Диссертация на соискание научной степени кандидата
advertisement
1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КРЫМ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени С.И. ГЕОРГИЕВСКОГО» На правах рукописи ШВЕЦ АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ УДК. 615.834:615.83:616.12-009.3:616-036.82/86-058.86 ВЛИЯНИЕ АМПЛИПУЛЬСТЕРАПИИ И ЭЛЕКТРОСНА НА СОСТОЯНИЕ БИОРИТМОЛОГИЧЕСКОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ДЕТЕЙ С ЭКСТРАСИСТОЛИЧЕСКОЙ АРИТМИЕЙ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ 14.03.11 – Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Каладзе Н. Н. Симферополь – 2014 2 СОДЕРЖАНИЕ ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ, СОКРАЩЕНИЙ ………………5 ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………………7 РАЗДЕЛ 1 БИОРИТМОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ, СОСТОЯНИЕ ГОРМОНАЛЬНОГО СТАТУСА И РЕГУЛЯТОРНЫХ МЕХАНИЗМОВ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ИХ ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) …………………………14 1.1. Биоритмологические основы нарушения ритма сердца ………………...14 1.2. Гормональный баланс организма, как отражение состояния здоровья ..20 1.3. Анализ вариабельности сердечного ритма у детей в оценке состояния регуляторных механизмов.………………………………………………. 28 1.4. Особенности немедикаментозного лечения нарушений ритма сердца в детском возрасте……………………………………………………………31 РАЗДЕЛ 2. МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ …38 2.1. Материалы исследования, общая характеристика обследованных детей ………………………………………………………………………..38 2.2. Методы исследования ……………………………………………………..41 2.2.1. Функциональные методы исследования…………………………...41 2.2.2. Лабораторные методы исследования………………………………49 2.3. Методы лечения детей с экстрасистолической аритмией ……………....52 2.4. Статистическая обработка полученных результатов…………………....54 РАЗДЕЛ 3.ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСОТЯНИЕ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИИ У ДЕТЕЙ С ЭКСТРАСИСТОЛИЧЕСКОЙ АРИТМИЕЙ ……….555 3.1. Анализ показателей частоты сердечных сокращений по данным Холтеровского мониторирования у детей с экстрасистолической аритмией ………………………………………………………………….. 55 3 3.2. Особенности физической работоспособности и кислородного обеспечения организма у детей с экстрасистолической аритмией ..…...58 3.3. Особенности адаптации сердечно-сосудистой системы по показателям теста Руфье у детей с экстрасистолической аритмией ……….………....60 3.4. Характеристика суточной вариабельности сердечного ритма ………….63 3.5. Характеристика биоэлектрической активности головного мозга у детей с экстрасистолической аритмией (по данным электроэнцефалогафии) ...66 РАЗДЕЛ 4. СОСТОЯНИЕ ГОРМОНАЛЬНОГО СТАТУСА ДЕТЕЙ С ЭКСТРАСИСТОЛИЧЕСКОЙ АРИТМИЕЙ ……………………………….71 4.1. Состояние гормональной активности гипофизарно-надпочечниковой системы у детей с экстрасистолической аритмией в зависимости от пола и возраста …………………………………………………………….71 4.1.1. Состояние гормональной активности гипофизарно-надпочечниковой оси у детей с экстрасистолической аритмией в зависимости от пола …74 4.1.2.Характеристика уровня гормонов гипофизарно-надпочечниковой оси у детей с экстрасистолической аритмией в зависимости от возраста …76 4.2. Уровни половых гормонов у детей с экстрасистолической аритмией в зависимости от пола и возраста ……………………….............................79 4.2.1. Характеристика уровня половых гормонов у детей с экстрасистолической аритмией в зависимости от пола…………….…………………83 4.2.2.Характеристика уровня половых гормонов у детей с экстрасистолической аритмией в зависимости от возраста…………………………..85 4.3. Оценка уровня мелатонина у детей с экстрасистолической аритмией в зависимости от пола и возраста ..................................................................90 4.3.1. Характеристика уровня мелатонина у детей с экстрасистолической аритмией в зависимости от пола…………………………………………….92 4.3.2.Характеристика уровня мелатонина гормонов у детей с экстрасистолической аритмией в зависимости от возраста ………………………….93 4 РАЗДЕЛ 5.ВЛИЯНИЕ АМПЛИПУЛЬСТЕРАПИИ И ЭЛЕКТРОСНА НА ДИНАМИКУ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМ, ГОРМОНАЛЬНОГО СТАТУСА В ПРОЦЕССЕ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ЭКСТРАСИСТОЛИЧЕСКОЙ АРИТМИЕЙ ……………………………..……98 5.1. Динамика экстрасистолической аритмии у детей по данным Холтеровского мониторирования, на этапе санаторно-курортного лечения............................................................................................................98 5.2. Динамика суточной вариабельности сердечного ритма у детей с экстрасистолической аритмией на санаторно-курортном этапе ............100 5.3. Динамика уровня физической работоспособности у детей с экстрасистолической аритмией на этапе санаторно-курортного лечения ……....104 5.4. Динамика показателей сердечной деятельности, по данным теста Руфье, в процессе санаторно-курортного лечения ….……................................108 5.5. Изменение биоэлектрической активности головного мозга у детей с экстрасистолической аритмией в процессе санаторно-курортной реабилитации ..............................................................................................110 5.6. Изменение гормонального статуса у детей с экстрасистолической аритмией в процессе санаторно-курортного лечения ………………....113 5.7. Анализ катамнестического наблюдения детей с экстрасистолической аритмией……………………………………………………………………130 РАЗДЕЛ 6 АНАЛИЗ, ОБОБЩЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ……………………………………………………………….153 ВЫВОДЫ ………………………………………………………………..……1644 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ……….……………………………..167 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ ..………...……………..169 5 ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ, СОКРАЩЕНИЙ АД – артериальное давление АКТГ – адренокортикотропный гормон АТФ – аденозинтрифосфорная кислота БРВС – биорезонансная вибростимуляция БСА – билатеральная синхронная активность БЭАГМ – биоэлектрическая активность головного мозга ВНС – вегетативная нервная система ВСР – вариабельность сердечного ритма ВЭМ – велоэргометрия ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ДОФА – диоксифенилаланин ИФА – иммунофлюорисцентный анализ КГ – контрольная группа КГМ – кора головного мозга ЛГ – лютеинизирующий гормон ЛФК – лечебная физкультура МПК – максимальное потребление кислорода НСР – нарушения сердечного ритма ПСД – показатель сердечной деятельности ПСНС – парасимпатическая нервная система РНК – рибонуклеиновая кислота СКЛ – санаторно-курортное лечение СМТ – синусоидальные модулированные токи СН – сердечная недостаточность СНС – симпатическая нервная система 6 СР – сердечный ритм срДн – среднедневной срНоч – средненочной срСут – среднесуточный ССС – сердечно-сосудистая система СУ – синусовый узел СЭ – суправентрикулярная экстрасистолия УГГ – утренняя гигиеническая гимнастика УЗИ – ультразвуковое исследование УФИ – ультрафиолетовое излучение ФР – физическая работоспособность ФСГ – фолликулостимулирующий гормон ЧСС – частота сердечных сокращений ХМ – Холтеровское мониторирование ЦИ – циркадный индекс ЦНС – центральная нервная система ЦП – цветной показатель ЭА – экстрасистолическая аритмия ЭКГ – электрокардиограмма ЭС – электросон ЭЭГ – электроэнцефалограмма REM – фаза быстрого сна 6-СМОТ – 6-сульфатоксимелатонин 17-КС – 17 кортикостероиды 7 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы В современной структуре сердечно-сосудистых заболеваний у детей ведущее место занимают нарушения сердечного ритма (НСР). Их распространенность в детской популяции растет и до недостаточно изучена. Клинические признаки аритмий встречаются не менее, чем у одного из десяти детей [21]. При использовании Холтеровского мониторирования (ХМ), аритмии выявляются у 23-27% представителей детской популяции, в том числе в группе практически здоровых детей [26]. Аритмии полиэтиологичны по своему происхождению, но у детей чаще, чем у взрослых, имеют функциональный характер [129]. По статистическим данным, 55% выявляемых у детей экстрасистолических аритмий (ЭА) являются функциональными [5, 23]. Это касается детей школьного возраста, особенно периода полового созревания, когда большую роль играют экстракардиальные факторы, связанные как с физиологической перестройкой регуляторных систем организма, так и с патологическими изменениями нейровегетативного обеспечения метаболизма и функции миокарда [122, 156]. В условиях непрерывно возрастающего негативного влияния социальной среды, неблагоприятной экологической обстановки повысился риск возникновения хронического стресса [15]. Организм человека непрерывно приспосабливается к условиям окружающей среды путем напряжения адаптационных нейроэндокринную Биологические системы ритмы реакций, включая и корковые являются факторами симпатоадреналовую, механизмы адаптации регуляции. организма к окружающей среде. Десинхроноз – это компонент общего адаптационного стресс-синдрома [16]. Хронобиологические ритмы проявляются изменением 8 уровня и амплитуды колебаний разнообразных физиологических и патологических процессов. Недостаточное или избыточное понижение артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и вариабельности сердечного ритма (ВСР) ночью имеет не только клиническое значение, но может ухудшать прогноз при кардиоваскулярных заболеваниях, способствовать формированию стойкой кардиологической патологии, в том числе аритмий сердца [1, 22]. В литературе имеются многочисленные данные о хронобиологических нарушениях вегетативной регуляции и изменениях ВСР при аритмиях у детей [1, 7, 16, 17, 66]. Циркадианная ритмичность показывает все многообразие многоуровневых нервных и гуморальных регуляторных физиологических процессов, в том числе, вегетативной нервной, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и ренин-ангиотензинальдостероновой систем. Каждый из процессов синхронизируется не только внешними синхронизаторами, но и путем взаимосинхронизации [200]. Однако нет исследований, дающих комплексную оценку биоритмологического гормонального состояния в системе адаптации у детей с нарушениями сердечного ритма и его роли в аритмогенезе. В последние годы большое внимание уделяется немедикаментозным методам лечения кардиальной патологии [39, 40, 71, 119, 161, 167]. На курортном этапе реабилитации, параллельно с санацией очагов хронической инфекции, используются физические методы воздействия, направленные на нормализацию показателей вегетативной и гормональной регуляции кардиореспираторной системы [3, 58, 59, 81]. У детей с ЭА изучалось влияние гелиотерапии, биорезонансной вибростимуляции (БРВС) [66, 73]. Основу лечебного комплекса составляют климатические процедуры, а также бальнеотерапия, лечебная физкультура, аппаратная физиотерапия. Индивидуальная чувствительность детей к влиянию климатолечебных процедур, риск развития десинхронозов требуют дифференцированного подхода к обоснованию времени проведения, режима и параметров физиолечения, а также оценке его эффективности у больных с НСР [203]. 9 Рост частоты нарушений ритма сердца у детей, их склонность к хроническому течению, вероятность осложнения из-за формирования аритмогенной кардиомиопатии и сердечной недостаточности, риск жизнеугрожающих аритмий, синдрома внезапной смерти обосновывает актуальность данной работы [19, 128]. В литературе имеются данные о применении амплипульстерапии и электросна у взрослых с НСР [142], однако, нет данных о применении их у детей с ЭА. Не изучалось влияние вышеуказанных физиотерапевтических методов на биоритмологические механизмы гормональной регуляции. Связь работы с научными программами, планами, темами Работа выполнялась как фрагмент плановой научно-исследовательской работы кафедры последипломного педиатрии образования с курсом ГУ физиотерапии «Крымский факультета государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского» МЗ Российской Федерации: «Эффективность лечения распространѐнных заболеваний у детей на различных этапах реабилитации» (шифр 02/10, № государственной регистрации 0102U006362). Цель исследования – повысить эффективность санаторно-курортного лечения детей с экстрасистолической аритмией путем применения синусоидальных-модулированных токов и электросонтерапии с учетом биоритмологического состояния нейро-эндокринной системы. Задачи исследования: 1. Дать сравнительную характеристику эрготропного потенциала у детей с экстрасистолической аритмией по данным нагрузочных проб. 2. Оценить уровень секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ), адреналина, кортизола у детей с экстрасистолической аритмией. 3. Изучить уровень секреции экстрасистолической аритмией. половых гормонов у детей с 10 4. Выявить особенности суточного ритма секреции мелатонина у детей с экстрасистолической аритмией. 5. Изучить функциональное состояние центральной нервной системы по данным биоэлектрической активности головного мозга у детей с экстрасистолической аритмией. 6. Дать обоснование целесообразности использования и оценить клиническую эффективность применения синусоидальных- модулированных токов (СМТ-терапия) и электросонтерапии в комплексной терапии детей с экстрасистолической аритмией на санаторно-курортном этапе реабилитации. 7. Оценить отдаленные результаты применения лечебных комплексов у детей с экстрасистолической аритмией. Объект исследования: экстрасистолическая аритмия. Предмет исследования: состояние эрготропоного потенциала и гормональной активности детей с ЭА, непосредственная и отдаленная эффективность применения амплипульстерапии и электросна у детей с ЭА. Методы исследования: клинические, функциональные, лабораторные методы исследования, статистические методы обработки информации. Научная новизна полученных результатов Результаты исследования расширяют понимание патогенетической сущности нарушений ритма сердца (ЭА) у детей за счет изучения состояния исследуемых гормонов стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем организма и их связи с выраженностью ЭА. Впервые была изучена зависимость ЭА от уровня гормональных показателей организма, установлена взаимосвязь между уровнем половых гормонов и наличием ЭА, в том числе в зависимости от возраста детей, выявлено напряжение адаптационных процессов организма детей с ЭА в виде дисбаланса уровня дневного и ночного мелатонина, определена взаимосвязь между уровнем стрессовых гормонов и среднесуточным количеством экстрасистол. 11 Определены особенности вегетативного статуса детей с ЭА, которые выражаются в снижении ВСР, увеличение средних величин ЧСС, что свидетельствовало об усилении симпатоадреналовых и эрготропных влияний, повышении напряжения адаптационно-приспособительных реакций у детей с ЭА. Впервые была установлена существенная взаимосвязь между показателями возбудимости коры головного мозга (КГМ) и уровнем ЭА, что указывает на патогенетическую зависимость возникновения и реализацию ЭА от состояния КГМ. Впервые для лечения ЭА у детей в комплексном СКЛ использованы физиотерапевтические факторы амплипульстерапия и электросон и показано, что их совместное использование приводит к существенному уменьшению количества экстрасистол, положительной динамике в гормональном (снижение высоких значений кортизола, половых гормонов и повышение низких уровней АКТГ, мелатонина) и вегетативном статусе (повышение вариабельности сердечного ритма, показателей физической работоспособности и аэробного обмена). Практическое значение полученных результатов Получены данные о состоянии эрготропного потенциала, гипофизарнонадпочечниковой системы, гипофизарно-гонадной системы, эпифиза, биологической активности головного мозга у детей с ЭА, что может быть использовано для трактовки патогенетических особенностей течения и развития заболевания, для формирования оптимального медикаментозного и немедикаментозного лечения. Амплипульстерапия и электросонтерапия как методы воздействия на рефлексогенные зоны регуляции деятельности КГМ, могут быть применены для лечения детей с ЭА на этапе СКЛ, поскольку оказывают опосредованное действие на сердечно-сосудистую систему (ССС) и снижают уровень ЭА. Предложенные физиотерапевтические методы (амплипульстерапия и электросон терапия) оказывают на благотворное влияние на состояние 12 гормонов стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем организма детей с ЭА, особенно выражен этот эффект при комплексном применении этих физических методов лечения. Получен патент № 82436 ,U 2013 07351 от 25.07.2013, бюл. №14. Швець О.В., Каладзе М.М., Корепанов О.Л., Швець В.М., Швець I.Г. «Спосiб реабілітації дiтей з екстрасистолiчною аритмiєю». Результаты исследований внедрены в деятельность детского территориального медицинского объединения и санаториев «Юбилейный», «Здравница», «Приморье», «Дружба» города Евпатории. Личный вклад диссертанта Автор самостоятельно проводил информационно-патентный поиск, разработал карту обследования детей, проводил отбор и формирование групп, анализ историй болезни, интерпретацию клинических, инструментальных и биохимических показателей. Самостоятельно проводил велоэргометрию (ВЭМ), тест Руфье, принимал участие в заборе материала для изучения гормонального статуса, проведении и расшифровке данных электроэнцефалография (ЭЭГ), Допплер-ЭХО-кардиографии у детей с ЭА. Осуществлял контроль над проведением лечения. Создал компьютерную базу данных и провел статистическую обработку материала. Самостоятельно обобщил полученные результаты, сформулировал выводы, практические рекомендации, оформил статьи и разделы диссертации. Апробация результатов диссертации Основные положения работы были доложены на ежегодных научных чтениях «День науки» (г. Евпатория, 2011, 2012, 2013), научных чтениях врачей Евпаторийского курорта «Acta Evpatorica» (г. Евпатория 2011, 2012, 2013, 2014), XI, XII XIII и XIV Конгрессах физиотерапевтов и курортологов «Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики, медицинской реабилитации и физиотерапии» (г. Евпатория, 2011, 2012, 2013, 2014), X и XI Всеукраинских научно-практических конференциях «Актуальные проблемы детской кардиоревматологии.» (г. Евпатория, 2011, 13 2012), VII Всероссийском конгрессе «Детская кардиология» (г. Москва, 2012), XI и XII Научно-практические конференции, с международным участием «Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации» (г. Евпатория, 2011, 2014, г. Ялта, 2012, 2013, г. Судак 2013), Научно-практической конференции врачей-педиатров с международным участием «Проблемные вопросы диагностики и лечения детей с соматической патологией» (г. Харьков 2014). Публикации По материалам диссертации опубликовано 7 научных статей в научных медицинских журналах, утвержденных высшей аттестационной комиссией Российской Федерации, 1 патент на полезную модель, 5 статей – в материалах съездов, конгрессов, конференций, тезисах докладов. 14 РАЗДЕЛ 1 БИОРИТМОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ, СОСТОЯНИЕ ГОРМОНАЛЬНОГО СТАТУСА И РЕГУЛЯТОРНЫХ МЕХАНИЗМОВ НАРУШЕНИЯ РИТМАСЕРДЦА У ДЕТЕЙ И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ИХ ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Современная медицина, при ее интенсивном развитии, совершенствует методы диагностики и лечения различной органической патологии, особенно сердечно-сосудистой, занимающей первое место в мире по уровню смертности. В большей степени это методы медикаментозной и инструментальной терапии. Мало уделяется внимания методам физиотерапевтического лечения патологии связанной с НСР в детском возрасте, особенно в подростковом периоде. Таким образом, имеется необходимость оптимизации методов реабилитации детей с ЭА для повышения эффективности санаторно-курортного лечения (СКЛ). 1.1 Биоритмологические основы нарушений ритма сердца Дети с нарушениями сердечного ритма и проводимости составляют 1038% всех больных с сердечно-сосудистой патологией, госпитализированных в кардиоревматогическические отделения клиник [21, 22, 43]. Аритмии наблюдаются у детей всех возрастных групп и имеют различное клиническое течение и прогноз. Существует тесная связь ряда аритмий с внезапной сердечной смертью, в связи с чем такие аритмии расцениваются, как жизнеугрожающие [43, 192]. В настоящее время к нарушениям ритма сердца, сопряженным с высоким риском внезапной сердечной смерти, относятся: 15 хроническая наджелудочковая и желудочковая тахиаритмии, мерцательная аритмия, выраженные нарушения функции синусового узла, синдром удлиненного интервала QT [128]. Стратегическим направлением дифференциальной диагностики аритмий сердца в настоящее время является разграничение функциональных, т.е. вегетозависимых и органических нарушений ритма. Так, по имеющимся данным, до 55% желудочковой экстрасистолии у лиц молодого возраста являются вегетозависимыми [25, 26, 125, 127, 220]. При установлении органического генеза аритмий выбор часто делается в пользу антиаритмических препаратов, кардиохирургических способов лечения [156]. У детей аритмии чаще имеют функциональный характер. По статистическим данным, 47% выявляемых у детей нарушений ритма и 90% ЭА являются функциональными. Это касается детей школьного возраста, особенно периода полового созревания, когда большую роль играют экстракардиальные факторы, связанные как с физиологической перестройкой регуляторных систем организма, так и с патологическими изменениями нейровегетативного обеспечения метаболизма и функции миокарда [21,23, 41]. Циркадианному ритму подчинены различные функциональные процессы организма: агрегация тромбоцитов в плазме крови, липидный обмен, иммунореактивность, толерантность к глюкозе, чувствительность к различным лекарственным и токсическим веществам, частота сокращений сердца, структура ритма сердца, объемная скорость кровотока, АД и т.д. Недостаточное или избыточное понижение АД, ЧСС и ВСР ночью, снижение «циркадианного индекса» (суточного индекса) имеет не только клиническое, но и прогностическое значение при кардиоваскулярных заболеваниях, может способствовать формированию стойкой кардиологической патологии, а также нарушению психоэмоциональной сферы [79, 115]. Смена различных функциональных состояний (сон, физическая активность и т. д.) приводит к значительным колебаниям ЧСС. Наиболее точные сведения о характере ритма сердечной деятельности в процессе 16 обычной жизнедеятельности можно получить, используя кардиомониторные системы, позволяющие осуществлять регистрацию и анализ ритма в течение длительного времени 5, 53, 99, 122, 156. Адаптация сердечного ритма к постоянно изменяющимся условиям окружающей среды осуществляется за счет биологических ритмов [57, 77, 117, 121]. Сезонные биоритмы создают относительную гарантию выживания в условиях изменения температурного режима и различной инсоляции, сохраняя тепловой гомеостаз [153, 149]. Это осуществляется за счѐт изменения объемно-энергетических процессов, регулируемых центральными и гуморальными механизмами. Хронобиологические ритмы проявляются изменением уровня и амплитуды колебаний разнообразных физиологических и патологических процессов [24, 31, 33, 164, 179]. Школьниковой М.А. и соавторами (2000), Макаровым Л.М. и соавторами (2010) выделены циркадианные типы экстрасистол на основании максимальной представленности аритмии (>70%) в различные периоды суток, выявленные на основании анализа тренда ЧСС. Выделялся дневной, ночной и смешанный типы ЭА [22, 24, 120]. ХМ разворачивает картину электрофизиологических процессов в сердце по астрономическим часам. Но сами эти процессы – под контролем биологических часов. Сердечный ритм - результат и проявление биологических часов [11, 36, 82, 124]. Хронобиология – наука, появившаяся в 1969 году, означает обнаружение биологических ритмов (сокращенно – биоритмов), нахождение их специфических параметров и определение диапазонов их колебаний в физиологических условиях. Хронобиология также изучает влияния нарушений временной структуры ритмов (дисритмостаз) на состояние здоровья, до развития и течения заболеваний с их исходами, а также способствует разработке методов оздоровления и лечения заболеваний путем оптимизации работы биологических часов, или, по крайней мере, 17 основываясь на их работе. В этой части она носит еще название хронопатологии [15, 16]. Биоритмы – одно из основных свойств живой системы, человека. В физиологических условиях действуют физиологические ритмы. Патологические условия – это нарушения в физиологических биоритмах, подстройка физиологических биоритмов под патологический процесс, чтобы обеспечить как можно лучшее ее разрешение (принцип оптимальности болезни). С другой – это появление дополнительных ритмов, обусловленных патологическими состояниями [32]. На сегодня у человека выявлено около 500 функций и процессов с циркадианной периодикой [1]. Физиологические биоритмы разделяют на: а) ультрадианные – 40- и 90-минутные ритмы концентрации норадреналина в плазме крови; б) циркадианные – ритм репликации дезоксирибонуклеиновой кислоты и связанного с ним обмена сестринскими хроматидами с акрофазой около 15 часов; в) циркасептанные – ритм митотической активности клеток, ритм уровня 17-кортикостероидов (17-КС) в моче, двенадцатидневные колебания ВСР; г) циркатригинтанные – изменения концентрации 17-КС в моче, АД и ЧСС; д) цирканнуальные – изменения массы тела человека, содержания 17-КС в моче, АД, заболеваемости и смертности b др.; е) 11-21летние ритмы экскреции 17-КС [11]. Организм человека, как целостная система может нормально существовать только при временном согласовании всех его функций, что предполагает существование «центральных» часов, которые находятся в супрахиазменном ядре таламуса головного мозга. Именно сюда приходят нервные волокна от зрительного нерва, и именно сюда с кровью приносятся различные гормоны, один из которых – мелатонин, осуществляющие в комплексе «настройку» часов на внешние синхронизаторы. Функции регуляции «центральных» часов в значительной мере находятся под контролем эпифиза. Циркадианную ритмичность показывает все многообразие многоуровневых нервных и гуморальных регуляторных 18 физиологических процессов, например, вегетативной нервной, гипоталамогипофизарно-надпочечниковой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем. Каждый из процессов синхронизируется не только внешними синхронизаторами, но и путем взаимосинхронизации. Так, в физиологических условиях активность симпатической нервной системы (СНС) преобладает в светлое и парасимпатической (ПСНС) – в темное время суток. Концентрация норадреналина, адреналина, АКТГ, кортизола, эндотелинов плазмы крови человека в циркадианных колебаниях показывает акрофазу в утренние часы. Акрофаза экскреции катехоламинов с мочой приходится на 15 часов [31, 221, 222]. Наиболее простой из показателей циркадианного ритма сердечной деятельности – циркадианный индекс (ЦИ). Он определяется как отношение средне-дневной к средненочной частоте сердечных сокращений и считается основной характеристикой структуры ее суточного ритма. У здоровых старше 3 лет ЦИ не имеет половозрастных различий и находится в диапазоне 1,24 – 1,44 у.е. В среднем во взрослой популяции его оценивают в 1,32 ± 0,08 у.е. Эти значения ЦИ хорошо коррелируют с преобладающими симпатической активностью в дневное и парасимпатической в ночное время суток, равно как и циркадианными изменениями более медленной гуморальной регуляции. Суточная структура сердечного ритма у здоровых устойчива даже к смене периодов сна и бодрствования у сменных рабочих [32, 38]. Десинхронозы, как изменения циркадианной структуры физиологических функций являются ранними предвестниками пограничных нарушений и обязательной составляющей патологических состояний. Суточные колебания ЧСС связаны с вегетативным балансом. Чем больше днем симпатическая активность и, соответственно, больше ЧСС, и чем больше ночью парасимпатическая активность и, соответственно, меньше ЧСС, тем больше ЦИ, и наоборот. У больных детей первого года жизни ЦИ оказывается ниже физиологических нормативов. Например, ниже 1,15 у 19 детей до 3 месяцев и ниже 1,2 у детей 6-12 месяцев. Причина этому в незавершенности формирования вегетативной нервной регуляции у таких детей к этому периоду постнатальной жизни, результатом чего является и более низкий общий уровень здоровья. Известно, что ранняя перинатальная смертность часто связана с респираторным дистресс-синдромом, причиной которого являются дефекты формирования вегетативной нервной системы (ВНС) [41]. Усиление ригидности суточного ритма ЧСС со снижением ЦИ ниже физиологических нормативов может свидетельствовать о диабетической нейровегетопатии, заболеваниях системы соединительной ткани, синдроме удлиненного интервала QT, прогрессирующей сердечной недостаточности, ишемической болезни патологических сердца, состояниях, при артериальной которых гипертензии, развивается других вегетативная денервация сердца. У умерших от ишемической болезни сердца и гипертрофической кардиомиопатии ЦИ ниже, чем у выживших – 1,03 против 1,09. Увеличение ЦИ выше физиологических нормативов характерно для тренированных спортсменов, у больных с хроническим поражением nucleus tractus solitarius, при патологических состояниях, связанных с блокадой афферентной парасимпатической импульсации при сохраняемой высокой чувствительности к эфферентной симпатической стимуляции и др. [31, 32]. Клиническое значение биологических часов не ограничивается десинхронозами. В анализе результатов ХМ в повседневной практике обращают внимание на время возникновения неестественных электрофизиологических феноменов (эктопические сокращения, замедление проведения на разных уровнях проводящей системы, удлинение QT, смещение ST и др.) с точки зрения так называемых «критических» времен. Речь идет о временах, в которые возрастает опасность развития пароксизмальных состояний разного рода с высоким риском исхода в инфаркт миокарда, мозговой инсульт, другие катастрофы, до внезапной смерти включительно. Максимум приступов пароксизмальной тахикардии в 20 популяции приходится на 15-19 часов и минимумом на 04 часа утра. Фибрилляция желудочков наиболее вероятна в 4-10 и 17-20 часов. Пароксизмы фибрилляции предсердий наиболее часто возникают в 00-02, 0809 и 14-16 часов. У детей первого года жизни ночные пароксизмы аритмий преобладают над дневными, и дети чаще умирают во вторую половину ночи. Внезапная смерть юных спортсменов в 63% случаев наступает в период 1519 часов. «Ночные» тахиаритмии наиболее часто связаны с фазой быстрого сна [32, 62, 66, 116, 200]. 1.2 Гормональный баланс организма, как отражение состояния здоровья Парасимпатическая иннервация сердца затрагивает, главным образом, синоатриальный и атриовентрикулярный узлы и предсердия. В состоянии покоя симпатическая парасимпатическое активность влияние. в них Некоторые низка и преобладает парасимпатические волокна иннервируют кровеносные сосуды желудочков. Миокард желудочков весьма бедно иннервирован парасимпатическими эфферентными волокнами [216] и в условиях эксперимента их стимуляция приводит к инотропному эффекту только на фоне повышенной симпатической активности, но не в условиях покоя [218]. Вагусный медиатор ацетилхолин весьма существенно сокращает продолжительность и изменяет форму потенциала действия кардиомиоцитов предсердий, но в миоцитах желудочков он укорачивает потенциал действия только в очень высоких концентрациях - выше физиологических значений [218]. В то же время трансмуральная дисперсия длительности монофазного потенциала действия симпатической в левом желудочке стимуляции вследствие ее собаки уменьшается при укорачивающего эффекта, стимуляция блуждающего нерва оказывает лишь минимальное влияние на рефрактерность желудочков [29]. В отличие от парасимпатической иннервации, симпатические волокна распределены в изобилии во всех 21 отделах сердца в виде терминальной сетевидной структуры, которая оплетает мышечные клетки, тесно прилегая к ним, но не проникает внутрь клетки. Эффект симпатического медиатора норадреналина, также как и адреналина, высвобождающегося в кровоток из мозгового вещества надпочечников, заключается в укорочении потенциала действия, и, следовательно, изменении формы фазы 2 и 3 потенциала действия (плато и конечная реполяризация). Более быстрое необходимой восстановление реактивности потенциала кардиомиоцита является при предпосылкой увеличении частоты сокращений. Катехоламины увеличивают также медленный ток кальция внутрь клетки, действуя таким путем на механическую работу и электрические свойства клетки [216]. Различия между эффектами стимуляции симпатического нерва и введения адреналина или норадреналина были отмечены на препаратах открытого сердца собаки. Было высказано предположение, что волокна миокарда, непосредственно прилежащие к окончаниям эффекторных нервов, подвергаются действию относительно больших концентраций медиатора, так что различие между эффектом стимуляции нерва и внутривенной инфузией адренергических медиаторов может быть обусловлено различиями в распространении активных агентов [212]. Структурная и функциональная гетерогенность вегетативной иннервации сердца, также как и ее сложный центральный контроль, позволяют с трудом парасимпатического представить, баланса» имеет что концепция физиологические «симпатикоосновы, если рассматривать сердце как единое целое. Поскольку симпатический и парасимпатический отделы ВНС могут функционировать или независимо, или как антагонисты, или как синергисты, длительность интервала R-R не содержит какой-либо информации об уровне парасимпатического или симпатического влияния на водитель ритма. Сначала полагали, что подсчет спектральных мощностей интервала R-R путем расчета соотношения между мощностями низкочастотного (около 0,1 Гц) и высокочастотного (>0.15 Гц) 22 спектров может пролить свет на эту проблему. Предполагали, что низкочастотное колебание длительности интервала R-R происходит от колебаний мышечной симпатической активности, изменяя АД и ЧСС путем ритмического высвобождения норадреналина [208]. Высокочастотный спектр колебания длительности интервала R-R представлялся опосредованным колебаниями парасимпатической активности, связанными с дыханием. Однако, аналитический обзор физиологических основ теории симпатикопарасимпатического равновесия, предложенной Экбергом [209], показал, что эта конструкция приписывает физиологическим регуляторным механизмам такие свойства, которыми эти механизмы не обладают. Так, например, не обнаружено значимой корреляции между выбросом норадреналина и спектральной мощностью интервала R-R при частоте 0,1 Гц, а атропин в большой дозе ликвидировал практически всю спектральную мощность интервалов R-R в низкочастотном и высокочастотном диапазонах [224]. Таким образом не существует доказательства того, что исходная мощность низкочастотного спектра интервалов R-R количественно связана с активностью симпатического сердечного нерва. Исходно связанные с частотой дыхания колебания интервала R-R значимо, но недостаточно, связаны с уровнем активности сердечной ветви блуждающего нерва. Эти изменения, связанные с выраженными колебаниями частоты и глубины дыхания, могут быть объяснены на основе кинетики ответа синоатриального узла на введение ацетилхолина: во время медленного дыхания они выражены более полно, чем при быстром дыхании. Как подчеркнуто Экбергом [209], обоснование теории симпатико-парасимпатического баланса отчасти имеет философские основы; нет никаких обязательных физиологических предпосылок того, что уровни колебаний активности симпатического и блуждающего нервов должны находиться в состоянии баланса. У здоровых людей акрофазы суточных ритмов экскреции адреналина, норадреналина, дофамина и диоксифенилаланина (ДОФА), показал, что экскреция адреналина преобладает в первой половине дня и достоверно опережает 23 экскрецию норадреналина, дофамина и ДОФА. Отставание экскреции предшественников катехоламинов от экскреции адреналина может быть связано с усилением «расхода» дофамина и ДОФА на синтез адреналина в первой половине дня. Для практически здоровых людей характерно преобладание в первой половине дня экскреции адреналина, а в середине и во второй – половине экскреции норадреналина, дофамина и ДОФА, что способствует обеспечению высокого уровня работоспособности в дневное время суток [83, 97, 163, 164]. Существует у здоровых людей согласование ритмов гемодинамики и активности симпатоадреналовой системы, что может быть связано как с влиянием активности симпатоаденаловой системы на гемодинамику, так и зависимость этих систем от другого общего фактора. Совершенно не изученными до настоящего времени остаются аспекты аритмогенного и антиаритмического действия эндогенных катехоламинов. Известно, что мелатонин участвует в формировании суточных биоритмов, регулирует функциональное состояние эндокринных желез, температуру тела, углеводный и липидный обмены, АД [139, 204]. Как мощный антиоксидант и иммуномодулятор, мелатонин увеличивает продолжительность жизни животных, что позволило исследователям отнести его к числу геропротекторов [9, 222]. После удаления эпифиза нарушаются и исчезают суточные ритмы многих физиологических показателей [226]. При введении мелатонина у эпифизэктомированных животных происходило восстановление утраченных суточных ритмов [230]. Мелатонин воздействует на биологические ритмы в результате связывания с собственными рецепторами в супрахиазматическом ядре гипоталамуса и органах-мишенях. Несмотря на полученные доказательства участия мелатонина в формировании суточных ритмов, в настоящее время не определена связь между снижением мелатонинобразующей функции эпифиза и функциональным состоянием ССС у детей. Шишковидная железа путем выработки и секреции мелатонина оказывает модулирующее влияние на функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой [230], 24 гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной, гипоталамо-гипофизарно-гонадной и симпатоадреналовой систем, которые осуществляют регуляцию деятельности ССС [174]. Кроме того, мелатонин оказывает самостоятельное влияние на ССС в результате взаимодействия с собственными рецепторами эндотелия сосудов [225]. Было высказано предположение о зависимости суточных ритмов АД и ЧСС от состояния мелатонинобразующей функции эпифиза. У пожилых людей с сохраненной функцией эпифиза акрофазы суточных ритмов систолического АД и ЧСС совпадают в 15 часов дня. Минимальные значения показателей приходятся на 3 часа ночи [204]. У пожилых с сохраненной функцией эпифиза амплитуда суточного ритма систолического АД составляет (29±4) мм. рт. ст., диастолического АД – (28±4) мм. рт. ст., ЧСС – (18±3) уд/мин, что соответствует амплитуде суточных ритмов показателей у молодых здоровых людей. В то же время у пожилых людей со сниженной мелатонинобразующей функцией эпифиза суточные ритмы показателей ССС имеют меньшую амплитуду, отмечается смещение акрофазы ритмов, несовпадение акрофаз отдельных показателей [215]. Недостаточное снижение систолического АД ночью неблагоприятно сказывается на адаптационных возможностях системы кровообращения, предрасполагает к развитию сердечно-сосудистых нарушений [220]. Секреция мелатонина эпифизом имеет циркадианный характер [222]. Его уровень в крови начинает возрастать с наступлением темноты, т.