К 35-летию ФГУ "Клиническая больница"

КРЕМЛЕВСКАЯ
МЕДИЦИНА
к
л
и
н
и
ч
е
с
к
и
й
в
е
с
т
н
и
к
Ежеквартальный научно-практический журнал
№ 2, 2009
Ответственная за выпуск номера:
д.м.н. Е.Р. Яшина
ТЕМАТИЧЕСКИЙ ВЫПУСК:
Главный редактор
академик РАН и РАМН,
профессор С.П. Миронов
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:
А.Т. АРУТЮНОВ, д.м.н., профессор
Е.Е. ГОГИН, д.м.н., профессор,
чл.-корр. РАМН
М.И. ДАВЫДОВ, д.м.н., профессор,
академик РАН и РАМН
Е.Н. ЗАРУБИНА, д.м.н., профессор
А.В. ЗУБАРЕВ, д.м.н., профессор
(отв. секретарь)
В.Ф. КАЗАКОВ, д.м.н., профессор
Н.Н. МАЛИНОВСКИЙ, д.м.н., профессор,
академик РАМН
О.Н. МИНУШКИН, д.м.н., профессор
В.Е. НОНИКОВ, д.м.н., профессор
Г.З. ПИСКУНОВ, д.м.н., профессор
Н.Б. ТРОИЦКАЯ, к.м.н.
П.С. ТУРЗИН, д.м.н., профессор
(зам. гл. редактора)
В.П. ФОМИНЫХ, д.м.н., профессор
В.И. ШМЫРЕВ, д.м.н., профессор
К 35-ЛЕТИЮ ФГУ
«КЛИНИЧЕСКАЯ
БОЛЬНИЦА»
УПРАВЛЕНИЯ
ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Издатель – ФГУ «Учебно-научный
медицинский центр»
Управления делами Президента
Российской Федерации
апрель–июнь 2009
2
“Kremljovskaya Medicina.
Clinichsky Vestnik”
№ 2, 2009
«Кремлевская медицина.
Клинический вестник»
№ 2, 2009
To the 35-anniversary
of Сlinical hospital
К 35-летию ФГУ
«Клиническая больница»
Управления делами Президента
Российской Федерации
E.R. Yashina
8
To the 35-anniversary
of Сlinical hospital
Е.Р. Яшина
8
К 35-летию ФГУ
«Клиническая больница»
Управления делами Президента
Российской Федерации
A.V. Latyshev, A.A. Davydov, D.A.Chepurov,
O.Kh.Tazhetdinov
10 Comparative analysis
laparoscopic and micro-surgical
treatment of varicocele
А.В.Латышев, А.А. Давыдов,
Д.А. Чепуров, О.Х. Тажетдинов
10 Сравнительная оценка
лапароскопического
клипирования яичковой вены
и операции Мармара
при варикоцеле
A.V. Latishev, E.A. Gallyamov, D.A. Chepurov
13 Laparoscopic pyeloplasty for
treatment patients with
ureteroropelvic junction
obstruction
А.В. Латышев, Э.А. Галлямов, Д.А.Чепуров
13 Лапароскопический
уретеропиелоанастомоз
в лечении больных со стриктурой лоханочно-мочеточникового
сегмента
S.P. Darenkov, L.V.Adamyan, A.A.Adamyan,
V.K. Dzitiev, L.A.Zusman
16 Conversion in patients with the
extrophy of the urinary bladder
С.П. Даренков, Л.В. Адамян, А.А. Адамян,
В.К. Дзитиев, Л.А. Зусьман
16 Конверсия у пациентов
с экстрофией
мочевого пузыря
O.V. Teodorovich, N.B. Zabrodina, A.V. Latyshev,
M.A. Magomedov, A.V. Fedorov
18 Optimization of the selection
of the method of treatment of
nephrolithiasis in patients with the
one kidney
О.В. Теодорович, Н.Б. Забродина,
А.В. Латышев, М.А. Магомедов,
А.В. Федоров
18 Оптимизация выбора
метода лечения
нефролитиаза у больных
с единственной почкой
S.I. Gamidov, A.V. Viryasov, D.V. Sherbakov,
R.A. Thagapsoyeva
22 The role of microelements in
the treatment of the male
infertility
С.И. Гамидов, А.В. Вирясов,
Д.В. Щербаков, Р.А. Тхагапсоева
22 Роль микроэлементов
в лечении
мужского бесплодия
С.И. Гамидов, Р.И. Овчинников,
Д.В. Щербаков, Р.А. Тхагапсоева
26 Современные аспекты
патогенеза, диагностикии
лечения мужского
бесплодия
С.П. Даренков, С.Б. Оччархаджиев,
В.К. Дзитиев, Л.А. Зусьман
31 Сравнительный анализ
антирефлюксныхи
прямых методов
имплантации мочеточников
при кишечной
континентной деривации мочи
S.I. Gamidov, R.I. Ovchinnikov, D.V. Sherbakov,
R.A. Thagapsoyeva
26 Current aspects of pathogenesis,
diagnostic and treatment of
men's infertility
S.P. Darenkov, S.B. Ochcharkhadzhiev,
V.K. Dzitiev, L.A. Zusman
31 Comparative analysis of the
anti-reflux and direct methods
of the implantation of ureters
with the intestinal derivation of
the urine
С.И. Гамидов, Р.И. Овчинников,
Д.В. Щербаков, Р.В. Коротеев
34
Влияние курения на сексуальную
функцию у мужчин
S.I. Gamidov, R.I. Ovchinnikov, D.V. Sherbakov,
R.V. Koroteyev
34 Smoking effect on the male
sexual function
Н.В. Зайцев
38 Осложнения
эндопротезирования
и методы их ликвидации
у больных
со стриктурой уретры
N.V. Zaytsev
38 Complications of urethral
endoprosthesis and elimination
of these complications in
patients with urethral stricture
А.В. Фарбер, Е.Л. Никонов
42 Стандарты
лечебно-диагностической
помощи при язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной
кишки
А.В. Казарина, Р.С. Назарбекова,
Н.И. Овчинникова, Т.В. Волошейникова,
И.А. Овсянникова, Е.В. Балицкий,
Э.П. Яковенко
50 Роль пробиотической терапии
в лечении рецидива
и поддержании
ремиссии язвенного колита
А.В. Скороглядов, М.Н. Березенко,
И.В. Сиротин
55 Выбор метода лечения
больныхс переломами
шейки бедра и сопутствующей общесоматической
патологией
A.V. Farber, Е.L. Nikonov
42 Standards of diagnostics and
treatment of the peptic ulcer
disease
A.V. Kazarina, R. S. Nazarbekova,
N.I. Ovchinnikova, T. V. Volosheynikova,
I.A.Ovsyannikova, E.V. Balitskiy, E. P. Yakovenko
50 Role of probiotic therapy in
the treatment of relapse and the
maintenance of the
remission of UC
A.V. Skoroglyadov, M.N. Berezenko, I.V. Sirotin
55 Selection of the treatment
method of the patients with
fractures of femoral neck and
accompanying somatic
pathology
3
T.G. Makhovskaya, Z.S.-M. Kharkimova,
R.M.Termulaeva
61 Anxiety and depression in
adaptation disorders in the
medical workers
Т.Г. Маховская, З.С.-М. Харкимова,
Р.М. Термулаева
61 Депрессивно-тревожные
расстройства
при нарушениях адаптации
у медработников
Ya.E. Fries, L.A. Shelyakina, P.R. Kamchatnov,
I.V. Zverev, E.I.Gusev
63 Knowledge-ability about the
factors of the risk of the vascular
diseases of brain and the
symptoms of stroke
Я.Е. Фрис, Л.А. Шелякина, П.Р. Камчатнов,
И.В. Зверева, Е.И. Гусев
63 Информированность
о факторах риска сосудистых заболеваний головного мозга
и симптомах инсульта
O.B. Blagovidova
68 Issues of mental health
in primary medical care
О.Б. Благовидова
68 Вопросы психического здоровья
в работе первичного звена
медицинской помощи
I.I. Zatavakhin, V.N. Shipovskii, M.S. Tsitsiashvili,
A.K. Shaginyan, D.V. Monakhov, A.I. Altynin
S.G. Izmailov, A.Yu.Zharinov, A.A. Botyakov,
K.E. Yunusova, M.G. Ryabkov, A.A. Chirkin
74 Stent-graft is the future of TIPS
V.N. Shipovskii, M.Sh. Tsitsiashvili,
Sh.R. Jurakulov, C. Huang, Sh.G. Mogamedov
79 Stenting (stent-graft) the bile
duct for obstructive jaundice of
tumor etiology
S.G. Izmaylov, A.Y. Zharinov, A.A. Botyakov,
K.E. Yunusova, M.G. Ryabkov, A.A. Chirkin
81 New technologies in complex
treatment of suppurative wounds
of soft tissues
O.E. Lutsevich, M.I. Filimonov, E.A. Gallyamov,
A.V. Latyshev, B.B. Orlov, R.R. Gubaydullin,
S.V. Gallyamova, O.V. Ermakov
85 Hybrid endosurgical
technologies in the treatment of
destructive pancreatitis
4
И.И. Затевахин, В.Н. Шиповский,
М.Ш. Цициашвили, А.К. Шагинян,
Д.В. Монахов, А.И. Алтунин, Ч. Хуан
74 Имплантация стент-графта –
будущее в развитии трансъюгулярного
внутрипеченочного
портосистемного
шунтирования (TIPS)
В.Н. Шиповский, М.Ш. Цициашвили,
Ш.Р. Джуракулов, Ч. Хуан, Ш.Г. Магомедов
79 Стентирование (стент-графт)
гепатикохоледоха
при механической
желтухе опухолевой
этиологии
С.Г. Измайлов, А.Ю.Жаринов,
А.А. Ботяков, К.Э. Юнусова,
М.Г. Рябков, А.А. Чиркин
81 Новые технологии
в комплексном
лечении гнойных ран
мягких тканей
О.Э. Луцевич, М.И. Филимонов,
Э.А. Галлямов, А.В. Латышев, Б.Б. Орлов,
Р.Р. Губайдуллин, С.В. Галлямова,
О.В. Ермаков
85 Гибридные эндохирургические
технологии в лечении деструктивного панкреатита
К.В. Лощинин, А.С. Карамышев
89 Циркулярная резекция
слизисто-подслизистого слоя
нижнеампулярного отдела
прямой кишки
при хроническом геморрое
С.П. Лозенко, И.Н. Пасечник,
Р.Р. Губайдуллин, М.Н. Березенко
93 Эффективность монитора
глубины анестезии
(АЕР-Monitor/2)
для контроля степени седации
у больных, оперированных
в условиях
регионарной анестезии
И.Н. Пасечник, А.А. Мещеряков
96 Исследование напряженности
окислительного стресса
при различных методах общей
анестезии у хирургических
больных с абдоминальной
патологией
K.V. Loshinin, A.S. Karamishev
89 Stapled hemorrhoidopexy in
the hemorrhoidal disease
S.P. Lozenco, I.N. Pasechnick,
R.R. Gubaydullin, M.N. Berezenco
93 АЕР-Monitor/2 effectiveness
of sedation control in surgical
patients undergoing regional
anesthesia
I.N. Pasechnic, A.A. Mescheriakov
96 Assessment of oxidation stress
intensity in different methods
of narcosis for surgical patients
with abdominal pathology
Ю.Ю. Калинников, И.Э. Иошин,
А.И. Толчинская, Е.В. Ильичева
100 Эффективность имплантации интрастромальных роговичных
сегментов у пациентов
с кератоконусом
Yu.Yu.Kalinnikov, I.E. Ioshin, A.I. Tolchinskaya,
E.V. Ilicheva
100 Efficacy of intracorneal
ring segments in patients with
keratoconus
И.Э. Иошин, Ю.И. Кишкин, А.А. Оздербаева,
А.Л. Пахомова, Г.Т. Хачатрян
103 Результаты биоптической коррекции астигматизма
(ЛАЗИК + факоэмульсификация)
у пациентов с катарактой
I.E. Ioshin, Yu.I. Kishkin, A.A. Ozderbaeva,
A.L. Pakhomov, G.T. Khachatryan
103 The results of application
bioptic technologies in
patients with a cataract and
corneal astigmatism
И.Э. Иошин, А.И. Толчинская, Ю.Ю. Калинников
108 Факоэмульсификация
катаракты после
кератопластики по поводу
кератоконуса (клинический случай)
I.E. Ioshin, A.I. Tolchinskaya, Yu.Yu. Kalinnikov
108 The cataract’s
phacoemulsification in the
patients after keratoplasty of
keratoconus
И.Э. Иошин, Р.Р. Тагиева, Г.Т. Хачатрян,
А.И. Толчинская
112 Результаты
факоэмульсификации
катаракты с использованием данных оптической биометрии
I.E. Ioshin, R.R. Tagieva, G.T. Khachatryan,
A.I. Tolchinskaya
112 The results of cataract’s
phacoemulsification by optical
biometry’s method
5
6
I.E. Ioshin, Yu.Yu. Kalinnikov, G.T. Khachatryan,
R.R. Tagieva
114 Special features of cataract’s
surgery in patients with
myopia after the eximerlazer
keratorefraktive interventions
И.Э. Иошин, Ю.Ю. Калинников,
Г.Т. Хачатрян, Р.Р. Тагиева
114 Особенности хирургии
катаракты у пациентов
с миопией после
эксимерлазерных
кераторефракционных
операций
A.A. Agapov, Z.A. Gabbasov,
T.V. Balakhonova, B.A. Rudenko,
O.S. Saburova
119 Circulating osteogenic stem
cells in the patients with
stenosing atherosclerosis of
aorta and its branches
А.А. Агапов, З.А. Габбасов, Т.В. Балахонова,
Б.А. Руденко, О.С. Сабурова
119 Циркулирующие
остеогенные стволовые
клетки-предшественники
при стенозирующем
атеросклерозе аорты
и её ветвей
E.R. Yashina, A.A. Agapov, T.V. Balakhonova,
B.A. Rudenko, E.V.Korovina
124 The last achievements of
endovascular technologies
in the treatment of the ischemic
heart disease and peripheral
atherosclerosis
Е.Р. Яшина, А.А. Агапов,
Т.В. Балахонова, Б.А. Руденко, Е.В. Коровина
124 Современные достижения
эндоваскулярных технологий
в лечении ишемической
болезни сердца и периферического
атеросклероза
N.A. Kolomeychenko, E.A. Praskurnichey,
О.P. Shevchenko, V.A. Zhukova
129 Correction of leptinresistance.
New therapeutic strategy at a
metabolic syndrome
Н.А. Коломейченко, Е.А. Праскурничий,
О.П. Шевченко, В.А. Жукова
129 Коррекция
лептинорезистентности –
новая терапевтическая
стратегия при метаболическом
синдроме
O.P. Schevtchenko, E.A. Praskurnichey,
E.Y. Lapina, S.V. Makarova
134 Eprosartan reduced hypertensive
reaction of blood pressure
attached to mental and phisical
tests in patients with arterial
hypertension
О.П. Шевченко, Е.А. Праскурничий,
Е.Я. Лапина, С.В. Макарова
134 Влияние терапии эпросартаном
на выраженность гипертензивной
реакции, развивающейся
при проведении нагрузочного
тестирования, у больных
с артериальной гипертензией
B.A. Sidorenko, D.A. Zateishchikov,
L.O. Minushkina
138 Department of cardiology and
general therapy: the study of
genetics of cardiovascular
diseases
Б.А. Сидоренко, Д.А. Затейщиков,
Л.О. Минушкина
138 Кафедра кардиологии
и общей терапии:
исследования генетики
сердечно-сосудистых
заболеваний
В.Ю. Собко, Т.Н. Трофимова,
А.К. Карпенко, О.Б. Щукина
143 Гидро-МРТ в диагностике
патологии тонкой кишки
V.Yu. Sobko, T.N. Trofimova, A.K. Karpenko,
O.B. Shchukina
143 Hydro-MRT in diagnostics of
the small intestine pathology
Т.В. Дементьева, Т.Н. Трофимова,
А.К. Карпенко, Е.О. Богданова,
В.Ю. Собко
146 Возможности
компьютерно-томографической
колонографии в визуализации
толстой кишки в норме
и при ее патологических
изменениях
T.V. Dementeva, T.N.Trofimova, A.K. Karpenko,
E.O. Bogdanov, V.Yu. Sobko
146 Possibilities of computer
tomographic colonography in
the visualization of bowel in
healthy patients and in
patients with gut pathologic
changes
Е.Н. Веденева, К.Г. Гуревич,
В.Д. Вагнер, Е.Г. Фабрикант
149 Социальная характеристика
и качество жизни пациентов,
обращающихся в клинику
эстетической стоматологии
E.N. Vedeneva, K.G. Gurevich, E. Wagner,
E.G. Fabrikant
149 Social characteristic and the
quality of the life of patients,
who are admitted to the
aesthetical stomatology clinic
М.Л. Чернышева, А.В. Чернышев
152 Определение основных
принципов биоэтики
M.L. Chernisheva, A.V. Chernishev
152 Determination of the basic
principles of bioethics
Журнал зарегистрирован в Министерстве печати и информации
Российской Федерации под названием «Кремлевская медицина.
Клинический вестник»
Свидетельство о регистрации № 0111042
от 19.03.1998 перерегистрирован 18.11.2005
Свидительство о регистрации ПИ № ФС 77-22382
Подписной индекс в каталоге Роспечати 36300
Сдано в набор 21.04.2009 г. Подписано в печать 20.06.2009 г.
Формат 210х297 мм. Бумага мелов. Печать офсетная. Тир. 2000
Отпечатано в типографии
«АС-МЕДИА»
Москва, Б.Предтеченский, 7
Издано при финансовой поддрежке
ФГУ «Клиническая больница» Управления делами
Президента Российской Федерации
Адрес редакции:
ФГУ «Учебно-научный медицинский центр»
Управления делами Президента Российской Федерации
Адрес: 121359, Москва, улица Маршала Тимошенко, дом 21
Тел.: +7 (495) 140-20-78, +7 (495) 149-5831
Факс: +7 (495) 149-5827
e-mail: unc@pmc.ru
Электронная версия настоящего журнала представлена
в свободном доступе на сайте www.medquality.ru
7
К 35-летию ФГУ «Клиническая больница»
Управления делами Президента
Российской Федерации
Федеральное
государственное учреждение
«Клиническая больница» Управления делами
Президента Российской
Федерации
начинает свою историю с 1964
года, когда Постановлением Совета Министров
РСФСР от 18.11.1964 №
1434 было утверждено
проектное задание на
строительство соматической больницы Управления Делами Совета
Министров РСФСР на
Открытом шоссе и выделен земельный участок в живописной лесопарковой зоне «Лосиный остров».
Первым начал функционировать в 1967 году четырехэтажный корпус под названием больница № 2 Четвертого
Главного управления при Минздраве РСФСР по адресу:
Открытое шоссе, 32, где под руководством начальника
Четвертого Главного управления при Минздраве РСФСР
профессора Ю.Г. Антонова, первого главного врача Центральной клинической больницы Четвертого Главного
управления при Минздраве РСФСР А.В. Шелепина учились и набирались опыта молодые талантливые врачи и
медсестры. Формированию клинико-диагностического
комплекса всемерно способствовали Главный терапевт
Четвертого Главного управления при Минздраве РСФСР
профессор И.П. Замотаев и Главный хирург академик
РАМН, профессор В.С. Савельев.
Открывал ЦКБ Председатель Совета Министров Российской Федерации М.С. Соломенцев, а журнал «Советский Союз» сообщил миру об открытии клиники высокого европейского уровня.
Основными задачами новой больницы были профилактика и ранее выявление заболеваний сердечнососудистой и нервной систем, сахарного диабета, онкологических заболеваний, профилактика хронических
заболеваний системы дыхания. Кроме основных лечебных и диагностических отделений, была создана лаборатория прогнозирования течения и исхода заболеваний,
открыт вычислительный центр. Открылось отделение
реабилитации.
В 1974 году закончилось строительство основных корпусов больницы и Постановлением Совета Министров
РСФСР 07.01.1975 года № 19 был утвержден акт государственной комиссии о приемке в эксплуатацию корпусов,
сооружений и служб Центральной клинической больницы Четвертого Главного управления при Министерстве
Здравоохранения РСФСР по адресу: Открытое шоссе,
квартал 40. Подготовленный персонал был переведен в
главный корпус.
История, этапы и идеология становления Больницы неразрывно связаны с лучшими традициями прави-
8
тельственной медицины. В настоящее время ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента
Российской Федерации является многопрофильным медицинским учреждением, предоставляющим в первую
очередь высокотехнологичную и специализированную
медицинскую помощь прикрепленному контингенту. В
течение года различные виды стационарной медицинской
помощи (хирургическая, терапевтическая, реабилитационная) получают более 9 000 пациентов из всех уголков
России и зарубежных стран.
Основой предоставляемой медицинской помощи бесспорно является хирургическая служба больницы (научный руководитель – д.м.н., профессор, академик РАМН
И.И. Затевахин), которая представлена общехирургическим и эндохирургическим отделениями, отделением
колопроктологии, гинекологии, урологии, андрологии,
травматологии, офтальмологии, эндоскопии.
Особо хочется отметить несколько хирургических направлений:
1. Урология (научный руководитель – д.м.н., профессор С.П. Даренков).
В урологических отделениях применяются лапаро- и
ретроперитонеоскопические вмешательства при лечении
заболеваний мочевого пузыря, простаты, верхних мочевых
путей и почек (нефрэктомии, резекции почек и мочевого
пузыря, простатэктомии, цистпростатэктомии, сложные
реконструктивные операции, дробление и удаление камней мочевых путей). В клинике с успехом применяются
малоинвазивные и лапароскопические методы лечения
недержания мочи у женщин. Всего в урологических отделениях выполняется более 1000 операций в год.
2. Эндохирургия (научный руководитель – д.м.н.
Э.А. Галлямов).
Выполняются уникальные по сложности операции с
применением высоко технологичных инструментов и оборудования. Среди них такие, как лапароскопические вмешательста при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, резекции желудка и гастрэктомии.
3. Офтальмология (научный руководитель – д.м.н.,
профессор И.Э. Иошин).
Офтальмологическое отделение Клинической больницы оказывает комплекс лечебных и диагностических
услуг, проводимых амбулаторно и в условиях стационара
с использованием сложных и уникальных медицинских
технологий. Ежемесячно выполняется более 150 операций,
в том числе с использованием микроинвазивных энергетических технологий для хирургии катаракты с имплантацией эластичных интраокулярных линз. Активно проводится комплексное лечение глаукомы с использованием
микроинвазивной и лазерной хирургии. При сочетанной
патологии роговицы, радужки (аниридии) и хрусталика
применяется искусственная иридохрусталиковая диафрагма, замещающая радужку и удаленный хрусталик.
Ближайшей перспективой в развитии хирургических
направлений по праву можно считать открытие рентгеноангиохирургического отделения и отделения онколо-
гии, которые делают первые шаги в своем становлении в
Больнице.
В штате ФГУ «Клиническая больница» работают 11
докторов медицинских наук, из них 6 профессоров, 41
кандидат медицинских наук, 12 врачей имеют почетное
звание «Заслуженный врач Российской Федерации»; 97
высшую квалификационную категорию. В больнице расположены 11 кафедр ведущих образовательных и научноисследовательских учреждений страны.
С нынешнего года в целях повышения эффективности
работы учреждения особое внимание уделяется развитию
организационных и информационных технологий: отрабатываются подходы управления многопрофильным медицинским учреждением путем мониторинга в реальном
режиме времени основных производственных показателей больницы.
Научно-исследовательская работа играет сегодня особую роль в жизни ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации.
В 2009 г. получено официальное разрешение в уставной деятельности учреждения на проведение научноисследовательских работ, что дает право на участие в конкурсах на право заключения государственных контрактов
в иных министерствах и ведомствах.
В 2009 г. состоялись конференции:
12 мая 2009 г. – Всероссийская конференция «Заболевания органов малого таза – междисциплинарная проблема».
4 июня 2009 г. – Вторая Германо-Российская научная
конференция «Кардиомиопатии – клинические подходы
и диагностика».
Центром профпатологии, открытым в структуре
больницы (научный руководитель – д.м.н., профессор
Л.А.Тарасова), ведется активная работа по формированию направления, связанного с профессиональным здоровьем спортсменов. Данная тема сформулирована как
приоритетная в поручении Председателя Правительства
Российской Федерации В.В. Путина (протокол президиума Совета № 6 от 24.02.2009, раздел I, пункт 11, абзац 3).
Принятые к рассмотрению организационные технологии
по вышеуказанному направлению представлены в Совет
при Президенте Российской Федерации по развитию физической культуры и спорта, спорта высших достижений,
подготовке и проведению XXII Олимпийских зимних игр
и XI Паралимпийских зимних игр 2014 года и в профильные подразделения Министерства спорта, туризма и молодежной политики Российской Федерации.
Больница находится в границах первого Российского национального парка «Лосиный остров», созданного
по инициативе научной и природоохранительной общественности г. Москвы 24 августа 1983 г. постановлением
Совета Министров РСФСР № 401. Рекреационная зона
больницы представлена смешанным лесом на площади
более 89 га земли. На территории имеются скважины минеральной воды (питьевая вода и рапа), по которым в настоящее время ведутся восстановительные работы. Проведена официальная оценка биоклиматических ресурсов
территории и разработан соответствующий Биоклиматический паспорт учреждения. С учетом имеющегося рекреационного потенциала, наличия профильных специалистов, медицинского оборудования и резерва коечного
фонда в летний период, перспективного внимания заслуживают реабилитационные услуги. Медицинская реабилитация имеет сформированную нормативно-правовою
базу, научную методологию и самостоятельные источни-
ки финансирования, не использующиеся до настоящего
времени учреждениями Управления делами Президента
Российской Федерации.
ФГУ «Клиническая больница» Управления делами
Президента Российской Федерации – состоявшееся многопрофильное медицинское учреждение представляет собой наиболее устойчивую модель для кризисного периода. Узкоспециализированные научно-производственные
комплексы и институты, сформированные в советский
период, по праву являются базисом классических клинических подходов – гордостью российской медицины –
школами врачей, умеющих в первую очередь клинически
мыслить, а не закрываться щитом безликих стандартов.
В периоды реформ и перемен взгляд в будущее не всегда бывает точным. Сегодняшний день больницы – это
последовательная каждодневная работа по сохранению и
преумножению лучших традиций российской клинической школы и Кремлевской медицины, а также формирование организационных и информационных технологий, направленных на повышение эффективности работы
многопрофильных медицинских учреждений.
Уважаемые коллеги! Вашему вниманию предлагаются
наиболее интересные и практически значимые работы,
выполненные врачами ФГУ «Клиническая больница»
Управления делами Президента Российской Федерации.
Главный врач д.м.н., Е.Р. Яшина
9
УРОЛОГИЯ
Болезни органов мочеполовой системы занимают в структуре первичной инвалидности до
4% и являются одной из причин снижения качества жизни, преждевременной смертности и
создают целый ряд проблем социального и экономического характера. Ухудшение экологической ситуации, продолжающийся процесс старения населения и падение рождаемости приводят к увеличению удельного веса лиц пожилого и старческого возраста, что проявляется в
увеличении количества онкоурологических заболеваний, аденомы предстательной железы,
мочекаменной болезни и воспалительных заболеваний мочеполовой системы. Развитие науки
и техники, разработка новых методов диагностики и лечения урологических заболеваний, внедрение новых технологий и видов энергии коренным образом изменили структуру оказания
специализированной урологической помощи.
Внедрение современных методов диагностики позволило значительно повысить качество
амбулаторной урологической службы. Однако, до настоящего времени в стационары нередко
поступают больные с запущенными стадиями болезни, что требует значительно больших затрат для лечения и не всегда имеет положительный результат.
Решение данной проблемы состоит в развитии высокоспециализированных медицинских
учреждений, которые являются клиническими базами высших медицинских учебных заведений.
Создание базы кафедры урологии РГМУ им. Н.И. Пирогова в ФГУ «Клиническая больница «Управления делами Президента РФ позволит существенно повысить качество медицинской помощи.
С.П. Даренков
профессор, главный уролог Главного медицинского управления
Управления делами Президента Российской Федерации,
заведующий кафедрой РГМУ им. Н.И. Пирогова
Сравнительная оценка лапароскопического
клипирования яичковой вены и операции
Мармара при варикоцеле
А.В.Латышев, А.А. Давыдов, Д.А. Чепуров, О.Х. Тажетдинов
ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
РГМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва
Резюме
Рассмотрены вопросы эпидемиологии варикоцеле, его
роль в патогенезе инфертильности среди мужчин. Сравнение результатов лечения 129 больных варикоцеле методом
лапароскопии и микрохирургической техники явилось
целью настоящей работы. После комплексного урологического обследования в зависимости от типа выполненной
операции пациенты распределены на 2 группы: операция
Мармара выполнена у 89, (1 группа) лапароскопическая
варикоцелэктомия у 40 (2 группа). Время операции, сроки госпитализации, средняя стоимость стационарного
лечения у больных первой группы была меньше, чем во
второй. Обе методики эффективны в лечении билатерального, варикоцеле. Анализ результатов лечения показал,
что микрохирургическая техника и лапароскопическая
варикоцелэктомия являются эффективными методами
оперативного лечения варикоцеле. Необходимость эндотрахеального обезболивания увеличивает сроки реабилитации больных и в сочетании с более высокой стоимостью лапароскопической операции, увеличивает расходы
больных на лечение. Операцию Мармара следует считать
методом выбора в лечении рецидивов заболевания после
лапароскопической варикоцелэктомии.
Ключевые слова: варикоцеле, лапароскопические операции, хирургические методы, лапароскопические техники.
10
Comparative analysis laparoscopic and micro-surgical
treatment of varicocele.
A.V. Latishev, A.A. Davyidov, D.A. Chepurov, O.H. Ajetdinov
Summary
Issues of epidemiology of varicocele and its role in pathogenesis
of male’s infertility were analyzed. The goal of this research was
to compare the treatment results of 129 patients with varicocele
by using laporoscopy and micro-surgical treatment. The patients
were divided in two groups (Group #1- microsergical treatment, 89
patients; Group #2 – laparoscopic varicocelectomy, 40 patients)
after the urological examination depending on type of the surgical
procedure. The surgical procedure’s time, hospitalization terms
and treatment’s costs were less for the first group patients than
those for second group. Both methods are effective for the bilateral
varicocele treatment. The analysis of the results showed that
microsurgical method and varicocelectomy are effective methods
when treating a varicocele. Patients’ rehabilitation terms increase
when using a general anesthesia and together with the high cost of
laparoscopic surgery, increases the cost of treatment for patients. The
microsurgical treatment would be the best method when treating
the varicocele relapse after the laparoscopic varicocelectomy.
Кey words: varicocele, laparoscopic operations, surgical
methods, laparoscopic technics.
Координаты для связи с автором: 107143, г. Москва,
ул. Лосиноостровская, 45
Варикозное расширение вен семенного канатика и
гроздевидного сплетения яичка (варикоцеле) диагностируют у 36% лиц мужского пола. Варикоцеле, как вероятная
причина инфертильности определяется у 25% больных [1].
У 20–90% больных диагностируют нарушения сперматогенеза [2]. Двустороннее варикоцеле приводит к развитию
азооспермии и является одной из причин инфертильности среди мужчин [3].
В настоящее время, большинство урологов придерживаются мнения о необходимости оперативного лечения
варикоцеле с целью профилактики бесплодия. «Золотого
стандарта» среди 120 существующих операций по поводу
варикоцеле не существует [4].
За последние десятилетия повышенный интерес в
оперативном лечении варикоцеле отводится микрохирургическому лигированию тестикулярной вены.
Используют субингвинальный (Goldstein, 1992) и ингвинальный доступы (Мarmar, 1992). По данным литературы, частота рецидивов при микрохирургической технике составляет 0,8% [8]. Для этой методики характерны
минимальная продолжительность операции и короткий
реабилитационный период. Между тем, необходимость
технического оснащения и владение микрохирургическими навыками ограничивают широкое применение
этой операции [2].
В 1988 г. J.F. Donovan и U.E. Sanchez De Badajoz впервые выполнили перевязку варикозно расширенных вен
лапароскопическим доступом. Накопленный опыт отечественных и зарубежных клиник свидетельствует об
определенной конкуренции стандартным открытым операциям. Ряд авторов считают лапароскопический доступ
методом выбора в лечении билатерального варикоцеле [5].
Несмотря на значительный интерес к инновационным
методам лечения, до настоящего времени данных о сравнительных результатах лапароскопического и открытого
лечения варикоцеле не столь многочисленны, а сроки отдаленных результатов достаточно короткие, чтобы подробно оценить рецидивы и осложнения после проведенных операции.
Целью нашей работы является сравнительный анализ
собственных результатов лечения больных с варикоцеле
лапароскопическим и ингвинальным доступом (операция
Мармара).
Рис. 1.
Рис. 2.
Рис. 3.
Рис. 4.
Материалы и методы исследования
С 2005 г. по настоящее время в ФГУ Клиническая
больница Управления делами Президента Российской
Федерации выполнено 129 операций по поводу варикоцеле. Возраст больных был от 15 до 46 (средний возраст 21,7
лет). Продолжительность заболевания –1,2±0,3 года.
Всем пациентам проводили комплексное урологическое обследование, включавшее: клинико-лабораторные
анализы мочи и крови, эякулята, бактериологическое
исследование мочи, секрета простаты, анализы на урогенитальные инфекции (ПЦР). Лучевая диагностика включала: комплексное ультразвуковое мочеполовой системы,
рентгенологическое исследование.
Больных разделили на 2 группы. 89 больным 1 группы выполнили операцию Мармара. В эту группу были
включены 34 пациента с билатеральным варикоцеле, 53
больных с рецидивным левосторонним и 2 пациентов с
правосторонним варикоцеле. 40 пациентам 2 группы выполнили лапароскопическую варикоцелэктомию.
Технические аспекты операций
Больные 1 группы оперированы под спинальной анестезией с использованием микрохирургического инструмента. В проекции наружного пахового кольца делали
поперечный разрез кожи длиной 3 см. После рассечения
подкожной жировой клетчатки и фасции Скарпы визуализировали наружное паховое кольцо и семенной канатик. Семенной канатик вытягивали в рану и подводили
под него держалки. Вскрывали наружную семенную фасцию. Изолировали семявыносящий проток и артерию. С
помощью операционного микроскопа «Varioscope» перевязывали все сопровождающие их вены шелковой нитью
3/0 (рис. 1). Лимфатические сосуды оставляли интактными. Для устранения спазма сосудов область операции орошают 3 мл 3% раствора папаверина гидрохлорида.
Больных 2 группы укладывали на операционном столе
в положение Тределенбурга для краниального смещения
органов брюшной полости. Под эндотрахеальным наркозом с помощью иглы Вереша накладывали пневмоперитонеум. После извлечения иглы Вереша устанавливали 10
мм троакар и в брюшную полость проводили лапароскоп.
Далее проводили обзорную лапароскопию органов брюшной полости и определяли топографию яичковой вены.
Затем в правой подвздошной области и по левой параректальной линии устанавливали 2 дополнительных троакара 10 и 5 мм, соответственно. Острым путем вскрывали
брюшину над тестикулярной веной (рис. 2). Последнюю
выделяли и мобилизировали от одноименной артерии и
тканей на протяжении 3 см (рис.3). Затем проводили клипирование или лигирование яичковой вены (рис. 4). Операция завершалась эвакуацией углекислого газа, удалением троакаров и ушиванием кожных ран.
Результаты лечения и их обсуждение
Результаты оперативного лечения оценивали через 24
и 48 месяцев после операций. Оценивали наличие или отсутствие прежних жалоб, проводили объективный осмотр
пациентов, определяли регресс болевого синдрома. При
объективном осмотре и УЗИ органов мошонки с оценкой
гемодинамики исключали наличие гидроцеле и рецидива
заболевания.
У пациентов первой группы, средняя продолжительность операции под спинальной анестезией составила 41
минуту, средний послеоперационный койко-день – 3,7
дня. Все больные активизированы в 1 сутки после опера-
11
ции. Потребность в однократном введении наркотического
анальгетика отмечена у 1 больного после операции по поводу редицидивного билатерального варикоцеле. Средняя
стоимость стационарного лечения составила 12.931 рубль.
При контрольном осмотре рецидив заболевания выявлен у 3 больных. Гидроцеле диагностировано у 1 больного.
По результатам опроса, беременность стала известна у 43
партнерш.
Во второй группе средняя продолжительность операции составила 48 минут. Послеоперационный средний
койко-день составил 4,2 дня. Активизация больных проводилась на 2 сутки после операции. Ни у одного пациента потребности в обезболивании наркотическими анальгетиками не потребовалась. Средняя стоимость лечения
составила 26.041 р. Интраоперационных и послеоперационных осложнений у больных обеих групп не было.
Рецидив варикоцеле диагностирован у 2 больных. Ни
у одного больного не было выявлено гидроцеле. Обезболивание в послеоперационном периоде наркотическими
анальгетиками не потребовалось. О беременности партнерш сообщили 17 пациентов.
Меньшая продолжительность операции у больных 1
группы обусловлена доступом непосредственно к семенному канатику. Учитывая размеры микрохирургического
доступа, время, связанное с проведением гемостаза было
минимальным. Между тем, перед основным этапом лапароскопической варикоцелэктомии требовалось создание
пневмоперитонеума, установку троакаров, проведение
обзорной лапароскопии.
Лапароскопический метод не обладает значительным
преимуществом по сравнению с открытой операцией,
является инвазивным, поскольку требует применения
общего наркоза [7]. В нашей работе при микрохирургическом лигировании вен семенного канатика была возможность использования регионарной или спинальной
анестезии. При лапароскопическом доступе всегда использовали эндотрахеальный наркоз. Полагаем, что с
этим фактором связана более поздняя активизация пациентов 2 группы и длительный послеоперационный
койко-день. Парез кишечника, развивающийся в послеоперационном периоде, после лапароскопических
операций купировался в 1-е сутки, в то время как при
открытых операциях его не было.
Известно, что наиболее дорогостоящим методом лечения является лапароскопический. После проведения лапароскопических операций при варикоцеле многие хирурги
отказались от них, в связи с высокой себестоимостью операции. Считают, что использование этой методики при
варикоцеле не оправдано, поскольку влечет за собой излишний расход времени и средств [9]. Лапароскопическая
операция целесообразна при двустороннем варикоцеле
[6]. По нашим данным, необходимость эндотрахеального
обезболивания в сочетании с высокой стоимостью лапароскопической варикоцелэктомии обуславливает более
высокую стоимость стационарного лечения больных.
Болевой синдром и необходимость применения наркотических анальгетиков связан с операционной травмой
яичка и семенного канатика после операции Мармара
при билатеральном варикоцеле. Учитывая минимальное
интраоперационное воздействие на элементы семенного
канатика у больных 2 группы обезболивания наркотическими анальгетиками не требовалось.
Высокий косметический эффект является неоспоримым преимуществом лапароскопического доступа перед
открытой хирургией. В нашей работе суммарная разни-
12
ца в размерах раны при выполнении лапароскопической
варикоцелэктомии и микрохирургического лигирования
незначительна и статистически недостоверна. Троакарные раны и раны кожи после операции Мармара заживлялись первичным натяжением в 100% случаев. Суммарная
длина разреза передней брюшной стенки и проекции наружного пахового кольца во всех случаях не превышала 3
и 6 см соответственно.
По данным литературы у 3% больных после лапароскопической варикоцелэктомии и 0,8% после операции
Мармара развивается рецидив [8,10]. Причиной находится
в прямой зависимости от количества коллатеральных вен.
Считаем, что с этим связаны рецидивы заболевания у 2
пациентов во 2 группе. Техника микрохирургического лигирования подразумевает перевязку тестикулярной вены
там, где отсутствуют или наименее развиты коллатерали,
способствующие возобновлению прерванного кровотока.
Развитие гидроцеле у 1 пациента и рецидива заболевания
у 3 в первой группе, связано, по нашему мнению, с этапом
освоения операции Мармара. Полагаем, что микрохирургическая техника лигирования вен семенного канатика
является методом выбора у больных с рецидивом заболевания после лапароскопической варикоцелэктомии.
Заключение
Микрохирургическое лигирование вен семенного канатика и лапароскопическая варикоцелэктомия являются
инновационными методами оперативного лечения варикоцеле. Обе методики одинаково обладают положительным косметическим эффектом, являются методом выбора
при лечении билатерального варикоцеле. Одним из главных недостатков лапароскопии в сравнении с операцией
Мармара, является необходимость эндотрахеального наркоза, что наряду с более высокой стоимостью самой операции, существенно увеличивает расходы больных на лечение. Это определяет лапароскопический доступ, как более
агрессивный в сравнении с микрохирургическим лигированием вен семенного канатика. Операцию Мармара следует считать методом выбора в лечении рецидивов заболевания после лапароскопической варикоцелэктомии.
Литература
1. Евдокимов В.В., Ерасов В.И., Орлова Е.В. // Андрология и генитальная хирургия. Тезисы научных трудов. 1-й Конгресс Профессиональной Ассоциации Андрологов России – 2001. – С. 89.
2. Щеплев П.А., Таневский В.Э. // Андрология и генитальная хирургия. – 2003. – № 1. – С.32–41.
3. Ишонаков Х.С., Кадыров З.А., Зокиров О.О, Муминов Н.О., Набиев С.Н. // Андрология и генитальная хирургия. – 2007. – № 2. – С.10-17.
4. Курбатов Д.Г., Рублевский В.П. // Андрология и
генитальная хирургия. – 2001. – № 2. – С.57–58.
5. Кадыров З.А. // Урология и нефрология. – 1997.
– № 1. – С.40–44.
6. Кадыров З.А., Мангболатов Ф.Ш. // Андрология
и генитальная хирургия. – 2005. № 4. – C. 34–41.
7. Parra P.O., Hagood P.G., Boullier J.A. // J.Urol. –
1994. – Vol. 151. – № 3. – P. 681–684.
8.
Goldstein M., Klm F.Y., Mathews G. J. // J. Urol.
1996 ; 155 (Suppl.) abstr. videotape: 305А
9. Hanson G.R., Castle E.P., Ostlie D.J. //Urology. –
2004. Vol. 172. – № 5 – P. 1967–1969.
10. Tan S.M., Ng F.C., Ravintharan T., Lim P.H., Chng
H.C., // Br. J.Urol. – 1995. – Vol. 75. – N.4. – P. 523–528.
Лапароскопический уретеропиелоанастомоз
в лечении больных со стриктурой лоханочномочеточникового сегмента
А.В. Латышев, Э.А. Галлямов, Д.А.Чепуров
ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва
Резюме
Рассмотрены вопросы актуальности оперативного лечения больных со стриктурой лоханочно-мочеточникового
сегмента. Представлена сравнительная оценка лапароскопического и открытого метода лечения этой группы больных. Целью работы явился анализ результатов лечения
8 больных со стриктурой лоханочно-мочеточникового
сегмента лапароскопическим доступом. Описана методика предоперационного обследования, этапов операции, послеоперационного мониторинга пациентов. Для
иллюстрации эффективности использования лапароскопического уретеропиелоанастомоза приведено клиническое наблюдение. По результатам исследования отмечено
отсутствие послеоперационных осложнений, короткий
реабилитационный период после лапароскопической
операции. Дренирование мочевых путей внутренним мочеточниковым стентом препятствует инфицированию
мочевых путей, способствует ранней активизации пациентов. Лапароскопический уретеропиелоанастомоз является высокоэффективным методом лечения больных со
стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента.
Ключевые слова: лапароскопическая пиелопластика,
лапароскопические операции и техники
Laparoscopic Pyeloplasty for treatment patients with
ureteroropelvic junction obstruction.
A.V. Latishev, E.A. Gallyamov, D.A. Chepurov
«Сlinical hospital» of the Department of affairs management
of President of Russian Federation, Moscow
Moscow State University of Medicine and Dentistry,
Moscow
Summary
Issues of how actual is the operative treatment is for
patients with ureteropelvic junction obstruction segment are
considered. Comparative comprehension of laparoscopic and
open pyeloplasty is showed for the patients. The research’s
goal is the analyses of laparoscopic treatment of eight patients
with uretoropelvic junction obstruction. The technique of
preoperative examination, stages of operation, postoperative
monitoring of patients is described. Clinical research is made
to show how the effective laparoscopic treatment is. Short
postoperative time and postoperative complications are noticed
after laparoscopic treatment. Installation of urethral stent doesn’t
let to infect the urine tract and this facilitate short post operative
time. Laparoscopic pyeloplasty is a highly effective method of
treatment for patients with uretoropelvic junction obstruction.
Кey words: ureteroropelvic junction obstruction, laparoscopic pyeloplasty, laparoscopic operations, laparoscopic
technics.
Координаты для связи с автором: 107143, г. Москва,
ул. Лосиноостровская, 45
Актуальность проблемы лечения больных стенозом
лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) связана с
ростом числа больных и преимущественно молодой категории пациентов. Современные методы ультразвукового
исследования и компьютерного анализа позволили улучшить диагностику этого заболевания и снизить количество органоуносящих операций [1, 7].
Ведущим методом лечения больных со стриктурой
ЛМС является реконструктивная пластика верхних мочевых путей. При гистологическом исследовании, зона
стриктуры ЛМС характеризуется грубыми склеротическими изменениями. Основными принципами реконструктивной хирургии считают удаление рубцово-измененной
ткани ЛМС, деликатное обращение с тканями и органами, на которых производится вмешательство, адекватное
дренирование зоны операции [1, 2].
Среди открытых операций наиболее часто применяют
резекцию лоханочно-мочеточникового сегмента с пиелоуретероанастомозом по Андерсону-Хайнсу (AndersonHynes). Суть операции заключается в создании воронки
в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента и резекции
пораженного участка лоханки почки и мочеточника. Операция эффективна у 90% больных [3].
Внедрение лапароскопии в урологии устранило несоответствие между продолжительным и травматичным
подходом к объекту операции и минимальным по времени
вмешательством на самом органе. В 1993 г. W.W. Schuessler
впервые выполнил уретеропиелоанастомоз лапароскопическим доступом. Все 5 операций проведены под эндотрахеальным наркозом, на фоне дренирования верхних
мочевых путей внутренним мочеточниковым стентом.
Авторами отмечено сокращение послеоперационной реабилитации и отсутствие осложнений в течение 12 месяцев
наблюдения [4]. В последние годы показания к лапароскопическому уретеропиелоанастомозу расширены, что обусловлено высокой эффективностью отдаленных результатов операции – до 94–96% [3, 6].
Целью представленной ниже работы является анализ
собственных результатов лечении больных со стриктурой
лоханочно-мочеточникового сегмента лапароскопическим доступом.
Материалы и методы
Исследование проводится с 2007 г. по настоящее время
в ФГУ Клиническая больница Управления делами Президента Российской Федерации. В основу работы положены результаты обследования, оперативного лечения, послеоперационного наблюдения 8 больных со стриктурой
лоханочно-мочеточникового сегмента. Возраст больных
был от 28 до 44 лет (средний возраст 38.8), мужчин – 3,
женщин – 4. Показания к операции определяли по результатам клинико – лабораторных анализов мочи, крови
и инструментального обследования. Лучевая диагностика
13
состояла из комплексного ультразвукового исследования
с оценкой гемодинамики, магнитно-резонансная томографии. У больных с множественными добавочными сосудами использовали спиральную компьютерную томографию с трехмерной реконструкцией изображения.
Технические аспекты операции
Первым этапом лечения больных со стриктурой
лоханочно-мочеточникового сегмента являлось внутреннее дренирование мочевых путей на стороне операции. В
условиях рентгенэндоурологической операционной выполняли установку внутреннего мочеточникового стента.
На втором этапе выполняли лапароскопический уретеропиелоанастомоз. Операцию проводили в операционной,
оснащенной всем необходимым для лапароскопической
хирургии. Техника состояла в формировании пневмоперитонеума, доступе к лоханочно-мочеточниковому сегменту (ЛМС), его резекции со спатуляцией мочеточника
и резекции лоханки. При наличии добавочных сосудов
выполняли транспозицию ЛМС над добавочным сосудом. Формирование анастамоза проводили отдельными
швами монокриловыми нитями 4/0. После ушивания
разреза брюшины рана выполняли ретроперитонеальное дренирование раны. Дополнительно дренировали
брюшную полость. С целью предупреждения пузырномочеточникового рефлюкса мочевой пузырь дренировали
уретральным катетером.
Всем больным в послеоперационном периоде проводили мониторинг течения заболевания, включающий
клинико-лабораторные анализы, ультразвуковой и рентгенологический мониторинг для определения эффективности дренирования верхних мочевых путей внутренним
мочеточниковым стентом. Стент удаляли через 3 месяца
после контрольного урологического обследования, включавшего рутинные лабораторные анализы, ультразвуковое исследование, КТ.
Результаты лечения
Всем больным проводили установку внутреннего мочеточникового стента. Время на установку стента
варьировала от 15 до 30 минут (среднее 22,4 мин.). Интраоперационных
осложнений
лапароскопического
уретеропиелоанастомоза, конверсий операций не было.
Продолжительность операций составила 90–130 мин.
(средняя 105 мин.). Интраоперационная кровопотеря у
всех больных минимальна. Послеоперационный период
протекал без осложнений. Несостоятельность анастомоза
в виде отделяемой мочи по страховому дренажу не отме-
Рис. 1.
14
чено ни у одного больного. Послеоперационное обезболивание наркотическими анальгетиками потребовалось
у 1 больного. Все больные полностью активизированы в
первые сутки после операции. Страховые дренажи удалены на 2 сутки после операции. Койко-день составил 4 дня
(средний – 2 ).
Результаты отдаленного оперативного лечения больных проводили через 3, 6, 12 месяцев. В послеоперационном периоде по данным контрольного ультразвукового и
лучевых методов обследования (обзорная урограмма, КТ
мочевыделительной системы) внутренний мочеточниковый стент адекватно дренировал зону уретеропиелоанастомоза. Ретенции верхних мочевых путей, ухудшения
функции паренхимы почек не было. По результатам контрольного обследования после удаления внутреннего мочеточникового стента суправезикальной обструкции не
выявлено.
В качестве иллюстрации успешного использования
лапароскопического уретеропиелоанастомоза приводим
клиническое наблюдение.
Больная Я., 27 л., поступила в клинику с жалобами на
тянущие боли в левой поясничной области. В анамнезе 3,5
года назад при обследовании в связи с тянущими болями
в левом боку, выявлен конкремент левой почки, ее гидронефротическая трансформация, стриктура лоханочномочеточникового сегмента слева (рис. 1, 2). Пациентке
выполнена уретроцистоскопия, балонная дилатация
стриктуры верхней трети левого мочеточника, уретероскопия, нефроскопия, лазерная литотрипсия, установка
внутреннего мочеточникового стента слева. При повторной госпитализации через 3 месяца проведены сеансы
дистанционной литотрипсии конкремента левой почки
на фоне дренирования ее внутренним мочеточниковым
стентом. Достигнута фрагментация конкремента и отхождение его фрагментов. При обследовании: состояние
больной удовлетворительное. Кожные покровы и видимые
слизистые обычной окраски. Пульс 74 уд/мин. АД 120/80
мм рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации
безболезненный во всех отделах. Симптом поколачивания поясничных областей отрицателен справа, положителен слева. В общем анализе мочи лейкоциты – 24 в поле
зрения, эритроциты 260 в поле зрения. При ультразвуковом исследовании и экскреторной урографии отмечается
дилатация чашечно–лоханочной системы левой почки до
3,5 х 1,5 см. Выявлены конкременты до 1,1 см в проекции
чашечек левой почки. Правая почка не изменена.
Диагноз: Стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента слева, гидронефротическая трансформация слева,
Рис. 2.
вторичный камень лоханки левой почки. Внутренний
мочеточниковый стент слева. Хронический пиелонефрит,
фаза латентного воспаления.
Учитывая сохраняющуюся гидронефротическую
трансформацию левой почки, обусловленную стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента слева больной
выполнен лапароскопический уретеропиелоанастомоз.
Первым этапом произведена смена внутреннего мочеточникового стента. Продолжено дренирование левой почки
внутренним мочеточниковым стентом. На втором этапе
под эндотрахеальным наркозом, в положении больной на
правом боку, сформирован пневмоперитонеум. Установлены манипуляторы, мобилизован нисходящий фланк
ободочной кишки, обнажены левый мочеточник, расширенная лоханка левой почки. Произведена резекция
лоханочно-мочеточникового сегмента. Выполнена спатуляция левого мочеточника с последующим наложением пиелоуретрального анастомоза нитью Safil 4/0. Время
операции составило 72 минуты. Гладкий послеоперационный период. Больная была выписана на 4 сутки после
операции.
Через 3 месяца после операции удален внутренний
мочеточниковый стент. По данным контрольного обследования: болевой синдром купирован, при ретроградной
КТ уретеропиелография контрастное вещество поступает в расширенную ЧЛС левой почки до и после удаления
мочеточникового стента. Резидуальных конкрементов не
выявлено. Правая почка не изменена.
Обсуждение
Методом выбора в органосохраняющем лечении больных со стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента
является открытая реконструктивная уретеропиелопластика – операция Андерсона–Хайнса. Неэффективность
уретеролиза или резекции нижнесегментарных сосудов
без удаления суженного участка мочеточника связано с
высоким числом отдаленных рецидивов стриктур у больных [1].
В прошлом операции, выполняемые по поводу гидронефроза, обусловленного стриктурой лоханочномочеточникового сегмента, носили по большей части
органоуносящий характер. Осложнения после операции
Андерсона–Хайнса (стеноза анастомоза в ранние и отдаленные сроки) встречались от 7 до 14% [5]. Это обусловлено
тем, что существовавшие методы диагностики не позволяли качественно и достоверно оценить функциональное
состояние почек при планировании органосохраняющих
реконструктивных операций на мочевых путях.
Внедрение новых методов лучевой диагностики (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, мультиспиральная компьютерная томография с
реконструкцией изображения в 3D) позволили улучшить
результаты обследования и, соответственно, лечения
больных со стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента [7].
К факторам, способствующим улучшению результатов
лечения относят бережное манипулирование с тканями,
на которых производится вмешательство, отсутствие натяжения анастомозируемых проксимального и дистального концов мочевых путей. Формирование уретеропиелоанастомоза лапароскопическим доступом соотвествует
всем вышеперечисленным требованиям. Несмотря на
кратковременность наблюдений, в ряде клиник отмечают
96 % положительный результат после этих операций [1, 3,
6].
Выбор метода дренирования верхних мочевых путей
также влияет на отдаленные результаты лечения больных со стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента. Установку внутреннего мочеточникового стента считают методом выбора. Такой вид дренирования является
физиологичным, препятствует инфицированию мочевых
путей, способствует ранней реабилитации больных [1]. По
нашим данным, установка внутреннего мочеточникового
стента, позволила избежать послеоперационные осложнения, способствовал ранней активизации больных и сокращению стационарного койко-дня.
Заключение
Таким образом, лапароскопический уретеропиелоанастомоз является эффективным методом оперативного
лечения стриктур ЛМС. Дальнейшее накопление числа
наблюдений, большие сроки катамнестических обследований позволит определить его место в комплексном лечении данной категории больных наряду с имеющимися
оперативными методами.
Литература
1.
Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Султанова Е.А., Безруков Е.А., Строков А.В.. // Гидронефроз. – Москва. 2002.
– С. 3–35.
2. Кучера Я. // Хирургия гидронефроза и уретерогидронефроза. – Прага. 1963. С. 13–207.
3. Лоран О.Б., Серегин А.А., Чернов М.В., Карида
М.В. // Первый российский конгресс по эндоурологии.
Материалы конгресса – 2008. – С. 311.
4.
Кадыров З.А. // Урология и нефрология. – 1997.
– № 1 – С.40–44.
5. Степанов Э.А. // Урология и нефрология – 1992.
– № 4 – С.6.
6. Bachmann A., Ruszut R., Forster T., Eberli D.,
Zimmermann M., Muller A., Gasser T.C., Susler T., Wyler S. //
European Urology. – 2006. – Vol. 49. – P. 264–272.
7. Mitterberger M., Pingerra M. Germar., Neururer R.,
Peschel R., Colleselli D., Aigner F., Gradl J., Bartsch G., Strasser
H., Palwwein L., Frauscher F. // European Urology. – 2008. –
Vol. 53. – P. 1254–1262.
15
Конверсия у пациентов с экстрофией мочевого
пузыря
С.П. Даренков, Л.В. Адамян, А.А. Адамян, В.К. Дзитиев, Л.А. Зусьман
ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
РГМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва
Резюме
В ФГУ НИИ урологии Росздрава и ГУ Научный центр
акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН и институте хирургии им. А.В Вишневского РАМН с 2002 по 2009 гг. 27
женщинам в возрасте от 17 до 31 года с экстрофией мочевого
пузыря (состоянием после уретеросигмостомии) выполнено
гетеротопическое отведение мочи с формированием накожного мочеудерживающего катетеризационного механизма.
Показанием для проведения оперативных вмешательств послужило наличие прогрессивного снижения
функции почек на фоне почечного рефлюкса, а также тотальное недержание мочи при несостоятельности мышц
тазового дна и сфинктерного аппарата прямой кишки.
Формированием накожного мочеудерживающего катетеризационного механизма выполнили по следующим
методикам: 23 пациенткам (85%) выполнена гетеротопическая пластика из илеоцекального угла по Mainz pouch I,
4 больным (14,8 %) – гетеротопическая W-образная илеоцистопластика по Abol-Enein.
В 16 случаях (59%) пациенткам имплантация обоих мочеточников была выполнена по методике Wallace. В 7 (26%)
случаях имплантацию мочеточников проводили с применением принципов антирефлюксной защиты, используя методику создания поперечной дубликатуры. 4 (14,8%) больным
в случае тонкокишечной деривации выполнялась экстрамуральная имплантация мочеточников по Abol-Enein.
Полученные результаты свидетельствуют, что конверсия уретеросигмостомии в гетеротопическую форму отведения мочи с одномоментным выполнением генитальных
реконструктивных вмешательств позволяет снизить частоту потенциальных осложнений, улучшить результаты
оперативного лечения и вывести больных на качественно
новый уровень медико-социальной реабилитации. Гетеротопическая кишечная континентная деривация мочи
может являться операцией выбора у пациенток с аномалиями развития мочеполовой системы, которым противопоказаны ортотопические формы отведения мочи.
Ключевые слова: экстрофия, гетеротопическое отведение мочи.
Conversion in patients with the extrophy of the urinary bladder
S.P. Darenkov, L.V. Adamyan, A.A. Adamyan, V.K. Dzitiev,
L.A. Zusman
Pirogov’s Russian State Medical University, Moscow
«Сlinical hospital» of the Department of affairs management
of President of Russian Federation, Moscow
Summary
Results of treating 27 women with the extrophy of the bladder
by the geterotopical removing of urine with the formation of the
supracutaneous urinaholding mechanism.
Key words: extrophy of the bladder, geterotopical removing
of urine.
Координаты для связи с автором: 107143, г. Москва, ул.
Лосиноостровская, 45
16
Введение
Экстрофия мочевого пузыря считается наиболее тяжелым пороком развития мочевой системы. Частота составляет не более 1 к 100000–120000 новорожденных.
Эта аномалия нередко сочетается с пороками развития
верхних мочевых путей и половых органов. Более половины больных, не достигая 20 лет, погибают вследствие
почечной недостаточности или гнойно-воспалительных
процессов в почке [1]. Впервые оперативная коррекция недержания мочи у больного с экстрофией мочевого пузыря была осуществлена в 1851 году, когда Simon выполнил
уретеросигмостомию [2]. В дальнейшем отведение мочи
в сигмовидную кишку приобрело широкое распространение, появилось множество модификаций, однако с накоплением опыта были выявлены серьезные недостатки
данного метода. Рецидивирующее течение пиелонефрита,
прогрессирование хронической почечной недостаточности [3], метаболические нарушения [4], выявление в отдаленном периоде злокачественных опухолей толстого
кишечника [5] послужили причиной поиска более приемлемых вариантов деривации мочи.
Материалы и методы
В ФГУ НИИ урологии Росздрава, ГУ Научный центр
акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН и институте хирургии им. А.В Вишневского РАМН с 2002 по
2009 гг. 27 женщинам в возрасте от 17 до 31 года, (средний
возраст 20,6 лет), выполнено гетеротопическое отведение
мочи с формированием накожного мочеудерживающего
катетеризационного механизма.
У всех пациенток при рождении выявлена аномалия
развития – экстрофия мочевого пузыря с расщеплением
лонного сочленения, деформацией наружных половых органов и передней брюшной стенки. В детском возрасте 26
(96%) пациенткам были наложены уретеросигмостомии
без формирования резервуара низкого давления. Одной
больной (3,7%) был сформирован недетубуляризированный ректальный резервуар, имплантированный в прямую
кишку в области сфинктера (по Descomps) [6].
Анамнез пациенток данной группы был отягощен несколькими оперативными вмешательствами, связанными
с наличием сочетанных аномалий развития (пластика наружных половых органов и передней брюшной стенки).
У всех больных в предоперационном периоде выявлен
пиелонефрит, а также хроническая почечная недостаточность в латентной или компенсированной стадиях. Стриктуры мочеточников диагностированы у 2 7,4%) пациенток,
мочекаменная болезнь – у 1 (3,7%) больной.
Показанием к деривации мочи являлось наличие прогрессивного снижения функции почек на фоне почечного
рефлюкса, а также тотальное недержание мочи при несостоятельности мышц тазового дна и сфинктерного аппарата прямой кишки. Состояние больных отягощалось
расщеплением лонного сочленения, опущением матки и
стенок влагалища, деформацией наружных половых органов, что приводило к физическим страданиям и обуслав-
ливало низкое качество жизни.
Каждую пациентку подробно информировали о методе
лечения, наиболее подходящем в данном конкретном случае, возможных осложнениях, обсуждали изменение образа жизни, необходимость пожизненного наблюдения.
Всем пациенткам выполнена гетеротопическая кишечная деривации мочи с формированием континентной
накожной катетеризируемой стомы: 23 (85%) – по Mainz
pouch I, 4 больным (14,8 %) – W-образная в модификации
Abol-Enein.
С целью использования меньшей длины тонкого кишечника и, соответственно, уменьшения риска возможных метаболических расстройств, а также для предупреждения развития стриктуры уретероинтестинального
анастомоза нами несколько модифицирована классическая операция по Mainz pouch I. Для создания резервуара
использовался илеоцекальный угол с одной петлей подвздошной кишки вместо двух (резервуар имеет форму
латинской буквы U), к недетубуляризированныму оральному краю подвздошной кишки длиной 5–10 см. анастомозировали мочеточники по Wallace.
Гинекологической бригадой проводилась гистеропексия, кольпо- и леваторопластика, а так же укрепление
лобкового симфиза полипроленовой сеткой.
Оперативное вмешательство выполняли одноэтапно, достоинства которого, на наш взгляд, заключаются в
избавлении больных от необходимости релапаротомии,
избежании повторного анестезиологического риска, сокращении общего времени оперативного вмешательства,
а также снижении риска развития рубцовых изменений
мочеточника [7].
Имплантация обоих мочеточников 16-м (59%) пациенткам была выполнена по методике Wallace. В 7 (26%)
случаях имплантацию мочеточников проводили с применением принципов антирефлюксной защиты, используя методику создания поперечной дубликатуры. 4 (14,8%)
больным в случае тонкокишечной деривации выполнялась экстрамуральная имплантация мочеточников по
Abol-Enein.
Продолжительность оперативных вмешательств составляла от 4 ч. 30 мин. до 8 ч. 20 мин., средняя – 6 ч. 25 мин.;
кровопотеря – от 100 мл до 600 мл, в среднем – 320±55 мл.
Контрольное обследование выполняли через 3, 6 и 12
месяцев после операции в первый год, в дальнейшем 1—2
раза в год. Перед выпиской из стационара пациентки информировались о необходимости точного и тщательного
выполнения врачебных рекомендаций, прохождения контрольного обследования в указанные сроки. Всем рекомендовалось регулярное промывание резервуара 1–2 раза
в неделю во избежание скопления слизи, указывалось на
необходимость максимально полного опорожнения резервуара, для предупреждения накапливания остаточной
мочи, приема жидкости не менее 1,5 л в сутки и периодического приема уроантисептиков курсами по 10 дней в течение месяца.
операции. Его разрушение было достигнуто при выполнении диагностической фиброрезервуароскопии;
– наличие клинически незначимого (отсутствие прогрессивного ухудшения функции почек, атак пиелонефрита) резервуаро-мочеточникового рефлюкса подтверждено у 2 больных (7,4%) через 12 месяцев после операции.
При контрольном обследовании через 6–12 месяцев
после операции объём резервуара у больных составлял в
среднем 620 мл, а максимальное пиковое внутрирезервуарное давление не превышало 30 см водного столба.
В различные сроки послеоперационного периода не
выявлено ухудшения функциональных показателей почек
ни у одной из пациенток, а у 25 (92,5%) прослеживалась
прямая корреляция между прогрессивным снижением
функции почек в предоперационном периоде и стабилизацией секреторно-эвакуаторной функции после операции.
Полное удержание мочи достигнуто в 92,5% случаях.
Еще одним показателем повышения качества жизни
больных явилась констатация в настоящее время возможности ведения полноценной половой жизни у 12 пациенток.
Качественно новым уровнем медико-социальной реабилитации женщин детородного возраста с аномалиями развития мочеполовой системы явилась способность выполнения репродуктивной функции. Так, в 2005 г. пациентка
С., 33 лет, через 2 года после выполненного оперативного
вмешательства, взята на учет по поводу нормально протекающей беременности. В дальнейшем было проведено
успешное оперативное родоразрешение в сроке 31–32 недели беременности.
Результаты
В раннем послеоперационном периоде у одной больной (3,7%) обострение пиелонефрита с расширением ЧЛС
слева потребовало выполнения чрезкожной пункционной
нефростомии.
В позднем послеоперационном периоде выявлены 2
осложнения:
– образование плотного слизистого сгустка в резервуаре обнаружено у одной больной (3,7%) на 6-м месяце после
Заключение
Таким образом, конверсия уретеросигмостомии в гетеротопическую форму отведения мочи с одномоментным выполнением генитальных реконструктивных вмешательств позволяет снизить частоту потенциальных
осложнений, улучшить результаты оперативного лечения
и вывести больных на качественно новый уровень медикосоциальной реабилитации. Выполнение гетеротопической континентной деривации мочи является операцией
Обсуждение
Анализ результатов исследования показал, что проведение адекватной предоперационной подготовки (коррекция соматического статуса, санация хронических
очагов инфекции и качественная очистка кишечника),
современное анестезиологическое и реанимационное
обеспечение (использование продленной эпидуральной
анестезии), соблюдение правил оперативной техники,
послеоперационное ведение больных с применением
адекватной антибактериальной терапии, своевременное
удаление интубирующих дренажей, соблюдение режима
катетеризации являются необходимыми условиями снижения частоты осложнений при гетеротопической форме
деривации мочи.
Создаваемые кишечные резервуары в отдаленном
послеоперационном периоде обладают достаточной емкостью, хорошей накопительной способностью, растяжимостью, низким базальным и максимальным внутрипросветным давлением, что важно для предотвращения
потенциального снижения секреторной функции почек
при наличии рефлюкса. Соблюдением правил формирования мочевыводящих континентных стом (длины
экстрамурального тоннеля не менее 4–5 см, калибровкой аппендикса, фиксированием резервуара к передней
брюшной стенке) достигается надежное удержание мочи.
17
выбора у пациенток с аномалиями развития мочеполовой
системы, которым противопоказаны ортотопические
формы отведения мочи.
Литература
1. Д.В. Кан «Руководство по акушерской и гинекологической урологии». Москва. 1986.
2. Simon J. Ectopia vesicae (absence of the anterior walls of
bladder and pubic abdominal parietes);operation for directing the
orifices of ureters into the rectum: temporary success: subsequent
death: autopsy.// Lancet. – 1852. – V.2. –№ 2. – p. 568–578.
3. Goodwin W.E., Harris A.P., Kaufman J.J. et al. Open
transcolonic ureterointestinal anastomosis // Surg. Gynec
&Obstet. – 1953. – V.97. – № 3. – р.295–300.
4. Ringert R.H., Kropfl D. Behandlung der
Blasenekstrophie. Reconstruktion oder Harnableitung //
Urologe. – 1992. – V.31. – № 6. – p.342–346.
5. Stockle M., Becht E., Voges G. et al.
Ureterosigmoidostomy: an outdated approach to bladder
exstrophy? // J.Urol. – 1990. V.143. – № 4. – p. 770–774.
6. Descomps P: Abouchement ureteral dans le rectum
exclu. Ureterocolostomie haute terminale apres sigmoidorectostomie basse termino-laterale. Archive General de
Chirurgie 4 : 892-909, 1909.
7. Goodwin W.E.// Bladder Reconstruction and Continent
Urinary Diversion// Eds L.R. King, A.R. Stone, G.D. Webster –
2nd Ed. – st.Louis, 1991. – P. 1–24.
Оптимизация выбора метода лечения
нефролитиаза у больных с единственной почкой
О.В. Теодорович, Н.Б. Забродина, А.В. Латышев, М.А. Магомедов, А.В. Федоров
ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
Резюме
Введение: Среди больных мочекаменной болезнью,
наиболее тяжелую группу составляют лица с единственной
почкой, чаще всего оставшейся после контрлатеральной
нефрэктомии. С внедрением в медицинскую практику таких методов лечения, как дистанционная ударно-волновая
литотрипсия (ДУВЛ) и чрескожная пункционная нефролитотрипсия (ЧПНЛ), заметно возросли возможности
для более эффективного лечения столь сложной категории больных.
Пациенты и методы: 49 больных с нефролитиазом
единственной почки в возрасте от 26 до 76 лет, что составило в среднем 51 год. Больные были разделены на 3 группы. Первой группе (27 человек) выполнена ДУВЛ, второй
группе (14 человек) выполнена ЧПНЛ в сочетании с ДУВЛ,
третью группу составили 8 пациентов, которые перенесли
ЧПНЛ в виде монотерапии.
Результаты: Положительные результаты при применении ДУВЛ получены при размерах камней до 10 мм, расположенных в лоханке единственной почки (79,9%). При камнях в верхней группе чашечек – в 60% случаев, а в средней
и нижней группах чашечек – в 66,6% наблюдений. Средняя
продолжительность ЧПНЛ составили 84 минуты, со средней кровопотерей 122 мл. Средний койко-день, с учетом
неоднократности сеансов ЧПНЛ, составил 12,8. При этом
положительные результаты при локализации камней в нижней группе чашечек достигнуты у 80,2% больных, в лоханке
почки – в 76,5% случаев. Низкая эффективность метода выявлена при локализации камней в верхней группе чашечек
– (45,5%). Сопоставимые результаты получены у больных,
страдающим ХПН, которым как первый этап выполнена
чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС).
Заключение: ДЛТ следует считать методом выбора при
камнях небольших размеров (до 10 мм), расположенных
в лоханке, верхней или средней группах чашечек единственной почки. При размерах конкремента от 11 до 20 мм.
может применяться комбинированное лечение (ЧПНЛ
+ ДЛТ). Выполнение ЧПНС как первый этап больным,
страдающим ХПН и обострением хронического пиело-
18
нефрита, позволяет нормализовать функцию единственной почки и подготовить этих пациентов к использованию того или иного метода лечения.
Ключевые слова: нефролитиаз, метод лечения.
Optimization of the selection of the method of treatment of
nephrolithiasis in patients with the one kidney
O.V. Teodorovich, N.B. Zabrodina, A.V. Latyshev,
M.A. Magomedov, A.V. Fedorov
«Сlinical hospital» of the Department of affairs management
of President of Russian Federation, Moscow
Russian Medical Academy of Postgraduate Education,
Moscow
Summary
Brief survey of the methods of treatment and its own
experience of the treatment of patients by nephrolithiasis with
one kidney.
Key words: nephrolithiasis, the method of treatment.
Координаты для связи с автором: 107143, г. Москва,
ул. Лосиноостровская, 45
Введение
Больные с нефролитиазом единственной почки представляют особый контингент больных, требующие к
себе повышенного внимания и осторожности при применении к ним оперативного пособия. Причинами высокой летальности таких больных (до 12,5 %) остаются
запоздалое оперативное вмешательство, тяжесть течения
патологического процесса и его осложнений, множество сопутствующей патологии и др. [3, 4]. С внедрением в медицинскую практику таких методов лечения, как
дистанционная ударноволновая литотрипсия (ДУВЛ) и
чрескожная пункционная нефролитотрипсия (ЧПНЛ),
заметно возросли возможности для более эффективного
лечения столь сложной категории больных. Тем не менее,
до сих пор остается немало вопросов, требующих дальнейшего разрешения. Нет единой позиции относитель-
но лечебной тактики при камнях в единственной почке с
учетом размеров и количестства камней, их локализации,
плотности, степени нарушения уродинамики, выраженности ХПН и т.д. Расходятся мнения о целесообразности
дренирования верхних мочевыводящих путей в разные
периоды у больных с нефролитиазом единственной почки
[4]. Целью нашего исследования является оптимизация
выбора метода лечения применительно к больным с нефролитиазом единственной почки.
Материал и методы исследования
Работа основана на изучении результатов обследования и лечения 49 больных с камнями единственной почки, которые наблюдались в клинике эндоскопической
урологии Российской медицинской академии последипломного образования на базе НУЗ ЦКБ №1 ОАО РЖД
(г. Москва) в период с 2004 по 2008 год. Мужчин было 29
(59,2 %), женщин – 20 (40,8 %). Возраст обследованных
больных составлял от 25 до 76 лет и в среднем составил
50,5 год. Единственная левая почка встречалась у 28 пациентов, единственная правая – в 21 случаях. 11 пациентов госпитализированы в экстренном порядке, 38 – в плановом. Камни, размером от 5 до 10 мм диагностированы у
23 (46,9%) пациентов, от 11 до 20 мм – у 18 (36,7%), 21 мм и
более – у 8 (16,4 %) пациентов. Камни верхней группы чашечек единственной почки выявлены у 5 (10,2%) обследованных, средней группы чашечек – у 7 (14,3%), пациентов
с камнями нижней группы чашечек составило 8 (16,3%),
камни лоханки единственной почки выявлены у 26 (53,1%)
больных и 3 (6,1%) пациента оперированы по поводу коралловидных камней. В зависимости от проведенного
лечения больные были разделены на 3 группы. Первой
группе (27 человек) выполнена ДУВЛ. Второй группе (14
человек) проведена ЧПНЛ в сочетании с ДУВЛ. И третью
группу составили 8 пациентов, которые перенесли ЧПНЛ
в виде монотерапии. Обследование больных включало в
себя выяснение жалоб, изучение анамнеза заболевания
больного, физикальное обследование, лабораторные
методы диагностики, рентгенологические, ультразвуковые и радиоизотопные методы исследования. Особое
внимание уделяли анамнезу (начало и длительность заболевания, предшествующие операции на почках, перенесенные воспалительные заболевания, наличие сопутствующей патологии, наследственные заболевания) и т.д.
Применялись также современные и высокочувствительные методы диагностики, такие как спиральная и мультиспиральная компьютерные томографии, трехмерное
ультразвуковое исследование.
Дистанционная ударноволновая литотрипсия являлась
основным методом лечения обследованных нами больных. Проанализированы результаты ДУВЛ у 27 больных с
камнями единственной почки. Размеры камней не превышали в среднем 12 мм в диаметре и располагались преимущественно в лоханке (в 13 случаях), в верхней (в 5 случаях),
в средней (в 6 случаев) и нижней группе чашечек (в 3 случаях). Среди всех пациентов встречался только 1 больной с
1 степенью нарушения уродинамики. Плотность камней
до 1000 единиц по Hounsfield наблюдалось у 22 больных, а
свыше 1000 единиц – у 5 пациентов. Перед ДУВЛ стентирование единственной почки в течение 14 дней выполнено 3 пациентам с размерами конкрементов от 7 до 10 мм,
плотность которых не превышала 1000 ед. Hu.
3 сеанса литотрипсии выполнено 4 пациентам, 2 сеанса проведено 9 больным, а 14 пациентов получили по 1
сеансу ДУВЛ.
Чрескожная пункционная нефролитотрипсия поводилась с использованием аппарата “Swiss LithoClast Master”.
Операции выполнялись под сочетанным рентгенотелевизионным и УЗ – наведением в рентгенооперационной,
где смонтированы рентгеновский аппарат с телевизионным экраном фирмы «Siemens», ультразвуковой аппарат
фирмы «B&R Medikal» (модель 3535), операционный инвентарь фирмы «Storz» и наркозный аппарат. ЧПНЛ проведена 22 больным с камнями единственной почки. Среди
них 8 пациентов, которые перенесли ЧПНЛ в виде монотерапии и 14 пациентов, получивших комбинированную
терапию ЧПНЛ + ДЛТ. В первом случае камни размером
от 10 до 20 мм. располагались в лоханке единственной
почки. Положительные результаты достигнуты у 6 (75 %)
пациентов. Была выполнена чрескожная пункционная
нефролитотрипсия с последующей экстракцией фрагментов камня. Три этапа ЧПНЛ выполнены 4 пациентам с
крупными (от 23 до 32 мм) камнями единственной почки,
2 этапа ЧПНЛ выполнено 8 пациентам, также имевшие
камни более 20 мм. Остальные 10 пациентов перенесли
по одному этапу ЧПНЛ. Сочетание ЧПНЛ и ДЛТ, выполнялось при миграции камня в верхнюю группу чашечек в
ходе ЧПНЛ или при невозможности выполнить удаление
камня из других чашечек, из выбранного пункционного
хода в почку. Соотношение больных в зависимости от размеров конкрементов выглядело следующим образом: 8
пациентов имели камни размером от 10 до 20 мм, которые
располагались в лоханке единственной почки. В 7 случаях
камни свыше 10 мм имели комбинированную локализацию (занимали одну из чашечек с переходом на лоханку).
У 4 пациентов имелись 2 и более камней в единственной
почке величиной более 10 мм располагавшихся раздельно
друг от друга. 3 пациента были оперированы по поводу коралловидных камней (27,30 и 32 мм) единственной почки.
Длительность нахождения нефростомы, зависело от кратности этапов ЧПНЛ и варьировало от 7 до 28 суток. После
операции стентирование единственной почки в сроки от
16 до 38 дней выполнено 20 пациентам. Плотность камней
до 1000 единиц по Housfield наблюдалось у 18 больных, а
свыше 1000 единиц у 4 пациентов.
Результаты
После ДУВЛ, полное разрушение камней и отхождение
фрагментов конкрементов отмечено у 19 (70,4 %) больных,
причем в 10 (37,1%) случаях положительные результаты достигнуты после одного сеанса литотрипсии, в 6 (22,2%) –
после двух и в 3 (11,1%) случаях – после трех сеансов. ДЛТ
в виде монотерапии проводилась при наличии камней,
размеры которых не превышали в диаметре 12 мм.
Результаты ДЛТ в зависимости от локализации конкрементов показали высокую эффективность метода при
локализации камней в лоханке единственной почки. Положительный эффект в этом случае достигнут в 10 (76,9%)
наблюдениях. При камнях в верхней группе чашечек положительный эффект получен в 3 (60%) случаях, в средней
группе чашечек – в 4-х (66,6%) и при локализации камня
в нижней группе чашечек – в 3 (60%) случаях. Отмечено,
что ДЛТ при плотности конкрементов, превышающей
1000 единиц по Housnfield, требует высокой энергии (более
17.5 кВ) ударной волны и повторных сеансов литотрипсии.
Среднее пребывание пациентов в стационаре после ДЛТ, с
учетом неоднократности сеансов, составил 5,2 дня.
После ЧПНЛ в зависимости от локализации конкрементов установлено, что метод наиболее эффективен у
больных с камнями нижней группы чашечек и лохан-
19
Рис.3.
Диаграмма1.
Рис.1.
ки почки. Положительные результаты при локализации
камней в нижней группе чашечек достигнуты у 8 (80,0%)
оперированных больных. При камнях, локализованных
в лоханке почки, положительные результаты ЧПНЛ достигнуты в 9 (75 %) случаях, а среди больных с камнями
верхней группы чашечек – лишь у 2 (50 %). Результаты
лечения нами считались неудовлетворительными, если
в результате ЧПНЛ не удавалось или удавалось частично
(менее 50 %) ликвидировать камень единственной почки.
При камнях с плотностью до 1000 единиц по Housnfield,
мы применяли ультразвуковую контактную литотрипсию. При более плотных камнях использовали сочетание
ультразвуковой и пневматической литотрипсии.
У пациентов, которым ЧПНЛ проводилась в комбинации с ДЛТ, положительные результаты достигнуты в 12
(85,7%) наблюдениях. Сочетание двух методов эффективно при наличии у больных крупных, а также коралловидных камней. Средний койко-день с учетом неоднократности сеансов ЧПНЛ составил 12,8.
На частоту развития осложнений ДЛТ и ЧПНЛ достоверное влияние оказывает наличие адекватного дренирования верхних мочевыводящих путей единственной
почки в послеоперационном периоде. Осложнение после
первого сеанса литотрипсии в виде «каменной дорожки» отмечено у 3 (11,1%) пациентов. В раннем послеоперационном периоде после ЧПНЛ мы имели несколько
осложнений. Острый пиелонефрит или активная фаза
хронического пиелонефрита диагностирована у 4 (23,5%)
пациентов. Зависимость частоты этих осложнений от локализации камня не выявлено. Макрогематурия после
ЧПНЛ обычно продолжается в течение 48–72 часов, принимая постепенно убывающий характер, и не расценивается как послеоперационное осложнение.
Мы оценили средний период нетрудоспособности после примененных нами методов лечения у 42 больных с
нефролитиазом единственной почки (диаграмма 1). В ре-
Рис.2.
Таблица 1
Отдаленные результаты лечения нефролитиаза у больных с единственной почкой (2004–2008 гг.)
Отдаленные результаты
Удовлетворительное состояние
Рецидивы камней
Повторные вмешательства
Улучшение показателей ХПН
Умерли
20
ДЛТ
(п=18)
ЧПНЛ
(n=6)
ЧПНЛ + ДЛТ
(n=11)
13
5
4
12
-
4
2
2
4
-
8
3
2
8
-
зультате проведенного сравнительного анализа течения
ХПН до и после лечения установлено значительное улучшение функции единственной почки спустя 1 год после
проведенного лечения. ХПН 1 ст. сократилось до 8 случаев, 2 ст. до 4-х и 3 степень выявлена у 1 пациента.
Отдаленные результаты лечения нефролитиаза у больных с единственной почкой были прослежены у 35 пациентов с 2004 по 2008 годы включительно. Из них после
ДЛТ у 18 пациентов, после ЧПНЛ у 6 и после ЧПНЛ+ДЛТ
у 11 больных (табл. 1).
Клинический пример
Больная Б. 45 лет, госпитализирована экстренно с жалобами при поступлении на умеренные боли в поясничной
области слева, подъем температуры тела до 37.5 с ознобом.
Анамнез настоящего заболевания: Наблюдается урологом по поводу мочекаменной болезни с июня 2004 г.,
когда при амбулаторном обследовании (УЗИ, обзорная,
экскреторная урографии) были выявлены камни врожденной единственной левой почки. В ноябре 2004 г. в ГКБ
№ 50 выполнена открытая пиелолитотомия слева, пластика лоханочно-мочеточникого сегмента по АндерсонуХайнсу. При очередном амбулаторном обследовании по
данным УЗИ и экскреторной урографии выявлен рецидив
камней единственной левой почки с признаками нарушения уродинамики. В настоящий момент ухудшение состояния наблюдается в течение последних 7–8 дней, когда
появились вышеописанные жалобы.
При настоящем обследовании в отделении урологии
ЦКБ ГА по данным обзорной и экскреторной урографии,
УЗИ, а также МСКТ забрюшинного пространства с контрастированием (рис. 1–3) выявлены два конкремента
размером 24 и 18 мм в лоханке и нижней чашечке соответственно плотностью до 1700 ед. Нu. с признаками нарушения уродинамики 2 степени.
Диагноз: Врожденная единственная левая почка.
Стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента. Гидронефроз. Мочекаменная болезнь. Вторичные камни
единственной левой почки. Хронический пиелонефрит,
активное течение. Первым этапом больной выполнена чрескожная пункционная нефростомия слева. После
проведения курса адекватной антибактериальной терапии и нормализации функции почки выполнена чрезфистульная нефролитолапаксия, антеградное стентирование левого мочеточника. На 12-е и 19 сутки после ЧПНС
проведены 2 сеанса нефролитоэкстракции. Течение послеоперационного периода гладкое. Нефростома удалена
на 23 сутки. При контрольном УЗИ нарушения уродинамики нет. На 30 сутки удален стент из левого мочеточника. В удовлетворительном состоянии больная выписана
для амбулаторного наблюдения. При повторном осмотре
в клинике через 6 месяцев после выписки жалоб не предъявляет, повышения температуры тела с момента выписки
не отмечалось. По данным УЗИ, обзорной и экскреторной
урографии конкрементов в единственной почке нет, дилятации ЧЛС не определяется. В лабораторных исследованиях без патологических изменений.
Заключение
Дистанционная литотрипсия и чрескожная пункционная нефролитотрипсия являются эффективными методами лечения нефролитиаза у больных с единственной
почкой. В результате полученных данных установлено,
что ДЛТ следует считать методом выбора при камнях небольших размеров (до 10 мм), расположенных в лоханке,
верхней или средней группах чашечек единственной почки. При размерах конкремента от 11 до 20 мм может применяться комбинированное лечение (ЧПНЛ + ДЛТ) с
предварительным дренированием. Камни величиной более 20 мм. требуют проведения либо ЧПНЛ в случае единственного камня, либо ЧПНЛ + ДЛТ в случае нескольких
конкрементов в ЧЛС единственной почки.
Предоперационное дренирование единственной почки позволяет провести адекватную предоперационную
подготовку и эффективно разрушить камень с последующим спонтанным отхождением его фрагментов. При этом
значительно снижается риск возникновения обструктивных осложнений послеоперационного периода, и создаются условия для функциональной реабилитации почки
после литотрипсии.
Литература
1. Гудков А.В., Чихарев А.В., Латыпов В.Р., Бощенко
В.С. Эндоскопические операции и их осложнения при
лечении мочекаменной болезни. Пленум правления Российского общества урологов. Москва, 2007; 384–385.
2. Мартов А.Г., Гущин Б.Л., Ергаков Д.В., Серебряный С.А. Рентгеноэндоскопическая хирургия обструктивного нефроуретеролитиаза. Пленум правления Российского общества урологов. Москва, 2006; 412–413.
3. Москаленко С.А., Борисик В.И. Осложнения ДЛТ
камней единственной почки. Пленум правления Российского общества урологов. Москва, 1994; 222–225.
4. Москаленко С.А., Бутин С.П., Дзеранов Н.К.,
Чукин С.А. Использование катетера-стента у больных с
камнями единственной почки – профилактика обструктивных осложнений после ДЛТ. Пленум правления Российского общества урологов. Москва, 2003; 210–211.
5. Перепанова Т.С., Мартов А.Г., Хазан П.Л. и соавт. Профилактика и лечение гнойно-воспалительных
осложнений эндоурологических вмешательств в лечении
мочекаменной болезни. Пленум правления Российского
общества урологов. Москва, 2007; 427-428.
6. Пытель А.Я., Лопаткин Н.А., Мазо Е.Б. Об опреативной тактике при заболеваниях единственной почки.
Труды юбилейной научной конференции, посвыщенной
50–летию клинике факультативной хирургии Ростовского Медицинского Института. Ростов на Дону,1965; 3–5.
7. Рапопорт Л.М., Аляев Ю.Г., Руденко В.И. Прогностические факторы эффективности дистанционной
литотрипсии. Пленум правления Российского общества
урологов. Москва, 2007; 254–255.
8. Стрельников А.И., Букат А.В., Морыганов М.А.,
Чулкова Г.Н. Дистанционное разрушение мочевых камней
у больных с единственной функционирующей почкой.
Пленум правления Российского общества урологов. Москва, 2006; 285–286.
9. Ткачук В.Н., Аль-Шукри С.Х., Иванов А.О. и соавт. 14-летний опыт дистанционной ударно-волновой
литотрипсии. Пленум правления Российского общества
урологов. Москва, 2006; 303–304.
10. Gri11 Rоbert, Urban M., Herасek J. The place of open
operations for urolithiasis at present time. Eur. Urol 2007; 39
(Suppl. 5): 210–216.
11. Maisоnneune1 N., Hоrrent S., Azar R. et al. 1 st
International Consultation on Stone Disease: Book of Abstracts.
Paris, 2007; 10: 11–15.
12. Miсhe1 M.S., Kohrmann K.U., A1ken P. Update on
contact lithotripsy Curr. Opin. Urol.-2007; 9: 571–575.
21
Роль микроэлементов в лечении мужского
бесплодия
С.И. Гамидов, А.В. Вирясов, Д.В. Щербаков, Р.А. Тхагапсоева
ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
РГМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва
Резюме
Средние показатели сперматогенеза прогрессивно
снижаются, что может быть вызвано недостаточностью
витаминов и микроэлементов в рационе питания современных мужчин. Сложный процесс сперматогенеза
требует оптимального сочетания различных элементов,
включая витамины и микроэлементы. Многие из этих веществ оказались эффективными в клинических условиях,
однако однозначно судить о показаниях к их применению
в настоящее время всё ещё рано. Перспективным методом применения витаминов и микроэлементов в лечении
мужского бесплодия считается использование комбинированных препаратов.
Ключевые слова: мужское бесплодие, витамины, микроэлементы, лечение.
Trace elements role in treatment of male infertility
S.I. Gamidov, A.V. Viryasov, D.V. Sherbakov, R.A. Thagapsoyeva
«Сlinical hospital» of the Department of affairs management
of President of Russian Federation, Moscow
Pirogov’s Russian State Medical University, Moscow
Summary
Survey of scientific publications about the role of
microelements in the treatment of the male infertility.
Key words: erectile dysfunction, smoking, arteriogenical
erectile dysfunction.
Координаты для связи с автором: 107143, г. Москва,
ул. Лосиноостровская, 45
Имеющие место в настоящее время масштабы проблемы мужского бесплодия не могут не вызывать беспокойства. Согласно существующим оценкам не менее 6%
мужчин имеют нарушения сперматогенеза, приводящие к
неспособности зачать ребёнка на фоне регулярной половой
жизни в течение 12 месяцев [23].
В этой связи представляет интерес анализ частоты
встречаемости данной проблемы на протяжении времени. Одним из методов изучения данного вопроса является
сравнение показателей спермограмм, полученных в разные
временные периоды.
Следует отметить, что косвенным свидетельством постепенного ухудшения показателей сперматогенеза с течением времени является изменение нормальных показателей спермограммы в сторону уменьшения. В частности,
если ещё в 40-е годы прошлого века нормальной считали
концентрацию сперматозоидов более 60х10 6/мл, то в настоящее время в качестве нижней границы нормы рассматривают 20х10 6/мл [31].
Данный вопрос был изучен в работе Carlsen и соавт.,
проанализировавших большой объём результатов спермограмм, полученных в период с 1938 по 1990 годы. Авторы
обнаружили значительное снижение средней концентрации сперматозоидов с 113х106/мл в 1940 году до 66х106/мл
22
в 1990 году [2]. Эти данные были подтверждены и в других
исследованиях [30].
Причины данного явления окончательно не установлены. Следует отметить, что значительных изменений в
распространённости заболеваний, отрицательное влияние
которых на фертильность доказано, не отмечается. Это позволяет предполагать, что ухудшение сперматогенеза происходит в результате изменения комплекса таких факторов,
как экология, образ жизни и характер питания.
Хорошо известно, что сперматогенез является сложным
и чрезвычайно энергоёмким процессом, крайне чувствительным к нарушениям баланса многих веществ, включая
различные витамины, кофакторы ферментов, а также металлы, которые также называют микроэлементами.
Существует достаточное количество данных, где подтверждено, что именно недостаток витаминов и микроэлементов и/или нарушения их обмена, являющиеся следствием изменений экологии среды обитания современного
человека, характера его питания и образа жизни, в значительной степени ответственны за ухудшения показателей
спермограммы с течением времени и как следствие фертильности [30]. Именно роль витаминов и микроэлементов
в развитии мужского бесплодия, а также в лечении этого
заболевания будет темой нашей статьи.
Существуют данные, указывающие на возможность подавления сперматогенеза экзогенными эстрогенами, содержащимися в частности в мясе животных, выращенных
с применением подобных пищевых добавок. Кроме того,
эстрогенной активностью обладают также многие другие
токсические вещества, включая пестициды и ДДТ [5].
Другим важным для сперматогенеза фактором питания
является достаточное количество ненасыщенных жирных
кислот, необходимых для синтеза клеточной стенки сперматозоидов. Недостаток этих ингредиентов может снижать
качественные характеристики сперматогенеза.
Доказано также негативное действие на сперматогенез
тяжёлых металлов, включая кадмий, ртуть, свинец и молибден. Некоторые авторы даже рекомендуют включать анализ
волос на содержание тяжёлых металлов в комплекс обследования мужчин с идиопатической формой бесплодия [18].
Среди факторов риска развития бесплодия, связанных
с образом жизни, наибольшее значение имеют курение и
ожирение. При ожирении усиливается ароматизация тестостерона до эстрогенов, угнетающих синтез ФСГ и ЛГ,
имеющих ключевое значение в функции яичек. Механизм
негативного действия курения на фертильность не вполне
ясен, однако предполагается, что он может быть связан как
с содержанием в табачном дыме тяжёлых металлов, включая кадмий, так и с действием никотина на гормональную
регуляцию сперматогенеза [20].
Кроме этого, курение ведёт к увеличению содержания
в мужском организме, включая яички, свободнорадикальных форм кислорода, называемых также активными формами кислорода (АФК) (Reactive Oxygen Species). Накопление этих молекул приводит к развитию окислительного
стресса, наносящего значительный урон сперматогенезу и
являющегося одним из ведущих патогенетических механизмов развития бесплодия [25].
Действие АФК особенно опасно именно для клеток
сперматогенеза, в связи с тем, что их антиоксидантная система развита относительно слабо и является уязвимой. В
результате окислительного стресса происходит разрушение различных клеточных структур, включая дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) и клеточную мембрану
сперматозоидов. Это в свою очередь приводит к снижению
подвижности последних, уменьшению количества морфологически нормальных форм и в итоге к развитию бесплодия [25].
Таким образом, состояние антиоксидантной системы
имеет ключевое значение для сохранения или восстановления мужской фертильности.
Принято выделять два типа антиоксидантов: предотвращающие возникновение АФК и нейтрализующие АФК.
К числу антиоксидантов, предотвращающих возникновение АФК, прежде всего, относят белки-хелаторы, такие
как трансферрин, лактоферрин и церулоплазмин. Эти молекулы связывают различные металлы, в первую очередь
железо, и не дают последним катализировать реакции по
синтезу АФК. В экспериментальных исследованиях показано, что добавление к эякуляту таких хелатирующих
агентов, как пеницилламин, приводит к повышению количества подвижных сперматозоидов [8]. Клиническое значение подобных эффектов не изучено.
Среди антиоксидантов, нейтрализующих АФК, выделяют ферменты и мелкие молекулы. Микроэлементы и витамины являются ключевой составляющей представителей
обеих групп.
Наиболее активным антиоксидантом, нейтрализующим
АФК, является глутатион пероксидаза. Данный фермент
включает в себя селен, кроме того его активность зависит
от витамина Е [25]. Глутатион пероксидаза в значительном
количестве содержится в среднем сегменте сперматозоидов
и является крайне важным для сохранения нормального строения и функции последних. Селен входит также в
состав более чем 20 других ферментов, объединяемых названием селенопротеины. Селен замещает серу в составе
аминокислот цистеина и метионина. Функции многих из
этих ферментов связаны с антиоксидантной системой организма [25].
Эффективность глутатиона была оценена в дважды слепом плацебо-контролируемом исследовании, включавшем
20 мужчин, страдавших бесплодием и получавших глутатион в дозе 600 мг в день в форме внутримышечных инъекций
или плацебо. Авторами отмечено статистически достоверное улучшение подвижности сперматозоидов в группе, получавшей глутатион [16].
В работе, проведённой Scott и соавт. сравнивали действие на сперматогенез трёх схем лечения – плацебо, селена
и селена в сочетании с витаминами А, С и Е в течение 3 мес.
В обеих группах, получавших селен, было отмечено достоверное улучшение подвижности сперматозоидов [26].
В настоящее время селен также активно изучают в качестве вещества, способного предотвращать развитие различных форм рака, включая рак простаты, лёгких, толстой
кишки и желудка. Первые результаты этих исследований
являются весьма многообещающими [21].
Антиоксидантными свойствами обладают также многие витамины, включая упомянутые выше С, Е и А.
Содержание витамина С в семенной жидкости мужчин,
страдающих бесплодием, значительно ниже такового у
здоровых [25]. В исследовании, проведённом Fraga и соавт.
было показано, что резкое сокращение потребления витамина С здоровыми мужчинами приводит к значительному
снижению подвижности сперматозоидов [7]. Приём витамина С позволяет улучшить показатели спермограммы.
Так, по данным сравнительного исследования, участники
которого страдали идиопатическим бесплодием и получали плацебо или витамин С в дозах 200 и 1000 мг в день,
именно в двух последних группах было отмечено значительное увеличение как общего числа, так и подвижности
сперматозоидов [4].
