Kanaev_Patogeneticheskie aspekty neiroendokrinoimmunnyh
advertisement
к isrJ ^ -/9 i/ЪО МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ КЫРГЫЗСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. К. АХУНБАЕВА Диссертационный совет Д. 03.11.033 На правах рукописи УДК 616.441-092:612.017.1:616.8]-615.814.1 КАНАЕВ РЫСКУЛБЕК АЛЫБАЕВИЧ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НЕЙРОЭНДОКРИНОИММУННЫХ НАРУШЕНИЙ И КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.03.03 - патологическая физиология 14.01.11 - нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Бишкек- 2012 Работа выполнена на кафедре восточной медицины Кыргызского государственного медицинского института переподготовки и повышения квалификации. Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Тухватшин Рустам Романович доктор медицинских наук, профессор Чемервс Андрей Васильевич • Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор HAH КР Мурзалиев Арстанбек Мурзалиевич доктор медицинских наук, профессор Китаев Михаил Исакович доктор медицинских наук, профессор Захаров Геннадий Алексеевич Ведущая организация: Казахский национальный медицинский университет им С. Д. Асфендиярова (Республика Казахстан, 050012, г. Алматы, ул.Толеби, 88). Защита состоится « 30 » июня 2012 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 03.11.033 при Кыргызской государственной медицинской академии им. И.К.Ахунбаева по адресу: 720020, г. Бишкек, ул. Ахунбаева, 92. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызской государственной медицинской академии им. И.К.Ахунбаева по адресу: 720020, г. Бишкек, ул. Ахунбаева, 92. Автореферат разослан « 2 9 » мая 2012 г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат биологических наук, доцент З.Э.Эсенбекова. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы диссертации. Одной из актуальных проблем эндокринологии является разработка этиопатогенешческих методов лечения патологии щитовидной железы. Согласно данным современной эндокринологии наиболее распространенные формы заболевания имеют аутоиммунный патогенез. Они представлены двумя основными формами: диффузным токсическим зобом и первичным гипотиреозом. Актуальность изучения этих форм заболевания щитовидной железы обусловлена еще и тем, что в последние годы наблюдается рост числа больных, в том числе среди детей и подростков (С.О.Шлоева, 2000; И.И.Дедов и соавт., 2002; Э.П. Касаткина, 2002; Я.Б. Благосклонная и соавт.,2007; А.С. Аметов, 2009; К. Rosenkranzet al., 1990; J. Rendl, W. Bormen, 1993). Кыргызская Республика в этом плане не является исключением (Д.Н. Нурмамбетов, Ш.М. Чингышбаев, 1998; С.О.Шлоева, 2004; Р.Б. Султаналиева, С.К. Мамутова, 2007). Заболевания щитовидной железы нередко формируют клинические проявления других тяжелых расстройств, включая сердечнососудистые, нервно-психические, соматовегетативные и другие нарушения (И.Г. Рахматулин, 1997; Н.А. Петунии, 2002; J. Brezezinski, A. Lewinski, 1998). Заболевания щитовидной железы обычно сопровождаются различными органными и нервно-психическими нарушениями. Основа патогенеза этих нарушений - избыточное или недостаточное выделение'тиреоидных гормонов, что пагубно сказывается на функциях и структуре органов и тканей, в том числе и нервной системы. Признаки поражения нервной системы занимают видное место в клинических проявлениях 31ЦЖ. Иногда они выступают на первый план, существенно затрудняя диагностику болезни (Х.С. Бебезов и соавт., 2000; Д.С. Рафибеков и соавт., 2001; Б.Г. Гафуров и соавт., 2002; А.М. Вейн и соавт., 2005; А.А.Зотов, О.В. Терпугова, 2006; R.H. Howland 1998). Неврозоподобные состояния при заболеваниях ЩЖ выявляются у 96-100% больных (А.М.Вейн и соавт., 1991; А.А.Зотов, О.В.Терпугова, 1996; Howland R.H. 1998). У них особенно часто наблюдается астенический синдром, который слагается из психической и физической астении, вегетативных расстройств, нарушения сна. Иногда у больных преобладают соматовегетативные нарушения - одышка, сердцебиение, боли в сердце, потливость, озноб. Общеизвестно, что депрессия негативно влияет на общий и соматический статус. Формируется синдром вторичной иммунологической недостаточности. Патогенетической. основой взаимной обусловленности данных состояний являются механизмы нейроэндокриноиммунного взаимодействия, формирующие функциональную систему состоящей из функциональной и патологической основы (Э.П. Касаткина, 2002; В.М. Провоторов, и соавт., 2002; Д.Е. Шилин, 2002; JX.Vianna et al., 1991; J. Rendl et al., 1993; R.Volpe, 1997). Как было показано в одной из последних работ П. К. Анохина (1973) , БИБЛИОТЕКА3 и» обычное взаимодействие как таковое не может сформировать систему, поскольку. анализ истинных закономерностей функционирования, с точки зрения функциональной системы раскрывает скорее механизм "содействия" компонентов, чем их "взаимодействие". В целом в организме человека деятельность различных функциональных систем последовательно связана друг с другом во времени, когда результат деятельности одной функциональной системы последовательно формирует другую потребность и соответствующую функциональную систему. Теория функциональных систем, предложенная П.К. Анохиным, позволяет с новых позиций рассматривать физиологические функции человека в различных условиях его жизнедеятельности и объективно оценивать эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий в клинике, в частности при патологии щитовидной железы. Лечение заболеваний щитовидной железы остается во многом лишь этиотропным и симптоматическим, отсутствует патогенетический подход к нему, существующие методы терапии не исключают частых рецидивов. Из анализа современных представлений о влиянии иглорефлексотерапии (ИРТ) на организм видно, что механизм лечебного эффекта акупунктуры предполагает воздействие на все звенья регуляторно-интегрального комплекса, включающего, наряду с иммунной системой и центральную нервную систему, вегетативную нервную систему, диффузную пептидергическую,. нейроэндокринную и эндокринную системы [Ж. Сулье де Моран; 2005; Д.М. Табеева, 2010]. Это указывает на возможность значительного расширения использования метода иглорефлексотерапии для лечения заболеваний щитовидной железы с нейроэндокриноиммунными нарушениями, при котором появляются широкие возможности воздействия не только на отдельные органы, но также и на целые функциональные системы организма. В литературе имеются отдельные сообщения о целесообразности применения ИРТ для лечения тиреотоксикоза (Л.Д. Терегулов, 1998; Чжу-Лянь, 2001; В.Г. Вогралик, успешное применение 2 0 0 3 ; И . Н . Русецкий, Д . М . Табеева, 2004). ИГР в предоперационный период у Описано больных тиреотоксикозом (В.Г. В а с и л ь е в с соавт.,1994; Ф.И. БОЧКОВСКИЙ, 2002). В то же время сообщений о применении ИРТ наряду с медикаментозным лечением при верифицированных формах заболеваний щитовидной железы (ЗЩЖ) с нейроэндокриноиммунными нарушениями в доступной литературе нам обнаружить не удалось, что и явилось основанием для выполнения данного исследования. Связь темы диссертации с крупными научными программами (проектами) и основными научно - исследовательскими работами. Диссертационная работа является инициативным исследованием. 4 Цель исследования - раскрытие патофизиологических взаимоотношений нейроэндокриноиммунных систем при заболеваниях щитовидной железы для разработки этиопатогенетических методов комплексного лечения. Задачи исследования 1. Исследовать особенности формирования патогенетических механизмов развития нейроэндокриноиммунных нарушений при заболеваниях щитовидной железы на основе кпинико-функциональных, эндокринологических, неврологических показателей и иммунного статуса. 2. Изучить показатели уровня аутоантител к щитовидной железе в зависимости от клинических проявлений заболеваний щитовидной железы, состояния иммунной системы и вегетативной, нервной системы. 3. На основе изучения возможных корреляционных взаимосвязей нейроэндокринологических и иммунологических показателей разработать концептуальную модель патогенеза нейроэндокринных и иммунных нарушений при заболеваниях щитовидной железы.. 4. Разработать и апробировать' патогенетически обоснованную комплексную терапию при заболеваниях щитовидной железы на фоне формирования нейроэндокринных и иммунных нарушений. 5. Разработать и апробировать методику лечения иглорефлексотерапии в зависимости от клинических особенностей заболевания щитовидной железы и определить ее эффективность. г . 6. Дать сравнительную оценку, динамики эндокринных и неврологических показателей, а также иммунного статуса под влиянием различных методов лечения. Научная новизна полученных результатов Впервые установлены особенности взаимозависимостей нейроэндокриноиммунных нарушений при ЗЩЖ. Установлено, что в основе особенностей патогенеза развития нейроэндокриноиммунных нарушений при ЗЩЖ лежат первичные нарушения гипоталамо-гипофизарно- тиреоидной систем, которые вызывают вторичные функциональные изменения в иммунной и нервной системах организма. Разработана концепция о патологической сущности ЗЩЖ как болезни всего организма, с формированием компенсаторной функциональной системы, что нашло отражение в полученных фактах, подтверждающих негативное влияние ЗЩЖ на соматическое, нервно-психическое здоровье. На основании полученных результатов разработаны практические рекомендации и научно обоснованы выводы по использованию наиболее безопасных и эффективных способов лечения ЗЩЖ с нейроэндокриноиммунными нарушениями. Разработана, апробирована и внедрена методика иглорефлексотерапии на основе комплексного метода лечения (медикаментозный + ИРТ) при ЗЩЖ. s Практическая значимость полученных результатов Разработан метод ранней диагностики ЗЩЖ путем выявления нейроэндокриноиммунных нарушений. •-.,.-.:.• Внедрение основных положений диссертации способствует улучшению результатов лечения больных ЗЩЖ с нейроэндокриноиммунными нарушениями. Обоснованы возможности усовершенствования существующих медикаментозных методов : лечения ЗЩЖ с нейроэндокриноиммунными нарушениями с одновременным использованием ИРТ. Экономическая значимость полученных результатов. Комплексный метод лечения ЗЩЖ повышает эффективности лечения, сокращает сроки лечения, снижает затраты на медикаментозные средства и улучшает отдаленные результаты. Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Комплексное обследование больных с ЗЩЖ, включающее анализ клинико-анамнестических данных, результаты гормонального и иммунологического исследований, вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности, позволяет определить системные нарушения и методы их коррекции. 