Андрология и генитальная хирургия 2013 год

ISSN 2070-9781
ПААР
И
СИОНАЛ
ЬН
ФЕС
РО
ГОВ РОС
ОЛО
СИ
ДР
ОЦИАЦИЯ
АСС
АН
АЯ
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
П
Показатели спермограмм
в летне- осенний период 2010 г.
Новая технология в хирургии патологического
венозного дренажа кавернозных тел
Гиперактивный мочевой пузырь у женщин
со стрессовым недержанием мочи
Протективное действие дозированной
физической нагрузки при окислительном
стрессе сперматозоидов
Количественная оценка спермограммы
у мужчин на основе интервальной шкалы
Абсцесс паравезикального пространства
как осложнение инородного тела после
фаллопротезирования
Памяти лауреата Нобелевской премии
по физиологии и медицине за 1977 г.
д- ра Rosalyn Yalow
VIII Конгресс ПААР
Куба, Гавана, о. Санта – Мария
апрель 2013 года
www.andronet.ru
№
1
2 0 1 3
Ж У Р Н А Л
Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й
Е Ж Е К В А Р ТА Л Ь Н Ы Й
Н А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й
АНДРОЛОГ И Я
И
Г ЕНИ ТАЛЬНАЯ
ХИ РУРГ И Я
1’20 1 3
Издается с 2000 г.
Более подробная информация на стр. 64
Издательский дом «АБВ-пресс» специализируется на выпуске
периодической научной медицинской литературы, книгопечатной
продукции и создании сайтов медицинского направления
НАШИ ЖУРНАЛЫ и ГАЗЕТЫ
НАШИ КНИГИ
Книги и наши издания
можно заказать и приобрести
в редакции по адресу:
г. Москва, Каширское ш.,
д. 24, стр. 15
и по телефону:
+7 (499) 929-96-19.
Адрес электронной почты:
abv@abvpress.ru
НАШИ САЙТЫ
www.oncoproct.ru
www.roou.ru
www.netoncology.ru
Москва, 2013
www.hnonco.ru
www.urotoday.ru
www.neuromuscular.ru
ВК ЛЮЧЕН В ПЕРЕЧЕНЬ ВАК И РЕКОМЕНДОВАН ДЛЯ ПУБЛИКАЦИИ
О С Н О В Н Ы Х Н А У Ч Н Ы Х Р Е З У Л ЬТА Т О В Д И С С Е Р ТА Ц И Й Н А С О И С К А Н И Е У Ч Е Н О Й С Т Е П Е Н И
Д О К Т О РА И К А Н Д И Д А ТА Н А У К
СИОНАЛ
ЬН
ФЕС
РО
ПААР
И
П
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
ГОВ РОС
ОЛО
СИ
ДР
АНДРОЛОГИЯ
ОЦИАЦИЯ
АСС
АН
АЯ
Н А У Ч Н О - П РА К Т И Ч Е С К И Й Е Ж Е К В А Р ТА Л Ь Н Ы Й Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й Ж У Р Н А Л
Главный редактор д.м.н., проф. П.А. Щеплев
Заместитель главного редактора,
научный редактор д.м.н., проф. А.З. Винаров
Ответственный секретарь к.м.н. Н.Н. Гарин
Editor-in-Chief P.A. Shcheplev MD, DMSci, Prof.
Deputy editor, Scientific editor
A.Z. Vinarov, MD, DMSci, Prof.
Executive Secretary N.N. Garin, MD, CMSci
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
Секция урологии
д.м.н., проф. Э.Г. Асламазов — председатель
д.м.н. И.В. Виноградов
д.м.н., проф. С.П. Даренков
д.м.н., проф. В.В. Евдокимов
д.м.н., проф. З.А. Кадыров
к.м.н. О.Б. Жуков
чл.-корр. РАМН, проф. А.Д. Каприн
д.м.н., проф. А.А. Костин
д.м.н., проф. Д.Г. Курбатов
д.м.н., проф. В.Б. Матвеев
д.м.н., проф. В.В. Михайличенко
д.м.н., проф. А.И. Новиков
д.м.н., проф. А.С. Сегал
д.м.н., проф. А.К. Чепуров
Секция эндокринологии
д.м.н., проф. Н.П. Гончаров
д.м.н., проф. А.В. Древаль
Секция детской андрологии и генитальной хирургии
д.м.н., проф. А.Б. Окулов — председатель
д.м.н., проф. И.В. Казанская
д.м.н., проф. С.Л. Коварский
д.м.н., проф. И.Б. Осипов
д.м.н., проф. Д.И. Тарусин
д.м.н., проф. А.К. Файзулин
Секция лабораторной диагностики
д.б.н., проф. Л.Ф. Курило
Секция сексологии
д.м.н., проф. Н.Д. Кибрик
Секция дерматовенерологии
д.м.н., проф. Е.В. Матушевская
Секция доказательной медицины
д.м.н., проф. В.В. Власов
EDITORIAL BOARD
Section of urology
E.G. Aslamazov, MD, DMSci, Prof. – Chief
I.V. Vinogradov, MD, DMSci
S.P. Darenkov, MD, DMSci, Prof.
V.V. Evdokimov, MD, DMSci, Prof.
Z.A. Kadyrov, MD, DMSci, Prof.
O.B. Zhukov, MD, CMSci
A.D. Kaprin, MD, DMSci, RAMSci Corr. Mem.
A.A. Kostin, MD, DMSci, Prof.
D.G. Kurbatov, MD, DMSci, Prof.
V.B. Matveev, MD, DMSci, Prof.
V.V. Mikhailichenko, MD, DMSci, Prof.
A.I. Novikov, MD, DMSci, Prof.
A.S. Segal, MD, DMSci, Prof.
A.K. Chepurov, MD, DMSci, Prof.
Section of endocrinology
N.P. Goncharov, MD, DMSci, Prof.
A.V. Dreval, MD, DMSci, Prof.
Section of children’s andrology and genital surgery
A.B. Okulov, MD, DMSci, Prof. – Chief
I.V. Kazanskaya, MD, DMSci, Prof.
S.L. Kovarskiy, MD, DMSci, Prof.
I.B. Osipov, MD, DMSci, Prof.
D.I. Tarusin, MD, DMSci, Prof.
A.K. Faizulin, MD, DMSci, Prof.
Section of the laboratory diagnosis
L.F. Kurilo, MD, DBSci, Prof.
Section of sexology
N.D. Kibrik, MD, DMSci, Prof.
Section of dermatology and venerology
E.V. Matushevskaya, MD, DMSci, Prof.
Section of evidence-based medicine
V.V. Vlasov, MD, DMSci, Prof.
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
д.м.н., проф. Л.М. Рапопорт (Москва) — председатель
д.м.н., проф. В.П. Александров (С.-Петербург)
д.м.н., проф. А.В. Гринев (Смоленск)
д.м.н., проф. Б.Н. Жиборев (Рязань)
д.м.н., проф. И.Д. Кирпатовский (Москва)
д.м.н., проф. М.И. Коган (Ростов-на-Дону)
д.м.н., проф. Н.О. Миланов (Москва)
д.м.н., проф. Н.Г. Короткий (Москва)
д.м.н., проф. С.Б. Петров (С.-Петербург)
д.м.н., проф. О.Л. Тиктинский (С.-Петербург)
Дж. Чен (Израиль)
З.И. Фришер (США)
А. Гомула (Польша)
Ф. Монторси (Италия)
Д. Ральф (Великобритания)
Й.Р. Шейнкин (США)
В.С. Вальтцер (США)
Адрес редакции:
Москва, Каширское шоссе, д. 24,
стр. 15, НИИ канцерогенеза, 3-й этаж
Тел./факс: +7 (499) 929-96-19
www.abvpress.ru
e-mail: abv@abvpress.ru
Руководитель проекта Т.В. Бердникова
e-mail: tatyana@abvpress.ru
Заведующая редакцией Т.В. Клюковкина
EDITORIAL COUNCIL
L.M. Rapoport, MD, DMSci, Prof. (Moscow) – Chief
V.P. Aleksandrov, MD, DMSci, Prof. (Saint Petersburg)
A.V. Grinev, MD, DMSci, Prof. (Smolensk)
B.N. Zhiborev, MD, DMSci, Prof. (Ryazan)
I.D. Kirpatovskiy, MD, DMSci, Prof. (Moscow)
M.I. Kogan, MD, DMSci, Prof. (Rostov-on-Don)
N.O. Milanov, MD, DMSci, Prof. (Moscow)
N.G. Korotkiy, MD, DMSci, Prof. (Moscow)
S.B. Petrov, MD, DMSci, Prof. (Saint Petersburg)
O.L. Tiktinskiy, MD, DMSci, Prof. (Saint Petersburg)
J. Chen (Israel)
Z.I. Frisher (USA)
A. Gomula (Poland)
F. Montorsi (Italy)
D. Ralph (GB)
Y.R. Sheynkin (USA)
W.C. Waltzer (USA)
Корректор В.В. Калинина
Дизайн Е.В. Степанова
Верстка Е.Ю. Тихонов
Служба подписки и распространения
И.В. Шургаева, +7 (499) 929-96-19,
baza@abvpress.ru
Служба рекламы
+7 (499) 929-96-19
Свидетельство о регистрации ПИ № 77-3324
от 28 апреля 2000 г. выдано Министерством
Российской Федерации по делам печати,
телерадиовещания и средств массовых
коммуникаций.
ISSN 2070-9781
Андрология и генитальная хирургия
2013. № 1. 1—80
© ООО «ИД «АБВ-пресс», 2013
Подписной индекс в каталоге
«Пресса России» – 91731
Отпечатано в типографии
ООО «Тверская Городская
Типография»
Тираж 4 000 экз.
2
№
0
1
1
3
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
СОДЕРЖАНИЕ
ОБЗОРНАЯ СТАТЬЯ
С.П. Даренков, А.К. Чепуров, Е.А. Пронкин, В.В. Соловьев, П.Ю. Остроумова
Возрастной андрогенный дефицит и симптомы нижних мочевых путей у больных
доброкачественной гиперплазией предстательной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
О Р И ГИ Н А Л Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И
М.В. Андреева, Л.В. Шилейко, Т.В. Остроумова, Т.М. Сорокина, Л.Ф. Курило
Показатели спермограмм в летне-осенний период 2010 г. по сравнению с таковыми в 2007–2009 гг. . . . . . . . . . . . . . 11
Д.Г. Курбатов, А.Е. Лепетухин, С.А. Дубский, И.И. Ситкин
Новая технология в хирургии патологического венозного дренажа кавернозных тел . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
О.Б. Жуков
Рецензия на статью Д.Г. Курбатова, А.Е. Лепетухина, С.А. Дубского, И.И. Ситкина
«Новая технология в хирургии патологического венозного дренажа кавернозных тел». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, М.Е. Чалый, О.А. Усачёва
Влияние полиморфизма генов глутатионтрансфераз Т1 и М1 на андрогенный статус
и качество эякулята после оперативного лечения варикоцеле . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Н.П. Гончаров, Г.В. Кация, Л.М. Гайворонская, В.И. Золоедов, В.М. Усков
Влияние пролонгированного тестостерона ундеканоата на метаболические
и гормональные параметры у мужчин с ожирением и хронической сердечной недостаточностью . . . . . . . . . . . . . . . . 27
А.И. Неймарк, М.В. Раздорская, А.Н. Войтенко
Гиперактивный мочевой пузырь у женщин со стрессовым недержанием мочи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Э.Ф. Галимова, В.Н. Павлов, Ш.Н. Галимов
Протективное действие дозированной физической нагрузки при окислительном стрессе сперматозоидов . . . . . . . . . . . 40
В.В. Данилов, С.А. Лельчук
Количественная оценка спермограммы у мужчин на основе интервальной шкалы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Д.Ю. Пушкарь, А.В. Живов, М.-Р.М. Исмаилов, М.Р. Багаудинов
Результаты использования фибринового клея при оперативном лечении стриктур уретры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
И.А. Тюзиков, С.Ю. Калинченко, Л.О. Ворслов, Е.А. Греков
Коррекция андрогенного дефицита при хроническом инфекционном простатите как патогенетический
метод преодоления неэффективности стандартной антибактериальной терапии
на фоне растущей антибиотикорезистентности. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Л.А. Логвинов, К.В. Кумачев, И.В. Виноградов, Л.М. Виноградова, М.Ю. Габлия, Е.С. Дендеберов
Эффективность и безопасность левофлоксацина 750 мг (Хайлефлокс) в лечении хронического простатита . . . . . . . . . . 64
К ЛИ Н И Ч Е С К И Й С Л УЧ А Й
Ю.Г. Аляев, Л.М. Рапопорт, А.Ф. Абдусаламов, Е.С. Сирота, С.Х. Али
Абсцесс паравезикального пространства как осложнение инородного
тела после фаллопротезирования при эректильной дисфункции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
ДИ С К У С С И Я
Л.О. Севергина, Т.И. Дерунова, А.И. Гуревич, Э.С. Севергина, Л.М. Рапопорт
Всегда ли оправдано хирургическое вмешательство при лечении варикоцеле у детей? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
ВЕСТНИК АССОЦИАЦИИ
Памяти лауреата Нобелевской премии по физиологии и медицине за 1977 г. д-ра Rosalyn Yalow . . . . . . . . . . . . . . . . 77
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
CONTENTS
REVIEW
S.P. Darenkov, A.K. Chepurov, Ye.A. Pronkin, V.V. Solovyev, P.Yu. Ostroumova
Androgen deficiency and lower urinary tract symptoms in patients with benign prostatic hyperplasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
O R I G I NA L R E PO RT S
M.V. Andreeva, L.V. Shileyko, T.V. Ostroumova, T.M. Sorokina, L.F. Kurilo
Spermogram parameters in the summer and autumn 2010, compared to those in 2007–2009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
D.G. Kurbatov, A.E. Lepetukhin, S.A. Dubskiy, I.I. Sitkin
New technology in surgery abnormal venous drainage of the corpora cavernosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
O.B. Zhukov
Review of the article D.G. Kurbatov, A.E. Lepetukhin, S.A. Dubskiy,
I.I. Sitkin ‟New technology in surgery abnormal venous drainage of the corpora cavernosa” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
P.V. Glybochko, Yu.G. Alyaev, M.E. Chalyy, O.A. Usacheva
Influence of the glutation S-transferases T1 and M1 gene polymorphisms on androgenic
status and semen quality after surgical treatment of varicocele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
N.P. Goncharov, G.V. Katsya, L.M. Gaivoronskaya, V.I. Zoloedov, V.M. Uskov
Research effects of Testosterone undecanoate administration on metabolic and hormonal
parameters at men with an obesity and a chronic heart failure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
A.I. Neymark, M.V. Razdorskaya, A.N. Voytenko
Overactive bladder in women with stress urinary incontinence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
E.F. Galimova, V.N. Pavlov, Sh.N. Galimov
Protective effect of measured physical oxidative stress load spermatozoa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
V.V. Danilov, S.A. Lelchuk
Quantitative evaluation of sperm in men, based on an interval scale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
D.Yu. Pushkar, A.V. Zhivov, M.-R.M. Ismailov, M.R. Bagaudinov
Results of use of fibrin glue for surgical treatment of urethral stricture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
I.A. Тyuzikov, S.Yu. Кalinchenko, L.О. Vorslov, Ye.А. Grekov
Correction of androgen deficiency in chronic infectious prostatitis as pathogenetic
method of overcoming inefficiencies standard antibiotics against the growing antibiotic resistance . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
L.A. Logvinov, K.V. Kumachev, I.V. Vinogradov, L.M. Vinogradova, M.Yu. Gabliya, E.S. Dendeberov
The efficacy and safety of levofloxacin 750 mg (Hileflox) in the treatment of chronic prostatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
C L I NI C A L C A S E
Yu.G. Alyaev, L.M. Rapoport, A.F. Abdusalamov, Ye.S. Sirota, S.Kh. Ali
Pelvic abscess as a result of incorrect three-piece implant usage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
DISCUSSION
L.O. Severgina, T.I. Derunova, A.I. Gurevich, E.S. Severgina, L.M. Rapoport
Is surgical intervention always justified in the treatment of varicocele in children? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
ASSOCIATION B ULLE TIN
In memory of the Nobel Prize Laureate in Physiology or Medicine for 1977 Dr. Rosalyn Yalow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
Возрастной андрогенный дефицит и симптомы нижних мочевых
путей у больных доброкачественной гиперплазией
предстательной железы
С.П. Даренков1, А.К. Чепуров1, Е.А. Пронкин1, В.В. Соловьев2, П.Ю. Остроумова1
1
Кафедра урологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский научно-исследовательский медицинский университет
им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва;
2
Городская поликлиника № 170 Департамента здравоохранения г. Москвы
Контакты: Полина Юрьевна Остроумова afanpu@gmail.com
В данной статье проводится анализ существующей литературы, посвященной проблеме возрастного андрогенного дефицита и его
взаимосвязи с симптомами нижних мочевых путей и доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Рассмотрены аспекты современной терапии, ее эффективность. Проанализирована возможность применения препаратов тестостерона у мужчин
с возрастным андрогенодефицитом и симптомами нижних мочевых путей. Оценена безопасность и эффективность заместительной гормональной терапии.
Ключевые слова: симптомы нижних мочевых путей, возрастной андрогенный дефицит, заместительная гормональная терапия
Androgen deficiency and lower urinary tract symptoms in patients with benign prostatic hyperplasia
1
S.P. Darenkov1, A.K. Chepurov1, Ye.A. Pronkin1, V.V. Solovyev2, P.Yu. Ostroumova1
Department of Urology, Faculty of Medicine, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University,
Ministry of Health of Russia, Moscow;
2
Polyclinic № 170 of the Department of Health in Moscow
This article analyzes the existing literature on late onset hypogonadism deficiency and its relationship with lower urinary tract symptoms
and benign prostatic hyperplasia. Aspects of modern therapy and its effectiveness were considered. The possibility testosterone drugs use for
men with late onset hypogonadism and lower urinary tract symptoms was analyzed. Evaluated the safety and efficacy of hormone replacement therapy.
О б з о р н а я
с т а т ь я
Key words: lower urinary tract symptoms, androgen deficiency, hormonal replacement therapy
6
Социально-экономическая значимость и актуальность проблемы доброкачественной гиперплазии
предстательной железы (ДГПЖ) и связанных с ней
симптомов нижних мочевых путей (СНМП) подчеркивается демографическими исследованиями ВОЗ,
свидетельствующими о значительном росте населения
планеты в возрасте старше 60 лет, темпы которого существенно опережают рост населения планеты в целом. Так, в экономически развитых странах Европы
и Америки к 2020 г. прогнозируется рост числа людей
в возрасте старше 60 лет на 60–200 % [1–4]. Указанная
глобальная закономерность характерна и для нашей
страны. Средняя величина обращаемости по поводу
ДГПЖ в России составляет примерно 113–125 на
100 тыс. мужского населения.
История вопроса
Проблема гипертрофии предстательной железы была широко известна и ранее, так, L. Casper в учебнике
по урологии 1905 г. описывает стадии заболевания, ре-
комендует консервативные методы лечения. Теплые
ванны, строгая диета, исключение алкоголя и суппозитории из морфия или героина [5]. С целью повышения
мышечного тонуса мочевого пузыря Р.М. Фронштейн
в 1938 г. предлагал назначать больным внутрь или под
кожу мышьяк и стрихнин [6]. В настоящее время некоторые из рекомендаций специфичны.
Во второй половине 1970-х годов применение
альфа-адреноблокаторов изменило принципы лечения
аденомы простаты во всем мире.
История влияния тестостерона на организм человека и методы коррекции гормонального статуса имеют
более древние корни. Еще до нашей эры кастрация широко применялась в различных странах, правда, она не
носила медицинского характера [7, 8]. В XIX веке экстракты из желез животных стали применять для лечения
сексуальных расстройств; низкая эффективность лечения, а также морально-этические нормы и научные
взгляды того времени мешали развитию нового направления в медицине. В 1912 и 1913 гг. в США проведены
1
первые успешные трансплантации яичек, по словам
одного из врачей (Victor D. Lespinasse) – удалось восстановить сексуальную функцию пациентов. В 1920-х годах хирург русско-французского происхождения Serge
Voronoff выполнил ряд трансплантаций яичек от обезьян мужчинам разного возраста [8–10].
Первым исследователем, который в 1935 г. извлек
экстракт из яичек быков и назвал его тестостероном,
был профессор фармакологии из Амстердама Ernst
Laqueuer [10]. В 1940 г. H.B. Thomas и R.T. Hill сообщили об успешном лечении мужского климакса тестостерона пропионатом [11]. Исследования, проведенные за
период с 1930 по 1940 г., показали, что тестостерон оказывает благоприятное действие на состояние мужского
организма в целом. В 1953 г. Тиберий Райтер продемонстрировал эффективное использование имплантатов тестостерона. При этом он первым стал измерять
концентрацию тестостерона перед началом лечения,
показал его безопасность в отношении сердечно-сосудистой системы и предстательной железы [12].
В течение длительного времени возможность проведения заместительной терапии андрогенами у мужчин не обсуждалась в широких медицинских кругах
вследствие широко распространенного мнения о «физиологичности» гормональных изменений, происходящих с возрастом в мужском организме. Отчасти это
было связано с негативными последствиями применения первых синтетических производных тестостерона,
обладавших серьезными побочными эффектами в виде
токсического и канцерогенного влияния на печень [13].
В настоящее время синтезированы новые безопасные эффективные препараты тестостерона для проведения заместительной терапии андрогенами у мужчин.
В начале XXI века андрогенный дефицит и расстройства мочеиспускания стали рассматриваться как связанные между собой проблемы.
Современное состояние проблемы
Современные статистические данные о частоте
встречаемости ДГПЖ основаны на клинических и патоморфологических исследованиях. Изучение аутопсийного материала продемонстрировало прямую
зависимость морфологических проявлений заболевания от возраста [14, 15].
На основании клинических наблюдений установлена прямая зависимость между выраженностью клинической картины ДГПЖ и возрастом пациентов
[16, 17]. В результате исследования симптомов заболевания, инструментальных методов исследования
(урофлоуметрия, трансректальное ультразвуковое исследование) установлено, что клинические признаки
ДГПЖ наблюдаются у 14 % мужчин в возрасте 40–49
лет, достигая 43 % к 60–69 годам [18].
Результатом эпидемиологических исследований
стала концепция J.T. Isaacs и D.S. Coffey, согласно
которой ДГПЖ в своем развитии проходит стадии
микроскопических и макроскопических изменений,
которые в дальнейшем переходят в клиническую
стадию [16].
Многочисленные исследования доказывают, что
патогенез ДГПЖ остается многофакторным, один из
ведущих факторов – гормональные изменения у мужчин в возрасте после 40 лет [11, 12, 16, 18, 19].
Андрогенный дефицит
С возрастом репродуктивная система мужчин претерпевает определенные изменения, которые, несмотря
на проводимые аналоги с менопаузой, существенно отличаются от происходящих у женщин, поскольку
у мужчин отсутствует резкое падение уровня гормонов
[12, 13, 19, 20]. Более того, репродуктивная и гормональная функция яичек сохраняется в течение всей
жизни на разных уровнях. Существуют различные термины для обозначения процессов, происходящих с возрастом в мужском организме: «пенопауза», «виропауза»,
«андропауза». Термин «кризис среднего возраста»
в большей степени указывает на психосоциальные проблемы мужчин среднего возраста, поэтому периодическое транзиторное снижение содержания тестостерона
не всегда связано со старением [12, 13, 19–21].
Широкое распространение получил предложенный в 1994 г. Австрийским обществом урологов термин «частичный андрогенодефицит пожилых мужчин» (PADAM – partial androgen deficiency in aging
male), более полно отражающий происходящие изменения [12, 13, 22].
Международным обществом по изучению проблем
пожилых мужчин (The International Society for The
Study of the Aging Male, ISSAM) был предложен термин
«недостаточность андрогенов у мужчин зрелого возраста», или ADAM – Androgen Deficiency in the Aging
Male [23]. Согласно рекомендациям ISSAM, синдром
недостаточности андрогенов у мужчин зрелого возраста – это биохимический синдром, возникающий в зрелом возрасте и характеризующийся недостаточностью
андрогенов в сыворотке крови, сопровождающийся
или не сопровождающийся снижением чувствительности организма к андрогенам, что может привести
к значительному ухудшению качества жизни и неблагоприятно сказаться на функции многих систем организма [12, 13, 23].
В 2005 г. ISSAM был предложен новый термин, по
современным представлениям наиболее полно отражающий процесс снижения количества половых гормонов
у мужчин и происходящих при этом изменений, – возрастной гипогонадизм (Late Onset Hypogonadism, LOH).
Уровень общего тестостерона снижается с 30–35-летнего возраста на 0,8 %, а свободного тестостерона и связанного с альбумином – на 2 % в год [11–13, 22–24].
С возрастом так же повышается концентрация глобули-
с т а т ь я
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
2013
О б з о р н а я
АНДРОЛОГИЯ
7
АНДРОЛОГИЯ
О б з о р н а я
с т а т ь я
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
8
1
2013
на, связывающего половые гормоны (ГСПГ), приблизительно на 1,6 % в год, что вносит дополнительный вклад
в снижение свободной фракции тестостерона. По данным Массачусетского исследования стареющих мужчин
процент возрастного гипогонадизма в 40 лет составляет
6 %, а в 69 лет уже 12,3 % [22, 24].
В крови тестостерон циркулирует в свободном
и связанном с белками виде. Только около 2 % тестостерона в крови находится в свободном (несвязанном)
состоянии. Основное количество (около 98 %) тестостерона в организме мужчины циркулирует в плазме
в связанном с белками виде: около 38 % с ГСПГ, остальной тестостерон (60 %) относительно слабо связан
с альбуминами и другими белками плазмы [12, 13,
22–24]. Биологически активным является только свободный тестостерон. Именно эти фракции тестостерона обеспечивают его биологические эффекты в организме [12, 13, 22, 25].
Нормальным считается содержание общего тестостерона в плазме крови мужчин в пределах от 12 до 40
нмоль/л [22, 23, 25]. По другим данным, у здоровых
взрослых мужчин утренний уровень тестостерона в сыворотке находится в пределах 12 и 35 нмоль/л с суточными колебаниями до 35 % и пиком концентрации
в утренние часы [11, 13, 24, 25].
Мужчины, у которых уровень тестостерона был
изначально более высоким, придут к своему андрогенному дефициту позже, чем те, у кого уровень тестостерона первоначально был не очень высок [12, 26].
Процесс роста и дифференцировки клеток предстательной железы, имеющих андрогенные рецепторы,
зависит от продукции тестостерона. При возрастном
гипогонадизме развитие андрогензависимых транзиторно-пролиферирующих клеток в андрогеннезависимый пул переходных клеток, требующий присутствия
физиологического уровня тестостерона, сопровождается нарушением дифференцировки.
При частичном возрастном андрогенодефиците повышение активности 5α-редуктазы и ароматазы способствует увеличению продукции 5α-дигидротестостерона
и 17β-эстрадиола [12, 13, 22, 27, 28].
Более высокая аффинность связывания 5α-дигидротестостерона с андрогенными рецепторами определяет более высокую физиологическую активность
5α-дигидротестостерона по сравнению с тестостероном.
Высокая зависимость клеток предстательной железы от образования тестостерона в условиях даже небольшого снижения уровня его продукции приводит
к компенсаторному увеличению образования 5α-дигидротестостерона, особенно в транзиторной зоне предстательной железы, где содержание 5α-дигидротестостерона при ДГПЖ в 2–3 раза превосходит другие
области органа. Увеличение 5α-дигидротестостерона
уменьшает негативные проявления возрастного снижения продукции тестостерона [22, 25–28].
Наибольшая активность ароматазы в предстательной железе при ее доброкачественной гиперплазии так
же наблюдается в транзиторной зоне, в которой выявляется аккумуляция 17β-эстрадиола и эстрона. Индукция ими роста стромальных клеток, содержащих эстрогенные рецепторы, вторично приводит к стимуляции
пролиферации эпителия с образованием новых железистых структур [11, 13, 22, 25, 26, 29].
При возрастном андрогенодефиците повышение
образования 5α-дигидротестостерона и 17β-эстрадиола
дополняется активацией ряда гормонов, клеточных
факторов роста и цитокинов. Наблюдается увеличение
уровней IGF-1, инсулина, bFGF и других факторов.
bFGF оказывает наиболее выраженное стимулирующее влияние на пролиферацию эпителия предстательной железы. Повышение экспрессии генов пептидных
ростовых факторов под влиянием эстрогенов также
способствует развитию доброкачественной гиперплазии. Инсулин, наряду с IGF-1, повышает митотическую активность клеток, в том числе клеток предстательной железы. Данный факт считается одним из
ведущих в патогенезе развития ДГПЖ [11, 22, 29, 30].
Таким образом, увеличение числа и размера аденоматозно-трансформированных клеток предстательной железы, содержащих 5α-редуктазу, является компенсаторной реакцией, направленной на повышение
образования 5α-дигидротестостерона при снижении
продукции тестостерона [29, 30].
Снижение уровня тестостерона вызывает повышение митотической активности, нарушение регуляции
клеточной дифференцировки и наступление апоптоза,
а также декомпенсацию противоопухолевого иммунитета [22, 29, 30].
Лечение пациентов с симптомами нижних мочевых
путей и андрогенным дефицитом
По данным пилотного исследования, применение
заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у пациентов с СНМП и возрастным андрогенным дефицитом
положительно влияет на улучшение СНМП [31–34]. По
данным этого исследования был проведен анализ тяжести проявлений СНМП у больных с возрастным гипогонадизмом и их связь с гормональными (свободный
и биодоступный тестостерон) и не гормональными (возраст, объем предстательной железы) факторами. Была
выявлена значимая негативная корреляция между уровнями свободного и биодоступного тестостерона и общим
значением баллов по IPSS. Исходя из полученных результатов, уровень тестостерона влияет на развитие
СНМП. Его участие может быть объяснено влиянием
на альфа1-адренергические рецепторы, фосфодиэстеразу 5-го типа, систему Rho-kinase/эндотелин, NO-синтазы, которые являются андрогензависимыми [35, 36].
NO-синтаза была подробно исследована у мужчин,
и ее наличие в нижних мочевых путях было доказано.
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
Более того, ее активность была наибольшей в простатическом отделе уретры, в средней шейке мочевого пузыря и менее выражена в детрузоре [31, 32, 36, 37]. Предположительно NO может играть основную роль
в расширении шейки мочевого пузыря и в рефлексе мочеиспускания [37].
Мочевыделительная и половая системы эмбрионально и анатомически связаны. Тестостерон регулирует активность NO-синтазы в кавернозной ткани, и мы можем
полагать, что если тестостерон регулирует механизм
эрекции путем воздействия на NO-синтазу и фосфодиэстеразу 5-го типа, то его влияние на нижние мочевые
пути аналогично в связи с одинаковыми ферментами
и рецепторами к андрогенам [31, 32, 35, 38].
Различные исследования выявили, что нарушение
функций мочевого пузыря может быть вызвано ишемией
детрузора. Исследование J. Svartberg et al. показывает, что
атеросклероз связан с низким уровнем андрогенов крови
и, как следствие, может иметь взаимосвязь с СНМП [39].
Для предотвращения негативного влияния снижения уровня тестостерона необходимо применение ЗГТ,
которая является самой широко распространенной
формой лечения возрастного гипогонадизма и профилактикой связанных с ним заболеваний у пожилых
мужчин [26, 28–30, 34, 37, 39].
На сегодняшний день краеугольный камень назначения ЗГТ тестостероном – безопасность в отношении
предстательной железы. В течение долгого времени
считали, что терапия препаратами тестостерона стимулирует развитие рака предстательной железы.
L.S. Marks в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании показал, что повышенное содержание тестостерона в сыворотке крови на фоне ЗГТ
не приводит к увеличению количества андрогенов
(тестостерона и дигидротестостерона) в тканях предстательной железы [40].
Согласно проведенным клиническим исследованиям, длительное (более 2 лет) лечение тестостероном
не сопровождается ростом простатического специфического антигена и увеличением объема предстательной железы [41, 42].
В настоящее время наиболее популярной является
заместительная терапия тестостероном.
Имеющиеся в настоящее время в клинической
практике препараты тестостерона различаются по следующим показателям:
– химическая структура;
– продолжительность действия (короткодействующие, пролонгированные);
– способы введения;
– фармакологические свойства.
Классификация андрогенных препаратов по способам введения:
– инъекционные;
– пероральные;
– подкожные;
– трансдермальные.
Учитывая тот факт, что этиология и патогенез данной проблемы являются многофакторными и проявления заболевания не всегда специфичны, подбор
препаратов является непростой задачей.
Андрогенный дефицит и СНМП на протяжении
многих десятилетий не рассматривались как проблемы, которые имеют взаимосвязь. Исследовательские
работы начала XXI века показывают, что роль дефицита андрогенов и его влияние на заболевания, приводящие к расстройствам мочеиспускания, недооценены.
В настоящее время целесообразно проведение дальнейших исследований по данной проблеме с целью
разработки алгоритмов обследования и комплексного
лечения этой группы больных, в основе которых будет
коррекция андрогенного дефицита.
5. Каспер Л. Учебник урологии. Перевод
д-ров фон Гольштейна и Г.Г. Франца.
СПб., 1905. С. 27–30.
6. Фронштейн Р.М. Урология. Наркомиздат СССР, Медгиз, 1938. С. 325.
7. de Kruif P. The Male Hormone: A new
gleam of hope far prolonging man`s prime of
life. New York: Harcourt, Brace and
Company, 1945.
8. de Lespinasse V. Transplantation of the
testicle. JAMA 1913;61:1869–70.
9. Каррузерс М. Революция тестостерона. М.: Медпрактика, 2005. С. 34–35.
10. David K., Dingemanse E., Freud J. et al.
Uber krystallinisches mannliches Hormon
aus Hoden (Testosteron) wirksamer als aus
Harn oder aus Cholesterin bereitetes
Androsteron. Hoppe Seylers Z Physiol
Chem 1935;233:281.
11. Верткин А.Л., Пушкарь Д.Ю. Возрастной андрогенный дефицит и эректильная
дисфункция. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
С. 25–30.
12. Дедов И.И., Калинченко С.Ю. Возрастной андрогенный дефицит у мужчин.
М.: Практическая медицина, 2006.
С. 47–53.
13. Верткин А.Л., Калинченко С.Ю.
Приобретенный возрастной дефицит андрогенов. Конспект врача. Межд эндокринол журн 2006;2(4).
14. Лопаткин Н.А. Доброкачественная
гиперплазия предстательной железы.
Под ред. Н.А. Лопаткина. М., 1997. С. 5.
О б з о р н а я
1. Кочетов С.А. Дифференцированная
иммунокоррекция при хирургическом
лечении доброкачественной гиперплазии
предстательной железы. Дис. ... канд.
мед. наук. Воронеж, 2009.
2. Лоран И.В., Лукьянов И.В. Комбинированная медикаментозная терапия
больных доброкачественной гиперплазией простаты. Опыт и перспективы.
РМЖ 2003;24:1366–8.
3. Feneley M.R., Kirby M., Parkinson M.C.
et al. Serial changes in serum PSA cannot
reliably discriminate patients with biopsyproven prostate cancer. Br J Urol
1997;79(Suppl. 4):52.
4. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. Т. 3. М.: Медицина, 1998. С. 190–9.
с т а т ь я
Л И Т Е Р А Т У Р А
9
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
О б з о р н а я
с т а т ь я
15. Киреев А.Ю. О взаимосвязи мужской
сексуальности с развитием и течением
доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Дис. ... канд. мед.
наук. СПб., 2009.
16. Isaacs J.T., Coffey D.S. Etiology and
disease process of benign prostatic
hyperplasia. Prostate Suppl 1989;2:33–50.
17. Лоран О.Б., Верткин А.Л., Вовк Е.И.
и др. Доброкачественная гиперплазия
предстательной железы в общемедицинской практике. Методические рекомендации. М., 2008.
18. Roberts R.O., Rhodes T., Panser L.A.
et al. Association between family history of
benign prostatic hyperplasia and urinary
symptoms: results of population-based study.
Am J Epidemiol 1995;142:965–73.
19. Girman C.J., Epstein R.S.,
Jacobsen C.J. et al. Natural history of
prostatism: impact of urinary symptoms on
quality of life. Urology 1994;44:825–31.
20. Barry M.J., Fowler F.J., Bin L. et al. The
natural history of patients with benign
prostatic hyperplasia as diagnosed by North
American urologists. J Urol 1997;157:10–5.
21. Roberts R.O., Rhodes T., Panser L.A.
et al. Association between family history of
benign prostatic hyperplasia and urinary
symptoms: results of population-based study.
Am J Epidemiol 1995;142;965–73.
22. Печерский А.В. Частичный возрастной андрогенный дефицит (роль в развитии метаболического синдрома и патологии предстательной железы). СПб., 2007.
23. Morales A., Lunenfeld B.; International
Society for the Study of the Aging Male.
Investigation, treatment and monitoring of
late-onset hypogonadism in males. Official
recommendations of ISSAM. International
Society for the Study of the Aging Male.
Aging Male 2002 Jun;5(2):74–86.
24. O'Donnell A.B., Araujo A.B.,
McKinlay J.B. The health of normally aging
men: The Massachusetts Male Aging Study
10
1
2013
(1987–2004). Exp Gerontol 2004
Jul;39(7):975–84.
25. Кудрин В.С., Перелыгин Н.Л.,
Шимановский Н.Л., Матюшин А.И. Андрогены. Эндокринология, фармакология
и клиническое использование препаратов
мужских половых гормонов. Учебное пособие. М.: РГМУ, 2009. С. 32–45.
26. Калинченко С.Ю., Тюзиков И.А.
Практическая андрология. М.: Практическая медицина, 2009. С. 76–93.
27. Shigehara K., Namiki M. Late-onset
hypogonadism syndrome and lower urinary
tract symptoms. Korean J Urol 2011 Oct;
52(10):657–63. Epub 2011 Oct 19.
28. Chang I.H., Oh S.Y., Kim S.C. A possible
relationship between testosterone and lower
urinary tract symptoms in men. J Urol 2009
Jul;182(1):215–20. Epub 2009 May 17.
29. Александров В.П., Печерский А.В.,
Семиглазов В.Ф. и др. Возрастной андрогенный дефицит и способы его коррекции. Terra Medica Nova 2000;1:16–8.
30. Pechersky А.V., Semiglazov V.F.,
Mazurov V.I. et al. Androgen administration
in middle-aged and ageing men: effects of
oral testosterone undecanoate on
dihydrotestosterone, estradiol and prostate
volume. Int J Androl 2002;25:119–25.
31. Yoo T.K., Cho H.J. Benign prostatic
hyperplasia: from bench to clinic. Korean
J Urol 2012 Mar;53(3):139–48. Epub 2012
Mar 19.
32. Yeh H.C., Liu C.C., Lee Y.C. et al.
Associations of the lower urinary tract
symptoms with the lifestyle, prostate volume,
and metabolic syndrome in the elderly
males. Aging Male 2012 Sep;15(3):166–72.
Epub 2012 Mar 28.
33. Fultz N.H. and Herzog A.R.
Epidemiology of urinary symptoms in the
geriatric population. Urol Clin North Am
1996;23:1.
34. Kalinchenko S., Vishnevskiy E.L.,
Koval A.N. et al. Beneficial effects of
testosterone administration on symptoms of
the lower urinary tract in men with lateonset hypogonadism: a pilot study. Aging
Male 2008;11:57.
35. Koritsiadis G., Stravodimos K.,
Mitropoulos D. et al. Androgens and bladder
outlet obstruction: a correlation with
pressure-flow variables in a preliminary
study. BJU Int 2008;101:1542.
36. Traish A.M., Park K., Dhir V. et al.
Effects of castration and androgen
replacement on erectile function in a rabbit
model. Endocrinology 1999;140:1861.
