ОСТЕОПОРОЗ В ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ОСТЕОПОРОЗ
В ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ
Методические рекомендации
Москва 2008
Учреждение-разработчик:
Городской кабинет остеопороза ДЗ г. Москвы, Кафедра клинической
фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи ГОУ ВПО
Московского
государственного
медико-стоматологического
университета
(МГМСУ) и Междисциплинарная организация специалистов по изучению
возрастной инволюции (МОСИВИ).
Составители:
профессор Вёрткин А.Л., профессор Арутюнов С.Д., профессор Шаров
М.Н., профессор Зайратьянц О.В., к.м.н. Наумов А.В., к.м.н. Плескановская
Н.В., к.м.н. Химич Ю.А., к.м.н. Горулёва Е.И.
Рецензент:
академик РАМН Мартынов А.И.
Предназначение:
для врачей общей практики, семейных врачей, терапевтов, неврологов,
ревматологов и студентов медицинских ВУЗов
Данный документ является собственностью Департамента Здравоохранения Правительства
Москвы и не подлежит тиражированию и распространению без соответствующего
разрешения
3
Вместо предисловия
Настоящее десятилетие провозглашено ВОЗ как «Костно–мышечная декада»,
привлекая тем самым внимание, как ученых, так и практических врачей к заболеваниям
опорно-двигательного аппарата и, в первую очередь, самым распространенным из них –
остеопорозу и остеоартрозу.
Остеопороз (ОП), в последнее время приобретает не только характер эпидемии, но и
входит в число наиболее частых заболеваний, приводящих к смерти пациентов. Это
противоречит известному положению, что данная патология является приоритетом узких
специалистов – ревматологов и эндокринологов. Сегодня ОП рассматривается в фокусе
интересов врачей первичного звена, где сконцентрирован основной поток потенциальных
больных. Однако, за рутинной работой с пациентами с кардиоваскулярной патологией,
хроническими заболеваниями легких и желудочно-кишечного тракта, проблема ОП
зачастую отступает на второй и нередко сводится только назначением обезболивающих
лекарственных средств.
Данные методические рекомендации, напротив, акцентируют внимание врачей
первичного звена на высокую распространенность дегенеративных заболеваний опорнодвигательного аппарата и их высокую
распространенность
именно у пациентов с
соматической патологией.
Авторы
представляют
базовые сведения о «популярности» этой патологии,
простых диагностических приемах, позволяющих заподозрить ОП и ассоциированные с ним
состояния, приводят алгоритм обследования и лечения больных.
Введение
Увеличение продолжительности жизни и неизменно высокий уровень
смертности в последние годы – это принципиальные позиции, определяющие
все направления современных научных исследований и разработок медикосоциальных национальных программ. Появившаяся в связи с этим новая
терминология, а именно социально значимые заболевания, подразумевают
наиболее массовые, изменяющие качество жизни и определяющие прогноз
патологии.
Общепризнано, что таковой являются сердечно-сосудистые
заболевания. И в этом плане ситуация в нашей стране
соответствует
большинству ведущих стран мира. В то же время нельзя не отметить
определенные
успехи
в
лечении
этих
заболеваний:
состоялись
4
фундаментальные открытия в изучении патофизиологические механизмов их
возникновения, появились новые классы препаратов, и стало казаться, что
вопрос эффективного лечения наконец-то будет решен.
Но, увы! Иволютивные изменениями органов и систем организма,
злоупотребление алкоголем, высокая коморбидность, побочные эффекты
медикаментозного лечения - вот только лишь небольшое перечисление
проблем,
с
которыми
практический
врач
сталкивается
ежедневно.
Небезынтересными в этом плане являются морфологические исследования
Зайратьянца О.В. и Колобова С.В. (2004), свидетельствующие о том, что по
мере старения увеличивается процент больных с двумя и более основными
заболеваниями, сочетание и
конкурентность которых и предопределяет
летальный исход. Подобные ситуации диагностируются более чем у половины
больных в возрасте старше 50 лет.
Согласно Токийскому манифесту (2002) на фоне соматической патологии
при старении организма развиваются метаболические нарушения костной
ткани:
Патология костей и суставов широко распространена в популяции и
относится к числу наиболее частых болезней человека. Эти болезни являются
ведущей причиной нетрудоспособности, часто имеют хроническое течение и
сопровождаются постоянными и периодически усиливающимися болями. Они
ограничивают физическую активность пациентов, оказывая тем самым
тяжелое экономическое и психологическое воздействие на семьи. В настоящее
время патология костей и суставов относится к числу болезней, груз которых
ложится тяжелым бременем на общество, будучи связанным с потерями
рабочей силы, огромными затратами на лечение, уход и обеспечение
социальной поддержки пациентов. Эта тенденция нарастает во всем мире в
результате
изменения
образа
жизни,
связанного
с
урбанизацией/индустриализацией, и увеличения продолжительности жизни
населения.
5
Совсем недавно эти изменения вызывали лишь небольшой интерес
практических врачей, поскольку считалось, что остеопороз, как главное
следствие нарушенного метаболизма костной ткани, является неизбежным для
пожилого возраста, не влияет на прогноз и отсутствие доступных и надежных
методов измерения костной плотности.
Пристальное внимание, какое вызывает ОП сегодня, прежде всего,
связано с социально-экономическими последствиями переломов, являющихся
закономерным исходом прогрессивного снижения плотности костной ткани как
одной из главных составляющих прочности кости. Именно такие «хрупкие»
переломы
и,
прежде
всего,
переломы
проксимального
отдела
бедра,
позвоночника, дистального отдела предплечья являют собой проблему как для
органов здравоохранения и социального обеспечения, так и для общества в целом (Л.Б. Лазебник, 2004).
В структуре смертности от неинфекционных заболеваний последствия
остеопоротических
переломов
занимают
четвертое
место,
вслед
за
кардиоваскулярной патологией, онкологическими заболеваниями и сахарным
диабетом.
Общие сведения о заболевании
™ Остеопороз - это прогрессирующее системное заболевание скелета,
характеризующееся
снижением
микроархитектоники
костной
массы
ткани,
кости
и
приводящее
нарушением
к
увеличению
хрупкости кости и риску переломов (ВОЗ, 1994).
™ Остеопения - это собирательное понятие, означающее ненормально
низкую массу костной ткани. Этим термином также пользуются для
обозначения
клинических,
лабораторных
и
рентгенологических
проявлений потери костной массы. (Клинические рекомендации по
остеопорозу, рабочая группа ВОЗ, 2000). Остеопения не является
отдельным нозологическим «феноменом», а является несомненным
6
началом остеопороза, которое без адекватной фармакологической и не
фармакологической коррекции может трансформироваться в остеопороз.
NB!
• Остеопороз выявлен у 75 миллионов лиц в Европе, США и Японии.
• К 2050 увеличение переломов проксимального отдела бедренной кости
составит у мужчин 310% , а у женщин 240%.
• Около 75% остеопоротических переломов происходит у лиц старше 65
лет.
• 85% переломов дистального отдела предплечья происходит у женщин.
• Одна из трех женщин и один - из пяти мужчин старше 50 лет уже имели
остеопоротический перелом.
• 10% потери МПК в телах позвонков приводит к увеличению риска их
перелома в 2 раза, такая же потеря МПК в бедренной кости приводит к
увеличению риска перелома дистального отдела бедренной кости в 2,5
раза.
• Перенесенный остеопоротический перелом сопряжен c 86% риском
последующего, при том, что 80% лиц после остеопоротического перелома
не получают должного лечения.
• Большинство
атравматических
переломов
происходит
у
лиц
c
недиагностированным ОП
• У женщин старше 45 лет количество дней госпитализации по поводу ОП
превышает длительность стационарного лечения сахарного диабета типа
2, инфаркта миокарда и рака груди
• Продолжительность жизни пациентов при 40% суммарном риске
остеопоротических переломов равна продолжительности жизни больных
с кардиоваскулярными заболеваниями.
7
Минеральная плотность костной ткани (МПК) является главной
характеристикой механических свойств кости и определяет 50 – 70 % ее
прочности. Риск переломов прямо связан с абсолютными значениями МПК
позвоночника и шейки бедра и возрастом пациентов. Дополнительную
информацию о прочности кости (P.J. Meunier, 2000) несет среднее значения
степени минерализации костного матрикса (СМКМ).
Распространенность ОП
Согласно данным официальной статистики, ежегодно в РФ у людей
старше 50 лет диагностируются 105,9 случаев переломов проксимального
отдела бедренной кости на 100 000 населения (78,8 у мужчин, 122,5 - у
женщин). Ведущей причиной таких переломов является остеопороз прогрессирующее
системное
заболевание
скелета,
характеризующимся
снижением массы кости и нарушением микроархитектоники костной ткани,
приводящее к увеличению хрупкости кости и риску переломов (WHO, 1999).
Согласно отчету Международного фонда остеопороза (IOF: Osteoporosis
in the EU: improving the assessment of fracture risk, 2006), после 50 лет данное
заболевание диагностируется у каждой 3-й женщины, каждого 5-го мужчины и
из них 24% женщин и 33% мужчин умирают в течение первого года после
перелома шейки бедра.
Остеопороз в структуре смертности занимает 4 место вслед за
кардиоваскулярной патологией, сахарным диабетом и онкологическими
заболеваниями, что определяет высокую социальную и экономическую
значимость данного заболевания (Johnell O, Kanis JA, Oden A, Sernbo I,
Redlund-Johnell I, Petterson C, De Laet C, Jonsson B (2004) Mortality after
osteoporotic fractures. Osteoporosis Int 15:38–42).
