УДК 618-11-08 5А510101 – Акушерство и гинекология

МИНИСТЕРСТВО ВЫСШЕГО И СРЕДНЕГО СПЕЦИАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН САМАРКАНДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ На правах рукописи УДК 618-11-08 АЗИМОВА САЙЁРА РАХИМОВНА СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНЩИН С СИНДРОМОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ 5А510101 – Акушерство и гинекология ДИССЕРТАЦИЯ На соискание академической степени магистра НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: кандидат медицинских наук, доцент Эгамкулов З. Т. . СОДЕРЖАНИЕ Введение 5-8 Глава 1. Современные аспекты комплексного лечения больных с синдромом поликистозных яичников (обзор литературы) 9-27 1.1. Современное взгляд на проблему поликистозных яичников 9-10 1.2. Вопросы этиопатогенеза СПКЯ 10-15 1.3. Методы лечения больных с СПКЯ 15-21 1.4. Хирургические методы лечения СПКЯ 21-25 1.5. Применение электрорефлексотерапии при лечении и 25-27 реабилитации больных с СПКЯ Глава II. Материал и методы исследования 28-35 2.1. Материал исследования и отбор больных 28-29 2.2. Методы обследования больных 29-33 2.3. Лечебные и реабилитационные мероприятия 33-35 Глава III. Результаты исследования 36- 3.1. Обще-клиническая характеристика больных 36-39 3.2. Состояние репродуктивной системы у женщин с СПКЯ 39-43 3.3. Результаты традиционного лечения СПКЯ в контрольной 43-47 группе 3.4. Сравнительное изучение результата лечения и 47-56 реабилитации женщин с СПКЯ Глава IV. Обсуждение полученных результатов 57-63 Выводы 64 Практические рекомендации 65 Список использованной литературы 66-82 2 АББРЕВИАТУРА ВОЗ Всемирная организация здравоохранения ВДКН Врожденная дисфункция коры надпочечников ИМТ Индекс массы тела ДМК Дисфункциональное маточное кровотечение МЦ Менструальный цикл СПИД Синдром приобретенного иммунодефицита СПКЯ Синдром поликистоза яичников УЗИ Ультразвуковое исследование УЗД Ультразвуковая диагностика ФСГ Фолликулостимулирующий гормон ЛГ Лютеинизирующий гормон ЭГЗ Экстрагенитальные заболевания ЭКО Экстракорпоральное оплодотворение 3 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЭЛЕКТРОРЕФЛЕКСОТЕРАПИИ У ЖЕНЩИН С СИНДРОМОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ. Введение Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — это патология структуры и функции яичников, характеризующаяся овариальной гиперандрогенией с нарушением менструальной и генеративной функции. Частота СПКЯ по ВОЗ у 11% среди женщин репродуктивного возраста, в структуре эндокринного бесплодия доходит до 70%, а у женщин с гирсутизмом СПКЯ выявляют в 65– 70% наблюдений [1,2,8,13,19]. При синдроме чрезмерное поликистозных количество андрогенов яичников яичники (мужских половых вырабатывают гормонов) и увеличиваются из-за появления в них большого количества мелких кист, сформировавшихся из фолликулов, не достигших зрелости и овуляции. Симптомы СПКЯ могут включать повышенное оволосение (гирсутизм), угревую сыпь (акне), нерегулярные, отсутствующие или обильные менструации, отсутствие овуляции, бесплодие. Многие пациенты с СПКЯ страдают избыточным весом. Отсутствие овуляции при СПКЯ приводит к постоянно высокому уровню эстрогенов и недостаточному количеству прогестерона, что может вызвать утолщение эндометрия, с сопутствующими обильными и/или нерегулярными кровотечениями [13,24,35]. В настоящее время практикуются различные методы лечения СПКЯ. Гормональная терапия часто помогает временно решить проблемы, связанные с СПКЯ. Однако после прекращения гормонотерапии симптомы обычно появляются вновь. Оральные контрацептивы являются одним из наиболее эффективных методов терапии СПКЯ. Они снижают выработку гормонов яичниками и помогают ликвидировать последствия повышенного уровня андрогенов. Однако, гормональные контрацептивы не рекомендуется применять курящим женщинам и женщинам старше 35 лет. Если у пациента 4 имеется повышенное оволосение, можно назначать спиронолактон, изолированно или в сочетании с оральными контрацептивами . Иногда для снижения применение выработки андрогенов агонистов яичниками гонадотропин-рилизинг может потребоваться гормона: декапептил, диферелин, бусерелин, золадекс, супрефакт [12,28,36,46]. Для достижения беременности при СПКЯ, как и в других случаях эндокринного бесплодия, проводится стимуляция овуляции кломифен цитратом или гонадотропинами. Кроме того, в качестве дополнения к терапии кломифен цитратом может быть рекомендовано применение стероидов, снижающих содержание мужских половых гормонов у женщины. У пациентов с СПКЯ и инсулин-резистентностью овуляция может наступать после лечения метформином, который повышает чувствительность организма к инсулину [20,77,86,100]. Аппарат Цзин Да это многофункциональный физиотерапевтический аппарат, разработан на основе древнекитайской медицины о главных каналах-меридианах, использованием по которым современной циркулирует японской энергия электроники. «ци» Аппарат с имеет международный сертификат качества (Франция). Выполняет 4 функции: 1) звуко-энерго-магнито-электростимуляция биологически активных точек и зон организма (гидромассаж рук и подошв ног); 2) лечение электронным массажем; 3) проведение электрофореза и ионофореза для введения лекарственных средств в организм; 4) быстродействующее «иглоукалывание» по выбранным биологически активным точкам; Аппарат оказывает на организм противовоспалительное, следующие действия: сосудорасширяющее, обезболивающее, регенерирующее, десенсибилизирующее, иммунокорригирующее. Под влиянием аппарата активизируются внутритканевые и тканевые процессы, меняется проницаемость мембран, кислотно-щелочное равновесие, активность клеток, улучшается микроциркуляция. Среди показаний к 5 применению имеются заболевания женских и мужских половых органов, в том числе СПКЯ и гипофункция яичника.[45,46,53] Хотя имеются немало научно-исследовательских работ по этиопатогенезу и лечению больных с СПКЯ, существует очень скудное количество исследований. [17,94] Целью настоящего исследования явилось: Оптимизация методов комплексного лечения и реабилитации женщин с СПКЯ Для достижения соответствующей цели поставлены следующие задачи: 1. Изучить течение и исход СПКЯ у женщин, получивших традиционное лечение.(контрольная группа) 2. Изучить течение и исход болезни у женщин, получивших комплексное лечение (реабилитацию с применением электрорефлексотепарии) (собственная группа). 3. На основании полученных данных определить восстановление фертильности женщин при комплексном лечении больных с СПКЯ. Научная новизна 1) Изучена эффективность электрорефлексотерапии при комплексном лечении больных с синдромом поликистоза яичников. 2) Разработана оптимальная тактика лечения СПКЯ с включением электрорефлексотерапии. Практическая значимость Результаты исследования позволяют оптимизировать тактику ведения больных с СПКЯ путем применения рефлексотерапии в комплексе лечения. 6 Будут разработаны практические рекомендации по эффективному применению аппарата электрорефлексотерапию у больных с СПКЯ. Структура и объем работы Магистерская диссертация изложен на 77 страницах машинописи, состоит из введения и четырех основных глав, выводов и практических рекомендаций, а также, списка использованной литературы. Библиография включает 162 источников, в том числе 118 отечественных и 44 зарубежных источников научной литературы. Магистерская диссертация иллюстрирован 15 рисунками и 10 таблиц, отражающими суть проведенной научной работы. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 статьи и 5 тезисов 7 ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНЩИН С СИНДРОМОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ 1.1. Современное состояние проблемы поликистоза яичников Синдром поликистоза яичников (СПКЯ) остается одной из наиболее актуальных и изучаемых проблем гинекологической эндокринологии, репродуктологии. По европейским критериям, распространенность СПКЯ составляет около 15%. Среди пациенток с эндокринным бесплодием больные с СПКЯ составляют 73% []. Более того, к началу третьего тысячелетия пришло новое осмысление СПКЯ как глобальной проблемы соматического здоровья – эндокринно-метаболического статуса, сердечно-сосудистого и онкологического риска [2,3,10,27]. В последние десятилетия появились данные о высокой диагностической значимости инфракрасной (ИК) спектроскопии крови в исследовании ряда патологических состояний. Однако, несмотря на широкие диагностические возможности ИК-спектроскопии, данные об ИК - спектре крови у больных с СПКЯ отсутствуют. [4,87,128]. Следовательно, дальнейшее изучение метаболических нарушений с использованием современных биологических исследований эндокринологических не только и молекулярно- позволит прояснить патогенетические механизмы СПКЯ, а также сможет обосновать и предложить пути воздействия с целью восстановления репродуктивного здоровья у пациенток с СПКЯ. [14,27,48]. Все это побудило нас провести настоящее исследование, ориентированное на улучшение диагностики эндокринно-метаболических нарушений при СПКЯ и рационального выбора тактики лечения. Синдром встречающейся поликистозных яичников является наиболее часто эндокринной патологией у женщин репродуктивного возраста. По данным разных авторов его частота составляет 5 - 15% в 8 популяции женщин, а при хронической ановуляции колеблется от 47,9 до 73%. При этом клинические проявления в виде гиперандрогении, бесплодия и нарушения менструального цикла встречаются по данным различных авторов у 18,4 - 85%. Патогенез синдрома до настоящего времени окончательно не ясен, несмотря на большое число предложенных теорий его развития [54,90,100,122,135]. Синдром поликистозных яичников— это патология структуры и функции яичников, характеризующаяся овариальной гиперандрогенией с нарушением менструальной и генеративной функции. Частота СПКЯ по ВОЗ у —11% среди женщин репродуктивного возраста, в структуре эндокринного бесплодия доходит до 70%, а у женщин с гирсутизмом СПКЯ выявляют в 65– 70% наблюдений [11,43,74]. Синдром поликистозных яичников занимает ведущее место в структуре женского бесплодия и остается одной из наиболее актуальных проблем гинекологической эндокринологии. Частота СПКЯ среди гинекологических заболеваний достигает 11% в общей популяции и у 94% больных сопровождается бесплодием [56,98,120]. 1.2. Вопросы этиопатогенеза СПКЯ Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) занимает ведущее место в структуре женского бесплодия и остается одной из наиболее актуальных проблем гинекологической эндокринологии. Частота СПКЯ среди гинекологических заболеваний достигает 11% в общей популяции и у 94% больных сопровождается бесплодием [21,23,75]. В отечественной литературе наиболее ясное объяснение СПКЯ приводится Лихачевым В.К. (2007), при котором различаются две формы СПКЯ, патогенетически отличающиеся друг от друга: 1) СПКЯ на фоне ожирения и СПКЯ при нормальной массе тела [90,112,115]. СПКЯ на фоне ожирения обусловлен резистентностью к инсулину и гиперинсулинемией, в результате чего увеличивается инсулиноподобный 9 фактор роста (ИПФР), который стимулирует образование андрогенов в яичниках [20,32,105]. СПКЯ при нормальной массе тела развивается в период полового созревания. При этом нарушается цирхоральный ритм выделения гонадотропин-резилинг гормона в гипоталамусе, что вызывает повышенную секрецию ЛГ при уменьшении ФСГ гипофизом. Кроме того в клетках гранулёзы незрелых фолликулов синтезируется ингибин, который тормозит гормона роста, под влиянием которого усиливается синтез андрогенов в яичниках. Андрогены способствуют атрезии фолликулов и гперплазии стромы яичников. При недостатке ФСГ и избытии ЛГ (нарушение соотношения ФСГ/ЛГ) подавляется образование ароматаз, в результате снижается синтез эстрогенов в яичниках. Кроме того, при СПКЯ повышается выработка эстрогенов адипоцитами. Вместе с тем эстриол стимулирует образование адпиоцитов. Возникает порочный круг [40,89,134]. Его патогенез окончательно не изучен, в связи с чем не оптимизирована патогенетически восстановлению обоснованная терапия, репродуктивного приводящая к пациенток с здоровья стойкому СПКЯ и уменьшению рецидивов заболевания [88,102,115]. СПКЯ — гетерогенная патология, характеризующаяся ожирением, хронической ановуляцией, гиперандрогенией, нарушением гонадотропной функции, увеличением размеров яичников и особенностями их морфологической структуры [27,29,31]. В начале 80-х годов появились данные о метаболических нарушениях у женщин, страдающих СПКЯ. Эта проблема в настоящее время все больше привлекает внимание клиницистов и исследователей, поскольку речь идет о развитии гипергликемии, дислипидемии, гипертензии и связанных с ними таких заболеваний, как инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД) и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). СПКЯ часто способствует инсулинорезистентность и, как следствие, гиперинсулинемия, играющих 10 важную роль в избыточном образовании андрогенов и развитии СПКЯ [78,120,152]. Одним из клинико-диагностических критериев СПКЯ является ожирение. Ожирение встречается у 35-60% больных с СПКЯ, причем они чаще, чем худые пациентки, страдают ановуляцией и гирсутизмом [33,95,127]. Исследования последних лет доказали, что жировая ткань обладает ауто-, пара- и эндокринной функцией, секретируя большое количество веществ, обладающих различными биологическими эффектами. Особое место в патогенезе метаболических нарушений занимает лептин - гормон, который секретируется клетками висцеральной жировой ткани, а основным органом-мишенью лептина является центральная нервная система. Лептин снижает аппетит, стимулирует использование липидов в энергетическом обмене и уменьшает запасы жира в жировых депо. Общее количество лептина прямо пропорционально массе жировой ткани, физиологически выше у женщин, чем у мужчин. Исследования лептина у пациенток с СПКЯ немногочисленны и представляют клинический интерес, так как ожирение часто сопутствует СПКЯ [34,56,88,90]. Рецепторы к лептину выявляются в различных органах и тканях, в том числе в надпочечниках и яичниках. Спектр влияний этого гормона изучен пока недостаточно, а имеющиеся данные об его эффектах при СПКЯ разрозненны, хотя в последние годы получены данные об участии лептина в регуляции репродуктивной функции [41,53,65]. Длительное время лечение СПКЯ было направлено на восстановление менструальной и генеративной функций. Как показывают клинические наблюдения, терапия СПКЯ только экзогенными гормонами без учета метаболических нарушений и показателей одного из регуляторов жирового обмена — уровня гормона лептина в периферической крови не всегда приводит к желаемым результатам [73,95,107]. 