Исследования больных с заболеваниями системы
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОХРАНЕНИЕ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН Ташкентская медицинская академия кафедра пропедевтики внутренних болезней, гематологии и ХДТ, профессиональные болезни предмет пропедевтики внутренних болезни «Утверждаю» _______________________________ Декан лечебного факультета ТМА Проф.С.П.Абдуллаев «___»________________2011г. ЛЕКЦИЯ№5 Тема: Вводная. Исследования больных о заболеваниями системы кровообращения. Расспрос. Осмотр. Перкуссия. Пальпация. Ташкент – 2011 ЛЕКЦИЯ №5 1.Тема: Вводная. Исследования больных о заболеваниями системы кровообращения. Расспрос. Осмотр. Перкуссия. Пальпация. Лекция предусмотрена для студентов III курса лечебного факультета. 2.Цель лекции: Привлечь студентов и исследования больных с заболеваниями системы кровообращения. Показать путь студентом у расспросу и осмотру больных, произвести пальпацию и перкуссия. 2.Задача лекции: а) Ознакомить студентов с заболеваниям системы кровообращения. б) Показать студентам больных с заболеваниям системы кровообращения. в) Научить студентов расспросу больных их осмотру, проведения пальпацию и перкуссию. 4. Ожидаемые результаты: Эта лекция даст возможность осмотр изучение исследования больного с заболеваниям системы кровообращения путем расспроса, осмотра больных, проведения перкуссии, пальпации. На основании этих исследований больному ставится диагноз не зная этих исследовании нельзя ставить диагноз. 5.Содержание лекции. Исследования больных с заболеваниями системы кровообращения. Расспрос: Больных расспрос могут предъявлять жалобы на боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца, на одышку, приступы удушья, кашель, кровохарканье, отеки. Одной из частых жалоб лиц, страдающих заболеваниями сердца, является одышка т.е.тягостное ощущение нехватки воздуха. Возникновения одышки служит признаком развития недостаточности кровообращения, причем на ее выраженности ложно судить о степени недостаточности. Одышка - при заболеваниях сердца чаще связана с левожелудочковой недостаточностью, имеет инспираторный характер, может сопровождаться покашливанием, влажными хрипами в нижних отделах легких, часто сочетается со значительным увеличением левого желудочка. При этом снижение функции внешнего дыхания обусловлено повышением давления в легочных капиллярах. Отек альвеолярной, стенки, заполнение альвеол и мелких бронхов транссудатом приводят к удушью (сердечная астма), отеку легких- обычным проявлениям острой левожелудочковой недостаточности. Меже характерно при левожелудочковой недостаточности также наличие признаков бронхообструкции (удлиненный выдох, сухие хрипы). В типичных случаях одышка провоцируется (или усиливается) физической нагрузкой, пароксизмом тахикардии, а в более тяжелых случаях развивается в горизонтальном увеличивается положении, например ночью во время сна, когда центральный объем крови, состояние облегчается в положении сидя со спущенными ногами (ортопноэ). В поздних стадиях левожелудочковой недостаточности одышка более постоянно, больные спят на кровати с приподнятым изголовьем. Другие причины появления или усилении одышки у больных с заболеваниями сердца массивный гидроторакс (при правожелудочковой недостаточность) высокое стояние диафрагмы (например, вследствие асцита и значительного увеличения печени при правожелудочковой недостаточности), гипертензия в системе легочной артерии (в частности, при митральном стенозе), значительное снижение сердечного выброса (например, при шоке), выраженная гипоксемия (например, при врожденных пороках с патологическим сбросом крови справа налево), легочные осложнения (например, инфаркт легкого, очаговая пневмония). Больные также жалуется на сердцебиение. При этом они ощущают усиленные и учащенные сокращения сердца. Появление сердцебиений обусловлено повышенной возбудимостью нервного аппарата, регулирующего деятельность сердца. Сердцебиение служит признаком поражения сердечной мышцы при таких заболеваниях, как миокардит, инфаркт миокарда, пороки сердца и пр.., но может возникать и рефлекторно при поражении других органов, лихорадке, анемии, неврозе, гипертиреозе, после приема некоторых лекарственных средств (атропина сульфата и др.) Сердцебиение могут наблюдаться и у здоровых людей при больной физической нагрузке, беге, эмоциональном напряжении, злоупотреблении кофе, табаком. Лица с тяжелыми заболеваниями