молекулярно-генетические аспекты патогенеза венозных
advertisement
МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ И ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ Смолякова Р.М., Машевский А.А., Мавричев С.А., Егорова Н.М., Гуляева Ю.В., Мохонь Е.А., Коваленко Д.Г., Арыдова М.А. ГУ НИИ и МР им. Н.Н. Александрова, г. Минск, Беларусь Несмотря на значительные достижения современной медицины, венозные тромбозы (ВТ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) по-прежнему представляют глобальную медико-социальную проблему, являясь основной причиной смертности и инвалидизации в индустриально развитых странах мира [1]. Тромбирование артериальных и венозных сосудов играет важную роль в патогенезе наиболее частых и угрожающих жизни заболеваний. Частота венозных тромбозов различной локализации составляет 1:1000 в год в странах Западной Европы и США. Смертность от ишемической болезни сердца и мозга составляет 40–45%. Частота тромбозов артерий сердца при инфаркте миокарда достигает 85–70%. Тромбозы сосудов мозга определяют развитие инсультов в 75–80% случаев. Тромбоэмболию легочной артерии обнаруживают в 16% всех вскрытий, а диагностируют при жизни лишь в 30% случаев. Послеоперационные ВТ и ТЭЛА составляют при абдоминальной хирургии 29%, в ортопедии при переломе бедра – 53%, операции бедра – 59%, а в нейрохирургии – 29% [2]. Злокачественные новообразования являются важным фактором риска венозных тромбозов и увеличивают частоту тромбоза глубоких вен и ТЭЛА в 6 раз [3,4]. Основную роль в патогенезе тромботических осложнений у больных злокачественными новообразованиями играют изменения в системе гемостаза, вызываемые как самой опухолью, так и противоопухолевым лечением. Опухолевые клетки выделяют в кровоток высокоактивный тканевой фактор и специфический раковый прокоагулянт, непосредственно активирующий фактор Х [5]. Активацию системы гемостаза вызывают и различные цитокины (фактор некроза опухолей, интерлейкин-1), поступающие в кровоток в процессе роста опухоли. Кроме того, на фоне имеющейся гиперкоагуляции такие факторы, как длительная иммобилизация, сдавление сосудов опухолью, длительнгая катетеризация центральных вен, инфекции и сопутствующая патология являются дополнительными факторами, предрасполагающими к тромботическим осложнениям [6]. Тромбоэмболические осложнения являются второй по частоте причиной смерти онкологических больных [7,8]. Актуальность проблемы ТЭЛА обусловлена не только тяжестью течения заболевания и высокой летальностью, но и трудностями своевременной диагностики этого осложнения из-за полиморфизма развивающихся клинических синдромов [1,4,6]. Ключевое место в современной концепции патогенеза ВТ занимает понятие “фактор риска”, обозначающее любое состояние, между наличием которого и повышенной встречаемостью заболевания существует либо предполагается причинно-следственная связь. Установлен целый ряд ставших уже классическими факторов риска ВТ [9]. Наряду с ними, важное место в его патогенезе отводится феномену тромбофилии, или повышенной склонности индивида к тромбозу. Тромбофилия – повышенная склонность организма к развитию тромбозов или внутрисосудистого свертывания крови, обусловленная нарушением регуляторных механизмов системы гемостаза или изменением свойств отдельных ее звеньев. В последние два десятилетия интерес к изучению тромбофилий неуклонно возрастает. Это связано, во-первых, с крупными достижениями гемостазиологии (внедрение в эту область генетических и иммунологических методов исследования привело к открытию наследственных форм тромбофилии и ее молекулярных маркеров) и, во-вторых, с широкой распространенностью тромбофилических состояний. Наследственная тромбофилия возникает вследствие молекулярных дефектов в системе ингибирования свертывания крови и реже – в самом процессе коагуляции [10,11]. 