Остеопоротические переломы являются причиной значительных затрат.
Источником наибольших экономических потерь служат переломы шейки бедра,
которые нередко приводят к полной инвалидизации больных. В начале 21
столетия,
общие
затраты,
связанные
с
любыми
остеопоротическими
8
переломами, достигают 25 млрд евро. В связи с ростом числа людей в возрасте
старше 65 лет в европейских странах предполагается, что затраты на лечение
остеопоротических переломов будут увеличиваться, и в 2025 году составят 31,8
млрд евро (IOF: Osteoporosis in the EU: improving the assessment of fracture risk,
2006).
В
российском
эпидемиологическом
исследовании,
проведенном
Михайловым Е.Е., Беневоленсой Л.И. и соавт. ОП выявлен у 30,5 – 33,1%
женщин и у 22,8 – 24,1% мужчин в возрасте 50 лет и старше.
Таким образом, при численности населения 145 млн 167 тыс. (данные
переписи 2002 года) в России ОП страдает более 10 млн. человек.
В рамках работы Городского кабинета остеопороза Департамента
здравоохранения города Москвы среди 1634 пациентов (возраст 52,3±12,3 года)
87,1%
имели
факторы риска
ОП,
а у 72,9%
была выявлена
НОРМА
РА
ДО
АГ+СД
АГ+ХОБЛ
низкая
МПКТ.
Причем частота
ОП
составила
31,3% у мужчин
и 27,6 % - у
женщин,
АГ+ИБС
СД
ИБС
ХОБЛ
АГ
0%
20%
40%
60%
80%
100%
а
остеопении – соответственно, 43,2% и 46,7%. Примечательно также, что до
посещения кабинета ОП был диагностирован лишь у 1,2% пациентов. При
этом большинство пациентов с соматической патологией, в среднем, имеют
потерю 20 – 40% плотности костной ткани (рис.1).
Классификация ОП
Выделяют две основные формы первичного ОП: тип I - встречается у
5–20% женщин, наиболее часто в возрасте 50–75 лет, развитие которого
9
связывают со снижением синтеза эстрогенов в период менопаузы и тип II
или сенильный ОП, встречается в равной мере у мужчин и женщин и
связан с нарушением координации процессов резорбции и формирования
костной ткани. Подобное деление носит условный характер, поскольку у
пожилых женщин одновременно может иметь место ОП обоих типов
[Washington D.C.].
Вторичный
заболеваний
ОП
обычно
(эндокринных,
является
осложнением
воспалительных,
различных
гематологических,
гастроэнтерологических и др.) или лекарственной терапии (например,
глюкокортикоидный). Эта форма составляет 60% от всех случаев ОП у
мужчин, наиболее часто диагностируется при хронической алкогольной
интоксикацией и соматической патологии и примерно 50% - от всех
случаев
ОП
у
глюкокортикоидов,
женщин
в
тиреоидных
перименопаузе,
гормонов
и
при
использовании
противосудорожных
препаратов.
ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА
По мнению экспертов Международного фонда остеопороза (IOF, 2005) не
существует ранних симптомов и маркеров ОП, заставляющих обратиться к
врачу. Поэтому большое значение имеет целенаправленный
скрининг
пациентов с целью выявления у них факторов риска (ФР) ОП. Эти факторы
принято разделять на модифицируемые и не модифицируемые.
Немодифицируемые ФР
Модифицируемые ФР
1. Низкая МПКТ
1. Низкая физическая активность
2. Женский пол
2. Курение
3. Возраст старше 65 лет
3. Недостаточное
потребление
4. Белая раса
кальция
5. Семейный анамнез ОП и/или
4. Дефицит витамина Д
переломов у кровных родственников в
5. Склонность к падениям
возрасте старше 50 лет
6. Злоупотребление алкоголем
6. Предшествующие переломы
7. Низкий индекс массы тела и/или
7. Гипогонадизм
низкая масса тела
8. Ранняя менопауза
9. Прием глюкокортикоидов
10. Длительная иммобилизация
10
Для удобства скрининга в ежедневной клинической практике
целесообразно
использовать,
разработанный
экспертами
ВОЗ,
международный минутный тест риска ОП:
Перечень вопросов
Не было ли у ваших родителей переломов шейки бедра,
развивавшихся после незначительной травмы или падения?
Были ли у вас переломы костей, развивавшиеся после незначительной
травмы или падения?
Принимали ли вы кортикостероиды в таблетках в течение более 3
мес?
Уменьшился ли ваш рост более чем на 3 см?
Злоупотребляете ли вы алкоголем?
Выкуриваете ли вы более 20 сигарет в день?
Страдаете ли вы частыми поносами (связанными с такими
заболеваниями как целиакия и болезнь Крона)?
Для женщин:
Развилась ли у вас менопауза в возрасте менее 45 лет?
Прекратились ли у вас менструации более 12 мес назад (исключая
беременность)?
Для мужчин:
Страдали ли вы от эректильной дисфункции, снижения либидо или
других проблем, связанных с низким уровнем тестостерона?
ДА
НЕТ
Выявление хотя бы одного ФР является серьезным поводом для
проведения костной денситометрии и назначения превентивной терапии.
Сочетание нескольких ФР имеет кумулятивный эффект, т.е. при увеличении их
числа риск возрастает.
Изменения позвоночного столба при ОП имеют ряд важных клинических
особенностей. Так, по мере снижения МПК тела позвонков деформируются,
способствуя появлению 3-х важных клинических признаков: снижение роста,
кифосколиотическая деформация в грудном отделе позвоночника и боль в
спине.
Клинические «мифы», затрудняющие раннее выявление
остеопороза:
1. ОП, как правило, заболевание женщин в постменопаузальном
периоде
11
Контраргумент: 1 из 3 женщин старше 50 лет и 1 из 5 мужчин того же
возраста (IOF, 2006).
2. Бесспорно, большая доля всех случаев ОП это вторичные формы
заболевания, в результате тяжелых коллагенозов.
Контраргумент:
хроническая
соматическая
патология
у
пожилых,
примерно в 80% случаях приводит к снижению МПКТ вплоть до развития ОП
™ при ХОБЛ остеопения встречается более чем у 40 % пациентов, а при
приеме системных глюкокортикостероидов, частота остеопений достигает у
них 85%.
™ при ССЗ более чем в 68% случаев отмечается остеопения, а в 50 % диагностируется ОП
3. Нужны клинические проявления заболевания, чтобы думать о
дальнейшей тактики ведения больного.
Контраргумент:
клинические
проявления
ОП
(кифосколиотическая
деформация грудного
отдела позвоночника, боли в спине, переломы) возникают, чаще всего,
уже при
значительной потери, как плотности, так и массы костной ткани. Поводом
к обследованию
больных должно служить выявление ФР заболевания, при которых
частота развития ОП
отмечается достоверно чаще. У лиц пожилого возраста независимо от
пола, при каждом ОП.
Инструментальные методы исследования
Ключевое значение в диагностике ОП принадлежит рентгеновской
абсорбциометрии или ультразвуковой денситометрии. При этом наиболее
12
Костная денситометрия
значима оценка двух критериев: Z – критерия (отклонение МПКТ от
среднестатистической нормы того же возраста) и Т – критерия (отклонение от
нормы, соответствующей пику костной массы здорового взрослого). При
формулировании заключения по данным проведенного денситометрического
исследования необходимо основываться на данных Т – критерия с учетом
абсолютных цифр и данных в процентах (уровень доказательности А).
Согласно рекомендациям ВОЗ (1994 г.), результаты денситометрии
оцениваются как:
¾ нормальные при значении Т – критерия от 1 SD (стандартное
отклонение) до – 1 SD,
¾ если Т – критерий находится в пределах от (-1) до (-2,5)
стандартных отклонений можно предполагать остеопению,
¾ отклонение данного показателя менее (– 2,5) SD свидельствует об
ОП.
Если измерение проводится в нескольких костях, то для оценки степени
потери плотности кости рекомендовано ориентироваться на средние и худшие
показатели. Оценку МПК рекомендовано проводить 1 раз в год (уровень
доказательности D).
13
Необходимо акцентировать внимание практических врачей, что процент
не точного расчета МПК, связанный с косвенным расчетом количества
минерала на единицу площади присущ ультразвуковой денситометрии.
Поэтому
предпочтительнее
использование
рентгеновской
методики
определения плотности кости.
Место проведения костной денситометрии классически определяется 3
локализациями: шейка бедренной кости, тела позвонков, дистальный отдел
предплечья;
дополнительно
при
ультразвуковой
денситометрии
могут
использоваться пяточная кость и кончик указательного пальца.
Особый интерес вызывает измерение МПК, именно в тех костях, которым
более характерны остеопоротические переломы, а именно тела позвонков,
шейка бедренной кости и дистальный отдел предплечья. Однако, для скрининга
ОП место проведения денситометрии не имеет особого значения.
Прогностическое значение денситометрических измерений
различных участков скелета*
Денситометрия
Переломы
Переломы
Позвонковые
предплечья
бедра
переломы
1,8 (1,4 – 2,2)
1,7 (1,4 – 2,1)
Дистальный отдел 1,7 (1,4 – 2,0)
Все переломы
1,4 (1,3 – 1,6)
предплечья
Шейка бедра
1,4 (1,4 – 1,6)
2,6 (2,0 – 3,5)
1,8 (1,1 – 2,7)
1,6 (1,4 – 1,8)
Поясничные
1,5 (1,3 – 1,8)
1,6 (1,2 – 2,2)
2,3 (1,9 – 2,8)
1,5 (1,4 – 1,7)
позвонки
* - Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of
bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ
1996;312:1254–9.
