НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ГЛЮКОЗЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
advertisement
Института перинатологии и педиатрии ФГУ «ФЦСКЭ им. В. А. Алмазова» Минздравсоцразвития России Д. О. Иванов НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ГЛЮКОЗЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ ИЗДАТЕЛЬСТВО Н-Л Санкт-Петербург, 2011 Н Л УДК 616-053. 3 ББК 57. 3 С56 И56 Иванов Д. О. Нарушения обмена глюкозы у новорожденных Д. О. Иванов — СПб.: Изд-во Н-Л, 2011. — 64 с. / ISBN 978-5-94869-127-5 В работе представлен современный взгляд на нарушения обмена глюкозы у новорожденных детей. Описаны этиология, патогенез, клиника, основные методы лечения неонатальных гипо- и гипергликемий, неонатального сахарного диабета. Рассматривается влияние гипогликемии на нервно-психическое развитие. Контактная информация: Иванов Дмитрий Олегович, доктор медицинских наук. Директор Института перинатологии и педиатрии ФГУ «ФЦСКЭ им. В. А. Алмазова» Минздравсоцразвития России, 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2. E-mail: doivanov@yandex. ru. Нарушения обмена глюкозы у новорожденных D. O. Ivanov An up-to-date view of glucose metabolism in the newborn infants is shown in this work. Etiology, pathogenesis, symptoms and principal methods of therapy of neonatal hypoand hyperglycemia are described. The influence of hypoglycemia on neuro-psychological development is reviewed. УДК 616-053. 3 ББК 57. 3 ISBN 978-5-94869-127-5 © ООО «Издательство Н-Л», 2011 © Коллектив авторов, 2011 Содержание Введение......................................................................................................... 6 Глава 1. Особенности обмена глюкозы у новорожденных . ...............10 Глава 2. Гипогликемии..............................................................................19 Определение...........................................................................................19 Частота....................................................................................................25 Классификация неонатальных гипогликемий ...................................28 Клиническая картина............................................................................29 Диагноз....................................................................................................31 Терапия . .................................................................................................31 Дифференциальная диагностика..........................................................35 Влияние гипогликемии на нервнопсихическое развитие..................42 Глава 3. Гипергликемии........................................................................... 50 Критерии..................................................................................................51 Этиология . ..............................................................................................51 Клиническая картина..............................................................................52 Терапия . ..................................................................................................55 Влияние гипергликемии на нервнопсихическое развитие.................61 Глава 4. Неонатальный сахарный диабет............................................. 66 Клиническая картина............................................................................67 Список литературы. ..................................................................................79 Приложения................................................................................................ 90 Приложение 1 ....................................................................................... 90 Приложение 2. .......................................................................................92 — 3 — Автор выражает искреннюю благодарность всем сотрудникам института перинатологии и педиатрии ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова», а также врачам «педиатрических отделений», в результате «сомнений и трудностей» которых и зародилась мысль о написании данной монографии. Особую благодарность автор выражает: Сороке О. Г. и Майровой Е. Н. за техническую помощь; Вагиной Е. Н. и Мамаевой Т. В. за совместное введение и помощь в оформлении выписки истории болезни новорожденного ребенка. — 4 — Список сокращений ААП АД АДФ БЛД ВЖК ВПР ВПС ВУИ ВЧК ГБН ГЭБ ДВС ДГБ ДН ЖКТ ЗВУР ИТ КОС НЭК ОАП ОРДС ОЦК ПВЛ ПМР СДР ССН ССС УЗИ ФП ЦНС ЧД ЭНМТ ЯНЭК ЧСС — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — Американская академия педиатрии артериальное давление аденозиндифосфат бронхолегочная дисплазия внутрижелудочковое кровоизлияние врожденные пороки развития врожденные пороки сердца внутриутробная инфекция внутричерепное кровоизлияние гемолитическая болезнь новорожденного гематоэнцефалический барьер диссеминированное внутрисосудистое свертывание детская городская больница дыхательная недостаточность желудочно-кишечный тракт задержка внутриутробного развития инфузионная терапия кислотно-основное состояние некротический энтероколит открытый артериальный проток острый респираторный дистресс-синдром объем циркулирующей крови перивентрикулярная лейкомаляция психомоторное развитие синдром дыхательных расстройств сердечно-сосудистая недостаточность сердечно-сосудистая система ультразвуковое исследование физиологическая потребность центральная нервная система частота дыхания экстремально низкая масса тела язвенно-нектротический энтероколит частота сердечных сокращений — 5 — Любая проблема остается актуальной до тех пор, пока в ней имеется перспектива развития по восходящей во имя конечного результата, а в данном варианте, в проблеме новорожденного ребенка — это ни что иное как здоровье человека XXI века, а значит и благополучие общества, страны в целом. В. А. Таболин, 1986 год Введение Хорошо известно, что нарушение обмена глюкозы является одним из наиболее частых клинических феноменов в неонатальной медицине, и вроде бы здесь все понятно: если глюкоза крови менее 2,6 ммоль/л (в России), то необходимо... Но позволим себе цитату из работы признанного авторитета в данной области, американского педиатра Marvin Cornblath [1]: «Определение клинической значимости гипогликемии остается одной из наиболее запутанных и спорных проблем в современной неонатологии». Прежде чем излагать отдельные проблемы нарушения обмена глюкозы у новорожденных, необходимо коротко остановиться на постановке проблемы в целом, на тех общих принципах, лежащих в основе ее разработки. В настоящее время хорошо известно, что практически любое критическое состояние, особенно развившееся остро, на каком-то этапе своего развития сопровождается развитием инсулиновой резистентности, нарушением толерантности к глюкозе, гипергликемией. Достаточно часто это состояние в литературе называют «диабетом повреждения или травмы» [2, 3]. Критическое состояние приводит к увеличению продукции печенью (путем глюконеогенеза) глюкозы, несмотря на гипергликемию и высокий уровень инсулина. Резистентность гепатоцитов к инсулину связана с высокими концентрациями IGF-bindin protein-1 (инсулин подобного фактора-1). Необходимо подчеркнуть, что наиболее часто нарушения метаболизма глюкозы встречается у больных новорожденных, особенно недоношенных детей, обуславливая их склонность как к гипогликемии, так и гипергликемии [4]. Интересно, что общей особенностью глубоконедоношенных детей является гораздо больший диапазон колебаний различных параметров по сравнению с доношенными детьми, в том числе концентраций прокоагулянтов и антикоагулянтов, электролитов и т. д. Концентрация глюкозы крови не является исключением, и на этот факт указывают различные авторы [5, 6, 7, 8, 9, 10]. Глюкоза крови является одним из компонентов внутренней среды организма и концентрация ее в крови поддерживается на относительно по— 6 — Введение стоянном уровне. Из этого совершенно ясно, что обсуждаемая проблема неразрывно связана с учением о постоянстве внутренней среды организма. Мы считаем долгом в данной работе упомянуть об ученом, так много сделавшем для изучения постоянства внутренней среды, потому что нам кажется, что любой врач обязательно должен помнить и почитать основоположников медицины, так как без прошлого — нет будущего. Как известно, основоположником учения о постоянстве внутренней среды организма (гомеостазе) является Клод Бернар (1813-1878). Широко известна его формулировка: «Постоянство внутренней среды — залог свободной и независимой жизни», являющейся актуальной и в настоящее время. В наиболее четком и ясном виде положения своего учения он сформулировал в 1878 году, незадолго до смерти. И вот уже более 130 лет различные научные школы разрабатывают проблемы, впервые сформулированные эти великим физиологом. Вот некоторые из них: 1. Бернар К. впервые установил происхождение глюкозы крови. Он доказал, что глюкоза крови происходит из печени. 2. Он установил, что в печени глюкоза скапливается и превращается в гликоген, а при недостаточном содержании сахара в крови гликоген печени снова превращается в глюкозу. 3. Он впервые высказал мысль о ферментативном характере расщепления углеводов, о наличии фермента, быстро разрушающего сахар крови в молочную кислоту, о том, что этот фермент встречается в мышцах, в печени, особенно же много его в эмбриональной ткани. 4. Бернар К. впервые описал развитие гипергликемии у больного постгеморрагическим шоком. Необходимо отметить, что одним из учеников Клода Бернара был один из крупнейших русских физиологов Иван Романович Тарханов (ТарханМоуравов) (3(15)июня 1846 — 24 августа (6 сентября) 1908). Ему и его научны исследованиям можно (! и нужно) посвятить монографию, но поскольку наша работа посвящена другим проблемам, то мы только кратко упомянем те научные направления, которые разрабатывал (а некоторые и решил в первые в мире) этот великий человек. Из них наиболее выдающимися являются: работы об иннервации сосудов, о красящем веществе желчи, о сократительных элементах капилляров, о влиянии кураре на кровь и лимфу, о влиянии сгущенного воздуха на клеточные элементы, о перемежающемся раздражении обоих блуждающих нервов и действии их на сердце, о действии наведенных токов на красные кровяные тельца За время своей деятельности в Военно-медицинской академии в СанктПетербурге И. Р. Тарханов произвел целый ряд научных исследований по самым разнообразным вопросам физиологии, из них в качестве наиболее значимых упомянем о применении телефона к животному электричеству, о психомоторных центрах у новорожденных животных и развитии их при разнообразных условиях, к физиологии нормального сна у животных, об автоматических движениях обезглавленных животных, об определении массы крови на живом человеке, об яичном белке птенцовых и выводковых — 7 — Введение Рис. 1. Клод Бернар среди учеников. Картина Леона Хермита. Второй справа — Тарханов И. Р. птиц, о колебании гальванических кожных токов у человека под влиянием возбуждения органов чувств и различных психических влияний, о физиологическом действии спермина Пёля, о влиянии музыки на животный организм и на человека, о влиянии рентгеновских лучей на животных, о произвольном ускорении сердцебиений у человека, о субъективировании слуховых ощущений, спит ли спинной мозг?, о механизме светящегося аппарата светляков и т. д. Считаем необходимым представить портрет К. Бернара и И. Р. Тарханова вместе, замечательных людей и ученых, потому что в настоящее время мы, к сожалению, и таких врачей становится все больше и больше, забываем как выглядели наши великие учителя (см. рис. 1). Вернемся к нарушениям обмена глюкозы у новорожденных. Как мы отмечали выше, в настоящее время гипергликемия рассматривается как маркер остро развившегося критического состояния, зачастую отражающего его тяжесть и инсулиновую резистентность. Не последнюю роль в ее развитии играют контринсулярные гормоны, обеспечивающие регуляцию гомеостаза в норме и в условиях критического состояния. При нарушении данных нейрогуморальных механизмов может развиваться иной серьезный вариант постагрессивного синдрома — гипогликемия. Разумеется, достаточно часто, не скомпенсировав декомпенсацию гомеостаза, приступать к дальнейшим каким-либо действиям с больным нецелесообразно. Хотелось бы обратить внимание, что в отличие от гипотермии, частое наличие гипогликемии у новорожденных детей, а также ее возможный повреждающий эффект известен давно [11, 12]. Указанные авторы [11] также — 8 — Введение впервые предложили деление неонатальных гипогликемий по степени тяжести: • Легкая (2,2–3,3 ммоль/л, 40–60 мг/дл), • Средней тяжести (1,1–2,2 ммоль/л, 20–40 мг/дл), • Тяжелая или экстремальная (< 1,1 ммоль/л, < 20 мг/дл). Это тем более удивительно, что имеется много противоречий, касающихся определения и лечения неонатальных гипогликемий. Правда, вначале гипогликемия была описана у детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом, поэтому повреждения связывали не только с нарушениями обмена глюкозы, но и с другими патогенетическими звеньями. В 1959 году Корнблат М. описал 8 детей, рожденных от матерей с гестозами, у которых клинические признаки (апноэ, цианоз, кома, судороги) были связаны с уменьшением концентрации глюкозы и были купированы внутривенной ее инфузией. Кроме того, впоследствии у двух детей из этой группы развились тяжелые неврологические нарушения, а один ребенок погиб. Эти наблюдения послужили толчком к многочисленным исследованиям, целью которых являлось выявление критического уровня глюкозы и частоты гипогликемий, а затем и других нарушений обмена глюкозы у новорожденных. — 9 — Глава 1 Особенности обмена глюкозы у новорожденных Хорошо известно, что у плода примерно 50 % всей энергетической потребности организма обеспечивает глюкоза. Еще половину — аминокислоты и лактат. Глюкоза трансплацентарно попадает к плоду по градиенту концентрации, поэтому уровень глюкозы в плазме крови плода в норме составляет примерно 70-80 % от концентрации глюкозы в плазме матери (беременной женщины). Потребление глюкозы плодом достаточно высокое и составляет приблизительно 7 граммов на 1 килограмм веса в сутки, или 5 мг/кг в минуту. Интересно, что указанная величина примерно равна эндогенному образованию глюкозы после рождения. Установлено, что ферментативные системы, участвующие в глюконеогенезе и гликогенолизе, имеются в печени плода, по крайней мере, в 3 триместре беременности [44, 45], но остаются в эмбриональный период неактивными, если не оказывают действие дополнительные факторы, например, голодание матери. Хотя печень плода содержит в 3 раза больше гликогена, чем печень взрослого человека, при рождении печеночный гликоген составляет примерно всего 1 % общих запасов энергии. Таким образом, плод практически целиком зависит от уровня глюкозы в крови матери, так как сам активно ее образовывать не может. Если же потребности тканей плода не могут быть обеспечены из-за гипогликемии у матери или плацентарной недостаточности, то плод может использовать альтернативные источники энергии, такие как кетоновые тела, полученные при окислении жирных кислот. При низком поступлении глюкозы, длительно сохраняющемся, ткани плода начинают продукцию глюкозы, сначала путем гликогенолиза, а затем и глюконеогенеза. Кроме того, происходят комплексные изменения в метаболизме глюкозы, влияющие на рост и развития плода и имеющие непредсказуемые метаболические изменения в последующем [46, 47]. Инсулин не проходит трансплацентарно, и поэтому его уровень у плода не зависит от уровня у матери. β-клетки поджелудочной железы плода только в последний триместр беременности становятся чувствительными к концентрации глюкозы. Именно в этот момент они заметно увеличиваются в объеме. Другая ситуация возникает при низком поступлении глюкозы к плоду. Повышается чувствительность тканей к инсулину и усиленное поступление глюкозы внутрь клеток. Продолжающийся дефицит глюкозы приводит к нарушению функций β-клеток поджелудочной железы и снижению выработки ими инсулина. Кроме того, на этом фоне возникает блокирование «проксимального» сигнала инсулина в печени, приводящего к повышению активности фосфо— 10 — Глава 1. Особенности обмена глюкозы у новорожденных Таблица 1 Метаболические эффекты инсулина Процесс Влияние Поступление глюкозы в мышечные клетки + Поступление глюкозы в жировые клетки + Активация ключевых ферментов гликолиза + Увеличение интенсивности синтеза гликогена + Выход аминокислот из мышечных клеток – Выход жирных кислот из жировых клеток – Глюконеогенез – Кетогенез – Примечание: + стимуляция; — ингибиция. энолпируват карбоксиназы (фермента глюконеогенеза) и повышению синтеза глюкозы, а, соответственно, возникновению гипергликемии [48, 49, 50]. При этом необходимо учитывать, что длительная гипергликемия, подобно тому как это происходит при гестационно зависимом сахарном диабете у женщин, может вызвать как снижение синтеза инсулина, так и снижение чувствительности тканей к нему [51]. Вышеперечисленное, отчасти объясняет склонность детей с задержкой внутриутробного развития, как к гипо-, так и гипергликемиям. Как известно, инсулин стимулирует поступление глюкозы в мышечные и жировые клетки (табл. 1), особенно в последний триместр беременности, создавая запасы энергии к рождению ребенка. В настоящее время хорошо известно, что кроме метаболических эффектов, инсулин обладает множеством других (рис. 2). Он вызывает пролиферацию клеток, обладает антиапоптическим, антилиполитическим, антикатаболическим (подавляет гидролиз белков, уменьшает липолиз и т. д.), анаболическим (усиливает поглощение клетками аминокислот, стимулирует поступление в клетки ионов калия, магния и фосфатов, увеличивает репликацию ДНК и биосинтез белка) эффектами и т. д. Инсулин вырабатывается бета-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. При максимальной стимуляции в минуту может вырабатываться 1,3 × 10 6 молекул инсулина. Молекула инсулина образована двумя полипептидными цепями, содержащими 51 аминокислотный остаток: A-цепь состоит из 21 аминокислотного остатка, B-цепь образована 30 аминокислотными остатками. Полипептидные цепи соединяются двумя дисульфидными мостиками через остатки цистеина, третья дисульфидная связь расположена в A-цепи (см. рис. 3). Синтез инсулина проходит несколько этапов. На первом этапе в рибосомах шероховатой эндоплазматической сети синтезируется молекула препроинсулина (рис. 4), состоящая из 110 аминокислотных остатков и включающая в себя, расположенные последовательно: L-пептид (сигналь— 11 — Глава 1. Особенности обмена глюкозы у новорожденных Инсулиновый рецептор Инсулин P P P Ras Ras Shc Sos IRSs Grb2 Grb2 Rat Syp Pl(3,4,5)P3 Pl(4,5)P2 p85 Nck p110 Pl3K Продукция NO Антилиполиз MEK p38 Erk1/2 JNK Образование глюкозы Пролиферация клетки, антиапоптоз Akt/PKB Синтез гликогена Ингибирование ИПФР Сигнал роста PDK1/2 Антиапоптоз Синтез белка Метаболический сигнал Рис. 2. Эффекты инсулина (Van den Berghe G., 2004). Примечание: Как и другие гормоны, свое действие инсулин осуществляет через белок-рецептор. Инсулиновый рецептор представляет собой сложный белок клеточной мембраны, состоящий из двух субъединиц (а и b), каждая из которых образована двумя полипептидными цепочками. Связывание инсулина с внеклеточной областью инсулинового рецептора вызывает конформационные изменения, приводящие к автофосфорилированию рецептора (Р) и тирозинсвязанных внутриклеточных белковых молекул. Имеются два основных каскада. Один (МАРК), ведущий к каскадной активации Grb2/Sos, приводящей к пролиферации клетки и замедлению апоптоза. Из-за их митогенного эффекта это действие инсулина может быть охарактеризовано, как эффект «фактора роста». Второй путь, активация киназ (p85/p110) так называемым «путем протеинкиназы В». Этот путь условно называется метаболическим ный пептид), B-пептид (В цепь), C-пептид и A-пептид (А цепь). В последующем, практически сразу же после синтеза в эндоплазматической сети, от молекулы препроинсулина отщепляется L-пептид (сигнальный), состоящий из 24 аминокислот. Считают, что расщепление молекулы и деградация сигнального пептида необходимы для прохождения молекулы проинсулина через липидную мембрану эндоплазматической сети. Далее проинсулин транспортируется в комплекс Гольджи, в цистернах которого происходит «созревание» инсулина. Под «созреванием» понимают комплекс последовательных реакций, в результате которых от молекулы проинсулина отщепляется С-пептид, состоящий из 31 аминокислоты и соединяющий В-цепь — 12 — Глава 1. Особенности обмена глюкозы у новорожденных Рис. 3. Трехмерное изображение молекулы человеческого инсулина (Chang X. Et al., 1997 [185]) Рис. 4. Строение молекулы препроинсулина (Steiner D.F. et al., 2009). Примечание: Схематическое изображение аминокислотной последовательности человеческого препроинсулина (сигнальный пептид — зеленый, B-цепь — красная, С-пептид — оранжевый, А цепь — темно-синяя) с указанием участков мутации, идентифицированных у больных с сахарным диабетом, а также с гиперинсулинезмом и гиперпроинсулинизмом. Черным цветом обозначены мутации, вызывающие нарушения дисульфидных связей в молекуле проинсулина, приводящих к возникновению перманентного сахарного диабета новорожденных (см. 3 главу); светло-голубым — мутации, приводящие к нарушениям связи инсулина с рецептором; светло-зеленым — мутации, приводящие к нарушению секреции инсулина. Мутации, обозначенные розовым и фиолетовым цветами, встречаются при диабете 1-го типа. Мутации, обозначенные серым цветом, встречаются редко и протекают без функциональных нарушений в биосинтезе проинсулина/инсулина. Желтым цветом, обозначены мутации, являющиеся рецессивными, затрагивающие биосинтез инсулина (инициации трансляции) — 13 — Глава 1. Особенности обмена глюкозы у новорожденных и А-цепь. Образуется молекула инсулина, как мы уже отмечали, состоящая из двух цепей, соединенных дисульфидными связями (рис. 3). Инсулин и С-пептид хранятся в зрелых секреторных гранулах и выделяются в эквимолярных количествах [135]. Обратим внимание читателя, что хотя инсулин и С-пептид выделяются в эквимолярных количествах, но их концентрации в крови тесно коррелируют, но не совпадают. Время полураспада С-пептида (около 20 минут) в крови длиннее, чем у инсулина (около 4 минут). Соответственно соотношение С-пептид/инсулин составляет, как 5:1. Аномально низкие уровни C-пептида могут свидетельствовать о снижении выработки инсулина, излишне высокие — говорить о возможном наличии инсулиномы, что необходимо учитывать при трактовке лабораторных показателей. По мнению большинства исследователей, концентрации С-пептида в плазме крови является более стабильным индикатором секреции инсулина, чем быстро меняющийся уровень самого инсулина. Еще одно преимущество определения С-пептида состоит в том, что он позволяет отличить эндогенный инсулин от инсулина, введенного в экзогенно, потому что в отличие от инсулина, С-пептид не вступает в перекрестную реакцию с антителами к инсулину. Учитывая, что лечебные препараты инсулина не содержат С-пептид, его определение в сыворотке крови позволяет оценивать функцию β-клеток поджелудочной железы у больных сахарным диабетом, получающих инсулин. Мониторинг содержания С-пептида особенно важен у больных после оперативного лечения инсулиномы, обнаружение повышенного содержания С-пептида в крови указывает на метастазы или рецидив опухоли. При патологии печени и почек соотношение концентраций С-пептида и инсулина в крови может изменяться, что необходимо учитывать при трактовке лабораторных показателей. Упоминая об инсулине не возможно не вспомнить о нашем великом соотечественнике Леониде Васильевиче Соболеве (см. рис. 5). Позволим себе две цитаты. Одну из книги выдающегося немецкого эндокринолога П. Транделенбурга «Гормоны» опубликованную в 1930 году, а в 1932 году переведенную на русский язык [129]: «Его (Соболева Л. В. Примечание наше) замечательные практические предложения по получению вещества из островкового аппарата поджелудочной железы остались незамеченными, причем лабораторная техника и методы химических исследований были еще недостаточно развиты для их осуществления». Вторая цитата из рабоРис. 5. Леонид Васильевич Соболев — 14 — Глава 1. Особенности обмена глюкозы у новорожденных ты Д. М. Российского [130]: «На основании работы Л. В. Соболева можно сказать, что честь открытия инсулина должна быть приписана и русскому ученому Л. В. Соболеву, работа которого дала основные данные для дальнейшей разработки этого вопроса и выводы которого, спустя четверть века, так блестяще подтвердились дальнейшими исследованиями Бантинга и Беста». В другой своей работе [132] Д. М. Российский еще более категоричен: «Среди многочисленных и ценных научных исследований наших ученых по изучению роли и функции поджелудочной железы мы должны всегда помнить огромные заслуги нашего выдающегося соотечественника — Леонида Васильевича Соболева, установившего за нашей родиной приоритет в открытии инсулина и давшего основные установки для понимания сущности и правильного лечения такого тяжелого заболевания, каким является сахарный диабет». Мы не будем подробно останавливаться на описании жизни и научной деятельности Л. В. Соболева. Отошлем заинтересованного читателя к блестящей статье Л. А. Сорокиной [133], вышедшей в 2010 году. Единственное, что хотелось бы отметить, что он впервые в мире показал, что островки Лангерганса являются железами внутренней секреции, а их функция — регуляция углеводного обмена, при нарушении которой развивается сахарное мочеизнурение. В результате гистологических исследований тканей поджелудочной железы ряда животных (кошек, собак, кроликов) после перевязки ее протока, а также на основании эмбриологических и патологоанатомических (исследование поджелудочной железы больных, умерших от сахарного диабета) данных разработал гипотезу о существовании вещества, регулирующего сахарный обмен; указал на возможность разрешения вопроса о терапии сахарного диабета, использованием поджелудочной железы молодых телят. Заметим, что свою диссертацию Л. В. Соболев защитил в 1901 году, ровно за 20 лет до открытия Бантингом инсулина. Подведем резюме словами известного болгарского историка науки В. Чолакова [134]: «Молодой канадский ученый Бантинг первым понял, почему не удавалось получить эффективную вытяжку из поджелудочной железы. Он решил воспользоваться методом, разработанным русским ученым Л. В. Соболевым». Правда, без упоминания его имени, но редкость ли это, особенно по отношению к русским ученым? Как здесь не вспомнить… В степи, покрытой пылью бренной, Сидел и плакал человек. А мимо шел творец Вселенной. Остановившись, он изрек: «Я друг униженных и бедных, Я всех убогих берегу, Я знаю много слов заветных. Я есмь твой Бог. Я все могу. Меня печалит вид твой грустный, Какой бедою ты тесним?!» И человек сказал: «Я — русский», И Бог заплакал вместе с ним. Н. А. Зиновьев (2008) — 15 — Глава 1. Особенности обмена глюкозы у новорожденных Вернемся к основной теме нашего повествования, к нарушениям обмена глюкозы. Известно, что концентрация глюкозы у человека регулируется в намного более узком диапазоне, чем концентрация других источников энергии (лактат, пируват и т. д.). Печень является основным местом синтеза эндогенной глюкозы, хотя при длительном голодании до 10 % общей глюкозы могут образовываться в почках. Глюкоза в организме может образовываться двумя путями: во-первых, из гликогена (гликогенолиз), а во-вторых, синтезироваться из глицерола, лактата, пирувата, аминокислот, основной из которых в количественном отношении для синтеза глюкозы является аланин (глюконеогенез). Гликоген также может синтезироваться двумя путями: из глюкозы или из других предшественников (лактата, пирувата, глицерола). Баланс между глюконеогенезом и гликогенолизом поддерживается с помощью ферментов: глюкогенсинтетазы и фосфорилазы, соответственно. Протеинкиназы, активируя повышение цАМФ в гепатоците, стимулируют активность печеночной фосфорилазы и инактивируют гликогенсинтетазу. Таким образом, повышение уровня цАМФ в гепатоците стимулирует гликогенолиз, а снижение — глюконеогенез. Изменение уровня цАМФ в гепатоцитах зависит от гормонов, регулирующих метаболизм глюкозы. Это инсулин и так называемые контринсулярные (противорегулирующие) гормоны (глюкагон, соматотропный гормон, катехоламины, кортизол). Основными контринсулярными гормонами являются глюкагон и адреналин. Адреналин стимулирует выброс из клеток лактата и аланина, стимулируя периферические β-рецепторы. Другие гормоны действуют пермиссивно, а кортизол имеет очень кратковременный эффект на уровень глюкозы крови. Выработку инсулина стимулирует повышение глюкозы крови. Уровень цАМФ в гепатоците снижается в присутствии инсулина, таким образом, стимулируя синтез гликогена. В большинство тканей, в том числе и в мозг, глюкоза поступает по градиенту концентрации, но мышечные, жировые клетки, а также гепатоциты являются инсулинозависимыми. Внутриклеточная глюкоза фосфорилирована. Когда в клетках происходит окисление жирных кислот цитоплазматической глюкозо-6-фосфотазой, ее концентрации возрастают, ингибируя активность гексокиназы, и уменьшая способность клетки фосфорилировать глюкозу. В целом, окисление жира в клетках снижает образование глюкозы в них и стимулирует глюконеогенез в печени. Таким образом, в организме поддерживается баланс между образованием глюкозы и ее использованием. В последние 30 лет появилась возможность, используя глюкозу, меченную радиоактивными изотопами, оценить продукцию глюкозы у новорожденных. Так, Kalhan S. C. с соавторами [16, 52, 53], исследуя образование глюкозы у детей, начиная со вторых суток жизни, получили величины 4,3-8,5 мг/кг·мин. Другие исследователи приводят меньшие значения глюкогенеза (3,8-4,9 мг/кг·мин). Доказано [54], что инфузия глюкозы у взрослых подавляет эндогенное образование глюкозы за счет увеличения синтеза инсулина. Такое же явление доказано у здоровых новорожденных, а у больных указанный