11 Дальнейшее изучение метаболических нарушений с использованием современных эндокринологических и молекулярно-биологических исследований не только позволит прояснить патогенетические механизмы СПКЯ, но может обосновать и предложить пути воздействия с целью восстановления репродуктивного здоровья и профилактики отдаленных осложнений [34, 80,99]. В этой связи представляется важным изучение показателей гормонального и липидного профилей у пациенток с СПКЯ на фоне традиционной терапии и в комплексном лечении СПКЯ с учетом метаболических нарушений [38,70]. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) остается одной из наиболее актуальных проблем гинекологической эндокринологии, так как занимает ведущее место в структуре женского бесплодия. Частота СПКЯ среди гинекологических заболеваний достигает 0,6-11 % и у 94% больных сопровождается бесплодием Несмотря на большое число исследований в этой проблеме, следует признать, что патогенез СПКЯ до настоящего времени окончательно не изучен. Продолжаются дискуссии по вопросам диагностики и лечения данного заболевания. Подавляющее большинство исследователей считает, что СПКЯ - гетерогенная патология, характеризующаяся нарушением гонадотропной функцией гипофиза, хронической ановуляцией, гиперандрогенией, олигоменореей, ожирением и бесплодием [60,61,93]. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) относится к числу часто встречающихся состояний у пациенток, страдающих эндокринным бесплодием. По данным литературы эта патология диагностируется примерно у половины инфертильных женщин репродуктивного возраста с нарушениями менструальной и овуляторной функции, что определяет значимость исследований, направленных на совершенствование алгоритма лечения этого контингента больных [55,62,68,79,101]. 12 При синдроме чрезмерное поликистозных количество андрогенов яичников яичники вырабатывают (мужских половых гормонов) и увеличиваются из-за появления в них большого количества мелких кист, сформировавшихся из фолликулов, не достигших зрелости и овуляции. Симптомы СПКЯ могут включать повышенное оволосение (гирсутизм), угревую сыпь (акне), нерегулярные, отсутствующие или обильные менструации, отсутствие овуляции, бесплодие. Многие пациенты с СПКЯ страдают избыточным весом. Отсутствие овуляции при СПКЯ приводит к постоянно высокому уровню эстрогенов и недостаточному количеству прогестерона, что может вызвать чрезмерное утолщение эндометрия, с сопутствующими обильными и/или нерегулярными кровотечениями [72,86,98]. Ряд авторов отметили, что СПКЯ часто сопровождается ожирением, инсулинрезистентностью, дислипидемией с повышением сывороточной концентрации триглицеридов и липопротеидов снижением концентрации липопротеидов низкой плотности высокой и плотности, предрасположенностью к гиперкоагуляции и нарушению фибринолиза определили перечисленные изменения как факторы риска развития атеросклероза и кардиоваскулярных нарушений у женщин с СПКЯ. Другими исследователями было выявлено, что у женщин с СПКЯ в возрасте сорокпятьдесят лет возрастает риск развития гиперплазии эндометрия в 3 раза, а инфаркта миокарда в 7 раз [30,42,84]. Однако, несмотря на значительное число проведенных исследований, последние десять лег внимание исследователей привлечено к изучению роли гиперинсулинемимии и инсулинрезистентности в формировании и течении СПКЯ. На сегодняшний день нет единого мнения относительно влияния коррекции гиперинсулинемии на уровень андрогенов, массу тела пациентки, восстановление менструального цикла и фертильности впервые описали взаимосвязь между гиперинсулиниемий и гирсутизмом у женщин с СПКЯ. В этот период было проведено много исследований, направленных на изучение 13 взаимосвязи между ожирением, гиперандрогенией, инсулинрезистентностью и метаболическими нарушениями у пациенток с СПКЯ [61,74,116]. 1.3. Методы лечения больных с СПКЯ Следует признать, что на современном уровне развития науки успех лечения больных с СПКЯ связан, в основном, с восстановлением овуляции и достижением беременности у ранее бесплодных пациенток, а не с излечением этого патологического состояния. Однако эффективность восстановления функции деторождения при СПКЯ не превышает 50% [56,67,70]. Сформировавшееся в результате проведенных исследований мнение о том, что инсулинрезистентность патогномонична для СПКЯ, привело к широкому клиническому использованию препаратов, влияющих на периферическую инсулинрезистентность. К ним относят тиазолидиндионы {глитазоны (ролиглитазон, пиоглитазон, троглитазон)} и бигуаниды {метформин (сиофор, глюкофаж)} [32,44,55]. Тиазолидиндионы (глитазоны - росиглитазон, пиоглитазон, троглитазон) — синтетические лиганды PPARy, которые располагаются преимущественно в ядрах клеток мышечной и жировой ткани, а также печени. Глитазоны потенцируют действие собственного эндогенного инсулина во всех периферических тканях, вторично снижая его базальную концентрацию в крови [52,64,85]. Авторы выявили снижение уровня ингибитора активатора плазминогена I-фибринолитического фактора, повышение активности которого коррелирует с инсулинрезистентностью и риском развития сердечнососудистых заболеваний отметили снижение уровня ЛГ и андрогенов без изменения секреции ФСГ у 25 пациенток после терапии троглитазоном, из этих женщин, у 2 была диагностирована овуляция. Однако применение тиазолидиндионов в широкой клинической практике ограничено в связи с его гепатотоксическим действием [86,98,115]. 14 Проблема хронической ановуляции остается актуальной из-за многообразия обусловленных ею патологических изменений в организме женщины репродуктивного возраста, что в том числе определяет высокую частоту бесплодия (до 10-15% в популяции), оказывая влияние на демографические показатели. Среди факторов ановуляции одно из ведущих мест принадлежит функциональной яичниковой гиперандрогении неопухолевого генеза. За этим термином скрывается полиэтиологическая, длительно формирующаяся патология гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, что обусловливает значительные трудности ее лечения Наиболее используемым являются препарат класса бигуанидов - метформин (сиофор, глюкофаж). Механизм действия этого препарата основан на блокаде глюконеогенеза в печени и снижении уровня инсулина в плазме крови, что способствует улучшению утилизации глюкозы в периферических тканях. Было показано, что повышение уровня инсулина приводит к активации 17агидроксилазы в яичниках и к повышению концентрации андрогенов в плазме крови [88,156,161]. Следовательно, метформин, снижая уровень инсулина, может приводить к снижению андрогенов представили данные о клиническом эффекте метформина, основанном на нормализации веса, дислипидемии, снижении инсулинрезистентиости и гиперанрогении, что в свою очередь способствовало у ряда женщин с СПКЯ восстановлению менструального цикла, овуляции и наступлению спонтанной беременности, или более успешному проведению контролируемой индукции овуляции и программ ЭКО [90,102,118,105]. Тем не менее, несмотря на длительный период исследования клинической эффективности препаратов, влияющих на глюконеогенез, значительное число работ, посвященных этой проблеме, положительную оценку терапевтических эффектов бигуанидов, представленную во многих из них, однозначного мнения о месте этого вида лечения у больных с СПКЯ не 15 прослеживается, что обуславливает необходимость продолжения исследований в этой области [60,72,93,95]. В настоящее время практикуются различные методы лечения СПКЯ. Гормональная терапия часто помогает временно решить проблемы, связанные с СПКЯ. Однако после прекращения гормонотерапии симптомы обычно появляются вновь. Оральные контрацептивы являются одним из наиболее эффективных методов терапии СПКЯ. Они снижают выработку гормонов яичниками и помогают ликвидировать последствия повышенного уровня андрогенов. Однако гормональные контрацептивы не рекомендуется применять курящим женщинам и женщинам старше 35 лет. Если у пациента имеется повышенное оволосение, можно назначать спиронолактон, изолированно или в сочетании с оральными контрацептивами Иногда для снижения выработки применение андрогенов агонистов яичниками гонадотропин-рилизинг может потребоваться гормона: декапептил, диферелин, бусерелин, золадекс, супрефакт [76,110,112]. Для достижения беременности при СПКЯ, как и в других случаях эндокринного бесплодия, проводится стимуляция овуляции кломифен цитратом или гонадотропинами. Кроме того, в качестве дополнения к терапии кломифен цитратом может быть рекомендовано применение стероидов, снижающих содержание мужских половых гормонов у женщины. У пациентов с СПКЯ и инсулин-резистентностью овуляция может наступать после лечения метформином, который повышает чувствительность организма к инсулину [113,115,118]. При бесплодии на фоне СПКЯ, «первой линией» в достижении беременности являются методы, направленные на восстановление естественной фертильности. Применяются индукторы овуляции разных типов и хирургические методы, предусматривающее двустороннюю резекцию или деструкцию ткани яичника с использованием разных воздействий. При неэффективности методов восстановление естественной 16 фертильности переходят к лечению с применением ЭКО. Однако при такой терапевтической тактике у женщин, перенесших оперативное вмешательство на яичниках, не обеспечившее преодоления бесплодия, в последующем могут возникать затруднения с реализацией терапевтического потенциала ЭКО. [104,127,138]. Известно, что любое оперативное уменьшение фолликулярного вмешательство обусловливает аппарата, выраженность редуцирующего влияния на фолликулярный резерв находится в прямой зависимости от объема выполняемой операции. Кроме того, у отдельных больных реакции даже на небольшую хирургическую травму яичников могут носить гиперергический характер, что связанно с индивидуальными особенностями течения репаративных процессов, которые невозможно предвидеть заранее. Это может приводить к замещению значительной части функциональной ткани яичников на соединительную, т.е. к её чрезмерному склерозированию. Таким образом, после операции можно ожидать значительного подавления исходно высокой андрогенсекретирующей функции яичников, т.