ШЕЙКА МАТКИ И ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ Что?

Что?
ШЕЙКА МАТКИ
И ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ
Пост-релиз и материалы научной программы
II Междисциплинарного форума с международным участием
(Москва, 27, 28 февраля — 1 марта 2014 года)
УДК 618.2
ББК 57.16
Ш39
Авторы-обозреватели:
Маклецова Светлана Александровна, канд. мед. наук, директор журнала
StatusPraesens, Алеев Игорь Александрович, канд. мед. наук, научный эксперт журнала StatusPraesens, Вершинская Ольга Анатольевна, Рябинкина Татьяна Сергеевна,
Ипастова Ирина Дмитриевна, Бриль Юлия Альбертовна, Добрецова Татьяна Анатольевна, Катаева Ольга Александровна, редакция журнала StatusPraesens
Ш39 Шейка матки и вульвовагинальные болезни. Пост-релиз и материалы научной программы II Междисциплинарного форума с международным участием (Москва, 27, 28 февраля — 1 марта 2014 года). — М.: Редакция журнала
StatusPraesens, 2015. — 24 с.
ISBN 978-5-905796-59-3
Издание представляет собой пост-релиз и материалы научной программы II Междисциплинарного форума с международным участием «Шейка матки и вульвовагинальные болезни», прошедшего 27, 28 февраля — 1 марта 2014 года в Москве.
Мероприятие вызвало большой интерес практикующих врачей, ярким свидетельством чего стали цифры: 2103 зарегистрировавшихся для участия в форуме, более
170 выступлений ведущих экспертов отрасли, представляющих не только Россию,
но и зарубежье (Испанию, Швецию, Германию, Бельгию, США, Великобританию,
Италию). Наиболее значимые выступления отражены в настоящем выпуске.
Предназначено для практикующих акушеров-гинекологов, аспирантов, ордина9 785 905 79 669 2
785 905 79 653 1
9 785 905
торов, интернов профильных9 кафедр,
студентов старших
курсов медицинских вузов.
79 666 1
УДК 618.2
ББК 57.16
Медицинский директор: канд. мед. наук Маклецова Светлана Александровна. Креативный директор: Кристал Виталий.
Арт-директор: Володина Алиса. Выпускающий редактор: Лёвкина Наталья. Научный эксперт: канд. мед. наук Алеев Игорь
9 785 905
79Вёрстка:
652 4 Рябов Роман.
9 785 905
655 5 Татьяна, Рябинкина
9 785 905
Александрович. Ответственные редакторы: Катаева
Ольга,79
Добрецова
Татьяна.
Корректор: Соседова Елена. Художник: Разгулина Лина
79 668 5
Подписано в печать 5.02.2015. Бумага офсетная. Печать офсетная.
Формат 60×90 1/16. Объём 1,5 п.л. Тираж 27 500. Заказ №1500582-АК.
ООО «Медиабюро Статус презенс». 105082, г. Москва, ул. Б. Почтовая, д. 26в, стр. 2,
Бизнес-центр Post-Plaza, оф. 613. Тел.: +7 (499) 346 3902, e-mail: info@praesens.ru, www.praesens.ru.
9 785 905 79 657 9
9 785 905 79 654 8
9 785 905 79 659 3
9 785 905 79 656 2
Отпечатано в типографии «Принт Люкс». 111123, Москва, ш. Энтузиастов, д. 31, стр. 17.
ISBN 978-5-905796-59-3
9 785 905 79 670 8
© OOO «Mедиaбюpo Cтaтус пpeзенс», 2015
StatusPraesens / ii
9 785 905 79 661 6
9 785 905 79 658 6
27 февраля 2014 года в Москве стартовал II Междисциплинарный форум с международным участием «Шейка матки и вульвовагинальные болезни». Первый форум прошёл чуть более года назад, и вот уже снова специалисты со всей России и из девяти
стран ближнего зарубежья, работающие в области акушерства и гинекологии, онкологии, дерматовенерологии, косметологии, цитологии и даже пластической хирургии,
собрались на профессиональных площадках, чтобы обменяться опытом, сообщить
о новых достижениях и успехах в диагностике и терапии цервикальных и вульвовагинальных заболеваний, а также обсудить современные тенденции (вплоть до методов эстетической коррекции гениталий) и не решённые на сегодня задачи.
Широкое международное представительство мероприятия наглядно продемонстрировало, что спустя год тема остаётся востребованной и злободневной, а российские и зарубежные специалисты, по-прежнему стремясь стать лучшими в своей области, осознают, что это невозможно без отслеживания информационной динамики,
без плотного профессионального взаимодействия в рамках смежных медицинских
дисциплин. Именно этой цели послужила насыщенная научная программа, включившая более 170 выступлений в составе различных пленарных и секционных заседаний,
нескольких масштабных мастер-классов, а также обучающих лекций.
Т
•
•
•
•
•
•
•
радиционным стало большое количество иностранных участников. Докладчиками выступили приглашённые эксперты, представляющие ведущие мировые
научные университеты и центры:
Проф. Ксавьер Бош (Барселона, Испания), руководитель Европейской научной
программы по исследованию онкологических заболеваний, директор Центра
по папилломавирусной инфекции ICO/ВОЗ, автор глобального плана вакцинации населения Восточной Европы против ВПЧ, одобренного ВОЗ.
Мириам Минтс (Стокгольм, Швеция), проф. кафедры акушерства и гинекологии
Каролинского института.
Докт. мед. наук Франческа Мария Кароцци (Флоренция, Италия), глава диагностического направления по аналитической цитологии и биомолекулярным исследованиям Института профилактики рака (Флоренция).
Проф. Соня Андерссон (Стокгольм, Швеция), проф. кафедры акушерства и гинекологии Каролинского института*.
Александр Свидзинский (Берлин, Германия), главный врач гастроэнтерологической амбулатории и руководитель Молекулярно-генетической лаборатории
университета им. Гумбольдта, ведущий современный исследователь биоплёнок
в мире.
Дора Ильясова (Нью-Йорк–Атланта, США), проф. эпидемиологии Школы общественного здоровья университета штата Джорджия, консультант Департамента по исследованиям рака Медицинского центра Дюкского университета
(Дарем, Северная Каролина).
Жан-Поль Варзи (Брюссель, Бельгия), президент Европейской научной лиги пробиотиков, член правления Фармабиотического научно-исследовательского
института (Овернь, Франция).
* Именно при Каролинском институте в Стокгольме находится Нобелевский комитет по медицине.
1 / StatusPraesens
итер Гринхаус (Бристоль, Великобритания), консультант Бристольского центра
• Псексуального
здоровья, председатель Медиакомитета Британской ассоциации
сексуального здоровья и ВИЧ (BASHH). Неординарная личность, создатель
«Великой стены вагин».
Председателями Оргкомитета выступили ведущие российские эксперты отрасли: засл. деятель науки РФ, проф. Н.С. Кирабаев; засл. деятель науки РФ,
проф. В.Е. Радзинский; член-корр. РАМН, проф. И.В. Поддубная; проф.
С.И. Роговская; проф. Н.М. Подзолкова; проф. Е.В. Липова; проф. И.Б. Манухин; проф. Е.Ф. Кира; проф. М.А. Гомберг и ещё около 80 ведущих специа­
листов.
Общее количество зарегистрированных участников Форума составило 2103 человека. Благодаря организованной on-line-трансляции к многочисленным гостям
форума, присутствующим в залах, смогли присоединиться и «дистанционные»
слушатели — около 3200 индивидуальных подключений. В рамках мероприятия
состоялось 13 пленарных и 19 секционных заседаний, три мастер-класса и две
клинические лекции. Также прошло обсуждение двух протоколов: «Нарушения
биоценоза влагалища. Диагностика и коррекция» и «Цервикальный скрининг».
День первый — 27 февраля 2014 года
8.25–9.25. Клинический разбор: рак шейки матки, пропущенный на этапе предрака. Модератор: проф. Анна Генриховна Кедрова (Москва)
Научно-практическое мероприятие началось с разбора клинических случаев пропущенного на этапе предрака злокачественного заболевания шейки матки. Проф.
А.Г. Кедрова остановилась на трёх клинических наблюдениях инвазивной цервикальной карциномы, отразивших наиболее типичные ошибки на этапе диагностики.
Первый представленный случай продемонстрировал недостаточную чувствительность цитологического
скрининга: у лактирующей пациентки (26 лет), наблюдавшейся у врачей, по её словам, не менее 5 лет по поводу «эрозии» шейки
матки и обратившейся уже после родов к специалистам с жалобами на желтоватые
влагалищные выделения с неприятным запахом, метод дал ложноотрицательный
ответ. Поскольку рак шейки матки (РШМ) имел довольно стёртую картину (что
характерно для родивших женщин в период лактации), онкологическое заболевание не заподозрили и биопсию на раннем этапе не выполнили. ВПЧ-тест женщине
не назначили ни разу. В результате предраковые изменения на ранних стадиях
не были верифицированы, и только после гистологического исследования, проведённого позднее, был установлен диагноз плоскоклеточного рака, имеющего тенденцию к ороговению с инвазией в строму. Прогноз у этой пациентки при поздней
диагностике нельзя было назвать благоприятным: при поражении лимфатических
узлов статистика весьма неутешительная — более половины женщин (46–48%)
погибают в течение 5 лет после установления диагноза.