Витамин Е (альфа-токоферол) является одним из наиболее хорошо известных антиоксидантов. Он преимущественно содержится в мембранах клеток и предотвращает
их повреждение, нейтрализуя пероксид кислорода H2O2 и
другие АФК [25]. В одной из работ было продемонстрировано, что приём витамина Е снижает тяжесть окислительного
стресса в ткани яичек и повышает подвижность сперматозоидов [28]. В другом плацебо-контролируемом исследовании было показано, что приём витамина Е не только улучшает подвижность сперматозоиодов, но и положительно
влияет на их способность проникать в яйцеклетку in vitro
[10]. Впрочем, некоторые плацебо-контролируемые исследования не подтвердили положительного действия витамина Е на сперматогенез, однако эти работы имели методологические недостатки, затрудняющие трактовку их
результатов [12]. Интересное исследование провели Vesina
и соавт., лечившие пациентов с мужским бесплодием сочетанием витамина Е и селена в течение 6 месяцев [29]. По
окончании терапии авторы отметили достоверное, по сравнению с группой плацебо, улучшение подвижности сперматозоидов, а также числа нормальных их форм.
Витамин А и структурно близкие к нему каротеноиды
также являются важным элементом антиоксидантной системы, защищая клеточные мембраны от окисления. Проведённые исследования выявили положительную корреляцию между уровнями витамина А в семенной жидкости и
подвижностью сперматозоидов [9], а также между уровнем
потребления с пищей каротеноидов и концентрацией сперматозоидов [27]. Возможности применения этих веществ в
лечении мужского бесплодия не изучены.
Ещё одним микроэлементом, к роли которого в развитии и функционировании мужской половой системы
в течение длительного времени приковано значительное
внимание, является цинк. Цинк играет важную роль в нормальном развитии яичек, а также сперматогенезе и, возможно, гормональной регуляции функции мужской половой системы [6].
Цинк является кофактором более чем 80 ферментов и
имеет большое значение для устойчивости таких макромолекул, как рибонуклеиновая кислота и ДНК, а также для
синтеза белка, деления клеток и стабильности клеточных
мембран [6,22]. Кроме того, цинк входит в состав супероксид дисмутазы, одного их ключевых антиоксидантных
ферментов.
Концентрация цинка в мужской половой системе значительно превышает таковую в других органах и тканях.
Цинк преимущественно секретируется предстательной
железой, однако он также в существенном количестве содержится в созревающих сперматозоидах, где его концентрация взаимосвязана с уровнем потреблением кислорода
и стабильностью ядерного хроматина [11].
По данным как экспериментальных, так и клинических
исследований недостаточное потребление цинка приводит
к гипогонадизму и нарушениям сперматогенеза. Так, в исследовании Abbasi и соавт. [1] пять здоровых мужчин огра-
23
ничивали приём цинка в течение 24–40 недель. У четверых
при этом было отмечено значительное снижение концентрации сперматозоидов, которое было устранено на фоне
восстановления нормального потребления цинка. В нескольких работах показано также снижение концентрации
цинка в эякуляте пациентов с нарушениями сперматогенеза по сравнению со здоровыми мужчинами [6].
Благоприятное действие цинка на сперматогенез было
продемонстрировано в ряде клинических исследований. В
одной из подобных работ приём цинка больными идиопатическим мужским бесплодием в течение 45–50 дней привёл к значительному увеличению концентрации сперматозоидов, а также к повышению уровней тестостерона крови
[19]. Ряд других работ показал, что приём цинка мужчинами
с астено- и/или олигозооспермией приводит к улучшению
большинства показателей спермограммы, включая концентрацию сперматозоидов, их подвижность и число морфологически нормальных форм [6,22]. Следует отметить,
что все эти работы были неконтролируемыми и включали
относительно небольшое количество пациентов, что не позволяет в настоящее время делать однозначных выводов о
показаниях к применению цинка у больных бесплодием.
По нашему мнению, применение антиоксидантов в лечении мужского бесплодия является совершенно оправданным. Тот факт, что эффективность многих антиоксидантов
была подтверждена не во всех работах, может указывать
на то, что их эффекты оказались недостаточно сильными,
для того чтобы быть выявленными в рамках этих исследований. Мы полагаем, и это подтверждается ежедневным
клиническим опытом, что наиболее эффективными являются схемы лечения, в которых используются комбинации
различных антиоксидантных препаратов. Подобный подход позволяет достичь максимального антиоксидантного
эффекта. Сочетание целого ряда важных веществ в одном
препарате делает его удобным как для назначения, так и для
приёма пациентами. Основным показанием к применению
данного препарата является недостаточность входящих в
его состав витаминов и микроэлементов. Представленные
выше данные однозначно свидетельствуют о том, что мужское бесплодие относится к числу подобных состояний и
может рассматриваться в качестве одного из наиболее важных показаний к применению Селцинка.
Как уже говорилось выше, сперматогенез является
энергоёмким процессом. Данный факт стал предпосылкой
к изучению возможностей применения в лечении мужского бесплодия веществ, играющих важную роль биохимических процессах, связанных с синтезом и переносом энергии, в частности карнитина и коэнзима Q10.
Основной функцией карнитина в сперматогенезе является обеспечение энергией зрелых сперматозоидов, начиная с момента их попадания в придаток яичка [15]. Снижение уровней карнитина сопровождается подавлением
подвижности сперматозоидов.
В одном из исследований, включавших 124 мужчины с
бесплодием, была выявлена достоверная прямая корреляция
между уровнем L-карнитина в семенной жидкости и концентрацией, а также подвижностью сперматозоидов [16].
Действие карнитина на сперматогенез в клинических
условиях было изучено в рамках многоцентрового исследования, включавшего 100 пациентов. Мужчины получали
L-карнитин в дозе 3 г/в день в течение четырёх месяцев. Результаты исследования убедительно подтвердили положительное действие карнитина на подвижность сперматозоидов. Среднее количество подвижных сперматозоидов среди
участников исследования выросло с 26.9% до 37.7%. Кроме
24
того, приём карнитина также привёл к увеличению концентрации сперматозоидов в эякуляте [3].
Коэнзим Q10 в сперматозоидах находится преимущественно в матриксе митохондрий, где он играет важную
роль в энергетическом обмене. Он также обладает антиоксидантными свойствами, предотвращая окисление клеточных мембран. Добавление коэнзима Q10 к эякуляту мужчин,
страдавших бесплодием и астенозооспермией, в условиях
in vitro значительно повышало подвижность сперматозоидов. В первых клинических условиях показана способность
коэнзима Q10 повышать подвижность сперматозоидов и вероятность зачатия, однако для подтверждения этих данных
необходимы дополнительные исследования [17].
Синтез сперматозоидов требует интенсивного синтеза
нуклеиновых кислот. Важными компонентами этого процесса являются витамин B12 и фолиевая кислота. Это привлекло интерес исследователей к изучению возможности
применения витамина В12 и фолиевой кислоты в лечении
мужского бесплодия.
Введение витамина В12 по данным нескольких исследований приводило к повышению концентрации и общего
количества сперматозоидов более чем у половины мужчин.
Так, в исследовании Sandler и соавт. введение витамина В12
в дозе 1000 мкг в день мужчинам с исходной концентрацией сперматозоидов менее 20х10 6/мл привело к повышению
этого показателя до значений выше 100х10 6/мл у 27% пациентов [24].
Возможность применения фолиевой кислоты в лечении
мужского бесплодия к настоящему времени практически
не изучена. В единственном исследовании такого рода авторы не обнаружили изменений спермограммы после приёма фолата в течение 30 дней [13], однако столь короткий
период наблюдения ставит под сомнение значение полученных данных.
Таким образом, недостаточность витаминов и микроэлементов является одной из важных причин отмеченного на
протяжении прошлого века прогрессивного снижения средних показателей сперматогенеза. Многие из этих веществ
могут быть использованы в лечении мужского бесплодия.
Несмотря на то, что возможности применения витаминов и
микроэлементов изучены недостаточно, многие из этих веществ улучшают сперматогенез, воздействуя на ключевые
патогенетические механизмы развития его нарушений. Весьма перспективным является применение комбинированных
препаратов, таких как Селцинк. Подобные сочетания витаминов и микроэлементов не только удобны для применения,
но, возможно, позволяют достичь потенцирования клинических эффектов различных их составляющих.
Литература
1.
Abbasi A.A., Prasad A.S., Rabbani P., DuMouchelle
E. Experimental zinc deficiency in man. Effect on testicular
function. J Lab Clin Med. 1980; 96: 544 –550.
2. Carlsen E., Giwercman A., Keiding N., Skakkebaek
N.E. Evidence for decreasing quality of semen during past 50
years. BMJ 1992; 305: 609–612.
3.
Costa M., Canale D., Filicori M., et al. L-carnitine in
idiopathic astheno-zoospermia: a multicenter study. Italian Study
Group on Carnitine and Male Infertility. Andrologia 1994; 26:
155–159.
4.
Dawson E.B., Harris W.A., Teter M.C., Powell L.C.
Effect of ascorbic acid supplementation on the sperm quality of
smokers. Fertil Steril 1992; 58: 1034–1039.
5. De Celis R, Pedron-Nuevo N, Feria-Velasco A.
Toxicology of male reproduction in animals and humans. Arch
Androl 1996; 37: 201–218.
6.
Favier AE. The role of zinc in reproduction. Hormonal
mechanisms. Biol Trace Elem Res. 1992; 32: 363–382.
7.
Fraga CG, Motchnik PA, Shigenaga MK, et al. Ascorbic
acid protects against endogenous oxidative DNA damage in
human sperm. Proc Natl Acad Sci USA 1991; 88: 11003–11006.
8. Henkel RR, Schill WB. Sperm preparation for ART.
Reprod Biol Endocrinol. 2003; 1: 108.
9.
Kao S.H., Chao H.T., Chen H.W. et al. Increase in
oxidative stress in human sperm with low motility. Fertil Steril. 2008;
89: 1183–1190.
10. Kessopoulou E., Powers H.J., Sharma K.K., et al. A
double-blind randomized placebo cross-over controlled trial using
the antioxidant vitamin E to treat reactive oxygen species associated
with male infertility. Fertil Steril 1995; 64: 825–831.
11.
Kruczynski D., Passia D., Haider S.G., Glassmeyer
M. Zinc transport through residual bodies in the rat testis; a
histochemical study. Andrologia 1985; 17: 98 –103.
12. Kumar R., Gautam G., Gupta M.P. Drug Therapy for
Idiopathic Male Infertility: Rationale Versus Evidence. J Urol. 2006;
176: 1307-1312.
13. Landau B., Singer R., Klein T., Segenreich E. Folic acid
levels in blood and seminal plasma of normo- and oligospermic
patients prior to and following folic acid treatment. Experientia 1978;
34: 1301–1302.
14. Lenzi A., Culasso F., Gandini L., et al. Placebocontrolled,
double blind, cross-over trial of glutathione therapy in male infertility.
Hum Reprod. 1993; 8: 1657-1662.
15.
Lenzi A., Lombardo F., Gandini L., Dondero F.
Metabolism and action of L-carnitine: its possible role in sperm tail
function. Arch Ital Urol Nefrol Androl. 1992; 64: 187–196.
16. Lenzi A., Sgro P., Salacone P., et al. A placebo-controlled
double-blind randomized trial of the use of combined l-carnitine
and l-acetyl-carnitine treatment in men with asthenozoospermia.
Fertil Steril. 2004; 81: 1578–1574.
17. Lewin A., Lavon H. The effect of coenzyme Q-10 on sperm
motility and function. Mol Aspects Med. 1997; 18: S213–S219.
18. Meeker J.D., Rossano M.G., Protas B., et al. Cadmium,
Lead, and Other Metals in Relation to Semen Quality: Human
Evidence for Molybdenum as a Male Reproductive Toxicant.
Environ Health Perspect. 2008; 116: 1473–1479.
19.
Netter A., Hartoma R., Nahoul K. Effect of zinc
administration on plasma testosterone, dihydrotestosterone, and
sperm count. Arch Androl. 1981; 7: 69–73.
20. Oldereid N.B., Thomassen Y., Purvis K. Seminal plasma
lead, cadmium and zinc in relation to tobacco consumption. Int J
Androl. 1994; 17: 24–28.
21. Patrick L. Selenium biochemistry and cancer: review of
the literature. Altern Med Rev. 2004; 9: 239–258.
22. Prasad A.S. Zinc: an overview. Nutrition 1995; 11: 93–
99.
23. Purvis K., Christiansen E. Male infertility: current
concepts. Ann Med. 1992; 24: 258–272.
24. Sandler B, Faragher B. Treatment of oligospermia with
vitamin B-12. Infertility 1984; 7: 133–138.
25. Sanocka D., Kurpisz M. Reactive oxygen species and
sperm cells. Reprod Biol Endocrinol 2004; 2: 12–9.
26. Scott R., MacPherson A., Yates RW, et al. The effect of
oral selenium supplementation on human sperm motility. Br J Urol.
1998; 82: 76–80.
27. Silver E.W., Eskenazi B., Evenson D.P., et al. Effect
of antioxidant intake on sperm chromatin stability in healthy
nonsmoking men. J Androl. 2005; 26: 550–556.
28. Suleiman S.A., Ali M.E., Zaki Z.M., et al. Lipid
peroxidation and human sperm motility: protective role of vitamin
E. J Androl 1996: 17: 530–537.
29.
Vezina D., Mauffette F., Roberts K.D., Bleau G.
Selenium-vitamin E supplementation in infertile men. Effects on
semen parameters and micronutrient levels and distribution. Biol
Trace Elem Res. 1996; 53: 65–83.
30. Wong WY, Thomas CMG, Merkus JM, et al. Male factor
subfertility: possible causes and the impact of nutritional factors.
Fertil Steril. 2000; 73: 435–442.
31. World Health Organization. Laboratory manual for the
examination of human semen and semen-cervical mucus interaction.
3rd ed. New York: Cambridge University Press, 1993: 43–44.
25
Современные аспекты патогенеза, диагностики
и лечения мужского бесплодия
С.И. Гамидов, Р.И. Овчинников, Д.В. Щербаков, Р.А. Тхагапсоева
ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
РГМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва
Резюме
Не менее чем в половине случаев бесплодие пары связано с нарушениями сперматогенеза. Наиболее частыми
причинами развития мужского бесплодия являются варикоцеле, воспалительные заболевания мужской половой системы, гормональные нарушения и крипторхизм. В
значительном числе случаев установить причину мужского бесплодия не удаётся. Лечение мужского бесплодия во
многих случаях носит эмпирический характер. На сегодняшний день общепризнанных методов медикаментозного лечения идиопатической формы мужского бесплодия
не существует. Применение вспомогательных репродуктивных технологий является высокоэффективным методом лечения бесплодия, характеризуясь при этом высокой
стоимостью и инвазивностью.
Ключевые слова: патогенез, диагностика, лечение,
мужское бесплодие.
Summary
Current aspects of pathogenesis, diagnostic and treatment of
men's infertility
S.I. Gamidov, R.I. Ovchinnikov, D.V. Sherbakov,
R.A. Thagapsoyeva
Pirogov’s Russian State Medical University, Moscow
«Сlinical hospital» of the Department of affairs management
of President of Russian Federation, Moscow
Summary
Survey of scientific publications about the pathogenesis,
diagnostic and treatment of men's infertility.
Key words: pathogenesis, diagnostics, treatment, men's
infertility.
Координаты для связи с автором: 107143, г. Москва,
ул. Лосиноостровская, 45
Бесплодие определяют, как неспособность пары зачать
ребёнка после одного года регулярной (не менее 3 раз в месяц) половой жизни без предохранения. Частота встречаемости данного заболевания составляет около 15% [38].
Мы считаем необходимым сразу остановиться на некоторых особенностях данного заболевания, вытекающих
из данного определения.
Во-первых, бесплодие это клинический диагноз. Он
не может быть установлен на основании каких-либо лабораторных данных, которые могут лишь указывать на его
возможную причину.
Во-вторых, данное заболевание касается пары, при
этом один или даже оба партнёра могут быть в состоянии
зачать ребёнка с другим человеком. Согласно существующим статистическим данным, примерно в 20% случаев
бесплодие обусловлено только мужским фактором, в 50%
- только женским и в оставшихся 30% случаев имеют ме-
26
сто сочетанные нарушения [38]. Таким образом, нарушения сперматогенеза играют роль не менее чем в половине
случаев бесплодия.
В-третьих, сам по себе термин не вполне корректен,
так как буквально обозначает полную неспособность к
зачатию, в то время как в большинстве случаев речь идёт
лишь о снижении вероятности последнего. В этой связи,
для обозначения обсуждаемой проблемы предложены
другие термины, такие как субфертильность и сниженная
плодовитость, однако к настоящему времени они широкого распространения не имеют [38]. Вообще, следует помнить, что суждения о фертильности или способности к
зачатию того или иного пациента носят скорее предположительный характер, что во многом определяет и подходы
к ведению пациентов, о чём речь пойдёт ниже.
Представленные выше статистические данные позволяют представить масштаб проблемы мужского бесплодия. Это определяет актуальность данного вопроса не
только для врачей урологов, но и для здравоохранения и
общества в целом.
В отечественной литературе принято разделять все
случаи мужского бесплодия на секреторные и экскреторные (обструктивные) [1]. На наш взгляд, выделение
последней группы заболеваний является оправданным,
однако термин «секреторное бесплодие» существенного
практического значения не имеет в связи с большим количеством возможных причин подобного нарушения. Необходимо также отметить, что не менее чем в 25% случаев
мужского бесплодия современные методы обследования
не позволяют выявить причину нарушений [32]. Подобным пациентам устанавливают диагноз идиопатического
бесплодия. Среди выявляемых причин мужского бесплодия наиболее частой является варикоцеле. Несмотря на то,
что способность варикоцеле вызывать мужское бесплодие
известна уже длительное время, в данном вопросе всё ещё
остаётся много неясного. В частности, известно, что варикоцеле широко распространено и имеет место у значительной части (8–13%) мужчин без нарушений сперматогенеза
[37], хотя у больных мужским бесплодием его частота существенно выше (25–40%) [39]. Не выяснены окончательно и механизмы, вызывающие нарушения фертильности
у больных варикоцеле, при этом наибольшее значение в
настоящее время уделяют изменениям температуры и гемодинамики в ткани яичек [8].
Роль инфекционных агентов в развитии мужского бесплодия продолжает оставаться спорной. В то время как то,
что вирусный орхит и туберкулёзный эпидидимит могут
приводить к бесплодию, не вызывает сомнений, значение
других инфекций окончательно не установлено. В частности, несмотря на проведённые исследования, в настоящее время нельзя однозначно утверждать, что Ureaplasma
urealyticum, Chlamydia trachomatis и другие возбудители инфекций мужской половой системы оказывают негативное
влияние на фертильность. Существующие литературные
данные по этому вопросу весьма противоречивы [16,21,7].
Роль крипторхизма в развитии мужского бесплодия
сомнений не вызывает. Частота наличия крипторхизма в
анамнезе у мужчин, страдающих бесплодием, значительно превышает таковую в общей популяции (9.4% и 2.4%,
соответственно) [20].
Доля генетических нарушений среди причин развития
мужского бесплодия относительно невелика, однако среди мужчин с полным отсутствием сперматозоидов в эякуляте (азооспермией) они встречаются достаточно часто
(до 20% случаев) [28]. Нередко азооспермию вызывает также обструкция половых путей (экскреторное бесплодие), а
также тяжёлые гормональные нарушения.
Патогенез мужского бесплодия продолжает оставаться
недостаточно хорошо изученным. На сегодняшний день
принято считать, что различные, в том числе неизвестные
(при идиопатической форме), этиологические факторы
запускают в целом схожие патогенетические процессы,
конечным итогом которых является снижение количества
и/или качества сперматозоидов [4]. Исключениями являются отдельные формы бесплодия, характеризующиеся
специфическим патогенезом, в частности нарушения экскреторного характера, при которых затруднен транспорт
сперматозоидов по половым путям, а также тяжёлые гормональные сдвиги, характеризующиеся резким угнетением сперматогенеза.
Одним из наиболее важных патогенетических механизмов развития мужского бесплодия в настоящее время
считают окислительный стресс. Причиной окислительного стресса является аномальное накопление молекул,
содержащих кислород в невосстановленной форме, так
называемых активных форм кислорода (АФК) (Reactive
Oxygen Species). В норме появление АФК сбалансировано
действием различных антиоксидантных систем, однако при заболеваниях в ткани яичек имеет место избыток
АФК, которые поражают чувствительные к окислительному стрессу клетки сперматогенеза. Наиболее активно
синтез АФК происходит в лейкоцитах и незрелых гаметах,
что объясняет подтверждённое рядом исследований значение окислительного стресса в развитии бесплодия при
воспалительных заболеваниях мужской половой системы
[22], варикоцеле [2] и гормональных нарушениях [19].
Антиоксидантная система семенных канальцев включает в себя ферменты (супероксид дисмутаза, каталаза,
глутатион пероксидаза), мелкие молекулы (токоферолы, каротены, аскорбиновую кислоту) и белки-хелаторы
(трансферрин, лактоферрин, церулоплазмин) [30]. При
Обследование больных мужским бесплодием
Анамнез
Общий осмотр
Инструментальные и лабораторные
методы обследования
развитии дисбаланса и усилении окислительного стресса
АФК, выйдя из-под контроля антиоксидантной системы,
повреждают различные структуры клеток сперматогенеза, включая дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК),
мембраны и различные внутриклеточные белки [4]. Результатом этого процесса в яичках является повреждение
сперматозоидов, приводящее к их гибели, нарушениям
структуры и/или функциональных качеств (подвижности
и способности к оплодотворению).
Другим важным патогенетическим механизмом развития мужского бесплодия является усиление процесса
апоптоза, запрограммированной клеточной гибели. В
норме про- и антиапоптотические факторы находятся в
равновесии, которое нарушается под действием обсуждавшихся выше этиологических факторов. Усиление
апоптоза в ткани яичек выявлено при различных формах
мужского бесплодия, включая варикоцеле, воспалительные процессы и гормональные нарушения [33, 29, 31].
В течение уже достаточно длительного времени активно изучается ещё один механизм развития бесплодия –
формирование антиспермальных антител (АСА). АСА
могут появляться в результате вазектомии, обструкции
половых путей, травмы, перекрута или опухоли яичка, а
также инфекционного поражения [6]. При этом необходимо отметить, что роль антиспермальных антител в развитии бесплодия продолжает оставаться не вполне ясной. К
примеру, они имеют место у 26–55% больных и 19% здоровых мужчин [3]. Кроме того, попытки лечения мужчин,
страдающих бесплодием и имеющих АСА, с применением
иммуносупрессивных препаратов не увенчались успехом
[3]. Возможным объяснением этих противоречий является
гетерогенность АСА. Можно предполагать, что отдельные
формы АСА, действительно, могут являться причиной
мужского бесплодия [13], однако в настоящее время этот
вопрос продолжает оставаться недостаточно изученным.
Основные компоненты обследования пациентов с
мужским бесплодием представлены в таблице 1. При сборе жалоб и анамнеза необходимо уделять особое внимание наличию у пациента заболеваний и факторов риска,
способных являться причиной нарушений сперматогенеза. Также важно выяснить уровень знаний больного о
физиологических аспектах оплодотворения.
Важнейшим этапом обследования мужчины, страдающего бесплодием, является выполнение спермограммы. Для
оценки результатов данного исследования наиболее широко в настоящее время применяются критерии Всемирной
Организации Здравоохранения. Согласно этим критериТаблица 1
Длительность бесплодия
Зачатия в прошлом
Частота и особенности половой жизни
Общее состояние здоровья
Наличие заболеваний, способных вызывать бесплодие
Употребление алкоголя, курение
Размер яичек
Наличие придатков яичек и семявыносящих протоков
Наличие варикоцеле
Спермограмма
Исследование гормонального статуса
Ультразвуковое исследование органов мошонки
Другие методы обследования, нацеленные на выявление
специфических нарушений
27
ям, нормой считают концентрацию сперматозоидов более
20х106/мл, количество прогрессивно подвижных сперматозоидов 50% и более, а морфологически нормальных – 30% и
более [39]. При этом снижение концентрации сперматозоидов ниже нормальных значений называют олигозооспермией, количества прогрессивно подвижных сперматозоидов –
астенозооспермией, числа морфологически нормальных
сперматозоидов – тератозооспермией. При полном отсутствии сперматозоидов в эякуляте устанавливается диагноз
азооспермии, а при отсутствии эякулята – аспермии.
Пороговые значения не достаточно хорошо обоснованы с позиций доказательной медицины. Так, в исследовании Ombelet и соавт. [24] было проведено сравнение
показателей спермограммы в группах здоровых мужчин,
партнёрши которых находились на 18–20 неделях беременности, и пациентов, страдающих бесплодием. Проведённый авторами статистический анализ показал, что
оптимальной для разграничения этих двух групп мужчин
оказалась концентрация сперматозоидов 34х10 6/мл (чувствительность 62.5%, специфичность 73.6%). В то же время
Purvis и соавт. показали, что при длительном наблюдении 52% мужчин с концентрацией сперматозоидов менее
20х10 6/мл и 40% с концентрацией менее 10х106/мл оказались способными достичь зачатия [26].
Содержание лейкоцитов по данным спермограммы не
должно превышать 1х10 6/мл, превышение этого показателя (пиоспермия) указывает на наличие воспалительного
процесса.
Учитывая высокую вариабельность показателей спермограммы, для получения объективной картины у каждого пациента в настоящее время рекомендуют выполнять
не менее двух последовательных исследований.
Kruger и соавт. предложили свои критерии для оценки результатов спермограммы. Эти критерии позволяют
прогнозировать успех применения вспомогательных репродуктивных технологий, которые получают всё более
широкое применение. В частности, по данным исследователей оптимальное содержание нормальных сперматозоидов должно превышать 14% [14].
При наличии соответствующих показаний возможно
выполнение и других методов обследования, включая исследование уровней гормонов (фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ),
тестостерона, эстрогена, прогестерона, пролактина),
ультразвуковое исследование органов мошонки, генетические исследования и другие. Следует также отметить,
что такие широко применявшиеся ранее методы обследования, как посткоитальный тест и выявление антиспермальных антител в настоящее время не рекомендуются к
рутинному применению [4]. Это вызвано тем, что их влияние на тактику последующего лечения минимально.
В лечении мужского бесплодия выделяют два основных
похода. Первым является этиотропный подход, то есть лечение, нацеленное на устранение причины заболевания.
Очевидно, что подобный подход возможен далеко не во
всех случаях. При пиоспермии большинство авторов считают оправданным проведение антибактериальной терапии,
хотя эффективность подобного лечения продолжает оставаться спорной. Гормональные нарушения подлежат соответствующей терапии, направленной на их коррекцию [4].
Отдельного внимания заслуживает вопрос о влиянии
хирургической коррекции варикоцеле на вызванные им
изменения сперматогенеза. Традиционно принято рассматривать отклонения в спермограмме как показание к
оперативному лечению при варикоцеле, и, в действитель-
28
ности, это наиболее частое показание к данной форме
лечения. В то же время, в ряде исследований улучшения
сперматогенеза после операции у больных с варикоцеле
отмечено не было. Метаанализ подобных работ, проведённый Cochrane, позволил его автору заключить, что при
сочетании варикоцеле с нарушениями сперматогенеза
оперативное лечение не показано [8]. В дальнейшем этот
вывод подвергся масштабной критике, в частности в работе Ficarra и соавт. [10] было показано, что в указанный
метаанализ был включён ряд работ, имевших серьёзные
методологические недостатки, причём именно эти статьи
указывали на недостаточную эффективность оперативного лечения варикоцеле. Таким образом, несмотря на
сохранение некоторых противоречий, в настоящее время
хирургические вмешательства и, прежде всего, венозная
микрохирургия считаются стандартным методом лечения
нарушений сперматогенеза у больных варикоцеле.
В значительной части случаев причину мужского бесплодия установить не удаётся. Кроме того, ряду больных
не помогает этиотропное лечение (прежде всего это касается больных варикоцеле). В этих случаях лечение носит
эмпирический характер и нацелено на коррекцию патогенетических механизмов нарушения сперматогенеза,
которые, как говорилось выше, являются общими для
большинства форм бесплодия.
Прежде чем перейти к описанию различных методов
эмпирической или патогенетической терапии, необходимо остановиться на методологических особенностях исследования эффективности этих методик в лечении мужского бесплодия.
Во-первых, при отсутствии лечения частота зачатий в
парах, страдающих бесплодием, вызванным нарушением
сперматогенеза, составляет около 1% в месяц, а при наблюдении в течение 3 лет достигает 26% [15]. Таким образом, во многих случаях сложно судить о том, связано ли
зачатие с проводимым лечением.
Во-вторых, учитывая данные о недостаточной взаимосвязи между показателями спермограммы и вероятностью зачатия, результаты многих исследований, в которых
эффективность препаратов оценивали по динамике изменения спермограммы, в настоящее время считают некорректными.
Среди различных методов эмпирического лечения
мужского бесплодия существенное место занимают гормональные препараты.
Роль тестостерона в сперматогенезе является сложной,
и при введении в больших дозах он подавляет синтез сперматозоидов в результате угнетения выделения ЛГ и ФСГ
по механизму отрицательной обратной связи. В прошлом
предпринимались попытки использовать тестостерон в лечении мужского бесплодия, при этом авторы рассчитывали
на усиление сперматогенеза в качестве «эффекта отдачи»,
то есть на фоне относительной недостаточности мужских
половых гормонов, однако в плацебо-контролируемых исследованиях было показано, что подобное лечение не только не повышает вероятности зачатия, но нередко ухудшает
показатели сперматогенеза [36].
Наиболее оправданным с патогенетической точки
зрения является применение при мужском бесплодии гонадотропных препаратов, то есть веществ, обладающих
качествами ФСГ и/или ЛГ. Несмотря на то, что в ряде
проведённых ранее исследований было показано улучшение показателей спермограммы и даже повышение частоты зачатий на фоне введения гонадотропных препаратов,
подобные эффекты не были подтверждены в плацебо-
контролируемых работах [15, 5]. Ни один из препаратов,
включая хориональный гонадотропин, менопаузальный
гонадотропин и рекомбинантные ЛГ и ФСГ не продемонстрировали статистически достоверного увеличения вероятности зачатия. Напомним, что в данном случае речь
идёт о применении подобных препаратов у мужчин без
явных гормональных нарушений, при наличии которых
они, естественно, высокоэффективны.
В целом схожая ситуация имеет место и в случае с другими широко применяемыми в клинической практике
препаратами для лечения мужского бесплодия, антиэстрогенами кломифеном и тамоксифеном. Несмотря на
то, что в ряде неконтролируемых исследований было показано положительное влияние лечения с применением
этих препаратов как на показатели спермограммы, так и
на частоту развития беременностей, эти факты не нашли
подтверждения в плацебо-контролируемых работах [15,
36]. Проведённый Cochrane метаанализ показал, что применение антиэстрогенных препаратов не сопровождается
увеличением вероятности зачатия.
Представленные выше сведения о важности окислительного стресса в патогенезе мужского бесплодия стали
предпосылкой для изучения эффективности различных
антиоксидантов в лечении данного заболевания.
В нескольких работах была изучена эффективность
глутатиона и лейкопена, веществ с выраженной антиоксидантной активностью. К сожалению, эти исследования
имели ряд методологических недостатков, затрудняющих
оценку их результатов. Тем не менее, применение этих
препаратов приводило к улучшению показателей спермограммы [15, 23, 18].
Ещё одной группой широко применяемых антиоксидантных препаратов являются витамины. Наиболее
широкое применение в лечении мужского бесплодия в
клинической практике имеет витамин Е. Действительно,
по данным ряда работ приём данного витамина позволял улучшить многие показатели спермограммы, прежде
всего подвижность сперматозоидов [12]. К сожалению,
подобные эффекты не были подтверждены в плацебоконтролируемых исследованиях. Rolf и соавт. провели
дважды слепое исследование, в котором изучали эффективность перорального приёма витамина Е у больных с
астенозооспермией [27]. Пациенты получали препарат в
течение 56 дней, после чего авторы не обнаружили статистически значимых изменений параметров спермограммы
или фактов зачатия, что возможно связано с непродолжительным периодом наблюдения.
Значительный интерес в последние годы прикован к
применению в лечении мужского бесплодия и других микроэлементов с антиоксидантными свойствами, включая
витамины и металлы, однако, по нашему мнению, данная
тема заслуживает рассмотрения в рамках отдельной статьи.
Предпринимались также попытки лечения мужского
бесплодия с применением веществ, имеющих большое значение для биохимических процессов, связанных с обеспечением клеток энергией. В частности, в нескольких исследованиях изучено действие на сперматогенез и вероятность
зачатия коэнзима Q10 и карнитина [15]. Интересно, что последний препарат в двух плацебо-контролируемых исследованиях продемонстрировал эффективность в отношении
подвижности сперматозоидов, однако частота развития беременностей при этом не изменялась [18]. Тем не менее, карнитин в настоящее время считается одним из наиболее перспективных препаратов для лечения мужского бесплодия.
В нескольких работах изучено также влияние препара-
тов из группы альфа-адреноблокаторов на сперматогенез.
Несмотря на то, что применение этих препаратов приводило к увеличению концентрации сперматозоидов, другие показатели спермограммы, а также количество беременностей среди получавших препарат не превосходили
таковые в контрольной группе [11].
Применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), основные формы которых представлены в
таблице 2, является в настоящее время наиболее эффективным методом лечения мужского бесплодия. Впрочем,
их применение ограничивают высокая стоимость и инвазивность. Кроме того, на сегодняшний день показания к
применению ВРТ не определены, на практике в каждом
случае решение принимается индивидуально.
Таблица 2
Различные формы вспомогательных репродуктивных
технологий
Внутрицитоплазматическое введение сперматозоидов
(ICSI) – отдельный сперматозоид помещают в цитоплазму зрелой яйцеклетки
Частичное разделение зоны (PZD) – в двух местах нарушают целостность блестящей оболочки (zona pellucida),
используя заострённую стеклянную пипетку. Через эти
разрывы сперматозоиды проникают в яйцеклетку.
Подзональное введение спермы (SUZI) – отобранные
сперматозоиды вводят с применением стеклянной пипетки в перивителлиновое пространство (perivitelline space).
Существуют ситуации, в которых целесообразность
ВРТ не вызывает сомнений, к примеру при экскреторном
бесплодии, когда сперматозоиды получают хирургическим
путём. В то же время, при идиопатическом бесплодии тяжесть проведения ВРТ необходимо сопоставлять с вероятностью успеха других подходов. Необходимо также учитывать состояние репродуктивного здоровья партнёрши.
Наиболее эффективным является интрацитоплазматическое введение спермы, которое позволяет достичь имплантации примерно в 60–65% случаев при применении
эякулята и 50–60% случаев при использовании хирургически полученной спермы [25]. Частота выношенных беременностей составляет около 33%, что связано с большей,
по сравнению с нормальным зачатием, вероятностью самопроизвольных абортов и врождённых аномалий [34].
Таким образом, эффективность большинства применяемых в настоящее время в лечении мужского бесплодия медикаментозных препаратов является недоказанной. Это затрудняет выбор адекватного метода лечения,
а точнее показаний к применению ВРТ, у пациентов с
бесплодием и относительно умеренными отклонениями
в спермограмме. С другой стороны, не следует забывать,
что у подобных пациентов даже при отсутствии лечения
зачатие может произойти с достаточно высокой вероятностью. К сожалению, в настоящее время практически не
существует чётких критериев для выбора того или иного
метода лечения мужского бесплодия, что определяет необходимость проведения дальнейших исследований в
этом направлении.
Литература
1. Жиборев Б.Н. Заболевания органов половой системы в патогенезе нарушений репродуктивного здоровья
мужчины // Урология. 2008;3: 62–67.
29
2.
Aitken RJ, Krausz C. Oxidative stress, DNA damage
and the Y chromosome. Reproduction 2001; 122: 497–506.
3.
Bohring C, Krause W. Immune infertility: towards a
better understanding of sperm (auto)-immunity. The value of
proteomic analysis. Hum Reprod 2003; 18: 915–924.
4.
Cavallini G. Male idiopathic oligoasthenoteratozoospermia. Asian J Androl 2006; 8: 143–157.
5.
Chehval MJ, Mehan DJ. Chorionic gonadotropins in
the treatment of the subfertile male. Fertil Steril. 1979; 31: 666–
668.
6.
Chiu WW, Chamley LW. Use of antisperm antibodies
in differential display Western blotting to identify sperm proteins
important in fertility. Hum Reprod 2002; 17: 984–989.
7. Cunningham KA, Beagley KW. Male genital tract
chlamydial infection: implications for pathology and infertility.
Biol Reprod. 2008; 79: 180–189.
8.
Evers JL, Collins JA. Surgery or embolisation for
varicocele in subfertile men. Cochrane Database Syst Rev
2004;(3): CD000479.
9. Evers JLH, Collins JA. Assessment of efficacy of
varicocele repair for male subfertility: a systematic review. Lancet
2003; 361: 1849–1852.
10. Ficarro V, Cerruto MA, Liguori G, et al. Treatment of
varicocele in subfertile men: the Cochrane review – a contrary
opinion. Eur Urol. 29: 258–263.
11. Gregoriou O, Vitoratos N, Papadias C, et al. Treatment
of idiopathic oligozoospermia with an alpha-blocker: a placebocontrolled double-blind trial. Int J Fertil Womens Med. 1997; 42:
301–305.
12. Kessopoulou E, Powers HJ, Sharma KK, et al. A
double-blind randomized placebo cross-over controlled trial
using the antioxidant vitamin E to treat reactive oxygen species
associated male infertility. Fertil Steril. 1995; 64: 825–831.
13. Koide SS, Wang L, Kamada M. Antisperm antibodies
associated with infertility: properties and encoding genes of
target antigens. Proc Soc Exp Biol Med 2000; 224: 123–132.
14. Kruger TF, Acosta AA, Simmons KF, et al. Predictive
value of abnormal sperm morphology in in vitro fertilization.
Fertil Steril 1988;49:112–117.
15. Kumar R, Gautam G, Gupta MP. Drug Therapy for
Idiopathic Male Infertility: Rationale Versus Evidence. J Urol.
2006; 176: 1307–1312.
16. Laven JS, Haans LC, Mali WP, et al. Effects of
varicocele treatment in adolescents: a randomised study. Fertil
Steril 1992; 58: 756–762.
17.
Lenzi A, Culasso F, Gandini L, et al. Placebocontrolled, double blind, cross-over trial of glutathione therapy
in male infertility. Hum Reprod, 1993; 8: 1657–1662.
18. Lenzi A, Sgro P, Salacone P, et al. A placebo-controlled
double-blind randomized trial of the use of combined l-carnitine
and l-acetyl-carnitine treatment in men with asthenozoospermia.
Fertil Steril. 2004; 81: 1578–1574.
19.
McLachlan RI, Wreford NG, O’Donnel L, De
Krester DM, Robertson DM. The endocrine regulation of
spermatogenesis: independent roles for testosterone and FSH. J
Endocrinol 1996; 148: 1–9.
20. Mieusset R, Bujan L, Massat G, et al. Clinical and
biological characteristics of infertile men with a history of
cryptorchidism. Hum Reprod. 1995; 10: 613–619.
21. Ness RB, Markovic N, Carlson CL, Coughlin MT. Do
men become infertile after having sexually transmitted urethritis?
An epidemiologic examination. Fertil Steril. 1997; 68: 205–213.
30
22. Ochendorf FR. Infections in the male genital tract and
reactive oxygen species. Hum Reprod Update 1999; 5: 399–420.
23. Ochsendorf FR, Buhl R, Bastlein A, Beschmann H.
Glutathione in spermatozoa and seminal plasma of infertile
men. Hum Reprod. 1998; 13: 353–359.
24. Ombelet W, Bosmans E, Janssen M, et al. Semen
parameters in a fertile versus subfertile population: a need for
change in the interpretation of semen testing. Hum Reprod.
1997; 12: 987–993.
25. Palermo G, Alikani M, Bertoli M, et al. Oolemma
characteristics in relation to survival and fertilization patterns
of oocytes treated by intracytoplasmic sperm injection. Human
Reproduction 1996; 11: 172–176.
26. Purvis K, Christiansen E. Male infertility: current
concepts. Ann Med. 1992; 24: 259–272.
27.
Rolf C, Cooper TG, Yeung CH, Nieschlag E.
Antioxidant treatment of patients with asthenozoospermia or
moderate oligoasthenozoospermia with high-dose vitamin C
and vitamin E: a randomized, placebo-controlled, doubleblind
study. Hum Reprod. 1999; 14: 1028–1033.
28. Sadeghi-Nejad H, Oates RD. The Y chromosome and
male infertility. Curr Opin Urol. 2008; 18: 628–632.
29. Said TM, Paasch U, Glander HJ, Agarwal A. Role of
capases in male infertility. Hum Reprod Update 2004; 10: 39–51.
30. Sanocka D, Kurpisz M. Reactive oxygen species and
sperm cells. Reprod Biol Endocrinol 2004; 2: 12–9.
31. Shang XJ, Huang YF, Xiong CL, et al. Uraplasma
urealyticum infection and apoptosis of spermatogenetic cells.
Asian J Androl 1999; 1: 127–129.
32. Siddiq FM, Sigman M. A new look at the medical management of infertility. Urol Clin North Am. 2002; 29: 949–963.
33. Sinha Hikim AP, Swerdloff RS. Hormonal and genetic
control of germ cells apoptosis in the testis. Rev Reprod 1999; 4:
38–47.
34. Tarlatzis BC, Bili H. Intracytoplasmic sperm injection.
Survey of world results. Annals of the New York Academy of
Sciences. 2000; 900: 336–344.
35. Vandekerckhove P, Lilford R, Vail A, Hughes E.
Androgens versus placebo or no treatment for idiopathic
oligo/asthenospermia. Cochrane Database Syst Rev. 2000; 2:
CD000150.
36. Vandekerckhove P, Lilford R, Vail A, Hughes E.
Clomiphene or tamoxifen for idiopathic oligo/asthenospermia.
Cochrane Database Syst Rev. 2000; 2: CD000151.
37. Verstoppen GR, Steeno OP. Varicocele and the
pathogenesis of the associated subfertility: a review of the various
theories. II. Results of surgery. Andrologia 1977; 9: 293–305.
38. Wong WY, Thomas CMG, Merkus JM, et al. Male
factor subfertility: possible causes and the impact of nutritional
factors. Fertil Steril. 2000; 73: 435–442.
39. World Health Organization. Laboratory manual for
the examination of human semen and semen-cervical mucus
interaction. 3rd ed. New York: Cambridge University Press,
1993: 43–44.
40. World Health Organization. The influence of varicocele
on parameters of fertility in a large group of men presenting to
infertility clinics. Fertil Steril 1992; 57: 1289 –1293.
Сравнительный анализ антирефлюксных
и прямых методов имплантации мочеточников
при кишечной континентной деривации мочи
С.П. Даренков, С.Б. Оччархаджиев, В.К. Дзитиев, Л.А. Зусьман
ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
РГМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва
Резюме
Представлен собственный опыт лечения пациентов
с кишечной деривацией мочи с применением антирефлюксных и прямых методов имплантации мочеточников.
Ключевые слова: имплантация, кишечная деривация
мочи, антирефлюксные методы.
Comparative analysis of the anti-reflux and direct methods of the
implantation of ureters with the intestinal derivation of the urine
S.P. Darenkov, S.B. Ochcharkhadzhiev, V.K. Dzitiev,
L.A. Zusman
Pirogov’s Russian State Medical University, Moscow
«Сlinical hospital» of the Department of affairs management
of President of Russian Federation, Moscow
Summary
Its own experience of the treatment of patients with the
intestinal derivation of urine with the application of anti-reflux
and direct methods of the implantation of ureters is represented.
Key words: implantation, intestinal derivation of urine, antireflux methods.
Координаты для связи с автором: 107143, г. Москва,
ул. Лосиноостровская, 45
Введение
Проблема антирефлюксной защиты ВМП при кишечной континентной деривации мочи весьма актуальна. Этап
создания мочеточниково-кишечного анастомоза считаются
одним из самых критических во время формирования континентного мочевого резервуара. Ранее считалось аксиомой, что антирефлюксная защита верхних мочевыводящих
путей – одна из главных целей при любой форме континентной деривации мочи. Разработка и внедрение универсальной и надежной методики антирефлюксной защиты по
экстрамуральной методике с низкой частотой возникновения стриктур уретерокишечного анастомоза явилось дополнительной мотивацией урологов к ее выполнению [2]. Ряд
исследований (Studer UE 1996 [4], Hohenfellner R, 2003 [5])
продемонстрировали отсутствие клинического значения
рефлюкса при прямых формах имплантации мочеточников
при кишечной континентной деривации: не было атак пиелонефрита и значимого нарушения функции почек. Частота
развития стриктур уретерокишечного анастомоза минимум
на порядок меньше по сравнению с антирефлюксными методиками [3]. Это породило дилемму: нужна ли вообще антирефлюксная защита верхних мочевыводящих путей при
конструировании кишечного резервуара низкого давлении.
В связи с этим мы приводим анализ результатов лечения пациентов, подвергшихся прямой и антирефлюксной
имплантации мочеточников при различных формах континентной кишечной деривации мочи.
Цель исследования – определение частоты развития
стриктур и определение анатомо-функционального состояния мочевыводящих путей при антирефлюксной и
прямой формах имплантации мочеточников при различных видах континентной кишечной деривации мочи.
Материалы и методы
Возраст больных из группы перенесших деривацию
мочи составлял от 16 до 72 лет; в группах преобладали мужчины: соотношение мужчин-женщин было в среднем 6:1.
Срок наблюдения колебался от 6месяцев до 108 месяцев (9 лет).
Показаниями в зависимости от вида деривации были:
рак мочевого пузыря в стадии от T2aNoMo-до T4aN1Mo;
микроцистис как исход длительного надлобкового дренирования и туберкулеза, нейрогенный мочевой пузырь, травмы
мочевого пузыря и уретры (бытовые и ятрогенные), экстрофия мочевого пузыря; интерстициальный цистит; необходимость конверсии одного вида деривации в другой.
Все резервуары формировались с применением принципов детубуляризации и реконфигурации. Исследовались пациенты, которым выполнялась три основных континентных вида деривации:
1. Уретеросигмостомия по модификации Майнц пауч-2
и Абол-Энейн – 32 пациента (первая группа).
2. Гетеротопическое замещение мочевого пузыря в
различных модификациях (Индиана пауч, Майнц пауч-1,
собственная модификация, конверсия подвздошного
кондуита и ортотопической деривации в гетеротопическую континентную) –50 пациентов (вторая группа),
3. ортотопическое замещение (по Hautmann, Сигмоцистопластика, Studer, Аbol-Enein) – 40 пациентов (третья группа).
В первой группе уретеросигмоанастомоз формировали только по антирефлюксным методикам: подслизистым
способом по Goodwin и Hohenfellner и экстрамуральной
имплантацией по Абол-Энейн. Прямой способ имплантации не применялся из-за высокого риска развития пиелонефрита и последующего развития почечной недостатаочности после уретеросигмостомии».
Во второй 2-ой и 3-ей группе уретеро-интестинальное
соустье создавали с применением прямой методики
имплантации по Wallace, антирефлюксную- экстрамурально, по Аbol-Enein (см. табл.). С единственной или
единственно-функционирующей почкой всего в группах
было 5 больных (табл. 1). Пациентам с уретерогидронефрозом, выявленным до операции, преимущественно выполняли антирефлюксную имплантацию по Аbol-Enein.
Регулярное наблюдение через 1 месяц, 3, 6, 12 и 18 проводили в соответствии выработанным алгоритмом обследования для каждого вида деривации.[1] Для оценки
анатомо-функционального состояния верхних мочевыводящих путей и резервуара выполняли обзорную, экскреторную урографию ретроградную рентгенрезервуароскопию (графию) и динамическую нефросцинтиграфию.
31
Таблица 1
Соотношение частоты стриктур после различных методов имплантации мочеточников и рефлюкса
Тип деривации
Гетеротопическая
Ортотопическая
Уретеросигмостомия
Итого
Количество
стриктур-«рефлюксные»
методики (пме)
Антирефлюксные методики имплантации
Подслизистые тоннели
(Goodwin Hohenfellner) (пме)
0\59*30 пациентов
1моно
0%
–
–
0\42
21 пациент
0%
–
–
–
–
1\29*
15 больных
1 моно
0\101
0%
1/29
в среднем
3.5%
Экстрамуральная имплантация по
Аbol-Enein (пме)
1/38*ПМЕ-20
пациентов
2 моно
2/37*
19 больных
1-единств почка
2.7%
5.6%
1\34
17 больных
2.9%
4/109
в среднем 3.7%
– имплантация по данной методике не выполнялась
Х\Y- отношение количества стриктур к числу мочеточников (почечно-мочеточниковые единицы –
в соответствии с принятым международным обозначением мочеточников( ПМЕ).
* В группу включены пациенты с единственной почкой.
** Статистически значимого различия в группах не выявлено.
Результаты
В исследование включены пациенты, которые были
доступны регулярной диспансеризации. Количество и
процентное отношение исследованных почечно- мочеточниковых единиц представлено в таблице 1.
В группах с антирефлюксной имплантацией после
гетеротопической и ортотопической деривации развитие
рефлюкса не выявлено ни в одном случае. В группе после
уретеросигмостомии у одного пациента через 18 месяцев
после операции выявлен гидрорефлюкс и 1-го – газовый
рефлюкс, что в сочетании с развитием и гиперхлоремического ацидоза (на фоне регургитации содержимого резервуара в вышестоящие отделы) способствовало клинической манифестации пиелонефрита. Лечение этих больных
успешно проводили консервативно: рекомендовали чаще
опорожнять ректосигмоидный резервуар (каждые 30–
60 мин. на период течения пиелонефрита, назначали парентерально бикарбонат натрия, антибактериальная терапия в сочетании с регулярным приемом per os раствора
соды и никотиновой кислоты. Это относилось к периоду
внедрения методики, когда не были определены четкие
критерии конструирования экстрамурального анастомоза
и было обусловлено, на наш взгляд, неадекватным его формированием (короткая длина и неадекватная ширина тоннеля). В 45 ПМЕ выявлен гидрорефлюкс (разной степени
одно и двусторонний) в группе с прямыми анастомозами.
Имелась тенденция к снижению частоты рефлюкса у больных по истечении 6–12 месяцев до 23 ПМЕ, что, возможно,
объясняется окончательным формированием геометрических и функциональных свойств резервуара-увеличение
его в объеме и стабилизация эластических свойств стенки.
Резервуарно-мочеточниковый рефлюкс у всех исследуемых больных с прямой имплантацией во всех группах
имел клиническую манифестацию у 3(4 ПМЕ) больных: у
одной пациентки развитие пиелонефрита было обусловлено ранним отхождением ипсилатерально интубирующего
мочеточник дренажа; у двух других развитие пиелонефрита проявилось в первые после операции месяцы.
Секреторная и эвакуаторная функция почек, оцениваемая по уровню креатинина крови и по данным радиоизотопной нефросцинтиграфии не претерпевала существенных изменений в период наблюдения. По частоте
пиелонефрита и функции почек нет статистически до-
32
стоверных различий в группах после прямых и антирефлюксных методик анастомозирования мочеточника.
Обсуждение
Необходимость предотвращения рефлюкса
Общеизвестно, что использование антирефлюксного
механизма в хронически инфицированном континентном
резервуаре (требующем интермиттирующей катетеризации) является важным [6]. С другой стороны, существует
противоречие во взгляде на необходимость выполнения
антирефлюксного механизма у пациентов, подвергшихся ортотопической форме отведения мочи. Противники
антирефлюксной методики при кишечной континентной
пластике отстаивают свою точку, основываясь на следующих положениях:
1. детубулированый неопузырь является резервуаром
низкого давления и возникновение рефлюкса клинически не значимо.
2. моча в ортотопических резервуарах главным образом стерильна.
3. антирефлюксные техники кропотливы и трудоемкие.
4. антирефлюксный механизм может быть связан с более высоким риском осложнений, особенно стриктур.
5. повреждение почек (инфекция, склерозирование
почечных клубочков) являющимся следствием рефлюкса, демонстрировались только на моделях животных. Напротив, сторонники предотвращения мочевого рефлюкса
в континентных резервуарах утверждают, что обычная
логика предполагает, что предотвращение мочевого рефлюкса важно в защите верхних мочевых путей у всех пациентах с ожидаемой продолжительностью жизни более
10 лет. Если это не было важно, почему тогда нормальная
анатомия человеческого мочевого пузыря существует с
эффективным механизмом антирефлюксной защиты?
Может ли этот тот же самый аргумент быть применен по
отношению к ортотопическим резервуарам? Другие авторы также утверждают, что имеется существенное косвенное клиническое и экспериментальное свидетельство
необходимости создания антирефлюксного механизма во
всех формах реконструкции нижнего мочевого трактата.
Ухудшение состояния верхних мочевых путей только на
10% спустя 10 лет после отведения мочи [7, 8]. В работах
Elder [9] с соавт., Kristjansson с соавт. [10–12], было проде-
монстрировано существенное ухудшении функции почек
у пациентов при наличии рефлюкса даже при нормальной
картине в сравнении с теми, кому выполнены анастомозы
по антирефлюксной методике. В работе Абол-Энейн получены экспериментальные доказательства необходимости
антирефлюксной защиты при ортотопических пластиках
в ряде совместных исследований. На модели собак с резервуаром низкого давления исследование подтверждало, что
формы имплантации мочеточников без предотвращения
рефлюкса были ассоциированы с наличием бактериурии
в верхних мочевых путях и наличием очагов фиброзной
трансформации паренхимы почки. Клинические исследования пока не дают этого подтверждения вследствие своей
разрозненности по методам исследования функции почек
в послеоперационном периоде – часть авторов приводят в
работах лишь данные рентгенолоических исследований в
подтверждение удовлетворильности функции почек.
Считается, что антирефлюксный механизм необходим
только в случае континентных кожных резервуаров, так как
возможна хроническая инфицированность мочи вследствие
интермитирующей катетеризации. Однако то же самое заключение может относиться к ортотопическим резервуарам:
персистирующая асимптоматическая бактериурия была выявлена в 30–50 % случаев [13]. Более того, у 30 % женщин и 44%
мужчин, подвергшихся ортотопическому замещению пузыря
может возникнуть потребность в интермиттирующей катетеризации [14], что тоже исключает стерильность ортотопического резервуара. Общепризнанно, что большинство неопузырей, выполненных по современным методикам, являются
системами низкого давления во время фазы накопления. Однако, доказано, что во время опорожнения резервуара прием
вальсальвы может значительно повысить внутрирезервуарное давление, у 44% пациентов повышение давления может
произойти до 80–150 см вод.ст. и рефлюкс мочи происходит в
фазу высокого давления [15]. Наконец, так как бактериурия –
частая находка у пациентов с ортотопическим замещением
мочевого пузыря и по причине высокого потенциального риска повышения внутрирезервуарного давления, некоторые
группы исследователей поддерживают идею о необходимости
применения антирефлюксной имплантации мочеточников.
Это особенно актуально для пациентов, у которых ожидаемая
продолжительность жизни превышает 10 лет. В тоже время
другими авторами показано отсутствие риска пиелонефрита
у этих больных и сохранность на удовлетворительном уровне
функции почек на протяжении 2–6 лет. Вопрос заключается
в том что, если можно применить несложную, не требующая
большого мастерства хирурга, но в тоже время эффективную
антирефлюксную методику, то почему она не может быть
использована в случаях, когда это требуется. Тем более, что
частота основного осложнение антирефлюксной экстрамуральной методик имплантации – частота стриктур соустья по
данным различных авторов составляет не более 1,2–5,1%. При
раннем же выявлении стриктуры, что возможно при своевременной обсервации (диспансеризации) пациентов, вполне
эффективна ее эндоскопическая коррекция.
Заключение
Низкий уровень осложнений и легкость воспроизведения делают технику антирефлюксной имплантации привлекательной альтернативой существующим методам.
В нашем исследовании мы получили обнадеживающие
результаты применения прямых методик имплантации мочеточников при кишечной континентной накожной деривации в сроки наблюдения до 9 лет. Это открывает возможность
к дальнейшему внедрению методики в широкую практику.
На современном этапе развития кишечной деривации
мочи можно предположить, что однозначное предпочтение антирефлюксным методикам имплантации мочеточника стоит отдавать лишь при формировании детубулированных видов уретеросигмостомий (Майнц пауч-2 и её
модификации) и при расширенных атоничных мочеточниках при создании континентных гетеротопических и
ортотопических резервуаров.
Однако, в целом, по нашему мнению, вопрос о целесообразности выполнения антирефлюксных механизмов
при формировании неопузыря остается открытым и требует изучения результатов лечения большого количества
пациентов с длительным сроком наблюдения.
Литература
1. Гориловский М.Л. «Выбор типа деривации мочи при
заболеваниях мочевого пузыря различной этиологии.»
Докторская диссертация, 2005.
2. Abol-Enein H., Ghoneim M.A. A novel uretero-ileal
reimplantation technique: the serous lined extramural tunnel. A
preliminary report. JUrol 1994; 151: 1193-7
3. Abol-Enein H., Ghoneim M.A. Functional results of orthotopic ileal neobladder with serous-lined extramural ureteral reimplantation: experience with 450 patients. J Urol 2001; 165: 1427-32
4. Studer U.E., Danuser H., Thalmann G.N., Springer J.P.,
Turner W.H. Antireflux nipples or afferent tubular segments in 70
patients with ileal low pressure bladder substitutes: long-term results
of a prospective randomized trial. JUrol 1996; 156: 1913-7
5. Hohenfellner R., Black P., Leissner J., Allhoff E.P.
Refluxing ureterointestinal anastomosis for continent cutaneous
urinary diversion. J Urol 2002; 168: 1013-7
6. Stein J. and Skinner D. Orthotopic urinary diversion in:
Walsh P.C., Retick A.B., et al (editors): Campbell’s Urology
Urology, W.B. Saunders Co., 8th ed. 2002.
7. Richie J.P., Skinner D.J. Waisman .1: the effect of reflux
on the development \ of pyleonephritis in urinary diversion ,an
experimental study J surg,Rcs 16: 256,1974.
8. Pitts W.R, Muecke E.S.: A 20 years experience with ileal
conduits: the fate of the kidneys. J Urol, 107:37-45,1979.
9. Elder, D.D., Moisey, C.U., Rees, M.W.M.: A long-term
follow up of colonic conduit operation in children. Brit.J.Urol.,
5: 462, 1989.
10. Kristjansson A., Baje, M., Wallin, L., Willner, J. and
Mansson, W.: Renal function up to 16 years after conduit
(refluxing or antirefluxing anastomosis) or continent urinary
diversion.2: Renal scarring and location of bacteriuria. Br.J.
Urol., 76: 546, 1995.
11. Kristjansson A., Abol-Enein, H., Alnn, P., Mokhtar, A.A.,
Ghoneim, M.A. and Mansson, W.: long-term renal morphology and
function following enterocystoplasty (refluxing or antirefluxing):
an experimental study. Br. J.Urol., 78: 840, 1996.
12. Kristjansson A., Engellau, L., Willner, J. and Mansson,
W.: Reflux, stricture and glomerular filtration rate after two
antireflux techniques in continent urinary reconstruction using
the right colon. Scand. J.Urol. Nephrol., 31: 425, 1997.
13. Ghoniem M.A.: Ureterointestinal anastomosis in
continent urinary diversion: An antirefluxing procedure-Is it
necessary? Techniques in Urology, 7 No 3 pp 203-208,2001
14. Steven K. and Poulsen A.L.: The orthotopic kock
ileal neobladder: Functional results, urodynamic features,
Complications and survival in 166 men. J. Urol., 164: 288, 2000.
15. Gotoh M., Yoshikawa Y., Sahashi M., et al: Urodynamic
study of storage and evacuation of urine in patients with a urethral
Kock pouch. J. Urol., 154 : 1850, 1995.
33
Влияние курения на сексуальную функцию
у мужчин
С.И. Гамидов, Р.И. Овчинников, Д.В. Щербаков, Р.В. Коротеев
ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
РГМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва
Резюме
Обзор научных публикаций о влиянии курения на
сексуальную функцию мужчин.
Ключевые слова: эректильная дисфункция, курение,
артериогенная эректильная дисфункция.
Smoking effect on the male sexual function
Gamidov S.I, Ovchinnikov R.I., Sherbakov D.V.,
Koroteyev R.V.
«Сlinical hospital» of the Department of affairs management
of President of Russian Federation, Moscow
Pirogov’s Russian State Medical University, Moscow
Summary
Survey of scientific publications about the influence of
smoking on the sexual function of men.
Key words: smoking, sexual function, the erectile dysfunction.
Координаты для связи с автором: 107143, г. Москва,
ул. Лосиноостровская, 45
Эректильная дисфункция (ЭД) является в настоящее
время одним из наиболее распространённых заболеваний
мужчин, частота встречаемости которого характеризуется выраженной тенденцией к росту. Проведенные эпидемиологические исследования выявили ЭД более чем у 152
миллионов мужчин во всем мире [37]. Массачусетское
исследование показало 52% встречаемость ЭД легкой,
средней и тяжелой степени (17,2%, 25,2% и 9,6% соответственно) у мужчин в возрастной группе от 40 до 70 лет
[27]. Многочисленные исследования патогенеза ЭД показали, что в большинстве случаев она имеет сосудистое
происхождение и связана с нарушением притока крови к
кавернозным телам – так называемая артериогенная ЭД
[36]. Это подтверждается также и данными эпидемиологических исследований. Вероятность развития ЭД резко
возрастает у больных сахарным диабетом, артериальной
гипертонией, гиперхолестеринемией, ожирением. Большую роль в развитии ЭД по имеющимся литературным
данным играют также неблагоприятные факторы образа
жизни, такие, как ожирение, гиподинамия, употребление
алкоголя, хронический стресс и курение [28–35]. Среди
этих факторов риска курение занимает значимое место.
Несмотря на то, что курение является хорошо известной
проблемой общественного здоровья, миллионы мужчин и
женщин продолжают курить. Нависшая над обществом
угроза, связанная с курением, усиливается оттого, что привычка к потреблению табака нарастает из года в год. Так,
по данным сельскохозяйственного департамента США,
если в 1900 году в среднем на каждого американца старше
15 лет приходились только 54 сигареты в год, то в 1958 году
эта цифра составляла уже 3700. Эти данные совпадают с
данными, опубликованными в других странах, и самое печальное, что они продолжают расти. На примере нескольких стран, в которых курение стало массовой привычкой
уже давно, было доказано, что табак является причиной
34
смертности от рака легкого в 90%, от бронхита и эмфиземы
в 75% и от заболеваний сердца в примерно 25% всех случаев.
Почти каждый четвертый курильщик умирает преждевременно по причине курения. Умершие вследствие курения в
среднем теряют 10–15 лет своей жизни. Это связано с тем,
что в табачном дыме имеется несколько составных элементов, отрицательно действующих на человека. Из них наиболее важными являются два. В одном килограмме табака,
который, как правило, человек выкуривает за месяц, содержится 70 миллилитров табачного дегтя. А это значит, что за
десять лет через дыхательные пути курильщика проходит
свыше 8 литров табачного дегтя. Нетрудно себе представить, что при всех возможностях организма к самозащите,
ему невозможно противостоять против такого количества
канцерогенного вещества, поступающего систематически
изо дня в день. Более 5000 веществ, содержащихся в дыме
сигареты, ядовиты и около 50 из них доказанно являются
причиной раковых заболеваний.
По данным Минздравсоцразвития с 2000 по 2005 год
объем потребления сигарет в нашей стране возрос на 30%, и
сегодня в России 67% мужчин и 40% женщин активно курят.
Следует отметить, что большинство антитабачных программ
акцентируют внимание на традиционных последствиях курения – раке легких, сердечно-сосудистых заболеваниях и
проблемах с беременностью. Тем не менее, за последние 20
лет многими авторами описана взаимосвязь между курением и ЭД. Но общественное мнение и даже врачи общей практики до сих пор не осознают ЭД как последствие курения,
что не позволяет как следует повлиять на курящих мужчин с
целью отказа от данной вредной привычки.
Литературные данные свидетельствуют о том, что ЭД
у курящих мужчин встречается в 2 раза чаще, чем у некурящих этой же возрастной группы. Мужчины, имеющие
заболевания сердечно-сосудистой системы и курящие в
течение 5 лет, имеют в 3 раза большую частоту ЭД в течение последующих 5 лет. Исследование этнических китайцев показало, что в 22.7 % ЭД обусловлена только курением, что в масштабах государства составляет 11,8 млн. чел.
[17]. Высказывание д-ра Хе прямо цитировалось многими
СМИ: «Наше исследование на самом деле несет в себе важное послание для молодых мужчин. Оно может привлечь
их внимание, если они будут знать, что курение связано с
импотенцией – даже у внешне здоровых мужчин. Это послание заключается в двух словах – не начинайте».
В Британии курение является причиной ЭД у 120 тыс.
мужчин в возрасте от 30 до 50 лет. Также имеются работы,
отмечающие связь ЭД и пассивного курения (также известное как «курение из вторых рук»), которое сопровождалось
таким же риском ЭД, как при 10–19 лет активного курения
[21]. По данным McVary и соавт. [5] курение увеличивает
риск умеренной или тяжелой ЭД в 2 раза по сравнению с
некурящими, отказ от курения снижает этот риск. Rosen и
коллеги доказали, что курение является важным фактором
развития атеросклеротических бляшек в просвете основных
артерий таза и пениса у молодых(!) мужчин [11]. В России не
проводилось масштабных исследований данной проблемы.
На данный момент доказано, что качество эрекции зависит не только от характера, но и от длительности курения
и количества выкуриваемых сигарет в день. Риск развития
ЭД у мужчин, выкуривавших более 10 сигарет в сутки, в
1.5 раза выше по сравнению с некурящими. Показано прогрессивное возрастание риска ЭД с увеличением количества выкуриваемых сигарет в сутки. Hirshkowitz показал
обратно пропорциональную взаимосвязь между качеством
ночных эрекций и количеством выкуренных за день сигарет [10]. Обследование 8300 австралийцев с ЭД в возрасте
16–59 лет показало увеличение частоты ЭД на 24 % и 40%
у мужчин, выкуривающих до 20 и 30 сигарет в день, соответственно по сравнению с некурящими [3]. Austoni и соавт.
установил, что мужчины, выкуривающие более 10 сигарет
в сутки и бросившие курить, имели ЭД соответственно в 1.4
и 1.3 раза чаще [4]. Shiri показал схожие данные у финских
курильщиков [7]. Недавнее исследование 1329 белых американцев показало, что риск развития ЭД у курящих или
бросивших курить, по сравнению с некурящими, в 1.46 раза
выше. После учета возраста и сопутствующих заболеваний
этот показатель изменился до 1.38 раза [20]. Также было показано, что риск развития ЭД существенно повышается у
мужчин со стажем курения. Курильщики со стажем более
29 лет имели в 2 раза более высокий риск ЭД по сравнению
с мужчинами, курившими 1–12.5 лет [21].
Литература описывает разные механизмы связи между
курением и ЭД. Исследователи обнаружили, что курение
вызывает ЭД напрямую путем снижения продукции NО
и ухудшения эндотелий-зависимой релаксации сосудов,
и непрямым путем, способствуя развития сопутствующих заболеваний. С курением связаны многие сердечнососудистые заболевания, такие как ишемическая болезнь
сердца, инфаркт миокарда, эндартериит, атеросклероз коронарных и периферических артерий. После каждой выкуренной сигареты повышается систолическое и диастолическое артериальное давление. Также увеличивается
число ударов сердца и его минутный объем. Сигаретный
дым вызывает сужение периферических артерий. Наряду
с этим курение способствует развитию состояний, приводящих к образованию тромбов, вследствие: ускоренной
агрегации и адгезии тромбоцитов; повышения уровней
фибриногена в плазме и вязкости крови; сокращения периода жизни тромбоцитов и времени свертывания крови.
Поэтому курение табака усиливает или вызывает приступы коронарной недостаточности. Курящие лица страдают стенокардией в 13 раз, а инфарктом миокарда в 12 раз
чаще, чем некурящие. По материалам Института кардиологии 82% больных, поступающих в институт в срочном
порядке с острым инфарктом, является курильщиками.
О губительном действии курения на сердце также говорят данные американских авторов: если средний возраст
умерших от сердечных приступов некурящих был равен 67
годам, то заядлых курильщиков – 47 годам.
Содержащаяся в табачном дыму окись углерода связывается с гемоглобином, приводя к повышению уровня
карбоксигемоглобина, который может превысить соответствующий уровень у некурящих в 15 раз. Таким образом,
сокращается объем гемоглобина, доставляющего кислород. Курение также приводит к повышению общего содержания холестерина в сыворотке крови и уровня свободных
жирных кислот в плазме и усиливает риск наступления
внезапной смерти и развития атеросклеротического заболевания периферических сосудов. Анион тиоционат, уровни которого у курильщиков повышены, является субстратом воздействия фермента миелопериксидазы, которая
участвует во многих воспалительных процессах, включая
атеросклероз. В исследовании Stanley Hazen (Клиника
Кливленда, Огайо, США) [26] показано, что миелопероксидаза катализирует окисление тиоционата гидроген
пероксидазой, что ведет к выработке цианата. Индуцирование острого воспаления повышает уровень карабамоилирования ЛПНП. Карбимоилирование ЛПНП усиливает их проатрогенные свойства. Так, карбомоилированные
ЛПНП хуже распознаются ЛПНП-рецепторами, что свидетельствует о том, что карбамолоилирование ЛПНП может способствовать их отложению на стенке артерий.Карбомоилирование ЛПНП также приводит к распознаванию
этих ЛПНП рецепторами макрофагов класса А, тип 1, что
ведет к аккумулированию холестерина и формированию
пенистых клеток. Фактически накопленные данные позволяют говорить о прямом атерогенном эффекте курения, a также об изменении липидного профиля (высокий
уровень триглицеридов и пониженный липопротеидов
высокой плотности), причем ситуация не улучшается в
случае своевременной диагностики и проведения соответствующей терапии. Имеющиеся у мужчины проблемы
усугубляются еще и тем, что многие препараты, используемые для коррекции липидного профиля, негативно
влияют на эректильную функцию.
Курение вызывает серьезное повреждение сетчатки
глаз, что в три раза увеличивает для курильщиков риск
ослепнуть к преклонному возрасту – такой вывод содержится в опубликованном в Лондоне исследовании.
Те, кто курит eжедневно, подвержены депрессии
вдвойне [22]. Взаимосвязь курения и депрессии установлена точно. Серьёзными исследованиями в этой области
занимаются американские учёные, работающие по системе здоровья Генри Форда. Ряд исследований установили,
что определённые реакции мозга предопределяют предрасположенность к курению и депрессии.
Как показывают вышеперечисленные данные курение
самым непосредственным образом взаимосвязано с сердечно сосудистыми заболеваниями, что повышает риск
развития ЭД у данной категории больных.
Патогенез ЭД у курящих по мнению разных исследователей различается. Исследование Levine and Gerber [13]
показало, что курение имеет как непосредственный или
острый, так и хронический эффекты на физиологические
процессы полового члена. По мнению рядп авторов, нарушение функционирования веноокклюзивного механизма играет существенную роль в патогенезе ЭД у курильщиков. Сorona и соавт. [6] связывают возникновение
ЭД у курящих с гормональными и сосудистыми нарушениями. Обследовав 1150 мужчин, они отметили высокий
уровень лютеинизирующего гормона, что косвенно свидетельствует о низком уровне тестостерона. По данным
фармакодопплерографии, курение ассоциировалось со
снижением скорости кровотока в кавернозных телах полового члена как у курящих на момент исследования, так
и бросивших курить. Выкуривание 20–40 сигарет в сутки
сопровождается снижением скорости кровотока в кавернозных артериях в 2 раза от исходного показателя.(18,25)
Данные McMahon and Touma подтвердили связь курения и
нарушения кровоснабжения половых органов на примере
ухудшения внутритазового и пенильного кровотока [9].
Немногочисленные исследования эндотелиальной
функции у курящих мужчин in vitro свидетельствуют о негативном влиянии курения на эндотелиальную функцию
за счет снижения уровня нейрональной NO-синтазы и накопления ингибиторов эндотелиальной NO-синтазы [1,
35
12, 16] и увеличения концентрации свободных радикалов
кислорода [19]. Данные электронной микроскопии свидетельствуют о повреждении эндотелия и гладкой мускулатуры, а также снижении пролиферации клеток и фиброзе,
имеющих место в кавернозных телах [41]. Однако результаты других исследований показывают, что ЭД у курящих
мужчин носит психогенный характер. По их мнению, не
курившие мужчины начинают курить после развития ЭД
и курильщики после развития ЭД чаще бросают курить.
Механизм этого явления преимущественно психологический, поскольку ЭД, возможно, вызывает стресс, тревожность, депрессию, снижение самооценки, неудовлетворенность и гнев, с которыми мужчина пытается бороться
курением. Информированность пациентов о роли курения в развитии ЭД увеличивает частоту отказа от курения
с целью восстановления эректильной функции.
Эти противоречивые данные свидетельствуют о том,
что патогенез ЭД у курящих полностью не изучен, и требует дальнейшего исследования. Противоречивость данных
по патогенезу ЭД можно объяснить отсутствием стандарта
методов исследования, поскольку существующие методы
для оценки артериогенной ЭД (фармакодопплерография)
не позволяют клинически оценить признаки артериогенной ЭД на начальном ее этапе (стадии эндотелиальной
дисфункции). Поэтому некоторыми авторами ЭД у курящих мужчин ошибочно расценивается как психогенная.
Это требует создания алгоритма диагностики ЭД у этой
категории пациентов.
Естественно, одним из основных методов улучшения
качества жизни у подобных пациентов является отказ от
курения. Однако, не во всех научных работах отмена курения приводит к желаемому успеху, особенно если стаж
курения значителен. Существуют различные данные об
отказе от курения как средстве восстановления эректильной функции. Некоторые исследования показывают, что
ранее курившие имеют повышенный риск ЭД по сравнению с некурящими. Обсуждается наличие латентного
интервала между отказом от курения и первыми проявлениями ЭД [43]. Тем не менее, результаты исследования
Derby и соавт. показывают, что как можно более ранний
отказ от курения необходим для снижения риска ЭД [15].
Проспективное исследование Guay и соавт. [8] показало, что прекращение курения значительно снижает риск
развития ЭД. В исследовании были включены 10 мужчин
(ср. возраст 47,2±14,8), которые, на момент исследования
выкуривали не менее 20 сигарет в сутки. Стаж курения
был не менее 30 лет. Всем мужчинам с помощью аппарата RigiScan оценивали количество и ригидность ночных
эрекций. Измерения проводились дважды: сначала после
курения, а потом после суточной паузы в курении. Кроме
того, 4 пациента обследовались в течение месяца после перехода на никотиновые пластыри. Результаты анализа показали, что после 24-часовой паузы в курении ригидность
и тумесценция полового члена значительно улучшалась.
Продолжительное улучшение эректильной функции было
отмечено также у 4 мужчин, перешедших на никотиновые
пластыри, подтверждая, что отрицательное влияние курения может быть вызвано не только никотином. Недавно
опубликовано продолжительное исследование, оценивающее влияние отказа от курения на ЭД. Pourmand и соавт. [24] обследовали 346 мужчин имеющих четкую связь
с курением. Из них 118 пациентов в дальнейшем бросили
курить и перешли на заместительную никотиновую терапию, но 163 продолжали употреблять сигареты. Результаты показали значимую связь между стажем курения и ЭД
36
у всех пациентов. При контрольном обследовании через
1 год улучшение эректильной функции было зафиксировано у 25% мужчин, бросивших курить. Однако никто из
пациентов, продолжавших курение, улучшения эрекции
не отмечал. Более того, за время наблюдение больные,
продолжающие курить, почти в 3 раза чаще имели ухудшение эректильной функции, чем мужчины, прекратившие курение (7% против 2.5%, соответственно).
Таким образом, полученные литературные данные свидетельствуют об ограниченном положительном влиянии
отказа от курения на эректильную функцию. Кроме того,
только отмена курения не может обеспечить быстрый эффект для улучшения качества эрекции. Следует отметить,
что пациенты с ЭД требуют особого подхода к лечению,
поскольку каждый неудачный половой акт усугубляет психогенный компонент данной проблемы и снижает доверие
пациентов к проводимой терапии. Поэтому логично было
бы проведение фармакологической сексуальной реабилитации курящих пациентов параллельно с отказом от курения. Однако, имеющиеся скудные литературные данные
по этому вопросу зачастую противоречивы и не позволяют
оценить возможности фармакотерапии, в том числе ингибиторов ФДЭ 5 типа для лечения ЭД у данной категории
больных. Курение не только повышает риск ЭД, но и ухудшает возможности фармакологической терапии ЭД. Park и
соавт. [23] показали наличие связи между курением и отсутствием эффекта силденафила у курящих мужчин с ЭД
старше 60. Этот факт автор объясняет со снижением продукции NO у данной категории больных. Отсутствие положительного влияния однократного приема силденафила
на эндотелиальную функцию у курящих мужчин отмечали
и другие исследователи [2]. Показан худший эффект даже
внутрикавернозных иньекций папаверина у курильщиков
[14]. С другой стороны, показана, способность силденафила устранять вызванное курением кратковременное ухудшение эндотелиальной функции [38] за счет повышения
активности NO-синтазы и снижения-свободных радикалов кислорода [42].В связи с этим требуется всесторонняя
оценка возможности применения всех представителей ингибиторов ФДЭ 5 типа в лечении ЭД у этих пациентов. Новейшие данные свидетельствуют о возможном успешном
применении меланокортинов для лечения ЭД, в том числе
у данной категории больных. Эндотелиальная дисфукция
артерий курильщиков восстанавливалась при назначении
L–аргинина, являющегося субстратом синтеза NO [40].
Табачный дым отрицательно влияет не только на дыхательную систему, но и на сердечно-сосудистую деятельность и эректильную функцию. Однако следует отметить,
что вопросы связанные с распространенностью, патогенезом, диагностикой и лечением ЭД у активно и пассивно
курящих мужчин до конца не изучены и требуют дальнейшего исследования.
Литература
1. Tostes R.C., Carneiro F.S., Lee A.J., Giachini F.R., Leite R.,
Osawa Y., Webb R.C. Cigarette Smoking and Erectile Dysfunction:
Focus on NO Bioavailability and ROS Generation. J. Sex
Med.2008.
2. Dishy V., Harris P.A., Pierce R et al. Sildenafil does not improve
nitric oxide-mediated endothelium-dependent vascular responses in
smokers // Br J Clin Pharmacol. – 2004. – Vol. 57. – P. 209–212.
3. Millett C.; Wen L.M.; Rissel C.; Smith A.; Richters J.;
Grulich A.; de Visser R. Smoking and erectile dysfunction: findings
from a representative sample of Australian men. Tob Control. 2006;
15(2):136-9.
4. Austoni E.; Mirone V.; Parazzini F.; Fasolo C.B.; Turchi P.;
Pescatori E.S.; Ricci E.; Gentile V.; Smoking as a risk factor for
erectile dysfunction: data from the Andrology Prevention Weeks
2001-2002 a study of the Italian Society of Andrology.Eur Urol.
2005; 48(5):810-7; discussion 817-8.
5. McVary K.T.; Carrier S.; Wessells H.; Smoking and erectile
dysfunction: evidence based analysis,J Urol. 2001; 166(5):1624-32.
6. Corona G.; Mannucci E.; Petrone L.; Ricca V.; Mansani R.;
Cilotti A.; Balercia G.; Chiarini V.; Giommi R.; Forti G.; Maggi
M. Psychobiological correlates of smoking in patients with erectile
dysfunction. Int J Impot Res. 2005; 17(6):527-34.
7. Shiri R.; Hakkinen J.; Koskimaki J.; Tammela T.L.; Auvinen
A.; Hakama M. Smoking causes erectile dysfunction through
vascular disease.Urology. 2006; 68(6):1318-22 .
8. Guay A.T.; Perez J.B.; Heatley G.J. Cessation of smoking
rapidly decreases erectile dysfunction. Endocr Pract. 1998; 4(1):23-6
9. McMahon C.G., Touma K. Predictive value of patient
history and correlation of nocturnal penile tumescence, colour
duplex Doppler ultrasonography and dynamic cavernosometry and
cavernosography in the evaluation of erectile dysfunction Int J Impot
Res. 1999;11(1):47-51.
10. Hirshkowitz M., Karacan I., Howell J.W., et al. Nocturnal
penile tumescence in cigarette smokers with erectile dysfunction
Urology. 1992;39(2):101-107.
11. Rosen M.P., Greenfield A.J., Walker T.G., et al. Cigarette
smoking: an independent risk factor for atherosclerosis in the
hypogastric-cavernous arterial bed of men with arteriogenic
impotence. J Urol. 1991;145(4):759-763.
12. Xie Y., Garban H., Ng C., et al. Effects of long-term passive
smoking on erectile function and penile nitric oxide synthase in the
rat. J Urol. 1997;157(3):1121-1126.
13. Levine L.A., Gerber G.S.. Acute vasospasm of penile arteries
in response to cigarette smoking. Urology. 1990;36(1):99-100.
14. Aoki M., Kumamoto Y. Analyses of factors contributing to
the erectile dysfunction with aging by nocturnal penile tumescence,
penile blood pressure index and papaverine test [in Japanese].
Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. 1990;81(11):1633-1641.
15. Derby C.A., Mohr B.A., Goldstein I., et al. Modifiable risk
factors and erectile dysfunction: can lifestyle changes modify risk?
Urology. 2000; 56(2):302-306.
16. Imamura M., Waseda Y., Marinova G.V., Ishibashi T.,
Obayashi S., Sasaki A., Nagai A., Azuma H. Alterations of NOS,
arginase and DDAH proteins expression in the rabbit cavernous
tissue following administration of cigarette smoke extract. Am J
Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2007.
17. He J, Reynolds K, Chen J, Chen CS, Wu X, Duan X, Reynolds
R, Bazzano LA, Whelton PK, Gu D. Cigarette smoking and erectile
dysfunction among Chinese men without clinical vascular disease.
Am J Epidemiol. 2007;166(7):803-9.
18) Sighinolfi M.C., Mofferdin A., De Stefani S., Micali
S., Cicero A.F., Bianchi G. Immediate improvement in penile
hemodynamics after cessation of smoking: previous results. Urology.
2007 Jan;69(1):163-5.
19. Hanna S.T.. Nicotine effect on cardiovascular system and ion
channels. J Cardiovasc Pharmacol. 2006;47(3):348-58.
20. Gades N.M., Nehra A., Jacobson D.J., McGree M.E.,
Girman C.J., Rhodes T., Roberts R.O., Lieber M.M., Jacobsen S.J.
Association between smoking and erectile dysfunction: a populationbased study. Am J Epidemiol. 2005;161(4):346-51.
21. Kupelian V., Link C.L., McKinlay J.B. Association between
smoking, passive smoking, and erectile dysfunction: results from the
Boston Area Community Health (BACH) Survey. Eur Urol. 2007
Aug;52(2):416-22.
22. Gulec M., Bakir B., Ozer M., Ucar M., Kilic S., Hasde M.
Association between cigarette smoking and depressive symptoms
among military medical students in Turkey. Psychiatry Res. 2005
Apr 30;134(3):281-6.
23. Park K., Ku J.H., Kim S.W., Paick J.S.. Risk factors in
predicting a poor response to sildenafil citrate in elderly men with
erectile dysfunction BJU Int. 2005;95(3):366-70.
24. Pourmand G., Alidaee M.R., Rasuli S., Maleki A., Mehrsai
A. Do cigarette smokers with erectile dysfunction benefit from
stopping?: a prospective study. BJU Int. 2004:1310-3.
25. Elhanbly S., Abdel-Gaber S., Fathy H., El-Bayoumi Y, Wald
M., Niederberger C.S. Erectile dysfunction in smokers: a penile
dynamic and vascular study. J Androl. 2004:991-5
26) Stanley L. Hazen, Marie-Luise Brennan, Marc S. Penn,
Frederick Van Lente. Prognostic Value of Myeloperoxidase in
Patients with Chest Pain New England Journal of Medicine vol. 349
no. 17(2003).
27. Feldman H.A., Goldstein I., Hatzichristou D.G. et al.
Impotence and its medical and psychological correlates: results of
the Massachusetts Male Aging Study. // J Urol – 1994 – Vol. 151
– P. 54–61.
28. Braun M., Wassner G., Klotz T et al. Epidemiology of erectile
dysfunction: results of the “Cologne Male Survey”. // Int J Impot
Res – 2000 – Vol. 12 – P. 305–311.
29. Chew K.K., Earle C.M., Stuckey B.G.A. et al. Erectile
dysfunction in general medicine practice: prevalence and clinical
correlates. // Int J Impot Res – 2000 – Vol. 12 – P. 41–5.
30. Martin-Morales A., Sanchez-Cruz J.J., Saenz de Tejada I et
al. Prevalence and independent risk factors for erectile dysfunction
in Spain: results of the Epidemiologia de la Disfunction Erectil
Masculina Study. // J Urol – 2001 – Vol. 166 – P. 569–575
31. Parazzini F., Menchini F.F., Bortolotti A. et. al. Frequency
and determinants of erectile dysfunction in Italy. // Eur Urol – 2000
– Vol. 37 – P. 43–49.
32. Roumeguere T., Wespes E., Carpentier Y. et. al. Erectile
dysfunction is associated with a high prevalence of hyperlipidemia
and coronary heart disease risk. // Eur Urol – 2003 – Vol. 44 – P.
355–359.
33. Ponholzer A., Temml C., Mock K et al. Prevalence and
risk factors for erectile dysfunction in 2869 men using a validated
questionnaire. // Eur Urol. – 2005 – Vol. 47 – P. 80–85
34. Shabsigh R, Fishman IJ, Schum C et al. Cigarette smoking
and other vascular risk factors in vasculogenic impotence. // Urology
– 1991 – Vol. 38 – P. 227–232.
35. Shabsigh R., Perelman M.A., Lockhart DC et al. Health
issues of men: prevalence and correlates of erectile dysfunction. // J
Urol. – 2005 – Vol. 174 – P. 662–667.
36. Melman A., Gingell J.C. The epidemiology and
pathophysiology of erectile dysfunction. // J Urol – 1999 – Vol. 161
– P. 5–11.
37. Ayta I.A. et al. [Ayta I.A., McKinlay J.B., Krane R.J. The
likely worldwide increase in erectile dysfunction between 1995 and
2025 and some possible policy consequences. BJU Int 1999; 84:5056.
38. Laumann E. O., Paik A., Rosen R. C. The epidemiology of
erectile dysfunction: results from the National Health and Social
Life Survey. Int J ImpotRes 1999; 11 (Suppl.l): S. 60–64.
39. Celermajer DS., Sorensen KE,. Georgakopoulos D., et al.
Cigarette smoking is associated with dose–related and potentially
reversible impairment of endothelium–dependent dilation in healthy
young adults. Circulation. 1993;88:2149–2155.
40. Roxana Campisi, Johannes Czernin, Heiko Schoder, James
W. Sayre, Heinrich R. Schelbert L–Arginine Normalizes Coronary
Vasomotion in Long–Term Smokers Circulation. 1999; 99:491–497
41. Zhonghua Nan Ke Xue. Yang H, Wang DW, Shuang WB,
Wang JQ, Zhang L, Zhao B, Zhang J.[Expression of P-selectin in the
penile vascular epithelia of smoking rats] 2008:1094-8. Department
of Urology, The First Hospital of Shanxi Medical University,
Taiyuan.
42. Bivalacqua T.J., Sussan T.E., Gebska M.A., Strong T.D.,
Berkowitz D.E., Biswal S., Burnett A.L., Champion H.C. Sildenafil
inhibits superoxide formation and prevents endothelial dysfunction
in a mouse model of secondhand smoke induced erectile dysfunction.
//J Urol. 2009;181(2):899-906.
43. Chew K.K., Bremner A., Stuckey B., Earle C., Jamrozik
K. Is the relationship between cigarette smoking and male erectile
dysfunction independent of cardiovascular disease? Findings
from a population-based cross-sectional study. J Sex Med. 2009
Jan;6(1):222-31.
37
Осложнения эндопротезирования и методы их
ликвидации у больных со стриктурой уретры
Н.В. Зайцев
ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
Резюме
Эндопротезирование уретры является новым направлением малоинвазивного лечения больных со стриктурой
мочеиспускательного канала. С 2005 по 2009 год в Клинической больнице проведено комбинированное лечение
стриктуры уретры у 24 мужчин, которым после завершения этапа уретротомии выполнена установка 12 временных и 12 постоянных уретральных стентов. У 10 больных
в разные сроки после операции отмечены осложнения:
3-миграция стента, 2-инкрустация, 3-интралюминальная
эпителиальная гиперплазия и 2-недержание мочи. Высокая частота осложнений ограничивает широкое использование уретральных стентов и является основным аргументом в пользу эндопротезирования уретры исключительно
у больных с тяжелыми заболеваниями, у которых другие
методы восстановления мочеиспускания не эффективны
или противопоказаны. Представленный опыт показывает,
что мерами профилактики осложнений являются строгое
соблюдение показаний, методики установки стентов и настороженное динамическое наблюдение за пациентами.
Ключевые слова: эндопротез, стриктура уретры, осложнения.
Complications of urethral endoprosthesis and elimination of
these complications in patients with urethral stricture.
N.V. Zaytsev
«Сlinical hospital» of the Department of affairs management
of President of Russian Federation, Moscow
Summary
Urethral endoprosthesis is a new trend of minimally invasive
treatment for patients with the urethral stricture. From 2005 to
2009 at the Clinical hospital a combined treatment of urethral
stricture was performed for 24 men whom 12 temporary and 12
permanent stents were placed after the completion of urethrotomy
stage. At different time intervals after the operation, complications
were noted in 10 patients: 3- stent migration; 2-stent encrustation;
3-epithelial hyperplasia; and 2-urinary incontinence. A high
frequency of complications limits a wide use of urethral stents, and is
the basic argument in favor of urethral endoprosthesis exclusively in
patients with serious diseases whom other methods for the urination
restoration are not effective or counter-indicative. The presented
experience shows that a strict indications maintenance, methods of
stents installation, and a careful dynamic patient supervision are
the preventive measures of the complications.
Key words: endoprosthesis, urethral stricture, complications.
Координаты для связи с автором: 107143, г. Москва,
ул. Лосиноостровская, 45
Введение
Эндоскопические операции по восстановлению просвета уретры имеют ряд известных преимуществ перед
открытой уретропластикой. Вместе с тем, использование
внутренней оптической уретротомии ограничено, прежде
всего, в связи с высокой частотой рецидивов, которые могут наблюдаться у 75–80% больных. Одним из достижений
эндоурологии последних лет явилась разработка механических интралюминальных устройств – стентов, которые
при имплантации в уретру обеспечивают просвет необходимый для адекватного пассажа мочи без контакта с
внешней средой [1]. Эндопротезирование уретры является
новым направлением малоинвазивного лечения больных
со стриктурой мочеиспускательного канала. В настоящее
время до конца не определены показания и противопоказания к установке уретральных стентов, остаются не
решенными вопросы выбора типа и модели эндопротеза
в зависимости от клинической ситуации у больных. Несмотря на достаточное количество наблюдений, четкие
рекомендации по предупреждению и ликвидации осложенений эндопротезирования уретры отсутствуют [2].
Материалы и методы
С 2005 по 2009 годы в Клинической больнице проведено комбинированное лечение стриктуры уретры у 24
мужчин, которым после завершения этапа уретротомии
выполнена установка 12 временных и 12 постоянных уретральных стентов. Средний возраст больных составил 63,7
года. 20 (83,3)% больных были госпитализированы в клинику по поводу рецидива стриктуры уретры. Большинство
больных имели продолжительность заболевания более
8 лет. 4 (16,6%) больных ранее перенесли операцию Солового, 6 (25%) были оперированы по Хольцову-Марион,
10 (41,6%) больным в анамнезе выполняли внутреннюю
оптическую уретротомию. Все пациенты имели противопоказания к реконструктивной уретропластике, из них
21(87,5%) в связи с тяжестью сопутствующих заболеваний
(ИБС, сердечная недостаточность – 7 ; сахарный диабет
с декомпенсацией – 5; перенесли ОНМК с тяжелыми нарушениями – 5; эмфизема легких, ДН3 – 4; онкологические заболевания – 3). У всех больных выполнена комбинированная операция. Уретротомию выполняли на 12,5,
7 часах условного циферблата с использованием энергии
Ho:Yag лазера мощностью 15 Вт. Завершающим этапом
операции в зону уретротомии выполняли установку временных или постоянных эндопротезов, с использованием
техники и согласно инструкциям их производителя. Длительность периода наблюдения за больными составила от
Таблица 1
Осложнения эндопротезирования у больных со стриктурой уретры
Осложнение
миграция
инкрустация
интралюминальная гиперплазия
недержание мочи
38
Вид уретрального стента
Временный
3
2
–
2
Постоянный
–
3
-
7 мес до 4 лет. У 10 (41,6%) больных в разные сроки после
операции отмечены осложнения эндопротезирования
уретры (табл. 1).
Осложнения были ликвидированы с использованием
комбинированных эндоскопических методик. У всех пациентов восстановлено самостоятельное мочеиспускание.
Результаты и обсуждение
Большинство авторов по завершению эндоскопической уретротомии рекомендуют установку уретрального
катетера сроком от 5 до 21 дня. Доказанным можно считать
тот факт, что, «шинирование» уретры при помощи катетера
является мало эффективным способом профилактики рецидива стриктуры и опасным, прежде всего, с точки зрения
развития у больных инфекционных осложнений. Считают,
что новые перспективы в предупреждении рецидива стриктуры могут открываться в связи с тем обстоятельством, что
использование временных стентов позволяет избежать
фактора внешней инфекции. В экспериментальных исследованиях показано, что для поверхностной эпителизации
слизистой в зоне уретротомии, как правило, требуется 7–10
дней, тогда как регенерация спонгиозного тела происходит
лишь к 3–5 неделе после вмешательствах [1]. В связи с этим,
после эндоскопического рассечения стриктуры предложено
выполнять установку временного стента в надежде на формирование просвета уретры в условиях его поддержания
эндопротезом [3]. Временные уретральные стенты представляют собой различные по конструкции устройства,
изготовленные из металлов и полимеров. В настоящее время в лечении стриктуры уретры используют около десяти
моделей временных эндопротезов: Urethrospiral, Memokath
044, UroCoil (-S;-Twin) и др. [8]. Для удаления временных
стентов, рассчитанных на длительные сроки, требуется повторное эндоскопическое вмешательство.
Главной проблемой в использовании временных уретральных стентов является инкрустация [7]. У 2 больных со
стриктурой задней уретры к 3 месяцу после установки мы
наблюдали инкрустацию временных полимерных стентов
типа «bridge». У обоих пациентов на поверхности внутрипузырной части эндопротеза произошло формирование крупных конкрементов. Инкрустация внутри стента привела к
потери его просвета и возникновению задержки мочеиспускания у больных. С точки зрения патогенеза основными
причинами инкрустации являются: хроническая мочевая
инфекция и высокие преципитирующие свойства материала эндопротеза, которые способствуют формированию
биофильмов на его поверхности. В этом плане инкрустация
является характерным осложнением при использовании
прежде всего временных стентов, которые не подвергаются
эпителизации. По результатам бактериологических исследований у обоих больных диагностирована хроническая мочевая инфекция вызванная Pseud. aeruginosa. Инкрустация
эндопротеза, приводящая к нарушению функции является
показанием к его удалению. Для удаления любых эндопротезов установленных в заднюю уретру общим правилом мы
считаем использование комбинации трансуретрального и
антеградного чресфистульного доступа в мочевой пузырь.
После выполнения надлобковой пункции мочевого пузыря под УЗ-контролем, по проводнику в просвет пузыря
мы устанавливаем кожух Amplaz 28Ch. Такой подход обеспечивает стабильный эндовезикальный доступ, позволяет свободно манипулировать инструментами любых
размеров, обеспечивает свободный отток ирригационной
жидкости, предоставляет возможность многократного
извлечения инструмента для экстракции камней и удале-
Рис.1.
Антеградное удаление эндопротеза
Urospiral из мочевого
пузыря при помощи
эндоскопических
щипцов по просвету
кожуха Amplaz.
Рис.2.
Ретроградная уретроцистограмма.
Проксимальная миграция эндопротеза
в сочетании с рецидивом стриктуры
передней уретры
Рис.3.
Стриктура
«на дистальном конце стента» вследствие
неверного выбора
эндопротеза
ния стента без риска потери свищевого хода (рис. 1).
При установке временных стентов наиболее частым
осложнением послеоперационного периода является
миграция эндопротеза. Мы располагаем наблюдениями
миграции временного металлического стента установленного по поводу стриктуры передней уретры у 2 пациентов, и проксимальной миграции полимерного стента у
1 больного. У 2 больных миграция эндопротеза отмечена
на 3–7 сутки после операции. Ранняя диагностика этого
осложнения позволяет выполнить своевременную эндоскопическую коррекцию положения эндопротеза, или
его замену на стент другого типа. У 1 пациента имела место поздняя диагностика (17 сутки послеоперационного
периода) проксимальной миграции стента в сочетании с
рецидивом стриктуры (рис. 2). Основными причинами
миграции являются неверный выбор вида эндопротеза;
ошибки в позиционировании стента в задней уретре относительно сфинктеров; несоответствие диаметра уретры
в зоне уретротомии и наружного диаметра стента. Стент
необходимого размера следует выбирать, основываясь на
данных предоперационного обследования о протяженности стриктуры и результатах эндоскопических измерений, учитывая то обстоятельство, что длина эндопротеза
должна превышать протяженность измененного участка
уретры на 1,5–2 см с каждого конца. При установке стента,
длина которого меньше протяженности участка уретротомии, мы наблюдали формирование стриктуры с одного или обоих концов эндопротеза (рис. 3). Окончательная
фиксация стентов происходит к 7–9 суткам после установ-
39
ки. В течение этого времени во избежание миграции эндопротеза, мы назначаем больным полупостельный режим
и не рекомендуем находиться в положении сидя.
