Экстренная помощь при тяжелых аллергических реакциях на

Экстренная
помощь при
тяжелых
аллергических
реакциях на
введение
контрастных сред
Сергей Костюченко, MD, DESA
Заведующий отделением анестезиологии
и реанимации
«Минская Областная Клиническая Больница»
22 мая 2015
МИНСК
ПРОТОКОЛЫ И АЛГОРИТМЫ
Основные
документы:
ACR Manual on
Contrast Media,
Version 9, 2013
European
Resuscitation Council
Guidelines for
Resuscitation 2010
Классификация аллергических реакций
Легкие реакции
Реакции средней тяжести
▪ Локальная
▪ Диффузная
крапивница/зуд
▪ Диффузная
эритема
крапивница/зуд
▪ Ограниченный
▪ Першение
кожный отек
в горле
▪ Заложенность
носа
▪ Чихание/конъюнктивит/
ринорея
▪ Отек
лица без нарушения дыхания
▪ Чувство
сдавления в горле или
осиплость голоса без нарушения
дыхания
▪ Свистящие
хрипы/бронхоспазм/
легкая гипоксия
Классификация аллергических реакций
Тяжелые реакции
▪ Диффузная
отечность, отек лица с одышкой
▪ Диффузная
эритема с гипотензией
▪ Отек
гортани со стридором и/или гипоксией
▪ Свистящие
хрипы/бронхоспазм/выраженная гипоксия
▪ Анафилактический
шок (гипотензия + тахикардия)
РИСК РАЗВИТИЯ РЕАКЦИИ НА КОНТРАСТ
▪ Предыдущая
реакция
на контраст – в 5 раз
▪ Астма
– в 6 раз
▪ Аллергия
в анамнезе
– в 3 раза
НЕОБХОДИМОЕ ОСНАЩЕНИЕ
▪ Протокол
реакций
лечения аллергических
▪ Доступный
телефон вызова
реаниматолога (СМП)
▪ Источник
консоль)
кислорода (баллон,
▪ Лицевые
кислородные маски
детского и взрослого размеров
▪ Мешок
Амбу с маской (детского и
взрослого размеров)
▪ Стетоскоп,
тонометр
▪ Инфузионные
системами
▪ Шприцы,
катетеры
▪ Иглы
растворы с
внутривенные
для внутрикостного
доступа
НЕОБХОДИМЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Препараты:
▪ Адреналин
0,1% - 1 мл
▪ Адреналин 0,01% - 10 мл (заранее
приготовленный)
▪ Атропин 0,1% - 1,0
▪ Ингалятор с бета-адреномиметиком
▪ Дифенгидрамин
▪ Нитроглицерин
▪ Аспирин
▪ Глюкоза 40%
▪ Фуросемид 2%
ОБОРУДОВАНИЕ
▪ Гемодинамический
▪ Дефибриллятор
монитор: SpO2, АД, ЧСС
или Автоматический Внешний Дефибриллятор (АВД).
ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ
Крапивница
Диффузная эритема
Легкая форма: не лечить
Нормальное АД: не лечить
Дифенгидрамин 25-50 мг внутрь!
Гипотензия: в/в доступ
Средняя форма: дифенгидрамин
25-50 мг внутрь, в/м или в/в
медленно
1000 мл 0,9% NaCl струйно
Тяжелая форма: в/в доступ!