е. около 20 часов вечера, достигает пика к 2-3 часам ночи, затем постепенно снижается и с 7 часов утра до 20 часов вечера остается очень низким. Секреция мелатонина и его уровень в крови закономерно снижаются при старении [215, 221, 225]. Исследования с использованием электронной микроскопии показали развитие в эпифизе при старении морфо-функциональных изменений, снижении его Введение способствует активности нормализации [214]. нарушенных свидетельствующих экзогенного биологических о мелатонина ритмов, их перестройке в соответствии с новым режимом дня. Поэтому мелатонин 25 является препаратом выбора при лечении синдрома дезадаптации к смене часовых поясов, оказывает положительное воздействие на скорость адаптации к смене часовых поясов [215]. Реакция организма в процессе взаимодействия с факторами окружающей среды протекает по-разному, в зависимости от силы воздействующего фактора, времени воздействия и адаптационных возможностей организма, т.е. на различное количество раздражителя организм отвечает различным качеством приспособительных реакций [1]. В ответ на слабые раздражители развивается общая неспецифическая реакция тренировки, включающая 3 фазы: ориентировочную, повышенной реактивности и выравнивания [15, 31]. В центральной нервной системе (ЦНС) преобладает охранная заторможенность, в эндокринной – сначала активность глюкокортикоидов повышается, а затем, на фоне повышения активности щитовидной железы, нормализуется. Различные по качеству раздражители средней силы вызывают развитие реакции активации. В этой стадии выделяют реакции отличающиеся друг от спокойной и повышенной активации, друга степенью интенсивности защитных сил организма и гормональными сдвигами. В ЦНС превалирует умеренное физиологическое возбуждение; в эндокринной – увеличение секреции гормонов щитовидной железы и глюкокортикоидов, более выраженное, чем при реакции тренировки, но не носит характер патологической гиперфункции [1, 70, 100]. В ответ на воздействие факторов, имеющих стрессорный характер, в организме возникает общий адаптационный синдром, описанный Селье Г. в 1960 году [1, 7, 133, 136, 145]. В первой стадии стресса – реакции тревоги, происходит активация гипоталамогипофизарной оси нейроэндокринной регуляции, повышение концентрации адреналина, АКТГ, который, в свою очередь, вызывает гипокалиемию, что соответственно ведет к брадикардии и аритмии. Затем наступает стадия резистентности, которая, при повторяющемся стрессе, переходит в стадию истощения. Немаловажно рассматривается влияние кортизола на циркадные 26 ритмы [88, 89, 173]. В момент пробуждения, температура тела начинает подниматься к своему пику, и наоборот, когда засыпаем, температура тела достигает минимума. Уровень вырабатываемого адреналиновыми железами гормона кортизола также снижается ночью и повышается при пробуждении. Если температура тела не следует этому паттерну, могут возникнуть проблемы с засыпанием и пробуждением. Последние исследования обнаружили, что изменения температуры окружающей среды, связанные с небольшим повышением температуры тела, существенно меняют кардиореспираторные параметры и вегетативный контроль у младенцев. Эти изменения, связанные с повышением температуры, в основном наблюдались в фазу REM-сна [117]. В организме, как взрослых, так и подростков, немаловажную роль играет профиль половых гормонов. Профиль мужских и женских половых гормонов представляет собой циркадную суточную активность, их нарушения идут в диапазоне от неудовлетворительного полового влечения и недостаточной мышечной массы до сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза [58, 112, 143, 177]. Тестостерон оказывает влияние на эмоциональное самочувствие, половую функцию, мышечную массу и силу, энергичность, сердечно-сосудистое здоровье, крепость костей и когнитивную способность на протяжении всей жизни мужчины. Поскольку тестостерон оказывает синергическое влияние на иммунную, метаболическую и противовоспалительную функции организма, нарушение баланса этого гормона может обнаруживаться при широком спектре заболеваний: ревматоидный артрит, заболевания сердца (аритмии сердца, нарушения АД и др.), инсулинорезистентность, ожирение, остеопороз и рак простаты. В связи с тем, что при некоторых заболеваниях дисбаланс тестостерона часто не рассматривается, а клинические симптомы у мужчин и подростков бывают трудноуловимы, он часто остается необнаруженным. Оценка уровня тестостерона необходима для определения его вклада в патогенез нарушений сердечного ритма [67, 83, 160, 171, 176]. 27 Нарушение содержания эстрадиола у девушек является следствием нарушения функции половых желез и сопровождается повышением в крови содержания липидов и атерогенных фракций липопротеидов. Следует учитывать, что гиперлипидемия способствует развитию у девушекподростков патологии коронарных сосудов [4, 58, 59, 84]. Дистрофические изменения миокарда, нарушения внутрижелудочковой проводимости, ритма (экстрасистолическая аритмия, мерцательная аритмия), гипертрофия левого желудочка обнаруживалась при ЭКГ – исследовании. Еще одним немаловажным фактом дисбаланса половых гормонов в подростковом периоде есть неравномерность в развитии всего организма в целом и сердечнососудистой системы в отдельности. Сосуды и сердце не успевают за ростом организма, что соответственно приводит к таким проблемам, как тахи - и брадиаритмии, экстрасистолии, дисбаланс АД [3, 58, 59, 81]. В литературе не рассматривался вопрос о суточных ритмах половых гормонов у подростков и их взаимосвязи с нарушениями сердечного ритма и проводимости, что является актуальным для решения вопросов реабилитации этих пациентов [45, 80, 108]. Появление ЭА после выраженных эмоциональных и физических перегрузок объясняют повышением концентрации катехоламинов в крови. В этиологии ЭА доказана существенная роль перинатальной патологии (неблагоприятное течение беременности и родов, недоношенность, внутриутробная гипотрофия, инфекции плода), приводящей к нарушению морфогенеза и функциональной незрелости проводящей системы сердца. Перинатальные повреждения ЦНС способны нарушить нейровегетативную регуляцию ритма с изменением взаимоотношений симпатических и парасимпатических влияний ВНС, вследствие чего возникает электрическая нестабильность миокарда и проводящей системы сердца, а также снижаются функциональные резервы гормональной адаптации. Поэтому целесообразно изучение гормонального профиля в группе детей с ЭА. 28 1.3 Анализ вариабельности сердечного ритма у детей в оценке состояния регуляторных механизмов Для ССС свойственны наиболее быстрые и тонкие ответные реакции на регуляторные воздействия ВНС. В связи с этим системе кровообращения как индикаторе возникла концепция о адаптационных реакций целостного организма, а основой для еѐ изучения стало исследование ВСР [168]. Вариабельность сердечного ритма – это естественные изменения интервалов времени между сердечными сокращениями синусового ритма сердца. ВСР представляет собой результат влияния на систему кровообращения многочисленных регуляторных механизмов (нервных, гормональных, гуморальных). Функциональная система регуляции кровообращения – это многоконтурная, иерархически организованная система, в которой доминирующая роль отдельных звеньев определяется текущими потребностями организма [65]. В спектре сердечного ритма выделяют следующие по частоте колебания: высокочастотные (high frequency – HF), сверхнизкочастотные (very low frequency – VLF), низкочастотные (low frequency - LF) и ультранизкочастотные (ultra low frequency - ULF). Известно, что колебания в диапазоне HF связаны с дыхательными волнами и активностью ПСНС [168]. Колебания LF соотносят с вазомоторными волнами Майера, которые обусловлены барорефлексами с сонной артерии и дуги аорты. Они регулируются либо двумя звеньями ВНС [210], либо приемущественно симпатическим звеном. Волны VLF, возможно, обусловлены терморегуляцией и нисходящими влияниями СНС, а волны ULF могут отражать колебания энергетических и метаболических процессов [75]. Энергозатраты на реализацию работы сердца включают расход энергии как на непосредственно сокращения сердца, так и на регулирование частоты этих сокращений для обеспечения гемодинамики и поддержания жизнедеятельности всего организма, независимо от набора физиологических 29 или патофизиологических механизмов регуляции ритмовождения. Показатели функции концентрации в физиологической интерпретации можно рассматривать, как способность к концентрации ритма сердца, регулируемой переходом функции основного водителя ритма к различным отделам синоатриального узла или другим водителям ритма, имеющим различный уровень синхронизации возбудимости и автоматизма. При повышении ЧСС на фоне усиления симпатических влияний отмечается уменьшение этих показателей, т.е. усиление концентрации, а при нарастании брадикардии, на фоне усиления тонуса вагуса, концентрация ритма снижается. Не отражая вегетативных влияний, он указывает на уровень функциональных резервов ритма сердца на поддержание адекватной гемодинамики. Также имеется концепция о том, что чем больше период колебаний, тем более высокий контур регуляции задействован. Так, дыхательные волны связываются с автономным контуром регуляции, вазомоторные волны – с активностью подкоркового сердечно-сосудистого центра, а волны VLF и ULF – с влияниями ещѐ более высоких уровней регуляции. Считается, что автономный контур реализуется через парасимпатическое звено ВНС, а более высокие контуры регуляции – приемущественно через СНС [168]. Колебания VLF и ULF практически не изучены. К настоящему времени более активно исследуются диапазоны HF и LF, а в качестве показателя симпатовагусного баланса используется индекс LF/HF. Очевидно, что частоты диапазонов LF и HF должны иметь возрастные характеристики, связанные с различиями основных физиологических параметров: ЧСС и частоты дыхания. У взрослых людей к диапазону LF относят частоты 0,05-0,15 Гц, к диапазону HF – 0,15 – 0,5 Гц. У детей разных возрастных групп границы LF и HF четко не определены и варьируют [135]. Все рассмотренные механизмы формирования высокочастотных колебаний сердечного ритма (СР) в конечном итоге определяются связью блуждающего нерва с синусовым узлом (СУ) и оказываемыми при этом 30 влияниями. Поэтому, по значениям спектральной мощности в высокочастотном диапазоне, в основном, судят о состоянии ПНС. Центральный контур регуляции СР можно представить в виде 3 уровней: 1-й уровень обеспечивает адаптацию организма к внешним воздействиям (ЦНС – корковые механизмы регуляции), 2-й уровень осуществляет равновесие различных систем организма между собой и обеспечивает гормональновегетативный гомеостаз (высшие вегетативные центры – гипоталамогипофизарная система), 3-й уровень обеспечивает регуляторный центр. Деятельность центрального контура регуляции, связана с не дыхательной синусовой аритмией и характеризуется различными медленноволновыми составляющими СР (волны низкой - LF и очень низкой VLF - частот) [22, 163]. Формирование низкочастотной составляющей ВСР (медленные волны 1-го порядка) связано, в основном, с симпатоадреналовыми влияниями [191]. При падении АД происходит активация барорецепторов, которая вызывает увеличение симпатической вазомоторной активности, сужение сосудов, в результате чего АД повышается и затем после этого начинает падать; цикл многократно повторяется - это барорефлекторный механизм [67, 107]. Существует точка зрения, что в нейрональной сети ствола мозга располагается колебания центральный интенсивности вазомоторный потока генератор, импульсов определяющий симпатических сосудодвигательных нейронов. Эти импульсы по эфферентным нервным волокнам передаются к сердцу и сосудам, вызывая активацию кардиальных метасимпатических структур (центральный механизм) [75, 95]. Однако имеет место и мнение, что низкочастотный ритм является следствием ритмичности миогенных реакций артериол, которая по барорефлекторному механизму изменяет ЧСС [135, 109, 110]. Изучение ВСР у детей с НСР способствует решению вопросов дифференцированной коррекции в клинической практике. 31 1.4 Особенности немедикаментозного лечения нарушений ритма сердца в детском возрасте Лечение НСР является одной из наиболее трудных проблем кардиологии. Несмотря на общность многих терапевтических подходов во взрослой и детской кардиологии, особенности физиологического развития ребенка, отсутствие у детей типичных для взрослых причин развития аритмий, прежде всего ишемической болезни сердца, определяют несколько другие патогенетические механизмы развития НСР и подходы к лечению [71, 167]. В лечении НСР в настоящее время используют следующие методы: рефлекторные, психофизиологические, электрофизиологические, хирургические, миниинвазивные методы электротерапии, аромафитотерапии эфирными маслами, использование имплантируемых антиаритмических устройств, а также медикаментозный и физиотерапевтические (трнскраниальная электростимуляция, визуальная импульсная цветотерапия, рефлексотерапия, бальнеотерапия, лазеротерапия) [10, 46, 64, 74, 100, 106, 126, 130, 132, 134, 144, 169, 170, 195, 198, 207]. Выбор метода лечения или их комбинации зависят от ряда факторов: вида аритмии, характера основного заболевания, наличия сопутствующей патологии, возраста и общего состояния ребенка, эффективности ранее проводимой терапии и т.д. [85, 86, 172, 188, 189, 190, 217]. Немаловажную роль в терапии аритмического синдрома занимает физиопрофилактика [8, 49, 158, 184]. В связи с ведущей ролью экстракардиальных нарушений в развитии аритмий у детей современная терапия должна быть направлена на коррекцию церебральных нарушений, корково-подкорковых взаимоотношений, трофическое воздействие на вегетативные центры регуляции с учѐтом постоянно изменяющейся нейрогуморальной регуляции сердечного ритма, тем более что назначение антиаритмических средств неразрывно связано с высоким риском развития побочных реакций, и возможностью аритмогенного действия препаратов [205]. Для получения максимального 32 реабилитационного результата лучше всего использовать средства с выраженным системным характером действия. Именно к числу таких средств и принадлежат лечебные физические факторы [223]. Несмотря на отработанные схемы этиопатогенетической терапии аритмий медикаментозными препаратами, необходимо помнить о существовании важного резерва для оптимизации процесса лечения – возможности мобилизации, становления и реализации защитных сил организма – его физиологических способов защиты [72, 191], которые в значительной мере осуществляются за счет механизмов саногенеза – динамичной системы защитно-приспособительных механизмов (физиологического и патофизиологического характера), которые возникают на стадии предболезни, развиваются на протяжении заболевания и способствуют восстановлению нарушенной саморегуляции организма [161]. К числу основных саногенетических механизмов относятся реституция, регенерация, компенсация и иммунитет. Среди лечебных средств, способных стимулировать компенсаторно-приспособительные процессы и обладающих саногенетическим потенциалом, ведущее место занимают физические факторы [182]. Физические факторы, в частности, солнечное излучение, как свидетельствуют исследования, многочисленные обладают экспериментальные выраженной и способностью клинические стимулировать саногенетические процессы, обеспечивающие приспособительный эффект [55, 71, 167]. Эти методы не способствуют привыканию при длительном применении, не дают нежелательных побочных эффектов, являются более физиологичными и побуждают организм обходиться по возможности своими силами и внутренними резервами [138, 146, 150]. При использовании физических факторов в целях реабилитации, необходимо учитывать как особенности действия применяемого физического фактора, так и особенности реактивности организма ребенка. Болезнь изменяет реакцию организма вследствие интоксикации, сенсибилизации, нарушения трофики, функции регулирующих систем, что обосновывает дифференцированный 33 подход к использованию методов физиотерапии и строгому их дозированию [23, 24, 25, 54, 100]. Физическое развитие также имеет немаловажный эффект в нормализации внутреннего гомеостаза под влиянием факторов курорта [61, 96, 98, 154, 157]. К концу климатолечения увеличивается число больных с физиологическим соответствием между минутным объемом сердца и удельным периферическим сопротивлением сосудов, нормализуются взаимоотношения ЦНС, центральной и почечной гемодинамики, что свидетельствует о нормализации под влиянием климатических воздействий регулирующих механизмов [35, 60, 142]. В реабилитационном комплексе детей с аритмиями целесообразно использовать способы активации и мобилизации, физиологические способы защиты, используя физические факторы. Эффективность использования природных и преформированных физических факторов в реабилитации детей с НСР была показана проведенными исследованиями [194]. Природные факторы (климатические, бальнеологические) составляют основу СКЛ [39, 40, 71, 119, 161, 167]. Позитивные изменения гемодинамики оказывают тонизирующее влияние на миокард, улучшают тонус сосудов [88, 93, 155, 175]. Эффективное СКЛ сопровождается улучшением адаптационных возможностей организма [137, 198]. Физические факторы оказывают не только неспецифическое действие, но и вызывают на общем фоне специфические для каждого фактора или группы сходных по свойствам факторов ответные реакции [60, 142, 152]. Нормализуют дисбаланс стрессовых гормонов (АКТГ, кортизол) [90]. Физиотерапевтические методы не способствуют привыканию при длительном применении, не дают нежелательных побочных эффектов, являются более физиологичными и побуждают организм обходится, по возможности, своими силами и внутренними резервами [48, 113, 146, 183, 229]. При выборе метода физиотерапевтического лечения аритмий важно учитывать как патогенетические формы НСР, так и метаболические эффекты, влияние методов на состояние клеточного гомеостаза [71, 148, 167]. 34 Одним из составных элементов реабилитации детей с сердечнососудистой патологией, в том числе, опосредованно, является массаж воротниковой зоны. Рефлекторные и нейрогуморальные механизмы действия механических раздражений кожи и мышц при массаже вызывают улучшение ответных реакций многих систем: микроциркуляции, ЧСС, тонуса сосудов и АД. Массаж способствует повышению процессов торможения в ЦНС, уравновешиванию нервных процессов, оказывает седативное действие, улучшает сон [151]. Целенаправленное раздражительное воздействие на правильно выбранные биологически активные зоны или точки может вызвать информационную перестройку биоритмологической соответствующих систем организма и активности вывести его из патологического состояния [68, 69, 187]. За счет создания условий прямой трансформации внешней механической энергии в биоритмологические процессы микрогемодинамики создаются оптимальные условия для нормализации информационно-энергетических соотношений между функциональными системами организма, с одновременным накоплением запасов свободной внутренней энергии, что позволяет организму нормализовать энергетический баланс, патологические дисфункции и нарушенные биоритмы [68, 74, 123, 166]. Специфическое воздействие отдельных климатопроцедур на НСР обусловлено преобладанием реакций определенных физиологических систем, связанных с особенностями адаптации симпатико-адреналовой нейрогуморальной регуляции — при гелиотерапии, системы сопряженного функционирования и тренировки органов кровообращения, дыхания, движения и терморегуляции, коррекции эндотелиальной дисфункции [20, 35, 40, 50, 66, 73, 114, 201, 202]. УФ излучение приводит к снижению ЧСС, АД, частоты дыхания и к увеличению ударного объема крови и дыхательного объема, повышает толерантность к физическим нагрузкам и работоспособность [181, 186, 90, 118]. Под влиянием солнечных облучений, аэротерапии, морских купаний, уравновешиваются симпатоадреналовая и 35 гипофизарно-надпочечниковая системы, повышается иммунобиологическая реактивность кожи и крови [13, 50, 66, 93]. В физиолечении нарушений функции ССС немаловажную роль играют синусоидальные модулированные токи (СМТ) и электросонтерапия. В основу метода охранительного электросонтерапии торможения, положен играющего важную принцип роль в развития сложной патогенетической цепи многих заболеваний ССС. Изменения возбудимости центральной нервной системы, происходящие под влиянием электросна. Основанием для этого послужили клинические признаки фазового развития охранительного торможения в процессе электросна (дремотное состояние, сонливость, сон), в связи, с чем метод получил название электросна. Клинические наблюдения показывают, что действие электросна значительно шире, нежели только развитие охранительного торможения. Одним из доказательств тому служат исследования, показавшие зависимость эффекта действия электросна от частоты импульсного тока, исходного состояния нервной системы. Во многих исследованиях показано, что, варьируя частоту раздражений импульсным током, можно получить возбуждающий или тормозящий эффект. Установлена зависимость изменений показателей ЭЭГ, характеризующих функцию глубоких отделов головного мозга, от частоты импульсного тока. При преобладании возбуждения глубоких отделов головного мозга низкие частоты импульсного тока (5—10 Гц) способствуют развитию признаков торможения больше, чем токи высокой частоты (80— 100 Гц) [100, 101]. Исследованиями с применением методов условных рефлексов в эксперименте и клинике показано повышение процессов торможения, уравновешивание нервных процессов и улучшение их подвижности заболеваниями. после В лечения электросном клинических больных наблюдениях различными подчеркивается обезболивающее влияние электросна, в том числе и при кардиалгиях, стенокардии, каузалгиях, что обусловлено не только усилением тормозных процессов в центральной нервной системе и в связи с этим снижением порога 36 болевой чувствительности, но и блокадой восходящих влияний ретикулярной формации, таламуса и гипоталамуса на КГМ [71]. Психофизиологические исследования показывают влияние электросна на психоэмоциональное состояние пациента, поэтому электросон применяют для снятия эмоционального и умственного перенапряжения. Наряду с влиянием на центральные отделы нервной системы существенное значение в лечебном действии электросна придается изменениям нейрогуморального звена регуляции. Нейротропное действие электросна и благоприятное влияние на нейрогормональные механизмы регуляции положительно сказываются на состоянии ССС и обменных процессов. При действии, как отдельных процедур электросна, так и курса лечения уряжается частота сердечных сокращений, уменьшаются спазмы периферических и коронарных артерий, снижается реактивность АД на физические и эмоциональные воздействия [78]. СМТ оказывают выраженное действие на систему кровообращения. Помимо местных изменений кровообращения в виде расширения сосудов и притока крови к мышцам в месте воздействия, СМТ оказывают действие на кровоснабжение внутренних органов и головного мозга. Оно заключается в расширении артериол, ускорении кровотока в них, в раскрытии нефункционирующих сосудов, в улучшении венозного оттока. Изменения регионарного кровообращения развиваются преимущественно по сегментарному типу, т. е. в органах, относящихся к тому метамеру тела, в зоне, которого проводится воздействие СМТ. Так, при воздействии в зоне шейно-грудного отдела позвоночника улучшается кровоснабжение головного мозга, рефлекторно изменяется хроно - и ионотропная функция сердца, центральная и внутрисердечная гемодинамика; при локальном применении СМТ на заднюю поверхность грудной клетки усиливается кровоснабжение легких, на поясничную область — изменяется почечная гемодинамика и усиливается кровоснабжение почек и т. д. Наиболее выраженные изменения 37 центральной гемодинамики, преимущественно в виде снижения периферического сопротивления сосудов и увеличения сердечного выброса, а также снижения артериального давления, наблюдаются под влиянием воздействий CMТ на шейно-грудной отдел позвоночника. Применение СМТ на область синокаротидных зон синхронно с работой сердца вызывает выраженный гипотензивный эффект у больных гипертонической болезнью и улучшение функционального состояния микроциркуляции на периферии [78, 115]. Заключение В литературе описаны возможные патогенетические механизмы формирования НСР у детей, но не в полном объеме раскрыто биоритмологическое влияние гормонального профиля на формирование вегетативного дисбаланса и миокардиальной нестабильности. Также не в полном объеме раскрыто влияние физических факторов на НСР у детей на санаторно-курортном этапе реабилитации. У детей с НСР желательно корригировать эти нарушения с использованием физиотерапевтических методов лечения. Из литературы следует, что для этого наиболее подходят амплипульстерапия и электросонтерапия. Однако не установлено влияние СМТ и электросонтерапии на динамику количества экстрасистолии в детском возрасте, не определены показания к применению этих факторов, что и стало целью нашего исследования. Материалы данного раздела опубликованы в работе: 1. Швец А.В. Хронический десинхроноз у детей с экстрасистолической аритмией, патогенез, методики его устранения. «Таврический медикобиологический вестник». – 2013. – Том 16, №3, Ч.3 (63). – С.169-174. 38 РАЗДЕЛ 2 МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ 2.1 Материалы исследования. Общая характеристика обследованных детей Диссертационная работа выполнена на клинической базе кафедры педиатрии с курсом физиотерапии факультета последипломного образования Государственного учреждения «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского» (заведующий кафедрой – доктор медицинских наук, профессор Н.Н. Каладзе). Научная работа спланирована и выполнена в соответствии с требованиями к осуществлению научных исследований 42, 104, 196196, 206. Объектом наблюдения были 120 детей с экстрасистолической аритмией, в возрасте от 10 до 15 лет, средний возраст (12,800,16) лет, из них 63 мальчика (52,5%) и 57 девочек (47,5%). 30 здоровых детей, сопоставимых по полу и возрасту, составили контрольную группу (КГ) (таблица. 2.1). Таблица 2.1 Возрастная и гендерная характеристика обследованных детей Возраст 10 лет 11 лет 12 лет 13 лет 14 лет 15 лет Общее количество человек (n=120) Девочки (n=57) Мальчики (n=63) 16 16 21 16 27 24 9 4 15 6 13 10 7 12 6 10 14 14 39 Обследование детей проводилось на базе детского территориального медицинского объединения г. Евпатории и детского специализированного кардиоревматологического санатория «Юбилейный» в 2010-2013 г.г. Основную часть прибывших для оздоровления составили дети из различных регионов Украины (Киевская, Черкасская, Кировоградская, Львовская, Запорожская, Харьковская области, город Киев), Луганской, Донецкой Республик, Российской Федерации (Республика Крым и город Севастополь). Средняя продолжительность нахождения детей в санатории составляла 24 дня. Для данного исследования отбирались дети с наличием в анамнезе или при обнаружении ЭА с помощью стандартной ЭКГ покоя. В исследование не включались дети с врожденными и приобретенными пороками сердца, поражением магистральных сосудов, врожденным дефектом проводящей системы, а также при наличии признаков сердечно-сосудистой недостаточности. Диагноз нарушение сердечного ритма устанавливался согласно МКБ-Х [18]. В исследование были включены дети с ЭА (шифр МКБ-Х – I49.1 – I49.3). Было выявлено, что чаще всего ЭА наблюдалась на фоне вегетососудистой дисфункции (ВСД) – у 58 (54,2 %) обследованных детей; вторичной кардиомиопатии - у 29 (27,1 %) детей; артериальной гипертензии – у 14 (13,1%) детей; неревматического кардита – у 6 (5,6 %). При проведении Допплер-ЭХО-кардиографического исследования органической патологии (врожденные и приобретенные пороки сердца) у обследованных детей не выявлено. Заключение «размеры камер сердца и скорости потоков соответствуют возрастной норме» обследованных детей, «пролапс а установлено митрального у 106 клапана (88,33%) I ст. гемодинамически незначимый» выявлено у 14 (11,66%) обследованных детей. 40 Помимо основного заболевания, определялись разнообразные сопутствующие заболевания. Большую часть составляли болезни ЛОРорганов (34,5 %), заболевания желудочно-кишечного тракта (20%), представленные, в основном, дискинезиями желчевыводящих путей (10,9 %). Ортопедическая патология наблюдалась у 27,3 %, аллергические болезни – у 9,1 % детей (таблица 2.2). Таблица 2.2 Структура сопутствующей патологии у детей с экстрасистолической аритмией Сопутствующие заболевания Заболевания лор-органов: хронический компенсированный тонзиллит хронический декомпенсированный тонзиллит аденоидные вегетации Заболевания желудочно-кишечного тракта: дискинезии желчевыводящих путей хронический гастродуоденит диффузный энтероколит Патология опорно-двигательного аппарата: сколиоз плоскостопие болезнь Шляттера реактивный артрит нестабильность шейного отдела позвоночника Аллергические заболевания: аллергический риносинусит атопический дерматит бронхиальная астма Рецидивирующий бронхит Эндокринная патология: ожирение диффузный не токсический зоб Офтальмопатия Миопия Количество детей абс. % 19 34,5 17 30,7 1 1,9 1 1,9 11 20 6 10,9 4 7,3 1 1,8 15 27,3 7 12,8 3 5,5 1 1,8 2 3,6 2 3,6 4 9,1 1 2,3 2 4,5 1 2,3 1 1,8 4 5,3 1 1,3 3 4,0 1 1,8 1 1,8 41 Сопутствующие заболевания Количество детей абс. % 3 5,5 1 1,8 1 1,8 1 1,8 Патология мочеполовой системы Нефроптоз Аномалия развития мочеполовых путей Энурез 2.2 Методы исследования Исходя из целей работы и поставленных задач, при ее выполнении использовался комплекс клинико-инструментальных методов исследования. Клинические методы включали изучение жалоб, анамнеза заболевания и жизни ребенка, физикальный осмотр, общеклинические лабораторные анализы. При необходимости проводились консультации узких специалистов: отоларинголога, невропатолога, стоматолога, ортопеда, окулиста, гастроэнтеролога, эндокринолога. Применялись лабораторная диагностика и функциональные методы обследования. Клинико-инструментальный контроль состояния здоровья детей проводился в динамике: в условиях санатория - на 2-7 день пребывания и после окончания лечебно- реабилитационных мероприятий. Отдаленные результаты проведенного лечения анализировались через 6 месяцев. 2.2.1 Функциональные методы исследования Холтеровское мониторирование ЭКГ У больных осуществлялось 24-часовое ХМ с помощью аппарата «DiaCard» (АОЗТ «Сольвейг», г. Киев) [6, 228]. С помощью данного метода осуществлялась регистрация показателей ЧСС (за сутки, в активный период времени, пассивный период времени), подсчет желудочковых и наджелудочковых экстрасистол. Запись ХМ проводилась в 3-х отведениях с наложением электродов в соответствии с общепринятой методикой [34, 162]. 42 В таблице 2.3 представлены нормативные показатели ЧСС, полученные Л.М. Макаровым при обследовании здоровых детей и подростков [131]. Таблица 2.3 Нормальные показатели динамики ЧСС (уд/мин), в зависимости от пола и возраста при Холтеровском мониторировании у здоровых детей 9-11 лет Показатели 12-15 лет девочки Мальчики Девочки Мальчики Среднесуточная ЧСС 80,3 ± 8,7 76,4 ± 5,9 79,1 ± 7,5 70,3 ± 5,8 ЧСС 07-14:00 104,9 ± 92,4 ± 9,4 92,6 ± 11,3 88,6 ± 9,6 9,5 ЧСС 15-22:00 92,4 ± ,3 85,8 ± 9,6 90,9 ± 74 82,4 ± 9,7 ЧСС 23-06:00 85,8 ± 7,2 65,2 ± 7,6 72,2 ± 9,7 61,8 ± 8,4 Оценку ВСР проводили в режиме временного (time-domain) анализа, в соответствии с международными стандартами измерения, разработанными рабочей группой Европейского кардиологического общества и СевероАмериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии [213, 227]. ВСР по данным суточного мониторирования ЭКГ При временном анализе ВСР использовали следующие показатели: SDNN (мс) – среднее отклонение всех анализируемых интервалов. Является интегральным показателем, характеризующим ВСР в целом, и зависит от влияния на СУ симпатического и парасимпатического отдела ВНС; 43 SDNNi (мс) – среднее значение стандартных отклонений за 5-минутные периоды; SDANNi (мс) – стандартное отклонение усреднѐнных за 5 минут значений интервалов R-R, отображает гуморальную регуляцию и, возможно, активность центральных осцилляторов; rMSSD (мс) – квадратный корень суммы разностей последовательных RR интервалов, отражает парасимпатическую активность; pNN50% (%) – процентная представленность эпизодов различия последовательных интервалов RR более чем на 50 мс. Оценивает парасимпатическую активность, является отражением синусовой аритмии, связанной с дыханием. Данные обследования здоровых детей, проведенного Л.