Недержание мочи мы отметили у 1 пациента после
установки временного стента в зону уретротомии выполненной по поводу рецидивной стриктуры мембранозного отдела уретры. Причиной недержания мочи у данного
больного явилась недостаточность функции внутреннего
сфинктера (шейки мочевого пузыря) вследствие ранее перенесенной операции Соловова. Несмотря на то, что стент
был установлен корректно, недержание мочи приводящее
к значительному снижению качества жизни, явилось показанием для удаления эндопротеза. Наиболее сложным
этапом при установке стента в заднюю уретру является его
правильное позиционирование относительно сфинктеров
таким образом, чтобы хотя бы один из них сохранил замыкательную функцию. Установку уретральных эндопротезов целесообразно проводить в условиях развернутой
рентгеноэндоскопической операционной. Для контроля
положения стентов следует использовать интраоперационную уретрографию. У больных с наличием цистостомы
для контроля и коррекции положения стента относительно внутреннего сфинктера мочевого пузыря мы считаем
целесообразным использование чресфистульной цистоуретроскопии. Эпизоды императивного недержания мочи
(неудержания) мы наблюдали у 1 больного, которому было
выполнено временное стентирование зоны поперечнополосатого сфинктера после эндоскопической туннелизации по поводу облитерации мембранозного отдела уретры.
Причинами развития неудержания явились сниженная до
100 мл емкость мочевого пузыря и наличие нестабильного
детрузора, последнее обстоятельство не было своевременно диагностировано до операции. Существенно уменьшить частоту эпизодов неудержания мочи у данного больного позволило применение м-холинолитиков.
В настоящее время у больных со стриктурой уретры могут быть использованы постоянные эндопротезы: Urolume Wallstent, Memotherm, Ultraflex, MIT и др.,
которые изготавливают из биостабильных материалов
(металлы, сложные сплавы) и имплантируют пациенту
пожизненно [8]. Положительными характеристиками постоянных эндопротезов являются: высокая механическая
прочность, рентгенконтрастность, способность к увеличению просвета и надежной фиксации in situ, полная
эпителизация [4]. В течение 2–4 месяцев после установки такие устройства полностью покрываются уротелием,
создавая, таким образом, несущий каркас в стенке уретры.
При использовании постоянных стентов наиболее характерным осложенением является внутрипросветная эпителиальная гиперплазия. Продуктивная реакция уротелия
ввиде вегетаций в ответ на присутствие чужеродного материала может приводить к обструктивным нарушениям
мочеиспускания различной степени тяжести, по причине
потери просвета эндопротеза [6]. Считают, что наибольший риск этого осложненеия и формирования стриктуры внутри стента имеют больные с тяжелыми рубцовосклеротическими изменениями периуретральных тканей
и пациенты со стриктурой пенильного отдела уретры [4].
Интралюминальную гиперплазию, приводящую к потере функции постоянного эндопротеза, мы наблюдали
у 3 больных, появление обструктивных симптомов больные отметили к 5–7 мес. после установки нитинолового
стента. Внутрипросветная эпителиальная гиперплазия
является самым тяжелым осложнением эндопротезирования уретры, что подтверждает наш собственный опыт
40
и литературные данные [5]. При потере функции стента в
результате гиперплазии большинство авторов рекомендуют открытую операцию для удаления эндопротеза. Такие
операции технически сложны, травматичны и часто противопоказаны больному, подвергнутому установке эндопротеза с паллиативной целью. В наших 3 наблюдениях,
у больных с внутрипросветной эпителиальной гиперплазией мы выполнили трансуретральную реканализацию
стента. У всех пациентов удалось сохранить целостность
эндопротеза и восстановить самостоятельное мочеиспускание. Для иллюстрации представленного подхода, приводим собственное клиническое наблюдение:
Больной Б. 32 лет, госпитализирован в отделение в
экстренном порядке в связи с острой задержкой мочеиспускания. Из анамнеза известно, что 01.01.1994 получил
огнестрельно-взрывное ранение пахово-мошоночной области и промежности, осложнившееся газовой гангреной.
Пациент перенес множественные трансплантации кожи
с целью восстановления кожных покровов промежности.
Попытки восстановления проходимости уретры при помощи внутренней оптической уретротомии не увенчались успехом. В 1996 году, учитывая крайне высокий риск
потери трансплантата вследствие неудовлетворительного
состояния местных тканей от попыток реконструктивной
уретропластики с целью восстановления передней уретры
принято решение отказаться. Больному выполнена промежностная уретростомия, установка постоянного стента
Urolume в сохраненную часть бульбозного отдела уретры.
С целью сексуальной реабилитации в сохраненное кавернозное тело полового члена установлен полужесткий фаллопротез. При поступлении клиническая картина острой
задержки мочеиспускания, билатеральная пиелоэктазия.
В экстренном порядке выполнена троакарная цистостомия под УЗ-контролем. При обследовании в отделении, по
данным уретрографии просвет постоянного эндопротеза
резко уменьшен, неравномерно заполняется контрастным
веществом на всем протяжении; просвет мембранозного и
простатического отделов уретры сохранены (рис. 4). Внутрипросветная эпителиальная гиперплазия приводящая к
потери функции постоянного уретрального эндопротеза и
задержке мочеиспускания у больного, является показанием к операции. Учитывая то обстоятельство, что использование у данного больного постоянного стента является
единственным способом, обеспечивающим пациенту возможность самостоятельного мочеиспускания, удаление
эндопротеза не показано. 08.08.2005 целью восстановления просвета стента больному выполнена эндоскопическая реканализация эндопротеза. Первым этапом операции при помощи иглы Чиба под рентгеноскопическим
контролем произведена пункция задней уретры по просвету стента и проведение струны проводника в мочевой
пузырь. По проводнику Лундерквиста суженый просвет
стента дилатирован полужесткими бужами восходящего
диаметра до 12Ch. Полученный эндоскопический доступ
Рис.4.
Ретроградная фистулография.
Просвет постоянного
эндопротеза резко
уменьшен, неравномерно заполняется
контрастным веществом на всем протяжении;
просвет задней уретры сохранен.
Рис.5. Внешний вид операционного доступа.
Электрорезекция рубцовых тканей и гиперпластических внутрипросветных грануляций при помощи петли
минирезектоскопа.
позволил выполнить электрорезекцию рубцовых тканей
и гиперпластических внутрипросветных грануляций при
помощи петли минирезектоскопа на всем протяжении
стента (рис. 5). При уретроскопии инструментом 21Ch просвет задней уретры не изменен, анатомические ориентиры
сохранены, стенка мочевого пузыря с выраженными трабекулярными изменениями. После операции в мочевой пузырь свободно проведен уретральный катетер Фолея 20Ch.
Цистостомический дренаж удален после заживления надлобкового свища на 5 сутки, уретральный катетер удален,
восстановлено самостоятельное мочеиспускание со скоростью Q max 28,4мл\сек, остаточной мочи нет.
Собственный опыт эндопротезирования уретры и данные, имеющиеся в доступной литературе, позволяют нам
сделать следующие выводы:
1. Комбинированное лечение стрикутры уретры с использованием эндопротезирования целесообразно у больных, которые имеют противопоказания к реконструктивным операциям или отказываются от них.
2. Установка уретрального стента не является простой
и абсолютно безопасной процедурой. Корректное позиционирование стента требует наличия рентгенэндоскопического оборудования и достаточного опыта трансуретральных операций.
3. Имплантация постоянных уретральных стентов
является паллиативным методом ликвидации инфравезикальной обструкции. При определений показаний к
установке постоянного стента следует исходить из тех соображений, что такое эндопротезирование является необратимым вмешательством и производится пожизненно.
Постоянные эндопротезы целесообразно использовать
при стриктуре бульбозного отдела уретры у больных пожилого возраста и/или пациентов, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, которым другие виды оперативного лечения противопоказаны.
4. Эндопротезирование уретры является эфффективным
способом избавления от наружных мочевых дренажей тяжелого контингента пациентов, что является важным фактором их медико-социальной реабилитации. Однако широкое
использование уретральных стентов ограничивает высокая
частота осложнений и противопоказаний (табл. 2).
Абсолютным противопоказанием к эндопротезированию уретры является наличие у больного острого воспалительного процесса в мочеполовой системе. Основной
задачей предоперационной подготовки к установке стента
является эрадикация возбудителей хронической мочевой инфекции у больных. Установка уретрального стента
может быть выполнена только при условии отсутствия у
больного сопутствующих урологических заболеваний,
при которых может потребоваться выполнение трансуретральных манипуляций и устранение которых является
первоочередной задачей. Установка уретральных стентов
противопоказана больным с тяжелыми нарушениями
свертывающей системы крови. Эндопротезирование мембранозного отдела у больных, ранее перенесших операции
на задней уретре, противопоказано в связи с высоким риском развития недержания мочи. Нестабильный мочевой
пузырь и гиперрефлексия детрузора являются противопоказаниями к имплантации стента в мембранозный отдел уретры. Сморщенный мочевой пузырь является относительным противопоказанием к имплантации стента в
связи с увеличением частоты эпизодов ургентного недержания мочи, существенно снижающих качество жизни.
Основными осложнениями эндопротезирования уретры являются миграция стента, его инкрустация, внутрипросветная эпителиальная гиперплазия и недержание
мочи. Высокая частота осложнений эндопротезирования
уретры является дополнительным аргументом в пользу использования стентов исключительно у больных с тяжелыми
заболеваниями, у которых другие методы восстановления
мочеиспускания не эффективны или противопоказаны.
Мерами профилактики осложнений являются строгое соблюдение показаний, методики установки стентов и настороженное динамическое наблюдение за пациентами.
Литература
1. Чепуров А.К.// Урология. – 2002. – № 5. – C. 49–54.
2. Зайцев Н.В. // Доктор.ру. – 2005.- № 4. – С. 9–11.
3. Чепуров А.К.// Материалы Пленума Правления РОУ. –
Екатеринбург. – 2006. – С. 327.
4. Badlani G.H.// Urology.- 1995. – Vol. 45. – P. 846–856.
5. Bailey D.// Br J Urol.- 1998. – Vol. 81, №5. – P. 745–749.
6. Corujo M. // J Endourol.- 1998.- Vol. 12, №4. – Р. 385–388.
7. Holmes S.A.// Br J Urol. – 1992. – Vol. 69. – P. 383–387.
8. Slepian M.G., Yachia D. (ed) Stenting the Urinary System. –
Oxford, 1998. – 3–10.
Противопоказания к использованию уретральных стентов у больных со стриктурой уретры*
Абсолютные
Острая мочевая
инфекция
Таблица 2
Относительные
Хроническая мочевая инфекция
Нарушения свертывающей системы крови (гипокоагуляция)
Новообразования уретры и мочевого пузыря
Сморщенный мочевой пузырь (объемом <100см3)
Гиперрефлекторный и нестабильный мочевой пузырь
Доброкачественная гиперплазия и рак простаты
Камень мочевого пузыря
Дивертикул уретры
Свищ уретры
* – дополнительно следует учитывать общие противопоказания для трансуретральных операций
41
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
Стандарты лечебно-диагностической
помощи при язвенной болезни желудка
и двенадцатиперстной кишки
А.В. Фарбер, Е.Л. Никонов
ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
Резюме
В статье представлен сравнительный анализ международных рекомендаций и российских федеральных стандартов диагностики и лечения язвенной болезни желудка
и двенадцатиперстной кишки. При язвенной болезни желудка целесообразны повторные эзофагогастродуоденоскопии с биопсией и рентгеновское исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с барием для
исключения малигнизации. При часто рецидивирующих
или рефрактерных к нескольким курсам лечения язвах
желудка необходимо исследовать уровень гастрина в крови, а при гиперкальциемии – уровень паратгормона. Эти
исследования необходимо включать в диагностические
стандарты при язвенной болезни. Для инициальной диагностики инфекции Helicobacter pylori, а также для контроля эрадикации необходимо включать в стандарты различные методы диагностики (инвазивные и неинвазивные).
В качестве резервных антибактериальных препаратов при
неэффективности эрадикационной терапии в стандарт
лечения могут быть включены тинидазол, фуразолидон,
левофлоксацин и рифабутин. В целом, российские федеральные стандарты диагностики и лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки совпадают
с международными рекомендациями.
Ключевые слова: стандарты диагностики и лечения,
язвенная болезнь, Helicobacter pylori, гастрин, паратгормон,
резервные антибактериальные средства.
Standards of diagnostics and treatment of the peptic ulcer disease
A.V. Farber, Е.L. Nikonov
«Сlinical hospital» of the Department of affairs management
of President of Russian Federation, Moscow
Summary
Article gives comparative analysis of the International
recommendations and Russian federal standards of diagnostics and
treatment of the peptic ulcer disease. In presence of gastric ulcer
repeated upper endoscopy with biopsy and radiographic (barium
study) of gastric and duodenum are advisable. In frequently
exacerbates or refractory to a few courses of treatment peptic ulcers
serum levels of gastrin are necessary investigates, as like serum
levels of parathormone in hypercalciemia. These investigations are
necessary included in diagnostic standards of peptic ulcer disease.
For initial diagnostic of Helicobacter pylori infection as well to
control of eradication different methods (invasive and noninvasive)
are necessary included in diagnostic standards too. As the reserves
antimicrobial drugs in a successful eradication therapy tinidazole,
furazolidone, levofloxacin and rifabutin are possible include in
treatment standards of peptic ulcer disease. In whole Russian
federal standards of diagnostics and treatment of the peptic ulcer
disease are coincides with International recommendations.
Key words: standards of diagnostics and treatment, peptic
ulcer disease, Helicobacter pylori, gastrin, parathormone, reserves
antimicrobial drugs.
42
Координаты для связи с автором: drnikonov@mail.ru
По данным различных исследователей распространённость язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки среди взрослого населения составляет от 5 до 15%
(в среднем около 10%). Патогенез заболевания связан с нарушением равновесия между защитными свойствами
слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и агрессивными кислотно-пептическими факторами. Ослаблению защитных свойств слизистой оболочки
и усилению агрессивности килотно-пептических факторов способствуют микроорганизмы Helicobacter pylori (Н.
рylori), этиологическая роль которых была установлена при
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, соответственно в 70–85% и 90–95% случаев. В связи
с этим, эффективность лечения больных с язвенной болезнью напрямую связана с диагностикой и эффективной
эрадикацией H. pylori инфекции.
В настоящее время является актуальным вопрос качества оказываемой медицинской помощи при различных
заболеваниях, который в международных рекомендациях
стал базироваться на позициях доказательной медицины.
Цель данной работы – выявление отличий международных рекомендаций и российских федеральных
стандартов при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, которые могут повлиять на качество
медицинской помощи при одном из самых распространённых заболеваний органов пищеварения. В качестве
международных стандартов изучались рекомендации
Европейской группы по изучению Helicobacter (EHSG)
и Европейских Согласительных конференций по лечению
инфекции Helicobacter pylori (Maastricht I-1997, II-2000, III2005); руководства по лечению язвенной болезни и инфекции Helicobacter pylori Канады (2004) и Сингапура (2004);
Американской коллегии терапевтов (2004); Мичиганского
Университета (2005) и Американской коллегии гастроэнтерологии (2007) [4-12]. В качестве федеральных стандартов России по оказанию амбулаторно-поликлинической
и специализированной медицинской помощи больным
язвой желудка и двенадцатиперстной кишки изучались
приказы Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 241 (2004) [1], № 611 (2007) [2] и № 612
(2007) [3].
Диагностика
Международные стандарты диагностики язвенной болезни
В международных рекомендациях эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) признаётся процедурой выбора, «золотым стандартом» диагностики язвенной болезни, когда
имеется возможность получать образцы биоптатов для
гистологического исследования и определять дальнейшую лечебно-диагностическую тактику. При этом ЭГДС
является единственным методом, позволяющим диагностировать язвенную болезнь (В) [9]. Эндоскопическое
исследование признано необходимым для определения
специфического лечения и профилактики обострений заболевания, а также для лечения и профилактики осложнений язвенной болезни (А) [9]. Как было показано, ЭГДС
имеет большую чувствительность и специфичность, чем
рентгенологическое исследование с бариевой взвесью при
наличии повреждений слизистой оболочки (I-II) [9]. Эндоскопия более предпочтительна, чем рентгеновское исследование с барием и при язвах высокого риска (с наличием сосудов в дне, активно кровоточащих), так как помимо
диагностических функций при ЭГДС возможно проводить
и терапевтические мероприятия с целью остановки кровотечения и для профилактики его рецидива [9]. Кроме того,
при ЭГДС проводят биопсию всех язв желудка и язв, подозрительных на малигнизированные, а также биопсию слизистой оболочки для диагностики инфекции Н. рylori [9].
Отсутствие язвенных повреждений слизистой оболочки при ЭГДС рассматривается как клинически важный
момент, помогающий врачу убедить пациента в эффективности симптоматической терапии в данном случае.
При сохранении симптомов возникнет необходимость
в проведении дальнейшего обследования с целью выявления специфических диагнозов, отличных от диагноза
язвенной болезни [9].
Наличие симптомов язвенной болезни и её осложнений, особенно у пациентов старше 50 лет, требуют проведения ЭГДС [9].
Пациенты с документально подтверждённой язвенной
болезнью желудка нуждаются в повторных ЭГДС для исключения малигнизации (В) [9]. Даже если при гистологическом
исследовании образцов биоптатов первичной ЭГДС при язве
желудка не было выявлено признаков малигнизации, для
подтверждения рубцевания язвы и исключения малигнизации повторную ЭГДС и биопсию области рубца или заживающего язвенного дефекта в желудке проводят после лечения
(через 8–12 недель после завершения кислото-супрессивной
терапии) (III) [9]. При этом необходимо подтверждать эрадикацию Н. рylori при биопсии у тех, кому проводилась антигеликобактерная терапия [9]. Так, в одном из когортных исследований при длительном динамическом ЭГДС наблюдении
за пациентами с язвами желудка рак желудка был выявлен
в 1,8% случаев (II) [9].
Срочную ЭГДС проводят пациентам с осложнениями
язвенной болезни (за исключением перфорации) для выбора способа оптимального лечения (В) [9]. При кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки проводят эндоскопические мероприятия с целью остановки
кровотечения. Если эндоскопически кровотечение остановить не удаётся, проводят консультацию хирурга для
решения вопроса о дальнейшей тактике. Своевременная
помощь пациентам с угрожающими жизни желудочнокишечными кровотечениями снижает количество смертельных исходов (II) [9]. Высокий показатель смертности
(более 50%) характеризует течение нелеченых кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки [9].
Пациентам с неосложнённой язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и отсутствием клинических проявлений нет необходимости выполнять повторную ЭГДС
с целью контроля за процессом рубцевания язвенного дефекта после завершения курса лечения. Контроль эрадикации
H. pylori может осуществляется в установленные сроки с помощью и неэндоскопических методик. Пациенты с неосложнённой H. pylori-негативной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки не нуждаются в дальнейшем наблюдении
в случае отсутствия (разрешения) клинических симптомов
(С) [9].
Пациентам с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённых кровотечением, стенозом
или перфорацией, а также пациентам, которым проводилась
эрадикационная антигеликобактерная терапия, необходимо
выполнять уреазный дыхательный тест для подтверждения
эрадикации H. pylori, или повторять эндоскопию для подтверждения рубцевания язвы и эрадикации H. pylori [9].
Также велико значение ЭГДС для диагностики обусловленных приёмом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) повреждений слизистой
оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта, особенно в условиях, когда возраст пациента старше 65 лет
(I–II), при наличии в анамнезе язвенной болезни или
желудочно-кишечного кровотечения (I–II), при высоком
показателе функциональной недостаточности при артрите (II), при использовании высоких доз НПВС (II), при
наличии в анамнезе побочных эффектов лекарственных
препаратов со стороны органов пищеварения (II), ишемической болезни сердца (I-II) и конкурентном использовании глюкокортикостероидов (II) [9].
Международные стандарты диагностики инфекции
Helicobacter pylori
В «дохеликобактерную» эру эндоскопическое исследование верхнего отдела пищеварительного тракта при язвенной болезни имело целью выявление язвенного дефекта
и проведение биопсии слизистой оболочки при подозрении
на малигнизацию. В настоящее время в связи с установлением роли H. pylori в этиологии язвенной болезни при ЭГДС
помимо визуальной диагностики язвенного дефекта и биопсии слизистой оболочки для исключения малигнизации
требуется получение образцов биоптатов для выявления
вышеуказанного микроорганизма. Помимо эндоскопического, существуют и неэндоскопические способы получения биологического материала для диагностики H. pylori.
При эндоскопических, наиболее специфичных и чувствительных для H. pylori методах диагностики в полученных образцах биоптатов при проведении микроскопического исследования выявляют непосредственно
микроорганизм (цитологическое, гистологическое или
бактериологическое исследования). Бактериологическое
исследование, при котором получают чистую культуру
бактерий, помещая образцы биоптатов на питательную
среду, является весьма трудоёмким, дорогостоящим и занимающим много времени, в связи с чем проводится только в случае неэффективности нескольких режимов терапии для определения чувствительности микроорганизма
к антибактериальным препаратам. Кроме того, идентификация H. pylori может также осуществляться косвенно – путём выявления специфических продуктов жизнедеятельности этого микроорганизма, например, уреазы.
Помещение на содержащую индикатор питательную среду образца биоптата при наличии в нём H. pylori, продуцирующего уреазу, вызывает изменение цвета индикатора.
Данный метод диагностики называют быстрым уреазным
тестом, так как он позволяет получать результаты в кротчайшие сроки – в течение 30 мин – 1 часа.
К неэндоскопическим методам диагностики H. pylori
относят уреазный дыхательный тест, определение антител
к H. pylori в сыворотке крови, слюне и моче, определение
антигена H. pylori в кале, полимеразную цепную реакцию
(ПЦР) с любым биологическим материалом, в котором содержатся возбудители инфекции, в том числе в культуре
бактерий, зубном налёте, кале и слюне.
Выбор метода диагностики H. pylori определяют клиническая ситуация (необходимость инициальной диагностики инфекции или верификация эрадикации возбудителя), лабораторно-инструментальная и кадровая
оснащённость лечебного учреждения, а также состояние
больного. Кроме того, рыночная экономика диктует так-
43
же необходимость учёта стоимостных характеристик конкретного диагностического исследования.
Непосредственное выявление H. pylori производят при
микроскопическом исследовании биоптатов слизистой
оболочки и выделенной культуры микроорганизма. При
цитологическом исследовании мазки-отпечатки слизистой
оболочки желудка окрашивают по Романовскому-Гимзе
и Граму. Этот метод может быть использован как ориентировочный для определения H. pylori, его не рекомендуют применять для подтверждения эрадикации инфекции.
Микроскопическое исследование гистологических препаратов слизистой оболочки проводят после их окраски
по Романовскому-Гимзе, Вартину-Старри, Гента и другими методами. Гистологическое исследование является
золотым стандартом для диагностики инфекции H. pylori,
позволяющим оценить патологические изменения, которые могут сопутствовать H. pylori инфекции, таким как воспаление, атрофия, кишечная метаплазия и малигнизация
[11]. Наличие гастрита при гистологическом исследовании
является суррогатным маркёром H. pylori инфекции, когда
микроорганизм не идентифицирован [12]. Определённо
отсутствие хронического гастрита является потенциальным негативным предиктором наличия H. pylori инфекции
[11]. В связи с тем, что распределение и плотность H. pylori
различна в разных отделах желудка, частично за счёт препаратов (ингибиторов протонного насоса, антибиотиков
и препаратов висмута), которые могут снижать плотность
H. pylori, для более точной диагностики рекомендуют проводить множественную биопсию. С этой позиции рекомендуется получение как минимум 3 биоптатов, по одному – из области угла желудка, из большой кривизны тела
желудка и из большой кривизны антрального отдела [11].
Дополнительные биоптаты, полученные из тела и антрального отдела желудка повышают выявляемость H. pylori инфекции примерно на 10% по сравнению с ситуацией, когда получают образцы только из антрального отдела [11].
Чувствительность и специфичность гистологического исследования для выявления H. pylori может превышать 95%
[11]. Гистологическое исследование можно использовать
как для инициальной диагностики H. pylori инфекции, так
и для оценки результатов лечения [11, 12]. Для исключения
вероятности получения ложноположительных результатов
исследования, его рекомендуют проводить не ранее, чем
через 4 недели после окончания лечения антибактериальными и антисекреторными препаратами [12].
Бактериологическое исследование с выделением культуры H. pylori является высоко специфичным методом
идентификации активной H. pylori инфекции. Кроме того,
с помощью данного исследования возможно проводить
изучение чувствительности выделенного возбудителя инфекции к антибиотикам. К сожалению, микробиологическое исследование не является столь же чувствительным,
как быстрый уреазный тест или гистологическое исследование [11]. Кроме того, данный вид исследования для выявления H. pylori является дорогостоящим, трудным для
выполнения и требует высококвалифицированного персонала, в связи чем используются ограниченным числом
лабораторий [11]. С учётом этих практических ограничений, получение культуры H. pylori проводят только при
необходимости изучения чувствительности возбудителя
к антибиотикам, когда H. pylori инфекция персистирует после нескольких курсов антибактериальной терапии [11].
С помощью быстрого уреазного теста (RUT) идентифицируют активную H. pylori инфекцию, выявляя уреазную активность микроорганизма. Полученные образцы
биоптатов желудка помещают на питательную среду, содержащую рН-чувствительный индикатор. При наличии
микроорганизмов H. pylori под действием выделяемой ими
44
уреазы происходит расщепление мочевины с образованием аммиака, что вызывает изменение рН среды и, соответственно, изменение цвета рН-чувствительного индикатора, что свидетельствует о наличии активной инфекции.
При инициальной диагностике H. pylori перед проведением антибактериальной терапии чувствительность RUT >
90%, а специфичность > 95% [8]. С помощью RUT можно
выявлять наличие H. pylori в течение 1 часа [6, 12].
Простота выполнения, небольшая стоимость [12] и реальное получение результатов за короткое время делают
RUT одним из наиболее широко использующихся методов
диагностики, который имеет также хорошее соотношение стоимость/эффективность при диагностике H. pylori
инфекции у пациентов, не принимающих антибиотики,
препараты висмута или ИПП, которым предполагается
выполнение ЭГДС [11]. У пациентов, принимающих антисекреторные препараты [6], висмутсодержащие препараты и антибиотики могут выявляться ложно-негативные
результаты, при этом чувствительность RUT снижается
до 25% [11]. Кроме того, язвенное кровотечение во время
тестирования может снижать чувствительность и негативное прогностическое значение RUT [11, 12].
С целью уменьшения вероятности получения ложнонегативных результатов RUT, антисекреторные препараты
отменяют за 1-2 недели до проведения теста. Кроме того,
с этой же целью RUT комбинируют с другими эндоскопическими или неэндоскопическими методиками для выявления H. pylori инфекции [11], например, с гистологическим исследованием [12].
Полимеразная цепная реакция используется для определения генетического материала ДНК H. pylori в образцах биоптатов слизистой оболочки. Эта методика является высоко
специфичной и может быть даже более чувствительной, чем
другие основанные на биопсии методы диагностики. В недавнем исследовании установлено, что с помощью ПЦР
было выявлено наличие H. pylori примерно в 20% образцов
биопсии желудка при наличии в них хронического гастрита, когда гистологическое исследование микроорганизм
не позволило выявить [11]. С помощью ПЦР можно также
выявлять наличие мутаций штаммов H. pylori, ассоциирующихся с резистентностью к антибактериальным препаратам [11]. Данный метод может обеспечивать практической
информацией не только по определению чувствительности
микроорганизма к антибиотикам, но и по его типированию
и определению его вирулентных свойств [11].
Уреазный дыхательный тест (UBT) относят к неинвазивным методам выявления H. pylori, который может быть
использован и для первичной диагностики, и для оценки
эффективности эрадикации H. pylori [10]. С помощью UBT
идентифицируют активную H. pylori инфекцию, определяя уреазную активность микроорганизма [11, 12]. Наличие H. pylori, метаболизирующего мочевину, определяют
либо с помощью нерадиоактивного изотопа 13С, либо с помощью радиоактивного изотопа 14С, содержание которых
количественно определяют в выдыхаемом СО2 [11]. Хотя
доза радиации при использовании 14С в UBT меньше, чем
доза ежедневного естественного радиационного фона, использование 13С UBT предпочитают у детей и беременных
женщин [11]. Полученные характеристики обоих тестов
аналогичны по чувствительности и специфичности и в
большинстве исследований превышают 95% [11]. Тест относится к категории дорогостоящих, требующих специального оборудования и обученного персонала [10]. Основная стоимость UBT обусловлена стоимостью оборудования
и стоимостью меченой изотопом мочевины [11]. Однако
существует препараты, способные повлиять на точность
результатов теста. В связи с этим до проведения уреазного
дыхательного теста антибиотики и препараты висмута не-
обходимо отменить как минимум за 4 недели, а ингибиторы протонного насоса – за 7-14 дней [10, 11, 12].
Серологическое исследование с определением содержания антител класса IgG к H. pylori используют в основном
для эпидемиологических исследований и первичной диагностики H. pylori. Метод не позволяет отличать активно текущую инфекцию H. pylori от состояний с предшествующим инфицированием и возможной эрадикацией
Н.рylori [9, 10]. Для диагностики H. pylori специфичность
и чувствительность данного исследования составляют
примерно 90% [9]. В качестве диагностического теста для
H. pylori данный метод можно использовать при следующих ситуациях: кровоточащие язвы, атрофия желудка,
MALT лимфома желудка, при недавнем использовании
или использовании во время исследования ингибиторов
протонной помпы и антибиотиков (2В) [6]. Это положение актуально в связи с тем, что ингибиторы протонной
помпы являются основной причиной ложнонегативных
результатов для всех диагностических тестов, за исключением серологического [6]. По сравнению с другими
тестами для выявления активной H. pylori инфекции,
тесты для выявления антител более просты в использовании, обеспечивают получение более быстрого результата и менее дорогостоящие [6, 10, 11]. Вероятность того,
что позитивные результаты серологических тестов будут
отражать активную инфекцию, будет пропорционально
снижаться у пациентов с ранее проведённой эрадикацией H. pylori [10]. В настоящее время исследование широко
применяется в клинической практике, имеет хорошее негативное прогностическое значение, но его низкое позитивное прогностическое значение в популяциях с низкой
распространённостью H. pylori инфекции ограничивает
его использование [11]. Серологические тесты должны использоваться только для начальной диагностики H. pylori
инфекции, т.к. уровни антител часто остаются повышенными в течение длительного времени после достижения
эрадикации H. pylori. В связи с этим серологические тесты
не должны использоваться для подтверждения эрадикации H. pylori после лечения [10, 11].
При инициальной диагностике H. pylori инфекции
в случаях, когда не предполагается проведение ЭГДС,
определение специфических антител к H. pylori помимо
сыворотки крови, проводят также в слюне и моче (1аВ) [6].
Определение специфических анти-H. pylori антител в моче
и слюне в основном используется при эпидемиологических
исследованиях (1bА) [6].
Определение антигена H. pylori в кале (Fecal Antigen Test
– FAT) проводят с помощью иммуноферментного анализа с использованием поликлональных и моноклональных
анти-H. pylori антител [11]. Оба теста могут использоваться
для скрининга инфекции и определения успешности последующей терапии. Установлено, что несмотря на превосходные чувствительность, специфичность, позитивное
и негативное прогностическое значения для поликлонального теста в периоде перед лечением, его чувствительность
и позитивное прогностическое значение были менее удовлетворяющими в периоде после лечения. С другой стороны тест с использованием моноклональных антител имел
чувствительность, специфичность и прогностические показатели более чем 90% в периоде как до лечения, так и после него. FAT был предложен Food and Drug Administration
(FAD) США и поддержан the European “Maastricht II-2000
Consensus Report” как альтернатива UBT для установления факта эрадикации H. pylori [11]. В недавних исследованиях установлено, что FAT может эффективно отражать
эрадикацию не ранее, чем через 4 недели и возможно даже
через 8–12 недель после лечения H. pylori [11].
Когда тестирование H. pylori проводится в популяции
с низкой претестовой вероятностью инфекции, FAT обеспечивает большую выявляемость, чем серологическое
тестирование с умеренным повышением предполагаемой
стоимости исследования [11]. Аналогично UBT, на чувствительность FAT влияют недавно принятые препараты
висмута, антибиотики и ИПП [11]. Кроме того установлено, что специфичность FAT также снижается при язвенном
кровотечении, в связи с чем в данной ситуации FAT не должен быть единственным диагностическим тестом [11].
Таким образом, FAT может быть использован наравне
с UBT для идентификации H. pylori перед курсом антибиотикотерапии [6, 11]. Поликлональный FAT менее пригоден, чем UBT в периоде после лечения. По сравнению
с поликлональным тестом, моноклональный FAT обеспечивает более точной информацией для подтверждения
эрадикации H. pylori [11].
Международные стандарты оценки эффективности антигеликобактерной терапии
Не вызывает сомнения необходимость подтверждения
эрадикации инфекции H. pylori после лечения у пациентов с документально подтверждённой язвенной болезнью.
В случае невыполнения тестирования эрадикации H. pylori
в периоде после курса антибактериальной терапии, значительно возрастает риск рецидива язвенной болезни и вероятность рецидива желудочно-кишечного кровотечения
[12]. Для оценки эффективности лечения рекомендуется
использовать неинвазивные тесты за исключением случаев, когда планируется повторная эндоскопия, например,
у пациентов с язвой желудка [6]. В данной ситуации для
подтверждения эрадикации H. pylori используют быстрый
уреазный тест (RUT) или гистологическое исследование
[12]. Из неинвазивных методик, использующихся для
оценки эрадикации, предпочтение отдают UBT, который
имеет чувствительность 94% и специфичность 95% [6]. При
невозможности использования уреазного дыхательного
теста выполняется лабораторный тест определения антигена H. pylori в кале (FAT) с моноклональными антителами.
Точность результатов FAT для подтверждения эрадикации
инфекции ниже, чем UBT. Проведение этих исследований
рекомендуется не ранее, чем через 4 недели после окончания эрадикационного лечения [6]. Cерологическое исследование с определением антител к H. pylori не используется
для подтверждения эрадикации. Известно, что антитела
к H. pylori могут выявляться в течение длительного времени
после успешного лечения и эрадикации H. pylori [12].
С целью минимизации ложно-негативных результатов
тестирования, оценка эрадикации H. pylori должна выполняться как минимум через 4 недели после завершения
курса эрадикационного лечения. Ингибиторы протонного насоса могут влиять на чувствительность неэндоскопических и эндоскопических методов диагностики H. pylori
инфекции, в связи с чем эти препараты должны отменяться за 1–2 недели перед проведением этих тестов [12].
Российские федеральные стандарты диагностики язвенной
болезни
Федеральным стандартом 2004 г. [1] по оказанию медицинской помощи пациентам (взрослым и детям) с неосложнённой язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной
кишки в фазе обострения в амбулаторно-поликлинических
условиях предусмотрено проведение эзофагогастродуоденоскопии и биопсии желудка и двенадцатиперстной кишки.
Этим же стандартом предусмотрено проведение рентгеноскопии и контрастной рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки с приёмом бария.
В Федеральном стандарте 2007 г. [2] по оказанию медицинской помощи взрослым пациентам с язвенной бо-
45
лезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения
в стационарных условиях (специализированная помощь)
предусмотрено проведение эзофагогастродуоденоскопии
и биопсии желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопии. Этим же стандартом предусмотрено
проведение рентгеноскопии и контрастной рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки с приёмом бария, а также рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях двойного контрастирования.
Федеральным стандартом 2007 г. [3] по оказанию медицинской помощи взрослым пациентам с язвенной
болезнью желудка в фазе обострения в стационарных
условиях (специализированная помощь) предусмотрено
проведение эзофагогастродуоденоскопии с биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки,
рентгеноскопии и контрастной рентгенографии желудка
и двенадцатиперстной кишки.
Российские федеральные стандарты диагностики инфекции Helicobacter pylori и оценки эффективности антигеликобактерной терапии
Федеральными стандартами 2004 г. [1] и 2007 г. [2, 3]
по оказанию медицинской помощи пациентам с язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения в амбулаторно-поликлинических и стационарных
условиях для диагностики инфекции H. pylori предусмотрено проведение исследования материала из желудка на наличие геликобактериоза и морфологическое исследование
препарата тканей желудка и двенадцатиперстной кишки.
Кроме того, при наличии осложнённой дуоденальной язвы
в стационарных условиях дополнительно предусматривается проведение гистологического исследования препарата
тканей двенадцатиперстной кишки и определение антител
к H. pylori [2], а при наличии осложнённой язвы желудка –
цитологического исследования тканей желудка [3].
Лечение
Лекарственная терапия, воздействующая на основные
патогенетические механизмы заболевания, направлена
на купирование симптомов обострения язвенной болезни, скорейшее заживление язвы и предотвращение рецидивов болезни (А) [9].
Международные стандарты лечения язвенной болезни
и H. pylori инфекции
Антисекреторная терапия
Купирование диспепсии (боль и дискомфорт в эпигастральной области) при обострении язвенной болезни,
лечение и профилактика рецидивов язвенного кровотечения, использование в качестве одного из компонентов
эрадикационной антигеликобактерной терапии, снижение риска язвенной болезни и её осложнений у пациентов, принимающих в течение длительного времени нестероидные противовоспалительные средства (1bА) [6], – это
основные показания для применения антисекреторных
препаратов. Ингибиторы протонного насоса после проведения 7- или 14-дневного курса эрадикационной терапии
H. pylori при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки назначают соответственно на 21 или 14
дней, а при обострении язвенной болезни желудка – соответственно на 28 или 21 день. При обострении неосложнённой язвы двенадцатиперстной кишки допустимо
проводить только курс эрадикационной терапии без последующего назначения антисекреторных средств [5].
Обычно нет необходимости в продолжении назначения антисекреторных препаратов сверх 2-недельного
срока после окончания антигеликобактерной терапии.
46
В некоторых случаях назначение длительной поддерживающей терапии блокаторами Н2-рецепторов по поводу
язвенной болезни может быть необходимым до того момента, пока не завершится обострение язвенной болезни. В случае сохранения симптомов свыше этого срока
необходимо проведение консультации соответствующих
специалистов (гастроэнтеролога, хирурга) для возможного пересмотра диагноза и решения вопроса о дальнейшей
лечебно-диагностической тактике [10].
Значение ингибиторов протонного насоса и блокаторов
Н2-рецепторов в качестве монотерапии язвенной болезни
ограничено определёнными клиническими ситуациями.
Антисекреторные препараты целесообразно применять при
язвенной болезни в течение ограниченного времени, необходимого для установления диагноза и подтверждения наличия
инфекции H. pylori, перед началом курса эрадикационной терапии H. pylori (следует помнить, что все ингибиторы протонного насоса мешают идентификации бактерии и приводят
к ложно-отрицательным результатам практически всех методов её выявления); при обострении язвенной болезни желудка,
а также при тяжёлом обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, протекающей на фоне тяжёлых сопутствующихзаболеваний,послекурсаэрадикационнойтерапии
H. pylori в течение 2–5 недель для достижения более эффективного заживления язы; у больных язвенной болезнью при
доказанной непереносимости компонентов схем для эрадикации H. pylori (например, известные тяжелые аллергические
реакции на амоксициллин и/или кларитромицин); при симптоматических язвах, в патогенезе которых H.pylori не играет
решающей роли.
Антигеликобактерная терапия
Эрадикация H. pylori настоятельно рекомендуется при
язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки вне зависимости от наличия активности и осложнений заболевания
(1аА) [6, 8] и атрофическом гастрите (2аВ) [6]. Пациентам,
планирующим впервые начать лечение НПВС, рекомендуется эрадикация H. pylori с целью профилактики язвенной
болезни и/или кровотечения (1bА) [6, 8]. При документально подтверждённой язве эрадикация активной H. pyloriинфекции способствует заживлению язв и снижает риск рецидива язвенной болезни c 90% до 5% и менее (I) [9, 10].
Антигеликобактерная эрадикационная терапия включает в себя антибиотики и антисекреторные препараты (A) [10].
Наиболее высоких показателей эрадикации (> 85–90%)
можно достичь при строгом соблюдении схем антигеликобактерной терапии (компоненты схемы, дозы и продолжительность лечения) и использовании препаратов висмута
и ингибиторов протонной помпы в качестве компонентов
тройных схем лечения (II) [9].
Несоблюдение пациентом режима рекомендованного
лечения, направленного на эрадикацию H. pylori, может
приводить к формированию резистентности к антибиотикам [9]. Более низкие показатели эрадикации наблюдают
при повторных курсах лечения у пациентов с неудачно проведённым первым курсом антигеликобактерной терапии
[9]. Наиболее частыми причинами неэффективности схем
антигеликобактерной терапии является резистентность
штаммов H. pylori к метронидазолу и кларитромицину [6].
В настоящее время наиболее часто применяют два режима лечения: основной (тройная терапия) и резервный
(квадротерапия), которые используют при неэффективности основного режима [9, 10]. По решению врача в определенных клинических ситуациях квадротерапия может
быть назначена в качестве терапии первой линии [6].
Продолжительность курсов эрадикационной терапии
7–14 дней. Четырнадцатидневный курс лечения приводит
к более высокому проценту эрадикации H. pylori [6]. В американских рекомендациях продолжительность эрадикационной терапии на основе ингибиторов протонного насоса (лансопразол или омепразол) составляет 14 дней; только
при использовании в этих схемах рабепразола допускается
сокращение продолжительности курса до 7 дней.
Терапия первой линии
В качестве терапии первой линии для эрадикации инфекции H. pylori используют ингибитор протонного насоса (в стандартной дозе 2 р/д), кларитромицин (500 мг
2 р/д), амоксициллин (1000 мг 2 р/д) или метронидазол
(400 мг 2 р/д) (IaA) [8]. При этом 14-дневный курс лечения на 12% более эффективен, чем 7-дневный; различные
исследования 7-дневной тройной терапии на основе ингибитора протонного насоса, главным образом из Европейских стран, признают наиболее оптимальной такую
продолжительность лечения [6]. Показатель эрадикации
инфекции H.pylori при использовании данной схемы– от
86 до 94% [9]. При невозможности использования кларитромицина применяют схему, содержащую препарат
висмута (например, Де-Нол) 120 мг 4 раза в день, метронидазол 400 мг – 2 раза в день и тетрациклин 500 мг 4 раза
в день в течение 14 дней [9, 10]. В результате показатели
эрадикации в данном случае будут на 10% ниже, чем при
режимах с использованием кларитромицина (IbА) [8].
Альтернативное использование амоксициллина вместо
тетрациклина не рекомендуется в связи со значительным
снижением показателя эрадикации [9]. Многокомпонентность этой так называемой «Утверждённой Национальным
Институтом Здоровья США схема трипль-терапии» («NIH
Conventional Triple Therapy») и её продолжительность в течение 14 дней компенсируется низким процентом побочных
эффектов, что делает эту схему наиболее привлекательной
для достижения эрадикации H. pylori [10].
Схема ингибитор протонного насоса-кларитромицинамоксициллин или метронидазол в качестве лечения первой
линии рекомендуется в популяциях с показателем резистентности к кларитромицину < 15-20%. В популяциях, где
показатель резистентности штаммов H. pylori к метронидазолу < 40%, предпочтительной схемой является схема ингибитор протонного насоса-кларитромицин-метронидазол [6].
Недавно было предложена схема последовательного
(ступенчатого) лечения, когда в течение первых 5 дней лечения пациент принимает ингибитор протонного насоса
и амоксициллин, а в течение последующих 5 дней – ингибитор протонного насоса, кларитромицин и тинидазол [6,
11, 12]. Эффективность этого лечения превосходит стандартную семидневную схему тройной терапии с использованием ингибитора протонного насоса, амоксициллина
и кларитромицина [6, 11]. В недавних рандомизированных
исследованиях из Италии при использовании ступенчатой терапии показатель эрадикации составил 91% [12].
При невозможности применения тройной терапии
первой линии альтернативой схемой лечения является
квадротерапия на основе солей висмута (1аА) [6]. Квадротерапия, состоящая из ингибитора протонного насоса,
препарата висмута, тетрациклина и метронидазола в течение 10–14 дней имеет эффективность более 80%. Она
должна состоять из стандартной дозы ингибитора протонного насоса дважды в день, 375–500 мг метронидазола
4 раза в день, 375–500 мг тетрациклина 4 раза в день и 262
мг висмута салицилата 4 раза в день [7].
Терапия второй линии
В качестве приоритетной схемы лечения второй линии
остаётся квадротерапия на основе солей висмута (1bА) [6].
Данная схема, которая используется в случае неэффек-
тивности режима с использованием ингибитора протонного насоса в стандартной дозе 2 раза в день, коллоидного
субцитрата висмута 120 мг 4 раза в день, метронидазола
400 мг 2 раза в день и тетрациклина 500 мг 4 раза в день
в течение 7 дней (IbА) [8].
При невозможности применения схемы на основе препаратов висмута рекомендуется схема ингибитор
протонного насоса-амоксициллин (или тетрациклин)метронидазол [6].
При неэффективности двух схем эрадикационной терапии рекомендуется проведение микробиологического
исследования с выделением культуры H. pylori и определением антибактериальной чувствительности (2сВ) [6].
Увеличение резистентности штаммов H. pylori к антибиотикам, входящим в состав тройной терапии на основе
ингибитора протонного насоса, диктует необходимость
поиска новых схем лечения и новых препаратов, которые
могли бы использоваться в этих схемах [6].
Кларитромицин в схемах тройной терапии второй линии на основе ингибитора протонного насоса применяться
не должен до тех пор, пока к нему не будет определена чувствительность штамма H. pylori. Показатель эрадикации
при использовании схемы ингибитор протонного насосаамоксициллин-метронидазол составил 89% при наличии
метронидазол-чувствительных штаммов и 64% при наличии метронидазол-резистентных штаммов [6].
Эффективность эрадикации при использовании
схемы ингибитор протонного насоса-тетрациклинметронидазол, по которой имеются ограниченные данные, имеет показатель эрадикации 91% [6].
Кроме того, в качестве препарата для схем терапии
второй линии был изучен рифабутин, препарат, используемый для лечения туберкулёза. Его дозы составляли
от 150 до 300 мг/сут типично в сочетании с ингибитором
протонного насоса и амоксициллином, которые назначались в режиме 2 раза в день в течение 7–14 дней. При этом
показатели эрадикации при персистенции инфекции H.
pylori достигали 44–91%. Отмечено, что самые высокие показатели эрадикации при использовании рифабутин достигаются в тех случаях, когда он используется в качестве
терапии второй линии [12].
Фуразолидон – синтетический дериват антибиотиков
класса нитрофуранов, который также изучался в числе
других препаратов при персистенции инфекции H. pylori
и имел показатели эрадикации от 52 до 90%. Трудно оценить эффективность фуразолидона для эрадикации H.
pylori в связи с разными дозировками препарата в различных исследованиях – от 200 до 600 мг/сут. Различные
режимы тройной и квадротерапии имели продолжительность от 7 до 14 дней. Существенные побочные эффекты
при использовании фуразолидона были выявлены у 35%
пациентов, что ограничивало возможность продолжения
терапии фуразолидоном [12].
Терапия третьей линии
Выбор антибактериальных препаратов для терапии
третьей линии должен осуществляться с учётом конкретной клинической ситуации, распространённостью резистентных к антибиотикам штаммов H. pylori в данной
географической зоне, а также на основании результатов
микробиологического исследования и определения восприимчивости выделенного штамма H. pylori к конкретному антибиотику [6].
У пациентов с персистенцией H. pylori инфекции каждая последующая схема не должна содержать антибиотиков, которые применялись в предшествующих схемах [11].
В связи с увеличением распространённости штаммов
H. pylori, резистентных к антибактериальным компонен-
47
там традиционных схем терапии, изучают эффективность
антибиотиков других классов.
В частности, с этой целью были изучены антибиотик
класса фторхинолонов левофлоксацин и рифабутин – антибиотик, использующийся для лечения туберкулёза. Вначале
они были изучены в составе терапии первой линии на основе ингибитора протонного насоса, а затем – в составе терапии риска с хорошими показателями эрадикации [6]. Во
многих исследованиях включение левофлоксацина в схемы
лечения приводило к высоким показателям эрадикации [6,
11]. Предварительные данные, полученные из Канады, Италии, Бельгии и Японии, выявляют резистентность штаммов H. pylori к левофлоксацину на уровне около 16,8% [11].
В некоторых зонах показатель резистентности штаммов
H. pylori к левофлоксацину превышает 20% и может повлиять на показатели эффективности лечения [6]. Компонентами схемы резервной трипльтерапии на основе левофлоксацина, которая назначается на 10 дней, являются: ингибитор
протонного насоса в стандартной дозировке в режиме 2 раза
в день, амоксициллин 1000 мг 2 раза в день и левофлоксацин
500 мг 4 раза в день. При этом эффективность эрадикации
составляет 87%. Представляется резонным рассматривать
схему тройной терапии на основе левофлоксацина в случаях, когда схемы на основе препаратов висмута или кларитромицина не могут быть применимы [11].
Новейшие резервные режимы с использованием ингибитора протонного насоса, рифабутина и кларитромицина
на предварительных стадиях исследований имеют показатель эрадикации 84% [8]. Резистентность штаммов H. pylori
к рифабутину встречается крайне редко. И тем не менее, использование рифабутина должно ограничиваться единичными случаями в связи с тем, что его использование может
привести к увеличению резистентности Mycobacteria [6].
В недавно проведённом исследовании из Австралии 137 пациентов с неэффективностью терапии омепразолом, амоксициллином и кларитромицином, в течение 12-дневного
курса получали ежедневно рифабутин в дозе 150 мг/сут,
пантопразол 80 мг/сут и амоксициллин в суточной дозе
1000 или 1500 мг. Обобщённый показатель эрадикации составил 91% и наличие резистентности к метронидазолу или
кларитромцину не влияло на успешность лечения [11].
Фуразолидон, антибиотик, традиционно использующийся для лечения лямблиоза, холеры и бактериального
энтерита, был изучен в качестве альтернативы кларитромицину, метронидазолу или амоксициллину при перстистенции H. pylori инфекции. В доступных исследованиях
был выявлен широкий разброс значений показателя эрадикации H. pylori инфекции – от 52% до 90% [11], что не позволяет сделать вывод о его истинной эффективности при
включении в схемы резервной терапии при персистенции
инфекции H. pylori.
Российские федеральные стандарты лечения язвенной болезни и H. pylori инфекции
В отличие от международных стандартов по язвенной
болезни, где средства для лечения заболеваний желудочнокишечного тракта ограничиваются лишь двумя классами
антисекреторных препаратов (блокаторы Н2-рецепторов
и ингибиторы протонного насоса), в Российских федеральных стандартах, помимо них предусмотрено применение других групп лекарственных средств, в основном
направленных на купирование абдоминального болевого синдрома и нормализацию моторики желудочнокишечного тракта, которые часто сопутствуют язвенной
болезни. Это лекарственные средства класса прокинетиков, холинолитиков и спазмолитиков.
48
Обсуждение результатов исследования
Созданный в 2004 году стандарт по оказанию медицинской помощи пациентам с неосложнённой язвенной
болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе
обострения в амбулаторно-поликлинических условиях [1]
был разработан без учёта возраста пациентов (взрослые,
дети) и анатомической локализации заболевания (язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки).
Необходимость выделения групп пациентов с язвенной
болезнью по возрасту диктуется следующими обстоятельствами: в отличие от взрослых пациентов, рентгеновское
обследование больных детского возраста должно проводиться по более строгим показаниям и в исключительной
ситуации, что связано со значительной лучевой нагрузкой при рентгеновском контрастном исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки и не безвредно для
организма ребёнка. Кроме того, выделение групп пациентов с язвенной болезнью по возрасту необходима в связи с различными дозами противоязвенных препаратов
и антибактериальных средств, используемых для лечения
взрослых больных и детей с данным заболеванием. Выделения групп пациентов с язвенной болезнью по возрасту
и анатомической локализации заболевания (желудок или
двенадцатиперстная кишка) необходима с целью планирования рентгеноскопии и контрастной рентгенографии
желудка и двенадцатиперстной кишки лишь у взрослых
пациентов при подозрении на осложнения заболевания.
Кроме того, выделение групп пациентов с язвенной
болезнью по возрасту и анатомической локализации заболевания (желудок или двенадцатиперстная кишка)
необходима для планирования взрослым пациентам
с язвенной болезнью желудка повторной эзофагогастродуоденоскопии с биопсией с целью исключения малигнизации и осуществления контроля эрадикации инфекции H. pylori через 8–12 недель после завершения терапии.
В федеральном стандарте по лечению взрослых пациентов
и детей с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в амбулаторно-поликлинических условиях [1]
указанные дозы лекарственных препаратов применимы
только к взрослым пациентам.
В Федеральном стандарте 2007 г. [2] по оказанию медицинской помощи взрослым пациентам с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения
в стационарных условиях (специализированная помощь)
объём процедур для визуальной диагностики язвенной
болезни достаточный.
Федеральным стандартом 2007 г. [3] по оказанию медицинской помощи взрослым пациентам с язвенной болезнью желудка в фазе обострения в стационарных условиях
(специализированная помощь) не планируется повторная
эзофагогастродуоденоскопия с биопсией с целью исключения малигнизации и осуществления контроля эрадикации инфекции H. pylori через 8–12 недель после завершения терапии. Кроме того, не планируется проведение
рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки
с двойным контрастированием для лучшей визуализации
язвенных дефектов и возможных осложнений.
Во всех рассмотренных выше стандартах медицинской
помощи при язвенной болезни [1–3] при часто рецидивирующих и рефрактерных к терапии язвах желудка и двенадцатиперстной кишки не планируется изучение уровня
гастрина крови с целью исключения гастриномы, эндокринной опухоли поджелудочной железы (с-м ЗоллингераЭллисона) и паратгормона крови при гиперкальциемии
с целью исключения гиперпаратиреоза, при котором поражаются верхние отделы желудочно-кишечного тракта.
В целом, в изученных стандартах России при язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [1–3] объ-
ём процедур для визуальной диагностики язвенной болезни достаточный и содержит золотой стандарт диагностики – эзофагогастродуоденоскопию с биопсией.
Российскими федеральными стандартами [1–3]
в амбулаторно-поликлинических условиях и в стационаре
для диагностики инфекции Н. pylori и оценки эффективности антигеликобактерной терапии у пациентов с язвенной
болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки предусмотрены инвазивные эндоскопические методы – исследование материала из желудка на наличие геликобактериоза (скорее всего, имеется в виду быстрый уреазный тест)
и морфологическое исследование препарата тканей желудка и двенадцатиперстной кишки; неинвазивная методика
определения антител к H. pylori запланирована только
при осложнённой дуоденальной язве в условиях стационара (пригодна только при инициальной диагностике).
В целом, в изученных стандартах России при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [1–3] набор
тестов для инициальной диагностики инфекции H. pylori
достаточный и содержит золотой стандарт диагностики –
морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Имеется
недостаточное количество тестов для оценки эффективности антигеликобактерной терапии.
Средства для лечения инфекции H. pylori в международных [4-12] и Российских федеральных стандартах [1-3]
по язвенной болезни представлены одними и теми же
классами препаратов. Это антисекреторные средства (ингибиторы протонного насоса и блокаторы Н2-рецепторов),
а также антибактериальные препараты (амоксициллин,
кларитромицин, тетрациклин, препараты висмута и метронидазол). Отсутствуют принципиальные отличия
схем антигеликобактерной терапии (основная трипльтерапия с участием ингибитора протонного насоса, амоксициллина или метронидазола, кларитромицина и резервная квадротерапия с участием препаратов висмута,
ингибиторов протонного насоса, тетрациклина и метронидазола), дневным и курсовым дозам препаратов, применяемых у взрослых пациентов. Отличия в основном касаются продолжительности курсов антигеликобактерной
терапии. В России, как и в Европе принята семидневная
продолжительность курса основного курса трипльтерапии, а в США – четырнадцатидневная. Кроме того, в Российских федеральных стандартах по лечению инфекции
H. pylori не предусмотрено использование антибиотиков
резерва, которые могут использоваться при неэффективности нескольких курсов антигеликобактерной антибактериальной терапии (например, тинидазол, фуразолидон,
левофлоксацин, рифабутин и т.д.)
Выводы
1. Необходимо создание обновлённого стандарта
диагностики и лечения взрослых пациентов с язвенной
болезнью желудка в фазе обострения в амбулаторнополиклинических условиях.
2. Необходимо создание обновлённого стандарта диагностики и лечения взрослых пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения
в амбулаторно-поликлинических условиях.
3. При создании обновлённых стандартов диагностики и лечения взрослых пациентов с язвенной болезнью
необходимо уточнить возможность использования инвазивных и неинвазивных методов диагностики инфекции
H. pylori – быстрого уреазного теста для инициальной
диагностике и оценке эффективности антигеликобактерной терапии, бактериологического исследования при
неэффективности нескольких курсов антибактериальной
терапии, а также лабораторного определения антигена
H. pylori в кале с моноклональными антителами.
4. При разработке стандартов диагностики язвенной
болезни желудка необходимо планировать использование
рентгеновского исследования желудка и двенадцатиперстной кишки с двойным контрастированием, а также повторные эзофагогастродуоденоскопии через 8–12 недель после
окончания лечения для исключения малигнизации.
5. При разработке стандартов лечения пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо планировать использование резервных
антибактериальных препаратов при неэффективности
нескольких курсов антигеликобактерной антибактериальной терапии (например, тинидазол, фуразолидон, левофлоксацин, рифабутин и т.д.).
Литература
1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. № 241 «Об
утверждении стандарта медицинской помощи больным
язвой желудка и двенадцатиперстной кишки».
2. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 сентября 2007 г. № 611 «Об
утверждении стандарта медицинской помощи больным
с язвой двенадцатиперстной кишки (при оказании специализированной помощи)».
3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 сентября 2007 г. № 612 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с язвой желудка (при оказании специализированной помощи)».
4. Current European concepts in the management of
Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus Report
// Gut. – 1997. – Vol. 41. – P. 8–13.
5. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. et al.
Current concepts in the management of Helicobacter pylori
infection – The Maastricht 2-2000 Consensus Report // Aliment.
Pharmacol. Ther. – 2002. – Vol. 16. – P. 167–180.
6.
Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. et al.
Current concepts in the management of Helicobacter pylori
infection: The Maastricht III Consensus Report // Gut. – 2007.
– Vol. 56. – P. 772–781.
7. Hunt R., Fallone C., Van Zanten V., et al. Canadian
Helicobacter Study Group Consensus Conference: Update on
the management of Helicobacter pylori – An evidence-based
evaluation of six topics relevant to clinical outcomes in patients
evaluated for H. pylori infection // Can J Gastroenterol. - 2004.
- Vol.18. - № 9. - P.547–554.
8. Management of Helicobacter pylori infection. MOH
Clinical practice guidelines 9/2004 // Ministry of Health,
Gastroenterological Society of Singapore. – 2004. P. 1–23.
9. Koss M., Goldstein J. Peptic ulcer disease. Clinical
Guidance from American College of Physicians. - 2004-01-30.
- P. 1–32.
10. Fendrick M., Forsch R., Van Harrison R. Peptic Ulcer
Disease. Guidelines for clinical care. – University of Michigan
Health System, May 2005. – P. 1–7.
11. Chey W.D., Wong B.C.Y., and the Practice Committee
of the American College of Gastroenterology. American
College of Gastroenterology Guideline on the Management of
Helicobacter pylori Infection // Am J Gastroenterol. – 2007. –
Vol. 102. – P. 1808–1825.
12. Saad R.J., Chey W.D. Persistent Helicobacter pylori
infection after a course of antimicrobial therapy – what’s next? //
Clin Gastroenterol Hepatol. – 2008. – Vol. 6. – P. 1086–1090.
49
Роль пробиотической терапии в лечении
рецидива и поддержании ремиссии
язвенного колита
А.В. Казарина, Р. С. Назарбекова, Н. И. Овчинникова, Т. В. Волошейникова,
И. А. Овсянникова, Е. В. Балицкий, Э. П. Яковенко
ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
РГМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва
Резюме
Рассматривается роль нарушений состава толстокишечний микрофлоры в патогенезе язвенного колита (ЯК)
и значение пробиотической терапии в терапии рецидива
и поддержании ремиссии заболевания. Было установлено, что у всех больных язвенным колитом с тотальным и у
92% – с левосторонним поражением толстой кишки имелись нарушения нормального состава кишечной микрофлоры с наличием условно-патогенных штаммов. Выявлена прямая зависимость между степенью эндоскопической
активности, протяжённостью поражения слизистой оболочки и выраженностью дисбактериотического процесса в
толстой кишке. Определена роль нарушений толстокишечной микрофлоры в патогенезе развития эндогенной интоксикации, оцениваемой по уровню общей и эффективной
концентрации альбумина в крови у пациентов ЯК.
Проведен сравнительный анализ эффективности трех
схем комплексной противорецидивной и последующей
поддерживающей терапии больных язвенным колитом.
Показано, что использование в терапии ЯК пробиотиков
является патогенетически обоснованным и оптимальная
схема терапии, направленная на нормализацию кишечной микрофлоры должна включать короткие курсы кишечных антисептиков с последующим приемом пробиотиков в течение длительных сроков.
Ключевые слова: язвенный колит, пробиотики
Role of probiotic therapy in the treatment of relapse and the
maintenance of the remission of UC
A.V. Kazarina, R.S. Nazarbekova, N.I. Ovchinnikova, T.V. Volosheynikova, I.A. Ovsyannikova, E.V. Balitskiy, E.P. Yakovenko
«Сlinical hospital» of the Department of affairs management
of President of Russian Federation, Moscow
Pirogov’s Russian State Medical University, Moscow
Summary
The role of colon microflora disorders in the pathogenesis
of ulcerative colitis (UC) and importance of probiotic therapy
in the prevention of relapses and maintenance of the disease
remissions is considered. It was determined, that all patients with
total and in 92 %-left-sided UC appeared to have derangement of
colon microflora with the presence of conditionally pathogenic
microorganisms. Close correlation between the grade of
endoscopic activity, extent of mucosal involvement and the
degree of gravity of colon dysbiosis was identified. The role of
colon microflora disorders in the pathogenesis of the systemic
endotoxemia, estimated by total and effective serum albumin
concentrations in patients with UC, was defined.
The comparative analysis of efficacy of three complex antirelapse
and remission-maintaining therapy schemes in patients with UC
was carried out. It is indicated, that inclusion of probiotic therapy
at treatment course of UC is pathogenically well-grounded and
optimal therapy scheme, directed toward normalization of colon
50
microflora, must include short courses of intestinal antiseptics
followed by a treatment with probiotics over a long period of time.
Key words: UC, probiotics
Координаты для связи с автором: 107143, г. Москва,
ул. Лосиноостровская, 45
Язвенный колит представляет собой одну из наиболее
сложных и не решённых проблем современной гастроэнтерологии. По тяжести течения, частоте осложнений и потери трудоспособности в молодом возрасте он занимает одно
из первых мест в структуре болезней желудочно-кишечного
тракта. В лечении язвенного колита с использованием препаратов 5-аминосалициловой кислоты достигнут определенный прогресс, но у значительной части больных эффективность данной терапии остаётся низкой, что требует
разработки новых терапевтических направлений [2].
Современные клинические и экспериментальные исследования подтверждают важную роль интестинальной
микрофлоры в патогенезе воспалительных заболеваний
кишки [10, 18]. Так, изменение микробных популяций в
кишечных биотопах у лиц с генетической предрасположенностью вызывает срыв регуляторных механизмов, сдерживающих иммунные реакции на кишечные бактерии [14].
В результате, при воспалительных заболеваниях кишечника формируется аберрантный иммунный ответ на внутрипросветные антигены, например, на резидентные кишечные бактерии с потерей толерантности макроорганизма к
нормальной кишечной флоре [11, 16, 21]. О иммунологических нарушениях при язвенном колите свидетельствуют
высокие титры антител к кишечным бактериям и белкам
кишечного эпителия, что при условии потери толерантности к нормальной микрофлоре может способствовать развитию аутоиммунной ответной реакции, направленной
против слизистой оболочки кишечника [12, 19, 20].
У больных язвенным колитом актуальной и мало изученной проблемой остается эндогенная интоксикация,
в патогенезе которой важнейшую роль играет нарушение
нормального состава и транслокация кишечной микрофлоры за пределы кишки. Следовательно, поиск оптимальных терапевтических схем, направленных на восстановление количественного и качественного состава
кишечной микрофлоры с использованием пробиотиков
представляется одним из перспективных подходов к лечению язвенного колита.
Цель работы – изучить клиническую эффективность
комбинированой терапии, включающей бифидумсодержащий пробиотик на течение рецидива и стойкость клинической ремиссии язвенного колита.
Задачи исследования:
1. Изучить состав кишечной микрофлоры у больных
язвенным колитом и определить взаимосвязь между протяжённостью воспалительного процесса в толстой кишке
и степенью выраженности дисбактериоза кишечника.
2. Изучить показатели эндогенной интоксикации в зависимости от протяжённости поражения толстой кишки
и степени нарушения толстокишечной микрофлоры.
3. Оценить терапевтическую эффективность бифидумсодержащего пробиотика Пробифор в комплексном лечении рецидива и поддержании ремиссии язвенного колита.
Материал и методы исследования
В открытое исследование было включено 125 пациентов с левосторонней и тотальной формой язвенного колита средней степени тяжести (77 мужчин, 48 женщин,
средний возраст 38,5 лет). Критериями включения были:
1) наличие тотального или левостороннего язвенного колита средней степени тяжести, подтвержденного результами эндоскопического и морфологического исследования;
2) отсутствие сопутствующих заболеваний и ментальных
нарушений, препятствующих обследованию и требующих
дополнительной терапии; 3) подписание информированного согласия на участие в исследовании. Критериями
исключения из исследования являлись: 1) дистальный
ограниченный колит (проктит и проктосигмоидит); 2) тяжёлое течение язвенного колита; 3) наличие осложнений
(токсическая дилатация толстой кишки; перфорация толстой кишки; кишечное кровотечение; сепсис; стриктуры и
стенозы толстой кишки; воспалительные полипы толстой
кишки; тромбозы и тромбоэмболии; рак толстой кишки)
и тяжёлых системных поражений, требующих дополнительной терапии; 4) наличие злокачественных опухолей
любой локализации в настоящее время и в анамнезе.
После одобренения локальным этическим комитетом
и получения согласия на участие в исследовании больные
в зависимости от применяемых схем лечения были распределены на три группы. Пациенты всех групп получали
стандартную базисную терапию, включающую в фазу обострения: 1) месалазин (салофальк) 4 г/в сутки; 2) преднизолон 20–40 мг/в сутки с постепенным уменьшением дозы
и отменой препарата. После наступления клинической ремиссии пациенты переводились на поддерживающую терапию с использованием салофалька 2 г/в сутки в течение
года и более. Первой группе больных в период обострения
дополнительно назначались ципрофлоксацин 500 мг 2
раза в сутки в сочетании с метронидазолом 250 мг 3 раза в
сутки в течение 10 дней, затем пробиотик Пробифор по 10
доз 3 раза в сутки в течение месяца. Поддерживающая терапия наряду с салофальком включала пробифор по 10 доз
3 раза в день тридцатидневными курсами с интервалом в
три месяца, а также в режиме «по требованию» в течение
5–7 дней в случае появления жидкого стула.
В схему лечения рецидива ЯК у пациентов второй
группы наряду со стандартной базисной терапией входили ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки в сочетании с
метронидазолом 250 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней,
поддерживающая терапия была стандартной.
Пациенты третьей группы получали только стандартную
базисную противорецидивную и поддерживающую терапию.
Больные обследовались по единой программе, включающей клинико-эндоскопические, микробиологические и
лабораторные исследования, проводимые до, через месяц и
год от начала терапии, исключая бактериологический анализ кала, который назначался дважды: до и по окончанию
наблюдения. Клиническое исследование больных язвенным колитом включало анализ жалоб, анамнестических
и физикальных данных, осмотр перианальной области и
пальцевое исследование прямой кишки. Колоноскопию
выполняли с помощью диагностических видеоколоноскопов производства фирмы «Olympus GF-401» (Япония).
У всех больных при колоноскопии была взята биопсия из
наиболее пораженного участка слизистой оболочки средней трети сигмовидного отдела толстой кишки.
Для оценки степени тяжести рецидива и эндоскопической активности язвенного колита использовалась классификация, предложенная М.Х. Левитаном с соавторами,
в соответствии с которой выделяются 3 степени тяжести
(легкая, средне тяжелая и тяжелая) и активности (низкая,
умеренная и высокая) процесса [6].
Бактериологическое исследование кала проводилось
по методике, а интрепритация полученных результатов по критериям, разработанным Московским научноисследовательским институтом эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского. Степень выраженности
нарушений состава микрофлоры толстой кишки основывалась на классификации В.М. Бондаренко [3].
Параметры эндогенной интоксикации оценивались
по следующим показателям: эффективная концентрация
альбумина (ЭКА, г/л), общая концентрация альбумина
(ОКА, г/л), которые измеряли на анализаторе АКЛ-01 с
помощью флуоресцентоного зонда по методике, разработанной Г.Е. Добрецовым с соавторами [5]. Определение
резерва связывания альбумина (РСА) вычислялось по
формуле: РСА = ЭКА/ОКА х 100 %.
Для выявления сопутствующих заболеваний всем
больным язвенным колитом при первичном исследовании были выполнены эзофагогастродуоденоскопия и ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
При статистической обработке полученных результатов использовались программы для IBM PC «Primer of
Biostatistics» version 4.03 by Stanton A. Glantz (Х2 и t-тест
Стьюдента).
Результаты собственных исследований. Включенные
в исследование больные в группах были сопоставимы по
демографическим и клиническим показателям. По результатам посевов кала на дисбактериоз у 92% больных
левосторонним и у 100% – тотальным язвенным колитом
выявлены нарушения нормального состава толстокишечной микрофлоры.
Степень выраженности дисбиотических нарушений у больных ЯК первой, второй и третьей групп до лечения
Признаки
Дисбактериоз I степени
Дисбактериоз II степени
Дисбактериоз III степени
Нормальная микрофлора
n
3
31 2
5
3
Количество больных с наличием признака в группах
Первая
Вторая
Третья
(n=42)
(n=42)
(n=41)
%
n
%
n
%
7,1
9
21,4
4
9,8
73,9
201, 3
47,6
29 2
70,7
11,9
12
28,6
8
19,5
7,1
1
2,4
0
0
Таблица 1
Всего
N = 125
n
16
80
25
4
%
12,8
64
20
3,2
Примечание. В данной и последующих таблицах верхний индекс обозначает номера граф, показатели которых имеют статистически достоверные различия.
51
Степень выраженности дисбиотических нарушений у исследуемых больных в зависимости
от эндоскопической степени активности язвенного колита
Количество больных с наличием признака
Дисбактериоз
Дисбактериоз
Дисбактериоз
Отсутствие дисЭндоскопическая стеI степени
II степени
III степени
бактериоза n=4
пень активности ЯК
n=16
n=80
n=25
n
%
n
%
n
%
n
%
31,3
0
0
0
0
41
100
Низкая
54
68,7
63 3
78,8
2 1, 2
8
0
0
Умеренная
11 3
3
21,3
23 2
92
0
0
Высокая
0
0
17
Уровень ЭКА пациентов первой, второй и третьей групп в зависимости от степени дисбактериоза кишечника
Группы пациентов
Первая (n=42)
Вторая (n=42)
Третья (n=41)
Дисбактериоз
I степени
29,2±2,12,3
28,7±1,92,3
28,9±1,62,3
Степень выраженности дисбактериоза толстой кишки у
наблюдаемых групп пациентов представлена в таблице 1.
Как следует из данных, представленных в таблице 1
у большинства больных наблюдаемых групп до лечения
выявлялись выраженные нарушения в составе кишечной
Рис.1. Показатели эффективной (ЭКА) и общей (ОКА)
концентрации, а также резерва связывания альбумина
(РСА) у больных с левосторонним и тотальным колитом
средней степени тяжести
Рис.2. Показатели эффективной (ЭКА) и общей (ОКА)
концентрации, а также резерва связывания альбумина
(РСА) у наблюдаемых больных в процессе лечения
Рис.3. Эффективность проводимой терапии к окончанию
наблюдения в группах больных
52
Уровень ЭКА
Дисбактериоз
II степени
27,8±1,91,3
27,4±2,01,3
27,7±2,11,3
Таблица 2
Всего
n=125
n
9
76
40
%
7,2
60,8
32
Таблица 3
Дисбактериоз
III степени
20,9±2,11,2
25,6±1,71,2
25,2±2,81,2
микрофлоры с наличием условно – патогенных бактерий
(дисбактериоз II и III степени).
При сопоставлении результатов эндоскопического исследования слизистой оболочки толстой кишки и микробиологического анализа кала выявлена положительная корреляция
между выраженностью нарушений кишечной микрофлоры и
степенью активности процесса. Так, у пациентов с дисбактериозом I степени преобладала низкая, с дисбактериозом II
степени – умеренная, с дисбактериозом III степени – высокая
степень эндоскопической активности ЯК (табл. 2).
Таким образом, результаты собственных исследований свидетельствуют о прямой зависимости степени выраженности дисбиотических нарушений и активности
воспалительного процесса в слизистой оболочке толстой
кишки, что может свидетельствовать о роли дисбактериотического процесса в патогенезе язвенного колита.
У наблюдаемых пациентов как с левосторонней, так
и тотальной формой ЯК в фазе обострения было выявлено существенное снижение уровня эффективной и общей
концентрации альбумина, а также резерва связывания
альбумина по сравнению со здоровыми лицами, что свидетельствует о наличии синдрома эндогенной интоксикации.
Степень выраженности синдрома эндогенной интоксикации у пациентов с тотальным колитом оказалась достоверно выше, чем с левосторонним поражением кишки (рис. 1).
В наблюдаемых группах пациентов выявлена следующая закономерность: по мере нарастания степени толстокишечного дисбактериоза снижался уровень эффективной
концентрации альбуминов, которая является основным показателем в оценке эндогенной интоксикации (табл. 3).
Как следует из данных, представленных в таблице 3, у
пациентов первой, второй и третьей группы уровень ЭКА
был максимальным при дисбактериозе I и минимальным – III степени. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что в формировании эндогенной интоксикации существенную роль играет нарушение
состава кишечной микрофлоры.
Динамика степени выраженности дисбактериоза кишечника через год от начала терапии в наблюдаемых
группах больных представлена в таблице 4.
Как следует из данных, представленных в таблице 4,
частота нормализации кишечной микрофлоры, зависела
от используемых терапевтических схем. Так, к окончанию
наблюдения во всех группах увеличилось количество боль-
Таблица 4
Динамика дисбиотических нарушений у наблюдаемых больных первой, второй и третьей групп через 1 год от начала лечения
Показатели
Дисбактериоз I степени
Дисбактериоз II степени
Дисбактериоз III степени
Нормальная микрофлора
Количество больных с наличием признака в группах
Первая группа
Вторая группа
Третья группа
(n=42)
(n=42)
(n=41)
n
%
n
%
n
%
50
233
54,7
21 1, 2
4,9
213
4,8
73
16,7
30 1, 2
73,2
23
1
1
11,9
9
21,9
0
0
5
45,2
7 1, 3
16,7
0
0
19 2, 3
ных с нормальным составом кишечных бактерий и снижением степени выраженности кишечного дисбактериоза.
Однако, у пациентов первой группы, получавших антибактериальные препараты с последующим назначением на
протяжении года пробиотика Пробифор, терапевтический
эффект оказался наиболее выраженным. Так, нормализация состава кишечных бактерий и дисбактериоз I степени наблюдались соответственно у 45,2% и 50% больных
первой, у 16,7% и 54,7% – второй и у 0 и 4,9% – третьей
группы больных. Таким образом, у всех пациентов третьей
группы, которым не проводилась терапия, направленная
на коррекцию микрофлоры кишечника к окончанию наблюдения сохранялись дисбиотические нарушения.
Уровень эндогенной интоксикации через месяц и год
от начала лечения снизился во всех исследуемых группах независимо от типа проводимой терапии. Однако,
показатели ЭКА, ОКА, РСА в первой группе оказались
значительно выше, чем во второй и третьей, а во второй –
существенно выше, чем в третьей. Следовательно, последовательное включение в базисную терапию язвенного
колита кишечных антисептиков и пробиотиков (препарата Пробифор) способствовало существенному снижению
уровня эндогенной интоксикации (рис. 2).
При оценке эффективности проводимой терапии к
окончанию наблюдения оказалось, что частота ремиссии
в первой группе составила 78,6%, во второй – 57,2%, в третьей – 46,3%. Рецидив язвенного колита в третьей группе
наблюдался в четыре раза чаще, чем в первой и в 1,3 раза
чаще, чем во второй группах (рис. 3).
Таким образом, при проведении комплексной терапии,
включающей коррекцию нарушений микробиоценоза кишечника, отмечено существенное повышение эффективности лечения ЯК. Полученные данные подтверждают роль
нарушений кишечной микрофлоры в патогенезе заболевания и целесообразность использования пробиотиков в противорецидивной и поддерживающей терапии ЯК.
Обсуждение полученных результатов
Так как, одной из современных концепций патогенеза язвенного колита является изменение микробных популяций
и аберрантный иммунный ответ на находящиеся внутри
просвета кишки антигены резидентных бактерий [12, 18], в
нашей работе особое внимание было отведено изучению нарушений микробиоценоза толстой кишки и их связи с развитием эндотоксикоза и течением заболевания. Полученные нами результаты свидетельствуют, что при обострении
язвенного колита у подавляющего большинства пациентов
(96,8%) выявляется избыточный рост условно-патогенных
бактерий на фоне угнетения симбионтной микрофлоры
(бифидобактерий и лактобактерии). При этом степень выраженности дисбиотических нарушений не зависила от
протяженности патологического процесса, но имела четкую
взаимосвязь с активностью ЯК, что подтверждает роль дисбактериотического процесса в патогенезе формирования
воспалительного процесса в слизистой оболочке. Получен-
ные нами данные совпадают с литературными о наличии
выраженного дисбиоза и сенсибилизации макроорганизма к
кишечной микрофлоре при язвенном колите [1, 17].
В настоящее время механизмы развития эндотоксикоза у больных ЯК остаются не изученными, в связи с чем
нам показалось важным исследовать показатели эндогенной интоксикации в зависимости от протяженности патологического процесса и степени выраженности нарушения
состава кишечной микрофлоры. В оценке эндогенной интоксикации нами использовались современные показатели и методики их определения, разработанные Г.Е. Добрецовым и соавт. [5], из которых ведущая роль принадлежит
исследованию эффективной концентрация альбумина,
отражающей количество оставшихся незанятыми токсинами альбуминовых центров связывания. Полученные
нами данные о существенном снижении уровня ЭКА при
тотальной форме заболевания, а также при увеличении
степени выраженности дисбиактериоза могут быть объяснены транслокацией кишечных бактерий и продуктов их
жизнедеятельности во внутреннюю среду с последующим
развитием эндогенной интоксикации. Известно, что при
язвенном колите отмечается снижение колонизационной
резистентности слизистой оболочки, приводящее к появлению в кишке потенциально патогенных микроорганизмов и их транслокации во внутренние органы с развитием
гнойно-воспалительных процессов и септицемии; усиливается обмен генов антибиотикорезистентности и патогенности между бактериальными популяциями [8, 13].
Учитывая важную роль дисбактериоза кишечника в
патогенезе ЯК нами исследована эффективность терапии,
направленной на нормализацию кишечной микрофлоры, которая включала в период обострения заболевания
назначение антибактериальных препаратов в течение 10
дней с последующим приемом пробитика Пробифор месячными курсами ежеквартально в течение года (пациенты первой группы). В группах сравнения (больные второй
и третьей группы) терапия пробиотиками не проводилась,
но пациентам второй группы в период обострения назначался десятидневный курс антибактериальными средствами. В итоге, через год от начала терапии у значительной части пациентов первой группы в отличие от групп
сравнения отмечена нормализация состава кишечных
бактерий, повышение уровня ЭКА, свидетельствующего
о снижении эндотоксикоза и у 78,6% из них в течение года
сохранялась ремиссия заболевания. В тоже время эффективность терапии во второй группе больных, получавших
в период рецидива помимо базисной терапии антибиотики без последующего назначения Пробифора, оказалась
существенно выше в сравнении с третьей группой, находящейся на стандартном базисном лечении.
Полученные нами результаты свидетельствуют, что
прием антибактериальных препаратов хотя и способствует элиминации условно – патогенной микрофлоры и снижению эндотоксикоза, однако без последующего приема
пробиотиков результат терапии остается недостаточно
53
эффективным. Известно, что антибиотики изменяют активность тканевых ферментов, многие из них, подавляя
хемотаксис и продукцию антител, угнетают иммунную
реактивность, и в отличие от пробиотиков они не участвуют в модуляции иммунного ответа и стимуляции противоинфекционной защиты [9].
Использованию пробиотиков, препаратов содержащих
живые штаммы нормальных кишечных бактерий, в нормализации состава микрофлоры кишечника, в том числе
и у пациентов ЯК, посвящена обширная литература [4, 7,
10, 15]. Важным механизмом действия пробиотиков является антагонистический эффект в отношении патогенных
и условно – патогенных штаммов кишечной микрофлоры,
обусловленный действием метаболитов нормальных бактерий, основными из которых являются короткоцепочечные
жирные кислоты и молочная кислота. Короткоцепочечные
жирные кислоты являются основным источником питания эпителия кишки, способствуя его регенерации и росту и нормализации функций СО кишечника; улучшают
всасывание электролитов и воды; участвуют в адаптации
толстой кишки к его содержимому; влияют на моторику
желудочно-кишечного тракта, а именно, снижают тонус
желудка и замедляют эвакуацию, препятствуют забросу
толстокишечного содержимого в тонкую кишку, в высоких
концентрациях ингибируют моторику толстой кишки. Молочная кислота подавляет рост и колонизацию СО патологической микрофлорой, препятствуя ее адгезии к кишечному эпителию, способствует восстановлению нормального
состава кишечных бактерий. Пробиотики участвуют в стабилизации эпителиальнго барьера, предотвращая транслокацию бактерий во внутреннюю среду, снижая уровень эндогенной интоксикации. Механизм действия пробиотиков
обусловлен также конкуренцией с патологической микрофлорой за нутриенты. Так, даже кратковременное лишение
только одного питательного субстрата, необходимого для
жизнедеятельности определенного вида кишечной микрофлоры, приводит к подавлению его роста.
Важная роль в механизме действия пробиотиков отводится стимуляции иммунного ответа слизистых оболочек
желудочно – кишечного тракта и других органов.. Данные
литературы свидетельствует, что обогащение кишечной
микрофлоры пробиотиками может усилить иммунные
реакции и, в первую очередь, продукцию секреторного
иммуноглобулина А, что предотвращает колонизацию
слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта патогенными и условно патогенными бактериями.
Следовательно, использование у больных ЯК пробиотиков является патогенетически обоснованным и оптимальная схема терапии, направленная на нормализацию
кишечной микрофлоры у данных пациентов должна включать короткие курсы кишечных антисептиков с последующим приемом пробиотиков в течение длительных сроков.
Выводы
1. У всех больных с тотальным и 92% больных с левосторонним поражением толстой кишки выявлено нарушение
нормального состава кишечной микрофлоры с наличием
условно-патогенных штаммов у 68% и 79% соответственно.
2. Низкий уровень эффективной концентрации альбумина, свидетельствующий о наличии синдрома эндогенной интоксикации, имел прямую корреляционную связь
с объёмом поражения толстой кишки и степенью выраженности нарушений толстокишечной микрофлоры.
3. Комплексная терапия язвенного колита с включением бифидумсодержащего пробиотика Пробифор оказалась
эффективной в восстановлении кишечной микрофлоры,
нормализации показателей эндогенной интоксикации и
54
способствовала сохранению клинико-эндоскопической
ремиссии в течение года у 78,6 % наблюдаемых больных.
Литература
1. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит. Пер. с
нем. – М.: ГЭОТАР, 2001. – 500 c.
2. Белоусова Е.А. Язвенный колит и болезнь Крона. –
Тверь: Триада, 2002.
3. Бондаренко В.М., Боев Б.В., Лыкова Е.А., Воробьёв
А.А. Дисбактериозы желудочно-кишечного тракта. // Рос.
журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 1998. – Т.8, № 1.
– С. 66–70.
4. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Нарушение нормального состава кишечной микрофлоры, клиническое значение
и вопросы терапии. Методическое пособие. М. 2006. 15 с.
5. Добрецов Г.Е. Развитие исследований связывающих
центров альбумина. Альбумин сыворотки крови в клинической медицине. – М., «Ириус». – 1998. – с. 20– 28.
6. Левитан М.Х., Фёдоров В.Д., Капуллер Л.Л. «Неспецифические колиты». М.Медицина. – 1980. – 280 с.
7. Парфенов А.И. Клинические проблемы дисбактериоза кишечника.// Российский гастроэнтерологический
журнал. – 1999. – № 4. – с. 49–55.
8. Подопригора Г.И. Иммунные и неспецифические
механизмы колонизационной резистентности. // Антибиотики и колонизационная резистентность. Под ред.
Б.А.Шендерова. – М. – 1990. – Вып.19. – с. 14–15.
9. Шенкман З. Бактериальные эндотоксины и медиаторные системы макроорганизма // Успехи современной
биологии, 1991.Т.1, – № 3. – c. 43– 48.
10. Balfour Sartor R.Targeting enteric bacteria in treatment of
inflammatory bowel diseases: why, how, and when.//Gastroenterol.
– 2003. – Vol.19. – P. 358 – 365.
11. Duchmann R., May E., Heike M., Knolle P., Neurath M.,
Meyer zum Buschenfelde KH. T cell specificity and cross reactivity
towards enterobacteria, bacteroides, bifidobacterium, and antigens
from resident intestinal flora in humans. Gut 1999. – Vol.44. – P.
812–818.
12. Duchmann R., Kaiser I., Hermann E., Mayet W., Ewe K.,
Meyer zum Buschenfelde K.H. Tolerance exists towards resident
intestinal flora but is broken in active inflammatory bowel disease.//
Clin Exp Immunol. 1995. – Vol. 102. – P. 448– 455.
13. Franc J.F. Mechanisms of pathogen ingibition by Lactic
Acid Bacteria// 7th Intern. Symp.Lactic Acid Bacteria and human
Health. – 1998. – September 12.
14. Farrell R. J., Peppercorn M.A.. Ulcerative colitis// The
Lancet 2002; Vol. 359/ P. 331–340.
15. Fuller R., Gibson G.R. Modification of the intestinal
microflora using probiotics and prebiotics. Scand I. Gastroenterol.
–1997. – Vol.32, (suppl.222). – Р. 28–31.
16. McCracken V.J., Gaskins H.R. Probiotics and the immune
system. In: Tannock G.W., ed. Probiotics: a critical review. Norfolk,
United Kingdom: Horizon Scientific Press. – 1999. – P. 85–111.
17. Powrie F. T-cells in inflammatory bowel disease: protective
and pathogenic roles // Immunity. – 1995. – Vol.3. – P. 171–174.
18. Sartor R.B. Pathogenesis and immune mechanisms of
chronic inflamatory bowel diseases. Am J Gastroenterol 1997.
– Vol. 92. – P. 5–11.
19. Sartor R.B. Targeting enteric bacteria in treatment of
inflammatory bowel diseases: why, how, and when.//Gastroenterol.
– 2003. – Vol.19. – P. 358–365.
20. Saxon A., Shanahan F., Landers C., et al. A distinct
subset of antineutrophil cytoplasmic antibodies is associated with
inflammatory bowel disease. J Allergy Clin Immunol. – 1990. –
Vol.86. – P. 202–210.
21. Targan S.R. The search for pathogenic antigens in ulcerative colitis.// Gastroenterology. – 1998. – Vol. 114. – P. 1099–1100.
ТРАВМАТОЛОГИЯ
Выбор метода лечения больных
с переломами шейки бедра и сопутствующей
общесоматической патологией
А.В. Скороглядов, М.Н. Березенко, И.В. Сиротин
ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
РГМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва
Резюме
В статье рассмотрены тактика выбора метода лечения
больных с переломами шейки бедра в зависимости от степени выраженности сопутствующей общесоматической
патологии, как наиболее важного фактора определяющего успех лечения. Приведены алгоритмы выбора метода
лечения по специальным критериям и предоперационной
подготовки и послеоперационного ведения больных. Рассмотрена новая оперативная методика малоинвазивного
остеосинтеза перелома шейки бедра с использованием
оригинального направляющего устройства.
Ключевые слова: перелом шейки бедра, сопутствующая патология.
Selection of the treatment method of the patients with fractures
of femoral neck and accompanying somatic pathology
A.V. Skoroglyadov, M.N. Berezenko, I.V. Sirotin
«Сlinical hospital» of the Department of affairs management
of President of Russian Federation, Moscow
Pirogov’s Russian State Medical University, Moscow
Summary
In the article tactics of a choice of a method of treatment of
patients with fractures of femoral neck depending on a degree
of expressiveness of accompanying somatic pathology, as
most important factor of successful treatment are considered.
Algorithms of a choice of a method of treatment by the special
criteria and preoperative preparation and postoperative
conducting patients are shown. The new operative technique of
less invasive osteosynthesis of fractures of femoral neck with the
use of the original directing device is examined.
Key words: fractures of femoral neck, the associated
pathology.
Координаты для связи с автором: 107143, г. Москва,
ул. Лосиноостровская, 45
Актуальность
Переломы шейки бедра – тяжёлая травма лиц пожилого и старческого возраста. В США ежегодно переломы
проксимального отдела бедра получают около 250 000 американцев [15], причём отмечается тенденция к росту числа пациентов с данным типом переломов, которое может
удвоиться к 2040 году [4, 7, 12].
Большинство таких переломов происходит в пожилом
возрасте. Отмечен низкий уровень числа переломов у больных моложе 50 лет и на порядки выше уровень у 80 летних
больных – 1200 переломов шейки бедра на 100000 женщин
и 400 на 100000 мужчин. Отмечена тенденция превыше-
ния числа переломов в 2–3 раза у женщин по сравнению
с мужчинами.
Наличие подобной травмы у молодых, сохранных пациентов обычно не приводит к серьёзным последствиям
для здоровья. В виду активности пациента и отсутствии
сопутствующей патологии такие больные рано активизируются и хорошо переносят оперативное лечение в любых его вариантах. Иная ситуация наблюдается в случае
пациентов старше 65 лет. Большинство таких больных
уже имеют сопутствующую патологию различной степени компенсации. В таких случаях выбор метода лечения в
значительной степени зависит от состояния и компенсаторных возможностей организма.
Известно, что у больных пожилого и старческого возраста лучший функциональный результат достигается
путём выполнения операции эндопротезирования. По
данным Blomfeldt [11] в течение 48 месяцев у 97% больных
после эндопротезирования наблюдался хороший результат. После остеосинтеза хороший результат наблюдался в
57% случаев, при этом необходимость повторной операции возникла у 4% больных после эндопротезирования и
у 47 % больных после внутренней фиксации. Летальность
в обеих группах за год составила 25%.
Однако Bhandari [10] утверждает, что частота инфекционных осложнений со стороны раны достоверно выше в
группе больных после эндопротезирования. Вместе кровопотеря, высокий риск инфекций и более длительное
время операции способны привести к повышению летальности в раннем послеоперационном периоде у больных в
группе эндопротезирования.
Gillespie [14] в своём исследовании также не отмечает
достоверной разницы в летальности в группах остеосинтеза и эндопротезирования. Однако не подлежит сомнению более высокая летальность больных в группах подвергшихся так называемому функциональному методу
лечения. Это связано с высокой частотой развития гипостатических осложнений, приводящих к смерти больных. А. Надеев и соавт. [5], проанализировав ряд работ,
утверждают, что смертность при функциональном методе
лечения в российских клиниках достигает 80%. Подобные
данные приводят и другие авторы [1, 2, 8].
Выбор метода лечения
Задачами нашего исследования являлись разработка алгоритма выбора метода операции в зависимости от
состояния больного и его исходного уровня активности,
создание системы мероприятий по предоперационной
подготовке и послеоперационному ведению больных, а
также усовершенствование методики малоинвазивного
55
остеосинтеза шейки бедра у пациентов пожилого и старческого возраста.
Для выполнения работы было сформировано две группы больных. Все больные были пролечены в условиях
травматологического отделения городской клинической
больницы № 64, а также ФГУ Клиническая больница
Управления делами Президента Российской Федерации.
В группы исследования были отобраны пожилые больные старше 65 лет (пожилой возраст по классификации
ВОЗ 60–74 года), отягощённые сопутствующей соматической патологией. Данный возраст выбран нами исходя из
того, что по данным литературы большинством авторов
именно с этого возраста в случае нестабильных переломов
рекомендуется выполнение эндопротезирования тазобедренного сустава. Кроме того, у лиц пожилого возраста
старше 65 лет в большей степени выражены патологические изменения со стороны внутренних органов и систем,
чем у лиц в интервале от 60 до 65 лет, что должно повысить
достоверность полученных результатов.
В контрольную группу исследования вошли 175 пациентов, пролеченных в нашей клинике в период с 2004 по
2005 года. Подход к лечению больных старше 65 лет с переломами шейки бедра в контрольной группе подразумевал
выбор метода лечения в зависимости от биомеханических
характеристик перелома. Всем больным по соматическому
статусу способным перенести операцию эндопртезирования предлагалось выполнение этой операции. В случае
отказа от эндопротезирования в связи с высоким риском
данного вмешательства или по социальным причинам
больным с переломами тип 1 и 2 по Pauwels выполнялся
остеосинтез шейки бедра 3 винтами. У больных с биомеханически нестабильными переломами (тип Pauwels 3), а
также у больных с противопоказаниями к оперативному
лечению проводилось консервативное лечение.
У 115 больных, лечившихся в клинике в период с 2007
по 2008 год и составивших основную группу исследования, подход к лечению был изменён. Биомеханически нестабильные переломы не рассматриваются нами как противопоказание к остеосинтезу. Все пациенты основной
группы оценивались нами с позиции риска оперативного
вмешательства и его целесообразности, после чего проводилась предоперационная подготовка по разработанной
нами методике и окончательный выбор метода лечения
исходя из эффективности подготовки.
Для оценки степени риска оперативного вмешательства
и его целесообразности в зависимости от соматического
статуса больного и его активности до травмы нами был разработан специальный алгоритм. За основу алгоритма взяты
оценки степени риска оперативного вмешательства американской коллегии кардиологов по Eagle [13] (табл. 1).
В ходе обследования больного выявлялось наличие
того или иного признака. В соответствии с данной таблицей определялось, к какой группе признаков он относится
и количество баллов, соответствующих признаку данной
группы. Сумма баллов оценивалась следующим образом:
• менее 4 баллов – планировалось тотальное эндопротезирование или остеосинтез при отказе больного от эндопротезирования;
• 4–8 баллов – планировался остеосинтез 3 винтами
или тотальное эндопротезирование после дополнительной подготовки;
• выше 8 баллов – планировался остеосинтез 3 винтами после подготовки или функциональный метод.