2. В основе особенностей патогенеза развития нейроэндокриноиммунных нарушений при ЗЩЖ лежат первичные нарушения в гипоталамо-гипофизарнотиреоидной системе, которые приводят к вторичному формированию функциональной системы, включающей вегетативную, нервную и иммунную систем. 3. Применение этиотропной заместительной терапии не обеспечивает достаточного клинического эффекта в лечении : больных ЗЩЖ с нейроэндокриноиммунными нарушениями. 4. Иглорефлексотерапия на фоне традиционного лечения ЗЩЖ с нейроэндокриноиммунными расстройствами является патогенетически обоснованным методом, способствует коррекцию системных нарушений и улучшает результаты проведенных лечений. Личный вклад соискателя Личное участие автора охватывает все разделы общеклинических, специальных методов обследования и выполнение иглорефлексотерапии в сочетании с медикаментозным лечением. Апробация результатов исследований Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на конференции, посвященной 50-летию Кыргызского НИИ • Курортологии и восстановительного лечения (г. Бишкек, 2007), I научнопрактической конференции хирургов «Ожирение и метаболический синдром проблема XXI века на стыке медицинских дисциплин» (г. Бишкек, 2008), б Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы здравоохранения и клинической медицины» (г.Бишкек, 2008) и на международной научно-практической конференции «Инновационные диагностические и лечебные технологии в неврологии» (г. Астана, 2009). Полнота отражения результатов диссертации в публикации По теме диссертации опубликовано 34 научных работ, в том числе 3 монографии, 1 методическая рекомендация, 1 методическое пособие, получен патент на изобретение № 1234 (KG) от 28.02.2010 г. Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 222 страницах электронного набора шрифтом Times New Roman, Кириллица (размер 14; интервал 1,5). Состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиография включает 299 литературных источников, из них 92 работы авторов дальнего зарубежья. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 23 рисунками. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ В главе 1 «Патогенетические клинико-диагностические аспекты нейроэндокриноиммунных нарушений при заболеваниях щитовидной железы» представлены данные научной литературы о заболеваемости щитовидной железы, ее нейроэндокринных и иммунологических, нарушениях их клинико-диагностических аспектах, а также об общепринятых современных методах лечения, которые позволили обосновать актуальность выбранного направления диссертационной работы. В главе 2 «Материал и методы исследования» представлена характеристика объекта исследования. Было обследовано 240 больных с заболеваниями'щитовидной железы и 20 практически здоровых лиц, которые вошли в группу контроля. Из 123 (51,3%) больных с диагнозом диффузнотоксический зоб (ДТЗ) были выделены, по характеру течения ДТЗ, пациенты с первичным зобом - 61 (49,5%) и с рецидивирующим зобом - 62 (50,4%). Больных с первичным гипотиреозом было 117 (48,7%), по степени тяжести выделены следующие группы; а) субклиническая - 43 больных (36,7%) и б) манифестная - 74 (63,2%). Из всех обследованных большинство составляли женщины - 184 (76,7 %), мужчины - 56 ( 23,3%). Наибольшее число больных было в возрасте от 20 до 40 лет (203 из 240), эта возрастная группа составила 84,6 %; больных 40 лет и старше (37 из 240), было меньше 15,4% ( табл.2.1). Для сравнительной оценки используемых методов лечения была выделена первая группа из 80 больных, которые получали медикаментозную терапию; вторую группу составили 80 пациентов, которым проводили иглорефлексотерапию; в третью группу включили 80 больных, которым было 7 осуществлено" комплексное лечение (медикаментозное + ИРТ). В зависимости от функциональной активности щитовидной железы каждую из групп разделили еще на две подгруппы. Первую подгруппу составили - 40 больные с ДТЗ и 40 больные с гипотиреозом, вторую подгруппу — 35 больных с ДТЗ й 45 больных с гипотиреозом. В третью подгруппу вошли 38 больных с ДТЗ и 42 больных с гипотиреозом. Таблица 2.1 - Распределение больных ДТЗ и ПГ по полу и возрасту Пол Жен. Муж. Итого Всего Из них в возрасте ( в годах) абс.число % до 20 20-30 30-40 40-50 50-60 76,7 52 184 15 18 7 89 8 15 23,3 24 6 3 56 23 67 240 100,0 24 10 113 старше 60 3 - 3 Для определения нейроэндокриноиммунных нарушений при ЗЩЖ и оценки эффективности лечения были использованы следующие методы исследования: 1. Общеклиническое обследование (жалобы, анамнез, длительность заболевания). На основании клинического неврологического осмотра проводилась балльная оценка основных неврологических синдромов. " 2. Определение гормонов и антител щитовидной железы, УЗИ исследования, определение иммунологических показателей и состояния вегетативной нервной системы. Эти исследования проводили до лечения, затем через 6 и 12 месяцев после лечения. Диагностический алгоритм, предусматривающий дифференциальную диагностику и оценку функционального состояния гипофизарно-тиреоидной оси обеспечивался определением содержания тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), трийодтиронина (Тз), тироксина (Т4), антител к тиреопероксидазе (ТПО), тиреоглобулину (ТГ) и тиреоидстимулирующих антител (ТСА). Определение гормонов выполнялось в лаборатории гормональных исследований при Республиканском центре крови с помощью стандартных тест-наборов: рио-ТЗ-ПГ, рио-Т4-ПГ, ТТГ-ИФА, АТПО-ИФА, АТГ-ИФА на аппаратах фирмы Multiscan Е.Х. Thermo labsystens (лаборатория А.А. Бонецкого). Гуморальное звено иммунологической реактивности организма оценивалось на основании анализа показателей иммуноглобулинов основных классов (А, М, G,). Сывороточные иммуноглобулины определяли, используя метод простой радиальной иммунодиффузии (РИД) в агаре по Манчини. В-лимфоциты выявляли при помощи теста розёткообразования с эритроцитами мышей (Ем-РОК). Т-лимфоциты определяли путем выявления клеток, образующих розетки с эритроцитами барана (Е-РОК). 8 Иммунологические исследования были выполнены в лаборатории клинической иммунологии Кыргызского научно-исследовательского института профилактики и медицинской экологии. Для определения степени иммунных расстройств применяли универсальный метод выявления иммунных расстройств по ' следующей формуле (A.M. Земсков, 1995). ^Показатель конкретного больного юо Показагель, пршшый за норму Кроме это, исследованы дифференциально-диагаостические аспекты нервномышечных, нервно-психических и вегетативных расстройств при ЗЩЖ согласно МКБ 10. 1. Нервно-мышечные расстройства: а)миопатия; б) псевдомиотония; в) миоастеноподобный синдром. : 2. Поражение периферических нервов: а) синдром полинейропатии; б) соннельные нейропатии. 3. Нервно-психические расстройства: а) энцефалопатия; б) астенодепрессивныи синдром: в) неврастения; 4. Вегетативные расстройства. Исследование функции надсегментарного отдела вегетативной нервной системы при ЗЩЖ осуществлялось путем определения вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности по А.М. Вейну с соавт (2002). Для установления синдрома вегетативной дистонии использовалась скрининговая система с балльной оценкой эмоциональновегетативных расстройств. Исследование вегетативной реактивности осуществлялось методом давления на рефлекторные зоны, а именно определялся глазо-сердечный рефлекс Даньини-Ашнера. Исследование вегетативного обеспечения деятельности проводилось через выполнения ортоклиностатической пробы, при этом оценивались ЧСС и АД. , Для вычисления коэффициента , корреляции между показателями , использовали способ квадратов (по Пирсону): . , ДКЧ) Jld\xld\ где Гху-коэффициент корреляции; •—хяу - коррелируемые ряды; dx и dy- отклонения каждого варианта ряда от средней величины; х- величина вычисленная для каждого ряда изучаемых признаков; п - число парных членов в коррелируемых рядах. . . . . . . . . . . . - ^ 9 Все перечисленные методы исследования имеют уровень доказательности, что позволяет успешно решать вышеуказанные задачи исследования данной проблемы. Результаты исследований подвергнуты статистической обработке с определением средней арифметической величины (М), средней квадратичной (&) ошибки ряда (т). Достоверность различий рассчитывалась по таблице Стъюдента (Р). Различия считали достоверными при Р<0,05. В главе 3 «Нейроэндокриноиммунные нарушения при заболеваниях щитовидной железы в зависимости от ее функционального состояния» представлены материалы собственных исследований диффузного токсического зоба и первичного гипотиреоза. Установлено, что у больных с ДТЗ до лечения имели место низкие концентрации тиреотропного гормона гипофиза и высокие концентрации трийодтиронина и тироксина. Поэтому весьма важным было определение активности тиреоидстимулирующего антигена (ТСА) - причинного фактора, ответственного за развитие и прогрессирование ДТЗ. Полученные, результаты показали, что средний уровень активности ТСА составил 423,0%±2,8 (табл. 3.1). Таблица 3.1 - Уровень тиреоидных гормонов и антител у больных ДТЗ Группы Показатели обследованТЗ, ТТГ, Т4, ных больных нмоль/л нмоль/л мМЕ/л Контрольная 2,79±0,59 110,0±1,12 0,96±0,01 группа, п=20 Больные с 7,89±0,23* 30б±2,75* 0,06±0,08* ДТЗ, п=123 Р* <0,001 <0,001 <0,001 ТСА - % 100,0±1,2 423,0±2,8* <0,001 Примечание: Р*- показатель достоверности различий здесь и во всех следующих таблицах Более того, клинико-иммунологическое обследование больных с ДТЗ выявило повышение содержания Т- хелперов и снижение содержания Тсупрессоров. При этом иммунорегуляторный индекс (Th/Ts) был значительно выше нормы. При определении иммуноглобулинов А, М, G классов наиболее важным было проследить за изменениями Ig G класса, так как они составляют основную часть (70-80%) в весовом отношении от всех иммуноглобулинов. Именно с этой фракцией связывают образование аутоантител, характерных для ДТЗ (табл. 3.2.). Как показали наши исследования отмечается достоверное (Р<0,01) увеличение этой фракции по сравнению с контрольной группой, что указывает на способность антител к специфическому ответу на внедрение антигена. ю Таблица 3.2. - Иммунологические показатели у больных ДТЗ Группы Т(Етфч обследованРОК),% ных больных Т(Етфр РОК),% ИРИ ; (Th/Ts) IgA IgM IgG (г/л) (г/л) (г/л) Контрольная 9,00±0,58 28,50±1,15 5,05±0,25 2,3±0,5 1,9±0,3 9,35±0,4 группа п-20 Больные с ДТЗ п =123 р* з,оо± о,о; 41,00±0,03 13,00±0,10 1,2±0,2 1,02±0,2 14Д±0,5 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 >0,05 <0,001 На основании полученных данных, нами проведен анализ корреляционных связей между нейроэндокринными