КаК выявить раК щитовидной железы на ранних стадиях

№43 сентябрь 2012 г.
АКТУАЛЬНО
Как выявить рак щитовидной железы
на ранних стадиях
За последние два десятилетия в Омской области отмечен рост заболеваемости
раком щитовидной железы (РЩЖ). По данным канцер-регистра бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический онкологический диспансер» заболеваемость за 2010 год по Омской области составила 13,7, а по городу Омску -11,9
на 100 тыс. населения.
В результате разработки и внедрения системного комплекса мероприятий по улучшению лечебнодиагностического процесса по диагностике, лечению
и профилактике в настоящее время в клиническом
диагностическом центре диагностируется до 50%
случаев рака щитовидной железы, учтенных в областном канцер-регистре.
Разработанный алгоритм диагностики рака
щитовидной железы состоит из тесно взаимосвязанных между собой неразрывных блоков. Задача врача эндокринолога сводится к первому
детальному обследованию больного, формированию группы повышенного онкологического риска,
оформлению этапного маршрута и плана диагностики заболевания.
Стандартное ультразвуковое исследование щитовидной железы, по нашему глубокому убеждению,
целесообразно рекомендовать как массовое (скрининговое) всем категориям больных, обратившихся
на прием к эндокринологу.
Клинико-диагностическая лаборатория нашего
учреждения в совершенстве и по международным
стандартам владеет всеми видами гормональных исследований. С целью выявления рецидивов рака щитовидной железы после тиреоидэктомии наиболее
информативным является определение онкомаркеров (тиреоглобулина, кальцитонина).
Метод аспирационной пункционной биопсии мы
рассматриваем как один из 3 основных звеньев контроля и заключительного этапа ультразвукового диагностического скрининга при данной локализации
рака. В настоящее время в клиническом диагностическом центре организовано два специализированных кабинета инвазивных методов исследования,
работающих в режиме малой операционной.
Опыт наших докторов согласуется с данными литературы последних лет. За 2011 год проведено 3504
пункций щитовидной железы, при этом выявлено 119
случаев первичного рака щитовидной железы в I-II стадиях, в том числе и микрокарцином. Цитологическое
исследование пунктата, в связи с высокой чувствительностью метода в диагностике злокачественной
патологии ЩЖ, является единственным морфологическим методом дооперационной диагностики.
За последние 5 лет проведено более 80 тыс. ультразвуковых исследований щитовидной железы и
выявлено 427 клинических наблюдений рака щитовидной железы, подтвержденных цитоморфологическим исследованием.
В результате совершенствования онкологической
и эндокринологической служб, обеспечения преемственности между Клиническим диагностическим
центром и онкологическим диспансером, за последние 20 лет в Омской области отмечается высокий
уровень выявляемости раннего рака щитовидной
железы в I-II стадиях ( с 57,3% в 1991 году до 82,4%
в 2010-ом, по РФ -74,9%).
Отметим, на этапе выявления злокачественных
новообразований требуется всестороннее обследование больных с обязательным включением в сферу
интересов всех органов – мишеней.
Татьяна Решетняк,
врач - эндокринолог
высшей квалификационной категории,
Иван Плаксин,
врач - онколог высшей квалификационной категории,
кандидат медицинских наук
МЕТОДЫ И МЕТОДИКИ
Дифференциальную диагностику
обеспечивают ультразвуковые исследования
Нередко больные обращаются с жалобой на увеличение шейных лимфоузлов
неясной этиологии. Использование ультразвуковой диагностики во многих случаях дает возможность осуществить дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных поражений щитовидной железы.
Анализ накопленных данных показывает, что наиболее частыми ультразвуковыми признаками злокачественности являются гипоэхогенность узла, неровность
контуров, диффузная неоднородность и нередко наличие кальцинатов (при сочетании нескольких таких признаков у одного больного вероятность злокачественного процесса возрастает). При этом размер узла может
быть от 0,5 до нескольких сантиметров. Наиболее часто
гипоэхогенный узел обнаруживается при папиллярном,
медуллярном и анаплазированном раке щитовидной
железы.
