1 - НИИ общей реаниматологии РАМН

CONTENTS
INJURY
Moroz V. V., Reshetnyak V. I., Muravyeva M. Yu., Zhanatayev A. K., Marchenkov Yu. V., Durnev A. D.
Cholesterol Exchange, DNA Damages, Apoptosis and Necrosis of Blood Cells in Severe Concomitant Injury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Korpacheva O. V., Dolgikh V. T.
Posttraumatic Period in Cardiac Contusion (Experimental Study) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
POSTRESUSCITATIVE COMPLICATIONS
Volkov A. V., Moroz V. V., Yezhova K. N., Zarzhetsky Yu. V.
Role of Sex Steroids in Rehabilitation after Clinical Death (Experimental Study) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Yenikeyev D. A., Nurgaleyeva Ye. A., Idrisova L. T., Samigullina A. F., Gubaidullin R. M., Laptev O. V.
Postresuscitative Morphofunctional Changes in the Brain and Retina (Experimental Study) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
PREGNANCY COMPLICATIONS
Ivshin A. A., Shifman Ye. M., Gumenyuk Ye. G.
Cereral Circulation in Preeclampsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Kabanova N. V.
Pathophysiological Features of Endogenous Intoxication in Pregnant Women with Arterial Hypertension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
METABOLIC DISTURBANCES IN CRITICAL CONDITIONS AND THEIR CORRECTION
Shcherbakova L. N., Molchanova L. V., Malakhova S. V.
Dyslipidemia in Critical Conditions of Various Etiology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
POISONINGS AND INTOXICATIONS IN CRITICAL CONDITIONS
Oreshnikov Ye. V., Oreshnikova S. F., Madyanov I. V.
Purine Metabolism in Acute Cerebral Ischemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Belyaevsky A. D., Sogikyan A. S., Nemkova Z. A., Kaminsky M. Yu., Anikeyeva S. A.
Correction of Free Radical Lipid Oxidation in Internal Female Genital Inflammatory Diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
INFECTIOUS COMPLICATIONS IN REANIMATOLOGY
Golubev A. M., Ragimov R. M., Manasova Z. Sh., Saidov M. Z.
Acute Peritonitis and Nonspecific Resistance Factors
in the Administration of Ozonized Perfluorane (Experimental Study) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Barkova E. N., Kuznetsov V. V., Zhdanova Ye. V., Balabanova L. F., Sivkov O. G., Nazarenko Ye. V.
Mechanisms of Impaired Erythropoiesis in Sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
PROBLEMS OF ANESTHESIOLOGY
Sadchikov D. V., Stolyarova U. V., Vartanyan T. S.
Premedication in Supravaginal Uterine Amputation in Menopausal Women . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Lyuboshevsky P. A., Zabusov A. V., Denisenko I. L.
Prolonged Thoracic Epidural Anesthesia in the Correction of Hypoxia in the Postoperative Period . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
GUIDELINES FOR THE PRACTITIONER
Dudov P. R., Kozlov I. A.
Early Activation of Children Operated on under Extracorporeal Circulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Shevtsova O. M., Shapovalova N. V., Lavrentyev A. A., Struk Yu. V., Yermolenko S. V.
Continuous Venovenous Hemofiltration in Complex Treatment for Generalized Peritonitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
REVIEW
Salmina A. V., Fursov A. A., Mikhutkina S. V., Shakhmayeva S. V., Mantorova N. S.
Impaired NAD+ Metabolism in Neuronal Dysfunction in Critical Conditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
HISTORY OF MEDICINE
Poroshenko G. G., Zaks I. O.
V. A. Negovsky's Philosophical Views . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
CHRONICLE
10th Anniversary Symposium «Sepsis 2007», Paris, September 27—29, 2007 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Letters to the Editor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
ANNIVERSARIES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Index of Authors and Papers Published in This Journal in 2007 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Instructions for Authors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
3
СОДЕРЖАНИЕ
ТРАВМА
Мороз В. В., Решетняк В. И., Муравьева М. Ю., Жанатаев А. К., Марченков Ю. В., Дурнев А. Д.
Обмен холестерина, ДНКповреждения, апоптоз и некроз клеток в крови при тяжелой сочетанной травме . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Корпачева О. В., Долгих В. Т.
Течение посттравматического периода при ушибе сердца (экспериментальное исследование) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
ПОСТРЕАНИМАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Волков А. В., Мороз В. В., Ежова К. Н., Заржецкий Ю. В.
Роль половых стероидов в восстановительном периоде после клинической смерти (экспериментальное исследование) . . . . . 18
Еникеев Д. А., Нургалеева Е. А., Идрисова Л. Т., Самигуллина А. Ф., Губайдуллин Р. М., Лаптев О. В.
Морфофункциональные изменения в головном мозге и сетчатке глаза
в постреанимационном периоде (экспериментальное исследование) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Ившин А. А., Шифман Е. М., Гуменюк Е. Г.
Мозговой кровоток при преэклампсии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Кабанова Н. В.
Патофизиологические особенности эндогенной интоксикации при артериальной гипертензии у беременных . . . . . . . . . . . . . . 31
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ И ИХ КОРРЕКЦИЯ
Щербакова Л. Н., Молчанова Л. В., Малахова С. В.
Дислипидемия при критических состояниях различной этиологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
ОТРАВЛЕНИЯ И ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ
Орешников Е. В., Орешникова С. Ф., Мадянов И. В.
Пуриновый метаболизм при острой церебральной ишемии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Беляевский А. Д., Согикян А. С., Немкова З. А., Каминский М. Ю., Аникеева С. А.
Коррекция свободнорадикального окисления липидов
при воспалительных заболеваниях внутренних женских половых органов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В РЕАНИМАТОЛОГИИ
Голубев А. М., Рагимов Р. М., Манасова З. Ш., Саидов М. З.
Острый перитонит и факторы неспецифической резистентности
при введении озонированного перфторана (экспериментальное исследование) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Баркова Э. Н., Кузнецов В. В., Жданова Е. В., Балабанова Л. Ф., Сивков О. Г., Назаренко Е. В.
Механизмы нарушений эритропоэза при сепсисе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
ВОПРОСЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
Садчиков Д. В., Столярова У. В., Вартанян Т. С.
Премедикация при надвлагалищной ампутации матки у женщин в климактерическом периоде . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Любошевский П. А., Забусов А. В., Денисенко И. Л.
Продленная грудная эпидуральная анестезия в коррекции гипоксии в послеоперационном периоде . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Дудов П. Р., Козлов И. А.
Ранняя активизация детей, оперированных с искусственным кровообращением . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Шевцова О. М., Шаповалова Н. В., Лаврентьев А. А., Струк Ю. В., Ермоленко С. В.
Продленная веновенозная гемофильтрация в комплексной терапии распространенного перитонита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
ОБЗОР
Салмина А. Б., Фурсов А. А., Михуткина С. В., Шахмаева С. В., Манторова Н. С.
Нарушения метаболизма НАД+ в нейрональной дисфункции при критических состояниях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
ИЗ ИСТОРИИ МЕДИЦИНЫ
Порошенко Г. Г., Закс И. О.
Философские взгляды академика В. А. Неговского . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
ХРОНИКА
Х юбилейный симпозиум «Сепсис 2007», Париж, 27—29 сентября 2007 г. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Письмо в редакцию . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
ЮБИЛЕИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Указатель авторов и статей, опубликованных в журнале за 2007 год . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Правила для авторов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
4
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Травма
ОБМЕН ХОЛЕСТЕРИНА, ДНК;ПОВРЕЖДЕНИЯ,
АПОПТОЗ И НЕКРОЗ КЛЕТОК В КРОВИ
ПРИ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ
В. В. Мороз, В. И. Решетняк, М. Ю. Муравьева,
А. К. Жанатаев*, Ю. В. Марченков, А. Д. Дурнев*
ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, Москва;
* ГУ НИИ фармакологии РАМН, Москва
Cholesterol Exchange, DNA Damages, Apoptosis and Necrosis
of Blood Cells in Severe Concomitant Injury
V. V. Moroz, V. I. Reshetnyak, M. Yu. Muravyeva,
A. K. Zhanatayev*, Yu. V. Marchenkov, A. D. Durnev*
Research Institute of General Reanimatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
* Research Institute of Pharmacology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Цель настоящего исследования — определить прогностическую ценность показателей обмена холестерина, свобод;
но;радикальных процессов и ДНК повреждений у пострадавших в ранние сроки после тяжелой сочетанной травмы.
Материал и методы. В исследование были включены 77 человек, перенесших тяжелую механическую травму. Тя;
жесть состояния больных по шкале APACHE II при поступлении составила 19,1±5,4 баллов. Всех больных в зави;
симости от исхода заболевания разделили на 2 группы: I — умершие, II — выжившие. Исследование осуществляли
при поступлении в реанимационное отделение на 3;и, 5;е, 7;е и 15;е сутки. Уровень ДНК;повреждений в клетках
крови, а также процент апоптотических и некротических клеток крови оценивали методом гель;электрофореза изо;
лированных клеток (метод «ДНК;комет»). Для оценки содержания 8;гидрокси;2;деоксигуанозина в ДНК клеток
использовали набор «Human 8;oxoGuanine DNA Glycosylase (OGG1) FLARE Assay». Определение холестериново;
го и общего антиокислительного статуса, биохимических показателей производили на автоматическом биохимиче;
ском анализаторе Cobas Miras Plus. Холестерин липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и липопротеи;
дов низкой плотности (ЛПНП) определяли расчетным методом. Результаты и обсуждение. При тяжелой
сочетанной травме наблюдается увеличение повреждений ДНК в клетках крови и усиление процессов апоптоза и
некроза клеток в крови, которые особенно выражены на 3—5;е сутки. В группе умерших отмечается увеличение 8;
гидрокси;2;дезоксигуанозина выше нормы на 5;е и 7;е сутки. Общий антиокислительный статус был при поступле;
нии у выживших и умерших больных ниже нормальных значений и имел тенденцию к снижению в процессе наблю;
дения в обеих группах. Среднестатистические значения общего холестерина были снижены на всех этапах
исследования. Концентрация триглециридов и ЛПОНП у всех больных на этапах исследования была в пределах
нормальных значений. В группе выживших больных содержание ЛПНП в первую неделю наблюдения было в пре;
делах нормы и выше, чем в группе умерших. Изменения со стороны липопротеидов высокой плотности характери;
зовались уменьшением их содержания в плазме на всем протяжении наблюдения за пострадавшими. В обеих груп;
пах активность щелочной фосфатазы увеличивалась в динамике и на 15;е сутки становилась в 1,5—2 раза выше
нормальных значений. У выживших больных при поступлении активность γ;глютамилтрансферазы (ГГТ) была в
пределах нормальных значений. Динамика активности фермента в этой группе имеет тенденцию к увеличению, как
и содержание общего белка в плазме этих больных. Заключение. При ТСТ наблюдается увеличение процессов
ДНК;повреждений, ассоциирующееся с усилением клеточной гибели. Динамика изменения общего холестерина,
холестерина ЛПНП, общего белка, активности γ;ГГТ и 8;гидрокси;2;дезоксигуанозина может использоваться в
качестве прогностических признаков. Ключевые слова: апоптоз, некроз, ДНК;повреждения, 8;гидрокси;2;дезок;
сигуанозин, обмен холестерина, травма.
Objective: to study a number of free;radical reactions, the parameters of cholesterol exchange, and the extent of blood
cell DNA damages in victims early after concomitant injury. Subjects and methods. The study covered 77 patients who
had experienced severe mechanical injury. The patients' condition on admission was an APACHE II of 19.1±5.4 scores.
According to the outcome of the disease, all the patients were divided into 2 groups: 1) deceased patients and 2) sur;
vivors. The study was conducted on admission to an intensive care unit and on days 3, 5, 7, and 15. The extent of blood
cell DNA damages and the proportion of apoptotic and necrotic blood cells were estimated by gel isolated cell elec;
trophoresis (DNA rocket electrophoresis). The «Human 8;oxoGuanine DNA Glycosylate (OGG1) FLARE Assay» kit
was used to measure the content of 8;hydroxy;2;deoxyguanosine in cell DNA. The cholesterol and overall antioxida;
tive statuses and biochemical parameters were determined on an automatic biochemical Cobas Miras Plus analyzer.
Very low;density lipoproteins (VLDL) and low;density lipoproteins (LDL) were calculated. Results and discussion.
In severe concomitant injury, there were increases in DNA damages in the blood cells and in their apoptotic and
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
5
www.niiorramn.ru
necrotic processes, which were particularly pronounced on days 3—5. In the group of deceased patients, the increase
of 8;hydroxy;2;deoxyguanosine was greater than the normal values on days 5 and 7. On admission, the systemic
antioxidative status was greater than the normal values in the survivors and deceased patients and tended to dimin;
ish in both groups during an observation. The average statistical values of total cholesterol were lower at all stages of
the study. At the stages of the study, the concentration of triglycerides and VLDL were in the normal range in all the
patients. At week 1 of the observation, the level of LDL was normal or greater in the survivors than in the deceased.
The changes in high;density lipoproteins were characterized by their decreased plasma levels throughout the obser;
vation of the victims. In both groups, the activity of alkaline phosphatase increased over time and was 1.5—2 times
higher than the normal values on days 15. In the survivors, the admission activity of γ;glutamyltransferase (γγ;GT) was
in the normal range. The activity of the enzyme in this group tended to increase, so did the plasma level of total pro;
tein in these patients. Conclusion. In severe concomitant injury, there is an increase in DNA damage processes, which
is associated with the enhanced cell death. The time course of changes in the levels of total cholesterol, LDL choles;
terol, and total protein and in the activities of γ;GT and 8;hydroxy;2;deoxyguanosine may be used as predictors. Key
words: apoptosis, necrosis, DNA damage, 8;hydroxy;2;deoxyguanosine, cholesterol exchange, injury.
Известно, что тяжелая сочетанная травма (ТСТ)
приводит к нарушению практически всех видов обмена
веществ [1]. Вместе с тем, состояние обмена холестерина
в разные периоды течения ТСТ до сих пор остается ма
лоизученным, имеются лишь единичные данные о воз
можности формирования дислипидемии у больных [2,
3]. Одной из причин нарушения метаболизма возможно
являются структурнофункциональные изменения кле
ток, происходящие в условиях нарушения физиологиче
ского равновесия между анти и прооксидантными про
цессами.
Свободнорадикальные процессы и связанные с
ними структурнофункциональные изменения клеток
могут служить запускающими механизмами патологи
ческих процессов, обусловленных критическим состо
янием [4]. Нарушения физиологического равновесия в
постреанимационном периоде между анти и проокси
дантными процессами происходят в условиях избы
точной генерации активных форм кислорода (АФК)
[5, 6]. Основными АФК, генерируемыми в организме
человека, являются супероксиданионрадикал, гидро
ксильный радикал, перекись водорода, синглетный
кислород и оксид азота. АФК исходно являются про
дуктами нормального клеточного метаболизма. При
патологических состояниях их генерация становится
значительно увеличивается и не компенсируется анти
оксидантной системой защиты, в результате чего АФК
вызывают выраженные цитотоксические и генотокси
ческие эффекты. Оценить уровень продукции АФК в
клинических условиях практически невозможно. Од
нако, судить об увеличении продукции АФК можно по
содержанию ряда метаболитов, образующихся в ре
зультате окислительной модификации липидов, бел
ков и нуклеиновых кислот [7, 8]. Вызываемые АФК
повреждения ДНК включают одиночные и парные
разрывы цепей ДНК, модификацию азотистых основа
ний. Из всех оснований гуанин является наиболее
окисляемым. Продуктом его окисления, в результате
воздействия АФК, является 8гидрокси2дезоксигуа
нозин. Последний выводится из организма в течение
9—62 минут и может быть определен в различных био
логических жидкостях [9]. Количественное определе
ние 8гидрокси2дезоксигуанозина предложено ис
пользовать в качестве одного из маркеров
свободнорадикальных процессов, происходящих в ор
ганизме в норме и при развитии патологического про
6
цесса. Определение ДНКповреждений в качестве би
ологического индикатора свободнорадикальных про
цессов может иметь существенное значение при мони
торинге терапии и для оценки прогноза заболевания.
На сегодняшний день нет четких представлений о
ДНКповреждениях при критических состояниях и, в
частности, при тяжелой сочетанной травме.
Повреждающему действию АФК на клеточные
структуры в организме противостоит сложная много
компонентная антиоксидантная система. С помощью
этой системы обеспечивается поддержание про/анти
окислительного баланса. Низкомолекулярными компо
нентами этой системы являются природные антиокси
данты. Известны также многочисленные синтетические
антиоксиданты. Эти вещества являются представителя
ми разных классов химических соединений, в связи с
чем разнообразны и механизмы их антиоксидантного
действия. Снижение уровня антиоксидантной защиты у
пациентов в критических состояниях описано многими
авторами [10—12]. При этом вопрос о необходимости ее
усиления с помощью экзогенных антиоксидантов оста
ется нерешенным [13, 14].
Цель настоящего исследования — определить
прогностическую ценность показателей обмена холес
терина, свободнорадикальных процессов и ДНК по
вреждений у пострадавших в ранние сроки после тяже
лой сочетанной травмы.
Материалы и методы
В исследование были включены 77 человек, перенесших
тяжелую механическую травму, кровопотерю (20—48 мл/кг) с
нарушением гемодинамики. Средний возраст больных соста
вил 37,8±9,2 лет (от 17 до 68 лет). Все больные нормостениче
ского типа телосложения со средней массой тела 75,7±7,1 кг
(от 50 до 95 кг). Пострадавшие с тяжелой черепномозговой
травмой из исследования были исключены. Тяжесть состоя
ния оценивали в баллах по шкале APACHE II в течение всего
периода пребывания в реанимационном отделении, средняя
величина при поступлении составила 19,1±5,4 баллов. Всем
больным проводили традиционный комплекс интенсивной по
мощи, согласно основным принципам лечения острой крово
потери и травматического шока [15]. Всех больных в зависи
мости от исхода заболевания разделили на 2 группы: I —
умершие, II — выжившие. Величину кровопотери определяли
косвенно — в соответствии с объемом травмы, и непосредст
венно — на основании данных, полученных в результате прове
дения оперативных вмешательств. Исследование осуществля
ли при поступлении в реанимационное отделение, на 3и, 5е,
7е и 15е сутки. Забор 20 мл венозной крови для определения
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Травма
20 минут при напряженности поля
1V/cm и силе тока ~300 mA. После
проведения электрофореза микро
препараты фиксировали в 70% рас
творе этилового спирта, высушива
ли и хранили до анализа при
комнатной температуре.
Для оценки содержания 8гидро
кси2деоксигуанозина в ДНК клеток
крови использовали набор «Human 8
oxoGuanine DNA Glycosylase (OGG1)
FLARE Assay» (R&D Systems Inc.,
USA, Catalog Number 4130100FK).
FLARE (Fragment Length Analysis
using Repair Enzymes) является моди
фикацией метода «ДНКкомет» и ос
нован на регистрации уровней одно и
двухнитевых разрывов ДНК индиви
дуальных клеток после обработки
hOGG1 — ферментом эксцизионной
репарации 8гидроксигуанина. При
готовление препаратов для анализа
проводили в соответствии с инструк
цией производителя.
Непосредственно перед микро
скопированием препараты окраши
вали флуоресцирующим красителем
SYBR Green I (1:10000 в ТЕбуфере)
в течение 30 мин. Анализ проводили
на эпифлуоресцентном микроскопе
Микмед2 12T («Ломо», Россия),
совмещенном с цифровой камерой
высокого разрешения (VEC335,
«ЭВС», Россия), при увеличении
400. Полученные с микропрепара
тов изображения «ДНКкомет» ана
Рис. 1. Примеры изображений с препаратов «ДНК;комет» клеток крови.
А — ДНКкометы клеток крови здорового донора; Б — ДНКкометы клеток крови боль лизировали с использованием про
ного (3 суток); В — пример ДНКкометнекротических клеток; Г — пример ДНКкомет граммного обеспечения CASP 2.2.1.
апоптотических клеток; Д — высокофрагментированная ДНК на препаратах ДНКкомет. В качестве показателя поврежденно
сти ДНК использовали процентное
содержание ДНК в хвосте «ДНКко
мет» (%ДНК в хвосте от общего ко
показателей свободнорадикальных процессов и обмена холес
терина проводили из катетеризированной центральной вены личества ДНК в комете). Апоптотические клетки идентифи
во время нахождения больных в реанимационном отделении цировали как специфичные «ДНКкометы» с диффузным
или из локтевой вены при обследовании пострадавших в про «хвостом» и практически отсутствующей «головой» (рис. 1, Г),
некротические клетки как широкие «рыхлодиффузные»
фильных отделениях.
«ДНКкометы» неправильной формы (рис. 1, В). Содержание
Уровень ДНКповреждений в клетках крови, а также
процент апоптотических и некротических клеток крови 8гидрокс2дезоксигуанозина выражали в относительных
единицах (о. е.), определяемых как отношение показателя
больных с тяжелой сочетанной травмой (n=22) оценивали
%ДНК в хвосте в клетках, обработанных hOGG1 к аналогич
методом гельэлектрофореза изолированных клеток (метод
ному показателю для клеток, обработанных только фермент
«ДНКкомет»). Метод основан на регистрации различной
ным буфером.
подвижности в постоянном электрическом поле ДНК и
Для определения показателей обмена холестерина и анти
фрагментов ДНК лизированных клеток, заключенных в
окислительного статуса 18 мл крови помещали в пробирку с
агарозный гель. При электрофорезе образца ДНК мигриру
0,1 мл гепарина с последующим центрифугированием в тече
ет к аноду, формируется след, напоминающий «хвост коме
ние 15 минут при скорости 2000g для получения плазмы. Оп
ты», параметры которого зависят от степени поврежденно
сти ДНК. Образцы крови (2 мл) смешивали с равным ределение триглицеридов, общего холестерина, холестерина
липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), общего анти
объемом среды RPMI1640, содержащей 10% диметилсуль
окислительного статуса и биохимических показателей (били
фоксида, замораживали и хранили до анализа при 20°С.
рубина, общего белка, креатинина, мочевины, активности АСТ,
Затем для анализа образцы крови в объеме 50 мкл вносили
АЛТ, ГГТ и щелочной фосфатазы) производили на автомати
в пробирки с 500 мкл 1% раствора агарозы, ресуспендиро
ческом биохимическом анализаторе Cobas Miras Plus (Roche,
вали и наносили на предварительно покрытые агарозой
Швейцария) с использованием коммерческих наборов реак
предметные стекла. После затвердевания агарозы микро
тивов (Randox, Roche, Швейцария). Холестерин липопротеи
препараты лизировали охлажденным буфером (10 mM Tris
HCl [pH 10], 2,5 M NaCl, 100 mM EDTANa2, 1% Triton X100, дов очень низкой плотности (ЛПОНП) и липопротеидов
низкой плотности (ЛПНП) определяли расчетным методом
10% DMSO) не менее 1 часа. После окончания лизиса мик
по формуле Фридвальда: XC ЛПОНП = ТГ/2,2 (ммоль/л);
ропрепараты инкубировали в буфере для электрофореза
(300 mM NaOH, 1 mM EDTANa2, pH>13) в течение 20 ми ХС ЛПНП = общий ХС — ХС ЛПВП — ТГ/2 (ммоль/л). Весь
нут для реализации щелочнолабильных сайтов и щелоч экспериментальный материал обработан статистически с ис
ной денатурации ДНК. Проводили электрофорез в течение пользованием общепринятых математикостатистических
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
7
www.niiorramn.ru
Рис. 2. Процент ДНК;повреждений (А), некротических (Б) и апоптотических (В) клеток на различных этапах обследо;
вания у больных с ТСТ, а также гистограмма (Г) распределения ДНК;повреждений в клетках крови.
* — статистически значимые отличия по сравнению с показателем на первый день.
методов расчета основных характеристик выборочных распре
делений (среднее арифметическое, стандартное отклонение и
т. д.) с использованием среды Windows и пакета компьютер
ных программ «Statistica 6.0». Статистическую оценку резуль
татов проводили путем сравнения показателей у пациентов на
различные сутки с использованием критерия Вилкоксона.
Среднегрупповые показатели в контрольной группе и группе
больных сравнивали с использованием tкритерия Стьюдента.
Результаты и обсуждение
Анализ полученных данных показал, что ТCТ со
провождается изменениями свободнорадикальных
процессов и обмена холестерина крови. Динамика этих
изменений имеет фазовый характер.
На рис. 1 представлены примеры изображений с
препаратов «ДНКкомет» клеток крови здорового до
нора (рис. 1, А) и больных (рис. 1, Б—Д). Средний пока
затель поврежденности ДНК клеток крови, оценивае
мый по показателю %ДНК в «хвосте» у здоровых
8
доноров составил 6,1±2,2%. У больных ТСТ аналогич
ный показатель на первые сутки составил 10,5±1,9%,
что статистически значимо выше по сравнению с кон
тролем (р<0,05), причем как у умерших, так и у выжив
ших больных. На 3и, 5е и 7е сутки наблюдали даль
нейшее увеличение данного показателя (рис. 2, А). При
этом на 5е сутки значение поврежденности ДНК
(14,0±1,3%) оказалось статистически значимо выше по
сравнению с первыми сутками (р<0,05). На 15е сутки
средний показатель поврежденности ДНК снизился до
уровня 10,3±0,9% и оставался достоверно выше величи
ны контроля.
Начиная с первых суток, у пациентов значительно
возрастает содержание некротических (рис. 1, В) и
апоптотических «ДНКкомет» (рис. 1, Г), достигая мак
симального значения на 3и (рис. 2, В) и 5е (рис. 2, Б)
сутки и постепенно снижаясь к 15м суткам наблюде
ния. При попарном сравнении апоптотических и некро
тических показателей «ДНКкомет» в различные сроки
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Травма
наблюдений значимых различий на этапах исследова
ния не выявлено (рис. 2, Б, В). При этом стоит отметить,
что на 15е сутки среднее содержание некротических
(4,9±1,5%, р<0,05) и апоптотических клеток (2,3±0,5%,
р<0,05) оставалось статистически значимо выше по
сравнению с показателями для здоровых доноров
(0,8±0,2 и 0,7±0,2%, соответственно).
Таким образом, установлено, что при тяжелой соче
танной травме наблюдается увеличение повреждений
ДНК в клетках крови, а также усиление процессов гибели
клеток в крови. Статистический анализ данных выявил
прямую корреляцию между показателем ДНКповрежде
ний и содержанием некротических клеток на первые сут
ки и процентом апоптотических клеток на 7е сутки, что
свидетельствует о взаимосвязи между ДНКповреждени
ями и процессами некроза и апоптоза. Наблюдаемое уве
личение процента апоптотических клеток на 7е сутки
может быть связано также с усилением процессов ДНК
репарации в клетках, являющейся ответной реакцией на
возникающие при ТСТ ДНКповреждения в клетках. В
дальнейших исследованиях с использованием иных мето
дических подходов возможно будет дифференцировать
возникающие ДНКповреждения (одно и/или двуните
вые разрывы, щелочнолабильные сайты), а также оце
нить уровень ДНКрепаративных процессов, что позво
лит полнее раскрыть механизмы этой взаимосвязи.
Совокупный анализ данных позволяет предполо
жить, что основные процессы, связанные с повреждени
ем ДНК апоптозом и некрозом клеток в крови при ТСТ
приходятся на 3—5е сутки. У 8 пациентов на 3и или
5е сутки наблюдали массивную клеточную гибель, вы
являемая на препаратах в виде диффузно распределен
ной высокофрагментированной ДНК, затрудняющей
анализ и дифференцировку «ДНКкомет» (рис. 1, Д).
В рамках настоящей работы сложно ответить, яв
ляется ли это последствием некротической или апопто
тической гибели клеток. Известны литературные дан
ные, свидетельствующие о значительном возрастании в
плазме крови больных в критическом состоянии ДНК
некротических клеток, величина которой обратно кор
релировала с выживаемостью больных [16]. Следует от
метить, что исключение из анализа данных препаратов
с высокофрагментированной ДНК может объяснить от
сутствие статистически значимых различий на этапах
исследования, представленных на рис. 2, А—В, несмот
ря на очевидные тенденции. Остается также открытым
вопрос, является ли эта фрагментированная ДНК след
ствием апоптоза/некроза клеток крови или эта ДНК
элиминируется в кровь при гибели клеток в поврежден
ных органах и/или тканях. Анализ полученных нами
данных показал, что увеличение ДНКповреждений
происходит лишь в определенной популяции клеток
крови (рис. 2, Г).
Принимая во внимание взаимосвязанность про
цессов, можно предположить, что апоптотическая/не
кротическая гибель в органах/тканях вносит значи
тельный вклад в увеличение уровней ДНК в плазме
крови при ТСТ.
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Рис. 3. Динамика 8;гидрокси;2;дезоксигуанозина у больных
с ТСТ на этапах исследования.
8гидрокси2дезоксигуанозин при поступлении
был в пределах нормальных значений в обоих группах.
В группе умерших отмечается увеличение суммарного
показателя свободнорадикальных процессов с выхо
дом за пределы нормальных значений на 5е и 7е сутки.
Тенденция к увеличению показателя на 5й и 7й день
наблюдения отмечается и у выживших больных, но по
лученные значения находятся в пределах нормы (рис. 3).
Увеличение значений 8гидрокси2дезоксигуанозина
выше нормальных значений на 5е и 7е сутки наблюде
ния больных с ТСТ может рассматриваться как прогнос
тически неблагоприятный признак. Общий антиокисли
тельный статус был при поступлении у выживших и
умерших больных ниже нормальных значений и имел
тенденцию к снижению в процессе наблюдения в обеих
группах.
Среднестатистические значения общего холесте
рина в группе умерших больных были стабильно ниже
нормы на всех этапах исследования (см. таблицу). По
мнению отдельных авторов, развитие гипохолестери
немии при тяжелой механической травме может быть
обусловлено нарушением синтетической функции пе
чени вследствие ее гипоксического повреждения, а так
же за счет повышенного синтеза гормонов [17]. Одна
ко, как известно, ТСТ сопровождается кровопотерей,
которая может приводить к потере холестерина. Про
ведение интенсивной терапии с массивной инфузией
коллоиднокристаллоидных растворов больным, по
ступающим в реанимационное отделение, также спо
собствует снижению уровня общего холестерина в
плазме пострадавших. ТСТ сопровождается поврежде
нием органов, тканей и клеток, для восстановления це
лостности которых необходимы энергия и структурные
компоненты (фосфолипиды, холестерин, белки). Все
это может объяснять снижение холестерина в крови
этих больных в период наблюдения. У выживших боль
ных в течение первой недели после травмы показатель
9
www.niiorramn.ru
Показатели холестеринового обмена у больных с ТСТ (M±SD)
Показатель
Нормальные
значения
Группа
Общий холестерин, ммоль/л
3,9—5,2
Холестерин ЛПВП, ммоль/л
>1,4
Холестерин ЛПНП, ммоль/л
<3,0
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
Холестерин ЛПОНП, ммоль/л
0,20—0,83
ТГЛ, ммоль/л
0,45—1,82
Значения показателей на этапах исследования (сутки)
1;е
3;и
5;е
7;е
15;е
2,67±1,01
3,34±1,57
0,54±0,38
0,51±0,32
1,39±0,56
2,82±1,09
0,67±0,18
0,69±0,18
1,49±0,72
0,98±0,60
3,03±1,43
3,32±1,01
0,46±0,21
0,49±0,27
1,89±0,86
2,23±0,72
0,61±0,13
0,44±0,16
1,36±0,39
1,18±0,51
2,98±0,77
3,44±1,38
0,29±0,23
0,45±0,14
1,86±0,42
2,40±0,63
0,75±0,17
0,53±0,14
1,66±0,59
1,31±0,69
2,70±0,62
3,80±1,34
0,28±0,17
0,45±0,20
1,60±0,72
2,67±0,84
0,75±0,16
0,59±0,29
1,65±0,34
1,35±0,33
3,76±1,81
4,43±1,12
0,14±0,09
0,58±0,19
2,50±1,13
3,22±1,14
0,57±0,13
0,61±0,34
1,26±0,56
1,52±0,41
Рис. 5. Содержание холестерина ЛПНП в группах умерших и
выживших больных с тяжелой сочетанной травмой на этапах
исследования.
Рис. 4. Динамика активности ГГТ и содержание общего
белка в группе выживших больных с ТСТ на этапах иссле;
дования.
концентрации холестерина был ниже нормальных зна
чений, но имел тенденцию к постепенному увеличению
и к 15м суткам исследования возвращался к норме, со
ставив 4,43±1,12 ммоль/л. Нормализация уровня холе
стерина в крови выживших больных свидетельствует о
нормальном функционировании гепатоцитов, в кото
рых синтезируется большая часть холестерина плазмы,
особенно в период недостаточного его поступления в
организм из вне. О нормальной синтетической функ
ции печени больных с ТСТ свидетельствует так же вос
становление к 15м суткам уровня белка в плазме кро
ви выживших больных.
Характерным нарушением белкового обмена при
ТСТ является гипопротеинемия, что так же может быть
обусловлено массивной кровопотерей и разведением
крови за счет инфузионнотрансфузионной терапии. У
всех обследованных больных концентрация общего
белка была ниже нормальных значений. Анализ
динамики белкового профиля в группе выживших
больных указывает на постепенную нормализацию
показателя, в то время как в группе умерших больных
отмечается нарастание гипопротеинемии в первую не
10
делю наблюдения. Выявленное увеличение общего бел
ка в группе умерших больных к концу второй недели
после ТСТ можно объяснить нарастанием процессов
апоптоза и некроза в терминальной стадии.
У выживших больных при поступлении актив
ность γглютамилтрансферазы (ГГТ) была в пределах
нормальных значений. Динамика активности фермента
в этой группе имеет тенденцию к увеличению, как и со
держание общего белка в плазме этих больных, что, по
видимому, обусловлено компенсаторной активацией
белковосинтетических процессов в организме больных
с ТСТ и о сохранении функциональной активности пе
чени (рис. 4).
Как видно из таблицы концентрация триглицери
дов и ЛПОНП у всех больных на этапах исследования
находилась в пределах нормальных значений. Динами
ка содержания холестерина ЛПНП в первую неделю
после травмы у выживших и умерших больных имеет
разнонаправленный характер (рис. 5). При этом в груп
пе выживших больных содержание холестерина ЛПНП
в первую неделю наблюдения было в пределах нормы и
выше, чем в группе умерших. К 15м суткам уровень
холестерина ЛПНП в этой группе превысил верхнюю
границу нормы, достигая значения 3,08±1,01. Очень
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Травма
низкое содержание ЛПНП при поступлении в группе
умерших больных может быть обусловлено более зна
чимой кровопотерей, по сравнению с выжившими. В
первые трое суток после травмы имеется тенденция к
увеличению содержания ЛПНП в группе умерших, что
можно объяснить попыткой травмированного организ
ма увеличить доставку холестерина от печени с помо
щью ЛПНП к поврежденным тканям и клеткам для их
репарации. При этом ограниченность компенсаторных
возможностей организма, обусловленная тяжестью
травмы, может, повидимому, приводить к снижению
уровня холестерина ЛПНП с 3го по 7й день наблюде
ния. С чем связано увеличение общего холестерина и
холестерина ЛПНП к 15м суткам в группе умерших
больных остается неясным. Возможно это обусловлено
массивной гибелью клеток, что может сопровождаться
неспособностью клеточных мембран встраивать достав
ляемый липопротеидами низкой плотности холестерин.
Полученные данные позволяют предположить, что зна
чение холестерина ЛПНП ниже 2,0 ммоль/л в течение
первой недели после травмы, сопровождаемое низким
(менее 3,2 ммоль/л) уровнем общего холестерина, явля
ется прогностически неблагоприятным.
Среднестатистический показатель холестерина
ЛПВП в обеих группах был почти в три раза меньше
значения нижней границы нормы. Изменения со
стороны холестерина ЛПВП характеризовались
уменьшением его содержания в плазме на всем
протяжении наблюдения за пострадавшими. Особенно
заметное снижение показателя отмечалось на 5й и 7й
день наблюдения в группе умерших. Следует заметить,
что ЛПВП на 15е сутки после травмы в группе умер
ших больных резко падает, в то время как общий холес
терин и холестерин ЛПНП в этот период резко растет.
Эти данные могут свидетельствовать о том, что в терми
нальной стадии заболевания, несмотря на стремление
организма увеличить доставку холестерина к клеткам и
тканям, последние по какимто причинам не способны
встраивать его в клеточные мембраны. Одной из воз
можных причин может быть нарастание процессов
апоптоза и некроза в терминальной стадии заболевания
у пострадавших [18].
Концентрация мочевины в течение всего времени
наблюдения за больными обоих групп находилась в
пределах физиологической нормы, как и концентрация
креатинина. И только в группе умерших на 15е сутки
содержание последнего становилось ниже нормы
(49,5±7,7 мкмоль/л), что, возможно, связано с уменьше
нием мышечной массы у длительно иммобилизирован
ных больных.
Содержание общего билирубина в плазме крови
обеих групп в течение всего времени наблюдения было
в пределах нормальных значений, что, косвенным обра
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
зом, свидетельствует о нормальной желчеобразователь
ной и желчевыделительной функции печени. В течение
первых 5и суток после травмы в обеих группах имелась
тенденция к увеличению уровня билирубина, что мож
но объяснить рассасыванием множественных гематом и
резорбцией продуктов распада гема.
Среди ряда метаболических нарушений, выявлен
ных в остром посттравматическом периоде, у больных
обеих групп обнаружено значительное повышение ак
тивности АСТ на всех этапах, которое, повидимому,
обусловлено гипоксическим и травматическим повреж
дением тканей и связанным с ним нарушением целост
ности цитоплазматических мембран. Активность АСТ в
обоих группах на этапах исследования имеет тенден
цию к снижению.
Показатели активности АЛТ находятся в преде
лах нормальных значений в обеих группах на всех эта
пах исследования, и только у умерших на 15е сутки на
блюдалось снижение активности ниже нижней границы
нормы.
В обеих группах активность щелочной фосфатазы
увеличивалась в динамике и на 15е сутки становилась
в 1,5—2 раза выше нормальных значений. Рост активно
сти данного фермента, повидимому, связан с повышен
ной потребностью организма в фосфоре, необходимого
как для регенерации костной ткани, так и для биосинте
за фосфолипидов, которые активно используются для
репаративных процессов клеточных мембран повреж
денных тканей и органов в эти сроки.
Выводы
1. При ТСТ наблюдается увеличение процессов
ДНКповреждений, ассоциирующееся с усилением кле
точной гибели.
2. У больных с тяжелой сочетанной травмой,
кровопотерей и нарушением гемодинамики в ранние
сроки после травмы выявлены нарушения обмена холе
стерина и свободнорадикальных процессов, имеющих
различия в группе выживших и умерших больных.
3. Динамика изменения общего холестерина, хо
лестерина ЛПНП, общего белка, активности ГГТ и сум
марного показателя свободнорадикальных процессов
(8гидрокси2дезоксигуанозин) может использоваться
в качестве прогностических признаков.
Коллектив авторов выражает благодарность за
участие в работе профессору Л. В. Молчановой и
С. В. Малаховой.
11
www.niiorramn.ru
Литература
10. Goode H. F., Cowley H. C., Walker B. E. et al. Decreased antioxidant sta
tus and increased lipid peroxidation in patients with septic shock and
secondary organ dysfunction. Crit. Care Med. 1995; 23: 645—651.
1.
Гембицкий Е. В., Клячкин Л. М., Кириллов М. М. Патология внутрен
них органов при травме. М.: Медицина; 1994.
2.
Бессекеев А. А. Дислипидемия и ее коррекция у больных с тяжелой
механической травмой: дис….канд.мед.наук. М.; 2006.
11. Richard C., Lemonnier F., Thibault M. et al. Vitamin E deficiency and
lipoperoxidation during adult respiratory distress syndrome. Crit. Care
Med. 1990; 18: 4—9.
3.
Мороз В. В., Бессекеев А. А., Молчанова Л. В., Щербакова Л. Н. Осо
бенности изменений некоторых показателей липидного обмена у
больных с тяжелой механической травмой. Анестезиология и реа
ниматология 2003; 6: 4—7.
12. Borrelli E., Rouz:Lombard P., Crau G. E. et al. Plasma concentrations of
cytokins, their soluble receptors, and antioxidant vitamins can predict
the development of multiple organ failure in patients at risk. Crit. Care
Med. 1996; 24: 392—397.
4.
Неговский В. А., Гурвич А. М., Золотокрылина Е. С. Постреанимаци
онная болезнь. М.: Медицина; 1979.
13. Oldham K. M., Bowen P. E. Oxidant stress in critical care: is antioxidant
supplementation beneficial? J. Am. Diet. Assoc. 1998; 98: 1001—1008.
5.
Goodyear:Bruch C., Pierce J. D. Oxidative stress in critically ill patients.
Am. J. Crit. Care 2002; 11 (6): 543—553.
14. Lovat R., Preiser J. Antipxidant therapy in intensive care. Curr. Opin.
Crit. Care 2003; 9: 266—270.
6.
Keel M., Trentz O. Pathophysiology of polytrauma. Injury, Int. J. Care
Injured 2005; 36: 691—709.
15. Мороз В. В. (ред.) Фундаментальные проблемы реаниматологии: Тр.
инта. 3. Шок. Введение в проблему. М.; 2003.
7.
Рябов Г. А., Азизов Ю. М., Пасечник И. Н. и др. Окислительный стресс
и эндогенная интоксикация у больных в критических состояниях.
Вестн. интенс. терапии 2002; 4: 4—6.
16. Pachl J., Duska F., Waldauf P. et al. Apoptosis as an early event in the
development of multiple organ failure. Physiol. Res. 2005; 54: 694—699.
8.
Пасечник И. Н. Окислительный стресс и критические состояния у
хирургических больных. Вестн. интенс. терапии 2004; 3: 27—30.
9.
Жанатаев А. К., Дурнев А. Д., Середенин С. Б. Перспективы опреде
ления 8гидрокси2дезоксигуанозина в качестве биомаркера окис
лительного стресса в эксперименте и клинике. Вестн. Рос. акад. мед.
наук 2002; 2: 45—49.
17. Дерябин И. И., Насонкин О. С. Травматическая болезнь. Л.: Медици
на; 1987.
18. Голубев А. М., Москалева Е. Ю., Северин С. Е. и др. Апоптоз при кри
тических состояниях. Общая реаниматология 2006; 5—6: 184—190.
Поступила 07.07.07.
Уважаемые господа!
Приглашаем вас принять участие в VI Всероссийской междисциплинарной конференции «Кри
тические состояния в акушерстве и неонатологии», которая состоится 20—24 мая 2008 года в городе Пе
трозаводске.
Соорганизаторы конференции: ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, Московский областной
НИИ акушерства и гинекологии, Республиканский перинатальный центр МЗ СРС РК, СанктПетер
бургская международная школа перинатальной медицины и репродуктивного здоровья, кафедра аку
шерства и гинекологии ПетрГУ, медиаинформационное агентство «ИнтелТек».
Президиум Ассоциации регионарной анестезии и лечения острой боли сообщает, что в эти же дни,
20—24 мая, в Петрозаводске состоится I Всероссийская конференция Ассоциации.
Среди запланированных освежающих лекций по акушерству, анестезиологии, неонатологии, ре
гионарной анестезии, лечению боли — выступления ученых с мировым именем. В рамках мероприятий
пройдет выставка медицинского оборудования и лекарственных препаратов отечественных и зарубеж
ных производителей.
В последний день работы, 24 мая, участникам предоставляется возможность посетить уникаль
ный историкоархитектурный и этнографический музейзаповедник на острове Кижи.
Для участия в любом из мероприятий необходимо заполнить и прислать в адрес оргкомитета ре
гистрационную форму, а также оплатить организационный взнос. Ознакомиться с подробным анонсом
и заполнить электронный вариант регистрационной формы можно также на официальном вебсайте
конференции: http://www.critical.ru/conf
Регистрационная форма участника должна быть получена оргкомитетом не позднее 01.04.2008 г.
Координаты локального оргкомитета конференции:
185035, Россия, г. Петрозаводск, а/я 72
Телефон: + 7 921 220 4444, + 7 921 220 5555
Факс: (8142) 57;00;84, 57;00;95
Адрес электронной почты: conf@critical.ru
Официальный веб;сайт: http://www.critical.ru/conf
Ответственный менеджер конференции — Рудакова Юлия Михайловна
12
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Травма
ТЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ПЕРИОДА
ПРИ УШИБЕ СЕРДЦА
(экспериментальное исследование)
О. В. Корпачева, В. Т. Долгих
ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия
Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию;
кафедра патофизиологии с курсом клинической патофизиологии
Posttraumatic Period in Cardiac Contusion
(Experimental Study)
O. V. Korpacheva, V. T. Dolgikh
Department of Pathophysiology with a Course of Clinical Pathophysiology, Omsk State Medical Academy,
Federal Agency for Health Care and Social Development
Цель исследования — изучить эффективность предварительного введения гипоксена при экспериментальном ушибе
сердца с целью уменьшения выраженности посттравматической миокардиальной дисфункции. Материал и мето"
ды. Эксперименты выполнены на белых беспородных крысах;самцах, наркотизированных тиопенталом натрия.
Ушиб сердца воспроизводили с помощью оригинального устройства, имитирующего удар передней грудной стенки о
стойку руля при столкновении движущегося автомобиля с препятствием. У части животных травму наносили после
предварительного введения гипоксена. До моделирования ушиба сердца, а также в различные сроки посттравмати;
ческого периода регистрировали электрокардиограмму, АД в левой сонной артерии прямым методом, интегральную
реограмму и первую производную дифференциальной реограммы. Рассчитывали ударный объем (УО) и минутный
объем сердца (МОС), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). Результаты. Предварительное вве;
дение гипоксена полностью предотвращало развитие синусовой аритмии, пароксизмальной желудочковой тахикар;
дии, нарушений внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости независимо от исходного уровня АД. В
подгруппе животных с исходно низким уровнем АД препарат уменьшал частоту возникновения брадикардии в
1,5 раза, гетеротопных ритмов — в 5,3 раза, экстрасистолии — в 6 раз, АВ;блокад — в 5,3 раза, изменения конечной
части желудочкового комплекса — в 6,3 раза. В подгруппе с исходно нормальным уровнем АД брадикардия регист;
рировалась в 2 раза реже, гетеротопные ритмы — в 7 раз реже, ни в одном случае не регистрировались экстрасисто;
лия, АВ;блокады и смещение сегмента ST. Предварительное введение гипоксена улучшало сократительную функ;
цию миокарда, о чем свидетельствовало увеличение УО на 17—25% в течение 1 ч посттравматического периода.
Однако выраженная артериальная гипотензия и снижение МОС за счет брадикардии у большей части эксперимен;
тальных животных на фоне предварительного введения гипоксена как до травмы, так и в течение всего посттравма;
тического периода привели к десятикратному увеличению показателя летальности по сравнению с группой без ис;
пользования гипоксена. Заключение. Гемодинамические эффекты гипоксена могут существенно ограничивать
возможность использования препарата с целью уменьшения выраженности посттравматической дисфункции серд;
ца. Ключевые слова: экспериментальный ушиб сердца, центральная гемодинамика, гипоксен.