эффект — 16 — Глава 1. Особенности обмена глюкозы у новорожденных менее выражен, особенно у глубоконедоношенных детей. Эти исследования доказывают вариабельность контррегулирующего ответа у больных и недоношенных новорожденных. Еще один интересный факт, доказанный в последнее десятилетие [55]: высокое потребление экзогенной глюкозы в третьем триместре беременности беременной женщиной приводит к развитию гипокальциемии. Этот эффект связывают со стимуляцией глюкозой синтеза энтероглюкагона и гастрина, приводящих к высокой продукции кальцитонина, с последующим снижением концентрации кальция в крови. Согласно этим же наблюдениям прием глюкозы не влияет на концентрацию магния в крови. С другой стороны, показано, что у женщин, имевших транзиторную гипогликемию во время беременности, чаще развивается преэклампсия [56]. При рождении у новорожденного должно произойти достаточно резкое переключение на самостоятельное образование глюкозы. Создание нормогликемии зависит от достаточного количества гликогена, зрелости механизмов глюконеогенеза и гликогенолиза, а также интегрированного эндокринного ответа. Большое значение в нем отводится катехоламинам, активирующим, совместно с глюкагоном, печеночную фосфорилазу, стимулирующую гликогенолиз. Катехоламины так же стимулируют липолиз и ферменты, участвующие в глюконеогенезе. Повышение секреции кортизола стимулирует печеночную глюкозо-6-фосфатазу и выброс гепатоцитами глюкозы [57, 58]. Достаточно давно известно [59], что эндокринологическая перестройка первых часов жизни приводит к увеличению уровня глюкозы и мобилизации жира из жировых тканей за счет высокого уровня адреналина и быстрого снижения отношения инсулин/глюкагон. На вопрос, снижается ли концентрация инсулина фактически, однозначного ответа нет. Так, Hawdon J. M. с соавторами [21] не подтвердили этого факта относительно как доношенных, так и недоношенных детей. Он же, но несколько позже [22] обнаружил, что концентрация как инсулина, так и глюкозы остается высокой у недоношенных. В постнатальном периоде поддержание гомеостаза глюкозы зависит от баланса между синтезом глюкозы печенью и потреблением ее тканями. У доношенных новорожденных глюкоза потребляется со скоростью от 4 до 6 мг/кг/ мин, у плода в 3 триместре беременности и недоношенных детей приблизительно в два раза больше (8–9 мг/кг/мин). Некоторые патологические процессы, возникающие в неонатальном периоде, приводят к увеличению потребления глюкозы тканями. Например, при гипоксии из-за неэффективного анаэробного гликолиза или холодовом стрессе из-за активации симпатической нервной системы и повышенной продукции гормонов щитовидной железы [46]. С другой стороны, при полноценном энтеральном питании глюкоза, путем глюконеогенеза, происходит из аминокислот и глицерина, галактоза, образовавшаяся путем гидролиза лактозы в кишечнике, увеличивает синтез печеночного гликогена. Энтеральное питание также способствует образованию кишечных пептидов (инкретинов), стимулирующих секрецию инсулина. Инсулин тормозит образование глюкозы гепатоцитами, способствуя образованию гликогена. Что касается данных относительно концентрации других метаболических субстратов, то в обзоре литературы, опубликованном ВОЗ (1997), — 17 — Глава 1. Особенности обмена глюкозы у новорожденных обращается внимание, что таких исследований относительно немного, и сделаны они в то время, когда у новорожденных детей соблюдалась «голодная пауза» и начало грудного вскармливания было отложено на несколько часов. Результаты этих исследований показали, что снижение концентрации глюкозы, во-первых, зависит от продолжительности голодания, а вовторых, что концентрация других энергетических метаболитов (свободных жирных кислот, кетоновых тел, глицерина) повышается. Так, Beard A. G. с соавторами [60] изучали две группы доношенных и недоношенных детей. Детей первой группы прикладывали к груди в первые 6 часов жизни, а детей второй группы — через 72 часа после рождения. Оказалось, что у доношенных детей первой группы средняя концентрация глюкозы была 3,8 ммоль/л, а у детей второй группы — 2,2 ммоль/л. У 58 % недоношенных детей второй группы концентрация глюкозы была менее 1,4 ммоль/л, в то время как в первой группе таких детей было всего 4 %. Кроме того, у голодающих младенцев повысилась концентрация жирных кислот, у 50 % из них зарегистрирована кетонурия. Самые высокие значения указанных метаболитов отмечены у детей с самыми низкими концентрациями глюкозы. Необходимо отметить, что, несмотря на низкие концентрации глюкозы, у детей не отмечено клинической симптоматики гипогликемии. Как справедливо отмечают эксперты ВОЗ в уже упоминавшемся обзоре, также цитирующие эту статью, нельзя сравнивать детей тридцатилетней давности с сегодняшними новорожденными. Вполне возможно, что тогда новорожденные, даже недоношенные, были более «зрелые», чем сегодня, и их адаптивные возможности были лучше развиты. Таким образом, упомянутые исследования показали, что недоношенные дети имеют более низкие концентрации глюкозы, чем полновесные дети. Правда, в те годы этот факт рассматривался как «физиологическое явление», хотя не имелось никаких доказательств, что недоношенные более стойки к гипогликемии, чем доношенные. Как известно, недоношенные дети имеют многочисленные причины для развития гипогликемии. Во-первых, у них меньше энергетические запасы (гликоген печени и жир). Во-вторых, они имеют более высокие концентрации инсулина. В-третьих, у недоношенных новорожденных гораздо хуже развиты механизмы глюконеогенеза. Например, Hume R. и Burchell A. [61] установили низкую концентрацию микросомальной глюкозо-6-фосфатазы в печени у детей, родившихся на сроке гестации 24-36 недель. Интересно, что низкие концентрации указанного фермента в данной группе сохранялись до 1 года. Кроме того, у недоношенных снижены концентрации других метаболических субстратов (жирных кислот) [21], а некоторые исследователи обнаружили у недоношенных детей низкие концентрации глюкагона [62]. Вышеуказанные изменения еще более характерны для детей, «незрелых к сроку гестации» [21, 22, 53]. Кроме недоношенности и незрелости к сроку гестации, имеется еще достаточно большое количество состояний неонатального периода, сопровождающихся гипогликемией. Наиболее частые причины — перенесенная асфиксия, сепсис, гипотермия, полицитемия, наличие сахарного диабета у матери и т. д. — 18 — Глава 2 Гипогликемии Определение В доступных литературных источниках встречаются разночтения, касающиеся прежде всего вопроса о том, что считать гипогликемией. Так, например, в наиболее полном и популярном руководстве в России «Неонатология» Н. П. Шабалова [13] критерием гипогликемии у новорожденных считается уровень глюкозы менее 2,6 ммоль/л в любые сутки жизни. В зарубежных изданиях, дело обстоит более запутано. Ogata E. S. [14] указывает уровень глюкозы крови < 2,2 ммоль/л (< 40 мг/дл), McGowan J. E. et al. [15] − < 2,2–2,5 ммоль/л (< 40–45 мг/дл), Kalhan S. C., Parimi P. S. [16] − < 2,0 ммоль/л (< 36 мг/дл). Нам не встретилось результатов значительных исследований в нашей стране, посвященных данному вопросу. Хотя в зарубежных источниках, как мы указывали, прежде всего, в обзорах литературы и монографиях, также имеются указания на разные концентрации глюкозы крови у новорожденных, которые разные авторы считают гипогликемией, но, в отличие от России, приводятся и проводятся значительные исследования по этому вопросу. Мы при изложении данного вопроса будем опираться на критерии гипогликемии, предложенные экспертами ВОЗ в 1997 году. И вот почему. Противоречивость мнений, касающихся вопроса об уровне нормогликемии связана, на наш взгляд, с использованием различных методов для определения «безопасного» уровня глюкозы. В основном указываются четыре метода, использованные разными исследователями: статистические, метаболические, нейрофизиологические и катамнестическая оценка нервнопсихического развития. Большинство исследователей указывают, что на уровень гликемии у новорожденных детей значительно влияют тип вскармливания, время прикладывания к груди, срок гестации и т. д. До 80-х гг. прошлого века критерием гипогликемии служили данные, полученные Cornblath М. и Reisner S. H., и опубликованные в 1965 году [17]. Они предложили считать гипогликемией уровень глюкозы у доношенных менее 1,67 ммоль/л (30 мг %) в первые 72 часа, а затем 2,2 ммоль/л (40 мг %), а у недоношенных детей при рождении — 1,1 ммоль/л (20 мг %). Затем, в середине–конце 1980-х, основываясь на данных Lucas A. [18], Srinivasan G. [19], Heck L. J. и Erenburg A. [20] гипогликемией стали считать уровень глюкозы менее 2,2 ммоль/л. — 19 — Глава 2. Гипогликемии Это произошло в силу целого ряда обстоятельств, в частности, в связи с использованием «бумажных полос» для определения концентрации глюкозы крови. «Порог чувствительности» указанных тестов начинается именно с концентрации 2,2 ммоль/л. Примерно в то же время некоторые исследователи [21, 22] предлагали определять гипогликемию, основываясь на метаболических показателях. Они исходили из того положения, что если рассматривать глюкозу как «первичный» метаболический субстрат, то за уровень гипогликемии необходимо принимать такую концентрацию глюкозы, при которой в крови начинает увеличиваться концентрация альтернативных источников энергии (кетоновых тел, лактата и т. д.). Концентрации глюкозы, предложенные этими авторами, близки к тем, которые предлагали Cornblath М. и Reisner S. H. в 1965 году [17]. Следующие методы (нейрофизиологический и катамнестического неврологического исследования) начали использовать с конца 1980-х гг. Наиболее крупное исследование провел Lucas A. с соавторами в 1998 году [23]. Оно охватило 661 новорожденного ребенка. Дети наблюдались до 18 месяцев жизни. Произведена обширная статистическая обработка. В результате работы авторы пришли к выводу, что безопасным уровнем глюкозы у новорожденных детей необходимо считать уровень более 2,6 ммоль/л. Комментируя эту работу и в целом соглашаясь с выводами авторов, эксперты ВОЗ (1997) резюмируют: «Имеются недостаточные данные для того, чтобы определить безопасные уровни глюкозы для доношенных детей, находящихся на грудном вскармливании. Даже если пороговый уровень глюкозы будет установлен, то это не будет являться показанием для начала лечения детей с бессимптомной гипогликемией, так как неизвестны уровни альтернативных источников энергии (кетоновых тел, лактата, жирных кислот) для мозга. В случае симптоматической гипогликемии у новорожденных и уровне глюкозы менее 2,6 ммоль/л лечение должно быть начато как можно быстрее, так как этот уровень коррелирует с возникновением неврологических нарушений». В 2000 году была создана группа экспертов во главе с Cornblath M. [1], попытавшаяся в очередной раз определить безопасный уровень глюкозы в раннем неонатальном периоде. На наш взгляд, данная группа экспертов пришла к достаточно интересным выводам. Они указывают, что в настоящее время «значительная гипогликемия не может определяться каким-либо показателем, применимым к отдельно взятому больному. Скорее, это показатель, являющийся уникальным у каждого индивидуума, который определяется состоянием его физиологической зрелости, ее изменением и влиянием патологии. Исходя из этого, гипогликемия может быть определена как та концентрация глюкозы в плазме крови, при которой больной демонстрирует уникальную патологическую реакцию, вызванную неадекватной доставкой глюкозы к органам, например, ЦНС. В настоящее время не существует простых методов, позволяющих оценить адекватность доставки глюкозы отдельно взятым органам. Кроме того, не существует данных, позволяющих определить ту концентрацию глюкозы и продолжительность гипогликемии, — 20 — Определение влекущие за собой поражение функций ЦНС». Тем не менее, в заключении они указывают, что безопасный уровень глюкозы в ранний неонатальный период вне зависимости от срока гестации составляет 2,5 ммоль/л. Иными словами, гипогликемия с клиническими проявлениями характеризует неспособность организма на фоне патологии сохранять гомеостаз и обеспечить сохранение обмена в жизненно важных функциональных системах организма. Но даже в этом заключении имеются определенные противоречия. Дело в том, что в том же докладе экспертов ВОЗ, подтвержденными позже различными исследователями приводятся концентрации глюкозы в крови у новорожденных, которые ниже, чем общепринятые в настоящее время. Конечно, по представлениям, сложившимся в нашей стране в настоящее время, уровень глюкозы ниже 2,6 ммоль/л даже у доношенного ребенка — гипогликемия. Но считать ли ее «болезнью», если она протекает бессимптомно? Представляется, что необходимо помнить, что снижение концентрации глюкозы крови в течение одного–двух часов после рождения отмечается у всех млекопитающих и отражает процесс адаптации к условиям внеутробной жизни. Одновременно со снижением концентрации глюкозы повышается содержание кетоновых тел, неэстерифицированных жирных кислот. В нашей стране традиционно такие состояния называются «пограничными». Естественно, хотелось бы определиться «когда ребенок выходит за границу»? Вероятно, сделать это в ближайшее время не получиться. И выходом из этого «тупика» является выделение «групп риска» или тех новорожденных, которым требуется мониторирование концентрации глюкозы крови. Какие же уровни глюкозы встречаются у новорожденных детей? Как мы уже указывали, этому вопросу посвящены большое количество исследований, в том числе, проведенных и в последнее десятилетие. Hoseth E. et al. [24] определили уровень глюкозы у 223 здоровых доношенных детей в течение первых 96 часов жизни. Результаты их исследования представлены на рисунке 6. Как видно из рисунка 6, средняя концентрация глюкозы крови в первые сутки составила 3,1 ммоль/л. Авторы не обнаружили достоверной разницы между мальчиками и девочкам, детьми, рожденными вагинально и путем операции кесарева сечения, от курящих и не курящих матерей и т. д. Всего два ребенка из обследованных имели однократное снижение глюкозы менее 2,0 ммоль/л. Примерно такие же концентрации глюкозы крови получили Diwakar K. K., Sasidhar M. V. в 2002 году [25] (таблица 2), обследовав 200 здоровых доношенных детей. Частота встречаемости гипогликемии, определенной как уровень глюкозы менее 2,6 ммоль/л, у детей с различной патологией представлена в таблице 3. При интерпретации полученных данных необходимо учитывать некоторые моменты, которые могут искажать истинный уровень глюкозы в крови: метод определения, место забора крови, сопутствующие состояния и т. д. Например, показано [26], что если цельная кровь, взятая для анализа, хранится при комнатной температуре, то концентрация глюкозы снижается — 21 — Концентрация глюкозы крови (ммоль/л) Глава 2. Гипогликемии 90 перцентиль 75 перцентиль медиана 25 перцентиль 10 перцентиль интервал между 10 и 90 перцентилем 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 4 6 12 24 48 72 96 Постнатальный возраст (час) Рис. 6. Концентрация глюкозы крови у здоровых доношенных детей (Hoseth E. et al., 2000) Таблица 2 Концентрации глюкозы (ммоль/л) у здоровых доношенных детей (Diwakar K. K., Sasidhar M. V., 2002) Часы жизни M ± m Медиана Диапазон колебаний 3 3,0 ± 1,05 2,8 1,4-8,3 6 2,95 ± 0,75 2,8 1,6-5,4 24 2,89 ± 0,79 2,9 1,3-7,6 72 3,0 ± 0,79 2,8 1,4-7,1 на 7 % в час, поэтому эритроциты должны быть максимально быстро отделены от сыворотки (центрифугирование). Установлено, что артериальная кровь имеет более высокие концентрации глюкозы, чем венозная. Если имеются нарушения микроциркуляции, то концентрация глюкозы в капиллярной крови может быть существенно изменена. Известно, что уровень глюкозы в плазме крови в среднем на 18 % выше, чем в цельной крови, поэтому величина гематокрита существенно влияет на этот показатель. Особенно это актуально для новорожденных, учитывая их склонность к полицитемии [27]. Kayıran S. M., Gürakan B. [28], обследовавшие 1540 здоровых доношенных детей, показали, что дети, родившиеся путем операции кесарева сече— 22 — Определение Таблица 3 Частота гипогликемий у новорожденных при различной патологии (Graham J. Reynolds, 2000) Группы n Средний уровень глюкозы (ммоль/л) Медиана (ммоль/л) Диапазон колебаний Количество детей с уровнем глюкозы < 2,6 ммоль/л 1 76 3,07 (0,51) 2,90 1,7–4,4 9 (11,8 %) 2 15 3,13 (0,47) 3,1 2,5–4,2 1 (6,6 %) 3 4 2,82 (0,5) 2,85 2,3–3,9 0 4 2 3,0 3,0 2,9–3,1 0 5 15 2,88 (1,7–3,5) 2,8 1,7–3,5 3 (20 %) Примечание. Группа 1 — дети, перенесшие асфиксию; группа 2 — дети с сепсисом; группа 3 — дети с родовой травмой; группа 4 — дети с полицитемическим синдромом; группа 5 — рожденные от матерей с сахарным диабетом. ния, имели значимо более низкие уровни глюкозы крови в первые четыре часа жизни, по сравнению с детьми, родившимися вагинально. Интересно, что по их данным 5,6 % «здоровых» детей имели уровни глюкозы менее 2,6 ммоль/л. Гипербилирубинемия, повышение уровня мочевой кислоты и гемолиз также приводят к ложному занижению концентрации глюкозы, особенно если используются бумажные тесты [29], поэтому считают, что при их использовании имеется только 75–85 % достоверных результатов и предпочтительнее использовать биохимические методы. Имеются данные, подтверждаемые не всеми исследователями, что дети, находящиеся на грудном вскармливании, имеют более низкие концентрации глюкозы (в среднем 3,6 ммоль/л, диапазон колебаний 1,5–5,3 ммоль/л) по сравнению с новорожденными, находящимися на искусственном вскармливании (в среднем 4,0 ммоль/л, диапазон колебания 2,5–6,2 ммоль/л) [30]. С другой стороны, у детей, находящихся на грудном вскармливании, более высокие концентрации кетоновых тел [21]. Кроме того, по мнению Pal D. K. et al. [31], на концентрацию глюкозы крови влияет время кормления. По их данным, если ребенок не получает адекватное энтеральное питание в первые 24 часа жизни, то «лабораторная» гипогликемия отмечается у 43 % новорожденных. Achoki R. с соавторами [32] в 2010 году проанализировали 72 работы, посвященные гипогликемиям у детей и опубликованные с января 2005 года по февраль 2009 года. При анализе научных исследований, они выявили ряд интересных закономерностей. Во-первых, большой диапазон колебаний уровней глюкозы крови у детей (от 1,8 до 6,2 ммоль/л). Во-вторых, хотя и не определен нижний уровень концентраций глюкозы, вызывающий повреждающий эффект на ЦНС, тем не менее имеется корреляционная связь между низким уровнем глюкозы и летальностью (рис. 7). — 23 — Глава 2. Гипогликемии Летальность новорожденных (OR — 95%Cl) 10 8 6 4 2 0 1,8 2 2,2 2,4 2,6 2,8 3 3,2 3,4 3,6 3,8 4 4,2 4,4 4,6 4,8 5 5,2 5,4 5,6 5,8 6 6,2 Концентрация глюкозы крови (ммоль/л) Рис. 7. Взаимосвязь между уровнем глюкозы и летальностью новорожденных (Achoki R., 2010) В-третьих, даже при очень низких уровнях глюкозы (менее 1,1 ммоль/л) у доношенных детей, грудное вскармливание, рано начатое, и профилактика гипотермии (контакт «кожа к коже» матери и ребенка) позволяет достичь достаточного уровня глюкозы в первые 48 часов жизни без дополнительной фармакологической поддержки. Подчеркнем, что для недоношенных детей, по мнению большинства исследователей, критерии гипогликемии иные. Чаще всего указывают уровни 2,0 ммоль/л (36 мг %) в первые 2-3 часа жизни и менее 2,5 ммоль/л (45 мг %) между 4 и 24 часами жизни. В заключение данного раздела, хотелось бы обратить внимание еще на один немаловажный вопрос, а именно на факторы риска так или иначе связанные со здоровьем и/или терапией, проводившейся беременной женщине. Имеются исследования [33, 34], показавшие, что факторами риска развития гипогликемии у новорожденных является сахарный и гестационный диабет у матери, нарушение толерантности к глюкозе, преэклампсия, гипертоническая болезнь, применение наркотиков, β-блокаторов, оральных сахаропонижающих препаратов, инфузия глюкозы во время родов и т. д. de Freitas P. et al. (2010) [35], обследовав 380 новорожденных, (PS’ Нам пришлось перепроверить статистику, поскольку в статье имеются статистические ошибки, но фактический материал — интересный), у которых в первые сутки развилась гипогликемия, обнаружили, что у 5,6 % матерей имеется гестационный диабет, у 13,9 % — гипертензия во время беременности, 4,5 % применяли во время беременности антигипертензивные препараты, 56,6 % женщин получали инфузию 5 % глюкозы во время родов. — 24 — Частота Интересно, что авторы отмечают, что, не смотря на рекомендации ВОЗ, только 28,9 % женщин получали какую-либо пищу во время родов. Этот факт, конечно, также может способствовать развитию гипогликемии у новорожденных. Для нашей страны это также имеет большое значение, поскольку в большинстве наших родильных домов женщины во время родов питание не получают, а вот глюкоза парентерально «по поводу и без повода» им вводится достаточно часто. В последнее десятилетие, начали обращать внимание еще на один аспект: влияние лекарственных препаратов (за исключением сахаропонижающих) на уровень глюкозы крови у новорожденных детей. В обзоре литературы, посвященной данной проблеме, Murad M. H. с соавторами [35] отмечают несколько интересных фактов. Во-первых, что научных исследований, посвященных данной проблеме, очень мало. Они обнаружили всего 448 исследований с 1940 по 2007 год, в которых описаны 2696 эпизодов гипогликемии, связанных с применением 164 различных лекарственных средств. Качества доказательств, подтверждающих связь между лекарствами и индуцированной ими гипогликемией, в основном очень низки из-за методологических недостатков и неточностей. Наиболее часто гипогликемию вызывают фторхинолоны, пентамидин, хинин, β-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Во-вторых, у новорожденных детей наиболее часто гипогликемию вызывает индометацин, назначенный для закрытия открытого артериального протока и гепарин. Недавно описаны случаи гипогликемии у новорожденных детей, родившихся от матерей больных эпилепсией и получавших противоэпилептические препараты (вальпроевая кислота, фенитоин) во время беременности (Coban D. et al., 2010) [120]. Частота Корблант М., определявший гипогликемию как концентрацию глюкозы крови менее 30 мг % (1,67 ммоль/л) в первые 72 часа жизни, обнаружил ее у 4,4‰ всех живорожденных. В 1971 году Lubchenco L. O. и Bard H. [36], используя критерии Корбланта М., выявили гипогликемии у новорожденных с большей частотой. Так, они обнаружили, что если скрининг проводился в первые 6 часов жизни, то гипогликемия выявлялась у 11,4 % всех живорожденных новорожденных. У недоношенных — еще чаще (20,3 %). Что касается работ последних десятилетий, то, взяв за критерий уровень глюкозы 2,6 ммоль/л в первые 50 часов жизни, Anderson D. M. с соавторами [37] обнаружили гипогликемию у 38 % всех новорожденных. Особенно часто гипогликемия отмечена у охлажденных детей. Показано, что если ректальная температура у новорожденных ниже 35°С, то гипогликемия встречается у 57 % детей. На наш взгляд, это очень важное исследование, показавшие, что гипогликемия, как правило, вторична, т. е. сначала нарушается способность поддерживать температурный баланс и лишь потом способность сохранять нормогликемию. — 25 — Глава 2. Гипогликемии Таблица 4 Частота гипогликемии у новорожденных в Непале (Pal D. К. et al., 2000) Часы жизни Кол-во обследованных (n) Концентрация глюкозы ≤ 2,6 ммоль/л ≤ 2,0 ммоль/л количество детей = n (%) 0-6 73 35 (48) 12 (16) 6-12 97 53 (55) 13 (13) 12-18 72 25 (35) 8 (11) 18-24 106 50 (47) 11 (10) 24-30 85 34 (40) 13 (15) 30-36 58 22 (38) 4 (7) 36-42 42 11 (26) 3 (7) 42-48 45 8 (18) 2 (4) 0-48 578 238 (41) 66 (11) В 2000 году Pal D. К. с соавторами [31] опубликовали данные, полученные при обследовании 578 новорожденных детей в Непале. По их данным, гипогликемия встречается не менее чем у 40 % детей (табл/ 4). Osier F. с соавторами [38], обследовавшие 3742 детей в 2003 году в Кении, установили, что у 23 % новорожденных, поступивших в больницу, была зарегистрирована гипогликемия. Смертность у них была 45,2 %, по сравнению с 19,6 % у «нормогликемичных» новорожденных (р < 0,001). Гипергликемия обнаружена у 2,7 % детей, и была связана с более высокой смертностью, чем у «номогликемичных» детей: у 14,0 % против 3,8 %, соответственно (р < 0,001). Hewitt V. с соавторами [39] указывают, что частота гипогликемии, определенная как концентрация глюкозы менее 1,1 ммоль/л у доношенных детей, составляет от 1 до 5 случаев на 1000 живорожденных детей. Mejri А. c соавторами из Монреаля, обследовав в 2010 году 187 доношенных детей, родившихся с массой тела ниже 10 перцентиля, обнаружили гипогликемию (глюкоза крови менее 2,6 ммоль/л) у 22 % младенцев. Средние значения (± SD) составили 2,1 ± 0. 4 ммоль/л (диапазон колебаний от 0,6 до 2,5 ммоль/л). Указанные исследователи отмечают, что у 56 % детей зарегистрирован только один эпизод гипогликемии и у большинства из них снижение концентрации глюкозы отмечено в первые 12 часов жизни (рис. 8). Только у четверых детей с низкими уровнями глюкозы отмечены клинические проявления гипогликемии (тремор и тахипноэ). У двоих детей выявлено по одному эпизоду гипогликемии (у одного — в 4 часа жизни, у второго — в 11 часов). У обоих уровень глюкозы был 2,5 ммоль/л. Еще у двух детей было 3 эпизода гипогликемии, уровень глюкозы, при котором появилась клиника, был равен 1,8 и 1,9 ммоль/л, соответственно. Только один ребенок из четверых потребовал для коррекции гипогликемии внутривенного введения глюкозы. В заключение работы авторы указывают, что, возможно, — 26 — Концентрация глюкозы крови (ммоль/л) Классификация неонатальных гипогликемий 3 Норма 2,5 2 1,5 1 0,5 0 0 12 24 36 Возраст ребенка (час) 48 60 Рис. 8. Частота развития гипогликемии в зависимости от возраста ребенка (Mejri А. et al., 2010) если брать пороговый уровень глюкозы равным 2,6 ммоль/л, то количество детей с диагнозом «неонатальная гипогликемия» будет неоправданно завышенным и указанная концентрация не позволяет выявить детей с клинически значимой гипогликемией. Они также отмечают, что если использовать критерии Lubchenco L. O. и Bard H., предложенные в 1971 году, то частота выявленных гипогликемий составит в данной группе детей 5,3 %. По мнению большинства исследователей [10, 13, 40, 41] низкие концентрации глюкозы крови значительно чаще встречается у недоношенных и больных детей. Мы (Иванов Д. О. и соавт., 2004–2005) исследовали частоту гипогликемий у новорожденных с инфекционными заболеваниями (таблица 5), исходя из критериев, предложенных Н. П. Шабаловым в 2000 году. Напомним, что до середины прошлого десятилетия критерием гипогликемии у новорожденных в нашей стране был уровень глюкозы крови менее 2,2 ммоль/л. Как видно из таблицы 5, она чаще встречается у недоношенных детей с гиперэргическим вариантом сепсиса. Интересно, что на диагностическую ценность гипогликемии при рано начинающемся неонатальном сепсисе, указывают Campos D. P. с соавторами [42] из Бразилии в 2010 году. Кроме того, установлено, что гипогликемия в сочетании с некоторыми другими лабораторными факторами (концентрация СРБ, количество лейкоцитов и тромбоцитов) может служить фактором, позволяющим оценить эффективность антибактериальной терапии [43]. Классификация неонатальных гипогликемий Как известно, существуют две классификации неонатальных гипогликемий: клиническая и патогенетическая [13]. Обе они приводятся в ука— 27 — Глава 2. Гипогликемии Таблица 5 Частота нарушений обмена глюкозы у детей с инфекционной патологией (Иванов Д. О., 2004–2005) [199, 200]. Сепсис Срок гестации ≥ 32 недель Признак доношенные А* n = 31 масса 1500–2500 Б* А* Б* n = 55 n = 22 n = 29 Пневмония n = 62 % детей, имеющих данный признак Гипергликемия > 6,5 ммоль/л 1001,2 79,23 96,62 78,23 8,0 Гипогликемия < 2,2 ммоль/л 0,0 10,83 4,61 17,03 0,0 Примечание: А* — гипоэргический вариант сепсиса. Б* — гиперэргический вариант сепсиса. 1 — р < 0,05 — между вариантом А и вариантом Б; 2 — р < 0,05 между вариантом А сепсиса и пневмонией; 3 — р < 0,05 между вариантом Б и пневмонией. занном руководстве, а также в нашей работе, опубликованной в 2011 году [2001]. Мы приведем только клиническую классификацию, предложенную Корнблат М. и Швартц Р. в 1976 году. В 1993 году они внесли в нее некоторые изменения. На наш взгляд, данная классификация наиболее полно отражает большинство клинических ситуаций, встречающихся в неонатальный период. 1. 2. 3. 