М. Макаровым и соавторами, которые мы использовали для сопоставления со своими данными, представлены в таблице 2.4 [120]. Таблица 2.4 Среднесуточные показатели анализа вариабельности ритма сердца при Холтеровском мониторировании у здоровых детей 7-16 лет 7-11 лет 12-16 лет Показатели SDNN, mc Мальчики Девочки Мальчики Девочки 183,4 ± 19,2 163,5 ± 18,9 227,3 ± 183,6 ± 21,4 56,6 SDNNi, mc 91,5 ± 8,2 81,2 ± 9,4 105,9 ± 9,3 94,6 ± 7,2 SDANNi, mc 157,9 ± 17,7 133,1 ± 12,3 193,5 ± 167,9 ± 11,6 26,6 rMSSD, mc 72,6 ± 9,3 63,9 ± 9,2 82,5 ± 12,3 77,1 ± 7,8 pNN50%, mc 33,4 ± 8,5 24,4 ± 8,6 42,7 ± 6,8 39,9 ± 6,8 44 Анализ проводили за одни сутки. Для адекватного использования результатов математического анализа ВСР при ХМ у детей с ЭА нами использовался метод интегральной оценки ВСР при ХМ, согласно которому выделяют 2 основных функции ВСР: разброса (показатели SDNN, SDANN), тестирующие парасимпатический отдел регуляции и возможный адаптивный коридор колебаний ритма, и концентрации (rMSSD, pNN50%). Как нормативные использовались параметры, полученные при аналогичных исследованиях групп здоровых детей [63]. Велоэргометрия Функциональный метод исследования включал проведение электрокардиографического теста с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия) для изучения физической работоспособности и кислородного обеспечения организма [47, 140, 178] на велоэргометре ВЭ-02 под контролем ЭКГ-мониторинга с последующей компьютерной обработкой данных по тесту PWC170. (таблица 2.5) Таблица 2.5 Нормальные показатели половозрастной динамики ВЭМ у здоровых детей в возрасте от 10 до 15 лет Показатели PWC170 (Вт) МПК (л/мин) Возраст детей девочки Мальчики Девочки Мальчики 10 лет 55-72 70-101 1,28 1,66 12 лет 68-103 96-115 1,51 1,7 14 лет 71-120 120-160 1,72 2,3 Проведение ВЭМ проводилось в одно и то же время (через 2 часа после завтрака) до и после санаторно-курортного лечения. Уровень нагрузки устанавливался в зависимости от пола, возраста, массы, физической 45 подготовленности, тяжести заболевания. Мощность нагрузки ступенчато возрастала до уровня, при котором появляются признаки неадекватности к физическим нагрузкам или достигается предельная для возраста ЧСС. Использовали нормативы И.В. Аулика, С.В. Хрущева, С.Б. Тихвинского, [12, 111, 180,]. Электроэнцефалография С целью изучения особенностей биоэлектрической активности головного мозга (БЭАГМ) у подростков проводилась ЭЭГ 8-ми канальным электроэнцефалографом типа EEG8S «МЕДИКОР», Венгрия г. Эстергом 1981г. Регистрация ЭЭГ производилась в стандартных условиях в первую половину дня в слабо освещенной экранированной комнате с частичной звукоизоляцией в условиях спокойного бодрствования. Электроды располагались по 8 биполярным отведениям (F1, F2, F3, F4, F7, F8, C3, C4, P3, P4, Т3, Т4, Т5, Т6, O1, O2) в соответствии с международной схемой «1020» [44, 101]. Полоса пропускания усилителя во всех случаях устанавливалась от 0,1 Гц до 30 Гц. Протокол исследования включал: - фоновая ЭЭГ 15 минут; - проба с открыванием глаз 1минута; - гипервентиляция 3 минуты; - успокоение после гипервентиляции (ЭЭГ покоя) 1минута. Оценивались следующие электроэнцефалографические показатели: а) Частота фонового α-ритма – отражает уровень функциональной активности коры и состояние когнитивных процессов. Анализировались записи, не содержавшие артефактов. Выходные формы анализа формировались с помощью специализированной программы ―DXNT32‖, составленной в соответствии с принятыми стандартами анализа сигнала в виде таблиц средней частоты в парных отведениях (F7-F8, C3-C4, P3-P4, T5T6, O1-O2). 46 б) Амплитуда фонового α-ритма. Отражает наличие и выраженность ирритативных нарушений БЭАГМ. Оценивалась амплитуда α-ритма по шкале амплитудного картирования в виде таблиц средней амплитуды в парных отведениях (F7-F8, C3-C4, P3-P4, T5-T6, O1-O2). в) Амплитуда θ-ритма. Отражает состояние торможения функциональной активности коры, повышенную активность подкорковых структур. Оценивалась по таблицам средней амплитуды тетта-ритма в парных отведениях (F7-F8, C3-C4, P3-P4, T5-T6, O1-O2). г) Билатерально-синхронная активность (БСА) в виде вспышек двухфазных α и θ -колебаний. Отражает активность подкорковых, в первую очередь, гипоталамических структур головного мозга. Оценивалось количество вспышек за весь период регистрации ЭЭГ (15 мин). Показатели биоэлектрической активности КГМ у здоровых детей в зависимости от возраста приведены Евтушенко С.К. с соавторами [14, 44, 76, 102, 103, 199]. (таблица 2.6) Таблица 2.6 Частота базового ритма электроэнцефалографии детей в различные возрастные периоды (Niedermeyer, 1999) Возраст Частота заднего базового ритма, Гц 2-12 месяцев В возрасте 3-4 месяца – 4 Гц, к году – 6 Гц 12-36 месяцев Нарастающий от 5-6 Гц до 8 Гц (редко 9 Гц) 3-5 лет Нарастающий от 6-8 Гц до 7-9 Гц 6-12 лет К 10 годам достигает 10Гц 13-20 лет В среднем 10 Гц Тест Руфье С целью определения напряженности в работе ССС проводился тест Руфье. Перед пробой у обследованного подсчитывался пульс за 15 сек (П1) 47 после 5-ти минутного стояния. Затем 30 приседаний за 1 минуту. Пульс подсчитывается за первые 15 секунд (П2) и последние 15 секунд (П3) первой минуты после окончания нагрузки. Пульс вычисляется по формуле: ПСД= 4×(П1+П2+П3) – 200 , 10 где, П1 – пульс за 15 секунд после 5 минутного стояния, П2 – пульс за первые 15 секунд после приседания, П3 – пульс за последние 15 секунд первой минуты. Уровни функционального резерва: Менее 3-х – отлично 4 - 6 – хорошо (выше среднего) 7 - 9 – удовлетворительно 10 - 15 – плохо Допплер-ЭХО-кардиография Для исключения органической патологии ССС, обследуемым детям с ЭА (n=120) проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца и магистральных сосудов, методом Допплер-ЭХО-кардиографии на аппарате «Aloka-1700». КГ составили 30 здоровых детей (n=30). Это - неинвазивный метод оценки параметров кровотока в крупных сосудах и сердце. Методика основана на использовании эффекта Допплера. Сущность эффекта состоит в том, что от движущихся объектов ультразвуковые волны отражаются с измененной частотой. Этот сдвиг частоты пропорционален скорости движения лоцируемых структур. Нормативы показателей величин на эхокардиограмме представлены в таблице 2.7. 48 Таблица 2.7 Нормальные величины размеров отдельных структур на эхокардиограмме у здоровых детей Измеряемый параметр Размер (см.) пределы среднее значение колебаний Полость правого желудочка в конце 0,9—2,6 1,7 1,9—4 2,9 в конце 3,5—5,7 4,7 Толщина задней стенки желудочка в 0,6—1,1 0,9 0,9—1,4 1,2 0,6—1,1 0,9 0,3—0,8 0,5 на уровне верхушки сердца 0,5—1,2 0,7 Диаметр устья аорты 2,0—3,7 2,7 Сепарация створок аортального клапана 1,5—2,5 1,9 диастолы Полость левого предсердия (в период систолы желудочков) Полость левого желудочка диастолы конце диастолы Амплитуда систолического движения задней стенки левого желудочка Толщина межжелудочковой перегородки в конце диастолы Амплитуда систолического межжелудочковой движения перегородки на уровне средней трети Применялся импульсно-волновой Методика базируется ультразвуковых на волн, периодическом которые, метод излучении отразившись исследования. серий от импульсов эритроцитов, последовательно воспринимаются тем же датчиком. В этом режиме 49 фиксируются сигналы, отраженные только с определенного расстояния от датчика, которые устанавливаются по усмотрению врача. Во время исследования пациент лежит на спине или на левом боку. Датчик располагают над сердцем в различных позициях, обеспечивающих доступ к исследованию разных отделов сердца по его длинной и короткой осям. Основные доступы достигаются, главным образом, с помощью 4-х позиций размещения датчика, в 3 или 4 межреберных промежутках (парастернальный доступ); в яремной ямке (супрастернальный доступ), у нижнего края реберной дуги в области мечевидного отростка грудины (субкостальный доступ); в области верхушечного толчка (верхушечный доступ). Из всех этих позиций проводится секторальное сканирование сердца в плоскости, которая максимально позволяет визуализировать зоны интереса [30, 110, 127, 129]. 2.2.2 Лабораторные методы исследования Определение гормонального статуса Для изучения нейро-эндокринного механизма адаптационных процессов у детей с экстрасистолией определяли уровни АКТГ, кортизола, адреналина, половых гормонов, (лютеинизирующий (ЛГ), фолликулостимулирующий (ФСГ), пролактин, тестостерон, эстрадиол) в сыворотке крови, а также мелатонина в моче методом иммуноферментного анализа (ИФА). Забор крови (5 мл крови на исследование) производили с 7 до 9 часов утра натощак. Анализ проводился сразу или в течение 45 дней (образцы сыворотки хранились в замороженном состоянии в пластиковых пробирках при температуре не менее -20 С). Для количественного определения концентрации кортизола, адреналина, АКТГ, эстрадиола, кортизола, пролактина, тестостерона, ФСГ, ЛГ применялся метод твердофазного ИФА с использованием наборов реагентов 50 «СтероидИФА-кортизол-01» ЗАО «Алкор Био», г. Санкт-Петербург, «Adrenaline ELISA EIA» DRG Germany, « АСТН ELISA EIA » DRG Germany, «Эстрадиол ELISA EIA» DRG Germany, «ИФА-пролактин-01» ЗАО «Алкор Био», г. Санкт-Петербург, «Стереоидин ИФА-тестостерон-01» ЗАО «Алкор Био», г. Санкт-Петербург, «Гонадотропин ИФА-ФСГ» ЗАО «Алкор Био», г. Санкт-Петербург, «Гонадотропин ИФА-ЛГ» ЗАО «Алкор Био», г. СанктПетербург. Принцип работы наборов для определения кортизола и тестостерона состоит в установлении равновесия между конъюгатом и гормоном исследуемого образца за связывание с антителами, иммобилизованными на твердой фазе (внутренней поверхности лунок). Для определения уровней АКТГ, адреналина, эстрадиола, ЛГ, ФСГ и пролактина применялся «сэндвич»-вариант твердофазного ИФА с использованием двух моноклональных антител с различной этиотопной специфичностью (одно иммобилизовано на твердой фазе, а другое конъюгировано с пероксидазой хрена) [91]. Об уровне мелатонина в организме судили по концентрации его основного метаболита 6-сульфатоксимелатонина (6-СОМТ) в дневной (с 8.00 до 20.00 часов) и ночной (с 20.00 до 8.00 часов) порциях мочи. Пробирки с мочой хранились в замороженном состоянии при температуре –20°С не более 3 месяцев. Методом иммуноферментного анализа (тест-система «MelatoninSulfate ELISA» DRG, Germany) определяли содержание 6-СОМТ. Постановку реакций проводили согласно прилагаемым к наборам инструкциям с обязательным контролем стандартных позитивных и негативных сывороток, входящих в состав тест-систем. Содержание гормонов в определяемых образцах рассчитывалось после измерения оптической спектрофотометра плотности вертикального калибровочного графика. раствора в лунках сканирования на с помощью основании 51 Таблица 2.8 Центильное распределение гормональных показателей у девочек 10-15 лет Центили кортизол, нмоль/л ФСГ МЕ/л ЛГ, МЕ/л Пролактин Тестостерон МЕ/л нмоль/л 5 161,1 0,87 0,3 153,66 0,08 10 167,2 0,90 0,8 158,52 0,11 25 210,9 1,99 1,39 166,84 0,15 50 237,2 3,59 1,66 184,76 0,24 75 302,2 4,5 3,81 324,46 0,58 90 423,7 4,7 4,95 381,56 0,67 95 592,6 5,03 6,97 396,81 1,86 Центильное распределение гормональных показателей у мальчиков представлено в таблице 2.9. Таблица 2.9 Центильное распределение гормональных показателей у мальчиков 10-15 лет Центили кортизол, нмоль/л ФСГ МЕ/л ЛГ, Пролактин Тестостерон МЕ/л МЕ/л нмоль/л 5 75,1 0,58 0,50 124,60 1,66 10 101,1 0,70 0,54 141,56 5,71 25 147,2 1,40 1,16 159,86 8,62 50 211,3 3,20 1,32 162,13 11,43 75 277,13 4,31 1,95 175,59 12,79 90 418,9 4,67 4,33 282,96 14,32 95 611,89 11,02 4,36 385,14 26,38 52 Полученные результаты оценивались в соответствии с центильным распределением гормональных показателей. Центильное распределение гормональных показателей у девочек представлено в таблице. 2.8. Дети с показателями в пределах 25-75-го ‰ были отнесены к категории оптимального функционального состояния нейро-эндокринной системы, а к зоне «напряжения» и «истощения» регуляторных механизмов - в пределах 75-95-го и 5-25-го ‰ соответственно [186]. 2.3 Методы лечения детей с экстрасистолической аритмией на санаторно-курортном этапе реабилитации. В соответствии с задачами исследования для изучения эффективности влияния амплипульстерапии и электросна все больные (n=120) были разделены на четыре группы в зависимости от проводимой терапии: - I группу составили 30 детей, получивших курс традиционного СКЛ. - Во II группу вошли 30 детей, которые на фоне общего СКЛ получили амплипульстерапию. - В III группу вошли 30 детей, получивших на фоне СКЛ электросонтерапию. - IV группу составили 30 детей, получивших на фоне общего СКЛ комплекс из амплипульстерапии и электросонтерапии. В контрольную группу (n=30) вошли здоровые дети, сопоставимые по полу и возрасту. I. Санаторно-курортное лечение детей с ЭА проводилось в виде стандартного комплекса после периода «срочной» адаптации (спустя 3-5 дней). Стандартный реабилитационный комплекс включал в себя: - диетический режим (диета № 15); - I-II двигательный режим (дозированная ходьба, УГГ, ЛФК групповая, прогулки в прибрежной зоне в соответствии с погодными условиями, подвижные спортивные игры); 53 - климатолечение соответственно сезону года. - Санация очагов хронической инфекции - полоскания зева раствором рапы (28-30 °С) , аппликации сульфидной иловой грязи на подчелюстную область 38-39 °С, 15 минут, № 9-10, лечение у стоматолога. - В целях закаливания проводились обтирания морской водой. - Ручной массаж воротниковой области № 10 [163]. II. Амплипульстерапия проводится по следующей методике. Аппаратура: «Амплипульс – 4», «Амплипульс – 5». Электроды размером 4×10 см. располагают паравертебрально на уровне С6-Тh4. Воздействие проводят в переменном режиме III и IV РР, частота модуляций 100 Гц, глубина 50%75%, длительность полупериодов 2-3 сек., сила тока до ощущения умеренной безболезненной вибрации, продолжительностью по 4 мин. каждым РР для детей от 7 до 12 лет, по 5 минут – старше 12 лет. Курс составляет 8-10 процедур, ежедневно или через день [78]. III. Электросонтерапия проводится по следующей методике. Аппаратура: «Электросон – 4Т», «ЭС – 10 – 5». Пациент находится в положении, лежа на деревянной кушетке, перед проведением процедуры пациент должен принять удобную позу и расслабится. Используют глазнично – затылочную методику расположения электродов Частота тока подбиралась индивидуально в зависимости от тонуса вегетативной нервной системы [17]. Силу тока регулируют до появления у пациента ощущений в виде легкой вибрации или давления. Продолжительность процедуры составляла 20 – 40 минут. Курс составил 10 процедур ежедневно. При комбинации амплипульстерапии и электросонтерапии, у детей 4 группы, нами вначале оказывают воздействие амплипульстерапией, далее через 30-40 минут применялся электросон, по вышеупомянутым методикам, курсом по 10 процедур, ежедневно. При оценке клинической эффективности проводимого лечения в обследованных группах учитывалась динамика аритмического синдрома, субъективных проявлений заболевания, физикальных симптомов, 54 лабораторно-инструментальных данных. Исчезновение или существенное уменьшение субъективных проявлений заболевания, наряду с достоверными положительными сдвигами большинства объективных признаков заболевания, расценивались как «улучшение». Тенденция к улучшению субъективных проявлений заболевания, положительная динамика отдельных клинико-функциональных показателей рассматривались как «незначительное улучшение». Сохранение, в целом, близкого к исходному уровню клиникофункциональной симптоматики расценивалось как «отсутствие эффекта лечения». 2.4 Статистическая обработка полученных данных. Статистическую обработку полученных в процессе исследования данных проводили с помощью компьютерного пакета Statistica v 6. для работы в среде Windows. Определение основных статистических характеристик: среднее (М), ошибка среднего (m) и стандартное отклонение осуществляли в разделе Описательные статистики. При сравнении статистических совокупностей использовали параметрические (при нормальном разделении величин) и непараметрические (при сложном разделении величин) методы (с вычислением парного критерия Вилкоксона и U-теста Манна-Уитни). Для выявления степени взаимосвязей проводился корреляционный анализ с расчетом коэффициентов корреляции (r) Спирмена [27, 28, 37, 159]. 55 РАЗДЕЛ 3 ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИИ У ДЕТЕЙ С ЭКСТРАСИСТОЛИЧЕСКОЙ АРИТМИЕЙ В данном разделе представлены характеристика аритмического синдрома, состояние адаптационного потенциала у детей с ЭА на основе изучения данных нагрузочных проб, инструментальных методов исследования. 3.1 Анализ показателей частоты сердечных сокращений по данным ХМ, у детей с ЭА Характеристика аритмического синдрома включала определение морфологической, циркадианной и количественной оценки экстрасистолии. При оценке морфологии экстрасистолии нами были выделены 2 группы больных. В первую группу вошли 72 (60%) ребенка, у которых наблюдалась экстрасистолия с узким комплексом QRS во вторую – 48 (40%) детей с широким комплексом QRS. В эту группу вошли больные с аберрантной ЭА, т. к. при ХМ, часто недостоверно определяется топическая характеристика широкого комплекса QRS. Циркадный тип ЭА определялся на основании анализа тренда ЧСС и аритмии, строящихся в автоматическом режиме, под контролем ЭКГ изменений с исключением артефактных периодов записи. На основании максимальной представленности аритмии (>70%) в различные периоды суток, выделялся дневной, ночной и смешанный типы экстрасистолии. Было 56 выделено 3 группы детей: с дневным 66 (55%), ночным 18 (15%) и смешанным 36 (30%) типами ЭА (рисунок 3.1). Рисунок 3.1 Характеристика экстрасистолии по морфологическому и циркадианному типу у детей с ЭА Частая экстрасистолия зарегистрирована у 47 (39,17%) детей, редкая экстрасистолия – у 73 (60,83 %) пациентов. Проведение ХМ позволило выявить аллоритмию – у 37 (30,83%) детей, наличие парных экстрасистол у 8 (9,6%) детей и вставочных экстрасистол – у 4 (3,3%) детей. При проведении ХМ у всех обследуемых наблюдались спонтанные паузы ритма, продолжительность которых в норме не превышала 1500 мс. Максимальная продолжительность спонтанных и постэкстрасистолических пауз ритма отмечалась у детей с ночным типом ЭА. В среднем, общее количество экстрасистол у детей с редкой ЭА за сутки составило 4278,21±239,38 и 10564,23±582,1 для частой экстрасистолии. Общее количество экстрасистол у детей обоих полов и во всех группах составило 6740,24389,24. Среднесуточное количество экстрасистол у мальчиков и девочек распределилось поровну: у мальчиков составило 6627,34±627,53, а у девочек – 6865,01±442,03. При этом общий показатель по 57 группе составил 6033,93±396,80 экстрасистол с узким комплексом QRS и 6350,77±531,49 с широким комплексом QRS. При изучении ЧСС, по результатам ХМ, было выявлено, что у 120 (100,0%) детей с ЭА данные показатели в течение суток превышали нормативные. Анализируя суточные показатели ЧСС у детей с ЭА, мы отметили их статистически значимое (р<0,05) отличие с показателями КГ: при ЭА срСут ЧСС была выше на 15%, а срДн ЧСС на 10% и срНоч ЧСС на 12,7% (таблица 3.1). Таблица 3.1 Показатели ЧСС у детей с ЭА по данным ХМ Показатель Дети с ЭА (n=120) КГ (n=30) срСутЧСС, уд/мин 96,430,76 82,001,51 р<0,01 P срДнЧСС, уд/мин 102,020,75 91,861,17 р<0,05 P срНочЧСС, уд/мин 80,400,75 70,231,12 р<0,05 P Примечание: р - достоверность различия с КГ. По данным ХМ, у мальчиков с ЭА установлено статистически значимое (р<0,01) повышение срСут ЧСС на 15%, а срДн ЧСС на 10% и срНоч ЧСС на 14%. У девочек также отмечалось статистически значимое (р<0,01) повышение срСут ЧСС на 15%, а срДн ЧСС на 10% и срНоч ЧСС на 12%, по сравнению с КГ (таблица 3.2). Полученные уровни ЧСС свидетельствовали о напряжении адаптационных реакций в виде усиления тонуса симпатического отдела ВНС при ЭА. 58 Таблица 3.2 Гендерные особенности ЧСС у детей с ЭА по данным ХМ Дети с ЭА Показатель КГ Мальчики Девочки Мальчики Девочки (n=63) (n=57) (n=15) (n=15) срСутЧСС, уд/мин 95,481,06 97,441,08 81,132,34 82,861,98 P р<0,01 р<0,01 срДнЧСС, уд/мин 101,221,05 102,871,09 91,101,51 92,731,82 P р<0,01 р<0,01 68,931,50 71,531,65 срНочЧСС, уд/мин 80,190,99 р<0,001 P 80,631,15 р<0,001 Примечание: р - достоверность различия с КГ. 3.2 Особенности физической работоспособности и кислородного обеспечения организма у детей с ЭА по данным велоэргометрии При проведении ВЭМ у детей с ЭА, были выявлены достоверные отличия показателей, в сравнении с детьми КГ (таблица 3.3). Таблица 3.3 Показатели физической работоспособности и кислородного обеспечения организма у детей с ЭА Показатель Дети с ЭА КГ (n=120) (n=30) ФР, Вт 53,50 5,08*** 85,22 11,58 МПК, л/мин 1,08 0,17*** 1,70 0,20 Примечание: *** (р<0,001) - достоверность различия с КГ. 59 При выполнении физической нагрузки субмаксимальная ЧСС была статистически значима (р<0,05) выше при ЭА (в 1,12 раза), чем в КГ. Так, общая физическая работоспособность (ФР) была статистически значима (р<0,001) снижена при ЭА на 37,2% в сравнении с КГ. Отмечено статистически значимое (р<0,001) снижение максимального потребления кислорода (МПК) на 36,5% при ЭА, в сравнении с данными КГ. В зависимости от пола показатели ФР у девочек с ЭА были статистически значимо (р<0,001) ниже на 34,5%, у мальчиков с ЭА статистически значимо ниже (р<0,001), на 39,6%. Достоверное снижение МПК на 37,6% (р<0,001) отмечалось у девочек с ЭА, у мальчиков с ЭА статистически значимое снижение на 35% (р<0,001) в сравнении с данными КГ (таблица 3.4). Таблица 3.4 Показатели физической работоспособности и кислородного обеспечения организма у детей с ЭА в зависимости от пола Показатель ЭА девочки ЭА мальчики Здоровые (n=57) (n=63) Здоровые девочки мальчики (n=15) (n=15) ФР, Вт 54,106,10*** 53,045,52*** 82,6414,31 87,807,96 МПК, л/мин 1,060,17*** 1,690,18 1,100,16*** 1,700,23 Примечание: *** (р<0,001) - достоверность различия с КГ. Между количеством экстрасистол и параметрами ВЭМ выявлены низкие отрицательные корреляционные связи: с МПК (r=-0,38, р<0,01), с ФР (r=0,31, р<0,01). Выявленные корреляции свидетельствовали о значимой роли энергообеспечения в генезе ЭА, что диктует необходимость повышения энергетического обеспечения сердечной мышцы для нивелирования заболевания. Анализируя показатели корреляционной зависимости между параметрами МПК, ФР и количеством экстрасистол, в зависимости от пола 60 установлено, что у мальчиков во всех группах лечения выявлена обратная корреляционная зависимость по показателю МПК (r=-0,31, р<0,001) и ФР (r=0,28, р<0,01) соответственно. У девочек между параметрами МПК и количеством экстрасистол корреляционная зависимость не установлена (r=0,21, р<0,05), по параметрам ФР установлена обратная слабая корреляционная зависимость (r=-0,27, р<0,05), что свидетельствовало о более низкой роли кислородного обеспечения в генезе миокардиальной нестабильности у девочек. Снижение уровня ФР и показателей аэробного обмена у детей с ЭА свидетельствовали о развитии у них кардиальной дезадаптации, снижении функциональных возможностей организма за счет аэробных механизмов энергопродукции, корреляционные отношения указывают на взаимосвязь между величиной кислородного голодания сердечной мышцы, ее компенсационной возможности и связанной с этим величиной ЭА. 3.3 Особенности адаптации сердечно-сосудистой системы по показателям теста Руфье у детей с ЭА При обследовании детей с ЭА (рисунок 3.2) было выявлено, что ПСД был (9,12±0,12) в 1,5 раза более высокий, в сравнении с детьми КГ (6,04±0,25) (p<0,001). Ед. 9,12 6,04 Рисунок 3.2 Показатели теста Руфье у детей с ЭА Примечание: ***- р<0,001 в сравнении со здоровыми лицами 61 Показатели сердечной деятельности (ПСД), по данным теста Руфье, у 120 детей разных полов (100%) с ЭА распределились следующим образом; 0,1-3 - «отлично» - 0%; 4-6 - «хорошо» - 42 (35%) мальчика и 39 (30%) девочек; 7-9 - «удовлетворительно» - 21 мальчик (20%) и 18 девочек (15%). ПСД-10-15 - «плохо» - 0%, в сравнении с КГ 30 детей, где «отлично» - 3 мальчика (10%) и 4 девочки (13,4%); «хорошо» - 12 мальчиков (40%) и 11 девочек (36,6%). ПСД «удовлетворительно» и «плохо» - 0% (таблица 3.5). Таблица 3.5 Показатель сердечной деятельности у мальчиков и девочек с ЭА в сравнении с детьми КГ ПСД Дети с ЭА (n=120) (100%) (Ед) Мальчики КГ(n=30) (100%) Девочки Мальчики 0% 0% 3 (10%) 4 (13,4%) 4-6 «хорошо» 42 (35%) 39 (30%) 12 (40%) 11(36,6%) 7-9 21 (20%) 18 (15%) 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0,1-3 «отлично» Девочки «удовлетворительно» 10-15 «плохо» В зависимости от пола и возраста были получены следующие показатели теста Руфье: у мальчиков с ЭА отмечалось наибольшее расхождение ПСД с КГ в возрасте 11-12 и 14-15 лет. (рисунок 3.3) Ед Рисунок 3.3 Показатели теста Руфье у мальчиков с ЭА, в зависимости от возраста 62 У девочек этой же группы исследования отмечалось наибольшее расхождение в возрасте 10,13 и 15 лет (рисунок 3.4). Ед Рисунок 3.4 Показатели теста Руфье у девочек с ЭА, в зависимости от возраста Между данными теста Руфье и количеством экстрасистол во всех группах не выявлено корреляционных зависимостей, что, вероятно, было следствием низкой чувствительности теста в оценке роли кислородного обеспечения при нагрузке и вегетативного контроля в генезе ЭА в возрастном аспекте. Были проанализированы корреляционные связи между показателями ВЭМ и теста Руфье у детей с ЭА. Установлена обратная слабая корреляционная зависимость между показателями МПК (r=-0,20; р<0,05) и тестом Руфье. Между показателем PWC170 и показателем теста Руфье связи не выявлено. При сопоставлении данных теста Руфье и данных ВЭМ можно было сделать заключение, что по точности определения напряженности адаптации сердечной деятельности данные ПСД менее информативны, так как отмечается погрешность при ручном подсчете ЧСС. 63 3.4 Характеристика суточной вариабельности сердечного ритма у обследованных детей По данным ХМ у детей с ЭА определяли среднесуточные показатели ВСР [22, 34, 41]. В исследование включены международные показатели временного анализа ВСР. При исследовании временных показателей по данным непараметрической статистики у детей в группе экстрасистолии выявлено их достоверное (р<0,01, р<0,001) снижение в сравнении с КГ: SDNNi – на 6,2%, SDANNi – на 15,6%, RMSSD – на 13,4% и pNN50 – на 17,0%, что свидетельствовало о повышенной активности СНС у этих детей (таблица 3.6). О функциональных исследования судили по взаимоотношениях данным между корреляционного показателями анализа. При интерпретации связей между показателями ВСР исходили из того, что для оптимально функционирующей ВНС характерен баланс между симпатическим и парасимпатическим звеньями регуляции, определѐнная структура взаимоотношений между элементами управления, а частота сердечного ритма, как показатель уровня функционирования системы кровообращения – это конечный результат влияния регуляторных механизмов. Состояние ВНС характеризовалось достаточно большим количеством достоверных связей между показателями ВСР: SDNNi и SDANNi (r=0,47, p<0,05), SDNNi и RMSSD (r=0,40, p<0,05), SDNNi и pNN50 (r=0,30, p<0,05), SDANNi и RMSSD (r=0,41, p<0,05), SDANNi и pNN50 (r=0,31, p<0,05), что подтверждало внутрисистемные взаимосвязи, характеризовало включение всех звеньев регуляции, в формирование вегетативных нарушений при ЭА у детей. 64 Таблица 3.6 Среднесуточные показатели временного анализа ВСР у детей с ЭА Показатель Дети с ЭА КГ (n=120) (n=30) 85,1 1,18** 90,8 1,26 130,6 3,24*** 154,7 3,5 RMSSD (mc) 69,3 1,77** 80,0 2,5 PNN50 (%) 34,1 1,5*** 41,1 1,7 SDNN index (mc) SDANN index (mc) Примечания: ** - (р<0,01), *** (р<0,001)- достоверность различия с КГ Изучение показателей ВСР было проведено по гендерно-возрастному признаку В возрастной категории 12-15 лет более достоверные (р<0,05, р<0,01, р<0,001) вегетативные нарушения также отмечались в группе девочек, в сравнении с КГ: SDNNi – на 6,4% и 6,7%, SDANNi – на 26,8% и 3,3%, RMSSD – на 12,7% и 9,9% и pNN50 – на 23,6% и 13,4%, что соответствовало о наиболее выраженной активации СНС у девочек с ЭА (таблица 3.7). По данным корреляционного анализа, у детей с ЭА нами было выявлено множество взаимосвязей между ЧСС и другими показателями. Определялись сильные прямые и обратные линейные связи между срСут ЧСС и показателями функции разброса ВСР: SDNNi (r=-0,85, p<0,001), SDANNi (r=-0,82, p<0,001); средние – между срСут ЧСС и показателями функции концентрации ритма: RMSSD (r=-0,66, p<0,01). Найденные значимые связи среднесуточного количества экстрасистол с SDNNi (r=-0,51, p<0,01), SDANNi (r=-0,44, p<0,05), RMSSD (r=-0,31, p<0,05), pNN50% (r=-0,19, p<0,05) явились очередным подтверждением участия вегетативных механизмов в патогенезе ЭА у детей. 65 Таблица 3.7 Среднесуточные показатели вариабельности сердечного ритма у детей с ЭА с учетом пола и возраста 10-11 лет Показатели SDNNi (mc) 12-15 лет Мальчики Девочки Мальчики Девочки 92,0 ± 1,2 80,0 ± 1,2 97,3 ± 1,7 92,1 ± 7,2 81,94 ± 2,5*°° 74,4 ± 1,3* 90,7 ± 2,2* 84,3 ± КГ (n=30) Дети с ЭА (n=120) SDANNi (mc) 1,7** 148,0 ± 2,9 123,5 ± 10,4 162,9 ± 1,2 161,8±11,6 157,5 ± 118,3 ± 5,4°°° 3,4*** КГ (n=30) Дети с ЭА 123,9 ±5,96*°°° 93,5 ± 3,9** (n=120) RMSSD (mc) 81,4 ± 3,0 66,7 ± 7,9 90,7 ± 2,6 74,5 ± 7,8 65,8 ± 2,29*°°° 48,6 ± 3,1* 81,7 ± 65,0 ± 3,6*°°° 1,3*** КГ (n=30) Дети с ЭА (n=120) pNN50% (mc) 39,8 ± 1,0 29,0 ± 2,1 48,5 ± 2,5 39,4 ± 6,8 36,5 ± 1,4*°°° 18,8 ± 2,1* 42,0 ± 30,1 ± 2,8*°°° 1,7*** КГ (n=30) Дети с ЭА (n=120) Примечания: * - (р<0,05), ** - (р<0,01), *** (р<0,001)- достоверность различия с КГ;°° (р<0,01), °°° (р<0,001) - достоверность различия между мальчиками и девочками. 66 3.5 Характеристика биоэлектрической активности головного мозга у детей с ЭА( по данным ЭЭГ) У детей с ЭА проводилось исследование БЭАГМ в неартефактных участках ЭЭГ для установления взаимосвязи между возбуждением КГМ и экстрасистолической активностью. При анализе характеристик α- ритма выявлено статистически значимое (p<0,01) снижение на 28% его частоты у детей с ЭА, в сравнении с КГ, до пограничных частот α- и θ- диапазонов. Средняя частота α- ритма оценивалась в основных парных отведениях ЭЭГ (F7-F8, С3-С4, Р3-Р4, Т3Т4, Т5-Т6, О1-О2). У 120 детей с ЭА отмечалась генерализация α-ритма в виде преобладания частот α-диапазона в затылочных отведениях (О1, О2,). Средние показатели частоты основного ритма, в сравнении с КГ, приведены в таблице 3.8. Таблица 3.8 Средняя частота основного ритма по отведениям ЭЭГ у детей с ЭА Частота фонового ритма, Гц Парные отведения О1-О2 Дети с ЭА (n=120) 8,20±0,31** КГ (n=30) 11,53±0,33 Примечание: ** р<0,01 достоверность различий с КГ. Мощность того или иного компонента спектра ЭЭГ зависла, как от количества волн диапазона, так и от их амплитуды. Амплитуда α- ритма по всем парным отведениям ЭЭГ у подростков с ЭА статистически значимо (p<0,05) превышала на 13,2% стандартную амплитуду для волн α- диапазона (50мкВ) (таблица 3.9). 67 Таблица 3.9 Амплитуда фонового α - ритма по отведениям ЭЭГ у детей с ЭА Амплитуда α- ритма, мкВ Парные отведения О1-О2 Дети с ЭА (n=120) 61,45±1,78* КГ (n=30) 53,33±0,71 Примечание: * р<0,05 достоверность различий с КГ. Помимо анализа волн α- диапазона, проводился анализ частотного спектра, позволяющий определить вклад других ритмов в структуру БЭАГМ. У подростков с ЭА выявлена повышенная мощность волн θ- диапазона за счет увеличения амплитуды θ- волн. В группе детей с ЭА амплитуда θ- ритма по О1-О2 отведениям ЭЭГ статистически значимо (p<0,05) повышена в сравнении с КГ. В таблице 3.10 представлены значения амплитуды θ- волн по отведениям ЭЭГ в сравнении с подростками КГ. Таблица 3.10 Амплитуда θ - ритма по отведениям ЭЭГ у детей с ЭА Парные отведения Амплитуда θ-ритма, мкВ Дети с ЭА (n=120) О1-О2 54,01±1,28*** КГ (n=30) 33,90±1,34 Примечание: *** р<0,001 достоверность различий с КГ. Преобладание высокоамплитудных α- волн нижних частот диапазона по всем зонам коры головного мозга, описанное как генерализованный α- ритм, свидетельствовало о снижении функциональной активности коры, распространении ирритации по всем функциональным зонам коры и усилении роли подкорковых ритмогенных структур, в первую очередь таламических. 68 Усиление мощности θ- ритма связывают с активацией гиппокампа, одной из функций которого является регуляция адаптации организма при стрессе 2, 76, 101, 103. В зависимости от пола, выявлено статистически значимое (р<0,01) повышение амплитуды α-ритма у девочек с ЭА, на 17%, θ-ритм статистически значимо (р<0,001) повысился на 37%, по сравнению с КГ. У мальчиков с ЭА нами было выявлено статистически значимое (р<0,05) повышение α-ритма, по сравнению с КГ, на 10%, θ-ритм статистически значимо (р<0,001) повышался на 38% в сравнении с КГ (таблица 3.11). Между показателями БЭАГМ и количеством экстрасистол проводился корреляционный анализ. Выявлена прямая корреляционная зависимость между амплитудой фонового α-ритма (r=0,30, p<0,001), и слабая прямая корреляционная зависимость θ-ритма (r=0,33, p<0,001) с ЭА, что свидетельствует о том, что ЭА у подростков является опосредованным проявлением дисфункции надсегментарных (гипоталамических) вегетативных структур. Нами выявлена особенность в корреляционной связи у мальчиков с ЭА, обратная корреляционная зависимость (r=-0,39, р<0,001), (r=-0,40, р<0,001), по α-ритму и θ-ритму, соответственно. У девочек выявлена слабая прямая корреляционная зависимость (r=0,35, р<0,01) между показателями α-ритма и количеством экстрасистол. Детерминированная половым созреванием гиперактивация нейрогуморальных образований, вызывающая изменения нейрональной активности клеток гипоталамической области и генерализация возбуждения в ЦНС вызывают комплекс патологических изменений нескольких систем организма, обусловливая астенизацию, когнитивные нарушения, снижение толерантности к физической нагрузке увеличение уровня аритмического синдрома, а именно ЭА. 69 Таблица 3.11 Гендерные особенности ЭЭГ у детей с ЭА Дети с ЭА (n=120) Парные КГ (n=30) Девочки (n=58) отведения α-ритм, θ-ритм, α-ритм, θ-ритм, мкВ мкВ мкВ мкВ 62,75±2,77** 52,70±1,80*** 52,13±0,94 О1-О2 33,53±1,98 Мальчики (n=62) 60,24±2,27* 55,24±1,82*** 54,53±1,00 34,26±1,87 Примечания: * р<0,05, **р<0,01, *** р<0,001 достоверность различий с КГ. Заключение В патогенез ЭА у детей включены многочисленные механизмы вегетативной, нейроэлектрофизиологической дизрегуляции, что тесно взаимосвязано с состоянием кислородного обеспечения, как миокарда, так и сосудов головного мозга. Проведение проб с физической нагрузкой в сочетании с исследованиями вегетативной нервной системы позволяет более полно оценить нарушения, вызывающие миокардиальную нестабильность и нарушения сердечного ритма, что будет являться основой для дальнейшей реабилитации этих детей. Материалы данного раздела опубликованы в работах: 1. Швец А.В., Хилько С.К. Биоэлектрическая активность головного мозга у детей с экстрасистолической аритмией. «Таврический медикобиологический вестник» № 2 (54), Vol. 14, с. 171.; 2. Каладзе Н.Н., Швец А.В., Семеренко Л.А., Хилько С.К., Баландина В.Н., Ильченко Т.В., Хисамов И.Т. Влияние преформированных физических на факторов функциональное состояние сердечно- сосудистой системы у детей с экстрасистолической аритмией. 70 «Вестник физиотерапии и курортологии», № 3, 2011г. Материалы XI научно-практической конференции с международным участием. «Актуальные вопросы медицинской реабилитации, курортологии и физиотерапии взрослых и детей», с. 115-116; 3. Швец А.В., Бобрик Ю.В., Корепанов А.Л. Анализ функционального состояния сердечно-сосудистой экстрасистолической аритмией и нервной системы у детей с на санаторно-курортном этапе реабилитации. «Крымский терапевтический журнал» №1(22), 2014г., с. 157-161; 4. Швец А.В., Бобрик Ю.В., Корепанов А.Л. Возрастные и половые особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей с экстрасистолической аритмией при реабилитации в санатории. «Таврический медико-биологический вестник» №1(65), Vol. 17, с. 131-134. 71 РАЗДЕЛ 4 СОСТОЯНИЕ ГОРМОНАЛЬНОГО СТАТУСА ДЕТЕЙ С ЭКСТРАСИСТОЛИЧЕСКОЙ АРИТМИЕЙ В данном разделе представлены данные о состоянии гормонального статуса детей с ЭА. Изучена взаимосвязь гормонального статуса и уровня ЭА у детей в зависимости от пола и возраста. 4.1 Состояние гормональной активности гипофизарно-надпочечниковой системы у детей с ЭА в зависимости от пола и возраста Перед началом санаторно-курортной реабилитации в исследуемой группе отмечались достоверные отличия всех изучаемых параметров. Уровень кортизола, статистически значимо превышал (р<0,05) на 47% аналогичный показатель здоровых детей и сочетался с статистически значимым (р<0,001) сниженным на 41,7% уровнем АКТГ (таблица 4.1). Повышенная функциональная активность коркового вещества надпочечников (высокий уровень кортизола) на фоне низких показателей гипофизарного компонента стресс-реализующей системы (АКТГ), вероятно, связана с проявлениями дезадаптации. Наиболее выраженный достоверный дисбаланс показателей наблюдался в группе детей с ночным типом ЭА, что подтверждало наличие выраженного биоритмологического дезадаптоза у этой категории детей с избыточной переактивацией симпато-адреналовой системы в активный период суток и парасимпатической в пассивный период. Необходимо отметить, что содержание кортизола в сыворотке крови находились на верхней границе референтных значений, характерных для здоровых детей. 