Document 2103116
advertisement
СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ КРОВОТОКА В СИСТЕМЕ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ... В.Н. Полысалов и др. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà Способ восстановления кровотока в системе воротной вены после панкреатодуоденальной резекции В.Н. Полысалов, Д.А. Гранов, Н.Н. Верясова, И.О. Руткин, С.П. Цурупа Центральный научноисследовательский рентгенорадиологический институт (директор – академик РАМН А.М. Гранов) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, СанктПе тербург С 2000го по 2006 г. 36 больным выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция по поводу злокачествен ных опухолей поджелудочной железы, терминального отдела общего желчного протока, большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В 8 наблюдениях выявлено распространение опухоли на верхнюю брыжеечную вену, что потребовало выполнения ее резекции и реконструктивной операции. При необходимости удаления части воротной и верхней брыжеечной вен на большом протяжении в 2 наблюдениях применен способ не стандартного восстановления кровотока в системе воротной вены, который включал на начальном этапе со судистой реконструкции формирование спленопортального анастомоза и последующее создание мезентери кокавального анастомоза. Несмотря на необходимость выполнения резекции сосудов в системе воротной ве ны, способ позволяет сократить время ишемии печени за счет раннего восстановления воротного кровотока, избежать использования аутовенозных вставок, сосудистых протезов и временных обходных шунтов, а также уменьшить вероятность тромбоза брыжеечных вен. A Method of Portal Vein System Blood Flow Restoration after Pancreatoduodenectomy V.N. Polysalov, D.A. Granov, N.N. Veryasova, I.O. Rutkin, S.P. Tzurupa Central Scientific Research RoentgenRadiology Institure (Director – Academician RAMSci A.M.Granov) Federal Agency of Healthcare and Social Development, StPetersburg During 20002006 we performed 36 gastropancreatoduodenectomies in pancreatic, distal common bile duct and papil lary cancer patients. Tumor involved the superior mesenteric vein in 8 cases, requiring its resection and vascular recon structions. When resected portion of portal and superior mesenteric veins was too long, we used the technique of the por tal vein system blood supply nonstandard restoration in 2 cases. The technique included formation of splenoportal anas tomosis at the initial stage of vascular reconstruction followed by mesentericocaval anastomosis. Regardless of portal vein system reconstruction necessity, a liver ischemia period is reduced at the account of portal vein blood supply early restoration. There is no need to use autovenous insets, vascular prostheses and temporary collateral bypasses. Probability of mesenteric veins thrombosis is reduced. Введение Возможности выполнения панкреатодуоде нальной резекции при опухолях головки подже лудочной железы нередко ограничены местным распространением опухоли с инвазией в верх нюю брыжеечную, воротную и селезеночную ве ны. Успех операции во многом зависит от опыта хирурга и его умения выполнять адекватную ре конструкцию венозных сосудов, которые резе цируют и удаляют вместе с опухолью. Панкреатодуоденальная резекция с удалени ем сегмента верхней брыжеечной и воротной вен позволяет выполнить радикальное оперативное вмешательство с высокой вероятностью благо приятного исхода [1]. Материал и методы С 2000го по 2006 г. 36 больным выполнена га стропанкреатодуоденальная резекция по поводу рака различной локализации (поджелудочная железа, терминальный отдел общего желчного протока, большой сосочек двенадцатиперстной кишки). В 8 наблюдениях выявлено распростра нение опухоли на верхнюю брыжеечную вену, что потребовало выполнения ее резекции и по следующей реконструкции. В 2 наблюдениях во ротная и верхняя брыжеечная вены были резе цированы на большом протяжении. При этом применен нестандартный способ восстановле ния кровотока в системе воротной вены (заявка на изобретение № 2006103551 от 08.02.2006 г.). 