14
Диагностика и ведения пациентов с риском развития ОП при
невозможности выполнения костной денситометрии
Категория
Клинические маркеры
вероятности ОП
Выделение лиц с 1. Наличие
атравматических
несомненным ОП
переломов в анамнезе и/или
наличие рентгенологических и
клинических признаков
деформации позвонков
2. Рентгенологические
признаки
ОП
3. Лица старше 65 лет со
снижением роста или грудным
кифозом
Выделение лиц с 1.
вероятным ОП
2.
3.
Выделение лиц с
вероятным ОП и
высоким риском
падений
снижение роста, кифоз
грудного отдела позвоночника
Лица длительно принимающие
глюкокортикостероиды
Комбинация нескольких ФР в
возрасте старше 50 лет
1. Пациенты с ФР в сочетании с
энцефалопатией, головокружением,
психическими
заболеваниями,
одинокие и немощные пациенты
старческого
возраста,
неврологические
заболевания,
тяжелые ССЗ
Выделение лиц с 1.
высоким риском
развития ОП
2.
3.
Наличие хотя бы одного ФР
остеопороза
Наличие соматической или
другой
патологии,
потенциально опасной для
развития ОП
Гипогонадизм (в т.ч. женщины
Тактика ведения
1. Обучение в школе ОП
2. Корсеты,
протекторы
бедра
3. При
болях
в
спине
ограничение времени в
положение сидя
4. Комбинированные
препараты
кальция
с
витамином D3
5. Антирезорбтивные
препараты
(ЗГТ,
бисфосфонаты,
кальцитонин,
стронция
ренелат)
1. Обучение в школе ОП
2. Корсеты, протекторы бедра
3. При
болях
в
спине
ограничение времени в
положение сидя
4. Комбинированные
препараты
кальция
с
витамином D3
5. Антирезорбтивные
препараты (бисфосфонаты,
кальцитонин)
1. Обучение в школе ОП
2. Корсеты, протекторы бедра
3. При
болях
в
спине
ограничение времени в
положение сидя
4. Комбинированные
препараты
кальция
с
витамином D3
5. Решение врача о назначение
антирезорбтивных
препаратов (бисфосфонаты,
кальцитонин)
индивидуально
1. Обучение в школе ОП
2. Протекторы бедра
3. Комбинированные
препараты
кальция
с
витамином D3
15
4.
в менопаузе)
Недостаточное
кальция
потребление
Правила формулировки диагноза ОП
Форма
ОП
Постменопаузальный,
первичный сенильный,
идиопатический
ОП
Указывается
вторичный возможная причина
Наличие или
отсутствие
переломов
костей
При наличии в
анамнезе на
атравматические
переломы
ставиться
тяжелая форма
заболевания
Снижение
МПКТ
Характер течения
заболевания*
Указывается
снижение
МПКТ по Т –
критерию, в
случае осевой
денситометрии
– наихудший
показатель
Положительная
динамика
Стабилизация
Прогрессирование
• - оценка динамики течения ОП имеет значение как для принятия решений
о дальнейшей терапии, так и для заключений при направлении на
экспертизу
нетрудоспособности:
Положительная
динамика
–
устанавливается при повышении МПК более чем 2 – 3 % за год при
отсутствии новых переломов; Стабильным – можно считать состояние,
когда нет новых переломов костей, но не выявляется повышение МПК
или ее снижение; Прогрессирование – определяется при возникновении
новых переломов за период лечения и/или при снижении МПК более чем
на 3% за год.
Для постановки диагноза – ОСТЕОПОРОЗ – необходимы две
ключевые позиции:
- результаты костной денситометрии
- сведения о переломах с незначительной травмой.
16
Сведения о переломах с незначительной травмой – это не только
анамнестические переломы, потребовавшие медицинского вмешательства
(хирургические пособия, наложение гипсовых повязок и т.д.), но и возможно не
диагностированные переломы тел позвонков.
Пациенты, относящихся к группе высокого риска развития ОП
Бесспорно,
что
значительную
часть
пациентов
высокого
риска
составляют женщины с постменопаузальным остеопорозом (рис. 1).
После
наступления менопаузы усиливается обновление костной ткани, что само по
себе может вызвать обратимую преходящую потерю некоторой её части.
Защитный эффект эстрогенов на костную ткань опосредуется через такие
вещества как интерлейкины, простагландины, инсулиноподобные факторы
роста, трансформирующие факторы роста, с возникновением эстрогенного
дефицита и сопутствующим снижением секреции ПТГ, нарушается метаболизм
кальция, что приводит к вымыванию его из костей и соответственно
разрежению костной ткани.
Женщины
Т-кри
тери
й
10 5
2 ,0 0
0 ,0 0
é
è
ð
å
ò
è
ð
ê
Ò
- 2 ,0 0
Нет
- 4 ,0 0
Дефицит
половых гормонов
,0 0
1 ,0 0
Рис. 1. МПК и уровень половых гормонов у женщин
Снижение уровня эстрогенных влияний различной этиологии делает
костную
ткань
более
чувствительной
к
рассасывающему
влиянию
паратгормона и/или витамина Д3. С другой стороны защитный эффект
17
эстрогенов реализуется через кальцитонин, секреция которого стимулируется
эстрогенами.
Поиск клинических признаков ОП следует проводить при каждом
обследовании женщин в постменопаузе
Очевидно, поскольку ОП протекает бессимптомно до момента перелома
костей скелета, необходимо оценивать риск его возникновения не только у
женщин, но и мужчин и при наличии ФК проводить активную профилактику и
лечение.
Следует особо подчеркнуть, что последствия переломов бедренной кости
у мужчин существенно тяжелее, чем у женщин, как в отношении ближайшего,
так и отдаленного прогноза. Например, имеются данные, что госпитальная
смертность после переломов бедра у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин
[Terrence H Diamond, Stephen W Thornley, Ronald Sekel and Peter Smerdely, 1997
], а общая летальность в течение первого года после перелома составляет 30–
50%, в то время как у женщин – только около 20% (табл. 3). Увеличение
смертности связано со многими причинами, и в первую очередь с более
высокой частотой сопутствующих заболеваний. Кроме того, более половины
мужчин, перенесших переломы бедра, существенно инвалидизированы в связи
с сильными болями и нуждаются в помощи при передвижении.
Особую роль в развитии ОП у мужчин имеет андрогенный дефицит.
Андрогены играют важную роль в костном метаболизме. Они стимулируют
пролиферацию
костных
клеток
посредством
прямого
воздействия
на
андрогенные рецепторы в человеческих остеобластподобных клетках [Slcmenda
C.W. et al., 1992]. При изучении локализации андрогенных рецепторов в кости
человека Abu Е.О. et al. показали, что в растущей кости андрогенные рецепторы
локализуются
преимущественно
в
гипертрофических
хондроцитах
и
остеобластах, в местах костного формирования. Рецепторы к андрогенам были
также выявлены в остеоцитах и мононуклеарных клетках костного мозга.
18
Снижение уровня андрогенов выявляется примерно у 20 - 30% мужчин с
переломами позвоночника и у 50% пожилых мужчин с переломами шейки
бедра.
У мужчин с ОП, обусловленным андрогенной недостаточностью,
отмечается ухудшение состояния как трабекулярных, так и кортикальных
костей: гистологическое исследование костей демонстрирует повышение
костной резорбции и снижение минерализации [Oefelein et al. 2001; Benito et al.
2003; Stanley et al. 1991; Boonen et al. 1997; Barrett-Connor et al. 2000].
Лечение андрогенами приводит к снижению костной резорбции и
стимуляции
костной
минерализации,
способствуя
повышению
костной
плотности предплечья, поясничного отдела позвоночника [Orwoll E. еt al. N
Engl J Med, 2000]. В исследовании Reid et al. (1996) показано, что терапия
андрогенами способствует замедлению потери костной массы у пациентов,
получающих большие дозы глюкокортикостероидов [Reid I.R. et al. Arch Intern
Med, 1996].
Недостаточность
тестостерона
Угнетение синтеза
1,25дигидроксивитамина Д
Снижение секреции
кальцитонина
Угнетение
синтеза
эстрадиола
Рис.3. Патогенетические факторы ОП, обусловленные андрогенным
дефицитом
В наших исследованиях, мы выявили лабораторно доказанный дефицит
тестостерона у 79% пациентов соматического стационара, при этом у всех
мужчин с определенным андрогенным дефицитом выявлена сниженная МПК и
более чем в 35% - ОП.
19
2 ,0 0
Мужчины:
более выраженная
потеря МПКТ при дефиците
половых гормонов
é
è
ð
å
òè
ð
ê
Ò
Т
-к
р
и
т
е
р
и
й
0 ,0 0
2 ,0 0
Нет
- 4 ,0 0
Дефицит
половых гормонов
- 6 ,0 0
,0 0
1 ,0 0
Рис. 4. МПК и уровень половых гормонов у мужчин.
Анализ
результатов
денситометрии
показал,
что
у
мужчин
с
соматической патологией ОП диагностируется чаще, чем у женщин (t=0,362),
притом, что нет достоверной разницы в распространенности вообще снижения
МПК у мужчин и женщин, 86,1% и 72,4%, соответственно.
