Менухова Юлия Николаевна (размещена 10.02.2014).
advertisement
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» Северо-Западного отделения Российской академии медицинских наук На правах рукописи Менухова Юлия Николаевна Сравнительная оценка клинических и микробиологических методов диагностики и эффективности лечения бактериального вагиноза 14.01.01 - акушерство и гинекология 03.02.03 - микробиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор М.А. Тарасова Доктор медицинских наук, профессор А.М. Савичева Санкт-Петербург 2014 2 Оглавление СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ..................................................................................... 4 ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................. 5 ГЛАВА 1. БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ: СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ .......................................................................................... 11 1.1 ЗАЩИТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ВЛАГАЛИЩА .............................................................. 11 1.1.1 Колонизационная резистентность микрофлоры влагалища ............... 11 1.1.2 Особенности местного иммунитета влагалища ................................. 14 1.1.3 Влияние микробиома человека на патогенез развития бактериального вагиноза ............................................................................................................... 19 1.2 БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ И ЕГО РОЛЬ В РАЗВИТИИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ .............................................................................................................. 22 1.2.1 Бактериальный вагиноз и развитие ВЗОМТ .......................................... 24 1.2.2 Бактериальный вагиноз и неопластические состояния шейки матки 26 1.2.3 Бактериальный вагиноз - фактор риска в развитии послеоперационных осложнений....................................................................... 28 1.2.4 Бактериальный вагиноз и неудачные попытки ЭКО ............................ 30 1.3 БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ И НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ....................................................................................................................... 32 1.4 ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА .................................................... 36 1.4.1 Клинические методы диагностики ......................................................... 37 1.4.2 Микроскопические методы диагностики ............................................... 38 1.4.3 Молекулярные методы.............................................................................. 42 1.4.4 Культуральный метод диагностики ....................................................... 44 1.5 ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ БАКТЕРИАЛЬНОМ ВАГИНОЗЕ ...................................... 44 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .......................... 53 3 2.1 ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ГРУПП ..................................................... 53 2.2 КЛИНИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ. .............................................................................. 60 2.3 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .................................................................................. 60 2.3.1 Клинические методы обследования......................................................... 60 2.3.2 Определение рН влагалища....................................................................... 61 2.3.3 Аминовый тест ......................................................................................... 61 2.3.4 Микроскопические методы исследования ............................................. 61 2.3.5 Исследование методом ПЦР в реальном времени ................................. 63 2.3.6 Эпидемиологические методы оценки диагностических параметров . 63 2.4 Статистические методы ........................................................................... 64 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ................ 66 3.1 КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ГРУПП ЖЕНЩИН ............. 66 3.2 СПЕКТР МИКРООРГАНИЗМОВ, ВЫЯВЛЕННЫХ В ОТДЕЛЯЕМОМ ВЛАГАЛИЩА У ЖЕНЩИН С БАКТЕРИАЛЬНЫМ ВАГИНОЗОМ............................................................... 79 3.3 ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И СПЕЦИФИЧНОСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ ДИАГНОСТИКИ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА.94 ГЛАВА 4. КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА............................................... 102 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ...................................................................... 118 ВЫВОДЫ ................................................................................................................ 126 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ............................................................ 127 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ................................................................................... 128 4 Список сокращений БВ - бактериальный вагиноз ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ВМС - внутриматочная спираль ВПЧ - вирус папилломы человека ИО - истинно отрицательный результат ИП - истинно положительный результат ИППП - инфекции, передаваемые половым путем КВМ - качество взятия материала КОК - комбинированные оральные контрацептивы ЛО - ложноотрицательный результат ЛП - ложноположительный результат МКБ - международная классификация болезней НМЦ - нарушение менструального цикла ОБМ - общая бактериальная масса ПЦР - полимеразная цепная реакция ПЗ+ - прогностическая значимость положительного результата ПЗ– - прогностическая значимость отрицательного результата ПЭ - перенос эмбрионов СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение Hsp 70 - белок теплового шока интерлейкины Il - MBL - маннозосвязывающий лектин RTI - TLR - толл-подобные рецепторы инфекции репродуктивного тракта ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. Бактериальный вагиноз – дисбиотическое состояние, при котором происходит нарушение естественного баланса в микробиоценозе влагалища между лактобациллярной микрофлорой и условно патогенными анаэробными микроорганизмами. Частота бактериального вагиноза составляет около 30% в общей популяции, а у женщин, имеющих обильные выделения из влагалища, достигает 80% [44, 45]. В то же время около 50% пациенток с бактериальным вагинозом не имеют жалоб, что связано с нетипичным течением заболевания и повышением частоты его стертых форм [30,31]. Бактериальный вагиноз ассоциирован с нарушениями репродуктивного здоровья женщины: гормональной недостаточностью яичников, воспалительными заболеваниями органов малого таза, диспластическими процессами шейки матки, инфекционными осложнениями после оперативных вмешательств, неудачными попытками ЭКО, невынашиванием беременности и такими акушерскими осложнениями, как хориоамнионит, гестоз, плацентарная недостаточность, аномалии родовой деятельности, послеродовый эндометрит [35,38,42,84,111,112,152,]. Внедрение новых технологий в молекулярной диагностике позволило установить, что Gardnerella vaginalis не является единственным микроорганизмом, участвующим в развитии бактериального вагиноза. У женщин с бактериальным вагинозом идентифицировано более 35 бактериальных морфотипов, содержащихся во влагалище, и недавно описаны группы бактерий рода Atopobium, Megasphera, Sneathia, Prevotella, а также группы бактерий, включенные в род клостридий, обозначенные как бактерии, ассоциированные с бактериальным вагинозом 1, 2 и 3 [5,97,107]. До сих пор отсутствует единый подход к диагностике бактериального вагиноза, что требует 6 пересмотра клинических и лабораторных критериев заболевания. Высокий процент рецидивов бактериального вагиноза (30% в течение первых 3 месяцев после лечения и до 80% в течение 1 года) свидетельствует о недостаточной эффективности традиционных методов его лечения [9,25,37,47]. В современных условиях рецидивы бактериального вагиноза связаны с ростом микроорганизмов. Одним антибиотикорезистентности из ключевых факторов анаэробных в патогенезе бактериального вагиноза является образование биопленок - устойчивых бактериальных ассоциаций, которые представляют собой универсальный механизм формирования резистентности бактерий к различным лечебным препаратам. Биопленки на слизистой оболочке влагалища блокируют воспалительный ответ, снижают активность иммуноцитов, что позволяет бактериям достигать высоких концентраций [21,64,145,174]. Ведущую роль в формировании биопленок играют Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, а также Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa. Наблюдающиеся в современных условиях изменения вирулентности и патогенности микроорганизмов, а также перестройка этиологической структуры инфекционных заболеваний, влияют на характер реагирования иммунной системы [22,40,72,106]. Тактика ведения пациенток с инфекционными заболеваниями нижних отделов мочеполового тракта в последние годы направлена на уменьшение затратности медицинских услуг, осуществляемых в амбулаторной гинекологии, что требует поиска новых методов диагностики и лечения бактериального вагиноза, позволяющих снизить число рецидивов и осложнений. Цель исследования: Оценка клинических и микробиологических критериев диагностики и эффективности терапии бактериального вагиноза. 7 Задачи исследования: 1. Определить клинические особенности бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста. 2. Изучить спектр микроорганизмов и видовой состав лактобацилл отделяемого влагалища у женщин с бактериальным вагинозом. 3. Оценить диагностическую информативность клинических (критериев Амселя) и микробиологических (критериев Нуджента) методов диагностики бактериального вагиноза. 4. Провести сравнительную клинико-микробиологическую оценку эффективности антибактериальных и антисептических препаратов в лечении женщин с бактериальным вагинозом. 5. Оценить действие пребиотиков и пробиотиков на качественный и количественный состав микроорганизмов и сроки восстановления физиологического микробиоценоза влагалища. Научная новизна и теоретическая значимость работы. Впервые показана взаимосвязь между дисбиотическими нарушениями влагалища и воспалительными заболеваниями органов малого таза, дисплазией шейки матки, кондиломатозом вульвы и влагалища, рубцовыми изменениями шейки матки. Впервые получены данные о высокой диагностической точности увеличения порога рН влагалища до 5,3 как критерия диагностики бактериального вагиноза. Впервые показано, что сочетание трех клинических критериев Амселя (патологические пенистые выделения из влагалища, увеличение рН отделяемого влагалища более 5,3 и положительный аминовый тест) позволяет установить диагноз бактериального вагиноза с максимальной точностью. Доказана роль Atopobium vaginae в развитии бактериального вагиноза, установлены характерные для этого заболевания ассоциации факультативных и облигатных анаэробов. Доказано превалирование вида 8 Lactobacillus crispatus при физиологическом микробиоценозе влагалища и Lactobacillus iners эффективность при - двухэтапной бактериальном терапии вагинозе. бактериального Подтверждена вагиноза и установлена зависимость частоты его рецидивов от конкретного вида лактобацилл в вагинальном биотопе. Практическая значимость работы. Показано, что наиболее значимым для диагностики бактериального вагиноза является сочетание следующих трех клинических критериев: пенистые жидкие выделения с характерным запахом различной степени интенсивности, реже в сочетании с дискомфортом во влагалище и дизурическими явлениями, повышение рН отделяемого влагалища и положительный аминовый тест. В диагностике бессимптомных форм бактериального вагиноза решающую роль играют лабораторные тесты: микроскопические критерии Нуджента и ПЦР в реальном времени. Установлен критический порог рН влагалищных выделений при бактериальном вагинозе - 5,3, превышение которого многократно увеличивает риск развития бактериального вагиноза. Частота выявления бактериального вагиноза коррелирует с повышенным риском гинекологической патологии - воспалительных заболеваний органов малого таза, дисплазии шейки матки, рубцовой деформации шейки матки и кондиломатоза вульвы и влагалища. У женщин с бактериальным вагинозом и с промежуточным микробиоценозом влагалища установлено наличие ассоциаций условно патогенных факультативных и облигатных анаэробных микроорганизмов. Показано, что при бактериальном вагинозе дефицит лактобацилл в отделяемом влагалища сочетается с увеличением количества анаэробных микроорганизмов, в то время как при промежуточном микробиоценозе влагалища при увеличении количества анаэробов в вагинальном отделяемом отмечается выделение лактобацилл в достаточном количестве. Впервые определен видовой состав лактобацилл, 9 выявляемых при бактериальном вагинозе и при физиологическом микробиоценозе влагалища. Обоснована целесообразность применения двухэтапного метода лечения бактериального вагиноза с использованием антибактериальных или антисептических препаратов на I этапе и пребиотиков или пробиотиков на II этапе терапии. Основные положения, выносимые на защиту 1. У женщин с жалобами на обильные выделения из влагалища в 38,8% случаев выявляется бактериальный вагиноз, клинические проявления которого неспецифичны (пенистые жидкие выделения из влагалища различной степени интенсивности с характерным запахом, дискомфорт во влагалище и при мочеиспускании) и не могут рассматриваться патогномоничными для этого заболевания. 2. Бактериальный вагиноз является сопутствующим фактором при различных заболеваниях репродуктивной системы (воспалительные заболевания органов малого таза, дисплазии шейки матки, кондиломатоз вульвы и влагалища, рубцовые изменения шейки матки). 3. В составе микрофлоры влагалища при бактериальном вагинозе в 34,85% случаев выявляются Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp. в ассоциации с Megasphera spp./Veilonella spp./Dialister spp., с Atopobium vaginae и с Ureaplasma spp. при преобладании Lactobacillus iners и количественном снижении Lactobacillus crispatus. 4. Показатель рН вагинального отделяемого 5,3 и выше является критическим порогом, при котором вероятность диагностики бактериального вагиноза увеличивается в 5 раз больше, чем при рН выше 4,5. Одновременное сочетание трех критериев, таких как жидкие пенистые выделения из влагалища, рН отделяемого 10 влагалища более 5,3 и положительный аминовый тест, позволяют установить диагноз бактериального вагиноза с точностью до 95%. 5. Двухэтапное лечение бактериального вагиноза с использованием антибиотиков или антисептиков на I этапе и пребиотиков или пробиотиков на II этапе увеличивает клинико-микробиологическую эффективность терапии бактериального вагиноза и уменьшает частоту его рецидивов. Личный вклад автора в работу. Клиническое обследование пациенток, сбор клинического материала для лабораторного исследования, ведение регистрационных индивидуальных карт, оформление базы данных для последующего статистического анализа, а также оценка полученных результатов, сравнение их с данными отечественных и зарубежных источников, формулирование выводов и практических рекомендаций проведены автором самостоятельно Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации доложены на Всероссийских Форумах “Мать и дитя”, Москва, 2010, 2011; на 3 ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов «Репродуктивная медицина: взгляд молодых – 2012»; на 14 Всемирном конгрессе по инфекциям, передаваемым половым путем (IUSTI), Вена, Австрия, 2013; на 2 междисциплинарным научнопрактическом форуме с международным участием «Шейка матки и вульвовагинальные болезни – 2014», Москва, 2014; на 8 Всероссийской научно-практической «Молекулярная конференции диагностика - с 2014», международным Москва, 2014. участием Полученные результаты внедрены в работу женских консультаций №34 и №14 г. СанктПетербурга, поликлинического отдела ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 5 в рецензируемых научных журналах и изданиях. 11 ГЛАВА 1. БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ: СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Защитные механизмы влагалища 1.1.1 Колонизационная резистентность микрофлоры влагалища В настоящее время в качестве защитных механизмов рассматриваются вопросы колонизационной Колонизационная резистентности резистентность – это микрофлоры влагалища. совокупность факторов, поддерживающих стабильность качественного и количественного состава компонентов нормального физиологического микробиоценоза. В качестве механизмов действия колонизационной резистентности микрофлоры и других компонентов влагалища рассматриваются следующие факторы: 1. Доминирование лактобацилл. Лактобациллы преобладают не только во влагалище, но и в дистальном отделе уретры, что препятствует колонизации нижних отделов мочеполовой системы патогенными и условно патогенными микроорганизмами. В процессе жизнедеятельности лактобацилл образуется молочная кислота и другие органические кислоты, поддерживающие низкий уровень рН влагалища. Снижение рН влагалищного содержимого влечет за собой повышение его редокс-потенциала, что подавляет размножение анаэробных микроорганизмов, поддерживая высокий окислительно-восстановительный потенциал [93,132,135]. Низкий рН влагалищного содержимого подавляет рост таких условно патогенных микроорганизмов, как Candida albicans, Esherichia coli, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Peptostreptococcus spp., Bacterioides spp. и других бактерий, выделяющихся из влагалища женщин с дисбиотическими нарушениями [29,102,105]. 12 2. Конкуренция анаэробных бактерий с другими микроорганизмами за питательные вещества и рецепторы на эпителиальных клетках; продукция анаэробными бактериями антимикробных соединений – органических кислот, которые снижают рН влагалища, бактериоцинов и бактериоциноподобных веществ, и, возможно, биосурфактантов. Высокая адгезивная способность лактобацилл к поверхности эпителиальных клеток обеспечивается липотейхоевой кислотой. У эндогенных лактобацилл это качество более выражено, чем у экзогенных лактобацилл. Прикрепляясь к эпителиоцитам, лактобациллы покрывают стенку влагалища сплошным слоем и препятствуют адгезии других микроорганизмов к рецепторам эпителиоцитов, обеспечивая резистентность. Некоторые тем виды самым колонизационную лактобацилл вырабатывают бактериоцины, которые являются термостабильными пептидами, имеют узкий спектр активности и воздействуют на близкородственные микроорганизмы. Лактобациллы могут также вырабатывать бактериоциноподобные вещества. Последние не обладают типичными для бактериоцинов свойствами, имеют широкий спектр грамположительных антимикробной бактерии активности, и подавляя дрожжеподобных рост грибов [40,85,113]. 3. Продукция лактобациллами перекиси водорода. Лактобациллы, обладающие этим свойством (ЛБ+), эффективно предотвращают колонизацию влагалища такими бактериями, как Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Mobiluncus spp., которые играют важную роль в нарушении вагинальной микрофлоры. При наличии миелопероксидазы, перекисьпродуцирующие лактобациллы снижают жизнеспособность Gardnerella vaginalis в 2000 раз [53]. Также лактобациллы способны подавлять каталазную активность гонококков и рост Staphylococcus 13 aureus. Размножение вышеперечисленных микроорганизмов во влагалище в обратной степени зависит от колонизации перекисьпродуцирующих лактобактерий. У женщин, страдающих дисбактериозом влагалища, только в 35% случаев были выделены лактобациллы и только у 11% из них были лактобациллы, продуцирующие перекись водорода. В то время как у 96% здоровых женщин все выделенные перекисьпродуцирующими. перекиси водорода метаболическая На лактобациллы чувствительность оказывают активность, влияние уровень являются бактерий многие каталазной к факторы: активности микроорганизма, повышение рН среды и т.д. [55,61,74]. 4. Фагоцитарная активность лейкоцитов и достаточное количество гуморальных факторов – опсонинов, способствующих процессу обезвреживания микроорганизмов [51]. 5. Комплекс белков цервикальной слизи (например, лизоцим и альфализины влагалищного отделяемого, выделяющиеся тромбоцитами), обладают прямой антимикробной активностью. Лизоцим имеет выраженную литическую грамположительных активность бактерий, а также в отношении способен усиливать фагоцитарную активность нейтрофилов. Также существует мнение, что лизоцим обеспечивает естественную толерантность организма к чужеродным агентам двумя механизмами: регуляцией иммунных и метаболических процессов и нейтрализацией генетически чужеродного материала с последующим выведением из организма повреждающих компонентов. Иммуностимулирующими свойствами обладает мурамилдипептид клеточной стенки лактобацилл [56,110]. 6. Наличие в цервикальной слизи антител, вырабатываемых прежде всего местной лимфоидной тканью (IgA, IgM). Эти антитела также способны стимулировать фагоциты в уничтожении бактерий. При БВ снижается количество IgA и значительно повышается количество 14 IgM. IgM составляют липополисахаридных основную часть антител О-антигенов против (эндотоксинов) грамотрицательных бактерий, которые замещают лактофлору при данном заболевании. Снижение IgA ведет к уменьшению числа опсонизированных бактериальных клеток. В результате этого фагоцитоз становится менее выраженным [8,22,27]. 1.1.2 Особенности местного иммунитета влагалища В последнее время исследуется влияние наследственных особенностей врожденного иммунитета в замещении нормальной лактобациллярной микрофлоры влагалища на микрофлору, характерную для БВ, так же как и в развитии неблагоприятных последствий БВ. Система врожденного иммунитета представляет собой совокупность молекул, клеток и связанных с ним реакций и феноменов, которые защищают наш организм непосредственно во время повреждающего воздействия и после него. Подавляющее большинство факторов системы врожденного иммунитета наследуется, постоянно присутствуют в тканях организма в необходимом количестве и/или легко мобилизуется из депо (костный мозг и др.), сразу готовы к действию. Как правило, защитные свойства врожденной системы иммунитета реализуются через острую воспалительную реакцию, которая связана с активацией сосудистого эндотелия и клетокфагоцитов (преимущественно нейтрофилов) в месте повреждения. Наиболее изученным протеином класса коллектинов является маннозосвязывающий лектин (MBL), связывающий микроорганизмы и способствующий их прикреплению и поглощению клетками организма [60,151]. 15 Углеводы Клеточная поверхность Рис. 1.1.2.1. Маннозосвязывающий лектин (MBL) Маннозосвязывающий лектин распознает (содержащие остатки маннозы, фруктозы, N-ацетилглюкозаминогликаны) на поверхности микробов (в том числе грамотрицательных бактерий, микобактерий), дрожжеподобных грибов, некоторых простейших и вирусов. Именно MBL способствует прикреплению бактерий к эпителиальным клеткам влагалища, образуя так называемые "ключевые" клетки и не позволяют микроорганизмам траспортироваться из влагалища к внутренним половым органам. биологической Поэтому, активности при MBL условиях следует недостаточной ожидать увеличения количества бактерий и способность мигрировать в верхние отделы мочеполового тракта. В связи с этим, возможно, наличие "ключевых" клеток является защитной реакцией местного иммунитета и, прогностически это благоприятный диагностический признак БВ. Женщины с БВ, у которых отмечается полиморфизм гена, кодирующего MBL и/или имеется недостаточность продукции Hsp70, имеют повышенный риск развития неблагоприятных последствий БВ. При беременности эти женщины находятся в группе риска по невынашиванию и других акушерских осложнений. У небеременных женщин это приводит к развитию восходящих инфекций и развитию 16 воспалительных заболеваний органов малого таза. Распознающими рецепторами врожденной иммунной системы являются Toll подобные рецепторы, которые экспрессируются клетками эпителия, макрофагами, дендритными клетками и др.. TLR способны распознавать консервативные молекулярные структуры, распространенные среди микроорганизмов и отсутствующие у человека [151,159]. Защита на местном уровне воспалительной мембранными развивается реакции путем после формирования взаимодействия сопровождающейся TLR, типичной патогенов активацией с генов цитокинового каскада, ответственных за активацию фагоцитов и других иммунокомпетентных клеток, иммуноглобулинов, что определяет блокирование жизнедеятельности, дезинтеграцию и удаление инфекционного агента из организма [1]. Практический интерес представляют TLR, локализующиеся на эпителиальных клетках женских половых органов. Сдерживаемые микроорганизмами экспрессия и/или активность TLR, возможно, приводит к блокированию активности провоспалительных факторов иммунитета и происходит быстрый рост количества микроорганизмов, ассоциированных с БВ [68,81]. Белок теплового шока (hsp 70) - недавно признанный компонент врожденного иммунитета. Он больше всего сохранил свои свойства в процессе эволюции и является существенным для выживания одноклеточных и многоклеточных организмов. Синтез этого белка происходит при нефизиологических условиях, как например, инфекция, воспаление, ишемия и воздействие ядовитых веществ. Hsp70 участвует в транспорте белков, образовании множественных белковых комплексов и проведения внутриклеточного сигнала [114,138]. Ранее этот белок считался типично внутриклеточным белком, однако в последнее время доказано его существование во внеклеточной среде. Важность исследований функций внеклеточного Hsp70 определяется 17 тем, что он играет роль иммуномодулятора и, следовательно, является кандидатом на использование в терапевтических целях. Связываясь с TLR белками, Hsp70 инициирует неспецифический провоспалительный иммунный ответ для борьбы с присутствующим микробным патогеном. Внеклеточный Hsp70 стимулирует активность NK клеток. Лизис клеток, содержащих мембранный Hsp70, осуществляется с участием гранзима В - сериновой протеазы, секретируемой NK клетками. Гранзим В связывается с поверхностным который Hsp70, интернализируется, и в результате, запускается процесс апоптоза [138]. Кроме того, внеклеточный Hsp70 вызывает производство окиси азота смеси с мощной антимикробной деятельностью против широкого ряда микроорганизмов. Поэтому, активация TLR рецепторов и стимуляция образования азотной кислоты у женщин с нормальной продукцией Hsp70 могут эффективно противостоять потенциально опасной вагинальной инфекуции и, поэтому эти женщины имеют небольшой риск развития негативных последствий БВ [176]. Также гипотезой является то, что бактерии, присутствующие во влагалище здоровых женщин лактобациллярная (нормальная микрофлора) поддерживают активность вагинальных эпителиальных клеток на устойчивом уровне, приводя к достаточному производству цитокинов, препятствующих быстрому размножению бактерий, ассоциированных с БВ. При анализе вагинального отделяемого женщин с нормальной микрофлорой провоспалительные цитокины были IL-1b, TNF-a идентифицированы и IL-6 в низких концентрациях. Однако в условиях ингибирования или инактивации экспрессии TLR, происходит размножение условно-патогенной микрофлоры и вероятность развития БВ возрастает. Бактерии могут инактивировать TLR путем индукции иммуносупрессивных противовоспалительных цитокинов, таких как IL-10 и, также прямым сдерживанием взаимодействия патогенов и TLR [83,89]. 