Objective: to study the efficiency of pre;administration of hypoxen in experimental cardiac contusion in order to lower
the degree of posttraumatic myocardial dysfunction. Materials and methods: experiments were carried out on non;
inbred albino male rats anesthetized with sodium thiopental. Cardiac contusion was reproduced by an original device
that imitated a blow of the steering wheel to the anterior chest, as that observed when a moving car clashes against an
obstacle. Some animals were traumatized after pre;administration of hypoxen. An electrocardiogram, left carotid blood
pressure (BP), an integral rheogram, and the first derivative of a differential rheogram were recorded prior to cardiac
contusion simulation and in different posttraumatic periods. Stroke volume (SV), cardiac output (CO), and total
peripheral vascular resistance were calculated. Results. Preinjection of hypoxen completely prevented the develop;
ment of sinus arrhythmia, paroxysmal ventricular tachycardia, and intraatrial and intraventricular conduction distur;
bances, irrespective of the baseline BP. In a subgroup of animals with a baseline low BP, the agent reduced the inci;
dence of bradycardia by 1.5 times, heterotopic rhythms by 5.3 times, ventricular premature contractions by 6 times,
atrioventricular (AV) block by 5.3 times and diminished the changes in the terminal of a ventricular complex by
6.3 times. In a subgroup of animals with baseline normal BP, bradycardia and heterotopic rhythms were recorded 2 and
7 times more infrequently recorded; ventricular premature beats, AV block, and ST;segment displacement were present
in none case. Preinjection of hypoxen improved myocardial contractility, as evidenced by 17—25% SV increases with;
in an hour posttraumatically. However, significant arterial hypotension and lowered CO due to bradycardia in most
experimental animals during the preinjection of hypoxen before injury and throughout the posttraumatic period caused
a ten;fold increase in mortality rates as compared with the non;hypoxen group. Conclusion. The hemodynamic effects
of hypoxen can substantially limit the possibility of using the agent to diminish the degree of posttraumatic cardiac dys;
function. Key words: experimental cardiac contusion, central hemodynamics, hypoxen.
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
13
www.niiorramn.ru
Выполненными ранее исследованиями [1] было
показано, что в условиях изолированной эксперимен
тальной миокардиальной контузии вклад поврежденно
го сердца в течение посттравматического периода вооб
ще и показатель летальности, в частности, реализуется
через изменения центральной гемодинамики в виде
синдрома низкого сердечного выброса, который, в свою
очередь, является результатом нарушения преимущест
венно сократительной функции миокарда, а также сни
жения наполнения полостей сердца изза низкого обще
го периферического сопротивления сосудов и, как
следствие, снижения венозного возврата.
Причинами развития миокардиальной дисфунк
ции при ушибе сердца являются, в первую очередь, пер
вичнотравматическое повреждение сердца, нарушения
коронарного кровотока и микроциркуляции [2], а так
же, вероятно, некие рефлекторные влияния, точные ме
ханизмы, физиологическая и патофизиологическая
роль которых пока не ясны. При этом закономерно
включаются гипоксические механизмы повреждения
миокарда и, следовательно, снижение его сократитель
ной функции, что является основанием для использова
ния препаратов, обладающих антигипоксическим дей
ствием, с целью коррекции подобных нарушений.
Одним из таких препаратов является гипоксен, кото
рый, с одной стороны, активирует системы транспорта
кислорода от эритроцита в клетку, а с другой — оптими
зирует тканевое дыхание, восстанавливая процесс гене
рации макроэргов [3].
Цель работы — оценить эффективность гипоксена
при экспериментальном ушибе сердца.
Материалы и методы
Эксперименты выполнены на 95 белых беспородных кры
сахсамцах массой 250—300 г, наркотизированных тиопенталом
натрия (ОАО «Синтез», Россия) в дозе 60 мг/кг внутрибрюшин
но, в соответствии с требованиями приказов № 1179 МЗ СССР
от 10.10.1983 и № 267 МЗ РФ от 19.06.2003, а также «Правила
ми проведения работ с использованием экспериментальных жи
вотных», «Правилами по обращению, содержанию и умерщвле
нию экспериментальных животных», утвержденными МЗ
СССР (1977) и МЗ РСФСР (1977). Ушиб сердца моделировали
с помощью оригинального устройства [4], имитирующего удар
передней грудной стенки о стойку руля при столкновении дви
жущегося автомобиля с препятствием. До моделирования уши
ба сердца и в разные сроки посттравматического периода (в те
чение первого часа, через 3, 6 ч, 1, 3, 7 сут), регистрировали
частоту дыхания (ЧД), частоту сердечных сокращений (ЧСС),
давление крови (АД) в левой сонной артерии прямым методом,
электрокардиограмму (ЭКГ) в трех стандартных отведениях
(CARDIOVIT AT1, Schiller, Швеция), интегральную реограм
му и первую производную дифференциальной реограммы по
методике Ш. И. Исмаилова и соавт. [5] в модификации В.В.
Карпицкого и соавт. [6] с использованием реографа РПГ 202 и
регистратора Н3386П. Рассчитывали следующие показатели:
ударный объем сердца (УО), минутный объем сердца (МОС),
общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). I груп
пу (n=60) составили травмированные животные без предвари
тельного введения гипоксена, II группу (n=25) — животные, ко
торым за 60 мин до травмы вводили гипоксен в дозе 30 мг/кг
массы внутрибрюшинно однократно. У части животных введе
ние гипоксена снижало АД, в связи с чем животные II группы
были разделены на 2 подгруппы по уровню АД, зарегистриро
14
ванному через 1 час после введения гипоксена, до моделирова
ния ушиба сердца. Граница разделения была проведена на вели
чине 120 мм рт. ст. В 1ю подгруппу (n=10) вошли животные с
исходным уровнем АД не ниже 120 мм рт. ст., во 2ю (n=15) —
животные с исходным уровнем АД ниже 120 мм рт. ст. Кон
трольную группу составили наркотизированные животные без
моделирования ушиба сердца и без введения гипоксена (n=10).
Накопление, систематизацию, статистический анализ и
визуализацию полученных результатов производили в элек
тронных таблицах «Excel». Биометрический анализ осуществ
ляли с использованием программного пакета Statistica 6.0, воз
можностей MS Excel. Проверку нормальности распределения
показателей проводили с использованием методов Колмогоро
ваСмирнова и ШапироУилки, проверка гипотез о равенстве
генеральных дисперсий — с помощью критерия Левене. Сред
ние выборочные значения количественных признаков приве
дены в тексте в виде M±m, где M — среднее выборочное, m —
стандартная ошибка среднего. Во всех процедурах статистиче
ского анализа критический уровень значимости р принимался
равным 0,05 [7].
Результаты и обсуждение
Результаты исследования приведены в табл. 1—3.
Очевидно, что динамика изучаемых показателей гемо
динамики существенно различалась в подгруппах II
группы. Как представлено в табл. 1, в 1й подгруппе II
группы величины показателей ЧСС, УО, МОС, АД, по
сравнению со 2й подгруппой II группы, были выше, а
ОПСС, напротив, ниже на всех этапах эксперимента,
что свидетельствует о более благоприятном течении
посттравматического периода на фоне удовлетвори
тельного уровня АД непосредственно перед моделиро
ванием ушиба сердца (исходного АД). К концу третьего
часа посттравматического периода величины изучае
мых показателей у животных 1й подгруппы практиче
ски не отличались от исходных значений. Во 2й под
группе с 40 мин до 3 ч посттравматического периода
наблюдалось прогрессивное снижение величины УО,
которое, несмотря на некоторый рост ЧСС, обусловли
вало снижение величины МОС. Уровень АД незначи
тельно колебался в течение 1го часа посттравматичес
кого периода, однако к 3у часу был достоверно ниже
исходного. Обращала на себя внимание разница в зна
чениях ОПСС между подгруппами II группы: практи
чески на всех этапах эксперимента величина показателя
была меньше у животных с исходно низким АД.
Сравнение показателей центральной гемодинами
ки в каждой из подгрупп II группы с показателями I
группы еще более отчетливо выявляет разницу между
подгруппами с исходным нормальным и низким уров
нем АД. В 1й подгруппе II группы (предварительное
введение гипоксена и нормальные значения АД перед
моделированием ушиба сердца) течение посттравмати
ческого периода было более благоприятным, чем в груп
пе травмированных животных без использования гипо
ксена. Так, выше было АД на всех этапах эксперимента,
практически отсутствовала «реакция» показателя на
травму, полностью восстанавливалась величина УО, а
МОС даже превышал исходные значения (табл. 1). В I
группе (травма без предварительного введения гипоксе
на) величина АД приближалась к исходному уровню
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Травма
Таблица 1
Показатели центральной гемодинамики в посттравматическом периоде
экспериментального ушиба сердца, M±m
Этап эксперимента
Исходно
3 мин
10 мин
20 мин
30 мин
40 мин
50 мин
60 мин
3ч
6ч
1 сут
3 сут
7 сут
Группа
и подгруппа
ЧСС, мин;1
УО, мкл
Значения показателей
МОС, мл/мин АД, мм рт. ст. ОПСС, 103 дин•с•см;5
I
II1
II2
Iа
Iб
II1
II2
I
II1
II2
I
II1
II2
I
II1
II2
I
II1
II2
I
II1
II2
I
II1
II2
I
II1
II2
I
II
I
II
I
II
I
II
374±2
344±3^
311±15^#
228±2*
246±3*
314±21^
297±18^
307±10*
355±15^
313±14#
333±4*
356±14
317±14
343±7*
351±14
330±12
335±4*
343±15
321±13
334±3*
344±13
331±14
335±3*
345±1
336±15
362±5*
362±11
346±12
359±4
368±5
365±5
372±4
369±6
375±5
375±5
371±5
115,1±1,1
116,0±0,3
115,5±0,4
89,4±1,7*
92,0±1,6*
114,0±0,3^
113,5±0,5*^
94,2±0,6*
114,7±0,4^
113,7±0,4* ^
96,5±0,5*
114,9±0,3^
114,4±0,4^
95,9±0,4*
115,7±0,2^
116,6±0,5*^
98,1±0,8*
116,1±0,4^
108,3±0,8*^#
98,5±0,7*
116,0±0,4^
104,8±0,7*^#
98,0±2,4*
115,6±0,3^
99,9±1,1*#
98,3±3,6*
116,4±0,2^
89,4±1,4^#
110,6±3,4
112,1±0,5
112,8±0,4
111,0±0,7
112,2±0,5
113,1±0,6
110,7±0,6
112,5±0,5
43,0±0,9
39,9±1,1^
35,3±1,7^#
20,4±0,4*
22,6±0,6*
35,8±2,3^
33,0±1,7^
28,9±1,3*
40,7±3,0^
35,6±1,6^#
31,1±1,3*
40,8±1,4^
36,2±1,5^#
32,9±1,0*
40,6±1,6^
36,9±1,3^#
32,9±1,0*
49,8±1,6^
34,8±1,5
32,9±1,1*
39,9±1,4^
34,7±1,4#
32,8±0,9*
39,9±1,6^
33,6±1,5#
35,6±0,7*
42,2±1,2^
30,9±1,1^#
39,8±0,5*
41,2±0,6
41,1±0,6
41,3±0,4
41,4±0,7
42,4±0,5
41,5±0,4
41,7±0,6
125±1,2
129±2,8
96±3,6^#
67±1,4*
85±1,3*
127±2,9^
96±3,4^#
78±1,4*
134±3,7^
99±3,6^#
79±1,4*
133±3,6^
99±3,9^#
81±1,5*
134±2,6^
97±3,3^#
85±1,3*
131±2,7^
95±3,0^#
87±1,2*
130±2,1^
94±3,3^#
86±2,0*
130±2,3^
93±3,1^#
121±2,8
130±1,1^
76±2,3^#
123±2,0
121±2,7
135±1,6*
132±2,5
132±1,4
134±2,2
135±1,5*
136±2,3
232±1
260±6^
220±12
263±2*
299±2*
295±19
241±15
214±2*
265±9^
228±12
198±5*
263±9^
224±12^
196±4*
266±10^
215±10
206±3*
266±13^
225±11
210±3*
261±11^
222±11
210±3*
264±13^
227±12
271±5*
248±7^
201±8^#
248±5*
235±7
263±5*
256±6
256±4*
252±5
260±2*
260±5
Примечание. I (n=60) — травмированные животные без предварительного введения гипоксена; Iа — подгруппа животных со зна
чительным снижением АД после травмы; Iб — подгруппа животных без значительного снижения АД после травмы; II — группа
животных с предварительным введением гипоксена; II1 (n=10) — подгруппа животных с нормальным АД перед нанесением
травмы; II2 (n=15) — подгруппа животных с низким АД перед нанесением травмы. * — достоверность различий (р<0,05) по
сравнению с исходными значениями того же показателя в пределах одной группы (подгруппы); ^ — достоверность различий
(р<0,05) по отношению к I группе в один и тот же срок; # — достоверность различий между 1 и 2 подгруппами II группы.
только к 3му часу посттравматического периода. Значе
ния УО и МОС достигали уровня, близкого к исходно
му, начиная с 1х сут, и к 7м сут составляли 96 и 97% ис
ходных значений, соответственно.
Во 2й подгруппе II группы (травмированные жи
вотные с исходно низким уровнем АД на фоне предва
рительного введения гипоксена) величина УО была вы
ше, чем в I группе (травма без предварительного
введения гипоксена) в течение 1го ч посттравматичес
кого периода. Однако значения показателя прогрессив
но снижались, и к 3му часу наблюдения оказались да
же ниже, чем в группе без использования гипоксена.
Соответственно ниже были и значения МОС. Динами
ка этого показателя в посттравматическом периоде так
же различалась: в группе без использования гипоксена
наблюдалась тенденция к восстановлению МОС после
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
резкого снижения, а в подгруппе с исходно низким АД
на фоне предварительного введения препарата величи
на показателя, несмотря на отсутствие резкого сниже
ния сразу после травмы, имела тенденцию к снижению,
начиная с 30й мин, и к 3му часу составляла лишь
87,5% исходного значения.
Динамика АД также различалась в сравнивае
мых группе и подгруппе. В I группе АД, несмотря на
значительное снижение его величины сразу после
травмы, всетаки постепенно восстанавливалось и к
3му часу практически не отличалось от исходного
уровня. Изначально низкое АД во 2й подгруппе II
группы несущественно колебалось в течение 1го ч
посттравматического периода, оставаясь на низких
цифрах, а к 3му часу оказалось даже ниже исходных
значений на 20%.
15
www.niiorramn.ru
Таблица 2
Влияние предварительного введения гипоксена на частоту регистрации (% животных) ЭКГ;изменений
в течение первого часа посттравматического периода экспериментального ушиба сердца
Изменения на ЭКГ
Урежение ритма
Учащение ритма
Синусовая аритмия
Отсутствие реакции ЧСС на травму
Гетеротопные ритмы
Экстрасистолия
ПЖТ
НВПП НВЖПП
АВ блокады
Подъем, депрессия ST
I
Группа и подгруппы животных
II;1
II;2
100
—
10
—
70
40
1,66
16,66
35
41,66
50
10
—
50
10
—
—
—
—
—
66,6
—
—
33,3
13,3
6,66
—
—
6,66
6,66
Примечание. I (n=60) — группа травмированных животных без предварительного введения гипоксена; II (n=25) — группа жи
вотных с предварительным введением гипоксена; II1 (n=10) — подгруппа животных с нормальным АД перед нанесением трав
мы; II2 (n=15) — подгруппа животных с низким АД перед нанесением травмы. ПЖТ — пароксизмальная желудочковая тахи
кардия; НВПП — нарушение внутрипредсердной проводимости; НВЖПП — нарушение внутрижелудочковой проводимости.
Таблица 3
ЧД, ЧСС и АД у животных контрольной группы (n=10)
в течение 1 ч после катетеризации сонной артерии (M±m)
Этап эксперимента
Сразу после катетеризации
10 мин
20 мин
30 мин
40 мин
50 мин
60 мин
ЧД, мин;1
ЧСС, мин;1
АД, мм рт. ст.
63±1,8
62±1,8
61±2,2
60±1,4
59±2,3
63±1,7
63±1,8
377±3,7
376±2,9
377±2,6
379±3,1
375±3,1
371±2,5
376±1,7
125±1,8
125±1,8
124±1,6
123±0,9
124±1,3
124±1,4
124±1,5
Самые неожиданные результаты были получены
при анализе показателя летальности в сравниваемых
группах животных. Так в группе без использования гипо
ксена летальность составила 15%, и ее максимум (10%)
пришелся на 1й час посттравматического периода. В 1й
подгруппе II группы погибло лишь 1 животное (10%). Во
2й подгруппе II группы (предварительное введение ги
поксена и низкое АД перед моделированием ушиба серд
ца) летальность составила 60%, ее максимум (77,7% — 7
животных) наблюдался к концу 1х суток. Еще одно жи
вотное погибло в 1й час и 1 — к концу 3х суток пост
травматического периода. Данные, приведенные в табл.
1, позволяют предположить, что причиной гибели жи
вотных 2й подгруппы II группы были прогрессирующие
нарушения гемодинамики, которые можно рассматри
вать как проявления сердечной недостаточности.
Данные, представленные в табл. 2, свидетельствуют,
что гипоксен предупреждал развитие многих нарушений
сердечного ритма и других изменений на ЭКГ, зарегистри
рованных у травмированных животных без предваритель
ного введения препарата. В частности, препарат полно
стью предотвращал развитие синусовой аритмии,
пароксизмальной желудочковой тахикардии, нарушений
внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимос
ти независимо от исходного уровня АД. В подгруппе жи
вотных с исходно низким уровнем АД препарат уменьшал
частоту возникновения брадикардии в 1,5 раза, гетеротоп
16
ных ритмов — в 5,3 раза, экстрасистолии — в 6 раз, АВбло
кад — в 5,3 раза, изменения конечной части желудочково
го комплекса — в 6,3 раза. В подгруппе с исходно нормаль
ным уровнем АД, брадикардия регистрировалась в 2 раза
реже, гетеротопные ритмы — в 7 раз реже, ни в одном слу
чае не регистрировались экстрасистолия, АВблокады и
смещение сегмента ST. Примечательно, что к концу 1го
часа посттравматического периода у выживших живот
ных 2й подгруппы II группы (с исходно низким АД) со
хранялись, причем с той же частотой, все имевшиеся на
ЭКГ изменения, за исключением AVблокад. Иными сло
вами, электрокардиографическая картина не претерпева
ла существенной динамики. При этом у 85,7% животных с
предварительным введением гипоксена к концу 1 ч пост
травматического периода на ЭКГ вообще не отмечалось
каких бы то ни было нарушений.
В 1 подгруппе II группы (предварительное введе
ние гипоксена и нормальный уровень АД перед нанесе
нием травмы) у 100% животных регистрировали «нор
мальную» ЭКГ к концу 1го часа посттравматического
периода, тогда как в группе без предварительного введе
ния препарата сохранялись различные нарушения ритма
и проводимости, а также изменения конечной части же
лудочкового комплекса. Интересно, что среди погибших
животных 2й подгруппы II группы не было ни одного
животного с урежением ЧСС. Величина ЧСС к концу 1 ч
наблюдения была либо равна исходной, либо превышала
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Травма
ее (по 50% случаев). АД сразу после нанесения травмы у
животных этой подгруппы либо не снижалось (44,4%
случаев), либо повышалось (в 55,5% случаев).
Введение тиопентала натрия интактным живот
ным (II группа; данные приведены в табл. 3) не оказы
вало существенного влияния на ЧД, ЧСС и АД в тече
ние 1 ч наблюдения.
Таким образом, результаты выполненных иссле
дований показали, что предварительное введение гипо
ксена в значительной степени предотвращает развитие
нарушений сердечного ритма (гетеротопных ритмов,
экстрасистолии, пароксизмальной желудочковой тахи
кардии) и проводимости (нарушений внутрипредсерд
ной и внутрижелудочковой проводимости, AVблокад),
а также изменений конечной части желудочкового ком
плекса в раннем посттравматическом периоде экспери
ментального ушиба сердца.
Однако влияние препарата на центральную гемо
динамику неоднозначно. В части случаев (40%) не про
исходило существенного изменения величины АД как
до нанесения травмы, так и сразу после нее.
В то же время у большей части животных (60%) в
группе с предварительным введением гипоксена показа
тели центральной гемодинамики отличались от нор
мальных как до миокардиальной контузии, так и в тече
ние всего посттравматического периода. Отличительной
особенностью гемодинамического профиля при этом
было значительное и устойчивое снижение АД, а также
более низкие значения МОС, причем в первые полчаса
посттравматического периода преимущественно за счет
урежения ЧСС, а затем преимущественно за счет про
грессирующего снижения УО.
Процент летальности в этой подгруппе животных
в 10 раз превысил таковой в группе без использования
гипоксена, а пик сместился с 1го часа на 1е сутки пост
травматического периода. Смерть наступала на фоне на
растающих изменений показателей центральной гемо
динамики. Ведущим гемодинамическим сдвигом в этой
ситуации оказалась артериальная гипотензия, которая
на начальном этапе, вероятно, была следствием расши
рения периферических резистивных сосудов под влия
нием гипоксена. В пользу снижения тонуса артериол
свидетельствуют более низкие исходные (до моделиро
вания травмы) значения ОПСС на фоне введения пре
парата. Снижение МОС — еще одного фактора, опреде
ляющего (наряду с другими) величину системного АД —
также играло роль в развитии артериальной гипотензии.
Однако важно подчеркнуть, что более низкие значения
МОС на фоне введения гипоксена были обусловлены не
снижением УО (его значения до моделирования ушиба
сердца не отличались от исходных), а урежением ЧСС.
Таким образом, весьма вероятно, что прямыми пуско
выми эффектами гипоксена в отношении гемодинамики
являются расширение резистивных сосудов и урежение
ЧСС. Эти два фактора, наряду с возможным расширением
вен, ведут к снижению линейной и объемной скорости кро
вотока, депонированию крови в емкостном русле большого
круга кровообращения, что, в свою очередь, обусловливает
уменьшение венозного возврата и, как следствие, — ударно
го выброса. Снижение УО вследствие недостаточного на
полнения полостей сердца усугубляет прямое влияние ме
ханической травмы на его сократительную функцию.
Тем не менее, в течение 1го часа посттравматичес
кого периода УО как показатель, отражающий сократи
тельную функцию сердца, был выше в группе с предвари
тельным введением гипоксена, чем без него. Этот факт,
вероятно, объясняется основным (антигипоксическим)
эффектом препарата. Артериальная гипотензия, вызван
ная гипоксеном, оказывается более значимой и более про
должительной, чем улучшение сократительной функции
миокарда вследствие антигипоксического действия пре
парата, по времени совпадает с гипотензией, вызванной
механической травмой сердца. Иными словами, гипо
ксен, вероятно, усугубляет характерное для посттравма
тического периода ушиба сердца снижение АД. Выражен
ность артериальной гипотензии становится критической
для определенной части экспериментальных животных, а
недостаточность кровообращения — фатальной.
Заключение
Представленные результаты позволяют сделать
вывод о том, что гемодинамические эффекты гипоксена
могут существенно ограничивать возможность использо
вания препарата с целью уменьшения выраженности ги
поксического посттравматического повреждения сердца.
Остается неясным, почему негативное влияние
гипоксена на показатели центральной гемодинамики и
течение посттравматического периода эксперименталь
ного ушиба сердца в целом проявляется лишь у части
животных. Требует также изучения вопрос о возможно
сти использования гипоксена не с профилактической, а
с лечебной целью, т. е. по прошествии критического, с
точки зрения гемодинамики, срока — 1го часа после
травмы, на который приходится пик летальности.
Авторы выражают благодарность ЗАО «Гипо;
ксен» за предоставленный препарат и возможность
выполнения экспериментальных исследований.
дель). Пат. № 37427 РФ, МПК 7 G09B9/00. — № 2003133897/20
(036729); Заявлено 24.11.03; Приоритет 24.11.03; Опубл. 20.04.04.
Бюл. изобрениений 2004; 11.
Литература
1.
Корпачева О. В. Нарушения центральной гемодинамики при экспе
риментальном ушибе сердца. Омский научный вестн. 2006; 3: 74—78.
5.
2.
Исмаилов Ш. И., Баранов В. С., Медведев О. С. Оценка метода тетра
полярной реографии для определения сердечного выброса у крыс.
Физиол. журн. СССР им. И.М. Сеченова 1982; 8: 1171—1174.
Смирнов В. С., Петленко С. В., Кузьмич М. К. Влияние гипоксена на
функциональную активность лейкоцитов. Медицинская иммуно
логия 2001; 2: 338—339.
6.
3.
Карпицкий В. В., Словеснов С. В., Рерих Р. А. Определение сердечного
выброса у мелких лабораторных животных методом тетраполярной
реографии. Патол. физиология и эксперим. терапия 1986; 1: 74—77.
Schwab R. A. Myocardial Contusion. www.trombosisconsult.com/arti
cles/Textbook/77 myocardial contusion.html.
7.
Гланц С. Медикобиологическая статистика. Пер. с англ. М.: Прак
тика; 1998.
4.
Долгих В. Т., Корпачева О. В., Ершов А. В. Способ моделирования
ушиба сердца у мелких лабораторных животных (полезная мо
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Поступила 21.05.07
17
www.niiorramn.ru
РОЛЬ ПОЛОВЫХ СТЕРОИДОВ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ
ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ КЛИНИЧЕСКОЙ СМЕРТИ
(экспериментальное исследование)
А. В. Волков, В. В. Мороз, К. Н. Ежова, Ю. В. Заржецкий
ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, Москва
Role of Sex Steroids in Rehabilitation after Clinical Death
(Experimental Study)
A. V. Volkov, V. V. Moroz, K. N. Yezhova, Yu. V. Zarzhetsky
Research Institute of General Reanimatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Цель исследования. Изучение содержания ряда стероидных гормонов в плазме и темпов восстановления неврологического
статуса в раннем постреанимационном периоде после 10;минутной остановки сердца у белых крыс самцов и самок в контроле
и после введения эстрадиола с дегидроэпиандростероном. Материал и методы. Обследовано 48 животных обоего пола, пере;
несших под эфирным наркозом 10;минутную остановку сердца вследствие внутригрудного пережатия сосудистого пучка
сердца. После стандартной сердечно;легочной реанимации 31;му животному вводили внутримышечно плацебо, а 17 — эстра;
диол с дегидроэпиандростероном в дозе 0,1 мг и 5 мг/ 100 г — препарат гинодиан депо (Шеринг, Германия), используемый для
длительной коррекции посткастрационного синдрома у женщин. Далее оценивали общее состояние и неврологический статус
животных. С помощью ИФА определяли содержание 7;и половых стероидов в плазме в норме (18 интактных животных), в
контрольных опытах (n=31) без лечения гормонами на 2;е и 16;е сутки после оживления, а при лечении (n=17) — только на
16;е сутки. Результаты. Процессы умирания и сердечно;легочной реанимации достоверно не различались в группах самцов
и самок. В последующие сутки наблюдалось более быстрое восстановление неврологического статуса у самок по сравнению с
самцами крыс как в контроле, так и при лечении гормонами, где независимо от пола отмечалось ускорение внешнего восста;
новления животных. Обнаружены существенные половые различия гормонального профиля плазмы в норме и в постреанима;
ционном периоде в контроле, которые нивелировались после лечения. Заключение. Половые различия результатов постреани;
мационного восстановления сопряжены с особенностями профиля эндогенных репродуктивных стероидов в организме.
Функциональное восстановление после клинической смерти может быть ускорено с помощью экзогенных половых стероидов.
Ключевые слова: половые различия, клиническая смерть, репродуктивные стероиды, неврологический дефицит.
Objective: to study the plasma levels of steroid hormones and the rates of neurological recovery in the early postresuscitative peri;
od after 10;min cardiac arrest in albino male and female rats in the control group and in the study group receiving estradiol + dehy;
droepiandrosterone. Materials and methods. Forty;eight animals of both sexes that had experienced under ether anesthesia a 10;
min cardiac arrest due to intrathoracic ligation of its vascular fascicle were examined. After standard cardiopulmonary
resuscitation, placebo was intramuscularly injected in 31 animals and 17 animals received estradiol and dehydroepiandrosterone
in a dose of 0.1 mg and 5 mg per 100 g of ginodian depot (Shering, Germany) used for prolonged correction of the postcastration
syndrome in women. Then the general and neurological statuses were evaluated in the animals. Enzyme immunoassay was used
to determine the plasma concentration of 7 sex steroids in normalcy (18 intact animals), in the control animals in the untreated
animals (n=31) on days 2 and 16 following resuscitation and in the hormone;treated (n=17) animals only on day 16. Results. The
processes of dying and cardiovascular resuscitation did not differ significantly in the male and female groups. During the days
which followed, there was a more rapid neurological recovery in female rats as compared with male rats in both the control group
and the hormonal treatment group with the accelerated external recovery in the latter. There were significant gender differences
in the plasma hormonal profile in normalcy and in the postresuscitative period in the controls, which were leveled after treatment.
Conclusion. The gender differences in the results of postresuscitative recovery are associated with the specific features of the pro;
file of endogenous reproductive steroids in the organism. Functional recovery following clinical death may be accelerated by
exogenous sex steroids. Key words: gender differences, clinical death, reproductive steroids, neurological deficit.
В настоящее время не ясны определяемые полом ти
повые изменения содержания репродуктивных стероид
ных гормонов в организме при критических, терминаль
ных и постреанимационных состояниях. Вместе с тем, в
экспериментальных исследованиях показано постреани
мационное защитное действие прогестерона (П), тестосте
рона (Т), эстрадиола (Э) и дегидроэпиандростерона
(ДГЭА) при критических состояниях разного генеза [1—6].
Цель настоящей работы — изучить роль репродук
тивных стероидных гормонов в восстановлении после
18
клинической смерти путем исследования динамики их
содержания в крови и результатов терапии постреани
мационного процесса Э совместно с ДГЭА у самцов и
самок белых крыс.
Материалы и методы
Эксперименты выполнены в зимний период на 66 взрослых
белых крысах обоего пола массой 200—250 г. Остановку кровооб
ращения длительностью 10 мин у животных, наркотизированных
эфиром, вызывали внутриторакальным пережатием сосудистого
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Постреанимационные осложнения
Таблица 1
Результаты реанимации самцов и самок белых крыс
после клинической смерти в контроле (К) и при лечении (Л)
Группа опытов (n)
Самцы
К (9)
Л (8)
Самки
К (9)
Л (9)
Суммарный
НД
Убыль НД
в сутки
% животных с восстановлением
неврологического статуса после оживления
на 2;е
на 3;и
на 4;е
на 5;е сут
28,7±1,8
22,5±2,0*
0,41±0,01
0,50±0,03*
0
0
0
37,5
44,4
62,5
55,6
0**
14,7±2,2#
8,2±1,3*#
0,52±0,03#
0,60±0,02*#
11,2
44,4*
44,4
55,6
4,4
0
0**
0**
Примечание. * — pt,ϕ0,05, в подгруппах одного пола; # — в одинаковых подгруппах разного пола; ** — pλ=0,05, всей струк
туры результатов реанимации в подгруппах одного пола и в одинаковых подгруппах разного пола.
пучка сердца [7]. Оживление крыс проводили с помощью искус
ственной вентиляции легких воздухом с помощью аппарата
УИДЖ1 (СССР) и наружного массажа сердца с внутритрахе
альным введением 0,1 мг/кг адреналина. На 30й мин после ожив
ления внутримышечно вводили плацебо 31му животному или
масляный раствор Э с ДГЭА в дозе 0,1 мг и 5 мг/100 г соответ
ственно 17 животным. Для лечения использовали препарат гино
диан депо фирмы Шеринг (Германия), применяемый в клинике
для длительной гормональной коррекции посткастрационного
синдрома у женщин. Ежедневно в течение двух недель после пе
ренесенной клинической смерти оценивали общее состояние и
неврологический статус животных. Рассчитывали суммарный не
врологический дефицит (НД) в баллах, скорость его исчезнове
ния и структуру окончательных результатов реанимации [8, 9].
Cодержание П, 17ОНП, ДГЭАсульфата, андростендиона
(А), Т, Э и свободного эстриола в плазме определяли с помощью
тестнаборов фирмы BSL (США) на иммуноферментном анали
заторе Stat Fax 2100 фирмы Awareness Technology Inc. (США).
Исследование проводили в следующих группах животных:
у 18 интактных крыс (норма — по 9 животных каждого по
ла), у 31 животного контрольной группы без лечения гормона
ми на 2е сутки (у 7ми самцов и 6ми самок) и на 16е сутки по
сле реанимации (у 9ми самцов и 9ми самок), а так же у 17
животных основной группы с лечением гормонами на 16е сут
ки после реанимации (у 8ми самцов и 9ми самок).
Результаты исследования обработаны статистически. При
сравнении характеристик массивов данных использовали как
параметрические, так и непараметрические критерии.
Результаты и обсуждение
По суммарным данным процессы умирания и
сердечнолегочной реанимации во всех группах
опытов достоверно не различались у самцов и самок
крыс (М±m, n — по 24 каждого пола). Прекращение
дыхательных движений после остановки сердца
происходило у самцов через 1,7±0,1 мин, а у самок
через 1,9±0,1 мин. Возобновление эффективной
сердечной деятельности, самостоятельного дыха
ния и роговичных рефлексов при оживлении на
блюдалось у самцов через 1,3±0,1 мин, 5,2±0,2 мин
и 30,2±1,0 мин, а у самок — через 1,1±0,1 мин,
5,1±0,2 мин и 28,6±1,3 мин, соответственно. В кон
трольных опытах без лечения гормонами у самцов
потеря массы тела отмечалась в течение 2х суток
после оживления на 15,6±2,1 г и 14,6±3,5 г (р<0,05),
тогда как у самок — только на 1е сутки после реа
нимации на 5,7±1,5 г (р<0,05). Подобная картина
наблюдалась и при лечении гормонами.
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
В дальнейшем у контрольных самок по сравнению
с самцами наблюдалась меньшая величина суммарного
неврологического дефицита, более высокая скорость
его убыли и лучшая структура результатов восстановле
ния (табл. 1).
Определяемые полом особенности гормонального
профиля плазмы на этапах опыта представлены в таб
лице 2. В норме у самок по сравнению с самцами содер
жание в плазме П, 17ОНП и ДГЭАС было выше, со
держание А и Т — ниже, а содержание Э и эстриола —
одинаково. У самцов уровень ДГЭАС в плазме в норме
и после оживления в контроле был существенно ниже
чувствительности используемого метода определения.
Аналогичная картина наблюдалась в отношении Т у са
мок крыс (у 7и из 9и животных в норме и у 2х из 15и
после оживления). В контрольных опытах на 2е сутки
после оживления у самцов отмечено транзиторное уве
личение уровня П, Э, эстриола и уменьшение уровня А,
Т, тогда как уровни 17ОНП и ДГЭАС не изменялись.
В это же время у самок имело место увеличение уровня
П, 17ОНП, А, ДГЭАС, Т, тогда как уровни Э и эстри
ола не изменялись. К 16м суткам после реанимации у
самок содержание исследованных гормонов нормализо
валось, а у самцов уровни Т и эстриола были понижены,
а уровень Э — повышен по сравнению с нормой. Осо
бый интерес вызывает увеличение концентрации П,
17ОНП, А, ДГЭАС и Т в плазме у самок, а у самцов —
очень низкие (неопределяемые) уровни ДГЭАС, суще
ственное уменьшение концентрации А и Т при неболь
шом увеличении концентрации П, Э и эстриола в плаз
ме на 2е сутки после оживления, что свидетельствует о
специфическом, зависимом от пола изменении соотно
шения прогестинов, андрогенов и эстрогенов в организ
ме на ранних этапах после реанимации. В обзоре лите
ратуры [2] приведены данные о формировании при
критических состояниях у мужчин гипогонадотропного
гипогонадизма с гипотестостеронемией и об увеличе
нии прогестерона в плазме, а у женщин — нарушений
менструального цикла.
Лечение Э с ДГЭА ускоряло неврологическое
восстановление животных обоего пола после пере
несенной клинической смерти при сохранении по
ловых различий (табл. 1). При этом показатели вос
становления неврологического статуса у самцов
19
Таблица 2
Содержание гормонов в плазме (М±m)
у белых крыс самцов и самок на этапах опыта
Гормон
Чувствительность
метода определения
Пол
Количество
самцов/самок
Норма
Значения показателей на этапах после оживления
2;е сутки
16;е сутки
16;е сутки
при лечении
n — 7/6
n — 9/9
n — 8/9
n — 9/9
Прогестерон 0,13 нг/мл
17ОНпрогестерон 0,035 нг/мл
Андростендион 0,03 нг/мл
ДГЭАС 9,0 нг/мл
Тестостерон 0,04 нг/мл
Эстрадиол 16 пг/мл
Эстриол 0,04 нг/мл
самцы
самки
самцы
самки
самцы
самки
самцы
самки
самцы
самки
самцы
самки
самцы
самки
7,2±1,2
16,1±2,8 *
12,0±2,9
24,2±4,5*+
62,3±7,9#
108,6±11,7*#
54,3±8,6*#
95,0±9,3*#+
0,50±0,10
0,48±0,07
0,58±0,10
0,76±0,07*+
8,31±1,72#
15,75±2,74*#
4,88±0,62*#
10,25±1,85*#
1,08±0,17
0,22±0,09*
0,72±0,18*
0,85±0,18
0,34±0,11#
1,48±0,56*#
0,54±0,12#
1,10±0,21*+
не определялся (НО)
НО
НО (8) 22,2 (1)
75,4±24,8*+
19,8±4,4 (6) НО (3)#
142,0±29,9*#
18,4±2,9 (5) НО (4)* 131,7±20,8*#+
2,17±0,21
0,66±0,23*
1,33±0,21*+
0,18±0,06*+
НО (7) 0,10 (2)# 0,43±0,26 (5) НО (1)* 0,06±0,01 (8) НО (1)#
0,12±0,04+
49,5±2,7
58,5±2,7*
58,2±0,10+
200,8±49,6*+
53,3±4,0
52,3±6,6
59,8±3,9
250,5±67,0*+
0,19±0,01
0,22±0,01*
0,16±0,01*+
0,19±0,02
0,20±0,01#
0,18±0,01
0,18±0,02
0,17±0,02#
Примечание. * — pt,u0,05, с предыдущим этапом опыта; + — с нормой; # — между самцами и самками на одном этапе опыта.
становились такими же, как у нелеченых самок. Гор
мональный профиль плазмы на 16е сутки после
оживления при лечении характеризовался повы
шенными уровнями Э и ДГЭАС и у самцов, и у са
мок. Одновременно у самцов по сравнению с нормой
отмечалось увеличение уровня П, 17ОНП и умень
шение уровня Т в плазме, а у самок — увеличение
уровня П, А и Т. Половые различия при лечении
проявлялись в более высоком уровне П, 17ОНП и
ДГЭАС у самок по сравнению с самцами. Как в кон
троле, так и при лечении повышенному содержанию
П и ДГЭАС в плазме после оживления сопутство
вало более быстрое неврологическое восстановле
ние животных.
20
Заключение
Существенные различия постреанимационного
неврологического восстановления у самцов и самок
сопряжены с половыми особенностями профиля ре
продуктивных стероидов в плазме в норме и раннем
постреанимационном периоде после клинической
смерти. Важно, что воздействие на гормональный про
филь путем введения Э с ДГЭА при оживлении специ
фически изменяет результаты постреанимационного
восстановления.
Коллектив авторов выражает благодарность за
помощь в работе Т. Н. Васильевой и С. В. Малаховой.
Литература
6.
Stein D. G. Brain damage, sex hormones and recovery: a new role for
progesterone and estrogen? Trends Neurosci. 2001; 24 (7): 386—391.
1.
Волков А. В. Влияние гормонов на процессы восстановления после
клинической смерти в эксперименте. Патол. физиология и экспе
рим. терапия 1987; 3: 27—30.
7.
Корпачев В. Г., Лысенков С. П., Тель Л. З. Моделирование клиничес
кой смерти и постреанимационной болезни у крыс. Патол. физио
логия и эксперим. терапия 1982; 3: 78—80.
2.
Волков А. В., Аврущенко М. Ш., Горенкова Н. А., Заржецкий Ю. В.
Значение полового диморфизма и репродуктивных гормонов в па
тогенезе и исходе постреанимационной болезни. Общая реанима
тология 2006; 2 (5—6): 70—78.
8.
Лысенков С. П., Корпачев В. Г., Тель Л. З. Балльная оценка общего со
стояния крыс, перенесших клиническую смерть. В кн.: Клиника,
патогенез и лечение неотложных состояний. Новосибирск; 1982.
8—13.
3.
Roof R. L., Hall E. D. Gender differences in acute CNS trauma and
stroke: neuroprotective effects of estrogen and progesterone. J.
Neurotrauma 2000; 17 (5): 367—388.
9.
4.
Garcia:Segura L. M., Azcoitia I., DonCarlos L. L. Neuroprotection by
estradiol. Progress in Neurobiology 2001; 63 (1): 29—60.
5.
Oberbeck R., Dahlweid M., Koch R. et al. Dehydroepiandrosterone
decreases mortality rate and improves cellular immunt function during
polimicrobial sepsis. Crit. Care Med. 2001; 29 (2): 380—384.
Волков А. В., Заржецкий Ю. В., Постнов А. Ю. и др. Результаты при
менения регуляторных пептидов при реанимации после остановки
сердца в эксперименте. В кн.: Тр. инта общей реаниматологии
РАМН. Терминальные состояния и постреанимационная патоло
гия организма: патофизиология, клиника, профилактика и лечение.
М.; 1992. 69—76.
Поступила 28.05.07
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Постреанимационные осложнения
МОРФО;ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ГОЛОВНОМ
МОЗГЕ И СЕТЧАТКЕ ГЛАЗА
В ПОСТРЕАНИМАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
(экспериментальное исследование)
Д. А. Еникеев, Е. А. Нургалеева, Л. Т. Идрисова,
А. Ф. Самигуллина, Р. М. Губайдуллин, О. В. Лаптев
ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет, Уфа;
кафедра патологической физиологии
Postresuscitative Morphofunctional Changes in the Brain and Retina
(Experimental Study)
D. A. Yenikeyev, Ye. A. Nurgaleyeva, L. T. Idrisova,
A. F. Samigullina, R. M. Gubaidullin, O. V. Laptev
Department of Morbid Physiology, Bashkir State Medical University, Ufa
Цель исследования. Изучить изменения в микроциркуляторном русле и содержании оксида азота в головном мозге и
сетчатке глаза крыс на протяжении длительного постреанимационного периода (35 суток). Материал и методы. На мо;
дели клинической смерти от острой остановки кровообращения оценивалось состояние мозговых и ретинальных микро;
сосудов в гистологических препаратах (окраска гематоксилин;эозином, контрастирование тушью) коры головного моз;
га и сетчатки глаза крыс, а также регистрировалось содержание стабильных конечных метаболитов оксида азота
(нитритных ионов) с помощью реакции Грисса в изучаемых органах. Результаты. Характер изменений мозгового кро;
вотока выражался значительным нарушением проходимости сосудов, снижением плотности капиллярной сети, а также
уменьшением диаметра капилляров, максимально выраженным в первые сутки после оживления. Микроциркуляторные
нарушения ретинального кровотока характеризовались фазностью течения: вазодилатация и снижение плотности ка;
пиллярной сети в первые сутки после оживления, с 14;х суток сменялись прогрессивным нарастанием плотности капил;
лярной сети по сравнению с контролем и нормализацией диаметра капилляров. Исследование метаболитов оксида азо;
та в коре головного мозга и сетчатке глаза экспериментальных животных выявило увеличение их накопления,
статистически значимо превышающее контрольные значения в 1,5 и более раза на протяжении 5 недель постреанимаци;
онного периода. Заключение. В динамике длительного постреанимационного периода (35 суток) было показано разно;
направленное изменение калибра и плотности микроциркуляторной сети головного мозга и сетчатки глаза на фоне па;
раллельного нарастания уровня метаболитов оксида азота в тканях коры головного мозга и сетчатки глаза крыс.
Ключевые слова: постреанимационная болезнь, микроциркуляция мозга, микроциркуляция глаза, нитритные ионы.
Objective: to study changes in the microcirculatory bed and in the levels of nitric oxide in the rat brain and retina during a long
(35;day) postresuscitative period. Materials and methods. A model of clinical death from acute circulatory arrest was used to
evaluate the cerebral and retinal microvessels in the rat brain and retinal histological specimens (stained with hematoxylin;eosin
and Indian ink) and to record the content of stable end metabolites of nitric oxide (nitric ions) in the study organs, by employ;
ing the Griss reaction. Results. The cerebral circulatory changes were characterized by significantly impaired vascular patency,
decreased capillary network density, and a lower capillary diameter, which was most pronounced within the first 24 hours after
resuscitation. The microcirculatory retinal circulatory disorders featured the staging of the course: vasodilatation and
decreased capillary network density within the first 24 hours after resuscitation, followed by a progressive increase in the den;
sity of the capillary network from day 14, as compared with the control, and capillary diameter normalization. The study of nitric
oxide metabolites in the cerebral cortex and retina of the experimental animals revealed their accumulation increase, that was
statistically significantly 1.5 times greater or more than the control values, within 5 postresuscitative weeks. Conclusion. The
long (35;day) postresuscitative period exhibited a heterodirectional change in the size and density of the cerebral and retinal
microcirculatory network along with a parallel increase in the level of nitric oxide metabolites in the tissues of the rat cerebral
cortex and retina. Key words: postresuscitation disease, cerebral microcirculation, ocular microcirculation, nitric ions.
Проблема восстановления функций нервной си
стемы у пациентов, перенесших гипоксическую агрес
сию различной этиологии, попрежнему остается ак
туальной [1]. Особого внимания заслуживают случаи
внешне полной нормализации неврологического ста
туса после клинической смерти, поскольку клиника
много лет сталкивается с феноменом отсроченных
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
постгипоксических, в том числе и постреанимацион
ных, энцефалопатий [2]. В экспериментах на живот
ных и в клинике описано большое разнообразие кли
никофизиологических и биохимических изменений
нервной системы в постреанимационном периоде [2,
3], в то же время остается весьма актуальной диагнос
тика постреанимационных расстройств. Учитывая
21
www.niiorramn.ru
Таблица 1
Показатели ориентировочно;исследовательской деятельности
у крыс в постреанимационном периоде (M±m)
Показатель
Латентный период (сек)
Горизонтальная
активность (колич.)
Вертикальная
активность (колич.)
Норки (число)
Неподвижность (сек)
Груминг (сек)
Контроль
(n=16)
1;е
(n=16)
Значения показателей в постреанимационном периоде (сутки)
3;и
5;е
7;е
10;е
14;е
21;е
28;е
35;е
(n=17) (n=14) (n=19) (n=18) (n=20) (n=15) (n=16) (n=13)
4,6±0,2 10,3±0,9# 6,6±0,4**
5,1±0,4
3,5±0,1**
38,5±1,6 18,2±1,8# 46,8±2,3** 32,1±1,5* 39,4±3,0
8,4±0,3 4,3±0,3#
7,1±0,3 8,8±0,5*
1,8±0,1 2,6±0,2*
5,6±0,8 12,4±1,9**
4,0±0,6 13,4±1,2# 6,7±0,3*
5,9±0,6
5,1±0,5
36,8±3,5 28,6±1,9** 46,7±2,5** 40,2±3,1 30,5±2,2*
13,6±1,1# 11,7±0,9** 10,6±0,7* 8,2±0,7
8,0±1,4
7,4±0,9 6,2±0,6
6,5±0,8
1,3±0,1* 2,0±0,2 2,3±0,2* 2,0±0,2
18,7±2,9# 14,5±3,2** 17,3±2,6# 15,8±2,4**
6,8±0,4* 7,5±0,8 8,0±0,6
3,6±0,5** 6,4±1,0 7,7±1,3
2,8±0,3* 2,2±0,5 1,6±0,1
7,2±1,5 14,3±2,8** 12,8±2,2**
8,8±0,6
7,9±0,8
2,0±0,2
8,9±0,7*
Примечание. * — р<0,05, ** — р<0,01, # — р<0,001 — статистически значимые различия по сравнению с контролем; n — количе
ство обследованных животных.