У пациентов с перенесенным атравматическим переломом шейки
бедренной кости в анамнезе более чем в 80% случаев, были обнаружены
различные формы ИБС, в том числе в 63 (53,8%) - стенокардия, в 20 (17,1%) –
постинфарктный кардиосклероз, в 11 (9,4%) – мерцательная аритмия и в 4
(3,4%) – периферический атеросклероз. Артериальная гипертензия была
выявлена у 95 (81,2%) пациентов, у 48 (41,0%) – недостаточность
кровообращения (1-3 по NYHA), у 9 (7,7%) – переносили ранее ОНМК, у 14
(12,0%) – ХОБЛ (бронхиальная астма и хронический бронхит), у 19 (16,2%) –
сахарный диабет типа 2.
100
80
60
40
20
% 0
С
ИБ
АГ
НК
О
К
НМ
Х
Л
ОБ
я
ги
ии
ЯБ л ог ол о
т
о
а т я па
п
а
т
Не а нн
т
че
Со
СД
Рис. 5. Структура соматической патологии у пациентов, перенесших
перелом шейки бедра
20
Соответственно пациенты чаще посещали врачей терапевтов (97,4%), а у
уролога наблюдалось 9,4% пациентов, гинеколога – 11,9%, ревматолога – 5,1%,
эндокринолога – 32,5%.
Скрининг ОП, определение стратегии его профилактики и лечения
должен осуществлять терапевт.
Стратегия ведения пациентов с ОП
Стратегическими задачами ведения пациентов с ОП являются: улучшение
клинического состояния больных (уменьшение боли, увеличение двигательной
активности), нормализация нарушенных процессов обмена в костной ткани
(ингибирование повышенной резорбции кости, стимуляция сниженного
костеобразования), предотвращение развития переломов, организция лечения
ассоциированных с ОП заболеваний.
Тактика медикаментозного лечения зависит от факторов риска (возраст,
ожирение, физическая активность и др.), сопутствующих заболеваний,
интенсивности боли и степени функциональной недостаточности костной
ткани.
Немедикаментозная коррекция
Немедикаментозные способы лечения являются обязательной составной
частью профилактики больного с ОП. Они включают физические упражнения
(регулярная ходьба, плавание, упражнения из исходного положения стоя) и
другую физическую нагрузку, по показаниям – ношение протекторов бедра,
обучение правилам безопасности в повседневной жизни, нормализация диеты,
отказ от вредных привычек,
применение ортопедических пособий для
протекции и коррекции. При обнаружении переломов тел позвонков, больным
рекомендуется ношение корсета и ограничение сидения.
21
Показаны физические упражнения, направленные на уменьшение боли,
повышение объема движений в пораженном суставе и его прочности,
нормализацию походки. Эти упражнения следует выполнять в положении лежа
или сидя, при максимальном снижении нагрузки весом на суставы. Упражнения
не надо делать через боль, поэтому к ним лучше приступить после приема
симптоматических средств. Интенсивность и частота повторений обязательно
должны
определяться
состоянием
болевого
синдрома.
Возрастных
ограничений для ЛФК нет.
Большое
значение
имеют
образовательные
программы,
рекомендованные лицам как без, так и с ОП, поскольку знания стимулируют
пациентов к проведению профилактических и лечебных мероприятий и
повышают комплайнс (уровень доказательности В).
Женщинам и мужчинам с низким индексом массы тела необходимо
нормализовать массу тела.
СТРАТЕГИЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ
Необходимо помнить, что начало фармакотерапии для профилактики и
лечения ОП – это не безусловная гарантия предупреждения переломов. В
первые годы фармакотерапии направлена предупреждение падений (уровень
доказательности А).
Предупреждение падений – это в первую очередь, фармакологическая
коррекция энцефалопатии, стабилизация соматической патологии пациента
(нормализация АД, дыхания, предупреждение стенокардии и перемежающейся
хромоты и др.
Лекарственные средства, применяемые для лечения и профилактики ОП,
называемые также антиостеопоротическими препаратами, представляют собой
значительную в количественном отношении и весьма разнородную по
механизмам действия группу медикаментов, единой классификации которых не
существует. Тем не менее общим свойством, позволяющим объединить эти
препараты
в
общую
фармакотерапевтическую
группу,
является
их
22
преимущественное влияние на процессы костного ремоделирования, а также
тесно связанный с ним гомеостаз кальция.
Рассматривая в целом механизмы действия антиостеопоротических
препаратов и клинико-фармакологические аспекты их применения, можно
считать, что все эти препараты оказывают влияние на различные звенья
патогенеза ОП, т. е. являются средствами патогенетической терапии.
Нередко наблюдаемое при их применении уменьшение болевого
синдрома, связанное, как полагают, с положительным влиянием на состояние
кости нельзя рассматривать (за исключением препаратов кальцитонина), как
самостоятельное проявление симптоматического обезболивающего действия,
присущего НПВП.
Согласно классификации Европейского фонда остеопороза (1997) и
Российской ассоциации по остеопорозу (2006) выделяется три основные
группы лекарственных препаратов, применяемых для лечения ОП, внутри
которых выделяются дополнительные подгруппы (табл.1).
Таблица № 3.
«Рабочая» классификация лекарственных препаратов
для лечения остеопороза
Группы лекарственных препаратов
Ингибиторы костной резорбции
Препараты,
Препараты, оказывающие
(антирезорбтивные препараты)
стимулирующие костное
многоплановое действие на
новообразование
костную ткань
1. Бисфосфонаты
1. Фториды
1. Препараты кальция
™ Этидронат
™ Клодронат
™ Алендронат
™ Золедронат
™ Ибандронат
™ Памидронат
™ Резидронат
2. Кальцитонины
2. Анаболические
2. Витамин D, его активные
™ Полусинтетический
кальцитонин лосося
3.Стронция ренелат
4.Препараты заместительной
стероиды (?)
3. Паратиреоидный
метаболиты
и
производные
гормон
™ Витамин D2
4. Андрогены
™ Витамин D3
™ Дигидротахистерол
™ Кальцитриол
™ Альфакальцидол
3. Другие средства
23
™ Оссеин
гормональной терапии и их
гидроксиапатитовый
производные
™ Природные
эстрогены
человека
(Конъюгтрованные
эстрогены; Эстроген –
прогестагенные
препараты)
™ Селективные
модуляторы
эстрогеновых
рецепторов
™ Тиболон
Планированию
–
любой
комплекс
™ Иприфлавон
™ Тиазидные диуретики
медикаментозной
терапии
предшествует
обязательное назначение всем больным с низкой МПК или ФР остеопороза
препаратов кальция и витамина D3.
Роль кальция и витамина D3
Базовыми препаратами в профилактике и лечении всех форм ОП и
остеопений является назначение препаратов кальция и витамина D3. В
большинстве случаев предпочтительней назначение и кальция и витамина D3,
Рекомендованные FDA
9 Комбинированные препараты кальция
и витамина D3
9 Бисфосфонаты
ƒ Алендронат
ƒ Ибандронат
ƒ Золедронат
9 Кальцитонин
9 ЗГТ
ƒ Эстрогены
ƒ Гестагены
9 Ралоксифен (селективный модулятор
эстрогеновых рецепторов)
9 Паратиреоидный гормон
Не рекомендованные FDA
9 Кальцитриол
9 Другие бисфосфонаты (этидронат,
памидронат, тилудронат)
9 Натрия фторид
9 Тиболон
исключение составляют пациенты с нарушенной функцией почек. В этой
ситуации нарушенный кальциевый обмен обусловлен именно дефицитом
24
витамина D, а у пациентов отмечается гиперкальциемия, поэтому предпочтение
отдается препаратам альфакальцидола (например, этальфа).
Учитывая, что фармакотерапия ОП и остеопении, как правило,
добавляется
к
терапии
соматической
патологии
необходимо
избегать
полипрагмазии и назначать препараты с высоким комплайнсом. В этой связи,
рекомендуется назначение комбинированных препаратов кальция и витамина D
(например, Кальций-Д3 Никомед Форте).
Метаанализ
результатов
многочисленных
проспективных
контролируемых исследований показал, что потеря костной массы у лиц,
получавших адекватное количество кальция, существенно ниже 1% в год, в то
время как у лиц, не получавших кальций, она превышает 1% (р<0,001).
Достаточное потребление кальция (табл.5) – необходимое условие
снижения риска остеопоротических переломов костей скелета, особенно в
процессе старения организма. Тенденция к увеличению риска переломов при
дефиците кальция сохраняется и после исключения потенциального влияния
других факторов, способствующих развитию остеопороза (курение, прием
алкоголя, физическая активность, масса тела и др.).
В исследованиях, проведенных Recker и соавт. (1996) показано, что у
пожилых женщин ежедневный прием 600 мг кальция в течение 4 лет
уменьшает риск развития переломов позвонков, особенно при наличии
подобных переломов в анамнезе (в группе плацебо по сравнению с группой
лечения риск перелома составил 2,45; 95% СI = 1,42—4,20) (уровень
доказательности В).
Таблица № 5.
Потребность в кальции и витамине D3
в разные возрастные периоды
Категории
Суточная потребность в
Суточная
кальции
потребность в
витамине D3
Подростки с 12 лет
До 1000 мг.
200 – 400 МЕ
25
Беременные и кормящие
1200 – 1500 мг.
200 – 400 МЕ
Старше 26 лет (до 45 -50)
1000 мг.
200 – 400 МЕ
1200 – 1500 мг.
600 – 800 МЕ
Старше 50 лет
Важно помнить, что только назначение кальция для профилактики и
лечения остеопороза не обоснованно. Важную роль в гомеостазе кальция
играют активные метаболиты витамина D3 (рис.6) .
