимо проводить не только в гене gyrA, но и в гене gyrB,
что может дать дополнительную информацию по исследуемому штамму и повысить корреляцию с микробиологическими результатами анализа лекарственной чувствительности МБТ к данным препаратам.
Были исследованы устойчивые и чувствительные штаммы МБТ к фторхинололнам, выделенные на
плотной среде Левенштейна-Йенсена. Анализ гена gyrA, проводили с использованием тест-системы
«ТБ-БИОЧИП-2». С помощью биочипа в этом гене можно выявить 9 типов мутаций в пяти полиморфных кодонах — позиции 88, 90, 91, 94 и 95. Кодон 95 содержит естественно-обусловленный полиморфизм либо Ser (АGС) либо Thr (АСС), не приводящий к устойчивости МБТ к фторхинолонам.
Для выявления мутаций в гене gyrB нами была разработана тест-система, основанная на методе
конформационного полиморфизма длин одноцепочечных фрагментов (SSCP). Тип мутаций в образцах
ДНК МБТ с конформационными отличиями определяли с помощью секвенирования.
Лекарственную чувствительность к фторхинолонам (офлоксацин, левофлоксацин, ципрофлоксацин) определяли методом абсолютных концентраций на плотной среде Левенштейна-Йенсена.
Результаты исследования показали, что мутации в гене gyrA с помощью «ТБ-БИОЧИП-2» были обнаружены в 89,7% и в 7,7% были определены в gyrB МБТ, устойчивых к фторхинолонам. В одном случае были обнаружены две новые замены в gyrA, не представленные на биочипе — Gly88Ala, His70Arg.
Чувствительные штаммы МБТ в 58,6% содержали замену S95T (естественный полиморфизм) и в
41,4% — wt.
Таким образом, результаты исследования демонстрируют о необходимости молекулярно-генетического анализа одновременно двух генов, что позволит повысить процент совпадений с микробиологическими результатами лекарственной чувствительности МБТ к данным препаратам.
171
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПУЛЬМОНОЛОГИИ
ПЕРЕНОСИМОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ МАКРОЛИДОВ: КРИТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
А.И.Синопальников, РМАПО
Современные макролиды (азитромицин и кларитромицин) являются одними из наиболее безопасных антибактериальных препаратов. Согласно данных метаанализа, включавшего 45 клинических исследований, общая частота нежелательных явлений (НЯ) при приеме азитромицина составила 8,7%,
наиболее типичными из которых являлись нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта — боли
и дискомфорт в животе, тошнота, диарея. В другом метаанализе было показано, что частота отмены
азитромицина из-за НЯ при лечении инфекций нижних и верхних отделов дыхательных путей составила 0,7% и 0,8% соответственно. В отличие от эритромицина и кларитромицина азитромицин, за редчайшим исключением, не приводит к повышению уровня трансаминаз и развитию холестаза; также при
его применении не отмечается удлинение интервала QT. При внутривенной инфузии азитромицин переносится лучше, чем эритромицин и кларитромицин. По безопасности применения у беременных
азитромицин относится к препаратам с маловероятным риском токсического действия на плод — категория B (по классификации FDA).
В отличие от эритромицина и кларитромицина азитромицин обладает минимальным уровнем лекарственных взаимодействий (не взаимодействует с теофиллином, карбамазепином, варфарином, рифабутином и др.). При одновременном приеме антацидов всасывание азитромицина может нарушаться.
22 марта 2011 г. Центром экспертизы безопасности лекарственных средств Минздравсоцразвития РФ
было издано письмо (№ 86/ИнРЦ) о возможности развития серьезных поражений печени в результате
применения азитромицина. В этом письме, в частности, указывалось, что «…в послерегистрационном
периоде появились сообщения о развитии у больных гепатита, некроза печени, печеночной недостаточности, в некоторых случаях приводящих к летальному исходу». В связи с этими данными врачам рекомендовано отменять азитромицин при появлении симптомов нарушения функции печени… Администрация США по продуктам питания и лекарственным средствам (FDA) на основании вышеуказанных
сведений приняла решение о внесении соответствующих предостережений в инструкцию по медицинскому применению азитромицина». Впрочем, данная информация не является новой, и в действующей
инструкции по применению азитромицина (например, «Сумамед», компания «ТЕВА») в разделе «Побочное действие» указано, что возможно развитие «…редко — …холестатическая желтуха, гепатит, изменение значений лабораторных показателей функции печени, очень редко — нарушение функции печени
и некроз печени (возможно со смертельным исходом». Кроме того, в разделе «Противопоказания» указывается на невозможность применения азитромицина при тяжелых нарушениях функции печени и почек.
В этой связи важно подчеркнуть, что за более чем 20-летнюю историю широкого клинического применения азитромицина в нашей стране Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития не было зарегистрировано ни одного сообщения о гепатотоксичности азитромицина. В современных публикациях азитромицин также рассматривается как наименее гепатотоксичный препарат из всех применяемых антибиотиков. Так, в частности, анализ гепатотоксичности антимикробных средств в расчете на 100 000 назначений показал, что чаще других лекарственные поражения
печени возникают на фоне приема изониазида (≥ 1/100), редко (≥ 1/10 000 — < 1/1000) — на фоне применения амоксициллина/клавуланата, очень редко (< 1/10 000) — при использовании сульфаниламидов, телитромицина, тровафлоксацина, ципрофлоксацина, кларитромицина, эритромицина. Азитромицин в этом перечне вообще не упоминается.
Отсюда очевидно, что единичные случаи гепатотоксичности самого часто назначаемого антибиотика в мире — азитромицина — не должны ограничивать в его применения клинической практике.
172
РАЗВИТИЕ И МОДЕРНИЗАЦИЯ МОСКОВСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
В ОБЛАСТИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ И СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ,
РЕАБИЛИТАЦИИ И КУРОРТНОГО ДЕЛА
МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР МЕДИЦИНСКОЙ
РЕАБИЛИТАЦИИ, ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ И СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ —
НОВЫЙ ЭТАП В МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В Г. МОСКВЕ
Разумов А.Н., академик РАМН, д.м.н., профессор, Орджоникидзе З.Г., д.м.н.,
Корышев В.И., к.м.н., Гозулов А.С., к.псих.н., Хуторной В.В., к.м.н.,
МНПЦ медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины ДЗМ
Ключевой проблемой организации системы здравоохранения на данном этапе является усиливающаяся специализация и фрагментация, слабое взаимодействие отдельных служб в ведении пациента
и т.п. Развитие высоких медицинских технологий спровоцировало увеличение доли диагностики
в ущерб лечению. Вопросы профилактики и оздоровления, медицинские и парамедицинские проблемы
«практически здоровых» людей (1 и, частично, 2 группы здоровья) попросту перестали интересовать
медицинское сообщество. О сложившихся диспропорциях свидетельствуют стабильно высокие показатели первичного выхода на инвалидность по городу Москве, в том числе в трудоспособном возрасте.
Ожидаемая продолжительность жизни в Москве почти на 10 лет меньше чем с столицах других стран.
В свете значения, придаваемого в настоящее время профилактике и оздоровлению населения, особого внимания заслуживает развитие ресурсов здравоохранения, непосредственно направленных на
сохранение, укрепление и восстановление здоровья населения. К таким ресурсам, по праву, можно отнести восстановительную медицину и реабилитацию, представленную отдельными медицинскими учреждениями и разрозненными отделениями (кабинетами) в структуре городских поликлиник и больниц, спортивную медицину и то, что осталось от профилактической медицины.
Городская сеть здравоохранения насчитывает 806 объектов и включает практически все типы медицинских учреждений, в том числе 93 диспансера и 36 санаториев, что крайне редко встречается в системе городского здравоохранения. Такое многообразие типов медицинских учреждений позволяет реализовать сквозную медико-организационную технологию по единым стандартам, структурированным
по этапам лечебно-диагностического процесса и уровням специализации, а также обеспечить преемственность при оказании медицинской помощи.
В рамках реализации данного направления ДЗМ делает ставку на организацию крупных профильных центров, обладающих всеми ресурсами для комплексного этапного ведения пациента, либо по
своей специальности, либо на определенном этапе лечебно-диагностического процесса с использованием всех имеющихся средств и технологий. В рамках модернизации московского здравоохранения
для реализации данного направления на этапе восстановительного лечения (долечивания) и/или медицинской реабилитации создан Московский городской научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины.
Главной целью создания Центра МРВиСМ является организация и функционирование в границах
города Москвы службы медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины
с включением в нее центров (кабинетов) здоровья и врачебного контроля; территориальных поликлиник (отделений) восстановительной медицины и/или медицинской реабилитации; окружных центров
восстановительной и семейной медицины / врачебно-физкультурных диспансеров, больниц (отделений
стационаров) восстановительной медицины и/или медицинской реабилитации, санаторно-курортных
учреждений города Москвы, а также разработка научно обоснованных методов, технологий и программ восстановительного лечения, медицинской реабилитации, оздоровления и профилактики.
173
Тезисы
Использование концепции «медицины здорового человека» в точках «первого контакта», как на этапе профилактики и оздоровления, так и на постклиническом этапе обеспечит преемственность медицинской помощи и доступность восстановительного лечения и реабилитации, а также существенную
экономию бюджетных средств.
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ОЦЕНКЕ И КОРРЕКЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО
СОСТОЯНИЯ СПОРТСМЕНОВ
Линде Е.В., к.м.н., Павлов В.И., д.м.н., Марьясова Д.А.,
МНПЦ спортивной медицины
Разработка новых оздоровительных технологий невозможна без адекватных критериев оценки исходного состояния организма и эффективности лечения. Контроль за качеством адаптации организма
спортсмена, постоянно связанного с воздействием экстремальных факторов окружающей среды, является залогом не только их будущих спортивных побед и профессионального долголетия, но и основой
сохранения здоровья по окончании карьеры, связанной с чрезмерными физическими и психологическими нагрузками. За более чем 60-летнюю историю в МНПЦСМ создана уникальная база функционального тестирования спортсменов; в соответствии с практическими запросами современной спортивной медицины разработана и усовершенствована система оценки индивидуальных адаптационных
возможностей спортсменов, позволяющая на ранних стадиях выявить факторы, лимитирующие успешность двигательной деятельности в экстремальных условиях, характерных для спорта высших достижений.
С целью изучения адаптации организма спортсменов под влиянием разнонаправленных физических
нагрузок были выполнены следующие этапы.
• Разработана концепция «Универсальной многоуровневой системы клинико-функционального, психофизиологического и генетического тестирования спортсменов», включающей комплексное функциональное обследование кардио-респираторной системы, опорно-двигательного аппарата, центрального и периферического звена нервной системы, индивидуально-личностных
и молекулярно-генетических характеристик спортсменов.
• Разработаны стандартные протоколы исследования функций кардио-респираторной системы в покое и в нагрузке у спортсменов различных специализаций.
• Разработаны единые подходы к проведению молекулярно-генетического скрининга, позволяющего
оценить вклад наследственных факторов в процесс как физиологической, так и патологической
трансформации «Спортивного сердца».
• Разработаны комбинированные морфофункциональные и молекулярно-генетические критерии физиологической и патологической трансформации «спортивного сердца».
• Выявлены молекулярно-генетических детерминанты предрасположенности к развитию специфических физических качеств у спортсменов. Проведенный корреляционный анализ полиморфизмов
генов-регуляторов группы PPAR позволил выявить ассоциацию аллелей G (PPARA), C (PPARD),
P (PPARG) и G (PGC1A) с МПК (максимальный эргоспирометрический тест), а аллелей С (PPARA),
Ала (PPARG) и S (PGC1A) с Wср/кг (тест МАМ). Полученные результаты позволяют использовать
выше названные генетические маркеры для оценки перспективы развития аэробных и анаэробных
качеств у спортсменов и студентов физкультурных ВУЗов.
• Сформирована база физиологических данных спортсменов различных специализаций, включающая
более 30 тысяч обследований.
• Сформирована концепция стандартизации новых подходов к проведению функционального тестирования опорно-двигательного аппарата, на основании внедрения в клиническую функциональную
диагностику инновационных исследовательских технологий.
174
Тезисы
• Сформирована концепция стандартизации новых подходов к проведению функционального тестирования психофизиологических и индивидуально-личностных характеристик спортсменов олимпийских и паралимпийских видов спорта с использованием современных универсальных аппаратно-программных комплексов.
В настоящий момент ведется работа по подбору эффективных программ активной стабилизации
здоровья спортсменов, включающих определение уровня функциональной готовности и допуска к занятиям спортом, психофункциональную и фармреабилитацию спортсменов различных специализаций.
ЭТАПЫ СТАНОВЛЕНИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В УСЛОВИЯХ
КРУПНОГО МЕГАПОЛИСА
Захаров В.И., д.м.н., профессор, Щербук Ю.А., д.м.н., профессор,
Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, г. Санкт-Петербург
Восстановительное лечение в стране существует около 40 лет. Отдельные его направления в нашем
городе, безусловно, развивались, но говорить о единой системе восстановительного лечения говорить
было еще рано.
Положение изменилось с выходом Приказа МЗиСР от 09.03.2007г. № 156 «О порядке организации
медицинской помощи по восстановительной медицине». В приказе безальтернативно поставлен вопрос о формировании единой схемы лечебного процесса с системой восстановительного лечения после
купирования острых и неотложных состояний, содержащей три основных этапа с четкой преемственностью между ними:
Справедливости ради следует сказать, что о целесообразности создания такой системы в СПб мы
указывали значительно раньше МЗиСР в Концепции модернизации здравоохранения СПб на 20042010 г.г. (Постановление Правительства СПб от 7 декабря 2004г. № 1917 «О концепции модернизации
системы здравоохранения Санкт-Петербурга на 2004-2010 годы». Благодаря реализации Концепции
количество реабилитационных коек в городе увеличивалось с течение последних 5 лет, и на сегодняшний день в СПб развёрнуты 1447 коек восстановительного лечения. Отделения или койки восстановительного лечения сегодня имеются практически в каждой больнице. С учётом учреждений Федерального подчинения число коек увеличилось до 1800.
Полностью перепрофилирована в стационар восстановительного лечения больница № 23. После
завершения ремонтных работ, в конце этого года стационар заработает на полную мощность. Будет
развёрнуто 225 коек в составе 4-х отделений восстановительного лечения: 2-х неврологических, кардиологического и ортопедо-травматологического.
Созданы два Центра восстановительного лечения: в СПб ГУЗ «Городская больница № 38 им. Семашко» (г. Пушкин) и СПб ГУЗ «Городская больница № 40 Курортного административного района».
В Санкт-Петербурге в амбулаторно-поликлинических учреждениях имеются отделения, осуществляющие восстановительное лечение, но количество их недостаточно. Из 99 амбулаторно-поликлинических учреждений, будут централизованно переоснащаться по Программе модернизации здравоохранения
на 2011-2012 гг. стандартизованным комплектом оснащения 34 ОВЛ в амбулаторно-поликлинических
учреждениях на 10 млн. рублей и в 4 Межрайонных Центрах на 40 млн. рублей.
Важным этапом системы восстановительного лечения является санаторно-курортный.
В отделениях этих санаториев за последние три года за средства федерального бюджета получили
восстановительное лечение более 20 тысяч горожан: в 2006 г. — 4800, 2007 г. — 6717, в 2008 г. — 7805,
в 2009 г. — 8214, в 2010 году — 9214, в 2011 — около 9500.
С целью обеспечения преемственности лечебных процессов на различных этапах восстановительного лечения и реабилитации Комитета и Здравоохранения распоряжение №197-р от 19 апреля 2010 г.
Об организации направления и перевода пациентов в отделения восстановительного лечения стацио175
Тезисы
нарных, амбулаторно-поликлинических и санаторно-курортных учреждений непосредственно после
стационарного лечения острого периода заболевания (операции, травмы) и распоряжения Комитета по
здравоохранению №457 от 26.08.2011 «О внесении изменений в распоряжение Комитета по здравоохранению от 19 апреля 2010 19 апреля 2010 № 197-р».
Для всех этапов восстановительного лечения разработаны и внедрены медико-экономические стандарты восстановительного лечения по профилям: неврология, кардиология, ортопедия и травматология, пульмонология для взрослой и детской сети.
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ КОРРЕКЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ
У БОЛЬНЫХ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО И ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Мухарлямов Ф.Ю., д.м.н., Разумов А.Н., академик РАМН, д.м.н., профессор,
Рассулова М.А., д.м.н., профессор,
Международный Университет Восстановительной Медицины, МНПЦ медицинской
реабилитации, восстановительной и спортивной медицины ДЗМ
Цель: изучить эффективность современных диагностических методов и технологий коррекции функционального состояния организма у больных кардиологического и пульмонологического профиля.
Материал и методы: в данной работе были использованы следующие диагностические методы: объемная компрессионная осциллометрия (ОКО), дисперсионное картирование сердца (ДКС), исследование вариабельности ритма сердца (ИВРС) с последующей оценкой вегетативного статуса, спироэргометрия (СЭМ) в качестве пробы с физической нагрузкой, спирография (СГ), исследование газов крови
транскутанным методом (ГКТК), биорезонансная технология — МОРА-диагностика. В исследование
включено 488 больных кардиологического профиля, 243 из которых страдали ИБС: ПИКС (152 мужчины и 91 женщина, средний возраст 62±4,3 года) и 245 больных АГ (127 мужчин и 118 женщин, средний
возраст — 48±5,6 лет), а также 63 больных с респираторной патологией — бронхиальной астмой (БА)
легкой и средней тяжести течения, дыхательной недостаточностью 0 — I степени (29 мужчин, 34 женщины, средний возраст 49±2,6 лет). Больным ПИКС и АГ основной группы проводился комплекс корригирующих технологий: внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК), внутривенная озонотерапия (ВОТ), интервальные гипоксические тренировки (ИГТ), больные группы сравнения получали
низкоинтенсивную накожную лазеротерапию, низкочастотную магнитотерапию, лекарственный электрофорез, больные контрольной группы получали медикаментозную терапию (МТ), сравнимую с основной и группой сравнения. У больных БА применялись методы биоэнергомагнитной резонансной
терапии — низкоинтенсивная магнитотерапия (основная группа), группа контроля получала МТ, сравнимую с основной группой.
Результаты: полученные результаты показали различные аспекты саногенетического воздействия методов ФТ на патофизиологические механизмы у больных ПИКС и АГ — более высокую эффективность
ВОТ у больных ПИКС и большее влияние на показатели гемодинамики и регуляции ИГТ у больных АГ.
Использование методов биоэнергомагнитной резонансной терапии у больных БА выявило достоверно
значимые положительные изменения по показателям спирограммы, парциального напряжения кислорода крови и толерантности к физической нагрузке по сравнению с контрольной группой. Наблюдалась
положительная динамика клинической картины заболевания, что в совокупности с гемодинамическими
и другими изменениями у больных ПИКС, АГ и БА нарушениями позволяло уменьшить дозы МТ, снижая тем самым риск развития побочных эффектов и толерантности к лекарственным препаратам.
Заключение: современные технологии диагностического мониторинга являются методами точной
оценки эффективности программ ВЛ и МР у больных кардиологического и пульмонологического профиля и могут быть рекомендованы для широкого применения в медицинской реабилитации.
176
Тезисы
ОРГАНИЗАЦИЯ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЫ В САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ
УЧРЕЖДЕНИЯХ
Гусакова Е.В., д.м.н.,
МЦ Управления делами Мэра и Правительства Москвы
Санаторно-курортное лечение является важным этапом в системе оказания медицинской помощи
гражданам. Тем не менее, в настоящее время процесс обеспечения населения санаторно-курортной
помощью имеет множество недостатков. Необходима реорганизация многих аспектов ее деятельности,
в т. ч. клинико-экспертной работы.
Для разработки методических подходов к клинико-экспертной работе санаторно-курортного учреждения (СКУ) преимущественно используется методика комплексного исследования с применением экспертного, математического, статистического, социологического методов, а также специально разработанная методика управления качеством санаторно-курортной помощи. Основой последней является
интегральная оценка удовлетворенности пациентов качеством санаторно-курортной помощи и использование объективных методик оценки качества санаторно-курортных услуг.
В основу методологии положена программа, состоящая из следующих компонентов: сбор информации, ее обработка и анализ, разработка концепции оценки деятельности СКУ, апробация и внедрение
методических документов по оценке структуры и деятельности СКУ. Программой предусмотрено исследование системы управления качеством медицинской помощи в СКУ, оценка системы контроля качества, изучение состояния материально-технического и лекарственного обеспечения, подготовки медицинских кадров, организации внедрения научных разработок, информационного обеспечения,
исследование взаимоотношений СКУ с ведомственными органами управления.
Методика исследования предполагает разработку системы оценки деятельности СКУ на основе конечных результатов их деятельности, разработку системы контроля качества на основе комплексной
экспертной оценки возможности оказания высокоэффективной санаторно-курортной помощи населению с учетом материально-технической базы и уровня профессиональной подготовки медицинского
персонала СКУ.
В каждом СКУ необходимо разработать и внедрить специальную анкету пациента, по которой респонденты будут оценивать качество медицинского обслуживания. Для изучения качества оказания медицинской помощи необходимо использовать акты комплексной оценки структуры и деятельности
СКУ, а также акты экспертизы оценки качества медицинской помощи.
Для интегральной оценки качества санаторно-курортной помощи используется специальная формула, включающая такие показатели как доступность санаторно-курортной помощи, укомплектованность,
квалификация, профессионализм медицинского персонала, материально-техническое обеспечение, санитарно-противоэпидемический режим, обеспеченность рекреационными технологиями, организация
питания, лекарственное обеспечение, комфортность проживания, соблюдение этических и деонтологических норм, адекватность оказания санаторно-курортной помощи, деятельность органов управления.
Для углубленной оценки положения дел по вышеперечисленным позициям необходимо использовать соответствующие объективные методики. Оценка ситуации в таком случае проводится с участием
экспертов и использованием специальных методик. Углубленная оценка качества оказания медицинской помощи проводится с использованием шкалы экспертных оценок.
На основании социологических исследований и последующей коррекции полученных материалов
с использованием объективных методов обследования с участием экспертов определяется рейтинг
СКУ, что в свою очередь является основанием для принятия соответствующих управленческих решений, способствующих улучшению качества оказания санаторно-курортной помощи.
177
Тезисы
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ФИЗИОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОЙ
РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ
Хан М.А., д.м.н., профессор,
РНЦ восстановительной медицины и курортологии МЗ и СР РФ
Методы физиотерапии и ее принципы занимают главенствующую роль в системе медицинской реабилитации детей.
За последние годы достигнуты существенные успехи в развитии детской физиотерапии: научно
обоснованы новые для педиатрии физические факторы, (биосинхронизирующего, биорезонансного,
биорегулирующего действия), изучен механизм формирования лечебного действия, расширены показания к применению методов физиотерапии.
К числу новых технологий физиотерапии относятся: биоуправляемая электронейростимуляция,
структурно-резонансная терапия, импульсное высокочастотное электростатическое поле, информационно-волновая терапия, локальная воздушная криотерапия, высокоинтенсивная импульсная магнитотерапия, биологическая обратная связь, неселективная хромотерапия и др.
Метод физиотерапии, основанный на использовании электрических колебаний, соответствующих
частотам биологических ритмов организма (СРТ), используется в реабилитации детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы.
Научно обоснована возможность применения переменного импульсного электростатического поля,
вызывающего глубокую резонансную вибрацию, в комплексном лечении детей, страдающих бронхиальной астмой.
В детской физиотерапии получило развитие перспективное для педиатрии направление — использование методов информационно-волнового действия, при которых малые дозы физического фактора
могут способствовать формированию более совершенных механизмов саногенеза.
Исследования, проведенные в Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии, показали эффективность неселективной хромотерапии в раннем послеоперационном периоде
для улучшения микроциркуляции, с целью профилактики пролежней. Установлено благоприятное влияние этого физического фактора на клиническое течение атопического дерматита.
Сегодня продолжаются исследования по научному обоснованию возможности применения различных видов магнитных полей в педиатрии (переменное, вращающееся, бегущее, пульсирующее). За последние годы проведены исследования по научному обоснованию применения высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии при хронических запорах, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
у детей. Доказана целесообразность включения магнитной стимуляции в комплексную реабилитацию
детей, оперированных по поводу сколиоза III — IV степени
В настоящее время доказана эффективность метода Биологической Обратной Связи как технологии
немедикаментозной коррекции функциональных нарушений, активации адаптационных резервов у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, бронхиальной астме, синдроме вегетативной дисфункции.
В остром периоде при травматических повреждениях (вывих, перелом) широко используется локальная воздушная криотерапия (С T = -30ºC), оказывающая более выраженную миорелаксацию и болеутоляющее действие.
Таким образом, физиотерапия в педиатрии сегодня располагает обширным и разнообразным по физическим свойствам, механизму действия спектром природных и преформированных физических факторов для комплексной реабилитации детей.
178
Тезисы
ОСОБЕННОСТИ И НОВЫЕ МЕТОДЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ
ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
У СПОРТСМЕНОВ
Орджоникидзе З.Г., д.м.н., Арьков В.В., к.м.н., Миленин О.Н., к.м.н., Миленина А.И.,
МНПЦ медицинской реабилитации восстановительной и спортивной медицины ДЗМ
Восстановительные мероприятия после спортивных повреждений нижних конечностей основываются на следующих основных принципах:
1) Учет характера повреждения и фазы восстановительного процесса, вида операции и индивидуальных свойств пациента. На ранних стадиях реабилитации особенно важным является взаимодействие хирурга и специалиста восстановительной медицины (лечебной гимнастики), а также пациента.
Биологические особенности тканей пациента (остеопороз, ослабленная соединительная ткань, наличие
сопутствующих заболеваний) могут изменить сроки и способы реабилитационных мероприятий.
2) Прогрессия упражнений. Постепенное увеличение нагрузки в безопасном диапазоне. Многие упражнения начинают выполнять на обеих ногах, затем переходят на одну ногу. Можно повышать вес,
усложнять упражнения, удлинять эксцентрическую фазу (напряжение мышцы на удержание веса, с одновременным ее удлинением) и т. д.;
3) Выполнение упражнений без боли. Острой боли не должно быть, при выполнении упражнений на
объем движения ноющая боль, которая проходит за 30 секунд не опасна;
4) Корректный стереотип выполнения упражнений. Так, вальгусная установка голени при сгибании
колена с весом тела увеличивает нагрузку на пателлофеморальный сустав.
5) Кратность выполнения упражнений. Упражнения на разработку объема движения целесообразно
выполнять максимально часто в день, силовые упражнения — через день.
6) Избегать перегрузки коленного сустава. Перегрузка коленного сустава проявляется чрезмерным
отеком выше обычного уровня, тяжестью в колене, увеличением болевых ощущений. Может произойти
как при длительных малоинтенсивных нагрузках (ходьба несколько часов подряд), так и при неадекватном стереотипе выполнения упражнения.
7) Увеличивать интенсивность силовых упражнений только после полного восстановления объема
движения. Оптимальной является разработка полного объема движения через 2 месяца после операции
или травмы.
Перспективные нехирургические технологии восстановления разделяют на 2 группы: биологические и реабилитационные. Реабилитационные включают применение физических факторов и тренажеров. Новые — гипербарическая оксигенация, дозированная криотерапия (контролируемое охлаждение
тканей на любой глубине — технология cTreatment, Waegener, Бельгия), аппаратная холодовая терапия
(Елатомский приборный завод, РФ) лечебная гимнастика на виброплатформах, баланс с обратной связью и электростимуляция при движении, упражнения на подвесных системах отечественного и зарубежного производства.
Предварительные результаты наших исследований свидетельствуют о высокой клинической эффективности нового метода электротерапии на аппарате HiTop Metabol (GBO, Германия) при лечении травматических повреждений и дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава. Метод
включает воздействие импульсными токами быстро возрастающей и убывающей частоты от 4 до
32 кГц. Отмечен значительный противоболевой и противовоспалительный эффект.
Представляют интерес упражнения с использованием оборудования Redcord (Норвегия) и Экзарта
(РФ). Метод включает в себя специальные подвесные системы, которые позволяют практически нивелировать влияние гравитации на движения, производить компрессию или тракцию в суставах как изолировано, так и в сочетании с разработкой объема движения и упражнениями закрытой кинетической
цепи. При этом, достигается расслабление поверхностной мускулатуры и активация глубокой. Метод
эффективен при восстановлении после травм нижних конечностей.
179
Тезисы
ПЕЛОИДОТЕРАПИЯ — ВОЗМОЖНОСТИ, ПЕРСПЕКТИВЫ И НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
Бадалов Н.Г., д.м.н.,
РНЦ восстановительной медицины и курортологии МЗ и СР РФ
Грязелечение является одной из приоритетных направлении и наиболее эффективных методов курортной медицины. Грязелечение в России имеет давнюю историю и богатые традиции. Отечественными
учеными изучены теоретические основы грязелечения, физико-химические и биологические свойства
грязи, механизмы физиологического и лечебного её воздействия на организм человека, разработаны оптимальные дозировки грязелечебных процедур с учетом физико-химических свойств лечебной грязи.
В настоящее время разработаны различные методических приемы: разводные ванны, аппликации,
полостные процедуры, местные ванны для рук и ног, сочетанные методики грязелечения (гальваногрязелечение, диатермогрязелечение, электро- и фонофорез грязевого раствора, грязеиндеукто-термия
и др.). Активно внедряются методы тонкослойного грязелечения, грязеразводных ванн, митигированной пелоидотерапии, пакетированного грязелечения.
Что касается актуальных проблем и перспектив развития научной и практической пелоидотерапии,
то на наш взгляд, необходимо продолжить исследования по изучению механизма и специфичности биологического и лечебного действия пелоидов различного состава с использованием современных исследовательских технологий. Актуальным остается расширение показаний, оптимизация и совершенствование методов грязелечения, изучение вопросов сочетанного использования грязелечения
и фармакотерапии с целью повышения эффективности лечения, уменьшения доз медикаментов, преодоления резистентности к ним.
Создание унифицированной системы оценки эффективности грязелечебных процедур с учетом принципов доказательной медицины является одной из важнейших проблем. Следует дать научное обоснование бальнеологической температурной градации пелоидов, разработать научно-обоснованные
принципы применения пакетированного и тонкослойного грязелечения. Сравнительное изучение терапевтической эффективности различных по физико-химическим характеристикам грязей с целью их
ранжирования и выбора наиболее результативных для включения в разрабатываемые программы
и стандарты лечения представляется перспективным.
Проведение многоцентровых, рандомизированных, контролируемых исследований по единым согласованным протоколам, с профильными учреждениями в области бальнеологии и курортологии способствовало бы повышению достоверности результатов научных работ в области пелоидотерапии.
В течение многих десятилетий в нашей стране создана огромная научно-практическая база пелоидотерапии, не имеющая аналогов в мире. Сохранение этих традиций, обогащение новыми научными
и практическими достижениями, внедрение новейших технологии в грязелечение являются одной из
насущных задач современной курортологии в России.
ПСИХОЛОГИЯ ЗДОРОВЬЯ
Гозулов А.С., к.псих.н., Курашвили В.А., д.м.н., профессор,
МНПЦ медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины ДЗМ,
Международный Университет Восстановительной Медицины
Проблема развития «психологии здоровья» имеет несомненное значение для медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины. Весьма актуальным является обсуждение проблем
психического здоровья и обеспечения психологического благополучия населения, развитие и усовершенствование системы оказания психологической помощи.
Среди основных вопросов в сфере психологии здоровья, на наш взгляд, следовало бы выделить следующие:
180
Тезисы
• Европейская декларация по охране психического здоровья и международный опыт в сфере обеспечения психологического здоровья и благополучия населения
• Научные основы категорий психологического здоровья, благополучия и счастья
• Психологические составляющие духовности и качества жизни человека
• Коммуникация, социальная поддержка и психологическое здоровье
• Семья и психологическое здоровье и благополучие
• Профилактика аддиктивного поведения
• Психическое здоровье детей и подростков в образовательных учреждениях
• Правоохранительные институты и психологическое здоровье и благополучие населения
• Психологическая помощь как возможность сохранности здоровья и наращивания «человеческого потенциала», перспективы дальнейшего развития системы психологической помощи населению
• Саморегуляция, совладение с болью, болезнью и стрессом
• Проблемы осуществления психологической практики
• Стандарты качества психологических услуг и аккредитация практикующих психологов
• Психология здорового образа жизни
• Социальная реклама психологического здоровья и благополучия
Психология здоровья — это комплекс специфических образовательных, научных и профессиональных вкладов психологии как научной дисциплины по укреплению и поддержанию здоровья, предотвращению и лечению болезней, идентификации этиологических и диагностических коррелятов здоровья, болезни и связанных с ней дисфункций, а также по анализу и улучшению системы здравоохранения
и формированию стратегии (политики) здоровья. В зарубежной психологии можно встретить и более
лаконичное определение этой науки. Например, под психологией здоровья предлагается понимать всю
совокупность базовых знаний по психологии, которые могут найти применение для понимания здоровья и болезни.
Здоровье — это весьма сложный, системный по своей сущности феномен. Он имеет свою специфику проявления на биологическом, психологическом и социальном уровнях рассмотрения. Проблема
здоровья носит выраженный комплексный характер. На ее изучении сосредоточены усилия многих
научных дисциплин. Среди них одно из ведущих мест по праву принадлежит психологии здоровья. Без
преувеличения можно сказать, что психология здоровья сегодня — это перспективная, быстро развивающаяся область знания, которая предполагает специальную подготовку психологов для практической
работы в этом направлении. В современной России психология здоровья ещё только утверждается
в отечественной психологии в качестве новой и самостоятельной области знания, проходит начальную
стадию своего становления.
181
АЛЛЕРГОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ ПЕРВИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТОВ
С НАРУШЕНИЕМ ПРОДУКЦИИ АНТИТЕЛ В ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА
Сидоренко И.В.1, к.м.н., Андросов В.В.1, к.м.н., Айзина Н.Л.2, к.м.н., Капустина А.С.1
№7, 2ДГП №121
1ГКБ
В настоящее время в Москве в результате создания структуры специализированной помощи взрослым больным первичными иммунодефицитами (ПИД) существенно улучшилась диагностика и лечение больных с преимущественно антительными дефектами. Это связано как с большей продолжительностью жизни детей, так и диагностикой новых случаев, которые развились у взрослых.
В иммунологическом отделении ГКБ №7 с момента организации количество больных ПИД с дефектом продукции антител, состоявших под наблюдением, увеличилось с 11 до 69 (18-74 лет, 39 мужчин
и 30 женщин), из них 57 больных общей вариабельной иммунной недостаточностью (ОВИН), 10 —
агаммаглобулинемией (АГГ), 2 — с синдромом Гуда.
У всех больных отмечались тяжелые, часто рецидивирующие инфекции органов дыхания, ЖКТ,
которые часто сочетались с аутоиммунными заболеваниями, а в ряде случаев — со злокачественными
новообразованиями. В иммунном статусе — резко снижены уровни сывороточных иммуноглобулинов,
в первую очередь IgG.