сердца могут ощущать постоянно сердцебиение или оно может проявляться в виде приступов при развитии пароксизмальной тахикардии. Нередко больные жалуются на ощущение «перебоев в сердце», которые обусловлены нарушением сердечного ритма. Перебои сопровождаются чувством замирания, остановки сердца с последующим сильным ударом. Обычно это обусловливается возникновением экстрасистол (внеочередные сокращения сердца). При расспросе уточняют причины их появления (в покое, после физического напряжения, приема пищи, волнения), частоту возникновения, продолжительность (постоянные, периодические). Одной из важных жалоб является боли в области сердца. При различных заболеваниях сердца характер болей бывает различным. При таких болях необходимо путем расспроса выяснить их локализацию (за грудиной, в области верхушки сердца и пр.), причину и условия появления (при физическом напряжении, волнении, в покое), характер (ноющие, колющие, острые, тупые, сжимающие), интенсивность, продолжительность (постоянные, приступообразные), иррадиацию (в левую руку, лопатку, .... челюсть, спину), сопровождающие их ощущения (тяжесть, давление за грудиной, страх смерти), при каких обстоятельствах они проходят, поведение больного во время их приступа. Такая детализация помогает в диагностике заболевания. Часто боли возникают вследствие острой недостаточности коронарного кровообращения приводящей, к ишемии миокарда. Этой болевой синдром называется стенокардией, или грудной жабой. Боли при грудной жабе (стенокардия) возникают время ходьбы, при физическом напряжением, выходе из теплого помещения на холод, после еды или в покое, ночью во время сна. Они локализуются обычно за грудиной, носят разнообразный характер (острые, ноющие) и иррадиируют в левую руку или лопатку, в шею, иногда в челюсть, сопровождаются чувством сдавления, тяжести за грудиной, страха смерти. Больной «замирает», останавливается в той позе, в какой возникли боли. Продолжительность их от нескольких до 15-20 минут. Эти боли проходят от приема нитроглицерина, в состоянии покоя (если обусловлены физическим напряжением). Болевой приступ при стенокардии возникает обычно в результате временной ишемии мышцы сердца и обусловлен спазмом коронарных сосудов или повышенной потребностью миокарда в кислороде, и при воспалительных сосудистых заболеваниях – ревматическом васкулите, сифилитическом мезаортите, узелковом передарите, а также при аортальных пороках сердца, тяжелой анемии. Боли при инфаркте миокарда бывают необычайно интенсивными и в отличие от стенокардии боли продолжительными, длятся несколько часов, а иногда и дней, не проходят после приема сосудорасширяющих средств. Боли при расслаивающей аневризме аорты носят острый характер, напоминая таковые при инфаркте миокарда, однако в отличие от инфаркта миокарда они иррадиируют обычно в позвоночник, постепенно перемещаясь по ходу аорты. При миокардите боли непостоянные, обычно давящие, слабые и глухие, менее острые чем при стенокардии, иногда усиливаются при физической нагрузке. При сухом перикардите боли локализуются посредине грудины или но всей области сердца, носят колющий и стреляющий характер, усиливаются при движении, кашле, даже при нажиме стетоскопом, могут быть продолжительными (несколько дней) или появляются в виде отдельных приступов, не проходят от приема нитроглицерина. Они обусловлены отложением фибрины на перикардиальных листках. Боли за рукояткой грудины постоянного характера, не зависящие от движения или волнения (так называемая аорталгия), встречаются при аортитах. Колющие боли у верхушки сердца, возникающие при волнении или переутомлении, наблюдаются при кардионеврозах, никуда не иррадиируют, беспокоят постоянно и связаны в большинстве случаев с различными эмоциями. Следует помнить, что причиной болевых ощущений в области сердца могут быть повреждения межреберных нервов, мышц, плевры, заболевания соседних органов (диафрагмальная грыжа, холецистит, язвенная болезнь, рак желудка). Приступы удушья могут появляться при недостаточности (слабости левого желудочка). Они сопровождаются острой нехваткой воздуха, клокочущими хрипами в груди, появлением мокроты с примесью крови возникают чаще почвы, а к утру прекращаются. Больной проводит мучительные бессонные ночи, сидя в кресле. Такие приступы получили название сердечной астмы. Они может развиваться при клапанных пороках сердца в период декомпенсации, особенно при митральном стенозе, аортальных