37. Ehren I., Iversen H., Jansson O. et al.
Localization of nitric oxide synthase activity
in the human lower urinary tract and its
correlation with neuroeffector responses.
Urology 1994;44:683.
38. Kimura N., Mizokami A., Oonuma T.
et al. Immunocytochemical localization
of androgen receptor with polyclonal
antibody in paraffin-embedded human
tissues. J Histochem Cytochem
1993;41:671.
39. Svartberg J., von Muhlen D.,
Mathiesen E. et al. Low testosterone levels
are associated with carotid atherosclerosis in
men. J Intern Med 2006;259:576.
40. Marks L.S., Mazer N.A., Mostaghel E.
et al. Effect of testosterone replacement
therapy on prostate tissue in men with lateonset hypogonadism: a randomized
controlled trial. JAMA 2006 Nov
15;296(19):2351–61.
41. Sagnier P.P., MacFarlane G., Richard F.
et al. Results of an epidemiological survey
using a modified American Urological
Association symptom index for benign
prostatic hyperplasia in France. J Urol
1994;151:1266–70.
42. Sarma A.V., Jacobson D.J., St Sauver J.L.
et al. Smoking and acute urinary retention:
the Olmsted County study of urinary
symptoms and health status among men.
Prostate 2009 May 15;69(7):699–705.
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
Показатели спермограмм в летне-осенний период 2010 г.
по сравнению с таковыми в 2007–2009 гг.
М.В. Андреева, Л.В. Шилейко, Т.В. Остроумова, Т.М. Сорокина, Л.Ф. Курило
ФГБУ «Медико-генетический научный центр» РАМН, Москва
Контакты: Любовь Федоровна Курило kurilo@med-gen.ru
С целью изучения влияния аномально жаркого лета 2010 г. на сперматогенез мы проанализировали основные показатели спермограмм
1600 мужчин с бесплодием, обратившихся за консультацией в июле – октябре 2007–2010 гг. У пациентов с концентрацией сперматозоидов 15–130 млн/мл доля морфологически нормальных сперматозоидов в 2010 г. была достоверно ниже, чем в другие годы
исследования.
Доля морфологически нормальных и доля поступательно (a + b) подвижных сперматозоидов в 2007 г. была достоверно выше, чем
в остальные годы.
Ключевые слова: cперматогенез, мужское бесплодие, влияние повреждающих факторов, аномально высокая температура
Spermogram parameters in the summer and autumn 2010, compared to those in 2007–2009
M.V. Andreeva, L.V. Shileyko, T.V. Ostroumova, T.M. Sorokina, L.F. Kurilo
Medical Genetics Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
We studied semen parameters of 1600 men with reproductive disorders consulted in July – October 2007–2010 to investigate possible influence
of enormously high summer temperature in 2010 year. We revealed that the percent of spermatozoa with normal morphology in men with semen
concentration 15–130 mln/ml was reliably lower in 2010 year.
The percent of spermatozoa with normal morphology and progressive sperm motility (a + b) in 2007 were reliably higher than in other years.
ную для сперматогенеза более низкую (на 2–4 °С)
температуру, чем температура тела. Скротальная
гипертермия вызывает повреждение незрелых сперматогенных клеток и преждевременное слущивание их
в просвет семенного канальца. При лихорадочных
состояниях, частом приеме горячих ванн, а также
у людей, работающих в условиях высокой температуры, происходит угнетение сперматогенеза. Появляются доказательства влияния стиля одежды: многие авторы отмечают, что ношение облегающего белья
и джинсов приводит к повышению температуры в области мошонки или нарушению кровоснабжения органов малого таза и оказывает отрицательное влияние
на сперматогенез [6, 7].
Лето 2010 г. было самым жарким за более чем
130-летнюю историю метеонаблюдений в Москве.
Виновником аномальной погоды был блокирующий
антициклон, который удерживался над Центральным федеральным округом России длительное время. Аномальная жара стояла в городе с конца июня.
За это время в Москве случались затяжные температурные аномалии – так, температура воздуха в течение 33 дней подряд, с 14 июля по 15 августа
включительно, не опускалась ниже 30 °С. Средняя
О р и г и н а л ь н ы е
Введение
Проблема деторождения становится все более актуальной в последние десятилетия. Большинство исследователей отмечают, что примерно у половины
бездетных пар бесплодие связано с «мужским фактором», при этом в 30 % случаев причину бесплодия
у мужчин не удается выявить (идиопатическое бесплодие) [1, 2]. Известно, что изменения сперматогенной
функции у мужчин могут возникать вследствие воздействия повреждающих факторов как на внутриутробно развивающийся организм, так и на организм
взрослого.
Причиной патологии половых желез и половых
клеток помимо генетических нарушений (геномные,
хромосомные или генные мутации) могут быть воздействия физических, химических и биологических факторов, нарушающие непосредственно субструктуры
клеток, ткани, органы, системы [3, 4]. Из физических
факторов, влияющих на сперматогенез, наибольшее
действие оказывают температура, облучение и вибрация [5]. Температурный режим, при котором протекает сперматогенез, оказывает значительное влияние на
его количественные и качественные показатели. Расположение яичек в мошонке обеспечивает оптималь-
с т а т ь и
Key words: spermatogenesis, male infertility, effects of damaging factors, enormously high temperature
11
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
О р и г и н а л ь н ы е
с т а т ь и
температура июня была на 2,2 градуса выше нормы,
июля – на 8 градусов, а августа – на 5,8 градуса выше
нормы [8].
Изучение гонадо- и гаметотоксического эффекта
повреждающих факторов имеет большое значение.
В исследованиях по тестированию повреждающих
репродуктивную систему воздействий используются
экспериментальные животные, обычно грызуны.
Токсический эффект, выявленный на гаметогенезе
грызунов, может обладать таким же действием и на
гаметы приматов [9, 10]. Опубликованы результаты
количественных исследований на животных повреждающего оогенез и сперматогенез воздействия химических, физических и биологических факторов,
анализ нарушений сперматогенеза и оогенеза [11–15].
Оценить гонадо- и гаметотропное действие внешних факторов на человека можно лишь косвенно,
и работ, посвященных данной теме, крайне мало.
Возможности тестирования повреждающих факторов на гаметы человека проанализированы в обзоре
Л.Ф. Курило (2011).
Целью нашей работы было изучить возможное влияние аномального лета 2010 г. на сперматогенез пациентов с бесплодием.
12
Материалы и методы исследования
Спермограмма является одним из наиболее важных и информативных первичных методов оценки
состояния сперматогенеза. Нами были проанализированы основные показатели эякулята 1600 пациентов,
обратившихся в лабораторию генетики нарушений
репродукции ФГБУ МГНЦ РАМН в период с 2007 по
2010 г. В исследование включали спермограммы пациентов, обратившихся за консультацией с июля по октябрь каждого года. Пациенты с аномалиями хромосом
(по лимфоцитам периферической крови) или наличием микроделеций Y-хромосомы в локусе AZF не были
включены в анализируемые группы. Продолжительность полного сперматогенеза составляет 75 ± 2 дня,
поэтому для оценки возможного влияния воздействия
аномальных погодных условий внешней среды на
сперматогенез мы считаем необходимым анализировать данные не только за летний, но и за осенний период. Учитывали только показатели спермограммы тех
пациентов, концентрация сперматозоидов в эякуляте
которых была равна или выше 15 млн/мл и ниже
130 млн/мл. В каждый год исследования случайным
образом были сформированы выборки по 400 человек.
Сравнение показателей спермограммы пациентов по
годам (2007, 2008, 2009 и 2010 гг.) проводили с использованием однофакторного дисперсионного анализа
(post-hoc критерий Turkey).
Мы анализировали следующие показатели эякулята: концентрация (млн/мл), доля живых сперматозоидов, доля поступательно подвижных, доля
непоступательно подвижных, доля неподвижных,
доля морфологически нормальных сперматозоидов.
Результаты исследования и их обсуждение
Верхняя граница концентрации сперматозоидов
в эякуляте по нормам ВОЗ не определена [16], но ряд
исследователей считает, что концентрация сперматозоидов в эякуляте, значительно превышающая норму
и называемая полизооспермией, может быть связана
в той или иной мере со снижением мужской фертильности [17–19]. Одни авторы используют термин «полизооспермия» в случаях, когда концентрация сперматозоидов в 1 мл эякулята составляет 130 × 106
и более, другие – 250 × 106 и выше в 1 мл, при объеме
эякулята 2–4 мл [20, 21]. Мы принимали за полизооспермию концентрацию 130 млн/мл и выше, и в данной работе обсуждаем только показатели спермограммы пациентов с концентрацией сперматозоидов от
15 до 130 млн/мл.
Поскольку сперматогенез – это сложный процесс,
на который влияет множество факторов, колебания
основных показателей спермограммы внутри популяции год от года могут носить случайный характер
и (или) подчиняться закономерностям, для выявления
которых требуются комплексные и широкомасштабные исследования.
В данной работе мы описываем достоверные различия показателей по годам лишь в случае, если значения обсуждаемого параметра спермограммы какоголибо года достоверно отличались от таковых во все
другие годы исследования.
Выявлены достоверные отличия в морфологии
и подвижности сперматозоидов у пациентов, обследованных в 2007 г. Доля морфологически нормальных
сперматозоидов у пациентов 2007 г. достоверно
(p < 0,01) выше, чем в последующие годы исследования. Доля поступательно подвижных, непоступательно подвижных и неподвижных сперматозоидов у пациентов 2007 г. достоверно (p < 0,01) отличается от
вышеперечисленных показателей у пациентов 2008,
2009 и 2010 гг. При этом доля поступательно двигающихся и неподвижных сперматозоидов в 2007 г. выше,
а доля двигающихся непоступательно – ниже, чем
в остальные годы (таблица).
У пациентов, обследованных в 2010 г., доля морфологически нормальных сперматозоидов достоверно
ниже, чем у пациентов в 2007, 2008 и 2009 гг.
Увеличение доли патологических форм сперматозоидов в 2010 г. может быть отражением воздействия
неблагоприятных погодных условий на состояние здоровья пациентов. Температурный режим – один из
важнейших факторов, воздействующих на репродукцию. Анализ экспериментальных данных, полученных
на рыбах, амфибиях, мышах, показывает, что определенные дозы теплового шока вызывают (в оогенезе
1
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
2013
Показатели спермограммы (морфология и подвижность сперматозоидов) в июле – октябре 2007–2010 гг.
Морф. норм., %
Месяцы и годы
среднее
Поступат. подв. (а + b), %
станд.
откл.
среднее
станд.
откл.
Непоступат. подв. (с), %
Неподвижные (d), %
среднее
станд.
откл.
среднее
станд.
откл.
07–10_2007
0,18
0,12
0,24
0,13
0,13
0,07
0,64
0,12
07–10_2008
0,11
0,09
0,16
0,12
0,23
0,14
0,61
0,15
07–10_2009
0,11
0,07
0,20
0,11
0,23
0,14
0,57
0,13
07–10_2010
0,09
0,07
0,18
0,12
0,22
0,11
0,60
0,14
или в сперматогенезе) повреждение веретена мейотического деления (первого или второго). Результатами
этих действий могут быть как партеногенез, гиногенез,
андрогенез, так и повышение доли атипичных половых клеток [22, 23].
Исследования последних лет показали, что тепловой шок и другие стрессовые воздействия влияют на
функциональное состояние и взаимосвязь белков и их
генов, вызывая нарушения в свертывании аминокислотных цепочек в трехмерные структуры, что приводит
к появлению в дифференцирующихся половых клетках неправильно сформированных и поврежденных
белков [24].
Достоверное увеличение доли патологических
форм сперматозоидов у пациентов в 2010 г. может быть
связано с аномально жаркой летней погодой, но для
проверки этой гипотезы необходимо продолжение исследования.
Заключение
В 2010 г. у пациентов с концентрацией сперматозоидов 15–130 млн/мл доля морфологически нормальных
сперматозоидов была достоверно ниже, чем в другие
годы исследования.
Не выявлено влияния экстремального лета 2010 г.
на жизнеспособность, концентрацию и подвижность
сперматозоидов.
За 2007–2010 гг. прослеживается тенденция уменьшения доли морфологически нормальных сперматозоидов и, соответственно, увеличения доли сперматозоидов с патологией.
Ухудшение основных показателей эякулята в последние десятилетия отмечают многие исследователи данной темы и связывают это с различными повреждающими факторами, но для обсуждения
значимости этой тенденции 4-летнего наблюдения
недостаточно.
7. Tiemessen C.H., Evers J.L., Bots R.S.
Tight-fitting underwear and sperm quality.
Lancet 1996;347(9018):1844–5.
8. http://ria.ru/spravka/20110714/
400554147.html (РИА Новости)
9. Baker T.G., Neal P. Action of ionizing
radiations on the mammalian ovary. In: The
ovary. 2nd edn, ed. S. Zuckerman & B.J. Weir.
New York, San Francisco & London: Acad
Press. Pp. l–58.
10. Dobson R.L., Cooper M.F. Tritium
toxicity: effect of low-level 3-HOH exposure
on developing female germ cells in the
mouse. Radiat Res 1974;58:91–100.
11. Курило Л.Ф., Шевелёва Г.А.,
Скосырева A.M. и др. Антенатальное
действие алкоголя, никотина и курения на популяцию ооцитов плодов
крысы. Труды II Всес. конф. Актуальные проблемы развития человека
и млекопитающих. Симферополь,
1983. C. 37–40.
12. Курило Л.Ф, Игнатьева Е.Л.,
Хилькевич Л.В., Леонов В.В. Нарушение
пролиферации оогониев при введении
в культуру яичников плодов окситетрациклина либо 17-β-эстрадиола. Акуш
и гинек 1985;4:53–5.
13. Курило Л.Ф, Макарова Н.П.,
Шилейко Л.В. Система оценки состояния сперматогенеза человека и млекопитающих. Андрол и генит хир
2005;4:8–17.
14. Игнатьева Е.Л., Курило Л.Ф. Антенатальный оогенез у мышей и его экспериментальная модификация. Онтогенез
1984;15(2):206–11.
15. Курило Л.Ф., Королев Ю.Н.,
Никулина Л.А. и др. Анализ влияния общего облучения на сперматогенез и систему кроветворения крыс. Подходы
к первичной профилактике радиационного облучения, приводящей к коррекции индуцированных нарушений. Андрол и генит хир 2004; 1–2:64–6.
16. WHO laboratory manual for the
examination and processing of human
semen. 5th ed, 271 р.
О р и г и н а л ь н ы е
1. Dohle G.R., Diemer T., Giwercman A.
et al. Мужское бесплодие. Перевод:
К.А. Ширанов. Европейская ассоциация
урологов, 2010. 68 с.
2. Irvine D.S. Epidemiology and aetiology of
male infertility. Hum Reprod 1998; 13
Suppl 1:33–44.
3. Курило Л.Ф. Проблемы и задачи охраны и преконцепционной профилактики репродуктивного здоровья поколений. Андрол и генит хир
2008;2:7–21.
4. Курило Л.Ф. Система тестирования
факторов, повреждающих женские
и мужские гаметы и гонады. Гигиена
и санитария 2011;5:72–8.
5. Быков В.Л. Сперматогенез у мужчин
в конце XХ века (обзор литературы).
Пробл репродукц 2000;1:6–13.
6. Giwercman A., Carlsen E., Keiding N.,
Skakkebaek N.E. Evidence for increasing
incidence of abnormalities of the human
testis: a review. Environ Health Perspect
1993;101 Suppl 2:65–71.
с т а т ь и
Л И Т Е Р А Т У Р А
13
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
О р и г и н а л ь н ы е
с т а т ь и
17. Testart J., Lassalle B., Frydman R.,
Belaisch J.C. A study of factors affecting the
success of human fertilization in vitro. II.
Influence of semen quality and oocyte
maturity on fertilization and cleavage. Biol
Reprod 1983;28:425–31.
18. Курило Л.Ф., Гришина Е.М.,
Сорокина Т.М. и др. Полизооспермия
как одна из причин снижения мужской
фертильности. Андрол и генит хир
14
1
2013
2004;3:32–6.
19. Хаят С.Ш., Мясников Д.А.,
Курило Л.Ф. Анализ патогенеза полизооспермии. Андрол и генит хир
2011;3:51–7.
20. Barnea E.R., Arronet G.H. et al. Studies
on polyzoospermia. Int J Fert 1980; 25:303–6.
21. Schill W.B., Feifel M. Low acrosin
activity in polyzoospermia. Andrologia
1984;16:589–91.
22. Васецкий С.Г. Мейотические деления. В кн.: Современные проблемы оогенеза, 1977. С. 145–165.
23. Дыбан А.П., Нониашвили Е.М. Партеногенез млекопитающих. Онтогенез,
1986. С. 368–385.
24. Моримото Р. Тепловой шок и старение. Тезисы 2-й Межд. конф. «Генетика
старения и продолжительности жизни»,
2012. С. 10.
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
Новая технология в хирургии
патологического венозного дренажа кавернозных тел
Д.Г. Курбатов, А.Е. Лепетухин, С.А. Дубский, И.И. Ситкин
Отделение андрологии и урологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва
Контакты: Александр Евгеньевич Лепетухин alex5251@yandex.ru
Веногенная эректильная дисфункция (ЭД) составляет от 20 до 60 % в структуре всех причин нарушений эрекций. В большинстве
случаев выбор метода оперативного лечения зависит от выраженности и характера сосудистых нарушений в генезе ЭД. Авторы
используют альтернативную методику лечения – рентгенэндоваскулярную окклюзию вен простатического сплетения. Получено
достоверное улучшение качества эрекции за первые 3 месяца после операции. Использование данной инновационной технологии
позволяет выполнять безопасное, малоинвазивное и патогенетически обоснованное лечение ЭД, вызванной патологическим дренированием венозной крови от кавернозных тел.
Ключевые слова: веногенная эректильная дисфункция, ангиоурология
New technology in surgery abnormal venous drainage of the corpora cavernosa
D.G. Kurbatov, A.E. Lepetukhin, S.A. Dubskiy, I.I. Sitkin
Department of Urology and Andrology, Endocrinology Research Center, Ministry of Health of Russia, Moscow
Venogenic erectile dysfunction (ED) is 20 to 60 % of all causes of erection problems. In most cases, the choice of surgical treatments depends on
the degree and pattern of vascular disorders in the genesis of ED. The authors use the alternative treatment procedure X-ray endovascular occlusion of veins in the prostatic plexus. There is a significant improvement in the quality of erection in the first 3 months after surgery. The application
of this innovative technology permits safe, mini-invasive and pathogenetically sound treatment for ED caused by abnormal venous drainage from
the cavernous bodies.
Рис. 1. Анатомия венозной системы полового члена (Ф. Хинман.
Оперативная урология. Атлас. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 1192 с.)
верхности органа. Глубокая дорсальная вена дренирует
головку, спонгиозное тело уретры и дистальные 2/3 кавернозных тел. Эмиссарные вены в проксимальных
отделах полового члена объединяются в глубокие пенильные и кавернозные вены, дренируя бульбозный
отдел спонгиозного тела уретры, и впадают далее во
внутреннюю половую вену и простатическое сплетение.
ПВД разделяют на 3 типа – дистальный, проксимальный и смешанный. Именно в зависимости от типа
О р и г и н а л ь н ы е
Введение
Веногенная эректильная дисфункция и/или патологический венозный дренаж (ПВД) составляет 20–
40 % в структуре всех причин эректильной дисфункции (ЭД). Как правило, данная патология чаще
развивается у молодых пациентов [1– 4]. При умеренно выраженной венозной недостаточности (ВН) возможны консервативные мероприятия: медикаментозное лечение (ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа
(ФДЭ-5), по показаниям – андрогенная терапия),
а также различные констрикторы, направленные на
механическое сдавление основания полового члена
для удержания и пролонгации эрекции. При невозможности коррекции ВН консервативными способами рекомендуется оперативное лечение [5–8].
Известно, что венозный отток крови от полового
члена осуществляется по трем коллекторам:
– системе поверхностной дорсальной вены;
– системе глубокой дорсальной вены;
– системе глубоких круральных/кавернозных вен
(рис. 1).
Поверхностная дорсальная вена дренирует кожу
полового члена и фасции, проходя по дорсальной по-
с т а т ь и
Key words: venogenic erectile dysfunction, angiourology
15
АНДРОЛОГИЯ
О р и г и н а л ь н ы е
с т а т ь и
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
16
1
2013
ПВД и выбирают различные методики хирургического вмешательства. Наиболее результативны операции
при дистальном ПВД. Принцип операций в этом случае заключается в ограничении венозного оттока от
кавернозных тел за счет максимально возможной перевязки всех выявленных интраоперационно дренирующих вен – лигирование дорсальной, эмиссарных
вен, спонгиолизис. При проксимальном типе иногда
применяются гофрирующие/пликирующие операции,
когда промежностным доступом в области ножек кавернозных тел на белочную оболочку накладываются
нерассасывающиеся лигатуры, увеличивая тем самым
компрессию кавернозных тел. К сожалению, при этом
типе ПВД эффективность операции в течение первого
года не превышает 40–50 % [2, 9], не говоря уже о травматичности самого вмешательства. Именно поэтому
при выраженной ВН многие авторы сразу же рекомендуют прибегать к радикальному способу лечения –
фаллоэндопротезированию. Однако данная операция
далеко не всегда оправданна для выполнения у молодых пациентов [4, 5, 10–14].
Все это заставляет искать новые пути решения
проблемы веногенной ЭД, особенно у молодых пациентов при проксимальном и смешанном типе ПВД.
Мы считаем, что для коррекции ПВД проксимального
типа оперативное пособие должно выполняться в первую очередь не на ножках полового члена, а на венах
простатического сплетения как на основном дренажном коллекторе, куда оттекает кровь практически от
всех отделов пениса. В связи с этим ранее предпринималась попытка лигирования вен данной области позадилонным лапароскопическим доступом, но результаты ожидаемо были неудовлетворительны в силу
невозможности лигирования всех глубокорасположенных вен простатического сплетения.
Именно поэтому нами был предложен принципиально иной метод лечения веногенной ЭД путем окклюзии
венозных коммуникантов не снаружи, а изнутри – интралюминально. Предлагаемая технология основывается на
принципах эндоваскулярной хирургии.
С 2009 г. в клиническую практику отделения андрологии и урологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России внедрена и запатентована безопасная и высокоэффективная методика
рентгенэндоваскулярной окклюзии вен простатического сплетения (РЭВОПС) в лечении веногенной ЭД (патент Российской Федерации на изобретение № 2438595).
Материалы и методы
Работа выполнена на базе ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России (директор – академик РАН и РАМН И.И. Дедов) в отделении
андрологии и урологии (зав. отд. проф. Д.Г. Курбатов).
В процессе работы обследовано 1649 пациентов, обратившихся с жалобами на ЭД за период с 2009 по 2012 г.
Из них у 1053 (63 %) пациентов в возрасте 18–59 лет
выявили ЭД сосудистого генеза. С учетом критериев
включения/исключения основную группу (группа
РЭВОПС) исследования составили 117 (11,1 %) мужчин с изолированной веногенной ЭД проксимального
и/или смешанного типа ПВД, проявлявшейся нестабильной эрекцией и быстрой детумесценцией. В данной группе была выполнена РЭВОПС. Все пациенты
до операции получали ингибиторы ФДЭ-5 в максимальных дозах не менее 3 месяцев, но без существенного эффекта. Распределение мужчин с ЭД и ПВД по
возрасту представлено на рис. 2.
Критерии включения:
ЭД в результате ПВД проксимального и смешанного типа, не корригирующаяся консервативной терапией.
Критерии исключения:
– артериогенная ЭД;
– андрогенный дефицит, гиперпролактинемия,
гипо-/гипертиреоз;
– курение;
– декомпенсация сахарного диабета.
После сбора анамнеза и физикального осмотра все
больные заполняли опросник МИЭФ-5, международный стандартизированный опросник AMS (Aging Male
Symptom), после чего проходили комплексную диагностику, включавшую: общеклинические тесты, исследование уровней гормонов крови и лучевое обследование.
Общеклиническая характеристика больных представлена в табл. 1.
Всем пациентам проводилось андрологическое обследование, включающее оценку полового статуса
с определением объема и консистенции тестикул,
пальцевое ректальное и ультразвуковое исследование
предстательной железы. Дефицит андрогенов не имеет строго специфичных симптомов, поэтому объективным критерием данного синдрома является снижен-
Рис. 2. Распределение мужчин с ЭД и ПВД по возрасту
1
Таблица 1. Клиническая характеристика больных (М ± SD)
(min–max)
Показатель
Группа РЭВОПС, n = 117
Возраст, годы
37,0 ± 13,1 (22–59)
Длительность ЭД, годы
5,1 ± 2,4 (1–9)
Индекс массы тела, кг/м2
24,1 ± 4,8 (17–32)
Индекс AMS
23,1 ± 8,0 (17–43)
Уровень общего тестостерона,
нмоль/л
15,1 ± 7,8 (11,4–34,6)
МИЭФ-5
12,2 ± 2,8 (8–18)
ный уровень циркулирующего в крови общего
тестостерона – менее 12 нмоль/л [15–17].
Перед началом исследования всем пациентам проведен тест на выявление у них возможного андрогенного дефицита при помощи опросника AMS. Для определения андрогенного дефицита в нашей работе мы
больше ориентировались на лабораторные показатели
уровня тестостерона в крови, так как влияние ЭД, как
тяжелой фрустрирующей составляющей хронической
патологии, может значимо влиять на результаты любых психологических опросников [18–21]. В группе
РЭВОПС зависимости количества баллов по опроснику AMS от уровня тестостерона в крови, длительности
ЭД и возраста получено не было (табл. 2).
Первым обязательным тестом лучевой диагностики у всех пациентов являлась ультразвуковая фармакодоплерография пенильного кровотока [22]. Фармакологическую инициацию эрекции проводили
с помощью препарата простагландина Е2 (алпростадил
10–20 мг). В группу РЭВОПС вошли только пациенты,
у которых по результатам теста не было нарушений артериального компонента эректильной функции (пиковая систолическая скорость кровотока Vmaxs > 25 cм/c).
Но были выявлены косвенные признаки ВН – конечная диастолическая скорость кровотока (Vmaxd) в кавернозных артериях больше 6 см/с, линейная скорость
кровотока в глубокой дорсальной вене (ГДВ) больше
5 см/с, увеличение диаметра ГДВ более чем на 30 %
после инъекции вазоактивного препарата, а также положительная проба Вальсальвы (табл. 3).
Для объективной визуализации путей венозной утечки из кавернозных тел самым доступным методом является фармакокавернозография (ФКГ) [23]. Нами трансформирована методика выполнения стандартной ФКГ,
что позволило повысить ее диагностическую эффективность. Исследование проводили в ангиографическом
кабинете в позиции пациента лежа на спине. Возможность перемещения лучевой трубки вокруг плоскости
больного при динамическом мониторинге распределе-
ния контрастного вещества по пещеристым телам члена
визуализации путей венозной утечки в различных режимах ангиографии позволяет получить высокоинформативные трехмерные кавернозограммы. При этом исключается необходимость передвижений самого пациента на
столе, что обычно рекомендуется при статических рентгенограммах.
В случае выраженного венозного сброса инъекция
вазоактивного препарата может не вызвать полной ригидности пениса и рентгеновское исследование может
быть ложноположительным, поэтому мы в обязательном
порядке проводим также модифицированную нами динамическую перфузию кавернозных тел физиологическим раствором до достижения полной (максимальной)
ригидности. И только на высоте эрекции вводим необходимое количество низкоосмолярного контрастного
Таблица 2. Зависимость выраженности симптоматики по опроснику AMS от исследуемых параметров в группе РЭВОПС
Показатель
R
р
Возраст
0,2
0,3
Длительность ЭД
0,1
0,6
Общий тестостерон
0,1
0,4
Таблица 3. Доплерография сосудов полового члена (М ± SD)
(min–max)
Показатель
Группа РЭВОПС,
n = 117
Время наступления тумесценции (мин)
16,6 ± 6,9 (2–30)
A. cavernosum Vmaxs после введения
алпростадила (см/с)
30,6 ± 2,3 (25–32)
A. cavernosum Vendd (см/с)
8,1 ± 2,8 (4–16)
Индекс резистентности на фоне максимальной эрекции
0,71 ± 0,03 (0,62–0,91)
Диаметр ГДВ до введения алпростадила (мм)
2,8 ± 1,4 (1,2–6,7)
Прирост диаметра ГДВ при проведении пробы Вальсальвы до введения
алпростадила (%)
32 ± 4,6 (17–41)
Линейная скорость кровотока в ГДВ
после введения алпростадила (см/с)
8,1 ± 2,3 (4,1–12,1)
Прирост линейной скорости кровотока
в ГДВ при проведении пробы Вальсальвы после введения алпростадила (%)
47 ± 21,8 (11–72)
с т а т ь и
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
2013
О р и г и н а л ь н ы е
АНДРОЛОГИЯ
17
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
вещества. После полного заполнения кавернозных тел
контрастным веществом определяются пути ПВД.
В случае подтверждения диагноза устанавливаем
показания и в дальнейшем выполняем РЭВОПС,
которая проводится в стандартной ангиографической операционной. В положении больного на спине, под местной анестезией производится выделение
(рис. 3) и пункция глубокой дорсальной вены полового члена (рис. 4). Далее вводится рентгенэндоваскулярный интродьюсер интралюминально до венозного простатического сплетения. После визуализации
путей венозного дренирования, при обязательном
контроле получаемой лучевой картины с ранее выполненной динамической перфузионной кавернозограммой, проводится окклюзия индивидуально
выбранных участков простатического сплетения
окклюзирующими спиралями (рис. 5 и 6).
Если при контрольной флебографии окклюзия
простатического сплетения недостаточная, либо
имеется дополнительный сброс крови по глубоким
круральным венам, проводится дополнительное
вмешательство – ретроградная трансфеморальная
окклюзия дренирующих вен (рис. 7). Трансфеморальная РЭВОПС может выполняться при невозможности выполнения антеградной (классической)
РЭВОПС, а также после предшествующих лигирующих операций по поводу ПВД.
Эффект операции оценивается по отсутствию или
значимому уменьшению оттока венозной крови в сравнении с исходными флебограммами (см. рис. 5 и 6).
После ушивания раны и наложения компрессирующей повязки пациент может быть отпущен домой
с необходимыми рекомендациями.
Рис. 3. Выделение глубокой дорсальной вены
Рис. 4. Пункция глубокой дорсальной вены
О р и г и н а л ь н ы е
с т а т ь и
Результаты
Все оперированные больные находятся под динамическим наблюдением в отделении андрологии
и урологии ФГБУ ЭНЦ. Длительность ЭД, субъектив-
но оцениваемой пациентом (первые клинические признаки заболевания), в нашем исследовании была от
1 года до 9 лет. Достоверных данных ухудшения эректильной функции (по опроснику МИЭФ-5) в зависимости от длительности фиксации пациентом клинических проявлений ЭД получено не было (рис. 8).
Через 6 месяцев после проведения РЭВОПС получено достоверное уменьшение выраженности жалоб по
критериям AMS (рис. 9).
При сравнении показателей МИЭФ-5 до и после
проведения РЭВОПС получено достоверное увеличение количества баллов (табл. 4).
Контрольную перфузионную ФКГ выполнили у 36
больных в срок от 3 мес до 1 года после операции. Основной причиной отказа других пациентов от проведения контрольного обследования были хорошее качество эрекции и отсутствие желания проходить
дискомфортную процедуру. Из 36 пациентов, которым
была проведена контрольная ФКГ, у 17 больных не
было жалоб на ЭД и венозного сброса также выявлено
не было (рис. 10).
Жалобы на резидуальную ЭД имели 19 пациентов.
В 12 случаях выявлен изолированный ПВД различной
степени выраженности из круральных вен (рис. 11),
при этом ПВД в области простатического сплетения
не определялся. Необходимо отметить, что в данной
группе пациентов при ФКГ до РЭВОПС ПВД из круральных вен не выявлялся.
У 7 оставшихся пациентов, имевших жалобы на ЭД,
ПВД не определялся, но выявлена психогенная ЭД.
Психогенная ЭД в данной группе развилась после выполнения РЭВОПС, как стрессовый фактор «синдрома
ожидания неудачи», сложности в поиске и налаживании контакта с половыми партнерами после длительной
половой абстиненции. Так как коррекция органической
ЭД в данной группе была выполнена, то все пациенты
направлены к специалистам-психологам, также им был
рекомендован прием ингибиторов ФДЭ-5.
18
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
Рис. 6. Флебография после РЭВОПС
Рис. 7. Ретроградная трансфеморальная РЭВОПС через v. iliaca int.
Из 12 пациентов, у которых выявлен ПВД при
контрольной ФКГ после РЭВОПС, у 3 выполнено
фаллоэндопротезирование функциональными протезами, так как больные по-прежнему не отвечали на
прием ингибиторов ФДЭ-5. У данных пациентов выявлен диффузный кавернозный фиброз, подтвержденный
гистологическим исследованием, причиной которого
являлась длительно существовавшая патологическая
венозная утечка. У остальных 9 пациентов (группа
приема ингибиторов ФДЭ-5 после РЭВОПС) с ПВД
после РЭВОПС резидуальная ЭД успешно корректировалась ингибиторами ФДЭ-5, при этом балл по
опроснику МИЭФ-5 стал достоверно больше, чем до
РЭВОПС (см. табл. 4). Данное обстоятельство исключило необходимость проведения дополнительной кор-
многие авторы подчеркивают, что для получения
успешных результатов лечения во всех случаях необходима качественная предоперационная диагностика
состояния с достоверной визуализацией путей венозной утечки.
В 2002 г. нами инициировано и успешно внедрено
применение новейших лучевых методов мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) для диагностики веногенной ЭД в нашей стране и за рубежом
[27–29]. Но дальнейший наш опыт показал, что кавернозография с помощью МРТ или МСКТ предусматривает продолжительное статическое положение больного без перфузии кавернозных тел, что может
приводить к детумесценции пениса и, как следствие,
О р и г и н а л ь н ы е
Рис. 5. Флебография до РЭВОПС
Обсуждение полученных результатов
Известно, что при ВН, прежде всего, имеется дисфункция веноокклюзивного механизма – недостаточная компрессия субтуникальных вен белочной оболочкой пениса. Данное состояние развивается вследствие
патологии экстра- и интракавернозных вен, снижения
эластичности белочной оболочки, склероза и дегенерации кавернозной ткани, недостатка нейромедиаторов. Также, ПВД может быть самостоятельным фактором риска развития веногенной ЭД [24–26]. При этом
с т а т ь и
рекции ПВД ретроградной трансфеморальной окклюзией или иным хирургическим вмешательством.
Среди осложнений после РЭВОПС наблюдали
у 1 пациента умеренное кровотечение из раны в первые сутки после операции вследствие недостаточного
гемостаза, у 5 мужчин сохранялся лимфостаз пениса
в течение 2–3 недель после операции. Лимфостаз развился у пациентов с поливазальным типом глубокой
дорсальной вены и/или травматичным ее выделением.
19
АНДРОЛОГИЯ
О р и г и н а л ь н ы е
с т а т ь и
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
20
1
2013
Рис. 8. Выраженность веногенной ЭД (по МИЭФ-5) у мужчин
в зависимости от длительности заболевания (n = 117)
Рис. 9. Степень выраженности проявлений сексуальной дисфункции
(по опроснику AMS) до и после РЭВОПС, n = 117, M ± SD (min–max)
Рис. 10. Отсутствие ПВД после установки окклюзирующей спирали
(динамическая ФКГ)
Рис. 11. ПВД по круральным венам после установки окклюзирующей
спирали (динамическая ФКГ)
Таблица 4. Динамика клинических проявлений эректильной функции
по опроснику МИЭФ-5 (М ± SD, min–max)
ложноположительному результату исследования. В результате мы предпочитаем использовать динамическую перфузионную ФКГ в ангиографической операционной. Этот метод позволяет с первой минуты
введения достоверно оценивать равномерность распространения контрастного вещества по пещеристой
ткани и выявлять все венозные сосуды, шунты и патологические пути сброса венозной крови. Данный вид
исследования следует классифицировать как динамическую фармако-кавернозо-флебографию, так как
целью визуализации являются именно дренирующие
венозные сосуды, исходящие от пещеристых тел. Качественная лучевая визуализация наличия путей венозной утечки или их отсутствия является обязательной в установлении показаний для РЭВОПС.
Мы считаем, что данная технология высокоэффективна и безопасна, является патогенетически обоснован-
Показатель
МИЭФ-5
до РЭВОПС
(баллы)
МИЭФ-5 через
6 мес после
РЭВОПС
(баллы)
р
Группа РЭВОПС
(n = 117)
12,2 ± 2,8
(8–18)
21,6 ± 3,6
(15–25)
0,0001
Группа приема
ингибиторов
ФДЭ-5 после
РЭВОПС (n = 9)
12,5 ± 1,8
(8–18)
22,7 ± 3,3
(16–25)
0,0001
0,5
0,5
р
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
ным методом выбора в лечении ПВД проксимального
и смешанного типа. Кроме того, применение РЭВОПС
может быть целесообразно при смешанном генезе ЭД
(артериальном + венозном). Это дает возможность артериальному притоку крови компенсаторно обеспечить
необходимую ригидность полового члена.
Заключение
РЭВОПС – новая, безопасная, малоинвазивная
и патогенетически обоснованная технология лечения
веногенной ЭД. Выполнение РЭВОПС возможно амбулаторно или по принципу стационара одного дня.
Необходимым условием для успешного применения
РЭВОПС является работа команды специалистов: уролога, имеющего опыт лучевой диагностики, и рентген-
эндоваскулярного хирурга. Умение видеть зону операции
в трехмерном лучевом изображении, понимание принципов имплантационной чрескатетерной хирургии, знание свойств имплантируемых материалов и способность
спрогнозировать направления перераспределенных потоков крови обеспечит правильное и безопасное расположение окклюзирующих материалов в необходимом
месте и в нужном количестве, что и будет являться залогом успешности хирургического вмешательства. Современные мировые тенденции, направленные на персонализацию медицины, и все большее пересечение
медицинских специальностей для решения конкретных
задач представляют РЭВОПС не просто модернизацией
возможностей урологов, а способствуют формированию
нового кластера врачей – ангиоурологов.
12. Meuleman E.J. Colour Doppler
ultrasonography in the work-up of erectile
dysfunction. Second ESUI Meeting. Video
Imagin in Uro-Andrology, Madrid, 2003.
13. Malossini G., Ficarra V., Cavalleri S. et al.
Long-term results of the veno-occlusive
percutaneous treatment of erectile disorders of
venous origin. Arch Ital Urol Androl 1998
Sep;70(4):203–9.
14. Peşkircioşlu L., Tekin I., Boyvat F. et al.
Embolization of the deep dorsal vein for the
treatment of erectile impotence due to venoocclusive dysfunction. J Urol 2000;472:163.
15. Гончаров Н.П., Кация Г.В.,
Добрачева А.Д. и др. Диагностическая значимость определения общего тестостерона
в сыворотке и свободного биологически активного тестостерона в слюне у мужчин.
Пробл эндокринол 2007;53(3):30–5.
16. Дедов И., Мельниченко Г.,
Андреева Е. и др. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. М.:
Литтерра, 2006. 1114 с.
17. Vermeulen A. Andropause. Maturitas
2000;34:5–10.
18. Соколова Е.Т., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных
расстройствах и соматических заболеваниях. М., 1995.
19. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей. М., 2001.
20. Сексопатология. Справочник. Под
ред. Г.С. Васильченко. М., 1990.
21. Доморацкий В.А. Медицинская сексология и психотерапия сексуальных
расстройств. М., 2009.
22. Мазо Е.Б., Зубарев А.Р., Жуков О.Б.
Ультразвуковая диагностика васкулогенной эректильной дисфункции. М.: Медицина, 2003. 112 с.
23. Virag R., Bouilly D., Frydman D. Is
impotence an arterial disorder? A study of
arterial risk factors in 440 impotent men. Lancet
1978;1:18130.