18 Секреторный секретирующийся ингибитор лейкоцитарных вагинальными протеаз эпителиальными - белок, клетками, ингибирует активность нейтрофильной эластазы и пониженную выработку провоспалительного иммунного ответа моноцитов и макрофагов. Это также препятствует активации TLR [150]. Продукты метаболизма БВ-ассоциированных микроорганизмов, такие как протеазы и другие продукты распада, могут непосредственно действовать на эпителиальные клетки, а, возможно, также ферментативно инактивируют TLR эпителия. Кроме того, накопление жирных кислот во влагалище от БВ-ассоциированных бактерий и/или модификация жирных кислот этими микроорганизмами также приводит к блокированию TLR 2 и TLR 4 рецепторов и к дальнейшему развитию эффективного антимикробного иммунного ответа [14,180]. Из-за отсутствия эффективного иммунного ответа нетипичные для влагалищного биотопа микроорганизмы, присутствующие в низких концентрациях, становятся способны к быстрому размножению. В исследованиях Abrahams было показано, что полиморфизм в гене, кодирующем TLR 4, приводит к заметному угнетению TLR активности, что в свою очередь ассоциировано с измененным вагинальным иммунным ответом и развитием БВ у беременных женщин [68]. Проведенные исследования подтверждают, что генетическое обследование женщин с БВ на способность к выработке белков теплового шока (Hsp70) и наличие полиморфизма гена MBL может повлиять на последующий выбор лечения. Это исключит ненужное профилактическое лечение женщин, не имеющих риска БВ- ассоциированных осложнений. Важно, что это позволит сократить развитие ассоциированной с БВ патологии [76,178]. 19 1.1.3 Влияние микробиома человека на патогенез развития бактериального вагиноза На сегодняшний день взгляды на микрофлору, населяющую организм человека, меняются кардинальным образом. Так, выяснилось, что в организме человека представлены все три домена живых организмов: бактерии, археи и эукариоты, а также вирусы, в том числе вирусы самих клеточных организмов - бактериофаги. Общее число клеток микрофлоры превышает общее число клеток нашего организма, а общее число генов этих микроорганизмов может стократно превышать число генов человека. С учетом этого, был введен термин «микробиом человека», описывающий совокупность видов нашей микрофлоры и принадлежащих ей генов [164]. В 2008 году под эгидой Национального института здравоохранения США стартовал проект «Микробиом человека» (Human Microbiome Project), целью которого является идентификация и описание микроорганизмов человека, а также их взаимосвязь с нормальными физиологическими функциями и заболеваниями. В настоящее время становится все более очевидным, что влияние микробиома на биологию «своего многоклеточного хозяина» может быть серьезным. Целый ряд работ, посвященных влиянию нормальной микрофлоры на эволюцию хозяина, проведен руководством исследователями профессора Е. Университета Розенберга (2009). Тель-Авива Результаты под этих исследований побудили ученых сформулировать «хологеномную теорию эволюции», которая предполагает, что единицей естественного отбора является холобионт - система организмов, находящихся в тесном функциональном взаимодействии [149]. Симбиотические партнеры, макроорганизм и населяющая его влагалище микробиота, как раз являются типичным примером холобионта [67]. За последние несколько лет в мировом научном сообществе появились данные, что микроорганизмы начинают заселять человеческий организм еще в утробе матери. Считается, что ребенок в утробе матери развивается в 20 стерильных условиях, а первые микроорганизмы поселяются в нем при родах и после рождения под влиянием окружающей среды [109]. E. Jimenez из университета Комплутенсе в Мадриде (Complutense University of Madrid) давала беременным мышам молоко, содержащее меченые микроорганизмы. За день до назначенного срока родов мышам выполнили операцию кесарева сечения в стерильных условиях. Затем ученые исследовали меконий новорожденных мышей и обнаружили в нем меченые бактерии [122]. Схожим путем пошла группа исследователей под руководством P.Francino (2010), собрав и заморозив меконий от 20 новорожденных. Затем ученые удалили внешние слои образцов, чтобы исключить те микроорганизмы, которые попали в организм ребенка из окружающей среды после рождения, а оставшуюся часть мекония исследовали. Они обнаружили в меконии ДНК бактерий, продуцирующих молочную кислоту, таких как Lactobacillus spp., а также ДНК E. coli. Примерно у половины новорожденных в меконии доминировали лактобациллы, в то время как у другой половины преобладала кишечная палочка. Ученые предполагают, что состав микробиома влияет на формирование иммунной системы новорожденного, риски его заболеваемости и зависит от образа жизни беременной женщины [113]. На данный момент изучение микробиома выходит на первый план в геномике - разделе молекулярной генетики, исследующей геном живых организмов. Взаимосвязь между симбиотическими бактериями и организмом человека гораздо более сложная и важная система, чем ученые полагали до этого. Нормальная микрофлора играет важную роль в эволюции сложнейшей иммунной системы млекопитающих, поскольку последняя постоянно балансирует направленных между против активацией элиминирующих условно-патогенных механизмов, микроорганизмов, и поддержанием взаимосвязей с микробами-комменсалами. Более того, 21 комменсалы сами непосредственно участвуют в поддержании гомеостаза хозяина [125,128]. Результаты работы, проведенной исследователями из Университета Мэрилэнд и Университета Айдахо, показали, что количество и виды бактерий, составляющих вагинальную микрофлору женщины, могут резко меняться даже на протяжении небольшого промежутка времени. Известно, что в кишечнике человека обитает множество бактерий, точно также вагинальная микрофлора женщины состоит из множества симбиотических микроорганизмов, которые поддерживают физиологический микробиоценоз влагалища. В журнале «Microbiome», J. Ravel в 2013 году опубликовал результаты исследования, в котором благодаря геномной технологии были изучены гены вагинальных микроорганизмов и изменения в составе микрофлоры влагалища [146]. У европейских и азиатских женщин вагинальные бактерии лучше защищают от возбудителей ИППП, чем те же микрооррганизмы у латиноамериканок и представительниц негроидной расы. Нарушение баланса вагинальной микрофлоры очень индивидуально. Многие методы диагностики и лечения вагинальных инфекций в настоящее время подразумевают, что нормальное состояние микрофлоры влагалища у всех женщин одинаковое и что их организм одинаково реагирует на стандартное лечение. Однако, в этом исследовании показано, что понятие «здоровый баланс вагинальной микрофлоры» у каждой женщины проявляется по-своему. Автором отмечено, что определенное количество и определенные виды микроорганизмов во влагалище для одной женщины считаются нормой, а для другой - патологией. Поэтому приходит осознание того, что возможно, геномное изменение баланса вагинальной микрофлоры может понизить риск неправильной назначения неадекватного лечения при БВ [179]. диагностики и 22 1.2 Бактериальный вагиноз и его роль в развитии гинекологической патологии Бактериальный вагиноз - изменения не только в качественном составе, но и в количественном составе вагинальной микрофлоры: на фоне резкого снижения или полной элиминации лактобацилл увеличивается количество анаэробных бактерий [4,38,92]. Не решен вопрос, что же первично - характерной исчезновение для БВ. лактобацилл Лактобациллы или - размножение это флоры, грамположительные факультативные бактерии, которые, колонизируя слизистую влагалища, участвуют в формировании экологического барьера и обеспечивают резистентность вагинального биотопа [43,55,156]. По современным научным исследованиям не у всех женщин с БВ развиваются клинические симптомы заболевания и не у всех женщин с симптомным БВ развиваются инфекционные осложнения. Гипореактивное состояние иммунной системы, в частности нарушения в системе неспецифического звена, определяют развитие осложнений у некоторых женщин с БВ. Ответ на вопрос, почему у одних женщин БВ не приводит к очевидным неблагоприятным последствиям, а у других женщин является потенциально опасной для здоровья проблемой, в значительной степени не определен [119]. Доказана связь между БВ и активной половой жизнью, спринцеваниями, хроническим стрессом. Кроме того, факторами риска, приводящими к развитию БВ, обсуждаются этнические особенности (у афроамериканок БВ встречается гораздо чаще), раннее начало половой жизни, несколько половых партнеров, курение, использование ВМС [116,121,154,160]. Изучается возможная ассоциация бактериального вагиноза с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта у мужчин. Присутствие во влагалище женщин с бактериальным вагинозом больших количеств разнообразных бактерий повышает вероятность попадания этих микроорганизмов при половых контактах в уретру мужчин с последующей колонизацией или инфицированием мочеиспускательного 23 канала. Показано, что бактериальный вагиноз ассоциируется с негонококковыми уретритами, в особенности в тех случаях, когда не удается обнаружить Clamydia trachomatis [173]. До сих пор неизвестно, какие именно из множества бактерий, ассоциированных с бактериальным вагинозом, в наибольшей степени ответственны за развитие уретрита, а также механизмы этого процесса. Существование связи бактериального вагиноза с негонококковыми уретритами указывает также на то, что в отдельных случаях негонококковые уретриты могут возникать при стабильных половых партнерствах без участия третьей стороны. Показано, что у необрезанных мужчин Мycoplasma hominis чаще выделяют не из уретры, а из венечной борозды. Существует концепция "анаэробного" баланита, которая, по-видимому, не лишена оснований, поскольку в препуциальном мешке могут создаваться благоприятные условия для размножения бактерий, ассоциированных с бактериальным вагинозом. Таким образом, связь бактериального вагиноза с баланопоститом может быть более выраженной, негонококковыми чем уретритами связь [115]. бактериального Тем не менее, вагиноза с формальных подтверждений этой гипотезы пока не получено. Этиология хронического простатита неясного генеза, или абактериального хронического простатита длительное время оставалась загадкой. Это заболевание было отнесено к абактериальным по определению, так как при использовании стандартных микробиологических методов не были обнаружены возможные бактериальные этиологические агенты. Однако, недавно было показано, что при применении молекулярных методов удается обнаружить связь хронического простатита с бактериями, участвующими в развитии бактериального вагиноза. При исследовании этой проблемы могут возникнуть трудности, связанные с хронической формой простатита, сменой половых партнеров и часто перемежающимся характером бактериального вагиноза [71]. 24 Бактериальный вагиноз является фактором риска возникновения многих инфекционных осложнений: • воспалительных заболеваний гениталий [6,34,39]; • неопластических процессов шейки матки [80,90,89,94]; • послеоперационных осложнений [50,98,157]; • неудачных попыток ЭКО [161,163,177]; • ИППП, в том числе ВИЧ и гепатитов [117,129]. К нарушению микробиоценоза влагалища также приводят изменения анатомии. Дефект смыкания половой щели, наблюдаемый у большинства рожавших женщин, особенно перенесших акушерскую травму промежности и/или влагалища, является основной причиной рецидивов дисбиоза влагалища [61]. Травмы шейки матки создают реальные предпосылки к изменению биоценоза цервикального канала и нарушению защитных свойств слизистой пробки, что, в свою очередь, влечет риск хронизации воспалительных процессов [28]. 1.2.1 Бактериальный вагиноз и развитие ВЗОМТ Данные последних лет свидетельствуют, что дисбиозы влагалища встречаются более чем у 70% взрослого женского населения, а частота рецидивов составляет 3 и более раз в год в зависимости от этиологического фактора и состояния макроорганизма [44]. БВ приводит к самым разнообразным воспалительным поражениям, начиная от бессимптомного носительства [43], до развития уретрита, цистита, вульвовагинита, бартолинита, цервицита с последующими осложнениями в виде эндометрита, сальпингоофорита и бесплодия [36]. При сокращениях матки цервиковагинальное отделяемое может засасываться через цервикальный канал в полость матки и выше. Вероятность такого события столь велика, что при этом преодолеваются защитные барьеры. Бактерии, ассоциированные с бактериальным вагинозом, удается выделять из эндометрия и реже из маточных труб женщин с ВЗОМТ. При этом 25 бактериальный вагиноз рассматривается, как одна из причин развития ВЗОМТ [76]. Поскольку в возникновении бактериального вагиноза участвуют многие микроорганизмы, то очень сложно, а может быть и невозможно, выделить какой-то один из них в качестве причины развития ВЗОМТ. Наиболее подходящим кандидатом на эту роль является Mycoplasma hominis. Этот микроорганизм был выделен из эндометрия и маточных труб приблизительно у 10% женщин с диагнозом сальпингита, поставленным при лапароскопии. Кроме того, у пациенток с ВЗОМТ были обнаружены специфические антитела к Mycoplasma hominis. В то же время у больных бактериальным вагинозом редко встречаются моноинфекция Mycoplasma hominis, или, по крайней мере, присутствие этого микроорганизма в больших количествах. Поэтому, хотя Mycoplasma hominis без сомнения принимает участие в развитии ВЗОМТ наряду с другими бактериями, вряд ли этот микроорганизм может быть первичной причиной заболевания [74]. Патологические изменения репродуктивной системы, вызванные персистенцией инфекционных агентов во влагалище и цервикальном канале, приводят к развитию не только хронического эндометрита, а также сопутствующих этому эндокринопатий, аутоиммунных нарушений [130]. Кроме того, БВ является сопутствующей патологией при нарушениях менструального цикла (чаще по типу олигоменореи и опсоменореи, недостаточности лютеиновой фазы). Синтез и накопление гликогена происходит под воздействием эстрогенов. Эстрогены - универсальный фактор биологической пролиферации. Доказано их протективное влияние, регулирующее функциональное состояние эпителия влагалища, в том числе обеспечивающее накопление гликогена. Реакция на эстрогеновую стимуляцию в многослойном плоском эпителии влагалища ярко выражена, подвержена четкой цикличности и зависит от чувствительности рецепторов к половым стероидам. В период овуляции наблюдают повышение количества рецепторов, в позднюю лютеиновую фазу оно 26 значительно снижается, что уравновешивается сгущением цервикальной слизи под влиянием высокого уровня прогестерона. При снижении концентрации гликогена происходит дефицит гликогена - питательного субстрата для размножения лактобацилл [31,49]. В исследовании Балханова Ю.С. показано, что при хронических нарушениях микрофлоры влагалища у женщин с эндометритами определялось снижение уровня прогестерона в сыворотке крови, что говорит о нарушениях функциональной неполноценности эндометрия. Благополучие влагалища со стороны гормональной системы обеспечивается достаточной эстрогеновой насыщенностью и двухфазностью менструального цикла [7]. 1.2.2 Бактериальный вагиноз и неопластические состояния шейки матки В большинстве крупных научных исследованиях показано, что при БВ существует повышенный риск развития заболеваний шейки матки, дисплазий и атипических изменений эпителия [94,95]. Так, частота БВ при доброкачественных заболеваниях шейки матки достигает 44,6% [28]. Финский ученый – исследователь Lehtovirta et al. в 2008 году провел исследование женщин с дисплазией 1-2 степеней и выявил из них 24,18% женщин с БВ [129]; по данным I. Castle et al., 2001 у женщин с высокой степенью дисплазии (CIN III) выявляется 51% случаев БВ [89]. При анализе обзора выяснилось, что чем выше степень диспластических процессов шейки матки, тем выше частота выявления БВ. В работах E. Gillet et al., 2012 показано, что БВ является ко-фактором в развитии цервикального рака [111]. Проведенные исследования доказывают, что БВ способствует развитию и персистенции ВПЧ-инфекции [80]. Известно, что БВ ассоциируется с изменениями в физико-химической и иммунологической среде отделяемого влагалища. Это подтверждается повышением рН влагалища, как критерий БВ, может тормозить 27 эпителиальную метаплазию шейки матки в постпубертатном периоде и пролонгировать период, в котором зона трансформации доступна для инфекционных агентов, таких как ВПЧ. Биохимические изменения вагинального секрета женщин с БВ включают производство продуктов метаболитов - пропионата и бутирата, способных к повреждению эпителиальных клеток. Кроме того, БВ-ассоциированные микроорганизмы вырабатывают нитрозамины (путресцин, триметиламин и кадаверин), ответственные за характерный, неприятный рыбный запах. Эти канцерогенные факторы способны вызывать изменения ДНК клеток и формировать мутагенные реакции [90]. Предыдущие исследования предполагают, что накопление нитрозаминов при БВ, возможно, вызывает клеточные изменения цервикального эпителия в тесном сообществе с другими онкогенными факторами, такими как ВПЧ-инфекция. Изменения в профиле провоспалительных цитокинов (IL-6, IL-8, IL-10 и оксида азота) в вагинальном отделяемом могут ускорять развитие повреждений цервикального эпителия [118,144]. В проспективном исследовании североамериканских ученых, проведенном в 2008 году, пациентки с БВ и дисплазиями показали подобный профиль иммунного ответа (Mao C, 2003). С другой стороны, было сообщено, что цервикальное воспаление ассоциировано с дисплазиями и, возможно, является ко-фактором для повреждения клеток при ВПЧ-инфекции. Исходя из того, что БВ часто сопровождается цервицитом, предполагают, что нарушения микрофлоры влагалища могут косвенным образом приводить к диспластическим процессам [84,119]. Другим важным дополнительным ко-фактором в цервикальном канцерогенезе является отсутствие перекисьпродуцирующих лактобацилл. В. Bauer (2008) разработали гипотетическую модель для и коллеги лактобацилл-медиаторного контроля рака, в которой селективные апоптозы представляют собой ключевые элементы лактобацилл-медиаторной противоопухолевой защиты. Он предположил, что перекисьпродуцирующие лактобациллы, 28 пероксидаза во влагалище здоровых женщин, а также воздействие гипохлорной кислоты (НОСl) ответственны за создание сбалансированной вагинальной среды и представляют собой звенья естественного противоопухолевого иммунитета [128]. 1.2.3 Бактериальный вагиноз - фактор риска в развитии послеоперационных осложнений Инфекционные осложнения послеоперационного периода - одна из наиболее серьезных проблем современной гинекологии. Частота инфекционно-воспалительных осложнений хирургического аборта, самой востребованной операции в гинекологии, колеблется, по разным данным, от 5% до 25% [17,61,74,136,157]. Частота осложнений после других акушерских и гинекологических операций при кесаревом сечении составляет 5,2% - 48% случаев (у женщин с очень высоким инфекционным риском или при сочетании нескольких факторов инфекционного риска), при экстирпации и надвлагалищной ампутации матки («условно-чистые операции») – 6 - 23% случаев, после лапароскопических вмешательств около 7% [77]. У пациенток из групп риска (при верифицированных вагинальных инфекциях, при опухолях, в пожилом возрасте, при сахарном диабете, ожирении) распространенность послеоперационных осложнений намного выше и может достигать 40% [133]. Несмотря на колоссальные научные достижения противомикробных последних агентов, внедрение лет (совершенствование инновационных технологий асептики/антисептики), специалисты отмечают общую тенденцию к росту послеродовой и послеоперационной гнойно-септической заболеваемости в акушерстве и гинекологии [50]. В оперативной гинекологии, особенно после «грязных» операций, когда необходимость проведения адекватной антибиотикотерапии не ставится под сомнение, предотвращение развития дисбиоза влагалища антибиотиками является широкого нелегкой задачей. Курс спектра действия, операционный терапии стресс, снижающий общую сопротивляемость организма, создают идеальные 29 условия для развития БВ. Одновременно с нарушениями микробиоценоза наблюдается резкое снижение показателей локального и общего иммунитета. Ведущие места в структуре патологии, определявшей риск развития послеоперационных осложнений занимают операции, произведенные по поводу миомы матки с некрозом узла, гнойного поражения органов малого таза, а также выраженный спаечный процесс в брюшной полости и полости малого таза в результате предшествующих операций. Среди причин роста БВ в послеоперационном периоде особенно выделяют две: первая - недостаточное внимание со стороны врача к восстановлению микрофлоры. В этом и поддержанию ключе особую баланса влагалищной важность приобретает преемственность амбулаторного и стационарного звена в оказании акушерско-гинекологической помощи, поскольку за ограниченное время пребывания в стационаре или учреждении родовспоможения перед родами или операцией адекватно восстановить микробиоценоз не представляется возможным. Вторая причина организационного характера. Мировой опыт свидетельствует о том, что профилактика инфекционных осложнений на этапе подготовки к гинекологическим операциям эффективна при минимизации сроков пребывания в круглосуточном стационаре (этот же показатель выступает одним из важных критериев качества медицинской помощи). Именно таким образом можно снизить риск контаминации внутрибольничной микрофлорой, устойчивой ко многим противомикробным средствам, причем не только к антибиотикам, но и к антисептикам. Решение этой проблемы невозможно без преемственности между стационарным и амбулаторными этапами оказания помощи, поскольку сроки госпитализации можно заметно сократить, организовав грамотную предоперационную подготовку, а иногда даже избежать госпитализации в стационар, обеспечив лечение в условиях дневного стационара - «клиника одного дня». [34,47]. Таким образом, высокая распространенность нарушений влагалищного биоценоза и их 30 потенциальная опасность для здоровья женщины, которой предстоит инвазивное вмешательство, убеждают в необходимости профилактики, внимательной диагностики и адекватного лечения выявленных дисбиотических сдвигов [9]. 1.2.4 Бактериальный вагиноз и неудачные попытки ЭКО К факторам риска дисбиоза влагалища относятся состояния, которые с высокой частотой встречаются среди пациенток, страдающих бесплодием. Это - перенесенные воспалительные заболевания половых органов, длительно и бесконтрольное примененение антибиотиков, нарушения менструальной функции, высокая степень сексуальной активности. Поэтому следует ожидать, что дисбиоз занимает весомую долю в структуре микробиологического состояния влагалища бесплодных пациенток [177]. Нельзя считать, что дисбиоз влагалища значительно чаще встречается у женщин с бесплодием, но тенденция к этому имеется. Однако, исследования показали, что у женщин с БВ эффективность ЭКО и ПЭ была почти в 3 раза ниже, чем в группе с нормоценозом влагалища [163]. Дисбиоз влагалища независимо связан с частотой наступления беременности после ЭКО и ПЭ, а бактериальный вагиноз следует считать фактором высокого риска неудач при попытках ЭКО. Вопрос о механизме влияния микрофлоры влагалища на эффективность ЭКО остается открытым. Возможно, что дисбиоз является непосредственным патогенетическим фактором бесплодия и способствует нарушению процесса имплантации эмбрионов и развития беременности. Считается, что полость матки стерильна в силу ее способности к самоочищению, продукции секреторных иммуноглобулинов, активности Т-клеток и фагоцитов. Но при распространению БВ создаются микроорганизмов условия, выше способствующие слизистой пробки цервикального канала. Во-первых, это связано со значительно большей концентрацией бактерий во превышающей нормальный влагалище уровень - в десятки обсемененности. тысяч раз Во-вторых, 31 микроорганизмы, доминирующие при БВ (бактероиды, пептострептококки, гарднереллы), в отличие от лактобацилл, обладают способностью противостоять защитным силам макроорганизма, благодаря наличию многочисленных протеолитических ферментов, различных факторов адгезии, иммуносупрессивных субстанций. При БВ во влагалище выявляют высокую концентрацию летучих жирных кислот, продуцируемых строгими анаэробами, которые обладают способностью угнетать различные звенья иммунной защиты [8]. Благодаря этим свойствам создается возможность обсеменения эндометрия, которая может реализоваться в фазы менструального цикла, при которых снижается способность "запирающая" церквикального канала (менструация, периовуляторный период). Инфицирование эндометрия обычно протекает без клинической симптоматики. Это может быть связано с выделением анаэробами различных иммуносупрессивных факторов, а также низким патогенным потенциалом этих условно-патогенных микроорганизмов [40]. Известно, что полноценно импланируется только 10,0-15,0% эмбрионов, перенесенных в полость матки после ЭКО [142]. Основой имплантации является взаимодействие эмбриона и рецепторного аппарата эндометрия. Роль этого межклеточные определяют взаимодействия часто взаимодействия в процессы недооценивают. эндометрии имплантации, степень Иммунные матери во многом адгезии и инвазии трофобласта и, как следствие - нормальное развитие беременности, тогда как различные патологические процессы в эндометрии (неполноценная секреторная трансформация, воспаление) могут привести к дефектам имплантации, повторным абортам (в том числе и в программах вспомогательной репродукции [130]. Доказано, что персистенция в эндометрии условно-патогенных микроорганизмов и вирусов приводит к активации иммунопатологических процессов, повышенному синтезу провоспалительных цитокинов, что служит препятствием для создания в преимплантационный период 32 локальной иммуносупрессии, которая необходима для формирования защитного барьера и предотвращения выкидыша [161]. Полученные данные позволяют рекомендовать оценку состояния микрофлоры влагалища и цервикального канала у женщин с бесплодием на фоне хронического эндометрита для разработки адекватной предгравидарной терапии и подготовки к ЭКО [42]. 1.3 Бактериальный вагиноз и неблагоприятные исходы беременности и родов В последнее десятилетие частыми осложнениями беременности становятся нарушения микроэкологии влагалища. К нарушениям микроэкологии влагалища можно отнести и кандидозный вульвовагинит, и неспецифический вагинит, и бактериальный вагиноз [7,17,148]. При беременности БВ обнаруживают у 15-37% женщин, причем в первом триместре БВ встречается в 2 раза чаще (24-37%), чем во втором и третьем триместрах (9-18%) [50,87,100]. Необходимо отметить, что в литературе не отражена роль хронических воспалительных процессов в развитии анемии при беременности. Однако этот фактор настолько важен, что был специально предложен термин "инфект-анемия". Анемия часто приводит к дефициту гликогена во влагалищном эпителии, следствием чего является развитие бактериального вагиноза, являющегося частой причиной перинатальных инфекций [50,121]. Также существует мнение, что недостаток аскорбиновой кислоты в крови и эпителиальных клетках влагалища приводит к развитию бактериального вагиноза, особенно у курящих беременных [24,116,121,124,143]. Гестоз и плацентарная недостаточность существенно чаще развиваются у беременных с хроническими очагами инфекции. В исследовании Пуликова А.