63 АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2006, том 11, № 4 Рис. 1. Компьютерная томограмма. Гигантская опухоль крючковидного отростка поджелудочной железы. (Верхняя брыжеечная вена указана стрелками.). Суть способа поясним клиническим наблю дением. Рис. 2. Компьютерная томограмма (3Dреконструкция). Гигантская опухоль крючковидного отростка поджелу дочной железы. (Верхняя брыжеечная вена указана стрелками.). 64 Пациентка М., 53 года, поступила 02.12.05 г. На ос новании проведенного обследования (УЗИ, КТ, анги ография) диагностирована гигантская – 20 см, опу холь крючковидного отростка поджелудочной желе зы, сдавливающая и оттесняющая верхнюю брыжеечную вену (рис. 1, 2). Принято решение о про ведении панкреатодуоденальной резекции. 07.12.05 г. выполнена механическая эмболизация нижней поджелудочнодвенадцатиперстной артерии спиралями Джиантурко для уменьшения интраопера ционной кровопотери (рис. 3). Через 1 ч после проце дуры под эндотрахеальным наркозом произведена ла паротомия по Starzl. В подпеченочном пространстве выявлена опухоль размером до 20 см, оттесняющая кпереди антральный отдел желудка, поджелудочную железу с двенадцатиперстной кишкой, смещающая книзу корень брыжейки поперечной ободочной киш ки, правую почку. Головку поджелудочной железы дифференцировать от опухоли не удалось. Опухоль окружена многочисленными спайками, сформиро вавшимися после ранее выполненной диагностичес кой операции, и фиксирована к висцеральной по СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ КРОВОТОКА В СИСТЕМЕ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ... В.Н. Полысалов и др. а б Рис. 3. Артериограмма: а – контрастирована нижняя поджелудочнодвенадцатиперстная артерия, кровоснабжающая опухоль; б – поджелудочнодвенадцатиперстная артерия эмболизирована спиралями Джиантурко (указаны стрелкой). верхности печени, желчному пузырю, брыжейке по перечной ободочной кишки. С большими техничес кими трудностями опухоль мобилизована вместе с дистальной половиной желудка, двенадцатиперст ной кишкой и головкой поджелудочной железы. Рас сечена печеночножелудочная связка. Произведена холецистэктомия от шейки. Перевязаны и пересече ны правая желудочная и желудочнодвенадцатипер стная артерии. Дистальный отдел желудка мобилизо ван по малой кривизне до угла, по большой кривиз не – до первой короткой артерии желудка, на этом уровне прошит аппаратом Ethicon TLH60 и пересе чен. В печеночнодвенадцатиперстной связке на 10 мм проксимальнее пузырного протока выделен и пересечен расширенный до 10 мм общий печеноч ный проток. Воротная вена на большом протяжении связана с капсулой опухоли, “распластана” на ней. Выделен и пересечен перешеек поджелудочной желе зы. Идентифицирована и взята на держалку селезе ночная вена диаметром 12 мм. Идентифицирован и канюлирован проток поджелудочной железы диа метром до 4 мм. Выявлено устье добавочного протока поджелудочной железы диаметром 2 мм. Оба устья разделены тканевой перегородкой толщиной 1 мм, которая была рассечена на глубину 5 мм. Края стенок протоков по линии рассечения перегородки сшиты между собой лигатурами. Нижнегоризонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки мобилизована до связки Трейтца, прошита аппаратом Ethicon TLH30 и пересечена. Опухоль отделена по задней полуокруж ности от нижней полой вены и аорты. Перевязаны и пересечены средняя толстокишечная артерия и ве ны у места их отхождения от верхних брыжеечных со судов. При этом сохранилось кровоснабжение попе речной ободочной кишки за счет краевой сосудистой аркады. Опухоль тупым и острым путем последова Рис. 4. Удаленная опухоль крючковидного отростка под желудочной железы единым блоком с дистальным отде лом желудка, двенадцатиперстной кишкой, головкой поджелудочной железы. Макрофото. тельно отделена от воротной вены, верхней брыжееч ной вены и артерии. При этом на большом протяже нии повреждена воротная вена – часть ее стенки по правой полуокружности иссечена в связи с плотным подрастанием капсулы опухоли. Также иссечен ствол верхней брыжеечной вены длиной 7 см до слияния с селезеночной веной. Опухоль удалена единым бло ком с дистальным отделом желудка, двенадцатипер стной