После определения возможного метода лечения для
больного нами проводились лечебные мероприятия, направленные на максимальную компенсацию соматического состояния пациента с целью проведения наиболее
оптимального метода лечения. Нами разработан алгоритм
Выбор метода лечения больных с переломами шейки бедра в зависимости от соматического
состояния и двигательной активности до травмы
56
Таблица 1
Клинически выявленные признаки
Группа признаков и соответствие в баллах
Выраженная деменция
Стенокардия напряжения 3, 4 ФК
Инфаркт миокарда более 7 дней, но менее месяца
Декомпенсированная сердечная недостаточность
Глубокие абсцедирующие пролежни
Декомпенсированные стадии почечной, печёночной недостаточности
Отсутствие двигательной активности до травмы
Высокий риск или низкая целесообразность эндопротезирования – большой признак (4 балла)
Стенокардия напряжения 1,2 ФК Гипостатическая пневмония
Обострение хронической обструктивной болезни лёгких
Тяжёлая персистирующая бронхиальная астма
Инфаркт в анамнезе
Сердечная недостаточность 1, 2 ст
Декомпенсированный сахарный диабет Язвы желудка и 12 перстной
кишки с высоким риском кровотечения
Поверхностные пролежни
Активность в пределах квартиры
Средний риск или средняя целесообразность эндопротезирования – средний признак (2 балла)
Старческий возраст
Диффузные изменения миокарда по данным ЭКГ
Ритм СС отличный от синусового
Инсульт в анамнезе
Гипертоническая болезнь
Низкий риск или высокая целесообразность эндопротезирования – малый признак (1 балл)
Алгоритм предоперационного обследования, подготовки и окончательного выбора метода
лечения у больных с переломами шейки бедра
Таблица 2
Выявление возможных противопоказаний (сбор анамнеза)
Со стороны сердечнососудистой системы
Со стороны дыхательной системы
Со стороны
нервной системы и психического состояния
Со стороны
выделительной системы,
желудочнокишечного тракта и печени
Со стороны
эндокринной
системы (сахарный диабет)
Со стороны очагов
инфекции
ИБС (стенокардия,
инфаркт), сердечная
недостаточность,
гипертоническая
болезнь – давность,
степень, медикаментозная терапия
Хроническая
обструктивная
болезнь лёгких,
бронхиальная
астма
Наличие
ишемических
нарушений
сто стороны
ЦНС, наличие
деменции и её
длительность
Наличие заболеваний почек,
желудочнокишечного тракта и печени
в анамнезе
Длительность
заболевания,
терапия на
амбулаторном
этапе, уровень
сахара крови
Перенесённые
инфекционные
заболевания, травмы, хирургические
вмешательства
Уточнение выраженности нарушений и выявление бессимптомно протекающих заболеваний
ЭКГ, ЭХОКГ с фракцией выброса или укорочения, тонометрия,
суточное мониториро
вание АД
Рентгенография
лёгких
Определение
степени деменции, наличия
очаговой симптоматики, КТ
головного мозга
Клиренс креатинина, уровень
мочевины,
печёночные ферменты, маркёры
инфекционных гепатитов,
электролитный
баланс, эзофагогастродуооденоскопия, УЗИ
органов брюшной полости и
малого таза
Гликемический
профиль, гликозилированный гемоглобин
Клинический
анализ крови с
формулой и РОЭ,
термометрия, посев биологических
жидкостей при необходимости, СРБ
В случае значительных нарушений перевод
на инсулин на
весь период
стационарного
лечения
– санация очагов
инфекции
– антибиотикотерапия с учётом
данных посевов
Уменьшение степени операционного риска (предоперационная подготовка)
Стабилизация уровня
АД, терапия сердечной недостаточности,
стенокардии
– в случае отсутствия
СН, нормальной
фракции укорочения, тахиаритмий –
В-блокаторы
– в случае наличия
СН, снижения
фракции укорочения, брадиаритмий
– ингибиторы АПФ,
диуретики, блокаторы Ca2+
– коррекция терапии БА
– дыхательная
гимнастика
– муколитики, щелочные
ингаляции по
показаниям
– в случае обострения и
присоединения
инфекции, развития пневмонии – антибиотикотерапия
согласно алгоритму для вне и
внутрибольничной инфекции и
срочное оперативное лечение
альфаадреноблокаторы
центрального действия
(ницерголин,
сермион)
– холиномиметики центрального лействия
(холина
альфосцерат,
глиатилин)
– в случае дезориентировки,
психотических
расстройств –
нейролптики
(сонапакс,
галоперидол)
– инфузионная
терапия, антиаксиданты
Инфузионная
терапия согласно
данным обследования
– растворы
электролитов,
диуретики
– альбумин,
плазма,
– противоязвенная терапия по
стандартным
схемам
Всем больным профилактика тромбозов – эластическая компрессия, низкомолекулярные гепарины; пролежней – противопролежневый матрац, активизация; пневмонии – дренажный массаж, дыхательная гимнастика; эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки желудка – ингибиторы протоновой помпы.
При дальнейшем наблюдении:
В случае успеха терапии или отчётливой положительной динамики состояния – эндопротезирование тазобедренного сустава;
В случае отсутствия динамики или незначительном улучшении – остеосинтез винтами по малотравматичной методике;
В случае ухудшения состояния – функциональный метод.
57
предоперационного обследования, подготовки и окончательного выбора метода лечения у больных с переломами
шейки бедра. За основу алгоритма мы приняли нарушения со стороны внутренних органов и систем, являвшихся
возможными противопоказаниями к эндопротезированию по Н.В. Корнилову [3].
В ходе обследования больного хирург выявлял нарушения со стороны органов и систем, которые могли являться
противопоказаниями к оперативному лечению и, проводя
предоперационную подготовку согласно рекомендациям,
старался устранить эти нарушения, или уменьшить их
выраженность. Этим снижался риск оперативного вмешательства (табл. 2).
Методы оперативного лечения
Для замены тазобедренного сустава мы в большинстве
случаев применяли тотальные эндопротезы цементной
фиксации. Операция производилась в положении пациента на здоровом боку, через передненаружный доступ по
Watson-Johns по стандартной схеме.
Для остеосинтеза шейки бедра мы использовали три
винта (по Мюллеру) с применением оригинального направляющего устройства.
Устройство состоит из корпуса в форме параллелепипеда (1), втулки для сверла (2), втулки для спицы (3). В корпусе направителя на расстоянии 5 мм от короткой стороны
имеется сквозной паз прямоугольной формы с вписанными окружностями по его меньшим сторонам (5) шириной
соответствующей наружному диаметру втулки для спицы (3), длиной до 50 мм. Втулка для проведения сверла с
внутренним диаметром 5 мм (2) неподвижно закреплена в
корпусе направителя на расстоянии 5 мм от сквозного паза
(4) и выстоит из корпуса направителя в каждую сторону до
2 см. Сверло, проходя через эту втулку, фиксируется в ней
винтом (4). Винт проходит через отверстие в корпусе направителя. Втулка под спицу (3) длиной до 150 мм и внутренним диаметром 3 мм с заострённым концом с одной
стороны и резьбой на расстоянии до 30 мм от заострённого конца фиксируется в канале с помощью двух широких
гаек (6,7) сверху и снизу корпуса направителя. Передвигая
втулку под спицу в канале направителя, можно выбирать
необходимое расстояние от сверла (рис. 1).
Способ остеосинтеза шейки бедра с использованием
нашего устройства осуществляется следующим образом:
после закрытой репозиции отломков (положение больного на спине на ортопедическом операционном столе с
приставками для нижних конечностей) под контролем
электронно-оптического преобразователя чрескожно
проводят первую 2 мм спицу через шейку в центр головки
бедра до субхондральной зоны. В месте введения спицы
выполняют разрез кожи 1–1,5 см. Далее формируют канал
канюлированным 4,5 мм сверлом по спице. Длину канала
определяют с учетом размеров шейки и головки бедра так,
чтобы он не достигал субхондральной зоны на 1 см. Сверло
не удаляют и используют для временной фиксации отломков и в качестве направляющей в процессе операции. На
выступающую над кожей часть сверла в соответствующий
канал (2) устанавливают корпус (1) направителя. Далее
проводят выбор места введения второй спицы путем поворота корпуса (1) вокруг оси сверла и перемещения втулки (3) в сквозном пазе корпуса (5). Затем втулку (3) через
разрез кожи 1–1,5 см продвигают до кости и фиксируют на
корпусе крепежными гайками (6, 7). Через канал втулки
(3) вводят вторую спицу (рис. 2). Аналогично поворотом
корпуса (1) и установкой втулки (3) избирают место для
58
2
6
4
Рис.1.
Схема направителя
для малоинвазивного остеосинтеза
5
1
7
3
Рис.2.
Использование
направителя для
введения винтов
Рис.3.
Вид
послеоперационных
ран
Рис.4.
Рентгенограмма
больного
с переломом шейки
бедра
Рис.5.
Рентгенограмма
больного
с переломом шейки
бедра после
Таблица 3
Количество умерших больных и летальность, активность больных контрольной группы после лечения
Число больных
Количество
умерших
больных
Консервативное лечение
111 (69,8%)
Остеосинтез
Метод лечения
Активность больных после выписки
(функциональный результат)
Выходил
на улицу (хороший)
Ходил
по квартире
(удовл.)
Лежал в постели (неуд.)
48
–
57
54
22 (13,8%)
7
15
6
1
Эндопротезирование
26 (16,4 %)
6
23
2
1
Итого
159 (100%)
61 (38,4%)
38 (23,9 %)
65 (40,9%)
56 (35,2 %)
Таблица 4
Количество умерших больных и летальность, активность больных основной группы после лечения
Число больных
Количество
умерших
больных
Консервативное лечение
22 (22,2 %)
Остеосинтез
Метод лечения
Активность больных после выписки
(функциональный результат)
Выходил
на улицу
(хороший)
Ходил
по квартире
(удовл.)
Лежал
в постели
(неуд.)
17
0
5
17
32 (32,3 %)
3
9
18
5
Эндопротезирование
45 (45,5 %)
2
35
9
1
Итого
99 (100%)
22 (22,2 %)
44 (44,4 %)
32 (32,3 %)
23 (23,2 %)
введения третьей спицы. Производят разрез кожи 1–1,5
см, через который втулку (3) продвигают до кости. Втулку
(3) и сверло закрепляют на корпусе крепежными гайками
(6,7) и вводят третью спицу. Удаляют корпус (1), первую
спицу и сверло, в ранее сформированный канал в шейке
и головке бедра вводят первый спонгиозный неканюлированный винт. Последовательно сверлом формируют каналы по второй и третьей спицам, которые затем удаляют и
вводят два оставшихся спонгиозных неканюлированных
винта. Операцию заканчивают ушиванием трех кожных
разрезов (рис. 3, 4, 5).
Операция остеосинтеза у больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедра, особенно с биомеханически нестабильными переломами типа Pauwels 3
рассматривается нами как вариант паллиативного лечения. После выполнения операции у больного значительно уменьшается интенсивность болевого синдрома, что
значительно облегчает уход за больным, возможна более
успешная активизация. Мы не наблюдали инфекционных
осложнений со стороны послеоперационных ран у больных оперированных по данной методике. В случае возникновения в отдалённом периоде таких осложнений как
асептический некроз головки бедра и (или) несращение
перелома больному выполняется тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Результаты
Мы проанализировали результаты лечения больных
основной и контрольной группы через год с момента травмы. Из контрольной группы удалось отследить 159 паци-
ентов, из основной группы 99 пациентов. Результаты наблюдений представлены в таблицах 3 и 4. Мы сознательно
упростили схему оценки результатов лечения больных,
поскольку целью выполненной работы было именно
уменьшение летальности больных с переломами шейки
бедра, отягощённых соматической патологией.
Тем не менее, функциональный результат лечения был
нами также оценен по степени активности больного после проведённого лечения. Функциональный результат
признавался хорошим если больной после проведённого
лечения имел возможность выходить на улицу, удовлетворительным, если больной сохранял способность передвигаться по квартире и неудовлетворительным, если не имел
возможности самостоятельно подняться с постели.
Из приведённых данных видно, что летальность
в основной группе исследования снизилась на 16,2%.
Данное различие является статистически достоверным
χ2 = 4,45. Подобный результат по нашему мнению связан
с увеличением оперативной активности и, как следствие,
профилактики развития смертельных гипостатических
осложнений.
Следует также отметить повышение количества хороших функциональных результатов в основной группе исследования с 23,9 % до 44,4 % (χ2 = 6,15) , а также снижение
количества хороших результатов в пользу удовлетворительных после операции остеосинтеза у больных основной
группы. Последнее объясняется расширением показаний
к остеосинтезу шейки бедра со стороны биомеханически
нестабильных переломов типа Pauwels 3.
59
Выводы
Тотальное эндопротезирование является эффективным методом лечения соматически скомпенсированных, интеллектуально сохранных больных, способным
восстановить уровень двигательной активности больного и предотвратить развитие гипостатических осложнений. Остеосинтез шейки бедра у пациентов пожилого и
старческого возраста в ряде случаев способен привести
к сращению перелома и восстановлению двигательной
активности, но должен рассматриваться для данной
группы больных в первую очередь как паллиативная
операция для профилактики развития гипостатических
осложнений и снижения летальности больных. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение
является важным элементом в лечении больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедра
и позволяет по средствам увеличения оперативной активности снизить летальность и восстановить уровень
активности.
Заключение
Лечение больных старше 65 лет с переломами шейки
бедра является серьезной проблемой, требующей комплексного подхода и выбора метода оперативного лечения не только исходя из биомеханических особенностей
перелома, но и соматического и психического статус
больного. Адекватная предоперационная подготовка и
послеоперационное ведение способны не только улучшить состояние больного и течение сопутствующих заболеваний, но и добиться повышение количества операций эндпротезирования в данной группе больных как
наиболее эффективного метода восстановления двигательной активности.
Литература
1. Войтович А.В. Лечение больных с переломами
проксимального отдела бедренной кости // Травматология и ортопедия России, 1996 г – № 3, С. 47–49
2. Демьянов В.М. Зависимость исходов переломов
ШБК от возраста больных. Ортопедия, травматология и
протезирование. – 1969. – № 3. – С. 21–24
3. Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. // Травматология
и ортопедия, Т 3, Санкт-Петербург, «Гиппократ» – 2006 –
С. 73–74
4. Лирцман В.М, Колесников Ю. Л. О профилактике асептического некроза головки при переломах ШБК.//
60
Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. – М.,
1993 г. – С. 18–20
5. Надеев Ал., Надеев А., Иванников С.,
Шестерня Н. // Рациональное эндопротезирование тазобедренного сустава, БИНОМ. Лаборатория знаний, 2004
г., С. 14–26
6. Скороглядов А.В., Березенко М.Н., Ивков А.В.
Малоинвазивный метод оперативного лечения пациентов
пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости. // Учебное пособие для врачей, Москва –
2006 – С. 12–14
7. Чеботарев Д.Ф., Маньковский Н.Б., Фролькис В.В. //
Основы геронтологии. – М., Медицина. – 1969. – С. 647
8. Эстрин Г.Б., Шматов Э.Н., Талант В.И. Пути снижения летальности при переломах шейки бедра. // Вестник
хирургии им. Грекова 1978 г. – Т. 116. – № 5. – С. 72–75
9. Benjamin D. Robertson and Timothy J. Robertson,
Postoperative Delirium After Hip Fracture // J. Bone Joint Surg.
Am., – 2006 – № 88 – Р. 2060–2068
10. Bhandari M., Devereaux P., Swiontkowski M., Tornetta
P., Obremskey W., Koval K., Nork S., Sprague S., Schemitsch E.
and H. Gordon. Internal Fixation Compared with Arthroplasty
for Displaced Fractures of the Femoral Neck: A Meta-Analysis
// J. Bone Joint Surg. Am. – 2003 – № 85 – P.1673–1681
11. Blomfeldt R., Tornkvist H., Ponzer S., Soderqvist A.
and Tidermark J.. Comparison of Internal Fixation with Total
Hip Replacement for Displaced Femoral Neck Fractures.
Randomized, Controlled Trial Performed at Four Years // J.
Bone Joint Surg. Am., – 2005 – № 87 – Р.1680–1688
12. Cummines S., Rubin S., The future of hip fractures //
Clin. Orthop. – 1990 – № 252 – Р. 163
13. Eagle K.A., Drundage B.H., Chirman B.P., // J. Am.
Coll. Cardiol., – 1996 – 27 – Р. 910–948
14. Gillespie W. Clinical review Extracts from “Clinical
Evidence” Hip fracture // BMJ – 2000 – № 321 – Р. 968–75
15. Marcantonio E.R., Flacker J.M., Michaels M.,
Resnick N.M. Delirium is indepen¬dently associated with poor
functional recovery after hip fracture. // J Am Geriatr Soc. –
2000 – № 48 – Р .618–624
16. Morris V.A., Baumgaertuer M.R., Cooney L.M., //
Medical Management of the Patient with Hip Fracture // Skeletal
Trauma, Saunders – 2003 – Ch47 – P. 1691–1696
НЕВРОЛОГИЯ И ПСИХИАТРИЯ
Депрессивно-тревожные расстройства
при нарушениях адаптации у медработников
Т.Г. Маховская, З.С.-М. Харкимова, Р.М. Термулаева
ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
Министерство Здравоохранения Чеченской Республики, Грозный
Резюме
Были изучены депрессивные и тревожные расстройства при различных вариан-тах расстройств адаптации
у 480 медицинских работников Чеченской Республики.
Были выделены кратковременное депрессивное расстройство, пролонгированная лёгкая депрессия на событие и
стресс, смешанная тревожно-депрессивная реакция, с
преобладанием эмоциональных расстройств, с преобладанием нарушения поведения. Доминировали пациенты с кратковременными депрессивными расстройствами, наименьшей была группа пациентов с расстройством
адаптации при сочетании тревожности с поведенческими
проявлениями. У всех врачей с расстройствами адаптации выявлялись депрессивные расстройства различной
степени выраженности, кроме группы с доминированием
нарушений поведения. Наиболее выраженные тревожные
расстройства были у врачей в группе с эмоциональными
расстройствами. Реактивная и личностная тревожность
высоко тревожной была у врачей в группе с преобладанием эмоциональных расстройств. Интегративная оценка клинико-психопатологических, экспериментальнопсихологических показателей позволяет оценить влияние
стрессовых факторов и выделять основные клинические
варианты расстройств адаптации, определить зависимость депрессивно-тревожных расстройств от клинических вариантов нарушения адаптации.
Ключевые слова: расстройства адаптации, варианты
расстройств адаптации, тревожные, депрессивные расстройства, стресс.
Anxiety and depression in adaptation disorders in the medical
workers
T.G. Makhovskaya, Z.S.-M. Kharkimova, R.M. Termulaeva
«Сlinical hospital» of the Department of affairs management
of President of Russian Federation, Moscow
Ministry of Public Health of the Chechen Republic,
Groznyy
Summary
Depression and anxiety disorders were studied in 480
medical workers of Republic of Chechnya. The workers had
different types of adaptation disorders. The following have
been emphasized: short-term depressive disorder, prolonged
light depression due to an event or stress, combined anxiousdepressive disorder, with a dominating emotional disorder/s,
with a dominating behaviour disorder. Patients with a shortterm depressive disorder outnumbered patients with adaptation
disorder combined with anxiety and behavioral manifestations.
All workers with adaptation disorders had depressive disorders
of a variable degree of manifestation, except the group with a
dominating behavior disorder. Anxiety disorders with a high
degree of manifesta-tion were noted in doctors with emotional
disorders. Reactive and personality anxiety was highly intensive
in doctors with a dominating emotional disorder. The cumulative
assessment of psychopathological and psycological indicators
allows to assess influence of stress factors and classify major
clinical types of adaptation disorder, de-termine dependence of
depression and anxiety on clinical types of dysadaptation.
Key words: adaptaion disorder, types of dysadaptation,
anxiety, depressive disorder, stress.
Координаты для связи с автором: 107143, г. Москва,
ул. Лосиноостровская, 45
Психические расстройства различной степени выраженности, возникающие при одномоментных или постоянных стрессовых воздействиях, рассматриваются в отечественных работах в рамках пограничных психических
расстройств, неврозов, декомпенсаций психопатических
состояний [1, 2, 3, 7].
В мировых классификациях указываются клиникопсихопатологические комплексные описания синдромов,
обусловленных стрессовыми факторами: острые реакции
на стресс, посттравматические стрессовые расстройства,
расстройства приспособительных реакций, психогенные
расстройства адаптивных реакций и другие реактивные
стрессовые расстройства [4, 6].
Состояния, развившееся после психической травмы,
острый и хронический стресс, психоэмоциональные нагрузки, хроническое переутомление, чрезмерные физические факторы, особенно в сочетании с ситуациями,
угрожающими жизни оказывают как одномоментное, так
и перманентное астенизирующее и дезадаптирующее действие на человека.
Актуальность изучения невротических, связанных со
стрессом расстройств, в клинической практике сопряжена с острым и хроническим стрессом, микросоциальным
окружением, социально-психологическими ситуациями, которые в совокупности превышают адаптационные
возможности человека и вызывают расстройства физиологических и биологических механизмов приспособления [5].
В последние годы в Чеченской Республике изменилась
структура стрессовых факторов, которые способствуют возникновению непсихотических психических расстройств, в том числе и отсроченных на действие достаточно сильных стрессовых факторов.
Цель настоящего исследования состояла в изучении
депрессивных и тревожных расстройств при различных
вариантах расстройств адаптации у медицинских работников Чеченской Республики.
Материал и методы исследования
Критерии включения: врачи всех специальностей государственных учреждений здравоохранения Чеченской
Республики с адаптационными расстройствами. Всего
61
Таблица 1
Депрессивные и тревожные расстройства при расстройствах адаптации
Показатель
(балл)
Депрессия
Тревога
Реактивная тревожность
Личностная тревожность
F 43.20
16,4±0,3
10,2±0,2
24,3±0,5
28,1±0,6
было изучено 480 человек с различными клиническими
вариантами нарушений адаптации.
В соответствие с Международной классификацией 10 пересмотра [4] в зависимости от преобладающего
клинического варианта среди 480 врачей были выделены
следующие группы: кратковременное депрессивное расстройство; пролонгированная лёгкая депрессия на событие, стресс; смешанная тревожно-депрессивная реакция;
с преобладанием нарушения других эмоций; с преобладанием нарушения поведения.
Методы исследования: клинико-психопатологический, экспериментально-психологический (использовались шкалы оценки депрессии и тревоги Гамильтона,
самооценки реактивной и личностной тревожности
Спилбергера-Ханина), шкала стрессовых событий ХолмсаРея (оценка выраженности стресса, которому подвергся
испытуемый за последний год).
Результаты и обсуждение
В зависимости от клинико-психопатологической
структуры невротических расстройств исследуемая группа врачей распределилась следующим образом: кратковременное депрессивное расстройство (F 43.20) – 208
пациентов (43,3%), пограничные психические нарушения, проявляющиеся лёгкой депрессией невротического
регистра с затруднением когнитивной продуктивности;
пролонгированная лёгкая депрессия на событие, стресс
(F 43.21) – 71 (14,8%), лёгкая невротическая депрессия на
стресс с общей длительностью до двух лет; смешанная
тревожно-депрессивная реакция (F 43.22) – 93 (20,2%),
представленная как тревожной так и депрессивной симптоматикой; с преобладанием нарушения других эмоциональных расстройств (F 43.23) – 88 (19,1%) с тревогой,
депрессией, беспокойством, лабильностью, напряжённостью, гневливостью; с преобладанием нарушения поведения (F 43.24) – 20 (4,3%) в сочетании с тревожностью с
поведенческими проявлениями (театральность, агрессивность, антисоциальность, протестное игнорирование).
Таким образом, из изученных клинических вариантов
нарушений адаптации доминировали пациенты с кратковременными депрессивными расстройствами, наименьшей
была группа пациентов с расстройством адаптации при сочетании тревожности с поведенческими проявлениями.
Для оценки депрессивных и тревожных расстройств
у пациентов с различными клиническими вариантами
расстройств адаптации использовались шкалы Гамильтона и тест Спилбергера-Ханина для оценки реактивной
и личностной тревожности. Результаты исследования
при различных вариантах расстройств адаптации представлены в таблице 1.
Анализ показателей шкалы Гамильтона по DSM-IV [8]
у всех врачей с расстройствами адаптации выявил, кроме
группы с доминированием нарушений поведения F43.24,
депрессивные расстройства различной степени выраженности от легких до тяжелых.
62
F 43.21
23,1±0,6
16,7±0,7
35,4±1,1
37,4±1,2
Клинические варианты
F 43.22
F43.23
10,9±0,5
12,5±0,3
14,3±0,2
27,1±1,3
35,1±0,2
46,3±0,6
40,2±0,3
51,2±0,6
F 43.24
4,4±0,3
11,5±0,6
28,7±0,5
33,6±0,5
Выраженные депрессивные расстройства были у врачей с пролангированной депрессией (группа F43.21) –
23,1±0,6 баллов. Умеренные депрессивные расстройства
выявлялись у врачей в группе – F43.20 – 16,4±0,3 баллов.
Легкие депрессивные расстройства были у врачей в группе – F43.22 и группе – F43.23.
Анализ тревожных расстройств по шкале Гамильтона
(табл. 1) выявил тревожные расстройства у всех врачей.
Наиболее выраженные тревожные расстройства были
у врачей в группе с эмоциональными расстройствами тревоги, депрессии, беспокойства, лабильности, напряжённости, гневливости (F43.23) и соответствовали 27,1±1,3
баллам. В группе врачей с пролангированной депрессией
(F43.21) сочетались выраженные тревожные и депрессивные расстройства. Менее выраженной была тревога при
других вариантах расстройств адаптации.
Реактивная и личностная тревожность (табл.1) высоко тревожной была у врачей в группе – F43.23 (46,3±0,6
и 51,2±0,6 баллов) (референтный показатель – 46 баллов
и выше) и соответствовала показателю тревожности по
шкале Гамильтона. Умеренно тревожными были врачи в
группах – F43.21 и F43.22.
Низкий уровень реактивной тревожности был у пациентов в группах – F43.20 и F43.24 – до 29 баллов. Низкий
уровень личностной тревожности был в группе – F43.20 у
врачей с кратковременным депрессивным расстройством.
В результате исследования было выявлено, что наиболее выраженные депрессивные расстройства были в
группах врачей с F43.21 и F 43.20, тревожные расстройства
выявлялись в группах – F43.23 и F43.22, а в группе – F43.24
депрессивных расстройств не регистрировалось, а тревожность была легкой.
Психометрическая диагностика по шкале стрессовых
событий Холмса–Рея у исследуемой группы составила в
среднем 162,4±3,4 баллов, что свидетельствует о воздействии
на испытуемых за последний год сильного стресса с последующими эмоциональными и физическими расстройствами. Сравнительный анализ по шкале Холмса-Рея показал,
что в большей степени были подвержены стрессовым событиям врачи с пролонгированной лёгкой депрессией – F
43.21 (169,4±7,1 баллов), смешанной тревожно-депрессивной
реакцией – F 43.22 (151,1±3,9), с преобладанием эмоциональных расстройств – F 43.23 (149,2±2,8).
Таким образом, интегративная оценка клинико-психопатологических, экспериментально-психологических показателей позволяет оценить влияние стрессовых факторов
и выделять основные клинические варианты расстройств
адаптации. Анализ результатов исследования показателей
депрессии и тревоги при адаптационных расстройствах показал зависимость депрессивно-тревожных расстройств от
клинических вариантов нарушения адаптации.
Литература
1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства/ Ю.А. Александровский – М.: Медицина, 1993. – 400 с.
2. Александровский Ю. А. Актуальные проблемы современной психиатрии и психофармакотерапии: лекция для
врачей / Ю. А. Александровский. – М.: [б. и.], 2002. – 28 с.
3. Голдобина О. А. Система управления психиатрической службой и повышение ее эффективности на региональном уровне/ О. А. Голдобина, В. А. Трешутин, В. С.
Ястребов // Журн. неврологии и психиатрии. – 2005. –
№ 10. – С. 46–49.
4. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Т. 1. Ч. 1.: ВОЗ. – Женева, 1995. – С. 313–352.
5. Парцерняк С. А. Стресс. Вегетозы. Психосоматика /
С. А. Парцерняк. – Спб.: А. В. К., 2002. – 384.
6. Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы / Под. Ред. В. Н. Штока,
О.В. Левина. – М.: ООО «Медицинское информационное
агентство», 2006. 250 с.
7. Чуркин, А. А. Психическая помощь населению в
Российской Федерации в 2002 году/ А. А. Чуркин, Н. А.
Творогова. [б. и.] – ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского, 2004. – 43 с.
8. American psychiatric association: Diagnostic and
statistical manual of mental disorders. Fourth Edition (DSMIV). – Washington, 1994. – 459 p.
Информированность о факторах риска
сосудистых заболеваний головного мозга
и симптомах инсульта
Я.Е. Фрис, Л.А. Шелякина, П.Р. Камчатнов, И.В. Зверева, Е.И. Гусев
ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
РГМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва
Резюме
Краткий обзор зарубежной литературы по вопросу
профилактики инсульта и результаты апробации специально разработанной полуколичественной анкеты,
включавшей в себя 45 пунктов открытых и закрытых
вопросов. Выполнен опрос 200 пациентов с сосудистой
патологией головного мозга и их родственников, касающийся их осведомленности об основных факторах риска
и клинических проявлениях инсульта.
Ключевые слова: инсульт, факторы риска, симптомы,
информированность.
Knowledge-ability about the factors of the risk of the vascular
diseases of brain and the symptoms of stroke
Ya.E. Fries, L.A. Shelyakina, P.R. Kamchatnov, I.V. Zverev,
E.I. Gusev
«Сlinical hospital» of the Department of affairs management
of President of Russian Federation, Moscow
Pirogov’s Russian State Medical University, Moscow
Background: Poor public knowledge of stroke risk factors
and warning signs is the reason of time delays in arrival at
the hospital after the onset of stroke. We aimed to assess the
knowledge of stroke among patients one of Moscow hospitals
and their relatives.
Methods: A questionnaire consists of 45 questions,
including 15 open-ended questions was administered orally
to 200 individuals (51% women; mean age 61,3 +8,2 years).
Additional items provided information about respondents' ages,
educational status, and personal experiences with strokes.
Results: Of these 200 patients, 7% did not know any sign or
symptom of stroke. Unilateral weakness (80%) and dysphasia
(19%) were the most frequently noted symptoms. Any risk factor
of stroke did not know 16,5% of respondents, stress (50%) and high
blood pressure (49%) were named most frequently as a risk factors.
Conclusions: Future health education campaigns should
provide information regarding the warning signs and risk factors
of stroke and highlight the importance of early hospitalization.
Keywords: stroke, risk factors, warning signs, knowledge.
Координаты для связи с автором: 107143, г. Москва, ул.
Лосиноостровская, 45
Сосудистые заболевания мозга занимают второе место в структуре смертности от болезней системы кровообращения (39%) и смертности населения в целом (23,4%)
[21, 34]. Ежегодная смертность от инсульта в России —
одна из наиболее высоких в мире, так, 30-дневная летальность после инсульта составляет 34,6%, а в течение
года умирает примерно половина заболевших. [35] Инсульт характеризуется высоким уровнем инвалидизации – треть перенесших его больных нуждаются в посторонней помощи, еще 20% не могут самостоятельно
ходить, лишь каждый пятый сохраняет способность к
самообслуживанию.
Нетрудоспособность после инсульта приводит к значительным финансовым потерям. Ежегодные прямые
(затраты, связанные с экстренной госпитализацией,
проведением диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий) и непрямые расходы (например,
потеря заработка), связанные с острым нарушением
мозгового кровообращения, а также непрямые убытки,
составляют 40–100 млрд долларов США/евро по обе стороны Атлантики [7]. Все это делает инсульт важной медицинской и социальной проблемой.
Среди всех видов инсульта преобладают ишемические поражения мозга. В свете научных достижений
последних лет значительное развитие получила концепция «терапевтического окна» – периода времени от
момента возникновением ишемического инсульта (ИИ),
в течение которого проведение адекватной терапии может уменьшить степень повреждения мозга и улучшить
исход инсульта [39]. Убедительные доказательства быстрого развития необратимых повреждений мозга после развития ИИ и возникновения первых клинических
симптомов укоренили отношение к инсульту как к неот-
63
ложному состоянию, требующему быстрой и патогенетически обоснованной медицинской помощи в течение
первых часов с момента его развития [36].
Многочисленные многоцентровые исследования,
проведенный в последующем мета-анализ их результатов доказали преимущества ранней госпитализации
больных в специализированные «инсультные» отделения по сравнению с обычными неврологическими стационарами [38]. Такая целенаправленная госпитализация приводит к достоверному снижению летальности и
инвалидизации, к значительному повышению качества
жизни выживших пациентов.
Углубление представлений о формировании острого
ишемического повреждения мозга изменило взгляды на
стратегию патогенетического лечения ИИ. Основными направлениями терапии острого ИИ, независимо
от его причины, являются реперфузия и нейропротекция [39]. Одним из центральных патофизиологических
моментов ишемического цереброваскулярного эпизода
является усиление гемостатического потенциала, изменение реологических свойств крови и эндотелиальной дисфункцией, приводящей к тромбообразованию.
Устранение сформировавшегося тромба, окклюзирующего сосуд, представляет собой основную задачу реперфузии. Большое количество методов реперфузии, связанных с созданием новых классов фармакологических
препаратов, технических устройств для механического
удаления тромба, в настоящее время уже внедрены в
клиническую практику [35, 40]. Продолжается совершенствование методов нейровизуализации, находятся
на этапе клинических испытаний новые методы тромболитической терапии.
В соответствии с накопленными данными, достигнут консенсус относительно эффективности реперфузионной терапии при ишемическом инсульте с помощью внутривенного введения тканевого активатора
плазминогена в пределах трехчасового интервала после
возникновения ИИ, поддержанный независимыми комиссиями в США, Канаде, Южной Америке, Австралии
и странах Европейского Союза [37]. Соответствующие
положения включены в клинические рекомендации по
лечению ишемического инсульта.
Таким образом, основной задачей оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе является минимизация времени доставки больного в специализированный
стационар. Проведенные исследования показали, что
основные задержки на уровне населения связаны с неспособностью значительной части населения распознать
симптомы инсульта и обратиться за экстренной помощью, а также с недооценкой тяжести заболевания и необоснованными ожиданиями самопроизвольного регресса
симптоматики. Несмотря на то, что значительная часть
населения готова рассматривать инсульт как неотложное
состояние, признавая необходимость немедленного обращения за медицинской помощью, в реальной жизни
только половина заболевших самостоятельно обращаются в службу экстренной помощи. В большинстве случаев
в первую очередь пациент обращается к своим родственникам или семейному врачу. Только 33–50% пациентов
способны самостоятельно распознать симптомы инсульта, хотя имеются значительные различия между теоретическими представлениями об инсульте и практическими
действиями при его развитии [1, 6, 28].
Первичная профилактика инсульта, включающая
популяционные стратегии устранения основных фак-
64
торов сердечно-сосудистого риска, является эффективным и экономически обоснованным средством снижения таких показателей, как заболеваемость, смертность
и инвалидизация [33]. Вместе с тем, низкая информированность населения о причинах развития сосудистых
поражений головного мозга затрудняет проведение
профилактических мероприятий. Важным следствием
недостаточного понимания причин заболевания является низкая приверженность к систематической терапии и неготовность устранения имеющихся факторов
сердечно-сосудистого риска.
Данные изучения информированности населения о
факторах риска ИИ свидетельствуют о низкой осведомленности большинства опрошенных в области риска развития сосудистых заболеваний головного мозга [3, 5, 9].
Так, проведенный в одной из индийских клиник опрос
942 родственников пациентов, не имевших в анамнезе
инсульта, позволил установить, что 21% опрошенных не
могли назвать ни одного фактора риска инсульта, 45%
не назвали головной мозг органом, поражающимся при
инсульте, а 7% были уверены в пользе применения массажа с использованием масла у пациентов с инсультом
[18]. Мультивариантный анализ полученных данных показал, что уровень образования и высокий социальноэкономический статус достоверно связаны с лучшим
знанием факторов риска инсульта. При оценке информированности о клинических проявлениях инсульта
по данным того же исследования оказалось, что 23% респондентов не смогли назвать ни одного симптома инсульта.
Результат телефонного опроса совершеннолетних
жителей штата Мичиган (США) выявил неспособность
каждого пятого из опрошенных назвать, по крайней
мере, один из факторов риска инсульта [22]. Правильно
назвали один из факторов риска оказались способны
80% респондентов, а три фактора риска верно назвали
28% опрошенных. Более подробный телефонного опрос
1880 жителей штата Огайо (США) был проведен методом
случайной выборки [17]. Согласно протоколу исследования, респонденты имели возможность выбора правильного ответа из предложенных вариантов. Анализ
полученных данных продемонстрировал сходные результаты – один из факторов риска верно выбрали 68%
респондентов, при этом в возрастной группе старше 75
лет этот показатель составил 56%. Интересно, что только
57% респондентов, страдающих артериальной гипертензией, назвали повышение артериального давления фактором риска развития инсульта, из числа курильщиков
лишь 35% назвали курение фактором риска, а сахарный
диабет как фактор риска был назван 13% опрошенных,
страдающих сахарным диабетом. По результатам того
же исследования только 57% опрошенных правильно
назвали один из предложенных симптомов, характерных для инсульта.
Отдельную группу исследований составляют опросы
лиц с высоким риском развития инсульта. Низкую осведомленность о проявлениях инсульта продемонстрировали группа опрошенных пациентов, перенесших острое
нарушение мозгового кровообращения, проходящие
курс стационарного реабилитационного лечения, а также ухаживающие за ними лица [11]. Низка осведомленность оказалась ассоциированной с повышенным риском развития повторного инсульта. Оказалось, что 52%
респондентов не смогли назвать ни одного фактора риска инсульта, 52% не смогли назвать ни одного симпто-
ма, характерного для инсульта, а 35% не могли правильно определить порядок действий при развитии инсульта.
Меньшую осведомленность об инсульте продемонстрировали пациенты старшего возраста. До развития заболевания 28% респондентов-больных с инсультом не
придерживались рекомендаций по медикаментозному
лечению, 26% не посещали лечащего врача в течение года
и менее 40% сообщили, что придерживаются рекомендованной им диеты. Ухаживающие за пациентами с инсультом респонденты оказались лучше информированы
об инсульте, чем сами больные.
В связи со значительной распространенностью мерцательной аритмии (только в США – 2,3 миллиона человек) и связанным с ней высоким риском развития ИИ, в
2008 года в штате Миннесота (США) был проведен опрос
100 пациентов с мерцательной аритмией через две недели после выписки из стационара [14]. Информированность о факторах риска и симптомах инсульта, целей и
возможных осложнений лечения непрямыми антикоагулянтами оказалась низкой. Интересно, что ограниченные знания опрошенных более старшего возраста и
низкого уровня образования сочетались с большей приверженностью к лечению антикоагулянтами.
Подробное исследование информированности городского и сельского населения государств Персидского
залива (Оман, Катар, Бахрейн, Кувейт, Саудовская Аравия, Объединенные Арабские Эмираты), проведенное
с использованием метода не телефонного интервьюирования, а в личной беседе, позволило получить интересные результаты [9]. Только 29% опрошенных с очень
высоким риском развития ИИ были знакомы с термином «инсульт». Чаще всего факторами риска развития
инсульта назывались артериальная гипертензия (23,1%)
и курение (27,3%). Респонденты, которые не знали термин «инсульт», чаще болели сахарным диабетом, артериальной гипертензией и имели более одного фактора
риска (p<0,05). Среди симптомов инсульта чаще всего
правильно назывались слабость в конечностях (23%) и
нарушения речи (21,7). Среди лиц, знакомых с термином
«инсульт», причиной развития заболевания чаще всего
называлось «нарушение проходимости сосудов в связи с
напряжением и волнением». Статистический анализ показал лучшую информированность о причинах и проявлениях инсульта респондентов женского пола, молодого
возраста и с высоким уровнем образования.
Учитывая значительные различия в дизайне проведенных исследований и связанные с этим трудности
интерпретации, интересны результаты опубликованного в 2005 году анализа 15 подобных исследований,
проведенных с 1997 по 2004 гг. в США, Австралии, Германии, Великобритании [16]. Анализировались результаты как телефонных опросов жителей определенного
региона, так и данные, полученные методом прямого
интервьюирования определенных групп граждан, в том
числе и с высоким риском развития инсульта (перенесшие инсульт или транзиторную ишемическую атаку).
Число респондентов в исследованиях составляло от 40
при интервьюировании до 61019 при телефонном опросе. Отдельно рассматривались результаты исследования,
использовавших открытые вопросы, вопросы закрытого
типа, а также оба варианта одновременно. Несмотря на
некоторых отличиях в дизайне, важно, что как минимум
20% опрошенных не смогли назвать ни одного фактора
риска инсульта. Обращает на себя внимание различие
числа респондентов, назвавших верно более 2 факторов
риска инсульта (от 25% до 62%), полученные в результате
различных исследований.
При опросе с использованием открытых вопросов
чаще всего в качестве фактора риска инсульта называлась
артериальная гипертензия (27,5%–51,2% респондентов),
а при выборе правильного варианта из предложенных,
артериальная гипертензия называлась большинством
(95%) опрошенных. Несколько реже в качестве фактора риска называлось курение (18%–50%). Значительная
часть опрошенных в качестве факторов риска инсульта
называла «стресс» (21%–35%) и «неправильное питание»
(11%–32%). При этом во всех исследованиях такие факторы риска как возраст, наличие мерцательной аритмии
и сахарного диабета назывались менее чем в 5% случаев,
за исключением исследований, где была возможность
выбрать правильный ответ среди нескольких вариантов
предложенных.
Возраст респондентов оказывал существенное влияние на результаты опроса – в качестве «самого важного»
фактора риска инсульта молодыми людьми (18–30 лет)
чаще всего назывался «нездоровый образ жизни» (32,8%
опрошенных), в то время как респонденты в возрасте
старше 65 лет чаще называли «самым важным» фактором
риска артериальную гипертензию (44% опрошенных).
Опрос 1880 человек в США показал, что респонденты, страдающие такими заболеваниями, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, а также курильщики, достоверно чаще называют указанные состояния
в качестве факторов риска инсульта, по сравнению со
здоровыми людьми [17]. Эти данные позже были подтверждены повторным исследованием в том же регионе,
а также другим исследованием, проведенным в Великобритании [5, 26].
Несколько отличный результат был получен в двух
других исследованиях, где уровень знаний о факторах
риска инсульта не отличался у респондентов, имеющих
означенные факторы риска и респондентов, таковых
не имеющих. Интересно, что респонденты, перенесшие транзиторную ишемическую атаку, чаще относили сами себя к лицам с повышенным риском развития
инсульта (62%), чем респонденты, уже перенесшие инсульт (42%). Респонденты, относящиеся к группе высокого риска развития инсульта, достоверно чаще проводят профилактические мероприятия по сравнению с
теми, кто себя к таковой не относит (98% и 87%, соответственно) [25, 26].
Мультивариантный анализ показал, что более полные знания о факторах риска инсульта достоверно связаны со следующими параметрами: молодой возраст,
женский пол, европеоидная раса, высокий уровень образования; наличие ближайших родственников, перенесших инсульт; наличие артериальной гипертензии;
наличие гиперхолестеринемии, употребление более 2
доз алкоголя в день [26]. Опрос городского населения
показал, что 23% респондентов уверены в невозможности предотвращения инсульта [31].
Результаты перечисленных исследований позволяют
констатировать низкую информированность населения
о факторах риска инсульта и диктуют необходимость
дальнейших шагов по повышению уровня осведомленности граждан как одной из мер профилактики инсульта. В этой связи большой интерес вызывают результаты
проведения масштабных образовательных программ с
целью повышения знаний о сосудистых заболеваниях
головного мозга.
65
С целью определения эффективности образовательных программ для населения в 2001 г. было проведено
исследование в штате Вашингтон США. [3]. До начала
образовательной программы только 56% опрошенных
смогли назвать минимум один фактор риска инсульта,
и только 45% респондентов считали головной мозг органом, поражающимся при инсульте. Интересно, что 68%
опрошенных считали необходимым обратиться в службу 911 немедленно при развитии инсульта, но только
38% смогли правильно назвать хотя бы один симптом
инсульта. После проведения информационной кампании с использованием телевидения и печатных СМИ,
информированность населения о факторах риска инсульта увеличилась на 52%, а информированность о его
симптомах – на 35%.
В отделении неврологии ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации с помощью специально разработанной полуколичественной анкеты, включавшей в себя 45 пунктов
открытых и закрытых вопросов, проведен опрос 200
пациентов с сосудистой патологией головного мозга и
их родственников, касающийся их осведомленности об
основных факторах риска и клинических проявлениях
инсульта. Респондентами были пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения, пациенты, ранее
перенесшие мозговой инсульт, пациенты, имеющие не
менее одного фактора риска инсульта, родственники пациентов перенесших инсульт, а также лица, не имевшие
факторов риска развития инсульта. Среди опрошенных
было почти поровну мужчин и женщин (48,4% и 51,6%
соответственно), средний возраст составил 61,1+8,2
года, длительность образования более 75% опрошенных
составляла более 10 лет. Анкета включала в себя информацию об анамнезе респондента, принимаемых препаратах, а также знаний о факторах риска и признаках
развития инсульта. Респондентам предлагалось сначала
самим ответить на вопросы, а затем выбрать правильный вариант из нескольких предложенных.
Среди опрошенных оказалось 70%, страдающих артериальной гипертензией, половина из которых имели
максимальные значения систолического артериального
давления более 190 мм рт. ст., при этом лишь 49% из них
назвали артериальную гипертензию среди факторов риска развития инсульта, а ежедневно измеряли уровень
артериального давления только 42%. Чаще всего среди
факторов риска развития инсульта называлось повышенное количество стрессовых ситуаций (50%). Частота
упоминания таких факторов как курение, избыточное
питание, гиподинамия и повышенное потребление алкоголя составила 19%, 16%, 14% и 11% соответственно.
10% опрошенных назвали гиперхолестеринемию фактором риска инсульта, при этом 72% не знали свой уровень содержания холестерина. Еще реже среди факторов
риска назывались сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца (5,3% и 4,8%, соответственно). Назвать хотя
бы один фактор риска инсульта не смогли 16,5% респондентов. Различия в уровне информированности о факторах риска инсульта среди лиц разного пола, возраста и
уровня образования были статистически недостоверны.
Что касается приверженности к лечению, то 37% пациентов с сосудистой патологией головного мозга не получали никакой регулярной терапии, 33% страдающих
артериальной гипертензией не получали адекватной
гипотензивной терапии, лишь 20% пациентов с сосудистой патологией головного мозга постоянно принимали
66
препараты ацетилсалициловой кислоты, 4% принимали статины, а 90% пациентов с постоянной и пароксизмальной формами мерцательной аритмии не получали
постоянной терапии пероральными антикоагулянтами.
Более 80% опрошенных назвали двигательные расстройства возможным манифестирующим проявлением инсульта, нарушения речи назвали 19%, нарушения
чувствительности – 13%, головокружение с нарушением
координации назвали и нарушения зрения – по 8%, и
головную боль – 7% опрошенных. Ни одного признака
инсульта не смогли назвать 7% респондентов.
Около 82% респондентов заявило о необходимости
получения информации о возможных методах предотвращения развития инфаркта и инсульта. Предпочтительными формами получения информации были
названы специализированная брошюра (56%) и непосредственное общение с врачом (17%).
Повышение низкой информированности населения
о сосудистых заболеваниях головного мозга, подтвержденной результатами проведенного опроса,
позволяет надеяться на снижение смертности населения от
сердечно-сосудистых заболеваний.
Литература
1. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В.,
Киликовский В.В. Проблема Инсульта в Российской Федерации. Качество жизни. Медицина 2006. № 2: 10–14.
2. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В.,
Киликовский В.В., Айриян Н.Ю. Эпидемиология инсульта в России. Consilium Medicum, 2003. Неврология:
5–7.
3. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России. Инсульт, приложение к журналу «Неврология и психиатрия
им. С.С. Корсакова». Медицина. 2003. № 9: 3–5.
4. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В.,
Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных действий. Неврология и психиатрия им.
С.С. Корсакова. Медицина. 2007. № 8: 4–10.
5. Кузнецов А.Н., Кучеренко С.С., Виноградов О.И.,
Боломатов Н.В. Реперфузионная терапия при ишемическом инсульте. Болезни сердца и сосудов. Медиа Медика. 2008. № 3: 12–17.
6. Скворцова В.И. Комплекс мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным с
сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации.
Болезни сердца и сосудов. Медиа Медика. 2008. № 3:
4–6.
7. Суслина З.А. Ишемический инсульт: принципы
лечения в острейшем периоде. Атмосфера. Нервные болезни 2004; 1: 14–18.
8. Танашян М.М. Реперфузионная терапия при
ишемических нарушениях мозгового кровообращения.
Атмосфера. Нервные болезни. 2004; 1: 26–32.
9. Agyeman O., Nedeltchev K., Arnold M. et al. Time
to admission in acute ischemic stroke and transient ischemic
attack. Stroke 2006; 37:963–966.
10. Barret-Connor E., Khaw K. Diabetes mellitus; an
independent risk factor for stroke. Am. J. Epidemiol. 1988; 128:
116–124.
11. Becker K., Fruin M., Gooding T. et al. Communitybased education improves stroke knowledge. Cerebrovasc Dis.
2001; 11(1): 34–43.
12. Davis P., Dambrosia J., Schoenberg B. et al. Risk
factors for ischemic stroke: a prospective study in Rochester,
Minnesota. Ann Neurol. 1987; 22(3): 319–27.
13. Gupta A., Thomas P. Knowledge of stroke is lacking
[letter]. BMJ. 2002; 325:392.
14. Harraf F., Sharma A., Brown M. et al. A multicentre
observational study of presentation and early assessment of
acute stroke. BMJ 2002; 325:17–21.
15. Hennerici M., Bogousslavsky J., Sacco R., Churchill’s
In clinical practice series: Stroke. Elsevier 2005:13.
16. Iso H., Jacobs Dr Jr., Wentworth D. et al. Serum
cholesterol levels and six-year mortality from stroke in 350,977
men screened for the multiple risk factor intervention trial. N
Engl J Med 1989 vol 320 p. 904–910.
17. Kamran S., Bener A., Deleu D., Khoja W. et al.
The level of awareness of stroke risk factors and symptoms in
the Gulf Cooperation Council countries: Gulf Cooperation
Council stroke awareness study. Neuroepidemiology. 2007;
29(3-4):235-42.
18. Kawachi I., Colditz G.A., Stampfer M.J., Willett
W.C., Manson J.E., Rosner B., Speizer F.E., Hennekens C.H.:
Smoking cessation and decreased risk of stroke in women.
JAMA 1993; 269:232-6.
19. Koenig K.L., Whyte E.M., Munin M.C., O'Donnell
L., Skidmore E.R., Penrod L.E., Lenze E.J. Stroke-related
knowledge and health behaviors among poststroke patients in
inpatient rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil. 2007 Sep;
88(9):1214-6.
20. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N., Peto R.,
Collins R.: Age-specific relevance of usual blood pressure to
vascular mortality: A meta-analysis of individual data for one
million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360:19031913.
21. Lindegard B., Hillbom M. Associations between
brain infarction, diabetes, and alcoholism: observations from
the Gothenberg population cohort study. Acta Neurol Scand
1987; 75: 195-200.
22. McCabe P.J., Schad S., Hampton A., Holland D.E.,
Knowledge and self-management behaviors of patients with
recently detected atrial fibrillation. Heart Lung. 2008 MarApr; 37(2):79-90.
23. Neal B., MacMahon S., Chapman N.: Effects of ace
inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressurelowering drugs: Results of prospectively designed overviews of
randomised trials. Blood pressure lowering treatment trialists'
collaboration. Lancet 2000; 356:1955-1964.
24. Nicol M., Thrift A. Knowledge of Risk Factors and
Warning Signs of Stroke. Vasc Health Risk Manag. 2005 June;
1(2): 137–147.
25. Pancioli A.M., Broderick J., Kothari R., Brott
T., Tuchfarber A., Miller R., Khoury J., Jauch E., Public
perception of stroke warning signs and knowledge of potential
risk factors., JAMA. 1998; 279(16):1288-92.
26. Pandian J.D., Jaison A., Deepak S.S., Kalra G.,
Shamsher S., Lincoln D.J., Abraham G. Public awareness of
warning symptoms, risk factors, and treatment of stroke in
northwest India. Stroke. 2005; 36(3):644-8.
27. Parahoo K., Thompson K., Cooper M., et al.
Stroke: awareness of the signs, symptoms and risk factors – a
population-based survey. Cerebrovasc Dis. 2003; 16:134–40.
28. Pontes-Neto O.M., Silva G.S., Feitosa M.R., de
Figueiredo N.L., Fiorot J.A. Jr., Rocha T.N., Massaro A.R.,
Leite J.P.. Stroke awareness in Brazil: alarming results in a
community-based study. Stroke. 2008; 39(2):292-6. Epub 2007
Dec 27.
29. Prospective Studies Collaboration. Cholesterol,
diastolic blood pressure, and stroke: 13000 strokes in 450000
people in 45 prospective cohorts. Lancet 1995 ; 346: 1647 –
1653.
30. Reeves M.J., Hogan J.G., Rafferty A.P., Knowledge of
stroke risk factors and warning signs among Michigan adults.
Neurology. 2002; 59(10):1547-52.
31. Rowe A.K., Frankel M.R., Sanders K.A. Stroke
awareness among Georgia adults: epidemiology and
considerations regarding management. South Med J. 2001;
94:613–18.
32. Sacco R.L., Benson R.T., Kargman D.E., BodenAlbala B., Tuck C., Lin I.F., Cheng J.F., Paik M.C., Shea S.,
Berglund L. High-density lipoprotein cholesterol and ischemic
stroke in the elderly: the Northern Manhattan Stroke Study.
JAMA. 2001; 285(21):2729-35.
33. Samsa G.P., Cohen S.J., Goldstein L.B., et al.
Knowledge of risk among patients at increased risk for stroke.
Stroke. 1997;28:916–21.
34. Schneider A.T., Pancioli A.M., Khoury J.C., et al.
Trends in community knowledge of the warning signs and risk
factors for stroke. J Am Med Assoc. 2003; 289:343–6.
35. Staessen J., Fagard R., Thijs L., Celis H., Arabidze G.,
Birkenhager W., Bulpitt C., de Leeuw P., Dollery C., Fletcher
A., Forette F., Leonetti G., Nachev C., O'Brien E., Rosenfeld
J., Rodicio J., Tuomilehto J., Zanchetti A.: Randomised
double-blind comparison of placebo and active treatment for
older patients with isolated systolic hypertension. The systolic
hypertension in Europe (Syst-Eur) trial investigators. Lancet
1997; 350:757-764.
36. Wein T.H., Staub L., Felberg R., Hickenbottom S.L.,
Chan W., Grotta J.C., Demchuk A.M., Groff J., Bartholomew
L.K., Morgenstern L.B.: Activation of emergency medical
services for acute stroke in a nonurban population: The t.L.L.
Temple foundation stroke project. Stroke 2000; 31:1925-1928.
37. Wolf P., D`Agostino R., Belanger A, Kannel W.,
Probability of stroke: a risk profile from Framingham Study.
Stroke 1991; 22:312 – 318.
38. Wolf P.A., D'Agostino R.B., Kannel W.B., Bonita R.,
Belanger A.J.: Cigarette smoking as a risk factor for stroke. The
Framingham study. JAMA 1988; 259:1025-1029.
39. Yoon S.S., Heller R.F., Levi C., et al. Knowledge and
perception about stroke among an Australian urban population.
BMC Public Health. 2001a;1:14.
40. Yoon S.S., Heller R.F., Levi C., et al. Knowledge and
stroke risk factors, warning symptoms, and treatment among
an Australian urban population. Stroke. 2001b; 32:1926–30.
67
Вопросы психического здоровья в работе
первичного звена медицинской помощи
О.Б. Благовидова
Дальневосточный государственный медицинский университет, Хабаровск
Резюме
Развитие семейной медицины сопровождается сменой
доминирующей парадигмы мышления врача. Концепция
биопсихосоциального подхода в системе общей врачебной
практики подразумевает целостное восприятие здоровья
человека с позиций тесной взаимосвязи биологических,
психических, психологических и социокультурных факторов. На смену традиционного представления о доминирующей роли биологических факторов в возникновении
и течении заболеваний постепенно приходит концепция
значимости психических факторов в развитии соматической патологии.
Ключевые слова: коммуникативность, компетентность, аффилиация, эмпатия, сенситивность, уверенность, компетентность.
Issues of mental health in primary medical care.
O.B. Blagovidova
Far-Eastern State Medical University, Khabarovsk
Summary
Development of family medicine is accompanied by
change of a dominating paradigm in thinking of the doctor.
Biopsychosocial approach in general medical practice implies
that a person’ health is a close interrelation of biological, mental,
psychological and cultural factors. Traditional conception
of dominance of biological factors in occurence of a desease
becomes overshadowed by a concept of the importance of mental
factors in somatic pathology.
Key words: communication, competence, affiliation,
empathy, sensitivity, confidence.
Координаты для связи с автором: Дальневосточный государственный медицинский университет, 35,
ул. Муравьева-Амурского, Хабаровск, 680000
Включение вопросов психического здоровья в работу
первичного звена становится значимой целью в политике
и богатых, и малообеспеченных стран мира [54]. Масштаб
распространения психических расстройств означает, что
вряд ли возможно даже в отдаленной перспективе разработать планы по их лечению с использованием исключительно специализированной помощи. Например, в Великобритании насчитывается примерно 30 тысяч врачей
общей практики (ВОП), каждый из которых в среднем обслуживает 2 тысячи человек населения, среди которых, по
эпидемиологическим оценкам, одномоментно примерно
300–600 человек страдает депрессией и с тревожными состояниями и примерно 7 человек – хроническим психозом.
В стране насчитывается примерно 2 тысячи психиатров.
Таким образом, каждый психиатр должен иметь тесные
связи, по крайней мере, с пятнадцатью ВОП [60]. Во многих
странах службы первичной медико-санитарной помощи
играют основную роль в успешном развитии профилактики психических болезней. Некоторые из примеров интеграции психиатрической и психологической помощи в ра-
68
боту бригад первичного медицинского звена можно найти
в странах с низким уровнем доходов, где организация такой
работы осуществляется под влиянием ВОЗ с применением
модели государственного здравоохранения [54].
Интеграция психиатрической помощи в первичное
звено влечет за собой необходимость изменения базовой
подготовки врачей первичного медицинского звена. В
работе Rubenstein et al. (1996) осуществлена оценка процесса реализации крупной программы внедрения психиатрической помощи в первичное звено и составлен
список некоторых факторов, обеспечивающих успешное
осуществление изменений: наличие сильного заинтересованного лидерства; приверженность принципам непрерывного обучения; стремление решать конфликты путем
переговоров; постоянное повышение квалификации персонала; открытость для оценок и обратной связи; объединение практики оказания помощи, образования и научноисследовательской работы [59]. Барьеры, препятствующие
проведению изменений, включают в себя проблему вознаграждения за труд и отношения между собой различных
специалистов [50]. Реформирование здравоохранения в
нашей стране предполагает, что врач первичного звена
должен обладать не только специальными медицинскими
знаниями и умениями, но и профессиональной психологической компетентностью.
В отраслевой программе отечественного здравоохранения «Общая врачебная практика (семейная медицина)
(ОВП/СМ)» подчеркивается, что базовым показателем
профессиональной компетентности семейного врача является реализация им биопсихосоциального подхода в
лечении любого заболевания и включены требования к
знаниям по профилактике, диагностике и лечению распространенных психических болезней и психосоматических расстройств. В соответствии с современным
определением дисциплины и требований к ОВП/СМ, профессиональная компетентность семейного врача принципиально отличается и перекрывает компетентность участкового врача (терапевта или педиатра) [33]. Передача врачу
общей практики (ВОП) части объемов амбулаторной специализированной помощи меняет профессиональный
статус узких специалистов, которые становятся, прежде
всего, консультантами ВОП [33].
Эффективное взаимодействие ВОП и узких специалистов является важным компонентом гарантии качества
медицинской помощи. При этом значительное внимание уделяется навыкам эффективной коммуникации.
Неадекватная коммуникация между семейными врачами
и узкими специалистами влияет на стоимость и качество
медицинских услуг (повторные назначения диагностических тестов, полипрагмазия, увеличенный риск эффектов
лекарственных препаратов). Согласованное мнение международной группы участников конференции в Канаде
указало: увеличение общественной неудовлетворенности
медицинской помощью в большей части связана с недостаточно эффективной коммуникацией; навыки коммуникации не улучшаются с простым опытом, поэтому врачи
должны овладеть определенным объемом знаний, навыков, чтобы стать эффективными коммуникаторами [33].
В существующих программах базового додипломного,
последипломного и непрерывного медицинского образования нет раздела по обучению студентов, ВОП и узких
специалистов процессу направления, консультации, межпрофессионального сотрудничества. Профессиональная
врачебная компетентность определяется как «ряд знаний,
умений и навыков, которые необходимы для того, чтобы
профессиональные врачебные действия отвечали потребностям в любое время» (Определение Каталонского комитета по медицине и сопутствующим специальностям,
Испания, 2000) [33]. Вместе с тем, согласно Определению
Европейского отделения WONCA (2002 г.), « … врачи общей практики несут основную ответственность за обеспечение квалифицированной и непрерывной медицинской помощью каждого обратившегося за ней пациента,
независимо от его возраста и пола, а также характера его
заболевания. Они осуществляют медицинскую помощь
пациентам с учетом особенностей их семьи, общества, в
котором они проживают, культурного уровня. При обсуждении с пациентами планов лечения они учитывают
физические, психологические, социальные, культурные
и экзистенциальные факторы, а также эмоциональные
отношения, сложившиеся в ходе предыдущих контактов
с пациентом. Врачи должны принять на себя ответственность за профессиональное совершенствование и поддержание уровня своей клинической квалификации, личностных качеств и знаний, необходимых для обеспечения
эффективной и безопасной медицинской помощи [33]. Таким образом, исходя из этого определения, в требования
к общей профессиональной компетентности врача общей
практики включены также требования и к его психологической компетентности.
По заключению различных авторов, успешная врачебная деятельность определяется такими психологическими
особенностями, как высокий уровень коммуникативной
компетентности, реализуемой в отношении пациентов,
их родственников, а также медицинского персонала, где
важную роль играют независимость и автономность врача, его уверенность в собственных силах и устойчивость
в ситуации непопулярности и отвержения, в сочетании с
гибкостью и пластичностью поведения в изменяющихся
нестандартных профессиональных ситуациях, высокая
степень устойчивости к стрессу, к информационным и
эмоциональным перегрузкам, наличие развитых механизмов адаптации и компенсации с высокой значимостью
экзистенциально-гуманистических ценностей, формирующих дальнюю жизненную перспективу [ 3, 4, 5, 11, 15,
18, 30, 39, 42, 46, 49].
Резюмируя приводимые в литературе данные, можно
заключить, что основными профессиональными психологическими качествами врача должны быть: коммуникативная компетентность, аффилиация, эмоциональная
стабильность, способность к эмпатии, сенситивность к
отвержению и уверенность в себе.
Коммуникативная компетентность предполагает не
только наличие определенных психологических знаний,
но и сформированность специальных навыков: умения
устанавливать контакт, слушать, «читать» невербальный
язык коммуникации, строить беседу, формулировать вопросы. Важно также владение врачом собственными эмоциями, способность сохранять уверенность, контролировать свои реакции. Независимо от того, в каком душевном
состоянии находится пациент, врач должен уметь с ним
взаимодействовать, добиваясь решения профессиональных целей и задач [39]. Коммуникативная компетентность
в профессиональной деятельности врача означает не только умение психологически правильно строить отношения
с больным, но и способность в процессе этих отношений
оставаться в рамках профессиональной роли. Эффективные коммуникации особенно важны в условиях крайне
ограниченного количества времени для медицинских консультаций. В амбулаторных учреждениях, в условиях очень
напряженного приема пациентов внедрение эффективных
коммуникаций необходимо рассматривать как стратегию,
призванную облегчить эти трудности [1, 15, 33, 39].
Аффилиация – психологическая черта, означающая
способность испытывать чувство привязанности и верности, потребность человека быть в обществе других людей,
стремление к «присоединению», что внешне проявляется в общительности, в желании сотрудничать с другими
людьми. В работе врача эта черта позволяет сохранить живое заинтересованное отношение к пациентам, стремление помогать им и сотрудничать с ними.
Необходимым психологическим качеством, обеспечивающим адекватную коммуникацию в системе взаимоотношений «врач-больной», является эмпатия, способность
к сопереживанию, состраданию, своеобразная включенность в мир переживаний больного. Выделяют три вида
эмпатии: эмоциональной, основанной на механизмах
отождествления и идентификации; когнитивной (познавательной), базирующейся на интеллектуальных процессах (сравнения и аналогии), и предикативной, проявляющейся в способности к прогностическому представлению
о другом человеке, основанном на интуиции [39].
Важной психологической характеристикой, участвующей в формировании коммуникативной компетентности
врача, является сенситивность к отвержению, то есть способность воспринимать негативное отношение окружающих, «обратную связь», позволяющую ему корректировать свое поведение во взаимоотношениях с больными. В
то же время, сенситивность к отвержению не должна быть
слишком высокой, иначе она будет способствовать снижению самооценки врача, снижать его адаптивные и компенсаторные возможности. Высокая чувствительность к
негативному отношению со стороны больного заставляет
врача сомневаться в своей профессиональной компетентности, что может приводить к психической травматизации и к эмоциональным расстройствам у самого врача и
негативно отразиться на качестве его работы [39].
Развитие семейной медицины сопровождается сменой
доминирующей парадигмы мышления врача. Концепция
биопсихосоциального подхода в системе общей врачебной
практики подразумевает целостное восприятие здоровья
человека с позиций тесной взаимосвязи биологических,
психических, психологических и социокультурных факторов. На смену традиционного представления о доминирующей роли биологических факторов в возникновении
и течении заболеваний постепенно приходит концепция
значимости психических факторов в развитии соматической патологии [1, 3, 4, 15, 33, 37, 55, 60, 62].
В то же время, целостность человека как организма и
личности не может отождествляться исключительно с
выделением телесного и душевного начал его существования. Важно также принимать во внимание экзистенциальные и социокультуральные факторы: тип отношений
в семье, стиль воспитания детей, особенности языковой
практики и религиозных воззрений, национальные обычаи и ритуалы, систему традиционных взглядов и ценно-
69
стей. Именно такой, целостный, подход позволяет врачу
общей практики эффективно предупреждать возникновение или утяжеление многих патологических соматических и психических состояний уже на этапе начального
воздействия негативных факторов, что является реализацией стратегий первичной, вторичной и третичной профилактики [1, 15]. Биопсихосоциальный подход требует
обязательной подготовки специалиста в области семейной и медицинской психологии, психотерапии.
Деятельность врача общей практики имеет ряд специфических особенностей, которые предъявляют особые
требования к психологическим качествам специалиста.
Оказание непрерывной помощи в первую очередь
означает: пациент может обратиться к своему врачу в любое время. Но понятие непрерывности этим не ограничивается и более широко трактуется в контексте оказания
первичной помощи, включая возможность наблюдения
за состоянием пациента не только в период внезапно развившегося заболевания, но и на фоне его стабилизации и
улучшения. При формировании доверительных отношений между врачом и пациентом создаются условия для
наблюдения за течением хронических заболеваний, предупреждения их обострения, использования методов вторичной профилактики и образовательных программ для
пациента и членов его семьи. Иными словами, в общей
практике объектом для реализации непрерывной помощи
является сам пациент, а не его заболевание. Как указывает С.Л. Соловьева, к специфическому содержанию врачебной деятельности в России добавляется характерная для
русского менталитета особенность, связанная с тем, что
«врач обязан выполнять свои обязанности не только находясь на работе, в отведенном для этого месте и в отведенное для этого время, но практически всегда и везде, где
окружающие информированы о его профессиональной
принадлежности» [39].
Применительно к специальности ВОП, эта особенность является не только отражением традиционных
российских представлений о врачебном долге, но и профессиональной обязанностью семейного врача. При этом
актуальной является проблема эмоционального выгорания специалистов первичного звена – самозащитная
реакция избегания (подавления) сильных чувств («staff
burn-out syndrome») [10, 17, 31]. Согласно определению
ВОЗ, «синдром выгорания (burn-out syndrome) – это физическое, эмоциональное или мотивационное истощение,
характеризующееся нарушением продуктивности в работе и усталостью, бессонницей, повышенной подверженностью соматическим заболеваниям, а также употреблением алкоголя или других психоактивных средств с целью
получить временное облегчение, что имеет тенденцию к
развитию физиологической зависимости и во многих случаях суицидального поведения. Этот синдром обычно
расценивается как стресс-реакция в ответ на безжалостные производственные и эмоциональные требования,
происходяшие от излишней преданности человека своей
работе с сопутствующим этому пренебрежением семейной жизнью или отдыхом» [10, 49]. H.R. Winefield, T.J. Anstey исследовали психологическое состояние 966 врачей
общей практики из Австралии. Было выявлено, что одна
треть врачей отмечает у себя высокий уровень професссионального стресса, который коррелировал с возрастом,
полом, отношением к работе [10]. Основным источником
стресса на рабочем месте врачи общей практики из Швейцарии назвали чрезмерную нагрузку и недостаток времени
в сочетании с ответственностью при принятии решений,
70
этические конфликты, конфликты в команде сотрудников, а также организационные недостатки в работе [10,
49, 31]. Проявления синдрома выгорания коррелировало с
высоким показателем по шкале «Негативное отношение к
пациентам» и низкой оценкой семьи как важного ресурса
лечебного процесса [10].
Множество исследований по проблеме выгорания посвящено исследованию эмпатии. Развитая эмпатия – это
ключ к успеху во всех видах деятельности, которая требует
вчувствования в мир партнера по общению и понимания
его переживаний [39]. Изучение взаимосвязи эмпатии и
выгорания у специалистов различных социальных профессий свидетельствует, что способность вчувствования
и сопереживания выступает в качестве буфера, препятствующего выгоранию [31, 39, 17]. В исследовании Branin
J., Griemel E. (1990), проведенном среди медсестер в Калифорнии, была продемонстрирована эффективность проведения тренинга эмпатийного общения для уменьшения
степени выгорания. После тренинга последнее уменьшилось по трем субшкалам: «эмоциональное истощение»,
«деперсонализация» и «редукция личных достижений».
Наибольшее улучшение было обнаружено по третьей из
перечисленных шкал. В ходе исследования установлена
отрицательная корреляция между уровнем эмпатии и степенью выгорания, и наоборот: прямая зависимость между
аффилиацией и степенью выгорания [17].
Изучению взаимосвязей выгорания и мотивации посвящено также значительное число работ. Исследователями отмечается свойственное «выгоревшим» снижение
трудовой мотивации, которое проявляется стремлением
свести работу к минимуму. На большой выборке была
обнаружена положительная корреляция между уровнем
выгорания и мотивацией избегания неудач [17]. По мнению ряда авторов, изучение взаимосвязей и причинноследственных отношений между вопросами мотивации и
профессионального выгорания требует проведения углубленных исследований [10, 17, 31].
Оказание всеобъемлющей помощи не означает, что
врач общей практики может вылечить пациента от любого заболевания, но в то же время, он может справиться с
90–95% проблем, с которыми пациент к нему обратился.
Часто причины, беспокоящие пациента, лежат в плоскости психосоматических расстройств, проблем, связанных
с его отношениями в семье, неправильным восприятием
информации о тех или иных методах обследования или
диагностики. Иногда пациент лишь хочет убедиться в обоснованности сделанных ему или его родственнику назначений или выяснить необходимость применения какоголибо лекарственного препарата, о котором он услышал по
радио или телевидению [15].
Оказание помощи в контексте общества: знание особенностей сообщества, которое окружает пациента, может стать ресурсом при решении его проблем. Координация помощи: с врача общей практики начинается контакт
пациента с системой здравоохранения в целом. Если врач
станет своеобразным гидом в этой системе для своего пациента, будет «советчиком» и «адвокатом», защищающим
интересы больного, то процесс оказания медицинской помощи в целом будет эффективнее. В британской литературе
врача общей практики нередко называют «привратником»,
который может ограничить допуск пациента к высокотехнологичным и дорогостоящим методам лечения [57, 60].
Однако в действительности роль врача общей практики
заключается в сотрудничестве с узкими специалистами,
со службой скорой помощи, сотрудниками стационарного
звена, что позволяет более четко решать проблемы пациента, экономя временные и материальные ресурсы.
Профилактическая направленность является одной
из важнейших задач первичного звена здравоохранения.
Длительно наблюдая своих пациентов, иногда в течение
почти всей их жизни, врач общей практики имеет уникальную возможность заниматься первичной профилактикой, объясняя пациенту правила здорового питания,
важность физической активности, вред курения и чрезмерного употребления алкоголя. Зная особенности своих
пациентов, имея доверительные с ними отношения, сформировавшиеся на протяжении длительного наблюдения,
он может использовать свой авторитет и свое влияние для
разъяснения значимости факторов риска развития заболевания и методов, направленных на их коррекцию, привлекая в качестве союзников членов семьи пациента.
Оказание помощи в контексте семьи: семья может оказать неоценимую поддержку пациенту с хроническим
заболеванием, в то же время, появление хронического заболевания у одного из ее членов может оказать серьезное
влияние на семью, изменить сложившиеся стереотипы,
ставшие причиной появления проблем со здоровьем у
других ее членов. Врач общей практики должен учитывать особенности жизненного цикла семьи, начиная от
формирования отношений молодой пары до кризисных
этапов, связанных с проблемами детей-подростков, «синдромом опустевшего гнезда» или уходом из жизни одного
из супругов.
Коллегиальная работа в общей врачебной практике.
Традиционное медицинское образование уделяет мало
внимания подготовке врачей к сотрудничеству; не дает
знаний, как руководить коллективом, чтобы достичь
хорошей рабочей обстановки. Вместе с тем, многочисленными исследованиями убедительно показано, что
хорошая работа в команде зачастую определяет качество
медицинской помощи [15, 33, 58, 60]. Особенно важны
такие вопросы, как правильная коммуникация и разделение полномочий, взаимное влияние членов команды,
причины развития конфликтов и способы их разрешения,
эффективное взаимодействие с другими специалистами, этика отношений в отделении общей практики [15].
Анализ профессионального врачебного «самочувствия»
показывает, что даже при большом опыте и стаже работы
врачей необходимость в получении новой информации и
квалифицированной обратной связи от коллег по поводу
качества своей деятельности достаточно велика. Эта потребность часто возрастает с увеличением стажа – более
опытные врачи проявляют большую заинтересованность
в обмене опытом и в конструктивном обсуждении, и тем
самым, во внимании и поддержке коллег, чем молодые
врачи [15].
Таким образом, вышеописанные принципы профессиональной деятельности семейного врача убедительно
свидетельствуют о необходимости специальной психологической подготовки в системе обучения специальности
«общая врачебная практика».
Большинство пациентов с психическими расстройствами обращаются за помощью скорее к интернисту,
чем в службы психиатрической помощи. По различным
данным, своевременная диагностика психических нарушений в общемедицинской сети проводится лишь у
четверти обратившихся за помощью больных [4, 24, 37, 55,
62]. Известно, что некоторые врачи общей практики очень
хорошо выявляют психические расстройства, тогда как
другие большую часть из них пропускают. Большинство
врачей общей практики перебивают пациентов в первые
18 секунд беседы и в результате многие проблемы больного остаются не выявленными [61]. От того, каким образом
проводится беседа с больным, зависит количество демонстрируемых им как вербальных, так и невербальных сигналов. Врачи, которые торопят больного, склонны прерывать его, задают много «закрытых» вопросов, тормозят
высвобождение этих сигналов. Если же врач задает вопросы, вытекающие непосредственно из только что сообщенной больным информации, делает сочувственные, доброжелательные комментарии, когда это уместно, то больные
готовы раскрыть ему свои переживания [24]. Исход беседы
часто определяют такие жизненно важные вопросы, как
доверие и понимание со стороны пациента, его готовность
к сотрудничеству [1, 15]. Некоторые авторы указывают на
важность осознавания врачом своих собственных чувств
и ощущений, реакций по отношению к пациенту, то есть
того, что психоаналитики называют «переносом», для
своевременного выявления у него психического расстройства. Например, тревожные пациенты часто имеют «ауру»
безотлагательности, навязывая врачу общей практики
стремление сделать что-то прямо сейчас. Предполагается,
что ощущение давления или раздражения по этому поводу должно помочь при постановке диагноза. Такой подход
означает, что врачи должны уметь спрашивать себя, какие
чувства вызывает у них данная консультация [61].
Подготовка врачей для первичного звена в различных
странах не всегда предполагает детальное изучение психиатрии и психологии. В Великобритании приблизительно
половина тех, кто готовится стать врачом общей практики, посвящают шестую часть (шесть месяцев) своей трехлетней постдипломной подготовки изучению вопросов
психиатрии, но даже такая подготовка соответствует не
их будущей работе в первичном звене, а скорее роли специалиста стационара, имеющего дело с менее распространенными расстройствами. Перед профессиональными
ассоциациями и медицинскими ВУЗами Великобритании поставлена задача проанализировать систему подготовки на предмет включения в нее существенного объема
времени на изучение вопросов психиатрии и психологии
в первичном звене. Указывается, что хорошим примером
этому является система базовой подготовки врачей общей
практики в Манчестере, разработанная Дэвидом Голдбергом [57, 60].
До последнего времени исследования были направлены на выявление и лечение психических заболеваний
в общей врачебной практике, но в настоящее время подчеркивается, что важно не пренебрегать также оценкой
различных стратегий укрепления психического здоровья
и психопрофилактики в первичном звене среди всех возрастных групп [51, 60, 62]. Схемы прикрепления психологов к общей врачебной практике были подвергнуты оценке при лечении тревожных расстройств и при проведении
когнитивной терапии при депрессии. В ряде работ описана потенциальная роль психологии в интегрированных
системах оказания медицинской помощи [53, 54, 56]. В
Иране, например, психологи выполняют роль контролеров качества в отношении работников первичного звена,
посещая их каждый месяц с целью оказания поддержки,
супервизии и проверки качества их работы [54].
Для изучения профессиональной психологической
компетентности врачей применяются различные методы. Распространенным является метод супервизии, когда
в результате консультирования более опытным и специально подготовленным коллегой (супервизором) профес-
71
сионал получает возможность рефлексировать и интегрировать свои личные способы реагирования, объективные
знания, субъективный опыт и конкретные клинические
ситуации. Супервизия может быть как индивидуальной,
так и групповой, при этом супервизируемые сами попеременно выступают в роли супервизоров, что предполагает достаточный опыт практической работы и высокую
степень самоконтроля ее участников. Преимуществом
групповой формы супервизии является предоставление
более многообразной и действенной обратной связи, что
способствует развитию профессиональной идентичности
[22]. Супервизия отличается по своим подходам от балинтовских групп, где основное внимание сосредоточено на
взаимоотношениях «врач-пациент». Балинтовская группа
также является широко признанным методом получения
обратной связи для улучшения профессиональных психологических качеств: нацеленная на новый способ сенситивного слушания, она способствует более глубокому восприятию собственной личности и осознанию личностных
«слепых пятен», блокирующих профессиональные отношения с пациентом; расширяет представления о лечебном процессе, в противовес «апостольским» установкам
врача; позволяет проводить психопрофилактику участников группы, основанную на возможности проработки
«неудачных» случаев в ситуации коллегиальной поддержки. Используются такие вспомогательные материалы, как
стенограммы, магнитофонные и видеозаписи, проводится психодраматическое проигрывание сложных случаев
[13, 15, 22, 39]. Таким образом, как в супервизии, так и в
балинтовской группе используются такие традиционные
методы социально-психологической диагностики, как
наблюдение (как включенное, так и невключенное, в том
числе и скрытое) и эксперимент [32].
Таким образом, своевременное выявление психических расстройств врачами первичного звена является актуальной проблемой общей стратегии здравоохранения.
С одной стороны, это связано с масштабом распространения психических заболеваний, а также с медицинской
и с социально-экономической значимостью сохранения
психического здоровья населения. С другой стороны, диагностика психических расстройств в общемедицинской
практике в настоящее время недостаточно эффективна:
своевременное обнаружение симптомов психических
расстройств проводится врачами – интернистами лишь
примерно в четверти случаев. По данным литературы,
среди причин несвоевременной диагностики психических заболеваний врачами первичного звена, помимо недостаточных специальных медицинских знаний в области
психиатрии, существуют также и причины психологического характера. К ним относят: недостаточно высокую
мотивацию врачей к профессиональному и личностному
развитию, неэффективное профессиональное общение
с пациентами, с коллегами, с узкими специалистамиконсультантами; недостаточно хорошо развитые навыки
совладания со стрессом и поведения в конфликтных ситуациях, недостаточно развитые способности к рефлексии и
сензитивности в общении, недостаточно высокий уровень
эмпатии [15, 24, 33, 37, 50, 54, 59, 60, 62].
Литература
1. Абхольц Х.-Х., Безель К., Бени Р. и соавт. Общепрактическая и семейная медицина. Пер. с нем. – М. 1997. –
620 с.
2. Аверин В.А. Психология в структуре высшего медицинского образова­н ия.// Автореф. дис. ... д-ра психол.
72
наук. — СПб. — 1997.
3. Аверин В.А. Психология медицинского образования. – СПб., 1995.
4. Белялов Ф.И. Психические расстройства в практике
терапевта. – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 256 с.
5. Берлов А. Психологические особенности современного пациента. – Врач. – 2003. – № 9
6. Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Практическая
патопсихология: Руководство для врачей и медицинских
психологов. Ростов-н./Д.: «Феникс», 1996. – 448 с.
7. Бодров В.А. Психология профессиональной пригодности. М.: ПЕР СЭ, 2001. – 511 с.
8. Бодров В. А. Психологические исследования проблемы профессионализации личности // Психологические
исследования проблемы формирования личности профессионала / Под ред. В.А. Бодрова. М., 1991.
9. Бурлачук Л.Ф., Морозов С.М. Словарь-справочник
по психодиагностике. СПб., 2000.
10. Бусовикова О. П., Мартынова, Т. Н.. Исследование
формирования синдрома эмоционального выгорания в
профессиональной деятельности со­ц иальных работников
// Российский психиатрический журнал. – № 1. – 2004 . –
С.164–174.
11. Васюк А.Г. Психологические особенности профессионального становления личности врача. // Автореф.
дис. ... канд. психол. и педаг. наук. — М. – 1993.
12. Вилюнас В.К. Психологические механизмы мотивации человека. М., 1990.
13. Винокур В.А., Чечик А.А. Трудный больной? Трудный врач? Трудный случай? //Российский семейный врач.
Том 5. № 4. 2001. – С. 60-65.
14. Винокуров Л. С, Скрипнюк И.И. Организационная
психология. – СПб.: Питер, 2001. – 512 с. (Серия «Хрестоматия по психологии»)
15. Гец Л., Вестин С. Руководство для преподавателей
и врачей общей практики./перевод с норвежского под ред.
Проф. О.Ю.Кузнецовой. – СПб.: СПб МАПО, 2005. – 352 С.
16. Демина Л.Д. Ральникова И.А. Психическое здоровье и защитные механизмы личности. – М., 2004
17. Доброва О.Ю. Синдром эмоционального выгорания. – М., 2002
18. Дуброва В.П. Размышления о врачебном искусстве
или социально-психологические факторы успешности
деятельности врача. // Медицина. — 1999. — № 3. —С.
10–11.
19. Ермолаев О.Ю. Математическая статистика для
психологов: Учебник. – М.; Московский психологосоциальный институт: Флинта, 2004. – 336 с.
20. Занковский А.Н. Организационная психология.
М., 2002. – 648 с.
21. Ильин ЕЛ. Мотивация и мотивы – СПб.: Питер,
2000. – 512 с.
22. Карвасарский Б.Д.(общая редакция). Психотерапевтическая энциклопедия. – Спб.: Питер Ком, 1998. –
752 с.
23. Климов Е.А. Психология профессионального самоопределения. Ростов-на-Дону. 1996.
24. Клинико-организационное руководство по оказанию медицинской помощи больным депрессиями врачами первичного звена. Россия – США. 2002. – 79 с.
25. Кондаков И.М., Сухарев А.В. Методологические
основания зарубежных теорий профессионального развития // Вопр. психол. 1989. № 5. С. 158—164.
26. Коррекционно-обучающие программы повышения
уровня профессионального развития учителя: Учебное
пособие /Л.М. Митина, Е.С. Асмаковец, И.В. Вачков, и
др. Под. Ред. Митиной Л.М. – М.: Московский психологосоциальный институт; «МОДЭК», 2001. – 304 с.
27. Ладзина Н. Профессиональная деформация личности и ее проявления //Психология. – 2002. – № 8
28. Лисенкова Л.Ф. Психология и этика деловых отношений. – М.: Институт практической психологии, 1998.
– 336 с.
29. Маслоу А.Г. Мотивация и личность / Пер. с англ.
СПб.: Евразия, 1999 – 479 с.
30. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская
психология. Практическое руководство. – 4-е изд. – М.:
«МЕДпресс-информ», 2002. – 592 с.
31. Орел В.Е. Феномен «выгорания» в зарубежной психологии: эмпирические исследования // Психологический
журнал. – 2001. – Т.22, № 1. – С. 90–101.
32. Прикладная социальная психология./ Под ред.
А.Н.Сухова и А.А.Деркача – М.: Издательство «Институт
практической психологии», 1998. – 688 с.
33. Методические рекомендации «Основа для взаимодействия врачей общей практики и узких специалистов поликлиник и стационаров в переходный период становления
общей врачебной практики (семейной медицины)». Ассоциация врачей общей практики РФ. Москва. 2004. – 31 с.
34. Пряжников Н.С. Методы активизации профессионального и личностного самоопределения. МоскваВоронеж, 2002.
35. Романова Е.С., Гребенников Л.Р. Механизмы психологической защиты. Генезис, функционирование, диагностика. М., 1996. 28. изд. – М.: Московский психологосоциальный институт: Флинта, 2003. – 320 с.
36. Рубинштейн С.Л. Основы общей психологии –
СПб.: Питер, 2001. – 720 с.
37. Руководство по психическому здоровью в общей
практике ВОЗ. (вебсайт: htpp//cebmh.warne.ox.ac.uk/cebmh/whoguidemhpcuk/)
38. Свирепо О.А., Туманова О.С. Образ, символ, метафора в современной психотерапии. – М.: Издательство
Института ПсихотерапииЮ 2004. – 270 с.
39. Соловьева С.Л. Индивидуальные психологические
особенности личности врача. – СПб., 2001
40. Собчик Л.Н. Диагностика межличностных отношений: модифицированный вариант интерперсональной
методики Т.Лири. – М., 1990. – 48 с.
41. Собчик Л., Волкова Т. Психодиагностика на службе кадровика// Управление персоналом. – 2001. – № 2. –
С.39–44.
42. Творогова Н. Д. Нарушение психической саморегуляции медицинских работников. Синдром эмоционального выгорания//Менеджер здравоохра­нения. – 2004. –
№1. – С.34–38.
43. Тресиддер Дж. Словарь символов. М.: ФАИРПРЕСС,1999. – 448 с.
44. Файзуллаев А.А. Мотивационная саморегуляция
личности. – Ташкент, 1987. – 328 с.
45. Хекхаузен X. Психология мотивации достижения /
Пер. с англ. – СПб.: Речь, 2001. – 240 с.
46. Цветкова Л.А. Коммуникативная компетентность
врачей-педиатров.// Автореф. дис. ... канд. психол. наук. —
СПб. — 1994. — 16 с.
47. Шакуров Р.Х. Мотивация профессиональной деятельности: новые подходы. – М., 1994. – 423 с.
48. Шевандрин Н.И. Психодиагностика. Коррекция и
развитие личности. – М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС,
1998. – 512 с.
49. Юрьева Л.Н. Профессиональное выгорание у медицинских работников: формирование, профилактика,
коррекция. – М., 2004
50. Ashenden R., Silagy C., &Weller D. A systematic review
of effectiveness of promotion lifestyle change in general practice.
Family Practice. – 1997. Vol. 14. – P. 60–175.
51. Barton R. Psychosocial rehabilitation services in community support systems A review of outcomes and policy recommendations. Psychiatric Services. – 1999. – Vol. 50. – P.
525–534.
52. Brown, J.S.L.&Cochrane R. A comparison of people
who are referred to a psychology serfice and those self refer to
large-scale stress workshops open to the general public. Journal
of Mental Health. 1999. – V.8. – P. 297–306.
53. Brown, J.S.L., Cochrane R.& Hancox, T. Large – scale
health promotion stress workshops for the general public: A controlled evaluation. Behavioral and Cognitive Psychotherapy.
2000. –V. 28. – P. 139–151.
54. Caan W. Good for mental health: An academy for the
social sciences. Journal of Mental Health. 2000. – V.9. – P
117–119.
55. Feder A., Olfson M., Gameroff M. et al. Medically Unexplained Symptoms in an Urban General Medicine Practice.Psychosomatics, 2001; 42:261–268.
56. Friedman R., Sobel d., et al. Behavioural medicine,
clinical health psychology and cost offset. Health Psychology.
1995.-V. 14. – P.509-518.
57. Goldberg, D.P. & Huxley, P. Common Mental Disorders
– A Biopsychosocial Model. London. 1992.
58. Joseph A.DeVito. Human Communication. The Basic
Course. Longman. 2000. – P. 219–260.
59. Peveler R., Carson A., Rodin G. ABC of psychological medicine: Depression in medical patients.- BMG, 2002;
325:149–152.
60. Roudledge & Kegan Paul. Goldberg D.& Gourney K.
The General Practitioner, the Psychiatrist and the Burden of
Mental Health Care. Maudsley Discussion Paper. Institute of
Psychiatry, King’s College, London. 2000.
61. Trevor Turner. Тревога. Ответы на ваши вопросы. Elseivier Science Limited. 2003. – 192 с.
62. Ustin B.T., Sartorius N. Mental illness in general health
practice. An international study. – NY, 1995.
73
ХИРУРГИЯ
Имплантация стент-графта – будущее
в развитии трансъюгулярного внутрипеченочного
портосистемного шунтирования (TIPS)
И.И. Затевахин, В.Н. Шиповский, М.Ш. Цициашвили, А.К. Шагинян,
Д.В. Монахов, А.И. Алтунин, Ч. Хуан
ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
РГМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва
Резюме
Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное
шунтирование является малоинвазивным эффективным
методом, что позволяет применять его у тяжелого контингента больных, прежде всего у пациентов с циррозом печени
класса В и С (по классификации Child-Pugh), которым традиционные открытые оперативные вмешательства противопоказаны. TIPS с использованием стент-графта Gore Viatorr
TIPS Endoprosthesis значительно улучшает проходимость
внутрипеченочного шунта в ближайшем и отдаленном периоде, что снижает вероятность повторных кровотечений
из ВРВП, уменьшает количество асцитической жидкости по
сравнению с использованием голометаллических стентов.
Ключевые слова: цирроз печени, синдром портальной
гипертензии, кровотечение из варикозно расширенных вен
пищевода, трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт, TIPS, стент-графт.
Stent-graft is the future of TIPS
I.I. Zatavakhin, V.N. Shipovskii, M.S.
A.K. Shaginyan, D.V. Monakhov, A.I. Altynin
Tsitsiashvili,
«Сlinical hospital» of the Department of affairs management of
President of Russian Federation, Moscow
Pirogov’s Russian State Medical University, Moscow
Summary
From 2002 to 2009 in our hospital we met transjugular
intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in 62 patients. The study
included 17 women and 45 men, mean age was 51.6 years. Used
three types of stents: the matrix, self-expandable, and stent-grafts.
Two patients fulfilled TIPS stent-grafts for thrombosis of bare
stents. All the patients are divided into two groups.
In the first group the are 47 patients fulfilled TIPS used two
types of bare stents: matrix (Perico, Genesis, JoMed) and selfexpandable (Za-stent, Zilver, Wallstent, sinus-SuperFlex VisualStent, SMART-control). In the second group 17 patients performed
TIPS used stent-grafts «Gore Viatorr TIPS Endoprosthesis». The
clinical follow-up of 18 months revealed that no cases of thrombosis
or hemodynamic significant stenosis in the second group, thus,
primary patency amounts to 100%. This significantly reduces
the chances of gastroesophageal variceal re-bleeding and reduces
the amount of ascitic fluid. The primary and secondary patency
of the first group was 69.3% and 85.6%. Increasing of hepatic
encephalopathy is usually related to violation of patients' diet and
was stopped by medication. The long-term results show that the use
of stent-grafts «Viatorr» increases the survival rate of these patients.
Thus, the use of stent-grafts is an important step to improve TIPS.
Key words: hepatic cirrhosis, portal hypertension syndrome,
gastroesophageal variceal bleeding, transjugular intrahepatic
portosystemic shunt, TIPS, stent-grafts.
74
Координаты для связи с автором: 107143, г. Москва,
ул. Лосиноостровская, 45
Введение
Синдром портальной гипертензии характеризуется комплексом изменений, возникающих при затруднении тока
крови в системе воротной вены, вызванном разными заболеваниями. Данный синдром включает высокое портальное давление, замедление кровотока, увеличение размеров
селезенки, варикозное расширение вен пищевода и желудка
с кровотечением из них, асцит, геморрой.
Из всех осложнений портальной гипертензии самым
грозным является кровотечение из варикозно-расширенных
вен пищевода и желудка, которое возникает у 1/3 больных с
циррозом печени. Эти больные погибают в 30–50% случаев в течение 6-ти недель от первого эпизода кровотечения
[1]. Повторное кровотечение развивается в течение года у
25% больных с циррозом печени класса А (классификация
Child-Turcoutte), у 50% с классом В и у 75% больных с циррозом класса С [2].
Одним из наиболее ярких событий последних лет, связанных с лечением осложнений портальной гипертензии,
является внедрение в практическую деятельность нового
эндоваскулярного метода – трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS- transjugular
intrahepatic portosystemic shunt) (рис. 1).
TIPS – это чрескожный, минимально инвазивный метод
создания портосистемного шунта для декомпрессии системы воротной вены. После доступа во внутреннюю яремную
вену вводится катетер и направляется через верхнюю полую
вену, правое предсердие и нижнюю полую вену в печеночную
вену, обычно правую. С целью визуализации ствола воротной
Рис.1.
Схема TIPS.
а) нижняя полая вена;
б) правая печёночная вена;
в) шунт; г) воротная вена;
д) левая желудочная вена;
е) варикозно- расширенные
вены пищевода.
Рис.2.
Карбоксипортография.
а) катетер 5F (в положении
заклинивания) в правой
печёночной вене;
б) воротная вена;
в) селезёночная вена;
г) левая желудочная вена.
Рис.3.
Трехмерная реконструкция
системы воротной вены.
вены и определения направления пункции мы используем
карбоксипортографию, где в качестве контрастного вещества
применяется медицинский углекислый газ (CO2) (рис. 2). Далее через катетер вводится игла Rosch-Uchida, затем пунктируется печень и осуществляется доступ из центральной части
печеночной вены в правую ветвь воротной вены. После этого
выполняется трансъюгулярная портография. Мы считаем,
что предпочтительнее выполнять портографию в 3D режиме
(рис. 3). Далее внутрипеченочный канал по ходу иглы расширяется баллон-катетером, формируя сообщение между портальным и системным кровотоком.
Затем в паренхиму печени устанавливается гибкий металлический стент. В качестве стента может использоваться
голометаллический стент либо стент-графт (стент с политетрафторэтиленом (PTFE) покрытием).
В зависимости от диаметра установленного стента различное количество портальной крови может сбрасываться в
системный кровоток, обуславливая декомпрессию системы
воротной вены.
Материалы и методы
В нашем исследовании приняли участие 71 пациент с
печеночной формой синдрома портальной гипертензии, госпитализированных в клинику с 2002 по 2009 год. Успешно
выполнить TIPS удалось у 62 из 71 (87,3%) пациентов – результаты операции представлены на рис. 4. Одному пациенту в
Германии выполнена ортотопическая трансплантация печени. В исследование вошли 17 женщин и 45 мужчин, средний
возраст которых составил 51,6 лет. Причинами заболевания у
двух больных (3,2%) явился сублейкемический миелоз, а у 60
(96,8%) пациентов – цирроз печени различной этиологии (алкогольного генеза – у 39-х (62,9%), вирусного – у 13-ти (21,0%),
смешанный цирроз – у 7-ми (11,3%) пациентов, и у одного
(1,6%) первичный билиарный цирроз). Распределение больных по классу цирроза печени было следующим: один пациент (1,7%) с циррозом печени класса А, 29 (48,3%) с ЦП класса
B, и 30 (50,0%) с ЦП класса C. Среди 62 обследованных, ВРВП
I степени выявлены у 2-х (3,2%), II степени у 9-ти (14,5%), и III
степени у 51 (82,3%) пациентов. Печёночная энцефалопатия в
легкой степени наблюдалась у 4-х (6,5%) пациентов.
а)
б)
Рис.4.
Порто-фистулофлебография после TIPS .
а) Правое предсердие; б) правая печёночная вена;
в) шунт; г) воротная вена.
Показаниями к TIPS явились: у 52 (83,9%) – неоднократные эпизоды кровотечений из ВРВП, при этом у 18-ти
из них был асцит, резистентный к диуретической терапии,
еще у 10-ти (16,1%) – резистентный асцит, без эпизода геморагии в анамнезе.
Выявлено, что при адекватном шунтировании через 5-10
минут после стентирования давление в воротной вене снижается в среднем на 25–30%.
62 больным выполнялось TIPS с использованием различных стентов (табл. 1).
Больные были разделены на две группы.
В первой группе всем пациентам выполнено TIPS с использованием двух видов голометаллических стентов: матричные (Perico, Genesis, JoMed), и самораскрывающиеся (Zа-stent, Zilver, Wallstent, sinus-SuperFlex Visual-Stent,
SMART-control).
В эту группу вошли 47 пациентов с осложнениями портальной гипертензии – 14 женщин и 33 мужчин, средний
возраст которых составил 52,6 лет. Причинами портальной
гипертензии у 2-х (4,3%) пациентов явился сублейкемический миелоз, а у 45-ти (95,7%) пациентов – цирроз печени
различной этиологии (алкогольного генеза – у 31-го (66,0%),
вирусного – у 8-ми (17,0%), смешанный цирроз – у 5-ти
(10,6%) пациентов и у одного (2,1%) – первичный билиарный цирроз). Распределение больных по классу цирроза печени было следующим: один (2,1%) пациент с ЦП класса А,
16 (34,0%) из них с ЦП класса B, и 28 (59,6%) с ЦП класса C.