и иммунологическими показателями при ЗЩЖ (рис. 3.1.) Заболевания щитовидной железы пг ДТЗ г Гормоны ЩЖ ТЗ,Т4. ТТГ, ТСА ТЗД4+ТСА Т4+ТС Иммуно-е показатели Тх, Тс, ИРИ IgG, IgA, IgM Тс+ТСА Tc+IgG В-тонус, В-реак-ть В-обес-е Гормоны ЩЖ ТЗ ,Т4. ТТГ, ТПО ДГ Иммуно-е показатели Тх,Тс,ИРИ ТСА+СВД ттг+тпо Tc+IgG Тс+ТПО вне Т4+ТС IgG, IgA, IgM вне B-тонус, В-реак-ть, В-обес-е СВД+ТПО Рис.3.1. Корреляционные связи нейроэндокриноиммунологических показателей 11 В зависимости от тяжести ДТЗ установлены разной степени корреляционные связи между Т(Етфч РОК)-супрессорами и тиреоидными гормонами. В частности, при легкой степени между Т4 и Т(Етфч РОК) супрессорами имело место обратная корреляционная зависимость (г = - 0,39, р< 0,05 ), а при средней и тяжелой степени отмечена обратная корреляционная зависимость (г = - 0,62; г = - 0,70, р < 0,01). Это указывает на то, что чем'более выражен иммунодефицит Т лимфоцитов как в клиническом, так и в биохимическом плане, тем более выражена активность гормонов ЩЖ. Отмечена прямая корреляционная зависимость между тяжестью тиреотоксикоза и уровнем активности ТСА при легкой степени (г = + 0,40 р < 0,01), тогда как при средней и тяжелой степенях наблюдалась обратная средняя корреляционная зависимость (г = - 0,60; р < 0,01, г = - 0,65, р < 0,05). Вместе с тем, не обнаружено связи между степенью увеличения щитовидной железы и активностью ТСА (табл. 3.3). Таблица 3.3 Корреляционные . связи между показателями нейроэндокриноиммунных систем при ДТЗ. Значение коэффициент корреляции ( г ) легкая степень Показатель средняя степень тяжелая степень (п = 35) (л = 40) (п = 13) . 0,40* 0,60** ТЗ-ТСА 0,65* -0,39* -0,62** Т4 - Ts -0,70** -0.41* -0.64** Ts - ТСА -0.68* 0,35* 0,39* ТСА - СВД 0,71** 0,49** ТТГ- Ig G 0,57** 0,64* 0,42* 0,54** ТПО-ТТГ 0,57* -0,37* -0,38* Ts-IgG -0,63* • Примечание. Статистическая значимость корреляции:*- р < 0,05,**- Р< 0,01. Установлена прямая корреляционная зависимость между СВД и уровнем активности ТСА при тяжелой степени ДТЗ (г = + 0,70, р < 0,01), то есть чем более выражен тиреотоксикоз в клиническом и в гормональном плане, тем выше была активность ТСА. Анализ взаимоотношений между показателями ТТГ и уровнем Ig G показал, что у больных ДТЗ лишь при тяжелой степени наблюдалась определенная корреляционная зависимость с г = +0,64, (р < 0,05). Таким образом, установлено, что нарушения иммунной системы неизбежно влекут за собой изменения функций эндокринной и нервной систем, которые нельзя не учитывать при оценке формы и степени заболевания ЩЖ и разработке методов. Следует при этом отметить, что довольно часто при ДТЗ возникают поражения нервной системы и они органично вписываются в симптоматику нарушений эндокринной и иммунной систем. В таблице 3.4 представлены нервно-мышечные и нервно-психические расстройства при ДТЗ. Таблица 3.4- Основные неврологические синдромы при ДТЗ 12 Неврологические синдромы Энцефалопатия Неврастения Панические атаки* Миопатия Миастеноподобный синдром Полинейропатия Туннельные нейропатии Частота клинических синдромов абс. число % 55 44,7 70 56,9 15 12,1 30 24,3 60 48,7 ' 50 40,6 20 16,2 Указанные синдромы сопровождались жалобами на повышенную возбудимость, раздражительность, навязчивыми страхами, изменением поведения: суетливостью, плаксивостью, избыточной моторной активностью, эмоциональной неустойчивостью с. быстрой сменой настроения (от ажиотации до депрессии). Характер патологии нервной системы менялся в зависимости от повышенного уровня антитиреоидных антител (табл. 3.5). К этому необходимо добавить, что у пациентов с повышенным уровнем антител к ТСА отмечалось преобладание частоты встречаемости и/или степени выраженности всех синдромов, отражающих поражение ЦНС, в то время как в группе больных с повышенным уровня антител к ТПО они были менее выражены. Таблица 3.5 - Характеристика неврологических синдромокомплексов при ДТЗ в зависимости от повышения уровня различных антител .; . - : Неврологические синдромы Повышение уровня Повышение уровня антител к ТПО антител к ТСА Частота, п(%) Частота, п (%) 22(48,8) 36(72,0) Энцефалопатия 36(80,0) 45(90,0) Неврастения 7(15,5) 10(20,0) Панические атаки 24(53,3) Миопатия 32(64,0) 34(68,0) 47(94,0) Миастеноподобный синдром 28(62,0) 38(76,0) Полинейропатия 15(33,3) 23(46,0) Туннельные нейропатии Изменение гормонального метаболизма й иммунной реактивности организма при ДТЗ вызывало нарушение организма и существенным образом влияло на вегетативную нервную систему, изменяя параметры вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности. Об этом свидетельствуют данные ЧСС, АД и минутного объема крови, которые повышались относительно значений, полученных в контрольной группе (табл.3.10). Более того, в некоторых случаях выявлены изменения вегетативного тонуса, на что указывает превалирование симпатической регуляции над парасимпатической, а также выраженная степень СВД. У больных с ДТЗ она составляло 65 ±1,10 баллов, и это было на 40 баллов выше нормы, что указывает на наличие синдрома вегетативной дистонии. Учитывая полученные результаты, рекомендуется больным с ДТЗ проходить детальное обследование функции щитовидной железы с учетом изменений в вегетативной нервной и иммунной системах. При исследовании гипотиреоза для выявления эндокринных и иммунных изменений было проведено определение уровня тиреоидных гормонов, антител к тиреопероксидазе (ТПО) и тиреоглобулину (ТГ), а также показателей клеточного и . гуморального иммунитета. Результаты исследований представлены в таблице 3.6, которая отражает достоверное повышение содержания тиреотропного гормона гипофиза (ГЦ ) и достоверное снижение трийодтиронина (ТЗ) и тироксина (Т4) . Показатели встречаемости антител к тиреопероксидазе (ТПО) и тиреоглобулину. (ТГ) превысили контрольные значения в несколько раз, что свидетельствует об активности антителообразования. Таблица З.б -Уровень тиреоидных гормонов и антител у больных гипотиреозом Группы обследованных больных Контрольная группа, п=20 Больные с ПГ,п=117 Р Стат. пок-ли ТЗ, Т4, ТТГ, ТПО ТГ нмоль/л нмоль/л мМЕ/л МЕ/мл МЕ/мл 12,5±0,7 4,б±0,03 М , ^ 2,79±0,59 _110,0±1,12 0,96±0,01 : М 2 ±т 2 1,02± 0,5 65,0±2,45 5,0 ±0,30 512,0±0,20 25,0±0,15 МгМз <0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Клинико-иммунологическое обследование больных с гипотиреозом выявило количественные сдвиги в содержании иммунорегуляторных клеток: повышение содержания (Етфр РОК)-хелперов и снижение Т (Етфч РОК)супрессоров. Иммунорегуляторный индекс (Th/Ts) был значительно выше нормы (табл. 3.7). Группы Стат Т(Етфч обследован- пок- РОК),% ных больных ли Контрольная группа, п=20 Больные с ПГ,п=117 Р Т(Етфр РОК),% ИРИ IgA IgM IgG (Th/Ts) (г/л) (г/л) (г/л); М,±т, 9,00±0,58 28,50±1,15 5,05±0,25 2,3±0,5 1,9±0,3 9,35±0,4 М2+т2 3,50±0,23 42,05±0,20 16,0 l i 1,20 1,8±0,2 1,2±0,3 13,5±0,6 М,-М2 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 >0,05 <0,001 По- сравнению с контрольной группой у больных с гипотиреозом отмечено недостоверное изменение сывороточных иммуноглобулинов Ig М и Ig 14 A, a IgG статистически достоверно выше нормы. Длительный процесс аутоагрессии приводил к постепенному снижению функциональной активности ЩЖ - прогрессирующему гипотиреозу. Изменения уровня сывороточных иммуноглобулинов отражает функциональное состояние В — системы иммунитета, что позволяет использовать его для оценки тяжести заболевания и эффективности проведенного лечения. Наиболее частыми нарушениями деятельности нервной системы у больных с гипотиреозом являлись психоневрологические расстройства, которые были следствием гипотиреоидной энцефалопатии и мозжечковой" недостаточности в виде нарушений координации движений, головокружений, шаткости при ходьбе ( табл. 3.8). Таблица 3.8 - Основные неврологические синдромы при гипотиреозе Неврологические синдромы Астенодепрессивный синдром Энцефалопатия Панические атаки Миопатия Миастеноподобный синдром Полинейропатия Туннельные нейропатии Частота клинических синдромов абс. число % 81,1 95 ,74,3 87 6,8 8 50 42,7 21,3 25 38,4 ' 45 • 19,6 23 При объективном неврологическом обследовании этих больных отмечались нечеткость выполнения пальце-носовой и пяточно-коленной проб,, элементы асинергии Бабинского, неустойчивость в позе Ромберга, а также астенодепресссивный синдром и полинейропатия. Выраженность неврологических синдромов, в большей степени преобладала у пациентов с повышенным уровнем антител к ТПО, нежели чем в группе больных с высоким уровнем антител к ТГ; у них же, более явно, отмечалось поражение центральной и периферической нервной системы в виде увеличения выраженности и/или частоты встречаемости неврологических синдромов, (таб. 3.9). При исследовании функции надсешентарного отдела вегетативной нервной системы установлено, что у больных с гипотиреозом после пробы Даньини-Ашнера наблюдается замедление ЧСС, после ортоклиностатической пробы снижение систолического и диастолического давления, жалобы на покачивание и ощущение слабости'в момент вставания, что свидетельствовало о недостаточном вегетативном обеспечении, (табл. 3.10). В таблице 3.11 показаны корреляционные • . зависимости нейроэндокриноиммунных систем при ПГ. Отмечена прямая корреляционная зависимость между ТТГ и уровнем активности ТПО при субклинической форме (г = + 0,47, р < 0,01) и прямая корреляционная зависимость при манифестной форме (г =+0,56, р < 0,01). 15 Таблица 3.9 -Характеристика неврологических синдромокомплексов при ПГ Повышение ' Повышение уровня антител к уровня антител к Неврологические синдромы ТГ МЕ/мл ТПО МЕ/мл Частота, п(%) Частота, п(%) Астенодепрессивный синдром 25(71,4) 21(70.0) Энцефалопатия 14(46,6) 17(48,5) Панические атаки 6(17,1) 4(13,3) Миопатия 20(57,0) 16(53,0) Миастеноподобный синдром 14(40,0) 11(36,6) 18(60,0) Полинейропатия 22(62,8) 9(30,0) Туннельные нейропатии 12(34,2) Таблица 3.10 - Показатели состояния вегетативной нервной системы при ЗЩЖ до лечения • . '. ' • • Функциональное состояние ЗЩЖ Показатели Норма, п =20 ПГп=30 . ДГЭп=30 М2±т2 Ml±ml СВД в баллах 24,0i 1,20 65,0± 1,10 41,0± 1,15 М1-М2<0,001 Р МОК (л) 3200±1,10 3540=1,20 2654±1,40 . Р М1-М2<0,001 Вегетативная 21,0±1,20 реактивность 9,0± 1,20 4,0±0,30 (разница в ЧСС, уд/мин) М1-М2<0,001 Р Вегетативное обеспечение АД сист. 19,0± 1,2 АД сист.40,0± l,2f АД сист. 15,0±1,Ц деятельности АДдиаст. 4,0±1,3. АД диаст. 10,0±1,11 АДдиаст. 8.0±1,21 (разница в ЧСС 30,0 ±1,3 ЧСС 10,0 ± 1 , Ц ЧСС 36,0 ± 1,2| АД, мм.рт.