4. Клиническая классификация неонатальных гипогликемий (Cornblath & Schwartz, 1993) Ранняя неонатальная гипогликемия (первые 6-12 часов жизни). Группа риска: дети с ЗВУР, от матерей с сахарным диабетом, тяжелой ГБН или асфиксией. Классическая транзиторная гипогликемия (12-48 часов жизни). Группа риска: недоношенные, дети с ЗВУР, близнецы, новорожденные с полицитемией. Вторичная гипогликемия (независимо от возраста). Группа риска: сепсис, нарушения температурного режима, внезапное прекращение инфузии глюкозы, кровоизлияния в надпочечники, поражения нервной системы, у детей, матери которых перед родами принимали антидиабетические препараты, глюкокортикоиды, салицилаты. Персистирующая гипогликемия (после 7 суток жизни). Причины: 1) дефицит гормонов: • гипопитуитаризм; • дефицит глюкагона; • дефицит гормона роста; • дефицит кортизола; • сниженная чувствительность к АКТГ; — 28 — Клиническая картина 2) • • • 3) • • • • 4) • гиперинсулинизм: синдром Беквита–Видемана; гиперплазия или аденома клеток островков Лангерганса; синдром «дизрегуляции» β-клеток (низидиобластоз); болезни, связанные с нарушением синтеза аминокислот: болезнь кленового сиропа; метилмалоновая ацидемия; пропионовая ацидемия; тирозинемия; болезни, связанные с нарушением окисления жирных кислот: дефицит дегидрогеназы ацетилкоэнзима А длинно- и короткоцепочечных жирных кислот; 5) болезни, связанные с нарушением образования глюкозы печенью: • I тип гликогенной болезни (дефицит глюкозо-6-фосфатазы) • галактоземия; • дефицит гликогенсинтетазы; • дефицит фруктозо-1,6-дифосфатазы. Заметим, что, конечно, не все патологические состояния, встречающиеся в неонатальный период и сопровождающиеся гипогликемией, учтены в данной классификации. Прежде всего, это относится к наследственным заболеваниям. В 2010 году Steward C. G. et al. [139] описали пациентов с синдромом Barth (Барта), у которых была отмечена глубокая гипогликемия в неонатальный период. Напомним, что это связанное с Х хромосомой, мультисистемное наследственное заболевание, описанное в 1983 году Barth PG et. al. [140]. Клинически синдром обычно характеризуется дилатационной кардиомиопатией, эндокардиальным фиброэластозом, задержкой роста, нейтропенией, органической ацидурией и т. д. Достаточно часто в семейном анамнезе имеются указания на выкидыши и мертворождения. Ген TAZ, прежде обозначаемый в научной литературе как tafazzin, расположен на Xq28. Клиническая картина Известно, что концентрация глюкозы у новорожденного в крови вены пуповины составляет от 60 до 80 % от концентрации в венозной крови матери. Сразу же после рождения ее концентрация снижается, а через 2-3 часа после рождения начинает повышаться и стабилизироваться. Это повышение обусловлено «выбросом» глюкозы печенью и составляет, как мы уже указывали, 4-6 мг/кг·мин. Доказано, что у новорожденного ребенка активируется не только гликогенолиз, но и глюконеогенез. Известно, что многие патологические процессы могут нарушать механизмы адаптации новорожденного, и поэтому, как и при развитии других форм патологии, при неонатальной гипогликемии принято выделять, как мы уже указывали, факторы риска (табл. 6). Соответственно, у детей из этих групп необходимо мониторировать концентрацию глюкозы крови. К сожалению, каких-либо специфических симптомов гипогликемии не существует, и поскольку ее клинические проявления могут встречаться при — 29 — Глава 2. Гипогликемии Таблица 6 Группы высокого риска новорожденных по развитию гипогликемии ( Cornblath М. et al., 2000 с изменениями) Ассоциированные с изменением метаболизма у матери 1 Введение глюкозы в родах Лекарственные препараты, назначенные беременной женщине 2 А тербуталин, ритодрин, пропранолол В оральные противогликемические препараты 3 Диабет во время беременности или нарушение толерантности к глюкозе 4 Преэклампсия или повышение давления во время беременности 5 Рождение, предыдущих детей с крупной массой тела Ассоциированные с нарушениями у новорожденного 1 Нарушения адаптации 2 Асфиксия новорожденного 3 Гипотермия 4 Повышение вязкости крови 5 Полицетемический синдром 6 Инфекционный процесс Другие 7 А ятрогенные В врожденные пороки сердца 8 Нарушения развития плода 9 Гиперинсулинизм (низидиобластоз) 10 Эндокринные заболевания 11 Нарушения метаболизма других заболеваниях периода новорожденности, таких как асфиксия, сепсис, другие метаболические нарушения, то за рубежом для постановки диагноза «неонатальная гипогликемия» используют так называемую триаду Whipple's: 1. Наличие характерных клинических проявлений гипогликемии; 2. Клинические проявления совпадают с низкими концентрациями глюкозы крови, определенными достоверными и точными методами; 3. Клинические проявления исчезают через какое-то время (от нескольких минут до нескольких часов) после достижения нормогликемии. Считают [1], что только если имеются все три признака, можно быть уверенным насчет данного диагноза. В нашей стране впервые Н. П. Шабалов (2009) [13] описал триаду клинических симптомов наиболее часто встречающихся у новорожденных детей при гипогликемии: — 30 — Терапия • • • • • • • • • • • • • первыми чаще появляются симптомы со стороны глаз (плавающие круговые движения глазных яблок, нистагм, снижение тонуса глазных мышц и исчезновение окулоцефального рефлекса); слабый высокочастотный пронзительный неэмоциональный крик, исчезновение коммуникабельности, слабость, срыгивания, анорексия; вялость, бедность движений или тремор, подергивания, повышенная возбудимость, раздражительность, повышенный рефлекс Моро; К менее частым клиническим симптомам при гипогликемии относят: jitteriness (ритмический тремор постоянной амплитуды вокруг фиксированной оси), часто сочетающийся с повышением мышечного тонуса, периостальных рефлексов и стойкими рефлексами новорожденных; судороги; апноэ; периоральный, общий или акроцианоз; нестабильность температуры тела; кома; тахикардия, тахипноэ; артериальная гипотензия; повышенное потоотделение; бледность кожных покровов. Диагноз Общепринятым мнением является, что у детей из групп риска первое определение глюкозы в крови должно быть сделано через 30 минут после рождения, а далее каждые 3 часа в течение первых двух суток. В последующие трое суток каждые 6 часов, а начиная с 5 суток жизни –2 раза в сутки. Связано это с тем, что чаще всего низкие концентрации глюкозы наблюдаются в первые 3 суток (табл. 7). Терапия Как указывают эксперты ВОЗ (1997), для новорожденных, не имеющих клинических признаков гипогликемии (бессимптомное течение), концентрация глюкозы крови должна поддерживаться более 2,6 ммоль/л. По мнению экспертов ААП (1993, 2005): «Ни одно исследование не показало, что лечение бессимптомной гипогликемии имеет лучшие краткосрочные или долгосрочные результаты, чем исход без лечения …. Кроме того, нет доказательств того, что младенцы с бессимптомной гипогликемией имеют пользу от лечения … или добавки, такие как вода, глюкоза, молочные смеси или другие жидкости». На наш взгляд, это очень взвешенный и правильный подход. Но при этом необходимо помнить, что такой ребенок требует очень тщательного наблюдения, поскольку, несмотря на отсутствие симптоматики гипогликемии у него происходит усиленная выработка катехоламинов, что приводит к снижению перистальтики кишечника, перевариванию лактозы, а, соответственно, образованию глюкозы. — 31 — Глава 2. Гипогликемии Таблица 7 Время выявления гипогликемий у новорожденных (Alet H. еt al., 1987) Дни жизни Число детей % детей с выявленной гипогликемией от общего числа детей 1 81 47,6 2 21 12,3 3 23 13,5 4 25 14,6 5 11 6,5 6 4 3,6 7 3 2,4 8–9 – – 10 2 1,2 Всего 170 100 Если концентрация глюкозы крови у новорожденного ребенка ниже 2,6 ммоль/л, то эксперты ВОЗ (1997) рекомендуют: • новорожденный должен получать питание. Если же он не может находиться на грудном вскармливании, то ему можно давать молоко (смесь) из бутылочки или через зонд; • измерение глюкозы крови должно быть повторено через 1 час и перед следующим кормлением (через 3 часа). Если концентрация глюкозы менее 2,6 ммоль/л, то надо рассматривать вопрос о внутривенном введении глюкозы; • если средства для внутривенного введения глюкозы отсутствуют или недоступны, то дополнительное питание нужно дать через зонд; • грудное вскармливание должно продолжаться. Имеются разные точки зрения на то, при каком уровне глюкозы крови должно быть начато парентеральное введение растворов глюкозы (декстрозы). Подробно мы на этом останавливались выше. В нашей стране [13] парентеральное введение растворов глюкозы начинают при ее концентрации в крови менее 2,6 ммоль/л (как и в большинстве европейских стран и США). Хотелось бы отметить, что в большинстве стран мира применяют растворы декстрозы (с буфером, нейтрализующим соляную кислоту, стабилизатор), из-за низкого рН растворов глюкозы (около 3,0). Иначе это может способствовать прогрессированию метаболического ацидоза, особенно у больных детей. Как правило, в наших клиниках этому факту вообще не придают никакого значения, начиная лечить ацидоз введением соды. Но можно взять и прочесть аннотацию этого препарата, а потом подумать, что мы делаем с нашими детьми….. ? Вероятно, съездам, обществам врачей необходимо обращаться к руководству нашей страны для решения этого вопроса (выпуску или закупке растворов декстрозы для лечения новорожденных детей). — 32 — Терапия Имеются две тактики при начале парентерального введения глюкозы (декстрозы) для коррекции гипогликемий у новорожденных. Первая. Раствор глюкозы начинают вводить из расчета 0,4-0,8 г/кг (2-4 мл 20 % или 4-8 мл 10 % (что предпочтительнее) раствора глюкозы на кг массы тела) со скоростью не более 1,0 мл в минуту в течение 5 минут. Такая тактика у американских педиатров получила название «миниболюс» [98]. Затем переходят на постоянную внутривенную инфузию глюкозы со скоростью 2,4-4,6 мл/кг·час (4-8 мг/кг·мин) 10 % раствором глюкозы. При этом нужно учитывать, что новорожденные с различной патологией имеют неодинаковые потребности в экзогенной глюкозе (таблица 8). Концентрация глюкозы крови должна быть определена через 30 минут после начала терапии. Вторая тактика или подход. По мнению некоторых исследователей, он является более предпочтительным, поскольку не создает резких перепадов осмолярности плазмы крови, хотя чаще всего и позволяет добиться нормогликемии через более длительное время. Хотя это время занимает всего 5-10 минут. Но кто знает, сколько должна продолжаться гипогликемия, чтобы поразить нейроны? При этом необходимо помнить, что, кроме гиперосмии возможно развитие чрезмерно быстрой утилизации глюкозы, стойкого гиперинсулинизма, нарушения обмена веществ (метаболический ацидоз, гиперкапния, высокая концентрация лактата, а по прошествии времени жировая инфильтрация органов и ожирение). Суть второго подхода проста: постоянная инфузия глюкозы (декстрозы) из расчета 6-8 мг/кг мин. Если гипогликемия сохраняется, то скорость инфузии может быть увеличена до 10 мл/кг·час (15 мг/кг·мин) 10 % раствора глюкозы. У ребенка, получающего вышеуказанную терапию, должна мониторироваться глюкоза крови, так как возможно развитие гипергликемий и всех вышеуказанных осложнений. Если для создания или поддержания нормогликемии требуется инфузия глюкозы более 15 мг/кг·мин, то дальнейшее увеличение скорости и концентрации вводимой глюкозы нежелательно. В этом случае ребенку должны вводиться контринсулярные препараты, способствующие увеличению концентрации глюкозы крови. При этом необходимо помнить два момента. Во-первых, нельзя допускать гипергликемии (повышение концентрации глюкозы крови более 4,5 ммоль/л (80 мг/ %)). Во-вторых, ребенок должен получать полноценное энтеральное питание с высоким содержанием лактозы. Лактоза является предпочтительнее, чем сахароза, поскольку не вызывает стимуляции выработки инсулина. Среди контринсулярных препаратов, которые могут быть назначены новорожденным детям, следующие: • глюкагон (0,1–0,5 мг/кг внутримышечно 2 раза в сутки). Может назначаться длительно. Побочные эффекты глюкагона: рвота, диарея, гипокалиемия. В высоких дозах стимулирует выработку инсулина [155]; • гидрокортизон (5–10 мг/кг в сутки) или преднизолон (2–3 мг/кг в сутки). Гидрокортизон или преднизолон можно использовать, если гипогликемия не поддается терапии внутривенной инфузией глюкозы в течение 24-48 часов. Глюкокортикоиды в данной ситуации не могут быть использованы более 2 суток. Более того, при назначении глюкокорти— 33 — Глава 2. Гипогликемии Таблица 8 Потребности в глюкозе у различных групп новорожденных • • Группы детей Скорость инфузии глюкозы (мг/кг·мин) Доношенные 3–5 Недоношенные 4–6 «Незрелые» к сроку гестации 6–8 коидов необходимо помнить об их возможном негативном влиянии на ЦНС и кардиомиоциты новорожденных детей. Подробно этот вопрос освещен в нашей монографии «Интенсивная терапия и транспортировка новорожденных детей» [202]. диазоксид (гиперстат) (суточная доза 5-15 мг/кг с возможным увеличением до 20-25 мг/кг внутрь 3 раза в сутки). Диазоксид связываясь с ABCC8 субъединицей калиевых АТФ-зависимых каналов, увеличивает проницаемость канала, приводя к гиперполяризацию клеточной мембраны, тем самым тормозя высвобождение инсулина. При назначении диазоксида всегда должны быть назначены диуретики, (есть зарубежные рекомендации по применению тиазидных диуретиков) поскольку при его назначении возможна задержка жидкости и развитие отеков за счет задержки натрия в организме [146]. Кроме того, являясь достаточно мощным дилататором, диазоксид снижает периферическое сосудистое сопротивление, расширяя артериолы. Несколько слов о гидрохлортиазиде, рекомендуемом некоторыми авторами в качестве мочегонного средства [161]. Дело в том, что еще недавно одними из противопоказаний для его назначения являлись беременность, кормление грудью, возраст до 3 лет из-за его возможных тератогенных эффектов. В последнее время противопоказания для его назначения несколько изменились [162]. К ним относятся: детский возраст до 3 лет (таблетированные формы). Противопоказано применение препарата в I триместре беременности. Во II и III триместрах беременности применение препарата возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превосходит потенциальный риск для плода. Гидрохлордиазид проникает через плацентарный барьер. Существует опасность желтухи плода или новорожденных, тромбоцитопении и других последствий. Препарат выделяется с грудным молоком. При необходимости применения препарата в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания. Другие тиазидные или тиазидоподобные диуретики, включая арифон, равел и т. д. вообще запрещены детям до 18 лет, беременным женщинам и кормящим грудью матерям. Представляется, что необходимо дальнейшие исследования по этому вопросу, а в настоящее время при необходимости, использование диуретиков других групп, разрешенных в неонатальный период в нашей стране. соматостатин (октреотид) (2–8 мкг/кг•мин внутривенно капельно). Он подавляет секрецию инсулина, связываясь с рецепторами бета-клеток — 34 — Дифференциальная диагностика и блокируя внутриклеточные сигнальные пути. Фармакологическая эффективность соматостатина достаточно кратковременна. После болюсного введения он подавляет секрецию инсулина на три часа. Кроме того соматостатин подавляет секрецию гипоталамусом соматотропинрилизинг-гормона и секрецию передней долей гипофиза соматотропного гормона и тиреотропного гормона. Кроме того, он подавляет также секрецию различных гормонально активных пептидов и серотонина, продуцируемых в желудке, кишечнике, печени и поджелудочной железе. В частности, он понижает секрецию глюкагона, гастрина, холецистокинина, вазоактивного интестинального пептида, инсулиноподобного фактора роста-1. Ингибирование глюкагона и гормона роста приводит к некоторому снижению продукции глюкозы в печени, поэтому одновременное назначение глюкагона и/или гормона роста потенцирует эффект соматостатина. Кратковременный эффект соматостатина в настоящее время преодолевают с помощью непрерывных подкожных иньекций с помощью портативных насосов [153, 154]. Некоторые авторы [156] указывают, что нифедипин, ингибирую приток кальция в бета-клетки, подавляет секрецию инсулина. In vitro, этот препарат эффективно подавляет секрецию инсулина, однако in vivo нифедипин в обычных дозах крайне редко бывает эффективным, а при увеличении дозы развиваются побочные эффекты. В конце прошлого века определенные надежды при лечении гипогликемии возлагались на рекомбинантный инсулиноподобный фактор роста. Однако терапевтический эффект указанного препарата подтвержден не был [157]. Дифференциальная диагностика Если у новорожденного отмечается персистирующая гипогликемия, необходимо установить причину данного состояния. Прежде всего, нужно провести тщательную оценку клинического состояния новорожденного. Необходимо помнить, что неонатальная гипогликемия может быть проявлением наследственных синдромов, которые далеко не всегда дают развернутую клиническую картину в неонатальный период. Это относится даже к хорошо известным заболеваниям. Например, синдром Беквита– Видемана. Достаточно крупные исследования, показывают [141], что этот синдром является очень гетерогенным, как клинически, так и генетически. Встречается он с частотой 1 на 13700, но указывают, что вполне вероятно у части больных с не ярко выраженными клиническими проявлениями он вообще не диагностируется. У больных, кроме гипогликемии в неонатальный период, могут отмечаться макросомия, макроглоссия, спланхомегалия (включая печень, почки, надпочечники, поджелудочную железу), «эмбриональные опухоли» (опухоль Вильмса, нейробластома, рабдомиосаркома и др.), врожденные пороки развития (пупочная грыжа, почечные структурные аномалии, диастаз прямых мышц живота) и т. д. Но при рождении вся вышеперечисленная симптоматика встречается, повторимся еще раз, далеко не всегда. Например, макроглоссия и макросомия обычно присутствуют — 35 — Глава 2. Гипогликемии _ÐÎÅÈÂÊÅ ÉÂÏÅÍÅÈË¿½ÊÅÜ*$ ʽɽÏÂÍÅÊÎÇËÆ ÒÍËÉËÎËÉ _ÉÐϽÓÅÜʽ $%3/$½ÈÈÂÈÅ _ ÁÅÎËÉÅÜÍʽ ËÏÓË¿ÎÇËÆ ÒÍËÉËÎËÉ _ÎÊÅÃÂÊÅ ÉÂÏÅÍÅÈË¿½ÊÅÜ*$ ʽɽÏÂÍÅÊÎÇËÆ ÒÍËÉËÎËÉ ÉÅÇÍËÁÂÈÂÓÅÜ _ÊÂÅÄ¿ÂÎÏÊØÆ ÏͽÊÎÈËǽÓÅÜ ÅÊ¿ÂÍÎÅÜ ÁÐÌÈÅǽÓÅÜ Рис. 9. Молекулярные нарушения при синдроме Беквита–Видемана (Shuman C. et al., 2010 [141]) при рождении, но, иногда, начинают проявляться после рождения. Темпы роста начинают замедляться в возрасте около семи-восьми лет и т. д. Примерно 85 % больных с синдром Беквита–Видемана имеют спорадическую мутацию. 15 % детей имеют аутосомно-доминантный тип наследования, связанный с различными нарушениями на 11 хромосоме (11p15.5). Наиболее часто выявляются следующие мутации (см. рис. 9). Интересно, что повышенный риск заболевания имеют дети, зачатые в результате методов вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, ИКСИ). И, на примере синдрома Беквита–Видемана обратим еще на один, возможно, один из важнейших аспектов неонатальной медицины: каждый ребенок, имеющий любое отклонение, даже самое незначительное, в неонатальный период как клинических, так и лабораторных показателей должен быть обследован в дальнейшем в катамнезе. Он не должен исчезать из поля зрения врача, лучше того учреждения, где он родился или куда был переведен для лечения. Детям с синдромом Беквита-Видемана рекомендуют [141] ежегодное ультразвуковое исследование почек до подросткового возраста для исключения нефрокальциноза, ультразвуковое исследования каждые три месяца органов брюшной полости для исключения опухолей, исследование концентрации альфа-фетопротеина каждые два-три месяца в течение первых четырех лет — 36 — Дифференциальная диагностика жизни с целью раннего выявления гепатобластомы и т. д. Представляется, что такие дикритированные сроки и объем обследования должны быть определены для всех заболеваний, возникших в неонатальный период. В последние десятилетия описано несколько форм семейного гиперинсулинизма, связанного с хромосомными и/или геномными мутациями [99, 142]. Сейчас этот термин заменил, то, что раньше называлось «низидиобластоз», хотя и в настоящее время этот термин широко используется. Это название происходит от греческого «nesidion», то есть островок, «blastos», то есть зародышевые клетки, а также «osis”, то есть опухоль. Этот термин подчеркивал, что при гистологическом исследовании имеется явное увеличение количества изолированных бета-клеток и дезорганизацию островков Лангерганса. Многочисленные исследования и сопоставление с контрольными группами показало, что указанные изменения не являются специфичными для данного заболевания, что привело к замене термина «низидиобластоз» на новый — «гиперинсулинизм». Семейный гиперинсулинизм не редкое заболевание. В настоящее время оно зарегистрировано среди всех этнических групп. В Европе его частота составляет 1 случай на 15000 населения, а в центральной Финляндии и в Саудовской Аравии почти в 7 раз чаще (1:2500). Заболевание характеризуется гипогликемией, которая может начинаться в неонатальный период, а иногда и позже, например, в детском возрасте с достаточно скудной симптоматикой, а, соответственно, и, обусловленную этим сложностью диагностики. У новорожденных, как правило, заболевание манифестирует в течение первых двух суток жизни и протекает от выраженных форм с развернутой клинической симптоматикой гипогликемии до бессимптомных форм, когда лабораторные находки (снижение концентрации глюкозы крови) заставляют начать обследование ребенка. Даже в пределах одной семьи у ближайших родственников течение заболевания может варьировать от легкой до тяжелой степени. Иногда клиника связана с формой мутации. Больные с аутосомно-рецессивной формой семейного гиперинсулинизма, обозначаемой в зарубежной литературе как FHI-KАТФ, вызванной мутациями в ABCC8 или KCNJ11, как правило, рождаются крупными к сроку гестации, развивают тяжелую гипогликемию в первые 48 часов жизни, резистентную к медикаментозной терапии и требуют для достижения нормогликемии хирургического лечения (резекции поджелудочной железы). Больные с аутосомно-доминатной формой семейного гиперинсулинизма, в англоязычной литературе, обозначаемой как FHI-GCK, вызванной мутациями в GCK, чаще всего манифестирует в возрасте одного года (диапазон от 2 дней до 30 лет). Как правило, данная форма, чаще всего протекает мягче, чем аутосомно-рецессивная, хотя некоторые больные нуждаются в агрессивной терапии. Форма, сочетающая семейный гиперинсулинизм с гипераммонимией, чаще всего, протекает с умеренной гипераммониемией и поздним началом гипогликемии, как правило, не в периоде новорожденности [169, 170]. Имеются и еще более редко встречающиеся формы гиперинсулинизма у новорожденных (детей). У 40 % больных с семейным гиперинсули— 37 — Глава 2. Гипогликемии Таблица 9 Лабораторные тесты при семейном гиперинсулинизме (B. Glaser, 2010) Исследуемый материал Кровь Моча Показатель Изменения при семейном инсулинизме Инсулин Значительно повышенный С-пептид Повышен Свободные жирные кислоты Значительно снижен β-гидроксибутерат Значительно снижен Ацетоуксусная кислота (ацетоацетат) Значительно снижен Молочная кислота Нормальные значения Карнитин Нормальные значения Соматотропин Повышен Кортизол Повышен Т3, Т4 Нормальные значения Аммиак Повышен при сочетании гиперинсулинизма и гипераммонемии Кетонные тела Снижены Редуцирующие вещества Снижены С-пептид Повышен низмом вообще, по крайней мере на сегодняшний день, не удается идентифицировать мутации ни в одном из генов, связанных с развитием этого заболевания. При всех формах гиперинсулинизма необходима консультация хирурга (после генетического и лучевого исследования) по поводу возможного оперативного лечения (необходимость тотальной или субтотальной резекции поджелудочной железы) и обследование на врожденные наследственные дефекты метаболизма (см. ниже). В лабораторной диагностике, позволяющей подтвердить диагноз семейного гиперинсулинизма, имеют значение следующие тесты (см. табл. 9). При гистологическом исследовании поджелудочной железы при семейном гиперинсулинизме выделяют два основных гистологических типа: • Диффузный — увеличение количества бета-клеток по всей поджелудочной железе. Встречается примерно у 60-70 % больных. При этом сохранена архитектура поджелудочной железы. Бета-клетки имеют большие ядра, выраженную цитоплазму и гистологические признаки повышенной метаболической активности; • Фокусная аденоматозная гиперплазия поджелудочной железы. Встречается примерно у 30–40 % больных с семейным гиперинсулинизмом. Отмечаются очаговые изменения в тканях поджелудочной же— 38 — Дифференциальная диагностика лезы, а остальные ткани железы являются функционально и гистологически нормальными. В отличие от опухолей (истинных аденом) макроскопически фокальные изменения не видны. Бета-клетки, вне очагов поражения, имеют маленькое ядро и цитоплазму, достаточно редко в них имеются гистологические признаки, свидетельствующие о том, что они функционально подавлены и не могут вырабатывать инсулин. Сканирование с помощью позитронно-эмиссионной томографии успешно используется для предоперационной локализации очаговых поражений [143, 144]. В настоящее время возможна пренатальная и предимплантационная генетическая диагностика для выявления заболевания у эмбриона или плода, но для этого необходимо предварительная идентификация мутаций у родителей. Дифференциальную диагностику семейного гиперинсулинизма необходимо проводить с рядом заболеваний, сопровождающихся гипогликемией. Около 30 % детей с синдромом Беквита-Видемана имеют гиперинсулинизм, приводящий к развитию гипогликемии, но она обычно течет менее злокачественно, по-сравнению с синдромом семейного инсулинизма, и поддается медикаментозной терапии. Врожденные дефициты кортизола или гормона роста могут иметь в клинической картине эпизоды гипогликемии, но она также обычно хорошо реагирует на заместительную гормональную терапию. Гипогликемия у новорожденных может проявляться как один признаков адреногенитального синдрома (дефицит 21 гидроксилазы). При этом необходимо помнить, что гипогликемия может быть одним из ранних симптомов при неклассических формах адреногенитального синдрома (дефицит 21 гидроксилазы с поздним началом). Инсулиномы. Эти опухоли чрезвычайно редко встречаются у детей до года. Некоторые авторы [145] рассматривают семейные инсулиномы, как сложные эндокринные неоплазии 1 типа, но они также редко встречаются у младенцев. Инсулиномы резко отличаются гистологически от низидиобластоза. Они являются истинными аденомами и состоят только из бетаклеток. Наследственные дефекты, связанные с нарушением продукции глюкозы. Эти заболевания, связанные с мутациями в генах, кодирующих ферменты, ответственные за продукцию или распад гликогена, в том числе гликогенсинтетазы (гликогеноз 0 типа) или глюкоза-6-фосфатазы (гликогеноз 1 типа). Оба эти заболевания проявляются гипогликемией, развивающейся натощак. У новорожденных детей клинические признаки развиваются в связи с поздним прикладыванием ребенка к груди или большими перерывами между кормлениями. Хотя клиническая картина очень вариабельна и во многом зависит от характера конкретной мутации. Аналогично, мутации генов, кодирующих ферменты, участвующие в глюконеогенезе, также могут проявляться в клинической картине гипогликемией. Например, дефицит фруктоза-1,6-дифосфатазы проявляется аци— 39 — Глава 2. Гипогликемии дозом и гипогликемией. Гипогликемия при указанном заболевании обычно менее выраженная, чем при гликогенозах и проявляется при голодании или интеркуррентных заболеваниях. Дефекты метаболизма жирных кислот. Бета окисление жирных кислот является важным источником энергии, особенно при голодании или острых патологических состояниях, например, асфиксии новорожденных. Нарушения окисления жирных кислот, встречаются достаточно редко, но проявляются гипогликемией в неонатальный период [171, 172]. Процесс бета окисления жирных кислот в митохондриях вовлекается целый каскад ферментов и коферментов (рис. 10). Нарушение этого процесса на любом уровне приводит к нарушениям усвоения жирных кислот, а, соответственно, к изменениям синтеза кетоновых тел. При возросшей потребности в кислороде, голодании, экстремальных состояниях окисление жирных кислот является основным субстратом энергии в мышцах, в том числе сердечной и гладкомышечных. Напротив, как мы уже отмечали, энергетические потребности нейронов, удовлетворяются прежде всего глюкозой и только при необходимости окислением кетоновых тел. Больные с нарушением окисления жирных кислот имеют как гипогликемию, так и гипокетонемию, являясь таким образом наиболее склонными к развитию «энергетического голодания» нейронов, а, соответственно, повреждению ЦНС. Конкретный биохимический механизм, приводящий при нарушениях окисления жирных кислот к гипогликемии не до конца ясен, но предполагают совместное влияние двух факторов: • увеличенное потребление глюкозы тканями, прежде всего, мышечными, из-за отсутствия жирных кислот и кетонных тел, как альтернативных источников энергии, быстро исчерпывает запасы гликогена печени и нарушает гликонеогенез; • гликонеогенез в печени нарушается не только из-за отсутствия источников энергии, но и из-за нарушения синтеза пируват карбоксилазы, первого фермента гликогенолиза, так как для его нормального синтеза необходим ацетил СоА. Клиническое течение большинства наследственных нарушений синтеза жирных кислот схоже. Необходимо думать о данных нарушениях обмена тогда, когда у больного имеется гипогликемия, гипокетонемия и нормальное или сниженное содержание инсулина. Достаточно часто у больных имеются кардио- и/или миопатии. Заболевание может ярко манифестировать при голодании или остром заболевании, например ОРВИ и т. д. Как правило, лабораторно диагноз может быть подтвержден при изменении концентрации карнитина или ацилкарнитина плазмы крови, а также анализом на содержание в моче органических кислот [173, 174]. Мутации в генах, кодирующих рецептор инсулина. О мутации в гене, кодирующим рецептор инсулина, ассоциированную с глубокой реактивной гипогликемией сообщили Hojlund K. Et al. в 2004 году [175]. Ген кортирован на 19p13.3-p13.2. Мутация приводит к увеличению клиренса инсулина и увеличению соотношения инсулин/С-пептид. Исследований, описывающих клиническую манифестацию в периоде новорожденности, — 40 — Дифференциальная диагностика Электронпереносящий флавопротеин (ETF) Н С Н 1 О Н С Н A FF AA QH2 S С Q Н С Н A ацил-СоА О S С A ацил-СоА S Н С Н Дыхательная цепь 5 β-углерод Н С Н F О С N Н С Н (n – 2 углеродных атома) 4 A Н Н С Н О С S A S С Н С Н A ацетил-СоА A Н С Н С Н N A Н С Н OН Н С Н С Н S С Активация Энергетический баланс: –2 ATP S С S A A A A 3 3-оксиацил-СоА-дегидрогеназа 1.1.1.35 4 ацетил-СоА-ацилтрансфераза 2.3.1.16 5 ETF-дегидрогеназа [FAD, Fe4S4] 1.5.5.1 Цитратный цикл 16 H2O S A пальмитил-СоА АDР 2 P1 С О A β-окисление 7 S АТР S С S О А. Дегидратация жирных кислот: β-окисление пальмитиновая кислота О С 2 1 ацил-СоА-дегидрогеназа 1.3.99.3 2 еноил-СоА-гидратаза 4.2.1.17 A Н Н С Н О Н Н С Н О H2O Цитратный цикл 3 Дыхательная цепь О Н Н С Н 8 8 ацетил-СоА 7 ETF 7 NAD 7 восст. ETF 7 NADH +28 ATP Б. Энергетический баланс дегидротации жирных кислот A S 16 СО2 8 ETF 24 NAD 8 GDP 8 P1 8 восст. ETF 24 NADН 8 GDP 8 СоА +80 Итого: +106 молекул АTP Рисунок 10. Процесс бета окисления жирных кислот в митохондриях. Первая стадия β-окисления — дегидрирование активированной жирной кислоты (ацил-КоА) с образованием β-ненасыщенной жирной кислоты с двойной связью в транс-конфигурации (реакция [1]: дегидрирование). При этом оба атома водорода с электронами переносятся от фермента [1] на электронпереносящий флавопротеин (ETF). ETF-дегидрогеназа (5) переносит восстановительные эквиваленты на убихинон (кофермент Q), который