е. падения общего тестостерона до аномально низких значений. Последнее можно рассматривать как возможный фактор риска для бедного ответа на гонадотропины в программах ЭКО, поскольку тестостерон в физиологических концентрациях потенцирует чувствительность рецепторов растущих фолликулов к стимулирующему эффекту ФСГ. Также существует риск необратимого повреждения яичников и развития их истощения, когда достижение беременности становится возможным только при применении донорских программ. [127,134,159]. В последние годы появлялись сообщения о том, что при хирургическом лечении бесплодия при СПКЯ целесообразно выполнять операции только на одном яичнике . По мнению авторов, одностороннее вмешательство на яичниках по критерию восстановления естественной фертильности не уступает двусторонней операции, но при этом не возникает проблем с последующим использованием ЭКО. Однако в этих работах не 17 сопоставлялось влияние одно- и двусторонних вмешательств на яичниках на степень падения общего тестостерона в послеоперационном периоде, и не уточнялась связь уровня яичниковых андрогенов с эффективностью хирургического лечения и с результатами ЭКО, а так же не проводилось изучение целесообразности дополнительного использования препаратов экзогенного тестостерона на этапе индукции овуляции в программах ЭКО у лиц с гормонально подтвержденным ослаблением андрогенсекретирующей функции яичников. [78,99,129]. Несмотря на существующий в настоящее время широкий спектр терапевтических схем индукции овуляции, от ребаунд-эффекта после курса оральных контрацептивов до "марафонских" схем стимуляции суперовуляции в программах ЭКО, общий принцип которых заключается в неселективной стимуляции овуляции сразу нескольких фолликулов, у ряда женщин с синдромом поликистозных яичников (ПКЯ) медикаментозная стимуляция овуляции оказывается неэффективной. То, что большинство циклов стимуляции овуляции в мире проводится кломифеном, позволяет характеризовать этих пациенток как кломифенрезистентных (ClomipheneCitrate-Resistant - CCR). Они составляют приблизительно 12% от общего числа женщин с ПКЯ, получающих терапию кломифеном Помимо кломифена, непрямого стимулятора, для стимуляции овуляции используются прямые стимуляторы - препараты человеческих гонадотропинов. Важной особенностью лекарственной стимуляции овуляции этими препаратами у пациенток с ПКЯ является высокий риск развития синдрома гиперсшмуляции яичников (СГЯ), общая частота которого составляет до 8,4%, а частота его тяжелой формы - 0,5 -1% от общего числа циклов стимуляции. При этом среди факторов риска развития СГЯ наличие поликистозных яичников у пациентки ставится на первое место [133,139,145,156]. Другими отрицательными моментами терапевтической стимуляции овуляции являются изменение гормонального статуса организма под 18 действием высокодозированных препаратов, каждый из которых имеет побочные эффекты и целый ряд противопоказаний, риск наступления многоплодной беременности, а также временный эффект любой терапии, обусловленный сохранением тканевого субстрата гормональных нарушений. [147,159]. 1.4. Хирургические методы лечения СПКЯ Современные хирургические методы индукции овуляции у резистентных к гормональной стимуляции овуляции пациенток, доказали свою эффективность при длительном наблюдении за оперированными больными. Одним из наиболее успешных из предложенных за последние годы методов преодоления резистентности ПКЯ к медикаментозной терапии кломифеном является каутеризация яичников. В настоящее время накоплен значительный положительный опыт применения разновидностей этого метода - электро- и лазерокаутеризации в лечении пациенток с ПКЯ, резистентных к гормональной терапии. Одним из важнейших преимуществ каутеризации яичников перед терапевтическими стимуляторами овуляции является долговременный эффект этой операции Авторы также не обнаружили подтверждений влияния каутеризации яичников на срок наступления постменопаузы у оперированных женщин . Таким образом, как ближайшие, так и отдаленные результаты наблюдения за женщинами с СПКЯ после каутеризации яичников доказали высокую эффективность, безопасность и достаточно длительный эффект этой одномоментной процедуры. Однако основными ограничениями для широкого применения лапароскопического доступа остаются его инвазивность и необходимость длительного наркоза. Поэтому, рядом авторов для каутеризации яичников был предложен трансвагинальный доступ, давно и успешно использующийся в практике экстракорпорального оплодотворения. Первыми трансвагинальный доступ к поликистозным яичникам вне программы ЭКО применили японские авторы. Они провели трансвагинальную аспирацию персистирующих фолликулов у резистентных к комбинированной 19 стимуляции антиэстрогенами и ХГЧ женщин с целью повышения чувствительности овариальной ткани к препаратам. Трансвагинальная интерстициальная лазерная терапия (ТИЛТ) впервые была использована Eugenie M. Kaaijk et для стимуляции овуляции в эксперименте. При этом патанатомически доказанными преимуществами методики ТИЛТ перед лапароскопическим доступом являются наличие центральной или субкапсулярной деструкции яичниковой ткани при отсу тствииспаек. [127,139,144,156,158]. В 1998 году было опубликовано сообщение об успешных результатах пробного применения трансвагинальной УЗ-контролируемой электрокоагуляции яичников. В послеоперационном периоде динамика снижения концентрации ЛГ и тестостерона в крови достоверно не отличалась от таковой после лапароскопической каутеризации яичников. Однако окончательно не изучено действие термического эффекта электрокоагуляции на фолликулярный аппарат и ткани яичника, окружающие зону коагуляции. В то же время, современные возможности лазерной хирургии позволяют выбрать тип лазера, оптимальный для каждого оперативного вмешательства. Среди новейших разработок в области лазерной хирургии заслуживает внимания Ho-YAG - лазер, относящийся к твердотельным. Он уже несколько лет успешно используются для органосохраняющих операций абляции эндометрия, интерстициальной лазерной терапии миомы матки и аденомиоза, а также для лапароскопического адгезиолизиса органов малого таза [143,144,145]. Ho-YAG - лазер также характеризуется наименьшей травматизацией и отсутствием признаков термического ожога в тканях, окружающих раневой канал , что свидетельствует о возможности применения Ho-YAG - лазера для высокоточных и низкотравматичных манипуляций, в области самых деликатных органов и тканей, таких как эндометрий и яичники [134,142,147,]. 20 Поэтому особый интерес представляет разработка оперативной методики, объединяющей преимущества овариальной лазерной каутеризации с меньшей инвазивностью трансвагинального доступа, для коррекции ановуляции у женщин с ПКЯ. Ее разработка позволит минимизировать инвазивность процедуры и, следовательно, вероятность развития послеоперационного спаечного процесса, что особенно важно для женщин, планирующих беременность. Использование таких современных медикаментозных средств, как непрямые и прямые индукторы овуляции, сочетания этих препаратов с агонистами гонадотропин - рилизинг гормона, позволяют восстановить репродуктивную функцию у больных преимущественно молодого возраста с непродолжительным анамнезом заболевания [148,156]. Применение в репродуктивных клинической практике технологий показало, методов вспомогательных что эффективность экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбриона (ПЭ) при СГЖЯ значительно ниже, чем при других формах женского бесплодия, при этом очень высок риск развития синдрома гиперстимуляции яичников [150,152]. Оперативные методы лечения СПКЯ, включая классическую клиновидную резекцию яичников, современные эндоскопические технологии такие, как диатермокоагуляция, электрокаутеризация яичников, декортикация, демедуляция, к сожалению, также далеко не всегда решают проблему. Спорным остается вопрос о времени оперативного вмешательства, так как одни авторов предлагают проводить его лишь при неэффективности нескольких циклов консервативного лечения, другие же считают, что оперативное лечение должно быть начальным этапом лечения [141,153,155]. В настоящее время убедительно доказана роль эндометрия в генезе бесплодия и невынашивания беременности. Известно, что неполноценная секреторная трансформация эндометрия эндометрия и его 21 морфофункциональная неполноценность могут приводить к дефектам имплантации на ранних сроках беременности в спонтанных циклах, циклах лечения, а также циклах программ вспомогательных репродуктивных технологий. Именно неподготовленностью эндометрия объясняются неудачи ЭКО и ПЭ, когда эмбрион генетически полноценен, а гормональный фон женщины достаточно сбалансирован введением экзогенных гормонов. [137,149,151]. Результаты исследования структурно-функциональных изменений эндометрия позволили заключить, что маркером секреторной трансформации эндометрия и показателем функциональной активности эндометриальных желез является эндометриальный белок альфа-2-микроглобулин фертильности (АМГФ) Аномальная динамика экспрессии АМГФ может быть одной из причин отсутствия или ранней потери беременности [153,157,160, 162]. Таким образом, нерешенность проблемы бесплодия при СПКЯ, меньшая (в 2 раза) частота наступления беременности при всех методах лечения по сравнению с частотой восстановления овуляции , диктуют необходимость проведения дополнительных исследований, включающих оценку полноценности морфофункционального состояния эндометрия, играющего основную роль в процессах успешной имплантации, у данного контингента пациенток. В связи с этим представляется также актуальным уточнение патогенетических механизмов неэффективности различных методов терапии бесплодия при СПКЯ и их оптимизация с учетом морфофункционального состояния эндометрия. 1.5. Применение электрорефлексотерапии при комплексном лечении и реабилитации больных с СПКЯ С повышением жизненного уровня человечества, потребность которого в оздоровливающих и профилактических средствах становится все выше, 22 многие люди ужи не могут довольствоваться обычным лечением, которое заключается в приеме лекарств и инъекциях, а надеются на то, что у них дома появится аппарат, оказывающий различное оздоровительное воздействие и при этом недорого стоящий. Аппарат Цзин Да это многофункциональный физиотерапевтический аппарат, разработан на основе древнекитайской медицины о главных каналах-меридианах, использованием по которым современной циркулирует японской энергия электроники. «ци» Аппарат с имеет международный сертификат качества (Франция). Выполняет 4 функции: -1. звукоэнерго-магнито-электростимуляция биологически активных точек и зон организма (гидромассаж рук и подошв ног); 2-лечение электронным массажем; 3-проведение лекарственных электрофореза средств в и ионофореза организм; для введения -4-быстродействующее «иглоукалывание» по выбранным биологически активным точкам; Аппарат оказывает на организм противовоспалительное, следующие действия: сосудорасширяющее, обезболивающее, регенерирующее, десенсибилизирующее, иммунокорригирующее. Под влиянием аппарата активизируются внутритканевые и тканевые процессы, меняется проницаемость мембран, кислотно-щелочное равновесие, активность клеток, улучшается микроциркуляция. Среди показаний к применению имеются заболевания женских и мужских половых органов, в том числе СПКЯ и гипофункция яичника. Принципиальными особенностями аппарата является его высокая эффективность, широкий спектр оказываемого действия, отсутствие побочных и вредных для организма воздействий, быстрое появление эффекта от применения, а также, простота в использовании, маленький расход электроэнергии и компактный размер. Использование аппарата с легкостью возможно лицами, не имеющими специального медицинского образования. Данный аппарат – необходимый домашний помощник в вопросах сохранения 23 здоровья и профилактики, поэтому ему даже было дано почетное звание «Доктор современной семьи». В данном аппарате сосредоточены все достоинства физиотерапевтических аппаратов как китайских , так и зарубежных: он оказывает комплексное действие (электротерапия, магнитотерапия, иглоукалывание, прижигание, гидротерапия, массаж, банки, введение лекарств) и обладает уникальным эффектом. Длительное время лечение СПКЯ было направлено на восстановление менструальной и генеративной функций. Как показывают клинические наблюдения, терапия СПКЯ только экзогенными гормонами без учета метаболических нарушений и показателей одного из регуляторов жирового обмена — уровня гормона лептина в периферической крови не всегда приводит к желаемым результатам. Дальнейшее изучение метаболических нарушений с использованием современных эндокринологических и молекулярно-биологических исследований не только позволит прояснить патогенетические механизмы СПКЯ, но может обосновать и предложить пути воздействия с целью восстановления репродуктивного здоровья и профилактики отдаленных осложнений. В этой связи представляется важным изучение показателей гормонального и липидного профилей у пациенток с СПКЯ на фоне традиционной терапии и в комплексном лечении СПКЯ с учетом метаболических нарушений. Хотя имеются немало научно-исследовательских работ по этиопатогенезу и лечению больных с СПКЯ, существует очень скудное количество исследований. Именно с целью расширения круга знаний в области этиологии, клиники, диагностике и лечения синдрома поликистоза яичников проводится данный магистерский проект. Новизной работы 24 является применение современной физиотерапевтической процедуры с применением иглорефлексотерапии 25 ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Материал исследования и отбор больных Исходя из поставленных задач, изучены особенности соматического, гинекологического анамнеза, течения заболевания 60 пациенток с синдромом поликистоза яичников, жительниц г. Самарканда и Самаркандской области. Больные отобраны среди пациенток, обратившихся в гинекологическое отделение и отделение женской консультации ОПЦ с клиническими признаками СПКЯ. Только после подтверждения диагноза СПКЯ больные были включены в основную группу исследования. Таким образом, основными критериями отбора были: 1) клинически подтвержденный диагноз СПКЯ и, 2) наличие первичного или вторичного бесплодия. Больные в контрольной группе набраны путем ретроспективного анализа амбулаторных карт и историй болезни женщин, состоявшихся в учете с СПКЯ с 2009 по 2012 года. Критериями отбора были те же критерии как в основной группе. Метод отбора в обеих группах был линейный (простой) рандомизированный. Из всех женщин, первая (ретроспективная) группа - 30 пациенток с СПКЯ в возрасте 21-37 лет (средний возраст 27,8 ± 3,4 лет) получили традиционное лечение СПКЯ; вторая (основная) группа - 30 пациенток в возрасте 21-37 лет (средний возраст 27,8 ± 3,4 лет), которые кроме традиционного лечения получили курсы реабилитации с использованием иглорефлексотерапии. Из исследования были исключены больные с врожденной дисфункцией коры надпочечников (ВДКН), болезнью Кушинга, гиперпролактинемией, гипертиреозом, гипотиреозом, адренопродуцирующими опухолями яичников и надпочечников, у которых может быть ановуляция с нарушениями менструальной и генеративной функции. Критериями диагностики у большинства больных СПКЯ явились: хроническая ановуляция, нарушения менструальной функции по типу 26 опсоменореи, ановуляторное бесплодие, наличие гирсутизма, клинические и/или биохимические проявления гиперандрогении, повышение уровня ЛГ > 10 МЕ/л, соотношения ЛГ/ФСГ > 2, и эхографические признаки ПКЯ (увеличение объема яичников за счет гиперэхогенной стромы с множеством анэхогенных фолликулов (более 10) диаметром менее 8-10 мм, расположенных диффузно или периферически по отношению к строме). Впервые в наших исследованиях мы применяли критерии Роттердама (2004 ) 1.Олигоменорея и/или ановуляция 2.Гиперандрогения (клинические и /или биохимические проявления) 3.Эхографические проявления поликистозных яичников Наличие двух из этих трёх диагностирует СПКЯ При обследовании изучали жалобы и анамнез заболевания, а затем проводили общеклинические и специальные методы исследования. Общая клиническая характеристика дополнялась исследованием гормонального фона и другими клиническими анализами. 2.2. Методы обследования больных Обследование включало общеклинические, гинекологические, лабораторные (общий белок, холестерин, глюкоза, липаза, триглицериды, тиреоидные гормоны, свободные жирные кислоты в крови) и инструментальные (УЗИ). У всех пациенток с целью определения наличия ожирения и лишнего веса применен индекс массы тела, который вычисляется делением массы тела в кг на квадрату роста в метрах, что по другому называется индексом Кетле. ИМТ является одним из 5 основных показателей жизнедеятельности человека, наряду с АД, число сердечных сокращений, число дыханий и температуры тела. Индекс Кетле вычисляется по следующей формуле: 27 Масса тела (кг) ИМТ = ------------------------Рост (м) 2 Таблица 2.1. Оценка индекса массы тела (Ketle R., 1998) ИМТ Диагноз Риск сопутствующих к (кг/м2 ) ожирению заболеваний Недостаток массы тела <18,5 Низкий Нормальная масса тела 18,5-24,9 Средний в популяции I степень лишнего веса 25,0-29,9 Слегка высокий IIа степень (ожирение) 30,0-34,9 IIв степень (выраженное ожирение) 35,0-39,9 III степень ожирение) (резко выраженное >40,0 Умеренно высокий Очень высокий Ультразвуковое исследование органов малого таза производили при помощи аппаратов Toshiba SAL 32B и Aloka 630 SD с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков с частотой 3,5, 5 и 7 МГц. (рис № 2.1) При этом определяли размеры матки и яичников, толщину эндометрия, сопутствующую патологию органов малого таза, вычисляли объем матки (Е. В. Лыспак, 2004) и яичников, яичниково-маточный индекс [В. Н. Демидов, 1990] и яичниково-маточный коэффициент [И. В. Комарова, 2004]. 28 Биохимические показатели состояния гипоталамо - гипофизарнояичниковой системы – концентрацию в сыворотке крови белковых и стероидных гормонов: ФСГ, ЛГ, ТТГ, ПРЛ, тестостерона и инсулина. Рис 2. 1. Современный аппарат Aloka SSD 630. Нарушение метаболизма глюкозы выявляли проведением глюкозотолерантного теста (ТТГ). Критериями инсулин резистентности (ИР) являлись: индекс И/Г (отношение содержания базального уровня инсулина к базальному уровню глюкозы), а также индекс ИР HOMA: базальный уровень глюкозы х базальный уровень инсулина / 22,5. 2.3. Лечебные и реабилитационные мероприятия Реабилитационные процедуры проводились в гинекологическом отделении Областного Перинатального Центра, с помощью аппарата Цзин Да после курса традиционного лечения СПКЯ. Всего проведено 335 методов клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования. (таб 2.2) 29 Таблица 2.2. Методы исследования и число их проведения № Методы обследования Контроль. группа Основная группа Число % Число % 1 Общесоматическое обследование 30 100 30 100 2 Гинекологическое обследование 30 100 30 100 3 Сонография (Ультразвуковое 27 90 30 100 обследование) 4 Обследование уровня гормонов в крови 12 40 26 86,7 5 Общий анализ крови и мочи 30 100 30 100 6 Биохимические анализы 30 100 30 100 7 Обследование свертывающей системы кр 30 100 30 100 8 Особенности шеечной слизи: 30 100 30 100 • Симптом зрачка • Симптом натяжения шеечной слизи • Арборизация • Кольпоцитологическое исследование 9 Определение степени чистоты влагалища 30 100 30 100 10 Консультация специалистов 8 26,7 23 76,7 11 ЭКГ 13 43,3 16 53,3 12 Катамнестическое исследование 30 100 30 100 Всего 300 - 335 - 30 Было проведено общеклинические, лабораторные и инструментальные методы обследования пациенток получивших классическое лечение (ретроспективная группа) и пациенток получавших кроме лечения ещё и реабилитационные мероприятия (основная группа). Было проведено наблюдение и основной и ретроспективной сравнение групп после результатов лечения. пациенток Контрольную (ретроспективную) группу составили 30 больных с СПКЯ, леченных в 2010 по 2012 гг. В комплексе лечения и реабилитации больных в основной группе применен аппарат Цзин Да, модель Jingda – 18. Аппарат портативный, весом всего 1.25 кг, размерами 230 х 190 х 90 мм, частотой импульса от 20 до 2000 ГЦ, с потребляемой мощностью 10 Вт. Аппарат Цзин-Да разработан на основе древнекитайской медицины о главных каналах-меридианах, по которым циркулирует энергия «ци» с использованием современной японской электроники. Аппарат имеет международный сертификат качества (Франция). Под влиянием аппарата активизируются внутритканевые и тканевые процессы, меняется проницаемость мембран, кислотно-щелочное равновесие, активность клеток, улучшается микроциркуляция. Многофункциональный лечебный аппарат "Цзин Да" разработан по теории науки внутреннего - органического состояния и "Цзин-Ло" китайской медицины, сочетая с современной электроникой, который является аппаратом нового типа, обладающим комплексными действиями, как магнитно-электронное и фармакологическое действие. В данном лечебном аппарате сосредоточены все достоинства физиотерапевтических аппаратов и китайский, и зарубежных стран. Кроме этого аппарат " Цзин Да" играет важную роль при улучшении капиллярной циркуляции, стимулировании обмена веществ организма, укреплении иммунитета и регулировании жидкости нервной системы человека. Аппарат "Цзин Да" обладает четырьмя функциями: 31 1. Быстродействующее лечение по выбранным точкам для иглоукалывания. 2. Лечение электронным массажем, имитированным теории китайской медицины. 3. Лечение при помощи электрофореза проводом лекарств и 4. гидро-магнито-электротерапией по рефлекторным районам на ладонях и подошвах. Среди выше указанных четырех методов нами применены 3 методики: иглоукалывание, электрофорез и электронный массаж. При лечении иглоукалыванием и электрофорезом, в соответствии инструкцией выбраны точки, наложены пластины, заранее смоченные в воде и лекарстве. После укрепления пластинок, аппарат включен, выбрана соответствующая частота. Процедура проведена 2-3 минут при иглоукалывании и 15-20 минут при электрофорезе с применением лидазы или калием йодида. При проведении электронного массажа также применена выше изложенная методика, только без лекарств, вместо которого применена специальная гель. Перед тем как приступать к процессу воздействия на зоны тела, штепсель соединен с источником переменного тока. Штепсель пластин с розетками соединен на правой стороне аппарата. Учитывая противопоказаний, от применения электрорефлексотерапии воздержана во время менструации, при высокой температуры, тяжелой сердечной патологии. 32 ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 3.1. Обще-клиническая характеристика больных Больные с СПКЯ, которые обратились в гинекологическое отделение и отделение женской консультации ОПЦ, после установления и/или подтверждения диагноза, находились под нашим наблюдением и получили соответствующее лечение. Проспективное наблюдение проведено в течениие 3-6 месяцев, что позволило выявить дальнейшие исходы СПКЯ. Средний возраст обследованных женщин в основной колебался от 21 до 37 лет, составляя в среднем 27,8±3,4 лет. Жительницы села составили 19 (63,3%), города – 11 (36,7%) (ретроспективная группа). В основной группе жительницы села составили 17 (56,7%), города – 13 (43,3%). (рис № 3.1) Рис 3.1. Распределение больных по месту жительства Социальная занятость обследованных женщин представляет интерес в изучении этиологии СПКЯ. Данные касательно социального статуса приведены в рис 3.2 33 14 14 46,7% 12 40% 12 11 36,7% 14 46,7% 10 8 6 3 10% 4 2 2 6,7% 6,7% 2 6,7% 2 0 Домохозяйки Служащие Работницы С/С Контрольная группа Рабочие Основная группа Рис 3.2 Социальный статус женщин с СПКЯ. Среди обследованных женщин домохозяйки и служащие составили подавляющее большинство – 46,7% и 36,7% в контрольной, 40% и 46,7% в основной группах. Незначительное число женщин были заняты в сельском хозяйстве и в промышленности. При обще-клиническом обследовании у женщин с СПКЯ выявлены ряд экстрагенитальных патологий, которые играли немаловажную роль в развитии данной патологии. Среди ЭГЗ, как правило, ведущее место принадлежит анемии, в основном, ЖДА, что составила 66,7% в контрольной и 60% в основной группах. Второе место по распространению занимает ожирение, что имело место у 23,3% в контрольной и у 20% в основной группах. Эндемический зоб также имеет широкое распространение среди женщин с СПКЯ. Кроме того, пиелонефрит выявлен у 13,3% и 10% женщин соответственно. Эти данные приведены в рис 3.3. 34 20 66,7% 20 18 60% 18 16 14 12 7 23,3% 10 8 4 13,3% 6 4 6 20% 3 10% 5 4 16,7% 13,3% 1 3,3% 2 0 Анемия Пиелонефрит Ожирение Контрольная группа Эндемический зоб Заболевания ССС Основная группа Рис 3.3. Экстрагенитальная патология у женщин с СПКЯ. Необходимо, отметить, что выше приведенные показатели ожирения указывают только на клинически выраженные случаи заболевания ожирения. Кроме того, значительное количество женщин имели лишний вес, хотя это нельзя назвать ожирением. Индекс массы тела (ИМТ) является показателем, позволяющим дифференцировать случаи ожирения и лишнего веса. Показатели ИМТ в основной группе приведены в рис 5. Как видно из рисунка, ожирение как отдельное заболевание имело место у 6 (20%) больных в основной группе, тогда как еще 10 женщин (33%) имели лишний вес с ИМТ от 25 до 29,9. Нормальные показатели ИМТ имели лишь половина женщин – 47%. 35 Рис 3.4. Показатели ИМТ у женщин с СПКЯ в основной группе. 3.2. Состояние репродуктивной системы у женщин с СПКЯ Все женщины с СПКЯ жаловались на бесплодие. Первичное бесплодие имело место у 21 (70%) женщин, вторичное – у 9 (30%), что составили в контрольной группе 23 (76,7%) и 7 (23,3%) соответственно: Рис 3.5. Состояние репродуктивной системы в основной группе 36 Нарушение менструальной функции имело место у 27 (90%) в контрольной и 26 (86,7%) в основной группах. При этом нарушение менструальной функции было по типу следующих патологий (табл 3.1). Таблица 3.1. Нарушение менструальной функции у женщин с СПКЯ. № Контрольная Основная группа группа Тип менструальной патологии Число 1 % 8 Дисфункциональное маточное Число % 26,7% 7 23,3% Данных 3 10% нет 4 13,3% кровотечение: • Персистенция фолликула • Атрезия фолликула 2 4 13,3% 5 16,7% 15 50% 16 53,3% Альгодисменорея 4 13,3% 3 10% Всего 27 90% 26 86,7% Другие нарушения менструального цикла (нерегулярный цикл, гиперполименорея) 3 Синдром хронической ановуляции (по данным УЗИ) У более чем половины обследованных женщин имело место так называемый нормальный «синдром хронической менструальный цикл ановуляции», с т.