2 Рост числа тромбофилических состояний, отмечаемый в последние годы, открытие новых форм тромбофилии, вклад гиперкоагуляционных нарушений в течение и прогрессирование многих заболеваний определяют важность изучения этой патологии [12]. Причины тромбофилий могут быть обусловлены дефектами клеточных и плазменных элементов крови. Тромбофилия может возникнуть при антифосфолипидном синдроме, когда происходит образование антител при некоторых инфекционных заболеваниях. При этом мишенью являются мембранные фосфолипиды (например кардиолипин). Антифосфолипидный синдром иногда сочетается с тяжелыми болезнями соединительной ткани: системной красной волчанкой и другими аутоиммунными заболеваниями. Антифосфолипидные антитела могут временно возникать при воспалительных заболеваниях, инфекциях. Проявления этого синдрома многообразны. Кроме артериальных и венозных тромбозов, у больных могут присутствовать неврологические, почечные, кожные, костные, сердечные нарушения. Другими проявлениями синдрома могут быть гемолитическая анемия, инсульт, инфаркт, мигрень [13–15]. При нарушении обмена веществ – гипергомоцистеинемии, когда нарушается правильный переход аминокислоты метионин в цистеин. Возникающее повышенное содержание гомоцистеина – причина повышенной свертываемости крови. При повышении в крови содержания фактора Виллебранда и активности VIII фактора свертывания и высоком уровне фактора XIII также есть склонность к тромбофилии. Исследования последних лет существенно расширили представления о молекулярных механизмах формирования тромбофилических состояний. Во многом это объясняется успехами в изучении такой фундаментальной составляющей эндогенного риска, как генетическая предрасположенность. 3 Наследственная тромбофилия возникает вследствие молекулярных дефектов в системе ингибирования свертывания крови и реже – в самом процессе коагуляции [15,16]. Необходимость использования принципиально новых подходов при изучении основ генетической предрасположенности к тромбозу диктуется существующей на сегодняшний день концепцией о полигенном характере наследственной тромбофилии, которая постулирует наличие в подавляющем большинстве случаев ВТ и ТЭЛА не одного, а нескольких генетических вариантов, независимо или синергично модифицирующих риск развития заболевания [17,18]. Основу полигенной предрасположенности к ВТ и ТЭЛА составляют комбинации аллельных вариантов генов, ассоциированных с дисфункцией сосудистой стенки и развитием протромботических сдвигов в системе гемостаза. Увеличение спектра анализируемых ДНК-полиморфизмов и анализ их “ген-генных взаимодействий” позволяет установить причину тромбофилического статуса более чем у половины больных с ВТ. В настоящее время генная диагностика все шире и шире используется для обследования здоровых людей с целью выявления факторов риска развития заболеваний и выработки тактики их профилактики. Наиболее значимыми генетическими факторами риска ВТ и ТЭЛА являются мутации “1691G/А” в гене фактора V (FV) и “20210G/A” в гене фактора II (FII), гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR С-677-Т). Разнонаправленный характер “ген-генных взаимодействий” с аллельными вариантами, гемостаза, вовлеченными в регуляцию свидетельствует о различии функциональной активности патогенетических механизмов возникновения ВТ, ТЭЛА и особенностей их клинического проявления у носителей мутаций в генах факторов II и V. Мутация гена протромбина G20210A. Мутация гена протромбина G20210A (FII) характеризуется заменой нуклеотида гуанин на нуклеотид 4 аденин в позиции 20210. Мутация была открыта Лейденской группой исследования тромбофилии в 1996г [19]. Ген FII локализован на хромосоме 11, состоит из 14 экзонов и имеет размер около 20 тысяч пар нуклеотидов. Матричная рибонуклеиновая кислота (м-РНК) протромбина состоит из транслируемой области и двух нетранслируемых участков – минорного на 5׳конце и мажорного (около 200 оснований) на 3׳-конце. Синтезируемый полипептид (протромбин) в ходе частичного протеолиза под влиянием протромбинкиназного комплекса (FXa + FVa + Ca++ + фосфолипиды) превращается в активный фермент тромбин (FIIa). Фибрин является конечным продуктом свертывания крови. Ферментом, расщепляющим протромбин в протромбиназном комплексе, является