изменение показателей тромбоцитарно

WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПАТАЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ, ДЕКАБРЬ 2006
Дата поступления: 1.10.2006.
ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ТРОМБОЦИТАРНО-СОСУДИСТОГО ЗВЕНА
СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У ЖЕНЩИН СТРАДАЮЩИХ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ПЕРИОД МЕНОПАУЗЫ НА ФОНЕ ПРИМЕНЕНИЯ
КЛОПИДОГРЕЛЯ
А.Г. Самохин, М.Г. Пустоветова, Е.А. Васькина, М.В. Лобова, М.В. Викторова,
Морозова А.А.
Новосибирск, НГМУ.
Введение: Известно, что частота развития артериальной гипертензии (АГ) у женщин
существенно увеличивается с наступлением менопаузы. У женщин перименопаузального
возраста, страдающих менопаузальным синдромом, частота развития АГ возрастает до
52,4% по сравнению со здоровыми женщинами данной возрастной группы, что повышает
риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) в 3 раза, а инсульта - в 7 раз [1].
Спектр действия эстрогенов на организм достаточно обширен, но наиболее
важными
среди
них
являются
эндотелийзависимая
и
эндотелийнезависимая
вазодилятация, регуляция антиоксидантного и липидного статуса организма. Кроме того,
эстрогены осуществляют ингибирование экспрессии молекул адгезии и агрегации
тромбоцитов и антитромботическое действие [2]. Происходящее во время менопаузы
естественное прекращение выработки половых гормонов – эстрогенов, приводит к
развитию дисфункции эндотелия и повышению активности тромбообразования с
изменением баланса вазоконстрикторов/вазодилятаторов, что усугубляет патологические
процессы, происходящие в сосудистой стенке.
В клинических и экспериментальных исследованиях доказана ведущая роль
дисфункции эндотелия в патогенезе ИБС и АГ [3]. Основные причины возникновения
дисфункции эндотелия обусловлены длительным существованием гемодинамической
перегрузки
артерий
(высоким
напряжением
сдвига)
и
гиперактивацией
ренин-
ангиотензин-альдостероновой системы, что проявляется извращением вазодилатирующей
реакции эндотелия на обычные стимулы, нарушением образования или блокадой систем
брадикинина и синтеза NО.
Таким образом, основные звенья патогенеза ИБС (атеросклеротическое поражение,
спазм коронарных артерий и тромбоз) соединяются воедино, приводя к ремоделированию
миокарда и сосудов, что вносит свой вклад в суммарный риск возникновения осложнений
сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в периоде менопаузы.
522
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПАТАЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ, ДЕКАБРЬ 2006
Дата поступления: 1.10.2006.
Цель исследования: изучить изменение показателей тромбоцитарно-сосудистого звена
системы гемостаза у женщин, страдающих артериальной гипертензией в период
менопаузы, на фоне применения клопидогреля.
Материалы и методы исследования: В группу исследования вошли 50 женщин в
менопаузе с давностью последней менструации около одного года, средний возраст
пациентов 51,5±0,5 лет, страдающие осложненным течением АГ в виде ИБС.
В контрольную группу вошли 20 условно здоровых женщин, находящихся в
менопаузе (средний возраст 50,5±1 лет). Уровень фактора Виллебранда (ФВ) в плазме
крови у контрольной группы составлял 101,7±6,9%, уровень D-димера в этой группе
составил 455±39 нг/мл, уровень фибриногена был равен 3,2±0,7 г/л.
Диагностика АГ проводилась в соответствии с рекомендациями ВОЗ-МОАГ от
1999 г., а наличие менопаузы устанавливалось по уровню фолликулостимулирующего
гормона, который должен превышать 31,0 мМЕ/мл, что является достоверным критерием
наступления менопаузы.
