травма в результате несчастного случая
advertisement
УСЛОВИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ AT’16: ТРАВМА В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ Данные условия дополнительного страхования применимы с Общими условиями традиционного страхования жизни TL’16. Действуют с 18.01.2016 Вид страхования: страхование от несчастных случаев в качестве дополнительного страхования Страховой случай 1. Страховым случаем является несчастный случай, произошедший с Застрахованным лицом в период действия страховой защиты. Н е с ч а с т н ы й с л у ч а й – это произошедшее независимо от воли Застрахованного лица неожиданное, внезапное событие, повлекшее за собой нарушение физического здоровья Застрахованного лица, при условии, что время и место происшествия точно установлены (в том числе химические вещества, тепловые условия, отравляющий газ и др.). Несчастным случаем является также произошедшее независимо от воли Застрахованного лица отравление средней или тяжелой степени, спровоцированное едой, лекарственными препаратами, химикатами, газами, парами, ядовитыми растениями или грибами. Инфекционные заболевания не рассматриваются в качестве несчастного случая. 2. Происшествие рассматривается как страховой случай тогда, когда оно подтверждено официальными документами, выданными соответствующими учреждениями, и достаточными доказательствами. Исключения из страхового покрытия 3. Страховыми случаями не являются несчастные случаи и нарушения состояния здоровья, произошедшие в результате: 3.1. преднамеренного нанесения Застрахованным лицом себе телесных повреждений, совершения попытки отравления или суицида; 3.2. злоупотребления Застрахованным лицом алкоголем, токсичными, наркотическими, психотропными и прочими препаратами, оказывающими влияние на центральную нервную систему, или приема лекарственных препаратов без соответствующего назначения врача; 3.3. управления Застрахованным лицом транспортным средством без наличия соответствующего права на вождение; 3.4. занятий Застрахованным лицом профессиональным спортом (под профессиональным спортом подразумевается занятия спортом, приносящие доход), о которых не был осведомлен Страховщик; 3.5. врожденные и/или приобретенные позднее физические недуги или нарушения состояния здоровья (заболевания, осложнения 3.6. 3.7. 3.8. 3.9. длительных заболеваний или травм, врожденные и/или приобретенные аномалии). В данное исключение из страхового покрытия не входят физические недуги или проблемы со здоровьем, возникшие впоследствии другого страхового случая в период действия Договора о страховании; преднамеренного совершения Застрахованным лицом противоправных действий, в результате которых Застрахованное лицо было привлечено к уголовной ответственности; войны, военных действий, объявленного чрезвычайного положения, влияния атомного оружия и нарушений, наступивших в результате использования ядерной энергии; участия Застрахованного лица в драках и/или их провоцировании (за исключением тех случаев, когда инцидент обусловлен самозащитой или применение физической силы было напрямую связано с выполнением служебных обязанностей); операций, курса лечения и прочих медицинских процедур, за исключением случаев, когда целью процедуры является лечение нарушения здоровья, возникшего в результате страхового случая. 1 Выплачиваемое при страховом случае страховое возмещение 4. При страховом случае Страховщик производит одноразовую выплату страхового возмещения, размер которого рассчитывается как процент от суммы страхования, обозначенной в Страховом договоре и полисе на случай получения травмы в результате несчастного случая. Проценты, соответствующие последствиям страхового случая приведены в Приложении 1 к данным условиям дополнительного страхования. 5. В период действия Страхового договора Страховщик имеет право изменить Приложение 1 к данным условиям дополнительного страхования, сообщив об этом Страхователю в письменной форме по крайней мере за месяц до вступления изменений в силу. В случае несогласия Страхователя с вводимыми изменениями, он имеет право отказаться от Договора о дополнительном страховании. Если Страхователь не сообщит Страховщику о своем несогласии с изменениями ранее даты вступления изменений в силу, это будет рассматриваться как согласие Страхователя с вводимыми изменениями. 6. В случае смерти Застрахованного лица в течение 30 дней после происшествия страхового случая от обстоятельств последнего, то страховое возмещение на случай получения травмы в результате несчастного случая не выплачивается. Если данное возмещение уже выплачено, то в размере данной суммы уменьшается подлежащее выплате страховое возмещение в рамках Договора о страховании жизни. Выплата страхового возмещения при исключениях из страхового покрытия 7. При выявлении исключений из страхового покрытия в соответствии с настоящими условиями, страховое возмещение не выплачивается. Сроки оповещения о страховом случае 8. Страховщик должен быть оповещен о страховом случае в письменной форме при первой же возможности, но не позднее, чем спустя месяц после происшествия страхового случая (в случае проявления или установления последствий страхового случая позже, то не позднее, чем через месяц после их проявления или установления). Документы при ходатайстве о страховом возмещении 9. Для получения страхового возмещения необходимо представить Страховщику следующие документы: 9.1 документ, удостоверяющий личность получателя страхового возмещения; 9.2 заявление о выплате страхового возмещения, в котором обозначена дата страхового случая, место происшествия и описание; а также номер расчетного счета, куда поступит Страховое возмещение; 9.3 справка, выданная медицинским учреждением, где представлены данные о диагнозе, анамнезе, проведенных обследованиях и лечении; 9.4 документ, подтверждающий установление инвалидности или потери работоспособности Застрахованного лица, если таковая справка была выдана; 9.5 отчет о несчастном случае на рабочем месте, если таковой составлен; 9.6 справка, выданная полицией о происшествии, если таковая была составлена; решение суда, если в связи со страховым случаем было начато криминальное расследование или если страховой случай связан с судебным разбирательством. 