24. Mulhall J.P., Anderson M., Parker M.
Congruence between veno-occlusive parameters
during dynamic infusion cavernosometry:
assessing the need for cavernosography.
Int J Impot Res 2004 Apr;16(2):146–9.
25. Shamloul R. Peak systolic velocities may
be falsely low in young patients with erectile
dysfunction. J Sex Med 2006;3:138–43.
26. Aversa A., Bruzziches R., Spera G.
Diagnosing erectile dysfunction: the penile
dynamic colour duplex ultrasound revisited.
Int J Androl 2005 Dec;28 Suppl 2:61–3.
27. Курбатов Д.Г., Щетинин В.В.,
Цэдиш С.Ц. Применение спиральной
мультислайсовой компьютерной томографии в комплексной диагностике васкулогенной эректильной дисфункции. Мед радиол и радиац безопасность 2003;6:58–63.
28. Курбатов Д.Г., Щетинин В.В.,
Китаев С.В. Роль магнитно-резонансной
томографии в диагностике и лечении васкулогенной эректильной дисфункции.
Мед визуализация 2005;4:120–7.
29. Kurbatov D.G., Kuznetsky Y.Y.,
Kitaev S.V. Magnetic resonance imaging as
a potential tool for objective visualization of
venous leakage in patients with venoocclusive erectile dysfunction. Int J Impot
Res 2008;20(2):192–8.
О р и г и н а л ь н ы е
1. Вагнер Г., Грин Р. Импотенция. Физиология, психология, хирургия, диагностика, лечение. М.: Медицина, 1985. 240 с.
2. Padma-Nathan H., Kelly L., Boyd S.D.
Ultrastructural evidence, in a population of
potent men, for corporal smooth muscle
myopathy as an inherent process of aging.
J Urol 1993;286A:149.
3. Monga M. The aging penis: erectile
dysfunction. Geriatr Nephrol Urol
1999;9(1):27–37.
4. Porst H. Penile disorders. Springer, 1997.
Pp. 1–11, 103–123, 225–241.
5. Кротовский Г.С., Учкин И.Г.,
Трапезов С.В. и др. Патогенез, диагностика
и хирургическое лечение патологического
венозного дренажа. Андрол и генит хир
2000;2:21–5.
6. Kurbatov D., Kuznetsky Y., Traish А.
Testosterone restores erectile function in
hypogonadal patients with suspected venous
leakage. J Androl 2008;60:630–7.
7. Михайличенко В.В., Фесенко В.Н.,
Кореньков Д.Г. и др. Диагностика соматогенных сексуальных дисфункций.
СПбМАПО, 1995. 22 с.
8. Guidelines on Erectile Dysfunction.
European Association of Urology, 2011.
9. Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В. Андрология. СПб.: Медиа Пресс, 1999. С. 260.
10. Hsu G.L., Chen H.S., Hsieh C.H. et al.
Insufficient response to venous stripping
surgery: is the penile vein recurrent or residual?
J Androl 2006 Sep–Oct;27(5):700–6.
11. Chen S.C., Hsieh C.H., Hsu G.L. et al. The
progression of the penile vein: could it be
recurrent? J Androl 2005 Jan–Feb;26(1):53–60.
с т а т ь и
Л И Т Е Р А Т У Р А
21
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
Рецензия на статью Д.Г. Курбатова, А.Е. Лепетухина, С.А. Дубского,
И.И. Ситкина «Новая технология в хирургии патологического
венозного дренажа кавернозных тел»
О р и г и н а л ь н ы е
с т а т ь и
Результаты хирургического лечения патологического венозного дренажа до последнего времени не
удовлетворяли врачей, которые предпринимали попытки избавить молодой контингент пациентов от
неустойчивой эрекции. От 20 до 60 % рецидивов
в течение первого года наблюдений – эти неутешительные результаты были положены в основу поиска
новых методов оперативного лечения этой нозологии (Malossini G., Ficarra V., Cavalleri S. Arch Ital Urol
Androl 1998 Sep;70(4):203–9).
Авторы статьи (д.м.н., проф. Д.Г. Курбатов и др.),
хорошо знакомые с лучевой анатомией венозных коллекторов полового члена, предлагают использовать
рентгенэндоваскулярную окклюзию вен простатического сплетения как метод коррекции патологического венозного дренажа проксимального и смешанного
типа магистрального характера эндолюминально.
Вне всяких сомнений, что это направление менее
травматично, чем попытки лигирования вен данной
области позадилонным лапароскопическим доступом.
Другой вопрос заключается в особенностях применения данной методики (лучевая нагрузка, использование контраста, спиралей, препаратов, отсутствие
тренировочных тренажеров и др.), в возрастных ограничениях ее использования, что требует обсуждения.
Также не представлены сравнительные данные эконо-
22
мических расчетов для дальнейшего ее широкого использования, либо возможного квотирования за счет
средств региона. Без всяких сомнений, необходимо
проведение собеседования с партнершами этих больных с разъяснениями особенностей данной операции,
о чем авторы в тексте статьи не упомянули. В таблице 2
нет референсных значений уровня тестостерона, используемых для определения нормы. В описании методики операции целесообразно отметить, на каком
основании выбираются окклюдеры (спирали), их диаметр, длина и т. д.; и какое время спустя целесообразно
проводить рентгеновский контроль для получения результата операции. Какой размер рентгенэндоваскулярного интродьюсера следует использовать. На одном
из рисунков показан зонд. Реальные цифры осложнений и результативности данной операции предусматривают ее проведение в специализированных крупных ведомственных центрах в силу этого
высокоэффективного, относительно безопасного,
патогенетически обоснованного метода выбора в лечении патологического венозного дренажа проксимального и смешанного типа.
О.Б. Жуков,
к.м.н., врач-уролог, заведующий отделом
лучевых методов диагностики и лечения
ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
Влияние полиморфизма генов глутатионтрансфераз Т1 и М1
на андрогенный статус и качество эякулята после оперативного
лечения варикоцеле
П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, М.Е. Чалый, О.А. Усачёва
НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, кафедра урологии
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Контакты: Михаил Евгеньевич Чалый chalyy@bk.ru
Цель настоящего исследования – оценить андрогенный статус мужчин после оперативного лечения варикоцеле, а также исследовать генотип GSTT1 и GSTM1 у пациентов с патозооспермией. В исследование было включено 30 мужчин после оперативного
лечения варикоцеле. У всех участников исследования изучался анамнез, проводилось физикальное обследование, анализ эякулята,
уровня репродуктивных гормонов крови. Полиморфизм генов GSTT1 и GSTM1 определялся посредством полимеразной цепной
реакции. Уровни общего тестостерона крови и ингибина B были значительно ниже у пациентов с патозооспермией. Пациенты
с генотипом GSTM1(-) имели более низкие показатели спермограммы, чем пациенты с генотипом GSTM1(+). Результаты нашего исследования предполагают, что GSTM1(-) генотип является фактором риска развития дефицита тестостерона и патозооспермии.
Ключевые слова: варикоцеле, андрогенный статус, полиморфизм генов GSTT1 и GSTM1, патозооспермия
Influence of the glutation S-transferases T1 and M1 gene polymorphisms on androgenic status
and semen quality after surgical treatment of varicocele
P.V. Glybochko, Yu.G. Alyaev, M.E. Chalyy, O.A. Usacheva
Research Center of Uronephrology and Reproductive Health, Department of Urology of First I.M. Sechenov Moscow State Medical
University, Ministry of Health of Russia
Aim: to examine androgenic status in men after surgical treatment of varicocele; to investigate genotype GSTT1 and GSTM1 in patients with
pathozoospermia. Thirty men after surgical treatment of varicocele were recruited to this study. All subjects were evaluated by history,
physical examination, semen analysis, serum FSH, LH, E2, PL, inhibin B and total testosterone determination. GSTT1, CSTM1 gene
polymorphisms were determined by polymerase chain reaction. Total testosterone and inhibin B levels were significantly lower in patients
with pathozoospermia. Patients with the GSTM1(-) genotype had lower sperm concentrations than those with the GSTM1(+) genotype. Our
results suggest that the GSTM1(-) genotype is risk factor for androgen deficiency and pathozoospermia.
коцеле. Нарушение репродуктивной функции обусловлено влиянием вредных факторов окружающей среды,
которые приводят к нарушению гомеостаза в органах
половой системы мужчин с генетически детерминированным дефицитом механизма обезвреживания ксенобиотиков. В последние годы в мире проводятся исследования по установлению роли полиморфизма генов
GSTT1, GSTM1 в развитии патозооспермии, в том числе
у мужчин с варикоцеле. Это связано с тем, что GSTT1
и GSTM1 кодируют антиоксидантную ферментную систему – глутатионтрансферазы Т1 и М1 [11–14]. Известно, что избыточное образование свободных радикалов приводит к активации перекисного окисления
липидов плазматической мембраны сперматозоидов.
Свободные радикалы представляют собой атомы кис-
О р и г и н а л ь н ы е
Повышенный интерес урологов к варикоцеле, или
варикозному расширению вен семенного канатика, обусловлен различными причинами. Во-первых, это довольно частое заболевание у мужчин – 10–16 % в общей
популяции. При этом 30–40 % наблюдений варикоцеле
диагностируют у пациентов с нарушенной фертильностью. Во-вторых, как известно, существует тесная связь
между мужским бесплодием и варикоцеле, что представляет важную проблему в медицинском и социальном аспекте [1–8]. По данным литературы, сперматогенез при варикоцеле нарушается в 20–80 %
наблюдений и характеризуется снижением основных
показателей спермы и гораздо реже – азооспермией
[9, 10]. В настоящее время остается открытым вопрос
о других причинах патозооспермии у пациентов с вари-
с т а т ь и
Key words: varicocele, androgenic status, GSTT1, GSTM1 gene polymorphisms, pathozoospermia
23
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
О р и г и н а л ь н ы е
с т а т ь и
лорода, которые имеют неспаренный электрон
на внешней электронной орбите и обладают высокой
реакционной способностью. Глутатионтрансферазы Т1
и М1 катализируют конъюгацию генотоксических метаболитов (канцерогенов, липидов, продуктов свободно-радикальных реакций) с глутатионом, вызывая их
инактивацию. Накопленный зарубежный опыт, нацеленный на детализацию причин нарушений внешнесекреторной функции гонад, авансирует развитие нового
вектора репродуктивной андрологии – альянса молекулярной генетики, урологии и эндокринологии. Недостаточная секреция тестостерона у мужчин с варикоцеле, вероятно, обусловлена хроническим венозным
конгестивным патологическим процессом в органах
мошонки, последствия которого не всегда ликвидируются оперативным вмешательством. Это связано с отличием в генетическом статусе пациентов, который
кодирует интенсивность метаболических процессов,
формирующих основу андрогенного статуса мужчин.
Андрогенный статус включает 2 модуля – это гормонпродуцирующий потенциал и фертильность эякулята.
Низкий гормон-продуцирующий потенциал является
предиктором развития раннего возрастного гипогонадизма. В настоящее время отсутствует персонифицированный подход к оценке андрогенного статуса мужчин
и не разработаны мероприятия, направленные на профилактику раннего возрастного гипогонадизма.
Цель настоящего исследования – оценить андрогенный статус мужчин после оперативного лечения варикоцеле и определить генотип GSTT1 и GSTM1 у пациентов с патозооспермией.
24
Материалы и методы
I. Клиническая характеристика участников исследования
На базе НИИ уронефрологии и репродуктивного
здоровья человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
проводилось обследование и наблюдение 30 пациентов
в возрасте от 18 до 34 лет после оперативного лечения
варикоцеле.
В исследование не включались пациенты со следующими характеристиками:
– возраст старше 40 лет или менее 18 лет;
– послеоперационный период до 6 мес;
– объем гонад менее 16 см3;
– рецидив варикоцеле;
– острые или хронические воспалительные заболевания органов мочевыделительной системы;
– травмы органов мошонки и промежности
в анамнезе;
– избыточная масса тела;
– сопутствующие соматические заболевания средней или тяжелой степени с потенциальным отрицательным влиянием на сперматогенез;
– хронический алкоголизм, наркомания;
– отсутствие согласия на участие в настоящем исследовании.
II. Методы исследования
Гормональные исследования. Для комплексной
оценки гормонов репродуктивной системы проводилось исследование ингибина B, лютеинизирующего
гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона
(ФСГ), пролактина (ПРЛ), эстрадиола и общего тестостерона в сыворотке венозной крови. Пробы для
анализа брали натощак в утреннее время с 08.00 до
10.00 ч. ЛГ, ФСГ, ПРЛ, эстрадиол, тестостерон определялись в день сдачи анализа. Концентрацию ингибина B определяли во всех пробах одновременно после
завершения сбора материала и замораживания сыворотки при –20 °С, избегая повторного оттаивания –
замораживания.
Молекулярно-генетические исследования. Проводилось исследование полиморфизма генов GSTT1,
GSTM1 в сыворотке венозной крови натощак отдельно
от определения репродуктивных гормонов крови.
Спермограмма. Показатели спермограммы исследовались согласно протоколу ВОЗ. После получения
материала спермы нативный препарат исследовался
в 2 этапа. На первом этапе оценивалась концентрация,
подвижность, агрегация и агглютинация сперматозоидов с использованием микроскопии. На втором этапе
оценивалась жизнеспособность и проводилась морфологическая классификация сперматозоидов.
Ультразвуковое исследование органов мошонки. При
ультразвуковом исследовании органов мошонки с использованием доплерографии не было диагностировано расширения вен семенного канатика. Объем яичек вычисляли, исходя из формулы:
Объем = ширина × толщина × длина × коэффициент K,
где коэффициент K = 0,479 (стандартная величина
для вычисления объема, исходя из 3 размеров образования).
Диапазон тератозооспермии у пациентов 2-й группы
в зависимости от генотипа GSTT1/GSTM1
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
Результаты исследования и обсуждение
При комплексном клинико-лабораторном обследовании пациентов после оперативного лечения
варикоцеле были получены данные, представленные
в таблице. Обследованные пациенты разделены
на 2 группы.
В 1-й группе у 20 (66 %) человек в исследовании
эякулята не наблюдалось отклонений от нормы в сравнении с результатами спермограммы до оперативного
лечения, в которых было отмечено снижение подвижности сперматозоидов умеренной степени. У 4 мужчин, вступивших в брак, родились дети.
Во 2-й группе у 10 (34 %) пациентов наблюдалась
разной степени выраженности тератозооспермия в сочетании с олиго- и/или астенозооспермией. Пациентам 2-й группы проводилось исследование генотипа
GSTT1, GSTM1. Обнаружено, что степень выраженности тератозооспермии варьировала в зависимости от
генотипа GSTT1/GSTM1. Количество патологических
форм сперматозоидов у пациентов с GSTM1(-) находилось в диапазоне от 60 до 97 % (рисунок).
Выводы
В настоящем исследовании проведена оценка андрогенного статуса мужчин после оперативного лечения варикоцеле и определен генотип GSTT1/GSTM1
у пациентов с патозооспермией. Установлено, что сочетание низкого уровня ингибина B, повышенного
ФСГ и низкого уровня тестостерона сопровождалось
нарушением сперматогенеза. Обнаружено, что у пациентов с нулевым генотипом GSTM1 тератозооспермия
достигала 97 % в отличие от пациентов GSTM1(+).
Пациенты 2-й группы с GSTM(-) подлежат дальнейшему наблюдению и лечению для профилактики раннего возрастного гипогонадизма и коррекции патозооспермии.
1-я группа
M ± SE
(n = 20)
2-я группа
M ± SE
(n = 10)
Разброс
1-я группа
Разброс
2-я группа
р
Ингибин B (нг/л)
0–480
165,05 ±
4,06
113,2 ± 4,75
143,9–186,2
52,73–143
0,7
Тестостерон
(нмоль/л)
12–33
22,5 ± 1,5
14,45 ± 1,7
17–28
13,5–16
0,64
ФСГ (МЕ/л)
2–13
4,6 ± 0,67
6,65 ± 1,15
2,33–6,9
2,5–14
0,46
ЛГ (МЕ/л)
1,5–9
4,73 ± 0,68
5,0 ± 1,0
3,6–5,86
4,00–9,17
0,45
Эстрадиол (пмоль/л)
70–200
129 ± 3,59
123,2 ± 4,9
117–142
52,2–220
0,7
Пролактин (мМЕ/л)
60–560
187,5 ± 4,33
110,4 ± 4,6
109–266
49–175
0,7
Концентрация сперматозоидов
Не менее 15 млн/мл
56 ± 2,34
8,5 ± 2,8
33–79
4–13
0,7
Подвижность сперматозоидов
Не менее 32 % подвижных (категория
а + в) с поступательным движением
в течение 60 мин после эякуляции
54,5 ± 7,3
15,5 ± 3,8
50–59
4–17
0,7
Не более 86 %
56 ± 7,3
92,3 ± 9,4
52–60
60–97
0,7
Патологические формы сперматозоидов
О р и г и н а л ь н ы е
Норма
(показатели спермограммы ВОЗ 2010)
Показатель
с т а т ь и
Результаты лабораторного обследования пациентов после оперативного лечения варикоцеле
25
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
Л И Т Е Р А Т У Р А
О р и г и н а л ь н ы е
с т а т ь и
1. Аляев Ю.Г., Чалый М.Е.,
Григорян В.А. Нарушения репродуктивной функции у мужчин. Практическое
руководство. М., 2006.
2. Артифексов С.Б., Одинцов А.А.,
Артифексова А.А. Особенности морфофункциональных характеристик половых клеток у больных варикоцеле.
Пробл репрод 1998;4:19–22.
3. Божедомов В.А., Лоран О.Б.,
Сухих Г.Т. Этиология и патогенез мужского аутоиммунного бесплодия. Андрол и генит хир 2001;1:72–88.
4. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г.,
Чалый М.Е., Ахвледиани Н.Д. Половые
расстройства у мужчин. М., 2012.
5. Кондаков В.Т., Пытков М.И. Варикоцеле. М., 2000. С. 91.
26
6. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. Т. 2. М.: Медицина, 1998. С. 207–219.
7. Мазо Е.Б., Корякин М.В. Новое в лечении мужского бесплодия при варикоцеле. М., 1992.
8. Першуков А.И. Динамика изменений
эякулята после оперативного и консервативного лечения больных варикоцеле
и везикулитом. Укр химиотер журн
2000;4:41–45.
9. Тер-Аванесов Г.В. Андрологические
аспекты бесплодного брака. Практическое руководство. М., 2000.
10. Тиктинский О.Л., Михайличеко В.В.
Андрология. СПб.: Медиа Пресс, 1999.
С. 260–267.
11. Aydemir B., Onaron I., Kiziler A.R. et al.
Increased oxidative damage of sperm and
seminal plazma in men with idiopathic
infertility is higher in patient with
glutathione S-transferase Mu-1 null
genotype. Asian J Androl 2007;9(1):108–15.
12. Tirumala Vani G., Mukesh N., Siva
Prasad B. et al. Role of Glutation Stransferase (GSTM 1) polymorphism in
oligospermic infertile males. Andrologia
2010;42(4):213–7.
13. Song X., Zhao Y., Cai Q. et al.
Association of the Glutathione Stransferases M1 and T1 polymorphism
with male infertility: a meta-analysis.
J Assist Reprod Genet 2013
Jan;30(1):131–41.
14. Fisch H., Hyun G. Varicocele repair for
low testosterone. Curr Opin Urol 2012
Nov;22(6):495–8.
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
Влияние пролонгированного тестостерона ундеканоата
на метаболические и гормональные параметры у мужчин
с ожирением и хронической сердечной недостаточностью
Н.П. Гончаров1, Г.В. Кация1, Л.М. Гайворонская2, В.И. Золоедов2, В.М. Усков2
1
ФГБУ ЭНЦ Минздрава России, Москва;
ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России
2
Контакты: Николай Петрович Гончаров goncharovN@endocrincentr.ru
Критерии метаболического синдрома (МС) по АТР III включают нарушения глюкозы натощак (> 5,6 ммоль/л), окружность
талии > 102 см, повышение артериального давления (АД) > 130/85 мм рт. ст., повышение уровня триглицеридов (> 1,7 нмоль/л),
снижение уровня липопротеидов высокой плотности ( 1,03 нмоль/л). Альдостерон в настоящее время рассматривается как
ключевой фактор в патогенезе сердечно-сосудистой патологии и инсулинорезистентности, связывающий гипертензию с МС
и ожирением. Целью настоящей работы явилось изучение эффектов кратковременной терапии тестостероном на маркеры МС
у мужчин с дефицитом тестостерона в комбинации с клинически стабильной хронической сердечной недостаточностью и оценка на этом фоне динамики альдостерона в плазме. В исследование были включены пациенты старше 40 лет. Заместительная
терапия на протяжении 24 недель включала 2 инъекции тестостерона ундеканоата 1000 мг с 3-месячным интервалом.
В результате терапии уровень тестостерона в сыворотке значимо повышался. Содержание альдостерона, инсулина и показатели индекса НОМА (Homeostatic model assessment, гомеостатическая модель оценки инсулинорезистентности) снижались,
но показатели АД не изменялись. Проявлялась тенденция к снижению уровня глюкозы. Незначительно, но достоверно повышался уровень липопротеидов низкой плотности и одновременно снижался уровень триглицеридов. Другие маркеры МС, а также
биохимические, гематологические и эхокардиографические показатели не изменялись. По данным опросника AMS, уже через 3 мес
после первой инъекции наблюдалось улучшение соматических и особенно сексуальных симптомов/жалоб, но не психологических.
В течение 3 последующих месяцев после 2-й инъекции изменений не наблюдалось.
Таким образом, введение тестостерона в течение 24 недель приводит к улучшению некоторых маркеров МС, но наиболее выраженным и малоизученным эффектом является подавляющее действие тестостерона на повышенные концентрации альдостерона в сыворотке.
Ключевые слова: тестостерон, хроническая сердечная недостаточность, ожирение, лечение
Research effects of Testosterone undecanoate administration on metabolic and hormonal parameters at men
with an obesity and a chronic heart failure
Key words: testosterone, chronic heart failure, obesity, treatment
О р и г и н а л ь н ы е
The ATP III criteria of the metabolic syndrome (MS) comprise impaired fasting glucose (> 5.6 nmol/L), waist circumference > 102 cm,
hypertension (> 130/85 mm Hg), high triglycerides (> 1.7 nmol/L) and low HDL-cholesterol ( 1.03 nmol/L). Aldosterone is currently
recognized as a key factor in pathogenesis of cardiovascular diseases and insulin resistance, linking hypertension to MS and obesity. Those
results prompted us to study the effects of testosterone administration on metabolic and hormonal parameters, including the effects on serum
aldosterone on men with MS, lower-than-normal serum testosterone and chronic heart failure. Patients were included in research is older
than 40 years.The study group received two injections with Testosterone undecanoate (1000 mg) with three month interval.
After 24 weeks of testosterone treatment, there were significant declines of insulin and homeostatic model assessment and of serum aldosterone (but no changes in blood pressure). Serum glucose declined but not significantly. There was a slight increase in LDL-cholesterol and
a decrease in triglycerides. Other variables of MS and other biochemical variables did not change. Echocardiographical variables did not
change. The AMS showed improvements over the first 3 months after testosterone administration but, while sustained, there was no further
improvement.
Thus, short-term introduction of Testosterone undecanoate within 24 weeks leads to improvement of some markers of MS, but the most expressed and low-studied effect is inhibitory action of testosterone on the increased concentration of aldosterone in serum.
с т а т ь и
N.P. Goncharov1, G.V. Katsya1, L.M. Gaivoronskaya2, V.I. Zoloedov2, V.M. Uskov2
1
Endocrinology Research Center, Ministry of Health of Russia, Moscow;
2
Voronezh State Medical Academy named after N.N. Burdenko, Ministry of Health of Russia
27
АНДРОЛОГИЯ
О р и г и н а л ь н ы е
с т а т ь и
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
28
1
2013
Введение
Более 10 лет назад сформировалось представление о
наличии атерогенного эффекта тестостерона, которое
основывалось на половых различиях в частоте встречаемости заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии, с выраженным преобладанием у мужчин.
C этих позиций введение андрогенов рассматривалось как
дополнительный фактор риска развития сердечно-сосудистой патологии. За последнее время в ряде исследований была проведена оценка взаимодействия андрогенов
с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сделано заключение, что андрогены не являются провоцирующим звеном в этиологии сердечно-сосудистой патологии [1–5].
В отличие от ранних представлений, результаты последних исследований выдвинули на передний план отрицательную роль низкого уровня андрогенов в заболеваемости сердечно-сосудистой системы [6–9]. Последние
эпидемиологические исследования показали, что низкий
уровень тестостерона является предиктором смертности
пожилых мужчин [10–14], особенно смертности от сердечно-сосудистой патологии [10, 15, 16]. Результаты эпидемиологических наблюдений показали, что низкий уровень тестостерона, часто в комбинации с низким уровнем
глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), ассоциируют с предикторами метаболического синдрома
(МС) [17–24].
Дефицит тестостерона регистрируется приблизительно у 30 % мужчин в возрасте 40–79 лет [25]. Многочисленные исследования фиксируют обратную зависимость
между
уровнем
тестостерона
и выраженностью маркеров МС [26–31]. Регистрируется обратная зависимость между окружностью талии,
надежным индикатором висцерального ожирения,
и уровнем тестостерона по всем возрастным группам
[32]. Показана взаимосвязь между ожирением/МС
и нарушением метаболизма кортикостероидов [33, 34].
Альдостерон в настоящее время рассматривается как
ключевой фактор в патогенезе сердечно-сосудистых
заболеваний и формировании инсулинорезистентности [35–40] и служит гормоном, связывающим гипертензию с МС и ожирением. Показано наличие
негеномных механизмов действия альдостерона в процессе развития ожирения, толерантности к инсулину
и сердечно-сосудистых заболеваний с поражением
тканей сердца [41]. Эффекты альдостерона реализуются посредством минералокортикоидных рецепторов
(МР), которые присутствуют не только в органах-мишенях, таких как почки, толстый кишечник, слюнные
и потовые железы, но также в адипоцитах, кардиомиоцитах, фибробластах, скелетной мускулатуре, гладкомышечных структурах и сосудистом эндотелии. Экспрессия МР в тканях регистрируется при
физиологических концентрациях альдостерона, и они
обладают высокой аффинностью как к альдостерону,
так и к кортизолу [42]. Исходя из этих результатов,
целью нашей работы являлось изучение эффектов кратковременной терапии тестостероном на маркеры МС
у мужчин с дефицитом тестостерона в комбинации
с клинически стабильной хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и оценка на этом фоне динамики альдостерона в плазме.
Материалы и методы
В общей сложности 62 пациента Воронежской медицинской академии старше 40 лет с клинически стабильной ХСН и симптомами гипогонадизма были
приглашены для участия в данном исследовании. Критериями исключения являлись: нестабильная стенокардия; декомпенсация сердечной недостаточности;
неконтролируемая гипертоническая болезнь; хроническая почечная недостаточность (креатинин крови > 150 мкмоль/л); простатический специфический
антиген (ПСА) за пределами нормальных значений
(общий – 0–4 нг/мл, свободный – 0–2,5 нг/мл).
После первичного скрининга 20 пациентов были
исключены из исследования, так как их уровень тестостерона находился в нормальных пределах (12,7–
23,4 нмоль/л). У оставшихся 42 пациентов основной
диагноз включал ишемическую болезнь сердца, гипертонию II–III стадии, ХСН I–III стадии и МС. Терапия
включала комбинацию различных групп препаратов:
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента,
диуретики, блокаторы кальциевых канальцев, антиагреганты, антикоагулянты, бета-адреноблокаторы,
нитраты, статины. В период проведения исследования
схема приема препаратов была неизменной. Только 26
из 42 пациентов дали согласие на участие в исследовании. Эта группа получала заместительную терапию
на протяжении 24 недель (2 инъекции тестостерона
ундеканоата 1000 мг с 3-месячным интервалом). Четверо пациентов из этой группы отказались от 2-й инъекции препарата. Эхокардиографию, контроль артериального давления (АД), измерение окружности
талии и индекса массы тела (ИМТ) проводили до и через 3 мес после 2-й инъекции. Образцы крови брали
для анализа на гормоны, гематологических исследований, оценки липидного спектра глюкозы натощак
и других биохимических маркеров. Оценку андрогенного статуса (опросник AMS) проводили до, через 3 и 6
мес после введения тестостерона.
Образцы крови для всех анализов брали натощак
в утренние часы (08.00–10.00 ч). Определение липидов
(общий холестерин, уровень липопротеидов высокой
плотности (ЛПВП), уровень липопротеидов низкой
плотности (ЛПНП) и триглицериды определяли на анализаторе Hitachi 912. Другие биохимические параметры
(аспартатаминотрансфераза, креатинин, билирубин,
креатинфосфатдегидрогеназа и лактатдегидрогеназа)
определяли на высокоскоростном полуавтоматическом
анализаторе.
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
Через 3 мес после 2-й
инъекции
Значимость различий, р
54,7 ± 6,6
53,9 ± 6,5
0,619
ИМТ, кг/м2
33,6; 29,5/44,3
33,6; 30,1/44,3
0,910
Объем талии (см)
109,5; 100/140
107,0; 100/138
0,558
АД сист. мм рт. ст.
130; 120/150
130; 130/140
0,441
АД диаст. мм рт. ст.
80; 80/100
80; 80/90
0,615
ЛГ, мЕд/мл
2,8; 1,2/8,2
3,7; 1,3/9,6
0,299
ФСГ, мЕд/мл
4,4; 2,2/8,1
4,4; 1,6/11,2
0,894
Тестостерон, нмоль/л
7,6; 3,3/11,3
11,05; 5,3/18,2
0,004
Свободный тестостерон (расч.), пмоль/л
134; 66/225
176; 85,6/244
0,02
Биодоступный тестостерон, нмоль/л
3,1; 1,6/5,3
4,1; 2,0/5,7
0,048
ГСПГ, нмоль/л
35; 17,5/64
39,1; 25,2/100,1
0,318
ПСА, нг/мл
0,6; 0,1/2,3
0,75; 0,3/2,6
0,271
0,12; 0,06/0,56
0,19; 0,07/0,7
0,066
Альдостерон, пмоль/л
411; 99/1416
183; 60/313
0,0007
HOMA
7,03; 2,3/15,9
3,7; 1,6/7,9
0,0005
Инсулин, мкЕд/мл
24,6; 10,1/47,5
12,5; 6,6/25,2
0,00004
ДГЭАС, мкмоль/л
2,6; 0,24/6,3
3,7; 0,34/9,8
0,491
ИФР-1, нг/мл
106,0; 70/150
107; 74/162
0,572
ЛПВП, ммоль/л
1,4; 1,0/1,6
1,3; 0,9/2,0
0,100
ЛПНП, ммоль/л
2,6; 1,5/3,9
3,3; 2,0/6,4
0,003
Триглицериды, моль/л
2,0; 1,1/3,3
1,47; 0,7/4,9
0,041
Холестерин, ммоль/л
4,9; 3,2/6,4
4,6; 3,0/5,2
0,096
Глюкоза, моль/л
5,9; 4,5/10,9
5,5; 4,1/9,9
0,073
Возраст, годы*
Свободный ПСА, нг/мл
Примечание. * – среднее ± Ст. откл; ИФР-1 – инсулиноподобный фактор роста-1.
Тестостерон, лютеинизирующий гормон (ЛГ)
и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) определяли методом усиленной хемилюминесценции.
Инсулин, дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭАС),
ПСА и ГСПГ определяли иммунохемилюминесцентным методом, инсулиноподобный фактор роста-1 –
иммуноферментным методом, альдостерон – РИА-методом.
Показатели свободного и биодоступного тестостерона рассчитывали, используя математическую
формулу A. Vermeulen et al. [43] в режиме онлайн
на сайте ISSAM (http://www.issam.ch/freetesto.htm).
Измерение АД выполняли ручным методом. Средние показатели рассчитывали по результатам двух измерений с 2-минутным интервалом. Измерение АД
и эхокардиографию проводили в положении лежа.
Для оценки андрогенного статуса и качества жизни
использовали опросник AMS, который позволяет оценить 3 группы симптомов/жалоб: психологические,
соматовегетативные и сексуальные. Количество баллов
О р и г и н а л ь н ы е
До введения
тестостерона
Показатели
с т а т ь и
Таблица 1. Сравнительная характеристика исследованных показателей до (n = 26) и через 3 мес после (n = 22) введения
2-й инъекции тестостерона
29
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
Таблица 2. Сравнение показателей AMS (Ме; 5–95-й процентили) до, через 3 и 6 мес после введения тестостерона ундеканоата
Показатели AMS
Общая сумма баллов
До терапии
Через 3 мес
после первой
инъекции
Через 3 мес после 2-й инъекции
43; 29–63
34; 25–53
36; 25–48
P1 = 0,014
P2 = 0,028
P3 – NS
17,5; 0–28
20; 2–32
P3 = 0,044
15,5; 13–25
15,5; 11–23
P1 = 0,05
P2 = 0,014
P3 – NS
16,5; 10–25
17,5; 7–36
P3 – NS
10,0; 7–17
11,0; 6–17
P1 – NS
P2 – NS
P3 – NS
14,5; 14–32
9,5; 16–30
NS
9,0; 5–13
9,0; 5–13
P1 = 0,004
P2 = 0,001
P3 – NS
25; 0–40
29; 13–40
P3 – NS
% улучшения
Подгруппа соматических симптомов/жалоб
19; 14–30
% улучшения
Подгруппа психологических симптомов/жалоб
11,5; 7–22
% улучшения
Подгруппа сексуальных симптомов/жалоб
12,0; 8–17
% улучшения
Достоверность
различий
Примечание. Р1 – между базальными показателями и через 3 мес после первой инъекции; Р2 – между базальными показателями и через 3 мес
после 2-й инъекции; Р3 – между первой и 2-й инъекциями.
О р и г и н а л ь н ы е
с т а т ь и
больше 27 предполагает наличие тех или иных нарушений. Баллы в пределах 27–36 рассматриваются как слабые отклонения; 37–49 – как отклонения средней степени и > 50 – как выраженные нарушения [44–48].
30
Статистика
Данные представлены в виде медианы и 5% – 95 %
процентилями. Нормальность распределения оценивали по критерию Шапиро–Уилка W. Значимость различий между отдельными группами оценивали с помощью критерия Манна–Уитни. Различия считали
достоверными при р < 0,05. Для статистической обработки использовали пакет прикладных программ Statistica 8.0 for Windows (StatSoft, Inc.).
Результаты
У 25 из 26 обследованных пациентов регистрировались 3 и более диагностических критериев МС: гипертоническая болезнь – 100 %; окружность талии > 102 см –
92 %; триглицериды сыворотки  1,7 нмоль/л – 69 %;
нарушение глюкозы натощак > 5,6 нмоль/л – 61 %; понижение уровня ЛПВП  1,03 нмоль/л – 3,8 %.
В табл. 1 представлена динамика показателей до
и через 6 мес действия тестостерона. Уровень тестостерона в сыворотке значительно повышался. Содержание
альдостерона, инсулина и показатели индекса HOMA
(Homeostatic model assessment, гомеостатическая модель
оценки инсулинорезистентности) снижались. Незначительно, но достоверно повышался уровень ЛПНП и од-
новременно снижался уровень триглицеридов. Остальные показатели не претерпевали значимых изменений.
После 6 мес заместительной терапии тестостероном не отмечались изменения в гематологических показателях, за исключением показателей скорости оседания эритроцитов, которые значимо снижались
(данные не приводятся). Сывороточный креатинин
и биохимические показатели функции печени также
не изменялись. Показатели эхокардиографии характеризовались относительной стабильностью, без значимых различий в процессе проведения заместительной
терапии (данные не приводятся).
Результаты оценки андрогенного статуса и качества жизни по опроснику AMS приведены в табл. 2. Уже
через 3 мес после первой инъекции наблюдалось улучшение показателей подгрупп соматических и особенно
сексуальных симптомов/жалоб, но не психологических. В течение 3 последующих месяцев после 2-й инъекции дальнейших изменений не наблюдалось.
Обсуждение
В этом непродолжительном (24 нед) исследовании
с введением тестостерона группе мужчин с ХСН и МС
и уровнем тестостерона ниже нормальных значений
выявлен ряд интересных наблюдений. В динамике показателей альдостерона и инсулина в крови, а также расчетных показателей инсулинорезистентности HOMA
прослеживались значимые положительные изменения,
хотя они не ассоциировались с изменениями в пока-
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
зателях АД и глюкозы (р = 0,558 и р = 0,073 соответственно). Содержание триглицеридов значимо снизилось, а ЛПНП увеличилось. Остальные показатели МС
на протяжении 24 недель заместительной терапии не
изменялись. Последние публикации показывают, что
изменения в показателях МС наступают в основном
через 6–12 мес заместительной терапии. Изменения
в липидном спектре появляются уже через 4 нед и достигают максимума через 6–12 мес наряду со снижением количества жировой ткани и увеличением нежировой (тощей) массы тела. Чувствительность инсулина
может повышаться уже в течение нескольких дней, но
эффект на метаболизм глюкозы начинает проявляться
только через 3–12 мес терапии [49]. В более поздних
работах выявлены обнадеживающие результаты положительного влияния терапии тестостероном на метаболизм и выносливость у пациентов с ХСН [50–53].
В нашем исследовании показатели эхокардиографии
не претерпевали значимых изменений, что, возможно,
указывает на необходимость в данном случае более
продолжительной терапии тестостероном. Как правило, для проявления положительного эффекта на объем и силу мышечной ткани требуется более продолжительный период введения тестостерона [49].
Побочные эффекты на гематологические показатели
и содержание ПСА не наблюдались. Наши данные
подтверждают результаты других исследований, демонстрирующих положительные эффекты терапии
тестостероном на МС [24, 52, 53]. Новым аспектом
является восстановление уровня альдостерона при
нормализации уровня тестостерона под действием
заместительной терапии и его потенциальные эффекты на гипертензию и инсулинорезистентность [38,
39]. После введения тестостерона уровень альдостерона значительно снижался, в то время как показатели окружности талии за этот период не изменялись.
Поэтому можно предполагать, что снижение альдостерона непосредственно связано с действием самого
тестостерона. Имеется лишь 1 исследование на крысах, где показано, что тестостерон посредством подавления активности синтетазы альдостерона подавляет
базальную и стимулируемую ангиотензином II секрецию альдостерона [54].
Таким образом, результаты нашей работы показали целесообразность более продолжительной терапии
тестостероном для выявления его эффектов на показатели МС, включая его влияние на баланс альдостерона в плане его потенциального эффекта на АД и сердечно-сосудистую систему. Показано, что тестостерон
улучшает показатели HOMA [55, 56], и представляется
важным выяснить, обеспечивает ли нормализация
уровня альдостерона положительный вклад в повышение чувствительности ткани к инсулину и улучшение
контроля гликемии. Хроническое повышение уровня
альдостерона у больных с МС, сердечно-сосудистой
патологией и повышенным уровнем АД требует включения в терапию блокаторов МР, типа верошпирона,
наряду с гипотензивными препаратами.
diabetes and insulin resistance. J Androl
2009;30:23–32.
8. Yassin A.A., Saad F., Gooren L.J.
Metabolic syndrome, testosterone deficiency
and erectile dysfunction never come alone.
Andrologia 2008;40:259–64.
9. Corona G., Mannucci E., Forti G.,
Maggi M. Hypogonadism, ED, metabolic
syndrome and obesity: a pathological link
supporting cardiovascular diseases.
Int J Androl 2009;32:587–98.
10. Khaw K.T., Dowsett M., Folkerd E. et al.
Endogenous testosterone and mortality due to
all causes, cardiovascular disease, and cancer
in men: European prospective investigation
into cancer in Norfolk (EPIC-Norfolk)
Prospective Population Study. Circulation
2007;116:2694–701.
11. Shores M.M., Moceri V.M.,
Gruenewald D.A. et al. Low testosterone is
associated with decreased function and
increased mortality risk: a preliminary study
of men in a geriatric rehabilitation unit.