В отличие от сформировавшегося ранее мнения, что первичные иммунодефициты начинаются
в раннем детстве, среди больных ОВИН (ж-30, м-27, средний возраст 39 лет) первые симптомы в виде
повторных гнойных синуситов, отитов, бронхитов, пневмоний появились до 15 лет только у 51%,
а у 49% больных — с 15 до 53 лет. В дальнейшем у 30,2% пациентов проводились повторные операции
в связи с хроническим гнойным синуситом, у 20,8% развилась тугоухость, у 26,4% — бронхоэктазы,
у 47,2% — локальный пневмофиброз, у 3,8% произведена лобэктомия. У 47,4% развился синдром
мальабсорбции. У 15,8% — сепсис, менингит, эндокардит, перитонит. У 24,6% — аутоиммунные цитопении: гемолитическая анемия, тромбоцитопения и нейтропения. У 15,8% — злокачественные новообразования.
Для синдрома Гуда характерно наиболее позднее начало (56 и 62 года) и обязательное наличие тимомы, а для больных АГГ — ранний дебют на первом году жизни.
После установления диагноза больные получают заместительную терапию внутривенными иммуноглобулинами с поддержанием претрансфузионного уровня сывороточного IgG 5 г/л, лечение сопутствующих заболеваний. В результате комплексного лечения состояние больных улучшилось: значительно реже возникают и не так тяжёло протекают обострения хронических заболеваний, уменьшились
проявления мальабсорбции. Прогноз заболевания у многих больных отягощен сформировавшимися до
начала проведения заместительной терапии очагами хронической инфекции.
Для ранней диагностики гуморальных ПИД нами разработан простой опросник. Наличие хотя бы
одного положительного ответа требует направления пациента на консультацию к аллергологу-иммунологу:
1) Четыре или более эпизода инфекционных заболеваний органов дыхания, потребовавших обоснованного применения антибактериальных средств, в течение года (отит, синусит, бронхит, пневмония);
2) Две или более рентгенологически подтвержденные пневмонии в течение трех лет;
3) Наличие у больного повторных бактериальных инфекций органов дыхания и длительно рецидивирующей диареи, резистентной к общепринятой терапии;
4) Наличие у больного с частыми бактериальными инфекциями органов дыхания и/или повторной
диареей хотя бы одного эпизода генерализованной инфекции (сепсис, менингит)
182
Тезисы
5) Сочетание одного из вышеперечисленных критериев с аутоиммунными цитопениями и другими
аутоиммунными заболеваниями.
СИНДРОМ ГУДА — РЕДКАЯ ФОРМА ПЕРВИЧНОГО ИММУНОДЕФИЦИТА
У ВЗРОСЛЫХ
Капустина А.С.1, Андросов В.В.1, к.м.н., Иванова Л.С.1, Миткова С.В.2, к.м.н.,
Айзина Н.Л.2, к.м.н.
1ГКБ №7, 2ДГП №121
Синдром Гуда (тимома с иммунодефицитом) является редким первичным иммунодефицитом (ПИД)
с преимущественным нарушением антителопродукции.
Под нашим наблюдением состоят 2 больных с синдромом Гуда: 1 мужчина (Я.) 70 лет и 1 женщина
(А.) 61 года. Наследственный анамнез в обоих случаях не отягощен.
У больного Я. в 62 года впервые в жизни развилась пневмония. На рентгенограмме органов грудной
клетки помимо явлений пневмонии было обнаружено образование в передне-верхнем средостении.
Была диагностирована опухоль и проведена её резекция. При гистологическом исследовании определена доброкачественная тимома. Больного беспокоили общая слабость, субфебрилитет, постоянный кашель, частые бронхиты с фебрильной температурой и гнойной мокротой. Назначение антибактериальных препаратов приводило к недостаточному и кратковременному эффекту — явления гнойного
бронхита рецидивировали. Через 4 года после обнаружения тимомы пациент был направлен к иммунологу, был верифицирован диагноз ПИД — синдром Гуда в 66 лет.
У больной А. в 56 лет возникли постоянный субфебрилитет, кашель с гнойной мокротой. На рентгенограмме органов грудной клетки было обнаружено образование в передне-верхнем средостении. Была
проведена резекция опухоли. При гистологическом исследовании определена доброкачественная тимома. Больную беспокоили общая слабость, субфебрилитет, потливость, снижение аппетита, постоянный
кашель с гнойной мокротой. Применение антибиотиков было недостаточно эффективным — явления
гнойного бронхита рецидивировали. По сравнению с Я. заболевание протекало более тяжело: А. перенесла пневмонию, при КТ исследовании органов грудной клетки были выявлены бронхоэктазы; вовлечен клеточный иммунитет: отмечались частые затяжные эпизоды герпетической инфекции кожи и слизистых, несмотря на применение высоких доз противовирусных препаратов. Только через 5 лет после
резекции тимомы пациентка была направлена к иммунологу, был установлен диагноз ПИД — синдром
Гуда в 61 год.
При первичном исследовании иммунного статуса у больных отмечались лишь следовые концентрации иммуноглобулина IgG, отсутствие IgA и IgM в сыворотке крови.
Ежемесячную заместительную терапию ВВИГ в дозе 0,5 г белка/кг массы тела: больной Я. получает
в течение 5 лет, больная А. — в течение 1-го года. Пациентка А. в связи с хроническим бронхитом
с бронхоэктазами параллельно с введением ВВИГ получает антибактериальные препараты широкого
спектра действия длительными курсами, а также противовирусные препараты при рецидивах герпесвирусной инфекции. На фоне комплексной терапии самочувствие пациентов улучшилось: обострения
бронхита и герпеса возникают редко, протекают менее тяжело, появился аппетит, увеличилась масса
тела, повысилась толерантность к физической нагрузке.
Знание редких форм первичных иммунодефицитов, к которым относится синдром Гуда, необходимо
для раннего выявления и лечения больных. Следует направлять пациентов с тимомой при наличии рецидивирующих инфекционных заболеваний на консультацию к аллергологу-иммунологу с целью проведения углубленного клинико-иммунологического обследования. Своевременно установленный диагноз
ПИД у больных с тимомой позволит на ранних стадиях начать заместительную терапию ВВИГ, проводить профилактику осложнений, формирования очагов хронической инфекции, что будет способствовать улучшению прогноза заболевания, сохранению трудоспособности и повышению качества жизни.
183
Тезисы
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ИММУНОТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ
Булгакова В.А., г.н.с., д.м.н., Седова М.С.,
НЦ здоровья детей РАМН
В настоящее время оценка действия аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ) осуществляется в основном по конечному результату клинической эффективности. Известно, что механизм аллергенспецифической иммунотерапии основан на перестройке характера иммунного ответа, поэтому важной задачей является поиск информативных параметров иммуномониторинга на раннем этапе терапии,
что особенно актуально как в плане отбора пациентов для проведения иммунотерапии, так и для своевременного определения тактики дальнейшего лечения.
Целью исследования явилось изучение взаимосвязи между клинической эффективностью аллергенспецифической иммунотерапии и исходными уровнями растворимых факторов иммунного ответа,
а также их динамикой в результате лечения детей с атопической бронхиальной астмой.
В исследование были включены 51 пациент в возрасте от 7 до 14 лет с атопической бронхиальной
астмой среднетяжелого персистирующего течения в периоде ремиссии с выраженной поливалентной
сенсибилизацией, получавшие первый курс АСИТ парентеральным способом. В сыворотке пациентов
дважды до начала и через 4 недели иммунотерапии иммуноферментным методом с использованием
коммерческих наборов определялась концентрация растворимых мембранных рецепторов sCD4,
sCD25, sCD30, sCD40, sCD54, sCD62Е, sCD95, sCD178, цитокинов IL2, IL12, IL4, IL5, IFN-γ, TNF-α,
эотаксина. За нормативные уровни были взяты данные исследования указанных показателей у 30 относительно здоровых детей того же возраста. Через 12 месяцев также оценивалось достижение клинического эффекта АСИТ.
Значимое клиническое улучшение при проведении АСИТ у 39 (76%) пациентов сопровождалось
достоверным повышением концентрации IFN-γ, тенденцией к повышению IL12, IL2 и sCD25, понижением уровня TNF-α, IL4, IL5, sCD4, sCD30, sCD95, sCD54, sCD62Е (p<0,05). При отсутствии клинического эффекта АСИТ у 12 детей выявлялись достоверно низкие уровни IFN-γ, IL12 и высокие концентрации TNF-α, IL4, IL5, sCD4, sCD30, sCD54, sCD62Е, которые существенно отличались от показателей
детей с положительным результатом иммунотерапии. При этом у 8 из них определялось наиболее выраженное отличие исходных уровней IFN-γ, TNF-α, IL4, IL5, IL12, sCD4, sCD30, sCD95, sCD54, эотаксина (p<0,05).
Таким образом, установлены значимые различия концентраций сывороточных маркеров у пациентов с положительным эффектом иммунотерапии и при его отсутствии. Определение соотношения их
концентраций до начала и через 4 недели иммунотерапии позволяет оценивать эффективность аллергенспецифической иммунотерапии при атопической бронхиальной астме у детей уже на раннем этапе
лечения и производить более точный отбор больных для проведения последующих курсов иммунотерапии, а также может служить обоснованием для проведения иммунофармакотерапии.
РАННЯЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА НАСЛЕДСТВЕННОГО
АНГИОНЕВРОТИЧЕСКОГО ОТЁКА. СКРИНИНГОВЫЙ ОПРОСНИК ДЛЯ ВРАЧЕЙ
ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА
Сидоренко И.В.1, к.м.н., Андросов В.В.1, к.м.н., Бобрикова Е.Н.2, Миткова С.В.3, к.м.н.,
Капустина А.С.1
1ГКБ №7, 2ГП №157, 3ДГП №121
Наследственный ангионевротический отёк (НАО) — первичный иммунодефицит, обусловлен генетическим дефектом системы комплемента — дефицитом С1-ингибитора, характеризуется рецидивиру184
Тезисы
ющими отёками кожи, подкожной клетчатки, слизистых дыхательных путей, желудочно-кишечного
тракта, мочеполовой системы.
В иммунологическом отделении ГКБ №7 наблюдаются 12 больных НАО — 9 женщин и 3 мужчин
19—70 лет. Впервые симптомы появились в возрасте 3—18 лет. Семейный анамнез отягощен в 83%
случаев. Отеки отмечались в нескольких поколениях.
У всех пациентов рецидивировали отёки кожи и подкожной клетчатки в области лица, конечностей,
ягодиц. До начала специфической терапии отёки рецидивировали от 2 до 15 раз в год, возникали спонтанно или вследствие травм, физических нагрузок, стресса, стоматологических вмешательств. Отёки
плотные, с чувством распирания, бледные. В отличие от аллергических отеков характеризовались медленным нарастанием в течение 3-10 часов, никогда не сопровождались зудом и крапивницей, были резистентны к терапии антигистаминными препаратами и системными кортикостероидами.
У 6 больных развивались отёки гортани, в т.ч. жизнеугрожающие, всего до 20 эпизодов. У 2-х пациенток проводились трахеотомии в связи с развитием асфиксии и клинической смерти в результате развития отека после экстракции зуба. Племянник 1-й пациентки умер от отёка гортани.
У 10 пациентов рецидивировали отёки слизистых ЖКТ, проявлявшиеся сильными болями в животе,
рвотой, вздутием живота, диареей. Симптомы расценивались врачами как «пищевая токсикоинфекция,
обострение холецистита и панкреатита, острый живот». Операции проводились 3-м больным: данных
за острую хирургическую патологию не получено, но у 1-й пациентки поочередно удалили аппендикс,
матку, желчный пузырь, отёчный участок кишечника, у 2-х — аппендикс.
Несмотря на яркую клинику и тяжесть симптомов, диагноз НАО установлен только через 7- 48 лет
после начала заболевания (в среднем — через 26,4 года).
Больным после верификации диагноза было назначено лечение даназолом, подобраны индивидуально дозы и схемы приема. Частота обострений и их тяжесть уменьшились.
Разработаны критерии ранней клинической диагностики НАО:
• рецидивирующие медленно формирующиеся отёки без крапивницы и зуда, резистентные к терапии
антигистаминными препаратами и системными кортикостероидами;
• отеки развиваются после механического воздействия (ушиб, травма, оперативные вмешательства),
стресса. Развитие отеков не связано с воздействием аллергенов или с хроническими заболеваниями
внутренних органов;
• сочетание рецидивов отёков кожи и подкожной клетчатки с отёками гортани и/или эпизодами болей
в животе, рвотой, диареей;
• сочетание отёков кожи и подкожной клетчатки с дизурией, гематурией.
При наличии у больного хотя бы одного критерия следует направлять пациентов на консультацию
к аллергологу-иммунологу для исключения НАО.
185
ДЕТСКАЯ ОНКОЛОГИЯ В МОСКВЕ РЕЗУЛЬТАТЫ, ДОСТИЖЕНИЯ,
ПЕРСПЕКТИВЫ
СОВРЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ ДЕТЯМ
С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Моисеенко Е.И., д.м.н., Заева Г.Е., к.м.н., Валентей Л.В., к.м.н.,
НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
Под излечением в детской онкологии в настоящее время следует понимать не только клиническое
выздоровление больных, но и качественную жизнь их, включая социальное и психологическое функционирование, после выздоровления.
Полный цикл онкологической помощи детям представляет собой широкий спектр конкретных этапов,
а именно: диспансеризацию детского населения; раннюю диагностику онкологического заболевания; своевременное начало и проведение специального программного противоопухолевого лечения в клиническом
отделении и в условиях дневного стационара специализированного детского лечебного учреждения онкологического профиля; диспансерное наблюдение на всех этапах лечения; реабилитацию — медицинскую,
социальную и психологическую до полного возврата в социальную среду после выздоровления.
Основным принципом формирования программ реабилитации для детей с онкологическими заболеваниями является их междисциплинарный характер, включение в сферу интересов не только медицинского, но и социального и психологического компонентов. Реабилитация детей с онкопатологией должна начинаться уже на этапе специального противоопухолевого лечения, в полном объеме продолжаться
после окончания специальной противоопухолевой терапии и заканчиваться при условии достижения
восстановления нарушенных физических функций организма пациентов, их адекватного социального
и психологического функционирования, что расценивается как успешные обстоятельства для возврата
этих лиц в социальную среду.
Свой вклад в современные достижения онкопедиатрии вносит и совершенствование амбулаторного
звена онкологической помощи детям, представляющего собой два самостоятельных и одновременно
взаимосвязанных компонента, а именно: помощь в условиях поликлинического отделения специализированного детского лечебного учреждения онкологического профиля и городской детской поликлиники по месту проживания больного ребенка. При этом вклад каждого из этих звеньев варьируется на
различных этапах оказания специализированной помощи детям с онкопатологией, но всегда друг другом взаимодополняется.
Амбулаторная помощь детям с онкологическими заболеваниями в условиях специализированного
детского лечебного учреждения онкологического профиля осуществляется по нескольким направлениям: I — организационно-методическая деятельность, включающая обучающие семинары для врачей
сети городских детских поликлиник, с целью ранней постановки диагноза онкологического заболевания или состояния, требующего включения ребенка в группу риска; II — медицинская деятельность,
включающая проведение в условиях дневного стационара отдельных этапов программного противоопухолевого лечения и поддерживающей противоопухолевой терапии, диагностику и лечение возможных осложнений проводимого и законченного противоопухолевого лечения, диспансерное наблюдение
пациентов с онкопатологией и лиц из группы риска с проведением последним коррегирующих мероприятий с целью профилактики онкопатологии; III — психологическая помощь детям и их семьям на
этапах специального противоопухолевого лечения и после выздоровления; IV — социальная помощь
детям и их семьям на этапах специального противоопухолевого лечения и после выздоровления; V —
междисциплинарная помощь на дому детям с онкопатологией IV клинической группы, вклад в создание для них условий для качественной жизни до конца.
186
Тезисы
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ
1Кравченко
Н.Е., к.м.н., 1Суетина О.А., к.м.н., 1Ходакова Ю.А., 2Моисеенко Е.И., д.м.н.,
А.В., д.м.н.
1НЦПЗ РАМН, 2НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
2Попа
Распространенность психических нарушений среди больных с гемобластозами считается весьма
высокой вне зависимости от возраста заболевших. Развитие сопутствующих онкологическому процессу психических расстройств обусловлено сочетанием разных факторов (наследственно-конституциональных, психогенных, соматогенных и других). Нередко неизбежными побочными эффектами специфического лечения могут быть токсические поражения центральной нервной системы.
Нами изучены особенности психических нарушений у 60 детей и подростков обоего пола (от 3 до
17 лет), получавших лечение в НИИ ДОГ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН по поводу гемобластозов
(лимфома Ходжкина и неходжкинская лимфома, острый лимфобластный лейкоз и острый миелобластный лейкоз) У всех обследованных регистрировался астенический симптомокомплекс, который являлся «сквозным» и сопровождал заболевание на всем протяжении. На начальном этапе болезни и в процессе лечения преобладающими были проявления физической астении. После окончания специального
противоопухолевого лечения выраженность соматической составляющей астенического синдрома
уменьшалась, а на первый план в клинической картине выступали признаки церебрально-органической
недостаточности, которые ограничивались симптомами церебрастении и характеризовались регредиентной динамикой. При сочетании нескольких повреждающих факторов: нейротоксического воздействия химиотерапевтического лечения, лучевой терапии, общего наркоза, резидуальной органической
недостаточности перинатального или травматического генеза — проявления органического психического расстройства были более выраженными, а их постепенная редукция замедлялась.
Вторыми по частоте среди выявленной психической патологии у больных с гемобластозами были
различные психогенно обусловленные непсихотические состояния, большая часть которых (в 86,7%
наблюдений) отвечала критериям клинического понятия «расстройство адаптации». Круг расстройств,
формирующих ведущий реактивный симптомокомплекс, в значительной мере определялся возрастом
пациентов. В группе детей дошкольного и младшего школьного возраста доминирующее место в структуре синдрома занимала невротическая симптоматика: страхи, тревога, фобические и тревожно-фобические расстройства, в то время как нарушения настроения не были главенствующими. У подростков
чаще выявлялись психогенно обусловленные аффективные (депрессивные) состояния, а симптоматика
тревожно-фобического ряда являлась акцессорной. Психопатологические синдромы у 13,3% обследованных нами больных с гемобластозами сформировались до обнаружения онкологического заболевания и относились к кругу расстройств эндогенного спектра. Среди них: затяжные депрессивные и маниакальные состояния, явления шизофренического дизонтогенеза. В небольшом числе наблюдений
(10%) психопатологические симптомокомплексы были связаны с декомпенсацией резидуально-органических расстройств и ограничивались эмоциональными нарушениями, развившимися на изначально
органически неполноценной почве.
Таким образом, психическая патология у детей и подростков с гемобластозами представлена разнообразными синдромами, нозологически неоднородна и требует дифференцированных подходов к лечению этого рода расстройств.
187
Тезисы
ЗДОРОВЬЕ ПОТОМСТВА ЛИЦ, В ДЕТСТВЕ ИЗЛЕЧЕННЫХ ОТ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
Гавриленко Т.Ф., Моисеенко Е.И., д.м.н., Заева Г.Е., к.м.н., Зайцева Л.А., Зак Э.Б.,
Нечушкина И.В., д.м.н., Валентей Л.В., к.м.н., Козлова В.М.,
НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
По данным Московского канцер-регистра, только в Москве за последние 30 лет (1976-2008 г.г.) снято с учета около 4000 пациентов, перенесших в детстве онкологическое заболевание. Значительная категория их к настоящему времени достигла детородного возраста или приближается к нему.
В исследование вошли 147 семей, в которых один из супругов, имеющих потомство, в детстве перенес онкологическое заболевание, в том числе в 118 (80%) семьях это была мать, в остальных 29(20%) —
отец. В анамнезе с несколько большей частотой у них отмечены солидные опухоли — 85(58%), соответственно на долю гемобластозов пришлось 62(42%) наблюдений, соотношение 1.4:1. Сроки появления
потомства в этих семьях варьировались от — 15(51%) лет от окончания противоопухолевого лечения
до 3—4 лет 12 (41%), и только в 2(8%) семьях через 5-9 лет от окончания противоопухолевого лечения
появилось потомство.
Всего родилось 169 детей, в том числе 95(56%) мальчиков и 74(44%) — девочки. В 128 (87%) семьях это первый и единственный ребенок, в 17(11%) семьях родилось по два ребенка, в одной (1%) семье — 4 ребенка. Еще в одной семье (1%) отмечено рождение двойни. У большинства из них констатированы нормальные показатели роста и веса, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов 151(89%), и только
у 12(7%) оценка по шкале Апгар составила 6-7 баллов.
Важным показателем возможного влияния на здоровье потомства в детстве перенесенного одним из
родителей противоопухолевого лечения являются пороки развития у детей. Отмеченная нами частота
последних в изучаемой группе сопоставима с таковой в общей популяции по России и составила 6,5%.
Наибольший интерес представляют данные о случаях онкопатологии у детей изучаемой группы.
В нашем исследовании этот показатель составил 19(11,2%) случаев от общего числа потомства, данными о здоровье которого мы располагаем. В 17(10%) наблюдениях выявлены солидные опухоли и только
у 2 (1,2%) детей диагностированы гемобластозы. Среди солидных опухолей преобладали ретинобластомы — 14(8,2%), все наследственного характера.
Продолжительность периода наблюдения составила от 1,5 мес до 24 лет. Показатели физического
и психического здоровья этих детей во всех периодах детства в целом вполне удовлетворительные,
у них отмечены хорошие адаптационные возможности. Имеющиеся же у части из них отклонения в состоянии здоровья по характеру и частоте существенно не отличаются от таковых у сверстников, не
отягощенных онкологическим анамнезом родителей. Практически здоровыми признаны 39 (23%) человек изучаемой группы — уровень, вполне сопоставимый с официально приводимым статистическим
показателем здоровья детей Российской Федерации, который на протяжении последних лет составляет
около 20%.
В настоящее время живы 162 ребенка. 7 детей умерли, в том числе 5 от онкологического заболевания. Между тем, данная категория детского населения подлежит диспансерному наблюдению у педиатра и медицинского генетика, по показаниям — у детского онколога. Наблюдение должно начинаться
пренатально и продолжаться от периода новорожденности и далее во всех возрастных периодах детства до 18 лет. Важнейшей составляющей при этом является ранняя коррекция выявленных нарушений для создания условий качественной жизни данной категории детского населения.
188
Тезисы
РОЛЬ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ОТДЕЛЕНИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ
В ДЕТСКОМ СТАЦИОНАРЕ
Сонькина А.А., Трухан А.Н., к.м.н., Притыко А.Г., член-корр. РАЕН, д.м.н., профессор,
НПЦ медицинской помощи детям
Паллиативная помощь (ПП) детям по определению Ассоциации поддержки детей с угрожающими
жизни состояниями и их семей и Королевского Колледжа педиатрии и детского здоровья — это активный и целостный подход к уходу за тяжело больным и умирающим ребенком, включающий физические, эмоциональные, социальные и духовные элементы помощи. ПП стремится к достижению качества
жизни ребенка с угрожающим или сокращающим жизнь заболеванием и оказанию поддержки семье,
включая устранение и контроль над симптомами, обеспечение передышки и уход за членами семьи
после смерти в период переживания утраты.
На сегодняшний день в мире параллельно существует множество различных моделей организации
ПП детям (службы помощи на дому, детские хосписы, экспертные группы в многопрофильных стационарах). С 2010 года в Москве на базе НПЦ Медицинской помощи детям работает специализированное
отделение ПП, созданное для оказания комплексной помощи неизлечимо больным детям и их семьям
в условиях круглосуточного стационара. Отделение принимает детей с различными заболеваниями
и потребностями, и для решения разнообразных задач. Спектр заболеваний включает онкологические,
нейродегенеративные различного генеза, врожденные пороки развития, нервно-мышечные заболевания, статические энцефалопатии, ограничивающие жизнь генетические состояния. Особую группу занимают больные на продленной искусственной вентиляции легких различного генеза.
Цели госпитализации зависят от характера патологии, потребностей ребенка и семьи. В терминальной стадии заболеваний при приближении к концу жизни пациенты принимаются для контроля симптомов и поддержки семьи (в основном онкологические больные). Большая часть работы посвящена
усиленной борьбе с симптомами и принятию решений о допустимых для ребенка объемах вмешательств. Другая цель госпитализации — респис, или социальный отдых для семьи тяжелобольного ребенка (в основном дети с генетическими заболеваниями, тяжелым органическим поражением ЦНС).
Также отделение принимает больных для экспертного контроля сложных симптомов (при буллезном
эпидермолизе) и детей, требующих сложного комплексного ухода (пациенты на продленной ИВЛ), для
подготовки к выписке из НПЦ.
Роль отделения паллиативной помощи в детском стационаре не ограничивается помощью на койках
отделения. Специалисты по паллиативной помощи выступают как консультанты в других отделениях,
работая с пациентами по направлениям контроля симптомов, психосоциальной поддержки в ситуации
потенциально угрожающего жизни заболевания и коммуникаций на тему прогноза и принятия решений. Такая работа облегчает переход от куративного этапа к паллиативному и создает более благоприятные психологические условия для семей в случае, если лечении окажется неуспешным.
АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ПЕРВИЧНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ В Г. МОСКВА ЗА ПЕРИОД С 2000 ПО 2008 ГОДЫ
Павлова Е.В.1,2, Попов В.Е.1,2, Горбатых С.В.1,2, Лившиц М.И.1,2, Непомнящий В.П.3,
Карпов А.Б.1, к.м.н., Андреева Е.В.1, к.м.н., Манжос П.И.1, Умеренков В.Н.1, Желудкова О.Г.2,
1Морозовская ДГКБ,
2ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии МЗиСР РФ,
3НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко
Материалы и методы. С 2000 по 2008 годы зарегистрировано 499 больных с первичными опухолями
ЦНС в возрасте от 0 до 18 лет, постоянно проживающих в городе Москва. 44% (n=221) было девочек
189
Тезисы
и 56% (n=278) мальчиков, в соотношении 1:1,26. Средний возраст больных с опухолями ЦНС составил
6 лет 3 мес. У 75 (15%) пациентов диагноз опухоли ЦНС установлен в возрасте до 3 лет. Показатель
заболеваемости опухолями ЦНС составил 2,73 на 100000 детского населения. Преобладали супратенториальные опухоли — 51% (n=257) пациентов, субтенториальная локализация выявлена у 37% (n=185)
пациентов, из них 7 % (n=33) пациентов были с опухолью ствола головного мозга, 5% (n=24) больных
были с опухолью спинного мозга. У 14 пациентов из 100 на момент постановки диагноза определялись
метастазы в другие отделы ЦНС.
Результаты. Оперативное лечение получили 81% (n=402) пациентов, у 11% (n=57) также выполняли
шунтирующие операции. Среди оперированных пациентов, у 25 % (n=99) выполнено тотальное удаление опухоли, у 47% (n=192) — субтотальное, у 20% (n=79) пациентов выполнена частичная резекция
опухоли и у 8% (n=32) больных была только биопсия опухоли. У 55% пациентов диагноз установлен
в сроки до 1 месяца от момента появления первых жалоб, у 33% — в сроки до 1 года и у 12 % пациентов
диагноз установлен в сроки более 1 года. Астроцитомы и эпендимомы низкой степени злокачественности гистологически верифицированы у 39,6% (n=198) детей, 47,1% (n=235) больных были со злокачественными опухолями, у 13% (n=63) пациентов морфологическая структура опухоли не установлена.
54% (n=269) пациентов получали лечение соответственно гистологическому варианту опухоли в Морозовской ДГКБ. Общая 9-летняя выживаемость на всю группу больных с установленным диагнозом
опухоли ЦНС составила 80%. Общая выживаемость больных с опухолями ЦНС низкой степени злокачественности составила 98%, при опухолях высокой степени злокачественности — 41%.
Выводы. Эпидемиологические исследования позволяют определить коечный фонд и штаты сотрудников, необходимые для оказания диагностической и лечебной помощи детям с опухолями центральной нервной системы.
СОЛИДНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ У ДЕТЕЙ 1-ГО ГОДА
ЖИЗНИ
Абдуллаев Р.Т.1, к.м.н., Шахова И.В.1, Полушкина О.Б.1, к.м.н., Варфоломеева С.Р.2,
д.м.н., профессор, Холодов Б.В.1, к.м.н., доцент, Шароев Т.А.1, д.м.н., профессор,
Притыко А.Г.1, член-корр. РАЕН, д.м.н., профессор,
1НПЦ медицинской помощи детям,
2ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии
С 01.04.2010 г. на базе НПЦ Медицинской помощи детям, г. Москвы, началось исследование по лечению солидных злокачественных новообразований (ЗН) у детей 1-го года жизни, с целью оптимизации диагностики и лечения. На 01.08.2011 в исследование включено 50 детей возраста до 1 года. Согласно международной классификации детских злокачественных новообразований (ICCC) опухоли
распределились следующим образом: (II) опухоли ЦНС — 18%; (III) нейробластома — 32%; (V) ретинобластома — 6%; (VI) опухоли почек — 14%; (IX); опухоли мягких тканей — 18%; (X) герминогенноклеточные опухоли — 12%. Соотношение мальчики / девочки составило 1,4 : 1. Учитывая эпидемиологические, диагностические и терапевтические особенности ЗН у детей первого года жизни, мы
распределили их на 5 возрастных групп: новорожденные (24%), от 1 до 3 мес (36%), 3 — 6 мес (26%),
6-9 мес (24%), 9-11 мес (16%). У 7 (14%) детей опухоль обнаружена во время антенатального скрининга, у 4 (8%) — интранатально, у 6 (12%) — во время УЗИ скрининга в первые 6 месяцев жизни, и у 1
(2%) — визуально во время профилактического осмотра.
С сентября 2010 года все дети консультируются клиническими генетиками с проведением стандартного цитогенетического исследования, по данным которого, у 1 из 21 пациента, выявлены изменения
кариотипа, которое трактовалось, как вариант нормы. У 4-х больных (8%) обнаружены пороки развития головного мозга, связанные с течением основного заболевания.
190
Тезисы
ЗН экстракраниальной локализации выявлены у 39 детей. Из них I стадия выявлена у 5 больных,
II — у 13, III — у 15, IV — у 5, V — у 1 (билатеральная нефробластома).
Проводилось лечение по протоколам NB-2004, CWS — 2002, SIOP-2001, SIOP/LGG, MAKEI-1996 и др.
Рецидив / прогрессирование ЗН на фоне терапии зарегистрированы у 6 (12%) пациентов. 6 (12%)
пациентов умерло в связи с прогрессированием заболевания или от осложнений лечения. 4 (8%) пациента получают паллиативную помощь.
Выводы: полученные предварительные результаты регистрируют наиболее высокую частоту встречаемости ЗН у детей 1-го месяца жизни. Частота активно выявленных опухолей составила 36%. Более
половины ЗН экстракраниальной локализации выявляются будучи запущенными — на 3-4 стадии опухолевого процесса.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ХИРУРГИИ ОПУХОЛЕЙ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ
ЛОКАЛИЗАЦИИ
Рябов А.Б., к.м.н., Валентей Л.В., к.м.н., Поляков В.Г., член-корр. РАМН, д.м.н.,
НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
Солидные опухоли торакоабдоминальной локализации в структуре опухолей детского возраста составляют до 20%. Прогресс консервативной противоопухолевой терапии позволил изменить мировоззрение в детской онкохирургии: от стремления к выполнению расширенно-комбинированных операций (например: при нейробластоме, нефробластоме и герминогенных опухолях) до органосохраняющей
хирургии. Современная хирургия в онкопедиатрии включает в себя все существующие в хирургии технологии и целые направления: микрохирургию, трансплантацию органов и тканей и эндохирургию.
Торакоабдоминальная онкохирургия в Институте Детской онкологии строится на универсальных принципах онкохирургии, разработанных в НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с учетом особенностей нозологических форм и функциональных способностей детского организма. Хирургия для каждого
вида солидных опухолей должна быть стандартизирована и в тоже время учитывать индивидуальные
особенности биологии опухолевого процесса. Стандартизация методик позволяет осуществлять корректную оценку в проводимых научных исследованиях эффективности консервативных методов противоопухолевого лечения. Большой проблемой остается определение срока выполнения операции при
проведении неоадъювантной терапии с учетом максимального эффекта полихимиотерапии и лекарственной резистентности. Лекарственная резистентность при многих детских опухолях может развиваться как в процессе длительного лечения, так и в самом его начале. Резистентные опухоли нуждаются в более ранней и, возможно, более агрессивной хирургии по сравнению с химиочувствительными
опухолями. В связи с развитием хирургических технологий и прогрессом в лекарственной терапии
стандарты хирургии в детской онкологии подвержены изменениям. Возрастает роль трансплантации
органов при местнораспространенных опухолевых процессах, например, при опухолях печени и билатеральной нефробластоме. Большой проблемой остается определение места хирургического метода
при метастазировании солидных опухолей (гепатобластомы, нефробластомы, нейробластомы) в легкие. Мы придерживаются активной хирургической тактики при резидуальных метастазах в легкие после химиотерапии. Хирургическая тактика при билатеральной нефробластоме определяется, как индивидуальная для каждого пациента (SIOP 2001). Нет точных критериев планирования одномоментных
и двухэтапных операций (резекции почек или резекции+нефрэктомии). Операции при местно-распространенной нейробластоме, зачастую, относятся к разряду «неклассифицируемых» вмешательств.
В процессе их выполнения нередко требуется микрососудистая техника. Поэтому такие операции необходимо выполнять в центрах, где разработаны общие методические принципы и имеется технология
защиты органов на период их ишемии (регионарная перфузии и консервация). Развитие эндохирургии
в детской онкологии и в частности в НИИ ДОГ стало возможным в связи с накопленным большим опытом открытой хирургии, выработкой стандартов хирургических вмешательств для разных солидных
191
Тезисы
опухолей и большим опытом видеохирургии в НИИ КО у взрослых. Показания для эндохирургии в детской онкологии с учетом не только отдаленных, но даже и непосредственных результатов еще не отработаны. Заключение: современные подходы в хирургии опухолей торакоабдоминальной локализации
основаны на стремлении выполнения органосохраняющих и высокофункциональных операций на основе необходимого онкологического радикализма.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИННОВАЦИОННОГО ПРОГРАМНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ ГОРОДА
МОСКВЫ, СТРАДАЮЩИХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ОПОРНОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Шварова А.В., к.м.н., Зайцева Л.А., Валентей Л.В., к.м.н., Иванова Н.М., д.м.н.,
профессор, НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
Лечение детей, страдающих злокачественным поражением опорно-двигательного аппарата по праву
можно считать наиболее драматичным разделом детской онкологии. В структуре всех злокачественных
опухолей у детей, поражение костей составляет 6%, мягких тканей — 8%. Среди злокачественных опухолей костей наиболее часто — до 70%, встречается остеосаркома, опухоли семейства саркомы Юинга
встречаются реже, в 25% случаев заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) скелета. Среди сарком мягких тканей, на долю рабдомиосаркомы, как наиболее часто встречающейся опухоли приходится 65%, синовиальной саркомы — 15%. С 2006 по 2010 год в г. Москве по поводу ЗНО на
учет было поставлено 538 детей, из них 52 (9,6%) ребенка с ЗНО опорно-двигательного аппарата.