ст. ЧСС, уд/мин) М1-М2<0,001 Р Выявлена обратная корреляционная зависимость между количеством Т (Етфч РОК)-супрессоров и уровнем активности ТПО при субклинической (г = 0,54, р < 0,01) и манифестной формах (г = - 0,69, р < 0,01), что может указывать на более выраженный иммунодефицит Т - лимфоцитов при активации ТПО. Такая же корреляционная связь установлена между уровнем Т (Етфч РОК)супрессоров) и Ig G - при субклинической ( г = -0,41 р< 0,05) и манифестной г - - 0 , 5 2 , р< 0,01) формах первичного гипотиреоза. 16 Таблица 3.11 - Значимые корреляционные связи эндокринных и иммунных показателей при. ПГ Показатели ТПО-ТТГ T4-Ts Ts-TOO ТПО-СВД ТЗ- ТТГ Ts-IgG Значение коэффициента корреляции ( г ) Субклиническая ПГ Манифестная ПГ (п = 33) (п = 35) 0,47** 0,56** 0,36* 0,42* -0,54** • -0,69** 0,39* 0,41* -0,45** -0.58** • -0,41* -0,52** ' Примечание. Статистическая значимость корреляции 1 *"0,05,**- Р < 0,01. В отличие от этих результатов между уровнем активности Т4 и содержанием Т (Етфч РОК)-супрессоров при субклинической и манифестной формах, а также Между показателями ТОО ! и СВД установлена прямая корреляционная зависимость. Отмечена обратная корреляционная связь между уровням ТЗ и ТТГ у больных с субклинической и манифестной формами гипотиреоза. Анализ полученных данных, подтвердил факт наличия тесной нейроэндокриноиммунной взаимосвязи при ЗЩЖ. Результаты этих исследований ехце раз, подтверждают,, что при оценке функционального состояния щитовидной железы необходимо осуществлять всесторонние исследования, которые должны включать определение уровня гормонов, оценку иммунного статуса и состояния симпатической и парасимпатической нервной систем. , ' Установленный нами факт переплетения механизмов развития нейроэндокринных и иммунных реакций при заболеваниях ЩЖ согласуется с данными российских ученых (Василенко A.M., 2004.) и дает нам основание говорить об единой системе нейроэндокриноиммунного взаимодействия (НЭИВ), которая осуществляется в центральных и периферических структурах нервной, эндокринной и иммунной систем, а также в коже, слизистых, мышечных, интерстициальных и других тканях. При этом, между иммунной, эндокринной и нервной системами постоянно происходят взаимодействия с помощью которых осуществляется взаимный контроль их функций. - : В главе 4 «Эффективность применения традиционных методов лечения при заболеваниях щитовидной железы и его влияние на нейроэндокриноиммуннологические нарушения» представлены материалы, отражающие медикаментозное лечение больных с ДТЗ и ПГ с учетом степени нарушения функции щитовидной железы. Группа больных с ДТЗ (ЗОчел.) получали стандартное медикаментозное лечение: мерказолил по 30 мг/сут., дробно по 10 мг 3 раза в день до устранения тиреотоксикоза и достижения эутиреоза, а это, как правило, составляло 3-4 недели и анаприлин 30 мг 2-3 раза в день, причем этот препарат больные—цошгвади—йвггвшеепШЗЩния 17 Кыргызской государственной медицинской акейвлии им.И.ЮА^нбаева ИНВ показателей ССС (АД,'пульс). Затем дозы уменьшали до 10-15 мг/сут., а у некоторых больных до 5 мг/сут, с целью под держки эутиреоидное состояние.. ••; Больным с диагнозом гипотиреоз назначали L-тироксин (LT), строго индивидуально в дозе 1мкг на 1 кг веса тела в день (суточная доза 50-75 мкг). В период лечения больные находились под постоянным наблюдением. Повторное клинико-лабораторное исследования проводили через 6 и 12 месяцев. При ДТЗ в процессе медикаментозного; лечения к концу года прослеживалось достоверное снижение содержания ТЗ (с 7,53±0,3 до 3,70±0,4), Т4 (с 316±1,64 до 135±1,04) (Р<0,001) и повышение ТТГ ( с 0,05±0,02 до 0,63±0,03), однако после проведенного курса лечения функциональное состояние щитовидной железы еще нё достигло; значений, характерного для полного выздоровления (табл.-4.1).Таблица 4.1 - Динамика показателей тиреоидного статуса у больных с ДТЗ и ПГ при медикаментозном лечении Этапы исследования Контрольная ДТЗ Исходное Nljinij 7-е сутки 14-е сутки 1 мес. 6-мес. 1 год М2±гп2 • ' Р м,±м2 ПГ Исходное М,±т, 7-е сутки • 14-е сутки 1 мес. 6-мес. . 1 год М 2 ±т 2 Р М,±М 2 - ТЗ нмоль/л 2,79 ±0,59 , Тиреоидный статус Т4 ••••... ТТГ нмоль/л мМЕ/л 110,0 ±1,12 0,96 ±0,01 7,53 ± 0,3 316,0 ±1,64 0,05 ± 0,02 758,0 ±0,20 6,45 ±0,1 5,34 ±0,3 4,28± 0,2 3,96 ±0,4 3,70=0,4 284,0 ±1,20 205,0 ±1,10 187,0 ±1,05 156,0 ±1,02 • 135,0 ±1,04 0,04 ±0,26 0,02 ±0,01 0,28± 0,10 0,56 ±0,02 0,63 ± 0,03 625,0 ±0,30 543,0 ±0,10 , 426,0 ±0,20 , 382,0 ±0,30 242,0 ±0,10 <0,001 <0,001 ' ТСА 100,0 ±1,2 <0,001 <0,001 ТЗ нмоль/л 1,02 ±0,5 Т4 нмоль/л 65,0 ±2,45 ТТГ мМЕ/л 5,0 ±0,30 ТГ ТПО МЕ/мл МЕ/мл 512,0 ±0.20 25,0± 0.15 1,05 ±0,1 1,14 ±0,3 1,28± 0,2 1,46 ±0,4 1.75± 0,1 74,0 ±1,25 85,0 ±1,10 87,0 ± 1,20 92,0 ±1,30. 97,0 ±1,20 4,16 ±0,10 3,92 ±0,02 3,28± 0,03 2,56 ±0,20 2,0 ±0,10 495,0 ±0.10 347,0 ±0.30 224,0 ±0.10 162,0 ±0.20 112,0 ±0,30 23,0± 0.20 21,Ot 0.10 19,0± 0.30 18,0±0.20 16,0± 0,10 >0,05 <0,001 <0,001; <0,001 - <0,001 18 ' После курса медикаментозного лечения титр ТСА снизился с 758,0± 0,20 до 242,0±0,10, что составило в среднем 42,9%. л В группе больных с гипотиреозом, после медикаментозного лечения к концу года достоверно повышало: ТЗ (с 1,02±0,5 до 1,75±0,1), Т4 ( с 65,0±2,45 до 97,0±1,20), при этом достоверно снижались концентрация ТТГ (с 5,0 ±0,3 Одо 2,0 ±0,10) и титр антител ТГ (с 25,0 ±0,15 до 16,0 ± 0,10), а также ТПО (с 512,0±0,20до 112,0±0,20). После медикаментозного лечения при ДТЗ отмечена тенденция к снижению титров антител ТСА, а при гипотиреозе ТГ, ТПО все же были выше, чем в контрольной группе. При ДТЗ, равно как и при гипотиреозе после медикаментозного лечения наблюдались достоверные изменения всех показателей щитовидной железы: повышался уровень ТТГ, снижались ТЗ и Т4. Отмечалась положительная3 динамика показателей клеточного и гуморального иммунитета. В частности, после медикаментозного лечения в группах больных с ДТЗ и с гипотиреозом отмечалось достоверное повышение Т(Етфч РОК) (Р<0,05), но существенное снижение содержания Т(Етфр РОК). Иммунорегуляторный индекс - отношение (Th/Ts) был значительно выше нормы, особенно при гипотиреозе, и это было обусловлено дефицитом Т(Етфч РОК)-супрессоров (рис. 4.1'.). Из рисунка видно, что если данный индекс у здоровых лиц составил 5,05±0,25, а у больных ДТЗ до лечения - 14,0±0,10, то после лечение он составил 12,00 ± 0,30. Т (Егфч РОК) % Т (Егфр РОК) % №M(ThfTs)% Рис. 4.1. Показатели иммунной системы после медикаментозного лечения у больных ДТЗ и ПГ щитовидной железы Р < 0,05. Р < 0,01. 19 В группе с гипотиреозом ИРИ до лечения был равен 16,01±0,20, а после лечения -13,00±0,30. После медикаментозного лечения у больных Д Г З и ПГ отмечено достоверное (Р<0,05) снижение исходного повышенного уровня Ig G, количество IgA и IgM во всех группах изменялось незначительно. Суммируя изложенное выше, можно сделать заключение о том, что после медикаментозного лечения у больных с ЗЩЖ проявляется улучшение показателей иммунного статуса (табл. 4.2). Таблица 4.2 - Иммунологические показатели у больных ЗЩЖ до и после медикаментозного лечения IgA Группы обсле- Т(Етфч Т(Етфр ИРИ IgM IgG ных больных РОК),% РОК),% (Wis) (г/л) (г/л) (г/л) Контрольная группа, п=20 9,00±0,58 28,50±1,15 5,05±0,25 1,5±0,5 1,2±0,3 9,35±0,4 ДО ДТЗ п=40 лечения 3,00± 0,20 42,00±1,30 14,00±0,10 2,3±0,2 1,9±0,2 14,2±0,5 М 2 ±ш 2 после лечения 3,70± 0,10 38,10±1,20 12,00±0,30 2,1 ±0,1 1,71±03 13,8±0,3 М3±тз ДО лечения 3,50 ±0,23 41,00 ±0,60 16,01±0,20 2,1=0,4 1,8±0,3 13,5±0,6 ПГ п=40 М 4 ±Ш4 после лечения 4,10±0,20 39,00 ±0,40 13,00±0,30 2,0±0,5 1,65±1,0 12,2±0,3 М5±т5 Р* М,- М2 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 >0,05 <0,01 Р*М 2 -М 3 <0,05 <0,05 <0,001 >0,05 >0,05 <0,05 Р* М,- М4 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 >0,05 <0,001 Р* м4- м5 <0,05 <0,05 <0,001 >0,05 >0,05 <0,05 Исследование состояния вегетативной нервной системы показало, что в результате медикаментозного лечения отмечались определенные сдвиги со стороны вегетативного тонуса и вегетативной .реактивности организма (табл.4.3). В частности, у больных с ДТЗ наблюдалось достоверное снижение показателя МОК (с 3540,0±1,20 до 3425,0±1,10), тогда как при гипотиреозе прослеживалось повышение МОК (с 2654,0±1,40 до 3152,0±2,30). При ДТЗ показатели СВД сумма баллов равнялась 5,4,0 ±1,20, а гипотиреозе сумма баллов была равна 36,0 ± 1,10. Следовательно, после медикаментозного 20 ' лечения хотя отмечались достоверное изменение показателей, тем не менее синдром вегетативной дистонии сохранился. Оценка вегетативного обеспечения деятельности в ортоклиностатической пробе у больных с ДТЗ после медикаментозного лечения выявила, что подъем систолического давления составил 35,0 ± 1,30 мм.рт.ст. Диастолическое давление при этом повышалось на 5,0 ± 0,10 мм.рт.ст., ЧСС увеличивалась на 32,0 ±1,10 ударов в 1 мин. Больные отмечали жалобы на ощущение прилива крови к голове, потемнение в глазах. У больных с ПГ в результате лечения, систолическое давления снизилось на 10,0 ±1,2 мм.рт.ст. а диастолическое давление осталось на прежнем уровне, ЧСС уменьшилась на 5,0 ± 0,10 ударов в 1 мин ( табл. 4.3). Отмечены жалобы на покачивание и ощущение слабости в момент вставания. Таблица 4.3 - Показатели вегетативной нервной системы при ЗЩЖ до и после медикаментозного лечения Сроки Функциональное состояние ЗЩЖ Показатели обследования, ПГ ДТЗ до лечения 65,0± 1,10 41,0± 1,15 54,0± 1,20 36,0± 1,10 СВД в баллах после лечения МОК(л) Вегетативная реактивность (разница в ЧСС, уд/ мин) Вегетативное обеспечение деятельности (разница в АД - мм.рт.ст. ЧСС, уд/мин) Р до лечения после лечения Р до лечения после лечения <0,001 3540±1,20 3425±1,10 <0,001 4,0±0,30 5,0±0,10 . Р АД сист. до лечения после лечения АДдиаст. до лечения после лечения Р ЧСС до лечения после лечения Р <0,01 <0,001 40,0±1,20| 35,0±1,30Т 15,0±1,30| 10,0±1,20| 15,0±1,10т 10,0±1,20? <0,01 36,0 ±1,10| 32,0 ± 1,02f <0,05 10,0± 1,20]. 7,0± 1,301 <0,01 10,0 ±1,101 5,0 ±0,101 <0,001 <0,001 .. 2654±1,40 3152±2,30 - <0,001 . 21,0±1,20 15,0±1,30 Таким образом, полученные результаты показали, что у больных 1-й группы ДТЗ. после лечения наблюдается положительная динамика, но полного нормального вегетативного обеспечения еще не было достигнуто, преобладало избыточное вегетативное обеспечение(симпатическая реакция). Во 2-й группе больных с гипотиреозом отмечается положительная динамика, хотя остается недостаточное вегетативное обеспечение (парасимпатическая реакция). 