является составной частью дыхательной цепи. Вторая стадия деградации жирной кислоты состоит в присоединении молекулы воды к двойной связи ненасыщенной жирной кислоты (реакция [2]: гидратирование). На третьей стадии происходит окисление гидроксильной группы С-3 в карбонильную группу (реакция [3]: дегидрирование). Акцептором для восстановительных эквивалентов является НАД+ который передает их в дыхательную цепь. На четвертой стадии активированная β-кетокислота расщепляется ацилтрансферазой (β-кетотиолазой) в присутствии кофермента А (реакция [4]: тиолитическое расщепление). Продуктами реакции являются ацетил-КоА и активированная жирная кислота, углеродная цепь которой короче на два углеродных атома по сравнению с длиной цепи исходной жирной кислоты. Для полной деградации длинноцепочечной жирной кислоты цикл должен многократно повторяться; например, для стеарил-КоА необходимы восемь циклов. Образующийся ацетил-КоА может переноситься на оксалоацетат с образованием цитрата, промежуточного метаболита цитратного цикла. При избытке ацетил-КоА в печени образуются кетоновые тела. — 41 — Глава 2. Гипогликемии мы не встретили. Как правило, клинически данные заболевания проявляется у детей при введении прикормов. Имеются и более редкие мутации (например, мутации в гене, кодирующим транспортный белок 1 монокарбоксилазы и т. д.), приводящие к гиперинсулинизму и гипогликемии. Большинство из этих мутаций в настоящее время картированы, занесены в международные базы данных, представленные в сети Интернет. Соответственно, возможна, как пренатальная, так и постнатальная диагностика с достаточно четким выявлением прогноза, как для здоровья, так и для жизни ребенка. К сожалению, в нашей стране, на сегодняшний день, иногда затруднительно произвести необходимые генетические исследования, даже при подозрении на конкретное заболевание. Но, наш опыт показывает, что обращение к зарубежным коллегам, как правило, в конкретном случае помогает решить проблему. Конечно, необходимо развивать и совершенствовать, диагностику генетических нарушений в нашей стране, но, при этом необходимо помнить, что существуют заболевания, встречающиеся достаточно редко и которыми занимаются не все центры, даже в богатых западных странах. Экономически не выгодно. Поэтому, на наш взгляд, если мы можем (пусть теоретически) оказать помощь конкретной семье, конкретному ребенку в постановке диагноза, то необходимо обращение в эти центры. В приложении 2, как клинический пример, мы приводим выписку из истории болезни новорожденного ребенка с гиперинсулинизмом, находившимся на лечении в нашем Центре в 2011 году. В заключение заметим [45], что если у ребенка имелся длительный эпизод гипогликемии, то он не может быть выписан домой без обследования и постановки диагноза, а также без достижения нормогликемических показателей, сохраняющихся, по крайней мере, в течение 72 часов. В приложении 1, нами приведены данные, опубликованные экспертами ВОЗ, касающиеся лечения и профилактики неонатальных гипогликемий. Влияние гипогликемии на нервнопсихическое развитие В настоящее время существуют определенные противоречия, касающиеся влияния гипогликемии, возникшей в неонатальный период, на возникновение отдаленных психоневрологических расстройств, особенно это касается «бессимптомной гипогликемии», то есть не имеющей выраженных клинических проявлений. Уже в ранних работах [63] указывалось, что неврологические проблемы возникают у 35 % детей, имеющих клинические признаки, и у 20 % новорожденных с бессимптомной гипогликемией. Хотя другие исследователи как в 60-70-е гг. [64], так и позже не обнаружили таких закономерностей. Koivisto M. С соавторами [65] ретроспективно обследовали 151 ребенка в возрасте 4 лет, перенесших неонатальную гипогликемию (которую определяли как снижение уровня глюкозы менее 1,67 ммоль/л). Группу контроля составили 56 детей, не имевших лабораторных или клинических признаков неонатальной гипогликемии. Оказалось, что 94 % из 66 детей, имевших бессимптомную гипогликемию, и 95 % из группы контроля к 4 годам — 42 — Влияние гипогликемии на нервнопсихическое развитие имели нормальное неврологическое развитие. Среди 85 детей, имевших клинические признаки гипогликемии, ситуация была иной. У 50 % детей, развивших судорожный синдром, отмечены отдаленные неврологические расстройства. Если же гипогликемических судорог не было, то нормальное развитие к 4 годам отмечено у 88 % пациентов. В заключении работы авторы отметили несущественное влияние бессимптомной гипогликемии на возникновении неврологических нарушений. Подобные заключения были сделаны также Singh M. С соавторами [66] после исследования, охватившего 107 детей, перенесших неонатальную гипогликемию. Все эти наблюдения привели к тому, что в литературном обзоре, посвященном неонатальным гипогликемиям, Cornblath M. С соавторами [1] пришли к убеждению: в настоящее время нет исследований, демонстрирующих «категорическую» связь между наличием гипогликемии и последующим нервно-психическим развитием. Авторы отмечают, что необходимы дальнейшие рандомизированные исследования на этот счет, и подчеркивают, что создание единой строгой классификации неонатальных гипогликемий, включающей бессимптомные и клинически значимые формы, крайне затруднительно. В июне 2006 года в журнале «Pediatrics» Boluyt N. с соавторами [67] из Нидерландов опубликовали обзорную работу, посвященную нервнопсихическому развитию детей, перенесших неонатальную гипогликемию. Они проанализировали все опубликованные работы, посвященные данной проблеме с 1966 по 2006 гг. Из 5200 публикаций независимые эксперты согласно общепринятым критериям достоверности (наличия группы сравнения, долговременного катамнеза и т. д.) отобрали всего 18 работ, охвативших 1583 ребенка, перенесших гипогликемию в неонатальный период. Анализируя данные работы, авторы приходят к заключению, что некоторые исследователи не обнаружили никаких различий между детьми, перенесшими неонатальную гипогликемию и не перенесшими, некоторые обнаружили эти различия (табл. 10). Более того, неизвестна продолжительность гипогликемии, влияющей на нервнопсихическое развитие, а также ее глубина. В заключение авторы указывают, что анализ данных работ не позволяет сделать каких-либо определенных клинических рекомендаций и необходимы дальнейшие масштабные исследования на эту тему. Опять, казалось бы, такой простой вопрос, но как непросто он решается. В 2008 году на страницах американского журнала «Pediatrics» разгорелась дискуссия, связанная с обсуждаемой нами проблемой. Она началась с публикации Burns С. М. с соавторами [82], обследовавших 35 доношенных новорожденных детей, перенесших гипогликемию (средняя концентрация глюкозы менее 1 ммоль/л) в неонатальный период. Ни один из детей не перенес гипоксии. Всем проводилось МРТ. Группа контроля составила 229 детей. Срок «катамнеза» составил 18 месяцев. У 94 % детей, перенесших гипогликемию, имелись признаки поражения головного мозга по данным МРТ, при этом у 43 % — значительные. Кортикальные поражения отмечены у 51 % новорожденных, 30 %детей имели кровоизлияние в белое вещество, у 40 % — поражены базальные ганглии и/или таламус. Трое детей имели — 43 — Глава 2. Гипогликемии Таблица 10 Влияние неонатальной гипогликемии на нервно-психическое развитие (суммарные литературные данные) (Boluyt N. et al., 2006, c изменениями) Автор, год Основные результаты Доношенные, крупные к сроку гестации Brand P. L. [68] (2004) Гипогликемия у 60 (80 %). Нет достоверных различий между детьми, перенесшими гипогликемию и без нее при оценке интеллекта, шкале Demos и шкале детского поведения (CBCL). IQ статистически достоверно ниже у детей, перенесших гипогликемию: 107,6 (15,0) и 116,9 (16,1); нет достоверной корреляции между наименьшим уровнем глюкозы и IQ. Gentz J. et al. [69] (1969) 2 (17 %) из 12 новорожденных, у которых отмечалась клиническая симптоматика, имели серьезные поражения мозга (не определенные), 1 ребенок (8 %) из 12 имел пограничное психическое развитие и легкий мышечный гипертонус, 9 детей (75 %) из 12 — нормальные. 6 из 6 детей, перенесших бессимптомную гипогликемию, имели нормальные показатели всех тестов. Доношенные, нормальные и с ЗВУР МРТ, УЗИ: RR 3. 7 (90 % CI: 1. 11 к 12. 28) без каких-либо изменеKinnala A. et ний в головном мозге; хорошая тенденция к выздоровлению (5 из al. [70] (1999) 7); 17 (94 %) из 18 детей имели нормально психическое развитие. Lucas A. et al. [23] (1988) Creery R. D. [71] (1966) Haworth J. C., McRae K. N. [72] (1967) Griffiths A. D., Bryant G. M. [64] (1971) Kumari S. et al. [73] (1971) Только недоношенные Максимальные статистически достоверные различия выявлены: при оценке моторного и умственного развития при использовании порогового уровня глюкозы = 2,5 ммоль/л; ДЦП и задержка психомоторного развития у детей, перенесших гипогликемию, выявлена в 5 раз чаще, чем у детей без гипогликемии, но в возрасте 7,5 лет, группы были практически сравнимы Доношенные и недоношенные 5 детей (23 %) из 22 умерли, 7 новорожденных (32 %) из 22 имели поражения головного мозга (5-первичную родовую травму, 2 инфантильные судороги), 10 (45 %) из 22 были нормальными Из 17 детей с симптоматической гипогликемией: у 12 идиопатическая (быстрое исчезновение симптомов после введения глюкозы); гипогликемия — 3 (25 %) из 12 имели умственную отсталость; у 2 — вторичная по отношению к заболеваниям мозга (1 из 2 имел умственную отсталость); 3 — инсулинозависимый СД: 2 (67 %) из 3 имели умственную отсталость. Из 15 детей 2 (13 %) с асимптомной гипогликемией, возможно, имели задержку развития Поражение головного мозга: 6 (14,6 %) из 41 детей, 5 (12,2 %) из 41 в контрольной группе. IQ: 99,8 ± 10,2 и 100,4 ± 11,9 в контроле; локомоторные нарушения: 102,6 ± 8,1 и 102,3 ± 9,3 в контрольной группе 4 (21 %) детей из 19 умерли, 1 (5 %) ребенок из 19 имел неврологические нарушения, 11 (55 %) младенцев из 19 нормальные, 3 (16 %) детей из 19 не были обследованы — 44 — Влияние гипогликемии на нервнопсихическое развитие Таблица 10 (jокончание) Автор, год Основные результаты Симптоматическая гипогликемия (судороги): 4 детей (50 %) из 8 поражены (у 2 — инфантильные судороги, у 1 — серьезное моторное отставание, у 1 развитие идиопатической гипогликемии в Koivisto M. et последующей жизни). Симптоматическая гипогликемия (но без al. [65] (1972) судорог): 9 (12 %) детей из 77 с отклонениями. Асимптоматическая гипогликемия: 4 (6 %) детей из 66 с отклонениями. Контроль: 3 (5 %) детей из 56 с неврологическими отклонениями После двух лет у 22 из 27 детей, перенесших неонатальную гипогликемию, и у 15 детей из 29 в группе контроля имелись отклонения, Pildes R. S. et выявленные при неврологическом обследовании. Нет достоверной al. [74] (1974) разницы в отклонениях, выявленных на ЭЭГ. В 1-4 года нет разницы в уровне IQ, с 5 до 7 лет 13 из 26 детей, перенесших неонатальную гипогликемию, и 6 детей из 27 группы контроля имели IQ меньше 86 Бессимптомная гипогликемия: 1(14 %) ребенок из 7 имел ММД. Fluge G. [75] Проходящая симптоматика: 3 (33 %) детей из 9 имели ММД или серьезную задержку ПМР. Вторичная гипогликемия: 4(19 %) де(1975) тей из 21 имели ММД или задержку ПМР Abel H. T. et al. 45 % новорожденных, перенесших гипогликемию, имели задерж[76] (1987) ку психомоторного развития Дети, имевшие гипогликемию с клиническими проявлениями: MDI (индекс умственного развития) 76,6 ± 10,3; PDI (индекс психомоторSingh M. et al. ного развития) = 74,5 ± 13,1. Младенцы, имевшие гипогликемию без клинических проявлений: MDI = 93,2 ± 5,7, PDI = 94,0 ± 5,5;Группа [66] (1991) контроля: MDI = 92,2 ± 6,2; PDI = 91,1 ± 6,1. Длительность гипогликемии коррелировала с тяжестью неврологических проявлений 15 (11 %) из 135 детей имели серьезные неврологические последствия. DQ (коэффициент развития) в 2 и 5 лет: 103,8 ± 24,2 у переYamaguchi K. et al [77] несших гипогликемию и 116,8 ± 20,7 в группе контроля; IQ в 6 лет 97,9 ± 22,2 и 106,6 ± 20,7 соответственно. Выявленные различия (1997) были статистически недостоверны Дети от матерей с сахарным диабетом Имевшие гипогликемию: 7 (28 %) детей из 25 имели неврологичеHaworth J. C. et al. [78] ские нарушения; DQ = 94 ± 2. У детей без гипогликемии: 4 (33 %) из 12 имели неврологические нарушения, DQ = 98 ± 3 (1976) 18 новорожденных с глюкозой менее 1,7 ммоль/л: у всех нормальPersson B., Gentz J. [79] ный IQ. Нет связи между уровнем сахара через 2-4 часа после рождения и IQ в дальнейшем (1984) Персистирующая гиперинсулинемическая гипогликемия 10 из 26 детей имели неврологические нарушения: 4 — поражеCresto J. C. et ние головного мозга, 4 — судороги, 2 — легкие моторные наруal. [80] (1998) шения, 4 — IQ < 60 Dacou-Voute13 (100 %) из 13 детей имели нормальное психомоторное разtakis C. et al. витие [81] (1998) Примечание. В исследовании Kumari S. et al. (1971) [73], на наш взгляд, неврологический дефицит должен быть определен по отношению к 15, а не 19 детям (4 ведь умерли). Но поскольку авторы рассчитали все показатели на 19 детей, то мы оставили авторскую редакцию и не стали пересчитывать. — 45 — Глава 2. Гипогликемии инфаркты в бассейне средней мозговой артерии. У 65 % детей сохранялись выраженные нарушения в возрасте 18 месяцев. Авторы приходят к выводу, что полное обследование, в том числе МРТ должно быть проведено у всех детей, перенесших неонатальную гипогликемию, в том числе и бессимптомную. В последующем были опубликованы комментарии [83] к данному исследованию в целом поддержавшие позиции Burns С.М. Более того, даже заключившие «…экспериментальные и клинические данные подтверждают, что гипогликемия (уровень глюкозы крови менее 45мг %) изолированная или в сочетании со средней тяжести гипоксией, вредна для мозга новорожденного…». Но в одном из комментариев Hay W. W. et al. [84] подчеркивают, что, с одной стороны, данное утверждение не подтверждено ни клиническими, ни экспериментальными данными, а с другой стороны, научная литература и клинический опыт подтверждают, что подавляющие большинство здоровых детей не имеют каких-либо неврологических нарушений, несмотря на часто встречающиеся низкие концентрации глюкозы крови. Они предупреждают, что такие необоснованные заявления могут привести к не нужным инвазивным вмешательствам, включая забор крови, отделение ребенка от матери, внутривенное вливание декстрозы, отлучение ребенка от груди, беспокойство родителей и другие осложнения гипердиагностики и избыточного лечения. Кроме того, это может приводить к необоснованным судебным искам. Индийские педиатры [85], обследовав в 2009 году 100 трехлетних детей, болеющих эпилепсией, установили, что 23 % из них в неонатальный период перенесли тяжелую гипогликемию. В 2011 году Nadeem M. с соавторами [86] опубликовали данные, проведенного ими исследования, касающегося нервнопсихического развития у детей в возрасте двух лет, перенесших при рождении интранатальную гипоксию и нарушения обмена глюкозы в неонатальный период. Нарушения обмена глюкозы выявлены у 16,2 % детей. Примерно поровну отмечена гипогликемия и гипергликемия: 51,3 % и 48,7 %, соответственно. У 28,2 % детей гипогликемия и у 32,4 % детей гипергликемия зарегистрированы в течение первых 30 минут жизни. Более того, гипогликемия, как правило, сохранялась в течение 72 часов. Авторы показали, что перенесенная ранняя гипогликемия (в первые 6 часов жизни) была статистически незначимо связана с неблагоприятным исходом постгипоксической энцефалопатии в возрасте 24 месяцев жизни. Поздно возникающая гипогликемия и гипергликемия в любом возрасте, согласно данным указанных авторов, не связаны с тяжестью гипоксическиишемической энцефалопатии. Несмотря на недостаточность клинических доказательств того, что гипогликемия приводит к неврологическим нарушениям, экспериментальных работ, указывающих, что выраженная и/или длительная гипогликемия коррелирует с неврологическими повреждениями, достаточно много. Например, в литературном обзоре Auer R. N. и Siesjo B. [87] указывается, что кора головного мозга, гиппокамп и хвостатое ядро — те — 46 — Влияние гипогликемии на нервнопсихическое развитие области, на которые преимущественно влияет экспериментальная гипогликемия. Эти авторы указывают на специфичность поражения при этом процессе, так как при ишемии мозга повреждение будет локализоваться в других областях. С помощью электронной микроскопии доказано, что поражение нейронов — результат не просто метаболического истощения, но активного повреждения. Конечно, у конкретного ребенка, особенно с бессимптомной гипогликемией, достаточно сложно с большой уверенностью утверждать о повреждении мозга, тем более что установлены компенсаторные механизмы, препятствующие развитию повреждений ткани ЦНС. Считают, что, прежде всего, к этим механизмам относится использование альтернативных субстратов энергии. Hernandez M. J. с соавторами [88] еще в 1980 продемонстрировали, что при экспериментальной гипогликемии у новорожденных собак утилизация лактата тканями ЦНС увеличилась на 50 %. Исследования Amiel S. A. [89] показали, что, как и у взрослых, при гипогликемической коме нейроны головного мозга новорожденных в повышенном количестве потребляет лактат. Интересно, что при некоторых вариантах гипогликемии развившийся лактат-ацидоз является протективным для нейронов. По крайней мере, такой факт доказан для I типа гликогеновой болезни (дефицит глюкозо-6-фосфатазы) [90]. Имеется также достаточно большое количество исследований [91, 92, 93], продемонстрировавших, что мозг новорожденного лучше, чем мозг взрослого (достаточно быстро и в большом количестве) может усваивать кетоновые тела. Кетоновые тела могут обеспечивать до 10 % энергетических потребностей мозга новорожденного. Некоторые исследователи даже считают, что в отличие от взрослых, именно кетоновые тела, и прежде всего гидроксибутират, а не лактат, являются для нейронов новорожденного ребенка основным альтернативным источником энергии. Например, продемонстрировано, что при голодании уже в первые сутки жизни организм доношенного новорожденного увеличивает образование кетоновых тел до 17 нмоль/кг·мин. Такое значительное образование кетоновых тел возможно у взрослых после длительного периода голодания. Обнаружена высокая корреляция между уровнем кетоновых тел и концентрацией свободных жирных кислот у младенцев. Kalhan S. C. с соавторами [94] указывают, что при гиперинсулинизме нейроны ЦНС новорожденного увеличивают утилизацию жирных кислот на 50 %. Таким образом, данные литературы позволяют сделать вывод о том, что организм новорожденного ребенка при недостатке глюкозы может мобилизовать жирные кислоты, а также формировать и утилизировать кетоновые тела. Возможно, что при гипогликемии задействованы и другие механизмы. Например, в ряде работ [79, 95] доказано, что нейроны ЦНС новорожденных щенков могут окислять аминокислоты и лактат. Вышесказанное хорошо подтверждают результаты исследования англичан [96], проведенного в Непале (табл. 11). — 47 — Глава 2. Гипогликемии Таблица 11 Метаболический статус у новорожденных в первые 48 часов жизни (de L Costello M. A. et al., 2000) [96]. 0-48 часов (n = 558) 0-12 часов (n = 162) 12-48 часов (n = 396) Показатель среднее геометрическое (SD) диапазон колебаний среднее геометрическое (SD) диапазон колебаний среднее геометрическое (SD) диапазон колебаний Сахар крови (ммоль/л) 2,69 (1,47) 0,1-5,8 2,47 (1,62) 0,1-5,8 2,79 (1,39) 0,1-5,7 Гидроксибутират (нмоль/л) 110 (3,5) 2-1338 41 (3,5) 2-379 165 (2,8) 2-1338 Лактат (ммоль/л) 2,40 (1,50) 0,3-12,7 2,39 (1,63) 0,312,7 2,4 (1,45) 0,77,14 Пируват (нмоль/л) 136 (1,5) 14-322 119 (1,6) 14-268 144 (1,4) 43-322 Глицерол (нмоль/л) 380 (1,9) 35-2313 395 (1,8) 762313 374 (1,9) 351620 Свободные жирные кислоты (ммоль/л) 1,03 (1,77) 0,1-2,9 1,07 (1,98) 0,12,87 1,02 (1,68) 0,12,85 ТТГ (mU/l) 19,3 (2,0) 1,4-170 31,9 (1,74) 7,2170 15,7 (1,9) 1,455,6 Свободный Т4 (пмоль/л) 27,8 (1,4) 11-70 21,1 (1,32) 11-46,4 31,1 (1,3) 11,970 Инсулин (пмоль/л) 1,03 (2,5) 0,1-7 1,17 (2,1) 0,1-4,5 1,03 (2,7) 0,1-7 Из таблицы 11 видно, что у новорожденных детей в первые 48 часов жизни достаточно высоки концентрации альтернативных источников энергии. Кроме того, в этом диапазоне происходит их смена: снижается концентрация лактата, но зато увеличивается пируват. Абсолютно другие лабораторные показатели отмечаются при низкой концентрации глюкозы (табл. 12). Все альтернативные источники энергии (лактат, пируват и т. д.), кроме свободных жирных кислот низки. Вероятно, они интенсивно потребляются. К защитным механизмам при гипогликемиях также относят увеличение объемной скорости мозгового кровотока. Особенно значительно она увеличивается у недоношенных новорожденных детей при концентрации глюкозы менее 1,7 ммоль/л [97]. — 48 — Влияние гипогликемии на нервнопсихическое развитие Таблица 12 Метаболический статус у новорожденных с гипогликемиями (de L Costello M. A. et al. 2000) [96]. Источник энергии Среднее геометрическое в 95 % доверительном интервале t p глюкоза крови < 2,0 (ммоль/л) n = 66 глюкоза крови ≥ 2,0 (ммоль/л)n = 492 Лактат (ммоль/л) 2,01 (1,76-2,29) 2,46 (2,38-2,54) 3,86 < 0,001 Пируват (нмоль/л) 111 (98-126) 140 (135-145) 4,44 < 0,001 Глицерол (нмоль/л) 314 (265-373) 390 (370-411) 2,69 63 (43-93) 118 (106-131) 3,80 < 0,001 1,11 (0,97-1,28) 1,02 (0,97-1,07) Гидроксибутират (нмоль/л) Свободные жирные кислоты (моль/л) — 49 — 1,07 0,007 0,28 Глава 3 Гипергликемии Установлено, что гипергликемии у новорожденных встречаются чаще, чем гипогликемии, особенно у недоношенных детей. Да, и, как правило, они имеют более тяжелые последствия. Но об этом ниже. Очевидным, этот факт стал после внедрения в клиническую практику подкожных датчиков, позволяющих мониторировать концентрацию глюкозы. Iglesias Platas I. et al., 2009 [180], промониторировав уровень глюкозы у 38 новорожденных с весом тела при рождении менее 1500 г (958,3 ± 205,5) в течение 7,84 ± 1,99 суток обнаружили, что гипергликемия была зарегистрирована у 33 (57,9 %) детей и продолжалась 20,33 ± 30,13 часов, а гипогликемия отмечена у 22 (36,8 %) новорожденных и продолжалась 2,45 ± 2,3 часов. Может быть быстрее корригировали гипогликемию? Указаний на это никаких нет. Но, все же, частота встречаемости и длительность гипергликемии впечатляет. Pildes R. S. [100] в 1986 году сообщил, что гипергликемия выявляется у 20–80 % глубоконедоношенных детей. Cowett R. M., Farrag H. M. [101] в большой обзорной работе подтверждают вышеприведенные результаты. Кроме того, они выявили, что гипергликемия при тщательном обследовании может быть зарегистрирована у 40-80 % глубоконедоношенных детей (менее 1100 грамм при рождении) в неонатальный период. Испанские исследователи Ruiz M. P. с соавторами в 1999 году, обследовав 360 новорожденных, находившихся в отделении реанимации с различными нозологическими формами, обнаружили гипергликемию у 51,9 % детей. Она отмечена гораздо чаще других метаболических расстройств. Авторы подчеркивают, что не обнаружили значимых корреляционных связей между частотой гипергликемий и нозологическими формами, но зато отметили, что гипергликемия является прогностически неблагоприятным признаком, и концентрация глюкозы гораздо чаще повышена у детей, впоследствии погибших. На наш взгляд, эти данные представляют значительный интерес, так как, во-первых, научных исследований, посвященных гипергликемиям, судя по литературе, гораздо меньше, чем гипогликемиям, а во-вторых, в клинической практике, по нашему опыту, к данному виду метаболических расстройств относятся достаточно терпимо. Видимо, эта практика не совсем правильна в силу ряда причин. В 2001 году индийские исследователи Pati N. K. с соавторами [102] обследовали 1179 новорожденных детей, поступивших в детскую больницу г. Дели. Гипергликемия зарегистрирована у 0,94 % новорожденных (11 человек). Вроде бы нечасто, но при анализе нозологических форм оказалось, что ее имели 2,9 % новорожденных с очень низкой массой тела при рожде— 50 — Этиология Таблица 13 Характеристика гипергликемии у 66 глубоконедоношенных детей (van der Lugt N. M. et al., 2010) Показатель Среднее Минимальный Максимальный SD Возраст на момент начала гипергликемии (дней) 3,2 1 19 3,7 Количество эпизодов гипогликемии 0,3 0 6 0,9 Средний уровень глюкозы (ммоль/л) 12,9 10,1 21,9 2,3 Среднее потребление глюкозы (мг/кг/мин) 6,3 3,4 11,0 1,3 Средняя скорость инфузии инсулина (ЕД/кг/ч) 0,06 0,01 0,34 0,06 Продолжительность гипергликемии (час) 34 12 169 25 Продолжительность инфузии инсулина (час) 129 3 754 132 нии, при сепсисе она зарегистрирована у 45 % детей, при рождении в тяжелой асфиксии — у 18 % младенцев и у 27 % новорожденных, перенесших СДР 1 типа (болезнь гиалиновых мембран). Beardsall K. с соавторами (2003) выявили гипергликемию (сахар крови более 10 ммоль/л) у 38 % недоношенных детей, обычно на 2–3 сутки жизни. Более того, к настоящему времени результатами многих исследований продемонстрировано [177, 178, 179], что гипергликемия, особенно длительная, связана с повышенной заболеваемостью, в том числе возникновению ВЖК и ретинопатиями, а также смертностью, особенно у глубоконедоношенных детей [176]. Считают [181], что склонность недоношенных новорожденных к гипергликемии обусловлена с одной стороны высоким уровнем противоинсулярных веществ: катехоламинов, цитокинов, провоспалительных белков, а с другой — незрелостью бета-клеток поджелудочной железы, не способной увеличить выработку инсулина в ответ на нагрузку. Когда же наиболее часто встречается гипергликемия? Посмотрим таблицу 13. Как видно из таблицы 13, у глубоконедоношенных детей максимально часто гипергликемия встречается на 3–4-е сутки жизни. Заметим, что по наблюдению авторов работы, эпизоды гипергликемии, даже кратковременные, коррелируют с более высокой частотой неврологических нарушений в последующем и летальностью (см. ниже). Критерии Гипергликемией считают уровень глюкозы более 6,5 ммоль/л натощак и более 8,9 ммоль/л в любое время. Этиология Что касается этиологии, то Шабалов Н. П. [13] в своем руководстве отмечает, что наиболее частая причина неонатальных гипергликемий — — 51 — Глава 3. Гипергликемии ятрогенная (избыточные вливания концентрированных растворов глюкозы, особенно струйные). Его мнение согласуется с результатами других исследователей. Так в некоторых работах [103, 100] указано, что гипергликемия встречается у 5 % всех новорожденных, получавших внутривенную инфузионную терапию, и у 20-40 % новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении, получавших инфузию. Американские исследователи [104] выявили гипергликемию у 50 % новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении. Согласно их данным, гипергликемия увеличивает не только летальность среди данной группы пациентов, но и потребность в более жестких параметрах ИВЛ, а также частоту ретинопатии. Вероятно, на втором месте среди причин гипергликемий — инфекционный процесс различной локализации. Считают [100], что это обусловлено катехоламинами, кортикостероидами, цитокинами, приводящими к неадекватной секреции инсулина. Мы [105], обследуя больных с сепсисом, обнаружили гипергликемию в разгар септического процесса у 100 % доношенных детей с гипоэргическим вариантом и у 79,2 % больных с гиперэргическим. Интересно, что гипогликемия встречалась гораздо реже (0 % — при гипоэргическом и 10,8 % — при гиперэргическом), что подтверждает вышеприведенные данные. Также известно, что гипергликемии достаточно часто встречаются у недоношенных и «стрессированных» (перенесших асфиксию, синдром дыхательных расстройств и т. д.) детей. В 2011 году бразильские исследователи Araújo B. F. et al. [176] проанализировали влияние место рождения (уровень госпиталя) и эффект транспортировки на летальность глубоконедоношенных детей, а также на некоторые биохимические показатели, в том числе и на концентрацию глюкозы крови. Летальность составила 18 % детей в группе, которая переводилась (транспортировалась) из одного учреждения в другое и 8,9 % новорожденных в контрольной группе. Гипергликемия, в группе «транспортируемых» детей, встречалась чаще, чем гипогликемия: 32 % и 24 %, соответственно. Еще одно исследование, подтверждающие с одной стороны необходимость регионализации неонатальной помощи и, по возможности, исключения этапа транспортировки новорожденных, а с другой, указывающее на актуальность проблемы, рассматриваемой в данной главе. Кроме того, гипергликемии могут быть проявлением транзиторного неонатального сахарного диабета, хотя он и встречается относительно редко. Клиническая картина Главным негативным последствием повышения концентрации глюкозы будет изменение осмолярности (гиперосмия) плазмы крови. Повышение концентрации глюкозы на 18 мг % (1 ммоль/л) увеличивает осмолярность на 1 мосм/л. Считаем необходимым напомнить, что осмолярность — одна из жестко поддерживаемых констант организма (все жидкие среды организма, кроме мочи, являются изоосмолярными). Поэтому повышение осмолярности и, как следствие, увеличение проницаемости гистогематических — 52 — Клиническая картина барьеров и будет определять клиническую картину гипергликемии, как у детей, так и у взрослых. Как известно, у детей более старшего возраста и у взрослых при сахарном диабете может быть гиперосмолярная кома, то есть повышение осмолярности более 310–320 мосмоль/л приводит к выраженной неврологической симптоматике. У новорожденных повышение осмолярности приводит не только к выраженному синдрому угнетения ЦНС, обусловленному отеком мозга, но и к развитию ВЖК со всеми вытекающими отсюда последствиями (нарушению гемодинамики, дыхательной недостаточности, судорогам, апноэ и т. д.). Заметим [106], что, строго говоря, повышение осмолярности приводит к нарушению трансмембранного транспорта и вследствие этого — клеточной дисфункции, а также вообще к задержке жидкости, но не специфически в головном мозге. Кроме того, доказано, что отек мозга — это отек глии, астроцитов, и на функцию ЦНС влияет только опосредованно, через снижение церебральной перфузии по закону Монро– Келли. Отек нейроцитов — это, собственно, то, что ранее трактовалось как «отек-набухание» мозга, наступает позднее, и для его возникновения нужны веские причины типа нейротравмы, нейроинфекции или ишемиианоксии. Особенно это опасно для детей с гипербилирубинемиями, так как повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера увеличивает нейротоксичность непрямого билирубина. Гипергликемия также приводит к осмотическому диурезу и, как следствие, к обезвоживанию ребенка и нарушениям электролитного баланса. Эти факты известны уже около 30 лет [107, 108, 109]. К сожалению, на наш взгляд, повышение осмолярности и негативные последствия гиперосмии недооцениваются в лечебной практике. Чаще всего неврологическую симптоматику у ребенка связывают с другими причинами, назначая не вполне обоснованное лечение. Кроме того, в некоторых стационарах нашей страны до сих пор широко используют струйные введения лекарственных препаратов, и не только глюкозы, но и других, подчас забывая о том, что большинство из них являются осмотически активными веществами. Ниже (табл. 14) мы приводим данные Э. В. Дюкова, изучавшего осмолярность некоторых лекарственных препаратов, широко применяемых в неонатологии. Мы (Иванов Д. О., 2002) [5] также в 1996-1997 гг. изучали влияние инфузионной терапии на осмотическое давление плазмы у новорожденных детей при тяжелой перинатальной патологии. Результаты работы показали, что осмолярность растворов, применяемых для инфузионной терапии у новорожденных в отделении реанимации, колебалась от 330 до 780 мосмл/л, то есть все растворы, используемые для стандартной инфузионной терапии у новорожденных, являются гиперосмолярными. При неонатальном сепсисе у детей выявлены различия в зависимости от клинико-лабораторного варианта, выделенного нами [105]. При гипоэргическом варианте осмоляльность плазмы была 309–312 мОсм/кг, а при гиперэргическом — 298–303 мОсм/кг. При неблагоприятном течении основного заболевания, прогрессировании сепсиса, ухудшении функции печени и почек осмотическое давление плазмы значительно возрастало, что сопровождалось развитием комы, гипербилиру— 53 — Глава 3. Гипергликемии Таблица 14 Осмолярность некоторых отечественных препаратов (Дюков Э. В., 1990) Осмолярность Название препарата Осмолярность Изотонический раствор натрия хлорида 283,0 ± 0,5 0,25%-й раствор новокаина 8,4 ± 0,5 5%-й раствор глюкозы 300,6 ± 1,6 0,5%-й раствор новокаина 24,6 ± 0,4 10%-й раствор глюкозы 618,2 ± 1,0 Панангин 741,6 ± 0,8 20%-й раствор глюкозы 1282,0 ± 3,8 25%-й раствор магния сульфата 1051,6 ± 1,6 40%-й раствор глюкозы 3242,2 ± 23,6 10%-й раствор кальция хлорида 1280,4 ± 1,7 Гемодез 264,9 ± 9,8 10%-й раствор кальция глюконата 293,4 ± 1,4 Полиглюкин 252,5 ± 12,1 2,4%-й раствор эуфиллина 133,2 ± 1,6 Реополиглюкин 317,8 ± 4,1 Раствор кокарбоксилазы 440,0 ± 5,8 5%-й раствор аминокапроновой кислоты 649,0 ± 7,8 20%-й раствор пирацетама 1510 ± 1,8 4%-й раствор натрия гидрокарбоната 764,4 ± 6,3 20 % раствор пирацетама в разведении 1 : 2 678,3 ± 21,6 15%-й раствор маннитола 941,0 ± 2,3 Бензилпенициллина натриевая соль, 200000 Ед/мл 928,8 ± 13,0 Лазикс 302,2 ± 0,6 5%-й раствор аскорбиновой кислоты 453,3 ± 33,9 2,5%-й раствор аминозина 274,0 ± 2,0 6%-й раствор витамина В1 221,8 ± 12,7 1526,5 ± 20,5 1%-й раствор витамина В2 52,8 ± 0,9 1,5%-й раствор этимизола 49,1 ± 4,8 5%-й раствор витамина В6 362,0 ± 10,2 Церукал 189,3 ± 3,8 1%-й раствор викасола 129,3 ± 0,6 Реланиум 2937,3 ± 41,9 Витамин И12 200 мкг/мл 237,4 ± 6,0 Название препарата Но-шпа — 54 — Терапия Таблица 14 (окончание) Осмолярность Название препарата Осмолярность Реланиум в разведении 1:2 1210,7 ± 5,0 Свежезамороженная плазма 264,8 ± 2,5 50%-й раствор анальгина 3375,7 ± 35,1 Концентрированная свежезамороженная плазма 331,3 ± 1,2 20%-й раствор натрия оксибутирата (ГОМК) 3269,0 ± 128,9 0,06 % раствор коргликона 0 20 % раствор натрия оксибутирата (ГОМК) в разведении 1:2 1675,0 ± 80,6 10 % раствор димедрола 0 10 % раствор альбумина 147,8 ± 10,8 Название препарата 4 % раствор калия хлорида 3159 ± 41,4 4 % раствор калия хлорида в разведении 1:2 1521,0 ± 22,1 бинемии, тяжелым метаболическим ацидозом, повышением концентрации мочевины и глюкозы крови, появлением микроцитоза. На наш взгляд, что подтверждается данными литературы [110], у реанимационных больных, в том числе и новорожденных с тяжелой перинатальной патологией, необходим не только мониторинг концентрации глюкозы крови, но и осмолярности плазмы, а также контроль осмолярности вводимых растворов для оптимизации терапии и профилактики возможных осложнений. Терапия Не смотря на более чем 25-летнее использование инсулина в неонатальной практике для коррекции гипергликемии, в большинстве центров первым решением врача при выявлении повышенной концентрации глюкозы в плазме крови у новорожденных является снижении скорости или концентрации инфузируемой глюкозы (декстрозы) [181]. В доступной литературе имеются указания на различные концентрации глюкозы, требующие назначения инсулина. Наверное, здесь необходимо коснуться данного вопроса более подробно, поскольку с данным препаратом связывались определенные надежды в практике интенсивной терапии. Дело в том, что в последнее десятилетие многие научные исследования были связаны с попытками разработки стратегий, позволяющих предотвращать или купировать развитие полиорганной недостаточности, в том числе при тяжелом сепсисе и септическом шоке. Одна из этих стратегий — так называемая интенсивная терапия инсулином. К сожалению, большинство из них не показало положительных результатов. Что касается стратегии, связанной с лечением инсулином, на наш взгляд, она тоже уходит в прошлое, но об этом судить читателю, мы приведем только факты. — 55 — Глава 3. Гипергликемии До 2001 года гипергликемию у больных, находящихся в критическом состоянии, рассматривали как компенсаторную реакцию, связанную с усиленным поступлением глюкозы в инсулиннезависимые ткани, и прежде всего ЦНС. Кроме того, умеренная гипергликемия рассматривалась как буфер против гипогликемии, повреждающей нейроны. В 2001 году появилась большое, рандомизированное, знаменитое исследование Van den Berghe G. с соавторами [111], показавших, что предотвращение даже умеренной гипергликемии в течение развития критического состояния существенно улучшает результат. Кроме снижения летальности в 2 раза у больных в ОРИТ интенсивная терапия инсулином даже незначительной гипергликемии, по результатам многочисленных исследований [112, 113, 114, 115, 116, 117, 118], снижала частоту тяжелых госпитальных инфекций, ОПН, дисфункции печени и т. д. Приведем более подробно результаты только одного исследования, выполненного коллективом исследователей под руководством Van den Berghe G. [101]. Они показали, что в хирургических отделениях интенсивной терапии применение инсулина снижает летальность в 2 раза (см. рис. 11). Особенно существенно снижается летальность при сепсисе. Кроме того, внутрибольничная летальность снижается на 34 %, частота ОПН, требующая проведения гемодиализа или гемофильтрации — на 41 %, частота переливания эритромассы — на 50 %. Исследование было проспективным, рандомизированным и включало 1548 больных. Чтобы не утомлять читателя (а при желании найти работы на эту тему не составляет труда), мы не будем приводить других данных. Укажем только на то, что за 6-7 лет были уточнены и открыты многочисленные эффекты инсулина (некоторые из них мы описали выше): нейропротективный, анаболический, антивоспалительный, устранение дислипопротеинемии, предотвращение эндотелиальной дисфункции и гиперкоагуляции, антиапоптический и т. д. Казалось, что в результате всех этих исследований родилась новая стратегия, которая позволит, регулируя метаболизм у больных, находящихся в критическом состоянии, снизить летальность прежде всего за счет профилактики развития ПОН. Но... В 2006 году указанные авторы [111] провели еще одно проспективное, рандомизированное исследование, включившее более 1600 больных с гипергликемией, находящихся в ОРИТ. Было выделено две группы больных: первая — использование инсулина начиналось при концентрации глюкозы крови равной 4,4–6,1 ммоль/л («группа интенсивной инсулинотерапии»); вторая — использование инсулина начиналось при концентрации глюкозы крови более 12 ммоль/л. Оказалось, что «интенсивная инсулинотерапия» приводит к нормогликемии, уменьшает длительность ИВЛ, пребывание больного в ОРИТ и в стационаре, частоту ОПН, но никак не влияет на летальность. Так, внутрибольничная летальность была 37,7 % во второй группе и 40,0 % — в первой. Таким образом, указанные авторы в двух полностью сравнимых по дизайну исследованиях получили достаточно противоречивые результаты. Конечно, публикация данных 2006 года говорит об их высокой научной — 56 — Терапия Количество летальных исходов 30 Группа без инсулина Группа с инсулином 25 20 15 10 5 0 0–7 8–15 16–23 24–31 32–39 40–47 48–55 56–63 Оценка по шкале АРАСНЕ II Количество летальных исходов 24 21 18 15 12 9 6 3 0 16–23 24–31 32–39 40–47 Оценка по шкале TISS-28 Рис. 11. Летальность больных в ОРИТ при лечении инсулином (Van den Berghe G. et al, 2001) честности и мужестве, но служит еще одним предупреждением о необходимости многократной проверки новых методов лечения. Ярким примером этого положения является еще одна значительная работа, касающаяся данного вопроса. В 2008 году были опубликованы результаты исследования Brunkhorst F. M. с соавторами [114], по применению инсулина у больных с гипергликемией в структуре сепсиса. Исследование было многоцентровым, «двойным слепым», рандомизированным, включало 537 больных. Оказалось, что хоть применение инсулина и приводит к нормогликемии, но не влияет на летальность и частоту развития синдрома полиорганной недостаточности. Более того, применение «интенсивной терапии инсулином» приводит к длительному пребыванию больных в ОРИТ, что привело к необходимости досрочного прерывания исследования. С другой стороны, применение инсулина более чем в 4 раза учащает развитие тяжелой гипогликемии. Именно с эффектами гипогликемии (ухудшением функции ЦНС и сердца) авторы связывают увеличение длительности пребывания больных в ОРИТ. Они также указывают, что заранее спрогнозировать развитие — 57 — Глава 3. Гипергликемии гипогликемии у конкретного больного невозможно. Может быть, развитие гипогликемии является маркером тяжелого течения основного заболевания, а не только результатом инсулинотерапии. Интересно, что кроме оценки терапии инсулином, авторы сравнили влияние низкомолекулярного раствора гидроксиэтилкрахмала и раствора Рингера. Оказалось, что терапия гидроксиэтилкрахмалом достоверно чаще вызывала развитие ОПН и необходимость замещения почечных функций. С увеличением количества доз токсичность гидроксиэтилкрахмала увеличивается (рис. 12), то есть у него отмечается явно выраженный кумулятивный эффект. Нам представляется, что эти данные должны иметь для российских врачей определенный интерес, поскольку ГЭК широко представлен в наших стационарах, а вот, к сожалению, крупных и тщательно спланированных исследований в нашей стране по изучению их влияния проведено явно недостаточно. Мы не призываем врачей не применять данную группу препаратов, но данные Brunkhorst F. M. с соавторами [114] диктуют необходимость определиться, когда, где, у кого и как долго, и не на основе «личного мнения» пусть даже авторитетных врачей в России и за рубежом, а на основе тщательно спланированных научных исследований. Что касается новорожденных, то установлено, что назначение инсулина детям, родившимся с экстремально низкой массой тела и имевших гипергликемию, приводит к нормализации уровней глюкозы крови, а также улучшению прибавок веса. Нет корректных исследований, позволяющих сделать такие же выводы, касающиеся детей с массой тела более 1000 г и нет работ по «интенсивной терапии инсулином» у новорожденных детей в настоящее время. Данные большинства исследований (доступных нам), посвященных применению инсулина у новорожденных детей представлены в таблице 17. Последнее большое исследование, посвященное применению инсулина у глубоконедоношенных детей и доступное нам, было закончено в 2008 году Beardsall K et al. [182]. Это результаты большого рандомизированного многоцентрового (центры новорожденных в Англии, Бельгии, Голландии, Испании) исследования, включившего 389 недоношенных детей. Терапия инсулином была начата у 69 новорожденных в течение первой недели жизни, если концентрация глюкозы была более 10 ммоль/л (180 мг %), еще 125 детей стали получать инсулин позже. Инсулин вводился в дозе 0,05 ЕД/кг/час с дополнительной 20 % декстрозой для поддержания нормогликемии (целевые значения равны 4-8 ммоль/л). Если у детей сохранялась гипергликемия, то уменьшали концентрацию декстрозы или вводили дополнительное количество инсулина. У всех детей, включенных в исследование, проводился непрерывный мониторинг глюкозы с помощью внутрикожного электрода. Гипергликемию определяли, как содержание глюкозы более 10 ммоль/л, гипогликемию — менее 2,6 ммоль/л. Основным результатом при раннем назначении инсулина, по идеи авторов работы, являлся эффект терапии на смертность новорожденных. Также учитывалось длительность пребывания детей на пребывания на отделении интенсивной терапии, заболеваемость сепсисом в первые две недели жиз— 58 — Терапия Частота ОПН 50 40 N N =3 = 4 61 60 N N =4 = 5 59 70 N N =3 = 8 70 Количество больных (%) 80 N N =4 = 8 45 90 N N =9 = 4 14 Лактат Рингера ГЭК 100 30 20 10 0 0–40 >40–80 >80–150 >150–250 >250 Доза препарата (мл/кг) Летальность в течение 90 дней 50 N N =4 = 5 59 60 N N =3 = 4 61 70 N N =3 = 8 70 Количество больных (%) 80 N N =4 = 8 45 90 N N =9 = 4 14 Лактат Рингера ГЭК 100 40 30 20 10 0 0–40 >40–80 >80–150 >150–250 >250 Доза препарата (мл/кг) Рис. 12. Влияние гидроксиэтилкрахмала на частоту ОПН и летальность у септических больных (Brunkhorst F. M. et al., 2008) [114] ни, рост, вес в 28 дней жизни, заболеваемость ЯНЭК, ретинопатией недоношенных, частоту ВЖК. Результаты исследования показали, что дети, получавшие инсулин, имели более низкие уровни глюкозы по сравнению с контрольной группой: 6,2 ± 1,4 ммоль/л (112 ± 25,2 мг %) и 6,7 ± 2. 2 ммоль/л (121 ± 39,6 мг %) соответственно. У большего количества детей в группе новорожденных, получавших инсулин, отмечены эпизоды гипогликемии (29 % против 17 % в контрольной группе). При этом количество детей, у которых развилась — 59 — Глава 3. Гипергликемии гипергликемия, было больше в контрольной группе (33 % и 21 % соответственно). В течение раннего неонатального периода значительно больше углеводов внутривенно получили дети, находившиеся на инсулинотерапии, по сравнению с контрольной группой (51 ± 13 ккал/кг и 43 ± 10 ккал/кг, соответственно). По дотации белка или жировых эмульсий дети обеих групп не отличались. Группы также не отличались по весу и заболеваемости на 28-й день жизни, но … летальность в группе детей, получавших инсулин, на 28-й день составила 14 %, а в группе контроля — 9 %, после 28 суток летальность составила 11,9 % и 5,7 % соответственно. Исследование было остановлено. Были повторно проанализированы истории болезни и протоколы ультразвукового исследования головного мозга. У детей, получавших инсулин, выявились как паренхиматозные, так и перевентрикулярные изменения головного мозга. Например, перевентрикулярная лейкомаляция была выявлена у 8 детей (5,5 %) из 146, получивших инсулин, по сравнению с 1 (0,7 %) ребенком из 151 контрольной группы. В заключении авторы работы указывают, что результаты исследования показывают, что тактика раннего применения инсулина имеет отрицательные результаты. Однако оно показало важность непрерывного мониторирования глюкозы у глубоконедоношенных детей. Возможно, в будущем, долгосрочные результаты нервнопсихического развития детей, родившихся глубоконедоношенными, позволят выяснить роль инсулиноподобного фактора роста 1, его значение для развития тканей ЦНС и риска развития ретинопатии. Тем более, заметим от себя, что такие работы уже имеются и частично их проводила все таже группа исследователей [183]. Когда все же необходимо назначать инсулин при гипергликемии новорожденных? В большинстве зарубежных руководств присутствуют указания на концентрацию глюкозы более 12-13 ммоль/л. Имеются рекомендации и их достаточно много [182], что инсулин должен назначаться при концентрации глюкозы более 10 ммоль/л. Hey E. [84] считает, что у глубоконедоношенных детей концентрация глюкозы крови, требующая коррекции инсулином, 15 ммоль/л, потому что именно при такой концентрации в крови концентрация в моче глюкозы составляет 2 %. Это приводит к «осмотическому» диурезу и дегидратации. При указанном уровне глюкозы, после уменьшения скорости введения и концентрации вводимой глюкозы, назначается инсулин в дозе с 0,05-0,1 ЕД/ кг·час с увеличением при необходимости. Необходимо помнить о том, что назначение инсулина требует мониторирования (лучше постоянно с помощью внутрикожных датчиков) уровня глюкозы крови. При отсутствии возможности постоянного мониторирования концентрации глюкозы, первый анализ должен быть произведен не более чем через 30-40 минут после начала введения инсулина. NB. Подчеркнем, что поскольку инсулин далеко не безобидный препарат, то лучше не доводить больного до состояния гипергликемии, что, к сожалению, нередко случается в повседневной практике, а для этого необходимо тщательно рассчитывать углеводные нагрузки, получаемые ребенком. — 60 — Влияние гипергликемии на нервнопсихическое развитие В заключение указываем калорийность и осмолярность различных растворов глюкозы: 1 мл 5 % р-ра глюкозы = 0,17 ккал, 278 мосм/л; 1 мл 10 % р-ра глюкозы = 0,34 ккал, 523 мосм/л; 1 мл 15 % р-ра глюкозы = 0,51 ккал, 801 мосм/л; 1 мл 20 % р-ра глюкозы = 0,68 ккал, 1079 мосм/л; 1 мл 40 % р-ра глюкозы = 1,36 ккал, 2158 мосм/л. Влияние гипергликемии на нервнопсихическое развитие На наш взгляд, об исходе любого патологического состояния, возникшего в неонатальный период, можно говорить только по прошествии длительного времени, иногда лет, а иногда и десятилетий. Исключением не являются и нарушения обмена глюкозы, в том числе и гипергликемия. Длительных катамнестических исследований на эту тему в мировой научной литературе чрезвычайно мало, но, все же некоторые тенденции проследить можно. В 2010 году голландские исследователи van der Lugt N. M. et al. [181] обследовали 859 детей в возрасте 2 лет, родившихся недоношенными на сроке гестации менее 32 недель. Сами авторы пишут, что эта первая работа в мире, показавшая связь гипергликемии, возникшей в неонатальный период и последующим развитием, поэтому мы остановимся на ней более подробно. При катамнестическом исследовании дети были разбиты на 2 группы: имевших гипергликемию в неонатальный период и не имевших. Гипергликемия определялась, как концентрация глюкозы крови более 10 ммоль/л, подтвержденная как минимум дважды, в течение 12 часового периода. Если же для ее купирования приходилось снижать скорость или концентрацию инфузированной глюкозы до 5-6 мг/кг/мин, то детям вводили инсулин в дозе 0,05 ЕД/кг/час. Данные, характеризующие детей в перинатальный период, представлены в таблице 15. Средний гестационный возраст составил 29,4 ± 2,0 недели, вес при рождении 1323 ± 410 грамм. Стероиды пренатально получили 63 % матерей. У 29 % детей зарегистрирован сепсис, у 6 % — ВЖК 3-4 степени, у 3 % — кистозная форма ПВЛ, у 2 % — ЯНЭК, у 14 % — БЛД. В неонатальный период 10 % детей получали стероиды. Гипергликемия отмечена у 66 (8 %) детей, из них 53 ребенка были с массой тела менее 1000 грамм. Двадцать семь (41 %) из 66 детей, у которых была отмечена гипергликемия, умерли. В группе детей, не имевших гипергликемии, погибли 62 (8 %) новорожденных из 793, включенных в данное исследование. Из 39 детей, имевших гипергликемию в неонатальный период, шесть были исключены из-за врожденных пороков развития и потери для последующего наблюдения. В группу контроля были включены 63 ребенка. Основные показатели физического и психомоторного развития детей в возрасте двух лет, представлены в таблице 16. Из таблицы видно, что вес, длина, окружность головы у детей, имевших и не имевших в неонатальный период гипергликемию не отличаются, а вот неврологические и психические отклонения достоверно чаще встречались у детей, перенесших гипергликемию. — 61 — Глава 3. Гипергликемии Таблица 15 Основные клинические характеристики глубоконедоношенных детей, включенных в исследование (van der Lugt N. M. et al., 2010) [181] Имевшие Не имевшие гиперглике- гипергликемию (n = 33) мию (n = 63) Показатели p-value Гестационный возраст (недель) 28,2 ± 2,2 28,2 ± 2,2 1,000 Вес при рождении (грамм) 962 ± 316 1008 ± 292 0,478 Length of stay (days) 47,2 ± 32,5 25,7 ± 45,1 0,017 1,000 Пол (мальчики) Пренатальные стероиды 21 (64 %) 39 (62 %) Не получали 12 (36 %) 22 (35 %) 1 доза 13 (39 %) 21 (33 %) > 1 дозы 8 (24 %) 20 (32 %) 0,721 Хориоамнионит 2 (6 %) 6 (10 %) 0,711 Преждевременное излитие околоплодных вод 9 (27 %) 14 (22 %) 0,620 Сепсис 21 (64 %) 37 (59 %) 0,667 ВЖК 3–4 степени СДР ПВЛ кистозная форма ЯНЭК 2–3 стадия 3 (9 %) 3 (5 %) 0,411 11 (33 %) 19 (30 %) 0,818 0 (0 %) 2 (3 %) 0,544 1 (3 %) 0 (0 %) 0,334 БЛД 20 (61 %) 25 (40 %) 0,056 Постнатальные стероиды 10 (30 %) 13 (21 %) 0,321 Авторы провели многомерный регрессионный анализ, подтвердивший значительное увеличение летальности у детей, имевших гипергликемию в неонатальный период. Анализ показателей у детей различных подгрупп показал, что дети с массой тела при рождении ≤ 1000 г (средний гестационный возраст 27,3 ± 1,8 недели) и / или гестационный возраст 24-28 недель (средний вес при рождении 972 ± 229 г) имеют значительную связь между гипергликемией и летальностью. В подгруппе детей с весом при рождении > 1000 г (средний гестационный возраст 30,1 ± 1,6 недели) гипергликемия была связана с увеличением частоты ВЖК (р = 0,025), тяжелым РДС (р = 0,012), сепсисом (р = 0,002). Сепсис также чаще встречался в подгруппе детей с гестационным возрастом 29–32 недель (р = 0,009, средняя масса тела при рождении 1503 ± 362 грамм). В регрессионном анализе заболеваемости и летальности статистически значимая коррекция была выявлена между гестационным возрастом, полом (мужским), весом при рождении, пренатальным и постнатальным введением стероидов, наличием тяжелого РДС, сепсисом, хориоамнионитом, ЯНЭК, БЛД, ПВЛ и ВЖК. — 62 — Влияние гипергликемии на нервнопсихическое развитие Таблица 16 Рост и развитие детей в 2 года (van der Lugt N. M. et al., 2010) [181]. Показатели Имевшие гипер- Не имевшие гиперp-value гликемию (n = 33) гликемию (n = 63) Окружность головы (см) 47,8 ± 1,9 48,0 ± 1,8 0,613 Рост (см) 85,7 ± 4,0 85,0 ± 3,9 0,410 Вес (кг) 11,0 ± 1,5 11,0 ± 1,3 1,000 Неврологическое развитие – – 0,036 Нормальное 16 (48 %) 47 (75 %) – Нарушения средней степени выраженности 12 (36 %) 12 (19 %) – Тяжелые нарушения 5 (15 %) 4 (6 %) – – – 0,021 Психическое развитие Нормальное 17 (52 %) 48 (76 %) – Неудовлетворительное 16 (48 %) 15 (24 %) – Таким образом, любые нарушения обмена глюкозы в неонатальный период должны рассматриваться как чрезвычайно опасные синдромы, особенно в долговременной перспективе. Уровень глюкозы должен тщательно мониторироваться, лучше с помощью современных мониторов, фиксироваться в истории болезни (развития) новорожденного, и корригироваться. Надеемся, что в ближайшее время в нашей стране будут проводиться масштабные исследования, касающиеся нарушений обмена глюкозы у новорожденных детей. — 63 — — 64 — Collins et al. (1991), США Meetze W. et al. (1998), США [163] Авторы, страна Дети с ЭНМТ (n = 24) с гиперлипидемией были разделены на группы: получавшие инсулин на фоне полного парентерального питания (n = 12) и контрольная группа (n = 12), получавшая стандартный уход. Стремились достичь потребления 120 ккал/кг/сут. Плохая толерантность к глюкозе в контрольной группе корригировалась снижением количества внутривенно вводимой глюкозы до уровня сахара крови < 9,9 ммоль/л без глюкозурии. Гипергликемией считался уровень сахара > 9,9 ммоль/л с глюкозурией Дети с ЭНМТ на 2-й день жизни (n = 56). Уровень глюкозы венозной крови возрастал максимум на 12 мг/кг/мин. Дети с гипергликемией разделены на 2 группы: получавшие инсулин (n = 12) и отмена глюкозы (n = 11). Контрольная группа – дети с нормогликемией (n=33). Гипергликемией считалось однократное повышение сахара больше 13,3 ммоль/л или повторное повышение больше 8,8 ммоль/л (по крайней мере, за 4 часа) Исследуемая группа Рандомизированное контролируемое исследование (1b) Рандомизированное контролируемое исследование (1b) Тип исследования (уровень доказательности) Нормогликемия (3,9–7,7 ммоль/л) была достигнута в обеих группах. Эпизоды гипогликемии (< 2,2 ммоль/л) отмечались в 4 из 1848 (0,2%) измерениях Группа с инсулином: 124,7±18,0 ккал/кг•сутки. Контрольная группа: 86,0±6,0 ккал/кг•сут (p < 0,01) Группа с инсулином: 20,1±12,1 г/кг/день. Контрольная группа:7,8±5,1 г/ кг/день (p < 0,01) Калораж (небелковая энергия) Прибавки массы (г/кг/день) Группа с инсулином: 5,5±0,6 дней, с отменой глюкозы: 8,6±1,3 дней; контрольная группа: 4,1±0,2 дней (p < 0,01) День достижения 60 ккал/кг/ сут (небелковой энергии) Уровень глюкозы Нормогликемия: 14/14 в группе с инсулином и 9/11 в группе с отменой глюкозы. Гипогликемии (менее 3,3 ммоль/л не было ни в одной из групп) Основные результаты Уровень сахара Итог Сводные литературные данные и основные результаты применения инсулина у новорожденных детей Маленькое количество детей. Скорость введения глюкозы была выше, чем обычно используется в клинич. практике. Частота сепсиса в контрольной группе была достоверно выше (p < 0,05) Маленькое количество детей. Процедура рандомизации не объяснена. Анализ не основан на цели лечения (2 ребенка с отменой глюкозы попали в группу с инсулином). Неясно, почему дети с инсулином потребляли меньше калорий, белков и жиров, чем дети в контрольной группе. Энтеральное питание не контролировалось протоколом исследования. Не сравнивались весовые прибавки в различных группах Комментарии Таблица 17 Глава 3. Гипергликемии Авторы, страна Binder N. D. et al. (1989), США [179] Heron P. и Bourchier D. (1988), Новая Зеландия [164] Ostertag S.G. et al. (1986), США [165] — 65 — Vaucher Y.E. et al. (1982), США [166] Серия случаев (4) Серия случаев (4) Серия случаев (4) Серия случаев (4) Дети с массой < 1250 г (n = 15) с гипергликемией, получавшие инсулин Дети с ЭНМТ (n = 10) с гипергликемией, получавшие инсулин Дети с ЭНМТ (n = 10) с гипергликемией, получавшие инсулин Тип исследования (уровень доказательности) Ретроспективное изучение 76 детей с ЭНМТ, имевших гипергликемию, 34 из которых получали инсулин, а 42 – нет. Гипергликемией считался уровень сахара крови, при котором отмечалась глюкозурия 0,5% Исследуемая группа Увеличился после введения инсулина с 29до 56 ккал/кг•сут. Прибавка веса у 8 из 10 Калораж Прибавки веса С –23±39 увеличился до +13±34 г/сут. (p < 0,01) Прибавки веса Гипогликемия (< 1,4 ммоль/л): < 1% от всех измерений Увеличился после введения инсулина с 49,5±32 до 70,4±21 ккал/кг•сут. (p < 0,01) Калораж Уровень глюкозы Гипогликемии (≤ 1,4 ммоль/л) не было Уровень глюкозы Увеличился после инфузии инсулина с 60,8±25,1 до 79,9±24,5 ккал/кг•сут. (p < 0,001) Калораж Группа с инсулином: 12±6 дней, без инсулина 13±6 дней (p = 0,34) День достижения веса при рождении Гипогликемия (сахар <2 ммоль/л): 28/998 (2,8%) измерений Группа с инсулином: 15±8 дней, без инсулина: 17±11 дней (p = 0,21) День достижения калоража 100 ккал/кг•сут. Уровень сахара Гипогликемия (сахар крови < 2,2 ммоль/л) 26/7368 (0,5%) измерений Основные результаты Уровень глюкозы Итог Мало детей, неконтролируемое исследование. Верхняя граница гипогликемии ниже, чем общепринятая (2,2 ммоль/л) Мало детей, неконтролируемое исследование. Верхняя граница гипогликемии ниже, чем общепринятая (2,2 ммоль/л) Мало детей, неконтролируемое исследование. Верхняя граница гипогликемии ниже, чем общепринятая (2,2 ммоль/л) Ретроспективный обзор нескольких случаев. В группе с инсулином был достоверно более низкий гестационный возраст и вес при рождении. Несмотря на более низкий вес при рождении в группе с инсулином, потеря веса в этой группе была больше Комментарии Таблица 17 (окончание) Влияние гипергликемии на нервнопсихическое развитие Глава 4 Неонатальный сахарный диабет Неонатальный диабет — редкое (частота 1:300 000 — 1:400 000 новорожденных) заболевание, характеризующееся гипергликемией и низкими концентрациями инсулина. За последнее десятилетие в понимании этиологии и патогенеза этого заболевания произошли значительные изменения. Неонатальный диабет когда-то считался вариантом диабета 1 типа, манифестирующим в раннем возрасте. Научными исследованиями, проведенными в последние 10-15 лет, было установлено, что неонатальный диабет не является аутоиммунным заболеванием, а скорее является результатом многочисленных мутаций в различных генах, кодирующих различные белки, играющих ключевую роль в нормальной функции β-клеток поджелудочной железы. В настоящее время установлено, что генетическая диагностика форм неонатального диабета может влиять на лечение и определять прогноз. Это особенно актуально для больных, имеющих мутации в генах KCNJ11 или ABCC8, кодирующие две белковые субъединицы (Kir6.2 и SUR1 соответственно) АТФ-чувствительных калиевых каналов. Предполагают, что этих больных можно лечить с помощью пероральных препаратов сульфонилмочевины. В последнее время мутации гена инсулина (INS) сам по себе были определены в качестве еще одной причиной неонатального сахарного диабета [134]. Интересно, что большинство выявленных мутаций не наследуются, а являются спорадическими [136]. По клиническим признакам, а в настоящее время и по этиологии (см. ниже) выделяют два типа (формы) неонатального диабета: транзиторный и перманентный. Транзиторный неонатальный сахарный диабет — заболевание, связанное с нарушением активности β-клеток поджелудочной железы. Он составляет 50-60 % случаев от общего количества больных с неонатальным сахарным диабетом. Нет клинических признаков, позволяющих предсказать, будет ли неонатальный диабет транзиторным или перманентным, хотя имеются попытки выделить и клинические особенности при различных формах. В последние десятилетия были сделаны исследования, позволяющие понять молекулярные механизмы развития поджелудочной железы и дифференцировать два типа неонатального диабета. Polak M., Cavé H (2007) [168] считают, что расшифровка этиологии и патогенеза этого заболевания приведет к разработке дифференцированной терапии — инъекции инсулина или пероральных гипогликемизирующих препаратов (даже у новорожденных детей). Как мы уже отмечали, по этиологии (табл. 18) различают два типа (формы) неонатального диабета: транзиторный и перманентный. — 66 — Клиническая картина Таблица . 