009815 Область техники, к которой относится изобретение ле, и способам ее использования.

009815
Область техники, к которой относится изобретение
Настоящее изобретение относится к фармацевтической композиции, включающей тестостерон в геле, и способам ее использования.
Уровень техники
А. Метаболизм тестостерона у мужчин.
Тестостерон - главный циркулирующий (в крови) андрогенный (мужской половой) гормон. Более
95% из вырабатывающихся в день 6-7 мг тестостерона выделяется приблизительно 500 миллионами клеток Лейдига в яичках. Для развития и поддержания тестикулярной функции необходимы два гормона,
вырабатываемых гипофизом: лютеинизирующий гормон («LH») и фолликулстимулирующий гормон
(«FSH»).
Самым важным гормоном для регуляции количества и функционирования клеток Лейдига является
LH. У эугонадальных мужчин секреция LH из гипофиза ингибируется за счет механизма обратной связи
повышенными концентрациями тестостерона в результате торможения выделения гонадотропин-высвобождающего гормона («GRH») гипоталамусом. FSH стимулирует сперматогенез и необходим для нормального созревания спермы. Выделение FSH гипофизом обычно ингибируется за счет механизма обратной связи повышенными концентрациями тестостерона.
Тестостерон обуславливает, в первую очередь, развитие и сохранение (поддержание) мужских вторичных половых признаков. В процессе циркулирования тестостерона в организме он метаболизируется
двумя различными путями в различные 17-кетостероиды. Тестостерон может метаболизироваться в дигидротестостерон («ДНТ») с помощью энзима 5α-редуктазы. В организме существует две формы 5αредуктазы: одна форма обнаружена преимущественно в печени и негенитальной коже, тогда как другая
форма найдена в урогенитальном тракте мужчин и коже гениталий обоих полов. Тестостерон может
также метаболизироваться в экстрадиол («Е2») ароматазным энзимным комплексом, найденным в печени, жире и яичках.
Тестостерон циркулирует в крови на 98% в связанном с белком виде. У мужчин примерно 40% связывания приходится на глобулин, связывающий половой гормон с высокой степенью аффинности
(«SHBG»).
Оставшиеся 60% слабо связаны с альбумином. Поэтому ряд определений тестостерона становится
приемлемым для клинических лабораторий. Термин «свободный» тестостерон в используемом здесь
смысле обозначает фракцию тестостерона в крови, который не связан с белком. Термин «общий тестостерон» или «тестостерон» означает здесь свободный тестостерон плюс тестостерон, связанный с белком
(протеином). Термин «биопригодный тестостерон» означает здесь не-SHBG-связанный тестостерон и
включает тестостерон, слабо связанный с альбумином.
Превращение тестостерона в ДНТ важно по многим причинам. Например, ДНТ связывается с
SHBG с большей аффинностью, чем тестостерон. Кроме этого, во многих тканях активность тестостерона зависит от восстановления его до ДНТ, который связывается с цитозольными рецепторными белками.
Стероид-рецепторный комплекс затем переносится в ядро клетки, где инициирует транскрипцию и изменения в клетке, относимые к действию андрогенов. Полагают также, что ДНТ уменьшает обмен предстательной железы и ингибирует развитие опухолей в ней. Так что, учитывая важность ДНТ и тестостерона
в нормальном функционировании организма, исследователи-клиницисты часто оценивают и отмечают у
своих пациентов концентрации андрогенов, таких как общий половой гормон («ДНТ+Т»), или в виде
отношения ДНТ к тестостерону («ДНТ/Т соотношение»).
В следующей таблице из UCLA-Harbor Medical Center приведены концентрации гормонов для
группы здоровых взрослых мужчин.
Таблица 1
Уровень гормонов у здоровых мужчин
Существует важное по значимости изменение времени полужизни тестостерона, о котором сообщается в литературе, в рамках интервала от 10 до 100 мин. Исследователи, тем не менее, согласны в том,
-1-
009815
что у здоровых молодых мужчин имеет место колебание уровня циркулирующего тестостерона в течение
суток. Максимальный уровень тестостерона приходится примерно на период от 6.00 до 8.00 утра с понижением уровня в течение дня. Характерные графики имеют максимум уровня тестостерона 720 нг/дл и
минимум 430 нг/дл. Физиологическая значимость такого ежедневного цикла остается неясной.
В. Мужчины с гипогонадизмом и применяемое в настоящее время лечение гипогонадизма.
Мужской гипогонадизм по своему происхождению связан с рядом патофизиологических причин,
когда концентрация тестостерона снижается ниже нормального уровня. Состояние гипогонадизма иногда
связывают с различными физиологическими изменениями, такими как уменьшение интереса к сексу,
импотенция, уменьшение «поджарости», подтянутости тела, сниженная плотность костей, ухудшение
настроения и пониженный энергетический потенциал.
Исследователи, в основном, относят гипогонадизм к одному из трех типов. Первичный гипогонадизм включает тестикулярную недостаточность вследствие врожденной или приобретенной анорхии,
XYY синдрома, XX males, Noonahs синдрома, гонадальной дисплазии, опухолей клеток Лейдига, опущения яичек, варикоцеле, Sertoli-Cell-Only синдрома, крипторхизма, билатериального перекручивания, синдрома исчезновения яичек, орхиэктомии, Klinefelter's синдрома, химиотерапии, отравления алкоголем
или тяжелыми металлами и основного заболевания (почечная недостаточность, цирроз печени, диабет,
дистрофическая миотония). Для больных с первичным гипогонадизмом характерен исходный (без посторонних воздействий) механизм обратной связи, выражающийся в том, что более низкие концентрации
сывороточного тестостерона связаны с высокими концентрациями FSH и LH. Однако из-за тестикулярной и другого рода недостаточности высокие концентрации LH оказываются неэффективными в плане
стимуляции выработки тестостерона.
Вторичный гипогонадизм связан с идиопатической недостаточностью гонадотропина или LHвысвобождающего гормона. Этот тип гипогонадизма включает Kalman's синдром, Prader-Labhart-Willy's
синдром, Laurence-Moon-Biedl's синдром, питуитарную недостаточность/аденому, Pasqualini's синдром,
гемохроматоз, гиперпролактинемию или питуитарно-гипоталамусное повреждение из-за опухолей, травмы или облучения или ожирение. Поскольку для больных со вторичным гипогонадизмом не характерен
прямой механизм обратной связи, более низкие концентрации тестостерона не связаны с повышенным
уровнем LH или FSH. Таким образом, у этих мужчин уровень тестостерона в сыворотке низкий, а гонадотропины - на нижней границе нормы.
Гипогонадизм третьей группы может быть обусловлен возрастом. У мужчин с возрастом медленно,
но неуклонно снижается среднее значение содержания тестостерона в сыворотке в возрасте приблизительно после 20-30 лет. Вычислено, что это снижение составляет примерно около 1-2% в год. Перекрестно-выборочные исследования у мужчин показали, что значение количества тестостерона в 80-летнем
возрасте составляет приблизительно 75% от того, которое бывает в возрасте 30 лет. Поскольку концентрация SHBG в сыворотке у мужчин с возрастом возрастает, снижение биологически активного и свободного тестостерона более значимо, чем снижение общего тестостерона. Было вычислено, что приблизительно 50% здоровых мужчин в возрасте от 50 до 70 лет имеет уровни биологически активного тестостерона, которые ниже низшей нормальной границы. Кроме того, у пожилых мужчин суточный ритм
концентраций тестостерона часто изменяется, сбивается или вообще исчезает. Самая главная проблема,
связанная со старением, связана, по-видимому, с блоком гипоталамус-предстательная железа. Например,
установлено, что с возрастом LH уровни не повышаются, несмотря на низкие уровни тестостерона. Независимо от причины, такая нелеченная недостаточность тестостерона у мужчин старшего возраста может
приводить к различным физиологическим изменениям, включая сексуальные нарушения, снижение либидо, потерю мышечной массы, снижение плотности костей, ухудшение настроения и снижение когнитивной функции. Все это вместе свидетельствует о гериатрическом гипогонадизме, т.е. о том, что называют «мужской менопаузой».
В настоящее время гипогонадизм - самая распространенная гормональная недостаточность у мужчин, от которой страдают каждые 5 из 1000 мужчин. К настоящему времени установлено, что только 5%
из обследованных 4-5 млн американских мужчин всех возрастов, больных гипогонадизмом, постоянно
получают заместительную терапию тестостерона. Таким образом, из года в год исследовались методы
введения мужчинам тестостерона. Эти методы включают внутримышечные инъекции (43%), оральные
(24%), гранульное имплантирование (23%) и трансдермальные пластыри (10%). Итог применения этих
методов показан в табл. 2.
-2-
009815
Таблица 2
Способ введения и дозировка различных препаратов тестостерона
Как обсуждается ниже, все способы заместительной терапии тестостерона в настоящее время применялись для того, чтобы избегнуть одного или более нежелательных проявлений, например нежелательных фармакокинетических показателей или высыпаний на коже. Так что, несмотря на то, что потребность в эффективном способе замещения тестостерона существует уже десятилетия, альтернативной
заместительной терапии, которая преодолела бы существующие проблемы, еще не было разработано.
Настоящее изобретение касается водно-спиртового геля с 1% тестостерона, с помощью которого преодолены вышеуказанные проблемы, связанные с существующими ныне способами замещения тестостерона.
1. Подкожные гранульные импланты.
Субдермальные (подкожные) имплантанты использовались как способ введения тестостерона с
1940-х годов. Имплантант получают сплавлением кристаллического тестостерона в цилиндрическую
форму. В настоящее время гранульные имплантанты вырабатываются с содержанием либо 100 мг (длина
6 мм, площадь поверхности 117 мм2), либо 200 мг (длина 12 мм, площадь поверхности 202 мм2). Больные
получали дозы от 100 до 1200 мг, в зависимости от индивидуальной потребности. Имплантанты вводили
подкожно либо с помощью троакара и канюли, либо открытым хирургическим путем в область, где относительно небольшое движение. Часто имплантант вводят внизу брюшной стенки или ягодиц. Вшивание
выполняют при местной анестезии и ранку закрывают адгезивным лоскутом или зашивают тонкой нитью.
Имплантанты обладают рядом существенных недостатков. Во-первых, имплантирование требует
хирургического вмешательства, которое многие мужчины с гипогонадизмом просто не желают выносить. Во-вторых, имплантационная терапия включает риск экструзии (8,5%), кровотечения (2,3%) или
заражения (0,6%). Существует также риск того, что останется рубец или шрам. Возможно, самое главное
в том, что фармакокинетические показатели при лечении с помощью гранульных имплантантов с тестостероном не обеспечивают мужчинам подходящий постоянный уровень тестостерона. В целом, субдермальные тестостероновые имплантанты обеспечивают уровни тестостерона, превышающие физиологические, которые затем медленно снижаются так, что перед следующей инъекцией уровни тестостерона
становятся ниже нормального уровня. Например, согласно одному недавнему фармакокинетическому
исследованию пациенты с гипогонадизмом, которые получили 6 имплантантов (1200 мг тестостерона),
показали начальный кратковременный всплеск выделения тестостерона в течение 2 первых дней после
введения. Затем в течение 2 следующих месяцев удерживалось стабильное плато (день 2: 1,015 нг/дл;
день 63: 990 нг/дл). Впоследствии уровни тестостерона снижались до базовой линии к дню 300. Концен-3-
009815
трации ДНТ в сыворотке также значительно превышали базовую линию, достигая пика примерно через
63 дня после введения и значительно превышая верхнюю границу диапазона нормы. С 21-го по 189-й
день соотношение ДНТ/Т было существенно повышенным. Фармакокинетические показатели для тестостерона, ДНТ и ДНТ/Т в этом опыте показаны на фиг. 1. См. Jockenhovel et al., Pharmacokinetics and
Pharmacodynamics of Subcutaneous Testosterone Implants in Hypogonadal Men., 45 Climical Endocrinology
61-71 (1996). Другие исследования на основе имплантантов показали аналогичные нежелательные фармакокинетические характеристики.
2. Инъекции эфиров тестостерона.
С 1950-х годов исследователи экспериментировали с внутримышечной накопительной инъекцией
эфиров тестостерона (например, энантата, ципионата), чтобы повысить уровни тестостерона в сыворотке у
гипогонадальных мужчин. Более недавние исследования коснулись инъекций бициклата тестостерона или
ундеканоата тестостерона на масляной основе. Другие проводили инъекции тестостерона в микрокапсулах.
Лечение инъекциями эфиров тестостерона имеет много недостатков. Пациенты, подвергаемые инъекционной терапии, часто жалуются на болезненность процедуры введения лекарства, которое также
вызывает местные кожные реакции. Кроме того, лечение микрокапсулами тестостерона требует двух
одновременных внутримышечных инъекций относительно большого объема, которые могут быть трудно
вводимы вследствие высокой вязкости раствора, который могут застревать в игле и блокировать инъекцию. Другие мужчины вообще считают инъекционную терапию тестостероном неприемлемой из-за необходимости больному посещать врача обычно каждые 2-3 недели.
В равной степени важным для основанных на инъекциях заместительных типах лечения тестостероном является то, что они все же не обеспечивают удовлетворительные фармакокинетические показатели.
Эти показатели, в основном, соответствуют сверхфизиологическим концентрациям тестостерона в течение 24-48 ч с последующим постепенным снижением - часто ниже физиологических уровней - в течение
последующих нескольких недель. Эти высокие уровни тестостерона в сыворотке, сопровождающиеся
повышением Е2, считают причиной угрей и гинекомастии, встречающихся у некоторых пациентов, и полицитемии, иногда встречающейся особенно у пожилых пациентов, при инъецировании эфиров тестостерона. В случае лечения инъекциями бициклата тестостерона оно лишь едва обеспечивает нормальные
уровни половых гормонов в сыворотке и максимальное превышение уровня тестостерона в сыворотке
над базовой линией не выше 172 нг/дл (6 нмоль/дл), в среднем. В отношении либидо, потенции, настроения и энергичности полагают, что они неустойчивы относительно уровня тестостерона в сыворотке, в основном, инъекции тестостерона не оказывают влияния на эти изменчивые показатели. Так что тестостероновые инъекции остаются не слишком успешным способом заместительного лечения тестостероном.
3. Оральные/сублингвальные/внутриротовые (трансбуккальные) препараты андрогенов.
В 1970-х годах исследователи начали применять оральные, сублингвальные или трансбуккальные
препараты андрогенов (такие как флуоксиместерон, 17α-метилтестостерон или ундеканоат тестостерона)
в качестве средств замещения тестостерона. Позднее исследователи испытали сублингвальное введение
комплексов включения тестостерон-гидроксипропил-бета-циклодекстрина. Как можно предугадать, и
флуоксиместерон, и метилтестерон являются алкилированными в положении 17 и таким образом токсично воздействуют на печень.
Поскольку эти вещества должны первыми проходить через печень, они также оказывают неблагоприятный эффект на показатели липидов в сыворотке, увеличение LDL, и уменьшение HDL, и метаболизм углеводов. В связи с тем, что ундеканоат тестостерона абсорбируется преимущественно в интерстинальной лимфатической системе, он не утвержден к применению в Соединенных Штатах.
Фармакокинетические показатели, соответствующие механизмам орального, сублингвального и трансбуккального введения, также неудовлетворительны из-за сверхфизиологических уровней тестостерона с последующим быстрым возвращением к базовому уровню. Например, одно недавнее исследование трансбуккального препарата показало, что у пациентов был пик гормонального уровня в сыворотке в течение 30 мин
после введения со значением концентрации сывороточного тестостерона 2688±147 нг/дл и возврат к базовому уровню через 4-6 ч. См. Dobs et al., Pharmacokinetic Characteristic, Efficacy and Safety of Buccal Testosteron
in Hypogonadal Males: A Pilot Study, 83, J. Clinical Endocrinology & Metabolism 33-39 (1998).