21 В результате медикаментозного лечения у больных ДТЗ происходит увеличение коэффициента обратной корреляции между Т(Етфч РОК)супрессорами и тиреоидными гормонами. Так если, у больных с ДТЗ коэффициент корреляции между активностью Т(Етфч РОК) супрессоров и ТЗ бьш равен г = - 0,64, то после лечения г= - 0,68. Если между Т(Етфч РОК ) и Т4 он соответственно был г = - 0,62, то после лечение стал г = - 0,70. Между содержанием Т (Етфч РОК)-супрессорами и уровнем активности ТСА до лечения выявлена обратная корреляционная зависимость (г = - 0,64), а после лечения коэффициент корреляции стал г = - 0,84. Также отмечена прямая корреляционная зависимость между уровнем ТТГ и содержанием Ig класса G после лечения (г = +0,61) и между уровнем активности ТСА и СВД (г = +0,78). При проведении корреляционного анализа между' указанными показателями отмечена достоверная положительная динамика. Анализ полученных данных подтвердил факт наличия тесных нейроэндокриноиммунных взаимосвязей при ЗЩЖ. В главе 5 «Эффективность применения иглорефлексотерапии и ее влияние на нейроэндокриноиммуннологические нарушения при заболеваниях щитовидной железы» представлены материалы, отражающие влиянии иглорефлексотерапии на нейроэндокриноиммуннологические нарушения при заболеваниях щитовидной железы. С целью воздействия на патологическую функциональную систему через улучшение функции щитовидной железы, вегетативной нервной и иммунной систем к основному лечению ДТЗ было дополнительно подключена акупунктурная терапия в следующих точках: 7 I (±) - тимус, стимуляция иммунитета, 13Х |s,d, щитовидная железа (увеличение) • 20 -2Ц s,d XI передняя доля гипофиза, симпатическая нервная система , 1 6 ХШ(±),16 II (±), гипофиз, регуляция деятельности надпочечников, 10-4Х J,s,d, гипофиз, эпифиз, 7-4 У|эпифиз, 6 IV (±) надпочечник, 14-13XIIJ.s,d стимуляция иммунитета, задняя доля гипофиза, 3-2 XHJs.d эпифиз симпатическая нервная система. Аурикулярные точки: 45-щитовидная железа; 28- гипофиз; 55 - шень-мень, 51 симпатическая нервная система; 22 - железы внутренней секреции; 77-синдром ян печени; 59-снижающая артериальное давление. Больным, которым проводили иглорефлексотерапию, точки акупунктуры выбирали строго индивидуально в зависимости от клинических проявлений заболевания, функциональной активности щитовидной железы и от конституционального типа больных. Иглорефлексотерапия с воздействием на корпоральные и аурикулярные точки является адекватным и наиболее эффективным методом воздействия на состояние вегетативной, эндокринной и иммунной сферы, поскольку стимуляция каждой из этих точек акупунктуры включает соматовисцеральные связи, а ответная реакция на процедуру является интегративной. Гипоталамические системы, которые ответственны за гомеостаз, осуществляют регуляцию в соответствии с механизмами обратной связи (рис.5.1). . Следует отметить, что курс иглорефлексотерапии в среднем состоял из 10-12 сеансов, выполняемых ежедневно, I-II вариант тормозного метода, 22 экспозиция игл - 30-60 минут. Повторные курсы ИРТ проводили через 30 дней (2-й курс) и через 60 дней (3-й курс). Далее в течение года каждые 3-месяца повторяли курс лечения. При гипотиреозе иглорефлексотерапия: вьшолнялось в следующих биологических активных точках: 4IV, 6IX, 13Х(±), s,d, 36 Ш(±) s,d, 4 П (±) s,d, 16 П (±) s,d, 10-4Х, 6 IVt, 4 XITf, 23VIIt s,d. Аурикулярные точки: 13 надпочечники; 55 - шень-мень; 51 - симпатическая нервная система; 22 железы внутренней секреции; 28- гипофиз. Курс иглорефлексотерапии в среднем состоял из 10-15 сеансов, выполняемых ежедневно по тонизирующему методу, экспозиция игл - 20-25 минут. Повторные курсы лечения проводили как при ДТЗ. ' "' Рис. 5.1. Влияние- иглорефлексотерапии на патогенетические, нейроэндокриноиммунных нарушений при патологии щитовидной железы механизмы Под влиянием проведенной иглорефлексотерапии отмечалась положительная динамика не только в отношении клинической симптоматики, но и функциональной активности щитовидной железы, состояния вегетативной нервной и иммунной систем. Это видно из данных, представленных в таблице 5.1. После курса иглорефлексотерапии у больных с ДГЗ показатели гормонов 23 щитовидной железы выглядели следующим образом: содержания ТЗ снизилось до 3,20±0,6, Т4 до 125,0±1,14, увеличилось содержания ТТГ до 0,83±0,01. Таблица 5.1 - Уровень тиреоидных гормонов и антител у больных ЗЩЖ до и после иглорефлексотерапии Группы Показатели: обследованТГ Т4 . ТТГ ТСА ТПО ТЗ % ных больных нмоль/л нмоль/л МЕ/мл мМЕ/л МЕ/мл Контрольная группа, п=20 2,79±0,59 110,0±1,12 0,96±0,01 100,0±1,2 12,5±0,7 4,6±0,03 Mjimj до Боль лечения 7,26±0,5 302,0±1,64 0,05±0,04 543,0± 1,3 764,0±0,20 25,0±0,30 ные М2±ш2 после ДТЗ п=35 лечения 3,20±0,6 125,0±1,14 0,83±0,01 116,0±1,1 153,0±0,10 13,0±0,10 М 3 ±тз до Боль лечения 1,04±0,2 6б,0±1,50 5,13±0,03 522,0±0,20 24,0±0,10 ные с М4±Ш4 ПГ после п=45 лечения 1,97±0,3 99,0±1,30 1,43±0,01 102,0±0,20 10,0±0,10 - - М4±ГП4 Р* М Г М 2 Р* М2- М3 Р* М Г М4 Р* м,- м5 <0,001 <0,001 <0,01 <0,01 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 В группе больных с гипотиреозом были следующие изменения: увеличение содержания ТЗ до 1,97±0,3, Т4 до 99,(>±1,30, и снижение содержания ТТГ до 1,43±0,01 (рис.5.2). После первого курса ИРТу больных с ДТЗ отмечается снижение титров антител ТСА, ТГ и ТПО. В группе больных с гипотиреозом показатели ТГ и ТПО снизились. После проведения ИРТ отмечено достоверное снижение титров антител ТСА, ТГ, ТПО при ДТЗ и ТГ, ТПО при гипотиреозе, но они все же были выше, чем в контрольной группе. Показатель субпопуляций Т (Етфч РОК)-супрессоров после проведенного курса иглорефлексотерапии в первой группе больных с ДГЗ был. равен 5,70±0,30, а во второй группе больных с гипотиреозом составил 6,20±0,30 При сравнении этого показателя с исходным уровнем (до лечения), отмечено достоверное повышение во всех исследованных группах (Р<0,001)( рис. 5.3). 24 Т4 N моль/л ТЗ нмоль/л Рис. 5.2. Показатели функции щитовидной железы после иглорефлексотерапии в зависимости от заболеваний - Р < 0,05, ** - Р < 0,01. T (Етфч РОК) % Т (Егфр РОК) % л Рис. 5.3. Показатели иммунной системы после иглорефлексотерапии у больных ДТЗ и ПГ. - Р < 0 , 0 5 , *-P<O,OI. \" : У''-'-Г' После иглорефлексотерапии уровень Т (Етфр РОК) хелперов в первой группе больных с."ДТЗ был равен 35,10±1,40, во второй с,гипотиреозом 29,10±1,20. "" 'Г- . V" 25 При сопоставлении с исходными данными отмечены достоверные снижение.' Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) после иглорефлексотерапии в первой группе больных ДТЗ был равен 8,30±0,10, во второй группе с гипотиреозом - 9,10±0,20, что указывает на достоверное снижение (Р<0,001) этого показателя во всех группах больных под влиянием иглорефлексотерапии (табл. 5.2). "Рассматривая иммунологические показатели у лиц, получавших иглорефлексотерапию, можно отметить следующее: во всех группах больных наблюдалось достоверное повышение Т(Етфч РОК) супрессоров и снижение Т(Етфр РОК) хелперов и иммунорегуляторного индекса (ИРИ). В отношении показателей гуморального иммунитета существенные изменения касались уровня Ig G. После иглорефлексотерапии во всех группах больных отмечено достоверное (Р<0,001) снижение исходного повышенного уровня Ig G. Количество IgA и IgM в результате иглорефлексотерапии изменялось незначительно. Таблица 5.2 - Иммунологические показатели у больных ЗЩЖ до и после иглорефлексотерапии - '-"•••-,. ИРИ IgA IgM Группы обсле- Т(Етфч IgG Т(Етфр ых больных РОК),% РОК),% (Th/Ts) (г/л) (г/л) (г/л) Контрольная группа, п= 20 9,00±0,58 28,50±1,15 5,05±0,25 1,5±0,5 1,2±0,3 Mi±m! до лечения 3,10±0,30 42,20±1,10 14,10±0,20 2,5±0,2 1,68±0,1 Больные М2±ш2 с ДТЗ после п= 35 лечения 5,70±0,30 35,10±1,40 8,30±0,10 1,9±0,3 1,52±02 М 3 ±тз 9,35=0,4 ; 15,1±0,2 11,4±0,4 До Больные сПГ п= 45 лечения 3,40±0,10 41,30±1,30 15,03±0,40 2,1±0,4 1,8±0,3 13,5±0,6 М4±Ш4 после лечения 6,20±0,30 29,10±1,20 9,10±0,20 1,6±0,2 1,4±0,1 10,2±0,3 М4±Ш4 Р*М,±М 2 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 >0,05 <0,001 Р* М2± М3 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 >0,05 <0,001 Р*М,±М 4 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 >0,05 <0,001 Р*М 4 ±М 5 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 >0,05 <0,001 1 Таким образом, полученные результаты использовании иглорефлексотерапии отмечается статуса. 26 показывают, что при повышение иммунного Исследование состояния вегетативной нервной системы после проведенного курса иглорефлексотерапии показало что показатели вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности, оцененные также раздельно" с учетом состояния щитовидной железы, для больных каждой из групп и. при этом имелись существенные различия до и после лечения, (табл. 5.3). Существенным образом изменилась и корреляционная зависимость между гормональными и иммунологическими показателями. Так, если коэффициент корреляции между ТТГ и уровнем активности ТПО у больных гипотиреозом до иглорефлексотерапии составлял 0,57, то после лечения стал 0,63. Между количеством Т (Етфч РОК)-супрессоров и уровнем активности ТПО и ТГ выявлена обратная корреляционная зависимость: до иглорефлексотерапии был равен г = -0,73, а после лечения г — - 0,82. Таблица 5.3 - Показатели состояния вегетативной нервной системы при ЗЩЖ до и после иглорефлексотерапии Показатели СВД в баллах Сроки обследования до лечения -после Р до лечения МОК(л) после лечения -.v.--."' Р " до лечения Вегетативная реактивность после лечения , (разница в ЧСС, уд/мин) Р АД сист. до лечения после лечения Вегетативное АДдиаст. обеспечение до лечения деятельности после лечения (разница в АД- мм.рт.ст. Р ЧСС- уд/мин) ЧСС до лечения после лечения Р Функциональное состояние ЗЩЖ ДТЗ п=35 ПГ n=45 67,0± 1,20 42,0± 1,30 45,0± 1,30 36,0± 1,20 <0,001 3560±1,40 3363±1,20 <0,001 • 3,0±1,20 8,0±0,30 <0,001 2672±1,10 3185±2,20 <0,001 20±1,30 12±1,20 <0,01 <0,001 16,0^1,204, 9,0±1,204 45,0±l,30f 30,0±1,20| .... 16,0J:l,05f Г 10,0±l,10f <0,01 38,0±1,30| 33,0 ±1,10| <0,05 ; 5,0± 1,104 4,0± 1,204 <0,01 ю.о ±о,Ю4 71,0 ±0,204 <0,001 Между активностью Т (Етфч РОК)-супрессоров и уровнем Ig G класса у больных гипотиреозом имело место обратная корреляционная зависимость: до лечения (г = - 0,46), а после лечения (г = - 0,57). Так же отмечена прямая корреляционная зависимость между уровнем Т (Етфч РОК)-супрессоров и Т4: до иглорефлексотерапии (г = +0,46), после (г = +0,61). После иглорефлексотерапии наблюдалось достоверное изменения коэффициента корреляции у больных ЗЩЖ что свидетельствует о его положительном влиянии на патогенетические механизмы.