Пациенты были разделены на три группы в зависимости от степени тяжести
артериальной гипертензии. В первую группу вошли 11 пациенток с I степенью тяжести
АГ, вторая группа была сформирована из 22 больных с АГ II степени тяжести, а в третью
группу вошли 17 больных с АГ III степени тяжести. Давность верификации диагноза АГ
среди обследованных лиц составила от 1 до 10 лет (в среднем 5,3 года).
Клиническая
картина
пациентов
группы
исследования
характеризовалась
выраженным ангинозным синдромом – стенокардия напряжения III–IV функциональный
класс (по CSS), у двух третьих больных в диагнозе выставлена хроническая сердечная
недостаточность III-IV функциональный класс (по NYHA), инфаркт миокарда в анамнезе
зафиксирован у 14 больных, из них у 5 – с формированием постинфарктной аневризмы
левого желудочка. Фракция выброса составила в среднем (34,9±1,1) %, причем у 2
пациентов не превышала 35 %, что расценивали как эхокардиографические параметры
хронической недостаточности кровообращения (классификация ИБС ВОЗ Х пересмотра
МКБ 1993 г. I 25.3; I 25.5). Протокол обследования пациентов включал общеклинические
методы.
Пациентам назначали клопидогрель в дозе 38 мг/сут (1/2 таблетки), начиная с 1-ых
суток стационарного лечения. Основное лечение (гипотензивная и симптоматическая
терапия, ингибиторы АПФ, нитраты) назначалось по показаниям,
в зависимости от
степени тяжести АГ.
Определение ФВ, а также количественное определение D-димера в плазме крови
проводились иммуноферментным методом ELISA с использованием ИФА-наборов серии
523
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПАТАЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ, ДЕКАБРЬ 2006
Дата поступления: 1.10.2006.
Asserachrom (Stago, Франция). Определение уровня фибриногена выполнялось по
хронометрическому методу Клаусса. Забор крови производился за 1 день до начала
лечения, через 7 дней после начала лечения и на 21 день перед выпиской больного из
стационара.
Взятие крови для изучения показателей системы гемостаза производили в утренние
часы до завтрака с минимальной венозной окклюзией в силиконированный вакутейнер,
содержащий 3,8% раствор цитрата натрия, в соотношении кровь/цитрат равном 9:1.
Полученные
в
ходе
исследования
результаты
обрабатывались
в
пакете
статистических программ Statistica v6.0. Поскольку значения полученных результатов
имели нормальное (гауссово) распределение, то в статье они представлены в виде средней
величины и стандартной ошибки средней (M±m). Сравнение между собой данных
проводилось с применением t-критерия Стьюдента. Результаты исследования со
значением вероятности допущения альфа-ошибки, равные либо менее 5% (P<0,05)
расценивались как статистически значимые.
Результаты исследования: Во всех трех группах пациентов, в сравнении с группой
контроля, до начала лечения было зафиксировано достоверное повышение уровня ФВ в
плазме крови. Так, у больных АГ I степени тяжести уровень ФВ был в среднем на 22,5%
выше контрольных значений, со II степенью тяжести - на 29% (P<0,05 по сравнению с
контрольной группой), а у больных с III степенью тяжести АГ соответственно на 37,5%
(P<0,05) выше контроля (табл.1).
В момент второго этапа исследования (7 сутки от момента начала лечения) во всех
группах концентрация ФВ в плазме крови практически соответствовала значениям ФВ до
начала лечения. При сравнении уровней ФВ с его значениями, полученными до начала
лечения, было зафиксировано незначительное увеличение его концентрации в плазме
крови пациентов со II и III степенями тяжести АГ (P<0,05).
Спустя 21 день уровень ФВ у больных АГ I степени тяжести превышал
максимальные значения, полученные в контрольной группе, на 24% (P<0,05). У пациентов
со II степенью тяжести - на 35% (P<0,05) выше контроля и на 4,1% выше значений,
полученных до начала лечения (P<0,05). У пациентов с III степенью тяжести уровень ФВ
был на 39% (P<0,05) выше максимального значения, полученного в контрольной группе.