На сегодняшний день способность этих механизмов снабжения тестостероном изменять физиологические параметры (как, например, мышечную массу, силу мышц, ресорбцию костей, выделение кальция
с мочой или формирование костной ткани) считают неубедительной. Аналогично, исследователи утверждают, что сверхфизиологические уровни тестостерона могут не оказывать никакого исключительного
благоприятного воздействия на характер настроения, в частности гнев, нервозность, раздражительность.
4. Трансдермальные пластыри с тестостероном.
Наиболее современные системы снабжения тестостероном включают трансдермальные пластыри.
В настоящее время существует три вида пластырей, которые есть в продаже: TESTODERM®,
TESTODERM® TTS и ANDRODERM®.
a. TESTODERM®.
TESTODERM® (Alza Pharmaceuticals, Mountain View, CA) был первым созданным пластырем, со-4-
009815
держащим тестостерон. В настоящее время TESTODERM® выпускают двух размеров (40 или 60 см2).
Пластырь содержит 10 или 15 г тестостерона и выделяет 4,0 или 6,0 мг тестостерона в день. TESTODERM®
размещают на побритой коже мошонки, воздействовав на данный участок, кроме этого, теплом в течение
нескольких секунд с помощью фена для волос.
На фиг. 2 приведены типичные фармакокинетические показатели тестостерона для 40 и 60 см2 пластырей. Исследования показали, что спустя 2-4 недели после непрерывного ежедневного применения средняя
концентрация ДНТ в плазме и значение ДНТ/Т повышаются в 4-5 раз по сравнению с нормой. Высокие уровни ДНТ в сыворотке, по-видимому, обусловлены усиленным метаболизмом 5α-редуктазы в коже мошонки.
С TESTODERM® связывают и ряд проблем. Неудивительно, что многим мужчинам не нравится неприятная процедура сухого сбривания волосяного покрова кожи мошонки для обеспечения наилучшего
контакта. Кроме того, пациенты могут оказаться не способными носить тесноприлегающее белье, подвергаясь такому лечению. Мужчины часто испытывают неудобство из-за пластыря, обычно при занятиях
спортом или в жаркую погоду. Во многих случаях мужчины пытаются почесать и/или приподнять обработанный участок кожи. Наконец, у ряда пациентов наблюдается неспособность достигнуть адекватных
уровней гормонов в сыворотке.
b. TESTODERM® TTS.
Более усовершенствованным пластырем (не предназначенным для размещения на коже мошонки)
является TESTODERM® TTS (Alza Pharmaceuticals, Mountain Veiew, CA). Это герметичный пластырь,
применяемый раз в день, размещаемый на руке, спине или в верхней части ягодиц. Система состоит из
гибкой подкладки из прозрачной пленки на основе сополимера полиэфир/этиленвинилацетата, емкости
для тестостерона и мембраны из пленки на основе этиленвинилацетатного сополимера, покрытой слоем
полиизобутиленового адгезивного состава. Предохраняющая прокладка из покрытого силиконом полиэфира покрывает адгезивную поверхность.
После применения концентрации сывороточного тестостерона возрастают до максимума за 2-4 ч и
возвращаются к базовой лини в течение 2 ч после удаления системы. Многие мужчины, тем не менее, не
могут достичь и/или поддерживать уровни тестостерона в пределах диапазона нормы.
Фармакокинетические показатели для концентраций тестостерона показаны ниже.
Таблица 3
TESTODERM® TTS-показатели тестостерона
Типичный 24-часовой стабильный уровень концентраций тестостерона, достигаемый при применении пластыря TESTODERM® TTS, показан на фиг. 3.
Поскольку пластырь TESTODERM® применяется на коже мошонки, а пластырь TESTODERM® TTS
применяется на коже не обязательно мошонки, эти два пластыря обеспечивают различающиеся устойчивые уровни концентраций двух главных метаболитов тестостерона: ДНТ и Е2.
Таблица 4
Уровни гормонов при использовании TESTODERM® и TESTODERM® TTS
Аналогично, в противоположность пластырям, размещаемым в области мошонки, лечение
TESTODERM® TTS создает ДНТ/Т соотношение, которое не отличается от того, которое бывает при
плацебо. Однако обе системы имеют аналогичные недостатки. При клинических проверках выяснилось,
что TESTODERM® TTS вызывает периодически возникающий зуд у 12% пациентов, эритему - у 35%
пациентов, puritus - у 2% пациентов. Более того, в одном 14-дневном исследовании 42% пациентов отметили 3 и более случаев отделения пластыря, а у 33% это обнаружилось во время упражнений.
с. ANDRODERM®.
ANDRODERM® (Watson Laboratories, Inc., Corona, CA) представляет собой тестостеронсодержащий
пластырь, который применяется на коже, но не обязательно в области мошонки. Круглый пластырь име-5-
009815
ет общую площадь поверхности 37 см2. Пластырь содержит резервуар для жидкости, содержащей 12,2 мг
тестостерона и средство с повышенной проницаемостью, содержащее этанол, воду, моноглицериды, эфиры
жирных кислот и желирующие агенты. Предлагаемая доза от 2 пластырей, применяемых каждую ночь
попеременно на спине, на животе, верхней части руки или бедре, составляет от 4,1 до 6,8 мг тестостерона.
Устойчивое положение фармакокинетических показателей при клиническом испытании ANDRODERM®
показано на фиг. 4. В основном, при повторяющемся применении пластыря ANDRODERM® уровни сывороточного тестостерона мало-помалу повышаются в течение 8 ч после каждого применения и затем
остаются на этом плато значений в течение примерно 8 ч перед снижением.
При клиническом испытании ANDRODERM® дает воспаления кожи примерно у трети пациентов,
от 10 до 15% пациентов отказались продолжать лечение из-за хронического воспаления кожи. Сообщалось, что предварительное применение кортикостероидного крема в месте прикрепления ANDRODERM®
снижает риск возникновения и интенсивность воспаления кожи. Однако согласно последним исследованиям установлено, что воспаления достаточно серьезны, что заставляет прерывать лечение у 52% пациентов. См. Parker et al., Experience with Transdermal Testosterone Replacement in Hypogonadal Men, 50
Climical Ehdocrinology (Oxf.) 57-62 (1999). Сообщение гласит: две трети респондентов нашли Androпластырь неудовлетворительным. Пластыри были охарактеризованы как шумные, визуально однородные, приводящие в замешательство (смущающие), неприятные при использовании и движении и, в целом, - социально непригодные (неподходящие). Они отваливались в плавательных бассейнах и под душем, привлекали внимание и вызывали неприличные высказывания у партнеров по спортивным занятиям и оставляли лишенные растительности красные отметины по всему туловищу и на конечностях. Издаваемые при движениях тела звуки от пластырей отвлекали, привлекали внимание и раздражали жен,
детей и собак. Пациенты, не обладающие ловкостью и сноровкой или малоподвижные (некоторые старше 70 лет), сочли затруднительным применять пластыри дорсально (на спине).
d. Результаты по трансдермальным пластырям.
Таким образом, подводя итоги, можно отметить, что трансдермальные пластыри, в целом, обеспечивают улучшенные фармакокинетические показатели по сравнению с другими применяемыми ранее
средствами снабжения тестостероном. Однако, как обсуждалось выше, клинические исследования показали, что все эти пластыри имеют значительные недостатки, такие как «buritus», приводят к похожим на
ожоги волдырям и эритеме. Более того, одно недавнее исследование показало, что неблагоприятные эффекты, вызываемые системой трансдермального пластыря, «существенно выше», чем отмечалось в клинических отчетах. См. Parker, выше. Так что трансдермальный пластырь все еще остается неадекватной
альтернативой заместительной терапии тестостероном для большинства мужчин.
5. ДНТ-гели.
В последнее время исследователи стали изучать использование ДНТ на коже в виде трансдермального геля. Однако фармакокинетика ДНТ-геля значительно отличается от таковой тестостеронсодержащего геля. Применение ДНТ-геля приводит к уменьшению сывороточного тестостерона, Е2, LH и FSH.
Так что ДНТ-гели не эффективны при повышенных уровнях тестостерона у мужчин с гипогонадизмом.
Соответственно, существует определенная потребность в композиции тестостерона, которая бережно и эффективно обеспечила бы оптимальные и предсказуемые фармакокинетические показатели.
Сущность изобретения
Вышеупомянутые проблемы разрешаются с помощью технического средства, предлагаемого в настоящем изобретении. Настоящее изобретение, в целом, касается тестостеронового геля. Ежедневное
трансдермальное применение этого геля мужчинами с гипогонадизмом приводит к уникальным фармакокинетически устойчивым показателям по тестостерону. Продолжительное лечение, кроме того, приводит
к увеличению плотности костной ткани, повышению либидо, более частой эрекции и удовлетворению,
улучшению настроения, повышению силы мышц и улучшенному внешнему облику без значительных
кожных воспалений. Настоящее изобретение также направлено на уникальный способ введения тестостеронового геля с применением пакетика с полиэтиленовой прослойкой, совместимой с компонентами геля.
Краткое описание фигур
Фиг. 1 представляет собой график концентраций тестостерона, ДНТ концентраций и соотношений
ДНТ/Т в течение 300 дней после имплантации у пациентов, получивших подкожный имплантант тестостерона в виде шарика (пилюли).
На фиг. 2 представлены фармацевтические показатели тестостерона на протяжении 24 ч у пациентов, получивших пластырь TESTODERM® величиной 40 и 60 см2.
На фиг. 3 представлены фармакокинетические показатели тестостерона на протяжении 24 ч у пациентов, получивших пластырь TESTODERM® TTS.
На фиг. 4 представлены фармакокинетические показатели тестостерона на протяжении 24 ч у пациентов, получивших пластырь ANDRODERM®.
На фиг. 5(a) приведен график, показывающий фармакокинетические показатели тестостерона в течение 24 ч у мужчин с гипогонадизмом до получения 5,0, 10,0 г/день AndroGel® или пластыря с тестостероном (группа перед началом лечения).
-6-
009815
На фиг. 5(b) приведен график, показывающий фармакокинетические показатели тестостерона в течение 24 ч у мужчин с гипогонадизмом на первый день лечения либо с помощью 5,0, 10,0 г/день
AndroGel®, либо с помощью пластыря с тестостероном (группа перед началом лечения).
На фиг. 5(c) приведен график, показывающий фармакокинетические показатели тестотерона в течение 24 ч у мужчин с гипогонадизмом на 30-й день лечения либо с помощью 5,0, 10,0 г/день AndroGel®,
либо с помощью тестостеронового пластыря (группа перед началом лечения).
На фиг. 5(d) приведен график, показывающий фармакокинетические показатели тестостерона в течение 24 ч у мужчин с гипогонадизмом на 90-й день лечения либо с помощью 5,0, 10,0 г/день AndroGel®,
либо с помощью тестостеронового пластыря (группа перед началом лечения).
На фиг. 5(e) приведен график, показывающий фармакокинетические показатели тестостерона в течение 24 ч у мужчин с гипогонадизмом на 180-й день лечения либо с помощью 5,0, 10,0 г/день
AndroGel®, либо с помощью тестостеронового пластыря (группа после окончания лечения).
На фиг. 5(f) приведен график, показывающий фармакокинетические показатели тестостерона в течение 24 ч у мужчин с гипогонадизмом на 0, 1, 30, 90 и 180-й день лечения с помощью 5,0 г/день AndroGel®.
На фиг. 5(g) приведен график, показывающий фармакокинетические показатели тестостерона в течение 24 ч у мужчин с гипогонадизмом на 0, 1, 30, 90 и 180-й день лечения с помощью 10,0 г/день AndroGel®.
На фиг. 5(h) приведен график, показывающий фармакокинетические показатели тестостерона в течение
24 ч у мужчин с гипогонадизмом на 0, 1, 0, 90 и 180-й день лечения с помощью тестостеронового пластыря.
На фиг. 6(a) приведен график, показывающий фармакокинетические показатели свободного тестостерона в течение 24 ч у мужчин с гипогонадизмом на 1-й день лечения либо 5,0, 10,0 г/день AndroGel®,
либо тестостероновым пластырем (группа перед началом лечения).
На фиг. 6(b) приведен график, показывающий фармакокинетические показатели свободного тестостерона в течение 24 ч у мужчин с гипогонадизмом на 30-й день лечения либо 5,0, 10,0 г/день AndroGel®,
либо тестостероновым пластырем (группа перед началом лечения).
На фиг. 6(c) приведен график, показывающий фармакокинетические показатели свободного тестостерона в течение 24 ч у мужчин с гипогонадизмом на 90-й день лечения либо 5,0, 10,0 г/день AndroGel®,
либо тестостероновым пластырем (группа перед началом лечения).
На фиг. 6(d) приведен график, показывающий фармакокинетические показатели свободного тестостерона в течение 24 ч у мужчин с гипогонадизмом на 180-й день лечения либо 5,0, 10,0 г/день AndroGel®,
либо тестостероновым пластырем (группа после окончания лечения).
На фиг. 6(e) приведен график, показывающий фармакокинетические показатели свободного тестостерона в течение 24 ч у мужчин с гипогонадизмом на 0, 1, 30, 90 и 180-й день лечения 5,0 г/день AndroGel®.
На фиг. 6(f) приведен график, показывающий фармакокинетические показатели свободного тестостерона в течение 24 ч у мужчин с гипогонадизмом на 0, 1, 30, 90 и 180-й день лечения 10,0 г/день AndroGel®.
На фиг. 6(g) приведен график, показывающий фармакокинетические показатели свободного тестостерона
в течение 24 ч у мужчин с гипогонадизмом на 0, 1, 30, 90 и 180-й день лечения тестостероновым пластырем.
На фиг. 7 приведен график, показывающий концентрации ДНТ в течение 0-180 дней у мужчин с гипогонадизмом, получающих либо 5,0, 10,0 г/день AndroGel®, либо пластырь с тестостероном (группа
перед началом лечения).
На фиг. 8 приведен график, показывающий соотношение ДНТ/Т в течение 0-180 дней у мужчин с
гипогонадизмом, получающих либо 5,0, 10,0 г/день AndroGel®, либо пластырь с тестостероном (группа
перед началом лечения).
На фиг. 9 приведен график, показывающий общую концентрацию андрогенов (ДНТ+Т) в течение 0180 дней у мужчин с гипогонадизмом, получающих либо 5,0, 10,0 г/день AndroGel®, либо пластырь с
тестостероном (группа перед началом лечения).
На фиг. 10 приведен график, показывающий Е2 концентрации в течение 0-180 дней у мужчин с гипогонадизмом, получающих либо 5,0, 10,0 г/день AndroGel®, либо пластырь с тестостероном (группа перед началом лечения).
На фиг. 11 приведен график, показывающий SHBG концентрации в течение 0-180 дней у мужчин с
гипогонадизмом, получающих либо 5,0, 10,0 г/день AndroGel®, либо пластырь с тестостероном (группа
перед началом лечения).
На фиг. 12(a) приведен график, показывающий FSH концентрации в течение 0-180 дней у мужчин с
гипогонадизмом, получающих либо 5,0, 10,0 г/день AndroGel®, либо пластырь с тестостероном (группа
перед началом лечения).
На фиг. 12(b) приведен график, показывающий FSH концентрации в течение 0-180 дней у мужчин с
гипогонадизмом, получающих либо 5,0, 10,0 г/день AndroGel®, либо пластырь с тестостероном (группа
перед началом лечения).