развития ЗЩЖ с нейроэндокриноиммунными нарушениями, v . В главе б «Эффективность использования иглорефлексотерапии в комплексном лечении при заболеваниях щитовидной железы и его влияние на нейроэндокриноиммуннологические нарушения» представлены материалы, отражающие комплексное лечение (медикаментозное в сочетании с иглорефлексотерапией) больных с ДТЗ и ПГ с учетом степени нарушения функции щитовидной железы. ' Результаты исследований показали, что комплексное лечение оказало более существенное -влияние по сравнению с отдельно проведенным медикаментозным лечением^ и отдельно проведенной; иглорефлексотерапией (рис. .6.1). В частности, отмечается достоверное снижение титров антител ТСА, ТГ, ТПО при ДТЗ и ТГ, ТПО при ПГ, изменилась гормональная активность щитовидной железы ( рис. 6.2). T (&*4P0K'% Т(Егфр РОК) % Рис. 6.1. Показатели иммунной системы после комплексного лечения в зависимости от нарушения функции щитовидной железы. Р < 0,05, Р < 0,01. В частности, отмечается достоверное снижение титров антител ТСА, ТГ, ТПО при ДТЗ и ТГ,. ТПО при ПГ, изменилась гормональная активность щитовидной железы ( рис. 6.2). 28 Т4 нмоль/л ТЗ нмоль/л Т Т Г мк ер! мл Рис. 7.2. Показатели функции щитовидной железы после комплексного лечения в зависимости от от нарушения функции щитовидной железы. Р < 0,05, Р < 0,01. При использовании комплексного лечения изменения со стороны вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности были следующими ( табл. 6.1). При корреляционном анализе у больных с ДТЗ отмечена связь количества Т (Етфч РОК)-супрессоров с уровнем активности ТСА, при этом выявлена сильная обратная корреляционная зависимость. До комплексного лечения (г = - 0,58), и после лечения (г = - 0,67) корреляция между ТТГ и уровнем активности ТПО у больных с гипотиреозом имела среднюю корреляционная зависимость до комплексного лечения (г = +0,52), и после него (г = +0,59). При корреляционном анализе уровней Т (Етфч РОК)-супрессоров и уровнем Ig G класса выявлена обратная средняя корреляционная зависимость, у больных ДТЗ до комплексного лечения (г = - 0,45), и после лечения (г = - 0,52). Так же у больных с гипотиреозом определена средняя прямая корреляционная зависимость между уровнем Т (Етфч РОК)-супрессоров и Т4 соответственно до комплексного лечения (г = +0,34) и после (г = +0,51). Отмечено достоверное значение коэффициента корреляции у больных ЗЩЖ после комплексного лечения, что свидетельствует о более эффективном действии применения комплексного лечения (медикаментозное в сочетании с иглорефлексотерапией) при ЗЩЖ. 29 Таблица 6.1 - Показатели состояния вегетативной нервной системы при ЗЩЖ до и после комплексного лечения Показатели СВД в баллах МОК(л) Вегетативная реактивность (разница в ЧСС, уд/мин) < Вегетативное обеспечение деятельности (разница в АД- мм.рт.ст. ЧСС, уд/мин) Сроки обследования до лечения после лечения Функциональное состояние ЗЩЖ ПГ п=42 ДТЗ п=38 43,0+ 1,20 68,0+ 1,30 31,0+1,30 46,0± 1,10 Р до лечения после лечения Р до лечения после лечения <0,001 3550+1,10 3342+1,30 <0,001 3,0+1,10 9,0+0,20 <0,001 2683+1,20 3192+1,20 <0,001 22+1,20 11+1,10 Р АД сист. до лечения после лечения АДдиаст. ; до лечения после лечения Р ЧСС до лечения после лечения Р ; , <0,01 <0,001 46,<Н1,20| 31,0±1,30| 17,0+1,20] 10,0+1,10; 18,0±1,10Т 12,0±1,02Г <0,01 39,0 + l,20f 34,0 ±1,10| <0,05 6,0+1,034 5,0+ 1,0Ц <0,01 10,0+1,20] 16,0 + 0,10] <0,001 : В главе 7 «Сравнительная оценка использования различных методов лечения при заболеваниях щитовидной железы и их влияние на нейроэндокриноиммуннологические нарушения» представлены материалы, сравнительной оценки всех показателей после различных методов лечения больных с ДТЗ и ПГ. Проведена сравнительная оценка всех показателей у больных ДТЗ после различных методов лечения. Установлено, что уровень субпопуляций Тлимфоцитов в группах достоверно различался (Р < 0,001). Так, Т(Етфч РОК)супрессоров у здоровых лиц составил 9,00±0,58, тогда как у больных ДТЗ после курса медикаментозного лечения отмечено повышение до 3,70±0,10, т.е. на 41,1%, а в группе лиц, получавших иглорефлексотерапию, он был более повышен до 5,70±0,30 на 63.3%. В группе, в которой было выполнено комплексное лечение, он повышен до 5,80+0,20, т.е. на 64,4% . Следовательно, более существенная положительная динамика этого теста была отмечена при комплексном лечении. 30 Уровень Т(Етфр РОК) -хелперов у здоровых лиц составил 28,50+1,15, а у больных с ДТЗ в зависимости от метода лечения, отмечалось в разной степени снижение. После курса медикаментозного лечения он снизился до 38,10±1,20. После иглорефлексотерапии, отмечено снижение до 35,10±1,40, в то время как у больных из группы комплексного лечения до 34,20±1,30. Наибольший эффект этого теста отмечен при комплексном лечении больных с ДТЗ. Иммунорегуляторный индекс (Th/Ts) у здоровых лиц составил 5,05±0,25, у больных Д ТЗ происходило снижение этого показателя, при медикаментозном лечении уменьшился до 12,0010,30. В группе больных, у которых мы применили иглорефлексотерапию, он снизился 8,30+0,10 после лечения; при использовании комплексного лечения до 8,60+0,20 ( рис.7.1.). Т (Егфр РОК) % Т (Етфч РОК) % 38,1 1 3S.1 342 28,5 fl ft к щ = Ш 1 и У здоровых лиц В Группа, получавшая медикаментозное лечение • Группа, получавшая иглорефлексотерапию • Группа, получавшая комплексное лечение Рис. 7.1. Сравнительная оценка иммунологических показателей у больных ДТЗ, после различных методов лечения Нами была изучена также функция щитовидной железы при различных методах лечения и при этом обнаружена положительная динамика. . Уровень трийодтироксина (ТЗ) у здоровых лиц был равен 2,79±0,59, у больных с ДТЗ 7,26±0,5, получавших медикаментозное лечение он составил 3,70±0,8, т.е... снизился на 75,4 %, , у пациентов, получавших иглорефлексотерапию снизился до 3,20±0,6 т.е. на 87,1%, .а при применении комплексного лечения снизился до 3,10±0,3, т.е. на 90,0%. Уровень тироксина (Т4) у здоровых лиц составил 110±1,12, у больных с ДТЗ 302±1,64, получавших медикаментозное лечение, снизился до 135,0±1,04, 31 т.е. на 81,4%, после курса ИРТ - снизился до 125,0+1,14, т.е. на 88,0%, а после комплексного лечения- до 124,0±1,10, на 88,7% (рис.7.2.). ТЗ нмоль/л Т4 нмоль/л 3, 2, 1, 0, 1 0,96 . °,ез П 13 У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ й н Группа, получавшая медикаментозное | руина, иилулавшал иторефлексотерапию О-2' |М L jd 'Ч^Егг • Группа, получавшая' комплексное лечение Рис. 7.2. Сравнительная оценка функции щитовидной железы у больных ДТЗ, после различных методов лечения Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) у здоровых лиц был равен 0,96±0,01, у больных с ДТЗ 0,05±0,01, после медикаментозного лечения отмечено повышение до 0,63±0,04, у больных получавших ИРТ был повышен до 0,83+0,01, а при комплексном методе лечения до 0,86±0,02. Уровень антител при ДТЗ активность ТСА составил 564,0+1,4, ТПО 758,0±0,20, ТГ 25,0±0,15. После медикаментозное лечение ТСА снизился до 126,0±1,2, т.е. на 22,3%, ТПО снизился до 242,0±0,10, на 31,9%, ТГ до 16,0±0,20, на 64,0%, у больных ДТЗ получавших иглорефлексотерапию ТСА снизился до 116,0±1,1т.е. на 21,3%, ТПО до 153,0±0,10, на 20,0%, ТГ до 13,0+0,10, на 52,% а после комплексного лечения показатели составили: ТСА снизился до 114,0±1,3, на 20,6%, ТПО до 142,0±0,30,на 18,5% ТГ до 11,0±0,20, на 44,0%. "Результаты исследований гормонов и антител ЩЖ у больных, получавших медикаментозное лечение, показали также положительную динамику, но сдвиги более выражены в группе больных, получавших ИРТ и комплексное лечение. Исследование состояния вегетативной нервной системы в зависимости от метода лечения показало, что состояние вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности зависели от метода лечения. У больных ДТЗ получавших иглорефлексотерапию и комплексное 32 лечение отмечалось достоверное замедление (Р<0,001) ЧСС, соответствующей норме, что подтверждает нормальную вегетативную реактивность. У больных, получавших медикаментозное лечение наблюдалось положительная динамика, но слабое замедление, что указывало на повышенную вегетативную реактивность (симпатическая реакция). Со стороны вегетативного обеспечения деятельности, полученные результаты показали, что у больных с ДТЗ независимо от метода лечения, во всех группах наблюдалось положительная динамика, но полного нормального вегетативного обеспечения еще не было достигнуто, преобладало избыточное вегетативное обеспечение (симпатическая реакция). Далее была проведена сравнительная оценка всех показателей у больных с гипотиреозом после различных методов лечения. При медикаментозном лечении больных с гипотиреозом наблюдалось повышение ТЗ до 1,75±0,1, т.е. на 62,7%, Т4 до 97,0±1,20, на 88,1%, показатель ТТГ снизился до 2,0 ±0,10, на 48,1%, ТПО снизился до 112,0±0,20, на 21,8%, ТГ снизился до 16,0±0,10,т.е. на 64,0%. Под влиянием проведенной иглорефлексотерапии показатели гормонов и антител щитовидной железы были следующие: ТЗ повысился до 1,97±0,3,т.е. на 70,6%, Т4 до 99,0±1,30, на 90,0% ТТГ снизился до 1,43 ±0,01,т.е. на 67,1% ТПО снизился до 102,0±0,20, ТГ до 10,0±0,10, у пациентов, получавших комплексное лечение достоверно повысился, ТЗ до 1,98±0,2, т.е.на 70,9%, Т4 повысился до 100,0±1,10, на 90,9%. ТТГ снизился -до 1,32 ±0,03, т.е. на 72,7% ( рис.7.3.). ТПО снизился до 101,0±0,30, ТГ до 9,0±0,10 Т4 нмоль/л ТЗ нмоль/л 110 3 2,5 1,97 1,98 1.75 1 | 105' 2 100- 1,5 ШШсг-4- 110 1 95 0,5 90 0 1 Л 99 100 97 я /Щ •fllL ТТГ мк од/мл В У здоровых ЛИЦ В Группа, получавшая медикаментозное лечение • Группа, получавшая иглорефлексотерапию Н Группа, получавшая комплексное лечение Рис.7.3. Сравнительная оценка функции щитовидной железы у больных с первичным гипотиреозом, после различных методов лечения 33 Показатели субпопуляций Т-лимфоцитов в группах достоверно различались (Р < 0,001). У больных с гипотиреозом после курса медикаментозного лечения отмечено повышение уровня Т(Етфч РОК) до 4,10±0,20, на 45,5%, а у больных получавших иглорефлексотерапию, повышения бьшо несколько больше до 6,20±0,30,т.е. на 68,8%, а при комплексном лечении составлял до 6,40±0,10, на 71,1%. При оценке уровня Т(Етфр РОК) хелперов у больных с пшотиреозом, в зависимости от метода лечения, отмечено разной степени снижение: после курса медикаментозного лечения уменьшился до 39,00±0,40, т.е. на73,0%, после иглорефлексотерапии, наблюдалось снижение до 29,20±1,20, на 97,6%, у больных после комплексного лечения он также снизился до 29,10+1,30, т.е. на 97,9% (рис.7.4). Иммунорегуляторный индекс, (Th/Ts) у больных с гипотиреозом снижался. В группе больных получавших медикаментозное лечение, он снизился до 13,00±0,30,т.е. на 38,8%, а в группе, где применили иглорефлексотерапию, снизился до 9,10+0,20, на 55,4%, в группе где использовали комплексного лечения снизился до 8,47±0,40, на 59,6%. Следовательно, более существенная положительная динамика иммунологических . тестов, была отмечена при иглорефлексотерапии и комплексном лечении Т(&фрРОК)% T (Егфч РОК) 'Л 28,5 1. 