10. Страховщик имеет право потребовать представления дополнительных документов, которые не упомянуты выше, так как они могут потребоваться для обоснования выплаты Страхового возмещения или определения его размера. 11. В том случае, если документы выданы иностранным учреждением, Страховщик имеет право потребовать нотариально заверенный перевод документов на эстонский язык. Страховщик не покрывает расходы, связанные с переводом. Получатель страхового возмещения 12. Страховое возмещение выплачивается Застрахованному лицу, если в договоре о страховании отдельно не обозначено выгодоприобретателей для страховых случаев в рамках дополнительного страхования. 13. Страховое возмещение не выплачивается назначенными Выгодоприобретателями третьим лицам, намеренно спровоцировавшим страховой случай (согласно вступившему в силу решению суда). 14. В случае смерти получателя страхового возмещения после страхового случая, но до выплаты страхового возмещения, выплата будет произведена его наследнику. 2 УСЛОВИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ AT’15: ТРАВМА В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ ПРИЛОЖЕНИЕ 1 1. Общие положения 1.1. Страховое возмещение составляет часть от страховой суммы в рамках дополнительного страхования от получения травм в результате несчастного случая в соответствии с представленным в таблице ниже перечнем физических повреждений и вытекающих из них последствий. 1.2. Общая сумма страхового возмещения, выплачиваемая в течение одного страхового года вследствие одного или нескольких страховых случаев, не должна превышать 100% от страховой суммы, выплачиваемой при получении травм. 1.3. Общий процентный размер всех повреждений одной части тела, полученных вследствие одного и того же несчастного случая, не должен превышать процентный размер, действующий при потере данной части тела. В случае выплаты страхового возмещения при потере органа (его функции) из страхового возмещения вычитается размер ранее выплаченных возмещений при повреждении этого же органа вследствие одного и того же несчастного случая. 1.4. Если Застрахованное лицо вследствие страхового случая лишится органа или орган потеряет функции, часть из которых (функций) уже была утеряна ранее, тогда размер страхового возмещения уменьшается с учетом предыдущей частичной потери органа (функции), который(ая) был(а) утерян(а) до получения повреждения. 1.5. Страховое возмещение не выплачивается в случае грыжи (на брюшной стенке, диафрагме, межпозвоночных дисках), возникшей вследствие физического усилия (в том числе поднятия тяжелых предметов) и в случае осложнения грыжи (радикулопатии, нейропатии, компрессии позвоночника). 1.6. Первый день (день госпитализации) и последний день (выписка из больницы) лечения приравниваются к одному дню (койко-день). 1.7. В случае проведения операции вследствие перелома кости или повреждения органа (первичные переломы, повторные переломы, вывихи или псевдоартроз) выплачивается страховое возмещение в дополнение к страховому возмещению на случай перелома или повреждения органа, но не более 2 раз. Страховое возмещение не выплачивается в случае удаления конструкций остеосинтеза. 1.8. При повреждениях одной части тела, полученных вследствие одного и того же несчастного случая, выплату страхового возмещения производят только по одному пункту, который описывает наиболее тяжкие имеющиеся повреждения. 2. Переломы и вывихи Примечания: 1. В случае переломов костей, разрывов связок, полных и неполных вывихов страховое возмещение выплачивается только в том случае, когда телесные повреждения видны на рентгеновских снимках (компьютерной томографии или магнитнорезонансной томографии). 2. Один перелом в нескольких местах (возникший в результате одного страхового случая) рассматривается как один перелом, за тем исключением, когда пункт условий предусматривает выплату страхового возмещения на случай нескольких переломов. 3. Операции при переломах или вывихах – это хирургическая процедура, в процессе которой производится соединение концов кости (при помощи хирургического гвоздя или проволоки, пластиной или при помощи аппарата внешней фиксации) или восстановление целостности сустава. 4. Страховое возмещение не выплачивается в случае переломов или вывихов, возникших от влияния инородного тела (протеза, остеосинтеза). 5. Страховое возмещение не выплачивается, если Страховщик не признает наличие и характер перелома. 3 Телесное повреждение или состояние 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. 2.9. 2.10. 2.11. 2.12. 2.13. 2.14. 2.15. 2.16. 2.17. 2.18. 2.19. 2.20. 2.21. 2.22. 2.23. 2.24. 2.25. 2.26. Процент выплаты от страховой суммы (%) Перелом внешнего слоя свода черепа 5% Перелом свода черепа 10 % Примечание: при выплате страхового возмещения по данному пункту на основе пункта 2.1. выплаты возмещения не производят. Перелом основания черепа 15 % Операция на решетчатой кости вследствие перелома черепа 10 % Перелом носовой кости 4% Переломы других костей лица (решетчатая кость, орбитальная кость, верхняя челюсть, нижняя челюсть, стенки околоносовых пазух, скуловая кость, подъязычная кость): а) открытие переломы; 8% б) прочие переломы. 