С., 2000 г. показано, что прогностическим признаком неблагоприятных исходов беременности на фоне позднего гестоза следует считать нарушения микробиоценоза нижних отделов 33 генитального тракта и, в случае дальнейшего развития инфекционного процесса, перенапряжение компенсаторных механизмов сменяются стадией срыва адаптации с формированием необратимых деструктивных процессов в фетоплацентарном комплексе. Одним из выводов его работы является утверждение о том, что нарушения микробиоценоза влагалища у беременных с гестозом являются фактором риска и опережают по времени клинические проявления декомпенсированных форм плацентарной недостаточности [46]. Большое количество исследований посвящено взаимосвязи БВ и невынашивания беременности с преждевременными родами и преждевременным излитием околоплодных вод. Частота данной патологии при наличии БВ повышается в 2-3 раза [60]. Как известно, многие микроорганизмы при БВ вырабатывают различные протеазы, которые разрушают коллаген, составляющий основу соединительной ткани и определяющий эластичность плодных оболочек. Анаэробные бактерии вырабатывают ряд цитотоксических субстанций, таких как масляная и пропионовая жирные кислоты, которые являются ингибиторами фибробластов и вызывают повреждение и некроз участков амниона и хориона, прилегающих к шейке матки [88]. В работах американских ученых показано, что в патогенезе преждевременного развития родовой деятельности или преждевременного разрыва плодного пузыря при БВ имеет место восходящая инфекция плодных оболочек, связанная с повышением уровня простагландинов), биомедиаторов запускающих каскад (цитокинов, лейкотриенов, биохимических реакций и приводящих в итоге к изменению структурно- функциональных свойств компонентов плодных оболочек [100,143]. Преждевременное излитие околоплодных вод происходит на фоне морфологически доказанного хронического воспалительного процесса в оболочках (хориоамнионит), а после излития вод развивается вторичный острый воспалительный процесс, распространенность и выраженность которого нарастает при 34 увеличении безводного промежутка (послеродовый эндометрит) [46,148]. R. L. Naeye также отмечал, что локальное истончение плодных оболочек может быть результатом восходящей инфекции и воспаления. При гистологических исследованиях хориоамнионит наблюдался в 2-3 раза чаще, при разрыве плодных оболочек непосредственно перед наступлением родов, а не после их начала [70]. БВ-ассоциированные микроорганизмы вырабатывают различные муколитические ферменты (протеазы, муциназы, сиалидазы). Способность микроорганизмов продуцировать такие ферменты, преодолевать локальные барьерные механизмы слизистой оболочки цервикального канала, проникать в клетки эпителия околоплодных оболочек повышает опасность возникновения субклинических внутриматочных инфекций во время беременности. В результате повреждения клеточных мембран, разрыва внутриклеточных органелл (лизосом) появляется большое количество арахидоновой кислоты и фосфолипазы А2. Арахидоновая кислота запускает синтез простагландинов Е2 и F2 из тканевых фосфолипидов эпителия амниотической оболочки. В экспериментальных и клинических исследованиях убедительно продемонстрирована роль инфекционных факторов в индукции сокращений миометрия [70,99]. В то же время во многих исследованиях преобладающей формой аномалий сократительной деятельности матки у рожениц с инфекционными процессами называется слабость родовой деятельности. По данным Т.П. Зефировой, 2007 при дисбиозе влагалища, ассоциированного уреаплазменной инфекцией аномалии с сократительной деятельности матки формируются у 61,1% женщин, чаще в виде упорной слабости, требующей оперативного вмешательства в 36,1% случаев. При неспецифической урогенитальной инфекции основной формой аномалий является гипоактивность матки в 20%. Для женщин со смешанной бактериальной инфекцией характерно развитие наибольшего процента кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах родов 35 (15,3%). При неспецифическом инфицировании аномалии сократительной деятельности матки увеличивают риск травматизма мягких тканей половых путей у женщин в 9,4 раза [26]. Роль влагалищной инфекции и бактериального вагиноза в развитии внутриутробной инфекции до конца не доказана. Однако имеются данные о роли бактериального вагиноза в развитии перинатальных инфекций. По исследованиям R. L. Goldenberg, показано, что при этом заболевании частота внутриутробного инфицирования плода составляет 10% от общего числа детей, родившихся живыми [112]. Наличие БВ в первом триместре беременности, рецидивирующее его течение в сочетании с отягощенным гинекологическим и соматическим анамнезами в 41,5% случаев приводят к развитию инфекции мочевой системы у новорожденных [10]. Не исключено, что плод страдает в большей степени от аутоиммунной патологии, особенно от антифосфолипидного синдрома, а не от инфекции. Несостоятельность иммунной системы может объясняться комплексом причин, среди которых важное место занимает БВ. Практика показывает необходимость лечения БВ, особенно до и во время беременности [106]. Существенно изменяется лечебно–диагностическая тактика в отношении послеродовой инфекции. Бактериальная природа послеродовой инфекции пока не вызывает сомнений. Основная дискуссия проходит в отношении ведущей роли самой инфекции или реакции макроорганизма при инфекционном процессе. Последний следует рассмотреть с позиции синдрома системной воспалительной реакции. Еще в работах И.И. Мечникова указывалось на воспаление, особенно его сосудистый компонент, как на универсальную защитную реакцию. Таким образом, инфекция в акушерстве, гинекологии и неонатологии является одной из ведущих проблем. Достаточно хорошо разработана антибактериальная терапия, однако воспалительный процесс на различных этапах развития зависит в большей степени от иммунной реакции макроорганизма. Особенности инфекции, нарушение колонизационной резистентности 36 влагалища, снижение эффективности антибиотиков, аутоиммунное воспаление следует рассматривать в контексте универсальной защитной реакции – синдрома системного воспалительного ответа. Причем следует иметь в виду, что общая воспалительная реакция является неспецифической в отношении инициирующего патологического агента [57]. 1.4 Диагностика бактериального вагиноза Диагностика бактериального вагиноза основывается на жалобах, данных анамнеза, объективном осмотре и результатах лабораторного обследования. Показаниями для обследования на БВ являются: • беременность (при постановке на учет, при сроках 28-30 и 36-38 недель беременности); • перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза; • планируемое оперативное лечение, диагностические инвазивные процедуры; • жалобы на обильные выделения из влагалища; • наличие нового полового партнера или нескольких половых партнеров, случайные половые связи; • длительное применение КОК, ВМС, химических спермицидов; • НМЦ преимущественно по типу олигоменореи, дисменореи; • соматическая патология (заболевания щитовидной железы, нарушения углеводного обмена, заболевания пародонта и ЖКТ, урологические нарушения). Длительное время, наиболее значимые в симптомокомплексе данного заболевания, проявление патологические воспалительного бели ошибочно процесса. Именно расценивались, по этой как причине бактериальный вагиноз, согласно принимаемым классификациям, долгое время именовался вагинитом (с соответствующими уточнениями: 37 аминокольпит, коринобактериальный, анаэробный кольпит и др.) и только в 1984 году, впервые, данное заболевание стало рассматриваться как бактериальный вагиноз [30]. Согласно последним рекомендациям Всемирной организации здравоохранения 2005 года бактериальный вагиноз относится к эндогенным инфекциям репродуктивного тракта человека (RTI). Международная классификация болезней Х пересмотра International Classification of Deseases (ICD) and Related Health Problems 10th Revision Version не выделяет бактериальный вагиноз в самостоятельное заболевание. Поэтому статистически его относят к невоспалительным заболеваниям влагалища - N89.0 [120]. При БВ практически отсутствуют проявления классической воспалительной реакции. 1.4.1 Клинические методы диагностики Основным методом клинической диагностики является метод Amsel, предложенный в 1983 году голландским исследователем и названный в литературе «золотым диагностическим стандартом» [141]. При выявлении трех из четырех критериев устанавливается диагноз БВ и назначается лечение: • Обильные бели или серые прозрачные гомогенные выделения, часто с неприятным запахом, покрывающие всю слизистую оболочку влагалища и шейки матки, легко удаляемые тампоном; • Увеличение рН отделяемого влагалища более 4,5; • Обнаружение в мазках из отделяемого влагалища характерных «ключевых» клеток; • Положительный аминовый тест (появление или усиление запаха «гнилой рыбы» при смешивании в равных пропорциях 10% раствора гидроокиси калия с влагалищным отделяемым). В литературе также встречаются данные об использовании модифицированных критериев Amsel: индийские исследователи упростили 38 клиническую диагностику БВ до использования 2 критериев - повышение рН (больше 4,5) и положительный аминовый тест и показали сравнимую чувствительность и специфичность со всеми четырьмя критериями Amsel [137]. В США исследование, Gutman целью провел которого проспективное явилось обсервационное возможность сокращения количества диагностических критериев бактериального вагиноза до двух [104]. В исследовании приняли участие 269 женщин, проходивших гинекологическое обследование в Центре женского здоровья и клиники кольпоскопии при больнице матери и ребенка. У пациенток оценивались все 4 параметра, «золотым стандартом» было бактериоскопическое исследование влагалищного отделяемого с окраской по Граму. Чувствительность и специфичность определялись для каждого из четырех критериев, а также для их различных комбинаций. Согласно результатам исследования, БВ в популяции был выявлен у 38,7% женщин. Измерение вагинального рН имело наибольшую чувствительность среди всех методов исследования; неприятный запах в качестве диагностического критерия носил субъективный характер, однако обладал высокой специфичностью, которая была сопоставима с таковой для комбинации этих двух показателей и всех критериев Amsel. Таким образом, было сделано заключение, что для диагностики бактериального вагиноза могут использоваться только два диагностических критерия без потери чувствительности и специфичности. К клиническим методам диагностики БВ можно отнести и экспресс-тесты, использующиеся для скрининга и самостоятельной диагностики: FemExam pH, Amines TestCard идентифицируют повышение рН влагалища и присутствие аминов [136]. Premium diagnostics test “рН баланс” позиционируется как необходимый компонент программы предупреждения преждевременных родов [102]. 1.4.2 Микроскопические методы диагностики Микроскопическое исследование влагалищного мазка - наиболее информативный, достоверный, доступный и экономичный метод 39 диагностики БВ. Окраска метиленовым синим дает окрашивание клеточных элементов и бактерий в один и тот же цвет. Окраска по Граму позволяет дифференцировать розовые (грамотрицательные) и фиолетовые (грамположительные) микроорганизмы в препарате. Для диагностики БВ необходимо отмечать наличие/отсутствие следующих позиций: • уменьшение количества или исчезновение лактобацилл - грамположительных палочек различной длины и толщины; • увеличение количества смешанной микробной (нелактобациллярной) флоры; • наличие «ключевых» клеток, которые представляют собой поверхностные клетки эпителия влагалища с адгезированными на них бактериями, за счет чего эпителиальная клетка имеет «зернистый» вид. Края «ключевых» клеток выглядят нечеткими вследствие адгезии мелких грамотрицательных или грамвариабельных палочек и кокков, в частности Gardnerella, Mobiluncus и других бактерий. Часто их невозможно различить между собой. Для оценки результатов исследования препаратов, полученных из отделяемого влагалища и окрашенных по Граму, R.P. Nugent и соавторами была предложена стандартная десятибалльная система [104,147]. Это система оценки микробиоценоза основана на подсчете в вагинальном отделяемом различных бактериальных морфотипов. В основе лежит система баллов от 0 до 10 и их комбинация для диагностики и оценки степени проявления бактериального вагиноза: А - лактобациллы - большие грампозитивные палочки (Lactobacillus acidophilus); В - мелкие грамвариабельные и грамотрицательные кокки (Gardnerella vaginalis and Bacteroides species); C - изогнутые грамвариабельные палочки (Mobiluncus species). Количество полученных баллов суммируют 40 (А+В+С), в результате: 0-3 балла - нормальная микрофлора; 4-6 баллов - промежуточная микрофлора; более 7 баллов - бактериальный вагиноз. Таблица 2. Система баллов и соответствующих морфотипов Nugent (1991) Баллы A Lactobacilli B Gardnerella C Mobiluncus 0 Более 30 микроорганизмов отсутствие микроорганизмов отсутствие микроорганизмов 1 5-30 микроорганизмов один микроорганизм один микроорганизм 2 1-4 микроорганизма 1-4 микроорганизма 1-4 микроорганизма 3 один микроорганизм 5-30 микроорганизмов 5-30 микроорганизмов 4 отсутствие микроорганизмов более 30 микроорганизмов более 30 микроорганизмов В научных исследованиях может использоваться метод Spiegel основанный на классификации бактериальной микрофлоры в окрашенном по Граму препарате влагалищного отделяемого по степеням [3,13,19,54]. Лактобациллярная степень - это показатель заселенности влагалища лактобациллами. Метод отражает как изменения в экологии влагалища, так и бактериальные ассоциации и позволяет диагностировать БВ. Для бактериального вагиноза характерной считается IIB и III лактобациллярная степень. Ранее под этим термином подразумевалась так называемая «чистота влагалища». Недостатками методов Spiegel и Nugent является трудоемкость и сложность применения в рутинной практике. Также предложена система определения бактериальной микрофлоры влагалища Ison-Hay [123]. Авторы предлагают разделить микрофлору влагалища на 5 уровней: • уровень 0 - эпителиальные клетки, бактерии отсутствуют; • уровень I - нормальная вагинальная микрофлора (морфологические типы лактобацилл); • уровень II - уменьшение количества лактобацилл, смешанная бактериальная микрофлора; 41 • уровень III - смешанная бактериальная микрофлора, малое количество или полное отсутствие лактобацилл; • уровень IV - грамположительные кокки. Уровни 0, I, IV обнаруживаются у женщин, не имеющих диагноз БВ. Уровень II - промежуточный, не обнаруживается у женщин с БВ по критериям Amsel. Уровень III соответствует диагнозу БВ по критериям Amsel. Таким образом, только уровень III свидетельствует о БВ. Критерии диагностики бактериального вагиноза, определенные ВОЗ (2005): • Наличие только лактобацилл - норма. • Наличие смешанной микрофлоры, в основном лактобацилл и небольшого числа коротких палочек (коккобациллы), считается вариантом нормы. • Наличие «ключевых» клеток, смешанной микрофлоры, в основном Gardnerella vaginalis и анаэробных бактерий, а также уменьшение количества лактобацилл - бактериальный вагиноз. • Наличие «ключевых» клеток, смешанной микрофлоры в виде грамположительных, грамотрицательных и грамвариабельных палочек, отсутствие лактобацилл – бактериальный вагиноз. В последние годы появились цитологические классификации, включающие широкий спектр патологических изменений шейки матки. Наиболее распространенной является терминология, разработанная в г. Бетесда (США) в 1991 году [139]. Кроме оценки доброкачественных, патологических изменений эпителия, проведение данного исследования обнаруживает реактивные изменения, а также маркеры инфекционного процесса. В частности, при бактериальном вагинозе обнаруживается преимущественно кокко-бациллярная флора, либо флора типа Leptotrix. Сходной с ней является терминология, разработанная странами Европейского Содружества. Основные разделы включают поражения плоского и железистого эпителия. Оценивается качество мазка, изменения 42 разделяются на доброкачественные, неясного генеза, предопухолевые и опухоли. В этой классификации имеются также указания на ИППП и агенты неспецифической микрофлоры, характерной для БВ [123,164]. 1.4.3 Молекулярные методы Эволюция знаний о половых инфекциях очевидна; если в начале ХХ века инфекций, передаваемых половым путем, было всего пять, то сейчас их насчитывают более десяти. Современные инфекции влагалища рационально разделить на две группы: инфекции, передаваемые половым путем, и нетрансмиссивные заболевания. По мнению проф. Е.Ф. Кира, молекулярная диагностика меняет представления о микроорганизмах и их роли в развитии бактериального вагиноза [31]. Диагноз БВ может быть определен при обнаружении так называемых высокоспецифичных маркеров бактериального вагиноза. Обнаружение только Gardnerella vaginalis и/или Mobiluncus spp. методом ПЦР не дает оснований для подтверждения диагноза БВ, так как установлено, что эти микроорганизмы присутствуют в небольшом количестве во влагалище у многих здоровых женщин [5,127]. В 1992 году был открыт Atopobium vaginae, в 1999 году была установлена его связь с бактериальным вагинозом, а в настоящее время он рассматривается как микроорганизм, специфичный для бактериального вагиноза [41,108,171]. Окончательно не ясно, Atopobium vaginae составляет патогенный риск или, скорее всего, это еще один маркер аномальной или нормальной вагинальной флоры. Интересно и то, что он входит в таксономическую группу, ранее известную, как «анаэробные лактобациллы». Его тинкториальные свойства, морфология клетки и способность продуцировать молочную кислоту подтверждают их родственное происхождение. Не исключено, что присутствие именно таких «лактобацилл» не всегда свидетельствует о позитивном влиянии на здоровье влагалища. Они не образуют Н2О2 и бактериоцины, часто имеют заостренный тонкий морфотип и возможно анаэробное происхождение. 43 Реальными претендентами на маркеры бактериального вагиноза считаются Leptotrichia species, Megasphera sp. и группа вагиноз-ассоциированных бактерий Clostridium phylum [107,108]. Также целесообразно назначать ПЦР в реальном времени для определения следующих микроорганизмов, участвующих в формировании вагиноза: Bacteroides spp., E.coli, E.faecalis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma fermentas, Prevotella spp., Ureaplasma urealyticum [2]. Очень часто БВ сочетается с хламидийной и гонококковой инфекцией и трихомониазом - поэтому наличие его является показанием к назначению ПЦР на эти инфекции [15,169,175]. Помимо подтверждающего значения для диагноза БВ, определение его маркеров позволяет дифференцировать БВ от аэробного вагинита, который также сопровождается отсутствием нормальной лактофлоры и повышением вагинального рН. При аэробном вагините превалирует аэробная микрофлора (ее в 1,8 раза больше, чем анаэробных штаммов). Среди возбудителей заболевания преобладают представители энтеробактерий кишечная палочка (45,7%), клебсиеллы (31,4%), другие энтеробактерии (25,7%), в 28,6% случаев диагностируют золотистый стафилококк, в 25,7% - гемолитический стрептококк группы В [15]. Из строгих неспорообразующих анаэробов чаще других высевают бактероиды. В современной практике качественные исследования дополняются количественными (количественная множественная ПЦР, ПЦР в реальном времени, NASBA, ДНК-чип), именно они определяют тактику лечения и выбор антимикробного препарата [96]. В последнее время появились исследования о специфичности некоторых ферментов, вырабатываемых транзиторными микроорганизмами при БВ, и о возможности их определения для диагностики бессимптомного БВ. Речь идет о пролинаминопептидазе, муциназе и сиалидазе [86]. Повышение их активности приводит к гидролитическому расщеплению белковых макромолекул, а также к дезинтеграции метаболически активных клеточных слоев и нарушению их функции. Наличие этих ферментов 44 свидетельствует о микроскопические используется для патогенности показатели не влагалищной нарушены экспресс-диагностики микрофлоры, [118]. когда BVblue бактериального тест вагиноза, основанной на определении активности сиалидазы в вагинальных мазках [181]. 1.4.4 Культуральный метод диагностики В клинической практике также используется бактериологическое исследование отделяемого влагалища. В настоящее время не вызывает сомнений, что бактериологическое исследование с оценкой соотношения количества типичных лактобактерий к остальным компонентам микробной флоры влагалища является основным среди лабораторных диагностических тестов [93]. Но выполнить его не всегда возможно, так как некоторые микроорганизмы, открытые сравнительно недавно являются не культивируемыми (Atopobium vaginae, Leptotrichia, Megasphaera spp., неидентифицируемые виды Clostridium и др.) [101]. При БВ отмечается резко сниженная концентрация лактобацилл (менее 104 КОЕ/мл) и значительный рост БВ-ассоциированных микроорганизмов - Gardnerella vaginalis (107 - 109 КОЕ/мл), Mobiluncus spp. (более 10 КОЕ/мл), Bacteroides spp. (более 105 КОЕ/мл), Mycoplasma hominis (более 104 КОЕ/мл) [19]. В исследованиях последних лет говорится о маловероятности высева микроорганизмов из слизистых влагалища, так как по существу организации микробной биопленки в них может содержаться лишь выведенный с разложенным мукозом на поверхность микробный детрит или нежизнеспособные клетки [54]. 1.5 Лечебная тактика при бактериальном вагинозе С учетом патогенетических особенностей развития бактериального вагиноза рациональная тактика ведения женщин из групп риска и с уже 45 развившимися дисбиотическими заболеваниями влагалища включает в себя следующие компоненты: • Элиминацию условно-патогенных микроорганизмов и анаэробов; • Формирование адекватного рН во влагалище. • Оптимизацию гигиенического и полового поведения; • Восстановление анатомо-функциональной полноценности влагалища и промежности; • Ликвидацию дисфункции кишечника; • Коррекцию питания; • Поддержание нормального менструального цикла (восстановление эстрогенной насыщенности и прогестеронового влияния на эпителий влагалища); Коррекцию любых инфекционных процессов нижнего отдела половых путей, от бактериального вагиноза до ИППП, необходимо рассматривать с позиций учения о биоценозе, т. е. трактуя любое инфекционное заболевание, как дисбиоз. Именно поэтому важно, чтобы лечение было двухэтапным необходимо - после элиминации восстановление интегрированный подход специфического биоценоза обеспечивает влагалища. возбудителя Только эффективность такой лечения и предотвращает рецидивы воспалительного процесса . Элиминация анаэробных микроорганизмов обеспечивается использованием препаратов с антианаэробным действием. Согласно руководящим заболеваний принципам (CDC) Центра терапия по контролю бактериального и профилактике вагиноза проводится метронидазолом внутрь по 500 мг в сутки в течение 7 дней либо тинидазолом 2 г однократно или 250 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней [78,126,162]. Однако такое системными побочными лечение эффектами, сопряжено поэтому с выраженными клиницисты отдают предпочтение местной антибиотикотерапии. В настоящее время в качестве местной терапии согласно европейским рекомендациям используют 46 метронидазол-гель 0,75% с нанесением по 5 г 1-2 раза в сутки интравагинально в течение 5 дней либо клиндамицин крем 2% один полный аппликатор по 5 г интравагинально 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней [79]. С целью сравнения эффективности и безопасности клиндамицина для местного применения и метронидазола для приема внутрь при лечении бактериального вагиноза J. Рaavonen и соавт., провели (2000) рандомизированное исследование с участием 233 пациенток. Больных рандомизировали на группы приема клиндамицина интравагинально в течение 3 дней и капсулы с плацебо, принимаемые внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней (n=113), либо метронидазола 500 мг в сутки, разделенных на два приема, в течение 7 дней (n=120). Клинический исход оценивали по запаху влагалищных выделений и наличию «ключевых» клеток. При оценке результатов выявили, что из группы клиндамицина излечились 68,1% пациенток по сравнению с 66,7% из группы метронидазола. Частота побочных эффектов, связанных с лечением, была выше в группе метронидазола. Пероральный прием метронидазола часто сопровождается появлением металлического вкуса во рту, затруднения при глотании, болей в эпигастральной области. Таким образом, 3-дневный курс клиндамицина для местного применения при бактериальном вагинозе по эффективности сопоставим с 7-дневным курсом метронидазола, однако обладает лучшей переносимостью подтвердили [170]. Многочисленные сопоставимую клинические эффективность исследования системной и местной антибиотикотерапии. J. Sobel и соавт., (2001) провели исследование, в котором оценивали эффективность и безопасность 3- и 7-дневного курса лечения клиндамицином при бактериальном вагинозе. В исследовании приняли участие бактериального 384 вагиноза. женщины Больных с подтвержденным рандомизировали диагнозом на группы применения клиндамицина вагинальные овули (n=204) и клиндамицина вагинальный крем (n=180). При оценке результатов выявили, что 47 клиническая эффективность в группе 3-дневного лечения клиндамицином вагинальные овули составила 53,7%, в группе 7-дневного курса клиндамицина вагинальный крем – 47,8% (p=0,2471). Количество побочных эффектов было сопоставимым в обеих группах. Таким образом, в терапии бактериального вагиноза 3-дневный курс клиндамицина вагинальные овули оказался таким же эффективным, как и 7-дневный курс клиндамицина вагинальный крем. Клиндамицин принимают внутрь по 300 мг 2 раза в сутки 5-7 дней или интравагинально по 100 мг на ночь в течение 3-7 суток [156]. Лечение с помощью антибиотиков является эффективным по отношению к устранению симптомов и восстановлению вагинальной флоры в 85% случаев. В то же самое время, рецидив на фоне предшествующего успешного лечения наблюдался у 75-80% в течение восьми месяцев [176]. Для этих женщин БВ является психологически, социально и сексуально изнуряющим заболеванием, которое не очень хорошо поддается повторному лечению антибиотиками. В литературе прослеживается единодушное мнение о том, что рациональная фармакотерапия бактериального вагиноза должна включать, помимо антибиотиков и антисептиков, препараты для восстановления нормального биоценоза влагалища [7,16,18,33,47,103]. Используются пробиотики - это лекарственные средства, содержащие в составе живые микроорганизмы, являющиеся представителями нормальной микрофлоры влагалища. Взаимосвязь между симбиотическими бактериями и организмом человека гораздо более сложная, чем ученые полагали до этого. Стоит отметить, что даже идея использования пробиотиков для женского здоровья является новой [134,155]. Примета наших дней - бум производства и применения различных пробиотических препаратов, призванных восстановить симбиотическую флору. Эти препараты поддерживают нормальную микрофлору влагалища и предотвращают развитие воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы. Пробиотики производят 48 молочную кислоту, которая является мощным противоинфекционным фактором. Биовестин, Биовестин-Лакто, Наринэ-Ф с микроэлементами, Бифидобактерин, Лактобактерин, Бифидум жидкий, Трилакт, Нормоспорин, Вагилак, Экофемин - далеко не полный перечень препаратов, содержащих лакто- и/или бифидобактерии [37,39,47,165]. В клинических исследованиях было продемонстрировано, что интравагинальное введение пробиотиков способствует снижению роста патогенных микроорганизмов, оказывая благоприятное влияние на течение бактериального вагиноза и ряда инфекций мочевыводящих путей [63,65,85]. Так, установлено, что интравагинальное применение L. acidophilus в течение 6-12 дней или назначение внутрь L. acidophilus или L. rhamnosus GR-1 и L. fermentum RC-14 в течение 2 месяцев приводит к излечению бактериальному вагиноза и/или снижению частоты возникновения рецидивов бактериального вагиноза и/или увеличению числа лактобацилл во влагалище и восстановлению микрофлоры влагалища достоверно более часто по сравнению с использованием плацебо или пробиотиков отсутствием на слизистую лечения [135]. влагалища, Механизм воздействия предположительно, носит многофакторный характер и обусловлен продукцией молочной кислоты, бактерицидных веществ (антимикробных пептидов или бактериоцинов) и перекиси водорода, модификацией иммунного ответа (синтез IgA и противовоспалительных цитокинов), синтезом специфических молекул, способных снижать вирулентность патогенов и рядом других факторов. Считается, что основным механизмом действия пробиотиков у женщин является продукция биосурфактантов и коллаген-связывающих белков, что ведет к подавлению адгезии патогенных бактерий, а именно, уропатогенов, чувствительных к биосурфактантам Нарушение [83,166]. баланса вагинальной микрофлоры очень индивидуально. Многие исследования и методы лечения вагинальных инфекций в настоящее время подразумевают, что нормальное состояние микрофлоры влагалища у всех 49 женщин одинаковое и что их организм одинаково реагирует на стандарты лечения. Однако, понятие «здоровый баланс микрофлоры» у каждой женщины проявляется по-своему. В связи с этим, широкое увлечение назначением пробиотиков может сыграть как положительную роль, так и отрицательную. Подход, подразумевающий возможность изменения баланса вагинальной микрофлоры, может снизить риск назначения неподходящего лечения при БВ. Разработка учеными индивидуальной терапии, которая опирается на особенности вагинальной микрофлоры, является для исследователей актуальной задачей, которая в будущем будет играть очень важную роль в поддержании репродуктивного здоровья. Целенаправленное снижение рН влагалища сопровождается подавлением роста анаэробных бактерий, разрушением «биопленок» и восстановлением пула собственных лактобацилл. При нормальном рН даже возбудители гонореи и трихомониаза могут присутствовать во влагалище, не приводя к развитию заболевания [61]. Для успешного лечения бактериального вагиноза иногда оказывается достаточно выраженной ацидофильной ориентации вагинальных микроорганизмов на фоне монотерапии аскорбиновой кислотой для интравагинального введения (Вагинорм С). Вагинальная форма аскорбиновой кислоты представлена в форме покрытых силиконовой оболочкой таблеток, содержащих 250 мг витамина С, и высвобождающих аскорбиновую кислоту со скоростью, обеспечивающей длительное снижение рН влагалища, не вызывая раздражения. Высокая эффективность закисления влагалищного содержимого для лечения бактериального вагиноза отмечается только в тех случаях, когда эпителий влагалища не атрофирован и не имеет значительных повреждений, а концентрация эстрогенов у пациентки находятся в пределах физиологических значений . По данным международного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования по оценке эффективности вагинальной формы аскорбиновой кислоты продемонстрировало снижение риска развития рецидивов БВ 50 (16,2% в сравнении с 32,4% в группе плацебо) на протяжении 6 месяцев [48]. Данные исследования П.