Рис.6. Участие витамина D3 в метаболизме кальция
Основные эффекты витамина D3:
¾
ПОДАВЛЕНИЕ КОСТНОЙ РЕЗОРБЦИИ
¾ Усиление абсорбции в желудочно-кишечном тракте
¾ Подавление пролиферации паратиреоидных клеток
¾ Улучшение качества кости
¾ Усиление репарации костей
¾ Усиление синтеза факторовроста
¾
ДРУГИЕ ЭФФЕКТЫ
¾ Увеличение мышечной силы
26
¾ Улучшение подвижности суставов
¾ Подавление синтеза цитокинов (ИЛ1, ИЛ2, ИЛ6, ИЛ12, γинтерферон).
К настоящему времени имеются доказательства, что применение
эргокальциферола (внутримышечно 150000–300000 ЕД в год) в сочетании с
солями кальция у лиц старше 75 лет способно достоверно уменьшать частоту
переломов костей. Проведенное во Франции исследование, включавшее 3270
женщин старше 75 лет, проживающих в домах престарелых, показало, что
назначение 600–800 ЕД холекальциферола и 1200 мг кальция достоверно
повышало на 2,7% МПК проксимального отдела бедренной кости. Также было
выявлено снижение на 43% (р<0,05) частоты переломов шейки бедра и на 32%
(р=0,015) всех других видов переломов по сравнению с группой плацебо. 1404
пациентки продолжили лечение до 3–х лет. Наблюдалось дальнейшее,
несколько менее выраженное, но статистически достоверное снижение частоты
переломов как шейки бедра, так переломов иной локализации.
В то же время Lips и соавт., применяя холекальциферол 10 мкг (400 ЕД) в
день, не выявили достоверных различий в частоте переломов костей при
сравнении с плацебо–группой. В это голландское исследование были включены
женщины (40%), живущие в своих семьях, и, вероятно, чаще и больше
бывающие на солнце и более физически активные, с другой стороны, в этом
исследовании применялись в два раза меньшие дозы витамина D.
Лечение солями Са и витамином D3 в 3–летних плацебо–контролируемых
двойных слепых исследованиях с участием 389 мужчин и женщин (средний
возраст 71 год) показало эффективность в отношении повышения МПК в
позвоночнике, особенно в период лечения, а также снижало количество
внепозвоночных переломов костей.
Наиболее эффективно применение витамина D в дозе более 700 МЕ
(холекальциферола) или около 300000 МЕ в год (эргокальциферола) для
профилактики внепозвоночных переломов, в том числе и фатальных переломов
бедренной кости у женщин старше 70 лет.
27
Некоторые
исследователи
считают
недостаточным
фармакотерапевтический потенциал нативных препаратов витамина D для
активного влияния на патологический процесс при ОП и отдают приоритет
активному метаболиту – кальцитриолу или синтетическому 1a–производному
активного метаболита витамина D – альфакальцидолу.
Необходимо отметить, что длительная терапия активными метаболитами
витамина D (альфакальцидолом и кальцитриолом) не дает значительного
прироста массы кости. Тем не менее показано, что длительность лечения
увеличивает прирост МПК, а также дозозависимый эффект альфакальцидола и
кальцитриола.
При сравнении с результатами применения нативного витамина D видно,
что снижение частоты переломов на фоне лечения альфакальцидолом или
кальцитриолом касается только переломов тел позвонков, но не бедра, а
эффективность терапии повышается с увеличением дозы препарата.
Доказательной базой эффективности комбинированных препаратов кальция
с витамином D3 могут служить исследования Jackson RD и соавт., которые
наблюдали 36 282 женщины в постменопаузе в возрасте 50-79 лет,
участвовавших в исследовании Women's Health Initiative (WHI). Женщины были
рандомизированы на группы приема кальция 1000 мг/сут в комбинации с
витамином Д 400 МЕ/сут или плацебо. На протяжении 7 лет регистрировалось
число переломов. В 3 центрах исследованиях измерялась минеральная
плотность костной ткани.
В результате было показано, что минеральная
плотность костной ткани в группе приема кальция была на 1,06% выше, чем в
группе плацебо. У женщин основной группы риск возникновения переломов
составил 0,88 для бедра, 0,90 для клинически выраженных переломов
позвоночника и 0,96 для переломов вообще.
В целом анализ контролируемых исследований показал, что длительное (2-5
лет) применение препаратов кальция в сочетании с витамином D приводит к
снижению частоты переломов костей в различных участках скелета на 25-70%
(B.Dawson-Hughes et al. Osteoporosis Int. 1998/8/S30-S34).
28
Опубликованный метаанализ применения кальция и витамина D3 (Ланцет,
09.2007), включавший 29 рандомизированных контролируемых исследований, с
общим числом пациентов n=63897 продемонстрировал снижение риска всех
перелом на 12% (0,88; 95% ДИ 0,83–0,95; p=0,0004) и снижение потерь МПК
на 0,54% (0,35–0,73; p<0,0001) в бедре и на
позвоночнике (Dr Benjamin MP Tang MD,
1,19% (0,76–1,61%; p<0,0001) в
Guy D Eslick PhD,
Prof
Caryl Nowson PhD, Caroline Smith PhD and Prof Alan Bensoussan PhD. Use of
calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent
fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis.//The
Lancet 2007; 370:657-666).
Теоретически восполнение дефицита кальция и витамина D3 возможно
несколькими путями:
1. Обогащение диеты продуктами, содержащие кальций и витамин Д3
2. Назначение БАД и витаминов
3. Комбинированные препараты кальция и витамин D3
Диета, обогащенная продуктами содержащие кальций, в первую очередь,
включает в себя молочные продукты, морскую рыбу и зеленые растения.
Но, хотя адекватное количество кальция в принципе можно получить с
пищевыми продуктами, однако, низкая его усвояемость при высокой
потребности (1200 – 1500 мг кальция в сутки) у пациентов с риском
остеопороза или с его наличием, даже при самом полноценном питании, не
может обеспечить желаемый результат. Помимо этого, с возрастом абсорбция
Са в кишечнике снижается примерно на 0,21%/год (Heaney et al., 1989;
Bullamore et al., 1970), а около 25% пациентов с остеопорозом имеют
недостаточность
лактазы,
т.е.
не
усваивают
молочные
продукты
и
самостоятельно выбирают диету с низким содержанием кальция.
При этом адекватная абсорбция кальция в кишечнике возможна при
соблюдении ряда условий:
29
соотношение
кальция
и
фосфора
(оптимальным
является
соотношение 1 на 1,2-1,5, чтобы не образовался нерастворимый
трехосновной фосфат кальция) за счет ограничения в рационе
бобовых, печени, шоколада и др. и обогащения рациона творогом,
сырами, рыбой и т.д.
На практике соотношение 1 на 0,5 – 0,7
соотношение кальция и жиров (оптимальное отношение 0,04-0,08 г
кальция на 1 грамм жира, при избытке жира в пище образуются
нерастворимые и плохо растворимые всасывающиеся кальциевые
мыла с жирными кислотами);
На практике 0,04 на 5 – 7 г.
кислотность содержимого – в кислой среде всасывание лучше, так
как преобладает растворимая двухосновная фосфатная соль;
На
практике
большинство
продуктов
резко
ощелачивают содержимое кишечника
содержание витамина Д (жирные сорта рыбы)
На практике весьма ограничено
Т.о. восполнение дефицита кальция только за счет диеты с высоким
содержанием кальция не возможно.
В практике мы достаточно часто встречаемся с пациентами, которым для
восполнения дефицита кальция рекомендуют принимать БАД.
Говоря о БАД, нужно акцентировать внимание, что большинство из них
содержат так называемый «устричный» кальций, который может включать
дополнительные примеси токсичных металлов (свинца и алюминия). Лица,
принимающие
подобные
препараты,
особенно
беременные,
женщины и их дети, подвергаются серьезному риску развития
кормящие
осложнений со
стороны репродуктивной системы и пороков внутриутробного развития (Scelfo
G.M., Flegal A.R. Lead in calcium supplements // Environ Health Perspect. - 2000. –
v.1008. – p.309–313; Whiting S.J. Safety of some calcium supplements questioned //
Nutr. Rev. – 1994. – v.52. – n.3. –p.95-97). Помимо этого большинство БАД
30
содержат недостаточное количество кальция, что сопряжено с приемом
большого количества таблеток и соответственно снижением комплайнса с
пациентом.
Восполнение суточной потребности в кальции не возможно с помощью
витаминов, поскольку они также содержат малое количество кальция и ряд
других микроэлементов, отрицательно влияющих на всасывание кальция в
кишечнике (марганец, цинк, медь и др.).
Современный фармацевтический рынок кальциевых препаратов в РФ
представлен следующими препаратами:
™ Препараты солей кальция (глюконат кальция, цитрат кальция, пангомат
кальция, и др.)
™ Комбинированные препараты кальция и витамина D3
™ Комбинированные препараты кальция и витамина D3 с добавлением
микроэлементов и других витаминов
Различные соли кальция содержат разное количество элементарного
кальция, что важно при выборе препаратов. Так содержание элементарного
кальция в соли глюконата кальция не превышает 9%, в кальция лактат 13%, в
кальция малеат 19%, в кальция цитрат - 21%, в кальция хлорид 27%, в кальция
карбонат - 40%.
К примеру, таблетка кальция глюконата
равна 0,5 г., соответственно
элементарного кальция содержит около 45 – 47 мг – для покрытия суточной
потребности необходимо принять как минимум 30 таблеток (!). Вероятно, что
такое количество таблеток пациент принимать не будет.