кишкой, головкой поджелудочной железы (рис. 4). Ушит протяженный краевой дефект воротной вены. При этом просвет воротной вены значительно сузился, что привело к тромбозу и прекращению кро вотока в селезеночной вене. Выполнена поперечная резекция суженного участка ствола воротной вены с участком селезеночной вены общей длиной 5 см (рис. 5). Тромбэктомия из селезеночной вены. В пер вую очередь непрерывным швом сформирован спле 65 АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2006, том 11, № 4 Рис. 5. Схема резекции воротной, верхней брыжеечной и селезеночной вен (резецированный участок заштрихо ван). а б бок”. Общая продолжительность реконструктивного этапа составила 30 мин, время прекращения кровото ка в системе воротной вены (при сохранении артери ального кровоснабжения) – 60 мин. В связи с неста бильной гемодинамикой, связанной с большой кро вопотерей – до 5 л, и продолжительностью операции – порядка 15 часов, от формирования пан креатико и билиодигестивного анастомозов решено воздержаться. Проток поджелудочной железы и об щий печеночный проток дренированы наружу через контрапертуры. Сформирован двухрядный впередио бодочный гастроеюноанастомоз. Дистально в 40 см от него сформирована подвесная еюностома. Операция закончена установкой дренажей под печень справа и под левый купол диафрагмы слева. В послеоперационном периоде у больной отмече но повышение уровня трансаминаз вследствие интра операционной ишемии печени, связанной с времен ным прекращением кровотока в системе воротной ве ны во время реконструктивного сосудистого этапа операции. Патоморфологическое исследование – ацинарно клеточная аденокарцинома крючковидного отростка поджелудочной железы без инвазии опухоли в стенку воротной и верхней брыжеечной вен. Через 3 нед после операции больная была выписа на в удовлетворительном состоянии. В феврале 2006 г. оперирована по поводу острой странгуляционной спаечной тонкокишечной непроходимости. В июне 2006 г. выполнена реконструктивная операция с фор мированием панкреатико и бигепатикоеюноанасто моза. Послеоперационный период протекал без ос ложнений. Результаты Рис. 6. Компьютерная томограмма (3Dреконструкция): а – спленопортальный анастомоз (указан стрелкой); б – мезентерикокавальный анастомоз (указан стрелкой). нопортальный анастомоз “конецвконец”. Время формирования анастомоза составило 15 мин. Восста новление портального кровотока было подтверждено интраоперационным УЗИ с цветным допплеровским картированием. Следующим этапом непрерывным швом сформирован анастомоз между верхней брыже ечной веной и стенкой нижней полой вены “конецв 66 Нестандартный способ восстановления кро вотока в системе воротной вены применен у 2 больных с опухолями поджелудочной железы. При контрольном обследовании через 6 мес по сле операции состояние больных оценивалось как удовлетворительное. Признаков рецидива опухоли, ишемии и клинически значимого нару шения функций печени не выявлено. По дан ным КТ и ангиографии оба венозных анастомо за проходимы (рис. 6). При УЗИ с цветным допплеровским картированием скорость объем ного кровотока по спленопортальному анасто мозу составила 640–700 мл/мин, по мезентери кокавальному анастомозу – 400–550 мл/мин. Биохимические показатели крови – без откло нения от допустимых значений. Обсуждение В некоторых сериях наблюдений необходи мость выполнения резекции воротной вены при местнораспространенном раке поджелудочной железы отмечали у каждого третьего пациента [2, 3]. При этом инвазию опухоли в воротную вену по заднелатеральной ее поверхности можно ус СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ КРОВОТОКА В СИСТЕМЕ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ... В.