ВРВП I степени выявлены у одного (2,1%), II степени у 6-ти
(12,8%), и III степени у 40 (85,1%) пациентов. Печёночная энцефалопатия в легкой степени наблюдалась у 3-х (6,4%) пациентов. Показаниями к TIPS явились: у 40 (85,1%) пациентов
– неоднократные эпизоды кровотечений из ВРВП, при этом
у 17-ти из них был асцит резистентный к диуретической терапии, еще у 7-ми (14,9%) больных без эпизодов геморрагии в
Таблица 1
Виды используемых стентов при TIPS
Стенты
Perico
Genesis
JoMed
Za-stent
Zilver
Wallstent
Resistant
Absolut
SMART-control
sinus-SuperFlex Visual-Stent
Gore Viatorr TIPS Endoprosthesis
Вид стента
M*
M*
M*
S/e*
S/e*
S/e*
S/e*
S/e*
S/e*
S/e*
S/g*
Диаметр, мм
средний
диапазон
8,2
9,7
8
9,2
9
9
10
10
9,8
9,8
9,8
7–9
9–10
8
8–10
8–10
9
10
10
9–10
8–10
8–10
средний
72,6
52,7
58
77,7
86,7
80
100
60
78,5
97,6
91,1
Длина, мм
диапазон
N
72–75
49–59
58
60–80
80–100
80
100
60
60–80
8–100
70(50+20)–100(80+20)
5
3
1
6
3
1
1
1
13
17
18
Примечание: M – матричный, S/e – самораскрывающийся, S/g – стент-графт.
75
анамнезе, показанием к TIPS явился резистентный асцит.
В этой группе мы использовали голометаллические
стенты диаметром 7–10 мм (средний – 9,5 мм) и длиной от
58 до 100 мм (средняя – 84,7 мм).
Во второй группе всем пациентам выполнено TIPS
с использованием стент-графтов “Gore Viatorr TIPS
Endoprosthesis” (W.L.Gore and Associates).
В эту группу вошли 17 пациентов с осложнениями портальной гипертензии – 3 женщины и 14 мужчин, средний
возраст больных составил 48,4 лет. Этиологией портальной гипертензии явился цирроз печени (алкогольного
генеза – у 9-ти (52,9%), вирусного – у 6-ти (35,3%), смешанный цирроз – у 2-х (11,8%) пациентов. Распределение
больных по классу цирроза печени было следующим: 15
пациентов (88,2%) с ЦП класса B, 2 (11,8%) с ЦП класса C.
ВРВП I степени выявлены у одного (5,9%), II степени у 2-х
(11,8%), III степени у 14-ти (82,4%) пациентов. Печёночная
энцефалопатия в лёгкой степени наблюдалась у одного
(5,9%) пациента. Показаниями к TIPS явились: у 14-ти
(82,4%) пациентов неоднократные эпизоды кровотечений
из ВРВП, при этом у одного из них был асцит резистентный к диуретической терапии, еще у 3-х (17,6%) больных
без эпизода геморрагии в анамнезе, показанием к TIPS
явился резистентный асцит.
Мы использовали стент-графты диаметром 8–10 мм
(средний – 9,8 мм) и длиной от 70 до 100 мм (средняя –
91,1 мм). Следует отметить, что одному пациенту выполнено стентирование двумя стент-графтами ввиду длинного
внутрипечёночного канала. У 2-х пациентов использовали
стент-графты по методике “stent in stent” после механической реканализации по поводу тромбоза голометаллического стента и остаточного стеноза.
В первые сутки после TIPS всем пациентам выполнялось
дуплексное сканирование портального кровотока с оценкой
портальной гемодинамики и кровотока через стент.
Пациенты повторно госпитализировались в стационар
через 1, 3 и 18 месяцев (отдаленные результаты) для дообследования (УЗИ органов брюшной полости с дуплексным
сканированием портального кровотока, эзофагогастродуоденоскопия, общий анализ крови, общий анализ мочи,
биохимический анализ крови, ЭКГ, тест на «последовательность чисел») и проведения курса консервативного лечения
(дезинтоксикационная, гепатотропная, диуретическая и
симптоматическая терапия).
Все экстренные госпитализации больных обеих групп
также осуществлялись в нашу клинику. При рецидиве кровотечения мы использовали зонд-обтуратор и эндоскопическое лигирование ВРВП.
Результаты
Технически успешно провести трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование удалось у
62 (87,3 %) из 71 пациентов. У 9-ти пациентов попытки TIPS
успехом не увенчались, причины и количество неудач в нашем исследовании отражены в таблице 2.
Таблица 2
Распределение неудачных попыток TIPS
Причина
Невозможность пункции печени
ввиду ее высокой плотности
Невозможность канюляции воротной
вены после многочисленных попыток
76
N
1
8
а)
б)
Рис.5.
Секционный материал
а) зонд проведен внутрь стента
б) проходимый внутрипеченочный шунт
Рис.6.
Тромбоз TIPS. Ангиограмма
а) тромбированный стент
б) воротная вена
в) тромбированная
левая желудочная вена
(установлены спирали
Gianturco)
Результаты TIPS голометаллическим стентом
В первой группе через 1 месяц результаты TIPS прослежены у всех 47 пациентов. У 3-х больных (6.4%) отмечен
рецидив кровотечения из ВРВП. Нарастание асцита, потребовавшего лапароцентез, выявлено у 3-х пациентов (6,4%).
Нарастание степени печеночной энцефалопатии отмечено у
3-х больных (6,4%), что было связано с нарушением диеты.
У 8-ми пациентов (17,0%) выявлен тромбоз внутрипеченочного стента, что потребовало выполнение эндоваскулярной
реканализации. Был один летальный исход (4,5%) – пациент скончался от прогрессирования печеночно-клеточной
недостаточности (рис. 5а, 5б).
Через 3 месяца результаты были прослежены у 45 пациентов. У 4-х пациентов (8,9%) выявлен рецидив кровотечения из ВРВП, что потребовало проведение дополнительного
сеанса эндоскопического лигирования вен пищевода. У 2-х
пациентов (4,4%) потребовалось проведение лапароцентеза.
Нарастание степени печеночной энцефалопатии выявлено
у 2-х больных (4,4%), проявление печеночной энцефалопатии были купированы назначением препаратов лактулозы. Тромбоз внутрипеченочного стента диагностирован у
2-х пациентов (4,4%) (рис. 6), что потребовало проведение
повторного вмешательства для восстановления просвета
TIPS. Летальность в группе – 7 больных (15.6%). Все летальные случаи были обусловлены нарастанием печеночноклеточной недостаточности.
В отдаленные сроки (до 18-ти месяцев) прослежено 38
пациентов. Рецидив желудочно-кишечного кровотечения
выявлен у 5-ти пациентов (13,2%), что так же потребовало
проведение эндоскопического лигирования ВРВП. Нарастание асцита, потребовавшего выполнение лапароцентеза
выявлено у 3-х больных (7,9%). Увеличение степени печеночной энцефалопатии выявлено у 3-х пациентов (7,9%),
проявления энцефалопатии были купированы и не оказывали влияние на качество жизни пациентов после выписки
из стационара. Тромбоз стента диагностирован у 3 пациентов (7,9%). В дальнейшем у одного из них была выполнена
реканализация, а в двух других случаях выполнить реканализацию технически не удалось. Летальность в группе за 18
месяцев составила 3 больных (7,9%). Все летальные случаи
были обусловлены декомпенсацией цирроза печени. Одному пациенту в Германии выполнена ортотопическая трансплантация печени.
Таким образом, в первой группе из 47 обследованных рецидивы кровотечения наблюдались у 12 (25,5%), нарастание
асцита – у 8 (17,0%), и увеличение печеночной энцефалопатии – у 8 (17,0%) пациентов. Тромбозы внутрипеченочного
стента наблюдалось у 13 (27,7%) пациентов в этой группе.
Летальность составила 11 (23,4%) больных из-за явлений
печеночно-клеточной недостаточности. Результаты TIPS
голометаллическим стентом представлены в таблице 3.
Всем больным этой группы выполнялась ЭГДС для оценки динамики со стороны варикозно-расширенных вен. При
этом были получены результаты, отраженные в таблице 4.
У 28 пациентов первой группы (59,6%) уменьшилась степень варикозно-расширенных вен пищевода, как следствие
выполненной декомпрессии системы воротной вены с помощью TIPS.
Результаты TIPS стент-графтом
Во второй группе через 1 месяц результаты TIPS прослежены у всех 17 пациентов. У всех пациентов с функционирующим TIPS не было рецидивов кровотечения из ВРВП.
Нарастание левостороннего гидроторакса, потребовавшего
плевральной пункции, выявлено у одного пациента (5,9%).
Нарастание степени печеночной энцефалопатии отмечено
у одного больного (5.9%), что было связано с нарушением
диеты (употребление белка животного происхождения, алкоголя). Все внутрипечёночные шунты были проходимы.
Один больной погиб (5,9%) во время трансплантации печени из-за развития ДВС-синдрома.
В течение 3-х месяцев результаты TIPS прослежены у
16 пациентов. У одного пациента (6,3%) выявлен рецидив
кровотечения из ВРВП, что потребовало проведения дополнительного сеанса эндоскопического лигирования вен
пищевода. Нарастание асцита/гидроторакса и увеличение
степени печеночной энцефалопатии в этом периоде не наблюдалось. Все внутрипечёночные шунты были проходимы. Один летальный случай (6,3%) был обусловлен нарастанием печеночно-клеточной недостаточности.
В отдаленные сроки (до 18-ти месяцев) прослежено 13
пациентов. Рецидив желудочно-кишечного кровотечения
выявлен у одного пациента (7,7%), что потребовало проведение повторного эндоскопического лигирования ВРВП. Нарастание асцита/гидроторакса и увеличение степени печеночной энцефалопатии не наблюдалось в этом периоде. Все
внутрипечёночные шунты были проходимы. Летальных
случаев из-за прогрессирования печёночно-клеточной недостаточности в этом периоде не наблюдалось.
Таким образом, во второй группе из 17 обследованных
пациентов рецидивы кровотечения наблюдались у 2 (11,8%),
нарастание асцита у одного (5,9%) и увеличение печеночной
энцефалопатии также у одного (5,9%) пациента. Тромбозов
внутрипеченочного стент-графта в этой группе не наблюдалось. Летальность составила 2 (11,8%) – один больной погиб
во время трансплантации печени, а другой пациент скончался
из-за нарастания печеночно-клеточной недостаточности. Результаты применения стент-графтов отражены в таблице 5.
Всем пациентам второй группы выполнялась ЭГДС для
оценки динамики со стороны варикозно-расширенных вен.
При этом были получены следующие результаты (табл. 6).
Таблица 3
Изменения в первой группе больных после TIPS голометаллическим стентом
Параметры
Срок наблюдения
N
Рецидив кровотечения из ВРВП
Нарастание асцита/гидроторакса
Увеличение степени печеночной энцефалопатии
Тромбоз стента
Летальность
Количество больных (%)
3 месяца
18 месяцев
45
38
4 (8,9%)
5 (13,2%)
2 (4,4%)
3 (7,9%)
2 (4,4%)
3 (7,9%)
2 (4,4%)
3 (7,9%)
7 (15.6%)
3 (7,9%)
1 месяц
47
3 (6.4%)
3 (6,4%)
3 (6.4%)
8 (17,0%)
1 (4.5%)
Таблица 4
Результаты ЭГДС у больных первой группы
Степень ВРВП
До TIPS
1 месяц
3 месяца
18 месяцев
Отсутствие ВРВП
0
5 (10,6%)
9 (20,0%)
9 (23,7%)
I
1 (2,1%)
2 (4,3%)
4 (8,9%)
5 (13,2%)
II
6 (12,8%)
8 (17,0%)
9 (20,0%)
14 (36,8%)
III
40 (85,1%)
32 (68,1%)
23 (51,1%)
10 (26,3%)
1 месяц
17
0
1 (5,9%)
1 (5,9%)
0
1 (5,9%)
Количество больных (%)
3 месяца
18 месяцев
16
13
1 (6,3%)
1 (7,7%)
0
0
0
0
0
0
1 (6,3%)
0
Отсутствие ВРВП
0
3 (17,6%)
5 (31,3%)
8 (61,5%)
Всего
17
2 (11,8%)
1 (5,9%)
1 (5,9%)
0
2 (11,8%)
Таблица 6
Результаты ЭГДС у больных второй группы
Степень ВРВП
До TIPS
1 месяц
3 месяца
18 месяцев
N
47 (100%)
47 (100%)
45 (100%)
38 (100%)
Таблица 5
Изменения во второй группе больных после TIPS стент-графтом “Viatorr”
Параметры
Срок наблюдения
N
Рецидив кровотечения из ВРВП
Нарастание асцита/гидроторакса
Увеличение степени печеночной энцефалопатии
Тромбоз стента
Летальность
Всего
47
12 (25,5%)
8 (17,0%)
8 (17,0%)
13 (27,7%)
11 (23,4%)
I
1 (5,9%)
6 (35,3%)
8 (50,0%)
4 (30,8%)
II
2 (11,8%)
5 (29,4%)
2 (12,5%)
1 (7,7%)
III
14 (82,4%)
3 (17,6%)
1 (6,3%)
0
N
17 (100%)
17 (100%)
16 (100%)
13 (100%)
77
У 13 пациентов после TIPS стент-графтом (76,5%) уменьшилась степень варикозно-расширенных вен пищевода,
как следствие выполненной декомпрессии системы воротной вены с помощью TIPS.
Результаты применения TIPS нами оценивались с использованием стандартного медицинского статистического
анализа «Kaplan-Meier» по следующим показателям: проходимость шунта и выживаемость.
График 1. Кривая проходимости шунта (p<0,01)
1. Проходимость шунта
В нашем исследовании у больных после TIPS с использованием стент-графта не наблюдалось случаев тромбоза или
гемодинамического значимого стеноза, т.о. проходимость
составила 100%. У больных после TIPS с голометаллическим
стентом в сроки до недели первичная проходимость составила 93,6%, вторичная ассистированная проходимость –
97,9% (3 стента тромбировались из 47). От недели до одного
месяца первичная и вторичная проходимость снизились до
82,7% и 91,3% (ещё 5 больных наблюдался тромбоз). От месяца до трех месяцев первичная и вторичная проходимость
была 75,3% и 91,3% (2 случая тромбоза). В отдаленном периоде от трех месяцев до 18 месяцев первичная и вторичная
проходимость составила 69,3% и 85,6% (3 случая тромбоза),
соответственно.
График 2. Кривая выживаемости
2. Выживаемость
Через 1 месяц после TIPS голометаллическим стентом
один пациент погиб от декомпенсации цирроза печени, таким образом выживаемость составила 97,8%. Через 3 месяца
еще 7 пациентов первой группы умерли от декомпенсации
цирроза печени, выживаемость – 82,6%, и 76,0% (3 пациента
умерли) в отдаленном периоде (18месяцев).
У пациентов второй группы в течение первых трех месяцев отмечено два летальных исхода- один больной погиб во время трансплантации печени из-за развития ДВСсиндрома, а другой пациент из-за декомпенсации цирроза
печени. На первом месяце выживаемость составила 94,1%.
Через 3 месяца и в отдаленном периоде (18 месяцев) выживаемость – 87,8%.
78
Обсуждение
Одной из важнейших проблем TIPS является тромбоз
стента, который составляет 18–78 % в течение 12-ти месяцев
после операции, так как это проводит к рецидиву кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка [3].
Наиболее частыми причинами тромбоза шунта после TIPS
являются: поступление желчи в просвет шунта из паренхимы печени [3,4] и формирование неоинтимы внутри стента.
Экспериментальные исследования, направленные на
сохранение проходимости шунтов продолжаются по многим направлениям. Одним из наиболее перспективных является использование пористых скелетных стентов с биосовместимыми материалами [5]. По мнению большинства
специалистов стент-графт – это будущее в развитии TIPS и,
в конечном итоге, это вмешательство станет обязательным
заключительным этапом выполнения TIPS во всех случаях.
Данные нашего исследования показали, что применение
стент-графта “Viatorr” при TIPS принципиально улучшает
проходимость внутрипеченочного шунта. На фоне сохраненной проходимости шунта, значительно снижается вероятность повторных кровотечений из ВРВП, уменьшается
количество асцитической жидкости. Случаи возникновения печеночной энцефалопатии, как правило, были связаны с нарушением диеты пациентами и купированы медикаментозно. В итоге, применение стент-графта увеличило
показатели выживаемости у данных пациентов. Следует отметить, что стент-графт является единственным спасительным методом при редком, но возможном драматическом
осложнении TIPS- разрыве внепечёночной части воротной
вены В этом случае экстренная имплантация стент-графта
позволяет избежать подкапсульного или профузного внутрибрюшного кровотечения.
Выводы
Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное
шунтирование является малоинвазивным эффективным методом, что позволяет применять его у тяжелого контингента
больных, прежде всего у пациентов с циррозом печени класса
В и С (по классификации Child-Pugh), которым традиционные открытые оперативные вмешательства, в большинстве
случаев, противопоказаны. TIPS с использованием стентграфта Gore Viatorr TIPS Endoprosthesis значительно улучшает проходимость внутрипеченочного шунта в ближайшем и
отдаленном периоде, что снижает вероятность повторных
кровотечений из ВРВП, уменьшает количество асцитической
жидкости по сравнению с использованием голометаллических стентов. Таким образом, применение стент-графтов
Gore Viatorr TIPS Endoprosthesis является принципиально новым этапом совершенствования результатов TIPS.
Литература
1.
Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии.
2-е изд., доп. Ташкент: Медицина. 1984; 319.
2. Шерлок Ш., Дули Д.Ж. Заболевания печени и желчных путей: Практич. Рук.: Пер. с англ./ Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. М.: ГЭОТАР-МЕД. 2002; 162–189.
3. De Franchis R. Updating consensus in portal
hypertension: report of the Baveno III consensus workshop on
definitions, methodology and therapeutic strategies in portal
hypertension. J. Hepatology. 2000; 33: 846–852.
4. Hulek P., Krajina A. Current Practice of TIPS / Czech
society of Hepatology (1st edition). 2001; 48–55.
5. Bureau C. et al. A randomized study comparing the use of
polytetrafluoroethylene (PFTE) covered stents and non-covered stents
for TIPS: long term patency. Hepatology 2004; 40 (suppl. 1): 186A.
Стентирование (стент-графт) гепатикохоледоха
при механической желтухе опухолевой этиологии
В.Н. Шиповский, М.Ш. Цициашвили, Ш.Р. Джуракулов, Ч. Хуан, Ш.Г. Магомедов
ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
РГМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва
Резюме
Представлено клиническое наблюдение эндопротезирования гепатикохоледоха у больной с синдромом механической желтухи опухолевого генеза. Имплантирован
стент-графт «Fluensy» BARD, USA с хорошим непосредственным результатом.
Ключевые слова: стентирование гепатикохоледоха, механическая желтуха, стент-графт.
Stenting (stent-graft) the bile duct for obstructive jaundice of
tumor etiology
V.N. Shipovskii, M.Sh. Tsitsiashvili, Sh.R. Jurakulov,
C. Huang, Sh.G. Mogamedov
«Сlinical hospital» of the Department of affairs management
of President of Russian Federation, Moscow
Pirogov’s Russian State Medical University, Moscow
Summary
Currently, in the treatment of obstructive jaundice, the first
stage of method used is decompression (drainage) of bile ducts
using mini-invasive technologies (percutaneous, endoscopic) due
to the high risk of intraoperative complications during the surgery.
This article presents the very first experience of stenting the bile
duct with stent-graft «Fluensy (BARD, USA)» in the treatment of
obstructive jaundice caused by gallbladder cancer. We used this new
mini-invasive method in treating obstructive jaundice, and it will
not interrupt any future re-operations. At first the percutaneous
external-internal drainage was performed and 12 days after that – the
stenting of common bile duct with bare stent «Genesis». However,
in the early postoperative period a proliferation of tumor in lumen
of stent was formed. This leads to the re-narrowing of common bile
duct at 85%. Re-intervention was done using the stent-graft (stent in
stent) producing good technical and clinical result.
Key words: stenting of bile duct, jaundice, stent-graft.
Координаты для связи с автором: 107143, г. Москва,
ул. Лосиноостровская, 45
Одним из осложнений рака желчного пузыря и желчевыводящих протоков является механическая желтуха с
блоком на уровне ворот печени. На сегодняшний день при
лечении механической желтухи на первом этапе в связи с
высоким риском интраоперационных осложнений при осуществлении оперативных вмешательств на высоте желтухи
используются методы направленные, на декомпрессию
(дренирование) желчевыводящих путей с применением
малоинвазивных технологий (чрескожных, эндоскопических). При этом используют различные эндоскопические
(эндоскопическая папиллосфинктеротомия, в сочетании
с литотрипсией, литоэкстракцией, бужированием и дернированием протоков) и чрескожные чреспеченочные вмешательства (наружное или наружно-внутреннее дренирование). А в дальнейшем после разрешения желтухи в более
благоприятных условиях решается вопрос о хирургическом, химиотерапевтическом или лучевом лечении.
Представлен первый собственный опыт эндопротезирования гепатикохоледоха (стент-графт «Fluensy»)
в лечении механической желтухи вызванной злокачественной опухолью желчного пузыря. Использована
новая малоинвазивная методика лечения механической желтухи, которая не исключает возможность выполнения повторных операций. Первым этапом больной было выполнено чрескожное наружно-внутреннее
дренирование, вторым через 12 дней – стентирование
холедоха. Однако в ближайшем послеоперационном
периоде произошла пролиферация опухоли в просвет
стента, что привело к вторичному сужению просвета
гепатикохоледоха на 85%, по поводу чего выполнено
повторное вмешательство эндопротезирование стентграфтом (stent in stent) с хорошим техническим и клиническим результатом.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Больная 3., 62 лет, поступила в отделение общей хирургии 08.09.2008 г. с жалобами на ноющие боли в области правого подреберья, желтушиость кожных покровов
и склер, потемнение мочи и осветление кала. Со слов
больной в течение последней недели отмечала наличие
постоянных тупых болей в области правого подреберья,
умеренную желтушиость кожных покровов и склер. Ранее
за медицинской помощью не обращалась и не обследовалась. В течение 15 лет страдает ЖКБ, хроническим калькулезным холециститом с приступами желчных колик.
При осмотре общее состояние средней тяжести, кожные
покровы и склеры желтуиты. Температура тела – 36,8°С.
Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Ч,д - 18'. Пульс
84 уд., ритмичный, хорошего наполнения, артериальное
давление 135/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен желтым
налетом. Живот не вздут, обычной формы, симметричный. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в
эпигастрии и правом подреберье. Печень по краю реберной дуги, палъпаторно умеренно болезненная. Желчный
пузырь не пальпируется. Симптомы Керра, Образцова,
Василенко, Ортнера – отрицательные. Притупления в
отлогих местах живота нет. Кишечные шумы обычные,
шума плеска нет. По данным: УЗИ печени и желчевыводящих путей – увеличение и деформация желчного пузыря, визуализация камня в полости пузыря; увеличение
диаметра холедоха до 10 мм, внутрипеченочных протоков
5 мм, утолщение стенки холедоха и взвесь в его просвете.
ЭРХПГ – наличие деффекта наполнения с нечеткими, неровными контурами, наличие блока контраститрования
и ампутация проксимальных протоков; ЧЧХГ — наличие
дефекта наполнения с четкими ровными контурами, расширение протоков и блок в проксимальном отделе холедоха (рис. 1); КТ исследование – картина рака желчного
пузыря с прорастанием 12-перстной кишки и блоком на
уровне общего желчного протока, признаки желчной гипертензии, камень желчного пузыря.
79
Рис. 1. Сдавление холедоха опухолью
Рис. 2. Стентирование холедоха
Учитывая состояние больной, от прямой хирургической операции решено отказаться.
25.09.2008 выполнено стентирование общего печеночного и общего желчного протоков. Из правого среднеаксилярного доступа на уровне 7 межреберья пунктирован
долевой желчный проток печени и установлен катетер 8F.
При контрольной холангиографии блок в проекции устья
пузырного протока на протяжении 3 см. и признаки желчной гипертензии. Блок пройден проводником Roadrunner
до двенадцатиперстной кишки. Катетер заменен на интродьюсер 8F, по нему в область блока имплантирован самораскрывающийся металический стент «Palmaz-Genesis»
8 мм х 53 мм (рис. 2).
Контрольная холангиография показала, что стент расправлен полностью, отмечен сброс желчи в 12-ую кишку.
В проксимальной порции стента оставлен контрольный
страховочный дренаж: 9 F.
На вторые сутки после операции при контрольной
ЧЧХГ выявлен 65% рестеноз стента (рис. 3), который очевидно связан с пролиферацией опухоли в просвет стента.
Поэтому решено выполнить имплантацию стентграфта «Fluensy» BARD, (США) в область рестеноза (stent
in stent), под местной анестезией тем же доступом проведен проводник Roadranner 0,038 до ДПК, дренаж заменен на интродьюсер 8F и имплантирован стент-графт
8 мм х 50 мм. в суженную зону стента. При фистулохолангиографии стент-графт раскрыт полностью, просвет свободно проходим (рис. 4).
Послеоперационный период протекал без осложнений.
Больная выписана из отделения на 5-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. При контрольном
обследовании через 5 мес. По данным холаигиографии
стент-графт полностью состоятелен (рис. 5).
В последние годы появились публикации по использованию эндопротезов в лечении механической желтухи.
В работе Inal M. представлены результаты стентирования общего желчного протока [1]. Пролечено 154 больных
с механической желтухой вызванной злокачественной
80
Рис. 3. Рестеноз в проксимальной порции стента
Рис. 4. Чрескожная чреспеченочная холангиография
после эндопротекзирования
(stent in stent)
Рис. 5. Холангиография через 5 месяцев после стентирования холедха
опухолью желчного пузыря, общего желчного протока
головки поджелудочной железы и метастазами в печень.
Было имплантировано 224 саморасширяющих стента (150
Wallstents и 74 Memotherm). Технический успех составил
во всех случаях 100%, 30-дневная смертность у 9% больных (не связанных с операцией), клиническое улучшение
в раннем периоде наблюдалось у 88% пациентов. Fanelli F.
et al. [2] опубликовал результаты проходимости стентов с
покрытием (ePTFE/FEP) установленных в холедох, у такого же контингента больных. Через 12 месяцев были проходимы 85,7% стентов, выживаемость – 20%. Осложнения
выявлены у 5 (6,4%) пациентов. По мнению авторов при
средних сроках наблюдения эндопротезы оказались эффективным способом лечения.
Таким образом, данное клиническое наблюдение демонстрирует эффективную возможность применения
чрескожного восстановления проходимости холедоха при
ее опухолевом поражении. Получен хроший непосредственный и отдаленный результат операции. Установлено преимущество стент-графтов над голометалическими
стентами при опухолевой обструкции холедоха.
Список сокращений:
ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия
ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография
ЧЧХС – чрескожная чреспеченочная холангиостомия
Литература
1. Inal M., Akgiil E., Aksungur E., Demiryurek H., Yagmur
О. Percutaneous self-expandable uncovered metallic stents in
malignant biliary obstruction. Complications, follow-up and
reintervention in 154 patients. Acta Radiol. 2003; 44 (2): 139–46.
2. Fanelli F., Orgera G., Bezzi M., Rossi P., Allegritti M.,
PassarielloR.Managementofmalignantbiliaryobstruction:technical
and clinical results using an expanded polytetrafluoroethylene
fluorinated ethylene propylene (ePTFE/FEP)-covered metallic
stent after 6-year experience. Eur Radiol. 2008;18(5):911-9.
Новые технологии в комплексном лечении
гнойных ран мягких тканей
С.Г. Измайлов, А.Ю.Жаринов, А.А. Ботяков, К.Э. Юнусова, М.Г. Рябков, А.А. Чиркин
Медицинский институт ФСБ России, Нижний Новгород
Резюме
В целях определения эффективности комплексного
лечения гнойных ран с использованием мазевых композиций, содержащих ксимедон, авторами предпринято проспективное контролируемое клиническое исследование.
В исследование включены 110 больных острой хирургической инфекцией мягких тканей. Для пластического закрытия ран мягких тканей разработан метод аппаратной
дермотензии. Критериями эффективности лечения являлись: сроки очищения ран; время появления грануляций;
сроки появления эпителизации; скорость заживления ран
(СЗР) по Л.Н. Поповой; сроки полного заживления раны;
цитологические и микробиологические исследования.
Выявлено, что процессы заживления ран при применении
ксимедонсодержащих мазей протекают более интенсивно.
Применение аппаратной дермотензии позволяет, используя резервы местных тканей, чаще закрывать рану полнослойным кожным лоскутом.
Ключевые слова: гнойная рана, мазь «Левоксиколь»,
метод аппаратной дермотензии.
New technologies in complex treatment of suppurative wounds
of soft tissues.
S.G. Izmaylov, A.Y. Zharinov, A.A. Botyakov, K.E. Yunusova,
M.G. Ryabkov, A.A. Chirkin
Medical Institute of the Federal Service of Safety, Nizhniy
Novgorod
Summary
To evaluate the efficiency of complex treatment of suppurative
wounds of soft tissues using ointment compositions, containing
xymedon, the authors have made prospective controlled clinical
investigation. 110 patients with acute surgical soft tissues
infection were involved in the study. The method of apparatus
tension of skin was developed for plastic covering of soft tissues
wounds. The criteria of treatment efficiency were: the period
of wound cleaning, the time of granulation appearance, the
period of epithelization appearance, the speed of wound healing
(according to L.N. Popova), the period of complete wound
healing, cytological and microbiological investigations. It was
found out that the processes of wound healing were going on
more intensively when using xymedon-containing ointments.
Applying apparatus tension of skin we can cover the wound with
skin graft, using local tissues reserves, more often.
Key words: suppurative wounds, ointment «Levoxikol»,
method of apparatus tension.
Координаты для связи с авторами: makhovskayat@mail.ru
Несмотря на постоянный поиск новых медикаментозных средств для местного и общего лечения хирургической
инфекции, проблема лечения гнойных ран остается актуальной до настоящего времени. В первую фазу раневого
процесса метод лечения гнойных ран «под повязкой» с ис-
пользованием различных препаратов местного действия
остается наиболее широко распространенным в повседневной хирургической практике [3, 6, 13]. Во вторую фазу важнейшей составляющей успешного лечения является раннее
хирургическое закрытие раневой поверхности, для чего
используются различные способы кожно-пластических
операций. Однако в условиях инфицированной раны выполнение кожной пластики нередко приводит к неудовлетворительным результатам, что определяет необходимость
дальнейшего совершенствования способов решения проблемы закрытия гранулирующей раны [4, 5, 10, 14].
Одним из наиболее часто используемых препаратов,
применяемых для стимуляции процессов заживления ран,
являются представители пиримидинового ряда метилурацил и пентоксил. В процессе развития данного направления был создан новый препарат этого же ряда – ксимедон.
Ксимедон – отечественное лекарственное средство, разработанное Институтом органической и физической химии
им. А.Е. Арбузова Казанского научного центра РАН и Казанским государственным медицинским университетом. В
химическом отношении ксимедон представляет собой 1–(βоксиэтил)-4,6-диметил-1,2-дигидро-2-оксипиримидин
и является одним из наиболее простых негликозидных
аналогов пиримидиннуклеозидов. Приказом Минздрава
Росии от 07.12.93 № 287. ксимедон внесен в Реестр лекарственных средств, разрешенных для применения в медицинской практике и к производству [9]. Для лечения ран в
первой фазе раневого процесса нами разработана мазевая
композиция «Левоксиколь», содержащая: левомицетина
0,75 г, ксимедона 4 г, полиэтиленоксиды с молекулярной
массой 1500 (ПЭО-1500) – 19,05 г, ПЭО–400 76,2 г. Во вторую фазу раневого процесса при консервативном лечении
нами применяется 10% мазь ксимедона – лекарственная
форма на вазелин-ланолиновой основе. Опытная партия
мазей произведена ОАО «Нижфарм». В комплексе кожнопластических операций мы широко использовали разработанный в клинике способ аппаратной дермотензии [2].
В целях определения эффективности комплексного
лечения гнойных ран с использованием предложенных
мазевых композиций нами было предпринято проспективное контролируемое клиническое исследование. В исследование включены 110 больных острой хирургической
инфекцией мягких тканей. Больные находились на стационарном лечении в клинике хирургических болезней Института ФСБ России на базе МЛПУ ГКБ № 12 г. Нижний
Новгород в период 2006–2007 гг. Критериями включения
в исследование являлось:
• возраст пациентов от 18 до 75 лет;
• наличие первичной гнойной раны мягких тканей;
• нагноение послеоперационных ран.
Критерии исключения из исследования:
• тяжелый раневой сепсис;
• показания к наложению первичного шва;
• эвентрация в гнойную рану;
81
• онкологические заболевания;
• предшествующая гормонотерапия, химиотерапия;
• токсикомания, наркомания.
В соответствии с поставленными целями выделены
следующие группы больных:
• Основная – (60 человек) для местного лечения больных основной группы в комплексе с традиционным хирургическим и медикаментозным лечением гнойных процессов использовалась мазь «Левоксиколь» в I фазу раневого
процесса, 10% ксимедоновая мазь во II фазу раневого процесса или выполнение кожно-пластических операций.
• Контрольная – (50 человек) получали такое же хирургическое и медикаментозное лечение гнойных процессов, но с местным применением мази «Левомеколь» в I
фазу раневого процесса и 10% метилурациловой мази или
выполнение кожно-пластических операций во II фазу раневого процесса.
Мужчин было 60 из 110 (54,5%), женщин – 50 из 110
(45,5%). Распределение больных основной и контрольной
групп по возрасту и полу представлено в табл. 1.
В исследование включены пациенты с гнойными процессами различной этиологии, так как главной задачей
являлось выяснение воздействия разработанных препаратов на раневой процесс независимо от причин возникновения гнойной раны. Среди больных было 46 (41,8%)
пациентов с флегмонами и абсцессами мягких тканей, из
них 6 (5,4%) – с карбункулами; 24 (21,8%) – с инфицированными ранами мягких тканей; 40 (36,4%) – с нагноением послеоперационных ран (табл. 2).
Лечение выполняли открытым способом «под повязкой» [6] после вскрытия и хирургической обработки гнойной раны. В комплекс лечебных мероприятий у больных
обеих групп была включена антибактериальная и симптоматическая терапия. Пациентам основной и контрольной
групп в I фазу раневого процесса ежедневно осуществляли перевязки, во время которых после стандартного туалета раны 3% раствором перекиси водорода соответствующую мазь накладывали тонким слоем на поверхность
раны, полость которой рыхло заполняли стерильными
салфетками, пропитанными этой же мазью. После очищения ран от гнойных и некротических масс в обеих исследуемых группах пациенты распределялись на два потока. При возможности выполнения раннего закрытия
раневого дефекта, основываясь на принципах активного
лечения гнойных ран [13], выполняли один из способов
пластического вмешательства (64 больных). У остальных
пациентов (46) имелись противопоказания к выполнению
кожно-пластических операций, в связи с чем проводилось
лечение раны под повязкой с 10% ксимедоновой мазью в
основной группе (24 больных) и с 10% метилурациловой
мазью (22 человека) – в контрольной до полной эпителизации. В группе больных (64 человека), которым во вторую
фазу раневого процесса выполнялись оперативные вмешательства: 16 пациентам рана была закрыта вторичными
швами, 10 больным выполнена аутодермопластика расщепленным лоскутом, 4 пациентам выполнено перемещение
из отдаленных частей тела сложносоставного лоскута на
временной питающей ножке (итальянская пластика), и
4 больным – перемещение местного лоскута. Аппаратная коррекция раневого дефекта в фазу регенерации у 30
больных осуществлялась путем сопоставления краев гранулирующей раны с использованием предложенных нами
аппаратов (одновременно – 18, дозировано – 12).
Результаты оценивали по клинической эффективности местного лечения ран, определяли качественный и
82
количественный состав раневой бактериальной инфекции с соблюдением приказа Минздрава СССР от 22.04.85
№ 535, проводили цитологическое исследование мазковотпечатков из ран. В комплекс клинической оценки эффективности местного лечения были включены следующие параметры:
• сроки очищения ран;
• время появления грануляций;
• время появления эпителизации;
• скорость заживления ран (СЗР) по Л.Н. Поповой [11];
•сроки полного заживления (эпителизации) раны
(истинная продолжительность лечения) [11].
Планиметрию раны для оценки скорости ее заживления проводили с помощью фотографирования раны до
начала лечения, и далее на 5, 7, 9, 11 и 15 сутки в зависимости от объективных и субъективных факторов с последующей обработкой данных при помощи «Программного
комплекса регистрации и анализа фотоизображения».
Скорость заживления раны (СЗР) или индекс Поповой,
выраженный в процентах, рассчитывали следующим образом:
СЗР = (S – Sn) x 100/S x t
При этом S – величина площади раны при предшествующем измерении, Sn – величина площади раны в настоящий момент, t – число дней между первым и последующим измерениями.
Для статистической обработки полученных данных
использовалась компьютерная программа Statistica 6.0
[12]. Для оценки статистической значимости различий
при сравнении качественных эффектов в парах распределений применяли точный метод Фишера, при сравнении
групп по количественному признаку – критерий МаннаУитни для независимых выборок. Выборочные параметры, приводимые далее, имеют следующие обозначения:
М – среднее, s – стандартное отклонение, Ме – медиана,
Q1 – верхний квартиль, Q3 – нижний квартиль, n – объем
анализируемой подгруппы, р – величина статистической
значимости различий. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (р≤0,05).
Результаты
Предложенные мазевые композиции были подробно
изучены в эксперименте [8] и подтвердили преимущество
перед традиционными препаратами в клинике. Большое
значение для скорейшего заживления ран во второй фазе
имеет способность препаратов, используемых для местного лечения, оказывать бактерицидное действие в целях
предупреждения вторичной инфекции и стимулировать
рост грануляций. Применение лечебной композиции
«Левоксиколь» оказывало выраженное качественное и
количественное влияние на изменения в микробном пейзаже отделяемого ран. Отмечено статистически значимое
уменьшение обсемененности полости раны микрофлорой. В основной группе («Левоксиколь») снижение уровня обсемененности наблюдали через 3,4±0,9 суток. После
начала лечения с помощью мази «Левомеколь» (контрольная группа) наблюдали снижение уровня обсемененности
ран аэробной микрофлорой ниже 105 к 3–5 суткам (через
4,2±0,7 сут) (р=0,006). При анализе мазков-отпечатков
установлено, что использование ксимедонсодержащих
мазей в значительной степени способствовало благоприятному течению репаративной регенерации. По данным
цитограмм, воспалительный процесс в ране стихал в более ранние сроки: статистически значимое снижение содержания нейтрофильных лейкоцитов и макрофагов в
Таблица 1
Распределение больных основной и контрольной групп по возрасту и полу
Группа больных
Основная
Контрольная
мужчины
женщины
всего
мужчины
женщины
n
n
n
%
n
n
До 19
2
2
4
6,7
3
2
20–59
24
21
45
75
19
16
60–74
6
5
11
18,3
6
4
Итого
32
28
60
100
28
22
Большинство (80 из 110) больных были трудоспособного возраста – от 20 до 59 лет.
Всего
Возраст
(в годах)
всего
n
5
35
10
50
%
10
70
20
100
n
9
80
21
110
Таблица 2
Распределение больных основной и контрольной групп по характеру заболеваний
Характер заболевания
Острые гнойные хирургические заболевания мягких тканей
Посттравматические гнойные раны
Нагноения послеоперационных ран
Итого
Контрольная
группа
n
%
25
41,7
14
23,3
21
35
60
100
Основная
группа
n
%
21
42
10
20
19
38
50
100
Общая СЗР в %/сут (М±s)
СЗР во II-III фазах раневого процесса в %/сут (М±s)
Появление грануляций (М±s) (сут)
Признаки краевой эпителизации (сутки)
Полная эпителизация Ме (Q1;Q2) (сутки)
составе клеточной популяции на раневой поверхности
происходило уже на 3 сутки после начала лечения. На этом
фоне ускорялось наступление пролиферативной фазы
раневого процесса, о чем свидетельствовало увеличение
числа фибробластов в отпечатках ран на протяжении 3–9
суток после начала лечения. Таким образом, результаты
цитологического исследования свидетельствуют, что препараты на основе ксимедона обладают высокими ранозаживляющими свойствами, его использование сокращает
длительность воспалительной и ускоряет наступление
пролиферативной фазы раневого процесса.
У больных обеих групп к 5-му дню лечения общее состояние и самочувствие значительно улучшалось, местно
намечался процесс очищения ран и появлялись грануляции.
Результаты сравнительной оценки эффективности местного лечения гнойных ран при их вторичном заживлении в
основной и контрольной группах представлены в таблице 3.
Появление грануляций в контрольной группе в среднем достигалось на 4,5±0,5 сутки, параллельно с очищением ран от гнойно-некротических масс и заполнением
их грануляционной тканью исчезали местные признаки
воспаления. В основной группе («Левоксиколь») появление грануляций в среднем достигалось на 3,8±0,5 сутки
(р=0,014). Фазы регенерации и эпителизации под воздействием раневых покрытий у больных основной группы
клинически характеризовалась разрастанием грануляций,
постепенно заполняющими весь раневой дефект и заживлением раны за счет краевой и островковой эпителизации.
Грануляции чаще всего имели характер мелкозернистых,
розового или насыщенно-малинового цвета, с блестящей
поверхностью. При незначительном повреждении грануляции обильно кровоточили. Эпителий нарастал на по-
Контрольная
группа
6,1±0,7
6,5±0,6
4,3±0,5
7,9±0,4
17 [13;22]
Всего
n
46
24
40
110
%
41,8
21,8
36,4
100
Таблица 3
Клиническая оценка эффективности местного лечения гнойных ран
Критерии оценки
%
8,2
72,7
19,1
100
Основная
группа
7,0±0,8
7,9±0,9
3,8±0,5
6,4±0,2
15 [12;19]
Статистическая значимость различий
р=0,02
р=0,05
р=0,014
р=0,016
р=0,002
верхность грануляций в виде голубовато-белой каймы и
островками из дна раны. При лечении раны под повязкой
полная эпителизация в основной группе отмечалась на 15
(12;19) сутки, а в контрольной на 17 (13;22) (р=0,002). Показатель СЗР при оценке течения раневого процесса как в
целом, так и отдельно во II–III фазы в изучаемых группах,
также характеризовался статистически значимыми различиями (табл. 3).
При анализе результатов экспериментальных и клинических исследований выявлены следующие преимущества исследуемых мазевых композиций содержащих
ксимедон перед известными мазевыми формами «Левомеколь» и метилурациловая мазь:
– мази, содержащие ксимедон, обладают десенсибилизирующим действием, и не оказывают местной аллергической реакции;
– мази, содержащие ксимедон, имеют более выраженный регенераторный и противовоспалительный эффект,
чем содержащие метилурацил;
– ксимедон в отличие от метилурацила растворим в
воде, это позволяет придавать лекарственной композиции
хорошую осмотическую активность, что дополняет его
высокую местную терапевтическую эффективность.
Таким образом, при сопоставлении клинических данных
для оценки сравнительной эффективности применения мазей «Левомеколь» и 10% метилурациловой мази в контрольной группе и мази «Левоксиколь» и 10% ксимедоновой мази
в основной группе отмечено, что процессы заживления ран
при применении ксимедонсодержащих мазей протекают
более интенсивно. При этом формирующийся рубец более
эластичен и внешне более эстетичен.
Широкий спектр антимикробной активности мазей
на основе ксимедона, выраженный регенераторный эф-
83
фект, высокая и длительная осмотическая активность позволили у 64 больных (58,2% случаев) в течение 4–5 суток
купировать острый гнойный процесс и закончить лечение
неосложненных гнойных ран мягких тканей выполнением одного из видов кожной пластики (мы согласны с мнением С.В. Горюнова и соавт. [5], что любое вмешательство
по закрытию раневого дефекта необходимо считать восстановительной, пластической операцией).
В группе больных, у которых применялись оперативные
методы закрытия раневого дефекта, выявлены следующие
особенности. Лучшие косметические и функциональные
результаты получены при закрытии раны полнослойным
кожным лоскутом – 54 пациента из 64 (84,4%). В этом случае оптимальным является сопоставление краев кожного дефекта с помощью вторичных швов – 16 пациентов из
64 (25%), однако натяжение краев раны и связанные с ним
осложнения – прорезывание швов и нагноение являются лимитирующим фактором. Наш опыт использования в
данном исследовании итальянской пластики (4 случая –
6,3%) и пластики перемещенным местным лоскутом (4 случая – 6,3%) подтверждает литературные данные [7], что известными ограничениями в этих случаях является дефицит
пластического материала и относительно высокий риск: при
неудаче ситуация ухудшается – раневой дефект увеличивается за счет донорской раны, а шансы на оптимальное заживление резко падают. Вместе с тем, при наличии обширных
плоскостных ран методом выбора является относительно
безопасная пластика расщепленным кожным лоскутом (10
пациентов из 64 (15,6%)). Подкупает техническая простота и
доступность этого метода, однако в раннем послеоперационном периоде имеется риск нагноения, отторжения и лизиса аутодермотрансплантата, а в отдельные сроки нередки
выраженные рубцовые изменения трансплантатов, их изъязвления, рубцовые контрактуры суставов. В связи с этим,
наиболее часто при отсутствии возможности наложить вторичные швы без натяжения и при наличии доступной кожи
для закрытия раны полнослойным кожным лоскутом нами
применялся метод аппаратной дермотензии – 30 пациентов
(46,9%). В отличие от традиционных способов дермотензии
[1,10], сопоставления краев раны осуществлялся без лигатур, путем аппаратной коррекции раневого дефекта. Нить
применяется только для удержания краев раны в сведенном
состоянии. Этим достигается анатомически точная реконструкция тканей в области раны, минимальное повреждающее воздействие на сшиваемые ткани, полное исключение
«распиливающего» эффекта нити и ее прорезывания в момент сопоставления краев раны, а также обеспечиваются
оптимальные условия для адекватного кровоснабжения в
области раневого дефекта. Кожа, благодаря своей эластичности, обладает выраженной способностью к растяжению и
за счет указанной возможности в местах, где коже подлежат
развитые мышечные массивы (плечо, верхняя треть предплечья, передняя брюшная стенка, ягодичная область, бедро, верхняя треть голени), удалось закрыть швом дефекты,
диастаз краев которых достигал 10–20 см и более (т.н. острая
дермотензия). При опасности сильного натяжения кожных
лоскутов угрожающего развитием некроза и нагноения, а
также при широком диастазе краев раны с необходимостью
ее закрытия полнокровными тканями выполняли дозированное тканевое растяжение (т.н. дозированная дермотензия). Возникновение воспалительных явлений в области
краев раны при проведении дермотензии не являлось показанием к изменению метода лечения – аппарат позволял
снижать натяжение краев раны и после купирования воспаления продолжить дермотензию.
84
Противопоказанием к применению адаптационно –
репозиционных аппаратов для закрытия гранулирующих
ран мягких тканей является наличие дерматита, мацерации кожи, флегмоны мягких тканей в области проведения
спиц; относительным противопоказанием – наличие кишечного свища в области проведения спиц или в соседних
областях и сопутствующие психические заболевания.
Таким образом, применяя современные методы местной
стимуляции репаративных процессов и соблюдая основные
принципы активного лечения можно добиться хороших результатов в лечении гнойных ран мягких тканей.
Литература
1. Амирасланов Ю.А. Пластика дефектов мягких
тканей методом дозированного тканевого растяжения /
Ю.А. Амирасланов, Д. С. Саркисов, Е. Г. Колокольчикова
и др. // Врач. – 1993. – № 2.– С. 25–27.
2. Бесчастнов В.В. Применение адаптационнорепозиционных аппаратов для закрытия гранулирующих
ран мягких тканей / В.В. Бесчастнов: Автореф. дис. …
канд. мед. наук. – Н. Новгород, 2003.
3. Блатун Л.А. Флегмоны и абсцессы: современные
возможности лечения// Лечащий врач. – 2002. – № 1–2.
С. 30–40.
4. Гостищев В.К. Применение кожной пластики
в гнойной хирургии / В.К. Гостищев, К.В. Липатов, Е.А.
Комарова // «Раны и раневая инфекция». Материалы IV
Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и Пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии». Ярославль, 14–15 мая 2007. – С. 89–93.
5. Гнойная хирургия: Атлас / С. В. Горюнов, Д. В. Ромашов, И. А. Бутивщинко. // Под ред. И.С. Абрамова. – М.:
БИНОМ. Лаборатория знаний, 2004. – 558 с.
6. Даценко Б.М. Теория и практика местного лечения
гнойных ран / Б.М. Даценко.- Киев: Здоровья, 1995. – 384 с.
7. Золтан Я. Пересадка кожи / Я. Золтан. Изд-во
Академии наук Венгрии, 1984.
8. Измайлов С. Г. Экспериментальное обоснование
применения мазей, на водорастворимой основе, содержащих ксимедон в лечении гнойных ран мягких тканей /
С.Г. Измайлов, А.Ю. Жаринов, В.В. Бесчастнов, А.А. Ботяков // Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и Пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии». Ярославль,
14–15 мая 2007. – С. 119–121.
9. Измайлов С. Г. Ксимедон в клинической практике // С. Г. Измайлов, Г. А. Измайлов, М. Ю. Аверьянов,
В. С. Резник. – Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2001 – 186 с.
10. Липатов К.В. Возможности метода дозированного растяжения тканей в гнойной хирургии / К. В. Липатов: Дис. канд. мед. наук/ – М.: Медицина, 1990.
11. Кузин М.И. Раны и раневая инфекция / М. И. Кузин, Б. М. Костюченок. 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1990. – 591 с.
12. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ
STATISTICA / О.Ю. Реброва – М.: МедиаСфера. – 2006.
13. Светухин А. М. Этиопатогенетические принципы хирургического лечения гнойных ран / А.М. Светухин,
В.М. Матасов, В.Г. Истратов и др. // Хирургия. – 1999. – №
1. – С. 9–11.
14. Чадаев А.П. Закрытие обширных ран после радикальной некрэктомии при анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей / А.П. Чадаев, А.А. Зверев,
О.А. Серажим // Мат. Межд. конф. «Пластическая хирургия при ожогах и ранах» М., 1994. – С. 73–82.
Гибридные эндохирургические технологии
в лечении деструктивного панкреатита
О.Э. Луцевич, М.И. Филимонов, Э.А. Галлямов, А.В. Латышев, Б.Б. Орлов,
Р.Р. Губайдуллин, С.В. Галлямова, О.В. Ермаков
ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
Резюме
В статье рассматриваются вопросы комплексного лечения больных с панкреонекрозом и развитием флегмоны забрюшинного пространства. На примере лечения
16 больных с данной патологией показаны преимущества лапароскопических мануально ассистированных
(гибридных) операций: существенно уменьшается операционная травма, улучшается визуализация тканей,
облегчается этапная санация забрюшинной клетчатки.
Использование высоко технологичных методов лечения –эндоскопических вмешательств, экстракорпоральных способов детоксикасии позволяет снизить летальность у этой группы больных.
Ключевые слова: панкреонекроз, панкреатит, эндохирургические технологии.
Hybrid endosurgical technologies in the treatment of
destructive pancreatitis
O.E. Lutsevich, M.I. Filimonov, E.A. Gallyamov,
A.V. Latyshev, B.B. Orlov, R.R. Gubaydullin, S.V. Gallyamova,
O.V. Ermakov
«Сlinical hospital» of the Department of affairs
management of President of Russian Federation, Moscow
Russian Medical Academy of Postgraduate Education,
Moscow
Summary
The article concerns the treatment tacticts for patients
with pancreonecrosis complicated by retroperitoneal space
phlegmon. The example of the 16 patients with such pathology
shows the advantages of manually assisted (hybrid) operations,
such as improved intraoperative visualization, reduction of
operative trauma and staged sanitization of retroperitoneal fatty
tissue. The use of modern treatment techniques like endosurgical
operations and extracorporal detoxication methods lead to the
decrease in lethality in this group of patients.
Key words: pancreоnecrosis, pancreatitis, the endosurgical
technologies.
Координаты для связи с автором: 107143, г. Москва,
ул. Лосиноостровская, 45
Панкреонекроз (ПН) – многоликое заболевание с
разнообразными клиническими вариантами, при котором воспалительный процесс может быть ограничен
поджелудочной железой, распространяться на окружающие ткани и вовлекать отдаленные системы органов.
Органная несостоятельность отмечается у каждого второго больного ПН [1].
Такая вариабельность местных проявлений и клинического течения является крайне неблагоприятным обстоятельством, как для изучения, так и для лечения ПН.
Цель
Оценить результаты лапароскопических мануальноассистированных (гибридных) вмешательств при инфицированном панкреонекрозе, определить оптимальные сроки первичного хирургического вмешательства,
этапных санаций, и тактики интенсивной терапии с
использованием экстракорпоральных методов детоксикации.
Методы
С 2004 г. по май 2009 гг. последовательно оперированы лапароскопическим мануально-ассистированным
(гибридным) методом 16 больных с инфицированным
панкреонекрозом, по масштабу поражения: тотальный
[7] и тотально-субтотальный [9].
Возраст больных составлял от 32 до 67 лет. Объем
поражения определялся на основании данных ультразвукового исследования (УЗИ), контрастно-усиленной
компьютерной томографии (КТ). Обьем и распространенность некротической деструкции поджелудочной
железы и окружающих тканей осуществлялась по шкале E.Balthazar (1985). Больных стратифицировали по
шкале E.Balthazar: со степенью D (3 балла) – 9 больных
(единичные жидкостные образования вне поджелудочной железы, масштаб некроза поджелудочной железы 30–50%), со степенью Е(4 балла) – 7 больных (два
и более жидкостных образования вне поджелудочной
железы, масштаб некроза поджелудочной железы более
50%) [2] Факт инфицирования устанавливался при бактериологическом исследовании интраоперационного
материала. Тяжесть состояния больных оценивалась по
шкале APACHE II. 9,4±0,9
Лабораторная диагностика не имеет строгой специфичности для верификации стадии заболевания. В
первые 48 ч. от начала заболевания, проводится строгий лабораторный мониторинг специфичных для данной патологии показателей: амилаза крови; диастаза
мочи; лейкоциты, формула; билирубин и его фракции;
трансаминазы; гемоглобин, гематокрит; глюкоза крови, общий белок, фракции; электролиты. С первых
часов пребывания пациентов в РАО проводилась интенсивная терапия основного заболевания, коррекция
водно-электролитных и метаболических нарушений,
продленная эпидуральная анальгезия 0,2% ропивакаином. Использовались активные методы детоксикации – продленная вено-венозной гемодиафильтрации,
плазмаферез с 100% плазмазамещением, сеансы УФО
-аутокрови. Объем инфузионной терапии варьировал от
50 до 60 мл/кг/сут. Октреотид (сандостатин) – в максимальных дозировках 1,2 г в течение 5–7 суток со снижением дозировки до 0,6–0,3 г/сут. в течение 10–12 дней.
До получения результатов микробиологического исследования стартовая эмпирическая антибактериальная
85
терапия проводилась карбапенемами (меропенем) 3 г/
сут., в комбинации с ванкомицином 2 г/сут. Переход к
антибиотикам узкого спектра действия проводился в
зависимости от результатов чувствительности микрофлоры. Респираторная терапии проводилась аппаратом
Dreger-Evita XL в различных режимах.
Результаты
Применяли лапароскопический мануально – ассистированный (гибридный) метод лечения инфицированного панкреонекроза, флегмоны парапанкреатической и параколической клетчатки, панкреатогенного
перитонита. Во время операции, при распространенном поражении поджелудочной железы использовали
устройство для ручного ассистирования ЛАП-диск,
стандартный набор для выполнения лапароскопических
вмешательств, ультразвуковые ножницы HARMONIC,
аппарат LIGASURE. Разрез для установки HAND-port
(ЛАП-диска) выполняли длиной 6,5–7,5 см (на 1 см
меньше размера перчатки оперирующего хирурга). Зона
первичной установки HAND-port выбиралась с учетом
распространенности и локализации некротической деструкции забрюшинной клетчатки. При тотальном и
субтотальном поражении с поражением парапанкреатической клетчатки в области тела поджелудочной железы HAND-port устанавливался по средней линии в
эпигастральной области. Затем вводили недоминантную руку и осуществляли ассистенцию для установки
дополнительных троакаров, изолируя внутренние органы от повреждения.
Доступ в сальниковую сумку осуществляли мобилизацией желудочно-ободочной связки, затем под мануальным контролем низводились печеночный и селезеночный углы ободочной кишки, 12-ти-перстная кишка
мобилизовалась по Кохеру. Для мобилизации левых отделов ободочной кишки вводилась левая рука хирурга,
для правых отделов-правая. Тыльной стороной введенной руки осуществляли ретракцию желудка, выполняли абдоминизацию поджелудочной железы. проводили
некрсеквестрэктомию. Для извлечения секвестров из
брюшной полости использовали HAND-port. Далее проводили санацию брюшной полости и забрюшинного
пространства. Формировали люмботомию справа и (или)
слева, в зависимости от распространенности некротического поражения парапанкреатической клетчатки.
Парапанкреатическую и параколическую область
дренировали «сквозными» дренажными конструкциями
и резиново-марлевыми тампонами Пенроза-Микулича.
Дренажи выводили наружу через люмботомные разрезы справа и слева, с последующей активной аспирацией.
Дополнительно дренировали подпеченочное пространство, латеральные каналы, малый таз. Через срединную
рану после удаления ЛАП-диска формировали оментобурсостому. При поражении левых отделов парапанкреатической и параколической клетчатки в положении
пациента на правом боку выполнялась лапароскопическая мобилизация селезеночного угла ободочной кишки, мобилизация желудочно-ободочной связки.
Следующим этапом в поясничной области устанавливался HAND-port в брюшную полость в условиях
карбоксиперитонеума и вводилась правая рука хирурга.
Выполнялась абдоминизация тела и хвоста поджелудочной железы, некрсеквестрэктомия. Парапанкреатическую и параколическую область
дренировали «сквозными» дренажными конструкциями
86
Рис.1. Разметка операционного поля
Рис.2. Установка оптического порта
под мануальным конролем
Рис.3. Мобилизация желудочно-ободочной связки
Рис.4. Мануальный контроль кровотечения
Рис.5, 6
Этапы абдоминизации
поджелудочной железы
Рис.7,8.
Этапная санация
Рис.9,10.
Этапная санация
Таблица 1
Первичное
хирургическое
вмешательство
Второе
хирургическое
вмешательство
Лапароскопическая
санация
с дренированием
сальниковой сумки
6
Лапароскопическая
санация
без дренирования
сальниковой сумки
4
Лапароскопическое
мануально-ассистированное
(гибридное)
вмешательство
6
Лапароскопическое
мануально-ассистированное
(гибридное) вмешательство
Этапная санационная
секвестрэктомия
Последующее
хирургическое
вмешательство
10
Этапная
санационная
секвестрэктомия
16
6
87
и резиново-марлевыми тампонами Пенроза-Микулича.
Дренажи выводили наружу через люмботомный разрез
после удаления HAND-port слева, с последующей активной аспирацией.
Невозможность обеспечения адекватной санации за
одну операцию являлась показанием для выполнения
повторных хирургических вмешательств, выполнявшихся в программируемом режиме. Rattner DW et al [3].
считают, что «агрессивная» первичная хирургическая
некрэктомия должна являться первым звеном в лечении
больных с очевидными симптомами панкреонекроза
и, что развитие панкреатической инфекции не следует
рассматривать в качестве единственного показания к
хирургическому вмешательству. В таких случаях нами
было предложено выполнение лапароскопического мануально – ассистированного (гибридного) вмешательства (у 6 пациентов) первым этапом. У 10 пациентов с
явлениями ферментативного перитонита без признаков
поражения забрюшинной клетчатки первым этапом
выполнялась санационная лапароскопия. У 6 из них с
дренированием сальниковой сумки. Неблагоприятное
течение инфицированного панкреонекроза при однократной хирургической коррекции рассматривали как
вероятное. И в последующем, в связи с распространением деструкции на забрюшинную клетчатку, всем 10
пациентам выполнено лапароскопическое мануальноассистированное (гибридное) вмешательство по описанной выше методике.
Преимуществом применения лапароскопического
мануально-ассистированного
(гибридного) метода перед традиционными доступами в
хирургическом лечении инфицированного панкреонекроза является: 1 – уменьшение операционной травмы, 2 – возможность доступа ко всем очагам некроза и выполнения адекватной санации,
3 – остановка кровотечения любой локализации, 4
– бережного отношения к тканям за счет сохранения
тактильной чувствительности, 5 – минимальная вероятность формирования кишечных свищей и эвентраций.
Из 16 пациентов умерло 3 больных в послеоперационном периоде от нарастающей полиорганной недостаточности. Пациентам выполнялись от пяти до
пятнадцати санаций с интервалом 2–3 дня. Трое больных находились на продленной вентиляции легких до
1 месяца. Проведено комплексное лечение с использованием экстракорпоральных методов детоксикации 11
пациентам.
88
Продленная вено-венозная гемодиафильтрация –
19 процедур у 5 больных, плазмаферез – 15 сеансову 7
больных, УФО-аутокрови – 6 сеансов у 4 больных.
Выводы
1. Больные инфицированным некрозом являются
группой высокого риска в контингенте больных тяжелым острым панкреатитом, для которой хирургический
метод лечения остается предпочтительным. Современные эндохирургические методы в сочетании с использованием экстракорпоральных методов детоксикации
снижают количество осложнений, уровень летальности
и уменьшают сроки лечения.
2. В поисках путей снижения частоты инфекционных осложнений острого панкреатита и высокой
летальности от этого заболевания нами было проведено исследования эффективности лапароскопического
мануально-ассистированного (гибридного) метода лечения инфицированного панкреонекроза, флегмоны
парапанкреатической и параколической клетчатки,
панкреатогенного перитонита. Первые результаты исследований оказались оптимистичными, но для достоверного статистического анализа необходимо большее
количество клинических наблюдений. Разработка доказательных рекомендаций сделает возможным создание стандартов и алгоритмов, пригодных для индивидуализации лечения панкреонекроз и его осложнений
с использованием высокотехнологичных эндохирургических методов.
Литература
1. S. Tenner, G. Sica, M. Hughes, E. Noordhoek, S. Feng,
M. Zinner, P.A. Banks.// Gastroenterology 1997;113(3):899903
2. Буткевич А.Ц., Чадаев А.П., Лапин А.Ю., Свиридов С.В. Открытые дренирующие операции в хирургическом лечении распространенного инфицированного
панкреонекроза – Москва 2007
3. Rattner D.W., Legermate D.A., Lee M.J., Mueller P.R.,
Warshaw A.L.// Am J Surg. 1992;163(1):105-9.
Циркулярная резекция слизисто-подслизистого
слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки
при хроническом геморрое
К.В. Лощинин, А.С. Карамышев
ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
Резюме
Представлен опыт лечения геморроя 2–4 стадий у 123
пациентов с помощью циркулярной резекции слизистоподслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой
кишки по методу Лонго.
Ключевые слова: геморрой, хирургическое лечение.
Stapled hemorrhoidopexy in the hemorrhoidal disease
K.V. Loshinin, A.S. Karamishev
«Сlinical hospital» of the Department of affairs management
of President of Russian Federation, Moscow
Summary
Introduction: Since its introduction as a new procedure for the
surgical management of hemorrhoidal disease in 1993, stapled
hemorrhoidopexy has become increasingly popular.
Methods: This study was designed to review the results of
circular stapled hemorrhoidopexy Preoperative, intraoperative,
and postoperative patient characteristics were evaluated. The
medical records of 123 patients who had undergone circular
stapled hemorrhoidopexy for symptomatic hemorrhoidal disease
from 2001 to 2008 were evaluated. The study included 72 men
and 51 women between 25 and 79 years old (median age 47,8
years). Overall complication rate was 11,3 percent. Complications
included rectal bleeding (2.4%), urinary retention (4,1%),
thrombosed external hemorrhoids (4,8%). Narcotic don’t use after
stapled hemorrhoidopexy. The median hospital stay was 5,9 days.
Conclusion: Stapled hemorrhoidopexy is a safe technique for
the treatment of hemorrhoids.
Key words: haemorrhoidal disease, the surgical treatment.
Координаты для связи с автором: 107143, г. Москва,
ул. Лосиноостровская, 45
Актуальность
Геморрой является одним из наиболее распространенных заболеваний человека. Частота геморроя достаточно
высока и достигает 140–160 человек на 1000 взрослого населения, а удельный вес пациентов в структуре колопроктологических заболеваний колеблется от 34 до 41% [1, 2, 3,
8, 9, 10].
В России наиболее распространенным методом лечения является геморроидэктомия, которая выполняется по
типу операции Миллигана-Моргана (1937) в различных
ее модификациях с удалением трех основных сосудистых
коллекторов.
Применяемые в настоящее время различные модификации геморроидэктомии не лишены определенных недостатков, связанных с выраженным послеоперационным
болевым синдромом и риском развития таких осложнений, как стриктура анального канала и недостаточность
анального жома, а также длительными сроками медицинской реабилитации [1, 3, 8, 9, 10].
В последние годы большое распространение получают
малоинвазивные способы лечения геморроя, применяемые в амбулаторных условиях [1,3,8,9]. К ним относятся
лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами, склеротерапия и инфракрасная фотокоагуляция. Малоинвазивные способы лечения обладают
рядом преимуществ: простой техникой выполнения процедуры, возможностью амбулаторного применения, хорошей переносимостью без ограничения трудоспособности.
Однако применение этих методик наиболее эффективно лишь при 1–2 стадиях, а наличие сопутствующих заболеваний прямой кишки и анального канала являются
противопоказанием для их выполнения.
По современным представлениям основными причинами развития геморроидальной болезни являются
гемодинамический и механический факторы. В различных исследованиях было установлено, что основным источником кровоснабжения внутренних геморроидальных
узлов, являются ветви верхней прямокишечной артерии
[7, 8, 9]. Нормальное анатомическое положение и фиксация внутренних геморроидальных узлов обеспечивается мышцей Паркса и связкой Трейца, являющихся
мышечно-связочным аппаратом внутренних геморроидальных узлов.
В 1993 году впервые доктором А.Longo был разработан и предложен новый метод лечения геморроя. Суть
метода заключается в циркулярной резекции слизистоподслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой
кишки, в результате чего происходит укрепление, подтягивание и фиксация связочно-мышечного аппарата внутреннего геморроидального сплетения, а также
пересечение и блокада конечных ветвей верхней прямокишечной артерии. Этот метод воздействует на два
ведущих патогенетических звена развития болезни, наряду с этим является органосберегающим, так как не
требует удаления внутренних геморроидальных узлов.
Простота, быстрота выполнения, короткий период нетрудоспособности, отсутствие послеоперационного
болевого синдрома и послеоперационных осложнений
делают этот метод очень привлекательным. В своих научных работах многие исследования доказали высокую
эффективность лечения геморроя данным методом [4, 5,
6, 11, 12, 14, 18].
Материалы и методы
За период с января 2001 по 2008 год включительно на
базе ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации 123 пациентам,
страдающим геморроем II–IV стадиями, была выполнена циркулярная резекция слизисто-подслизистого слоя
нижнеампулярного отдела прямой кишки по методу
Лонго. Возраст пациентов составил от 25 до 76 лет. Средний возраст больных составил 47,8±10,3 лет. Мужчин
было 72 (58,5%), женщин 51 (41,5%).
89
Таблица 1
Распределение оперированных больных по стадиям хронического геморроя
Количество больных
n=123
Стадии заболевания
I
II
III
IV
Всего
n
-7
90
26
123
%
–
5,7
73,2
21,1
100,0
Таблица 2
Послеоперационные осложнения у больных, перенесших циркулярную резекцию слизисто-подслизистого
слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки
Осложнения
Послеоперационное кровотечение
Задержка мочеиспускания
Отек наружных геморроидальных узлов
Итого
Пациенты трудоспособного возраста (от 25 до 55 лет)
составили 94 (76,4%) человека, для которых быстрая медицинская реабилитация после операции и восстановление
трудовой деятельности имели первостепенное значение.
В соответствии с классификацией предложенной Благодарным Л.А. (1999) больные были распределены по четырем стадиям (табл. 1). Наибольшие число больных составили пациенты третьей стадией геморроя – 90 (73,2%).
У 26 (21,1%) больных выявлен геморрой четвертой стадии,
а у 7 (5,7%) пациентов – второй стадии.
У ряда больных имелись сопутствующие заболевания
анального канала и прямой кишки. У 9 (7,3%) из 123 пациентов обнаружена хроническая анальная трещина. У трех
3 (2,4%) больных выявлены свищи прямой кишки различной степени сложности (у 2 – интрасфинктерный, у 1чрессфинктерный свищ прямой кишки), а еще у 2 (1,6%)
больных диагностированы паппиломы промежности. У
всех этих больных были выполнены сочетанные оперативные вмешательства.
Более половины пациентов 79 (64,2%) с хроническим
геморроем имели в анамнезе сопутствующие сердечнососудистые и гастроэнтерологические заболевания.
Больные поступали в стационар в плановом порядке. В отделении проводилось тщательное обследование,
включающее сбор анамнеза, осмотр больного врачом колопроктологом и терапевтом, выполнение пальцевого
исследование прямой кишки и ректороманоскопии. Выполнялись лабораторные исследования: общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, определялись показатели свертываемости крови. Перед операцией всем
больным обязательно выполнялось инструментальное
исследование желудочно-кишечного тракта, включающее
эзофагогастродуоденоскопию и колоноскопию. При этом
у 15 (12,2%) пациентов перед операцией были выявлены
полипы, что послужило основанием для выполнения эндоскопической полипэктомии в качестве первого этапа
лечения. Послеоперационный период у этих пациентов
протекал без осложнений.
90
Послеоперационные осложнения
n
3
5
6
14
%
2,4
4,1
4,8
11,3
Предоперационная подготовка занимала 1–2 суток,
которая заключалась в назначении безшлаковой диеты и
приема фортранса на кануне операции. Некоторым больным применялись очистительные клизмы с приемом слабительных.
При выполнении операции больным проводились
различные виды регионарной анестезии. Наиболее часто у 94,4% больных применялась спинальная анестезия 0,5% раствором маркаина. Операция выполнялась
на операционном столе в положении больного для литотомии.
Для выполнения операции Лонго при лечении хронического геморроя мы использовали комплект Procedure
for Prolapse and Haemorrhoids (РРН-01) фирмы Ethicon
США. В последние годы для этой операции стали применять аппарат РРH-03. Мы имеем опыт использования
Sterile Disposable Circular Stapler (KYGZ-33,5) китайского
производства у трех больных. В настоящее время в клинике применяется техника циркулярной резекции слизистоподслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой
кишки, которая была разработанная и усовершенствована в ГНЦ колопроктологии.
Результаты
При анализе результатов лечения установлено, что
послеоперационные осложнения развились у 14 (11,3%)
из 123 больных, перенесших циркулярную резекцию
слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела
прямой кишки (табл. 2).
В нашем исследовании у 3 (2,4%) больных с 3–4 стадиями геморроя в раннем послеоперационном периоде
развилось кровотечение. У одного пациента кровотечение из прямой кишки отмечено через два часа после
операции из линии скрепочного шва в проекции одной
из терминальных ветвей верхней геморроидальной артерии на 11 часах. У второго пациента кровотечение развилось через 4 дня после появления первой самостоятельной дефекации. Источником кровотечения являлся
надрыв слизистой в проекции линии циркулярного механического шва на 1 часе. Оба пациента оперированы
в срочном порядке, произведена остановка кровотечения путем прошивания зоны анастомоза восьмиобразными викриловыми швами. Третий больной в удовлетворительном состоянии был выписан из стационара на
7 день после операции. Однако на 11-й день повторно
госпитализирован в колопроктологическое отделение с
клинической картиной состоявшегося кишечного кровотечения. Во время ревизии под наркозом источника
кровотечения не выявлено, линия швов циркулярного
анастомоза была состоятельной. Операция была закончена установкой газоотводной трубки в прямую кишку. В последующем послеоперационный период у всех
больных протекал гладко.
Наиболее частым осложнением являлся отек наружных геморроидальных узлов, который был диагностирован у 6 (4,8%) пациентов с 4 стадией геморроя. Больным
проводилась симптоматическая терапия, направленная
на повышение венозного тонуса и купирование воспаления. Для этих целей применялся препарат «Детралекс» по схеме и использовались мазевые аппликации
«Гепатромбина Г». На фоне проводимого лечения отек
наружных геморроидальных узлов значительно уменьшался.
Следующим осложнением у больных, перенесших
циркулярную резекцию слизисто-подслизистого слоя
нижнеампулярного отдела прямой кишки, явилась задержка мочеиспускания, которая была выявлена у 5 (4,1%)
пациентов. В 4 случаях данное осложнение состоялось после выполнения сочетанных операций по поводу сопутствующих заболеваний прямой кишки и анального канала. Лишь в одном наблюдении рефлекторная задержка
мочеиспускания развилась после циркулярной резекции
слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела
прямой кишки. После однократной катетеризации мочевого пузыря, проведения электростимуляции и консервативного лечения у всех пациентов было восстановлено
самостоятельное мочеиспускание.
Характерной особенностью циркулярной резекции
слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела
прямой кишки являлось отсутствие болевого синдрома
в послеоперационном периоде. Больным не требовалось
назначение наркотических анальгетиков. Как правило,
пациентам применялись ненаркотические анальгетики
однократно, в основном перед сном в течение первых 2–3
суток после операции. В дальнейшем больные сами отказывались от обезболивающих препаратов.
Более ранняя активизация и реабилитация больных,
отсутствие болевого синдрома в послеоперационном периоде способствовало сокращению сроков пребывания
пациентов в стационаре. В нашей работе средний послеоперационный койко-день составил 5,9+3,1 дня.
Обсуждение
В последние время одним из популярных методов
хирургического лечения геморроя стала операция Лонго.
Операция с успехом выполняется во многих странах Европы, в клиниках Италии и Германии, где насчитывается
опыт выполнения более 10000 такого рода вмешательств с
хорошими непосредственными результатами [5, 11, 14, 15,
18, 20, 22 ].
Сравнительные исследования показали преимущества операции Лонго по сравнению с традиционными методами геморроидэктомии [5, 12, 13, 15, 19, 20].
Rowsell c соавт. [21] в проспективном рандомизированном исследовании обнаружили отсутствие значимых осложнений, уменьшение выраженности болевого
синдрома, сокращение сроков реабилитации больных
после операции Лонго. Эффективность метода была
также доказана в трех рандомизированных исследованиях с использованием манометрии и ультразвукового
ректального исследования. Через шесть недель и через
три месяца после операции в анальном канале не было
выявлено никаких патологических изменений в сравнении с интраоперационными данными. Не выявлено
различий в двух группах пациентов, оперированных
традиционным способом и при помощи циркулярного
аппарата РРН [12, 15, 16].
В некоторых работах авторами была доказана патогенетическая эффективность этой операции. Суть этого
вмешательства заключается в укреплении связочного аппарата геморроидальных узлов и уменьшение притока к
ним артериальной крови [5, 22].
Королик В.Ю. [5] в своей работе показал, что после
циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя
нижнеампулярного отдела прямой кишки происходит
снижение притока артериальной крови к внутреннему геморроидальному сплетению в 1,5–2 раза, при отсутствии
достоверного отклонения от нормы соотношения артериального притока к венозному оттоку. Наш собственный
опыт свидетельствует о подтягивание внутренних геморроидальных узлов в анальный канал выше аноректальной
линии и уменьшение в размерах наружных геморроидальных узлов после операции Лонго.
По данным литературы одним из преимуществ операции Лонго является отсутствие болевого синдрома [5, 14,
17, 18]. Мы согласны с этим, потому что наши пациенты
нуждались лишь в однократных инъекциях ненаркотических анальгетиков, как правило, перед сном. В большинстве случаях это было связано с психологическим фактором перенесенной операции и боязнью развития болевого
синдрома в ночное время суток.
Основной проблемой хирургического лечения является развитие послеоперационных осложнений. По данным
литературы их частота колеблется от 3% до 17% [5, 11, 14,
19, 21]. Зачастую это связано с развитием специфических
осложнений, таких как перианальный отек, подслизистые гематомы, тромбоз наружных геморроидальных
узлов. В нашей работе послеоперационные осложнения
развились у 14 (11,3%) из 123 больных.
Наиболее серьезным осложнением послеоперационного периода явилось кровотечение, развившееся у 3
(2,4%) больных после выполнения циркулярной резекции
слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки. У двух пациентов кровотечение было
остановлено прошиванием восьмиобразными полисорбовыми швами. На наш взгляд, причиной кровотечения
в одном случае явилось не герметичное смыкание аппаратных скрепок по линии циркулярного шва. Второй пациент страдал запорами, после появления первого стула
плотной консистенции и сильного натуживания развилось кровотечение в результате надрыва слизистой в проекции линии скрепочного шва. У третьего больного мы
лишь констатировали факт состоявшего кровотечения из
прямой кишки.
Рефлекторная задержка мочеиспускания в четырех наблюдениях была связана с развитием болевого синдрома после перенесенных сочетанных операций по поводу
анальных трещин и свища прямой кишки. Лишь в одном
91
из пяти наблюдений задержка мочеиспускания развилась
после циркулярной резекции слизисто-подслизистого
слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки. В анамнезе у этого больного имелась доброкачественной гиперплазии предстательной железы с изначальными признаками нарушения мочеиспускания.
Наиболее частым и специфичным осложнением для
циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя
нижнеампулярного отдела прямой кишки явился отек
наружных геморроидальных узлов, наблюдавшийся у
6(4,8%) пациентов, что увеличило время реабилитации
пациентов. Как и большинство авторов, мы считаем,
что возникновение этого осложнения связано, прежде
всего, с травматизацией и нарушением кровообращения наружных геморроидальных узлов во время операции [5, 6].
По данным многих авторов после операции Лонго происходит сокращение сроков пребывания больных в стационаре, более ранняя их реабилитация и восстановление
трудовой деятельности [5, 14, 18, 19, 20, 21]. В нашем исследовании больные, перенесшие циркулярную резекцию
слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела
прямой кишки, значительно раньше по сравнению с традиционными вмешательствами выписывались из стационара, в среднем на 5–6 день.
Заключение
Циркулярная резекция слизисто-подслизистого слоя
нижнеампулярного отдела прямой кишки является органосохраняющим методом лечения больных хроническим
геморроем, сопровождается минимальным риском развития послеоперационных осложнений, легче переносится
больными с отсутствием выраженности болевого синдрома, способствует более ранней активизации и реабилитации пациентов.
Литература
1. Благодарный Л.А. Клинико-патогенетическое
обоснование выбора способа лечения геморроя. Дисс.
д.м.н. – М., – 1999, 322 с.
2. Воробьев Г.И. Основы копроктологии. Учебное
пособие. Ростов-на-Дону. 2001, с. 78–98
3. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А.
Геморрой. М., 2002, 192
4. Воробьев Г.И., Кузьминов А.М., Чубаров
Ю.Ю., Королик В.Ю. Циркулярная резекция слизистоподслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой
кишки при лечении геморроя. Колопроктология, М., 2003,
№3(5), с. 21–24
5. Королик В.Ю. Циркулярная резекция слизистоподслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой
кишки при лечении хронического геморроя. Дисс. к.м.н.,
– М., – 2005, 165 с.
6. Кузьминов А.М., Чубаров Ю.Ю., Королик В.Ю.
Первый опыт применения операции Лонго в ГНЦ коло-
92
проктологии МЗ РФ. Актуальные вопросы колопроктологии; 5- Всероссийская конференция с международным
участием. Ростов-на-Дону, 2001, с. 39.
7. Мельман Е.П., Дацун И.Г. Функциональная морфология прямой кишки и структурные основы патогенеза
геморроя. М., Медицина. 1986, 176 с.
8. Ривкин В.Л. Капуллер Л.Л. Геморрой, – М.: Медицина, 1976. 159 с.
9. Ривкин В.Л. Капуллер Л.Л. Геморрой. Запоры–
М.: Медпрактика, 2000, 158 с.
10. Соболева С.Н. Сравнительная характеристика
хирургических методов лечения хронического геморроя.
Дисс. к.м.н. – СПб., 2004.
11. Basso L, Cavallaro G, Polistena A. Experience of 3711
stapled haemorrhoidectomy operations. Br J Surg. 2006 ;93(4):
507
12. Carapeti EA. Prospective randomized multicentre trial
comparing stapled with open haemorrhoidectomy. Br J Surg
2001, 88: 669–674, Br J Surg.
13. Chik B, Law WL, Choi HK. Urinary retention after
haemorrhoidectomy: Impact of stapled haemorrhoidectomy.
Asian J Surg. 2006; 29(4):233-7.
14.
Dixon M.R., Stamos M.J., et al. Stapled
haemorrhoidectomy: a review of our early experience. Am Surg.
2003; 69(10): 862-5
15. Ganio E., Altomare D.F., Gabrielli F., et al. Prospective
randomized multicentre trial comparing stapled with open
haemorroidectomy. Br J Surg 2001; 88: 669-74
16. Ho Y-H., Cheong W-K., Tsang C. et al. Stapled
haemorroidectomy. – cost and effectiveness. Randomized,
controlled trial including incontinence scoring, anorectal
manometry, and endoanal ultrasound assessments at up to three
mouths. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1666-75
17. Lau P.Y., Meng W.C., Yip A.W.
Stapled
haemorrhoidectomy in Chinese patients: a prospective
randomised control study. Hong Kong Med J. 2004;10(6):373-7.
18. Lomanto D., Katara A.N. Stapled haemorrhoidopexy
for prolapsed haemorrhoids: short- and long-term experience.
Asian J Surg. 2007;30(1):29-33.
19. Mehigan B.J., Monson J.R., Hartley J.E. Stapling
procedure
for
haemorrhoids
versus
Milligan-Morgan
haemorrhoidectomy: randomised controlled trial. Lancet 2000;
355: 782-5.
20. Palimento D., Picchio M., et al. Stapled and open
haemorrhoidectomy: randomized controlled trial of early results.
World J Surg 2003; 27(2): 203-7
21.
Rowsell M., Bello M., Hemingway D.M.
Circumferential mucosectomy (stapled haemorrhoidectomy)
versus conventional haemorrhoidectomy: randomised controlled
trial. Lancet 2000; 355: 779-781.
22. Slawik S., Kenefick N., Greenslade G.L., Dixon
A.R. A prospective evaluation of stapled haemorrhoidopexy/
rectal mucosectomy in the management of 3rd and 4th degree
haemorrhoids. Colorectal Dis. 2007; 9(4): 352-6.
РЕАНИМАТОЛОГИЯ
Эффективность монитора глубины анестезии
(АЕР-Monitor/2) для контроля степени седации
у больных, оперированных в условиях
регионарной анестезии
С.П. Лозенко, И.Н. Пасечник, Р.Р. Губайдуллин, М.Н. Березенко
ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
ФГУ «Учебный научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
Резюме
Эффективность применения монитора глубины анестезии (АЕР-monitor/2) для оптимизации расхода седативных препаратов при регионарной анестезии, и оценки
выраженности послеоперационной когнитивной дисфункции в зависимости от методики анестезии до настоящего времени не определена.
Мы обследовали 49 больных, оперированных в условиях спинномозговой анестезии. В 1-й группе при введении
седативного препарата ориентировались на клинические
признаки, во второй дополнительно опирались на показатели монитора глубины анестезии. Оценку послеоперационной когнитивной дисфункции проводили за день до и
на 7-й день после операции.
Были получены результаты: расход седативного препарата был выше в 1-й группе. Признаки когнитивных расстройств на 7-й день послеоперационного периода были
также отмечены у пациентов 1-й группы. Таким образом,
применение монитора глубины анестезии позволяет оптимизировать дозировку седативных препаратов у пациентов, оперированных в условиях регионарной анестезии.
Ключевые слова: анестезия, АЕР, мониторинг, регионарная анестезия, спинномозговая анестезия, послеоперационная когнитивная дисфункция.
АЕР-Monitor/2 effectiveness of sedation control in surgical
patients undergoing regional anesthesia
S.P. Lozenco, I.N. Pasechnick, R.R. Gubaydullin,
M.N. Berezenco
“Сlinical hospital” of the Department of affairs management
of President of Russian Federation, Moscow
“Training scientific medical center” of the Department
of affairs management of President of Russian Federation,
Moscow
Summary
The effectiveness of AEP monitor to correct dosage of
a sedative agent in case of regional anesthesia is discussed.
Moreover, correlation between method of sedation and the level
of postoperative cognitive dysfunction (POCD) has not been
determined untill now.
49 surgical patients were included in our study. Spinal
anesthesia was performed in all patients. The patients were
devided into two representative group. Clinical signs of sedation
control were the feature of the first group. The second group was
differed by AEP monitor appliance. We assessed POCD before
operation and on the seventh day after operation.
The study showed that lower dosage of the sedative agent was
needed to achieve the same level of sedation in the group with
AEP appliance. There was markedly COPD presence in the first
group during seventh day. So, AEP monitor is necessary tool of
sedation maintanance in regional anesthesia.
Key words: anesthesia, AEP, regional anesthesia, spinal
anesthesia, POCD.
Координаты для связи с автором: 107143, г. Москва,
ул. Лосиноостровская, 45
Главным достоинством регионарных методов анестезии (РМА) является достижение адекватного анальгетического эффекта при минимальном токсическом влиянии
препаратов на организм больного. К недостаткам РМА стоит отнести психоэмоциональный дискомфорт, связанный
с «присутствием» больного на операции. В связи с этим часто применяют медикаментозную седацию. Доказано, что
седация повышает приемлимость пациентом РМА.
Психоэмоциональный комфорт при седации во время
РМА достигается за счёт следующих компонентов: устранение страха, связанного с оперативным вмешательством,
уменьшении боли и двигательной реакции на процедуру
пункции иглой при введении местного анестетика, формирования амнезии на процесс РМА и операции, снижения позиционного дискомфорта при длительных вмешательствах. Сочетание методов РМА с седацией часто
обозначают термином сбалансированная анестезия.
Однако применений данной методики несёт в себе
риск осложнений: обструкция верхних дыхательных путей мягкими тканями полости рта, депрессия дыхания,
нестабильность гемодинамики, неконтролируемые движения, что может потребовать от анестезиолога соответствующих действий, а также затруднять ход операции/
процедуры.
Стоит отметить, что стандартные дозировки препаратов у двух одинаковых по антропометрическим данным
пациентов могут вызывать различную степень седации,
от минимальной с сохранением сознания до глубокой,
с развитием нежелательных эффектов, что повышает риск
осложнений анестезии и оперативного вмешательства.
В связи с этим необходим довольно тщательный подход
к дозировке седативных препаратов с целью обеспечить
необходимый уровень седатации и не допустить развития
осложнений.
В клинической анестезиологии степень седации оценивается по клиническим признакам с использованием
модифицированной шкалы Wilson, шкалы тревожность/
спокойствие (OAA/S) и с помощью инструментальных ме-
93
тодов: применение BIS, АЕР-монитора. Особый интерес
представляет применение АЕР-монитора. Его использование позволяет обеспечить адекватный уровень седации
и оптимизировать дозировку гипнотических препаратов.
Для оценки уровня седации применяется индекс уровня
сознания (AAI), который рассчитывается на основания
анализа амплитуд и латентностей вызванного слухового
потенциала (АЕР). В процессе седации снижается амплитуда и увеличивается латентность вызванного слухового
потенциала, что в итоге позволяет при цифровой обработке рассчитывать индекс уровня сознания. Установлено
что величина AAI=37 коррелирует с отсутствием сознания у пациента. [4] При регионарной анестезии оптимальным считается AAI=32-37, при этом обеспечивается адекватный уровень седации в сочетании с низким риском
развития депрессии дыхания и гемодинамической нестабильности. Доказано, что время пробуждения и нейрокогнитивного восстановления больше зависит от глубины
анестезии, чем от комбинации короткодействующих анестетиков [5]. Кроме того, показано, что при использовании методики «седации контролируемой пациентом» доза
психотропных препаратов «самоназначаемая» пациентом,
значительно превышает дозировку, вводимую анестезиологом [3].
Отдельного внимания заслуживают нарушения со стороны центральной нервной системы (ЦНС), проявляющиеся в виде постоперационной когнитивной дисфункции
(ПОКД), возникающей даже после операций под местной
анестезией и при относительно благоприятном течении
основного заболевания. Причинами ПОКД (снижение памяти, внимания, появление координаторных нарушений)
являются: стрессовая реакция на операцию, нейротоксичность анестетиков (в т.ч. и местных), послеоперационные
осложнения, генетическая предрасположенность, пожилой возраст [Шнайдер Н.А.,2005]. Одним из факторов когнитивных расстройств могут быть интраоперационные
пробуждения и недостаточный уровень седации.
В связи с вышеизложенным целью нашей работы
было исследование эффективности использования АЕРмонитора для контроля уровня седации у травматологических больных, оперированных в условиях РМА и оценка выраженности ПОКД.
Материалы и методы
Обследовано 49 больных, оперированных по поводу
травм нижних конечностей в условиях спинномозговой
анестезии. Степень анестезиологического риска по ASA
не превышала 3-х баллов. Продолжительность операций
составила 65–85 минут. Премедикация во всех группах
была одинаковой и включала 1 мг феназепама внутрь
на ночь перед операцией. За 30 минут до операции внутри-
мышечно назначали 10 мг диазепама. Также перед началом анестезии больным проводили внутривенную инфузию кристаллоидных растворов (р-р Рингера) в объёме 10
мл/кг. В положении «на боку» или «сидя» производилась
спинномозговая пункция иглой Квинке или Уайтэкра
на уровне L2-L3/L3-L4, в спинномозговое пространство
вводилось 3,0-4,0 мл бупивакаина («Маркаин спинал»).
Неинвазивным методом контролировали АД, и по общепринятым формулам рассчитывалось АДср. Мониторировали ЭКГ, ЧСС, SaO2 . Перед началом операции с целью
седации внутривенно всем пациентам вводили дормикум
в дозе 5 мг. В дальнейшем больных разделили на 2 группы:
в 1-й группе (n=25) при введении гипнотика (дормикум)
ориентированлись на клинические признаки (уровень
сознания, показатели дыхания и гемодинамики), во 2-й
группе (n=24) дополнительно при введении гипнотиков
ориентированлись на показания АЕР-монитора/2; показанием к повторному назначанию дормикума был стойкий (более 5 мин) подъём AAI выше 37, наличие продуктивного контакта с пациентом. При наличии контакта
с пациентом и зачении AAI ниже 37 дополнительная доза
дормикума не назначалась, так как при данном значении
индекса сознания пробуждение на операционном столе
сопровождалось ретроградной амнезией. Поддержание
седации прекращали за 20 мин до окончания операции.
По окончании операции и достижении вербального контакта у пациентов 1-й группы, а также стойкому подъёму
индекса сознания выше 55 во 2-й группе, больные переводились в профильное отделение.
Когнитивные нарушения оценивали на основании нейропсихологических тестов, которые выполняли
до операции и на 7-е сутки послеоперационного периода.
Нейропсихолгическое тестирование включало: 1) краткую
шкалу оценки нервно-психического статуса (КШОПС), 2)
методику «таблица Крепина» для исследования внимания
(устойчивость и переключаемость), утомляемости и умственной работоспособности (К раб), 3) тест переключения
внимания (ТПВ) выполняли на основе таблицы Шульте.
Из обследования исключались пациенты с нарушениями слуха, грубой неврологической патологией, пациенты, у которых оценка по КШОПС составляла 27 и менее
баллов, с заболеваниями ЦНС, больные, отказывающиеся выполнять протокол исследования, состоящие на учёте
по поводу алкогольной или наркотической зависимости.
Статистическую обработку данных проводили на компьютере IBM PC с помощью стандартных статистических
программ Microsoft Excel. Величины средних значений
признаков указаны в границах M±δ. Степень изменения
признака считали достоверной при величине возможной
ошибки (р) меньше 0,05.
Таблица 1
Динамика показателей, отражающих когнитивные функции,
при различных методах контроля седации
Группа
1-я группа
2-я группа
* - р<0,05 в сравнении с исходными данными
** - р<0,05 в сравнении с 1-й группой
94
Показатель
До операции
7-е сутки после операции
К раб
0,97±0,09
0,87±0,08*
ТПВ, с
29,6±2,8
32,4±2,8*
Краб
0,96±0,09
0,93±0,08**
ТПВ, с
29,7±2,6
30,0±2,5**
Результаты и их обсуждение
Наши наблюдения показали, что в большинстве случаев эффект 5 мг препарата дормикум при внутривенном
болюсном введении характеризуется циклическими изменениями ААI индекса, с эпизодами снижения и подъёма
ААI, что клинически соответствует эпизодам снижения
и повышения уровня сознания. Максимальные снижения
ААI (менее 37) наблюдали в первые 5–7 минут после введения дормикума, затем следовал подъём ААI c аналогичным интервалом в 5–7 минут. Последующие циклические
изменения сопровождались меньшей амплитудой колебаний индекса ААI.
В процессе исследования, достоверных различий
по основным параметрам гемодинамики (частота сердечных сокращений, среднее артериальное давление)
на этапах операции не выявили. У больных 1-й группы
суммарная доза дормикума составила 19,1±3,1 мг, во 2-й
группе – 14,8±2,5 мг (р<0,05 между группами). Воспоминания об операции сохранили 12% больных 1-й группы
и 5% 2-й группы (р<0,05 между группами). Таким образом,
применение АЕР-монитора позволяет уменьшить дозу
седативных препаратов во время регионарной анестезии
в соответствии с индивидуальными особенностями реакции пациента на седативные препараты. Кроме того,
количество интранаркозных пробуждений было больше
у больных 1-й группы, а психоэмоциональный комфорт во
время операции чаще отмечали у больных 2-й группы.
Нейропсихологическое тестирование мы начинали с КШОПС, которая позволяет исключить пациентов
с деменцией. Оценка по КШОПС варьировала от 28 до 30
баллов, не выходя за границы нормальных значений. Различий между группами по этому показателю не было.
Далее вычисляли Краб после выполнения теста «таблица
Крепелина» и по таблицам Шульте определяли ТПВ. Полученные результаты представлены в табл.1. До операции
исследуемые показатели не отличались от нормальных
значений. Через неделю после выполнения хирургического вмешательства выявили изменения, зависящие от
метода седации. Обнаружили, что у больных 1-й группы на 7-е сутки послеоперационного периода Краб был
ниже, а время выполнения ТПВ больше исходных значений, что свидетельствовало о наличии когнитивных расстройств. У больных 2-й группы изучаемые показатели
были в пределах нормальных значений. Проблема ПОКД
активно обсуждается в литературе. Главной причиной
возникновения когнитивной дисфункции после операции считают анестезиологическое обеспечение, особенно общую анестезию. Установлено, что ПОКД возникает
и при применении регионарной анестезии, что связано
с токсическим действием местного анестетика на ЦНС
[Newman S. et al., 2007]. В нашем исследовании когнитивные нарушения в послеоперационном периоде были
выявлены только у больных 1-й группы. У пациентов
2-й группы психометрические показатели не отличались
от нормальных значений. Такие различия на наш взгляд
связаны с уменьшением количества интранаркозных пробуждений при использовании за контролем уровня седации АЕР-монитора.
Выводы
1. Применение АЕР-монитора для контроля седации
у травматологических больных, оперированных в условиях спинномозговой анестезии, позволяет уменьшить дозу
гипнотических препаратов.
2. Проведение сбалансированной анестезии с использованием АЕР-монитора сопровождается уменьшением
выраженности когнитивных нарушений.
Литература
1. Лихванцев В.В., Субботин В.В., Ситников А.В.,
Журавель С.В., Казанникова А.Н. Некоторые этические
и клинико-финансовые аспекты современной анестезиологии. // Вестник интенсивной терапии. – 1999. – № 1.
2. Лихванцев В.В., Субботин В.В., Куликов В.А.,
Большедворов Р.В. Реальные и мнимые проблемы общей
анестезии. // Клиническая анестезиология и реаниматология. – 2007. – № 5. – С. 2–7.
3. Козлов И.А., Воронин С.В.: Теоретические основы и практическая значимость объективного контроля
глубины общей анестезии. НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ, г. Москва
4. Шнайдер Н.А., Шпрах В.В., Салмина А.Б. Постоперационная когнитивная дисфункция (диагностика,
профилактика, лечение). – Красноярск: «Новые компьютерные технологии», 2005. – 95 с.
5. Hohener D., Blumenthal S., Borgeat A. Sedation and
regional anesthesia in the adult patient. // British J. Anesthesiol.
– 2008. – Vol. 100. P. 8–16.
6. Kaul H.L. , Bharti N. Monitoring depth of anaesthesia.
//Indian J. Anaesthesia. – 2002. Vol. 46. P. 323–332.
7. Newman S., Stygall J., Hirani S. et al. Postoperative
cognitive dysfunction after noncardiac surgery: a systematic
review. // Anesthesiology. – 2007. – Vol. 106. – P. 572-590.
8. Сomparison of neurocognitive recovery after BISdirected balanced anaesthesia, TIVA and TCI. ASA annual
meeting abstracts 2006.
95
Исследование напряженности окислительного
стресса при различных методах общей анестезии
у хирургических больных с абдоминальной
патологией
И.Н. Пасечник, А.А. Мещеряков
ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
ФГУ «Учебный научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
Резюме
Цель исследования: изучение влияния различных методов общей анестезии на показатели окислительного
стресса (ОС) у хирургических больных с абдоминальной
патологией.
Материалы и методы: У 88 больных (4 группы по 22
пациента в зависимости от метода общей анестезии), которым выполнили плановые оперативные вмешательства
по поводу хронического калькулезного холецистита (вне
обострения), паховых, пупочных и послеоперационных
грыж изучили влияние различных методов общей анестезии на показатели ОС.
Результаты: Установили, что у хирургических больных
под влиянием разных методов общей анестезии регистрируется окислительное повреждение белков и липидов на
фоне снижение активности ферментов антиоксидантной
защиты. Представленные результаты свидетельствуют,
что от метода анестезиологического обеспечения зависит
характер изменений показателей ОС. Окислительную модификацию белков регистрировали значительно чаще, чем
пероксидацию липидов. Применение сбалансированной
анестезии на основе пропофола, оказывает минимальное
влияние на показатели ОС в сравнении с нейролептаналгезией, атаралгезией и наркозом севофлураном.