18 Этиология двух форм неонатального диабета (Polak M., Cavé H 2007) Транзиторный диабет Перманентный Аномалии 6-й хромосомы Гетерозиготы по мутациям в гене KCNJ11 или в гене ABCC8 (Kir6.2 и SUR1 субъединиц KATP 1 Дупликация отцовской хромосомы IPEX синдром 2 Изодисомия отцовской хромосомы Митохондриальные болезни 3 Дефект Тяжелая гипоплазия поджелудочной железы, ассоциированная с мутациями в промотер-факторе 1 инсулина Мутации в гене ABCC8 (SUR1) и реже KCNJ11 (Kir6.2) Гомозиготные аномалии в гене, кодирующем глюкокиназу Синдром Wolcott-Rallison Возможно, ассоциированные с энтеровирусной инфекцией Ассоциированные с гипоплазией мозжечка Ассоциированные с гипотириодизмом, врожденной глаукомой Клиническая картина Для неонатального диабета характерна стойкая гипергликемия, отсутствие или плохие прибавки массы тела, у некоторых детей отмечается выраженное обезвоживание, кетоацидоз с выраженностью до комы. Характерны низкие концентрации инсулина в крови. При транзиторном сахарном диабете, в отличие от перманентного, дети чаще рождаются с задержкой физического развития (см. табл. 19). Задержка физического развития у плодов особенно выражена в последний триместр беременности. Интересно, что у мальчиков задержка внутриутробного развития выражена более значительно, чем у девочек [137]. При дополнительном лабораторном обследовании у детей с транзиторным диабетом не обнаруживают антител к β-клеткам поджелудочной железы и гаплотипам 2 класса HLA, ассоциированных с диабетом 1 типа. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы нарушена не у всех детей. Однако клеточный дефект при ТСДН в настоящее время не установлен. Большинство больных поправляются в течение года, но некоторые имеют персистирующие нарушения толерантности к глюкозе или развивают в более старшем возрасте сахарный диабет. Не совсем ясен у данной категории больных патогенез диабета: дефицит инсулина и/или резистентность к нему. В более старшем возрасте постоянная гипергликемия, требующая терапии инсулином, развивается у большинства больных. Так, Metz C. et al. (2002) [186], показали, что сахарный диабет развился у 5 из 7 больных, перенесших ТСДН, в возрасте старше 8 лет. В 2000 году Temple — 67 — Глава 4. Неонатальный сахарный диабет Таблица 19 Клинические особенности при транзиторном (ТСДН) и перманентном (ПСДН) сахарном диабете новорожденных (Brunkow M. E. et al., 2001) Клинический признак ТСДН (n = 29) ПСДН (n = 21) Р Срок гестации (нед.) 38,2 ± 2,2 39,2 ± 1,6 P = 0,15 Вес при рождении (г) 1987 ± 510 2497 ± 690 P < 0,006 Рост при рождении (см) 44,3 ± 3,4 47,5 ± 2,4 P < 0,006 Окружность головы (см) 31,5 ± 1,8 33 ± 1,9 P < 0,02 74% 36% P < 0,03 6 (1–81) 27 (1–127) P < 0,01 0,6 ± 0,25 1,4 ± 1,2 P < 0,006 ЗВУР Средний возраст постановки диагноза (диапазон)* Начальная доза инсулина (ЕД/кг/сутки) Примечание: * — учитывая негауссовское распределение детей, исследуемых групп, по возрасту использовался непараметрический U-тест Mann–Whitney, чтобы сравнить возраст в этих двух группах I. K. et al. [187] продемонстрировали, что сахарный диабет развился у 11 из 18 больных, имевших транзиторный неонатальный диабет, после 4 лет жизни. Анализируя представленные в указанных работах данные, Polak M., Cave Н. (2007) [168] приходят к заключению, что транзиторный неонатальный диабет является постоянным дефектом клеток поджелудочной железы с переменной экспрессией в течение роста и развития. Хотя при обеих формах неонатального диабета достаточно часто встречаются пороки развития, но фенотипически дети отличаются (см. табл. 20). Что касается, перманентного сахарного диабета, то в исследовании, проведенным Iafusco D. et al. (2002) [150] было продемонстрировано, что дети, заболевшие в первое полугодие жизни, в 6 раз чаще имели «защитные» аллели HLA системы против классического диабета 1 типа, по сравнению с детьми, заболевшими во втором полугодии. Кроме того, у детей, заболевших рано, в 5 раз реже встречались аутоиммунные маркеры. Транзиторный сахарный диабет обычно развивается спорадически, хотя треть больных имеют установленную генетическую предрасположенность по линии отца. При этом не все отцы больны диабетом (von Muhlendahl K. E., Herkenhoff H., 1995) [188]. Некоторые больные имеют частичное удвоение длинного плеча 6 отцовской хромосомы (6q24). В этой области находятся два гена (Arima T. et al., 2001) [189]. Один кодирующий фактор транскрипции ZAC, регулирующий деление клетки и апоптоз, а также гипофизарную аденилатциклазу, активирующую полипептидный рецептор 1 и являющуюся мощным активатором секреции инсулина. Второй ген — HYMAI, функция которого в настоящее время неизвестна. В 2002 году было произведено экспериментальное моделирование ТСДН (Ma D. et al., 2002). В геном мыши был внедрен локус 6q24. У мышат развилось — 68 — Клиническая картина Таблица 20 Фенотипические особенности детей при двух формах неонатального диабета (Marquis Е. et al., 2002) Транзиторный Перманентный Недостаточность митрального клапана, гипотериоз, β-талассемия Дисплазия легких, высокое кровяное давление Каортация аорты, эпифезарная дисплазия, высокое кровяное давление Гипоганадизм Множественные эпифизарные дисплазии Агенезия щитовидной железы, дисплазия поджелудочной железы, повреждение почек и печени Агенезия левой почки, атрофия вещества мозга Транспозиция магистральных сосудов, стеноз пульмональной артерии Макроглосия, пупочная крыжа Миопия Кардиомегалия Врожденный стридор Нарушения роста Гипоплазия мозжечка состояние, клинически очень сходное с транзиторным сахарным диабетом новорожденных, хотя и имевших особенности. Отцовская передача данного локуса приводила к развитию гипергликемии и увеличению риска развития диабета у мышат. Интересно, что данный эксперимент установил уменьшение экспрессии ключевого фактора транскрипции PDX-1 в эмбриональной поджелудочной железе мышей. Однако, конкретный клеточный дефект, приводящий к нарушению синтеза инсулина, остается неизвестным. При перманентном сахарном диабете, по крайней мере, у 50 % больных установлена мутация в гене, кодирующем субъединицу АТФ-чувствительных калиевых каналов, находящихся в β-клетках поджелудочной железы. Наличие этой мутации приводит к тому, что канал находится постоянно в открытом состоянии, что делает невозможным выделение инсулина (см. рисунки 1314). В настоящее время описано 9 мутаций в указанном гене. Некоторые из этих мутаций встречаются и при транзиторном сахарном диабете и диабете 2 типа у более старших детей, что заставляет предполагать их генетическую общность (Gloyn A. L. et al., 2005; Babenko A. P. et al., 2006) [190, 191]. В настоящее время выделяют многочисленные наследственные синдромы, ассоциированные с перманентным сахарным диабетом новорожденных. Агенезия поджелудочной железы и промоутер-фактор 1 инсулина (IPF1). Впервые ребенок с установленным нарушением гена, кодирующего промоутер-фактор 1 инсулина, и агенезией поджелудочной железы был описан Jonsson J. et al. в 1994 году [191]. Ребенок был гомозиготен по делеции единственного нуклеотида в 63 кодоне. Данный фактор регулирует эндокринное и экзокринное развитие поджелудочной железы. В 2000 — 69 — Клиническая картина Глюкоза Глюкоза Секреция инсулина Повышение уровня глюкозы Снижение уровня глюкозы крови ATP MgADP К+ К+ Ca Ca2+ 2+ ATP MgADP ~ 70 mV Деполяризация Гиперполяризация Структура канала Ca2+ Закрытие калиевых каналов Норма Рис. 13. Механизм секреция инсулина у здоровых людей (Polak M., Cavе Н., 2007) Глюкоза Повышение уровня глюкозы Отсутствие секреции инсулина ATP MgADP Ca2+ К+ ~ 70 mV Патологические калиевые каналы Гиперполяризация с повышенной возможностью + К открытия Сахарный диабет в неонатальном периоде Рис. 14. Изменение секреции инсулина при генетически измененном калиевом канале (Polak M., Cavе Н., 2007) году Vaulont S. et al. [192] показали, что он является регулятором инсулина и экспрессии гена соматостатина. Раньше, Stoffers D. A. et al. (1998) [193] была описана семья, имевшая в 6 поколениях 8 больных с ранним началом диабета 2 типа. Они были идентифицированы как гетерозиготы по той же мутации. Исследования, проведенные в последнее десятилетия во Франции, показали, что 6 % больных диабетом 2 типа имеют мутации в гене, кодирующем промоутер-фактор 1 инсулина. Гомозиготные аномалии в гене, кодирующем глюкокиназу. Мутации в указанном гене обычно приводят к умерено выраженной гипергликемии (Velho G., Froguel P., 1998) [159]. Глюкокиназа является регулятором метаболизма в β-клетках поджелудочной железы, контролирует уровень секреции инсулина. Njolstad P. R. et al. [160] в 2001 году описали две семьи (норвежскую и итальянскую), имевших больных различными типа диабета. — 70 — Клиническая картина В этих семьях родились дети, у которых в первый день жизни манифестировал классический перманентный сахарный диабет. При анализе оказалось, что они являются гомозиготами по мутации в гене, кодирующем глюкокиназу. Их родители были гетерозиготами по той же мутации и обладали пониженной толерантностью к глюкозе. Polak M., Cave Н. (2007) [168] считают, что если оба родители имеют пониженную толерантность к глюкозе, то они должны быть обследованы на наличие мутаций в указанном гене. Иммунная дизрегуляция, полиэндокринопатия, энтеропатия, Х-связанная — IPEX- синдром. В 1996 году Peake J. E. et al. [ 1 5 8 ] сообщили о мутации Х хромосомы, сопровождающейся эксфолиативным дерматитом, диареей, гемолитической анемией, аутоиммунным поражением щитовидной железы и неонатальным диабетом. Дети умирают на первом году жизни от сепсиса. У некоторых детей описана агенезия островков Лангерганса. Аутоиммунная природа этого синдрома подтверждалась успешной терапией цитостатиками (Satake N. et al., 1993; Baud O. et al., 2001) [151, 152]. Позже у больных были идентифицированы антитела к глутаминовой декарбоксилазе. Применение имуносупрессивной терапии как этапа подготовки к трансплантации костного мозга приводило к купированию сахарного диабета, а затем диарее и дерматиту. Установлено, что данная мутация, по крайней мере, в эксперименте, приводит к усиленной пролиферации CD4+/CD8-T-лимфоцитов с мультиорганной инфильтрацией. В результате этого развивается гемофагоцитический синдром, и мальчики без лечения погибают на 15-25-й день жизни после рождения (Brunkow M. E. et al., 2001) [147]. Описано три случая выздоровления после трансплантации красного костного мозга при данной патологии [152]. Синдром Wolcott–Rallison. Синдром назван в честь врачей Wolcott C. D., Rallison M. V. впервые в 1972 году, описавших трех больных в одной семье, имевших сочетание неонатального диабета и спондилоэпифезарных нарушений скелета (Wolcott C. D., Rallison M. V., 1972) [122]. Это аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующиеся ранним началом сахарного диабета, обычно в неонатальный период, и спондилоэпифизарными нарушениями роста. У больных часто отмечается гепатомегалия, задержка умственного развития, почечная недостаточность, ранняя смерть. В 2000 году Delepine M. et al. [195] описали двух подобных детей в разных семьях, имеющих мутацию 2р12. В данном локусе находится ген, являющийся регулятором синтеза инсулина и белков в β-клетках поджелудочной железы. В мире к 2010 году были описаны около 60 пациентов с синдромом Wolcott–Rallison (Julier C., Nicolino M., 2010) [121]. Хотя, конечно, больных небольшое количество, но, тем не менее, некоторые закономерности течения данного синдрома понятны. Сахарный диабет развивается в первые шесть месяцев жизни, спондилоэпифизарные нарушения роста начинают проявляться в первые два года жизни. Они выражены как клинически, так и рентгенологически (см. рисунки 15-16). Другие проявления более вариабельны, но среди них можно выделить: острую печеночную недостаточность, почечные дисфункции, экзокринную недостаточность поджелудочной железы, задержку психомоторного раз— 71 — Клиническая картина А Б В Рисунок 19. Рентгенограммы пациента с синдромом Wolcott–Rallison (возраст 13 лет) (Julier C., Nicolino M., 2010) [121]. А — руки: кости запястья небольшие с дисплазией дистального отдела лучевого и локтевого эпифизов; несколько фаланг являются диспластическими с аномальными укорочениями метафизов в проксимальном отделе. Б — позвоночник: грудном отделе позвоночника имеется уплощения тел позвонков с дефектами переднего края. В — таз: гипоплазия вертлужной впадины с дисплазией эпифизов бедренных костей — 72 — Клиническая картина А Б Рис. 16. Слева скелетные дисплазии и спондилоэпифизарные нарушения роста у пациента с синдромом Wolcott–Rallison (возраст 13 лет). Справа — диаграмма, демонстрирующая нарушения роста (Julier C., Nicolino M., 2010) [121] вития, гипотиреоз, нейтропению, рецидивирующие инфекции. Достаточно часто отмечаются переломы костей. Большая часть больных, рожденных от близкородственных браков, описана на Ближнем Востоке, Северной Африке, Пакистане и Турции. В настоящее время считают, что данный синдром должен быть исключен у любого ребенка, развернувшего неонатальный сахарный диабет (RubioCabezas O. et al., 2009) [123]. Возможна генетическая и пренатальная диагностика данного синдрома (Stoy J. et al., 2007) [124]. Прогноз для жизни у больных неблагоприятный: описан только один больной, доживший до 35 лет (Senee V. et al., 2004; Ozbek M. N. et al., 2010) [125, 126]. Christen H. J. et al. [148] в 1992 году описали двух мальчиков с Х-связанной высокой активностью фосфорибозил-АТФ пирофосфатазой, развивших перманентный сахарный диабет в первый день жизни. Нарушенная толерантность к глюкозе сохранилась в течение жизни, хотя бывали периоды ремиссии, и больные не нуждались в инсулине. Оба ребенка кроме сахарного диабета имели задержку психического развития, атаксию и прогрессивную аксональную невропатию. Матери мальчиков страдали подагрой и гестационным диабетом. Yorifuji T. et al. [149] в 1994 году опубликовали клиническое описание новорожденных детей в японской семье с перманентным сахарным диабетом — 73 — Клиническая картина Рис. 17. Фотография и данные ЯМР ребенка с перманентным сахарным диабетом новорожденных и гипоплазией мозжечка (Hoveyda N. et al., 1999) [167] ассоциированным с выраженной гипоплазией поджелудочной железы (головки и хвоста), врожденным «синим» пороком сердца. Не все дети в описанной семье имели манифестирование сахарного диабета в неонатальный период. Клинические проявления и манифест диабета зависели от степени гипоплазии поджелудочной железы. Авторы считают, что ими был описан новый наследственный синдром. Больше описаний подобных случаев мы в литературе не нашли. В 1999 году была описана семья, имевшая 3 детей с перманентным сахарным диабетом новорожденных и гипоплазией мозжечка (Hoveyda N. et al., 1999) [167] (рис. 17). Установлен аутосомно- рецессивный тип наследования. Все дети не дожили до 1 года и погибли от метаболических расстройств, дыхательной недостаточности, сепсиса. Позже Sellick G. S. et al. (2004) [196] было установлено, что есть много специфических активаторов — 74 — Клиническая картина Рис. 18. Схема гена человека, кодирующего инсулин (Garin I. et al., 2010) [139]. Примечание: Схема человеческого гена, кодирующего инсулин с указанием расположения мутаций при гомозиготном или гетерозиготном наследовании у пробандов с сахарным диабетом. Мутации с участием кодирующих областей приведены выше гена, с участием некодирующих областей ниже гена. Белки в кодирующих областях гена, обозначены серым цветом, а регионы кодирования 5'-и 3'-нетранслируемой области мРНК инсулина — желтым цветом. Красным и черным цветом обозначены мутации, обнаруженные у пробандов с транзиторным и перманентным сахарным диабетом новорожденных, соответственно. Экзон 2 кодирует 1-62 аминокислоты, а 3 экзон — 63-110 пминокислоты в молекуле препроинсулина транскрипции, регулирующих экспрессию генов в β-клетках поджелудочной железы и нейронов. Данный синдром связан с мутацией PTF1A фактора транскрипции, регулирующий развитие поджелудочной железы, а также экспрессированный в мозжечке. Недавно, в 2006 году, мутации, описанные Senee V. et al. [197], в другом гене транскрипции (Glis3) объяснили синдром, имеющий комплекс признаков: сахарный диабет новорожденных, гипотиреоз, врожденную глаукому, кисты в почках, фиброз печени. Garin I. et al. [139] в 2010 году сообщили о рецессивных мутациях в гене, кодирующим инсулин, что приводило к развитию неонатального сахарного диабета. Эти мутации влияют на биосинтез проинсулина и функционируют как нулевые мутации. Одна мутация приводит к удалению из гена инсулина экзонов 1 и 2. Есть несколько мутаций, расположенных в промоторной области гена, которые приводят к снижению транскрипции. Мутации в области кодирования 3'-нетранслируемой области мРНК влияют на стабильность мРНК. Другие мутации затрагивают инициацию трансляции мРНК инсулина или приводят к синтезу усеченной молекулы проинсулина (рис. 18). В 2010 году Nicolino M. et al. [127] провели генетическое исследование семьи, имевшей трех детей, больных неонатальным сахарным диабетом. В результате были выявлены новые мутации в 1 гомеобоксных генах поджелудочной железы (PDX1, IPF1) (см. рисунок 19). Имеются единичные описания (Otonkoski T. et al., 2000) [198], указывающие, что инфицирование энтеровирусом (ECHO вирус 6) беременной женщины в конце первого триместра беременности приводит к развитию аутоиммунных реакций с развитием сахарного диабета у новорожденного и присутствием антиинсулиновых антител, а также антител к карбоксилазе глутаминовой кислоты при рождении или сразу после рождения. У больной — 75 — Клиническая картина Рис. 19. Родословная и схема генов у больных с неонатальным сахарным диабетом (Nicolino M. et al., 2010) [127] Примечание: Анализ родословной и генетический анализ у больных неонатальным диабетом (больные дети обозначены черный цветом). Регион, размером 4,4 Мб имеет мутации, обозначенные красным цветом (гомозиготные гаплотипы у больных) — 76 — Клиническая картина девочки, описанной в указанном исследовании, имелась гипоплазия поджелудочной железы, возможно, вызванная действием вируса или указанных антител. Наконец, перманентный неонатальный сахарный диабет может входить в структуру митохондриальных болезней (Metz C. et. al., 2002) [186]. В 2011 году польские ученые Pronicka E. et al. [128] описали новые мутации, приводящие к дефициту деоксигуанозин-киназы, являющиеся причиной гепатоцеребральной формы митохондриального синдрома. Дети родились со ЗВУР, у всех развилась печеночная недостаточность, явившаяся непосредственной причиной смерти. В неонатальный период дети имели неврологическую симптоматику (мышечную гипотонию, задержку психомоторного развития, птоз). Среди лабораторных показателей обращали на себя внимание гипогликемия и метаболический ацидоз. Повышение уровня трансферрина, ферритина и альфа-фетопротеина напоминало изменения, характерные для гемохроматоза новорожденных. При гистологическом исследовании печени выявлен цирроз печени с выраженным фиброзом и полной потерей архитектуры печени. В поджелудочной железе обнаружены участки гиперплазии клеток. Интересное наблюдение приводят Abacı A. еt al. (2010) [184]. Ребенок поступил на отделение интенсивной терапии в возрасте одного месяца с жалобами на лихорадку, вялость, плохой аппетит. Он родился в срок, с весом 2550 гр. Сразу же после родов приложен к груди и находился на грудном вскармливании. На 4 сутки жизни мальчик был выписан домой. При поступлении на отделение ребенок был раздражительным, сонливым. Выявлена обезвоженость (потеря веса 10 %), отмечена тахикардия (176 уд. в мин.), тахипноэ (64 дых. в мин.), температура тела 39,1°С (ректально), АД = 65/45 мм рт. ст. С учетом признаков системного воспалительного ответа, у ребенка был выставлен диагноз: «сепсис». Мы не будем полностью описывать обследование и полученные результаты анализов, но оказалось, что у ребенка глюкоза крови 1125 мг/дл, концентрация инсулина 9 μU / мл, а С-пептид 0,5 нг /мл. Также был выявлен кетоацидоз. С учетом клинической картины и лабораторных показателей, у младенца был заподозрен неонатальный сахарный диабет, начато введение инсулина в дозе 0,05 МЕ/кг/час в течение 2 часов, с переходом на 0,1 ЕД/кг/час. Гипергликемию и кетоацидоз были купированы в течение 14 часов. Ребенок был выписан домой через три недели на поддерживающей дозе инсулина. Все вышеперечисленные исследования подтверждают гипотезу, что неонатальный сахарный диабет — это большая группа гетерогенных заболеваний, часто имеющих генетическую природу. Необходимо отметить, что многие заболевания новорожденных являются гетерогенными: сепсис [203], бронхолегочная дисплазия [204], болезнь гиалиновых мембран [205], ретинопатия недоношенных [206], ДВС-синдром [207] и др. Терапия. Основным лекарственным препаратом для лечения данного заболевания является инсулин. Пероральные сахаропонижающие препараты в настоящее время пока не используются. Не существует единого мнения о пути введения и дозе инсулина. Например, французские — 77 — Клиническая картина педиатры (Polak M., Cavе Н., 2007) [168] рекомендуют его вводить микроструйно подкожно, хотя в клиниках нашей страны чаще используют инъекции под кожу или внутривенно. Рекомендуемая доза инсулина — 0,1-1,0 ЕД/ кг/сутки (у Шабалова Н. П. (2009) [13] — 0,04-0,1 ЕД/кг/час), разведенного в минимальном количестве изотонического хлорида натрия (4-10 ЕД в 1,0 мл). Именно на такой дозе Polak M., Cave Н. (2007) [168] удалось достичь длительной нормогликемии у детей с неонатальным сахарным диабетом. Кроме того, авторы подчеркивают, что, по их данным, микроструйное подкожное введение инсулина гораздо менее травматично и опасно, чем его инъекции. Конечно, при терапии инсулином должен определяться уровень глюкозы крови каждые 3-4 часа. Кроме того, считают (Шабалов Н. П., 2009) [13], что должен мониторироваться уровень натрия, калия, кальция и КОС. Прогноз должен формулироваться крайне осторожно, только после обсуждения с эндокринологом и генетиком, установления типа диабета, наличия или отсутствия генетического синдрома и наследственной предрасположенности, для возможности последующей пренатальной диагностики. — 78 — Список литературы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Cornblath M., Hawdon J. M., Williams A. F., Aynsley-Green A., Ward-Platt M. P., Schwartz R., Kalhan S. C. Controversies Regarding Definition of Neonatal Hypoglycemia: Suggested Operational Thresholds // PEDIATRICS, Vol. 105, No. 5, 2000, pp. 1141-1145. Thorell A., Nygren J., Ljungqvist O. Insulin resistance: a marker of surgical stress. // Curr., Opin., Clin., Nutr., Metab., Care 1999 Jan; Vol. 2(1), р. 69-78. McCowen K. C., Malhotra A., Bistrian B. R. Stress-induced hyperglycemia. // Crit. Care Clin. 2001 Jan, Vol. 17(1), p. 107-124. Ditzenberger G. R., Collins S. D., Binder N. Continuous insulin intravenous infusion therapy for VLBW infants. // J. Perina. t Neonatal Nurs., 1999, Vol. 13(3), p. 70–82. Иванов Д. О. Влияние инфузионной терапии на осмотическое давление плазмы крови при тяжелой перинатальной патологии // Материалы IY съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, Москва, 2002, стр. 133-134. Goldman S. L, Hirata T. Attenuated response to insulin in very low birthweight infants. // Pediatric Res. 1980, Vol. 14(1), p. 50–53. Hemachandra A. H., Cowett R. M. Neonatal hyperglycemia. // Pediatrics Rev., 1999, Vol. 20, p. 16–24. Farrag H. M., Cowett R. M. Glucose homeostasis in the micropremie. // Clin Perinatol. 2000, Vol. 27(1), p. 1–22. Thabet F., Bourgeois. J, Guy B., Putet G. Continuous insulin infusion in hyperglycaemic verylow-birth-weight infants receiving parenteral nutrition. // Clin. Nutr., 2003, Vol. 22(6), p. 545– 547. Le Compte A., Chase J. G., Lynn A., Hann C., Shaw G., Wong X. W., Lin J. Blood glucose controller for neonatal intensive care: virtual trials development and first clinical trials. // J. Diabetes Sci. Technol., 2009, Vol. 3(5), p. 1066-1081. Hartmann A. F., Jaudon J. C. Hypoglycaemia. //Journal of pediatrics, 1937, Vol. 11, р. 1. Miller H. C., Ross R. A. Relation of hypoglycemia to the symptoms observed in infants of diabetic mothers. // Journal of pediatrics, 1940, Vol. 16, P. 473-481. Шабалов Н. П. Неонатология // Санкт- Петербург, 2009, «МЕДпресс-информ», том 1, 735 стр. Ogata E. S. Carbohydrate homeostasis. In: MacDonald M. G., Seshia M. M. K, Mullett M. D., editors. Avery’s Neonatology. 6. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. pp. 876–891. McGowan J. E., Price-Douglas W., Hay WW. Jr. Glucose homeostasis. In: Merenstein G., Gardner S., editors. Handbook of Neonatal Intensive Care. 6. Mosby-Elsevier; St. Louis: 2006. p. 368–390. Kalhan S. C., Parimi P. S. Metabolic and endocrine disorders, part one: disorders of carbohydrate metabolism. In: Martin R. J., Fanaroff A. A., Walsh M. C., editors. Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Newborn. 8. Philadelphia: Mosby-Elsevier; 2006. pp. 1467–1491. Cornblath M., Reisner S. H. Blood glucose in the neonate and its clinical significance. // New England journal of medicine, 1965, Vol. 273, Р. 378-381. Lucas A., Boyes S., Bloom S. R., Aynsley-Green A. Metabolic and endocrine responses to a milk feed in six-day-old term infants: differences between breast and cow’s milk formula feeding. // Acta paediatrica Scandinavica, 1981, Vol. 70, P. 195-200. — 79 — Список литературы 19. Srinivasan G., Pildes R. S., Cattamanchi G., Voora S., Lilien L. D. Plasma glucose values in normal neonates: A new look. // Journal of pediatrics, 1986, Vol. 109, P. 114-117. 20. Heck L. J., Erenburg A. Serum glucose levels in term neonates during the first 48 hours of life. // Journal of pediatrics, 1987, Vol. 110, Р. 119-122. 21. Hawdon J. M, Weddell A., Aynsley-Green A., Ward-Platt M. Hormonal and metabolic response to hypoglycaemia in small for gestational age infants. // Archives of disease in childhood, 1993,Vol. 68, Р. 269-273. 22. Hawdon J. M., Hubbard M., Hales C. N., Clark P. The use of a specific radioimmunometric assay to determine preterm neonatal insulin-glucose relationships. // Archives of disease in childhood, 1995, Vol. 73, Р. 166-169. 23. Lucas A., Morley R., Cole T. J. Adverse neurodevelopmental outcome of moderate neonatal hypoglycaemia. // British medical journal (BMJ), 1988, Vol. 297, P. 1304-1308. 24. Hoseth E., Joergensen A., Ebbesen F., Moeller M. Blood glucose levels in a population of healthy, breast fed, term infants of appropriate size for gestational age. // Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed., 2000 Sep, Vol. 83(2), p. 117-119. 25. Diwakar K. K., Sasidhar M. V. Plasma glucose levels in term infants who are appropriate size for gestation and exclusively breast fed. // Archives of Disease in Childhood, 2002, Vol. 87, p. 46-48. 26. Overfield C. V., Savory J., Heintges M. A. Gycolysis: a re-evaluation of the effect on blood glucose. // Clin. Chim. Acta., 1972, Vol. 39, p. 35-40. 27. Aynsley-Green A. Glucose: A fuel for thought! // Journal of paediatrics and child health, 1991, Vol. 27, Р. 21-30. 28. Kayıran S. M., Gürakan B. Screening of blood glucose levels in healthy neonates. // Singapore Med. J., 2010, Vol. 51(11), p. 853-835. 29. Fox R. E., Redstone D. Sources of error in glucose determinations in neonatal blood by glucose oxidase methods, including dextrostix. // American journal of clinical pathology, 1976, Vol. 66, P. 658-666. 30. Nicholl R. What is the normal range of blood glucose concentrations in healthy term newborns? // Archives of Disease in Childhood, 2003, Vol. 88, p. 238-239. 31. Pal D. K., Manandhar D. S., Rajbhandari S., Land J. M., Patel N., de L Costello A. M. Neonatal hypoglycaemia in Nepal 1. Prevalence and risk factors. // Arch. Dis. Child., 2000, Vol. 82, p. 46-51. 32. Achoki R., Opiyo N., English M. Mini-review: Management of hypoglycaemia in children aged 0-59 months. // J. Trop. Pediatr., 2010, Vol. 56(4), p. 227-234. 33. Haninger N. C., Farley C. L. Screening for hypoglycemia in healthy term neonates: effects on breastfeeding. // J Midwifery Womens Health., 2001 Sep-Oct., Vol. 46(5), p. 292-301. 34. DePuy A. M., Coassolo K. M., Som D. A., Smulian J. C. Neonatal hypoglycemia in term, nondiabetic pregnancies. // Am. J. Obstet. Gynecol., 2009 May., Vol. 200(5), p. 45-51. 35. Murad M. H., Coto-Yglesias F., Wang A. T., Sheidaee N., Mullan R. J., Elamin M. B., Erwin P. J., Montori V. M. Clinical review: Drug-induced hypoglycemia: a systematic review. // J. Clin. Endocrinol. Metab., 2009, Vol. 94(3), p. 741-745. 36. Lubchenco L. O., Bard H. Incidence of hypoglycemia in newborn infants classified by birth weight and gestational age. // Pediatrics, 1971, Vol. 47, Р. 831-838. 37. Anderson D. M., Kliegman R. M. The relationship of neonatal alimentation practices to the occurrence of endemic necrotising enterocolitis. // American journal of perinatology, 1991, Vol. 8, Р. 62-67. 38. Osier F. H., Berkley J. A., Ross A., Sanderson F., Mohammed S., Newton C. R. Abnormal blood glucose concentrations on admission to a rural Kenyan district hospital: prevalence and outcome. // Arch Dis Child., 2003 Jul., Vol. 88(7), p. 621-625. 