StatusPraesens / 2
В обсуждении модератор ещё раз
подчеркнула, что частая постановка
диагноза «эрозия» (на настоящий момент столь распространённого у акушеров-гинекологов) недопустима в 99,5%
ситуаций, особенно если отсутствуют
истинные дефекты покровного эпителия, а кольпоскопию не проводили,
т.е. диагноз поставлен в прямом смысле
«на глазок».
Во втором рассмотренном клиническом случае речь шла об аденокарциноме
шейки матки, на долю которой приходится 10–15% от общего числа цервикальных раковых заболеваний у женщин.
Пациентка 47 лет, отягощённый гинекологический анамнез: внематочная беременность в 26 лет, вторичное бесплодие,
наружный эндометриоз. И снова цитология показала ложноотрицательный
результат. Гистологическое заключение
по итогам биопсии, проведённой через
3 мес: умеренно дифференцированная
аденокарцинома шейки матки преимущественно муцинозного типа. Разбирая
случай и анализируя кольпофотограммы, докладчик акцентировала внимание аудитории на том, что необходимо
обязательно выскабливать стенки цервикального канала, если выявлена зона
трансформации II или III типа. Причём,
в отличие от наиболее характерного для
нашего региона плоскоклеточного рака,
при аденокарциноме почти в 41% эпизодов присутствуют ВПЧ-18 и ВПЧ-45,
поэтому выявление ВПЧ-18 — важный
диагностический признак и сигнал для неотложного инвазивного диагностического вмешательства.
Третий случай: 4 года назад пациентке выполнили недостаточную
по объёму конизацию шейки матки,
«упустив» утолщение цилиндрического
эпителия в железах и изменение соотношения ядра и цитоплазмы в этих клетках, что явственно свидетельствовало
о предпосылках для инвазивного рака.
ВПЧ-исследование проводили 2 года
назад, тест показал положительный результат. На момент текущего обращения в культе шейки матки чётко был визуализирован достаточно выраженный
инвазивный рак. Основной ошибкой
стал недоучёт того факта, что ВПЧинфекция, к сожалению, способна персистировать в клетках, активизируясь
при благоприятных условиях. Именно
поэтому очень важно в качестве метода диагностики своевременно использовать ВПЧ-тестирование. Не менее
значимо и обстоятельство, не учтённое
врачами в этом клиническом случае, —
вероятность возникновения рака после
лечения шейки матки увеличивается
в 5 раз, хотя сама по себе манипуляция
не признана фактором малигнизации.
Анализ типичных историй инвазивной цервикальной карциномы со всей
очевидностью показал, что половина
ошибок связаны с невыполнением клинических протоколов; кроме того, около
40% российских женщин не посещают
гинеколога хотя бы раз в 2 года, что, несомненно, также увеличивает риск инвазивного рака.
По окончании представления клинических ситуаций состоялась активная
дискуссия о целесообразности замены
традиционного цитологического скрининга автоматизированной жидкостной
цитологией. Мнения разделились. Так,
проф. Ирина Петровна Шабалова, один
из ведущих цитологов страны, отметила, что в качестве скринингового метода
наилучшим образом подходит именно
жидкостная цитология, тогда как для
индивидуальной диагностики предпочтительнее использовать традиционный
цитологический способ. Однако, по замечанию проф. Натальи Юрьевны Полонской, не менее известного российского
цитолога, жидкостная цитология далеко
не всегда позволяет поставить правомочный диагноз. Резко контраверсионным,
3 / StatusPraesens
хотя и опирающимся на суровые российские реалии, стало утверждение проф. Игоря
Борисовича Манухина, призвавшего повременить с широким внедрением жидкостной
цитологии и сосредоточиться на адекватном выполнении стандартной скрининговой
методики в предписанные Минздравом РФ сроки. Выступление проф. И.Б. Манухина перевело рельсы дискуссии на главный вопрос: почему в России цервикальным
скринингом так часто пренебрегают?
Проф. Евгений Фёдорович Кира в этой связи рассказал о системе, успешно работающей в Швеции: начиная с 23 лет каждые 3 года все шведские женщины получают письменные приглашения бесплатно пройти очередной цервикальный скрининг,
и жительницы страны следуют этим рекомендациям. По мнению докладчика,
целесообразно запустить аналогичные пилотные проекты в некоторых регионах
нашей страны, а начать их обсуждение стоит уже в рамках текущего Форума.
Завершил дискуссию проф. Виктор Евсеевич Радзинский, подчеркнувший, что
в среднем на развитие рака шейки матки уходит 5–12 лет и задача, требующая
первостепенного решения, — добиться, чтобы женщины проходили положенное плановое гинекологическое обследование хотя бы 1 раз в 4–5 лет. При этом
необходимо оборудовать все кабинеты женских консультаций современными
кольпоскопами и обучить специалистов работе на них. Ведь сегодня визуально
(без кольпоскопа) поставленный диагноз «эрозия» однозначно свидетельствует
о низкой квалификации врача.
Единодушно ведущие отраслевые специалисты признали необходимым утвердить должность главного цитолога в национальном масштабе (этот пункт было
решено внести в резолюцию Форума) и выполнять цитологическое исследование
в центральных лабораториях каждого региона. Кроме того, целесообразным сочли
рекомендовать цитологам в заключении не ограничиваться описанием мазка, а указывать полный цитологический диагноз.
9.45–11.40 Торжественное открытие Форума. Пленарное заседание «Шейка матки, влагалище и вульва. Зона междисциплинарного взаимодействия»
Пленарное заседание открыл доклад члена-корр. РАН, проректора по научной работе Российской медицинской академии последипломного образования,
проф. Ирины Владимировны Поддубной (Москва) «Проблема рака шейки матки
и рационального скрининга». За последние 10 лет заболеваемость цервикальным
раком в РФ увеличилась с 11,3 до 13,9 (на 100 000 женского населения). Причём
изменилась и структура заболеваемости: средний возраст страдающих от онкозаболеваний шейки матки сократился на 6 лет (с 58 до 52), а у женщин детородного
возраста (15–39 лет) цервикальная карцинома заняла первое место в перечне всех
злокачественных новообразований.
Именно рак шейки матки — основная причина смертности россиянок в возрасте 30–34 лет. В 2011 году летальность в течение первого года с момента установления диагноза составила 21,5%; иными словами, от РШМ в год умирает каждая
пятая заболевшая женщина. К сожалению, в России пока не выработана чёткая
программа организованного цервикального скрининга. Приказами Министерства
здравоохранения РФ регламентированы лишь общие положения, отмечающие, что
целесообразно проводить ежегодные профилактические осмотры женщин. Однако
с появлением новой стандартизированной технологии приготовления цитологического препарата, рекомендованной в качестве «золотого стандарта», — жидStatusPraesens / 4
костной цитологии — можно говорить
о переходе на новый этап в диагностике
патологических состояний шейки матки.
Такая усовершенствованная методика
способствует повышению чувствительности цитологического способа, снижению временны`х затрат и росту производительности лаборатории.
Заседание продолжил засл. деятель
науки РФ, проф. Виктор Евсеевич Радзинский (Москва), чьи выступления всегда
злободневны и отличаются особой контраверсионностью затрагиваемой тематики. На этот раз проф. В.Е. Радзинский предложил аудитории рассмотреть
нерешённые проблемы ведения пациенток с пролапсом тазовых органов, несущих серьёзную опасность для здоровья
вульвовагинальной зоны. Современные
возможности МРТ как неинвазивного
метода позволяют без специальной подготовки пациентки амбулаторно провести исследование в динамике, при этом
оценить все отделы и органы малого
таза, не подвергая женщину лучевой
нагрузке.
По данным коллегии Минздрава
РФ, около 30% всех женщин страны
нуждаются в коррекции анатомии тазового дна. Возможности для эффективной помощи различны — и если до, во
время и сразу после родов у ряда женщин достаточно только профилактики,
то через 6–8 лет после родовой травмы
или следующих родов оперативное вмешательство становится обязательным.
В пери- и постменопаузе возможно дополнительное использование пессариев
на предоперационном этапе или в случае, когда оперативное вмешательство
невозможно.
Докладчик особо подчеркнул, что
только ранняя хирургическая коррекция
архитектоники тазового дна приводит
к хорошим функциональным результатам.
Одним из перспективных направлений ближайшего будущего признана
технология 3D-биопринтинга*, которая станет доступной уже в 2015 году.
Как отметил докладчик, «...завтрашний день готовится сегодня. Решаются
многие проблемы, возникают новые.
И только в плодотворных дискуссиях
компетентных людей сформируется репродуктивная медицина будущего».