е. ановуляцией. кажущийся Ановуляция подтверждалась при динамическом УЗИ на 7-, 14- и 21- дни менструального цикла. Разумеется, именно ановуляция явилась причиной бесплодия у женщин с СПКЯ. Кроме того, у ¼ пациенток был подтвержден диагноз 37 «дисфункциональное маточное кровотечение», у 26,7% женщин в контрольной и у 23,3% - в основной группах. Хотя тип ДМК не удалось установить в контрольной группе из-за отсутствия данных в историях болезни, можно заключить что персистенция фолликула и атрезия фолликула встречаются примерно в одинаковой частоте у женщин с СПКЯ. Персистенция фолликула выявлена у 10% пациенток и атрезия фолликула – у 13,3% в основной группе. УЗИ аппаратом Aloka 630 SD позволило выявить характерные для дано патологии эхопризнаки такие как поликистоз яичников, выраженное М-эхо полости матки, признаки гипоплазии матки и т.п. подробные данные приведены в таблице 3.2. Таблица 3.2. Результаты УЗИ у женщин с СПКЯ. № Контрольная Основная группа группа Тип эхопатологии Число % Число % 1 Мультикистоз яичников 13 43,4% 17 56,7% 2 М-эхо полости матки более 10 мм 7 23,3% 8 26,7% 3 Гипоплазия матки 9 30% 10 33,3% • I степень 7 23,3% 7 23,3% • II степень 2 6,7% 3 10% Другие гинекологические патологии 2 6,7% 3 10% • Фолликулярная киста яичника 2 6,7% 2 6,7% • Эндометриоз - 1 3,3% 30 100% 4 Всего обследованных женщин 27 90% 38 Выше приведенные данные еще раз подтверждают сильное отрицательное влияние СПКЯ на репродуктивную функцию. Поликистоз (мультикистоз) яичников является характерным признаком СПКЯ и имеет место примерно в половине всех случаев СПКЯ (43,3% в контрольной и 56,7% в основной группах). Повышенное М-эхо как эхопризнак гиперплазии эндометрия имела место у 23,3% в контрольной и у 26,7% в основной группах. Данная патология встречалась у женщин с абсолютной и относительной гиперэстрогенией. Гипоплазия матки выявлена примерно у одной трети обследованных женщин. Кроме того, у 2 (6,7%) в контрольной и у 3 (10%) в основной группах выявлены другие гинекологические патологии в виде фолликулярной кисты яичника и яичникового эндометриоза. 3.3. Результаты традиционного лечения СПКЯ в контрольной группе Традиционное лечение СПКЯ включало в основном циклическую гормональную терапию с применением низкодозных КОК (Диане-35, Жанин, Новинет, Линдинет, Регивидон), дюфастона и фемостона, циклическую витаминотерапию, лечение других гинекологических заболеваний и эктрагенитальной патологии. Подробные сведения приведены ниже в таблице 3.3. Эффективность лечения оценена на основании клинических данных, таких как УЗ параметры функционального состояния яичника и матки, критерии восстановления нормального менструального цикла и, самое важное, восстановления фертильности, а также, общего самочувствия пациенток. 39 Таблица 3.3. Лечебные мероприятия у женщин с СПКЯ в контрольной группе. № Лечебные мероприятия Число % больных 1 16 53,3% • Диане-35 5 16,7% • Линдинет 4 13,3% • Новинет 3 10% • Жанин 2 6,7% • Регивидон 2 6,7% Гормонотерапия с низкодозными КОК ами 2 Гормонотерапия дюфастоном 8 26,7% 3 Лечение метформином 7 23,3% 4 Стимуляция яичников с кломифен цитратом и 12 40,0% хориальным гонадотропином 5 Циклическая витаминотерапия 13 43,3% 6 Лечение ЭГЗ 10 33,3% 7 Лечение 6 20% сопутствующих гинекологических заболеваний В следующем таблице 3.4 приведены сведения об УЗ показателях до и после лечения в контрольной группе. 40 Таблица 3.4. УЗ показатели у больных с СПКЯ до и после лечения № До лечения После лечения на яичника 64,2±3,4 37,4±2,6 еречный размер 45,1±2,3 23,3±1,8 - длина яичника 63,6±3,1 36,9±2,4 - поперечный размер 44,8±2,0 22,7±1,7 13 (43,4%) 4 (13,3%) • Длина матки 45,6±3,6 48,8±3,5 • Поперечный размер матки 34,6±3,2 37,4±3,3 • Передне - задний размер матки 25,3±2,1 29,2±2,3 11,2±1,3 9,5±0,5 • Фолликулярная киста яичника 2 (6,7%) 1 (3,3%) Всего обследованных женщин 27 (90%) 27 (90%) УЗ показатели 1 Размеры яичников (в мм) • Правый яичник • Левый яичник 2 Случаи поликистоза яичников (в %) 3 Размеры матки 4 Толщина М-эхо полости матки (в мм) 5 Другие генитальные патологии 41 Как изложено в таблице, показатели УЗ достоверно (<0.05) указывают на удовлетворительную эффективность лечения. Размеры обеих яичников значительно уменьшились, что говорит об устранения мультикистозных изменений в них, размеры матки намного увеличились, а толщина эндометрия (М-эхо) уменьшились за счет коррекции гормональных сдвигов и нормализации уровня половых стероидов (эстрогенов и прогестерона). В то же время фолликулярная кисты, что имели место в двух случаях, после 3месячного курса лечения исчезли без оперативного вмешательства, что является замечательным успехом консервативной терапии. Однако, случаи поликистоза яичников, хотя и уменьшились в общем количестве, все же повторно отмечены в 4-х случаях. Хотя результаты УЗ - исследования довольно отрадные, результаты клинической оценки эффективности традиционного лечения и реабилитации трудно считать удовлетворительными (рис 3.6). Рис 3.6. Результаты клинической оценки эффективности традиционного лечения СПКЯ. Как иллюстрировано в гистограмме, случаи ожирения снизились от 23,3% до 10%, другие нарушения МЦ – от 13,3% до 3,3%, случаи гирсутизма – от 23,3% до 6,7%, случаи акне (угревой сыпи) – от 20% до 3,3%. 42 Восстановление овуляторной функции яичника удалось восстановить лишь в 5 случаях, в остальных 10 случаях (33,3%) сохранилась ановуляция. Самое печальное, восстановление фертильности имело место только у 12 (40%) женщин. Таким образом, суммируя показатели эффективности лечения и реабилитации больных с СПКЯ на основании изученных 6 клинических признаков, можно заключить, что эффективность традиционного лечения составила 50% (35*100/70=50%). 3.4. Сравнительное изучение результата лечения и реабилитации женщин с СПКЯ В основной группе наряду с традиционными методами лечения применена электрорефлексотерапия аппаратом Цзин Да. Рис 3.7. Биологически-активные точки для лечения больных с СПКЯ При этом аппарат применен при расстройстве менструального цикла иглоукалывание проведено по следующим точкам: 43 «Ци-хай» (14) – на верхней трети линии от лона до пупка. «Гуань-юань» (13) – на нижней трети линии от лона до пупка. «Сюэ-хай» (17) – на медальной стороне колена «Тай-чун» (18) – на медиальной поверхности стопы. При ДМК иглорефлексотерапия проведена по точкам: «Инь-бай» (25) – на основании большого и 2-го пальцев стопы, «Сюэ-хай» (17) – на медальной стороне колена «Цзу-сань-ли» (26) – на нижней границе колена, «Сань-инь-цзяо» (20) – на медиальной поверхности нижней части ноги, «Тай-чун» (18) – на медиальной поверхности стопы. Также, при олигодисменореи: «Гуань-юань» (13) – на нижней трети линии от лона до пупка. «Ци-хай» (14) – на верхней трети линии от лона до пупка. «Сань-инь-цзяо» (20) – на медиальной поверхности нижней части ноги, «Ди-цзи» (22) – на медиальной поверхности ноги. Для электрофореза применена лидаза 64 ед. Техника проведения электрофореза аппаратом Цзин Да подробно описана в главе 2. Кроме электрофореза также применен электронный массаж, разработанной на основе традиционной китайской медицины. 44 Рис 3.8. Электроиглоукалывание по точкам «Ци-хай» (14) «Гуань-юань» (13), для нормализации функции яичников при СПКЯ. Рис 3.9. Электрофорез для рассасывания кист яичников. Сравнительные данные об объеме лечебных мероприятий в контрольной и основной группах приведены в таблице 3.5 45 Таблица 3.5. Лечебные мероприятия у женщин с СПКЯ в контрольной и основной группах. № 1 Лечебные мероприятия Контрольная Основная группа группа N % N % 16 53,3% 15 50% • Диане-35 7 23,3% 4 13,3% • Линдинет 4 13,3% 6 20% • Новинет 3 10% 3 10% • Жанин 2 6,7% 2 6,7% Гормонотерапия с низкодозными КОК 2 Гормонотерапия дюфастоном 8 26,7% 9 30% 3 Лечение метформином 7 23,3% 6 20% 4 Стимуляция яичников клофитом и ХГ 12 40% 15 50% 5 Циклическая витаминотерапия 13 43,3% 14 46,7% 6 Электрорефлексотерапия - - 30 100% 7 Лечение ЭГЗ 10 33,3% 9 30% 8 Лечение сопутствующих 6 20% 5 16,7% гинекологических заболеваний Как в контрольной группе, результаты лечения оценена на основании клинических данных, таких как УЗ параметры функционального состояния яичника и матки, восстановления нормального менструального цикла и восстановления фертильности, а также, общего самочувствия пациенток. В следующем таблице 3.6 приведены сведения об УЗ показателях до и после лечения в контрольной группе. 46 Таблица 3.6. Сонографические показатели у больных с СПКЯ до и после лечения в основной группе № До лечения После лечения - длина яичника 63,1±3,2 35,3±2,3 - поперечный размер 44,7±2,2 23,3±1,8 - длина яичника 63,4±2,8 36,2±2,1 - поперечный размер 44,6±2,5 20,3±1,8 14 (46,7%) 3 (10%) Длина матки 45,3±3,2 49,4±3,3 Поперечный размер матки 35,8±3,0 38,0±3,1 Передне - задний размер матки 25,7±1,8 30,1±2,4 4 Толщина М-эхо полости матки (мм) 10,8±1,4 8,9±0,6 5 Другие генитальные патологии 3 (10%) - 30 (100%) 30 (100%) УЗ показатели 1 Размеры яичников (в мм) Правый яичник Левый яичник 2 Случаи поликистоза яичников (в %) 3 Размеры матки Фолликулярная киста яичника Всего обследованных женщин Оценка эффективности лечения по показателям УЗ достоверно (<0.05) указывает, что эффективность лечения намного лучше в сравнении с контрольной группой. Размеры обеих яичников значительно уменьшились, 47 что говорит об устранения мультикистозных изменений в них, размеры матки намного увеличились, а толщина эндометрия (М-эхо) уменьшились за счет коррекции гормональных сдвигов и нормализации уровня половых стероидов (эстрогенов и прогестерона). В то же время фолликулярная кисты, что имели место в трех случаях, после 3-месячного курса лечения исчезли без оперативного вмешательства, что является замечательным успехом консервативной терапии. Случаи поликистоза яичников, уменьшились с 14 случаев (46,7%) до 3 (10%), почти в 5 раз (Р<0.02). Рис 3.11. Сонографические изменения при СПКЯ: поликистоз яичников, увеличение объема матки за счет утолщения эндометрия. Буквами обозначены: U – матка, S – маточные трубы, O – яичники. 48 Рис 3.12. Мультикистозная трансформация яичников у пациентки с СПКЯ Рис 3.13. Фолликулярная киста правого яичника. 49 Особенно, традиционного результаты клинической оценки лечения реабилитации показали и эффективности преимущества комплексного лечения с включением электрорефлексотерапии (рис 7). Рис 3.14. Результаты клинической оценки эффективности традиционного лечения СПКЯ в основной группе. Как иллюстрировано в гистограмме, случаи ожирения снизились от 20,0% до 3,3%, другие нарушения МЦ – от 16,7% до 3,3%, случаи гирсутизма – от 23,3% до нуля, случаи акне (угревой сыпи) – от 16,7% до 3,3%. Восстановление овуляторной функции яичника удалось восстановить в 9 случаях, в остальных 7 случаях (23,3%) сохранилась ановуляция. Самое важное, восстановление фертильности имело место только у 18 (60%) женщин. 50 Таким образом, суммируя показатели эффективности лечения и реабилитации больных с СПКЯ на основании изученных 6 клинических признаков, можно заключить, что эффективность традиционного лечения составила 73,3% (48*100/70=73,3%), что на 23,3% выше в сравнении с контрольной группой. . 51 ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ СПКЯ – это гетерогенное заболевание, характеризующаяся нарушением менструального цикла, ановуляцией, гирсутизмом и двусторонным увеличением яичников за счет множественных кистозных изменений. По данным Лихачева В.К., (2007), частота СПКЯ среди женщин фертильного возраста составляет 8-10%, а среди женщин с эндокринными патологиями достигает 50%, т.е. каждая вторая женщина, страдающая эндокринными заболеваниями, болеет СПКЯ. Поэтому, СПКЯ на который до недавнего времени почти никто не обращал особого внимания, стала в центре внимания всех врачей гинекологов, особенно тех, кто занимается вопросами бесплодия и нарушенной репродукции (Демидов Г., и соавт. 2010). С целью изучения эффективности метода электрорефлексотерапии при лечении и реабилитации больных с СПКЯ проведено данное исследование. Изучено всего 60 больных с СПКЯ, все страдающими длительным бесплодием и обратились в стационар именно по поводу бесплодия. Средний возраст обследованных женщин в основной колебался от 21 до 37 лет, составляя в среднем 27,8±3,4 лет. Преобладали жительницы села, что составило 17 (56,7%), горожане – 13 (43,3%) в основной группе. Хотя этиология СПКЯ до сих пор остается не полностью изученным, имеются данные, подтверждающие, что социальное положение, занятие, образ жизни, характер питания имеют важное значение в этиологии СПКЯ (). В наших исследованиях среди обследованных женщин домохозяйки и служащие составили подавляющее большинство – 46,7% и 36,7% в контрольной, 40% и 46,7% в основной группах. Незначительное число женщин были заняты в сельском хозяйстве и в промышленности. Как известно, большинство домохозяек в городах ведут малоактивный образный жизни и склонны к ожирению также как большинство служащих. Поэтому не удивительно, что подавляющее большинство больных с СПКЯ были 52 домохозяйки и служащие, рабочие и работники сельского хозяйства составили всего 13,3% в основной группе. По данным Кирющенков А.