72 Как видно из таблицы 4.1 у детей с ЭА секреция адреналина статистически значимо (р<0,001) повышена и составляла (4,32±0,18 нмоль/л), что на 54% выше, чем у детей КГ (1,99±0,05 нмоль/л). Под влиянием адреналина происходит повышение содержания глюкозы в крови и усиление тканевого обмена. Имитируя эффекты стимуляции «трофических» симпатических нервных волокон, адреналин в умеренных концентрациях, не оказывающих чрезмерного катаболического воздействия, оказывает трофическое действие на миокард и скелетные мышцы. Предположительно этот эффект является одним из механизмов адаптации организма к длительному хроническому стрессу при ЭА. Вместе с тем, длительное воздействие высоких концентраций адреналина приводит к усиленному белковому катаболизму, уменьшению мышечной массы и силы, похуданию и физическому истощению. Таблица 4.1 Содержание уровней кортизола, АКТГ и адреналина у детей с ЭА, в сыворотке крови Показатель Дети с ЭА (n=120) КГ (n=30) 21,23±0,42 *** 36,42±2,09 Кортизол, нмоль/мл 505,96±9,46* 268,39±14,99 Адреналин, нмоль/мл 4,32±0,11*** 1,99±0,05 АКТГ, пг/мл Примечания: *- р<0,05; ***- р<0,001 в сравнении со здоровыми лицами. Выявлены прямые корреляционные связи уровня адреналина с количеством экстрасистол (r=0,32, р<0,05), кортизола (r=0,40, р<0,05) и обратная корреляционная зависимость (r=-0,44, р<0,01) уровня АКТГ и количества экстрасистол. Это свидетельствует об активации гипоталамогипофизарно-надпочечниковой системы в формировании ЭА, что, в свою очередь, тесно взаимосвязано с активацией симпатоадреналового звена гомеостаза, а при прогрессировании заболевания - формированием 73 устойчивой кардиальной дезадаптации. Еще одним механизмом защитного действия повышения уровня адреналина и кортизола являются их противовоспалительный и противоаллергический механизмы. Проведенный корреляционный анализ между показателями стрессовых гормонов, данными теста Руфье и велоэргометрии, установил, что между показателями уровня кортизола и теста Руфье отмечается прямая корреляционная зависимость (r=0,32, р<0,001), между уровнем АКТГ и показателями теста Руфье (r=-0,39, р<0,05), между показателями адреналина и теста Руфье (r=0,39, р<0,05). Между показателями стрессовых гормонов и показателями велоэргометрии (МПК и ФР) установлено, что по уровню кортизола и показателями МПК установлена обратная слабая корреляционная зависимость (r=-0,40, р<0,01), по уровню адреналина (r=0,34, р<0,05) и по уровню АКТГ также определялась прямая корреляционная зависимость (r=-0,43, р<0,01) к показателям МПК. Корреляционный анализ между уровнем кортизола и показателями ФР установил обратную корреляционную зависимость (r-=-0,40, р<0,05), а также по уровню адреналина (r=-0,40, р<0,001) и АКТГ (r=-0,44, р<0,001). Определены также и межсистемные связи, между уровнем АКТГ и адреналина установлена обратная средняя корреляционная зависимость (r=-0,30, р<0,05), по уровню кортизола и уровню АКТГ выявлена обратная корреляционная зависимость (r=-0,40, р<0,01), а по уровням кортизола и адреналина установлена прямая корреляционная зависимость (r=0,54, р<0,01) Установленные корреляционные отношения свидетельствуют о тесной взаимосвязи уровней стрессовых гормонов, как между собой, так и процессе кислородного обеспечения организма в условиях стресса. 74 4.1.1 Состояние гормональной активности гипофизарно- надпочечниковой оси у детей с ЭА в зависимости от пола У девочек с ЭА (n=57) отмечалось статистически значимое (р<0,001) снижение уровня АКТГ на 37,8%, а также статистически значимое (р<0,001) повышение уровня кортизола на 59,7%. Уровень адреналина статистически значимо (р<0,001) повышался на 56,6% в сравнении с детьми КГ (таблица 4.2). Таблица 4.2 Содержание уровней гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы у девочек с ЭА (в сыворотке крови) АКТГ, Кортизол, Адреналин, пг/мл. нмоль/мл. нмоль/мл. ЭА КГ ЭА КГ ЭА КГ (n=57) (n=15) (n=57) (n=15) (n=58) (n=15) 4,61±0,17 2,00±0,08 21,91±0,63 *** 35,25±2,56 633,74±12,37 251,13±19,86 *** *** Примечание: ***- р<0,001 в с КГ. Корреляционный анализ у девочек между показателями уровня гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы и количеством экстрасистол выявил: обратную корреляционная зависимость (r=-0,25, р<0,05) по уровню АКТГ, обратную корреляционную зависимость (r=-0,40, р<0,001) по уровню кортизола, прямую корреляционную зависимость (r=0,35, р<0,01) по уровню адреналина. Выявленные корреляционные зависимости у девочек в отличие от общей выборки свидетельствовали о более выраженном адаптационном потенциале у этой группы пациентов. Возможно, данная особенность стресс-реализующей системы определена действием половых гормонов у девочек. У мальчиков с ЭА (n=63) также отмечалось статистически значимое (р<0,001) снижение уровня АКТГ на 45,1%, по уровню кортизола также 75 отмечалось статистически значимое (р<0,001) повышение уровню адреналина отмечалось статистически на 60,4%, по значимое (р<0,001) повышение на 56,2% в сравнении с показателями КГ (таблица 4.3). Таблица 4.3 Содержание уровней гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы у мальчиков с ЭА (в сыворотке крови) АКТГ, пг/мл Кортизол, нмоль/мл ЭА КГ ЭА КГ (n=63) (n=15) (n=63) (n=15) 20,62±0,56 37,60±3,36 589,72±13,54 *** *** 285,64±22,24 Адреналин, нмоль/мл ЭА (n=63) КГ (n=15) 4,03±0,17 1,99±0,09 *** Примечание: ***- р<0,001 в сравнении со здоровыми лицами. Выявленные более высокие, чем у девочек, уровни кортизола и адреналина, сниженный уровень АКТГ у мальчиков свидетельствовали о более выраженной активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, что связано с переактивацией симпатоадреналового звена гомеостаза и формированием устойчивой кардиальной дезадаптации. Увеличение уровней стрессовых гормонов, более выраженное у мальчиков, свидетельствует о формировании у детей с ЭА хронического дезадаптоза, приводящего к миокардиальной дисфункции и устойчивому сохранению ЭА. Переактивация стресс-реализующей системы у мальчиков способствует стрессовому повреждению миокарда и формированию электрической нестабильности. [117, 171]. 76 4.1.2 Характеристика уровня гормонов гипофизарно-надпочечниковой оси у детей с ЭА в зависимости от возраста У детей с ЭА (n=120), в зависимости от возраста отмечалось наибольшее расхождение между показателями уровня АКТГ и показателями КГ (n=30) в возрасте 11-14 лет. Проводился корреляционный анализ между количеством экстрасистол и уровнем АКТГ, по возрастам. В 11 лет установлена обратная корреляционная зависимость (r=-0,40, р<0,01), в 12 лет (r=-0,58, р<0,01), в 13 лет (r=-0,41, р<0,01 ), в 14 лет (r=-0,52, р<0,01) и в 15 лет (r=-0,53, р<0,01). С учетом возраста, показатели уровня АКТГ у детей в 10 лет снижалась статистически значимо (р<0,01) на 26,2%, в возрасте 11 лет (р<0,001) отмечалось снижение на 32,4%, в 12 лет (р<0,001) снижение на 44,5%, в 13 лет снижение (р<0,001) на 41,8%, в 14 лет снижение (р<0,001) на 40,5%, в 15 лет снижение (р<0,001) на 22,7%, в сравнении с детьми КГ (таблица 4.4). Таблица 4.4 Содержание уровня АКТГ (пг/мл) у детей с ЭА, в зависимости от возраста Возраст Дети с ЭА (n=120) КГ (n=30) 10 лет (n=16) 21,26±2,68** 28,80±0,96 11 лет (n=16) 18,65±1,59*** 27,59±0,97 12 лет (n=21) 15,65±2,95*** 28,21±0,88 13 лет (n=16) 17,28±1,60*** 29,69±1,24 14 лет (n=27) 16,13±1,10*** 27,13±0,83 15 лет (n=24) 20,46±2,19*** 26,47±0,92 Примечания: **- р<0,01, ***- р<0,001 в сравнении с КГ. Нами установлено, что по уровню кортизола у детей c ЭА (n=120), в зависимости от возраста отмечалось наибольшее расхождение показателей, по сравнению с детьми КГ, в возрасте 10, 11-13-15 лет. По проведенному корреляционному анализу между количеством экстрасистол и уровнем 77 кортизола, по возрастам установлено что в 10 лет отмечалась прямая корреляционная зависимость (r=0,44, р<0,01), в 11 лет (r=0,58, р<0,01), в 12 лет (r=0,63, р<0,01), в 13 лет (r=0,65, р<0,01), в 14 лет (r=0,43, р<0,01) и в 15 лет (r=0,57, р<0,01). С учетом возраста показатели уровня кортизола статистически значимо (р<0,001) повышались в 10 лет на 54%, в 11 лет отмечалось (р<0,001) повышение на 49%, в 12 лет (р<0,001) повышение на 44,7%, в 13 лет повышение (р<0,001) на 65,2%, в 14 лет (р<0,001) повышение на 53,3% и в 15 лет (р<0,001) повышение на 53,5% в сравнениями с детьми КГ (таблица 4.5). Таблица 4.5 Содержание уровня кортизола (нмоль/мл) у детей с ЭА, в зависимости от возраста Возраст Дети с ЭА (n=120) КГ (n=30) 10 лет (n=16) 619,39±21,77 *** 284,68±40,15 11 лет (n=16) 585,40±27,54 *** 298,82±26,31 12 лет (n=21) 552,18±33,33 *** 246,95±11,29 13 лет (n=16) 631,10±34,05 *** 219,80±37,02 14 лет (n=27) 597,71±19,64 *** 279,16±40,00 15 лет (n=24) 599,42±18,55 *** 278,53±44,05 Примечание: ***- р<0,001 в сравнении с КГ. Можно предположить, что наиболее высокий уровень кортизола в 13 лет свидетельствует о максимальном участии гормонов стресс-реализующей системы в патогенезе формирования электрической нестабильности миокарда. Наибольшее расхождение показателей уровня адреналина у детей с ЭА, по сравнению с КГ отмечалось в возрасте 11-13 лет, что свидетельствует о максимальном участии этого гормона в патогенезе ЭА. 78 Проводимый корреляционный анализ между количеством экстрасистол и уровнем адреналина выявил в 10 лет прямую корреляционную зависимость (r=0,30, р<0,05), в 11 лет (r=0,35, р<0,05), в 12 лет (r=0,31, р<0,05), в 13 лет (r=0,45, р<0,01), в 14 лет (r=0,52, р<0,001), в 15 лет (r=0,67, р<0,001). Было установлено, что показатели адреналина у детей с ЭА статистически значимо (р<0,001) повышались в 10 лет на 56,2%, в 11 лет (р<0,001), на 51,1%, в 12 лет (р<0,001), на 60,4%, в 13 лет (р<0,01), повышение на 57,6%, в 14 лет повышение на 50,6%, в 15 лет (р<0,001), на 47,6%, в сравнении с КГ (таблица 4.6). Таблица 4.6 Содержание уровня адреналина (нмоль/мл) у детей с ЭА, в зависимости от возраста Возраст Дети с ЭА (n=120) КГ (n=30) 10 лет (n=16) 4,22±0,36 *** 1,85±0,16 11 лет (n=16) 4,31±0,28 *** 2,11±0,17 12 лет (n=21) 4,92±0,19 *** 1,95±0,16 13 лет (n=16) 4,55±0,44 ** 1,93±0,12 14 лет (n=27) 3,89±0,21 *** 1,92±0,16 15 лет (n=24) 4,18±0,22 *** 2,19±0,10 Примечания: **- р<0,01, ***- р<0,001 в сравнении с КГ. Повышение уровня адреналина в прямой корреляционной связи с количеством ЭА у детей подтверждает значимую роль стресса в миокардиальной дезадаптации и обуславливает стойкость повреждений, как ВНС, так и кардиомиоцитов. Полученные результаты по данным стрессовых гормонов свидетельствуют о том, что десинхронозу и стрессу подвержены, как мальчики, так и девочки с ЭА, у мальчиков отмечаются более глубокие изменения. По возрастам установлено, что наиболее подвержены 79 десинхронозу и стрессовой активности дети в возрасте 11-13 лет. Именно у них наиболее часто выявляется ЭА, и они являются в большей степени вегетозависимыми. Обозначенные связи подтверждали полученные нами данные о влиянии гормонального статуса на количество экстрасистол, свидетельствовали о напряжении нейрогуморального и метаболического уровней регуляции ритма сердца и характеризовали отношения между эндокринной системой и ССС как защитно-приспособительные. 4.2 Уровни половых гормонов у детей с ЭА в зависимости от пола и возраста Исследованы уровни пролактина, ФСГ, ЛГ, тестостерона, эстрадиола у мальчиков и девочек, в возрасте 10-15 лет. Исследование содержания половых гормонов у детей с ЭА, показало, что по уровню пролактина (300,06±6,35 МЕ/л) отмечалось статистически значимое (р<0,001) его повышение на 33,7% в сравнением с детьми КГ (199,36±10,40 МЕ/л) (рисунок 4.1). МЕ/л 350 *** 300,06 300 250 199,36 200 150 100 50 0 Экстрасистолическая аритмия КГ Рисунок 4.1 Содержание уровня пролактина у детей с ЭА Примечание: ***- р<0,001 в сравнении со здоровыми лицами. Корреляционным анализом установлена прямая корреляционная зависимость (r=0,28, р<0,05) между количеством экстрасистол и уровнем пролактина. Проводимый корреляционный анализ между уровнем 80 пролактина и показателями теста Руфье установил прямую корреляционная зависимость (r=0,20, р<0,05), между показателями ФР, МПК и уровнем пролактина установлены обратные корреляционные зависимости (r=-0,20, р<0,05) и (r=-0,20, р<0,05), соответственно, что подтверждает возможность участия пролактина в формировании стресс-индуцированной дисфункции миокарда и следовательно миокардиальной дезадаптации. У детей с ЭА (n=120) выявлено статистически значимое (р<0,001) повышение уровня ФСГ (4,30±0,18, МЕ/л) на 54,2% в сравнении с детьми КГ (n=30) (1,97±0,14, МЕ/л). Уровень ЛГ (4,42±0,21, МЕ/л) статистически значимо (р<0,001) превышал на 53% показатели КГ (2,08±0,19, МЕ/л). Уровень тестостерона (6,50±0,44, нмоль/л) снижался на 14,2% по сравнению с детьми КГ (7,58±1,26, нмоль/л) (рисунок 4.2). нмоль/л МЕ/л МЕ/л 7,58 6,50 4,42 4,30 1,97 1,97 Рисунок 4.2 Содержание уровней ФСГ, ЛГ и тестостерона у детей с ЭА Примечание: ***- р<0,001 в сравнении с КГ. При проведении нами корреляционного анализа установлена прямая корреляционная зависимость между количеством экстрасистол и уровнем ФСГ (r=0,36, р<0,05), уровнем ЛГ (r=0,27, р<0,05) у детей с ЭА. Повышение уровней женских половых гормонов в ответ на увеличение количества экстрасистол, с большей вероятностью, свидетельствует о включении их в 81 механизм защиты кардиомиоцитов от повреждения на ранних стадиях патологического процесса. Между показателями теста Руфье, велоэргометрии и уровнями ФСГ, ЛГ, тестостерона так же проводился корреляционный анализ. Установлено, что между показателями теста Руфье и уровнем ФСГ определялась прямая корреляционная зависимость (r=0,20, р<0,05), с уровнем ЛГ (r=0,20, р<0,05), с уровнем тестостерона (r=0,40, р<0,05) Между показателем МПК и уровнем ФСГ установлена слабая корреляционная зависимость (r=-0,20, р<0,05), с уровнем ЛГ (r=-0,22, р<0,05). ФР была обратно слабо взаимосвязана (r=-0,31, р<0,05) с ФСГ, ЛГ (r=0,40, р<0,01), с уровнем тестостерона определялась обратная корреляционная зависимость (r=-0,43, р<0,001). Выявленные гормональные нарушения и взаимосвязи между показателями физической работоспособности и половыми гормонами свидетельствуют о влиянии нейроэндокринной дезинтеграции гипофизарногонадной системы у детей в период репродуктивного созревания, имеющие место при ЭА на функциональное состояние ССС. При сопоставлении уровня тестостерона в сыворотке крови и типа ЭА, установлено, что наиболее низкие показатели тестостерона были при смешанном типе ЭА, в сравнении с КГ. Низкие показатели определялись при ночном типе ЭА, ввиду преобладания в это время ПСНС, а средние показатели при дневном типе, за счет СНС (таблица 4.7). Таблица 4.7 Уровень тестостерона, в зависимости от типа ЭА КГ Дневной тип ЭА Смешанный тип Ночной тип ЭА ЭА 7,58±1,26 Снижение 6,07±0,58 уровня 5,17±0,60 тестостерона опосредует 5,55±0,41 снижение его кардиопротекторых свойств у детей с ЭА и свидетельствует об участии 82 гормона в формировании электрической нестабильности кардиомиоцитов, наиболее выраженного у детей со смешанным типом ЭА, что, возможно, характеризует более выраженное повреждение кардиомиоцитов. Уровень эстрадиола (27,41±0,74 нмоль/л), у детей с ЭА, статистически значимо повышался (р<0,05), на 29,4%, по сравнению с аналогичными показателями, (19,35±1,65 нмоль/л) в КГ (рисунок 4.3). нмоль/л 30 * 27,41 25 19,35 20 15 10 5 0 Экстрасистолическая аритмия КГ Рисунок 4.3 Содержание уровня эстрадиола у детей с ЭА Примечание: *- р<0,05 в сравнении со здоровыми лицами. Корреляционный анализ между количеством экстрасистол и уровнем эстрадиола выявил прямую корреляционную зависимость(r=0,59, р<0,01). По показателям теста Руфье и уровнем эстрадиола выявлена прямая корреляционная зависимость (r=0,50, р<0,01). Между эстрадиолом и показателями МПК установлена обратная корреляционная зависимость (r=0,40, р<0,05), корреляционная по показателям зависимость ФР (r=-0,40, установлена р<0,05). так же Повышенные обратная уровни эстрадиола свидетельствуют о включении защитных кардиопротективных свойств этого гормона в вегетативно-гормональный патогенез регуляции сердечного ритма у детей с ЭА. Тесная взаимосвязь, с показателями физической работоспособности подтверждая участие гормона в обеспечении трофики миокарда и включение его в патогенез ЭА. 83 4.2.1 Характеристика уровня половых гормонов у детей с ЭА в зависимости от пола У девочек с ЭА (n=57), отмечалось статистически значимое (р<0,01 – р<0,001) повышение уровней половых гормонов в сравнении с девочками КГ, а именно уровня пролактина 40,2%, уровня ФСГ на 42,3% и уровня ЛГ на 54% (таблица 4.8). Таблица 4.8 Содержание уровней половых гормонов у девочек с ЭА (в сыворотке крови) Пролактин, МЕ/л ФСГ, МЕ/л ЛГ, МЕ/л ЭА КГ ЭА КГ ЭА КГ (n=57) (n=15) (n=57) (n=15) (n=58) (n=15) 4,98±0,29 2,29±0,15 305,26±8,65 182,66±13,75 4,77±0,24 ** 2,02±0,26 ** *** Примечания: **- р<0,01; ***- р<0,001 в сравнении с КГ. В ходе обследования было выявлено, что у девочек с ЭА уровень тестостерона статистически значимо (р<0,001) повышался на 42,3%, уровень эстрадиола также статистически значимо (р<0,001) повышался на 14%, в сравнении с девочками КГ (таблица 4.9). Таблица 4.9 Содержание уровней тестостерона и эстрадиола у девочек с ЭА (в сыворотке крови) Тестостерон, нмоль/л Эстрадиол, нмоль/л ЭА КГ ЭА КГ (n=57) (n=15) (n=57) (n=15) 2,01±0,13 ** 1,16±0,11 31,54±0,96 * 30,88±0,54 Примечания: *- р<0,05; **- р<0,01 в сравнении с КГ. По данным проведенного корреляционного анализа выявлена прямая корреляционная зависимость между количеством экстрасистол и уровнем 84 пролактина (r=0,55, р<0,01), уровнем ФСГ (r=0,62, р<0,001), уровнем ЛГ (r=0,40, р<0,05), уровнем тестостерона (r=0,49, р<0,001) и уровнем эстрадиола (r=0,55, р<0,01). Установленное в исследовании повышение уровней ФСГ, ЛГ, эстрадиола у девочек с ЭА, в сравнении с КГ, свидетельствует об интенсивном кардиопротекторном действии половых гормонов, и, следовательно, повышении защитной реакции поврежденного миокарда в детском возрасте. Повышение уровней тестостерона, пролактина свидетельствовало о длительном внешнем стрессорном воздействии на миокард. Несбалансированность половых гормонов в подростковом возрасте способствует развитию и стабилизации вегетативного дисбаланса. Однако, кардиопротективные свойства, присущие большинству женских половых гормонов, способствуют более доброкачественному течению ЭА у девочек. У мальчиков с ЭА, нами было отмечено статистически значимое (р<0,01 – (р<0,001) повышение уровней пролактина на 26,8%, ЛГ на51,7%, ФСГ на 26,8% в сравнении с КГ (таблица 4.10). Таблица 4.10 Содержание уровней пролактина, ФСГ, ЛГ, у мальчиков с ЭА, в сыворотке крови Пролактин, МЕ/л ФСГ, МЕ/л ЭА КГ ЭА КГ ЭА КГ (n=63) (n=15) (n=63) (n=15) (n=63) (n=15) 3,89±0,29 1,88±0,09 295,19±9,28 216,05±14,80 3,86±0,25 ** ЛГ, МЕ/л 1,92±0,10 ** ** Примечание: **- р<0,01 в сравнении с КГ. Уровень же тестостерона (р<0,001) снижался на 38%. Уровень эстрадиола был так же статистически значимо (р<0,001) повышен на 55,8% в сравнении с КГ (таблица 4.11). 85 Таблица 4.11 Содержание уровней тестостерона и эстрадиола у мальчиков с ЭА, в сыворотке крови Тестостерон, нмоль/л Эстрадиол, нмоль/л ЭА КГ ЭА КГ (n=63) (n=15) (n=63) (n=15) 10,56±0,36 *** 17,01±0,86 23,67±0,88 *** 10,45±0,15 Примечание: ***- р<0,001 в сравнении с КГ. Выраженный дисбаланс как женских, так и мужских половых гормонов свидетельствовало о более выраженном гормонально-вегетативном неравновесии у мальчиков с ЭА. Проведенный корреляционный анализ исследуемых показателей у мальчиков с ЭА показал прямую корреляционную зависимость (r=0,47, р<0,01) между уровнем ЭА и уровнями пролактина, ФСГ (r=0,56, р<0,05), ЛГ (r=0,43, р<0,01), тестостерона (r=0,40, р<0,001), эстрадиола (r=0,50, р<0,01). По нашему мнению, выявленные корреляционные взаимоотношения подтверждают участие половых гормонов в патогенезе ЭА у мальчиков. 4.2.2 Характеристика уровня половых гормонов у детей с ЭА в зависимости от возраста В проведенном исследовании по возрастам нами отмечалось статистически значимое (р<0,05) повышение уровня пролактина в возрасте 10 лет на 39,3%, в 11 лет (р<0,01) на 52,2%, у 12 летних подростков (р<0,01) на 51,9%. В 13 лет (р<0,01) на 23,1%, у 14 летних подростков (р<0,01) на 24,7%, у 15 летних (р<0,01) на 45,4% по сравнению с КГ (таблица 4.12). Проведен анализ уровня половых гормонов у девочек в возрасте 10-15 лет. Между уровнем пролактина и количеством экстрасистол. В 11 лет установлена прямая корреляционная зависимость (r=0,40, р<0,01), у детей 12 86 лет (r=0,47, р<0,01), у детей 13 лет (r=0,61, р<0,001). В возрасте 14 лет (r=0,55, р<0,001). В 15 лет (r=0,46, р<0,05). Таблица 4.12 Содержание уровня пролактина (МЕ/л) у детей с ЭА в зависимости от возраста Возраст Дети с ЭА (n=120) КГ (n=30) 10 лет (n=16) 305,52±0,19 * 188,35±26,95 11 лет (n=16) 318,92±21,28 ** 152,55±14,15 12 лет (n=21) 300,99±17,39 ** 144,75±14,65 13 лет (n=16) 347,60±23,83 ** 267,20±8,75 14 лет (n=27) 300,57±29,57 ** 218,16±13,40 15 лет (n=24) 305,73±21,23 ** 167,00±29,79 Примечания: *- р<0,05, **- р<0,01 в сравнении с КГ. Проводился корреляционный анализ между количеством экстрасистол и показателями уровней ФСГ, ЛГ у детей с количеством экстрасистол по возрастам. Установлено, что по уровню ФСГ у детей 10 лет отмечалась прямая корреляционная зависимость (r=0,61, р<0,001), у детей 11 лет (r=0,53, р<0,05), в 12 (r=0,48, р<0,01), в 13 лет (r=0,49, р<0,01), в 14 лет (r=0,60, р<0,001). У 15 летних подростков (r=0,55, р<0,05). Так же проводился корреляционный анализ между уровнем ЛГ и количеством экстрасистол. В 10 лет выявлена прямая корреляционная зависимость (r=0,35, р<0,05), у 11 летних детей (r=0,55, р<0,01), в 12 лет (r=0,52, р<0,01), в 13-ти летнем возрасте (r=0,59, р<0,01), в 14 лет (r=0,52, р<0,01) и в 15 лет (r=0,48, р<0,01). По показателю уровня ФСГ, по возрастам, у детей с ЭА в возрасте 11 лет отмечалось статистически значимое (р<0,01) повышение показателей на 57,6%, в 12 лет (р<0,05) на 66%, у детей 12 лет (р<0,05) на 66,7%. По показателям в 13 лет (р<0,05) на 47,5%, в 14 лет (р<0,01) на 52,8%, у 15 летних подростков (р<0,05) на 39,1%,в сравнении с КГ (таблица 4.13). 87 Таблица 4.13 Содержание уровня ФСГ (МЕ/л) у детей с ЭА, в зависимости от возраста Возраст Дети с ЭА (n=120) КГ (n=30) 10 лет (n=16) 4,43±0,41 ** 1,88±0,12 11 лет (n=16) 4,15±0,55 * 1,41±0,20 12 лет (n=21) 4,59±0,59 * 1,53±0,19 13 лет (n=16) 4,34±0,44 * 2,19±0,47 14 лет (n=27) 4,15±0,35 ** 1,96±0,13 15 лет (n=24) 4,19±0,35 * 2,55±0,49 Примечания: *- р<0,05, **- р<0,01 в сравнении с КГ. Установлено статистически значимое повышение уровня ЛГ у детей с ЭА, а именно в 10 лет (р<0,05) на 50,3%, у детей 11 лет (р<0,05) на 62,6%, в возрасте 12 лет (р<0,05) на 40,2%, в 13 лет (р<0,05) на 50,7%, в 14 лет (р<0,05) на 55,1%, у 15 летних подростков (р<0,05) повышение показателей на 57%, в сравнении с КГ (таблица 4.14). Таблица 4.14 Содержание уровня ЛГ (МЕ/л) у детей с ЭА, в зависимости от возраста Возраст Дети с ЭА(n=120) КГ (n=30) 10 лет 3,79±0,48 * 1,91±0,24 11 лет 4,86±1,82 * 1,82±0,13 12 лет 4,46±0,33 * 2,67±0,18 13 лет 5,11±1,52 * 2,52±0,32 14 лет 4,25±0,52 * 1,91±0,19 15 лет 4,23±0,49 * 1,82±0,15 Примечание: *- р<0,05 в сравнении с КГ. Установлено, что по уровню пролактина наблюдалось наибольшее расхождение с показателями у девочек КГ, в возрасте в 10-11,15 лет. По 88 уровню ФСГ наибольшее расхождение отмечалось в 10-13 лет, по уровню ЛГ наибольшее расхождение выявлено в 11, 13-15 лет. В возрасте 11 лет выявлена прямая корреляционная зависимость между величиной ЭА и уровнем ЛГ (r=0,40, р<0,05), у детей 12 лет (r=0,59, р<0,01), в 13 лет (r=0,58, р<0,01), в 14 летнем возрасте (r=0,40, р<0,05), в 15 лет (r=0,66, р<0,001), в сравнении с КГ. Определялось статистически значимое (р<0,001) повышение уровня тестостерона в возрасте 10 лет на 5,1%, у детей в 11 лет (р<0,001) снижение на 9,2%, в возрасте 12 лет (р<0,001) снижение на 38,3%, у 13 летних детей (р<0,001) снижение на 18,6%, , у 14 летних подростков (р<0,001) снижение на 9,2%, в возрасте 15 лет (р<0,001) повышение на 2,5%, в сравнении с КГ (таблица 4.15). Таблица 4.15 Содержание уровня тестостерона (нмоль/л) у детей с ЭА, в зависимости от возраста Возраст Дети с ЭА (n=120) КГ (n=30) 10 лет (n=16) 5,46±1,23 *** 5,18±2,69 11 лет (n=16) 4,61±1,44 *** 5,08±3,34 12 лет (n=21) 4,12±0,80 *** 6,68±3,01 13 лет (n=16) 5,03±2,53 *** 6,18±0,98 14 лет (n=27) 6,36±0,85 *** 7,00±2,58 15 лет (n=24) 7,57±1,01 *** 7,38±2,79 Примечание: ***- р<0,001 в сравнении с КГ. По показателю уровня тестостерона между детьми с ЭА и группой здоровых детей отмечалась наибольшее расхождение в возрастном промежутке от 11 до 15 лет. По уровню эстрадиола в 10 лет определялось статистически значимое (р<0,001) повышение на 25,8%, у детей 11 лет (р<0,001) - на 38,1%, в 12 лет 89 (р<0,001) - на 22,3%, в 13 лет (р<0,001) - на 26,2%, в возрасте 14 лет (р<0,001) - на 40,4%, а в 15 лет (р<0,001) - на 18,4%, в сравнении с КГ (таблица 4.16). Таблица 4.16 Содержание уровня эстрадиола (нмоль/л) у детей с ЭА, по возрасту Возраст Дети с ЭА (n=120) КГ (n=30) 10 лет (n=16) 24,64±1,38 *** 18,28±4,63 11 лет (n=16) 26,65±1,87 *** 16,50±3,26 12 лет (n=21) 30,04±1,54 *** 23,35±6,94 13 лет (n=16) 26,17±1,99 *** 19,32±2,90 14 лет (n=27) 29,10±1,87 *** 17,36±2,70 15 лет (n=24) 26,37±1,76 *** 21,53±4,80 Примечание: ***- р<0,001 в сравнении с КГ. По проводимому нами корреляционному анализу между количеством экстрасистол и уровнем эстрадиола, у детей с ЭА в возрасте 10 лет установлена прямая корреляционная зависимость (r=0,30, р<0,05), в возрасте 11 лет (r=0,38, р<0,05), у детей 12 лет (r=0,67, р<0,001), в 13 лет (r=0,51, р<0,01), у 14 летних (r=0,59, р<0,001), а у 15 летних подростков (r=0,59, р<0,01). У детей с ЭА, по уровню эстрадиола отмечалось наибольшее расхождение с детьми КГ в возрасте 10, 11, 14 лет. Отмечено, что андрогены надпочечников, воздействуя на уровне гипоталамуса прямо или путем превращения в эстрогены, стимулируют созревание гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. В период пубертата половым стероидам гонадного происхождения (главным образом эстрогенам) принадлежит модулирующая роль в гипоталамо-гипофизарно-гонадном взаимодействии по принципу отрицательной обратной связи [83, 85, 117]. Поэтому мы отмечаем закономерное снижение андрогенов надпочечников у детей с ЭА и постепенный рост уровня гонадотропных гормонов с переходом 90 фазы препубертата в пубертат. Данный факт рассматривался нами как стрессиндуцированный дисбаланс гормонов в период препубертата и пубертата у детей с ЭА. Показатели уровня пролактина отражали недостаточную адаптацию к стрессу у детей с ЭА, особенно у мальчиков. Высокие показатели данного гормона свидетельствовали о стресс-индуцированном нарушении адаптационного потенциала у детей с ЭА. 4.3 Оценка уровня мелатонина у детей с ЭА в зависимости от пола и возраста Нами были исследованы уровни дневного и ночного мелатонина, как у мальчиков, так и у девочек в зависимости от пола и возраста. Было выявлено статистически значимое (р<0,001) повышение показателя уровня дневного мелатонина (51,55±1,32 нг/мл) на 38,7% (31,58±0,95 нг/мл), в сравнении с данными КГ, а также статистически значимое (р<0,001) снижение уровня ночного мелатонина (234,90±5,20, нг/мл) на 42,1%, в сравнении с данными КГ (405,85±11,63 нг/мл) (рисунок 4.4). нг/мл 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 405,85 234,90 *** ЭА КГ 51,55 *** 31,58 Дневной мелатонин Ночной мелатонин Рисунок 4.4 Содержание уровня дневного и ночного мелатонина (нг/мл) у детей с ЭА Примечание: ***- р<0,001 в сравнении с КГ. 91 Проведенный нами корреляционный анализ между показателем количественной продукции мелатонина выявил наличие обратных корреляционных связей между ночным уровнем данного гормона с одной стороны, и количеством экстрасистол с другой (r=-0,23, p<0,001). Имеется четкая отрицательная зависимость между достоверно наиболее низкой концентрацией уровня ночного мелатонина и количеством ночных экстрасистол (r=-0,49, р<0,05), корреляции с уровнем дневного мелатонина отсутствуют. Это свидетельствует о выраженных биоритмологических нарушениях гормональной регуляции при ночном типе ЭА. Развитие гормональной биоритмологической дезадаптации у детей с ночным типом ЭА является причиной торпидности к проводимой терапии. Корреляционный анализ выявил отсутствие связи между незначительно повышенными показателями уровня дневного мелатонина, сниженными уровнями ночного мелатонина и количеством дневной ЭА, что свидетельствует о внегормональном (вегетативном) механизме нарушения данного сердечного ритма и наименьшем развитии дезадаптации. Не обнаружены коррелятивные связи между редкой ЭА и уровнем дневного и ночного мелатонина. Между уровнем ночного мелатонина и частой ЭА выявлена отрицательная корреляционная связь (r=-0,39, р<0,05), которая указывает на снижение содержания гормона при увеличении количества нарушений сердечного ритма. Таким образом, частая ЭА сочеталось со сниженными функциональными резервами стресс-лимитирующей системы. Установлена прямая корреляционная зависимость (r=0,40, р<0,05) между уровнем дневного мелатонина, тестом Руфье и (r=-0,44, р<0,05) уровнем ночного мелатонина. Между уровнем дневного мелатонина и показателями МПК выявлена обратная корреляционная зависимость (r=-0,40, р<0,05), и также по уровню ночного мелатонина (r=0,40, р<0,05). По показателям уровня дневного мелатонина и показателями ФР прослеживалась обратная корреляционная зависимость (r=-0,46, р<0,05), а между показателями ФР и 92 уровнем ночного мелатонина также установлена обратная корреляционная зависимость (r=0,48, р<0,05 ). Нарушение образования основного биоритмологического гормона адаптации мелатонина у детей с ЭА свидетельствует о снижении кардиопротекторного действия данного гормона, раннем формировании миокардиальной дезадаптации. Нарушаются следующие механизмы действия мелатонина: снижение напряжения в вегетативных центрах и КГМ, расширение сосудов, кардиопротекторное действие, понижение выброса стрессовых гормонов, торможение ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, нормализация послестрессового состояния организма, которая обусловлена его влиянием на нейромедиаторные системы, воздействием на синхронизацию циркадианной ритмики. 4.3.1 Характеристика уровня мелатонина у детей с ЭА в зависимости от пола Нами выявлено: статистически значимое (р<0,001) повышение уровня дневного мелатонина на 43,1%, по показателю уровня ночного мелатонина выявлено статистически значимое (р<0,001) снижение на 39,2%, в сравнении с КГ (таблица 4.17). Таблица 4.17 Содержание уровня дневного и ночного мелатонина у девочек с ЭА (в моче) Дневной мелатонин, нг/мл Ночной мелатонин, нг/мл ЭА КГ ЭА КГ (n=57) (n=15) (n=57) (n=15) 51,55±1,89 *** 31,42±1,22 234,20±7,67 *** 384,92±14,28 Примечание: ***- р<0,001 в сравнении с КГ. Проводимый корреляционный анализ установил прямую корреляционную зависимость (r=0,53, р<0,01), по уровню дневного 93 мелатонина и количеством экстрасистол, а по уровню ночного мелатонина обратную (r=-0,43). У мальчиков всех групп лечения отмечалось статистически значимое (р<0,001) повышение уровня дневного мелатонина на 34,2%, уровень ночного мелатонина (р<0,001) снижался на 44,8%, в сравнении с КГ (таблица 4.18). Таблица 4.18 Содержание уровня дневного и ночного мелатонина у мальчиков с ЭА (в моче) Дневной мелатонин, нг/мл Ночной мелатонин, нг/мл ЭА (n=63) КГ (n=15) ЭА (n=63) КГ (n=15) 48,19±1,77*** 31,73±1,50 235,55±7,12 *** 426,77±17,16 Примечание: ***- р<0,001 в сравнении с КГ. Полученные нами данные указывают, на течение у детей обоих полов, в равной степени хронического десинхроноза, за счет сбоя адаптации. Нарушение образование основного биоритмологического гормона адаптации мелатонина у детей с ЭА свидетельствует о снижении кардиопротекторного действия данного гормона, нарушении биоритмологической регуляции, раннем формировании миокардиальной дезадаптации. 4.3.2 Характеристика уровня мелатонина у детей с ЭА в зависимости от возраста При исследовании корреляционных взаимоотношений содержания уровня дневного мелатонина было выявлено, что в 11 лет прослеживалась прямая корреляционная зависимость (r=0,40, р<0,05), у детей 12 лет (r=0,57, р<0,001), в возрасте 13 лет (r=0,69, р<0,001), у подростков в 14 лет (r=0,60, р<0,001), а у 15 летних (r=0,62, р<0,001). Корреляционный анализ у детей по возрастам, по ночному мелатонину выявил в возрасте 10 лет обратную корреляционную зависимость (r=-0,46, р<0,001), в 11 лет (r=-0,53, р<0,001), у 94 12-ти летних подростков (r=-0,69, р<0,001), в возрасте 13 лет (r=-0,53, р<0,001), в 14 лет (r=-0,61, р<0,001), а у 15-ти летних подростков (r=-0,54, р<0,001). Определялось статистически значимое повышение уровня дневного мелатонина по возрастам, а именно в возрасте 10 лет (р<0,001) на 47,1%,. в 11 (р<0,05) на 40,2%, у детей в возрасте 12 лет (р<0,01) на 38,8%, в возрасте 13 лет (р<0,01) на 35,2%, у 14 летних (р<0,01) повышение на 33,6%, у 15 летних определялось статистически значимое (р<0,01) повышение на 39,4%, в сравнении с КГ. По уровню дневного мелатонина установлено наибольшее расхождение показателей с группой здоровых детей в возрасте 10-12 лет, а по уровню ночного мелатонина отмечалось наибольшее расхождение с КГ в возрасте 10-12 и 15 лет (таблица 4.19). Таблица 4.19 Содержание уровня дневного мелатонина (нг/мл) у детей с ЭА, по возрасту Возраст Дети с ЭА (n=120) КГ (n=30) 10 лет (n=16) 55,11±3,38 *** 29,16±2,98 11 лет (n=16) 54,10±4,32 * 32,37±2,59 12 лет (n=21) 52,12±2,85 ** 31,90±3,52 13 лет (n=16) 52,89±4,00 ** 34,30±1,02 14 лет (n=27) 51,12±2,74 ** 33,93±1,55 15 лет (n=24) 46,59±2,85 ** 28,23±2,00 Примечания: *- р<0,05, **- р<0,01, ***- р<0,001 в сравнении с КГ. Отмечено, что уровень ночного мелатонина статистически значимо (р<0,001) снижался в возрасте 10 лет на 44,9%, у 11 летних (р<0,001) на 40,7%, в 12 лет (р<0,001) на 45,3%, у подростков в 13 лет (р<0,001) на 41,4%, в 14 лет (р<0,001) на 39,3%, а у 15 летних на 42,5%, в сравнении с КГ (таблица 4.20). 95 Таблица 4.20 Содержание уровня ночного мелатонина (нг/мл) у детей с ЭА, по возрасту Возраст Дети с ЭА (n=120) КГ (n=30) 10 лет (n=16) 236,88±12,56 *** 429,86±17,08 11 лет (n=16) 239,52±14,45 *** 403,75±45,97 12 лет (n=21) 235,73±10,33 *** 431,12±34,25 13 лет (n=16) 212,68±18,06 *** 363,08±21,04 14 лет (n=27) 236,41±10,94 *** 389,28±26,98 15 лет (n=24) 242,90±12,15 *** 422,60±28,23 Примечание: ***- р<0,001 в сравнении с КГ. Выраженный десинхроноз, по данным перекрестных нарушений между дневным и ночным уровнем мелатонина в возрастном аспекте свидетельствовал о стабилизации адаптационных нарушений и ведет к миокардиальной дисфункции и увеличению количества ЭА. В ходе проводимого исследования нами были выявлены межсистемные связи, между стрессовыми гормонами и гормонами адаптации. Между уровнем дневного мелатонина и уровнем АКТГ установлена прямая корреляционная зависимость (r=0,47, р<0,05), уровнем адреналина – (r=0,40, р<0,05), уровнем кортизола – (r=0,43, р<0,05). Между уровнем ночного мелатонина и уровнем АКТГ выявлена обратная слабая корреляционная зависимость (r=-0,51, р<0,01), уровнем адреналина – (r=-0,54, р<0,001), уровнем кортизола – (r=0,44, р<0,05). Отмечались также корреляционные взаимоотношения и между стрессовыми гормонами, а именно между уровнем АКТГ и уровнем адреналина установлена прямая корреляционная зависимость (r=0,41, р<0,05), уровнем АКТГ и уровнем кортизола (r=0,48, р<0,05), а между уровнями адреналином и кортизолом также выявлена прямая корреляционная зависимость (r=0,54, р<0,001). 