фактор Xa, однако без участия фактора V эта реакция протекает очень медленно. Активированный фактор V, соединяясь с Xa на фосфолипидной поверхности, ускоряет реакцию образования тромбина в десятки тысяч раз. Поскольку данная мутация не затрагивает последовательности, кодирующие аминокислоты, так как расположена в нетранслируемой зоне гена, механизм ее прокоагулянтного действия до сих пор точно не установлен. Можно предположить, что нуклеотидная замена приводит к увеличению стабильности мРНК протромбина и (или) повышению эффективности ее трансляции [ 18,19]. При наличии данной мутации обнаруживаются повышенные количества химически нормального протромбина. Уровень протромбина может быть в 1,5– 2,0 раза выше, чем в норме. Гетерозиготными носителями гена являются 2–3% представителей европейской расы. Мутация наследуется по аутосомнодоминантному типу. Это означает, что тромбофилия возникает даже у гетерозиготного носителя измененного гена. Данная мутация является фактором риска всех осложнений, связанных с лейденской мутацией (невынашивание беременности, фето-плацентарная недостаточность, внутриутробная гибель плода, гестозы, задержка развития плода, отслойка 5 плаценты). Важно отметить, что выявление точечных мутаций в гене протромбина G20210A в 3 раза повышает риск развития тромбозов, является причиной цереброваскулярных тромбо-окклюзионных заболеваний [20]. В плазме крови носителей мутации G20210A в гене протромбина этого белка может быть на 30% больше, чем у лиц с нормальным генотипом. Вероятной причиной этого является более стабильное состояние мутантной мРНК [21–24]. При развитии тромбозов мутация G20210A часто встречается в сочетании с мутацией FV Leiden. Мутация гена V фактора свертывания G-1691-А (Leiden). Лейденская мутация гена V фактора свертывания крови характеризуется заменой нуклеотида гуанин на нуклеотид аденин в позиции 1691. Это приводит к замене аминокислоты аргинина на аминокислоту глутамин в позиции 506 в белковой цепи, являющейся продуктом этого гена. Ген фактор V локализован на хромосоме 1 и состоит из 25 экзонов. Белковым продуктом гена является одноцепочечный мультидоменный гликопротеин [25–26]. Мутация наследуется по аутосомно-доминантному принципу. Точечная мутация гена, кодирующего V фактор свертывания крови, приводит к тому, что активированная форма фактора V (Va) становится устойчивой к расщепляющему действию активированного протеина С (АРС) и возникает состояние относительной гиперкоагуляции. В нормальном состоянии APC инактивирует фактор V, тем самым препятствуя его включению в протромбиназный комплекс. Для инактивации фактора Va активированным протеином C необходимо наличие аргинина в позиции 506. Замена аргинина на глютамин приводит к тому, что фактор V становится устойчивым к расщеплению APC. Кроме того, инактивированный фактор V необходим для инактивации VIII фактора свертывания крови комплексом протеин С/протеин S. Поэтому недостаточное образование инактивированного фактора V приводит к тому, что образование активированного фактора X, входящего в протромбиназный комплекс, также перестает блокироваться активированным 6 протеином C. Известно, что система протеина С является одним из важнейших ограничителей процесса тромбообразования. Протеин С циркулирует в плазме в виде профермента и активируется тромбином на поверхности эндотелиальных клеток, где он связывается с тромбомодулином [27]. При образовании связи с тромбомодулином, тромбин утрачивает свои прокоагулянтные свойства, но становится способным активировать протеин С. АРС ингибирует коагуляцию, расщепляя мембраносвязанные активированные факторы V и VIII. В частности, тяжелую цепь активированного фактора V АРС расщепляет в положениях 306, 679, и 506, причем протеолиз в позиции 506 идет со скоростью в 10 раз превышающую таковую двух других сайтов рестрикции. Замена гуанина на аденин в позиции 1691 (мутация Leiden) приводит к замене аргинина в положении 506 на глутамин, что в свою очередь сопровождается потерей наиболее важного с функциональной точки