В НИИ ДОГ под наблюдением и на лечении за указанный период находились 46 пациентов, что составило 88,4% от всех заболевших ЗНО опорно-двигательного аппарата, в возрасте от 1 до 16 лет, средний
возраст составил 8,5 лет. Мальчиков было 27 (58,7%), девочек — 19 (41,3%). На долю ЗНО костей пришлось 69,6% — 32 случая, ЗНО мягких тканей, включая экстраоссальные опухоли — 30,4%, 14 случаев. Чаще всего диагностировались опухоли семейства саркомы Юинга — 19 случаев (41,3%) и остеосаркома — 12 случаев (26,1%), рабдомиосаркома диагностирована у 5 (10,9%) пациентов, синовиальная
саркома — у 3 (6,5%). По одному случаю диагностированы: хондросаркома, фибросаркома, меланома,
эпителиальная саркома, злокачественная хордома и злокачественная фиброзная гистиоцитома мягких
тканей. Для клинической картины ЗНО опорно-двигательного аппарата характерна классическая триада — боль, припухлость и нарушение функции. Но такая клиническая картина свойственна не только
опухолевому поражению, но и многим заболеваниям опорно-двигательного аппарата неопухолевой
природы, поэтому под «маской» доброкачественного образования довольно часто протекают злокачественные процессы. Отсутствие должного внимания со стороны врачей к жалобам пациента приводит
к поздней диагностике злокачественной опухоли. Локализованный процесс при первичном обращении
был констатирован у 22 пациентов (47,8%), тогда, как более половины, 52,2%, впервые обратившихся
в НИИ ДОГ детей, были уже с IV стадией заболевания. Во избежание ошибок при постановке диагноза
необходимо строго придерживаться алгоритма диагностического поиска, в котором ведущее место занимает морфологическое подтверждение диагноза, в том числе с помощью молекулярно-генетического
исследования, применяющегося в НИИ ДОГ с 2004 года, выявляющее характерные транслокации для
опухолей семейства саркомы Юинга, синовиальной саркомы и альвеолярной рабдомиосаркомы. Длительность исследования не превышает 2 суток, что позволяет в кратчайшие сроки получить точный
диагноз и своевременно начать адекватное лечение, заключающееся в применении высокоинтенсивных схем полихимиотерапии, а так же агрессивного хирургического и радиотерапевтического воздействия, направленного на радикальное удаление опухолевых очагов, как первичного, так и метастатических. В НИИ ДОГ приоритетное направление в хирургическом лечении занимают оперативные
вмешательства с использованием высокотехнологичных инновационных «растущих» эндопротезов,
позволяющих не только сохранить конечности при радикальном удалении опухоли, но и проводить
коррекцию длины по мере роста ребенка. В настоящее время из 22 детей с локализованным процессом
192
Тезисы
живы 20 пациентов, что составляет 90,9%, из 24 больных с диссеминированными опухолями живы
10 человек — 41,7%. Раннее выявление, своевременная диагностика и сложное, мультимодальное высокотехнологичное лечение опухолей опорно — двигательного аппарата у детей позволяет достичь
2-летней выживаемости в пределах 70,0-90,0 % при локализованных процессах и 30,0—50,0% — при
IV стадии болезни.
ИНТЕНСИВНАЯ ПОЛИХИМИОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ
НЕЛИМФОБЛАСТНЫХ ЛЕЙКОЗОВ У ДЕТЕЙ: РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕРАПИИ
ПО ПРОГРАММЕ AML-BFM-2004 В МОРОЗОВСКОЙ ДГКБ Г. МОСКВЫ
2005—2010 ГОДЫ
Тиганова О.А., к.м.н., доцент, Кондратчик К.Л.1, к.м.н., доцент, Махортых Т.Ж.1,2, к.м.н.,
Непокульчицкая Н.В.2, к.м.н., Фукс О.Ю.2, к.м.н., Муторова О.Ю.2, Алакаева И.Б.1, к.м.н.,
Ковалева О.Л.2, Бронин Г.О.1,2, к.м.н., доцент, Томилин И.Я.2, Мальцева М.А.2,
Лаврухин Д.Б.3, Румянцев А.Г.3, член-корр. РАМН, профессор,
1РНИМУ им. Н.И. Пирогова,
2Морозовская ДГКБ,
3ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава
В течение последних 30 лет клинические исследования в области лечения острых нелимфобластных
лейкозов (ОНЛЛ) позволили значительно повысить порог выживаемости этого, ранее фатального заболевания. Однако долгосрочная выживаемость по данным ведущих исследовательских групп не превышала 50%. Фундаментальные иммунологические, генетические и молекулярно-генетические исследования опухолевой популяции клеток изменили представления о заболевании. Выявлена его
разнородность, определившая не только разный прогноз заболевания, но и необходимость дифференцированного подхода к терапии. С 2005 года дети, у которых был впервые установлен диагноз ОНЛЛ,
лечились по программе AML-BFM-2004. Целью применения программы являлось повышение уровня
достижения клинико-гематологических ремиссий и их продолжительности, путем введения двойной
индукции, жесткого соблюдения временных интервалов при проведении программного лечения, дифференцированного подхода к терапии с учетом групп риска и вариантов ОНЛЛ, включая трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК).
С января 2005 по декабрь 2010 года в отделение поступило 49 пациентов, у которых впервые был установлен диагноз ОНЛЛ. В ретроспективное исследование было включено 46 больных ОНЛЛ от 1 дня до
18 лет. Медиана наблюдения составила 2 года 8 месяцев. Приведенные результаты являются итогом шестилетнего опыта лечения больных ОНЛЛ по протоколу AML-BFM-2004. Полученные результаты в общей группе выявили высокий уровень достижения клинико-гематологической ремиссии, составивший
82,6%. Первая продолжительная ремиссия в настоящее время находится на уровне 65,2%. В течение этих
лет потерян из-под наблюдения был 1 (2,2%) пациент. Основными причинами гибели 5 (10,9%) пациентов
в период проведения терапии индукции ремиссии были определены: позднее обращение и развитие септического процесса, на фоне генерализации основного заболевания, а также синдром лизиса опухоли
в начале лечения. В период наблюдения у 3 пациентов (6,5%) не была достигнута клинико-гематологическая ремиссия. Среди достигших ремиссии детей, у шестерых (13%) развились рецидивы. Все рецидивы
были диагностированы в первые два года от начала терапии, среди них доминировали изолированные
с поражением костного мозга — 3, 2 — с поражением центральной нервной системы (ЦНС) и один комбинированный (ЦНС + костный мозг). Один (2,2%) пациент погиб после очередного этапа высокодозной
полихимиотерапии в результате инфекционных осложнений. В структуре инфекционных эпизодов на
фоне полихимиотерапии обращает на себя внимание смешанный характер септических процессов. Таким
образом, опыт дальнейшей интенсификации и дифференцированного подхода к терапии детей, страдающих ОНЛЛ, позволил добиться более высоких показателей долгосрочной выживаемости пациентов.
193
Тезисы
ВЫСОКОДОЗНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ С ПОДДЕРЖКОЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИМИ
СТВОЛОВЫМИ КЛЕТКАМИ У ДЕТЕЙ СТАРШЕ ТРЕХ ЛЕТ С МЕДУЛЛОБЛАСТОМОЙ
Бабелян С.С.1, Ласков М.С.1, Бударин М.А.1, Долгополов И.С.1, Пименов Р.И.1,
Бояршинов В.К.1, Мхеидзе Д.М.1, Менткевич Г.Л.1, Горелышев С.К.3, Холодов Б.В.2,
Тарасова Е.М.2, Озеров С.С.3, Шишкина Л.В.3, Хухлаева Е.А.3, Матуев К.Б.3, Климчук О.И.4,
1НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН,
2НПЦ медицинской помощи детя,
3НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко,
4Российский научный центр рентгенорадиологии
Медуллобластома (МБ) — наиболее часто встречаемая опухоль центральной нервной системы у детей. Благодаря использованию полихимиотерапии результаты лечения и выживаемость детей с МБ значительно увеличилась, по сравнению с данными последних лет. Тем не менее, процент выживаемости
детей с МБ из группы высокого риска (наличие метастатического поражения, остаточная опухоль >
1,5 см2) до сих пор остается невысокой.
Известно, что медуллобластома чувствительная к химиотерапии опухоль и увеличение курсовых
доз химиопрепаратов позволяет увеличить выживаемость у детей из группы высокого риска, однако
приводит к длительной аплазии кроветворения и увеличению риска развития фатальных осложнений.
Лучшие результаты в лечении больных группы высокого риска показала программа SJMB96, разработанная в клинике St. Jude, Мемфис, США.В данном исследовании мы попробовали воспроизвести этот
протокол.
С 2007 по 2011 год в исследование были включены 22 пациента в возрасте от 3 до 17 лет с гистологически подтверждённой медуллобластомой. Всем больным на первом этапе было проведено хирургическое удаление опухоли, после чего проводилась мобилизация и сбор ПСКК. После сбора ПСКК все
больные получили риск — адаптированную лучевую терапию (краниоспинальное облучение с дооблучением на область первичной опухоли). После проведения лучевой терапии все дети, включенные в исследование, получили по 4 курса ВДХТ с поддержкой ПСКК. Химиотерапия включала в себя винкристин (1 мг/м2), цисплатин (75 мг/м2), циклофосфан (4000 мг/м2). Через сутки после окончания каждого
курса всем детям поводилась трансфузия ПСКК, доза ПСКК, которую получали дети в данном исследовании, была снижена, в отличие от оригинального протокола, и составила в среднем 1,2*106/кг. Все
дети получали Г-КСФ до достижения абсолютного количества нейтрофилов >2000 в мкл. Восстановление показателей кроветворения до нормальных показателей происходило на 12—15 сутки от трансфузии ПСКК.
Гематологическая токсичность 3—4степени наблюдалась у 100% больных. Инфекционные осложнения (фебрильная нейтропения) наблюдались в 68% (n=14) случаев. Печеночная токсичность развилась в 9 % (n = 2) случаев и проявлялась в повышении уровня АЛТ и АСТ более 5 норм. Зарегистрирована одна смерть от осложнений на протоколе (спетический шок)
На момент написания сообщения у 3 детей из 22 зарегистрирован рецидив (2 локальных и 1 диссеминированный) Средний период наблюдения составил 24 месяца.
Из приведенных данных видно, что основной вид токсичности на данном протоколе это гематологическая токсичность, также значительную долю занимают инфекционные осложнения на фоне аплазии
костного мозга. Другие виды токсичности наблюдались у единичных больных и не являются лимитирующими. В заключении можно сделать вывод, что проведение данной программы лечения детей старше трех лет с медуллобластомой безопасно и эффективно.
194
Тезисы
ЛЕЧЕНИЕ МЕДУЛЛОБЛАСТОМЫ У ДЕТЕЙ СТАРШЕ 3-Х ЛЕТ: РЕЗУЛЬТАТЫ
МУЛЬТИЦЕНТРОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (ПРОТОКОЛ М-2000)
Желудкова О.Г.1, Бородина И.Д.1, Шишкина Л.В.2, Рыжова М.В.2, Горбатых С.В.3,
Павлова Е.В.3, Лившиц М.И.3, Попов В.Е.3, Меликян А.Г.2, Кушель Ю.В.2,
Горелышев С.К.2, Озеров С.С.2, Озерова В.И.2, Пальм В.В.6, Васильев И.Г.6,
Литвинов Д.В.6, Холодов Б.В.4, Щербенко О.И.5, Зелинская Н.И.5, Белогурова М.Б.7,
Кумирова Э.В.9, Привалова Л.П.8, Сальникова Е.А.1, Боярчук Н.Г.1, Мушинская М.В.10,
Инюшкина Е.В.11, Притыко А.Г.5, Румянцев А.Г.1, Коновалов А.Н.2,
1ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава,
2НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко,
3Морозовская ДКБ,
4НПЦ медицинской помощи детям,
5РНЦ рентгенрадиологии,
6ДРКБ,
7ГКБ №31, г. Санкт-Петербург,
8ОДКБ, г. Нижний Новгород,
9ДРКБ, г. Казань,
10ОДКБ, г. Пермь,
11Московский областной онкологический диспансер, г. Балашиха
Введение. С 2000 по 2008 годы осуществлялась программа кооперированного рандомизированного
лечения медуллобластом (МБ) у детей старше 3-х лет по протоколу М-2000. Пациенты после операции
рандомизировались на два рукава в зависимости от вида полихимиотерапии (ПХТ). Все пациенты после операции получали краниоспинальное облучение (КСО) и буст на область задней черепной ямки
(ЗЧЯ) и метастазы.
Материалы и методы. В исследование включены 222 пациента с МБ в возрасте старше 3 лет, которые
получали лечение в клиниках РФ и наблюдались в ФНКЦ ДГОИ. Гистологическая верификация опухоли
выполнялась в НИИ НХ им. Н.Н.Бурденко. М-стадию оценивали на 10—14 день после операции с помощью МРТ ЦНС без и с контрастным усилением и цитологического исследования люмбального ликвора.
Медиана возраста составила 8 лет (3—15 лет). Мальчиков было 153, девочек — 69. 90 (40,5%) пациентов
после операции не имели метастазов (М0стадия), 127 пациентов были с М+ стадией (М1-29, М2-16, М382, у 5 пациентов не исследовали опухолевые клетки в ликворе). Тотальное удаление опухоли выполнено у 38 больных, субтотальное/частичное — у 184. 109 (49%) пациентов получили поддерживающую
ПХТ, 113 (51%) — цикловую ПХТ. На 14—21 день после операции все пациенты получали лучевую
терапию (ЛТ): КСО СОД 35 Гр, буст на ЗЧЯ — СОД 20 Гр и буст на метастазы — СОД 10—15 Гр. ПХТ
на фоне ЛТ проводили двумя химиопрепаратами: VCR 1,5 мг/м2 еженедельно и CCNU 100 мг/м2 однократно. Через 4 недели после окончания ЛТ все пациенты получали один из рукавов ПХТ: цикловая ХТ
(два чередующихся цикла каждые 3 недели, всего 4 цикла: 1 цикл — VCR 1,5 мг/м2 1 и 8 дни и Cph
1500 мг/м2 1,2 дни, 2 цикл — VP-16 150 мг/м2 1,2,3 дни и CDDP 70 мг/м2 1 день) или поддерживающая
ХТ (8 циклов каждые 6 недель: VCR 1,5 мг/м2 1,8,15 дни, CCNU 75мг/м2 1 день и CDDP 70 мг/м2 1 день).
Результаты. Живы 174 больных (78,37%) с МБ, 44 пациента (19,81%) имели прогрессирование болезни (ПБ), 17 из них живы. Выбыли из под наблюдения 9 больных. 3 пациента с МБ (1,35%) имели
после лечения вторичную опухоль (медиана выявления — 35 мес.): у 1 пациента глиобластома, у 1 —
гамартома, у 1 — фиброма носоглотки. 15 пациентов умерли на фоне лечения от осложнений ПХТ
и ЛТ. Общая выживаемость (OS) и выживаемость без прогрессии (PFS) составили 0,73±0,04 и 0,77±0,03 соответственно (медиана наблюдения 50 месяцев). PFS у пациентов с М0 составила 0,81, при М+ стадии — 0,74. PFS у пациентов с остаточной опухолью менее 1,5см2 — 0,91, более 1,5см2 — 0,73, при
адекватных дозах КСО и сроках ее проведения — 0,78 против 0,49 (р=0,002). У больных с амплификацией гена MYCС отмечены худшие показатели PFS — 0,34, без нее — 0,79 (p=0,0007). При сравнении
выживаемости двух программ ПХТ достоверных различий не выявлено.
195
Тезисы
Выводы. У больных МБ старше 3 лет химиолучевая терапия после операции позволяет в 70% случаев добиться выживаемости без прогрессии.
ИЗЛЕЧЕННЫЙ ОТ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ РЕБЕНОК:
МЕДИЦИНСКИЙ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ, СОЦИАЛЬНЫЙ ПОРТРЕТ
Заева Г.Е., к.м.н., Моисеенко Е.И., д.м.н., Гавриленко Т.Ф., Зайцева Л.А., Зак Э.Б.,
Нечушкина И.В., д.м.н., Валентей Л.В., к.м.н., Козлова В.М., Никитина Т.П., к.м.н.,
Карпочева С.В., к.м.н., Поляков В.Г., д.м.н., профессор, Маякова С.А., д.м.н., профессор,
Махонова Л.А., д.м.н., профессор, Лебедев В.И., д.м.н., профессор, Иванова Н.М., д.м.н.,
профессор, Глеков И.В., д.м.н., профессор
НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
Современные протоколы противоопухолевого лечения и положенные в основу их программы агрессивной полихимиотерапии, во многом ставшей залогом успешного лечения большинства детей с онкологическими заболеваниями, у определенной части их вызывают различной степени нарушения функции ряда органов и систем. В нашем исследовании из 1.214 обследованных пациентов отклонения
в состоянии здоровья выявлены у 949(78%) человек. Одновременно с этим 22% пациентов из всех находящихся на диспансерном наблюдении лиц, в детстве излеченных от онкологических заболеваний,
не имеют документированных нарушений со стороны жизненно важных органов и систем и могут быть
признаны практически здоровыми. Такой показатель здоровья находится в пределах публикуемых статистических данных по стране.
Излеченные от онкопатологии дети находятся в зоне риска по развитию у них вторых опухолей.
Всего за тридцатилетний период наблюдений в Москве излечено 3.167 лиц, в детстве заболевших онкологическими заболеваниями. За этот же период времени собраны данные о 37 (1,2%) случаях развития
у них вторых опухолей. Злокачественных опухолей было 70% (26 случаев) или 0,8% от числа всех детей-москвичей, излеченных от онкологических заболеваний, аналогичные показатели для доброкачественных опухолей (11 случаев) составили соответственно 30% и 0,3%.
К ряду характеристик, на основе которых складывается представление о медицинском (физическом)
здоровье лиц, в детстве излеченных от онкологических заболеваний, мы относим здоровье их потомства. В наше исследование данной проблемы вошли 147 семей, в которых один из супругов в детстве
перенес онкологическое заболевание и имеющих потомство, в том числе в 118(80%) наблюдениях это
была мама, в остальных 29(20%) — папа. В этих семьях родился 161 ребенок, в 136(92,5%) семьях —
это первый и единственный ребенок в семье, в 8(5,4%) семьях родилось по 2 ребенка. По одному наблюдению (1%) мы имеем рождение в семье 3-х и 4-х детей. Ещё в 1(1%) семье отмечено рождение
двойни. Все дети родились живыми, у 149(92,5%) из них оценка по шкале Апгар 8-9 баллов, вместе
с тем у 37(23%) выявлена патология в периоде новорожденности, в том числе пороки развития
у 11(6,8%) детей. Различного генеза онкопатология при наблюдении в сроки до 25 лет от окончания
противоопухолевого лечения диагностирована у 19(11,8%) пациентов (москвичей и иногородних) из
общего числа потомства, данными, о здоровье которого мы располагаем.
Лица, в детстве излеченные от онкологических заболеваний, в более чем половине наблюдений хорошо социально и психологически адаптированы, и в этой же части имеют равные со сверстниками
возможности. В целом параметры качества жизни (на примере обследования излеченных от ОЛЛ)
у трети детей (32%) не отличаются от таковых в группе условно здоровых детей того же возраста, одновременно с этим у 68% детей они в два раза ниже по шкалам физического функционирования и функционирования в школе. Для повышения качества жизни данная категория детского населения подлежат ежегодной диспансеризации с разработкой по результатам последней индивидуальной медицинской,
социальной и психологической программ реабилитации
196
Тезисы
ПРОБЛЕМЫ ГОСПИТАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ БОЛИ У ДЕТЕЙ
Сонькина А.А., Трухан А.Н., к.м.н., Притыко А.Г., член-корр. РАЕН, д.м.н., профессор,
НПЦ медицинской помощи детям
Боль является одной из самых частых жалоб у детей в медицинских учреждениях. По данным множества исследований распространенность боли среди госпитализированных детей очень высока
и практически всегда недооценена. Это острая боль, связанная с манипуляциями (от забора капиллярной крови до пункции костного мозга), острая послеоперационная боль, острая боль на фоне лечения
(противоопухолевого, интенсивной терапии, реабилитации), хроническая боль на фоне прогрессирования тяжелых заболеваний в контексте паллиативной помощи (онкологическая, спастическая мышечная, висцеральная на фоне хронических инфекций и гипоксии при муковисцидозе), а также функциональные хронические болевые синдромы (головные, миофасциальные, каузалгии).
Роль адекватного контроля боли у детей на современном этапе развития медицины и общества чрезвычайно важна. Имеющиеся данные свидетельствуют об отрицательном влиянии нелеченной боли
у детей на течение заболевания, риск развития осложнений, прогноз, выживаемость, болевую чувствительность во взрослом возрасте. Контроль боли у умирающих детей важен не только с гуманных позиций, но и с точки зрения последующего переживания утраты родителями. Было показано, что при обращении за медицинской помощью родители в первую очередь ждут избавления от боли, и что
удовлетворенность пациентов и родителей отношением к боли в медицинском учреждении определяет
их общую удовлетворенность качеством оказанной помощи.
Современная наука о нейрофизиологии, возможностях объективной оценки и даже визуализации,
клинических аспектах и вопросах комплексного контроля боли непрерывно развивается. На основе
постоянно обновляемой информации создаются рекомендации и стандарты по контролю боли в стационарах, а также основанные на них критерии и требования для аккредитации медицинских учреждений. Во многих странах наличие системы контроля боли, включающей утвержденные механизмы рутинной оценки, предупреждения и комплексного лечения боли и систему непрерывного контроля
качества, является для детского медицинского учреждения условием аккредитации и способом привлечения дополнительных средств. Подобные системы безусловно требует дополнительных ресурсов,
поскольку почти всегда связаны с созданием специализированных подразделений или экспертных
групп. Однако мировой опыт показывает, что наличие таких групп и системный подход к улучшению
качества контроля боли в детских стационарах существенно повышают эффективность данного аспекта медицинской помощи и удовлетворенность им со стороны родителей.
ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ СОСУДИСТЫХ ОБРАЗОВАНИЙ КОЖИ У ДЕТЕЙ
Белышева Т.С., к.м.н., Моисеенко Е.И., д.м.н.,
НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
Сосудистая патология кожи у детей — широко распространенная проблема в современной педиатрической практике, однако до сих пор многие клиницисты применяют термин «гемангиома» для нозологий
с принципиально разным течением, прогнозом, диагностической значимостью и подходами к лечению.
Динамичный рост сосудистых опухолей (включая доброкачественные младенческие гемангиомы) обусловлен клеточной пролиферации эндотелиоцитов, в то время как сосудистые мальформации увеличиваются пропорционально росту ребенка, обнаруживая значительно меньшее число митозов.
Гемангиома кожи встречается преимущественно у детей раннего возраста, чаще у недоношенных.
Выявляется у 1—3% новорожденных и 10—12% детей первого года жизни, девочки болеют в 3—5 раз
чаще. Выделяют поверхностные (43%), глубокие (16%) и смешанные (41%) гемангиомы. При рождении обычно отсутствует, проявляется через две — четыре недели, может быть врожденной. Характери197
Тезисы
зуется фазами: пролиферативной (1 год), стабилизации (6—9-месяцев), спонтанной полной или частичной инволюции (3—7 лет). Быстро растущие гемангиомы могут осложняться изъязвлением,
кровотечением, инфицированием, нарушением жизненно важных функций. Гемангиомы, расположенные на лице, в пояснично-крестцовой области могут служить признаком PHACES, PELVIS и SACRAL
синдромов. Диагноз основывается на данных клинико-анамнестического обследования, в трудных случаях подтверждается с помощью ИГХ окрашивания на белок — переносчик глюкозы GLUT-1.
Сосудистые мальформации — врожденная патология. Частота не зависит от пола, диаметр увеличивается по мере роста ребенка или не меняется. Не регрессируют (кроме невуса Унны), могут носить
системный характер или являться одним из проявлений ряда синдромов: Стерджа-Вебера-Краббе,
Клиппеля — Тренонея — Вебера и других. Выделяют капиллярные мальформации или капиллярные
ангиодисплазии (КАД), венозные мальформации, лимфатические мальформации, артериовенозные
мальформации и сочетанные мальформации. Пламенеющий невус («винное пятно») — встречается
у 0,1—2% новорожденных. Излюбленная локализация — лицо. В отсутствии своевременного лечения
в раннем детском возрасте, приобретает вид обезображивающих темно-лиловых пятен с возвышающимися узловатыми элементами на поверхности.
В терапии гемангиом кожи на протяжении последних десятилетий применяется криодеструкция
жидким азотом, диатермоэлектрокоагуляция, Букки-терапия, введение склерозирующих агентов, СВЧвоздействие, рентгенотерапия, хирургическое иссечение, применение кортикостероидных гормонов.
КАД не подлежат данным методам лечения. Не всегда удовлетворительный косметический результат,
побочные эффекты и осложнения традиционной терапии, обусловили дальнейший поиск и разработку
оптимальных подходов к лечению сосудистой патологии кожи. В НИИ ДОГ РОНЦ им. Н.Н. Блохина
РАМН для лечения гемангиом и сосудистых мальформаций нами используется новейший импульсный
лазер на красителе (ИЛК) с лампой-вспышкой — признанный во всем мире «золотым стандартом» лечения плоских поверхностных гемангиом и КАД. Доказанная эффективность раннего начала лечения
обусловила применение ИЛК у новорожденных. Лазерное излучение с длинной волны 585—595 нм проникает в кожу, без нарушения её целостности, на глубину около 0,75 мм, достигая кровеносных сосудов,
где поглощается гемоглобином — принцип селективного фототермолиза. Короткая продолжительность
импульса не превышает время термической релаксации сосудов, что позволяет избежать рубцевания.
Процедура лечения почти безболезненна, в большинстве случаев не требует дополнительного местного, обезболивания или проведения наркоза и амбулаторная — занимает несколько минут.
Лазеротерапия ИЛК характеризуется отсутствием побочных эффектов в виде рубцов, нарушения
текстуры кожи, является методом выбора сосудистых образований кожи, показана к применению начиная с периода новорожденности, у грудных детей и старше.
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ИНТРАКРАНИАЛЬНЫМИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ
ОПУХОЛЯМИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
Горбатых С.В., Павлова Е.В., Попов В.Е., Лившиц М.И., Карпов А.Б., Андреева Е.В.,
Чигибаев М.Ж., Талалаев А.Г., Воронюк Г.М., Желудкова О.Г.,
Морозовская ДГКБ, ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава
Интракраниальная злокачественная опухоль периферических нервов относится к редким заболеваниям.
В нейрохирургическом отделении МДГКБ за период с 2000 года по 2009 годы диагностированы два
случая интракраниальной злокачественной опухоли периферических нервов (тритон опухоль, ТО)
у девочек в возрасте 10 и 14 лет.
Первичная диагностика осуществлялась на основании анамнеза, клинического осмотра, КТ и МРТ
головного мозга нативно и с контрастным усилением. У одной пациентки опухоль локализовалась в области средней черепной ямки, у второй — в мосто-мозжечковом углу.
198
Тезисы
Оперативное лечение было проведено обеим пациенткам: в первом случае выполнено тотальное
удаление опухоли, у второго пациента опухоль удалена частично.
Гистологический диагноз ТО был подтверждён с помощью иммуногистохимического исследования.
При комплексном обследовании, включающем МРТ всех отделов ЦНС, КТ органов грудной клетки,
сцинтиграфия скелета, УЗИ органов брюшной полости, лимфатических узлов, не выявлено метастазирования ни у одного больного.
После операции обе пациентки получили локальную лучевую терапию в СОД 55-56Гр. У пациентки
с частично удаленной опухолью после облучения отмечен полный ответ. У больной с тотальным удалением опухоли сохранялся полный эффект.
Обе пациентки находятся на динамическом наблюдении в течение 26 и 12 месяцев. Магнитно-резонансная томография и позитронно-эмиссионная томография с метионином подтверждает ремиссию
заболевания.
Вывод: Лучевая терапия после резекции опухоли позволила добиться ремиссии у 2 пациентов с интракраниальной злокачественной опухолью периферических нервов.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ДЕРМАТОСКОПИИ В ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ
Дорошенко М.Б., Демидов Л.В., д.м.н., профессор,
НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, НИИ клинической
онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
Дерматоскопия — это неинвазивный метод диагностики образований кожи, позволяющий с высокой долей вероятности отличить доброкачественное новообразование от злокачественного. Использование дерматоскопии в практике онкодерматолога особенно актуально в связи с ростом заболеваемости
меланомой. Меланома кожи — злокачественная опухоль, характеризующаяся крайне высоким метастатическим потенциалом. Отсутствие высокоэффективных методов системной терапии делает диссеминированную меланому кожи практически неизлечимым заболеванием. Единственным эффективным
способом лечения меланомы кожи остается её иссечение на самых ранних стадиях, когда толщина опухоли минимальна (менее 4 мм) и недостаточна для инвазии подлежащих лимфатических и кровеносных сосудов. Именно дерматоскопия становится незаменимым инструментом для выявления ранней
меланомы кожи, когда клиническая картина заболевания ещё малоинформативная.
Меланома кожи крайне редко встречается у детей, однако наблюдается тенденция к её омоложению.
За последние 2 года в НИИ Детской Онкологии и Гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН наблюдалось 3 детей 8, 9 и 10 лет, с диссеминированной меланомой кожи.
В группе риска возникновения меланомы кожи находятся пациенты с гигантским врожденным невусом. Эта аномалия развития встречается у 1 новорожденного из 100 000. Сегодня тактика ведения
таких пациентов, как правило, ограничивается косметическими процедурами по уменьшению интенсивности пигментации с использованием хирургических, химических или лазерных технологий. Однако, для выявления возможной малигнизации, этим пациентам необходимо динамическое наблюдение
с момента рождения и на протяжении всей жизни. Для этой категории пациентов дерматоскопия становиться особенно актуальной.
1 марта 2009 г. на базе НИИ Детской Онкологии и Гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН создано подразделение, которое занимается диагностикой и динамическим наблюдением за пигментными образованиями у детей. В арсенале подразделения самые современные технологии дерматоскопии
кожи: фотодерматоскопический набор на основе дерматоскопа Heine Delta 20 и цифровая спектрофотометрическая система на основе внутрикожного анализатора SIAscope V.
По направлению специалистов первичного звена было обследовано 1785 детей в возрасте от 1,5 месяцев до 18 лет из различных
регионов РФ. Причинами обращения были меланоцитарные образования и гемангиомы кожи. Использование дерматоскопии позволило поставить диагноз у 95% детей. У 50% диагностирован доброкачес199
Тезисы
твенный невус, у 25% — диспластический невус, у 10% — гемангиома, у 10% — невус Рида, у 4% —
голубой невус и в 1% синдром множественных диспластических невусов. Около 15% пациентов ввиду
высокого риска малигнизации новообразования была выполнена эксцизионная биопсия, в результате
которой в 97% случаев дерматоскопический и патоморфологический диагнозы совпали. У 1 ребенка,
15 лет была выявлена ранняя меланома кожи. Кроме того, на базе подразделения 156 детей регулярно
проходят динамическое обследование с частотой 2 раза в год, весной и осенью, т.е. до и после инсоляции. После достижения 18-летнего возраста динамическое наблюдение за пациентами продолжают
с той же частотой в условиях поликлиники для взрослых.
Применение дерматоскопии у детей позволяет выявлять и проводить динамическое наблюдение за
новообразованиями кожи высокого риска малигнизации. Во многих случаях метод позволил предотвратить травмирующую ребенка биопсию. Таким образом, метод дерматоскопии может быть рекомендован к широкому внедрению в онкологических клиниках, специализирующихся по новообразованиям
кожи у детей.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ПРИМИТИВНЫМИ
НЕЙРОЭКТОДЕРМАЛЬНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЦНС ПИНЕАЛЬНОЙ
И НЕПИНЕАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
Желудкова О.Г.1, Кумирова Э.В.1, Меликян А.Г.2, Кушель Ю.В.2, Шишкина Л.В.2,
Рыжова М.В.2, Озерова В.И.2, Озеров С.С.2, Горбатых С.В.3, Попов В.Е.3, Павлова Е.В.3,
Купцова Е.В.4, Щербенко О.И.6, Герасимова Е.В.1, Матыцын А.Ф.5, Бородина И.Д.1,
Боярчук Н.Г.1, Мушинская М.В.7, Карелин А.Ф.8, Иванов В.С.9, Шаммасов Р.З.9,
Низамутдинова Е.Н.9, Привалова Л.П.10, Земляникин В.В.10, Рогов А.В.11, Умнова С.Ю.12,
Ларионов С.Н.12, Румянцев А.Г.1
1ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава,
2НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко,
3Морозовская ДГКБ,
4НПЦ для детей с челюстно-лицевой и патологией нервной системы,
5Областная ДКБ, г. Тамбов,
6РНЦ Рентгенрадиологии,
7Областная ДКБ, г. Пермь,
8Областная ДКБ, г. Воронеж,
9Детская РКБ, г. Казань,
10Областная ДКБ, г. Нижний Новгород,
11Областная ДКБ, г. Ставрополь,
12Областная ДКБ, г. Иркутск
Цель: оценить выживаемость больных ПНЭО пинеальной и непинеальной области.
Методы: проведен ретроспективный анализ 31 больного с пинеобластомой (ПБЛ) и 59 больных
с супратенториальной ПНЭО (сПНЭО), которые наблюдались с 1997 по 2010 годы в отделе нейроонкологии ФНКЦ ДГОИ и получали лечение в различных клиниках России.
Среди больных с ПБЛ было 13 девочек и 18 мальчиков; медиана возраста составила 8 лет, 10 больных ≤ 3 лет. 14 больных были с M0 стадией, 3–M1, 5– M2, 8–M3, 1–Mx. У 3-х больных выполнена тотальная резекция опухоли (ТР), у 12 — субтотальная (СР), у 7 — частичная резекция (ЧР), у 8 — биопсия (Б), один пациент с трилатеральной ретинобластомой не был оперирован. 17 больных ПБЛ
получили полихимиотерапию (ПХТ), трое отказались от ПХТ. 23 больным проведено краниоспинальное облучение (КСО) СОД 35 Гр и буст на ложе опухоли/метастазы СОД 55/45 Гр.
Среди больных сПНЭО было 23 девочки и 36 мальчиков. Медиана возраста составила 4 года,
20 больных ≤ 3 лет. 27 больных были с M0 стадией, 3 — M1, 4 –M2, 10 — M3, 15 — Mx. У 10 больных
200
Тезисы
выполнена ТР, у 26 — СР, у 17 — ЧР, у 6 — Б. 30 больных сПНЭО получили ПХТ, 6 отказались от ПХТ.
37 больным проведено КСО СОД 35 Гр и буст на ложе опухоли/метастазы СОД 55/45 Гр, 4 больных
получили локальную ЛТ.