Внедрение современных высокоинформативных методов исследования в клиническую практику, таких как
цветное допплеровское картирование в комбинации с
ультразвуковым исследованием в серошкальном режиме и с использованием пункционной биопсии, открывает
новые возможности в проведении дифференциальной
диагностики узловых образований железы.
Ультразвуковое исследование информативно в отношении контроля за результатами лечения и диагностики рецидивов рака. Рецидив в области удаленной доли
обладает теми же качественными характеристиками, а
именно признаком сниженной эхогеннности, как и при
первичном поражении.
Из диффузных поражений чаще всего встречается хронический аутоиммунный тиреоидит. Между тем,
до внедрения в клиническую практику ультразвуковых
методик обследования диагностика хронических тиреоидитов была крайне затруднена, и больные часто не
получали необходимой помощи. Сегодня совсем иная
ситуация. Специалисты ульразвуковой диагностики хорошо видят картину патологических изменения в щитовидной железе. Так, известно, что для этой группы заболеваний, как правило, характерно увеличение органа
(ширины и толщины, а также расширение перешейка).
За счет этого железа приобретает округло-сглаженный
вид. При этом выделяют типичные ультразвуковые варианты хронического аутоиммунного тиреоидита:
1. Диффузная форма, когда имеется увеличенная железа обычной формы, с четкими контурами
и ультразвуковыми признаками, характерными
для хронического тиреоидита.
2. Диффузно-узловая форма, когда определяется узел или узлы различного размера на фоне
диффузных изменений всей железы. Узел (узлы)
нечетко отграничен, внутренняя его структура
такая же, как и окружающей тиреоидной ткани. В
зависимости от размера узла форма железы может быть изменена.
3. На фоне хронического аутоиммунного тиреоидита определяются узлы различной эхогенности и структуры.
Особое значение имеет дифференциальный диагноз
хронического аутоиммунного тиреоидита и многоузлового зоба, так как в последнем случае показано хирургическое лечение, а при хроническом аутоиммунном
тиреоидите лечение начинают с консервативной гормонотерапии.
Марина Зыкова,
врач высшей квалификационной категории
отдела ультразвуковой диагностики КДЦ
“Вестник Диагностического центра” № 43 сентябрь 2012
РАЗВИТИЕ
Маркеры новообразований
щитовидной железы
Заболевания щитовидной железы по распространённости занимают второе место среди эндокринных заболеваний после сахарного диабета. Они развиваются в результате нарушений регуляции
функций щитовидной железы, изменений биосинтеза тиреоидных гормонов или их действия в тканях.
Тиреоидные гормоны влияют практически на все
метаболические процессы в организме.
Тиреотропный гормон (ТТГ) секретируется в аденогипофизе импульсно и циркадными ритмами, играет
центральную роль в регуляции роста и функционирования ЩЖ, стимулируя синтез Т4 и Т3 и выделение
их в кровь. Современные диагностические наборы
третьего поколения позволяют обнаружить концентрацию ТТГ менее 0,01 мМЕ/л, что позволяет чётко
разграничить гипертиреоз (содержание ТТГ снижено) и эутиреоз (содержание ТТГ в норме). Именно с
определения ТТГ следует начинать диагностику при
подозрении на отклонения в гормональной активности щитовидной железы.
Под термином «тиреоидные гормоны» подразумеваются йодированные производные аминокислоты
тирозина: Т4 и Т3. Биологически активными формами Т4 и Т3 принято считать FT4 и FT3. Для первичной
диагностики тиреостатуса целесообразно назначение
FT4 и FT3 (в дополнение к ТТГ), т.к. их концентрации
не зависят от уровня тироксин-связывающего глобулина в крови.