пороках, инфаркте миокарда, аневризме левого желудочка, кардиосклерозе, гипертонической болезни. Нередко лиц, страдающих заболеваниями сердца беспокоить кашель, причиной которого является застой крови в малом круге кровообращения, кашель при этом обычно сухой: иногда выделяется небольшое количество мокроты сухой кашель наблюдается при аневризме аорты в результате раздражения ветвей блуждающего нерва. Кровохарканье, отмечаемое при тяжелых заболеваниях сердца в большинстве случаев обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения и разрывом мелких сосудов бронхов (например, при кашле). Наиболее часто кровохарканье наблюдается у больных с митральными пороком сердца. Примесь крови в мокроты может быть также при тромбоэмболии легочной артерии. При прорыве аневризмы аорты в дыхательные пути возникает профузное кровотечение. О т е к и появляются при венозном застое в большом круге кровообращения вначале к вечеру после ходьбы, а затем постепенно нарастают. Локализуются отеки, прежде всего в области лодыжек, на тыльной стороне стоп, затем на голенях. При скопление жидкости в брюшной полости (асцит) больные жалуются на тяжесть в животе и увеличение его размеров. Особенно часто наблюдается тяжесть правом подреберье, вызываемая застойными явлениями в печени и ее увеличением. При остро развивающемся застое в печени и растяжении ее капсулы могут появляется боли в правом подреберье . Помимо указанных жалоб, больных могут беспокоить плохой аппетит, тошнота, рвота, вздутие живота. Эти симптомы связаны с расстройством кровообращения в органах брюшной полости. По этой же причине нарушается функция почек и снижается диурез. Лиц, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, часто нарушается функциональное состояние центральной нервной системы, появляются слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, повышенная раздражительность, расстройство сна. Нередки жалобы на головную боль, шум в ушах или голове, наклонность к головокружению у лиц, страдающих гипертонической болезнью. При ряде заболеваний сердца (миокардит, эндокардит и др.) отмечается повышение температуры тела, чаще до субфебрильных цифр, по иногда может появляется высокая лихорадка. Расспрашивая больных, необходимо уточнить, в какое время суток повышается температура, сопровождается или это ознобом, профузными потами, как долго держится температура и т.д. Анамнез болезни: При расспроса очень важно установить время появления симптомов болезни(боли, сердцебиение, одышка, повышение артериального давления), их характер, интенсивность, связь с перенесенными инфекциями и другими заболеваниями, охлаждением, физическим перенапряжением, развитие этих симптомов. Анамнез жизни: Особое внимание обращают на причины, которые могут способствовать возникновению болезни сердца. Необходимо получить точное данные о всех перенесенных заболеваниях, особенно таких, как ревматизм, частые ангины, дифтерия, сифилис, которые как правило, вызывают поражение сердечно-сосудистой системы. Выясняют наличие неблагоприятно действующих условий жизни и труда (пребывание в сыром и холодном помещении, нервно-психическое перенапряжение, малоподвижный образ жизни, переедание, профессиональные вредности), вредные привычек (курение, злоупотребление алкоголем). Следует подробно расспросить больного о наличии заболеваний сердечнососудистой системы у родственников, так как возможна наследственно семейная предрасположенность к некоторым болезням сердца. У женщин следует выяснить, как протекали беременности, роды, климакс, поскольку иногда именно в эти периоды появляются симптомы заболевания сердечнососудистой системы. Осмотр : Обращают внимание на общей вид больного положение его в постели, окраску кожных покровов и видимых слизистых оболочек, наличие (или отсутствие) отеков своеобразной формы концевых фаланг (пальцы в виде «барабанных палочек»), конфигурацию живота и т.