Таблица 2
Морфометрическая характеристика сосудов микроциркуляции коры головного мозга и сетчатки глаза
в разные сроки постреанимационного периода (с использованием критерия Манна;Уитни)
Показатель
Контроль
(n=10)
Плотность сосудистой сети мозга (ед/мм2)
Диаметр капилляров мозга (мкм)
Плотность сосудистой сети сетчатки (ед/мм2)
Диаметр капилляров сетчатки (мкм)
Me
U
plevel
Me
U
plevel
Me
U
plevel
Me
U
plevel
703,0
5,25
234,0
5,0
Значения показателей
в постреанимационном периоде (сутки)
1;е
3;и
7;е
14;е
21;е
35;е
(n=12)
(n=9) (n=11) (n=10) (n=9)
(n=8)
446,0
14
0,0024
4,00
25
0,02
183,0
24
0,017
7,05
24
0,017
480,0
11
0,0055
4,20
19
0,03
241,0
43
0,87
6,20
19,5
0,037
592,0
27
0,048
5,10
51
0,77
243,0
54,5
0,97
5,40
45,5
0,5
518,0
24
0,049
4,40
19
0,019
284,5
18,5
0,017
4,60
20,5
0,025
547,0
18
0,027
6,10
14,5
0,012
341,0
13
0,01
4,70
20
0,04
612,0
27
0,26
5,35
34,5
0,62
319
11
0,01
5,25
38,5
0,89
Примечание. Me — медиана; U — критерий знаковых рангов; plevel — уровень статистически значимой разности по сравнению
с контролем; n — количество обследованных животных.
анатомофизиологическую общность кровоснабже
ния головного мозга и глазного яблока рядом иссле
дователей [4, 5], проводили попытку диагностировать
микроциркуляторные расстройства головного мозга
по состоянию кровоснабжения сетчатки. Были отме
чены однотипные качественные нарушения микро
циркуляции, а в отношении изменений диаметра мик
рососудов — корреляция не выявлена [6, 7], в связи с
чем, представляется актуальным дальнейшее исследо
вание изменений в сетчатке и в головном мозге в срав
нительном аспекте.
Цель исследования — изучить изменения в ми
кроциркуляторном русле и содержании оксида азота
в головном мозге и сетчатки глаза у крыс на протя
жении длительного постреанимационного периода
(35 суток).
Материалы и методы
Эксперименты выполнены на 156 половозрелых неин
бредных крысахсамцах массой 150—180 г. Контрольную
группу составили 8 животных, подвергшихся наркозу, по
скольку животных основной группы до моделирования
22
клинической смерти наркотизировали. Клиническую
смерть от острой остановки кровообращения моделирова
ли без вскрытия грудной клетки путем полного пережатия
сосудистого пучка сердца интраторакально [8]. Комплекс
реанимационных мероприятий включал в себя наружный
массаж сердца в сочетании с искусственной вентиляцией
легких. Наблюдение за динамикой общего состояния жи
вотных проводили в течение 5 недель эксперимента. Для
более полного клинического исследования состояния жи
вотных в постреанимационном периоде использовали
балльную оценку восстановления неврологического ста
туса [9], изучали поведенческую деятельность по уровню
ориентировочноисследовательской активности и эмоци
онально психических реакций (тест «открытое поле»)
[10]. Для оценки выраженности микроциркуляторных на
рушений, проводили забор материала (головной мозг и
глазные яблоки) на 1е, 3и, 5е, 7е, 10е, 14е, 21е, 28е
и 35е сутки постреанимационного периода с предвари
тельной наливкой тушью сосудистого русла и последую
щей фиксацией в 10% нейтральном формалине. Световую
микроскопию срезов, окрашенных гематоксилинэози
ном, проводили с помощью винтового микроскопа «PZO
WARSZAWA» при увеличении объектива 40, окуляра —
12. На фотографиях, полученных с фронтальных срезов
при помощи компьютерной программы Photoshop 6.0,
проводили морфометрическую оценку микроциркулятор
ного русла [11].
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Постреанимационные осложнения
Рис. 1. Головной мозг крысы, 3;и сутки постреанимационно;
го периода.
Сужение венулы, неравномерность ее калибра (1), ампуляр
ные расширения (2). Окраска: гематоксилинэозин. Увеличе
ние: ок 12, об 40.
В гомогенатах головного мозга и сетчатки глаза опреде
ляли уровень содержания оксида азота в указанные сроки
постреанимационного периода. Поскольку оксид азота явля
ется короткоживущей молекулой, его определение основы
вается на регистрации стабильных конечных метаболитов
(нитритных ионов) с помощью реакции Грисса [12]. Резуль
таты обработаны статистически с использованием средней
арифметической (М), ее стандартной ошибки (±m), оценку
достоверности различий сравниваемых показателей прово
дили с использованием tкритерия Стьюдента и непарамет
рического критерия МаннаУитни.
Результаты и обсуждение
У опытной группы животных после перенесен
ной 7и минутной клинической смерти в течение 3х
суток наблюдалось постепенное восстановление не
врологического статуса. Неврологический дефицит
был максимально выражен в первые сутки после
оживления и проявлялся в виде атаксии, нарушения
тонуса мышц конечностей, учащения сердечной дея
тельности и ритма дыхания, а также индифферентно
стью к пище и воде. У части реанимированных живот
ных (n=12) на 1—3и сутки возникал приступ
психомоторного возбуждения на звуковой, либо боле
вой раздражитель, характеризовавшийся резкой хао
тичной двигательной активностью и приступами то
никоклонических судорог, свидетельствующих о
повышенной судорожной готовности мозга к спонтан
ным и вызванным судорожным пароксизмам. Вместе
с тем на фоне восстановления неврологического ста
туса длительно наблюдался ряд изменений в поведен
ческой активности крыс. Ориентировочноисследова
тельская деятельность реанимированных крыс в тесте
«открытое поле» характеризовалась длительным на
рушением ее составляющих с чередованием процес
сов торможения (1е, 14е сутки), возбуждения (3и,
21е сутки), свидетельствующих о нарушении процес
сов адаптации и пространственной ориентации жи
вотных и частичной нормализации высшей нервной
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
деятельности (10е, 35е сутки) (табл. 1). Выявленная
минимизация функций на 14е сутки постреанимаци
онного периода может свидетельствовать о прогресси
ровании постишемического и реперфузионного по
вреждения нервной системы. Большой вклад в
нарушения поведенческой деятельности животных
вносили расстройства в эмоциональной сфере, про
слеживающиеся на протяжении всего срока наблюде
ния (35 суток). Наблюдалось усиление интенсивнос
ти и продолжительности груминговых движений,
выраженность которых, согласно Н. В. Орловой [13],
составляет фактор «тревожности» в поведении жи
вотных.
Обнаруженные в ходе эксперимента изменения
в системе микроциркуляции коры головного мозга и
сетчатки глаза носили фазный характер на протяже
нии всего восстановительного периода (табл. 2). В
ранние сроки постреанимационного периода в коре
головного мозга (первые трое суток) степень наруше
ния микроциркуляции достигала выраженных значе
ний — до формирования зон частичного и полного от
сутствия кровотока с появлением некротических
очаговых изменений нейронов, нейропиля и выражен
ным снижением плотности микрососудистой сети.
Наблюдались множественные выраженные наруше
ния проходимости сосудов микроциркуляторного
русла. Сосуды на протяжении выглядели деформиро
ванными, становились извитыми, появлялись пере
тяжки по ходу сосудов. В капиллярном звене микро
циркуляторного русла выявлялось распространенное
сужение просвета сосудов. В приносящем звене выде
лялись артериолы со значительной их дилатацией, ве
нулы характеризовались выраженным низким напол
нением контрастной массой, форма их была изменена
(выявлялись множественные расширения, неравно
мерность просвета) (рис. 1).
Первоначальной реакцией сети капилляров сет
чатки было значительное расширение их калибра с вы
ключением части сосудов из числа функционирующих.
В последующие сроки наблюдения (3и, 5е, 7е сутки),
изменения в калибре сосудов и плотности сети нивели
ровались, исследуемые параметры приближались к
нормальным величинам. В то же время сохранялась не
равномерность просвета части сосудов, выявлялись
участки микрососудистой сети с неполным наполнени
ем капилляров, по типу «плазматических», микрососу
ды характеризовались значительной извилистостью,
неравномерными контурами.
В более поздние сроки в головном мозге отме
чалось улучшение проходимости микрососудов, уве
личение среднего диаметра капилляров. Частичное
восстановление плотности функционирующей сосу
дистокапиллярной сети мозга и ее кровенаполнение
развивалось, повидимому, вследствие включения в
кровоток ранее окклюзированных капилляров при
снижении выраженности отека периваскулярных от
ростков астроглии. В то же время, несмотря на суще
ственное восстановление плотности микрососудис
23
www.niiorramn.ru
Рис. 2. Головной мозг крысы, 14;е сутки постреанимацион;
ного периода.
Нарушение проходимости сосудов микроциркуляторного рус
ла головного мозга, микрогеморрагии. Просвет капилляра су
жен (1), наблюдается выход форменных элементов за пределы
сосудистого русла (2). Окраска: гематоксилинэозин. Увеличе
ние: ок 12, об 40.
той сети, обнаруживались участки с резко суженным
просветом капилляров, уменьшением их калибра,
также встречались мелкие очаги некроза и микроге
моррагий (рис. 2). В системе микрососудов сетчатки
в позднем постреанимационном периоде наблюда
лось увеличение показателя плотности микрососуди
стой сети наряду со снижением диаметра капилляров
(р=0,04). Часть капилляров находилась в спазмиро
ванном состоянии, в то же время выявлялись участки
расширения просвета по типу микроаневризм.
Таким образом, на протяжении всего периода на
блюдения были выявлены изменения в системе микро
циркуляции сетчатки и коры головного мозга. К оконча
нию эксперимента сохранялись качественные нарушения
со стороны микрососудистой сети (извитость сосудов, не
равномерность контуров стенок с их утолщением).
В регуляции микроциркуляции важнейшим зве
ном является эндотелийзависимая гуморальная регу
ляция. Поэтому, параллельно с изучением состояния
микроциркуляции, проводили исследование оксида
азота и нитритных ионов, играющих роль в регуляции
регионарного кровотока. По нашим данным, на протя
жении всего постреанимационного периода наблюдали
повышение содержания стабильных метаболитов окси
да азота в тканях головного мозга и сетчатки глаза в 2 и
более раза (р<0,05). Максимальные подъемы уровня
показателя регистрировали на 3и и 14е сутки после
оживления, остальные сроки наблюдения характеризо
вались постепенным снижением концентрации метабо
литов оксида азота с минимальными значениями на 10
е и 35е сутки постреанимационного периода, в то же
время сохранявшимися на повышенном уровне по срав
нению с контролем (рис. 3).
Известно, что при восстановлении кровотока после
ишемии происходит значительное изменение метаболи
ческой активности эндотелия в результате механическо
го воздействия на него: повышение давления крови в со
24
Рис. 3. Динамика содержания оксида азота в сетчатке глаза
и головном мозге в различные сроки постреанимационного
периода (% от контроля).
суде, растяжение эндотелия, напряжение сдвига, в ре
зультате механического воздействия на цитоскелет кле
ток [14]. В результате такой суммации в эндотелии про
исходит увеличение активности эндотелиальной
NOсинтазы, повышение синтеза оксида азота, результа
том чего является вазодилатация [15]. Вероятно, эти ме
ханизмы, а также чередование деструктивных изменений
в капиллярах со стимуляцией неповрежденных эндоте
лиальных клеток в постишемическом периоде объясняет
выявленное неравномерное сужение и расширение сосу
дов головного мозга экспериментальных животных.
Наряду с положительным эффектом действия
оксида азота за счет NOопосредованной вазодилата
ции, усиленное образование оксида азота при репер
фузии может иметь патогенетическое значение [16]. В
условиях ишемической патологии при значительном
увеличении продукции NO, его цитотоксичность оп
ределяется преимущественно способностью превра
щаться в новые вторичные оксиданты. Помимо этого,
нитрирование белков увеличивает их антигенность,
что способствует развитию аутоиммунных процессов
в нервной системе.
Поскольку ретинальное сосудистое русло носит
концевой характер (отсутствие внутри и межсистем
ных анастомозов), то степень восстановления кисло
родного статуса и метаболизма в тканях напрямую
зависит от степени восстановления микрососудов на
каждом конкретном участке сетчатки. Наряду с этим,
астроциты, являющиеся сенсорами уровня кислоро
да, начинают вырабатывать вазопролиферативные
факторы, одним из которых является оксид азота,
стимулируя ретинальный ангиогенез [17]. Однако
выявленную сосудистую пролиферацию отличает не
упорядоченная архитектоника, дисбаланс микроцир
куляторных звеньев, снижение барьерных свойств
капиллярной стенки [18].
Заключение
Таким образом, несмотря на параллельное нара
стание уровня стабильных метаболитов оксида азота
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Постреанимационные осложнения
в тканях коры головного мозга и сетчатки глаза были
выявлены разнонаправленные изменения в микросо
судах сетчатки и коры головного мозга. Выраженное
уменьшение диаметра церебральных капилляров в
ранние сроки постреанимационного периода связано,
вероятно, с развитием периваскулярого отека, а также
деструктивными повреждениям эндотелиальных кле
ток сосудов. В результате чего, выявленная вазодила
тация артериального звена микрососудов коры голо
вного мозга на фоне значительного нарушения
проходимости церебральных капилляров, может спо
собствовать формированию областей невосстановлен
ного кровообращения, а также областей гиперемии,
ведущих к усилению отека и увеличению зон пораже
Литература
1.
Неговский В. А., Мороз В. В. Актуальные проблемы реаниматологии
на рубеже XXI века. Патофизиология органов и систем. Типовые
патологические процессы. В кн.: Тез. докл. 2го Росс. Конгр. по па
тофизиологии. М.; 2000; 302.
2.
Алексеева Г. В. Особенности клинического течения постгипоксиче
ских энцефалопатий. Анестезиология и реаниматология 2000; 6:
15—20.
3.
Семченко В. В., Степанов С. С., Алексеева Г. В. Постаноксическая
энцефалопатия. Омск; 1999.
4.
Wong T. Y., Klein R., Marino E. K. et al. Retinal microvascular abnor
malities and blood pressure in older people: the Cardiovascular Health
Study. Br. J. Ophthalmol. 2002; 86 (9): 1007—1013.
5.
Cooper L. S., Wong T. Y., Klein R. et al. Retinal microvascular abnormal
ities and MRIdefined subclinical cerebral infarction: the atherosclero
sis risk in communities study. Stroke 2006; 37 (1): 82—86.
6.
Еникеев Д. А., Нургалеева Е. А., Идрисова Л. Т. Влияние предвари
тельной сенсибилизации и перенесенной клинической смерти на
динамику морфофункциональных параллелей ретинального и моз
гового кровотока. Патол. физиология и эксперим. терапия 1999; 2:
21—23.
7.
Еникеев Д. А., Идрисова Л. Т., Еникеева С. А. и соавт. Микроцирку
ляция мягкой мозговой оболочки и сетчатки глаза в постреанима
ционном периоде. Уфа; 2004.
8.
Корпачев В. Г., Лысенков С. П., Телль Л. З. Моделирование клиниче
ской смерти и постреанимационной болезни у крыс. Патол. физио
логия и эксперим. терапия 1982; 3: 78—80.
9.
Идрисова Л. Т., Еникеев Д. А., Байбурина Г. А. Балльная оценка не
врологического статуса крыс при алкогольной коме и влияние на
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
ний коры головного мозга. Развитие вазодилатации
ретинальных капилляров в ранние сроки постреани
мационного периода, являющейся компенсаторной
реакцией, обеспечивающей хорошее кровоснабжение
и поддержание гомеостаза в тканях, повидимому, не
только под воздействием значительно повышенного
уровня оксида азота в сетчатке глаза, но и при участии
других эндотелийпроизводных факторов релакса
ции. Наряду с этим, в силу отсутствия внутри и меж
системных анастомозов в микроциркуляторном русле
сетчатки выключение части сосудов из числа функци
онирующих, неравномерность калибра и извитость
просвета части сосудов способствует дальнейшему
прогрессированию ишемии ретины.
нее лазерной физиогемотерапии. Клинич. медицина и патофизио
логия 1999; 2: 75—79.
10. Волчегорский И. А., Долгушин И. И., Колесников О. Л. Эксперимен
тальное моделирование и лабораторная оценка адаптивных реак
ций организма. Челябинск; 2000.
11. Блинков С. Н., Моисеев Ф. Л. Определение плотности капиллярной
сети в органах и тканях человека и животных независимо от тол
щины микротомного среза. Докл. АН СССР 1961; 2: 465—468.
12. Горбачев В. И., Ковалев В. В. Соответствие уровня метаболитов ис
тинному содержанию оксида азота при проведении клинических
исследований. Лаб. диагностика 2005; 2: 28—30.
13. Орлова Н. В., Фоломкина А. А., Базян А. С. Поведение крыс в «от
крытом поле» на следующий день после инъекции галоперидола:
зависимость от условий эксперимента. Журн. высш. нервной дея
тельности 2003; 2: 243—244.
14. Traub O., Berk B. C. Laminar shear stress. Mechanism by which
endothelial cells transducer an atheroprotective force. Ather. Thromb.
Vasc. Biol. 1998; 18 (5): 677—685.
15. Tooper J. N., Gimbrone M. A. Jr. Blood flow and vascular gene expression:
fluid shear stress as a modulator of endothelial phenotype. Rev. Mol.
Med. Today 1999; 5 (1): 40—46.
16. Зотова И. В., Затейщиков Д. А., Сидоренко Б. А. Синтез оксида азо
та и развитие атеросклероза. Кардиология 2002; 4: 58—65.
17. Beauchamp M. H., Sennlaub F., Speranza G. et al. Redoxdepended
effects of nitric oxide on microvascular integrity in oxygeninduced
retinopathy. Free Radic. Biol. Med. 2004; 37 (11): 1885—1894.
18. Федоров А. А. Пренатальное развитие сосудов сетчатой оболочки
глаза человека. Вестн. офтальмологии 2003; 4: 59—63.
Поступила 28.05.07
25
www.niiorramn.ru
МОЗГОВОЙ КРОВОТОК ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ
А. А. Ившин1, Е. М. Шифман2, Е. Г. Гуменюк1
1
Петрозаводский государственный университет, медицинский факультет, кафедра акушерства и гинекологии;
2
Республиканский перинатальный центр МЗ СРС Республики Карелия, Петрозаводск
Cereral Circulation in Preeclampsia
A. A. Ivshin1, Ye. M. Shifman2, Ye. G. Gumenyuk1
2
1
Department of Obstetrics and Gynecology, Medical Faculty, Petrozavodsk State University;
Republican Perinatal Center, Ministry of Health and Social Development of the Republic of Karelia, Petrozavodsk
Цель исследования — оценить возможность применения транскраниальной допплерографии у беременных и родиль;
ниц с преэклампсией. Материал и методы. Выполнено проспективное исследование у 232 беременных с диагнозом
преэклампсии различной степени тяжести. Группу сравнения составили 90 условно здоровых женщин в III триместре
беременности. Всем респондентам проведено транскраниальное дуплексное сканирование средней мозговой артерии с
определением линейных скоростных показателей. Рассчитан ряд величин, отражающих уровень перфузионного и вну;
тричерепного давления, гидродинамического сопротивления в системе, цереброваскулярную реактивность и состоя;
ние сосудистой стенки. Проведен корреляционный анализ между параметрами мозгового кровотока и тяжестью пре;
эклампсии, протеинурией, тяжестью отечного синдрома, показателями центральной и периферической гемодинамики.
Результаты исследования свидетельствуют, что при любой степени тяжести преэклампсии у беременных и родильниц
отмечается нарушение перфузии головного мозга, причем глубина расстройств мозгового кровообращения пропорци;
ональна тяжести преэклампсии. Наличествует тесная взаимосвязь между мозговым кровообращением и отдельными
критериями, определяющими тяжесть преэклампсии. Прогностически наиболее значимыми являются линейные пока;
затели допплеровского спектра, а именно — скоростные характеристики потока. Заключение. Внедрение метода транс;
краниальной допплерографии в акушерскую практику позволило не только детально изучить нарушения мозгового
кровообращения у здоровых и страдающих преэклампсией беременных и родильниц, но и установить ряд весьма су;
щественных прогностических критериев тяжести этого опасного осложнения гестации. Результаты транскраниальной
допплерографии помогают практикующим врачам своевременно и точно решить вопросы диагностики преэклампсии и
оценки ее тяжести. Показатели мозгового кровотока могут с успехом использоваться для установления эффективнос;
ти терапевтических вмешательств и целесообразности пролонгирования беременности. Ключевые слова: транскрани;
альная допплерография, преэклампсия, эклампсия, мозговой кровоток, критерии тяжести, прогнозирование.
Objective: to evaluate the possibilities of using transcranial Doppler study in pregnant women and pueperas with preeclamp;
sia. Subjects and methods. Two hundred and thirty;two pregnant women diagnosed as having varying preeclampsia were
prospectively studied. A comparison group comprised 90 apparently healthy women in the third trimester of pregnancy. All
the respondents underwent transcranial duplex scanning of the medial cerebral artery with the linear velocity values being
determined. A number of the values reflecting the level of perfusion and intracranial pressures, hydrodynamic resistance in
the system, cerebrovascular responsiveness and the state of the vascular wall were calculated. Correlation analysis was made
between the parameters of cerebral circulation and the severity of preeclampsia, proteinuria, the severity of hydrops, and the
parameters of central and peripheral hemodynamics. Results. The findings suggest that there is impaired cerebral perfusion
in pregnant women and puerperas with varying preeclampsia, the severity of cerebral circulatory disorders being in propor;
tion with that of preeclampsia. There is a close correlation between cerebral circulation and the individual criteria determin;
ing the severity of preeclampsia. The linear values of the Doppler spectrum, namely linear flow characteristics, are prognos;
tically most significant. Conclusion. The introduction of transcranial Doppler study into obstetric care has permitted the
authors not only to study cerebral circulatory disorders in healthy and pregnant women and puerperas with preeclampia in
detail, but also to establish a number of highly significant prognostic criteria for the severity of this life;threatening compli;
cation of gestation. The results of transcranial Doppler study assist practitioners in timely and accurately solving the prob;
lems in the diagnosis of preeclampsia and in evaluating its severity. Cerebral circulatory values may be successfully used to
ascertain the efficiency of therapeutic interventions and the expediency of pregnancy prolongation. Key words: transcranial
Doppler study, preeclampsia, eclampsia, cerebral circulation, severity criteria, prediction.
Преэклампсия, по данным ВОЗ, остается ведущей
причиной материнской и перинатальной заболеваемос
ти и смертности, несмотря на многочисленные успехи,
достигнутые в области профилактики и лечения. В Рос
сийской Федерации преэклампсия занимает одно из
первых трех мест в структуре материнской смертности,
периодически уступая первенство кровотечениям и
септическим осложнениям, имеющим отчетливую тен
26
денцию к снижению. Удельный вес преэклампсии в
структуре осложнений беременности колеблется от 13
до 16% от общего числа родов.
В РФ отмечается отчетливая тенденция увеличе
ния частоты преэклампсии за счет тяжелых форм. Еже
годно от эклампсии или связанных с нею осложнений в
мире погибает около 50 000 женщин. Отсутствие досто
верных критериев прогнозирования преэклампсии, не
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Осложнения беременности
своевременная диагностика, запоздалое родоразрешение
и недооценка степени тяжести ввиду преобладания ати
пичных и стертых форм течения, несоответствие клини
ческой картины заболевания глубине патофизиологиче
ских изменений в организме матери и плода приводят к
тому, что эклампсия попрежнему остается внезапным и
наиболее опасным осложнением преэклампсии.
Классическая триада симптомов не является досто
верным прогностическим критерием, а имеющиеся диа
гностические средства содержат ряд существенных для
практической деятельности недостатков: невысокий про
гностический индекс, отсутствие должной степени вос
производимости, инвазивность, высокую стоимость. В
связи с этим продолжает оставаться актуальным поиск
неинвазивных и недорогих методов диагностики, облада
ющих достаточной воспроизводимостью, для их выпол
нения в условиях скрининговых исследований, и позво
ляющих установить критерии тяжести преэклампсии,
которые бы, в свою очередь, отличались высокой степе
нью корреляции с развитием тяжелых жизнеопасных ос
ложнений. Накопленный опыт ведущих медицинских
центров показывает, что ранняя диагностика преэкламп
сии, а следовательно, и эффективность лечения беремен
ных может быть поднята на качественно новый уровень
при условии активного внедрения в практику здравоо
хранения научных разработок и использования новых
технологий в диагностике осложнений гестации.
Цель настоящего исследования — оценить воз
можности применения транскраниальной допплерогра
фии у беременных и родильниц с преэклампсией.
Задачи:
1. Оценить перфузию мозга у беременных и ро
дильниц с различной степенью тяжести преэклампсии.
2. Установить взаимосвязь между мозговым кро
вообращением и отдельными критериями, определяю
щими тяжесть преэклампсии.
3. Выявить дополнительные прогностические
критерии тяжести преэклампсии.
Материалы и методы
Исследование проводили на базе Республиканского пери
натального центра МЗ СРС РК. Под наблюдением находились
232 женщины в возрасте от 16 до 37 лет (средний возраст
25,2±5,5 года) с диагнозом преэклампсии различной степени
тяжести. Группу сравнения составили 90 условно здоровых бе
ременных женщин в возрасте от 19 до 34 лет (средний возраст
25,9±4,2 года) в III триместре беременности, состоявших на
диспансерном учете в консультативном отделении Перина
тального центра.
Беременные основной группы разделены на три подгруп
пы: в 1ю подгруппу включено 110 пациенток с преэклампсией
легкой степени тяжести, во 2ю — 70 пациенток с преэклампси
ей средней степени тяжести, в 3ю — 52 пациентки с тяжелой
преэклампсией. Средний гестационный возраст в обеих груп
пах 34±3 недели. Динамическое наблюдение в послеродовом
периоде проводили на 2е сутки.
Диагноз преэклампсии верифицирован на основании
международной статистической классификации болезней и
проблем, связанных со здоровьем, 10го пересмотра. Степень
тяжести преэклампсии оценивали по шкале Goecke в модифи
кации Г. М. Савельевой. В клинически тяжелых случаях де
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
тальное обследование осуществляли после начала терапии. Из
наблюдения были исключены пациентки, имеющие пороки
сердца, нарушения сердечного ритма, ишемическую болезнь
сердца, хроническую артериальную гипертензию, кардиомио
патию, грубые нарушения гемореологических показателей, са
харный диабет, нейроинфекции, черепномозговые травмы и
эпизоды синкопальных состояний в анамнезе.
Артериальное давление измерено в положении на левом
боку
автоматическим
сфигмоманометром
монитора
«Cardiocap II» фирмы «DATEX» с обычной манжетой на левой
руке, дважды — до и после транскраниальной допплерографии.
Среднее артериальное давление подсчитано по формуле
Hikem:
CAД =⎮дАД — nАД 3,
где дАД — диастолическое артериальное давление,
nАД — пульсовое артериальное давление согласно равен
ству nАД = САД — дАД , где САД — систолическое артери
альное давление.
Состояние центральной гемодинамики исследовали мето
дом двухмерной эхокардиографии. Сканограммы записывали
в плоскости, перпендикулярной анатомической оси сердца, на
уровне папиллярных мышц в парастернальной позиции. Реги
страцию производили в систолу и в диастолу путем синхрони
зации с электрокардиографией во втором стандартном отведе
нии. Показатели электрокардиограммы определялись с
помощью неинвазивного метода монитором «Cardiocap II»
фирмы «DATEX». Парастернальным доступом в Mрежиме в
фазе систолы вычислен конечносистолический размер
(КСР), в фазе диастолы — конечнодиастолический размер
(КДР), установлена частота сердечных сокращений (ЧСС). На
основании полученных данных, встроенной программой ульт
развукового сканера автоматически вычислен по L. Teichholz
конечносистолический объем левого желудочка (КСО), ко
нечнодиастолический объем левого желудочка (КДО). Под
считан ударный объем (УО): УО=КДО—КСО, фракция выбро
са (ФВ): ФВ=УОКДО100%, фракция укорочения
переднезаднего размера левого желудочка в систолу (ФУ):
ФУ={(КДР—КСР)КДР}100%, минутный объем сердца
(МОС): МОС=УОЧСС100, сердечный индекс (СИ):
СИ=МОСППТ. Подсчет сердечного индекса потребовал вы
числения площади поверхности тела (ППТ) согласно равенст
ву DuBois: ППТ=0,007184P0,725В0,425, где Р — рост в сан
тиметрах, В — вес в килограммах. Общее периферическое
сопротивление сосудов подсчитано по установленной форму
ле ОПСС=САД80МОС.
Церебральная гемодинамика изучена с помощью метода
транскраниальной допплерографии (ТДГ). Исследование вы
полняли на ультразвуковом сканере Aloka SSD4000, в поло
жении на спине с 15% наклоном влево для предупреждения
развития синдрома аортокавальной компрессии. С целью ис
ключения патологии, оказывающей потенциальное воздейст
вие на фоновые показатели церебрального кровотока, проведе
но цветовое дуплексное сканирование брахиоцефальных
артерий и артерий вертебробазилярного бассейна.
При ТДГ транстемпоральным доступом с обеих сторон из
мерены количественные параметры кровотока в M1 сегменте
средней мозговой артерии: пиковая систолическая скорость
кровотока (PSV), конечная диастолическая скорость (EDV),
усредненная по времени средняя скорость (TAV), индекс ста
бильности потока (SFI), систолодиастолическое отношение
(S/D), пульсационный индекс (PI) и индекс резистентности
(RI). Перечисленные величины подсчитаны автоматически
встроенной программой ультразвукового сканера.
Поскольку указанные выше линейные характеристики
допплеровского спектра не позволили составить объективное
представление об объеме перфузии мозга, был подсчитан ряд
показателей, анализ которых помог уточнить состояние цереб
ральной гемодинамики. По формуле K. P. Williams et al. вычис
лен индекс мозгового кровотока (ИМК): ИМК=ЦПДИГС, где
ЦПД — церебральное перфузионное давление, ИГС — индекс
27
www.niiorramn.ru
гидродинамического сопротивления. Церебральное перфузи
онное давление (ЦПД) подсчитано по формуле R. Aaslid в мо
дификации M. A. Belfort et al.: ЦПД=TAV(TAV—EDV)
(САД—дАД). Подсчет ИМК и ЦПД дал информацию для объ
ективного анализа перфузии мозга. Измерение внутричереп
ного давления (ВЧД), роль которого существенна в понима
нии ряда патофизиологических механизмов системы
ауторегуляции сосудистого тонуса интракраниальных арте
рий, осуществлено по формуле R. Aaslid: ВЧД=САД—
(1,1сАДTAVPSV—5), базирующейся на показателях перифе
рической гемодинамики, где сАД — систолическое
артериальное давление. Индекс гидродинамического сопро
тивления в системе (ИГС) вычислен по формуле
ИГС=САДTAV. Полученный согласно равенству D. H. Evans
результат позволил детально изучить цереброваскулярную ре
зистентность. С целью измерения величины вазодилататорно
го резерва, получения представления о состоянии динамичес
кой, миогенной ауторегуляции системы церебрального
кровообращения и прогнозирования ее компенсаторных воз
можностей на основании каротидного компрессионного теста
вычислен коэффициент овершута (КО) (от англ. overshoot —
превышение, отклонение): КО=TAV2TAV1, где TAV1 — исход
ная усредненная по времени средняя скорость до компрессии
ипсилатеральной общей сонной артерии (ОСА), TAV2 — TAV
первоговторого пиков после прекращения компрессии ОСА.
Тяжесть отечного синдрома оценивали по 4балльной
шкале. Для измерения уровня протеинурии в однократной
порции и в суточном количестве мочи использовали унифици
рованный метод Брандберга — Робертса — Стольникова.
Достоверность различий средних значений установлена
методом сравнения средних значений двух выборочных сово
купностей с определением tкритерия Стьюдента и уровня
значимости (p). Выборка однородная, распределение нормаль
ное, подтверждено тестом Колмогорова — Смирнова. Равенст
во дисперсий в группах проверено при помощи критерия Леве
на. Для определения меры зависимости между переменными
применена простая линейная корреляция (r) Пирсона. Необ
ходимые вычисления реализованы в прикладном пакете про
грамм «STATISTICA 6.0».
Результаты и обсуждение
Первоначально нами определены показатели моз
гового кровотока у беременных с преэклампсией раз
личной степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая) и
установлена достоверность различий средних значений
в исследуемых подгруппах и группе сравнения. При ана
лизе данных, полученных при ТДГ средней мозговой ар
терии, установлено, что у беременных основной группы
при прогрессировании преэклампсии наблюдается до
стоверное, симметричное с обеих сторон, снижение ли
нейных показателей допплеровского спектра. У всех бе
ременных при прогрессировании преэклампсии нами
отмечено снижение линейной скорости кровотока пре
имущественно за счет пиковой систолической скорости
(соответственно: 94,06 см/с; 86,13 см/с; 72,85 см/с про
тив 104,83 см/с в группе сравнения; p<0,0001). Выявле
но достоверное изменение уровня цереброваскулярного
сопротивления на основании снижения индекса резис
тентности в группе пациенток с преэклампсией (тяже
лая форма 0,49 против 0,54 в группе сравнения;
p<0,0001) и пульсационного индекса (тяжелая форма
0,71 против 0,84 в группе сравнения; p<0,0001). Систо
лодиастолическое отношение, отражающее состояние
сосудистой стенки, снижалось при нарастании тяжести
28
преэклампсии (тяжелая форма 1,94 против 2,05 в группе
сравнения; p<0,0001). Отмечено достоверное различие в
ряде величин, отражающих давление, гидродинамичес
кое сопротивление и цереброваскулярную реактив
ность, в сравнении с аналогичными показателями у здо
ровых пациенток в III триместре беременности.
Прогрессирование преэклампсии у обследуемых жен
щин привело к существенному повышению индекса ги
дродинамического сопротивления (соответственно:
1,63 мм рт. ст./см • с1; 1,97 мм рт. ст./см • с1; 2,45 мм рт.
ст./см • с1 против 1,29 мм рт. ст./см • с1 в группе срав
нения; p<0,0001). Внутричерепное давление также зна
чительно увеличилось по мере прогрессирования преэк
лампсии (тяжелая форма 16,20 мм рт. ст. против 10,69 мм
рт. ст. в группе сравнения; p<0,0005). Напротив, цереб
ральное перфузионное давление (легкая форма 44,46 мм
рт. ст. против 49,57 мм рт. ст. в группе сравнения;
p<0,0001), индекс мозгового кровотока (соответственно:
27,76; 24,53; 19,80 против 40,20 в группе сравнения;
p<0,0001) и индекс стабильности потока (тяжелая фор
ма 0,60 против 0,69 в группе сравнения; p<0,0001) оказа
лись достоверно ниже в группе беременных с тяжелой
формой преэклампсии.
После родоразрешения, при динамическом на
блюдении во вторые сутки послеродового периода мы
продолжили изучение показателей церебральной гемо
динамики. Родоразрешение привело к существенному
снижению индекса гидродинамического сопротивления
в сосудах головного мозга у родильниц, страдающих
преэклампсией (тяжелая форма 0,27 мм рт. ст./см • с1
против 0,96 мм рт. ст./см • с1 в группе сравнения;
p<0,0001). Понижение сосудистого сопротивления в
артериях мозга, возможно, свидетельствует об анома
лии регуляции тонуса интракраниальных сосудов и
позволяет предположить нарушение сосудистой реак
тивности. Повышение линейной скорости кровотока в
мозговых артериях преимущественно за счет пиковой
систолической скорости (соответственно: 142,67 см/с;
150,6 см/с; 163,88 см/с против 131,9 см/с в группе срав
нения; p<0,0001), вероятно, обусловлено снижением
периферического сосудистого сопротивления, что ука
зывает на особую значимость нарушения сосудистого
тонуса в генезе расстройств мозговой гемодинамики
при преэклампсии. Выявлено достоверное изменение
уровня цереброваскулярного сопротивления на основа
нии увеличения индекса резистентности (тяжелая фор
ма 0,62 против 0,58 в группе сравнения; p<0,0001) и
пульсационного индекса (тяжелая форма 1,03 против
0,9 в группе сравнения; p<0,0001) в группе родильниц с
тяжелой преэклампсией. Отмечено достоверное разли
чие в ряде величин, отражающих давление и цереброва
скулярную реактивность, в сравнении с аналогичными
показателями у здоровых родильниц. Внутричерепное
давление значительно снизилось (тяжелая форма 2,83
мм рт. ст. против 8,34 мм рт. ст. в группе сравнения;
p<0,0005). Напротив, церебральное перфузионное дав
ление (соответственно: 38,89 мм рт. ст.; 39,53 мм рт. ст.;
42,73 мм рт. ст. против 37,63 мм рт. ст. в группе сравне
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Осложнения беременности
ния; p<0,0001), индекс мозгового кровотока (соответст
венно: 51,82; 55,04; 59,78 против 39,37 в группе сравне
ния; p<0,0001) и индекс стабильности потока (тяжелая
форма 0,83 против 0,74 в группе сравнения; p<0,0001)
оказались достоверно выше в подгруппе родильниц с
тяжелой преэклампсией. На основании изменения ко
эффициента овершута (тяжелая форма 0,51 против 0,77
в группе сравнения; p<0,0001) в послеродовом периоде
отмечено понижение цереброваскулярной реактивнос
ти за счет вазодилататорного резерва по мере утяжеле
ния преэклампсии.
Согласно цели настоящего исследования, следую
щим этапом проведен корреляционный анализ между
параметрами мозгового кровотока и тяжестью преэк
лампсии, протеинурией, тяжестью отечного синдрома,
показателями центральной и периферической гемоди
намики (САД, КСО, КДО, УО, ФВ, ФУ, МОС, СИ,
ОПСС). Прослеживается четкая обратная взаимосвязь
отдельных индикаторов мозгового кровообращения и
тяжести отечного синдрома, среднего артериального
давления, уровня протеинурии. Наиболее значимый ко
эффициент корреляции с отечным синдромом наблюда
ется у пиковой систолической скорости (r=0,71), конеч
ной диастолической скорости (r=0,66) и усредненной
по времени средней скорости (r=0,70). Следовательно,
при нарастании тяжести отечного синдрома снижается
скорость мозгового кровотока. Чем выше индекс гидро
динамического сопротивления, указывающий на уро
вень сосудистого сопротивления, тем более выражен
отечный синдром (r=0,75). Наиболее значимый коэффи
циент корреляции с протеинурией в разовой порции мо
чи попрежнему наблюдается у пиковой систолической
скорости (r=0,61), конечной диастолической скорости
(r=0,50) и усредненной по времени средней скорости
кровотока (r=0,55). Следовательно, при нарастании
протеинурии снижается скорость мозгового кровотока.
При увеличении индекса гидродинамического сопро
тивления увеличивается потеря белка с мочой (r=0,61).
Подобной взаимосвязи должно уделяться особенно при
стальное внимание, т. к. прогностически наиболее не
благоприятными принято считать формы преэклампсии
с глубоким нарушением функции почек и выраженной
протеинурией.
Корреляционный анализ выявил невысокую взаи
мосвязь между показателями мозгового кровотока и
средним артериальным давлением (PSV и САД: r=0,41;
EDV и САД: r=0,43; TAV и САД: r=0,44), что, вероят
но, объясняется наличием собственной системы ауторе
гуляции кровообращения в головном мозге, блокирую
щей
колебания
артериального
давления
в
определенных рамках регуляции. Корреляционный
анализ выявил тесную взаимосвязь мозгового кровото
ка и отдельных показателей центральной и перифери
ческой гемодинамики. Наиболее высокий положитель
ный коэффициент корреляции наблюдается между
сердечным выбросом и пиковой систолической скоро
стью кровотока (r=0,81); между сердечным выбросом и
конечной диастолической скоростью кровотока
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
(r=0,77); между сердечным выбросом и усредненной по
времени средней скоростью (r=0,78). Выявленная взаи
мосвязь подчеркивает значимость сердечного выброса
для мозгового кровообращения и необходимость учета
насосной функции сердца при оценке церебральной ге
модинамики. Отмечается высокая обратная линейная
зависимость между скоростными характеристиками
допплеровского спектра и общим периферическим со
противлением сосудов (PSV и ОПСС: r=0,90; EDV и
ОПСС: r=0,83; TAV и ОПСС: r=0,84). Центральное по
вышение гидродинамического сопротивления у паци
енток, страдающих преэклампсией, подтверждает и
прямая связь между индексом гидродинамического со
противления церебральных сосудов и ОПСС (r=0,86).
Исследование продемонстрировало наличие корре
лятивных связей между отдельными параметрами мозго
вого кровотока и некоторыми клиниколабораторными
критериями тяжести преэклампсии. Наиболее высокий
коэффициент корреляции наблюдается у пиковой систо
лической скорости (r=0,95), конечной диастолической
скорости (r=0,87) и усредненной по времени средней
скорости кровотока (r=0,90). Следовательно, с нараста
нием тяжести преэклампсии наблюдается пропорцио
нальное усугубление нарушений церебрального кровото
ка. Наиболее значимый коэффициент корреляции
отмечается при сравнении отдельных критериев тяжести
преэклампсии с линейными скоростными параметрами
допплеровского спектра и индексом гидродинамического
сопротивления (PSV, EDV, TAV, ИГС).
Таким образом, прогностически наиболее сущест
венными являются следующие критерии: пиковая систо
лическая скорость кровотока, конечная диастолическая
и усредненная по времени средняя скорость кровотока, а
также индекс гидродинамического сопротивления. Их
следует особенно тщательно анализировать при выпол
нении транскраниальной допплерографии.
Наблюдаемые изменения церебральной гемодина
мики, выявленные в ходе исследования в группе пациен
ток с преэклампсией весьма характерны для сосудистых
сегментов, находящихся в состоянии вазодилатации. Ве
роятно, изменение тока крови указывает на пассивное рас
ширение в области M1 сегмента средней мозговой арте
рии, что может отмечаться в случае комбинации
повышенного артериального давления и сбоя в системе
ауторегуляции. Становится очевидным, что мозговая ау
торегуляция у беременных, страдающих преэклампсией,
оказывается несостоятельной, поскольку не соблюдается
закономерность реакции мозговой гемодинамики, состоя
щая в повышении скорости кровотока по магистральным
артериям мозга в ответ на увеличение среднего артериаль
ного давления. Однако известно, что при достижении ар
териальным давлением уровня, превышающего верхний
предел ауторегуляции, возникает «sausagestring» фено
мен, заключающийся в сегментарной дилатации артериол,
что, в свою очередь, сопряжено с опасностью прорыва кро
ви в окружающую ткань мозга. Повышение показателя ко
эффициента овершута подтверждает предположение о
предельно напряженном резерве вазодилатации.
29
www.niiorramn.ru
По нашему мнению, указанные процессы ведут к
увеличению внутричерепного давления, развитию ва
зогенного отека и формированию гипертонической
энцефалопатии, что прямо и косвенно подтверждает
ся итогами настоящего наблюдения. Между тем пас
сивному расширению артериол сопутствует снижение
церебрального перфузионного давления. На фоне
очерченных патологических процессов формируется
феномен Кохера — Кушинга, направленный на восста
новление церебрального перфузионного давления, за
которым, предположительно, должно последовать
дальнейшее прогрессивное повышение среднего арте
риального давления, усугубление артериальной ги
пертензии и формирование порочного круга. В том
случае, когда внутричерепная гипертензия превышает
компенсаторные возможности системы кровообраще
ния, уровень мозгового кровотока и объем кровена
полнения головного мозга резко снижаются, развива
ется гипоксия и ишемия головного мозга,
ауторегуляция нарушается или полностью утрачива
ется. Таким образом, наблюдается патологическая
перфузия головного мозга на фоне пассивного расши
рения артериол. Нарушение перфузии мозга следует
считать симметричным, поскольку не было выявлено
достоверных различий между аналогичными величи
нами, измеренными с обеих сторон.
Выводы
1. При любой степени тяжести преэклампсии у
беременных и родильниц отмечается нарушение перфу
зии мозга.
2. Наличествует тесная взаимосвязь между моз
говым кровообращением и отдельными критериями,
определяющими тяжесть преэклампсии.
3. Глубина расстройств мозгового кровообраще
ния пропорциональна тяжести преэклампсии.
4. Прогностически наиболее значимыми являют
ся линейные показатели допплеровского спектра, а
именно — скоростные характеристики потока.
Поступила 06.06.07
26 марта 2008 г. в большом конференц;зале
Главного клинического госпиталя МВД РФ
состоится Десятая ежегодная научно;практическая конференция
«Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно;сосудистой системы»
Темы для сообщений:
• Мониторирование и прогнозирование состояния сердечнососудистой системы
в критических ситуациях;
• Методическое, аппаратное и программное обеспечение неинвазивной диагностики;
• Медикаментозная коррекция нарушений регуляции сердечнососудистой системы.
Правила представления сообщений:
Материалы для опубликования в сборнике принимаются в электронном виде (документ Word
6.0/9x/2000/XP или файл RTF с включением таблиц и иллюстраций после основного текста и списка
литературы). Каждая из иллюстраций должна представлять собой единый объект. Размер сообщений —
3 страницы или более, включая иллюстрации. Шрифт — Times New Roman, размер — 12, интервал — по
луторный. Поля: справа — 15 мм, слева — 30 мм, сверху и снизу по 25 мм. В конце файла должны быть
указаны адреса и контактные телефоны авторов (желательно включить адрес электронной почты), а
также указание о форме выступления на конференции.
Оргкомитет принимает материалы до 24 часов 15 февраля 2008 г.
В программе конференции предусмотрен конкурс молодых ученых. Работы на конкурс просим
направлять с соответствующей пометкой. Среди авторов работ не должны быть лица старше 35 лет.
Подробности можно узнать:
Тел.: (495) 505;70;16; тел./факс: 632;18;14 (Николаев Дмитрий Викторович)
E;mail: ntc@medass.ru.