зрения сайта протеолиза в домене А2 тяжелой цепи FVa, осуществляемого АПС. Потеря данного участка протеолиза приводит к возникновению феномена АРС-резистентности. В свою очередь, снижение скорости опосредуемой АРС деградации FVa приводит к повышению образования тромбина, что проявляется повышением тромбинантитромбинового комплекса в плазме АРС-резистентных больных. Кроме того, прокоагулянтный эффект FV Leiden может усугубляться тем, что мутированный белок обладает очень низкой кофакторной активностью при деградации активированного фактора VIII. Прокоагулянтное действие мутированного белка FV Leiden может опосредоваться через стимуляцию активируемого тромбином ингибитора фибринолиза, что приводит к повышенной устойчивости фибринового сгустка к фибринолитической терапии [28]. Таким образом, в организме возникают условия, способствующие гиперактивации протромбиназного комплекса, что может приводить к развитию тромбоза. В обычном состоянии у носителя лейденской мутации может и не быть тромбозов. Тромбозы развиваются при наличии 7 дополнительных факторов риска: беременности, приема гормональных контрацептивов, повышения уровня гомоцистеина, мутаций MTHFR и гена протромбина, антифосфолипидных антител. Важно отметить, что гомоцистеинемия сама по себе приводит к развитию резистентности к APC, поэтому такое сочетание становится особенно опасным. Кроме того, сочетание лейденской мутации с мутацией гена протромбина G20210A встречается чаще, чем этого можно было бы ожидать при случайном распределении. Все это указывает на важность достаточно полного обследования пациента при подозрении на наличие тромбофилического состояния. Вариант А полиморфизма G-1691-А (R506Q, аминокислотная замена аргинина (R) на глутамин (Q) в позиции 506) является маркером риска развития венозных тромбозов. Повышенная склонность к тромбозам, возникающая при замене R506Q, проявляется при наличии измененного гена только на одной первой хромосоме (на другой первой хромосоме ген фактора V не изменен). Такое состояние называется гетерозиготностью. Распространенность и патогенетическая роль лейденской мутации в развитии тромбозов во многом зависит от расовой принадлежности индивидов. Она оказывается значимой для лиц европейской расы, в популяциях коренных жителей Азии, Африки, Австралии и Америки практически не встречается. Распространенность лейденской мутации фактора V среди практически здоровых лиц в Европе и США колеблется от 3 до 7%, а иногда может достигать 15% [25]. В самом крупном на сегодняшний день одномоментном популяционном исследовании по выявлению этой мутации [26] общая частота носительства в когорте из 4047 мужчин и женщин, живущих в США, составила 3,71% при 95% доверительном интервале, а частота аллелей – 1,89%. Выявленное распределение прогнозируемому по генотипов формуле соответствовало Харди–Вайнберга. распределению, Распространенность лейденской мутации фактора V оказалась самой высокой среди представителей белой расы (5,27%), в других этнических группах она была значительно ниже: 8 2,21% у латиноамериканцев, 1,23% у афроамериканцев, 0,45% у американцев азиатского происхождения и 1,25% у американских индейцев (р<0,001) [23–25]. Лейденская мутация обнаруживается у 20–50% больных с рецидивирующими венозными тромбозами и тромбоэмболией. Примерно 3% населения гетерозиготно по этому гену. Предполагается, что 25% случаев рецидивирующих тромбозов глубоких вен и ТЭЛА связаны с этой мутацией. Этот дефект опасен как сам по себе, так и в сочетании с другими тромбогенными факторами. Гетерозиготность по этому аллелю повышает риск венозных тромбозов и эмболии в течение жизни в 7 раз. При гомозиготности риск тромбозов увеличивается в 20 раз. Риск растет также с возрастом и при сочетании лейденской мутации с другими дефектами, имеющими низкую пенетрантность (например, с дефицитом протеина С или дефицитом протеина S). Лейденская мутация фактора V повышает риск тромбозов, связанных как с наследственной, так и с приобретенной гипергомоцистеинемией. Кроме того, лейденская мутация