П. (2003), в этиопатогенезе СПКЯ немаловажное место придается к экстрагенитальным заболеваниям, прежде всего ожирению, анемии, эндемическому зобу и т.п. При обще-клиническом обследовании у женщин с СПКЯ выявлены ряд экстрагенитальных патологий, которые играли важную роль в развитии данной патологии. Среди ЭГЗ, как правило, ведущее место принадлежало анемии, в основном, ЖДА, что составила 66,7% в контрольной и 60% в основной группах. Второе место по распространению занимало ожирение, что имело место у 23,3% в контрольной и у 20% в основной группах. Эндемический зоб также имел широкое распространение среди женщин с СПКЯ. Кроме того, пиелонефрит выявлен у 13,3% и 10% женщин соответственно. Необходимо, отметить, что эти показатели ожирения указывают только на клинически выраженные случаи заболевания ожирения. Кроме того, значительное количество женщин имели лишний вес, хотя это нельзя назвать ожирением. Индекс массы тела (ИМТ) является показателем, позволяющим дифференцировать случаи ожирения и лишнего веса. Ожирение как отдельное заболевание имело место у 6 (20%) больных в основной группе, тогда как еще 10 женщин (33%) имели лишний вес с ИМТ от 25 до 29,9. Нормальные показатели ИМТ имели лишь половина женщин – 47%. По данным научной литературе (14,15,22,17,75,89), ведущим осложнением СПКЯ является эндокринное бесплодие. По данным авторов (24,65,18,89), бесплодие обусловлено следующими факторами: - хронической ановуляцией вследствие нарушения баланса ФСГ/ЛГ - недостаточностью лютеиновой фазы вследствие неполноценности желтого тела. - неполноценностью функционального состояния эндометрия. - изменением физико-химических свойств шеечной слизи и др. 53 В обеих группах все больные с СПКЯ жаловались на бесплодие. В основной группе первичное бесплодие имело место у 21 (70%) женщин, вторичное – у 9 (30%), что составили в контрольной группе 23 (76,7%) и 7 (23,3%) соответственно. Как известно, центральное место в патогенезе и клинике СПКЯ занимает нарушение менструальной функции, что имело место у 27 (90%) в контрольной и 26 (86,7%) в основной группах. При этом нарушение менструальной функции было по типу следующих патологий: У более чем 50% обследованных ановуляции», т.е. женщин кажущийся имело место нормальный «синдром хронической менструальный цикл с ановуляцией. Наличие ановуляции подтверждалась при динамическом УЗИ на 7-, 14- и 21- дни менструального цикла. Разумеется, именно ановуляция явилась причиной бесплодия у женщин с СПКЯ. Кроме того, у ¼ пациенток был подтвержден диагноз «дисфункциональное маточное кровотечение», у 26,7% женщин в контрольной и у 23,3% - в основной группах. Хотя тип ДМК не удалось установить в контрольной группе из-за отсутствия данных в историях болезни, можно заключить что персистенция фолликула и атрезия фолликула встречаются примерно в одинаковой частоте у женщин с СПКЯ. Персистенция фолликула выявлена у 10% пациенток и атрезия фолликула – у 13,3% в основной группе. По рекомендациям ведущих специалистов (32,33,45) информативным и легко доступным инструментальным методом при выявлении характерных эхопризнаков заболевания является УЗИ. В наших исследованиях был применен УЗИ аппарат Aloka 630 SD. При сонографии удалось выявить характерные для дано патологии, такие как поликистоз яичников, выраженное М-эхо полости матки, признаки гипоплазии матки и т.п. Эти данные еще раз подтверждают сильное отрицательное влияние СПКЯ на репродуктивную функцию. Поликистоз (мультикистоз) яичников является характерным признаком СПКЯ и имеет место примерно в половине всех случаев СПКЯ (43,3% в контрольной и 56,7% в основной группах). 54 Повышенное М-эхо как эхопризнак гиперплазии эндометрия имела место у 23,3% в контрольной и у 26,7% в основной группах. Данная патология встречалась у женщин с абсолютной и относительной гиперэстрогенией. Гипоплазия матки выявлена примерно у одной трети обследованных женщин. Кроме того, у 2 (6,7%) в контрольной и у 3 (10%) в основной группах выявлены другие гинекологические патологии в виде фолликулярной кисты яичника и яичникового эндометриоза. Эти данные совпадают с данными известных знатоков в области данной патологии таких как Кирющенков А.П. (2003), Леуткина Г.С. (2009), Манухин И.Б. (2002) и т.д., которые приводят примерно такие же данные касательно УЗ диагностике СПКЯ. Как уже упомянуто ранее, нами изучено два группа больных с СПКЯ – основная и контрольная. В контрольной группе больные получили обычное традиционное лечение, что включало циклическую гормональную терапию с применением низкодозных КОК (Диане-35, Жанин, Новинет, Линдинет, Регивидон), дюфастона и фемостона, также, циклическую витаминотерапию, лечение других гинекологических заболеваний и экстрагенитальной патологии. В литературе имеется масса сведений об эффективности приведенных методов лечения. Авторы (12,36,37,90-93) доказывают клиническую эффективность отдельно взятых методов лечении. Например, Одуд Е.А. (2003) приводит интересные данные об результатах лечения СПКЯ путем коррекции метаболизма у женщин с ожирением. Овсянникова Т.В. (2000) дает упор на значение физиолечение и лечебной физкультуры. Пищулин A.A. (2005) освещает вопросы хирургического лечения СПКЯ и т.п. Суммируя данные литературы, в наших исследованиях эффективность лечения оценена на основании клинических данных, таких как УЗ параметры функционального состояния яичника и матки, критерии восстановления 55 нормального менструального цикла и, самое важное, восстановления фертильности, а также, общего самочувствия пациенток. Как показали результаты исследования, показатели УЗ достоверно (<0.05) указывают на удовлетворительную эффективность лечения. Размеры обеих яичников значительно уменьшились, что говорит об устранения мультикистозных изменений в них, размеры матки намного увеличились, а толщина эндометрия (М-эхо) уменьшились за счет коррекции гормональных сдвигов и нормализации уровня половых стероидов (эстрогенов и прогестерона). В то же время фолликулярная кисты, что имели место в двух случаях, после 3-месячного курса лечения исчезли без оперативного вмешательства, что является замечательным успехом консервативной терапии. Однако, случаи поликистоза яичников, хотя и уменьшились в общем количестве, все же повторно отмечены в 4-х случаях. Хотя результаты УЗ - исследования довольно отрадные, результаты клинической оценки эффективности традиционного лечения и реабилитации трудно считать удовлетворительными. По результатам наших исследований, случаи ДМК снизились от 26,7% до 10%, другие нарушения МЦ – от 13,3% до 3,3%, случаи гирсутизма – от 23,3% до 6,7%, случаи акне (угревой сыпи) – от 20% до 3,3%. Восстановление овуляторной функции яичника удалось восстановить лишь в 5 случаях, в остальных 10 случаях (33,3%) сохранилась ановуляция. Самое печальное, восстановление фертильности имело место только у 12 (40%) женщин. Итак, суммируя показатели эффективности лечения и реабилитации больных с СПКЯ на основании изученных 6 клинических признаков, можно заключить, что эффективность традиционного лечения составила 50% (35*100/70=50%). Новизной нашей работы явилась применение электрорефлексотерапия аппаратом Цзин Да. С точки зрения современных принципов научных 56 исследований в медицине, при сравнении клинических групп, различие в лечении должно заключаться лишь в объекте изучения, в нашем случае – в применении аппарата Цзин Да. Поэтому, комплекс лечебных мероприятий в контрольной группе включал все кроме одного – электрорефлексотерапии. А в основной группе наряду с традиционными методами лечения применена электрорефлексотерапия аппаратом Цзин Да. Как в контрольной группе, результаты лечения оценена на основании клинических данных, таких как УЗ параметры функционального состояния яичника и матки, восстановления нормального менструального цикла и восстановления фертильности, а также, общего самочувствия пациенток. Оценка эффективности лечения по показателям УЗ достоверно (<0.05) указывает, что эффективность лечения намного лучше в сравнении с контрольной группой. Размеры обеих яичников значительно уменьшились, что говорит об устранения мультикистозных изменений в них, размеры матки намного увеличились, а толщина эндометрия (М-эхо) уменьшились за счет коррекции гормональных сдвигов и нормализации уровня половых стероидов (эстрогенов и прогестерона). В то же время фолликулярная кисты, что имели место в трех случаях, после 3-месячного курса лечения исчезли без оперативного вмешательства, что является замечательным успехом консервативной терапии. Случаи поликистоза яичников, уменьшились с 14 случаев (46,7%) до 3 (10%), почти в 5 раз (Р<0.02). Итак, результаты клинической оценки эффективности традиционного лечения и реабилитации показали преимущества комплексного лечения с включением электрорефлексотерапии. Как подтверждают наши исследования, случаи ожирений снизились от 20,0% до 3,3%, другие нарушения МЦ – от 16,7% до 3,3%, случаи гирсутизма – от 23,3% до нуля, случаи акне (угревой сыпи) – от 16,7% до 3,3%. Восстановление овуляторной функции яичника удалось восстановить в 9 случаях, в остальных 7 случаях (23,3%) сохранилась ановуляция. Самое 57 важное, восстановление фертильности имело место только у 18 (60%) женщин. Таким образом, суммируя показатели эффективности лечения и реабилитации больных с СПКЯ на основании изученных 6 клинических признаков, можно заключить, что эффективность традиционного лечения составила 50% (48*100/70=68,6%), что на 18,6% выше в сравнении с контрольной группой. 58 ВЫВОДЫ 1. Комплексная терапия больных СПКЯ с включением электрорефлексотерапии эффективна в 73,3% случаев, тогда как эффективность традиционного лечения составляет 50 %. 2. При комплексном лечении и реабилитации СПКЯ с применением электрорефлексотерапии восстановление менструального цикла наблюдалось в 76,7% случаях, устранение признаков гирсутизма – во всех случаях (100%), признаков акне – в 80% случаях. 3. Восстановление фертильности имело место в 60% случаях при катамнестическом наблюдении за женщинами в течение 3-6 месяцев, что составило 40% при традиционном лечении 59 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ¾ Электрорефлексотерапия рекомендуется в качестве эффективного средства для комплексного лечения и реабилитации больных с СПКЯ. ¾ Реабилитацию больных с СПКЯ следует проводить в течении 10 дней с 15 дневным перерывом в течении 2-3 месяцев. ¾ При проведении сеанса электрофореза рекомендовано применять препараты лидаза 64 ЕД в 0.5% ном растворе новокаина или калия йодита. 60 Список использованной литературы 1. Акушерство и гинекология/ Г.М. Савельева и др. М.: ГЭОТАР Медицина, 2005. 2. Алиева Э.А. Патофизиология склерокистозных яичников/ Э.А. Алиева, Т.Я. Пшеничникова, A.C. Гаспаров/iАкушерство и гинекология. 2004. № 4. - С. 3-7. 3. Алмазов В.А. Метаболический сердечно-сосудистый синдром/Z?.А Алмазов, JI.B. Благосклонная, Е.В. Шляхто, Е.И.Красильникова. СПб: изд-во СПбГМУ, 2009. - 147с. 4. Альтшулер М.Ю. Метаболический синдром: антитромбогенная активность сосудистой стенки, инсулиновая секреция, показатели липидного обмена/ М.Ю. Альтшулер. Саратов: СГМУ. - 2002. С. 8-12. 5. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем/ П.К. Анохин. М.: Медицина, 2000. - 158 с. 6. Анциферов М.Б. Возможности применения препарата Сиофор (метформина гидрохлорид) у женщин с синдромом поликистозных яичников и избыточной массой тела / М.Б. Анциферов, O.P. Григорян, Т.О Чернова II Проблемы репродукции. 2011. - № 2. - С. 15-30. 7. Бебия З.Н. Возможная роль гиперпродукции яичниками антимюллеровского фактора в патогенезе хронической ановуляции при синдроме поликистозных яичников/ З.Н. Бебия, В.М. Орлов!I Проблемы репродукции2005. - № 6. - С. 12-14. 8. Бочарова O.A. Адаптогены как средства профилактической онкологии/ O.A. Бочарова!I Вестник РАМН. 2008. - № 4. - С. 49-52. 9. Бритое А.Н. Профилактика артериальной гипертонии на популяционном уровне: возможности и актуальные задачи./ А.Н. Бритое!! Русский медицинский журнал. 2007. - № 5. - С. 571-576. 61 10. Бутрова С.А. Метаболический синдром: клиника, диагностика, подходы к лечению/ С.А. БутроваП Русский медицинский журнал. 2001. -Т. 9. -№ 2. -С. 56-60. 11. Бутрова С.А. Ожирение. Клиническая эндокринология. Руководство для врачей/ С.А. Бутрова. М.: Медицина. - 2005. - С. 460-473. 12. Бутрова С.А. Современная терапия ожирения/ С.