Ключевые слова: свободно-радикальное окисление,
окислительная модификация, карбонильные, сульфгидрильные, каталаза, супероксиддисмутаза, глутатионпероксидаза.
Assessment of oxidation stress intensity in different methods of
narcosis for surgical patients with abdominal pathology
I.N. Pasechnic, A.A. Mescheriakov
“Сlinical hospital” of the Department of affairs management
of President of Russian Federation, Moscow
“Training scientific medical center” of the Department of
affairs management of President of Russian Federation, Moscow
Summary
The influence of different narcosis methods to the oxidation
stress (OS) and antioxidant system (AOS) indexes were explored
on 88 patients, who had been operated because of the abdominal
pathology. It was registered, that because of the influence of
general anesthesia the surgical patients have oxidation disorder
of proteins and lipids with the falling of antioxidant protection
enzymes activity. Using of propofol balanced anesthesia
minimum influences the OS and AOS indexes comparing with
the neuroleptanalgesia, ataralgezia and sevofluran narcosis.
Key words: free-radical oxidation, oxidizing modification,
carbonyl, sulfhydryl, catalase, superoxidedismutase, glutathionperoxidase.
Координаты для связи с автором: 107143, г. Москва,
ул. Лосиноостровская, 45
96
В настоящее время окислительный стресс (ОС) рассматривается как неотъемлемый компонент патогенеза различных хирургических заболеваний. В условиях ОС происходит неконтролируемая генерация активированных
форм кислорода (АФК), способных нарушать нормальное
функционирование жизненно важных структур клетки. В
зависимости от выраженности ОС возникает дисфункция
клеток или их гибель. Клинически это проявляется различной симптоматикой: от незначительной транзиторной
недостаточности работы органов, до выраженной органной дисфункции [1, 2].
В клинической практике врачам анестезиологамреаниматологам часто приходится иметь дело с больными, у которых уже имеются расстройства процессов регуляции свободно-радикального окисления, которые затем
усугубляются вследствие операционной агрессии и введения средств для наркоза. Препараты для общей анестезии
могут обладать как антиоксидантными, так и прооксидантными свойствами [3, 4, 5]. В настоящий момент нет
единого суждения о влиянии анестетиков на процессы
свободно-радикального окисления, а сведения, приводимые в литературе, весьма противоречивы.
Большинство работ, касающихся проблем ОС у хирургических больных, посвящено влиянию АФК на липиды
в процессах перекисного окисления (ПОЛ) и состоянию
антиоксидантной системы (АОС). Токсичность АФК и
вред избыточной активации ПОЛ не вызывают сомнения.
Исследований, посвященных воздействию ОС на белки,
крайне мало, а сведения о таком влиянии противоречивы
и не систематизированы. Учитывая большую и очень разнообразную функциональную нагрузку белков в тканях,
их окислительная модификация может в сравнении с липидами, приводить к более серьезным последствиям для
организма больного.
В послеоперационном периоде у пациентов с абдоминальной хирургической патологией наблюдают различные осложнения: пневмонии, нагноение операционной
раны, нарушения со стороны ЦНС и т.д. [6, 7,8].
В связи с вышеизложенным, целью нашей работы
было: изучение влияния различных методов общей анестезии на показатели ОС у хирургических больных с абдоминальной патологией.
Материалы и методы
У 88 больных, которым выполнили плановые оперативные вмешательства по поводу хронического калькулезного холецистита (вне обострения), паховых, пупочных
и послеоперационных грыж изучили влияние различных
методов общей анестезии на показатели ОС и АОС. Степень операционно-анестезиологического риска по классификации МНОАР не превышала 3 баллов. Продолжительность операций составила 55–85 минут.
В зависимости от метода анестезии больных разделили
на 4 группы. Премедикация во всех группах была одинаковой и включала 1 мг феназепама перорально на ночь накануне операции. За 40 минут до операции внутримышечно
назначали 1 мг атропина, 20 мг промедола, 10 мг димедрола.
Пациенты 1-й группы были оперированы в условиях нейролептанальгезии (НЛА), 2-й группы – атаралгезии, 3-й группы – сбалансированной внутривенной анестезии на основе
пропофола, у больных 4-й группы применили севофлуран.
У больных 1-й группы (n=22) индукцию осуществляли дроперидолом в дозе 0,25 мг/кг и фентанилом в дозе
0,005 мг/кг. Поддержание анестезии проводили дробным
введением фентанила по 0,1 мг и дроперидола по 2,5–5 мг
через 20–30 мин. Во всех группах во время вводного наркоза проводили прекураризацию, для чего вводили 10 мг
тракриума. Интубацию трахеи выполняли после введения сукцинилхолина в дозе 1,5 мг/кг. Во время основной
анестезии миоплегию осуществляли дробным введением
тракриума по 0,2 мг/кг каждые 25 мин. Искусственную
вентиляцию легких во время анестезии проводили наркозным аппаратом Drager Fabius с использованием закиснокислородной смеси 2:1 в режиме нормовенти-ляции (et
CO2=34–36 мм рт.ст.). Во второй группе (n=22) для вводного наркоза использовали дормикум в дозе 0,3 мг/кг и фентанил в дозе 0,003 мг/кг. Основной наркоз осуществляли
дормикумом (0,1–0,2 мг/кг/ч) и фентанилом по 0,1 мг
каждые 15–20 мин. В третьей группе (n=22) индукцию
проводили пропофолом (2,0 мг/кг) и фентанилом (0,003
мг/кг), поддержание анестезии – болюсным введением пропофола по 25–50 мг каждые 20 мин и фентанилом
(0,1 мг каждые 15–20 мин). В четвертой группе (n=22)
вводный наркоз не отличался от второй группы, поддержание анестезии осуществляли ингаляцией севофлурана (1,5–3,0 об%) и внутривенным введением фентанила
по 0,1 мг каждые 30 мин.
Пробы крови брали за 2 часа до операции (I этап), в наиболее травматичный момент хирургического вмешательства
(II этап), через 2 часа после окончания общей анестезии и
операции (III этап) и на 1-е сутки после операции (IV этап).
В качестве показателя, характеризующего интенсивность процессов ПОЛ, определяли содержание малонового
диальдегида (МДА) по реакции с тиобарбитуровой кислотой [9]. Окислительную модификацию белков оценивали
по двум параметрам: содержанию белковых сульфгидрильных групп (БСГ) и белковых карбонильных групп (БКГ).
Определение БСГ проводили по методу Эллмана с помощью 5,5/-дитиобис (2-нитробензойной кислоты) [10]. Содержание БКГ изучали по ранее опубликованной методике
[11]. О состоянии антиоксидантной системы (АОС) судили
на основании активности в эритроцитах каталазы (КТ), супероксиддисмутазы (СОД) и глутатионпероксидазы (ГП).
Статистическую обработку данных проводили на компьютере IBM PC с помощью стандартных статистических
программ Microsoft Excel. Величины средних значений
признаков указаны в границах М±d. Степень изменения
признака считали достоверной при величине возможной
ошибки (р) меньше 0,05.
Результаты исследований и их обсуждение
До операции (I этап) у всех обследованных больных
различий в показателях ОС и АОС не обнаружили. Это
объясняется отсутствием воспалительных и других изменений, способных существенным образом влиять на
генерацию АФК с последующим повреждением белков,
липидов и на активность ферментов антиоксидантной
защиты. В таблице 1 представлены данные об изменении
исследуемых параметров в условиях НЛА (1-я группа). На
II этапе исследования у больных 1-й группы обнаружили
повышение содержания БКГ до 1,08±0,22 нмоль/мг
(н=0,72±0,16 нмоль/мг, р<0,05), что свидетельствовало
о возникновении окислительной модификации белков,
уровень МДА и БСГ не менялся. После окончания операции (III этап) уровень БКГ оставался высоким, активность
ферментов АОС не менялась. На 1-е сутки после операции
(IV этап) содержание БКГ снижалось, но оставалось выше
нормальных значений. Остальные показатели не отличались он физиологической нормы.
Таким образом, в процессе исследования выявили, что
в наиболее травматичный момент операции регистрируется окислительное повреждение протеинов, проявляющееся
увеличением содержания карбонильных групп в белках.
Уровень МДА, отражающий процессы ПОЛ, на всем протяжении исследования не менялся. Основное количество научных публикаций посвящено изучению влияния анестетиков на пероксидацию липидов [12, 13]. Вместе с тем нами
установлено, что на начальных этапах формирования ОС в
первую очередь регистрируется окислительное повреждение
белков. Теоретическим объяснением наших результатов могут служить сведения о структурных особенностях клеточных мембран. Доказано, что большинство клеточных мембран содержит не только липиды, но и белки. Между ними
постоянно происходит тесное взаимодействие, причем состав и конформационные свойства белков в свою очередь
влияют на состояние мембранных липидов [14]. Экранируя
липиды, белки снижают воздействие на них фосфолипаз,
АФК и других повреждающих факторов. Имеются экспериментальные доказательства того, что радикальной атаке
в первую очередь подвергаются не липиды, а белки плазматической мембраны клетки, что сопровождается нарушением ее структуры и лизисом клетки [15, 16].
В процессе оперативного вмешательства и анестезии создаются предпосылки для образования АФК: хирургический
стресс, действие средств для наркоза, инфузионная терапия,
воздействие повышенных концентраций кислорода, нарушения кровообращения в органах и тканях и т.д. [17, 18].
В нашем исследовании различий по возрасту, характеру
операции, составу и объему инфузионной терапии не было.
Группы больных отличались только методом использованной анестезии. Поэтому изменения в показателях ОС
Таблица 1
Изменение показателей ОС и АОС в условиях нейролептанальгезии
№
1
2
3
4
5
6
*
Показатель
Уровень МДА, мкМ/л
БКГ, нмоль/мг
БСГ, мМоль
КТ, ед/г Нв
СОД, ед/мг Нв
ГП, ед/г Нв
Норма
1,7±0,3
0,72±0,16
0,421±0,064
155,7±11,9
5,8±0,8
14,1±2,2
I этап
1,8±0,4
0,73±0,18
0,425±0,061
154,6±11,8
5,7±0,9
14,0±2,3
II этап
1,8±0,5
1,08±0,22*
0,405±0,059
149,4±12,9
5,6±1,0
13,8±2,3
III этап
1,9±0,4
1,06±0,22*
0,399±0,067
152,3±12,4
5,7±0,7
14,0±2,4
IV этап
2,0±0,5
0,95±0,19 *
0,407±0,064
150,4±11,3
5,6±0,9
13,9±2,0
- р<0,05 в сравнении с нормой
97
Таблица 2
Изменение показателей ОС и АОС в условиях атаралгезии
№
1
2
3
4
5
6
*
Показатель
Уровень МДА, мкМ/л
БКГ, нмоль/мг
БСГ, мМоль
КТ, ед/г Нв
СОД, ед/мг Нв
ГП, ед/г Нв
Норма
1,7±0,3
0,72±0,16
0,421±0,064
155,7±11,9
5,8±0,8
14,1±2,2
I этап
1,8±0,3
0,74±0,2
0,422±0,062
152,8±11,2
5,6±1,0
14,2±2,4
II этап
1,9±0,5
1,18±0,25 *
0,403±0,074
149,4±11,1
5,4±1,1
13,9±2,2
III этап
2,0±0,5
1,17±0,20 *
0,380±0,056*
126,3±10,8*
4,5±0,9*
12,1±2,0*
- р<0,05 в сравнении с нормой
Таблица 3
Изменение показателей ОС и АОС при сбалансированной анестезии пропофолом
№
1
2
3
4
5
6
*
Показатель
Уровень МДА, мкМ/л
БКГ, нмоль/мг
БСГ, мМоль
КТ, ед/г Нв
СОД, ед/мг Нв
ГП, ед/г Нв
Норма
1,7±0,3
0,72±0,16
0,421±0,064
155,7±11,9
5,8±0,8
14,1±2,2
I этап
1,8±0,4
0,70±0,19
0,423±0,059
156,7±12,1
5,8±1,0
13,9±2,3
II этап
1,9±0,4
0,88±0,22*
0,412±0,062
150,7±15,2
5,7±1,1
13,8±2,4
III этап
2,0±0,6
0,78±0,21
0,410±0,065
148,4±13,8
5,7±1,2
13,7±2,5
№
1
2
3
4
5
6
Показатель
Уровень МДА, мкМ/л
БКГ, нмоль/мг
БСГ, мМоль
КТ, ед/г Нв
СОД, ед/мг Нв
ГП, ед/г Нв
Норма
1,7±0,3
0,72±0,16
0,421±0,064
155,7±11,9
5,8±0,8
14,1±2,2
I этап
1,8±0,4
0,72±0,2
0,419±0,062
153,4±11,4
5,7±0,8
14,2±2,4
Таблица 4
II этап
2,4±0,6 *
0,95±0,23*
0,406±0,068
154,4±12,7
5,9±0,9
14,9±2,5
III этап
2,3±0,5*
0,97±0,24 *
0,407±0,069
186,4±17,9 *
6,0±1,1
17,3±2,8*
IV этап
2,0±0,5
0,87±0,21*
0,412±0,072
175,8±17,2*
5,9±0,9
15,4±2,7
- р<0,05 в сравнении с нормой
и АОС связаны с особенностями действия анестетиков.
Больные 2-й группы были оперированы в условиях
атаралгезии. На II этапе исследования обнаружили возрастание концентрации карбонилов в белках до 1,18±0,25
нмоль/мг (н=0,72±0,16 нмоль/мг, р<0,05) (табл. 2). После
окончания операции (III этап) содержание БКГ было достоверно выше нормы, а концентрация БСГ уменьшалась
до 0,380±0,056 мМоль (н=0,421±0,064 мМоль, р<0,05).
Одновременно снизилась активность ферментов антиоксидантной защиты: КТ, СОД и ГП. На 1-е сутки после операции содержание БКГ было повышенным, вместе с тем
наблюдали нормализацию концентрации БСГ, активность
КТ и ГП были ниже нормы. Представленные данные свидетельствуют о более выраженной активации свободнорадикальных процессов в условиях атаралгезии.
В третьей группе в качестве компонента сбалансированной анестезии был использован пропофол. На II этапе отмечали достоверное возрастание уровня карбонилов в белках
(табл. 3). Остальные изучаемые показатели были в пределах
нормальных значений. После операции регистрировали нормализацию содержания БКГ. На 1-е сутки после операции все
изучаемые параметры не отличались от исходного уровня.
В литературе имеются сведения, подтверждающие
наши данные о минимальных изменениях в параметрах
ОС и АОС при использовании пропофола. Ранее в экспериментальном исследовании установили, что при инфузии пропофола наблюдаются минимальные изменения в
уровне МДА, активности СОД и ГП [17].
У больных 4-й группы применили ингаляционный
анестетик севофлуран. В самый травматичный момент
операции отметили увеличение содержания карбонилов
98
IV этап
1,9±0,4
0,75±0,22
0,411±0,064
149,3±12,9
5,6±0,9
13,8±2,4
- р<0,05 в сравнении с нормой
Изменение показателей ОС и АОС при наркозе севофлураном
*
IV этап
1,9±0,4
1,07±0,18*
0,400±0,064
129,1±12,5*
5,7±1,0
12,4±2,1*
в белках и МДА (табл. 4). В дальнейшем после операции
уровень МДА и БКГ оставался повышенным, одновременно наблюдали возрастание активности КТ и ГП. Увеличение активности ферментов АОС можно расценивать как
компенсаторную реакцию организма на окислительное
повреждение белков и липидов. На 1-е сутки после операции оставались повышенными уровень БКГ и активность
КТ, остальные параметры не отличались от нормы.
Представленные результаты свидетельствуют, что от
метода анестезиологического обеспечения зависит характер изменений показателей ОС и АОС. Это не удивительно, т.к. сам механизм действия анестетиков связан с влиянием их на функционирование клеток организма.
Также важным моментом на наш взгляд является проблема адекватности анестезии. Установлено, что в условиях недостаточной блокады болевых импульсов возможна
активация свободно-радикальных процессов. Мы в своей
работе для оценки адекватности анестезии ориентировались на клинические и инструментальные методы: цвет
кожных покровов, частоту сердечных сокращений, артериальное давление и т.д. Различий по исследуемым показателям между группами не выявили. Мы сознательно
не приводим эти данные, так как они достаточно широко
освещены в литературе. В обсуждаемом исследовании были
нивелированы различия между группами по всем признакам, кроме метода анестезии. Важно подчеркнуть, что мы
изучали эффекты только препаратов, применяемых для
общей анестезии. В исследования не включены больные,
оперированные под регионарным обезболиванием. Считается, что общее обезболивание сильнее воздействует на
процессы свободно-радикального окисления [13].
Представляется важным подробно сравнить выявленные различия между группами по показателям ОС и АОС
в зависимости от примененной методики анестезии. Первые изменения у больных мы регистрировали на II этапе
обследования. Установили, что в наиболее травматичный
момент операции ОМБ наблюдается во всех группах, о чем
свидетельствовало увеличение содержания БКГ в сравнении с нормой. Важно заметить, что концентрация карбонилов в белках при использовании пропофола и севофлурана была ниже, чем при атаралгезии и НЛА.
После операции окислительное повреждение белков
сохранялось во всех группах, кроме больных, у которых
использовали пропофол. На 1-е сутки послеоперационного периода наблюдалась аналогичная картина на фоне
тенденции к уменьшению уровня БКГ.
При анализе содержания БСГ обнаружили снижение
их уровня до 0,380±0,056 мМоль (р<0,05 в сравнении с нормой и показателями других групп) только после операции
в группе, где использовалась атаралгезия.
Интенсификацию ПОЛ и как следствие увеличение
уровня МДА выявили только у больных 4-й группы на
наиболее травматичном этапе операции и в раннем послеоперационном периоде.
Необходимо заметить, что ОМБ регистрировали значительно чаще, чем пероксидацию липидов. Это объясняется большей чувствительностью протеинов к АФК, образующихся в условиях ОС.
Изменения параметров АОС обнаружили при атаралгезии и наркозе севофлураном. Снижение активности КТ
и ГП у больных 2-й группы наблюдали на фоне окислительного повреждения белков в раннем послеоперационном периоде. Аналогичные изменения зарегистрировали
на 1-е сутки после операции. Логично было бы ожидать
усиления антиоксидантной активности в ответ на ОМБ,
однако мы получили обратный результат. Это можно объяснить особенностями действия препаратов для атаралгезии на показатели ОС и АОС.
В условиях севофлуранового наркоза результаты оказались противоположными. В ответ на увеличение окислительного повреждения белков и липидов в послеоперационном периоде обнаружили возрастание активности КТ
и ГП. При сравнении 2-й и 4-й групп уровень БКГ после
операции составил соответственно 1,17±0,20 нмоль/мг и
0,97±0,24 нмоль/мг (р<0,05 между группами), а на 1-е сутки послеоперационного периода соответственно 1,07±0,18
нмоль/мг и 0,87±0,21 нмоль/мг (р<0,05 между группами).
Более низкие значения БКГ при ингаляционной анестезии объясняются возрастанием активности ферментов антиоксидантной защиты в условиях наркоза севофлураном.
Таким образом, проведенное исследование параметров
ОС и АОС при различных методах общего обезболивания
позволяет утверждать, что наименьшее влияние на изучаемые показатели оказывает сбалансированная анестезия на основе пропофола. Выявленные изменения можно связать с антиоксидантными свойствами пропофола.
Действительно, по своей структуре он схож с жирорастворимым антиоксидантом α-токоферолом [19]. Антиоксидантный эффект определяется способностью пропофола
связывать АФК и другие радикалы с образованием менее
активных компонентов [20]. В эксперименте выявлено
значительное снижение повреждающего действия ONOOна астроциты в присутствии пропофола, причем степень
уменьшения токсичности зависела от дозы препарата [19].
В клинических исследованиях было установлено, что в
присутствии пропофола снижается степень перекисного
окисления липидов [21]. Полученные нами результаты
свидетельствуют, что в дозах, используемых для анестезии, антиоксидантное действие пропофола проявляется
не только ингибированием пероксидации липидов, но и
препятствием окислительной модификации белков.
Выводы
1. У хирургических больных с абдоминальной патологией под влиянием общей анестезии регистрируется окислительное повреждение белков и липидов на фоне снижения активности ферментов антиоксидантной защиты.
2. Применение сбалансированной анестезии на основе
пропофола оказывает минимальное влияние на показатели ОС и АОС в сравнении с НЛА, атаралгезией и наркозом
севофлураном.
Литература
1. Пасечник И.Н. // Вестник интенсивной терапии.
– 2004. – № 3. – С. 27-30.
2. Halliwell B. // Biochem. Soc. Trans. – 2007. – Vol. 35.
– P. 1147–1150.
3. Герчиков А.Я., Гарифуллина Г.Г., Ахметшина Л.Н.,
Галеев Ф.С. // Хим.-фарм. журнал. – 2000. - № 12. – С. 3–4.
4. Bogra J., Gangoo. R., Randey V.C., Srivastava P. // J.
Indian. Med. Assoc. – 2007. – Vol. 105. - P. 128-129.
5. Koksal G.M., Sayilgan C., Aydin S. et al. // Eur. J.
Anaesthesiol. – 2004. – Vol. 21. – P. 217-220.
6. Золотухин К.Н., Галлеев Ф.С. // Журнал интенсив. терапия. – 2005. – № 3. – С. 14–16.
7. Лешихина Ю.А., Прилуцкая Н.В., Цкаева Т.М. и
др. // Вест. интенсив. тер. – 2006. - № 1. – С. 67–70.
8. Шнайдер Н.А., Шпрах В.В., Салмина А.Б. Постоперационная когнитивная дисфункция (диагностика,
профилактика, лечение). – Красноярск: «Новые компьютерные технологии», 2005. – 95 с.
9. Mihara М., Uchiyama М. // Anal. Biochem. – 1978. –
Vol. 86. – P. 271–280.
10. Ellman G.L. // Arch. Biochem. Biophys. – 1959. – Vol.
82. – P. 70–77.
11. Levine R.L., Garland D., Oliver C.N. et al. // Methods
Enzymol. – 1990. – Vol. 186. – P. 464–478.
12. Валеева В.А. Влияние комбинированной общей
анестезии на пероксидацию липидов у больных с абдоминальной хирургической патологией. Дис. … канд. мед.
наук. – Новосибирск, 1997. – 193 с.
13. Bravo-Cuellar A., Romero-Ramos J.E., HernandezFlores G. et al. // Cir. Cir. – 2007. – Vol. 75. – P. 99–105.
14. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные
повреждения органов. – М, Медицина. – 1989. – 368 с.
15. Cuzzocrea S., Riley D.P., Caputi A.P., Salvemini D. //
Pharmacol. Rev. – 2001. – Vol. 53. – P. 135-159.
16. Richards D.M., Dean R.T., Jessup W. // Biochim.
Biophys. Acta - 1988. – Vol. 946. – P. 281–288.
17. Allaouchiche B., Debon R., Goudable J. et al. // Anesth.
Analg. – 2001. – Vol. 93. – P. 981–985.
18. Neri S., D,Amico R., D,Angelo G. et al. // Minerva
Med. – 1993. – Vol. 84. – P. 183–186.
19. Li Volti G., Murabito P., Attaguile G. // EXCLI Journal.
– 2006. – Vol. 5. – P. 25–32.
20. Green T.R., Bennett S.R., Nelson V.M. // Toxicol.
Appl. Pharmacol. – 1994. – Vol. 129. – P. 163-169.
21. Manataki A.D., Tselepis A.D., Glantzounis G.K. et al.
// Surg. Endosc. – 2001. – Vol. 15. – P. 950–953.
99
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
Эффективность имплантации
интрастромальных роговичных
сегментов у пациентов с кератоконусом
Ю.Ю. Калинников, И.Э. Иошин, А.И. Толчинская, Е.В. Ильичева
ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
Резюме
Цель исследования заключалась в оценке функционального и рефракционного результата имплантации
интрастромальных роговичных сегментов в коррекции
миопии и миопического астигматизма при кератоконусе с
использованием сегментов различной длины.
Материал и методы. В 1 группу вошли 62 пациента (70
глаз) с керато-конусом, которым хирургическое вмешательство планировалось по традиционной номограмме. На 20
глазах имплантировался один и на 50 глазах два интрастромальных роговичных сегмента, изготовленных из ПММА и
представляющих собой часть кольца с дугой в 160 град.
Во 2 группу вошли 36 пациентов (42 глаза) с кератоконусом, которым хирургическое вмешательство планировалось
по усовершенствованной номограмме и имплантируемые
сегменты отличались по длине. На 10 глазах имплантировался один сегмент (210 град. – 4 сегмента; 160 град. – 6 сегментов). В остальных 32 глазах было имплантировано по 2
сегмента (90 град. – 7 сегментов; 120 град. – 10 сегментов;
160 град. – 40 сегментов; 210 град. – 7 сегментов).
Срок наблюдения у всех пациентов составил 1 год.
Результаты. Цилиндрический компонент рефракции
был достоверно меньше в группе, где операция выполнялась
по усовершенствованной технологии и в среднем составил
-1,5±1,64 Д (p<0.05). Острота зрения без коррекции улучшилась в 83,33%, а субъективная коррекция в 92,8% случаев.
Заключение. Анализ операций указывает на более высокую рефракционную и функциональную эффективность
имплантации интрастромальных роговичных сегментов
различной длины.
Ключевые слова: роговичный сегмент, кератоконус,
имплантация.
Efficacy of intracorneal ring segments in patients with keratoconus
Yu.Yu. Kalinnikov, I.E. Ioshin, A.I. Tolchinskaya, E.V. Ilicheva
«Сlinical hospital» of the Department of affairs management
of President of Russian Federation, Moscow
Summary
Purpose. To evaluate the efficacy of intracorneal ring segments
for correction of refractive error in patients with keratoconus by
using of different segments.
Methods. 1 group included 62 patients (70 eyes) with
keratoconus by which surgical intervention was planned on
traditional nomogram. On 20 eyes one was implanted and on 50
eyes two the corneal segment, made of PMMA and representing
a part of a ring with an arch into 160 degrees.
2 group included 36 patients (42 eyes) with or keratoconus by
which surgical intervention was planned on improved nomogram
and implanted segments differed on length. On 10 eyes one segment
(210 degrees was implanted 4 segments; 160 degrees – 6 segments).
Into the others 32 eyes it has been implanted on 2 segments (90
100
degrees – 7 segments; 120 degrees – 10 segments; 160 degrees – 40
segments; 210 degrees. – 7 segments). The follow-up was one year.
Results. The cylindrical component of a refraction was
authentically less in group where operation was carried out on
advanced technology and has on the average made--1,5±1,64 Д
(p<0.05). Visual acuity without correction has improved in 83,33
%, and subjective correction in 92,8 % of cases.
Conclusion. The analysis of operations specifies in higher
refractive and functional efficiency of implantation corneal
segments of various length.
Key words: corneal segment, keratoсonus, the implantation.
Координаты для связи с автором: 107143, г. Москва,
ул. Лосиноостровская, 45
Кератоконус – медленно прогрессирующий, не воспалительный процесс, характеризующийся истончением
роговицы в центральной области. Заболевание наиболее
часто встречается у лиц в возрасте 15–18 лет и составляет
0.01-0.6% среди всех заболеваний роговицы [1].
С развитием заболевания возникает неправильный миопический астигматизм, приводящий к снижению остроты зрения. Основным и радикальным методом лечения кератоконуса
в развитых стадиях заболевания остается послойная и сквозная
субтотальная кератопластика. Однако, период от начала заболевания до кератопластики часто затягивается на годы.
В этой связи крайне актуальна разработка и совершенствование хирургических методов коррекции рефракционных изменений при ранних стадиях кератоконуса.
В последнее десятилетие появились сообщения об
успешной коррекции миопии и астигматизма при кератоконусе с использованием различных интрастромальных
роговичных колец и сегментов [2, 3, 4, 5]. Наиболее широко используются сегменты из полиметилметакрилата
(ПММА), имеющие внутренний диаметр – 5,5 мм, высоту
от 150 до 350 мкм и представляющие собой часть кольца
с дугой в 160 град. [4]. В зависимости от рефракции глаза
и кератотопографических данных имплантируется один
или два сегмента, а также подбирается высота сегментов.
Чем выше сегмент, тем сильнее рефракционный эффект.
Основным руководством для планирования операций на
протяжении многих лет являлась традиционная номограмма разработанная фирмой Mediphacos для имплантации сегментов Keraring (Implantation Reference Guide). В
2008 году номограмма была усовершенствованна (Keraring
Calculation Guidelines). Для получения более точного рефракционного результата было предложено имплантировать сегменты различной длины – 90, 120, 160 и 210 град.
В нашей клинической практике используются отечественные интрастромальные роговичные сегменты, изготовленные ООО «НЭП Микрохирургия глаза», основным отличием которых от Keraring является поперечный
срез в виде полусферы. С начала 2008 года производится
имплантация сегментов различной длины и расчет операции в соответствии с усовершенствованной номограммой
(Keraring Calculation Guidelines).
Нами был проведен ретроспективный сравнительный
анализ 70 операций имплантации интрастромальных
роговичных сегментов, выполненных в 2007 году в соответствии с традиционной номограммой и 42 операций,
выполненных в 2008 году в соответствии с усовершенствованной номограммой.
Цель исследования заключалась в оценке функционального и рефракционного результата имплантации
интрастромальных роговичных сегментов в коррекции
миопии и миопического астигматизма при кератоконусе с
использованием сегментов различной длины.
Материал и методы
Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от используемой для расчета операции номограммы.
В 1 группу вошли 62 пациента (70 глаз) с кератоконусом
I–IV стадии по классификации Amsler (1961) с прозрачными оптическими средами, которым хирургическое вмешательство планировалось по традиционной номограмме.
На 20 глазах имплантировался один и на 50 глазах два
интрастромальных роговичных сегмента, изготовленных из
ПММА и представляющих собой часть кольца с дугой в 160
град., с поперечным срезом в форме полусферы, основанием
0.5 мм и высотой от 150 до 350 мкм с шагом 50 мкм, внутренним диаметром 5.5 мм и наружным диаметром 6.0 мм.
Средний возраст пациентов этой группы составил 24
года (от 19 до 40 лет).
Во 2 группу вошли 36 пациентов (42 глаза) с кератоконусом I–IV стадии с прозрачными оптическими средами,
которым хирургическое вмешательство планировалось по
усовершенствованной номограмме и имплантируемые
сегменты отличались по длине.
На 10 глазах имплантировался один сегмент (210
град. – 4 сегмента; 160 град. – 6 сегментов). В остальных
32 глазах было имплантировано по 2 сегмента (90 град. – 7
сегментов; 120 град. – 10 сегментов; 160 град. – 40 сегментов; 210 град. – 7 сегментов).
Средний возраст пациентов этой группы составил 20
лет (от 17 до 45 лет).
Большинство пациентов обеих групп отмечало непереносимость очковой и контактной коррекции.
Операция выполнялась под поверхностной анестезией. После разметки выполнялся надрез на глубину 80% от
толщины роговицы в области сильного меридиана. После
формирования тоннеля сегменты имплантировались в
соответствии с традиционной или усовершенствованной
номограммой. Швы не накладывались. Всем пациентам
назначались местные кортикостероидные и антибактериальные препараты на 2–3 недели.
Всем пациентам до и после операции определяли
остроту зрения без коррекции и с максимальной очковой
коррекцией.
Определение рефракции роговицы осуществляли
на кератотопографе Atlas и авторефкератометре фирмы
Canon. Толщина роговица и положение сегментов оценивались при помощи оптической когерентной томографии
(«OCT Visante», фирмы Carl Zeiss.)
Срок наблюдения у всех пациентов составил 1 год.
Результаты
В обеих группах интраоперационных осложнений не
наблюдалось. Офтальмобиомикроскопия и оптическая
Рис 1. Внешний вид глаза через 1 год после операции,
выполненной по традиционной технологии.
Имплантированы 2 сегмента по 160 град.
Рис 2. Внешний вид глаза через 1 год после операции,
выполненной по усовершенствованной технологии.
Имплантирован 1 сегмент – 210 град.
Рис 3. Оптическая когерентная томография. Интрастромальные роговичные сегменты в слоях роговицы.
когерентная томография в послеоперационном периоде
показала, что все сегменты занимали правильное положение в глубоких слоях стромы (рис. 1,2,3).
В 1 группе до операции острота зрения без коррекции
варьировала от 0,06 до 0,4 (в среднем 0,25±0,13), а с максимальной очковой коррекцией колебалась от 0,2 до 0,8 (в
среднем 0,40±0,14). Сфероэквивалент, варьируя от -3,0 до
-11,0 Д, в среднем составлял -5,4±2,26 Д. Цилиндрический
компонент рефракции менялся от -1,65 до -7,5 Д, в среднем
составлял -3,4±1,54 Д. Рефракция роговицы колебалась от
47,0 до 69,0 Д, в среднем составляла 55,5±5,6 Д.
Во 2 группе острота зрения без коррекции варьировала
от 0,05 до 0,5 (в среднем 0,27±0,14), а с максимальной очковой коррекцией от 0,2 до 0,7 (в среднем 0,43±0,15). Сфероэквивалент, варьируя от -3,75 до -11,5 Д, в среднем
составлял -5,6±2,17 Д. Цилиндрический компонент рефракции имел пределы от -1,85 до -8,0 Д, в среднем составлял -4,2±1,54 Д. Рефракция роговицы колебалась от 47,5
до 68,0 Д, в среднем составляла 56,0±5,3 Д.
В послеоперационном периоде все пациенты обоих
групп отмечали субъективное улучшение зрения. Однако рефракционная и зрительная стабилизация наступала
лишь к 3–4 месяцам после операции и сохранялась в течение всего срока наблюдения (рис.4).
К одному году после операции в 1 группе острота зрения без коррекции улучшилась в 77,14% случаев (54 глаза)
и варьировала от 0,2 до 0,7 (в среднем – 0,45±0,12), а с мак-
101
а
б
Рис 4. Кератотопограмма больного с кератоконусом до (а) и после имплантации интрастромальных роговичных сегментов (б).
симальной очковой коррекцией в 82,85% случаев (58 глаз)
и колебалась от 0,25 до 0,9 (в среднем – 0,66±0,18).
Во 2 группе острота зрения без коррекции улучшилась
в 83,33% случаев (35 глаз) и варьировала от 0,3 до 0,7 (в среднем – 0,57±0,13), а с максимальной очковой коррекцией в
92,8% случаев (39 глаз) и колебалась от 0,4 до 1,0 (в среднем 0,65±0,19) (p<0,05). При этом наилучший функциональный
результат был получен при I-II стадии кератоконуса.
Сфероэквивалент в 1 группе, варьируя от -2,5 до -5,0 Д,
через год после операции в среднем составил -3,6±1,27 Д. Цилиндрический компонент рефракции колебался от -1,5 до
-6,0 Д, в среднем составил -2,75±1,54 Д. Рефракция роговицы
колебалась от 43,5 до 64,0 Д, в среднем составила 50,5±4,7 Д.
К этому же сроку наблюдения рефракционные изменения во 2 группе носили более значимый характер.
Сфероэквивалент уменьшился в среднем до -1,5±1,18 Д,
варьируя от -0,5 до -4,0 Д. Цилиндрический компонент
рефракции в среднем составил -1,5±1,64 Д (p<0,05), колеблясь от -0,75 до -4,25 Д, а рефракция роговицы в среднем
составила 48,5±4,5 Д (p<0,05).
Обсуждение
В последнее десятилетие операция имплантации интрастромальных роговичных сегментов стала операцией
выбора при начальных и развитых стадиях кератоконуса.
Несомненными достоинствами операции являются клинически доказанная безопасность и эффективность, быстрое зрительное восстановление, возможность эксплантации и возвращения в предоперационное состояние, а
также шанс избежать трансплантации роговицы.
Joseph Colin с соавт. сообщил о результатах имплантации Intacs 82 пациентам (100 глаз) с кератоконусом I–III
стадии кератоконуса по классификации Amsler [3]. Острота зрения без коррекции повысилась в 90% случаев. Острота зрения с полной коррекцией выше 0.5 повысилась у 50%
пациентов. Сфероэквивалент уменьшился с -6.93±3.91 до
-3.80±2.73 (p<0.001). Кератометрия уменьшилась с 50.1±5.6
до 46.8±4.9. Результаты 2-х летнего наблюдения свидетельствовали о стабильности полученных параметров.
Клинические исследования по коррекции миопии и
миопического астигматизма при кератоконусе, проведенные Ferrara P. на 36 пациентах (36 глаз) с кератоконусом I-IV
стадии по классификации Amsler (1961) показали высокую
эффективность. Острота зрения с коррекцией повысилась
в 80.56%, а острота зрения без коррекции в 77.78% случаев.
Рефракция роговицы уменьшилась в среднем с 60.94±8.65
до операции до 54.09±8.80 после операции [4].
Однако, до последнего времени основной целью опера-
102
ции было приостановить развитие кератоконуса, а рефракционный результат был трудно предсказуем. Усовершенствованный подход к планированию операции с учётом
длины сегментов позволил статистически достоверно
улучшить рефракционный, а значит и функциональный
результат лечения. Острота зрения без коррекции улучшилась в 83,33%, а субъективная коррекция в 92,8% случаев.
Анализ рефракционных изменений показал значительно
лучшую коррегируемость астигматического компонента
рефракции при использовании сегментов различной длины в зависимости от вида кератотопограммы. Цилиндрический компонент рефракции был достоверно меньше по
сравнению с группой, где операция выполнялась по традиционной технологии и в среднем составил -1,5±1,64 Д
(p<0.05). Следует отметить, что техника оперативного
вмешательства при этом не усложнилась.
Заключение
Имплантация интрастромальных сегментов является
эффективным методом в коррекции миопии и миопического астигматизма и является альтернативой при выборе
способа лечения кератоконуса. Данный метод позволяет избежать или отсрочить сквозную кератопластику. Проведенный ретроспективный сравнительный анализ операций,
выполненных по традиционной и усовершенствованной
технологии, указывает на более высокую рефракционную
и функциональную эффективность имплантации интрастромальных роговичных сегментов различной длины.
Литература
1. Пучковская Н.А., Титаренко З.Д. Кератоконус,
Кишинев, «Тимпул»,1990, 72 с.
2. Colin J, Cochener B, Savary G, Malet F. Correcting
keratoconus with intracorneal rings. // J Cataract Refract Surg.
2000;26(8):1117–22.
3. Joseph Colin, Florence J. Malet. Intacs for the
correction of keratoconus: 2 year follow-up // J Cataract Refract
Surg. 2007;33(1):69–74.
4. Miranda D, Sartori M, Francesconi C, Allemann N,
Ferrara P, Campos M. Ferrara intrastromal corneal ring segments
for severe keratoconus. // J Refract Surg. 2003;19(6):645–53.
5. Siganos D, Ferrara P, Chatzinikolas K, Bessis
N, Papastergiou G. Ferrara intrastromal corneal rings for
the correction of keratoconus. // J Cataract Refract Surg.
2002;28(11):1947–51.
Результаты биоптической коррекции
астигматизма (ЛАЗИК + факоэмульсификация)
у пациентов с катарактой
И.Э. Иошин, Ю.И. Кишкин, А.А. Оздербаева, А.Л. Пахомова, Г.Т. Хачатрян
ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии, Москва
Резюме
Проведен анализ результатов применения биоптической технологии в 33 случаях у пациентов с катарактой и
роговичным астигматизмом. Биоптическая операция в
последовательности «ламелярный срез – факоэмульсификация катаракты с ИОЛ – эксимерная лазерная абляция»
может считаться эффективной и безопасной процедурой.
Высокая острота зрения без коррекции 0,5–1,0 получена
в 91% случаев. Проведение нескольких хирургических
вмешательств в течение 1–1,5 месяца не приводит к отрицательным особенностям послеоперационного периода.
Рекомендован безопасный интервал между первым и вторым этапом биоптики, который составляет 2–3 дня при
мягком ядре хрусталика и должен быть увеличен до 4–5
дней при плотном ядре (III–IV степени). Заключительный этап обосновано проводить через 5–6 недель после
факоэмульсификации к моменту стабилизации рефракции глаза и итоговому предпочтению пациента к планируемой рефракции.
Ключевые слова: биоптические технологии, астигматизм, катаракта.
The results of application bioptic technologies in patients with
a cataract and corneal astigmatism
I.E. Ioshin, Yu.I. Kishkin, A.A. Ozderbaeva, A.L. Pakhomov,
G.T. Khachatryan
«Сlinical hospital» of the Department of affairs management
of President of Russian Federation, Moscow
Fedorov’s scientific complex “Microsurgery of the eye” of
Rosmedtechnologies, Moscow
Summary
The analysis of results of application bioptic technologies
in 33 cases at patients with a cataract and corneal astigmatism
is lead. Bioptic operation in sequence «the lamellar cut –
phacoemulsification cataracts with IOL – eximer laser ablathion
«can be considered as effective and safe procedure. High visual
acuity without correction 0,5–1,0 is received in 91 cases. Carrying
out of several surgical interventions within 1–1,5 months does
not lead to negative features of the postoperative period. The
safe interval between the first and second stage of bioptics which
makes 2–3 days at a soft nucleus of lens is recommended and
should be increased till 4–5 days at a dense nucles (III–IV
degrees). The final stage is proved to spend in 5–6 weeks after
by the moment of stabilization of a refraction of an eye and final
preference of the patient to a planned refraction.
Key words: bioptic technologies, astigmatism, the cataract.
Координаты для связи с автором: 107143, г. Москва,
ул. Лосиноостровская, 45
Качественная хирургическая реабилитация больных с
катарактой подразумевает максимальную остроту зрения
вдаль без коррекции. В связи с этим при сопутствующем
катаракте исходном роговичном астигматизме требуется
его одновременная или по возможности ранняя коррекция. Этим требованиям отвечает биоптический метод,
который предполагает рефракционное комбинированное
воздействие на хрусталик (факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ) и роговицу (ЛАСИК) и позволяет провести коррекцию исходного астигматизма, а также исправить ошибки в расчете оптической силы ИОЛ [3, 4, 7]. В
традиционном варианте проведение ЛАСИК после катарактальной хирургии из-за риска осложнений при наложении вакуумного кольца рекомендуется не ранее 6 месяцев, т.е. сопряжено с длительным периодом реабилитации
пациентов [5]. Описаны попытки сократить этот период,
однако минимальный срок составляет 3 месяца [2, 6]. В
тоже время особенности технологии ЛАЗИК с разделением процедуры на два этапа позволяет предусмотреть предварительное формирование роговичного лоскута до факоэмульсификации и эксимерлазерную абляцию роговицы
после, позволяет сократить сроки реабилитации до 1–1,5
месяцев. Биоптическая технология в описанном выше виде
с успехом применяется в некоторых клиниках [4, 9, 10]. В
то же время в доступной литературе отсутствуют подробные данные о динамике клинико-функциональних показателей после каждого этапа биоптической технологии.
Цель работы – анализ собственных результатов применения биоптической технологии у пациентов с катарактой
и сопутствующим роговичным астигматизмом.
Материалы и методы
Под наблюдением находилось 23 пациента (33 глаза) с
катарактой и сопутствующим роговичным астигматизмом
от 2,5 до 5,5 D. Из них 12 мужчин (54,55 %) и 11 женщин
(45,45 %) в возрасте от 19 до 74 лет (в среднем 45,72±4,79).
Всем пациентам проводилось комплексное обследование,
которое помимо традиционных методов включало кератотопографию, пахиметрию, эндотелиальную микроскопию. Этиология катаракты была различна: осложненная – 14 глаз, возрастная –12 глаз, врожденная – 5 глаз,
травматическая – 2 глаза. Выраженность катарактальных
помутнений варьировала от начальной (21 глаз) и незрелой (9 глаз) до зрелой (3 глаза). Твердость ядра определяли по классификации L. Buratto: I ст – 13 глаз, II ст – 10
глаз, III ст – 10 глаз. Среди обследованных глаз прямой
астигматизм наблюдался в 27 глазах (81,81%), обратный –
в 6 глазах (18,18 %).
Для более детального анализа результатов пациенты
были разделены на 2 группы, согласно cтепени роговичного астигматизма: 1 группа – пациенты с роговичным
астигматизмом средней степени от 1,75 до 3,0 D (21 глаз);
2 группа – пациенты с роговичным астигматизмом высо-
103
кой степени от 3,25 до 5,5 D (12 глаз).
Хирургическая технология. Всем пациентам проводили биоптическую операцию (факоэмульсификацию с
имплантацией ИОЛ и ЛАСИК).
Первым этапом выполняли ламеллярный срез роговицы толщиной 100–130 мкм. Формирование роговичного
лоскута представляет собой подготовительный этап для
последующей коррекции исходного астигматизма в течение короткого времени, после второго этапа. В сроки от
1 до 7 суток выполнялся второй этап – факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы. Удаление катаракты с мягким ядром выполнено методом «факоаспирации», а катаракты с твердым ядром – методом
«phaco-chop» через роговичный разрез 2,2–2,75 мм. Третий
этап – «рефракционный», выполнялся через 4–6 недель
после удаление катаракты. Для этого после стандартной
подготовки операционного поля поднимали роговичный
лоскут и производили эксимерлазерную абляцию имеющихся рефракционных нарушений.
Таким образом, все последовательные манипуляции
выполнены в срок от 1,0 до 1,5 месяцев. Обследование проводилось до операции, после формирования роговичного
лоскута, после факоэмульсификации, после эксимерлазерной абляции роговицы.
Результаты
Клиническое течение после предварительного формирования роговичного лоскута протекало без особенностей.
Проведение факоэмульсификации в различные сроки (от
1 до 7 дней) после формирования лоскута не имело принципиальных отличий. Наличие легкой опалесценции в
поверхностных слоях роговицы при коаксиальном освещении минимальным образом затрудняло визуализацию
при хирургических манипуляциях. Роговичный лоскут
был хорошо адаптирован и не препятствовал проведению
факоэмульсификации.
В раннем послеоперационном периоде после удаление катаракты в 4-х случаях наблюдался отек роговицы,
который был купирован в течение 2-х дней назначением
кортикостероидной терапии в виде местных инъекций и
инстилляций. Учитывая наличие плотного ядра (III степень плотности по L.Burato) у всех описанных пациентов,
отек, по-видимому, был обусловлен более длительным
воздействием ультразвуковой энергии на роговицу при
удалении катаракты. При проведении эксимерлазерного
этапа не было отмечено осложнений. Повторный подьем
лоскута в сроки 5–6 недель оказался прогнозируемой, легко выполняемой процедурой. После операции в 3-х случаях возникла легкая эпителиопатия на фоне ощущения
«сухости» в глазу, в связи с чем были дополнительно назначены инстилляции препаратов натуральной слезы.
Таким образом, послеоперационное течение у пациентов при биоптических операциях не имело принципиальных отличий от такового при раздельном выполнении
факоэмульсификации и ЛАСИК. Также не отмечено разницы в течение послеоперационного периода между группами в зависимости от степени астигматизма.
Функциональные результаты биоптической операции
были проанализированы отдельно на каждом этапе. Среднее значение цилиндрического компонента представлено
в таблице 1.
После ламеллярного среза (1 этап) средняя величина
астигматизма увеличилась, в основном, за счет уменьшение радиуса кривизны роговицы и составляла в первой
группе 3,06±0,07 D, а во второй группе – 4,47±0,33 D.
Выполнение хирургического разреза (2,2–2,75 мм) в
верхнем сегменте при факоэмульсификаци незначительно уменьшило величину астигматизма- в первой группе
средний астигматизм равен 2,95±0,47 D, а во второй группе – 3,76±1,06 D.
После третьего этапа биоптики среднее значение астигматизма значительно уменьшилось и составляло в первой
группе 0,53±0,37D, а во второй группе – 0,7±0,42 D.
Острота зрения без коррекции 0,8–1,0 в первой группе
с исходным астигматизмом средней степени до 3,0 D была
достигнута в 52,38 % (11глаз), 0,5–0,7 – в 42,85 % (9 глаз),
и 0,4 и ниже – в 4,76% (1 глаз) (рис.1).
Острота зрения без коррекции 0,8-1,0 во второй группе с исходным астигматизмом высокой степени от 3,25 D
до 5,5 D была получена в 66,7% (8 глаз); 0,5–0,7 – в 16,7% (2
глаза) и 0,4 и ниже – в 16,7% (2 глаза) (рис.2).
Таким образом, высокая острота зрения от 0,5–1,0 получена в первой группе в 95,24% (20 глаз) случаев, а во
второй группе – 83,3% (10 глаз), т.е. из 33 оперированных
Таблица 1
Величина астигматизма на каждом этапе биоптики
Величина астигматизма в среднем (D)
До операции
после I этапа
после II этапа
после III этап
1 группа
2,77± 0,26
(от 2,5–3,0)
2 группа
4,0 ±0,77
(от 3,5–5,5)
3,06±0,07
(от 2,83–3,5)
4,47 ±0,33
(от 3,75–5,67)
2,95 ±0,47
(от 2,0–3,5)
3,79 ±1,06
(от 2,75–5,25)
0,53 ±0,37
(от 0,25–1,5)
0,7±0,42
(от 0,25–2,0)
Рис.1. Некоррегированная острота зрения после
каждого этапа в 1-ой группе
104
Рис.2. Некоррегированная острота зрения после
каждого этапа в 2-ой группе
Рис.3. Максимально коррегированная острота
зрения после II и III этапа
Таблица 2
Данные объективной рефракции
группа
показатели
рефракции
SE
1 группа
sph
Cyl
SE
2 группа
Sph
Cyl
после II этапа
после III этапа
-1,42 ± 1,31 D
от 0,5 до -3,63 D
-0,38±1,19
от -2,5 до +2,0
2,38±0,52
от 1,75 до 3,25
-2,55± 1,06D
от -0,75 до -4,38 D
-1,0± 0,85
от -1,5 до +0,5
3,18±1,02
от 2,5 до 4,75
-0,74 ± 0,33 D
от -0,5 до -1,38 D
-0,39±0,36
от -1,0 до +0,25
0,64±0,28
от 0,25 до 1,0
-0,69 ± 0,46D
от -0,25 до -1,13 D
-0,22±0,60
от -0,75 до +1,25
0,91±0,44
от 0,75 до 1,5
глаз 30 глаз имеют высокую остроту зрения (0,5–1,0). Низкое некорригированное зрение 0,4 полученное на 3 глазах
с врожденной катарактой, объясняется наличием рефракционной амблиопии.
Следует отметить, что не в одном случае острота зрения
не уменьшилась по сравнению с максимально корригированной остротой зрения после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ, в 3 случаях повысилась на 0,1 (рис. 3).
Для предотвращения гиперметропического сдвига
рефракции после завершающего эксимерлазерного этапа
биоптической коррекции оптическую силу ИОЛ рассчитывали на миопию слабой степени, для получения сложного миопического астигматизма, как наиболее удобного
вида промежуточной рефракции для получения итоговой
рефракции после эксимерлазерной хирургии роговицы.
Для этого при расчете оптической силы ИОЛ брали значение слабого меридиана исходной кератометрии.
В таблице 2 представлена объективная рефракция после факоэмульсификации и эксимерлазерного этапа биоптики.
После факоэмульсификации в первой группе сложный
миопический астигматизм имел место в 15-ти случаях,
смешанный – в 2-х, простой – в 4-х случаях. Во второй
группе сложный миопический астигматизм встречался в
10-ти случаях и смешанный – в 4 случаях. 6 случаев полученного смешанного астигматизма, является следствием сдвига сферического компонента рефракции в сторону
гиперметропии (от 0,25 до 1,25 D) после расчета оптической силы ИОЛ.
На рисунке 4 (а-д) представлен клинический случай
использования биоптического метода у пациента с травматическим рубцом роговицы, травматической катарактой, смешанным астигматизмом.
Оценка трех последовательных воздействий на роговицу по данным эндотелиальной микроскопии показала,
что итоговая потеря клеток заднего эпителия роговицы в
среднем составило 5,76±0,93% (от 3,5 до 8,7%), что не превышала средней величины по данным литературы. Исходная плотность клеток заднего эпителия роговицы до
операции составляла в среднем 2567±23,8/мм 2 .
Обсуждение результатов
105
Рис. 4a.
Клинический пример. Состояние глаза до операции.
Рис. 4в.
Клинический пример. Состояние глаза до операции.
Рис. 4б.
Клинический пример. Состояние глаза до операции.
Рис. 4г.
Клинический пример. Состояние глаза до операции.
Рис. 4д.
Клинический пример. Состояние глаза до операции.
Выполнение ламеллярного среза роговицы, как и предполагалось, не оказало значительного влияния на рефракционные показатели. Средняя величина астигматизма
незначительно (до 0,47 D) увеличилась после формирования роговичного лоскута. Увеличение астигматизма в
центральной зоне роговицы может происходить за счет
уменьшения радиусы кривизны роговицы. Аветисов С.Э.,
Бубнова И.А. (2004) после аналогичного исследования
также показали, что изолированное формирование роговичного лоскута на роговицах с исходным астигматизмом
средней и высокой степени приводит к увеличению степени астигматизма на 0,24±0,07 D преимущественно за счет
уменьшения радиуса кривизны роговицы в слабом меридиане.
Незначительное (до 0,21 D) уменьшение астигматизма
после факоэмульсификации объясняется минимальным
влиянием «малых» разрезов (2,2–2,75 мм) на кривизну
роговицы и выполнением катарактального разреза в ней-
106
тральном верхне-наружном сегменте глазного яблока.
Решающим этапом в коррекции астигматизма при
биоптическом подходе является третий этап – эксимерлазерный, который позволяет не только корригировать
исходную аметропию, в частности астигматизм до 5,5 D,
но также получать «комфортную», для конкретного пациента, рефракцию. После третьего этапа биоптики среднее
значение астигматизма значительно уменьшилось и составило в среднем в первой группе 0,53±0,37D, а во второй
группе – 0,7±0,42 D.
Высокая острота зрения без коррекции 0,5–1,0 получена в 91% случаев (30 глаз). При этом можно говорить
о безопасности и эффективности биоптики, учитывая,
что острота зрения без коррекции не в одном случае не
снизилась после рефракционного этапа по сравнению с
максимально корригированной остротой зрения после
факоэмульсификации. Только на 3 глазах с врожденной
катарактой максимально коррегированная острота зре-
ния после факоэмульсификации составила 0,3. После третьего этапа биоптики некоррегированная острота зрения
повысилась лишь на 0,1.
В эксимерлазерной хирургии наиболее эффективно
поддается коррекции сложный миопический астигматизм. В связи с этим особенностью расчета оптической
силы интраокулярной линзы в биоптике является получение сложного миопического астигматизма после второго
этапа. В стандартных формулах расчета оптической силы
ИОЛ используют среднее значение рефракции роговицы.
При таком расчете, особенно при астигматизме высокой
степени, не всегда возможно получить заданную рефракцию, а именно – «запас» миопического компонента
рефракции, необходимого для компенсации гиперметропического сдвига, индуцируемого отрицательной цилиндрической абляцией. Поэтому расчет оптической силы
ИОЛ на миопию слабой степени проводился по формуле
SRK-T, используя рефракцию роговицы слабого меридиана. С этой же целью Бубнова И.А. для расчета оптической
силы ИОЛ, c получением сложного миопического астигматизма, использовала рефракцию роговицы слабого меридиана и величину гиперметропического сдвига сферического компонента рефракции на 1,0 D отрицательной
цилиндрической абляции [4].
Несмотря на несколько хирургических вмешательств
за непродолжительный срок, клиническое течение послеоперационного периода протекало без особенностей.
Лишь в 4-х случаях наблюдался отек роговицы после факоэмульсификации, когда плотность ядра хрусталика соответствовала III степени по Burato. Назначением кортикостероидной терапии отек был купирован в течение 2–3
дней. Исходя из сказанного, второй этап биоптики – факоэмульсификацию при плотности ядра III–IV степени
по Burato, рекомендуется проводить не раньше 4–5 дней
после ламеллярного среза роговицы. В случаях катаракты
с при мягким ядром второй этап можно проводить через
2–3 дня.
Заключительный третий этап – рефракционный проводится в большинстве случаев через 5–6 недель после
факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ [4]. В течение
данного срока стабилизируется рефракция глаза, и пациент к этому времени может определиться с «комфортным»
для себя зрением, что позволяет запланировать необходимую итоговую рефракцию.
Выводы
1. Биоптическая операция в последовательности «ламелярный срез – факоэмульсификация катаракты с
ИОЛ – эксимерная лазерная абляция» может считаться
эффективной и безопасной процедурой. Высокая острота зрения без коррекции 0,5–1,0 получена в 91 % случаев.
Проведение нескольких хирургических вмешательств в
течение 1–1,5 месяца не приводит к отрицательным особенностям послеоперационного периода.
2. Рекомендован безопасный интервал между первым
и вторым этапом биоптики, который составляет 2–3 дня
при мягком ядре хрусталика и должен быть увеличен до
4–5 дней при плотном ядре (III–IV степени). Заключительный этап обосновано проводить через 5–6 недель
после факоэмульсификации к моменту стабилизации
рефракции глаза и итоговому предпочтению пациента к
планируемой рефракции.
Литература
1. Аветисов С.Э. Современные аспекты коррекции
рефракционных нарушений// Вестн. Офтальмологии. –
2004. – № 1. – с. 19–22.
2. Антонюк С. В. Эксимерлазерная коррекция посттравматических аномалий рефракции по технологии
LASIK методом персонализированной абляции на основе данных аберрометрии. // Рефракционная хирургия и
офтальмология 2003 Т.З – № 2 – С. 4–9.
3. Балашевич Л.И. Рефракционная хирургия. –
С.Пб.,2002. – С. 40–42.
4. Бубнова И.А. Возможности коррекции астигматизма методом LASIK в хирургии катаракты. Дис…канд.мед.
наук. – М. – 2006. – С. 32–36.
5. Дога А.В. К вопросу об индуцирован¬ных аметропиях и их эксимерлазерной коррекции // Офтальмохирургия. – 2003. – N 51. – C. 44–47.
6. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., Мийович О.П. LASIK
после имплантации ИОЛ и сквозных пересадок роговицы.
// Офтальмохирургия. – 2001. – № 3. – с. 16–23
7. Ayala M.J., Purez-Santonja J. J., Artola A., Claramonte
P., AliyJ.L. Laser in situ keratomileusis to correct residual
myopia after cataract surgery. // J Refract Surg 2001. Vol. 17. – P.
12–16.
8. Kershner R.M. Refractive keratotomy for cataract surgery
and the correction of astigmatism.-Thorofare NJ:Slack, 1994. –
141 p.
9. Zaldivar R., Oscherow S., Piezzi V. Bioptics in phakic and
pseudophakic intraocular lens with the Nidek EC-5000 excimer
laser. // J Refract Surg 2002. – Vol. 18(suppl). – P. S336–339.
10. Zaldivar R., Davidorf J.M. Bioptics procedures for
extreme myopia.// VJO 1996; 7(5), segment 6.
107
Факоэмульсификация катаракты после
кератопластики по поводу кератоконуса
(клинический случай)
И.Э. Иошин, А.И. Толчинская, Ю.Ю. Калинников
ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
Резюме
Представлен клинический случай факоэмульсификации катаракты у пациентов после операции кератопластики
на обоих глазах, выполненную 18 лет назад по поводу кератоконуса. Полученные функциональные результаты после
операции (0,6 с астигматической коррекцией на правом и
0,5 на левом глазу) указывают на достоверность у данной
пациентки используемых биометрических и кератометрических измерений, адекватных формул расчета ИОЛ. Итоговая потеря клеток зндотелия роговицы составила 7,2%
для правого и 5,9% для левого глаза. Описанный случай
демонстрирует возможность достижения максимальных
функциональных результатов при факоэмульсификации
катаракты с интраокулярной коррекцией афакии у пациентов, перенесших кератопластику по поводу кератоконуса.
Ключевые слова: факоэмульсификация, кератоконус,
катаркта.
The cataract’s phacoemulsification in the patients after
keratoplasty of keratoconus
I.E. Ioshin, A.I. Tolchinskaya, Yu.Yu. Kalinnikov
«Сlinical hospital» of the Department of affairs management
of President of Russian Federation, Moscow
Summary
The clinical case of phacoemulsification cataracts at patients
after keratoplasty on both eyes, executed 18 years ago in occasion
of keratoconus is presented. The received functional results
after operation (0,6 with correction on right and 0,5 on the left
eye) specify reliability at the given patient used biometric and
keratometric measurements, adequate formulas of calculation
IOL. Final loss of endothelial cells has made corneas 7,2 for right
and 5,9 for the left eye. The described case shows an opportunity
of achievement of the maximal functional results after cataract
phacoemulsification at the patients who have transferred in
keratoplasty occasion of keratoconus.
Key words: phacoemulsification, keratoconus, cataract.
– показания к операции,
– критический уровень плотности эндотелиальных
клеток роговицы,
– расчет ИОЛ при индуцированном роговичном астигматизме.
Очевидно, что принятие решения об операции у больных после кератопластики должно проводиться также
как и в случае катаракты иной этиологии: наличие жалоб
на дополнительный зрительный дискомфорт или снижение зрения при клинически определяемых помутнениях
хрусталика вне зависимости от их локализации. В большинстве случаев окончательное решение об операции
при исходной прозрачности роговицы, как правило, принимается в пользу изолированной экстракции катаракты
с имплантацией ИОЛ. Однако пациента предупреждают
о возможности роговичных осложнений и определенном
риске помутнения трансплантата с последующей повторной кератопластикой.
Современная методика экстракции катаракты – факоэмульсификация – малотравматичная технология с
возможностью применения ее при различной сопутствующей катаракте патологии, в том числе и после пересадки
роговицы [4]. Специальной хирургической техники проведения факоэмульсификации катаракты у пациентов после кератопластики в доступной литературе не описано,
поскольку вне зависимости от сопутствующей патологии,
ее основная черта – снижение травматичности хирургических манипуляций.
Материалы и методы
Для иллюстрации особенностей факоэмульсификации осложненной катаракты с имплантацией ИОЛ у пациентки после кератопластики по поводу кератоконуса
Рис.1. Правый
глаз больной
до операции.
Координаты для связи с автором: 107143, г. Москва,
ул. Лосиноостровская, 45
Успешная трансплантация роговицы при кератоконусе позволяет на долгие годы сохранить высокое зрение
у молодых пациентов [5]. Однако постепенное снижение
зрения за счет помутнений хрусталика ограничивает социальные возможности пациентов трудоспособного возраста после кератопластики, которые уже привыкли вести
активный образ жизни. С другой стороны, опасение декомпенсации трансплантата с потерей его прозрачности
после экстракции катаракты приводит к неоправданному
затягиванию решения вопроса о хирургическом лечении.
Таким образом, факоэмульсификация катаракты у
пациентов после операции кератопластики – особенная
проблема хирургии для решения которой необходимо решить следующие вопросы:
108
Рис.2. Левый
глаз больной
до операции.
Рис.3. Топографическая картина роговицы правого
глаза до операции.
Рис.4. Топографическая картина роговицы левого глаза
до операции.
приводится следующий клинический случай:
Пациентка Т., 43 лет, обратилась с жалобами на снижение зрения обоих глаз. В анамнезе – кератопластика на
обоих глазах в 1992 году по поводу кератоконуса. В течение
8 лет после операции пациентка обходилась без очков с
высокой остротой зрения. Постепенное ухудшение зрения
отметила в течение последних 8 лет. При обследовании
установлен диагноз: осложненная катаракта, состояние
после кератопластики по поводу кератоконуса, послеоперационный индуцированный астигматизм обоих глаз.
При осмотре в декабре 2008 года: глаза спокойны, роговица (трансплантат диаметром 8,0 мм) прозрачная,
нежный послеоперационный круговой рубец. Передняя
камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка
структурная, зрачок в центре, реакция на свет 1 степени. В
хрусталике гомогенные помутнения в ядре с бурым оттенком (рис. 1,2). На глазном дне (за флером): диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, миопический
конус. Сосудистый пучок в центре, сосуды среднего калибра. Макулярная область из-за помутнений в хрусталике
четко не офтальмоскопируется.
Данные обследования
Острота зрения: ОД=0,01 sph -11,0 cyl -6,0 ах 50=0,3
OS=0,13 sph -5,0 cyl – 2,5 ах 80=0,4
Авторефрактометрия: ОД=sph -12,75 cyl – 6,75 ах 70
OS=не удается
Кератометрия: ОД=47,00 ах 176, 43,00 ах 86
OS=51,37 ах 106, 46,12 ах 16
Кератотопография (рис. 3,4): кератометрические данные:
ОД=47,62 ах 178, 43,12 ах 88
OS=51,62 ах 102, 45,37 ах 12
Тонометрия: ОД=11 мм рт ст,
OS=11 мм рт ст
Ультразвуковая биометрия:
передняя камера
хрусталик длина
ОД=
3,11 мм
4,11мм
25,26 мм
OS=
3,27 мм
3,93 мм
25,67 мм
Электрофизиологические исследования сетчатки и зрительного нерва:
Порог электрической чувствительности (в мкА): ОД=58,
OS=64,
Электрическая лабильность (в Гц): ОД=32, OS=33.
Периметрия: OU концентрическое сужение полей зрения на 10 град.
Эндотелиальная микроскопия осуществлена на бесконтактном аппарате «Торсоn SP-3000Р» (Япония).
Количественные изменения клеток эндотелия сопровождались выраженными качественными изменениями
эндотелиального пласта, которые выражались в изменении гексагональной формы клеток (плеоморфизм) и их
величине (полимегетизм), расширении межклеточных
промежутков.
С целью улучшения зрительных функций было принято решение о факоэмульсификации осложненной
катаракты с имплантацией ИОЛ. Исходная плотность
эндотелиальных клеток была признана адекватной для
последующей хирургии.
Оптическая биометрия была недостоверна в связи с
выраженными ядерными помутнениями хрусталика,
поэтому расчет ИОЛ проводился по формулам SRK/T по
данным ультразвуковой биометрии.
Длина глаза по биометрии составила 25,26 мм на правом и 25,67 мм на левом глазу. Кератометрические показатели на кератометре “Canon” (ОД=43,00-47,00 сильная ось
176, OS=46,25-51,50 сильная ось 108) совпадали с данными кератопографа “Atlas” (ОД=43,12-47,6 сильная ось 178,
OS=45,37-51,62 сильная ось 102).
При расчете на слабую миопию (-1,0D), которая по роду
деятельности пациентки предпочтительнее при работе на
близком расстоянии, оптическая сила ИОЛ составила 16,0
Дптр. для правого и 14,0 Дптр. для левого глаза.
Техника операции
Факоэмульсификация выполнялась на приборе Infiniti
(фирма Алкон). Были выполнены: парацентез на 2 и 10 часах
перед лимбальными сосудистыми дугами, капсулорексис 5
мм капсульным пинцетом, гидродиссекция, гидроделинеация, роговичный разрез 2,2 мм на 11 часах. Факоэмульсификация ядра осуществлялась на щадящих режимах («сегментарный» факочоп в режиме «вспышка») с минимальной
суммарной энергией ультразвука 9,2% для правого и 7,4%
для левого глаза. Аспирация хрусталиковых масс проводилась бимануально. С помощью инжектора была имплантирована ИОЛ Acrysof IQ (фирма Алкон). На всех этапах операции применялась внутрикамерная анестезия.
Стандартными мерами по снижению потери плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) и профилактике
роговичных осложнений служат использование во время операции вископротекторов последнего поколения с
дисперсно-когезивными свойствами (в описываем случае использовался вискодисперсивный вискоэластик
DisCoVisc – 4% хондроитин сульфат/1,7% гиалуронат натрия, фирма Alcon), обеспечивающих высокие защитные
свойства и легкость внутриглазных манипуляций.
109
Рис.7. Топографическая картина роговицы правого глаза после операции.
Рис.5.
Правый глаз
больной после
операции
Рис.6.
Левый глаз
больной после
операции
Особенностей и осложнений в ходе операции не отмечено, визуализация на всех этапах была хорошей.
Послеоперационные результаты
Факоэмульсификация катаракты была выполнена на
двух глазах с интервалом 1 день. Послеоперационное течение гладкое. Роговица с первого дня прозрачная, передняя камера глубокая, влага – феномен Тиндаля 0-1 степени, положение ИОЛ правильное, в капсульном мешке
(рис. 5,6).
Послеоперационный период протекал спокойно, без
осложнений. Улучшение остроты зрения пациентка отметила на первые сутки после операции.
Данные обследования на 1 сутки после операции
Острота зрения: ОД=0,5 cyl – 4,0 ах 90=0,6
OS=0,3 cyl – 5,0 ах 170=0,5
Авторефрактометрия: ОД= sph – 0,5 cyl – 4,0 ах 88
OS=не удается
Кератометрия: ОД=42,12 ах 90, 46,62 ах 180
OS=45,62 ах 9, 51,37 ах 99
Тонометрия:
ОД=9 мм рт ст
OS=14 мм рт ст
110
Рис.8. Топографическая картина роговицы левого глаза
после операции.
Данные обследования на 30 сутки после операции
Острота зрения: ОД=0,5 sph +0,5 cyl – 4,5 ах 90=0,6
OS=0,5 не корр.
Авторефрактометрия: ОД= sph + 0,5 cyl – 5,0 ах 85
OS=не удается
Кератометрия: ОД=42,37 ах 91, 46,62 ах 1
OS=44,50 ах 8, 50,12 ах 98
Тонометрия:
ОД=10 мм рт ст,
OS=9 мм рт ст
Данные обследования на 90 сутки после операции
Острота зрения: ОД=0,5 cyl – 5,0 ах 95=0,6
OS=0,28 cyl – 5,0 ах 170=0,5
Авторефрактометрия: ОД= sph + 0,5 cyl – 5,25 ах 94
OS=не удается
Кератометрия: ОД=42,50 ах 97, 47,25 ах 7
OS=45,87 ах 7, 51,50 ах 97
Тонометрия:
ОД=9 мм рт ст,
OS=13 мм рт ст
Кератотопография (рис. 7,8): кератометрические данные:
ОД=47,75 ах 6, 42,37 ах 96
OS=52,62 ах 94, 45,62 ах 4
Эндотелиальная микроскопия:
Потеря клеток эндотелия через 3 месяца после операции составила 7,2% на правом и 5,9% на левом глазу.
Обсуждение результатов
Вопрос о сроках проведения экстракции катаракты
у пациентов после кератопластики никогда не был простым как для пациента, так и для хирурга. Проблема удаления катаракты у данной категории больных сохраняет
свою актуальность в связи с риском развития декомпенсации роговицы и возможной последующей повторной
кератопластикой [2]. Современная хирургия малого разреза, разработка эластичных интраокулярных линз, более совершенные вискоэластики свели до минимума риск
хирургических осложнений [7]. В связи с этим, на наш
взгляд, хирургическое лечение больных с двусторонней
осложненной катарактой на глазах после кератопластики
в ранние сроки ее развития расширяет возможности их
медико-социальной реабилитации.
При формировании катаракты у пациентов после кератопластики и последующем решении вопроса о хирургическом лечении исходная плотность эндотелиальных
клеток имеет принципиальное значение. Прозрачность
роговицы поддерживается стабильной плотностью клеток эндотелия не менее 700–800 кл/ кв. мм [8,10]. Средняя
потеря клеток при факоэмульсификации с использованием современных вискоэластиков по данным литературы
составляет 5–6% [2]. Исходя из критического уровня для
прозрачности роговицы, исходной безопасной плотностью эндотелиальных клеток перед экстракцией катаракты может считаться не менее 900–1000 кл/кв. мм. Кроме
того, оценивая предоперационное состояние роговой оболочки необходимо учитывать, что значительное снижение
популяции эндотелиальных клеток, а также качественные
изменения эндотелиальной мозаики могут обусловить
большую чувствительность роговицы к операционной
травме [7, 8].
В описываемом клиническом случае дооперационная
плотность эндотелиальных клеток составила 1132 кл/кв.
мм на правом и 1265 кл./кв. мм на левом глазу. С учетом
среднестатистической операционной потери клеток данная плотность может считаться безопасной для риска декомпенсации эндотелия роговицы. Послеоперационная
плотность эндотелиальных клеток через 3 месяца после факоэмульсификации составила 1050 кл./кв. мм на
правом и 1195 кл./кв. мм на левом глазу. Итоговая потеря
клеток зндотелия роговицы составила 7,2% для правого и
5,9% для левого глаза. Несколько большая потеря клеток
связана с большей их чуствительностью к внешним воздействиям при сниженной исходной плотности и качественных изменениях эндотелиального пласта, которые
выражались в плеоморфизме и полимегетизме, расширении межклеточных пространств.
Полученные результаты демонстрируют минимальную потерю клеток эндотелия роговицы, что является
принципиальным моментом в поддержании прозрачности трансплантата. Отсутствие отрицательной динамики в течение нескольких месяцев наблюдения внушают
определенный оптимизм в стабильность анатомических и
функциональных результатов.
Не менее значимой при удалении катаракты у пациентов, перенесших оперативное вмешательство на роговице, является проблема расчета ИОЛ. В данном случае
существенно повышен риск рефракционной ошибки при
расчете силы ИОЛ, что может быть обусловлено, с одной
стороны, неточностью биометрических измерений, особенно измерений длины глаза и послеоперационными изменениями профиля роговицы, а с другой – применением
неадекватных формул для расчета ИОЛ [1, 3, 6].
Стремление повысить точность биометрических показаний привело к созданию новой методики – лазерной
парциальной когерентной интерферометрии или оптической биометрии (прибор “IOL Master”, фирма “Carl Zeiss”,
Jena). Однако показания к применению прибора ограничены случаями начальной и незрелой катаракты, поэтому
проведение исследований на приборе “IOL Master” проблематично при непрозрачных оптических средах (помутнения роговицы, плотная катаракта). В данном случае
оптическая биометрия из-за ядерных катарактальных помутнений была недостоверна, поэтому использовались
ультразвуковые биометрические данные.
Современные формулы третьего поколения (Haigis,
Hoffer Q, Holladay II и SRK/T) обеспечивают наибольшую
точность расчета при наличии разнообразных вариаций
индивидуальных анатомических параметров глаза [9].
Наиболее распространенными формулами расчета оптической силы ИОЛ третьего поколения являются SRK/T. Применение данных формул для расчета ИОЛ в описываемом
случае позволило избежать рефракционных ошибок, хотя
степень индуцированного астигматизма (-5,48 Д ах 6 град.
на правом и -7,0 Д ах 94 град – на левом глазу по данным
кератотопографии) сохранилась, практически, на прежнем
уровне (до операции эти данные составили -4,5 ах 178 град
и -6,25 Д ах 102 град, соответственно на правом и левом глазу). Наличие изменений профиля роговицы позволяет прогнозировать в будущем проведение рефракционных операций по коррекции послеоперационного астигматизма или
использование призматических ИОЛ в будущем.
Таким образом, полученные функциональные результаты после операции (0,6 с астигматической коррекцией
на правом и 0,5 на левом глазу) указывают на достоверность у данной пациентки используемых биометрических
и кератометрических измерений, адекватных формул расчета ИОЛ.
Полученные результаты показывают, что возможно
достижение максимальных функциональных результатов
при факоэмульсификации катаракты с интраокулярной
коррекцией афакии у пациентов, перенесших кератопластику по поводу кератоконуса. Анализ более обширного
клинического материала позволит сформулировать практические рекомендации.
Литература
1. Аветисов С.Э., Касьянов А.А., Ильякова Л.А.,
Аветисов К.С. Случай факоэмульсификации после проведенной радиальной кератотомии (особенности расчета оптической силы интраокулярной линзы) // Вестник
офтальмологии. – 2005. – № 1. – С. 43–44.
2. Ефимов О.А. Сравнительная оценка состояния
заднего эпителия роговицы при различных энергетических методах экстракции катаракты // Съезд офтальмологов России, 8-й (1–4 июня 2005): Тез. Докл. – М., 2005. – С.
581.
3. Иошин И.Э., Хачатрян Г.Т., Виговский А.В. Расчет оптической силы ИОЛ после кераторефракционной
хирургии // Рефракционная хирургия и офтальмология.
– 206. – Т.6. – № 2. – С. 28–32.
4. Крылов В.А., Розенкранц М.К. К вопросу о безопасности удаления катаракты после сквозной кератопластики // Съезд офтальмологов России, 8-й (1-4 июня 2005):
Тез. Докл. – М., 2005. – С.468.
5. Мороз З.И., Калинников Ю.Ю., Ковшун Е.В. Достижения школы С.Н. Федорова в области кератопластики и кератопротезирования // Офтальмохирургия. – 2007.
– № 1. – С. 20–21.
6. Стахеев А.А., Балашевич Л.И. Определение преломляющей силы роговицы для расчета интраокулярных
линз после ранее проведенных рефракционных операций
// Офтальмохирургия и терапия. – 2002. – т. 2. – № 2. –
С. 2–9.
7. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И. Интраокулярная коррекция в хирургии осложненных катаракт: – М., 2004. – 170с.
8. Толчинская А.И. Причины роговичных осложнений в отдаленном периоде наблюдения афакичного и артифакичного глаза и меры их профилактики: Дис. … канд.
мед. наук. – М., 1988. – 208 с.
9. Хачатрян Г.Т. Особенности хирургии катаракты у
пациентов после эксимерлазерных кераторефракционных
операций по поводу миопии: Дис. … канд. мед. наук. – М.,
2008. – 112 с.
10. Bourne W.M., Carey B.E., Kaufman H.E. Clinical
specular microscopy // Trans. Amer. Acad. Ophthalmol.
Otolaring. – 1976. – Vol.81.– P. 743–753.
111
Результаты факоэмульсификации катаракты
с использованием данных оптической биометрии
И.Э. Иошин, Р.Р. Тагиева, Г.Т. Хачатрян, А.И. Толчинская
ФГУ Клиническая больница Управления делами Президента Российской Федерации
Резюме
Цель исследования: Оценить точность расчета оптической силы ИОЛ на основании данных оптической биометрии (лазерной когерентной интерферометрии).
Материал и методы: 168 пациентов, разделенные на
три группы: эмметропия, миопия и гиперметропия. Измерение ПЗО глаза проводили методами УЗ и оптической
биометрии. Расчет оптической силы ИОЛ проводили на
основании данных оптической биометрии. В послеоперационном периоде оценивали зрительные функции и попадание в запланированную рефракцию.
Заключение: Значения ПЗО глаза, полученные методами оптической и УЗ биометрии, показали достоверное
различие в группах с эмметропией и миопией. Процент
попадания в запланированную рефракцию был высоким
во всех трех группах исследования.
Ключевые слова: факоэмульсификация, кератоконус,
катаркта, оптическая биометрия.
The results of cataract’s phacoemulsification by optical
biometry’s method.
I.E. Ioshin, R.R. Tagieva, G.T. Khachatryan, A.I. Tolchinskaya
«Сlinical hospital» of the Department of affairs management
of President of Russian Federation, Moscow
Summary
Purpose: To evaluate accuracy of IOL calculation using data
of optical biometry (laser coherent interferometry).
Material and methods: The study includes 168 patients, divided
into three groups: emmetropia, myopia and hypermetropia. Axial
lenth was measured by A-scan and laser interferometer. The
IOL calculation was perfomed using data laser interferometry.
After operation were estimated visual functions and accuracy of
postoperative planned refraction.
Conclusion: Axial lenth data determined by both these methods
of biometry was reliably different in groups with emmetropia and
myopia. A percent of hit in the planned refraction was high in all
three groups of research.
Key words: phacoemulsification, keratoconus, cataract,
optical biometry.
Координаты для связи с автором: 107143, г. Москва,
ул. Лосиноостровская, 45
Катарактальная хирургия все чаще приобретает статус рефракционной операции, наряду с современными
хирургическими технологиями большое значение приобретает дооперационная диагностика. Одним из наиболее
информативных измерений, от которого в значительной
ПЗО, мм
УЗ биометрия
Оптическая биометрия
р
112
степени зависит конечный результат операции, является
биометрия [1–6].
Целью нашего исследования являлась оценка точности новой методики оптической биометрии (лазерной
парциальной когерентной интерферометрии) на основании анализа рефракционных результатов факоэмульсификации.
Материалы и методы
В исследование включено 168 пациентов с диагнозом
катаракта. Пациенты были разделены на 3 группы:
1 группа – 87 пациентов с эмметропией (23,00 мм < AL
< 24,00 мм);
2 группа – 62 пациента с миопией (24,00 мм <AL);
3 группа – 19 пациентов с гиперметропией (AL <
23,00 мм).
Средний возраст пациентов составлял 58 + 0.81 лет (от
49 до 70 лет). Всем пациентам до операции проводилось
стандартное офтальмологическое обследование, включавшее визо- и рефрактометрию, тонометрию, офтальмометрию, биометрию и биомикроскопию. Некорригированная острота зрения до операции была не менее 0,1. Во
всех случаях катаракты были незрелыми, в большинстве
случаев 2–3 степени плотности. Средний СЭ до операции
составил -1.57 + 1.92 дптр в 1-ой группе, -13,58+ 6,92 дптр –
во 2-ой группе, и 2.21+ 1.0 дптр – в 3-ей.
Биометрия проводилась УЗ методом на аппарате
Ophthalmoscan-200 (Sonometrics systems INC, США), а также методом лазерной когерентной интерферометрии на
аппарате IOL-Master (Carl Zeiss, Jena). Расчет оптической
силы ИОЛ на эмметропию проводили на основании данных оптической биометрии на аппарате IOL-Master по
формулам Holladay II для эмметропов и гиперметропов
и SRKII для пациентов с миопией. Все пациенты были
прооперированы методом стандартной факоэмульсификации с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ (AcrySof
IQ, Alcon). Во всех случаях операции прошли без осложнений. Через 1 неделю после операции оценивались острота
зрения с коррекцией и без, сфероэквивалент рефракции и
рефракционная ошибка.
Результаты
Основную массу исследования составляли эмметропы
(51,8%), 36,9% – пациенты с миопией различной степени, 11,3% – с гиперметропией. Необходимо отметить, что
большую часть пациентов 2-ой группы составляли пациенты с высокой миопией (в 95% случаев длина ПЗО находилась в промежутке от 28,2 до 29,6мм).
В таблице представлены средние значения длины глаза по данным УЗ и оптической биометрии.
1 гр.
Ем
23,5+ 0,5
23,79+ 0,7
2 гр.
М
28,8+ 2,7
29,17+ 2,5
3 гр.
Нм
21,13+ 0,7
21,02+ 0,6
0,007
0,05
0,2
Некорригированная острота зрения после операции
была выше в 1-ой группе и в среднем составляла 0.7 + 0.17.
Среднее значение остроты зрения с коррекцией у пациентов этой группы было 0.87 + 0.11, а среднее значение СЭ
составляло -0.35 + 0.57 дптр (от -0.5 до 1.0 дптр), доверительные значения находились в промежутке -0,48/-0,22
дптр. Послеоперационная рефракция в пределах + 1дптр
от эмметропии была отмечена у 100% пациентов этой
группы, при этом 87% пациентов находились в пределах +
0.5дптр от запланированной рефракции.
Во 2-ой группе расчет оптической силы ИОЛ проводили на «комфортную» остаточную миопию от -1,0/-2,0 дптр.
Острота зрения без коррекции была 0,4+1,2, с коррекцией
– в среднем 0,7+1,4. После операции среднее значение СЭ
в этой группе составило -1,23+0,75 дптр (от -2,5дптр до 0,5
дптр), а доверительные значения были в интервале -1,42/1,03 дптр. В запланированную «комфортную» миопию попали 83% пациентов, в 17% случаев рефракция была близка к эмметропии (+ 0,5 дптр).
В 3-ей группе рефракцией цели была эмметропия. Некорригированная острота зрения после операции в среднем составила 0,57+ 0,1 (от 0,5 до 0,7), а острота зрения с
коррекцией – 0,76+ 0,12 (от 0,6 до 1,0). Среднее значение
СЭ после операции составило -0,03+ 0,61 (от -1,0 до 0,5),
при этом доверительные значения находились в промежутке -0,31/+0,28 дптр. В 100% случаев послеоперационная рефракция была в пределах + 1,0 дптр от эмметропии,
у 78,9% пациентов она находилась в пределах + 0,5 дптр.
Обсуждение
Биометрические данные часто являются наиболее критическим фактором в расчете оптической силы ИОЛ и достижении желаемого рефракционного результата. Наиболее высокий риск возникновения ошибок на данном этапе
обследования у пациентов с «нестандартными» анатомическими размерами глаза (миопия высокой степени), а также у пациентов, перенесших оптико-реконструктивные
вмешательства. По данным некоторых авторов ошибка в
измерении ПЗО глаза в 100 мкм ведет к рефракционной
ошибке в 0.28 дптр [3, 4]. УЗ (акустическая) биометрия является традиционным методом измерения анатомических
параметров глаза. Однако для нее характерны некоторые
недостатки, связанные с укорочением длины глаза из-за
деформации роговицы в момент контакта с датчиком (аппланационная методика), возможными отклонениями в
измерениях из-за несовпадения зрительной оси пациента
с осью измерения, риском инфицирования при аппланационной методике, возможностью повреждения эпителия
роговицы (эрозия) и необходимостью применения местной анестезии [1, 5].
В последнее время оптическая биометрия (лазерная
парциальная когерентная интерферометрия) привлекает все большее внимание офтальмологов, как возможная
альтернатива традиционному ультразвуку. Это бесконтактная биомедицинская технология, где вместо УЗ волны используется инфракрасный лазерный луч [3]. К ее
преимуществам следует отнести отсутствие контакта с
роговицей и, как следствие, отсутствие потребности в локальной анестезии, опасности повреждения роговицы и
инфицирования. Использование одного прибора для измерения осевых размеров, глубины передней камеры глаза
и офтальмометрии обеспечивает меньшие временные за-
траты и удобство для пациента. Кроме того, прибор очень
прост в обращении и не требует специальных навыков для
получения точных измерений [4]. Однако данный метод
биометрии имеет некоторые ограничения в применении:
проведение обследования невозможно при очень плотных катарактах, непрозрачной роговице, при проблемах
с фиксацией глаза пациентом [1]. В этих случаях методом
выбора является УЗ биометрия.
Данные проведенного исследования демонстрируют
высокую точность измерений и прогнозируемость рефракционного результата операции. Было отмечено укорочение
осевых размеров по данным УЗ биометрии в сравнении с
данными, полученными на аппарате IOL-Master, что связано с давлением на роговицу при контакте с УЗ датчиком.
Значения ПЗО глаза, полученные методами оптической и
акустической биометрии в группах с эмметропией и миопией, показали достоверное различие в осевых размерах.
В то же время, недостоверность различий по этому показателю в 3-ей группе исследования вероятно обусловлено
малым количеством пациентов в группе с гиперметропией в сравнении с первыми двумя группами. Большинство
авторов признаёт приемлемой рефракционную ошибку в
пределах от + 0.5 до + 1.0 дптр [1, 2, 5]. Высокий процент
попадания в запланированную послеоперационную рефракцию был отмечен во всех трех группах, и сопоставим
с данными других авторов. Например, Packer с соавт., используя данные оптической биометрии, у 100% пациентов
получили рефракцию в пределах + 1 дптр [5].
На основании полученных результатов можно сделать вывод о точности, эффективности и безопасности
метода парциальной когерентной интерферометрии, что
предполагает рациональность его широкого применения в клинике в качестве альтернативы традиционной
ультразвуковой биометрии, в особенности у пациентов с
потенциально высоким риском незапланированных рефракционных ошибок: с миопией высокой и сверхвысокой
степени и у пациентов после оптико-реконструктивных
операций.
Литература
1. Connors R. III, Boseman P. III, Olson R. Accuracy
and reproducibility of biometry using partial coherence
interferometry // J Cataract Refract Surg 2002; 28: 235–238.
2. Haigis W., Lege B., Miller N., Schneider B. Comparison
of immersion ultrasound biometry and partial coherence
interferometry for intraocular lens calculation according to Haigis
// Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2000; 238: 765–773.
3. Kiss B., Findl O., Menapace R., et al. Refractive outcome
of cataract surgery using partial coherence interferometry and
ultrasound biometry: Clinical feasibility study of a commercial
prototype II // J Cataract Refract Surg 2002; 28: 230–234.
4. Kiss B., Findl O., Menapace R., et al. Biometry of
cataractous eyes using partial coherence interferometry: Clinical
feasibility study of a commercial prototype I // J Cataract Refract
Surg 2002; 28: 224–229.
5. Packer M., Fine H., Hoffman R., et al. Immersion
A-scan compared with partial coherence interferometry // J
Cataract Refract Surg 2002; 28: 239–242.
6. Rajan M., Keilhorn I., Bell J. Partial coherence laser
interferometry vs conventional ultrasound biometry in intraocular
lens power calculations // Eye 2002; 16 (5): 552–556.
113
Особенности хирургии катаракты
у пациентов с миопией после эксимерлазерных
кераторефракционных операций
И.Э. Иошин, Ю.Ю. Калинников, Г.Т. Хачатрян, Р.Р. Тагиева
ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
Резюме
Авторами предложен алгоритм расчета ИОЛ после
эксимерлазерных кераторефракционных операций. Шаг
первый – использование лазерного интерферометра «IOL
Master» при биометрических измерениях глазного яблока для уменьшения рефракционных ошибок в хирургии
катаракты на глазах перенесших кераторефракционные
операции. Шаг второй – определение показателя истинной кривизны роговицы, который рассчитывается по
представленной формуле – Ks= K (1,3331– 1) /(1,3375 -1).
Шаг третий – введение показателя рассчитанной истинной кривизны роговицы в формулу Hoffer Q и непосредственно расчет оптической силы ИОЛ. Предложенный
алгоритм расчета ИОЛ рекомендуется к использованию
в практической офтальмологии для улучшения исходов
в хирургии катаракты, проводимой на глазах после эксимерлазерных кераторефракционных операций.
Ключевые слова: кератоконус, катарaкта, эксимерлазер.
Special features of cataract’s surgery in patients with myopia
after the eximerlazer keratorefraktive interventions
I.E. Ioshin, Yu.Yu. Kalinnikov, G.T. Khachatryan, R.R. Tagieva
«Сlinical hospital» of the Department of affairs management
of President of Russian Federation, Moscow
Summary
Aim of this work was the development and introduction into
clinical practice methods of surgical treatment of cataracts with
the calculation of the optical power intraocular lenses in miopic
patients agter eximerlazer keratorefractive intervention.
The study included 70 patients (73 eyes) with cataract,
previously on the high degree of myopia (from -6.0 to -10.0 dptr)
was performed keratorefractive operation (LASIK, FRK). All
patients were divided into 2 groups.
Based on the examination of the material, to reduce the refractive
error in cataract surgery in eyes after previous keratorefractive
surgery, it is important the use of laser interferometer «IOL Master»,
which excludes errors in biometric measurements.Determining the
true rate of curvature of the cornea, which is calculated on a formula
developed by the introduction and calculation of true curvature of
the cornea in the Hoffer Q formula and direct calculation of the
optical power IOL.
Key words: keratoсonus, сatarakt, eximerlazer.
Координаты для связи с автором: 107143, г. Москва,
ул. Лосиноостровская, 45
Экстракция катаракты у близоруких считается рискованным хирургическим вмешательством, ввиду возможных осложнений, связанных с особенностями миопического глаза (глубокая передняя камера, слабость волокон
цинновой связки, растяжение заднего сегмента глаза).
Помимо вышеперечисленного, у пациентов после кераторефракционных операций, присутствуют анатомические
изменения роговицы, специфические для эксимерлазер-
114
ной хирургии, которые необходимо учитывать в хирургии
катаракты. [1,4,5].
Следует отметить, что пациенты, перенесшие рефракционные вмешательства, особенно требовательны к
качеству зрения и после экстракции катаракты ожидают
получить высокую остроту зрения без коррекции. В этих
условиях точность расчета оптической силы ИОЛ и попадание в запланированную рефракцию приобретает особое значение. Нередко у таких пациентов в послеоперационном периоде наблюдается нежелательное смещение
рефракции в сторону гиперметропии.
В ходе анализа литературы были выделены причины,
приводящие к рефракционным ошибкам в расчете ИОЛ
при хирургии катаракты на глазах после кераторефракционных операций. Прежде всего, это некорректность
определения преломляющей силы роговицы стандартными кератометрами. Другие причины, вызывающииие
рефракционную ошибку, – неточность биометрических
измерений и использование неподходящих формул для
расчета ИОЛ [5, 6, 8, 9].
На сегодняшний день существуют несколько методик,
повышающих точность расчета ИОЛ после эксимерлазерных операции по поводу миопии: метод «рефракционной истории» J.T. Holladay (1989), расчет преломляющей
силы роговицы при помощи жесткой контактной линзы,
регрессионная формула Masket. В то же время указанные
формулы чаше всего требуют данных исходного (перед
эксимерлазерным вмешательством) состояния глаза. В
виду частого отсутствия точной «рефракционной истории» больного использование перечисленных методов
ограничено.
В связи с вышеизложенным, целью настоящей работы
явилась разработка и внедрение в клиническую практику
методики хирургического лечения катаракты с расчетом
оптической силы интраокулярных линз у пациентов с
миопией, перенесших эксимерлазерные кераторефракционные вмешательства.
Материалы и методы
В исследование включены 70 пациентов (73 глаза) c катарактой, которым ранее по поводу миопии высокой степени (от -6,0 до -10,0 дптр) была выполнена кераторефракционная операция (ЛАЗИК, ФРК). Все пациенты были
разделены на 2 группы.
В первой (основной) группе представлены собственные результаты хирургического лечения в период 2005г.
30 больных (34 глаза) с катарактой с эксимерлазерными
кераторефракционными операциями по поводу миопии
с использованием разработанной методики адаптивного
расчета оптической силы ИОЛ и техники факоэмульсификации катаракты.
В основной группе больных для определения радиуса
кривизны роговицы и величины рефракции, а также для
биометрических измерений применялся лазерный интерферометр “IOL Master” (фирма “Zeiss”, Германия). Рас-
Тип и модель имплантированных ИОЛ в основной и контрольной группах
Модель ИОЛ
HAF (HANITA LENSES)
Aqua Sense (Rumex)
SN60AT (ALCON)
MA60BM (ALCON)
HP60 (Baush&Lomb)
Idea (Xсelens)
Таблица 1
Количество глаз
17
25
16
6
2
7
Некорригированная острота зрения после операции у пациентов основной и контрольной групп (M±m)
Острота зрения
Ниже 0,1
01 - 0,2
0,2 – 0,4
0,5 – 0,6
0,7 - 1,0
Всего
Основная группа
n=34
10
11
13
34
чет оптической силы ИОЛ проводили по формуле Hoffer
Q с учетом модифицированного значения кератометрии.
Данное значение было получено в результате анализа
функциональных результатов после уже первых операций и окончательно сформировано в конце исследования.
Расчет оптической силы ИОЛ по формуле Hoffer Q дает
оптимальную точность, если при проведении расчета в
качестве рефракции роговицы принимать не результат измерения прибора “IOL Master” (показатель преломления
1,3375), а значение, уменьшенное в среднем на 0,6 дптр c
соответствующим увеличением оптической силы ИОЛ.
Это связано с тем, что после эксимерлазерной рефракционной операции уменьшается толщина стромы, вместе
с этим средний показатель преломления роговицы. Если
принять показатель преломления 1.3331, то рефракцию
роговицы, измеренную на кератометре с редуцированным показателем преломления, нужно пересчитывать по
представленной формуле:
Ks= K (1.3331– 1) /(1,3375 -1)
Ks – истинная рефракция роговицы
K – измеренная рефракция роговицы
1,3331 – модифицированный редуцированный показатель преломления “IOL Master” для значений рефракции
роговицы, используемых в расчете оптической силы ИОЛ
по формуле HofferQ.
1,3375 – показатель преломления “IOL Master”
Во второй (контрольной) группе представлен ретроспективный анализ хирургического лечения 40 больных
с катарактой, в прошлом перенесших эксимерлазерные
кераторефракционные операции, которым факоэмульсификация катаракты была выполнена в период с 1996 по
2004 гг.
В контрольной группе расчет оптической силы ИОЛ
проводили по стандартным методикам. Кератометрия
проводилась на стандартных кератометрах – «Rodenstock»
и «Opton» (Германия). Биометрия с помощью ультразвукового биометра Ophthalmoscan-200 (Sonometrics systems
INC, США). Расчет оптической силы ИОЛ проводили по
стандартным формулам SRK/T.
Сроки обращения пациентов основной и контрольной
групп с катарактой составили от 4 до 15 лет (в среднем 8 +
0,5 лет) после кераторефракционных операций. Средний
Таблица 2
Контрольная группа
n=40
10
15
6
6
3
40
возраст пациентов составил 52 ± 0.89 лет (от 35 до 68 лет).
Предоперационные значения некорригированной
остроты зрения в основной и контрольной группах до операции в подавляющем большинстве составили ниже 0,1:
на 31 глазу (91%) в основной группе и на 31 глазу (77,5%)
в контрольной. На остальных глазах некорригированная
острота зрения составила от 0,2 до 0,4.
Имплантировали эластичные интраокулярные линзы
различных производителей (табл. 1).
Выбор методики факоэмульсификации ядра в основной группе зависел от степени плотности хрусталика. При
наличии достаточно плотного твердого ядра факоэмульсификация проводилась по методике «phaco chop»[3,9].