30
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Осложнения беременности
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭНДОГЕННОЙ
ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
У БЕРЕМЕННЫХ
Н. В. Кабанова
Государственный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, Украина
Pathophysiological Features of Endogenous Intoxication
in Pregnant Women with Arterial Hypertension
N. V. Kabanova
M. Gorky State Medical University, Donetsk, Ukraine
Цель исследования. Определение природы и особенностей развития эндогенной интоксикации у беременных с артери;
альной гипертензией. Материал и методы. У 172 беременных с артериальной гипертензией и у 54 здоровых беремен;
ных в III триместре исследовали гуморальную регуляцию объема внеклеточной жидкости, парциальные почечные
функции, гормональную функцию плаценты, активность перекисного окисления липидов мембран, состояние антира;
дикальной защиты, показатели центральной гемодинамики, эндогенной интоксикации, биохимической коагулограм;
мы, оценивали лейкоцитарную формулу с индексами соотношения лейкоцитов. Применяли статистический пакет
«Stadia». Результаты. Выявлено, что артериальная гипертензия, обусловленная беременностью, объединяет патоге;
нетически различные варианты: низкорениновый, норморениновый, высокорениновый. Общими патогенетическими
изменениями гомеостаза у беременных с артериальной гипертензией были плацентарный гормональный дисбаланс, ак;
тивация перекисного окисления липидов мембран, нарушение лимфооттока, ретенция натрия и воды, печеночно;по;
чечная недостаточность, эндогенная интоксикация. Заключение. Ишемия плаценты, проявляющаяся плацентарным
гормональным дисбалансом (внепочечная прессорная система) сопровождались компенсаторным гуморальным отве;
том: артериальной гипертензией и нарушением метаболизма. Изменение показателей МСМ 280, ЛИИ, ССЭ, параме;
цийного теста, подтверждая наличие эндогенной интоксикации у беременных с артериальной гипертензией, обуслов;
лено вариантом артериальной гипертензии (гемодинамическим профилем и видом нарушения парциальных почечных
функций). Ключевые слова: беременность, артериальная гипертензия, эндогенная интоксикация.
Objective: to determine the nature and specific features of development of endogenous intoxication in pregnant women with arte;
rial hypertension. Subjects and materials. Humoral extracellular fluid volume regulation, partial renal functions, placental hor;
monal function, membranous lipid peroxidation activity, antiradical defense, the parameters of central hemodynamics, endogenous
intoxication, and a biochemical coagulogram were studied and differential blood count with the leukocytic ratio indices was esti;
mated in 172 pregnant females with arterial hypertension and 54 healthy pregnant ones in the third trimester. The statistical pack;
age «Stadia» was applied. Results. Arterial hypertension caused by pregnancy was ascertained to involve pathogenetically differ;
ent types: low;, normal;, and high;renin ones. In pregnant women with arterial hypertension, the general pathogenetic homeostatic
changes were placental hormonal imbalance, activated membranous lipid peroxidation, impaired lymph outflow, sodium and water
retention, hepatic and renal failure, and endogenous intoxication. Conclusion. Placental ischemia appearing as placental hormon;
al imbalance (extrarenal pressor system) was accompanied by a compensatory humoral response: arterial hypertension and meta;
bolic disturbances. Changes in medium;weight molecule 280, leukocytic intoxication index, erythrocytic sorption capacity, and
Paramecium test, by confirming the presence of endogenous intoxication in pregnant females with arterial hypertension, were
caused by a type of arterial hypertension (by the hemodynamic profile and the type of impaired partial renal functions). Key words:
pregnancy, arterial hypertension, endogenous intoxication.
Оценивая данные литературы, касающиеся эндо
генной интоксикации (ЭИ) у беременных с гестозом,
следует отметить единодушие авторов в вопросе ее на
личии и противоречивость результатов исследований
природы материального носителя токсичности [1, 2].
Хотя гестоз (артериальная гипертензия, отеки,
протеинурия) издавна определяли терминами «токси
коз», «поздний токсикоз беременных» [3], патогенез ЭИ
у беременных с артериальной гипертензией [АГ] до кон
ца не изучен. Одни исследователи подчеркивают веду
щую роль гипоперфузии, гипоксии тканей, с последую
щим нарушением структурнофункциональных свойств
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
клеточных мембран [4]. Другие считают, что гестоз раз
вивается на фоне экстрагенитальных заболеваний, кото
рые сами по себе сопровождаются эндотоксикозом, усу
губляющимся вследствие развивающейся беременности
[5, 6]. То есть, развивающиеся в организме беременной с
гестозом полиорганные, полисистемные нарушения но
сят вторичный характер и связаны с нарастающим ис
ходным эндотоксикозом [7, 8].
Критериями эндотоксикоза у беременных с гесто
зом считают анемию, гипопротеинемию, лимфопению,
лейкоцитоз со сдвигом палочкоядерных нейтрофилов
влево, изменения коагулограммы, увеличение содержа
31
www.niiorramn.ru
ния молекул средней массы (МСМ) в крови. В качестве
универсальных маркеров ЭИ применяют определение
содержания в биологических средах веществ низкой и
средней молекулярной массы и олигопептидов [9].
Материалы и методы
Обследованы 172 беременные с АГ в III триместре беремен
ности [10]. Все пациентки имели отягощенный соматический,
акушерский и гинекологический анамнез. У всех обследован
ных унифицированными методами проводили биохимический
анализ крови и мочи с определением концентрации мочевины,
креатинина, электролитов (натрий, калий) с последующим рас
четом парциальных почечных функций [11].
Радиоэнзимоиммунологическим методом определяли ак
тивность ренина плазмы крови (АРП), радиоиммунологичес
ким — концентрацию ангиотензина — (АII), альдостерона,
кортизола, тироксинсвязывающего глобулина [ТСГ], тирокси
на [Т4], трийодтиронина [Т3], эстриола, эстрадиола, плацентар
ного лактогена в плазме крови. Иммуноферментным методом
определяли содержание простаноидов. Оценивали активность
перекисного окисления липидов (ПОЛ) мембран по уровню
его метаболитов: в плазме крови — диеновых коньюгат (ДК), в
эритроцитах — малонового диальдегида (МДА) [12]. О состоя
нии антиоксидантной системы судили по активности каталазы,
супероксиддисмутазы (СОД), общей антиокислительной ак
тивности липидов (АОА), уровню αтокоферола [12]. Ком
плексную оценку ЭИ осуществляли по ее клиническим прояв
лениям, а также по динамике молекул средней массы (МСМ),
лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), сорбционной
способности эритроцитов (ССЭ), парамецийного теста. Приме
нение комплекса показателей для характеристики степени ЭИ
обусловлено тем, что МСМ определяют гуморальный фактор
интоксикации, ЛИИ — реакцию лейкоцитов на интоксикацию
и общую реактивность организма, ССЭ — степень поражения
токсинами мембран эритроцитов, парамецийный тест — общую
биологическую активность крови [13].
Исследование показателей центральной гемодинамики
осуществляли методом тетраполярной реографии по М. И. Ти
щенко [14]. Проводили общий анализ крови с оценкой лейко
цитарной формулы в окрашенных мазках крови, индексов со
отношения лейкоцитов. Систему гемостаза оценивали по
показателям биохимической коагулограммы.
Контрольную группу составили 54 здоровые женщины в
III триместре беременности. Для статистической обработки
полученных результатов применяли IBM PC 384/387 и стати
стический пакет «Stadia».
Результаты и обсуждение
В результате проведенных исследований установ
лено, что АГ, обусловленная беременностью, объединя
ет патогенетически различные варианты: низкоренино
вый, норморениновый, высокорениновый [10].
Так, у беременных с различными вариантами АГ,
выделенными в зависимости от натрий и водовыдели
тельной функции почек в ответ на водную нагрузку, на
блюдали разные реакции прессорных и депрессорных
гуморальных систем, участвующих в регуляции почеч
ного транспорта натрия и воды. У беременных с высо
корениновой АГ наблюдали активацию внепочечной
(увеличение по сравнению с группой здоровых бере
менных AII (p<0,05) и кортизола (p<0,001) и почечной
(увеличение по сравнению с группой здоровых бере
менных АРП (p<0,001) прессорных систем. У беремен
32
ных с норморениновой АГ активация внепочечной
прессорной системы (увеличение содержания кортизо
ла, p<0,001) сочеталась со стабильными по сравнению с
контролем показателями АРП, АII, альдостерона. У бе
ременных с низкорениновой АГ не наблюдали актива
цию внепочечной и почечной прессорных систем: АРП,
АII, альдостерон, кортизол (p<0,001) были ниже кон
трольных величин [10].
Характерными изменениями показателей гормо
нальной функции плаценты у беременных с АГ были
гипопрогестеронемия (p<0,001), наиболее выраженная
у беременных с высокорениновой АГ, гипертестостеро
немия (p<0,001), наиболее выраженная у беременных с
низкорениновой АГ, эстрогенная недостаточность
(p<0,001).
Таким образом, общим в патогенезе АГ у беремен
ных было наличие плацентарного гормонального дис
баланса (активация внепочечной прессорной системы),
что делало увеличение артериального давления необхо
димым условием обеспечения вынашивания беремен
ности.
У беременных с АГ в зависимости от АРП крови
наблюдались разнонаправленные изменения показате
лей ПОЛ и антирадикальной защиты. Наиболее благо
приятными они были в группе беременных с норморе
ниновой АГ. У беременных с низкорениновой АГ, и
особенно у беременных с высокорениновой АГ, антира
дикальная защита была наименее адекватной, что обес
печивало высокий уровень накопления продуктов
ПОЛ. У беременных с норморениновой АГ наблюдали
активацию ПОЛ (увеличение содержания ДК), что
связано с ретенцией натрия и воды. Это подтвержда
лось наличием корреляционной зависимости между
ДК и клиренсом натрия (r=0,42; p<0,05), фильтрацион
ным зарядом натрия (r=0,66; p<0,05), экскрецией на
трия (r=0,41; p<0,05), скоростью клубочковой фильт
рации (r=0,40; p<0,05), концентрацией натрия в моче
(r=0,40; p<0,05).
Увеличение содержания ДК обусловлено высокой
АРП (r=0,76; p<0,05) и низкой концентрацией альдос
терона (r=0,63; p<0,05). Увеличение содержания МДА
у беременных с АГ также обусловлено ретенцией на
трия и воды, что подтверждалось наличием корреляци
онной зависимости между МДА и минутным диурезом
(МД) (r=0,47; p<0,05), клиренсом натрия (r=0,45;
p<0,05), отношением натрий/калий мочи (r=0,72;
p<0,05), экскрецией воды (r=0,54; p<0,05). Увеличение
концентрации МДА обусловлено низким содержанием
Т3 (r=0,46; p<0,05). Между содержанием МДА и ДК
существовала прямая зависимость (r=0,44; p<0,05).
Увеличение концентрации МДА обусловлено уменьше
нием активности ТСГ (r=0,72; p<0,05).
Уменьшение АОА у беременных с низкоренино
вой АГ и беременных с высокорениновой АГ под
тверждалось наличием корреляции между АОА и соот
ношением натрий/калий мочи (r=0,48; p<0,05),
содержанием натрия в моче (r=0,67; p<0,05), экскре
цией воды (r=0,43; p<0,05), МД (r=0,39; p<0,05). В
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Осложнения беременности
Некоторые показатели гомеостаза у беременных с артериальной гипертензией (М±m)
Показатель
Значения показателей
Контроль
Норморениновая АГ Низкорениновая АГ Высокорениновая АГ
(здоровые беременные)
(n=52)
(n=39)
(n=39)
(n=39)
Лейкоциты, 109 /л
Лимфоциты, %
Палочкоядерные нейтрофилы, %
Протромбиновый индекс, %
Время рекальцификации
плазмы крови, мин
Толерантность плазмы крови
к гепарину, мин
Тромбоциты 109 /л
Гемоглобин, г/л
Эритроциты 1012 /л
МСМ, λ 280 усл. ед.
Парамецийный тест, сек
Сорбционная способность
эритроцитов, %
Лейкоцитарный индекс
интоксикации
Малоновый диальдегид,
мкмоль/г белка
Билирубин, мкмоль/л
Кортизол, нмоль/л
Мочевина, ммоль/л
Креатинин, мкмоль/л
Сердечный индекс, л/мин•м2
Общее периферическое сосудистое
сопротивление дин•сек•см5
Альбумины, % от общего белка
Глобулины, % от общего белка:
α1
β
γ
10,06±0,36
22,92±0,62
5,30±0,21
83,72±0,58
8,94±0,73
23,98±0,71
5,0±0,19
86,02±0,79*
9,87±1,08
25,44±0,54
4,5±0,38*
85,11±1,32
8,86±0,56*
23,19±0,86
5,18±0,28
84,37±1,15
1,35±0,04
1,08±0,07*
1,04±0,09*
1,23±0,07
9,19±0,23
272,69±7,68
115,59±2,27
3,60±0,07
0,343±0,024
685,0±10,6
8,43±0,20*
254,58±6,84*
108,56±1,54*
3,37±0,05*
0,408±0,023*
449,6±16,2***
8,15±0,34
237,42±8,45*
116,0±2,79
3,51±0,09
0,256±0,033*
551,8±45,9**
8,53±0,36
270,77±8,65
117,63±2,20
3,56±0,06
0,314±0,018
667,3±19,9
36,29±0,30
41,35±0,40***
38,61±0,58**
45,59±0,60***
2,58±0,04
2,75±0,05*
2,34±0,08*
2,38±0,06*
5,10±0,23
10,89±0,29
610,6±17,3
5,84±0,15
91,93±2,02
3,31±0,09
7,2±0,52***
13,33±0,54*
764,25,7***
6,64±0,14***
106,64±1,77***
3,29±0,08
8,33±0,89**
11,16±0,38
581,2±31,6
6,31±0,19*
90,71±3,31
3,77±0,2*
8,61±0,69***
12,72±0,44*
1094,3±32,7***
6,05±0,13
89,99±2,39
3,34±0,1
1364,6±32,9
65,53±0,41
1757,9±63,1**
48,92±0,7*
1451,6±92,2
49,25±0,48*
1606,7±67,8**
51,0±1,41*
4,21±0,12
7,37±0,14
8,73±0,19
3,9±0,4
14,07±0,61*
15,24±0,53*
2,75±0,48
11,25±2,29*
20,0±0,41*
2,57±0,53
14,0±1,67*
15,0±0,77*
Примечание. Достоверное отличие от группы здоровых беременных, соответственно. * — р<0,05 ; ** — р<0,01; *** — р<0,001.
уменьшении АОА определенную роль играли АРП
(r=0,79; p<0,05), Т4 (r=0,47; p<0,05). Уменьшение
АОА объяснялось уменьшением концентрации ТСГ
(r=0,61; p<0,05), увеличением концентрации тестостеро
на (r=0,79; p<0,05), увеличением концентрации Т4
(r=0,46; p<0,05). Уменьшение содержания СОД обус
ловлено АГ, что подтверждалось наличием корреля
ции с показателями среднего артериального давления
(АДср) (r=0,59; p<0,05), систоличского артериально
го давления (АДсист) (r=0,66; p<0,05), диастолическо
го артериального давления (АДдиаст) (r=0,50; p<0,05).
Уменьшение содержания СОД объяснялось уменьше
нием концентрации ТСГ (r=0,37; p<0,05), увеличени
ем содержания тестостерона (r=0,57; p<0,05), увели
чением Т4 (r=0,47; p<0,05). Увеличение концентрации
αтокоферола у беременных с норморениновой АГ
обусловлено увеличением артериального давления,
что подтверждалось корреляцией с показателями АДср
(r=0,67; p<0,05), АД сист (r=0,69; p<0,05), АД диаст
(r=0,57; p<0,05).
Основной причиной нарушения сохранности и
функции клеточных мембран и органелл являлась ин
тенсификация ПОЛ, концентрация продуктов актива
ции которого (МДА) увеличивались в два раза у бере
менных с АГ по сравнению с группой здоровых
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
беременных, на фоне снижения антирадикальной ак
тивности, наиболее выраженной у беременных с высо
корениновой и низкорениновой АГ. Конкретным под
тверждением мембранных нарушений являлось
достоверное увеличение ССЭ на 6% (p<0,01) у беремен
ных с низкорениновой АГ, на 12% (p<0,001) — с нормо
рениновой АГ, на 20% (p<0,001) — у беременных с вы
сокорениновой АГ по сравнению с группой здоровых
беременных (см. таблицу).
Показатели, подтверждающие наличие ЭИ, изме
нялись поразному у беременных в зависимости от ва
рианта АГ.
Так, наибольшую степень их изменений наблюда
ли у беременных с норморениновой АГ. У пациенток с
низкорениновой АГ увеличивалась общая биологичес
кая токсичность крови (по показателям парамецийного
теста) и реакция эритроцитов на интоксикацию (ССЭ),
у беременных с высокорениновой АГ наличие ЭИ под
тверждалось увеличением ССЭ.
Уменьшение содержания МСМ 280 у беременных
с низкорениновым вариантом АГ обусловлено увеличе
нием натрия (r=0,75; p<0,05) и мочевины (r=0,41;
p<0,05) в моче. Величина парамецийноrо теста зависела
от экскреции натрия (r=0,51; p<0,05), содержания креа
тинина в моче (r=0,70; p<0,05), концентрации белка
33
www.niiorramn.ru
(r=0,43; p<0,05) и калия (r=0,64; p<0,05) в плазме кро
ви. Между содержанием МСМ280 и парамецийным тес
том существовала обратная корреляционная связь (r=0,77;
p<0,05). Снижение ЛИИ обусловлено увеличением кон
центрации мочевины (r=0,46; p<0,05) и натрия (r=0,58;
p<0,05) в моче. Уменьшение ЛИИ сопряжено с умень
шением содержания МСМ280 (r=0,86; p<0,05) и свя
зано обратной зависимостью с парамецийным тестом
(r=0,81; p<0,05). Увеличение ССЭ связано с уменьше
нием натрия в моче (r=0,75; p<0,05) и временем жизни
парамеций (r=0,51; p<0,05). Адекватный диурез и на
трийурез обусловил уменьшение ЛИИ, что подтвержде
но корреляционной связью со скоростью клубочковой
фильтрации (r=0,48; p<0,05), МД (r=0,46; p<0,05), по
чечным клиренсом натрия (r=0,49; p<0,05), фильтраци
онным зарядом натрия (r =0,49; p<0,05), его экскрецией
(r=0,45; p<0,05).
Уменьшение МСМ260 у беременных с высокоре
ниновой АГ обусловлено увеличением минутного диу
реза (r=0,43; p<0,05), гипонатриемией (r=0,46; p<0,05),
увеличением АДср (r=0,41; p<0,05) и общего перифери
ческого соединения (ОПС) (r=0,47; p<0,05). Уменьше
ние времени жизни парамеций по сравнению с контро
лем обусловлено увеличением содержания креатинина
в моче (r=0,57; p<0,05), уменьшением концентрации
мочевины в моче (r=0,65; p<0,05), уменьшением содер
жания МСМ280 (r=0,79; p<0,05), гипонатриемией
(r=0,59; p<0,05). Уменьшение ЛИИ обусловлено увели
чением МД (r=0,48; p<0,05), почечного клиренса на
трия (r=0,80; p<0,05), его экскрецией (r=0,82; p<0,05),
уменьшением содержания креатинина (r = 0,69; p<0,05)
и мочевины (r=0,43; p<0,05) в моче, увеличением
АД сист (r=0,83; p<0,05), ОПС (r=0,72; p<0,05—0,001),
ударного объема сердца (УОС) (r=0,84; p<0,05). Пока
затели, подтверждающие наличие ЭИ, взаимосвязаны
между собой. Так, показатель МСМ280 связан с параме
цийным тестом (r=0,80; p<0,05) и ЛИИ (r=0,49;
p<0,05), а показатель ЛИИ — с парамецийным тестом
(r=0,45; p<0,05).
Увеличение МСМ280 у беременных с норморени
новым АГ обусловлено уменьшением содержания моче
вины в моче (r=0,51; p<0,05), увеличением АДсист
(r=0,66; p<0,05). Уменьшение времени жизни параме
ций обусловлено увеличением концентрации МСМ280
(r=0,45; p<0,05), уменьшением содержания креатинина
в моче (r=0,45; p<0,05). Увеличение ССЭ обусловлено
увеличением концентрации МСМ280 (r=0,57; p<0,05),
ЛИИ ( 0,42; p<0,05), уменьшением содержания натрия
в моче (r=0,52; p<0,05).
Плацентарный гормональный дисбаланс (уве
личение содержания тестостерона, плацентарного
лактогена, уменьшение концентрации эстрогенов,
прогестерона) у беременных с АГ сопровождался
увеличением АД. Это подтверждалось наличием
корреляционной зависимости между концентраци
ей эстриола и АД сист (r=0,34; p<0,05), АД диаст
(r=0,29; p<0,05), АД ср (r=0,34; p<0,05), плацен
тарным лактогеном и АД ср (r=0,68; p<0,05), АД сист
34
(r=0,64; p<0,05), АДдиаст (r=0,66; p<0,05), ОПС (r=0,29;
p<0,05).
У беременных с АГ наблюдали дезорганизацию
лейкоцитарнолимфоцитарного комплекса, что про
являлось у беременных с норморениновой АГ повы
шением ЛИИ, у беременных с низкорениновой АГ —
уменьшением количества палочкоядерных нейтро
фильных гранулоцитов, лимфоцитозом, снижением
ЛИИ, с высокорениновой АГ — лейкопенией, сниже
нием ЛИИ по сравнению с группой здоровых бере
менных (см. таблицу).
Проявлениями коагулопатии были нарушения со
судистотромбоцитарного звена гемостаза, повышение
прокоагулянтной активности, угнетение противосвер
тывающей системы с последующим тромбообразовани
ем в сосудах микроциркуляции, наиболее выраженные
у беременных с норморениновой АГ. Стойкая нормо
хромная анемия у беременных с норморениновой АГ
являлась ответом на ЭИ вследствие угнетения продук
ции гемоглобина, ингибиции эритроцитопоэза пулом
МСМ. В генезе такой анемии, возможно и участие дру
гих факторов (следствие катаболизма и трофической
недостаточности). Сочетание эритроцитопении с лей
коцитопенией и тромбоцитопенией свидетельствовало
об угнетении костномозгового кроветворения у бере
менных с норморениновой АГ (см. таблицу).
Полиорганная недостаточность у беременных с АГ
проявлялась нарушением функции печени, почек. Так, у
беременных с разными вариантами АГ наблюдали гепа
топривный синдром с развитием внутрипеченочного хо
лестаза, что подтверждалось гипербилирубинемией сме
шанного характера, повышением сывороточной
активности аминотрансфераз, особенно у беременных с
норморениновой и высокорениновой АГ.
Особенностью гипопротеинемии, наиболее выра
женной у беременных с норморениновой АГ, была пере
стройка белкового обмена в направлении продукции
крупнодисперсных белков. Гипопротеинемия обуслов
лена, очевидно, нарушением синтеза, наличием катабо
лизма (отрицательный азотистый баланс), повышенной
проницаемостью сосудов, недостаточной реабсорбци
онной и транспортной функцией лимфатической систе
мы, высоким метаболическим уровнем, связанным с
развивающейся беременностью.
Доказательством гипоксического и токсического
повреждения почек было нарушение осморегуляции.
Почечная экскреция натрия и воды осуществлялась
гормонами, а почки являлись эффекторным органом в
системе многочисленных механизмов поддержания ар
териального давления. Наличие ретенции натрия и во
ды свидетельствовало о недостаточности функции по
чек, обусловленной нарушением гормональной
регуляции их функций. Стрессорный ответ на агрессию
(беременность) с задержкой натрия воды, расширением
внеклеточного пространства являлся наиболее древним
механизмом, обеспечивающим разведение и уменьше
ние токсического воздействия эндогенных субстратов.
Элементом компенсации было и повышение скорости
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Осложнения беременности
Таким образом, ишемия плаценты, проявляю
щаяся плацентарным гормональным дисбалансом,
является общим патогенетическим механизмом АГ у
беременных (внепочечная прессорная система), со
провождается компенсаторным гуморальным отве
том функции кровообращения (артериальная гипер
тензия) и функции метаболизма (ретенция натрия и
воды, патологическое распределение их по секторам с
изменением осмолярности, активация ПОЛ, дезорга
низация лейкоцитарнолимфоцитарного комплекса,
коагулопатия, эндогенная интоксикация, нарушение
фунции печени и почек, лимфоотока).
Изменение показателей МСМ, ЛИИ, ССЭ, параме
цийного теста, подтверждая наличие эндогенной интокси
кации у беременных с АГ, обусловлены вариантом артери
альной гипертензии, то есть гемодинамическим профилем
и видом нарушения парциальных почечных функций.
Литература
8.
Рябов Г. А. Логика развития интенсивной терапии критических со
стояний. Анестезиология и реаниматология 1999; 1: 10—13.
1.
Румянцев А. Г., Касаткин В. Н., Виноградов В. И. и др. Клиникопато
генетическая характеристика эндотоксемии. Материнство и детство
1992; 10—11: 11—14.
9.
Малахова М. Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенса
торной перестройки обменных процессов в организме. Эфферентная
тер. 2000; 6 (4): 13—I4.
2.
Серов В. Н., Добронецкая Д. В., Ильенко Л. Н. и др. Патологическая эн
дотоксинемия при ОПГгестозах и ее специфическая компенсация.
В кн.: Проблемы ОПГгестозов. Чебоксары: Сувенир; 1996. 86.
10. Кабанова Н. В. Артериальная гипертензия и беременность: диагнос
тика, лечение. Вестн. интенс. терапии 1995; 2: 27—29.
3.
Бахтина Т. П., Горбачев В. И. Перекисное окисление липидов и эндо
токсемия при позднем токсикозе беременных. Эфферентная тер.
2001; 7 (1): 10—13.
клубочковой фильтрации (p<0,05), уменьшение подав
ления канальцевой реабсорбции (p<0,05) у беременных
с низкорениновой АГ, что способствовало выведению
токсинов. Можно также предположить, что протеину
рия — это своеобразный защитный механизм, способст
вующий выведению белковых маркеров с мочой.
Заключение
4.
Ветров В. В. Синдром эндогенной интоксикации в акушерскогине
кологической практике. Эфферентная тер. 2001; 7 (1): 4—9.
5.
Ветров В. В. Синдром эндогенной интоксикации в системе мать
плод. Эфферентная тер. 2001; 7 (2): 3—8.
6.
Гущин И. В., Ханимов М. А., Черныхов В. Г. и др. Параметры токсично
сти крови при поздних токсикозах беременных. Анестезиология и
реаниматология 1990; 4: 58—60.
7.
Костюченко А. Л., Гуревич К. Я., Беляков Н. А. Защитные детоксирую
щие механизмы организма и повышение их активности при остром
эндотоксикозе СПб.: ТНА; 2000.
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
11. Шюк О. Функциональное исследование почек. Прага: Авиценна;
1975.
12. Гаврилов В. Б., Мишкорудинья М. И. Спектрофотометрическое опре
деление гидроперекисей липидов в плазме крови. Лаб. дело 1983; З:
33—36.
13. Тогайбаев А. А., Кургузкин А. В. Гемосорбция при неотложных состо
яниях. АлмаАта: Наука; 1998.
14. Гусейнов Б. А., Шишин В. И. Тетраполярный вариант интегральной
реографии тела. Анестезиология и реаниматология 1989; 3: 68—70.
Поступила 27.04.07
35
www.niiorramn.ru
ДИСЛИПИДЕМИЯ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ
РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Л. Н. Щербакова, Л. В. Молчанова, С. В. Малахова
ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, Москва
Dyslipidemia in Critical Conditions of Various Etiology
L. N. Shcherbakova, L. V. Molchanova, S. V. Malakhova
Research Institute of General Reanimatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Цель исследования — установить общие закономерности и этиологические особенности изменений липидного обмена
при критических состояниях различной этиологии. Материал и методы. Обследовано 102 больных с сепсисом, тяже;
лой механической травмой и гестозами средней тяжести. Деление на группы исследования осуществляли в зависимо;
сти от этиологии и тяжести состояния. При тяжелой механической травме учитывали также возраст больных. В плаз;
ме крови определяли концентрацию ТГ, общего ХС, а также ХС ЛПВП, ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП. Результаты.
Обнаружены атерогенные изменения метаболизма липидов, характеризующиеся ростом уровня ТГ и соответственно
ХС ЛПОНП при сниженной концентрации ХС ЛПВП. Изменения уровней ТГ и ХС ЛПОНП при сепсисе и гестозе про;
исходили в диапазоне концентраций, превосходящих физиологическую норму. Положительная динамика этих показа;
телей при сепсисе сочеталась с благоприятным клиническим исходом. При механической травме рост уровней ТГ и ХС
ЛПОНП происходил в пределах физиологической нормы и был более значительным при летальном исходе. Заключе"
ние. Атерогенные изменения метаболизма липидов являются общей закономерностью при критических состояниях,
характеризуются ростом уровня ТГ и ХС ЛПОНП при снижении концентрации ХС ЛПВП, имеют различную динами;
ку и происходят в разных диапазонах концентраций в зависимости от этиологии и тяжести состояния. Ключевые сло"
ва: дислипидемия, атерогенез, критические состояния, тяжелая механическая травма, гестоз, сепсис.
Objective: to establish the common regularities and etiological features of lipid metabolic changes in critical conditions of various
etiology. Subjects and materials: 102 patients with sepsis, severe mechanical injury, and moderate gestosis were examined. The
patients were divided into groups according to the etiology and severity of a condition. The patients' age was also kept in mind in
severe mechanical injury. The plasma concentrations of triglycerides (TG), total cholesterol, high;density lipoprotein cholesterol
(HDLC), low;density lipoprotein cholesterol (LDLC), and very low;density lipoprotein cholesterol (VLDLC) were determined.
Results. There were atherogenic changes in lipid metabolism, which were characterized by a rise in the level of TG and accord;
ingly VLDLC with decreased HDLC concentrations. In sepsis and gestosis, the changes in TG and VLDLC levels occurred in the
range of the concentrations exceeding the physiological normal values. In sepsis, the positive changes in these parameters were
associated with a good clinical outcome. In mechanical injury, the increase in TG and VLDLC levels occurred in the physiologi;
cal normal range and it was more significant in fatal outcome. Conclusion. Atherogenic changes in lipid metabolism are a common
regularity in critical conditions, they are characterized by an increase in TG and VLDLC levels with decreased HDLC concen;
trations, show various trends, and occur in different ranges of concentrations depending on the etiology and severity of a condi;
tion. Key words: dyslipidemia, atherogenesis, critical conditions, severe mechanical injury, gestosis, sepsis.
Перестройка в обмене липидов рассматривается
многими авторами как защитноприспособительная ре
акция [1—3]. Поэтому изменения параметров липидно
го обмена при критических состояниях представляют
особый интерес. Нашими предыдущими работами по
казаны изменения основных показателей липидного об
мена при тяжелой механической травме (ТМТ), при
сепсисе и гестозах средней тяжести [4—6]. Однако от
сутствие четких представлений об общих закономерно
стях и этиологических особенностях этих изменений
затрудняет интерпретацию лабораторных данных и
снижает их информативную ценность.
Цель — сравнительный анализ данных об изме
нениях параметров липидного обмена при критичес
ких состояниях различной этиологии для выявления
их общих закономерностей и этиологических особен
ностей.
36
Материалы и методы
Обследовано 102 больных с сепсисом, тяжелой механиче
ской травмой и гестозами средней тяжести. В том числе обсле
дование прошли две группы больных с сепсисом и септичес
ким шоком в возрасте от 44 до 55 лет с тяжестью состояния по
шкале АРАСНЕ II от 26,5 до 28 баллов. В группу 1 вошли вы
жившие больные, в группу 2 — больные, лечение которых за
кончилось летальным исходом. Всем этим больным в связи с
развитием полиорганной недостаточности при доминирова
нии острой почечной недостаточности проводили замести
тельную почечную терапию — гемодиафильтрацию в постоян
ном режиме, а после стабилизации состояния переходили на
лечение гемодиализом, гемофильтрацией в интермиттирую
щем режиме. Больных достаточно рано переводили на зондо
вое питание с суточным калоражем 4 500—5 000 ккал. Допол
нительно к базовым смесям больные получали 20% сметану —
200 г в сутки и сливки 35% — до 500 мл в сутки (табл. 1).
Обследовано 49 больных с тяжелой механической трав
мой (ТМТ). Все больные получали стандартное лечение и со
ответствующую объему кровопотери инфузионную поддерж
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Метаболические нарушения при критических состояниях и их коррекция
Таблица 1
Сепсис. Распределение больных по группам исследования
Группа исследования
Количество
больных
Тяжесть состояния
по APACHE II (баллы)
Возраст
(лет)
Клинический
исход
11
12
26,8±0,3
27,8±0,2
50±6
51±4
благоприятный
летальный
1
2
Таблица 2
Тяжелая механическая травма. Распределение больных по группам исследования
Группа исследования
1а
1б
2а
2б
Количество
больных
16
15
8
10
Тяжесть состояния
шкала
баллы
APACHE III
APACHE III
APACHE III
APACHE III
56±6
101±7
65±6
88±9
Возраст
Клинический исход
34±1
36±3
72±3
68±4
благоприятный
летальный
благоприятный
летальный
Таблица 3
Гестоз средней тяжести. Распределение по группам исследования
Группа исследования
1в
2в
3в
Количество
обследованных
Осложнения
беременности
Осложнения при родах
6
12
12
без патологии
без патологии
гестоз средней тяжести*
без патологии
кесарево сечение
как кесарево сечение,
так и самостоятельные роды
Примечание. * — тяжесть состояния по Г. М. Савельевой.
Обследовано 30 рожениц в возрасте от 25 до 30
лет. Группу 1в составили 6 женщин с нормальным
физиологическим течением беременности. Паци
ентки после нормальной беременности, разрешен
ной посредством кесарева сечения (КС), вошли в
группу 2в. В группу 3в вошли женщины с гестозами
средней тяжести как после естественных родов, так
и после кесарева сечения (табл. 3).
В плазме крови определяли концентрацию
триглицеридов (ТГ), общего холестерина (ХС), а
также холестерина липопротеидов (ЛП) высокой,
низкой и очень низкой плотности (ХС ЛПВП, ХС
ЛПНП и ХС ЛПОНП). Анализы проводили на би
охимическом анализаторе Cobas Mira Plus (Basel,
Switzerland). Полученные данные сравнивали с со
ответствующими показателями нормальной Евро
пейской сыворотки.
Статистическую значимость результатов оце
нивали на основании tкритерия Стьюдента.
Результаты и обсуждение
У всех больных с сепсисом уровень ТГ
был выше физиологической нормы. При бла
гоприятном исходе мы наблюдали рост уров
ня ТГ в процессе лечения: уже к 3—4 суткам
Рис. 1. Динамика концентрации триглицеридов при сепсисе и тяжелой
исследования концентрация ТГ у выживших
механической травме.
* —достоверные различия между соответствующими показателями у выжив
больных была достоверно выше исходных
ших и умерших; ** — достоверные отличия от исходного уровня; # — досто
значений и соответствующих показателей у
верные различия между соответствующими показателями при сепсисе и при
больных с летальным исходом.
тяжелой механической травме.
У больных с ТМТ уровень ТГ не превы
ку. Больные с благоприятным клиническим исходом состави
шал нормальных значений и был почти вдвое ниже, чем
ли группу 1, с летальным исходом вошли в группу 2. В зависи
при сепсисе. К 58м суткам у всех больных моложе 40
мости от возраста в каждой группе больные были разделены на
лет (группы 1а, 1б) и умерших старше 60 лет (группа 2б)
подгруппы: а — больные моложе 40 лет, б — старше 60 лет
(табл. 2).
мы наблюдали достоверный рост уровня ТГ по сравне
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
37
www.niiorramn.ru
Рис. 2. Динамика концентрации общего холестерина при сепсисе и тяже;
лой механической травме.
* — достоверные различия между соответствующими показателями у вы
живших и умерших; ** — достоверные различия с исходным уровнем.
Рис. 3. Динамика концентрации холестерина липопротеидов очень низкой
плотности в концентрации общего холестерина при сепсисе и тяжелой ме;
ханической травме.
* — достоверные различия между соответствующими показателями у вы
живших и умерших.
38
нию с его исходными значениями: у выжив
ших моложе 40 лет уровень ТГ возрастал в 1,2
раза, у умерших больных в 1,5 раза, что может
быть обусловлено отчасти более высокой об
щей липазной активностью у выживших
больных, данные о чем были получены нами
ранее [7] (рис. 1).
При сепсисе уровень общего ХС был в
пределах физиологической нормы и сущест
венно не менялся в течение всего периода на
блюдения (рис. 2).
После тяжелой механической травмы
у всех обследованных в 1—2е сутки восста
новительного периода уровень общего ХС
был снижен. Далее у выживших больных
моложе 40 лет происходило некоторое по
вышение уровня ХС, так что у умерших с
3—4х суток этот показатель определялся
достоверно ниже, чем у выживших. В груп
пе 2б (умершие старше 60 лет) уровень ХС
снижался и к 5—8м суткам определялся до
стоверно ниже соответствующих показателей
в группе 2а (выжившие старше 60 лет) (рис. 2).
ЛПОНП — транспортная форма эндо
генных ТГ; под действием периферической
липопротеидлипазы и печеночной липазы
около половины ЛПОНП в кровяном русле
деградирует до ЛПНП и далее до ЛПВП
[8, 9]. Повышенная концентрация ЛПОНП
при сниженном уровне ЛПВП позволяет
предполагать торможение скорости деграда
ции ЛПОНП [9].
У больных сепсисом наблюдали досто
верный рост концентрации ХС ЛПОНП в об
щем ХС к 5—7м суткам при благоприятном
исходе и обратную тенденцию этого показа
теля при летальном. При ТМТ мы также от
мечали увеличение доли ХС ЛПОНП в кон
центрации общего ХС, причем при летальном
исходе оно было более значительно (рис. 3).
Одной из возможных причин разницы в
концентрациях ТГ и ХС ЛПОНП при сепси
се у выживших и умерших больных может
быть наличие особенностей цитокинового
профиля, в частности, разница уровней
TNFальфа, ингибирующего активность ли
попротеидлипазы — одного из ключевых фер
ментов, катализирующих распад ЛПОНП (9).
Возрастание уровня ТГ и ЛПОНП может спо
собствовать благоприятному исходу лечения
сепсиса вследствие способности частиц
ЛПОНП и хиломикронов связываться с по
лисахаридами грамотрицательных бактерий,
повышая тем самым шансы благоприятного
исхода лечения [10, 11].
Концентрация ХС ЛПНП у всех обсле
дованных как при сепсисе, так и при ТМТ не
превышала нормы (3,5 ммоль/л). При сепси
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Метаболические нарушения при критических состояниях и их коррекция
было при сепсисе. В процессе лечения мы
наблюдали повышение уровня ХС ЛПВП.
При сепсисе в случае летального исхода, а
при ТМТ у выживших старшей группы к 5—8м
суткам восстановительного периода концент
рация ХС ЛПВП была достоверно выше сво
их исходных значений. При летальном исхо
де у больных с ТМТ до 40 лет этот
показатель практически не изменялся, а у
больных старшей группы наблюдалась тен
денция снижения концентрации ХС ЛПВП.
Однако и у больных с благоприятным кли
ническим исходом к 5—8м суткам лечения
уровень ХС ЛПВП остается при сепсисе в
3—4 раза, а при ТМТ в 2—3 раза ниже своих
нормальных значений (рис. 4).
При травме повреждение тканей и их
ишемия сопровождаются развитием воспали
тельного ответа, который реализует множест
венные механизмы перестройки обмена липи
дов [12, 13]. Поэтому изменение липидного
спектра при ТМТ может свидетельствовать о
присоединении воспалительной реакции. Но
торможение скорости окисления жирных
кислот в митохондриях вследствие гипоксии
при кровопотере и возрастание в результате
этого концентрации свободных жирных кис
лот в крови является сильнейшим стимулом
Рис. 4. Динамика концентрации холестерина липопротеидов высокой синтеза ТГ и ЛПОНП и повышения их кон
плотности при сепсисе и тяжелой механической травме.
центрации в крови.
* — достоверные отличия от соответствующих показателей у больных с
При изучении влияния гестоза на пара
сепсисом; ** — достоверные отличия от исходного уровня (норма от 0,8 до
метры липидного обмена в качестве контроля
2,2 ммоль/л).
были использованы данные обследования ро
дильниц после беременности и родов без па
тологии
(группа
1в) и после нормальной беременности,
се в процессе лечения у выживших больных мы наблюда
ли тенденцию снижения, а у умерших — тенденцию рос разрешенной посредством кесарева сечения (КС)
та концентрации ХС ЛПНП в общем ХС. При ТМТ у вы (группа 2в).
У всех обследованных концентрация ТГ была зна
живших больных уровень этого показателя был в 1,2—1,3
чительно выше возрастной и физиологической нормы,
раза выше, чем при летальном исходе.
У всех обследованных мы отмечали сниженный причем у женщин с гестозами достоверно выше, чем по
уровень ХС ЛПВП; более значительным это снижение сле нормальной беременности. У всех родильниц отме
Таблица 4
Показатели липидного обмена в раннем послеродовом периоде
Исследуемый показатель, ммоль/л (норма)
Группа
исследования
Триглицериды (возрастная норма 0,40—1,54)
1в
2в
3в
1в
2в
3в
1в
2в
3в
1в
2в
3в
Общий холестерин (< 5,2)
Холестерин липопротеидов высокой плотности (0,80—2,2)
Холестерин липопротеидов очень низкой плотности (0,7)
Значения показателей на этапах исследования
1—2;е
3—4;е сутки
2,40±0,23 (n=6)
2,730,29 (n=10)
3,62±0,18 (n=9)*,**
6,08±1,03 (n=9)
6,03±0,49 (n=9)
6,10±0,49 (n=9)
1,09±0,14 (n=5)
0,67±0,05 (n=9)*
0,66±0,05 (n=9)*
1,09±0,10 (n=6)
1,24±0,14 (n=10)
1,65±0,08 (n=9)*,**
2,54±0,16 (n=5)
2,61±0,27 (n=10)
3,42±0,09 (n=5)*,**
6,52±0,44 (n=5)
5,56±0,46 (n=9)
6,34±0,20 (n=5)
0,97±0,20 (n=5)
0,70±0,05 (n=9)
0,760,17 (n=5)
1,28±0,08 (n=5)
1,19±0,12 (n=10)
1,55±0,05 (n=5)*,**
Примечание. * — достоверное различие с соответствующим показателем группы 1в; ** — достоверное различие с соответствую
щим показателем группы 2в.
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
39
www.niiorramn.ru
чалось также умеренное повышение концентрации об
щего ХС за счет роста концентрации ХС ЛПОНП. В
группе 2в (родильницы после КС) и 3в (гестозы сред
ней тяжести) мы наблюдали также снижение уровня
ХС ЛПВП в крови до 10—11% от общего ХС, что отно
сит этих больных к группе риска (табл. 4).
Таким образом, при сепсисе, тяжелой механичес
кой травме и гестозах средней тяжести наблюдаются
атерогенные изменения метаболизма липидов, характе
ризующиеся ростом уровня ТГ и ХС ЛПОНП при сни
женной концентрации ХС ЛПВП.
Изменения уровней ТГ и ХС ЛПОНП при сеп
сисе и гестозе происходят в диапазоне концентра
ций, превышающем верхнюю границу физиологичес
кой нормы. Положительная динамика уровня ТГ при
сепсисе сочетается с благоприятным клиническим
исходом.
При тяжелой механической травме рост концент
рации ТГ и ХС ЛПОНП осуществляется в пределах фи
зиологической нормы и более значителен при леталь
ном исходе. Атерогенная дислипидемия при травме
усиливается с увеличением объема кровопотери [14].
Литература
8.
Титов В. Н., Лисицин Д. М. Этирификация жирных кислот спирта
ми и функциональная роль полярных и неполярных липидов в кро
вотоке. Двойные связи жирных кислот в липопротеинах. Клинич.
лаб. диагностика 2003; 1: 4—9.
9.
Перова Н. В., Озерова И. Н., Парамонова Н. В. и соавт. Фосфоли
пидный состав липопротеидов высокой плотности как отражение
процессов липолиза богатых триглицеридами липопротеидов при
гиперлипидемии. Бюл. экперим. биологии и медицины 2001; 131
(4): 382—385.
1.
Когтева А. Н., Безуглов В. В. Ненасыщенные жирные кислоты как
эндогенные биорегуляторы. Биохимия 1998; 63 (1): 6—15.
2.
Ди Марцо В. Ди2арахидоноглицерин как «эндоканнабиноид»:
важность метаболита, не получившего признания. Биохимия 1998;
63 (1): 16—26.
3.
Климов А. Н., Никульчева Н. Г. Липиды, липопротеиды, атероскле
роз. СПб.; 1999.
4.
Щербакова Л. Н., Яковлева И. И., Молчанова Л. В. Основные показа
тели липидного обмена у больных с сепсисом. Анестезиология и ре
аниматология 2002; 6: 27—29.
5.
Щербакова Л. Н., Кравченко:Бережная Н. Р., Бессекеев А. А., Молча:
нова Л. В. Спектр липопротеидов в крови больных, перенесших тя
желую механическую травму. Анестезиология и реаниматология
2002; 6: 19—22.
6.
Мороз В. В., Щербакова Л. Н., Назаров Б. Ф. и соавт. Информатив
ность биохимических показателей плазмы крови при гестозах. Об
щая реаниматология 2005; 1 (4): 4—10.
7.
40
Мороз В. В., Молчанова Л. В., Щербакова Л. Н. и соавт. Показатели
липидного обмена у больных в критических состояниях. Анестези
ология и реаниматология 2001; 6: 4—6.
Выводы
1. Изменения спектра липопротеидов плазмы
крови являются общей закономерностью при критичес
ких состояниях различной этиологии.
2. Изменения липидного спектра направлено в
сторону снижения уровня антиатерогенных липопроте
идов высокой плотности и повышения уровня тригли
церидов и проатерогенных липопротеидов очень низ
кой плотности.
3. Изменения спектра липопротеидов имеют раз
личную динамику и происходят в разных диапазонах
концентраций в зависимости от этиологии и тяжести
состояния, что позволяет использовать эти показатели
как факторы прогноза исхода лечения.
10. Harris H. W., Jonson J. A., Stephen S. J. Endogeneus lipoproteins impact
the response to endotoxin in humans. Crit.Care Med. 2002; 30 (1):
23—31.
11. Bone R. C. Gramnegative sepsis. Chest 1998; 100: 802—808.
12. Титов В. Н. Клиническая биохимия и кардинальные вопросы пато
генеза атеросклероза. Клинич. лаб. диагностика 2000; 1: 3—9.
13. Нагорнев А. А., Назаров П. Г., Полевщиков А. В. и соавт. Атерогенез
и реакция острой фазы печени. Арх. патологии 1998; 6: 67—74.
14. Щербакова Л. Н., Бессекеев А. А., Молчанова Л. В. Влияние объема
кровопотери у больных с тяжелой механической травмой на вели
чину холестеринового коэффициента атерогенности. Общая реани
матология 2006; 2 (5—6): 44—49.
Поступила 21.11.06
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Отравления и интоксикации при критических состояниях
ПУРИНОВЫЙ МЕТАБОЛИЗМ
ПРИ ОСТРОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИИ
Е. В. Орешников, С. Ф. Орешникова, И. В. Мадянов
МУЗ Городская больница №5
Управления здравоохранения и социальной политики Администрации г. Чебоксары
Purine Metabolism in Acute Cerebral Ischemia
Ye. V. Oreshnikov, S. F. Oreshnikova, I. V. Madyanov
Town Hospital Five, Board of Health Care and Social Policy, Administration of Cheboksary
Цель исследования. Изучить особенности пуринового метаболизма при клинически выраженной острой церебраль;
ной ишемии. Материал и методы. Обследованы 350 пациентов в острейшем периоде церебрального ишемического
инсульта. В артериальной, венозной крови и ликворе определяли показатели газового, электролитного состава и кис;
лотно;основного равновесия, содержание малонового диальдегида, аденина, гуанина, гипоксантина, ксантина и моче;
вой кислоты, активность ксантиноксидазы. Результаты. Гиперурикемия при ишемическом инсульте отражает тя;
жесть расстройств церебрального метаболизма, нестабильности гемодинамики, склонности к гиперкоагуляции,
глубину неврологического дефицита. Гиперурикорахия при ишемическом инсульте сопровождается повышением со;
держания в ликворе аденина, гуанина, гипоксантина, ксантина, является косвенным признаком дыхательных расст;
ройств центрального генеза, системного ацидоза, склонности к гиперкоагуляции, активации свободнорадикального
окисления, выраженности стрессорного ответа на ишемию мозга, расстройств церебрального метаболизма, глубины
угнетения сознания и тяжести неврологического дефицита. Заключение. Высокая активность ксантиноксидазы в ве;
нозной крови при ишемическом инсульте ассоциирована с лучшими неврологическими параметрами во все сроки на;
блюдения, лучшим ранним функциональным исходом, меньшей летальностью. Ключевые слова: гиперурикемия, ин;
сульт, ксантиноксидаза, мочевая кислота, церебральная ишемия.