5% Примечания: 1. Перелом челюсти в области альвеолярного отростка не рассматривается в качестве перелома. 2. Страховое возмещение выплачивается максимально при трех переломах, полученных в результате одного страхового случая. Операция, проведенная вследствие перелома лицевых костей черепа (за исключением носовой кости). 5% Вывих нижней челюсти (необходимо радиологическое подтверждение). 3% Переломы ребер: а) 1 – 2 ребра; 3% б) 3 – 5 ребра; 5% в) 6 и более ребер. 10 % Перелом дуги или тела шейных, грудных или поясничных позвонков: а) один позвонок; 15 % б) два позвонка; 20 % в) три позвонка; 25 % г) четыре и более позвонка. 30 % Вывих шейных, грудных или поясничных позвонков 5% Операция на позвоночнике вследствие перелома или вывиха шейных, грудных или поясничных 10 % позвонков. Перелом отростков шейных, грудных или поясничных позвонков: а) один позвонок; 3% б) два позвонка; 5% в) три или более позвонков. 8% Перелом крестцовой кости 10 % Операция на крестцовой кости вследствие перелома 5% Перелом копчиковой кости 5% Операция на копчиковой кости вследствие перелома 5% Перелом грудины 5% Примечание: страховое возмещение выплачивается и в том случае, если перелом возник в период восстановления пострадавшего от травмы. Перелом лопатки: а) открытые переломы; 8% б) все прочие переломы. 5% Операция на лопатке вследствие перелома 5% Перелом ключицы: а) открытые переломы; 8% б) все прочие переломы. 5% Операция на ключице вследствие перелома 5% Перелом плечевой кости: а) открытые переломы; 15 % б) все прочие переломы. 10 % Операция на плечевой кости вследствие перелома 10 % Перелом предплечья: а) открытые переломы; 10 % б) все прочие переломы. 5% Примечание: страховое возмещение выплачивается за каждую сломанную кость. Операция на предплечье вследствие перелома 5% Примечание: размер страхового возмещения не зависит от числа прооперированных костей. 4 2.27. Перелом запястья Примечание: страховое возмещение выплачивается максимально за три перелома костей, полученных в результате одного страхового случая. 2.28. Операция на запястье вследствие перелома Примечание: если выплата страхового возмещения будет производиться по пункту 2.26 в случае операции на предплечье, то выплаты по данному пункту дополнительно производиться не будет. 2.29. Перелом или вывих пястных костей, перелом или вывих фаланги большого пальца Примечание: страховое возмещение выплачивается максимально за три перелома костей, полученных в результате одного страхового случая. 2.30. Перелом II-V фаланг пальцев кисти Вывих II-V фаланг пальцев кисти Примечание: переломы нескольких фаланг одного пальца рассматривается как один перелом. 2.31. Операция на пястных костях вследствие переломов: а) операция на одной кости; б) операция на двух или более костях. Примечание: если выплата страхового возмещения будет производиться по пункту 2.28 в случае переломов пястных костей, то выплаты по данному пункту дополнительно производиться не будет. 2.32. Переломы таза (подвздошная кость, седалищная кость, лобковая кость): а) перелом одной кости таза, разрыв вертлужной губы; б) перелом двух костей таза; в) перелом двух или более костей таза, повреждение структуры тазового пояса; г) разрыв лобкового сращения. Примечание: при переломе крестцовой кости страховое возмещение выплачивается согласно пункту 2.14 условий. 2.33. Операция на костях таза вследствие перелома: Примечание: размер страхового возмещения не зависит от числа прооперированных костей. 2.34. Перелом бедренной кости: а) открытый перелом; б) все прочие переломы. 2.35. Операция на бедренной кости вследствие перелома 2.36. Перелом лодыжки 2.37. Операция на лодыжке вследствие перелома 2.38. Частичный или полный разрыв мениска коленного сустава, который подтверждают результаты артроскопии или магнитно-резонансной томографии. Примечания: 1. При выплате страхового возмещения по данному пункту дополнительной выплаты возмещения в случае проведении операции не производится. 2. При разрыве менисков двух коленных суставов в результате одной травмы выплата страхового возмещения производится за один разрыв мениска. 3. Страховое возмещение выплачивается в том случае, если в выданном медицинским учреждением документе обозначена точная дата получения травмы. 4. Страховое возмещение не выплачивается, если причиной разрыва мениска послужил артроз или иные дегенеративные заболевания суставов. 2.39. Перелом большеберцовой кости (при внутрисуставных переломах данный пункт не применяется): а) открытый перелом; б) все прочие переломы. 2.40. Перелом малоберцовой кости (при внутрисуставных переломах данный пункт не применяется): а) открытый перелом; б) все прочие переломы. 2.41. Операция на костях голени вследствие перелома (при внутрисуставных переломах данный пункт не применяется). Примечание: размер страхового возмещения не зависит от числа прооперированных костей. 2.42. Переломы костей в районе суставов предплюсны (в том числе переломы malleolus medialis и malleolus lateralis, перелом заднего края большеберцовой кости, но за исключением переломов пяточной и таранной костей). Примечание: страховое возмещение выплачивается максимально за три перелома костей, полученных в результате одного страхового случая. 2.43. Перелом пяточной кости 2.44. Перелом таранной кости 2.45. Операция на костях в районе суставов предплюсны вследствие переломов Примечание: размер страхового возмещения не зависит от числа прооперированных костей. 2.46. Переломы и вывихи плюсневых костей 4% 5% 3% 2% 1% 3% 5% 5% 10 % 20 % 5% 10 % 20 % 15 % 10 % 5% 5% 5% 15 % 10 % 8% 5% 10 % 3% 8% 5% 5% 3% 5 2.47. 2.48. 2.49. 