д. Больные с выраженной одышкой обычно лежат в постели с высоким изголовьем, при тяжелых степенях одышки больной принимает вынужденное положение с опущенными вниз ногами (ортопноэ). При позе большая масса крови задерживается в сосудах нижних конечностей, снижается объем циркулирующей крови в результате чего несколько уменьшается застой в малом круге и улучшается вентиляция легких кроме того, в положении ортопноэ опускается диафрагма, а при наличии асцита уменьшается давление на нее водяночной жидкости, что облегчает дыхательные экскурсии легких и улучшает газообмен. При выпотном перикардите больные предпочитают сидеть, несколько согнувшись вперед. При расширении сердца они чаще лежат на правом боку, так как в положении на левом боку при более тесном прилегании расширенного сердца к передней грудной стенке появляются неприятные ощущения. Частным признаком заболевания сердца является цианоз-синюшное окрашивание кожи. При нарушении кровообращения цианоз ворожен на наиболее отдаленных от сердца участках тела, а именно на пальцах рук и ног, кончине носа, губах, ушных раковинах. Такое распределение цианоза носит название акроцианоза. Его возникновение зависит от повышения содержания в венозной крови восстановленного гемоглобина в результате избыточного поглощения кислорода крови тканями при замедлении кровотока. В других случаях цианоз приобретаем распространенный характер центральный цианоз. Причиной его является кислородное голодание в результате недостаточной артериализации крови в малом круге кровообращения степень выраженности цианоза бывает различной: от едва заметной синюшности до темно-синей окраски. Особенно резкий цианоз наблюдается у больных с врожденными пороками сердца при наличии артериовенозного сообщения («черные сердечное больных»). Следует помнить о том, что цианоз может также возникать о том, что отравлении ядами и лекарствами, образующими метгемоглобин, сульфагемоглобин. Окраска кожи имеет, значение в диагностике некоторых заболевании сердца. Так, для митрального стеноза характерны фиолетово-красная окраска щек, слегка синюшные губы, кончик носа и конечности. При аортальных пороках кожа и видимые слизистые оболочки обычно бледны. Характерен цианоз в сочетании с бледностью (бледный цианоз) при сужении устал легочного ствола или тромбоза легочной артерии. При тяжелой недостаточности кровообращения можно наблюдать желтушное окрашивание склер и кожи . У больных с затяжным септическим эндокардитом появляется своеобразная окраска кожи, напоминающая цвет кофе с молоком. У лиц страдающих заболеваниями сердца, часто развиваются отеки. Если больной остается на ногах, отеки локализуются прежде всего в области лодыжек, на тыльной стороне стопы, голенях где давлением пальцем удается вызвать медленно вытравливающуюся ямку. При постельном режиме отеки располагаются на крестце, в поясничной области. При значительном развитии отек может распространяться на все тело, а отечная жидкость скапливается в полостях плевральных (гидроторакс), брюшной (асцит), в перикарде (гидроперикард). Распространённые отеки называются анасаркой. Кожи при отеки, особенно на нижних конечностях, бледная, гладкая и напряженная. При долго сохраняющихся отеках она становится жесткой, малоэластической и приобретает коричневый оттеках вследствие диапедеза эритроцитов из застойных капилляров. При резко выраженных отеках, в подкожной клетчатке живота могут появиться линейные разрывы, напоминающие рубцы после беременности. Для суждения о колебаниях степени отеков, кроме осмотра, систематически вышивают больных и следят за количеством выпитой жидкости и выделенной мочи. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы иногда возникают и местные отеки. Так, при сдавлении верхней полой вены, например при выпотном перикардите или аневризме дуги аорты, могут отекать лицо, шея, плечевой пояс (отек в виде пелерины – «воротник стокса»). При тромбофлебите голени или бедра отекает лишь пораженная конечность, при тромбозе воротной вены или конечного вен образуется асцит следует обратить внимание на форму ногтей и концевых фаланг пальцев рук. Пальцы в виде «барабанных полочек» бывают у больных с подострым бактериальным эндокардитом, некоторыми врожденными пороками сердца. Осмотр области сердца и периферических сосудов. При осмотре области сердца можно обнаружить «сердечный горб», т.