Objective: to study the specific features of purine metabolism in clinically significant acute cerebral ischemia. Subjects
and materials. Three hundred and fifty patients with the acutest cerebral ischemic stroke were examined. The parame;
ters of gas and electrolyte composition, acid;base balance, the levels of malonic dialdehyde, adenine, guanine, hypox;
anthine, xanthine, and uric acid, and the activity of xanthine oxidase were determined in arterial and venous bloods and
spinal fluid. Results. In ischemic stroke, hyperuricemia reflects the severity of cerebral metabolic disturbances, hemo;
dynamic instability, hypercoagulation susceptiility, and the extent of neurological deficit. In ischemic stroke, hyperuri;
corachia is accompanied by the higher spinal fluid levels of adenine, guanine, hypoxanthine, and xanthine and it is an
indirect indicator of respiratory disorders of central genesis, systemic acidosis, hypercoagulation susceptibility, free rad;
ical oxidation activation, the intensity of a stressor response to cerebral ischemia, cerebral metabolic disturbances, the
depth of reduced consciousness, and the severity of neurological deficit. Conclusion. The high venous blood activity of
xanthine oxidase in ischemic stroke is associated with the better neurological parameters in all follow;up periods, the
better early functional outcome, and lower mortality rates. Key words: hyperuricemia, stroke, xanthine oxidase, uric
acid, cerebral ischemia.
Проблема острой церебральной ишемии/гипо
ксии является одной из важнейших для патофизиоло
гии критических состояний и реаниматологии. Успеш
ное ее решение зависит от представлений о механизмах
развития и прогрессирования этой патологии. К числу
малоизученных патогенетических факторов церебраль
ной ишемии относятся нарушения обмена мочевой кис
лоты (МК).
С одной стороны, мочевая кислота — основной
гидрофильный антиоксидант в организме человека,
экзогенное введение которого при экспериментальной
фокальной церебральной ишемии расширяет «тера
певтическое окно» тромболизиса до 6 часов. С другой
стороны, эндогенное образование мочевой кислоты
ксантиноксидазой в условиях ишемииреперфузии со
провождается лавинообразной продукцией свободных
радикалов [1].
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
В литературе хорошо освещены особенности пу
ринового обмена и активности ксантиноксидазы при
экспериментальной острой церебральной ишемии/ги
поксии и недостаточно сведений об их значимости в ус
ловиях клинически выраженного острого ишемическо
го повреждения мозга [2—4].
Материалы и методы
Обследованы 350 пациентов в острейшем периоде цереб
рального ишемического инсульта. Возраст больных в среднем
— 62,5±0,6 лет (здесь и далее M±m). 64±3% лиц этой группы
были старше 60 лет.
Срок поступления с момента начала заболевания состав
лял в среднем 15±1 часов: у 27±3% лиц — не более 2 часов, у
35±3% — не более 3 часов. Летальность составила 21±2%; у
12±2% пациентов инсульт был повторным. 17±2% пациентов
имели фоновый сахарный диабет (СД), 31±3% — ишемичес
кую болезнь сердца (ИБС), 47±3% — артериальную гипертен
41
www.niiorramn.ru
Таблица 1
Сравнительный анализ показателей в зависимости от уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, М±m
Показатель (ед. измерения)
Гуанинвен (130—260 ед. экст.)
Аденинвен (90—180 ед. экст.)
Гипоксантинвен (110—224 ед. экст.)
Ксантинвен (90—190 ед. экст.)
МДАарт (25—56 ед. экст.)
рCO2лик (34—38 мм рт. ст.)
ЛИИ (0,5—1,5)
ЛМИ (0,34—0,85)
Гуанинвен (130—260 ед. экст.)
МКвен (213—372 мкмоль/л)
КОлик (0,55—0,77 отн. ед.)
МДАлик (35—53 ед. экст.)
ТПГ (7—11 мин)
ЛИИ (0,5—1,5)
Значения показателей в подгруппах
подгруппа
подгруппа
без гиперурикемии (n=262)
с гиперурикемией (n=88)
1;е сутки
210,43±18,40
181,75±9,8
177,48±10,8
271,44±15,64
45,50±4,42
23,62±0,93
3,14±0,29
0,27±0,03
3;и сутки
216,53±23,75
271,58±16,08
0,58±0,04
40,60±5,65
10,32±1,56
3,48±0,37
зию (АГ), 10±2% — хроническую дыхательную недостаточ
ность.
Проводили общеклинические анализы капиллярной кро
ви, мочи и ликвора, в венозной крови исследовали протромби
новый индекс (ПТИ), толерантность плазмы к гепарину (ТПГ)
и фибринолитическую активность крови (ФАК), содержание
фибриногена, креатинина. По показателям гемограммы вычис
ляли лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) и лимфо
миелоцитарный индекс (ЛМИ) [5, 6]. В артериальной, веноз
ной крови и ликворе определяли показатели газового,
электролитного состава и кислотноосновного равновесия (на
анализаторе Eischweiler BGAplusE SYSTEM 3000/800), спект
рофотометрически измеряли содержание вторичного продукта
СРО — малонового диальдегида (МДА), аденина, гуанина, ги
поксантина, ксантина и мочевой кислоты, рассчитывали актив
ность КО. Все лабораторные показатели контролировали не
менее, чем трехкратно — при поступлении, на 3и и 7е сутки
лечения (ниже — параметры 1, 2, 3).
Неврологический статус оценивали по шкале ГлазгоПит
сбург [7] при поступлении, на третьи и на седьмые сутки от
развития острого церебрального инсульта. Кроме того, глуби
ну угнетения сознания выражали в баллах: 0 баллов — ясное
сознание, 1 балл — оглушение, 2 балла — сопор, 3 балла — по
верхностная кома, 4 балла — глубокая кома, 5 баллов — запре
дельная кома. В ходе мониторирования артериального давле
ния регистрировали значения АДС и АДД при поступлении,
средние значения АДС и АДД за время наблюдения, разницу
между максимальным и минимальным значениями АДС и
АДД за время наблюдения.
Прозрачность и цвет ликвора оценивали в баллах: про
зрачный — 0, мутноватый — 1, мутный — 2; бесцветный — 0,
желтый — 1, розовый — 2, красный — 3.
Ксантиноксидаза (КО) является ключевым ферментом
окисления пуринов. Этот фермент в большей части локализо
ван внутри клетки. Однако по соотношению уровня субстрата
и продукта однонаправленной (необратимой) реакции в крови
косвенно можно судить о суммарной активности фермента, ка
тализирующего данную реакцию в тканях организма. Этот
принцип положен в основу метода определения активности
КО в тканях по W. W. Westerfeld et al. [8]. КО обеспечивает по
следовательное окисление гипоксантина в ксантин и последне
го — в МК, поэтому соотношение МК/ксантин отражает ак
тивность второго этапа реакции, ксантин/гипоксантин —
первого. Используя методологические подходы J. H. Marimont,
M. London [9] к определению концентрации МК в водном экс
тракте термокоагулянта сыворотки крови, нами ранее разрабо
тана доступная в практическом использовании модификация
42
p
524,98±94,0
417,78±60,39
483,98±75,66
611,04±69,41
27,67±4,18
19,86±1,24
4,34±0,53
0,20±0,03
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
=0,04
=0,02
=0,04
=0,04
406,25±193,74
463,08±152,86
0,78±0,08
62,20±9,91
14,70±4,04
6,46±1,99
=0,019
=0,019
=0,04
=0,04
=0,044
=0,006
метода определения активности КО: согласно рекомендациям
R. O. Day et al. [10] активность КО оценивали по отношению в
сыворотке крови концентраций (экстинкций) МК к ксантину.
Активность КО выражали в условных единицах (отн. ед.). Уве
личение расcчитываемого показателя свидетельствует о высо
кой активности фермента, уменьшение — низкой. Нормативы
активности ксантиноксидазы и концентраций пуриновых ме
таболитов в крови были выработаны при обследовании 140
лиц случайной выборки популяции жителей Чувашии. Суще
ственного влияния пола и возраста на эти показатели выявле
но не было [11]. Нормальные пределы активности КО состав
ляют 0,61—1,26 отн. ед., в среднем 0,95±0,02 отн. ед.
Нормы содержания мочевой кислоты в ликворе в раз
ных источниках литературы отличаются друг от друга:
0,3—4,8 мг% по Kafka (цитата по Фридману А.П. [12]);
5,95—17,54 мкмоль/л у А. И. Карпищенко [13]; 0,018 ‰ по
Д. А. Шамбурову [14]. Поэтому нами была исследована
спинномозговая жидкость 70и взрослых пациентов обое
го пола без проявлений соматической и неврологической
патологии, которым проводили плановые ортопедические
(удаление металлоконструкций) и пластические гинеко
логические оперативные вмешательства под спинальной
анестезией и установлено, что нормальный уровень МК в
ликворе колеблется в пределах 46—70 мкмоль/л, в сред
нем составляя 58±5 мкмоль/л.
Статистическую обработку результатов исследования про
водили с использованием методов параметрического и непара
метрического анализа. Для суждения о достоверности разли
чий между двумя несвязанными выборками использовали
tкритерий Стьюдента и непараметрические критерии Вальда
Волфовица, КолмогороваСмирнова (двусторонний) и Манна
Уитни. При динамических исследованиях использовали дис
персионный анализ повторных измерений, непараметрические:
критерий Вилкоксона, критерий Фридмана. Для суждения о
достоверности различий между более чем двумя несвязанными
выборками использовали параметрический дисперсионный
анализ и непараметрический критерий КрускалаУоллеса. Раз
личия между выборками принимали как достоверные при
p<0,05 [15]. В процессе анализа, кроме общепринятых мето
дов, использовали интегративный показатель динамики —
ИПД [16].
Результаты и обсуждение
Так как наиболее известным проявлением нару
шений пуринового обмена является гиперурикемия, мы
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Отравления и интоксикации при критических состояниях
Таблица 2
Сравнительный анализ показателей в зависимости от уровня мочевой кислоты в ликворе, M±m
Показатель (ед. измерения)
Цвет ликвора (0—3, баллы)
Непрозрачность ликвора (02, баллы)
Белоклик (0,12—0,33 г/л)
BEлик (±2,8 ммоль/л)
рCO2арт (34—46 мм рт. ст.)
Гуанинвен (130—260 ед. экст.)
Гипоксантинвен (110—224 ед. экст.)
Аденинвен (90—180 ед. экст.)
МКвен (213—372 мкмоль/л)
Гуанинлик (120—222 ед. экст.)
Гипоксантинлик (64—166 ед. экст.)
Аденинлик (70—186 ед. экст.)
Ксантинлик (77—107 ед. экст.)
Значения показателей у больных
с нормоурикорахией (n=80)
с гиперурикорахией (n=270)
1;е сутки
0,07±0,07
0,07±0,07
0,25±0,09
4,8±0,9
24,15±2,2
207,48±37,56
182,96±27,89
187,69±19,78
284,61±64,12
122,66±11,58
74,27±5,82
84,73±6,20
100,40±8,36
проанализировали частоту отдельных форм урикемии
на разных сроках острейшего периода ишемического
инсульта. Как оказалось, на 1е сутки (при поступлении
в стационар) гиперурикемия выявилась у 24,8±4,2%,
нормоурикемия — у 52,4±4,9%, гипоурикемия — у
22,9±4,1% пациентов. На 3и сутки частота гиперурике
мии составила 28,6±8,7%, нормоурикемии — 57,1±9,5%,
гипоурикемии — 14,3±6,7%. На 7е сутки частота гипер
урикемии находилась на уровне 43,8±12,8%, нормоури
кемии — 37,5±12,5%, гипоурикемии — 18,8±10,1%. У
больных с исходно повышенным содержанием МК в
сыворотке крови (выше 372 мкмоль/л) наблюдалось
высокое начальное содержание в венозной крови всех
пуринов: гуанина, гипоксантина, аденина, ксантина. У
этих пациентов также были ниже уровень МДА в арте
риальной крови и напряжение углекислоты в ликворе
при поступлении в стационар, что также свидетельству
ет в пользу антиоксидантной функции МК, особенно на
начальных этапах развития ишемического поврежде
ния мозга (табл. 1).
Наряду с этим, наличие гиперурикемии сопро
вождалось также более выраженной гипергликорахией,
что свидетельствует о тяжести расстройств церебраль
ного метаболизма. Склонность к гиперкоагуляции, на
блюдавшаяся у этой категории пациентов, подтвержда
ет данные, полученные ранее другими исследователями
[17, 18]. Пациенты с гиперурикемией характеризова
лись менее сохранными двигательными функциями и
стволовыми рефлексами (р<0,001).
Учитывая неоднозначную оценку гиперурике
мии при ишемии мозга и церебральную локализацию
изучаемой патологии, мы исследовали частоту выяв
ляемости нормального и повышенного содержания
МК в ликворе на разных сроках острейшего периода
инсульта. Как оказалось, на 1е сутки инсульта повы
шенная концентрация МК в ликворе — гиперурикора
хия — выявилась у 76,7±3,7%, нормоурикорахия — у
23,3±3,7% пациентов. На 3и сутки, соответственно, у
90,6±5,2% и 9,4±5,2%, на 7е — у 83,3±11,2% и
16,7±11,2% больных. Пониженное содержание МК в
ликворе у больных острым церебральным ишемичес
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
0,18±0,06
0,17±0,06
1,01±0,03
7,31±0,7
23,7±0,9
316,26±39,75
288,03±33,21
267,45±26,32
372,72±37,45
261,96±21,03
216,07±20,82
207,34±18,56
238,03±18,29
p
<0,001
<0,001
=0,03
=0,006
=0,001
<0,005
=0,01
=0,04
=0,004
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
ким инсультом отсутствовало во все периоды наблю
дения. При этом на фоне повышенного содержания
МК в ликворе на 1е сутки инсульта гипо, нормо и
гиперурикемия выявлены, соответственно, у
14,5±4,06%, 56,6±5,7%, 29,0±5,2%. На фоне нормаль
ного содержания МК на 1е сутки инсульта гипо,
нормо и гиперурикемия наблюдались, соответствен
но, у 43,5±10,6%, 43,5±10,6%, 13,0±7,2% пациентов.
Нами также проведен анализ исследуемых по
казателей в зависимости от наличия/отсутствия по
вышенного содержания МК в ликворе на 1е сутки
инсульта (табл. 2). Как видно из таблицы, при ги
перурикорахии (т. е. МК лик выше 70 мкмоль/л)
ликвор был менее прозрачен и бесцветен, количест
во белка в нём было повышено, что может говорить
о более выраженной дисфункции ГЭБ у этих боль
ных. Кроме того, при гиперурикорахии дыхание бы
ло более частым, что влекло за собой гипервентиля
цию с последующим развитием артериальной
гипокапнии. Повышенная концентрация МК в лик
воре сопровождалась также более выраженным де
фицитом оснований, высоким содержанием гуанина,
аденина, гипоксантина, ксантина в венозной крови и
ликворе, МК — в венозной крови. При гиперурико
рахии отмечали также более выраженный невроло
гический дефицит и более медленное восстановле
ние неврологических функций. Пациенты с
гиперурикорахией отличались более выраженным
неврологическим дефицитом. У них были менее со
хранны стволовые функции (р<0,001), хуже откры
вание глаз (р<0,001).
Так как метаболизм оксипуринов и генерация сво
бодных радикалов тесно взаимосвязаны с активностью
КО [19], мы провели анализ данных с учетом активности
ксантиноксидазы в сыворотке венозной крови. Для этого
в группе больных инсультом были выделены подгруппы
с повышенной, нормальной и пониженной активностью
КО. Как оказалось, больные ишемическим инсультом с
исходно повышенной активностью КО отличались от па
циентов с нормальной активностью КО более высокой
концентрацией гипоксантина в ликворе при поступле
43
www.niiorramn.ru
Таблица 3
Сравнительный анализ показателей в зависимости от активности ксантиноксидазы в венозной крови, M±m
Показатель (ед. измерения, нормальные пределы)
Гипоксантинлик (64—166 ед. экст.)
МКвен (213—372 мкмоль/л)
ТПГ (7—11 мин)
Гипоксантинлик (64—166 ед. экст.)
Фибриноген (2—4 г/л)
ФАК (2—4 ч)
ПТИ (85—100%)
Нормальная
активность КО (n=232)
1;е стуки
178,3±19,3
303,5±30,1
12,5±2,0
3;и сутки
157,5±20,8
4,0±0,2
7;е сутки
3,0±0,2
87,8±1,6
Повышенная
активность КО (n=58)
p
287,3±93,6
523,4±133,8
12,38±2,4
<0,05
<0,01
=0,02
273,3±54,5
5,10±0,2
=0,04
=0,01
3,37±0,3
95,57±2,1
=0,02
=0,02
Таблица 4
Сравнительный анализ показателей в зависимости от активности ксантиноксидазы в венозной крови, M±m
Показатель (ед. измерения, нормальные пределы)
Аденинвен (90—180 ед. экст.)
Ксантинвен (77—07 ед. экст.)
МДАлик (38—58 ед. экст.)
Нормальная
активность КО (n=232)
1;е стуки
218,4±23,4
319,1±27,2
3;и сутки
36,2±3,8
нии в стационар и на 3и сутки ишемического инсульта,
МК в венозной крови при поступлении (табл. 3).
Кроме того, при исходно повышенной активнос
ти КО были ниже значения ТПГ при поступлении, вы
ше уровень фибриногена на 3и сутки, ПТИ — на 7е
сутки, была удлинена ФАК на 7е сутки. Важно под
черкнуть, что при высокой активности КО на всех эта
пах исследования показатели шкалы ГлазгоПитсбург
были выше, чем у больных с нормальной активностью
КО (фотореакции: р=0,008; способность двигаться:
р=0,02; открывание глаз: р=0,01; сохранность стволо
вых функций: р<0,001). Летальность при исходно по
вышенной активности КО была достоверно меньше,
чем при нормальной или пониженной активности
(23,5 против 35,3%, р=0,03).
В свою очередь, больные инсультом с исходно
пониженной активностью КО в сыворотке крови от
личаются от пациентов с нормальной активностью
КО более высокими уровнями аденина и ксантина в
венозной крови в 1е сутки и повышенной концентра
цией МДА в ликворе на 3и сутки инсульта. Причем
все эти показатели в подгруппе с исходно понижен
ной активностью КО значительно превышали нор
мальные пределы (табл. 4).
Исходная гиперурикемия, по нашим данным, со
провождалась сниженным парциальным давлением уг
лекислоты, повышенными (и превышающими норму)
активностью КО, концентрацией МДА и глюкозы в
ликворе. У этих пациентов были выше (при этом значи
тельно превышали нормальные пределы) концентра
ции в венозной крови пуриновых оснований — предше
ственников МК. Пациенты с гиперурикемией
отличались также более выраженным неврологическим
дефицитом. Прослеживалась взаимосвязь между уве
44
Пониженная
активность КО (n=60)
p
295,1±32,9
509,4±56,2
<0,001
<0,001
60,0±8,3
=0,03
личением концентрации в ликворе МК и повышением
ЛИИ, снижением ЛМИ. Известно, что увеличение
ЛИИ и, соответственно, понижение ЛМИ отражает вы
раженность процессов активации лейкоцитов и в дан
ном случае является проявлением острого характера
стресса, обусловленного церебральным ишемическим
повреждением. Полученные нами данные позволяют
дать патофизиологическое «объяснение» результатам
исследований C. J. Weir [20] (по которым гиперурике
мия предполагает более низкую вероятность благопри
ятного исхода) и A. Cherubini [21] (согласно которым,
пациенты с худшим ранним исходом ишемического ин
сульта имеют более высокий уровень МКсыв).
Таким образом, гиперурикемия при острой цереб
ральной ишемии является косвенным признаком цере
бральной гипокапнии, повышения содержания в крови
всех исследуемых пуриновых метаболитов, активиро
ванного СРО, тяжести стрессорной реакции.
Нами установлено, что при высоком содержании
МК в ликворе — в отличие от нормального — наблюдают
ся признаки более выраженной дисфункции ГЭБ и не
врологического дефицита, с последующим более медлен
ным восстановлением неврологических функций — что
согласуется с результатами, полученными R. Hallgren
[22], а также K. Morimoto [23]. Гиперурикорахия также
сопровождается низким напряжением углекислоты в ар
териальной крови, что возможно объясняется развившей
ся гипервентиляцией в ответ на более тяжёлую ишемию
мозга. Следует отметить, что ранее J. F. Stover [24] отме
тил, что содержание мочевой кислоты в ликворе отража
ет глютаматопосредованную эксайтотоксичность лучше,
чем «эталонные» тесты: концентрация лактата и соотно
шение лактат/пируват. Кроме того, данные пациенты ха
рактеризовались сниженной артериальной концентраци
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Отравления и интоксикации при критических состояниях
ей Са2+, дефицитом оснований в ликворе, высоким содер
жанием всех пуринов в крови и ликворе. Учитывая значи
тельно повышенное содержание в спинномозговой жид
кости у этих пациентов пуриновых метаболитов —
предшественников МК, можно предположить, что суще
ственная часть МК в мозге в условиях острой церебраль
ной ишемии не только проникает через поврежденный
ГЭБ, но и образуется непосредственно из ксантина, что
согласуется с мнением H. Nihei [25].
Авторитетными исследователями [2, 3, 26] ранее
было указано на угнетение катаболизма пуринов при тя
желой гипоксии с накоплением ксантина и гипоксантина
[1] вследствие того, что функционирование КО напря
мую зависит от доступности О2 [4, 27, 28]. Так как образо
вание МК и генерация свободных радикалов прямо про
порциональны активности КО, нам представлялось
интересным проанализировать наши результаты с учетом
исходной активности КО. Было установлено, что повы
шенная активность КО в венозной крови ассоциирована с
лучшими неврологическим параметрами во все сроки на
блюдения и, соответственно, — лучшим ранним функци
ональным исходом, меньшей летальностью. Исходно сни
женная активность ксантиноксидазы в венозной крови
взаимосвязана с повышенными концентрациями аденина
и ксантина в крови, активацией СРО в мозге.
Итак, высокая исходная активность КО, согласно
полученным нами данным, может рассматриваться при
знаком благоприятного течения острого ишемического
повреждения головного мозга.
Литература
16. Мадянов И. В. Особенности пуринового обмена на этапах развития
и прогрессирования сахарного диабета (диагностические, патогене
тические и лечебные аспекты): автореф. дис. ... дра мед. наук. М.;
1999.
1.
Шелепина Е. П. Молекулярный механизм трансформации активно
сти ксантиноксидазы под действием субстрата. Биохимия 1990; 9:
1707—1712.
2.
Рябов Г. А. Оценка гипоксии по метаболизму пуриновых соедине
ний. Вестн. АМН СССР 1991; 7: 3—7.
3.
Рябов Г. А. Активированные формы кислорода и их роль при неко
торых патологических состояниях. Анестезиология и реаниматоло
гия 1991; 1: 63—69.
4.
Жданов Г. Г., Нодель М. Л. Проблема гипоксии у реанимационных
больных в свете свободнорадикальной теории. Анестезиология и
реаниматология 1995; 1: 53—61.
5.
Гаркави Л. Х. Повышение сопротивляемости организма с помощью
адаптационных реакций тренировки и активации на разных уров
нях реактивности организма. Ростов н/Д; 1982.
6.
Григорьев В. Л. Прогностическая значимость лейкоцитарного ин
декса интоксикации при гнойновоспалительных заболеваниях че
люстнолицевой области. Мед. журн. Чувашии 1994; 2: 58—60.
7.
Плам Ф., Познер Дж. Б. Диагностика ступора и комы. М.: Медици
на; 1986.
8.
Westerfeld W. W. Studies on xanthine oxidase during carcinogenesis by
— dimethylaminoazobenzene. Cancer Res. 1950; 10 (8): 486—495.
9.
Marimont J. H., London M. Direct determination of uric acid by ultravi
olet absorption. Clin. Chem. 1964; 10 (10): 934—941.
10. Day R. O. Relationship between plasma oxipurinol consentrations and
xanthine oxidas activity in volunteers dosed with allopurinol. Brit. J.
Clin. Pharmacol. 1988; 26 (4): 429—434.
Заключение
Гиперурикемия при острой церебральной ишемии
— признак церебральной гипокапнии, активированного
свободнорадикального окисления, тяжести стрессор
ной реакции в ответ на ишемию. Гиперурикорахия —
признак дисфункции ГЭБ и предиктор неврологическо
го дефицита с последующим более медленным восста
новлением неврологических функций. Высокая актив
ность ксантиноксидазы (по показателям венозной
крови) — предиктор благоприятного течения и исхода
ишемического повреждения мозга.
17. Кобалава Ж. Д., Толкачева В. В., Караулова Ю. Л. Мочевая кислота
маркер и/или новый фактор риска развития сердечнососудистых
осложнений. Рус.мед.журн. 2002; 10 (10): 431—437.
18. Alderman M. H. Serum uric acid as a cardiovascular risk factor for heart
disease. Сurrent Hypertension Reports 2001; 3: 184—189.
19. Биленко М. В. Ишемические и реперфузионные повреждения орга
нов (молекулярные механизмы, пути предупреждения и лечения.
М.: Медицина;1989.
20. Weir C. J. Serum urate as an independent predictor of poor outcome and
future vascular events after acute stroke. Stroke 2003; 34 (8): 1951—1956.
21. Cherubini A. Antioxidant profile and early outcome in stroke patients.
Stroke 2000; 31 (10): 2295—2300
22. Hallgren R. Oxypurines in cerebrospinal fluid as indices of disturbed
brain metabolism. Stroke 1983; 14: 382—388.
23. Morimoto K. Cerebrospinal fluid concentrations of creatinine and
purine metabolites determined by high performance liquid chromatog
raphy: preliminary report on head injury and stroke patients. No
Shinkei Geka 1987; 15 (1): 25—30.
24. Stover J. F., Lowitzsch K., Kempski O. S. Cerebrospinal fluid hypoxan
thine, xanthine and uric acid levels may reflect glutamatemediated
excitotoxicity in different neurological diseases. Neurosci. Lett. 1997;
38 (1/2): 25—28.
25. Nihei H. Cerebral uric acid, xanthine, and hypoxanthine after ischemia:
the effect of allopurinol. Neurosurgery 1989; 25 (4): 613—617.
11. Мадянов И. В. Лабораторный анализ важнейших показателей пури
нового обмена: методические рекомендации. Чебоксары; 1998.
26. Peterhans E. Oxidants and antioxidants in viral diseases: disease mech
anisms and metabolic regulation. J. Nutr. 1997; 127: 963S—965S.
12. Фридман А. П. Основы ликворологии. М.: Медицина; 1971.
27. Владимиров Ю. А. Свободные радикалы и антиоксиданты. Вестн.
РАМН 1998; 7: 43—51.
13. Карпищенко А. И. Медицинские лабораторные технологии: в 2х то
мах. СПб.: Интермедика; 1998. 1.
14. Шамбуров Д. А. Спинномозговая жидкость. М.: Медицина; 1954.
15. Гланц С. Медикобиологическая статистистика. Пер. с англ. М.:
Практика; 1998.
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
28. Folbergrova J. Does ischemia with reperfusion lead to oxidative dam
age to proteins in the brain? Hi. Cereb. Blood Flow Metab. 1993; 13:
145—152.
Поступила 21.05.07
45
www.niiorramn.ru
КОРРЕКЦИЯ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ
ЛИПИДОВ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ВНУТРЕННИХ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
А. Д. Беляевский, А. С. Согикян, З. А. Немкова,
М. Ю. Каминский, С. А. Аникеева
Ростовский государственный медицинский университет, кафедра анестезиологии и реаниматологии;
МУЗ дорожной клинической больницы на станции Ростовглавный
Correction of Free Radical Lipid Oxidation
in Internal Female Genital Inflammatory Diseases
A. D. Belyaevsky, A. S. Sogikyan, Z. A. Nemkova, M. Yu. Kaminsky, S. A. Anikeyeva
Department of Anesthesiology and Reanimatology, RostovonDon State Medical University;
Railway Clinical Hospital at the Main Rostov Railway Station, RostovonDon
Освещается специфический взгляд на механизм формирования устойчивости воспалительного процесса в женской
половой сфере к лечебному воздействию и на роль фактора активации свободнорадикальных процессов в патогене;
зе заболевания. Акцентируется внимание на значимости мероприятий по снижению проницаемости клеточных мем;
бран путем коррекции их структурно;функционального состояния антиоксидантами. Ключевые слова: воспалитель;
ные процессы внутренних женских половых органов, перекисное окисление липидов, состояние антиоксидантной
защиты, структурно;функциональное состояние клеточных мембран.
The paper descries a specific view on the mechanism responsible for development of the resistance of an inflammatory
process in the female genital tract to drugs and on the role of a free radical process activation factor in the pathogenesis
of the disease. Emphasis is laid on the importance of measures to diminish cell membrane permeability, by correcting their
structural and functional states with antioxidants. Key words: inflammatory processes in the female genital organs, lipid
peroxidation, antioxidative defense, cell membrane structural and functional state.
Воспалительные процессы в женской половой
сфере прочно удерживают первое место в структуре ги
некологических заболеваний [1] и в настоящее время
начинают переходить в разряд доминирующей нозоло
гической формы, становясь нередко причиной форми
рования критических ситуаций [2, 3]. Свойственное
данной патологии продолжительное «сосуществова
ние» во взаимосвязи и взаимозависимости макро и ми
кроорганизмов способствует выработке устойчивого
стереотипа в их взаимоотношениях, проявляющегося
на клеточном и субклеточном уровнях и делающего ор
ганизм женщин малочувствительным к лечебному воз
действию обычными средствами и методами изза изме
нений в структурнофункциональном состоянии
клеточных мембран. Зависимость последнего от про
цессов перекисного окисления липидов и состояния ан
тиоксидантной защиты организма теоретически обос
новывает возможность корригирующего влияния
экзогенных антиоксидантов на результаты лечения
больных с рассматриваемой патологией.
Материалы и методы
Анализируется опыт лечения 38 больных в возрасте 22—26
лет с воспалением придатков матки, подвергавшихся комплекс
ной терапии в соответствии с общепринятым стандартом, у кото
46
рых изучена двухнедельная динамика процессов перекисного
окисления липидов (ПОЛ) и состояния антиоксидантной защи
ты (АОЗ) раздельно в эритроцитах и плазме. Исследовали уров
ни диеновых конъюгат (ДК), малонового диальдегида (МДА),
шиффовых оснований (ШО), активность каталазы (КА), супер
оксиддисмутазы (СОД), концентрация церулоплазмина (ЦП)
плазмы, суммарная пероксидазная активность (СПА) последней
и уровень внеэритроцитарного гемоглобина (ВЭГ). Параллельно
анализировали структурнофункциональное состояние эритро
цитарных мембран, определяемое с помощью флуоресцентного
зонда пирена. 26 человек из числа указанных (исследуемая груп
па) подвергли экзогенному воздействию антиоксидантами раз
личной мощности, подбираемыми в зависимости от степени об
наруживаемой активации ПОЛ и истощенности эндогенной
АОЗ. В 6и случаях использовали реамберин («Полисан», СПб.)
(по 400,0 мл, в/в кап), в 16и — цитофлавин ((«Полисан», СПб.)
(по 0,15 мл/кг на 5% рре глюкозы, в/в кап.) и в 4х случаях — со
четание цитофлавина с берлитионом [берлитион («БерлинХе
ми», Германия) применяли по 300 мг, разведенных в 250,0 мл
физ. рра, в/в кап.]. Для лучшего восприятия эффектов экзоген
ного антиоксидантного воздействия создавался нейропептид
ный биорегуляторный фон кортексином («Герофарм», СПб.)
(по 20 мг в/м в разведении в 10,0 мл физ. рра).
Результаты, полученные от остальных 12и пациентов,
служили контролем. Экзогенное антиоксидантное воздействие
им не производили и нейропептидный биорегуляторный фон
не создавался.
Полученный цифровой материал подлежал статистичес
кой обработке на компьютере CRU Pentium III 550/5 12 SE
CC2 по программе «Excel2000» с использованием критерия
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Отравления и интоксикации при критических состояниях
Сравнительная оценка нормализующего влияния экзогенных антиоксидантов на некоторые показатели
системы ПОЛ/АОЗ к концу второй недели антиоксидантного воздействия,
осуществляемого на нейропептидном биорегуляторном фоне
Показатель (единицы измерения)
Значения показателей в группах
контрольная группа (n=12)
исследуемая группа (n=26)
Диеновые конъюгаты в эритроцитах (нмоль/мг Hb)
Малоновый диальдегид в эритроцитах (нмоль/мг Hb)
Каталаза эритроцитов (нмольН2О2/мг Hb/мин)
Каталаза плазмы (нмольН2О2/мл)
7,04±0,68
3,18±0,37
29,36±2,84
5,88±0,51
6,12±0,62; p
2,88±0,36
25,83±2,07; p
5,53±0,46; p
Примечание. p — достоверность изменений (p<0,05) в сравнении с контролем.
Стьюдента (t) и непараметрического рангового критерия Ман
наУитни.
Результаты и обсуждение
В процессе анализа полученных данных установле
но, что воспалительные заболевания внутренних женских
половых органов характеризуются умеренно выраженной
исходной активацией процессов ПОЛ с синхронным ис
тощением эндогенного антиоксидантного потенциала. В
контрольной и исследуемой группах констатируется уве
личение средних значений ДК до 6,84±0,47 нмоль/мгHb в
эритроцитах и до 16,07±1,84 нмоль/мл в плазме при нор
ме, соответственно: 5,79±0,54 нмоль/мгHb и 12,38±1,71
нмоль/мл. Стабильное, хотя и нерезко выраженное уве
личение концентрации ДК, как продукта раннего реаги
рования, свидетельствует о постоянно сохраняющейся
повышенной активности процессов ПОЛ, провоцируе
мой воспалительным процессом, и о стабильной «подпит
ке» гуморальных сред организма свежими продуктами
данной разновидности метаболизма.
Изменения в иных показателях ПОЛ — уровне
МДА (промежуточном продукте ПОЛ), концентрации
ШО (продукте позднего реагирования) также имеют
место, но увеличение их концентрации отражает не
столько активность процесса, сколько стабильность во
влечения в перекисное окисление липидных компонен
тов различных морфологических структур и, в первую
очередь, клеточных мембран.
Сниженным оказывается эндогенный антиокси
дантный потенциал. При этом констатирована асинхрон
ность в изменении внутри и внеклеточного содержания
КА. Четкое снижение активности внутриклеточной КА до
22,36±2,06 нмольН2О2/мгHb/мин (в норме — 27,61±2,78
нмольН2О2/мгHb/мин) сочетается с повышением ее кон
центрации (правда, нерезко выраженным — до 5,84±0,52
нмольН2О2/мл; в норме — 5,70±0,48 нмольН2О2/мл) в
плазме. Данная асинхронность в распределении КА по
внутриклеточному и внеклеточному секторам в сочетании
с констатацией умеренного увеличения СПА плазмы
(2,03±0,09 ед. опт. пл. / мл; в норме — 1,72±0,08 ед. опт. пл. /
мл; р<0,05) и стабильного, хотя и несущественного повы
шения концентрации ВЭГ (1,98±0,24 мкМ/л; в норме —
1,46±0,20 мкМ/л) свидетельствуют о снижении устойчи
вости эритроцитарных мембран по отношению к миграци
онным процессам и являются отражением активации про
цессов ПОЛ в их липидных компонентах.
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Увеличение степени проницаемости мембран эри
троцитов подтверждается повышением коэффициента
эксимеризации зонда пирена Fэ/Fм при длинах волн
возбуждающего света 334 и 282 нм [Fэ/Fм (334) и Fэ/Fм
(282), соответственно, до 0,82±0,08 (в норме —
0,78±0,02) и до 1,17±0,09 (в норме — 0,94±0,04)]. По
скольку данный коэффициент находится в обратной за
висимости от микровязкости липидного бислоя [4], то
есть основания считать, что в эритроцитарной мембране
имеет место снижение микровязкости (т. е. повышение
текучести) данного бислоя и зон белоклипидных контак
тов. Констатированное при этом уменьшение эффектив
ности безызлучательного переноса энергии электронного
возбуждения с мембранных белков в липидный матрикс
[параметр Fо:F/Fо снизился с 0,16±0,006 (в норме) до
0,148±0,006 (в контрольной группе)] свидетельствует о
снижении степени погружения белков в последний.
Это дает основания считать, что обычное лечение,
соответствующее общепринятому стандарту и не преду
сматривающее целенаправленное антиоксидантное воз
действие на нейропептидном биорегуляторном фоне,
способствует лишь некоторому улучшению значений
исходных показателей, и конечные результаты двухне
дельной терапии отличаются от приведенных цифр не
существенным их уменьшением.
Иная картина констатирована в исследуемой
группе. Используя антиоксидантные средства различ
ной мощности и применяя их сообразно выраженности
проявлений окислительного стресса, нам во всех случа
ях удалось, если не нормализовать течение свободнора
дикальных процессов, то привести их в относительно
спокойное русло. Имевший место в контрольной груп
пе разброс средних значений маркеров системы
ПОЛ/АОЗ, затруднявший к концу первой недели курса
интенсивной терапии получение статистически досто
верных данных, к исходу второй недели в исследуемой
группе стал менее выраженным. Правда, полной норма
лизации уровней маркеров системы ПОЛ/АОЗ к исхо
ду второй недели достигнуть не удалось, и значения
всех трех маркеров ПОЛ (ДК, МДА, ШО) оставались в
1,2—1,3 раза выше нормы при сохранении признаков
истощения антиоксидантных резервов (см. таблицу).
Концентрация ДК в эритроцитах к концу двухнедель
ного курса комплексной интенсивной терапии (ИТ) с
использованием индивидуально подобранных антиок
сидантов сохранилась в исследуемой группе на уровне
6,12±0,62 нмоль/мг Hb (в контрольной группе —
47
www.niiorramn.ru
7,04±0,68 нмоль/мг Hb; р<0,05). Уровень МДА оказал
ся равным 2,88±0,36 нмоль/мг Hb (в контроле —
3,18±0,37 нмоль/мг Hb; р>0,05). Уровень шиффовых
оснований существенных отличий от результатов кон
трольной группы не претерпел.
В ферментативной антиоксидантной защите разли
чия оказались более существенными, в особенности в рас
пределении КА по секторам. Приближение к нормаль
ным значениям концентрации внутриклеточной КА
(25,83±2,07 нмольН2О2/мгHb/мин; в контроле —
29,36±2,84 нмоль Н2О2/ мг Hb/мин, р<0,05; в норме —
27,61±2,78 нмоль Н2О2/ мг Hb/мин) при отсутствии фак
та ее повышения в плазме (5,53±0,46 нмоль Н2О2/ мл; в
контроле — 5,88±0,51 нмоль Н2О2/мл, р<0,05; в норме —
5,70±0,48 нмоль Н2О2/мл) свидетельствует о сохранении
структурнофункциональной прочности эритроцитарной
мембраны. Подтверждает такую точку зрения факт срав
нительно невысокой концентрации ВЭГ (1,89±0,26
мкМ/л; в норме — 1,46±0,20 мкМ/л), сочетаемый с нерез
ко выраженным повышением СПА плазмы (1,90±0,09 ед.
опт. пл. / мл; в норме — 1,72±0,08 ед. опт. пл. / мл). При
этом констатируется уменьшение текучести (микровяз
кости) липидного бислоя [Fэ/Fм (334)] с 0,82±0,08 в кон
трольной группе до 0,73±0,13 отн.ед. в исследуемой и ан
нулярных (кольцевых) липидов [Fэ/Fм (282)] с 1,17±0,09
до 1,07±0,15 отн.ед. Возрос в исследуемой группе пара
метр Fо:F/Fо с 0,148±0,006 отн.ед. до 1,52±0,02 отн.ед., что
свидетельствует о положительных сдвигах в механизмах
погружения белков в липидный матрикс. В целом, это
«вписывается» в представление о лучшей сохранности
структуры и функции мембран эритроцитов у больных
исследуемой группы в сравнении с контрольной.
Отмеченная динамика названных показателей со
провождалась положительными сдвигами в клиничес
ких проявлениях. Если в контрольной группе к концу
двухнедельного срока лечения полное прекращение бо
лей констатировано всего в одном случае из 12и
(8,3%), снижение их интенсивности — в 8и случаях
(66,7%) и отсутствие существенного эффекта — в 3х
наблюдениях (25,0%), то в исследуемой группе распре
деление соответствующих показателей было иным.
Полное прекращение болей зарегистрировано у 8и па
циенток из 26и (30,8%), уменьшение интенсивности —
у 18и больных (69,2%). Отсутствие лечебного эффекта
не констатировано ни в одном из наблюдений.
Накопленный в литературе научный потенциал
позволяет интерпретировать констатированные нами
положительные сдвиги в системе ПОЛ/АОЗ при ис
пользовании экзогенных антиоксидантов.
На основании изложенного есть основания более
осознанно трактовать механизм действия применяемых
в гинекологии при лечении воспалительных заболева
ний женской половой сферы ряда антибактериальных
препаратов — таких как абактал, амоксиклав, гентами
цин, канамицин, линкомицин, метрогил, цефазолин, це
фотаксим. Выявление в последние годы у них антира
дикальной активности [4, 5] заставляет поиному
относиться к обоснованности их применения и к значи
48
мости антирадикальной защиты в комплексной ИТ рас
сматриваемой патологии вообще.
Поскольку в наших исследованиях не предусматри
валось получение контрольных данных о влиянии экзо
генных антиоксидантов на изучаемые процессы в услови
ях отсутствия нейропептидного фона, мы имеем
возможность судить о роли последнего только на основа
нии сведений, почерпнутых из источников литературы. В
многофакторных механизмах реализации эффектов кор
тексина одна из ведущих ролей применительно к рассма
триваемой патологии принадлежит, судя по этим данным,
участию нейропептида по принципу обратной связи в ре
гуляции гормонального обмена. На эту особенность дей
ствия нейропептидов еще в 1993 году обратили внимание
П. К. Климов и Г. М. Барашкова [6]. Вовлеченность в рас
сматриваемый патологический процесс гормональных
желез женской половой сферы дает теоретическое обос
нование возможности и вероятности такого механизма
воздействия нейропептида. Целесообразность создания в
организме нейропептидного биорегуляторного фона
обосновывается еще и тем обстоятельством, что при вос
палительных заболеваниях внутренних женских половых
органов констатируется хаос в распределении эндоген
ных ферментативных антиоксидантов, в первую очередь
— КА и СОД (происходит специфическое перераспреде
ление их концентрации в средах организма) [12, 13].
Именно в таких случаях, вероятно, следует говорить о так
называемом «частном нозоморфозе» как проявлении па
томорфоза вообще [8]. В этом аспекте представляется воз
можность путем коррекции окислительных процессов
воздействовать на иммунный статус организма. Подобные
взгляды в настоящее время разделяются многими учены
ми [2, 3, 5, 10, 14], хотя основы такой мировоззренческой
позиции были заложены еще в 1992 году Г. М. Савельевой
и Л. В. Антоновой [3]. Результаты проведенных нами ис
следований являются дополнительным подтверждением
правильности данного представления.
Выводы
1. Устойчивость стереотипа во «взаимоотношениях»
макро и микроорганизмов при воспалительных заболева
ниях внутренних женских половых органов проявляется
существенными изменениями в течение свободнорадикаль
ных процессов, что придает особую значимость экзогенно
му антиоксидантному воздействию.
2. Активация свободнорадикальных процессов от
рицательно влияет на структурнофункциональное со
стояние клеточных мембран и создает условия для отно
сительно свободной миграции компонентов внутри и
внеклеточной сред организма через клеточную мембрану.
3. Целенаправленная терапия экзогенными анти
оксидантами, осуществляемая на фоне нейропептидной
биорегуляции кортексином, способствует снижению
степени выраженности свободнорадикальных процес
сов, лучшей сохранности белковолипидных компонен
тов клеточных мембран, снижению проницаемости по
следних для внутри и внеклеточных ингредиентов.
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Отравления и интоксикации при критических состояниях
Литература
1.
Медведев Б. И., Казачкова Э. К., Казачков Е. Л. Воспалительные за
болевания матки и придатков в свете учения о патоморфозе. Аку
шерство и гинекология 2001; 5: 39—42.
2.
Батырова А. К., Мезинова Н. Н., Шаронина Л. Б. О диагностическом
и практическом значении иммунологических исследований у жен
щин с воспалительными процессами придатков матки. Там же
1991; 5: 71—74.
3.
Савельева Г. М., Антонова Л. В. Итоги дискуссии по проблеме «Ос
трые воспалительные заболевания придатков матки». Там же 1992;
3 (7): 52—54.
4.
Добрецов Г. Е. Флуоресцентные зонды в исследовании клеток, мем
бран и липопротеинов. М.: Наука; 1989.
5.
Хамадьянова А. У. Клиническое значение исследования свобдонора
дикального окисления и возможности его фармакологической кор
рекции у больных с хроническим рецидивирующим воспалением
придатков матки. Рос. вестн. акушерагинеколога 2004; 4 (1): 3—7.
6.
Климов П. К., Барашкова Г. М. Эндогенные пептиды как единая систе
ма регуляторных веществ. Физиологич. журн. СССР им. И. М. Сече
нова 1993; 79 (3): 80—87.
7.
Шатунова Е. П. Дифференцированный патогенетический подход к
лечению воспалительных образований придатков матки. Автореф.
дис…. дра мед.наук. Самара; 2002.
8.
Медведев Б. И., Астахова Т. В., Казачкова Э. А., Казачков Е. Л. Тубо
овариальные воспалительные образования: нозологический и тера
певтический аспект и проблемы. Акушерство и гинекология 1991;
2: 64—66.
9.
Бочкарев Е. Г., Сергеев Ю. В. Влияние на иммунную систему препа
ратов, обладающих антиоксидантными и антигипоксантными
свойствами. Иммунология, аллергология, инфектология 2000.; 4:
8—14.
10. Горин В. С., Серов В. Н., Семеньков Н. Н., Шин А. П. Диагностика и
лечение послеродового эндометрита. Акушерство и гинекология
2001; 6: 10—14.
11. Земсков А. М., Земсков В. М., Ворновский В. А., Новикова Л. А. Био
химическая составляющая иммунопатологии. Иммунопатология,
аллергология, инфектология 2000; 4: 37—47.
12. Симанчева Н. В. Метаболическая коррекция в комплексном лече
нии хронических неспецифических воспалительных заболеваний
матки и придатков. Автореф. дис…. дра мед.наук. Краснодар; 2002.
13. Шатунова Е. П. Сравнительные микробиологические исследова
ния у больных с сальпингоофоритами. Журн. акушерства и жен
ских болезней 2002; 1 (1): 53—55.
14. Ames B. N., Shigenada M. K., Hagen T. M. Oxidants, antioxidants, and
the degenerative diseases of aging. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1993; 90
(17): 7915—7922.