2.50. Примечание: страховое возмещение выплачивается максимально за три перелома костей, полученных в результате одного страхового случая. Переломы плюсневых костей ноги: а) I палец (большой палец ноги); 3% б) II – V пальцы ноги. 2% Примечание: вывихи и переломы плюсневых костей одного пальца ноги рассматриваются как один перелом или вывих. Операция на плюсневых костях вследствие перелома 2% Примечания: 1. Если выплата страхового возмещения будет производиться по пункту 2.45 в случае операции на костях в районе суставов предплюсны, то выплаты по данному пункту дополнительно производиться не будет. 2. Размер страхового возмещения не зависит от числа прооперированных костей. Псевдоартроз, который наблюдается в течение более 9 месяцев после происшествия ½ страхового возмещения, страхового случая. выплачиваемого при Примечание: страховое возмещение выплачивается, если псевдоартроз возник переломе соответствующей вследствие переломов ключицы, плечевой кости, костей предплечья, бедренной кости кости или костей голени. Вывих лучезапястного, локтевого, плечевого, пяточного, коленного или тазобедренного суставов, если за этим последовало: а) наложение шины на 14 дней или более длительный срок; 5% б) операция. 8% Примечания: 1. Страховое возмещение не выплачивается при легком вывихе. 2. Если имеет место перелом и вывих кости, то страховое возмещение выплачивается либо за перелом, либо за вывих, в зависимости от того, размер какого возмещения больше. 3. Если выплата страхового возмещения будет производиться по пункту 2.42 в случае перелома заднего края большеберцовой кости или переломов malleolus medialis и malleolus lateralis, то выплаты по пункту 2.50 при вывихе голеностопного сустава производиться не будет. 3. Потеря конечностей или их функций Примечания: 1. Страховщик производит оценку потери конечности или постоянной потери ее функции не ранее чем через 9 месяцев и не позднее чем через 18 месяцев после происшествия Страхового случая (если потеря конечности или постоянная потеря ее функции не вызывает сомнений, то выплата производится ранее чем через 9 месяцев). Размер страхового возмещения при потере конечности или ее функции зависит от обширности потери и может быть от 30% до 70% от страхового возмещения на случай потери конечности. 2. Если полной или частичной потере конечности последует реплантация (то есть частичная или полная пересадка конечности), то выплата страхового возмещения производится только с учетом полной или частичной потери функции пересаженной конечности. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8. 3.9. 3.10. 3.11. 3.12. 3.13. 3.14. 3.15. 3.16. 3.17. 3.18. 3.19. Потеря единственной руки выше локтевого сустава Потеря руки и других плечевых костей (лопаток, ключиц или их частей) Потеря руки ниже локтевого сустава Потеря руки в месте локтевого сустава (экзартикуляция) Потеря руки выше лучезапястного сустава Потеря кисти руки Потеря большого пальца руки Потеря дистальной фаланги большого пальца руки Потеря II пальца руки Потеря двух фаланг II пальца руки Потеря ногтевой фаланги II пальца руки Потеря III, IV или V пальца руки Потеря двух фаланг III, IV или V пальца руки Потеря ногтевой фаланги III, IV или V пальца руки Потеря единственной ноги выше коленного сустава Частичная потеря ноги выше коленного сустава Частичная потеря ноги выше голеностопного сустава Потеря ноги в месте голеностопного сустава (экзартикуляция) Потеря стопы 100 % 80 % 75 % 70 % 65 % 60 % 20 % 10 % 15 % 10 % 5% 10 % 8% 4% 100 % 70 % 60 % 50 % 45 % 6 3.20. 3.21. 3.22. 3.23. 3.24. 3.25. Потеря стопы в области большого пальца ноги Потеря стопы в области фаланги большого пальца ноги Потеря большого пальца ноги Потеря ногтевой фаланги большого пальца ноги Потеря II, III, IV или V пальца ноги Потеря одной или двух фаланг II, III, IV или V пальца ноги 35 % 25 % 8% 5% 6% 4% 4. Органы зрения Примечания: 1. Повреждение одного функционирующего глаза рассматривается как повреждение двух глаз. 2. Уменьшение остроты зрения оценивается не ранее чем через 3 месяца и не позднее чем через один год после несчастного случая. 3. Если вследствие травмы устанавливается новый искусственный кристаллик глаза или используется коррекционная линза, то размер выплачиваемого страхового возмещения определяется на основе остроты зрения до установления или начала использования искусственной линзы. 4.1. Непроникающие ранения глазного яблока (ушиб глазного яблока, травматическая эрозия или царапина роговицы глаза, кровотечение в переднюю камеру глаза) 4.2. Посттравматические повреждения одного глаза: повреждение радужной оболочки, изменение формы зрачка, вывих хрусталика, неудаленные инородные тела в глазном яблоке, соседних тканях и глазнице, вызывающие посттравматические заболевания и осложнения; функциональные расстройства слезной железы как последствие вышеперечисленных повреждений. 4.3. Проникающее ранение одного глаза, ожег глаза III степени 4.4. Посттравматическое уменьшение остроты зрения (без коррекции): а) 10 – 30 %; б) 31 – 50 %; в) 51 – 70 %; г) 71 – 90 %; д) 91 % и более. Примечания: 1. Сумму страхового возмещения, выплачиваемого по данному пункту в случае уменьшения остроты зрения, вычитают из суммы страхового возмещения, выплачиваемого по пунктам 4.2 или 4.3 в случаях проникающего ранения глаза или ожога. 2. Если причиной уменьшения остроты зрения является отслойка сетчатки, то это должно являться следствием полученной недавно травмы. 3. В случае посттравматического ухудшения остроты зрения обоих глаз происходит оценка отдельно каждого глаза; соответствующие проценты суммируются и умножаются на 1,25. 4.5. Последствия травмы: полное опущение века, разрыв слезного канальца или полный стеноз, аккомодационный паралич, значительное сужение периметра, травматическое косоглазие. Примечание: последствия травмы оцениваются не ранее чем через 9 месяцев после получения травмы. 