может повышать риск тромбоза, связанного с умеренным повышением уровня гомоцистеина вследствие не очень тяжелых генетических дефектов или недостаточного потребления витаминов B6, B12 или фолиевой кислоты. Сочетание этих нарушений приводит к десятикратному повышению риска любой тромбоэмболии и двадцатикратному повышению риска идиопатических тромбоэмболий по сравнению с лицами без обоих нарушений. Большинство женщин, у которых имеются нарушения системы свертывания крови, являются гетерозиготными носителями мутации Leiden (генотип G/A). На фоне приема гормональных контрацептивов риск тромбозов у них повышен в 6–9 раз. У женщин, использующих гормональные противозачаточные средства и имеющих гомозиготную мутацию Leiden (генотип A/A), риск развития тромбоза церебральных синусов повышен более чем в 30 раз по сравнению с пациентками, не имеющих этой мутации [30]. 9 Одна из основных клинических проблем при первом эпизоде венозного тромбоза – высокий риск рецидива. Примерно 76% рецидивов связано с наличием лейденской мутации и возникают после прекращения стандартной антикоагулянтной терапии. Лейденская мутация является важным фактором риска артериальных тромбоэмболий, преимущественно инфаркта миокарда и инсульта. Открытие этого дефекта позволяет по-иному взглянуть на многочисленные факторы риска венозных тромбозов и эмболии, выявленные в ранних исследованиях. Скрининговое обследование для выявления лейденской мутации фактора V может оказаться клинически важным при наличии тромбофилии в семейном или индивидуальном анамнезе. В этой группе особенно важно иметь информацию о гомозиготном носительстве. Результаты клинических исследований указывают на то, что лейденская мутация фактора V сопряжена с повышенным риском первичных и рецидивирующих венозных тромбозов, тромбозов вен и тромбоэмболии легочной артерии при использовании пероральных контрацептивов, беременности и при наличии других врожденных или приобретенных нарушений противосвертывающей системы [29–30]. На основании этих наблюдений были предложены программы скринингового обследования для выявления лейденской мутации фактора V. Однако для оценки целесообразности проведения скрининга необходимо располагать данными о распространенности данной мутации, связанном с ней абсолютном и относительном риске, характеристиках существующих лабораторных методов и о соотношении благоприятных и неблагоприятных последствий любых лечебных вмешательств, диагностических тестов. назначаемых при Относительный положительных риск развития результатах тромбозов у гетерозиготных носителей "лейденовской" мутации колеблется от 3 до 15 (т.е. вероятность проявлений тромбофилии у них в 3–15 раз превышает таковую у индивидов с нормальным генотипом), а у гомозиготных носителей риск возникновения венозных тромбозов достигает 50–100. 10 Мутация метилентетрагидрофолатредуктазы. Наиболее изученной мутацией является вариант, в котором нуклеотид цитозин в позиции 677, относящейся к 4-му экзону, заменен на тимидин, что приводит к замене аминокислотного остатка аланина на остаток валина в сайте связывания фолата. Такой полиморфизм MTHR обозначается как мутация C677T. У лиц, гомозиготных по данной мутации, отмечается термолабильность MTHFR и снижение активности фермента примерно до 35% от среднего значения. Наличие этой мутации сопровождается повышением уровня гомоцистеина в крови. Повышение частоты аллеля 677T было отмечено не только при позднем токсикозе (гестозе), но и при других осложнениях беременности (отслойке плаценты, задержке роста плода, антенатальной смерти плода). Сочетание аллеля 677T с другими факторами риска приводит к повышению риска раннего выкидыша [31]. Наряду с выше рассмотренными наиболее часто встречающимися и патогенетически значимыми молекулярно-генетическими изменениями генов свертывающей и противосвертывающей систем, обусловливающих наследственные тромбофилии, в последние годы отмечен значительный рост числа исследований, посвященных гипергомоцистеинемии (ГГЦ) как одной из причин, развития тромбофилии. Считают, что