39. Hewitt V., Watts R., Robertson J., Haddow G. Nursing and midwifery management of hypoglycaemia in healthy term neonates. // Int J Evid Based Healthc., 2005 Aug., Vol. 3(7), p. 169205. 40. Guasch X. D., Torrent F. R., Martínez-Nadal S., Cerén C. V., Saco M. J., Castellví P. S. Late preterm infants: A population at underestimated risk. // An. Pediatr (Barc), 2009, Vol. 71(4), p. 291-298. 41. Tita A. T., Landon M. B., Spong C. Y., Lai Y., Leveno K. J., Varner M. W., Moawad A. H., Caritis S. N., Meis P. J., Wapner R. J., Sorokin Y., Miodovnik M., Carpenter M., Peaceman A. — 80 — Список литературы 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. M., O’Sullivan M. J., Sibai B. M., Langer O., Thorp J. M., Ramin S. M., Mercer B. M.; Eunice Kennedy Shriver NICHD Maternal-Fetal Medicine Units Network. // Timing of elective repeat cesarean delivery at term and neonatal outcomes. // N Engl J Med., 2009 Jan 8; Vol. 360(2), p. 111-120. Campos D. P., Silva M. V., Machado J. R., Castellano L. R., Rodrigues V., Barata C. H. Earlyonset neonatal sepsis: cord blood cytokine levels at diagnosis and during treatment. // J Pediatr (Rio J), 2010 Nov-Dec, Vol. 86(6), p. 509-14. Metsvaht T., Pisarev H., Ilmoja M. L., Parm U., Maipuu L., Merila M., Müürsepp P., Lutsar I. Clinical parameters predicting failure of empirical antibacterial therapy in early onset neonatal sepsis, identified by classification and regression tree analysis. // BMC Pediatr.,2009, Vol. 24; p. 72 — 76. Das U. G., Schroeder R. E., Hay W. W. Jr., Devaskar S. U. Time-dependent and tissue-specific effects of circulating glucose on fetal ovine glucose transporters. // Am. J. Physiol., 1999, Vol. 276, p. 809–817. Rozance P. J., Hay W. W. Jr. Describing hypoglycemia--definition or operational threshold? // Early Hum. Dev., 2010, May; Vol. 86(5), р. 275-280. Hay W. W. Jr Recent observations on the regulation of fetal metabolism by glucose. // J. Physiol., 2006, Vol. 572, p. 17–24. Wallace J. M., Milne J. S., Aitken R. P., Hay W. W. Jr Sensitivity to metabolic signals in late gestation growth restricted fetuses from rapidly growing adolescent sheep. // Am. J. Physiol. Endo. Metab., 2007, Vol. 293, p. 1233–1241. Desai M., Byrne C. D., Zhang J., Petry C. J., Lucas A., Hales C. N. Programming of hepatic insulin-sensitive enzymes in offspring of rat dams fed a protein-restricted diet. // Am. J. Physiol., 1997, Vol. 272, p. 1083–1090. Limesand S. W., Jensen J., Hutton J. C., Hay W. W. Jr Diminished β-Cell Replication Contributes to Reduced β-Cell Mass in Fetal Sheep with Intrauterine Growth Restriction. // Am. J. Physiol. Reg. Integr. Comp. Physiol., 2005, Vol. 288, p. 1297–1305. Limesand S. W., Rozance P. J., Zerbe G. O., Hutton J. C., Hay W. W. Jr Attenuated Insulin Release and Storage in Fetal Sheep Pancreatic Islets with Intrauterine Growth Restriction. // Endocrinology, 2006, Vol. 147, p. 1488–1497. Carver T. D., Anderson S. M., Aldoretta P. W., Esler A. L., Hay W. W. Jr Glucose suppression of insulin secretion in chronically hyperglycemic fetal sheep. // Pediatr. Res. 1995, Vol. 38, p. 754–762. Kalhan S. C., Savin S. M., Adam P. A. J. Measurement of glucose turnover in the human newborn with glucose-1-13C. // Journal of clinical endocrinology and metabolism, 1976, Vol. 43, Р. 704-707. Kalhan S. C., Oliven A., King K. C., Lucero C. Role of glucose in the regulation of endogenous glucose production in the human newborn. //Pediatric research, 1986, Vol. 20, р. 49-52. Sunehag A., Gustafsson J., Ewald U. Very immature infants (≤30 wk) respond to glucose infusion with incomplete suppression of glucose production. // Pediatric research, 1994, Vol. 36, р. 550-555. Bracero L. A., Mimouni F., Hafeez A. Glucose ingestion and whole blood ionized calcium and magnesium in the third trimester of pregnancy. // J. Am. Coll. Nutr., 1998, Vol. 17(4), p. 385387. Pugh S. K., Doherty D. A., Magann E. F., Chauhan S. P., Hill J. B., Morrison J. C. Does hypoglycemia following a glucose challenge test identify a high risk pregnancy? // Reprod Health., 2009, Vol. 14, p. 6-10. Girard J. Metabolic adaptations to change of nutrition at birth. // Biology of the neonate. 1990, Vol. 58(Suppl 1), p. 3–15. Fowden A. L., Mundy L., Silver M. Developmental regulation of glucogenesis in the sheep fetus during late gestation. // J. Physiol., 1998, Vol. 508, p. 937–947. Ktorza A., Bihoreau M. T., Nurjhan N., Picon L., Girard J. Insulin and glucagon during the perinatal period: secretion and metabolic effects on the liver. // Biology of the neonate, 1985, Vol. 48, Р. 204-220. Beard A. G., Panos T. C., Marasigan B. V., Eminians J., Kennedy H. F., Lamb J. Perinatal stress and the premature neonate. II. Effect of fluid and calorie deprivation on blood glucose. // Journal of Pediatrics, 1966, Vol. 68, Р. 329-343. — 81 — Список литературы 61. Hume R., Burchell A. Abnormal expression of glucose-6-phosphatase in preterm infants. // Archives of disease in childhood, 1993, Vol. 68, Р. 202-204. 62. Mehta A. Hyperinsulinaemic hypoglycaemia in small for dates babies // Archives of disease in childhood, 1991, Vol. 66, P. 749. 63. Haworth J. C., McRae K. N. The neurological and developmental effects of neonatal hypoglycaemia: A follow-up of 22 cases. // Canadian medical association journal, 1965, Vol. 92, р. 861-865. 64. Griffiths A. D., Bryant G. M. Assessment of effects of neonatal hypoglycaemia: A study of 41 cases with matched controls. // Archives of disease in childhood, 1971, Vol. 46, Р. 819-827. 65. Koivisto M., Blanco-Sequeiros M., Krause U. Neonatal sympomatic and asymptomatic hypoglycaemia: a follow-up study. // Developmental medicine and child neurology, 1972, Vol. 14, P. 603-614. 66. Singh M., Singhal P. K., Paul V. K., Deorari A. K., Sundaram K. R., Ghorpade M. D., Agadi A. Neurodevelopmental outcome of asymptomatic and symptomatic babies with neonatal hypoglycaemia. // Indian journal of medical research [B],1991, Vol. 94, Р. 6-10. 67. Boluyt N., van Kempen A., Offringa M. Neurodevelopment After Neonatal Hypoglycemia: A Systematic Review and Design of an Optimal Future Study // PEDIATRICS, Vol. 117, № 6 June 2006, pp. 2231-2243. 68. Brand P. L. What is the normal range of blood glucose concentration in healthy term newborns? //Arch. Dis. Child., 2004, Vol. 89, p. 375. 69. Gentz J., Persson B., Zetterstrom R. On the diagnosis of symptomatic neonatal hypoglycemia. // Acta Paediatr Scand., 1969, Vol. 58, p. 449 –459. 70. Kinnala A., Rikalainen H., Lapinleimu H., Parkkola R., Kormano M., Kero P. Cerebral magnetic resonance imaging and ultrasonography findings after neonatal hypoglycemia. // Pediatrics, 1999, Vol. 103, p. 724 –729. 71. Creery R. D. Hypoglycaemia in the newborn: diagnosis, treatment and prognosis. // Dev Med Child Neurol., 1966, Vol. 8, p. 746 –754. 72. Haworth J. C., McRae K. N. Neonatal hypoglycemia: a six-year experience. // J Lancet., 1967, Vol. 87, p. 41 –45. 73. Kumari S., Bhargava S. K., Ahmed S. H., Ghosh S. Transient symptomatic hypoglycemia in the newborn. // Indian Pediatr., 1971, Vol. 8, p. 762 –769. 74. Pildes R. S., Cornblath M., Warren I. A prospective controlled study of neonatal hypoglycemia. // Pediatrics, 1974, Vol. 54, p. 5 –14. 75. Fluge G. Neurological findings at follow-up in neonatal hypoglycaemia. // Acta Paediatr Scand., 1975, Vol. 64, p. 629 –634. 76. Abel H. T., Lamme W., Theune L., Funfhausen H. Hypoglycemia in newborn infants: a followup of twins [in German]. // Padiatr Grenzgeb., 1987, Vol. 26, p. 173 –177. 77. Yamaguchi K., Mishina J., Mitsuishi C., Takamura T., Nishida H. Follow-up study of neonatal hypoglycemia. // Acta Paediatr Jpn., 1997, Vol. 39 (suppl 1), p. 51–53. 78. Haworth J. C., McRae K. N., Dilling L. A. Prognosis of infants of diabetic mothers in relation to neonatal hypoglycaemia. // Dev Med Child Neurol., 1976, Vol. 18, p. 471 –479. 79. Persson B., Gentz J. Follow-up of children of insulin-dependent and gestational diabetic mothers: neuropsychological outcome. // Acta Paediatr Scand., 1984, Vol. 73, p. 349 –358. 80. Cresto J. C., Abdenur J. P., Bergada I., Martino R. Long-term follow up of persistent hyperinsulinaemic hypoglycaemia of infancy. // Arch Dis Child., 1998, Vol. 79, p. 440 –444. 81. Dacou-Voutetakis C., Psychou F., Maniati-Christidis M. Persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy: long term results. // J Pediatr Endocrinol Metab., 1998, Vol. 11 (suppl 1), p. 131–141. 82. Burns C., Rutherford M., Boardman J., Cowan F. Patterns of cerebral injury and neurodevelopmental outcomes after symptomatic neonatal hypoglycemia. // Pediatrics, 2008, Vol. 122 (1), p. 65– 74. 83. Inder T. How low can I go? The impact of hypoglycemia on the immature brain. Pediatrics, 2008;Vol. 122 (2), p. 440– 441. 84. Hey E. Hyperglycaemia and the very preterm baby. // Semin. Fetal. Neonatal Med., 2005 Aug., Vol. 10(4), p. 377-387. 85. Udani V., Munot P., Ursekar M., Gupta S. Neonatal hypoglycemic brain — injury a common cause of infantile onset remote symptomatic epilepsy. // Indian Pediatr., 2009, Vol. 46(2), p. 127-132 85. — 82 — Список литературы 86. Nadeem M., Murray D. M., Boylan G. B., Dempsey E. M., Ryan C. A. Early blood glucose profile and neurodevelopmental outcome at two years in neonatal hypoxic-ischaemic encephalopathy. // BMC Pediatr., 2011 Feb 4; Vol. 11, p. 10 — 15. 87. Auer R. N., Siesjö B. K. Hypoglycaemia: brain neurochemistry and neuropathology. // Baillieres Clin Endocrinol Metab., 1993 Jul., Vol. 7(3), p. 611-625. 88. Hernandez M. J., Vannucci R. C., Salcedo A., Brennan R. W. Cerebral blood flow and metabolism during hypoglycaemia in newborn dogs. // Journal of neurochemistry, 1980, Vol. 35, P. 622-628. 89. Amiel S. A. Nutrition of the brain: macronutrient supply. // Proceedings of the nutrition society, 1994, Vol. 53, р.. 401-405. 90. Fernandes J., Berger R., Smit G. P. Lactate as a cerebral metabolic fuel for glucose-6-phosphatase deficient children. // Pediat. r Res., 1984 Apr., Vol. 18(4), p. 335-339. 91. Levitsky L. L., Fisher D. E., Paton J. B. Fasting plasma levels of glucose, acetoacetate, Dhydroxybutyrate, glycerol and lactate in the baboon infant: correlation with cerebral uptake of substrates and oxygen. // Pediatric research, 1977, Vol. 11, р. 298-302. 92. Dombrowski G. J., Swiatek K. R., Chao K. L. Lactate, 3-hydroxybutyrate and glucose as substrates for the early postnatal rat brain //Neurochemical research, 1989, Vol. 14, Р. 667-675. 93. Nehlig A., Pereira de Vasconcelos A. Glucose and ketone body utilisation by the brain of neonatal rats. // Progress in Neurobiology, 1993, Vol. 40, Р. 163-221. 94. Kalhan S. C., Parimi P., Van Beek R., Gilfillan C., Saker F., Gruca L., Sauer P. J. Estimation of gluconeogenesis in newborn infants. // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab., 2001 Nov, Vol. 281(5), p. 991-997. 95. Hellmann J., Vannucci R. C., Nardis E. E. Blood-brain barrier permeability to lactic acid in the newborn dog: lactate as a cerebral metabolic fuel. // Pediatr. Res., 1982 Jan, Vol. 16(1), p. 40-44. 96. de L Costello А. M., Pal D. K., Manandhar D. S., Rajbhandari S., Land J. M., Patel N. Neonatal hypoglycaemia in Nepal 2. Availability of alternative fuels. // Arch. Dis. Child., 2000, Vol. 82, p. 52-58. 97. Skov L., Pryds O. Capillary recruitment for preservation of cerebral glucose influx in hypoglycemic preterm newborns: Evidence for a glucose sensor? // Pediatrics,1992, Vol. 90, Р. 193195. 98. Lilien L. D., Pildes R. S., Srinivasan G., Voora S., Yeh T. F. Treatment of neonatal hypoglycemia with minibolus and intraveous glucose infusion. // J. Pediatr., 1980, Vol. 97, p. 295–298. 99. Hawdon J. M., Kalhan S. C., Platt M. P. W., Cornblath M., Saudubray J. M., de Lonlay-Debeney P., Robert J. J., Stanley C. A., Baker L. Clinical Features of Neonates with Hyperinsulinism. // N Engl J Med, 1999, Vol. 341, Р. 701-702. 100. Pildes R. S. Neonatal hyperglycemia. // J Pediatr., 1986 Nov, Vol. 109(5), p. 905-907. 101. Сowett R. M., Farrag H. M. Selected principles of perinatal-neonatal glucose metabolism. // Semin. Neonatol., 2004, Vol. 9(1), p. 37–47. 102. Pati N. K., Maheshwari R., Chellani H., Salhan R. N. Transient Neonatal Hyperglycemia. // Indian Pediatrics, 2001, Vol. 38, p. 898-901. 103. DiGiacomo J. E., Hay W. W. Jr. Effect of hypoinsulinemia and hyperglycemia on fetal glucose utilization. // Am J Physiol., 1990 Oct, Vol. 259(4 Pt 1), p. 506-512. 104. Hays S. P., O’Brian Smith E., Sunehag A. L. Hyperglycemia Is a Risk Factor for Early Death and Morbidity in Extremely Low Birth-Weight Infants // PEDIATRICS, Vol. 118, №. 5, November 2006, pp. 1811-1818. 105. Иванов Д. О. Клинико-лабораторные варианты течения сепсиса новорожденных // Автореферат на соискание ученой степени док. медиц. наук, Санкт-Петербург, 2002. 106. Сурков Д. Н., Снисарь В. И. Сравнение эффективности допамина и добутамина при острой сердечной недостаточности у детей. // Тезисы III Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия», Москва, 2005, 247 — 248 стр. 107. Lilien L. D., Rosenfield R. L., Baccaro M. M., Pildes R. S. Hyperglycemia in stressed small premature neonates. // J Pediatr., 1979, Vol. 94, p. 454 –459. 108. Louik C., Mitchell A. A., Epstein M. F., Shapiro S. Risk factors for neonatal hyperglycemia associated with 10 % dextrose infusion. //Am. J. Dis. Child., 1985, Vol. 193, p. 783 –786. 109. Cowett A. A., Farrag H. M., Gelardi N. L., Cowett R. M. Hyperglycemia in the micropremie: evaluation of the metabolic disequilibrium during the neonatal period. // Prenat Nenonatal — 83 — Список литературы Med., 1997, Vol. 2, p. 360 –365. 110. Зильбер А. П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. // Москва, 1984, «Медицина», 478 стр. 111. Van den Berghe G., Wouters P.,Weekers F., Verwaest C., Bruyninckx F., Schetz M., Vlasselaers D., Ferdinande P., Lauwers P., Bouillon R.. Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients. // New England journal of medicine, 2001, Vol. 345, p. 1359-1367. 112. Van den Berghe G., Wilmer A., Hermans G., Meersseman W., M. D.,Wouters P. J., Milants I., Van Wijngaerden E., Bobbaers H., Bouillon R. Intensive Insulin Therapy in the Medical ICU. // New England journal of medicine, 2006, Vol. 354, p. 449-461. 113. Mizock B. A. Alterations in fuel metabolism in critical illness: hyperglycaemia. // Best. Pract. Res. Clin. Endocrinol Metab., 2001 Dec., Vol. 15(4), p. 533-551. 114. Brunkhorst F. M., Engel C., Bloos F., Meier-Hellmann A., Ragaller M., M. D., Weiler N., Moerer O., Gruendling M., Oppert M., Grond S., Olthoff D., Jaschinski U., John S., Rossaint R., Welte T., Schaefer M., Kern P., Kuhnt E., Kiehntopf M., Hartog C., Natanson C., Loeffler M., Reinhart K. Intensive Insulin Therapy and Pentastarch Resuscitation in Severe Sepsis. // New England journal of medicine, 2008, Vol. 358, p. 125-139. 115. Weekers F., Van den Berghe G. Endocrine modifications and interventions during critical illness. // Proc Nutr Soc., 2004 Aug; Vol. 63(3), p. 443-450. 116. Krinsley J. S. Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adult patients. // Mayo Clin. Proc., 2004, Vol. 79, p. 992–1000. 117. Mesotten D., Wouters P. J., Peeters R. P., Hardman K. V., Holly J. M., Baxter R. C., Van den Berghe G. Regulation of the Somatotropic Axis by Intensive Insulin Therapy during Protracted Critical Illness. // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2004, Vol. 89, No. 7, p. 3105-3113. 118. Vanhorebeek I., Van den Berghe G. Hormonal and metabolic strategies to attenuate catabolism in critically ill patients. // Curr Opin Pharmacol., 2004 Dec., Vol. 4(6):621-628. 119. de Freitas P, de Matos CV, Kimura AF. Profile of mothers of newborns with blood glucose control in the first hours of life. // Rev Esc Enferm USP., 2010 Sep., Vol. 44(3), p. 636-641. 120. Carver T. D., Anderson S. M., Aldoretta P. W., Esler A. L., Hay W. W. Jr Glucose suppression of insulin secretion in chronically hyperglycemic fetal sheep. // Pediatr. Res. 1995, Vol. 38, p. 754–762. 121. Julier C., Nicolino M. Wolcott-Rallison syndrome. // Orphanet. J. Rare Dis., 2010 Nov, Vol. 4, p. 5-29. 122. Wolcott C. D., Rallison M. V. Infancy-onset diabetes mellitus and multiple epiphyseal dysplasia. // J. Pediatr., 1972, Vol. 80, p. 292-297. 123. Rubio-Cabezas O., Patch A. M., Minton J. A., Flanagan S. E., Edghill E. L., Hussain K., Balafrej A., Deeb A., Buchanan C. R., Jefferson I. G. Wolcott-Rallison syndrome is the most common genetic cause of permanent neonatal diabetes in consanguineous families. // J. Clin. Endocrinol. Metab., 2009,Vol. 94, p. 4162-4170. 124. Stoy J., Edghill E. L., Flanagan S. E., Ye H., Paz V. P., Pluzhnikov A, Below J. E., Hayes M. G., Cox N. J., Lipkind G. M. Insulin gene mutations as a cause of permanent neonatal diabetes. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 2007, Vol. 104, p. 15040-15044. 125. Senee V., Vattem K. M., Delepine M., Rainbow L. A., Haton C., Lecoq A., Shaw N. J., Robert J. J., Rooman R., Diatloff-Zito C. Wolcott-Rallison Syndrome: Clinical, Genetic, and Functional Study of EIF2AK3 Mutations and Suggestion of Genetic Heterogeneity. // Diabetes, 2004, Vol. 53, p. 1876-1883. 126. Ozbek M. N., Senée V., Aydemir S., Kotan L. D., Mungan N. O., Yuksel B., Julier C., Topaloglu A. K. Wolcott-Rallison syndrome due to the same mutation (W522X) in EIF2AK3 in two unrelated families and review of the literature. // Pediatric Diabetes, 2010, Vol. 11, p. 279-285. 127. Nicolino M, Claiborn KC, Senée V, Boland A, Stoffers DA, Julier C. A novel hypomorphic PDX1 mutation responsible for permanent neonatal diabetes with subclinical exocrine deficiency. // Diabetes. 2010, Vol. 59(3), p. 733-740. 128. Pronicka E., Węglewska-Jurkiewicz A., Taybert J., Pronicki M., Szymańska-Dębińska T., Karkucińska-Więckowska A., Jakóbkiewicz-Banecka J., Kowalski P., Piekutowska-Abramczuk D., Pajdowska M., Socha P., Sykut-Cegielska J., Węgrzyn G. Post mortem identification of deoxyguanosine kinase (DGUOK) gene mutations combined with impaired glucose homeostasis and iron overload features in four infants with severe progressive liver failure. // J. Appl. Genet., 2011 Feb; Vol. 52(1), p. 61-66. — 84 — Список литературы 129. Тренделенбург П. Гормоны. Их физиология и фармакология. // М. Медгиз. 1932, Том. 1. 330 стр. 130. Российский Д. М. Л. В. Соболев и открытие инсулина (1876—1919). // “Фельдшер и акушерка”, 1949, № 10, стр. 23-29. 131. Российский Д. М. Работы Л. В. Соболева по изучению поджелудочной железы и их значение для открытия инсулина и терапии сахарного диабета. // Терапевтический архив, 1953, т. 25, № 1, стр. 39-45. 132. Сорокина Л. А. Леонид Васильевич Соболев (1876–1919): у истоков открытия инсулина // Артериальная гипертензия, 2010, том 16, №5, стр. 526 — 528. 133. Чолаков В. Ученые и открытия // М., Мир, 1987, 370 стр. 134. Støy J., Steiner D. F., Park S. Y., Ye H., Philipson L. H., Bell G. I. Clinical and molecular genetics of neonatal diabetes due to mutations in the insulin gene. // Rev. Endocr. Metab. Disord., 2010, Vol. 11(3), p. 205-215. 135. Steiner D. F., Park S. Y., Støy J., Philipson L. H., Bell G. I. A brief perspective on insulin production. // Diabetes. Obes. Metab., 2009, Vol. 11 Suppl 4, p. 189-196. 136. Colombo C., Porzio O., Liu M., Massa O., Vasta M., Salardi S. Seven mutations in the human insulin gene linked to permanent neonatal/infancy-onset diabetes mellitus. // J. Clin. Invest. 2008, Vol. 118(6), p. 2148–2156. 137. Edghill E. L., Flanagan S. E., Patch A. M., Boustred C., Parrish A., Shields B. Insulin mutation screening in 1, 044 patients with diabetes: mutations in the INS gene are a common cause of neonatal diabetes but a rare cause of diabetes diagnosed in childhood or adulthood. // Diabetes. 2008, Vol. 57(4), p. 1034–1042. 138. Garin I., Edghill E. L., Akerman I., Rubio-Cabezas O., Rica I., Locke J. M., Maestro M. A., Alshaikh A., Bundak R., del Castillo G., Deeb A., Deiss D., Fernandez J. M., Godbole K., Hussain K., O’Connell M., Klupa T., Kolouskova S., Mohsin F., Perlman K., Sumnik Z., Rial J. M., Ugarte E., Vasanthi T., Neonatal Diabetes International Group, Johnstone K., Flanagan S. E., Martínez R., Castaño C., Patch A. M., Fernández-Rebollo E., Raile K., Morgan N., Harries L. W., Castaño L., Ellard S., Ferrer J., Perez de Nanclares G., Hattersley A. T. Recessive mutations in the INS gene result in neonatal diabetes through reduced insulin biosynthesis. // Proc. Natl. Acad. Sci U S A., 2010 Feb 16, Vol. 107(7), p. 3105-3110. 139. Steward C. G., Newbury-Ecob R. A., Hastings R., Smithson S. F., Tsai-Goodman B., Quarrell O. W., Kulik W., Wanders R., Pennock M., Williams M., Cresswell J. L., Gonzalez I. L., Brennan P. Barth syndrome: an X-linked cause of fetal cardiomyopathy and stillbirth. Prenat Diagn. 2010, Vol. 30(10), p. 970-976. 140. Barth P. G., Scholte H. R., Berden J. A., Van der Klei-Van Moorsel J. M., Luyt-Houwen I. E., Van ‘t Veer-Korthof E. T., Van der Harten J. J., Sobotka-Plojhar M. A. An X-linked mitochondrial disease affecting cardiac muscle, skeletal muscle and neutrophil leucocytes. // J. Neurol. Sci. 1983 Dec., Vol. 62(1-3), p. 327-355. 141. Shuman C., Beckwith J. B., Smith A. C., Weksberg R. Beckwith-Wiedemann Syndrome. In: Pagon R. A., Bird T. D., Dolan C. R., Stephens K., editors. GeneReviews [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-. 2000 Mar 3 [updated 2010 Dec 14]. 142. Glaser B. Familial Hyperinsulinism (FHI). In: Pagon R. A., Bird T. D., Dolan C. R., Stephens K. editors. GeneReviews [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-. 2003, Aug 19, [updated 2010 Jun 15]. 143. Otonkoski T., Nanto-Salonen K., Seppanen M., Veijola R., Huopio H., Hussain K., Tapanainen P., Eskola O., Parkkola R., Ekstrom K., Guiot Y., Rahier J., Laakso M., Rintala R., Nuutila P., Minn H. Noninvasive diagnosis of focal hyperinsulinism of infancy with [18F]-DOPA positron emission tomography. // Diabetes, 2006, Vol. 55, p. 13–18. 144. Mohnike K., Blankenstein O., Minn H., Mohnike W., Fuchtner F., Otonkoski T. [18F]-DOPA positron emission tomography for preoperative localization in congenital hyperinsulinism. // Horm Res., 2008a; Vol. 70, p. 65–72. 145. Rahier J., Guiot Y., Sempoux C. Persistent hyperinsulinaemic hypoglycaemia of infancy: a heterogeneous syndrome unrelated to nesidioblastosis. // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal Ed., 2000, Vol. 82, p. 108–112. 146. Hussain K., Aynsley-Green A., Stanley C. A. Medications used in the treatment of hypoglycemia due to congenital hyperinsulinism of infancy (HI). // Pediatr Endocrinol Rev., 2004; Vol. 2 Suppl 1, p. 163–167. — 85 — Список литературы 147. Brunkow M. E., Jeffery E. W., Hjerrild K. A., Paeper B., Clark L. B., Yasayko S. A., Wilkinson J. E., Galas D., Ziegler S. F., Ramsdell F. Disruption of a new forkhead/winged-helix protein, scurfin, results in the fatal lymphoproliferative disorder of the scurfy mouse. // Nat Genet. 2001 Jan, Vol. 27(1), p. 68-73. 148. Christen H. J., Hanefeld F., Duley J. A., Simmonds H. A. Distinct neurological syndrome in two brothers with hyperuricaemia. // Lancet, 1992 Nov 7, Vol. 340(8828), p. 1167-1168. 149. Yorifuji T., Matsumura M., Okuno T., Shimizu K., Sonomura T., Muroi J., Kuno C., Takahashi Y., Okuno T. Hereditary pancreatic hypoplasia, diabetes mellitus, and congenital heart disease: a new syndrome? // J. Med. Genet., 1994 Apr., Vol. 31(4), p. 331-333. 150. Iafusco D., Stazi M. A., Cotichini R., Cotellessa M., Martinucci M. E., Mazzella M., Cherubini V., Barbetti F., Martinetti M., Cerutti F., Prisco F.; Early Onset Diabetes Study Group of the Italian Society of Paediatric Endocrinology and Diabetology. // Diabetologia, 2002 Jun., Vol45(6), p. 798-804. 151. Satake N., Nakanishi M., Okano M., Tomizawa K., Ishizaka A., Kojima K., Onodera M., Ariga T., Satake A., Sakiyama Y. A Japanese family of X-linked auto-immune enteropathy with haemolytic anaemia and polyendocrinopathy. // Eur. J. Pediatr., 1993 Apr., Vol. 152(4), p. 313315. 152. Baud O., Goulet O., Canioni D., Le Deist F., Radford I., Rieu D., Dupuis-Girod S., Cerf-Bensussan N., Cavazzana-Calvo M., Brousse N., Fischer A., Casanova J. L. Treatment of the immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked syndrome (IPEX) by allogeneic bone marrow transplantation. // N. Engl. J. Med. 2001, Vol. 344(23), p. 1758-1762. 153. Glaser B., Landau H., Smilovici A., Nesher R. Persistent hyperinsulinaemic hypoglycaemia of infancy: long-term treatment with the somatostatin analogue Sandostatin. // Clin. Endocrinol. (Oxf). 1989, Vol. 31, p. 71–80. 154. Hussain K., Aynsley-Green A., Stanley C. A. Medications used in the treatment of hypoglycemia due to congenital hyperinsulinism of infancy (HI). // Pediatr. Endocrinol. Rev., 2004, Vol. 2, Suppl 1, p. 163–167. 155. Mohnike K., Blankenstein O., Pfuetzner A., Potzsch S., Schober E., Steiner S., Hardy O. T., Grimberg A., van Waarde W. M. Long-term non-surgical therapy of severe persistent congenital hyperinsulinism with glucagon. // Horm. Res., 2008b, Vol. 70, p. 59–64. 156. Hussain K., Aynsley-Green A., Stanley C. A. Medications used in the treatment of hypoglycemia due to congenital hyperinsulinism of infancy (HI). // Pediatr. Endocrinol. Rev., 2004, Vol. 2 Suppl 1, p. 163–167. 157. Katz L. E., Ferry R. J., Stanley C. A., Collett-Solberg P. F., Baker L., Cohen P. Suppression of insulin oversecretion by subcutaneous recombinant human insulin-like growth factor I in children with congenital hyperinsulinism due to defective beta-cell sulfonylurea receptor. // J. Clin. Endocrinol. Metab., 1999, Vol. 84, p. 3117–3124. 158. Peake J. E., McCrossin R. B., Byrne G., Shepherd R. X-linked immune dysregulation, neonatal insulin dependent diabetes, and intractable diarrhoea. // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed., 1996, Vol. 74(3), p. 195-199. 159. Velho G., Froguel P. Genetic, metabolic and clinical characteristics of maturity onset diabetes of the young. // Eur. J. Endocrinol., 1998, Mar., Vol. 138(3), p. 233-239. 160. Njølstad P. R., Søvik O., Cuesta-Muñoz A., Bjørkhaug L., Massa O., Barbetti F., Undlien D. E., Shiota C., Magnuson M. A., Molven A., Matschinsky F. M., Bell G. I. Neonatal diabetes mellitus due to complete glucokinase deficiency. // N Engl J Med., 2001, Vol. 344(21), p. 1588-1592. 161. Неонатология (национальное руководство). // Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2007, стр. 590591. 162. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. // Москва, АстраФармСервис, 2011, стр. Б. 508-509. 163. Meetze W., Bowsher R., Compton J., Moorehead H. Hyperglycemia in extremely- low-birthweight infants. // Biol Neonate., 1998, Vol. 74(3), p. 214-221. 164. Heron P., Bourchier D. Insulin infusions in infants of birthweight less than 1250 g and with glucose intolerance. // Aust. Paediatr. J., 1988, Dec., Vol. 24(6), p. 362-365. 165. Ostertag S. G., Jovanovic L., Lewis B., Auld P. A. Insulin pump therapy in the very low birth weight infant. // Pediatrics, 1986 Oct., Vol. 78(4), p. 625-630. 166. Vaucher Y. E., Walson P. D., Morrow G. 3rd. Continuous insulin infusion in hyperglycemic, very low birth weight infants. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1982, Vol. 1(2), p. 211-217. — 86 — Список литературы 167. Hoveyda N., Shield J. P., Garrett C., Chong W. K., Beardsall K., Bentsi-Enchill E., Mallya H., Thompson M. H. Neonatal diabetes mellitus and cerebellar hypoplasia/agenesis: report of a new recessive syndrome. // J. Med. Genet., 1999 Sep., Vol. 36(9), p. 700-704. 168. Polak M., Cavé H. Neonatal diabetes mellitus: a disease linked to multiple mechanisms. // Orphanet. J. Rare Dis., 2007 Mar., Vol. 9; p. 2-12. 169. MacMullen C., Fang J., Hsu B. Y., Kelly A., de Lonlay-Debeney P., Saudubray J. M., Ganguly A., Smith T. J., Stanley C. A. Hyperinsulinism/hyperammonemia syndrome in children with regulatory mutations in the inhibitory guanosine triphosphate-binding domain of glutamate dehydrogenase. // J. Clin. Endocrinol. Metab., 2001, Vol. 86, p. 1782–1787. 170. Bahi-Buisson N., Roze E., Dionisi C., Escande F., Valayannopoulos V., Feillet F., Heinrichs C., Chadefaux-Vekemans B., Dan B., de Lonlay P. Neurological aspects of hyperinsulinismhyperammonaemia syndrome. //Dev. Med. Child. Neurol., 2008, Vol. 50, p. 945–949. 171. Lteif A. N., Schwenk W. F. Hypoglycemia in infants and children. // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am., 1999, Vol. 28, p. 619–646. 172. Hussain K., Aynsley-Green A., Stanley C. A. Medications used in the treatment of hypoglycemia due to congenital hyperinsulinism of infancy (HI). // Pediatr. Endocrinol. Rev., 2004, Vol. 2 Suppl 1, p. 163–167. 173. Rashed M. S., Rahbeeni Z., Ozand P. T. Application of electrospray tandem mass spectrometry to neonatal screening. // Semin. Perinatol., 1999, Vol. 23, p. 183–193. 174. Kompare M., Rizzo W. B. Mitochondrial fatty-acid oxidation disorders. // Semin. Pediatr. Neurol., 2008, Vol. 15, p. 140–149. 175. Hojlund K., Hansen T., Lajer M., Henriksen J. E., Levin K., Lindholm J., Pedersen O., BeckNielsen H. A novel syndrome of autosomal-dominant hyperinsulinemic hypoglycemia linked to a mutation in the human insulin receptor gene//Diabetes, 2004, Vol. 53, p. 1592–1598. 176. Araújo B. F., Zatti H., Oliveira Filho P. F., Coelho M. B., Olmi F. B., Guaresi T. B., Madi J. M. Effect of place of birth and transport on morbidity and mortality of preterm newborns. // J. Pediatr. (Rio J)., 2011 May-Jun 8; Vol. 87(3), p. 257-262. 177. Dweck H. S., Cassady G. Glucose intolerance in infants of very low birth weight. I. Incidence of hyperglycemia in infants of birth weights 1,100 grams or less. // Pediatric, 1974; Vol. 53, p. 189–195. 178. Ng S. M., May J. E., Emmerson A. J. Continuous insulin infusion in hyperglycaemic extremelylow- birth-weight neonates. // Biol Neonate, 2005, Vol. 87, p. 269–272. 