Для факоэмульсификации мягких катаракт была
разработана собственная методика операции. Техника
операции заключается в следующем. После осуществления подготовительных этапов операции и кругового переднего капсулорексиса вводят наконечник факоэмульсификатора в переднюю камеру. Затем на минимальном
уровне ультразвука (мощность 5–10%) производили
аспирацию части хрусталика в нижнем полукружье
капсульного мешка. После этого с помощью шпателя,
перевернув оставшуюся верхнюю половину хрусталика
на 180 градусов в саггитальной плоскости вниз, ее также
аспирировали на тех же минимальных уровнях ультразвука. Поворот в саггитальной плоскости предотвращает разрыв волокон цинновой связки, задней капсулы
хрусталика, уменьшает травматизацию окружающих
тканей, а также позволяет значительно сократить время проведения операции, поскольку при такой технике
уменьшается количество необходимых манипуляций с
хрусталиком. (Патент № 2006132689 от 13.09.2006 г.).
Результаты
У большинства пациентов послеоперационный период протекал без осложнений и характеризовался быстрым
восстановлением зрительных функций. С первого дня
роговица оставалась прозрачной, в единичных случаях
выявлялись легкие складки десцеметовой оболочки в области операционного разреза.
115
Рис.1.
Острота зрения
с максимальной
коррекцией
после операции в основной
и контрольной
группах
Осложнения раннего послеоперационного периода
были минимальными. Наблюдались 2 случая отека роговицы в глазах с плотной ядерной катарактой , транзиторная гипертензия в раннем послеоперационном периоде
была выявлена у 3 больных. Во всех случаях осложнения
были компенсированы медикаментозно.
До факоэмульсификации у большинства пациентов
основной группы толщина роговицы в центральной части
варьировала в пределах 385 (+30 мкм). Снижение толщины объяснялось особенностями предшествующей кераторефракционной операции (ФРК и ЛАЗИК). Начиная
со второго месяца после операции и на протяжении всего
периода наблюдения результаты кератопахиметрии не отличались от дооперационных значений.
У пациентов основной и контрольной групп потеря
клеток заднего эпителия роговицы после операции достоверно не отличалась и составила, соответственно, 5,7% и
6,4%. Эти данные совпадают с данными литературы, согласно которым средняя потеря клеток заднего эпителия
роговицы после операции составляет 6% [9].
При исследовании функциональных результатов операции максимальный интерес представляла рефрактометрия и некорригированная острота зрения. Последний
показатель является интегрированным, поскольку суммарно отражает как физиологические возможности макулярной области сетчатки, так и состояние оптической системы глаза (точность расчета ИОЛ на запланированную
рефракцию).
Некорригированная острота зрения
В основной группе зрительные функции были улучшены у всех пациентов. После операции уже на 1–3 сутки повышение некорригированной остроты зрения до 0,2-0,4 и
выше было достигнуто в основной группе в 100% случаев,
а 0,5 и выше – в 24 (71%) случаях. В контрольной группе
на 1-3 сутки после операции повышение некорригированной остроты зрения до 0,2-0,4 и выше было достигнуто в
15 (37.5%) случаях (табл. 2).
Как показывает сравнение некорригированной остроты
зрения, имеется статистически достоверная (р < 0,002) разница между пациентами основной и контрольной групп.
Если до операции показатели некорригированной остроты
зрения в обеих группах практически не отличались, то в
послеоперационном периоде некорригированная острота
зрения в основной группе была существенно выше. Так,
острота зрения 0,5–0,6 встречалась в основной группе в 2
раза чаще, чем в контрольной группе, а острота зрения 0,7 и
выше встречалась в основной группе в 4 раза чаще.
116
Острота зрения с максимальной коррекцией
Острота зрения с максимальной коррекцией в послеоперационном периоде не имела значительной разницы
между группами.
Максимально корригирированная острота зрения после операции у пациентов основной группы на 9 глазах составила 0,2–0,4, на 11 глазах находилась на уровне от 0,5 до
0,6, а на остальных 14 глазах была выше 0,7. Максимально корригирированная острота зрения после операции у
пациентов контрольной группы на 15 глазах составила
0,2–0,4, на 16 глазах находилась на уровне от 0,5 до 0,6, а на
остальных 9 глазах была выше 0,7.
Графическое отображение остроты зрения с максимальной коррекцией после операции в основной и контрольной группах наглядно представлено на рис.1.
Как в основной, так и в контрольной группе, во всех
случаях со сравнительно низкими зрительными функциями имелись выраженные сопутствующие изменения
на глазном дне.
Таким образом, максимально корригированная острота зрения была достигнута у всех пациентов основной и
контрольной групп, не имеющих грубой патологии сетчатки. Это объясняется тем, что методика расчетов ИОЛ
оказывает на максимально корригированную остроту
зрения значительно меньшее влияние, чем на некорригированную остроту зрения.
Рефракционные результаты
Состояние рефракции в послеоперационном периоде – основной показатель, позволяющий оценить точность и объективность расчета ИОЛ. Анализ рефракции
в основной группе больных показал довольно точное совпадение полученной рефракции и запланированной при
расчете по разработанной методике.
Так, послеоперационная рефракция в пределах + 0.75
дптр от запланированной была отмечена у всех пациентов
основной группы, в 17.5% случаев рефракция находилась
в пределах + 0.3 дптр от запланированной рефракции. У
82.3% была достигнута запланированная рефракция цели
(рис. 2).
При ретроспективном анализе в контрольной группе
больных была отмечена тенденция к смещению полученной рефракции от запланированной в сторону гиперметропии.
Так, послеоперационная рефракция в пределах + 1
дптр отмечена у 8 пациентов, в пределах + 0.5 дптр – у
5 пациентов, у 27 пациентов из 40 отмечался сдвиг от запланированной рефракции в сторону гиперметропии от
Рис.2.
Отклонение рефракции после операции в основной
и контрольной группах
* Отличие данных в основной и контрольной группах статистически достоверно (р < 0,002).
+ 1.0 до + 2.5 дптр. Как показывает сравнение послеоперационной рефракции, имеется статистически достоверная
разница (р < 0,002) между результатами пациентов основной и контрольной групп.
Точное совпадение с запланированной рефракцией
встречалось в основной группе в 4 раза чаще, чем в контрольной группе, а отклонение свыше 1 дптр в основной
группе не наблюдалось вообще, в то время как в контрольной группе было отмечено в 25% случаев.
Обсуждение
Проанализировав собственный материал и данные
литературы, можно сказать, что существует ряд причин,
приводящих к рефракционным ошибкам в расчете ИОЛ
при хирургии катаракты на глазах после кераторефракционных операций.
Один из причин, ведущей к недооценке преломляющей силы ИОЛ на миопических глазах является неточность биометрических измерений, в частности, измерение
переднезадней оси глаза. На глазах с миопической формой глазного яблока оптическая ось может быть меньше
анатомической. При проведении замера с помощью ультразвукового биометра можно получить существенную
ошибку, если задний полюс глаза оказывается на вершине
стафиломы и в стороне от макулярной области. При этом
ошибка в измерении ПЗО глаза в 100 мкм ведет к рефракционной ошибке в 0.28 дптр. Стремление увеличить
точность биометрических данных привело к появлению
новой методики – лазерной парциальной когерентной
интерферометрии (оптическая биометрия). Это бесконтактная технология, где вместо УЗ волны используется
инфракрасный лазерный луч. Первым и основным прибором для данной методики остается бесконтактный биометр «IOL Master» [6, 7].
Другой причиной является некорректность определения преломляющей силы роговицы стандартными
кератометрами и кератотопографами на основе дисков
Плачидо. По данным большинства исследователей в ходе
проведения стандартной кератометрии происходит значительное завышение силы преломления роговицы, что
приводит к сдвигу рефракции в сторону гиперметропии
после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ недостаточной преломляющей силы [4, 5]. С одной стороны,
это вызвано тем, что стандартные кератометры производят измерение лишь в четырех точках в трехмиллиметро-
вой зоне роговицы, в которой кривизна чаще всего выше
сравнении с уплощенным оптическим центром. Вторая
причина ошибки состоит в том, что большинство современных кератометров и кератотопографов способны
оценить кривизну лишь наружной поверхности роговицы. Но, как известно после ЛАЗИК и ФРК наружная поверхность роговицы уплощена, в то время как внутренняя
остается почти неизменной. При этом в оптическом центре толщина роговицы уменьшается, следовательно, изменяется соотношение данных параметров, определяемое
стандартным индексом рефракции (1.3333), используемом
в большинстве приборов, которые оценивают лишь переднюю поверхность. Это приводит к завышению показателей преломления оперированной роговицы.
Одной из важнейших причин рефракционных ошибок в хирургии катаракты следует считать применение
неадекватных формул для расчета ИОЛ. Особенностью
расчета оптической силы ИОЛ после эксимерлазерной
рефракционной операции является ослабленная рефракция роговицы. Учитывая это обстоятельство, были проанализированы наиболее распространенные методики
расчета оптической силы ИОЛ – SRK/T, Holladay, HofferQ,
обращая внимание на характер зависимости этих методик
от рефракции роговицы.
В методах SRK/T и Holladay по значению рефракции
роговицы вычисляется ее радиус кривизны, который используется в оптической формуле расчета ИОЛ. Кроме
того, в этих методиках с использованием радиуса кривизны роговицы вычисляется высота роговичного сегмента
для прогнозирования положения ИОЛ.
В формуле HofferQ значение рефракции роговицы используется по-другому. Во-первых, в оптической формуле
расчета ИОЛ рефракция роговицы не пересчитывается в
радиус кривизны, а применяется непосредственно, как
оптическая сила тонкой линзы. Во-вторых, для прогнозирования положения ИОЛ относительно роговицы
применяется не геометрическая формула расчета высоты роговичного сегмента, а эмпирическая зависимость,
построенная по данным Hoffer. Все вышесказанное дает
основание надеяться на более точную зависимость прогнозируемого положения ИОЛ от оптической силы оперированной роговицы.
В условиях измененной формы роговой оболочки после рефракционной операции методика Hoffer, по нашему
мнению более точна. Кроме того, из-за абляции стромы
роговицы возможно некоторое изменение распределения
показателя преломления роговицы, что делает более целесообразным применение в расчетах значения оптической
силы роговицы, а не пересчитывать в радиус кривизны и
применять в геометрических и оптических формулах значение радиуса кривизны.
Определение оптической силы роговицы основано на
принципе сферического зеркала: измеряются размеры
изображений марок кератометра на передней поверхности роговицы, что определяет радиус кривизны передней
поверхности в исследуемой точке. В кератометрах различных фирм применяют различные редуцированные коэффициенты преломления роговицы для пересчета радиуса
кривизны передней поверхности в оптическую силу всей
роговицы (то есть, обеих поверхностей). Так, например,
показатель преломления для «IOL Master» равен 1,3375,
для ручного офтальмометра «Rodenstock», автокератометров «Humphrey» и «Topcon», 1,332 для ручного офтальмометра «Opton», существуют также значения 1,336, 1,3315,
1,33 и 4/3 для других видов кератометров.
117
Заключение
Для уменьшения рефракционных ошибок в хирургии
катаракты на глазах перенесших кераторефракционные
операции, представляется актуальным использование
бесконтактного биометра «IOL Master», который исключает ошибки при биометрических измерениях. Анализ
наших данных показал, что расчет оптической силы ИОЛ
по формуле HofferQ дает оптимальную точность, если при
проведении расчета в качестве рефракции роговицы принимать не результат измерения «IOL Master» (показатель
преломления 1,3375), а значение, уменьшенной в среднем
на 0,6 дптр c соответствующим увеличением оптической
силы ИОЛ. После эксимерлазерной рефракционной операции уменьшается толщина стромы, вместе с этим средний показатель преломления роговицы. Если принять показатель преломления n =1.3331 , то значение показателя
рефракции роговицы, полученное на кератометре с редуцированным показателем преломления, нужно пересчитывать по представленной формуле:
Ks= K (1,3331– 1) /(1,3375 -1)
Ks – истинная рефракция роговицы
K – измеренная рефракция роговицы
1,3331– модифицированный редуцированный показатель преломления «IOL Master» для значений рефракции
роговицы, используемых в расчете оптической силы ИОЛ
по формуле HofferQ.
1,3375 – показатель преломления «IOL Master».
Последняя версия «IOL Master» дополнена программой
расчета оптической силы ИОЛ после эксимерлазерных
кераторефракционных операций (ФРК, ЛАЗИК). Однако
данная программа построена на основе «рефракционной
истории» Holladay и требует точной информации об исходных показателях рефракции многолетней давности.
Таким образом, предложен следующий алгоритм расчета ИОЛ после эксимерлазерных кераторефракционных
операций.
Шаг первый – использование лазерного интерферометра «IOL Master» при биометрических измерениях глазного яблока для уменьшения рефракционных ошибок в
хирургии катаракты на глазах перенесших кераторефракционные операции.
Шаг второй – определение показателя истинной кри-
118
визны роговицы, который рассчитывается по представленной формуле – Ks= K (1,3331– 1) /(1,3375 –1).
Шаг третий – введение показателя рассчитанной истинной кривизны роговицы в формулу Hoffer Q и непосредственно расчет оптической силы ИОЛ.
Предложенный алгоритм расчета ИОЛ рекомендуется к использованию в практической офтальмологии для
улучшения исходов в хирургии катаракты, проводимой
на глазах после эксимерлазерных кераторефракционных
операций.
Литература
1. Балашевич Л.И. Рефракционная хирургия. –СПб :
Изд. Дом СПб МАПО, 2002.– С.38–39.
2. Зуев В.К. Современные аспекты хирургической коррекции миопии высокой степени: Дис. д-ра мед. наук.-М.,
1995. – С. 50.
3. Иошин И.Э., Виговский А.В., Хачатрян Г.Т., Тагиева
Р.Р. Метод сегментарного разлома ядра при факоэмульсификации // Рефракционная хирургия и офтальмология
– 2006, Т. 6, № 2, С. 20–23.
4. Hoffer K.J. Intraocular lens power calculation for eyes
after refractive keratotomy // J.Refract. Surg.– 1995.– Vol.11.–
Pt.6 – P. 490–493.
5. Holladay J.T. Intraocular lens power calculations for
cataract and refractive surgery. In Refractive Surgery: Current
Techniqurs and Management. New York: Igaku-Shoin, 1997.–
P. 183–193.
6. Kiss B, Findl O, Menapace R, et al. Refractive outcome
of cataract surgery using partial coherence interferometry and
ultrasound biometry: Clinical feasibility study of a commercial
prototype II // J Cataract Refract Surg 2002; 28: 230–234.
7. Kiss B, Findl O, Menapace R, et al. Biometry of cataractous
eyes using partial coherence interferometry: Clinical feasibility
study of a commercial prototype I // J Cataract Refract Surg
2002; 28: 224–229.
8. Lieb W., Guerry D. P. Experience with an anterior chamber
lens // Am. J. Ophthal. – 1958.– Vol.46 – P.127–129.
9. Werner L., Buratto L., Zanini M., Apple D.
Phacoemulsification Principles and Techniques, Second Edition.
Milano: Fabiano. 2003.
КАРДИОЛОГИЯ
Циркулирующие остеогенные стволовые
клетки-предшественники при стенозирующем
атеросклерозе аорты и её ветвей
А.А. Агапов, З.А. Габбасов, Т.В. Балахонова, Б.А. Руденко, О.С. Сабурова
ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росздрава, Москва
Резюме
Цель исследования. Целью данной работы было изучение наличия стволовых клеток-предшественников,
стромальной линии дифференцировки, в крови больных
с документированным атеросклеротическим стенозирующим поражением аорты и её ветвей, в том числе коронарных артерий, и у пациентов без их выявленного поражения.
Материалы и методы. Обследовали 149 пациентов
с атеросклеротическим стенозирующим поражением
аорты и её ветвей, а также 8 пациентов с документированными непораженными сосудами артериального русла
и 19 практически здоровых добровольцев. Методом проточной цитофлуориметрии исследовали циркулирующие
в периферической крови лимфоцитоподобные клеткипредшественники, экспрессирующие остеонектин, который является маркером остеогенной дифференцировки
стволовых клеток.
Результаты. В крови практически здоровых добровольцев и пациентов без выявленных поражений рассматриваемых артерий содержался небольшой процент остеонектин-положительных клеток 0.27±0.11
и 0.26±0.07% соответственно (среднее значение ± SD).
У людей с документированным стенозирующим атеросклерозом аорты и её ветвей (n=149) процент остеонектинположительных клеток составлял в среднем 0.98±0.48%
и был достоверно и значительно выше, чем у здоровых добровольцев (p<0.0001) и у 8 пациентов с нестенозированными артериями (p<0.0001).
Выводы. Высокое содержание обнаруженных в периферическом кровотоке лимфоцитоподобных остеонектинположительных клеток может отражать наличие
атеросклеротического поражения просвета сосудов артериального отрезка кровеносного русла. Определение количества циркулирующих стромальных ON-положительных
клеток может служить новым инструментом для диагностики, прогноза и лечения атеросклеротических поражений артерий человека.
Ключевые слова: атеросклероз, стволовые клетки, методы диагностики и прогнозирования
Circulating osteogenic stem-cells in the patients with stenosing
atherosclerosis of aorta and its branches
A.A. Agapov, Z.A. Gabbasov, T.V. Balakhonova,
B.A. Rudenko, O.S. Saburova
«Сlinical hospital» of the Department of affairs management
of President of Russian Federation, Moscow
Russian cardiological scientific and industrial complex of
Roszdrava, Moscow
Summary
The determination of a quantity of circulating ON- positive
stem-cells can use as new tool for diagnostics and treatment of
atherosclerotic disease of the arteries.
Key words: atherosclerosis, stem cells, the methods of
diagnostics and prognosis.
Координаты для связи с автором: 107143, г.Москва, ул.
Лосиноостровская, 45
Гипотезы атерогенеза постоянно дополняются и модифицируются в соответствии с новыми клиническими
и экспериментальными данными. В настоящее время
наиболее распространена гипотеза, согласно которой атеросклеротический процесс является цепью биологических событий внутри интимы артериальной стенки. Эти
события происходят в результате повреждения эндотелия, проникновения в субэндотелиальное пространство
моноцитов и в последующем образования макрофагов,
липидной инфильтрации, активации тромбоцитов и атеротромбоза. Заключительное звено этой цепи – миграция
и пролиферация гладкомышечных клеток и синтез избыточного экстрацеллюлярного матрикса [12].
В последние годы появляются новые данные об участии
в атерогенезе клеток костномозгового происхождения [4,
13]. Эти работы, выполненные за рубежом, подтверждают
результаты российских исследований 1986-2005 годов [3,
15-17], которые явились основой концепции об участии
стволовых колониеобразующих клеток костного мозга
в атерогенезе сосудов человека. Известно, что среди клеток атероматозной аорты человека находятся моноциты/
макрофаги, тучные клетки и Т-лимфоциты. С помощью
колониеобразующих тестов впервые в мировой практике коллективом ученых ИЭК Кардиоцентра в культурах
клеток пораженной интимы сосудов впервые удалось
обнаружить костномозговые стволовые колониеобразующие клетки гемопоэтической и стромальной линий
дифференцировки [3, 16]. В 1998 году с помощью клонального метода подобные стромальные колониеобразующие
клетки были обнаружены в крови у больных с первичной
гиперхолестеринемией и ИБС [15]. Полученные данные
явились основой клеточной теории формирования атерсклеротических бляшек, в которой, пролиферирующие
в интиме клетки имеют костномозговую природу, а одним из основных механизмов атерогенеза является проникновение через кровоток костномозговых стволовых
клеток в интиму в места концентрации липидов. В интиме сосудов стволовые клетки способны реализовать свою
полипотентность и создавать бляшки различного происхождения с разными типами склерозирования артериаль-
119
ной стенки: фиброзирование, хондро-остеогенез, а также
кальцификация.
Стромальные стволовые колониеобразующие клетки были обнаружены в периферической крови больных
с первичной гиперхолестеринемией и ИБС клональными
методами [15]. Позднее аналогичные результаты на больных с теми же заболеваниями были получены с помощью
антител и методов проточной цитометрии [1–2].
Целью данной работы было изучение стволовых
клеток-предшественников, стромальной линии дифференцировки, в крови больных с документированным стенозирующим поражением аорты и её ветвей, в том числе
коронарных артерий, и у пациентов без их выявленного
поражения.
Материалы и методы
Обследовали 157 пациентов. Клиническое обследование включало запись ЭКГ в покое и при физической нагрузке на велоэргометре, суточное мониторирование ЭКГ,
эхокардиографию, ультразвуковая диагностика (УЗДГ),
коронароангиографию (КАГ). Части пациентов по показаниям проводили сцинтиграфию миокарда в покое и после индуцированной велоэргометрией ишемии миокарда. ИБС различной степени тяжести диагностировалась
по данным клинической картины, течения заболевания,
результатам нагрузочных тестов и суточного мониторирования ЭКГ. При коронароангиографии у всех обследованных пациентов с ИБС выявлено наличие стенозирующего
атеросклероза как минимум двух коронарных артерий
или их магистральных ветвей. Амбулаторно тридцати
пациентам с жалобами на симптоматику соответствующей энцефалопатии и перемежающей хромоты проведена
УЗДГ брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей без последующей КАГ.
Контрольная группа состояла из 8 пациентов с непораженными коронарными артериями по данным КАГ
и 19 практически здоровых добровольцев в возрасте от 21
до 45 лет. ИБС у добровольцев была отвергнута суточным
мониторированием ЭКГ и велоэргометрией, а у 8 пациен-
тов – КАГ, перечисленными функциональными методами и радиоизотопной сцинтиграфией миокарда со стресстестом. Стенозирующий атеросклероз аорты и ее ветвей
у здоровых добровольцев исключали при помощи УЗДГ.
Кровь для исследования брали из локтевой вены больных и пациентов контрольной группы утром натощак после 14-часового голодания и стабилизировали ЭДТА. Исследование экспрессии различных антигенов клетками
крови проводили в течение 2 часов после взятия, используя меченые флуоресцеинизотиоционатом поликлональные кроличьи антитела к остеонектину человека (ИМТЕК, Россия), меченые фикоэритрином моноклональные
антитела к CD41 (CD41-РЕ, Beсton Dickinson, США), меченые CY5-PE моноклональные антитела к CD45 человека (CD45-TC, Beсton Dickinson, США). В контроле использовали соответствующие изотипические антитела
(кроличьи Ig(G+A+M)-FITC, ИМТЕК, Россия, мышиные
IgG1-PE и мышиные IgG1-TC, Beсton Dickinson, США).
Клеточные аликвоты инкубировали с антителами в течение 30 минут при комнатной температуре в темноте.
По окончании реакции в пробы добавляли лизирующий
раствор (FACS Lysing Solution, Becton Dickinson), через
15 мин. клетки центрифугировали при 500 g (15 минут)
и отмывали фосфатным буфером (0.1М, рН=7.4), фиксировали 1% параформальдегидом и анализировали на проточном цитофлуориметре FACSCalibur (Beсton Dickinson).
Сбор и обработку информации производили с помощью
программы CELLQuest (Becton Dickinson). В каждом образце анализировали по 100000 лейкоцитов.
Количество ON-положительных клеток определяли
с помощью 3-х цветной проточной цитофлуориметрии
с использованием комбинации антител: ON-FITC/CD41PE/CD45-TC. На диаграмме зависимости бокового рассеяния света от прямого по параметрам светорассеяния
выделяли гейт лимфоцитов (Гейт R2, рис. 1А). Далее, среди клеток этого лимфоцитарного гейта выделяли клетки, которые одновременно экспрессировали антигены
CD41 и CD45. Среди CD41+/CD45+ клеток на графике
зависимости бокового рассеяния света от интенсивности
Боковое рассеяние
Боковое рассеяние
Боковое рассеяние
А
Б
В
Прямое рассеяние
Ig(G+A+M)-FITC
ON-FITC
Рис. 1. FACS-анализ ON-положительных клеток в периферической крови больного ИБС.
А– выделение гейта лимфоцитоподобных клеток на диаграмме зависимости бокового рассеяния от прямого.
Б – связывание FITC-меченых изотипических иммуноглобулинов с CD41+/CD45-положительными клетками лимфоцитарного гейта. В – связывание FITC-меченых антител к остеонектину с CD41+/CD45-положительными клетками
лимфоцитарного гейта.
120
Таблица 1
Характеристика пациентов с атеросклерозом аорты и её ветвей и пациентов без поражения коронарных артерий по КАГ
и периферических артерий по УЗДГ
Возраст, лет
Пол (м/ж)
Холестерин, ммоль/л
Триглицериды, ммоль/л
ЛПНП, ммоль/л
ЛПВП, ммоль/л
Мочевая к-та, мкмоль/л
Гипертония
Диабет
Пациенты со стенозирующим
атеросклерозом (n=149)
58 (50, 65)
85/14
5.1 (4.4, 5.9)
1.58 (1.16, 2.50)
3.05 (2.23, 4.38)
1.23 (1.01, 1.45)
392 (331, 447)
47/99
13/99
Пациенты без стенозирующего
атеросклероза (n=8)
55 (42, 58)
6/2
5.6 (5.2, 6.2)
1.61 (0.82, 4.00)
2.98 (2.61, 3.35)
1.31 (1.16, 1.72)
307 (283, 397)
5/8
1/8
P
0.12
0.34
0.17
0.86
0.85
0.35
0.21
0.48
1.00
Таблица 2
Наличие факторов риска у пациентов С. и Я.
Пациент
Пол
Малоподвижный образ жизни
Избыточная масса тела
Психо-эмоциональный дисбаланс
Курение
Гипертоническая болезнь
Гипергликемия
Гиперлипидемия
Мочевая кислота (уровень)
С.
м
+
+
+
+
+
+
+
­ овышен
п
Я.
м
нормальный
ON-положительных клеток приведено в процентах от количества лимфоцитоподобных CD41+/CD45+ клеток.
Данные приведены в виде медианы (нижняя и верхняя
квартили). Для статистического анализа были использованы непараметрический U критерий Манна-Уитни
и критерий Фишера (точной вероятности). Величины
p<0.05 считались статистически значимыми.
Рис. 2. Количество ON-положительных лимфоцитоподобных клеток у практически здоровых добровольцев,
пациентов с нестенозированными артериями и больных
ИБС.
1 – добровольцы (n=19), 2 – пациенты с нестенозированными артериями (n=8), 3 – больные ИБС (n=99).
p12=3.4*10 -9, p23=1.2*10 -9 .
флуоресценции ON-FITC определяли количество ONположительных клеток (рис. 1В). Для каждого образца
крови проводили контроль связывания изотипических
иммуноглобулинов с CD41+/CD45-положительными
клетками лимфоцитарного гейта (рис. 1Б). Количество
Результаты и обсуждение.
Клиническая характеристика пациентов приведена
в таблице 1. КАГ выявила у 119 пациентов критическое
поражение как минимум двух коронарных артерий или
их магистральных ветвей. Степень поражения указывала
на необходимость проведения аортокоронарного шунтирования. В контрольной группе из 8 пациентов коронарная ангиография не выявила никаких стенозирующих
поражений коронарных артерий. Стенозирующий атеросклероз аорты и других ее ветвей в контрольной группе (8
пациентов и 19 добровольцев) был исключен при помощи
УЗДГ.
Количество ON-положительных клеток-предшественников в крови больных ИБС и в контрольной группе
исследовалось в различных субпопуляциях лимфоцитоподобных клеток. Было обнаружено, что содержание ON+
клеток в пуле CD41+/CD45+ клеток было многократно
выше у больных ИБС, чем в контрольной группе. Количе-
121
Рис. 3. Ангиограммы левой коронарной артерии пациентов С. - (А) и Я. - (Б).
ство CD41+/CD45+ клеток отражает наличие в образцах
крови лимфоцитарно-тромбоцитарных конгломератов.
Количество таких CD41+/CD45+ лимфоцитов, способных связывать тромбоциты, в крови больных ИБС [3800
(2350, 5800)] достоверно не отличалось от их количества
в контрольной группе у пациентов с нестенозированными артериями [4315 (3570, 5200), p=0.78] и здоровых добровольцев [3650 (2500, 5500), p=0.61]. Тем не менее, число ONположительных клеток в этом пуле (лимфоцитоподобные
ON+/CD41+/CD45+ клетки) было значительно выше
у больных со стенозирующим атеросклерозом по сравнению с пациентами контрольной группы.
В крови добровольцев и пациентов с непораженными
артериями содержался небольшой процент лимфоцитоподобных ON-положительных клеток. Количество этих
ON+ клеток у пациентов с нестенозированными артериями [0.25% (0.20, 0.30)] достоверно не отличалось от их
количества у добровольцев [0.27% (0.17, 0.36), p=0.94]. Неспецифическое связывание клеток с изотипическими иммуноглобулинами было на уровне 2–4 клеток на 100,000,
что соответствовало 0.08% (0.06, 0.11) от количества
лимфоцитарно-тромбоцитарных конгломератов. В некоторых случаях у здоровых добровольцев процент ON+
клеток был очень мал и сравним с уровнем связывания
122
клеток с изотипическими иммуноглобулинами. В этих
случаях мы не могли уверенно констатировать факт наличия в крови ON-положительных клеток. У больных ИБС
процент ON+/CD41+ клеток составлял 0.89% (0.62, 1.26)
и был достоверно и значительно выше, чем у добровольцев
(p<0.0001) и пациентов с нестенозированными артериями
(p<0.0001, рис. 2).
Полученные результаты можно проиллюстрировать
двумя клиническими примерами. Приведём сравнение
результатов обследования двух пациентов (С. и Я.). У пациента С. были выявлены почти все основные факторы
риска возникновения ИБС (гипертоническая болезнь, нарушение толерантности к глюкозе, гиперлипидемия, повышенный уровень мочевой кислоты и др.) при отсутствии
таковых у пациента Я. (табл. 2). В то же время, по данным
КАГ у пациента С. выявлены совершенно интактные коронарные артерии (рис. 3А). У пациента Я. наблюдались
начальное сужение ствола левой коронарной артерии,
окклюзия передней межжелудочковой ветви, неровности
контуров огибающей ветви и стеноз ветви тупого края
на 70%, окклюзия правой коронарной артерии. Из пяти
ранее имплантированных шунтов три окклюзированы
(рис. 3Б). По данным поточной цитометрии мы обнаружили очень малый уровень остеонектин-положительных
стромальных клеток у пациента С (0.15%), при очень их
большом уровне (3.5%) у пациента Я.
Важной находкой представленной работы является обнаружение нового пула циркулирующих лимфоцитоподобных ON-положительных клеток, количество которых
многократно увеличивается у больных со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий по сравнению
с добровольцами и пациентами с нестенозированными
артериями.
Известно, что неколлагеновый белок костной ткани
остеонектин помимо процессов костеобразования [18,
20] участвует в регуляции различных клеточных и гуморальных реакций организма [10, 14, 19]. Безусловно,
остеонектин представляет собой маркер остеобластной
функциональной дифференцировки стволовых клетокпредшественников. Иммуноцитохимически показана локализация остеонектина в стволовых остеогенных (остеопрогениторных) клетках, активных остеобластах и в
молодых остеоцитах, в то время как в зрелых покоящихся
остеоцитах он не содержится [7].
Долгое время доказательств возможности циркуляции
костномозговых
стромальных
клетокпредшественников обнаружить не удавалось. Существовало мнение о локальной тканевой оседлости
стволовых колониеобразующих единиц для фибробластов в постэмбриональном периоде. Только единичные работы свидетельствовали о возможности циркулирования стромальных клеток-предшественников.
Наличие гемопоэтических и стромальных стволовых
клеток-предшественников в интиме атероматозной аорты человека и циркуляция последних в крови больных
ИБС позволило предположить их костномозговую природу [16]. Позднее стали появляться другие работы, подтверждающие циркуляцию в кровотоке стромальных
костномозговых стволовых клеток, способных попадать
в воспаленные участки поврежденных тканей и ремоделировать их [5]. Безусловные доказательства присутствия в кровотоке циркулирующих стволовых клеток
с остеогенным и адипогенным (жировым) потенциалом
были представлены в последние годы [8]. В настоящее
время общепризнано, что костномозговые стволовые
стромальные клетки-предшественники циркулируют
в периферической крови и благодаря этому способны
проникать во все органы и ткани как в норме, так и при
различных патологических состояниях.
Остеонектин активно захватывается клетками стенки сосуда при прогрессировании атеросклеротического
поражения, а именно при кальцификации бляшки [6].
Методами клонального культивирования интимальных
клеток из атеросклеротически измененных участков артерий (аутопсийный материал) были обнаружены стволовые колониеобразующие клетки, которые формировали
в тест-системах как гемопоэтические, так и стромальные
колонии. Клетки в сформированных стромальных колониях синтезировали коллагеновый фибриллярный
и остеоидный матрикс [11]. Культивирование клеток мононуклеарной фракции периферической крови пациентов
с первичной гиперлипидемией и коронарным атеросклерозом также позволило обнаружить колонии стромальных фибробластоподобных клеток, которые синтезировали фибриллярный и остеоидный внеклеточный матрикс.
Клетки в колониях, в которых формировался костный
матрикс, экспрессировали остеонектин. У практически
здоровых добровольцев такие стромальные колонии отсутствовали [15]. Эти данные дают основание полагать,
что существует тесная взаимосвязь между процессами
стенозирующего атеросклероза и наличием в периферической крови костномозговых стромальных стволовых
клеток-предшественников.
Высокое содержание обнаруженных в периферическом кровотоке лимфоцитоподобных остеонектинположительных клеток-предшественников может отражать наличие атеросклеротического поражения
просвета сосудов артериального отрезка кровеносного русла. Определение количества таких стромальных
клеток-предшественников может служить лабораторных маркером для диагностики наличия атеросклеротического поражения кровеносных сосудов. Высокое
содержание в кровотоке больных обнаруженных остеогенных клеток-предшественников может отражать наличие продуктивного этапа воспалительного процесса
в сосудистой стенке. Полагаем, что клинический интерес заключается в использовании этого показателя как
диагностического теста для наличия атеросклеротических изменений в организме и для оценки активности
атеросклеротического процесса. Определение количества циркулирующих стромальных ON-положительных
клеток может служить новым инструментом для диагностики, прогноза и лечения атеросклеротических поражений артерий человека.
Литература
1. Gabbasov Z.A., Agapov A. A., Saburova O. S.,
Komlev, A. E. Soboleva, E. L. Akchurin, R. S., et al. Circulating
stromal osteonectin-positive progenitor cells and stenotic
coronary atherosclerosis. Canadian Journal of Physiology and
Pharmacology, 2007, 85(3–4), 295–300.
2. Габбасов З.А., Агапов А.А., Сабурова О.С. и соавт.
Определение циркулирующих стромальных стволовых
клеток с остеогенной потенцией в крови пациентов с ишемической болезнью сердца методом лазерной проточной
цитометрии. Бюлл. Эксп. Биол. Мед. 2005; 139(2): 237–240.
3. Соболева Э.Л., Попкова В.М. Гемопоэтические
клетки предшественники в интиме атероматозной бляшки человека. Бюлл. Эксп. Биол. Мед. 1989; 107(5): 600–604.
4. Caplice N.M., Bunch T.J., Stalboerger P.G. et. al.
Smooth muscle cells in human coronary atherosclerosis can
originate from cells administered at marrow transplantation.
Proc Natl Acad Sci U S A. 2003; 100(8):4754–4759.
5. Ferrari G., Mavilio F. Muscle regeneration by bone
marrow-derived myogenic progenitors. Scince. 1998; 279(5356):
1528–1530.
6. Gadeau A.P., Chaulet H., Daret D. et al. Time course
of osteopontin, osteocalcin, and osteonectin accumulation
and calcification after acute vessel wall injury. J. Histochem.
Cytochem. 2001; 49: 79–86.
7. Jundt G., Berghauzer K-H., Termine J.D. et al.
Osteonectin - a differentiation marker of bone cells. Cell Tissue
Res. 1987; 248: 409–415.
8. Kuznetsov S.A., Mankani M.H., Gronthos S. et. al.
Circulating skeletal stem cells. J Cell Biol. 2001; 153(5):1133–
1140.
9. Langer H., May A.E., Daub K. et. al.. Adherent Platelets
Recruit and Induce Differentiation of Murine Embryonic
Endothelial Progenitor Cells to Mature Endothelial Cells In
Vitro. Circ Res. 2006; 98(2): 2-10.
10. Rempel S.A., Golembieski W.A., Fisher J.L. et. al.
SPARC modulates cell growth, attachment and migration of U87
glioma cells on brain extracellular matrix proteins. J Neurooncol.
2001; 53(2):149–60.
11. Romanov Yu.A., Balyasnikova I.V., Bystrevskaya V.B.
et. al. Endothelial heterogeneity and intimal blood born cells:
relation to human atherosclerosis. Ann NY Acad Sci. 1995; 748:
12–37.
12. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis: a
perspective for the 1990s. Nature. 1993; 362: 801–808.
13. Sata M. Circulating vascular progenitor cells contribute
to vascular repair, remodeling, and lesion formation. Trends
Cardiovasc Med, 2003;13(6):249–53.
14. Sage H., Vernon R.B., Funk S.E. et. al. SPARC, a
secreted protein associated with cellular proliferation, inhibits
cell spreading in vitro and exhibits Ca12-dependent binding to
the extracellular matrix. J Cell Biol. 1989;109:341–356.
15. Soboleva E.L., Shindler E.M., Saburova O.S., et.
al. In: New pathogenic aspects of atherosclerosis. NordrheinWestfalische Academie der Wissenschaffen, Westdeutscher
Verlag. 1994; 79-93.
16. Soboleva E.L, Saburova O.S., Rozhkova T.A., Tvorogova
MG: Stem cells of hemopoietic and stromal differentiation
lineages and human atherosclerosis. Angiology and vascular
surgery. 1999; 5 (suppl.): 190–203.
17. Soboleva E.L., Gabbasov Z.A., Agapov A.A.,
Akchurin R.S., Saburova O.S., Romanov Y.A., and Smirnov
V.N. Circulating bone marrow stem/progenitor cells in vascular
atherogenesis and in non-invasive diagnosis of coronary stenosis.
Experimental and Clinical Cardiology. 2005; 10(3): 184–188.
18. Stenner D.D., Tracy R.P., Riggs B.L., Mann K.G.
Human platelets contain and secrete osteonectin, a major protein
of mineralized bone. Proc Natl Acad Sci U S A. 1986;83:6892–
6896.
19. Wewer U.M., Albrechtsen R., Fisher L.W. et. al.
Osteonectin/SPARC/BM-40 in human decidua and carcinoma,
tissue characterized by de novo formation of basement membrane.
Am J Pathol. 1988; 132:345–355.
20. Young M.F., Day A.D., Dominquez P. et. al. Structure
and expression of osteonectin mRNA in human tissue. Connect
Tissue Res. 1990;24:17–28.
123
Современные достижения эндоваскулярных
технологий в лечении ишемической болезни
сердца и периферического атеросклероза
Е.Р. Яшина, А.А. Агапов, Т.В. Балахонова, Б.А. Руденко, Е.В. Коровина
ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
Резюме
Обзор текущих достижений эндоваскулярных методов
лечения ИБС.
Ключевые слова: атеросклероз, ИБС, методы диагностики, эндоваскулярные диагностика и лечение.
The last achievements of endovascular technologies in
the treatment of the ischemic heart disease and peripheral
atherosclerosis
E.R. Yashina, A.A. Agapov, T.V. Balakhonova, B.A. Rudenko,
E.V. Korovina
«Сlinical hospital» of the Department of affairs management
of President of Russian Federation, Moscow
Summary
Survey of the current achievements of the endovascular
methods of treatment ischemic heart diseases.
Key words: atherosclerosis, ischemic heart diseases,
methods of diagnostics, endovascular diagnostics and the
treatment.
Координаты для связи с автором: 107143, г. Москва,
ул. Лосиноостровская, 45
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – основная на
сегодняшний день причина смертности и потери трудоспособности среди лиц зрелого возраста. Проблема предотвращения и эффективного лечения данного заболевания является важной социально-экономической задачей,
в связи с чем современная кардиологическая клиника
должна обладать необходимым арсеналом технических
средств и иметь обученный персонал для оказания квалифицированной помощи ишемическому больному. Восстановление нормальной проходимости коронарных артерий
в настоящее время является основным патогенетическим
методом лечения ишемической болезни сердца, позволяющим эффективно улучшить качество жизни пациента и
отдаленный прогноз заболевания. Эндоваскулярные методы реваскуляризации миокарда благодаря патогенетическому характеру вмешательства получили широкое распространение в современной кардиологической клинике,
а по мере технического усовершенствования и накопления
опыта они заняли лидирующие позиции в лечении ишемической болезни сердца. В настоящее время процедура
восстановления нормального коронарного кровотока является логическим завершающим звеном в большинстве
случаев лечения больного ИБС.
Эндоваскулярные методы с момента первого применения баллонной ангиопластики в 1977 г. сформировались
в самостоятельное направление в клинической практике
благодаря постоянному совершенствованию инструментария и внедрению в клинику новых технологий. Первоначально при использовании баллонной ангиопластики
вероятность развития острых осложнений, и, прежде все-
124
го, трансмурального инфаркта миокарда, была достаточно
высока – от 1 до 5% в зависимости от особенностей атеросклеротического поражения. Возможность эффективно
контролировать непосредственный исход процедуры была
ограничена, а прогнозировать непосредственный успех
возможно было лишь с определенной долей вероятности. При возникновении острых осложнений (диссекция,
тромбоз) инвазивный кардиолог не имел в свом арсенале
эффективных методов борьбы с ними. Возникновение перипроцедуральных осложнений нередко служило показанием к экстренному хирургическому вмешательству, что,
конечно, снижало эффективность и привлекательность
эндоваскулярного лечения. Серьезный прогресс в развитии эндоваскулярных методов наступил, когда это направление обогатилось появлением коронарных стентов.
Эндоваскулярная хирургия стала оформляться в самостоятельное направление, где количество пораженных сосудов при решении вопроса о вмешательстве уже не имело
принципиального значения. Имплантация стента позволяет устранить основные патологические механизмы, лимитирующие эффективность баллонной ангиопластики.
При установке стента формируется прочный искусственный каркас сосудистой стенки, препятствующий ее спадению, плотно прижимается к стенке поврежденная интимальная оболочка. С появлением стентов специалисты
в области инвазивной кардиологии получили возможность устранять стенозирующие поражения различной,
в том числе осложненной морфологии и, таким образом,
получили надежный и практически полный контроль
над непосредственным исходом процедуры. Риск острых
кардиальных осложнений при использовании стентов, по
данным завершенных к концу ХХ века исследований, составлял не более 0.5% [1, 2].
Концепция локальной доставки лекарственного препарата с помощью носителей различного типа является
одной из наиболее перспективных областей современной
медицины. Можно без преувеличения сказать, что в области эндоваскулярного лечения ИБС практический эффект
от применения этой технологии реализован с наибольшей
эффективностью. Именно благодаря появлению коронарных стентов с лекарственным покрытием эндоваскулярные методы заняли лидирующие позиции в лечении
ишемической болезни сердца. Достигнуто радикальное
снижение частоты развития рестеноза стента благодаря
антипролиферативным свойствам препаратов, нанесенным на металлическую основу эндопротеза. В настоящее
время наибольший клинический опыт накоплен в области использования стентов, покрытых антибиотиком
рапамицином, обладающим цитостатическим и имунносупрессивным действием. Высокая эффективность этого
лекарственного препарата в качестве средства профилактики рестеноза доказана в нескольких крупных рандомизированных исследованиях, наиболее известными из
которых являются RAVEL и SIRIUS [3, 4]. Использование
коронарных стентов с рапамициновым покрытием сопро-
вождалось выраженным подавлением пролиферативных
реакций в месте имплантации эндопротеза и снижением
рестеноза в среднем до 2–4%. Высокая эффективность
стентов с этим типом лекарственного покрытия доказана
при лечении различных форм ИБС и при различных морфологических формах атеросклеротического поражения.
Существенно улучшились отдаленные результаты эндоваскулярных вмешательств у больных с сахарным диабетом,
нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда. Эндоваскулярное лечение с использованием стентов с
рапамициновым покрытием стало реальной альтернативой операции коронарного шунтирования при многососудистом коронарном поражении, а также при поражении
ствола левой коронарной артерии.
Широкое внедрение метода коронарного стентирования (а в последнее время использование стентов с лекарственным покрытием) в клиническую практику позволило
радикально улучшить результаты лечения и значительно
увеличить общее количество эндоваскулярных процедур.
Благодаря малотравматичности коронарного стентирования восстановить трудоспособность пациента возможно в
максимально короткие сроки, а непрерывное совершенствование эндоваскулярного инструментария неуклонно
повышает безопасность и отдаленную эффективность
лечения. В США, мировом лидере по производству и
применению эндоваскулярных технологий, количество
стентирований в год превышает количество операций
аортокоронарного шунтирования и составляет более
600 000 процедур. В России за последние несколько лет
количество стентирований неуклонно увеличивается, тем
не менее, выполняемые ежегодно 15 000 эндоваскулярных
операций составляют лишь малую часть от реальной потребности в этом виде лечения. Осложняется ситуация
также тем, что значительный клинический опыт, позволяющий выполнять вмешательства безопасно, в России
имеют только несколько крупных медицинских центров.
В каких областях современной кардиологии достигнут
наибольший прогресс с появлением современных эндоваскулярных технологий? Это прежде всего лечение острого
коронарного синдрома, когда своевременно выполненная
ангиопластика и стентирования позволяют радикально
снизить летальность от инфаркта миокарда. Тромболитическая терапия (ТЛТ) является «золотым стандартом»
в лечении пациентов в первые часы инфаркта миокарда,
поскольку необходимость быстрого лизиса тромба и эффективного восстановления кровотока не вызывает сомнения. Большинство контролируемых клинических
исследований показало линейную зависимость между
временем от развития острого ИМ до начала ТЛТ и показателями смертности [5, 6, 7, 8].
При неоспоримых преимуществах и доказанной эффективности ограничения и недостатки тромболитической терапии хорошо известны. Лизис тромба не устраняет
морфологический субстрат, на которой формируется тромб
– атеросклеротическую бляшку, которая может служить
причиной как постинфарктной стенокардии, так и развития повторных тромботических осложнений. Восстановление антеградного кровотока при тромболизисе наблюдается только у 50–60% пациентов [9]. Внутричерепное
кровоизлияние является серьезным осложнением ТЛТ.
Вероятность его развития при использовании стрептокиназы составляет 1–6 на 1000 больных [10], при использовании ТАП эта цифра выше – 5–10 на 1000 [11]. Среди других
нежелательных эффектов известны системные кровотечения, анафилактические реакции, гипотония. Применение
ТЛТ часто ограничивается значительным числом абсолютных или относительных противопоказаний. Абсолютные противопоказания к ТЛТ: внутреннее кровотечение,
геморрагический инсульт в анамнезе, любой инсульт в
предшествующие 6 месяцев, геморрагические диатезы,
опухоли головного мозга, травма спинного мозга, операция или биопсия в предшествующие лизису 6 недель, травма грудной клетки или брюшной полости в предшествующие 6 недель, желудочно-кишечные, гинекологические
или урологические кровотечения в предшествующие 3
месяца, артериальная гипертония, разрыв аорты, тяжелый
перикардит, тяжёлая диабетическая ретинопатия, цирроз
печени с портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода. Относительные противопоказания:
тяжелая почечная и печеночная недостаточность с коагулопатией, беременность, менструация, тромбофлебит,
пункция артерии в течение предшествующих 2 недель.
В отличие от тромболизиса ангиопластика и стентирование пораженного сосуда не только восстанавливает
антеградный кровоток, но и устраняет гемодинамически
значимое препятствие в инфаркт-связанной артерии. Известно, что почти у 70% пациентов после успешного тромболизиса выявляется значимый остаточный стеноз более
70%. Ангиопластика и стентирование уменьшают риск
появления возвратной ишемии, повторного инфаркта миокарда и, самое главное, уменьшают летальность и улучшают отдаленный прогноз по сравнению с тромболитической терапией [12, 13, 14, 15]. Сравнительные исследования
демонстрируют преимущество эндоваскулярных методов
перед остальными стратегиями реперфузии (рис.1). Метаанализ результатов 10 рандомизированных исследований,
посвященных сравнительной оценке клинической эффективности тромболитической терапии (ТЛТ) и первичных
чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), показал
преимущество последних в уменьшении частоты развития
несмертельных инфарктов (2.9% и 5.3%, соответственно)
и общего количества осложнений (7.2% и 11.9%, соответственно) [16]. Можно считать доказанным факт прямой
зависимости снижения госпитальной летальности от частоты и степени восстановления антеградного кровотока
в инфаркт связанной артерии (ИСА) [17, 18] (рис. 2).
Доказательства преимуществ инвазивных методов
реперфузии миокарда при остром инфаркте перед фармакологическими (фибринолитическими) методами были
собраны за последние 15 лет в большом количестве, и сегодня они уже не вызывают сомнения.
Таким образом, внедрение экстренной ангиографической службы в работу кардиореанимационного отделения позволяют коренным образом снизить госпитальную
летальность и такая служба является приоритетным направлением во многих открываемых центрах по оказанию
высокотехнологической медицинской помощи в нашей
стране.
Следующим важным достижением эндоваскулярных
методов являются успехи эндоваскулярного лечения больных со сложными морфологическими характеристиками
поражения, которые в недавнем прошлом даже не рассматривались в качестве кандидатов для ангиопластики и
стентирования: стеноз ствола левой коронарной артерии и
хронические окклюзии коронарного русла. Важной задачей лечения таких больных является не только улучшение
качества жизни (уменьшение рецидивов стенокардии, повышение толерантности к физической нагрузке), но и увеличение ее продолжительности. В современной научной
125
СК (GUSTO)
ТАП (GUSTO)
ЧКВ
(GUSTO
IIB)
ТАП+
CK(GUSTO)
Cтент
(Stent PAMI)
ЧКВ (PAMI-2)
ЧКВ (Stent PAMI)
126
ЧКВ (PAR)
ЧКВ
(PAMI-1)
Рис.1. Частота восстановления реперфузионного
кровотока TIMI 3 в инфаркт – связанной артерии
в зависимости от типа лечения: аспирин + гепарин;
стрептокиназа; тканевой активатор плазминогена
(ТАП); ТАП (уменьшенная доза) + Abciximab; чрескожное
коронарное вмешательство (ЧКВ).
Рис.2. Зависимость госпитальной летальности от частоты
восстановления реперфузионного кровотока TIMI 3
в инфаркт – связанной артерии (ИСА).
литературе доказано достоверное увеличение продолжительности жизни после операции коронарного шунтирования у больных с поражением ствола ЛКА, трехсосудистым поражением, низкой фракцией выброса, сахарным
диабетом по сравнению с результатами медикаментозной
терапии. Появление стентов с лекарственным покрытием,
как уже было отмечено, коренным образом изменило отдаленные результаты эндоваскулярных вмешательств. За
последние пять лет в научной литературе появились публикации об отдаленных результатах имплантации покрытых стентов у пациентов с хроническими окклюзиями и трехсосудистым поражением коронарного русла [19,
20]. Эти работы показывают высокую клиническую эффективность стентов с покрытием у пациентов с тяжелыми формами коронарного атеросклероза, не уступающую
эффективности операции АКШ.
В литературе появились работы, свидетельствующие о
том, что отдаленная эффективность эндоваскулярной реваскуляризации с использованием рапамицин-покрытых
стентов не уступает хирургической операции коронарного
шунтирования при стенозах ствола левой коронарной артерии. Необходимо отметить, что эти сообщения появились как в кардиологических научных источниках, так и в
публикациях по сердечно-сосудистой хирургии, что свидетельствует о явном признании метода специалистами
[21, 22]. Высокая эффективность эндоваскулярного метода
в лечении поражений ствола у больных ИБС, способность
наряду с операцией АКШ улучшать отдаленный прогноз у
таких больных – важнейшая веха в развитии кардиологии
вообще, и в инвазивной кардиологии, в частности. Улучшение выживаемости больных после проведенного лечения – несомненно, одна из главных задач современной
медицины. Достижения инвазивной кардиологии в этой
области являются одним из наиболее важных событий
в медицине за последние несколько лет. К недостаткам
современной доказательной медицины в области инвазивной кардиологии является отсутствие к настоящему
времени рандомизированных исследований, изучающих
сравнительную эффективность стентов с лекарственным
покрытием и операции коронарного шунтирования при
поражениях ствола ЛКА. Наличие таких крупных многоцентровых исследований позволило бы получить важные
практические результаты, необходимые для выработки
общепринятой концепции вмешательств на стволе ЛКА.
В настоящее время проводятся рандомизированные исследования SYNTAX (стенты с паклитакселем в лечении
поражений ствола ЛКА) и COMBAT (стенты с рапами-
цином в лечении поражений ствола ЛКА), изучающие
сравнительную эффективность эндоваскулярного лечения и операции АКШ с большим количеством (более 1000
пациентов с поражением ствола ЛКА) предполагаемых
клинических наблюдений. Предварительные результаты
свидетельствуют о высокой эффективности лекарственных стентов, не уступающей по основным клиническим
показателям оперативному лечению. Окончательные результаты будут, несомненно, иметь большое значение для
определения тактики лечения таких больных.
Как было отмечено, одна из наиболее сложных категорий больных для эндоваскулярных вмешательств – пациенты с хроническими окклюзиями коронарного русла.
В 90-х годах прошлого столетия была сформулирована
концепция «открытой артерии» (open artery hypothesis),
согласно которой для улучшения отдаленного прогноза
больных попытку реканализации хронической окклюзии необходимо проводить во всех случаях независимо от
давности окклюзии. Основываясь на накопленном опыте выполнения реканализаций, сторонники концепции
пришли к выводу, что главный клинический эффект эндоваскулярного лечения в отдаленном периоде заключается
в снижении летальности и увеличении фракции выброса
у больных с восстановленной проходимостью коронарного сосуда. Улучшение выживаемости в отдаленные сроки было отмечено как у больных с признаками ишемии
миокарда до реканализации, так и без них. У больных с
рубцовым поражением миокарда после инфаркта и реканализацией пораженного сосуда разница в показателе выживаемости была наиболее существенной по сравнению с
больными без проведенной реканализации. Здесь необходимо кратко остановиться на достижениях доказательной
медицины в отношении прогноза у больных, перенесших
инфаркт миокарда. По результатам проспективных исследований [23, 24], единственным мощным предиктором
отдаленной летальности у таких больных является не возникновение постинфарктной стенокардии и не степень
нарушения сократимости, а наличие самого инфаркта
миокарда. Ранняя постинфарктная стенокардия увеличивает показатель госпитальной летальности, не влияя
на отдаленный прогноз заболевания. Несколько крупных
рандомизированных исследований (FRISC, TACTICS)
доказало высокую клиническую эффективность эндоваскулярной реваскуляризации в улучшении отдаленной
выживаемости у больных после перенесенного инфаркта
миокарда. Многие зарубежные и отечественные работы
[25], доказали, что проведенное в максимально ранние
сроки после инфаркта вмешательство имеет высокую
вероятность технического успеха и лучшую отдаленную
эффективность. Отсроченное вмешательство, как правило, сопряжено с большими техническими трудностями и
имеет меньшие шансы на достижение непосредственного успеха. В настоящее время в зарубежной клинической
практике проведение инвазивного коронарографии у
больных с перенесенным инфарктом миокарда является
обязательным вне зависимости от наличия симптомов
стенокардии.
Благодаря бурному развитию эндоваскулярных технологий и резкому увеличению количества лечебных инвазивных процедур за 10 лет был накоплен значительный
клинический опыт в области реканализации хронических
окклюзий. Сформулированная концепция необходимости реканализации окклюзии и достоверное улучшение
отдаленного прогноза нашло подтверждение в крупном
исследовании Suero и соавт. (2003 г.), в котором проанализирован 20-летний опыт наблюдения более 2 тыс. пациентов с попыткой реканализации хронической окклюзии
[26]. Несмотря на ретроспективность исследования, принцип группировки пациентов для наблюдения можно считать своеобразной рандомизацией, поскольку инвазивная
группа включала больных с реканализированной артерией, а консервативная группа была составлена из больных
с неудавшейся попыткой реканализации окклюзии. При
анализе отдаленных наблюдений и оценке выживаемости
методом Каплана-Мейера достоверно лучшая выживаемость выявлена к десятому году наблюдения у больных с
успешной реканализацией. В 2005 году Американской Ассоциацией Сердца при участии ведущих специалистов в
области инвазивной кардиологии был разработан и опубликован так называемый согласительный документ, в
котором признавалась целесообразность реканализации
хронических окклюзий вне зависимости от клинических
показателей (наличие признаков ишемии, перенесенный
инфаркт миокарда, фракция выброса и т. д.) [27]. Основные положения были основаны на анализе отдаленных
наблюдений (более 10 лет) 2000 пациентов с успешной
реканализацией хронической окклюзии и имплантацией
стентов с лекарственным покрытием. К 10-летнему периоду наблюдения разница в выживаемости между группой с
успешной реканализацией и группой с медикаментозной
терапией составила 13% (p < 0.005). В 2006 году в НьюЙорке на ежегодном саммите по эндоваскулярному лечению хронических окклюзий был представлен отдельный
анализ отдаленной выживаемости больных с окклюзией
передней нисходящей артерий. Через 10 лет после эндоваскулярного лечения летальность в группе больных с
успешной реканализацией артерии была на 20% ниже
по сравнению с группой без инвазивного лечения. Накопленный мировой клинический опыт убедительно доказывает, что успешно восстановленная проходимость
коронарного сосуда – фактор, достоверно снижающий
летальность в отдаленном периоде. Полученные результаты – убедительный повод в пользу того, что попытка
реканализации окклюзированного сосуда должна проводиться во всех случаях независимо от наличия у пациента
признаков ишемии миокарда.
Краткий обзор современных достижений эндоваскулярных методов в кардиологии показывает, что область
их применения и показания к эндоваскулярному лечению
неуклонно расширяются. В настоящее время рутинными
стали выполнения стентирования при многососудистом
поражении, при бифуркационном поражении, сосудах
малого диаметра и кальцинированных стенозах. Не уступают операции шунтирования эндоваскулярные методы
в лечении хронических окклюзий и поражений ствола
ЛКА, ранее традиционно считавшиеся приоритетной областью кардиохирургии. Однозначно лидирующие позиции эндоваскулярные методы заняли в лечении больных
с поражением шунтов после операции АКШ, поскольку
такие пациенты традиционно считаются категорией чрезвычайно высокого операционного риска. Повторное аортокоронарное шунтирование у оперированных больных
сопровождается высокой летальностью и поэтому эндоваскулярное лечение часто остается жизнеспасающим вмешательством при прогрессии атеросклероза как в нативном русле, так и в аортокоронарных шунтах.
Инвазивная кардиология – не единственная область
современной медицины, где благодаря эндоваскулярным методам достигнут значительный прогресс. С начала 90-х годов прошлого столетия бурно развивается метод стентирования сонных артерий, который также стал
реальной альтернативой хирургическому вмешательству
при атеросклерозе сосудов головного мозга. Несмотря на
травматичность, риск поздней пролиферации и формирования повторного стеноза, хирургическая эндартерэктомия длительное время оставалась методом выбора при
лечении таких больных. Ангиопластика и стентирование
применялись крайне редко из-за высокого риска дистальной эмболизации и развития ишемического инсульта.
Ситуацию коренным образом изменило появление эндоваскулярных микрофильтров, устанавливаемых во время
вмешательства дистальнее стеноза и не пропускающих частицы, крупнее форменных элементов крови (рис. 3).
Благодаря появлению
микрофильтров
эндоваскулярное лечение атеросклероза
сонных артерий стало безопасным и эффективным методом, позволившим рутинно
применять стентирование при
этом типе поражения и радикально повысить количество
выполняемых эндоваскулярных процедур. В настоящее
Рис.3.
время как неврологи, так и
специалисты в области эндоваскулярной хирургии отдают
предпочтение стентированию сонных артерий при их атеросклеротическом поражении. Количество выполняемых
к настоящему моменту в мире стентирований превышает
количество хирургических эндартерэктомий. Высокая
эффективность эндоваскулярного лечения атеросклероза
сонных артерий доказана в крупной международном исследовании SAPPHIRE [28], изучающим сравнительную
эффективность эндоваскулярной и хирургической реваскуляризации при этой локализации атеросклероза. Исследование показало достоверно меньшую летальность
и частоту возникновения ишемических инсультов после
выполнения стентирования в сравнении с хирургической
эндартерэктомией.
Атеросклероз другой локализации и, в частности поражение почечных артерий, инфраренального отдела
аорты, артерий нижних конечностей, традиционно поддается коррекции с помощью эндоваскулярных методов.
Ангиопластика и стентирование у таких больных позволяют эффективно бороться с реноваскулярной гипертензией, а также развитием ишемических и тромбоэмболиче-
127
ских осложнений. Эндоваскулярное вмешательство у этой
категории пациентов позволяет избежать сложных, травматичных операций, связанных со значительной кровопотерей и длительной реабилитацией.
Современный многопрофильный стационар, включающий кардиологическое, хирургическое, неврологическое,
урологическое отделения и др., остро нуждается в высококвалифицированной ангиографической службе, способной выполнять диагностические и лечебные вмешательства
различной категории сложности. Научные и практические
достижения эндоваскулярных хирургов как в нашей стране, так и за рубежом доказывают, что эффективная работа
такой службы позволит повысить качество диагностики
и лечения, а также снизить госпитальную летальность и
улучшить отдаленный прогноз у значительной категории
пациентов.
Литература
1. Serruys P.W., Emanuelsson H., van der Giessen W., et
al: Heparin-coated Palmaz-Schatz stents in human coronary
arteries: Early out-come of the BENESTENT II Pilot Study.
Circulation 1996; 93: 412-422.
2. Sawada Y., Nosaka H., Kimura T., et al: Initial and sixmonth outcome of Ralmaz-Schatz stent implantation: STRESS/
BENESTENT equivalent versus nonequivalent lesions. J Am
Coll Cardiol 1996; 27 (suppl A): 252 A.
3. Colombo A., Fajadet J., G. Schuler. 365-day follow-up
of the RAVEL study: a randomized study with sirolimus-eluting
BX Velocity balloon-expandable stent. European Heart Journal
2002; 4: Suppl A (264).
4. Morice M-C., Serruys P.W., Sousa J.E. Et al. A
randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a
standart stent for coronary revascularization. N Engl J Med.
2002; 346: 1773-80.
5. The GUSTO Investigators. An International
Randomized Trial Comparing Four Thrombolytic Strategies For
Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 1993;329:673–682.
6. Bode C., Smalling R.W., Berg G., et al. Randomized
comparison of coronary thrombolysis achieved with doublebolus reteplase (recombinant plasminogen activator) and frontloaded, accelerated alteplase (recombinant tissue plasminogen
activator) in patients with acute myocardial infarction.Circulation
1996;94:891–898.
7.
Llevadot J., Giugliano R.P., McCabe C.H., et al.
Degree of residual stenosis in the culprit coronaryartery after
thrombolytic administration (Thrombolysis in Myocardial
Infarction [TIMI] Trials). Am J Cardiol 2000;85:1409–1413.
8. Weaver W.D., Simes R.J., Betriu A., et al. Comparison
of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic
therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review.
JAMA 1997;278:2093–2098.
9. Boersma E., Mercado N., Poldermans D., et al: Acute
myocardial infarction. Lancet 2003; 361:847.
10. Franzosi M.G., Santoro E., De Vita C, Geraci E., Lotto
A., Maggioni A.P., Mauri F., Rovelli F., Santoro L., Tavazzi L.,
Tognoni G.: Ten-year follow-up of the first megatrial testing
thrombolytic therapy in patients with acute myocardial infarction:
results of the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza
nell'Infarto-1 study. The GISSI Investigators. Circulation 1998;
98:2659-2665.
11. Gurwitz J.H., Gore J.M., Goldberg R.J., et al. Risk
for intracranial hemorrhage after tissue plasminogen activator
treatment for acute myocardial infarction. Ann Intern Med
1998;129: 597–604.
12. Stone G.W., O’Neill W.W., Jones B., Grines C.L. The
128
central unifying concept of TIMI-3 flow after primary PTCA in
thrombolytic therapy in acute myocardial infarction. Circulation
1996;94(Suppl I):I-515 (abstract).
13. The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary
Arteries in Acute Coronary Syndromes (GUSTO IIb) Angioplasty
Substudy Investigators. A clinical trial comparing primary coronary
angioplasty with tissue plasminogen activator for acute myocardial
infarction. N Engl J Med 1997;336:1621–1628.
14. O’Neill W.W., Brodie B.R., Ivanhoe R., et al. Primary
coronary angioplasty for acute myocardial infarction (The
Primary Angioplasty Registry). Am J Cardiol 1994;73:627–634.
15. Grines C.L., Cox D.A., Stone G.W., et al. Coronary
angioplasty with or without stent implantation for acute
myocardial infarction. N Engl J Med 1999;341:1949–1956.
16. Weaver W.D., Simes RJ, Betriu A, et al. Comparison
of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic
therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review.
JAMA 1997;278:2093–2098.
17. Grines C.L., Serruys P, O'Neill WW: Fibrinolytic
therapy: Is it a treatment of the past? Circulation 2003;
107:2538.
18.
The GUSTO Investigators. An International
Randomized Trial Comparing Four Thrombolytic Strategies For
Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 1993;329:673–682.
19. Varani E., Balducelli M., Vecchi G., Aquilina M., Maresta
A. Comparison of multiple drug-eluting stent percutaneous
coronary intervention and surgical revascularization in patients
with multivessel coronary artery disease: one-year clinical results
and total treatment costs. J Invasive Cardiol. 2007;19(11):476-7.
20. Yang H, Gwon H, Cho S, et al. Comparison of coronary
artery bypass grafting with drug-eluting stent implantation for
the treatment of multivessel coronary artery disease. Ann Thorac
Surg. 2008;85(1):25-7.
21. Stone G., Kandrazi D., Mehran R. Percutaneous
Recanalization of Chronically Occluded Coronary Arteries.
Circulation 2005; 112: 2364 – 2372.
22. Sanmartin M., Baz J.A., Claro R. et al. Comparison
of drug-eluting stents versus surgery for unprotected left main
coronary artery disease. Am J Cardiol. 2007;100(6):970-3.
23. Yan A., Tan M. One-year outcome of patients after
acute coronary syndromes (from the Canadian Acute Coronary
Syndromes Registry). Am J Cardiol 2005; 95: 438
24. Furman M., Dauerman H., Robert J. Twenty-two year
(1975 to 1997) trends in the incidence, in-hospital and long-term
case fatality rates from initial q-wave and non-q-wave myocardial
infarction: a multi-hospital, community-wide perspective. J Am
Coll Cardiol 2001; 37: 1571-1580.
25. Савченко А.П., Руденко Б.А., Болотов П.А. Сравнительный анализ рентгеноморфологии и успешности
эндоваскулярных вмешательств у больных в госпитальном периоде инфаркта миокарда и через 6 месяцев. Вестник рентгенологии и радиологии 2006; 4: 4–12.
26. Suero J.A. et al. Procedural outcomes and long-term
survival among patients undergoing percutaneous coronary
intervention of a chronic total occlusion in native coronary
artery: a 20-year experience.J Am Coll Cardiol 2001;38: 406-9.
27. Stone G., Kandrazi D., Mehran R.. Percutaneous
Recanalization of Chronically Occluded Coronary Arteries.
Circulation 2005; 112: 2364 – 2372.
28. Yadav J. S. et al. SAPPHIRE trial. N Eng J Med 2004;
351:1495 – 501.
Коррекция лептинорезистентности –
новая терапевтическая стратегия
при метаболическом синдроме
Н.А. Коломейченко, Е.А. Праскурничий, О.П. Шевченко, В.А. Жукова
ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
РГМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва
Резюме
Цель исследования. Изучить эффективность коррекции гиперлептинемии и нарушений углеводного обмена
у больных с метаболическим синдромом под влиянием терапии, основанной на использовании агониста I1имидазолиновых рецепторов моксонидина.
Материал и методы. В исследование включено 50 пациентов с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом, которым проводилась терапия моксонидином. На
фоне лечения осуществлялся контроль уровня АД, по данным казуальных значений и суточного мониторирования, а
также уровней глюкозы, инсулина и лептина крови.
Результаты. На фоне лечения моксонидином констатировано снижение уровней инсулина и лептина крови, что
сочеталось с антигипертензивным эффектом препарата.
Ключевые слова: метаболический синдром, артериальная гипертония, моксонидин, лептин, инсулин.
Correction of leptinresistance. New therapeutic strategy at a
metabolic syndrome
N.A. Kolomeychenko, E.A. Praskurnichey, О.P. Shevchenko,
V.A. Zhukova
Pirogov’s Russian State Medical University, Moscow
«Сlinical hospital» of the Department of affairs management
of President of Russian Federation, Moscow
Summary
Aim. To study efficiency of correction hyperleptinemie and
infringements of a carbohydrate exchange at patients with a
metabolic syndrome under influence of the therapy based on use
of a agonist I1-imidazoline receptors moxonidine.
Material and methods. 50 patients are included in research
with an arterial hypertension and a metabolic syndrome by which
therapy moxonidine was spent. On a background of treatment the
control of a level the control of arterial pressure, according to
casual values and daily monitoring, and also levels of glucose,
insulin and leptin blood was carried out.
Results. On a background of treatment moxonidine decrease
in levels of insulin and leptin blood that was combined with
antihypertension effect of a preparation is ascertained.
Key words: metabolic syndrome, arterial hypertension,
moxonidine, leptin, insulin.
Координаты для связи с авторами: 107143, г. Москва,
ул. Лосиноостровская, 45
Метаболический синдром представляет собой симптомокомплекс, характеризующийся увеличением массы жировой ткани в абдоминальной области, снижением
чувствительности периферических тканей к инсулину и
гиперинсулинемией, которые, в свою очередь, обусловливают нарушения углеводного, липидного, пуринового
обменов и развитие артериальной гипертонии. Клиническая значимость патологических изменений, наблюдаемых при метаболическом синдроме, заключается в
том, что их сочетание в значительной степени ускоряет
развитие и прогрессирование атеросклеротического
процесса.
Артериальная гипертония (АГ) играет важную роль
в прогрессировании атеросклеротического процесса и
развитии сердечно-сосудистых осложнений. В ряде исследований было показано, что резистентность тканей к
инсулину имеет важное значение в патогенезе АГ у лиц с
метаболическим синдромом [1]. Гиперинсулинемия, возникающая у больных с инсулинрезистентностью повышает активность симпатической нервной системы, способствует увеличению объема циркулирующей крови за счет
увеличения реабсорбции ионов натрия и воды в дистальных канальцах нефронов, повышает сосудистый тонус [2].
Кроме того, инсулин является фактором, стимулирующим
клеточный рост, поэтому гиперинсулинемия способствует пролиферации сосудистых гладкомышечных клеток, и
увеличению сосудистого сопротивления [3]. Инсулин оказывает влияние на механизмы трансмембранного ионного
транспорта, и увеличение его концентрации приводит к
повышению внутриклеточной концентрации ионов натрия и калия, с чем связывается повышение чувствительности гладкомышечных клеток артериол к прессорному
влиянию катехоламинов и ангиотензина II [4].
Терапия АГ имеет ключевое значение в лечении больных
метаболическим синдромом. При этом важно использовать
стратегию, направленную на патогенетические механизмы
АГ при метаболическом синдроме. Используемые при этом
препараты должны обладать, наряду с выраженным антигипертензивным эффектом, способностью улучшать метаболизм глюкозы, снижать инсулиновую резистентность тканей, ограничивать влияние на сердечно-сосудистую систему
нейрогуморальных факторов, снижать активность симпатической нервной системы, уменьшать задержку натрия и воды.
Кроме того, представляется важным возможность влияния
антигипертензивных средств на абдоминальное ожирение,
механизмы, контролирующие увеличение массы тела, в частности лептинорезистентность. Исследования, проведенные
в последнее время, создают теоретическую основу широкого
использования при метаболическом синдроме агониста I1имидазолиновых рецепторов моксонидина. Данный препарат центрального действия, оказывая подавляющий эффект
в отношении активности симпатического отдела нервной
системы, обладает способностью снижения при метаболическом синдроме степени как инсулинорезистентности, так и
лептинорезистентности [5, 6].
Цель исследования заключалась в изучении эффективности коррекции гиперлептинемии, а также нарушений
углеводного обмена у больных с метаболическим синдро-
129
Таблица 1
Динамика уровня АД и ЧСС, по данным клинических измерений, на фоне терапии моксонидином
Показатель
До лечения
После лечения
САДкл., мм рт. ст.
152,1±16,3
137,1±19,55*
ДАДкл., мм рт. ст
90,71±6,1
82,1±8,5*
ЧССкл., уд. в мин.
69,7±10,0
66,7±8,5
* - p < 0,05 по сравнению с исходными данными
мом под влиянием терапии, основанной на использовании
агониста I1-имидазолиновых рецепторов моксонидина.
Материал и методы исследования
В исследование включено 50 пациентов, в возрасте
от 25 до 55 лет (средний возраст 40±15 лет) с увеличением массы тела (ИМТ в среднем 32±3кг/м 2), наличием АГ 1–2 степени (при измерении аускультативным
методом систолическое АД (САД) составило от 133,9
до 153,9 мм рт ст; диастолическое АД (ДАД) от 88,7 до
98,7 мм рт. ст.; по данным суточного мониторирования
АД (СМАД) – среднесуточное САД 137±12,7 мм рт ст.,
среднесуточное ДАД 82,6±9 мм рт ст.). Больным проводилась терапия моксонидином (Физиотенз, «Solvey
Pharma») в суточной дозе 0,4–0,6 мг в соответствии с
уровнем артериального давления. Началу активного
лечения предшествовал контрольный период продолжительностью 2 недели, во время которого больные не
принимали антигипертензивную терапию. Включенные в исследование пациенты получали моксонидин в
виде монотерапии; комбинации с другими антигипертензивными средствами не допускалось.
Сбор анамнестических данных и клиническое обследование больного проводились при включении пациентов в
исследование, а также в конце контрольного периода и через
12 недель терапии. Во время промежуточных визитов (4, 6
неделя лечения) при уровне артериального давления 140/90
мм рт.ст. и выше (по данным казуальных измерений) дозу
препаратов титровали до 0,6 мг моксонидина в сутки.
В конце контрольного периода и через 12 недель на
фоне терапии моксонидином определялся уровень лептина. Для определения уровня лептина крови, забирали
венозную кровь (10 мл) утром, натощак. Концентрацию
лептина в образцах сыворотки крови определяли иммуноферментным методом. У всех пациентов уровень лептина определяли до начала терапии и через 3 месяца постоянного приема препарата.
Оценка параметров углеводного обмена и уровня инсулинемии проводилась также в конце контрольного периода и на фоне терапии через 12 недель от начала лечения.
Она включала в себя проведение стандартного глюкозотолерантного теста (ГТТ) с параллельным определением
уровня глюкозы и инсулина в сыворотке крови натощак и
на 30-й, 60-й и 120-й минутах ГТТ.
Уровень глюкозы крови определялся стандартным
глюкозо-оксидазным методом. Уровень инсулина в сыворотке крови определялся радиоиммунологическим
методом с использованием стандартных наборов реактивов РИО-ИНС-ПГ1251. По результатам проведенного
исследования были расчитаны интегральные показатели: «площадь под кривой глюкозы» (ППКГ) и «площадь
под кривой инсулина» (ППКИ) [10]. Расчеты производили по методу суммы трапеций с применением следующих формул:
130
ППКГ = 1/2 х (Г30-Г0) х 30 + Г0 х 30 + 1/2 х (Г30-Г60)
х 30 + + Г60 х 30 + 1/2 (Г60-Г120) х 60 + Г120 х 60, где Г0 –
уровень глюкозы крови натощак, Г30, Г60, Г120 – уровни
глюкозы крови через 30, 60 и 120 мин. после нагрузки глюкозой;
ППКИ = 1/2 х (И30 - И0) х 30 + И0 х 30 + 1/2 х (И30 И60) х 30 + + И60 х 30 + 1/2 (И60-И120) х 60 + И120 х 60, где
И0 – уровень инсулина в сыворотке крови натощак; И30,
И60, И120 – уровни инсулина в сыворотке крови через 30,
60 и 120 мин. после нагрузки глюкозой.
Клиническое артериальное давление (АДкл.) определяли как среднее 3 измерений АД ртутным сфигмоманометром по методу Короткова, выполненных в положении
обследуемого сидя после 5 минут отдыха в отсутствие терапии или спустя 2-3 часа после приема препарата.
Суточное мониторирование АД проводилось с помощью прибора CardioTens-01 (Mediteck, Венгрия). Средняя продолжительность мониторирования составила
24±0,5 часов. В период с 10 до 22 часов АД регистрировалось каждые 15 минут, с 22 до 5 часов – каждые 30 минут, с 5 до 10 часов – каждые 10 минут. При проведении
СМАД проводилась оценка таких параметров, как среднесуточный, среднедневной, средненочной уровни САД
и ДАД, а также показатели нагрузки давлением (индекс
времени и индекс площади гипертонии), вариабельности АД и вычислялся суточный индекс. Величина среднесуточного АД составлявшая 130 мм рт. ст. и более для
САД, и 80 мм рт. ст. и более для ДАД рассматривались
как повышенные.
Статистический анализ проводили с помощью пакета программ Exel 7.0 с использованием рекомендованных
критериев. Различия считали достоверными при p<0.05.
Результаты представлены в виде M±SD, где не указана
другая форма представления данных.
Результаты
По данным клинического измерения АД на фоне терапия моксонидином характеризовалась положительным
антигипертензивным эффектом (таблица 1). При этом количество пациентов, у которых удалось достигнуть снижения АД менее 140/90 мм рт.ст. составила 71%. На фоне лечения средние значения САД составили 137,1±19,5 мм рт ст и
значения ДАД – 82,1±8,5 мм рт.ст. Достоверной динамики
ЧСС у лиц, получающих моксонидин, отмечено не было.
Динамика показателей СМАД представлена в таблице
2. Особенностью антигипертензивного эффекта моксонидина, по данным СМАД, являлось преимущественное
снижение уровня систолического АД в дневной период
суток. Среднесуточное АД на фоне лечения по данным
суточного мониторирования АД составило 133,5±12,7 мм
рт ст и 81,6±7,7 мм рт. ст. для САД и ДАД соответственно.
При этом в данном исследовании не отмечено достоверного влияния изучаемого препарата на такие показатели,
как вариабельность АД, суточный индекс, индекс гипер-
Таблица 2
Динамика средних значений АД, по данным суточного мониторирования, на фоне терапии моксонидином
Показатель
До лечения
После лечения
САД, мм рт. ст.,
среднесуточное
среднедневное
средненочное
138,4±11,6
144,8±12,3
124,9±11,6
133,5±12,7*
137,5±14,31*
116±34,5
ДАД, мм рт. ст.
среднесуточное
среднедневное
средненочное
82,0±7,55
87,8±7,8
70,3±6,6
81,6±7,7
85,9±6,7
66,0±20,4
СрАД, мм рт. ст.
среднесуточное
среднедневное
средненочное
100,9±8,1
106,9±8,5
88,6±7,4
98,9±8,4
103,1±8,3
79,5±24,5
ПАД, мм рт. ст.
среднесуточное
среднедневное
средненочное
58,2±9,7
59,4±9,7
56,7±9,4
55,7±8,3
55,4±9,5*
56,1±9,9
ЧСС, уд. в мин.
среднесуточное
среднедневное
средненочное
75,6±7,7
80,6±8,4
66,4±6,8
73,9±6,2
78,3±6,6
59,8±18,2
* - p < 0,05 по сравнению с исходными данными
Рис.1. Динамика уровня глюкозы и инсулина в крови на
фоне терапии моксонидином
Рис.3. Сравнительная динамика уровня лептина плазмы
на фоне терапии моксонидином
Рис.2. Сравнительная динамика инсулинемии на фоне
терапии моксонидином, по результатам расчета ППКИ
тонии, индекс площади гипертонии, а также двойное произведение, что мы объясняем отсутствием выраженных
изменений указанных параметров исходно.
В ходе исследования не было выявлено статистически
значимого изменения уровня гликемии на фоне приема моксонидина, хотя и отмечалась тенденция к ее уменьшению на
7,6% (рис. 1). Уровень инсулина на фоне терапии моксонидином, напротив, достоверно и значительно снизился.
Анализ влияния препарата на гиперинсулинемию – критерий инсулинорезистентности, – по результатам расчета
ППКИ, демонстрировал статистически достоверное снижение уровня инсулина в плазме на фоне терапии моксонидином (рис. 2). Это отражает важную сторону эффекта данного
препарата, имеющую значение в контексте патогенетической терапии АГ у лиц с метаболическим синдромом.
По данным показателей концентрации лептина крови в динамике также получено достоверное снижение
его уровня на фоне трехмесячной терапии агонистом I1-
131
имидазолиновых рецепторов моксонидином (рис. 3). Тем
не менее значительного изменения показателя ИМТ за
этот период не произошло и достоверного снижения массы тела отмечено не было, что, возможно, объясняется непродолжительным периодом наблюдения.
Применение моксонидина не сопровождалось развитием серьезных побочных эффектов, требовавших
отмены препарата; переносимость препаратов в целом
оценена как хорошая. У 74% больных на фоне приема
препарата отмечалось появление сухости во рту, которое
возникло в первые дни лечения и исчезло при продолжении терапии.
Обсуждение
Медико-социальное значение метаболического синдрома определяется такими наиболее значимыми ассоциированными с ним заболеваниями, как сахарный диабет 2
типа, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, заболевания репродуктивной системы, некоторые
виды злокачественных новообразований, а также респираторные заболевания. Большинство из приведенных нарушений представляют собой основные факторы риска
развития большинства кардиоваскулярных заболеваний.
Установлена корреляционная связь между ожирением по
абдоминальному типу, высоким риском ишемической болезни сердца и смертностью.
Известное негативное влияние метаболического синдрома на развитие кардиоваскулярных событий определяет актуальность разработки мероприятий, направленных на уменьшение его проявлений. В значительной мере
успех ее решения зависит от рациональности выбора лекарственных средств, их возможностями оказывать влияние на ключевые патологические изменения, в частности,
абдоминальное ожирение и нарушения углеводного и
липидного обменов. С этих позиций, применение препаратов, обладающих не только выраженной антигипертензивной активностью, но и положительно влияющих
на метаболический профиль соответствует цели лечения
больных АГ [9].
Результаты настоящего исследования свидетельствуют о выраженной антигипертензивной эффективности
агониста I1-имидазолиновых рецепторов моксонидина
(Физиотенза) у лиц с метаболическим синдромом. На это
указывает динамика уровня АД как по данным казуальных измерений, так и суточного мониторирования.
Важной стороной клинической эффективности агонистов I1-имидазолиновых рецепторов является благоприятное влияние на показатели углеводного обмена, что
уже было продемонстрировано в целом ряде исследований
[13]. Однако в краткосрочных исследованиях достоверного влияния препаратов данной группы на метаболизм
глюкозы выявить, как правило, не удается [14]. В нашем
исследовании показано, что на фоне лечения моксонидином отмечено статистически достоверное снижение степени гиперинсулинемии, что может свидетельствовать об
уменьшении выраженности инсулинорезистентности под
влиянием терапии агонистом I1-имидазолиновых рецепторов моксонидином.
Другой важной особенностью препарата является способность корригировать состояние лептинорезистентности,
что рассматривается в качестве ведущего патогенетического фактора абдоминального ожирения при метаболическом
синдроме. В условиях лептинорезистентности в связи с нарушением рецепторных взаимодействий лептина отмечается гиперлептинемия, отражающая степень выраженности
132
данных нарушений. В этих условиях лептин, утрачивая анероксигенные свойства, сохраняет многие другие эффекты,
в частности способность стимулировать симпатическую
нервную систему. Подобное состояние обозначается как селективная лептинорезистентность.
В настоящее время имеются основания предполагать,
что имидазолиновые рецепторы относятся к семейству
нейроцитокиновых рецепторов [7,8], часть из которых
расположена в месте экспрессии лептинового рецептора. Центральные I1-рецепторы гипоталамической области вовлечены в регуляцию уровня гликемии, что показано в эксперименте[6]. Это может свидетельствовать о
тесной сопряженности многих эффектов лептина и инсулина. Известно, например, что в условиях гиперлептинемии происходит подавление выработки инсулина
клетками поджелудочной железы [3,10]. Инсулин же в
свою очередь стимулирует выработку лептина жировой
тканью. У больных инсулиномой, как и у других пациентов с высоким содержанием инсулина в крови, отмечено высокое содержание лептина в сыворотке, которое
достоверно снижалось после хирургического лечения. У
лиц с сахарным диабетом 2 типа уровень инсулина повышен, хотя чувствительность к инсулину снижена, т.е.
имеет место состояние инсулинорезистентности. Подобным же образом изменяется и метаболизм лептина.
Лептинорезистентность при сахарном диабете 2 типа
довольно часто сопровождалается инсулинорезистентностью. В условиях лептинорезистентности происходит
нарушение физиологической регуляции выработки инсулина, что может привести к развитию гиперинсулинемии и способствовать манифестации сахарного диабета
2 типа у лиц с избыточным весом [2].
Представленные сведения свидетельствуют о том,
что значение гиперлептинемии при метаболическом
синдроме выходит за рамки участия данного гормона в
патогенезе ожирения. Уровень лептина тесно коррелирует не только с величиной ИМТ, но и с уровнем АД,
активностью ангиотензина II и норадреналина плазмы, что, по мнению Чазовой И.Е. и Мычки В.Б. (2002),
указывает на возможность существования патогенетической взаимосвязи гиперлептинемии, активации нейрогуморальных систем и артериальной гипертонии у
больных с ожирением [9-12].
Лечение ожирения представляет собой не менее
сложную задачу, чем лечение любого другого хронического заболевания. Высокая распространенность
ожирения и связанных с ней заболеваний требует проведения эффективных вмешательств, направленных
на снижение массы тела. В настоящее время основной
рекомендацией в диетотерапии ожирения является
умеренное снижение калорийности пищи, поскольку было показано, что диета с ограничением калорийности пищи не позволяет получить дополнительных
преимуществ в отношении долгосрочных результатов
лечения. Назначение лекарственных препаратов, таких
как сибуртамин и орлистат, оказывает потенцирующий
эффект в отношении снижения массы тела, однако фармакотерапия должна применяться только в том случае,
если пациент соблюдает основные рекомендации программы по нормализации массы тела.
Попытки использования лептина и его агонистов в
лечении ожирения предпринимались, принимая во внимание наличие убедительных доказательств участия данного гормона в регуляции жирового обмена. Крупные исследования инъекционной формы лептина показали, что
экзогенный лептин не приводит к снижению веса у лиц с
ожирением. Отсутствие ответа на терапию в данном случае объясняется развитием у пациентов с ожирением состояния лептинорезистентности [14], которая не корригировалась при подобном варианте лечения.
Одним из новых и перспективных направлений медикаментозной коррекции лептинорезистентности
представляется использование агонистов I1 имидазолиновых рецепторов. Активация центральных I1рецепторов сопровождается снижением АД вследствие
центрального подавляющего воздействия на периферическую симпатическую нервную систему. Это особенно
важно, учитывая изложенное выше значение симпатоадреналовой активации при метаболическом синдроме и
лептинорезистентности.
Антигипертензивная эффективность агониста I1имидазолиновых рецепторов моксонидина при использовании его при метаболическом синдроме ассоциируется
с корригирующим влиянием в отношении инсулино- и
лептинорезистентности. Демонстрация указанных характеристик фармакологического профиля у агонистов I1имидазолиновых рецепторов позволяет рассматривать
данные лекарственные препараты в качестве средств патогенетической терапии основных проявлений метаболического синдрома.
Литература
1. Зимин Ю.В. Происхождение, диагностическая концепция и клиническое значение синдрома инсулинорезистентности или метаболического синдрома Х. //Кардиология. – 1998. – N. 6. – c. 71–81.
2. Kaplan N.M. The deadly quartet: upper-body obesity,
glucose intolerance, hypertriglyceridemia and hypertension. //
Arch.Intern. Med. – 1989. – V.149 – P.1514–1520.
3. Williams B. Insulin resistance: the shape of things to
come. //Lancet. – 1994. – V. 344. – P. 521–524.
4. Sowers J.R., Standley P.R., Ram J.L. et al. Hyperinsulinemia,
insulin resistance and hyperglycemia: contributing factors in
pathogenesis of hypertension and atherosclerosis. // Am. J.
Hypertens. – 1993. – V. 6. – P. S260–S270.
5. Светлаков А.В, Яманова М.В., Филиппов О.С., Малахова Н.А. Лептин и липидный спектр крови у женщин
с разными типами ожирения. Проблемы репродукции
2001; 6: 33
6. Barash I.A., Cheung C.C., Wigle D.S., et al. Leptin is a
metabolic signal to the reproductive system. J Clin Endocrinol
1996; 133: 3144–7.
7. Bray G. The Zucker-fatty rat: a review. Fed Proc 1977;
36:148–53.
8. Cettour-Rose P., Rohner-Jeanrenaud F. The leptinlikeeffects of 3D peripheral administration of a melanocortin
agonist are more marked in genetically obese Zucker (fa/fa)than
in lean rats. Endocrinology 2002; 143:2277–83.
9. Cheung C.C., Clifton D.K., Steiner R.A.
Proopiomelanocortin neurons are direct targets for leptin in the
hypothalamus.Endocrinology 1997; 138:4489–92.
10. Elmquist J.K., Maratos-Flier E., Saper C.B., Flier J.S.
Unravelingthe central nervous systempathways underlying
responses to leptin. Nat Neurosci 1998; 1:445–50.
11. Hamilton B.S., Doods H.N. Chronic application of MTII
in a rat model of obesity results in sustained weight loss. Obes
Res 2002;10:182–7.
12. Mantzoros C.S. The role of leptin in human obesity
and disease: A review of current evidence. Ann Intern Med
1999;130:671—80.
13. De Luca N., Izzo R., Fontana D., et al. Haemodynamic
and metabolic effects of rilmenidine in hypertensive patients
with metabolic syndrome X. A double-blind parallel study versus
amlodipine. J Hypertens 2000; 18:1515–22.
14. Prichard B., Graham B., Owens C. Moxonidine: a new
antiadrenergic antihypertensive agent. J. Hypert., 1999, 17
(Suppl. 3), 41–54.
133
Влияние терапии эпросартаном
на выраженность гипертензивной реакции,
развивающейся при проведении нагрузочного
тестирования, у больных с артериальной
гипертензией
О.П. Шевченко, Е.А. Праскурничий, Е.Я. Лапина, С.В. Макарова
ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
РГМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва
Резюме
Цель исследования. Оценка антигипертензивной активности эпросатана у пациентов со стабильной артериальной гипертензией в обычных условиях и при моделировании стрессовой ситуации.
Материал и методы. В исследование включено 18 пациентов с артериальной гипертонией и выявленной гипертензивной реакцией АД при психоментальном тесте.
Суточное мониторирование артериального давления,
психоментальный тест и велоэргометрическая проба с
физической нагрузкой проводились исходно и на фоне 4-х
недельной терапии эпросартаном в дозе 600 мг/сутки.
Результаты. На фоне лечения эпросартаном констатировано не только снижение уровня артериального давления, но и уменьшение выраженности гипертензивной
реакции в условиях психоментального теста и пробы с
физической нагрузкой.
Ключевые слова: артериальная гипертония, эпросартан, психоментальный тест, проба с физической нагрузкой, гипертензивная реакция
Eprosartan reduced hypertensive reaction of blood pressure
attached to mental and phisical tests in patients with arterial
hypertension
O.P. Schevtchenko, E.A. Praskurnichey, E.Y. Lapina,
S.V. Makarova
Pirogov’s Russian State Medical University, Moscow
«Сlinical hospital» of the Department of affairs management
of President of Russian Federation, Moscow
Summary
Aim. To investigate effect of eprosartan blood pressure
reaction by daily BP monitoring and stress-testing model in
patients with stable arterial hypertension.
Material and methods. 18 patients with stable hypertension
and hypertensive reaction in mental stress test were investigated.
Daily BP monitoring, mental and physical testing on cycle
ergometer were carried out initially and over 4 weeks treatment
of eprosartan 600 mg/day.
Results. Therapy of eprosartan 600 mg/day decreased daily
BP value not only, but significantly reduced hypertensive BP
reaction by mental and physical stress testing.
Key words: arterial hypertension, eprosartan, mental testing,
physical testing, hypertensive reaction
Координаты для связи с авторами: 107143, г. Москва,
ул. Лосиноостровская, 45
134
Во время психоэмоционального стресса происходит
активация симпатоадреналовой системы, сопровождающая увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС),
сердечного выброса, общего периферического сосудистого сопротивления, и как следствие – повышением артериального давления (АД). В современной жизни человека
данная приспособительная реакция организма встречается часто и у определенной части лиц в условиях хронического стрессового воздействия может предшествовать
стабилизации повышенного артериального давления и
развитию артериальной гипертензии [10]. Продолжает
дискутироваться вопрос об участии стресса в механизмах,
инициирующих развитие артериальной гипертензии. По
крайней мере, показано, что в условиях, исключающих
стрессовые раздражители, вероятность развития артериальной гипертензии (АГ) значительно снижена [4, 5, 10].
Стресс-индуцированная артериальная гипертензия – характеризуется повышением АД под воздействием психоэмоциональных факторов на фоне нормального
или стабильно повышенного его уровня [6, 8]. Наиболее
известными клиническими проявлениями такой формы
гипертензии являются «гипертония на рабочем месте» и
«гипертония белого халата». Ряд авторов определяют «артериальную гипертензию на рабочем месте» как АГ, развивающуюся при воздействии «рабочей нагрузки». При
этом уровень АД, зарегистрированный в рабочее время,
превышает его уровень в часы отдыха или имеется разница между среднесуточными показателями в рабочий и
выходной день.
Диагностика стресс-индуцированной АГ основана
на данных суточного мониторирования АД, а также на
результатах других методов, таких как, психоментальная проба, позволяющая моделировать психологический стресс. Предполагается, что у пациентов со стрессиндуцированной реакцией АД имеется более выраженное
повышение АД на стрессовые воздействия по сравнению
со здоровыми лицами и больными АГ, не имеющими такой реакции.
Перспективность коррекции стресс-индуцированной
реакции АГ в настоящее время связывается с появлением новой группы антигипертензивных препаратов – антагонистов рецепторов ангиотензина II. Особое место
среди них занимает препарат эпросартан, который способен блокировать рецепторы к ангиотензину II не только на уровне сосудистой стенки, но и на пресинаптической мембране нервных окончаний [3]. Это препятствует
проявлению эффектов ангиотензина II и подавляет выделение норадреналина – основного медиатора симпатической нервной системы. Таким образом, эпросартан
оказывает ингибирующее влияние на две системы, участвующие в патогенезе артериальной гипертензии: ренинангиотензин-альдостероновую и симпатоадреналовую.
Цель исследования
Цель исследования заключалась в оценке антигипертензивной активности эпросатана (Теветен, Solvey Pharma)
у пациентов со стабильной артериальной гипертензией с
повышенным уровнем гипертензивной реакции на стрессовые воздействия в обычных условиях и при моделировании стрессовой ситуации.
Материалы и методы
Критерии включения пациентов в исследование были
следующие:
• стабильность артериальной гипертензии, подтвержденная данными казуальных измерений (САД≥140 и/или
ДАД≥90 мм рт. ст.), суточного мониторирования АД (среднесуточное САД≥130 и/или ДАД≥80 мм рт. ст.);
• на фоне психологического тестирования максимальное повышение АД≥150/90 мм рт. ст. или изменение по
сравнению с исходным САД на 15 мм рт. ст. и более;
• отсутствие клинических проявлений ишемической
болезни сердца, застойной сердечной недостаточности,
почечной недостаточности, сахарного диабета, бронхиальной астмы, нарушения мозгового кровообращения
при осмотре или в анамнезе.
Под наблюдением находились 30 пациентов со стабильной АГ, длительность заболевания более 5 лет. У 18 человек
(60%), составляющих основную группу, при проведении
психоментального теста, выявлялась гипертензивная реакция, которая выражалась в повышении АД более 150/90
мм рт. ст. или в повышении только систолического АД на
15 мм рт. ст и более. Среди больных этой группы 10 были
мужчины и 8 женщины в возрасте 41–65 лет (средний возраст 54±8 года); средняя продолжительность АГ составила
7,3±0,5 лет. У всех больных имелись изменения на глазном
дне по типу гипертонической ангиопатии сетчатки 1–2 степени, у 65% больных имелись признаки гипертрофии миокарда левого желудочка по данным ЭКГ. По результатам
каузальных измерений исходно АД систолическое было от
136 до 178 (в среднем 154±23 мм рт. ст.) и диастолическое АД
варьировало от 85 до 108 (в среднем 93±15 мм рт ст).
Психоэмоциональное тестирование проводилось через 2 недели после отмены всех препаратов (контрольный
период) методом моделирования отрицательных эмоций
при публичном чтении незнакомого текста в течение 5
минут. Для расчета нормальных показателей теста была
обследована группа лиц с нормальным уровнем АД, состоящая из 10 человек, средний возраст 50±0,7 лет. В контрольной группе на фоне психологического тестирования
максимальное САД регистрировалось в пределах 132±16 и
ДАД – 82±11 мм рт. ст., изменение САД по сравнению с
исходным составило 10,8±2 мм рт. ст. [2]. На фоне психологического тестирования значения АД равные или пре-
вышающие 150/90 мм рт. ст. и увеличение САД более 15 мм
рт. ст. по сравнению с исходными считались показателями
стресс-индуцированной АГ, значения ниже указанных –
нормальной реакцией АД.