Результаты: 13 больных (14%) выбыли из-под наблюдения, медиана наблюдения 36 живых пациентов составила 2 года 6 месяцев. Безрецидивная выживаемость (PFS) и общая выживаемость (OS) больных с ПБЛ составила 0,38±0,09/0,41±0,09, сПНЭО — 0,15±0,08/0,25±0,09. PFS больных с ПБЛ/сПНЭО
≤ 3 лет составила 0,1/0, OS 0,1/0,18 соответственно. У больных с ПБЛ/сПНЭО >3 лет PFS была 0,57/0,21,
OS 0,64/0,32 соответственно. PFS больных ПБЛ/сПНЭО с M0 стадией была 0,55/0,34, OS 0,56/0,39. PFS
больных ПБЛ/сПНЭО с M+ стадией составила 0,29/0 и OS 0,36/0,32. PFS ПБЛ/сПНЭО с остаточной
опухолью после операции была 0,38/0,14, OS 0,41/0,26, с ТР 0,50/0,36, OS 0,45/0 соответственно. PFS
у больных ПБЛ/сПНЭО, получивших поддерживающую ПХТ, составила 0,58/0,29, OS — 0,7/0,48, непрограммную ПХТ или, не получивших ее 0,50/0, OS — 0,38/0,16.
Выводы: Лучшая выживаемость достигнута у пациентов с ПБЛ без метастазов, в возрасте старше
3-х лет, которые получали после хирургического лечения краниоспинальное облучение и ПХТ.
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ СЛУЖБА В ОНКОЛОГИИ — НОВЫЙ РЕСУРС ПОМОЩИ
ДЕТЯМ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Моисеенко Е.И., д.м.н., Донских Л.Н.,
НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
В современных социально-экономических условиях значительная часть населения страны, особенно люди с отклонениями в состоянии здоровья, испытывают на себе груз серьезных социальных и психологических проблем. В значительно большей степени последние выражены у страдающих хронически протекающими инвалидизирующими заболеваниями, к разряду которых относятся и детские
онкологические заболевания. Онкологическое заболевание уже с самого раннего периода специального
противоопухолевого лечения и до выздоровления пациента влечет за собой резкое ухудшение социального здоровья всей семьи. Как следствие, подавляющее большинство (более 90%) родителей признают,
что дети с онкопатологией и их семьи нуждаются в различных видах социальной поддержки. Серьезными факторами, усугубляющими тяжесть состояния больного ребенка и его семьи, являются сопутствующие онкологическому заболеванию психологические и психиатрические проблемы. Длительный
период специального противоопухолевого лечения даже при благоприятном течении заболевания приводит к серьезной деформации в психической сфере определенной части детей с онкопатологией, что
особо проявляется в период возврата их в общество после выздоровления. Так, 17% опрошенных испытывает после выздоровления от онкологического заболевания чувство изолированности от окружающих, в немалой степени ими владеют тревога (22%), раздражение (18%), неуверенность (15%) и другие
негативные эмоции. Ещё 11% затруднились определить однозначно то ощущение дискомфорта, которое владеет ими. Учитывая множественный характер проблем не только медицинских, но и социальных и психологических у детей с онкопатологией для повышения эффективности противоопухолевого
лечения специализированная помощь от момента первого обращения в клинику до выздоровления физического, социального, психологического и успешного возврата в общество данной категории больных должна осуществляться лечащей командой. В ее состав должны быть включены: врач детский
онколог, специалист по социальной работе, психолог и мама больного ребенка. Такой подход к решению важных социальных и психологических проблем детской онкологии требует разработки системы
медико-социальной службы в детской онкологии. Это в свою очередь влечет за собой внесение современных изменений в структуру детских лечебных учреждений онкологического профиля, а именно
включение в состав последних медико-социальных отделов (отделений, кабинетов). Основными направлениями деятельности Медико-социального кабинета в детской онкологии, развиваемыми нами
в НИИ детской онкологии и гематологии, являются: диагностика и анализ социальных проблем, со201
Тезисы
путствующих онкопатологии у детей, и разработка программ социальной реабилитации детей с онкологическими заболеваниями в процессе специального противоопухолевого лечения и после выздоровления и их семей; диагностика и анализ психологических проблем, сопутствующих онкопатологии
у детей, и разработка программ психологической реабилитации детей с онкологическими заболеваниями в процессе специального противоопухолевого лечения и после выздоровления и их семей; социальная и психологическая поддержка детей, неизлечимо больных онкологическими заболеваниями,
и их семей; информационная поддержка детей с онкологическими заболеваниями и их семей; координация связей с общественностью, общественными организациями для расширения ресурсов помощи
больным детям и их семьям.
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕТСКИХ ХОСПИСОВ
Моисеенко Е.И., д.м.н., Валентей Л.В., к.м.н.,
НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
В настоящее время в России около 80% детей с онкологическими заболеваниями полностью выздоравливают от этого тяжелого недуга. Развеян миф о фатальности детских онкологических заболеваний.
Одновременно с этим ещё каждый 5-й ребенок с онкопатологией в России умирает. Нами проведено
социологическое исследование в 76 семьях детей, неизлечимо больных онкологическими заболеваниями. Отмечено, что выраженные медицинские проблемы имеют 88% больных детей; социальные проблемы ребенка и его семьи выявлены в 82% семьях; запрос на решение психологических проблем ребенка и семьи получен от 43% опрошенных; проблемы правового плана существуют в каждой третьей
семье; в духовной поддержке нуждается 34% семей; критический уровень качества жизни отмечен
у каждого неизлечимо больного ребенка.
На какую же помощь в нашей стране могут рассчитывать неизлечимо больные дети и их семьи
в этот трагический период жизни ребенка? Основное наблюдение за инкурабельными больными возлагается до настоящего времени на педиатров участковой сети, как правило, не имеющих специальной
профессиональной подготовки в этой области медицины. Психологическая и социальная помощь в их
задачи не входит и вовсе. Не просто решается каждый случай госпитализации тяжело больного умирающего ребенка. Всё это приводит к нарушению основополагающего принципа паллиативной помощи — сохранения гражданского права каждого неизлечимо больного ребенка на качественную жизнь
до конца и междисциплинарного характера поддержки пациента и его семьи.
Организационно паллиативная помощь детям может быть оказана в различных формах: на дому
(хоспис на дому, наиболее распространенный подход; в детском хосписе-стационаре (с выездной службой); при отсутствии любых других возможностей в соматическом отделении детской больницы общего профиля. И, наконец, в условиях отсутствия финансируемых программ детских хосписов ответственность за такую деятельность могут принимать на себя общественные организации, примером чему
является более чем 10-летний успешный опыт работы в Москве Автономной некоммерческой организации «Первый хоспис для детей с онкологическими заболеваниями».
Важно отметить, что организация паллиативной помощи детям должна быть гибкой и скоординированной. Пациент должен иметь возможность пользоваться помощью различных структур паллиативной помощи в зависимости от его состояния и индивидуальных предпочтений, у него должна быть
возможность выбора места своего пребывания в терминальный период неизлечимой болезни.
Какие же предстоит сделать шаги в направлении решения проблемы организации паллиативной помощи детям с онкопатологией? Первое и главное — это строительство детских хосписов-стационаров
с выездной службой. Второе — разработка и внедрение в практику обучения будущих врачей, среднего
медицинского персонала, клинических психологов, социальных работников специальных курсов по
паллиативной помощи в педиатрии. Третье — открытие постоянно действующих финансируемых городских программ «Работа с семьёй после утраты» для повышения уровней качества жизни семей,
202
Тезисы
переживающих утрату. Четвертое, очень важное положение — назрела пора в систему оказания паллиативной помощи в педиатрии реально включать детей не только с онкологическими, но и другими заболеваниями, в том числе неврологическими, муковисцидозом и иными, испытывающих не меньше
проблем по сравнению с детьми с онкопатологией.
РОЛЬ СТАЦИОНАРА ДНЕВНОГО ПРЕБЫВАНИЯ В ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ
ДЕТЯМ МЛАДЕНЧЕСКОГО ВОЗРАСТА БОЛЬНЫМ СОЛИДНЫМИ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ
Сухарев А.В., к.м.н., Шахова И.В., Полушкина О.Б., к.м.н., Шароев Т.А., д.м.н., профессор,
НПЦ медицинской помощи детям
Цель: показать возможности стационара дневного пребывания (СДП) многопрофильной детской
клиники в организации помощи детям младенческого возраста больным солидными злокачественными
опухолями (СЗО).
Материалы и результаты: с января 2010 г. по июнь 2011 г. в СДП получили специализированную
помощь 25 детей с установленным в возрасте от рождения до 1 года диагнозом СЗО. Во всех случаях
диагноз получил морфологическое подтверждение. Возраст детей варьировал от новорожденности до
12-и месяцев.
После проведенного обследования были диагностированы: у 12(48%) — ретинобластома (монокулярная — 7, бинокулярная — 5), у 11 (44%) — нейробластома (заднего средостения — 5, в т.ч. с распространением в позвоночный канал — 2; забрюшинной внеорганной локализации — 3; в области надпочечников — 3, в т.ч. с распространением в позвоночный канал — 2). Солидные злокачественные
опухоли головного мозга обнаружены — у 2 (8%) детей. Только визуализирующее обследование (поднаркозные РКТ и МРТ) проведено 13 (52%) пациентам, которые ранее получили комбинированное или
только хирургическое лечение в отделении онкологии НПЦ. С целью контрольного обследования проводились поднаркозные исследования: костно-мозговые пункции с последующим цитологическим исследование пунктатов — 12 детям (48%); пальпации органов живота — 5 (20%); пальцевое ректальное
исследование — 2 (8%). Обследование и подготовка детей к поднаркозным диагностическим процедурами и манипуляциями проводились по стандартному плану амбулаторно. Перед проведением поднаркозного визуализирующего обследования в условиях СДП всем пациентам в обязательном порядке выполнялась катетеризация периферической вены. В случае необходимости проводились консультации
специалистов узкого профиля: кардиолога, невролога, окулиста, ЛОР-врача и т.д. Средний койко-день
пребывания пациентов, поступавших для обследования, составил 1,4.
Химиотерапия проводилась 12 (48%) детям больным ретинобластомой.
Химиопрепараты вводились в/в капельно (карбоплатин, циклофосфан) и струйно (винкристин). Обследование детей перед поступлением для проведения химиотерапии проводилось в амбулаторном режиме, по стандартному плану. Введение химиопрепаратов осуществлялось через ПВК — 9 детям,
ЦВК — 2, венозный порт — 1. В условиях СДП проводились также сопроводительная и необходимая
корригирующая терапия. Было зарегистрировано лишь 1 осложнение в процессе введения химиопрепаратов — аллергическая реакция на карбоплатин, которая купировалась введением антигистаминных
препаратов и глюкокортикоидов. В последующих курсах химиотерапии препарат был заменен на циклофосфан. Его применение реакций и осложнений не вызывало. Средний койко-день пребывания пациентов, получивших химиотерапию, составил 2,4.
После завершения в СДП курсов лекарственной терапии проводилось стандартное лабораторное
и инструментальное обследование. После выписки данная категория пациентов наблюдалась амбулаторно детским онкологом консультативной поликлиники НПЦ. Отсроченных реакций и осложнений не
было.
203
Тезисы
Выводы: в условиях СДП многопрофильной детской клиники детям в возрасте от 1-го до 12 месяцев
возможно проведение лабораторного, инструментального, визуализирующего обследования, включая
поднаркозные процедуры и манипуляции, а также курсов химиотерапии. За счет непродолжительности
пребывания на койке СДП, преемственности с онкологическим кабинетом поликлиники, где осуществляется амбулаторная курация пациентов, обеспечивается экономическая эффективность организации
помощи детям младенческого возраста больными СЗО в условиях СДП.
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ЛОКАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ РЕТИНОБЛАСТОМЫ У ДЕТЕЙ
Ушакова Т.Л.1, к.м.н., Трофимов И.А.2, Яровой А.А.3, д.м.н., Горовцова О.В.1, Глеков И.В.1,
д.м.н., профессор, Долгушин Б.И.2, член-корр. РАМН, д.м.н., профессор, Поляков В.Г.1,
член-корр. РАМН, д.м.н., профессор,
1НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН,
2РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН,
3МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова
Цель: Расширить возможности органосохраняющего лечения интраокулярной РБ, используя локальную химиотерапию (ЛХТ) в качестве альтернативы наружному облучению и энуклеации. Снизить
локальную и системную токсичность химиотерапии. Материал и методы: Семь детей (10 глаз) с интраокулярной РБ получили ЛХТ с февраля по август 2011 в НИИ ДОГ. В качестве ЛХТ использовались два
чередующихся или последовательных вида лечения: селективная внутриартериальная2 или интравитреальная1 химиотерапия мелфаланом. ЛХТ выполнялась последовательно после системной химиотерапии у 4 из 7 пациентов с большой остаточной опухолью при показаниях к дистанционной лучевой
терапии (ДЛТ) c клиическими стадиями T2a или группа С (n=1), T2b или группа D (n=3) и T2c или
группа E (n=3) в пораженных глазах. Оставшимся трем пациентам с показаниями к энуклеации глаза,
ЛХТ проведена в связи с возникновением новых ретинальных, субретинальных или витреальных опухолевых очагов после предшествующего лечения — системной химиотерапии1, брахитерпии3 и ДЛТ1.
В одном случае ЛХТ сочеталась с брахитерапией3.
Результаты: Благодаря использованию альтернативных методов консервативного лечения интраокулярной РБ у 7 детей (10 глаз), удалось спасти 9 из 10 глаз с показаниями к ДЛТ или энуклеации. Системные осложнения ХТ не наблюдались.
Заключение: Разрабртка и применение новых высокотехнологических методик в лечении интраокулярной ретиноблаcтомы (РБ) у детей могут открыть новые возможности в сохранении органа зрения
с минимизацией побочных эффектов и осложнений терапии.
204
ПРИМЕНЕНИЕ ЛАЗЕРОВ В ДЕТСКОЙ ОФТАЛЬМОЛОГИИ
РЕФРАКЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ — УДЕЛ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ОФТАЛЬМОЛОГИИ
Сидоренко Е.И., член-корр. РАМН, Заслуженный деятель науки, Заслуженный врач РФ,
д.м.н., профессор,
кафедра офтальмологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Школы слепых и слабовидящих, амблиопия, косоглазие, нарушение бинокулярного зрения у пациентов с аметропиями при современных успехах рефракционной хирургии является немым укором детской офтальмологии.
В настоящее время пора остро ставить вопрос о несоответствии перед детской офтальмологией,
когда она передает детей со слабовидением, амблиопией, монокулярным зрением, косоглазием, обусловленными рефракционными проблемами, в руки взрослой офтальмологии. Несвоевременное хирургическое лечение детей с аномалиями рефракции, особенно с высокими степенями аметропий, астигматизмом следует оценивать как дефект работы детской офтальмологии.
Методы лечения последствий аметропий хорошо развиты, особенно в нашей стране. Но сегодня они
не могут быть основными методами лечения аметропий и их последствий, а лишь вспомогательными
до и после хирургического лечения.
При участии детского офтальмолога безнадежно теряются перспективы полноценного развития
зрительных функций у детей. Пассивность, консерватизм, порочная практика, неоправданная осторожность детского офтальмолога приводит к инвалидизации детей, ограничивает выбор профессии. Огромная социальная проблема порождается детскими офтальмологами!
В итоге можно констатировать, что к сегодняшнему времени чрезвычайно разросшаяся терапевтическая служба аномалий рефракций в детской офтальмологии не отвечает логике, смыслу, потребностям клинической практики и является атавизмом. Необходимо устранить причину нарушения зрительных функций, к сожалению, хирургическим путем как наиболее эффективным. Лишь после этого
приступать к лечению амблиопии, косоглазия и т.д.
Учитывая большое количество аномалий рефракций у детей, важность их влияния на формирование
функции зрительной системы у детей, можно утверждать, что педиатрическая офтальмология более
хирургическая дисциплина, нежели офтальмология взрослых пациентов.
Дети должны переходить во взрослую систему с решенными рефракционными проблемами. И как
следствие — рефракционная хирургия должна быть проблемой в основном детской офтальмологии.
Далеко не все методы хирургического лечения аметропий приемлемы в детской офтальмологии.
Необходимо учитывать, что глаз продолжает расти, меняется с возрастом рефракция, ткани отличаются
богатством воды, большой эластичностью коллагена. Следует учитывать, что после операции у ребенку остается большой период в жизни, превышающий 80-90 лет. Поэтому операции должны быть малотравматичными, надежными, не ослабляющие ткани глаза (учитывая большую подвижность детей),
динамическими, позволяющие учитывать рост глаза и проводить докоррекцию ее в течение жизни. Исходя из этого в нашей клинике не применяется как основной метод лечения кератотомия, экстракция
прозрачного хрусталика, ФРК и ЛАЗИК.
Мы с успехом используем операцию на роговице не ослабляющие, а повышающие ее биомеханические свойства — интракорнеальные полукольца, позволяющие успешно
Устранять миопии. Гиперметропия устраняется амбулаторной операцией — инфракрасным рефракционным лазером. Хорошие результаты получены при устранении высокой анизометропии с помощью
имплантации факических хрусталиков. Проблемы астигматизма и аметропий по медицинским показаниям должны решаться в детском возрасте!
205
Тезисы
КОРРЕКЦИЯ МИОПИЧЕСКОЙ АНИЗОМЕТРОПИИ У ДЕТЕЙ
Хурай А.Р., Сидоренко Е.И., член-корр. РАМН, д.м.н., профессор, Хурай А.К.,
Колеченкова И.В., м.н.с.,
кафедра офтальмологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Актуальность. Миопическая анизометропия высокой степени является одной из наиболее частых
причин понижения зрения; по данным разных авторов, этот вид рефракции встречается примерно
у 15% населения всех стран мира. Миопия высокой степени является наиболее частой причиной инвалидности вследствие заболевания глаз.
Цель работы: анализ результатов коррекции односторонней миопии высокой степени у детей методом имплантации факичных ИОЛ ICL (STAAR).
Материал и методы. Проанализированы результаты 38 операций имплантации факичных ИОЛ при
односторонней миопии высокой степени у детей. Показаниями к операции служило непереносимость
очковой и контактной коррекции. Данное исследование проводилось в Морозовской детской клинической больнице. Операции проведены 38 пациентам, из них 18 мальчиков и 20 девочек, возраст варьировал от 8 до 15 лет. Сроки наблюдения от 1 года до 3 лет. Исходная сферическая рефракция находилась
в диапазоне от -9,0 до -18,0 дптр. Острота зрения с максимальной коррекцией до операции составляла
от 0,08 до 0,2. За 2 недели до операции всем пациентам производилась YAG-лазерная иридэктомия. Все
операции по имплантации факичных ИОЛ были произведены одним хирургом по инструкции производителя под общим наркозом.
Результаты. Все операции прошли без осложнений. У всех пациентов наблюдали ареактивное течение послеоперационного периода. В первый день после имплантации факичной ИОЛ у всех пациентов
острота зрения без коррекции составляла 0,3 и выше. Через 6 месяцев после операции острота у всех
пациентов составляла 0,5 и выше. Сферический компонент послеоперационной рефракции составил
в среднем -0,49дптр. В 84% случаев послеоперационная рефракция отличалась от запланированной не
более чем на 0,5 дптр. Послеоперационная острота зрения не только достигла уровня дооперационной
ретинальной остроты зрения, но и превысила этот рубеж. Спустя 12 месяцев после операции острота
у всех пациентов составляла 0,5 и выше (от 0,5 до 0,8). Рефракция оставалась стабильной. Среднее
значение ВГД после операции 18 мм рт. ст.
Выводы. Как показали результаты исследования коррекция анизометропической миопии высокой
степени у детей, методом имплантации факичных ИОЛ демонстрирует хорошие результаты этой операции в отношении ее эффективности, предсказуемости, стабильности и безопасности. После операции отмечается чувствительное улучшение ретинальной остроты зрения, связанное вероятно с увеличением ретинального изображения у пациентов с факичной ИОЛ, что позволяет в краткие сроки
обрести пациентам высокое зрение.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ АНОМАЛИЙ РЕФРАКЦИИ У ДЕТЕЙ
Маркова Е.Ю., Сидоренко Е.Е.,
кафедра офтальмологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Рефракционные проблемы у детей являются одними из ведущих в практике детского офтальмолога.
Несвоевременная и неполноценная коррекция зрения особенно при анизометропии приводит к развитию амблиопии, аккомодационного косоглазия, нарушения бинокулярного зрения. Подобные осложнения резко ограничивают профессиональный выбор ребенка.
Важно отметить что, при гиперметропической анизометропии, амблиопия встречается чаще, нежели при миопической анизометропии[2]. В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения и очковой коррекции, для развития полноценной зрительной системы у ребенка, необходимо шире исполь206
Тезисы
зовать хирургические методы [2,3,4,5]. Рефракционная коррекция аметропии должна быть щадящей,
легко дозироваемой, оставлять возможности для последующей докоррекции, учитывая физиологические особенности роговицы у ребенка в различных возрастных группах, и проводится по медицинским
показаниям. Эксимерная лазерная хирургия, истончающая роговицу и работающая в ее оптической
зоне, является травмой для роговицы, что резко ограничивает применение эксимерной лазерной хирургии в детской офтальмологии.
Целью работы являлось:
Разработка новых методик хирургической коррекции анизометропии, обусловленных гиперметропической рефракцией.
Материалы и методы.
Обследовано и получили лазерную хирургию 48 человек с анизометропией обусловленной гиперметропией. Дети были от 8 до 18 лет, средний возраст составил 13,7+4 лет. Девочек — 31 , мальчиков —
17. Гиперметропия наблюдалась от +2,75, до 7,5 диоптрий (в среднем 3,75 +1,8 диоптрии).
Хирургическое лечение было направленно на устранение анизометропии, для восстановления полноценного бинокулярного зрения у детей, а также необходимостью приближения рефракции к возрастной норме.
До операции проводилась: визометрия, исследовалось бинокулярное зрение, угол косоглазия, электрофизиологические исследования, биомикроскопия, подсчет эндотелиальных клеток, кератотопография, рефрактометрия, офтальмоскопия, пахиметрия, тонометрия.
Хирургическое лечение в данной группе пациентов проводили с помощью инфракрасного лазера
«ОКО-1» с длинной волны 2.12 мкм., энергией излучения 150—180 мДж, временем воздействия 0,5—
1 сек., лазерное воздействие осуществлялось контактным способом, путем нанесения 24 интрастромальных коагулятов округлой формы. Коагуляты наносились в параоптической зоне в 6 и 7 мм.от лимба в два ряда, в шахматном порядке. Перед операцией проводилась калиброметрия прибора
и устанавливалась мощность 150—160 мДж.
Операции проводились под наркозом у детей до 12 лет, у более старших и спокойных пациентов
ограничивались трехкратной инстилляцией 1% раствора инокаина. Осложнений во время операции не
наблюдалось.
Эффект коагуляции сразу начинал отслеживаться во время операции в виде легких помутнений
в месте проекции коагулята и тяжей между ними.
В послеоперационный период получали антибиотик и кератопротекторы.
После операции отмечался локальный отек стромы роговицы вокруг коагулятов сохранялся у большинства больных. Конфигурация роговицы была более крутая за счет тяжей между коагулятами. В области коагулятов помутнение в строме. Больным назначалось плеопто-ортоптическое лечение.Зрительные функции до 1,0 повысились у 12 больных.
Заключение.
Таким образом, хирургический метод коррекции анизометропий при помощи лазера «ОКО-1»
с длинной волны 2.12мкм, является эффективным методом лечения. Этот метод способствует формированию бинокулярного зрения, устранению аметропии и амблиопии, зрительные функции амблиопичного глаза повышались, что способствовало формированию устойчивого бинокулярного зрения.
Данный метод может быть применен у детей различных возрастных групп. Метод привлекает своей
минимальной травматичностью и простотой выполнения хирургической манипуляции, что особенно
важно у детей.
207
Тезисы
ВЛИЯНИЕ СВЕТОДИОДНОГО ТРАНСКУТАННОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ НА
ТЕЧЕНИЕ УВЕИТОВ У ДЕТЕЙ
Сидоренко Е.И., член-корр. РАМН, д.м.н., профессор, Колеченкова И.В., н.с.,
Жильцова Е.Ю., к.м.н., доцент, Кузнецова Ю.Д., Горбунова Е.Д., к.м.н.,
кафедра офтальмологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, ДКБ №1
Увеит — воспаление сосудистой оболочки глаза. В педиатрической практике встречается при различных заболеваниях — ОРВИ, грипп, ангина, токсоплазмоз, системные заболевания и др. Длительное
рецидивирующее течение приводит к потере зрительных функций. Проблема лечения увеитов у детей
является одной из важнейших в офтальмологии по причине широкой распространенности, сложности
патогенеза и высокого инвалидизирующего фактора из-за развития ранних и поздних осложнений.
Перспективным направлением в терапии увеитов считают применение светодиодного излучения усиливающего синтез РНК и ДНК в клетках сетчатки и повышающего фагоцитарную и пролиферативную
активность лимфоцитов.
Цель работы: оценить влияние светодиодного облучения крови на течение, частоту рецидивов у детей с воспалительными заболеваниями сосудистой оболочки.
Материал и методы: 80 пациентов с увеитами различной локализации и этиологии. Все пациенты
были разделены на 2 группы — основную и контрольную. Детям основной группы дополнительно
к традиционному лечению проводился курс светодиодного облучения крови. Использовался светодиодный фототерапевтический аппарат с длиной волны-630 нм, мощность-25мВт, режим работы — непрерывный. Транскутанное светодиодное облучение проводилось в положении ребенка сидя, в течение
10 минут над кубитальной веной фиксировался аппарат с помощью резиновой ленты. Процедуры проводили через день, количество сеансов на курс составляло 5-7 процедур.
Результаты: Средняя острота зрения у детей основной группы с рецидивирующими увеитами при
поступлении составила 0,42±0,03, при выписке достигала 0,83±0,02. В контрольной группе же соответственно 0,52±0,022 при поступлении и 0,73±0,031 при выписке (р<0,05).
Отсутствие рецидива увеита с 2008 по 2010 год отмечено у 23 человек (57,5%) в основной группе
в контрольной группе у 13 человек (32,5%) (р<0,05). Рецидив заболевания 1 раз в год отмечался в основной группе у 8 человек (20%), в контрольной группе у 11 человек (27,5% ) (p>0,05), 2 раза в год
соотвественно у 5 пациентов (12,5%) в основной группе и у 10 пациентов (25%) в контрольной группе
(р<0,05), 1 раз в 3 месяца — у 4 пациентов (10%) в основной группе, в контрольной группе у 6 пациентов (15%) (p>0,05).
Заключение: Таким образом, применение в составе комплексной терапии увеитов у детей транскутанного светодиодного облучение крови способствует формированию адекватного противовоспалительного ответа, стабилизации зрительных функций, сокращению рецидивов заболевания.
НОВОЕ УСТРОЙСТВО ДЛЯ РЕФРАКЦИОННОЙ ХИРУРГИИ ГЛАЗА
Хурай А.Р., Сидоренко Е.И., член-корр. РАМН, д.м.н., профессор, Хурай А.К.,
Альфара Ю.А., н.с.,
кафедра офтальмологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Актуальность. Имплантация факичных заднекамерных ИОЛ для коррекции аметропий в последнее
время становятся более популярными операциями в мире, но сложность хирургической техники самой
имплантации ограничивает возможность его широкого применения в офтальмологической практике.
Целью нашей работы явилась разработка нового способа рефракционной хирургии глаза и устройство для имплантации интраокулярной рефракционной линзы.
208
Тезисы
Материалы и методы. Были проведены 28 операции в Морозовской детской клинической больнице.
Приведем клинический пример: Больная М., 8 лет, поступила в клинику с диагнозом: Миопия высокой
степени OД, анизометропия , ОД sph. -13,75 = cyl. -1.5 ax 180. ОS sph. -0,25 = cyl. -0.5 ax 180.
14.07.2010 г. операция на правом глазу — имплантация интраокулярной рефракционной линзы.
Ход операции: Медикаментозно расширен зрачок. Под местной анестезией произведен разрез роговицы на 12 часах размером 3 мм. В переднюю камеру введен вискоэластик с низким молекулярным
весом. С помощью вакуума интраокулярная рефракционная линза зафиксирована к торцу канюли.
С помощью канюли линза имплантирована в переднюю камеру глаза, затем вакуум отсоединяется и канюля удаляется из передней камеры глаза обратным движением. С помощью шпателя гаптика линзы
вправляется под радужку. Передняя камера промывается физиологическим раствором. В переднюю камеру вводят суживающий зрачок препарат (миокол) и при помощи пинцета и микро-ирис ножниц производят периферическую иридэктомию. В месте разреза роговицы в строму инъецируется раствор ВSS
для бесшовной адаптации краев раны. В коньюктивальный мешок капается раствор антибиотика. Асептическая повязка на глаз.
На следующий день после операции глаз спокоен, роговица прозрачная, влага передней камеры
чистая, зрачок живо реагирует на свет, контакта с передней поверхностью хрусталика нет, с глазного
дна розовый рефлекс. Рефракция составила ОД sph. -0,75 = cyl. -1.5 ax 180. Таким образом, получен
результат в 13,00 диоптрий.
Работа устройства заключается в фиксации интраокулярной рефракционной линзы к торцу канюли
с помощью вакуума и имплантации интраокулярной рефракционной линзы в переднюю камеру глаза.
Результат полученный при реализации способа и уст­ройства заключается в следующем:
• исключается возможность переворачивания интраокулярной рефракционной линзы и соответственно неправильная установка;
• уменьшается возможность травматизма, как имплантируемой интраокулярной рефракционной линзы так и окружающих тканей глаза;
• время операции уменьшается по сравнению с другими способами, так как имплантация происходит
одним движением;
• простота метода позволяет освоить эту операцию широкому кругу офтальмохирургов;
• предлагаемое устройство является не дорогостоящим и одноразовым, что исключает необходимость
стерилизации и угроза инфицирования пациента снижается.
Выводы. Предлагаемая нами методика сокращает время оперативного вмешательства и позволяет
избежать осложнения в виду того что, рабочий инструмент фиксируется к линзе таким образом, что
канюля завернута внутри линзы и полностью исключен возможный контакт с передней капсулой хрусталика и эндотелием роговицы. Простота метода позволяет освоить эту операцию широкому кругу офтальмохирургов.
ЛАЗЕРНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДИСТРОФИИ CЕТЧАТКИ
Макаров В.К., с.н.с., к.м.н.,
кафедра офтальмологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Целью лазерного лечения является создание спайки между сетчаткой и подлежащей сосудистой
и фиброзной оболочкой. Для этого используются лазеры-коагуляторы, которые вызывают образование
локальных микроожогов сетчатки (лазеркоагулятов). Для образования прочной хориоретинальной
спайки требуется время — от 1 недели до месяца.
Лазерное лечение применяется с целью профилактики отслойки сетчатки, для отграничения опасных дистрофий. Или с целью отграничения уже существующей отслойки сетчатки (при локальной
209
Тезисы
плоской отслойки сетчатки, в тех случаях, когда проведение радикального хирургического вмешательства по каким-либо причинам невозможно). А также с целью дополнительной коагуляции зоны разрыва после хирургической операции по поводу отслойки сетчатки.
Процедура лазеркоагуляции сетчатки у детей с 7—10 лет проводят под местной анестезией (после
закапывания раствора анестетика), до 7 лет под общей анестезией.
При проведении излишне «жесткой» лазеркоагуляции возможно развитие следующих осложнений:
экссудативная отслойка сетчатки, отслойка сосудистой оболочки, дегенеративные изменения в макулярной области (макулопатия). Отсутствие прогрессирования отслойки сетчатки, ее распространения
за границу коагулятов служит основанием считать данную лазеркоагуляцию успешной.
После успешной профилактической лазеркоагуляции не реже чем 1 раз в 6 месяцев, а по рекомендации врача и чаще, необходимо производить профилактический осмотр глазного дна обоих глаз. Профилактическая лазеркоагуляция таких участков позволит в несколько раз снизить риск развития отслойки
сетчатки и избежать потери зрительных функций.
ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИИ РОГОВИЦЫ У ДЕТЕЙ
Сидоренко Е.И., член-корр. РАМН, д.м.н., профессор, Филатов В.В., д.м.н., профессор,
Филатова Н.В.,
кафедра офтальмологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Одним из перспективных направлений в лечении офтальмологических заболеваний, сопровождающихся неоваскуляризацией, в настоящее время рассматривается метод фотодинамической терапии
(ФДТ).
Несомненным достоинством ФДТ является достижение избирательной окклюзии новообразованных сосудов, а также противовоспалительного эффекта при минимальном повреждении окружающих
тканей.
До недавнего времени, данных о применении ФДТ в детской офтальмологии не было. Существовали лишь отдельные работы, указывающие на высокую эффективность применения гелевой формы фотосенсибилизатора «Фотодитазин» при ФДТ в детской онкологии, ортопедии и отоларингологии.
Учитывая её высокую эффективность при лечении неоваскулярных состояний в смежных дисциплинах, нами решено было провести изучение ФДТ с фотодитазином при заболеваниях роговицы, сопровождающихся неоваскуляризацией.
Положительные результаты, полученные нами после экспериментальных исследований использования ФДТ при заболеваниях роговицы, сопровождающихся неоваскуляризацией, позволили перейти
к клиническим испытаниям.
Цель: Изучение эффективности ФДТ при заболеваниях роговицы, сопровождающихся неоваскуляризацией, в детской офтальмологической практике.
Материалы и методы: 10 детей (14 глаз) в возрасте от 3 до 12 лет с неоваскуляризацией роговицы
различного генеза, среди них 8 мальчиков и 2 девочки. Сеанс ФДТ с гелевой формой фотосенсибилизатора фотодитазин проведен аппаратом «АСТ» (Россия) с длиной волны 400 нм и световой мощностью
50 Дж/см2 на одно поле воздействия.
Эффективность терапии оценивалась цветобиомикроскопией на щелевой лампе ЩЛ-2Б (Россия)
и последующей фиксацией на цифровой фотокамере CANON EOS 1000D через 1 и 3 мес. после сеанса
ФДТ, а также проведением компьютерной денситометрией на приборе «КАСТИГ» через 1 мес. после
лечения.
Результаты и обсуждение: Через 1 мес. после одного сеанса ФДТ в группе наблюдения у 8 детей
(80%) достигнута полная облитерация неоваскулярных сосудов, у 2 (20%) — неоваскуляризация уменьшилась более чем на 50%. При биомикроскопии роговицы через 3 мес. положительный эффект тера210
Тезисы
пии, полученный через 1 мес., сохраняется у всех 10 детей. Нового роста новообразованных сосудов
в группе наблюдения не отмечено.
При денситометрическом исследовании, среднее значение оптической плотности роговицы в очагах
помутнений до лечения составило 126,8 ± 16,0 относительных единиц, в то время как оптическая плотность в области прозрачной роговицы в среднем отмечена на уровне 65,3 ± 1,72 единиц. Через 1 мес.
после лечения, максимальные значения оптической плотности в области помутнений роговицы уменьшались в среднем до 99,7 ± 13,9 единиц.