96 Заключение Установленные данные по показателям гормональной активности у детей по полу и по возрастам, указывали на наличие сбоя адаптации у подростков с ЭА. Выявлена взаимосвязь между ЭА, величиной нагрузочных проб и нарушениями уровня гормонов. Установлены межсистемные связи, между стрессовыми гормонами и гормонами адаптации, свидетельствующие о нарушении нейрогуморального состояния, в виде прямой взаимосвязи между уровнем стресса, в организме детей и сбоем адаптации. В возрастных промежутках установлено наибольшее отклонение гормональных показателей от нормы, в препубертатном и пубертатном периодах. Отмечалось достоверное повышение уровня стрессовых гормонов (АКТГ, адреналина и кортизола) у всех обследованных детей по сравнению с КГ, что свидетельствовало о хроническом вялотекущем стрессе организма детей, сформированного неблагоприятными бытовыми условиями и условиями окружающей среды региона проживания. Также достоверно повышался уровень пролактина, как агрессивного гормона, показатели которого изменяются при наличии стресса и десинхроноза. У детей с ЭА измененные уровни половых гормонов, указывали на нарушение процессов полового созревания, что, по нашему мнению, играло роль в нарушении формирования ССС и развития аритмического синдрома. Инверсия показателей уровней ночного и дневного мелатонина свидетельствовала о наличии устойчивого десинхроноза и его взаимосвязи с ЭА. Суммируя данные корреляционного анализа, мы можем подтвердить вовлечение в патологический процесс гормонов стрессреализующей системы, таких как адреналин, кортизол и АКТГ и наличие устойчиво формирующегося десинхроноза в гормональном статусе под контролем основного гормона стресс-лимитирующей системы мелатонина. 97 Материалы данного раздела опубликованы в работах: 1. Каладзе Н. Н., Швец А.В., Корепанов А.Л., Семеренко Л.А., Швец В.Н., Швец И.Г. Гормональный статус мальчиков-подростков с разным уровнем физического развития, в ходе санаторно-курортного лечения. «Тезисы VII Всероссийского конгресса, Детская кардиология» 2012г., с. 453-454; 2. Каладзе Н.Н., Швец А.В., Ревенко Н.А. Уровень гормональной биоритмологической активности у детей с экстрасистолической аритмией. «Материалы научно-практической конференции врачейпедиатров с международным участием, Проблемные вопросы диагностики и лечения детей с соматической патологией»» г. Харьков, 21 марта 2014 г. с. 89-91; 3. Корепанов А.Л., Скоромная Н.Н., Швец А.В. Состояние стресс-систем у мальчиков-подростков с разным уровнем физического развития. «Вестник физиотерапии и курортологии», том 18, № 4. 2012 г., с. 52-56. 98 РАЗДЕЛ 5 ВЛИЯНИЕ АМПЛИПУЛЬСТЕРАПИИ И ЭЛЕКТРОСНА НА ДИНАМИКУ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМ, ГОРМОНАЛЬНОГО СТАТУСА В ПРОЦЕССЕ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ЭКСТРАСИСТОЛИЧЕСКОЙ АРИТМИЕЙ В данном разделе представлены результаты применения амплипульстерапии и электросна с целью коррекции НСР у детей с ЭА на санаторно-курортном этапе реабилитации. Показатели нагрузочных проб, сердечного ритма, ЭЭГ и гормонального статуса в процессе санаторнокурортного лечения рассматривались в качестве тестов мониторного контроля и являлись критерием эффективности осуществляемого лечения. Результаты оценивались также на основе катамнестических сведений, полученных в ходе повторных обследований данной категории больных. 5.1 Динамика экстрасистолической аритмии у детей, по данным Холтеровского мониторирования, на этапе санаторно-курортного лечения У детей, поступивших на санаторно-курортный этап реабилитации с ЭА, проводилось ХМ до и после лечения в соответствующих группах. У детей с ЭА (n=120) после лечения отмечалось статистически значимое (p<0,001) снижение количества экстрасистол на 41,6% в сравнении с показателями до лечения (таблица 5.1). 99 В соответствии с задачами исследования все дети были разделены на четыре группы в зависимости от проводимой терапии: с традиционным СКЛ, с проведением амплипульстерапии и электросонтерапии. Таблица 5.1 Динамика уровня количества экстрасистол у детей с ЭА в процессе санаторно-курортного лечения показатели Экстрасистолическая до лечения после лечения 6740,24389,24 3938,83320,59 *** аритмия Примечание: ***- р<0,001- достоверность различия в сравнении с данными до лечения. В процессе СКЛ у детей с ЭА нами были установлены следующие данные: в 1 группе лечения отмечено снижение уровня ЭА на 25,8%, во 2 группе (p<0,01) снижение уровня ЭА на 41,3%, у детей 3 группы (p<0,01) снижение уровня ЭА на 47,6%, в 4 группе лечения (p<0,001) наиболее выраженное снижение уровня ЭА, на 54,3%, в сравнении с данными до лечения (таблица 5.2). Таблица 5.2 Динамика уровня количества экстрасистол у детей с ЭА в процессе санаторно-курортного лечения 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа (n=30) (n=30) (n=30) (n=30) до после до после до после до после лечения лечения лечения лечения лечения лечения лечения лечения 6801,3 853,37 5074,33 6599,43 3902,50 6803,53 3632,23 6756,63 737,66 912,78 704,20 713,99 629,89 643,96 ** ** Примечания: **- р<0,01; ***- р<0,001 - достоверность различия в с данными до лечения. 3146,26 425,19 *** сравнении 100 В динамике лечения, нами отмечено, что наиболее положительный эффект, в виде снижения экстрасистолической активности, наблюдался при применении на фоне общего курса СКЛ амплипульстерапии и электросна. 5.2 Динамика суточной вариабельности сердечного ритма у детей с ЭА на санаторно-курортном этапе Изменение показателей ВСР у детей с ЭА в процессе СКЛ лечения представлено в таблице 5.3. Таблица 5.3 Динамика показателей ВСР у детей с ЭА в процессе санаторно-курортного лечения SDNN index (ms) SDANN index (ms) RMSSD (ms) до после до после до после лечения лечения лечения лечения лечения лечения 85,141,18 89,201,25 130,633,24 147,153,40 69,331,77 73,151,60 ** *** КГ (n=30) КГ (n=30) КГ (n=30) 90,801,26 157,73,5 80,02,5 PNN50% (mc) до лечения после лечения 34,281,47 40,771,56 ** КГ (n=30) 41,71,7 Примечание: ** -р<0,01; *** -р<0,001- достоверность различия до лечения. 101 У детей всех групп лечения отмечалось статистически значимое (р<0,01) увеличение показателей функции разброса ВСР SDNNi, SDANNi и RMSSD на 4,6%, 11,2% и 5,3%, соответственно, PNN50% на 15,9%. Однако, к концу лечения они оставались статистически значимо отличными от аналогичных в КГ. У детей 1 группы наблюдалось увеличение показателей SDNNi на 2,4%, SDANNi на 8,3%, и PNN50% на 0,1% в сравнении с соответствующими показателями до лечения. Показатели SDNNi, SDANNi и RMSSD у детей 2 группы лечения увеличились на 4,5%, 7,9%, 13,2% соответственно, приближаясь к значениям КГ. У детей 3 группы лечения выявлено достоверное (р<0,05) увеличение SDNN на 5,8%, SDANNi на 13,6% и RMSSD на 11,7%. В 4 группе лечения отмечался наиболее выраженный статистически значимый (р<0,05) подъем соответствующих показателей RMSSD на 6%, SDNNi на 17,7% и RMSSD на 10,3%, в сравнении с данными до лечения. Статистически значимое увеличение показателя PNN50%, (р<0,05) отмечалось лишь в 3 и 4 группах лечения 19,5% и 21,8%. Однако их уровень не достигал уровня здоровых детей (таблица 5.4). Таблица 5.4 Динамика показателей ВСР у детей с ЭА в процессе санаторно-курортного лечения Группы 1 группа (n=30) 2 группа (n=30) 3 группа (n=30) SDNN index (ms) SDANN index (ms) RMSSD (ms) до после до после до после лечения лечения лечения лечения лечения лечения 84,83 1,59 86,40 1,89 135,00 6,70 146,80 6,27 70,50 3,84 70,43 3,91 84,86 2,94 88,83 2,86 130,16 5,79 141,26 6,75 71,06 5,06 69,63 2,85 85,96 1,94 91,30 2,15 127,86 6,95 148,00 7,16 * 68,46 2,68 77,53 2,76 * 102 Группы 4 группа (n=30) SDNN index (ms) RMSSD (ms) до после до после до после лечения лечения лечения лечения лечения лечения 84,90 2,83 90,30 2,95 129,50 6,68 152,53 7,19 * 67,30 2,49 75,03 3,08 * 90,801,26 1 группа (n=30) 2 группа (n=30) 3 группа (n=30) 4 группа (n=30) SDANN index (ms) КГ (n=30) 157,73,5 PNN50% (mc) 80,02,5 до лечения 32,232,62 после лечения 37,132,55 37,503,25 40,963,25 32,362,58 40,203,36* 35,033,29 44,803,29 * КГ (n=30) 41,71,7 Примечание: * -р<0,05- достоверность различия до лечения. По показателю ЧСС за сутки, во всех группах лечения статистически значимое (р<0,001) снижение по показателям срСут ЧСС на 6,7%, срДн ЧСС на 5,2% и срНоч ЧСС на 7,1%, после проведенного курса СКЛ (таблица 5.5). 103 Таблица 5.5 Динамика частоты сердечных сокращений у детей с ЭА в процессе санаторно-курортного лечения срСут ЧСС, уд/мин до после лечения лечения 96,430,76 89,940,71 срДн ЧСС, уд/мин до лечения 102,020,75 срНоч ЧСС, уд/мин после до после лечения лечения лечения 96,740,63 80,400,75 74,690,70 *** *** *** КГ (n=30) 82,001,51 91,861,17 70,231,12 Примечание: *** -р<0,001- достоверность различия до лечения. Динамика показателей ЧСС в процессе СКЛ детей с ЭА была следующая: к концу лечения в 1 группе было отмечено снижение показателей срСут ЧСС на 3,8%, срДн ЧСС на 3,6% и срНоч ЧСС на 5,2%, в то время как, у детей 2 группы лечения данные показатели снизились срСут ЧСС на 3,9%, срДн ЧСС на 4,3% и срНоч ЧСС на 4,9%. Наиболее выраженная положительная динамика выявлена в 3 и 4 группах лечения. У детей 3 группы лечения отмечалось статистически значимое (р<0,001) снижение данных срСут ЧСС на 10,9%, срДн ЧСС на7,5% и срНоч ЧСС на 8,4%. Положительная статистически значимая (р<0,001) динамика снижения показателей срСут ЧСС на 8,2%, срДн ЧСС на 5,3% и срНоч ЧСС на 10% зафиксирована и в 4 группе лечения (р<0,001), приближая данные показатели к уровню здоровых детей (таблица 5.6). Таким образом, у детей с ЭА в процессе СКЛ выявлено увеличение ВСР, уменьшение средних величин ЧСС, что свидетельствовало об уменьшение симпатоадреналовых и эрготропных влияний и снижении напряжения адаптационно-приспособительных реакций, достоверно наиболее выраженное у детей, получивших комплексное лечение с использованием амплипульстерапии и электросна. 104 Таблица 5.6 Динамика ЧСС у детей с ЭА в процессе санаторно-курортного лечения Группы срСут ЧСС, уд/мин срДн ЧСС, уд/мин срНоч ЧСС, уд/мин до после до после до после лечения лечения лечения лечения лечения лечения 1 группа 97,30 93,56 103,83 100,10 82,67 78,40 (n=30) 1,30 1,44 1,20 1,24 * 1,72 1,74 2 группа 94,26 90,63 100,10 95,80 79,23 75,36 (n=30) 1,63 1,34 1,69 1,25 * 1,27 1,39 * 3 группа 96,83 86,23 101,86 94,20 78,93 72,26 (n=30) 1,52 1,10 *** 1,47 0,91 *** 1,45 0,72 *** 4 группа 97,33 89,33 102,30 96,86 80,80 72,73 (n=30) 1,61 1,50 *** 1,63 1,40 ** 1,51 1,35 *** КГ 82,001,51 91,861,17 70,231,12 (n=30) Примечания: * -р<0,05; ** -р<0,01; *** -р<0,001- достоверность различия до лечения. 5.3 Динамика уровня физической работоспособности у детей с ЭА на этапе санаторно-курортного лечения Как видно из рисунка 5.1 и таблицы 5.8 показатели ФР после лечения (57,070,53Вт.) статистически значимо (p<0,01) повысились у детей с ЭА, по сравнению с показателями до лечения, на 7% (53,550,67 Вт.), однако его уровень не достигал уровня здоровых детей (85,222,13 Вт.). Так же достоверно (p<0,01) отмечалось повышение (рисунок 5.2, таблица 5.8) МПК у детей с ЭА, всех групп лечения на 8,5% (1,180,01 л/мин), в сравнении с первоначальными результатами (1,080,01 л/мин), однако его уровень не достигал уровня здоровых детей (1,700,03 л/мин), что 105 свидетельствовало об общем улучшении кардиальной адаптации, потребления кислорода сердечной мышцей, увеличения функциональных возможностей организма за счет аэробных механизмов энергопродукции. Вт ** 100 80 53,55 57,07 До лечения После лечения 85,22 60 40 20 0 КГ Рисунок 5.1 Динамика ФР у детей с ЭА в процессе санаторно-курортного лечения. Примечание: **- р<0,01 в сравнении с данными до лечения. л/мин ** 2 1,5 1,08 1,70 1,18 1 0,5 0 До лечения После лечения КГ Рисунок 5.2 Динамика МПК у детей с ЭА в процессе санаторно-курортного лечения Примечание: **- р<0,01 в сравнении с данными до лечения. 106 Таблица 5.8 Динамика ФР и МПК у детей с ЭА, в процессе санаторно-курортного лечения Показатель до лечения после лечения КГ ФР, Вт 53,550,67 57,070,53 85,222,13 МПК, л/мин 1,080,01 1,180,01 1,700,03 В группах лечения у детей с ЭА, по показателю ФР, установлено, что в 1 группе отмечалось повышение показателя на 1,3%, во 2 группе повышение на 4,2%, у детей 3 группы (p<0,01) повышение на 7,4%, в 4 группе наиболее выраженное (p<0,001) повышение на 13,1%, в сравнении с исходными данными. Показатель МПК у детей с ЭА статистически значимо повышался во всех группах, кроме 1 отмечалось снижение показателя на 1,8%, во 2 группе статистически значимое (p<0,01) повышение на 9,3%, у детей 3 группы (p<0,05) повышение на 4%, в 4 группе (p<0,001) повышение на 13,5%, в сравнении с показателями начала СКЛ (таблица 5.9). При анализе корреляций в корреляционных конце лечения связей между выявлен количеством рост обратных экстрасистол и показателями ВЭМ (с МПК r=-0,41, р<0,01, ФР r=-0,32, р<0,05), что, по нашему мнению, явилось следствием восстановления кислородного обеспечения миокарда после проведенного реабилитационного курса и, как следствие, положительная ЭКГ-динамика. В процессе санаторно-курортного лечения отмечено повышение показателей ФР и МПК, по данным ВЭМ, что свидетельствует о повышении адаптации ССС у детей с ЭА. У детей с ЭА улучшился аэробный обмен, чему способствовали, как климатические факторы курорта, общий комплекс санаторно-курортного лечения, амплипульстерапии и электросна. так и комплексное применение 107 Таблица 5.9 Динамика ФР и МПК у детей с ЭА, в процессе санаторно-курортного лечения Показатель 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа КГ (n=30) (n=30) (n=30) (n=30) До После До После До После До После лечения лечения лечения лечения лечения лечения лечения лечения ФР, 52,961,04 53,161,30 53,261,27 55,301,42 53,930,97 57,760,99 54,060,96 62,061,07 85,222,13 Вт ** *** МПК, 1,080,02 1,070,02 1,100,02 1,210,02 1,060,04 1,100,04 1,060,02 1,340,04 1,700,03 л/мин ** * *** Примечания: *- р<0,05; **- р<0,01***- р<0,001 в сравнении с данными до лечения. 108 Наиболее выраженный положительный эффект был отмечен у детей 4 группы, что, по амплипульстерапии нашему и мнению, свидетельствовало электросонтерапии на снижение о влиянии напряжения адаптационно-приспособительных реакций ССС, повышение кислородного обеспечения миокарда. 5.4 Динамика показателей сердечной деятельности, по данным теста Руфье, в процессе санаторно-курортного лечения В процессе санаторно-курортного лечения у детей с ЭА установлена следующая динамика показателя теста Руфье – ПСД. Как видно из рисунка 5.3 у детей с ЭА отмечалась статистически значимая (p<0,05) положительная динамика, в виде снижения показателей теста Руфье после лечения (7,370,18) на 19,6% в сравнениями с показателями до лечения (9,170,13), но они не достигали показателей КГ (6,040,11). Ед 9,17 10 *7,37 6,04 8 6 4 2 0 До лечения После лечения КГ Рисунок 5.3 Динамика показателей сердечной деятельности, по данным теста Руфье, у детей с ЭА, в процессе санаторно-курортного лечения Примечание: *- р<0,05 в сравнении с данными до лечения. 109 При анализе по группам лечения было выявлено статистически значимое снижение показателей в 1 группе лечения на 1,8 %, во 2 группе лечения (p<0,05) снижение на 20,3%, в 3 группе (p<0,05) на 22,2% и у детей 4 группы (p<0,01) наиболее выраженное снижение на 42,5% (таблица 5.11). Таблица 5.11 Динамика показателей сердечной деятельности , по данным теста Руфье, у детей с ЭА, в процессе санаторно-курортного лечения ПСД, 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа (ЕД) (n=30) (n=30) (n=30) (n=30) до лечения 9,300,30 9,180,27 9,060,25 9,140,26 после 9,120,24 7,430,23 7,060,34 5,330,29 * * ** лечения КГ (n=30) 6,040,25 Примечания: *- р<0,05; **- р<0,01 в сравнении с данными до лечения. Не смотря на положительную динамику по данным теста Руфье, восстановления корреляционных связей между количеством экстрасистол и уровнем ПСД не произошло, что, по нашему мнению, свидетельствует о недостаточной информативности нагрузочного теста. Между параметрами ВЭМ, ВСР и ПСД корреляционных связей в конце лечения не выявлено. Таким образом, отмечен положительный наиболее выраженный результат у детей с ЭА в 4 группе лечения, это свидетельствует о том, что включение в общий санаторно-курортный комплекс лечения амплипульстерапии и электросна наиболее благотворно сказывается на устранении напряжения сердечной деятельности у детей с ЭА в результате их комплексного положительного вегетокоррегирующего и гемодинамического эффектов. Однако, отсутствие корреляционных связей с количеством экстрасистол и показателями ВЭМ показывает недостаточную 110 информативность теста в оценке влияния комплексного лечения на кислородное обеспечение кардиомиоцитов. 5.5 Изменение биоэлектрической активности головного мозга, у детей с ЭА в процессе санаторно-курортной реабилитации В процессе лечения, как видно из таблицы 5.12 отмечалось статистически значимое (p<0,001) снижение α-ритма на 16,4%, в сравнении с первоначальными результатами, но не превышали показатели КГ. Таблица 5.12 Динамика α-ритма у детей с ЭА, в процессе санаторно-курортного лечения Частота α-ритма, мкВ Парные отведения до лечения после лечения КГ (n=30) О1-О2 61,451,78 51,401,82*** 53,330,71 Примечание: ***- р<0,001 в сравнении с данными до лечения. По показателям θ-ритма у детей с ЭА, выявлено статистически значимое (p<0,001) снижение показателей на 31,2%, в сравнении с исходными результатами, но не превышали данные КГ (таблица 5.13). Таблица 5.13 Динамика θ-ритма у детей с ЭА, в процессе санаторно-курортного лечения Парные Частота θ-ритма, мкВ отведения до лечения после лечения КГ О1-О2 54,011,28 37,151,28*** 33,901,34 Примечание: ***- р<0,001 в сравнении с данными до лечения. Нами установлено, что у детей с ЭА под влиянием СКЛ, частота αритма в 1 группе понижалась на 3,1%, во 2 группе снижение отмечалось на 10,2%, у детей 3 группы установлено статистически значимое (p<0,001) 111 снижение на 22,2%, в 4 группе выявлено статистически значимое (p<0,001) наиболее выраженное, в сравнении с другими группами, снижение показателя на 31,8%, в сравнении с данными до лечения, но не достигали результатов КГ (таблица 5.14). Таблица 5.14 Динамика α-ритма у детей с ЭА, в процессе санаторно-курортного лечения α-ритм, 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа КГ мкВ (n=30) (n=30) (n=30) (n=30) (n=30) до лечения после лечения 60,735,05 61,702,38 62,433,05 60,963,37 59,235,34 55,603,01 49,102,21 *** 41,702,44 *** 53,330,71 Примечание: ***- р<0,001 в сравнении с данными до лечения. По показателю θ-ритма у детей с ЭА, было отмечено снижение показателей во всех группах лечения. В 1 группе было выявлено снижение показателя на 3%, во 2 группе статистически значимое (p<0,001) снижение показателя на 38,4%, у детей 3 группы статистически значимое (p<0,001) снижение показателя на 40%, в 4 группе установлено статистически значимое (p<0,001) снижение показателя, на 47,7%, более выраженное, в сравнении с показателями начала СКЛ, но не достигали результатов КГ (таблица 5.15). Таблица 5.15 Динамика θ-ритма у детей с ЭА, в процессе санаторно-курортного лечения θ-ритм, 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа КГ мкВ (n=30) (n=30) (n=30) (n=30) (n=30) до лечения 54,962,00 54,362,53 53,663,08 53,062,63 после лечения 33,861,76 32,531,37 28,361,31 53,832,60 *** *** *** Примечание: ***- р<0,001 в сравнении с данными до лечения. 33,901,34 112 В конце лечения между показателями БЭАГМ и количеством экстрасистол проводился корреляционный анализ. Выявлено повышение корреляционной связи между амплитудой фонового α-ритма (r=-0,40, p<0,001), и прямой корреляционная зависимость θ-ритма (r=-0,43, p<0,001) с количеством экстрасистол. Отмечена слабая корреляционная связь между амплитудой фонового α-ритма и показателями общей ВСР: SDNN index (r=0,280, p<0,05), SDАNN (r=-0,310, p<0,05). Появление корреляционных взаимоотношений между показателями ВСР и показателями БЭАГМ показывает восстановление регламентирующих связей корково-подкорковых взаимоотношений и между вегетативными центрами в регуляции сердечной деятельности у детей с ЭА. Таким образом, подтверждено уравновешивающее влияние приведенного санаторно-курортного комплекса на вегетативную регуляцию сердечной деятельности и, опосредовано, на электрическую стабильность миокарда, что привело к снижению количества экстрасистол по данным ХМ. Установлено, что у детей 4 группы лечения в большей степени снизилась амплитуда α-ритма, увеличилась его частота, исчезли проявления генерализации. У детей всех групп снижалась мощность θ-ритма, особенно у детей 4 группы лечения, наличие которого связывают с активностью гиппокампа, основной структурой лимбической системы, отвечающей за адаптацию к стрессовым воздействиям, а также с повышенной тревожностью. Об уменьшении роли подкорковых ритмогенных структур в формировании картины биоэлектрической активности головного мозга свидетельствует динамика билатерально-синхронной активности. Кроме того, сохраняющаяся регулярность и билатерально-синхронная регистрируется в основном активность на фоне утратила пробы с гипервентиляцией. Применение в комплексном лечении амплипульстерапии и электросна наиболее выражено влияют на активность КГМ у детей с ЭА. 113 5.6 Изменение гормонального статуса у детей с ЭА, в процессе санаторно-курортного лечения Под влиянием СКЛ у детей с ЭА отмечалось статистически значимое (р<0,001) повышение на 23,8% уровня АКТГ (27,850,39 пг/мл), (21,230,42 пг/мл) и статистически значимое (р<0,001) снижение уровня кортизола также на 23,8%, (461,8313,09 нмоль/л), (605,959,46 нмоль/л), статистически значимое (р<0,001) снижение уровня адреналина, на 32,9% (2,900,16, нмоль/л), (4,320,11, нмоль/л), но уровни их показателей не выходили за пределы показателей КГ, по АКТГ (36,422,09 нмоль/л), адреналину (1,990,05 нмоль/л) и по кортизолу (268,3914,99 нмоль/л) (рисунки 5.4 и 5.5). нмоль/л 605,95 700 600 500 400 300 200 100 0 *** 461,83 268,39 До лечения После лечения КГ Кортизол Рисунок 5.4 Динамика уровня кортизола у детей с ЭА, в процессе СКЛ Примечание: ***- р<0,001 в сравнении с данными до лечения. 114 пг/мл 36,42 *** 40 21,23 35 30 27,85 нмоль/л 25 После лечения *** 20 До лечения КГ 15 2,90 10 4,32 1,99 5 0 АКТГ Адреналин Рисунок 5.5 Динамика уровня АКТГ и адреналина у детей с ЭА, в процессе санаторно-курортного лечения Примечание: ***- р<0,001 в сравнении с данными до лечения. В 1-й группе лечения наблюдалось статистически значимое (р<0,001) снижение показателей на 17,6%, во 2 группе (р<0,01) на 12,9%, в 3 группе (р<0,001) снижение показателей на 21,3%. У детей 4 группы (р<0,001) более выраженное снижение показателей на 44,3%, в сравнением с данными до лечения, однако не достигшее уровня КГ (таблица 5.16). Рассматривая полученные данные у детей с ЭА в процессе СКЛ, установлено, что в 1 группе лечения отмечается статистически значимое (р<0,05) повышение уровня АКТГ на 8,5%, отмечено статистически значимое (р<0,01) снижение уровня адреналина на 31,2%. Во 2 группе уровень АКТГ статистически значимое (р<0,001) повышался на 20,1%, а уровень адреналина снижался на 11%, у детей 3 группы выявлено статистически значимое (р<0,001) повышение уровня АКТГ и снижение уровня адреналина (р<0,05) на 30,3% и 22,7% соответственно. В 4 группе выявлено статистически значимое (р<0,001) повышение уровня АКТГ на 36,4% и снижение уровня адреналина (р<0,001) на 69,6%, в сравнении с данными до лечения, однако не достигая уровня КГ (таблица 5.17). 115 Таблица 5.16 Динамика уровня кортизола у детей с ЭА, в процессе санаторно-курортного лечения Кортизол нмол/л 1 группа (n=30) До лечения После лечения 599,51 498,11 16,27 15,63 *** 2 группа (n=30) До лечения После лечения 602,47 526,87 17,20 19,92 ** 3 группа (n=30) До После лечения лечения 615,55 485,34 22,84 25,06 *** 4 группа (n=30) До лечения После лечения 606,32 337,01 19,58 28,24 *** КГ 268,39 14,99 Примечания: **- р<0,01; ***- р<0,001 в сравнении с данными до лечения. Таблица 5.17 Динамика уровней АКТГ и адреналина у детей с ЭА, в процессе санаторно-курортного лечения Показатель АКТГ, пг/мл Адреналин, нмоль/л 1 группа (n=30) До После лечения лечения 24,04 26,14 0,42 0,69 * 4,36 3,03 0,09 0,33 ** 2 группа (n=30) До После лечения лечения 22,78 28,44 0,97 0,90 *** 4,30 3,86 0,31 0,35 3 группа (n=30) До После лечения лечения 20,37 28,95 0,84 0,72 *** 4,32 3,38 0,28 0,29 * Примечания: *- р<0,05; **- р<0,01; ***- р<0,001 в сравнении с данными до лечения. 4 группа (n=30) До После лечения лечения 17,75 27,86 0,66 0,69 *** 4,29 1,33 0,16 0,10 *** КГ (n=30) 36,42 2,09 1,99 0,05 116 Оценивая динамику гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы у детей с ЭА, в зависимости от пола, как указано в таблице 5.18, у девочек с ЭА (n=57) отмечалось статистически значимое повышение (р<0,001) уровня АКТГ на 22,1%, а по уровню кортизола выявлено статистически значимое (р<0,001) снижение на 17,1%. Уровень адреналина статистически значимое (р<0,001) снижался Положительная на 27,9%, динамика но не превышали гормональных показатели показателей у КГ. девочек подтверждала тенденцию к нормализации адаптационного потенциала. Однако, отсутствие коррелятивных связей между гормонами, присущих здоровым детям, свидетельствовала о необходимости более длительных лечебных мерах в восстановлении гормонального контроля у детей с ЭА. Таблица 5.18 Динамика уровней гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы у девочек с ЭА, в процессе санаторно-курортного лечения АКТГ, пг/мл до после лечения лечения 21,87±0,62 28,07±0,53 Кортизол, нмоль/л до лечения Адреналин, нмоль/л после до лечения лечения 623,74±12,88 *** после лечения 517,0±19,99 4,63±0,14 *** 3,34±0,20 *** КГ 35,25±2,56 251,13±19,86 2,00±0,08 Примечание: ***- р<0,001 в сравнении с данными до лечения. У мальчиков с ЭА (n=63) выявлено, что уровень АКТГ статистически значимо (р<0,001) повышался на 25,3%, по уровню кортизола определялось статистически значимое (р<0,001) снижение на 30,5%, а по показателям уровня адреналина отмечено статистически значимое (р<0,001) снижение на 38,2%, в сравнении с показателями до лечения. (таблица 5.19). Отмечено появление коррелятивных связей между АКТГ и кортизолом (r=0,27, р<0,05) у мальчиков. Более выраженное, чем у девочек восстановление 117 гормональных взаимоотношений у мальчиков в конце лечения, по нашему мнению, свидетельствовало о более выраженной реактивности стрессреализующей системы в ответ на различные тренирующие факторы, опосредованной онтогенетически. Таблица 5.19 Динамика уровней гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы у мальчиков с ЭА, в процессе санаторно-курортного лечения АКТГ, пг/мл до лечения 20,64±0,57 Кортизол, нмоль/л Адреналин, нмоль/л после до после до после лечения лечения лечения лечения лечения 27,64±0,58 589,72±13,54 409,68±14,34 4,03±0,17 2,49±0,24 *** *** *** КГ 37,60±3,36 285,64±22,24 1,99±0,09 Примечание: ***- р<0,001 в сравнении с данными до лечения. Исследование уровня половых гормонов у детей с ЭА установило, что уровень пролактина (300,06±6,35, МЕ/л) статистически значимо (р<0,001), снижался на 20,6% в сравнении с показателями до лечения (238,35±8,66, МЕ/л), но не достигал уровня КГ (199,36±10,39 МЕ/л) (рисунок 5.6). МЕ/л 300,06 350 300 250 200 150 100 50 0 238,35 До лечения После лечения *** 199,36 КГ Рисунок 5.6 Динамика уровня пролактина у детей с ЭА, в процессе санаторно-курортного лечения Примечание: ***- р<0,001 в сравнении с данными до лечения. 118 В процессе СКЛ прослеживалось снижение уровня пролактина у детей всех групп лечения. У детей 1 группы лечения наблюдалась инверсия показателей, в виде повышения уровня пролактина на 8,8%, во 2 группе отмечалось снижение достоверным. уровня пролактина на 6,7%, хотя не было В 3 группе лечения выявлено статистически значимое (р<0,001) снижение на 33,3%, в 4 группе отмечено статистически значимое (р<0,001) снижение уровня пролактина на 51,5%, в сравнении с данными до лечения, но не достигал данных КГ (таблица 5.20). Оценивая динамику уровня половых гормонов у детей с ЭА в зависимости от пола, у девочек с ЭА (n=57) отмечалось статистически значимое снижение (р<0,001), уровня пролактина на 22,5%, у мальчиков с ЭА (n=63) уровень пролактина статистически значимое (р<0,01) снижался на 18,8%, в сравнении с показателями до лечения (таблица 5.21). В динамике СКЛ, нами была установлена прямая корреляционная зависимость (r=0,28, р<0,05) между количеством экстрасистол и уровнем пролактина. Снижение коррелятивной связи между пролактином и количеством экстрасистол, по нашему мнению, является результатом непрямого действия гормона на регуляторные процессы в миокарде и недостаточным временем проведения реабилитационного комплекса. Между уровнем пролактина и показателями ФР, МПК сохранены слабые обратные корреляционные связи (r=-0,20, р<0,05) и (r=-0,24, р<0,05), соответственно, что подтверждает участие пролактина в формировании стресс- индуцированной дисфункции миокарда. У детей с ЭА по уровню ФСГ (3,96±0,15, МЕ/л) отмечалось снижение показателей на 7,9%, по сравнению с данными до лечения (4,30±0,18, МЕ/л), но не достигал уровня КГ (1,97±0,14 МЕ/л). По уровню ЛГ (3,31±0,20, МЕ/л) отмечалось снижение показателя на 25,1%, по сравнению с аналогичными показателями до лечения (4,42±0,21, МЕ/л), но не снижался до уровня КГ (2,08±0,09 МЕ/л) и их показатели не были достоверными (рисунок 5.7). 119 Таблица 5.20 Динамика уровня пролактина у детей с ЭА, в процессе санаторно-курортного лечения Показатель Пролактин, МЕ/л 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа До После До После До После До После лечения лечения лечения лечения лечения лечения лечения лечения 300,06 15,43 324,45 21,72 287,88 9,34 272,07 8,62 302,16 12,23 204,43 6,60 *** 310,13 13,28 152,46 7,26 *** Примечание: ***- р<0,001 в сравнении с данными до лечения. КГ 199,36 ± 10,39 120 Таблица 5.21 Динамика уровня пролактина у детей с ЭА, в процессе санаторно-курортного лечения Пролактин, МЕ/л. Девочки (n=57) Мальчики (n=63) До лечения После лечения До лечения После лечения 303,97±8,71 235,62±10,27*** 296,51±9,23 240,82±13,70** КГ 182,66±13,75 216,05±14,80 Примечания: **- р<0,01 ***- р<0,001 достоверность различия с данными до лечения. МЕ/л 4,30 4,42 3,96 3,31 1,97 2,08 Рисунок 5.7 Динамика уровней ФСГ, ЛГ у детей с ЭА в процессе санаторнокурортного лечения При рассмотрении показателей ФСГ и ЛГ в динамике установлено, что у детей 1 группы отмечалось повышение уровня ФСГ на 6,5%, уровня ЛГ снижение на 16%, у детей 2 группы снижение уровня ФСГ на 6,7%. и уровня ЛГ на 7,8% соответственно, в сравнении с данными до лечения, но не было достоверности В 3 группе установлено статистически значимое (р<0,001) снижение по уровню ФСГ и уровню ЛГ (р<0,001) на 22,3% и 42,9%, 121 соответственно, у детей 4 группы лечения отмечалось снижение уровня ФСГ на 11,1%, и отмечалось статистически значимое (р<0,001) снижение ЛГ на 44,3%, в сравнении с данными до лечения (таблица 5.22). Нами проводилось исследование уровней ФСГ и ЛГ в зависимости от пола детей. У девочек с ЭА (n=57), установлено повышение показателей уровня ФСГ после лечения (4,860,23 МЕ/л) на 1,7%, в сравнении с показателями до лечения, (4,780,25 МЕ/л), но его уровень не достигал уровня КГ (2,02±0,26 МЕ/л), а по показателям уровня ЛГ установлено снижение после лечения (4,700,31 МЕ/л) на 6,4%, в сравнением с показателями до лечения (5,020,29 МЕ/л), но его уровень не снижался до уровня КГ (2,29±0,15 МЕ/л) (рисунок 5.8). У мальчиков с ЭА (n=63) отмечалось статистически значимое (р<0,01) снижение уровня ФСГ (3,140,15 МЕ/л) на 18,7%, по сравнению с показателями до лечения (3,860,25 МЕ/л), но не снижался до уровня КГ (2,02±0,26) и статистически значимое (р<0,001) снижение уровня ЛГ (2,060,14 МЕ/л) на 46,8%, в сравнении с данными до лечения (3,870,29 МЕ/л), он превышал уровень КГ (2,29±0,15) (рисунок 5.9). Установлено, что под влиянием СКЛ уровень эстрадиола, (25,32±0,60 нмоль/л) у детей с ЭА, статистически значимо (р<0,05) снижался на 7,7% по сравнению с данными до лечения (27,41±0,74 нмоль/л), но не достигал уровня КГ (19,35±1,65). Тестостерон же у детей с ЭА повышался (7,01±0,50 нмоль/л) на 7,3%, в сравнении с данными до лечения (6,50±0,44 МЕ/л) и статистически значимо превышал (р<0,05) показания КГ (7,58±1,26) на 7,5% (рисунок 5.10). 122 Таблица 5.22 Динамика уровней ФСГ и ЛГ у детей с ЭА, в процессе санаторно-курортного лечения 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа (n=30) (n=30) (n=30) (n=30) Показатель КГ До После До После До После До После лечения лечения лечения лечения лечения лечения лечения лечения ФСГ, МЕ/л 4,30 0,31 4,56 0,46 4,29 0,30 4,06 0,29 4,37 0,19 4,23 0,56 3,79 0,23 1,97 ± 0,14 ЛГ, МЕ/л 4,39 0,47 3,73 0,47 4,65 0,60 4,37 0,53 4,33 0,18 3,41 0,17 *** 2,47 0,22 *** 4,30 0,35 2,41 0,17 *** 2,08 ± 0,09 Примечание: ***- р<0,001 в сравнении с данными до лечения. 123 МЕ/л 4,78 6 4,86 5,02 4,70 5 До лечения 4 2,29 2,02 3 После лечения КГ 2 1 0 ФСГ ЛГ Рисунок 5.8 Динамика уровней ФСГ и ЛГ у девочек с ЭА, в процессе санаторно-курортного лечения МЕ/л 3,86 3,87 ** 3,14 4 *** 2,02 3 2,06 2,29 До лечения После лечения 2 КГ 1 0 ФСГ ЛГ Рисунок 5.9 Динамика уровней ФСГ и ЛГ у мальчиков с ЭА, в процессе санаторно-курортного лечения Примечания: **- р<0,01 ***- р<0,001 достоверное различие в сравнении с данными до лечения. 124 нмоль/л 27,41 * 25,32 19,35 30 * 6,50 7,01 20 До лечения 7,58 После лечения КГ 10 0 Эстрадиол Тестостерон Рисунок 5.10 Динамика уровней эстрадиола и тестостерона у детей с ЭА, в процессе санаторно-курортного лечения Примечание: *- р<0,05 достоверность различия в сравнении с данными до лечения. В процессе лечения была выявлена динамика показателей эстрадиола и тестостерона у мальчиков и девочек. У мальчиков с ЭА в 1 группе лечения отмечалось незначительное снижение уровня эстрадиола на 0,7% и отмечалось незначительное повышение уровня тестостерона на 0,8%. Во 2 группе уровень эстрадиола снижался на 3,6%, а уровень тестостерона статистически значимо (р<0,01) повышался на 9%, в 3 группе статистически значимо (р<0,001) уровень эстрадиола снижался на 19,1%, уровень тестостерона статистически значимо повышался (р<0,01) на 16,3%. У мальчиков 4 группы установлено наиболее выраженное снижение показателей уровня эстрадиола (р<0,001) на 27,8%, тестостерона (р<0,01) на 15,5% в сравнении с данными до лечения. Исследуя показатели эстрадиола и тестостерона у девочек с ЭА установлено, что в 1 группе отмечалось незначительное снижение показателей эстрадиола, на 0,5% и тестостерона на 3,4%, во 2 группе выявлено снижение уровня эстрадиола на 2,1%, а тестостерона на 17,2%. В 3 группе незначительно снижался уровень эстрадиола на 0,4%, уровень тестостерона достоверно (р<0,05)снизился на 38,3%. У девочек 4 группы 125 лечения отмечалось снижение показателей эстрадиола на 3,8%, достоверное (р<0,001) снижение показателя тестостерона на 43%, в сравнении с данными до лечения, но показатели их уровня не превышали показатели КГ (таблица 5.23). При проведении нами, в динамике СКЛ, корреляционного анализа, установлена прямая корреляционная зависимость между количеством экстрасистол и уровнем ФСГ (r=0,26, р<0,05), уровнем ЛГ (r=0,27, р<0,05) у детей с ЭА. Снижение корреляционных связей в ответ на нормализацию гормональных показателей свидетельствует, по нашему мнению, о снижении необходимости кардиопротекторного эффекта половых гормонов в патогенезе НСР, проведении исследований в ранний восстановительные период. Снижение корреляционных связей показателя ФР с ФСГ (r=-0,21, р<0,05), ЛГ (r=-0,20, р<0,05), с уровнем тестостерона (r=-0,23, р<0,05), возможно, явилось следствием рассогласованности процессов гормональной регуляции кислородного обеспечения миокарда в ранний реабилитационный период. Корреляционных связей половых гормонов с показателями суточной ВСР не выявлено. Возможно, это явилось следствием более быстрого восстановления вегетативного тонуса в сравнении с гормональной регуляцией в раннем реабилитационном периоде. Нами была установлена достоверная положительная динамика уровня дневного и ночного мелатонина в процессе СКЛ у детей с ЭА. Как видно из рисунка 5.11, у детей с ЭА в процессе СКЛ отмечалось статистически значимое (р<0,001) снижение уровня дневного мелатонина (41,32±1,04 нг/мл) на 19,3%, по сравнению с аналогичными показателями до лечения (51,55±1,32, нг/мл) и статистически значимое (р<0,001) повышение уровня ночного мелатонина (294,12±9,76 нг/мл) на 20,1%, в сравнении с показателями до лечения (234,90±5,20 нг/ мл), но они не достигали уровня КГ, по уровню дневного мелатонина (31,580,95) мелатонина (405,8511,63). и уровню ночного 126 Таблица 5.23 Динамика уровней эстрадиола и тестостерона у детей с ЭА, в процессе санаторно-курортного лечения Показатель Эстрадиол, нмоль/л Мальчики 1 группа До После лечения лечения 23,17 23,01 2,41 0,92 2 группа До После лечения лечения 23,76 22,95 2,10 1,08 31,14 1,22 11,22 0,35 ** 30,49 1,63 3 группа До После лечения лечения 24,51 19,82 1,03 0,38 *** 10,33 12,34 0,85 0,38 ** 30,71 30,58 1,95 0,97 Тестостерон нмоль/л Мальчики 10,55 0,92 10,63 0,43 10,21 0,40 Эстрадиол, нмоль/л Девочки Тестостерон нмоль/л Девочки 32,22 2,22 32,06 0,58 2,06 0,18 1,99 0,28 1,75 0,19 1,45 0,15 2,14 0,36 4 группа До После лечения лечения 23,36 16,86 1,27 0,79 *** 11,05 13,07 0,65 0,54 ** 31,52 30,31 1,62 0,79 КГ 11,60 0,41 14,00 0,86 27,11 1,59 1,32 2,07 1,18 1,16 0,13 0,29 0,11 0,11 * ** Примечания: *- р<0,05; **- р<0,01; ***- р<0,001 достоверность различия в сравнении с данными до лечения. 