В сравнении с показателями до лечения уровни ФВ также изменялись лишь
незначительно.
Таблица 1. Показатели концентрации уровня фактора Виллебранда в сыворотке крови
больных АГ различной степени тяжести (М±m).
524
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПАТАЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ, ДЕКАБРЬ 2006
Дата поступления: 1.10.2006.
Степень тяжести АГ До лечения
7 сутки
21 сутки
АГ I ст. (n=11)
124,57±6,56%
АГ II ст. (n=22)
131,41±8,18%* 134,24±7,25%*/** 137±7,82%*/**
АГ III ст. (n=17)
139,88±7,57%* 143,40±6,8*/**
123,05±5,41%*
Контроль (n=20)
126±7,83%*
141,36±5,33%*
101,7±6,9%
Примечание: * - P<0,05 по сравнению с контрольной группой;
** - P<0,05 в сравнении с показателями до лечения.
До проведения лечения уровни фибриногена в сыворотке крови пациентов
достоверно превышали контрольные цифры, вне зависимости от степени артериальной
гипертензии (табл.2). У пациентов с АГ II степени тяжести до лечения было
зафиксировано превышение уровня фибриногена на 23,5% по сравнению с контролем, а у
пациентов с АГ III степени тяжести концентрация фибриногена превышала контрольные
цифры фактически в полтора раза (P<0,05). После проведения лечения, с назначением
всем пациентам антикоагулянтной терапии, концентрация фибриногена снизилась,
причем тенденция к снижению прослеживалась в течение всего срока наблюдения.
На 21-ые сутки уровни фибриногена у пациентов с АГ I и II степени тяжести были
ниже контрольных величин на 7,2% и 6% соответственно, и практически в 1,21 и в 1,3
(P<0,05) раза ниже показателей до лечения соответственно. Среди пациентов с АГ III
степени тяжести превышение по сравнению с контролем было менее чем в 1,3 раза
(P<0,05). В тоже время, при сравнении результатов, полученных до лечения и результатов,
полученных на 21 день исследования, было отмечено статистически достоверное
снижение уровня фибриногена у больных АГ III степени тяжести на 15% (P<0,05).
Таблица 2. Показатели концентрации уровня фибриногена в сыворотке крови больных АГ
различной степени тяжести (М±m).
Степень тяжести АГ
До лечения
7 сутки
21 сутки
АГ I ст. (n=11)
3,60±0,3 г/л *
3,23±0,6 г/л *
2,97±0,2 г/л *
АГ II ст. (n=22)
3,95±0,1 г/л *
3,38±0,6 г/л *
3,01±0,3 г/л */**
АГ III ст. (n=17)
4,89±0,3 г/л *
4,42±0,4 г/л */**
4,14±0,1 г/л */**
Контроль (n=20)
3,2±0,7 г/л
Примечание: * - P<0,05 по сравнению с контрольной группой;
** - P<0,05 в сравнении с показателями до лечения.
525
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПАТАЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ, ДЕКАБРЬ 2006
Дата поступления: 1.10.2006.
Наибольшее увеличение концентрации D-димера было отмечено до начала
лечения, превысив контрольные значения в 1,15, 1,14 и 1,23 раза в зависимости от степени
АГ соответственно (P<0,05) (табл.3).
При сравнении результатов, полученных на 21 день от момента начала лечения с
исходными результатами, полученными до лечения, снижение уровня D-димера на 10% и
4,1% у больных с АГ I и III степени тяжести было статистически достоверно. К 21-ым
суткам у пациентов с АГ I степени тяжести уровни D-димера снизились практически до
контрольных значений, а у пациентов с АГ III-ей степени тяжести уровень D-димера в
сыворотке крови оставался достаточно высоким, превышая контрольные значения на
18,5% (P<0,05).
Таблица 3. Показатели концентрации уровня D-димера в сыворотке крови больных АГ
различной степени тяжести (М±m).