2% 5% 5% 2% 8% 15 % 35 % 45 % 15 % 5. Органы слуха 5.1. Разрыв барабанной перепонки, произошедший в результате недавно полученной травмы 5.2. Разрыв барабанной перепонки, произошедший в результате недавно полученной травмы, вследствие чего нарушен слух. Примечания: 1. Нарушение слуха подтверждают аудиограмма и импедансометрия. 2. Если разрыв барабанной перепонки произошел вследствие перелома основания черепа, то по пунктам условий 5.1 и 5.2 страховое возмещение не выплачивается. 5.3. Полная глухота: а) на одно ухо; б) на оба уха. Примечание: из суммы страхового возмещения, выплачиваемого по данному пункту в случае глухоты, вычитают сумму возмещения, выплачиваемую по пунктам 5.1 или 5.2 в случае разрыва барабанной перепонки. 2% 5% 15 % 60 % 7 6. Центральная нервная система 6.1. Повреждения мозга: а) сотрясение мозга, на лечение которого в больнице потребовалось как минимум 3 дня; б) серьезное сотрясение мозга (контузия), компрессия мозга, эпидуральная гематома (над твердой мозговой оболочкой), если диагноз поставлен на основе компьютерной или магнитно-резонансной томографии, сделанной во время лечения в больнице; в) субдуральная и/или внутримозговая гематома, если диагноз поставлен на основе компьютерной или магнитно-резонансной томографии, сделанной во время лечения в больнице. Примечание: страховое возмещение не выплачивается при сотрясении мозга в случае, если у Застрахованного до получения травмы наблюдались цереброваскулярная патология или более тяжелая травма головного мозга. 6.2. Выпот мозга из отверстия, образовавшегося вследствие травмы 6.3. Краниотомия (открытие полости черепа) вследствие травмы мозга Примечание: при выплате страхового возмещения по данному пункту в случае краниотомии дополнительной выплаты по пункту 2.4 условий в случай операции на черепе не производится. 6.4. Повреждения позвоночника: а) ушиб позвоночника, на лечение которого в больнице потребовалось как минимум 3 дня; б) серьезный ушиб позвоночника (контузия), компрессия или кровоизлияние в позвоночный канал, если диагноз установлен на основе компьютерной или магнитно-резонансной томографии, сделанной во время лечения в больнице; в) неполный разрыв позвоночника, неполное поперечное повреждение спинного мозга, частичный травматический миелит спинного мозга; г) полный разрыв спинного мозга, полный поперечный миелит. 6.5. Операция вследствие повреждений спинного мозга Примечание: в случае выплаты страхового возмещения по данному пункту не будет дополнительно производиться выплаты по пункту 2.12 в случае операции на позвоночнике вследствие перелома или вывиха шейных, грудных или поясничных позвонков. 6.6. Осложнения после повреждений центральной нервной системы, которые наблюдаются на протяжении более 9 месяцев после происшествия страхового случая: а) травматическая эпилепсия – редкие приступы (1 – 3 раза в год); б) травматическая эпилепсия – частые приступы (более 4 раз в год); посттравматический синдром Паркинсона у людей в возрасте моложе 40 лет; неудаленное инородное тело в мозге; в) парез одной конечности (монопарез); г) парез двух или более конечностей (гемипарез, парапарез); д) паралич одной конечности (моноплегия); е) паралич одной стороны тела (гемиплегия), паралич двух верхних или двух нижних конечностей (параплегия); ж) деменция; параплегия, которой сопутствуют полное нарушение функций органов таза; з) паралич верхних и нижних конечностей (тетраплегия), декортикация. Примечание: если страховое возмещение выплачивается по данному пункту в случае повреждений центральной нервной системы, то из суммы этой выплаты вычитают сумму возмещения, выплачиваемого по пунктам 3 или пунктам 6.1-6.5. 3% 10 % 20 % 50 % 10 % 3% 15 % 50% 100% 15 % 5% 20 % 25% 45 % 50 % 80 % 90 % 100 % 7. Черепные и периферические нервы 7.1. Периферическое повреждение черепно-мозговых нервов, вследствие которого проведена реконструктивная операция или повреждения нервов у Застрахованного сохраняются в течение более 9 месяцев после происшествия страхового случая: а) одна сторона; б) две стороны. Примечания: 1. Страховое возмещение по данному пункту в случае повреждений черепных нервов выплачивается один раз, независимо от числа поврежденных нервов. 2. Страховое возмещение по данному пункту не выплачивается, если выплата производится по пункту 2.3 в случае перелома основания черепа. 3. Страховое возмещение по данному пункту не выплачивается, если выплата производится по пунктам 4.4 или 4.5 в случае повреждений органов зрения или по пункту 5.3 в случае глухоты. 7.2. Нарушение целостности периферической нервной системы, вследствие которого приведена реконструктивная операция или повреждения нервов у Застрахованного сохраняются в течение более 9 5% 10 % 8 месяцев после происшествия страхового случая: а) предплечье, запястье, голень, область пятки; б) плечо, локоть, бедро, область колена; в) в районе солнечного сплетения. Примечания: 1. В случае повреждения нервов кисти и стопы см. пункты 8.6 и 8.7. 2. В случае повреждения нескольких нервов одной конечности страховое возмещение выплачивается за повреждение одного нерва. 3. Страховое возмещение по данному пункту не выплачивается, если выплата производится по одному из подпунктов 3 условий. 5% 10 % 25 % 8. Мягкие ткани Примечания: 1. Если вследствие одного страхового случая были повреждены многие мышцы или сухожилия, то при выплате страхового возмещения они рассматриваются как одно повреждение и выплата производится один раз. 2. При повреждении мягких тканей одного сустава страховое возмещение выплачивается только один раз (при повторной травме страховое возмещение не выплачивается). 