У ряда врачей существует неверное представление, что соль цитрата кальция
лучше усваивается. Сравнительные исследования фармакокинетики цитрата и
карбоната кальция продемонстрировало отсутствие разницы в усвоение
кальция (рис. 7).
31
Са2+ в сыворотке (мг/дл)
z
{
T
V
Os-Cal (карбонат Са)
Citracal (цитрат Са)
СаСО3
«Пустышка»
Рис.7. Сравнительный анализ фармакокинетики различных солей
кальция
Оба источника кальция одинаково эффективно влияют на показатели
костного метаболизма и уровень кальция в крови (Heaney R.P., Dowell M. S.,
Bierman J., Hale C. A., Bendich A. Absorbability and Cost Effectiveness in Calcium
Supplementation //J. Am. Col. Nutr. 2001. v.20, n.3, p. 239-246).
Необходимо упомянуть, что цитрат кальция может повышать усвоение
алюминия (Coburn J.W., Mischel M.G., Goodman W.G., Salusky I.B. Calcium
citrate markedly enhances aluminum absorption from aluminum hydroxide // Am. J.
Kidney Dis. – 1991. – v.17. – n.6. – p.708-711) из питьевой воды и лекарственных
препаратов (к примеру, алюминий – содержащие антациды). При этом
алюминий нарушает минерализацию костного матрикса и подавляет функции
остеобластов
(Хан
Т.
Метаболические
болезни
костей
//
В
кн.
«Эндокринология». – под.ред. Н. Лавина. – пер. с англ. – «Практика». – Москва.
– 1999. – с. 470-472).
Группой экспертов Американского Национального фонда по изучению
остеопороза были сделаны следующие практические выводы, касающиеся
32
применения кальция и витамина D (Osteoporosis: review of the evidence for
prevention, diagnosis, and treatment and cost-effectiveness analysis. Osteoporosis
Int. 1998;8 (suppl.4):31-35.):
1. Для назначения кальция и витамина D не обязательно определение
МПКТ.
2. На фоне лечения препаратами кальция риск переломов снижается не
менее чем на 10%.
3. У больных с дефицитом витамина D лечение препаратами кальция и
витамином D снижает риск переломов костей скелета на 30%.
4. Адекватное потребление кальция (пища или добавление препаратов
кальция) следует рекомендовать всем женщинам, независимо от приема
других антиостеопоротических препаратов.
5. Лечение препаратами кальция фармакоэкономически эффективно даже у
женщин с нормальной МПК.
6. Назначение витамина D (400 – 800 МЕ/сут) фармакоэкономически
эффективно у лиц пожилого и старческого возраста, имеющих
предрасположенность к дефициту витамина D.
Исходя из вышесказанного, в настоящее время с целью профилактики
остеопороза обычно предпочитают комбинированные препараты кальция (в
дозе 1000 – 1200 мг) и витамина D3 (в дозе 400-800 мг).
Что касается влияния приема кальция на камнеобразование, то
проведенные клинические исследования продемонстрировали отсутствие
ассоциации между приемок добавок кальция и риском камнеобразования
(Gurban G.C., Willet W.C., Knight E.L., 2004; Hall W.D., Pettinger M., Oberman
A., 2001).
В иследовании Curban G.C., Willett W.C., Rimm E.B. et al. Aprospective
studyof dietary calcium and other nutrients and risk symptomatic kidneystones. New
Engl. J. Med. 1993, выявлено, что кальций связывает оксалаты и фосфаты в
кишечнике, препятствуя их абсорбции и предотвращает их избыточную
33
экскрецию
с
мочой,
способствующую
образованию
конкрементов.
В
проспективном исследовании, охватившем более 45 000 человек, было
показано, что высокое содержание кальция в диете, снижает риск образования
почечных камней. Обнаружено, что лица, потребляющие менее 850 мг
кальция в день, достоверно чаще страдают мочекаменной болезнью. При
анализе женщин, включенных в Nurses Health Study, которое продолжалось
более 12 лет, было выявлено, что высокое содержание кальция в диете
коррелировало с низкой частотой образования камней в почках.
Также было показано, превентивное действия кальция в отношении
образования оксалатных камней значительно выше при приеме солей кальция
во время приема пищи.
В рекомендациях SIGN national clinical guideline –Management of
osteoporosis, (Шотландия, 2003) констатировано, что потребление кальция до
2500 мг/сут. не вызывает гиперкальциурию или формирование камней в
почках. Однако пациенты с нарушенной функцией почек не должны принимать
чрезмерное количество кальция (более 2500 мг/сут.).
Другая ситуация, опасаясь которую ряд врачей также ограничивают прием
препаратов кальция – кальцификация атеросклеротических бляшек. Однако, у
женщин с остеопоретическими переломами отмечено нарастание частоты
кальцификации аорты, выраженность которой коррелирует со снижением
минеральной плотности костной ткани (МПКТ) (Vogt M.T., 1997). Также была
выявлена высокая распространенность каротидного атеросклероза у женщин с
низкой минеральной плотностью костей (T.Montalcini, 2004 г).
В целом у пациентов со снижением МПК чаще наблюдается повышение
уровня липидов, развивается более тяжелый коронарный атеросклероз (van der
Recke P., 1999 ), что, соответственно, отвергает предположение о участии
эндогенного кальция в процессах кальцификации атеросклеротических бляшек.
Препаратами первой линии для лечения ОП, на сегодняшний день,
являются
бисфосфонаты
(уровень
доказательности
А),
поскольку
в
проведенных РКИ препараты этой группы, в большей степени, чем другие
34
группы антирезорбтивных средств предотвращали новые и повторные
переломы.
Для
лечения
остеопороза
в
РФ
используются
следующие
лекарственны препараты из группы бисфосфонатов:
¾ Динатриевая соль этиндроната (Ксидифон)
¾ Клодронат (Бонефос)
¾ Алендронат (Фосамакс)
¾ Золедронат (Акласта)
¾ Ибандронат (Бонвива)
Практический врач имеет выбор между тремя основными препаратами
группы бисфосфонатов: алендронат (фосамакс), ибандронат (бонвива),
золендронат
(акласта).
Данные
лекарственные
средства
отличаются
преимущественно антирезорбтивным потенциалом, что отражается на частоте
их назначения. Так алендронат в дозе 70 мг предназначен для назначения – 1
раз в неделю, ибандронат в дозе 150 мг – 1 раз в месяц, золендронат 5 мг – 1 раз
в год. Следует упомянуть, что контролируемые исследования для алендроната
проведены у разных групп пациентов, при разных формах ОП, тогда как для
ибандроната и золендроната – лишь для лечения постменопаузального ОП (у
акласты для старшей возрастной группы).
¾ Существует как минимум 11 РКИ, посвященных оценки эффективности
алендроната. Наиболее крупными из них являются: FOSIT и FIT.
Алендронат показал высокую эффективность: МПК повысилась во всех
областях
измерения — от 5,4% в шейке бедра до 13,7% в позвоночнике (уровень
доказательности А), частота переломов в позвоночнике снизилась на 47%, в
бедре — на 51—56%, в предплечье на 48%, прогрессирование деформаций
позвонков уменьшалось у 64% больных (уровень доказательности А). В
рандомизированных плацебоконтролируемых исследованиях показано, что
прием 70 мг алендроната 1 раз в неделю эквивалентен ежедневной дозе
препарата 10 мг, лучше переносится и удобен в применении (уровень
доказательности В).
35
¾ В
многоцентровом
контролируемом
трехлетнем
исследовании
рандомизированном
по
изучению
влияния
плацебо–
золедроновой
кислоты витамин D 400–1200 МЕ в день, по предварительным данным,
было на снижение риска переломов у 7765 женщин в возрасте 55–89 лет с
ОП из 27 стран, которые дополнительно получали кальций 1000–1500 мг и
отмечено снижение переломов проксимального отдела бедра на 41% (RR 0.59; 95% CI, 0.42 - 0.83), а позвоночных переломов на 77% (р<0,001).
¾ Ежедневный прием препарата Бонвива в течение 3 лет (рандомизированное
двойное
слепое
сопровождается
плацебо
контролируемое
статистически
исследование
достоверным
MF4411)
снижением
частоты
рентгенографически и морфометрически подтвержденных переломов тел
позвонков на 62%, а клинически подтвержденных переломов тел позвонков
на 49%. Ослабление потери костной массы сопровождается достоверно
менее выраженным уменьшением роста пациенток по сравнению с
применением плацебо.
Кроме того, «редкий» прием бисфосфонатов, бесспорно, повышает
комплайнс пациентов.
В планировании фармакотерапии ОП очень выгодным у пациентов с
болевым синдромом в спине, особенно при острых компрессионных переломах
позвонков, является выраженный обезболивающий эффект кальцитонина
(Миакальцик). В данных случаях, можно говорить о преимуществе назначения
в первой линии терапии именно кальцитонина. Отметим, что Кальцитонин
входит в список льготных лекарственных средств. Было проведено как
минимум 37 РКИ, изучающих эффективность кальцитонина в профилактике и
лечении ОП. В метананализе, представленным J.A. Kanis, J.E. Brazier, M.
Stevenson, N.W. Calvert, M. Lloyd Jones (2002), включивший 16 РКИ, с общим
количеством
пациентов
доказательства
относительно
2565
продемонстрированы
снижения
позвоночных
убедительные
переломов
и
не
достоверное снижение риска не позвоночных переломов (табл. 4).