На фиг. 12(c) приведен график, показывающий FSH концентрации в течение 0-180 дней у мужчин с
гипогонадизмом, получающих либо 5,0, 10,0 г/день AndroGel®, либо пластырь с тестостероном (группа
перед началом лечения).
-7-
009815
На фиг. 12(d) приведен график, показывающий FSH концентрации в течение 0-180 дней у мужчин с
гипогонадизмом, получающих либо 5,0, 10,0 г/день AndroGel®, либо пластырь с тестостероном (группа
перед началом лечения).
На фиг. 13(a) приведен график, показывающий LH концентрации в течение 0-180 дней у мужчин с
гипогонадизмом, получающих либо 5,0, 10,0 г/день AndroGel®, либо пластырь с тестостероном (группа
перед началом лечения).
На фиг. 13(b) приведен график, показывающий LH концентрации в течение 0-180 дней у мужчин с
гипогонадизмом, получающих либо 5,0, 10,0 г/день AndroGel®, либо пластырь с тестостероном (группа
перед началом лечения).
На фиг. 13(c) приведен график, показывающий LH концентрации в течение 0-180 дней у мужчин с
гипогонадизмом, получающих либо 5,0, 10,0 г/день AndroGel®, либо пластырь с тестостероном (группа
перед началом лечения).
На фиг. 13(d) приведен график, показывающий LH концентрации в течение 0-180 дней у мужчин с
гипогонадизмом, получающих либо 5,0, 10,0 г/день AndroGel®, либо пластырь с тестостероном (группа
перед началом лечения).
На фиг. 14(a) приведен отдельный график, показывающий изменение BMD в бедренной кости у мужчин
с гипогонадизмом после 180 дней лечения 5,0, 7,5, 10,0 г/день AndroGel® или пластырем с тестостероном.
На фиг. 14(b) приведен отдельный график, показывающий изменение BMD в бедренной кости у мужчин
с гипогонадизмом после 180 дней лечения 5,0, 7,5, 10,0 г/день AndroGel® или пластырем с тестостероном.
На фиг. 15 приведен график, показывающий РТН концентрации в течение 0-180 дней у мужчин с
гипогонадизмом, получающих либо 5,0, 10,0 г/день AndroGel®, либо пластырь с тестостероном (группа
перед началом лечения).
На фиг. 16 приведен график, показывающий SALP концентрации в течение 0-180 дней у мужчин с
гипогонадизмом, получающих либо 5,0, 10,0 г/день AndroGel®, либо пластырь с тестостероном (группа
перед началом лечения).
На фиг. 17 приведен график, показывающий концентрации остеокальцина в течение 0-180 дней у
мужчин с гипогонадизмом, получающих либо 5,0, 10,0 г/день AndroGel®, либо пластырь с тестостероном
(группа перед началом лечения).
На фиг. 18 приведен график, показывающий концентрации проколлагена типа I в течение 0-180 дней
у мужчин с гипогонадизмом, получающих либо 5,0, 10,0 г/день AndroGel®, либо пластырь с тестостероном (группа, перед началом лечения).
На фиг. 19 приведен график, показывающий соотношение N-telo пептида/Cr в течение 0-180 дней у
мужчин с гипогонадизмом, получающих либо 5,0, 10,0 г/день AndroGel®, либо пластырь с тестостероном
(группа перед началом лечения).
На фиг. 20 приведен график, показывающий Са/Cr соотношение на протяжении 0-180 дней у мужчин с гипогонадизмом, получающих либо 5,0, 10,0 г/день AndroGel®, либо пластырь с тестостероном
(группа перед началом лечения).
На фиг. 21(а) приведен график, иллюстрирующий сексуальное побуждение в баллах в течение 0-180 дней
у мужчин с гипогонадизмом, получающих либо 5,0, 7,5, 10,0 г/день AndroGel®, либо пластырь с тестостероном (группа перед началом лечения).
На фиг. 21(b) приведен график, иллюстрирующий ситуацию с сексуальным желанием в баллах в
течение 0-180 дней у мужчин с гипогонадизмом, получающих либо 5,0, 7,5, 10,0 г/день AndroGel®, либо
пластырь с тестостероном.
На фиг. 21(с) приведен график, иллюстрирующий сексуальное наслаждение (с партнером) в баллах
в течение 0-180 дней у мужчин с гипогонадизмом, получающих либо 5,0, 7,5, 10,0 г/день AndroGel®, либо
пластырь с тестостероном.
На фиг. 22(а) приведен график, иллюстрирующий сексуальное поведение в баллах в течение 0-180 дней у
мужчин с гипогонадизмом, получающих либо 5,0, 7,5, 10,0 г/день AndroGel®, либо пластырь с тестостероном.
На фиг. 22(b) приведен график, иллюстрирующий проявление удовлетворения эрекцией в баллах в
течение 0-180 дней у мужчин с гипогонадизмом, получающих либо 5,0, 7,5, 10,0 г/день AndroGel®, либо
пластырь с тестостероном.
На фиг. 21(с) приведен график, иллюстрирующий степень эрекции в баллах в течение 0-180 дней у мужчин с гипогонадизмом, получающих либо 5,0, 7,5, 10,0 г/день AndroGel®, либо пластырь с тестостероном.
На фиг. 23(а) приведен график, иллюстрирующий улучшение настроения в течение 0-180 дней у мужчин с гипогонадизмом, получающих либо 5,0, 7,5, 10,0 г/день AndroGel®, либо пластырь с тестостероном.
На фиг. 23(b) приведен график, иллюстрирующий негативное (плохое) настроение в течение 0-180 дней у
мужчин с гипогонадизмом, получающих либо 5,0, 7,5, 10,0 г/день AndroGel®, либо пластырь с тестостероном.
На фиг. 24(a) приведен график, показывающий изменение силы голени на 90-й и 180-й дни у мужчин с гипогонадизмом, получающих либо 5,0, 7,5, 10,0 г/день AndroGel®, либо пластырь с тестостероном.
На фиг. 24(b) приведен график, показывающий изменение силы руки на 90-й и 180-й дни у мужчин
-8-
009815
с гипогонадизмом, получающих либо 5,0, 7,5, 10,0 г/день AndroGel®, либо пластырь с тестостероном.
На фиг. 25(а) приведен график, показывающий изменение общей массы тела на 90-й и 180-й дни у мужчин с гипогонадизмом, получающих либо 5,0, 7,5, 10,0 г/день AndroGel®, либо пластырь с тестостероном.
На фиг. 25(b) приведен график, показывающий изменение в нежирной массе тела на 90-й и 180-й дни у
мужчин с гипогонадизмом, получающих либо 5,0, 7,5, 10,0 г/день AndroGel®, либо пластырь с тестостероном.
На фиг. 25(с) приведен график, показывающий изменение жировой массы на 90-й и 180-й дни у мужчин с гипогонадизмом, получающих либо 5,0, 7,5, 10,0 г/день AndroGel®, либо пластырь с тестостероном.
На фиг. 25(d) приведен график, показывающий изменение в процентной доле жировой части тела
на 90-й и 180-й дни у мужчин с гипогонадизмом, получающих либо 5,0, 7,5, 10,0 г/день AndroGel®, либо
пластырь с тестостероном.
Подробное описание изобретения
Несмотря на то, что настоящее изобретение может быть воплощено в самых различных формах, некоторые специфические варианты воплощения обсуждаются здесь с учетом того, что данное описание
раскрытия изобретения следует рассматривать только как иллюстрацию принципов изобретения и не
следует ограничивать изобретение описанными вариантами.
Настоящее изобретение относится к фармацевтической композиции, предназначенной для введения
через кожу, включающей по крайней мере один активный фармацевтический ингредиент (например, тестостерон) в гидроалкогольном геле. В широком аспекте изобретения активные ингредиенты, применяемые в этой композиции, могут включать анаболические стероиды, такие как андроизоксазол, боластерон,
клостебол, этилэстренол, формилдиенолон, 4-гидрокси-19-нортестостерон, метенолон, метилтриенолон,
нандролон, оксиместерон, хинболон, стенболон, тренболон; андрогенные стероиды, такие как болденон,
флуоксиместерон, местанолон, местеролон, метандростенолон, 17-метилтестостерон, 3-циклопентил
енольный эфир 17α-метилтестостерона, норэтандролон, норметандрон, оксандролон, оксиметолон, прастерон, станлолон, станозолол, дигидротестостерон, тестостерон; и прогестогены, такие как анагестон,
хлормадинон ацетат, делмадинон ацетат, демегестон, диметхистерон, дигидрогестерон, этинилэстренол,
этистерон, диацетат этинодиола, ацетат флурогестона, гестоден, гестонорона капроат, галопрогестерон,
17-гидрокси-16-метиленпрогестерон, 17β-гидроксипрогестерон, 17α-гидроксипрогестерона капроат,
медрогестон, медроксипрогестерон, мегестрол ацетат, меленгестрол, норэтиндрон, норэтиндрон ацетат,
норэтиндрел, норгестерон, норгестимат, норгестрел, норгестриенон, 19-норпрогестерон, норвинистерон,
пентагестрон, прогестерон, промегестон, квингестрон и тренгестрон, а также их энантиомеры, изомеры и
производные (на основе перечня, предоставленного The Merck Index, Merck & Co. Rahway, N.Y. (1998)).
Кроме активного ингредиента, гель содержит один или несколько низших спиртов, таких как этанол или изопропанол; агент, усиливающий проникновение (через кожу); загуститель и воду. Кроме того,
данное изобретение необязательно может включать соли, мягчители, стабилизаторы, антимикробные
средства, ароматизаторы и пропеленты (агенты, обладающие движущей силой).
«Усилитель проникновения» представляет собой средство, в отношении которого известно, что оно
ускоряет проникновение лекарства через кожу. Такие средства называют акцелерантами, адъювантами,
промоторами сорбции, и все они именуются как «усилители». Эта группа средств включает вещества с
совершенно различными механизмами действия, включая функцию улучшения растворимости и способности лекарства к диффузии, а также такие, которые улучшают чрескожную абсорбцию за счет изменения способности корнеальных слоев (кожи) удерживать влагу, смягчения кожи, улучшения проницаемости кожи, действия их как стимуляторов проникновения или раскрытия волосяных фолликулов или за
счет изменения состояния, структуры кожи, играя роль пограничного (покрывающего) слоя кожи.
Усилитель проникновения согласно настоящему изобретению является функциональным производным
жирной кислоты, которое включает изостерические модификации жирных кислот или некислотные производные карбоксильной функциональной группы жирной кислоты или их изостерические производные.
В одном варианте изобретения функциональное производное жирной кислоты представляет собой ненасыщенную алкановую кислоту, в которой -СООН группа замещена с получением ее функционального производного, например спиртов, полиолов, амидов и их замещенных производных. Под термином «жирная кислота» подразумевается жирная кислота с числом атомов углерода от четырех (4) до двадцати четырех (24).
Примеры усилителей проникновения, не имеющие ограничительного характера, включают С8-С22 жирные
кислоты, например изостеариновую кислоту, октановую кислоту и олеиновую кислоту; С8-С22 жирные
спирты, например олеиновый спирт и лауриловый спирт; эфиры низших спиртов и С8-С22 жирных кислот,
например этилолеат, изопропилмиристат, бутилстеарат и метиллаурат; ди(низший)алкильные эфиры С6-С8
дикарбоновых кислот, такие как диизопропиладипат; моноглицериды С8-С22 жирных кислот, например
глицерилмонолаурат, эфир тетрагидрофурфурилового спирта и полиэтиленгликоля; полиэтиленгликоль,
пропиленгликоль; 2-(2-этоксиэтокси)этанол; монометиловый эфир диэтиленгликоля; алкиларильные
эфиры полиэтиленоксида; монометиловые эфиры полиэтиленоксида; диметиловые эфиры полиэтиленоксида; диметилсульфоксид; глицерин; этилацетат; ацетоуксусный эфир; N-алкилпирролидон и терпены.
Используемые загустители могут включать анионные полимеры, такие как полиакриловая кислота
(CARBOPOL® от B.F. Goodrich Specialty Polymers and Chemicals Division of Cleveland, Ohio), карбоксиме-9-
009815
тилцеллюлоза и т.п. Другие загустители, усилители и адъюванты можно найти в United States Pharmacopeia/
National Formulary (2000); Remigton's The Science and Practice of Pharmacy, Meade Publishihg Co.
Количество лекарства, которое нужно включить в композицию, зависит от конкретного лекарственного средства, ожидаемого терапевтического эффекта и промежутка времени, в течение которого гель
должен обеспечить терапевтический эффект. Композиция используется в «фармакологически эффективном количестве». Это означает, что концентрация лекарственного средства такова, что композиция обеспечивает терапевтический уровень выделения лекарства в течение того времени, в течение которого требуется применять гель. Такое высвобождение (подача) лекарства зависит от ряда изменяющихся факторов, включая само лекарство, его форму, период времени, в течение которого следует использовать конкретную стандартную скорость истечения лекарства из геля, площадь поверхности участка нанесения
геля и др. Необходимое количество лекарства может быть определено экспериментально из расчета скорости выделения (истечения) лекарства из геля и прохождения через кожу как при использовании усилителей проникновения, так и без них.
Один такой подходящий гель был недавно создан в Соединенных Штатах под торговой маркой
AndroGel® Unimed Pharmacentical, Inc., Deerfield, Illinois, одним из заявителем данной заявки. В частном
варианте гель содержит следующие вещества в примерных количествах.
Таблица 5
Композиция AndroGel®
*Соответствует 67 г этанола.
Специалисту в данной области будет понятно, что компоненты данного состава могут варьировать
по количеству, соответствуя, тем не менее, идее и объему настоящего изобретения. Например, композиция может содержать от около 0,1 до около 10,0 г тестостерона, от около 0,1 до около 5,0 г Carbopol, от
около 0,1 до 5,0 г изопропилмиристата и от около 30,0 до около 98,0 г этанола.
Терапевтически эффективное количество геля потребитель растирает на выбранной поверхности
кожи. Сочетание липофильного тестостерона с водно-спиртовым гелем помогает тестостерону проникать
внутрь внешних слоев кожи, где он абсорбируется и затем медленно выделяется в кровоток. Как показывают представленные здесь данные, применение геля согласно настоящему изобретению обуславливает
длительный, непрерывный эффект.
Токсичность и терапевтический эффект активных ингредиентов можно определить с помощью
стандартных фармацевтических методов, например определением LD50 (доза, летальная для 50% популяции) и ED50 (доза, терапевтически эффективная для 50% популяции). Соотношение доз токсического эффекта и терапевтического эффекта представляет собой терапевтический индекс, он может быть выражен
как LD50/ED50. Предпочтительны вещества с высокими терапевтическими индексами. Несмотря на то,
что могут использоваться вещества, обладающие побочным токсическим эффектом, необходимо проявлять осторожность при разработке систем доставки, которые направляют такие соединения к ткани, на
которую нужно воздействовать для того, чтобы минимизировать потенциальную опасность в отношении
здоровых клеток и, таким образом, уменьшить побочные эффекты.
Термин «лечение» в используемом здесь смысле относится к лечению состояния или заболевания
человека и включает: (1) профилактику заболевания или состояния лица, которое может быть предрасположено к этому заболеванию, но диагноз этого заболевания еще не поставлен, (2) ингибирование заболевания или состояния, т.е. препятствование его развитию, (3) облегчение состояний, вызываемых этим
заболеванием, т.е. устранение симптомов заболевания.
Хотя примеры настоящего изобретения включают лечение расстройств, связанных с гипогонадизмом у мужчин, композиция и способ настоящего изобретения могут использоваться для лечения этих
расстройств у млекопитающих и животных любого вида, например собак, свиней, овец, лошадей, коров,
кошек, животных, содержащихся в зоопарках, и других разводимых с целью прибыли животных.