Поступила 29.05.07
План научно;организационных мероприятий
ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН в 2008 году
Март
Сертификационный курс анестезиологовреаниматологов.
Школысеминары:
— Патофизиология, клиника и лечение острой дыхательной недостаточности в критических состо
яниях;
— Экстракорпоральное очищение крови при критических состояниях;
— Интенсивная помощь в акушерстве;
— Питание в критических состояниях;
— Центральная нервная система у больных в критических и постреанимационных состояниях;
— Реаниматология на догоспитальном этапе;
— Кардиологические аспекты реаниматологии.
Апрель
Симпозиум «Фармакокоррекция гипоксии критических состояний» в рамках XV Российского на
ционального конгресса «Человек и лекарство».
Июнь
Международный симпозиум «Острая дыхательная недостаточность».
Ноябрь
Конференция с международным участием «Новые технологии в анестезиологииреаниматологии».
Сертификационный курс анестезиологовреаниматологов.
Школысеминары:
— Патофизиология, клиника и лечение острой дыхательной недостаточности в критических состо
яниях;
— Экстракорпоральное очищение крови при критических состояниях;
— Интенсивная помощь в акушерстве;
— Питание в критических состояниях;
— Центральная нервная система у больных в критических и постреанимационных состояниях;
— Реаниматология на догоспитальном этапе;
— Кардиологические аспекты реаниматологии.
Декабрь
Конференция молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения в эксперименталь
ной и клинической реаниматологии».
ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН
Адрес: 107031, Москва, ул. Петровка, 25, стр. 2.
Тел/факс: (495) 650;96;77. E;mail: niiorramn@mediann.ru
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
49
www.niiorramn.ru
ОСТРЫЙ ПЕРИТОНИТ И ФАКТОРЫ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ
РЕЗИСТЕНТНОСТИ ПРИ ВВЕДЕНИИ
ОЗОНИРОВАННОГО ПЕРФТОРАНА
(экспериментальное исследование)
А. М. Голубев1, Р. М. Рагимов, З. Ш. Манасова, М. З. Саидов
ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, Москва;
ГОУ ВПО Дагестанская государственная медицинская академия, Махачкала
1
Acute Peritonitis and Nonspecific Resistance Factors
in the Administration of Ozonized Perfluorane
(Experimental Study)
A. M. Golubev1, R. M. Ragimov, Z. Sh. Manasova, M. Z. Saidov
1
Research Institute of General Reanimatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Daghestan State Medical Academy, Makhachkala
Цель исследования. Впервые изучено влияние озонированного перфторана на динамику течения острого калового пе;
ритонита и факторы врожденного (неспецифического) иммунитета при внутрибрюшинном его введении. Материал
и методы. Озонирование перфторана и физиологического раствора проведено барботированием их озон;кислород;
ной смесью в течение 15 минут со скоростью 0,5 л/мин и заданной концентрацией озона 3000 мкг/л на озонаторе «Ме;
дозонс — БМ АОТ — Н;01;Арз ;91» (фирмы ОАО «Арзамасский приборостроительный завод»). Концентрацию озо;
на в растворах определяли на «Спектрофотометре — НФ 254/1». Опыты проведены на 200 белых беспородных
крысах — самцах в 4;х сериях опытов. После моделирования калового перитонита по С. С. Ременнику животным вну;
трибрюшинно вводили: озонированный перфторан (1;я серия), озонированный физиологический раствор (2;я се;
рия), перфторан (3;я серия), физиологический раствор (4;я серия) из расчета 1,5 мл на 100 г массы. 9 интактных крыс
были использованы в качестве контроля. Результаты. Исследованы показатели врожденного иммунитета: фагоци;
тарного блока, интрацеллюлярной и сывороточной бактерицидной активности. Выявлена связь между тяжестью кли;
нического течения и степенью угнетения неспецифического иммунитета. Установлено, что озонированный перфторан
оказывает более выраженное протекторное влияние на факторы неспецифического иммунитета, нежели перфторан
или озонированный физиологический раствор. Изученные факторы достоверно снижены при введении физиологиче;
ского раствора и на этом фоне отмечена массовая гибель крыс 4;й серии на 2—14;е сутки эксперимента. Заключение.
Терапевтический эффект озонированного перфторана обусловлен активацией и увеличением числа фагоцитирующих
мононуклеаров, антибактериальным действием озона и протекторным действием на неспецифическое звено иммуно;
логической резистентности организма. Ключевые слова: перитонит, врожденный иммунитет, перфторан, озон.
Objective: to study the effect of ozonized perfluorane on the natural course of acute of fecal peritonitis and congenital (nonspecific)
immunity factors during its intraperitoneal administration. Materials and methods. Perfluorane and saline solution were ozonized
bubbling with a mixture of ozone and oxygen at a rate of 0.5 l/min and at a preset ozone concentration of 3000 μg/l on a Medozons
— BM AOT — H;01;Arz;91 ozonator (OAO «Arzamasskiy Priborostroitelnyi Zavod») for 15 minutes. The concentration of ozone
was measured in the solutions on a NF 254/1 spectrophotometer. Experiments were carried out on 200 non;inbred albino male rats
in 4 series of experiments. After simulating fecal peritonitis by the procedure developed by S. S. Remennik, the animals were
intraperitoneally injected ozonized perfluorane (Series 1), ozonized saline solution (Series 2), perfluorane (Series 3), and saline solu;
tion (Series 4) on the basis of 1.5 ml per 100 g of weight. Nine intact rats were used as a control. Results. The congenital immunity
parameters (phagocytic block, intracellular and serum bactericidal activities) were studied. An association was found between the
clinical course and the degree of nonspecific immunity suppression. The ozonized perfluorane was ascertained to have a more sig;
nificant protective action on nonspecific immunity factors than perfluorane or the ozonized saline solution. The factors under study
were significantly decreased when saline solution was administered, and with this there was a mass mortality of Series 4 rats on days
2—14 of the experiment. Conclusion. The therapeutic effect of the ozonized perfluorane is due to the activation of phagocytic
mononuclear leukocytes and their increased count, to the antibacterial activity of ozone and the protective action on the nonspecif;
ic link of the body's immunological resistance. Key words: peritonitis, congenital immunity, perfluorane, ozone.
Арсенал диагностических средств, используемых в
клинике при остром перитоните, очень широк, вместе с
тем иммунологические исследования находят все боль
шее применение, поскольку это заболевание протекает на
фоне измененной реактивности организма. Поэтому це
ленаправленная коррекция факторов иммунитета — одно
50
из перспективных направлений профилактического и ле
чебного воздействия при перитоните [1] . В литературе
вопрос об изменениях иммунного статуса при перитони
те освещен недостаточно [2].
При этом неоправданное широкое применение
антибиотиков привело к появлению и распространению
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Инфекционные осложнения в реаниматологии
не только полиантибиотикорезистентных, но и антиби
отикозависимых форм микроорганизмов, что еще более
усложнило терапию тяжелых форм перитонита. Воз
можно, именно в связи с этим повысился в последние
годы интерес к так называемым безмедикаментозным
средствам и методам воздействия на возбудителя мето
дом детоксикации и иммунокоррекции организма [3].
Известно, что газообразный озон обладает антиги
поксическим, гемостатическим и иммуномодулирую
щим действием [4]. In vitro озон убивает практически
все виды бактерий, грибов и простейших, поэтому в по
следнее время значительно возросло применение его в
медицине, в частности в хирургии для лечения перито
нитов [5, 6]. Время полураспада озона в физиологичес
ком растворе от 10 до 30 мин при комнатной температу
ре, что ограничивает возможности применения этих
растворов, или же требует многократного повторения
процедур. Однако известно, что озон лучше растворяет
ся и более устойчив в перфторорганических соединени
ях (ПФОС) и структура перфторана при барботирова
нии озонкислородной смесью не меняется [7]. В
частности, перфторан широко используется в медици
не, в том числе и для лечения перитонитов [8, 9], так как
при внутрибрюшинном введении активизирует микро
макрофагальную систему; обладает также иммуномоду
лирующим [10], мембраностабилизирующим, цитопро
текторным и другими свойствами [11]. В литературе
имеются сведения, что озонированный перфторан при
внутрибрюшинном введении на фоне перитонита имеет
преимущества перед перфтораном и озонированным
физиологическим раствором [12, 13]. Тем не менее, нет
исчерпывающих данных о механизме его влияния на
организм, в том числе, и на иммунный статус. Поэтому,
целью нашего исследования явилось изучение факто
ров неспецифической резистентности организма в ди
намике развития острого перитонита на фоне внутри
брюшинного введения озонированного перфторана.
Материалы и методы
Исследования проведены на крысах самцах 3,5—4 мес воз
раста, массой 140—160 г. Нами воспроизводилась модель кало
вого перитонита по С. С. Ременнику (1965) введением 5% ка
ловой взвеси в брюшную полость. После чего животных
разделили на 4 серии по 50 крыс в каждой и вводили в брюш
ную полость однократно: в 1й серии — озонированный перф
торан, во 2й серии — озонированный физиологический рас
твор, в 3й серии — перфторан, в 4й серии — физиологический
раствор из расчета 1,5 мл на 100 г массы животного. В качест
ве контроля были использованы 9 интактных крыс.
Озонирование перфторана и физиологического раствора
проведено барботированием их озонкислородной смесью в те
чение 15 минут со скоростью 0,5 л/мин и заданной концентра
цией озона 3000 мкг/л на озонаторе «Медозонс — БМ АОТ —
Н01Арз 91» (фирмы ОАО «Арзамасский приборостроитель
ный завод»). Концентрацию озона в растворах определяли на
«Спектрофотометре — НФ 254/1». Изменений перфторана
при воздействии озонкислородной смеси не отмечено.
Животных выводили из эксперимента под хлороформ
ным наркозом на 1е, 2е, 3и, 7е и 14е сутки с начала экспе
римента. Исследовали факторы неспецифического (врожден
ного) иммунитета: количество лейкоцитов крови (КЛ),
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
фагоцитарная активность нейтрофилов (ФА) по И. Я. Сереб
рийскому, М. А. Антонову (1950); цитохимические показатели
интрацеллюлярной цитотоксичности — катионные белки (КБ)
по В. Е. Пигаревскому (1983) и миелопероксидаза (МП) по
ГрехемуКнолю в модификации Корновского (1966); сыворо
точные факторы неспецифического иммунитета — бактери
цидная активность крови (БА) по О. В. Смирновой, М. А. Мар
тыновой (1966) и лизоцим нефелометрическим методом по
В. Г. Дорофейчуку (1968). Всю необходимую для этих исследо
ваний кровь брали из яремного синуса, после чего производи
ли декапитацию животных. По ходу эксперимента была про
слежена выживаемость крыс.
Статистическую обработку результатов исследования
проводили на компьютере по программе «Биостат» (версия
3.03) с применением дисперсионного анализа и критерия
Стьюдента с поправкой Бонферрони. В тексте указаны значе
ния средней арифметической (М) и стандартное отклонение
(σ) изученных параметров.
Результаты и обсуждение
Макроскопическая картина перитонита.
В 4й серии опытов (на фоне введения физиологи
ческого раствора) развивается развернутая картина ос
трого гнойнофибринозного перитонита в 100% случа
ев. Такая картина перитонита и массовая гибель
животных данной серии отмечается на 2—14е сутки. С
начала эксперимента пало всего 50 крыс, в т. ч. 24 (48%)
— в 4й серии, а в 1й — 3 (6%), во 2й — 12 (24%) и 3й
серии — 11 (22%). В брюшной полости у животных 4й
серии на 1—2е сутки содержался мутный, а на 3—7е
сутки густой, фибринозногнойный экссудат. Во 2й и
3й сериях признаки диффузного перитонита отмечены
примерно у 1/3 животных. На 3и сутки у 2/3 крыс 2й
и 3й серий выявлялись единичные округлые образова
ния (2,5—5,5 мм в диаметре) на висцеральной поверхно
сти печени или в складках сальника, из которых на раз
резе выделялось гноевидное содержимое. На 3—14е
сутки у животных этих серий определялись небольшие
спайки и мелкие осумкованные гнойнички между пет
лями тонкой кишки и печенью, тогда как в 4ой серии
на 1е сутки определялись нежные, на 3—7е сутки —
выраженные плоскостные продольные и поперечные
спайки. У большинства крыс спайки образовывали кон
гломерат, в складках обнаруживались плотной консис
тенции гноевидные образования, размерами 1010 мм и
более, и на поверхности — фибринозные наложения.
Наименее выражена была картина острого перитонита
у животных 1й серии. После введения озонированного
перфторана в брюшной полости через сутки обнаружи
валось около 0,5 мл жидкости с молочным оттенком.
Диффузный перитонит у 90% крыс этой серии не разви
вался. У 50% животных на 2—7е сутки в складках саль
ника выявлялись единичные мелкие, округлые образо
вания эластической консистенции, со скудным гноем;
спайки отсутствовали, или же были незначительными.
Исследование факторов неспецифической резис;
тентности организма в динамике развития перитонита.
Количество лейкоцитов в крови у интактных
(контрольных) крыс составляет (6,51±0,36)109 /л
(при исследовании крови из хвостовой вены у тех же
крыс этот показатель составлял (13,83±0,42)109 /л).
51
www.niiorramn.ru
в течение всего эксперимента су
щественно не отличалось от кон
троля (р>0,05; только на 2е сут
ки
выше
и
составляет
(9,07±1,05)109/л, р<0,05).
ФА нейтрофилов крови на
1—14е сутки эксперимента во
всех сериях ниже контрольных
величин. При этом самые высо
кие и близкие к контролю значе
ния фагоцитарного числа (ФЧ)
выявлены в 1й серии, что на 1е
сутки составляет 2,25±0,09 и на 2е
сутки — 2,37±0,1 (рис. 1, а). Одна
ко, начиная с 3х суток, ФА посте
пенно снижается и только на 14е
сутки достоверно ниже, по срав
нению с контролем (1,21±0,07;
р<0,05). В остальных сериях этот
Рис. 1. Показатели фагоцитарной активности — ФА (а) и ФИ (б) в динамике показатель значительно ниже
перитонита. (К — контроль; 1, 2, 3, 4 — серии эксперимента).
контроля: во 2й серии колеблет
ся от 0,79±0,07 (на 14е сутки) до
1,43±0,05 (на 2е сутки), в 3й се
рии — 0,84±0,07 и 1,89±0,15 на те
же сроки. А в 4й серии макси
мальное уменьшение данного по
казателя (до 0,69±0,02) наблюда
лось на 7е сутки (в контрольной
серии — 2,25±0,24). Таким обра
зом, ФА наибольшее значение во
всех сериях эксперимента имела
на 2е сутки.
Фагоцитарный индекс (ФИ)
в 1й серии на 1е и 2е сутки не
сколько выше контрольной вели
чины (84,78±2,91) и составляет
91,33±3,08 и 87,44±5,24 процен
тов, соответственно. Во 2й и, осо
бенно, в 4й серии на 1е сутки
этот показатель значительно ни
же: 72,11±5,08 и 62,11±4,48, соответ
Рис. 2. Динамика изменения показателей интрацеллюлярной цитотоксичности — кати; ственно (р<0,05), сохраняет тенден
цию к снижению и в последующие
онных белков (а) и миелопероксидазы (б).
сроки эксперимента (рис. 1, б).
Исследования
во
2—4й
сериях клеточных факторов
По данным литературы КЛ в крови, взятой из хвосто
вой вены, у интактных животных составляет от неспецифической иммунологической резистентности ор
ганизма (КБ и МП нейтрофильных лейкоцитов) под
(11,0±0,53)109 /л до (14,9±0,7)109 /л [8].
Через сутки с начала эксперимента достоверно уве тверждают, что в динамике воспаления брюшины эти пока
личивается КЛ в 1й и 3й сериях: до (8,92±1,6)109 /л затели снижаются. Однако в 1й серии опытов отмечается,
(р<0,05) и (10,43±0,57)109 /л (р<0,05), соответственно. что количество КБ сохраняется на уровне контрольных ве
У крыс 1й серии на 7е сутки КЛ увеличивается до личин во все сроки эксперимента (в пределах от 2,43±0,09
(13,97± ,13)109 /л, хотя на 3и сутки КЛ уменьшалось — до 2,51±0,06, у интактных крыс — 2,52±0,05; р>0,05), а со
до (8,19 ± 1,02)109 /л (на этот срок показатели КЛ были держание МП в нейтрофильных лейкоцитах у этих же
сопоставимы во всех сериях, р>0,05). Во 2й серии этот крыс незначительно ниже (рис. 2 а, б). Но в остальных се
показатель имеет тенденцию к увеличению, начиная со риях, особенно в 4й серии, эти показатели существенно
2х суток, и на 14е сутки составляет (11,68±2,94) 109 /л. падают и составляют 40—75% от контроля.
Следует отметить, что такой важный фактор
В 3й серии на 1, 2, 7 и 14е сутки этот показатель также
выше, чем у интактных крыс. У животных 4й серии КЛ врожденного иммунитета как БА сыворотки крови, в
52
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Инфекционные осложнения в реаниматологии
леров (ЕК), уровень сывороточ
ных иммуноглобулинов классов
А, М и G и др. можно интерпрети
ровать как состояние транзитор
ной вторичной недостаточности
иммунной системы [14, 15]. Речь
в данном случае идет о показате
лях иммунной системы как сис
темы гомеостаза и адаптогенеза.
Однако факторы врожденного
иммунитета (неспецифической
иммунной резистентности), за
редким исключением, ни в экспе
рименте, ни в клинике не изуча
лись. Между тем, современные
теории иммунитета уделяют
большое внимание этим показа
телям, поскольку считается, что
врожденный иммунитет является
Рис. 3. Показатели сывороточных факторов — бактерицидной активности (а) и лизоци; связующим звеном между пер
ма (б) в динамике развития перитонита.
вичным контактом антигенного
материала со слизистыми обо
лочками
и
кожей
и
индукцией
антиген — специфическо
динамике перитонита также ниже контроля при ис
пользовании для коррекции физиологического раство го иммунного ответа. В своей работе на известной моде
ра и озонированного физиологического раствора, тогда ли экспериментального перитонита мы показали
как в 1й серии на 1е сутки достоверно выше (рис. 3, а), существенные изменения врожденного иммунитета и
что составляет 51,67± 3,54 (р<0,05) и продолжает повы выраженную эффективность озонированного перфтора
шаться (на 7е сутки эксперимента — 72,22±3,07). БА на. Анализ полученных результатов позволил заключить,
крови у крыс 3й серии во все сроки эксперимента име что три исследованных блока врожденного иммунитета,
ет значение, близкое (р>0,05) к контрольному а именно: фагоцитарный блок с общим количеством лей
(47,3±0,67) показателю, лишь на 2е сутки выше кон коцитов, блок интрацеллюлярной бактерицидности,
представленный уровнем катионных белков и миелопе
троля (р<0,05).
Однако лизоцим сыворотки крови падает на 1—2е роксидазы, а также блок бактерицидной активности сы
сутки во всех сериях эксперимента, но в 1й серии, начи воротки крови, включая активность лизоцима, интегри
ная со вторых суток, с начала эксперимента, он повыша рованно реагируют на процесс острого гнойного
ется неравномерно (на 14е сутки достигает до воспаления брюшины. Ингибиция этих показателей в
29,33±0,67, р<0,05; в контроле 17,44±1,15). Во 2й серии динамике развития экспериментального перитонита яв
на 1е сутки этот показатель равен 8,78±0,83, на 14е сут ляется отражением существенного угнетения активнос
ки, наоборот, выше контроля на 62%, и составляет ти всех звеньев иммунной системы, включая и врожден
28,0±1,15. На данный срок во всех исследуемых группах ный иммунитет. Обращает на себя внимание, что такие
показатель лизоцима выше, чем у интактных крыс. Во 2й показатели, как количество лейкоцитов, ФА, ФИ, уро
и 4й сериях этот плазменный показатель значительно вень катионных белков, миелопероксидазы и активность
ниже контроля: во 2й серии — на 1—3и сутки, а в 4й лизоцима достоверно (р<0,05) снижаются на все сроки в
серии — на 1—7е сутки, причем на 2е сутки в 4й серии 4й серии экспериментов. Иными словами показатели,
падает на более чем 80 процентов по отношению к кон характеризующие перечисленные выше различные ас
пекты врожденного иммунитета, однотипно реагируют
тролю (рис. 3, б).
Актуальность проблемы острого перитонита и кон на процесс гнойного воспаления брюшины. Временная
троля эффективности его лечения, безусловно, сохраня динамика изученных показателей с 1х по 14е сутки от
ется до настоящего времени, несмотря на то, что в распо ражает адаптацию механизмов врожденного иммунитета
ряжении
врачей
имеются
мощные
средства к конкретной форме и активности воспалительного про
антибактериальной и противовоспалительной терапии. цесса. Но в целом выявляется общая закономерность, со
Подобное положение обусловлено воздействием множе стоящая в том, что утяжеление процесса сопровождается
ства факторов, доминирующим из которых является дис более глубокими изменениями показателей врожденного
функция иммунной системы при разлитом гнойном про иммунитета. Эти изменения, наряду с изменениями при
цессе в брюшной полости. В многочисленных работах обретенного (АГ — специфического) иммунитета [16, 17]
представлены данные, свидетельствующие о том, что из и составляют патофизиологическую основу вторичной
менения таких параметров иммунного статуса, как уро недостаточности иммунной системы при разлитом гной
вень Т и Влимфоцитов, активность естественных кил ном перитоните. На этом фоне очевиден лечебный эф
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
53
www.niiorramn.ru
фект озонированного перфторана, подтверждаемый кли
ническими наблюдениями и позитивной динамикой изу
ченных нами показателей врожденного иммунитета. Эти
результаты совпадают с известными литературными дан
ными о позитивном влиянии перфторана и озонирован
ного физиологического раствора при остром разлитом
перитоните [18, 19]. Однако использование озонирован
ного перфторана в клинике никем не проводилось, хотя
имеются отдельные сведения о его явном положитель
ном эффекте при введении в брюшную полость на фоне
острого перитонита в эксперименте [20].
Таким образом, положительный терапевтический
эффект озонированного перфторана связан не только с
активацией и увеличением числа фагоцитирующих мо
нонуклеаров и антибактериальным действием озона,
которые препятствуют распространению воспаления по
брюшине и последующему спайкообразованию, но и
протекторным действием данного препарата на неспе
цифическое звено иммунологической резистентности
организма. В связи с чем очевидна клиническая пер
спектива возможности его использования, особенно в
экстремальных ситуациях.
Литература
11. Хрупкин В. И., Мороз В. В., Писаренко Л. В. и др. Использование
эмульсии перфторуглеродов в местном лечении ран, осложненных
хирургической инфекцией. Вестн. хирургии 1997; 4: 53—55.
1.
Глумов В. Я., Кирьянов Н. А., Баженов Е. Л. Острый перитонит.
Ижевск; 1993.
2.
Гумеров А. А., Миронов П. И., Викторов В. В. и др. Метаболические
и иммунологические изменения при аппендикулярном перитоните
у детей, осложненном полиорганной недостаточностью. Вестн. хи
рургии 1997; 5: 61—63.
3.
4.
Бояринов Г. А., Васин Н. И., Верхнев В. А. и др. Влияние озонирован
ных растворов на показатели иммунологического статуса у больных
с термической травмой. В кн.: Всерос. науч.практ. конф. Озон и ме
тоды эфферентной терапии в медицине. Н. Новгород; 1998. 77.
Васильев И. Т., Марков И. Н., Мумладзе Р. Б. и др. Антибактериаль
ное и иммунокорригирующее действие озонотерапии при перито
ните. Вестн. хирургии 1995; 3: 56—60.
13. Магомедов С. М., Манасова З. Ш., Бахмудова И. Г. Влияние внутри
брюшинного введения озонированного перфторана на течение ост
рого перитонита в эксперименте. Материалы I Междунар. Пиро
говской студ. науч. мед. конф. Вестн. РГМУ 2006; 2 (49): 147.
14. Цуман В. Г., Машков А. Е., Щербина В. И. и др. Патогенетические
обоснования дифференцированной иммунокоррекции при гнойно
септических заболеваниях у детей. Метод. рекоменд. М.; 1991.
5.
Корабельников А. И., Аксенова С. В. Озон в лечении гнойного пери
тонита. Новгород; 1997.
15. Galkina O. V., Petrov S. V., Smirnov M. N. et al. Immunological effects
folowing interltikin2 therapy in patients with sepsis and peritonitis. In:
The Immune Conseguences of trauma, shock and sepsis. Eugen Faist.
Bologna: Monduzzi, Editore; 1997. 879—883.
6.
Кудрявцев Б. П., Мирошин С. И., Семенов С. В. и др. Озонотерапия
распространенного перитонита в раннем послеоперационном пери
оде. Хирургия 1997; 3: 36—41.
16. Ерюхин И. А., Зубжицкий Ю. Н., Белый В. Я. и др. Состояние имму
нологической реактивности при разлитом перитоните. Вестн. хи
рургии 1982; 128 (5): 11—15.
7.
Разумовский С. Д., Подмастерьев В. В. Растворы озона в субстратза
мещающих перфторорганических жидкостях и их свойства. В кн.:
Тез. докл. 4 Всерос. Науч.практ. конф. Озон и методы эфферент
ной терапии в медицине. Н. Новгород; 2000.
17. Беркос М. В., Воробьев В. В., Пятовская Н. Н. и др. Влияние эмуль
сий перфторуглеродных соединений на систему комплемента плаз
мы крови и функциональное состояние мозга кроликов. Патологи
ческая физиология и экспериментальная терапия 1991; 6: 25—30.
8.
Аскерханов Г. Р., Голубев А. М., Гусейнов А. Г. и др. Внутрибрюшин
ная перфузия перфторана в лечении больных распространенным
гнойным перитонитом. Хирургия 2000; 9: 8—10.
18. Плужников Н. Н., Лобзин Ю. В. Иммунологические эффекты перф
торана. Эксперим. и клинич. фармакология 1998; 61 (5): 34—36.
9.
Рагимов Р. М., Гусейнов Т. С., Таймазова Ш. К. и др. Внутрибрюшин
ная перфузия озонированного перфторана при остром перитоните.
В кн.: Современные аспекты фундаментальной и прикладной мор
фологии. Материалы Всерос. науч. конф. с междунар. участием.
СПб.; 2004. 92—95.
10. Кузнецова И. Н. О механизмах биологической активности эмуль
сий перфторуглеродов. В кн.: Физиологически активные вещества
на основе перфторуглеродов в экспериментальной и клинической
медицине. СПб.; 2001. 29—31.
54
12. Голубев А. М., Рагимов Р. М., Османов А. О. Применение озонирован
ного перфторана при остром перитоните. Общая реаниматология
2005; I (1): 9—12.
19. Ярема И. В., Магомедов М. А. Перфторан в профилактике образова
ния послеоперационных спаек при перитоните (эксперименталь
ное исследование). Бюл. эксперим. биологии и медицины 2003; 12:
661—663.
20. Magomedov S. M., Ragimov R. M. Treatment of acute peritonitis in the
experiment. In: Abstract book 3 rd young medics` international confer
ence. Yerevan; 2005. 102—103.
Поступила 23.04.07
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Инфекционные осложнения в реаниматологии
МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЙ ЭРИТРОПОЭЗА ПРИ СЕПСИСЕ
Э. Н. Баркова, В. В. Кузнецов, Е. В. Жданова,
Л. Ф. Балабанова, О. Г. Сивков, Е. В. Назаренко
Тюменская государственная медицинская академия, кафедра патофизиологии
Mechanisms of Impaired Erythropoiesis in Sepsis
E. N. Barkova, V. V. Kuznetsov, Ye. V. Zhdanova, L. F. Balabanova, O. G. Sivkov, Ye. V. Nazarenko
Department of Pathophysiology, Tyumen State Medical Academy, Tyumen
Цель исследования — определить механизмы нарушения пространственно;временной организации эритропоэза при
экспериментальном сепсисе. Материал и методы. У 240 крыс Вистар с полимикробным сепсисом и 80 интактных жи;
вотных изучена суточная динамика титра эритропоэтина, содержания эритроцитов и их распределения по объему, ге;
моглобина и ретикулоцитов в периферической крови, продолжительности жизни и продукции эритроцитов, малоново;
го диальдегида, статмокинетического индекса эритроидных клеток и инкорпорации Fe59 костным мозгом. Обнаружено,
что при сепсисе десинхроноз ПВОЭ обусловлен ростом МДА и популяции микроцитов с укороченной продолжитель;
ностью жизни. Продолжительность максимума для эритропоэза увеличена, для продукции эритроцитов — сокращена
на фоне снижения уровня эритроцитов и гемоглобина в периферической крови. Прогрессирующий рост титра эритро;
поэза сопровождается снижением статмокинетического индекса и инкорпорации Fe59 костным мозгом при одновремен;
ном увеличении популяции микроцитов и сокращении продолжительности жизни эритроцитов. Заключение. Установ;
лено, что в механизмах десинхроноза ПВОЭ ведущая роль принадлежит эндотоксикозу. Активация процессов
липопероксидации в мембранах эритроцитов повышает их ригидность, инициируя развитие анемии и нарушения мик;
роциркуляции. Снижение продукции эритроцитов, статмокинетического индекса и инкорпорации Fe59 костным мозгом
на фоне неадекватно высокого титра эритропоэза свидетельствует о торможении эритропоэтинзависимых процессов в
клетках;мишенях, что способствует прогрессии септической анемии. Ключевые слова: биоритмы, эритропоэз, эритро;
поэтин, анемия, сепсис.
Objective: to determine the mechanisms responsible for impairments in the space;time organization of erythropoiesis
(SPOE) in experimental sepsis. Materials and methods. The diurnal changes in the titer of erythropoietin, the content of red
blood cells, and their distribution by volume, the peripheral blood levels of hemoglobin and reticulocytes, life span, the pro;
duction of erythrocytes, malonic dialdehyde (MDA), the statokinetic erythroid cell index, and bone marrow 59Fe incorpora;
tion were studied in 240 Wistar rats with multimicroial sepsis and 80 intact animals. Results. In sepsis, SPOE desynchronism
was found to be due to increases in MDA and in the population of microcytes with shorter life span. The maximum duration
was increased for erythropoiesis and decreased for erythrocytic production with the decreased peripheral blood level of ery;
throcytes and hemoglobin. The progressive rise in the titer of erythropoiesis was accompanied by decreases in the statoki;
netic index and bone marrow 59Fe incorporation with a simultaneous increase in the population of microcytes and with a
reduction in the life span of erythrocytes. Conclusion. Endotoxicosis was established to play the leading role in the mecha;
nisms of SPOE desynchronism. Activation of lipid peroxidation in the red blood cell membranes enhances their rigidity, by
initiating the development of anemia and microcirculatory disorders. The decreases in erythrocytic production, statokinetic
index, and bone marrow 59Fe incorporation with an inadequately high titer of erythropoiesis suggest the inhibition of ery;
thropoietin;dependent processes in the target cells, which promotes the progression of septic anemia. Key words: bio;
rhythms, erythropoiesis, erythropoietin, anemia, sepsis.
Осложнения гнойновоспалительных заболева
ний анемией различной степени тяжести [1—3] сопро
вождаются появлением в периферической крови пато
логических форм эритроцитов с укороченной
продолжительностью жизни и сниженной деформа
бильностью [4, 5]. Отсутствие корреляции между тит
ром эритропоэтина сыворотки и тяжестью малокровия
у септических больных [6—8], а также адекватной реак
ции эритрона на антианемическую терапию [9, 10] оп
ределяют актуальность изучения механизмов наруше
ния различных уровней интеграции эритропоэза как
патогенетической основы для ранней диагностики ане
мии при сепсисе.
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Информативность ритмометрической оценки
эритропоэтинзависимых реакций позволяет выявить
механизмы адаптивных реакций эритропоэза и разрабо
тать способы их коррекции при различных патологиче
ских состояниях [11, 12].
В свете этих представлений, актуальность изуче
ния временной организации эритропоэза обусловлена
отсутствием данных об особенностях суточной динами
ки показателей, характеризующих различные уровни
его интеграции при сепсисе.
Цель исследования — определить механизмы на
рушений пространственновременной организации
эритропоэза при экспериментальном сепсисе.
55
www.niiorramn.ru
Таблица 1
Ритмометрические параметры эритропоэза у крыс Вистар при сепсисе
Показатель
Группа животных
Мезор (М±t)
Амплитуда ( М±t)
Акрофаза (95% ДИ)
Эритропоэтин, МЕ/л
Контроль
Сепсис: 1е сутки
3и сутки
5е сутки
Контроль
Сепсис: 1е сутки
3и сутки
5е сутки
18,5±1,8
22,2±3,2
52,4±4,3*
65,5±5,2*
27,9±1,2
23,1±1,6*
19,1±1,9*
17,5±1,2*
13,5±1,2
10,5±2,4
11,4±2,9
10,2±1,8
9,1±0,2
6,3±2,0
4,2±2,7
3,1±2,1
16.29(15.42;17.16)
15.10(14.27;19.16)
Ритма нет
Ритма нет
16.49(15.38;17.52)
16.10(15.30;16.27)
Ритма нет
Ритма нет
Контроль
Сепсис: 1е сутки
3и сутки
5е сутки
Контроль
Сепсис: 1е сутки
3и сутки
5е сутки
Контроль
Сепсис: 1е сутки
3и сутки
5е сутки
Контроль
Сепсис: 1е сутки
3и сутки
5е сутки
46,0±1,3
38,1±1,6*
27,1±1,5*
23,6±1,6*
106,0±3,0
89,1±3,0*
54,1±4,1*
40,6±5,2*
5,87±0,12
3,98±0,08*
3,50±0,06*
3,21±0,10*
148,5±1,8
96,1±1,5*
85,8±1,4*
79,5±1,6*
13,2±1,2
9,5±2,4
6,4±0,9
4,2±0,1
44,0±2,0
26,5±2,1
5,4±0,9
4,8±0,8
1,40±0,16
0,44±0,07
0,31±0,09
0,30±0,08
28,0±0,21
15,5±0,31
10,3±0,29
9,8±0,41
9.27(8.42;10.16)
10.12(9.27;10.46)
Ритма нет
Ритма нет
16.34(15.32;17.58)
17.12(16.15;17.30)
Ритма нет
Ритма нет
21.45(20.40;23.12)
22.05(20.15; 22.25)
Ритма нет
Ритма нет
22.49(20.36; 23.52)
22.32(20.21; 22.08)
Ритма нет
Ритма нет
Продукция эритроцитов, 109/л
Продолжительность жизни
эритроцитов, сутки
Ретикулоциты, 109/л
Эритроциты, 1012/л
Гемоглобин, г/л
Примечание. * — р<0,01 по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе.
Материалы и методы
Комплексное ритмометрическое исследование эритро
поэза проведено у 240 крыс Вистар с полимикробным сеп
сисом и 80 интактных животных с массой 180—200 грам
мов. Все животные находились в равных условиях водного,
пищевого и светового режима. Экспериментальный сепсис
воспроизводили посредством наложения лигатуры на сле
пую кишку и перфорации ее стенки (ЛСКП) инъекционной
иглой [13] у крыс, наркотизированных посредством внут
риплеврального введения тиопентала натрия из расчета 5
мг/100 г массы тела. Исследования проводили 8 раз в сутки
через трехчасовые интервалы на протяжении 1х, 3х и 5х
суток сепсиса параллельно в опытной и контрольной груп
пах. Кровь для исследования забирали из левой яремной
вены. Содержание гемоглобина (Г), эритроцитов (Э) и их
распределение по объему определяли на автоматическом
анализаторе CellDyn 3500 фирмы Abbott (Германия).
Содержание ретикулоцитов (Р) оценивали после окраски
мазков 1% раствором бриллианткрезилблау. Уровень сыво
роточного эритропоэтина (ЭП) исследовали с помощью
ИФА, используя тестсистему «ERYTHROPOIETIN —
ELISA» фирмы IBL (Hamburg). Одновременно определяли
митотическую активность эритроидных клеток костного
мозга по величине статмокинетического индекса, суточную
продукцию (CПЭ) и продолжительность жизни эритроци
тов (ПЖЭ) [14]. Утилизацию железа эритроидными клет
ками костного мозга оценивали после внутрибрюшинного
введения 0,4 мл раствора цитрата железа, меченного Fe59
(18 кБк) [15], активность ПОЛ — по содержанию малоно
вого диальдегида (МДА) [16]. Для статистической обработ
ки результатов использовали программы «Statgrafics Plus
for Windows» и «Косинор» для расчета хронобиологичес
ких параметров: мезора — среднесуточной величины, амп
литуды — наибольшего отклонения от мезора; акрофазы —
времени максимального значения. Степень взаимосвязи
показателей оценивали по коэффициенту корреляции (r).
56
Результаты и обсуждение
Через 24 часа после наложения ЛСКП на фоне
сепсиса значительно увеличены мезоры МДА и популя
ции микроцитов; резко сокращена и продолжительность
жизни эритроцитов (табл.1, 2). Обнаружена сильная об
ратная зависимость между среднесуточными величина
ми МДА и ПЖЭ (r=0,87; p<0,05), а также между мезо
рами процента популяции микроцитов и ПЖЭ (r=0,89;
p<0,05). При этом достоверно снижены среднесуточные
уровни Э и Г (табл. 1). Очевидно, что инициальные ме
ханизмы анемии при сепсисе сопряжены с увеличением
в периферической крови популяции ригидных микро
цитов с укороченной продолжительностью жизни.
Мезоры ЭП, СПЭ и Р, несмотря на явную тенден
цию к снижению, не имеют достоверных различий по
сравнению с таковыми у интактных животных. При рит
мометрическом анализе отчетливо выражена синхрони
зация акрофаз ЭП и СПЭ, однако продолжительность
максимальной продукции эритроцитов сокращена (до
верительные границы для акрофазы СПЭ у интактных
животных: 15,18—17,52; при сепсисе: 15,30—16,27), а для
титра ЭП — увеличена (доверительные границы для ак
рофазы у интактных животных: 15,42—17,16; при сепси
се: 14,27—19,16). Закономерное удлинение внутренней
акрофазы ЭПСПЭ (временной интервал между акро
фазами сравниваемых показателей) у крыс с сепсисом
до 60 мин (20 мин — в контроле; табл. 1) свидетельству
ет о снижении скорости эритропоэтинзависимых про
цессов в клеткахмишенях и сокращении плацдарма
эритропоэза в кроветворной ткани.
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Инфекционные осложнения в реаниматологии
Таблица 2
Ритмометрические параметры МДА ( нмоль/мл)
и распределения эритроцитов (%%) по объему у крыс Вистар при сепсисе
Группа животных
Показатель
Мезор ( М±t)
Амплитуда (М±t)
Акрофаза (95% ДИ)
Контроль
МДА
микроциты
нормоциты
макроциты
МДА
микроциты
нормоциты
макроциты
МДА
микроциты
нормоциты
макроциты
МДА
микроциты
нормоциты
макроциты
109,9±1,7
12,1±0,9
75,4±1,1
12,5±0,7
236,7±6,7*
25,4±1,1*
49,5±1,9*
25,1±0,8*
309,8±8,3*
34,1±2,1*
53,7±2,9*
12,2±0,6*
327,3±8,8*
45,8±3,0*
45,9±3,4*
9,3±0,7*
25,7±2,8
4,3±0,8
28,9±1,3
4,8±0,9
67,9±9,8
5,9±1,2
20,1±1,9
2,3±0,8
60,7±10,9
7,5±2,4
6,4±0,9
0,9±0,3
53,4±11,2
6,5± 2,1
5,4±0,9
0,8±0,3
21.22(19.12;22.36)
22.10(20.30;00.00)
15.40(14.50;16.30)
17.21(16.27;17.46)
20.07(18.09;21.51)
21.12(19.38;23.52)
16.00(15.30;17.50)
17.01(16.17;17.36)
Ритма нет
Ритма нет
Ритма нет
Ритма нет
Ритма нет
Ритма нет
Ритма нет
Ритма нет
Сепсис: 1е сутки
Сепсис: 3и сутки
Сепсис: 5е сутки
Примечание. Микроциты — эритроциты, имеющие объем менее 80 фл; нормоциты — 81—99 фл; макроциты — более 99 фл.
* — р<0,01 по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе.
Таблица 3
Ритмометрические параметры пролиферативной активности эритроидных клеток и инкорпорации Fe59
костным мозгом у крыс Вистар с экспериментальным сепсисом
Группа животных
Колхициновые митозы, %
Инкорпорация Fe59, имп/мин/мг1
Показатель
Мезор ( М±t)
Амплитуда (М±t)
Акрофаза (95% ДИ)
Контроль
Сепсис: 1е сутки
3и сутки
5е сутки
Контроль
Сепсис: 1е сутки
3и сутки
5е сутки
19,06±1,09
13,12±2,11*
10,93±3,09*
8,65±3,15*
13746,4±576,4
10975,6±631,3*
8894,4±917,7*
5785,7±945,3*
11,37±0,64
9,12±2,29
3,11±1,17
1,95±0,95
5070,0±400,0
4980,0±511,2
2163,5±345,9
1875,3±278,5
17.38 (16.30;18.19)
16.50 (15.41;17.18)
Ритма нет
Ритма нет
19.49 (15.20; 23.24)
15.37(14.40;16.11)
Ритма нет
Ритма нет
Примечание. ДИ — доверительный интервал (здесь и в табл. 2). * — р<0,01 по сравнению с аналогичными показателями
в контрольной группе.
На третьи сутки экспериментального сепсиса про
грессирующее падение среднесуточных уровней гемо
глобина и эритроцитов сопровождается ростом концен
трации МДА и популяции микроцитов, а также
нивелированием циркадианного ритма для этих показа
телей, закономерно проявляющегося у интактных крыс
Вистар (табл. 1, 2). Ритм показателей эритропоэза ниве
лирован на фоне высокого титра плазменного эритро
поэтина и снижения мезоров СПЭ и Р, а также статмо
кинетического индекса эритроидных клеток и
среднесуточного показателя инкорпорации Fe59 кост
ным мозгом (табл. 3).
Рассогласование циркадианных ритмов эритропо
эза и эритродиереза в полной мере проявляется на про
тяжении пятых суток экспериментального сепсиса. О
рефрактерности клетокмишеней к высокому титру эн
догенного ЭП свидетельствует торможение митотичес
кой активности эритроидных клеток, а также весьма
значительное снижение способности кроветворной тка
ни поглощать Fe59. Этот показатель находится в силь
ной обратной зависимости с весьма интенсивным рос
том популяции микроцитов (r=0,79; p<0,05), что
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
свидетельствует о торможении эритропоэтинзависи
мых процессов и перестройке кинетики эритрона на не
эффективный путь.
Наши исследования впервые показали, что де
синхроноз ПВОЭ является основой для выявления
ранних нарушений эритроцитарного баланса. Уже в те
чение 1х суток экспериментального сепсиса обнару
жено значительное увеличение популяции микроцитов
с укороченной ПЖ, перегруженных МДА. Несомнен
но, что эти изменения следует квалифицировать как
признаки ускоренного старения эритроцитов [17], сти
мулирующего не только эритрофагоцитоз [18], но и по
терю гемоглобина зрелыми клетками: дефицит антиок
сидантов приводит к окислению гемоглобина и потере
гемина [19]. Очевидно, что первоначальным звеном в
патогенезе септической анемии является повышенный
эритродиерез.
Прогрессирующий рост популяции микроци
тов, находящийся в прямой зависимости с увеличе
нием МДА (r=+0,85; p<0,01) и обратной корреляции
с ПЖ (r=0,89; p<0,05), отмечен на протяжении всего
эксперимента. Снижение деформабильности у корот
57
www.niiorramn.ru
коживущих патологических форм эритроцитов спо
собствует нарушениям микроциркуляции и усугуб
лению гипоксии при сепсисе [4, 5]. Более того, взаи
модействие с ригидными эритроцитами стимулирует
в моноцитах секрецию интерлейкина1 и αФНО,
конкурирующих с ЭП за рецепторноопосредованные
реакции в клеткахмишенях [20, 21]. Очевидно, что
повышенный эритродиерез проявляет себя не только
как инициальный механизм септической анемии, но
и как пусковой фактор нарушения микроциркуля
ции, приводящего к развитию полиорганной недоста
точности, а также к снижению транспорта гормона в
костный мозг.
При анализе амплитуднофазовых взаимоотно
шений ЭП и СПЭ обнаружен внутрисистемный десин
хроноз. Несомненно, что торможение ЭПзависимых
процессов — свидетельство снижения рецепторно опо
средованного биосинтеза в клеткахмишенях. Очевид
но, что при сепсисе, осложненном ПОН, и при септиче
ском шоке нарушения кислородного бюджета связаны
не только с дисфункцией системной гемодинамики,
внешнего дыхания и кислородной емкости крови, но и
с тканевой гипоксией [22]. В этих условиях сохранена
адекватная реакция на критическое падение рО2 в тка
нях: как при анемии и высотной гипоксии организм ре
агирует компенсаторной гиперпродукцией ЭП [23].
Обнаруженный в наших экспериментах аномаль
но высокий титр ЭП обусловлен не только стимуляци
ей его биосинтеза, но и снижением утилизации. В этом
убеждают прогрессирующее падение как СПЭ, так и по
казателей инкорпорации Fe59 и митотического индекса
эритроидных клеток костного мозга. Нарастающий
объем популяции короткоживущих эритроцитовмик
роцитов в периферической крови, коррелирующий с
повышением уровня МДА, обусловлен не только эрит
рофагоцитозом, но и снижением пролиферативного пу
ла ЭПчувствительных клеток на фоне эндотоксикоза,
перестройкой кинетики и существенным преобладани
ем неэффективного эритропоэза.
Литература
14. Мосягина Е. Н. Нормальное кроветворение и его регуляция. Под
ред. Н. А. Федорова. М.: Медицина; 1976. 341—363.
1.
Aird W. The hematologic system as a marker of organ dysfunction in
sepsis. Mayo Clin. Proc. 2003; 7: 869—881.
2.
Cadi P., Claessens Y., Cariou A., Safran D. Severe bone marrow necrosis
associated with septic shock in the intensive care. Ann. Fr. Anesth.
Reanim. 2004; 5: 501—504.
15. Козинец Г. И., Тюбиана М., Фриндель Э. Исследование динамики
эритропоэза с помощью тимидинаН3, Fe59 и эритропоэтина. Мед.
радиология 1963; 6: 60—63.
3.
Goyette R. E., Key N. S., Ely E. Hematologic changes in sepsis and their
therapeutic implications. Semin Respir. Crit. Care Med. 2004; 6:
645—659.
4.
Condon М., Kim J., Deitch E. et al. Appearance of an erythrocyte popu
lation with decreased deformability and hemoglobin content following
sepsis. Am. J. Heart Circ. Physiol. 2003; 6: 2177—2184.
5.
Posch J., Leray C., Ruef P. et al. Endotoxin binding to erythrocyte mem
brane and еrythrocуte deformability in human sepsis and in vitro. Crit.
Care Med. 2003; 3: 924—928.
6.
Fowler R. A., Rizoli S. B., Levin P. D., Smith T. Blood conservation for
critically ill patients. Crit. Care Clin. 2004; 2: 313—324.
7.
Tamion F., Menard J. F., Girault C. et al. Erythropoietin and renin as
biological markers in critically ill patients. Crit. Care Med. 2004; 8:
328—335.
8.
Tamion F., Le Cam:Duchez V., Menard J. et. al. Serum erythropoietin lev
els in septic shock. Anaesth. Intensive Care 2005; 5: 578—584.