«Вульвовагинальная область —
дерматовенерологические заболевания
и эстетическая коррекция» — именно
так назывался доклад, представленный на суд внимательных слушателей
проф. Еленой Валериевной Липовой,
президентом Российской ассоциации
по генитальным инфекциям и неоплазии
(РАГИН) (Москва). Вульвовагинальные заболевания — зона междисциплинарной ответственности. Для решения
проблем этой области необходима одновременная работа сразу нескольких
[ По данным коллегии Минздрава РФ, около 30% всех женщин
страны нуждаются в коррекции
анатомии тазового дна. ]
специалистов: гинеколога, дерматовенеролога, онколога, проктолога, врача
клинической лабораторной диагностики
и патоморфолога.
Важная особенность этиопатогенеза поражений в области вульвы состоит
в том, что они идентичны поражениям
кожи любой другой локализации тела.
По данным Эдварда Дж. Уилкинсона
и И. Кейса Стоуна (2009), частота обращения по поводу заболеваний вульвы
составляет 5% (95% женщин не доходят до врачебного кабинета). При* 3D-биопринтинг — технологии создания прототипов
органов и эффективных способов тканезамещения
с помощью 3D-принтера.
5 / StatusPraesens
казом Минздравсоцразвития №210н
от 23.04.2009 года врачи-косметологи
были включены в список специалистов, допущенных к работе с вульвовагинальной зоной у женщин. Причём
малоинвазивные инъекционные методы
интимной пластики могут быть проведены как по лечебным показаниям, так
и по желанию пациентки. Более серьёзные вмешательства подразумевают
[ Частота обращения по поводу
заболеваний вульвы составляет
5% (95% женщин не доходят
до врачебного кабинета). ]
коррекцию анатомо-физиологических
нарушений промежности (в результате инвалидизирующих заболеваний,
травм, операций и т.д.), причём потребность в последних действительно
велика. Эстетическая пластика по желанию пациентки включает лабиопластику, перинеопластику, клиторопластику,
коррекцию инволютивных изменений
аногенитальной области, а также аугментацию точки Графенберга. Сегодня
известно более ста препаратов для контурной пластики; в России используют
биодеградируемые средства на основе
гиалуроновой кислоты, эффективность
и безопасность которых неоспоримо доказаны.
Безусловный интерес собравшихся
вызвал вопрос о допуске врачей-гинекологов к работе в эстетической коррекции.
Проф. Е.В. Липова отметила, что это
возможно после соответствующего обучения со сдачей обязательного квалификационного экзамена специалистов
по инфекциям, передаваемым половым
путём («ЮСТИ РУ»).
Непростую тему затронул в своём
выступлении президент Гильдии, проф.
Михаил Александрович Гомберг (Москва):
чему следует отдавать предпочтение
при лечении генитальных инфекций —
терапевтическим стандартам или индивидуальному подходу? Увы, последний
обладает как значимыми достоинствами, так и серьёзными недостатками:
нередки нарушения юридических форм,
назначение лишних обследований
и/или препаратов и др. Существующие
на настоящий момент нормы лечения
базируются на национальных стандартах и международных рекомендациях*.
В 2010 году ведущими российскими
специалистами в области акушерства
и гинекологии, дерматовенерологии,
урологии, вирусологии, молекулярной
биологии и других дисциплин, имеющих отношение к борьбе с ИППП
(включая ВИЧ-инфекцию/СПИД),
была создана Гильдия специалистов
по инфекциям, передаваемым половым
путём «ЮСТИ РУ», получившая официальное признание Международного
союза по борьбе с ИППП (IUSTI).
Проф. М.А. Гомберг как президент организации рассказал о работе Гильдии,
а также пригласил коллег на ближайшие
международные конгрессы IUSTI.
В своём докладе «Проблемы заболеваний влагалища» один из несомненных лидеров российской цервикологии,
вице-президент РАГИН, проф. Светлана Ивановна Роговская (Москва) затронула современные аспекты диагностики
и лечения болезней вульвовагинальной
области: от своевременной профилактики до взвешенной терапии. Вагинальные инфекции — одна из наиболее
динамично развивающихся областей
научных знаний, однако бесчисленные
новинки зачастую требуют внимательного и даже критичного подхода.
* Рекомендации ВОЗ, Центра по контролю заболеваемости США (CDC), Международного союза по борьбе с ИППП (IUSTI)
StatusPraesens / 6
Несомненно, значимым и долгожданным событием Форума стала презентация руководства для практикующих врачей «Шейка матки, влагалище, вульва.
Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция», созданного под ред.
проф. С.И. Роговской и проф. Е.В. Липовой уникальным авторским коллективом,
в который вошли представители разных врачебных специальностей, в том числе
ведущие мировые эксперты, например президент Европейской ассоциации онкогинекологии (ESGO) проф. Весна Кёсик (Белград, Сербия). Впервые в России
издание содержит самую полную информацию: от анатомии генитальной области
до современных кольпоскопических классификаций, рекомендаций по скринингу
и лечению, а также по эстетической коррекции промежности, чем, по признанию
проф. С.И. Роговской, авторский коллектив особенно гордится.
12.25–13.40 Секционное заседание «Гормоны: красота и здоровье. Современные возможности союза гинеколога и косметолога». Председатели: проф. Светлана Ивановна Роговская
(Москва), проф. Марина Борисовна Хамошина (Москва)
12.25–12.45. Доклад «Женщина 35+: в фокусе внимания — органы-мишени». Проф. Марина Борисовна Хамошина (Москва)
Свой доклад проф. М.Б. Хамошина начала с несколько обескураживающей информации: популяция
женщин в России в целом стареет. Средний возраст
россиянок неуклонно растёт — ещё в 2011 году он составлял 41,1 года, а уже в 2013-м россиянки «постарели» почти на 8,5 мес (41,8 года). Однако важнее
даже не сам факт старения, а клинически малозаметное угасание репродуктивных функций, для оценки
которого на сегодняшний день может быть использована обновлённая шкала стадий репродуктивного старения женщины — Stages
of Reproductive Aging Workshop 10 (STRAW+10). Указанная шкала наглядно
демонстрирует, что в поздний репродуктивный период (а это именно возраст
от 35 лет) в организме происходят эндокринные изменения, ещё незаметные
клинически, которые постепенно затрагивают сексуальность, а также качество
жизни женщины. Объяснение этим метаморфозам, характерным как для позднего репродуктивного периода, так и для менопаузы, следует искать в понятии «органы-мишени». А это все органы и ткани, которые содержат рецепторы
к половым стероидам.
Тем не менее возраст «35+» — вовсе не причина для отмены контрацепции.
В России в 2012 году выполнено 231 897 абортов у женщин 35 лет и старше,
из них 152 аборта — в возрастной категории от 50 лет. Гормональная контрацепция у этой группы женщин может и должна решать действительно разнообразные
задачи в полном соответствии с критериями доказательной медицины:
•• предупреждать непланируемую беременность и аборт, а также их осложнения
[доказательность А];
•• купировать клинические проявления и предупреждать неблагоприятные изменения на уровне органов-мишеней, связанные с дефицитом эстрогенов
и прогестерона [А–B];
7 / StatusPraesens
•• воздействовать на основные звенья патогенеза некоторых гинекологических
заболеваний и нарушений [А];
•• обеспечивать гормональную реабилитацию после гинекологических заболеваний и аборта [В];
•• улучшать внешность [А];
•• повышать качество жизни пациенток [А].
Докладчик обратила внимание аудитории на несколько препаратов, удовлетворяю­
щих потребности женщин категории «35+». «Клайра» — первый контрацептив,
в состав которого входят натуральный эстрадиол (эстрадиола валерат), а также диеногест — гестаген с мощным антипролиферативным эффектом. Режим динамического дозирования (эстроген step-down, прогестин step-up) обеспечивает высокую
комплаентность; при этом «Клайра» официальной инструкцией рекомендована для
лечения гиперполименореи. Кроме управления менструацией, улучшения сексуальной функции и поддержания стабильной массы тела, немаловажное значение имеет
и тот факт, что у женщин, принимающих препараты с натуральными эстрогенами,
в 3 раза снижается вероятность остеопороза, нормализуется состояние кожи.
12.45–13.05. Доклад «Гормоны и вагинальный эпителий: новое о пользе и риске». Проф. Светлана Ивановна Роговская
(Москва)
Если первый доклад затрагивал проблему профилактики старения в целом у женщин позднего
репродуктивного возраста, то второе выступление
детализировало информацию о влиянии гормонов
на вагинальный эпителий. Интересно, что мужские
и женские стероидные гормоны могут выступать как
в качестве синергистов, так и быть антагонистами:
в отсутствие эстрогенов андрогены вызывают пролиферацию атрофического эпителия, тогда как при одновременном введении мужские половые гормоны предотвращают пролиферацию
и ороговение поверхностных слоёв эпителия влагалища.