Н. Полысалов и др. тановить лишь после выполнения мобилизации двенадцатиперстной кишки и пересечения под желудочной железы над воротной веной. На этом этапе хирургического вмешательства врач оказывается перед непростым выбором: ос тавить часть ткани опухоли на стенке сосуда или выполнить его резекцию [4]. Следует отметить, что хирургические вмеша тельства, сопровождающиеся удалением части венозных сосудов, связаны с необходимостью восстановления кровотока в системе воротной вены в связи с опасностью ишемии печени и тромбоза брыжеечных вен. Это осуществляют различными способами. После краевой (тангенциальной) резекции вены дефект в ее стенке продольно ушивают не прерывным швом [5]. Если продольное ушива ние может привести к чрезмерному сужению просвета, дефект стенки вены устраняют вшива нием “заплаты” из аутовены. После сегментар ной резекции непрерывность сосуда восстанав ливают сшиванием его концов, если расхожде ние краев пересеченной вены не превышает 2–4 см [6]. Для восстановления кровотока в системе во ротной вены при протяженных дефектах ис пользуют вставки из аутовены или сосудистые протезы [7]. Достоинствами сосудистых тефло новых протезов являются возможность исполь зования их “по первому требованию”, выбор необходимой длины и диаметра и высокая прочность на разрыв. Благодаря этим качест вам они нашли более широкое применение в реконструкции магистральных артерий, не жели вен. Как недостаток, ограничивающий их приме нение в реконструкции вен, отмечают высокую частоту тромбоза, обусловленную относительно большой скоростью кровотока в венах. Кроме того, вероятность тромбоза сосудистых протезов возрастает по мере уменьшения их диаметра и увеличения длины. В связи с этим большинст во авторов для реконструкции воротной и/или верхней брыжеечной вены используют “встав ки” из аутовены, которые менее подвержены тромбозу [8]. Наиболее часто используют внут реннюю яремную или большую подкожную ве ны. По мнению ряда авторов, внутренняя ярем ная вена наилучшим образом подходит для этой цели, поскольку ее диаметр сопоставим с диаме тром воротной веной и она может быть выделена до требуемой длины [9]. Большую подкожную вену используют чаще. Ее удаление не приводит к нарушению венозного оттока, который в ряде наблюдений выявляют после перевязки и иссе чения внутренней яремной вены. Однако диа метр большой подкожной вены редко соответст вует диаметру воротной или верхней брыжееч ной вены на уровне их пересечения. В связи с этим часто возникает необходимость предва рительной реконструкции самой большой под кожной вены для увеличения ее диаметра перед тем, как использовать в качестве аутовенозной вставки [10]. Недостатком реконструкции с применением аутовенозной вставки является необходимость дополнительного хирургического вмешательст ва, что увеличивает общее время операции. Кро ме того, в ряде наблюдений использовать внут реннюю яремную вену не представляется воз можным вследствие ее тромбоза после предшествовавшей катетеризации для проведе ния химиотерапии, равно как и большую под кожную вену, которую часто удаляют в связи с варикозным расширением подкожных вен нижних конечностей. Следует отметить, что все известные способы реконструкции воротной и верхней брыжеечной вены с использованием аутовенозной вставки выполняют в условиях временного прекращения кровотока в системе воротной вены. Удлинение реконструктивного этапа за счет технической сложности анастомозов чревато развитием ряда осложнений, самыми грозными из которых счи тают острый тромбоз воротной вены и некроз печени. Послеоперационная летальность при этом достигает 30% [4]. Таким образом, можно отметить, что единого универсального метода реконструкции воротной вены в настоящее время не существует. Наиболее распространенным способом ре конструкции воротной вены является формиро вание мезентерикопортального анастомоза с ис пользованием аутовенозной вставки, после чего в эту вставку вшивают селезеночную вену “ко нецвбок”, формируя спленопортальный анас томоз [11]. Способ предусматривает формирова ние трех анастомозов. Однако известно, что чем больше анастомозов, тем продолжительнее этап реконструкции. Поскольку все анастомозы фор мируют в условиях временного выключения кровотока в воротной вене, при длительном опе ративном вмешательстве (более 40–60 мин) ве лика опасность критической ишемии печени и тромбоза воротной вены. Для профилактики указанных осложнений были разработаны и применяются временный мезентерикопор тальный или мезентерикоумбиликальный ксе ношунты [12]. В предложенном способе, включающем со здание брыжеечного венозного оттока и форми рование спленопортального анастомоза после панкреатодуоденальной резекции, сначала фор мируем спленопортальный анастомоз прямым сшиванием селезеночной и воротной вен, а за тем восстанавливаем брыжеечный кровоток, вшивая верхнюю брыжеечную вену в нижнюю полую вену “конецвбок”. 