ГГЦ является независимым и существенным фактором риска развития артериальных и венозных тромбозов, а также атеросклеротического поражения коронарных, мозговых и периферических сосудов. Основой для подобного заключения стали результаты более 80 клинических и эпидемиологических исследований, охвативших более 10000 пациентов. Гомоцистеин (ГЦ) является тиол-содержащей аминокислотой, не входящей в состав белков и образующейся в ходе обмена метионина. В процессе (реметилирование) или метаболизма цистеин он превращается (транссульфурирование). в метионин Повышенный уровень ГЦ может быть результатом наследственных нарушений ферментов, участвующих в метаболизме этой аминокислоты обоими путями. Кроме того, 11 пищевой дефицит ряда витаминов (В12, В6 , фолиевой кислоты) может приводить к блокаде реметилирования и (или) транссульфурирования ГЦ, поскольку активность катализирующих эти процессы ферментов зависит от упомянутых выше витаминов, выступающих в роли кофакторов. К настоящему времени известны несколько наследственных нарушений в генах ферментов, участвующих в обмене ГЦ. Речь идет о точечных мутациях в генах цистатионин-β-синтазы (ЦБС) и MTHFR. Точечные мутации гена цистатионинβ-синтазы приводят к образованию функционально неполноценного фермента со сниженной более чем на 50% активностью. Установлено, что генетические дефекты ЦБС-гена наследуются по аутосомально-рецессивному типу, и у гомозигот проявляется в виде гомоцистеинурии, а у гетерозигот – ГГЦ. У гомозигот по ЦБС-мутации отмечается миопия, остеопороз, умственное отставание, склонность к тромбозам и раннему развитию атеросклероза. Относительно гена MTHFR, то в настоящее время в нем выявлены 9 точечных мутаций, из которых наиболее значима для рассматриваемого нами вопроса замена С на Т в положении 677, что в свою очередь приводит к замене аланина на валин в молекуле белка-фермента. Этот фермент, в отличие от нормального, является термолабильным и характеризуется сниженной (на 50%) энзиматической активностью. Наследуется данная мутация по аутосомальнорецессивному типу, поэтому проявляется в полной мере только у гомозигот с генотипом ТТ [33]. В результате снижения активности MTHFR может возникнуть легкая или умеренная ГГЦ, что, в свою очередь, приводит к целому ряду нарушений в свертывающей системе крови. В результате токсического действия ГЦ на эндотелий сосудов повышается прокоагулянтный потенциал эндотелиальных клеток за счет: а) усиления действия протеаз, активирующих FV; б) ингибиции активации протеина С, в том числе в результате аберрантного процессинга тромбомодулина; в) индукции активности тканевого фактора; г) специфического блокирования мест связывания на эндотелиальных клетках тканевого активатора плазминогена. Кроме того, ГГЦ приводит к повышению 12 адгезии и агрегации тромбоцитов за счет нарушения обмена арахидоновой кислоты, следствием чего является увеличение концентрации тромбоксана А2. Следует отметить, что полиморфизм гена MTHFR широко представлен в общей популяции. Среди европейцев генотип «ТТ» обнаруживается у 5–15% населения. У больных с венозными и артериальными тромбозами его встречаемость, по данным ряда авторов, возрастает до 20 и более процентов, однако необходимо отметить, что многие исследовательские группы не обнаружили существенной разницы в частоте встречаемости генотипа «ТТ» между здоровыми индивидами и больными с проявлением тромбофилии. Частота встречаемости генотипа "ТТ" составила 11,8%, а среди больных с венозными и артериальными тромбозами она была несколько выше – 15,2% и 16,7%, соответственно [33–34]. Женщины с этим видом мутации склонны к развитию дефицитного состояния по фолиевой кислоте, что может привести к позднему токсикозу (гестозу), отслойке плаценты, задержке роста, порокам развития, внутриутробной смерти ребенка. Сочетание мутации с некоторыми другими факторами приводит к повышению риска раннего выкидыша. Добавление фолиевой кислоты в рацион беременной значительно снижает риск развития перечисленных состояний [35–37]. При дефиците данного