Проф. С.И. Роговская акцентировала внимание собравшихся на весьма распространённом представлении о влиянии менопаузальной гормональной терапии
(МГТ) на риск рака шейки матки. Несмотря на то что до сих пор многие пациентки
пребывают в плену подобного заблуждения, практикующему врачу нужно опираться на результаты многочисленных исследований (в том числе на заключение экспертной рабочей группы Международного общества по менопаузе), доказавших,
что менопаузальная гормональная терапия не ассоциирована с риском рака шейки
матки. Более того, испанские учёные в 2012 году опубликовали результаты европейского проспективного исследования, в котором приняли участие 308 036 женщин, наблюдавшихся на протяжении девяти лет: использование эстрогенов в менопаузе связывают со снижением риска рака шейки матки (OR=0,5).
Не вызывает сомнений, что применение натуральных эстрогенов в случае гипоэстрогении обоснованно. Эстрадиола валерат, включённый в состав комбинированного гормонального контрацептива «Клайра», в равной степени обеспечивает
взаимодействие со всеми эстрогеновыми рецепторами и пользуется теми же путями метаболизма, что и эндогенный эстрадиол. На фоне стабильной концентрации
StatusPraesens / 8
эстрадиола на протяжении всего цикла «Клайра» демонстрирует высокую контрацептивную надёжность. К дополнительным терапевтическим эффектам препарата
можно отнести минимальное влияние на метаболизм, а значит — поддержание
стабильности массы тела, восстановление нарушенной структуры эпителия влагалища и мочевых путей, сокращение выраженности гиперменореи при её наличии.
13.05–13.25. Доклад «Современные возможности коррекции возрастных изменений кожи.
Взаимодействие косметолога и гинеколога». Проф. Яна Александровна Юцковская, доц.
Галина Александровна Наумчик (Владивосток)
Современная женщина отказывается стареть — именно с этого утверждения начался доклад, поддержавший актуальную сегодня мысль о фенотипе здорового старения. Чтобы дать пациентке шанс на хороший уровень жизни и сохранение социальной
активности, врач должен максимально рано выявлять возникшие субклинические
нарушения, назначать правильную терапию для более успешной адаптации к происходящим изменениям, а также профилактировать возможные нарушения.
В последнее время всё чаще выходят публикации, подтверждающие влияние
женских половых гормонов на состояние кожи в различные периоды жизни пациентки. И ключевыми регуляторами основных физиологических процессов в коже
выступают именно эстрогены. Их выработка постепенно снижается уже примерно
с 35-летнего возраста, что неминуемо сказывается на внешности женщины. Один
из вариантов, выбираемых нашими современницами для решения этой проблемы, —
регулярное посещение косметолога. Другой, не отменяющий первого и имеющий
внушительную доказательную базу, — приём гормональных контрацептивов
с эстрогеном, идентичным натуральному.
Докладчик поделилась результатами исследования, проведённого на базе «Профессорской клиники Юцковских» (Владивосток), и продемонстрировала, как одно
средство может решить целый комплекс практических задач. В эксперименте приняли
участие 45 пациенток, их разделили на три группы по возрастам (35–40, 41–45,
46–50 лет) и после соответствующего обследования общего статуса и состояния
кожного покрова назначили гормональную контрацепцию препаратом, содержащим
эстрадиола валерат и диеногест. Контрольное обследование проводили трижды: через 3, 6 и 12 мес от начала лечения. Субъективное ощущение сухости кожи исчезло
практически у всех женщин; через полгода в первых двух группах улучшение эластичности кожи наблюдали у каждой третьей (31%) и каждой пятой (21%) пациентки
соответственно. В самой старшей группе положительную динамику отметили 2,7%
респонденток. Показатели жирности кожи, которые ещё до начала лечения превышали норму у 31% пациенток, после курса терапии нормализовались до физиологического уровня. У 84% участниц исследования к моменту его окончания восстановился
кислотно-щелочной баланс кожного покрова. Таким образом, женщины получили не
просто эффективную контрацепцию (что востребовано даже в старшей возрастной
группе), но и средство коррекции состояния кожи.
13.40–15.00. Секционное заседание «Особая связь шейки матки и биоценоза. Разумный подход к ведению пациенток». Председатель: проф. Светлана Ивановна Роговская (Москва)
Может ли коррекция дисбиотических процессов во влагалище повлиять на клинические проявления заболеваний шейки матки? Ответ на этот непростой вопрос
был представлен в рамках заседания.
9 / StatusPraesens
13.45–14.05. Доклад «Эпителиальная дисплазия и вагинальный биоценоз». Проф. Светлана
Ивановна Роговская (Москва)
Доказательство связи ВПЧ-инфицирования и рака шейки матки — бесспорное научное достижение, отмеченное Нобелевской премией 2008 года. Однако
существуют дополнительные факторы, которые при персистенции вируса ещё
более стимулируют развитие дисплазии шеечного эпителия, и в первую очередь
это воспалительные заболевания нижних половых путей. Причина легко объяснима — при хроническом воспалении нарушается иммунное реагирование
(локальное и общее), и на этом фоне диспластические процессы прогрессируют.
Связаны ли бактериальный вагиноз и риск дисплазии? Данные метаанализа
(2011) 13 исследований показали, что риск манифестации папилломавирусной
инфекции и развития диспластических процессов значительно повышается при
имеющемся дисбиозе влагалища. Проф. С.И. Роговская представила слушателям порочный круг, основные звенья которого выглядят так: бактериальный
вагиноз g недостаток гликогена g истончение слоя шеечного эпителия g изменение структуры клеток g уязвимость для ВПЧ g бактериальный вагиноз.
Докладчик особо отметила, что все лечебно-диагностические манипуляции на
шейке матки следует выполнять в состоянии нормобиоценоза для исключения
ложноположительных и ложноотрицательных результатов, а также с целью профилактики осложнений после проводимой процедуры.
Одна из основных причин рецидивирования бактериального вагиноза (у 20–30%
рецидив возникает через 3 мес после успешного этиотропного лечения, у 50–70% —
в течение года) — сохранение щелочной среды во влагалище после антибиотикотерапии (pH выше 4,5). Изменить ситуацию помогают препараты аскорбиновой кислоты
(например, «Вагинорм С»), применяемые местно. Помимо закисления влагалищной
среды, они разрушают биоплёнки, блокируют рост условно-патогенных микроорганизмов и, что не менее важно, создают условия для роста нормальной лактофлоры,
продуцирующей Н2О2. Благодаря этим положительным эффектам частота рецидивов бактериального вагиноза снижается как минимум в 3,6 раза.
14.05–14.25. Доклад «Дисбаланс микробиоты урогенитального тракта женщин: когда, чем и как лечить?», проф. Елена Валериевна Липова (Москва)
«В мире нет ни одного специалиста, который
знал бы в совершенстве, что такое нормобиота...» —
именно с такого утверждения начала своё выступление проф. Е.В. Липова, отметившая, что поиск ответа
на этот вопрос идёт уже более 150 лет без каких-либо
перспектив поставить в нём окончательную точку.
Биота любой экосистемы представлена резидентной и транзиторной микрофлорой, которая, в свою
очередь, делится на облигатную и условно-патогенную. Ни одна из известных бактерий-оппортунистов
не может вызвать инфекционно-воспалительный процесс в одиночку — в нём,
как правило, участвуют от 4–5 ассоциантов и более. Причём основная сложность
диагностики заключается в том, чтобы понять, представляет ли тот или иной условно-патогенный микроорганизм нормальный микробный пейзаж или участвует
StatusPraesens / 10
в инфекционном процессе. И в этом контексте известные лабораторные методы
оказываются недостаточными. Так, информативность микроскопического исследования составляет лишь 9,1%, культурального — 55% при наличии клинических
проявлений заболевания и менее 17% — при латентном течении. ПЦР-диагностика
показывает качественный состав биоты, но не взаимоотношения микроорганизмов
друг с другом. Идентифицировать практически все известные микроорганизмы,
населяющие мочеполовой тракт в норме и при патологических состояниях, а также проконтролировать качество получения биопробы поможет инновационная
тест-система ПЦР в реальном времени «Фемофлор» (выпущенная в 2010 году).
Она позволяет оценить соотношение условно-патогенных микроорганизмов и
лактобактерий, а также классифицировать дисбаланс по степени выраженности
и по этиологической структуре, что облегчает подбор этиотропной терапии.
Докладчик отметила, что ни один инфект, за исключением условно-патогенных
Candida albicans и Mollicutes spp., в кислой среде (рН = 3,8–4,5) размножаться
не может. Следовательно, закисление влагалища при комплексной терапии бактериального вагиноза патогенетически оправдано. С этой целью можно рекомендовать аскорбиновую кислоту в виде влагалищных таблеток («Вагинорм С»).
По данным F. Polatti (2006), аскорбиновая кислота при местном применении восстанавливает слабокислую среду влагалища уже через 30 мин и действует 2,5 сут,
что позволяет применять препарат 1 раз в 2 дня.
15.00–16.00. Секционное заседание «Вульвовагинальные заболевания: практические рекомендации». Председатели: проф. Светлана Ивановна Роговская (Москва), проф. Алевтина
Михайловна Савичева (Санкт-Петербург)
15.00–15.20. Доклад «Шейка матки и беременность», докт.