А. Бутрова, Ф.Х. ДзгоеваП Русский медицинский журнал. 2005. - Т. 13. - № 2. - С. 3-6. 13. Бутрова С.А. Эффективность глюкофажа в профилактике сахарного диабета типа 2 (по результатам исследования DPP)/ С.А. БутроваП Проблемы эндокринологии. 2004. - Т.50. - № 4. - С 7-11. 14. Вейн A.M. Синдром вегетативной дистопии/ A.M. Beim и dp.il Вегетативные расстройства. Клиника Диагностика. Лечение. М.: МИА. - 2009. - С. 109-120. 15. Вихляева Е.М. Принципы обследования больных с нарушениями менструального цикла и другими гинекологическими нейроэндокринными заболеваниями/ Е.М. Вихляева! I Гинеколог, эндокринология. М.: Медицина. - 2011. - С. 70-142. 16. Вихляева Е.М. Синдром поликистозных яичников/ Е.М. Вихляева и dp.il Руководство по эндокринной гинекологии. М.: Медицинское информационное агентство. - 2009. - С. 360-395. 17. Вогралик В.Г., Вогралик М.В. Пунктурная рефлексотерапия. М. Медицина. – 1988, - С. 66-82, 270-271. 18. Геворкян М.А. Восстановление фертильности после оперативной лапароскопии у женщин с синдромом поликистозных яичников/ М.А. Геворкян, И.Б. Манухин, М.А. Царькова, М.Д. Городецкая!I Проблемы репродукции. 2009. - № 2. - С. 19-22. 19. Геворкян М.А. Метаболические нарушения у больных с синдромом поликистозных яичников/ М.А. Геворкян, И.Б. Манухин, Н.Е. Кушлинский, О.Б. Кухаркина/1 Проблемы репродукции. 2007. - № 6. С. 38-42. 62 20. Геворкян М.А. Роль лептина при синдроме поликистозных яичников/ М.А. Геворкян, Н.Е. Кушлинский, И. Б. Манухин!I Проблемы репродукции. 2004. - № 6. - С. 21-23. 21. Гинзбург М.М. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение./М.М. Гинзбург, H.H. Крюков М.: Медпрактика - М. - 2002 - 128 с. 22. Григорян O.P. Современные аспекты патогенеза инсулино- резистентности при синдроме поликистозных яичников и возможности ее коррекции у женщин с избыточной массой тела/ O.P. Григорян, М.Б. Анциферов /I Проблемы репродукции. 2003. - № 3. - С. 21-27. 23. Дардымов И.В. Механизмы действия препаратов женьшеня и элеутерококка/ И.В. Дардымов: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Ленинград, 2007. 27 с. 24. Де Фронзо P.A. Лекарственная терапия сахарного диабета 2 типа/ P.A. Де Фронзо!/ Международный журнал медицинской практики. 2003. -№ 1. - С. 57-79. 25. Дедов И.И. Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа/ И.И. Дедов. М.: 2008. - 111 с. 26. Дедов И.И. Применение метформина у больных с абдоминальным типом ожирения/ И.И. Дедов, С.А. БутроваИ Проблемы эндокринологии. 2006. - №5. - С. 25-29. 27. Демидов В.Н. Ультразвуковая диагностика в гинекологии/ В.Н. Демидов, Б.П. Зыкин. М.: Медицина. - 2008. - 221 с. 28. Дзеранова JI.K. Синдром гиперпролактинемии, успехи медикаментозной терапии/ Л.К. ДзераноеаН Нейроэндокринология. Клинические очерки. Ярославль. - 2008. - С. 201-240. 29. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Москва: Медиа Сфера, 2002.- 1399 с. 30. Ервмкина В.И. Взаимоотношения транспортных белков и некоторых гормонов при синдроме поликистозных яичников// В.И. Еремкина, 63 С.А. Озол, Т.В. Карпова, С.А. Макарова// Межвуз. сб. науч. тр. 2001.С. 444-446. 31. Зилов В.Г. Саморегуляция организма в лечебных эффектах В.Г. Зилов/I Вестник РАМН. 2004. - N. 4. - С. 23-26. Зимин Ю.В. Происхождение, диагностическая концепция и клиническое значение синдрома инсулинорезистентности или метаболического синдрома X/ Ю.В. Зимин!I Кардиология.2007. - № 6. -С. 71-81. 32. Зубовский Г.А. Ультразвуковая диагностика и акупунктура/ Г.А. Зубовский. М.: Медицина. - 2007. 33. Инсулинорезистентность у пациенток с синдромом поликистозных яичников/ В.А. Бурлев, Н.С. Аванесян, A.C. Гаспаров и dp Л Проблемы репродукции. 2000. - № 2. - С. 5-8. 34. Калинина Е.А. Особенности развития синдрома гиперстимуляции яичников у пациенток с синдромом поликистозных яичников впрограмме экстракорпорального оплодотворения// Е.А. Калинина!I Акушерство и гинекология 2002. - № 1. - С. 28-32. 35. Кирющенков А.П. Поликистозные яичники/ АЛ. Кирющенков, М.Г. СовчиИ Акушерство и гинекология. 2003. - № 1. - С. 11-14. 36. Климов А.Н. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения. Руководство для врачей/ А.Н. Климов, Н.Г. Никульчева. — СанктПетербург: Питер. 2007. - С. 128-240. 37. Клинико-диагностическое значение лабораторных показателей/ В. Долгов, В. Морозова, Р. Марцишевская, А. Мадрала и др. М.: Центр. 2003.-215 с. 38. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике/ В.В. Митькова, М.В. Медведева и др. М.: Видар. - 2007. -С. 76-200. 39. Кобалава Ж.Д. Метаболический синдром: принципы лечения/ Ж.Д. Кобалава, В.В. Толкачева!! Русский медицинский журнал. 2005. - Т. 13. -№ 7. - С. 8-11. 64 40. Комаров Ф.И. Биохимическое исследование в клинике/Ф.//. Комаров, Б.Ф. Коровкин, В.В.Меньшиков. М.: Элиста, 2001. 41. Компоненты метаболического синдрома у больных с артериальной гипертензией/ МЛ. Мамедов, Н.В. Перова, В.А. Метельская и др.!! Кардиология. 2007. - № 12. - С. 37-41. 42. Консенсус конференции по инсулинорезистентности 5-6 ноября 1997г. Американская Диабетологическая Ассоциация// Международный Медицинский Журнал. 2001. - №1. - С. 66-70. 43. Краснопольская К.В. Эффективность экстракорпорального оплодотворения у пациенток с синдромом поликистозных яичников и яичниковой гиперандрогенией/ К.В. Краснопольская, Д.И. Кабанова, A.C. Калугина!! Акушерство и гинекология 2003. - № 1. - С. 57-59. 44. Кудрин А.Н. Современная концепция научной фармакотерапии. Роль питания в регуляции жизнедеятельности и гомеостаза организма/ А.Н. КудринН Вестник РАМН. 2004. - № 4. - С. 20-23. 45. Кузнецова И.В. Возрастные особенности эндокринной функции репродуктивной системы женщины с патологическим течением пубертата/ И.В. Кузнецова, A.A. СтрижаковН Материалы II съезда Российской ассоциации врачей акушеров и гинекологов. М. - 2006. -56 с. 46. Кузнецова И.В. Роль гипоталамического синдрома периода полового созревания в патогенезе поликистозных яичников/ И.В. Кузнецова, A.A. СтрижаковН Акушерство и гинекология. 2004. - № 8. - С. 7-10. 47. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье: проблемы, достижения и перспективы/ В.И. Кулаков // Проблемы репродукции. 2005. - № 2. -С. 3-6. 48. Кулаков В.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии детского и подросткового возраста/ В.И.Кулаков, М.Н.Кузнецова, Н.С. Мартыш М.: Медицина. 2008. - 1 Юс. 65 49. Кураева T.JI. Инсулинорезистентность при сахарном диабете 1 тип у подростков: лечение Сиофором (метформином)/ T.JI. Кураева II Сахарный диабет. 2003. - №1. - С. 2- 8. 50. Лесной С.К Частичная резекция яичников при олигоменорее и аменорее./ С.К. Лесной /У Акушерство и гинекология. 2008. - № 2. - С. 184-191. 51. Леуткина Г.С. Клинические особенности патогенетических вариантов склерокистоза яичников/ Г.С. Леуткина: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Челябинск, 2009. - 15с. 52. Леуткина Г.С. Клиническая и лингвистическая оценка терминов, характеризующих менструацию/ Г.С. Леуткина, М.Н. Доброхотова// Пермский медицинский журнал. 2007. - № 2. - С. 50-56. 53. Мазуров В.И. Ожирение: этиология, патогенез, клиника, лечение./^.//. Мазуров, Н.В. Ворохобина, А.Ю. Барановский, Е.А.Волкова // Бюллетень С-Пб ассоциации врачей-терапевтов. С-Пб. - 2005. - Т. 2. № 2. - С. 3-17. 54. Мальцева М.Ф. Стромальный текоматоз/ М.Ф. Мальцева, А.А. Пищулин, М.Э. Бронштейн/'/ Проблемы репродукции. 2010. - № 1. - С. 52-62. 55. Мамедов М.Н. Метаболический синдром. Особенности диагностики в клинико-амбулаторных условиях/ М.Н. МамедовП Приложение к журналу. Лечащий врач. 2002. - №6. - С. 11-14. 56. Манухин И.Б. Антиандрогены в лечении гирсутизма у инсулинорезистентных больных синдромом поликистозных яичников/ И.Б. Манухин, М.А. Геворкян, Е.И. Манухына, Л.Б. СтуденаяИ Проблемы репродукции. 2002. - № 5. - С. 44-46. 57. Манухин И.Б. Андрогены и инсулинорезистентность (обзор литературы)/ И.Б. Манухин, М.А. Геворкян, Н.Б. ЧагайП Проблемы репродукции. 2005. - № 2. - С. 27-31. 66 58. Манухин И.Б. Восстановление репродуктивного здоровья у больных с синдромом поликистозных яичников/ И.Б. Манухин, М.А. Геворкян, О.Б. Кухаркина!I Акушерство и гинекология 2002. - № 1. - С. 18-21. 59. Манухин И.Б. Роль апоптоза в патофизиологии синдрома поликистозных яичников/ И.Б. Манухин, Н.Е. Кушлинский, М.А. Геворкян!I Проблемы репродукции. 2001. - № 4. - С. 31-34. 60. Манухин И.Б. Синдром поликистозных яичников (клиническая лекция)/ И.Б. Манухин, М.А. Геворкян!! Проблемы репродукции. 2001. - № 6. -С. 13-18. 61. Метаболические нарушения у пациенток с хронической ановуляцией и гиперандрогенией/ Т.В. Овсянникова, И.Ю. Демидова, Н.Д. Фанченко и др.!! Проблемы репродукции. 2010. - № 2. - С. 34-37. 62. Мишиева Н.Г. Влияние метформина на эндокринную и репродуктивную функцию у женщин с синдромом поликистозных яичников/ Н.Г. Мшиниева, Т.А. Назаренко, H.A. Фанченко, Д.М. Джабраилова// Проблемы репродукции. 2001. - № 3. - С. 5-18. 63. Мишиева Н.Г. Диагностика и лечение гиперинсулемии у больных с синдромом поликистозных яичников/ Н.Г. Мишиева, Т.А. Назаренко, Н.Д. Фанченко!I Акушерство и гинекология 2002. - № 1. - С. 21-25. 64. Назаренко Т.А. Здоровье женщин с нарушением овуляции/ Т.А. Назаренко, Э.Р. Дуринян, Т.Н. ЧечуровЫ/ Проблемы репродукции. 2003.-№5. 65. Назаренко Т.А. Эндокринное бесплодие у женщин. Диагностика и лечение. Практ. Руководство/ Назаренко Т.А., Дуринян Э.Р., Зыряева H.A., В.И. Кулаков. Москва. - 2003. - 80 с. 66. Овсянникова Т.В. Гонадотропная функция инсулина. Гиперандрогения и гиперинсулинемия/ Т.В. Овсянникова, И.Ю. Демидова, О.И. ГлазковаП Проблемы репродукции. 2010. -№ 6. - С. 14-17. 67 67. Овсянникова функции у Т.В. Восстановление пациенток с менструально-репродуктивной ожирением/ Т.В. Овсянникова, H.H. Соловьева!I Гинекология. 2004. - Т. 6. - № 5. - С. 145-148 68. Овсянникова Т.В. Синдром поликистозных яичников, как причина нарушения репродуктивной функции/ Т.В. Овсянникова// Русский медицинский журнал. 2000. - Т. 8. - № 18. - С. 755-758. 69. Одуд Е.А. Метаболический синдром у детей и подростков с ожирением: возможности диагностики, профилактики и лечения/ Е.А. Одуд, О.В. Бородина, A.B. Тимофеев// Фарматека. 2003. - №8. - С. 1-4. 70. Оганов Р.Г. Проявления метаболического синдрома при сочетании артериальной гипертонии с отдельными факторами коронарного риска./ Р.Г. Органов, Н.В. Перова, Н.В. Шельцина, H.H. Озерова, A.M. 71. Олферьев, М.Н. Мамедов, O.E. Мелькина, В.А. Метельская И Кардиология. 2005. - № 7. - С. 27-33. 72. Перова Н.В. Метаболический синдром: патогенетические взаимосвязи и направления коррекции/ Н.В. Перова, В.А. Метельская, В.А. ОгановП Кардиология. 2001. - №3. - С. 4-9. 73. Пищулин A.A. Овариальная гиперандрогения и метаболический синдром/ A.A. Пищулин, Е.А. Kapnoeall Русский медицинский журнал. -2001.-Т. 9.-№2.-С. 178-179 74. Пищулин A.A. Результаты лечения синдрома поликистозных яичников методом лапароскопической электрокаутеризации/ A.A. Пищулин, A.B. Шаргородская, И.С. Яровая, Е.Ф. ГавриловаН Проблемы репродукции. 2005.-С. 97-99 75. Пищулин A.A. Синдром овариальной гиперандрогении неопухолевого генеза/ A.A. Пищулин, A.B. Бутов, О.В. УдовиченкоII Проблемы репродукции. 2005 - № 3. - С. 4-6. 76. Похис К.А. Природа и коррекция ожирения./ К.А. Похис, H.A. Беляков, О.Ю. КузнецоваII Эфферентная терапия. 2007. - Т. 5. - № 1. С. 26.33. 68 77. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии/ В.Н. Серов, В.Н Прилепская, Т.Я. Пшеничникова и др. — М.: Русфармамед. -2007.-426 с. 78. Практическое руководство по лечению женского бесплодия, обусловленного крушениями процесса овуляции/ Т.А. Назаренко и др. Москва. 2005.-С. 5-8. 79. Прогнозирование исхода индукции овуляции гонадотропинами у пациенток с синдромом поликистозных яичников/ A.A. Смирнова, Т.А. Назаренко, Т.Н. Чечурова и др.П Проблемы репродукции. 2004. - № 4. С. 21-28. 80. Пшеничникова Т.Я. Практическое руководство по оперативной эндоскопии в гинекологии/ Т.Я. Пшеничникова, К. Земм, Т.В. Кузнецова, Н.И. Волков. Висбаден, ФРГ. - 2007. - 25 с. 81. Резников А.Г. Метаболизм половых стероидов в гипоталамусе и его роль нейроэндокринной регуляция репродукции/ А.Г. РезниковII Проблемы эндокринологии. 2006. - № 4. - С. 26-29. 82. Руяткина JI.A. Анализ информативности показателей инсулинглюкозного гомеостаза у больных метаболическим синдромом/ H.A. Руяткина, В.А. Галенок, З.Г. Бондарева И Терапевтический архив. 2002. - №4. - С.63 - 65. 83. Сандакова Е.А. Дизрегуляторные нарушения менструальной функции: патогенетическая связь с тиреоидным и иммунным статусом, пути коррекции/ Е.А. Сандакова II Автореф. дис. .д-ра мед. наук. Пермь, 2000.-18с. 84. Связь между ожирением, инсулинорезистентностью и болезнью поликистозных яичников. Тез. XVI Всемирного конгресса по фертильности и стерильности. San Francisco October 2005/ Z.Shoham, 85. A.Weisman //Проблемы репродукции. 