J Am Geriatr Soc 2004;52:2077–81.
12. Shores M.M., Matsumoto A.M.,
Sloan K.L., Kivlahan D.R. Low serum
testosterone and mortality in male veterans.
Arch Intern Med 2006;166:1660–5.
13. Laughlin G.A., Barrett-Connor E.,
Bergstrom J. Low serum testosterone and
mortality in older men. J Clin Endocrinol
Metab 2008 Jan;93(1):68–75. Epub 2007 Oct 2.
14. Maggio M., Lauretani F., Ceda G.P. et al.
Relationship between low levels of anabolic
hormones and 6-year mortality in older men:
the aging in the Chianti Area (InCHIANTI)
study. Arch Intern Med 2007;167:2249–54.
15. Tibblin G., Adlerberth A., Lindstedt G.,
Bjorntorp P. The pituitary-gonadal axis and
health in elderly men: a study of men born in
1913. Diabetes 1996;45:1605–9.
16. Malkin C.J., Pugh P.J., Morris P.D. et al.
Low serum testosterone and increased
mortality in men with coronary heart disease.
Heart 2010;96:1821–5.
17. Corona G., Monami M., Rastrelli G. et al.
Testosterone and metabolic syndrome: a metaanalysis study. J Sex Med 2011;8:272–83.
18. Brand J.S., van der Tweel I.,
Grobbee D.E. et al. Testosterone, sex
hormone-binding globulin and the metabolic
syndrome: a systematic review and meta-
О р и г и н а л ь н ы е
1. Wu F.C., von Eckardstein A. Androgens
and coronary artery disease. Endocr Rev
2003;24:183–217.
2. Liu P.Y., Death A.K., Handelsman D.J.
Androgens and cardiovascular disease.
Endocr Rev 2003;24:313–40.
3. Jones R.D., Nettleship J.E., Kapoor D.
et al. Testosterone and atherosclerosis in aging
men: purported association and clinical
implications. Am J Cardiovasc Drugs
2005;5:141–54.
4. Shabsigh R., Rajfer J., Aversa A. et al. The
evolving role of testosterone in the treatment
of erectile dysfunction. Int J Clin Pract
2006;60:1087–92.
5. Shabsigh R., Katz M., Yan G.,
Makhsida N. Cardiovascular issues in
hypogonadism and testosterone therapy.
Am J Cardiol 2005;96:67M–72M.
6. Corona G., Forti G., Maggi M. Why can
patients with erectile dysfunction be
considered lucky? The association with
testosterone deficiency and metabolic
syndrome. Aging Male 2008;11:193–9.
7. Traish A.M., Saad F., Guay A. The dark
side of testosterone deficiency: II. Type 2
с т а т ь и
Л И Т Е Р А Т У Р А
31
АНДРОЛОГИЯ
О р и г и н а л ь н ы е
с т а т ь и
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
32
analysis of observational studies. Int J
Epidemiol 2011;40:189–207.
19. Goncharov N.P., Katsya G.V.,
Chagina N.A. Three definitions of the
metabolic syndrome applied to a sample of
obese men and their relation with serum
testosterone. Aging Male 2008;11(3):118–22
20. Kalme T., Seppala M., Qiao Q. et al. Sex
hormone-binding globulin and insulin-like
growth factor-binding protein-1 as indicators
of metabolic syndrome, cardiovascular risk,
and mortality in elderly men. J Clin
Endocrinol Metab 2005;90:1550–6.
21. Kupelian V., Page S.T., Araujo A.B. et al.
Low sex hormone-binding globulin, total
testosterone, and symptomatic androgen
deficiency are associated with development of
the metabolic syndrome in nonobese men.
J Clin Endocrinol Metab 2006;91:843–50.
22. Кация Г.В., Гончаров Н.П.,
Чагина Н.А. Нарушение баланса стероидных гормонов при ожирении и метаболическом синдроме у мужчин моложе 40 лет.
Пробл эндокринол 2011;57(4):7–12
23. Muller M., Grobbee D.E., den
Tonkelaar I. et al. Endogenous sex hormones
and metabolic syndrome in aging men. J Clin
Endocrinol Metab 2005;90:2618–23.
24. Saad F., Gooren L.J. The role of
testosterone in the etiology and treatment of
obesity, the metabolic syndrome, and diabetes
mellitus type 2. J Obes 2011; 2011. pii:
471584. doi: 10.1155/2011/471584. Epub
2010 Aug 10.
25. Traish A.M., Kypreos K.E. Testosterone
and cardiovascular disease: An old idea with
modern clinical implications. Atherosclerosis
2011 Feb;214(2):244-8. doi: 10.1016/j.
atherosclerosis. 2010.08.078.
26. Kaplan S.A., Meehan A.G., Shah A. The
age related decrease in testosterone is
significantly exacerbated in obese men with
the metabolic syndrome. What are the
implications for the relatively high incidence
of erectile dysfunction observed in these men?
J Urol 2006;176:1524–7; discussion 1527–8.
27. Allan C.A., Strauss B.J., Burger H.G.
et al. The association between obesity and the
diagnosis of androgen deficiency in
symptomatic ageing men. Med J Aust
2006;185:424–7.
28. Kalyani R.R., Dobs A.S. Androgen
deficiency, diabetes, and the metabolic
syndrome in men. Curr Opin Endocrinol
Diabetes Obes 2007;14:226–34.
29. Allan C.A., Strauss B.J., McLachlan R.I.
Body composition, metabolic syndrome and
testosterone in ageing men. Int J Impot Res
2007;19:448–57.
30. Mohr B.A., Bhasin S., Link C.L. et al.
The effect of changes in adiposity on
testosterone levels in older men: longitudinal
results from the Massachusetts Male Aging
Study. Eur J Endocrinol 2006;155:443–52.
1
2013
31. Rodriguez A., Muller D.C., Metter E.J.
et al. Aging, androgens, and the metabolic
syndrome in a longitudinal study of aging.
J Clin Endocrinol Metab 2007;92:3568–72.
32. Svartberg J., von Muhlen D.,
Sundsfjord J., Jorde R. Waist circumference
and testosterone levels in community dwelling
men. The Tromso study. Eur J Epidemiol
2004;19:657–63.
33. Roberge C., Carpentier A.C.,
Langlois M.F. et al. Adrenocortical
dysregulation as a major player in insulin
resistance and onset of obesity. Am J Physiol
Endocrinol Metab 2007;293:E1465–78.
34. Krug A.W., Ehrhart-Bornstein M.
Aldosterone and metabolic syndrome: is
increased aldosterone in metabolic syndrome
patients an additional risk factor?
Hypertension 2008;51:1252–8.
35. Catena C., Lapenna R., Baroselli S. et al.
Insulin sensitivity in patients with primary
aldosteronism: a follow-up study. J Clin
Endocrinol Metab 2006;91:3457–63.
36. Stas S., Whaley-Connell A., Habibi J. et al.
Mineralocorticoid receptor blockade
attenuates chronic overexpression of the reninangiotensin-aldosterone system stimulation of
reduced nicotinamide adenine dinucleotide
phosphate oxidase and cardiac remodeling.
Endocrinology 2007;148:3773–80.
37. Гончаров Н.П., Колесникова Г.С.,
Бутрова С.А. Количественные и качественные параметры надпочечникового стероидогенеза у женщин репродуктивного
возраста, страдающих ожирением. Пробл
эндокринол 2008;6:16–21.
38. Hannemann A., Meisinger C.,
Bidlingmaier M. et al. Association of plasma
aldosterone with the metabolic syndrome in
two German populations. Eur J Endocrinol
2011;164:751–8.
39. Briet M., Schiffrin E.L. The role of
aldosterone in the metabolic syndrome. Curr
Hypertens Rep 2011;13:163–72.
40. Sowers J.R., Whaley-Connell A.,
Epstein M. Narrative review: the emerging
clinical implications of the role of aldosterone
in the metabolic syndrome and resistant
hypertension. Ann Intern Med
2009;150:776–83.
41. Vinson G.P., Coghlan J.P. Expanding view
of aldosterone action, with an emphasis on
rapid action. Clin Exp Pharmacol Physiol
2010;37:410–6.
42. Caprio M., Feve B., Claes A. et al. Pivotal
role of the mineralocorticoid receptor in
corticosteroid-induced adipogenesis. The
FASEB Journal 2007;21:2185–94.
43. Vermeulen A., Verdonck L., Kaufman J.M.
A clinical evaluation of simple methods for the
estimation of free testosterone in serum. J Clin
Endocrinol Metab 1999;84:3666–72.
44. Hintikka J., Niskanen L., KoivumaaHonkanen H. et al. Hypogonadism,
decreased sexual desire, and long-term
depression in middle-aged men. J Sex Med
2009;6:2049–57.
45. Shores M.M., Kivlahan D.R., Sadak T.I.
et al. A randomized, double-blind, placebocontrolled study of testosterone treatment in
hypogonadal older men with subthreshold
depression (dysthymia or minor depression).
J Clin Psychiatry 2009;70:1009–16.
46. Heinemann L.A. Aging Males’ Symptoms
scale: a standardized instrument for the
practice. J Endocrinol Invest 2005;28:34–8.
47. Moore C., Huebler D., Zimmermann T.
et al. The Aging Males’ Symptoms scale
(AMS) as outcome measure for treatment of
androgen deficiency. Eur Urol 2004;46:80–7.
48. Daig I., Heinemann L.A., Kim S. et al.
The Aging Males’ Symptoms (AMS) scale:
review of its methodological characteristics.
Health Qual Life Outcomes 2003;1:77.
49. Saad F., Aversa A., Isidori A.M. et al.
Onset of effects of testosterone treatment
and time span until maximum effects are
achieved. Eur J Endocrinol 2011;165:675–85.
50. Caminiti G., Volterrani M., Iellamo F.
et al. Effect of long-acting testosterone
treatment on functional exercise capacity,
skeletal muscle performance, insulin
resistance, and baroreflex sensitivity in elderly
patients with chronic heart failure a doubleblind, placebo-controlled, randomized study.
J Am Coll Cardiol 2009;54:919–27.
51. Malkin C.J., Channer K.S., Jones T.H.
Testosterone and heart failure. Curr Opin
Endocrinol Diabetes Obes 2011;17:262–8.
52. Jones T.H., Saad F. The effects of
testosterone on risk factors for, and the
mediators of, the atherosclerotic process.
Atherosclerosis 2009;207:318–27.
53. Jones T.H., Arver S., Behre H.M. et al.
Testosterone replacement in hypogonadal
men with type 2 diabetes and/or metabolic
syndrome (the TIMES2 study). Diabetes
Care 2011;34:828–37.
54. Kau M.M., Lo M.J., Wang S.W., Tsai S.C.
et al. Inhibition of aldosterone production by
testosterone in male rats. Metabolism
1999;48:1108–14.
55. Heufelder A.E., Saad F., Bunck M.C.,
Gooren L. Fifty-two-week treatment with
diet and exercise plus transdermal
testosterone reverses the metabolic syndrome
and improves glycemic control in men with
newly diagnosed type 2 diabetes and
subnormal plasma testosterone. J Androl
2009;30:726–33.
56. Awersa A., Bruzziches R., Francomano D.
et al. Effects testosterone undecanoate on
cardiovascular risk factors and atherosclerosis
in middle-age men with late-onset
hypogonadism and metabolic syndrome:
results from 24-month, randomized,
double-blind, placebo-controlled study. J Sex
Med 2010;7:3495–503.
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
Гиперактивный мочевой пузырь у женщин
со стрессовым недержанием мочи
А.И. Неймарк, М.В. Раздорская, А.Н. Войтенко
Кафедра урологии и нефрологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет»
Минздрава России, Барнаул
Контакты: Мирослава Витальевна Раздорская x1e1n2@yandex.ru
В последнее время особую актуальность приобретает оценка роли функционального компонента в развитии нарушений мочеиспускания у женщин со стрессовым недержанием мочи (СНМ) в сочетании с императивным недержанием мочи, являющимся
проявлением гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП). При уродинамическом исследовании выявляются признаки СНМ в сочетании с гиперактивностью детрузора. Целью работы явилось улучшение результатов лечения ГАМП у женщин со СНМ, исследование связи между клиническими и уродинамическими проявлениями заболевания. Нами обследовано 40 женщин с ГАМП и СНМ,
которые получили лечение. Всем пациенткам мы назначали комплексную консервативную терапию: М-холинолитик (солифенацин 10 мг, 1 раз в день утром), пикамилон по 5 мг 3 раза в день, упражнения для укрепления мышц тазового дна. Лечение продолжалось в течение 3 месяцев. После проведенного лечения время мочеиспускания, объем мочеиспускания и максимальная объемная
скорость потока мочи изменялись, приближаясь к норме у пациенток со стремительным и обструктивным типами мочеиспускания. Увеличивалась цистометрическая емкость, непроизвольных детрузорных сокращений в фазу наполнения мочевого пузыря (спонтанных либо спровоцированных) становилось меньше, либо они отсутствовали вовсе. В результате нашего исследования
было определено, что комплексное консервативное лечение, основой которого является М-холинолитик солифенацин, является
эффективным в лечении ГАМП у женщин со СНМ. Таким образом, комплексное консервативное лечение значительно уменьшает
выраженность клинических симптомов ГАМП у женщин со СНМ и является первым этапом в лечении пациенток со смешанным
недержанием мочи. По результатам проведенного лечения и обследования клинический эффект отмечен у 18 (72 %) больных.
Ключевые слова: гиперактивный мочевой пузырь, стрессовое недержание мочи, уродинамика, М-холинолитик
Overactive bladder in women with stress urinary incontinence
Key words: overactive bladder, stress urinary incontinence, urodynamics, M-cholinolytic
Введение
Одной из серьезных проблем современной урологии
является диагностика и лечение нарушений мочеиспускания. Об увеличении распространенности расстройств
мочеиспускания у женщин свидетельствуют данные авторов [1–4]. Клиническая картина расстройств мочеис-
пускания представлена многочисленными и различными
по выраженности и характеру симптомами в диапазоне
от недержания до острой задержки мочи. Большую часть
расстройств мочеиспускания у женщин составляет гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) [5]. ГАМП – хронический симптомокомплекс нарушения мочеиспускания.
О р и г и н а л ь н ы е
The estimation of the role of a functional component in the development of urination disorders in women with stress urination incontinence
(SUI) concurrent with imperative urge urination incontinence that is a manifestation of overactive bladder (OAB) has become particularly
relevant in recent years. Urodynamic study reveals the signs of SUI concurrent with detrusor overactivity. The purpose of the investigation
was to improve the results of OAB treatment in women with SUI and to study a relationship between the clinical and urodynamic manifestations of the disease. Forty treated women with OAB and SUI were examined. All the patients received combination medical therapy: an Mcholinolytic (solifenacin 10 mg once daily in the morning), picamilonum 5 mg thrice daily, and exercises to strengthen pelvic floor muscles.
The treatment lasted 3 months. After the treatment, urinary output and maximal urine flow rate changed, by reaching the normal values in
patients with rapid and obstructive urination. Cystometric capacity was increased; involuntary detrusor contractions (spontaneous or provoked) became fewer during bladder filling or they were absent at all. Our investigation has determined that the combination medical treatment whose basis is the M-cholinolytic drug solifenacin is effective in treating OAB in women with SUI. Thus, the combination medical
treatment considerably reduces the degree of clinical symptoms of OAB in women with SUI and it is the first stage in the treatment of patients
with mixed urinary incontinence. According to the results of the performed treatment and examination, the clinical effect was observed in
18 (72 %) patients.
с т а т ь и
A.I. Neymark, M.V. Razdorskaya, A.N. Voytenko
Department of Urology and Nephrology, Altai State Medical University, Ministry of Health of Russia, Barnaul
33
АНДРОЛОГИЯ
О р и г и н а л ь н ы е
с т а т ь и
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
34
1
2013
Он характеризуется учащенным мочеиспусканием в сочетании с императивными позывами, а также императивным недержанием мочи или без него [6]. ГАМП
встречается у 20 % пациенток с различными нарушениями мочеиспускания [7]. Чаще всего страдают женщины
в возрасте от 20 до 50 лет, т. е. в трудоспособном возрасте.
Не представляя непосредственной угрозы здоровью
больной, ГАМП оказывает серьезное отрицательное влияние на ее психику и приводит к социальным, физиологическим, профессиональным, семейным и сексуальным
проблемам, что значительно снижает качество жизни
женщины. Наряду с клиническими проявлениями, основным уродинамическим критерием ГАМП являются
непроизвольные сокращения детрузора, выявляемые при
цистометрии во время фазы наполнения мочевого пузыря [8]. Детрузорная гиперактивность проявляется повышением внутрипузырного давления, которое вызывает
ургентные позывы на мочеиспускание. Таким образом,
при ГАМП страдает в основном функция накопления [9].
В настоящее время наиболее известными являются 2 теории развития ГАМП: нейрогенная и миогенная. Согласно нейрогенной теории симптомы ГАМП являются следствием повышенной афферентной активности или
снижения контроля над накопительной функцией мочевого пузыря со стороны центральной или периферической нервных систем. Подтверждением этой теории
служат данные, указывающие на то, что вследствие
функциональной (детрузорно-сфинктерная диссинергия) инфравезикальной обструкции, а также при некоторых неврологических заболеваниях происходит активация так называемых С-рецепторов мочевого пузыря,
что приводит к непроизвольным сокращениям детрузора. Миогенная концепция развития ГАМП предполагает,
что причиной гиперактивности детрузора являются изменения в его миоцитах с нарушением межклеточных
соединений, выступающих в качестве проводящих путей.
Спонтанные или вызванные сокращения отдельных миоцитов могут обусловить синхронное сокращение значительного количества мышечных клеток, что приводит
к непроизвольным сокращениям детрузора в фазу наполнения. Существует много причин, приводящих к развитию ГАМП. Некоторые больные имеют идиопатическую
детрузорную гиперактивность, у других ГАМП развивается вследствие заболеваний центральной и периферической нервных систем. Развитие нейрогенной детрузорной гиперактивности вызывают следующие заболевания
нервной системы: болезнь Альцгеймера, инсульт, опухоль мозга, рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания, болезнь Паркинсона, повреждение
спинного мозга, стеноз позвоночного канала и другие
вертеброгенные патологии [10].
Стрессовое недержание мочи (СНМ) характеризуется непроизвольными потерями мочи, связанными
с превышением внутрипузырного давления над максимальным уретральным давлением, в отсутствии со-
кращений детрузора. Термин «стрессовое недержание
мочи» является общепризнанным, а под стрессом подразумеваются все факторы, приводящие к внезапному
повышению внутрибрюшного давления (кашель, смех,
чихание, поднятие тяжестей, переход из горизонтального положения в вертикальное и т. д.). Поэтому зачастую такое состояние определяется как недержание
мочи при напряжении. Распространенность этого заболевания в нашей стране и во многих странах мира
составляет около 30 %, а в старшей возрастной группе
достигает 50 % [11]. Существует множество факторов,
которые играют роль в развитии СНМ. Утрата нормального тонуса соединительнотканных образований
и связок, поддерживающих шейку мочевого пузыря
и проксимальный отдел уретры, является основным
патогенетическим звеном в развитии заболевания.
Средняя и тяжелая степень недержания мочи (классификация Д.В. Кана, 1978) подлежат оперативному лечению, легкая степень лечится консервативно. Очень
часто пациентки, предъявляя жалобы на СНМ, отмечают частые, повелительные позывы, после которых
не могут удержать мочу, частое мочеиспускание днем
и ночью. При уродинамическом исследовании выявляются признаки СНМ в сочетании с гиперактивностью детрузора, что характерно для смешанного недержания мочи. Известно, что такое состояние может
являться результатом функциональных нарушений
детрузора, уретры, мышечного аппарата малого таза,
нарушений иннервации либо результатом денервации
этих структур. Доказана связь между функциональными нарушениями шейки мочевого пузыря и активностью детрузора. В своих работах D.M. Holmes et al. [12]
показали, что нарушения электрической проводимости в области шейки мочевого пузыря всегда сопровождаются наличием императивной симптоматики у пациенток. R.C. Bump et al. [13] в своих исследованиях
установили, что симптомы СНМ могут привести к появлению императивных жалоб пациентки. Больная
стремится опорожнять мочевой пузырь как можно чаще, чтобы избежать непроизвольной потери мочи,
меняя таким образом нормальный ритм мочеиспусканий. Однако при этом, как правило, сохранена нормальная емкость мочевого пузыря и отсутствуют эпизоды недержания мочи после императивного позыва.
Согласно рекомендациям Международного общества
по проблемам недержания мочи (ICS), начальная тактика у пациенток со смешанным недержанием мочи
должна быть консервативной [14]. В то же время, по
данным некоторых авторов, редукция императивной
симптоматики после оперативной коррекции недержания мочи составляет от 50 до 75 %, что в свою очередь допускает оперативное лечение [15].
Непроизвольные сокращения детрузора обусловлены стимуляцией мускариновых М-холинорецепторов, расположенных на мембране гладкомышечных
1
клеток. Поскольку стимуляция мускариновых рецепторов является причиной детрузорной гиперактивности, основным медикаментозным лечением ГАМП
являются антихолинергические препараты. М-холиноблокаторы – препараты первой линии терапии
ГАМП [16]. Они являются антагонистами мускариновых рецепторов, расположенных на гладких миоцитах
детрузора, которые участвуют в регуляции тонуса детрузора парасимпатическими нервными волокнами.
Исследования показывают, что основное действие
антихолинергических препаратов проявляется во время фазы накопления мочи, когда отсутствует активность парасимпатических волокон, что подавляет ургентность и улучшает накопительную способность
мочевого пузыря [17]. В настоящее время на практике
используются селективные М-холиноблокаторы.
Целью работы явилось улучшение результатов лечения ГАМП у женщин со СНМ, исследование связи
между клиническими и уродинамическими проявлениями заболевания.
Материалы и методы
Исследование проводилось на клинической базе
кафедры урологии и нефрологии АГМУ в условиях
урологического отделения НУЗ ОКБ на ст. Барнаул
ОАО «РЖД». Нами обследовано 40 женщин со смешанным недержанием мочи, которые получили лечение. Критериями включения в исследование были:
наличие СНМ, императивного недержания мочи, отсутствие в анамнезе оперативного лечения по поводу
недержания мочи. Критериями исключения из исследования являлись: неврологические заболевания мочевого пузыря, прием препаратов, влияющих на функцию мочеполовой и нервной систем, хронические
интоксикации, обострение соматических заболеваний
на момент исследования. Нами получено разрешение
этического комитета АГМУ. Обследование включало
в себя заполнение дневника мочеиспусканий, рутинные урологические методы исследования (общий анализ мочи, общий анализ крови), исследование уродинамики (урофлоуметрия и цистометрия). Дневник
мочеиспусканий заполнялся по стандартной методике
в течение 72 ч с регистрацией времени и объема каждого мочеиспускания, императивных позывов и моментов недержания мочи. Оценить функциональное
состояние мочевого пузыря можно при помощи уродинамического исследования. Оно необходимо для
определения и количественного измерения параметров накопительной и эвакуаторной функций мочевого
пузыря, а также качественной оценки результатов. Нами проводились урофлоуметрия и цистометрия до
и после лечения на установке «Laborie Delphis IP».
Урофлоуметрия – метод прямой графической регистрации динамики объемной скорости потока мочи во
время акта мочеиспускания. Она является наиболее
простым, физиологичным и неинвазивным методом
исследования, позволяет оценить процесс опорожнения мочевого пузыря, который зависит от сократительной способности детрузора, влияния внутрибрюшного
давления, степени открытия шейки и замыкательного
аппарата мочевого пузыря, а также наличия препятствий к оттоку мочи в области шейки и в уретре. Исследование считалось наиболее информативным при наличии не менее 150,0 мл и не более 350,0 мл мочи
в мочевом пузыре, однако в некоторых случаях исследование проводилось и при значительно меньшем объеме мочи, учитывая невозможность пациентки накопить больше. По завершении исследования происходил
автоматизированный анализ кривой с распечаткой на
бумаге графических и цифровых данных. При количественной оценке определяли 3 показателя урофлоуграмм: ТQ – время мочеиспускания, Qmax – максимальная объемная скорость потока мочи, Vcomp – объем
выделенной мочи. Нормальными показателями урофлоуметрии для нас служили данные, полученные
Е.Л. Вишневским и соавт., 2004.
Цистометрия – это исследование фазы наполнения мочевого пузыря, которое позволяет выявить физиологический и максимальный объем мочеиспускания,
некоординированные, незаторможенные колебания детрузорного давления, тонус детрузора. Для нас было
важным оценить результаты цистометрической емкости и «стабильности» мочевого пузыря – колебаний
детрузорного давления. Детрузорное давление в фазе
наполнения мочевого пузыря повышается не более
5 см вод. ст. (в норме сокращения детрузора в фазе наполнения отсутствуют, сокращения при провокации
кашлем или льющейся жидкостью не возникают).
Цистометрическая емкость зависит от функции детрузора (нормальная, гиперактивность), эластичности
стенки мочевого пузыря, сенсорной составляющей
проводящих нервных путей, относящихся к нижним
мочевым путям. Гиперактивность детрузора характеризуется наличием непроизвольных детрузорных сокращений в фазу наполнения мочевого пузыря (спонтанных либо спровоцированных), которые не могут
быть полностью прекращены волевым усилием пациента. По данным Д.Ю. Пушкаря и соавт., у больных
с гиперактивностью детрузора цистометрическая емкость низкая (50–150 мл).
Результаты и обсуждение
Возраст обследованных пациенток от 23 до 76 лет
(средний возраст – 51,6 года) с длительностью заболевания от 1 года до 20 лет. Следует отметить, что
у 11 (28 %) исследуемых пациенток в анамнезе были
различные гинекологические вмешательства. У 28 (70
%) больных выявлена неврологическая патология,
преимущественно поражение шейного и поясничного
отделов позвоночника. Всем 40 (100 %) пациенткам
с т а т ь и
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
2013
О р и г и н а л ь н ы е
АНДРОЛОГИЯ
35
АНДРОЛОГИЯ
О р и г и н а л ь н ы е
с т а т ь и
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
36
1
2013
был выставлен диагноз: недержание мочи, смешанная
форма с преобладанием ургентной. Общеурологическое обследование показало отсутствие у этих больных
признаков воспаления, органического поражения
нижних мочевых путей, стеноза уретры. Всем пациенткам мы назначали комплексную консервативную терапию: М-холинолитик (солифенацин 10 мг, 1 раз
в день утром), пикамилон по 50 мг 3 раза в день,
упражнения для укрепления мышц тазового дна
и упражнения Кегеля. Клиническое применение
упражнений при ГАМП основано на эффекте рефлекторного торможения сокращений детрузора при произвольных и достаточных по силе сокращениях мышц
тазового дна, с их помощью может быть увеличено
уретральное давление. Система выполнения упражнений Кегеля включает поочередное сокращение и расслабление мышц, поднимающих задний проход.
Упражнения выполняются 3 раза в сутки, длительность
сокращений постепенно увеличивают. Упражнения
в дальнейшем предполагают их выполнение не только
в позиции релаксации, но и в ситуациях, провоцирующих СНМ: при чихании, вставании, прыжках, беге.
Хотя, по данным различных исследователей, число
пациенток, не способных сокращать m. pubococcygeus,
достигает 40 % [18]. Солифенацин – уроселективный
препарат (ингибирует М-холинорецепторы, преимущественно М3-подтипа) для лечения пациентов
с ГАМП. Он эффективен в отношении всех симптомов
ГАМП, особенно наиболее беспокоящих: императивных позывов (ургентности) и императивного недержания мочи. Данный препарат обладает рядом преимуществ перед аналогичными препаратами, включая
хорошую переносимость, возможность однократного
приема в сутки [19]. Некоторые пациентки при приеме
препарата отмечали сухость во рту, тошноту и запоры,
однако это не было поводом для отказа от лечения.
Лечение продолжалось в течение 3 месяцев. Основными эффектами назначаемой терапии являлись: 1) увеличение интервалов между мочеиспусканиями; 2) снижение интенсивности (исчезновение) императивных
позывов; 3) исчезновение императивного недержания
мочи. По результатам проведенного лечения и обследования клинический эффект отмечен у 28 (72 %) пациенток. Из них 8 (20 %) больных отметили значительное улучшение состояния и отказались от
оперативного лечения, т. е. при наличии легкой степени СНМ признаков ГАМП после лечения не отмечали.
Тринадцать (33 %) пациенток были довольны своим
состоянием и хотели продолжить лечение по поводу
ГАМП. Семь (18 %) больных отметили улучшение
своего состояния по поводу ГАМП, однако жалобы на
СНМ остались без изменений, поэтому они были прооперированы в плановом порядке. Из 12 (30 %) пациенток, оставшихся не довольными лечением, 6 (15 %)
пациенток настаивали на оперативном лечении по по-
воду СНМ. При обследовании выявлено СНМ средней
и тяжелой степени, что значительно снижало качество
жизни, поэтому пациенткам были проведены оперативные вмешательства. Еще 6 (15 %) больным была
назначена консервативная терапия по поводу ГАМП
α-адреноблокаторами под нашим наблюдением. Таким
образом, 13 (33 %) пациенток были прооперированы
по поводу СНМ, у 8 (20 %) выявлено опущение стенок
влагалища, поэтому произведена передняя кольпорафия с пластикой сфинктера мочевого пузыря и цистоуретропексия, дополненная в 2 (5 %) случаях задней
кольпорафией с перинеолеваторопластикой. У 5 (13 %)
больных анатомических изменений не было, поэтому
выполнена слинговая операция (IVS).
В табл. 1 представлена динамика клинических проявлений у пациенток со смешанным недержанием мочи до и после лечения.
Нами также было отмечено, что наиболее благоприятный период восстановления адекватного акта
мочеиспускания отмечен у пациенток, не имевших
в анамнезе гинекологических операций. Основными
побочными эффектами от применения препаратов являлись головокружение, тошнота, сухость во рту, заТаблица 1. Динамика клинических проявлений у пациенток до и после лечения (р < 0,001)
Через
Симптомы
Исходно
3 мес
Поллакиурия
16,4 ± 3,1
8,9 ± 1,0
Ноктурия
4,9 ± 0,4
1,4 ± 0,1
Императивные позывы
9,9 ± 1,0
3,6 ± 0,3
Императивное недержание мочи
5,0 ± 0,8
1,2 ± 0,2
Чувство неполного опорожнения
мочевого пузыря
4,7 ± 0,3
1,3 ± 0,1
СНМ
6,2 ± 0,1
4,3 ± 0,3
поры. Подобные явления, как правило, не носили
стойкого характера и с течением времени все меньше
беспокоили пациенток. Отказов от лечения не было.
По мнению авторов [20], снижение максимальной
объемной скорости потока мочи, удлинение времени
мочеиспускания и волнообразный вид урофлоуграммы
может быть следствием инфравезикальной обструкции,
снижения сократительной способности детрузора или
результатом различных нейрогенных расстройств.
У 16 (40 %) пациенток были выявлены эти нарушения –
это больные с обструктивным типом кривой мочеиспускания. У 24 (60 %) пациенток изменения носили следующий характер – максимальная объемная скорость
потока мочи увеличена, объем выделенной мочи незначительно снижен или в пределах нормы, укорочено время мочеиспускания и волнообразный вид урофлоуграм-
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
мы во всех случаях – это больные со стремительным
типом кривой мочеиспускания, что характерно для
СНМ. Количественные показатели урофлоуметрии у пациенток с обструктивным типом кривой мочеиспускания до и после лечения представлены в табл. 2.
Нарушения уродинамики по данным урофлоуметрии выражались в уменьшении эвакуаторной способности мочевого пузыря, на что указывало удлинение
времени мочеиспускания и снижение скорости потока
мочи. Накопительная способность мочевого пузыря
также страдала, о чем говорит сниженный объем выделенной мочи до лечения. После проведенного лече-
140 мл), в среднем она составляла 100 мл, что свидетельствует о сниженной накопительной функции мочевого
пузыря. У всех пациенток мы констатировали гиперактивность детрузора, что проявлялось наличием непроизвольных детрузорных сокращений в фазу наполнения мочевого пузыря (спонтанных либо спровоцированных), которые
не могли быть полностью прекращены волевым усилием
пациентки. После лечения цистометрическая емкость
увеличивалась от 75 до 210 мл, в среднем она составляла
180 мл. «Стабильность» детрузора появилась у 9 (23 %) пациенток, у остальных количество детрузорных сокращений в фазу наполнения заметно снижалось.
Таблица 2. Показатели урофлоуметрии у женщин с обструктивным типом мочеиспускания до и после лечения (n = 16)
TQ, с
Qmax, мл/c
Vcomp, мл
Показатели
M±m
до лечения
после лечения
до лечения
после лечения
до лечения
после лечения
17,7 ± 0,4
9,7 ± 0,2
7,9 ± 0,7
20,2 ± 0,1
65,2 ± 3,2
135,4 ± 1,9
< 0,05
< 0,05
< 0,05
8,77 ± 0,66
29,91 ± 2,18
138,11 ± 11,63
р до – после
Значение нормы
Клинический случай
Больная М. 56 лет обратилась к урологу в поликлинику с жалобами на чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, частые позывы на мочеиспускание – днем до
10–12 раз, необходимость вставать мочиться ночью 2–3
раза. При кашле, смехе, физической нагрузке подтекает
моча, меняет прокладки 1–2 раза в день. Больной себя считает на протяжении 4 лет, что связывает с началом
менопаузы. Общий анализ крови и мочи без особенностей.
Цистоскопия – без органической патологии. Признаков
воспаления на момент обращения нет. В анамнезе травма
пояснично-крестцового отдела позвоночника – 10 лет
назад при падении. Показатели урофлоуметрии – ТQ
в норме (9,2 с), Qmax увеличена (29,8 мл/с), Vcomp (210 мл)
нормальный. При визуальной оценке урофлоуграмма имеет
стремительный тип мочеиспускания (рис. 1). Показатели цистометрии – цистометрическая емкость мочевого
пузыря снижена – 140 мл, детрузорное давление в фазе
Таблица 3. Показатели урофлоуметрии у женщин со стремительным типом мочеиспускания до и после лечения (n = 24)
TQ, с
Qmax, мл/c
Vcomp, мл
Показатели
M±m
р до – после
Значение нормы
до лечения
после лечения
до лечения
после лечения
до лечения
после лечения
6,7 ± 0,5
8,2 ± 0,3
38,0 ± 1,0
33,7 ± 1,0
112,0 ± 3,9
167,3 ± 2,6
< 0,05
< 0,05
< 0,05
8,77 ± 0,66
29,91 ± 2,18
138,11 ± 11,63
О р и г и н а л ь н ы е
ния укорачивалось время мочеиспускания, объем
мочеиспускания увеличивался и увеличивалась максимальная объемная скорость потока мочи.
Количественные показатели урофлоуметрии у пациенток со стремительным типом кривой мочеиспускания до и после лечения представлены в табл. 3.
Нарушения уродинамики по данным урофлоуметрии
выражались в увеличении скорости потока мочи, снижении времени мочеиспускания, что свидетельствует о слабости сфинктерного аппарата мочевого пузыря, характерной для СНМ. Накопительная способность мочевого
пузыря также страдала, о чем говорит незначительно
сниженный объем выделенной мочи до лечения. После
проведенного лечения удлинялось время мочеиспускания, объем мочеиспускания увеличивался, снижалась
максимальная объемная скорость потока мочи.
При проведении цистометрии у всех 40 (100 %) пациенток была снижена цистометрическая емкость (от 50 до
с т а т ь и
Примечание (здесь и в табл. 3). p – достоверность различия при р < 0,05 по критерию Манна–Уитни с группой контроля.
37
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
Рис. 1. Урофлоуграмма больной М. до лечения
ется эффективным в лечении женщин со смешанным
недержанием мочи. М-холинолитик подавляет ургентность, расслабляя детрузор, и улучшает накопительную способность мочевого пузыря. Проведенное лечение приводило к нормализации функции мочевого
пузыря, фазы накопления и опорожнения, о чем свидетельствуют результаты уродинамического исследования. После проведенного лечения время мочеиспускания, объем мочеиспускания и максимальная объемная
скорость потока мочи изменялись, приближаясь
к норме у пациенток со стремительным и обструктивным типами мочеиспускания. Увеличивалась цистометрическая емкость, непроизвольных детрузорных
сокращений в фазу наполнения мочевого пузыря
(спонтанных либо спровоцированных) становилось
меньше, либо они вовсе отсутствовали.
Рис. 2. Цистограмма больной М. до лечения
О р и г и н а л ь н ы е
с т а т ь и
Рис. 3. Урофлоуграмма больной М. после лечения
38
наполнения мочевого пузыря повышается более 5 см вод.
ст. (сокращения при провокации кашлем или льющейся
жидкостью присутствуют), т. е. выявлена гиперактивность детрузора (рис. 2). Выставлен диагноз: СНМ средней степени, ГАМП. Назначено лечение – солифенацин
10 мг утром, пикамилон 5 мг 3 раза в день, упражнения
Кегеля, упражнения для укрепления мышц тазового дна на
протяжении 3 месяцев. При приеме препаратов больная
отмечала незначительную сухость во рту. Через 3 мес показатели урофлоуметрии – ТQ увеличилось (11 с), Qmax
снизилась (18 мл/с), Vcomp (210 мл) нормальный (рис. 3).
Показатели цистометрии – цистометрическая емкость
мочевого пузыря увеличилась до 250 мл, непроизвольных
детрузорных сокращений в фазу наполнения мочевого пузыря (спонтанных либо спровоцированных) нет (рис. 4).
Больная отметила значительное улучшение состояния.
Заключение
В результате нашего исследования было определено, что комплексное консервативное лечение, основой
которого служит М-холинолитик солифенацин, явля-
Рис. 4. Цистограмма больной М. после лечения
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
Таким образом, комплексное консервативное лечение значительно уменьшает выраженность клинических симптомов смешанного недержания мочи.
Наиболее выраженный клинический эффект отмечен
у пациенток, не имевших в анамнезе каких-либо опе-
ративных гинекологических вмешательств. Отказов
от лечения из-за побочных действий препарата не
было. По результатам проведенного лечения и обследования клинический эффект отмечен у 18 (72 %)
пациенток.
Л И Т Е Р А Т У Р А
и консервативного лечения недержания
мочи у женщин: Автореф. дис. … канд.
мед. наук. Владивосток, 2005.
15. Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б.,
Шамов Д.А. Свободная синтетическая
петля (TVT) у больных с недержанием
мочи. В кн.: Оперативная урология. М.:
Медицина, 2003. С. 248–251.
16. Пушкарь Д.Ю., Щавелева О.Б. Медикаментозное лечение императивных расстройств мочеиспускания. Фарматека
2002;10:9–16.
17. Мазо Е.Б., Иремашвили В.В. Троспия
хлорид – четвертый амин для лечения
больных с синдромом гиперактивного
мочевого пузыря. Consilium medicum
2004;6(7):510–3.
18. Gordon D., Luxman D., Sarig Y.,
Groutz A. Pelvic floor exercise and
biofeedback in women with urinary stress
Incontinence. Harefuah 1999;136(8):593–6.
19. Балан В.Е. Особенности применения
солифенацина у женщин в климактерии.
Consilium medicum. Экстравыпуск. М.:
Media Medica, 2006. С. 9.
20. Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б.,
Раснер П.И. Опыт медикаментозной терапии Дальфазом у пациентов с различными расстройствами мочеиспускания.
Фарматека 2005;11:40.
с т а т ь и
позиума «Доброкачественная гиперплазия
предстательной железы. Здравый подход.
Разумное лечение». М., 2006. С. 10.
9. Ромих В.В., Сивков А.В. Современные
аспекты применения уродинамических
исследований в урогинекологии.
Consilium medicum 2004;6(7):513–6.
10. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г.,
Школьников М.Е., Коршунова Е.С. Медикаментозное лечение больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью. Рус мед журн 2005;13(9):619–22.