мед. наук Нина Викторовна Зароченцева (Москва)
Важность тщательного подхода к диагностике
и лечению болезней репродуктивных органов у беременных была отдельно акцентирована в докладе докт. мед.
наук Нины Викторовны Зароченцевой, представившей
результаты скринингового исследования, проведённого на базе Московского областного НИИ акушерства
и гинекологии. Докладчик представила весьма неожиданные данные: у 78,6% всех беременных (обратившихся в МОНИИАГ) выявили различные цервикальные
заболевания. Столь высокую частоту неопластических
процессов, вероятно, можно объяснить тем, что на обследование в МОНИИАГ
изначально были направлены пациентки с осложнённой гестацией и непростым
анамнезом. По убеждению докладчика, беременных с заболеваниями шейки матки надлежит обследовать комплексно и в динамике (используя кольпоскопический,
цитологический и ультразвуковой методы).
Н.В. Зароченцева довольно подробно остановилась на анализе нормальной
кольпоскопической картины, свойственной гестации*, отдельно сделав акцент
* Подробнее см. в статье «Шейка матки у беременных: картина в норме и при заболеваниях» (StatusPraesens. 2014.
№1 [18]. С. 46–52).
11 / StatusPraesens
на том, что изменённая даже в физиологических пределах шейка матки может выглядеть чрезвычайно подозрительно в плане предраковых и даже раковых изменений, на чём нередко «спотыкаются» практикующие врачи. В частности, границы
зоны трансформации обычно сильно смещены в сторону экзоцервикса (ectopia
gravidarum), за счёт чего обильно васкуляризированные сосочки нередко принимают за начальные формы экзофитных кондилом. Не менее тревожно выглядит
децидуоз шейки матки, как опухолевидный, так и полиповидный.
Однако на настоящий момент вполне достаточно и патологических изменений во время гестации, поскольку сегодня непроведение в прегравидарный период цервикального скрининга как такового — обычная ситуация. Результатом
становится рост предраковых и раковых заболеваний во время беременности.
Не менее серьёзной проблемой остаются ассоциированные с гестацией вагиниты
и цервициты, поскольку вагинальные и ВПЧ-инфекции взаимно усиливают друг друга.
Таким образом, необходимо не только лечение имеющегося инфекционного поражения (так, в I триместре рекомендована местная терапия, до недавнего времени
ограниченная только хлор- и йодсодержащими препаратами), но и восстановление
микробиоценоза половых путей. Высокую эффективность в плане нормализации
микрофлоры половых путей показали пребиотики с лактобактериями, яркий представитель которых — препарат «Лактожиналь». Активным ингредиентом в его
составе выступают живые бактерии штамма Lactobacillus casei rhamnosus, обладающие высокими адгезивными характеристиками и способные продуцировать бактериоцины (лактоцин 160). Эти бактерии подавляют рост патогенной микрофлоры,
включая таких высокоадгезивных её агентов, как Gardnerella vaginalis и Prevotella
bivia. С 12-й недели гестации при цервицитах рекомендована этиотропная антибактериальная терапия с учётом характера выявленного возбудителя.
15.20–15.40. Доклад «Ошибки диагностики и терапии урогенитальных инфекций». Проф. Алевтина Михайловна Савичева (Санкт-Петербург)
Лабораторная диагностика урогенитальных инфекций — важное звено ведения женщин и их партнёров.
Вместе с тем всё чаще возникает вопрос: а можно ли
доверять результатам полученных анализов? Окажутся ли они идентичными при обращении в разные
лаборатории?
Особую значимость в получении достоверного результата имеет выбор методов исследования образцов
биоматериала. Так, например, диагностику гонореи
в России осуществляют преимущественно посредством микроскопии, несмотря на
то что чувствительность метода составляет всего 30%. Молекулярно-биологические исследования, в свою очередь, обладают 100-процентной чувствительностью,
однако они не регламентированы в РФ. Что касается хламидийной инфекции, как
оказалось, треть лабораторий нашей страны ещё в 2008 году в качестве основного метода диагностики применяли окрашивание по Романовскому–Гимзе, тогда
как современные тенденции диктуют использование более усовершенствованных
и чувствительных способов выявления Chamydia trachomatis, таких как ПЦР,
ПЦР в реальном времени и РНК-NASBA-тест. Основным методом клинической
StatusPraesens / 12
диагностики бактериального вагиноза служат критерии Амселя, а вот «золотой
стандарт» США — метод Ньюджента — в нашей стране так и не прижился.
Терапевтические подходы в настоящее время уже очевидны: одной только антибиотикотерапии недостаточно, необходимо обязательное восстановление нормальной лактофлоры влагалища. Для этой цели используют различные препараты, содержащие живые лактобактерии.
15.40–16.00. Доклад «Заболевания вульвы: гинеколог или
дерматолог?», канд. мед. наук Надежда Евгеньевна Воробьёва (Москва)
Женщины с заболеваниями вульвы зачастую
не знают, к какому врачу обращаться с возникшей
проблемой, поэтому нередко попадают на приём
к специалистам разных профилей — дерматовенерологам, онкологам и лишь иногда к гинекологам. Таким пациенткам проводят биопсию, по результатам
которой определяют дальнейший «маршрут» больной.
При исключении онкологического процесса в вульве
женщину, как правило, отправляют домой. Учитывая,
что клиническое течение большинства заболеваний наружных половых органов
ассоциировано с зудом, диспареунией, дизурией и болью, а также с риском онкологических осложнений, такой подход сложно назвать профессиональным.
Согласно современной классификации Международного общества по изучению
болезней вульвы (ISSVD), предраковые заболевания вульвы подразделяют на две
большие группы:
•• доброкачественные поражения (склеротический лишай (крауроз), плоскоклеточная гиперплазия (лейкоплакия), дерматозы;
•• вульварная интраэпителиальная неоплазия (VIN).
Поскольку практикующим гинекологам зачастую довольно сложно бывает
ориентироваться в проблеме дерматозов вульвы, докладчик достаточно подробно остановилась на таких частых разновидностях поражений кожи промежности
и слизистой оболочки наружных половых органов, как атопический дерматит,
псориаз, себорейный дерматит, отрубевидный лишай, аллергический контактный
дерматит, и многих других.
Особо Н.Е. Воробьёва отметила предраковые заболевания вульвы, в этиологии
которых наряду с генетическими и нейродистрофическими факторами большое
внимание уделяют изменениям гормонального баланса (уменьшается уровень эстрогенов и прогестерона в рамках предменструальной перестройки организма), а также
изменениям водородного показателя как фактору, усугубляющему атрофические
процессы в вульварных тканях. Из дополнительных гормональных факторов наиболее значимы нарушения функций щитовидной железы и коры надпочечников.
На фоне дефицита гормонов гипофиза изменяется активность периферических
нейроэндокринных желёз, снижается выработка эстрадиола и повышается выделение эстриола. Подобный гормональный дисбаланс, в свою очередь, становится
причиной функциональной недостаточности рецепторного аппарата вульвы, что
усиливает атрофию в тканях и в конечном итоге приводит к возникновению атрофических вульвовагинитов, избавиться от которых отдельная проблема.
13 / StatusPraesens
Современные варианты терапии дистрофических заболеваний области гениталий подразумевают консервативные методы лечения. В частности, рекомендовано
применение комплексных препаратов, содержащих эстриол и прогестерон, необходимых для созревания и слущивания эпителия (особенно с учётом эстрогенодефицитного состояния) и обязательного восстановления нормофлоры.
18.00–18.15. Доклад «Клинические и субклинические формы
папилломавирусной инфекции». Доц. Тамара Николаевна
Бебнева (Москва)
В своём выступлении докладчик обратила внимание аудитории на одну из наиболее актуальных проблем в современной гинекологии: сочетанные формы
ВПЧ-инфекции. Так, например, ВПЧ 6-го и 11-го
типов в большинстве случаев (75–95%) провоцируют возникновение генитальных кондилом, ещё около
10–15% эпизодов этого заболевания отмечают при непосредственном «участии» 16-го и 18-го типов папилломавируса. При этом клиницисту следует помнить, что
возбудители 6-го и 11-го типов не способны интегрировать в ДНК клетки, а это означает, что и озлокачествление процесса наблюдают крайне редко. У 25% пациенток
с генитальными кондиломами наружных половых органов наблюдают остроконечные
кондиломы шейки матки и/или влагалища. Реже генитальные кондиломы вульвы
ассоциируются с кондиломами во влагалище и области наружного отверстия уретры.
Однако не следует забывать, что примерно у 19% пациенток, страдающих генитальными кондиломами, диагностируют CIN I, и ещё у 6% — CIN II–III.
Какой же должна быть тактика врача при выявлении генитальных кондилом?
Докладчик отметила, что ответом на этот вопрос может стать простой алгоритм
(в соответствии с клиническим руководством по ИППП 2009 года), включающий
такие действия: цитологическое исследование шейки матки; ВПЧ-типирование; по
показаниям — биопсия кондиломы; при выявлении кондилом мочеиспускательного
канала, не поддающихся лечению, проводить уретроцистоскопию, при кондиломах
анальной области — аноскопию.