фермента диагностируются изменения сосудистой стенки, тромбозы, поражение нервной системы. У гомозиготных носителей высокий риск лекарственных развития побочных препаратов, эффектов используемых при при приеме лечении некоторых больных злокачественными новообразованиями в схемах цитостатической терапии (метотрексат). Имеются немногочисленные исследования генотипа при онкологических заболеваниях. Практически все препараты цитостатического действия, применяющиеся в противоопухолевой терапии, являются тератогенами и, в частности, метотрексат – антиметаболит, действие которого связано с ингибированием активности фермента MTHFR. У больных раком 13 молочной железы при наличии мутации 677Т/Т гена MTHFR риск развития побочных эффектов при применении метотрексата увеличивается в десятки раз. Следует отметить, что и без этой мутации у женщины, получавшей метотрексат даже до беременности, не исключено рождение ребенка с хромосомной патологией. С другой стороны, вероятность положительной динамики в ответ на химиотерапию колоректальной аденокарциномы фторурацилом при наличии у пациента 677T генотипа MTHFR увеличивается почти в три раза [38]. Результаты позволяют предположить, что генотипирование по полиморфизму С677T гена MTHFR позволит разработать более эффективные и щадящие курсы химиотерапии. Список использованных источников 1. Яковлев В. Б., Яковлева М. В. Тромбоэмболия легочной артерии: патофизиология, диагностика, лечебная тактика // Пульмонология. – 2005. – № 4. – С. 24-26. 2. Воробьев А.И., Васильев С.А., Городецкий В.М. Гиперкоагуляционный синдром: патогенез, диагностика, лечение // Терапевтический архив. – 2002. – №7. – С. 76-80. 3. Бакарев И.Н. Достижения и эволюция гепаринотерапии // Тромбы, кровоточивость и болезни сосудов. – 2003. – № 3. – с. 4-14. 4. Agneli I. Venous thromboembolism and cancer: a two-way clinical association // Tromb. Haemost. – 1997. – V. 78, № 1. – Р. 117-120. 5. Heija M., Raderer M., Zielinski C. Inhibition of metastasis by anticoagulants // J. Natl. Cancer Inst. – 1999. – V. 91, № 1. – Р. 22-36. 6. Hillen H. Trombosis in cancer patients // Ann. Oncol. – 2000. – V. 2 (suppl. 3). – Р. 273-276. 7. Kakkar A.K., Williamson R.C.N. Antithrombotic therapy in cancer // Br. Med. J. – 1999. – V. 318. – Р. 1571-1572. 8. Levine M., Rickles A., Kakkar A.K. Trombosis in cancer patients // Tromb. Haemost. – 1997. – V. 78. – Р. 607-611. 14 9. Зубаиров Д.М. Тромбофилия // Казанский мед. Журнал. – 1996. – № 1. – С. 15. 10. Florell S.R., Rodgers G.M. Inherited thrombotic disorders: an update // American J. of Hematology. – 1997. – V.54. – Р. 53-60. 11. Thrombophilia as multigenic disease, Haematologica / B. Zoller, P.G. DeFrutos, A. Hillarp, B. Dahlback. – 1999. – V. 84. – Р. 59-70. 12. Reiner A.P., Siscovick D.S., Rosendaal F.R. // Hemostatic risk factors and arterial thrombotic disease // Thromb. Haemost. – 2001. – V. 85. Р. 584-595. 13. The estimation of gametic disequilibrium between DNA markers in candidate genes for coronary artery disease (CAD) and the associations of gene complexes with risk factors for CAD / M.G. Spiridonova, V.A. Stepanov, V.P. Puzyrev, R.S. Karpov // Int J Circumpolar Health. – 2001. – V.60. – С. 222-227. 14. Reiner A.P., Siscovick D.S., Rosendaal F.R. Hemostatic risk factors and arterial thrombotic disease / // Thromb. Haemost. – 2001. – V. 85. – Р. 584-595. 15. Lane D.A., Grant P.J. Role of hemostatic gene polymorphisms in venous and arterial thrombotic disease // Blood. – 2000. – V. 95. – Р. 1517-1532. 16. Мутации генов, сочетающиеся с тромбозами, при ишемическом инсульте у больных с первичным антифосфолипидным синдромом / Калашникова Л. А., Добрынина Л. А., Патрушева Н. Л. и др. // Терапевтический архив. – 2005. – №10. – С. 35-38. 17. Тихонова Т.Л, Мач Э.С., Широкова И.Е. Антифосфолипидный синдром и экзогенные факторы риска тромбозов // Терапевтический архив.– 2004. – №11. – С. 71-74. 18. The prothrombin gene variant 20210A in venous and arterial thromboembolism / V. Vicente, R. Gonzalez-Conejero, J. Rivera, J. Corral // Haematologica. – 1999. – V. 84. – Р. 356-362. 