8.1. 8.2. 8.3. Повреждения мягких тканей лица, передней, задней и боковых областей шеи и под нижней челюстью, вследствие которых после периода выздоровления остался: а) линейный рубец длиной 1 см или длиннее, 1 см2 или более; б) линейный рубец длиной 3 см или длиннее, 2 см2 или более; в) пятно размеров 3 см2 или более; г) линейный рубец длиной 5 см или длиннее, 3 см2 или более; д) пятно размеров 5 см2 или более; е) линейный рубец длиной 8 см или длиннее, 5 см2 или более; ж) деформация половины лица: заметно выделяющиеся неестественного цвета пятна и шрамы, искажающие внешность; з) деформация всего лица: заметно выделяющиеся неестественного цвета пятна и шрамы, искажающие внешность. Примечания: 1. Приведенные в подпункте 8.1 а) рубцы оцениваются спустя месяц после травы. 2. Приведенные в подпунктах 8.1 б), в), г), д) и е) шрамы и пигментные пятна оцениваются не позднее, чем спустя 3 месяца после травмы. 3. Приведенные в подпунктах 8.1 ж) и з) рубцы и пигментные пятна оцениваются не позднее, чем спустя 6 месяцев после травмы. 4. Оценку деформаций лица, приведенных в подпунктах 8.1 ж) и з), производит Страховщик. Повреждения тканей головы в области волосяного покрова, вследствие которых после периода выздоровления остался: а) линейный рубец длиной 5 см или длиннее; б) линейный рубец длиной 10 см или длиннее; в) рубец, размером более 0,5% от площади тела, частичное удаление кожи; г) удаление кожи. Примечания: 1. Приведенные в данном пункте рубцы и пигментные пятна оцениваются не позднее, чем спустя 3 месяца после травмы. Повреждения мягких тканей в области талии и конечностей, вследствие которых после периода выздоровления остались: а) рубцы размером 2 см2 до 0,5% поверхности всего тела или пигментное пятно от 0,5 до 1% поверхности всего тела; б) рубцы размером 0,5 - 1% поверхности всего тела или пигментное пятно от 1 до 10% поверхности всего тела; в) рубцы размером более 1% поверхности всего тела или пигментное пятно размером от 10% и более поверхности всего тела; г) рубцы размером более 5 % поверхности всего тела; д) рубцы размером более 10 % поверхности всего тела; е) рубцы размером более 15 % поверхности всего тела. Примечания: 1. 1% поверхности всего тела по размеру соответствует площади ладони Застрахованного (ладонь и IIV пальцы). Площадь рассчитывается в квадратных сантиметрах; длину ладони измеряют от 1% 3% 3% 5% 10 % 20 % 25 % 40 % 1% 2% 6% 15 % 1% 3% 5% 10 % 20 % 30 % 9 дистальной части запястья до дистальной пястной кости III пальца, которую умножают на ширину ладони, измеряемую как расстояние между пястными костями II-V пальцев. 2. Приведенные в данном пункте рубцы оцениваются не ранее, чем через 3 месяца после травмы. 3. Страховое возмещение не выплачивается, если рубцы образовались вследствие открытых переломов, операций или вследствие ампутации. 4. При потере ногтя выплачивается 1% страхового возмещения. 8.4. Повреждение ушной раковины: а) после периода выздоровления остался линейный рубец длиной 1 см или длине / рубец 1 см2 или более; б) потеря до 1/3 ушной раковины; в) потеря от 1/3 до половины ушной раковины; г) потеря от половины до всей ушной раковины. 8.5. Травматическое нарушение целостности (частичный или полный разрыв) мышц, сухожилий и связок (за исключением сухожилий и связок кисти и ступни), вследствие которого: а) Застрахованному была наложена шина как минимум на три недели и он был нетрудоспособен в течение более трех недель; б) была проведена реконструктивная операция. 8.6. Травматическое нарушение целостности (частичный или полный разрыв) мышц, сухожилий, связок или нервов кисти, вследствие которого: а) Застрахованному была наложена шина как минимум на три недели, и он был нетрудоспособен в течение более трех недель; б) была проведена реконструктивная операция. Примечания: 1. 1. Если выплата страхового возмещения была произведена по пункту 2.28 в случае операции на запястье или по пункту 2.31 в случае операции на пястных костях, страховое возмещение по данному пункту не выплачивается. 2. В случае повторного повреждения связок суставов (по пунктам 8.5 и 8.6) повторной выплаты страхового возмещения не производится. 8.7. Травматическое нарушение целостности (частичный или полный разрыв) мышц, сухожилий, связок или нервов стопы, вследствие которого была проведена операция. Примечание: если выплата страхового возмещения была произведена по пункту 2.46 в случае операции на пяточной кости или по пункту 2.48 в случае операции на плюсневых костях, то по данному пункту страховое возмещение не выплачивается. 8.8. Разрыв ахиллового сухожилия, вследствие чего была проведена операция. Примечания: 1. Если операция не была проведена вследствие травмы, то страховое возмещение выплачивается по пункту 8.5 а). 2. В случае повторного разрыва ахиллового сухожилия выплачивается ½ страхового возмещения. 8.9. Заболевание, вызванное ожогом (вызванный ожогом шок, гноекровие, сепсис), если диагноз был поставлен в медицинском учреждении. 8.10. Пересадка в результате страхового случая (кожи, кости) 1% 3% 7% 12 % 3% 5% 2% 5% 3% 8% 15 % 5% 9. Органы грудной полости 9.1. Повреждения органов грудной полости, вследствие которых были проведены: а) торакоцентез, дренирование, перикардиосинтез, торакоскопия; б) торакотомия. Примечание: в случае проведения нескольких, указанных в пункте условий 9.1 а), процедур страховое возмещение выплачивается только за одну процедуру (самый высокий процент). 