Акцент в докладе был сделан на возможности применения вспомогательной
иммунотерапии в лечении клинических и субклинических форм папилломавирусной инфекции с точки зрения доказательной медицины. В этом плане интересным
выглядит результат сравнительного многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования эффективности
и безопасности метода комбинированной терапии кондиломатоза аногенитальной области. В исследовании участвовали 42 пациента, которым назначили деструктивное
лечение кондилом в сочетании с применением препарата «Генферон». Каждый из
компонентов препарата имеет свою «зону ответственности». Так, интерферон-α-2b
оказывает противовирусное действие, усиливает активность иммунокомпетентных
клеток, обеспечивает функцию клеточного звена иммунитета. Таурин ускоряет
регенерацию повреждённых тканей, оказывает противовоспалительное действие,
тормозит реакции перекисного окисления. Бензокаин блокирует проведение болевых ощущений по нервным волокнам, устраняя симптомы, наиболее часто сопровождающие кондиломы, — боль, зуд, жжение.
StatusPraesens / 14
15 / StatusPraesens
День второй — 28 февраля 2014 года
Исключительно насыщенной стала научная программа второго дня Форума.
На утреннем заседании член-корр. РАМН, проф. М.А. Курцер (Москва) рассказал о персонифицированной медицине, проф. Ксавьер Бош (Испания) представил
ВПЧ «как глобальную мировую проблему» и изложил современные тенденции
её решения. Британские подходы к обследованию шейки матки осветил Питер Гринхаус из Великобритании. Ставшая уже традиционной для мероприятий такого уровня онлайн-трансляция позволила всем желающим удалённо «посетить» заседание,
посвящённое вопросам бактериальных инфекций в гинекологии.
Неожиданным и даже ошеломляющим своей инновационностью стало выступление гостя из Германии Александра Свидзинского, руководителя Молекулярно-генетической лаборатории университета им. Гумбольдта (Берлин) — ведущего мирового учёного, занимающегося проблемами биоплёнок. Докладчик
представил сенсационные данные о, казалось бы, хорошо изученной проблеме
бактериального вагиноза, предъявив результаты своих более чем десятилетних исследований биоплёночных форм существования бактерий на слизистых
оболочках. Именно образованием биоплёнок, в толще которых бактерии не доступны для разрушающего воздействия антибиотиков, объясняют наличие
рецидивирующих форм бактериального вагиноза. К сожалению, привычные отечественному специалисту методы световой микроскопии в диагностике этого заболевания слишком часто дают неверные (как ложноположительные, так
и ложноотрицательные) результаты. Достойной альтернативой должны выступить
методы иммунофлуоресценции и флуоресцентной гибридизации in situ (FISHанализ), позволяющие оценить наличие и состав биоплёнок, обволакивающих
клетки вагинального эпителия. «Открытием» для аудитории стало сообщение
о том, что ассоциированные с бактериальным вагинозом биоплёнки обнаруживают
не только на слизистой оболочке тела матки, но и в образцах донорской спермы,
используемой в программах ЭКО. Таким образом, вспомогательные репродуктивные технологии способны не только помочь женщине в осуществлении её репродуктивных планов, но и причинить вред, вызвав первый в её жизни эпизод
бактериального вагиноза*.
К вечеру самый большой зал едва вместил всех желающих попасть на мастеркласс по кольпоскопии и лечению ВПЧ-ассоциированных заболеваний генитального тракта. Модераторы — проф. Светлана Ивановна Роговская и канд. мед. наук
Екатерина Игоревна Нефф — представили большое количество кольпофотограмм,
проведя подробный разбор соответствующих клинических ситуаций. Специальным
гостем мастер-класса стала известная писательница Виктория Токарева, посвятившая недавнюю серию своих рассказов сложной теме взаимоотношений врача
и пациентки. Одновременно с этим увлекательнейшим заседанием в другом зале
развернулось оживлённое обсуждение протокола «Нарушения биоценоза влагалища.
Диагностика и коррекция». Множественные комментарии и предложения от ведущих отечественных экспертов добавили уверенности: грамотному и практически
полезному отечественному протоколу быть!
* Подробнее см. в статье «Полимикробные сообщества: новая эра в микробиологии». А. Свидзинский (StatusPraesens.
2014. №1 [18]. С. 23–29).
StatusPraesens / 16
9.00–11.35. Пленарное заседание «Организация профилактики ВПЧ-инфекции в мире
и в России: из первых уст». Председатель: проф. Наталия Михайловна Подзолкова
(Москва)
9.00–9.25. Доклад «Персонифицированная медицина»,
член-корр. РАМН, проф. Марк Аркадьевич Курцер (Москва)
Второй день Форума открыл проф. Марк Аркадьевич Курцер с интереснейшим выступлением, посвящённым новому для отечественной практики понятию
«персонифицированная медицина». Это относительно
молодое направление здравоохранения подразумевает
в первую очередь уникальную в своём роде возможность прогнозировать заболевание путём выявления
генетической предрасположенности каждого конкретного человека к тому или иному патологическому
состоянию. Говоря о предиктивной медицине в гинекологической практике, проф. М.А. Курцер отметил преимущества её применения
в диагностике у беременных. Сегодня с помощью пренатальных молекулярно-генетических исследований уже на 9-й неделе гестации можно определить не только
вероятность хромосомных аномалий у плода, резус-фактор и пол, но и некоторые
моногенные заболевания будущего ребёнка. Матрицей для данных методов служит ДНК плода (фетальная ДНК), часть которой находится в материнской плазме
в виде коротких фрагментов.
Докладчик обратил особое внимание аудитории на то, что неинвазивная пренатальная диагностика — современный безопасный метод, позволяющий определить
хромосомные анеуплоидии без внутриматочных вмешательств, а потому именно её
следует считать методом выбора (чувствительность составляет 93%).
Поднимая вопрос персонифицированного подхода к пациентам с онкологическими заболеваниями репродуктивных органов, проф. М.А. Курцер отметил, что,
к примеру, для родственниц первой степени родства (дочь, мать, сестра) риск
заболеть раком яичников превышает общепопуляционный в 9–10 раз. Серозные цистаденомы, в эпителии которых выявляют мутации генов BRAF и KRAS,
служат предшественниками пограничных серозных опухолей. Именно поэтому
определение данных мутаций (например, в содержимом кист) может позволить
прогнозировать дальнейшее развитие опухолевого процесса у пациенток с цистаденомами яичников, а также принять решение об объёме оперативного вмешательства
и применении химиотерапии.
Выявление мутаций генов BRCA 1 и BRCA 2, особенно у пациенток из группы риска по раку молочных желёз, предполагает дальнейшую тактику наблюдения,
включающую УЗИ, определение онкомаркеров в динамике. А вот вопрос превентивного удаления яичников, молочных желёз в среде специалистов ещё не нашёл
окончательного решения.
9.40–9.55. Доклад «ВПЧ и беременность», проф. Наталия Михайловна Подзолкова (Москва)
Выступление проф. Н.М. Подзолковой было посвящено чрезвычайно острой проблеме современного акушерства: влиянию ВПЧ на репродуктивную
функцию.
17 / StatusPraesens
ВПЧ-инфекцию, по разным данным, обнаруживают у 30–65% беременных. Но даже несмотря на то,
что далеко не у каждой женщины папилломавирусная
инфекция трансформируется в предраковое и тем более
раковое заболевание, наличие вируса само по себе способно нарушить ход гестации, ВПЧ-инфекция достоверно
коррелирует с нарушением имплантации, поражением
трофобласта; при спонтанных абортах вирус папилломы
в абортивном материале обнаруживают в 60% наблюдений. По тем же причинам наличие инфекции снижает
шанс на успех процедуры ЭКО. Кроме того, в случае инфекционного поражения увеличен риск геморрагических
осложнений во время родов, повышена вероятность развития дефекта нервной трубки
плода; на более поздних сроках вирус способен вызвать папилломатоз гортани. Рак
шейки матки занимает 1-е место в числе опухолевых заболеваний, ассоциированных с беременностью, его выявляют у 1–13 пациенток из 10 000 беременных или в одном эпизоде на 1000–2500 родов (Урманчеева А.Ф., 2002). К сожалению, характерная для
периода гестации физиологическая иммуносупрессия способствует тому, что организм
женщины становится наиболее подверженным инфицированию папилломавирусом.
Основным и наиболее целесообразным способом диагностики предраковых
и раковых изменений шейки матки признано цитологическое исследование цервикальных мазков. А вот к биопсии следует прибегать как можно реже — только в случае высокой степени поражения эпителия у беременной по результатам
цитологического исследования при выявлении CIN II–III. Кондиломы — одно
из проявлений ВПЧ-инфекции — манифестируют в I и II триместрах беременности, а в 80% случаев регрессируют уже после родоразрешения. При гинекологическом осмотре чаще выявляют единичные кондиломы (57,3%), однако наиболее
опасны их эндофитные (плоские) формы, не определяемые невооружённым глазом.