В. Буданова показали, что применение только антибактериального препарата (2% клиндамицин, вагинальный крем) для лечения БВ ассоциировалось с высокой частотой рецидивов, прогрессирующей на протяжении 12 месяцев наблюдения. В то же время, включение в схему лечения Вагинорма-С позволило добиться снижения рецидивов БВ минимум в 3,6 раза на каждом этапе катамнестического наблюдения [9]. Вагинорм-С является средством безопасной самостоятельной и сочетанной патогенетической терапии БВ. При этом препарат разрешен к применению при беременности и лактации. Современные антисептические препараты для местного применения также могут быть использованы в терапии БВ. Препараты, наиболее часто используемые врачами для санации половых путей при БВ (деквалиния хлорид, хлоргексидин, повидон-йод) демонстрируют сопоставимую эффективность - 88,7% . Хирургическая коррекция, как единственный эффективный метод лечения в случаях дефекта смыкания половой щели у перенесших акушерскую травму промежности и/или влагалища женщин, должен быть применен в любом возрасте в случае недостаточности мышц промежности и тазового дна при снижении качества жизни и/или рецидивирующих реализованных инфекциях шейки матки [49]. Для комплексного лечения бактериального вагиноза также применяют средства, воздействующие на параметры местного иммунитета и обеспечивающие нормализацию микрофлоры влагалища. Достаточное количество исследований безопасности веществом препарата говорит о Эпиген-спрей. лечебно-профилактического активированная высокой глицирризиновая эффективности Основным спрея кислота, и действующим Эпиген получаемая интим из - корня лекарственного растения солодки. За последнее время интерес к солодке со стороны многих ученых значительно повысился в связи с изучением 51 тритерпеновых соединений, близких по строению к гормонам надпочечников. Среди этих соединений особый интерес представляют глицирризин, являющийся тритерпеновым гликозидом (сапонин). Кроме того, корни солодки содержит флавоноидных 27 соединений, полисахариды, кумарины и эфирные масла. Спрей обладает выраженными действиями, способствующими нормального микробиоценоза восстановлению влагалища: и сохранению противовоспалительное, регенерирующее, иммуномодулирующее, противовирусное действие. Эпиген интим спрей создает условия для размножения собственных эндогенных лактобацилл, микроэкологии влагалища. тем самым способствуя улучшению Для лечения бактериального вагиноза разработана схема применения Эпиген интим спрея - по 2 дозы (2 нажатия) 2 раза в сутки в течение 14 дней. Препарат хорошо переносится, не оказывает побочных эффектов и может быть применен для комплексной терапии БВ [172]. Для профилактики и лечения рецидивирующего бактериального вагиноза у женщин разработана вакцина Солкотриховак. Вакцинация Солкотриховаком не только стабилизирует влагалищную микросреду, но и предотвращает риск возникновения рецидива и реинфекции у 80% пациенток с рецидивирующими вагинальными инфекциями [11,23]. В экспериментах in vitro и in vivo было показано, что применение СолкоТриховака активизирует поликлональные В-лимфоциты, а также стимулирует образование неспецифических антител класса IgA. В экспериментах in vitro при исследовании биологических материалов, полученных от животных, подвергнутых вакцинации СолкоТриховаком, было обнаружено значительное кратковременное повышение фагоцитарной активности Т-лимфоцитов. Мобилизация специфических и неспецифических вакцинации содержащихся иммунологических СолкоТриховаком в препарате реакций направлена организма против (перекисьотрицательные на фоне антигенов, штаммы 52 лактобацилл), что способствует лактобацилл, росту элиминации физиологических палочек атипических Додерлайна форм и, как следствие, восстановлению нормальной микрофлоры и нормализации физиологического рН слизистой влагалища [11,20]. Таким образом, развитие молекулярных, иммунологических, генетических методов диагностики открывают новые возможности в изучении патогенеза бактериального вагиноза и при современном его течении, а именно, стертости клинической картины, и высокой степенью выявляемости заболевания уже на фоне имеющихся осложнений, при высокой степени самолечения и широкой доступности антибактериальных препаратов. Все это диктует необходимость дальнейшего изученя данных вопросов. Кроме того, нет окончательных выводов о необходимости и целесообразности проведения комплексного двухэтапного лечения бактериалного вагиноза и целесообразности для восстановительного колонизационной резистентности микрофлоры влагалища. 53 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Характеристика обследованных групп Проведено клиническое и лабораторное обследование 340 женщин в возрасте от 18 до 45 лет, обратившихся в женскую консультацию с жалобами на обильные выделения из влагалища. Клиническое обследование пациенток проводили в период с 2009 по 2013 гг. на базе женской консультации № 34 ГБУЗ г. Санкт-Петербурга. Лабораторные исследования клинических микробиологии материалов проведены в лаборатории ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН» (зав. лабораторией д.м.н., профессор А.М. Савичева). Исследование включало два этапа. На первом этапе проведена оценка диагностических тестов бактериального вагиноза, на втором этапе проведены исследования эффективности разных схем терапии бактериального вагиноза. Все женщины, обратившихся с жалобами на обильные выделения из влагалища, были разделены на 3 группы. Основную группу (132 человека) составили женщины с установленным диагнозом бактериального вагиноза согласно критериям Нуджента, группу сравнения - 52 женщины с жалобами на обильные выделения без установленного диагноза бактериального вагиноза, контрольную группу составили 156 женщин с физиологическим микробиоценозом влаглища. Критериями включения в основную группу служили: женщины в возрасте от 18 до 45 лет с диагнозом бактериального вагиноза (патологический характер выделений; увеличение рН влагалища больше 4,5; соответствие заключения микроскопии окрашенного мазка по Граму картине БВ по критериям Нуджента 7-10 баллов). Критериями включения 54 в группу сравнения явились возраст от 18 до 45 лет и наличие жалоб на выделения из влагалища, неприятный запах выделений, зуд, жжение, дискомфорт в области промежности; промежуточный характер микрофлоры по Нудженту (4-6 баллов); наличие воспалительной реакции по данным микроскопического исследования вагинального отделяемого. В контрольную группу вошли женщины с физиологическим типом микробиоценоза по Нудженту. Критерии исключения из исследования: • Беременность и лактация; • Патология эндокринной системы (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы); • Использование ВМС; • Прием КОКов. • Наличие аномалий женских половых органов. • Прием антибиотиков за 4 недели до исследования. • Выявление возбудителей инфекций, передаваемых путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, половым Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium. • Повышенная чувствительность или индивидуальная непереносимость компонентов изучаемых препаратов. Таблица 2.1.1 Группы обследованных женщин Группа женщин Основная группа Группа сравнения Характеристика группы Количество женщин - 340 132 Женщины от 18 до 45 лет с жалобами на обильные выделения и бактериальным вагинозом по критериям Нуджента (больше 7 баллов) Женщины от 18 до 45 лет с жалобами 52 на обильные выделения из влагалища 55 и промежуточным типом микробиоценоза по Нудженту (4-6 баллов) Женщины от 18 до 45 лет с физиологическим микробиоценозом по Нудженту (не больше 3 баллов) Контрольная группа 156 Исследуемые группы женщин подверглись тщательному клиниколабораторному обследованию. Все получаемые данные вносились в индивидуальную регистрационную карту и в компьютерную базу данных для последующего статистического анализа. Клинические методы включали в себя опрос c оценкой жалоб, анамнеза и объективный осмотр. При сборе анамнеза обращали внимание на характер менструальной функции, перенесенные гинекологические заболевания, число беременностей и их исход. Осмотр наружных половых органов и слизистых влагалища и влагалищной части шейки матки выполняли с применением гинекологического зеркала, одновременно проводили рНметрию содержимого влагалища, аминовый тест. Для микробиологического исследования получали отделяемое влагалища, после чего проводили бимануальное влагалищное исследование. В комплекс лабораторного обследования вошли микроскопические и молекулярные методы. Группы были сопоставимы между собой по всем признакам, характеризующим влагалища, запаха заболевание: выделений, наличие микроскопические выделений из характеристики, результаты лабораторных исследований, что позволило сравнивать группы между собой. В большинстве случаев в обеих группах превалировали служащие, с удовлетворительными жилищными и бытовыми условиями. По возрасту женщины были сопоставимы друг с другом. Средний возраст всех обследованных женщин составил 27,0±0,5 лет. В основной группе средний возраст был 27,0±1,3 лет. В группе сравнения средний возраст составил 26,6±1,3 лет. В контрольной группе - 25,7±1,0 лет. Распределение женщин по возрастным категориям представлены в таблице 2.1.2. 56 Таблица 2.1.2 Распределение женщин по возрасту в исследуемых группах Возрастной период Основная группа N=132 Группа сравнения N=52 Контрольная группа N=156 18 - 25 лет 47% 45% 39% 26 - 32 года 40% 38% 41% 33 – 39 лет 9% 10% 10% 40 – 45 лет 4% 7% 10% Во второй части исследования проанализирована эффективность схем терапии бактериального вагиноза. Лечение проводили в два этапа с использованием разных по механизму действия лекарственных средств. На первом этапе проводилось сравнительное исследование эффективности четырех схем терапии бактериального вагиноза. Пациентки были разделены на 4 группы в зависимости от применяемого препарата. IA группу составили пациентки, получавшие клиндамицин крем вагинальный 1 раз в сутки в течение 3 дней, IB группе был назначен хлоргексидина биглюконат – интравагинально по 1 таб. 2 раза в сутки в течение 7дней, IC группе - препарат деквалиния хлорид 10 мг по 1 вагинальной таблетке 1 раз в сутки в течение 6 дней и ID группе орнидазол по 1 таблетке интравагинально на ночь в течение 6 суток. На втором этапе лечения проводилась оценка эффективности пробиотика Гинофлор Э и пребиотика Эпиген интим - спрей для восстановления микробиоценоза влагалища. Для этой цели пациентки были разделены на 3 57 группы: IIE группа - 30 пациенток, применявших Эпиген-спрей по 2 дозы 2 раза в день в течение 6 дней, IIF группа - 30 человек, использовавших Гинофлор Э таблетки вагинальные 1 раз в день в течение 6 дней, и IIG группа - 52 пациентки, которым препараты восстановительного этапа не назначались. Данные представлены в таблице 2.1.3. Таблица 2.1.3 Распределение женщин в зависимости от применяемого препарата на I и II этапах лечения. Этап терапии I этап лечения II этап лечения Группы женщин и применяемые препараты I A – Клиндамицин I B – Гексикон I C – Флуомизин I D – Орнисид II E – Эпиген спрей II F – Гинофлор Э II G – Без терапии Количество женщин в группе 30 30 30 22 30 30 52 Клиническая и микробиологическая оценка эффективности препаратов, используемых на первом этапе терапии проводилась на 6-8 сутки после начала приема препарата в сравнении с клиническими и микробиологическими признаками до начала лечения. Клиническая оценка эффективности препаратов, используемых на втором этапе лечения, проводилась после его завершения на 1-2 сутки (13-14 день от начала исследования). Антибактериальный препарат Клиндамицин в виде 2% вагинального крема является бактериостатическим средством из группы линкозамидов, обладающий широким спектром действия. Клиндамицин связывается с 50S субъединицей рибосомальной микробной клетке. мембраны и подавляет синтез белка в В отношении ряда грамположительных кокков возможно бактерицидное действие. Активное вещество — клиндамицина фосфат (в пересчете на клиндамицин) — 2,0 г; Вспомогательные вещества: 58 натрия бензоат, макрогол-1500 (полиэтиленоксид-1500), эмульгатор №1, касторовое масло, пропиленгликоль. В условиях in vitro к клиндамицину чувствительны следующие микроорганизмы, вызывающие бактериальные вагинозы: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplasma hominis, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Atopobium vaginae, Clostridium spp. и др.. Орнидазол - противопротозойный препарат с антибактериальной активностью. Препарат содержит 500 мг орнидазола, вспомогательные вещества: гипромеллоза, целлюлоза микрокристаллическая, крахмал картофельный, магния стеарат. Механизм действия заключается в биохимическом восстановлении внутриклеточными микроорганизмов 5-нитрогруппы орнидазола протеинами анаэробных Восстановленная 5-нитрогруппа транспортными и простейших. орнидазола взаимодействует с ДНК клетки микроорганизмов, ингибируя синтез их нуклеиновых кислот, что ведет к гибели бактерий. Активен в отношении Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Lamblia spp.; облигатных анаэробных микроорганизмов: Bacteroides spp. (в т.ч. Bacteroides fragilis, Bacteroides distasonis, Bacteroides ovatus, Bacteroides thetaiotaomicron, Bacteroides vulgatus), Fusobacterium spp., Veillonela spp., Prevotella bivia, Prevotella buccae, Prevotella disiens; грамположительных микроорганизмов: Eubacterium spp., Clostridium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Mobiluncus spp. К препарату не чувствительны аэробные микроорганизмы. Хлоргексидина биглюконат - антисептическое средство, активный против грамотрицательных, грамположительных бактерий и простейших. Форма выпуска – суппозитории для интравагинального введения, содержит 16 мг хлоргексидина биглюконата. Эффективен при инфекциях, вызванных Trichomonas vaginalis, Ureaplasma spp., Gardnerella vaginalis, Bacteroides fragilis и др.. Гексикон не действует на нормальную 59 микрофлору влагалища (лактобациллы) и не нарушает их функциональную активность. Деквалиния хлорид – антисептическое средство, соединение четвертичного аммония с широким спектром антимикробной активности против многих грамположительных и грамотрицательных бактерий, грибов и простейших (Trichomonas vaginalis). Основное действие деквалиния хлорида – это усиление проницаемости клетки и последующая потеря ферментативной активности, которая вызывает гибель клеток. Гинофлор Э – противомикробное и антисептическое средство, которое содержит лиофилизат Lactobacillus acidophilus 50 мг (по меньшей мере 100 миллионов жизнеспособных вспомогательные вещества: бактерий) и лактоза эстриол 0,03 моногидрат, мг; целлюлоза микрокристаллическая, магния стеарат, натрия фосфат двухосновный безводный. Высокие естественную дозы микрофлору лактобацилл влагалища, а помогают восстановить эстриол обеспечивает поддержание вагинального эпителия, хорошую циркуляцию крови в нем, достаточную толщину, эластичность и его увлажнение. Лактоза, входящая в состав таблеток, быстро ферментируется лактобациллами в молочную кислоту. Эпиген - спрей содержит 0,1 г активированной глицирризиновой кислоты. Вспомогательные вещества: яблочная кислота, фумаровая кислота, аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, пропиленгликоль, твин80, вода очищенная. Активированная глицирризиновая кислота, получаемая путем экстракции из растительного сырья (корня солодки), обладает комплексным действием, которое включает противовирусное, противовоспалительное, иммуностимулирующее, противозудное и регенерирующее. Эпиген интим способствует восстановлению нормальной микрофлоры влагалища, создает условия для развития достаточной концентрации лактобацилл. 60 2.2 Клинические материалы. Клиническим материалом для микробиологического исследования явилось отделяемое заднего и боковых сводов влагалища, полученного при осмотре с помощью гинекологического зеркала. Материал получали с помощью ложки Фолькмана или желобоватого зонда для микроскопического исследования. Из канала шейки матки клинический материал получали с помощью стерильной цитощетки, которую вводили в цервикальный канал на глубину 1,5 см и одноразовых зондов для исследования методом ПЦР. Биоматериал для ПЦР-исследования помещали в пробирки типа Эппендорф, США, содержащие транспортную среду объемом 1,5 мл. Для микроскопического исследования клинический материал из влагалища помещали на 2 предметных стекла: - для окраски 1% раствором метиленового синего и традиционной световой микроскопии; - для окраски по Граму и расширенной микроскопии с целью определения критериев бактериального вагиноза (метод Nugent). Высушенные на открытом воздухе препараты направлялись в лабораторию. Микроскопическое исследование нативных препаратов проводилось сразу после получения клинических материалов. 2.3 Методы исследования 2.3.1 Клинические методы обследования При обследовании женщин с целью оценки общего состояния организма и установления диагноза использовали следующие данные: жалобы пациентки; анамнез; объективное обследование; специальный гинекологический осмотр (осмотр наружных половых органов, осмотр с применением гинекологического зеркала, бимануальное влагалищное исследование) 61 2.3.2 Определение рН влагалища Для определения рН влагалища использовали индикаторные полоски со шкалой (интервал 4,0-7,0; шаг 0,3-0,5; «Фармаско», Украина) или специальные индикаторные перчатки. При рН влагалища более 5,0 менялась по цвету индикаторная часть полоски. Значение рН фиксировалось по соответствующей приведенной шкале на упаковке. 2.3.3 Аминовый тест Каплю отделяемого влагалища помещали на предметное стекло, добавляли каплю 10% раствора КОН, усиливающийся или проявляющийся при этом запах аммиака оценивали немедленно после добавления щелочи. 2.3.4 Микроскопические методы исследования Для проведения микроскопического исследования окрашенных препаратов клинический материал из уретры, влагалища и цервикального канала помещали на два предметных стекла. Одно стекло предназначалось для окрашивания по Граму, второе - метиленовым синим. Окраска метиленовым синим дает окрашивание клеточных элементов и бактерий в один и тот же цвет. Окраска по Граму позволяет дифференцировать в препарате розовые (грамположительные) исследовании (грамотрицательные) микроорганизмы. При и фиолетовые микроскопическом влагалищного отделяемого одновременно с поиском трихомонад, гонококков, дрожжеподобных грибов рода Candida оценивали количество лейкоцитов, качественный состав микрофлоры (массивное количество микрофлоры с преобладанием облигатных анаэробов, полное отсутствие или небольшое количество лактобацилл – грамположительных палочек различной длины и толщины, многослойный плоский эпителий, поверхность которого покрыта адгезированными бактериями - «ключевые» клетки). Также применялся метод Nugent с оценкой препаратов, окрашенных по Граму. Это стандартизованная система оценки 62 микробиоценоза влагалища, основанная на подсчете в вагинальном отделяемом трех бактериальных морфотипов, таких как крупные грамположительные бактерии грамотрицательные или анаэробные позволяет грамвариабельные бактерии (G. vaginalis и бактерии) грамвариабельные и изогнутые грамотрицательные бактерии (например, Mobiluncus). определить проявляющиеся небольшие (лактобациллы), в изменения Метод Nugent бактериальных исчезновении нормальных или морфотипов, лактобацилл и доминировании Gardnerella и анаэробов, а также Mobiluncus. Оценка проводится по шкале от 0 до 10, в зависимости от количества микроорганизмов в поле зрения светового микроскопа. Оценка микроскопического исследования в зависимости от морфотипов показана в таблице 2.3.4.1 Таблица 2.3.4.1 Оценка морфотипа бактерий по Nugent. Баллы Морфотип А Lactobacilli Морфотип Gardnerella В Морфотип Mobiluncus С 0 Более 30 морфотипов Нет морфотипов Нет морфотипов 1 5-30 морфотипов 1 морфотип 1 морфотип 2 1-4 морфотипа 1-4 морфотипа 1-4 морфотипа 3 1 морфотип 5-30 морфотипов 5-30 морфотипов 4 Нет морфотипов Более 30 морфотипов Более 30 морфотипов Результат исследования оценивается по сумме баллов (А+В+С) и интерпретируется следующим образом: • 0-3 балла – нормальный (физиологический) микробиоценоз • 4-6 баллов – промежуточный микробиоценоз • 7-10 баллов – бактериальный вагиноз 63 2.3.5 Исследование методом ПЦР в реальном времени Для диагностики ООО «Фемофлор», бактериального вагиноза ДНК-Технология», «НПО использовали Москва, тест Россия с количественным определением ДНК ассоциированных с бактериальным вагинозом бактерий: Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis, Prevotella spp., Megasphera spp. и др. м\о, а также Lactobacillus spp. и общего количества бактерий. В основу метода положена комплексная количественная оценка состава микрофлоры влагалища по отношению к общему количеству микроорганизмов и к количеству лактобацилл. Абсолютные и относительные показатели рассчитывались программным обеспечением приборов для ПЦР РВ (ДТ 96) на основании номера «порогового» цикла, на котором прибор начинал регистрировать положительную реакцию: чем больше количество микроорганизмов присутствовало в биопробе, тем раньше наступал «пороговый» цикл. Количество ДНК микроорганизма в образце выражали в геном-эквивалентах, которое пропорционально количеству микроорганизма. Показателем адекватности получения биоматериала является достаточное количество геномной ДНК человека в пробе, источником которой являются эпителиальные клетки, попадающие в пробу при правильной технике взятия биоматериала. Относительное количество микрофлоры представлено разницей десятичных логарифмов количества соответствующей группы микроорганизмов и общей бактериальной массы. Организация работы ПЦР-лаборатории, оборудование и материалы соответствовали Методическим указаниям МУ 1.3. 2569 -09. 2.3.6 Эпидемиологические методы оценки диагностических параметров Истинно положительным считали положительный результат, полученный при исследовании микроскопическим методом по Нудженту. Ложно положительными считали те образцы, которые положительный результат при исследовании по критериям Амселя. дали 64 Истинно отрицательными считались образцы, давшие отрицательный результат при исследовании микроскопическим методом по Нудженту и по критериям Амселя. Ложно отрицательными считались образцы, показавшие отрицательный результат при исследовании хотя бы одной тест-системой, и, одновременно, при положительном результате, подтвержденном двумя другими методами. Чувствительность, специфичность и прогностическую значимость применяемых методов рассчитывали по приведенным формулам [66]. Чувствительность = ПЗ+ = ИО ИП × 100 % Специфичность × 100 % ИП + ЛО ИО + ЛП ИП × 100 % ИП + ЛП ПЗ– = ИО × 100 % ИО + ЛО Объяснения к формулам: ПЗ+ прогностическая значимость положительного результата ПЗ– прогностическая значимость отрицательного результата ИП истинно положительный результат ЛП ложноположительный результат ИО истинно отрицательный результат ЛО ложноотрицательный результат 2.4 Статистические методы Статистическая обработка компьютере c использованием данных выполнена на персональном программной системы STATISTICA for Windows (версия 9). В данном исследовании мы имели дело с качественными признаками. Оценивался положительный либо отрицательный результат, то есть, обнаружен признак бактериаального вагиноза либо нет. Эти признаки не связаны между собой никакими 65 арифметическими соотношениями, их невозможно измерить числом, упорядочить их также нельзя. Единственный способ описания качественных признаков состоит в том, чтобы подсчитать число результатов, имеющих одно и то же значение, и какая доля от общего количества обследованных пациентов имела эти признаки. В качестве параметров используется типичный качественный признак – диагноз, который принимает одно из двух значений («есть–нет»). Результаты, полученные методом Нуджента, попарно сравнивали с результатами каждого из критериев Амселя посредством построения таблицы сопряженности размером 2×2, представленной на рис. 2.3.1. Значения двух качественных признаков «есть – нет» определены у одних и тех же больных. Метод Нуджента + – Критерий + A B Амселя – C D Рис. 2.3.1. Таблица сопряженности при использовании двух методов в одной группе Сопоставление частотных характеристик качественных показателей проводилось с помощью непараметрических методов χ2, χ2 с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Фишера. Сравнение количественных параметров в исследуемых группах осуществлялось с использованием критериев Манна-Уитни, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA [2, 4]. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали величину р<0,05. Метод квалификационных деревьев использован значения рН отделяемого влагалища. при расчете порогового 66 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1 Клиническая характеристика обследованных групп женщин В работе использовали комплекс клинических и лабораторных методов обследования женщин. Анализ жалоб пациенток включал в себя опрос, а в дальнейшем после проведенного скрининга – более углубленное и детальное исследование методом анкетирования. Результаты представлены в таблице 3.1.1. Таблица 3.1.1 Жалобы при обращении женщин на амбулаторном приеме. Жалобы Патологичес Основная Группа Контрольная группа – I сравнения – II группа – III (N=132) (N=52) (N=156) Достоверность различий (значение р) Число % Число % Число % I-II I-III II-III 132 100 52 100 156 100 >0,05 >0,05 >0,05 112 84,9 26 50 9 5,8 <0,01 <0,001 <0,001 69 52,3 34 65,4 35 22,4 <0,05 <0,01 <0,05 54 40,9 16 30,8 10 6,4 <0,05 <0,001 <0,001 кие выделения Неприятный запах выделений Дискомфорт во влагалище Дискомфорт при мочеиспуска 67 нии Все женщины имели жалобы на патологические выделения из влагалища. Второй по распространенности жалобой в основной группе было наличие характерного запаха влагалищных выделений – в 84,9% случаев, в группе сравнения эту жалобы отметили 50% женщин, в контрольной группе - 5,8% пациенток. Более редкими были жалобы на дискомфорт, жжение во влагалище; эт жалобы испытывали 52,3% женщин основной группы, 65,4% - группы сравнения и 22,43% контрольной группы. Дискомфорт при мочеиспускании отметили 40,9% женщин основной группы, 30,8% - группы сравнения и 6,41% контрольной группы. Для установления заболевания мы дополнительных провели анализ клинических особенностей признаков акушерско– гинекологического анамнеза. Результаты данных акушерского анамнеза представлены в таблице 3.1.2. Таблица 3.1.2. Данные паритета у женщин обследуемых групп Признак Роды Аборты Выкидыши Эктопические беременности Основная группа (n=132) число % 76 67 12 1 57,58 50,76 9,09 0,76 Группа сравнения (n =52) число % 33 27 8 0 63,46 51,92 5,13 0 Контрольная Группа (n=156) число % 96 81 13 3 61,54 51,92 8,33 1,92 В основной группе беременностей в анамнезе не было у 31 (23,48%) женщины. Одна беременность была у 41 (31,06%) женщины, из них в 19 случаях беременность закончилась абортом, в 16 случаях – родами и в 6 – выкидышем. На наличие 2 и более беременностей указали 60 (45,45%) женщин, из них обе беременности завершились родами у 20 женщин, 3 68 родов было у троих женщин, у 8 женщин беременности завершились двумя абортами, у 11 женщин одна беременность завершилась родами, другая абортами и у 3 женщин обе беременности закончились выкидышем. В одном случае была внематочная беременность в анамнезе. Существенных различий по данным акушерского анамнеза в обследуемых группах гинекологического женщин анамнеза у выявлено не было. Данные женщин исследуемых групп представлены в таблице 3.1.3. Таблица 3.1.3. Данные гинекологического анамнеза у женщин исследуемых групп Признак ИППП в анамнезе Основная группа (n=132) Группа сравнения (n =52) Контрольная группа (n=156) Чис % Чис % Чис % 24 18,2 11 21,2 30 19,2 11 9 4 10 4 7,1 5,8 2,6 6,4 2,6 16 10,3 ВЗОМТ 36 27,3*** 13 25*** Миома матки 5 3,4 3 5,8 Эндометриоз 7 5,3 3 5,8 Бесплодие 5 3,8 2 3,9 Дисплазия шейки 27 20,5*** 9 17,3*** матки Рубцовая 29 22,0** 8 15,1** деформация шейки матки Кондиломатоз 40 30,3*** 9 17,3*** вульвы и влагалища ** - p < 0,01 – по сравнению с основной группой и группой сравнения 12 7,7 *** - p<0,001 – по сравнению с основной группой и группой сравнения Гинекологический анамнез был отягощен у женщин основной группы и группы сравнения за счет воспалительных заболеваний органов малого таза (хронический сальпингоофорит, спаечный процесс в области малого таза), патологии шейки матки в виде дисплазии шейки матки, рубцовой деформации шейки матк и кондиломатоза гениталий. Частота ИППП в анамнезе, миомы матки, эндометриоза, бесплодия 69 достоверно не отличались друг от друга в контрольной группе по сравнению с основной группой и группой сравнения. Обращает на себя внимание достоверное повышение частоты ВЗОМТ в основной группе по отношению к контрольной. Установлено, что у 36 (27,27%) женщин встречались воспалительные заболевания органов малого таза (хронический сальпингоофорит, спаечная болезнь малого таза). Анализ, проведенный в группе сравнения, показал, что изменение микрофлоры влагалища, но без достаточных критериев БВ, также ассоциировано с развитием ВЗОМТ – в 25% случаев. Дисбиотические состояния могут быть сопутствующим процессом или следствием влияния гинекологического заболевания на микрофлору влагалища. Рис. 3.1.1. Частота патологии шейки матки в исследуемых группах женщин При проведении анализа патологии шейки матки интересными оказались результаты, демонстрирующие влияние дисбиотических процессов на эпителий шейки матки и влагалища. Дисплазия шейки матки достоверно чаще выявлялась в группе женщин с БВ (20,5%) и в группе сравнения (17,3%) по сравнению с женщинами контрольной группы (2,6%; p<0,001). Также с высокой степенью достоверности 70 можно говорить о повышении частоты кондиломатоза гениталий в основной группе (30,3%) и в группе сравнения (17,3%) относительно контрольной группы (7,7%; p<0,001). С несколько меньшей достоверностью (p<0,01) выявлено увеличение частоты рубцовых изменений шейки матки в основной группе (21,97%) и группе сравнения (15,1%) по сравнению с контрольной группой (7,7%). При проведении объективного обследования особое внимание уделялось оценке влагалищных выделений. По качеству выделения разделили на слизистые (прозрачные, равномерно распределяющиеся по стенкам влагалища), слизисто-гнойные (белые, с зеленовато-желтым оттенком, густые, тягучие), пенистые (жидкие, с пузырьками воздуха, белого или сероватого цвета, иногда гомогенные, скапливающиеся в задне-боковых сводах влагалища) и крошковидные (скудные или умеренные, густые, беловато- желтоватого цвета, в виде крошковидных масс). В основной группе в 90,1% случаев наблюдались пенистые выделения и в 9,1% - слизистые выделения. В контрольной группе выделения были пенистыми у 29 (18,6%) женщин, слизистыми - у 97 (62,2%), крошковидными – в 20 (12,8%) наблюдений и слизисто- гнойными – у 10 (6,41%) женщин. В группе сравнения превалировали пенистые выделения – 35 (67,3%) случаев, крошковидные выделения были у 10 (19,3%) женщин, слизистые и слизисто-гнойные выделения встречались с частотой 3,85% и 9,62%, соответственно. Различия по характеру влаглищных выделений, а именно, их пенистый характер, в основной группе и контрольной группе были статистически значимыми (р<0,001). Учитывая приведенные данные, можно с достоверностью утверждать о доминирующем качестве выделений пенистого характера при БВ и при промежуточном виде микробиоценоза по критериям Нуджента. 71 Рис. 3.1.2. Характер выделений у женщин исследуемых групп По объему выделения разделили на скудные (видимых выделений при осмотре в зеркалах нет, слизистая влагалища истончена, гладкая, складки не выражены), умеренные (выделения равномерно распределены по стенкам влагалища при осмотре в зеркалах, не скапливаясь в сводах влагалища, слизистая влагалища увлажнена, складки влагалища умеренно выражены) и обильные (выделения скапливаются в области наружных половых органов, распределены по боковым стенкам влагалища и заметно больше в задне-боковых сводах влагалища, слизистая влагалища с выраженной складчатостью). В основной группе в 5 (3,8%) случаях выделения были скудными, в 64 (48,5%) - умеренными и в 62 (46,9%) обильными. В группе сравнения у 2 (3,9%) женщин выделения были скудными; умеренными и обильными – в 22 (42,3%) и в 28 (53,9%) случаях соответственно. В контрольной грппе в 19 (12,2%) случаях выделения были скудными, в 93 (59,6%) умеренными и в 44 (28,2%) случаях выделения были обильными. Различия по объему выделений в основной группе по сравнению с контрольной группой и в группе сравнения по отношению к контрольной группе были статистически достоверными (р<0,001) - см. рис. 3.1.3. 72 Приведенные данные не позволяют убедительно говорить о доминировании обильных выделений в клинической картине при БВ. В научных исследованиях отсутствуют четкие критерии определения количества влагалищных выделений, поэтому для каждого конкретного врача количество выделений определяется интуитивно, «на глаз». Вопрос об определении обильности влагалищных выделений остается открытым и объективность именно этого критерия из четырех критериев Амсель при установлении диагноза БВ можно подвергнуть сомнению. Рис. 3.1.3. Количество выделений при оценке врача у обследованных женщин. Характерным для бактериального вагиноза отсутствие признаков воспаления со стороны слизистой оболочки влагалища. У 2 (1,5%) женщин основной группы отмечена умеренная гиперемия слизистой влагалища, у 25% женщин группы сравнения и у 93 (59,6%) женщин контрольной группы. Данные представлены на рисунке 3.1.4. 73 Рис 3.1.4. Состояние слизистой влагалища при объективном осмотре обследованных женщин Одним из значимых критериев БВ является увеличение рН влагалища. В основной группе у всех женщин рН влагалища был выше 4,5 с колебаниями в пределах 5,2 - 7,0. В среднем рН влагалища был равен 6,0±0,11. В контрольной группе рН наблюдался от 4,0 до 5,5, в среднем рН влагалища составил 4,5±0,04. У женщин, относящихся к группе сравнения, рН также был повышен и был в пределах 4,0 – 6,0, что составил в среднем 5,1±0,08. Различия рН влагалища в основной группе по стравнению с контрольной группой были статистически достоверными (р<0,001). Рис. 3.1.5 Показатели рН влагалища у женщин исследуемых групп 74 Как видно из данных, приведенных на рис. 3.1.6, в основной и группе сравнения рН был более 5,3 в большинстве случаев (93,2% и 67,3%, соответственно), в контрольной группе у 76,7% женщин рН был в пределах нормы, в 18,6% случаев рН был повышен чуть больше 4,5. Другим важным признаком БВ является наличие характерного («рыбного») запаха выделений. Характерный запах выделений появляется или усиливается при химической реакции, происходящей при смешивании капли вагинальных выделений и 10% раствора КОН. Аминовый тест был положительным у 109 (82,6%) женщин основной группы. В группе сравнения аминовый тест был положительным у 27 (51,9%) женшин. В контрольной группе у 1 (0,6%) женщины тест оказался положительным (рис. 3.1.6.). Различия данных по частоте положительного аминового теста в основной группе по сравнению с контрольной группой и группы сравнения с контрольной группой были статистически значимыми (р<0,001). Рис. 3.1.6. Данные аминового теста у женщин обследованных групп. Лабораторный этап обследования включал микроскопическое исследование вагинального отделяемого с окраской препаратов по Граму и метиленовым синим. У 95 (72%) женщин основной группы отношение лейкоцитов к эпителиальным клеткам было 1:1, у 37 (28%) 75 пациенток с бактериальным вагинозом было выявлено, что отношение лейкоцитов к эпителиальным клеткам было менее, чем 1:1. Кроме того, отмечалось снижение числа лактобацилл – в 52 (39,39%) случаев и преобладание другой нелактобациллярной микрофлоры - у 59 (44,7%) женщин с БВ, «ключевые клетки» были обнаружены у 109 (82,58%) пациенток (рис. 3.1.7, 3.1.8, и 3.1.9). Рис. 3.1.7. Соотношение лейкоцитов к эпителиальным клеткам при микроскопическом исследовании отделяемого влагалища 76 Рис. 3.1.8. Наличие лактобацилл и других микроорганизмов в микроскопическом исследовании вагинального отделяемого у обследованных женщин. В группе сравнения при микроскопическом исследовании отделяемого влагалища отмечено превалирование другой микрофлоры (38,5%) на фоне снижения количества лактобацилл ( у 25% женщин), присутствие большого количества лейкоцитов (соотношение лейкоцитов и эпителиоцитов больше, чем 1:1, в 75% случаев), «ключевых» клеток было 57,7%, то есть имеет место воспалительный компонент. 77 Рис. 3.1.9. Наличие «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании вагинального отделяемого у обследованных женщин. В контрольной группе в большинстве случаев (48,7%) соотношение лейкоцитов к эпителиальным клеткам было 1:1, в 28,9% случаев соотношение лейкоцитов к эпителиальным клеткам было больше, чем 1:1. В 18,6% случаев лактобациллы составили большинство из микроорганизмов влагалища, в 63,46% случаев лактобациллы превалировали, в 8,33% случаев были обнаружены грибы рода Candida, «ключевых» клеток выявлено не было. Таким образом, проанализировав клинические характеристики женщин с бактериальным вагинозом, можно заключить о наблюдаемом постоянстве четырех критериев Амселя (патологические выделения из влагалища, увеличение рН влагалища, положительный аминовый тест, наличие «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании отделямого влагалища), предложенных 30 лет назад. Лабораторный этап диагностики является решающим и самым важным в диагностике БВ, так как только по микроскопическом исследовании отделяемого влагалища можно исключить воспалительный процесс по отсутствию лейкоцитарной реакции, определить дефицит лактобацилл и/или 78 выявить полиморфизм микрофлоры, а самое главное, – выявить «ключевые» клетки, наличие которых с большой вероятностью позволяет установить диагноз бактериального вагиноза. Кроме того, при клиническом обследовании женщин с бактериальным вагинозом важное значение имеет проведение дополнительных исследований для исключения более серьезных осложнений БВ. Значительно чаще такие женщины страдают нарушениями менструального цикла по типу олигоменореи, ВЗОМТ (хронический сальпингоофорит, спаечная болезнь малого таза,), что имеет важное значение при планировании, вынашивании беременности, последующих родах и течении послеродового периода. Определенную настороженность необходимо проявлять и при имеющейся патологии шейки матки у женщины с БВ при наличии папилломавирусной инфекции, так как достоверно чаще ввиду нарушений местного иммунитета, изменяется архитектоника эпителия и возрастает риск дисплазии шейки матки и кондиломатозных разрастаний в области вульвы, влагалища и шейки матки. Обращает на себя внимание частое выявление БВ у женщин с рубцовой деформацией шейки матки, что доказывает важность восстановления шейки матки после ее разрывов в родах для профилактики распространения анаэробной инфекции в верхние отделы генитального тракта. Что касается диагностики БВ, то наличие патологических распространенности и выделений субъективности из этого влагалища симптома ввиду является косвенным признаком БВ, что позволяет усомниться в качестве и достоверности этого критерия для установления диагноза бактериального вагиноза. Сопоставляя 4 клинических критерия Амселя с лабораторными критериями Нуджента, можно заключить об объективности метода Нуджента в диагностике, поэтому проведение микроскопического исследования по Нудженту можно рекомендовать для диагностики БВ. 79 = Рисунок 3.1.10. Клинические критерии Амселя и лабораторные критерии Нуджента. Таким образом, наличие клинических критериев Амселя, а именно, положительный аминовый тест, повышение рН влагалища более 5,3, наличие «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании отделяемого влагалища, позволяет поставить знак равенства с критериями Нуджента в диагностике бактериального вагиноза. 3.2 Спектр микроорганизмов, выявленных в отделяемом влагалища у женщин с бактериальным вагинозом. Для проведения исследований по выявлению микроорганизмов, населяющих влагалище женщин с бактериальным вагинозом, мы использовали метод амплификации нуклеиновых кислот. Из основной группы обследовали 66 женщин, из группы сравнения - 52 женщины и из контрольной группы – 56 женщин. Критерием включения в данное исследование на этапе формирования групп было отсутствие в отделяемом влагалища и цервикальном канале возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (N. gonorrhoeae, C. 80 trachomatis, Mycoplasma genitalium, Herpes simplex virus 1, Herpes simplex virus 2). В единичные случаях были обнаружены возбудители ИППП в разных группах обследуемых женщин, эти данные представлены в таблице 3.2.1. Таблица 3.2.1 Частота выявления возбудителей ИППП среди обследованных женщин Название микроорганизма Mycoplasma genitalium Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Trichomonas vaginalis Основная группа (n=66) Абс. число 1 0 Контрольная группа (n=56) Абс. число 1 0 0 0 2 1 2 0 0 0 0 1 0 2 2 4 HSV1 Всего: Группа сравнения (n=52) Абс. число Эти пациенты были исключены из последующего анализа. Показателем адекватности получения биоматериала для молекулярнобиологических исследований является достаточное количество геномной ДНК человека в пробе. Данные контроля взятия материала (КВМ) в разных группах показаны в таблице 3.2.2. Таблица 3.2.2 Показатели КВМ в материалах влагалищного отделяемого у обследуемых групп женщин. Группы женщин I-Основная группа (n=63) II-Группа сравнения (n=51) III-Контрольная группа (n=53) Достоверность различий значение р I-II I-III II-III Показатель lg КВМ M±m 4,28±0,25 4,19±0,20 4,15±0,73 >0,05 >0,05 >0,05 81 Контроль взятия материала (КВМ) оценивается в абсолютных значениях, его минимальный пороговый уровень составляет 104, что значит Lg этого показателя равен 4. Во всех группах КВМ было больше 4, что говорит о достаточном количестве геномной ДНК человека в пробе и достоверности вычисленных соотношений различных групп микроорганизмов. Общая бактериальная масса (ОБМ) – показатель, по которому можно судить об общем количестве бактерий, присутствующих в исследуемой биопробе. Данные по ОБМ показаны в таблице 3.2.3. Таблица 3.2.3 Показатели ОБМ в вагинальном отделяемом обследуемых групп женщин. Группы женщин Показатель lg ОБМ M±m 7,35±0,15 6,73±0,17 6,77±0,08 I- Основная группа (n=63) II -Группа сравнения (n=51) III-Контрольная группа (n=53) Достоверность различий значение р I-II I-III II-III >0,05 <0,05 >0,05 В исследуемых пробах вагинального отделяемого показатели ОБМ в группе женщин с БВ по сравнению с группой сравнения и контрольной группой достоверно выше, p<0,05. Lactobacillus spp. составляют основу нормальной микрофлоры влагалища у женщин репродуктивного возраста. Полученные данные свидетельствуют о существенном снижении частоты выявления лактобацилл в основной группе по сравнению с группой сравнения и контрольной группой (48,3±4,2%; 88,4±4,7%; 75,0±3,7%). Данные представлены в таблице 3.2.6. По количественному содержанию, выраженному в логарифмическом значении, наблюдается дефицитное состояние в лактобациллярной 82 микрофлоре у женщин с бактериальным вагинозом. По сравнению с контрольной группой (средняя концентрация составила 6,40±0,13) и группой сравнения (средняя концентрация 5,50±0,23) наблюдается умеренное снижение относительного показателя лактобацилл у женщин с бактериальным вагинозом (средняя концентрация 2,87±0,36), p<0,05. Между группой сравнения и контрольной группой концентрация лактобацилл не отличается, р>0,05, рис. 3.2.1. Рис. 3.2.1. Средняя концентрация лактобацилл (lg) в вагинальном отделяемом исследованных групп. Анализ результатов аэробной и анаэробной условно патогенной микрофлоры позволил установить доминирующую роль облигатных анаэробов во влагалище женщин с БВ. Для факультативных анаэробов, таких как бактерии семейства Enterobacteriaceae, Streptococcus spp. и Staphylococcus spp., присутствующих во всех трех группах, частота выявления и количественная оценка их концентрации во влагалищном отделяемом достоверно не отличалась друг от друга, р>0,05. Данные представлены в таблице 3.2.4 - 3.2.6. 83 Таблица 3.2.4 Концентрация факультативных анаэробов, выделенных у обследуемых групп женщин (lg) Достоверность Группа Контроль. различий сравнения -II Группа -III (значение р) N=51 N=53 M ±m M ±m I-III II-III I-II >0,05 >0,05 >0,05 Основная группа - I N=63 M ±m Микроорганизм Enterobacteriac eae Streptococcus spp. Staphylococcus spp. 2,58 1,22 2,54 0,13 2,54 0,27 1,33 0,17 2,38 0,11 0,17 0,15 2,36 1,36 2,16 0,09 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,12 0,10 Проведенные молекулярные исследования показали, что в основной группе анаэробные микроорганизмы выделяли чаще, чем аэробные и факультативно анаэробные. Последние исследования по микоплазмам доказывают их непосредственное участие в развитии бактериального вагиноза. Средние концентрации генитальных уреаплазм даны в таблице 3.2.5. Таблица 3.2.5 Концентрация условно патогенных микоплазм у женщин с бактериальным вагинозом (lg) Показатели I группа N=63 II группа N=51 III группа N=53 Mycoplasma 1,33±0,36 0,90±0,22 0,05±0,03 hominis Ureaplasma 2,04±0,31 2,64±0,24 1,32±0,14 spp. Достоверность различий между группами (число р) I-II I-III II-III >0,05 <0,001 <0,001 >0,05 <0,05 <0,001 Достоверно чаще генитальные микоплазмы обнаруживались в группе женщин с бактериальным вагинозом: Mycoplasma hominis была обнаружена у 11 (16,7%) женщин основной группы, у 3 (5,8%) женщин 84 группы сравнения и у 5 (8,9%) женщин контрольной группы. Ureaplasma spp. выявлены у 47 (71,2%) женщин основной группы, у 21 (40,4%) женщин группы сравнения и 64 (41%) женщин контрольной группы. Различия в частоте выявления генитальных микоплазм в основной группе по сравнению с группой сравнения и контрольной группой статистически достоверны, р<0,001 (таб. 3.2.6). Пороговым диагностическим уровнем для уреаплазм и Mycoplasma hominis является значение абсолютного показателя 104. Таблица 3.2.6 Частота выделения анаэробных микроорганизмов в отделяемом влагалища с помощью теста Фемофлор. Микроорганизмы Lactobacillus spp. Corynebacteria spp. Staphylococcus spp. Streptococcus spp. Enterobacteriu m Gardnerella vaginalis Bacteroides spp. Candida spp. Peptostreptococ cus Megasphaera spp. Leptotrichia spp., Sneathia spp. Lachnobacteriu m Atopobium vaginae Mycoplasma hominis Ureaplasma spp. Основная группа – I n=63 чис 31 M±m,% 48,3±4,2 Группа сравнения - II n=51 чис M±m,% 46 88,4±4,7 Контрол. группа – III n=53 чис % 42 75,0±3,7 Достоверность различий I-II <0,001 I-III <0,05 II-III >0,05 33 50±2,3 28 53,8±3,1 30 53,6±3,8 >0,05 >0,05 >0,05 43 65,2±4,0 38 73,1±2,4 20 35,7±2,9 >0,05 <0,05 <0,05 30 45,5±4,7 31 59,6±3,8 25 44,6±3,3 >0,05 >0,05 >0,05 56 84,8±3,6 41 78,8±2,9 45 80,4±4,2 >0,05 >0,05 >0,05 54 81,8±4,6 35 67,3±4,2 10 17,9±2,6 <0,05 <0,001 <0,05 56 25 46 84,8±3,6 37,9±4,7 69,7±4,3 40 37 31 76,9±4,8 71,2±5,2 59,6±3,8 22 16 21 39,3±4,6 28,6±5,8 37,5±4,2 <0,05 <0,05 <0,05 <0,001 <0,05 <0,001 <0,05 <0,001 <0,05 48 72,7±5,3 30 57,7±3,9 27 48,2±3,4 <0,05 <0,05 >0,05 39 59,1±2,9 13 25,0±2,2 13 23,2±3,8 <0,001 <0,001 >0,05 46 69,7±4,3 30 57,7±3,9 25 44,6±4,7 <0,05 <0,001 >0,05 43 65,2±4,0 17 32,7±5,6 7 12,5±4,3 <0,001 <0,001 <0,05 11 16,7±3,8 3 5,8±1,1 5 8,9±1,9 <0,001 <0,05 >0,05 47 71,2±5,7 21 40,4±3,3 64 41,1±2,4 <0,001 <0,05 >0,05 85 Из данных таблицы 3.2.6 видно, что в основной группе достоверно выше по сравнению с группой сравнения и контрольной группой выявлялись облигатные анаэробы, такие как Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Peptostreptococcus, Megasphaera spp., Leptotrichia spp., Sneathia spp., Lachnobacterium, Atopobium vaginae. При анализе количественного содержания выявленных микроорганизмов были получены следующие результаты. В основной группе преобладают высокие концентрации Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp., Atopobium vaginae. В группе сравнения превалировали Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp. и Eubacterium spp. В контрольной группе - Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp. и Eubacterium spp., но в достаточно низких концентрациях по отношению к основной группе и группе сравнения, р<0,05. Средние концентрации содержания (lg) выявленных анаэробных микроорганизмов представлены в таблице 3.2.7. Частота выявления строгих анаэробов была значительно выше в основной группе, чем в группе сравнения и контрольной группе. Концентрация всех определяемых с помощью теста Фемофлор анаэробных микроорганизмов в основной группе была достоверно выше по сравнению с группой сравнения и с контрольной группой. Сравнивая результаты исследования по частоте выявления анаэробных микроорганизмов у женщин с БВ и без БВ видно, что нет определенного вида микроорганизма, который характерен только для БВ. Все группы микроорганизмов были выявлены в каждой группе женщин, однако концентрация микроорганизмов в разных группах была различной. Концентрация всех анаэробных микроорганизмов, выраженная в логарифмическом значении, была существенно выше в отделяемом влагалища женщин с БВ по сравнению с женщинами контрольной группой и группой сравнения. 86 Таблица 3.2.7 Концентрация анаэробных микроорганизмов у женщин в разных группах (lg). Достоверность различий между группами (значение р) I-II I-III II-III I Основная группа (n=63) M±m II Группа сравнения (n=51) M±m III Контрольная группа (n=53) M±m 6,35±0,27 5,38±0,27 2,35±0,12 <0,05 <0,001 <0,001 5,81±0,20 5,29±0,18 2,75±0,12 >0,05 <0,001 <0,001 4,47±0,48 2,87±0,39 0,44±0,08 <0,05 <0,001 <0,001 5,00±0,37 4,03±0,32 1,44±0,09 >0,05 <0,001 <0,001 Lachnobacterium spp./ Clostridium spp. 4,05±0,43 2,86±0,33 1,25±0,12 <0,05 <0,001 <0,001 Mobiluncus spp./ Corinebacterium spp. 3,75±0,30 2,97±0,23 1,46±0,12 <0,05 <0,001 <0,001 Peptostreptococcus spp. 4,44±0,36 3,42±0,26 1,99±0,11 <0,05 <0,001 <0,001 Atopobium vaginae 5,19±0,44 3,79±0,39 0,38±0,08 <0,05 <0,001 <0,001 Микроорганизм Gardnerella vaginalis/ Prevotella bivia/ Porphyromonas spp. Eubacterium spp. Sneathia spp./ Leptotrihia spp./ Fusobacterium spp. Megasphera spp/ Veilonella spp./ Dialister spp. Atopobium vaginae обнаружен во влагалище женщин основной группы в концентрации 5,19±0,44 lg. У женщин контрольной группы концентрация составила 0,38±0,08 lg, р<0,001. Существенные Atopobium vaginae различия выявлены spp./Fusobacterium spp., в содержании в основной Sneathia группе spp./Leptotrihia содержание этих микроорганизмов составило 4,47±0,48 lg, а в контрольной группе они присутствовали в более низких концентрациях - 0,44±0,8 lg, p<0,001. 87 Сочетание Megasphera spp./Veilonella spp./Dialister spp. выявлены у женщин основной группы в концентрации 5,0±0,37 lg, в контрольной группе содержание этой группы микроорганизмов было 1,44±0,09 lg, р<0,001. Концентрации групп микрорганизмов Lachnobacterium spp./Clostridium spp. и Mobiluncus spp./Corinebacterium spp. также различались, но с меньшей достоверностью: 4,05±0,43 lg и 3,75±0,30 lg в основной группе и 1,25±0,12 lg 1,46±0,12 lg - в контрольной группе, р<0,05. Для наглядного подтверждения высокой концентрации анаэробных микроорганизмов в содержимом влагалища у обследованных женщин смотри рис. 3.2.1. Рис. 3.2.1. Логарифмическое содержание микроорганизмов в исследуемых группах женщин. 