9.
Napolitano L. M. Current status of blood component therapy in surgical
critical care. Curr. Opin Crit. Care 2004; 5: 311—317.
10. Zimmerman J. L. Use of blood products in sepsis: an evidencebased
review. Crit. Care Med. 2004; 11 Suppl.: 542—547.
11. Баркова Э. Н., Черноглазова О. В. Механизмы репаративных реак
ций эритрона при экстремальных воздействиях. Бюл. СО АМН
СССР 1986; 3: 76—78.
Заключение
Таким образом, анализ ПВОЭ приводит к заключе
нию о ведущей роли эндотоксикоза в повреждении всех
уровней интеграции эритрона при сепсисе. Высокий уро
вень ЭП не обеспечивает адекватное напряжение эритро
поэза вследствие ингибиции эндотоксинами рецепторно
опосредованных процессов в клеткахмишенях.
16. Стальная И. Д. Современные методы в биохимии. М.: Медицина;
1977: 6366.
17. Spolarics Z., Siddiqi M., Siegel J. et al. Increased incidence of sepsis and
altered monocyte functions in severely injured type Aglucose6phos
phate dehydrogenasedeficient african american trauma patients. Crit.
Care Med. 2001; 29: 728—736.
18. Bratosin D., Mazurier J., Tissier J. et al. Cellular and molecular mecha
nisms of sensecent erythrocyte phagocytosis by macrophages.
Biochimie 1998; 80: 173—195.
19. Comporti M., Signorini C., Buonocore G. et al. Iron release, oxidative
stress and erythrocyte ageing. Free Radic. Biol. Med. 2002; 32:
568—576.
20. Liese A., Siddiqi M., Siegel J. et al. Augmented TNF and IL10 pro
duction by primed human monocytes following interaction with
oxidatively modified autologous erythrocytes. J. Leukoc. Biol. 2001;
70: 289—296.
21. Richard C., Wilcox B., Loegering D. IgGcoated erythrocytes augment
LPSstimulated TNFα secretion, TNFα mRNA levels, and TNFα
mRNA stability in macrophages. Biochem. Biophys. Res. Commun.
2000; 271: 70—74.
22. Torres F., Spiess В., Pittman R. et al. Experimental analysis of critical
oxygen delivery. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2005; 3:
H1071—H1079.
23. Kendall R. Erythropoietin. Clin. Lab. Haematol. 2001; 23: 71—80.
12. Баркова Э. Н., Жданова Е. В., Курлович Н. А. Хронофизиология и
хронопатология обмена железа. Екатеринбург: Полиграфист; 2001.
13. Baker C., Chaudry I., Gaines H. et al. Evaluation of factors affecting
mortalityrate after sepsis in a murine cecal ligation and puncture
model. Surgery1983; 94: 331—335.
58
Поступила 20.06.07
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Вопросы анестезиологии
ПРЕМЕДИКАЦИЯ ПРИ НАДВЛАГАЛИЩНОЙ АМПУТАЦИИ
МАТКИ У ЖЕНЩИН В КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ
Д. В. Садчиков, У. В. Столярова, Т. С. Вартанян
Саратовский государственный медицинский университет,
кафедра скорой медицинской и анестезиологореанимационной помощи ФПК и ППС
Premedication in Supravaginal Uterine Amputation in Menopausal Women
D. V. Sadchikov, U. V. Stolyarova, T. S. Vartanyan
Saratov State Medical University,
Department of Emergency Health and Intensive Care
Цель. Исследовать эффективность использования низких доз эстрогенов в качестве компонента лечебной премедика;
ции. Материал и методы. Обследовано 190 женщин менопаузального периода. Все больные были разделены на груп;
пу наблюдения и группу сравнения. 1;я группа — больные с миомой матки и климактерическим синдромом — в последу;
ющем разделена на две подгруппы. Подгруппа А — пациентки, которым в качестве лечебной премедикации наряду со
стандартной терапией проводили гормонотерапию пероральным эстрадиолом в дозе 2 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней.
Все женщины этой подгруппы не имели противопоказаний к данным препаратам. Эстрогенотерапия была продолжена в
послеоперационном периоде в вышеуказанных дозировках в течение года (согласно установкам Международного ко;
митета по менопаузе). В подгруппу Б вошли 40 женщин с климактерическим синдромом, которым проводили стандарт;
ную общепринятую премедикацию и послеоперационную терапию. 2;я группа больных — 70 пациенток менопаузально;
го возраста с физиологическим течением климактерического периода и наличием миомы матки. Исследования
проводили при назначении лечебной премедикации, непосредственно перед операцией, а также при выписке больных из
стационара на 7—8;е сутки. Результаты. Установлено, что уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) у па;
циенток с климактерическим синдромом был выше, чем у женщин с нормально протекающей менопаузой, уровень эст;
радиола, соответственно, ниже. Выявленные различия в содержании гормонов у пациенток в зависимости от клиничес;
кого течения климактерического периода позволило использовать заместительную гормональную терапию эстрадиолом
в схеме лечебной премедикации как этиологически, так и патогенетически обоснованную. У всех больных с миомой мат;
ки и климактерическим синдромом при поступлении на первом этапе тестирования психоэмоциональной сферы до на;
значения лечебной премедикации отмечали нарушения памяти, внимания и мышления, высокий уровень тревоги. На;
блюдалось достоверное снижение уровня долговременной памяти, продуктивности запоминания. Через 7 дней
предоперационной подготовки с использованием эстрадиола 2 мг/сутки у большинства пациенток отклонения уровня
кратковременной и долговременной памяти не наблюдалось, отмечалась стабилизация психоэмоциональных наруше;
ний. При исследовании гемодинамики установлено, что у больных с патологическим течением климакса до начала лечеб;
ной премедикации преобладали следующие типы гемодинамики: гипертензивно;гиподинамическая диссоциация
(60,2%) и изолированная гипертензия (25,2%). Коррекция гемодинамических сдвигов с учётом типа центральной гемо;
динамики при проведении лечебной премедикации эстрогенами позволила снизить частоту гипертензивно;гиподинами;
ческой диссоциации до 24,7%, а изолированной гипертензии — до 12,0% у больных с сопутствующим климактерическим
синдромом. Заключение. Оценивая эффективность предоперационной подготовки больных с сопутствующим климак;
терическим синдромом, можно сделать заключение о преимуществе использования низких доз эстрогенов (2 мг/сут) в
течение 5—7 дней в качестве компонента лечебной премедикации. Оказывая специфическое гормональное воздействие,
эстрогенотерапия способствует стабилизации психоэмоциональных нарушений, а также нормализации функции сер;
дечно;сосудистой системы. Всё это сокращает сроки подготовки больных к операции, приводит к её благоприятному те;
чению и снижению частоты послеоперационных осложнений. Ключевые слова: премедикация, миома матки, климакте;
рический синдром, психоэмоциональные нарушения, гемодинамика, эстрогены, предоперационная подготовка.
Objective: to study the efficiency of using small;dose estrogens as a component of remedial premedication. Subjects and mate"
rials. A hundred and ninety menopausal women were examined. All the patients were divided into a study group and a control
one. Group 1 included patients with uterine myoma and menopausal syndrome, which was further divided into two subgroups:
Subgroup A comprised patients who as a remedial premedication, along with the standard therapy, received hormonal therapy
with oral estradiol in a dose of 2 mg once daily for 7 days. There were no contraindications to the use of these drugs in all the
women from this subgroup. Postoperative estrogen therapy was continued in the above doses for a year (as recommended by
the International Menopause Committee). Subgroup B consisted of 40 women with menopausal syndrome who received the
standard conventional premedication and postoperative therapy. Group 2 included 70 patients with physiological menopause
and uterine myoma. Studies were made when remedial premedication was given just before surgery and on discharge from hos;
pital on days 7—8. Results. In the patients with the menopausal syndrome, the level of follicle;stimulating hormone (FSH) was
ascertained to be higher than that in women with normal menopause, the level of estradiol was accordingly lower. The differ;
ences found in the levels of hormones in the patients depending on the clinical course of a menopausal period allowed the use of
hormonal replacement therapy with estradiol in the remedial premedication regimen as both etiologically and pathogenetically
founded. On admission, the first stage of psychoemotional testing before remedial premedication revealed impairments of mem;
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
59
www.niiorramn.ru
ory, attention, and thinking, as well as high anxiety in all the patients with myoma and menopausal syndrome. There was a sig;
nificant reduction in long;term memory and memorization. Seven days after preoperative preparation using estradiol, 2 mg/day,
there were no short; and long memory disorders and there was stabilization of psychoemotional disorders in most patients.
Hemodynamic studies showed that before remedial premedication the patients with abnormal menopause had the following
hemodynamics types: hypertensive;hypodynamic dissociation (60.2%) and isolated hypertension (25.2%). In patients with
concomitant menopausal syndrome, correction of hemodynamic changes, with the type of central hemodynamics being kept in
mind, reduced the frequency of a hypertensive;hypodynamic dissociation and isolated hypertension to 24.7 and 12.0%, respec;
tively. Conclusion. Evaluation of the efficiency of preoperative preparation of patients with concomitant menopausal syndrome
may lead to the conclusion that there are benefits of using small doses (2 mg/day) of estrogen for 5—7 days as a component of
remedial premedication. By exerting a specific hormonal effect, estrogen therapy promotes psychoemotional stabilization and
cardiovascular function normalization. This all reduces the time of preparation of patients for surgery, leads to its favorable
course, and decreases the incidence of postoperative complications. Key words: premedication, uterine myoma, menopausal
syndrome, psychoemotional disorders, hemodynamics, estrogens, preoperative preparation.
Хирургические заболевания всё чаще встречаются
в сочетании с ишемической болезнью сердца (20%), ар
териальной гипертензией (60%), вегетососудистой дис
тонией (70%), преходящими нарушениями мозгового
кровообращения или инсультом в анамнезе и т. д. В свя
зи с этим возросла значимость предоперационной под
готовки больных, в частности, лечебной премедикации
[1—3]. В оперативной гинекологии подобная ситуация
встречается у женщин в возрасте 40—45 лет при заболе
вании миомой матки в климактерическом периоде.
Климактерий — физиологический этап в жизни
женщины, во время которого на фоне возрастных изме
нений организма преобладают процессы инволюции в
репродуктивной системе [4, 5]. Гормональные измене
ния в климактерии, сопровождаемые комплексом веге
тативнососудистых, обменноэндокринных и психо
эмоциональных нарушений объединяют понятием
«климактерический синдром». Частота его, по данным
разных авторов, варьирует от 40 до 70% [4—6]. Патоло
гические изменения при этом синдроме существенно
снижают адаптационные процессы в организме, вызы
вают нарушения гомеостаза, влияют на качество жизни
женщин. Накопленная за годы жизни генитальная и
экстрагенитальная патология значительно усугубляет
тяжесть проявлений этого синдрома [4, 5, 7, 8].
Миома матки (ММ) является наиболее распрост
ранённым гинекологическим заболеванием. После 35
лет ею страдает каждая пятая, а по некоторым данным,
каждая четвёртая женщина [9]. Выраженный рост опу
холи и появление соответствующих симптомов у боль
шинства больных проявляется после 40—45 лет, когда
возрастные дисгормональные нарушения способствуют
дальнейшему развитию патологического процесса в ми
ометрии. Больные миомой матки составляют значи
тельное большинство в гинекологических стационарах,
и на долю оперативных вмешательств по поводу этого
заболевания приходится около 30—50% общего числа
плановых операций.
На фоне дефицита эстрогенов или дисбаланса в
гормональной сфере развивается комплекс гомеостати
ческих, тканевых и системных расстройств, определяю
щих симптоматику климакса и его осложнения, касаю
щиеся не только сердечнососудистой системы, но и
других систем, в частности, психоэмоциональной сфе
ры и гемостаза [6, 8, 10].
Данные о тяжести функциональных нарушений
при климактерическом синдроме у женщин, страдаю
60
щих миомой матки противоречивы, что весьма затруд
няет предоперационную подготовку [3, 4, 11—13] Так,
исследования по коррекции нарушений психоэмоцио
нального статуса и сердечнососудистой системы в пре
доперационном периоде, в основном касаются только
симптоматической антигипертензивной терапии и при
менения седативных препаратов [11, 13].
Таким образом, часто встречаемая миома матки,
необходимость оперативного лечения на фоне климак
терического синдрома, а также отсутствие практичес
ких патогенетически обоснованных рекомендаций ане
стезиологуреаниматологу по анестезиологическому
пособию, определяют актуальность и цель данного ис
следования.
Материалы и методы
Было обследовано 190 женщин менопаузального периода.
Все больные были разделены на группу наблюдения и группу
сравнения.
1я группа — больные с миомой матки и климактерическим
синдромом — в последующем разделили на две подгруппы. Под
группа А — пациентки, которым в качестве лечебной премедика
ции наряду со стандартной терапией проводили гормонотерапию
пероральным эстрадиолом в дозе 2 мг 1 раз в сутки в течение 7
дней. Все женщины данной подгруппы не имели противопоказа
ний к данным препаратам, были осведомлены о проводимом ле
чении, на что давали письменное информированное согласие. Эс
трогенотерапия была продолжена в послеоперационном периоде
до выписки из стационара и рекомендована для амбулаторного
приёма в вышеуказанных дозировках в течение года (согласно ус
тановкам Международного комитета по менопаузе). В подгруппу
Б вошли 40 женщин с климактерическим синдромом, которым
проводили стандартную общепринятую премедикацию и после
операционную терапию.
2я группа больных — включала 70 пациенток менопау
зального возраста с физиологическим течением климактериче
ского периода (ФКП) и наличием миомы матки.
Исследования проводили при назначении лечебной пре
медикации за 5—7 дней до операции, в основном, в условиях по
ликлиники (80%), непосредственно перед операцией, а также
при выписке больных из стационара на 7—8е сутки. В стан
дартную премедикацию входили антигипертензивные препара
ты, транквилизаторы, седативные препараты. Непосредствен
но, перед взятием пациентки в операционную, вводили
промедол 1% — 1 мл и атропин 0,1% — 0,5 мл внутримышечно.
Больным обеих групп выполняли однотипную операцию
— надвлагалищную ампутацию матки с придатками в условиях
общего комбинированно — потенцированного обезболивания с
искусственной вентиляцией лёгких и тотальной миоплегией. В
качестве основного средства для наркоза использовали кета
мин в дозе 4—6 мг на кг массы тела с контролем гипердинами
ческих реакций кровообращения и их соответствующей фарма
кокоррекцией.
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Вопросы анестезиологии
Таблица 1
Уровень гормонов у больных миомой матки в пременопаузе
Группа больных
1. Больные ММ с КС
2. Больные ММ с ФКП
3. Больные ММ (с КС и ФКП)
ФСГ(МЕ/л)
ЛГ (МЕ/л)
Э (пмоль/л)
23,81±4,63
14,23±1,16
18,22±3,41
р2,3<0,05
15,28±2,01
10,01±0,39
12,30±2,24
р2,3<0,05
145,13±14,25
212,09±37,11
185,41±28,61
р2,3<0,05
Примечание. ММ — миома матки; КС — климактерический синдром; ФКП — физиологический климактерический период;
ФСГ — фолликулостимулирующий гормон гипофиза; ЛГ — лютеинизирующий гормон гипофиза; Э — эстрадиол; МЕ/л —
международных единиц в литре; Пмоль/л — пикомоль в литре.
В процессе наблюдения за больными климактерическим
синдромом, и, особенно, с целью мониторинга лечебного эф
фекта использовали различные шкалы оценок или индексы, в
частности, метод расчета менопаузального индекса в моди
фикации Е. В. Уваровой (1987). Этот метод позволяет полу
чить полную характеристику синдрома с четким выделением
нейровегетативных, обменноэндокринных и психоэмоцио
нальных нарушений. Обменоэндокринные и психоэмоцио
нальные нарушения в пределах 1—7 баллов — слабая степень;
8—14 баллов — средняя; свыше 14 баллов — тяжелая форма
заболевания.
Психоэмоциональный статус исследовали с помощью ком
плекса психологических тестов. Состояние памяти исследовали
с помощью пробы на запоминание 10 слов [14]. Она позволяет
судить о динамике процесса заучивания — кратковременной па
мяти (количество воспроизведенных слов после первого предъ
явления), о продуктивности запоминания (общее количество
слов, воспроизведенное в 10 повторениях), о долговременной па
мяти (количество слов, воспроизведенное через 30 минут), сви
детельствующее об особенностях следовой деятельности.
Мышление изучали предъявлением теста Равенна [14,
15], который позволял исследовать логичность мышления,
концентрацию активного внимания, его распределение, а так
же способность к систематизированной, планомерной интел
лектуальной деятельности. Тест Равенна состоит из невербаль
ных заданий, что, по мнению T. Dilikiewicz (1960), имеет
важное значение, так как менее учитывает знания, приобретен
ные с образованием и жизненным опытом.
Для исследования внимания пользовались таблицами
Шульте [14, 15], позволяющими оценить объём внимания, ско
рость ориентировочнопоисковых движений взора, подвиж
ность основных нервных процессов (возбуждения и торможе
ния) и характеристику нервных процессов коры мозга.
Для оценки эмоционального статуса использовали лично
стную шкалу проявлений тревоги Тейлора, дополненную в
1975 году В. Г. Норакидзе шкалой лжи [15]. Тест предназначен
для выявления тревожности, которая характеризуется повы
шенной ролью отрицательных эмоций, склонностью человека
оценивать различные ситуации как угрожающие, испытывать
при этом состояние беспокойства, тревоги или страха.
Тестирование проводили в стандартных для каждой
больной условиях: достаточное освещение, исключали боле
вые, шумовые раздражители и другие отвлекающие факторы.
При тестировании отсутствовала постнаркозная депрессия
сознания.
Пациенткам обеих групп проводили определение кон
центрации гормонов в сыворотке крови радиоиммунологи
ческим методом с использованием стандартных тестнабо
ров РИА фирмы «Immunotech» производства Чешской
Республики на радиоизотопном анализаторе «Гамма800»:
исследовали содержание гонадотропных гормонов гипофиза
— фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего
(ЛГ) и эстрадиола (Э).
Центральную гемодинамику исследовали методом элект
рокардиографии и эхокардиографии (аппарат «Ассuson», Япо
ния). Кроме того, рассчитывали ряд относительных показате
лей гемодинамики: артериальное давление систолическое,
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
диастолическое, пульсовое, среднединамическое (АД сист., ди
аст., пульс., сред.), ЧСС — частоту сердечных сокращений,
ударный объём сердца (УО), ударный индекс (УИ), минутный
объём крови (МОК), определяли сердечный индекс (СИ), об
щее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС),
удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС).
Классификацию гемодинамических нарушений проводили со
гласно рекомендациям ВОЗ (1978), ВОЗ/ МОГА (1999), ДАГ
1 (2002) и собственных данных, на основе которых предлагает
ся выделение следующих типов центральной гемодинамики у
больных с климактерическим синдромом и миомой матки:
1. Эукинезия характеризуется СИ в интервале 2,5—4,0 л/
мин•м2 и ОПСС в пределах 1200—2500 дин•с•см5;
2. Истинная гиперкинезия характеризуется СИ свыше 4,0 л/
мин•м2 и ОПСС свыше 2500 дин•с•см5;
3. Изолированная гипердинамия характеризуется ростом
СИ свыше 4,0 л/мин•м2 при нормальном ОПСС;
4. Изолированная гипертензия — характеризуется рос
том ОПСС свыше 2500 дин•с•см5 на фоне нормального СИ
(2,5—4,0 л/мин•м2);
5. Истинная гипокинезия проявляется снижением СИ ме
нее 2,5 л/мин•м2 и ОПСС менее 1200 дин•с•см5;
6. Изолированная гиподинамия характеризуется сни
жением СИ менее 2,5 л/мин•м2 при нормальном ОПСС
(1200—2500 дин•с•см5);
7. Изолированная гипотензия характеризуется сочетани
ем ОПСС менее 1200 дин•с•см5 на фоне нормального СИ
(2,5—4,0 л/мин•м2);
8. Гипотензивно гипердинамическая диссоциация харак
теризуется сочетанием ОПСС менее 1200 дин•с•см5 и СИ,
превышающего 4,0 л/мин•м2;
9. Гипертензивногиподинамическая диссоциация прояв
ляется сочетанием ОПСС свыше 2500 дин•с•см5 и СИ менее
2,5 л/мин•м2.
Статистическая обработка полученных результатов была
проведена с помощью статистического пакета программ элек
тронных таблиц Microsoft Excel. Для оценки достоверности
различий между долями вычисляли критерий Стьюдента с
учётом поправки Бонферрони с преобразованием Фишера.
Различия считали достоверными при p<0,05. Проводили оцен
ку распределения полученных данных на соответствие нор
мальному закону.
Результаты и обсуждение
При изучении концентрации половых и гонадот
ропных гормонов у больных разных групп, страдаю
щих миомой матки, установлено, что уровень ФСГ у
пациенток с климактерическим синдромом был выше,
чем у женщин с нормально протекающей менопаузой
(23,8 МЕ/л против 14,2 МЕ/л). Отличия в уровне ЛГ бы
ли не столь значительны (15,2 МЕ/л против 10 МЕ/л).
Отмечено, что снижение уровня эстрадиола значи
тельно у пациенток с миомой матки и сопутствующим
61
www.niiorramn.ru
Таблица 2
Показатели характеристик памяти как критерия психоэмоционального
статуса у больных 1А подгруппы до и через 7 дней премедикации
Функции сознания
кратковременная память,
количество слов
До премедикации
Через 7 дней премедикации
р
Проба на запоминание 10 слов
долговременная память, продуктивность запоминания,
количество слов
количество слов
4,8±0,19
5,1±0,19
>0,05
5,9±0,26
8,35±0,28
<0,001
65,65±1,45
78,55±1,14
<0,001
Таблица 3
Оценка тестовых показателей психоэмоционального статуса
у больных 1А подгруппы до и через 7 дней лечебной премедикации
Психоэмоциональный статус
До премедикации
Через 7дней премедикации
р
Уровень тревоги, балл
Проба Шульте, сек
Тест I. C. Raven, балл
27,0±0,81
22,95±1,09
<0,01
59,31±2,32
44,34±1,34
<0,001
3,97±0,23
5,45±0,22
<0,001
Таблица 4
Показатели характеристик памяти у больных с КС при динамическом исследовании
Функции сознания
1А подгруппа
1Б подгруппа
2 группа
кратковременная память,
количество слов
1;й этап
2;й этап
р
Проба на запоминание 10 слов
долговременная память,
продуктивность запоминания,
количество слов
количество слов
1;й этап
2;й этап
р
1;й этап
2;й этап
р
5,1±0,19
4,8±0,2
5,4±0,2
8,35±0,28
5,9±0,26
9,01±0,12
5,2±0,15
4,9±0,17
5,2±0,2
>0,05
>0,05
>0,05
Типы гемодинамики у больных с миомой матки и климактери;
ческим синдромом.
1 — эукинезия; 2 — истинная гиперкинезия; 3 — изолированная
гипердинамия; 4 — изолированная гипертензия; 5 — истинная
гипокинезия проявляется; 6 — изолированная гиподинамия; 7 —
изолированная гипотензия; 8 — гипотензивногипердинамичес
кая диссоциация; 9 — гипертензивногиподинамическая диссо
циация.
климактерическим синдромом: 145,1 пмоль/л против
212, 1 пмоль/л у пациенток с физиологическим течением
менопаузального периода (табл. 1).
Выявленные различия в содержании гормонов у
пациенток в зависимости от клинического течения кли
мактерического периода позволило использовать заме
стительную гормональную терапию эстрадиолом в схе
62
8,65±0,22
5,8±0,25
8,9±1,01
>0,05
>0,05
>0,05
78,55±1,14 80,07±1,08
65,65±1,14 66,95±1,86
72,56±1,43 73,23±0,02
>0,05
>0,05
>0,05
ме лечебной премедикации как этиологически, так и па
тогенетически обоснованную.
Практически у всех больных с миомой матки и
климактерическим синдромом при поступлении на пер
вом этапе тестирования психоэмоциональной сферы до
назначения лечебной премедикации отмечали наруше
ния памяти, внимания и мышления, высокий уровень
тревоги. Наблюдалось достоверное снижение уровня
долговременной памяти, продуктивности запоминания.
Пациентки запоминали не более 9 слов. Кривая запоми
нания у отдельно взятых пациенток носила последова
тельно нарастающий, но пологий и неустойчивый, зигза
гообразный характер — с несколькими спадами и
подъёмами. Усредненная кривая запоминания имеет де
прессивный характер на 10м предъявлении. Через 7
дней предоперационной подготовки с использованием
эстрадиола 2 мг/сутки у большинства пациенток откло
нения уровня кратковременной и долговременной памя
ти не наблюдалось, запоминание всех 10 слов происходи
ло на 5—7м предъявлении, кривая запоминания носила
последовательно нарастающий характер, достигая опти
мальной точки на 5м и 6м предъявлениях (табл. 2).
При достаточной сохранности когнитивных пока
зателей у большинства больных отмечался средний, с
тенденцией к высокому уровень тревоги. Данный факт
можно объяснить психотравмирующими обстоятельст
вами, обусловленными как предстоящей операцией, так
и проявлениями климактерического синдрома (хотя в
меньшей степени) и «гнетущими» условиями стациона
ра (табл. 3 и 4).
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Вопросы анестезиологии
Таблица 5
Изменение показателей центральной гемодинамики в результате предоперационной подготовки больных
с миомой матки и сопутствующим климактерическим синдромом
Показатель
АДсист., мм рт. ст.
АДдиаст., мм рт. ст.
АДпульс., мм рт. ст.
АДсред., мм рт. ст.
ЧСС, мин1
УО, мл
УИ, мл/м2
МОК, л/ мин
СИ, л/мин/м2
ОПСС, дин/с/см5
УПСС, дин/с/см5/м2
Группа
и подгруппа
Значения показателей на этапах исследования
при поступлении
после 7 дней
р
в стационар
премедикации
1А
1Б
2я
1А
1Б
2я
1А
1Б
2я
1А
1Б
2я
1А
1Б
2я
1А
1Б
2я
1А
1Б
2я
1А
1Б
2я
1А
1Б
2я
1А
1Б
2я
1А
1Б
2я
150,5±2,4
150,8±3,2
142,2±2,2
90,3±1,6
90,1±1,3
87,1±1,9
60,2±1,9
60,7±1,3
57,1±1,9
110,4±2,4
110,1±3,1
106,1±1,9
76,1±2,9
76,4±2,1
74,2±1,3
66,7±2,4
66,2±3,2
67,1±1,6
32,2±0,1
32,1±0,9
32,1±0,7
5,0±0,1
5,0±0,1
5,0±0,1
2,4±0,3
2,4±0,2
2,4±0,1
1759,3±42,1
1599,6±32,9
1584,2±37,1
4486,1±54,6
4493,2±49,1
4032,4±32,3
При исследовании гемодинамики установлено,
что у больных с патологическим течением климакса
при ММ до начала лечебной премедикации преобла
дали гипертензивногиподинамическая диссоциа
ция (60,2%) и изолированная гипертензия (25,2%)
(см. рисунок).
Коррекция гемодинамических сдвигов с учётом
типа центральной гемодинамики при проведении ле
чебной премедикации эстрогенами позволила снизить
частоту гипертензивногиподинамической диссоциа
ции до 24,7%, а изолированной гипертензии — до 12,0%
в 1А подгруппе, в то время как в подгруппе сравнения
произошло снижение до 31,3 и 17,6%, соответственно.
Возросла частота эукинетического типа (до 51,5 против
30,3% в 1Б подгруппе). Оба метода предоперационной
подготовки с учетом типа гемодинамики при лечебной
премедикации и при общепринятой терапии не позво
лили добиться снижения частоты изолированной гипо
тензии. При этом в первой подгруппе рост её частоты
был менее выражен (до 3,6%), тогда как во второй под
группе её рост составил до 8,6%. Частота изолирован
ной гиподинамии в результате лечения возросла менее,
чем во второй подгруппе (2,3 и 3,3%, соответственно).
Гипотензивногипердинамическая диссоциация в пер
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
130,2±2,1
146,3±3,2
140,2±2,4
80,1±1,6
84,0±2,0
80,0±2,3
50,1±1,6
52,5±1,2
59,2±1,8
96,4±1,6
101,3±2,0
99,7±2,3
72,0±1,2
76,4±2,0
76,3±2,2
65,6±1,6
65,3±2,3
67,1±1,6
31,6±0,9
31,7±0,1
31,8±1,1
4,7±0,1
4,9±0,1
5,1±0,1
2,2±0,1
2,4±0,1
2,4±0,1
1626,1±38,1
1518,6±32,6
1616,2±41,7
4094,1±34,2
4374,2±52,4
4076,2±43,2
<0,001
>0,05
>0,05
<0,01
<0,05
>0,05
<0,01
<0,05
>0,05
<0,01
<0,05
>0,05
<0,05
>0,05
>0,01
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
<0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
<0,05
>0,05
>0,05
<0,05
>0,05
>0,05
вой подгруппе сохранилась только в 3,6%, чего не уда
лось достигнуть в сравнительной подгруппе, где отме
чалось возрастание до 8,6%. Рекомендуемый метод ле
чения не оказал существенного воздействия на женщин
с исходной истинной гиперкинезией и изолированной
гипердинамией (возрастание до 0,9% в обоих случаях),
в то время как после лечения больных второй подгруп
пы эти типы кровообращения не были установлены
(табл. 5).
Следует отметить, что тяжесть климактерическо
го синдрома отражается не только в величине АД, но и
в селективных изменениях СИ и ОПСС. Прогрессиро
вание гемодинамических нарушений при климактери
ческом синдроме прямо пропорционально выраженнос
ти изолированной гипертензии (рост ОПСС при
стабильном СИ) и гипертензивногиподинамической
диссоциации (прогрессирование роста ОПСС при од
новременном снижении СИ).
Применение предлагаемой систематизации мак
рогемодинамических нарушений, а также коррекция
гипоэстрогении способствует более быстрой нормали
зации нарушений центральной гемодинамики, что в
итоге приводит к снижению гемодинамической неста
бильности, а также к уменьшению кризовых повыше
63
www.niiorramn.ru
Оценивая эффективность предоперационной
подготовки больных с сопутствующим климактери
ческим синдромом, можно сделать заключение о
преимуществе использования низких доз эстрогенов
(2 мг) в течение 5—7 дней в качестве компонента ле
чебной премедикации. Оказывая специфическое
гормональное воздействие, эстрогенотерапия спо
собствует стабилизации психоэмоциональных нару
шений, а также нормализации функции сердечно
сосудистой системы. Всё это сокращает сроки
подготовки больных к операции, приводит к её бла
гоприятному течению и снижению частоты после
операционных осложнений.
Литература
8.
Нехотина И. В. Предоперационный период. В кн.: Долина О. А.
(ред.) Анестезиология и реаниматология. М.: Медицина; 1998.
194—200.
Горбаченков А. А., Буткевич Н. М. Заместительная гормональная те
рапия при сердечно сосудистых заболеваниях у женщин. Пособие
для врачей. М.: Медицина; 2001.
9.
Кулаков В. И., Селезнёва Н. Д., Краснопольский В. И. Оперативная
гинекология. М.: Медицина; 1990.
2.
Осипова Н. А. Подготовка больного к анестезии и операции. В кн.:
Бунатян А. А. (ред). Руководство по анестезиологии. М.: Медици
на; 1997. 116—143.
10. Barratt:Connor E., Wingard D., Criqui M. Postmenopausal estrogen use
and heart disease risk factories in 1980s. Amer. Med. Ass. 1989; 261
(14): 2095—2100.
3.
Кулаков В. И., Серов В. Н., Абубакирова А. М. и соавт. Анестезия и
реанимация в акушерстве и гинекологии. М.: ТриадаХ; 2000.
11. Щеглова И. Ю. Психические расстройства в акушерскогинеколо
гической клинике Соц. и клинич. психиатрия 1994; 4 (3): 26—29.
4.
Сметник В. П., Ткаченко Н. М., Глезер Г. А., Москаленко Н. П. Кли
мактерический синдром. М.: Медицина; 1989.
5.
Вихляева Е. М. Климактерический синдром. В кн.: Вихляева Е. М.
(ред.) Руководство по эндокринной гинекологии. М.:МИА; 1998.
603—650.
12. Тювина Н. А. Психические нарушения у женщин в период климак
са. Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова 1991;
91 (2): 96—100.
ний АД, снижению частоты аритмий, экстрасистолий, а
также уменьшению их вегетативных проявлений.
Заключение
1.
6.
7.
64
Rudolf I., Zimmermann T., Kaminsky K. et al. Chenges in psihcic and
somatic wellbeing and cognitive capabilities of peri and post
menopausal women after the use of hormone replacement drag contain
ing estradiol valerate and levonorgestrel. Methods Find. Exp. Clin.
Pharmacol. 2000; 22 (1): 51—56.
Мельниченко Г. А., Чазова Т. Е. Особенности заместительной гормо
нальной терапии у женщин с эндокринными заболеваниями. Рус.
мед. журн. 2000; 8: 764—767.
13. Адамян Л. В., Аскольская С. И., Кудрякова Т. А., Горев А. С. Психо
эмоциональное состояние женщин после гистерэктомии. Акушер
ство и гинекология 1999; 1: 35—38.
14. Полищук И. А., Видренко А. Е. (ред.). Атлас для экспериментально
го исследования отклонений в психической деятельности человека.
Киев: Здоров'я; 1980.
15. Бурлачук Л. Ф., Морозов С. М. Словарь — справочник по психоло
гической диагностике. Киев: Наукова думка; 1989.
Поступила 15.05.07
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Вопросы анестезиологии
ПРОДЛЕННАЯ ГРУДНАЯ ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
В КОРРЕКЦИИ ГИПОКСИИ
В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
П. А. Любошевский, А. В. Забусов, И. Л. Денисенко*
ГОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия;
* ГУЗ Ярославская областная клиническая больница
Prolonged Thoracic Epidural Anesthesia in the Correction
of Hypoxia in the Postoperative Period
P. A. Lyuboshevsky, A. V. Zabusov, I. L. Denisenko*
Yaroslavl State Medical Academy,
* Yaroslavl Regional Clinical Hospital
Цель исследования — снижение частоты послеоперационных осложнений при абдоминальных операциях высокой
травматичности. Материал и методы. В исследование вошли 69 больных, перенесших операции на органах верхне;
го этажа брюшной полости. Больные рандомизированы на 2 группы: в основной проводили тотальную внутривенную
анестезию с продленной грудной эпидуральной анестезией, в контрольной группе — тотальную внутривенную анесте;
зию с послеоперационным обезболиванием промедолом и кеторолаком. Исследовали течение анестезии и периода
ранней постнаркозной адаптации, качество послеоперационного обезболивания, показатели функции внешнего ды;
хания, кислотно;основного состояния и газового состава артериальной крови; анализировали структуру послеопера;
ционных осложнений. Результаты. Использование эпидуральной анестезии значительно сокращало расход нарко;
тических анальгетиков и миорелаксантов во время операции, что сопровождалось ускорением ранней постнаркозной
адаптации пациентов. В послеоперационном периоде адекватность обезболивания была значительно выше у пациен;
тов основной группы. В обеих группах после операции отмечены существенные нарушения функции внешнего дыха;
ния рестриктивного типа, однако в основной группе они были выражены значительно меньше. У больных контроль;
ной группы в послеоперационном периоде отмечалась выраженная и стойкая гипоксемия, предположительно
связанная с формированием микроателектазов. Отмечено снижение частоты респираторных и хирургических ослож;
нений в основной группе. Заключение. Использование продленной эпидуральной анестезии при абдоминальных опе;
рациях высокой травматичности, в сравнении с обезболиванием наркотическими анальгетиками, ускоряет раннюю
постнаркозную адаптацию пациентов и обеспечивает более адекватное послеоперационное обезболивание, что со;
провождается снижением выраженности нарушений функции внешнего дыхания и газового состава крови и ведет к
снижению частоты осложнений в послеоперационном периоде. Ключевые слова: эпидуральная анестезия, хирургия,
функция внешнего дыхания, гипоксемия, осложнения.
Objective: to reduce the incidence of postoperative complications after high;risk abdominal surgery. Subjects and methods.
The study enrolled 69 patients undergoing operations on the upper abdomen. The patients were randomized into 2 groups:
1) those who received total intravenous anesthesia with prolonged thoracic epidural anesthesia (a study group); 2) those
who had total intravenous anesthesia with postoperative analgesia with promedol and ketorolac (a control group). The
course of anesthesia and the period of early postanasthesia adaptation, the quality of postoperative analgesia and the para;
meters of external respiratory function, acid;base balance, and gas composition in the arterial blood were studied; the pat;
tern of postoperative complications was also analyzed. Results. Epidural anesthesia considerably reduced the consumption
of narcotic analgesics and myorelaxants at surgery, which was followed by the accelerated early postanesthesia adaptation
of patients. Postoperative analgesia adequacy was much higher in the study group patients. Postoperatively, there were
significant external respiratory dysfunctions of the restrictive type in both groups; however, they were much less pro;
nounced in the study group. In the postoperative period, the control patients were observed to have significant and persis;
tent hypoxemia, presumably associated with the development of microatelectases. There was a reduction in the incidence
of respiratory and surgical complications in the study group. Conclusion. Prolonged epidural anesthesia versus anesthesia
with narcotic analgesics used during high;risk abdominal surgery accelerates early postanesthesia adaptation and ensures
a more adequate postoperative analgesia, resulting in a reduction in the severity of external respiratory dysfunction and
impaired blood gas composition, by leading to a decrease in the incidence of postoperative complications. Key words:
epidural anesthesia, surgery, external respiratory function, hypoxemia, complications.
Респираторные осложнения занимают одно из ве
дущих мест в структуре осложнений послеоперационно
го периода. Частота пневмоний при абдоминальных опе
рациях, в особенности при вмешательствах на органах
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
верхнего этажа брюшной полости, может достигать 28%
[1]. Еще более частым осложнением является формиро
вание ателектазов, которое при целенаправленной диа
гностике выявляется с частотой до 87% у всех пациен
65
www.niiorramn.ru
тов, перенесших общую анестезию [2]. Механизмы фор
мирования послеоперационных респираторных ослож
нений достаточно разнообразны и, кроме механических
причин, нарушений центральной регуляции дыхания,
болевого синдрома, могут включать в себя повышение
нагрузки на недыхательные функции легких вследствие
развития хирургического стрессответа. Значимость их
определяется не только непосредственным вкладом в
послеоперационную летальность, но и влиянием разви
вающейся гипоксии на процессы регенерации в опери
рованных органах и функцию других систем организма
[3]. Имеются данные о способности регионарных мето
дов анестезии ограничивать выраженность хирургичес
кого стрессответа и снижать частоту послеоперацион
ных осложнений [4], однако механизмы и значимость
этого явления изучены недостаточно.
Цель исследования — снижение частоты после
операционных осложнений при абдоминальных опера
циях высокой травматичности за счет использования
продленной эпидуральной анестезии.
Материалы и методы
В исследование включено 72 пациента. Критерии включе
ния: планируемая операция на органах верхнего этажа брюш
ной полости (желудок, поджелудочная железа, печень), возраст
16—70 лет, отсутствие сопутствующей патологии органов дыха
ния. Впоследствии исключено 3 пациента, у которых оператив
ное вмешательство ограничилось эксплоративной лапаротоми
ей. Статистическому анализу подвергнуты результаты
обследования и лечения 69 пациентов. Состав оперативных
вмешательств: гастрэктомия — 24, резекция желудка — 22, пан
креатодуоденальная резекция — 15, гемигепатэктомия — 8.
Больные рандомизированы с помощью генератора случайных
чисел на 2 группы в зависимости от варианта проводимой ане
стезии и послеоперационного обезболивания. У пациентов ос
новной группы (n=35) тотальная внутривенная анестезия на
основе тиопентала натрия или пропофола с фентанилом и мио
релаксантами (пипекуроний) комбинировалась с грудной (уро
вень Th7—Th9) эпидуральной анестезией 0,5% раствором бупи
вакаина (Маркаин, «Astra Zeneca»); послеоперационное
обезболивание проводили постоянной эпидуральной инфузией
0,2% раствора бупивакаина с фентанилом 2 мкг/мл и систем
ным назначением нестероидных противовоспалительных пре
паратов (кеторолак внутримышечно в суточной дозе 90 мг). У
больных контрольной группы (n=34) проводили тотальную
внутривенную анестезию теми же препаратами; в послеопера
ционном периоде обезболивание проводили назначением внут
римышечно наркотических анальгетиков (промедол в средней
дозе 92,6±10,2 мг/сутки) и кеторолака в дозе 90 мг/сутки. Груп
пы не имели значимых отличий по возрасту пациентов, антро
пометрическим данным, характеру и продолжительности опе
раций, риску анестезии, тактике проводимой в интра и
послеоперационном периоде терапии. В основной группе сред
ний возраст больных — 53,9±4,4 года, вес — 71,3±5,8 кг, класс по
ASA II — 26, III — 9 пациентов. В контрольной группе — возраст
54,2±5,8 года, вес 69,2±6,0 кг, класс ASAII — 27, ASAIII — 7
больных. Исследовали характеристики течения анестезии (ар
териальное давление неинвазивным методом, частота сердеч
ных сокращений, ЭКГ, пульсоксиметрия), расход препаратов
для анестезии, основные характеристики периода постнаркоз
ной адаптации (интервалы времени от окончания операции до
восстановления сознания, спонтанного дыхания, экстубации
трахеи). В течение 2х суток послеоперационного периода каж
дые 3 часа оценивали выраженность послеоперационного боле
вого синдрома в покое и при активизации пациентов по 10
66
балльной визуальноаналоговой шкале (ВАШ), а также степень
седации по Ramsay. Исходно (перед операцией) и через 18 и 42
часа после ее окончания в горизонтальном положении пациен
та исследовали параметры функции внешнего дыхания (ФВД)
с помощью спирометра MicroLab 3500, версия 1.3 (Micro
Medical inc, Великобритания). Оценивали: жизненную емкость
легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду
(ОФВ1), форсированную жизненную емкость лёгких
(ФЖЕЛ), пиковую объемную скорость выдоха (ПОСВ), отно
шение ОФВ1 к ФЖЕЛ в процентах (индекс Тиффно), скорость
форсированного экспираторного потока на 75, 50 и 25% ФЖЕЛ
(ФЭП 75,50 и 25), максимальную произвольную минутную
вентиляцию (ММВ). Для статистического анализа использо
вали лучший результат из 3х попыток, выбранный автоматиче
ски по лучшей сумме ОФВ + ФЖЕЛ. Через 6, 18, 30 и 42 часа
после окончания операции исследовали показатели кислотно
основного состояния (КОС) и газового состава артериальной
крови с помощью анализатора «Easy Blood Gas» (США). Об
разцы крови получали пункционно из лучевой артерии на фоне
самостоятельного дыхания атмосферным воздухом. Анализи
ровали структуру послеоперационных осложнений. Статисти
ческую обработку полученных данных проводили с помощью
пакетов программ Microsoft Office Excel 2003 (Microsoft Corp.,
США) и Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Анализ вида рас
пределения признаков проводили с помощью критерия Шапи
ро — Уилка W. Для признаков с нормальным распределением
рассчитывали среднее значение по выборке М и стандартное
отклонение по выборке s; для признаков с иным распределени
ем — медиана Ме и нижний и верхний квартили (LQ и UQ).
Значимость различий между группами в зависимости от типа
данных и вида распределения оценивали с помощью tкрите
рия Стьюдента, Uкритерия МаннаУитни или точного крите
рия Фишера, анализ корреляции признаков — по методу Спир
мена с критическим уровнем значимости p, равным 0,05.
Результаты и обсуждение
Течение анестезии у пациентов обеих групп харак
теризовалось стабильностью мониторированных показа
телей гемодинамики, которые не имели значимых отли
чий между группами и свидетельствовали о достаточной
адекватности анестезии. У больных основной группы ис
пользование методики дробного введения анестетика в
эпидуральное пространство на фоне параллельно прово
димой инфузионной терапии ни в одном случае не вызва
ло значительного (более чем на 20 мм Hg) снижения ар
териального давления; не было необходимости в
применении вазопрессоров для коррекции артериального
давления. Объем и состав инфузионной терапии во время
и после операции не имели значимых отличий между
группами. В основной группе средний объем инфузии в
первые сутки составил 4429±327 мл с соотношением кол
лоидов и кристаллоидов=1/3,6, в контрольной —
4361±276 мл с соотношением=1/3,8. Обеспечение адек
ватного обезболивания во время операции за счет эпиду
ральной анестезии позволило значительно сократить ис
пользование наркотических анальгетиков. Также
существенно снизился расход миорелаксантов. Это спо
собствовало ускорению восстановления сознания и само
стоятельного дыхания пациентов в послеоперационном
периоде (табл. 1).
Так, продолжительность послеоперационной ИВЛ у
больных основной группы была в среднем более чем в 2 ра
за короче по сравнению с контрольной. Скорость ранней
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Вопросы анестезиологии
Таблица 1
Расход препаратов для анестезии и характеристики периода ранней постнаркозной адаптации; Ме (LQ; UQ)
Оцениваемые показатели
Гипнотик, мг/кг в час
Тиопентал Na, или
Пропофол
Фентанил, мкг/кг в час
Ардуан, мкг/кг в час
Бупивакаин, мг/кг в час
Продолжительность операции, мин
Восстановление сознания, мин
Восстановление дыхания, мин
Экстубация, мин
Расход препаратов в группах
основная
контрольная
1,96 (1,89; 2,51)
4,43 (3,84; 5,06)
0,44 (0,27; 0,61)
24,95 (19,06; 28,87)
0,45 (0,27; 0,54)
218 (182; 280)
95 (78; 110)
95 (83; 113)
118 (98; 135)
2,46 (2,12; 2,64)
5,06 (3,92; 5,21)
2,38 (1,98; 2,75)
52,61 (34,88; 67,58)
—
212,5 (190; 275)
205 (130; 245)
202,5 (150; 250)
264,5 (180; 295)
р*
0,15
0,59
< 0,001
< 0,001
—
0,94
< 0,001
< 0,001
< 0,001
Примечание. Здесь и в табл. 2: * — значимость различий между основной и контрольной группами по Uкритерию Манна
Уитни.
зия позволяет осуществ
лять более адекватный кон
троль боли по сравнению с
системным применением
наркотических анальгети
ков. Хотя мониторируемые
показатели гемодинамики
не имели значимых отли
чий между группами, в те
чение всего периода наблю
дения отмечали значимые
различия в выраженности
болевого синдрома по дан
ным ВАШ как в покое, так
и, в особенности, при акти
визации (кашель, поворо
ты) пациентов (рис. 1).
Отметим, что на на
стоящий момент принятым
критерием адекватности
послеоперационного обез
боливания является уро
вень в 3 балла по 10балль
ной ВАШ; у пациентов
контрольной группы выра
женность болевого синдро
ма была существенно выше.
Следует отметить также,
что использование эпиду
Выраженность болевого синдрома по данным ВАШ и степень седации по Ramsay в послеопе;
ральной анальгезии позво
рационном периоде; данные в виде М (s).
Пунктирная линия — основная группа, сплошная — контрольная. * — значимость различий ляло достичь адекватного
(р<0,05) между группами по tкритерию Стьюдента.