Для их обнаружения необходима ПЦР-диагностика. Терапию кондилом предпочтительно проводить в I триместре, поскольку в более поздние сроки они начинают
расти, вызывая обструктивные и геморрагические осложнения во время родов.
Тактику при CIN II–III определяют в зависимости от репродуктивных планов
пациентки.
Если дисплазия обнаружена в I триместре и женщина принимает решение прервать беременность, ей рекомендован медицинский аборт, после чего обязательны
повторное обследование через 8 нед и конизация шейки матки. В случае если пациентка намерена сохранить гестацию, показаны роды через естественные родовые
пути, при этом в дальнейшем, через 8 нед, необходимо повторное исследование,
конизация шейки матки при CIN II–III.
Регресс CIN II–III отмечают у 50–70% пациенток. Но даже при отсутствии
прогрессирования заболевания после конизации шейки матки необходим обязательный мониторинг, поскольку риск рецидивов достаточно высок.
Общие рекомендации по ведению беременных с заболеваниями шейки матки
включают:
1. Обязательное цитологическое обследование всех вставших на учёт женщин.
2. При выявленной H-SIL необходимо дополнительное обследование и наблюдение у опытного кольпоскописта.
StatusPraesens / 18
3. Недопустимость эндоцервикального кюретажа.
4. Женщинам, у которых при первичном обследовании не были выявлены предраковые и раковые изменения в шейке матки, не требуются повторные исследования в течение данной беременности.
5. После родов оценку состояния шейки матки следует проводить не ранее
чем через 6 нед.
12.00–13.20. Секционное заседание «Шейка матки и досрочное завершение беременности:
что мы можем сегодня?». Председатель: засл. деятель науки РФ, проф. Виктор Евсеевич
Радзинский (Москва)
Во вступительном слове проф. В.Е. Радзинский отметил, насколько важно
понимать, что именно представляет собой шейка матки, поскольку пробелы в осведомлённости по этому вопросу порождают большинство акушерских проблем.
Недостаточные знания врача о физиологии в норме и при различных нарушениях на
шейке матки у беременной крайне осложняют процесс регулирования возникающих
изменений, а ориентация на устаревшие труды Р. Кальдейро-Барсия и привычная тенденция воздействовать на шейку матки так же, как на тело, не ускоряют,
но лишь затягивают процесс излечения пациенток с заболеваниями шейки матки.
Проф. В.Е. Радзинский призвал участников симпозиума разобраться в этом непростом вопросе.
12.00–12.20. Доклад «Преждевременные роды. Кто виноват
и что делать?». Засл. деятель науки РФ, проф. Виктор Евсеевич Радзинский (Москва)
Главный вопрос, который должен задать себе каждый акушер-гинеколог, — почему мы вот уже 30 лет
(а за рубежом — все 40) используем эффективные
токолитики (β-адреномиметики), а число прежде­
временных родов не снижается? Как было 10%, так
и остаётся. А ведь именно недоношенность — ведущая
причина смертности новорождённых в неонатальном
периоде и вторая по значимости — у детей в возрасте
до 5 лет. В настоящее время для оценки вероятности
преждевременных родов во всём мире проводят мониторинг состояния шейки матки, поскольку её укорочение — прогностический признак угрозы недонашивания.
Алгоритм ведения преждевременных родов с позиции цервикометрии включает
две основные задачи: профилактику респираторного дистресс-синдрома и свое­
временную маршрутизацию женщины в учреждение соответствующего уровня,
где будет оказана помощь и ей, и её недоношенному ребёнку.
Проф. В.Е. Радзинский обратил внимание присутствующих, что во всём мире
признаны только два лицензированных токолитика — гексопреналин и атозибан,
причём первый следует применять исключительно инъекционно, не более 3 сут.
Среди нелицензированных препаратов первое место занимает нифедипин, успешно
применяемый в Канаде, США, Северной Европе.
Важно помнить, что токолитическая терапия и профилактика респираторного дистресс-синдрома у плода показаны только при положительном результате
теста на фетальный фибронектин и длине шейки матки менее 2,5 см. Причём
наибольшего эффекта для профилактики стремительных и быстрых родов можно
достичь при сочетании анте- и интранатального токолиза. Чрезвычайно важно
уделять повышенное внимание вопросу обезболивания преждевременных родов,
поскольку каждая схватка — это огромный стресс как для матери, так и для плода,
а болевые интрарецепторы исчезают в норме только с 37 нед беременности. Докладчик напомнил также, что сегодня необходимо стремиться извлекать детей
в целом плодном пузыре, поскольку это уменьшает как показания к респираторной
поддержке новорождённых, так и продолжительность реанимационных мероприя­
тий: при правильном ведении новорождённых в сроке 28–33 нед необходимость
реанимационных действий существенно ниже, а к 37 нед гестации доходит до нуля.
Можно чётко выделить достоверные факторы, снижающие риск преждевременных родов. Это отказ от хирургических абортов (по возможности), прекращение
курения, ограничение числа переносимых эмбрионов при ЭКО (в цивилизованном мире их переносят по одному, у нас ещё два) и, разумеется, прогестероновая
терапия. Совершенно неожиданные данные получил проф. А.М. Фукс — в его исследовании применение прогестерона позволило отсрочить роды на 4–5 сут. А при
сроке в 27 нед даже 4 дня имеют большое значение! Статистически достоверное
снижение риска преждевременных родов при приёме прогестерона было подтверждено Кокрейновским обзором 2013 года.
12.20–12.40. Доклад «Беременность и истмико-цервикальная недостаточность как фактор риска». Проф. Наталья
Игоревна Тапильская (Санкт-Петербург)
На сегодняшний день клиницисту для эффективной
профилактики преждевременных родов крайне важно
выделить женщин группы риска. И особое внимание
следует уделять анамнестическим факторам, которые
с точки зрения доказательной медицины помогают
провести своевременную коррекцию и получить хорошие результаты. Это прежде всего наличие одних
или нескольких преждевременных родов в анамнезе
(увеличивают риск в 2,5 раза), два или более выскабливаний полости матки, в том числе во время искусственных абортов, истмико-цервикальная недостаточность, а также конизация и ампутация шейки матки.
На примере из собственной успешной практики докладчик продемонстрировала
высокую эффективность микронизированного прогестерона у пациентки с тяжёлым
соматическим анамнезом (предшествовавший аборт, двукратная конизация шейки
матки, лимфома Ходжкина). Преждевременные роды на 30–31-й неделе прошли
без осложнений, и 1300-граммовая новорождённая не нуждалась в реанимационных мероприятиях и интенсивной терапии во время пребывания в стационаре.
Применение прогестерона на поздних сроках беременности до недавнего времени вызывало большие сомнения у врачей, однако с учётом того, что на сегодняшний день не получен эффективный токолитик, мировое врачебное сообщество
пересмотрело свои позиции относительно выбора действительно эффективных
медикаментозных средств. И в этом ключе отдельного внимания заслуживают
масштабный метаанализ 2013 года (объединивший 36 рандомизированных исследований, 8000 женщин и 12 000 новорождённых) и двойное слепое плацебо,
StatusPraesens / 20
контролируемое исследование, проходившее в 2011 году. Контроль эффективности продемонстрировал достоверное уменьшение (на 50%) риска прежде­
временных родов до 28 и до 37 нед у пациенток с укороченной шейкой матки,
снижение среди них частоты перинатальной и неонатальной смертности, а также
значительное улучшение состояния новорождённых.
15.00–18.00. Пленарное заседание «Акушерская цервикология». Председатель: проф. Ильдар Фаридович Фаткуллин (Казань)
15.00–15.15. Доклад «Программированные роды», засл. деятель науки РФ, проф. Виктор
Евсеевич Радзинский (Москва)
Постановление конгресса Европейской ассоциации акушеров и гинекологов
(EAGO, 2010) резюмировало: невозможность точной оценки анте- и интранатального состояния плода требует подсчёта факторов риска; именно они будут
лежать в основе программированных родов. К сожалению, процедура адекватной
подготовки роженицы в свою очередь способна спровоцировать развитие аномалий родовой деятельности, так как «навязанный» характер родовозбуждения
нередко нарушает сократительную активность матки и увеличивает частоту гипотонических маточных кровотечений после родов.
Тем не менее основным фактором, определяющим необходимость запуска программированных родов даже при самых высоких показателях риска, выступает
зрелость шейки матки. Незрелая шейка матки — это в 6 раз более значимый прогностический фактор аномалий и слабой родовой деятельности, чем многие другие
патологические состояния (например, дородовое излитие вод, анемия, крупный
плод и т.д.). Показаниями для программированных родов выступают также:
•• экстрагенитальные заболевания, способные привести к перинатальной смертности (на их долю приходится 40%);
•• фетоплацентарная недостаточность (30%);
•• гестоз и тенденции к перенашиванию (суммарно около 30% случаев).
Таким образом, становится очевидным, что программированные роды должны
стать основным методом родоразрешения в группе пациенток высокого перинатального риска.