е. выпячивание этой области, зависимости от расширения и гепертрофии сердца, если они развиваются в детском возрасте, когда грудная клетка еще податлива. Общее выбухание сердечной области, а главное сглаживание межреберных промежутков наблюдаются при значительных выпотных перикардитах. Сердечный горб следует отличать от деформации грудной клетки в области сердца, вызванной костными изменениями (например, при рахите). У людей со слабовыраженной жировой клетчаткой и астеническим телосложнением в пятом межреберье, внутри от срединно-ключичной линии, можно в области верхушки сердца, видеть ограниченную ритмическую пульсацию – верхушечный толчок. Он вызывается ударом верхушки сердца о грудную стенку. В патологических условиях верхушечный толчок может давать более сильную обширную пульсацию. Если в области сердца вместо выпячивания наблюдается втяжные грудной клетки, говорят об отрицательном верхушечном толчке. В встречается он при слипчивом перикардите вследствие сращения париетального и висцерального листков перикарда. Иногда при осмотре определяется пульсация слева от грудины на довольно широкой площади, распространяющаяся на подложечную область так называемый преимущественно сердечный толчок. увеличенного Он правого обусловлен желудка: при сокращениями этом видна синхронная с ним пульсация и в верхнем отделе подложечной области, под мечевидным отростком. В которых случаях при осмотре можно отметить пульсацию в области основания сердца. Большое значение в оценке состояния сердечно-сосудистой системы имеет осмотр сосудов. При осмотре артерий можно видеть редко выступающие и избитые артерии, особенно височные, наблюдаются у больных, страдающих гипертонической болезнью и атеросклерозом вследствие их удлинения и шее можно увидеть пульсацию лишь сонных артерий, синхронную с верхушечным толчком. В патологических условиях, главным образом при недостаточности клапана аорты, можно наблюдать выраженную пульсацию сонных артерий «пляска Каротид». При этом изредка синхронно с пульсацией сонных артерий отмечается ритмическое покачивание головы – симптом Мюссе. Иногда наблюдается пульсация и других артерия: подключичных, плечевых, лучевых и др., вплоть до артериол в виде так называемого капиллярного пульса. Капиллярный пульс наблюдается у больных с недостаточностью клапана аорты, а иногда при тиреотоксическом зобе. При осмотре вен можно увидеть их переполнение и расширение как при общем венозном застое, так и при местных нарушениях оттока крови из вен. Общий венозный застой взывается поражением правых отделов сердца, а также заболеваниями, повышающими давление в грудной клетке и затрудняющими отток венозной крови через полые вены. При этом шейные вены расширяются и установляется набухшими. Местный венозной застой взывается сдавлением вены снаружи (опухоли, рубцы и т.п) или закупоркой ее изнутри тромбов. В области шеи можно видеть пульсацию яремных вен – венный пульс. При работе сердца во время систолы предсердий в яремной вене происходит замедление тока крови, а во время систолы желудочков ускорение. Замедление тока крови ведет к некоторому набуханию вен шеи, а ускорение – к их спадению. Пальпация области сердца. Пальпация области сердца позволяет точнее охарактеризовать верхушечный толчок, выявить наличие сердечного толчка, уточнить видимую пульсацию или обнаружить их, выявить дрожание грудной клетки – симптом «кошачьего мурлыканья». Для определения верхушечного толчка кладут ладонь правой руки на грудь обследуемого (у женщин предварительно отводят левую молочную железу вверх и право) основанием кисти к грудине, а пальцами к подмышечной области, между IV и VII ребрами. Затем мякотью, концевых фаланг трех согнутых пальцев, постановленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, уточняют место толчка, продвигая их по межреберьями снаружи кнутри до того места, где пальцы при надавливании с умеренной силой начинают ощущать приподнимающиеся движения верхушки сердца. Ощупывание верхушечного толчка может быть облегчено наклоном верхней половины туловища больного вперед или же пальпацией. во время голубого выдоха – в таком положении сердца более тесно прилегает к грудной стенке. В норме верхушечный толчок расположен в пятом межреберье, на 11,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии. При положении больного на левом боку толчок смещается влево на 3-4 см, а на правом боку – вправо на 1-1,5 см. При увеличении левого желудочка верхушечный толчок смещается вниз в шестое и седьмое межреберья. При расширении правого желудочка толчок может также сместиться в лево, так как левый желудочек оттесняется расширенным правым желудочком в левую сторону. При врожденной аномалии положения сердца – расположения его справа (декстрокардия) – верхушечный толчок находится в пятом межреберье, на 11,5 см. кнаружи от правой срединно-ключичной линии. На положение верхушечного толчка влияет диафрагма увеличение давления в брюшной полости (беременность, асцит, метеоризм, опухоли) вызывает смещение толчке вверх и влево, так как сердце при этом не только поднимается кверху, но и