19. Prothrombin and the prothrombin 20210 G to A polymorphism: their relationship with hypercoagulability and thrombosis / A. Girolami, P. Simoni, L. Scarano, G. Carraro // Blood Reviews. – 1999. – V.13. – Р. 205-210. 15 20. HPA genotyping by PCR sequence-specific priming (PCR-SSP): a streamlined method for rapid routine investigations / G. Gavanagh, A.N. Dunn, C.T. Chapman, P. Metcalft // Transfusion Medicine. – 1997. – V. 7. – P. 212-218. 21. Приобретенный дефицит в системе белков C и S и острый инфаркт миокарда / В.В. Рябов, В.А. Столяров, Н.А.Капилевич и др. // Терапевтический архив. – 2004. – №6. – С. 93-94. 22. Clinical studies and thrombin generation in patients homozygous or heterozygous for the G20210A mutation in the prothrombin gene / P.A. Kyrle, C. Mannhalter, S. Beguin et al. // Arterioscler Thromb. Vasc. Biol. – 1998. – V. 18. – 1287-1291. 23. Prevalence of the 20210A allele of the prothrombin gene in venous thromboembolism patients / C. Leroyer, B. Mercier, E. Oger et al. // Thrombosis and Haemostasis. – 1998. – V.80. – Р. 49-51. 24. Генетические полиморфизмы и волчаночный антикоагулянт как факторы риска дисциркуляторной энцефалопатии в молодом возрасте / А. П. Ельчанинов, С. И. Капустин, О. В. Сироткина и др. // Инсульт. – 2002. – № 5. – С. 37-42. 25. Тадтаева З. Г., Кацадзе Ю. Л. Роль нарушений гемостаза в патогенезе мигрени // Тромбоз, гемостаз и реология. – 2002. – №2. – С. 18-25. 26. New DNA diagnostic system for detection of factor V Leiden / L.I. Patrushev, E.S. Zykova, A.L. Kayushin et al. // Thrombosis Res. – 1998. – V.92. – Р. 251–259. 27. Mutation in blood coagulation factor V associated with resistance to activated protein C / R.M. Bertina, B.P. Koeleman, T. Koster et al. // Nature. – 1994. – V. 369. – Р. 64-67. 28. Huber S., McMaster K.J., Voelkerding K.V. Analytical evaluation of primer engineered multiplex polymerase chain reaction–restriction fragment length polymorphism for detection of factor V Leiden and prothrombin G20210A // J Mol. Diagnostics. – 2000. – №2. – Р. 153–157. 16 29. Ошибки, просчеты и пути совершенствования клинического применения низкомолекулярных гепаринов / З. С. Баркаган, Л. П. Цывкина, А. П. Момот и др. // Клин.фармакол. и терапия. – 2000. – T. 11, – №1. – С. 78-83. 30. Метаболический синдром и тромбофилия состояние высокого риска у беременных / Е. Б. Пшеничникова, Т. Б. Пшеничникова, А. Д. Макацария и др. // Русский медицинский журнал (специальный выпуск). – 2006. – С. 53-60. 31. Hyperhomocysteinemia and venous thromboembolic diseases / A. DeAngelo, G. Mazzola, L. Crippa et al. // Haematologica. – 1997. – V. 82. – Р. 211-219. 32. Шмелева В.М. Гипергомоцистеинемия и тромбоз // Тромбоз, гемостаз и реология. – 2000. – №4. –С. 26-29. 33. Мутация в гене 5,10-метилентетpагидpофолатpедуктазы пpи системной кpасной волчанке и антифосфолипидном синдpоме / Т. М. Решетняк, Л. И. Патpушев, Т. Л. Тихонова и др. //Терапевтический архив. – 2002. – Т. 74. – С. 28-32. 34. Botto L.D, Yang Q. 5,10-Methylenetetrahydrofolate reductase gene variants and congenital anomalies: a HuGE review // Am. J. Epidemiol. – 2000. – V. 151. – Р. 862-877. 35. Fonseca V., Guba S. C., Fink L. M. Hyperhomocysteinemia and the endocrine system: Implications for atherosclerosis and thrombosis // Endocrine Rev. – 2005. – V. 20. – Р. 738-759. 36. A candidate genetic risk factor for vascular disease: a common mutation in methylenetetrahydrofolate reductase / P. Frosst, H.J. Blom, R. Milos et al. // Nat. Genet. – 1995. – V. 10. – Р. 111–113. 37. Ogino S., Wilson R. B. Genotype and haplotype distributions of MTHFR 677C>T and 1298A>C single nucleotide polymorphisms: a meta-analysis // J. Hum. Genet. – 2003. – V. 48. – Р. 1-7. 38. Prevalence of hyperhomocysteinemia and the MTHFR C677T polymorphism in patients with arterial and venous thrombosis from North Western Russia / V. M. 17 Shmeleva, S. I. Kapustin, L. P. Papayan et al. // Тromb. Res. – 2003. – V. 111.– Р. 351-356. 18