15.15–15.45. Доклад «Роль провоспалительных цитокинов
и PIBF в патогенезе преждевременных родов», Игорь Худик
(Босния и Герцеговина) [Igor Hudic; Bosnia and Herzegovina]
Прогестерон-индуцированный блокирующий фактор (PIBF, ПИБФ) служит одним из ключевых факторов донашивания беременности и выживания эмбриона.
ПИБФ запускает синтез цитокинов Т-хелперов II типа,
снижая при этом продукцию провоспалительных (Th1)
интерлейкинов. Генерируемый в достаточном количестве, ПИБФ подавляет Th1-иммунный ответ, повышает содержание Th2-цитокинов; тем самым обеспечивается благополучное течение беременности. При активации
провоспалительных интерлейкинов запускается сразу несколько абортивных механизмов, способных привести к преждевременным родам, причём как на ранних, так
21 / StatusPraesens
и на поздних стадиях гестации. Проф. И. Худик поделился с аудиторией результатами исследований 2011 года, в которых он принимал участие. Первая работа, посвящённая анализу ПИБФ и цитокинового профиля у женщин с угрозой прерывания
беременности, показала, что у рожавших в течение первых трёх дней с момента начала
эксперимента концентрации блокирующего фактора и противовоспалительного интерлейкина были снижены, зато повышено содержание провоспалительных цитокинов
и g-интерферона. Второе исследование описывало влияние поддерживающей терапии
дидрогестероном при изначально сниженном уровне ПИБФ у пациенток с угрожаю­
щим выкидышем, преждевременными родами или другими иммунологическими
проблемами гестации; причём исследователи отмечали прямую корреляцию уровня
ПИБФ с исходом беременности. Результаты показали, что приём дидрогестерона
(в составе препарата «Дюфастон») существенно снизил частоту преждевременных родов и увеличил средний срок гестации у обследуемых женщин по сравнению
с контрольной группой.
Таким образом, терапия дидрогестероном у пациенток с риском прерывания
беременности приводит к возрастанию продукции ПИБФ и уровня интерлейкина-10. А значит, способствует улучшению исходов родов.
15.45–16.00. Доклад «Цервикальные аспекты досрочного завершения беременности», докт. мед. наук Павел Валерь­
евич Буданов (Москва)
В проблеме невынашивания и преждевременных
родов шейку матки следует рассматривать с позиции
отдельного органа, поскольку в генезе досрочного завершения беременности лежит извращённая структурная конформация шейки матки — патологическое ремоделирование, в результате чего происходит
размягчение, укорочение и дилатация шейки матки.
В норме при достижении доношенного срока все эти
процессы представляют собой физиологический акт,
реализуемый через провоспалительный ответ, главную роль в инициации которого
играет целый каскад цитокинов.
В отличие от нормально протекающей беременности при невынашивании и преждевременных родах дефицит рецепторов к прогестерону — ключевое патогенетическое звено, поскольку гестаген, по существу, молекулярный парламентёр между
иммунной системой матери и плодом. Действие гормона всегда мультифокально
и направлено прежде всего на «усыпление» иммунитета посредством индуцирования синтеза ПИБФ.
При недостаточности эндогенного прогестерона целесообразно назначать модернизированные прогестины, например дидрогестерон, входящий в состав препарата «Дюфастон» и обладающий новыми возможностями, такими как:
•• высокая биодоступность;
•• активность при пероральном приёме;
•• только прогестагенная активность метаболитов;
•• отсутствие андрогенной и минералокортикоидной активности;
•• отсутствие влияния на ЛПВП, водно-электролитный баланс и гемостаз.
StatusPraesens / 22
День третий — 1 марта 2014 года
Заключительный день Форума во многом был посвящён проблемам цервикального
рака: докладчики рассмотрели дискуссионные аспекты заболевания, с которыми
приходится сталкиваться практикующим гинекологам в своей ежедневной работе;
обсудили непростые вопросы скрининга; разобрали клинические случаи в разрезе
междисциплинарного взаимодействия. Нашлось время и для анализа незлокачественных патологических состояний. Отдельное заседание посвятили вульвовагинальным инфекциям: в течение практически трёх часов не смолкали дискуссии
вокруг доказательных методик, касающихся терапии инфекционных поражений;
были затронуты проблемы иммунных нарушений и их коррекции. Оживлённые дебаты развернулись также вокруг трудностей диагностики и особенностей лечебной
тактики при ВПЧ-неассоциированных заболеваниях шейки матки и предраковых
состояниях вульвы и влагалища.
9.00–10.30. Пленарное заседание «Рак шейки матки в России: клинические аспекты в практической гинекологии». Председатель: проф. Татьяна Евгеньевна Белокриницкая (Чита)
Уже к началу первого пленарного заседания в зале собрались 223 делегата.
Об успехах Сибирского федерального округа в борьбе с онкологическими заболеваниями шейки матки рассказала проф. Татьяна Евгеньевна Белокриницкая.
Одной из самых острых проблем, с которой сталкиваются буквально все практикующие врачи, признана перспектива вынашивания беременности при ранних
формах цервикального рака. Не менее актуальную тему — влияния гормональных
контрацептивных препаратов на рак шейки матки — подняла в своём выступлении
проф. Лилиана Викторовна Покуль.
10.00–11.00. Мастер-класс «Взаимодействие цитолога и клинициста: навстречу друг другу.
Разбор клинических ситуаций». Председатель: проф. Ирина Петровна Шабалова (Москва)
Разобраться со всеми трудностями диагностики различных заболеваний шейки
матки без создания стандартных протоколов невозможно. Недаром проф. Наталия
Юрьевна Полонская (Москва), освещавшая современное состояние традиционной цитологии, особо подчеркнула, что уже принятые международные классификации
необходимо целенаправленно внедрять в практику. Более того, важно стандартизировать все этапы обследования, начиная с забора материала. Для правильной
интерпретации цитологической картины следует досконально соблюдать методики
окраски и фиксации материала, ведь именно на этом этапе наиболее часто возникают диагностические ошибки.
Доклад был наглядно иллюстрирован слайдами, и по снимкам фиксированных
мазков проф. Полонская предложила аудитории поставить несколько диагнозов.
[ В проблеме невынашивания и преждевременных родов шейку
матки следует рассматривать с позиции отдельного органа, поскольку в генезе досрочного завершения беременности лежит извращённая структурная конформация шейки матки — патологическое
ремоделирование. ]
23 / StatusPraesens
Оживлённые споры слушателей ещё раз подтвердили, как важно практикующему врачу иметь навык правильного забора материала и интерпретации заключения цитолога при таких, казалось бы, цитологически похожих картинах —
выраженное воспаление, нерезкие изменения клеток плоского эпителия (CIN I
и изменения, характерные для ПВИ) и, наконец, рак. Высокая эффективность
цитологического анализа — ключевой пункт на пути к улучшению результативности скрининга на РШМ. На смену традиционным микроскопическим методам пришла жидкостная цитология — инновационная стандартизированная
технология приготовления цитологических препаратов, позволившая повысить
качество взятия и подготовки биоматериала. Канд. мед. наук Елена Николаевна
Славнова (Москва), рассказывая о возможностях этого метода, особое внимание
уделила необходимости обучения и повышения квалификации всех специалистов,
вовлечённых в цитологический скрининг: акушерок, гинекологов, лаборантов
и цитологов, — только тогда имеет смысл рассчитывать на тщательный и грамотный анализ материала. Обязательными условиями выступают, во-первых,
наличие «обратной связи» в цепочке гинеколог–цитолог, а во-вторых, заинтересованность всех специалистов, участвующих в скрининге, в результатах своей
работы. Для каждого неравнодушного врача важно достигать больших целей,
а это — своевременное выявление и целенаправленное лечение инфекций и предраковых состояний, снижение заболеваемости и смертности от РШМ. К счастью,
на мероприятиях StatusPraesens неравнодушных не бывает, что и показал живой
отклик аудитории.
Представленный в рамках Форума проект протокола цервикального скрининга вызвал увлечённое обсуждение. После внесения некоторых изменений в связи
с поступившими замечаниями и предложениями, а также согласуясь с авторитетным мнением восьми ведущих экспертов отрасли, участники дискуссии постановили принять Протокол, что стало достойным и многообещающим завершением
образовательного мероприятия.
Без малого 2 тыс. делегатов, представляющих практически всю территорию России
и страны ближнего зарубежья, — яркое доказательство того, что в гинекологии
именно проблема шейки матки вызывает наибольшие сложности и вполне обоснованный клинический интерес. В цервикологии же сходятся интересы акушеров,
гинекологов, дерматовенерологов, онкологов и организаторов здравоохранения.
Участники и организаторы Форума были единодушны в своих оценках, отмечая
в качестве одного из важных практических моментов прошедшего мероприятия его
междисциплинарность.
8
ОБЩЕРОССИЙСКИЙ
СЕМИНАР
СОЧИ — СЕНТЯБРЬ
5–8 сентября 2015 года
Тел./факс: +7 (499) 346 3902;
info@praesens.ru; www.praesens.ru;
группа ВКонтакте: vk.com/praesens