Настоящее изобретение далее иллюстрируется нижеследующими примерами, которые не следует
рассматривать как какое-либо ограничение изобретения. Содержание всех цитируемых источников информации в рамках всей заявки всюду сопровождается ссылками. Осуществление настоящего изобрете- 10 -
009815
ния основано на применении, если иное не оговорено, методов, общеизвестных в фармакологии и фармацевтики, соответствующих данной области.
Примеры
Пример 1. Лечение мужского гипогонадизима.
Один вариант воплощения настоящего изобретения включает трансдермальное применение AndroGel®
в качестве способа лечения мужского гипогонадизма. Как показано ниже, применение геля приводит к
уникальным фармакокинетическим показателям тестостерона, а также сопутствующей модуляции некоторых других половых гормонов. Применение геля с тестостероном мужчинами с гипогонадизмом также
приводит к: (1) повышенной плотности костей, (2) повышению либидо, (3) увеличению способности к
эрекции и сексуальной удовлетворенности, (4) улучшению настроения, (5) повышению силы мышц,
(6) улучшению внешнего облика, фигуры за счет приобретения «поджарости» и уменьшения массы жира
тела. Кроме того, гель не вызывал значительного воспаления кожи.
Методы.
В этом примере набирали мужчин с гипогонадизмом и изучали их в 16 центрах Соединенных Штатов. Пациенты были от 19 до 68 лет и имели единичные уровни тестотерона в сыворотке утром, менее
или равные 300 нг/дл (10,4 нмоль/л). Всего было зарегистрировано 227 пациентов: 73, 78 и 76 было наугад назначено 5,0 г/день AndroGel® (выделяющего 50 мг/день тестостерона в кожу, которая абсорбирует
около 10% или 5 мг), 10,0 г/день AndroGel® (выделяющего 100 мг/день тестостерона в кожу, которая поглощает около 10% или 10 мг) или ANDRODERM® - тестостеронового пластыря («Т-пластыря», выделяющего 50 мг/день тестостерона), соответственно.
Как показано в нижеследующей таблице, нет каких-либо существенных, характерных для групп
особенностей, отличающихся от базовой линии.
Таблица 6
Характеристики базовой линии у гипогонадальных мужчин
- 11 -
009815
41% (93/227) из всех пациентов не получали прежде заместительной терапии тестостероном. Ранее леченные мужчины с гипогонадизмом были освобождены от инъекций эфира тестостерона в течение по крайней мере 6 недель и приема андрогенов орально и трандермально в течение 4 недель до скринирования. За
исключением гипогонадизма, исследуемые лица были здоровы, как было подтверждено медицинской историей болезни, физическим осмотром, полный анализом крови, анализом мочи и биохимией сыворотки крови.
Если испытуемые принимали липидпонижающие средства или транквилизаторы, дозы стабилизировали в течение по крайней мере 3 месяцев до регистрации. Менее 50% испытуемых получали дополнительно кальций или витамин D во время опыта. Испытуемые не имели предшествующих хронических
заболеваний, зависимостей от алкоголя или наркотиков. Они прошли обычную ректальную проверку,
PSA уровень был менее чем 4 нг/мл, а скорость струи мочи составила 12 мл/с или больше. Пациентов с
ярко выраженными кожными заболеваниями исключали из-за возможности влияния на них раздражения,
вызванного применением пластыря ANDRODERM®. Лица с превышением нормальной массы тела на
140% или уменьшенной до 80% массой тела также исключались.
Проводили мультицентровый эксперимент для произвольно выбираемых двух разных доз AndroGel®
с тестостероновым пластырем ANDRODERM® в нескольких повторностях. Опыт выполнялся как «дважды слепое испытание» в отношении AndroGel®.
В течение первых 3 месяцев опыта (дни 1-90) пациентам было предложено получать 5,0, 10,0 г/день
AndroGel® или два нескротальных пластыря. В следующие 3 месяца (дни 91-180) пациентам назначалось
следующее лечение: 5,0, 10,0, 7,5 г/день AndroGel® или два нескротальных пластыря. Пациенты, которые
использовали AndroGel®, имели неизменный, соответствующий исходному, уровень тестостерона в сыворотке при измерении на 60-й день, если уровни были в пределах обычного диапазона от 300 до 1000 нг/дл
(10,4-34,7 нмоль/л). Затем они оставались при их естественном значении. Пациентам с уровнем тестостерона менее 300 нг/дл, которым первоначально было прописано 5,0 г/день AndroGel®, а также тем, у кого
уровень тестостерона был более 1000 нг/дл, получавшим 10,0 г/день AndroGel®, было затем назначено
введение 7,5 г/день AndroGel® в течение с 91-го по 180-й день.
Соответственно, после 90-го дня доза введения AndroGel® назначалась с учетом уровней сывороточного тестостерона на 60-й день. 20 пациентам группы, получавшей AndroGel® в дозе 10,0 г/день, доза
AndroGel® была снижена до 7,5 г/день. Были также трое пациентов в группе получающих пластыри с
тестостероном, которым изменили дозу до 5,0 г/день AndroGel® из-за непереносимости пластыря. Одному пациенту, получающему 10,0 г/день AndroGel®, доза была отрегулирована так, чтобы получать дозу
5,0 г/день, и другому пациенту (5,0 г/день AndroGel®) было предложено снизить дозу до 2,5 г/день, зарегистрированных на период опыта с 91-го по 180-й день, состояло, таким образом, из 51, получающих
AndroGel® в дозе 5,0 г/день, 40, получающих AndroGel® в дозе 7,5 г/день, 52, получающих AndroGel® в дозе
10,0 г/день, и 52, получающих пластырь ANDRODERM®. Группы, подвергнутые лечению, охарактеризованы в этом примере двояко, либо как группа «перед началом» лечения, либо как группа «в конце» лечения.
В исследовательском центре собирались сведения об испытуемых в плане клинической проверки,
исследований на предмет воспалений кожи и побочных эффектов в дни 0, 30, 60, 90, 120, 150 и 180. В
дни 0, 30, 90, 120 и 180 натощак брали анализы крови на кальций, неорганический фосфор, гормон околощитовидной железы («РТН»), остеокальцин, проколлаген I типа и скелетную специфичную щелочную
фосфатазу («SALP»). Кроме того, в дни 0, 30, 90, 120 и 180 брали натощак с перерывом в 2 ч анализы мочи
на креатинин мочи, кальций и коллаген I типа, поперечно сшитый с N-телопептидами («N-телопептид»).
Осуществляли и другие исследования согласно нижеследующему: (1) гематология: гемоглобин, гематокрит, подсчет эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов путем дифференциального анализа (нейтрофилы,
лимфоциты, моноциты, эозинофилы и базофилы); (2) химия: щелочная фосфатаза, аланинаминотрансфераза/сывороточная глутаматпируваттрансаминаза («ALT/SGPT»), аспартатаминотрансфераза/сывороточная
глутаминаксалоацетаттрансаминаза («AST/SGOT»), общий билирубин, креатинин, глюкоза и электролиты (натрий, калий, хлорид, бикарбонат, кальций и неорганический фосфор); (3) липиды: общий холестерин, липопротеины высокой плотности («HDL»), липопротеины низкой плотности («LDL») и триглицериды; (4) анализ мочи: цвет, внешний вид, специфичность самотека, рН, белок, глюкоза, кетоны, кровь,
билирубин и нитриты; и (5) остальное: PSA (скрининг в дни 90-180), пролактин (скрининг), тестостерон
(скрининг), включая электролиты, глюкозу, тесты на функции почек и печени и липидный профиль, проверялись при всех клинических осмотрах. Плотность минералов костей исследовали в день 0 и день 180.
A. AndroGel® и ANDRODERM® пластыри.
Приблизительно 250 г AndroGel® расфасовывали в мультидозовые стеклянные флаконы, из которых при
нажатии выделялось по 2,25 г геля. Пациентам, которым предлагалось использовать 5,0 г/день AndroGel®
с тестостероном, давали 1 флакон AndroGel® и 1 флакон с гелем плацебо (т.е. средством, не содержащим
тестостерона), тогда как тем, кому было назначено 10,0 г/день AndroGel®, было выдано 2 флакончика с
активным AndroGel®. Пациентов проинструктировали, как применять содержимое флаконов - на правой
и левой руках и в области плеч и как альтернативное применение - в области живота правой и левой стороны. Например, в первый день эксперимента пациенты применяли две порции из одного флакона, каждую
- 12 -
009815
в области на правой или левой рук и плеч, и две порции, каждую на левой или на правой стороне живота.
На протяжении всего эксперимента использовалось альтернативное применение. После нанесения
геля на кожу он высушивался в течение нескольких минут. Пациенты тщательно мыли руки водой с мылом сразу же после обработки гелем.
В группе с 7,5 г/день AndroGel® получали не обозначаемую дозу. Спустя 90 дней пациентам, отобранным для получения дозы 7,5 г/день AndroGel®, раздали 3 флакончика, один из которых содержал
плацебо, а два другие - AndroGel®. Пациентам было предложено применять одну дозу из флакона с плацебо и три дозы из флакона с AndroGel® на четырех разных зонах тела, как указано выше. Эти зоны нанесения геля менялись каждый день в такой же последовательности, как указано выше.
Примерно третью часть пациентов обеспечили ANDRODERM® тестостероновыми пластырями, каждый из них выделяет 2,5 мг/день тестостерона. Этих пациентов проинструктировали, что 2 пластыря с
тестостероном следует применять на чистый сухой участок кожи на спине, верхних частях рук или бедрах 1 раз в день. Зоны применения меняются приблизительно с 7-дневным интервалом между применениями на одну и ту же зону.
В дни эксперимента, когда оценивали состояние пациентов, гели/пластыри применяли после определения предшествующей (остаточной) дозы. В остальные дни тестостероновые гель или пластыри применяли примерно в 8.00 утра в течение 180 дней.
В. Метод изучения и результаты.
1. Фармакокинетка гормонов.
В дни 0, 1, 30, 90 и 180 пациентам делали многофункциональный анализ крови на тестостерон и
свободный тестостерон на 30, 15 и 0 мин до и спустя 2, 4, 8, 12, 16 и 24 ч после AndroGel® или применения пластыря. Кроме того, пациентам повторно делали обычный простой анализ крови на 60, 120 и 150
дни до применения геля или пластыря. Значения ДНТ, Е2, FSH, LH и SHBG в сыворотке определяли в
пробах, отобранных перед нанесением геля на 0, 30, 60, 90, 120, 150 и 180 дни.
Сыворотка крови для определения всех гормонов хранилась замороженной при -20°С до востребования. Все пробы от пациента на каждый гормон подвергали определениям настолько одинаково, как
только возможно. Исследования гормонов были проведены в Endocrine Research Laboratory of The
UCLA-Harbor Medical Center.
Следующая таблица подводит итоги по исследованию фармакокинетических параметров для каждого пациента.
Таблица 7
Фармакокинетические параметры
а. Фармакокинетика тестостерона.
(1) Методы.
Уровни тестостерона в сыворотке измерялись после экстракции этилацетатом и гексаном специфичным радиоиммунным методом («RIA») с помощью реагентов от ICN (Costa Mesa, CA). Перекрестная
реактивность антисыворотки, используемой в RIA с тестостероном, была 2% для ДНТ, 2,3% для андростендиона, 0,8% для 3-β-андростандиола, 0,6% для этиохоланона и менее 0,01% для всех остальных тестируемых стероидов. Нижний количественный предел («LLQ») для сывороточного тестостерона, измеряемый в этом исследовании, был 25 нг/дл (0,87 нмоль/л). Среднее значение точности метода исследования тестостерона, определяемое по введению в свободную от стероидов сыворотку различных количеств
тестостерона (от 0,9 до 52 нмоль/л), было 104%, в диапазоне 92%-117%.
- 13 -
009815
Коэффициенты внешнего и внутреннего определения тестостерона были 7,3 и 11,1%, соответственно, для здоровых взрослых мужчин. У здоровых взрослых мужчин концентрации тестостерона, определенные с UCLA-Harbar Medical Center, варьируют от 298 до 1043 нг/дл (10,33-36,17 нмоль/л).
(2) Линии базовой концентрации.
Как показано в табл. 8 и на фиг. 5(a), на базовой линии средние концентрации сывороточного тестостерона спустя 24 ч (Cavg) были в группах схожи и в то же время ниже уровня взрослого здорового
мужчины. Кроме того, колебания сывороточной концентрации (исходя из максимума и минимума концентраций в течение 24-часового промежутка времени, Cmax и Cmin, соответственно) в течение дня также
были схожи в этих трех группах. На фиг. 5(a) показано, что уровни значений тестостерона были максимальными между 8 и 10 ч утра (т.е. в течение 0-2 ч) и минимальными 8-12 ч спустя, демонстрируя умеренное колебание тестостерона в сыворотке в дневные часы. Около одной трети пациентов в каждой
группе имели в день 0 Cavg в пределах нижнего диапазона здорового взрослого мужчины (24/73 для группы получающих 5,0 г/день AndroGel®, 26/78 для группы получающих 10,0 г/день AndroGel® и 25/76 для
группы получающих пластырь с тестостероном). Все, кроме трех лиц, соответствовали критерию отбора
по сывороточному тестостерону менее 300 нг/дл (10,4 нмоль/л).
Таблица 8(a)
Фармакокинетические показатели базовой линии в исходной группе
(среднее значение±станд. отклонение)
*Среднее (диапазон*).
Таблица 8(b)
Фармакокинетические показатели базовой линии тестостерона в финальной группе
(среднее значение±станд. отклонение)
*Среднее значение (интервал).
(3) День 1.
Фиг. 5(b) и табл. 8(c)-(d) показывают фармакокинетические изменения (динамику) во всех исходных
трех группах после первого применения трансдермального тестостерона. В общем, лечение AndroGel® и
тестостероновым пластырем дает повышение концентраций тестостерона, достаточное значимое, чтобы
привести показатели пациентов к норме прямо за несколько часов. Тем не менее, даже в день 1 кривые
фармакокинетических показателей в группах, получающих AndroGel® и пластырь, были довольно разными.
В группе, получающей пластырь с тестостероном, значения сывороточного тестостерона повысились
- 14 -
009815
довольно быстро, достигнув максимальной концентрации (Cmax) примерно за 12 ч (Tmax). В группах, получающих 5,0 и 10,0 г/день AndroGel®, значения сывороточного тестостерона, напротив, постепенно повышались до нормального диапазона после применения AndroGel® с Cmax, соответственно, через 22 и 16 ч.
Таблица 8(c)
Фармакокинетические показатели тестостерона на день 1 в исходной группе
(среднее значение±станд. отклонение)
*Среднее значение (интервал).
Таблица 8(d)
Фармакокинетические показатели тестостерона на день 1 в финальной группе
(среднее значение±станд. отклонение)
*Среднее значение (интервал).
(4) Дни 30, 90 и 180.