11. Лоран О.Б. Эпидемиология, этиология,
патогенез, диагностика недержания мочи.
В кн.: Материалы пленума правления Рос.
общества урологов. М., 2001. С. 21–41.
12. Holmes D.M., Plevnik S., Stenton S.L.
Bladder neck electrical conductivity in
female urinary urgency and urge
incontinence. Br J Obstet Gynaecol
1989;96(7):821–6.
13. Bump R.C., Norton P.A., Zinner N.R.,
Yalcin I.; the Duloxetin urinary incontinence
group. Mixed urinary incontinence
symptoms: urodynamic findings,
incontinence severity, and treatment
response. Obstet Gynecol 2003
Jul;102(1):76–83.
14. Вольных И.Ю. Обоснование дифференциальной тактики хирургического
О р и г и н а л ь н ы е
1. Stewart W.F., Van Rooyen J.B.,
Cundiff G.W. et al. Prevalence and burden of
overactive bladder in the United States.
World J Urol 2003;20(6):327–36.
2. Milsom I., Stewart W.F., Thüroff J. The
prevalence of overactive bladder. Am J
Manag Care 2000;6(11):565–73.
3. Гориловский Л.М., Лахно Д.А. Гиперактивность мочевого пузыря. Рус мед
журн 2005;25:1691.
4. Пушкарь Д.Ю., Щавелева О.Б. Медикаментозное лечение императивных расстройств мочеиспускания. Фарматека
2002;10:9–16.
5. Кривобородов Г.Г., Мазо Е.Б. Гиперактивный мочевой пузырь. М.: Вече,
2003. С. 192.
6. Davila G.W., Neimark M. The overactive
bladder: prevalence and effects on quality of
life. Clin Obstet Gynecol 2002;45:173–81.
7. Мазо Е.Б., Школьников М.Е.,
Моисеев П.П. Синдром гиперактивного мочевого пузыря: вопросы патогенеза и диагностики. Consilium
medicum. Экстравыпуск. М.: Media
Medica, 2006. С. 3.
8. Ромих В.В., Сивков А.В. Симптомы нарушения функции нижних мочевых путей:
уродинамические аспекты. Consilium
medicum. Экстравыпуск. Материалы сим-
39
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
Протективное действие дозированной физической
нагрузки при окислительном стрессе сперматозоидов
Э.Ф. Галимова, В.Н. Павлов, Ш.Н. Галимов
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа
Контакты: Шамиль Нариманович Галимов sngalim@mail.ru
Иммобилизационный стресс сопровождается нарушениями количественных и качественных характеристик эякулята, дисбалансом про- и антиоксидантных систем в сперматозоидах и повышением содержания биомаркера окислительного повреждения
ДНК 8-гидрокси-2΄-дезоксигуанозина. Дозированная физическая нагрузка приводила к нормализации параметров спермы и свободнорадикального гомеостаза сперматозоидов. Наибольшим протективным эффектом обладает предварительная тренировка,
которая способствует более раннему восстановлению изученных показателей.
Ключевые слова: окислительный стресс, сперматозоиды, физические упражнения, крысы
Protective effect of measured physical oxidative stress load spermatozoa
E.F. Galimova, V.N. Pavlov, Sh.N. Galimov
Bashkortostan State Medical University, Ministry of Health of Russia, Ufa
The immobilization stress is accompanied by disturbances of quantitative and qualitative ejaculate characteristics, the imbalance between
pro- and antioxidant systems in sperm and elevated biomarker of oxidative DNA damage-8-hydroxy-2΄-deoxyguanosine. The dosed physical load leads to normalization of semen parameters and free radical homeostasis in sperm. The greatest protective effect has pre-training,
which contributes to early recovery of the studied parameters.
О р и г и н а л ь н ы е
с т а т ь и
Key words: oxidative stress, sperm, exercises, rats
40
Введение
Сперматозоиды – это первые клетки, в которых
была обнаружена способность к продукции свободных
радикалов [1]. В настоящее время накоплен значительный объем информации о роли активных форм кислорода (АФК) в процессе оплодотворения и сделано
заключение о необходимости коррекции окислительного стресса как одной из основных причин мужского
бесплодия [2, 3]. Однако единого мнения об эффективности антиоксидантной терапии не сформировано [4]. Это диктует необходимость поиска новых средств
коррекции окислительного стресса в сперматозоидах,
включая немедикаментозные подходы.
Так, имеются сведения о существовании ассоциаций между физической активностью и качеством спермы [5, 6]. Анализ влияния физической нагрузки различной интенсивности на параметры эякулята и роли
окислительного стресса в этих процессах положен
в основу настоящей работы.
Материал и методы
Объектом исследования служили 60 половозрелых
самцов белых крыс массой 200–260 г. Животные были
разделены на 4 группы по 15 особей.
Животных 1-й группы для создания модели иммобилизационного стресса закрепляли брюшком
кверху на лабораторных станках и держали их в таком положении 6 ч в первые сутки эксперимента.
Животные 2-й группы (престрессовый тренинг) находились в условиях дозированной физической нагрузки – плавательный тест по 15 мин в сутки в течение 5 дней – с последующей иммобилизацией.
У животных 3-й группы (постстрессовый тренинг)
вызывали иммобилизацию, после чего моделировали плавательный тест по описанной методике. Все
животные наблюдались в течение 1 мес с мониторингом показателей эякулята и окислительного
стресса. Интактные животные были выделены в отдельную группу.
Общее количество сперматозоидов, их подвижность и подсчет патологических форм определяли
в камере Горяева. Проводили количественное определение продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой
кислотой, – ТБК-реактивных продуктов (ТБК-РП).
Определяли содержание маркера окислительного повреждения ДНК 8-гидрокси-2΄-дезоксигуанозина
(8-oxodGu), общую антиокислительную активность
(ОАА) в эякуляте. О состоянии ферментативного зве-
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
на антиоксидантной защиты судили по активности
Cu/Zn-супероксиддисмутазы (СОД), каталазы, глутатионпероксидазы (ГПО) и глутатион-S-трансферазы (ГСТ). Определяли активность СОД, общую активность ГСТ, ГПО, каталазы [7].
Для статистической обработки использован пакет
программ Statistica 6.0. Достоверность различий оценивали с помощью t-критерия Стьюдента (p < 0,05).
Результаты и обсуждение
Установлены выраженные изменения параметров
семенной жидкости и ее оксидативного статуса в различных условиях физической активности (табл. 1 и 2).
В условиях иммобилизационного стресса через
сутки после воздействия количество сперматозоидов
уменьшалось – до 30 % от уровня контроля; при этом
жизнеспособность и относительное содержание под-
Таблица 1. Параметры эякулята крыс при различных режимах физической активности
Группа
животных
Сутки
наблюдения
Показатель
Количество, млн
Интактные
1-е
Патологические
формы, %
Подвижные
формы, %
Жизнеспособность, %
43,9 ± 5,2
5,9 ± 0,6
80,2 ± 5,8
85,7 ± 4,6
13,2 ± 2,5*
19,6 ± 2,1*
22,3 ± 3,3*
41,6 ± 4,7*
7-е
11,4 ± 1,9*
16,4 ± 1,7*
25,9 ± 2,7*
40,1 ± 3,2*
14-е
15,6 ± 2,7*
20,3 ± 2,7*
21,0 ± 3,1*
49,8 ± 2,2*
30-е
16,0 ± 2,1*
18,1 ± 1,1*
30,5 ± 2,9*
55,8 ± 3,6*
1-е
36,8 ± 3,6
6,2 ± 0,7
81,6 ± 3,1
80,5 ± 3,9
7-е
35,1 ± 4,0
7,5 ± 0,3
73,9 ± 2,7
86,2 ± 4,6
14-е
44,9 ± 2,4
6,6 ± 0,5
78,0 ± 3,1
88,0 ± 4,3
30-е
39,5 ± 2,8
6,9 ± 0,7
75,5 ± 2,9
83,4 ± 3,8
1-я
2-я
3-я
1-е
16,7 ± 2,2*
18,3 ± 1,5*
24,6 ± 3,7*
37,5 ± 4,1*
7-е
35,0 ± 3,3
13,2 ± 0,7*
34,0 ± 3,6*
44,2 ± 2,3*
14-е
39,5 ± 3,0
5,6 ± 0,9
70,1 ± 4,7
81,7 ± 2,7
30-е
42,4 ± 5,1
7,3 ± 0,8
77,2 ± 2,9
78,4 ± 2,4
Примечание (здесь и в табл. 2). * – р < 0,05 по сравнению с контролем.
Таблица 2. Параметры cвободнорадикального гомеостаза сперматозоидов при различных режимах физической активности
ТБК-РП,
нМ/мл
8-oxodGu,
нг/мл
ОАА, нМ/мл
СОД, Е/мг
белка
Каталаза,
нКат/мг
белка
ГПО, Е/мг
белка
ГСТ,
нг/мл
3,5 ± 0,4
32,1 + 1,7
44,1 ± 5,3
202 ± 14,3
3,8 ± 0,5
22,3 ± 2,4
64,2 ± 5,6
1-е
5,9 ± 0,4*
41,6 ± 2,2*
29,4 ± 2,6*
143 ± 7,5*
3,1 ± 0,3
9,6 ± 0,8*
27,6 ± 2,7*
7-е
6,5 ± 0,7*
82,5 ± 3,9*
27,2 ± 3,1*
135 ± 10,8*
2,7 ± 0,4
8,6 ± 0,8*
30,5 ± 2,4*
14-е
5,6 ± 0,5*
70,3 ± 2,0*
30,4 ± 2,8*
129 ± 8,2*
2,1 ± 0,2*
8,3 ± 0,7*
34,7 ± 3,9*
30-е
6,0 ± 0,5*
74,1 ± 3,6*
26,2 ± 2,1*
139 ± 8,7*
2,2 ± 0,3*
9,2 ± 0,8*
32,5 ± 2,9*
1-е
3,2 ± 0,4
30,2 ± 1,4
46,7 ± 4,9
192 ± 15,6
3,9 ± 0,6
24,4 ± 2,6
58,2 ± 5,1
7-е
3,6 ± 0,4
28,5 ± 2,7
40,4 ± 3,6
195 ± 9,7
3,5 ± 0,5
25,2 ± 2,8
61,3 ± 4,8
14-е
4,3 ± 0,5
35,7 ± 2,1
42,0 ± 4,8
209 ± 14,2
3,1 ± 0,4
20,4 ± 2,3
60,8 ± 5,5
30-е
3,9 ± 0,4
33,6 ± 2,8
39,3 ± 3,4
213 ± 16,1
3,6 ± 0,3
23,2 ± 3,0
65,1 ± 6,3
1-е
6,1 ± 0,5*
44,3 ± 2,3*
31,5 ± 3,7*
154 ± 9,5*
2,4 ± 0,2*
10,6 ± 1,8*
40,2 ± 3,6*
7-е
6,2 ± 0,4*
47,7 ± 3,4*
37,0 ± 3,2
161 ± 11,7*
3,0 ± 0,3
9,7 ± 0,9*
37,4 ± 3,1*
14-е
4,0 ± 0,5
36,5 ± 2,2
45,6 ± 4,4
186 ± 12,1
3,2 ± 0,4
18,1 ± 2,2
55,1 ± 4,3
30-е
3,4 ± 0,4
31,1 ± 1,9
41,2 ± 3,9
178 ± 9,9
3,7 ± 0,4
19,8 ± 2,3
57,9 ± 3,7
Интактные
1-я
2-я
3-я
О р и г и н а л ь н ы е
Сутки наблюдения
с т а т ь и
Показатель
Группа
животных
41
АНДРОЛОГИЯ
О р и г и н а л ь н ы е
с т а т ь и
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
42
1
2013
вижных клеток также существенно снижались на фоне
прироста патологических форм сперматозоидов. Полученные результаты не противоречат данным других
авторов о влиянии ограничения двигательной активности на сперматогенез [8].
Были изучены также активность свободнорадикальных процессов и антиоксидантных систем сперматозоидов. Установлено, что при иммобилизации
происходит накопление продуктов липопероксидации
ТБК-РП и биомаркера окислительного повреждения
ДНК 8-oxodGu с максимумом на 7-е сутки до 183 %
и 257 % соответственно.
Определение ОАА необходимо для интегральной
оценки состояния неферментативного звена антиоксидантной защиты и рекомендовано в качестве надежного теста в диагностике мужской инфертильности [9].
Обнаружено, что при ограничении двигательной активности на первые сутки после воздействия происходит уменьшение ОАА в гаметах в 1,5 раза по сравнению
с контролем с сохранением этого тренда в течение
всего периода наблюдения.
Можно констатировать, что при иммобилизационном стрессе складываются условия для интенсификации свободнорадикального окисления сперматозоидов, обусловленного напряжением и истощением
антиокислительных систем. Эта гипотеза подтверждается результатами определения СОД, ГПО, ГСТ и каталазы, активность которых уменьшалась во все сроки
наблюдения. При этом обращало на себя внимание
рассогласование функционирования антиоксидантных
ферментов: снижение активности СОД в различные
сроки эксперимента составило от 29 до 36 %, в то время как ГСТ – 46–57 %, ГПО – 57–64 %. Различная
степень ингибирования ферментов первой и 2-й линий антиоксидантной защиты создает предпосылки
для накопления липоперекисей, Н2О2 и образования
гидроксильного радикала.
Перекись водорода выступает в качестве ключевого
инициатора негативных эффектов окислительного
стресса в эякуляте, вызывая тем самым инактивацию
энзиматических систем антиокислительной защиты
сперматозоидов:
глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы,
СОД, ГСТ и ГПО, формируя, таким образом, порочный
круг. Исследование протеома селензависимых ферментов позволило идентифицировать несколько разновидностей ГПО, функция которых заключается, наряду
с нейтрализацией липоперекисей, в активации фактора
транскрипции NF-kappaB, угнетении циклооксигеназы-2 и модуляции биосинтеза эйкозаноидов, а также
в участии в процессах эмбрио- и сперматогенеза [10].
В определенных условиях основная роль в детоксификации пероксидов органических кислот принадлежит неселеновой пероксидазе – ГСТ, а также каталазе, активность которых в некоторых тканях может
даже увеличиваться [11]. Однако в сперме при иммо-
билизационном стрессе мы наблюдали одновременное
снижение функции каталазы, ГПО и ГСТ, что, вероятно, является отражением высокой чувствительности
гамет к окислительному стрессу.
Принципиально иной была динамика исследуемых
показателей у животных 2-й и 3-й групп. Предварительная дозированная тренировка животных обладала выраженным защитным действием, практически полностью
предотвращая развитие патологии сперматогенеза при
иммобилизации. При постстрессовом тренинге качественные и количественные характеристики сперматозоидов в первые 7 сут эксперимента были достоверно ниже
показателей интактных животных, однако уже к 14 суткам наблюдалось восстановление исходных значений,
т. е. тренировка приводила к существенному сокращению темпов нормализации параметров эякулята.
Сдвиги cвободнорадикального гомеостаза сперматозоидов у тренированных животных в целом соответствовали параметрам эякулята. Так, во 2-й группе
(престрессовый тренинг) уровни показателей окислительного стресса и ферментов антиоксидантной защиты были статистически одинаковы (p > 0,05) и до тренировки, и после, а также после иммобилизации. В 3-й
группе (постстрессовый тренинг) обездвиживание
сопровождалось существенным приростом уровня
8-oxodGu – биоиндикатора окислительного повреждения ДНК, однако он снизился уже на 14-е сутки эксперимента, т. е. раньше, чем в группе нетренированных животных. Средний уровень ТБК-РП также
значительно увеличился после иммобилизации и достоверно уменьшился после плавательной нагрузки.
Аналогично, иммобилизация способствовала угнетению антиоксидантной защиты, но после тренировки
к 14 суткам отмечено повышение активности антиоксидантных ферментов и ОАА.
Выводы
Резюмируя представленный материал, необходимо
отметить, что экстремальные режимы двигательной
активности тесно сопряжены с развитием дисбаланса
систем антиоксидантной защиты и генерации свободных радикалов с повреждением ДНК сперматозоидов.
Предшествовавшие исследования выявили негативное
влияние окислительного стресса на фертильность эякулята в естественном цикле и при экстракорпоральном оплодотворении, а также неоднозначную эффективность фармакологической коррекции [12, 13].
Малоподвижный образ жизни – гиподинамия либо,
напротив, чрезмерные физические нагрузки – непременные спутники современного мужчины. Полученные результаты раскрывают молекулярные механизмы
протективного действия регулярных упражнений при
активации свободнорадикальных процессов в эякуляте, что может являться дополнением или альтернативой лекарственной терапии.
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
Л И Т Е Р А Т У Р А
Fertil Steril 2009;91(3):805–11.
10. Brigelius-Flohe R. Glutathione
peroxidases and redox-regulated transcription
factors. Biol Chem 2006;387(10–11):1329–35.
11. Попова Т.Н., Рахманова Т.И.,
Сафонова О.А. Активность систем детоксикации пероксидов в тканях крыс при алкогольной детоксикации. Наркология
2008;2:32–5.
12. Артифексов С.Б. Фармакотерапия
в андрологии. М.: Медицинская книга,
2008. 216 c.
13. Gharagozloo P., Aitken R. The role of sperm
oxidative stress in male infertility and the
significance of oral antioxidant therapy. Hum
Reprod 2011;26(7):1628–40.
с т а т ь и
and antioxidants with sperm DNA damage
in elite athletes and recreationally active
men. Clin J Spor Med 2012;22(2):132–9.
6. Wise L., Cramer D., Hornstein M. et al.
Physical activity and semen quality among
men attending an infertility clinic. Fertil
Steril 2011;95(3):1025–30.
7. Карпищенко А.И. Медицинские лабораторные технологии и диагностика: Справочник. СПб.: Интермедика, 1999. 656 с.
8. Потемина Т.Е. Нарушение сперматогенеза в условиях стресса у самцов крыс.
Бюл экспер биол 2008;6:645–7.
9. Mahfouz R., Sharma R., Sharma D. et al.
Diagnostic value of the total antioxidant
capacity (TAC) in human seminal plasma.
О р и г и н а л ь н ы е
1. MacLeod J. The role of oxygen in the
metabolism and motility of human
spermatozoa. Am J Physiol 1943;138:512–8.
2. Галимов Ш.Н., Громенко Д.С.,
Галимова Э.Ф. и др. Влияние L-карнитина на показатели эякулята у мужчин из
бесплодных пар. Урология 2012;1:47–51.
3. Agarwal A., Allamaneni S. Free radicals
and male reproduction. J Indian Med Assoc
2011;109(3):184–7.
4. Agarwal A., Sekhon L. Oxidative stress
and antioxidants for idiopathic
oligoasthenoteratospermia: Is it justified?
Indian J Urol 2011;27(1):74–85.
5. Tartibian B., Maleki B. Correlation
between seminal oxidative stress biomarkers
43
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
Количественная оценка спермограммы у мужчин
на основе интервальной шкалы
В.В. Данилов1, С.А. Лельчук2
1
2
ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Владивосток;
Дальневосточный филиал ФГБУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения
РАМН, Владивосток
Контакты: Софья Александровна Лельчук sv20151@mail.ru
Современные методы оценки спермограмм достаточно сложны и весьма субъективны. Были проанализированы результаты спермограмм 215 мужчин в возрасте от 20 до 46 лет (средний возраст – 29,7 ± 2,4 года). В ходе анализа спермограмм были выбраны
5 из 21 основного показателя эякулята, влияющих на фертильность: общее количество, подвижность, жизнеспособность, морфология сперматозоидов, объем эякулята. На основе полученных данных разработана интервальная шкала, позволяющая количественно оценивать спермограммы. Получаемый в итоге интегральный показатель является отражением изменения спермограммы на
основе анализа отклонений от «идеальной нормы», что позволяет оценивать различные спермограммы, а также оценивать эффективность лечения, с применением как консервативных методов, так и различных вариантов оперативного вмешательства.
Ключевые слова: спермограмма, количественная оценка, интервальная шкала симптомов
Quantitative evaluation of sperm in men, based on an interval scale
1
V.V. Danilov1, S.A. Lelchuk2
Pacific State Medical University, Vladivostok; Far Eastern Branch of Research Center of Family Health Problems and Human
Reproduction, Siberian Department of Russian Academy of Medical Sciences, Vladivostok
2
Modern methods of estimation spermogram are quite difficult and highly subjective. Were analyzed spermogram 215 men aged 20 to 46
years (mean age 29,7 ± 2,4 years). The analysis spermogram were selected 5 out of 21 key indicators of ejaculate that affect fertility: the
total number, motility, viability, morphology of sperm, ejaculate volume. Based on these data the interval scale, which allows to quantify the
sperm. Obtained as a result of an integral index is a reflection of pathological semen analysis based on deviations from the “ideal norm”,
that allows to evaluate different sperm, and to evaluate the effectiveness of treatment, as with the use of conservative methods, and various
options for surgical intervention.
О р и г и н а л ь н ы е
с т а т ь и
Key words: semen analysis, quantification, interval scale of symptoms
44
Актуальность
Методы количественного анализа эякулята используются в клинической практике с 1929 г., приблизительно с этого же времени было сформулировано положение о связи концентрации сперматозоидов в эякуляте
с фертильностью мужчины. Известно, что фертильность мужчины имеет прямую связь с показателями
спермограммы, но при этом у 15–25 % здоровых мужчин, имеющих детей, отмечаются более низкие показатели концентрации сперматозоидов. В связи с этим нижняя граница допустимых количественных отклонений
показателей эякулята, условно разделяющая нормозооспермию и олигозооспермию, определена нечетко.
Как известно, в оценке состояния спермограммы,
наряду с такими показателями, как общее количество
сперматозоидов, применяются еще 2 отражаемых
в анализе основных показателя – относительное содержание подвижных и морфологически нормальных
форм [4–8]. Первоначально в качестве нормальных
значений показателей подвижных и морфологически
нормальных сперматозоидов были приняты величины
70 % и 80 % соответственно. В дальнейшем они были
пересмотрены в сторону снижения – 50 % подвижных
сперматозоидов при относительном содержании морфологически нормальных форм сначала составляли
30 %, затем 14 %. В настоящее время, согласно критериям ВОЗ, подвижность сперматозоидов считается
нормальной при 38–42 %, а морфология – не ниже 3 %.
Но поскольку число показателей в анализе спермограммы велико, оценивать или сравнивать 2 результата, например, до и после лечения, становится проблематичным. Это также касается и сравнения спермограмм
разных пациентов и, кроме того, ряд проблем возникает при определении прогноза у отдельного пациента,
поскольку одновременный анализ показателей объективно затруднен.
1
Целью нашего исследования явилось создание интегральной количественной оценки спермограммы для
проведения сравнительных исследований результатов
разных спермограмм.
Материалы и методы
Всего обследовано 215 мужчин в возрасте от 20
до 46 лет (средний возраст – 29,7 ± 2,4 года), состоящих в бесплодном браке 1 год и более, и которые были
распределены в 2 группы. В 1-ю группу вошли 155
мужчин, которые были оперированы в детстве на органах мошонки. Во 2-ю группу включили 60 мужчин,
ранее не оперированных на мошонке. Всем пациентам
проводили общеклиническое обследование, ультразвуковое исследование органов мошонки и предстательной железы. Микроскопическое исследование эякулята выполняли в специализированной лаборатории
с использованием «микровидеографического комплекса оценки качества мужских гамет» фирмы
Microoptic (Испания). Дизайн работы одобрен этическим комитетом ТГМУ.
В ходе анализа спермограмм выбраны 5 из 21 основного параметра эякулята, влияющих на фертильность: общее количество, подвижность, жизнеспособность, морфология сперматозоидов, объем эякулята.
В процессе работы нами опробован новый метод количественной оценки спермограммы. Поскольку сам
процесс зачатия по сути своей является вероятностным, вполне обоснованно предполагать, что один какой-либо показатель не может иметь абсолютного
значения. Скорее имеет место сочетание нескольких
факторов. Условно, чем больше негативно влияющих
факторов, тем менее вероятно наступление беременности. Следовательно, чем больше набирается диагностических баллов, тем хуже количественная оценка
спермограммы. Считаем необходимым подробней остановиться на данном методе.
Количественная система оценки имеет под собой
следующую основу: общее количество сперматозоидов, уровень которого позволяет сперме быть фертильной, в нашей системе определяется от 0 до 4 баллов
в зависимости от количества сперматозоидов (табл. 1).
Более выраженный симптом, например олигозооспермия, может быть зафиксирован величиной 5–6
баллов, что по патометрической шкале составляет от
32 до 13 × 106. Соответственно, балл 7–9 всегда отражает олигозооспермию, где количество сперматозоидов будет от 10 до 3 × 106. Значение 10 баллов равнозначно признаку азооспермии.
Аналогично принята система количественной
оценки симптома астенозооспермии, поскольку шкала отдельных симптомов построена на единой основе.
Астенозооспермия, как следует из номенклатуры качественных параметров спермы, проявляется, когда
процент прогрессивно подвижных сперматозоидов
Таблица 1. Количественная оценка спермограммы
№
Параметры спермограммы
Отклонения
в наименьшую
сторону
255–212,5
134,2–196,1
1
2
3
4
5
Общее количество сперматозоидов: 50
процентилей –
255 × 106
Подвижность
сперматозоидов:
50 процентилей – 61 %
Объем: 50
процентилей –
3,7 мл
Морфология
сперматозоидов:
50 процентилей – 15 %
Живые сперматозоиды: 50
процентилей –
79 %
Отклонения
в наибольшую
сторону
–
–
Баллы
0
1
134,2–127,5
–
2
79,6–51
–
3
50–32
–
4
31,8–21,2
–
5
19,6–13,4
–
6
12,7–8,2
–
7
7,9–5,1
–
8
5–3,2
–
9
3,1–2,1
–
10
61–50,8
–
0
46,9–32,1
–
1
30,5–19,6
–
2
19,0–12,2
–
3
11,9–7,7
–
4
7,6–5,08
–
5
4,7–3,2
–
6
3,0–2,0
–
7
1,9–1,2
–
8
1,1–0,7
–
9
3,7–4,4
3,08–3,7
0
4,8–7,03
2,8–1,9
1
7,4–11,4
1,8–1,19
2
11,8–18,5
1,15–0,74
3
18,8–29,2
0,72–0,5
4
29,6–44,4
0,4–0,3
5
48,1–70,3
0,3–0,1
6
15–12,5
–
0
11,5–7,8
–
1
7,5–4,8
–
2
4,6–3,0
–
3
2,9–1,9
–
4
1,8–1,2
–
5
1,1–0,7
–
6
79–65,8
–
0
60,7–41,5
–
1
39,5–25,4
–
2
24,6–15,8
–
3
15,4–10
–
4
9,8–6,6
–
5
6,1–4,1
–
6
3,9–2,5
–
7
2,4–1,6
–
8
1,5–1
–
9
0,9–0,6
–
10
Примечание. «–» – отклонение в большую сторону не определяется, так как чем выше данный показатель, тем фертильнее сперма.
с т а т ь и
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
2013
О р и г и н а л ь н ы е
АНДРОЛОГИЯ
45
АНДРОЛОГИЯ
1
ниже нижней границы референсной нормы, т. е. менее
38 % [1]. Тем не менее, нами принят минимальный
уровень подвижности сперматозоидов, с большой степенью вероятности наступления беременности, в интервале от 0 до 1 балла, т. е. до 32 %. Соответственно,
балл 2 означает астенозооспермию и клинически эквивалентен величине от 32 до 19 %. Таким образом,
чем ниже подвижность сперматозоидов, тем выше
оценочный балл.
Объем эякулята в норме равен 1,4–1,7 мл [9]. Здесь
также были определены границы максимального и минимального значения объема, позволяющие считать
сперму фертильной, и в нашей патометрической шкале
они составляют от 1,2 до 7,6 мл, соответствуя значениям
от 0 до 1 балла. Величина 2 балла рассматривается уже
как пороговое значение для диагностического вывода.
Как видно из табл. 1, диагностическая балльная оценка
может находиться в пределах 0–6. В группе обследованных нами пациентов баллы риска находились в диапазоне от 2 до 6.
Статистическую обработку полученных результатов проводили методами описательной, параметрической и непараметрической статистики с помощью пер-
сонального компьютера с использованием пакета
прикладных программ Statistica 6.0 for Windows XP.
Рис. 1. Нормозооспермия. Диагностический балл оценки спермограмм
в пределах 2 единиц
Рис. 2. Азооспермия. Диагностический балл свыше 10 единиц
Рис. 3. Олигозооспермия в сочетании с астено- и тератозооспермией. Диагностический балл оценки спермограмм от 3 до 10 единиц
Рис. 4. Астенозооспермия и тератозооспермия. Диагностический
балл оценки спермограммы от 2 до 12 единиц
Результаты
С учетом выявленного диапазона нормы и патологии каждой спермограмме была присвоена количественная оценка. Как видно из рисунков 1–4, диагностическая балльная оценка находилась в пределах
0–14, при этом баллы риска – в диапазоне от 1 до 5.
Мы получили распределение для всех включенных
в исследование случаев. Как видно из рисунков, переходным значением является величина 2 балла, которую можно рассматривать как пороговое значение для
диагностического вывода.
Нормозооспермия в нашем исследовании имела
место у 25,8 % оперированных и у 58,3 % неоперированных мужчин. Выражая качество эякулята в количественной оценке, мы видим (см. рис. 1), что диагностический балл в данном случае не превышал
2 единиц и существенной разницы в обеих группах
не было.
Состояние азооспермии, или отсутствие сперматозоидов в эякуляте – также может быть определено
О р и г и н а л ь н ы е
с т а т ь и
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
2013
46
1
количественно, однако, давая балльную оценку спермограммы в целом, следует отметить, что балл может
варьировать в зависимости от объема эякулята, но никак не ниже 10 единиц. Сравнивая количественные
оценки спермограмм в обеих группах (см. рис. 2), видно, что максимальный балл в группе оперированных
мужчин с азооспермией был равен 14, тогда как в группе неоперированных данный показатель не превышал
12 единиц.
На рис. 4 представлены результаты количественной
оценки спермограмм у оперированных и неоперированных пациентов. В группе неоперированных суммарный балл существенно ниже, хотя среди оперированных
чаще встречается количественная оценка спермограммы величиной в 2 балла, что, вероятно, является следствием ранее проведенной коррекции. Спермограмма
в таком количественном выражении позволяет оценить
эффект оперативного вмешательства.
Здесь следует особо отметить, что выраженность
балла спермограммы обратно пропорционально связана с вероятностью наступления беременности. Балл
свыше 6 единиц практически означает очень низкую
вероятность зачатия. И на вероятность наступления
беременности может равным образом оказывать свое
влияние и высокая частота патологических форм самих спермиев, и их малое количество. С улучшением
одного или нескольких показателей спермограммы
балл снижается, что повышает вероятность зачатия.
Количественная шкала в этом плане достаточно наглядно и объективно отражает суммарный или более
точно – интегральный показатель.
Обсуждение
Исследование эякулята является «краеугольным
камнем» обследования пары с бесплодием. Несмотря
на попытки улучшения (стандартизации) анализа,
предпринимаемые ВОЗ (1980, 1987, 1992, 1999), субъективная в целом оценка параметров эякулята является
источником ошибок и значительной вариабельности
получаемых результатов [1, 9]. Клинические суждения,
сделанные на основе интерпретации одного или более
анализов эякулята, зачастую некорректны и несравнимы между различными центрами. Не существует ни
одного теста, который бы предсказывал с высокой точностью оплодотворяющий потенциал эякулята in vivo
или in vitro, за исключением случаев глубоких нарушений, в частности азооспермии.
Клинические исследования пациентов с бесплодием позволили установить условный критерий, определяющий вероятность наступления беременности, ниже которого шансы наступления беременности
снижены. Этот критерий представляется в виде некоторой границы, за которой начинается выраженное
снижение фертильности. Однако этот критерий не является абсолютным, потому как клиническая практи-
ка предоставляет в качестве примеров нередкие случаи
зачатия от пациентов с показателями спермограммы,
значительно отличающимися от таковых у здоровых
мужчин. И наоборот, мужчины, обратившиеся с проблемой бесплодия, при обследовании могут иметь нормальные показатели, поскольку общепринятые методы
не позволяют оценить функциональные способности
сперматозоидов [3].
Формально патозооспермией принято считать нарушение любого из показателей, относящихся непосредственно к сперматозоидам, или их сочетание,
например, олигоастенотератозооспермию. Однако выраженность таких показателей эякулята, как концентрация, подвижность или морфология сперматозоидов,
может существенно варьировать у различных больных,
а также меняться с течением времени. Это создает определенные трудности как при оценке степени тяжести,
так и при сравнении разных видов лечения, поскольку
априори отсутствует некоторая количественная шкала,
приводящая все к единому знаменателю.
Для более наглядного рассмотрения количественной оценки спермограммы мы приводим 2 клинических примера динамики спермограммы до и после лечения (рис. 5–6).
Подобная система оценки спермограммы неудобна для применения в клинической практике, поскольку требует учета большого числа показателей, но не
дает интегральной оценки. Мы использовали шкалу,
в которой понятие диагностического балла лежит в основе интегральной оценки нескольких разнородных
по своей сути симптомов. Метод был разработан несколько лет назад для оценки расстройств мочеиспускания [2] и показал свою эффективность.
Создание количественной системы оценки симптоматики является довольно сложной задачей. Простое
присвоение балла по типу номинальной или порядковой шкалы (например, в варианте IPSS) имеет существенное ограничение в связи с невозможностью дальнейшей корректной математической обработки.
Поэтому создание оптимальной и безупречной с математической точки зрения оценки требует иной, нежели
порядковой, шкалы. Нами предлагается интервальная
оценка с условием, чтобы отклонения в показателях
спермограммы носили равномерный характер, прямым
образом оказываясь связанными с вероятностью. Подобная шкала с использованием переменных, имеющих
равные интервалы и начальную точку отчета, позволяет
количественно сравнивать состояния и также производить математические операции с переменными, определенными в такой шкале. Следовательно, предлагаемый метод отражает вероятность появления симптома
в количественном выражении.
Введение интегральной оценки, мы полагаем, дает
нам основания производить арифметические действия,
например, суммировать или вычитать, вычислять отно-
с т а т ь и
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
2013
О р и г и н а л ь н ы е
АНДРОЛОГИЯ
47
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
Рис. 5. Пациент П., 32 года. Астенозооспермия. Первые 2 спермограммы (3, 4 балла) сданы до лечения тестагеном; 3, 4 и 5-я спермограммы сданы на фоне лечения тестагеном
Рис. 6. Пациент К. 28 лет, ранее неоперированный на мошонке.
Диагноз: гипогонадотропный гипогадизм, олигоастенозооспермия.
Динамика спермограммы на фоне лечения тестагеном (первые 3 спермограммы сданы до лечения, 4-я – на фоне лечения тестагеном
шения баллов в разных группах больных и т. д. Именно
такая оценка обеспечивает переход к суммарному определению инфертильности, и что очень важно, позволяет делать выводы на основании количественно обозначенной характеристики симптомов в баллах.
Таким образом, нами были установлены критерии
тяжести мужской инфертильности:
0–2 – фертильные мужчины; невыраженная симптоматика, малозначимые изменения параметров эякулята;
3 – легкая, 4–5 баллов – средняя степень нарушений;
6–8 баллов – выраженные изменения параметров
эякулята, в большинстве касающиеся количественных
характеристик спермы;
9 и более баллов – крайне выраженные изменения
параметров эякулята, при которых наступление беременности маловероятно.
Выводы
Разработка и создание шкалы оценки на основе
интервальной взвешенной шкалы позволяет сравнивать спермограммы, выполненные в различных лабораториях. Система оценки на основе диагностических
патов предоставляет возможность количественного
сравнения результатов анализов и позволяет получить
единый интегральный показатель, характеризующий
вероятность наступления беременности у обследуемой
пары.
О р и г и н а л ь н ы е
с т а т ь и
Л И Т Е Р А Т У Р А
48
1. Гончаров Н.П. Основные изменения
референсных параметров спермограммы
и их обновленная номенклатура (к публикации 5-го руководства ВОЗ по исследованию спермы). Андрол и генит хир
2010;4:6–9.
2. Данилов В.В. Диагностика и лечение
комбинированных форм недержания
мочи у женщин. Автореф. дис. … д-ра мед.
наук. М., 2006. 27 с.
3. Капто А.А., Виноградов И.В.,
Дендеберов Е.С., Амирханян Г.М. Руководство по клинической андрологии.
М.: ИД «Медпрактика-М», 2008. 278 с.
4. Coetzee K., Kruger T., Lombard C.
Predictive value of normal sperm
morphology: a structured literature review.
Hum Reprod Update 1998;1:73–82.
5. Enginsu M.E., Dumoulin C.J.M.
Evaluation of human sperm morphology
using strict criteria after Diff-Quik staining:
correlation of morphology with fertilization in
vitro. Hum Reprod 1991;6:854–8.
6. Kruger T.F., Acosta A.A., Simmons K.F.
et al. New method of evaluating sperm
morphology with predictive value for
human in vitro fertilization. Urology
1987;30:248–51.
7. Kruger T.F., Acosta A.A., Simmons K.F.
et al. Predictive value of abnormal sperm
morphology in in vitro fertilization. Fertil
Steril 1988;49:112–7.
8. Kruger T.F., Menkveld R., Stanger F.S.H.
et al. Sperm morphologic features as a
prognostic factor in in vitro fertilization. Fertil
Steril 1986;46:1118–23.
9. WHO laboratory manual for the
examination and processing of human semen,
2010, 5th edition. 234 p.
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
Результаты использования фибринового клея
при оперативном лечении стриктур уретры
Д.Ю. Пушкарь1, А.В. Живов1, 2, М.-Р.М. Исмаилов1, М.Р. Багаудинов1
1
Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет
им. А.И. Евдокимова» Минздрава России;
2
ООО «Международная клиника «MEDEM», Санкт-Петербург
Контакты: Магомед Рамазанович Багаудинов magom.1985@mail.ru
Исследовано влияние фибринового клея на результаты хирургического лечения стриктур уретры в эксперименте у 32 крыс и в клинике у 65 мужчин. Использование клея привело к достоверному уменьшению времени операции, повышению герметичности анастомоза, сокращению сроков дренирования мочевого пузыря и снижению частоты рецидива стриктуры.
Ключевые слова: стриктура уретры, уретропластика, фибриновый клей
Results of use of fibrin glue for surgical treatment of urethral stricture
1
D.Yu. Pushkar1, A.V. Zhivov1, 2, M.-R.M. Ismailov1, M.R. Bagaudinov1
Department of Urology, A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry;
2
OOO MEDEM International Clinic, Saint Petersburg
Influence of fibrin glue on results of surgical treatment of urethral stricture in experience with 32 rats and in clinic at 65 men is investigated.
Glue use has led to significant reduction of operative time, tightness increase of an anastomotic seam, to reduction of catheterisation duration terms and to decrease in frequency of recurrence of urethral stricture.