Степень тяжести АГ
До лечения
7 сутки
21 сутки
АГ I ст. (n=11)
525±13 нг/мл *
488±33 нг/мл *
473±11 нг/мл */**
АГ II ст. (n=22)
519±17 нг/мл *
501±26 нг/мл *
493±22 нг/мл *
АГ III ст. (n=17)
562±14 нг/мл *
547±22 нг/мл *
539±26 нг/мл */**
Контроль (n=20)
455±39 нг/мл
Примечание: * - P<0,05 по сравнению с контрольной группой;
** - P<0,05 в сравнении с показателями до лечения.
Обсуждение: в процессах гемостаза фактор Виллебранда выполняет две основные
функции: участвует в процессах первичного (в процессах адгезии и агрегации
тромбоцитов крови) и вторичного гемостаза (участвует в плазматическом свертывании
крови). В первичном гемостазе ФВ исполняет роль адгезивного белка, с участием
которого тромбоциты прикрепляются к субэндотелиальному коллагену при повреждении
клеток эндотелия. Со стороны тромбоцитов в этом процессе задействованы два
гликопротеина - GP Ib и GP IIb/IIIa. Гликопротеин Ib играет роль тромбоцитарного
рецептора первичной адгезии этих клеток к коллагену. Дальнейшая роль GР IIb/IIIa в
процессах адгезии невелика, однако она значительно возрастает в присутствии
фибриногена, что приводит к усилению процессов агрегации тромбоцитов.
526
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПАТАЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ, ДЕКАБРЬ 2006
Дата поступления: 1.10.2006.
В основе патогенеза развития тромбов ведущую роль играют такие тромбоцитарнососудистые факторы, как ФВ и фибриноген, при участии которых и развиваются эпизоды
атеротромбоза, в том числе и у пациентов, страдающих осложненными формами АГ.
В нашем исследовании на протяжении всего срока наблюдения пациентов уровень
ФВ практически не изменялся от момента начала лечения и до 21 суток включительно. Но
на 21-ые сутки концентрация ФВ во всех трех группах пациентов так и не достигла
контрольных значений, и даже несколько превышала значения, полученные до лечения.
Известно,
что
повышенные
уровни
ФВ
являются
маркером
системного
атеросклероза и является предиктором высокого риска развития тромбозов [4]. Более того,
высокие исходные уровни ФВ с последующим их нарастанием могут быть плохим
прогностическим признаком при наличии сердечно-сосудистых заболеваний [5, 6].
Данные достаточно стабильные концентрации ФВ в сыворотке крови пациентов,
вне зависимости от степени тяжести АГ, скорее всего связаны с длительным нарушением
функциональной активности сосудистого эндотелия, связанное с его повреждением на
фоне эстрогендефицита, сформировавшегося при наступлении менопаузы и, как
следствие, изменениями в системе первичного гемостаза. Вместе с тем, известно о
повышении уровня ФВ в плазме крови при АГ [7]. Кроме того, отмечено достоверное
превышение содержания ФВ при АГ с гипертрофией левого желудочка, причем как в
контрольной группе, так и у пациентов без изменений миокарда [8, 9, 10].
Фибриноген, или I фактор системы свертывания крови, представляет собой
острофазовый белок, который под действием тромбина превращается в нерастворимый
фибриллярный белок - фибрин, формирующий каркас тромба. Стабилизация фибрина
происходит под действием XIIIa фактоpa свёртывания, что переводит фибрин в
нерастворимое состояние.
Рецепторный комплекс GP IIb-IIIa, расположенный на мембране тромбоцита, в
нормальных условиях ответственен за агрегацию тромбоцитов, опосредованную
молекулами фибриногена, то есть комплекс GP IIb-IIIa является рецептором фибриногена.
Применение клопидогреля приводит к необратимому избирательному связыванию АДФ,
что нарушает механизм взаимодействия АДФ с GP IIb-IIIа рецептором на поверхности
тромбоцита, ввиду невозможности активации комплекса GP IIb-IIIа.