На фиг. 5(c) и 5(d) показано 24-часовое изменение фармакокинетических показателей AndroGel®леченных пациентов на 30 и 90 дни. В группах, получающих AndroGel®, уровни тестостерона в сыворотке сразу после введения дозы лекарства немного и вариабельно повысились. Затем уровни вернулись к
относительно постоянному положению. В группе с тестостероновыми пластырями уровень поднялся в
течение первых 8-12 ч, после чего установился на плато, и затем произошло снижение до базового уровня,
который был накануне. Далее, после применения геля и на 30-й, и на 90-й день Cavg в группе с 10,0 г/день
AndroGel® был в 1,4 раза выше, чем в группе с 5,0 г/день AndroGel®, и 1,9 раза выше, чем в группе, получающей пластыри с тестостероном. Группа с пластырями также имела Cmin, существенно более низкий,
чем нижний предел нормального диапазона. На 30-й день коэффициент аккумуляции был 0,94 для группы с
пластырями с тестостероном, что показывало отсутствие аккумуляции. Коэффициенты аккумуляции,
равные 1,54 и 1,9, были значительно выше, чем в группе с 5,0 г/день AndroGel® и в группе с 10,0 г/день
AndroGel®, соответственно. Различия в коэффициенте аккумуляции среди групп сохранялась на 90-й
день. Эти данные показывают, что препараты AndroGel® обладали более продолжительным эффективным временем полужизни, чем пластыри с тестостероном.
На фиг. 5(c) приведен график, показывающий фармакокинетические показатели для групп на 180-й
день. Вообще, как показывают данные табл. 8(e), достигнутые концентрации сывороточного тестостерона и фармакокинетические показатели подобны таковым же на 30-й и 90-й дни у пациентов, которые
- 15 -
009815
продолжали оставаться в своих первоначальных произвольных группах. Табл. 8(f) показывает, что у пациентов, получающих 7,5 г/день AndroGel®, показатели отличаются. У пациентов, включенных в группу с
10,0 г/день, проявилась тенденция к боле высоким уровням тестостерона, чем у тех, кто получал 5,0 г/день.
На 180-й день Cavg у пациентов группы с дозой 10,0 г/день, кому изменили дозу до 7,5 г/день на 90-й
день, было равно 744 нг/дл, что было в 1,7 раза выше, чем Cavg, равное 450 нг/дл, у пациентов, перешедших
от дозы 5,0 до дозы 7,5 г/день. Несмотря на подрегулировку дозы до 2,5 г/день в группах с 5,0 и 7,5 г/день,
Cavg оставалось ниже, чем в группе с дозой 5,0 г/день. В группе с дозой, измененной с 10,0 до 7,5 г/день,
Cavg было аналогичным, как у пациентов, остающихся в группе с дозой 10,0 г/день без изменения дозы.
Эти результаты наводят на мысль, что многие из испытуемых могут, в действительности, оказаться «неподдающимися», невосприимчивыми пациентами. Например, если пациент не применяет AndroGel®
надлежащим образом (например, преимущественно из плацебо-контейнера или незадолго до приема
ванны, купания), тогда повышение дозы не даст никакой заметной пользы.
На фиг. 5(f)-(h) сравниваются фармакокинетические показатели группы с дозой 5,0, 10,0 г/день
AndroGel® и с тестостероновым пластырем на 0, 1, 30, 90 и 180 день, соответственно. В целом, значения
уровней сывороточного тестостерона в группе, получающей пластырь с тестостероном, оставались на
нижней границе диапазона нормальных значений на протяжении всего периода лечения. В группах же
получающих AndroGel® по 5,0 и 10,0 г/день, наоборот, значения уровней тестостерона оставались около
490-570 и около 630-860 нг/дл.
Таблица 8(e)
Фармакокинетические показатели тестостерона на день 1 в исходной группе
(среднее значение±станд. отклонение)
*Среднее значение (интервал).
- 16 -
009815
Таблица 8(f)
Фармакокинетические показатели тестостерона на 30, 90, 180 день в финальной группе
(среднее значение±станд. отклонение)
*Среднее значение (интервал).
(5) Дозовая соразмерность AndroGel®.
Табл. 8(g) показывает повышение AUC0-24 на 30, 90 и 180 день, исходя из предварительной (до лечения) базовой линии (суммарный, полный AUC0-24). Для того, чтобы оценить соразмерность доз, осуществляли определение биоэквивалентности на основе log-трансформированных значений AUC, используя
«лечение» как единственный фактор. Сравнивали значения AUC, вычитая долю AUC из значения эндогенной секреции тестостерона (AUC на день 0) и доводя их до двукратной разности в применяемых дозах. Соотношение AUC на день 30 было 0,95 (95% C.I.: 0,75-1,19), а на день 90 было 0,92 (90% C.I.: 0,731,17). При сочетании данных дня 30 и дня 90 AUC соотношение составило 0,93 (90% C.I.: 0,79-1,10).
Эти данные характеризуют соотношения доз при лечении AndroGel®. Геометрическое значение
увеличения AUC0-24 от дня 0 до дня 30 или дня 90 было двукратным для группы с дозой 10,0 г/день по
отношению к группе с дозой 5,0 г/день. Повышение значения уровня сывороточного тестостерона Cavg до
- 17 -
009815
125 нг/дл было у каждого, кто получал дозу 2,5 г/день AndroGel®. Другими словами, эти данные показывали, что 0,1 г/день AndroGel® обуславливает, в среднем, повышение в 5 нг/дл концентрации тестостерона в сыворотке. Такая дозовая соразмерность дополнительно регулируется врачом. Поскольку AndroGel®
расфасован в 2,5-граммовые пакетики (содержащие 25 мг тестостерона), каждый дозовый пакетик, в
среднем, будет обеспечивать повышение Cavg на 125 нг/для общего сывороточного тестостерона.
Таблица 8(g)
Суммарный AUC0-24 (нмоль* г/л) на 30, 90 и 180 день после применения трансдермалъного тестостерона
Увеличение AUC0-24 по сравнению с исходным базовым до лечения уровнем, достигнутое в группах, получающих 10,0 и 5,0 г/день, было приблизительно в 2,7 и 1,7 раза выше, чем значения, полученные при применении пластыря с тестостероном.
b. Фармакокинетические показатели концентрации свободного тестостерона в сыворотке.
(1) Методы.
Свободный сывороточный тестостерон определяли с помощью RIA в диализате, полученном после
уравновешивающего диализа в течение ночи, используя те же RIA реагенты, что и при определении тестостерона. Было установлено, что значение LLQ сывороточного свободного тестостерона с помощью метода
уравновешивающего диализа равно 22 пмоль/л. При добавлении в не содержащую стероиды сыворотку
повышающихся доз тестостерона в пределах нормы здорового мужчины повышенные количества свободного тестостерона возвращались к исходному уровню с коэффициентом вариации в пределах 11,0-18,5%.
Внутриопытный и межопытный коэффициенты погрешностей внутри и вне ряда значений содержания тестостерона были 15 и 16,8% для здоровых взрослых мужчин, соответственно. Как вычислено
UCLA-Harbol Medical Center, у здоровых взрослых мужчин концентрации свободного тестостерона варьируют от 3,48 до 17,9 нг/дл (121-620 пмоль/г).
(г) Фармакокинетические результаты.
В основном, как видно в табл. 9, фармакокинетические показатели свободного сывороточного тестостерона соответствуют значениям общего сывороточного тестостерона, как описано выше. При базовой (день 0) концентрации свободного сывороточного тестостерона Cavg были схожи в трех группах, для
которых была характерна нижняя граница нормы взрослого мужчины. Максимальная концентрация свободного сывороточного тестостерона наблюдалась между 8 и 10 ч утра, а минимальная - примерно спустя 8-16 ч. Эти данные примерно постоянны с небольшими отклонениями в дневные часы.
На фиг. 6(a) показаны фармакокинетические кривые показателей в течение 24 ч для трех групп, получающих лечение (день 1). После применения пластыря с тестостероном уровни свободного сывороточного тестостерона дают пик на 12-м часу, на 4 ч раньше, чем если бы применялся AndroGel®. Затем в группе, применяющей пластырь с тестостероном, следовало снижение уровня свободного сывороточного тестостерона,
тогда как в группах, получающих AndroGel®, уровень свободного тестостерона в сыворотке продолжал расти.
На фиг. 6(b) и 6(c) показаны графики фармакокинетических показателей свободного тестостерона в
группах, леченных AndroGel®, напоминающие удивительные кривые тестостерона на 30-й и 90-й дни.
После применения AndroGel® значения свободного сывороточного тестостерона в трех группах были в
пределах диапазона нормальных значений. Так же, как и результаты общего тестостерона, Cavg свободного
тестостерона в группе с дозой 10,0 г/день был в 1,4 раза выше, чем в группе с дозой 5,0 г/день, и в 1,7 раза
выше, чем в группе, применяющей тестостероновые пластыри. Кроме того, степень накопления для тестостеронового пластыря была значительно меньше, чем степень накопления в группе с дозой 5,0 г/день
AndroGel® и группе с дозой 10,0 г/день AndroGel®.
На фиг. 6(d) показаны концентрации тестостерона в финальных (после лечения) группах на 180-й
день. В целом, концентрации свободного тестостерона проявляются так же, как тестостерон в сыворотке.
Фармакокинетические параметры в течение 24 ч были аналогичны таковым на 30-й и 90-й дни у тех
субъектов, которые остались в трех исходно отобранных группах. Опять же, у субъектов отобранных и
получающих 7,5 г/день AndroGel® группа оказалась не однородной. Cavg свободного тестостерона у пациентов с дозами, повышенными с 5,0 до 7,5 г/день, оставался на 29% ниже, чем у пациентов, оставшихся в группе с дозой 5,0 г/день. Cavg свободного тестостерона у пациентов, чьи дозы были уменьшены с
10,0 до 7,5 г/день, был на 11% выше, чем у оставшихся в группе с дозой 10,0 г/день.
На фиг. 6(е)-(г) показаны концентрации свободного тестостерона в трех группах пациентов в течение 180-дневного периода лечения. Опять же, уровни свободного тестостерона были аналогичны уровням тестостерона. Уровни свободного тестостерона во всех трех группах находились в рамках нормального диапазона, причем в группе с дозой 10,0 г/день сохранялись более высокие уровни свободного тестостерона, чем в группе с дозой 5,0 г/день и в группе, получающей пластыри.
- 18 -
009815
Таблица 9
Фармакокинетические показатели свободного тестостерона к концу лечения
(среднее значение±станд. отклонение)
*Среднее значение (интервал).
- 19 -
009815
с. Концентрации ДНТ в сыворотке.
Сывороточный ДНТ определяли с помощью RIA после обработки пробы перманганатом калия и
экстракции. Способы и реагенты для определения ДНТ были предоставлены DSL (Webster, TX). Перекрестная реактивность антисыворотки, применяемой в RIA для ДНТ, была 6,5% для 3-β-андростандиола,
1,2% для 3-α-андростандиола, 0,4% для глюкуронида 3-α-андростандиола и 0,4% для тестостерона (после обработки перманганатом калия и экстракции) и менее 0,01% для других исследуемых стероидов.
Эта низкая перекрестная реактивность в отношении тестостерона далее была подтверждена при введении
в свободную от стероидов сыворотку 35 нмоль/л (1000 пг/дл) тестостерона и отборе проб во время ДНТ
исследования.
Результаты не превысили 0,1 нмоль/л ДНТ даже при введении более 35 нмоль/л тестостерона. LLQ
сывороточного ДНТ при исследовании составил 0,43 нмоль/л. Средняя величина определения ДНТ при
введении в не содержащую стероиды сыворотку различных количеств ДНТ, от 0,43 до 9 нмоль/л, была
101% и колебалась от 83 до 114%.
Коэффициенты погрешностей колебаний при определении ДНТ были 7,8 и 16,6%, соответственно,
относительно диапазона нормы для взрослого здорового мужчины. Значения ДНТ, соответствующее
диапазону здорового взрослого мужчины, 30,7-193,2 нг/дл (1,06-6,66 нмоль/л) согласно определению
UCLA-Harbor Medical Center.
Как показано в табл. 10, значения концентраций ДНТ в сыворотке перед лечением были от 36 до 42 нг/дл,
что близко от нижней границе нормального диапазона во все трех исходных группах. Ни у кого из пациентов не было значений ДНТ, превышающих верхнюю границу нормального диапазона в день, до лечения, хотя почти половина (103 пациента) имели значения концентраций ниже нижней границы.
На фиг. 7 показано, что после лечения различия между значениями концентраций ДНТ, связанные с различными типами лечения в группах, были статистически значимыми, пациенты, принимающие AndroGel®,
имели более высокую концентрацию ДНТ, чем пациенты, использующие пластыри и проявившие дозозависимость от значений концентраций ДНТ в сыворотке. В частности, после применения пластыря с
тестостероном уровень ДНТ в сыворотке подрос почти в 1,3 раза по сравнению с базовым. В группах же
с дозой 5,0 и 10,0 г/день AndroGel® сывороточный ДНТ увеличился, соответственно, в 3,6 и 4,8 раза по
сравнению с базовым значением.
Таблица 10
Концентрации ДНТ (нг/дл) в каждый день наблюдения перед лечением
(значение±станд. отклонение)
Повышение концентрации ДНТ, по-видимому, вызвано концентрацией и локализацией 5α-редуктазы в коже. Например, высокие концентрации 5α-редуктазы в коже мошонки, вероятно, обуславливают
увеличение ДНТ концентраций в пластыре TECTOLERM®. Пластыри ANDRODERM® и TECTODERM®
TTS, напротив, дают небольшое изменение уровня ДНТ, поскольку площадь поверхности пластыря мала
и немного 5α-редуктазы локализуется в нескротальной коже. AndroGel®, вероятно, вызывает повышение
ДНТ уровней из-за того, что гель применяется на относительно обширном участке кожи и в результате
подвергает тестостерон воздействию большего количества фермента.
До сих пор не было сообщений о том, что повышенные ДНТ уровни имеют какой-либо вредный
побочный эффект. Более того, есть предположения, что повышенные уровни ДНТ могут ингибировать
рак простаты.
d. Соотношение ДНТ/Т.
UCLA-Harber Medical Center сообщил, что соотношение ДНТ/Т у здоровых взрослых мужчин составляет 0,052-0,328. В этом примере значения соотношений для всех трех видов лечения были в пределах нормального диапазона на день 0. Как показано на фиг. 8 и в табл. 11, в результате проводимого в
течение 180 дней лечения наблюдали повышение соотношения в зависимости от концентрации. В частности, группы, где проводилось лечение с помощью AndroGel®, показали большее повышение соотношения ДНТ/Т. Значения соотношения для всех остальных групп, тем не менее, оставались в пределах
нормального диапазона значений во все дни наблюдения.
- 20 -
009815
Таблица 11
Соотношение ДНТ/Т в каждый день наблюдения перед началом лечения
(значение±станд. отклонение)
е. Общий андроген (ДНТ+Т).
UCLA-Harber Medical Center определ, что нормальная концентрация всех андрогенов составляет от
372 до 1350 нг/дл. Как показано на фиг. 9 и в табл. 12, значение исходного содержания андрогенов перед
лечением при всех трех видах лечения было ниже нижней границы нормального диапазона на день 0.
Концентрации общих андрогенов в обеих группах с AndroGel® были в пределах нормального диапазона
во все дни наблюдения при проведении лечения. Напротив, значения концентраций для пациентов, получающих тестостероновый пластырь, были только на день 60 и 120 в пределах нормального диапазона, но
были ниже нижней границы на день 30, 90, 150 и 180.
Таблица 12
Общее содержание андрогенов (ДНТ+Т) (нг/дл) в каждый день наблюдения перед началом лечения
(среднее значение±станд. отклонение)
f. Концентрации Е2.
Уровни Е2 в сыворотке были изменены прямым исследованием, без экстракции с помощью реагентов от ICN (Costa Mesa, CA). Внутриопытный и межопытный коэффициенты погрешностей колебаний Е2
были 6,5 и 7,1%, соответственно. UCLA-Harbor Medical Center сообщил, что средняя концентрация Е2
колеблется от 7,1 до 46,1 пг/мл (63-160 пмоль/л) для здорового взрослого мужчины. LLQ для Е2 был
18 пмоль/л. Перекрестная реактивность антител к Е2 была 6,9% для эстрона, 0,9% для эквиленина и менее 0,01% для всех других исследуемых стероидов. Точность определения E2 подтверждалась при введении в не содержащую стероиды сыворотку повышенного количества Е2 (18-275 пмоль/л). Количество
выделенного Е2 по сравнению с количеством добавленного было 99,1% и колебалось от 95 до 101%.