Выводы: Таким образом, в результате проведенной ФДТ с препаратом фотодитазин, из 10 (100%)
человек группы наблюдения отмечен отмечен высокий терапевтический эффект: у 8 детей (80%) достигнута полная облитерация неоваскулярных сосудов, у 2 (20%) — неоваскуляризация уменьшилась
более чем на 50%. Однократный сеанс ФДТ приводит к снижению оптической плотности помутнений
роговицы с 126,8 ± 16,0 до 99,7 ± 13,9 относительных единиц, что может явиться профилактикой развития обскурационной амблиопии у детей с помутнением оптических сред глаза.
Полученные данные позволяют рекомендовать фотодинамическую терапию с фотодитазином для
широкого применения в детской офтальмологии при лечении заболеваний роговицы, сопровождающихся её помутнением и неоваскуляризацией.
211
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ТОКСИКОЛОГИИ
ОТРАВЛЕНИЯ НАРКОТИКАМИ И ПСИХОАКТИВНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ В МОСКВЕ:
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ
1Остапенко
Ю.Н. к.м.н., доцент, 2Ливанов А.С. к.м.н., 3Смирнов А.В. к.фарм.н.,
И.С., 4Бадалян А.В. к.м.н.
1ФГУ НПТЦ ФМБА России,
2ГКБ № 33 им. проф. А.А.Остроумова,
3НКБ № 17,
4НИИ СП им. Н.В. Склифосовского
4Каштанова
Цель: Изучение структуры отравлений в г. Москве наркотиками и другими веществами, используемыми с целью одурманивания, по видам используемых препаратов, сопоставление клинических проявлений с данными лабораторных исследований с целью выявления особенностей диагностики этих случаев.
Методы: Анализ отчетов за 2008—2010 гг и медицинских карт стационарного больного пациентов,
госпитализированных в токсикологические центры ГКБ № 33 им. проф. А.А.Остроумова (ГКБ № 33),
НИИ им. Н.В.Склифосовского (НИИ СП), результатов химико-токсикологического обследования этих
пациентов, проведенных в Московской городской клинической наркологической больнице № 17 (ГНКБ)
за период 2010- 6 месяцев 2011 гг. с использованием метода газовой хроматографии масс-спектрометрии (ГХ-МС).
Результаты: В 2008-2010 гг. в токсикологические центры НИИ СП и ГКБ № 33 были госпитализированы 8964, 7590, 6995 человек, из них пациенты с отравлением наркотиками и психодислептиками
(группа Т40 по МКБ10), производными амфетамина (Т43.6), а также другими психоактивными препаратами (ПАП), принятыми с целью одурманивания: (циклодол — 109, ГОМК — 24, баклофен — 30)
составили 662, 717, 911 или 7,4%, 9,4%, 13,0%, соответственно, от общего числа госпитализированных
с острыми отравлениями. С целью верификации клинического диагноза было проведено химико-токсикологическое обследование 236 пациентов с клиническими проявлениями отравления наркотиками
и другими ПАП, принятыми с целью наркотического опьянения и одурманивания (по данным анамнеза), в том числе: опиатов и опиоидов 128, каннабиноидов 27, амфетаминов 20, фенобарбитала 20, других лекарственных препаратов, использованных с указанной выше целью, 81. Отравления монопрепаратами бало обнаружено только в 60 (25,4%) случаях, в 7 случаях, когда проводилось исследование на
психотропные препараты без четкого клинического определения, ответ был отрицательный. В остальных 169 (71,6%) были обнаружены несколько веществ — от 2 до 6 сочетаний, которые наряду с опиатами и опиоидами включали амфетамины, каннабиноиды, барбитураты, бензодиазепины, тропикамид.
Сочетание 6 МАМ, кодеина и морфина можно было расценивать как результат употребления героина,
а присутствие в пробах наряду с кодеином анальгина или ибупрофена давало основания расценивать
случай как результат употребления самодельного наркотика, изготовленного из «Пентальгина-Н»
и «Нурофена Плюс». Полное совпадение клинического диагноза по виду токсиканта и результата исследования было отмечено только в 60 (25,4%) при условии, что в число совпадений были включены
случаи, когда при клиническом диагнозе «отравление опиатами» были обнаружены морфин, кодеин,
метадон, 6 МАМ, трамадол без присутствия ПАП других групп. В 30% исследований был обнаружен
также этанол, что создавало определенные сложности для клинической диагностики.
Заключение: В последние годы отравления ПАП, используемыми с целью наркотического опьянения и одурманивания в г. Москве, имеют тенденцию увеличению среди госпитализированных больных
с острыми химическими отравлениями. Преобладающее большинство случаев составляют опиаты
212
Тезисы
и опиоиды (Т40.0-Т40.4, Т40.6 по МКБ10), вызывающие достаточно четкую клиническую картину передозировки. В то же время немалый процент — 17,0 приходится на психодислептики. Особенностью
исследуемых групп являются преобладание сочетания препаратов, относящихся не только к группе
Т40, но и к другим ПАП. Это создает определенные сложности с диагностикой, выбором терапии. Использование масс-спектрометрии, в частности метода ГХ-МС позволяет выявить весь спектр присутствующих ПАП, конкретизировать диагностику и оптимизировать лечение, а также получить актуальную информацию о видах используемых веществ.
ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕТОКСИКАЦИИ ПРИ ОСТРЫХ
ОТРАВЛЕНИЯХ
Е.А. Лужников, академик РАМН, д.м.н., профессор, Ю.С. Гольдфарб, д.м.н., профессор,
С.И. Петров, д.м.н., В.А. Маткевич, к.м.н., А.Н. Ельков, к.ф.-м.н., Ю.А. Курилкин
НИИ СП им. Н.В. Склифосовского
При острых отравлениях химической этиологии (ОО) нарушения гемореологии патогенетически
наиболее значимы и требуют поэтому экстренной коррекции. Цель — оптимизация гемореологической
коррекции при ОО. Материалы, методы. 294 больных с тяжелыми ОО, у 80–88% которых наблюдался
синдром повышенной вязкости крови с отклонением исследуемых показателей от нормы в 1,2—
2,3 раза. Для детоксикации использовались ее эфферентные методы — гемосорбция (ГС), гемо-, перитонеальный диализ (ГД, ПД) и кишечный лаваж (КЛ), а также физиогемотерапия (ФГТ) — магнитная
(МГТ), ультрафиолетовая (УФГТ), лазерная (ЛГТ) и химиогемотерапия (ХГТ) гипохлоритом натрия
(ГХН). Результаты. ГС сопровождалась существенным снижением относительной вязкости крови
(ОВК) и агрегации клеток крови (эритроцитов, тромбоцитов) на 20–40%, вплоть до ее нормализации.
На фоне МГТ при оптимизации ее параметров (индукции, частоты магнитного поля) в течение 30–
60 мин достигалась выраженное снижение агрегации клеток крови, вплоть до 50% от исходной, что
предупреждало нарушения гемодинамики при последующей ГС и развитие гепато- и нефропатии. Через сутки после ГС и ее комбинации с МГТ клеточная агрегация, однако, вновь нарастала до или выше
исходного уровня. После УФГТ с расходуемой энергией (РЭ) от 70 до 100 Дж наблюдали только умеренное снижение ОВК (на 12%) и агрегации тромбоцитов (в 1,3 раза). Суточная гиперагрегация существенно уменьшалась (на 14 и 20%) при сочетании МГТ и УФГТ и их комбинации с ГС по схеме МГТ–
ГС (ГД, ПД)+КЛ+УФГТ, ставшей базовой для детоксикации. После ЛГТ гелий-неоновым лазером с РЭ
12 Дж клеточная агрегация снижалась на 13–22%, а через сутки — на 26–39%, но этот эффект был ограничен указанным сроком. Использование же сочетанной лазерно-ультрафиолетовой гемотерапии
(ЛУФГТ) продлевало нарастание дезагрегации до 5–7 суток; улучшались вязкость крови и деформируемость эритроцитов, свидетельствующие о восстановлении микроциркуляции. Использование ГХН
также улучшало гемореологию со сдвигом нарушенных показателей в сторону нормы на 15–26%. Проведение КЛ, как правило, сопровождалось заметным снижением вязкости крови при скорости сдвига
10 с-1, агрегации эритроцитов (на 9–15%) и гематокрита (на 6,4%), что в значительной части случаев
сопровождалось существенным улучшением состояния больных.
Улучшение гемореологии способствовало элиминации токсикантов из тканей, что увеличивало их
клиренс при ГС и темп выведения из организма в 1,4–12 раз. Поэтому в ходе оптимизации гемореологической коррекции базовая схема комплексной детоксикации была усовершенствована следующим
образом: а. МГТ–ГС (ГД, ПД)+ХГТ +КЛ +УФГТ; б. МГТ–ГС (ГД, ПД)+КЛ+УФГТ–ЛУФГТ.
Неадекватная коррекция гемореологии приводит к отрицательным последствиям (технологическая
ятрогения): 1. использование значений индукции магнитных полей и РЭ УФГТ и ЛГТ выше или ниже
оптимума (например, РЭ УФГТ 55 Дж) преимущественно сопровождается выраженной гиперагрегацией клеток крови; 2. в токсикогенной стадии попытки гемореологической коррекции с помощью некоторых медикаментов (никотиновой кислоты, реополиглюкина) при слабом дезагрегационном эффекте
213
Тезисы
ведут к резкому падению клиренса токсикантов в процессе ГС; 3. при недостаточной мощности детоксикационного комплекса наряду с интенсивным поступлением экзогенных токсикантов из тканей
в кровь (например, на фоне МГТ) наблюдается существенное замедление организменной детоксикации, что в случаях наиболее высоких концентраций токсикантов в крови требует сочетания в детоксикационном комплексе методов ФГТ (например, МГТ и УФГТ) и ХГТ.
Заключение. Результаты гемореологического мониторинга являются одними из наиболее важных
критериев качества детоксикационной терапии, а также базой для ее усовершенствования. Оптимизация на этой основе детоксикационных технологий позволила снизить летальность в токсикореанимационном отделении более чем в 3 раза (с 14,5 до 4,6%) и предупредить развитие опасных для жизни
печеночно-почечных нарушений и сепсиса.
ОЦЕНКА НАРУШЕНИЙ ВОДНЫХ СЕКТОРОВ ОРГАНИЗМА У БОЛЬНЫХ
С ОСТРЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ
С ПОЗИЦИИ «СТРЕСС-НОРМЫ»
Симонова А.Ю., Ильяшенко К.К., д.м.н., профессор
НИИ СП им Н.В. Склифосовского
Понятие «стресс-норма» в клинической токсикологии включает такие изменения гомеостаза, которые являются типичными для определенной величины химической травмы в первые часы отравления.
Если отклонения параметров выходят за пределы типовой «стресс-нормы» необходимо внести изменения как в схему диагностического мониторинга, так и сделать акцент в терапии именно данных нарушений.
Цель настоящего исследования: определить «стресс-норму» нарушений распределения внеклеточной и внутриклеточной жидкостей в разных регионах тела у больных с острыми отравлениями психофармакологическими препаратами (ПФП) различной степени тяжести.
Для достижения цели нами были проанализированы результаты исследования водных секторов организма в различных регионах тела, включая руки, верхний и нижний отделы туловища, бедра и голени, у 134 больных с острыми отравлениями ПФП. С учетом антропометрических особенностей проанализированы полученные данные отдельно у 61 мужчины и у 73 женщин в возрасте от 17 до 65 лет.
Отравления легкой степени было у 7 мужчин и 15 женщин, средней тяжести- у 24 мужчин и 20 женщин
, тяжелой степени — у 20 мужчин и 28 женщин. У 20 пациентов с отравлением тяжелой степени заболевание закончилось летальным исходом.
Оценку водного баланса организма проводили с помощью биоимпедансного анализатора АВС01 с программным обеспечением для измерения емкостной составляющей импеданса, фирмы «Медасс», г.Москва. Объемы внеклеточной (ВЖ) и внутриклеточной (КЖ) жидкостей оценивали в процентном отношении к должным величинам каждого больного.
Результаты.
Проведенные исследования показали, что у всех больных в первые часы химической травмы имеет
место увеличение объемов КЖ и ВЖ во всех регионах тела как у мужчин, так и у женщин. Выявлено,
что на величину КЖ и ВЖ влияет тяжесть отравления. Следует отметить, что у больных с легкой степенью отравления объемы ВЖ и КЖ в изучаемых регионах тела не превышали должные величины
более, чем на 13%.У мужчин со средней тяжестью отравления исследуемые показатели колебались от
1% до 15% по регионам тела. Исключение составили объемы ВЖ и КЖ в руках, увеличенные на 22,3%
и на 21,2% соответственно. У женщин объемы ВЖ и КЖ не превышали 15%. У больных с тяжелыми
отравлениями, независимо от гендорных различий, объемы ВЖ и КЖ не превышали 20% от должных
величин. Следует отметить, что во всех изучаемых регионах тела объемы ВЖ были ниже объемов КЖ.
У этих пациентов на фоне комплексного лечения в течении первых 3-х суток в зависимости от тяжести
отравления исследуемее показатели возвращались к должным значениям.
214
Тезисы
У мужчин и женщин, заболевание которых закончилось летальным исходом в сроки до 5 сут., при
поступлении в стационар объемы ВЖ и КЖ значительно превышали одноименные показатели больных
предыдущих групп. Наиболее выраженные изменения отмечены в верхних и нижних отделах туловища, где объемы ВЖ и КЖ были выше должных величин более чем на 30%. При этом накопление жидкости было более выражено во внеклеточном пространстве.
Таким образом, увеличение жидкости в водных секторах организма, не превышающие 20% от должных величин можно расценивать как «стресс-норму» гидратации организма в первые часы острых отравлений ПФП при всех степенях тяжести заболевания и с её учетом проводить коррекцию водного
баланса организма.
КИШЕЧНЫЙ ЛАВАЖ КАК МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ ПНЕВМОНИИ У БОЛЬНЫХ
С ОСТРЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ
Маткевич В.А., к.м.н., Лужников Е.А., д.м.н., профессор, академик РАМН,
Петров С.И., д.м.н., Рожков П.Г., Каштанова И.С., Евдокимова Н.В., к.б.н.
НИИ СП им. Н.В. Склифосовского
Кишечный лаваж (КЛ) как метод детоксикации организма включен в Московский городской стандарт лечения острых пероральных отравлений, в том числе — психофармакологическими средствами
(ПФС), для течения которых характерно развитие пневмонии с летальностью, достигающей 45%
и выше. Наряду с общепринятой точкой зрения на этиопатогенез пневмонии в научных публикациях
обсуждается вопрос о транслокации токсинов, микробных клеток и их фрагментов при повышенной
проницаемости стенки кишечника как об одном из источников контаминации внутренних органов,
в том числе легких, при острых критических состояниях. Повышение проницаемости энтерогуморального барьера происходит при шоке, парезе кишечника, развивающихся при различных патологических
состояниях, в том числе при острых отравлениях. Ведущая роль в этом процессе отводится грамотрицательным бактериям кишечника, образующим эндотоксины — липополисахариды (ЛПС) — структурные компоненты клеточных стенок, обладающим цитотоксическим и иммуносупрессивным эффектом, способным запускать каскад воспалительных реакций в организме.
Цель — сравнительная оценка частоты развития пневмонии и летальности при ней у больных с отравлениями ПФС, в комплексном лечении которых применялся КЛ.
Материалы и методы. 393 больных с острыми пероральными отравлениями ПФС, 112 из которых
было проведено 126 сеансов КЛ (I группа), в лечении других пациентов (281) использовали стандартные методы детоксикации крови (II группа). В обе группы были включены больные со среднетяжелыми
(II-a стадии) и тяжелыми (II-б стадии) отравлениями. В качестве маркера энтерогенной эндотоксемии
определяли уровень ЛПС грамотрицательных бактерий с помощью ЛАЛ-теста.
Результаты. В I группе больных течение отравления средней тяжести осложнилось пневмонией
реже на 25%, а при тяжелой — на 39%, чем во II группе (p<0,01). Среди больных с отравлениями средней тяжести в I группе летальных исходов не было. Во II группе — летальность при пневмонии составила 15%. При тяжелых отравлениях в I группе летальность при пневмонии была 4%, во II группе —
60,2%, что составило статистически достоверное различие (p<0,01) в 93,4%. У 65,2% больных
изначально отмечалось превышение нормального уровня ЛПС в крови в 8-10 раз. После КЛ концентрация ЛПС достоверно снизилась в 1,5 раза и удерживалась на этом уровне в течение 3 суток. Из этого
следует, что КЛ способствовал уменьшению выраженности энтерогенной эндотоксемии. Ускоренная
элиминация из желудочно-кишечного тракта экзотоксикантов и значительной части полостной микрофлоры, включающей грамотрицательные бактерии с их эндотоксинами, вероятно, способствовала
уменьшению транслокации последних через кишечную стенку в кровь, что снизило риск развития
пневмонии.
215
Тезисы
Заключение. Таким образом, включение КЛ в стандартный комплекс лечения больных с отравлениями ПФС способствует снижению частоты развития пневмоний и летальности от них за счет деконтаминации кишечника и уменьшения энтерогенной интоксикации.
КОРРЕКЦИЯ ОКСИДАНТНОГО СТРЕССА ПРИ ОСТРЫХ ЭКЗОГЕННЫХ
ОТРАВЛЕНИЯХ
Белова М.В. к.фарм.н., с.н.с., Ильяшенко К.К., д.м.н., профессор, в.н.с.
НИИ СП им. Н.В.Склифосовского
Острые отравления характеризуются развитием оксидантного стресса (ОС), как в токсикогенной,
так и соматогенной стадиях, который оказывает негативное влияние на течение и исход заболевания,
и требует соответствующей коррекции. Целью работы явилась оценка влияния химио-(ХГТ), физиогематерапии (ФГТ) и медикаментозного лечения на выраженность ОС.
Под наблюдением находились: 207 больных с отравлениями психофармакологическими средствами
(ОПФС) и 104 — с отравлениями веществами прижигающего действия (ОВПД). Пациенты были поделены на группы соответственно методам медикаментозного и немедикаментозного лечения, используемым для коррекции нарушений перекисного гомеостаза. У 20 больных в токсикогенной стадии ОПФС
методы ФГТ и ХГТ были включены в комплекс детоксикационных мероприятий. В соматогенной стадии ОПФС курсами от 3 до 7 дней применяли: у 12 больных ультрафиолетовую гемотерапию (УФГТ);
лазерную гемотерапию (ЛГТ) с энергией 12 Дж (23 пациента) и 6 Дж(18 пациентов); у 24 больных — их
сочетание (ЛУФГТ); ХГТ с использованием 0,06% раствора гипохлорита натрия у 24 больных с ОПФС
и 28– с ОВПД; внутривенные инъекции 5% раствора мексидола — по 28 больных с ОПФС и ОВПД,
внутримышечные — 6% раствора ацизола у 18 больных с ОПФС. Группы сравнения составили пациенты с соответствующей патологией, сопоставимые по тяжести заболевания, полу, возрасту, которым
проводилась традиционная терапия.
Продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ) — диеновые конъюгаты (ДК), малоновый диальдегид (МДА) и компоненты антиоксидантной системы (АОС) — α-токоферол (ТФ), церулоплазмин
(ЦП), определяли в сыворотке крови больных при поступлении, по окончании комплексной детоксикации, в соматогенной стадии до начала соответствующего лечения и на его фоне на 1-е, 3-и и 7-е сутки.
Рассчитывали коэффициент окислительного стресса К.
Исходно у всех больных с ОПФС наблюдали выраженный окислительный стресс (К от 2,47 до 7,18).
После окончания комплексной детоксикации, включающей методы ФГТ и ХГТ у больных основной
группы, проявилась тенденция к снижению дисбаланса в системе ПОЛ-АОС в основном за счет активации АОС, более выраженной, чем в соответствующей группе сравнения.
В соматогенной стадии у больных с ОПФС, использование указанных методов немедикаментозной
терапии оказывало не однозначное влияние на показатели ПОЛ и АОС. Установлено, что ЛГТ с энергией 12 Дж существенно не влияло на выраженность ОС, в то время как ЛГТ с энергией 6 Дж снижало
ОС наиболее значимо на 3-и сутки от начала лечения за счет торможения процессов пероксидации.
Наиболее эффективным было применение ЛУФГТ, при котором, начиная с первых суток, снижались
уровни ДК и МДА и повышались показатели АОС, что, в результате, значительно уменьшало проявления оксидантного стресса — К снижался в 1,5 раза. ХГТ, как у больных с ОПФС, так и при ОВПД,
оказывала благоприятное влияние на показатели перекисного гомеостаза, в основном за счет стимуляции антиоксидантной защиты, что приводило к снижению дисбаланса в системе ПОЛ-АОС.
Действие мексидола у больных с ОПФС и ОВПД проявлялось в стимуляции АОС и снижении содержания в крови МДА, что сопровождалось нормализацией дисбаланса в системе ПОЛ-АОС, в первом
случае начиная с 1 суток, во втором случае — на 3-и сутки от начала лечения. Антиоксидантное действие ацизола проявлялось на третьи сутки от начала лечения больных с ОФПС и характеризовалось
216
Тезисы
снижением содержания в крови ДК и МДА и увеличением концентрации ЦП, что сдерживало прогрессирование ОС.
Таким образом, проведенные исследования показали, что включение в комплекс детоксикации методов ФГТ и ХГТ снижает выраженность ОС в токсикогенной стадии ОПФС. В соматогенной стадии
острых отравлений преимущество в коррекции дисбаланса ПОЛ-АОС имеют фармакологические препараты — мексидол и ацизол.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ НАРКОТИЧЕСКИМИ
И ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ
Савчук С.А.*, Белова М.В.*, Клюев А.Е.*, Остапенко Ю.Н.**, Мельников Е.**
*НИИ СП им. Н.В.Склифосовского,
**ФГУ «Научно практический токсикологический центр ФМБА России»
В последние годы наблюдается рост наркомании и острых отравлений наркотическими средствами.
Это вызвано употреблением как традиционных наркотиков, так и новых видов, часто кустарно приготовленных, психоактивных и наркотических веществ (ПНВ). Клинические проявления злоупотребления и отравления ими достаточно разнообразны. Для диагностики употребления запрещенных ПНВ
необходимо их лабораторное подтверждение. Широко используемые для диагностики ПНВ в биосредах человека иммунные методы, не смотря на высокую чувствительность, не обеспечивают идентификации индивидуальных веществ и не обнаруживают новых неизвестных ПНВ.
Целью настоящей работы явилось создание методик способных надежно идентифицировать как известные, так и новые ПНВ. Материалы и методы: Использовались методы газовой (ГХ) и жидкостной
(ВЭЖХ) хроматографии с масс-спектрометрическим (МС) детектированием на оборудовании (DSQ II)
и (Agilent 5973, 5975-Maestro7820).
Результаты: Разработана система аналитических процедур, с использованием методов ВЭЖХ-МС
и ГХ-МС, позволяющая проводить идентификацию широкого круга целевых веществ в автоматическом режиме, не требующая набора стандартных образцов для идентификации ПНВ, трансляции времен
удерживания с колонки на колонку. Система позволяет различать близкие по хроматографическим
и спектральным свойствам вещества. При обнаружении неидентифицируемых компонентов пробы возможна дополнительная обработка масс-спектров для установления химического строения этих веществ. Чувствительность определения известных ПНВ составляет от 10 до 25 нг/мл пробы в зависимости вещества. На базе указанных методов создано унифицированное методическое обеспечение для
оснащения химико-токсикологических лабораторий Москвы, Московской области и других регионов
страны. Разработанные методики защищены патентами на изобретение, апробированы и внедрены
в практическое здравоохранение.
Заключение: Для диагностики наркотического опьянения или отравления ПНВ, идентификации новых психоактивных и наркотических веществ целесообразно использовать методы газовой и жидкостной хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием. Проведение исследования совместно врачами-клиницистами (токсикологами, наркологами) позволяет повысить качество диагностики
и лечения.
217
РАЗНОЕ
СОВЛАДАНИЕ С ПСИХИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Н.Н. Будай, аспирант кафедры нейро и патопсихологии
МГППУ, Москва
В настоящее время концепция «совладающего поведения», или «совладающего интеллекта», или
копинга, совладания со стрессом приобретает в многочисленных исследованиях всё большую актуальность. Копинг — стратегии — актуальные ответы личности на воспринимаемую угрозу, а также способы овладения стрессором.
Копинг-поведение осуществляется на основе копинг-ресурсов при помощи копинг-стратегий. Характеристики личности и социальной среды, облегчающие или делающие возможной успешную адаптацию к жизненным стрессам, обозначаются как копинг-ресурсы.
В теории копинг-поведения выделяют такие базисные копинг-стратегии как разрешение проблем,
поиск социальной поддержки и избегание.
К основным личностно-средовым копинг-ресурсам относят: Я-концепцию, локус контроля, (внешний или внутренний) эмпатию, аффилиацию, сензитивность к отвержению и когнитивные ресурсы,
в более широком понимании — самоуважение, самоотношение, саморегуляция, индивидуальный жизненный стиль, и т.д.
Одним из основных базисных копинг-ресурсов является Я-концепция,(self-conseption) позитивный
характер которой способствует тому, что личность чувствует себя уверенной в своей способности контролировать ситуацию. Исследуются копинг-стратегии в наркологии, (героиновая зависимость, алкоголизм), психиатрии (совладание с психическими заболеваниями в рамках превентивных, психообразовательных, психопрофилактических моделей ), суицидологии, в девиантологии (исследование проблем
жестокого детского поведения)и т.д.
Рассматриваемый феномен имеет полимодальную структуру, а именно: когнитивная, эмоциональная, поведенческая.
В рамках диагностики и терапии психических заболеваний на наш взгляд, можно расширить это
представление до следующих ключевых моментов:
1) отрицание психического заболевание как непродуктивная стратегия совладания с ним, может ретардировать во — первых превентивную диагностику пациента, и способствуют неблагоприятному
течению, ухудшая прогноз, снижая самокритичность;
2) негативизм, мутизм, парциальной локализации может на наш взгляд, коррелировать с психологическим механизмом защиты — отрицанием, что по сути дела — идентичные феномены, негативизм как
проявление ситуативной тревожности, это один вариант как правило благоприятный, а как свойство
личности — более худший прогностический признак.
3) пассивные копинг-стратегии может иметь тесную связь с понятием психологических механизмов
защиты, в частности отрицание, которые носят ригидный, неадекватный, патогенный ситуации контекст, и в целом неблагоприятный для пациента характер, более худший и соответственно непродуктивный характер этих стратегий, и злокачественное течение психического заболевания как правило, усугубляются при наличии дисгармоничныых стилей воспитания.(повторные попадания на госпитализацию,
наследственная отягощенность, ятрогении)
4) после проведения психофармакотерапии и психотерапии можно посмотреть динамику копинг —
стратегии пациента( изменилась ли она , если были например деструктивные копинг стратегии , а стали конструктивные значит есть прогресс), в некоторых исследованиях этот подход уже демонстрируется.
218
Тезисы
Неконструктивные(архаичные, незрелые) способы совладания со стрессом, психическим заболеванием проявляются следующим образом: еда, алкоголь, шоколад, попытки не обращать внимания на
врачей в диаде врач-пациент , игнорировать, или уходить от происходящего (события, ситуации). Эти
способы имеют, как правило пациенты, которые не умеют сразу гибко, адаптивно, реагировать на ситуацию дискомфорта. Важно проводить занятия по конструктивному использованию интеллекта в рамках совладания с психическим заболеванием, внедрять программы по психогигиене деятельности сотрудников медицинского профиля, которые способствовали бы профилактике «профессионального
выгорания», улучшали бы творческий потенциал работников здравоохранения, в частности врачей —
психиатров. На наш взгляд, при таком взаимодействии альянс между врачом и пациентом будет более
продуктивным.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ДИАРЕЙ У ДЕТЕЙ
Горелов А.В., зав. клиническим отделом инфекционной патологии, д.м.н., профессор,
ФБУН «ЦНИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора
Острые кишечные инфекции (ОКИ), по — прежнему, занимают доминирующие позиции в инфекционной патологии детского возраста. Однако, за последние 10 лет произошли коренные изменения
в этиологической структуре ОКИ. Внедрение современных молекулярно- генетических методов диагностики в рутинную практику позволило увеличить этиологическую расшифровку ОКИ и установить,
что у взрослых и детей острые диареи наиболее часто вызываются вирусами (от 60 до 90%) — рота-,
калици-, астро-, энтеро- и аденовирусами, а также вирусно- вирусными и вирусно-бактериальными
ассоциациями [Подколзин А.Т., Горелов А.В., Битиева Р.Л., Козина Г.А., Дорошина Е.А. 2008 —
2010,Сагалова О.И., 2009]. Высокие показатели заболеваемости и смертности от кишечных инфекций
у детей, отсутствие эффективных вакцин для проведения активной иммунопрофилактики вирусных
диарей, быстрое распространение устойчивости возбудителей ОКИ к препаратам стандартной терапии
ставят на повестку дня необходимость поиска и разработки новых, безопасных и эффективных лекарственных средств и методов лечения [Новокшонов А.А, 2003]. В настоящее время активно разрабатываются и внедряются инновационные терапевтические подходы в лечении острых вирусных диарей у детей, одним из которых является использование препаратов интерферона, обладающих выраженной
противовирусной и иммуномодулирующей активностью.
Одним из наиболее современных препаратов интерферона α в лекарственной форме суппозиториев
является Генферон® Лайт. Введение в состав данного препарата незаменимой серосодержащей аминокислоты таурина не только позволяет сохранять, стабильность, но и потенцирует биологическую активность интерферона, способствуя уменьшению медикаментозной нагрузки. Физико-химические
свойства Генферона® Лайт обеспечивают полное растворение свечи в течение 7 минут при температуре 370 и выше (т.е. в условиях, максимально приближенных к физиологическим), а биодоступность
лекарственного средства при ректальном введении составляет более 80%.
Материалы и методы. Нами было проведено открытое рандомизированное исследование эффективности и безопасности терапии острых вирусных диарей у детей препаратом Генферон® Лайт в суппозиториях у 30 больных основной группы и 15 пациентов группы сравнения. В клиническое исследование включались пациенты обоих полов в возрасте от 6 месяцев до 6 лет с клинически установленным
диагнозом острой кишечной инфекции, продолжительность симптомов у которых на момент включения не превышала 48 часов. Диагноз ОКИ вирусной этиологии считался установленным при наличии,
как минимум, 3-х симптомов гастроэнтерита (диспепсия, тошнота, рвота, боли в животе, метеоризм,
жидкий стул), симптомов общей интоксикации, повышенной температуры тела, а так же при получении положительных результатов исследования кала на вирусы в ПЦР, ИФА. Обязательным критерием
включения было предоставление родителями ребенка письменного информированного согласия.
219
Тезисы
В исследовании не участвовали дети, получавшие любое иммуномодулирующее лечение менее чем
за месяц до включения в исследование, с выраженным диарейным синдромом (частота стула >6 раз
в сутки), имеющие гиперчувствительность к препаратам интерферонов или другим компонентам исследуемого препарата, которая устанавливалась по данным анамнеза. Не допускались к участию больные с подтвержденным первичным иммунодефицитом, ВИЧ-инфекцией, имеющие сопутствующие
заболевания сердечно-сосудистой и/или центральной нервной системы или иных заболеваний, которые, по мнению исследователя, могли оказать влияние на оценку результатов лечения. Тяжелое состояние пациента, требующее проведения реанимационных мероприятий, также являлось критерием исключения.
Все пациенты были рандомизированы в две группы, сопоставимые по основным параметрам (пол,
возраст, тяжесть заболевания, проводимая базисная терапия и т.п.).
Пациенты основной группы получали препарат Генферон® Лайт в дозе 125 000 МЕ ректально 2 раза
в сутки в течение 5 дней в составе комплексной терапии ОКИ. Пациенты группы сравнения получали
симптоматическую терапию в сочетании с препаратом, содержащим рекомбинантный человеческий
интерферон α в дозе 500 000 МЕ и комплексный иммуноглобулиновый препарат 60 мг, ректально 2 раза
в сутки в течение 5 дней.
В соответствии со стандартами лечения, принятыми в исследовательских центрах, в состав симптоматической терапии входила пероральная или парентеральная (в тяжелых случаях) регидратация, соблюдение безлактозной и безглютеновой диеты с ограничением углеводов, а также, по мере необходимости, спазмолитические и жаропонижающие средства.
Результаты собственных исследований.
Оценка результатов исследования проводилась клинически. Проводился учёт динамики основных
клинических симптомов заболевания в группах сравнения.
При проведении сравнительного анализа средних показателей температуры тела в зависимости от
дня наблюдения статистически значимых различий установлено не было. Однако обращает на себя
внимание факт более частого возникновения так называемых «температурных свечей» в группе детей,
получавших в качестве иммуномодулирующей терапии препарат, содержащий рекомбинантный человеческий интерферон α и КИП, — в 26,6% случаев в группе сравнения и лишь в 9,1% случаев в основной группе (ТКФ, р=0,2739).
Эксикоз 1—2 степени на скрининге был диагностирован у 27,3% больных основной группы и 33,3%
больных группы сравнения (ТКФ, p=0,5428). В течение первых двух суток эксикоз купировался у всех
больных. Статистически достоверных различий в скорости купирования этого синдрома в группах
сравнения не установлено.
Диарейный синдром купировался, в среднем, в течение 3-4 дней, и лишь у отдельных больных в обеих группах он сохранялся до 5-го дня. Однако при дальнейшем наблюдении на 6-8 сутки у одного больного группы сравнения зарегистрировано повторение диареи, стул при этом был жидким с примесью
зелени и слизи, кратностью до 6 раз в сутки. Подобных явлений в группе пациентов, получавших Генферон Лайт, не наблюдалось.
При анализе частоты стула статистически достоверные различия между показателями в группах обнаружены на 5-й день: в эти сроки в основной группе частота стула была нормальной у всех пациентов,
тогда как в группе сравнения ее учащение наблюдалось в 33,3% случаев. Нормализация частоты стула
в группе сравнения в 100% случаев зарегистрирована лишь на 6 день.
В большинстве случаев показатели гемограммы в группах не имели существенных различий и соответствовали классической картине острого инфекционного процесса. Тем не менее, можно отметить
факт более значимого снижения уровня лейкоцитов у больных основной группы, что может косвенно
свидетельствовать о более выраженном противовоспалительном влиянии использованной у них терапии, однако это предположение требует дальнейшего изучения.
Применение исследуемой терапии у детей с отягощённым преморбидным фоном (5 детей с различными по выраженности явлениями атопического дерматита, трое из которых вошли в группу сравнения
и двое — в основную группу) ни в одном из случаев не повлекло за собой ухудшения в картине атопического дерматита или реализации какой бы то ни было другой аллергической реакции.
220
Тезисы
У всех пациентов, которым было осуществлено хотя бы одно введение исследуемых препаратов,
проводился тщательный анализ безопасности.
По результатам наблюдения нежелательных явлений не зарегистрировано ни у одного участника
данного клинического исследования ни в период активного лечения, ни в отдаленный период наблюдения.
Таким образом, в рамках проводимого нами клинического исследования установлена высокая эффективность препарата Генферон® Лайт в комплексной терапии острых кишечных инфекций у детей.