127 нг/мл *** 405,85 500 294,12 400 300 200 До лечения 234,90 *** 51,55 41,32 После лечения 31,58 КГ 100 0 Дневной мелатонин Ночной мелатонин Рисунок 5.11 Динамика уровней дневного и ночного мелатонина у детей с ЭА, в процессе санаторно-курортного лечения Примечание: ***- р<0,001 достоверность различия в сравнении с данными до лечения. Таким образом, под влиянием СКЛ происходит нормализация ритма секреции мелатонина за счет восстановления соотношения между дневной и ночной составляющей. Восстановление основного гормона биоритмологии мелатонина, по нашему мнению, требует более длительного реабилитационного периода. В динамике СКЛ у детей с ЭА по уровню дневного и ночного мелатонина (рисунок 5.30 и таблица 5.24), в 1 группе лечения определялось снижение уровня дневного мелатонина на 13,5%, по уровню ночного мелатонина, отмечалось повышение на 15,2%, во 2 группе статистически значимо (р<0,01) снижался уровень дневного мелатонина на 16,4% и статистически значимо (р<0,05) повышался уровень ночного мелатонина на 15,3%, В 3 группе выявлено статистически значимое (р<0,05) снижение уровня дневного мелатонина на 17% и статистически значимое (р<0,001) повышение уровня ночного мелатонина на 22%. У детей 4 группы нами установлено наиболее выраженное статистически значимое (р<0,001) 128 снижение уровня дневного мелатонина на 38,1% и (р<0,001) повышение уровня ночного мелатонина на 29,1%, в сравнении с данными до лечения, их показатели в 4 группе превышали уровня превышали показатели КГ по уровню дневного мелатонина на 4,6% и по уровню ночного мелатонина на статистически значимо (р<0,05) превышал 17,1% (таблица 5.24). Полученные данные свидетельствуют о статистически значимом (р<0,001) снижении уровня дневного мелатонина у девочек на 33,3%, и выявлено статистически значимое (р<0,05) повышение ночного на 14,6%, в сравнении с данными до лечения (таблица 5.25). У мальчиков с ЭА наблюдалось снижение уровня дневного мелатонина на 7%, по уровню ночного мелатонина отмечалось статистически значимое (р<0,001) снижение показателя на 26,3%, в сравнении с данными до лечения (таблица 5.26). Таким образом, под влиянием санаторно-курортного лечения происходит нормализация гормональных показателей в виде снижения уровня гормонов стресс-реализующей системы, повышения уровня показателей стресс-лимитирующей системы. Снижение коррелятивных связей половых гормонов с количеством экстрасистол, показателями ВСР, уровнем ФР, возможно, свидетельствует о необходимости разных по длительности временных интервалов для восстановительных процессов в различных системах, и, следовательно незначительной рассогласованности положительных вегетативных, гормональных и гемодинамических изменений в ранний реабилитационный санаторно-курортный период. 129 Таблица 5.24 Динамика уровней дневного и ночного мелатонина у детей с ЭА, в процессе санаторно-курортного лечения Показатель Дневной мелатонин, нг/мл Ночной мелатонин, нг/мл 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа (n=30) (n=30) (n=30) (n=30) КГ До После До После До После До После лечения лечения лечения лечения лечения лечения лечения лечения 51,69 4,06 45,00 2,02 51,03 2,94 43,13 1,30 ** 50,55 1,23 44,05 2,69 * 52,96 1,47 33,10 1,34 *** 31,58 0,95 225,51 13,07 264,4 19,88 238,59 10,68 278,83 21,42 * 234,28 10,56 296,65 14,04 *** 241,23 6,55 336,56 20,32 *** 405,85 11,63 Примечания: *- р<0,05; **- р<0,01; ***- р<0,001 достоверность различия в сравнении с данными до лечения. 130 Таблица 5.25 Динамика уровней дневного и ночного мелатонина у девочек с ЭА, в процессе санаторно-курортного лечения Дневной мелатонин, нг/мл До лечения Ночной мелатонин, нг/мл После лечения 55,07±1,92 До лечения 37,09±1,33 После лечения 233,80±7,79 269,37±12,94 *** * КГ 31,42±1,22 384,92±14,28 Примечания: **- р<0,05; ***- р<0,001 достоверность различия в сравнении с данными до лечения. Таблица 5.26 Динамика уровней дневного и ночного мелатонина у мальчиков с ЭА, в процессе санаторно-курортного Дневной мелатонин, нг/мл До лечения Ночной мелатонин, нг/мл После лечения 48,37±1,76 До лечения 45,15±1,43 После лечения 235,89±7,02 316,52±13,95 *** * КГ 31,73±1,50 426,77±17,16 Примечания: * - р<0,05; *** - р<0,001 достоверность различия в сравнении с данными до лечения. 5.7 Анализ катамнестического наблюдения детей с ЭА Катамнестическое наблюдение осуществлялось за 40 детьми с диагнозом ЭА, находившихся на санаторно-курортном этапе реабилитации через 6 месяцев после проведенного лечения. Из них 10 детям (1 группы) назначался общий курс санаторно-курортного лечения, 10 детям (2 группы) на фоне общего курса санаторно-курортного лечения применялась 131 амплипульстерапия, 10 пациентам (3 группы) проводилось комплексное лечение с использованием электросонтерапии на фоне общего курса санаторно-курортного лечения. В последней (4 группа) группе лечения, 10 детям, проводилось на фоне общего курса лечения комбинация амплипульстерапии и электросонтерапии. КГ составили 30 относительно здоровых детей. В таблице 5.29. представлена динамика ЧСС, по данным ХМ, проведенного через 6 месяцев после окончания курса санаторнокурортного лечения детей с ЭА. Было выявлено сохранение повышенных показателей ЧСС в течение суток, по сравнению с данными после завершения курса катамнестического санаторно-курортного наблюдения выявлено лечения. сохранение К концу положительного результата лечения, по данным срСут. ЧСС, у детей всех групп лечения. В среднем, у детей 1, 2, 3 групп показатели ЧСС в течение суток достоверно отличались от аналогичных в КГ. Вместе с тем, у детей всех групп лечения показатели ЧСС через 6 месяцев оставались ниже исходных. Это свидетельствовало о сохранении достигнутого эффекта лечения, более выраженное при использовании в реабилитационном комплексе амплипульстерапии и электросна. Как видно из таблицы 5.27, достигнутый в процессе санаторнокурортного лечения положительный эффект, по результатам временного анализа ВСР, сохранялся в виде повышения показателя концентрации SDANNi в группе детей, получивших в комплексе лечения амплипульстерапию и электросон, в сравнении с исходными данными, на 16,2,%. В 1 группе увеличение показателя SDANNi через 6 месяцев после лечения В среднем по группе, данный показатель увеличился, в сравнении с исходными, на 9,3%, однако, он отличался от уровня здоровых лиц. Во 2 группе сохранение полученного при применении амплипульстерапии эффекта выявлено в катамнезе лечения на 5,1%, в сравнении с исходными данными. У детей 3 группы лечения при использовании электросна выявлено в катамнезе лечения снижение с исходными данными на 2,3%. 132 Таблица 5.27 Динамика ЧСС и ВСР у детей с ЭА, в процессе катамнестического наблюдения Группы детей до лечения срСут ЧСС, уд/мин После через 6 месяцев лечения 1 группа (n=30) 96,43±0,76 89,94±0,71 2 группа (n=30) 94,26±1,63 90,63±1,34 3 группа (n=30) 4 группа КГ 1 группа (n=30) 2 группа (n=30) 3 группа (n=30) 4 группа (n=30) КГ (n=30) 93,09±1,99 94,25±7,05 96,83±1,52 86,23±1,10 *** 91,66±4,27 97,33±1,61 89,33±1,50 *** 93,83±3,64 82,00±1,51 SDANN index (ms) 135,00±6,70 146,80±6,2 138,20±16,47 130,16±5,79 127,86±6,95 129,50±6,68 154,76±3,50 141,26±6,7 148,00±7,1* 152,53±7,1 * срДн ЧСС, уд/мин до после лечения лечения через 6 месяцев срНоч ЧСС, уд/мин до после через 6 лечения лечения месяцев 102,02±0,75 96,74±0,63 * 100,19±1,93 80,40±0,75 74,69±0,70 79,90±2,27 *** 100,10±1,69 95,80±1,25 * 96,00±4,37 75,36±1,39 76,75±5,76 * 79,23±1,27 101,86±1,47 94,20±0,91 *** 100,50±4,47 78,93±1,45 72,26±0,72 73,00±3,21 *** 72,73±1,35 102,30±1,63 96,86±1,40 ** 99,00±3,26 80,80±1,51 74,16±4,04 *** 91,86±1,17 70,23±1,12 SDNN index (ms) RMSSD (ms) 84,83±1,59 86,40±1,89 85,60 ±2,71 70,50±3,48 70,43±3,91 70,40±6,25 88,83±2,86 88,75±7,73 71,06±5,06 69,63±2,85 70,75±10,53 125,66±8,47 85,96±1,94 91,30±2,15 86,00±1,91 68,46±2,68 77,53±2,76 77,00±7,28 * 152,27±8,47 90,30±2,95 89,83±5,99 67,30±2,46 75,03±3,08 73,00±9,16 * 136,00±25,69 84,86±2,92 84,90±2,83 92,22±1,26 80,03±2,51 133 продолжение таблицы 5.27 до лечения 1 группа (n=30) 2 группа (n=30) 3 группа (n=30) 4 группа (n=30) КГ (n=30) PNN50% (mc) после лечения через 6 месяцев 32,23±2,62 37,13±2,55 37,40±9,27 37,50±3,25 40,96±36,25 36,25±6,25 32,36±2,58 40,20±3,36 * 35,83±3,60 35,03±3,18 44,08±3,29 * 43,83±5,28 41,13±1,54 Примечания: * - р<0,05; ** - р<0,01 ; *** - р<0,001 - достоверность различия между группами до лечения и в динамике 134 При спектральном анализе наблюдения было выявлено ВСР в процессе сохранение катамнестического позитивных результатов амбулаторного лечения, по уровню показателя PNN 50%. У детей 1 группы лечения определялось сохранение положительного результата на 14,4%, в сравнении с исходными данными. Во 2 группе, в сравнении с исходными данными, положительная динамика сохранялась на 4,1%. В 3 группе лечения в процессе катамнестического наблюдения данные возросли в сравнении с исходными на 10,2%. У детей 4 группы в катамнезе результаты возросли на 20,2%. Таким образом, применение в реабилитационном комплексе электросонтерапии и СМТ-терапии у детей с ЭА способствует длительной нормализации вегетативной нервной системы. Анализируя динамику среднесуточного количества экстрасистол, зарегистрированных к концу 6-го месяца катамнестического наблюдения, было выявлено сохранение эффекта, достигнутого в ходе лечения, в виде его статистически значимого (р<0,05) снижения на 54,1%, в сравнении с исходными данными, в группе детей, в лечебный комплекс которых включались амплипульстерапия и электросон Сохранение терапевтического эффекта было отмечено и в других группах лечения. У детей 1 группы лечения выявлено снижение среднесуточных показателей отдаленных результатов на 14,2%, у пациентов 2 группы снижение на 40,3%, в 3 группе отмечалось снижение на 28,5% Отрицательных результатов при оценке отдаленных результатов, по уровню аритмического синдрома, выявлено не было, что говорит о стойкости полученного эффекта, особенно в группе комплексного применения амплипульстерапии и электросна (таблица 5.28). При комплексной оценке эффективности проведенного лечения, по данным катамнестического наблюдения, отмечено сохранение позитивных результатов. Таким образом, включение в реабилитационный комплекс у детей с экстрасистолиями амплипульстерапии и электросна оказывало 135 наиболее выраженное позитивное влияние на показатели сердечного ритма вследствие сбалансированности у этих детей механизмов системы адаптации. Таблица 5.28 Динамика среднесуточного количества экстрасистол, в процессе катамнестического наблюдения Группы детей Сроки обследования до лечения после лечения через 6 месяцев 1 группа (n=10) 6801,36±853,37 5074,33±737,66 5243,80±1051,20 2 группа (n=10) 6599,43±912,78 3902,50±704,20 3976,75±2367,53 3 группа (n=10) 6803,53±713,99 3632,23±629,89 4928,50±1307,65 4 группа (n=10)| 6756,33±643,96 3146,26±425,19 3168,66±1171,84* Примечание: * - р<0,05 - достоверность различия до лечения и через 6 месяцев. Оценивая отдаленные результаты по показателю сердечной деятельности, согласно данным теста Руфье, через 6 месяцев после проведенного лечения, установлено сохранение положительных результатов. В группе, получивших амплипульстерапию, отмечалось положительное снижение показателей на 4,3%, в сравнением с данными до лечения. У детей получавших (р<0,05) электросонтерапию, отмечалось статистически значимое снижение показателей отдаленных результатов на 16,1%, в сравнении с первоначальными данными. В группе комплексного применения санаторно-курортного лечения, амплипульстерапии и электросна отмечалось статистически значимое (р<0,001) снижение ПСД, у детей с ЭА на 42,4%, в сравнении с данными до лечения, но они не достигали показателей КГ (таблица 5.29). 136 Таблица 5.29 Динамика ПСД у детей с ЭА, в процессе катамнестического наблюдения (по данным теста Руфье) Группы детей Сроки обследования до лечения после лечения через 6 месяцев 1 группа (n=10) 9,28±0,31 9,12±0,24 9,28±0,45 2 группа (n=10) 9,18±0,27 7,43±0,23 8,80±0,47 3 группа (n=10) 9,06±0,25 7,60±0,34 7,66±0,66 * 4 группа (n=10)| 9,14±0,26 6,33±0,29 6,33±0,45 *** КГ (n=30) 6,04±0,25 Примечания: * -р<0,05 *** -р<0,001- достоверность различия до лечения и через 6 месяцев. Наиболее стойкий эффект сохранился у детей получивших комплексное применение физиотерапевтического лечения. Это свидетельствовало о сохранении адаптационно-компенсационного потенциала ССС. Детям с ЭА проводилось велоэргометрическое исследование, для выявления компенсаторных возможностей ССС. С целью выявления сохранения полученных результатов, проводилось исследование через 6 месяцев после полученного лечения. У детей с ЭА в группе получавшей амплипульстерапию выявлено повышение показателей МПК в катамнезе на 8,8% и по ФР на 2,4%, в сравнениями с данными до лечения. В группе детей получавшей электросонтерапию установлено сохранение показателей до лечения по МПК и по ФР повышение катамнестических данных на 6,8%, в сравнении с данными до лечения. У детей, получивших комплексное СКЛ с включением амплипульстерапии и электросна, на фоне общего курса санаторно-курортного лечения, показатели МПК и ФР статистически значимо, повышались на 16,3% (р<0,01) и 10,5% (р<0,05) соответственно, в сравнении с данными до лечения, но они не достигали данных КГ. 137 В проведенном велоэргометрическом исследовании, отмечено сохранение положительных результатов через 6 месяцев после проведенного лечения, что свидетельствует о сохранности адаптационных возможностей ССС у детей с ЭА. Эти результаты выражены у детей получивших амплипульстерапию и электросон, на фоне общего курса санаторнокурортного лечения (таблица 5.30). Таблица 5.30 Динамика показателей ВЭМ у детей с ЭА, в процессе катамнестического наблюдения Группы детей МПК, л/мин ФР, Вт до после через 6 лечения лечения месяцев 1 группа 1,08± 1,07± 1,07± (n=10) 0,02 0,02 0,09 2 группа 1,10± 1,21± 1,20± (n= 10) 0,02 0,03 0,10 3 группа 1,06± 1,10± 1,10± (n= 10) 0,04 0,04 0,09 4 группа 1,06± 1,34± 1,26± (n= 10) 0,02 0,04 0,06 ** КГ (n=30) 1,70 0,20 до лечения 52,96±1,04 после через 6 лечения месяцев 53,16± 52,80±1,39 1,30 53,26±1,27 55,30± 54,00±2,48 1,42 53,93±0,09 57,76± 56,83±2,24 0,99 54,06±0,96 62,06± 59,50±2,34 1,07 * 85,22 11,58 Примечания: * -р<0,05; ** -р<0,01- достоверность различия до лечения и через 6 месяцев. Для установления напряженности подкорковых структур головного мозга детям с ЭА было поведено ЭЭГ исследование. Проведенное функциональное обследование биоэлектрической активности КГМ выявило, что общее количество вспышек билатерально-синхронной активности, 138 зарегистрированное к концу 6 месяца катамнестического наблюдения, было статистически значимо (р<0,01) меньше, чем количество вспышек, наблюдавшихся у больных до проведения курса комплексной терапии, что свидетельствовало о сохранении эффекта, достигнутого в ходе лечения (таблица 5.31). Таблица 5.31 Динамика показателей ЭЭГ у детей с ЭА, в процессе катамнестического наблюдения Группы детей α-ритм, мкВ θ-ритм, мкВ до после через 6 до после через 6 лечения лечения месяцев лечения лечения месяцев 1 60,73± 59,23± 59,80± 54,96± 53,83± 54,20± Группа 5,05 5,34 5,65 2,00 2,60 5,16 2 61,70± 55,60± 56,88± 54,36± 33,86± 39,88± Группа 2,38 3,01 2,82 * 2,53 1,76 3,14 3 62,43± 49,10± 61,33± 53,66± 32,53± 32,66± Группа 3,05 2,21 6,89 3,08 1,37 3,96 ** 4 60,96± 41,70± 45,83± 53,06± 28,36± 35,83± Группа 3,37 2,44 4,59 ** 2,63 1,31 6,60 ** (n=10) (n=10) (n=10) (n=10) КГ (n=30) 53,33±0,71 33,90±1,34 Примечания: * -р<0,05; ** -р<0,01; *** -р<0,001- достоверность различия до лечения и через 6 месяцев. 139 Как видно из таблицы 5.31, у детей получивших амплипульстерапию и электросон на фоне общего курса санаторно-курортного лечения, показатели α- и θ-ритма через 6 месяцев оставались статистически значимо сниженными на 24,8% (р<0,01) и 32,5% (р<0,01) соответственно, в сравнении с данными до лечения. В группе лечения, где дети получали общий курс СКЛ в катамнезе выявлено минимальное снижение показателей α ритма, а у θ-ритма однако оставались достоверно отличными с аналогичными показателями в группе здоровых детей. У детей получавших амплипульстерапию через 6 месяцев выявлено сохранение сниженных данных после лечения α-ритма на 7,8% и статистически значимое (р<0,01) снижение θ-ритма на 39,1%. В группе детей получавших электросон терапию в катамнезе установлено снижение показателей α-ритма на 1,9%, и статистически значимое (р<0,01) снижение θ-ритма на 39,2% в сравнении с данными до лечения. Таким образом, самый стойкий положительный результат отмечен в четвертой группе лечения детей с ЭА, которые получали СКЛ с включением амплипульстерапии и электросна. Нами проведена оценка гормонального состояния у детей с ЭА в катамнезе. По показателям уровня стрессовых гомонов (АКТГ, адреналин и кортизол), при оценке отдаленных показателей, через 6 месяцев после проведенного лечения, у детей, которые получали СКЛ с включением амплипульстерапии и электросна (4 группа) определялось статистически значимое (р<0,001) повышение уровня АКТГ, на 30,6%, и отмечалось наиболее выраженное статистически значимое (р<0,001), снижение адреналина на 52,7%, по сравнению с данными до лечения, однако оставались отличными статистически значимо (р<0,01) с группой здоровых детей, в катамнезе в группе детей, которые получали общий курс санаторнокурортного лечения (1 группа) отмечалось повышение показателя АКТГ на 4,2%, адреналин статистически значимо (р<0,001) снижался на 26,6%, в сравнением с данными до лечения, между показаниями КГ катамнеза отмечена статистическая значимость по АКТГ (р<0,05) и адреналину 140 (р<0,01). При рассмотрении данных катамнеза у детей, получивших на фоне общего санаторно-курортного лечения амплипульстерапию (2 группа), установлено повышение уровня АКТГ и снижение уровня адреналина на 66,7% и 2,3%, соответственно. У детей, получивших в процессе СКЛ электросон (3 группа), выявлено статистически значимое (р<0,001) повышение уровня АКТГ на 25,3% и снижение уровня адреналина на 21,1%, в сравнением с данными до лечения. По уровню кортизола в группах лечения установлено, что в группе, где применяли амплипульстерапию и электросон на фоне СКЛ получено статистически значимое (р<0,001) снижение показателей на 37,9%, в оценке отдаленных результатов, в сравнении с данными до лечения. У детей группы получавшей общий курс СКЛ, отмечалось статистически значимое (р<0,05) снижение показателей на 14,3%. В оценке отдаленных результатов у детей получавших амплипульстерапию, на фоне СКЛ установлено снижение показателей на 2,7%. По уровню кортизола, в катамнезе, у детей, получавших в процессе лечения электросон, выявлено снижение данных на 17,2%, в сравнении с данными до лечения, но они не превышали показателей КГ (таблица 5.32). Таблица 5.32 Динамика уровней гормонов стресса у детей с ЭА, в процессе катамнестического наблюдения АКТГ, пг/мл Группы детей Адреналин, нмоль/л до после через 6 до после через 6 лечения лечения месяцев лечения лечения месяцев 1 группа 24,04± 26,14± 25,06± 4,36± 3,03± 3,20± (n=10) 0,42 0,69 1,4 1,09 0,33 0,19 *** 2 группа 22,78± 28,44± 27,55± (n= 10) 0,97 0,90 2,47 4,30±0,31 3,86±0,35 3,94±0,6 141 АКТГ, пг/мл Группы детей Адреналин, нмоль/л до после через 6 до после через 6 лечения лечения месяцев лечения лечения месяцев 3 группа 20,37± 28,95± 21,65± 4,32±0,28 3,38±0,29 3,41±0,50 (n= 10) 0,84 0,72 21,65 *** 4 группа 17,75± 27,86± 19,35± 4,29±0,16 1,33±0,10 2,03±0,33 (n= 10) 0,66 0,69 1,49 *** *** 37,60±3,36 КГ 1,99±0,09 (n=30) Кортизол, нмоль/л. Группы детей до лечения после лечения через 6 месяцев 1 группа 599,51±16,27 498,11±15,63 513,74±33,43 * 602,47±17,20 526,87±19,92 586,15±67,28 615,55±22,48 485,34±25,06 509,71±58,21 606,32±19,58 337,01±28,24 376,75±48,66 *** (n=10) 2 группа (n=10) 3 группа (n=10) 4 группа (n=10) 285,64±22,24 КГ (n=30) Примечания: * -р<0,05; *** -р<0,001- достоверность различия до лечения и через 6 месяцев. Нами отмечена положительная динамика по стрессовым гормонам в группе детей, получивших, электросонтерапию и более выраженная при комплексной терапии, что явно свидетельствует о компенсации десинхроноза, стойкой ремиссии и стрессовых возможностей организма обследованных детей с ЭА. Как показатель реактивности организма, процессов акселерации исследовались половые гормоны (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол, 142 тестостерон) у детей с ЭА, соответственно, как доказательство опосредованного их влияния на ССС. При оценке отдаленных результатов лечения у детей группы общего СКЛ отмечено снижение данных ЛГ на 3,9%, в сравнении с данными до лечения, а по уровню ФСГ и уровню пролактина установлена инверсия данных на 3,6% и 7,6%, соответственно. В группе детей получивших амплипульстерапию, установлено снижение уровня ФСГ на 2,1%, уровня ЛГ на 4,3% и уровня пролактина на 3,7%. В группе лечения, где применялась электросонтерапия, определялось снижение уровня ФСГ на 19,7%, статистически значимое (р<0,01) снижение уровня ЛГ на 24,8% и снижение уровня пролактина на 15,1%. В группе применения амплипульстерапии и электросонтерапии на фоне СКЛ отмечалось снижение уровней ФСГ и ЛГ на 21,3% и 26,4% соответственно, статистически значимо (р<0,001) снижался уровень пролактина на 43,3%, в сравнении с данными до лечения (таблица 5.33). Таблица 5.33 Динамика уровней ФСГ, ЛГ и пролактина у детей с ЭА, в процессе катамнестического наблюдения ФСГ, МЕ/л Группы детей ЛГ, МЕ/л до после через 6 до после через 6 лечения лечения месяцев лечения лечения месяцев 4,30±0,31 4,56±0,46 4,46±1,12 4,39±0,47 3,73±0,47 4,22±0,39 4,29±0,30 4,06±0,29 4,20±0,51 4,65±0,60 4,37±0,53 4,45±1,22 4,37±0,19 3,41±0,17 3,51±0,23 4,33±0,18 2,74±0,22 3,26±0,24 ** 4,23±0,56 3,79±0,23 3,80±0,73 4,30±0,35 2,41±0,17 3,71±0,50 1 группа (n=10) 2 группа (n= 10) 3 группа (n= 10) 4 группа (n= 10) КГ (n=30) 1,97±0,14 2,08±0,19 143 ФСГ, МЕ/л Группы детей до после через 6 до после через 6 лечения лечения месяцев лечения лечения месяцев Пролактин, МЕ/л Группы детей 1 группа (n=10) 2 группа (n=10) 3 группа (n=10) 4 группа (n=10) ЛГ, МЕ/л до лечения после лечения через 6 месяцев 300,06±15,43 324,45±21,72 306,32±41,39 287,88±9,34 272,07±8,62 277,17±33,75 302,16±12,23 204,43±6,06 310,13±13,28 152,46±7,26 КГ (n=30) 256,58±32,51 162,61±20,57 *** 199,36±10,40 Примечания: ** -р<0,01; *** -р<0,001- достоверность различия до лечения и через 6 месяцев. Оценивая уровни эстрадиола и тестостерона через 6 месяцев после лечения установлено, что: в группе, где дети получали амплипульстерапию и электросон отмечалось статистически значимое снижение показателей эстрадиола (р<0,05) на 22,9% и тестостерона (р<0,05) на 45,9%. У детей, получавших общий курс СКЛ, снижение по эстрадиолу отмечалось на 2,5% а тестостерона на 2,9%. В группе, где дети получали электросон в оценке отдаленных результатов по эстрадиолу отмечалось статистически значимое (р<0,05) снижение данных на 14,4%, а по тестостерону статистически значимое (р<0,05) снижение данных на 29,9%, в сравнении с данными до лечения, но их уровень не достигал уровня КГ (таблица 5.34.). 144 Таблица 5.34 Динамика уровней эстрадиола и тестостерона у детей с ЭА, в процессе катамнестического наблюдения Группы детей Эстрадиол мальчики, нмоль/л Тестостерон мальчики, нмоль/л до после через 6 лечения лечения месяцев 1 группа 23,17± 23,01± 23,06± 10,55± 10,21± (n=10) 2,41 0,92 1,09 0,92 0,48 2 группа 23,76± 22,95± 25,96± 10,21± 11,92± 10,66± (n= 10) 2,10 1,08 3,19 0,48 0,35 0,44 ** 3 группа 24,51± 19,82± 21,80± (n= 10) 1,03 0,38 1,60 *** 4 группа 23,36± 16,86± 16,90± 11,05± (n= 10) 1,27 0,79 0,75 *** 0,65 КГ детей после через 6 лечения месяцев 11,71± 0,94 10,33± 12,34± 11,00± 0,85 0,38 0,30 ** 13,07± 13,10± 0,54 1,05 ** 11,60±0,41 14,00±0,86 Эстрадиол девочки, нмоль/л Тестостерон девочки, нмоль/л (n=30) Группы до лечения до после через 6 лечения лечения месяцев 23,06± 30,70± 1 группа 32,22± после через 6 лечения месяцев 2,06± 1,99± 1,99 до лечения (n=10) 2,22 0,58 1,60 • 0,18 0,28 ±0,25 • 2 группа 31,14± 30,49± 30,57± 1,75 1,45 1,50 (n= 10) 1,92 1,63 2,15 ±0,19 ±0,15 ±0,33 3 группа 30,71± 30,58± 30,60± 2,14 1,32 1,70 (n= 10) 1,95 0,97 1,65 ±0,36 ±0,13 ±0,29 * 4 группа 31,52± 30,31± 31,20± 2,07 1,18 1,35 (n= 10) 1,62 0,79 4,60 ±0,29 ±0,11 ±0,42 ** КГ (n=30) 27,11±1,59 1,16±0,11 Примечание: * -р<0,05; ** -р<0,01; *** -р<0,001 - достоверность различия до лечения и через 6 месяцев. 145 Таким образом, была отмечена наилучшая динамика по всем половым гормонам, в процессе катамнестического наблюдения, в группах комбинированного лечения. В ходе нашей работы у детей с ЭА был исследован уровень дневного и ночного мелатонина в моче, через 6 месяцев после лечения. В первой группе лечения определялось снижение уровня дневного мелатонина на 10,7%, а так же повышение уровня ночного мелатонина на 2,7%, определялась статистическая значимость между показателями катамнестического наблюдения и уровнями дневного (р<0,01) с (р<0,01) ночного мелатонина. Во второй группе лечения выявлена положительная динамика, как по уровню дневного, так и по уровню ночного мелатонина на 0,6% и 10,4%, соответственно. В третьей группе лечения отмечалось снижение уровня дневного мелатонина на 10,6% и статистически значимое (р<0,05) повышение уровня ночного мелатонина на 19,7%. У детей четвертой группы установлено статистически значимое (р<0,001) снижение уровня дневного мелатонина на 27,6% и статистически значимое (р<0,05) повышение уровня ночного мелатонина на 19,3% (таблица 5.35). Таблица 5.35 Динамика уровня дневного и ночного мелатонина в моче, у детей с ЭА, в процессе катамнестического наблюдения Группы детей Дневной мелатонин, нг/мл Ночной мелатонин, нг/мл до после через 6 до после через 6 лечения лечения месяцев лечения лечения месяцев 1 51,69± 45,00± 46,20± 225,51± 251,62± 231,62± группа 4,06 2,02 3,60 13,07 37,80 23,67 2 51,03± 43,13± 50,75± 238,59± 278,83± 266,15± группа 2,94 1,30 4,07 10,68 21,42 39,44 (n=10) (n=10) 146 Группы детей Дневной мелатонин, нг/мл Ночной мелатонин, нг/мл до после через 6 до после через 6 лечения лечения месяцев лечения лечения месяцев 3 50,55± 44,05± 45,21± 234,28± группа 1,23 2,69 3,33 10,56 296,65± 291,81± 14,04 17,42 (n=10) * 4 52,95± 33,10± 38,35± 241,23± 336,56± 298,76± группа 1,47 1,34 2,86 6,55 20,32 61,22 (n=10) *** КГ * 31,58±0,95 405,85±11,63 (n=30) Примечание: * -р<0,05; ***-р<0,001- достоверность различия до лечения и через 6 месяцев. Наиболее выраженный положительный результат отмечался у детей группы применения амплипульстерапии и электросонтерапии на фоне СКЛ. Это является следствием стойкости системы адаптации, за счет проведенного лечения. В качестве иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение. Больная Ю., 11 лет. Находилась на лечении в ГУ ДСКС «Юбилейный» г. Евпатория с 30.09.2011г. по 23.10.2011г. Диагноз: Вегетососудистая дисфункция по симпатикотоническому типу. Цереброастенический синдром. Пролапс митрального клапана I ст., СН-0 ст. Нарушение сердечного ритма суправентрикулярная экстрасистолия. Предъявляла жалобы на головную боль, утомляемость, кратковременные боли в области сердца колющего характера, перебои в работе сердца после эмоциональной и физической нагрузки, после еды, сердцебиения и чувство нехватки воздуха, раздражительность, снижение работоспособности, значительную утомляемость после обычной школьной 147 нагрузки, головные боли, редкие потери сознания. Наблюдалась детским кардиоревматологом с марта 2006 года, когда появились выше перечисленные жалобы и впервые при случайном обследовании на ЭКГ была выявлена суправентрикулярная экстрасистолия. Направлена в санаторий кардиоревматологического профиля для прохождения курса реабилитации. При осмотре: правильного телосложения. Кожные покровы чистые, сухие. Подкожно-жировой слой развит достаточно, периферические лимфоузлы не пальпируются. Зев спокойный, миндалины рыхлые, чистые Над областью легких перкуторно ясный легочной звук, при аускультации везикулярное дыхание. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ясные, аритмичные. ЧСС 88 ударов в минуту. АД 135/80 мм. рт. ст. Почки не пальпируются, симптом «Поколачивания» безболезненный. отрицательный. Печень на Живот уровне при реберной пальпации дуги, мягкий, селезенка не пальпируется. Стул и диурез в норме. Анализ крови общий: Hb – 124г/л., ЭР. – 4,1×109 , Le – 5,2×109 в/ л., э – 1%, п – 4%, с – 50%, лимф – 42%, м – 3%, СОЭ – 4 мм/ч., Tr – 265×1012, ЦП – 0,91. Анализ мочи общий: относительная плотность – 1024, реакция кислая, при микроскопии осадка 2-4 лейкоцита в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения, небольшое количество эпителиальных клеток. На стандартной ЭКГ покоя – на фоне синусового ритма регистрируются одиночные суправентрикулярные комплексы. При суточном мониторинге ЭКГ зарегистрированы показатели ЧСС: срСут. – 100 уд/мин, срДн. – 107 уд/мин, срНоч. – 84 уд/мин, периоды синусовой аритмии, синусовой тахикардии, миграции источника ритма; зафиксирована лабильная частая (всего 10516 за сутки), одиночная и аллоритмированная суправентрикулярная экстрасистолия напряжения. На рисунке 5.12 представлен фрагмент записи ЭКГ, при ХМ. 148 Рис. 5.12 Суправентрикулярная экстрасистолия (узкий комплекс QRS) Отмечено снижение ВСР SDNNi – 55 мs, SDANNi – 103 мs. повышение уровня RMSSD – 47 мs и PNN50% - 20 мс. Показатели ЭЭГ, заключение: в стандартных отведениях О1, О2, в неартефакрных участках установлена частота α-ритма 78 мкВ и θ-ритма 70 мкВт. Пример ЭЭГ пациента Ю, 11 лет, Рис. 5.13 Медиана фонового α- и θ-ритма по стандартным отведениям Показатели теста Руфье составили –10 «удовлетворительно». Показатели велоэргометрической пробы: PWC170 – 50 Вт, МПК – 0,99 л/мин. Допплер-Эхо-кардиография, заключение: Пролапс передней створки митрального клапана I ст. гемодинамически незначимый. Проводилось биохимическое исследование гормонального уровня в сыворотке крови: АКТГ- 11,4 пг/мл; адреналин- 3,72 нмоль/л; кортизол- 640,5 149 нмоль/л; ФСГ- 9,4 МЕ/л; ЛГ- 7,5 МЕ/л; пролактин- 367,4 МЕ/л; эстрадиол30,5 нмоль/л; тестостерон- 1,5 нмоль/л, в моче определялись дневной мелатонин- 55,8 нг/мл; ночной мелатонин- 206,5 нг/мл. В санатории больная получала комплексное лечение, включавшее I двигательный режим, полноценное сбалансированное питание, климатолечение соответственно сезону года по I режиму, утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную физкультуру группы ВСД № 10, ручной массаж воротниковой зоны № 8, аромафитотерапию № 10, санацию очагов хронической инфекции. Амплипульстерапия проводилась по следующей методике. Аппаратура: «Амплипульс – 4», паравертебрально на уровне С6-Тh4. Переменный режим III и IV РР, частота модуляций 100 Гц, глубина 50%-75%, длительность полупериодов 2-3 сек., сила тока до ощущения умеренной безболезненной вибрации, продолжительностью по 4 мин. каждым РР 8 процедур, через день. Электросонтерапия проводилась по следующей методике. Аппаратура: «Электросон – 4Т». Использовалась глазнично – затылочная методика расположения электродов Частота тока 510 Гц. Силу тока регулировали до появления минимальных ощущений в виде легкой вибрации отдельных толчков или давления. Продолжительность процедуры составляла 20 – 40 минут. Курс составил 8 процедур через день. После проведенного лечения уменьшились утомляемость и головная боль, исчезли боли и уменьшились перебои в области сердца, потери сознания не было. По результатам суточного мониторирования ЭКГ отмечено снижение показателей ЧСС: срСут. – до 81 уд/мин, срДн. – до 86 уд/мин, срНоч. – до 77 уд/мин, уменьшение среднесуточного количества суправентрикулярных экстрасистол до 2500 за сутки (рисунок.5.14). Было отмечено увеличение вариабельности сердечного ритма по данным временного анализа: SDNNi – 74 мs, SDANNi – 181 мs, RMSSD – 52 мs и PNN50% - 25 мс. Повысился уровень физической работоспособности (PWC170 – 55 Вт) и аэробной функции миокарда (МПК – 1,52 л/мин). 150 Рис. 5.14 Нормализация сердечного ритма Показатели ЭЭГ, заключение: в стандартных отведениях О1, О2, в неартефакрных участках установлена частота α-ритма 30 мкВ и θ-ритма 25 мкВ. Показатели теста Руфье составили – 4,7 «отлично». Биохимическое исследование гормонального уровня в сыворотке крови: АКТГ- 26,2 пг/мл; адреналин-1,62 нмоль/л; кортизол- 341,6 нмоль/л; ФСГ- 4,1 МЕ/л; ЛГ- 2,1 МЕ/л; пролактин- 176,2 мМЕ/л; эстрадиол- 22,5 нмоль/л; тестостерон- 0,7 нмоль/л, в моче определялись дневной мелатонин31,8 нг/мл; ночной мелатонин- 147,8 нг/мл. Как видно из данного клинического наблюдения, после реабилитационного комплекса с использованием амплипульстерапии и электросна, на фоне общего курса санаторно-курортного лечения, произошла нормализация исходно измененных показателей ЧСС и ВСР, характеризующих повышение адаптационного потенциала организма данного лечения, ребенка в процессе что клинически проявилось уменьшением числа одиночных экстрасистол, исчезновением эпизодов аллоритмии, повышением общей ФР, снижением возбудимости КГМ уменьшением уровня реактивных гормонов, нормализацией уровня гормонов адаптации. По данным катамнестического наблюдения через 6 месяцев исследуемые показатели сохранились на достигнутом уровне. ХМ выявило увеличение количества единичных экстрасистол (до 7227 за сутки), что 151 свидетельствует о пролонгированном антиаритмическом эффекте проведенной терапии. Заключение В ходе проведенного лечения детей с ЭА на санаторно-курортном этапе, в отдаленном периоде (через 6 месяцев), отмечалась положительная динамика ЧСС по данным суточного мониторирования ЭКГ, показателей суточной ВСР, а также гормонального статуса, свидетельствующая о снижении напряжения адаптационно-приспособительных механизмов, что привело к уменьшению аритмического синдрома, повышению физической работоспособности, улучшению показателей сердечной деятельности, снижению возбудимости ЦНС и улучшению качества жизни этих детей. Наиболее выраженный положительный эффект наблюдался при использовании в реабилитационном комплексе амплипульстерапии и электросонтерапии, что привело к улучшению состояния у 89,7% детей с ЭА. Материалы данного раздела опубликованы в работах: 1. Каладзе Н.Н., Семеренко Л.А., Швец А.В. Динамика уровня гормонов адаптации у детей с экстрасистолией в процессе санаторно-курортного лечения. «Вестник физиотерапии и курортологии», Материалы XII научно-практической конференции, с международным участием, «Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации» № 3, 2012 г., с. 90-91; 2. Каладзе Н.Н., Швец А.В., Ревенко Н.А. Влияние электросонтерапии на динамику показателей гормональной активности детей с экстрасистолической аритмией в процессе санаторно-курортного лечения. «Вопросы физиотерапии и лечебной физкультуры» МЕДИА СФЕРА г. Москва. № 3 2014 г., с. 28-34; 3. Корепанов А.Л., Соболева Е.В., Швец А.В. Морфофункциональные особенности и гормональный статус подростков с разным уровнем 152 физического развития. «Таврический медико-биологический вестник» №1, ч.3 (61) Том.16. 95-99; 4. Корепанов А.Л., Швец А.В., Бобрик Ю.В. Динамика стресс-систем у мальчиков-подростков с нарушением сердечного ритма в ходе курортной реабилитации. «Кубанский научный медицинский вестник» №2 (144), 2014г., с. 73-76. 