88 Рис. 3.2.2. Частота выявления разных видов лактобацилл (ПЦР в реальном масштабе времени) в вагинальном отделяемом женщин с бактериальным вагинозом в количестве, более чем 108 ГЭ/мл. На рис. 3.2.2 представлена частота выявления лактобацилл по данным ПЦР в режиме реального времени в вагинальном отделяемом женщин с БВ в количестве более, чем 108 ГЭ/мл. Как видно из данных, приведенных на рис. 3,2.2 при БВ преобладает Lactobacillus iners (85%). Другие виды лактобацилл также могут присутствовать в составе вагинального биотопа при БВ, но у меньшего числа женщин. Поэтому микроскопическое исследование отделяемого влагалища, проведенное до лечения БВ, не позволяющее определить конкретный вид лактобацилл, не всегда может дать представление о микробиоценозе влагалища. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют от отсутствии определенного вида микроорганизма, который характерен только для БВ. Микробный спектр в обеих группах различается по концентрации бактерий Atopobium vaginae - (5,19±0,44) в основной группе и (0,38±0,8) в контрольной группе, по концентрации Sneathia spp./Leptotrihia 89 spp./Fusobacterium spp.- (4,47±0,48) - в основной группе и (0,44±0,8) в контрольной группе, соответственно, р<0,05. Частота выявления Atopobium vaginae и Sneathia spp./Leptotrihia spp./Fusobacterium spp. достоверно отличается в трех группах женщин. В основной группе (пациентки с БВ, n=66) Atopobium vaginae был идентифицирован у 43 (65,2%) пациенток. В группе сравнения (пациентки с жалобами на обильные выделения, но без критериев бактериального вагиноза, n=52) Atopobium vaginae был обнаружен у 17 (32,7%) женщин. В контрольной группе (с жалобами на выделения, но с отсутствием лабораторных критериев Нуджента, n=56) Atopobium vaginae был обнаружен у 7 (12,5%) женщин. В группе женщин с БВ достоверно чаще выявлялись ассоциации микроорганизмов по сравнению с группой без БВ, р<0,001. Если ассоциация микроорганизмов (Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp.) у женщин с БВ встречалась только в 1 случае (1,5%), то ассоциация (Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp. + Megasphera spp./Veilonella spp./Dialister spp.) – у 4 (6,1%) женщин, а ассоциация Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp. + Ureaplasma spp. – у 2 (3,03%) женщин), что в итоге составило сумму двухсоставных ассоциаций анаэробов у 6 (9,1%) женщин. Ассоциации, состоящие из 3 групп анаэробных микроорганизмов в разных комбинациях у женщин с БВ встречалась в 14 (21,2%) случаев, 4 групп микроорганизмов - в 28 (42,4%) случаев. В группе женщин без БВ наблюдается обратная ситуация – многосоставные ассоциации микрорганизмов наблюдаются в единичных (по 2) случая, что составляет 3,6% женщин. Трехсоставные ассоциации микроорганизмов – в 12 (21,4%) случаев, двусоставные ассоциации - в 16 (28,6%) случаев. 1 группа микроорганизмов (Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp.) в группе женщин без БВ наблюдается в большинстве случаев - 17 (30,4%) женщин и отсутствие ассоциаций у 7 (12,5%) женщин. Данные по 90 ассоциациям представлены в таблице 3.2.9. Самой частой ассоциацией в группе женщин с БВ было сочетание 4 групп микроорганизмов – это Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp., Megasphera spp./Veilonella spp./Dialister spp., с Atopobium vaginae и Ureaplasma spp.. – 23 женщины, что составило 34,85%. Одновременное обнаружение следующих групп микроорганизмов, как то Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp., Megasphera spp./Veilonella spp./Dialister spp., с Atopobium vaginae, Mycoplasma hominis и Ureaplasma spp. имело место у 15 человек (в 22,73% случаев). В 10,61% случаев Gardnerella сочетались с vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp., Megasphera spp./Veilonella spp./Dialister spp. и Atopobium vaginae. В группе женщин без БВ у 25% женщин выявлены Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp., у 16% женщин обнаружены ассоциации микроорганизмов Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp., Megasphera spp./Veilonella spp./Dialister spp., в сочетании с Ureaplasma spp. При оценке двухкомпонентных ассоциативных пар микроорганизмов у женщин с бактериальным вагинозом у 13,5% женщин были выявлены Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp. в паре с Megasphera spp./Veilonella spp./Dialister spp., в 10,3% случаев БВ была обнаружена пара Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp. и Ureaplasma spp.. Данные оценки наиболее часто встречающихся многокомпонентных ассоциаций, состоящих из трех групп и более микроорганизмов, в основной и контрольной группах представлены на рисунке 3.2.2. 91 Рис. 3.2.3. Частота выявленных ассоциаций анаэробов у женщин обследованных групп. 92 Таблица 3.2.9 Частота выявленных ассоциаций в группах женщин с БВ и без БВ. Нет БВ N=56 Количество ассоциативных групп Есть БВ N=66 Сумма в обеих группах n % 19 17,0 22 19,6 26 23,2 30 26,8 n % n % 1 ассоциант 17 30,4 2 3,0 2 ассоциативные пары 3 ассоциативные группы 4 ассоциативные группы 16 28,6 6 9,1 2 3,6 28 42,4 5 ассоциативных групп 2 3,6 15 22,7 17 15,2 Всего женщин 56 45,9 66 54,1 112 100 12 21,4 14 21,2 Данные по ассоциациям по двум выявленным группам микроорганизмов среди женщин с БВ и без БВ представлены на рис. 3.2.3. Рис. 3.2.4. Двукомпонентные ассоциации микроорганизмов у женщин с БВ и без БВ. 93 Таким образом, наши наблюдения подтверждают утверждения о повышении ассоциативности микроорганизмов при бактериальном вагинозе и, возможно, благодаря этому, повышение их вирулентности и патогенности для человека. Кроме того, показано непосредственное участие Atopobium vaginae в развитии бактериального вагиноза именно в ассоциативной связи с другими анаэробными микроорганизмами, а не единолично. В группе женщин без БВ выявлены все микроорганизмы, встречающиеся у женщин с БВ, но в меньшей концентрации и в более редких ассоциациях друг с другом. При исследовании видового состава лактобацилл в отделяемом влагалища женщин с бактериальным вагинозом выявлено преобладание Lactobacillus iners (90,6%) и дефицит Lactobacillus crispatus (18,8%). На рисунке 2 представлена частота выявления различных видов лактобацилл при бактериальном вагинозе. Рис.2. Частота выявления видов лактобацилл у женщин с бактериальным вагинозом. Данные о выявленных видах лактобацилл при физиологическом микробиоценозе влагалища представлены физиологическом микробиоценозе влагалища на рисунке Lactobacillus выявлялись в 41% случаев, Lactobacillus iners – в 72% случаев. 3. При crispatus 94 Рис.3. Частота выявления видов лактобацилл при физиологическом микробиоценозе влагалища. 3.3 Диагностическая чувствительность и специфичность клинических и микробиологических критериев диагностики бактериального вагиноза. С целью оценки диагностических параметров чувствительности и специфичности сопоставление каждого из полученных критериев данных Амселя обследования было в проведено сравнении с критериями Нуджента. Диагноз бактериального вагиноза был установлен у 132 женщин согласно критериям Нуджента. Эти данные приняты за истинно положительный результат. У 156 женщин диагноз бактериального вагиноза подтвержден не был, что принято за истинно отрицательный результат. Для оценки диагностических параметров каждого критерия Амселя использовали четырехпольные таблицы соответствия критериев. Основной признак бактериального вагиноза – это наличие выделений из влагалища. У всех 132 женщин присутствовали выделения из влагалища различной интенсивности. Данные для расчетов приведены в таблице 3.3.1. 95 Таблица 3.3.1 Сравнительный анализ патологических выделений из влагалища при бактериальном вагинозе. Патологические выделения БВ+ БВ- N=132 N=156 да a=132 b=34 нет c=0 d=122 Из 132 пациенток, которым установлен диагноз БВ согласно критериям Нуджента, у всех женщин выявлен патологический характер выделений. Из 156 пациенток, у которых БВ по критериям Нуджента не выявлено, у 34 пациенток также имел место патологический характер выделений из влагалища. У 122 объективных данных за патологический характер выделений из влагалища не было. Чувствительность теста оценки параметра «патологические выделения» составила 100%. Специфичность этого теста 78,2%. Прогностическая значимость результата - 79,5%. Прогностическая значимость положительного отрицательного результата - 100%. Диагностическая точность составила 88,19%. Повышение рН влагалища является вторым критерием Амселя. У всех пациенток с БВ рН отделяемого влагалища был больше 4,5. Из 156 пациенток группы сравнения у 35 женщин рН влагалищного отделяемого был более 4,5, у 127 женщин рН был менее 4,5. Данные приведены в таблице 3.3.2. 96 Таблица 3.3.2 Сравнительный анализ определения рН влагалища выше 4,5 у женщин с бактериальным вагинозом. рН влагалища БВ + N=132 132 >4,5 БВ N=156 36 <4,5 0 120 Чувствительность теста определения рН влагалища больше 4,5 составила 100%, специфичность - 76,92%, прогностическая значимость положительного результата - 78,57%, прогностическая значимость отрицательного результата – 100%; диагностическая точность - 87,5%. При оценке рН влагалища методом квалификационных деревьев был вычислен пороговый уровень, что для данной когорты женщин составило 5,3. Мы проанализировали чувствительность и специфичность теста определения рН влагалища с учетом этого показателя. Данные сравнительного анализа определения рН влагалища больше 5,3 у женщин с БВ даны в таблице 3.3.3. Таблица 3.3.3 Сравнительный анализ определения рН влагалища выше 5,3 у женщин с бактериальным вагинозом. рН влагалища БВ+ N=132 БВ – N=156 >5,3 <5,3 123 9 7 149 Как видно из данных, приведенных в таблице 3.3.4, чувствительность теста определения рН влагалища составила 93,18%, специфичность - 95,5%, прогностическая значимость положительного результатам - 94,61%, прогностическая значимость отрицательного диагностическая точность - 94,4%. результата - 94,3%, 97 При оценке показателя рН отделяемого влагалища > 5,3 чувствительность снизилась от 100% к 93,18%, однако специфичность повысилась с 76,92% до 95,5%, диагностическая точность теста повысилась с 87,5% до 94,4%. Таким образом, используя только критерий рН влагалища > 5,3, позволяет выявить БВ до того, как станут известны результаты лабораторного исследования. Положительный аминовый тест у женщин с БВ также является одним из критериев Амселя. Данные сравнительного анализа наличия положительного аминового теста у женщин с БВ представлены в таблице 3.3.4. Таблица 3.3.4 Сравнительный анализ определения положительного аминового теста у женщин с БВ. Аминовый тест БВ + БВ N=132 N=156 положительный 109 1 отрицательный 23 155 Из 132 пациенток с диагнозом БВ у 109 выявлены положительные результаты аминового теста. Из 156 пациенток без бактериального вагиноза у 1 женщины имелись положительные результаты тестирования и у 155 женщин аминовый тест был отрицательным. Чувствительность метода определения положительного аминового теста составила 82,57%. Специфичность метода определения положительного аминового теста составила результата 99,35%. Прогностическая составила 99,09%. значимость положительного Прогностическая значимость отрицательного результата составила 87,07%. Диагностическая точность 91,66%. Наличие «ключевых клеток» при микроскопическом исследовании отделяемого влагалища – еще один из критериев Амселя. Данные 98 сравнительного анализа наличия “ключевых” клеток у женщин с БВ представлены в таблице 3.3.5. Из 132 пациенток с диагнозом БВ у 109 выявлены положительные результаты тестирования методом определения «ключевых клеток». Из 156 пациенток без бактериального вагиноза ни у одной женщины не было «ключевых клеток». Таблица 3.3.5 Сравнительный анализ обнаружения “ключевых клеток” при микроскопическом исследовании вагинального отделяемого у женщин с БВ. БВ + N=132 БВ N=156 есть 109 0 нет 23 156 “ключевые клетки” Чувствительность метода определения «ключевых клеток» в отделяемом влагалища составила 82,57%, специфичность - 100%, прогностическая значимость значимость положительного результата - 100%, отрицательного результата - 87,15%, прогностическая диагностическая точность метода - 92,01%. Так как при исследовании чувствительности и специфичности показателя рН влагалища обнаружили порог 5,3, то для определения чувствительности и специфичности суммы 3 критериев Амселя из 4, мы определили в случае рН влагалища больше 4,5 и в случае рН влагалища больше 5,3. Данные сравнительного анализа сочетания критериев с рН влагалища больше 4,5 даны в таблице 3.3.6. Чувствительность и специфичность сочетания патологических выделений и рН влагалища больше 4,5 составила 90,9% и 89,7%, соответственно. Диагностическая точность – 90,27%, прогностичность 99 положительного результата – 88,2%, прогностичность отрицательного результата – 92,1%. Чувствительность и специфичность сочетания патологических выделений, рН влагалища больше 4,5 и положительного аминового теста составила 91,7% и 99,35%, соответственно. Диагностическая точность – 95,83%, прогностичность положительного результата – 88,97%, прогностичность отрицательного результата – 93,37%. Таблица 3.3.6 Сравнительный анализ частоты сочетания критериев Амселя при рН влагалища больше 4,5 у женщин с БВ. Сочетания критериев: • Патологические выделения • рН >4,5 есть нет БВ + N=132 БВ N=156 120 12 16 140 Сочетания критериев: • Патологические выделения • рН >4,5 • Аминовый тест + есть нет Сочетания критериев: • Патологические выделения • Аминовый тест + есть БВ + N=132 БВ N=156 121 11 БВ + N=132 1 155 БВ N=156 121 0 нет Сочетания критериев: • рН >4,5 • Аминовый тест + • Ключевые клетки есть нет 11 БВ + N=132 156 БВ N=156 98 34 0 156 Чувствительность и специфичность сочетания патологических 100 выделений и положительного аминового теста составила 91,7% и 93,4%, соответственно. Диагностическая точность – 96,18%, прогностичность положительного результата – 100%, прогностичность отрицательного результата – 93,41%. Чувствительность и специфичность сочетания рН влагалища больше 4,5, положительного аминового теста и ключевых клеток составила 88,4% и 100%, соответственно. Диагностическая точность – 88,19%, прогностичность положительного результата – 100%, прогностичность отрицательного результата – 82,10%. Данные сравнительного анализа сочетания критериев с рН влагалища больше 5,3 у женщин с БВ даны в таблице 3.3.7. Таблица 3.3.7 Сравнительный анализ частоты сочетаний критериев Амселя при рН влагалища больше 5,3 у женщин с БВ. Сочетания критериев: • Пат.выделения • рН >5,3 есть нет Сочетания критериев: • Пат.выделения • рН >4,5 • Аминовый тест есть нет Сочетания критериев: • рН >4,5 • Аминовый тест • Ключевые клетки есть нет Сочетания критериев: • Патологические выделения • рН >4,5 • Аминовый тест • Ключевые клетки есть нет БВ + N=132 БВ N=156 130 2 БВ + N=132 12 144 БВ N=156 125 7 БВ + N=132 5 151 БВ N=156 107 25 БВ + N=132 1 155 БВ N=156 93 39 0 156 101 При определении характеристик сочетаний критериев при рН влагалища выше 5,3 данные распределились следующим образом: чувствительность и специфичность сочетания патологических выделений и рН влагалища больше 5,3 составила 98,5% и 92,3%, соответственно, диагностическая точность – 95,14%, прогностичность положительного результата – 91,55%, прогностичность отрицательного результата – 98,63%. Чувствительность и специфичность сочетания патологических выделений, рН влагалища больше 5,3 и аминового теста составила 94,7% и 96,79%, соответственно. Диагностическая точность – 95,83%, прогностичность положительного результата – 96,15%, прогностичность отрицательного результата – 95,57%. Чувствительность и специфичность сочетания рН влагалища больше 5,3, аминового теста и «ключевых» клеток составила 86,1% и 100%, соответственно. Диагностическая точность – 88,19%, прогностичность положительного результата – 100%, прогностичность отрицательного результата – 82,10%. Характеристики сочетаний патологических выделений и аминового теста и сочетания патологических выделений, аминового теста и «ключевых» клеток не изменились, так как рН не присутствует в оценке. Чувствительность и специфичность сочетания всех четырех критериев (патологических выделений, рН влагалища больше 5,3, аминового теста и «ключевых» клеток) составила 70,45% и 100%, соответственно. Диагностическая точность – 86,46%, прогностичность положительного результата – 100%, прогностичность отрицательного результата – 80%. Таким образом, сочетание трех критериев Амселя при установлении диагноза бактериального вагиноза, а именно: патологических выделений, рН влагалища больше 5,3 и аминового теста, составила самые высокие диагностические параметры чувствительности и специфичности - 94,7% и 96,79%, соответственно, по сравнению с другими сочетаниями критериев Амселя. 102 Глава 4. Клинико-микробиологическая эффективность терапии бактериального вагиноза. В исследование включено 112 женщин с установленным диагнозом бактериального вагиноза. Женщины были разделены на 4 группы для проведения I этапа лечения и на 3 группы для проведения II этапа терапии. I этап лечения заключался в назначении антибактериального или антисептического препарата (Клиндамицина, Орнидазола, Хлоргексидина биглюконата, Деквалиния хлорид) с оценкой эффективности сразу после лечения на 7 день наблюдения. Во время контрольных визитов все пациентки проходили обязательный осмотр на наличие вагинальных выделений, определялся рН отделяемого влагалища, проводился аминовый тест, с помощью микроскопического исследования определялась влагалищная микрофлора, наличие «ключевых клеток», особое внимание обращали на количество лактобацилл и наличие дрожжеподобных грибов рода Candida. Терапевтическая эффективность была оценена по критериям клинического улучшения (отсутствие субъективных жалоб, физиологические влагалищные выделения, рН влагалища менее 4,5, отрицательный аминовый тест, отсутствие «ключевых» клеток) и восстановления микробиоценоза влагалища. При анализе данных клиниколабораторных исследований сразу после проведенного лечения на 7 день от начала наблюдения получены удовлетворительные результаты с отсутствием достоверных различий по эффективности лечения во всех 4 группах, р>0,5. После 1 этапа лечения пациентки всех четырех групп отметили уменьшение количества выделений из половых путей. Спустя 7 дней от начала лечения у 95 (85%) женщин выделения стали умеренными, у 17 (15%) – скудными, у 101 (90%) женщины выделения были слизистыми и у 103 1 (1,12%) крошковидными. – дискомфорт во влагалище, Специфический дискомфорт при запах выделений, мочеиспускании отсутствовали у всех женщин. Таким образом, во всех четырех группах отмечалась сопоставимая положительная динамика, выражающаяся в снижении частоты выявления патологических выделений и других жалоб, нормализации рН влагалища, отрицательном аминовом тесте. Критерии Амселя, по которым проводилась оценка эффективности лечения, представлены в таблице 4.14.4 и на рис. 4.1. Таблица 4.1 Клиническая эффективность Клиндамицина Критерии Амселя До лечения N=30 30 Патологические выделения рН влагалища 30 больше 4,5 Аминовый тест 24 «Ключевые» клетки 25 % 100 После лечения N=30 1 % 3,3 100 7 23,3 80 83,3 0 0 0 0 Таблица 4.2 Клиническая эффективность Хлоргексидина биглюконата Критерии Амселя До лечения N=30 30 Патологические выделения рН влагалища 30 больше 4,5 Аминовый тест 25 «Ключевые» клетки 23 % 100 После лечения N=30 0 % 0 100 6 20 83,3 76,7 0 0 0 0 Таблица 4.3 Клиническая эффективность Деквалиния хлорида Критерии Амселя До лечения N=30 30 Патологические выделения рН влагалища 30 больше 4,5 % 100 После лечения N=30 1 % 3,3 100 7 23,3 104 Аминовый тест «Ключевые» клетки 24 25 80 83,3 0 0 0 0 Таблица 4.4 Клиническая эффективность Орнидазола Критерии Амселя До лечения N=22 22 Патологические выделения рН влагалища 22 больше 4,5 Аминовый тест 18 «Ключевые» клетки 19 % 100 После лечения N=22 0 % 0 100 5 22,7 81,9 86,4 0 0 0 0 105 Рис. 4.1. Критерии Амселя после 1 этапа лечения. Микробиологическую эффективность лечения оценивали также на 7 сутки (2 визит) от начала наблюдения. Критерием этой оценки служило восстановление показателей, характерных для физиологического состояния микробиоценоза влагалища: исчезновение «ключевых клеток», абсолютное доминирование Lactobacillus spp., снижение количества другой микрофлоры влагалища. Данные по оценке микробиологической эффективности исследуемых препаратов представлены в таблице 4.5 - 4.8. Таблица 4.5 106 Результаты микроскопического исследования вагинального отделяемого после лечения Клиндамицином Микроскопия До лечения N=30 30 0 Л<ЭК Лактобациллы превалируют Лактобациллы в 30 меньшинстве Преобладают 10 другие микроорганизмы «Ключевые» 24 клетки % 100 0 После лечения N=30 % 0 0 17 56,7 100 13 43,3 33,3 2 6,7 86,7 0 0 Таблица 4.6 Результаты микроскопического исследования вагинального отделяемого после лечения Хлоргексидином биглюконатом Микроскопия До лечения N=30 30 0 Л<ЭК Лактобациллы превалируют Лактобациллы в 26 меньшинстве Преобладают 8 другие микроорганизмы «Ключевые» 23 клетки % 100 0 После лечения N=30 % 0 0 23 76,7 86,7 7 23,3 26,7 2 6,7 76,7 0 0 Таблица 4.7 Результаты микроскопического исследования вагинального отделяемого после лечения Деквалиния хлорид Микроскопия Л<ЭК Лактобациллы превалируют Лактобациллы меньшинстве До лечения N=30 30 0 в 20 % 100 0 После лечения N=30 % 0 0 22 73,3 66,7 8 26,7 107 Преобладают другие микроорганизмы «Ключевые» клетки 10 33,3 3 10 25 83,3 0 0 Таблица 4.8 Результаты микроскопического исследования вагинального отделяемого после лечения Орнидазолом Микроскопия До лечения N=22 22 0 Л<ЭК Лактобациллы превалируют Лактобациллы в 17 меньшинстве Преобладают 5 другие микроорганизмы «Ключевые» 18 клетки % 100 0 После лечения N=22 % 0 0 15 68,2 77,3 7 31,8 22,7 3 10 81,8 0 0 После лечения наблюдалась положительная динамика в нормализации микробиоценоза влагалища. В группе IA (Клиндамицин) лактобацилл выявлено у 56,67% женщин, в группе IB (Хлоргексидин биглюконат) 76,67%, в группе IC (Деквалиния хлорид) - 73,33% и в группе ID (Орнидазол) - 68,18%. Данные по выявленному количеству лактобацилл представлены на рис. 4.2. 108 Рис. 4.2. Наличие лактобацилл в отделяемом влагалища после 1 этапа лечения. По критериям Нуджента после проведенного лечения тип микробиоценоза изменился у всех пациенток. Среднее количество баллов при микроскопическом исследовании по Нудженту составило 1,62±0,14 физиологической нормы, промежуточного микробиоценоза – 6,75±0,29 баллов. Данные по выявленным типам микробиоценоза во всех группах представлены в таблице 4.9. Таблица 4.9 Микробиоценоз влагалища по Нудженту после 1 этапа лечения. Тип микробиоценоза по Нудженту Физиологический микробиоценоз Промежуточный микробиоценоз Бактериальный вагиноз Группа 1А n=30 n % Группа 1B n=30 n % Группа 1C n=30 n % Группа 1D n=22 n % 2 визит (7 день наблюдения) 26 86,67 27 90 26 86,67 19 86,36 4 13,33 3 10 4 13,33 3 13,64 0 0 0 0 0 0 0 0 109 Для оценки эффективности восстановительного этапа лечения женщины были распределены по группам в зависимости от назначенного восстановительного лечения. IIE подгруппе (n=30) был назначен Эпиген Интим, IIF подгруппе (n=30) - Гинофлор Э, IIG подгруппа (n=52) находилась под динамическим наблюдением без назначения восстановительного лечения. Пациентки, входящие в эти группы были сопоставимы по возрасту, по клиническим и микробиологическим характеристикам после 1 этапа лечения. Пациентки были приглашены через 7 дней для следующего (3) визита на 14 день наблюдения. Оценку результатов восстановительного лечения во всех группах проводили на 14 и 30 дни от начала наблюдения, ориентируясь на динамику жалоб, клинического течения заболевания, данных микроскопического исследования с оценкой окрашенных мазков по Граму и по критериям Нуджента. На 3 визите (14 день наблюдения) в группе без восстановительного лечения у 1 пациентки (1,92%) появились жалобы на дискомфорт в области влагалища. В группах IIE и IIF жалоб отмечено не было. На 4 визите (30 день наблюдения) в группе женщин без восстановительного лечения появились жалобы, характерные для БВ: на патологические выделения - у 5 (9,61%) женщин, на неприятный запах выделений - у 4 (7,69%) пациенток, на дискомфорт в области влагалища - у одной женщины (1,92%) и на дискомфорт при мочеиспускании у 2 пациенток (3,84%). В группах II E и II F жалобы отмечались в единичных случаях: 1 пациентка из группы II E жаловалась на патологические выделения и 1 женщина из группы II F отметила дискомфорт во влагалище. Характер жалоб представлен на рис. 4.3. и 4.4. 110 Рис. 4.3. Жалобы на 30 день у женщин, применявших Эпиген спрей. Рис. 4.4. Жалобы на 30 день у женщин, применявших Гинофлор Э. Что касается oбъективной клинической картины бактериального вагиноза и диагностических критериев (критерии Амселя), то в группах IIE 111 и IIF на протяжении всего срока наблюдения никаких проявлений, характерных для бактериального вагиноза не было. Критерии Амселя до и после лечения представлены в таблице 4.10. Таблица 4.10 Критерии Амселя до и после восстановительного этапа лечения БВ. Критерии Амселя Патологические выделения рН влагалища: - до 4,5 - 4,5 и более Положительный аминовый тест «Ключевые» клетки + Группа IIE Группа IIF n=30 n=30 n % n % 2 визит (7 день наблюдения) 0 0 1 3,33 Группа IIG n=52 n % 1 1,92 23 7 0 76,67 23,33 0 22 8 0 73,33 26,67 0 41 11 0 78,84 21,15 0 0 0 0 0 0 0 3 визит (14 день наблюдения) Патологические выделения рН влагалища: - до 4,5 - 4,5 и более Положительный аминовый тест «Ключевые» клетки + Патологические выделения рН влагалища: - до 4,5 - 4,5 и более Положительный аминовый тест «Ключевые» клетки + 0 0 0 0 5 9,61 28 2 93,33 6,67 27 3 90 10 38 9 73,08 17,31 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1,92 4 визит (30 день наблюдения) 0 0 0 0 8 15,38 28 2 93,33 6,67 27 3 90 10 28 24 53,85 46,15 0 0 0 0 3 5,76 0 0 0 0 4 7,69 112 В группе без восстановительного лечения на 3 визите патологические выделения наблюдались у 5 (9,61%) женщин, рН больше 4,5 отмечен у 9 (17,31%) женщин и «ключевые клетки» обнаружены у 1 (1,92%) пациентки. Оценку восстановительного микробиологической лечения проводили эффективности параллельно этапа объективному клиническому обследованию на 14 и 30 сутки (3 и 4 визиты) от начала наблюдения. показателей, Критерием эффективности характерных для служила нормализация физиологического состояния микробиоценоза влагалища: исчезновение «ключевых клеток», абсолютное доминирование Lactobacillus spp., уменьшение количества другой нелактобациллярной микрофлоры. Данные по оценке микробиологической эффективности исследуемых препаратов представлены на рис. 4.5. Рис. 4.5. Оценка микробиоценоза влагалища по Нудженту до и после восстановительного этапа лечения на 7, 14, 30 дни наблюдения. 