При гипотиреозе концентрация ТТГ повышается.
Диагноз подтверждают низкие концентрации свободного тироксина (FT4), общего тироксина (Т4) и общего трийодтиронина (Т3) в крови. В случаях субклинического лёгкого гипотиреоза, когда уровень FТ4 и
Т4 в крови находится в пределах нормы, выявление
повышенного содержания ТТГ приобретает решающее значение. Низкий уровень ТТГ при гипотиреозе
свидетельствует о недостаточности гипофиза или ги-
поталамуса и исключает первичное нарушение функции ЩЖ.
При гипертиреозе синтез и секреция ТТГ подавлены. В результате первичный гипертиреоз характеризуется повышенным содержанием тиреоидных гормонов (Т4, Т3) в крови и недостатком ТТГ.
Для синтеза тиреоидных гормонов в клетках ЩЖ
требуются два субстрата – внутренний и внешний.
Внутренний субстрат – тиреоглобулин (ТГ), а внешний – йод (его присутствие в пище).
В настоящее время ТГ используют в качества маркёра новообразований в ЩЖ, а у больных с удалённой
щитовидной железой или подвергнувшихся лечению
радиоактивным йодом, - для оценки эффективности
проведённого лечения.
Рецидивы доброкачественных и злокачественных
опухолей ЩЖ сопровождаются повышением концентрации ТГ в крови у большинства больных. Концентрация ТГ повышена также у больных с подострым
тиреоидитом, с гипертиреозом, при эндемическом
зобе, при болезни Грейвса.
Другой не менее важный маркёр новообразований
в ЩЖ – это определение кальцитонина. Это пептидный гормон, синтезируемый клетками парафолликулярного эпителия (С-клетками) ЩЖ, который в
норме участвует в регуляции кальциевого обмена,
являясь физиологическим антагонистом паратгормона. В клинической практике определение кальцитонина необходимо для диагностики медуллярного
рака ЩЖ, поскольку при этом заболевании его содержание в крови значительно возрастает, а также
НАУКА и ПРАКТИКА
Елена Титова,
врач клинической лабораторной диагностики
высшей квалификационной категории,
кандидат медицинских наук
РАЗНОЕ...
Метод ТАБ -
первый в верификации узлов
Широкое внедрение в диагностическую практику тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) оказало большое влияние на прогрессивные изменения тактики ведения больных с патологией щитовидной железы. Легкость выполнения, умеренная стоимость,
минимальные побочные осложнения, амбулаторный характер процедуры в сочетании с
высокой чувствительностью и специфичностью цитологического исследования позволили стать этому методу первым на предоперационном этапе в верификации узловых
образований щитовидной железы и определении дальнейшей тактики ведения пациента.
Применение этого метода позволило существенно
снизить неоправданные хирургические вмешательства,
тем самым, достигая несомненно значимый лечебный
и экономический эффект. В клиническом даигностическом центре метод ТАБ с последующим цитологическим
исследование введен в практику с 1993 года. Сначала
это были немногочисленные пункции, а в 1994 году они
были поставлены на поток после специального обучения
врачей ультразвуковой диагностики и врачей-цитологов.
В нашем учреждении проводится более 3500 исследований пунктатов щитовидной железы в год. Главной
задачей данного метода исследования является ранжирование узловых образований щитовидной железы на
доброкачественные и злокачественные, что определяет
дальнейшую тактику ведения пациента.
Основной верифицированной нозологической единицей является узловой зоб, который бывает коллоидный,
кистозный или клеточный. Далее по частоте встречаемости идет тиреоидит: аутоиммунный тиреоидит Ха-
для комплексной оценки нарушений кальциевого
обмена (совместно с определением паратгормона и
витамина Д).