Выраженная гипотензия или отсутствие
эффекта от инфузии:
Адреналин
1000 мл Рингер-Лактат струйно
Адреналин
0,3 мг в/м в разведении 1:1000
1-3 мл в/в в разведении 1:10 000
ЛЕЧЕНИЕ БРОНХОСПАЗМА
Лечение
Дозировка
Пульсоксиметрия
Кислород через маску
Внутривенный доступ
Легкий
Бета-агонисты ингалятор
2 вдоха (90 мкг/вдох)
Консультация реаниматолога
Средней тяжести
Адреналин в/м
0,3 мг до 1 мг
Адреналин в/в
1-3 мл в/в в разведении 1:10 000
Консультация реаниматолога
Тяжелый
Адреналин в/в
Экстренный вызов реаниматолога
1-3 мл в/в в разведении 1:10 000
ОТЕК ГОРТАНИ
Лечение
При всех формах
Дозировка
в/венный доступ
Пульсоксиметрия
Кислород через
маску
Адреналин в/в
Адреналин в/м
>10 л/мин (максимальная
концентрация)
1-3 мл в/в в разведении
1:10000 до общей дозы 10
мл
0,3 мг до общей дозы 1 мг
АНАФИЛАКСИЯ
Анафилаксия – это тяжелая, жизнеугрожающая,
генерализованная или системная реакция
гиперчувствительности. Характеризуется быстро
прогрессирующими жизнеугрожающими проблемами с
дыхательными путями и/или дыханием и/или
кровообращением, обычно вовлекающими кожу и
слизистые.
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte abnormalities,
poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution, pages 1400 1433
ПАТОГЕНЕЗ
▪ Высвобождение
воспалительных
медиаторов из тучных
клеток и/или базофилов
вследствие
взаимодействия
аллергена с IgE,
связанного с клетками.
▪ Может
возникать без
вовлечения IgEопосредованного
механизма вследствие
не-иммунного
высвобождения
медиаторов.
В качестве медиаторов выступает гистамин, простагландины,
лейкотриены, вызывающие вазодилятацию, отек и увеличение
проницаемости капилляров.
ПРОГНОЗ
▪ Летальность
Смертельные случаи, связанные с
введением контраста:
▪ Смерть
▪ Почечная
– менее 1%. Риск
смерти – 1:170 000
наступает в течение 5
минут после внутривенного
введения контраста
▪ По
прошествии 6 часов после
контакта с триггером умереть
от анафилаксии невозможно.
недостаточность – 58%
▪ Анафилаксия
▪ Остановка
сердца – 10%
▪ Дыхательная
8%
▪ Инсульт
и аллергия – 19%
– 4%
недостаточность –
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ
▪ Прекратить
▪ Уложить
▪В
введение контраста
пациента на спину
случае низкого АД поднять ноги
▪ Немедленно
▪ ПОЗВАТЬ
начать СЛР в случае остановки кровообращения
НА ПОМОЩЬ → БРИГАДА СЛР!
▪ Расширенные
фактор
▪ Требуется
реанимационные мероприятия – критический
продленная СЛР
КИСЛОРОД
▪ Дать
максимальную
возможную
концентрацию
кислорода через маску с
резервуаром.
▪ Поток кислорода > 10 л/
мин
АДРЕНАЛИН
▪ Основной
препарат для лечения анафилаксии
▪ Двойной
механизм действия: облегчение дыхания и
сердечно-сосудистой недостаточности:
▪ альфа-агонизм:
ликвидация отека и вазоплегии
▪ Бета-агонизм: бронходилятация, усиление сократимости сердца,
подавление высвобождения гистамина и лейкотриенов
▪
Раннее введение адреналина снижает тяжесть IgEопосредованных реакций, ингибируя активацию тучных
клеток через бета-2 рецепторы.
АДРЕНАЛИН
▪ Внутривенное
▪
▪
▪
▪
введение: высокий риск побочных эффектов.
Гипетензия
Тахикардия
Аритмия
Ишемия миокарда
▪ Внутримышечное
▪
▪
▪
▪
введение:
Более безопасно
Не требует в/в доступа
Проще запомнить дозы
Место введения: передне-боковая поверхность средней трети бедра
(длина иглы!)