9Я570 1 А к i i L M J Л_М— Т и fea I f i №И (Th/Ts) ^ В У здоровых лиц 13 5,05 1 9Л 1 1 в Группа, получавшая медикаментозное • Группа, получавшая иглорефлексотерапию л t=m Im к>я -АШщ|— ШШиШшл 0 Группа, получавшая комплексное лечение Рис.7.4. Сравнительная оценка иммунологических показателей у больных с первичным гипотиреозом, после различных методов лечения 34 Сравнительная. оценка состояния вегетативной нервной системы при первичном гипотиреозе в зависимости от метода лечения показала, что у больных получавших иглорефлексотерапию и комплексное лечение отмечается достоверное учащение (Р<0,001) ЧСС, • соответствующей норме, что подтверждает нормальную вегетативную реактивность, в то время как после медикаментозного лечения, не отмечалось замедление ЧСС, что свидетельствует о повышенной вегетативной реактивности (парасимпатическая реакция). В отношении вегетативного обеспечения деятельности полученные результаты показали, что у больных с гипотиреозом независимо от метода лечения, во всех группах после лечения отмечается нормальное вегетативное обеспечение деятельности. При корреляционном анализе у больных ЗЩЖ выявлены различные показатели достоверности коэффициента корреляции в зависимости от метода лечения (табл.7.1). Таблица 7.1 - Результаты корреляционного анализа в зависимости от _метода лечения ДТЗ Показатель П; ТЗ-ТСА 45 T4-Ts 48 Ts - ТСА 47 ТСА-СВД 42 ТТГ- Ig G 47 ТПО-ТТГ 45 48 Ts-IgG ПГ ТПО-ТТГ • - 44 T4-Ts 47 Ts - ТПО 45 ТПО-свд 41 ТЗ-ТТГ 48 Ts-IgG 44 ' Значение коэффициент корреляции по Пирсону До лечения Медика-ное Комп-ное ИРТ лечение лечение 0,53** '0,45** 0,42* 0,48** -0,61** -0,67** -0,63** -0,67** -0,59** -0,78** -0,51** -0,65** 0,47** 0,32 0,41* 0,46** 0,54** 0,60** 0,43* 0,57** 0,56** 0,60** 0,58** 0,56** -0,47** -0,50** -6,30 -0,44** Значение коэффициента корреляции по Пирсону 0,45** 0,42* 0,60** 0,63** 0,34 • 0,52** 0,31 0,53** -0,52** -0,57** -0,79** .-0,61** 0.37 0,32 0,45** 0,44** -0,42* -0,47** -0,49** -0,43* -0,52** -0,54** -0,41* |>30 Примечание. Статическая значимость корреляции:*- Р< 0,05,?*- Р < 0,01. Эти взаимоотношения, подтверждают корреляционные связи, нейроэндокриноиммуннологических показателей при ЗЩЖ На основании полученных результатов установлено, что заболевания щитовидной железы обычно сопровождаются различными органными, нервнопсихическими и иммунными нарушениями. Основой патогенеза этих нарушений является первичные расстройства гипофизарно-тиреоидных систем, 35. которые приводят к вторичному формированию патологической функциональной системы, включающей вегетативно-нервную и иммунную системы. Результаты проведенной работы подтверждают нейроэндокриноиммунную взаимосвязь при заболеваниях щитовидной железы. Механизмы развития глечебных эффектов при комплексном лечении определяются, прежде всего, регулирующим влиянием его на нейроэндокриноиммунные взаимоотношения, нарушенные при ЗЩЖ. ВЫВОДЫ 1. На основе проведенного комплексного обследования установлено, что в основе • особенностей патогенеза развития нейроэндокриноиммунных нарушений при ЗЩЖ лежит первичные нарушения гипоталамо-гипофизарнотиреоидных систем, которые приводят ко вторичным нарушениям иммунной и нервной системы. 2. В зависимости от уровня антител (тиреостимулирующие антителаТСА, тиреопероксидаза - ТПО, тиреоглобулин - ТГ ), происходят разной степени нарушения центральной и периферической нервных систем с проявлением энцефалопатии, астенодепрессивного синдрома, неврастении, полинейропатии, что является причиной разной степени нарушений иммунной системы. . ' 3. Психоэмоциональные нарушения и вегетативные расстройства у больных с диффузно токсическим зобом при более тяжелом проявлении усугубляют течение , тиреотоксической энцефалопатии, вестибулярномозжечкового синдрома и неврастении, с выраженными вегетативными нарушениями по симпатическому типу, а при первичном гипотиреозе - у большинства больных превалирует астенодепрессивный и миастеноподобный энцефалопатический синдромы с вегетативными нарушениями по парасимпатическому типу. 4. Положительные сдвиги нейроэндокриноиммунологических показателей под влиянием традиционного лечения, зависят, от степени нарушений функции щитовидной железы. В процессе лечения отмечена более выраженная положительная-динамика при легкой и средней степени и менее выраженная при тяжелой степени нарушения функции щитовидной железы. 5. Комплексное лечение заболеваний щитовидной железы, включающее медикаментозную терапию и иглорефлексотерапию улучшает клиникофункциональное состояние, при этом достоверно повышались показатели гормонов и антител щитовидной железы, содержание Т- супрессоров ( до лечения 3,30±0,20, после 6,40±0,10; р< 0,01), улучшались показатели вегетативной нервной системы. Это свидетельствует об эффективности применения патогенетической терапии.' 6. Иглорефлексотерапия обладает многокомпонентным действием, и в первую очередь, способствует разрыву порочного круга патологической функциональной системы, возникающего при ЗЩЖ, ведет к устранению гормональных, вегетативных и иммунных нарушений, что является основанием 36 для ее применения при ЗЩЖ с различными формами нарушений ее функций. ИРТ оказывает влияние на динамику гуморальных и клеточных факторов иммунитета, что нашло подтверждение в достоверном повышении Т(Е тфч РОК), снижении Т(Е тфч РОК), ИРИ и иммуноглобулинов класса G во всех группах больных с ЗЩЖ. 7. ИРТ может применяться при ЗЩЖ с различными формами нарушений функций щитовидной железы в комплексе с медикаментозным методом, а как самостоятельный метод лечения его можно использовать при непереносимости медикаментозных средств, либо при наличии противопоказаний к их применению. 8. На основании сравнительного анализа динамики показателей гормонов и антител. ЩЖ, уровня клеточных и гуморальных иммунных систем и динамики показателей вегетативной нервной систем установлено, что комплексная терапия, включающая медикаментозное лечение и ИРТ, оказывает влияние на все звенья этиопатогенеза заболеваний щитовидной железы и способствует нормализации нарушенных функций нейроэндокриноиммунных систем. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.У больных с соматическими заболеваниями при наличии вегетативных расстройств необходимо проводить комплексное-исследование состояния щитовидной железы для своевременного выявления ЗЩЖ и назначения адекватной терапии. 2. К медикаментозной терапии при ЗЩЖ следует подключать и ИРТ, которая существенно повышает эффективность лечения. При аллергических реакциях или наличии противопоказаний для использования медикаментозных средств, ИРТ допустимо применять как самостоятельный метод лечения 3. При выполнении ИРТ применять следующие точки: а) при ДТЗ: 7 I (±), 13Х js,d, 20 -21X1 | s,d, 16 X1II(±),16 II (±), 10-4Х js,d, 7-4 V|, 6 IV (±), 14-13XHJ,s,d, 3-2 XII|s,d. Аурикулярные точки: 45щитовидная железа; 28- гипофиз; 55 - шень-мень, 51 - симпатическая нервная система; 22 - железы внутренней секреции; 77-синдром ян печени; 59снижающая артериальное давление. После 3-курса лечения, в течение года необходимо повторить курс лечения каждый три месяц. б) при АИТ: 4 IV, 6 IX, 13Х(±), s,d, 36 Ш(±) s,d, 4 II (±) s,d, 16 II (±) s,d, 10-4Х, 6 IVf, 4 ХП|, 23VIIt s,d. Аурикулярные точки: 13 - надпочечники; 55 шень-мень; 51 - симпатическая нервная система; 22 - железы внутренней секреции; 28-гипофиз. СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Канаев Р.А. Эффективность иглорефлексотерапии при тиреотоксикозе аутоиммунного тиреоидита [Текст] / Канаев Р.А. // Медицина Кыргызстана. Посвященной 50-летью КНИИКиВЛ-2007.-№4.-С. 85-86, 2. Канаев Р.А. Вегетативные дисфункции при а у т о и м м у н н о м заболевании щитовидной железы [Текст] / Канаев Р.А., Кудайбергенова М.Э., Тургунбаёв 37 Д.Д // Медицина Кыргызстана. Посвященной 50-летию КНИИКиВЛ-2007.-№4. С. 87-88. 3. Канаев Р.А. Нсйроэндокриноиммунные взаимосвязи при аутоиммунном заболевании щитовидной железы [Текст] / Канаев Р.А., Кудайбергенова М.Э // Методическое пособие - Бишкек 2007.-15 с. 4. Канаев Р.А. Комплексное лечение больных аутоиммунным заболеванием щитовидной железы [Текст] / Канаев Р.А., Кудайбергенова М.Э // Здоровье и болезнь,- Алматы, 2007.-№9(65). -С. 124-127. 5. Канаев Р.А. Эффективность иглорефлексотерапии при нейроэндокринных нарушениях аутоиммунного заболевания щитовидной железы [Текст] / Канаев Р.А // Здоровье и болезнь,- Алматы, 2007. -№9(65). - С. 128-131. 6. Канаев Р.А. Лечебный массаж для врачей и методистов замещающих технологий в условиях стационара, [Текст] / Канаев Р.А., Кочкоров М.К., Фудашкин А.А., Кудайбергенова М.Э // Монография - Бишкек. - 2007. -117с 7. Канаев Р.А. Действие иглорефлексотерапии при гипотиреозе аутоиммунного тиреоидита[Текст] / Канаев Р.А //Тер. Вестник г.Алматы, 2008.-№2(18)-С. 36-37. 8. Канаев Р.А. Оптимизация лечебной тактики при гипотиреозе аутоиммунного тиреоидита [Текст] / Канаев Р.А., Султаналиева Р.Б // Центрально-Азиатский Медицинский Журнал.-2008.-Т.-Х1У, Приложение 2 С. 150-152 9. Канаев Р.А. Распространенность синдрома вегетативной дистонии у больных аутоиммунного заболевания щитовидной железы [Текст] / Канаев Р.А.,Чемерис А.В., КудайбергеноваМ.Э // Центрально-Азиатский Медицинский Журнал.2008.-T.-Xiy, № З-С.253-255. 10 Канаев Р.А. ; Основы иглорефлексотерапии [Текст] / Канаев Р.А., Кудайбергенова М.Э., Арли И~Я // Монография .-Бишкек.- 2008.-397с. 11. Канаев Р.А. Клинико-функциональные проявления и комплексное лечение гипотиреоза [Текст] / Канаев Р.А- // Медицинские кадры XXI-века.. Бишкек, 2008.-№2.-С.66-69. 12. Канаев Р.А. Особенности реакции вегетативной нервной системы при аутоиммунном заболевании щитовидной железы.[Текст]/КанаевР.А., Кудайбергенова М.Э // Медицинские кадры ХХ1-века.Бишкек,2008.-№2.С.69-72. 13. Канаев Р.А. Нарушение вегетативной нервной системы при аутоиммунном заболевании щитовидной железы [Текст] / Канаев Р.А ., Кудайбергенова М.Э // Хирургия Морфология Лимфология. Бишкек, 2008.-Т5,№9.-С.52-54. 14. Канаев Р.А. Влияние акупунктуры на динамику аутоиммунного заболевания щитовидной железы [Текст] / Канаев Р.А // Хирургия Морфология Лимфология. Бишкек, 2008. -Т5,№ 9. -С.54-56. 15. Канаев Р.А. Динамика нейроэндокринной системы при аутоиммунном заболевании щитовидной железы [Текст] / Канаев Р.А., Кудайбергенова М.Э //Хирургия Кыргызстана 2008.-№2.-С.47-50. 16. Канаев Р.А. ИРТ в комплексном лечении при гипотиреозе аутоиммунного тиреодита [Текст] / Канаев Р.