совершает поворот влево, занимая горизонтальное положение. При низком стоянии диафрагмы (после родов, при похудении, висцероптозе) верхушечный толчок смещается вниз и несколько вправо, занимал более вертикальное положение. При наличии выпота или газа в правой плевральной полости верхушечный толчок соответственно плевроперикардиальные спайки смещается влево; и сморщивание легких вследствие разрастания в них соединительной ткани оттягивают сердце в больную сторону. При левостороннем экссудативном плеврите и скоплении жидкости в полости перикарда верхушечный толчок исчезает. В норме 1/3 случаев он не прощупывается (закрыт ребром). В тех случаях, когда верхушечный толчок пальпируется, определяют его свойства: ширину (или площадь), высоту силу, резистентность. Ширина верхушечного толчка понимается как площадь производимого им сотрясения грудной клетки в норме она имеет диаметр 1-2 см. Если верхушечный толчок захватывает площадь больше 2 см, он называется разлитым, если меньше ограниченным. Наиболее частой и важной для диагностики причиной появления разлитого верхушечного толчка служит увеличение размеров сердца, особенно левого желудочка. Ширина верхушечного толчка может возрастать также при более тесном прилегании верхушки сердца к грудной стенки, при тонкой грудной клетке, широких межреберных промежутках, сморщивании нежного края, левого легкого, смещении сердца кпереди опухолью средостения и др. Уменьшение площади верхушечного толчка наблюдается при ожирелой или отечной подкожной клетчатке, узких межреберьях, эмфиземе легких, низком стоянии диафрагма. Высотой верхушечного толчка называется величина амплитуды колебания грудной стенки в области верхушки сердца. По высоте различают высокий и низкий верхушечный толчок. Это свойства толчка, как правило, изменяется в одном поправлением с его шириной. Кроме того, высота верхушечного толчка зависит от силы сокращения сердца. При физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе, когда усиливаются сокращения сердца, высота верхушечного толчка возрастает. Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Кон и первые два свойства, сила толчка зависит от толщины грудной клетки и близости расположения верхушки сердца к пальпирующим пальцам, по главным образом – от силы сокращения левого желудочка. Усиленный верхушечный толчок наблюдается при гипертрофии левого желудочка, причем при концентрической гипертрофии сила толчка может возрастать и без увеличения его ширины. Резистентность верхушечного толчка, определяемая при пальпации, позволяет получить представление о плотности самой сердечной мышцы. Плотность мышцы левого желудочка значительно увеличивается при его гипертрофии, и тогда говорят о резистентном верхушечном толчке. Таким образом, для гипертрофии левого желудочка характером разлитой, высокий, усиленный, резистентный верхушечный толчок. При резкой гипертрофии левого желудочка, сочетающейся с его расширением, верхушка сердца приобретает конусообразную форму и ощущается рукой упругого купола (куполообразный толчок). виде плотного Другие пульсации в области сердца и по соседству с ним. У здоровых людей пульсация аорты не определяется, за редким исключением лиц астенического телосложения, у которых широкие межреберные промежутки. Ощупыванием можно определить пульсацию аорты при ее расширении, причем если расширена восходящая часть, пульсация ощущается справа от грудины, а при расширении ее дуги – в области рукоятки грудины. При аневризме или значительном определятся в яремной пульсация). расширении дуги аорты пульсация ямке (загрудинная или ретростернальная, Иногда можно определит истончение (узура) ребер или грудины, вызванное давлением расширенной аорты. Надчревная пульсация, т.е. видимое на глаз приподнимание и втяжение надчревной области, синхронное с деятельностью сердца, может зависеть не только от гипертрофии правого желудка, но и от пульсации брюшной аорты и печени. Надчревная пульсация, обусловленная гипертрофией правого желудочка, обычно определяется под мечевидным отростком и становится более отчетливой при глубоком вдохе, в то время кон пульсация, вызванная брюшной аортой, локализуется несколько ниже и становится менее выраженной при глубоком вдохе. Пульсация неизменной брюшной аорты выявляется у истощенных больных с расслабленной брюшной стенкой. При ощупывании можно выявить пульсацию печени. Различают истинную пульсацию печени и передаточную пульсацию. Истинная пульсация