153 РАЗДЕЛ 6. АНАЛИЗ, ОБОБЩЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ Нарушения ритма сердца занимают ведущее место в современной структуре сердечно-сосудистых заболеваний у детей. Распространенность аритмий растет и до конца не изучена. Данной патологией страдают 23-27% детей [21, 22, 43]. Учитывая, что до 55% выявляемых у детей нарушений ритма, в том числе ЭА, являются функциональными [21, 23, 41], рост их частоты может быть связан с возрастающим негативным влиянием социальной среды, неблагоприятной экологической обстановкой и, как следствие, повышением риска возникновения хронического стресса. В настоящее время доказана роль стресс-индуцированных реакций в генезе более тысячи заболеваний [57, 72, 121]. Перенапряжение систем регуляции может привести к истощению защитных сил организма, снижению его функциональных возможностей [149, 153]. Прежде всего, это касается детей предпубертатного и пубертатного возраста, когда происходит физиологическая перестройка регуляторных систем организма и существует угроза срыва адаптации с развитием патологических синдромов и заболеваний, в частности, ЭА [164, 179]. В литературе имеются многочисленные данные о нарушениях вегетативной регуляции и изменениях ВСР при сердечных аритмиях у детей [77, 117, 174]. Однако нет исследований, дающих комплексную оценку патогенеза по половозрастному признаку ЭА у детей. Поэтому, целью нашей работы явилось повышение эффективности санаторно-курортного лечения 154 детей с экстрасистолиями, на основе изучения биоритмологической активности стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем. Для решения поставленных задач нами было обследовано 120 детей с ЭА в возрасте от 10 до 15 лет на санаторно-курортном этапе лечения; из них 63 (52,5%) мальчика и 57 (47,5%) девочек; 30 здоровых детей, сопоставимых по полу и возрасту, составили КГ. На основании полученной характеристики состояния адаптационных процессов у детей с ЭА были составлены лечебные программы на санаторнокурортном этапе реабилитации. 30 Детей получили курс традиционного СКЛ, 30 детям на фоне традиционного СКЛ был проведен курс амплипульстерапии, 30 детей на фоне традиционного СКЛ получили электросонтерапию и 30 детям на фоне общего курса СКЛ был применен комплекс амплипульстерапии и электросонтерапии. Анализ динамики изученных параметров у детей с ЭА позволил оценить эффективность проведенного лечения. Подводя итоги анализа фоновой и сопутствующей патологии, мы отметили, что чаще всего у обследованных детей имелись нейровегетативные нарушения в виде вегето-сосудистой дисфункции (у 54,2% детей), артериальной гипертензии (у 13,1% детей) ; малых аномалий сердца (у 3,7 % детей); вторичной кардиомиопатии (у 23,4 % детей); неревматического кардита (у 5,6 % детей), дискинезии желчевыводящих путей (у 11,3% детей), что подтверждается данными литературы об этиопатогенезе сердечных аритмий у детей [72, 79, 115]. У половины обследованных (46,6% детей) имелась ЛОР-патология (34,5 % детей), заболевания желудочно-кишечного тракта (20% детей), желчевыводящих путей представленные, (10,9 % детей). в основном, дискинезиями Ортопедическая патология наблюдалась у (27,3 % детей), аллергические болезни – у (9,1 % детей). При изучении предъявляемых жалоб, было выявлено, что наиболее часто детей с аритмиями беспокоили головная боль у 27 (23%) человек, астенические проявления (утомляемость, слабость, неустойчивое настроение) 155 у 22 (18,7%) пациентов, боли в области сердца у 31 (26%) детей, сердцебиение наблюдалось у 16 (12,6%) детей. Характер кардиалгий (колющие, кратковременные, локализованные, без иррадиации, не связанные с физической нагрузкой), их вегетативная окрашенность в виде слабости, головной боли, головокружения, свидетельствовали об экстракардиальном их происхождении, связанном, вероятнее всего, с нарушением вегетативной иннервации ССС, а именно с симпатикотонией. Ощущение сердцебиения в виде перебоев в работе сердца и учащения ритма, также возникающее чаще у детей с ЭА, было связано с физической или эмоциональной нагрузками. Полученные нами данные, в основном, соответствовали литературным [1, 21, 23, 41, 72, 133, 193] и характеризовали взаимосвязь субъективных проявлений у детей с ЭА, с симпатической направленностью вегетативного дисбаланса и следовательно, со степенью напряженности симпато- адреналовых механизмов регуляции. Отсутствие жалоб у 24 (19,7%) пациентов было связано, вероятно, с механизмами компенсации, благодаря которым, даже в условиях нарушенного гомеостаза ССС, проявление заболевания может быть не выражено [24, 31, 33, 72, 164, 179,]. Проведенное нами суточное мониторирование ЭКГ позволило уточнить качественную и количественную характеристики аритмического синдрома, что ограничено при использовании общепринятых клинических методов исследования, в частности, стандартной ЭКГ покоя [5, 156]. ЭА по морфологии была представлена узким комплексом QRS у 72 (60%) детей, широком комплексе QRS – у 48 (40%) пациентов и сочетанными комплексами – у 8 (6,7%) человек. При проведении ХМ нами была дана циркадианная характеристика ЭА. Наиболее часто определялся дневной тип ЭА - у 66 (55%) детей, реже ночной – у 18 (15%) детей и смешанный – у 36 (30%) человек. Среднее количество экстрасистол за одни сутки составило 6740,24±389,24 при узком комплексе QRS 6033,93±396,80 и 6350,77±531,94 при широком комплексе QRS, что соответствует рангу частой экстрасистолии [120, 184]. По данным ХМ, наиболее часто встречались 156 аллоритмированная ЭА у 37 (30,83%) ребенка; впервые были зафиксированы эпизоды парной экстрасистолии у 8 (9,6%) детей и вставочной у 4 (3,3%) детей. С целью исключения органической патологии ССС у всех обследованных детей с ЭА проводилось Допплер-Эхо-кардиография, по результатам исследования которой органической патологии выявлено не было. У менее, чем 5% обследованных детей был выявлен пролапс митрального клапана I степени, гемодинамически незначимый, что позволило исключить из обследования детей с органической патологией ССС. Для характеристики приспособительных реакций организма в течение суток анализировали ЧСС, как конечный результат регуляторных влияний [11, 36, 116, 183]. Выявили достоверное увеличение средних показателей ЧСС у детей с ЭА. Полученные нами значения ЧСС свидетельствовали об усилении симпатического тонуса у детей с ЭА, что соответствует данным других авторов о вегетативной регуляции при нарушениях ритма сердца [82, 124, 140, 162, 185]. В процессе реабилитации у обследованных детей отмечалась положительная динамика в виде снижения исходно повышенных показателей ЧСС у детей с ЭА, более выраженная при включении в комплекс СКЛ детей метода физиотерапевтической реабилитации: комплекс амплипульстерапии и электросна. Выявленная динамика ЧСС, по нашему мнению, явилась следствием восстановления вегетативных регуляторных механизмов, стимуляции реакций саногенеза, наиболее выраженного при использовании комплексного лечения, результатом чего явилась сбалансированность основного результативного параметра ССС – частоты сердечного ритма. По данным временного анализа суточной ВСР, выявили снижение показателей разброса и концентрации сердечного ритма при ЭА, в сравнении с КГ. У детей с ЭА было выявлено статистически значимое (р<0,05) снижение ВСР до лечения в сравнении с показателями КГ (SDNNi – на 7,7%; 157 SDANNi – на 15,6%; RMSSD – на 13,2%; PNN50 – на 21,6%), что свидетельствовало о повышении активности симпатоадреналовых механизмов регуляции ритма у детей с ЭА. В процессе лечения у детей с ЭА отмечалось повышение показателей ВСР после проведенного лечения, во всех четырех группах, особенно статистически значимо (р<0,05) выраженный эффект отмечался в группе детей получивших на фоне СКЛ комплекс амплипульстерапии и электросна (SDNNi – на 5 %; SDANNi – на 11,6%; RMSSD – на 5,3%; PNN50 – на 16%). В процессе реабилитационных мероприятий у детей с ЭА установлена тенденция восстановления ВСР и уменьшение симпатоадреналовых и эрготропных влияний, по данным временного анализа, что свидетельствовало об увеличении адаптационного коридора сердечного ритма при ЭА, снижении напряжения приспособительных реакций, достоверно наиболее выраженное у детей, получивших комплексное лечение с использованием амплипульстерапии и электросонтерапии. Отмеченное в динамике увеличение временной составляющей спектра, по-нашему мнению, было связано с уменьшением необходимости ингибирующего парасимпатического влияния в ответ на снижение тонуса СНС в процессе лечения [41, 63]. Таким образом, снижение регуляционных затрат организма, достоверно наиболее выраженное после использования в терапевтическом комплексе амплипульстерапии и электросонтерапии, повышается эффективность деятельности ССС у детей с ЭА [38, 100, 105, 135]. Проведение суточного мониторирования ЭКГ впервые позволило количественно оценить положительную динамику аритмического синдрома как фактора оценки проведенного лечения. Нами зафиксирована положительная динамика лечения в виде уменьшения числа экстрасистол во всех группах лечения детей, с ЭА, особенно выражен был эффект в группе детей получивших традиционное СКЛ в комплексе с амплипульстерапией и электросонтерапией: среднесуточное количество широких комплексов QRS и узких комплексов QRS снизились статистически значимо (р<0,001) на 38,1% и 158 41,3% во всех группах лечения и на 49,9% (р<0,01) и 56,2% (р<0,001) - в группе детей получивших комплексное лечение соответственно. Подобная положительная динамика, по нашему мнению, опосредована коррекцией вегетативных механизмов обеспечения электрической стабильности миокарда за счет снижения напряженности симпатоадреналовой системы, роста вариабельности ритма на фоне использования исследуемых методов коррекции. При проведении ВЭМ у детей с ЭА на фоне выполнения физической нагрузки субмаксимальная ЧСС была достоверно выше при ЭА, чем в группе здоровых лиц. Повышенный уровень ЧСС свидетельствует об избыточной симпатоадреналовой активности при ЭА. Во время дозированных велоэргометрических нагрузок при возрастании интенсивности обменных процессов увеличивается потребление кислорода. При выпадении одного из участвующих факторов аэробная способность организма снижается [65, 76]. Выявленные нами снижение физической работоспособности и аэробного обмена у детей с ЭА, свидетельствовали о развитии кардиальной дезадаптации на фоне сниженных резервных возможностей сердца, возможностей кровоснабжения работающих мышц и физической детренированности [23, 72, 111]. После проведенного лечения выявлено достоверное увеличение показателей ФР и МПК до уровня КГ при использовании амплипульстерапии и электросна, на фоне общего курса СКЛ. С целью определения напряженности в работе ССС проводился тест Руфье. Полученные результаты говорят о наличии компенсации сердечной деятельности. До лечения у детей с ЭА выявлено статистически значимое (р<0,05) снижение показателей до результата «удовлетворительно». В процессе санаторно-курортного лечения отмечалось статистически значимое (р<0,05) снижение результатов до показателя «хорошо». Статистически значимо (р<0,05), отмечалось снижение показателя до «хорошо, выше среднего» в группе комбинированной физиотерапии (амплипульстерапия + 159 электросон) на фоне общего СКЛ, что свидетельствовало о сохранении адаптационного потенциала ССС [24, 31, 77, 117]. Наличие у подростков с высокой интенсивностью процессов полового созревания клинических проявлений дисфункции надсегментарных вегетативных структур подтверждает мнение о том, что гиперактивация нейроэндокринных образований головного мозга в период полового созревания является одним из главных этиологических факторов развития в этот период ЭА [1, 70, 100, 174]. В то же время, возникает нейрональная активация гипоталамуса, являющегося структурной и функциональной частью лимбико-ретикулярной системы, интегрирующей нейрональные корково-подкорковые взаимодействия [72, 76]. Ритмогенное участие корковых и подкорковых структур головного мозга в формировании биоэлектрической картины головного мозга приводит к изменению функционального равновесия в нервной системе в целом. Гиперактивация подкорковых активности образований КГМ нейрофизиологические гипоталамуса обусловливают феномены: и реципрокное вывяленные генерализация торможение при α-ритма по ЭЭГ всем отведениям ЭЭГ, усиление мощности θ-ритма [51, 52, 76, 101, 102]. Генерализация α-ритма объясняется повышенной активацией таламогипоталамической области, являющейся основным генератором α-ритма [87, 101, 102, 103, 193]. Система гипоталамус-гипофиз-гонады с одной стороны вызывает гиперактивацию процессов полового созревания, с другой – создает условия для гуморальной активации эндогенных стрессорных факторов – гиперпродукции кортизола. Кроме того, быстро меняющиеся антропометрические параметры на фоне морфологической и функциональной незрелости жизненно важных систем организма являются эндогенным стрессовым механизмом. Быстрое увеличение роста или массы тела само по себе является для организма ребенка эндогенным стрессом, приводящим к нарушениям в работе ССС [76, 171, 173, 174]. 160 Гиперактивация гуморальных стрессовых механизмов (АКТГ, кортизол) может не только улучшать состояние организма, но и повреждать его. Повторяющийся стресс повреждает функцию мозга, в особенности гиппокампа, который имеет большое количество рецепторов к кортизолу. Нейрофизиологическим коррелятом этих процессов является электрическая активность мозга, функция гиппокампа связана с представленностью θ-ритма на ЭЭГ. Повышенный уровень кортизола, возникающий при стрессовой активации оси гипоталамус-гипофиз, вызывающий активацию гиппокампа, вызывает появление θ-ритма [2, 76, 101, 103]. ЭЭГ обследование подростков с ЭА выявляет повышенную мощность θ-ритма и признаки его генерализации. В нейрофизиологической литературе θ-ритм описывается также, как признак повышенной тревожности. Отсутствие типоспецифических различий косвенно подтверждает ключевую роль дисфункции надсегментарных вегетативных структур в патогенезе ЭА пубертатного периода [58, 59, 76, 112, 117, 133, 193. При проведении ЭЭГ исследования у детей с ЭА установлено статистически значимое (р<0,01) повышение показателей α- и θ- ритмов, в сравнении с КГ, что свидетельствовало о повышенной возбудимости КГМ за счет дезадаптационных, стрессорных процессов. В конце проведенного курса лечения отмечалось статистически значимое (р<0,001) снижение данных по обоим показателям, во всех группах лечения, в сравнении с данными до лечения. Анализируя динамику показателей в зависимости от проведенного лечения, установлено, что наиболее достоверно выраженный положительный результат отмечался в группах лечения электросонтерапией, и комбинации ее с амплипульстерапией. При обследовании детей через 6 месяцев после проведенного лечения ухудшения показателей α- и θ- ритмов не отмечалось, результат остался стойким. Воздействие переменного тока на КГМ, а также комбинация его с рефлекторным воздействием амплипульстерапии благотворно сказывалось на процессах возбудимости сегментарных и 161 надсегментарных структур головного мозга, воздействуя на нейроэндокринную составляющую стрессового фактора. При исследовании гормонального статуса выявили статистически значимое (р<0,001) снижение концентрации уровня АКТГ, повышение уровня адреналина и кортизола в сыворотке крови детей с ЭА. Полученные результаты связаны с участием данных гормонов в защитно- приспособительных реакциях в условиях напряжения адаптационных механизмов. Повышенная продукция глюкокортикоидов считается защитной или восстановительной реакцией, которая позволяет поддерживать резистентность организма к стрессу [83, 133, 173]. Однако превышение уровня 95-го перцентиля свидетельствует о перенапряжении нейроэндокринного канала регуляции. [76, 79, 83, 87, 88, 89, 174]. Корреляционный анализ показал, что взаимоотношения между центральными и периферическими гормонами подчинялись принципу обратной связи, что свидетельствовало о наличии гормонального равновесия. Статистические связи между гормонами «адаптации» и показателями ССС свидетельствовали о напряжении нейрогуморального уровня регуляции ритма сердца. В процессе санаторно-курортного лечения наблюдалось повышение исходно сниженного уровня содержания уровня АКТГ, снижение исходно повышенных уровней кортизола и адреналина в сыворотке крови детей с ЭА, их положительная динамика была наиболее достоверно (р<0,001) выражена при включении в реабилитационный комплекс амплипульстерапии и электросонтерапии, что свидетельствовало о снижении напряжения в работе ССС у детей с ЭА. При рассмотрении уровней половых гормонов у детей с ЭА было установлено достоверное (р<0,001) повышение содержания всех половых гормонов, как показателя реактивности организма, в отношении ССС. Выявлено статистически значимое (р<0,001) повышение показателей уровня пролактина, ФСГ, ЛГ, эстрадиола и тестостерона достоверно как у мальчиков так и у девочек. В возрастном контексте показатели уровня пролактина, ФСГ 162 и ЛГ имели дисбаланс, максимальное расхождение, в сравнении с КГ и отличалось в 10-12, 14-15 лет, а эстрадиола и тестостерона в основном в период становления половых гормонов (10-13 лет), что явно свидетельствует о нейроэндокринном дисбалансе [112, 143]. Выявлены прямые корреляционные взаимосвязи между показателями стрессовых и половых гормонов с ЭА. В оценке состояния уровня мелатонина, как гормона адаптации, выявлено статистически значимое (р<0,001) повышение уровня дневного мелатонина и статистически значимое (р<0,001) снижение уровня ночного мелатонина, у детей с ЭА. В зависимости от пола дисбаланс в показателях наблюдался у девочек в 1,5 раза, а у мальчиков почти в 2 раза, в сравнении с КГ, что объясняется большей природной стрессоустойчивостью женского организма над мужским [58, 177, 215]. Проведенный корреляционный анализ указал на взаимосвязь показателей мелатонина и уровня ЭА, прямая зависимость по дневному и обратная по ночному мелатонину. В возрастных показателях расхождение данных уровня дневного и ночного мелатонина отмечались в возрастном промежутке 10-13 лет, что говорит о неустойчивости адаптационного процесса у детей периода раннего полового созревания [139, 204, 222]. В оценке динамики гормонального состояния, в процессе лечения нами была установлена положительная динамика в отношении исходных результатов половых гормонов у детей с ЭА. Установлено статистически значимое (р<0,001) снижение уровней половых гормонов во всех лечебных группах. По уровням ФСГ, ЛГ, и пролактина имелся наибольший статистически значимый (р<0,001) эффект снижения показателей в группе СКЛ в комбинации с амплипульстерапией и электросонтерапией. Сохранение положительного результата отмечалось и в катамнестическом исследовании. В отношении уровня эстрадиола и уровня тестостерона, также определялась положительная динамика, в зависимости от пола, в особенности в группе комбинированной терапии. В оценке отдаленных результатов положительный показатель сохранился. В зависимости от пола 163 выявлено равномерное снижение уровня пролактина, как у девочек, так и у мальчиков, показатели уровня ФСГ и ЛГ снижались в конце лечения. У девочек уровень тестостерона упал в 2 раза, прейдя к показателям нормы, а уровень эстрадиола снизился в 1,5 раза. У мальчиков уровень тестостерона практически остался на прежнем уровне, а уровень эстрадиола дал статистически значимое (р<0,001) снижение. Полученные данные по динамике половых гормонов, в зависимости от пола говорят о нормализации гормонального фона соответственно полу, стабилизации гормонального баланса подросткового организма, что повышает его стрессоустойчивость. В динамике адаптационного потенциала наблюдалось статистически значимое (р<0,001) снижение уровня дневного и повышение уровня ночного мелатонина, во всех группах к концу лечения. Как у мальчиков, так и у девочек групповой оценке лечения было выявлено наиболее достоверное снижение уровня дневного и повышение уровня ночного мелатонина в группе применения амплипульстерапии и электросонтерапии, на фоне традиционного СКЛ. Через 6 месяцев результаты не дали ухудшения по обоим показателям. Заключение Проведенный курс реабилитации детей с ЭА выявил оптимальный терапевтический эффект, который наблюдался при сочетанном применении физиотерапевтических методов электросонтерапии фоне на лечения: традиционного амплипульстерапии курса СКЛ. и Данные катамнестического наблюдения также позволяют сделать вывод о том, что включение в реабилитационный комплекс детей с ЭА амплипульстерапии и электросонтерапии оказывало наиболее выраженное позитивное влияние на показатели сердечного ритма (снижение уровня экстрасистолии). Таким образом, исходная гипотеза о том, что повысить эффективность санаторнокурортного лечения детей с ЭА путем применения синусоидальныхмодулированных токов и электросонтерапии с учетом биоритмологического состояния нейро-эндокринной системы нами подтверждена. 164 ВЫВОДЫ В диссертации подано научное решение задачи восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии, выражающееся в описании состояния биоритмологической гормональной активности, эрготропного потенциала и биологической активности головного мозга детей с экстрасистолической аритмией и ее коррекции применением синусоидально-модулированных токов и электросонтерапии на санаторно-курортном этапе реабилитации. 1. У детей с экстрасистолической аритмией выявлено уменьшение эрготропного потенциала в виде снижения физической работоспособности на 37,2% и максимального потребления кислорода на 36,5% по данным велоэргометрии, более выраженное у мальчиков; повышение показателя сердечной деятельности по данным теста Руфье в 1,5 раза. Однако, отсутствие корреляционных связей между показателями теста Руфье и экстрасистолической аритмией показало низкую чувствительности этого теста в сравнении с велоэргометрией в оценке роли кислородного обеспечения миокарда. 2. У детей с экстрасистолической аритмией выявлены изменения функционирования гипофизарно-надпочечниковой системы, зависящие от формы и частоты экстрасистолии и характеризующиеся уменьшением содержания адренокортикотропного кортизола, что свидетельствовало гормона, об повышением активации уровня гипофизарно- кортикальной оси в результате адаптации к длительному хроническому стрессу. 165 3. В группе мальчиков с экстрасистолической аритмией выявлены изменения в гипофизарно-гонадной оси, которые характеризовались снижением тестостерона, и повышением секреции пролактина, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, в тесной корреляции с количеством экстрасистол. В гипофизарно-гонадной системе у девочек увеличение с экстрасистолической продукции аритмией отмечалось фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, эстрадиола, пролактина и тестостерона. Выявленные изменения коррелировали с более частой экстрасистолией. 4. У детей с экстрасистолической аритмией имеет место снижение количественной продукции мелатонина и нарушение циркадианного ритма его секреции (за счет повышения дневного и снижения ночного уровней) в корреляции с количеством экстрасистол и наиболее выраженными изменениями экстрасистолии, что при смешанном свидетельствует о и ночном типе корригирующем действии эпифиза, направленном на поддержание гомеостаза и осуществление адаптации в условиях хронического стресса. 5. У детей с экстрасистолической аритмией выявлены неспецифические изменения биоэлектрической активности головного мозга, по данным электроэнцефалографии, в виде существенного снижения мощности αритма на 28%, генерализации α-ритма в виде преобладания частот αдиапазона в затылочных отведениях, превышения амплитуды α-ритма на 13,2%, повышенной мощности волн θ-диапазона, за счет увеличения амплитуды θ-волн, свидетельствовавшие о снижении функциональной активности коры головного мозга, распространении ирритации по всем функциональным зонам коры головного мозга и усилении роли подкорковых ритмогенных структур, в первую очередь, таламических. 6. Санаторно-курортное лечение с применением электросонтерапии и синусоидальных модулированных токов у детей с экстрасистолической аритмией способствует уменьшению количества экстрасистол, 166 положительной динамике в гормональном (снижение высоких значений кортизола, половых гормонов и повышение низких уровней адренокортикотропного гормона, мелатонина) и вегетативном статусе (повышение вариабельности сердечного ритма, показателей физической работоспособности и аэробного обмена), нормализации биоэлектрической активности коры головного мозга. 7. Применение амплипульстерапии и электросна на этапе санаторнокурортной приводит реабилитации к детей значительному (в с экстрасистолической течение 6 месяцев) аритмией сохранению достигнутого к концу лечения эрготропного потенциала, благоприятного состояния гипофизарно-надпочечниковой и гонадной систем, эпифиза и биологической активности головного мозга более выраженном при комбинированном применении этих физиотерапевтических воздействий. 167 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для детальной характеристики клинического состояния, выявления патогенетических особенностей экстрасистолической аритмии санаторно-курортного лечения у возникновения детей, формирования целесообразно и развития эффективного определять уровень эрготропного потенциала (физическая работоспособность, максимальное потребление кислорода), состояние гипофизарно-надпочечниковой системы( адренокортикотропный гормон, кортизол, адреналин, пролактин), гонадной системы (фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, эстрадиол, тестостерон), эпифиза (мелатонин), биологической активности коры головного мозга (электроэнцефалография). 2. На этапе СКЛ у детей с экстрасистолической аритмией целью повышения эффективного санаторно-курортного лечения целесообразно включение физиотерапевтических воздействий в виде амплипульстерапии и электросна. Амплипульстерапия проводится по следующей методике. Аппаратура: «Амплипульс – 4», «Амплипульс – 5». Электроды размером 4×10 см. располагают паравертебрально на уровне C6-Th4. Воздействие проводят в переменном режиме III и IV PP, частота модуляций 100 Гц, глубина 50%75%, длительность полупериодов 2-3 сек., сила тока до ощущения умеренной безболезненной вибрации, продолжительностью по 4 мин. Каждым PP для детей от 7 до 12 лет, по 5 минут – старше 12 лет. Курс составляет 8-10 процедур, ежедневно или через день [78]. Электросонтерапия проводится по следующей методике. Аппаратура: «Электросон – 4Т», «ЭС – 10 – 5». Пациент находится в положении, лежа на деревянной кушетке, перед проведением процедуры пациент должен принять удобную позу и расслабится. Используют глазнично – затылочную методику 168 расположения электродов Частота тока подбиралась индивидуально в зависимости от тонуса вегетативной нервной системы [17]. Силу тока регулируют до появления у пациента ощущений в виде легкой вибрации или давления. Продолжительность процедуры составляла 20 – 40 минут. Курс составил 10 процедур ежедневно. 3. У детей с экстрасистолической аритмией на этапе санаторнокурортного лечения возможно отдельное и комбинированное применение амплипульстерапии и электросна. Лучший непосредственный и отдаленный результат наступает при комбинированном применении этих физиотерапевтических воздействий. При комбинированном применении амплипульстерапии и электросна, вначале оказывают воздействие амплипульстерапией, далее через 30-40 минут применялся электросон, по вышеупомянутым методикам, курсом по 10 процедур, ежедневно. 169 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 1. Агаджанян Н.А. Проблема адаптации и учение о здоровье / Н.А. Агаджанян, Р.М. Баевский, А.П. Берсенева. ― М.: Изд-во РУДН, 2006. ― 284 с. 2. Айрапетянц М.Г. Механизмы патогенеза неврозов/ М.Г.Айрапетянц // Журнал высшей нервной деятельности. ― 2005. ― Т.55, №6. ―С.734–746. 3. Аламдаров И.Н. Особенности нарушений мозгового кровообращения у женщин/ И.Н. Аламдаров, В.В. Белопасов, Л.М. Попова // Сосудистые заболевания нервной системы. ― М., 1986. ― с. 98. 4. Аламдарова И.И. Эстрадиол, гонадотропные гормоны гипофиза и липиды крови у больных ишемической болезнью сердца женщин с различной тяжестью стенокардии: автореф. дис. …канд. мед. наук/ И.И. Аламдарова. ― М., 1984. ― с. 145 5. Амосов Н.М.. Физическая активность и сердце/ Н.М. Амосов, Я.А. Бендет. ― К.: Здоров’я, 1989. ― 216 с. 6. Анализ пауз сердечной деятельности во время сна у детей при Холтеровском мониторировании /А.С. Воробьѐв [и др.] // Вестник аритмологии. ― 2010. ― №18. ― С.73. 7. Аналіз фізіологічної адаптації першокласників в системі сучасного навчання у школі /С.О. Мокія-Сербіна, Н.В. Василенко //Педіатрія, акушерство та гінекологія. ― 2008. ―№ 4. ― C. 18–19. 8. Андрияшек Ю.И. Адаптационные механизмы подростков / Андрияшек Ю.И., В. В.Ежов // Актуальные проблемы валеологии и реабилитации: матер. Всеукр. науч.-практ. конф. ― Симферополь, 2010. ― С.13. 170 Анисимов В.Н. Средства профилактики ускоренного старения 9. (геропротекторы)/ В.Н. Анисимов. ― Киев, 2006. ― С. 34. Андреева И.Н. Влияние физических методов лечения на 10. состояние мозгового кровообращения у больных с гипоталамическим синдромом пубертатного периода / И.Н.Андреева, И.В. Акишина, O. В.Точилина //Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. ― 2011. ― № 5. ―С. 44–48. 11. Артеменков А.А. Изменение вегетативных функций у студентов при адаптации к умственным нагрузкам / А.А. Артеменков // Гигиена и санитария. ― 2007. ― № 1. ― С. 62–64. 12. Аулик И.В. Определение физической работоспособности в клинике и спорте/ И.В.Аулик. ― М.: Медицина,1990. ― 234 с. 13. Бабич. Бабич Е.В. Влияние солнечной УФ – радиации на кожу / E. В. Проблемы, достижения и перспективы развития медико- биологических наук и практического здравоохранения: тр. Крым. гос. мед. ун-та. ―Симферополь, 2005. ― Т.141, Ч.4. ―С.3–6. 14. Благосклонова Н.К. Детская клиническая электроэнцефалография: руководство для врачей / Н.К. Благосклонова, Л.А. Новикова. ― М.: Медицина, 1994. ―202 с. 15. Богданов Н.Н. О некоторых из проблем термодинамики неравновесных процессов в их сопряжении с понятиями жизнеспособности и здоровье / Н.Н. Богданов //Вестник физиотерапии и курортологии. ―2010. ― № 2. ―С. 4–14. 16. Богданов Н.Н. О «сценариях» (программ) и их «фабулах» (стратегиях), используемых субъектами рекреации и санаторно-курортного лечения для поддержания жизнеспособности и повышения потенциала здоровья / Н.Н. Богданов, В. В.Мешков, Кирди Мохсин //Вестник физиотерапии и курортологии. ―2010. ― № 4. ―С. 4–9. 17. Боголюбов В.М. Техника и методика физиотерапевтических процедур/ В.М. Боголюбов. ― М.: Медицина, 1983. ― с. 50. 171 18. Болезни системы кровообращения в рубриках МКБ-Х. Другие болезни сердца (130-152)//Doctor. ― 2010. ― №4. ― С.7–10. 19. Ващенко Л.В. Нарушения метаболизма миокарда у детей и возможности фармакологической коррекции / Л.В. Ващенко, Л.И. Вакуленко // Таврический медико-биологический вестник. ― 2007. ― №2(10). ― С. 97– 99. 20. Вегетативный статус у больных, перенесших инфаркт миокарда и эффективность санаторной реабилитации / А.Н. Сумин [и др.] // Клиническая медицина. ― 2006. ― №6 . ― С. 27–34. 21. Вибрані питання дитячої кардіоревматології: навчальний посібник для студентів вищих навчальних закладів IV рівня акредитації, лікарів-інтернів, дитячих кардіоревматологів, лікарів-педіатрів, лікарів загальної практики-сімейної медицини / під ред. проф. О.П. Волосовця, В.М. Савво, С.П. Кривопустова. ― К.; Харків, 2006. ― 246 с. 22. Волновая структура сердечного ритма и ее связь с вариациями интенсивности потока гамма-квантов вторичного космического происхождения / Н.М. Салихов, Г.Д. Пак, О.Н. Крякунова, А.С. Чубенко // Вариабельность сердечного ритма: теоритические аспекты и практическое применение: матер. IV Всерос. симп. с междунар. участием. ― Ижевск: УдГУ, 2008. ― Т. XV, N 2. ― С. 307–310. 23. Волосовець О.П. Оксидантний стрес як причина ендотеліальної дисфункції у дітей / О.П. Волосовець, С.П. Кривопустов, Т.С. Остапчук //Таврический медико-биологический вестн. ― 2006. ― Т.9, №2. ― С.24–25. 24. Волосовець О.П., Кривопустов С.П., Досенко В.Е. Роль полiморфiзму в генi eNOS в розвитку порушень серцевого ритму та провiдностi у дiтей: матер. VI конгр. педiатрiв України «Сучаснi проблеми клінічної педіатрії», 14-16 жовтня 2009 року, м. Київ акушерство та гінекологія. ― 2009. ― № 5. ― С. 16–17. // Педіатрія, 172 25. Волосовець О.П. Кривопустов С.П. Ендотеліальна дисфункція у дітей з кардіальними дизритміями та її фармакотерапія // Таврический медико-биологический вестник. ―2010. ― №2. ―С. 10–13. 26. Волосовець О.П. Аналіз роботи дитячої кардіоревматологічної служби та шляхи її поліпшення в Україні: матер. V конгр. педіатрів Україні «Сучасні проблеми клінічної педіатрії» / Волосовець О.П. //Педіатрія, акушерство та гінекологія. ―2008. ― № 4. ― C 70–71. 27. Герболка Н.Л. Информационные возможности и особенности функционирования: методические рекомендации/ МЗ Украины; Н.Л. Герболка, О.Л. Гром. ― К., 2008. ― 21 с. 28. Герболка Н.Л. Программный продукт, мониторинг процесса врачебного обеспечения фармакотерапии в условиях стационара/ Н.Л. Герболка. ― К., 2008. ―С. 35–44. 29. Гнатюк М.С., Татарчул Л.В., Пришляк А.М. Вiковi особливостi змiн ядерно-цитоплазматичних вiдношень в кардiомiоцитах частин серця дослiдних тварин //Таврический медико-биологический вестник. ―2009. ―Vol.13, N 4 (52). ― С. 29–33. 30. Грачевская Н.Д. Спортивная медицина/ Н.Д. Грачевская, Т.И.Долматова. ― М.: Советский спорт, 2008. ― Ч. 1. ― 304 с. 31. Григорьев П.Е. Зависимость эффективности биологической обратной связи по параметрам ритма сердца от вариаций геомагнитного поля / П.Е. Григорьев, Л.В. Поскотинова // Таврический медико-биологический вестник. ―2009. ― Vol.12, N 1 (45). ― С. 127–133. 32. Григорьев П.Е. Индивидуальные особенности связей динамики вегетативных регуляторных процессов с гелиометеофакторами / П.Е. П.Е. Григорьев, Л.В. Поскотинова // Ученые записки Таврического национального университета им. В.И. Вернадского. Серия «Биология, химия». ― 2007. ― Т. 20 (59), № 1. ― С.47-57. 33. Григорьев П.Е. Связь адаптационных реакций с гелеофизическими факторами у испытуемых с различным вегетативным 173 статусом / П.Е. Григорьев // Вестник новых медицинских технологий. ― 2008. ― Т. XV, N 2. ― С. 133–135. 34. Дабровски А. Суточное мониторирование ЭКГ/ А. Дабровски, Б. Дабровски, Р. Пиотрович. ― М.: Медпрактика, 1998. ―208 с. 35. Денисюк В.М. Профилактика аритмий сердца. Часть 2. Повышение эффективности профилактики аритмий путем коррекции эндотелиальной дисфункции / В.М. Денисюк // Ліки України. ― 2005. ― №7-8. ―С. 35–38. 36. Денефiль О.В. Кардiогемодинамiчнi показники метеостiйких i метеочутливих студентiв за рiзних типiв погоди / O. В.Денефiль //Вестник физиотерапии и курортологии. ―2008. ― № 4. ― С. 41–43. 37. Добрянский Д.О. Использование телемедицины в клинической практике: науч.-метод. пособие для врачей-интернов и слушателей / Д.О. Добрянский, O. П. Минцер, В. В.Краснов. ― К., 2011. ―86 с. 38. Дорошко Т.Н. Влияние гелиометеофакторов на показатели симпатической и парасимпатической активности по данным анализа вариабельности сердечного ритма у больных ишемической болезнью сердца с пароксизмальной мерцательной аритмией / Т.Н. Дорошко, А.Г. Булгак // Вопросы курортологии. ― 2005. ― №1. ― С.6–9. 39. Дриневский Н.П. Здоровье и благополучие человека – главнейшие государственные задачи / Н.П. Дриневский // Вестник физиотерапии и курортологии. ― 2007. ― спец. вып. ― С. 65–68. 40. Дриневский Н.П. Прикладное значение исследований биоклиматической службы Евпаторийского курорта / Н.П. Дриневский, Л.Г. Полякова, Д.Л. Перельмутер // Вестник физиотерапии и курортологии. ― 2007. ― № 1. ― С. 84–85. 41. Дубовая А.В. Вегетативная регуляция сердца и ее состояние при аритмиях / А. В. Дубовая // Таврический медико-биологический вестник. ― 2007. ― №2. ― С.100-103. 174 42. Дудина Е.А. Понятие о научно-доказательной медицине / Е.А. Дудина, Р.А. Моисеенко // Современная педиатрия. ― 2005. ― №1(6). ― С.18–22. 43. Жизнеугрожающие нарушения ритма сердца у детей / Л.В. Ващенко [и др.] // Здоровье ребенка. ― 2007. ― №2(5). ― С.141–144. 44. Евтушенко С.К. Клиническая электроэнцефалография у детей / С.К. Евтушенко, А.А. Омельяненко. ― Донецк: Донеччина, 2005. ―860 с. 45. Егаян Ш.А. Эмоционально-личностные особенности девочек подростков с расстройствами гинекологической сферы: автореф. дис. …канд. психол. наук / Ш.А. Егаян .― СПб., 2011. ―21 с. 46. Ерохина Г.А. Физические факторы в лечении ишемической болезни сердца / Г.А. Ерохина //Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. ― 2011. ―№ 1. ― С. 44–47. 47. Ершов С.В. Велоэргометрия, методика проведения, показания, противопоказания, критерии оценки. Информативно-методическое письмо/ С.В. Ершов, И.Д. Романова. ― Воронеж, 2008. ― с. 4. 48. Ежов В.В. Приверженность физиопрофилактике и физиотерапии, как показатели культуры здоровья нации / В. В. Ежов //Вестник физиотерапии и курортологии. ―2010. ― № 2. ― С. 15–18. 49. Ежов В.В. Физиотерапия и физиопрофилактика, как методы и средства сохранения и восстановления здоровья / В. В. Ежов //Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. ―2011. ― № 4. ―С. 33–36. 