А // Хирургия Кыргызстана 2008.-№2.-С.50-543 17. Канаев Р.А. Изменения вегетативной нервной регуляции при зобе Хашимото [Текст] / Канаев Р.А., КудайбергеноваМ.Э., Султанмуратов М.Т // Медицина Кыргызстана. Бишкек, 2008.-№2.-С.29-31. 38 18. Канаев Р.А. Метод иглорефлексотерапии в лечении больных аутоиммунным заболеванием щитовидной железы' [Текст] / Канаев Р.А // Методические рекомендации.-Бишкек,-2008.-19с.. 19. Канаев Р.А. Иглорефлексотерапия при нарушениях вегетативной нервной регуляции у больных с аутоиммунным тиреоидитом [Текст] / Канаев Р.А // Медицина Кыргызстана. Бишкек, 2008.-№2.-С.34-36. , 20. Канаев Р.А. Оценка эффективности иглорефлексоткрапии при гипотиреозе аутоиммунного тиреоидита [Текст] / Канаев Р.А., Кудайбергенова М.Э //Неврология.- Тошкент, 2008.-С.218-219. IV съезд неврологов. 21. Канаев Р. А. Иглорефлексотерапия при нейроэндокриноиммунных нарушениях аутоиммунного заболевания щитовидной железы [Текст] / Канаев Р.А., Кудайбергенова М.Э., Султаналиева Р.Б., Оганова Н.Э // Вестник Медицинского центра Управления делами Президента КР.- Астана, 2008.JNh4(29).-C. 130-134 22. Канаев Р.А. Оценка эффективности иглорефлексотерапии при аутоиммунном заболевании щитовидной железы [Текст] / Канаев Р.А // Рефлексотерапия.-Москва,2008.-№1(23),№2(24).-С, 5- 9. 23. Канаев Р. А. Взаимосвязь нейроэндо!финоиммунной системы при аутоиммунном заболевании щитовидной железы [Текст] / Канаев Р.А., Кудайбергенова М.Э // Медицина.-г. Алматы, 2008.-№12/78.-С.49-51 ; 24. Канаев Р.А. Иглорефлексотерапия при нейроэндокринных нарушениях аутоиммунного заболевания щитовидной железы [Текст] / Канаев Р.А., Чемерис. А.В //Фармация Казахстана.-г.Алматы,2008.-№12.-С.28-29 25. Канаев Р.А. Влияние акупунктуры на эндокриноиммунные системы при аутоиммунном заболевании щитовидной железы [Текст] / Канаев Р.А // Вестник Казахского национального медицинского университета г. Алматы,2008.-№4,с.83-87 • . 26. Пат. 1234 Кыргызская Республика, Способ лечения аутоиммунного заболевания щитовидной железы с нейроэндокринными нарушениями методом иглорефлексотерапии [Текст] / Канаев Р.А., Кудайбергенова М.Э.; заявитель и патентообладатель КГМА им И.К.Ахунбаева 27. Канаев Р.А. Динамика вегетативного тонуса аутоиммунного заболевания щитовидной железы после иглорефлексотерапии [Текст] / Канаев Р.А., Чемерис А.В., Кудайбергенова М.Э //Вестник Казахского национального медицинского университета.Алматы,2008.-№4,-С.88-91 28. Канаев Р.А. Сравнительная оценка эффективности иглорефлексотерапии и комплексное лечение при гипотиреозе аутоиммунного тиреоидита [Текст] / Канаев Р.А // Врач- Аспирант.- Россия. (г.Воронеж)-2009.- №1(28).- С.33-36. 29. Канаев Р.А. Эффективность иглорефлексотерапии при аутоиммунном заболевании щитовидной железы [Текст] / Канаев Р.А., Кудайбергенова М.Э, Арли И.Я // Врач- Аспирант.- Россия. (г.Воронеж >2009.- №2(29).- С.119-124 30. Канаев Р.А. Современное состояние и перспективы развития рефлексотерапии в стране [Текст] / Канаев Р.А., Аралбаев Р.Т // Медицинские кадры XXI-века. Бишкек, 2009.-№1 .-С.З-4. 39 31. Канаев Р.А. Особенности реакции вегетативной нервной системы больных с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы [Текст] / Канаев Р.А., Чемерис А.В.,Кудайбергенова.М.Э //Фармация Казахстана.-г.Алматы,2009. Ш.-С.20-22" 32. Канаев Р.А. Нейрозндокриноиммунные нарушения при аутоиммунном заболевании щитовидной железы [Текст] / Канаев Р.А., Чемерис А.В., Оганова Н.Э // Вестник Медицинского центра Управления делами Президента КР.Астана, 2009.-№1(30).-С. 92-96. 33. Канаев Р.А. Иглорефлексотерапия в комплексном лечении при аутоиммунном заболевании щитовидной железы [Текст] / Канаев Р.А // Монография.-Бишкек.-2009.-218 с. 34. Канаев Р.А. Эффективность иглорефлексотерапии в коррекции иммунных нарушений у больных аутоиммунным заболеванием щитовидной железы [Текст] / Канаев Р.А // Клиническая медицина Казахстана.Международная научно-практическая конференция.-Астана,2009.-№ 1 (14).-С.210-211 Канаев Рыскулбек Алыбаевичтин 14.03.03-патологиялык физиология жана 14.01.11-нерв оорулары адистиктери боюнча медицина илимдеринин доктору илимий даражасьша талапкерликке «Калкан сымал безинин ооруларында нейроэидокрииоиммундук бузулуулардын жана комплекстуу дарылоонун патогенетикалык аспектилери» темасындагы диссертациялык ишине КОРУТУНДУ Негизги создор: калкан сымал безинин оорулары, нейроэндокриноиммундук бузулуулар, ийнерефлексотерапия. Изилдвв объектиси: 2006-жылдан баштап 2009-жылдарга чейинки мезгилде калкан сымал безинин оорусу бар 240 оорулуу байкоодо болду. Алардып ичинде 123 (51,3%) оорулуу диффузйялык уулуу зоб (ДУЗ) диагнозу мёнен, 117 (48,7%) - гипотиреоз менен. Иштин максаты: калкан сымал бездин аутоиммундук ооруларында нейроэндокриноиммундук бузулуулардын калыптануусунун патогенетикалык мсхапизмдерин ачып корсотуу жана комплекстуу дарылоодо ийнерефлексотераниянын гаасиринин натыйжасын аныктоо. Изилдвв ыкмалары: калкан сымал безинин аутоиммундук ооруларына жана дарылоо натыйжасына баа беруудо нейроэндокриноиммундук бузулууларды аньштоо учу11 изилдеенун теменку ыкмалары колдонулду: ультраун, калкан сымал безинин кандагы гормондордун жана антителолордун болушу, иммунологиялык реакцияларды (клеткалык жана гуморалдык), вегетативдик нерв системасынын абалын дарылоого чейин жана 6-12 айдан дарылангандан кийин аткарылды. Изилдеенун жыйынтыктары. Дарылоонун ар турдуу ыкмаларына жургузу лген салыштырмалык баалоонун негизинде ийнерефлексотерапия кебуроок натыйжалуу экени жана аны оз алдынча ыкма катары, ошондой эле * медикаментоздук дарылоо менен чогуу колдонуу артыкчылык натыйжа бергени аныкталды. 40 Ил и.мин жанылчылык: Калкан сымал безинин оорууларындагы нейроэндокриноиммундук байланыпггар биринчи болуп аныкталды. Калкан сымал безинин нейроэндокриноиммундук бузулууларынын патогендик негизин гипотиламус-гипофиз-тиреоиддик системасынын иш аракетинин бузулуулары тузееру аныкталды. Колдонуу боюнча сунуштар: Алынган жыйынтыктар калкан сымал безинин аутоиммундук оорусунда ийнерефлексотерапияны колдонуу коопсуз жана максатка ылайыктуу экени тууралуу кубелендурет. ИЙнерефлексотерапиянын таасир этуу механизмдеринде маанилуу роль богок оорусунда нейроэндокриноиммундук бузулууларга берилет. Колдонуу аймагы: Неврологияда, эндокринологияда жана патологиялык физиологияда РЕЗЮМЕ диссертационной работы Канаева Рыскулбека Алыбаевича на тему: «Патогенетичекие аспекты нейроэндокриноиммунных нарушений и комплексной терапии при заболеваниях щитовидной железы» на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальностям: 14.03.03- патологическая физиология, 14.01.11- нервные болезни Ключевые слова: заболевания щитовидной железы, нейроэндокриноиммунные нарушения, иглорефлексотерапия. Цель работы: раскрытие патофизиологических взаимоотношений нейроэндокриноиммунных систем при заболеваниях щитовидной железы для разработки этиопатогенетических методов комплексного лечения. Объект исследования: под нашим наблюдением находились 240 больных в период с 2006 по 2009 годы с заболеванием щитовидной железы. Из них 123 (51,3%) больных с диагнозом диффузно токсический зоб (ДТЗ), 117 (48,7%) с гипотиреозом. Методы исследования: для определения нейроэндокриноиммунных нарушений при ЗЩЖ и оценке эффективности лечения были использованы следующие методы исследованя: ультразвуковое, содержание гормонов и антител щитовидной железы, иммунологические реакции (клеточные и гуморальные), вегетативной нервной системы, выполняли до лечения и через 612 месяцев. Полученные результаты: На основании сравнительного анализа динамики показателей гормонов. и антител ЩЖ, уровня клеточных и гуморальных иммунных систем и динамики показателей вегетативной нервной систем установлено, что комплексная терапия, включающая медикаментозное лечение и ИРТ, оказывает влияние на все звенья этиопатогенеза заболеваний щитовидной железы и способствует, нормализации нарушенных функций нейроэндокриноиммунных систем. Научная новизна. Впервые установлены особенности взаимозависимостей нейроэндокриноиммунных нарушений при ЗЩЖ. 41 Установлено, что в основе особенностей патогенеза развития нейроэндокриноиммунных нарушений при ЗЩЖ лежат первичные нарушения гипоталамо-гипофизарно- тиреоидной систем, которые вызывают вторичные функциональные изменения в иммунной и нервной системах организма. Рекомендация по использованию: представленные результаты свидетельствуют о безопасности и целесообразности использования иглорефлексотерапии при заболевании щитовидной железы. В механизмах действия иглорефлексотерапии важная роль отводится нейроэндокриноиммунным нарушениям при ЗЩЖ. Область применения: Неврология, эндокринология и патологическая физиология. SUMMARY Dissertation for obtaining KanaevRyskulbekAlybaevich «Pathogenetic aspects of neuroendocrinal immune disruption and complex treatment of autoimmune sickness of thyroid gland» the academic degree of the Doctor of Medicine 14.03.03- pathologis physiologia, 14.01.11- nervous diseases, Key words: autoimmune sickness, diseases of thyroid gland, neuroendocrinal immune disruption, the inflectional acupuncture. Tne object of study: there were 240 sick persons under our observation during the period from 2006 to 2009 with diagnosis of autoimmune sickness of thyroid gland. 123 persons among them (51.3%) were sick persons with diagnosis of diffusing toxic goiter (DTG), 117 (48,7%) with autoimmune thyroiditis with hypothyroidism. / Purpose: to determine the efficacy of actions of the inflectional acupuncture and complex treatment of sick persons with neuroendocrinal immune disruption in view of autoimmune sickness of thyroid gland. . . . . . . Methods: The following methods of investigating were used for definition of neuroendocrinal , immune disruption under the autoimmune sickness of thyroid gland (ASTG) and performance evaluation of treatment: we fulfilled investigations before treatment and after 6-12 months such as- the ultrasonic, the content of hormones and antibodies of thyroid gland, immunologic reaction (cellular and humoral), vegetative nervous system. Results. Based on carried comparative evaluation by means of using different methods of treatment we established that inflectional acupuncture is more effective and can be used as an independent method and it can be used in complex with drug ; treatment. Tne recommendation for use. we give the practical recommendations on the scientific base on treating the sick persons with autoimmune sickness of thyroid gland (ASTG) with neuroendocrinal immune disruption.. Scope: of endocrinoloqy, nervous diseases and pathological physiology 42