Показано, что исследуемый препарат характеризуется широким профилем безопасности при применении у детей в возрасте от 6 месяцев, в том числе и у пациентов с отягощенным аллергоанамнезом и рекомендуется к широкому использованию в педиатрической практике.
ДИАГНОСТИКА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ ПО ДАННЫМ
МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ — ВОЗРАСТНЫЕ
ОСОБЕННОСТИ
Гурьяков С.Ю., Петряйкин А.В., Ахадов Т.А., Сергеева Е.В., Семенова Н.А.,
Сидорин С.В., Ублинский М.В.
НИИ Неотложной Детской Хирургии и Травматологии, Клиника лучевых методов диагностики, Москва.
Цель работы: определение возрастных закономерностей радиологических проявлений черепно-мозговой травмы у детей.
Материалы и методы: Проведен анализ данных компьютерной томографии (КТ) у детей, госпитализированных в НИИ НДХ и Т в течении трех лет (2000, 2010, текущий 2011 год — 6 мес). КТ было выполнена 1192 пациентам (30% от числа госпитализированных детей с диагнозом черепно-мозговая
травма, различной степени тяжести). Исследование проведено на 16 и 64 срезовых спиральные компьютерных томографах Brilliance фирмы PHILIPS, Голландия, режимы сканирования: 120 КВ, 100300 MAS (в зависимости от возраста), лучевая нагрузка составила: от 2,04 мЗв (пациенты возрастной
группы «более 15 лет») до 4,08 мЗв (пациенты возрастной группы «до года»).
Результаты: по данным КТ у детей имеются два периода повышения числа радиологических находок: первый — в возрасте от 6 месяцев до года, его обуславливают большое количество линейных переломов костей свода черепа, при этом внутричерепные находки редки. Второе повышение числа радиологических находок отмечается в возрасте от 7 до 15 лет. Для него характерно значительно большое
удельное число внутричерепных повреждений. С внедрением КТ высокого разрешения стало возможным визуализировать линии переломов тонких костных структур основания черепа и лицевого скелета,
что расширило группу тяжелой черепно-мозговой травмы. У семи пациентов в этой группе имелось
нарушение проходимости поперечных синусов. В целом, радиологические находки, обусловленные
ЧМТ, выявлены у 43% исследованных пациентов.
Заключение: Показаны два возрастных пика повышения числа травматических повреждений: от полугода до года — увеличение числа линейных переломов свода черепа, от 7 до 15 лет — повышение
числа тяжелых ЧМТ с выраженными интракраниальными повреждениями. КТ — является методом
выбора в диагностике черепно-мозговой травмы у детей. Принимая во внимание высокую лучевую
нагрузку, следует тщательно обосновывать назначение данной диагностической процедуры.
221
Тезисы
ВОЗМОЖНОСТИ МИНИИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ОПЕРАЦИЙ
В ПРОФИЛАКТИКЕ РАЗВИТИЯ ГЕПАТОРЕНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
У ПОЖИЛЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ НА ПОЧВЕ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА.
М.Д. Дибиров, зав. кафедрой, д.м.н., профессор, М.В. Костюченко, докторант кафедры,
к.м.н., А.И. Исаев, ассистент кафедры, к.м.н., Ю.И. Рамазанова, зав. отделением
ГКБ №50, ассистент кафедры, к.м.н.,
Кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ
Снижение резервных возможностей печени и почек за счет возрастной инволюции зачастую обусловливают высокий риск выполнения полномасштабного оперативного вмешательства и приводят
к декомпенсации органов, ишемическим гепаторенальным нарушениям в послеоперационном периоде,
что значительно утяжеляет его течение и повышает летальность.
Цель — оптимизировать хирургическую тактику у больных пожилого возраста с механической желтухой на почве холедохолитиаза.
Материал и методы: Проанализированы результаты лечения у 268 больных старше 60лет с механической желтухой на почве холедохолитиаза. Госпитализированы в первые сутки от начала заболевания
12 (4%), на 2-3-е сутки — 29 (11%), на 4-5-е сутки — 118 (44%), 6-7-е сутки — 91 (34%), после 7-х суток
–18 (8%)больных. Диагностический алгоритм: рентгенография, УЗИ, ЭГДС, КТ, ЭКГ, УЗДГ портального кровотока, коагулограмма, биохимические исследования крови, уровень молекул средней массы,
функциональный резерв печени и почек, изучена микроциркуляция слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Риск гепаторенальных осложнений определяли по шкале прогноза, разработанной на
кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ. При поступлении билирубин до
100мкмоль/л был у 150 (56%), 100-200мкмоль/л — у 86(32%), 200-300мкмоль/л — у 21 (8%) и свыше
300мкмоль/л — у 11 (4%). Острый холецистит отмечен у 96 (36%), острый панкреатит — у 45(17%),
холангит — у 108(41%). Диаметр общего желчного протока 8—15 мм был у 112(42%), 15—20 мм —
у 86(32%), 20—30 мм — у 40(15%), более 30мм — у 30(11%). Как правило, у больных отмечали ускорение линейного и объемного кровотока (с 22 до 29см/с или с 1800 до 2200—2800 мл/мин соответственно) при расширении воротной вены от 12 до 14мм, что свидетельствовало о повышении
внутрипеченочного сопротивления, портально-артериальной инверсии, ведущей к гипоксии печени,
печеночноклеточной недостаточности и развитию гепаторенального синдрома.
Результаты: У больных с высоким риском гепаторенальных нарушений и низким функциональным
резервом печени и почек придерживались тактики этапных вмешательств с использованием миниинвазивных технологий.
Из 96 больных с острым деструктивным холециститом, перитонитом и механической желтухой выполнены: а) в экстренном порядке (в первые 12—24 часа) у 16 человек (17%) — открытая холецистэктомия, холедохолитотомия с дренированием по Керру, летальность вследствие которых составила
6(37%); б) по срочным показаниям (в течение 24—72 часов) при нарастании воспалительно-деструктивного процесса в желчном пузыре, септическом холангите оперированы 28 человек (29%), умерло
8(28%); в) отсроченные операции (через 5—10 суток) — у 52(54%) человек, умерли 6(11%); г) оперативное вмешательство в два этапа (дренирование + радикальная операция) выполнено у 44 заболевших
(45%), из них умерло 5 (11%). При этом у 52 пациентов выполнены одномоментная холецистэктомия,
холедохолитотомия и дренирование по Керру, у 43 — холецистэктомия, холецистэктомия и билиодигестивный анастомоз — у 9. Из 96 больных умерли 20 (21%).
С механической желтухой без острого холецистита пролечено 172 больных. Из них двухэтапно оперированы 162 человека, 10 больных (5%) оперированы одномоментно. На первом этапе выполняли миниинвазивные вмешательства — ЭПСТ с литоэкстракцией у 76 (40%) человек, чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия(МХС) под ультразвуковым наведением у 52(30%), лапароскопическая
холецистостомия — у 20 (12%), холецистостомия из минидоступа — у 14(8%)больных Второй этап —
холецистэктомия — из 162 больных в течение первого года выполнена у 69(44%): лапароскопически —
у 12, через мини-доступ — у 36, открытым путем — у 21. Из 162 больных после первого этапа умерло
222
Тезисы
17(10%), из 69 больных, которым выполнен второй этап, умерло 4(5,7%). В целом летальность при такой тактике составила 13%.
Выводы: Этапное лечение (дренирование и основное оперативное вмешательство) с использованием миниинвазивных технологий позволяет улучшить показатели лечения геронтологических больных
с низким функциональным резервом печени и почек и снизить риск развития выраженной гепаторенальной дисфункции у больных с холедохолитиазом и механической желтухой.
ФАКТОРЫ ГИПОДИАГНОСТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ НА
ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Ермолаев А.А.
ФГУ «УНМЦ» УДП РФ, СС и НМП им. А.С. Пучкова, Москва
Цель исследования. Целью исследования являлся анализ причин гиподиагностики тромбоэмболии
легочной артерии (ТЭЛА) на догоспитальном этапе.
Материалы и методы. Выполнено сравнение клинической и ЭКГ-картины острейшего периода заболевания в группах больных с диагностированной (n=61) и недиагностированной (n=22) на догоспитальном этапе ТЭЛА. Ретроспективно оценивалась вероятность ТЭЛА по шкале Revised Geneva Score.
В 49 случаях была проанализирована динамика острейшего периода ТЭЛА. Достоверность различий
оценивалась при помощи точного одностороннего критерия Фишера и рангового критерия Манна-Уитни с использованием программы «Statistica 6.0».
Результаты. Проведенный анализ выявил следующие признаки, способствующие гиподиагностике
ТЭЛА на догоспитальном этапе (р<0,05 по сравнению с группой больных с диагностированной на догоспитальном этапе ТЭЛА): жалобы на ангинозную боль за грудиной (27% и 8% соответственно,
р=0,03), изменения сегмента ST на ЭКГ (43% и 15%, р=0,01), преимущественно депрессия ST в передних отведениях I, AVL, V-V (29% и 8%, р=0,03). В группе гиподиагностики наблюдалось позднее появление ЭКГ-признаков перегрузки правых отделов сердца (31% первично и 71% при повторной регистрации ЭКГ, р=0,03), сопровождающееся утяжелением общего состояния больных (в тяжелом и крайне
тяжелом состоянии находились при первичном осмотре 38% больных, при повторном осмотре — 75%
больных, р=0,04). Вместе с тем, у больных со своевременно диагностированной на догоспитальном
этапе ТЭЛА достоверно чаще, чем в группе гиподиагностики отмечался кашель (30% и 5% соответственно, р=0,01), а в динамике отмечалось достоверное снижение частоты встречаемости такого симптома как локальное ослабление дыхания при аускультации легких с 33% до 3% (р=0,001), чего не наблюдалось в группе гиподиагностики. Частое сходство клинической и ЭКГ-картины ТЭЛА с коронарной
патологией обусловило тот факт, что в группе гиподиагностики более чем у половины (54%) больных
предварительно был диагностирован острый коронарный синдром (в 36% случаев на догоспитальном
этапе был диагностирован острый инфаркт миокарда, в 18% — нестабильная стенокардия). Ретроспективная оценка клинической вероятности ТЭЛА по шкале Revised Geneva Score не выявила существенных различий между группами больных с диагностированной и недиагностированной своевременно
тромбоэмболией (более чем в 90% случаев средняя или высокая вероятность в обеих группах).
Заключение. Основной причиной гиподиагностики ТЭЛА на догоспитальном этапе является неспецифичность клинических проявлений, непостоянство ЭКГ-изменений, частое сходство легочной эмболии в острейшем периоде с острым коронарным синдромом. Отсутствие достоверных различий между
группами больных с диагностированной и недиагностированной своевременно ТЭЛА при оценке вероятности ТЭЛА по шкале Revised Geneva Score указывает на объективность данной шкалы, поэтому ее
применение может способствовать повышению качества диагностики легочной эмболии на догоспитальном этапе.
223
Тезисы
АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКГ-КАРТИНЫ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
У БОЛЬНЫХ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ТРОМБОЭМБОЛИЮ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Ермолаев А.А.
ФГУ «УНМЦ» УДП РФ, СС и НМП им. А.С. Пучкова, Москва
Цель исследования. Сравнение клинической и ЭКГ-картины на догоспитальном этапе у больных
с подтвержденной и исключенной тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), анализ факторов гипердиагностики ТЭЛА, определение эффективности диагностического алгоритма для оценки предварительной вероятности ТЭЛА Revised Geneva Score на догоспитальном этапе.
Материалы и методы. В исследование включено 102 больных (62 мужчин и 40 женщин) в возрасте
от 22 до 99 лет (средний возраст 66,5±16,2 лет) с предварительно диагностированной на догоспитальном этапе ТЭЛА. Производилось сравнение клинической и ЭКГ-картины на догоспитальном этапе
в группах больных с подтвержденной ТЭЛА (n=61) и исключенной в дальнейшем ТЭЛА (n=41), ретроспективно оценивалась клиническая вероятность ТЭЛА по шкале Revised Geneva Score. Анализ выполнен на основании документации Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова (76 больных) и отделения скорой медицинской помощи ФГБУ «Поликлиника №1» УДП РФ
(26 больных). Диагноз верифицирован в 99 случаях в условиях стационара, в 3 случаях — при патоморфологическом исследовании. В 47 случаях осуществлен анализ в динамике в среднем через 92±42,1 мин.
Достоверность различий оценивалась при помощи точного одностороннего критерия Фишера и рангового критерия Манна-Уитни с использованием программы «Statistica 6.0».
Результаты. Сравнение между группами больных с подтвержденной и исключенной ТЭЛА показало, что в случаях гипердиагностики достоверно чаще (р<0,05) по сравнению с группой больных с верифицированной ТЭЛА имели место жалобы на боль за грудиной (22% и 8% соответственно, р=0,047),
удовлетворительное состояние больного на момент первичного осмотра (22% и 3% соответственно,
р=0,004), низкая оценка клинической вероятности по шкале Revised Geneva Score (37% и 8% соответственно, р=0,0005). Кроме того, у больных с исключенной в дальнейшем ТЭЛА при первичном осмотре
на догоспитальном этапе средняя ЧСС была достоверно ниже, чем у больных с подтвержденной ТЭЛА
(85±23,8 и 100±23,0 соответственно, р=0,007). Факторами, способствующими правильной диагностике
ТЭЛА на догоспитальном этапе являлись (р<0,05 по сравнению с группой гипердиагностики): жалобы
на боль в одной из нижних конечностей (15% и 0% соответственно, р=0,008), постоянная форма мерцательной аритмии в анамнезе (18% и 2%, р=0,01), тяжелое состояние на момент первичного осмотра
(49% и 24%, р=0,01), наличие периферических отеков (33% и 7%, р=0,002), высокая оценка клинической вероятности по шкале Revised Geneva Score (18% и 5%, р=0,045), признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ (78% и 59%, р=0,03), из которых наиболее значимым являлся признак SI-QIII
(36% и 13%, p=0,009), динамика некоторых симптомов на протяжении догоспитального этапа, проявляющаяся в уменьшении среднего уровня ЧДД с 24±5,4 до 22±5,4 в мин (р=0,02) и снижении частоты
встречаемости таких симптомов как гипергидроз с 24% до 6% (р=0,04) и локальное ослабление дыхания при аускультации легких с 33% до 3% (р=0,001). В группе гипердиагностики достоверной динамики симптомов не выявлено.
Заключение. Гипердиагностика ТЭЛА на догоспитальном этапе обусловлена неспецифичностью
клинической и ЭКГ-картины в острейшем периоде. Для объективизации предварительной диагностики
данного состояния целесообразно применение шкалы Revised Geneva Score.
224
Тезисы
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМОВ ПОВРЕЖДЕННОЙ И СОХРАННОЙ ПАРЕНХИМЫ
ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ ПО ДАННЫМ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ,
СОПОСТАВЛЕНИЕ С ИНДЕКСОМ ОКСИГЕНАЦИИ
Петряйкин А.В., Чупрунова П. В., Ахадов Т.А., Гурьяков С. Ю., Семенова Н.А.,
Ублинский М.В.
НИИ Неотложной Детской Хирургии и Травматологии,
Клиника лучевых методов диагностики
Цель: разработать методику определения объемов поврежденной (пневмоторакс, эмфизема, альвеолярный отек, ателектазы) и сохранной паренхимы легких у детей, находящихся на искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). Методика основывается на анализе гистограмм распределения рентгеновской
плотности по КТ срезам грудной клетки. Определить связь индекса оксигенации и полученных количественных данных объемов сохранной и поврежденной паренхимы легких.
Материал и методы: были проанализированы КТ изображения 13 детей в возрасте от года до шестнадцати лет, которые в течение 2010 года поступили в реанимационное отделение НИИ и находились
на ИВЛ. Основной диагноз — тяжелая сочетанная травма у 12 пациентов, один пациент с тяжелой изолированной спинальной травмой. У шести пациентов было выполнены повторные КТ. Компьютерная
томография проводились на 16 и 64 срезовых спиральных компьютерных томографах Brilliance. Обработка изображений осуществлялась на графической станции EXTENDED BRILLIANCE WORKSPACE
и в программном пакете ImageJ. При статистической обработке результатов использовались программа
Microsoft Excel и статистический пакет Statistica 7.0.
Результаты: по данным КТ рассчитан функциональный объем легких (ФО). Данный показатель
представляет собой ФО = 1/2 ДО + РОвыд + ОО + ОМ, где ФО — функциональный объем легких,
ДО — дыхательный объем, РО выд — резервный объем выдоха, ОО — остаточный объем, ОМ — объем мертвого пространства. ФО по данным гистограммы распределения плотностей — это сумма нормальной ткани и интерстициального отека, т.е. объема паренхимы, участвующей в газообмене (плотность от -880 до -80 единиц Хаунсфилда, Х). Индекс оксигенации рассчитывался по стандартной
формуле ИО=PaO2/FiO2, использовались значения лабораторных показателей в пределах не более полусуток от проведенного исследования. Получены гистограммы распределения рентгеновской плотности для всех пациентов и шести из них в динамике. При расчете объемов использвались следующие
диапазоны значений: пневмоторакс, эмфизема (от -1040 до -900 ед.Х), нормальная ткань легкого (от
-880 до -700 ед.Х), интерстициальный отек и мелкие сосуды (от -680 до -80 ед.Х), альвеолярный отек,
ателектаз и крупные сосуды (от -60 до 100 ед.Х).
Выводы: показано, что функциональный объем легких у детей с тупой травмой грудной клетки, находящихся на искусственной вентиляции, достоверно ниже нормативных возрастных показателей. Не
выявлено корреляции индекса оксигенации крови и относительных объемов поврежденной паренхимы
легких (пневмоторакс/эмфизема, альвеолярный отек/ателектаз). Получена достоверная корреляция
(P<0.05) между индексом оксигенации и минутным относительным дефицитом функционального объема, т.е. недостатком сохранной паренхимы легких с учетом возраста ребенка. Перспективой данной
работы является формализованная автоматизированная оценка объемов поврежденной паренхимы легких, предсказание развития острого респираторного дистресс синдрома.
225
Тезисы
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
У ДЕТЕЙ C НАРУШЕНИЯМИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА С ПОМОЩЬЮ
НЕПРЕРЫВНОГО ПОДКОЖНОГО ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ
И МОНИТОРИРОВАНИЯ ГЛИКЕМИИ В РЕЖИМЕ РЕАЛЬНОГО ВРЕМЕНИ
Е.Е. Петряйкина к.м.н., доцент, И.Г. Рыбкина, Е.А. Пронина, И.В. Гаряева,
Т.Д. Михайлова, И.Е. Колтунов д.м.н., профессор
Морозовская ДГКБ
Оперативное лечение при нарушениях углеводного обмена требуется при наличии сопутствующей
экстренной и плановой хирургической патологии у пациентов с сахарным диабетом (СД) и при необходимости оперативного лечения гипогликемического синдрома, развившегося в результате врожденного
гиперинсулинизма, резистентного к консервативному лечению, или наличии опухоли поджелудочной
железы — инсулиномы. Успешное проведение оперативных вмешательств у этих пациентов зависит не
только от профессионализма хирургов, но и от возможности компенсации уровня гликемии для профилактики развития угрожающих жизни гипогликемических и гипергликемических кетоацидотических
состояний.
Цель исследования: Впервые в РФ коллективом авторов оценивалось клиническое значение использование непрерывной подкожной микродозации инсулина и контринсулярных препаратов (глюкагона,
сандостатина) с помощью инсулиновых помп с непрерывным мониторированием гликемии в режиме
реального времени для достижения целевых уровней гликемии у пациентов с нарушениями углеводного обмена при оперативных вмешательствах.
Методы и материалы: оценивались результаты опыта пред- и послеоперационного ведения 13 детей,
страдающих СД 1 типа (СД1), средний возраст 11±2,7 года, средняя длительность СД1 4,2±1,9 г . и 3 детей с гипогликемическим синдромом, резистентным к консервативной терапии, — 2 — с врожденным
гиперинсулинизмом, средний возраст 1,1±0,2 года и 1 девочка 11 лет, с инсулиномой в области головки
поджелудочной железы (клинические проявления в течение 1 года). Всем детям весь пред-, интраи послеоперационный период проводился непрерывный мониторинг гликемии в режиме реального
времени. Дети с СД1 получили оперативное лечение с применением общей анестезии в течение 1,5–
3 часов на помповой инсулинотерапии. Для детей с гипогликемическим синдромом из-за резистентности к пероральным препаратам и максимально допустимым дозам глюкагона и сандостатина, вводимым
с помощью многократных подкожных инъекций, непрерывное подкожное введение микродоз сандостатина или глюкагона, было не только единственным способом профилактики развития тяжелых гипогликемических состояний вместо постоянной инфузионной терапии растворами глюкозы с постоянным
увеличением концентрации, но и малоинвазивным и эффективным методом сделать оперативное лечение плановым, с полным предоперационным обследованием, включающим КТ и МРТ-ангиографию
брюшной полости, максимально оптимизировав ход и объем оперативного вмешательства. Всем детям
до и после операции на момент выхода из наркоза оценивались КЩС крови, гликемия и кетонемии.
Результаты и обсуждение: Исходя из уровня гликемии перед оперативным вмешательством, детям
с СД1 менялся уровень подачи базального инсулина. Использовалось процентное изменение временного базального уровня. Снижение подачи базального инсулина на 50% перед началом операции, сохранялось на протяжении всего времени оперативного лечения. Средний показатель гликемии перед операцией составлял 9,4±2,3 ммоль/л, показатели КЩС и кетонемии в пределах нормы. Далее во время
и после операции оценивались лабораторные показатели, достоверных различий выявлено не было.
При выходе из наркоза восстанавливалась подача исходного базального инсулина. Проведение корректирующего болюса требовалось в 10% (2 пациента из 13) случаев. Средний показатель гликемии, требующей коррекции — 10,7±0,9 ммоль/л. Осложнений в пред-, интра- и послеоперационном периоде не
было.
Детям с гипогликемическим синдромом на обогащенном легко усвояемыми углеводами столе целевые показатели гликемии до операции 5,5±1,3 ммоль/л были достигнуты при дозах сандостатина
0,04 мг/час, при падении гликемии ниже 3 ммоль/л вводился дополнительный болюс 0,01 мг. Для до226
Тезисы
стижения этого же результата требовались в начале лечения дозы глюкагона 0,005 мг/час с увеличением до 0,2 мг/час в течение 10 дней предоперационной подготовки, при падении гликемии ниже 3 ммоль/л
применялся дополнительный болюс 0,1 мг. Болюсы требовались не более 1-3 раз в сутки. Глюкагон
в терапии гипогликемического синдрома является более предпочтительным препаратом в плане развития побочных эффектов, но требует больших с увеличением дозировок из-за более быстрого развития
резистентности к терапии. В интра- и послеоперационном периоде сандостатин вводился подкожно
в дозе 1 мг 3 раза в день в течение 1 месяца для профилактики осложнений после оперативного вмешательства на поджелудочной железе. После оперативного лечения у ребенка с инсулиномой и 1 ребенка
с врожденным гиперинсулинизмом наблюдалось купирование гипогликемического синдрома — клинико-метаболическое выздоровление. У одного ребенка с врожденным гиперинсулинизмом в результате
субтотальной резекции поджелудочной железы развился послеоперационный инсулинзависимый СД.
Выводы:
1. Использование возможностей непрерывной подкожной микродозации инсулина и блокирующих
действие инсулина препаратов, непрерывного мониторинга гликемии в режиме реального времени,
улучшает контроль в пред-, интра- и послеоперационном периоде, снижает риск развития осложнений
у детей с нарушениями углеводного обмена (СД1 и гипогликемический синдром, связанный с гиперинсулинизмом).
2. Для детей с гипогликемическим синдромом, связанным с гиперинсулинизмом, непрерывное подкожное введение микродоз сандостатина или глюкагона с контролем гликемии в режиме реального
времени — малоинвазивный и эффективный способ максимальной плановой оптимизации оперативного вмешательства.
ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРИНСУЛИНЕМИЧЕСКИХ
ГИПОГЛИКЕМИЙ У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА В УСЛОВИЯХ ГОРОДСКОГО
СТАЦИОНАРА
Петряйкина Е.Е.1 к.м.н., доцент, Тихонович Ю.В.2, Рыбкина И.Г.1, Меликян М.А.2,
Пронина Е.А.1, Гаряева И.В.1, Колтунов И.Е.1 д.м.н., профессор
1Морозовская ДГКБ,
2Эндокринологический Научный Центр Минздравсоцразвития РФ
Большинство случаев персистирующих некетотических гипогликемий в неонатальном и раннем детском возрасте связано с генетически детерминируемым нарушением секреции инсулина панкреатическими β-клетками.
В настоящем сообщении мы приводим данные 5 летнего наблюдения пациентов с врожденным гиперинсулинизмом (ВГИ), с целью купирования гипогликемического синдрома, впервые в РФ описано
применение помповой терапии Сандостатином.
Методы и материалы. В отделении было обследовано 10 пациентов с врожденным гиперинсулинизмом в возрасте от 2х месяцев до 6 лет. Во всех случаях проводилось суточное мониторирование уровня
гликемии (CGMS, Gardian); исследование уровней контринсулярных гормонов, ИФР-1; дефектов
β-окисления жирных кислот методом тандемной масс-спектрометрии; провокационные пробы с голоданием с определением уровней инсулина и С-пептида на фоне гипогликемии, УЗИ органов брюшной
полости; МРТ и КТ-ангиография брюшной полости с применением контраста детям старше года; комплексное неврологическое обследование.
Результаты: средний возраст манифестации ВГИ составил 4,18 мес. (3 дня — 13 мес.), при этом
средний возраст диагностики заболевания составил 10,37 мес. (5 дней — 36 мес.). Уровень гликемии на
момент обследования составил 1,42 ммоль/л (0,9-2,1 ммоль/л), уровень инсулина на фоне гипогликемии 35,9 мкЕд/мл (5-129), С-пептида 3,97 нг/мл (1,65-7,93). Для купирования гипогликемического синдрома у 9 пациентов (90%) был использован сандостатин: в 7 случаях в виде подкожных инъекций
227
Тезисы
в средней суточной дозе 13,9 мкг/кг (3,0—44,4), в 2х случаях в виде непрерывной подкожной инфузии
с помощью помпы в дозе 0,125 мкг/кг/сутки (0,05—0,2). На фоне лечения у 5 пациентов (65,6%) отмечался хороший терапевтический эффект с последующим выходом в ремиссию заболевания в среднем
возрасте 3 года (1—5 лет). В 4х случаях (44,4%) потребовалось проведение субтотальной резекции поджелудочной железы, в 3х случаях с исходом в нормогликемию и у 1 пациента в инсулинзависимый СД.
Одна пациентка была успешно компенсирована на фоне перорального приема диазоксида в средней
суточной дозе 10 мг/кг. Неврологическая симптоматика в виде эпилепсии и тяжелой задержки психомоторного развития зарегистрирована у 4х пациентов, при этом в 2 случаях гиперинсулинизм был диагностирован после формирования органического поражения головного мозга.
Выводы: неспецифичность клинической картины и отсутствие четких диагностических критериев
врожденного гиперинсулинизма в ряде случаев приводит к поздней диагностике заболевания и развитию тяжелого дегенеративного поражения головного мозга с формированием эпилепсии. Учитывая высокую травматичность оперативного лечения и возможность развития клинико-лабораторной ремиссии ВГИ, необходима дальнейшая оптимизация консервативной терапии данного заболевания.
Использование помповой терапии сандостатином по сравнению с классическим введением препарата
в виде подкожных инъекций, позволяет минимизировать инвазивность лечения, создать постоянную
базальную концентрацию препарата, значительно снизив суточную дозу и вероятность развития побочных эффектов.
ОЦЕНКА ОСЛОЖНЕНИЙ ХИРУРГИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ
Поветкин А.П., Черепанин А.И., профессор, д.м.н.
Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, ГКБ №67 г. Москвы.
Проведен анализ осложнений хирургического лечения 484 больных, оперированных в плановом
и экстренном порядке по поводу паховых грыж и их осложнений в ГКБ 67 г. Москвы за период с 2005 по
2011гг.
Среди «общехирургических» осложнений были: абсцесс послеоперационного рубца — 7 (1,45%),
нарастающая гематома послеоперационной раны — 1 (1,19%), инородное тело послеоперационной
раны — 2 (0,41%) (марлевый тампон и фрагмент хирургической иглы), повреждение подвздошной артерии — 1 (1,19%).
В качестве «герниоспецифических» осложнений после 135 аутопластических операций наблюдались: водянка яичка — 1 (0,74%), орхоэпидидимит — 1 (0,74%), серома послеоперационной раны —
1 (0,74%), отек мошонки — 1 (0,74%), гематома мошонки — 5 (3,70%), гематома семенного канатика —
6 (4,44%), 4 (2,96%) рецидива.
После 308 открытых протезирующих техник наблюдалось: 8 (2,59%) случаев гематомы мошонки,
3 (0,97%) гематомы семенного канатика, 1 (0,33%) нарастающая гематома послеоперационной раны,
1 (0,33%) выраженный инфильтрат послеоперационной раны, 1 (0,33%) орхоэпидидимит, 1 (0,33%)
отек мошонки, 1 (0,33%) ишемический орхоэпидидимит с последующей гемикастрацией (грыжесечения выполнено в другом стационаре), 5 (1,62%) рецидивов.
Отдаленные осложнения оценивали с помощью экспертной оценки на основе комбинированной
шкалы MOS SF-36 и AMS, а также контрольных осмотров.
У 28 больных проведено проспективное исследование влияния оперативного вмешательства на тестикулярный кровоток путем периоперационного дуплексного билатерального УЗ-сканирования на
уровне устья яичковой артерии и паренхимы яичка. 10 из этих больных выполнена операция Лихтенштейна, 13 — комбинированная пластика, 5 — TAPP. В послеоперационном периоде наблюдалась нормализация индекса резистентности и систолодиастолического отношения, увеличение размера яичка
на стороне поражения, а также увеличения скорости кровотока на контралатеральной стороне. 1 из
обследованных пациентов отмечал увеличение мошонки в послеоперационном периоде, однако по дан228
Тезисы
ным УЗ-сканирования нарушения кровотока, отека семенного канатика, сером и гематом не наблюдалось. У 2 пациентов с длительным грыженосительством в послеоперационном периоде не наблюдалось
значимой нормализации исследуемых показателей.
Выводы:
1. Операции при паховых грыжах, несмотря на, казалось бы, отработанную хирургическую технику,
имеют ряд специфических осложнений, которые зависят и от технического исполнения и от самой методики операции.
2. Ряд осложнений являются специфическими для используемых вариантов вмешательств.
3. Дуплексное УЗ-сканирование дает возможность дифференцировать причины увеличения мошонки в послеоперационном периоде.
4. Использование техники с минимизацией манипуляций по выделению грыжевого мешка при протезирующей пластике пахового канала способствует снижению числа послеоперационных осложнений
без ухудшения ближайших и отдаленных результатов.
ЛЕЧЕНИЕ ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫХ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ШЕЙКИ
МАТКИ НИЗКОЙ СТЕПЕНИ, АССОЦИИРОВАННЫХ С ВИРУСОМ ПАПИЛЛОМЫ
ЧЕЛОВЕКА, ПРЕПАРАТОМ «ГЕНФЕРОН»
Роговская С.И., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии РМАПО,
Подзолкова Н.М., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии РМАПО
ГБОУ ДПО РМАПО
Актуальность — вопросы необходимости деструктивного лечения плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки низкой степени (LSIL), которые ассоциируются с вирусом папилломы
человека, дискутируются. Продолжается поиск возможных консервативных средств, ускоряющих регресс данной патологии. Интерес представляет препарат Генферон® в виде суппозиторий, который используется в лечении урогенитальных заболеваний вирусной и бактериальной, этиологии. Основными
компонентами препарата Генферон® являются интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2b,
таурин и анестезин.
Цель исследования ‒ изучение терапевтической эффективности и безопасности препарата «Генферон®» для лечения плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки низкой степени,
ассоциированного с вирусами папилломы человека (ВПЧ) высокоонкогенного риска.
Дизайн исследования — сравнительное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование.
Материалы и методы ‒ после получения информированного согласия 40 ВПЧ-позитивных (по данным Digene-теста) женщин репродуктивного возраста с анализами цитологических мазков, свидетельствующих о наличии субклинической формы ВПЧ-инфекции или CIN I, были рандомизированы на две
группы: 23 пациенткам был назначен Генферон по 500 000 МЕ в форме суппозиторий вагинально 2 р/
сут. в течение 10 дней с последующим назначением 1 р/сут. через день в течение 3 мес., 17 — получали
плацебо по той же схеме. У всех пациенток, включенных в исследование, проводились кольпоскопия,
ВПЧ Digene-тест, Пап-тест, бактериоскопический анализ содержимого влагалища, ПЦР-диагностика
инфекций (ВПГ1+2,ЦМВ и Chlamidia trachomatis в соскобе эпителия цервикального канала. Период
наблюдения — 6 мес. На протяжении всего исследования женщины использовали барьерные методы
контрацепции. В ходе исследования пациентки вели дневник, в котором отмечались побочные эффекты
терапии, их выраженность и продолжительность. Через 3 мес. после первого введения суппозиториев
проводились Пап-тест, кольпоскопия, Digene-тест на ВПЧ высокого онкогенного риска, бактериоскопия, осуществлялась ПЦР-диагностика на другие инфекции. Через 6 мес. после первого введения суппозиториев женщина, проводились Пап-тест, Digene-тест и кольпоскопия.
229
Тезисы
Результаты ‒ поскольку кольпоскопия является в некоторой мере субъективным тестом, основной
акцент при оценке эффективности терапии был перенесен на данные Пап-теста и ВПЧ Дайджин-теста.
При сравнении результатов лечения через 3 и 6 мес. наблюдения была найдена значимая разница в числе случаев нормализации состояния эпителия ШМ группы 1 (с Генфероном) и группы 2 (с плацебо),
которая составила, по данным Пап-теста, 30,4 % и 23,5% в 3 мес., 61,9% и 33,3% в 6 мес., соответственно. ВПЧ-тест через 3 и 6 мес. в группах 1 (Генферон®) и 2 (плацебо) стал отрицательным в 39,1%
и 11,8%, 71,4% и 26,7% случаев, соответственно. При кольпоскопии в группах 1 (Генферон®) и 2 (плацебо) положительная динамика состояния ШМ отмечалась по результатам всего исследования у 33,3%
и 50% пациенток, соответственно. Серьезных побочных эффектов не было отмечено в обеих группах.
У одной женщины первой группы были гриппоподобные симптомы, по одной пациентке из первой
и второй групп жаловались на кратковременный зуд вульвы.
Выводы ‒ препарат Генферон® безопасен и хорошо переносится при лечении по указанной схеме;
эффективен в лечении плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки низкой степени
тяжести, ассоциированных с вирусами папилломы человека (ВПЧ) высокоонкогенного риска и способствует их регрессу. Применение Генферона® может способствовать снижению числа деструктивных методов лечения шейки матки.
ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА; ПРЕПАРАТ ВИКТОЗА ® (ЛИРАГЛУТИД)
В РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Г.Р. Галстян, Эндокринологический научный центр Минсоцздраврвзвития РФ
Сахарный диабет (СД) — глобальная проблема здравоохранения. Согласно оценкам экспертов IDF
в 2009 г. в мире зарегистрировано более 285 млн. больных СД, и к 2030 году ожидается увеличение их
количества до 438 млн., при этом 90-95% из них составляют пациенты с СД 2 типа (1).
По данным национального регистра сахарного диабета, в России число больных диабетом превышает 3 миллиона (2). При этом предполагается, что реальная распространенность диабета в 2-3 раза превышает официальные данные (2). Как и во всем мире, в России продолжается рост заболеваемости
диабетом в основном за счет увеличения числа больных с СД 2 типа (2).
Традиционно терапия СД 2 типа направлена на достижение и поддержание строгого контроля гликемии (согласно рекомендациям РАЭ, целевой уровень HbA1c должен быть <7%) с целью снижения
риска поздних сосудистых осложнений, и включает изменение образа жизни и назначение сахароснижающих препаратов.
Современный подход к эффективной терапии СД не ограничивается только достижением гликемического контроля. Важен многофакторный подход для предупреждения развития микро- и макрососудистых осложнений сахарного диабета, улучшения прогноза и снижения смертности (в том числе сердечно-сосудистой смертности).
Современные стандарты терапии СД 2 типа (ADA/EASD, 2009; AACE/ACE, 2009; РАЭ, 2011) в качестве основных задач лечения СД 2 типа рассматривают не только достижение целевых параметров
гликемии, но и достижение оптимального контроля артериального давления (АД), массы тела и коррекцию дислипидемии.
К сожалению, эффективность большинства пероральных сахароснижающих препаратов ограничена
как по выраженности сахароснижающего действия, так и по длительности сохранения достигнутого
гликемического контроля, что обусловлено прогрессирующим ухудшением функции ß-клеток, которая
на момент установления диагноза СД 2 типа уже, как правило, снижена на 50%, и с каждым годом снижается на 4% и более (3).
Кроме того, почти все традиционные сахароснижающие препараты способствуют повышению риска развития гипогликемии и увеличению массы тела.
230
Тезисы
Появление и внедрение в клиническую практику препаратов, действие которых основано на эффектах инкретинов, в том числе агонистов глюкагонподобного пептида-1 (ГПП-1), открывает новые возможности в лечении СД 2 типа.
Инкретины играют важную роль в обеспечении адекватной физиологической секреции инсулина,
особенно в постпрандиальном периоде. Принципиальной особенностью сахароснижающего действия
инкретинов является глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина и глюкагона. Клинически важным следствием выраженной глюкозозависимой стимуляции секреции инсулина ГПП-1 является минимизация риска развития гипогликемии на фоне применения ГПП-1 (4).
Помимо этого, агонисты ГПП-1 обладают рядом важных метаболических эффектов, таких как способность улучшать периферическую чувствительность к инсулину, способствовать активному поглощению глюкозы печенью, мышечной и жировой тканями, влиять на сердечно-сосудистую и центральную нервную систему (4,5).
Кроме того, терапия агонистами ГПП-1 способствует снижению массы тела, замедлению ускоренного при СД опорожнения желудка, снижению систолического АД, снижению уровня триглицеридов
и общего холестерина (ХС). Она также оказывает влияние на суррогатные маркеры сердечно-сосудистых заболеваний (ингибитор активатора плазминогена-1 (PAI-1), высокоселективного С-реактивного
белка (hsCRP), молекул клеточной адгезии-1 (CAM-1) и развитие и прогрессирование эндотелиальной
дисфункции (6);
Важным преимуществом агонистов ГПП-1 является способность увеличения массы бета-клеток
и уменьшения их апоптоза (4,5).
Виктоза® (лираглутид) является первым аналогом человеческого ГПП-1 длительного действия.
Говоря о сахароснижающей эффективности препарата Виктоза®, важно отметить, что на сегодняшний день это самый сильный по данному показателю препарат класса инкретинов. Результаты многочисленных клинических исследований [LEAD 1-6 (Liraglutide Effect and Action in Diabetes)] убедительно
продемонстрировали, что терапия лираглутидом приводит к выраженному (∆HbА1с= 1,6%), клинически
значимому и стабильному снижению уровня HbА1с у большинства пациентов с СД 2 типа (7—12).
Целью данной публикации является представление опыта применения препарата Виктоза® в терапии СД 2 типа в реальной клинической практике в России.
Клинический случай 1 — мужчина, 52 лет. СД 2 типа страдает в течение 5 лет. Предшествующая
сахароснижающая терапия не носила систематического характера, и представляла собой периодическую смену различных ПССП (амарил, репаглинид, диабетон МВ, глюкофаж). На момент обращения
гликемия натощак 12,6 ммоль/л, уровень НbА1с — 9,1%, масса тела — 118 кг, индекс массы тела
(ИМТ) — 36,2 кг/м2, АД 136/84 мм рт.ст. Принимает глюкофаж (метформин) по 1000 мг 2 раза в сутки.
Пациент имеет непредсказуемый график работы, ненормированный рабочий день, свободный режим
питания, интенсивную двигательную активность 2 раза в неделю (играет в большой теннис).
Учитывая желание пациента снизить массу тела, сахароснижающая терапия метформином была
усилена препаратом Виктоза® (начальная доза, согласно рекомендациям, 0,6 мг подкожно 1 раз в сутки
в течение первых 7 дней, с последующей титрацией дозы до 1,2 мг/сут, а затем до 1,8 мг/сут). Уже в течение первой недели терапии отмечалось снижение уровня гликемии натощак (ГКН) до 8,6 ммоль/л.
Через 2 недели ГКН составила 6,8 ммоль/л, а через 8 недель — 5,4 ммоль/л. Через 6 месяцев терапии
уровень НbА1с достиг целевого уровня 6,7% (абсолютное снижение на 2,4%), отмечалось также снижение массы тела на 8 кг (>5 % от исходной массы тела). Больной отметил значительное снижение
аппетита, отсутствие каких-либо нежелательных реакций, а также удобство терапии.
Данный клинический случай продемонстрировал значимый дозо-зависимый сахароснижающий эффект препарата Виктоза® без увеличения риска развития гипогликемий, а также выраженное (более
чем на 5% от исходного) снижение массы тела, что улучшает прогноз в отношении сердечно-сосудистых заболеваний и диабета в целом.
Клинический случай 2 — женщина, 62 лет. СД 2 типа страдает в течение 10 лет. При обращении
уровень НbА1с 8,2% (на фоне комбинированной терапии метформин 3000 мг + гликлазид 90 мг/сут),
индекс массы тела 29,8 кг/м2, АД 164/90 мм рт.ст. (артериальная гипертензия в течение 20 лет) на фоне
комбинированной антигипертензивной терапии, уровень липидов в пределах целевых значений (на
231
Тезисы
фоне приема антилипидемических препаратов). В анамнезе инфаркт миокарда. Учитывая клиническую картину и предшествующую терапию, пациентке была назначена Виктоза® (0,6 мг подкожно 1 раз
в день в течение первой недели, далее 1,2 мг подкожно 1 раз в сутки). Через 3 месяца уровень НbА1с
достиг 7,3% (-0,9%), отмечалось снижение уровня систолического АД до 146/86 мм рт.ст. (-18 мм рт.
ст.). Динамики массы тела не наблюдалось.
Данный случай демонстрирует возможность эффективного и безопасного (отсутствие эпизодов гипогликемии) улучшения гликемического контроля на фоне добавления к комбинированной терапии ПССП
препарата Виктоза® в том числе у пациентов с большой длительностью заболевания (10 и более лет) (динамика НbА1с -0,9%). Кроме того, не менее значимым с точки зрения прогноза макрососудистых осложнений в данном случае является улучшение показателей АД, а также отсутствие увеличения массы.
Таким образом, представленные клинические случаи убедительно демонстрируют высокую эффективность препарата Виктоза®, как в качестве монотерапии, а также в составе комбинированной (двойной или тройной) терапии в отношении улучшения гликемического контроля с высокой вероятностью
достижения целевого контроля у большинства пациентов СД 2 типа. Вместе с тем терапия лираглутидом является абсолютно безопасной, поскольку риск гипогликемий любой степени тяжести сведен
к минимуму.
Дополнительные преимущества в виде клинически значимого уменьшения масса тела и дополнительного снижения уровня АД доказывают, что Виктоза®, является уникальным представителем класса инкретинов, открывающим новые перспективы в лечении СД 2 типа, как с точки зрения достижения
контроля диабета, так и в отношении улучшения долгосрочного прогноза при этом заболевании.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МОНОГЕННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА
У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ.
Тихонович Ю.В.1, к.м.н., доцент Петряйкина Е.Е.2, Рыбкина И.Г.2, Пронина Е.А.2,
Гаряева И.В.2, Михайлова Т.Д.2, к.м.н., ведущий научный сотрудник Зубкова Н.А.1 , д.м.н.,
профессор Колтунов И.Е.2, д.м.н., профессор Тюльпаков А.Н.1
1Эндокринологический Научный Центр РАМН
2Морозовская детская городская клиническая больница Департамента Здравоохранения
Москвы
На современном этапе единственным достоверным критерием, позволяющим дифференцировать
аутоиммунную и моногенные формы сахарного диабета (СД) у детей первых 12 месяцев жизни, является метод молекулярно-генетического анализа. Мы приводим собственные данные по диагностике
перманентного СД в данной возрастной группе и опыту лечения пациентов с мутациями в генах
KCNJ11 и АВСС8.
Методы и материалы. Молекулярно-генетическое исследование генов KCNJ11, АВСС8, INS было
проведено у 27 пациентов с дебютом СД в течение первых 6 месяцев жизни и у 11 пациентов с дебютом
СД от 6 до 11 месяцев жизни при отсутствии маркеров аутоиммунного поражения поджелудочной железы.
Результаты: в первой возрастной группе из 27 пациентов в 10 случаях (37%) было выявлено 7 мутаций в гене KCNJ11: V69M, V59M, R201C, R201H (4 cлучая), L164P, C42R и V231_Q235delVPLHQ.
У двух пациентов (7,4%) были обнаружены мутации в гене АВСС8 (D209E, D212G). Большинство выявленных мутаций возникло de novo. Мутации V69M и V231_Q235delVPLHQ в гене KCNJ11 и мутация D212G в гене АВСС8 ранее не были описаны. У 9 пациентов с мутациями в гене KCNJ11 отмечалось перманентное течение СД, у пациентов с мутациями V59M и V69M был диагностирован
iDEND-синдром (СД с проявлениями задержки психомоторного развития и судорожного синдрома).
Оба пациента с мутациями в гене ABCC8 (D209E, D212G), а также ребенок с мутацией V231_
Q235delVPLHQ в гене KCNJ11 имели транзиторный СД.
232
Тезисы
Коррекцию лечения с полной отменой инсулинотерапии и назначением препаратов сульфонилмочевины (глибенкламид) удалось провести у 5 пациентов с мутациями в гене KCNJ11 (R201H-2, R201C,
C42R, V59M, V231_Q235delVPLHQ) и у двух пациентов с мутациями в гене АВСС8 (D209E, D212G).
У 11 пациентов с манифестацией СД от 6 до 11 месяцев были выявлены 2 мутации: мутация D323Y
в гене KCNJ11 у пациента с дебютом СД в 8 месяцев жизни и L30R в гене INS у пациентки с манифестацией заболевания в 7 месяцев. Обе мутации ранее не были описаны в мировой научной литературе.
После проведения генетического анализа пациент с мутацией D323Y в гене KCNJ11 был успешно переведен с инсулинотерапии на препарат сульфонилмочевины — глибенкламид в средней суточной дозе
0,3 мг/кг.
Выводы: данные подчеркивают необходимость проведения анализа генов KCNJ11, АВСС8, INS
у всех пациентов с дебютом СД до 6 месяцев жизни, а с 6 до 12 месяцев — при отсутствии маркеров
аутоиммунного поражения поджелудочной железы, с возможностью замены инвазивной инсулинотерапии на этиологическое лечение пероральным приемом препаратов сульфонилмочевины с улучшением
клинико-метаболической компенсации заболевания.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДИКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ МАГНИТНО-РЕЗОАНАСНОЙ
ТОМОГРАФИИ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВЫМ ПРИСТУПОМ
ШИЗОФРЕНИИ
Ублинский М.В., Семенова Н.А., Сидорин С.В., Петряйкин А.В., Ахадов Т.А.,
Лебедева И.С., Мельников И.А., Каледа В.Г.
НИИ Неотложной Детской Хирургии и Травматологии,
Клиника лучевых методов диагностики, Москва.
Цели: Изучение нейробиологических механизмов шизофрении на ранней стадии. В качестве основного подхода выбран метод функциональной магнитно-резонасной томографии (фМРТ), позволяющий
оценить топографическую локализацию гемодинамического ответа в головном мозге и выявить церебральные структуры, вовлеченные в выполнение поставленной задачи.
Материал и методы: Были обследованы 12 пациентов правшей мужского пола ( от 17 до 28 лет)
с первым приступом шизофрении (F20, ICD-10). 10 психически здоровых молодых людей составили
контрольную группу. фМРТ проводилось на томографе фирмы Philips 3T EPI BOLD (T2 EPI, TR
2000 мс, TE 30 мс, EPI Factor 69, FOV 240, Thk 4 мм, NSA 1, 150 динамик, 30 срезов на одну динамику).
Использовалась специальная станция Eloquence (In-Vivo, Philips). Применялась стандартная слуховая
парадигма «одд-болл» (odd-ball, частота нецелевых тонов — 1000 Гц, целевых — 2000 Гц). Данная
парадигма относится к событийно-ориентированным парадигмам (event related) Статистический
межгрупповой анализ проводился, используя программу SPM8.
Результаты: В обеих группах гемодинамический ответ (ГО) (целевые тона против нецелевых тонов)
в основном проявляется в вокселях, относящихся к теменной и лобной коре. У пациентов обнаружен
статистически значимый (р <0,05), более высокий, чем в контрольной группе, гемодинамический ответ
(6800 вокселей против 4100 в контрольной группе). Для того чтобы устранить влияние множественных
сравнений, уровень значимости был взят со значением р <0,001. У пациентов наиболее выраженный
гемодинамический ответ был обнаружен в левой медиальной лобной извилине, правом островке, левой
нижней теменной извилине, левой постцентральной извилине.
Заключение: подтверждены данные о множественных отличиях в областях мозга, вовлеченных
в когнитивные процессы при шизофрении даже на ранней стадии заболевания. Повышенный гемодинамический ответ от структур головного мозга у пациентов можно объяснить необходимостью привлечения дополнительных нейронных ресурсов для выполнения поставленных задач. Данное исследование перспективно в отношении ранней диагностики психопатологических состояний.
233
Тезисы
ПРИМЕНЕНИЕ ИННОВАЦИЙ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВЕНТРАЛЬНЫХ
ГРЫЖ
Харитонов С.В., д.м.н., проф.; Кузнецов Н.А., д.м.н., проф.; Аронов Л.С.,
Игнатенко С.Н., д.м.н.
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России, ГКБ № 13, г. Москва
Хирургическое лечение вентральных грыж остается одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Это связано с тем, что потенциальным грыженосителем является практически каждый пятый житель мегаполиса, а наличие грыжевого образования значительно ограничивает трудоспособность и ухудшает качество жизни больных.
В широких медицинских кругах распространено мнение, что хирургическое лечение грыж передней
брюшной стенки практически достигло своего совершенства и может быть с успехом выполнено в любом стационаре. Тем не менее, результаты хирургического лечения во многом зависят от локализации
и типа грыжевого образования, состояния тканей передней брюшной стенки, возраста и наличия сопутствующей патологии, вида оперативного вмешательства, а также типа применяемого синтетического имплантата. Учет этих многочисленных факторов позволяет не только предотвратить рецидив грыжевого образования, минимизировать частоту развития послеоперационных осложнений, но также
определяет дальнейшее качество жизни пациентов.
На базе МКДО ГКБ № 13 организован специализированный герниологический прием пациентов,
основной целью которого явился индивидуальный научно-обоснованный подход к выбору оперативного метода лечения больных с грыжевыми образованиями и активное внедрение в хирургическую практику инновационных технологий.
Результаты клинического осмотра и лабораторно-инструментального обследования обратившихся
пациентов (346 больных) позволили в 87,3 % клинических наблюдениях определить показания к использованию при проведении оперативного вмешательства различных типов полиэстеровых, полипропиленовых синтетических имплантатов и герниосистем, а в 12,3 % — к проведению хирургических
вмешательств под эндовидеохирургическим контролем (TAPP, TEP и эндоскопический IPOM). В 15,6 %
клинических наблюдениях больных с вентральными грыжами оперативному вмешательству предшествовала активная амбулаторная подготовка, направленная на коррекцию внутрибрюшного давления
и имевшейся соматической патологии.
Анализ ближайших и отдаленных результатов проведенного лечения оперированных больных показал значительное сокращение сроков их пребывания в хирургическом стационаре как предоперационном, так и раннем послеоперационном периодах, снижение количества соматических послеоперационных осложнений, частоты рецидива грыжевых образований и хронического болевого синдрома,
уменьшение сроков временной нетрудоспособности, а также улучшение показателей дальнейшего качества жизни.
Кроме того, активное амбулаторное наблюдение за оперированными пациентами позволило проводить более раннюю диагностику осложнений позднего послеоперационного периода и в 43,9 % наблюдениях оптимизировать комплекс проводимых реабилитационных мероприятий.
Таким образом, применение индивидуального научно-обоснованного подхода и инновационных хирургических технологий в лечении вентральных грыж позволяет улучшить результаты лечения данной
категории больных: оптимизировать их предоперационную подготовку, снизить частоту осложнений
в раннем и позднем послеоперационном периоде, сократить сроки стационарного лечения и проведения реабилитационных мероприятий.
234
125047, Москва, ул. Фадеева, д. 7/2,
т./ф.: 8 (495) 797 62 92 (многоканальный)
119034, Москва, ул. Пречистенка, д. 28,
т./ф.: 8 (495) 787 88 27 (многоканальный)
E-mail: info@infomedfarmdialog.ru
www.infomedfarmdialog.ru
СОДЕРЖАНИЕ
КАРДИОЛОГИЯ СОВРЕМЕННОЙ МОСКВЫ: ОТ ФУНДАМЕНТАЛЬНЫХ ЗНАНИЙ
К ПРАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ЭПИДЕМИЮ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОСТАНОВИТ ПРОФИЛАКТИКА
Оганов Р.Г. ........................................................................................................................................................ 5
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ
Хубутия А.Ш., Соколов В.В., Козлов И.А., Редкобородый А.В., Ковалева Е.В., Бойчевская Е.И.,
Поплавский И.В., Чумаков М.В., Онищенко Л.С., Барчуков В.В. . ............................................................... 5
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ КАК СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА Чазова И.Е. .............................. 6
ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ СТЕНОКАРДИИ Сыркин А.Л. . ................................................................. 7
КАРДИОЛОГИЯ XXI ВЕКА — ОТ ТРЕХМЕРНОЙ ДИАГНОСТИКИ К КЛЕТОЧНЫМ
ТЕХНОЛОГИЯМ Мацкеплишвили С.Т. ......................................................................................................... 7
ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА У ПЛОДА Беспалова Е.Д. .............................. 9
ИННОВАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
У ПАЦИЕНТОВ С СД 2 ТИПА Ткачева О.Н. . ........................................................................................... 10
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ. ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
Курцер М.А., Кутакова Ю.Ю., Черепнина А.Л.,.......................................................................................... 12
MANAGEMENT OF SPONTANEOUS PRETERM LABOR Di Renzo G.C. . ............................................. 13
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ ПРИ ДВОЙНЕ
Сичинава Л.Г., Панина О.Б. .......................................................................................................................... 14
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ — ЕВРОПЕЙСКИЙ КОНСЕНСУС
Михайлов А.В., Потанин С.А., Шлыкова А.В. ............................................................................................. 15
МАКСИМАЛЬНАЯ СКОРОСТЬ КРОВОТОКА В СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ
В ДИАГНОСТИКЕ АНЕМИИ ПЛОДА Коноплянников А.Г., Найденова И.Е., ....................................... 16
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ КУРОСУРФ И ПЕДЕА В ЛЕЧЕНИИ
РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС СИНДРОМА И МЕЛИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМОГО ФУНКЦИОНИРУЮЩЕГО АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА
У ДЕТЕЙ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ И ОЧЕНЬ НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА
Евстратова О.П., Кунях Ж.Ю., Казакова Л.Е. . ......................................................................................... 16
ВИЧ/СПИД: ЖЕНЩИНЫ И ДЕТИ
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ТРАНСМИССИИ
ВИЧ-ИНФЕКЦИИ Мазус А.И. ..................................................................................................................... 18
GROWING UP WITH HIV — TREATMENT AND MANAGEMENT OF CHILDREN
WITH PERINATAL HIV INFECTION Lynne M. Mofenson . ........................................................................ 19
ВЗРОСЛЕНИЕ С ВИЧ: ЛЕЧЕНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ДЕТЬМИ, ПЕРИНАТАЛЬНО
ИНФИЦИРОВАННЫМИ ВИЧ Л. Мофенсон ............................................................................................. 19
РЕАЛИЗАЦИЯ В РОССИИ И МОСКВЕ ПРОГРАММЫ ПРОФИЛАКТИКИ
ПЕРИНАТАЛЬНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ВИЧ И ОПЫТА РЕАЛИЗАЦИИ ПРОТОКОЛА 076
Влацкая Ю.Ф., Цыганова Е.В. ...................................................................................................................... 21
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ (МАТЬ, ОТЦА, И/ИЛИ ДЕТЕЙ), КОГДА В НЕЙ
ПОЯВЛЯЕТСЯ ВИЧ — ПОЗИТИВНЫЙ А. Смит .................................................................................... 22
259
Содержание
ПРОБЛЕМЫ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ НАРКОЗАВИСИМЫМ.
ДЕТИ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ НАРКОЗАВИСИМЫХ: ПРОБЛЕМЫ ПРИВЕРЖЕННОСТИ
ЛЕЧЕНИЮ Серебряков Е.М., Влацкая Ю.Ф., Шамшурина М.К. ............................................................. 23
ELIMINATING PEDIATRIC AIDS: WHAT MUST WE DO TO SUCCEED RJ Simonds ........................... 24
ЭЛИМИНАЦИЯ СПИДА У ДЕТЕЙ: ЧТО МЫ ДОЛЖНЫ СДЕЛАТЬ («ELIMINATING
PEDIATRIC AIDS; WHAT MUST WE DO TO SUCCEED») Р. Саймондс . ............................................... 25
РИСК ИНФИЦИРОВАНИЯ ВИЧ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ЖЕНЩИНАМИ
КОИНФИЦИРОВАННЫМИ ВИЧ/ВГС
Ольшанский А.Я., Влацкая Ю.Ф., Вдовина В.Н., Дворкина С.А., Аникина Ю.А., Чудакова Е.Б. . .......... 26
ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ АБОРТ ВЫХОДОМ ДЛЯ ВИЧ-ПОЗИТИВНОЙ БЕРЕМЕННОЙ Ш. Смит .............. 26
ЮРИДИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЖЕНЩИН И ДЕТЕЙ Шабалина Я.М. . ... 27
ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА, ГОРЛА И НОСА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ДЕТЕЙ Бессараб Т.П. ....... 28
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ.
ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К НАЗНАЧЕНИЮ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ
Влацкая Ю.Ф. ................................................................................................................................................. 29
ФОРМИРОВАНИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ
В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Жукова А.С. ..................................................................................... 30
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
Ольшанский А.Я., Влацкая Ю.Ф., Вдовина В.Н., Дворкина С.А., Чудакова Е.Б. ..................................... 31
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ОСЛОЖНЕННЫХ ИНФЕКЦИЙ
МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ Синякова Л.А. ............................................................................................................. 32
ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
Максимов В.А., Прохоров А.В. ...................................................................................................................... 33
ВНУТРИЛОХАНОЧНОЕ ДАВЛЕНИЕ И СПОСОБЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ПОЧКИ
ПРИ ОСТРОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ Ходырева Л.А., Мудрая И.С. ............................................................. 34
ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ НА ФОНЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ — АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА
СОВРЕМЕННОЙ УРОЛОГИИ Яровой С.К., Странадко М.В., Прохоров А.В. . ..................................... 35
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННО — ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО
ПРОЦЕССА В МОЧЕВЫХ ПУТЯХ И ФАКТОРЫ ПАТОГЕННОСТИ КИШЕЧНОЙ ПАЛОЧКИ
Ходырева Л.А., Вершинин А.Е., Лавринова Л.Н. ......................................................................................... 35
ОСОБЕННОСТИ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ
ПИЕЛОНЕФРИТОМ Ходырева Л.А., Москалева Н.Г., Синюхин В.Н., Ощепков В. ................................ 36
ПОЖИЛОЙ БОЛЬНОЙ. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПОЖИЛОГО БОЛЬНОГО С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
НА ФОНЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Комисcаренко И.А. ..................................... 38
ХРОНИЧЕСКИЙ КАШЕЛЬ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ Михайлова З.Ф. ............................................... 38
АПИТЕРАПИЯ У ПОЖИЛЫХ Дубцова Е.А. . ............................................................................................ 39
ИШЕМИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ
ТОЛСТОЙ КИШКИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ
Левченко С.В., Звенигородская Л.А., Самсонова Н.Г., Хомерики С.Г., Барышников Е.Н. . ..................... 40
РАЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
С ПАТОЛОГИЕЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Михеева О.М. .................................................................................................................................................. 41
ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ
КАК МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ ПРОБЛЕМА
ПУТИ ОГРАНИЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕНИЯ СОЦИАЛЬНО-ЗНАЧИМЫХ ИНФЕКЦИЙ СРЕДИ
БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ Фролова О.П., Новоселова О.А. ............................................................ 42
260
Содержание
СИФИЛИС НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ КАК МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНАЯ ПРОБЛЕМА
Лосева О.К., Шувалова Т.М., Важбин Л.Б., Залевская О.В., Алейникова О.И., Аншуков А.В.,
Устьянцев Ю.Ю. . .......................................................................................................................................... 43
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МОНИТОРИРОВАНИИ ВИДОВОГО СПЕКТРА
ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВАГИНАЛЬНОГО КАНДИДОЗА
Анкирская А.С., Припутневич Т.В., Муравьева В.В., Любасовская Л.А., Завьялова М.Г., . ..................... 44
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ НЕЙРОСИФИЛИСА
Марданлы С.Г., Амелина Е.А. . ...................................................................................................................... 45
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА СРЕДНЕМ УХЕ
Гаров Е.В., Сидорина Н.Г., Лаврова А.С., Гарова Е.Е. ............................................................................... 46
ПРИНЦИПЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ
РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ГОРТАНИ И ТРАХЕИ
Крюков А.И., Кирасирова Е.А., Горбан Д.Г. . ............................................................................................... 47
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ЭНДОЛАРИНГЕАЛЬНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
ПО ПОВОДУ БОЛЕЗНИ РЕЙНЕКЕ ГАЙЕКА Романенко С.Г., Павлихин О.Г., Лесогорова Е.В. ......... 49
ПРИНЦИПЫ СНИЖЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТРАВМАТИЗАЦИИ ТКАНЕЙ ПРИ
ВЫПОЛНЕНИИ МАЛОИНВАЗИВНЫХ РИНОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Лаврова А.С., Аржиев Х.Ш., Поляева М.Ю. ............................................ 50
ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ ТЕЧЕНИЯ РЕПАРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ ПОСЛЕ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ
ПАЗУХ Крюков А.И., Сединкин А.А., Туровский А.Б. . ............................................................................... 51
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ
АЛГОРИТМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПСИХОЗОВ КАК ОСНОВА ДЛЯ РАЗРАБОТКИ СТАНДАРТОВ
ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В Г. МОСКВЕ
Цыганков Б.Д., Овсянников С.А., Ханнанова А.Н., Иванов А.А. ................................................................ 53
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
И ЧАСТОТЫ ГОСПИТАЛИЗАЦИЙ В Г. МОСКВЕ Чуркин А.А. . ........................................................... 54
КЛИНИКО–ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ СОЦИАЛЬНОЙ ИНТЕГРАЦИИ
ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ Поляков С.В., Козырев В.Н., Шмилович А.Л. .............................................. 55
ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ ОТДЕЛЕНИЯ ПО ОКАЗАНИЮ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ
ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ИНВАЛИДАМ НА ДОМУ
Бурыгина Л.А. ................................................................................................................................................. 56
ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ АГРЕССИЯ В ПСИХИАТРИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ
Берсенева Ю.А., Цыганков Б.Д. .................................................................................................................... 57
ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ И ЕЁ КАТЕГОРИИ В ДИАГНОСТИКЕ ПСИХИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ Овсянников С.А. . .............................................................................................................. 58
ПСИХОТЕРАПИЯ И МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ
ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ ПСИХОТЕРАПИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ В МОСКВЕ
В УСЛОВИЯХ МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Бойко Ю.П. ................................................. 59
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД В МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОЖИЛЫХ
БОЛЬНЫХ С ПОГРАНИЧНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ Т.Л. Загорец . ............... 62
МЕТОДИКА ИНВЕРСИИ ВОЗМОЖНОСТЕЙ Бурно М.Е. ...................................................................... 63
ПСИХОТЕРАПИЯ И ПСИХОПРОФИЛАКТИКА Аппенянский А.И., Кыров Н.Е., Бойко А.Ю. ........... 64
ПРОБЛЕМЫ ДЕТСКОЙ И ПОДРОСТКОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ Шевченко Ю.С. ............................. 65
МОДЕЛЬ ОКАЗАНИЯ КРУГЛОСУТОЧНОЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ МОСКВИЧАМ
НАХОДЯЩИМСЯ В КРИЗИСНОМ СОСТОЯНИИ
Ляшенко А.И., Шатило В.Н., Тиунов С.В., Кузнецова Т.Ю. . ..................................................................... 67
МЕЖВЕДОМСТВЕННОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ В СОПРОВОЖДЕНИИ ДЕТЕЙ,
ПОДВЕРГШИХСЯ ЖЕСТОКОМУ ОБРАЩЕНИЮ Бурмистрова Е.В. ................................................... 68
261
Содержание
ИНОВАЦИИ В ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ И ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ СОМАТИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ С КОМОРБИДНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ
РАССТРОЙСТВАМИ, РАЗРАБОТАННЫЕ ЗА 14 ЛЕТ В ГКБ № 36
В.Н.Прокудин, С.П.Злобин, Т.В.Лященко, Л.М.Гареева ............................................................................. 70
К ВОПРОСУ О ПСИХОТЕРАПИИ СТАРШЕГО ПОКОЛЕНИЯ Н.Л. Зуйкова . ..................................... 71
ОЦЕНКА ПСИХОТЕРАПИИ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ И.Д. Даренский . ............................. 73
МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТАМ В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ
БОЛЬНИЦЕ № 12 Собчик Е.Ю. . .................................................................................................................. 74
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КОЛОПРОКТОЛОГИИ
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КРОВОТОЧАЩИМ ГЕМОРРОЕМ, ОСЛОЖНЕННЫМ
АНЕМИЕЙ И.В. Костарев, С.А. Фролов . ................................................................................................... 76
ФОРМИРОВАНИЕ ТОНКОКИШЕЧНЫХ РЕЗЕРВУАРОВ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМИ
ФОРМАМИ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА Кашников В.Н. Халиф И.Л. Болихов К.В. Сенашенко С.А. ......... 76
ПРИМЕНЕНИЕ ВИРТУАЛЬНОЙ КОЛОНОСКОПИИ ПРИ КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ
Зароднюк И.В., Тихонов А.А., Веселов В.В. .................................................................................................. 77
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
И ВЫСОКИМ ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИМ РИСКОМ
Горяинов А.Н., Шкода А.С., Черепанин А.И. Ан В.К. ................................................................................. 78
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМОРРОЯ
Багдасарян Л.К., Багдасарян С.Л. ................................................................................................................ 79
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ
Ачкасов С.И., Жученко А.П., Москалёв А.И., Болихов К.В., Орлова Л.П., Зароднюк И.В.,
Скридлевский С.Н. ......................................................................................................................................... 80
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕХНОЛОГИИ УДИНОГО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА
В ХИРУРГИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Ачкасов С.И., Сушков О.И., Шахматов Д.Г. . ........................................... 81
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА Чумак В.Н., Сорокин В.В., Петропавловский А.И., Тетерин А.В........... 82
ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Александров В.Б., Разбирин В.Н., Виноградов Ю.А., Гончаров А.Л. ......................................................... 82
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
С ПОМОЩЬЮ УСТАНОВКИ КОЛОРЕКТАЛЬНЫХ СТЕНТОВ Мумладзе Р.Б., Равич Л.Д.,
Галаева Е.В., Чеченин Г.М., Бойков А.В., Хмылов Л.М., Семенычева Н.В................................................. 83
РОЛЬ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ В ЛЕЧЕНИИ КОЛОПРОКТОЛОГИЧЕСКИХ
ПАЦИЕНТОВ
Чумак В.Н., Израилов Р.Е., Тетерин А.В., Сорокин В.В., Петропавловский А.И. ................................... 84
ЗАВИСИМОСТЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО СТАТУСА ОТ СТЕПЕНИ
КОМПЕНСАЦИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ У БОЛЬНЫХ
КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ
Александров М.И., Переходов С.Н., Спиридонова Е.А. .............................................................................. 85
ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ В ПРОФИЛАКТИКЕ
И СВОЕВРЕМЕННОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
(ОПЫТ ОБСЛЕДОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ЦАО Г. МОСКВЫ)
Полонская Н.Ю., Кудренко А.С., Лукьянченко Д.В. .................................................................................... 87
ПРОФИЛАКТИКА И РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ (СОСТОЯНИЕ
ВОПРОСА И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОВЫШЕНИЮ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО
ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖЕНЩИН) Полонская Н.Ю., Шабалова И.П., Роговская С.И. ............................... 87
262
Содержание
ВОЗМОЖНОСТИ ЖИДКОСТНОЙ ЦИТОЛОГИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ И РАННЕЙ
ДИАГНОСТИКЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
Шабалова И.П., Касоян К.Т., Суховская Е.В., Козлов Д.О., Никитина Л.В., Джангирова Т.В. . ............ 88
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ШЕЙКИ МАТКИ Н.Ю. Полонская, Е.С. Гутова, М.Б. Ингема.................................................................. 89
ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА
ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ. ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ
Волченко Н.Н., Савостикова М.В., Славнова Е.Н........................................................................................ 89
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ КАК ВАЖНЕЙШАЯ НАЦИОНАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ КРИЗОВОГО ТЕЧЕНИЯ
ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НА ФОНЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Лукьянов М.М., Голиков А.П. ....................................................................................................................... 91
ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ
Терещенко С.Н., Гапонова Н.И., Бараташвили В.Л. .................................................................................. 92
ПРОФИЛАКТИКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ В УСЛОВИЯХ МОДЕРНИЗАЦИИ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Погонин А.В., Стэцюра И.С., Дроздова Н.Е., Тодрин В.В., Семаева Е.Д. ................................................ 93
ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИЧЕСКИХ
СТАЦИОНАРАХ Игонина Е.П. .................................................................................................................... 94
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ПОСТРОЕНИЮ СИСТЕМ ИНФЕКЦИОННОГО КОНТРОЛЯ
Морозов Д.Ю. ................................................................................................................................................. 95