пользованием слизистой оболочки щеки или другой
донорской ткани позволяет с высокой эффективностью
решать проблему оперативной коррекции протяженных
стриктур. Однако метод имеет ряд недостатков, к числу
которых относится необходимость наложения большого
количества швов, фиксирующих перемещенный трансплантат как к белочной оболочке кавернозных тел, так
и к краям рассеченной уретры. Совершенство современных монофиламентных шовных материалов и прецизионная хирургическая техника, дренирование мочевого
пузыря не позволяют полностью исключить попадание
мочи в зону анастомозов и формирование небольших
мочевых затеков, значительно затрудняющих заживление зоны уретро-уретро- и уретро-трансплантатных анастомозов. Эти обстоятельства могут привести к неудаче
операции: к рецидиву стриктуры уретры и другим осложнениям операции. В связи с этим недавно была предложена методика фиксации трансплантата и усиления наложенных анастомотических швов с помощью
фибринового клея, которая экспериментально изучалась
и подвергалась первым клиническим апробациям в единичных исследованиях [3–6]. На основании такого небольшого опыта рано судить об эффективности данной
методики. С учетом того, что возможности использования фибринового клея в хирургическом лечении стрик-
О р и г и н а л ь н ы е
Введение
Повышенное внимание специалистов к проблеме
стриктур уретры у мужчин обусловлено ростом частоты
заболевания вследствие автомобильных, производственных и бытовых травм, а также ятрогенных повреждений
уретры из-за значительного повышения активности в лечении онкологических заболеваний хирургическими,
лучевыми и аблативными методами. В последнее время
изучение роли спонгиофиброза – ведущего патогенетического процесса в образовании стриктуры уретры – позволило не только объяснить причины неэффективности
бужирования уретры, но и в корне изменило отношение
к применению внутренней оптической уретротомии
(ВОУ), при которой также не происходит радикального
удаления патологически измененных тканей мочеиспускательного канала [1]. Таким образом, единственным
патогенетически обоснованным методом лечения стриктур уретры является иссечение участка сужения в пределах здоровых тканей с формированием уретро-уретроанастомоза хорошо васкуляризированных интактных
краев иссеченной уретры. Однако в случае стриктур
большой протяженности, когда требуется удаление большого сегмента мочеиспускательного канала, данный
метод оказывается неприемлемым [2]. Выполнение заместительной аугментационной уретропластики с ис-
с т а т ь и
Key words: urethral stricture, urethroplasty, fibrin glue
49
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
О р и г и н а л ь н ы е
с т а т ь и
тур уретры мужчин изучены недостаточно, актуальным
представлялось проведение собственного исследования
по использованию в таких случаях клея отечественного
производства «Биоклей-ЛАБ».
50
Материалы и методы
Работа состояла из экспериментальной и клинической частей использования клея отечественного производства «Биоклей-ЛАБ». Для экспериментальной части
использованы 32 кролика – самцы рода Шиншилла весом
2100–2650 г. Животных до и после операции содержали
в условиях вивария на свободном пищевом режиме. Оперативные вмешательства выполняли с соблюдением общепринятых правил асептики и антисептики под барбитуровым и калипсоловым наркозом, наиболее
болезненные процедуры проводили под эфирным наркозом. Животные были разделены на 2 группы: группа 1
(n = 16), которой выполняли уретро-уретроанастомоз без
использования клея; группа 2 (n = 16), которой выполняли уретро-уретроанастомоз с обработкой анастомоза клеем. В качестве шовного материала использовали нить
Vicryl 6/0 с атравматичной иглой. Техника операции заключалась в следующем. Вначале мобилизовали половой
член, после чего для определения просвета уретры в нее
вводили мочеточниковый катетер 6 Ch, затем уретру рассекали в поперечном направлении и дефект уретры ушивали узловыми швами. Во 2-й группе анастомоз и прилежащую зону обрабатывали клеем. Катетер фиксировали
швом к уретре и удаляли через 24 ч после операции. Животных выводили из эксперимента с использованием методов эвтаназии в соответствии с требованиями руководящих документов на 7, 14, 21-е и 28-е сутки по 4 кролика
в каждой группе. Летальных исходов в группах не отмечено. В указанные сроки проводили визуальную макроскопическую оценку области швов (наложения фибрина,
отек тканей), ее световую и электронную микроскопию,
бактериологическое и гистологическое исследование материала, взятого из области шва.
Клиническая часть работы основана на материалах
обследования и лечения 65 мужчин со стриктурой уретры, которым с 2008 по 2012 г. в клинике урологии Московского государственного медико-стоматологического
университета (МГМСУ) и в Международной клинике
«MEDEM» были выполнены различные виды уретропластики: заместительная уретропластика с использованием слизистой щеки при стриктурах передней уретры, анастомотическая уретропластика по Хольцову
и Turner-Warwick в модификации Webster при стриктурах
(дистракционных дефектах) бульбозной и бульбомембранозной уретры. Возраст пациентов варьировал от 19 до
69 лет при его медиане 37 лет. Пациенты были разделены
на 2 группы: группа 1 (n = 33) – без использования клея
при операции; группа 2 (n = 32) – с использованием клея.
На предоперационном этапе проводили стандартное обследование, которое включало изучение жалоб,
анамнеза и физикальное обследование больных, в том
числе использование международной системы суммарной оценки симптомов заболеваний нижних мочевых
путей (IPSS) с определением индекса качества жизни
(QoL), лабораторные исследования, урофлоуметрию,
ультразвуковые исследования мочеиспускательного канала и других органов мочеполовой системы, восходящую и микционную уретрографию, обзорную и экскреторную урографию, уретроцистоскопию.
Все операции уретропластики выполнялись одним
специалистом (А.В. Живов). Показаниями для заместительной уретропластики с использованием буккальной слизистой служили рецидивные или длинные
стриктуры бульбозного, бульбомембранозного ( 4 см)
и пенильного (> 0,5 см) отделов уретры. Мы выполняли
2 вида пластических операций: дорсальную и вентральную пластики уретры свободным трансплантатом
(графтом) слизистой щеки. Основным критерием при
выборе той или иной реконструкции были локализация
стриктуры и характер спонгиофиброзного процесса.
Показанием к вентральной пластике переднего отдела
уретры являлось наличие следующих факторов: локализация стриктуры в бульбозном отделе уретры, отсутствие массивного спонгиофиброза. Относительными
показаниями к вентральной пластике считались: необходимость выполнения операции из минимального доступа и минимизация времени операции, наличие
в анамнезе ранее выполненных множественных ВОУ на
двенадцати часах условного циферблата. Показанием
к выполнению дорсальной пластики являлось наличие
выраженного спонгиофиброза при стриктурах бульбозного и бульбомембранозного отделов уретры, а также
любые стриктуры пенильной уретры длиной более
0,5 см. Забор трансплантата слизистой щеки и сама дорсальная уретропластика выполнялись по описанной
ранее методике G. Barbagli [7]. Анастомотическую уретропластику по Хольцову и Turner-Warwick в модификации Webster выполняли при стриктурах (дистракционных дефектах) задней уретры по описанной авторами
методике [8–10]. У пациентов 2-й группы зоны уретроуретро- и уретро-трансплантатных анастомозов обрабатывали клеем с целью герметизации анастомоза
и уменьшения количества накладываемых швов.
Послеоперационный мониторинг пациентов включал перикатетерную уретрографию на 7, 14, 21-е и 28-е
сутки после вмешательства, урофлоуметрию, уретроцистоскопию и анкетирование по шкале IPSS/QoL.
Критериями развития рецидива стриктуры уретры
считали возобновление симптомов обструктивного мочеиспускания и уменьшение максимальной скорости
мочеиспускания менее 12 мл/с в сочетании со следующими факторами:
– наличие уретрографических или уретроскопических данных за сужение просвета мочеиспускательного
канала до 10 и менее по Шарье;
1
– необходимость бужирования или повторных операций (ВОУ, пластика уретры) для восстановления нормального мочеиспускания.
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica v.17.0 (StatSoft, USA). Так как распределение исследуемых количественных признаков с помощью критерия Шапиро–Уилка
отличалось от нормального типа, для их описания использованы медиана (Me), нижний (Q25 %) и верхний (Q75 %)
квартили, минимальное (Min) и максимальное (Max) значения признаков, число пациентов (n). Сравнение групп
больных по количественным признакам проводили с помощью критерия Манна–Уитни, по качественным признакам – методом Пирсона. Статистически значимой
считали разницу между ними при p < 0,05.
Результаты и их обсуждение
Изучение характера морфологических изменений
у экспериментальных животных в зоне анастомоза
в различные сроки после операции показало следующую картину. На 7-е сутки в обеих группах отмечали
похожую картину: фокальный колликвационный некроз зоны анастомоза, выраженная воспалительная
лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки
и многослойного плоского эпителия слизистой оболочки уретры (в 1-й группе – преимущественно нейтрофильными гранулоцитами, во 2-й – нейтрофильными
и эозинофильными гранулоцитами), воспалительная
инфильтрация стенок отдельных сосудов (васкулиты).
На 14-е сутки в 1-й группе сохранялась выраженная
воспалительная лейкоцитарная инфильтрация с преобладанием нейтрофильных гранулоцитов с примесью
лимфоцитов и гистиоцитов, отмечались микротромбозы сосудов. Во 2-й группе наблюдали другую ситуацию:
воспалительный инфильтрат был представлен в основном лимфоцитами с формированием лимфоидных фолликулов и единичными эозинофилами, новообразование сосудов капиллярного типа в подслизистом слое.
На 21-е сутки в 1-й группе отмечено новообразование
сосудов капиллярного типа в подслизистом слое, диффузное фиброзирование (коллагенизация) стенки уретры. Во 2-й группе фиксировали фиброзирование стенки уретры в меньшей степени. На 28-е сутки в 1-й
группе выявляли значительный фиброз: зона анастомоза была представлена коллагеновыми волокнами соединительной ткани, отмечался фиброз стенок сосудов
с сужением их просвета и нарушением микроциркуляции с присутствием организованных тромбов в просвете части сосудов. Во 2-й группе изменения были выражены в меньшей степени: зона анастомоза состояла из
оформленной соединительной ткани, в подслизистом
слое находили в достаточно большом количестве новообразованные сосуды капиллярного типа, отмечали
незначительный отек подслизистого слоя уретры. Таким образом, на основании экспериментальной части
Таблица 1. Сравнение групп пациентов по предоперационным данным
Показатель
Группа 1
(n = 33)
Группа 2
(n = 32)
p
Me [Q25 %; Q75 %],
Min–Max
Возраст, годы
38 [33; 44],
19–69
36 [32; 43],
21–66
0,475
IPSS, баллы
20 [18; 23],
15–30
19 [17; 23],
15–30
0,512
QoL, баллы
5 [4; 5],
4–6
5 [4; 5],
4–6
0,979
Объем остаточной
мочи, мл
Максимальная
скорость мочеиспускания, мл/с
Средняя скорость мочеиспускания, мл/с
120 [90; 130],
0–220
110 [80; 130],
0–210
0,632
6,8 [5,6; 8,5],
2,2–11,4
7,0 [5,8; 8,6],
2,3–11,5
0,498
4,6 [4,1; 5,1],
1,1–6,9
4,7 [4,2; 5,2],
1,2–7,0
0,778
Протяженность
стриктуры уретры, см
3,7 [3,2; 4,2],
0,9–6,6
3,6 [3,2; 4,1],
1,3–6,5
0,611
Локализация стриктуры:
Число пациентов (%)
пенильный отдел
5 (15,2)
4 (12,5)
бульбозный отдел
9 (27,2)
9 (28,1)
пенильный + бульбозный отделы
6 (18,2)
7 (21,8)
бульбозный + мембранозный отделы
7 (21,2)
6 (18,8)
мембранозный отдел
6 (18,2)
6 (18,8)
0,215
Степень сужения
просвета уретры:
умеренная степень
(просвет сужен до
75 %)
тяжелая степень (просвет сужен > 75 %)
облитерация (просвет
отсутствует)
Этиология стриктуры:
Число пациентов (%)
2 (6,1)
1 (3,1)
12 (36,4)
13 (40,6)
19 (57,5)
18 (56,3)
0,179
Число пациентов (%)
инструментальные
методы диагностики/
лечения
5 (15,2)
4 (12,5)
уретральный катетер
2 (6,1)
2 (6,2)
0,098
инфекционно-воспалительные заболевания уретры, в том
числе Лихен склероз
7 (21,2)
6 (18,8)
травма
16 (48,4)
17 (53,1)
3 (9,1)
3 (9,4)
идиопатическая
с т а т ь и
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
2013
О р и г и н а л ь н ы е
АНДРОЛОГИЯ
51
АНДРОЛОГИЯ
О р и г и н а л ь н ы е
с т а т ь и
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
52
1
2013
работы можно утверждать, что использование фибринового клея в уретропластике приводит к уменьшению
проявлений фиброза в зоне анастомозов и лучшей неоваскуляризации области вмешательства после операции. Эти обстоятельства, в свою очередь, способствуют
снижению вероятности неудачи проведенного хирургического лечения.
Сопоставление групп пациентов по предоперационным показателям выявило, что между ними не существовало достоверных различий по сравниваемым
характеристикам (табл. 1). Следовательно, повышается
достоверность полученных нами результатов.
Результаты сравнения групп пациентов по периоперационным (интраоперационным и ранним послеоперационным) параметрам продемонстрировали, что
при использовании фибринового клея у группы 2 можно добиться улучшения этих показателей (табл. 2).
Восходящую уретрографию после оперативного
вмешательства выполняли всем пациентам обеих групп
на 14-е сутки, примерно 1/3 пациентов – на 21-е и только двум пациентам из каждой группы – на 28-е сутки.
У тех пациентов, которым выполняли восходящую
уретрографию на 28-е сутки, уретральный катетер к этому времени был удален и была оставлена либо установлена эпицистостома. В дальнейшем затеки самостоятельно закрылись в среднем через 2 мес после операции,
после чего эпицистостома была ликвидирована.
Результаты сравнения групп по вышеуказанным
показателям продемонстрировали, что использование
фибринового клея позволяет существенно сократить
время оперативного вмешательства, повышает герметичность анастомоза и снижает сроки дренирования
мочевого пузыря. Эти обстоятельства оказали благоприятное влияние на отдаленные результаты хирургического лечения стриктур уретры.
Сроки послеоперационного наблюдения пациентов
группы 1 составляли от 3 до 42 мес при медиане 22 мес,
группы 2 – от 2 до 39 мес при медиане 20 мес. За время
наблюдения в группе 1 рецидив стриктуры отмечен
в 3 (9,1 %) случаях, в группе 2 – в 1 (3,1 %) случае. Такая
разница в частоте рецидива между группами оказалась
статистически значимой (p = 0,018). То обстоятельство,
что применение фибринового клея в уретропластике
снижает вероятность возникновения рецидива стриктуры уретры, получило подтверждение в работе
G. Barbagli et al. [4]. Авторы сообщили, что среди 6 пациентов со средней длиной стриктуры уретры 4,5 см
после буккальной уретропластики с использованием
фибринового клея ни одного случая рецидива стриктуры уретры не получено при медиане наблюдения 16 мес.
Других поздних послеоперационных осложнений,
таких как мочевые свищи, недержание мочи, укорочение полового члена и т. д., в обеих сравниваемых группах не наблюдали. Сопоставление групп пациентов по
динамике показателей шкалы IPSS/QoL, урофлоумет-
Таблица 2. Сравнение групп по периоперационным результатам
Показатель
Группа 1
(n = 33)
Группа 2
(n = 32)
p
Me [Q25 %; Q75 %], Min–Max
Операционное время,
мин
110 [105; 120]
100–155
96 [90; 102]
86–145
0,035
Интраоперационная
кровопотеря, мл
120 [110; 130]
50–160
110 [100; 115]
50–140
0,096*
Срок нахождения
уретрального катетера, сут
21 [19; 21]
18–22
17 [16; 18]
15–21
0,049
Общий койко-день,
сут
15 [13; 17]
7–21
12 [10; 14]
7–19
0,042
Послеоперационный
койко-день, сут
12 [10; 13]
5–17
11 [7; 11]
4–15
0,118*
Частота затека контраста
при восходящей уретрографии:
Число пациентов (%)
на 14-е сутки после
операции
11 (33,3)
7 (21,9)
0,047
на 21-е сутки после
операции
2 (6,1)
1 (3,1)
0,023
на 28-е сутки после
операции
1 (3)
0
0,007
* – статистически незначимое различие между группами.
рии и объема остаточной мочи в различные сроки после операции показало, что в обеих группах происходило
достоверное улучшение этих параметров по сравнению
с предоперационными данными. При этом группы не
имели существенных различий между собой по степени
изменения показателей.
Таким образом, первый опыт использования фибринового клея показал его преимущества по улучшению
результатов хирургического лечения стриктур уретры,
что не противоречит другим опубликованным в мировой литературе данным [3–6].
Заключение
Данные как экспериментальной, так и клинической
частей настоящего исследования позволяют говорить
о возможности улучшения результатов хирургического
лечения стриктур уретры при использовании фибринового клея. Его применение привело к достоверному
улучшению периоперационных параметров и снижению частоты рецидива стриктуры уретры. Однако этой
проблеме посвящены лишь единичные работы, основанные на небольшой выборке пациентов. Поэтому
окончательные выводы о пользе метода и целесообразности широкого клинического применения можно делать только после дальнейших крупных проспективных
рандомизированных исследований в этой области.
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
Л И Т Е Р А Т У Р А
Urol 2008;53(4):828–33.
8. Хольцов Б.Н. Руководство по урологии.
Том 1, вып. 2: Оперативная урология.
Л.: Госиздат, 1924. С. 271–354.
9. Turner-Warwick R. Urethral stricture
surgery. Current operative surgery (Edited by
A.R. Mundy). London: Balliere Tindall,
1988. P. 160–218.
10. Webster G.D., Ramon J. Repair of pelvic
fracture posterior urethral defects using an
elaborated perineal approach: experience
with 74 cases. J Urol 1991;145(4):744–8.
с т а т ь и
2006;50(3):467–74.
5. Barbagli G., De Stefani S., Sighinolfi M.C.
Experience with fibrin glue in bulbar urethral
reconstruction using dorsal buccal mucosa
graft. Urology 2006;67(4):830–2.
6. Казихинуров Р.А. Оптимизация результатов хирургического лечения протяженных стриктур уретры. Дис. … канд. мед.
наук. М., 2009. 147 с.
7. Barbagli G., Guazzoni G., Lazzeri M.
One-stage bulbar urethroplasty: retrospective
analysis of the results in 375 patients. Eur
О р и г и н а л ь н ы е
1. McAninch J.W. Urethral reconstruction:
a continuing challenge. J Urol 2005;173(1):7.
2. Morey A.F., Pace P.C., McAninch J.W.
Failed anterior urethroplasty: guidelines for
reconstruction. J Urol 1997;158(4):1383–7.
3. Hick E.J., Morey A.F. Initial experience
with fibrin sealant in pendulous urethral
reconstruction. Is early catheter removal
possible? J Urol 2004;171(4):1547–9.
4. Barbagli G., De Stefani S., Sighinolfi M.C.
et al. Bulbar urethroplasty with dorsal onlay
buccal mucosal graft and fibrin glue. Eur Urol
53
АНДРОЛОГИЯ
О р и г и н а л ь н ы е
с т а т ь и
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
54
1
2013
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
Коррекция андрогенного дефицита при хроническом инфекционном
простатите как патогенетический метод преодоления
неэффективности стандартной антибактериальной терапии
на фоне растущей антибиотикорезистентности
И.А. Тюзиков1, С.Ю. Калинченко2, Л.О. Ворслов2, Е.А. Греков3
1
ООО «Медицинский центр диагностики и профилактики», Ярославль;
Кафедра эндокринологии факультета повышения квалификации медицинских работников
ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Москва;
3
ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России, Москва
2
Контакты: Игорь Адамович Тюзиков phoenix-67@list.ru
Хронический простатит занимает большой удельный вес в структуре амбулаторной урологической патологии в нашей стране,
однако результаты его стандартной фармакотерапии остаются неудовлетворительными, что сопровождается высоким риском
клинического рецидивирования и прогрессированием анатомо-функциональных нарушений в предстательной железе (ПЖ). Современные методы диагностики хронического инфекционного простатита, доля которого в общей структуре воспалительных заболеваний ПЖ не превышает 10 %, основываются на рекомендованном объеме стандартных тестов, направленных лишь на выявление
инфекционного агента в секрете простаты, и не учитывают степень нарушения простатического гомеостаза, ключевым моментом которого является андрогенозависимость ПЖ. Это приводит к преимущественно симптоматическому подходу в лечении
хронического инфекционного простатита в современной урологической практике, основанному исключительно на антибактериальной терапии, что способствует дальнейшему росту антибиотикорезистентности простатопатогенов, неэффективности
необоснованных повторных курсов антибактериальной терапии и поддерживает миф о неизлечимости хронического простатита.
Вместе с тем внутрипростатический андрогенный баланс определяет все основные функции железы, а его сохранность существенно зависит от уровня тестостерона в крови, поэтому уровень эндогенного тестостерона можно рассматривать как универсальный предиктор нарушений метаболического гомеостаза в ПЖ, приводящих к снижению бактерицидной функции железы и ее
инфицированию. Эта авторская концепция позволяет рассматривать коррекцию неблагоприятного гормонально-метаболического фона, на котором развертывается клиническая картина хронического простатита (прежде всего дефицита половых гормонов),
как патогенетическую терапию всех инфекционных хронических простатитов. На ее фоне существенно облегчается реализация
эффектов антибактериальной терапии, или последняя вовсе не нужна, о чем свидетельствуют приводимые в статье собственные
клинические наблюдения. Такой междисциплинарный подход приведет к оптимизации фармакотерапии хронического инфекционного простатита, которая по своей сути приблизится к патогенетической, так как при планировании программы индивидуальной
терапии заболевания у конкретного пациента будут учтены и местные изменения в железе, и системные факторы заболевания.
I.A. Тyuzikov1, S.Yu. Кalinchenko2, L.О. Vorslov2, Ye.А. Grekov3
1
OOO Medical Diagnosis and Prevention Center, Yaroslavl;
2
Department of Endocrinology, Faculty for Postgraduate Training of Medical Workers,
Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow;
3
Research Institute of Urology, Ministry of Health of Russia, Moscow
The chronic prostatitis occupies the big relative density in structure of an out-patient urological pathology in our country, however, results of
its standard pharmacotherapy remain unsatisfactory that is accompanied by high risk clinical recurrence and progressing of anatomic and
functional disorders in prostata. Modern methods of diagnostics of the chronic infectious prostatitis, which share in the general structure of
inflammatory prostata diseases does not exceed 10 %, are based on the recommended volume of the standard tests directed only on revealing of the infectious agent in a prostatic secret, and do not consider degree of disorders of the prostatic homeostasis which key moment is
prostata androgen-dependence. It leads to mainly symptomatic approach in treatment of a chronic infectious prostatitis in the modern urological practice, based exclusively on antibacterial therapy that promotes the further growth of prostate pathogens antibiotics resistance, inefficiencies of unreasonable repeated courses of antibacterial therapy and are supported by a myth about incurability of a chronic prostatitis.
О р и г и н а л ь н ы е
Correction of androgen deficiency in chronic infectious prostatitis as pathogenetic method of overcoming inefficiencies
standard antibiotics against the growing antibiotic resistance
с т а т ь и
Ключевые слова: хронический инфекционный простатит, андрогенный дефицит, антибиотики, антибиотикорезистентность,
патогенез, патогенетическая терапия
55
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
At the same time, intraprostatic androgen balance defines all basic functions of gland, and its safety essentially depends on testosterone
blood level, therefore endogenic testosterone level it is possible to consider as universal predictor of prostata metabolic homeostasis disorders, leading to decrease in bactericidal function of gland and infections. This author’s concept allows to consider correction of an adverse
hormonal and metabolic background on which the clinical picture of a chronic prostatitis (first of all, deficiency of sexual hormones) as
pathogenetic therapy of all infectious chronic prostatitises against which realisation of effects of antibacterial therapy is essentially facilitated is developed or last is not so necessary, to what own clinical supervision resulted in article testify. Such interdisciplinary approach will
lead to optimization of pharmacotherapy of a chronic infectious prostatitis which will come nearer inherently to pathogenetic as at planning
of the program of individual therapy of disease at the concrete patient local changes in prostate, and system factors of disease will be considered also.
О р и г и н а л ь н ы е
с т а т ь и
Key words: chronic infectious prostatitis, androgen deficiency, antibiotics, antibiotics resistance, pathogenesis, pathogenetic therapy
56
Введение
Воспалительные заболевания предстательной железы
(ПЖ) являются одними из наиболее распространенных
в урологической практике и характеризуются общеизвестной мультифакторностью патогенеза [1–7]. J.N. Krieger
et al. (2008) при изучении распространенности простатита
в популяции 10 671 мужчины выявили его возможные
симптомы у 2,2–9,7 % респондентов, а средняя частота
симптомов простатита оказалась сопоставимой с частотой
ишемической болезни сердца и сахарного диабета у мужчин [3]. По данным J. Potts et al. (2007), простатит выявляется у 5–10 % мужчин в популяции [5]. J. Bergman et al.
(2007) выявили воспалительные заболевания ПЖ у 16 %
обследованных мужчин [6].
В 2011 г. Экспертный комитет Европейской ассоциации урологов (EAU) опубликовал предварительные рекомендации, а в 2012 г. выпустил полную новую версию
уточненных рекомендаций по терминологии, диагностике и лечению урологического синдрома хронической
тазовой боли (СХТБ) [8]. Во введении к рекомендациям
сказано, что в прошлом клинический болевой синдром
в области простаты назвался «простатит», хотя доказанную бактериальную природу заболевания имеют не более 10 % всех его случаев, в отношении которых и рекомендуется использовать термин «простатит» (острый
или хронический) [8]. Остальные 90 % заболевания
при наличии болевого синдрома в области ПЖ должны быть классифицированы как «простатический болевой синдром» (ПБС) – постоянный или рецидивирующий болевой синдром в области ПЖ длительностью
не менее 3 мес в течение последних 6 мес, который,
в отличие от инфекционного простатита, имеет неинфекционную природу [8]. Если болевой синдром не
локализуется четко в ПЖ, но локализуется в области
малого таза, данное состояние следует классифицировать как СХТБ, который требует проведения диагностических мероприятий по уточнению его этиологии,
так как его причинами могут быть патологические
состояния, не имеющие прямого отношения к мочеполовой системе [8].
Наиболее важным и новым, на наш взгляд, положением, которое существенно обогатило совре-
менную методологическую базу воспалительных
заболеваний ПЖ, является указание в рекомендациях EAU (2012) на то, что риск развития простатита
увеличивается с возрастом [8]. С возрастом в мужской популяции наблюдается одновременное и достоверно доказанное увеличение роста заболеваемости ожирением, сахарным диабетом 2-го типа,
сердечно-сосудистыми заболеваниями, эректильной
дисфункцией, симптомами нижних мочевых путей
(СНМП), протекающих на фоне андрогенного дефицита, частота и выраженность которого также прогрессирует у мужчин с возрастом [9–12]. Таким образом,
воспалительные заболевания ПЖ на современном
этапе развития междисциплинарных связей представляются не как локальная урологическая проблема,
а как возможная клиническая маска системных гормонально-метаболических нарушений у мужчин,
и дефицит андрогенов является, по нашему мнению,
универсальным и ключевым патофизиологическим
звеном, связывающим патогенез всех вышеперечисленных заболеваний у мужчин [13–16]. Диагностика и лечение заболеваний ПЖ существенно отличаются от лечебно-диагностических мероприятий при
заболеваниях других органов, и этим ключевым отличием является андрогенозависимость ПЖ, о которой мы в погоне за инфекцией совершенно забыли [13–16].
Современные литературные данные подтверждают
нашу гипотезу [17]. Согласно крупному исследованию T.R. Trinick et al. (2011), проведенному в США
и Великобритании на основании анкетирования более 10 000 мужчин (средний возраст – 52 года), оказалось, что около 80 % респондентов в этом возрасте
имели симптомы возможного андрогенного дефицита, при этом частота дефицита тестостерона
у мужчин моложе 40 лет также была достаточно высока [17]. В ходе исследования выявлено, что недиагностированный и нелеченный андрогенный дефицит
во всех возрастных группах достоверно коррелировал
с частотой ожирения (29 %), приемом алкоголя (17,3 %),
заболеваниями яичек (11,4 %), простатитом (5,6 %),
мочевой инфекцией (5,2 %) и сахарным диабетом
2-го типа (5,7 %) [17].
1
Механизмы бактерицидной функции предстательной
железы
В норме адекватно функционирующая ПЖ способна самостоятельно осуществлять защиту от любой
инфекционной агрессии, в основе которой лежат механизмы местного и общего характера [2, 4, 18–20].
Основные местные механизмы бактерицидной функции ПЖ [2, 4, 18–20]:
• Синтез простатическим эпителием ионов цинка
и лимонной кислоты, которые входят в состав семенной плазмы. Цинк является необходимым ко-фактором целого ряда ферментных систем простатического
эпителия, которые обеспечивают антимикробную защиту и обладают выраженными антиоксидантными
свойствами, что имеет большое значение для поддержания нормального метаболизма простаты в условиях
внутриорганного оксидативного стресса, индуцированного микроорганизмами и их токсинами, проникающими в железу. Лимонная кислота необходима не
только для утилизации фруктозы в жизненном цикле
сперматозоидов, но и обладает определенными бактерицидными свойствами.
• Синтез простатическим эпителием иммуноглобулинов классов A, G, S и спермина. Спермин – химическое вещество класса алифатических полиаминов, которое участвует в клеточном метаболизме
и образуется из спермидина.
• Простатический синтез лизоцима – антибактериального агента, который является ферментом класса гидролаз, разрушающего клеточные стенки бактерий путем гидролиза пептидогликана клеточной
стенки бактерий муреина.
• Нейтрофильные лейкоциты, которые в незначительном количестве в норме практически всегда находятся в составе простатического секрета, являются
важнейшими регуляторами бактерицидной функции
простаты, так как выделяют ряд биологически активных веществ, обладающих выраженными иммуномодулирующими эффектами. Среди них следует назвать,
прежде всего, индуцибельную NO-синтазу (iNOS),
которая представляет собой суперактивный радикалокислитель, действующий бактерицидно в отношении
многих микроорганизмов. Кроме того, лейкоциты
в ПЖ обладают способностью синтезировать эластазу,
которая регулирует вязкость секрета простаты, оказывая влияние на уровень концентрации простатического специфического антигена (ПСА). Вязкость сперме
придает гликопротеин семеногелин, который образуется в семенных пузырьках. Функции семеногелина до
конца не известны, предполагается, что он связывается с лигандами на поверхности сперматозоидов и поддерживает их в неактивном состоянии [20]. Во время
эякуляции к сперматозоидам и соку семенных пузырьков подмешивается сок ПЖ, который содержит ПСА.
Эта серин-протеаза разрушает семеногелин, что при-
водит к разжижению спермы и предположительно переводит сперматозоиды в активное состояние (наряду
с прочими факторами). Нарушения разжижения эякулята (вискозипатия) указывают на дисфункцию ПЖ [20].
• Макрофаги, фагоцитирующие сперматозоиды
(сперматофаги) – крупные большие клетки со светлой,
часто вакуолизированной цитоплазмой. Они обеспечивают клеточный иммунитет ПЖ и обнаруживаются
при воспалительных и конгестивных процессах в простате.
• Семенные пузырьки, наряду с простатой, участвуют в обеспечении местного иммунитета синтеза секрета,
играющего роль защитного коллоида. Кроме того, эпителий семенных пузырьков вырабатывает фруктозу, которая является источником энергии спермы.
Бактерицидная функция, как и все другие физиологические функции ПЖ, обеспечивается в процессе
естественного метаболизма и энергетического обмена,
которые существенно зависят от уровня андрогенной
насыщенности мужского организма, что позволяет использовать некоторые параметры секрета ПЖ (в частности, уровень в нем цинка и лимонной кислоты, феномен кристаллизации секрета в виде листа папоротника)
в качестве дополнительных лабораторных критериев
адекватного уровня мужских половых гормонов [21].
Таким образом, в проблеме хронического инфекционного простатита возникает новый аспект, который
связан с пониманием роли тестостерона как ключевого системного фактора, обеспечивающего все основные функции железы (уровень метаболизма, энергетического
баланса,
кровообращения,
иннервации,
мышечного тонуса, железистой секреции, инкреции,
эвакуации), прямо или косвенно участвующие в реализации бактерицидных эффектов ее секрета.
Тестостерон, простатическая инфекция
и бактерицидная функция предстательной железы
Анатомо-физиологическим обоснованием роли
андрогенов в обеспечении бактерицидной функции
ПЖ является доказанное наличие в простате огромного количества андрогеновых рецепторов, реализующих
эффекты тестостерона через поддержание адекватного
синтеза в ПЖ как 5α-дигидротестостерона (система
простатических 5α-редуктаз), так и оксида азота NO –
основного простатического вазомодулятора (система
эндотелиальных (eNOS) и нейрональных (nNOS) NOсинтаз (NOS)) и иммунокорректора (система индуцибельной (iNOS) NO-синтазы) [22–27]. Оксид азота NO
является важнейшим регулятором региональной простатической гемодинамики, так как в ней имеется экспрессия гена NO-синтаз – основных ферментов синтеза оксида азота NO [22]. При дефиците андрогенов
происходит уменьшение экспрессии гена NOS (NOсинтазы) и снижение синтеза NO в простате, что ведет
к нарушению простатического кровотока [23, 24].
с т а т ь и
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
2013
О р и г и н а л ь н ы е
АНДРОЛОГИЯ
57
АНДРОЛОГИЯ
О р и г и н а л ь н ы е
с т а т ь и
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
58
1
2013
В литературе сообщается о снижении NO-зависимой
иннервации ПЖ на фоне более низких уровней оксида азота (NO) и NOS-активности в ее транзиторной
зоне [24, 25]. Это может приводить к усилению пролиферации гладких мышц, увеличению железы в размерах и последующим СНМП [24]. Распределение eNOS
и nNOS говорит, что NO является важнейшим регулятором региональной простатической гемодинамики
[23–25]. Нарушения функционирования NOS и вызванный этим дефицит оксида азота (NO) в сосудистой
стенке могут играть важнейшую роль в развитии тазового атеросклероза, и многочисленные исследования
на животных показали эту связь в лабораторных моделях ишемической простатопатии [26, 27]. У кроликов
с лабораторной моделью тазового атеросклероза развивался фиброз мочевого пузыря, гладкомышечная атрофия, уменьшалась эластичность детрузора, так же как
хроническая простатическая ишемия приводила к стромальному и капсулярному фиброзу железы, ее железистой кистозной атрофии, что вызывало нарушение расслабления гладких мышц и увеличение массы клеток ПЖ
[26, 27]. В ишемизированных моделях ПЖ отмечалось
уменьшение расслабления гладких мышц, регулируемых
через NO-зависимый механизм, подобно аналогичному
механизму в кавернозных телах, т. е. наблюдались нарушения эвакуаторной функции простаты [27]. Частота
андрогенного дефицита при инфекционном простатите
составляет, по оценке различных исследователей, от 37
до 64 % [28–30].
По нашему мнению, именно дефицит вазодилатирующих андрогенозависимых эффектов оксида азота
NO в простате является новым кардинальным патогенетическим механизмом персистенции инфекции
в простате, который объясняет многие парадоксы и проблемы современной антибактериальной терапии инфекционного простатита, результаты которой по-прежнему
остаются неудовлетворительными [13, 15, 28]. Назовем
некоторые из них.
Во-первых, в настоящее время общепризнанными
простатопатогенами являются аэробные бактерии кишечной группы, против которых и направлен основной удар единственной группы антибактериальных
препаратов, рекомендованных для лечения инфекционного простатита, – фторхинолонов [8]. Согласно
рекомендациям EAU (2012) антибиотики при инфекционном простатите позволяют лишь провести санацию органа, но не излечить пациента [8]. Мы согласны
с этим положением, как и с данными некоторых отечественных авторов, что современные стандартные
методы микробиологической диагностики инфекции
в простате не позволяют идентифицировать анаэробную инфекцию, роль которой при инфекционном простатите в настоящее время все чаще обсуждается [31].
По данным М.И. Когана и соавт. (2012), в этиологической структуре инфекционного простатита доминиру-
ет неклостридиальная анаэробная инфекция, частота
выявления которой достигает при использовании специальных питательных сред 100 %, при этом у 95 %
больных выявляются микробные ассоциации (микстинфекция) в образцах секрета простаты [31]. Эти данные совпадают с нашими собственными ранее опубликованными результатами исследований [28]. Таким
образом, современный микробный пейзаж инфекционного простатита весьма далек от общепризнанных
этиологических данных, а потому антибактериальная
терапия, направленная лишь на кишечную палочку,
a priori не имеет 100 % эффективности даже при доказанном инфекционном простатите, так как использование стандартных микробиологических методик не
позволяет рутинно выявлять анаэробы в секрете простаты [30, 31]. Теперь становится совершенно очевидным, почему дефицит простатического кровотока
вследствие андрогенного дефицита приводит к более
тяжелому и длительному течению хронического инфекционного простатита – создается тканевая гипоксия, благоприятствующая персистенции анаэробов,
роль которых в этиологии инфекционного простатита
сегодня явно недооценивается [13, 28, 30, 31]. Патогенетическим решением данной проблемы, по нашему
мнению, является не столько совершенствование методов лабораторной идентификации возбудителей инфекционного простатита, сколько обязательный
скрининг на тестостерон у всех пациентов с клиниколабораторной картиной инфекционного воспаления
в простате перед любым видом антибактериальной
терапии, которая должна быть обязательно целенаправленной, т. е. назначаться с учетом результатов индивидуальной антибиотикограммы секрета железы у каждого
конкретного пациента. Более того, мы считаем, что
уровень эндогенного тестостерона может рассматриваться как предиктор бактериальной обсемененности
ткани ПЖ, а выявление микроорганизмов в простате
у мужчин с нормальным уровнем тестостерона в крови
требует проведения повторных микробиологических
исследований для исключения артифициальной бактериальной загрязненности образцов секрета ПЖ на
разных этапах забора и исследования материала. К сожалению, на практике неэффективность первого и недостаточно длительного курса антибиотикотерапии
при инфекционном простатите является показанием
для смены препарата и назначения повторных курсов
терапии антибиотиками, заранее обреченной на неудачу. Это приводит к формированию резистентных штаммов, росту антибиотикорезистентности в целом, формированию мифов о неизлечимости хронического
простатита, а самое главное негативное последствие
состоит в том, что мы уже сегодня «теряем» фторхинолоны как единственный класс рекомендованных антимикробных препаратов для терапии инфекционного
простатита, так как в России резистентность к станда-
1
рту этой группы – ципрофлоксацину – превышает допустимый порог в 10 %, в связи с чем в России XXI века
фторхинолоны уже не являются препаратами выбора
при инфекции мочевой системы [32]. Результаты собственных исследований подтверждают это положение [28]. Так, при обследовании 70 больных с инфекционным хроническим простатитом на фоне сахарного
диабета 2-го типа нами установлено, что при наличии
у них признаков диабетической урогенитальной нейропатии и андрогенного дефицита частота выделения
инфекционного агента из секрета простаты была статистически выше в 1,7 раза, чем при отсутствии указанных неблагоприятных гормонально-метаболических
факторов (р < 0,05) [28]. Чувствительность выделенных
микроорганизмов не позволяла использовать режим
эмпирической антибактериальной терапии у данных
больных, так как даже фторхинолоны демонстрировали
превышающий 10 % допустимый порог резистентности
(средний уровень чувствительности ципрофлоксацина
составил 89,2 %) [28]. Диабетическая нейропатия и андрогенный дефицит являются патогенетическими
факторами персистенции и антибиотикорезистентности инфекции в простате у больных сахарным диабетом
2-го типа, так как способствуют нарушению нормального метаболизма ПЖ и неадекватной доставке антибиотика в очаг воспаления в ней вследствие индуцируемых
ими глубоких нарушений регионарного простатического кровообращения и иннервации. Поэтому проводить
антибактериальную терапию у этих больных следует
только на основе бактериологического исследования
секрета ПЖ (т. е. она должна носить исключительно
индивидуальный целенаправленный характер). Это
дополнительное подтверждение того, что с клинической точки зрения инфекция в простате есть отражение сложных взаимоотношений «микроорганизм – макроорганизм», а инфекционный процесс развивается
в простате, которая не является лабораторной моделью,
а находится внутри организма со всеми его гормональнометаболическими особенностями [28]. Поэтому экстраполировать результаты определения чувствительности
микроорганизма, полученные при исследовании in vitro,
на процессы in vivo в корне неверно, и нужно искать современные альтернативные пути более адекватной оценки
антибиотикочувствительности, чтобы использовать их
в клинической практике у пациентов с различными особенностями гормонально-метаболического гомеостаза.