5% 10% 10 Органы дыхания 9.2. Повреждения легких, контузия, подкожная эмфизема, гемоторакс (кровь в плевральной полости), пневмоторакс (воздух в плевральной полости), травматическое воспаление легких, экссудативный плеврит, неудаленное инородное тело из грудной полости: а) с одной стороны; б) с двух сторон. Примечания: 1. Страховое возмещение выплачивается в том случае, если прямой причиной указанных выше заболеваний послужила травма грудной клетки или расположенных в ней органов. Страховое возмещение не выплачивается, если заболевание возникло по какой-либо другой причине (простуда, операция на органах, не связанная с травмой грудной клетки, или прочие осложнения). 2. Страховое возмещение выплачивается один раз, несмотря на количество заболеваний, возникших в результате страхового случая. 3. Страховое возмещение не выплачивается, если причиной острого воспаления легких является сильное отравление органов дыхания химическими пневмотоксичными веществами. 9.3. Повреждение органов, возникшее в ходе трахеостомии 9.4. Повреждение легких, вследствие которого были удалены следующие органы: а) 1 – 2 сегмента легкого; б) доля легкого или часть (менее половины) легкого; в) одна половина легкого или целое легкое. Примечание: в случае выплаты страхового возмещения по данному пункту дополнительной выплаты по пункту 9.1 не производится. 9.5. Повреждения органов дыхания, последствия которых продолжаются в течение более 9 месяцев после происшествия страхового случая: а) заметная хрипота голоса; б) полная потеря голоса; в) постоянная трахеостома; г) недостаточность легочной функции II степени; д) недостаточность легочной функции III степени. Примечания: 1. В случае выплаты страхового возмещения по пункту 9.5 г) в случае недостаточности легочной функции из суммы этой выплаты вычитается сумма, выплачиваемая в случае процедур, приведенных в пункте 9.1 или приведенных в пункте 9.4 повреждениях легких. 2. Размер страхового возмещения по пунктам 9.5 г) и д) зависит от степени асфиксии (choke), теста легочной функции и параметров крови (жизненный объем легких, кислород и диоксид углерода в крови – PaO2, PaCO2, уровня PH крови). 3. В случае выплаты страхового возмещения по пункту 9.5 в) в случае трахеостомы из суммы выплаты вычитается выплачиваемая сумма по пункту 9.3. Сердечная и кровеносная системы 9.6. Нарушение целостности крупных вен, вследствие которого проведена реконструктивная операция: а) в предплечье, запястье, голени, в области пятки; б) в плечевой кости, локте, в тазобедренной части, в районе колена; в) в шее, груди, в брюшине. Примечание: если повреждено несколько вен в одном участке или в одной конечности, то это рассматривается как повреждение одной вены. 9.7. Повреждения сердца и перикарда 9.8. Повреждения сердца, перикарда или кровеносных сосудов, вследствие которых сердечная недостаточность наблюдается в течение более 9 месяцев после происшествия страхового случая: а) сердечная недостаточность II степени III класса; б) сердечная недостаточность III степени IV класса. Примечания: 1. Если выплата страхового возмещения производится по данному пункту, то из суммы возмещения вычитается сумма возмещения, выплачиваемая в случае процедур, приведенных в пункте 9.1 и заболеваний кардиоваскулярной системы, приведенных в пункте 9.7. 2. Размер выплаты страхового возмещения по диагнозам данных подпунктов зависит от функциональных исследований и критериев, согласно которым определяется степень тяжести. 5% 10 % 10 % 20 % 30 % 40 % 15 % 45 % 40 % 40 % 60 % 5% 10 % 15 % 10 % 40 % 60 % 11 10. Органы брюшной полости 10.1. Травма брюшной полости, вследствие которой была проведена операция: а) лапароцентез (прокол брюшной полости); б) лапароскопия (осмотр брюшной полости с помощью лапароскопа); в) лапаротомия (вскрытие брюшной полости); г) релапаротомия (повторная лапаротомия). Примечание: в случае проведения нескольких приведенных в пункте 10.1 процедур, страховое возмещение выплачивается за одну процедуру (больший процент). Страховое возмещение по пункту 10.1 г) выплачивается один раз не смотря на число проведенных процедур. Органы пищеварения 10.2. Повреждение подбородка, вследствие которого: а) потеряна часть подбородка , вследствие чего осложнено жевание; б) весь подбородок. Примечание: в случае выплаты страхового возмещения по данному пункту из суммы возмещения вычитают выплачиваемую сумму по пункту 2.6 в случае перелома челюсти и по пункту 10.4 в случае потери зубов (в области перелома). 10.3. Повреждение языка, вследствие которого: а) остался рубец (оценка производится не ранее чем спустя месяц после страхового случая); б) потерян язык до третьей дистальной части, но как минимум ¼ языка; в) потерян язык от средней трети; г) потерян язык от корня или весь полностью. 10.4. Потеря зубной коронки или всего зуба вследствие травмы: а) 1 зуб; б) 2 – 3 зуба; в) 4 – 5 зубов; г) 6 – 9 зубов; д) 10 и более зубов. Примечания: 1. Если зубная коронка потеряна частично, но, по меньшей мере, в объеме ¼, то выплачивается половина от указанного в данном пункте страхового возмещения. 2. Страховое возмещение не выплачивается, если в результате травмы поврежден зубной протез. 3. Если причиной повреждения зубов является периодонтит, выплачивается ½ страхового возмещения. 10.5. Повреждение пищевода, вследствие которого произошло сужение пищевода и спустя 9 месяцев после страхового случая у Застрахованного наблюдаются: а) нарушения глотания; б) нарушение процесса глотания жидкой и/или твердой пищи; в) непроходимость пищевода, вследствие которой установлена гастростома (маленький зонт в желудке через отверстие в брюшной стенке). 