67 АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2006, том 11, № 4 Первый анастомоз обеспечивает раннее – в течение 10–15 мин, восстановление крово снабжения печени, предотвращая ее ишемичес кое повреждения. Создание анастомоза не требу ет применения аутовенозной вставки, поскольку при необходимости можно дополнительно моби лизовать культю поджелудочной железы вместе с селезеночной веной. Создание на втором этапе мезентерикока вального анастомоза препятствует длительному венозному застою и отеку брыжейки и стенки кишки, предотвращает венозный тромбоз бры жеечных вен и обеспечивает отток крови из верхней брыжеечной вены в общую циркуляцию с ее последующим возвратом в печень через се лезеночную вену по спленопортальному пути. Это обеспечивает дополнительное “питание” печени и выполнение ею основных функций. 3. 4. 5. 6. 7. Заключение Предлагаемый способ имеет ряд существен ных преимуществ. За счет раннего восстановле ния кровообращения в воротной вене формиро ванием на первом этапе реконструкции сплено портального анастомоза способ позволяет сократить время ишемии печени. Применение его практически исключает вероятность тромбо за брыжеечных вен и некроза кишки. Способ не требует применения аутовенозных транспланта тов, сосудистых протезов и временного обходно го шунтирования, что наряду с перечисленными преимуществами выгодно отличает его от изве стных методов реконструкции. Список литературы 1. Lygidakis N.J. Regional vascular resection for pancreatic head carcinoma // Hepatogastroenterol. 1996. V. 43. N 11. P. 1327–1333. 2. Makowiec F., Post S., Saeger H.D. еt al. Current practice patterns in pancreatic surgery: results of a multiinstitutional analysis of 68 8. 9. 10. 11. 12. seven large surgical departments in Germany with 1454 pancre atic head resections, 1999 to 2004 (German Advanced Surgical Treatment study group) // J. Gastrointest. Surg. 2005. V. 9(8). P. 1080–1086. Aramaki M., Kawano K., Kai T. et al. Clinical significance of combined pancreas and portal vein resection in surgery for pan creatic adenocarcinoma // Hepatogastroenterology. 2003. V. 50(49). P. 263–266. Путов Н.В. и др. Рак поджелудочной железы. СПб.: Питер, 2005. Poon R.T., Fan S.T., Lo C.M. et al. Pancreaticoduodenectomy with en bloc portal vein resection for pancreatic carcinoma with suspected portal vein involvement // World J. Surg. 2004. V. 28(6). P. 602–608. Jain S., Sacchi M., Vrachnos P., Lygidakis N.J. Carcinoma of the pancreas with portal vein involvment – our experience with a modified technique of resection // Hepatogastroenterology. 2005. V. 52(65). P. 1596–1600. Chen F., Fu W., Xu X. Combined resection of the pancreas and portal vein replaced by blood vessel procthesis for pancreatic head carcinoma: report of two cases // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 1997. V. 35(3). P. 147–149. Tseng J.F., Raut C.P., Lee J.E. et al. Pancreaticoduodenectomy with vascular resection: margin status and survival duration // J. Gastrointest. Surg. 2004. V. 8(8). P. 935–949. Takayama Y., Kanamura T., Yokoyama H. et al. Portal vein reconstruction using an internal jugular vein as graft: report of a case // Surg. Today. 1995. 25(4). P. 378–380. Sakamoto Y., Yamamoto J., Saiura A. et al. Reconstruction of hepatic or portal veins by newly customized great saphenous vein grafts // Langenbecks Arch. Surg. 2004. V. 389(2). P.110–113. Yoshimi F., Asato Y., Tanaka R. et al. Reconstruction of the por tal vein and splenic vein in pancreaticoduodenectomy for pan creatic cancer // Hepatogastroenterology. 2003. V. 50 (51). P. 856–860. Suzuki Y., Yoshida I., Ku Y. et al. Safety of portal vein resection using centrifugal pumpassisted venous bypass between the supe rior mesenteric vein and the umbilical vein // Hepatogastroenterology. 2004. V. 51(58). P. 1183–1186.