113 При микроскопическом иссследовании отделяемого влагалища при окраске препаратов по Граму в группах IIE и IIF на 14 и 30 дни наблюдения преобладали лактобациллы. В группе без восстановительного лечения уже на 14 день отмечались признаки нарушения микробиоценоза в появлении другой нелактобациллярной микрофлоры у 4 (7,7%) женщин и наличия «ключевых» клеток у 1 (1,92%) женщины. На 30 день (4 визит) наблюдения другая микрофлора появилась у 7 (13,46%) женщин, «ключевые» клетки были обнаружены у 4 (7,69%) женщин. Данные лабораторного обследования представлены в таблице 4.11-4.13. Таблица 4.11 Оценка микробиологической эффективности Эпиген спрея на 7 и 30 сутки от начала наблюдения. Микроскопия До лечения на 7 сутки N=30 % 0 17 56,7 Л<ЭК Лактобациллы превалируют Лактобациллы в 13 меньшинстве Преобладают другие 2 микроорганизмы «Ключевые» клетки 0 После лечения 30 сутки N=30 % 0 0 28 93,3 43,3 2 6,7 6,7 0 0 0 0 0 Таблица 4.12 Оценка микробиологической эффективности Гинофлор Э на 7 и 30 сутки от начала наблюдения. Микроскопия До лечения 7 сутки N=30 % 0 0 25 76,7 Л<ЭК Лактобациллы превалируют Лактобациллы в 5 меньшинстве Преобладают другие 0 микроорганизмы «Ключевые» клетки 0 После лечения 30 сутки N=30 % 0 0 26 86,7 23,3 4 13,3 0 0 0 0 0 0 114 Таблица 4.13 Оценка микробиологической эффективности на 7 и 30 сутки от начала наблюдения в группе без терапии. Микроскопия До лечения 7 сутки N=52 % 0 0 35 67,3 Л<ЭК Лактобациллы превалируют Лактобациллы в 17 меньшинстве Преобладают другие 0 микроорганизмы «Ключевые» клетки 0 После лечения 30 сутки N=52 % 5 0 28 53,9 33,7 20 38,5 0 4 7,7 0 4 7,7 При оценке количества лактобацилл до и после проведенного 2 этапа лечения в группе IIE (Эпиген спрей) наблюдается наибольшее количество лактобацилл – 28 (93,3%) женщин, в группе IIF лактобацилл определялось у 26 (86,7%) женщин, в группе IIG лактобациллы преобладали у 28 (53,9%) женщин. Данные по определению лактобацилл при микроскопическом иссследовании отделяемого влагалища в исследуемых группах приведены на рисунках 4.6, 4.7 и 4.8. Рис. 4.6. Лактобациллы до и после восстановитенльного лечения Эпигенспреем. 115 Рис.4.7. Лактобациллы до и после восстановительного лечения ГинофлорЭ Рис.4.8. Лактобациллы в группе женщин без восстановительного лечения Таким образом, концентрация лактобацилл в группе без восстановительного лечения была достоверно ниже по сравнению с группами, применявшими препараты Эпиген спрея и Гинофлор Э, р<0,001. Из полученных данных по определению лактобацилл видно, что при проведении восстановительного этапа лечения женщин с бактериальным вагинозом, лактобациллы начинают превалировать, что поддерживает 116 микробиоценоз в физиологическом состоянии. В группе женщин без проведенного восстановительного лечения сохраняется дефицит лактобацилл. Важным критерием, позволяющим оценить эффективность терапии БВ, является появление лактобацилл, продуцирующих перекись водорода, а это, в первую очередь, Lactobacillus crispatus. . Рис. 4.9. Видовой состав лактобацилл, выявляемых в вагинальном биотопе женщин, применявших и не применявших восстановительное лечение Мы оценили частоту выявления лактобацилл сразу после проведенного восстановительного лечения препаратом Эпиген спрей и Гинофлор Э и через 1 месяц после окончания терапии. При этом проводилось сравнение 117 с группой женщин, не получавших восстановительного лечения. Как видно из рис. 4.9, по данным ПЦР исследования, сразу после окончания применения местных антисептических препаратов лишь у 62–80% женщин были выявлены лактобациллы. Сразу после применения препарата Эпиген спрея лактобациллы обнаружены у 87% женщин, после применения препарата Гинофлор Э лактобациллы стали выявляться у 83% женщин. В эти же сроки лишь у 58% женщин, не получавших пробиотики, выявлялись лактобациллы. Возможно, это было связано с действием антисептиков, а возможно, с наличием Lactobacillus iners. Через 1 мес после окончания терапии у 93% и у 73% женщин, применявших Эпиген спрей и Гинофлор Э, соответственно, и у 54% женщин, не использовавших пребиотики или пробиотики, лактобациллы присутствовали в отделяемом влагалища, различия достоверны, р<0,05. Что касается видового состава лактобацилл, то, как показано на рис. 4.9, сразу после лечения антисептиками частота выявления L. crispatus была небольшой. Сразу после проведения терапии частота выявления этого вида лактобацилл увеличилась незначительно, а через 1 мес после окончания лечения в группе женщин, получавших Гинофлор Э, частота обнаружения L. crispatus была существенно выше, чем в группе женщин, не получавших пробиотики. Отмечено, что в группе с применением препарата Гинофлор Э раньше восстанавливаются лактобациллы, в основном L. crispatus, и их количество не уменьшается после окончания лечения. 118 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Жалобы на патологические выделения из половых путей являются самой распространенной гинекологу [18,27,36]. причиной обращения Причинами к патологических врачу акушеру- выделений из влагалища могут быть ИППП, бактериальный вагиноз, урогенитальный кандидоз и неспецифические вагиниты. По данным разных авторов частота бактериального вагиноза составляет от 15% - 20% в общей популяции женщин [39,45,49,63,69]. При этом 35% - 86% женщин на приеме у врача гинеколога жалуются на обильные выделения из половых путей [12,30]. В центре внимания исследователей бактериальный вагиноз занимает ведущее бактериальный место, вагиноз гинекологической так как по способствует патологии. многочисленным развитию Вопросы данным акушерской клинической и диагностики достаточно изучены и основаны на изучении жалоб, особенностях анамнеза, но устанавливается диагноз по критериям Амселя (1983). Согласно данным критериям, диагноз бактериального вагиноза устанавливается по наличию 3 из 4 критериев (патологические выделения, повышение рН влагалища, положительный аминовый тест, наличие «ключевых» клеток по микроскопическому исследованию отделяемого влагалища). Однако, в литературе отсутствуют данные, какие именно критерии следует применять в диагностике бактериального вагиноза для повышения чувствительности и специфичности метода. Диагноз бактериального вагиноза в нашем иссследовании устанавливали по лабораторным критериям Нуджента, которые являются “золотым стандартом” в диагностике бактериального вагиноза. Для решения задачи по оценке клинических и микробиологических характеристик женщин с бактериальным вагинозом было обследовано 132 женщины, что составило 38,8% от общего количества обследованных женщин с жалобами на 119 обильные выделения. Эти данные о частоте бактериального вагиноза согласуются с данными литературы [30]. Средний возраст женщин с установленным диагнозом бактериального вагиноза составил 26,98±1,3 года. Характерными жалобами при бактериальном вагинозе являются обильные выделения из влагалища с характерным запахом, в меньшей степени - дискомфорт во влагалище, а также могут быть дизурические явления. При объективном осмотре характерно отсутствие воспалительной реакции со стороны влагалища, выделения из влагалища одни авторы описывают, как обильные густые, гомогенные, беловато-серого цвета, часто с неприятным запахом [30], другие – жидкие, однородные [41]. В нашем исследовании жалобы на обильные влагалищные выделения были у всех обследованных женщин, характерный запах выделений из влагалища отметили 84,9% женщин с бактериальным вагинозом, причем при объективном осмотре доктор оценил выделения, как обильные в 46,9% случаев и пенистыми в 90,1% случаев. Дискомфорт во влагалище испытывали 52,3% женщин, дискомфорт при мочеиспускании наблюдался у 40% женщин. Эти данные в какой-то степени согласуются с результатами исследований клинических проявлений бактериального вагиноза, проведенных разными авторами, но количество выделений следует рассматривать как субъективный признак и со стороны пациентки и со стороны доктора [30,75,87,115]. Качество выделений по нашим данным не были густыми и гомогенными, а носили пенистый жидкий характер, и по количеству влагалищные выделения только в половине случаев были обильными, в 5% скудными и в 46% умеренными, что согласуется с данными исследований последних лет, утверждающими о росте числа бессимптомных форм бактериального вагиноза [59,62]. Для анализа гинекологической патологии при развившемся бактериальном вагинозе мы достоверное проанализировали повышение данные гинекологических анамнеза и установили заболеваний, таких как ВЗОМТ, дисплазии шейки матки, кондиломатоза вульвы и влагалища, а 120 также рубцовой деформации шейки матки. Эти результаты не отличаются от данных других авторов [94,131,174]. После оценки жалоб и анамнеза проводили офисные тесты для определения других клинических критериев Амселя. Это - определение рН влагалища и аминовый тест. По нашим данным у всех женщин с бактериальным вагинозом рН влагалища был больше 4,5 и у 82,6% женщин аминовый тест был положительным. Эти результаты подтверждают данные о клинических характеристиках женщин с бактериальным вагинозом. В результате нашего исследования выяснилось, что при определении рН влагалища выше 4,5 вероятность развития бактериального вагиноза выше в 800 раз, а при определении рН больше 5,3 – в 3030 раз, что позволяет утверждать об индексации этого критерия в сторону повышения. В литературе не встречаются данные о повышении порогового значения рН отделяемого влагалища при установлении диагноза, но есть указания о нормоценозе при повышении рН до 5,0 [125], что и подтверждается нашим исследованием. Лабораторные критерии бактериального вагиноза включают в себя определение «ключевых» клеток, а также определение морфотипов бактерий при микроскопическом исследовании отделяемого влагалища (критерии Нуджента). При 100% определении бактериального вагиноза по критериям Нуджента у 82,6% женщин были обнаружены «ключевые» клетки, также у этих женщин отмечался дефицит лактобацилл (39,4%) и превалирование другой нелактобациллярной микрофлоры (44,7%), что согласуется с многочисленными данными в литературе [32,62]. Таким образом, женщины с бактериальным вагинозом характеризуются жалобами на обильные выделения пенистого характера с неприятным запахом, дискомфортом во влагалище и при мочеиспускании, а также, имеющие в анамнезе или в настоящее время различную гинекологическую патологию (ВЗОМТ, дисплазию шейки матки, кондиломатоз вульвы и влагалища, рубцовую деформацию шейки матки) и, при осмотре у которых 121 выявляется повышение рН влагалища и определяется положительный аминовый тест. Для оценки чуствительности и специфичности клинических критериев Амселя по отношению к критериям Нуджента мы составили четырехпольные таблицы по определению частот признака. Самыми высокочувствительными и низкоспецифичными были критерии • патологические выделения из влагалища (100% и 78,2%, соответственно) • рН больше 4,5 (100% и 76,9%, соответственно). Эти результаты говорят о большой вероятности ложноположительных результатов и небольшой надежности этих критериев в установлении диагноза при использовании их в отдельности друг от друга. Поэтому в оценку включены дополнительные критерии: положительный аминовый тест (чувствительность - 82,57%, специфичность - 99,35%) и наличие «ключевых» клеток при микроскопии отделяемого влагалища (чувствительность - 82,57%, специфичность – 100%). При их включении в оценку метода чувствительность и специфичность суммы трех критериев определяется сопоставимой для сравнения с критериями Нуджента. Наши данные полностью совпадают с многочисленными исследованиями [91,158,170]. В работах североамериканских ученых разработаны модифицированные критерии Амселя, позволяющие установить диагноз по 2 критериям: повышение рН больше 4,5 и положительного аминового теста [69]. По нашим исследованиям чувствительность рН влагалища больше 5,3 составила 93,18%, специфичность – 95,5%, что позволяет повысить вероятность выявления заболевания только по этому критерию до того, как станут известны результаты лабораторного исследования. А это в свою очередь создает условия для оптимальных диагностических мероприятий, при которых финансовые затраты на обследование будут отражать баланс между рисками «ложных тревог» и пропуска заболевания. 122 По нашим данным сумма трех критериев Амселя (патологические выделения, рН больше 5,3 и положительный аминовый тест) имеет чувствительность и специфичность – 94,7% и 96,8%, приближенную к оптимальному значению бактериального вагиноза, надежности что в установлении подтверждает результаты диагноза других исследователей [91]. В настоящее время проводятся многочисленные исследования о выявлении новых микроорганизмов, оказывающих влияние на развитие бактериального вагиноза [93,97,108]. Одной из задач нашей работы было изучение состояния микробиоценоза влагалища при проведении теста Фемофлор. Спектр выявленных микроорганизмов у женщин с бактериальным вагинозом достаточно широк и представлен всеми исследуемыми микроорганизмами, при этом выявлено повышение их концентрации. Самыми частыми представителями микробиоценоза влагалища при бактериальном вагинозе были Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Megasphera spp., Sneathia spp./Leptotrihia spp./Fusobacterium spp., Ureaplasma (urealiticum+Parvum) и Mycoplasma hominis, что подтверждается другими проведенными исследованиями [2,41,96,97]. Мы не обнаружили определенного вида микроорганизма, который был абсолютно связан с развитием бактериального вагиноза. Этот тезис подтверждается принятым в последнее время заключением о полимикробности и ассоциативности в микробиоценозе влагалища при бактериальном вагинозе [145]. Анализируя ассоциации по конкретным видам бактерий, выяснилось, что в группе женщин с бактериальным вагинозом самой распространенной ассоциацией было сочетание 4 видов микроорганизмов: Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp., Megasphera spp./Veilonella spp./Dialister spp., Atopobium vaginae и Ureaplasma spp. – 23 женщины, что составило 34,85%. В группе женщин без бактериального вагиноза самой частой было присутствие Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp.- у 14 (25%) женщин. 123 Lactobacillus spp. составляют основу физиологической микрофлоры влагалища у женщин репродуктивного возраста. В нашей работе наблюдается умеренное снижение относительного показателя лактобацилл у женщин с бактериальным вагинозом (2,87±0,36), что подтверждается результатами многих исследователей [4,153,165]. При бактериальном вагинозе из лактобациллярной микрофлоры преобладают Lactobacillus iners. В нашем иссследовании до 85% лактобацилл, обнаруженные у женщин с бактериальным вагинозом, составили Lactobacillus iners. Другие виды лактобацилл также могут присутствовать в составе вагинального биотопа при вагинозе, но у меньшего числа женщин. Поэтому микроскопическое исследование отделяемого влагалища, проведенное до и после лечения бактериального вагиноза, не позволяющее определить конкретный вид лактобацилл, не всегда может дать представление о микробиоценозе влагалища. Таким образом, обнаружение ассоциаций микроорганизмов при бактериальном вагинозе может быть отягчающим обстоятельством при выборе схемы терапии, так как установлено, что Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae способны организовывать биопленки, обеспечивающие развитие резистентности к лекарственным препаратам и антибиотикам [174]. Соответственно, назначение только антианаэробных препаратов при бактериальном вагинозе может быть неэффективным. Поэтому выбор схемы терапии должен базироваться на спектре и количестве выявленных микроорганизмов. В международных стандартах и российских рекомендациях по лечению бактериального вагиноза приведены такие препараты, как клиндамицин и метронидазол [52,73,155]. О целесообразности назначения восстановительного лечения позиция остается невыясненной. Поэтому мы обследовали 112 женщин с бактериальным вагинозом с целью изучения эффективности разных препаратов (Клиндамицина, Орнидазола, Хлоргексидина биглюконата и Деквалиния хлорид) с назначением и без 124 назначения восстановительного этапа терапии с применением пре- и пробиотиков. По нашим результатам мы не получили достоверных данных по различию в эффективности препаратов, применявшихся на первом этапе. Соответственно, клиническую все средства эффективность. По имели достаточно микробиологическим высокую показателям вагинального отделяемого признаков бактериального вагиноза тоже не обнаруживалось ни у одной пациентки. Мы продолжили наблюдение за пациентками в течение 1 месяца для оценки эффективности 2 этапа лечения. На 14 день наблюдения практически не было различий в клинических и микробиологических характеристиках обследуемых женщин, с 30 дня у женщин без терапии появились клинические и микробиологические признаки БВ восстановительную терапию. в отличие от женщин, получавших Учитывая эти данные, следует рекомендовать назначение местной восстановительной терапии, что ведет к снижению рецидирования бактериального вагиноза и снижению числа неблагоприятных последствий. Поэтому наше исследование по эффективности препаратов соответствует данным приведенных стандартов по терапии бактериального вагиноза, но для профилактики рецидивов есть смысл в назначении препаратов, поддерживающих восстановление физиологической микрофлоры влагалища. Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что применение антисептических препаратов для лечения бактериального вагиноза способствует достаточно быстрому купированию симптомов заболевания, не уступающему по своей эффективности местному использованию антибактериальных и антианаэробных препаратов. Несмотря на достаточную эффективность I этапа лечения с применением разных препаратов, все указанные выше способы лечения бактериального вагиноза основаны на одном принципе - воздействие на микроорганизмы, обусловливающие патологический процесс. Такой подход позволяет добиться положительных результатов в случаях, когда 125 лактобациллы количественно снижены, но сохранены. При отсутствии перкисьпродуцирующих лактобацилл можно с высокой степенью вероятности предполагать, что именно в этих случаях возникают рецидивы и проведенное лечение оказывается эффективным на непродолжительный срок. Учитывая, что бактериальный вагиноз является фактором риска многих воспалительных заболеваний и осложнений, которые в значительной степени оказывают влияние на репродуктивную функцию женшин, разработка методов адекватного лечения имеет важное медицинское и экономическое значение. В результате проведенной работы было установлено, что использование в лечении бактериального вагиноза комплексной двухэтапной схемы терапии способствовало улучшению клинической восстановлению нормальных микроскопических показателей. картины и 126 ВЫВОДЫ 1. Частота бактериального вагиноза среди женщин с жалобами на патологические влагалищные выделения составляет 38,8%. Клинические проявления бактериального вагиноза (пенистые жидкие выделения с характерным запахом, дискомфорт во влагалище и при мочеиспускании) имеют 50% женщин. 2. Воспалительные заболевания органов малого таза, дисплазия шейки матки, кондиломатоз вульвы и влагалища, рубцовая деформация шейки матки, как следствие родового травматизма, достоверно чаще являются сопутствующими заболеваниями как при бактериальном вагинозе, так и при промежуточном типе микробиоценоза влагалища по критериям Нуджента. 3. Микробный бактериальным ассоциаций спектр отделяемого вагинозом облигатных влагалища характеризуется анаэробов, женщин с превалированием таких как Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp. в сочетании с Megasphera spp./Veilonella spp. с Atopobium vaginae и Ureaplasma spp., (p<0,001), а также существенным снижением количества лактобацилл (Lactobacillus crispatus) при подавляющем присутствии лактобацилл вида Lactobacillus iners по сравнению с женщинами без бактериального вагиноза (р<0,001). 4. Сочетание трех критериев Амселя (патологические выделения из влагалища, рН отделяемого влагалища выше 5,3 и положительный аминовый тест) сопоставимо с критериями Нуджента и имеет чувствительность 94,7%, специфичность 96,8%, прогностическую значимость положительного результата 96,2% и прогностическую значимость отрицательного точность 95,8%. результата 95,6%, диагностическую 127 5. При пороговом уровне рН влагалища 5,3 и выше риск развития бактериального вагиноза увеличивается в 5 раз по сравнению с пороговым значением рН отделяемого влагалища 4,5. 6. Антибактериальные (Клиндамицин, Орнидазол) и антисептические (Хлоргексидина биглюконат, Деквалиния хлорид) препараты в лечении бактериального вагиноза имеют одинаково высокую клиническую и микробиологическую эффективность. 7. Применение пробиотиков, содержащих лактобациллы, или пребиотиков, содержащих лактобацилл, субстрат сопровождается для роста быстрым собственных восстановлением физиологического микробиоценоза влагалища в течение 14 дней с появлением лактобацилл (Lactobacillus crispatus) в высоких концентрациях. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Женщины с установленным диагнозом бактериальный вагиноз и с промежуточным типом микробиоценоза влагалища по критериям Нуджента должны включаться в группу риска по развитию гинекологической патологии, а именно: воспалительных заболеваний органов малого таза, дисплазий шейки матки, кондиломатоза вульвы и влагалища, рубцовой деформации шейки матки. 2. Выявление сочетания трех критериев Амселя (пенистые жидкие влагалищные выделения с характерным запахом, повышение рН отделяемого влагалища больше 5,3 и положительный аминовый тест) необходимо учитывать, как достаточный, для окончательной диагностики бактериального вагиноза. 3. Исследование рН отделяемого влагалища должно быть включено в рутинный осмотр акушера-гинеколога на амбулаторном приеме, так как увеличение рН отделяемого влагалища выше 5,3 может использоваться как долабораторный метод диагностики бактериального вагиноза. 128 4. Для диагностики бактериального вагиноза необходимо использовать молекулярно-биологические методы исследования (тест Фемофлор). 5. Целесообразно использовать бактериального вагиноза (Клиндамицин, Орнидазол) двухэтапный с метод применением и в терапии антибактериальных антисептических (Хлоргексидина биглюконат, Деквалиния хлорид) препаратов на I этапе и пребиотиков или пробиотиков на II этапе лечения для восстановления собственной лактобациллярной микрофлоры влагалища и профилактики рецидивов бактериального вагиноза. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абатуров, А.С. Опсонирующая сеть протеинов системы неспецифической защиты респираторного тракта. Коллектины: маннозосвязывающий лектин, фиколины / А.С. Абатуров // Здоровье ребенка. – 2011. - №2. – C. 125-129. 2. Андросова, Л.Д. Характеристика биоценоза урогенитального тракта женщин репродуктивного возраста с применением теста Фемофлор / Л.Д.Андросова, К.Н.Конторщикова, С.Ю. Куделькина // Медицинский альманах. – 2010.- №4. – C. – 177-179. 3. Анкирская, А.С. Опыт оппортунистических микробиологической инфекций влагалища / диагностики А.С.Анкирская, В.В.Муравьева // Клиническая Микробиология и Антимикробная Химиотерапия. – 2001. – Том 3. - №2. – C.190-194. 4. Анкирская, А.С. Видовой состав и некоторые свойства лактобацилл при различных состояниях А.С.Анкирская, В.В. 2000. - №3. - C. 26-28. микроэкологии влагалища / Муравьева // Акушерство и гинекология. - 129 5. Антрошкина, М.Е. Разработка ДНК-чипа для исследования микробных сообществ / М.Е.Антрошкина, Е.Н.Ильина, К.И.Плахова // Молекулярная медицина. – 2009. - №3. – C. – 23-31. 6. Арустамян, К.К. Инфекционный статус женщин с невынашиванием беременности и хроническим эндометритом / К.К.Арустамян, Г.А.Гогмцян // Вестник хирургии Армении им. Г.С.Тамазяна. – 2012. - №2. – C.15-18. 7. Балханов, Ю.С. Возможности восстановления морфофункциональной способности эндометрия у женщин с невынашиванием беременности: автореф. дисс. … канд. мед. наук / Ю.С. Балханов. – Москва, 2009. – 24 c. 8. Белобородова, Н.В. Метаболиты анаэробных бактерий (летучие жирные кислоты) и реактивность организма // Антибиотики и реактивность организма. – 2000. - №2. – C. 28-36. 9. Буданов, П.В. Диагностика и варианты комплексного лечения нарушений микробиоценоза влагалища / П.В.Буданов, О.Р.Баев // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2002. - №1. – C. 73-76. 10.Василевич, Л.К. Особенности мочевыделительной функции плода при бактериальном вагинозе у беременных: автореф. дисс. … канд. мед. наук / Л.К. Василевич. - Саратов, 2009. – 24 с. 11. Венцковский, Б.М. Эффективность применения Солкотриховак у женщин с трихомониазом, бактериальным вагинозом и вагинальным кандидозом // Б.М.Венцковский, А.Г.Цыпкун, С.Н.Бакшеев // Здоровье женщины. – 2004. - №6. – C.1-5. 12. Володин, Н.Н. Микробная экология влагалища / Н.Н.Володин // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. – 2002. №6. – C. 91-99. 13. Воробьева, Н.Е. урогенитальных Использование мазков с целью метода микроскопии оптимизации диагностики 130 инфекций, передаваемых половым путем / Н.Е. Воробьева, А.М. Савичева., А.П. Вагорас // Журнал акушерства и женских болезней. — 2007. — Т. LVI. C. 64 —69. 14. Воропаева, Е.А. иммунитета Микроэкология влагалища воспалительными и показатели женщин заболеваниями с гуморального неспецифическими гениталий / Е.А.Воропаева, С.С.Афанасьев, М.В. Кудрявцева // Микробиология. - 2005. - №3. C. 65-69. 15. Ворошилина, Е.В. количественной Биоценоз ПЦР: влагалища изменения и с точки коррекция во зрения время беременности / Е.В. Ворошилина, Л.В. Тумбинская, А.Е. Донников – 2010. - №3. – C.108-111. 16. Гордеева, Г.Д. Современные аспекты диагностики и лечения вагинальных инфекций / Г.Д. Гордеева // Репродуктивное здоровье. – 2005. - №1. – C.31-34. 17. Данусевич, И.Н. Характеристика микробного фактора полового тракта у женщин с хроническим эндометритом и репродуктивными нарушениями / И.Н. Данусевич, С.М. Попкова, Я.Г. Наделяева // Материалы конференции SWorld. – Киев. – июнь, 2013. 18. Дмитриев, Г.А. Бактериальный вагиноз Г.А. / Дмитриев, И.И.Глазков. – М.,: Бином, 2008. - 192 с. 19. Дмитриев, Г.А. Лабораторная диагностика бактериальных урогенитальных инфекций. – Н.Новгород. – НГМА. – 2003. – 17 c. 20. Долгушин, И.И. Влияние вакцины Солкотриховак на образование нейтрофильных С.И.Марачев, внеклеточных К.В.Никушкина ловушек // / И.И.Долгушин, Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. – 2009. - №4. – C. 53 – 55. 21. Доброхотова, Ю.Э. Современные представления о механизмах развития дисбиоза влагалища / Ю.Э. Доброхотова // Акушерство, гинекология, репродукция. – 2008. - №1. – C.7-9. 131 22. Дранник, Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. - Киев. ООО «Полиграфплюс» – 2006. – 482 с. 23. Дранник, Г.Н. Лиофилизат Солкотриховак в лечении генитальных инфекций у женщин / Г.Н. Дранник // Аптека. – 2002. - №4 – C. 1316. 24. Евсеева, М.М. Структура и частота сопутствующих экстрагенитальных заболеваний у женщин репродуктивного возраста с ВЗОМТ / М.М.Евсеева // Материалы X Всероссийского научного форума «Мать и дитя»: тез. докл. М., . – Москва. – 2008 г. / ред. Г.Т.Сухих. – М. МЕДИ Экспо, 2008. – С. 447-448. 25. Захарова, Т.В. Современные подходы к лечению бактериального вагиноза / Т.В. Захарова, В.Г. Волков, Т.В. Лисицина // Акушерство и гинекология. – 2005. - №1. – с. – 40-42 26. Зефирова, Т.П. Особенности сократительной активности матки у беременных с хронической урогенитальной инфекцией // Казанский медицинский журнал. – 2007. - №5. – с. 456-460 27. Инфекции в акушерстве и гинекологии / О.В.Макаров, В.А.Алешкина, Т.Н.Савченко. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – 464 с. 28. Календжян, А.С. Особенности биоценоза влагалища после различных методов деструкции шейки матки: автореф. дисс. … канд. мед. наук. – Москва, 2011. 29. Кафарская, Л.И. Микроэкология влагалища. Микробиоценоз в норме, при патологических состояниях и способы его коррекции Л.И. Кафарская, Б.А. Ефимов, М.С. Покровская. Лекция. – Москва. – 2005. - с. 1-5 30. Кира, Е.Ф. Бактериальный вагиноз. Санкт-Петербург.: ООО «НеваЛюкс», 2001. – 364 с. 31. Кира, Е.Ф. Микроэкосистема влагалища. Механизмы стабильности и методы коррекции // Доклад на Международном конгрессе «Новые 132 технологии в акушерстве, гинекологии, перинатологии и репродуктивной медицине». - Москва. – 2013 г. 32. Клиническая интерпретация результатов микроскопического метода диагностики урогенитальных инфекций: рекомендации для врачей / Е.