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ОБРАБОТКИ РУК МЕДИЦИНСКОГО
ПЕРСОНАЛА В ПРОФИЛАКТИКЕ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Гренкова Т.А., Селькова Е.П., Ершова О.Н., Оганесян А.С. . ................. 95
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА
В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ Мякушева Т.М., Мамучашвили Н.С., Шаповал А.И. ........................ 96
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ СЛУЖБА СТОЛИЦЫ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ
ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ В СВЕТЕ
НОВОГО ЗАКОНА ОТ 04.05.2011 г. № 99-ФЗ «О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ» Орихивская Е.Н. ........................................................................................................... 98
АПТЕЧНАЯ СЕТЬ МОСКВЫ. ИТОГИ 2011.ПРОГНОЗЫ Игнатьева Н.В. ........................................... 98
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ОПТИМИЗАЦИЯ КЛЕТОЧНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ
Лазебник Л.Б., Князев О.В., Парфенов А.И., Щербаков П.Л., Коноплянников А.Г., Ручкина И.Н........ 100
НЕАЛКОГОЛЬНАЯ И АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ — ПРОБЛЕМА
СОВРЕМЕННОГО МЕГАПОЛИСА Голованова Е.В. .............................................................................. 101
ТОНКОИГОЛЬНАЯ БИОПСИЯ — ВЫСОКОИНФОРМАТИВНЫЙ И БЕЗОПАСНЫЙ
МЕТОД ДИАГНОСТИКИ НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
Быстровская Е.В., Носкова К.К. Щербаков П.Л., Дроздов В.Н............................................................... 102
МЕСТО И ЗНАЧЕНИЕ КАПСУЛЬНОЙ ЭНДОСКОПИИ В СКРИНИНГЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Лазебник Л.Б., Щербаков П.Л., Мареева Д.В. .......... 102
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Котельникова А.В., Калашникова Н.Г., Фирсова Л.Д. ........................... 103
263
Содержание
РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ,
ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ СЛУЖБЫ ГОРОДА
ГОСПИТАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST У ПАЦИЕНТОВ
СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ
Араблинский А.В., Хайрутдинов Е.Р., Танхилевич Б.М., Яковлев В.Н. .................................................... 105
РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Г.Е. Белозеров, Н.Р. Черная, В.Е. Рябухин, О.Н. Олейникова, С.М. Бочаров........................................... 106
ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST НА ЭКГ Лебедева А.Ю., Филатов А.А., Клыков Л.Л.,
Крылов В.В., Арефьев М.Н., Гришина И.С., Яницкая М.С........................................................................ 107
АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ Е.Ю. Васильева, И.И. Воробьева . ....................................................................... 107
СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ БАЛЛОННОЙ АНГИОПЛАСТИКИ, МАНУАЛЬНОЙ
И РЕОЛИТИЧЕСКОЙ ТРОМБЭКТОМИИ ПЕРЕД СТЕНТИРОВАНИЕМ КОРОНАРНЫХ
АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ИХ ОСТРОЙ ОККЛЮЗИЕЙ
Мовсесянц М.Ю., Прямиков А.Д., Цветков Р.С., Миронков А.Б. ............................................................. 108
ЧРЕСКОЖНЫЕ КОРОНАРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ
МИОКАРДА С ПОРАЖЕНИЕМ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Д.В. Скрыпник, Е.Ю. Васильева, А.В. Шпектор ....................................................................................... 109
НОВЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ
МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ОНКОЛОГИИ И ИХ РОЛЬ
В ПРОФИЛАКТИКЕ И ВЫБОРЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ
НОВООБРАЗОВАНИЯМИ
Демидова И.А., Баринов А.А., Савелов Н.А., Махсон А.Н. . .......................................................................110
МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО
РАКА (КРР), ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ
Э.К. Возный, М.М. Галкин, Т.А. Астраханкина, А.Ю. Попов.....................................................................111
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ
МЕТАСТАТИРУЮЩЕГО РАКА ЖЕЛУДКА Борисов В.И. .....................................................................112
РОЛЬ И МЕСТО ПОЗИТРОННОЙ ЭМИССИОННОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИЧЕСКОМ
АЛГОРИТМЕ СОВРЕМЕННОЙ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ Шаповальянц И.М. . ..................113
НЕОТЛОЖНАЯ ХИРУРГИЯ
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ Ермолов А.С., Ярцев П.А., Тверитнева Л.Ф., Пинчук Т.П.,
Лебедев А.Г., Белозеров Г.Е., Левитский В.Д. ............................................................................................114
ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЯ ПРИ ТРАВМЕ ЖИВОТА
Хубутия М.Ш., Ярцев П.А., Гуляев А.А., Черныш О.А., Самсонов В.Т. ...................................................115
ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И МАЛОИНВАЗИВНЫХ
ТЕХНОЛОГИЙ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ Шулутко А.М., Натрошвили А.Г. ........................................................................116
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ОБТУРАЦИОННОЙ
ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
Ермолов А.С., Пинчук Т.П., Ярцев П.А., Оранский А.В., Подловченко Т.Г., Цулеискири Б.Т. .................117
ЛАПАРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ
БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Ярцев П.А., Ермолов А.С., Ильичев В.А., Гуляев А.А., Раскатова Е.В., Левитский В.Д. ........................118
264
Содержание
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГЛОТКИ И ПИЩЕВОДА ПРИ
ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ Погодина А.Н., Абакумов М.М., Шамба Х.Л................119
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА, ОСЛОЖНЕННОГО ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ
А.С. Ермолов, П.А. Иванов, К.Н. Луцык, Д.А. Благовестнов, С.С. Демченко . ....................................... 120
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С УЩЕМЛЕННЫМИ ГРЫЖАМИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Шулутко А.М., Моисеев А.Ю., Мецатурян Р.М., Зубцов В.Ю., Натрошвили А.Г. ................................ 122
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИИ ПОЗВОНОЧНИКА
И СПИННОГО МОЗГА
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ И СТЕНОЗОВ ПОЗВОНОЧНИКА
ПРИ АХОНДРОПЛАЗИИ
Колесов С.В., Снетков А.А. ......................................................................................................................... 124
ВЫБОР ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТРУДНОДОСТУПНОЙ
ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПОЗВОНОЧНИКА
Юндин В.И., Юндин С.В. . ........................................................................................................................... 124
ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ОСТРОЙ
ОСЛОЖНЕННОЙ ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА В УСЛОВИЯХ ГОРОДСКОЙ
КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ Хорева Н.Е., Дзукаев Д.Н. ..................................................................... 125
МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНОЙ
ПАТОЛОГИИ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА — ПРЕИМУЩСТВА
И НЕДОСТАТКИ Гуща А.О., Арестов С.О. . ............................................................................................ 126
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГРУБЫМИ ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ
ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Гринь А.А., Кайков А.К., Ощепков С.К., Иоффе Ю.С., Крылов В.В. ....................................................... 128
ОСОБЕННОСТИ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ НЕОРДИНАРНЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ
ПРИ ТРАВМЕ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ КРАНИОВЕРТЕБРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
Некрасов М.А., Некрасов А.К., Гринь А.А., Львов И.С. ............................................................................ 129
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КИСТОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПЕЧЕНИ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА КИСТОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
ПЕЧЕНИ Кармазановский Г.Г. ................................................................................................................... 131
КИСТОЗНЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ
Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Икрамов Р.З., Усякий П.В., Чжао А.В................................................... 132
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АБСЦЕССОВ ПЕЧЕНИ Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г. .................... 132
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЭХИНОКОККОЗОМ ПЕЧЕНИ
Шабунин А.В., Бедин В.В., Греков Д.Н., Тавобилов М.М., Лукин А.Ю..................................................... 133
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬШИХ И ГИГАНТСКИХ КИСТ ПЕЧЕНИ
Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Шишин К.В., Джантуханова С.В. ..................................................... 134
СОХРАНЯЮЩАЯ ХИРУРГИЯ ЦИСТНОГО ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ У ВЗРОСЛЫХ
И ДЕТЕЙ Лотов А.Н., Черная Н.Р., Бугаев С.А., Луцык К.Н., Беляева О.А., Чжао А.В.,
Жаворонкова О.И., Кондрашин С.А. .......................................................................................................... 135
МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ АРИТМИЯХ У ДЕТЕЙ
ПОТРЕБНОСТИ, ПОКАЗАНИЯ, ТАКТИКА, ЭФФЕКТИВНОСТЬ
ОДНОМОМЕНТНОЕ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО
РИТМА И ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ
Коков Л.С., Термосесов С.А., Хамнагадаев И.А., Ильич И.Л., Кадырова М., ......................................... 137
Лихарев А.Ю., Волкова Я.Ю., Гарипов Р.Ш. ............................................................................................. 137
РЧА ИДИОПАТИЧЕСКИХ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХИАРИТМИЙ У ДЕТЕЙ
Термосесов С.А., Ильич И.Л., Гарипов Р.Ш., Волкова Я.Ю. ..................................................................... 138
265
Содержание
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА КРИОАБЛЯЦИИ В ДЕТСКОЙ ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ
АРИТМОЛОГИИ Гарипов Р.Ш., Ильич И.Л., Термосесов С.А., Волкова Я.Ю. . .................................... 138
ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ С АНОМАЛЬНЫМ
ВОЗБУЖДЕНИЕМ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА Хамнагадаев И.А., Школьникова М.А., Коков Л.С.,
Термосесов С.А., Миклашевич И.М., Ильина М.В., Ильич И.Л., Ховалкин Р.Г......................................... 139
ПРОСПЕКТИВНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ СИНУСОВОГО
УЗЛА И С КАРДИОИНГИБИТОРНЫМ ТИПОМ РЕФЛЕКТОРНЫХ ОБМОРОКОВ
Школенко Т.М., Школьникова М.А., Борцова Е.Н., Вахмистрова Т.А. ................................................... 140
КОНЦЕПЦИЯ РАЗВИТИЯ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ
СЛУЖБЫ В ГОРОДЕ МОСКВЕ Корсунский А.А., Панков Д.Д., Румянцев А.Г. . .................................. 142
К ВОПРОСУ О СОДЕРЖАНИИ ЭТАПОВ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ ВРАЧЕЙ
ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ, РАБОТАЮЩИХ В ЦЕНТРАХ ЗДОРОВЬЯ
Панков Д.Д., Ковригина Е.С., Петровичева Н.Л. ...................................................................................... 143
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Федоскова Т.Г., Лусс Л.В., Польнер С.А. .................................................................................................... 144
РЕЗУЛЬТАТЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ МАЛЬЧИКОВ-ПОДРОСТКОВ ДЕТСКИМ
УРОЛОГОМ-АНДРОЛОГОМ В УСЛОВИЯХ КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО
ЦЕНТРА ЦАО г.МОСКВЫ Коваль В.М., Казанская И.В., Петровичева Н.Л. . ..................................... 145
ПОТРЕБНОСТИ В МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОДДЕРЖКЕ ШКОЛЬНИКОВПОДРОСТКОВ Г. МОСКВЫ Аксенова Н.С., Панкова Т.Б. ..................................................................... 146
ВЕГЕТАТИВНЫЕ И ГУМОРАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
И ГИПОТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ Неудахин Е.В., Морено И.Г. ....................................................................... 147
К ВОПРОСУ О СИСТЕМНОМ ПОДХОДЕ К НАЗНАЧЕНИЮ ПРЕПАРАТОВ,
ОБЕСПЕЧИВАЮЩИХ КОРРЕКЦИЮ ДИЗРЕГУЛЯТОРНОГО СИНДРОМА Панков Д.Д. .............. 148
ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ У МАЛЬЧИКОВ-ПОДРОСТКОВ
ПО ДАННЫМ УЗ-ИССЛЕДОВАНИЯ ВЫПОЛНЕННОГО ПРИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
Петровичева Н.Л., Коваль В.М., Казанская И.В. . .................................................................................... 149
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПОДРОСТКОВ С ВАРИКОЦЕЛЕ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ Коваль В.М., Казанская И.В., Петровичева Н.Л. ......................... 150
К ВОПРОСУ О СОДЕРЖАНИИ ЭТАПОВ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ ВРАЧЕЙ
ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ, РАБОТАЮЩИХ В ЦЕНТРАХ ЗДОРОВЬЯ
Панков Д.Д., Ковригина Е.С., Петровичева Н.Л. ...................................................................................... 151
УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ У ДЕТЕЙ
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ
В ИЗМАЙЛОВСКОЙ ДГКБ
Поддубный И.В., Исаев А.А., Дьяконова Е.Ю., Наковкин О.Н., Исаев Я.А. ........................................... 152
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ У ДЕТЕЙ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ
Саруханян О.О., Кешишян Р.А., Карасева О.В., Плякин В.А., Горелик А.А. ........................................... 153
ПЕРСПЕКТИВА ПРИМЕНЕНИЯ ЛАЗЕРНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ
ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
Рошаль Л.М., Валиуллина С.А., Гейниц А.В., Горбатова Н.Е., Брянцев А.В., Плякин В.А.,
Золотов С.А., Никифоров С.М. . ................................................................................................................. 154
ПЕРСПЕКТИВА ПРИМЕНЕНИЯ ЛАЗЕРНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ
ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
Рошаль Л.М., Валиуллина С.А., Гейниц А.В., Горбатова Н.Е., Брянцев А.В., Плякин В.А.,
Золотов С.А., Никифоров С.М. . ................................................................................................................. 155
266
Содержание
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ
ОРГАНИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
В ГОРОДЕ МОСКВЕ
Батышева Т.Т. .............................................................................................................................................. 156
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ МОТОРНОГО РАЗВИТИЯ
БОЛЬНЫХ ДЦП С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ GMFCS И GMFM Зыков В.П., Комарова И.Б.,
Мартьянова В.С., Самигулина М.Г., Белая А.В., Владимирова С.А., Степанищев И.Л. ...................... 158
СПАСТИЧНОСТЬ У ДЕТЕЙ. ОПЫТ РАБОТЫ КАБИНЕТА БОТУЛИНОТЕРАПИИ
Куренков А.Л. ................................................................................................................................................ 158
ВЕГЕТАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ
ПОРАЖЕНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Брин И.Л., Дунайкин М.Л., Шейнкман О.Г. ............................ 159
ЛЕЧЕНИЕ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНОЙ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ Айвазян С.О. .............................. 160
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ Быкова О.В., Бойко А.Н., Нанкина И.А. ........................... 161
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ У НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ — СИСТЕМА
ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЕЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Виноградов А.В. . .......................................................................................................................................... 162
СОЧЕТАНИЕ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ СО СПАСТИЧЕСКИМИ
ФОРМАМИ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА Ларионова А.Н. ........................................ 163
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ
СМЕРТНОСТЬ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА В ГОРОДЕ МОСКВЕ Сельцовский П.П., Рыбка Л.Н. . .............. 165
СОВЕРШЕНСТВАНИЕ СИСТЕМЫ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ
НАСЕЛЕНИЮ ГОРОДА МОСКВЫ Кочеткова Е.Я., Сельцовский П.П. . ............................................. 166
РАБОТА В ОЧАГАХ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ
Горбунов А.В., Рыбка Л. Н. ......................................................................................................................... 167
ТУБЕРКУЛЁЗ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В МОСКВЕ И ВНЕДРЕНИЕ НОВЫХ
ТЕХНОЛОГИЙ ДИАГНОСТИКИ ЭТОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Овсянкина Е.С., Стахеева Л.Б.,
Слогоцкая Л.В., Сенчихина О.Ю., Кочетков Я.А., Залётина Е.Ю. ......................................................... 168
ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ УСПЕХ ИНТЕНСИВНОЙ ФАЗЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Борисов С.Е., Иванушкина Т.Н., Литвинова Н.В.,
Иванова Д.А., Гармаш Ю.Ю., Исаева Ю.Д., Матвеева М.В. . ................................................................. 169
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И СПЕЦИФИЧНОСТЬ ДИАСКИНТЕСТА У БОЛЬНЫХ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ И НЕТУБЕРКУЛЕЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЁГКИХ
Слогоцкая Л.В., Кочетков Я.А., Филиппов А.В., Сельцовский П.П., Литвинов В.И. ............................. 170
МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS К ФТОРХИНОЛОНАМ
Букатина А.А., Гикало М.Б., Носова Е.Ю. ................................................................................................ 171
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПУЛЬМОНОЛОГИИ
ПЕРЕНОСИМОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ МАКРОЛИДОВ: КРИТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
А.И.Синопальников ...................................................................................................................................... 172
РАЗВИТИЕ И МОДЕРНИЗАЦИЯ МОСКОВСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ОБЛАСТИ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ И СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ, РЕАБИЛИТАЦИИ
И КУРОРТНОГО ДЕЛА
МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ,
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ И СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ — НОВЫЙ ЭТАП
В МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В Г. МОСКВЕ
Разумов А.Н., Орджоникидзе З.Г., Корышев В.И., Гозулов А.С., Хуторной В.В. . ................................. 173
267
Содержание
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ОЦЕНКЕ И КОРРЕКЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО
СОСТОЯНИЯ СПОРТСМЕНОВ Линде Е.В., Павлов В.И., Марьясова Д.А.,.......................................... 174
ЭТАПЫ СТАНОВЛЕНИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В УСЛОВИЯХ
КРУПНОГО МЕГАПОЛИСА Захаров В.И., Щербук Ю.А. ...................................................................... 175
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ КОРРЕКЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ
У БОЛЬНЫХ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО И ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Мухарлямов Ф.Ю., Разумов А.Н., Рассулова М.А. . ................................................................................... 176
ОРГАНИЗАЦИЯ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЫ В САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ
УЧРЕЖДЕНИЯХ Гусакова Е.В. ................................................................................................................. 177
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ФИЗИОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОЙ
РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ Хан М.А. ......................................................................................................... 178
ОСОБЕННОСТИ И НОВЫЕ МЕТОДЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ
ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
У СПОРТСМЕНОВ Орджоникидзе З.Г., Арьков В.В., Миленин О.Н., Миленина А.И. ......................... 179
ПЕЛОИДОТЕРАПИЯ — ВОЗМОЖНОСТИ, ПЕРСПЕКТИВЫ И НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
Бадалов Н.Г. . ................................................................................................................................................ 180
ПСИХОЛОГИЯ ЗДОРОВЬЯ Гозулов А.С., Курашвили В.А. . ................................................................... 180
АЛЛЕРГОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ ПЕРВИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТОВ
С НАРУШЕНИЕМ ПРОДУКЦИИ АНТИТЕЛ В ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА
Сидоренко И.В., Андросов В.В., Айзина Н.Л., Капустина А.С. ............................................................... 182
СИНДРОМ ГУДА — РЕДКАЯ ФОРМА ПЕРВИЧНОГО ИММУНОДЕФИЦИТА У ВЗРОСЛЫХ
Капустина А.С., Андросов В.В., Иванова Л.С., Миткова С.В., Айзина Н.Л. ......................................... 183
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ИММУНОТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ Булгакова В.А., Седова М.С.,............................................................... 184
РАННЯЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА НАСЛЕДСТВЕННОГО
АНГИОНЕВРОТИЧЕСКОГО ОТЁКА. СКРИНИНГОВЫЙ ОПРОСНИК ДЛЯ ВРАЧЕЙ
ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА
Сидоренко И.В., Андросов В.В., Бобрикова Е.Н., Миткова С.В., Капустина А.С. ................................ 184
ДЕТСКАЯ ОНКОЛОГИЯ В МОСКВЕ РЕЗУЛЬТАТЫ, ДОСТИЖЕНИЯ, ПЕРСПЕКТИВЫ
СОВРЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Моисеенко Е.И., Заева Г.Е., Валентей Л.В. ........................................................... 186
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ
Кравченко Н.Е., Суетина О.А., Ходакова Ю.А., Моисеенко Е.И., Попа А.В. ......................................... 187
ЗДОРОВЬЕ ПОТОМСТВА ЛИЦ, В ДЕТСТВЕ ИЗЛЕЧЕННЫХ ОТ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ Гавриленко Т.Ф., Моисеенко Е.И., д.м.н., Заева Г.Е., к.м.н., Зайцева Л.А.,
Зак Э.Б., Нечушкина И.В., д.м.н., Валентей Л.В., к.м.н., Козлова В.М., ................................................. 188
РОЛЬ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ОТДЕЛЕНИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ
В ДЕТСКОМ СТАЦИОНАРЕ Сонькина А.А., Трухан А.Н., Притыко А.Г. ............................................ 189
АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ПЕРВИЧНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ В Г. МОСКВА ЗА ПЕРИОД С 2000 ПО 2008 ГОДЫ
Павлова Е.В., Попов В.Е., Горбатых С.В., Лившиц М.И., Непомнящий В.П., Карпов А.Б.,
Андреева Е.В., Манжос П.И., Умеренков В.Н., Желудкова О.Г. .............................................................. 189
СОЛИДНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ У ДЕТЕЙ 1-ГО ГОДА ЖИЗНИ
Абдуллаев Р.Т., Шахова И.В., Полушкина О.Б., Варфоломеева С.Р., Холодов Б.В., Шароев Т.А.,
Притыко А.Г. . .............................................................................................................................................. 190
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ХИРУРГИИ ОПУХОЛЕЙ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ
ЛОКАЛИЗАЦИИ Рябов А.Б., Валентей Л.В., Поляков В.Г. .................................................................... 191
268
Содержание
РЕЗУЛЬТАТЫ ИННОВАЦИОННОГО ПРОГРАМНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ ГОРОДА
МОСКВЫ, СТРАДАЮЩИХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ОПОРНОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Шварова А.В., Зайцева Л.А., Валентей Л.В., Иванова Н.М. ........... 192
ИНТЕНСИВНАЯ ПОЛИХИМИОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ НЕЛИМФОБЛАСТНЫХ
ЛЕЙКОЗОВ У ДЕТЕЙ: РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕРАПИИ ПО ПРОГРАММЕ AML-BFM-2004
В МОРОЗОВСКОЙ ДГКБ Г. МОСКВЫ 2005—2010 ГОДЫ
Тиганова О.А., Кондратчик К.Л., Махортых Т.Ж., Непокульчицкая Н.В., Фукс О.Ю.,
Муторова О.Ю., Алакаева И.Б., Ковалева О.Л., Бронин Г.О., Томилин И.Я., Мальцева М.А.
Лаврухин Д.Б., Румянцев А.Г. ...................................................................................................................... 193
ВЫСОКОДОЗНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ С ПОДДЕРЖКОЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИМИ
СТВОЛОВЫМИ КЛЕТКАМИ У ДЕТЕЙ СТАРШЕ ТРЕХ ЛЕТ С МЕДУЛЛОБЛАСТОМОЙ
Бабелян С.С., Ласков М.С., Бударин М.А., Долгополов И.С., Пименов Р.И., Бояршинов В.К.,
Мхеидзе Д.М., Менткевич Г.Л., Горелышев С.К., Холодов Б.В., Тарасова Е.М., Озеров С.С.,
Шишкина Л.В., Хухлаева Е.А., Матуев К.Б., Климчук О.И. . ................................................................... 194
ЛЕЧЕНИЕ МЕДУЛЛОБЛАСТОМЫ У ДЕТЕЙ СТАРШЕ 3-Х ЛЕТ: РЕЗУЛЬТАТЫ
МУЛЬТИЦЕНТРОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (ПРОТОКОЛ М-2000)
Желудкова О.Г., Бородина И.Д., Шишкина Л.В., Рыжова М.В., Горбатых С.В., Павлова Е.В.,
Лившиц М.И., Попов В.Е., Меликян А.Г., Кушель Ю.В., Горелышев С.К., Озеров С.С.,
Озерова В.И., Пальм В.В., Васильев И.Г., Литвинов Д.В., Холодов Б.В., Щербенко О.И.,
Зелинская Н.И., Белогурова М.Б., Кумирова Э.В., Привалова Л.П., Сальникова Е.А., Боярчук Н.Г.,
Мушинская М.В., Инюшкина Е.В., Притыко А.Г., Румянцев А.Г., Коновалов А.Н. ............................... 195
ИЗЛЕЧЕННЫЙ ОТ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ РЕБЕНОК: МЕДИЦИНСКИЙ,
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ, СОЦИАЛЬНЫЙ ПОРТРЕТ
Заева Г.Е., Моисеенко Е.И., Гавриленко Т.Ф., Зайцева Л.А., Зак Э.Б., Нечушкина И.В.,
Валентей Л.В., Козлова В.М., Никитина Т.П., Карпочева С.В., Поляков В.Г., Маякова С.А.,
Махонова Л.А., Лебедев В.И., Иванова Н.М., Глеков И.В. . ...................................................................... 196
ПРОБЛЕМЫ ГОСПИТАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ БОЛИ У ДЕТЕЙ
Сонькина А.А., Трухан А.Н., Притыко А.Г. . .............................................................................................. 197
ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ СОСУДИСТЫХ ОБРАЗОВАНИЙ КОЖИ У ДЕТЕЙ
Белышева Т.С., Моисеенко Е.И. .................................................................................................................. 197
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ИНТРАКРАНИАЛЬНЫМИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ
ОПУХОЛЯМИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
Горбатых С.В., Павлова Е.В., Попов В.Е., Лившиц М.И., Карпов А.Б., Андреева Е.В.,
Чигибаев М.Ж., Талалаев А.Г., Воронюк Г.М., Желудкова О.Г. ............................................................... 198
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ДЕРМАТОСКОПИИ В ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ
Дорошенко М.Б., Демидов Л.В. ................................................................................................................... 199
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ПРИМИТИВНЫМИ НЕЙРОЭКТОДЕРМАЛЬНЫМИ
ОПУХОЛЯМИ ЦНС ПИНЕАЛЬНОЙ И НЕПИНЕАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
Желудкова О.Г., Кумирова Э.В., Меликян А.Г., Кушель Ю.В., Шишкина Л.В., Рыжова М.В.,
Озерова В.И., Озеров С.С., Горбатых С.В., Попов В.Е., Павлова Е.В., Купцова Е.В.,
Щербенко О.И., Герасимова Е.В., Матыцын А.Ф., Бородина И.Д., Боярчук Н.Г., Мушинская М.В.,
Карелин А.Ф., Иванов В.С., Шаммасов Р.З., Низамутдинова Е.Н., Привалова Л.П.,
Земляникин В.В., Рогов А.В., Умнова С.Ю., Ларионов С.Н., Румянцев А.Г. ........................................... 200
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ СЛУЖБА В ОНКОЛОГИИ — НОВЫЙ РЕСУРС ПОМОЩИ
ДЕТЯМ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Моисеенко Е.И., Донских Л.Н. .................................................................................................................... 201
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕТСКИХ ХОСПИСОВ
Моисеенко Е.И., Валентей Л.В. .................................................................................................................. 202
РОЛЬ СТАЦИОНАРА ДНЕВНОГО ПРЕБЫВАНИЯ В ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ ДЕТЯМ
МЛАДЕНЧЕСКОГО ВОЗРАСТА БОЛЬНЫМ СОЛИДНЫМИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ
ОПУХОЛЯМИ Сухарев А.В., Шахова И.В., Полушкина О.Б., Шароев Т.А. . ......................................... 203
269
Содержание
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ЛОКАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ РЕТИНОБЛАСТОМЫ У ДЕТЕЙ
Ушакова Т.Л., Трофимов И.А., Яровой А.А., Горовцова О.В., Глеков И.В., Долгушин Б.И.,
Поляков В.Г. .................................................................................................................................................. 204
ПРИМЕНЕНИЕ ЛАЗЕРОВ В ДЕТСКОЙ ОФТАЛЬМОЛОГИИ
РЕФРАКЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ — УДЕЛ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ОФТАЛЬМОЛОГИИ
Сидоренко Е.И. ............................................................................................................................................. 205
КОРРЕКЦИЯ МИОПИЧЕСКОЙ АНИЗОМЕТРОПИИ У ДЕТЕЙ
Хурай А.Р., Сидоренко Е.И., Хурай А.К., Колеченкова И.В. . .................................................................... 206
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ АНОМАЛИЙ РЕФРАКЦИИ У ДЕТЕЙ
Маркова Е.Ю., Сидоренко Е.Е. ................................................................................................................... 206
ВЛИЯНИЕ СВЕТОДИОДНОГО ТРАНСКУТАННОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ НА ТЕЧЕНИЕ
УВЕИТОВ У ДЕТЕЙ Сидоренко Е.И., Колеченкова И.В., Жильцова Е.Ю., Кузнецова Ю.Д.,
Горбунова Е.Д. .............................................................................................................................................. 208
НОВОЕ УСТРОЙСТВО ДЛЯ РЕФРАКЦИОННОЙ ХИРУРГИИ ГЛАЗА
Хурай А.Р., Сидоренко Е.И., Хурай А.К., Альфара Ю.А. . ......................................................................... 208
ЛАЗЕРНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДИСТРОФИИ CЕТЧАТКИ
Макаров В.К. ................................................................................................................................................ 209
ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИИ РОГОВИЦЫ У ДЕТЕЙ
Сидоренко Е.И., Филатов В.В., Филатова Н.В. ....................................................................................... 210
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ТОКСИКОЛОГИИ
ОТРАВЛЕНИЯ НАРКОТИКАМИ И ПСИХОАКТИВНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ В МОСКВЕ:
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ
Остапенко Ю.Н., Ливанов А.С., Смирнов А.В. Каштанова И.С., Бадалян А.В. ................................... 212
ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕТОКСИКАЦИИ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, С.И. Петров, В.А. Маткевич, А.Н. Ельков, Ю.А. Курилкин............. 213
ОЦЕНКА НАРУШЕНИЙ ВОДНЫХ СЕКТОРОВ ОРГАНИЗМА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ
ОТРАВЛЕНИЯМИ ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ С ПОЗИЦИИ
«СТРЕСС-НОРМЫ» Симонова А.Ю., Ильяшенко К.К. ........................................................................... 214
КИШЕЧНЫЙ ЛАВАЖ КАК МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ ПНЕВМОНИИ У БОЛЬНЫХ
С ОСТРЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ
Маткевич В.А., Лужников Е.А., Петров С.И., Рожков П.Г., Каштанова И.С., Евдокимова Н.В. ...... 215
КОРРЕКЦИЯ ОКСИДАНТНОГО СТРЕССА ПРИ ОСТРЫХ ЭКЗОГЕННЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
Белова М.В., Ильяшенко К.К. ...................................................................................................................... 216
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ НАРКОТИЧЕСКИМИ
И ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ
Савчук С.А., Белова М.В., Клюев А.Е., Остапенко Ю.Н., Мельников Е. ................................................. 217
РАЗНОЕ
СОВЛАДАНИЕ С ПСИХИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Н.Н. Будай ............................................. 218
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ДИАРЕЙ У ДЕТЕЙ
Горелов А.В. .................................................................................................................................................. 219
ДИАГНОСТИКА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ ПО ДАННЫМ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ
КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ — ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Гурьяков С.Ю., Петряйкин А.В., Ахадов Т.А., Сергеева Е.В., Семенова Н.А., Сидорин С.В.,
Ублинский М.В. . ........................................................................................................................................... 221
ВОЗМОЖНОСТИ МИНИИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ОПЕРАЦИЙ В ПРОФИЛАКТИКЕ
РАЗВИТИЯ ГЕПАТОРЕНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПОЖИЛЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ
ЖЕЛТУХОЙ НА ПОЧВЕ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА
М.Д. Дибиров, М.В. Костюченко, А.И. Исаев, Ю.И. Рамазанова . .......................................................... 222
270
Содержание
ФАКТОРЫ ГИПОДИАГНОСТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ НА
ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Ермолаев А.А. . ........................................................................................ 223
АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКГ-КАРТИНЫ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ У БОЛЬНЫХ
С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ТРОМБОЭМБОЛИЮ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ Ермолаев А.А. . ..................... 224
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМОВ ПОВРЕЖДЕННОЙ И СОХРАННОЙ ПАРЕНХИМЫ ЛЕГКИХ
У ДЕТЕЙ ПО ДАННЫМ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ, СОПОСТАВЛЕНИЕ
С ИНДЕКСОМ ОКСИГЕНАЦИИ Петряйкин А.В., Чупрунова П. В., Ахадов Т.А.,
Гурьяков С. Ю., Семенова Н.А., Ублинский М.В. ...................................................................................... 225
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ДЕТЕЙ
C НАРУШЕНИЯМИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА С ПОМОЩЬЮ НЕПРЕРЫВНОГО
ПОДКОЖНОГО ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ И МОНИТОРИРОВАНИЯ ГЛИКЕМИИ
В РЕЖИМЕ РЕАЛЬНОГО ВРЕМЕНИ Е.Е. Петряйкина, И.Г. Рыбкина, Е.А. Пронина,
И.В. Гаряева, Т.Д. Михайлова, И.Е. Колтунов . ......................................................................................... 226
ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРИНСУЛИНЕМИЧЕСКИХ ГИПОГЛИКЕМИЙ
У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА В УСЛОВИЯХ ГОРОДСКОГО СТАЦИОНАРА
Петряйкина Е.Е., Тихонович Ю.В., Рыбкина И.Г., Меликян М.А., Пронина Е.А., Гаряева И.В.,
Колтунов И.Е. . ............................................................................................................................................. 227
ОЦЕНКА ОСЛОЖНЕНИЙ ХИРУРГИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ Поветкин А.П., Черепанин А.И. .......... 228
ЛЕЧЕНИЕ ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫХ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ
НИЗКОЙ СТЕПЕНИ, АССОЦИИРОВАННЫХ С ВИРУСОМ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА,
ПРЕПАРАТОМ «ГЕНФЕРОН»
Роговская С.И., Подзолкова Н.М. ............................................................................................................... 229
ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА; ПРЕПАРАТ ВИКТОЗА ® (ЛИРАГЛУТИД)
В РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Г.Р. Галстян ................................................................... 230
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МОНОГЕННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА
У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ.
Тихонович Ю.В., Петряйкина Е.Е., Рыбкина И.Г., Пронина Е.А., Гаряева И.В., Михайлова Т.Д.,
Зубкова Н.А. , Колтунов И.Е., Тюльпаков А.Н. .......................................................................................... 232
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДИКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ МАГНИТНО-РЕЗОАНАСНОЙ
ТОМОГРАФИИ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВЫМ ПРИСТУПОМ
ШИЗОФРЕНИИ
Ублинский М.В., Семенова Н.А., Сидорин С.В., Петряйкин А.В., Ахадов Т.А., Лебедева И.С.,
Мельников И.А., Каледа В.Г. ....................................................................................................................... 233
ПРИМЕНЕНИЕ ИННОВАЦИЙ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Харитонов С.В., Кузнецов Н.А., Аронов Л.С., Игнатенко С.Н. . ............................................................. 234
271
Научное издание
X Московская Ассамблея «Здоровье столицы»
Тезисы докладов
Тезисы публикуются в авторской редакции
15—16 декабря 2011 г., Москва
Формат 60х90 1/8. Бумага офсетная № 1, 80 г/м2
Гарнитура Таймс. Печать офсетная. Тираж 5000 экз.
Типография «Альт Консул»
Москва, ул. Фотиевой, д. 12, корп .3
Тел.: (495) 930-91-64, 938-27-39
www.altconsul.ru