На фиг. 10 показаны концентрации Е2 в течение 180 дней опыта. Перед лечением концентрации Е2
для всех трех групп, подвергаемых лечению, были 23-24 пг/мл. Во время исследования уровни Е2 повышались, в среднем, на 9,2% при лечении с помощью тестостероновых пластырей, на 30,9% в группе с
дозой 5,0 г/день AndroGel® и на 45% в группе с дозой 10,0 г/день AndroGel®. Все значения концентраций
были в пределах нормального диапазона.
Таблица 13
Концентрации эстрадиола (пг/мл) в каждый день наблюдения перед лечением
(среднее значение±станд. отклонение)
Считают, что Е2 важно для укрепления костей. Кроме того, Е2 оказывает положительный эффект на
содержание липидов в сыворотке.
- 21 -
009815
g. Концентрации SHBG в сыворотке.
Уровни сывороточного SHBG определяли флуороиммунометрическим способом («FIA») от Delfia
(Wallac, Gaithersberg, MD). Внутриопытный и межопытный коэффициенты погрешностей отклонения
(«FIA») составили 5 и 12%, соответственно. LLQ был 0,5 нмоль/л. UCLA-Harbor Medical Center определил, что содержание SHBG у здорового взрослого мужчины находится в диапазоне 0,8-46,6 нмоль/л.
Как показано на фиг. 11 и в табл. 11, уровни сывороточного SHBG схожи и находятся в пределах
диапазона для взрослого здорового мужчины во всех трех группах, подвергаемых лечению, и соответствуют базовому уровню. Ни в одной из этих групп не было значительных изменений по сравнению с базовыми значениями ни в какой день наблюдения в процессе лечения. После помещения тестостерона
уровни SHBG в сыворотке показали небольшое снижение во всех трех группах. Наиболее заметное изменение произошло в группе, получающей 10,0 г/день AndroGel®.
Таблица 14
Концентрация SHBG (нмоль/л) в каждый день наблюдения перед лечением
(среднее значение±станд. отклонение)
h. Гонадотропины.
Сывороточные FSH и LH определяли высокочувствительным и специфическим твердофазным FIAметодом с реагентами, полученными от Delfia (Wallac, Gaithersberd. MD). Внутриопытный коэффициент
вариабельности значений LH и FSH при флуороиммунометрических определениях был 4,3 и 5,2%, соответственно, а межопытные вариации LH и FSH были 11,0 и 12,0%, соответственно. Для LH и для FSHопределений LLQ был определен как 0,2 МЕ/л. Все пробы, полученные от одного лица, подвергались
одинаковому анализу. UCLA-Harbor Medical Center сообщил, что диапазон значений LH для здорового
взрослого мужчины составляет 1,0-8,1 Е/л, а для FSH - 1,0-6,9 Е/л.
(1) FSH.
В табл. 15(a)-(d) показаны концентрации FSH в течение всех 180 дней лечения, в зависимости от причины гипогонадизма: (1) первичный, (2) вторичный, (3) связанный с возрастом, (4) неизвестной природы.
Как уже обсуждалось выше, пациенты с первичным гипогонадизмом имеют путь метаболизма с неповрежденной обратной связью, но согласно опытам тестостерон не секретируется. В результате повышение
сывороточного тестостерона должно приводить к снижению концентраций FSH в сыворотке. В этом примере
всего у 94 пациентов был выявлен первичный гипогонадизм. Для этих пациентов значения FSH-концентраций
в трех группах, подвергнутых лечению, на день 0 составили 21-26 мМЕ/мл, выше верхней границы нормального интервала. Как показано на фиг. 12(a) и в табл. 15(a), значения FSH-концентраций снизились в процессе
лечения во всех трех группах. Однако только группа, получающая 10,0 г/день AndroGel®, уменьшила концентрации до нормального предела во время первых 90 дней лечения. Лечение группы, получающей 10,0 г/день
AndroGel®, потребовало примерно 120 дней, чтобы достичь устойчивого положения. Значения FSH-концентраций у пациентов, применяющих 5,0 г/день AndroGel®, показали сначала снижение, которое завершилось к 30-му дню, и другую стадию снижения к дню 120 и продолжение ее снижения вплоть дол конца эксперимента. Значения FSH-концентраций у пациентов, получающих пластыри с тестостероном, по-видимому,
достигали устойчивого состояния спустя 30 дней, но были значительно выше, чем нормальный диапазон.
Таблица 15(a)
Концентрации FSH (мМЕ/мл) на каждый день наблюдения перед началом лечения
группы пациентов с первичным гипогонадизмом (среднее значение±станд. отклонение)
- 22 -
009815
Для пациентов с вторичным гипогонадизмом характерна дефектная система негативной обратной
связи по тестостерону. Как показано на фиг. 12(b), у 44 пациентов с вторичным гипогонадизмом значения FSH-концентраций снижались во время лечения, хотя временное снижение было статистически незначительным при лечении с помощью тестостеронового пластыря. У пациентов группы, получающей
дозу 5,0 г/день AndroGel®, было снижение концентрации FSH приблизительно на 35% к 30-му дню без
дальнейшего заметного снижения к 60-му дню. После 90-го дня значения концентраций FSH у пациентов, по-видимому, стали медленно возвращаться к тому уровню, который был до лечения. К 30-му дню
все пациенты из группы, получающей 10,0 г/день AndroGel®, имели FSH-концентрации ниже нижнего
предела.
Таблица 15(b)
Концентрации FSH (мМЕ/мл) на каждый день наблюдения перед началом лечения для пациентов
с вторичным гипогонадизмом (среднее значение±стандартное отклонение)
Для 25 пациентов был установлен гипогонадизм, зависимый от возраста. Как показано на фиг. 12(c),
группа, получающая AndroGel® в дозе 5,0 г/день, имела значения FSH-концентрации до лечения выше
нормального диапазона. Значения концентраций для этой группы к 30-му дню были в пределах нормального диапазона и снижались более чем на 50% в дни 90 и 180. В группе, получающей AndroGel® с дозой
10,0 г/день, снижение FSH-концентраций было более быстрым. Концентрации у всех 6 пациентов понижались ниже нижней границы нормального диапазона к 30-му дню и оставались на этом уровне в течение всего исследования. 6 пациентов, получающих пластырь с тестостероном, не показали однотипного
характера изменения FSH-уровней, тем не менее, при продолжающемся лечении обнаруживалась общая
тенденция изменений FSH-уровней.
Таблица 15(c)
FSH-концентрации (мМЕ/мл) при ежедневном наблюдении в группе до лечения больных
с возрастзависимым гипогонадизмом (среднее значение±станд. отклонение)
64 пациента в данном эксперименте страдали от гипогонадизма неизвестной природы. Как показано
на фиг. 12(d), у пациентов наблюдалось значительное и довольно быстрое снижение концентрации FSH
во всех трех группах с самым заметным снижением в группе, получающей 10,0 г/день AndroGel®. В
группе с дозой 10,0 г/день AndroGel® произошло примерно 90%-ное снижение концентраций FSH к дню
30 и сохранение этого уровня до дня 180. В группе с дозой 5,0 г/день AndroGel® получилось 75% падение
концентраций FSH к дню 30 и оставалось на этом уровне все остальное время лечения. У 21 пациента,
получавших пластыри с тестостероном, было 50% падение значений концентраций FSH к дню 30, такая
тенденция сохранялась до дня 90, когда эта концентрация была примерно 1/3 от первоначального, до
лечения, уровня.
- 23 -
009815
Таблица 15(d)
Концентрации (мМЕ/мл) FSH в каждый день наблюдения до начала лечения для пациентов
с гипогонадизмом неизвестной причины (среднее значение±станд. отклонение)
Эти данные показывают, что ингибирование выделения FSH по типу обратной связи до некоторой
степени имело место во всех четырех подгруппах. Подгруппа с первичным гипогонадизмом продемонстрировала дозозависимость и по степени, и по скорости снижения FSH-уровней. Чувствительность процесса обратной связи, по-видимому, снижалась в группах с вторичным и возрастзависимым гипогонадизмом, потому
что только самые высокие дозы тестостерона оказывали значительное и пролонгированное влияние на FSHсекрецию. Метаболический путь ингибирования по типу обратной связи с группе пациентов с неклассифицируемым гипогонадизмом был весьма чувствительным даже при самой низкой дозе экзогенного тестостерона.
(2) LH.
Ответ LH на тестостерон также был проверен отдельно для всех четырех подгрупп. В табл. 16(a)-(d)
показаны LH-концентрации в течение всего периода лечения.
Как показано на фиг. 13(a) и в табл. 16(a), концентрации LH до лечения были около 175% по отношению
к верхней границе нормального диапазона у больных с первичным гипогонадизмом. Значения LH концентрации снижались во время лечения во всех группах. Однако только в группах с AndroGel® значения LH падали
настолько, чтобы все-таки попасть в пределы нормального диапазона. Что касается FSH, мужчины с первичным гипогонадизмом, получающие AndroGel®, показали зависимость скорости и интенсивности LH-ответа.
Таблица 16(a)
Концентрации LH (мМЕ/мл) в каждый день наблюдения у пациентов
с первичным гипогонадизмом (сумма средних значений±станд. отклонение)
Мужчины с вторичным гипогонадизмом были менее чувствительны к экзогенному тестостерону. У
44 пациентов, в отношении которых был определен вторичный гипогонадизм, значения концентраций
перед лечением все были в пределах нормального диапазона. Значения LH-концентраций снижались в
процессе лечения в трех зонах, как показано на фиг. 13(b) и в табл. 16(b).
Таблица 16(b)
Концентрации LH (мМЕ/мл) в каждый день наблюдения у пациентов
с вторичным гипогонадизмом (сумма средних значений±станд. отклонение)
- 24 -
009815
Никто из 25 пациентов, страдающих гипогонадизмом из-за возраста, не имел LH-концентрации за
пределами нормального диапазона, как показано на фиг. 13(c) и в табл. 16(c). На протяжении всего периода лечения лечебные эффекты были значительны для пациентов, использующих AndroGel®, но не для
пациентов, использующих тестостероновый пластырь.
Таблица 16(c)
Концентрации LH (мМЕ/мл) в каждый день наблюдения у пациентов
с зависимым от возраста гипогонадизмом (сумма средних значений±станд. отклонение)
Из 64 пациентов, страдающих гипогонадизмом неизвестной природы, ни у кого не было до лечения
концентраций LH выше верхнего предела нормы. У 15% пациентов, однако, до лечения были значения ниже нормы. У пациентов с неклассифицируемым гипогонадизмом наблюдалось относительно быстрое снижение концентрации LH во всех группах, подвергнутых лечению, как показано на фиг. 13(d) и в табл. 16(d).
Таблица 16(d)
Концентрации LH (мМЕ/мл) в каждый день наблюдения у пациентов
с гипогонадизмом неизвестного происхождения (сумма средних значений±станд. отклонение)
(3) Итоги: LH и FSH.
Пациенты, получающие AndroGel® или пластырь с тестостероном, достигали «устойчивого гормонального состояния» только после продолжительного лечения. Конкретно, данные по FSH и LH показывают, что эти гормоны не достигают устойчивого положения и спустя много недель после проведенного
лечения. Концентрации тестостерона негативно тормозятся FSH и LH, уровень тестостерюна не достигает подлинного устойчивого положения, пока другие гормоны также не достигнут устойчивого положения. Однако, поскольку эти гормоны регулируются только эндогенным тестостероном (которого слишком мало, чтобы проявиться как следует при мужской гипогонадизме) в неповрежденном механизме обратной связи (которого может не быть, в зависимости от причины, вызывающей гипогонадизм), уровень
FSH и/или LH может оказывать небольшой эффект на достигнутые уровни фактически присутствующего
тестостерона. Окончательный результат состоит в том, что у больных не достигается «гормональноустойчивого состояния» по тестостерону, даже несмотря на то, что Cavg, Cmin и Cmax по тестостерону остаются относительно неизменными после дней лечения.
2. Плотность минеральных тканей костей («BMD») и соответствующие маркеры.
a. BMD.
BMD определяли абсорбциометрией при двойном рентгеновском облучении («DEXA») с помощью
Hologic ODR 2000 или 4500 A (Hologic, Waltman, MA) в дни 0 и 180 в зонах поясничного отдела позвоночника и левой бедренной кости. BMD позвоночника вычисляли как среднее от BMD в L1 и BMD в L4.
BMD левой бедренной кости, которая включала треугольник Ward'a, вычисляли как среднее BDD шейки,
вертела и вневертельной зоны бедренной кости. Сканограммы каждого участка анализировали и изготавливали на Hologic. Исследования BMD проводили на 13 и 16 позициях (точках) (у 206 из 227 пациентов)
из/за отсутствия специального DEXA оборудования для определенных зон.
- 25 -
009815
В табл. 17 и на фиг. 14(a)-(b) показано, что до лечения BMD бедренной кости или позвоночника не
имеет отличий ни в одной из исследуемых групп. Значительные повышения BMD были обнаружены
только у лиц в группе с дозой 10,0 г/день AndroGel® и у тех лиц, у которых была изменена доза с 10,0 на
7,5 г/день AndroGel®. Повышение BMD составило около 1% в бедренной кости и 2% в позвоночнике в
течение 6-месячного периода времени. Средние величины повышения BMD, равные 0,6 и 1% в бедренной кости и позвоночнике, обнаружили у тех, кто получал 5,0 г/день AndroGel®, в группе получающих
тестостероновый пластырь, увеличения BMD не наблюдалось.
Таблица 17
Концентрации BMD на день 0 и день 180 в группе по окончании лечения
(среднее значение±станд. отклонение)
Примечание. День 0 и день 180 - арифметические значения, процентные изменения - геометрические значения.
Исходный уровень (базовая линия) BMD бедренной кости и позвоночника и изменения BMD на
180-й день незначительно коррелируют со средним значением сывороточного тестостерона в день 0. После нанесения тестостерона изменения BMD в бедренной кости и позвоночника незначительно отличаются у лиц с гипогонадизмом (как первичным, так и вторичным, зависящим от возраста и неизвестной
природы); не были они значительно отличающимися и у лиц, не подвергнутых и подвергнувшихся лечению тестостероном. Изменения BMD позвоночника не коррелируются со значениями базового уровня
BMD, показывая, что самое крупное повышение BMD обнаруживается у лиц с самым низким первоначальным значением BMD. Повышение BMD в бедренной кости (но не только в позвоночнике) после лечения тестостероном соответствовало изменениям уровней тестостерона в сыворотке.
b. Маркеры активности остеобластов костей.
Описанные выше результаты подтверждаются определениями в сыворотке и моче некоторых маркеров образования костной ткани. В частности, концентрации сывороточных маркеров (РТН, SALP, остеокальцина, проколлагена I типа), в целом, увеличиваются во время лечения во всех испытуемых группах. Помимо этого, соотношение двух содержащихся в моче маркеров образования костной ткани (соотношение N-телопептид/креатинин и соотношение кальций/креатинин) наводят на мысль об уменьшении
ресорбции костей.
(1) РТН (кальциотропиновый гормон или паратиреоидный гормон).
Интактный РТН сыворотки определяли с помощью двух наборов для имунорадиометрических исследований («IRMA») от Nichol's Institute (San Juan Capistano, CA). LLQ для РТН исследования был 12,5 нг/л.