Снижение уровней фибриногена в ходе курса терапии было зафиксировано у
пациентов всех групп, вне зависимости от степени тяжести АГ, что связано с
ингибированием IIa фактора системы свертывания под воздействием фраксипарина,
который получали все пациенты. Вызванная клопидогрелем инактивация АДФ,
527
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПАТАЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ, ДЕКАБРЬ 2006
Дата поступления: 1.10.2006.
препятствовавшая агрегации тромбоцитов, дополнительно усиливала эффект терапии
антикоагулянтами.
Содержание фибриногена является важным прогностическим показателем при
ИБС, окклюзии периферических артерий и выживаемости после первого инсульта.
Повышенная
концентрация
атеросклеротических
этого
стенозов.
белка
Размер
свидетельствует
зоны
некроза
при
о
прогрессировании
инфаркте
миокарда
пропорционален концентрации фибриногена. Уровень фибриногена у больных со
стенокардией увеличивается перед развитием инфаркта миокарда. Повышение уровня
фибриногена свидетельствует об ухудшении коллатерального кровотока вокруг зоны
ишемии. Тромбоз коронарных артерий наблюдается более чем у 90% больных с острым
инфарктом миокарда [11].
D-димер
представляет
собой
гетерогенные
димеризованные
D-домены,
образующиеся в ходе протеолиза плазмином молекул связанного фибрина. Это продукты
деградации поперечно-связанного фибрина, одновременно являющиеся маркерами
системного протромбогенеза и фибринолиза [12]. Увеличение концентрации этих димеров
наблюдаются также при заболеваниях коронарных артерий, системном склерозе, тромбозе
глубоких
вен,
онкологических
заболеваниях
и
других
видах
патологий,
сопровождающихся активацией гемостатической и фибринолитической систем [13].
Повышение уровней D-димера в плазме крови больных ИБС с АГ отражает активность
системы тромбообразования.
Изначально повышенные уровни D-димера по-видимому связаны с дисфункцией
эндотелия, в результате которой тромбогенный потенциал значительно повышен.
Определенную роль играет и наличие у данных пациентов АГ. Так, Stavroulakis et al. [14]
отмечали повышения уровня D-димера у пациентов с эссенциальной АГ.
Снижение уровней D-димера на 7-ые сутки лечения, с последующей тенденцией к
дальнейшему снижению на 21-ые сутки, по-видимому, обусловлены снижением
образования
фибрина,
что
в
нашем
исследовании
подтверждается
снижением
концентрации фибриногена, а также продолжающимися процессами фибринолиза на фоне
приема клопидогреля в комплексе со стандартной терапией, которая включала
антикоагулянты прямого действия.
Заключение: Таким образом, на фоне комплексной терапии АГ с применением
клопидогреля, на 7 и 21 сутки лечения было зафиксировано стабильно высокое
содержание уровня ФВ, не достигавшее контрольных цифр во всех группах пациентов,
что свидетельствует о продолжающихся процессах повреждения эндотелия и ухудшения
его функционирования.
528
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПАТАЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ, ДЕКАБРЬ 2006
Дата поступления: 1.10.2006.
Снижение к 21-ым суткам в плазме крови D-димера с одновременным снижением
концентрации фибриногена в течение всего срока приема пациентами клопидогреля
свидетельствуют о нарастании процессов эндогенного фибринолиза.
У пациентов с нарушениями функции эндотелия на фоне дефицита эстрогенов
происходит увеличение образования тромбина, который, участвуя в повреждении
эндотелия сосудов, способствует увеличению выброса ФВ, концентрация которого
повышается как в плазме крови, так и в околососудистом пространстве. Одновременно с
этим увеличивается и тромбоцитарный пул ФВ. Наличие всех этих компонентов в
патогенезе АГ ведет к выбросу ФВ в значительных концентрациях и усилению
негативного влияния на сосудистую стенку.