В.Соколовский и соавт. – СПб.: Н-Л, 2010. – 88 с. 33. Кочеровец, В.И. Нормальная микрофлора женских мочеполовых путей и препараты для ее коррекции: учебное пособие / В.И.Кочеровец, Н.Д.Бунятян. – М.: «Актеон», 2011. – 72 с. 34. Краснопольский, В.И. Гнойная гинекология / В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова. – Москва, ООО «Медпресс». - 2001. – 288 с. 35. Кубанова, А.А. вызванные Урогенитальные генитальными инфекционные заболевания, микоплазмами. Клинические рекомендации / А.А.Кубанова, М.Р. Рахматулина // Вестник дерматологии и венерологии. – 2009. - №3. – С.78-83 36. Кулаков, В.И. Инфекции, передаваемые половым путем, проблемы настоящего и будущего/ В.И. Кулаков // Акушерство и гинекология. – 2003. - №6. – С.3-6 37. Липова, Е.В. Урогенитальные инфекции женщин: методологические, клинико-лабораторные подходы к диагностике и терапии: автореф. дисс. …док. мед. наук / Е.В. Липова. – Москва, 2004. – С.12-56 38. Мальцева, Л.И. Микоплазменная инфекция в акушерской и перинатальной патологии / Л.И. Мальцева // Казанский медицинский журнал. – 2005. - №2. – С.131-135. 39.Макаров, О.В. Инфекции в акушерстве и гинекологии / Под ред. О.В.Макаров, В.А.Алешкина, Т.Н.Савченко. – Москва: Медпрессинформ, 2007. – 464 с. 40. Орлова, В.С. Состояние и регуляция нормального микробиоценоза влагалища / В.С.Орлова, Ю.И.Набережнев // Научные ведомости БелГУ. Фармация. – 2011. - №22. – С.15-21. 133 41. Плахова, К.И. Особенности терапии бактериального вагиноза, ассоциированного с Atopobium vaginae и характеристика выделений из влагалища и использованием ДНК-чипов: автореф. дисс. …канд. мед. наук / К.И.Плахова. – Москва, 2008. – С.17-22. 42. Побединская, О.С. Хронический эндометрит в генезе невынашивания беременности (спонтанные и неразвивающиеся беременности): автореф. дисс. …канд. мед. наук / О.С.Побединская. – Москва, 2011. – С.4-12. 43. Полищук, Н.А. Клинико-лабораторная характеристика бактериального вагиноза в сочетании с другими урогенитальными инфекциями: автореф. дисс. …канд. мед. наук / Н.А. Полищук. – Москва, 2011. – С.4-12. 44. Прилепская, В.Н. Вагинальная микроэкосистема влагалища в норме и при патологии / В.Н.Прилепская, Г.Р.Байрамова, А.С.Анкирская // Гинекология. – 2009. - №3. – С. 9-11. 45. Прилепская, В.Н. Урогенитальные инфекции у женщин / В.Н. Прилепская, Е.А. Межевитинова, Г.Р. Байрамова // Здоровье. - 2005. - №6. - С. 4-13. 46. Пуликов, А.С. Морфофункциональные особенности плаценты человека при внутриутробном инфицировании и поздних гестозах / А.С. Пуликов // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. – 2000. - №3. – С.135-138. 47. Радзинский, В.Е. Двухэтапная терапия вагинальных инфекций / В.Е. Радзинский // Акушерство и гинекология. – 2011. - №5. – С. 90-93. 48. Радзинский, В.Е. Держим биоценоза влагалища / В.Е. оборону. Коррекция нарушений Радзинский // Status Preasens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. – 2011. - №3. – С.54-55. 49. Радзинский, В.Е. Коррекция нарушений биоценоза влагалища. Проект протокола / В.Е. Радзинский, М.Б. Хамошина, Л.А. 134 Кайгородова, А.С. Календжян, А.И. Чотчаева, А.Ю. Рубцова // Status Preasens. – 2011. – 13 с. 50. Радзинский, В.Е. Профилактика послеродовых инфекций у женщин с бактериальным вагинозом / В.Е. Радзинский // Гинекология. – 2012. - №11. – С.4-6. 51.Рахматулина, М.Р. Современные представления о микроценозе вагинального биотопа и его нарушениях у женщин репродуктивного возраста / М.Р. Рахматулина // Вестник дерматологии и венерологии. – 2009. - №3. – С.38 – 42. 52.Российское Клинические общество дерматовенерологов рекомендации по ведению и косметологов. больных ИППП и урогенитальными инфекциями. – Москва, Деловой экспресс. – 2012. – 112 с. 53. Рудакова, Е.Б. Бактериальный вагиноз / Е.Б.Рудакова, С.И.Мозговой, Щ.В.Лазарева // Лечащий врач. – 2008. - №6. – С. 6166. 54. Савичева, А.М. Бактериальный вагиноз: принципы диагностики и терапии. С-Пб: Медлайн экспресс, 2003. – 21 с. 55. Сидорова, И.С. Микрофлора половых путей у женщин репродуктивного возраста / И.С. Сидорова, Е.И. Боровкова – Москва: Практическая медицина. - 2007. – С.23-15. 56. Синчихин, С.П. Современные аспекты к лечению бактериального вагиноза / С.П. Синчихин, Г.О. Черникина, О.Б. Мамиев // Акушерство и гинекология. – 2013. -№8. – С. 19-24. 57. Серов, В.Н. Руководство по практическому акушерству / В. Н. Серов, А.Н. Стрижаков, С.А. Маркин. Москва: ООО «Медицинское информационное агенство», 2007. - 424 с. 58. Стрельникова, А.Г. Правила оформления диссертаций. С-Пб: Спецлит. – 2008. – 38 с. 135 59. Терминология в акушерстве, гинекологии и перинатологии: учебное пособие / Ю.В. Цвелев и соавт. – СПб.: Н-Л, 2013. – 386 с. 60. Тютюник, В.Л. Изменения локального и системного иммунитета при оппортунистических инфекциях влагалища у беременных / В.Л. Тютюнник, Т.Э. Карапетян, А.Е. Донников, Н.Е. Кан, О.В. Бурменская // Акушерство и гинекология. – 2013. - №8. – С.16-18. 61. Уварова, Е.В. Влагалище – как микроэкосистема в норме и при воспалительных процессах гениталий различной этиологии / Е.В. Уварова // Гинекология. – 2003. - №4. – С.189-195. 62. Усова, М.А. Клинико-диагностические аспекты дисбиоза влагалища и терапия бактериального вагиноза у женщин в ранние сроки беременности: автореф. дисс. …канд. мед. наук / М.А. Усова. – Москва, 2011. – С.3 – 20. 63. Цизина, Е.А. Нормоценоз влагалища и его влияние на здоровье женщин / Е.А.Цизина, Н.А. Ильина // Сборник тезисов. Молодой ученый. Москва: РГМУ. – 2011. – С.152-156. 64. Черкасов, С.В. Характеристика микроэкологических нарушений при эндометрите / С.В.Черкасов, А.В.Сгибнев, Е.В.Глухова // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2009. - №4. – С.93-96. 65. Ших, Е.В. Современные аспекты фармакотерапии бактериального вагиноза / Е.В.Ших, Л.В.Шиллер, Л.Ю.Гребенщикова // Москва: ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова. – 2010. - 58 с. 66. Шалепо, К.В. Валидация методов лабораторной диагностики инфекций, вызываемых Clamydia Trachomatis: дисс. …канд. биол. наук / К.В.Шалепо. – СПб, 2003. – с.152 67. Щеглов, И.Н. Насколько велика роль микрофлоры в биологии видахозяина? / И.Н.Щеглов // http: www.lifesciencebiorf.ru – Москва. – 2012. 136 68. Abrahams, V.M. Toll-like receptor and their role in the trophoblast / V.M.Abrahams, G. Mor // Placenta. 2005. – №26. - P. 540-547. 69. Accuracy and trast of self-testing for bacterial vaginosis / J.Huppert, E. Hesse, M. Bernard, J.Bates, C. Gaydos, J.Kahn // The Journal of adolescent health: official publication of the Society for Adolescent Medicine. – 2012. –Vol.4. – P.400-405. 70. Amniotic fluid infection syndrome / R.Naeye [et al] // Clinical obstetrics and Gyneacology. – 1982. – Vol.9. – P.593-607. 71. An association between non-gonococcal urethritis and bacterial vaginosis and the implications for patients and their sexual partners / F.Keane, B. Thomas, L. Whitaker, A. Renton // Genitourin Medicine. – 1997. – Oct. – P.373-377. 72. Antibiotic susceptibility of Atopobium vaginae / E. De Backer [et al] // BMC Infect Dis. – 2006. – Vol.6. – P.51. 73. A randomised controlled trial of vaginal clindamycin for early pregnancy bacterial vaginosis / M.Kurkunen-Raty, S.Vuopala, M.Koskela, M.Kekki, T.Kurki, J.Paavonen, P.Jouppila // British Journal of Obstetrics and Gynaecology. – 2000. – Vol.11. – P.1427-1432. 74. Association of asymptomatic bacterial vaginosis with endometrial microbial colonization and plasma cell endometritis in nonpregnant women / W.W/Andrews, J.C.Hauth, S.P.Cliver, et al. – 2006. - №195. - P.1611 1614. 75. Azithromicin and doxycycline in the treatment of female patients with acute urethral syndrome caused by Ureaplasma urealyticum: significance of duration of clinical symptoms / V.Skerk [et al] // Drugs under experimental and clinical research. – 2001. – Vol. 24(4). – P.135-139. 76. Bacterial vaginosis and risk of pelvic Inflammatory Disease / R.Ness [et al] // Obstetrics Gynecology. – 2005. – Vol.60. – P.99-100. 137 77. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis / H.Leitich [et al] // American Journal of Obstetrics & Gynecology. – 2003. – Vol.1. - P.139-147. 78. Bacterial vaginosis Treatment / Centers for Disease Control and Prevention // www. CDC.gov. – 2010. – 16 Dec. 79. Bacterial vaginosis. Guideline on the Management of vaginal discharge // European IUSTI. – 2011. 80. Barrington, J.W. Anaerobic (bacterial) vaginosis and premalignant disease of the cervix / J.W.Barrington, D. Linton. // Pubmed. – 2012. – Feb 81. Barton, G.M. Toll-like receptor signaling pathways / G.M.Barton, R.Medzhitov // Science. – 2003. – Vol.300. – P.1524-1525. 82. Berg, A.O. Screening for bacterial vaginosis in pregnancy. Recommendations and rationale / A.O. Berg // American Journal Prevention medicine. – 2001. – Feb. – P.59-61. 83. Bohbot, J.M. Bacterial vaginosis in 2011: a lot of questions remain / J.M.Bohbot, J.P.Lepargneur // Gynecology, Obstetrics and Fertility. 2012. - Vol.40. –P.31-36. 84. Bojle, D.C. Is bacterial vaginosis associated with cervical intraepithelial neoplasia? / D.C.Bojle, S.E.Barton, et al. // International Journal Gynecology Cancer. - 2003. – Vol.13. – P.159-163. 85. Borges, S. The role of Lactobacilli and probiotics in maintaining vaginal health / S.Borges, J.Silva, P.Teixeira // Archiv Gynecology and Obstetrics. – 2014. – (289)3. – P.479-489. 86. Briselden, A.M. Sialidase (neuraminidases) in bacterial vaginosis and bacterial vaginosis-associated microflora / A.M.Briselden, D.J.Moncla, C.E.Stevena // Journal of Clinical Microbiology. – 1992. – Vol.30. – P.663-666. 87. Brown, J.M. Intravaginal practices and risk of bacterial vaginosis and candidiasis infection among a cohort of women in the USA / J.M.Brown, et al. // Obstetrics and Gynecology. – 2013.- 121 (4). – P.773-780. 138 88. Calleri, L.F. Vaginosi da Ureaplasma urealyticum e rottura premature delle membrane. Quale ruolo? / L.F.Calleri // Minerva Gynecology. – 2000. – Vol.52. – P.49-58. 89. Castle, P.E. An association of cervical inflammation with high-grade cervical neoplasia in women infected with oncogenic human papillomavirus (HPV) / P.E.Castle, S.L.Hillier, L.K.Rabe // Cancer Epidemiology Biomarkers Prev. – 2001. – Vol.10. – P.1021-1027. 90. Ceschi, M. Epidemiology and pathophysiology of obessity as cause of cancer / M.Ceschi, F.Gutzwiller, et al. // Pubmed. – www.ncbi.nlm.nic.gov. - 2012. – Jan.16. 91. Chaijareenont, K. Accuracy of Nugent score and each Amsel criteria in the diagnosis of bacterial vaginosis. / K.Chaijareenont, et al. //Journal Medicine Association Thai. – 2004. – 87(11). – P.1270-1274. 92. Characterization of a novel Atopobium isolate form the human vagina description of Atopobium vaginae / R. Jovita, MD. Collins, B. Sjoden, E. Falsen // Int Journal Syst Bacteriol. – 1999. – Oct. – P.1573-1576. 93. Characterization of vaginal microbial communities in adult healthy women using cultivation-independent methods / X.Zhou [et al] // Microbiology. – 2004. – Vol.150. – P.2565-2573. 94. Christensen, J. Bacterial vaginosis and cervical intraepithelial neoplasia // J. Christensen, J.Platz // Obstetrics, Gynecology Scandinavia. – 1994. – Vol.73. – P.586-588. 95. Clinical finding among young women with genital human papillomavirus infection / C.Mao [et al] // American Journal Obstetrics Gynecology. – 2003. – Vol.3. – P.677-684. 96. Cloning of 16S rRNA genes amplified from normal and disturbed vaginal microflora suggests a strong association between Atopobium vaginae, Gardnerella vaginalis and bacterial vaginosis / R.Verhelst [et al] // BMC Microbiology. – 2004. – Vol.4. – P. 16. 139 97. Composition of the vaginal microbiota in women of reproductive agesensitive and specific molecular diagnosis of bacterial vaginosis is posible? / E. Shipitsyna [et al] // PLoS One. – 2013. – Vol.8(4). – e60670. 98. Crowly, T. Antibiotic prophylaxis to prevent post-abortal upper genital tract infection in women with bacterial vaginosis: randomized controlled trial / T.Crowly, N.Low, A.Yurner // BJOG. – 2001. – Vol.108. – P.396402. 99. Cytocines, prostaglandins and parturition - a review / J.Keelan, M.Blumenstein, R.Helliwell, T.Sato,K.Marvin, M.Mitchell // Placenta. – 2003. – Apr. – P.33-46. 100. Diversity in cytokine response to bacteria associated with preterm birth by fetal membranes / R.Menon [et al] // American Journal Obstetrics and Gynecology. – 2009. – Vol.201. – P.1-6. 101. Donders G. G. / Aerobic vaginitis is an entity with abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosis G.G.Donders, A.Vereecren, E.Bosmans et. al. / / Jnt. J. STD. AIDS. – 2001. - №2. Р.35-39. 102. Early pregnancy threshold vaginal pH and Gram stain scores predictive of subsequent preterm birth in asymptomatic women / J.Hauth, C.Macpherson, J.Carey, M.Klebanoff, S.Hillier, J.Ernest, K.Leveno, R. Wapner // American Journal of Obstetrics and Gynecology. – 2003. – Vol.3. – P.831-835. 103. Effect of Jieze №1 on cervitis caused by Ureaplasma Urealyticum and Ureaplasma Urealyticum in vitro / H.Wei [et al] // Chinese Journal of integrative medicine. – 2008 . – Vol.14(2). - P.88-93. 104. Evalution of clinical methods for diagnosing bacterial vaginosis / R.Gutman, J. Peipert, S.Weitzen, J. Blume // Obstetrics and Gynecology. – 2005. – Vol.3. – P.551-556. 105. Evalution of vaginal pH for detection of bacterial vaginosis / R. Hemalatha [et al] // Indian Journal of Medical Research. – 2013. – Vol.138(3). – P.354-359. 140 106. Figueroa, R. Evalution of amniotic fluid cytokines in preterm labor and intact membranes / R.Figueroa, D.Garry, A.Elimlan // Journal Maternity Fetal Neonatal Medicine.– 2005. – Vol.18. – P. 241-247. 107. Fredricks, D. Molecular identification of bacteria associated with bacterial vaginosis / D.Fredricks // New England Journal of Medicine. – 2005. – Vol.353. – P.1899 - 1911. 108. Fredricks, D. Targeted PCR for detection of vaginal bacteria associated with bacterial vaginosis / D.Fredricks, T. Fiedler, K. Thomas // Journal Clinical Microbiology. – 2007. – Vol.45. – P.32 - 70. 109. Funkhouser, L. Mom knows best: the universality of maternal microbial transmission / L. Funkhouser, S. Bordenstein // PLoS Biology. – 2013. – Vol.11. – P.100-110. 110. Gilbert, N. Clinical features of bacterial vaginosis in a murine model of vaginal infection with Gardnerella vaginalis / N.Gilbert, W.Lewis, A.Lewis // PLoS One. – 2013. – Vol. 8(3). – e59539. 111. Gillet, E. Association between bacterial vaginosis and cervical intraepihelium neoplasia: systematic review and meta-analysis / E.Gillet // Pubmed. - www.ncbi.nlm.nic.gov. - 2012. 112. Goldenberg, R. Maternal infection and advers fetal and neonatal outcomes / R.Goldenberg, J. Culhane, D. Johnson // Clinical Perinatology. – 2005. – Sept. – P.523- 559. 113. Gosalbes, M. Meconium microbiota types dominated by lactic acid or enteric bacteria are differentially associated with maternal eczema and respyratory problems in infants / M.Gosalbes, M. Francino // Clinical Exp. Allergology. – 2013. – Vol.43. – P.198-211. 114. Guzhova, I. Hsp chaperone as a survival factor in cell pathology / I. Guzhova, B. Margulis // Int Rev Cytology. – 2006. – 254. – P.101-149. 115. Hamrick, M. Bacterial vaginosis and treatment of sexual partners / M.Hamrick, M. Chambliss // Archives of family medicine. – 2000. – Vol.7. – P.647 - 648. 141 116. Hellberg, D. Bacterial vaginosis and smoking / D.Hellberg, S. Nilsson, P. Mardh // International Journal of STD & AIDS. – 2000. – Vol.9. – P.603606. 117. Hillier, J. Bacterial vaginosis. Sexually Transmitted Disease / J.Hillier, K.Holmes, New-York: McGraw-Hill, 1990. – P.547-559. 118. Hydrolysis of Secreted Sialoglycopritein Immunoglobulin A (IgA) in ex Vivo and Biochemical Models of Bacterial vaginosis / W.Lewis [et al] // The Journal of Biological Chemistry. – 2012. – Jan. – P.2079-2089. 119. Influence of vaginal bacteria and D- and L-lactic acid isomers on vaginal extracellular matrix metalloproteinase inducer: implications for protection against upper genital tract infections / S.Witkin [et al] // Microbiology. – 2013. – Vol.4.№4. – e00460-13 120. International Classification of Disease 10th Revision Version / World Human Organization // htpp: www.who.int. 121. Iron deficiency anemia, cigarette smoking, and risk of abruption placentae / D.L.Arnold, M.Williams, A.Miller, C. Qiu, T. Sorensen // J Obstet Gynaecol Res. – 2009. – 35(3). – P.446-452. 122. Is meconium from healthy newborns actually sterile? / E. Jimenes, M.Marin, R.Martin, J.Odriozola, M.Olivares, J.Xaus, L.Fernandes, J.Rodrigues // Research in Microbiology. – 2008. – Vol.3. –P.187-193. 123. Ison, C. Validation of a simplified grading of a Gram stained vaginal smears for use in genourinary medicine clinics / C.Ison, P. Hay // Sexually Transmitted infections. – 2002. – Vol.12. – P.413-415. 124. Klebanoff, M. Personal hygienic behaviors and bacterial vaginosis / M.Klebanoff, T.Nansel, R.Brotman // Sexually Transmitted Disease. – 2010. – 56. – P.94 – 98. 125. Koumans, E. Preventing adverse sequelae of bacterial vaginosis: a public health program and research agenda / E.Koumans, J.Kendrick, CDC Bacterial vaginosis Working Group // Sex Transm Dis. – 2001. – Vol. 28(5). – P.292-297. 142 126. Krausse, R. In vitro activites of tetracycline, macrolides, ftouroquinolines and clindamycin against Mycoplasma hominis and Ureaplasma spp. Isolated in Germany over 20 years / R.Krausse, S.Schubert // Clinical Microbiology and Infectious Deseases. – 2010. – Vol.11. – P.1649-1655. 127. Kuczynski, J. Analytical Strategies for Understanding Host-Associeted Microbial Communities / J.Kuczynski, R.Knight // Microbe. – 2011. - №9. – P.389-394. 128. Lactobacillus paracasei DSMZ16671 reduced mutans of bacterial flora / Bauer M., et al. // Probiotics and Antimicrobial Proteins. – 2013. – Vol.5. – P.8-17. 129. Lechtovirta, P. Risk factors, diagnosis and prognosis of cervical intraepithelial neoplasia among HIV-infected women / P.Lechtovirta, J.Paavonen, O.Heikinheimo // Int Journal STD AIDS. – 2008. – Vol.1. – P.37-41. 130. Lectin binding of endometrium on women with unexplained infertility / L.Klentzeris, J.Bulmer, TC. Li, L.Morrison, A.Warren, I.Cooke // Fertility&Sterility. – 1991. – Vol.4. – P.660-667. 131. Ledger, W. Vulvovaginal infection / W.Ledger, S.Witkin // ASM Press. – 2007. – 128P. 132. Lepaluoto, P. Bacterial vaginosis: what is physiological in vaginal bacteriology? An update and opinion / P.Lepaluoto // Acta Obstet Gynecol Scand. – 2011. – Vol.12. – P.1302-1306. 133. Manual of clinical microbiology / P.Murray [et al] // 9th ed. Vol.1: ASM Press, - 2007. – 1268P. 134. Mastromerino, P. Bacterial vaginosis: a review on clinical trials with probiotics / P.Mastromerino, B.Vitali, L.Mosca // New Microbiology. – 2013. – Jul. – P.229-238. 135. Mcmillan, A. Adhesion of Lactobacillus iners AB-1 to Human fibronectin: a key mediator for persistence in the vagina? / A.Mcmillan, J.Maclaim, J.Burton // Reproductive Science. – 2013. – №20. – P.791-796. 143 136. Miller, M. Can Fem Exam card use facilitate bacterial vaginosis diagnosis on day of abortion to prevent postabortion endometritis? / M.Miller // Obstetrics and Gynecology. – 2001. – Vol.97. - P. 58-59. 137. Mittal, V. Development of modified diagnostic criteria for bacterial vaginosis / V.Mittal, A.Jain, Y.Pradeep // Journal of Infectology Developing countries. – 2012. – Vol.14. – P.373-377. 138. Multhoff, G. Heat shock protein (Hsp 70): Membrane location, export and immunological relevance / G.Multhoff // Methods. – 2007. – Nov. 43(3). – P.229-327. 139. Nayar, R. Second edition of the Bethesda System for reporting cervical cytology / R.Nayar, D.Solomon // Cytojournal. – 2004. – Vol.1. – P.4. 140. Nelson, D. First trimester bacterial vaginosis, individual microorganism levels, and risk of second treimester pregnancy loss among urban women / D.Nelson, S.Bellamy, I.Nachamkin, R.Ness, G.Macones // Fertil Sreril. – 2007. – Vol.88(5). – P.1396-1403. 141. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations / R.Amsel, P.A.Totten, C.A.Spiegel, K.C.Chen // American Journal of Medicine. – 1983. – №74. – P.14-22. 142. Oostrum van, N. Risks associated with bacterial vaginosis in infertility patients: a systematic review and meta-analysis / N. van Oostrum, D. Sutter, H. Versraelen // Human Reproduction. – 2013. – Jul. – P.18091815. 143. Peltier, M. Amniotic fluid and maternal race influence responsiveness of fetal membranes to bacteria / M.Peltier, C. Drobek, G. Bhat // Journal of Reproductive Immunology. – 2012. – Vol.96 (1-2). – P.68-78. 144. Prevalence of bacterial vaginosis in a community setting and role of the pap smear in its detection / P.Sodhani [et al] // Acta Cytol. – 2005. – NovDec. – P.634-638. 144 145. Presence of a Polymicrobial Endometrial Biofilm in patients with bacterial vaginosis / A.Swidsinski [et al] // PLoS One. – 2013. – Vol. 8(1). – e53997. 146. Ravel, J. Daily temporal dynamics of vaginal microbiota befor, during and after episodes of bacterial vaginosis / J.Ravel, R. Brotman // Microbiome. – 2013. – Vol.1. – P.29-31. 147. Realibility of diagnosing bacterial vaginosis is improved by standartised method of gram stain interpretation / R.Nugent [et al] // Journal Clinical Mictobiology. – 1991. – Vol.29. – P.297-301. 148. Role of the infection in recurrent spontaneous abortion / G.Nigro [et al] // Journal Matern Fetal Neonatal Med. – 2011. – Vol.24(8). – P.983-989. 149. Rosenberg, E. Simbiosis and development the hologenome concept / E. Rosenberg, I. Zilber – Rosenberg // Birth Defects Res C Embryo Today. – 2011. – Vol.93 (1). – P.56-66. 150. Royse, K. Toll-like receptor gene variants associated with bacterial vaginosis among HIV -1 infected adolescents / K.Royse, M. Kempf // Journal Reproductive Immunology. – 2012. – Vol.96. – P.84-89. 151. Sandor, F. Toll-like receptors. I. Structure, function and their ligands / / F.Sandor, M. Buc // Folia Biology. – 2005. – 51(5). – 148-157. 152. Schebke, J. New concepts in the etyology of bacterial vaginosis / J.Schebke // Current Infectious Disease Reports. – 2009. – Vol. 11(2). – P.143-147. 153. Schebke, J. Tinidasole vs metronidazole for the treatment of bacterial vaginosis / J.Schebke, R.Desmond // Am J Obstet Gynecol. – 2011. – Vol.204 (3). – P.211. 154. Sexual risk factors and bacterial vaginosis: a system atic review and meta-analysis / K. Fethers, C.Fairley, J.Hocking, L.Gurrin, C.Bradshaw // Clin Infect Dis. – 2008. – Vol.11. – P.1426 - 1435. 155. Sexually transmitted diseases treatment guidelines / K.Workowski [et al] // MMWR Recomm Rep. – 2010. – Dec. – P.1-110. 145 156. Sobel, J. Vaginitis / J.Sobel // New England Journal of Medicine. – 1997. – Vol.337. – P.1896-1903. 157. Soper, D. Bacterial vaginosis and postoperative infections / D.Soper // Am Journal Obstetrics Gynecology. – 1993. – Vol.169. – P. 467-469. 158. Spiegel, C. Diagnosis of bacterial vaginosis by direct gram stain of vaginal fluid / C.Spiegel, R.Amsel, K.Holmes // Journal Clinical Microbilogy. – 1983. – Vol.18(1). – P.170-177. 159. Srinavasan, S. The human vaginal bacterial biota and bacterial vaginosis / S.Srinavasan, D.Fredricks // Interdiscip Perspect Infect Dis. – 2008. – e750479. 160. Sweet, R. Gynecologic conditions and bacterial vaginosis: implications for the non-pregnant patient / R.Sweet // Infect Dis Obstet Gynecol. – 2000. – Vol. 8(3-4). – P.184-190. 161. The effect of endometrial infection on embryo implantation in the IVF and ET program / P. Drbochlav, E. Halkova, J. Masata, J. Rezacova, V. Cemy, D. Rossova // Ceska Gynecol. – 1998. – Vol.63(3). – P.181-185. 162. The effectiveness of single-dose metronidazole therapy for patients and their partners with bacterial vaginosis / M.Mengel, A.Berg, C.Weaver, D. Herman, V.Hughes // Journal of Family Practice. – 1989. – №2. – P.163171 163. The influence of bacterial vaginosis on in-vitro fertilization and embrio implantation during assisted reproduction treatment / N.Liversedge [et al] // Human Reproduction. – 1999. – Vol.9. – P.2411-2415. 164. The vaginal microbiom: new information about genital tract flora using molecular based techniques / R. Lamont [et al] // BJOG. – 2011. –Vol.5. – P.533-549. 165. Therapy of bacterial vaginosis using exogenously-applied Lactobacilli acidophilli and a low dose of estriol / D.Parent [et al] // Arzneimittelforschung. – 1996. – T.46. – 231-136. 146 166. Thomason. J. Bacterial vaginosis: current review with indications for asymptomatic therapy / J.Thomason, S.Gelbard, N.Scaglione // American Journal Obstetrics Gytnecology. – 1991. – Vol.165(4 Pt 2). – P.1210-1217. 167. Treatment of bacterial vaginosis – Multicentric randomized open study with tinidasole in comparasion with metronidazole / E.Shindler, H.Thamm, E.Ansmann, E.Sarnow, A.Shindler // Fortschr Med. – 1991. – Vol.109(5). – P.138-140. 168. Treatment of bacterial vaginosis with oral or vaginal ornidasole, secnidasole and metronidazole / F. Saracoglu [et al] // International Journal of Gynecology and Ostetrics. – 1998. – Vol.62(1). – P.59-61. 169. Unique vaginal microbiota that includes an unknown Mycoplasma-like organism is associated with Trichomonas vaginalis infection / D.Martin [et al] // Journal Infection Deseases. – 2013. – Jan. – P.1922-1931. 170. Vaginal clindamycin and oral metronidazole for bacterial vaginosis: a randomized trial / Paavonen, J. [et al] // Obstetrics and Gynecology. – 2000. – Vol.96. – P.256-260. 171. Vaginal microbiom in women from Greenland assessed by microscopy and quantitative PCR / R.Datsu, D. Gesink, G.Mulvad, R. MontgomeryAndersen // BMC Infect Dis. – 2013. – Vol.13. – 480 p. 172. Versalovic, J. Therapeutic microbiology: probiotics and related strategies / J.Versalovic, M. Wilson. – ASM Press, 2008, - 403 P. 173. Vestraelen, H. Bacterial vaginosis: a sexually enhanced disease / H.Vestraelen // Int Journal STD AIDS. – 2008. – Vol. 19. – P.575-576. 174. Vestraelen, H. The biofilm in bacterial vaginosis: implications for epidemiology, diagnosis and treatment / H.Vestraelen, A. Swidsinski // Curr Opin Infect Dis. – 2013. – Vol. 26(1). – P.86-89. 175. Wiesenfeld, H. Bacterial vaginosis is a strong predictor of Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis / H.Wiesenfeld, S.Hillier, M.Krohn // Clinical Infections Desease. – 2003. – Vol.36. – P.663-668. 147 176. Wilson, J. Managing recurrent bacterial vaginosis / J.Wilson // Sexual transmitted infections. – 2004. – Vol.80. – P.8-11. 177. Wilson, J. Rates of bacterial vaginosis in women undergoing in vitro fertilization for different types of infertility / J. Wilson, S.Ralph, A.Ruthenford // BJOG. – 2002. – Jun. – P.714-717. 178. Wilson, M. Microbial inhabitants of humans: their ecology and role in health and diseases / M.Wilson // Cambridge University Press, 2005. – 455P. 179. Wommack, E. Microbiome, demystifying the role of microbial communities in the biosphere / E.Wommack, J.Ravel // Microbiome. – 2013. – Vol.1. – P.1. 180. Zariffard, M. Induction of tumor necrosis factor – a secretion and Tolllike receptor 2 and 4 mRNA expression by genital mucosal fluids from women with bacterial vaginosis / M.Zariffard, R.Novak, N.Lurian // The Journal of Infection Diseases. – 2005. – Vol.191. – P.1913-1921. 181. Zhang,Y. Fast and effective paper based sensor for self-diagnosis of bacterial vaginosis / Y.Zhang, D.Rochefort // Analytica Chimica Acta. – 2013. – Oct. – P.87-94. 148