Межопытный и внутриопытный коэффициенты погрешностей были 6,9 и 9,6%, соответственно. UCLAHarbor Medical Center перед этим определил, что нормальный диапазон РТН для взрослых здоровых
мужчин составляет от 6,8 до 66,4 нг/л.
В табл. 18 показаны РТН-концентрации в течение 180-дневного периода. На фиг. 15 показано, что
уровни значений РТН в сыворотке были в пределах нормального диапазона исходного уровня для мужчин во всех испытуемых при лечении группах. Статистически значимое повышение сывороточного РТН
наблюдалось у всех лиц на день 90 без каких-либо различий внутри группы. Такие повышения РТН в
сыворотке сохранялись на день 180 во всех трех группах.
- 26 -
009815
Таблица 18
РТН-концентрации в каждый день наблюдения в группе по окончании лечения
(среднее значение±станд. отклонение)
(2) SALP.
SALP определяли с помощью IRMA и реагентов, предоставленных Hybritech (San Diego, CA). LLQ
при SALP исследовании был 3,8 μг/л; внутриопытный и межопытный коэффициенты точности были 2,9
и 6,5%, соответственно. По сообщению UCLA-Harbor Medical Center, концентрация SALP у здорового
взрослого мужчины колеблется от 2,4 до 16,6 μг/л.
Перед лечением концентрации SALP были в пределах нормального диапазона. На фиг. 16 и в табл. 19
показано, что при лечении тестостероном уровни SALP увеличивались в первые 90 дней и достигли статистически значимой разницы в группе, получающей пластыри с тестостероном. В конце концов, концентрация SALP выходила на плато во всех группах, подвергающихся лечению.
Таблица 19
Концентрации SALP в дни, наблюдаемые в группах к концу лечения
(среднее значение±станд. отклонение)
(3) Остеокальцин.
Остеокальцин в сыворотке определяли методом IRMA от Immunotopies (San Clemente, CA). LLQ
был равен 0,45 μг/л. Внутриопытный и межопытный коэффициенты погрешности были 5,6 и 4,4%, соответственно. По сообщениям UCLA-Harbor Medical Center, содержание остеокальцина у взрослых здоровых мужчин варьируется в диапазоне от 2,9 до 12,7 μг/л.
Как показано на фиг. 17 и в табл. 20, исходный уровень значений остеокальцина был в пределах
нормального диапазона во всех испытуемых группах. В течение первых 90 дней лечения значения сывороточного остеокальцина возрастали при лечении тестостероном у всех лиц без существенной разницы
между группами. При продолжении лечения уровень сывороточного остеокальцина либо выходил на
плато, либо снижался к 180-му дню.
Таблица 20
Концентрации остеокальцина в каждый день наблюдения в группах к концу лечения
(среднее значение±станд. отклонение)
- 27 -
009815
(4) Проколлаген I типа.
Сывороточный проколлаген I типа измеряли с помощью RIA набора от Instar Corp. (Stillwater, MN).
LLQ в анализе проколлагена был 5 μг/л, а внутриопытный и межопытный коэффициенты погрешности
(внутри и вне ряда) были 6,6 и 3,6%, соответственно. По сообщению UCLA-Habor Medical Center, концентрация проколлагена I типа у взрослых здоровых мужчин колеблется от 56 до 310 μг/л.
На фиг. 18 и в табл. 21 показано, что сывороточный проколлаген в пробе, в целом, был подобен сывороточному остеокальцину. Базовый уровень проколлагена был одинаков и находился в пределах нормального диапазона во всех группах. При трансдермальном типе лечения сывороточный проколлаген
значительно повышался у всех пациентов без различий по группам. Увеличение содержания проколлагена было самым высоким на 30-й день и затем выравнивалось вплоть до 120-го дня. К 180-му дню уровни
сывороточного проколлагена возвращались к базовому уровню.
Таблица 21
Концентрации проколлагена в каждый день наблюдения в группах к конце лечения
(среднее значение±станд. отклонение)
с. Содержащиеся в моче маркеры превращения костной ткани: соотношения N-телопептид/Cr и Са/Cr.
Содержащиеся в моче кальций и креатинин определяли общеизвестными клиническими химическими
методами с помощью автоанализатора, действующего в лаборатории патологии UCLA-Habor. Эти процедуры выполняли с использованием COBAS MIRA автоматизированной системы химического анализа,
изготовленной Rohe Diagnostics Systems. Чувствительность при определении креатинина была 8,9 мг/дл,
a LLQ был 8,9 мг/дл. Согласно данным UCLA-Habor Medical Center, уровни креатинина у нормальных
взрослых мужчин колеблются от 2,1 до 45,1 мМ. Чувствительность определения кальция была 0,7 мг/дл,
a LLQ был 0,7 мг/дл. Нормальный уровень кальция в моче составляет от 0,21 до 7,91 мМ.
N-Телопептиды определяли с помощью иммуноферментного анализа «ELISA» от Ostex (Seattle,
WA). LLQ для N-телопептидного определения был 5 нМ эквивалента коллагена кости («ВСЕ»). Количественные данные, полученные в результате анализа, имели коэффициент погрешностей внутри и вне ряда, соответственно, 4,6 и 8,9%. Диапазон нормальных значений при определении N-телопептидов был
48-2529 нМ ВСЕ. Пробы с низким или высоким уровнем маркеров состояния костной ткани, содержащихся в сыворотке или в моче, подвергались повторному анализу после подбора объема пробы или разбавления, чтобы обеспечить исследование всех образцов с приемлемой точностью и тщательностью.
У здоровых взрослых мужчин диапазон соотношения N-телопептид/Cr равен от 13 до 119 нМ
ВСЕ/нМ Cr. Как показано на фиг. 19 и в табл. 22, соотношения N-телопептида/Cr, содержащихся в моче,
соответствовали во всех трех исследуемых группах базовым, но значительно снижались в группе с дозой
10,0 г/день AndroGel®, не снижались в группе с дозой 5,0 г/день AndroGel® и в группе с тестостероновым
пластырем в течение первых 90 дней лечения. Снижение сохранялось таким образм, что на 180-й день в
моче соотношение N-теплопептид/Cr основалось ниже, чем базовое в группе с дозой 10,0 г/день AndroGel®,
а также у тех лиц, у которых была изменена доза с 7,5 до 10,0 г/день. Это соотношение также снижалось
к 180-му дню в группе, получающей пластыри с тестостероном.
Таблица 22
Соотношение N-телопептид/Cr в каждый день наблюдения в группе и началу лечения
(среднее значение±станд. отклонение)
- 28 -
009815
Нормальный диапазон для соотношения Са/Cr составляет от 0,022 до 0,745 мМ/мМ. На фиг. 20 отсутствует какая-либо значительная разница в базовом уровне соотношений Са/Cr, содержащихся в моче,
в трех группах. При трансдермальном типе лечения соотношение Са/Cr в моче существенно не снижается ни в одной из групп на день 90. При продолжении лечения до дня 180 значение Са/Cr в моче изменялось, но без значительных изменений в какой-либо из испытуемых групп.
Таблица 23
Са/Cr соотношения в каждый день наблюдения в группе к началу лечения
(среднее значение±станд. отклонение)
Интересно, что отклонение соотношения Са/Cr от базового на 90-й день обратимо связано с базовым соотношением Са/Cr. Аналогично, изменение соотношения N-телопептид/Cr в моче было также обратно пропорционально величине отношения N-телопептид/Cr базовой линии (n=0,80, р=0,0001). Эти
пациенты с самым высоким исходным содержанием маркеров ресорбции костной ткани показали самые
значительные снижения содержания этих маркеров в течение трансдермального лечения тестостероном.
Снижения содержания в моче маркеров ресорбции кости больше всего заметны у пациентов с самыми
высокими исходными значениями их содержания, что наводит на мысль, что лица, страдающие гипогонадизмом, с самыми тяжелыми расстройствами костного метаболизма больше всего пригодны для заместительной терапии тестостероном.
d. Сывороточный кальций.
В отношении сывороточного кальция значительных внутригрупповых различий по базовой линии
не выявлено, не выявлено и значительных изменений после лечения тестостероном. Уровни кальция в
сыворотке показали незначительные изменения в процессе заместительного лечения тестостероном.
3. Либидо, сексуальное поведение и настроение.
Сексуальное поведение и настроение изучали путем опроса пациентов, отвечающих ежедневно в
течение 7 следующих друг за другом дней перед клиническим осмотром на день 0 и в дни 30, 60, 90, 120,
150 и 180 в течение лечения гелями и пластырями. Пациенты регистрировали, были ли у них сексуальные фантазии днем, предвкушение секса, флирт, сексуальные действия (например, признаки побуждения
к сексу), а также оргазм, эрекция, мастурбация, эякуляция, половое сношение (например, признаки сексуального поведения) в каждый из этих 7 дней. Каждый день при анализе отмечалось 0 (т.е. отсутствие
чего бы то ни было) или 1 (какой-либо признак), количество отмеченных дней в 7-дневный период суммировали. Среднее четырех признаков побуждения к сексу рассматривали как количество набранных
очков по сексуальным побуждениям, а то же для пяти признаков сексуального побуждения - как показатель сексуального побуждения (от 0 до 7). Пациенты также исследовали свой уровень сексуальных желаний, сексуального наслаждения и удовлетворения от эрекции, используя 7-балльную шкалу, подобную
Likert шкале (0-7), и исходя из степени полноты эрекции (от 0 до 100%). Пациенты оценивали свое настроение, используя 7-балльную шкалу (0-7). Исследуемые характеристики включали позитивные реакции:
тревога, дружелюбие, энергичность, хорошие/добрые чувства, и негативные реакции: гнев, раздражительность, печаль, утомление, нервозность. Подсчитывались средние значения за неделю. Детали такого
опроса сначала просто описывались и затем полностью включались в отчет. См. Wang et al., Testosterone
Replacement Therapy Improves Mood in Hypogonadal Men-A Clinical Research Center Study, 81 J. Climical
Endocrinology & Metabolism 3578-3583 (1996).
а. Либидо.
Как показано на фиг. 21(а), на базовой линии сексуальные побуждения были одного и того же
уровня во всех исследуемых группах. После трансдермального лечения тестостероном итоговое сексуальное побуждение значительно повысилось. Изменение в итоговом счете по шкале по сравнению с базовой линией, однако, не имело различий внутри трех исследуемых групп.
Либидо исследовали, отмечая по линейной шкале: (1) сексуальное желание, в целом, (2) наслаждение от сексуальной активности без партнера и (3) наслаждение от сексуальной активности с партнером.
Как показано на фиг. 21(b) и в табл. 24, сексуальное желание, в целом, увеличилось после трансдермального лечения тестостероном без внутригрупповых различий. Сексуальное удовлетворение без партнера
или с партнером (фиг. 21(с) и табл. 25 и 26) также усилилось.
- 29 -
009815
Аналогично, проявление сексуального поведения значительно повысилось у всех испытуемых.
Улучшения в сексуальном поведении по отношению к исходному уровню не отличались при применении трансдермальных средств.
Таблица 24
Сексуальное желание (в целом)
Изменения от дня 0 к дню 180 в группе перед началом лечения
(среднее значение±станд. отклонение)
Таблица 25
Уровень сексуального удовлетворения без партнера
Изменения от дня 0 к дню 180 в группе перед началом лечения
(среднее значение±станд. отклонение)
Таблица 26
Уровень сексуального удовлетворения с партнером
Изменения от дня 0 к дню 180 в группе перед началом лечения
(среднее значение±станд. отклонение)
b. Сексуальное поведение.
На фиг. 22(a) показано, что, несмотря на то, что все исследуемые группы имели одинаковый рейтинг сексуального поведения, этот рейтинг повысился во всех группах после трансдермального лечения.
Кроме того, проведенные самими пациентами исследования в части удовлетворенности эрекцией (фиг.
22(b) и табл. 27), а также степени полноты эрекции (фиг. 22(c) и табл. 28) показали, что они увеличились
при заместительной терапии тестостероном без существенных различий между группами.
Улучшение сексуальной функции не было обусловлено дозой или способом введения тестостерона.
Не сказывались на улучшениях функции и уровни сывороточного тестостерона, достигнутые за счет различных препаратов тестостерона. Эти данные наводят на мысль, что уже при достижении критического
уровеня (уровень сывороточного тестосерона, вероятно, при нижнем пределе нормы) происходит нормализация сексуальной функции. Повышение уровней сывороточного тестостерона далее выше верхней
границы нормы не увеличивает дополнительно число сексуальных побуждений или не стимулирует сек- 30 -
009815
суальное поведение.
Таблица 27
Удовлетворение продолжительностью эрекции
Изменения с дня 0 к дню 180 в группе перед началом лечения
(среднее значение±станд. отклонение)
Таблица 28
Степень полноты эрекции
Изменения от дня 0 к дню 180 в группе перед началом лечения
(среднее значение±станд. отклонение)
с. Настроение.
Суммарные данные, характеризующие положительные и отрицательные реакции настроения на заместительную терапию тестостероном, показаны на фиг. 23(а) и (b). Все три исследуемые группы имели
одинаковые исходные баллы на базовой линии, и все испытуемые отметили улучшение, т.е. позитивное
настроение. Аналогично, баллы, характеризующие негативное настроение, были схожими во всех трех
группах на базовой линии и отклики на трансдермальное использование тестостерона показали существенное (их) уменьшение без особых различий по группам. В частности, признаки положительного настроения, такие как чувство благополучия, достаточный запас энергии, усилились, а признаки плохого
настроения, такие как тоска, печаль, раздражительность, уменьшились. Улучшение настроения наблюдалось на 30-й день, и оно сохранялось при продолжающемся лечении. Улучшение настроения не зависит
от степени повышения содержания тестостерона в сыворотке. Максимум признаков улучшения настроения наблюдался, когда уровень сывороточного тестостерона повышался до пределов нижней границы
нормы. Таким образом, чувствительность в части сексуальной функции и настроения у гипогонадальных
мужчин в ответ на лечение тестостероном, по-видимому, зависит от достижения порогового значения
нижней границы диапазона нормы сывороточного тестостерона.
4. Сила мышц.
Силу мышц определяли в дни 0, 90 и 180. Для измерения мышечной массы в упражнениях «beneh
press» и «seated log pres» использовали метод «одного повторяющегося максимума («1-RM»). В исследуемую группу мышц включались мышцы бедер, икр, плечевого пояса, рук и грудной клетки. Метод 1RM оценивает максимальную силу, обеспечивающую мощность мышц, использованных в данном тесте.
После 5-10-минутной прогулки и периода растягивания тест начинали с веса, который, как полагали,
соответствует максимуму силы пациента. Тест повторяли, добавляя еще примерно по 2-10 фунтов, пока
пациент не оказывался в состоянии, в котором он был не способен поднять дополнительный вес в приемлемой форме. Мускульную силу оценивали у 167 из 227 пациентов. 4 из 16 подразделений не принимали участия в определении силы мышц из-за того, что не было соответствующего оборудования.
Мышечные ответы на определение мускульной силы с помощью пресс-упражнений для
рук/грудной клетки и ног показаны на фиг. 24(a) и (b) и в табл. 29. В трех исследуемых группах не было
статистически значимых различий в базовой линии при определениях силы мышц рук/грудной клетки и
ног. В целом, мускульная сила повысилась в ногах и руках во всех трех группах без межгрупповых раз- 31 -
009815
личий на день 90 и день 180. Результаты показывают увеличение мускульной силы на 90-й и 180-й дни
больше в ногах, чем в руках, но не отмечено ни различий внутри исследуемых групп, ни зависимости от
разных дней определения. Регулировка дозы на 90-й день несущественно повлияла на силу мышц при
лечении трансдермальными препаратами тестостерона.