ДОЗИРОВКА АДРЕНАЛИНА В/М
Возраст
>12 лет и взрослые
>6 – 12 лет
>6 месяцев – 6 лет
<6 месяцев
▪ Повторять
Дозы
500 мкг (0,5 мл)
300 мкг (0,3 мл)
150 мкг (0,15 мл)
150 мкг (0,15 мл)
дозу при отсутствии эффекта с 5-ти минутным интервалом
РАЗВЕДЕНИЕ АДРЕНАЛИНА
1:1000 – для внутримышечного введения
1:10 000 – для внутривенного введения
?
РАЗВЕДЕНИЕ АДРЕНАЛИНА
1 мг адреналина + 1000 мг раствора = 1:1000
1 мг адреналина + 10 000 мг раствора = 1:10 000
+
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
▪ Быстрый
▪
▪
▪
▪
▪
▪
в/в болюс
Дети – 20 мл/кг
Взрослые – 500-1000 мл
При отсутствии ответа – повторить болюс
Нет предпочтения коллоидов над
кристаллоидами
При отсутствии внутривенного доступа –
использовать внутрикостный доступ
Не задерживать введение адреналина!!!
АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
▪ Препараты
▪ Эффект
второй линии
малозначим
▪ Н-1
блокаторы ослабляют эффект
гистамина
▪ Существуют
рекомендации по
совместному назначению Н-1 и
Н-2 блокаторов (ранитидин,
циметидин).
ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВА
▪
Процент бифазного течения анафилаксии – от 1 до 20%
▪
ГКС: ОПТИМАЛЬНЫЕ ДОЗЫ НЕ ЯСНЫ
▪
Гидрокортизон 200 мг в/в
▪
Метилпреднизолон 40 мг в/в
▪
Преднизолон 90 мг в/в
▪
Дексаметазон 16 мг в/в
НЕ ЯВЛЯЮТСЯ ПЕРВЫМ СРЕДСТВОМ ЛЕЧЕНИЯ ЛЮБОЙ АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ!!!
ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ СТЕРОИДОВ НЕ СНИЖАЕТ ЧАСТОТУ РАЗВИТИЯ
АНАФИЛАКСИИ!!!
CЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ
РЕАНИМАЦИЯ
ПОКАЗАНИЯ К СЛР
▪ Отсутствие
ответа и признаков жизни (unresponsive)
▪ Агональное
дыхание или отсутствие дыхания
ОСТАНОВКА СЕРДЦА
Остановка сердечной деятельности
обусловлена:
▪ Прямым
кардиодепрессивным
действием
▪ Вазодилятацией
▪ Снижением
утечка)
ОЦК (капиллярная
▪ Ведущее
расстройство ритма –
брадикардия, ведущая к
асистолии
ДВА ГЛАВНЫХ ПРИНЦИПА СЛР
▪ Раннее
начало
Не рекомендовано
тратить время на поиск
пульса
▪ Непрерывность
Цель – минимизация
перерывов между
компрессиями грудной клетки
(hands-off)
Перерыв – не более нескольких
секунд!!
Не рекомендовано проведение рутинного стартового периода СЛР (2 или
3 минуты) перед анализом ритма и дефибрилляцией. Анализ ритма и
дефибрилляция должны быть сделаны как можно быстрее!
НАЧАЛО СЛР
ABC
Airways – дыхательные пути
Breathing – дыхание
Circulation - кровообращение
CAB
Circulation - кровообращение
Airways – дыхательные пути
Breathing – дыхание
КОМПРЕССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
▪ Механизм
грудного насоса
▪ Прямое
сдавление сердца
▪ Глубина
5-6 см
▪ Частота
≥ 100 в мин, но не более 120 в мин
PUSH HARD, PUSH FAST!
ЖМИ СИЛЬНО И БЫСТРО!
ТЕХНИКА КОМПРЕССИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
▪ Контроль
расправления грудной клетки между нажатиями. В 12%
случаев – медики опираются на грудную клетку пациента
▪ Качество
компрессий грудной клетки снижается со временем!!!