Достигнутые изменения в функционировании системы еще раз подчеркивает
необходимость обязательного назначения антитромботической терапии всем пациентам,
страдающим
осложненными
формами
АГ,
с
целью
предупреждения
развития
тромбогенных осложнений.
Список реферированной литературы:
1. В.Е. Балан, Е.М. Вихляева, Я.3. Зайдиева, В.И. Кулаков, В.Н. Прилепская, В.П.
Сметник «Менопаузальный синдром - клиника, диагностика, профилактика и
заместительная гормональная терапия» М1996
2. Zhong Dai, Hui-Qing Zhu, De-Jian Jiang, Jun-Ling Jiang, Han-Wu Deng and YuanJian Li “17β-Estradiol preserves endothelial function by reduction of the endogenous
nitric oxide synthase inhibitor level” International Journal of Cardiology Volume 96,
Issue 2 , August 2004, Pages 223-227
3. Л.Т. Малая, А. Б. Корж, Л.Б. Балковая «Эндотелиальная дисфункция при
патологии сердечно-сосудистой системы.»- Харьков: Торсинг, 2002.- 432 с.
4. PO Bonetti, LO Lerman, A. Lerman Endothelial dysfunction. A marker of
atherosclerosis risk. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003; 23: 168–175
5. DS Conway, LA Pearce, BS Chin, RG Hart, GYH Lip. Prognostic value of plasma
von Willebrand factor and soluble P-selectin as indices of endothelial damage and
platelet activation in 994 patients with nonvalvular atrial fibrillation. Circulation
2003; 107: 3141–3145
529
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПАТАЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ, ДЕКАБРЬ 2006
Дата поступления: 1.10.2006.
6. KW Lee, GY Lip, M Tayebjee, W Foster, AD Blann. Circulating endothelial cells,
Willebrand von factor, interleukin-6, and prognosis in patients with acute coronary
syndromes. Blood 2005; 105: 526–532
7. S. Funiak, P. Kubiszc, J. Kventensky, S. Cronberg “Von Willebrand factor and
endothelial damage in essential hypertension” J. Hum. Hypertens., 8; 705-707; 1995
8. Lip G.Y.H., A.D. Blann, A.F. Jones et al. “Relation of endothelium, thrombogenesis
and hemoreology in systemic hypertension to ethnicyti and left ventricular
hypertrophy” Amer. J. Cardiol. 1997; 80(12): 1566-1571.
9. DH Smith, ND Varizi, RL Winer et al. “The relationship of arterial compliance with
endothelial-derived proteins of the haemostatic system”. Life Sci., 1993; 52
9120:1005-1001
10. ND Varizi, DH Smith, RL Winer et al. “Coagulation and inhibitory and fibrinolytic
proteins in essential hypertension” J. Amer. Soc. Nephrol. 1993; 4: 222-228
11. DE Vaughan, J-L Rouleau, MA Pfeffer. Role of fibrinolytic system in preventing
myocardial infarction. Eur Heart J 1995;16 (suppl K0:31-36).
12. Carl-Erik Dempfle “Sensitivity and Significance of D-Dimer Measurements” 153.LH Abstracts 6/1/01 2:43 PM Page 14
13. Giuseppe Lippi, Alessandro Volpe, Paola Caramaschi, Gian Luca Salvagno, Martina
Montagnana, Gian Cesare Guidi “Plasma D-dimer concentration in patients with
systemic sclerosis” Thrombosis Journal 2006, 4:2
14. George A. Stavroulakis, Thomas K. Makris, Panagiota G. Krespi, Antonios N.
Hatzizacharias, Argyri E. Gialeraki, Urania G. Dafni, George Anastasiadis, Michael
K.Kyriakidis “Angiotensin converting enzyme gene polymorphism: the effect on
haemostatic/fibrinolytic balance and endothelial function in hypertensive patients”
Hellenic J Cardiol (Athens), 42: 12-18, 2001
530