36
Таблица № 6.
Результаты мета – анализа РКИ эффективности кальцитонина
Локализация переломов
Переломы позвонков
Переломы проксимального
отдела бедра
Переломы предплечья
Другие не позвоночные
переломы
Все не позвоночные
переломы
Относительный риск (RR,
95% ДИ)
0.600 (0.412 to 0.874)
0.681 (0.145 to 3.198)
Достоверность, р
0.947 (0.197 to 4.565)
0.380 (0.074 to 1.941)
0.95
0.530 (0.224 to 1.254)
0.17
0.0077
0.61
Наибольшей адекватностью дизайна и объемом выборки обладает
исследование
PROOF,
результаты
которого
показали, что
ежедневное
применение назалъного аэрозоля кальцитонина лосося в дозе 200 МЕ у женщин
с остеопорозом, имеющих как минимум один компрессионный перелом,
позволяет снизить частоту переломов позвонков на 33%, у женщин с
множественными переломами позвонков на начало лечения — на 36%.
Уменьшение
болевого
синдрома,
вызванного
острыми
компрессионными переломами тел позвонков, на фоне терапии кальцитонином
было продемонстрировано в 5 РКИ (уровень доказательности А). Изучалась
анальгезирующая эффективность как инъекционной, так и назальной формы
препарата.
Бисфосфонаты
–
лекарственные
средства,
выведение
которых
практически полностью осуществляется через почки, что ограничивает их
прием у пациентов с почечной недостаточностью (тяжелые нарушения
функций почек).
Таким
образом,
при
непереносимости
бисфосфонатов,
ХПН
со
значительным нарушением функций почек предпочтение также следует
отдавать кальцитонину.
Высокую эффективность в предотвращении новых и повторных
переломов в исследованиях SOTI и TROPOS при постменопаузальном ОП,
продемонстрировал стронция ренелат (Бивалос). Его назначение, также,
37
выгодно
с
экономической
продемонстрировано
точки
многоплановое
зрения.
воздействие
В
последних
стронция
на
РКИ,
костное
ремоделирование, включающее потенциал стимулирующий костеобразование.
При
наличии
(вазомоторные,
симптомов
повышение
АД
патологического
и
т.д.)
течения
необходимо
менопаузы
обсудить
вопрос
заместительной гормональной терапии. Следует помнить, что решение о
назначении
препаратов
может
ЗГТ
принять
только гинекологи,
после
соответствующего
обследования.
Назначение
заместительной
гормонотерапии
(ЗГТ) женщинам в
постменопаузе
уменьшает
костную резорбцию и потерю костной массы – по результатам разных
исследований прирост костной массы за 12 мес терапии в поясничных
позвонках
составляет
6
–
12%
(уровень
доказательности
А).
Эпидемиологические данные подтверждают, что использование эстрогенов
снижает риск переломов позвоночника, шейки бедра и предплечья (уровень
доказательности А). Применение ЗГТ предотвращает потери костной массы как
у здоровых женщин, сохраняя МПК, так и при остеопении, повышая плотность
костной ткани. Эффект ЗГТ коррелирует с длительностью терапии и дозами
эстрогенов (уровень доказательности А). Эффективность ЗГТ повышается при
комбинации с препаратами кальция и витамина D3 (уровень доказательности
А).
38
Форма применения эстрогенов и тип прогестагена принципиального
значения для костного обмена не имеют (уровень доказательности В)
В последние годы в рекомендациях на первый план выходит оценка
соотношения
польза—
До лечения Т - критерий=-1,6
После лечения Т - критерий= -1,1
р=0,003
риск применения ЗГТ, при
этом
18
подчеркивается
16
достоверная
14
и
значимость эстрогенов в
профилактике
12
% пациентов
эффективность
10
8
6
остеопороза.
4
2
0
-4,0
-3,0
-3,5
-2,0
-2,5
-1,0
-1,5
0,0
-0,5
1,0
0,5
2,0
1,5
До лечения
После лечения
Т - критерий
У мужчин с клиническими симптомами андропаузы (в первую очередь,
эректильная дисфункция и т.д.) большим потенциалом в лечении ОП обладает
комбинированная
терапия
антирезорбтивными
препаратами
и
препаратами тестостерона. Наиболее удобным сегодня является тестостерон
ундеканоат (Небидо), с хорошей доказательной базой, в том числе в отношении
предотвращения потери МПК, инъекции которого осуществляются лишь 1 раз в
3 месяца. Для назначения препаратов тестостерона необходима консультация
уролога
и
исследование
простатспецифического
антигена
(PSA)
для
исключения пациентов с риском рака простаты. Возрастом для наиболее
безопасного назначения препаратов тестостерона, сегодня, является возраст 55
лет.
Современная роль фторидов в фармакотерапии ОП достаточно скромная.
Препараты данной группы не могут использоваться в качестве первой линии
терапии и монотерапии. Их назначение
эффективности
антирезорбтивных
целесообразно при недостаточной
препаратов.
Следует
упомянуть,
что
39
большее число исследований по изучению эффективности фторидов не
контролируемые, при этом разные дозы и формы препаратов не дают
возможность провести сравнительный анализ.
Мониторинг терапии остеопороза,
В первую очередь ориентирован на случаи новых и повторных
переломов.
Однако для предварительных оценок целесообразно использовать
показатели денситометрии и маркеров костного ремоделирования.
Костная денситометрия проводится 1 раз в год. При оценке маркеров
костного
ремоделирования
необходимо
снижение
значений
маркеров
резорбции (Cross Laps и т.д.), прирост маркеров новообразования (костная
фракция щелочной фосфатазы, остеокальцин и т.д.).
Дополнительные сведения о препаратах для лечения остеопороза
Положительный эффект воздействия антиостеопорозных препаратов на
МПК отмечается не у всех пациентов. Это может быть обусловлено
несколькими факторами.
Один из них – величина дозы препарата. При использовании стандартной
суточной дозы не выявляется прироста МПК в позвоночнике у 10 – 30%
больных, получающих фторид натрия, у 10% получающих эстрогены, у 24%
больных, получающих кальцитонин лосося интраназально.
Существенное значение могут иметь индивидуальные особенности
фармакокинетики, в частности, снижение при определенных условиях
биодоступности фторида натрия, бисфосфонатов и кальцитонина лосося.
Кроме того, эффективность и степень эффективности различных средств
лечения ОП зависят и от такого фактора, как особенности патогенеза
конкретного
вида
заболевания.
Так,
ОП,
вызываемый
применением
глюкокортикостероидов или развивающийся у больных после резекции
40
желудка, а также при хронической почечной недостаточности, в ряде случаяев
возникает преимущественно вследствие угнетения костеобразования, а не
усиления резорбции костной ткани (т.н. ОП с низкой скоростью метаболизма,
“low turnover osteoporosis”). Применение у таких больных средств, тормозящих
резорбцию, может оказаться неэффективным. До последнего времени отличить
ОП с низкой скоростью метаболизма от ОП с высокой скоростью метаболизма
(“high
turnover
osteoporosis”)
было
возможно
только
при
гистоморфометрическом исследовании биоптатов гребня подвздошной кости.
Предпосылки для более доступного способа оценки индивидуальных
особенностей
патогенеза
ОП
создаются
при
исследовании
различных
биохимических маркеров метаболизма костной ткани, позволяющих раздельно
оценить функцию остеобластов и остеокластов. Однако существующие методы
определения
этих
маркеров
характеризуются
низкой
точностью
и
чувствительностью.
С прекращением приема препаратов в большинстве случаев довольно
быстро отмечается восстановление существовавшей ранее тенденции к потере
костной ткани.
Снижение МПК выявляется обычно в пределах 1 года после прекращения
приема эстрогенов, кальцитонинов и алендроната. Лишь в отдельных
исследованиях было установлено длительное (до нескольких лет) сохранение
достигнутого эффекта после прекращения терапии фторидом натрия и
этидронатом. Поэтому фармакотерапия ОП обычно проводится годами, без
перерывов.
На основании эпидемиологических данных рассчитано, что метод
терапии, приводящий к повышению МПК позвоночника или бедренной кости
на 2%, может снизить риск переломов примерно на 16%, а если МПК удается
повысить на 5%, то снижение риска переломов может достичь 40%.
В конкретных же случаях результаты лечения будут зависеть от того, при
каком исходном значении МПК начато применение препаратов. Если терапия
начата у пациента с уже выявляющимися на рентгенограмме компрессионными
41
переломами тел позвонков (то есть когда исходная МПК снижена по сравнению
с нормой на 40 – 50%), то ее влияние на последующие переломы этой
локализации, скорее всего, окажутся минимальными.
Необходимо отметить, что преобладающее большинство исследований
антиостеопорозных средств проведены только при одном виде ОП –
постменопаузальном.
Между тем, есть основания считать, что патогенез других видов ОП, в
частности, инволюционного (старческого, II типа) имеет существенные
отличия. Не очевидно, что препараты, эффективные при постменопаузальном
ОП, будут столь же успешны и в лечении инволюционного.
Количество сообщений о результатах фармакотерапии инволюционного
ОП невелико. Среди них, в первую очередь, обращают на себя внимание
результаты применения препаратов витамина D. В отдельных испытаниях
установлено, что уже через 1 – 2 года применения этих препаратов отмечается
достоверное снижение числа переломов проксимальных отделов бедренной
кости. Примечательно, что это не сопровождается значительным повышением
МПК.