▪ При
проведении компрессий грудной клетки необходимо меняться
каждые 2 минуты!!!
▪ Цель
– минимизация перерывов между компрессиями грудной
клетки (hands-off), не более 5 секунд!
▪ Процент
компрессий (Chest compression fraction) должен быть не
менее 80% - время компрессий деленное на все время СЛР.
ВЕНТИЛЯЦИЯ
▪ Рекомендованная
частота вентиляции: 2 вдоха
после 30 компрессий
▪ Дыхательный
объем: 700-1000 мл без кислорода и
400-600 мл с кислородом. Сжатие мешка Абму
одной рукой – 800 мл объема!
▪ Во
время СЛР рекомендовано давать 100% O2,
поскольку наблюдается линейная увеличение
выживаемости в зависимости от увеличения PaO2.
ВЕНТИЛЯЦИЯ
▪ Необходимо
избегать гипервентиляции!!!
▪ Умеренная гиперкапния увеличивает шансы выжить!
Минусы гипервентиляции:
1.Увеличение внутригрудного давления, снижение коронарного
перфузионного давления, снижение сердечного выброса
2.Развитие респираторного алкалоза со снижением ответа к
катехоламинам
3.Уменьшение выживаемости
ВВЕДЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ
▪ Каждое
введение препарата в периферическую вену
должно сопровождаться болюсом физ. раствора в объеме
20 мл.
▪ Если
болюс сделать невозможно, рекомендовано поднять
конечность на 10-20 секунд (увеличение венозного
притока к сердцу)
▪ Лучше
качественное исполнение СЛР без адреналина, чем
некачественное исполнение с адреналином!
Базовая СЛР не-профессионалами
Для не-профессионалов, выполняющих СЛР, проведение вентиляции
легких больше не рекомендовано.
ОБОСНОВАНИЕ:
СЛР только с компрессией грудной клетки увеличивает количество
эффективных компрессий (без перерыв на дыхание)
Не требуется контакт рот-в-рот (основное «отпугивающее» препятствие
для проведения СЛР)
Как оказалось, СЛР при помощи только рук не уступает обычной СЛР с
вентиляцией легких при проведении СЛР вне больницы (out-of-hospital
cardiac arrest)
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БИКАРБОНАТА ПРИ СЛР
Рутинное использование бикарбоната при СЛР НЕ
РЕКОМЕНДОВАНО!!!
Негативные эффекты бикарбоната при СЛР:
▪ усиление
внутриклеточного ацидоза
▪ негативный
инотропный эффект на ишемизированный миокард
▪ гипернатриемия,
▪ смещение
гиперосмолярное состояние
КДО влево и ухудшение отдачи кислорода в тканях
▪ увеличение
продукции CO2
АТРОПИН
Показания: клинически значимая брадикардия
АТРОПИН НЕ ПОКАЗАН ПРИ АСИСТОЛИИ!!!
ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ
Показания:
▪ Желудочковая
тахикардия с
неустойчивой гемодинамикой
▪ Фибрилляция
желудочков
НЕ ПОКАЗАНА ПРИ АСИСТОЛИИ!!!
ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ
▪ Задержка
дефибрилляции влечет уменьшение выживаемости с
каждой минутой!! (снижение эффективности на 7-10% с каждой
минутой)
Взаимосвязь между интервалом времени до дефибрилляции и процентом пациентов, успешно
выписанных из больницы после вне-госпитальной остановки сердца
ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ
▪ Бифазный
импульс: начальная доза 120-200 J.
Вторая и последующие дозы должны быть
одинаковы.
▪ Монофазный
▪ Не
импульс: 360 J
рекомендовано проводить 2-х или 3—х минутный
комплекс СЛР перед первым разрядом. СЛР
проводится до момента готовности дефибриллятора.
ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ
▪ Расположение
утюжковых
электродов должно быть
параллельно!
▪ Сила нажатия не менее
10 кг!
▪ Гель!!!
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!