С конца 50-х годов 20-го столетия в эндокринологии утвердилось понятие аутоиммунных заболеваний, что означает появление в организме человека
антител, взаимодействующих с собственными антигенами тканей и вызывающих патологические изменения в железах внутренней секреции. В случае
тиреоидной патологии собственные лимфоциты продуцируют факторы, воздействующие на клетки ЩЖ,
вызывая в ней морфологические и функциональные
изменения.
В зависимости от этих изменений различают два
заболевания, являющимися аутоиммунными заболеваниями ЩЖ: диффузный токсический зоб (ДТЗ)
и аутоиммунный тиреодит (АИТ). Среди этой группы аутоантител выделяют: антитела к рецепторам
ТТГ (анти – R - ТТГ), антитела к тиреоидной пероксидазе (анти-ТПО), антитела к тиреоглобулину
(анти-ТГ).
Подводя итог предоставленной вам информации, дорогие пациенты, очень важно сопоставление результатов лабораторных исследований,
результатов УЗИ щитовидной железы с вашим
клиническим состоянием на этапе обследования
тиреостатуса.
шимото и хронический лимфоцитарный тиреоидит. Все
пациенты с данной патологией консультируются эндокринологом и проходят консервативное лечение.
Ежегодно в 3% всех исследований диагностируется
рак щитовидной железы, в основном, папиллярный.
Эти пациенты направляются на оперативное лечение.
Часто это совсем небольшие образования, 5-10 мм в
диаметре. У таких больных нет еще метастазирования
в регионарные лимфатические узлы и проведенная в
ранние сроки операция значительно улучшает прогноз
заболевания.
Ценным метод ТАБ с последующим цитологическим
исследованием является и при определении рецидива
удаленной опухоли, оценки появления метастазов.
Цитологическая диагностика патологии щитовидной
железы требует большого опыта не только для того, чтобы разобраться в природе клеточных элементов, но и
для того, чтобы правильно интерпретировать цитологические данные в комплексе клинико-морфологического
исследования. В связи с этим анализ цитологических
картин в каждой группе заболеваний проводится с учетом
клинических, лабораторных, ультразвуковых данных.
Сотрудники патоморфологического отдела всегда были
и будут приверженцами клинико-морфологического направления в клинической цитологии, что означает постоянную работу в тесном контакте с врачами клинических
специальностей, в первую очередь, специализирующихся в области лечения заболеваний эндокринных органов, и врачами ультразвуковой диагностики.
Ольга Миронова,
врач высшей квалификационной категории
клинической лабораторной диагностики
патоморфологического отдела КДЦ
Учредитель: Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области “Клинический диагностический центр”. Издатель: Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области “Клинический диагностический центр”, 644024, г.Омск, ул. Ильинская, д.9.
Дизайн и верстка: Емельянова Д.И. Адрес редакции: 644024, г.Омск, ул. Ильинская, д.9. Отпечатано в ГП Омская областная типография, 644070, г.Омск, ул. Декабристов, 37. Тираж 500 экз. Распространяется бесплатно.
Подписано в печать 21.08.12. Дата выпуска 23.08.12. Главный редактор Колоколов В.Г.
НашИ юбилярЫ
Ольга Ивановна Бабикова,
врач - рентгенолог
отделения рентгенодиагностики,
Любовь Николаевна Токарева,
санитарка эндоскопического отдела,
Александр Васильевич Дехтиренко,
слесарь-сантехник энергослужбы.
С юбилеем поздравляем
И хотим от души пожелать,
Чтобы солнце, луна и все звезды
В мирном небе могли Вам сиять.
Любовь, уваженье, признанье
Заслужены честным трудом,
О долге Вы помните прежде,
О личных удобствах —потом.
Вас знают как верного друга,
Готового на помощь прийти,
Готового жертвовать многим,
Чтоб только беду отвести.
СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
регистратура.......................................тел.: 37-27-28
диспетчерская.....................................тел.: 37-27-57
справочная...........................................тел.: 37-27-70
сайт: www.okd-center.ru