Реакция АД на динамическую физическую нагрузку
оценивалась при проведении велоэргометрической пробы
в положении лежа с использованием метода ступенчатовозрастающей нагрузки. Мощность нагрузки увеличивали на 25 Ватт с интервалом 3 минуты, АД регистрировалось с интервалом 1 минута, при расчете учитывались
значения АД на 3-ей минуте нагрузки [2, 9,13]. Реакция
АД оценивалась как нормотензивная при достижении на
уровне нагрузки 100 Ватт значений АД 200/100 мм рт. ст.
или ниже при снижении их на 5-ой минуте восстановительного периода до 140/90 мм рт. ст. Как гипертензивную
реакцию расценивали повышение АД выше указанных
уровней [1].
Показатели среднесуточного АД регистрировались
прибором Mediteck CardioTens-01 в рабочие дни пациента
в течение 24 часов. В качестве критерия эффективности
антигипертензивной терапии рассматривались среднесуточное САД менее 130 мм рт. ст., среднесуточное ДАД
менее 80 мм рт. ст. и гипертензивный индекс (процент повышенных значений АД за сутки) для систолического и
диастолического АД менее 25% [7, 11, 12, 15].
После проведения этих исследований назначался
эпросартан (Теветен), продолжительность лечения в виде
монотерапии составляла 4 недели. Все пациенты получали препарат в дозе 600 мг однократно в утренние часы
натощак. Суточное мониторирование АД (СМАД), психологическое тестирование и велоэргометрия (ВЭМ) проводились исходно и через 4 недели терапии.
Статистический анализ проводили с использованием
критерия Стьюдента. Различия считали достоверными
при p<0.05. Результаты представлены в виде M±m.
Результаты исследования
По данным СМАД среднесуточное САД до назначения
терапии составило 141±10 мм рт. ст., среднесуточное ДАД
78±1 мм рт. ст. По результатам СМАД, антигипертензивный эффект эпросартана, отмечен у всех обследованных
пациентов. По данным казуальных измерений на фоне
терапии эпросартаном в дозе 600 мг/сут через 4 недели
достигли уровня АД 140/90 мм рт. ст. и ниже 14 человек
(78%), нормализации АД, т.е. менее 140/90 мм рт. ст. – 8 человек (44%). По данным СМАД у 5 пациентов показатели
среднесуточного АД на фоне монотерапии эпросартаном
в дозе 600 мг/сутки полностью нормализовались, уровень
АД был ниже 130/80 мм рт. ст., гипертензивный индекс –
менее 25% для САД и ДАД.
В целом 4-недельная терапия эпросартаном в дозе 600
мг/сутки привела к достоверному снижению среднесуточных САД со 141±10 до 128±5 мм рт. ст. (p<0.05), ДАД – с
78±1 до 72±2 мм рт. ст. (p<0.05), среднего АД – с 99±3 до
91±3 мм рт. ст. (p<0.05) (табл. 1).
Таблица 1
Динамика основных показателей СМАД (САД, ДАД, среднего АД) на фоне терапии эпросартаном
Показатель
Среднесуточное САД, мм рт. ст.
Среднесуточное ДАД, мм рт. ст.
Среднесуточное среднее АД, мм рт. ст.
Исходно
141±10
78±1
99±3
Эпросартан 600 мг
128±5*
72±2*
91±3*
* - p < 0,05 по сравнению с исходными данными
135
Таблица 2
Динамика АД при велоэргометрии на фоне терапии эпросартаном в дозе 600 мг/сут.
Уровень нагрузки
Покой
I ступень
25 Ватт
II ступень
50 Ватт
Показатель
САД, мм рт. ст.
ДАД, мм рт. ст.
САД, мм рт. ст.
ДАД, мм рт. ст.
САД, мм рт. ст.
ДАД, мм рт. ст.
Исходно
153±10
88±5
183±13
98±5
191±22
98±5
Эпросартан 600 мг
128±8**
80±9**
168±21*
90±2*
181±19 *
93±10 **
*- p<0,05 по сравнению с исходными данными, ** - p<0,01 по сравнению с исходными данными
Антигипертензивный эффект Теветена при однократном утреннем приеме сохранялся в течение 24–26 часов,
что позволяет характеризовать его как препарат с пролонгированным действием. При приеме препарата не отмечалось достоверных изменений суточного индекса (p>0.05).
Все пациенты имели суточный профиль АД типа «dipper»
(с достаточным снижением АД в ночное время), который в
последующем не изменился. На фоне терапии эпросартаном в суточной дозе 600 мг ни у одного пациента не было
побочных явлений. Лечение эпросартаном хорошо переносилось всеми пациентами.
Учитывая специфичность выборки пациентов, проведена оценка выраженности гипертензивной реакции
в специальных условиях стресс-тестирования: психологической пробы и пробы с дозированной физической
нагрузкой. У всех пациентов со стресс-индуцированной
АГ на фоне терапии эпросартаном в условиях стресстестирования отмечена значительная положительная динамика.
Исходно максимальное САД на фоне психотеста у включенных в исследование лиц со стресс-индуцированной
АГ составило 168±24, ДАД – 102±10 мм рт. ст., изменение
САД по сравнению с исходным уровнем – 17,6±4 мм рт. ст.
Разница параметров между основной и контрольной группами была статистически достоверна: p<0,05.
При повторном психологическом тестировании на
фоне терапии эпросартаном в дозе 600 мг/сут уровни АД
снизились: САД со 168±24 до135±13 мм рт. ст., ДАД со
102±10 до 85±6 мм рт. ст., изменение САД – с 17,6±4 до 9±6
мм рт. ст. (p=0,01). Таким образом, терапия эпросартаном
привела к уменьшению выраженности гипертензивной
реакции в условиях психологического стресса.
При проведении ВЭМ в контрольном периоде у 13 из
18 больных (72%) выявлена гипертензивная реакция АД
на физическую нагрузку. В покое перед проведением ВЭМ
САД составило в среднем 153±10, ДАД – 88±5 мм рт. ст. На
фоне нагрузки 25 Вт без терапии САД регистрировалось
183±13, ДАД – 98 ±5 мм рт. ст. В условиях нагрузки 50 Вт
повышение САД составило 191±22, ДАД – 98±5 мм рт. ст.
При проведении ВЭМ на фоне терапии эпросартаном
в суточной дозе 600 мг/сут отмечено статистически достоверное снижение АД, измеренного непосредственно перед
физической нагрузкой: САД до 128±5 мм рт. ст. (p<0.01),
ДАД – до 80±9 мм рт. ст. (p<0.01) соответственно (табл. 2).
Кроме того, прием эпросартана сопровождался снижением частоты гипертензивной реакции на физическую
нагрузку.
Так, в условиях физической нагрузки мощностью 25
Ватт на фоне приема эпросартана в дозе 600 мг/сутки отмечено снижение САД со 183±13 до 168±21 мм рт. ст. (p<0.05)
и ДАД с 98±5 до 90±12 мм рт. ст. (p<0.05), а при мощности
136
50 Ватт – снижение САД со 191±22 до 181±19 (p<0.05) и
ДАД с 98±5 до 93±10 мм рт. ст. (p<0.01), см. табл. 2.
Обсуждение
Результаты настоящего исследования свидетельствуют, что терапия антагонистом рецепторов ангиотензина
II эпросартана оказывает позитивное влияние на показатели гемодинамики в условиях стресс-тестирования.
На фоне монотерапии эпросартаном в дозе 600 мг/сутки
удалось достичь оптимального антигипертензивного эффекта в 44% случаев. Это согласуется с данными других
исследований, показавших, что достижение уровня АД
менее 140/90 мм рт. ст., по данным казуальных измерении
на фоне монотерапии наблюдается у 39%, а уровня менее
135/85 мм рт. ст. у 20% лиц с АГ [16]. По международным
данным терапия теветеном в дозе 600 мг сопровождается
эффективностью 40–60 % при казуальных измерениях,
что не противоречит полученным результатам. Таким образом, в нашем исследовании показано, что эпросартан
является высокоэффективным антигипертензивным препаратом для лечения больных АГ.
Существуют ли различия между психоэмоциональной
и физической нагрузкой в аспекте реагирования сердечнососудистой системы? При воздействии разнообразных
раздражителей, психических или физических, активируется симпатоадреналовая система и сосудистая стенка
отвечает однотипно: активацией локальных нейрогуморальных систем и вазоконстрикцией, что приводит к повышению АД [2]. В экспериментах на животных показано,
что как физическая нагрузка, так и отрицательное психоэмоциональное напряжение, вызывают повышение АД в
одинаковой степени [10]. Поэтому, применяя в тестировании пробы с физической нагрузкой, которую легче дозировать, имеется возможность моделирования изменений,
которые возникают и при психологическом стрессе.
В нашем исследовании при оценке реакции АД в
условиях дозированных физических нагрузок выявилось
четкое снижение АД под влиянием терапии эпросартаном в дозе 600 мг/сутки при нагрузках низкой и средней
интенсивности. Кроме того, снижалась выраженность
гипертензивной реакции, регистрируемой в ходе психологического тестирования. Эти свойства эпросартана могут
быть связаны с особенностью механизма действия препарата, связанной с блокадой симпатоадреналовой системы.
Ohlstein E.H. (1997) в эксперименте на крысах была доказана способность эпросартана предотвращать повышение
АД, вызванное стимуляцией симпатического нерва [14].
Проведенное исследование показало, что применение
антигипертензивных средств способно не только снизить
АД, но и предотвратить его повышение при психоэмоциональных и физических напряжениях. Это могло бы умень-
шить выраженность изменений органов-мишеней и улучшить прогноз у больных АГ со стресс-индуцированной
реакцией АД.
Выводы
1. Эпросартан в суточной дозе 600 мг оказывает выраженный антигипертензивный эффект у всех пациентов
с нетяжелой АГ, позволяющий у 44% больных полностью
нормализовать уровень АД по данным казуальных измерений.
2. Эпросартан в дозе 600 мг/сутки оказывает выраженное снижение АД в условиях стресс-тестирования и
нормализует или уменьшает выраженность гипертензивной реакции в ответ на физическую и психоэмоциональную нагрузку у пациентов с АГ со стресс-индуцированной
реакцией АД.
3. Эпросартан при использовании его у больных со
стресс-индуцированной АГ в дозе 600 мг/сутки при терапии в течение 4 недель не вызвал ни у одного пациента побочных эффектов. Эпросартан характеризуется хорошей
переносимостью, стабильностью антигипертензивного
эффекта в течение суток при однократном приеме, сохранением суточного профиля АД типа «dipper».
Литература
1. Аронов Д.М., Лупатов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. – М.: МЕДпрес-информ, 2002. – 295 с.
2. Вейн А.М. Вегетативные расстройства. Москва,
2000.- 456 с.
3. Верткин А.Л., Тополянский А.В. Применение
блокаторов ангиотензиновых рецепторов при лечении
артериальной гипертензии. Лечащий врач. 2002, № 3,
с. 4–8.
4. Всемирная организация здравоохранения. Международное общество по изучению артериальной гипертонии. Всероссийское научное общество кардиологов.
Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации. Первый доклад экспертов научного общества по изучению Артериальной Гипертонии, Всероссийского научного общества
кардиологов и межведомственного совета по сердечнососудистым заболеваниям (ДАГ 1). Клиническая кардиология и терапия. 2000, том 9, № 3, с. 5–30.
5. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. Москва,
1997. – 235 с.
6. Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. Эволюция представ-
лений о стресс-индуцированной артериальной гипертонии и применение антагонистов рецепторов ангиотензина II. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002,
1; 2; с. 4–15
7. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Терещенко С.Н.,
Моисеев В.С. Клиническое значение суточного мониторирования артериального давления для выбора тактики
лечения больных артериальной гипертензией. Кардиология. 1997, № 9, с. 98–103.
8. Кобалава Ж.Д. Стресс-индуцированная артериальная гипертония. В кн.: Современные проблемы артериальной гипертонии в вопросах и ответах Выпуск № 1.
Москва, 2003 г., с. 25–40.
9. Остроумова О.Д., Гусева Т.Ф. Гипертония на рабочем месте (современный взгляд на патогенез, диагностику
и лечение). Русский Медицинский Журнал, 2002, том 10,
№ 4, с. 196–199.
10. Работа, стресс и артериальная гипертензия. По
материалам: Einecke D. Normoton in der praxis, hyperton
bei der arbeit. Die unerkannten infarkt-kandidaten. Schrader
J., Luders S., Dominiak P. Arbeit, stress und hypertonie.
Hintergrund der STARLET-studie. Sattelliten-symposium
anlasslich der 107. Jahrestagung der deutschen gesellschaft fur
innere medizin (DGIM). Москва. 2001: 1–78.
11. Carlton R. Moore; Lawrence R. Krakoff; Robert A.
Phillips. Confirmation or Exclusion of Stage I Hypertension by
Ambulatory Blood Pressure Monitoring. Hypertension. 1997;
29:1109–1113.
12. Finlay A. McAlister. Evidence based treatment of
hypertension. Measurement of blood presssure: an evidence
based review. BMJ 2001; 322:908–911.
13. Gerald F., Fletcher M.D., Chair Gary J., Balady M.D.,
et al. Exercise Standards for Testing and Training. A Statement for
Healthcare Professionals From the American Heart Association.
Circulation. 2001;104:1694.
14. Ohlstein E., Brooks D. et al. Inhibition of sympathetic
outflow by the angiotensin II receptor antagonist, eprosartan,
but not by losartan, valsartan or irbersartan: relationship to
differences in prejunctional angiotensin II receptor blockade.
Pharmacology, 1997. 55: 244–51.
15. Palatini P., Mormino P., et al. Ambulatory blood
pressure predicts end-organ damage only in subjects with
reproducible recordings. J. Hypertens. 1999; 17: 465–473.
16. Waeber B. The importance of early efficacy in the
management of hypertension. New Frontiers in Hypertension
№1. 2002: 1–4
137
Кафедра кардиологии и общей терапии:
исследования генетики сердечно-сосудистых
заболеваний
Б.А. Сидоренко, Д.А. Затейщиков, Л.О. Минушкина
Кафедра кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами
Президента Российской Федерации, Москва
Резюме
В течение более чем 10 лет сотрудники кафедры кардиологии и общей терапии активно занимаются изучением генетических аспектов сердечно-сосудистых
заболеваний и разработкой подходов к изучению фармакогенетических свойств лекарственных препаратов.
Данная работа выполняется совместно с лабораторией
молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии
Государственного научного центра РФ «ГосНИИ генетика» под руководством профессора В.В.Носикова. Для
исследований геномики сердечно-сосудистых заболеваний была разработана панель генетических маркеров,
включающая гены ренин-ангиотензиновой системы,
эндотелиальных факторов, факторов гемостаза, компонентов системы метаболизма и транспорта липидов,
ядерных рецепторов, адренорецепторов и другие. Всего
изучается более 40 различных генов-кандидатов и более
50 маркеров.
Ключевые слова: кардиоваскулярные болезни, фармакогенетика, гены-кандидаты и маркеры.
Department of cardiology and general therapy: the study of
genetics of cardiovascular diseases
B.A. Sidorenko, D.A. Zateishchikov, L.O. Minushkina
“Training scientific medical center” of the Department
of affairs management of President of Russian Federation,
Moscow
Summary
Are represented results more than 10-year study of 40
different genecandidates and more than 50 markers in patients
with the cardiovascular diseases.
Key words: cardiovascular diseases, pharmacogenetics,
genecandidates, markers.
Координаты для связи с авторами: 121359, Москва,
ул. Маршала Тимошенко, д. 21
Сердечно-сосудистые заболевания в нашей стране –
один из основных факторов, ограничивающих продолжительность жизни, в том числе и лиц трудоспособного
возраста.
«Классические» факторы риска, такие как мужской
пол, возраст, возникновение сердечно-сосудистых заболеваний у ближайших родственников в молодом возрасте, сахарный диабет (СД), курение, избыточная масса
тела, гиперлипидемия, гиподинамия, оказывают влияние не только на степень повышения АД, тяжесть атеросклеротического поражения, но и на частоту развития
осложнений. Однако патогенез основных сердечнососудистых заболеваний, таких как АГ и ИБС, является клинически гетерогенным и этиологически многофакторным, определяется не только влиянием средовых
факторов, но и взаимосвязью между множеством ге-
138
нетических вариантов биохимических механизмов и
их взаимодействием с факторами окружающей среды.
На генетическом уровне, функциональные аллельные
варианты, вероятно, способствуют индивидуальной
склонности к развитию АГ и ИБС, манифестации этих
заболеваний и влияют на его прогноз. В течение более
чем 10 лет сотрудники кафедры кардиологии и общей
терапии активно занимаются изучением генетических
аспектов сердечно-сосудистых заболеваний и разработкой подходов к изучению фармакогенетических свойств
лекарственных препаратов. Данная работа выполняется
совместно с лабораторией молекулярной диагностики
и геномной дактилоскопии Государственного научного центра Российской Федерации «ГосНИИ генетика»
под руководством профессора В.В. Носикова. Для исследований геномики сердечно-сосудистых заболеваний была разработана панель генетических маркеров,
включающая гены ренин-ангиотензиновой системы,
эндотелиальных факторов, факторов гемостаза, компонентов системы метаболизма и транспорта липидов,
ядерных рецепторов, адренорецепторов и другие. Всего
изучается более 40 различных генов-кандидатов и более
50 маркеров.
Гипертоническая болезнь
Одним из важных направлений исследований кафедры является изучение генетических маркеров ассоциированных с развитием, особенностями лечения и эффективностью терапии гипертонической болезни.
В рамках данной работы всего обследовано 617 больных (333 мужчины и 284 женщины), наблюдавшихся на
кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ «УНМЦ»
Управления делами Президента Российской Федерации
в период с 1998 по 2008 гг. Проведенное комплексное
обследование больных, включающее эхокардиография,
цветное дуплексное сканирование сонных артерий, мониторирование АД и ЭКГ, нагрузочные пробы, исследование жесткости артерий и состояния эндотелиальной
регуляции тонуса сосудов, исследование активности
ренина и альдостерона крови, позволило оценить особенности течения гипертонической болезни, состояние
органов-мишеней.
На первом этапе работы были проанализированы
клинические особенности ГБ у больных с отягощенным и неотягощенным семейным анамнезом. Основываясь на данных литературы случаи ГБ, когда у больного имеются 2 и более родственников 1 степени родства,
страдающих ГБ, можно считать «семейными». В нашем
исследовании около половины больных имели семейную отягощенность по ГБ, что несколько больше, чем в
других популяциях. Оказалось, что среди клинических
особенностей семейной ГБ ее раннее начало и более тяжелое течение. У больных с семейной ГБ регистрировался более высокий уровень САД и ДАД. Было показано,
что по наличию поражения органов мишеней, активности ренина и альдостерона плазмы крови, частоте
сердечно-сосудистых осложнений группы больных ГБ
с отягощенным и неотягощенным семейным анамнезом
достоверно не отличались.
Наличие ассоциации клинических особенностей
течения ГБ с отягощенным семейным анамнезом стало
отправной точкой для исследования их связи с полиморфизмом генов-кандидатов. Оказалось, что раннее
начало ГБ ассоциировано с полиморфизмом генов бетасубьединицы протеина G (GNB3) и рецептора ангиотензина II 1 типа (AT2R1). Предрасполагали к раннему
началу ГБ генотипы ТТ полиморфного маркера С825Т
гена GNB3 и AA полиморфного маркера А(-153)G гена
AT2R1. Следует отметить, что ген GNB3 относят к одним из основных генов, ассоциированных с тяжестью
артериальной гипертонии и эффективностью антигипертензивных препаратов. Полиморфный маркер А(153)G гена AT2R1 расположен в области промотера гена
и может влиять на его экспрессию, а значит и активность
РААС в целом. Ранее этот полиморфный маркер был
мало изучен. Данные о его связи с ранним началом ГБ
получены впервые.
Интересные данные были получены и в отношении
связи полиморфизма генов-кандидатов с уровнем АД.
Уровень АД соответствующей АГ 3 степени тяжести
в целом по группе оказался связан с полиморфизмом
генов рецептора активатора пролиферации пероксисом типа гамма 2 (PPARG2) и AT2R1. Частоты аллелей
и генотипов генов метилентетрагидрофолат редуктазы (MTHFR), каталазы (CAT), супероксиддисмутазы
(SOD2), липопротеинлипазы (LPL) также достоверно отличались в группах больных с различной тяжестью АГ,
но пр проведении многофакторного анализа достоверной независимой связи с уровнем АГ не показали. Среди
клинических факторов, влияющих на уровень АД, независимым влиянием обладала длительность заболевания.
Наличие сахарного диабета при однофакторном анализе
оказалась связанной с тяжестью АГ, однако при многофакторном анализе более значимым оказалось влияние
полиморфизма гена PPARG2, ассоциированного с регуляцией углеводного обмена и формированием инсулинорезистентности. Среди генов ренин-ангиотензиновой
системы наибольшее значение имел полиморфный маркер A(-153)G гена AT2R1. Отдельно была проанализирована ассоциация полиморфизма генов-кандидатов с
тяжестью АГ у больных с отягощенным и неотягощенным семейным анамнезом. В группе больных, имеющих
отягощенный семейный анамнез, с уровнем АД оказались ассоциирован гены, связанные с эндотелиальной
регуляцией АД и активностью РААС. Это гены AT2R1,
эндотелина (EDN1), эндотелиальной NO-синтетазы
(NOS3), PON1 и MTHFR. В группе больных с неотягощенным семейным анамнезом единственным геном,
показавшим ассоциацию с уровнем АД, оказался ген
PPARG2. Следует отметить, что частота аллеля Ala этого гена оказалась достоверно выше и в группе больных,
имеющих очень высокий риск сердечно-сосудистых
осложнений – у больных с метаболическим синдромом.
Этим определяется практическое значение определения
генотипов этого гена у больных ГБ.
При анализе распределения частот генотипов геновкандидатов у больных с ГБ разных стадий, оказалось,
что у больных с ГБ III стадии, уже имеющих сердечнососудистые осложнения, имеются достоверные раз-
личия в частотах генотипов генов аполипопротеина
Е (APOE), SOD2 и MTHFR. Различия в частотах гена
APOE связаны со снижением частоты генотипа Е3/Е3 у
больных с НМК. У больных с ИМ в анамнезе выше была
частота аллеля Ala гена SOD2 и аллеля С полиморфного
маркера А1298С гена MTHFR.
Было проведено и сопоставление частот генотипов
изученных нами генов с формированием поражения
органов-мишеней при ГБ. Анализировалась ассоциация полиморфизма генов с ГЛЖ, диастолической дисфункцией левого желудочка, увеличением ТИМ сонных
артерий и формированием нарушения эндотелиальной
регуляции тонуса сосудов, микроальбуминурией.
Наибольшее значение имели гены, кодирующие компоненты РААС. Для развития диастолической дисфункции и микроальбуминурии наиболее значимым оказался генотип полиморфного маркера A(-153)G гена AT2R1.
Эндотелиальная дисфункция ассоциировалась с полиморфизмом гена альдостеронсинтетазы (CYP11B2). Эти
данные подчеркивают патогенетическое влияние активности РААС на формирование поражения органовмишеней при ГБ.
ГЛЖ оказалась ассоциирована только с носительством аллеля 4а полиморфного маркера 4a/4b гена NOS3.
Эта ассоциация оказалась независимой от уровня САД,
пола больных. Среди клинических факторов независимым влиянием на развитие ГЛЖ обладал возраст больных.
При анализе влияния полиморфизма генов на развитие атеросклероза сонных артерий, оказалось, что единственный ген, ассоциированный с увеличением ТИМ –
это ген аполипопротеина В (APOB). Это подчеркивает
значимость липид-транспортной системы для развития
атеросклеротического поражения крупных артерий.
Гены, непосредственно влияющие, на регуляцию АД, не
были связаны с увеличением ТИМ.
В работе впервые были получены интересные данные, касающиеся сопоставления особенностей течения
ГБ в популяции Москвы и якутской популяции. Больные в якутской популяции при сравнимом возрасте,
поле, длительности ГБ, имели более высокий уровень
АД. Кроме того, в группе больных якутской популяции
чаще регистрировались сердечно-сосудистые осложнения – сопутствующие ИБС, НМК, атеросклероз периферических артерии. Эти различия, видимо, связаны
с более тяжелыми условиями внешней среды Якутии.
При анализе частот трех генов-кандидатов в московской и якутской группах оказалось, что в якутской группе выше частота генотипа 4b/4b гена NOS3 и генотипа
Lys/Lys гена EDN1. Эти генотипы являются защитными
по отношению к развитию ГБ и поражению органовмишеней. Увеличение их частоты также может быть связано с влиянием неблагоприятных условий среды.
Особое место в работе кафедры занимают исследования, посвященные персонализации лечения больного артериальной гипертонией. Впервые в мире было
проведено фармакогенетическое исследование бетаадреноблокатора бетаксолола. При изучении эффективности бетаксолола у больных ГБ оказалось, что влияние
бетаксолола на ЧСС и АД обладает существенной вариабельностью. Эта вариабельность может определяться, в
том числе и генетическими факторами. Из двух изученных в работе генов только генотип полиморфного маркера Pro34Ser гена цитохрома 2D6 (CYP2D6) оказался
ассоциирован с эффективностью бетаксолола. Носи-
139
тельство аллеля Ser этого полиморфного маркера связано с более высокой эффективностью бетаксолола, особенно в отношении его отрицательного хронотропного
эффекта. Это может быть следствием более медленного
метаболизма препарата у носителей аллеля Ser. Полиморфизм гена бета1-адренорецептора (ADRB1) не был
ассоциирован с эффективностью бетаксолола. Данные
фармакогенетического исследования, таким образом,
позволяют выявить группу больных, у которых терапия
бетаксололом более эффективна. Проведение подобных
исследований может позволить объективизировать выбор конкретного препарата у конкретного больного.
Клинико-генетические аспекты ИБС
К настоящему моменту описано большое количество факторов, предсказывающих неблагоприятный
исход после перенесенного острого коронарного синдрома. Накоплено множество данных об ассоциации
полиморфных маркеров различных генов кандидатов с
теми или иными сердечно-сосудистыми осложнениями, однако большинство исследований построенных по
принципу случай-контроль имеют существенные ограничения, связанные с тем, что не учитываются различия сравниваемых групп по структуре факторов риска.
Кроме того, в анализ, как правило, не входят пациенты,
умершие от данного заболевания. Исследований, носящих проспективный характер, которые позволили бы
установить прогностическое значение тех или иных полиморфных маркеров относительно немного.
На кафедре кардиологии и общей терапии в период
с ноября 1998 г. по июнь 1999 г. была набрана и обследована группа больных нестабильной стенокардией, для
проведения пилотного проспективного генетического
исследования. Всего было обследовано 146 больных,
поступивших Городскую клиническую больницу № 51
г. Москвы по поводу нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда без зубца Q в течение 24 часов от наиболее интенсивного или длительного ангинозного приступа, или серии интенсивных приступов.
Неблагоприятными исходами считались развитие
крупноочагового инфаркта миокарда, смерти, нарушения мозгового кровообращения, реваскуляризация.
В течение 2 лет у 62 пациентов зафиксирован неблагоприятный исход (смерть, нефатальный ОИМ, инсульт,
АКШ), 5 потеряны для наблюдения.
В качестве генов-кандидатов, возможно ассоциированных с неблагоприятным исходом нами рассматривались гены, кодирующие компоненты ренинангиотензиновой системы (AGN, ACE, AT2R1, CYP11B2),
эндотелиальные факторы (EDN1, NOS3, MTHFR), компоненты системы метаболизма и транспорта липидов
(APOE, APOB, LPL), гены адренорецепторов (ADRB1,
ADRB2, ADRB3, GNB3), гены системы антиоксидантной защиты (SOD2, CAT, PON1, PON2), гены кодирующие компоненты системы гемостаза (PROC, PROS, FGB,
PAI, THBD), гены ядерных рецепторов, регулирующих
процессы липдного и углеводного обмена (PPARG2,
PPARG3, PPARA, PPARD, PPARGC1A, PARP1, PARG).
Группы больных с благоприятным и неблагоприятным исходом не отличалась по полу, индексу массы тела и
избыточной массе тела, наличию в анамнезе ИМ, гипертонии, курения. Не было достоверных отличий по длительности ИБС, количеству случаев впервые возникшей
стенокардии, уровню общего холестерина, наличию гиперлипидемии, отягощенного по сердечно-сосудистым
140
заболеваниям семейного анамнеза. У больных с неблагоприятным исходом достоверно чаще встречался сахарный диабет, инсульт в анамнезе, повышение уровня
глюкозы на максимуме дестабилизации (достоверно
выше был уровень СРБ. Группа с неблагоприятным исходом была несколько старше, у этих пациентов был несколько выше уровень тропонина I и лейкоцитов.
Неблагоприятный исход в течении 2 лет наблюдения
ассоциировался с носительством аллеля А полиморфного маркера G(-455)A гена FGB, генотипа II полиморфного маркера ID сигнального пептида гена APOB , генотипа СС полиморфного маркера С(-1654)Т гена PROC,
генотипа Ser/Ser полиморфного маркера Gly482Ser гена
PPARGC1A, аллеля Gly полиморфного маркера Ser49Gly
гена ADRB1.
Наибольший интерес представляет ассоциация риска неблагоприятного исхода с генотипами полиморфных маркеров генов PROC, PPARGC1A и ADRB1, так как
эти маркеры у больных ИБС нами изучались впервые.
Данные полученные в пилотном проспективном исследовании легли в основу планирования более крупного многоцентрового исследования, целью которого было
оценить вклад генетических факторов в оценку риска у
больных, перенесших острый коронарный синдром.
В 11 центрах (Москва, Казань, Ростов-на-Дону,
Санкт-Петербург, Челябинск, Пермь) обследовано 1145
больных с острым коронарным синдромом: у 614 (54%)
больных был диагностирован Q-инфаркт миокарда, 531
(46%) перенесли неQ-инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.
Больные включались в исследование на 10 день от
развития ОКС. Наблюдение продолжалось в течение
2-х лет. В качестве неблагоприятных исходов рассматривали фатальный и нефатальный инфаркт миокарда,
нестабильную стенокардию, фатальный и нефатальный
инсульт, смерть от других причин.
К настоящему времени средний срок наблюдения
за больными составил 2.29+ 0,045 г. В течение периода наблюдения у 786 больных конечные точки не зарегистрированы, произошел 101 инфаркт миокарда (89фатальные), 131 эпизодов нестабильной стенокардии, 61
б-ной подвергся вмешательству на коронарных артериях,
105 больных умерли (из них 89 от сердечно-сосудистых
причин, 8 от ОНМК, 8 от других причин).
Начато определение генотипов полиморфных маркеров генов-кандидатов. К настоящему времени получены
данные о генотипах генов FGB, PROC, APOB. Оказалось, что больные, имевшие в генотипе гена протеина
С аллель Т за период наблюдения чаще имели неблагоприятный исход, по сравнению с гомозиготными носителями аллеля С.
Наблюдение за больными и оценка ассоциации неблагоприятного исхода с полиморфизмом генетических
маркеров в настоящее время продолжается.
В рамках этого же многоцентрового исследования
было проведено и изучение вклада исследования уровня
NT-proBNP в оценку риска неблагоприятного исхода у
больных перенесших ОКС. На группе из 325 больных было
показано, что этот биомаркер независимо ассоциирован с
неблагоприятным прогнозом больных, наряду с такими
факторами как периферический атеросклероз и инфаркт
миокарда в анамнезе, носительство аллеля Т гена PROC,
необходимость в применении тиазидных диуретиков.
Другим интересным подходом к изучению наследственной предрасположенности к ИБС стал анализ ге-
нетических маркеров у больных с ранним началом заболевания. Вкладу генетических факторов в риск развития
ИБС в молодом возрасте посвящено большое количество
исследований. При этом наиболее распространенным
вариантом формирования исследуемых групп является
дизайн типа «случай-контроль», когда группу контроля
для сравнения с молодыми пациентами с ИБС составляют здоровые лица, подобранные по соответствующим
признакам (возраст, пол, географическое происхождение и т.д.).
В отличие от многих других исследований, изученная нами популяция больных имела важную отличительную особенность. В качестве группы сравнения
были выбраны пациенты, клинические проявления
ИБС у которых впервые появились в пожилом возрасте
(70 лет и старше). ИБС имелась у пациентов обеих групп,
но клинические проявления заболевания возникли в
разные возрастные периоды. Учитывая тот факт, что коронарный тромбоз играет ключевую роль в патогенезе
острых коронарных синдромов, на втором этапе работы
из исследуемой популяции была выделена группа пациентов (как молодых, так и пожилых), у которых первым
проявлением ИБС явился ИМ без предшествующей стенокардии, то есть группа больных, у которых нарушения
гемостаза были наиболее вероятными.
Единственным генетическим фактором из исследовавшихся в рамках данной работы, для которого получены достоверные различия в распределении частот генотипов, явился полиморфный маркер С(–426)T гена F5.
Продукт экспрессии гена F5 – это фактор свертывания
крови V. Фактор V является основным кофактором для
катализируемой фактором Xa активации протромбина.
Нами была изучена ассоциация полиморфного маркера С(–426)Т, который расположен в промоторной области гена F5. Данные по изучению этого полиморфного
маркера на других популяциях отсутствуют, и исследование ассоциации с ранним развитием ИБС данного полиморфного маркера проводилось впервые в нашей работе. То, что данный маркер расположен в промоторной
области гена F5, позволяет предположить, что данный
полиморфный участок может коррелировать с уровнем
экспрессии гена F5, и, следовательно, может быть ассоциирован с развитием сердечно-сосудистой патологии.
В соответствии с этим предположением нам удалось обнаружить достоверные различия между частотой встречаемости генотипов полиморфного маркера
С(–426)T гена F5 как при сравнении групп с «ранним»
и «поздним» развитием ИБС, так и при сравнении групп
пациентов (молодых и пожилых), у которых ИБС манифестировала внезапным развитием ИМ без предшествующей стенокардии. При этом было показано, что носители генотипа ТТ имеют повышенный риск как раннего
развития ИБС, так и манифестации ИМ в молодом возрасте.
Важным направлением исследований в области ИБС
является исследование фармакогенетических свойств
гиполипидемических препаратов группы статинов. На
группе молодых мужчин с ИБС изучена гиполипидемическая эффективность симвастатина, аторвастатина
и розувастатина. Кроме того, изучено влияние статинов
на уровень воспалительных маркеров, аполипопротеидов и окислительные свойства плазмы крови. Оказалось, что эффективность терапии аторвастатином ассоциирована с полиморфизмом гена ГМГ-КоА-редуктазы
(HMGCR) – одного из основных ферментов, обеспечи-
вающих синтез холестерина и гена аполипопротеина Е
(АРОЕ), участвующего в транспорте и обмене липидов.
Влияние аторвастатина на уровень аполипопротеина А1
связано с полиморфизмом гена цитохрома 3А4, участвующего в метаболизме статинов. Таким образом, фармакогенетические исследования позволили уточнить
группы больных, у которых можно ожидать более выраженный гиполипидемический эффект при применении
статинов.
Мерцательная аритмия
Значительное внимание в научной работе кафедры
уделяется проблемам изучения клинических и генетических аспектов мерцательной аритмии и связанных с
ней осложнений. Мерцательная аритмия – одно из наиболее распространенных и изученных нарушений ритма
сердца, встречающееся в 10 раз чаще, чем все остальные
варианты пароксизмальной наджелудочковой тахикардии Сотрудниками кафедры было изучено прогностическое значение различных форм мерцательной аритмии,
у больных, перенесших острый коронарный синдром.
Нами обследованы больные, проходившие лечение в
нескольких стационарах г. Москвы в связи с ОКС. Частота развития пароксизмальной формы МА в первые 10
суток от развития ОКС составила 4,0%, постоянная форма МА была диагностирована при поступлении у 3,5%
больных. Нами проведен анализ прогностической значимости различных форм МА в отношении отдаленного
прогноза у больных, перенесших острый коронарный
синдром. Данная проблема находила отражение в нескольких крупных международных регистрах больных
с ОКС, однако практически отсутствуют данные, полученные на Российской популяции. Выявлено, что время до достижения конечной точки было минимальным
у больных с пароксизмом МА, развившимся в течение
первых 10 дней от развития ОКС, по сравнению с больными с синусовым ритмом – 514 дней. Относительный
риск наступления любой конечной точки (фатальный и
нефатальный ИМ, фатальный и нефатальный инсульт,
НС, смерть от других причин) у этих больных по сравнению с синусовым ритмом был выше и составил 1,75 (95%
CI 1,284-2,393 р<0,001). После проведения многофакторного анализа пароксизм МА продолжал оставаться
значимым фактором, связанным с неблагоприятным
прогнозом, наряду с перенесенным ранее ИМ и потребностью в применении тиазидных диуретиков. Ограничением настоящего исследования является тот факт, что
мы не проводили непрерывного мониторирования ЭКГ
в течение установленного протоколом исследования
срока для регистрации пароксизмов МА (первые 10 дней
от развития ОКС). Более того, часть больных поступала в
стационар не с первого дня ОКС. Таким образом, из поля
зрения исследователей, вероятнее всего, выпала определенная часть эпизодов МА, не сопровождавшихся развитием симптомов или имевших место в течение очень
короткого времени. Тем не менее, результаты исследования могут расцениваться как достоверные именно в связи с тем, что все выявленные факты получены на группе
больных, поступавших в обычные кардиологические отделения, и не отбиравшихся для участия в исследовании
по каким-либо специальным признакам – то есть на тех
больных с которым кардиологам и приходится работать
в рутинной клинической практике.
Значительное ухудшение продолжительности и качества жизни у больных c МА объясняется, прежде все-
141
го, развитием тромбоэмболических осложнений (ТЭО).
Основным источником ТЭО является внутрипредсердный тромбоз и, в частности тромбоза ушка левого предсердия (УЛП). На кафедре кардиологии значительное
внимание было уделено проблеме изучения факторов
риска и методов выявления тромбоза УЛП у больных с
мерцательной аритмией.
Большой научно-практический интерес представляет сравнительное изучение возможностей чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) и мультиспиральной
компьютерной томография (МСКТ) в диагностике внутрисердечных тромбов.
По данным нашего исследования частота выявления
тромба по данным ЧПЭхоКГ составила 25,6%. Тромбы
в УЛП достоверно чаще встречались у больных с более
длительными и частыми эпизодами МА. У 6 больных после 8 недель антикоагулянтной терапии диагноз тромба
в УЛП не подтвердился. Чувствительность ЧПЭхоКГ по
отношению к динамике тромбоза составила 79%, специфичность 79%.
Частота выявления тромба по данным МСКТ составила 20,9%. У 1 больного после 8 недель антикоагулянтной терапии диагноз тромба в УЛП не подтвердился.
Чувствительность МСКТ по отношению к динамике
тромбоза составила 64%. МСКТ показала себя как метод
с высокой специфичностью 97%.
Оказалось, что одновременное использование
ЧПЭхоКГ и МСКТ для визуализации тромбов в УЛП
позволяет выявлять большее количество тромбов, чем
при использовании одного метода. Частота выявления
тромбов в УЛП при использовании обоих методов составила 32%. Тромбы в УЛП чаще встречаются у больных
имеющих меньшую скорость потока в УЛП и его большую площадь. Принципиальным является тот факт, что
понятия риска ТЭО и риска тромбоза УЛП имеют разное содержание. К факторам риска тромбообразования
в УЛП относят, прежде всего, нарушение систолической
функции ЛЖ, снижение скорости потока в УЛП, наличие ФСК, увеличение площади УЛП, отсутствие МР,
увеличение размера ЛП, изменение кровотока в ЛВ.
Помимо диагностики непосредственно тромба в
УЛП, очень важным является оценка его функционального состояния и выявление структурных и функциональных предикторов развития тромбоза. Выявление
их у больных с МА и факторами риска ТЭО, позволяет
выделить группу, в которой показано проведение более
длительной антикоагулянтной терапии.
Помимо оценки диагностической значимости различных методов диагностики внутрипредсердного
тромбоза при мерцательной аритмии нами был проведен анализ клинических, морфологических, гемодинамических, гемостазиологических и генетических факторов, ассоциированных с образованием тромба в УЛП
при персистирующей форме МА.
142
В нашей работе выявлена существенно более высокая частота встречаемости тромба в УЛП у больных,
госпитализированных по экстренным показаниям с
длительностью МА более 48 часов (чем в среднем у больных с МА) по сравнению с другими аналогичными работами. Это связано с тем, что госпитализированные
больные имеют, как правило, 2 и более фактора риска
тромбоэмболических осложнений. Кроме того, больные
крайне редко получают адекватную антитромбоцитарную и антикоагулянтную терапию. Единственным клиническим фактором, ассоциированным с тромбом УЛП,
оказалось наличие сердечной недостаточности. Выявленные в работе эхокардиографические параметры, ассоциированные с наличием тромба в УЛП увеличение
систолического и диастолического размеров и объемов
ЛЖ, снижение ФВ ЛЖ менее 40%, увеличение размера и
объема ЛП, снижение максимальной скорости изгнания
крови из УЛП (менее < 20 см/с) согласуются с данными литературы, что подтверждает правильность набора группы. При анализе параметров системы гемостаза
выявлен возможный независимый предиктор тромбоза
УЛП (низкий уровень ИАП-1) и маркер тромбоза (повышение уровня D-димера). Таким образом, наши данные
могут свидетельствовать в пользу предположения, что
тромбоз УЛП у больных с МА скорее является следствием несостоятельности или относительного истощения
системы фибринолиза. Если это действительно так, то
воздействие на эту систему в будущем может стать дополнительной целью лечения больных МА. В работе
впервые выявлена ассоциация полиморфного маркера
С(-426)Т гена фактора V с наличием тромба в УЛП. Эти
результаты могут быть использованы при планировании
крупных исследований по изучению ассоциации полиморфных маркеров генов системы гемостаза с тромбозом УЛП при МА.
В рамках фармакогенетического исследования у
больных мерцательной аритмией проводилось изучение
эффективности бета-блокатора бетаксолола как средства контроля ЧСС. Предварительные результаты исследования позволяют предположить наличие ассоциации
между полиморфизмом гена ADRB2 и отрицательным
хронотропным эффектом бетаксолола. В настоящее
время исследование продолжается.
Таким образом, кафедрой кардиологии и общей терапии уже в течение 10 лет проводятся исследования генетических аспектов важнейших сердечно-сосудистых
заболеваний – гипертонической болезни, ишемической
болезни сердца, мерцательной аритмии. Эти исследования позволяют выявить группы больных высокого
риска и индивидуализировать проводимую терапию. В
настоящее время исследования генетических аспектов
сердечно-сосудистых заболеваний продолжаются.
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
Гидро-МРТ в диагностике патологии
тонкой кишки
В.Ю. Собко, Т.Н. Трофимова, А.К. Карпенко, О.Б. Щукина
ФГУ «Консультативно-диагностический центр с поликлиникой» Управления делами Президента
Российской Федерации, г. Санкт-Петербург
Резюме
Гидро-МРТ тонкой кишки является высокоинформативным методом диагностики патологических процессов в тонкой кишке и позволяет выявлять различные
врожденные аномалии развития тонкой и толстой кишки. Локализовать воспаленный участок тонкой кишки,
определить его протяженность, выявить возможные внекишечные изменения. Оценить степень инвазии стенки при глубоком поражении, затрагивающем несколько слоев стенки тонкой кишки. Дальнейшее развитие
магнитно-резонансных томографов позволит получать
более качественную картинку с высоким разрешением а
программное обеспечение более тщательно анализировать полученные изображения.
Ключевые слова: кишечник, гидро-МРТ.
Hydro-MRT in diagnostics of the small intestine pathology
V.Yu. Sobko, T.N. Trofimova, A.K. Karpenko,
O.B. Shchukina
“Consultative-diagnostic center with the polyclinic” of the
Department of affairs management of President of Russian
Federation, Saint Petersburg
Summary
The hydro-MRT of small intestine it is the highly informative
method of diagnostics of pathologic processes in the small
intestine and gives opportunity to revealed different innate
anomalies of the gut development.
Key words: gut, hydro-MRT.
Координаты для связи с авторами: visobko@yandex.ru
Введение
Обследование пациентов при подозрении на патологию
тонкой кишки сопряжено с большими трудностями ввиду малой доступности этого отдела желудочно-кишечного
тракта для инструментальных методов исследования.
Поэтому основными методами диагностики до сегодняшнего дня были различные модификации рентгенологических методик, основанных на заполнении тонкой кишки
бариевой взвесью.
При энтерографии через зонд, проведенный через желудок и 12-перстную кишку за связку Трейца, последовательно заполнялись все отделы тонкой кишки. Основными
недостатками этой методики были инвазивность, тяжелая
переносимость пациентом, трудоемкость и невозможность
оценить моторику тонкой кишки. Более щадящей методикой было проведение пассажа по тонкой кишке с использованием искусственного ускорения прохождения бариевой
взвеси и различных модификаций самого контрастного
вещества. Однако это исследование также не лишено недостатков, основными из которых являются длительность
процедуры и высокая лучевая нагрузка на пациента. Кро-
ме этого все диагностические усилия врача-рентгенолога
зачастую сводились на нет в результате суммации петель
тонкой кишки, наслаивающихся друг на друга или невозможности отчетливо получить рельеф слизистой оболочки, что неизбежно приводило к диагностическим ошибкам
и неверно сформулированному заключению.
Материалы и методы
Современные высокопольные магнитно-резонансные
томографы с напряженностью магнитного поля более 1
Тесла, с помощью специально разработанного программного обеспечения, позволяют проводить исследование
тонкой кишки и окружающих мягких тканей в брюшной
полости и полости малого таза. Для оценки возможностей магнитно-резонансной томографии в диагностике
патологических процессов в тонкой кишке нами были
обследованы 35 пациентов в возрасте от 17 до 64 лет с
жалобами на болевой синдром в брюшной полости различной локализации, нарушение стула, снижение гемоглобина, повышение СОЭ. Большинству пациентов были
выполнены фиброколоноскопия и фиброгастродуоденоскопия, некоторым пациентам был выполнен пассаж
бария по тонкой кишке. Исследование выполнялось в
ФГУ «Консультативно-диагностический центр с поликлиникой» Управления делами Президента Российской
Федерации на МР-томографе AVANTO с напряженностью
магнитного поля 1,5 Т. Важную роль в обследовании занимала подготовка пациента к исследованию, заключающаяся в соблюдении режима приема пищи и жидкости накануне исследования, а также очищении толстой кишки с
помощью очистительных клизм накануне и в день исследования. Само исследование проводилось в положении
пациента лежа на спине и на животе. В течении 60 минут
тонкая заполнялась 2,5% раствором Маннитола. Общий
объем жидкости составлял от 1200 до 1500 мл. Для внутривенного контрастирования использовался контрастный препарат Омнискан в дозе 1 мл/кг веса.
Использование перорального двухфазного контрастного вещества позволяло получать на Т2 ВИ без подавления сигнала от жира четкий гиперинтенсивный сигнал
от заполнившего просвет кишки контрастного вещества
на различной губине а также в различные промежутки
времени и визуализировать брыжейку, лимфатические
узлы и сосуды (рис. 1, 2). Применение импульсных последовательностей с подавлением сигнала от жира более четко контурировало границу между тонкой кишкой
и окружающими тканями, что позволяло более четко
дифференцировать рельеф слизистой оболочки в тощей
кишке (рис. 3). Однако большое количество артефактов
от остаточного содержимого в кишке и движение самой
жидкости ограничивает применение данного типа программ. Необходимым в алгоритме исследования пациента
с патологией тонкой кишки было выполнение программ
143
Рис. 1.
Т2 ВИ в корональной
плоскости без подавления
сигнала от жира. Заполнены
петли тощей и подвздошной
кишки, слепая кишка и
правая половина толстой
кишки.
Рис. 2.
Т2 ВИ в корональной
плоскости без подавления
сигнала от жира.
Через 30 мин.
Водорастворимый контраст
располагается
в подвздошной
и толстой кишке.
Туго заполнена сигмовидная
кишка (стрелка).
Рис. 3.
Т2 ВИ в аксиальной
плоскости.
Взаиморасположение
петель подвздошной
кишки и толстой кишки
в полости малого таза.
Четко прослеживается
терминальный отдел
подвздошной кишки и место
впадения в толстую кишку
(стрелка).
Рис. 4.
Т2 ВИ в корональной
плоскости с подавлением
сигнала от жира.
Более четко
дифференцируются складки
слизистой оболочки в тощей
кишке.
Рис. 5.
Т1 ВИ в корональной
плоскости с подавлением
сигнала от жира после
внутривенного введения
препарата гадолиния.
Четко видна неизмененная
стенка подвздошной кишки.
В толстой кишке артефакты
от движения перорального
контраста.
Рис. 6.
Т2 ВИ в корональной
плоскости без подавления
сигнала от жира.
Терминальный отдел
подвздошной кишки
деформирован.
Контуры его неровные
(стрелка).
144
Рис. 7.
Т1 ВИ в корональной
плоскости с подавлением
сигнала от жира.
Стенка подвздошной кишки
в терминальном отделе
утолщена.
Рис. 8.
Т1 ВИ в корональной
плоскости с подавлением
сигнала от жира после
контрастного усиления.
Отмечается интенсивное
усиление интенсивности
сигнала от терминального
отдела за счет накопления
контраста пораженной
стенкой тонкой кишки
(стрелка).
в аксиальной плоскости (рис. 4). Поперечные срезы показывали отношение тонкой и толстой кишки к передней
брюшной стенке и позвоночнику, а также взаимоотношения с соседними органами в брюшной полости и полости
малого таза.
На Т1 импульсных последовательностях внутрипросветное контрастное вещество характеризовалось гипоинтенсивным сигналом по отношению к окружающим тканям что давало возможность увидеть внутренний контур
тонкой кишки и оценить толщину стенки. Внутривенное
введение препаратов Гадолиния, за счет накопления в
слизистом слое, давало еще более четкую визуализацию
стенки тонкой кишки на всем протяжении (рис. 5).
Применение программы 2D FISP позволяло оценить
расположение брыжейки и лимфатических узлов на фоне
жировой ткани. Кроме этого отчетливо дифференцировались сосуды, питающие тонкую кишку. Скорость и
степень заполнения косвенно давала представление о тонусе и состоянии тонкой кишки на момент исследования.
Одним из основных показателей была оценка толщина
стенки тонкой кишки в различных отделах. Локализация
и протяженность поражения позволяли высказываться
в пользу той или иной патологии. После внутривенного
введения контрастного вещества фиксировалась степень
накопления парамагнетика в стенке кишки и окружающих тканях при наличии в них паракишечных изменений.
Кроме непосредственного изучения самой тонкой кишки
в сферу наших интересов попадали все патологические
состояния, так или иначе связанные с ней и оказывающие
влияние на дальнейшую тактику лечения.
Результаты
У 7 пациентов в тонкой кишке патологических изменений выявлено не было. Косвенные признаки неспецифического энтерита определялись у 6 пациентов. Изменения заключались в неравномерном, сегментирующем
заполнении тонкой кишки в ускоренном темпе, изменения рельефа слизистой оболочки, отсутствии участков
органического сужения по ходу заполненных отделов.
При внутривенном введении отмечалось равномерное на-
Рис. 9.
Т2 ВИ в корональной
плоскости без подавления
сигнала от жира.
Множественные
увеличенные
лимфатические узлы в
брыжейке тонкой кишки у
пациента
со стиктурирующей формой
б-ни Крона (стрелки).
Рис. 10.
Изображения, взвешенные
по диффузной плотности.
Отчетливо выраженный
гиперинтенсивный сигнал
от пораженных
лимфатических узлов
(стрелки).
копление контрастного вещества в петлях тонкой кишки,
вовлеченных в воспалительный процесс. У трех пациентов
с пониженной массой тела отмечалось низкое расположение тонкой и толстой кишки. При этом поперечный отдел
ободочной кишки, располагаясь в полости малого таза,
оказывал объемное воздействие на прилежащие петли
подвздошной кишки. У одной пациентке была выявлена
врожденная аномалия развития – общая брыжейка тонкой и толстой кишки, вследствие чего тонкая кишка располагалась в правой половине брюшной полости а толстая
кишка – в левой половине брюшной полости. У восьми
пациентов нами были выявлены изменения в терминальном отделе подвздошной кишки в виде неравномерного
утолщения стенки, деформации наружного и внутреннего контура тонкой кишки. У 3 пациентов была выявлена
деформация терминального отдела подвздошной кишки.
Дистальный отдел подвздошной кишки не менял свою
конфигурацию при перемене положения пациента (рис. 6,
7). После внутривенного введения контрастного вещества
выявлялось отчетливое патологическое усиление интенсивности сигнала от пораженного отдела (рис. 8). Было
высказано предположение о наличии специфического
поражения тонкой кишки по типу терминального илеита (б-нь Крона), подтвержденное в дальнейшем данными
фиброколоноскопии с биопсией и при гистологическом
исследовании. Использование изображений, взвешенных
по диффузионной плотности, в сложных случаях помогало дифференцировать вовлеченные в патологический
процесс, лимфатические узлы от неизмененных (рис. 9,
10). У трех пациентов с наличием в анамнезе операций
на брюшной полости и органах малого таза выявлялась
деформация контура отдельных участков тонкой кишки с наличием неравномерно суженных и расширенных
участков. Утолщения стенки и накопления контрастного
вещества выявлено не было что в большей степени свидетельствовало о невоспалительном характере изменений
(спаечная болезнь). У одного из пациентов с сильным
болевым синдромом в левой половине брюшной полости
при исследовании было выявлено ущемление петли тощей
кишки в результате заворота.
Выводы
Гидро-МРТ тонкой кишки является высокоинформативным методом диагностики патологических процессов в
тонкой кишке и позволяет выявлять различные врожденные аномалии развития тонкой и толстой кишки. Локализовать воспаленный участок тонкой кишки, определить
его протяженность, выявить возможные внекишечные изменения. Оценить степень инвазии стенки при глубоком
поражении, затрагивающем несколько слоев стенки тонкой кишки. Дальнейшее развитие магнитно-резонансных
томографов позволит получать более качественную картинку с высоким разрешением а программное обеспечение более тщательно анализировать полученные изображения.
Литература
1. Schreyer A.G. Abdominal MRI after enteroclysis or
with oral contrast in patients with suspected or proven Crohn’s
disease/ A.G. Schreyer, A. Geissler, H. Albrich// Clin.
Gastroenterol Hepatol 2004; Vol.2; – P. 491–497.
2. Masselli G. Comparison of MR enteroclysis with
MR enterography and conventional in patients with Crohn’s
disease/G. Masselli, E. Casciani, E Polettini// Eur. Radiology
2007; Vol.17; – P. 294–301.
3. Ajaj W. Oral contrast agents for small bowel MRI:
comparision of different additives to optimize bowel distension/
W. Ajaj, Goehde SC, Schneemann H// Eur. Radiology 2004;
Vol.14; – P. 458–64.
4. Shoenut
J.P.
Magnetic
resonance
imaging
innflammatory bowel disease./ JP Shoenut, RC Semelka, R
Silverman// Clin Gastroenterol 1993; Vol.17: P. 73–78
5. Rieber A. MRI in the diagnosis of small bowel disease:
use of positive and negative oral contrast media in combination
with enteroclysis/ A. Rieber, A. Aschoff, K. Nussle// Eur.
Radiology 2000; Vol.10: P. 1377–1382.
6. Gourtsoyiannis N., MR enteroclysis: technical
considerations and clinical applications/ N. Gourtsoyiannis, N.
Papanikolaou, J. Grammatikakis// Eur Radiology 2002; Vol. 12:
P. 2651–2658.
145
Возможности компьютерно-томографической
колонографии в визуализации толстой кишки
в норме и при ее патологических изменениях
Т.В. Дементьева, Т.Н. Трофимова, А.К. Карпенко, Е.О. Богданова, В.Ю. Собко
ФГУ «Консультативно-диагностический центр с поликлиникой» Управления делами
Президента Российской Федерации, г. Санкт-Петербург
Резюме
Компьютерно-томографическая колонография позволяет с высокой точностью оценить анатомические
особенности толстой кишки, выявить ее различные патологические изменения, в том числе и злокачественные
процессы, и одновременно оценить внекишечные изменения в брюшной полости и малом тазу.
Ключевые слова: кишечник, колонография, томография.
Possibilities of computer- tomographic colonography in the
visualization of bowel in healthy patients and in patients with gut
pathologic changes
T.V. Dementeva, T.N.Trofimova, A.K. Karpenko, E.O.
Bogdanov, V.Yu. Sobko
“Consultative- diagnostic center with the polyclinic” of
the Department of affairs management of President of Russian
Federation, Saint Petersburg
Summary
Computer-tomographic сolonography makes possible with
the high accuracy to estimate the anatomical special features
of small intestine, to reveal its different pathologic changes,
including malignant processes, and to simultaneously estimate
extra-intestinal changes in the abdominal cavity.
Key words: bowels, сolonography, tomography.
Координаты для связи с авторами: visobko@yandex.ru
Компьютерно-томографическая колонография – относительной новый метод исследования толстой кишки,
первые упоминания о котором появились в зарубежной
литературе в середине 90-х годов XX века. Возникновение
метода связано с появлением компьютерных томографов
нового поколения (т.н. мультиспиральных КТ), оснащенных специальным программным обеспечением для
постпроцессорной обработки, позволяющей получать отдельное изображение контрастированной газом толстой
кишки от других органов и структур брюшной полости и
малого таза, а также выполнять виртуальную колоноскопию, которая имитирует традиционную фиброколоноскопию.
Целью нашего исследования была оценка возможностей компьютерно-томографической колонографии в визуализации неизмененной толстой кишки и ее патологических процессов.
Исследование
выполнялось
на
базе
ФГУ
«Консультативно-диагностический центр с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации (г. Санкт-Петербург), в отделении лучевой диагностики которого установлен 64-детекторный спиральный
компьютерный томограф SOMATOM Sensation (произ-
146
водства фирмы Siemens), оснащенный специальным программным обеспечением для выполнения виртуальной
колоноскопии. Компьютерно-томографическая колонография (КТК) была выполнена 36 пациентам в возрасте от
34 до 63 лет. Пациенты были направлены для проведения
исследования гастроэнтерологами и колопроктологами
лечебно-профилактических учреждений города СанктПетербурга и предъявляли жалобы разного характера,
позволявшие заподозрить заболевания толстой кишки
(такие как боли в животе, склонность к запорам или поносам, кровь в стуле и др.). Пациентам перед проведением компьютерно-томографической колонографии был
выполнен комплекс диагностических исследований,
включавший в себя лабораторные (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи) и
инструментальные методы (ректороманоскопия, фиброколоноскопия, сонографическое исследование брюшной
полости и малого таза).
Перед исследованием пациентами выполнялась специальная подготовка, направленная на очищение толстой кишки. Подготовка осуществлялась при помощи
препарата на основе полиэтиленгликоля «Фортранс» по
стандартной схеме приема препарата. Дополнительно при
необходимости рекомендовалось проведение очистительных клизм утром в день исследования. При такой подготовке в просвете толстой кишки у части пациентов выявлялось большое количество жидкостного остаточного
содержимого, однако в большинстве таких случаев этим
можно было пренебречь, учитывая методику выполнения
исследования.
Исследование начинали с введения в толстую кишку
пациента, находившегося в положении лежа на правом
боку, комнатного воздуха при помощи аппарата Боброва
(в среднем 30–50 качков груши). Затем переворачивали
пациента в положение лежа на спине, не вынимая катетер из анального отверстия, и выполняли топограммы в
корональной проекции, по которым оценивали степень
наполнения толстой кишки газом и подготовку пациента
к исследованию. По топограммам закладывали аксиальные срезы от купола диафрагмы до тазового дна, которые
выполняли в положении пациента лежа на спине, при
однократной задержке дыхания. Во всех случаях были
выполнены аналогичные аксиальные срезы в положении
пациента лежа на животе, тем самым жидкостным остаточным содержимым в толстой кишке можно было пренебречь из-за его перераспределения в просвете кишки в
разных положениях тела пациента.
Технические параметры получения аксиальных изображений – толщина срезов – 1–2 мм (после реконструкции изображений толщина среза – 0,6 мм), экспозиция –
25–40 мА/с, напряжение – 120 кV. При таких технических
параметрах время получения аксиальных изображений от
Рис. 1.
КТК. Постпроцессорная
обработка.
Пневморельеф толстой
кишки.
Рис. 2. КТК.
Виртуальная колоноскопия.
Внутренний рельеф
восходящей ободочной
кишки.
Рис. 3.
КТК. Пневморельеф.
Дивертикул нисходящей
ободочной кишки
(указан стрелкой).
Рис. 4.
КТК. Виртуальная
колоноскопия.
Дивертикул поперечной
ободочной кишки
(основание указано
стрелкой).
Рис. 5.
КТК. Виртуальная
колоноскопия.
Полипоз толстой кишки.
Рис. 6.
КТК. Виртуальная
колоноскопия.
Экзофитное образование
восходящей ободочной
кишки.
купола диафрагмы до тазового дна в каждом положении
пациента составляло в среднем около 8 секунд.
Стоит отметить, что ни в одном случае во время проведения процедуры и после нее у пациентов не было выявлено осложнений, чувство дискомфорта, связанное с введением в толстую кишку воздуха, было незначительным.
Оценка полученных данных проводилась в два этапа.
На первом оценивались полученные аксиальные
срезы (в «легочном» и «мягкотканом» окне). По ним
определяли анатомические особенности толстой кишки, оценивали стенку кишки (равномерность ее толщины, контуры), выраженность гаустрации, выявляли
внутрипросветные образования. На рабочей станции
выполняли двухмерные реконструкции изображений
в корональной и сагиттальной проекциях для оценки
анатомических особенностей толстой кишки (таких как
долихоколон), уточнения локализации выявленных на
аксиальных изображениях патологических изменений.
Далее оценивали состояние органов брюшной полости
и забрюшинного пространства, малого таза.
Второй этап был связан с постпроцессорной обработкой с помощью специального программного обеспечения для выполнения виртуальной колоноскопии. Получали отдельное от других органов и структур брюшной
полости и малого таза изображение контрастированной
газом толстой кишки (так называемый пневморельеф)
(рис.1). Такой методический подход позволял оценить
анатомические особенности толстой кишки, выявить
участки локального сужения ее просвета, уточнить их
локализацию, визуализировать дивертикулы.
Далее получали трехмерные изображения внутреннего рельефа толстой кишки, по которым оценивали
просвет кишки, наличие в нем патологических образований, их размеры, контуры, деформацию стенок кишки (рис.2). В связи с трудоемкостью этапа постпроцессорной обработки для ускорения оценки внутреннего
рельефа толстой кишки было использовано дополнительное программное обеспечение (например, программа автоматического выявления полипов).
Результаты
У 12 пациентов патологические изменения толстой
кишки не были выявлены. В этих случаях при КТК
определялись все отделы толстой кишки, контрастированные газом. Анатомо-топографические соотношения
толстой кишки и окружающих органов и структур соответствовали общепринятым критериям, признаки
локального удлинения или укорочения кишки не выявлялись. Гаустрация толстой кишки была хорошо выражена (в большей степени в правых отделах толстой
кишки и поперечной ободочной кишке). Контуры кишки наружные и внутренние четкие, неровность их была
обусловлена гаустральными складками, что подтверждалось выполненными двухмерными реконструкциями
и трехмерными изображениями внутреннего рельефа.
Участки локального сужения просвета кишки не определялись, либо визуализировались только в одном положении пациента, что было обусловлено спастическими
явлениями в зонах анатомических и функциональных
сфинктеров. Стенка толстой кишки имела равномерную
толщину во всех отделах. Внутрипросветные патологические образования при исследовании, как аксиальных
изображений, так и трехмерных изображений внутреннего рельефа толстой кишки (виртуальной колоноскопии) не определялись. Твердое остаточное содержимое
147
в просвете толстой кишки могло имитировать патологические новообразования, однако в различных положениях тела пациента остаточные каловые массы меняли
свою локализацию и, в большинстве случаев, конфигурацию.
У 24 пациентов были выявлены различные изменения толстой кишки, из них в 10 случаях признаки удлинения толстой кишки (преимущественно долихосигма),
что отчетливо определялось на аксиальных изображениях, двухмерных реконструкциях, а также при получении пневморельефа.
У 7 пациентов определялись признаки дивертикулярной болезни. Дивертикулы толстой кишки визуализировались в виде мешковидных выпячиваний стенки
кишки (по наружному ее контуру) с четкими, ровными границами. Дивертикулы достаточно отчетливо
определялись как на аксиальных изображениях, так и
на пневморельефе (рис.3). При получении трехмерных
изображений внутреннего рельефа толстой кишки при
достаточно больших размерах дивертикула можно было
визуализировать его основание (рис.4).
В 6 случаях у пациентов определялись доброкачественные внутрипросветные образования (полипы).
Полипы выявлялись на аксиальных срезах в виде небольших мягкотканых (по рентгеновской плотности)
образований, не приводящих к сужению просвета пораженного отдела толстой кишки. Чаще полипы определялись на внутренней стенке кишки вне зоны гаустральных складок, реже – на складках в виде ее выпячивания.
На трехмерных изображениях внутреннего рельефа толстой кишки полипы визуализировались в виде округлых
или овальных возвышений над стенкой кишки между
складками, а также на гаустральных складках, контуры
их четкие, ровные, края темные (рис.5).
В 7 случаях были выявлены злокачественные новообразования толстой кишки, при этом у 3 пациентов
исследование было выполнено после незавершенной
фиброколоноскопии (в связи с невозможностью «пройти» колоноскопом через обтурирующую просвет толстой
кишки опухоль).
Злокачественные экзофитные опухоли (2 случая) на
аксиальных срезах имели вид округлых или неправильной формы образований, с неровными бугристыми контурами, иногда формой напоминали «цветную капусту»,
опухоли не меняли форму и локализацию в различных
положениях тела пациента (рис.6). Патологические образования занимали значительную часть просвета кишки, что также четко определялось на трехмерных изображениях внутреннего рельефа пораженного отдела
толстой кишки.
Эндофитные патологические образования толстой
кишки (2 случая) характеризовались утолщением стенки
148
кишки, контуры которой были неровными, бугристыми, просвет пораженного отдела кишки сужен, иногда с
признаками пре - и постстенотического расширения. На
трехмерных изображениях внутреннего рельефа можно
было оценить просвет толстой кишки в зоне изменений,
степень его сужения.
Злокачественные новообразования со смешанным
характером роста при КТК сочетали в себе признаки как
экзофитных образований (наличие внутрипросветного
компонента образования с неровными, часто бугристыми контурами), так и эндофитных образований (утолщение стенки толстой кишки в зоне поражения, локальное
сужение просвета кишки).
Таким образом, компьютерно-томографическая колонография при правильном выполнении методики,
хорошей предварительной подготовке пациента, является достаточно информативным методом исследования
толстой кишки. КТК позволяет оценить анатомические
особенности толстой кишки, выявить ее различные патологические изменения, в том числе и злокачественные
процессы, и одновременно оценить внекишечные изменения в брюшной полости и малом тазу, что на настоящем этапе не подвластно другим методам исследования
толстой кишки.
Литература
1. Geenen R.W.F. CT and MR colonography: scanning
techniques, postprocessing and emphasis on polyp detection/
R.W.F.Geenen, S.M.Hussain, F.Cademartiri// Radiographics.
– 2003. – Vol.24.
2. Gluecker T.M. Colorectal cancer screening with CT
Colonography, colonoscopy and double-contrast barium enema
examination: prospective assessment of patient perceptions
and preferences/ T.M.Gluecker, C.D.Johnson, W.S.Harmsen//
Radiology. – 2003. – Vol.227. – P. 378–384.
3. Halligan S. CT Colonography in the detection of
colorectal polyps and cancer: systematic review, meta-analysis
and proposed minimum data set for study level reporting/
S.Halligan, D.G.Altman, S.A.Taylor// Radiology. – 2005. –
Vol.237. – P. 893–904.
4. McFarland E.G. CT colonography: multiobserver
diagnostic performance/ E.G.McFarland, T.K.Pilgram,
J.A.Brink// Radiology. – 2002. – Vol.225. – P. 380–390.
5. Pickhardt P.J. Computed tomographic virtual
colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic
adults/ P.J.Pickhardt, J.R.Choi, I.Hwang// NEJM. – 2003. –
Vol. 349. – P. 2191–2200.
6. Silva A.C. Evaluation of benign and malignant rectal
lesions with CT Colonography and endoscopic correlation/
A.C.Silva, E.A.Vens, A.K.Hara// RadioGraphics. – 2006. –
Vol.26. – P. 1085–1099.
СТОМАТОЛОГИЯ
Социальная характеристика и качество
жизни пациентов, обращающихся в клинику
эстетической стоматологии
Е.Н. Веденева, К.Г. Гуревич, В.Д. Вагнер, Е.Г. Фабрикант
Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава, Москва
Резюме
Качество жизни пациентов, обращающихся за эстетическим стоматологическим лечением зависит от социальных факторов. В работе показано, что возраст, семейное
положение и восприятие собственного состояния здоровья являются ключевыми факторами, определяющими
качество жизни.
Ключевые слова: качество жизни, социальные факторы.
Social characteristic and the quality of the life of patients, who
are admitted to the aesthetical stomatology clinic
E.N. Vedeneva, K.G. Gurevich, E. Wagner, E.G. Fabrikant
Moscow State University of Medicine and Dentistry,
Moscow
Summary
The quality of the life of patients, who are admitted for the
aesthetical stomatological treatment depends on social factors.
In the work it is shown that the age, marital status and
perception of health are the key factors, which determine the
quality of life.
Key words: the quality of life, the social factors
Координаты для связи с авторами: kgurevich@mail.ru
Введение
Понятие «эстетическая стоматология» возникло в середине ХХ века. По всей видимости, до начала ХХ века не
было необходимости в эстетическом стоматологическом
лечении. Так, если посмотреть на портреты, начиная с
эпохи Возрождения, то изображенные на них люди редко улыбаются, а если улыбаются, то краями губ. Мода на
улыбку во весь рот, так называемую «голливудскую улыбку» возникла в США в 1930-е гг. Далее эта мода распространилась и на страны Европы. Вероятно, своим возникновением мода на голливудскую улыбку обязана кино. В
настоящее время для многих людей белоснежная улыбка
является синонимом успешности. Более того, описаны
психологические нарушения, связанные с неидеально белоснежной улыбкой [1-2].
Есть исследование, показывающее важность эстетического стоматологического лечения для нормального
психологического и психического развития детей и подростков. Даже незначительные эстетические дефекты повышают замкнутость подростков, затрудняют их общение
со сверстниками, замедляют умственное развитие. У детей, имеющих эстетические дефекты, отмечается снижение уровня интеллекта по сравнению со сверстниками без
дефектов. После проведенного эстетического стоматологического лечения наблюдается более активное интеллектуальное развитие [3].
Интересно отметить, что эстетическое стоматологическое лечение важно не только для учащихся и работающих,
но и пенсионеров. Оно облегчает общение, способствует
продлению активного долголетия пожилых. Было отмечено, что у пожилых пациентов с сохранной эстетикой рта
реже наблюдается кариес как корня, так и коронковой части зуба. Авторы полагают, что в дальнейшем затраты на
стоматологическое лечение таких пациентов будут ниже,
чем у их сверстников с нарушениями эстетики [4].
Так как одной из мер удовлетворенности пациентов
состоянием полости рта является критерий качества жизни [5], то нас заинтересовало, в какой степени социальные
факторы определяют качество жизни пациентов, обращающихся за эстетическим стоматологическим лечением. В литературе мы не нашли ответа на данный вопрос,
что послужило обоснованием проведения исследования.
Его целью явилось изучения связи социальных факторов
и качества жизни пациентов, обращающихся в клинику
эстетической стоматологии.
Материалы и методы исследования
Настоящее исследование проводилось на базе Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова Росздрава. В исследовании приняло участие 193 человек в возрасте от 21 до 50 лет, средний возраст 37,2±7,6
лет. Среди пациентов было 79 мужчин и 114 женщин. Все
исследованные проживали в Москве или Подмосковье и
давали письменное согласие на участие в исследовании.
Все пациенты обращались в связи с наличием эстетических дефектов полости рта. При этом полость рта была санирована, гигиена полости рта была удовлетворительной,
речевая и жевательная функция не нарушены. Пациенты
не имели съемных ортопедических конструкций.
На основании разработанной анкеты определяли социальный статус пациентов. Большинство пациентов (171
человек) были людьми с высшим образованием. Только
1 пациент имел только среднее образование, 7 – среднее
специальное, 13 – незаконченное высшее. По роду занятий большинство пациентов являлись сотрудниками
коммерческих организаций (84 человек) и творческими
работниками (59 человек). Рабочие специальности были у
8 человек, в бюджетной сфере трудились 27 человек, военнослужащих было 6 человек, домохозяек – 6. Большинство пациентов имели трудовую занятость 40 и более часов
в день (139 человек). 38 опрошенных работали 30-40 часов
в день, 7 – менее 30, 6 имели случайные заработки. Обычно пациенты считали себя людьми со средним уровнем
149
* p<0,05 – отличия от группы лиц 41–50 лет
* p<0,05 – отличия от разведенных пациентов
Рис.1. Зависимость качества жизни от возраста и пола
пациентов
Рис.2. Зависимость качества жизни от семейного
положения и пола пациентов
дохода. Этот вариант ответа выбрали 126 опрошенных.
26 считали свой доход низким, 38 – высоким. 115 человек
проживают в отдельных квартирах, 5 – в коммунальных,
17 – на съемных, 1 – в общежитии, 45 – в отдельных домах. Не имеют своего постоянного жилья 9 человек. 133
пациента женаты или замужем, 36 – холосты, 17 - разведены, 3 являются вдовцами. 118 пациентов считают себя
практически здоровыми, 72 – не считают себя таковыми.
При этом заболевания желудочно-кишечного тракта наблюдаются у 80 пациентов, эндокринной системы – 51,
сердечно-сосудистой – 30, бронхо-легочной – 13, костномышечной – 12, кровеносной – 11, нервной – 6, а аллергия
отмечается у 34 человек.
Качество жизни оценивали с помощью русскоязычной
версии опросника OHIP-14 [6].
Для статистической обработки результатов исследования применяли факторный анализ, методы сравнительной статистики.
Результаты исследования и их обсуждение
С точки зрения врача-стоматолога, всех пациентов
следовало трактовать как здоровых, т.к. у них была санирована полость рта, наблюдалась ее удовлетворительная гигиена, не было нарушений речевой и жевательной
функции. Лишь ряд пациентов нуждался в профилактическом лечении – покрытии зубов фторлаком. Однако пациенты по-разному воспринимали свое состояние.
Факторный анализ показал, что социальные факторы
оказывают значимое влияние на качество жизни пациентов, обращающихся за эстетическим стоматологическим
лечением. Наиболее значимыми социальными факторами, влияющими на качество жизни, являются: возраст,
семейное положение, субъективная оценка своего состояния здоровья. При этом пол, место проживания, образование, уровень доходов, трудовая занятость, жилищные
условия, уровень доходов, свободное времяпровождение,
наличие различных заболеваний, наличие вредных привычек (употребление алкоголя, курение) не оказывают
значимого влияния на качество жизни.
Наиболее демонстративно влияние возраста на качество жизни (рис. 1), измеренное как сумма баллов при
ответах на вопросы опросника OHIP-14. У лиц в возрасте 21–30 лет и 31–40 лет отмечается в целом сходное качество жизни. Однако лица в возрасте 41–50 лет имеют
существенно худшее качество жизни, что выражается в
увеличении числа суммы баллов, набранных при ответах
на вопросы опросника OHIP-14. Интересно, что сходные
изменения наблюдаются как у мужчин, так и у женщин.
При этом качество жизни лиц старшей из обследованных
150
возрастных категорий является наихудшим, чем и в целом
у всех обследованных пациентов.
Отметим, что ранее для пациентов с хроническим
генерализованным пародонтитом [6] и нуждающихся в
ортопедическом лечении было показано влияние возраста
и пола на качество жизни, измеренное с помощью опросника OHIP-14. Вывод о том, что качество жизни ухудшается с возрастом в целом соответствует результатам других
данных. Отсутствие гендерных различий в качестве жизни, полученное в нашем исследовании, можно было бы
объяснить тем, что в других работах изучались иные виды
стоматологической патологии. Вероятно, вид стоматологической патологии определяет те социальные факторы,
которые потенциально могут влиять на качество жизни.
Следующим социальным фактором, оказывающим
влияние на качество жизни, является семейное положение. Лица, находящиеся в состоянии развода, имеют более низкое качество жизни, чем все остальные (рис. 2).
При этом пол и возраст не оказывают влияния на качество
жизни, связанное с семейным положением. Результат, что
семейное положение может оказывать влияние на качество жизни при некоторых видах стоматологической патологии в целом согласуется с данными других авторов [6].
Однако же нам не удалось найти исследований, в которых
бы изучалась связь качества жизни пациентов с их семейным статусом при условии наличия эстетической стоматологической патологии. Нельзя исключить, что сам факт
развода приводит к изменению оценки пациента своего
качества жизни, однако это предположение нуждается в
дальнейшей проверке.
Имеющаяся тенденция к более высокому качеству
жизни у холостых пациентов по сравнению с имеющими супругов, однако не подтверждается статистически. В
ряде случаев у вдовцов наблюдается более низкое качество
жизни, чем у женатых (замужних) и холостых пациентов.
Отчасти это можно объяснить тем, что в группе вдовцов
представлены лица более старших возрастных категорий.
Так, ни один вдовец (вдова) не относились к категории лиц
в возрасте 21–30 лет. Между тем, общее качество жизни,
определяемое как сумма баллов по опроснику OHIP-14, у
вдовцов не отличается от такового у женатых (замужних)
или холостых пациентов. При этом сумма баллов характеризует более высокое качество жизни у вдовцов, чем у разведенных лиц.
В ходе анкетирования мы предлагали пациентам самостоятельно оценить состояние собственного здоровья –
есть или нет проблем с ним. Выяснилось, что это – третий
социальный фактор, взаимосвязанный с качеством жизни лиц, обращающихся за эстетическим стоматологиче-
* p<0,05 – отличия от пациентов, считающих себя здоровыми
Рис.3. Зависимость качества жизни от восприятия
собственного состояния здоровья и пола пациентов
ским лечением. Лица, считающие себя практически здоровыми, имели в 1,2 раза более высокий уровень качества
жизни, чем те, кто себя не считал себя здоровыми (рис. 3).
Следует отметить, что у большинства пациентов, считающих себя здоровыми, при детальном опросе выявлялись
те или иные заболевания, обычно носившие хронический
характер, чаще всего – аллергия. Однако данные лица не
рассматривали это как проблему, существенно влияющую на их общее состояние. При этом часть пациентов,
считающих себя практически здоровыми, в течение прошедшего года получали лечение по поводу своего заболевания. Однако отсутствие обострений они рассматривали
как своеобразное состояние здоровья. Также заметим, что
в литературе, посвященной вопросам качества жизни, нам
не удалось найти работы, посвященные взаимосвязи качества жизни пациентов с их восприятием собственного
состояния здоровья.
Таким образом, качество жизни пациентов, обращающихся за эстетическим стоматологическим лечением, зависит и от социальных факторов. Нами было показано,
что возраст, семейное положение и восприятие собственного состояния здоровья являются ключевыми факторами, определяющими качество жизни.
Выводы
1. Пол, место проживания, образование, уровень доходов, трудовая занятость, жилищные условия, уровень доходов, свободное времяпровождение, наличие различных
заболеваний, наличие вредных привычек (употребление
алкоголя, курение) не оказывают значимого влияния на
качество жизни
2. У лиц 41–50 лет в 1,2 раза качество жизни хуже, чем у
лиц в возрасте 21–30 лет и 31–40 лет.
3. Разведенные пациенты имеют более низкое качество
жизни, чем лица с любым другим семейным статусом
4. Качество жизни лиц, не считающих себя здоровыми,
в 1,2 раз хуже, чем у лиц, которые думают, что они практически здоровы.
Литература
1. Bhuridej P., Damiano P.C., Kuthy R.A., Flach S.D.,
Kanellis M.J., Heller K.E., Dawson D.V. Natural history of
treatment outcomes of permanent first molars: a study of sealant
effectiveness. - J Am Dent Assoc., 2005. Sep. V. 136 N. 9. P.
1265-1272.
2. Gelbier S. 125 years of developments in dentistry, 18802005. Part 4: clinical dentistry. -Br Dent J., 2005. Nov. V. 199.
N.9. P.615–620.
3. Fakhruddin K.S., Lawrence H.P., Kenny D.J., Locker
D. Impact of treated and untreated dental injuries on the quality
of life of Ontario school children.- Dent Traumatol., 2008. Jun.
V. 24. N. 3. P.309–313
4. Berg R., Berkey D.B., Tang J.M., Baine C., Altman
D.S. Oral health status of older adults in Arizona: results from
the Arizona Elder Study.- Spec Care Dentist., 2000. Nov-Dec.
V. 20. N. 6. P. 226–233
5. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция
исследования качества жизни в медицине. – СПб.: “Элби”,
1999. – 140 с.
6. Барер Г.М., Гуревич К.Г., Смирнягина В.В., Фабрикант Е.Г. Валидация русскоязычной версии опросника
OHIP у пациентов с диагнозом хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести. – Стоматология, 2007. № 5. С. 27–30
151
ДЕОНТОЛОГИЯ И ЭТИКА
Определение основных принципов биоэтики
М.Л. Чернышева, А.В. Чернышев
Медицинский институт Тамбовского государственного университета им. Г. Державина
Резюме
Большинство современных авторов опираются на
принципы биоэтики, постулированные Beauchamp and
Childress: принцип справедливости, принцип автономии, принцип «не навреди», принцип «сотвори благо».
Считается, что эти принципы не до конца раскрывают
целостную природу человека и не учитывают всего разнообразия его проявлений. В статье рассматривается
обоснование таких принципов как достоинство, целостность и уязвимость. Дискутируется необходимость
информированного согласия и слабые стороны этого
понятия. Также раскрывается понятие автономии и его
конкретное применение в области медицины.
Ключевые слова: биоэтика, принцип автономии, достоинство целостность, уязвимость, информированное
согласие.
Determination of the basic principles of bioethics.
M.L. Chernisheva, A.V. Chernishev
Medical Institute of Derzhavin’s Tambov State University,
Tambov
Summary
Most authors rely on the principles of bioethics, postulated
Beauchamp and Childress: the principle of justice, the principle
of autonomy, the principle of «do no harm», the principle of
«good things». It is believed that these principles do not fully
reveal the holistic nature of man and do not take into account
the diversity of its manifestations. This article discusses the
rationale for such principles as the dignity, integrity and
vulnerability. It also disclosed the concept of autonomy and
its specific application in the field of medicine. Discussed the
need for informed consent and weaknesses of the concept.
Key words: bioethics, the principle of autonomy, dignity
integrity, vulnerability, informed consent.
Координаты для связи с авторами:
Чернышева М.Л. – doc-martha@rambler.ru
Чернышев А.В. – pro_medice@mail.ru
Beauchamp and Childress в своей фундаментальной
работе определили классические принципы биоэтики:
• принцип справедливости;
• принцип автономии личности;
• принцип «не навреди»;
• принцип «сотвори благо» .
Эти принципы и определили подходы к большинству
исследований в биоэтике как в России, так и за рубежом
(Силуянова, Шамов и др.). Перечисленные выше принципы соответствуют традициям европейской правовой
культуры, понятиям автономии и целостности человеческой личности, которые подразумевают право на самоопределение личности, защиту жизни и существование частной жизни любого человека.
152
Дискуссия о принципах автономии личности в европейской и американской науке до сих пор идет очень
широко. Считается, что четыре классических принципа
Beauchamp and Childress не до конца раскрывают понятие автономии, не учитывая некоторые другие аспекты
защиты прав человека. О них говорится в работах I. D.
Rendtorff, из Университета Копенгагена. Речь идет о достоинстве, целостности и уязвимости. Их применение
дает более фундаментальный подход к качеству жизни,
чем утилитарный, который до сих пор играет большую
роль в принятии решении в медицине. Эти дополнительные принципы отражают уникальную феноменологическую реальность человеческой жизни. Их же можно
рассматривать и как основу для защиты прав человека
в области биомедицины. В истолковании этих принципов должна проявиться более тесная связь между этикой и правом, чем это принято сейчас. Эти принципы
не могут быть расположены иерархическим образом,
поскольку отражают различные аспекты человеческого
бытия [1].
Принцип автономии
Слово автономия – греческого происхождения. Оно
состоит из двух частей – avto и nomos. Изначально оно
означало самостоятельное управление греческого города. В западной традиции автономию связывают со
свободой личности, способностью к гармоническому
развитию в соответствии с личным выбором. Для Канта
моральная свобода и самостоятельность являются самоцелью.
Д.С. Милль определял автономию как свободу от
принуждения и возможность действовать по собственному решению. Тесная связь между автономией, личной независимостью и моральной самореализацией
подчеркивается в экзистенциализме и персонализме
(Сартр, Мунье). Политическое происхождение термина
«автономия» предполагает тесную связь между индивидуальной автономией и политической организацией
общества. Современная политическая философия (Д.
Ролз, Р. Дворкин, Ю. Хабермас) говорит о высокой значимости индивидуальной автономии для политической
структуры общества. В современном обществе принцип
справедливости, например, предполагает, что права
всех людей являются равными. Общество развивается
в соответствии с процедурой, строительства, в котором
автономные агенты должны рационально согласовать
некоторые общие принципы правосудия [2].
В этой связи, автономия часто подразумевает другие основные характеристики, например, рациональность, индивидуальность, независимость и моральную
ответственность человека перед человеком. Она занимает центральное место в либеральной демократии,
где считается, что человек имеет право и свободу для
самореализации и саморазвития. Законное правитель-
Запрет на жестокое обращение
и опасные методы лечения
Приоритет укрепления
здоровья
Принципы уважения человеческого достоинства и моральной автономии личности
Обеспечение интересов
пациента
Справедливость в доступности
к медицинской помощи
Рис.1. Содержание принципов уважения человеческого достоинства и моральной автономии личности
Право получать всестороннюю
и доступную информацию по
состоянию собственного здоровья для определения прогноза
заболевания и предлагаемого
лечения, его выгоды и риска,
терапевтических альтернатив и
последствий отказа от лечения и
задержки в принятии решения.
Право выбора между
различными диагностическими и терапевтическими альтернативами и
возможность отказаться
от всех.
Право выбирать альтернативные и экспериментальные методы лечения, даже
если они не одобрены
национальной системой
здравоохранения.
Право на защиту конфиденциальности информации о
состоянии своего здоровья.
Моральная автономия
Каждый человек имеет право распоряжаться собой до последней стадии собственной жизни и принимать
решения относительно своего тела и
здоровья
Оставлять свое тело для изъятия органов и тканей, экспериментов и обучения. Выбирать
способ похорон в соответствии
с культурными и религиозными убеждениями.
Право на передачу лечащим
врачом или органами здравоохранения информации о собственном здоровье доверенным
лицам по выбору пациента.
Право на паллиативное
лечение, даже на этапе, когда
другие способы лечения еще
эффективны.
Право выражать заранее свои
пожелания по оказанию (неоказанию) медицинской помощи
для ситуаций, когда это не будет
возможно. Назначать ответственных лиц для принятия решений в
таких ситуациях.
Рис.2. Раскрытие принципа автономии в применении к биомедицине
ство должно быть построено на самоопределение автономных индивидуумов. Таким образом, защита индивидуальной автономии является основополагающим
принципом во всех европейских конституциях. Общество, основанное на ответственности, самостоятельно
принимаемых решениях, не обязательно означает, что
общество без «общинных контрактов» и общих ценностей. Скорее, выбор таких совместных правил должен
быть мотивирован суммой индивидуальных решений, а
не коллективным принуждением (рис.1).
Критика концепции автономии делает акцент на
противоречиях между индивидуальными свободами и
общественной целесообразностью. Вспомним «теорему
невозможности», в которой постулируется, что нет таких индивидуальных интересов, которые бы совпадали
с интересами общественными. И, не смотря на то, что
автономия должна быть признана одной из основополагающих ценностей, она не должна иметь какое-либо
влияние на принятие общественных решений.
Второе замечание касается того, что автономия невозможна без определенных культурных и политических традиций. Общественная жизнь очень хрупкая и
равновесие возможно лишь при соблюдении взаимного
уважения, что неизбежно ущемляет индивидуальные
153
интересы. Автономия не исключает социальные обязательства и взаимопомощь.
С точки зрения медицины автономия предполагает принятие решений относительно своего здоровья и
жизни. Мы можем представить раскрытие этого понятия с помощью схемы (рис. 2).
После Нюрнбергского кодекса и Хельсинкской декларации понятие «информированного согласия» было
введено в качестве основного требования к медицинской помощи и экспериментам в большинстве европейских стран. Каждое медицинское вмешательство
должно быть узаконенным в форме информированного
согласия. Пациент должен иметь право принимать свои
собственные решения о лечении, а также отказаться от
лечения. Концепция информированного согласия вводится для обеспечения радикального самоопределения
пациентов в вопросах медицинской помощи. Пациент
имеет право принимать решения о собственном теле в
контексте лечения. Можно сформулировать несколько
основных требований доктрины информированного
согласия, которые необходимы для функционирования
данной концепции в практической медицине.
Пациент должен быть свободным и способным принимать решения без какого-либо насилия и принуждения. Информированное согласие может рассматриваться
как взаимодействие между врачом и пациентом, приводящее в итоге к лечению. В этом контексте Beauchamp
и Childress определили основные элементы (этапы) информированного согласия, которыми являются:
1) раскрытие;
2) понимание;
3) добровольность;
4) компетенция;
5) согласие [3].
На каждом этапе информированного согласия возможны трудности, делающие сам принцип не идеальным. Мы не всегда можем быть уверены, что пациент
способен судить о процессе лечения и понять все обстоятельства, влияющие на принятие решения. Кроме
того, существует проблема правильного раскрытия информации и возможного патерналистского вмешательства врача. Кроме того, некоторая информация и вовсе
несет сомнительные выгоды для пациента.
И особенно тяжело пользоваться информированным согласием для обсуждения состояния терминальных больных, которым трудно решиться либо на химиотерапию, либо на радикальную операцию, либо
на радиоизотопное лечение, либо пойти на отказ от
вмешательства и спокойно дожить остаток дней. Как
выбрать – жить недолго, зная, что с каждым днем приближаешься к смерти, или, согласившись на операцию,
увеличить риск быстрой смерти во время наркоза, но
при этом увеличить шансы на продление жизни? Ведь
для многих опухолей вмешательство в структуру без
радикального удаления, означает быстрое и гибельное
метастазирование. Информированное согласие для тяжелых больных может служить причиной путаницы.
Ясный, сложившийся и осознанный выбор человека
вдруг предстает в ином свете, начинают гнести сомнения. Болезнь радикально меняет «фокус внимания»
человека, его восприятие даже простых вещей. Все это
ставит врача в трудную ситуацию выбора оптимального
пути взаимодействия с пациентом и не всегда этот выбор дается легко.
154
В области биоэтики есть ситуации, когда принцип
автономии просто не применим. Это касается не рожденных плодов, тела или частей тела (органов и тканей)
после смерти. То же самое можно сказать и о некомпетентных пациентах: детях, психических больных.
Из всего сказанного можно сделать вывод, что принцип (моральной) автономии не является универсальным и его применение весьма ограничено. Принципы
человеческого достоинства, неприкосновенности и
уязвимости более универсальны, и они способны обеспечить защиту человека на разных этапах жизни и вне
зависимости от состояния.
Принцип человеческого достоинства
Существует тесная связь между автономией и достоинством. Иногда достоинство даже отождествляют
с автономией и рассматривают как одно из проявлений
человеческой личность. Принцип достоинства человека
означает, что люди имеют особое положение, что ставит
их над остальной природой и биологическими объектами. Человеческое достоинство всегда было очень значимым понятием в западной традиции, и этот термин
практически не встречается в восточной христианской
традиции. При этом идея особого места человека, как
морального существа, во вселенной характерна для христианства в целом. Блаженный Августин говорил, что
человек создан по образу Божию, следовательно, его индивидуальная жизнь неприкосновенна.
Человек находится в состоянии постоянного выбора
между добром и злом, и обеспечения своих собственных
свобод и уважения достоинства других люди. «Свобода,
в высшем ее развитии есть произвольная необходимость
делать одно доброе, не помышляя ни о чем злом. Такова свобода Божественная, на низших степенях она есть
начало духовное, борющееся с влечением страстей и побеждающее их. Свобода человеческая небезусловна. Во
сне и в бреду она прекращается, в размышлениях ограничивается очевидностью суждения, в чувственности –
страстями» [4].
Согласно И. Канту каждый человек обладает достоинством и суверенитетом в силу его внутренней воли
и непреходящей ценности. В философии Канта человеческое достоинство является основным моральным
принципом. Из-за возможной потери достоинства, его
защита становится основным моральным требованием,
которое тесно связано с понятием личной автономии
[5, 6].
В экзистенциальной философии очень выражена
связь между достоинством и самостоятельностью. Ж.П.
Сартр указывает на связь между достоинством, свободой и автономией. Человек имеет непреходящую ценность, что и определяет его достоинство, которое может
быть разрушено или уничтожено [7].
Концепция человеческого достоинства, может быть
заложена в качестве основы для разработок документов
в области прав человека. Это имеет особенное значение
в расширении понятия прав человека в рамках так называемых biorights. В этом контексте человек рассматривается как единство тела и души. Это означает, что
человеческое тело, и части тела можно рассматривать в
качестве проявления человеческой личности. Поэтому в
отношении человеческого тела и его частей тела является вопросом уважения человеческого достоинства. Понимание человека как телесно воплощенной личности
является главной задачей в правовом регулировании в
области биомедицинских наук. Таким образом, человеческое достоинство становится все более значительным,
чем самоопределение, так как люди могут потерять свое
достоинство, при неправильном отношением к самоопределению. Право на жизнь, справедливость, равенство и другие основные права выражает современную
европейскую конституционную культуру, в которой
правовое государство можно рассматривать как «культурный ген человечества».
Принцип целостности
Принцип целостности является концепцией, тесно
связанной с автономией и достоинством. Человеку присуще такое свойство, как целостность, которая имеет
духовный и материальный аспекты, из которых следуют
физическая и психическая неприкосновенность. Датским философом Кнудом Логструпом (K. Logstrup) даже
разработана теория «неприкасаемых зон». «Имеем ли
мы право навязывать свое понимание другим, в случае,
если как мы считаем, это в их интересах?» – вопрошает
Лодструп. В коллективистских обществах автономия не
работает. Члены семьи считают своим долгом защитить
больного от плохих известий (например, от диагноза
рака). И право на незнание также считается неотъемлемым правом любого человека, которое следует уважать.
Целостность может означать неприкасаемость ядра личности, а в более широком смысле – защиту личной неприкосновенности. Правовое закрепление целостности
человеческой личности в биоэтических международных
документах устанавливают пределы медицинских вмешательств в человеческий организм и в человеческую
жизнь в целом.
Принцип уязвимости
Уязвимость является также одним из важных понятий, лежащих в основе юридического регулирования
деятельности человека. E. Levinas определил уязвимость
как основное понятие для понимания человека и основу для морали. Из этого принципа вытекает необходимость заботится о других и этическая ответственность
за окружающих. Уязвимость проявляет асимметричный дисбаланс между слабыми и сильными и требует от
первых защищать вторых. В этом контексте уязвимость
может быть также истолкована как важное юридическое понятие, и даже как основа для правовой системы.
Английский философ Хьюберт Харт (H. Hart) писал,
что уязвимость людей является основой для регулирования деятельности социальных институтов. Эта зада-
ча состоит урегулировании биомедицинских проблем,
защите самых слабых и самых бедных в обществе, в сопротивлении дискриминации по имущественному, социальному или иному принципам.
Дополнение классических принципов биоэтики,
выдвинутых Beauchamp and Childress, широко дискутируется в современной европейской биоэтической литературе. Наиболее актуальными понятиями, дополняющими классические принципы, следует признать
достоинство, целостность и уязвимость. В совокупности с четырьмя принципами эти понятия отражают более целостный подход к человеку, как духовно-душевнотелесному существу и определяют дальнейшее развитие
биоэтической мысли. Важность понятия автономия для
биоэтики определяет его дальнейшее практическое раскрытие в области медицины. Автономия предполагает
полную свободу в выборе лечения вплоть до отказа от
него или использования альтернативных методов. Автономия базируется на принципе информированного
согласия, который имеет ограниченное применение и
не может считаться универсальным.
Литература
1.Rendtorff J.D, Peter K., Basic Ethical Principles in
European Bioethics and Biolaw. Part I: Autonomy, Dignity,
Integrity, and Vulnerability. Report to the European
Commission of the BIOMEDII Project. Copenhagen: Centre
for Ethics and Law, 2000a; Barcelona: Institut Borja de
Bioetica. Impremta Barnola, 2000.
2. Gerald Dworkin: The Theory and Practice of Autonomy,
Cambridge University Press; 1988.
3. Beauchamp & Childress: Principles of Biomedical
Ethics, Oxford University Press, Oxford; 1979, p.79
4. Блаженного Августина, епископа Иппонийского
Исповедь. 11:18, 17. Библиотека форума «Православная
беседа»: http://www.beseda.mscom.ru/library.
5. Иммануил Кант. Наследие и проект: Антология /
Коллектив авторов Издательство: Канон+РООИ «Реабилитация», 2007, 624 с.
6. Кант И. Критика чистого разума. Изд.: Мидгард,
Эксмо; 2007, 456 с.
7. Андреев Л. Свободное сознание и ХХ век.
Издательство:Гелеос; 2004, 416 с.
155
156