2004. - N. 3. 69 86. Смелое С.С. Коррекция избыточного веса с помощью эмоциональнострессовой психотерапии/ С.С. Смелое!I Методические рекомендации. -Москва, 2005. 18 с. 87. СметникВ.П. Поликистозные яичники/ В.П. Сметник,Л.Г. Тумилович/1 Неоперативная гинекология. СПб.: СОТИС. - 2004 - С. 138-150. 88. Смит Д. Инсулин, глюкагон и тиреоидные гормоны/ Д. Смит, P.A. Де ФронцоН Почечная эндокринология. 2005 - С. 481-559. 89. Соболева E.JI. Антиандрогены в терапии гирсутизма/ E.JJ. Соболева, 90. B.В. ПотинН Акушерство и гинекология 2000. - № 1. - С. 47-49. 91. Современные принципы ультразвуковой, клинической и лабораторной диагностики синдрома поликистозных яичников (обзор литературы)/ 92. А.И. Гус, В.Н. Серое, Т.А. Назаренко и др.// Гинекология. Т. 4. - № 2. С. 44-47. 93. Стрижаков А.Н. Ультразвуковая диагностика в акушерской практике./ А.Н. Стрижаков, А.Т. Бунин, М.В. Медведев. М.: Медицина. - 2008. 239 с. 94. Табиева Д.М. Руководство по иглорефлексотерапии. М. Медицина, 2002. – С. 204, 208, 286, 298-301. 95. Терехова E.H. Зависимость клинических проявлений метаболического синдрома от уровня С-пептида / E.H. Терехова II Автореф. дис. .канд. мед. наук. Санкт-петербург, 2005. - 21с. 96. Терещенко И.В. Эндокринные функции жировой ткани. Проблемы лечения ожирения./ И.В. ТерещенкоН Клиническая медицина. 2002. №7.-С. 9-14. 97. Тихомиров A.JI. Синдром поликистозных яичников: факты, теории, гипотезы/ A.JI. Тихомиров, Д.М. ЛубнинП Фарматека. 2003. - № 11.-С. 8-19. 70 98. Факторы роста и их роль в регуляции репродуктивной функции у больных с синдромом поликистозных яичников/ В.А. Бурлев, A.C. Гаспаров, Н.С. Аванесян и dp.ll Проблемы репродукции. 2009. - № 5. 99. Фанченко Н.Д. Лабораторная диагностика нарушений центральной регуляции репродуктивной системы/ Н.Д. ФанченкоП Проблемы репродукции. 2001.-№ 1.-С. 100-103. 100. Фанченко НД. Нейрогуморальная регуляция и состояние репродуктивной системы в период ее активного функционирования/ НД. Фанченко, Р.Н. Щедрина. М.: МИА. - 2008. - С. 150-175. 101. Фанченко Н.Д. Регуляция функции репродуктивной системы. Руководство по эндокринной гинекологии/ Н.Д. Фанченко, Р.Н. Щедрина. М.: МИА. - 2006. - С. 9-14. 102. Хомасуридзе А.Г. Ретроспективный анализ больных, оперированных по поводу поликистоза яичников без эффекта/ А.Г. Хомасуридзе, Э.Г. Вейнберг, P.A. Манушарова, Н.И. БаблидзеП Проблемы эндокринологии. 2008 -№ 6. - С. 29-31. 103. Хренникова О.В. Нарушение углеводного обмена у женщин с нейроэндокринным синдромом/ О.В. Хренникова, В.Ю. Хренников// Акушерство и гинекология. 2008. - № 2. - С. 24-27. 104. Цаллагова Е.В. Роль снижения избыточной массы тела в восстановлении функции репродуктивной системы женщины/ Е.В. Цаллагова, В.Н. ПрилепскаяП Гинекология. 2005. - Т. 7. - № 1. 105. Чазова И.Е. Метаболический синдром/ И.Е. Чазова, В.Б. Мычка. М.: Медиа Медика, 2004. - 168 с. 106. Чернуха Г.Е. Коррекция метаболических нарушений сибутармином как способ восстановления эндокринной функции репродуктивной системы у женщин с ожирением/ Г.Е. Чернуха, В.П. Сметник, Л.И. МовсисянП Гинекология. 2004. - Т.6. - № 6. - С. 3-6. 107. Чернуха Г.Е. Метаболические нарушения при синдроме поликистозных яичников и их коррекция пиоглитазоном/ Г.Е. Чернуха, 71 B.JI. Шевцова, A.M. Олферьев, Н.В. Перова!I Проблемы репродукции. 2005. - № 3. -С. 54-59. 108. Чернуха Г.Е. Применение метформина у больных с яичниковыми формами гиперандрогении и рецидивирующей гиперплазией эндометрия/ Г.Е. Чернуха, В.П. СметникII Гинекология. 2000. - Т. 2. №6.-С. 14-17. 109. Чернуха Г.Е. Современные представления о синдроме поликистозных яичников/ Г.Е. Чернуха!I Гинекология. 2002. - Т. 4. - № 8. 110. Шелудъко B.C. Теоретические основы медицинской статистики: методические рекомендации/ B.C. Шелудъко, М.Я. Подлужная. Пермь: ПГМА, 2001. 36 с. 111. Шестакова М.В. Инсулинорезистентность: патофизиология, клинические проявления, подходы к лечению/ М.В. Шестакова, О.Ю. БрескинаИ Consilium medicum. 2002. - Т.4. - №10. - С. 523 - 527. 112. Шилин Д.Е. Коррекция метаболических и эндокринных нарушений при лечении гиперандрогении у девочек и девушек/ ЕД. ШилинН Фарматека. 2003. - № 16.-С. 21-16. 113. Шилин Д.Е. Синдром поликистозных яичников: Международный диагностический консенсус (2003 г.) и современная идеология терапии/ Д.Е. Шилин Н Consilium medicum. 2004. - Т. 6. - № 9. - С. 683-688. 114. Шилов A.M. Артериальная гипертензия и метаболический синдром X/ A.M. Шилов, М.В. Чубарое, М.В. Мельник, Т.Е. Рыбкина!! Русский медицинский журнал. 2003 - Т. 11. -№ 21. - С. 34-37. 115. Шостак Н.А. К вопросу о диагностических критериях метаболического синдрома/ Н.А. Шостак, Д.А. Аничков!! Русский медицинский журнал. 2002. - Т. 10. - № 27. - С. 22-25. 116. Шостак Н.А. Метаболический синдром: критерии диагностики и возможности антигипертензивной терапии/ Н.А. Шостак, Д.А. Аничков И. Русский медицинский журнал. 2002. - Т. 10. - № 27. - С. 59. 72 117. Шустов С.Б. Функциональная и топическая диагностика в эндокринологии: научно-методическое издание./ С. Б. Шустов, Ю. Ш. Холимое. СПб.: - 2001. - 239 с. 118. Щербаков М.Ю. Дислипопротеидемии/ М.Ю. Щербаков// Лечащий врач. 2008. - № 7. с. 19-20. 119. Эндоскопия в гинекологии/ Г.М. Савельева и др. М.: Медицина. - 2006.-200 с. 120. Adams J. / J.Adams, S. Franks S, DW. Poison et al. //Lancet. -2008. - Vol.11.-P. 1375-1380. 121. Achard C. Le virilisme pilaire et son association a I'insuffisace glycolytigue (diabete des femmes a barb)/ C. Achard, J.Thiers II Bull Acad Natl Med. -2005.-Vol. 86.-P. 51-64. 122. Albennan E. Ovuiation, PCOS/ E.Alberman И British Medical J April. -2004. P. 342-348. 123. Aminotransferase and gamma-glutamyltranspeptidase levels in obesity are associated with insulin resistance and the metabolic syndrome. / G Marchesini, S Avagnina, EG Barantani et al. II J Endocrinol Invest. — 2005. Vol. 28. - N. 4. - P. 333 - 339. 124. Appel SJ. Calculating Insulin Resistance in the Primary Care Setting: Why Should We Worry about Insulin Levels in Euglycemic Patients?/ SJ Appel II J Am Acad Nurse Pract. 2005. - N. 8. - P. 331 - 336. 125. Armar N.A. What is Polycystic Ovary Syndrome (PCOS)/ N.A.Armar II British Medical J July. 1996. - P. 123-124. 126. Aimer P. Catecholamine-induced lipolysis in obesity/ P Arnerll Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 2004. - Vol. 23. - P. 10 -13. 127. Bielah К. M. Amenorrhea/ K.M.Bielak И Medicine Journal. 2001. - Vol. 2.- P. 125-132. 128. Bloomgarden ZT. American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) consensus conference on the insulin resistance syndrome: 25-26 73 129. August 2002, Washington, DC. / ZT Bloomgarden II Diabetes Care. 2003. -Vol. 3.-P. 933-939. 130. Bloomgarden ZT. American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) consensus conference on the insulin resistance syndrome: 25-26 August 2002, Washington, DC. / ZT Bloomgarden II Diabetes Care. 2003. Vol. 4.-P. 1297- 1303. 131. Brannian J.D. Leptin inhibits gonadotropin-stimulated granulosa cell progesterone production by antagonizing insulin action/ J.D. Brannian II Hum. Reprod. 2008. - Vol. 14. - N. 6. - P. 1445-1448. 132. Brincat M. Polycystic ovaries and endometriosis: a possible connection/ M.Brincat, R.Galea, A.Buhagiar II British J of Obstetrics and Gynecology. -April 2002. Vol. - 101. - P. 346-348. 133. Burghen GA. Correlation of hyperandrogenism with hyperinsulinism in polycystic ovarian disease/ GA. Burghen, JR Givens, AE. Kitabchill J Clin Endocrinol Metab.- 2005.- Vol. 50. P. 113-116. 134. Central Adiposity Determines Prevalence Differences of the Metabolic Syndrome. / C. Lorenzo, M. Serrano-Rios, M. T. Martinez-Larrad et al.ll Obes. Res.-2003.-Vol. 11.-N.12.-P. 1480-1487. 135. C-peptide colocalizes with macrophages in early arteriosclerotic lesions of diabetic subjects and induces monocyte chemotaxis in vitro / N. Marx, D. Watcher, C Raichle et al. II Arterioscler Thromb Vase Biol. 2004. - Vol. 24. - N. 3. - P. 540 -545. 136. C-peptide exerts cardioprotective effects in myocardial ischemia- reperfusion/ LH. Young, Y. Ikeda, R. Scalia et al.ll Am J Physiol Heart Circ Physiol. -2000. Vol. 279. - N. 4. - P. 1453-1459. 137. C-peptide increases the expression of vasopressin-activated calcium- mobilizing receptor gene through a G protein-dependent pathway. / A. Maestroni, D. Ruggieri, G. Dell'Antonio et al. II Eur J Endocrinol. 2005. Vol. 152.-N. l.-P. 135- 141. 74 138. C-peptide Induces Chemotaxis of Human CD4-Positive Cells: Involvement of Pertussis Toxin-Sensitive G-Proteins and Phosphoinositide 3-Kinase / D. Walcher, M. Aleksic, Vol. Jerg et al. II Diabetes. 2004. - Vol. 53. - N. 7. -P. 1664-1670. 139. C-peptide inhibits leukocyte-endothelium interaction in the microcirculation during acute endothelial dysfunction/ R. Scalia, KM. Coyle, BJ. Levine et al.ll FASEB J. 2000. - Vol. 14. - N. 14. - P. 2357 2364. 140. C-peptide: much more than a byproduct of insulin biosynthesis. / RG. Marques, MJ. Fontaine, J. Rogers. II Pancreas. 2004. - Vol. 29. - N. 3. -P. 231 -238. 141. Dunaif A. Insulin resistance and Polycystic Ovary Syndrome: mechanism and implications for pathogenesis/ A. Dunaifll Endocrinol, reviews. 2008. - Vol. 18.-P. 774-800. 142. Elmer K.B. HAIR-AN Syndrome: A Multisystem challenge, (hyperandrogenism, insulin resistance and acanthosis nigricans)/ K.B. Elmer II American Family Physician J. 2001. - P. 253-258. 143. Ferrer J. Plasma levels of beta-endorphin during menstrrual cycle, with polycystic ovary syndrome/ J.Ferrer et al. //Gynecol. Endocrinol. 2008Vol. 11.-N2.-P. 75-82. 144. Filicori M. The role of luteinizing hormone in folliculogenesis and ovulation inductionIM.Filicori II Fertil. Steril. 2008. - N. 71. - P. 405-414. 145. Francs . The genetic basis of polycystic ovary syndrome/ Francs et al. //Hum Reprod.2006.- Vol. 12. - N. 12. - P. 2641. 146. Gennarelli G. Is there a role for leptin in the endocrine and metabolic abberations of polycystic ovarian syndrome/ G.Gennarelli IIHum. Reprod. 2008. Vol. 13. - N. 3. - P. 535-541. 147. Cheung P.A. Polycystic Ovary Syndrome/ P.A. Cheung II Clin. Obst. and Gine.- 1990.-P. 655-657. 75 148. Guido M. Influence of body mass on the hypotalamic-pituitary- adrenal axis respons to naloxone in patients with polycystic ovary syndromq/ M.Guido //Fertil. Steril. 2006. - Vol. 71. - N. 3. - P. 462-467. 149. Haffner S. Epidemic Obesity and the Metabolic Syndrome. / S. Hciffner, H. Taegtmeyer II Circulation. 2003. - Vol. 108. - N. 13. - P. 1541 1545. 150. Hanilten-Fairley D. Hirsutism Causes and treatments / D.Hanilten- Fairley // British Medical J. - 2008. - P. 384-386. 151. Hopkinson E. C. Polycystic Ovarian Syndrome: the metabolic syndrome comes to gynecology / E. C. Hopkinson II British Medical J2005. - P. 386-392. 152. Hunter M.H. Polycystic Ovary Syndrome: It's Not Just Infertility/ M.H.Hunter II American Family Physician. 2000. - P. 256-266. 153. Hyperandrogenism/ W. Droegemueller, F.L. Herbert, D.R. Mishell, M.A.Stenchaverll Comprehesive Gynecology. 2008. . 154. Insler V. PCO in non-obese and obese patients / V.Inslerll Hum. Reprod. -2003.-Vol. 8.-P. 379-384. 155. Insulin resistance and arteriosclerosis obliterans in patients with NIDDM/ K. Matsumoto, S. Miyake, M. Yano et al.lI Diabetes Care. 2000. Vol. 20. -N. 11.-P. 1738- 1743. 156. Insulin resistance and coronary risk factors in Japanese type 2 diabetic patients with definite coronary artery disease/ K. Matsumoto, Y. Kizaki, S. Fukae et al.l I Diabetes Res Clin Pract. 2001. - Vol. 51. - N. 3. - P. 181 -186. 157. Insulin resistance: an atherothrombotic syndrome. The Leeds family study/ MS. Freeman, MW. Mansfield, JH. Barret et all I Thromb Haemost. 2003. -Vol. 89.-N. l.-P. 161-168. 158. Keller KB. Obesity and the metabolic syndrome/ KB. Keller, L. LembergH Am J Crit Care. 2003. - Vol. 12. - N. 2. - P. 167 -170. 159. Kidson W. Polycystic ovary syndrome: a new direction in treatment/ W.Kidson IIMJA. 2005. - Vol. 169. - P. 537-540. 76 160. Khan CR. Hyperinsulinism in polycystic ovarian disease/ CR. Khan, JS. Flier, RS. Bar //New Engl J Med. 2006. - Vol. 294. - P. 739- 745. 161. Laughlin MM. Polycystic Ovary Syndromd M.M.Laughlin II Br J Obstetrics and Gynecology. 2007. - Vol. 101. - P. 564-568. 162. Lergo R. Hyperandrogenism and hyperinsulinemia/ R.Lergo //Gynecology and Obstetric ed. By J.J. Sciarra. 2009. - Vol. 5. - N. 29. - P. 1-12. 163. Lobo R.A. Hirsutism in polycystic ovary syndrome: current concepts/ RA.Lobo II Clin. Obst. and Gine. 2010. - P. 817-826. 77

УДК 618-11-08 5А510101 – Акушерство и гинекология

Related documents

Products

Support

УДК 618-11-08 5А510101 – Акушерство и гинекология

Related documents

Add this document to collection(s)

Add this document to saved

Suggest us how to improve StudyLib