Таблица 29
Сила мышц - дни 0, 90 и 180
Уровни и изменения (lbs.) от дня 0 до дня 90 и от дня 0 до дня 180 в группе к концу лечения
5. Очертания тела, фигура.
Очертания тела оценивали с помощью DEXA с Hologic серий 2000 или 4500 А в дни 0, 90 и 180.
Эти определения проводились на 168 из 227 пациентов, т.к. Hologic DEXA оборудование было недоступно в 3 из 16 подразделений. Все определения в отношении фигуры и анализировали, и производили с
помощью Hologic (Waltman, MA).
На базовой линии не отмечалось значительных различий в общей массе тела («ТВМ»), общей массе
тела без жира («TIN»), доле жировой ткани («PFT») и общей жировой массе тела («TFT») в трех исследуемых группах. Как показано на фиг. 25(а) и в табл. 30, во всех испытуемых группах увеличилась ТВМ.
Повышение ТВМ произошло, главным образом, вследствие повышения TLN. На фиг. 25(b) и в табл. 30
показано, что после 90 дней замещения тестостерона повышение TLN значительно заметнее в группе с
дозой AndroGel® 10,0 г/день, чем в двух других группах. На 180-й день повышение TLN еще более возросло или сохранилось во всех получавших AndroGel® группах, а также в группе с тестостероновым пластырем.
На фиг. 25(с) и (d) показывают, что PFT уменьшилось во всех группах, получающих лечение трансдермально AndroGel®. Спустя 90 дней лечения TFT существенно снизилась в группах, получавших 5,0 и
10,0 г/день AndroGel®, но не изменилась в группе с тестостероновым пластырем. Это снижение сохранялось на 180-й день. Соответственно, в дни 90 и 180 снижение PFT оставалось на существенно более низком уровне в группах, получавших лечение AndroGel®, и не так заметно снижалось в группе с тестосте- 32 -
009815
роновым пластырем.
Повышение TLN и снижение TFT, обусловленные заместительной терапией с помощью тестостерона,
показали значительную корреляцию с уровнем сывороточного тестостерона, обеспеченного за счет тестостеронового пластыря и различных доз AndroGel®. Тестостероновый гель, введенный в дозе 10,0 г/день,
привел к повышению нежирной массы тела в большей степени, чем в группах, получающих тестостероновый пластырь и 5,0 г/день AndroGel®. Изменения были заметны на 90-й день лечения и сохранялись
или повышались к дню 180. Такие изменения в очертаниях тела были заметны уже несмотря на то, что
пациентам было отменено лечение тестостероном. За 6 недель до этого достигалось снижение TFT и PFT
относительно сывороточного тестостерона, оно было различным для разных исследуемых групп. Группа
получающих тестостероновый пластырь не показала уменьшения PFT или TFT спустя 180 дней после
(начала) лечения. Лечение AndroGel® (от 5,0 до 10,0 г/день) в течение 90 дней уменьшало PFT и TFT. Это
снижение сохранялось в группе, получающей дозу 5,0 и 7,5 г/день в течение 180 дней, но затем снижалось при продолжении лечения более высокой дозой AndroGel®.
Таблица 30
Изменение значений в параметрах фигуры (DEXA)
по сравнению с базовой линией на день 90 и базовой линией на день 180
6. Липидный профиль и (био)химия крови.
Уровни сывороточного общего холестерина, HDL и LDL холестерина на базовой линии (исходно)
незначительно отличаются во всех исследуемых группах. При трансдермальной терапии тестостероном
не было обнаружено ни общего эффекта от лечения, ни межгрупповых различий в концентрациях в сыворотке общего холестерина, HDL- и LDL-холестерина (фиг. 5(d)) и триглицеридов (данные не показаны). Имело место значительное изменение сывороточных концентраций общего холестерина от времени
(р=0,0001), концентрации на дни 30, 90 и 180 были значительно ниже, чем на день 0.
Примерно 70-95% пациентов не имели существенного изменения в их кривой липидов в сыворотке
в течение заместительной терапии тестостероном. Уровни общего холестерина, которые были первоначально высокими, стали ниже диапазона нормы (у каждой лаборатории центра) на 180-й день на 17,2,
20,4 и 12,2% исследуемых лиц с тестостероновым пластырем, дозой AndroGel® 5,0 г/день, дозой AndroGel®
10,0 г/день, соответственно. Уровни сывороточного HDL-холестерина (сначала нормальные) снижались
ниже границы нормы (в каждой лаборатории центра) на 9,8, 4,0, 9,1 и 12,5% у исследуемых лиц на день
180 при лечении тестостероновым пластырем AndroGel® с дозой 5,0, 7,5 и 10,0 г/день, соответственно.
Ни в одной из исследуемых групп не наблюдалось клинически значимых изменений при исследовании
- 33 -
009815
функции почек или печени.
7. Воспаления кожи.
Исследования воспалений кожи проводили при каждом клиническом осмотре с помощью следующей
шкалы: 0 = эритема отсутствует; 1 = минимальная эритема; 2 = умеренная эритема с четко очерченными
краями; 3 = интенсивная эритема с отеком; 4 = интенсивная эритема с отеком, и волдырем, и эрозией.
Переносимость ежедневного применения AndroGel® в исследуемых дозах была гораздо более высокой, чем в отношении пластыря с тестостероном. Минимальное кожное воспаление (эритема) при местном применении было отмечено у 3 пациентов в группе получающих дозу 5,0 г/день AndroGel® (5,7%) и
еще у 3 пациентов (5,3%) в группе получающих дозу 10,0 г/день AndroGel®.
Кожные раздражения, варьирующие по интенсивности от минимального до сильного (слабая эритема, переходящая в отечную с волдырем), наблюдали у 65,8% пациентов в группе, получающей пластырь. Из-за кожных раздражений, вызванных тестостероновым пластырем, 16 испытуемых прекратили
опыт; 14 из них имели от умеренных до сильных кожные реакции в зонах лечения. Никто из пациентов,
которые получали AndroGel®, не прекратили опыта из-за неблагоприятных кожных реакций. Открытая
система и более низкие концентрации спирта в составе AndroGel® заметно снижали кожное воспаление,
что свидетельствует о лучшей переносимости и длительной заместительной терапии тестостероном.
Кроме того, основываясь на разнице в весе разданных и возвращенных флаконов с AndroGel®, значение восприимчивости было 93,1 и 96,0% для получающих 5,0 и 10,0 г/день AndroGel® групп в течение
1-90 дней, соответственно. Восприимчивость оставалась выше 93% для всех получающих AndroGel®
групп в дни 91-180. Исходя из подсчета пластырей, возвращенных испытуемыми, восприимчивость к
тестостероновому пластырю была 65% в течение 1-90 дней и 74% в течение 91-180 дней. Более низкая
восприимчивость в группе с тестостероновым пластырем была, главным образом, следствием кожных
реакций, судя по заметкам испытуемых.
Таблица 31
Случаи неблагоприятных событий, связанных с кожей, у пациентов в дни 1-180,
которые сохранились с момента начала лечения
Пример 2. Дозированные формы и средства для выделения геля.
Настоящее изобретение направлено на способ распределения и упаковки геля. В одном варианте
изобретения оно включает ручной насос, способный выпустить около 8,5 г геля тестостерона за каждое
движение.
В другом варианте гель расфасовывается в пакеты из фольги, содержащие полиэтиленовые вкладыши. Каждый пакет вмещает 2,5 г геля тестостерона. Пациент просто разрывает пакет вдоль линии
перфорации, чтобы выдавить гель. Однако, поскольку изополимиристат связывается с полиэтиленовым
вкладышем, в гель еще добавляется дополнительный изопропилмиристат для того, чтобы получить фармацевтически эффективный гель при использовании данного варианта подачи тестостерона.
В частности, при выдавливании геля из пакетика из фольги около 41% изопропилмиристата используется в гелевой композиции (т.е. около 0,705 г вместо около 0,5 г в табл. 5) для того, чтобы компенсировать это явление.
Композиция может быть также расфасована в жесткий мультидозовый контейнер (например, с ручным насосом), имеющий пакет большего размера из фольги с гелем внутри контейнера. Такие пакеты
большего размера часто включают полиэтиленовый вкладыш, как было указано выше.
Оба варианта позволяют пациенту аккуратно выдавить определенное количество геля (например,
2,5, или 5,0, или 7,5 г и т.д.) на тело. Такие механизмы доставки позволяют таким образом вводить гель в
форме единичной дозы в зависимости от конкретных нужд и особенностей пациента.
- 34 -
009815
Несмотря на то, что изобретение описано с учетом конкретных вариантов и примеров, следует понимать, что возможны другие варианты, в которых используется идея настоящего изобретения, без
ущерба объему изобретения. Настоящее изобретение определено формулой изобретения, и все любые
модификации, варианты и эквиваленты будут соответствовать духу и объему нижеприводимой формулы
изобретения.
ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ
1. Способ получения упаковки с дозированной формой тестостеронового геля для лечения гипогонадизма, увеличения плотности минералов в кости, повышения либидо и сексуальной активности, улучшения настроения, повышения силы мышц и/или улучшения фигуры у мужчин, включающий следующие этапы:
производство пакета из фольги, включающего вкладыш из полиэтилена;
получение трансдермального тестостеронового геля, содержащего (вес./вес.)
Тестостерон
От 0,1 до 10,0
Полиакриловые кислоты, например карбопол
От 0,1 до 5,0
Изопропилмиристат
От 0,141 до 7,05
Этиловый спирт
От 30 до 98
помещение указанного геля в пакет из фольги.
2. Способ по п.1, при котором указанный трансдермальный тестостероновый гель включает
(вес./вес.)
Тестостерон
От 0,5 до 5,0
Полиакриловые кислоты, например карбопол
От 0,1 до 2,0
Изопропилмиристат
От 0,141 до 2,82
Этиловый спирт
От 40 до 90
3. Способ по любому из пп.1 или 2, при котором упаковка с дозированной формой представляет собой пакет из фольги с единичной дозой.
4. Способ по п.3, при котором единичная доза содержит 2,5, 5,0 или 7,5 г тестостеронового геля.
5. Способ по любому из пп.1 или 2, при котором упаковка с дозированной формой представляет собой мультидозовый контейнер.
6. Способ по п.5, при котором мультидозовый контейнер снабжен ручным насосом.
7. Способ по п.6, при котором указанный контейнер обеспечивает высвобождение тестостеронового
геля с возрастанием дозы на 2,5 г.
8. Упаковка с дозированной формой тестостеронового геля для лечения гипогонадизма, увеличения
плотности минералов в кости, повышения либидо и сексуальной активности, улучшения настроения,
повышения силы мышц и улучшения фигуры у мужчин, полученная способом по любому из пп.1-7.
9. Упаковка с дозированной формой тестостеронового геля для лечения гипогонадизма, увеличения
плотности минералов в кости, повышения либидо и сексуальной активности, улучшения настроения,
повышения силы мышц и/или улучшения фигуры у мужчин, включающая пакет из фольги, который содержит вкладыш из полиэтилена, содержащий трансдермальный тестостероновый гель, обеспечивающая
эффективное высвобождение геля, содержащего (вес./вес.)
Тестостерон
От 0,1 до 10,0
Полиакриловые кислоты, например карбопол
От 0,1 до 5,0
Изопропилмиристат
От 0,1 до 5,0
Этиловый спирт
От 30 до 98
в которую к высвобождаемому гелю дополнительно добавлен изопропилмиристат в количестве, компенсирующем изопропилмиристат, связавшийся с полиэтиленом.
10. Упаковка по п.9, которая обеспечивает эффективное высвобождение геля, содержащего
(вес./вес.)
Тестостерон
От 0,5 до 5,0
Полиакриловые кислоты, например карбопол
От 0,1 до 2,0
Изопропилмиристат
От 0,1 до 2,0
Этиловый спирт
От 40 до 90
11. Упаковка по любому из пп.9 или 10, которая представляет собой пакет из фольги, содержащий
единичную дозу тестостеронового геля.
12. Упаковка по п.11, в которой единичная доза содержит 2,5, 5,0 или 7,5 г тестостеронового геля.
13. Упаковка по любому из пп.9 или 10, которая представляет собой мультидозовый контейнер.
14. Упаковка по п.13, в которой мультидозовый контейнер снабжен ручным насосом.
15. Упаковки по п.14, в которой указанный контейнер обеспечивает высвобождение тестостеронового геля с возрастанием дозы на 2,5 г.
16. Упаковка по любому из пп.8-15 для лечения гипогонадизма.
17. Применение тестостеронового геля, содержащего (г, вес./вес.)
- 35 -
009815
Тестостерон
От 0,1 до 10,0
Полиакриловые кислоты, например карбопол
От 0,1 до 5,0
Изопропилмиристат
От 0,1 до 5,0
Этиловый спирт
От 30 до 98
для получения лекарственного средства для лечения гипогонадизма у мужчин, увеличения плотности
минералов в кости, повышения либидо и сексуальной активности, улучшения настроения, повышения
силы мышц и/или улучшения фигуры путем нанесения геля на кожу.
18. Применение по п.17, при котором происходит увеличение плотности минералов в костях позвоночника и/или в бедренной кости.
19. Применение по п.17, при котором происходит увеличение силы мышц ног.
20. Применение по п.17, при котором происходит увеличение сексуальной активности.
21. Применение по п.17, при котором улучшение фигуры происходит за счет уменьшения жировой
прослойки.
22. Применение по любому из пп.17-21, при котором тестостероновый гель содержит (вес./вес.)
Тестостерон
От 0,5 до 5,0
Полиакриловые кислоты, например карбопол
От 0,1 до 2,0
Изопропилмиристат
От 0,1 до 2,0
Этиловый спирт
От 40 до 90
Фиг. 1
Фиг. 2
- 36 -
009815
Фиг. 3
Фиг. 4
Фиг. 5(а)
- 37 -
009815
Фиг. 5(b)
Фиг. 5(c)
Фиг. 5(d)
- 38 -
009815
Фиг. 5(e)
Фиг. 5(f)
Фиг. 5(g)
- 39 -
009815
Фиг. 5(h)
Фиг. 6(a)
Фиг. 6(b)
- 40 -
009815
Фиг. 6(c)
Фиг. 6(d)
Фиг. 6(e)
- 41 -
009815
Фиг. 6(f)
Фиг. 6(g)
Фиг. 7
- 42 -
009815
Фиг. 8
Фиг. 9
Фиг. 10
- 43 -
009815
Фиг. 11
Фиг. 12(a)
Фиг. 12(b)
- 44 -
009815
Фиг. 12(c)
Фиг. 12(d)
Фиг. 13(a)
- 45 -
009815
Фиг. 13(b)
Фиг. 13(c)
Фиг. 13(d)
- 46 -
009815
Фиг. 14(a)
Фиг. 14(b)
Фиг. 15
- 47 -
009815
Фиг. 16
Фиг. 17
Фиг. 18
- 48 -
009815
Фиг. 19
Фиг. 20
Фиг. 21(a)
- 49 -
009815
Фиг. 21(b)
Фиг. 21(с)
Фиг. 22(a)
Фиг. 22(b)
- 50 -
009815
Фиг. 22(c)
Фиг. 23(a)
Фиг. 23(b)
Фиг. 24(a)
- 51 -
009815
Фиг. 24(b)
Фиг. 25(a)
Фиг. 25(b)
- 52 -
009815
Фиг. 25(c)
Фиг. 25(d)
Евразийская патентная организация, ЕАПВ
Россия, 109012, Москва, Малый Черкасский пер., 2/6
- 53 -