Возможно, что антифрактурный эффект препаратов витамина D
реализуется прежде всего за счет положительного воздействия на те параметры
прочности кости, которые зависят не столько от величины МПК.
Фармакотерапия пациентов с сочетанием остеоартроза и стеопороза
По современным представлениям (Насонов Е.Л., 2000) дефицит кальция и
витамина D (стероидный гормон - регулятор кальциевого гомеостаза) является
одним из ведущих факторов развития практически всех форм остеопороза. С
возрастом наблюдается прогрессирующее снижение кишечной абсорбции
витамина D и образования витамина D в коже. Анализ результатов
контролируемых исследований показал, что лечение препаратами кальция в
сочетании с витамином D приводит к снижению частоты переломов костей
скелета на 25%-70%.
42
В последние годы появились данные о том, что витамин D принимает
участие в метаболизме не только костной, но хрящевой ткани. В частности
было
показано,
что
витамин
D
стимулирует
синтез
протеогликана
хондроцитами, модулирует активность металлопротеиназ, принимающих
участие в разрушении хряща. Так, например, снижение уровня 24,25- и 1,25витамина D, ассоциируется с увеличением активности металлопротеиназ, а
нормальный уровень снижает активность этих ферментов in vitro. Таким
образом, пониженный уровень витамина D может приводить к усилению
продукции
деструктивных
ферментов
и
снижать
синтез
матриксных
протеогликанов, что в свою очередь приводит к потере хрящевой ткани.
Следует также подчеркнуть, что на ранней стадии остеоартрита витамин
D - зависимое нарушение метаболизма хряща может сопровождаться
ремоделированием и утолщением субхондральной костной ткани. Это приводит
к снижению амортизационной способности субхондральной кости и ускорению
дегенеративных изменений в хряще.
В недавних исследованиях было показано, что у больных с гонартрозом
снижение потребления витамина D c пищей и низкий уровень 25-витамина D в
сыворотке
увеличением
риска
прогрессирования ОА (по данным рентгенологического исследования):
3-х
кратным
крови
ассоциируются
увеличением
риска
с
3-х
образования
кратным
остеофитов
и 2-х кратным
увеличением риска потери хрящевой ткани, судя по сужению межсуставной
щели. (McAlidon T.E., Felson D.T., Zhang Y., et al. Relation of dietary intake of
serum levels of vitamin D to progression of osteoarthritis of the knee among
participants in the Framinfem study. Ann. Intern. Med., 1996;125L353-359.).
У женщин пожилого возраста с низким уровнем 25-витамина D в
сыворотке наблюдается 3-х кратное увеличение частоты развития коксартроза
(судя
по
сужению
межсуставного
пространства,
но
не
образованию
остеофитов), по сравнению с женщинами, имеющими нормальный уровень
витамина D (20). Более того, недавно было высказано предположение о том,
что потеря костной массы и дегенеративные изменения в позвоночнике 43
патогенетически взаимосвязанные процессы, имеющие общую тенденцию к
прогрессированию с возрастом. Полагают, что дефицит кальция и витамина D
приводит к увеличению синтеза ПТГ, что в свою очередь вызывает избыточное
отложение кальция в суставном хряще (Fujita T. Osteoporosis: past, present and
future. Osteoporosis Int. 1997;7 (Suppl.3):S6-S9).
Таким образом, рекомендации норм адекватного потребления витамина D
в различных возрастных группах
важны для профилактики не только
остеопороза, но и остеоартроза. Наиболее эффективными является препарат
Кальций-Д3 Никомед Форте.
Хотя снижение МПК является ведущим фактором, определяющим риск
остеопоротических переломов, по данным клинических и эпидемиологических
исследования риск переломов костей скелета не всегда коррелирует со
снижением
МПК
и
способностью
антиостеопоротических
препаратов
увеличивать МПК. Это позволило сформулировать концепцию о том, что в
основе действия антиостеопоротических препаратов лежит их способность
положительно влиять не только на "количества", но и "качество" костной ткани.
Эта концепция оказалась особенно плодотворной для объяснения
механизмов действия и высокой клинической эффективности синтетического
кальцитонина лосося (Миакальцик, Новартис, Швейцария), который относится
к числу наиболее эффективных препаратов, антиостеопоротическая активность
которого связана с подавлением костной резорбции. Более того, наряду с
высокой антиостеопоретической активностью миакальцик обладает широким
спектром системных эффектов, что делает его применение особенно
привлекательным у больных остеопорозом, развивающимся на фоне других
заболеваний, в том числе остеоартроза.
Особый интерес представляет изучение анальгетических эффектов
кальцитонина. Примечательно, что центральные анальгетические эффекты
кальцитонина
напоминают
таковые
у
опиоидных
анальгетиков.
Анальгетический потенциал кальцитонина может быть связан со стимуляцией
высвобождения эндогенного агониста опиоидных рецепторов - b-эндорфина.
44
На фоне лечения интраназальным кальцитонином наблюдается увеличение
уровня b-эндорфина в плазме.
Анальгетическое действие кальцитонина было продемонстрировано в
клинических исследованиях при болях различной природы, в том числе
ревматических. Более того, данные недавних экспериментальных исследований
свидетельствуют о том, что при экспериментальном остеоартрозе собак in vivo
миакальцик эффективно подавляет продукцию пиридинолина (ПИР) и
деоксипиридинолина (Д-ПИР), тормозит прогрессирование морфологических
изменений в хряще и стимулирует синтез протеогликана in vitro.
Эти данные свидетельствуют не только о симптоматическом, но и
возможно о модифицирующем влиянии миакальцика на прогрессирование
остеоартроза. Таким образом, миакальцик - препарат выбора у больных
остеопорозом, сопровождающимся болями различной природы, в том числе
остеоартрическими и в целом у пациентов с сочетанным развитием остеопороза
и
остеоартроза.
Кроме
того,
способность
миакальцика
ингибировать
желудочную секрецию может быть важным свойством препарата в плане
предотвращения и лечения медикаментозных язв (НПВП-гастропатия) у
больных остеоартритом, длительно принимающих НПВП (Е.Л. Насонов, 2000 2001).
Фармакотерапия остеопороза у пациентов с сердечно-сосудистыми
заболеваниями
В зависимости от вида получаемой остеопоротической терапии, пациенты
были разделены на две подгруппы: пациентам подгруппы А был назначен
кальцитонин лосося («Миакальцик» в дозе 200 МЕ интраназально через день) и
комбинированные препараты кальция в сочетании с витамином Д3 («Кальций-Д3
Никомед Форте» 2 табл. в сутки); пациентам подгруппы В - фармакотерапия для
профилактики ОП не назначалась. Все пациенты прошли обучение в школе
остеопороза, всем был рекомендован стандартный режим физической активности
и диеты.
45
Наблюдение за пациентами проводилось в течение 12 месяцев, после чего
оценивалась общее состояние пациента, динамика МПК по денситометрии,
динамика клинических и инструментальных признаков сердечно – сосудистых
заболеваний.
Было установлено, что факторы риска остеопороза
у пациентов с
кардиоваскулярной патологией встречаются в 86,6% случаев, у пациентов без
таковых в 81,4%. Однако атравматический переломы у кровных родственников и
снижение роста более, чем на 3 см. достоверно чаще отмечались у пациентов с
сердечно – сосудистой патологией
Низкая минеральная плотность кости у больных с сердечно-сосудистыми
заболеваниями выявляется в 65,2 % и составляет у пациентов с ишемической
болезнью сердца (-1,9) SD и (-1,6) SD–с артериальной гипертензией. У пациентов
без кардиоваскулярной патологии Т-критерий равен (-0,9) SD. Степень потери
костной ткани не зависит от возраста и длительности заболевания. Тем не менее,
при
неконтролируемой
артериальной
гипертензии,
гипертрофии
левого
желудочка с нарушением его сократимости определяется более выраженная
потеря минеральной плотности кости.
У пациентов с ССЗ, получающих терапию кальцитонином и препатами
кальция в сочетании с витамином Д3, прирост МПК в течение года составил 3,5
%, тогда как у пациентов не получающих данные препараты в среднем отмечалась
потеря 2,5 % МПК. Это сопровождалось и выраженным клиническим
улучшением состояния больных.
В процессе наблюдения пациентов мы отметили снижение САД в группах
пациентов,
получающих
антиостеопоротические
препараты.
Разница
среднесуточного САД до начала терапии и через 12 месяцев наблюдения у
пациентов получающих антиостеопоротическую терапию составила - 6,1 мм.рт.ст.
(р<0,05), а у пациентов без терапии - 3,6 (р>0,05). Достоверной разницы в уровне
диастолического АД мы не обнаружили ни в одной группе.
Пациентам с ИБС через 12 месяцев наблюдения
было проведено
повторное мониторирование ЭКГ. У пациентов без профилактики и лечения
46
ОП - отмечается достоверно большее число эпизодов как болевой, так и
безболевой ишемии миокарда за сутки, по сравнению с пациентами,
получающих соответствующие препараты.
Частота госпитализаций у пациентов, не получавших терапию остеопороза
оказалось значительно больше – 72,5%, чем у пациентов с остеопоротической
терапией - 32,4%.
Таким образом, назначение лекарственных препаратов, влияющих на
костную
ткань,
в
комплексной
терапии
пациентов
с
ССЗ
оказывает
положительное влияние на уровень систолического АД; у больных с ИБС на
частоту эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда. При этом у пациентов,
получающих антиостеопоротическую терапию, отмечается меньшее число
случаев госпитализаций, в том числе и в связи с дестабилизацией сердечно –
сосудистой патологии.
47