Во-вторых, дефицит простатического кровообращения на фоне дефицита тестостерона приводит к нарушению доставки антибиотика в очаг воспаления в простате,
так как микроциркуляторное русло в условиях андрогенного дефицита «закрыто» вследствие ангиоспазма и простатической эндотелиальной дисфункции, резистентных
к обычным стандартным сосудорасширяющим препаратам (трентал, пентоксифиллин), которые пытаются использовать урологи для «включения микроциркуляции».
Совершенно очевидно, что современные ангиопротекторы не в состоянии полноценно реализовать вазодилатирующие эффекты тестостерона, опосредованные системой фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) и оксида
азота NO. Поэтому патогенетическим методом восстановления простатического кровообращения будет являться нормализация уровня эндогенного тестостерона
с назначением ингибиторов ФДЭ-5 как средств патогенетической коррекции любой эндотелиальной дисфункции, включая простатическую [13, 15, 28, 33–35].
В-третьих, одним из возможных объяснений нахождения лейкоцитов в секрете простаты при его цитологических исследованиях на фоне стерильных бактериологических посевов может быть эффект системного
хронического воспаления, индуцируемого метаболическими факторами, и липотоксичность жировой ткани
[36–38]. Ожирение стимулирует рост адипоцитов, что
сопровождается реализацией цитокиновых механизмов,
ведущих к макрофагальной инфильтрации жировой
ткани [36–38]. Mакрофагальное проникновение далее
способствует персистенции провоспалительного статуса жировой ткани и может быть связано с секрецией
адипоцитами специфических адипокинов, таких как
интерлейкины-1β, -6, -8, а также С-реактивный белок
и фактор некроза опухоли TNF-α, которые поддерживают асептическое системное воспаление, вызывая каскадные цитокиновые реакции в ПЖ [37–39]. Таким
образом, воспалительные изменения в простате могут
быть следствием не только андрогенного дефицита, но
и тесно ассоциированных с ним компонентов метаболического синдрома, а это в корне меняет отношение
к простатиту только как к локальной урологической
проблеме. Игнорирование роли половых гормонов
в патогенезе воспалительных заболеваний ПЖ является, по нашему мнению, одной из главных причин
как роста антибиотикорезистентности простатопатогенов вследствие нерациональной и хаотичной антибиотикотерапии простатитов, так и неудовлетворительной эффективности даже «комплексной» терапии
заболевания, потому что в ее основе сегодня лежит
исключительно симптоматический подход! Игнорирование роли системных гормонально-метаболических
факторов патогенеза инфекционного простатита также привело к тому, что мы не имеем сегодня эффективных средств патогенетической терапии любых
форм простатитов.
Эффекты тестостерона универсальны, а применительно к простате высокоспецифичны [13–16,
22–29, 39] (рис. 1).
На основании собственных клинических исследований нам очевидна патогенетическая тактика лечения
инфекционного простатита, которая способствует решению стратегических задач, а именно:
• полной нормализации всех нарушенных компонентов системного гормонально-метаболического гомеоста-
с т а т ь и
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
2013
О р и г и н а л ь н ы е
АНДРОЛОГИЯ
59
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
О р и г и н а л ь н ы е
с т а т ь и
Рис. 1. Основные эффекты тестостерона на ПЖ (адаптировано
из [13–16, 22–29, 39])
60
за, включая андрогенный дефицит и компоненты метаболического синдрома (системная метаболическая терапия);
• полной нормализации всех нарушенных компонентов местного гормонально-метаболического гомеостаза в ПЖ (локальная метаболическая терапия);
• назначению целенаправленной индивидуальной
антимикробной терапии (антибиотикограмма) в достаточных дозах и рекомендованной длительности
курса терапии (4–6 нед) [8];
• постепенному переходу от антибактериальной
терапии к обсуждению возможностей индивидуальной
бактериофаготерапии инфекционных поражений ПЖ
как таргетной противомикробной терапии, не угнетающей собственный иммунитет.
Это позволит перейти к патогенетической профилактике рецидивов заболевания и обеспечит полное
излечение больного и повышение качества всех сторон его жизни. Таким образом, инфекция в простате
может рассматриваться как критерий декомпенсации
ее метаболизма на фоне дефицита основного гормона
ее жизнеобеспечения – тестостерона – со снижением
всех и прежде всего бактерицидной функции органа.
Понимание этого позволит осуществить революционный прорыв в терапии воспалительных заболеваний ПЖ, о чем свидетельствуют наши клинические наблюдения. Ниже приводим одно из них.
Клиническое наблюдение
Пациент В. 36 лет обратился в клинику с жалобами на
постепенное ослабление половой функции (снижение частоты и качества адекватных эрекций), редкие утренние эрекции, постоянные боли в промежности. Либидо снижено.
Отмечает повышенную утомляемость, отсутствие мотиваций для физической активности. Тазовый болевой синдром
наблюдается в течение 2 лет. До обращения в клинику лечился у районного врача-уролога по месту жительства в связи
с поставленным диагнозом хронического простатита. Диагноз был установлен на основании чувствительности простаты при пальцевом ректальном исследовании.
Других уточняющих исследований проведено не было.
Получал курсы антибиотиков, массажи ПЖ, венотонизирующие препараты. Эффект от лечения был нестойким.
Рецидивы болевого синдрома в течение последних 6 мес практически ежемесячно.
Из анамнеза установлена прибавка в весе в течение последних 2 лет. Попытки снизить массу тела диетическими
мероприятиями эффекта не имели. Результаты анкетирования пациента В. до лечения и через 3 мес терапии представлены в табл. 1.
Результаты объективного обследования. Окружность
талии – 111 см (ожирение). Вес – 104 кг. Кожный дермографизм смешанный. Симптом «грязных локтей» (признак инсулинорезистентности).
Результаты урогенитального объективного исследования. Половые органы сформированы правильно. Размер яичек
по орхидометру Прадера по 20 см3 каждое, эластичные, безболезненные. Выраженная двусторонняя липомастия. ПриТаблица 1. Результаты анкетирования пациента В. 36 лет до лечения и через 3 мес лечения андрогенами
Шкала
До лечения
Через 3 мес лечения
3 (однократная
ноктурия)
0
AMS
29
18
МИЭФ-5
18
20
CPSI-QL (болевая
шкала простаты)
18
2
IPSS-QL
знаки недавно купированной паховой эпидермофитии
в пахово-мошоночных складках. При пальцевом ректальном
исследовании ПЖ увеличена, гладкая, слегка чувствительная
при пальпации, контуры ровные, срединная бороздка сглажена.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) ПЖ. Размер простаты 28 см3, неоднородная, по данным доплерографии простатический кровоток снижен, имеется его абсолютное обеднение в периферических зонах. Объем остаточной мочи – нет.
По результатам цитологического исследования секрета ПЖ – сниженное количество лецитиновых зерен, лейкоциты 2–5 в поле зрения, единичная кокковая и бациллярная микрофлора.
Бактериологический посев секрета простаты – рост
E. coli, титр 10 4 КОЕ/мл.
1
Результаты биохимических и гормональных исследований до и через 3 мес после начала терапии представлены
в табл. 2.
Пациенту выставлен клинический диагноз: Ожирение. Инсулинорезистентность. Дислипидемия. Андрогенный дефицит. Эректильная дисфункция. Простатостаз. Хронический инфекционный простатит.
Таблица 2. Результаты биохимических и гормональных исследований
пациента В. до и через 3 мес после начала терапии андрогенами
Показатель
До лечения
Через 3 мес лечения
Общий тестостерон
2,89 нг/мл
6,1 нг/мл
Глобулин, связывающий половые
гормоны
13,61 нмоль/л
30,2 нг/мл
Расчетный свободный тестостерон
205 пкмоль/л
325 пкмоль/л
Лютеинизирующий гормон
2,92 мМЕ/мл
2,4 мМЕ/мл
Пролактин
349,7 мМе/мл
245,7 мМЕ/мл
Тиреотропный
гормон
1,45 мкМЕ/мл
1,45 мкМЕ/мл
Инсулин
30,3 МЕ/мл
12,4 МЕ/мл
С-пептид
4,1 нг/мл
3,9 нг/мл
Назначенное лечение в течение 3 месяцев включало
в себя:
• Правильное питание.
• Эспа-Липон по 600 мг внутривенно ежедневно на
физиологическом растворе № 10, далее прием препарата
внутрь по 300 мг 1 раз в сутки утром.
• Гель тестостерона 1 % (Андрогель) по 50 мг ежедневно накожно.
• Варденафил внутрь через день по 10 мг на ночь.
• Метформин по 1000 мг внутрь 2 раза в сутки.
При этом никаких антибиотиков, нестероидных
противовоспалительных средств, α-адреноблокаторов,
свечей и массажей простаты не назначалось!
Через 3 мес на фоне повышения уровня общего тестостерона крови до 10,1 нг/мл окружность талии уменьшилась на 11 см. За первый месяц терапии масса тела снизилась на 5 кг, за 2-й – на 3 кг, за 3-й – на 2 кг. Общая
потеря массы тела за 3 мес составила 10 кг.
Нормализовались все показатели нарушенного метаболизма, в том числе ликвидирована инсулинорезистентность (см. табл. 2). Наблюдалось стойкое усиление либидо на фоне резкого повышения физической активности
и правильно подобранного пищевого набора. Утренние
эрекции каждое утро, половая жизнь полноценная. Рецидивирования ПБС не было ни при каких обстоятельствах.
В течение 3 мес атак пахового кандидоза также не было.
По данным контрольного УЗИ объем простаты с 28 см3
уменьшился до 22 см3 (–22 % от исходного объема).
Комментарии к клиническому наблюдению
Данное клиническое наблюдение показывает, что
у пациента имел место выраженный простатостаз на
фоне андрогенного дефицита и метаболического синдрома, которые явились причиной снижения половой
активности и, как следствие, застойных явлений в ПЖ.
На фоне простатической конгестии произошло инфицирование простаты кишечной палочкой. Проведение
у больного гормонально-метаболического скрининга,
который, к сожалению, не входит в стандарты обследования больных инфекционным простатитом, позволило уйти от неправильной интерпретации клинических
данных, расставить правильные приоритеты в окончательном диагнозе и назначить патогенетическое лечение вместо нередко назначаемой в этих случаях симптоматической терапии антибиотиками и массажами
простаты. Это позволило уже за 3 мес лечения ликвидировать причины возникновения симптомов, которые
в течение года были резистентны к стандартной терапии
«хронического простатита» у этого пациента. Уменьшение объема ПЖ на фоне терапии андрогенами свидетельствовало о наличии у больного именно простатостаза, а не доброкачественной гиперплазии простаты.
Поэтому мы считаем, что во всех похожих клинических
случаях у молодых мужчин с увеличенной простатой
и метаболическим синдромом необходимо выявлять
и корректировать системные факторы патогенеза заболеваний простаты, а не уходить «в дебри неэффективной антибактериальной терапии».
Заключение
В истории урологии не было и, пожалуй, нет заболеваний более дискутабельных и сложных в понимании,
чем воспалительные заболевания ПЖ. Многовековая
история их изучения не привнесла революционных
перемен в эффективность терапии, которая, по мнению многих исследователей и клиницистов, до сих пор
остается достаточно низкой. Многочисленные теории
хронического инфекционного простатита говорят сегодня о его однозначно мультифакторном патогенезе.
Ведущая проблема современной методологии и классификации воспалительных заболеваний ПЖ состоит,
на наш взгляд, в сохраняющихся долгие годы неизменных подходах к их диагностике, в алгоритмах которой
по-прежнему ведущее место занимают преимущественно методы идентификации инфекционного агента
в простате. Но все наши пациенты – разные, поэтому
не может быть стандартной диагностики и терапии
простатита! ПЖ является андрогенозависимым орга-
с т а т ь и
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
2013
О р и г и н а л ь н ы е
АНДРОЛОГИЯ
61
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
ном, и любые нарушения синтеза и эффектов тестостерона могут быть как причиной, так и следствием
любых воспалительных процессов в ней. В XXI веке
мы уже не можем лечить заболевания андрогенозависимого органа – ПЖ, ничего не зная о состоянии ее
метаболизма и энергетического обмена, ключевым гарантом которых является уровень тестостерона. Любые воспалительные (в том числе инфекционные) заболевания
ПЖ должны стать, наконец, заболеваниями, при которых
всем больным перед началом терапии следует проводить
гормональный скрининг – определять в крови уровень
общего тестостерона как интегративного показателя тестикулярного стероидогенеза, андрогенной насыщенности мужского организма и ключевого регулятора основных сосудистых, мио-нейрональных, метаболических,
трофических и бактерицидных функций ПЖ.
Только такой подход позволит обосновать патогенетическую целесообразность и необходимость коррекции андрогенного дефицита и других метаболических
нарушений, с ним ассоциированных, у всех мужчин
с тазово-простатическим болевым синдромом любой
этиологии, что способно существенно повысить эффективность терапии и сделать ее действительно ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ, а не симптоматической, каковой,
к сожалению, она является в настоящее время. При
написании данной статьи мы обратились к доступным
англоязычным источникам на сайте PubMed. Мы обнаружили уникальность проблемы, о которой шла речь
в данной статье. Так, для словосочетания «infectious
prostatitis – treatment (инфекционный простатит – лечение)» мы обнаружили ссылки на 177 источников, для
словосочетания «infectious prostatitis – antibiotics (инфекционный простатит – антибиотики)» выявлено
84 ссылки на источники, для словосочетания «infectious
prostatitis – testosterone (инфекционный простатит – тестостерон)» обнаружено только 2 ссылки, для словосочетания «infectious prostatitis – androgen deficiency (инфекционный простатит – андрогенный дефицит)» мы
не нашли ни одной ссылки.
Поэтому нам кажется, что именно новое понимание патогенеза простатита на основе междисциплинарного подхода поможет нам перейти эту «трясину»
под названием «хронический простатит», как о нем
писал один из основоположников современного учения о простатите проф. Д.K. Никель. Другого пути
у нас просто нет, поскольку только такой лечебнодиагностический сценарий соответствует высоким
требованиям медицины XXI века – века патогенетической профилактики и патогенетического лечения
всех заболеваний мочеполовой системы мужчин,
а также века их высокого качества жизни во всех ее
проявлениях! «…Есть нечто более сильное, чем все на
свете войска: это идея, время которой пришло»
(В. Гюго). Время междисциплинарного понимания
сущности простатита и начала его практического воплощения уже пришло!
О р и г и н а л ь н ы е
с т а т ь и
Л И Т Е Р А Т У Р А
62
1. McNaughton Collins M., Barry M.J.
Epidemiology of chronic prostatitis. Curr
Opin Urol 1998;8(1):33–7.
2. Лопаткин Н.А. Урология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа,
2009. 1024 с.
3. Krieger J.N., Lee S.W., Jeon J. et al.
Epidemiology of prostatitis. Int J Antimicrob
Agents 2008;31(Suppl. 1):85–90.
4. Щеплев П.А. Простатит. М.: МЕДПресс-Информ, 2007. 224 с.
5. Potts J., Payne R.E. Prostatitis:
Infection, neuromuscular disorder, or pain
syndrome? Proper patient classification is
key. Cleve Clin J Med
2007;74(Suppl. 3):63–71.
6. Bergman J., Zeitlin S.I. Prostatitis and
chronic prostatitis/chronic pelvic pain
syndrome. Expert Rev Neurother
2007;7(3):301–7.
7. Wagenlehner F.M., Schneider H.,
Weidner W. Prostatitis syndrome. Urologe A
2007;46(2):185–96.
8. Engeler D., Baranowsky A.P., Elneil S. et al.
Guideline on Chronic Pelvic Pain Syndrome.
European Association of Urology, 2012. 132 р.
9. Yassin A.A., El-Sakka A.I., Saad F. et al.
Metabolic syndrome, testosterone deficiency
and erectile dysfunction never come alone.
Andrologia 2008;40:259–64.
10. Ozden C., Ozdal O.L., Urgancioglu G.
The correlation between metabolic
syndrome and prostatic growth in patients
with benign prostatic hyperplasia. Eur Urol
2007;51:199–203.
11. McVary K. Lower urinary tract
symptoms and sexual dysfunction:
epidemiology and pathophysiology. BJU Int
2006;97 (Suppl. 2):23–8.
12. Corona G., Manucci E., Forti G. et al.
Hypogonadism, ED, metabolic syndrome
and obesity: a pathological link supporting
cardiovascular diseases. Int J Androl
2009;32:587–92.
13. Тюзиков И.А. Новые патогенетические подходы к диагностике заболеваний
предстательной железы у мужчин с ожирением, андрогенным дефицитом и диабетической нейропатией. Андрол и генит
хир 2011;4:34–9.
14. Тюзиков И.А. Клинико-экспериментальные параллели в патогенезе заболеваний предстательной железы. Совр
пробл науки и образов (электронный
журнал) 2012;1. URL: www.scienceeducation.ru/101-5476 (дата обращения:
08.02.2012).
15. Тюзиков И.А., Мартов А.Г.,
Калинченко С.Ю. Влияние ожирения
и андрогенного дефицита на кровообращение предстательной железы. Бюллетень Сиб мед 2012;2:80–3.
16. Тюзиков И.А., Мартов А.Г.,
Калинченко С.Ю. Новые системные механизмы патогенеза симптомов нижних
мочевых путей у мужчин (литературный
обзор). Бюллетень Сиб мед 2012;2:93–100.
17. Trinick T.R., Feneley M.R., Welford H.,
Carruthers M. International web survey
shows high prevalence of symptomatic
testosterone deficiency in men. Aging Male
2011;14(1):10–5.
18. Weidner W., Madsen P. O., Schiefer H.G.
Prostatitis: etiopathology, diagnosis and
therapy. NY: Springer, 1994. 276 p.
19. Коган М.И., Белоусов И.И.,
Шангичев А.В. Синдром хронической тазовой боли/ХП-III: текущая точка зрения
Ростовского медицинского университета.
Материалы IV Всероссийского Конгресса
«Мужское здоровье». М., 2008. С. 101–4.
20. WHO laboratory manual for the
examination and processing of human
semen. Fifth edition, 2010.
21. Калинченко С.Ю., Тюзиков И.А.
Практическая андрология. М.: Практическая медицина, 2009. 400 с.
22. Ansari M.A., Begum D., Islam F. Serum
sex steroids, gonadotrophins and sex
hormonebinding globulin in prostatic
hyperplasia. Ann Saudi Med 2008;28:174–8.
23. Gorbachinsky I., Akpinar H., Assimos D.G.
Metabolic syndrome and urological diseases.
Rev Urol 2010;12(4):157–80.
24. McVary K.T., Rademaker A., Lloyd G.L.
et al. Autonomic nervous system overactivity
in men with lower urinary tract symptoms
secondary to benign prostatic hyperplasia.
J Urol 2005;174(4);Pt.1:1327–433.
25. Azadzoi K.M., Tarcan T., Siroky M.B.
et al. Atherosclerosis-induced chronic
ischemia causes bladder fibrosis and noncompliance in the rabbits. J Urol
1999;161:1626–35.
26. Kozlowski R., Kershen R.T., Siroky M.B.
Chronic ischemia alters prostate structure and
reactivity in rabbits. J Urol 2001;165:1019–26.
27. Azadzoi K.M., Babayan R.K.,
Kozlowski R. Chronic ischemia increases
prostatic smooth muscle contraction in the
rabbits. J Urol 2003;170(2);Рt.1:659–63.
28. Тюзиков И.А. Особенности персистенции инфекции предстательной желе-
1
зы у мужчин с сахарным диабетом. Андрол и генит хир 2011;2:30–5.
29. Тюзиков И.А. Особенности нейровегетативного и метаболического статуса
у больных хроническим простатитом.
Пермский мед журн 2012;2(29):117–21.
30. Коган М.И., Ибишев Х.С.,
Черный А.А. Дефицит тестостерона у пациентов с хроническим бактериальным
простатитом. Материалы XII съезда урологов России. М., 2012. С. 32.
31. Коган М.И., Набока Ю.Л.,
Ибишев Х.С. Динамика антибиотикочувствительности бактерий при длительной терапии хронического бактериального простатита. Материалы XII съезда
урологов России. М., 2012. С. 136.
32. Лопаткин Н.А., Аполихин О.И.,
Пушкарь Д.Ю. и др. Антимикробная
терапия и профилактика инфекций
почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Российские национальные рекомендации. М.,
2012. 64 с.
33. Kalinchenko S.Y., Tishova Y.A.,
Mskhalaya G.J. et al. Effects of testosterone
supplementation on markers of the
metabolic syndrome and inflammation in
hypogonadal men with the metabolic
syndrome: the double-blinded placebocontrolled Moscow study. Clin Endocrinol
(Oxf) 2010;73(5): 602–12.
34. Grimsley S.J., Khan М.Н., Jones G.E.
Mechanism of Phosphodiesterase-5
inhibitor relief of prostatitis symptoms. Med
Hypotheses 2007;69(1):25–6.
35. Uckert S., Kuczyk M.A. Cyclic
nucleotide metabolism including nitric oxide
and phosphodiesterase-related targets in the
lower urinary tract. Handb Exp Pharmacol
2011;202:527–42.
36. Weinberg J.M. Lipotoxicity. Kidney Int
2006;70:1560–6.
37. Rohrmann S., De Marzo A.M.,
Smith E. Serum C-reactive protein
concentration and lower urinary tract
symptoms in older men in the Third
National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES III).
Prostate 2005;62:27–33.
38. Lee M.J., Fried S.K. Integration of
hormonal and nutrient signals that regulate
leptin synthesis and secretion. Am J Physiol
Endocrinol Metab 2009;296:1230–8.
39. Hermann M., Untergasser G.,
Rumpold H. et al. Aging of the male
reproductive system. Experimental
Gerontology 2000;35:1267–79.
с т а т ь и
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
2013
О р и г и н а л ь н ы е
АНДРОЛОГИЯ
63
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
Эффективность и безопасность левофлоксацина
750 мг (Хайлефлокс) в лечении хронического простатита
Л.А. Логвинов, К.В. Кумачев, И.В. Виноградов, Л.М. Виноградова, М.Ю. Габлия, Е.С. Дендеберов
Кафедра клинической андрологии факультета повышения квалификации медицинских работников
ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Москва
Контакты: Игорь Владимирович Виноградов ivvinogradov@mail.ru
Хронический простатит, по данным различных статистических исследований, – это наиболее распространенное урологическое
заболевание среди мужчин в возрасте от 20 до 50 лет. Хронический бактериальный простатит встречается в 5–10 % случаев.
Целью исследования было определение эффективности и безопасности применения при хроническом бактериальном простатите
Хайлефлокса (левофлоксацин) в дозировке 750 мг в сутки в течение 10 дней. В исследовании приняло участие 40 пациентов с хроническим бактериальным простатитом.
Результаты. Симптоматика по анкете NIH-CPSI снизилась на 72 %, что характеризуется как выраженный клинический эффект.
Оценка качества жизни изменилась в среднем с 4,64 до 1,46 балла, что составило 68 %. Результаты проведения урофлоуметрии до
и после лечения показали положительную динамику. По данным контрольного обследования микробиологическая эрадикация возбудителя отмечена у 36 (90 %) пациентов. У 4 пациентов зафиксирована персистенция ранее выявленных возбудителей в диагностически значимом титре. Побочные эффекты в виде диспептических явлений отмечены у 3 (7,5 %) пациентов.
Хайлефлокс (левофлоксацин) в дозировке 750 мг курсом 10 дней показал выраженную клиническую (87,5 %) и бактериологическую
(90 %) эффективность при хроническом бактериальном простатите. Необходимо проведение дальнейшего анализа с целью определения длительности безрецидивного периода.
Ключевые слова: хронический бактериальный простатит, левофлоксацин, антимикробная терапия
The efficacy and safety of levofloxacin 750 mg (Hileflox) in the treatment of chronic prostatitis
О р и г и н а л ь н ы е
с т а т ь и
L.A. Logvinov, K.V. Kumachev, I.V. Vinogradov, L.M. Vinogradova, M.Yu. Gabliya, E.S. Dendeberov
Department of Clinical Andrology, Faculty for Postgraduate Training of Medical Workers,
Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow
64
Chronic prostatitis is the most common urological disease in men aged 20 to 50 years. Chronic bacterial prostatitis occurs in 5–10 % of
cases.
The aim of the study was to determine the efficacy and safety of Hileflox (levofloxacin) in chronic bacterial prostatitis in a dosage of 750 mg
per day for 10 days. The study involved 40 patients with chronic bacterial prostatitis.
Results. National Institutes of Health-Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI) scores were decreased by 72 %, which is characterized as a distinct clinical effect. Quality of life has changed on average from 4.64 to 1.46 points, which was 68 %. Results of uroflowmetry
before and after treatment showed a positive trend. According to the benchmark survey of microbiological eradication of the pathogen was
found in 36 (90 %) patients. In 4 patients was recorded persistence of previously identified pathogens in diagnostically significant titre. Side
effects were observed in 3 (7.5 %) patients .
Hileflox (levofloxacin) 750 mg course of 10 days showed marked clinical (87.5 %) and bacterial (90 %) effective in chronic bacterial prostatitis. Necessary to conduct further analysis to determine the duration of relapse-free interval.
Key words: chronic bacterial prostatitis, levofloxacin, antimicrobial treatment
Введение
Хронический простатит (ХП), по данным различных статистических исследований – это наиболее распространенное урологическое заболевание среди мужчин в возрасте от 20 до 50 лет, которое представляет
собой неспецифическое воспаление предстательной
железы. ХП является причиной 28 % от всех обращений к урологу, 41,2 % всех обращений мужчин, в 59 %
случаев диагностируется как самостоятельное заболе-
вание. ХП встречается примерно у 10–15 % мужчин
молодого и среднего возраста и часто сопровождается
нарушением копулятивной и фертильной функций.
Около 20 % мужчин в возрасте от 20 до 50 лет предъявляют различные жалобы, и только две трети из них
обращаются за медицинской помощью [1–3]. Диагностированная заболеваемость ХП колеблется от 8 до
35 %. Страдают им наиболее социально активные
группы. Сочетание ХП с доброкачественной гиперпла-
1
зией предстательной железы (ДГПЖ) встречается
в 85 % случаев [4].
Классификация и диагностика данного заболевания являются довольно сложными и проблематичными, поскольку ни одна из клинических характеристик
и ни один лабораторный показатель не служат определяющими. Система классификации Национального
института здоровья США является общепринятой,
в ней выделяется 4 категории простатита.
Категория I. Острый простатит – острая инфекция
предстательной железы.
Категория II. Хронический бактериальный простатит (ХБП).
Категория III. ХП / синдром хронической тазовой
боли (СХТБ):
– категория IIIА: воспалительный синдром хронической боли в тазу (абактериальный простатит);
– категория IIIВ: невоспалительный синдром хронической боли в тазу (простатодиния).
Категория IV. Бессимптомный простатит, обнаруженный у обследуемых мужчин по поводу другого заболевания в отсутствие симптомов простатита [5].
Частота отдельных форм простатита различна
в популяции. Так, острый бактериальный простатит
(ОБП) встречается в 5–10 %, ХБП – в 5–10 %, хронический абактериальный простатит / СХТБ – в 80–90 %
случаев.
Причина возникновения простатита в 90 % случаев неизвестна. По данным разных авторов, в 5–18,3 %
простатит вызывают инфекционные агенты [6, 7].
По результатам доказательных клинических исследований (Британское национальное руководство по
ведению простатита), ХБП характеризуется:
• достоверным выявлением патогенного инфекционного агента;
• повторным развитием симптомов обострения
простатита: боль, нарушение мочеиспускания;
• обычно быстрым положительным ответом на
антибактериальную терапию;
• возможностью рецидива инфекции мочевых путей [8].
Верификация диагноза ХБП базируется на анамнестических данных, оценке объективных и субъективных
симптомов, результатах пальцевого ректального исследования предстательной железы, клинического анализа мочи, анализа секрета предстательной железы.
Диагноз ХБП ставится при обнаружении патогенных бактерий в простатическом секрете гнойного характера и при отсутствии других заболеваний мочевыводящих путей или выраженных системных симптомов,
свидетельствующих в пользу ОБП.
Наиболее часто возбудителями ХП являются представители семейства грамотрицательных бактерий.
Штаммы Escherichia coli вызывают 50–80 % случаев, другие часто встречающиеся патогены – Enterobacteriaceae
(например, Klebsiella и Proteus, на долю которых приходится 10–30 % случаев), Enterococcus (5–10 % случаев).
Pseudomonas aeruginosa, виды Serratia, виды Klebsiella
и Enterobacter aerogenes, а также Acinetobacter spp. выявляются в оставшихся 10–15 %. Большинство исследователей
также подтверждают патогенную роль Staphylococcus sp.
и Streptococcus sp. [9].
Диагностический алгоритм лабораторных исследований при ХП включает в себя общий анализ мочи,
посев средней порции мочи, исключение атипичной
внутриклеточной инфекции методами прямой иммунофлуоресценции и полимеразной цепной реакции,
микроскопию секрета простаты, бактериологическое
исследование (посев) трех порций мочи и секрета
(тест, предложенный Meares–Stamey в 1968 г.) [10].
Однако этот локализационный тест считается слишком сложным для практического применения в урологической практике и может быть заменен на двухстаканную
пробу [11].
Больным старше 45 лет целесообразно определение уровня общего простатического специфического
антигена (ПСА) сыворотки крови с целью ранней диагностики рака предстательной железы.
Национальным институтом здоровья США проведен критический анализ исследований, посвященных
диагностике ХП, его результаты мало обнадеживают.
Не существует общепризнанного достоверного теста
для диагностики хронического абактериального простатита.
Применяемые диагностические тесты характеризуются низким методологическим качеством. Доказано, что уровень лейкоцитов в секрете простаты не
коррелирует ни с частотой, ни с выраженностью
симптомов ХП, ни с показателем качества жизни пациентов [12].
Современным методом диагностики является иммуногистохимическое исследование. Такое исследование позволяет выявить тип тканевой реакции
и определить стадию воспалительного процесса, которые имеют корреляцию с категориями ХП. Оно
позволяет оценить степень агрессивности воспалительного процесса, что имеет важное прогностическое значение. Кроме того, с помощью иммуногистохимического исследования определяются изменения
местного иммунитета, способствующие поддержанию
воспалительного процесса [13].
Лечение ХП до настоящего времени продолжает
оставаться трудной задачей. Это объясняют склонностью заболевания к длительному и упорному течению. При выборе метода лечения врач должен учитывать не только форму, но и ответ на долгое, нередко
безуспешное предшествующее лечение. Из общих
рекомендаций ведущими являются: регулярная половая жизнь, исключение острых блюд, алкоголя, профилактика переохлаждения, советы по ограничению
с т а т ь и
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
2013
О р и г и н а л ь н ы е
АНДРОЛОГИЯ
65
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
употребления пищи вечером, прогулки до и после сна
и др. Необходимость применения комплекса медикаментозных и физиотерапевтических воздействий при
лечении ХП является очевидной. Предметом дискуссий остаются лишь место и роль каждого метода в терапии заболевания.
О р и г и н а л ь н ы е
с т а т ь и
Цели и задачи
Целью исследования было определение эффективности и безопасности применения при ХБП Хайлефлокса (левофлоксацин) в дозировке 750 мг в сутки
в течение 10 дней.
66
Материалы и методы
Диагноз был установлен на основании данных
анамнеза, жалоб, осмотра, анкетирования пациентов
с помощью шкалы NIH-CPSI и оценки качества жизни.
Всем пациентам было выполнено цитоиммуногистохимическое исследование сока предстательной железы,
при котором выявлены изменения, характерные для ХП
2-го типа (ХБП: повышенная концентрация полинуклеаров и мононуклеаров, выраженная экссудативная реакция, провоспалительная ориентация воспалительной
реакции со сниженной стимуляцией пролиферации
эпителиальных и лимфоидных клеток).
Микробиологическое исследование сока предстательной железы проводилось перед началом и через
2 нед после окончания исследования. Этиологическая
роль выделенного возбудителя считалась доказанной,
если в соке простаты выявлялось более или равное
103 КОЕ/мл количество уропатогенных бактерий. Обязательным условием для включения пациента в исследование была чувствительность выявленной культуры
к левофлоксацину.
У 29 пациентов выявлена E. coli (72,5 %), у 6 – Proteus mirabilis (15 %), у 3 пациентов – Klebsiella spp.
(7,5 %), у 2 пациентов – Enterococcus faecalis (5 %).
Кроме того, обязательным было выполнение
трансректального ультразвукового исследования
(ТРУЗИ) простаты, урофлоуметрии до и после проведенного лечения. Для оценки оксидативного стресса
применялась оценка продукции активных форм кислорода в эякуляте. Всем пациентам старше 45 лет для
исключения канцерогенеза простаты однократно проводилось определение общего ПСА.
Пациенты получали Хайлефлокс 750 мг по 1 таблетке в день в течение 10 дней. Кроме того, всем пациентам назначалась противовоспалительная терапия
(свечи с нестероидным противовоспалительным средством), альфа-адреноблокаторы. Для коррекции содержания активных форм кислорода назначалась антиоксидантная терапия. Всем пациентам был проведен
курс магнитолазерной терапии, оказывающей противовоспалительный, иммуномодулирующий, гемодинамический эффекты.
Оценка эффективности
Оценка клинической эффективности проводилась
с использованием шкалы симптомов ХП NIH-CPSI.
Критерии клинической эффективности:
• выраженный эффект – уменьшение количества
баллов по шкале NIH-CPSI на 50 % и более;
• хороший эффект – уменьшение количества баллов по шкале NIH-CPSI от 25 до 50 %;
• удовлетворительный эффект – уменьшение количества баллов по шкале NIH-CPSI менее чем на 25 %;
• неудовлетворительный эффект – отсутствие динамики состояния пациента или ухудшение состояния
пациента.
Бактериологическая эффективность оценивалась
на основании микробиологического исследования сока простаты.
Критерии бактериологической эффективности:
• эрадикация – количество КОЕ патогена (бактериологическое исследование на 4-м визите), выделенного при первичном обследовании, стало меньше, чем
103 /мл;
• персистенция – продолжает выделяться патоген
(бактериологическое исследование на 4-м визите), выделенный при первичном обследовании (количество
КОЕ  103/мл);
• суперинфекция – произошло выделение нового
возбудителя (бактериологическое исследование на 4-м
визите) (количество КОЕ  103/мл).
• Оценка безопасности терапии проводилась по
следующим показателям:
• общий анализ мочи;
• клинический анализ крови;
• общий белок;
• креатинин;
• мочевина;
• билирубин;
• щелочная фосфатаза;
• аспартатаминотрансфераза;
• аланинаминотрансфераза;
• глюкоза.
Результаты
Все пациенты закончили исследование. После лечения у всех больных наблюдалось уменьшение клинической симптоматики. Отмечено статистически значимое снижение симптоматики по анкете NIH-CPSI
и улучшение качества жизни.
У 35 (87,5 %) пациентов получен выраженный клинический эффект. У 5 (12,5 %) пациентов клинический эффект характеризовался как хороший. В среднем симптоматика по анкете NIH-CPSI снизилась на 72 %, что
характеризуется как выраженный клинический эффект
(рис. 1 и 2).
Оценка качества жизни изменилась в среднем с 4,64
до 1,46 балла, что составило 68 % (рис. 3 и 4).
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
3 нед после начала терапии нормализация показателей
отмечена у 9 (56 %) пациентов, что обусловлено малой
продолжительностью курса антиоксидантной терапии
и потребовало ее продолжения.
Результаты проведения урофлоуметрии до и после лечения показали положительную динамику
(табл. 2, рис. 9).
Побочные эффекты в виде диспептических явлений
отмечены у 3 (7,5 %) пациентов. Учитывая невысокую выраженность побочных эффектов, отмены лечения не потребовалось. Показатели общеклинического и биохимического анализов крови статистически значимо не
менялись и оставались в пределах референсных значений.
Рис. 1. Динамика суммы баллов по шкале NIH-CPSI (p < 0,01)
Рис. 2. Результаты анкетирования до и после лечения
Рис. 3. Динамика оценки качества жизни (QoL) в баллах (p < 0,01)
Рис. 4. Оценка качества жизни (QoL) до и после лечения
Рис. 5. Объем простаты (p < 0,05)
Рис. 6. Объем простаты (см3) по данным ТРУЗИ
О р и г и н а л ь н ы е
При проведении ТРУЗИ отмечено небольшое, но
статистически значимое уменьшение объема предстательной железы, более выраженное у пациентов с изначально бóльшими показателями (табл. 1, рис. 5 и 6).
По данным контрольного обследования микробиологическая эрадикация возбудителя отмечена у 36
(90 %) пациентов. У 4 больных зафиксирована персистенция ранее выявленных возбудителей в диагностически значимом титре (рис. 7 и 8).
Таким образом, бактериологическая эффективность
составила 90 %.
Повышенная продукция активных форм кислорода
изначально была выявлена у 16 (40 %) пациентов. Через
с т а т ь и
АНДРОЛОГИЯ
67
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
Рис. 7. Патогены, выделенные до лечения (n = 40)
Рис. 8. Патогены, выделенные после лечения (n = 40)
Таблица 1. Объем простаты, см3 (p < 0,05)
Таблица 2. Результаты урофлоуметрии (усредненные показатели)
До лечения
После
лечения
Динамика
0,92307692
Mean
19,04103
18,1179487
Max
28,6
25,3
Min
10,5
10,2
Примечание. Mean – среднее значение, max – максимальное
значение, min – минимальное значение.
О р и г и н а л ь н ы е
с т а т ь и
Рис. 9. Результаты урофлоуметрии
68
До исследования
После
исследования
Qmax, мл/с
20,4
23,8
Qav, мл/с
9,1
10,5
V, мл
325,4
362,0
Примечание. Qmax – максимальная объемная скорость мочеиспускания, Qav – средняя скорость мочеиспускания, V – объем мочеиспускания.
Выводы
Хайлефлокс (левофлоксацин) в дозировке 750 мг курсом 10 дней показал выраженную клиническую (87,5 %)
и бактериологическую (90 %) эффективность при ХБП.
Нежелательные эффекты, не потребовавшие отмены терапии, выявлены в 7,5 % случаев. Данные результаты сопоставимы с литературными данными по эффективности
длительного курса левофлоксацина в дозировке 500 мг
1 раз в день в течение 28 дней. При этом короткий курс
антибактериальной терапии позволяет уменьшить неблагоприятное воздействие на организм пациента, связанное
с длительным приемом антибиотиков.
Необходимо проведение дальнейшего анализа с целью определения длительности безрецидивного периода.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Nickel J.C., Downey J., Young I., Boag S.
Asymptomatic inflammation and/or infection in
benign prostatic hyperplasia. BJU Int 1999
Dec;84(9):976–81.
2. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии.
М.: Медицина, 1998.
3. Деревянко И.И. Бактериальный простатит: этиология, клиника, лечение. Consilium
medicum 2004;6(7):497–9.
4. Капто А.А. Место простатита среди других заболеваний. Вторая Всероссийская
конференция «Мужское здоровье». М.,
2006. С. 58–59.
5. Kriger J.N., Nyberg L. Jr., Nickel J.C. et al.
NIH consensus definition and classification of
prostatitis. JAMA 1999;51:578–84.
6. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В.,
Уренков С.Б. и др. Роль бактериальной флоры при хроническом простатите. В кн. 3-я
Всероссийская конференция «Мужское здоровье». М., 2006. С. 78–79.
7. Мазо Е.Б., Попов С.В. Хронический бактериальный простатит. Врачебное сословие
2004;1–2:18–28.
8. United Kingdom national guideline for the
management of prostatitis. Clinical
Effectiveness Group. United Kingdom national
guideline on the management of prostatitis.
London (UK): British Association for Sexual
Health and HIV (BASHH), 2008. 26 p.
9. Lipsky B.A., Byren I., Hoey C.T. Treatment
of bacterial prostatitis. Clin Infect
Dis 2010;50(12):1641–52.