50. Ежова Л.В., Ежов В.В., Шевелев И.И. Опыт применения тренирующей физической терапии на курорте у больных с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний //Вестник физиотерапии и курортологии. ―2010. ― № 2. ― С.26–28. 51. Зенков Л.Р. Клиническая электроэнцефалография с элементами эпи-лептологии / Л.Р. Зенков. ― Таганрог: Изд-во ТГРУ, 1996. ― 358 с. 175 52. Зенков Л.Р. Функциональная диагностик нервных болезней: (руко-водство для врачей) / Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин. ― М.: МЕДпрессинформ, 2004. ― 488 с. 53. Значение клинико-электрофизиологических показателей в оценке результатов терапии поздней резидуальной стадии инсульта и последствий черепно-мозговой травмы / А.М. Вейн [и др.] // Курортные ведомости. ― 2006. ― № 5 (38). ― С. 151–152. 54. Зубкова С.М. Общие закономерности физиотерапевтических воздействий и особенности электротерапии / С.М. Зубкова //Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. ― 2008. ―№ 3. ―С. 3–12. 55. Зубкова С.М. Роль тепловой компоненты в лечебном действии физических факторов / С.М. Зубкова //2011. ― №6. ― С.3–10. 56. Епифанов В.Г., Долгих Т.В., Журавлев Г.И. Сравнительное изучение эффективности применения кордарона и верапамила при приступе фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе. //Российский кардиологический журнал. ― 2009. ― № 1. ― С 38–41. 57. Иванов Е.М. /Физическая реабилитация юношей спортсменов/ Е.М. Иванов //Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. ― 2006. ―№ 3. ― С. 41–48. 58. Иванов И.И. Особенности репродуктивного здоровья девочек- подростков, находящихся на санаторно-курортном лечении / И.И. Иванов, Е. В.Попова, Н. В. Косолапова //Таврический медико-биологический вестник. ― 2009. ― Vol.12, № 4 (48). ― С. 62–66. 59. Иванов И.И. Репродуктивное здоровье у девочек пубертатного возраста / И.И. Иванов, Е.С. Черняева, Е. В.Попова //Таврический медикобиологический вестник. ― 2009. ―Vol.12, N 2 (45). ― С. 28–31. 60. Изменение реактивности детского организма под влиянием летнего климатолечения / Н.В. Сакун [и др.] // Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. ― 2005. ― № 3 дод. ― С.21–23. 176 61. Ильин Е.П. Психология спорта/ Е.П. Ильин. ― СПб., 2008. ―с. 33-36. 62. Индивидуальная чувствительность человека к гелиофизическим факторам/ Н.П. Верко, П.Е. Григорьев, М.А.Кокарева, И.И.Добрева // Ученые записки Таврического национального университета им В.И. Вернадского. Серия «Биология, химия». ― 2006. ― Т. 19 (58), № 4. ― С. 41–46. 63. Интерпретация в клинической физиологии сердца / Н.И. Яблучанский, И.П. Вакуленко, А.П. Мартыненко, В.Е. Шляховер. ― Харьков: изд. нац. ун-та внутр. дел, 2011. ― 168 с. 64. Казак С.С. Кардиопротекторная терапия метаболических кардиомиопатий у детей / С.С. Казак, О.С. Третьякова, М.Е. Меркулов // Современная педиатрия. ― 2005. ― №1(6). ―С.143–146. 65. сердца Кадусси Рауф Бен Торки. Изменения вариабельности ритма при сердечной недостаточности, сопровождающейся ремоделированием миокарда и желудочковыми аритмиями / Кадусси Рауф Бен Торки //Таврический медико-биологический вестник. ― 2011. ― Vol.14, N 2. ―С. 51–55. 66. Каладзе Н.Н. Влияние гелиотерапии на показатели сердечного ритма и вегетативной регуляции у детей с аритмиями в процессе санаторнокурортной реабилитации/ Н.Н. Каладзе, Н.А. Ревенко / 2006. ― с. 144. 67. Каладзе Н.Н., Ревенко Н.А., Зюкова И.Б. Биоритмологические аспекты гормональной дисфункции у детей с артериальной гипертензией //Вестник физиотерапии и курортологии. ―2011. ―№ 4. ― С. 124–127. 68. Каладзе Н.Н., Кармазина И.В., Кушнир А.Е. Биорезонансная вибростимуляция – двадцатилетний опыт изучения и применения в педиатрии: матер. X республ. конгр. курортологов и физиотерапевтов, 13-14 апреля 2010 г. //Вестник физиотерапии и курортологи. ― 2010. ―№ 2. ― С. 121. 177 69. Каладзе Н.Н., Корепанов А.Л., Ревенко Н.А. Физиологическое исследование эффективности Санаторно-курортного лечения подростков с разным уровнем физического развития. // Вестник физиотерапии и курортологии. ―2010. ― № 4. ― С. 44–50. 70. Каладзе Н.Н. Динамика показателей гормонов гипофизарно- тиреоидной оси под влиянием санаторно-курортного лечения с применением электросон-терапии у больных ювенильным ревматоидным артритом / Н.Н. Каладзе, Н.Н. Скоромная //Таврический медико-биологический вестник. ― 2010. ―Vol.13, № 2. ― С. 52–55. 71. Каладзе Н.Н. Комплексное санаторно-курортное лечение детей с нарушениями сердечного ритма / Н.Н. Каладзе, Л.А. Семеренко //Вестник физиотерапии и курортологии. ―2011. ―№ 4. ― С. 119–124. 72. Каладзе Н.Н. Состояние адаптационных процессов у детей с нарушениями сердечного ритма и их коррекция на различных этапах лечения / Н.Н. Каладзе, Л.А. Семеренко / 2008. ― с. 57-59. 73. Каладзе Н.Н. Состояние системы адаптации у детей с сердечными аритмиями и его коррекция на санаторно-курортном и амбулаторном этапах реабилитации / Н.Н. Каладзе, Л.А. Семеренко //Вестник физиотерапии и курортологии. ―2008. ― № 3. ― С. 6–12. 74. Каладзе Н.Н. Применение природных и преформированных физических факторов в санаторно-курортной реабилитации детей с экстрасистолической аритмией: матер. науч.-практ. конф., посвящ. 20-ти летию украинско-кубинского сотрудничества по проблемам лечения, реабилитации и оздоровления детей, пострадавших от последствия чернобыльской и других экологических катастроф / Н.Н. Каладзе, Л.А. Семеренко // Вестник физиотерапии и курортологии. ―2010. ―№ 3. ― С. 86. 75. Каладзе Н.Н. Физические методы лечения ВСД у подростков / Н.Н. Каладзе, М.Д. Мошкова //Вестник физиотерапии и курортологии. ―2011. ―№ 4. ― С. 34. 178 76. Каладзе Н.Н. Оценка эффективности физио-бальнеотерапии подростков с вегетативными дисфункциями / Н.Н. Каладзе, Е.Д. Мошкова. ― 2008. С. 51-52. 77. Калуев А.В. Проблемы изучения стрессового поведения/А.В. Калуев. ― Киев, 2008. ― 133 с. 78. Карачевцева Т.В., Данилова Н.В., Тернова Т.И. Применение физических факторов (переменного магнитного поля, электросна, синусоидальномодулированных токов, электроаэрозолей) в лечении и профилактике нарушений ритма сердца у детей. ―М., 1988. ― с. 125-126. 79. Карвасарский Б.Д. Клиническая психология/ Б.Д. Карвасарский. ― СПб.: Питер, 2006. ― 960 с. 80. Кацнельсон Ю.В. Психологический портрет студенток с различными состояниями психологического здоровья / Ю.В. Кацнельсон, Г.В. Дубровина // Вестник ОГУ. ―2009. ― N 1/ Январь ― С. 27-30. 81. Каховский Е.Л. Сосудистые заболевания головного мозга у женщин репродуктивного возраста: дис. …канд. мед. наук /Е.Л. Каховский. ― Астрахань, 1988. ― с. 111-112. 82. Кваша Е.А. Пульсовое давление и смертность от сердечно- сосудистых заболеваний. наблюдения): артерiальної матер. (Данные наук.-практ. гіпертензії в 20-ти конф. Українi» / летнего проспективного «Профiлактика Е.А. Кваша // i лiкування Український кардiологiчний журнал. ― 2008. ― Дод. 1. ― С. 25. 83. Килесса В.В. Глюкокортикоиды / В.В. Килесса //Таврический медико-биологический вестник. ― 2010. ―Vol.13, № 3 (51). ― С. 228–235. 84. Клініко-гемодинамічні особливості серцево-судинної системи у дівчат з розладами менструальної функції / Т.С. Введенсько, Е.Н. Онищенко //Педіатрія, акушерство та гінекологія. ― 2008. ― № 4. ― C 80. 85. Киргизова О.Ю. Закономерности изменений вегетативно- гормонального и метаболического статусов у девушек с гипоталамическим 179 синдромом при рефлексотерапии: автореф. дис. … д-ра мед. наук/ О.Ю. Киргизова. ― Иркутск, 2008. ― с. 15. 86. Князева Т.А. Влияние курортных факторов на физическую адаптацию / Т.А. Князева // Физиотерапия и курортология / под ред. Боголюбова В.М. ― М., 2008. ― Т. 2. ― С. 5 – 22. 87. Козачук Н.О. Динамiка потужностi основних ритмiв ЕЕГ у процесi конвергентного iдивергентного мислення у жiнок iз рiзним рiвнем вербальної креативностi / Н.О. Козачук //Таврический медико-биологический вестник. ―2010. ―Vol.13,№ 4 (52). ― С. 83–86. 88. Колбасина Л.П., Дривский А.Е., Ященко С.Г. Патент U 2006 05134 G0133150. Способ прогнозирования течения адаптационных процессов / от 15.11.2006. ―Бюл. №II. ― 5 с. 89. Колбасина Л.П., Колбасина М.В., Колбасин П.Н. Влияние физиотерапевтических методов коррекции «стрессорных» гормонов у детей с дизадаптацией на санаторно-курортном этапе реабилитации //Вестник физиотерапии и курортологии. ―2009. ― № 4. ― С. 50–52. 90. Колбасина Л.П. Комплексные методы оценки дизадаптации у часто и длительно болеющих детей на санаторно-курортном этапе реабилитации / Л.П. Колбасина //Вестник физиотерапии и курортологии. ― 2008. ―№ 4. ― С. 39–41. 91. Колбасина Л.П. Патент. U 2006 05169 A 61B/145 Способ оценки состояния адаптации/ от 15.12.2006. ― Бюл. №12. ― 3 с. 92. Колбасина Л.П., Каладзе Н.Н., Колбасина М.В. Патент А61В 5/00. UA 22420 U Способ оценки дизадаптации у детей / ― Бюл. №5. ― 2007. ―6 с. 93. Колбасина Л.П., Хилько С.К., Фазел Хамид. Патент № (19) UA (11) 24269, A61B 5/145 Способ оценки иммунного статуса детей в процессе адаптации в условиях курорта/ от 25.06.2007. ― 3с. 180 94. Колбасина Л.П., Ященко С.Г., Короленко Е.С. Патент Украины № 15796 Способ адаптации часто и длительно болеющих детей с использованием физиотерапевтических методов/ от 17.07. 2006. – с.4. 95. Корепанов А.Л. Вариабельность сердечного ритма у подростков с разным уровнем физического развития: матер. IX респуб. конгр. курортологов и физиотерапевтов / А.Л. Корепанов //Вестник физиотерапии и курортологии. ― 2009. ― № 2. ― С. 126. 96. Корепанов морфофункциональных А.Л. Дифференциальная параметров подростков с характеристика разным уровнем физического развития / А.Л. Корепанов //Вестник физиотерапии и курортологии. ―2007. ― № 2. ― С. 33–40. 97. Корепанов А.Л. Физическое развитие и гормональный статус у подростков с нарушениями сердечного ритма в ходе санаторно-курортного лечения: матер. ежегодных научных чтений врачей Евпаторийского курорта «ACTA EUPATORICA» / А.Л. Корепанов, Л.А. Семеренко, Н.Ю. Кузнецова //Вестник физиотерапии и курортологии. ―2010. ― № 1. ― С. 84. 98. Корепанов эффективности А.Л. Взаимосвязь физического санаторной реабилитации подростков развития и с нарушением сердечного ритма / А.Л. Корепанов, Л.А. Семеренко //Вестник физиотерапии и курортологии. ― 2010. ― № 2. ― С. 36–39. 99. Корепанов А.Л. Вегетативный гомеостаз подростков с разным уровнем физического развития / А.Л. Корепанов // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и реабилитации: тр. Крым. Республиканского учреждения «НИИ им. И.М. Сеченова». ―Ялта, 2009. ― Т.20, часть 1. ― С. 58–75. 100. Корнюхина электротерапия/ Е.Ю. Трансцеребральная импульсная Е.Ю. Корнюхина // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. ― 2008. ― № 1. ― С. 40–44. 101. Коцан I.Я. Локальна синхронiзацiя ЕЕГ при дивергентному мисленнi залежно вiд фактора статi та рiвня iнтелекту / I.Я. Коцан, Н.О. 181 Козачук // Науковий вiсник Волинського нацiонального унiверситету iм. Лесi Українки. ― 2008. ― № 15. ― С. 30–34. 102. Коцан I.Я. Локальна синхронiзацiя бiопотенцiалiв кори головного мозку при дивергентному мисленнi у чоловiкiв i жiнок / I.Я. Коцан, Н.О. Козачук // Вiсник Луганського нацiонального унiверситету iм Тараса Шевченка. ― 2009. ― № 2. ― С. 63-–68. 103. Коцан I.Я., Козачук Н.О., Кузнецов I.П. Особливостi потужностi EEГ у чоловiкiв з високими i низькими показниками оригiнальностi дивергентного мислення //Таврический медико-биологический вестник. ―2009. ― Vol.12, № 4 (48). ― С. 91–94. 104. Корж А.Н. Проблемы интерпретации результатов рандомизированных клинических испытаний в кардиологической практике / А.Н. Корж // Український кардіологічний журн. ― 2007. ― №6. ― С. 74–78. 105. Пономаренко Г.Н. Физические методы лечения: справочник/ Г.Н. Пономаренко. – СПб, 2006. – 336 с. 106. Кривопустов С.П. Стандарты антигомотоксической терапии заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей /С.П. Кривопустов // Таврический медико-биологический вестн. ― 2006. ― Т. 9, № 2. ― С. 12–13. 107. Кубышкин В.Ф. Влияние частоты сокращений желудочков сердца на уровень артериального давления / В.Ф. Кубышкин, Т.А. Мангилева В.С. Романовский // Український кардіологічний журн. ― 2005. ― № 4. ― С.51–54. 108. Кузнецов В.Г. Динамика психоэмоционального состояния у девочек с патологией репродуктивной сферы под влиянием санаторнокурортного лечения / В.Г. Кузнецов //Вестник физиотерапии и курортологии. ― 2011. ― № 4. ― С. 106–109. 109. Кузьменко Т.В. Гемодинамiчнi змiни показникiв серця у здорових дiтей та пiдлiткiв пiд впливом дозованих фiзичних навантажень/ Т. В. Кузьменко //Вестник физиотерапии и курортологии. ― 2010. ― № 6. ― С. 77–80. 182 110. Кузьменко Т.В. Метод оцiнки реакцiї серцево-судинної системи у дiтей та пiдлiткiв на навантаження пiд контролем ехокардiографiї / Т. В.Кузьменко // Таврический медико-биологический вестник. ―2010. ― Vol.13, № 2. ― С. 72–75. 111. Лебедев А.В. Методы оценки физической работоспособности: Методическое пособие для врачей ЛФК/ А.В. Лебедев. ― Ярославль, 2008. ― с. 12-15. 112. Левенец С.А., Куликова Л.Ф., Наметова Л.А. анамнестические и гормональне особенности олигоменореи Клинико- и вторичной аменореи у девочек подростков с системной дисплазией соединительной ткани // Акушерство и гинекология. ― 2006. ― № 1. ―С. 39–41. 113. Линцер Ф. Теория и практика велнеса в России и за рубежом / // II Международный форум для специалистов в области велнеса/Ф. Линцер. ― М., 2010. ―С.42. 114. Любчик В.Н., Гнатенко Д.П., Полякова Л.Г. Анализ биоклиматических показателей Евпаторийского курорта в июле месяце за 10-ти летний период наблюдения (2000-2009 гг.) //Вестник физиотерапии и курортологии. ―2009. ― № 4. ― С. 18–20. 115. Любчик В.Н. Воздействие физических факторов на организм подростков в весенне-летний период / В. Н. Любчик //Вестник физиотерапии и курортологии. ― 2008. ― № 1. ― С.14 – 16. 116. Любчик В.Н., Курганова А.В., Татаурова В.П. Динамика показателей сердечно-сосоудистой системы у детей с разным физическим развитием под влиянием курортной реабилитации: матер. ежегодных науч. чтений врачей Евпаторийского курорта «ACTA EUPATORICA» //Вестник физиотерапии и курортологии. ―2010. ― № 1. ― С. 86. 117. Любчик В.Н. Состояние гемодинамики, вегетативной и эндокринной регуляции и психологического статуса у детей в летнем сезоне года / В. Н.Любчик //Вестник физиотерапии и курортологии. ―2009. ― № 2. ― С. 66–68. 183 118. Любчик В.Н., Ермилов В.С., Цаплина Л.Г. Сравнительная эффективность санаторно-курортной реабилитации детей с разными вариантами хронотипа: матер. ежегодной итоговой научной сессии ГУ «Украинский НИИ детской курортологии и физиотерапии» МЗ Украины» //Вестник физиотерапии и курортологии. ―2010. ― № 4. ― С. 104. 119. Лядов М.В. Особенности влияния общей воздушной криотерапии на сердечно-сосудистую систему / М. В. Лядов, М.Ю. Герасименко //Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. ― 2011. ― № 4. ―С. 3–6. 120. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование: руководство по использованию метода у детей и лиц молодого возраста/ Л.М.. ― М.: Медпрактика, 2010. ― 213 с. 121. Макарова компенсаторные Н. И. Влияние способности организма физической реабилитации подростков/ Н.И. на Макарова //Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. ― 2008. ― № 1. ― С. 28–32. 122. Механізми формування, вегетативний гомеостаз, клінічні прояви та можливості діагностики комбінованих порушень ритму серця в дитячому віці / І.В. Андрющенко, О.А. Iгнатьев //Педіатрія, акушерство та гінекологія. ―2011. ― № 3. ― C 18–23. 123. Мельниченко Е.В. Миовисцеральная рефлекторная коррекция вестибулярных реакций сердечно-сосудистой системы у спортсменов / Е. В. Мельниченко, А.И. Тарабрина, А.И.Пархоменко //Таврический медико- биологический вестник. ― 2010. ―Vol.13, № 3 (51). ― С. 133–136. 124. Милейковский М.Ю. Влияние метеорологических факторов на риск развития сосудистых событий: возможности профилактики / М.Ю. Милейковский //Практическая ангиология. ― 2007. ― № 4 (09). ― С. 72 – 74. 125. Морфофункціональна характеристика серця та центральна гемодинаміка у дітей з порушеннями ритму серця / В.Г. Майданик, О.В. Кулешов //Педіатрія, акушерство та гінекологія. ― 2009. ― № 1. ― C. 5–8. 184 126. Москвин С.В. Основы лазеротерапии / С.В. Москвин, А.А. Ачилов. ― М., 2008. ― с. 78-80. 127. Мутафьян О.А. Пороки сердца у детей и подростков: руководство для врачей/ О.А. Мутафьян. ― М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. ― 560 с. 128. Нагорная Н.В. Внезапная сердечная смерть у детей. Стратификация риска с позиции доказательной медицины / Н.В.Нагорная, Е.В.Пшеничная, Н.А. Четверик //Таврический медико-биологический вестник. ―2009. ―Vol.12, N 2 (46). ― С. 28–35. 129. Нагорная Н.В. Актуальные функциональные пробы в детской кардиологии / Н. В. Нагорная, Е.В.Пшеничная // Medicus amicus. ― 2007. ― № 8. ― С. 6–7. 130. Нарушения ритма сердца у детей: основные принципы диагностики и лечения / И.А. Ковалев, С.В. Попов, И.В. Антонченко [и др.]. ― Томск: STT, 2006. ― 272 с. 131. Нормативные параметры суточной ЭКГ от 0 до 15 лет / Л.М. Макаров, Л.А. Кравцова, В.Н. Комолятова, М.А. Школьникова //Вестник аритмологии. ― 2010. ―№ 18. ― С.28–29. 132. Общая физиотерапия: учебное пособие / Н.М. Кулик, А.А. Горлов, В.А.Пономарев [и др.]. ― Симферополь: изд. КГМУ, 2006. ― 64 с. 133. Особливості клініки вегетативно-судинної дисфункції у дітей шкільного віку / О.І. Сміян, Н.О. Савельева-Кулик //Педіатрія, акушерство та гінекологія. ― 2008. ―№ 4. ― C. 77. 134. Оганов Р.Г. Пропафенон в лечении нарушений сердечного ритма (методические рекомендации) / Р.Г. Оганов, И.Г.Фомина, А.И. Тарзиманова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. ― 2007. ― 6(7). ―С. 32. 135. Особенности вариабельности сердечного ритма при желудочковых экстрасистолиях / Джамалидинова Р.К., Ващенко О.И. //Российский кардиологический журнал. ―2008. ― № 1. ― С. 22–25. 136. Оцінка стану адаптаційних можливостей організму дітей 1-3 років позбавлених батьківської опіки з урахуванням гетерозиготності / Н.В. 185 Лагунова, О.С. Бобкова, А.В. Лизун, О.В. Хрипун //Педіатрія, акушерство та гінекологія. ― 2008. ― № 4. ― C. 15–16. 137. Панченко О.А. Медико-психологические аспекты реабилитации детей и подростков с функциональными расстройствами: матер. науч. -практ. конф, посвящ. 20-ти летию украинско-кубинского сотрудничества по проблемам лечения, реабилитации и оздоровления детей, пострадавших от последствия чернобыльской и других экологических катастроф / О.А. Панченко, Н.П. Цапро, Е.Б. Симоненко //Вестник физиотерапии и курортологии. ―2010. ― № 3. ― С. 89–90. 138. Поберская В.А., Сиротина Г.С., Млаев Т.М. Особенности действия курортологических факторов: матер. VIII республ. конгр. курортологов и физиотерапевтов» //Вестник физиотерапии и курортологии. ―2008. ― № 2. ― С. 120. 139. Погожева Е.Ю. Мелатонин и его роль в регуляции циркадного ритма воспалительной реакции при ревматоидном артрите / Погожева Е.Ю., Каратеев А.Е., Каратеев Д.Е. // Научно–практическая ревматология. ― 2008. ― № 3. ― С. 54–61. 140. Показники варіабельності серцевого ритму при виконанні велоергометрии у юнаків 14-18 років / Г.С Сенаторова, Н.К. Маціевська //Педіатрія, акушерство та гінекологія. ― 2010. ― № 6. ― C. 48–50. 141. Патент – 2317771 РФ, МПКА61В5/0452. Способ коррекции вегетативных дисбалансов кардиоинтервалограмм и с помощью анализа комплекса вариабельности для обработки сердечного ритма «Варикард 2.51»,работающего под управлением компьютерной программы ISCIM 6/1 (BUILD 2/8), с использованием биологической обратной связи / Поскотинова Л.В., Н.Ю. Семенов; Институт физиологии природных адаптаций УрО РАН. – N 2006110652/14; Заяв. 03.04.2006; Опубл. 27.02. 2008. – Бюлл. № 6. 142. Пономаренко Г.Н. Вариантная климатотерапия больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы / Г.Н. Пономаренко, А.Ю. 186 Пимов // Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. ― 2005. ― № 3 дод. ― С.45–46. 143. Попова Е.В. Содержание стероидных гормонов в сыворотке крови и показателей костной ткани у девочек с нарушением менструального цикла / Е.В.Попова, А.А. Довгань //Таврический медико-биологический вестник. ― 2009. ―Vol.12, № 1 (45). ― С. 67–69. 144. Портнов В.В. Общая и локальная криотерапия: сб. статей и пособий для врачей/ В. В. Портнов. ― М., 2009. ― С. 18–24. 145. Прогнозування розвитку дизадаптпції у дітей з соціально дизадаптованих сімей / Н.А. Белих, Н.К. Ардов //Педіатрія, акушерство та гінекологія. ― 2008. ― № 4. ― C 20. 146. Пожидаєв В.В. Кліматичні та рухові фактори в комплексі санаторно-курортного лікування / В.В. Пожидаєв, Л.І. Фісенко // Медична реабілітація, курортологія і фізіотерапія, додаток. ― 2005. ― № 3. ― С.7–10. 147. Пономаренко Г.Н. Вариантная климатотерапия больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы / Г.Н. Пономаренко, А.Ю. Пимов // Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія, додаток ― 2005. ― № 3. ― С. 45–46. 148. Пономаренко Г.Н. Физические методы лечения: справочник. ― СПб, 2006. ― 336 с. 149. Пономарев В.А. Влияние неблагоприятных погодных условий на качество курортной реабилитации / В.А. Пономарев //Вестник физиотерапии и курортологии. ―2010. ― № 3. ― С. 20–21. 150. Пономарев В.А., Горлов А.А., Кулик Н.М. Концептуальнометодический подход в этапной реабилитации больных с хронической цереброваскулярной патологией //Вестник физиотерапии и курортологии. ―2009. ― № 2. ― С. 134–135. 151. Пономарев В.А. К механизму саногенетического общего рефлекторно-сегментарного действия физиотерапевтических факторов / В.А. 187 Пономарев //Вестник физиотерапии и курортологии. ― 2009. ― № 1. ―С. 37–44. 152. Пономарев В.А. Корреляции распространенности сердечнососудистых заболеваний, уровня здоровья и продолжительности жизни человека в Украине / В.А. Пономарев // Человек, спорт, здоровье: матер. второго Всеукр. съезда специалистов по спортивной медицине и лечебной физкультуре ― К., 2008. ― С. 126. 153. Пономарев сосудистых В.А. расстройств Прогнозирование человека под характера влиянием вегетативно- гелиогеомагнитной активности / В. А. Пономарев //Вестник физиотерапии и курортологии. ―2006. ― № 3. ―С. 25–27. 154. Пономарев В.А. Сердечно-сосудистые заболевания и уровень физического здоровья человека в аспекте профилактики / В. А. Пономарев //Актуальные проблемы госпитальной медицины: Международная науч.практ. конф. ― Севастополь, 2008. ― С. 163. 155. Пономарев В.А. Сочетанное применение физиотерапевтических факторов у взрослых и детей / В. А. Пономарев //Вестник физиотерапии и курортологии. ―2010. ― № 4. ― С. 53–55. 156. Порушення серцевого холтеровского моні торування ритму та провідності за даними при аналізі патології серцево-судинної системи у дітей та підлітків м. Сімферополя / Т.В. Кузьменко, І. А Бабич //Педіатрія, акушерство та гінекологія. ―2008. ― № 4. ― C. 82. 157. Психофизиология: учебник для вузов / под ред. Ю.И. Александрова. ― СПб., 2008. ― с. 112. 158. Разумов А.Н. Здоровье здорового человека (научные основы восстановительной медицины) / А.Н. Разумов. ― М., 2007. ― с. 16-18. 159. Ребров О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA/ О.Ю. Ребров. ― М.: Медиа СФЕРА, 2002. ― 312 с. 188 160. Розанов В.Б. Прогностическое значение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, у детей и подростков и отдаленные результаты профилактического вмешательства: автореф. дис. …д-ра мед. наук / В.Б. Розанов. ― М., 2007. ― 42 с. 161. Роздильская О.Н., Борохова О.А., Савченко А.С. Механизмы гемодинамического действия природных и преформированных факторов лечебных физических факторов: матер. IX респуб. конгр. курортологов и физиотерапевтов //Вестник физиотерапии и курортологии. ―2009. ―№ 2. ― С. 135. 162. Рябыкина Г.В. Методические рекомендации по практическому использованию Холтеровского мониторирования ЭКГ / Г.В. Рябыкина // Кардиология. ― 2010. ― №5. ― С.89–91. 163. Сабирьянов А.Р. Возрастные особенности вариабельности показателей центрального кровообращения у детей младшего и среднего школьного возраста / А.Р. Сабирьянов, Е.С. Сабирьянова // Российский педиатрический журн. ― 2005. ― № 6. ― С.4–6. 164. Садовская Ю.А. Взаимосвязь устойчивости нервных центров и типов вегетативной нервной системы / Ю.А. Садовская, А.В. Лукавенко, Л.Д. Хрипунова //Таврический медико-биологический вестник. ―2010. ― Vol.13, № 1 (49). ―С. 182–184. 165. Сарчук Е.В. физиотерапевтических методов Оценка на эффективности состояние мышечной влияния ткани у экспериментальных животных / Е. В.Сарчук, А.К. Загорулько, Н.Н. Каладзе //Вестник физиотерапии и курортологии. ―2010. ― № 4. ― С. 28–31. 166. Семеренко Л.А. Влияние антигомотоксический терапии и биорезонансной вибростимуляции на динамику физической работоспособности у детей с сердечними аритмиями «Материалы ежегодных научных чтений врачей Евпаторийского курорта «ACTA EUPATORICA» / Л.А. Семеренко, Н.А. Ревенко, Кирюхина И.Л. //Вестник физиотерапии и курортологии. ―2009. ― № 1. ― С. 99. 189 167. Семеренко Л.А. Динамика показателей суточного мониторирования артериального давления в процессе реабилитации детей с нарушениями сердечного ритма / Л.А. Семеренко //Вестник физиотерапии и курортологии. ― 2007. ― № 2. ― С. 83–86. 168. Сенаторова Г.С. Показатели вариабельности сердечного ритма в состоянии покоя и ортостатической пробе у юношей 14-18 лет с сердечнососудистой патологией / Г.С. Сенаторова, Н.К. Мациевская //Таврический медико-биологический вестник. ―2009. ― № 2 (46). ―С. 44. 169. Скляренко Е.В. Влияние эфирных масел на функцию сердечнососудистой системы человека при физической нагрузке. 1. Влияние эфирных масел на восстановление функции сердечно-сосудистой системы человека после физической нагрузки / Е.В.Скляренко, А.М. Ярош // Вестник физиотерапии и курортологии. ― 2008. ―№ 3. ― С. 12–14. 170. Скляренко Е.В. Влияние эфирных масел на функцию сердечнососудистой системы человека при физической нагрузке. 2.Влияние эфирных масел на восстановление функции сердечно-сосудистой системы человека после физической нагрузки / Е. В. Скляренко, А.М. Ярош // Вестник физиотерапии и курортологии. ―2008. ― № 4. ― С. 17–20. 171. Скоромная Н.Н. Показатели периферических половых гормонов у больных ЮРА/ Н.Н. Скоромная //Таврический медико-биологический вестник. ―2009. ― Vol.12, N 4 (48). ― С. 184–189. 172. Смирнов И.В. Функциональная диагностика. ЭКГ, реография, спирография/ И. В. Смирнов, А.М. Старшов. ―М. 2008. ― с. 56-58. 173. Соболева В.М. Состояние стресс-реализующей и стресс лимитирующей систем у детей с бронхиальной астмой и способы коррекции нарушений в этих системах на различных этапах реабилитации: автореф. дис... канд. мед. наук/ В. М. Соболева. ― Симферополь, 2005. ― 18 с. 174. Сосновский В.К. Эндокринология детского возраста/ В.К. Сосновский. ― Симферополь ООО «ДИАЙПИ», 2007. ― 84 с. 190 175. Социально-экономические аспекты физиопрофилактики и реабилитации больных / Н.М. Кулик [и др. ] //Вестник физиотерапии и курортологии. ― 2009. ―№ 1. ― С. 96–97. 176. Стаценко Е.А. Информативность показателей психофизиологического состояния и гормонального статуса в контроле физических нагрузок при тренировках пловцов / Е.А. Стаценко, И.А. Чарыкова, Н.А. Парамонова //Физиотерапия бальнеология реабилитация. ― 2009. ― № 3. ― С. 27–31. 177. Стрелко Г.В. Влияние низких доз андрогенов на овариальный резерв / Г. В. Стрелко, Задорожная Т.Д. //Таврический медико-биологический вестник. ―2012. ― Vol.15, N 2 (58). ― С. 334–335. 178. Тавровская Т.В. Велоэргометрия : практическое пособие для врачей/ Т. В.Тавровская. ― СПб., 2007. ― с. 20-22. 179. Темурьянц Н.А. Некоторые причины невоспроизводимости результатов исследований биологической эффективности слабых ПЕМП СНЧ / Н.А. Темурьянц, Е.Ю. Грабовская, Е.И. Нагаева // Геополитика и геоэкодинамика регионов. ― 2007. ― Т.3, № 1. ― С. 46–59. 180. Тихвинский С.Б. Детская спортивная медицина/ С.Б. Тихвинский, С.Б. Хрущев.― М.: Медицина, 1988. ― 521 с. 181. Трушкина И.В. Циркадный профиль артериального давления у подростков с первичной артериальной гипертензией / И.В. Трушкина, И.В. Плотникова, Г.Л. Филиппов // Функциональная диагностика. ― 2007. ― №1. ― С. 85. 182. Улащик В.С. Общая физиотерапия / В.С. Улащик, И.В. Лукомский. ― М: Книжный дом, 2005. ― 512 с. 183. Улащик В.С. Адаптационная реабилитация //Наука и инновации. ―2009. ―№ 1. ― С. 9-10. 184. Улащик В.С. Адаптационная реабилитация //Наука и инновации. ― 2009. ― № 1.― С. 3–7. 191 185. Улыбина О.В. Люсов В.А. Волов В.А. Особенности временных показателей вариабельности сердечного ритма у больных гипертонической болезнью I-II стадии //Российский кардиологический журнал. ―2008. ― № 2. ― С. 14–17. 186. Федоров Г.Н. Гормональные показатели у подростков 12-16 лет / Г.Н. Федоров // Педиатрия. ― 2004. – №4. ― С.87-90. 187. Физиология роста и развития детей подростков: практическое руководство / под ред. А.А. Баранова, Л.А. Шеплягиной. ― М.: ГЭОТАРМедик, 2006. ― 432 с. 188. Физиотерапия и курортология / под ред. В.М. Боголюбова. ― М., 2008. ― Т. 1. ― С. 25. 189. Физиотерапия и курортология: руководство /под ред. В.М.Боголюбова. ― М., 2008. ― Т. 1. ― С. 210–212. 190. Физиотерапия и курортология: руководство /под ред. В.М. Боголюбова. ― М., 2008. ― Т. 1. ― С. 361–364. 191. Флейшман А.Н. Четвертый Всероссийский симпозиум «Медленные колебательные процессы в организме человека» и II Школасеминар по нелинейной динамике в физиологии и медицине. Новокузнецк, 24 – 27 мая 2005 г. / А.Н. Флейшман // Физиология человека. ― 2006. ― № 2 (32). ― С. 141–144. 192. Фомина И.Г. Значение альтернации зубца Т для диагностики опасных для жизни аритмий / И.Г. Фомина, А.И. Тарзиманова // Кардиология. ― 2006. ― №6. ― С. 90–91. 193. Царев А.Ю., Куницина Л.А., Словеснов. Биоэлектрическая активность головного мозга под влиянием психофизической реабилитации в условиях курорта: матер. X республ. конгр. курортологов и физиотерапевтов //Вестник физиотерапии и курортологии. ―2010. ― № 2. ― С. 143. 194. Хуснуллина И.Р. Влияние вестибулярной нагрузки на сердечнососудистую систему и двигательные реакции детей подростков, 192 занимающихся прыжками на лыжах с трамплина: автореф. дис… канд. биол. наук / И.Р. Хуснуллина. ― Казань, 2008. ―47 с. 195. Чазов Е.И. Руководство по нарушениям ритма сердца / Е.И. Чазов, С.П. Голицын. ―М., 2008. ― с. 14-15. 196. Чубенко А.Б. Медицина, основанная на доказательствах и современные информационные технологии / А.Б. Чубенко, П.К. Бабич, С.Н. Лапач // Український медичний часопис. ― 2007. ― №2(40). ― С. 49–56. 197. Шаманова Н.Ю. Амурская государственная медицинская академия. Эффективность пропафенона и амиодарона у кардиологических больных с желудочковой экстрасистолией / Н.Ю. Шаманова, О.Н. Сивякова //Российский кардиологический журнал. ―2009. ― № 5. ― С. 51–53. 198. Швец В.Н. Стимулируемая акклиматизация детей поляризованным светом в период их лечения в санатории: матер. IX республ. конгр. курортологов и физиотерапевтов / В. Н. Швец, И.Г. Швец, В.Н. Колесников //Вестник физиотерапии и курортологии. ―2009. ― № 2. ― С. 141. 199. Шубин А.В. Асимметрия мозга и особенности вербальной активности / А. В.Шубин, Е.И. Серпинова // Вопросы психологии. ― 2007. ― № 4. ― С. 89–98. 200. Яблучанский Н.П. Medics amicus/ Н.П. Яблучанский. ―2007. ―№ 2 – с. 5. 201. Ярош А.М. Оценка рекреационных условий на приморских климатических курортах по справочным метеоданным / А.М. Ярош //Вестник физиотерапии и курортологии. ― 2010. ― № 4. ― С. 13–15. 202. Ярош А.М. Приморские курорты Крыма, климатические особенности курортов Крыма / А.М. Ярош, А.Ф. Бессмертный //Вестник физиотерапии и курортологии. ―2008. ― № 4. ― С. 20–23. 203. Ярош А.М. Приморские курорты Крыма, сезонные возможности климаторекреации здоровых людей на приморских курортах Крыма / А.М. Ярош // Вестник физиотерапии и курортологии. ―2009. ― № 1. ― С. 12–14. 193 204. Boguszewska A. Melatonin and its biological significance/ А. Boguszewska, К. Pasternak. ―2006 – № 3 ― Р. 115. 205. Bogun F. Relationship of frequent postinfarction premature ventricular complexes to the reentry circuit of scar-related ventricular tachycardia / F. Bogun, Т. Craford, N.Chalfoun// Hear Rhythm. ― 2008. ―Vol.5, N 3. ― P. 367 – 374. 206. Califf R. M. Dual randomization in cardiovascular trials / R. M. Califf// Amer. Heart J. ― 2010. ― Vol. 140. ― P. 1–3. 207. Darbar D. Polymorphism modulates symptomatic response to antiarrhythmic drug therapy in patients with lone atrial fibrillation / D. Darbar , А.А. Motsinger, М. D. Ritchie // Heart. Rhythm. ― 2008. ― Vol. 4, N6. ― P. 743-749. 208. Eckberg D.L. Respiratory modulation of muscle sympathetic and vagal cardiac outflows in man / D.L. Eckberg, С. Nerhed // J Physiol (Lond.) ―2005. ― Vol. 365. ― Р. 181–196. 209. Eckberg D.L. Sympathovagal balance. A critical appraisal / D.L. Eckberg //Circulation. ―2007. ― Vol. 96. ― Р. 3224–3232. 210. Effect of common driving sources to the feedback analysis of heart rate variability / K. Yana [et al.] // Methods Inf. Med. ― 2007. ― Vol. 46, №2. ― P. 202–205. 211. Fonarow G.C. Heart failure care in the outpatient cardiology practice seting: findings from IMPROVE HF / G.C. Fonarow, C.W. Yanacy, N.M. Albert //Circulation: Heart Failure. ―2008. ―Vol. 1. ―P.98–106. 212. Han J. Adrenergic effects on ventricular vulnerability / J. Han, de P.G. Jalon, G.K. Moe // Circulation Res. ― 2007. ― Vol.14. ― P. 516–524. 213. Heart rate variability / Standarts of Measurement, Physiological Interpretation and clinical use //Circulation. ― 1996. ―Vol.93. ― P.1043–1065. 214. Hasegawa A. Pineal gland in old age; quantitative and qualitative morphological study of 168 human autopsy cases / А. Hasegawa, К. Ohtstubo, W. Mon // Brain Res. ― 1987. ― Vol.409. ― P. 343–349. 194 215. Iguchi H. Age-dependent reduction in serum melatonin concentration in healthy human subjects / Н. Iguchi, К.-I. Kato, Н. Ibayashi // J. Clin. Endocr. Metab. ―1982. ― Vol.55. ― P.27–29. 216. Katz A. M. Physiology of the Heart. Raven Press/ А.М. Katz. ― New York, 2005. ―450 p. 217. Kearney P.M. Autonomic function in humans by heart rate. / Р.М. Kearney, М. Whelton, К. Reynolds // J. Hypertens. ― 2007. ― Vol. 22, № 1. ― P. 11 – 19. 218. Lewy M.N. Neural control of the heart / M.N. Lewy // J Cardiovascular Electrophysiology. ― 2005. ― Vol. 6. ― P. 283–293. 219. Morsky D.E. Predictive Validity of a Medication Adherence Measure for Hypertension Control / D.E. Morsky, А. Ang, М. Krousel-Wood // Journal of Clinical Hypertension. ― 2008. ― Vol.10, №5. ― P. 348–354. 220. Park M.K. Pediatric Cardiology for Practitioners. ― 5thed. / М.К. Park. ― St Louis: Mosby, 2007. ― 680 p. 221. Pierpaoli Circadian melatonin and young-to-old pineal grafting postpone aging and maintain juvenile conditions of reproductive functions in mice and rats / W. Pierpaoli, D. Bulian, А. Dall'Ara. Journal of Clinical Hypertension. ―2007 – № 3― Р. 310. 222. Pierpaoli W. The pineal control of aging: the effects of melatonin and pineal grafting on the survival of older mice / W. Pierpaoli, А. Dall'Ara, Е. Pednnis. /Europace. ― 2008 – № 2―Р. 216–220. 223. Pina G. Heart rate variability. Measures: a fresh look at reability/ G. Pina, R.Maestri, A.Tourunski //Clin. Sci. ―2007. ―Vol. 113. ―P. 131 – 140.; 224. Pomeranz B. Assessment of autonomic function in humans by heart rate spectral analysis/ В. Pomeranz, R.J.B. Mackaulay, М.А. Caudill // Am J Physiol. ―2005. ― Vol. 248. ― Р.151–153. 225. Reiter R.J. Pineal melatonin rhythm reduction in aging Syrian hamsters/ R.J. Reiter, В.А. Richardson, L.Y. Johnson // Science. ― 1980. ― Vol.210. ― P.1372–1373. 195 226. Reppert S.M. Effects of damage to the suprachiasmatic area of the anterior hypothalamus on the daily melatonin and cortisol rhythms in the rhesus monkey / S.M. Reppert, M.J. Perlow, L.G. Ungerleider // J.Neurosci. ― 1981. ― Vol.1. ― P. 1414–1425. 227. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability. Standards of measurements, physiological interpretation, and clinical use // Circulation. ―1996. ― Vol. 93. ― P. 1043–1065. 228. Task Force on Syncope. Part 1. Initial evolution of patients with syncope //Europace. ― 2011. ― №3. ― P.253–260. 229. Tonks F. A. Dawson D. Integratingthe action of melatonin on human physiology // Ann. Med. – 1988/ - Vol. 30, №1-P.95-102. 230. Vaughan M.K. Serum melatonin after a single subcutaneous injection in Sirian hamsters / М.К. Vaughan, A.D.Mason, Neuroendocrinology. ― 1986. ― Vol. 42, № 2. ― P. 124–127. R.J. Reiter //