10.6. Травматические повреждения органов пищеварения, вследствие которых: а) удален желчный пузырь, маленькая часть печени или часть кишечника; б) удален сегмент или большая часть печени или селезенка; в) удалена часть желудка, двенадцатиперстной кишки, часть поджелудочной железы или поврежденные экстрагепатические желчные потоки; г) проведены две из указанных в подпункте в) процедуры; д) проведены три из указанных в подпункте в) процедуры; е) повреждение поджелудочной железы, вследствие которого развился травматический некротический панкреатит или было проведено несколько операций на поджелудочной железе, или она была удалена полностью; ж) удален весь желудок. 10.7. Грыжа диаметром, по меньшей мере, 5 см на передней стенке живота, в месте повреждения диафрагмы, или в месте операционного шрама (если причиной проведения операции был страховой случай): а) если причиной операции не была грыжа; б) если причиной операции была грыжа. Примечание: страховое возмещение в случае грыжи на стенке живота не выплачивается, если грыжа была вызвана тяжелыми физическими усилиями (в том числе поднятием тяжестей). 10.8. Последствия повреждений органов пищеварения (за исключением пищевода), которые наблюдаются в течение более 9 месяцев после происшествия страхового случая: а) сужения органов пищеварения (за исключением пищевода), вызванные рубцами; б) спаечная болезнь, вследствие чего была проведена операция; в) внутренняя или внешняя фистула; г) стома (отверстие в передней брюшной стенке); 1% 5% 10 % 10 % 30 % 60 % 3% 15 % 40 % 70 % 3% 5% 10 % 15 % 20 % 5% 30 % 80 % 5% 15% 20 % 25 % 30 % 40 % 50 % 5% 10 % 10 % 15 % 20 % 30 % 12 д) недержание кала. Примечание: выплата страхового возмещения по данному пункту производится в дополнение к выплате по пункту 10.1 и дополнительно по пункту 10.6 в случае повреждений органов пищеварения. 10.9. Повреждение поджелудочной железы, вследствие которого в течение более 9 месяцев после страхового случая наблюдается: а) мальабсорбция; б) инсулинозависимый сахарный диабет. 10.10. Повреждение печени, вследствие которого в течение более 9 месяцев после страхового случая наблюдалась печеночная недостаточность II-III степени (если уровень содержания в крови и моче следующих энзимов и пигментов повышен: билирубин, уробилин, GGT, GPT, GOT, LDH и т.д.). Примечание: если выплата страхового возмещения производится по данному пункту, то из страхового возмещения вычитается выплачиваемая сумма по пункту 10.6 б) в случае повреждения печени. Органы мочеполовой системы 10.11. Травматическое повреждение почки, вследствие которого: а) на почку наложены швы; б) почка частично удалена; в) почка удалена полностью. Примечание: если выплата страхового возмещения производится по данному пункту, то страховое возмещение дополнительно по пункту 10.1 не выплачивается, за исключением случая релапаротомии. 10.12. Нарушение целостности мочеточника 10.13. Травматическое или токсическое повреждение почки, в результате которого был проведен гемодиализ 10.14. Повреждения почек и органов мочевыделительной системы, вследствие которых в течение более 9 месяцев после происшествия страхового случая наблюдались: а) сужение мочеточника, сужение мочеиспускательного канала, эпицистостома, фистула на органе мочеполовой системы; б) почечная недостаточность II степени, которую подтверждают лабораторные тесты; в) почечная недостаточность III степени, которую подтверждают лабораторные тесты, регулярный гемодиализ или пересадка почки. Примечания: 1. Если выплата страхового возмещения производится по пункту 10.14 а), то из этой суммы вычитается сумма страхового возмещения, выплачиваемого по пункту 10.1, за исключением случая релапаротомии. 2. Если выплата страхового возмещения производится по пунктам 10.14 б), в), то из этой суммы вычитается сумма страхового возмещения, выплачиваемого по пункту 10.1 или по пунктам 10.11 и 10.12 в случае повреждений почек и мочеточника, за исключением случая релапаротомии. 10.15. Травматические повреждения женских половых органов, вследствие которых: а) удален один яичник и/или одна маточная труба; б) удалены оба яичника (или один функционирующий яичник) или обе маточные трубы, и/или матка, если возраст Застрахованного составляет менее 40 лет на момент происшествия страхового случая; в) удалены обе маточные трубы и/или матка, если возраст Застрахованного составляет 40-49 лет на момент происшествия страхового случая; г) удалены обе маточные трубы и/или матка, если возраст Застрахованного составляет более 50 лет на момент происшествия страхового случая. Примечание: если выплата страхового возмещения была произведена по данному пункту, то дополнительно страховое возмещение по пункту 10.1 не выплачивается, за исключением случая релапаротомии. 10.16. Травматические повреждения мужских половых органов, вследствие которых: а) удалено одно яичко; б) удалена часть полового члена (по крайней мере, одна четверная часть); в) удалена оба яичка и/или половой член полностью. 50 % 5% 30 % 60 % 10 % 20 % 40 % 5% 10 % 20 % 30 % 80 % 15 % 50 % 20 % 15 % 15 % 30 % 50 % 13 11. Прочие последствия страховых случаев 11.1. Страховой случай, вследствие которого Застрахованный пробыл на лечение в больнице, по меньшей мере, три дня, и вследствие которого в соответствии с пунктами данной таблицы страховое возмещение не выплачивается: а) 3 – 4 дня; б) 5 – 14 дней; в) 15 – 21 день; г) 22 и более дней. Примечания: 1. Если выплата страхового возмещения была произведена по данному пункту, и в последствие выяснилось, что размер страховой выплаты мог бы быть большим по другому(им) пункту(ам) условий, то из подлежащей выплате большей суммы будет вычтена уже выплаченная ранее сумма по данному пункту условий. 2. Страховое возмещение не выплачивается при инфекционных заболеваниях, которые передаются через укусы животных (напр., клещевой энцефалит, болезнь Лайма, столбняк, бешенство и т.д.), и при ботулизме и различных абсцессах, тромбофлебите и расширении вен. 2% 5% 8% 10 % 14