в виде так называемого положительного венного пульса встречается у больных с недостаточностью трехстворчатого клапана. При этом пороке во время систолы происходит обратный ток крови из правого предсердия в нижнюю полую и печеночные вены, поэтому с каждым сердечным сокращением происходит набухание печени. Передаточная пульсация обусловлена передачей сокращений сердца; с каждым систолическим сокращением происходит движение всей массы печени в одном направлении. Дрожание грудной клетки, симптом «кошачьего мурлыканья»; напоминающее ощущение, получаемое при поглаживании мурлыкающе кошки, имеет больное значение в диагностике пороков сердца. Этот симптом связан с теми те причинами, что и образование шума при стенозах клапанных отверстий. Для его выявления необходимо положить руку плашмя на те точки, где принято выслушивать сердца «кошачье мурлыканье» определяемое над верхушкой сердца во время диастолы, характерно для митрального стеноза, над аортой во время систолы для стеноза устья аорты и т.д. Перкуссия. Методом перкуссии определяют величину, положение конфигурацию сердца и сосудистого ручка. Правый контур тупости сердца и сосудистого ручка образован направлении сверху вниз верхней полой веной до верхнего края III ребра, книзу правым предсердий. Левый контур сверху образуется левой частью дуги аорты, затем легочным стволом, на уровне III ребра – ушном левого предсердия, а внизу – узкой полосой левого желудочка. Переднюю поверхность сердца образует правый желудочек как безвоздушный орган сердце при перкуссии дает тупой звук. Но в связи с тем что оно с боков частично прикрыто легкими, тугость получается двоякого рода – относительная и абсолютная. Относительная тупость – сердца является проекцией передней его поверхности на грудную клетку и соответствует истинным границам сердца, абсолютная – передней поверхности сердца, не прикрытой легкими. Перкуссию можно производить в горизонтальном и вертикальном положения больного: при этом следует учитывать, что размеры сердечной тупости в вертикальном положении меньше, чем в горизонтальном. Это связано с подвижностью сердца и смещением диафрагмы при перемене положения. Определение границ относительной тупости сердца. При определении границ относительной тупости перкутировать нужно по межреберьям, чтобы избежать бокового распространения колебаний по ребрам. Перкуторный удар должен иметь среднем силу. Необходимо следить чтобы палец-плессиметр был плотно прижать к грудной стенке, чем достигается более глубокое распространение ударов. При определении границ относительной тупости находят наиболее удаленные точки сердечного контура сначала справа, затем слева и, к наконец, сверху. Так как на положение границ тупости сердца оказывает влияние высота стояния диафрагмы, вначале определяют нижнюю границу правого легкого по срединно-ключичной линии, которая в норме расположена на уровне VI ребра; положение нижней границы легкого дает представление об уровне стояния диафрагмы. Затем палец-плессиметр границы правого легкого и ставят его параллельно определяемой правой границе сердца (в норме в четвертом межреберье). Перкутируют, постепенно перемещая палецплессиметр по межреберному промежутку, по направлению к сердцу до положения преступленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отмечают правую границ сердца. В норме она расположена на 1 см. кнаружи от правого края грудины. Левую границу относительность тупости сердца определяют в том же межреберье, где расположен верхушечный толчок, затем палец-плессиметр располагают кнаружи от него параллельно искомой границе и перкутируют по межреберью по направлению к грудине. Если верхушечный толчок определить не удается, перкуссию следует проводить в пятом межреберье от передней подмышечной линии по направлению к грудине. Левая граница относительной тупости сердца располагается на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком. Верхнюю границу относительной тупости сердца определяют, отступя на 1 см левее левой грудинной линии. Для этого палец-плессиметр помещают перпендикулярно к грудине около ее левого края и перемещают его книзу до появления притупления. В норме верхняя граница относительной сердечной тупости расположена на III ребре. Установив границы относительной тупости сердца, измеряют его поперечник сантиметровой лентой, для чего определяют расстояния от крайних точек относительной тупости до передней срединной линии. В норме расстояние