10. Meares E.M., Stamey T.A. Bacteriologic
localization patterns in bacterial prostatitis and
urethritis. Invest Urol 1968;5:492–518.
11. Nickel J.C., Weidner W. Chronic prostatitis:
current concepts and antimicrobial therapy.
Infect Urol 2000;13:22–8.
12. Schaeffer A.J., Knauss J.S., Landis J.R. et al.
Leukocyte and bacterial counts do not correlate
with severity of symptoms in men with chronic
prostatitis: the National Institutes of Health
chronic prostatitis cohort study. J Urol
2002;168:1048–53.
13. Логвинов Л.А. Клинико-морфологические характеристики хронического простатита. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2007.
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
Абсцесс паравезикального пространства как осложнение
инородного тела после фаллопротезирования
при эректильной дисфункции
Ю.Г. Аляев, Л.М. Рапопорт, А.Ф. Абдусаламов, Е.С. Сирота, С.Х. Али
НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России
Контакты: Леонид Михайлович Рапопорт leonidrapoport@yandex.ru
Представленный клинический случай – наглядный пример грозного осложнения фаллопротезирования. Гнойно-воспалительный
процесс, развившийся в малом тазу с образованием гнойного свища, как следствие неверной эксплуатации имплантированного
трехкомпонентного протеза. Причиной осложнения в позднем послеоперационном периоде послужил компонент протеза, а именно
резервуар.
При возникновении таких осложнений необходимо использовать весь арсенал современных методов лучевой диагностики.
Ключевые слова: абсцесс паравезикального пространства, осложнения фаллопротезирования, свищ паховой области
Pelvic abscess as a result of incorrect three-piece implant usage
Yu.G. Alyaev, L.M. Rapoport, A.F. Abdusalamov, Ye.S. Sirota, S.Kh. Ali
Research Institute of Uronephrology and Human Reproductive Health,
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia
The case presented is a demonstrative example of dangerous complication after penile prothesis implantation. Pelvic abscess with purulent
fistula was a result of incorrect three-piece implant usage. Infectious complication was caused by the reservoir of the implant.
In the event of such complications is necessary to use the full range of modern methods of radiation diagnosis.
ной сложной абдоминальной операции или вследствие
наличия сопутствующих системных заболеваний.
Трехкомпонентный протез состоит из 2 цилиндров,
насоса, имплантируемого в мошонку, и резервуара, который обычно размещают в Ретциевом пространстве.
К осложнениям послеоперационного периода относят инфицирование имплантата, эрозию, аневризматическое расширение цилиндров, механическую
поломку, истечение жидкости из системы.
Наиболее грозным осложнением является инфицирование компонентов фаллопротеза. Указанное осложнение возникает в 20 % случаев и требует немедленного
удаления всех компонентов имплантата и начала массивной антибактериальной терапии [3, 4].
Клинический случай
Пациент 3. 63 лет поступил в клинику урологии Первого МГМУ им И.М. Сеченова для выполнения планового
оперативного пособия по поводу абсцесса паравезикального пространства, гнойного свища мошонки.
В 1997 г. по поводу эректильной дисфункции ему было выполнено протезирование полового члена трехкомпо-
К л и н и ч е с к и й
Как известно, в настоящее время существует 3 линии терапии эректильной дисфункции. Первая и 2-я
линия включают в себя медикаментозную терапию
и интракорпоральные инъекции вазоактивных веществ. Имплантация протеза выполняется, если менее
инвазивные методы лечения не могут быть проведены
или же оказались неэффективными, либо имеются
противопоказания, либо использование консервативной терапии приводит к неадекватной эрекции или
неприемлемо по личным убеждениям пациента [1–3].
Как решение проблемы на длительный срок рассматривается имплантация протезов вместо инъекций
в кавернозные тела. На данный момент применяют 2
типа протезов: пластичные (полужесткие) и надувные
двух- и трехкомпонентные [3].
Рассмотрим двух- и трехкомпонентные протезы:
двухкомпонентный протез состоит из пары надувных
цилиндров, имплантируемых в пещеристые тела, и насоса, имплантируемого в мошонку [3, 4].
Двухкомпонентный протез показан тем пациентам, которым противопоказана имплантация резервуара в брюшную полость вследствие ранее выполнен-
с л у ч а й
Key words: pelvic abscess, complications after penile prothesis implantation, purulent fistula
69
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
К л и н и ч е с к и й
с л у ч а й
Рис. 2. Инородное тело по правой парастернальной линии в области
мошонки
70
Рис. 1. Свищевое отверстие у основания полового члена
Рис. 3. Фистулография (проникновение контрастного вещества
в предпузырное пространство)
нентным протезом в медицинском центре по месту жительства. Послеоперационный период без осложнений.
В 2009 г. выполнено репротезирование полового члена. Установлен полужесткий протез.
В январе 2012 г. госпитализирован по месту жительства с жалобами на боль и отек в области полового члена. На фоне проводимой антибактериальной терапии
отмечен положительный эффект.
Однако 27.01.2012 вскрыт абсцесс левой паховой области. Проводилась антибактериальная терапия с эффектом.
Повторно госпитализирован в апреле 2012 г. с диагнозом: гнойный свищ корня полового члена. Выполнено
иссечение гнойного свища корня полового члена, санация
гнойной полости. Во время операции установлено, что
полость сообщается с левым компонентом протеза полового члена. Протез инфицирован. Левый протез удален, проводилась антибактериальная, противовоспали-
тельная, местная терапия. Выписан из стационара
в удовлетворительном состоянии.
Через 2 нед после выписки повторно госпитализирован с жалобами на гнойное отделяемое из раны в области основания полового члена справа и боль в половом члене. При осмотре обнаружена перфорация
правой половины головки полового члена оставшимся
компонентом протеза. Выполнено удаление протеза
и ушивание головки полового члена. Резервуар протеза
удален не был.
При поступлении в нашу клинику пациент предъявлял
жалобы на наличие гнойного свища у основания полового
члена справа.
При осмотре: у основания полового члена справа имеется свищевое отверстие до 3 мм. Кроме того, при пальпации правой подвздошной области определялась умеренно болезненная припухлость (рис. 1).
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
Рис. 5. МСКТ органов малого таза. Заподозрен абсцесс паравезикального пространства справа
Рис. 6. Трубчатое инородное тело, идущее в краниальном направлении в надлонную область
Рис. 7. Инородный предмет, обнаруженный при ревизии полости
абсцесса
К л и н и ч е с к и й
с л у ч а й
Рис. 4. МСКТ органов малого таза. Заподозрен абсцесс паравезикального пространства справа
71
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
К л и н и ч е с к и й
с л у ч а й
Рис. 8. Удаленный вместе с соединительной трубкой инородный
предмет
72
При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов мочевой системы: почки без патологических изменений. Мочевой
пузырь с четким ровным контуром, содержимое однородное.
По правой стенке мочевого пузыря – дополнительное округлое жидкостное образование с неоднородным содержимым
(определяется трубчатое образование), убедительных данных за сообщение образования с мочевым пузырем нет.
При УЗИ мошонки: у корня полового члена определяется трубчатое образование, которое прослеживается
вдоль пахового канала из мошонки в малый таз.
На обзорном снимке органов малого таза по правой
парастернальной линии в области мошонки отмечается
инородное тело до 0,5 см в диаметре (рис. 2).
При фистулографии отмечается проникновение контрастного вещества в предпузырное пространство (рис. 3).
При мультиспиральной компьютерной томографии
(МСКТ) органов малого таза: правая стенка пузыря компримирована образованием размером 5,3 × 4,5 см, с четким, ровным контуром, с жидкостным компонентом,
накапливает контрастный препарат стенкой. По задней
стенке образования определяется рентгенконтрастный
предмет, выходящий за пределы образования, проходит по
паховому каналу и «упирается» в инородный предмет высокой плотности, размером 8 × 5 мм. На данном уровне
определяется наружный свищевой ход. Заподозрен абсцесс
паравезикального пространства справа (рис. 4, 5).
Оперативное лечение в объеме иссечения гнойного
свища, вскрытия абсцесса малого таза, удаления инородного тела выполнено12.12.2012.
По свищевому ходу введен 5 % раствор метиленового синего. При иссечении ход прослеживается в подкожный слой передней поверхности правой половины мошонки, определяется гнойное отделяемое. Свищевой ход
вскрыт. При ревизии: определяется трубчатое инородное
тело (рис. 6), идущее в краниальном направлении в надлонную область. Свищевой ход иссечен до уровня наружного пахового кольца. При этом отмечено, что свищевой
ход прослеживается медиальнее пахового канала.
Выполнен нижнесрединный разрез длиной 10 см. Рассечены кожа, подкожная клетчатка, апоневроз. Мышцы разведены. В паравезикальной клетчатке справа определяется
объемное образование синего цвета (прокрашено метиленовым синим), с четкими ровными контурами (см. рис. 6). Выделение образования из паравезикальной клетчатки. Взаимосвязи с мочевым пузырем не выявлено. Абсцесс вскрыт.
Выделилось до 30 мл гноя. При ревизии полости абсцесса
найден инородный предмет (рис. 7). Последний выделен, удален вместе с соединительной трубкой, которая проходила по
свищевому ходу на переднюю поверхность мошонки (рис. 8).
Капсула гематомы, свищевой ход иссечены.
Заключение
Анализ данного случая свидетельствует о значении
тщательной предоперационной подготовки и ведения
больного в послеоперационном периоде. Следует уделить особое внимание антибактериальной терапии до,
во время и после операции. При данном виде вмешательств необходимым является знание устройства и механизма функционирования фаллопротезов. Добросовестное отношение к пациентам, детальная беседа,
разъяснение нюансов эксплуатации устройства позволяют своевременно выявить и предотвратить развитие
возможных осложнений. Ошибка хирурга, возможно,
была связана с незнанием устройства протеза.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Wespes Е., Amar Е., Hatzichristou D.G.
et al. EAU Guidelines on erectile
dysfunction. Update March 2004. Eur Urol
2002;41(1):1–5.
http:/www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/11999460.
2. Лопаткин H.А. Руководство по урологии. M.: Медицина, 2005.
3. Mantorsi F., Deho F., Salonia A. et al.
Penil implants in the era of oral drug
treatment for erectile dysfunction. BJU Int
2004;94:745–51.
4. Mulchy J.J. Long-term experience with
salvage of infected penil implants. J Urol
2000;163(2):481–2.
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
Всегда ли оправдано хирургическое вмешательство
при лечении варикоцеле у детей?
Л.О. Севергина1, Т.И. Дерунова2, А.И. Гуревич3, Э.С. Севергина1, Л.М. Рапопорт4
1
Кафедра патологической анатомии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России;
2
кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва;
3
кафедра лучевой диагностики детского возраста ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного
образования» Минздрава России, Москва;
4
кафедра урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России
Контакты: Любовь Олеговна Севергина losevergina@gmail.com
До настоящего времени вопрос о выборе адекватного метода лечения варикоцеле (ВЦ) остается открытым.
На основании сопоставления клинических и морфологических данных – анализа данных визуального обследования, цветного доплеровского картирования с определением индекса резистентности, оценки инцизионных биопсий, полученных при оперативном лечении левостороннего ВЦ у 35 мальчиков в возрасте 10–15 лет, – нами сделаны выводы о наличии компенсаторных процессов в венах
мошонки, особенно в венах 3-го типа на всех стадиях развития заболевания. У взрослых пациентов с ВЦ изменения вен носят более
грубый характер, отмечается выраженный склероз их стенок. Таким образом, оперативное вмешательство в этот период представляется наиболее целесообразным.
Ключевые слова: варикоцеле, вены мошонки, хирургическое вмешательство, дети
Is surgical intervention always justified in the treatment of varicocele in children?
L.O. Severgina1, T.I. Derunova2, A.I. Gurevich3, E.S. Severgina1, L.M. Rapoport4
Department of Morbid Anatomy, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia;
2
Department of Pediatric Surgery, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow;
3
Department of Childhood Radiodiagnosis, Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Ministry of Health of Russia, Moscow;
4
Department of Urology, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia
1
The adequate varicocele treatment is still unclear.
After the comparison of clinical and morphological data (results of physical examination of the patients, value of resistive index in Doppler
sonography, morphological analysis of incision biopsies obtained during left-sided varicocele operative treatment from 35 boys with age from
10 to 15 years and 10 adults) we conclude about compensatory reactions in scrotal vein walls at all stages of varicocele development, especially in 3rd type veins. In adult patients with varicocele morphological changes in veins were more significant – vein wall prominent sclerosis
was found, therefore operative treatment of this group patients seems to be more expedient.
Высокая частота встречаемости варикоцеле (ВЦ)
и негативное влияние его на сперматогенез и репродуктивную способность пациентов делают крайне важным вопрос о грамотном подходе к его лечению в детском возрасте. Мнение урологов по этому вопросу до
сих пор не является единым. Основным показанием
к оперативному лечению является развитие бесплодия – большинство урологов до настоящего времени
считают, что единственной возможностью сохранить
качественный сперматогенез при ВЦ является оперативное лечение. По данным M.A. Will (2011), до 50 %
супружеских пар остаются бездетными по вине мужчин, при этом среди всех возможных заболеваний са-
мым распространенным является ВЦ [12]. И «пока
урологи не выяснят, у какой категории больных ВЦ
может развиться бесплодие, оперативное лечение будет осуществляться почти всем пациентам» [2]. Хирургическая коррекция ВЦ обычно проводится еще
в детском и юношеском возрасте именно с целью профилактики бесплодия [1]. Однако в последнее десятилетие,
в связи с появившейся возможностью доклинического
выявления ВЦ и появлением новых медикаментозных
препаратов, некоторые авторы начали рекомендовать
комплексное консервативное лечение с использованием венопротекторов и постоянным динамическим наблюдением больных [7]. Морфологические данные,
Д и с к у с с и я
Key words: varicocele, scrotal veins, surgical interventions, children
73
АНДРОЛОГИЯ
Д и с к у с с и я
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
74
1
2013
полученные нами при изучении инцизионных биоптатов, взятых при иссечении вен семенного канатика
у мальчиков с ВЦ, также заставляют по-другому взглянуть на эту проблему.
Как известно, основным клиническим методом обследования больных ВЦ является визуальный метод
с оценкой степени асимметрии мошонки и контурированием расширенных вен через ее кожу. Пальпаторное
исследование дает возможность оценить размер яичек
и их придатков, степень выраженности расширения вен
семенного канатика и локализацию патологических
изменений. Важным подтверждением полученных данных служат результаты цветного доплеровского картирования, позволяющего оценить степень васкуляризации гонад и определить индекс резистентности (ИР),
который является показателем периферического сопротивления сосудов. О.Е. Логинов (2007) и В.Н. Чекмарев
(2009) в своих рекомендациях также указывали на необходимость предоперационного ультразвукового доплеровского исследования, которое позволяет оценить
как состояние вен всего тестикулярного бассейна, так
и наличие стеноза левой почечной вены и венозной почечной гиперемии, что оказывает существенное влияние на послеоперационное течение заболевания [3, 8].
В данной работе использованы данные, полученные при обследовании и оперативном лечении
35 мальчиков в возрасте 10–15 лет с левосторонним
ВЦ. Клинически выделены 3 группы больных соответственно общепринятым степеням ВЦ. Изучены
клинические симптомы, данные доплерографического исследования и морфологические данные, полученные при исследовании инцизионных биоптатов у одних и тех же пациентов. Морфологические изменения
сосудов изучались с учетом данных, проанализированных в ранее опубликованных работах Э.С. Севергиной
и соавт. (2006) [4] и Л.О. Севергиной и соавт. (2010,
2011) [5, 6]. Инцизионные биоптаты сосудов были исследованы на светооптическом уровне с использованием окраски гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону, фукселином на эластику. Группу
сравнения составили биоптаты взрослых пациентов
в возрасте от 19 до 32 лет.
В 1-ю группу (7 пациентов) включены мальчики
с расширением вен гроздевидного сплетения, определяемым в вертикальном положении при напряжении
мышц живота, что соответствовало I степени ВЦ.
Средний показатель ИР был в пределах 0,6 (10–11 лет),
0,59 (11–13 лет) и 0,6 (13–15 лет) по сравнению с нормой, где он составляет 0,67; 0,65; 0,62 соответственно.
При морфологическом исследовании биоптатов
обнаружены вены 3 типов. Вены 1-го типа имели четко
сформированные слои. Циркулярный слой был несколько утолщен, наружный более выражен. Коллагеновые волокна располагались между этими слоями,
иногда образуя «муфты» вокруг гладкомышечных кле-
ток. Эластические волокна в виде тонких образований
определялись во всех слоях. Вены 2-го типа имели истонченные, вялые стенки, часто гофрированные. Участки преобладания коллагеновых волокон над мышечными встречались во всех слоях стенок вен. Вены 3-го
типа имели утолщенные стенки с преобладанием наружного продольного слоя, в просвете обнаруживались многочисленные валики. Коллагеновые волокна
присутствовали в виде тонких фрагментов, диффузно
распределенных по всей толще стенки.
У пациентов, вошедших во 2-ю клиническую группу
(15 мальчиков), расширенные извилистые вены были
четко видны через кожу; в горизонтальном положении
они спадались – II степень ВЦ. ИР был снижен во всех
возрастных группах и составил 0,54 (10–11 лет), 0,57
(11–13 лет); 0,55 (13–15 лет). При морфологическом
исследовании выявлено, что вены 1-го типа имели
утолщенные стенки за счет среднего и наружного мышечного слоя, которые были представлены утолщенными гипертрофированными волокнами гладкомышечных клеток. По всей видимости, именно эти вены
и контурировались через кожу мошонки. В некоторых
сосудах толщина стенки была вариабельна, слои участками дезориентированы. Коллагеновые волокна неравномерно распределялись в наружном и продольном
слоях и иногда образовывали «футляры» вокруг гладкомышечных клеток; иногда они распределялись между наружным и циркулярным мышечными слоями.
В венах 2-го типа стенки были вариабельными по толщине, часто спавшимися, с равномерным распределением коллагеновых волокон во всех слоях. Стенки вен
3-го типа были сформированы тремя мышечными
слоями с наиболее выраженным наружным, в их просветах обнаруживались валики. Тонкие коллагеновые
волокна были рассредоточены во всех слоях. Эластические волокна наблюдались по всей толщине стенок
вен 1-го и 2-го типов; наиболее крупные пучки располагались в наружном продольном слое. Также наблюдались признаки артериализации стенок вен.
У пациентов 3-й группы (13 мальчиков) расширенные вены яичка четко пальпировались, при этом яичко имело тестоватую консистенцию и уменьшенный
объем – III степень ВЦ. ИР составил 0,54 (10–11 лет),
0,55 (11–13 лет) и 0,49 (13–15 лет).
Стенки вен 1-го типа были утолщены, граница
между внутренним продольным и циркулярным слоем
часто была не выражена; отмечалось утолщение обоих
слоев, в большей степени наружного. В некоторых венах отсутствовала четкость разделения на внутренний
продольный и циркулярный мышечный слой. Вены
2-го типа имели тонкие, часто гофрированные стенки,
участки склероза стенки; в части биоптатов встречались дилатированные сосуды. Слои стенок вен часто
были дезориентированы. Отмечались признаки артериализации. Третий тип вен представлен сосудами
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
с утолщенными стенками в основном за счет наружного продольного мышечного слоя, четкая ориентировка слоев стенки часто отсутствовала, в просветах
части вен наблюдались единичные валики (рис. 1).
Коллагеновые волокна обнаруживались в виде «футляров» вокруг гладкомышечных клеток во всех слоях.
Эластические волокна в венах 1-го типа в виде нежных
тонких структур были беспорядочно разбросаны между гладкомышечными клетками; в венах 2-го типа они
были наиболее толстыми и располагались между слоями, часто определялись признаки артериализации;
в венах 3-го типа эластические волокна были тонкими
и обнаруживались во всех слоях.
Таким образом, во всех группах вены 1-го типа
имели крупный диаметр; утолщенные стенки были
выявлены в венах 1-го и 3-го типов в виде фокальной
или диффузной гипертрофии наружного продольного
слоя. Вены 2-го типа имели тенденцию к истончению
стенки и появлению участков склероза. В большинстве
биоптатов вены 3-го типа сохраняли обычную структуру стенки и имели многочисленные валики, основная функция которых заключается в обеспечении компенсаторного процесса – улучшения кровообращения
при нарушении местного гомеостаза. Наиболее неблагоприятное состояние сосудов отмечено у пациентов
3-й группы, но даже в этих случаях в биоптатах были
выявлены сосуды, сохранившие типичную структуру
и способные нормально функционировать, – в основном это вены 3-го типа. Нарастание изменений в стенках именно этих сосудов может с течением времени
приводить к нарушению функционирования вен других типов.
Следует отметить, что во всех биоптатах были выявлены сосуды артериального типа, начиная с артериол и заканчивая достаточно крупными стволами арте-
рий мышечного типа с хорошо сформированными
стенками (рис. 2). Таких сосудов в одном биоптате
могло быть несколько.
Данные ультразвукового исследования позволили
дать оценку внутриорганному кровоснабжению по показателям ИР, зависящим от периферического сопротивления сосудов. Так, снижение ИР происходило параллельно нарастанию клинической симптоматики и было
наиболее значительным в 3-й группе. Падение показателей ИР связано с дилатацией просветов сосудов и ригидностью их стенок, что приводит к нарушению внутриорганного кровообращения и снижению функции яичка.
Тем не менее нельзя с достаточно веским основанием констатировать синхронизацию клинической
симптоматики со степенью выраженности морфологических изменений в венах при ВЦ. Скорее, они характеризуются общей направленностью – нарастанием
тяжести изменений стенок сосудов по мере усиления
тяжести заболевания, но при этом носят индивидуальный характер. Проведенное сопоставление позволяет
заключить, что при ВЦ наряду с изменениями в сосудах системы v. spermatica sinistra, которые со временем
могут нарастать, работает базовая система развития
компенсаторных процессов, позволяющая венам справиться с функциональной нагрузкой и обеспечить
улучшение кровотока.
При оперативном вмешательстве, когда удаляется
весь «пучок» вен, туда попадают и сосуды, изменения
в которых часто не носят критического характера – вены 1-го и особенно 3-го типа. За счет этого не только
нарушается отток крови, что в значительной степени
ухудшает местный гомеостаз, но и уничтожается возможность использования данных вен в компенсаторном
процессе. При этом в стенках вен этих типов нами были обнаружены признаки адаптивного ответа на нару-
Рис. 1. Третья клиническая группа. Вена 3-го типа с утолщенными
стенками, валиками и прилежащая артерия мышечного типа. Окраска гематоксилином и эозином, × 200
Рис. 2. Первая клиническая группа. Удаленный сосудистый «пучок»,
содержащий вену 2-го типа, группу вен 3-го типа, артерию мышечного типа. Окраска гематоксилином и эозином, × 200
Д и с к у с с и я
АНДРОЛОГИЯ
75
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
шение циркуляции в виде гипертрофии гладкомышечных клеток, утолщения их стенок, наличия
многочисленных валиков. Если учесть и попутное иссечение артерий разного калибра, обеспечивающих питание гонады, можно с уверенностью утверждать – оперативное вмешательство усугубляет уже в какой-то
степени нарушенное, но до настоящего времени частично компенсированное кровоснабжение яичка, что
указывает на необходимость тщательного предоперационного обследования больного с учетом всей клинической симптоматики. Гипотрофия и атрофия яичка после проведенного оперативного вмешательства
по коррекции ВЦ представляет собой самое грозное
осложнение, однако в силу отдаленности последствий
истинная частота этого осложнения остается неизвестной – по данным литературы соотношение составляет
2 : 1000; безусловно, оно является крайне неприятным
для молодых пациентов [1].
В заключение следует подчеркнуть, что развитие
ВЦ обусловлено вторичными изменениями сосудов,
вплоть до выраженного склероза стенки, которые наслаиваются на предсуществующий процесс нарушенного ангиогенеза по типу венозной мальформации
v. spermaticа sinistra. На наличие предшествующей сосудистой патологии указывают случаи рецидивирующего ВЦ после проведенной оперативной коррекции,
исследованные рядом авторов [9, 11]. При этом особенно высок риск развития рецидива ВЦ именно
в детском возрасте – до 87,2 %; у взрослого контингента этот процент значительно ниже – 2–9 %. Хотя
большинство оперирующих урологов считает, что рецидивы ВЦ у взрослых связаны именно с техническими погрешностями во время операции [1], необходимо
учитывать и нарушение нормального строения стенок
тестикулярных вен как проявление сосудистой мальформации при ВЦ.
ВЦ начинает себя активно проявлять клинически
при срыве компенсаторно-приспособительных процессов, что в большей степени наблюдается у взрослых пациентов, когда в биоптатах удаленные вены обычно
имеют склерозированные стенки, т. е. являются уже
функционально неполноценными сосудами [6]. D. Kirsch
(1999) в своей работе, посвященной состоянию экстрацеллюлярного матрикса в стенках варикозно расширенных вен, также указывал на то, что накопление коллагеновых волокон, ассоциированное с утолщением стенок
вен, приводит к их ригидности и появлению так называемой «фиброэластической дегенерации» мышечного
слоя с дилатацией просветов сосудов [10]. Таким образом, оперативное вмешательство в этот период представляется наиболее целесообразным. Что же касается детей,
то лишь в случаях значительного ухудшения клинической картины, связанного с прогрессированием изменений сосудов за счет срыва компенсаторных процессов
и приводящих к атрофии яичка, речь может идти о необходимости хирургического вмешательства.
Л И Т Е Р А Т У Р А
Д и с к у с с и я
1. Бешлиев Д.А. Варикоцеле. Классификация, диагностика, лечение. Трудный
пациент 2007;12–13:19–22.
2. Кадыров З.А. Варикоцеле. М., 2006.
3. Логинов О.Е. Дифференцированный
подход к диагностике и хирургическому
лечению варикоцеле. Автореф. дис. …
канд. мед. наук. М., 2007.
4. Севергина Э.С., Леонова Л.В.,
Кондаков В.Т. и др. Варианты формирования v. testicularis sinistra при варикоцеле
у детей. Арх патол 2006;1:33–5.
5. Севергина Л.О., Меновщикова Л.Б.,
Севергина Э.С. и др. Морфологическая
сущность клинической симптоматики
при разной степени выраженности варикоцеле. Андрол и генит хир
76
2010;2:44–8.
6. Севергина Л.О., Севергина Э.С.,
Рапопорт Л.М. и др. Клинико-морфологические сопоставления изменений сосудов при варикоцеле. Андрол и генит хир
2011;3:38–41.
7. Тарусин Д.И., Румянцев А.Г.,
Есилевски й Ю.М. и др. Дифференцированная тактика лечения варикоцеле
у детей и подростков. Приложение
к журн. Андрол и генит хир. Тезисы
научных трудов I конгресса ПААР,
2001. С. 90.
8. Чекмарев В.М., Харченко И.В.,
Машков А.Е. Определение показаний
к оперативному лечению варикоцеле.
В сб. Современные технологии в педиа-
трии и детской хирургии. М., 2009. С. 593.
9. Grober E.D., Chan P.T., Zini A. et al.
Microsurgical treatment of persistent or
recurrent varicocele. Fertil Steril
2004;82(3):718–22.
10. Kirsch D., Schreiber J., Diens H.P. et al.
Alterations of the extracellular matrix of
venous wall in varicous vein. Vasa
1999;28(2):95–9.
11. Madjar S., Moskovitz B., Issaq E. et al.
Low inguinal approach for correction of
recurrent varicocele. Int Urol Nephrol
1998;30(1):69–73.
12. Will M.A., Swain J., Fode M. et al. The
great debate: varicocele treatment and
impact on fertility. Fertil Steril
2011;95(3):841–52.
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
Мы также полагали, что число образующихся антител могло быть недостаточным для их количественного определения классическими биохимическими
методами, которые обладали недостаточной чувствительностью. Поэтому мы разработали радиоизотопный
метод, обладающий значительно более высокой аналитической чувствительностью для определения растворимого комплекса антиген – антитело. Используя
такой метод, продолжала R. Y., мы смогли продемонстрировать, что у людей, получавших инсулиновую
терапию, циркулирующий инсулин плазмы связан
с глобулином, который по своим характеристикам был
схож с антителами. Вместе с тем у людей, не получавших инсулин, характеристика инсулина плазмы соответствовала параметрам пептида с низким молекулярным весом и с физико-химическими параметрами,
типичными для свободного инсулина. Приведенные
результаты опубликованы в 1956 г., где были впервые
представлены доказательства антигенности инсулина,
что противоречило догматам того времени. Авторитетный ученый Felix Haurowitz в 1950 г. опубликовал работу, в которой утверждал, что инсулин, равно как
и пептидные гормоны гипофиза с относительно низким молекулярным весом, не могут быть антигенами,
и исключил возможность их иммунореактивности.
Вместе с тем, продолжала R.Y., с помощью высокочувствительных радиоизотопных методов мы доказали,
что связанный меченый 131I-инсулин в присутствии
фиксированной концентрации антител количественно
зависит от концентрации инсулина, стандартной кривой или от содержания гомологичного инсулина, присутствующего в исследуемом материале. Практически,
приведенные результаты работ S. Berson, R. Y. уже
в 1956 г. послужили основным фундаментом для последующего создания методов РИА.
Мы приводим 2 оригинальных рисунка (рис. 1 и рис. 3
из работ 1956 г.), которые служат иллюстрацией открытия
метода иммуноанализа. На рис “ FIG. 3. Competing reactions
that form the basis of radioimmunoassay” представлена конструкция, отражающая принцип работы РИА-метода,
который не претерпел никаких принципиальных изменений до настоящего времени. Однако их открытие они не
могли опубликовать в течение 4 лет, вплоть до 1959–
1960 гг. Научное сообщество не было готово принять их
доказательства антигенности инсулина и выработки иммунной системой антител к нему. Научные журналы не
принимали их работу к публикации. И только после того
как были опубликованы исследования, в которых также
была подтверждена антигенность инсулина, работы R. Y.
В е с т н и к
Краткая стенограмма рассказа Rosalyn Yalow (R. Y.)
об истории создания метода радиоиммуноанализа
(РИА), которую я прослушал в 1985 г. в Вене на ее пленарной лекции на совместном симпозиуме ВОЗ
и Международного агентства по атомной энергии. Высокочувствительный метод РИА обеспечил определение биологически активных веществ, циркулирующих
в крови в очень низких концентрациях, выявление
которых было недоступно для существующих в то время химико-физических методов. РИА-методы обеспечили стремительное развитие эндокринологии как
общебиологической науки и прогресс всей медикобиологической науки и смежных дисциплин.
В своей лекции R. Y. изложила результаты концептуальных исследований и теоретических предпосылок,
которые привели к созданию методов РИА. Началом
послужила работа I.A. Mirsky (1952) – заслуженного авторитета своего времени в области диабетологии, в которой он выдвинул гипотезу о быстрой деградации введенного инсулина у взрослых больных диабетом
с участием фермента инсулиназы.
Располагая такой информацией, говорит R. Y., мы
решили проверить гипотезу д-ра Mirsky, для этого
внутривенно ввели меченный йодом-131 инсулин
больным диабетом и группе здоровых людей. К нашему удивлению мы обнаружили более низкую скорость элиминации меченого инсулина из крови у части больных диабетом по сравнению со здоровыми
волонтерами. Результаты этой работы S. Berson,
R. Y., A. Bauman et al. были опубликованы в 1956 г.
При тщательном анализе результатов данного исследования авторам стало очевидным, что обнаруженная
разница в поведении инсулина обусловлена не самим
диабетом, а длительностью лечения инсулином. На
рис. 1 представлена фармакокинетика введенного
инсулина у больных диабетом и здоровых людей (рисунок приводится в оригинале из статьи S. Berson,
R. Y., A. Bauman et al. (1956)). Особенно четко видна
разница в скорости выведения инсулина из крови
у больного MN до назначения инсулиновой терапии
(кривая MN1) и после 4-месячной терапии инсулином (кривая MN2).
У части больных диабетом во время инсулиновой
терапии мы обнаружили замедленное выведение инсулина из крови, а у некоторых пациентов более ускоренное. Мы предположили, что замедленная элиминация
инсулина обусловлена не деградацией, а связыванием
его антителами, образующимися при проведении курса
инсулиновой терапии.
А с с о ц и а ц и и
Памяти лауреата Нобелевской премии по физиологии
и медицине за 1977 г. д-ра Rosalyn Yalow
77
АНДРОЛОГИЯ
В е с т н и к
А с с о ц и а ц и и
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
78
1
2013
и S. Berson были опубликованы в 2 журналах: Nature (London) 1959;184:1648–9 и J Clin Invest 1960;39:1157–75. Открытие новой технологии – метода РИА завоевало в научном сообществе общее признание и получило быстрое
развитие. Вскоре РИА-метод стали использовать для определения практически любых биохимических маркеров.
Для соединений с низким молекулярным весом, таких как
стероиды и др., были получены гаптены, и их антигенность достигалась ковалентной связью гаптенов с крупными белками, например альбумином. Очень быстро
РИА-методы начали использовать для определения вирусных, бактериальных и других антигенов. Развитие технологии получения высокоспецифичных поликлональных и особенно моноклональных антител привело
к проникновению РИА-методов во все отрасли медицины, биологии, физиологии, ветеринарии.
Создание альтернативных неизотопных методов
с использованием в качестве метки флюоресцирующих,
хемилюминесцентных соединений еще больше расширило возможности использования методов иммуноанализа. Однако фундаментальный принцип их работы
также основывается на формуле, разработанной R. Y.
и S. Berson в 1956 г., приведенной на рис. 3. Появились
варианты метода, где используется введение метки не
в антиген, а в антитела к нему, что обеспечило более высокую чувствительность метода. Эти методы получили
название иммунометрических методов иммуноанализа.
Новаторской работе R. Y. помогло ее образование.
В 19 лет она окончила школу при Университете Нью-Йорка, а затем аспирантуру, и одновременно она работала
в качестве ассистента кафедры в Университете Иллинойса, где преподавала физику. Там в 1943 г. она встретила
Aaron Yalow, за которого впоследствии вышла замуж, он
изучал физику в том же университете. До замужества она
имела фамилию Sussman. После получения ученой степени доктора по ядерной физике в 1945 г. она вернулась
в Hunter College при Университете Нью-Йорка на преподавательскую работу. Не найдя возможности заниматься
научными исследованиями, она стала работать волонтером в медицинской лаборатории при Колумбийском университете, где была вовлечена в работу в новой области –
лучевой терапии. С 1947 по 1950 г. R. Y. работала в Bronx
Veterans Administration Hospital с доктором Bernard Roswit,
где оборудовала Janitor’s лабораторию и за это время опубликовала 8 научных работ. В 1950 г. она встретила д-ра
Solomon Berson, с которым проработала 22 года вплоть до
его смерти в 1972 г.
После его ухода из жизни она продолжала публиковать работы, ставя его имя в числе авторов. Это был очень
продуктивный союз: R. Y. – специалист в радиационной
медицине с методами регистрации радиоактивного сигнала и д-р Berson – клиницист, работающий в Клинике для
больных диабетом. Наиболее значимой первой их работой
был ответ на вопрос, каким образом радиоизотопный йод
захватывается из крови щитовидной железой и почками.
Позже такая же техника была применена и для определения инсулина. Д-р R. Y. особенно интересовал инсулин,
так как ее муж был болен диабетом. Именно с помощью
радиоизотопного метода была впервые доказана иммуногенность инсулина и выработка антител к нему, что и привело к созданию новой технологии – метода РИА.
Д-р R. Y. получила Нобелевскую премию в области
физиологии и медицины в 1977 г., одновременно с Andrew
V. Schally и Roger Guillemin. Д-р S. Berson, безусловно, должен был также получить премию, но, к сожалению, он не
дожил до 1977 г.
Д-р Rosalyn Yalow ушла из жизни в 90 лет (1921–2011).
Она навсегда останется в нашей памяти как крупный ученый, чье научное наследие получило глобальное применение во всех областях медико-биологической науки
и прежде всего в эндокринологии.
Н.П. Гончаров,
проф., руководитель лаборатории гормонального
анализа ФГБУ «Эндокринологический научный центр»
Минздрава России
1
Р Е К О М Е Н Д У Е М А Я
1. Mirsky I.A. The etiology of diabetes
mellitus in man. Recent Progr Horm Res
1952;7:437–67.
2. Wrenshall G.A., Bogach A., Richie R.C.
Extractable insulin of pancreas; correlation with
pathological and clinical findings in diabetic and
nondiabetic cases. Diabetes 1952;1(2):87–107.
Л И Т Е Р А Т У Р А
3. Berson S.A., Yalow R.S., Bauman A. et al.
Insulin-I131 metabolism in human subjects:
demonstration of insulin binding globulin in
the circulation of insulin treated subjects.
J Clin Invest 1956;35(2):170–90.
4. Haurowitz F. Chemistry and Biology of
proteins. Academic Press, NY, 1950. 374 p.
5. Yalow R.S., Berson S.A. Assay of plasma
insulin in human subjects by immunological
methods. Nature (London)
1959;184(Suppl 21):1648–9.
6. Yalow R.S., Berson S.A. Immunoassay
of endogenous plasma insulin in man. J Clin
Invest 1960;39:1157–75.
А с с о ц и а ц и и
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
2013
В е с т н и к
АНДРОЛОГИЯ
79
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2013
АННОТАЦИЯ
Пятое издание (2012) Руководства ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека (WHO laboratory manual for the examination and processing of human
semen, 5th edition) представляет собой значительно расширенный труд, с важной – новой оригинальной информацией для клиницистов. Эта информация дает
возможность сравнивать результаты проведенного анализа эякулята (в каждой отдельной лаборатории) с референсными значениями на уровне обновленных
мировых стандартов качества эякулята и интерпретации результатов. Эти стандарты пересмотрены веду-
щими специалистами ВОЗ в области урологии и андрологии.
В данном Руководстве приведены обновленные протоколы проведения исследования эякулята, рассмотрены
методы выполнения и возможности интерпретации результатов анализа. Большое количество микрофотографий
высокого качества облегчает подведение итогов анализа
эякулята. Особо ценной является внесенная в Руководство
информация об используемых в работе реактивах и дополнительных методах исследования и криоконсервации эякулята, о выполнении контроля качества.
По вопросу приобретения книги обращайтесь:
Издательство «Капитал Принт»
109472, Москва, ул. Академика Скрябина, д. 25, корп. 1/1, офис 4
Тел.: +7 (495) 709-28-12, +7 (495) 377-91-63, +7 (495) 372-15-24, +7 (915) 284-14-88
E-mail: kapitalprint@mail.ru, tsenovik@bk.ru
www.informkorm.ru
80
Более подробная информация на стр. 64
ISSN 2070-9781
ПААР
И
СИОНАЛ
ЬН
ФЕС
РО
ГОВ РОС
ОЛО
СИ
ДР
ОЦИАЦИЯ
АСС
АН
АЯ
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
П
Показатели спермограмм
в летне- осенний период 2010 г.
Новая технология в хирургии патологического
венозного дренажа кавернозных тел
Гиперактивный мочевой пузырь у женщин
со стрессовым недержанием мочи
Протективное действие дозированной
физической нагрузки при окислительном
стрессе сперматозоидов
Количественная оценка спермограммы
у мужчин на основе интервальной шкалы
Абсцесс паравезикального пространства
как осложнение инородного тела после
фаллопротезирования
Памяти лауреата Нобелевской премии
по физиологии и медицине за 1977 г.
д- ра Rosalyn Yalow
VIII Конгресс ПААР
Куба, Гавана, о. Санта – Мария
апрель 2013 года
www.andronet.ru
№
1
2 0 1 3
Ж У Р Н А Л
Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й
Е Ж Е К В А Р ТА Л Ь Н Ы Й
Н А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й
АНДРОЛОГ И Я
И
Г ЕНИ ТАЛЬНАЯ
ХИ РУРГ И Я
1’20 1 3
Издается с 2000 г.