179. Binder N. D., Raschko P. K., Benda G. I., Reynolds J. W. Insulin infusion with parenteral nutrition in extremely low birth weight infants with hyperglycemia. // J Pediatr., 1989, Vol. 114, p. 273–280. 180. Iglesias Platas I., Thio Lluch M., Pociello Alminana N., Morillo Palomo A., Iriondo Sanz M., Krauel Vidal X. Continuous glucose monitoring in infants of very low birth weight. Neonatology, 2009, Vol. 95, p. 217–223. 181. van der Lugt N. M., Smits-Wintjens V. E., van Zwieten P. H., Walther F. J. Short and long term outcome of neonatal hyperglycemia in very preterm infants: a retrospective follow-up study. // BMC Pediatr., 2010 Jul 20, Vol. 10, p. 52-56. 182. Beardsall K., Vanhaesebrouck S., Ogilvy-Stuart A. L., Vanhole C., Palmer C. R., van Weissenbruch M., Midgley P., Thompson M., Thio M., Cornette L., Ossuetta I., Iglesias I., Theyskens C., de Jong M., Ahluwalia J. S., de Zegher F., Dunger D. B. Early insulin therapy in very-lowbirth-weight infants. // N. Engl. J. Med., 2008 Oct 30, Vol. 359(18), p. 1873-1884. 183. Beardsall K., Ogilvy-Stuart A. L., Frystyk J., Chen J. W., Thompson M., Ahluwalia J., Ahluwalia J., Ong K. K., Dunger D. B. Early elective insulin therapy can reduce hyperglycemia and increase insulin-like growth factor-I levels in very low birth weight infants. //J Pediatr., 2007, Vol. 151, p. 611–617. 184. Abacı A., Razi C. H., Ozdemir O., Hızlı S., Kıslal F., Argas P. I, Kabakuş N. Neonatal diabetes mellitus accompanied by diabetic ketoacidosis and mimicking neonatal sepsis: a case report. // J. Clin. Res. Pediatr. Endocrinol., 2010 Sep., Vol. 2(3), p. 131-133. 185. Chang X., Jorgensen A. M., Bardrum P., Led J. J. Solution structures of the R6 human insulin hexamer. // Biochemistry.,1997 Aug 5; Vol. 36(31), p. 9409-9422. 186. Metz C., Cavé H., Bertrand A. M., Deffert C., Gueguen-Giroux B., Czernichow P., Polak M.; NDM French Study Group. Neonatal diabetes mellitus. Neonatal diabetes mellitus: chromosomal analysis in transient and permanent cases. // J. Pediatr., 2002 Oct., Vol. 141(4), p. 483- — 87 — Список литературы 489. 187. Temple I. K., Gardner R. J., Mackay D. J., Barber J. C., Robinson D. O., Shield J. P. Transient neonatal diabetes: widening the understanding of the etiopathogenesis of diabetes. // Diabetes, 2000 Aug., Vol. 49(8), p. 1359-1366. 188. von Mühlendahl K. E., Herkenhoff H. Long-term course of neonatal diabetes. // N Engl J Med., 1995 Sep 14, Vol. 333(11), p. 704-708. 189. Arima T., Drewell R. A., Arney K. L., Inoue J., Makita Y., Hata A., Oshimura M., Wake N., Surani M. A. A conserved imprinting control region at the HYMAI/ZAC domain is implicated in transient neonatal diabetes mellitus. // Hum. Mol. Genet., 2001 Jul 1, Vol. 10(14), p. 14751483. 190. Gloyn A. L., Odili S., Zelent D., Buettger C., Castleden H. A., Steele A. M., Stride A., Shiota C., Magnuson M. A., Lorini R., d’Annunzio G., Stanley C. A., Kwagh J., van Schaftingen E., Veiga-da-Cunha M., Barbetti F., Dunten P., Han Y., Grimsby J., Taub R., Ellard S., Hattersley A. T., Matschinsky F. M. Insights into the structure and regulation of glucokinase from a novel mutation (V62M), which causes maturity-onset diabetes of the young. // J Biol Chem., 2005 Apr 8, Vol. 280(14), p. 14105-14113. 191. Babenko A. P., Polak M., Cavé H., Busiah K., Czernichow P., Scharfmann R., Bryan J., AguilarBryan L., Vaxillaire M., Froguel P. Activating mutations in the ABCC8 gene in neonatal diabetes mellitus. // N Engl J Med., 2006 Aug 3, Vol. 355(5), p. 456-466. 192. Jonsson J., Carlsson L., Edlund T., Edlund H. Insulin-promoter-factor 1 is required for pancreas development in mice. // Nature, 1994 Oct 13, Vol. 371(6498), p. 606-609. 193. Vaulont S., Vasseur-Cognet M., Kahn A. Glucose regulation of gene transcription. // J Biol Chem., 2000 Oct 13, Vol. 275(41), p. 31555-31558. 194. Stoffers D. A., Stanojevic V., Habener J. F. Insulin promoter factor-1 gene mutation linked to early-onset type 2 diabetes mellitus directs expression of a dominant negative isoprotein. // J. Clin. Invest., 1998 Jul 1, Vol. 102(1), p. 232-241. 195. Delépine M., Nicolino M., Barrett T., Golamaully M., Lathrop G. M., Julier C. EIF2AK3, encoding translation initiation factor 2-alpha kinase 3, is mutated in patients with Wolcott-Rallison syndrome. // Nat Genet., 2000 Aug., Vol. 25(4), 406-409. 196. Sellick G. S., Barker K. T., Stolte-Dijkstra I., Fleischmann C., Coleman R. J., Garrett C., Gloyn A. L., Edghill E. L., Hattersley A. T., Wellauer P. K., Goodwin G., Houlston R. S. Mutations in PTF1A cause pancreatic and cerebellar agenesis. // Nat Genet., 2004 Dec., Vol. 36(12), p. 1301-1305. 197. Senée V., Chelala C., Duchatelet S., Feng D., Blanc H., Cossec J. C., Charon C., Nicolino M., Boileau P., Cavener D. R., Bougnères P., Taha D., Julier C. Mutations in GLIS3 are responsible for a rare syndrome with neonatal diabetes mellitus and congenital hypothyroidism. // Nat Genet., 2006 Jun., Vol. 38(6), p. 682-687. 198. Otonkoski T., Roivainen M., Vaarala O., Dinesen B., Leipälä J. A., Hovi T., Knip M. Neonatal Type I diabetes associated with maternal echovirus 6 infection: a case report. // Diabetologia, 2000 Oct., Vol. 43(10), p. 1235-1238. 199. Шабалов Н. П., Иванов Д. О. Сепсис // В кн. Н. П. Шабалова «Неонатология», 3-е издание, Москва, «МЕДпресс-информ», 2004, том II, стр 7-43. 200. Иванов Д. О., Евтюков Г. М. Нарушения обмена глюкозы у новорожденных // Материалы III Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии», Петрозаводск, 2005, стр. 346-354. 201. Иванов Д. О. Нарушения обмена глюкозы у новорожденных // Детская медицина СевероЗапада, 2011, т. 2, № 1, стр. 68-92. 202. Иванов Д. О. Интенсивная терапия и транспортировка новорожденных детей // СанктПетербург, «Человек», 2009, 612 стр. 203. Шабалов Н. П., Иванов Д. О., Шабалова Н. Н. Гетерогенность системного воспалительного ответа при неонатальном сепсисе // Акад. мед. журн. 2001. Т. 1. №3. С. 81-88. 204. Шабалов Н. П., Иванов Д. О., Попов С. Д. Коллагенопатии и бронхо-легочная дисплазия // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии», Нижний Новгород, 2002, с. 68-69. 205. Евтюков Г. М., Иванов Д. О. Синдром дыхательных расстройств у новорожденных // В сборнике: «Современные проблемы формирования здоровья человека в перинатальном периоде и в детском возрасте», Санкт-Петербург, Ольга, 2004, стр. 59-65. — 88 — Список литературы 206. Иванов Д. О., Попов С. Д. К вопросу об этиологии ретинопатии недоношенных // Сборник материалов YII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2003, стр. 83-84. 207. Шабалов Н. П., Иванов Д. О., Шабалова Н. Н. Особенности ДВС-синдрома при различных формах перинатальной патологии // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии», Нижний Новгород, 2002, с. 71-72. 208. Мазурин А. В., Воронцов И. М. Пропедевтика детских болезней. — СПб.: Фолиант, 2001. — 926 с.. — 89 — Приложения Приложение 1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Профилактика и лечение гипогликемий у новорожденных (Комитет экспертов ВОЗ, 1997). Раннее и исключительно грудное вскармливание безопасно возмещает пищевые потребности здоровых доношенных детей. Здоровые новорожденные дети, находящиеся на грудном вскармливании, не нуждаются ни в каких дополнительных пищевых продуктах или жидкостях. У здоровых новорожденных детей не развивается симптоматическая гипогликемия в результате простого недокармливания. Если новорожденный развивает клинические и/или лабораторные признаки гипогликемии, то необходимо установить причину. Установление причины гипогликемии не менее важно, чем ее лечение. Теплозащита (создание и сохранение нормальной температуры тела) в дополнении к грудному вскармливанию является важным условием профилактики гипогликемии. Кормление грудью должно быть начато, как только ребенок готов, предпочтительнее в пределах 1 часа после рождения. Немедленно после рождения новорожденных должен быть насухо вытерт, у него должен быть установлен контакт с матерью «кожа к коже», чтобы обеспечить теплозащиту и инициировать кормление грудью. Кормление грудью должно продолжаться по требованию. У здоровых доношенных новорожденных интервал между кормлениями может значительно варьировать. Нет доказательств того, что длительные интервалы между кормлениями неблагоприятно сказываются на новорожденных, если у них обеспечена термозащита и они кормятся грудью по их требованиям. Если младенец не показывает признаков голода или он не желает кормиться грудью, то он должен быть обследован, для исключения заболевания. К группе риска по развитию гипогликемии должны быть отнесены недоношенные, незрелые к сроку гестации, дети, перенесшие интранатальную гипоксию, новорожденные, рожденные от матерей с сахарным диабетом. Наиболее вероятно развитие гипогликемии в первые 24 часа жизни. Если у новорожденного отмечается рецидив гипогликемии или она сохраняется, то, как правило, это связано с основным заболеванием. — 90 — Приложение 1 9. Для новорожденных из групп риска наиболее безопасным является грудное молоко. Однако, для некоторых детей, особенно с очень низкой массой тела при рождении, может потребоваться дополнительное введение питательных веществ. 10. В большой опасности находятся новорожденные с гестационным возрастом менее 32 недель или весом при рождении менее 1500 грамм. Если возможно, то, как и доношенные дети, они должны находится на грудном вскармливании. 11. В большой опасности новорожденные, находящиеся на грудном вскармливании, но не показывающие «знаками» голода. Им нельзя позволить ждать между кормлениями более 3 часов. Нормальная температура тела у них должна тщательно поддерживаться. 12. В большой опасности по развитию гипогликемии находятся новорожденные не способные находиться на грудном вскармливании, но способные получать грудное молоко или смесь через рот, даже если они находятся на зондовом питании. Вскармливание их должно начаться не позднее 3 часов после рождения с 3-часовым интервалом между кормлениями. 13. Для новорожденных из групп риска, концентрация глюкозы должна быть измерена не позднее 1 часа после рождения. Бумажные тесты (полосы индикаторной бумаги) имеют недостаточную чувствительность и специфичность, поэтому на них нельзя полностью положиться. 14. Для новорожденных, не имеющих клинических признаков гипогликемии (бессимптомное течение), концентрация глюкозы крови должна поддерживаться более 2,6 ммоль/л (47 мг %). Если концентрация глюкозы крови ниже 2,6 ммоль/л, то: 15. Новорожденный должен получать питание. Если же он не может находиться на грудном вскармливании, то ему можно давать молоко (смесь) из бутылочки или через зонд. 16. Измерение глюкозы крови должно быть повторено через 1 час и перед следующим кормлением (через 3 часа). Если концентрация глюкозы менее 2,6 ммоль/л, то надо рассматривать вопрос о внутривенном введении глюкозы. 17. Если средства для внутривенного введения глюкозы отсутствуют или недоступны, то дополнительное питание нужно дать через зонд. 18. Грудное вскармливание должно продолжаться. 19. Если недоступны надежные лабораторные тесты, позволяющие определить концентрацию глюкозы, то у детей должен тщательно поддерживаться температурный режим, и они должны вскармливаться грудью. Если кормление грудью невозможно, то должна быть предложена соответствующая замена. Ребенок должен кормиться через каждые 3 часа с помощью бутылочки или через зонд. Младенец должен кормиться грудью так долго, как он на это способен. 20. Если ребенок болен или у него развивается клиника гипогликемии (остановка дыхания, цианоз, jitteriness, судороги), вышесказанные рекомендации не имеют значения. Глюкоза крови должна быть измерена — 91 — Приложение 1 срочно, и если она ниже 2,6 ммоль/л, внутривенная инфузия глюкозы должна быть начата как можно скорее. 21. Для лечения «симптоматической» гипогликемии предпочтительнее использовать 10 % раствор глюкозы. При этом необходимо постоянно контролировать уровень глюкозы в крови и при необходимости его корректировать. 22. Если невозможно надежное измерение концентрации глюкозы крови, то внутривенная инфузия должна быть сохранена при лечении основных клинических симптомов (например, судорог). При этом, инфузия глюкозы per os или кормление являются противопоказанием. Приложение 2 Выписка из истории болезни ребенка П. Ребенок родился 28.04.11 в одном из регионов РФ. Из анамнеза известно, что ребенок от второй беременности. Матери 22 года. Соматический анамнез без особенностей. Отцу 28 лет. Первая беременность закончилась в 2007 году медицинским абортом. Настоящая беременность протекала с токсикозом первой половины, анемией легкой степени тяжести, как в первой, так и во второй половине. Во второй половине беременности у женщины отмечены многоводие по данным УЗИ, нестабильность АД. С 36 недель беременности находилась на стационарном лечении с диагнозом преэклампсия средней степени тяжести, многоводие. По данным УЗИ плода от 26.04.2011 — двухсторонняя пиелоэктазия у плода. Роды первые, быстрые на сроке гестации 37 недель. Многоводие. Преэклампсия средней степени тяжести. Амниотомия. Эпизиотомия. 1 период родов — 3 час 50 минут, 2 период — 15 минут, безводный промежуток — 5 часов 45 минут. Воды светлые. Родился мальчик с весом тела — 3870 граммов, длинной — 55 см, окружность головы — 37 см, окружность головы — 35 см, оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. При анализе беременности и родов можно выделить повреждающий фактор, а именно медицинский аборт при первой беременности. Еще раз обратим внимание читателя, что патогенное действие искусственных абортов реализуется через многие механизмы, которые могли быть задействованы и у данного ребенка (плода). Отметим только некоторые из них: 1. Изосенсибилизация (гестоз, ГБН, тромбоцитопенические пурпуры и т. д.). Например, резус-иммунизация происходит при прерывании беременности после 10 недель (когда Rh-фактор уже синтезируется) у 64,5 % женщин после выскабливания полости матки и у 48,8 % после вакуумаспирации. 2. Изменения иммунно-эндокринного статуса женщины, приводящие в дальнейшем к нарушению иммунологического контроля репродукции, «привычному невынашиванию», недонашиванию и порокам развития, а также развитию ИДС матери и плода. Такая точка зрения согласуется с — 92 — Приложение 2 представлением о едином иммуно-нейроэндокринном уровне регуляции целого организма. 3. Нарушение тонуса матки, способствующее возникновению нарушений сократительной способности во время родов, возникновению слабости и дискоординированности родовой деятельности, приводящей к затяжным родам и, как следствие, к возникновению родовых травм. Кроме того, нарушение тонуса матки может приводить к нарушению «объемного торможения» — тормозящего влияния ограниченного объема и упругости матки на развитие плода. По мнению Мазурина А. В., Воронцова И. М. (2001) [208], этот механизм ответственен за формирование анатомического соответствия размеров плода и родовых путей матери. После абортов этот механизм может быть нарушен, что приводит к развитию задержки развития плода, или, наоборот, к увеличению его массы. 4. Микроранения стенки матки, вызывающие нарушения ее гистологической структуры, приводящие к нарушениям прикрепления плаценты с последующим развитием хронической гипоксии плода. Конечно, в обсуждаемом случае, особое значение, на наш взгляд, имеет второй пункт с возможной его реализацией. Состояние после рождения ребенка удовлетворительное. Закричал сразу, крик громкий, пронзительный. Мышечный тонус снижен, рефлексы новорожденных симметричные, нестойкие, симптом «короткой шеи». Отмечается выраженная пастозность мягких тканей, множественные петехии на лице. С первых часов жизни кормился грудью и через соску. Через 5 часов после рождения состояние резко ухудшилось, начал постанывать, отмечался выраженный тремор конечностей. Заподозрены обменные нарушения. С помощью глюкометра определен сахар крови: 2,0 ммоль/л. Начата инфузионная терапия глюкозой из расчета 5 мг/кг/мин с постепенным увеличением дозы до 20 мг/кг/мин. На этом фоне отмечалось прогрессивное снижение концентрации глюкозы в крови: 1,7–1,3–1,0– 0,6 ммоль/л. В связи с некупирующийся гипогликемией переведен на отделение патологии новорожденных детей областной детской больницы на вторые сутки жизни. Таким образом, у ребенка, не входившего в группы риска, имелись клинические проявления гипогликемии, начиная с первых суток жизни. При этом гипогликемия с трудом поддавалась терапии даже достаточно высокими дозами экзогенной глюкозы. При поступлении на отделение областной больницы обращала на себя достаточно выраженная неврологическая симптоматика в виде синдрома угнетения ЦНС (вялая реакция на осмотр, мышечная гипотония, снижение рефлексов новорожденных). На фоне угнетения ЦНС периодически отмечается мелкоразмашистый тремор кистей, стоп, подбородка. Очаговой неврологической симптоматики нет. Симптом «короткой шеи». Отмечена выраженная пастозность тканей. При аускультации выявлен систолический шум средней интенсивности над всей областью сердца, p. m. — точка Боткина, проводится экстракардиально, ЧСС = 138 в 1 мин. Живот не вздут, мягкий. Печень +2 см из-под края реберной дуги, селезенка не увеличена. — 93 — Приложение 2 Стул без патологических примесей. Мочится свободно. Суточный диурез около 3–5 мл/кг/мин. С пищевой нагрузкой справляется, кормление адаптированной смесью «Нан» через соску 80–90 мл. У матери низкая лактация, грудного молока практически нет. Лабораторные данные. Группа крови 3.05.11. — 0(1), резус +(положит), фенотип — DccEE, Kell — отр. Показатели клинического анализа крови у ребенка П. Дата Er Hb (10×12/л) (г/л) 03.05.11 4,9 169 24.05.11 4,1 133 Thr L п\я с\я э (10×9/л) (10×9/л) (%) (%) (%) 165 8,0 4 42 – 180 9,1 – 35 8 б (%) – – л (%) 29 49 м (%) 14 8 Общий анализ мочи, копрограмма без особенностей от 12.05.11. Кровь на ВУИ IgG от 29.04.11 — герпес — 1 : 3200, ЦМВИ — 1 : 400, хламидии — отр., токсоплазму — отр. Биохимический анализ крови от 7.05.11: белок — 43,4 г\л, мочевина — 1,0 ммоль\л, креатинин — 0,065 ммоль/л, АЛТ — 24,0 ед\л, АСТ — 29,6 ед\л, Bi — 41,5 мкмоль\л, прямой — 8,бмкмоль/л. Биохимический анализ крови от 10.05.11: калий — 5,З ммоль/л, натрий — 132 ммоль/л, кальций — 2,4 ммоль/л, амилаза — 6,0 ед/л, липаза — 33,5 ед/л, ЛПНП — 0,87ммоль/л. Кровь-ИФА на СПИД от 5.05.11 — отр. Кровь-ИФА суммарные антитела на сифилис от 5.05.11 — отр. Кровь на НСV от 5.05.11 — отр. Кровь на HBsAg от 5.05.11 — сгр. № 14 Посев кала на кишечную группу от 4.05.11 — отр. УЗИ органов бр. полости, почек от 29.04.11: Ультразвуковая картина диффузных изменений в печени, возможно реактивного характера; расщеплённого типа лоханки почек слева. Поджелудочная железа — без особенностей. НСГ от 29.04.11. Ультразвуковая картина двухсторонней ПВЛ 2 степени, незначительная вентрикуломегалия. ЭКГ от 12.05.11: ритм синусовый 176 в 1 мин, тахикардия. Вертикальная электрическая ось. Повышение электрической активности правого желудочка. ЭХО-КГ 12.05.11: ВПС (ДМЖП мышечный), гемодинамически незначимый. Сократимость миокарда удовлетворительная. Рентгенограмма органов грудной клетки 11.05.11. Умеренное усиление легочного рисунка. Корни неструктурные. Диафрагма на 6 ребре. КТО — 52 %. Синусы свободные. Консультация эндокринолога (12.05) — имеет место симптоматическая гипогликемия неуточнённого генеза, вероятно, за счёт органического поражения поджелудочной железы (незидиобластоз диффузный). — 94 — Приложение 2 Лечение: круглосуточное в/в введение глюкозы 20 % — 13–15 мг/кг/ мин., в/в рибоксин 2 % — 1,0, в/в лазикс по 0,3 мл ×2 р/д, в/в амоксиклав по 120 мг × 2р/д с 5.05.11–10.05.11, затем в/в цефотаксим по 210 мг/кг ×3 р/д с 11.05.11 — бифидумбактерин — 5 д × 3 р/д, пантогам 0,06 по 0,015 ×2 р/д, аспаркам по 1/4 таб. в день. Вес при переводе — 4460 г. 13.05.11 на 15-е сутки жизни поступил в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей Федерального специализированного центра ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова» из детской областной больницы. Диагноз при поступлении: Аномалия развития поджелудочной железы, гиперинсулинизм? Перинатальная энцефалопатия смешанного генеза, синдром угнетения ЦНС. ВПС: ДМЖП, ООО. НК0. Гипоплазия яичка справа. Состояние при поступлении в отделение тяжелое, обусловлено неврологической симптоматикой — синдромом гипервозбудимости ЦНС (спонтанный полиморфный тремор конечностей, подбородка). На осмотр реагирует вяло, коммуникабельность снижена. При крике отмечается тремор подбородка и конечностей. При обследовании на отделении. Концентрация глюкозы крови — 3,2 ммоль/л на фоне введения 25,9 % глюкозы с нагрузкой 13 мг/кг/мин. Кортизол (утро) — 321,10 нмоль/л (N = 171,00–536,00); Адренокортикотропный гормон — 61,22 pg/ml (N = 7,20–63,30); Инсулин — 514,2 пмоль/л (N = 20,8–181,1); С пептид — 1,31 нмоль/ (N = 0,37–1,47). Представления о больном: доношенный новорожденный ребенок, с развившейся гипогликемией (с 1-х суток), купирующейся введением высоких доз глюкозы, вводимой внутривенно. Контринсулярные гормоны в пределах возрастных норм. Высокий уровень инсулина требует исключения гиперинсулинизма (низидиобластоза) и инсулиномы. В динамике проводились неоднократные попытки снижения углеводной нагрузки парентерально с полным переводом на энтеральное питание. Но снижение углеводной нагрузки менее 6,1 мг/кмин приводило к возникновению гипогликемии (концентрация глюкозы = 0,4–1,4 ммоль/л). Повышением углеводной нагрузки до 7,7 мг/кг/мин удавалось стабилизировать уровни глюкозы до 3,5–4,6 ммоль/л. 08.06.11 на 42-е сутки жизни у ребенка был поставлен монитор с внутрикожным датчиком, позволяющий производить постоянное измерение концентраций глюкозы. При этом необходимо учитывать, что установленный монитор концентраций глюкозы не предназначен для измерения уровня глюкозы менее 2,2 ммоль/л. Учитывая более низкие концентрации глюкозы у ребенка за сутки, монитор требовал неоднократной калибровки. Но тем не менее при его использовании было выявлено, что при введении только пероральной глюкозы ребе— 95 — Приложение 2 нок реагировал снижением уровня сахара в крови (до введения 2,3 ммоль/л, после приема 1,7–1,9 ммоль/л). Практически за время мониторинга с 16.30 до 23.00 выявлялся уровень глюкозы менее 2,2 ммоль/л, судя по показателям монитора, подтвержденный глюкометром (1,7–1,8 ммоль/л) на фоне внутривенной инфузии 18 % раствора глюкозы со скоростью поступления глюкозы равным 3,1 мг/кг/мин. Исходя из полученных данных, решено временно отменить пероральный прием глюкозы, увеличить скорость поступления глюкозы до 4,1 мг/кг/мин с помощью инфузии 18 % раствора глюкозы со скоростью 8 мл/час. В динамике уровень глюкозы на 6.30 (до кормления) — 2,6 ммоль/л, через один час после кормления в 8 час 30 минут — 2,4 ммоль/л. По показаниям монитора уровень гликемии после увеличения нагрузки от 2,3 ммоль/л до кормления — до 5,1 ммоль/л сразу после кормления. Таким образом, мониторирование показало, что парентеральную инфузию глюкозы прекратить не представляется возможным и без назначения контринсулярных препаратов стабилизировать уровень глюкозы крови также не возможно. 10.06.11 на 44-е сутки жизни начато введение сандостатина в начальной дозе 5 мкг/кг/сут. При этом уровень глюкозы крови по данным монитора концентрация глюкозы чаще всего менее 2,2 ммоль/л при одновременном измерении глюкометром от 1,6 до 2,2 ммоль/л вне зависимости от углеводной нагрузки (от 2,0 до 4,7 мг/кг/мин). В динамике дозу сандостатина пришлось неоднократно увеличивать до дозы 23 мкг/кг/сут. (подкожно). На этом фоне постепенно удалось снизить парентеральную углеводную нагрузку до 1,2 мг/кг/мин с отменой инфузионной терапии 27.06 (на 61-е сутки жизни). При этом уровень гликемии оставался периодически непостоянным со снижением концентрации глюкозы до 1,9–1,5 ммоль/л. В возрасте 2 мес 10 дней установлена помпа для микроструйного постоянного введения сандостатина, за 7 дней ее использования эпизодов гипогликемии не отмечено. Ребенок все это время находится на полном энтеральном питании, сосет охотно сам, необильно редко срыгивает. Кормится через 2 часа в чередовании смеси НАН-AR и НАН-кисломолочный по 80–90 мл, усваивает. Реакция на осмотр адекватная, взгляд стал кратковременно фиксировать, прислушивается. Сохраняется мышечная гипотония, головку на животе держит, но быстро истощаем. Явления паратрофии сохраняются. Антропометрические данные ребенка П. Вес Рожд. 15 дней 26 дней 2 мес 3870 4552 5320 6530 Рост 55 55 55 57 О. гол 37 38 38 40 О. гр 35 37 39 42 С 27.06 по 07.07 отмечались явления назофарингита. С 2 мес 7 дней присоединился бронхообструктивный синдром неясной этиологии (воз— 96 — Приложение 2 можно, на фоне тимомегалии), получает ингаляционную терапию с положительной динамикой. Проведенные обследования. Rg-ма гр. клетки, 11.07.11 — тимомегалия, инфильтративных изменений нет. УЗИ: НСГ, 16.05.2011 — легкая вентрикулодилатация 28.06: умеренная асимметричная вентрикулодилатация больше справа за счет височного рога. ЭхоКГ, 19.05.2011 — 2 ДМЖП (субаортальный и среднемышечный). 28.06, 14.07.2011: ВПС, ДМЖП 2 мм, ООО 3 мм, умеренная гипертрофия миокарда ЛЖ. УЗИ орг. бр. полости и почек, 28.05.2011 — умеренная гепатомегалия. 28. 06: размеры печени и селезенки выше возрастной нормы. УЗИ тазобедренных суставов, 13.07.2011 — тип сустава 1А с 2 сторон. Лабораторные исследования Динамика клинического анализа крови ребенка П. Дата Er Hb 16.05.11 3,78 127 127 Thr 10,5 0 24.05.11 3,65 115 191 11,5 30.05.11 3,67 115 242 12 0 19 6 0 71 4 06.06.11 3,25 101 324 11 1 5 1 0 91 2 27 06.11 3,7 105 344 9,8 0 24 1 1 70 4 08.07.11 3,31 96 9 0 35 3 0 58 4 473 L п\я с\я э б л м (%) Рет (‰) 16 2 0 76 6 10 68 Общий анализ мочи от 14 и 20.05.2011 — низкая удельная плотность 1001–1002, без воспалительных изменений. 26.05.2011, 14.07.2011 — вариант нормы. Копрограмма от 16.05.2011, 20.06.2011 без патологии. Посев катетера от 09.06: Staphyl. Epidermid. чувствит. к амикацину, ванкомицину. Посев с катетера от 01.07.2011: Enter. Faecium. чувствителен к ванкомицину, линезолиду. ЭКГ: 17.05.2011 — вариант нормы. Осмотр специалистов. Эндокринолог от 9.06, 20.06, 24.06: Низидиобластоз. Паратрофия II ст. Хирург, 24.05.2011 — физиологическая водянка оболочек правого яичка. Кардиолог, 19.05.2011, 15.07.11: ВПС, ДМЖП. НК0. Пульмонолог, 28.06: ОРВИ? Окулист, 1.06, 13.07: Без патологии. Лор, 29.06: острый назофарингит. 07.07 — выздоровление. Невролог, 25.05: ППЦНС смешанного генеза, с-м гипервозбудимости ЦНС. 27.06: Тремор на фоне гипогликемии. 11.07.11 — задержка психомоторного развития. — 97 — Приложение 2 Динамика биохимического анализа крови ребенка П.: 13.05.11 О. белок Билирубин 17.05.11 26.05.11 02.06.11 Ттг — 4,2 (N) АлТ 21 24 АсТ 31 51 Na 134 137 138 K 5,1 6 4,9 Ca 1,26 Сахар 3,57 Mg 0,76 Срб 0,59 Креатинин 33 1,13 2,2 2 0,58 0,75 321 49,8 335,7 Инсулин 514 53 20,3 195,5 156,4 С-пептид 1,31 0,56 1,3 1,39 1,68 актг 61,22 Холестерин 2,58 0,58 • • • • • • • • • 2,14 21 Кортизол стг 04.07.11 42 14 пр7 Триглицериды • 23.06.11 389,9 3,92 Лечение: Инфузионная терапия 24–11,5 % глюкозой через ЦВЛ (пр. подмыш. область, яремная вена справа) — нагрузка 13–6 мг/кг/мин до 27.06; в/в клафоран 100 мг/кг/сут с 13.05.2011 по 6.06; в/в микосист 5 мг/кг/48 ч с 14.05.2011 по 6.06; сандостатин (в 1 мл 100 мкг) п/к с 5 до 23 мкг/кг/сут с 10.06 по 17.06, на момент выписки по периодам со скоростью: 1: 0–3 ч — 6 мкг(= 6 ед) в час, 2: 3–9 ч — 11 мкг (= 11 ед) в час, 3: 9–24 ч — 6 мкг(= 6 ед) в час. Т. о. суточная доза — 176 мкг (23 мкг/кг). В резервуар помпы заправляется 3 ампулы — на 1,5–2 суток; верошпирон 1,5 мг/кг/сут с 20.05–11.07; аквадетрим по 2–3 кап с 1 мес по 25.07.11; пантогам по 2,5 мл ×2 раза в день с 14.06–11.07; дюфалак 5 мл ×1 раз в сутки с 31.05 по 25.07.11; виферон по 1 свече ×2 раза в сутки с 28.06 по 25.07.11; ингаляции с беродуалом 10 кап ×3 р/сут через небулайзер с 5.07.11 по 25.07.11; — 98 — Приложение 2 На момент выписки (25.07.11): Вес — 7450 грамм, окружность головы — 41 см, окружность груди — 43 см. Состояние удовлетворительное, стабильное. Хорошо фиксирует взгляд, гулит, смеется. Рефлексы живые, очаговой неврологической симптоматики нет. Кожа розовая, чистая. Слизистые розовые, влажные, чистые. Катаральных явлений нет. Дыхание жесткое, при нагрузке — удлинен выдох. ЧД в покое 32–34/мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС — 120/мин, систолический шум. Живот мягкий, не вздут. Печень +1 из под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул регулярный, самостоятельный. Мочится. Наружные половые органы по мужскому типу, яички — в паховых каналах. Заключительный диагноз (согласно шифрам МКБ 10): Осн: P70.4 Другие неонатальные гипогликемии. Врожденный гиперинсулинизм. Соп: P91.8 Другие уточненные нарушения со стороны мозга у новорожденного. Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза. С-м гипервозбудимости. Задержка психомоторного развития. Q21.0 Дефект межжелудочковой перегородки. — 99 — Научное издание Иванов Дмитрий Олегович Современные аспекты организации неонатальной помощи Руководство для врачей ООО «Издательство Н-Л» Генеральный директор В. Г. Родин. Выпускающий редактор Л. А. Титова Корректор О. Е. Ларионова. Верстка В. Н. Фролов В оформлении обложки использована фотография Светланы Родиной. Изд. лиц. ИД № 06413 от 10. 12. 2001. Подписано в печать 15. 09. 2011. Формат 70×100/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Усл. печ. л. 37,7. Тираж 500 экз. Заказ 3842. Оригинал-макет изготовлен ООО «Издательство Н-Л». Отпечатано ОАО «Издательско-полиграфическое предприятие Искусство Росси», Санкт-Петербург, Промышленная ул., 38, к. 2, тел.: (812) 786-88-74. По вопросам приобретения издания обращаться в ООО «Издательство Н-Л» 198152, Санкт-Петербург, ул. Автовская, д. 17, 1-й этаж. Тел. /факс: (812) 784-97-51; 784-83-82. E-mail: nl@n-l. ru ISBN 978-5-94869-127-5