от правой границы относительной тупости, находящейся обычно в четвертом межреберье, до передней срединной линии равно 3-4 см, а расстояние от левого границы относительной тупости сердца, расположенной обычно в пятом межреберье, до этой же линии равно 8-9 см. Сумма этих величин обозначается как поперечник относительной тупости сердца, в норме он равен 11-13 см. Представление о конфигурации сердца можно получит, определяя перкуторно границы сосудистого пучка во втором межреберье справа и слева и относительной тупости сердца в четвертом – третьем межреберьях справа и в пятом, четвертом и третьем межреберьях слева. Для этого перемещают палец-плессиметр параллельно границам ожидаемой тупости и обозначают точками на коже больного наметившиеся притупления. Соединив эти точки, отмечают контуры относительной тупости сердца. В норме по левому контуру сердца между сосудистым пучком и левым желудочком имеется тупой угол. В этих случаях говорят о нормальной конфигурации сердца. В патологических условиях, при расширении отделов сердца, различают митральную и аортальную конфигурацию. Определение границ абсолютной тупости сердца. Передняя стенка сердца, не прикрытая легкими, соответствует площади абсолютной его тупости. По этому при перкуссии данного участка сердца отмечается тупой звук. Для определения абсолютной тупости сердца применяют тихую перкуссию. Вначале определяют правую границу абсолютной сердечной тупости. Палец-плессиметр располагают на правой границе относительной тупости параллельно грудине и перемещают его кнутри влево до появления тупого звука. Границу отмечают по наружному краю пальца, обращенному к ясному звуку; в норме она проходит по левому краю грудины. При определении левой границы абсолютной тупости сердца от границы до тупого звука. Левая граница абсолютной тупости в норме расположена на 1-2 см кнутри от границы относительной тупости сердца. Для определения верхней границы абсолютной тупости сердца палецплессиметр располагают на верхней границе относительной тупости сердца и перкутируют, перемещая его книзу до появления тупого звука. Верхняя граница абсолютной тупости сердца в норме расположена на IV ребре. Иногда трудно от граничить абсолютную тупость от относительной, если перкутировать от легких к сердца. В таких случаях следует поставить палец-плессиметр в центр абсолютной тупости, а потом от нее перкутировать к границам (от тупого звука к притупленному). Первое присоединение к перкуторному звуку примеси легочного тона и будет указывать на переход из области абсолютной тупости в область относительной. Определение границ сосудистого пучка производят по второму межреберью справа и слева по направлению от срединно-ключичной линии к грудине, пользуясь тихой перкуссией. При появлении притупления перкуторного звука делают отметку но наружному краю пальца. Правая и левая границы тупости сосудистого пучка располагаются в норме по краям грудины: его по перечник составляет 5-6 см. Изменение границ тупости сердца могут быть вызваны внесердечными причинами. Так, при высоком стоянии диафрагмы сердце принимает горизонтальное положение, что ведет к увеличению его поперечных размеров. При низком стоянии диафрагмы сердце занимает вертикальное положение и соответственно поперечный размер его становится меньше. Скопление жидкости или воздуха в одной из плевральных полостей приводит к смещению границ тупости сердца в приводит к смещению границ тупости сердца в здоровую сторону, при ателектазе или сморщивании легких, плевроперикардиальных спайках - в больную сторону. Площадь абсолютной тупости сердца резко уменьшается или исчезает при эмфиземе легких при сморщивании же легких возрастает. Увеличение площади абсолютной тупости происходит также при смещении сердца кпереди, например, опухолью средостения, при накоплении жидкости в перикарде, при дилатации правого желудочка. При дилатации полостей сердца смещаются границы относительной тупости смещение границ относительной тупости вправо взывается расширением правого предсердия и правого желудочка. При увеличении левого предсердия, конуса легочного ствола относительная тупость смещается вверх. Смещение границы относительной тупости влево происходит при дилатации левого желудочка. Увеличенный и гипертрофированный правый желудочек, оттесняя левый, также может сместить границу относительной тупости сердца влево. Расширение аорты приводит к увеличению поперечника тупости во втором межреберье.