обезболивания при мень
шей степени седации, что
имеет
большое
значение
для
восстановления дыхатель
постнаркозной адаптации сама по себе может играть опре
деленную роль в течение послеоперационного периода. В ной функции в послеоперационном периоде. Клиничес
частности, имеются данные о том, что остаточный нейро ки это проявлялось ранней активизацией пациентов,
мышечный блок является независимым фактором риска эффективным откашливанием мокроты с минимальны
развития послеоперационных легочных осложнений [5]. ми болевыми ощущениями.
Предоперационные показатели функции внешне
Максимально раннюю реабилитацию в послеоперацион
ном периоде считают одним из перспективных путей улуч го дыхания у большинства больных находились в пре
делах возрастной нормы и не имели достоверных отли
шения результатов хирургического лечения в целом [6].
При оценке качества послеоперационного обезбо чий между группами. В послеоперационном периоде у
ливания было установлено, что эпидуральная анальге пациентов обеих групп было отмечено значительное
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
67
www.niiorramn.ru
Таблица 2
Показатели функции внешнего дыхания до операции и в послеоперационном периоде; Ме (LQ; UQ)
Показатель
Группа
исходно
ЖЕЛ, л
ОФВ1, л
ФЖЕЛ, л
ПОСВ, л/мин
ОФВ1 / ФЖЕЛ, %
ФЭП 75, л/мин
ФЭП 50, л/мин
ФЭП 25, л/мин
ММВ, л/мин
Основная
Контрольная
Основная
Контрольная
Основная
Контрольная
Основная
Контрольная
Основная
Контрольная
Основная
Контрольная
Основная
Контрольная
Основная
Контрольная
Основная
Контрольная
4,12 (3,29; 4,27)
4,27 (3,89; 4,25)
3,11 (2,68; 3,34)
3,21 (2,87; 3,46)
3,83 (2,95; 4,11)
4,03 (3,31; 4,16)
484 (419; 504)
502,5 (416; 511)
78 (77; 78)
78,5 (76; 78)
7,03 (5,21; 7,31)
7,10 (5,24; 7,54)
4,43 (3,91; 4,53)
4,53 (3,58; 4,62)
1,69 (1,45; 1,93)
1,77 (1,32; 1,95)
123 (115; 127)
124,5 (109; 134)
Значения показателей на этапах исследования
р*
18 часов
р*
42 часа
0,38
0,42
0,76
0,34
0,51
0,37
0,43
0,92
0,39
ухудшение большинства показателей функции внешне
го дыхания (табл. 2).
Изменения носили однонаправленный характер и
состояли в уменьшении ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ПОСВ, а
также скоростей форсированного экспираторного пото
ка на 75, 50 и 25% ФЖЕЛ. Также отмечалось сущест
венное снижение ММВ как комплексного показателя
дыхательной функции. Сохранение в пределах нор
мальных значений индекса Тиффно (отношения
ОФВ1/ФЖЕЛ) позволяет говорить о рестриктивном
типе нарушений ФВД у пациентов обеих групп. Выра
женность этих нарушений значимо отличалась между
основной и контрольной группами: использование ЭА
позволило значительно уменьшить степень нарушений
ФВД в послеоперационном периоде. Подобная картина
наблюдалась и во 2е сутки послеоперационного перио
да. Хотя в обеих группах прослеживалась тенденция к
улучшению показателей, значимость различий сохра
нялась. Причинами нарушений ФВД в послеопераци
онном периоде могут быть нарушения работы дыха
тельной мускулатуры (в т. ч. непосредственно за счет
хирургической травмы), ограничение подвижности ди
афрагмы, однако основной причиной, вероятно, являет
ся послеоперационный болевой синдром. Нами отмече
на отрицательная корреляция между выраженностью
болевого синдрома при активизации пациентов и пока
зателем ПОСВ (r=0,51, p=0,006). О существенном вли
янии адекватности обезболивания на состояние функ
ции внешнего дыхания свидетельствует и тот факт, что
само проведение исследования ФВД субъективно легче
переносили пациенты основной группы. В первые сут
ки 22 (62,9%) пациентов в контрольной группе при про
ведении исследования отмечали, что вынуждены огра
ничивать дыхание изза интенсивных болей в
послеоперационной ране, в то время как в основной —
только 7 (20,6%), р=0,0002. Во вторые сутки после опе
68
2,28 (1,86; 3,08)
1,87 (1,64; 2,27)
1,87 (1,62; 2,43)
1,52 (1,12; 1,87)
2,18 (1,86; 2,93)
1,85 (1,5; 2,42)
215 (186; 243)
163 (125; 184)
81 (78; 84)
77 (69; 86)
3,08 (2,74; 3,71)
2,14 (1,89; 3,07)
2,04 (1,93; 2,68)
1,57 (0,97; 2,18)
1,11 (0,84; 1,31)
0,61 (0,52; 1,12)
71 (61; 90)
56,5 (42; 70)
0,037
0,012
0,043
0,007
0,58
0,013
0,089
0,037
0,033
2,59 (2,18; 3,25)
2,04 (1,63; 2,48)
2,14 (1,78; 2,65)
1,63 (1,18; 1,9)
2,52 (2,06; 3,36)
1,96 (1,51; 2,48)
230 (188; 271)
174,5 (131; 188)
82 (81; 86)
75 (67; 88)
3,63 (3,03; 3,76)
2,34 (2,03; 3,06)
2,25 (2,06; 2,78)
1,67 (1,32; 2,55)
1,15 (1,08; 1,44)
0,63 (0,51; 1,06)
81 (70; 91)
59 (44; 71)
р*
0,013
0,009
0,021
0,029
0,38
0,023
0,095
0,022
0,021
рации эти цифры составили, соответственно, 18 (51,4%)
и 6 (17,6%), р=0,0024. Эти рассуждения, как и целесооб
разность использования данного метода исследования,
могут показаться некорректными с этической точки
зрения. Однако не вызывает сомнений четкая взаимо
связь между послеоперационной гипоксией и развити
ем хирургических, кардиальных и других осложнений
[3]. Кроме того, достаточное распространение получила
методика побудительной спирометрии [7], основанная
на форсировании дыхания и направленная на профи
лактику послеоперационных респираторных осложне
ний. В связи с этим, с точки зрения этики (в том числе),
представляется более актуальным вопрос о приемлемо
сти использования общепринятых, но малоэффектив
ных методик послеоперационного обезболивания при
высокотравматичных абдоминальных вмешательствах.
При анализе КОС и газового состава крови в пер
вые сутки послеоперационного периода у больных кон
трольной группы было отмечено существенное снижение
показателей оксигенации артериальной крови (табл. 3).
Отметим, что все пробы артериальной крови соби
рали у экстубированных пациентов на фоне самостоя
тельного дыхания атмосферным воздухом. При сниже
нии
уровня
SpO2
ниже
92%
проводили
оксигенотерапию, которая потребовалась 9 (26,5%) па
циентам контрольной группы. У пациентов основной
группы показатели оксигенации были достоверно выше
и не потребовали коррекции ни в одном случае. Отмече
на тенденция к развитию метаболического ацидоза у па
циентов контрольной группы, который был связан с ги
поксемией и, предположительно, нарушениями
микроциркуляции на фоне недостаточно адекватного
обезболивания. Во вторые сутки послеоперационного
периода показатели КОС у больных контрольной груп
пы возвращали к норме, однако гипоксемия не имела
тенденции к снижению. Уровень раСО2 на всех этапах
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Вопросы анестезиологии
Таблица 3
Показатели КОС и газового состава крови в послеоперационном периоде; данные в виде M (s)
Показатель
рН
раСО2, мм Hg
раО2, мм Hg
НСО3, ммоль/л
ВЕ, ммоль/л
SBC, ммоль/л
SaO2, %
AaDO2, мм Hg
Группа
Основная
Контрольная
Основная
Контрольная
Основная
Контрольная
Основная
Контрольная
Основная
Контрольная
Основная
Контрольная
Основная
Контрольная
Основная
Контрольная
Значения показателей на этапах исследования
18 часов
р*
42 часа
7,408 (0,029)
7,369 (0,031)
36,99 (4,34)
36,96 (4,61)
80,09 (12,3)
69,17 (6,03)
23,62 (2,68)
21,31 (1,14)
1,19 (1,32)
3,42 (0,69)
24,32 (1,91)
22,17 (0,63)
95,06 (2,47)
93,12 (1,92)
24,36 (12,44)
36,08 (10,41)
0,005
0,98
0,012
0,013
0,004
0,001
0,046
0,023
7,424 (0,011)
7,422 (0,021)
37,24 (3,22)
37,39 (5,56)
79,2 (8,91)
70,17 (6,53)
24,88 (2,67)
24,56 (3,38)
0,54 (2,31)
0,02 (2,4)
24,96 (1,71)
24,58 (1,76)
95,66 (1,58)
92,52 (2,61)
27,4 (11,97)
35,78 (8,71)
р*
0,75
0,94
0,017
0,81
0,59
0,62
0,003
0,102
Примечание. * — значимость различий между основной и контрольной группами по tкритерию Стьюдента.
исследования значимо не отличался между группами и
находился в пределах нормы, что свидетельствует о со
хранении физиологической регуляции дыхания у па
циентов обеих групп и исключает гиповентиляцию как
причину гипоксемии у больных контрольной группы.
По всей видимости, основной причиной гипоксемии
являлось нарушение вентиляционноперфузионных
соотношений в легких вследствие микроателектазиро
вания. По данным литературы [2], развитие микроате
лектазов, которые не выявляются с помощью рутин
ных методов рентгенологического исследования,
является ведущей причиной гипоксемии в послеопера
ционном периоде. Формирование ателектазов сопро
вождает практически любую анестезию вне зависимос
ти от ее методики [8] и связано с неподвижностью
пациентов, проведением ИВЛ, использованием отно
сительно высоких концентраций кислорода. В «боль
шой» абдоминальной хирургии дополнительными
факторами могут являться: повреждение дыхательных
мышц, активизация выдоха, ограничение экскурсии ди
афрагмы, затруднение самостоятельного дыхания
вследствие выраженного послеоперационного болевого
синдрома. Достаточно давно известно, что монотонное
самостоятельное дыхание без периодических глубоких
вдохов приводит к прогрессирующему ателектазирова
нию легочной ткани [9]. В связи с этим представляется,
что роль эпидуральной анальгезии в устранении ателек
тазов и гипоксемии состоит, в первую очередь, в обеспе
чении ранней активизации пациентов, эффективного
кашля, возможности разнообразить глубину вдохов и
раннем восстановлении функции внешнего дыхания в
целом за счет адекватного послеоперационного обезбо
ливания и снижения глубины седации.
В послеоперационном периоде у 3х пациентов
контрольной группы на основании клиникорентгено
логических данных диагностирована послеоперацион
ная пневмония. Из хирургических осложнений в кон
трольной группе отмечено 2 случая несостоятельности
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
анастомозов: 1 — послеоперационный панкреатит и
1 случай нагноения послеоперационной раны. У боль
ных основной группы респираторных осложнений от
мечено не было; в 1 случае отмечена несостоятельность
межкишечного анастомоза. Таким образом, общая час
тота послеоперационных осложнений была ниже
(р=0,027) на фоне использования продленной эпиду
ральной анестезии. По всей видимости, основным ме
ханизмом влияния эпидуральной анестезии на частоту
респираторных осложнений является раннее восста
новление функции внешнего дыхания с ограничением
ателектазирования легочной ткани. В отношении хи
рургических осложнений значимость эффектов эпиду
ральной анальгезии менее определенна. Безусловно,
большое значение имеет нормализация оксигенации
артериальной крови. Однако не меньшую роль может
играть устранение нарушений микроциркуляции в
оперированных органах за счет симпатической блока
ды и ограничения выброса катехоламинов и других
«стрессовых» гормонов и медиаторов [3].
Заключение
Использование эпидуральной анестезии при аб
доминальных вмешательствах высокой травматичности
позволяет существенно сократить расход наркотичес
ких анальгетиков и миорелаксантов во время операции,
что сопровождается ускорением ранней постнаркозной
адаптации пациентов, в частности, сокращением сроков
послеоперационной ИВЛ.
В послеоперационном периоде эпидуральная ана
льгезия обеспечивает адекватное обезболивание, осо
бенно при активизации пациентов, по сравнению с сис
темным назначением наркотических анальгетиков.
Высокотравматичные операции на органах верх
него этажа брюшной полости сопровождаются значи
тельными нарушениями функции внешнего дыхания
рестриктивного типа. При использовании послеопе
69
www.niiorramn.ru
рационного обезболивания на основе системного вве
дения наркотических анальгетиков степень снижения
основных спирометрических показателей может до
стигать 50% и более, что сопровождается развитием
гипоксемии, вероятно, вследствие микроателектази
рования легочной ткани. Использование эпидураль
ной анальгезии позволяет существенно уменьшить
степень дыхательной дисфункции и предупредить
развитие гипоксемии.
Использование продленной эпидуральной анес
тезии при абдоминальных операциях высокой травма
тичности создает предпосылки к снижению частоты
респираторных и хирургических осложнений в после
операционном периоде.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
Brooks:Brunn J. A. Predictors of postoperative pulmonary complica
tions following abdominal surgery. Chest 1997; 111: 564—571.
Hedenstierna G., Tokics L., Strandberg A. et al. Correlation of gas
exchange impairment to development of atelectasis during anaesthesia
and muscle paralysis. Acta Anaesthesiol. Scand. 1986; 30: 183—191.
Kabon B., Fleischmann E., Treschan T. et al. Thoracic epidural anesthesia
increases tissue oxygenation during major abdominal surgery. Anesth.
Analg. 2003; 97: 1812—1817.
Овечкин А. М. Спинальная и эпидуральная анестезия в хирургии:
клиническое значение и влияние на исход лечения. Регионарная
анестезия и лечение острой боли 2006; 1 (0): 16—24.
Berg H., Roed J., Viby:Mogensen J. et al. Residual neuromuscular block
is a risk factor for postoperative pulmonary complications. A prospec
6.
7.
8.
9.
tive, randomised, and blinded study of postoperative pulmonary com
plications after atracurium, vecuronium and pancuronium. Acta
Anaesthesiol. Scand. 1997; 41 (9): 1095—1103.
Kehlet H., Wilmore D. W. Multimodal strategies to improve surgical out
come. Am. J. Surg. 2002; 183 (6): 630—641.
Горобец Е. С. Побудительная спирометрия — оптимальный метод
послеоперационной профилактики микроателектазов. Вестн. ин
тенс. терапии 1997; 1—2: 65—68.
Strandberg A., Tokics L., Brismar B. et al. Atelectasis during anaesthesia
and in the postoperative period. Acta Anaesthesiol. Scand. 1986; 30:
154—158.
Bendixen H. H., Hedley:White J., Laver M. B. Impaired oxygenation in
surgical patients during general anesthesia with controlled ventilation.
A concept of atelectasis. N. Engl. J. Med. 1963; 269: 991—996.
Поступила 21.05.07
ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН
с 11 марта по 4 апреля 2008 года проводит
очередной сертификационный цикл повышения квалификации врачей
по специальности «Анестезиология и реаниматология»
В рамках цикла будут проведены тематические школы;семинары:
1. «Патофизиология, клиника и лечение острой дыхательной недостаточности в критических со
стояниях».
2. «Экстракорпоральное очищение крови при критических состояниях».
3. «Интенсивная помощь в акушерстве».
4. «Питание в критических состояниях».
5. «Интенсивная терапия в кардиологии».
6. «Критические состояния в неврологии».
Программа включает лекции (144 академических часа) по основным вопросам реаниматологии и
анестезиологии, клинические дни с посещением базовых отделений реанимации института в ведущих
клиниках Москвы.
По всем вопросам обучения на сертификационном цикле обращаться в научноорганизационный
отдел Института общей реаниматологии РАМН.
Адрес: 107031, Москва, ул. Петровка, 25, стр. 2. НИИ общей реаниматологии РАМН
Тел./факс: (495) 650;96;77
E;mail: niiorramn@mediann.ru
70
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
В помощь практическому врачу
РАННЯЯ АКТИВИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ, ОПЕРИРОВАННЫХ
С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ
П. Р. Дудов, И. А. Козлов
ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов РОСЗДРАВА, Москва;
ОГУЗ Ивановская областная клиническая больница
Early Activation of Children Operated on under Extracorporeal Circulation
P. R. Dudov, I. A. Kozlov
Research Institute of Transplantology and Artificial Organs, Russian Agency for Health Care, Moscow
Ivanovo Regional Clinical Hospital
Цель исследования — изучить безопасность и клинико;экономическую эффективность ранней активизации детей, опериро;
ванных с искусственным кровообращением (ИК). Материал и методы. Обследовали 68 детей 4—14 (8,6±0,4) лет, опериро;
ванных с ИК по поводу врожденных пороков сердца (ВПС). В зависимости от сроков перевода пациентов на самостоятель;
ное дыхание и экстубации трахеи выделили группы: 1;ю — основную (послеоперационная ИВЛ в течение 2,9±0,2 ч) и 2;ю —
контрольную (ИВЛ в течение 8,7±0,7 ч). Группы не различались (p>0,05) по возрасту, патологии сердца и тяжести состоя;
ния, антропометрическим показателям, длительности ИК и времени пережатия аорты и характеру патологии. Анестезию в
основной группе поддерживали фентанилом (5,3±0,1 мкг/кг/ч), диазепамом (0,15±0,01 мг/кг/ч) и ингаляцией фторотана
или энфлюрана. Введение диазепама прекращали в постперфузионный период. В контрольной группе назначали фентанил
(7,6±0,4 мкг/кг/ч), диазепам (0,3±0,02 мг/кг/ч), дроперидол (0,4±0,04 мг/кг/ч) и/или натрия оксибутират (81±5 мг/кг/ч).
Миоплегию обеспечивали панкуронием или пипекуронием, которые в 1;й группе вводили путем непрерывной инфузии до за;
вершения ИК, а во 2;й — дробно до конца операции. Результаты. Показаний к реинтубации трахеи у пациентов обеих групп
не было. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений у 97,2% детей основной группы и у 28,1% — контроль;
ной (p<0,05). Частота легочных осложнений составила, соответственно, 2,8 и 46,9% (p<0,05). Длительность реанимационно;
го этапа у детей 1;й и 2;й групп — 44,2±1,7 и 77,3±4,9 ч (p<0,05), всего послеоперационного периода — 12,6±0,3 и 18,0±1,1 сут
(p<0,05). Общие финансовые затраты, включая анестезию и расходы на лечение послеоперационных осложнений, в основ;
ной группе снизились на 127,5% (p<0,05) по сравнению с контрольной. Заключение. Ранняя активизация обеспечивает суще;
ственное сокращение числа легочных осложнений и укорочение всех этапов послеоперационного лечения у детей с ВПС, что
позволяет значимо снизить затратность кардиохирургии в условиях областной клинической больницы. Методика общей ане;
стезии, обеспечивающей активизацию в сроки до 6 ч, может базироваться на использовании наименее дорогостоящих лекар;
ственных препаратов (фентанил, диазепам, фторотан, панкуроний или пипекуроний). Ключевые слова: ранняя активизация,
искусственная вентиляция легких, врожденные пороки сердца, легочные осложнения, экономическая эффективность.
Objective: to study the safety and clinical and economic efficiency of early activation of children operated on under extracorpore;
al circulation (EC). Subjects and methods. Sixty;eight children aged 4—14 years (8.6±0.4 years) operated on under EC for con;
genital heart diseases (CHD) were examined. In accordance with the time of switching to spontaneous respiration and tracheal
extubation, 2 groups were identified: 1) those who received postoperative artificial ventilation (AV) for 2.9±0.2 hours (a study
group); 2) those who had AV for 8.7±0.7 hours (a control group). Both groups did not differ in age, cardiac diseases, their severi;
ty, anthropometric characteristics, EC duration, aortic ligation time, and abnormality pattern. In the study group, anesthesia was
maintained with fentanyl (5.3±0.1 μg/kg/hr), diazepam (0.15±0.01 mg/kg/hr), and inhaled ftorotan or enflurane. Diazepam was
discontinued in the postperfusion period. The control group received fentanyl (7.6±0.4 μg/kg/hr), diazepam (0.3±0.02 mg/kg/hr),
droperidol (0.4±0.04 mg/kg/hr), and/or sodium oxybutyrate (81±5 mg/kg/hr). Myoplegia was provided by pancuronium or
pipecuronium that was continuously infused until EC was completed in Group 1 and intermittently injected until the end of surgery
in Group 2. Results. There were no indications for tracheal reintubation in both groups of patients. The early postoperative period
was uncomplicated in 97.2% of the children in the study group and in 28.1% in the control group (p<0.05). The incidence of pul;
monary complications was 2.8 and 46.9%, respectively (p<0.05). In the children from Groups 1 and 2, the duration of a resuscita;
tive period was 44.2±1.7 and 77.3±4.9 hours, respectively (p<0.05), and that of the whole postoperative period was 12.6±0.3 and
18.0±1.1 days (p<0.05). In the study group, the total final expenditures, including the cost of anesthesia and treatment for post;
operative complications, decreased by 127.5% as compared to the control group (p<0.05). Conclusion. Early activation causes a
substantial reduction in the number of pulmonary complications and in the duration of all postoperative treatment stages in chil;
dren with CHD, which permits the cost of cardiosurgery to be significantly decreased under the conditions of a regional clinical
hospital. The procedure of total anesthesia that provides activation within 6 hours may be based on the use of the least expensive
drugs (fentanyl, diazepam, ftorotan, pancuronium or pipecuronium). Key words: early activation, artificial ventilation, congenital
heart diseases, pulmonary complications, cost effectiveness.
Потребность в хирургической коррекции врож
денных пороков сердца (ВПС) у детей в российских ре
гионах достаточно высока. В 2001—2003 гг. удельный
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
вес операций с искусственным кровообращением (ИК)
по поводу ВПС составлял 31,4—30,7% от общего числа
выполняемых в Российской Федерации вмешательств с
71
www.niiorramn.ru
ИК [1]. В Ивановской областной клинической больни
це (ИвОКБ) дети с ВПС составляют 20—40% от всех
кардиохирургических пациентов.
Необходимость увеличения числа операций на от
крытом сердце у детей требует пересмотра организаци
оннометодических подходов к общей анестезии и веде
нию послеоперационного периода. В этом аспекте
ранняя послеоперационная активизация представляет
ся перспективной альтернативой традиционной про
дленной ИВЛ [2]. Первые сообщения о ранней активи
зации детей, оперированных с ИК, появились в 80х
годах прошлого столетия [3, 4]. Тем не менее, число ра
бот, посвященных вопросам ранней активизации детей
после операций с ИК, сравнительно невелико. Сообща
ют о снижении таких потенциально вредных воздейст
вий продленной ИВЛ, как баротравма, пневмоторакс,
обструкция интубационной трубки слизью, инфекция,
вторичные легочногипертензионные кризы при сана
ции трахеобронхиального дерева [4]. Максимально быс
трое прекращение ИВЛ позволяет снизить риск нозоко
миальных вентиляторассоциированных пневмоний,
частота которых возрастает с удлинением времени ИВЛ
[5, 6]. Вместе с тем, ряд авторов сообщают, что при экс
тубации трахеи в операционной повышается вероят
ность гиповентиляции, дыхательного ацидоза и рвоты
[7, 8]. Обсуждают повышение риска реинтубации трахеи
и связанных с ней регургитации, аспирации и пневмо
нии [3, 9]. Таким образом, взгляды на раннюю активиза
цию детей после коррекции ВПС варьируются. Тем не
менее, эта анестезиологореанимационная тактика по
степенно находит сторонников в нашей стране [10, 11].
Однако в большинстве областных многопрофиль
ных больниц, выполняющих операции по поводу ВПС, до
последнего времени придерживаются принципа стан
дартной продленной послеоперационной ИВЛ. Вместе с
тем, в ряде таких клиник наметилась отчетливая тенден
ция к сокращению числа операций с ИК в связи с их
крайне высокой себестоимостью [1]. Поэтому возрастает
роль методических подходов, обеспечивающих снижение
расходов на специализированную кардиохирургическую
помощь при сохранении ее высокого качества и доступно
сти [12]. Сходная ситуация характерна для ИвОКБ.
Изложенное определило цель настоящего иссле
дования — изучить безопасность и клиникоэкономиче
скую эффективность ранней активизации детей, опери
рованных с ИК.
Материалы и методы
В исследование включили 68 детей (23 мальчика и 45 де
вочек) в возрасте от 4 до 14 (8,6±0,4) лет. В зависимости от сро
ков перевода пациентов на самостоятельное дыхание и экстуба
ции трахеи выделили 1ю (основная) группу, состоявшую из 36
детей и 2ю (контрольная), включившую 32 ребенка. Продол
жительность послеоперационной ИВЛ в 1й группе составила
от 0,7 до 5 (2,9±0,2) ч, во 2й группе — от 5,1 до 22,5 (8,7±0,7) ч
(p<0,05). Группы не различали (p>0,05) по возрасту (8,2±0,5 и
9,1±0,5 лет), тяжести предоперационного состояния по Нью
Йоркской классификации кардиологов (1,6±0,1 и 1,4±0,1 функ
циональный класс), массе тела (28,9±2,2 и 27,0±1,6 кг), росту
(131,2±3,2 и 130,8±2,9 см), длительности ИК (40,1±3,8 и
72
42,2±5,1 мин), времени пережатия аорты (33,4±3,7 и 35,2±4,6
мин). В большинстве наблюдений выполняли коррекцию
(ушивание и/или пластика) септальных дефектов: 35 (97,2%) в
1й группе и 29 (90,6%) — во 2й. Среди остальных вмеша
тельств были: открытая вальвулопластика изолированного сте
ноза легочной артерии; коррекция триады Фалло.
Всех пациентов оперировали в условиях комбинированной
общей анестезии. Индукцию анестезии выполняли в палате или
в операционной кетамином (5,0±0,1 мг/кг) внутримышечно,
при необходимости добавляли препарат внутривенно (1,5±0,1
мг/кг). Поддержание анестезии в основной группе осуществля
ли фентанилом (5,3±0,1 мкг/кг/ч), диазепамом (0,15±0,01
мг/кг/ч) и ингаляцией фторотана или энфлюрана (100% наблю
дений). В контрольной группе средние дозировки фентанила со
ставляли 7,6±0,4 мкг/кг/ч, диазепама — 0,3±0,02 мг/кг/ч, фто
ротан назначали в 59,4% наблюдений; кроме того, у 56,3% детей
использовали дроперидол (0,4±0,04 мг/кг/ч), а у 71,9% — на
трия оксибутират (81±5 мг/кг/ч). Миоплегию обеспечивали
панкуронием или пипекуронием, которые в 1й группе вводили
в дозе 0,042±0,001 мг/кг/ч путем непрерывной инфузии до за
вершения ИК, а во 2й группе — дробно до окончания операции
в общей дозе 0,082±0,004 мг/кг/ч. В основной группе введение
диазепама и миорелаксантов в обязательном порядке прекраща
ли в постперфузионный период. Дозировки фентанила, диазе
пама и миорелаксантов в группах отличались статистически
значимо (p<0,05). ИВЛ проводили аппаратом SA2 (Dräger, Гер
мания) в режиме умеренной гипервентиляции, соотношением
длительности вдоха и выдоха 1:2 и FiO2 0,5—0,8.
ИК проводили аппаратом «Stockert» (Германия) с мембран
ными оксигенаторами «Dideko» (Италия) или «Baxter» (США) в
непульсирующем режиме с перфузионным индексом 3 л/мин/м2,
средним артериальным давлением 60—70 мм рт. ст. в условиях
нормотермии (34—36°С) или умеренной гипотермии (29—32°C).
Для защиты миокарда во время пережатия аорты применяли
фармакологическую холодовую кристаллоидную антеградную
кардиоплегию. На всех этапах операции и в ближайший после
операционный период с помощью монитора RMN201M
(TEMED, Польша) контролировали электрокардиограмму
(ЭКГ) в стандартных отведениях, частоту сердечных сокраще
ний, АД инвазивным методом, центральное венозное давление и
температуру в пищеводе и ротоглотке. Определяли показатели
кислотноосновного состояния (КОС) и газового состава артери
альной и венозной крови на газоанализаторах ABL50
(«Radiometer», Дания) и Rapidlab348 («Bayer», Германия).
По окончании операции всех пациентов переводили в от
деление интенсивной терапии (ОИТ), где продолжали ИВЛ.
Критериями экстубации трахеи являлись: ясное сознание;
адекватное дыхание с частотой от 18 до 30 мин1, стабильная ге
модинамика без высоких доз симпатомиметиков (допамин до
5—6 мкг/кг/мин), нормальные показатели КОС и газового со
става крови (ВЕ=±3 ммоль/л, РаО2/FiO2300 мм рт. ст.;
РаСО240 мм рт. ст.), уровень Hb не ниже 90 г/л; отсутствие
кровотечения по дренажам, нормотермия (t°35,8°С).
Анализировали течение интраоперационного и раннего по
слеоперационного периодов, наличие осложнений. При оценке
экономической эффективности ранней активизации учитывали
затраты на анестезию на основе розничных цен аптеки ИвОКБ и
Ивановской областной станции переливания крови на момент
выполнения исследования, стоимость 1 койкодня в ОИТ и 1
койкодня в кардиохирургическом отделении в соответствии с
прейскурантом на медицинские услуги в ИвОКБ и число ослож
нений, повлиявших на длительность госпитализации (2,8% — в
1й группе и 56,3% — во 2й). Результат в денежном выражении,
полученный при ранней активизации, сопоставляли с таковым
при традиционной тактике ведения больных. Экономическую
эффективность определяли как отношение экономического эф
фекта к затратам на его получение. Экономический эффект под
разумевал положительный результат лечебных мероприятий,
выраженный в денежном эквиваленте (рублях). Основным из
мерителем являлась стоимость лечения 1 пациента. Общую сто
имость лечения (C) рассчитывали по формуле, приведенной в
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
В помощь практическому врачу
пособии И. В. Пустового [13] и адаптированной к нашему иссле
дованию: C = [C1 N1 + C2 N2] [1 + K] + C3, где C1 — стои
мость реанимационного койкодня; C2 — стоимость койкодня в
кардиохирургическом отделении; C3 — стоимость анестезиоло
гического пособия; N1 — число реанимационных койкодней; N2
— число постреанимационных койкодней; K — коэффициент
послеоперационных осложнений, выраженный в долях единицы,
соответственно, 0,03 и 0,56.
Статистическую обработку данных выполнили с исполь
зованием программы «Microsoft Excel» методами параметри
ческой статистики с расчетом средних арифметических вели
чин (М), ошибок средних величин (m) и средних частот
признаков (Р). Достоверность различий между группами оце
нивали по tкритерию Стьюдента. Различия значений считали
достоверными при уровне вероятности более 95% (p<0,05).
Результаты и обсуждение
Дозы внутривенных препаратов у детей 1й груп
пы были значимо уменьшены на всех этапах операции.
Расход фентанила сократили на 39,2% (p<0,05), диазе
пама — на 101,6% (p<0,05) и миорелаксантов — на 93,9%
(p<0,05). В постперфузионный период дозировки фен
танила в 1й группе были в 2 раза меньше, чем во 2й
(p<0,05), тем не менее, методика обеспечила хороший
гипнотический и анальгетический эффекты. Признаков
пробуждения или неадекватной миоплегии не наблюда
ли. Снижение фармакологической нагрузки на орга
низм пациентов проявилось более ранним восстановле
нием сознания (115±10 мин — в 1й группе и 350,3±20,7
мин — во 2й; p 0,05), самостоятельного дыхания и со
кращением продолжительности ИВЛ в 3 раза (p<0,05).
Методика общей анестезии, ориентированная на
раннюю активизацию, обеспечивала условия для сохра
нения гемодинамической стабильности на всех этапах
анестезиологического пособия и в ближайший послеопе
рационный период. В обеих группах все исследуемые па
раметры гемодинамики находились в физиологических
пределах. Единичные межгрупповые отличия какоголи
бо клинического значения не имели. Статистически до
стоверные поэтапные различия отсутствовали.
Восстановление сердечной деятельности с помо
щью дефибрилляции потребовалось у 36,1% детей ос
новной группы и 43,8% — контрольной (p>0,05). У
11,1% пациентов 1й группы и 9,4% — 2й (p>0,05) вос
становление сердечной деятельности происходило через
период атриовентрикулярной блокады II—III степени с
постепенным учащением числа желудочковых сокраще
ний. Для симпатомиметической терапии использовали
только допамин, расход которого в постперфузионный
период составил 0,8±0,2 мкг/кг/мин в 1й группе и
0,6±0,3 мкг/кг/мин — во 2й (p>0,05), а в непосредствен
ный послеоперационный период — соответственно,
0,3±0,1 и 0,7±0,3 мкг/кг/мин (p>0,05). К моменту эксту
бации трахеи не нуждались в инотропной поддержке
86,1% пациентов основной группы и 77,4% — контроль
ной (p>0,05). Интраоперационные нарушения сердеч
ного ритма диагностировали в 13,9% наблюдений в 1й
группе и в 18,8% — во 2й (p>0,05). Гемодинамически
значимых послеоперационных нарушений ритма у де
тей основной группы не регистрировали. У 1 (3,1%) ре
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
бенка контрольной группы в послеоперационный пери
од сохранялась полная атриовентрикулярная блокада.
После прекращения ИВЛ для детей обеих групп не
были характерны декомпенсированные нарушения легоч
ного газообмена. Индекс РаO2/FiO2 в основной группе был
статистически значимо выше перед экстубацией трахеи
(460,6±11,9 и 403,3±13,0 мм рт. ст.; p<0,05) и после нее
(469,5±10,2 и 402,8±12,9 мм рт. ст.; p<0,05). Нарушений ок
сигенирующей функции легких (РаO2/FiO2 300 мм рт. ст.)
при переводе на самостоятельное дыхание и после экстуба
ции трахеи в 1й группе не наблюдали. Во 2й группе сни
жение РаO2/FiO2 зарегистрировали у 18,8% пациентов пе
ред экстубацией и у 6,3% — после экстубации трахеи.
Статистически значимых межгрупповых отличий по этому
признаку не было (p>0,05). В каждой группе отметили по 1
наблюдению повышения РаCO2 более 50 мм рт. ст. Показа
ний к реинтубации трахеи у детей обеих групп не было.
Ранний послеоперационный период протекал без
осложнений у 97,2% детей основной группы и лишь у
28,1% — контрольной (p<0,05). В основной группе частота
легочных осложнений составила 2,8% (гиповентиляция в
1 наблюдении) и 46,9% — в контрольной (p<0,05). Среди
осложнений, характерных для детей 2й группы, диагнос
тировали гиповентиляцию в 31,3% наблюдений и пневмо
нии — в 15,6%. У 15,6% пациентов имели место инфекци
онные осложнения в виде нагноения операционной раны.
Госпитальная летальность в обеих группах отсутствовала.
Укорочение длительности ИВЛ в основной группе
привело к значимому уменьшению продолжительности
всех этапов послеоперационного лечения. Время пребы
вания в ОИТ у детей 1й и 2й групп составило 44,2±1,7
и 77,3±4,9 ч (p<0,05), постреанимационная госпитализа
ция, соответственно, 10,7±0,3 и 14,7±1,1 сут (p<0,05). В
целом, послеоперационный период составил 12,6±0,3 и
18,0±1,1 сут (p<0,05).
Основным критерием экономической эффективно
сти ранней активизации служило уменьшение финансо
вых затрат на лечение одного больного. Стоимость анес
тезиологического пособия в основной группе снизилась
на 32,3% (p<0,05), стоимость лечения в ОИТ — на 74,8%
(p<0,05) и постреанимационного этапа — на 37,7%
(p<0,05) по отношению к контрольной группе. Удешевле
ние всего послеоперационного периода при активном ве
дении пациентов составило 138,7% (p<0,05), а общие фи
нансовые затраты, включая анестезию и расходы на
лечение послеоперационных осложнений уменьшились
на 127,5% (p<0,05) по сравнению с контрольной группой.
Обсуждая полученные результаты, можно констати
ровать, что ранняя послеоперационная активизация детей
обладает несомненными преимуществами с клинической и
экономической точек зрения. Эта анестезиологореанима
ционная тактика вполне безопасна при тщательном отборе
пациентов и может быть успешно применена у большинст
ва детей с наиболее распространенными вариантами ВПС,
что вполне согласуется с данными зарубежных [2, 14, 15] и
отечественных [11] авторов.
С начала выполнения в ИвОКБ операций с ИК в
1980 г., продленная ИВЛ (более 6 ч) была стандартом.
73
www.niiorramn.ru
Пересмотр тактики послеоперационного ведения боль
ных и изучение концепции ранней активизации были
продиктованы достаточно высоким уровнем осложне
ний, особенно со стороны легких. При выработке схемы
общей анестезии, обеспечивающей раннюю активиза
цию, ориентировались на экономическую доступность
препаратов, что максимально актуально для кардиохи
рургии в условиях ИвОКБ. Поэтому использовали ме
нее дорогостоящие диазепам, панкуроний, фторотан и
реже энфлюран. Накопленный опыт показал, что выпол
нение ранней активизации зависит не столько от выбора
препаратов, сколько от стремления клиницистов (анес
тезиологреаниматолог, кардиохирург) реализовать рас
сматриваемый методический подход. Это вполне согла
суется с данными о возможности ранней активизации
после общей анестезии на основе самых различных пре
паратов [16]. Принципиально важен отказ от анестезио
логических средств с длительным и мало управляемым
действием (дроперидол, натрия оксибутират) и ориенти
рованная на раннюю активизацию схема назначения пре
паратов (снижение дозировок до минимально достаточ
ных, использование препаратов длительного действия
преимущественно на начальных этапах анестезии). В на
шей практике это относилось, прежде всего, к диазепаму
и стероидным миорелаксантам длительного действия,
введение которых прекращали в постперфузионный пе
риод. Также существенно сократили назначение фента
нила после ИК. В этой связи важно, что фармакокинети
ческие свойства фентанила (значимая кумуляция)
вполне позволяют вводить основную дозу препарата в
предперфузионный период и во время ИК [17].
Результаты исследования показали, что послеопе
рационной ИВЛ в течение 0,7—5 ч вполне достаточно,
чтобы стабилизировать оксигенирующую функцию
легких и создать условия для ее эффективного поддер
жания при самостоятельном дыхании. Активизация
оперированных детей в сроки до 6 ч вполне укладывает
ся в общепринятое определение ранней активизации
кардиохирургических больных [4, 16].
Наиболее значимым клиническим отличием об
следованных групп явилось резкое сокращение легоч
ных осложнений при ранней активизации, что полно
стью совпало с данными большинства авторов,
изучавших проблему [3, 10, 18]. Уменьшение в 17 раз
частоты этих осложнений, лечение которых требует до
полнительных материальных затрат, и укорочение по
слеоперационной госпитализации обеспечили значи
мый экономический эффект, что также соответствует
данным литературы [9]. Снижение общей суммы фи
нансовых расходов, необходимых для выполнения опе
рации с ИК, в сочетании с улучшением клинического
течения послеоперационного периода являются значи
мыми факторами развития качественной и доступной
кардиохирургии в региональных лечебных учреждени
ях [1, 12]. В этой связи, полагаем, что ранняя активиза
ция детей после коррекции ВПС в условиях ИК заслу
живает максимально широкого внедрения в практику.
Литература
10. Кузнецов Р. В., Поплавская Н. С., Иванов А. С., Трекова Н. А. Ранняя
экстубация трахеи или «fast track anaesthesia» у детей, оперирован
ных в условиях ИК. Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН 2003;
4 (11): 255.
Таким образом, результаты выполненного иссле
дования продемонстрировали, что ранняя активизация
детей после операций с ИК по поводу наиболее распро
страненных форм ВПС имеет высокую клиникоэконо
мическую эффективность. Методика общей анестезии,
обеспечивающей активизацию в сроки до 6 ч, может ба
зироваться на использовании наименее дорогостоящих
лекарственных препаратов (фентанил, диазепам, фто
ротан, панкуроний или пипекуроний). Быстрое прекра
щение послеоперационной ИВЛ обеспечивает сущест
венное сокращение числа легочных осложнений и
укорочение всех этапов послеоперационного лечения,
что позволяет значимо снизить затратность кардиохи
рургии в условиях областной клинической больницы.
1.
Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечнососудистая хирургия — 2003.
Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.:
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН; 2004. 55—103.
2.
Kloth R. L., Baum V. C. Very early extubation in children after cardiac
surgery. Crit. Care Med. 2002; 30 (4): 787—791.
11. Лобачева Г. В., Азовский Д. К., Савченко М. В., Павлов М. В. Ультраран
няя активизация у детей после коррекции септальных дефектов в ус
ловиях ИК. Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН 2003; 4 (6): 138.
3.
Barash P. G., Lescovich F., Katz J. D. et al. Early extubation following
pediatric cardiothoracic operation: a viable alternative. Ann. Thorac.
Surg. 1980; 29 (3): 228—233.
12. Ступаков И. Н., Постнова Т. Б., Ступаков С. И. Пути и оценка эф
фективности внедрения инноваций в сердечнососудистой хирур
гии. Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН 2003; 4 (11): 379.
4.
Heard G. G., Lamberti J. J., Park S. M. et al. Early extubation after surgical
repair of congenital heart disease. Crit. Care Med. 1985; 13 (10): 830—832.
5.
Chevret S., Hemmer M., Carlet J., Langer M. Incidence and risk factors of
pneumonia acquired in intensive care units. Results from a multicenter
prospective study on 996 patients. Eur. cooperative group on nosoco
mial pneumonia. Intensive Care Med. 1993; 19 (5): 256—264.
13. Пустовой И. В. Конкретная экономика здравоохранения. Некото
рые методики оценки экономической эффективности в здравоохра
нении. М.: ЦОЛИУВ; 1984.
6.
Fischer J. E., Allen P., Fanconi S. Delay of extubation in neonates and
children after cardiac surgery: impact of ventilatorassociated pneumo
nia. Intensive Care Med. 2000; 26 (7): 942—949.
7.
Burrows F. A., Taylor R. H., Hillier S. C. Early extubation of the trachea
after repair of secundumtype atrial septal defects in children. Can. J.
Anaesth. 1992; 39 (10): 1041—1044.
8.
9.
74
Заключение
Laussen P. C., Reid R. W., Stene R. A. et al. Tracheal extubation of chil
dren in the operating room after atrial septal defect repair as part of a
clinical practice guideline. Anesth. Analg. 1996; 82 (5): 988—993.
Heinle J. S., Diaz L. K., Fox L. S. Early extubation after cardiac opera
tions in neonates and young infants. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1997;
114 (3): 413—418.
14. Figueira M. A., Pensado C. A., Vazquez F. A. et al. Early extubation with
caudal morphine after pediatric heart surgery. Rev. Esp. Anestesiol.
Reanim. 2003; 50 (2): 64—69.
15. Lake C. L. Fast tracking in paediatric cardiac anaesthesia: an update.
Ann. Cardiac Anaesth. 2002; 5: 203—208.
16. Cheng D. Anesthetic techniques and early extubation: does it matter? J.
Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2000; 14 (6): 627—630.
17. Myles P. S., Buckland M. R., Weeks A. M. et al. Hemodynamic effects,
myocardial ischemia, and timing of tracheal extubation with propofol
based anesthesia for cardiac surgery. Anesth. Analg. 1997; 84 (1): 12—19.
18. Sobrinho A. F., Baucia J. A., Tranquitelle A. M. et al. Rediatric heart
surgery in a general hospital. Procedures and results in a 5 years' expe
rience. Arq. Bras. Cardiol. 1993; 61 (1): 17—22.
Поступила 13.04.07
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
В помощь практическому врачу
ПРОДЛЕННАЯ ВЕНО;ВЕНОЗНАЯ ГЕМОФИЛЬТРАЦИЯ
В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ
РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА
О. М. Шевцова, Н. В. Шаповалова,
А. А. Лаврентьев, Ю. В. Струк, С. В. Ермоленко
ГОУ ВПО Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко РОСЗДРАВА
Continuous Venovenous Hemofiltration
in Complex Treatment for Generalized Peritonitis
O. M. Shevtsova, N. V. Shapovalova, A. A. Lavrentyev, Yu. V. Struk, S. V. Yermolenko
N. N. Burdenko Voronezh State Medical Academy, Russian Agency for Health Care
Цель исследования — оценить эффективность метода продленной вено;венозной гемофильтрации у больных распрост;
раненным перитонитом, осложненным полиорганной недостаточностью. Материал и методы. Обследовано 37 больных
острым распространенным перитонитом. В первой группе (у 17 человек) применялся метод продленной гемофильтрации
на фоне традиционной терапии, остальные больные (в контрольной группе) получали только традиционную терапию.
Исследовали динамику показателей токсемии и гемостазиограммы. Результаты. Показано улучшение показателей го;
меостаза, регресс синдрома полиорганной недостаточности и снижение уровня летальности при применении указанно;
го метода. Отмечено снижение количества тромбоцитов во время проведения гемофильтрации, восстанавливающееся
после окончания процедуры. Заключение. Метод продленной вено;венозной гемофильтрации оказывает выраженное
детоксикационное и реокорригирующее воздействие в терминальной стадии перитонита, способствуя регрессу полиор;
ганной недостаточности. Ключевые слова: распространенный перитонит, ПОН, гемофильтрация.
Objective: to evaluate the efficiency of continuous venovenous hemofiltration in patients with generalized peritonitis com;
plicated by multiple organ dysfunction. Subjects and methods. Thirty;seven patients with acute generalized peritonitis
were examined. Continuous hemofiltration was used during traditional therapy in Group 1 (n=17); the remaining patients
(a control group) received only traditional therapy. The time course of changes in the parameters of toxemia and a hemo;
stasiogram were studied. Results. The study indicated better homeostatic parameters, regression of multiple organ dys;
functions, and lower mortality rates in the use of the above procedure. There was a reduction in the count of platelets dur;
ing hemofiltration, which restored after the end of the procedure. Key words: generalized peritonitis, multiple organ
dysfunctions, hemofiltration.
Актуальность проблемы совершенствования ин
тенсивной терапии распространенного перитонита
(РП) обусловлена высокой частотой этого осложне
ния, низкой эффективностью лечения, высокой ле
тальностью, достигающей в терминальной стадии за
болевания 50—70%. Поскольку основу РП составляет
прогрессирующий
инфекционновоспалительный
процесс, который принято называть абдоминальным
сепсисом, можно предположить, что критерии сепсиса
адекватно отражают тяжесть заболевания, и градация
РП по степени тяжести может включать три стадии:
абдоминальный сепсис, тяжелый абдоминальный сеп
сис и абдоминальный сепсис, осложненный септичес
ким шоком [1—3]. Ведущим компонентом патогенеза
сепсиса является системный воспалительный ответ,
для которого характерен массивный выброс медиато
ров воспаления иммунокомпетентными клетками с
формированием «септического» цитокинового каска
да c вторичным повреждением клеток, тканей и орга
нов. Существенную роль в патогенезе АС играют гене
рализованное повреждение эндотелия, транслокация
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
условнопатогенных микроорганизмов из просвета
кишки в системный кровоток, гемодинамические эф
фекты оксида азота (NO), гиперметаболический синд
ром, иммунодепрессия и расстройства гемокоагуля
ции [4, 5]. Важную роль в нарушении доставки
кислорода тканям имеют интерстициальный отек и
блокада системы микроциркуляции с формированием
субклинических форм ДВС — синдрома, возникающе
го в результате сложных медиаторных взаимодейст
вий. В большинстве случаев этот процесс сопровожда
ется активацией коагуляционного каскада и
угнетением фибринолиза с преимущественным сни
жением концентрации физиологических антикоагу
лянтов [4, 6—10]. Одним из перспективных направле
ний в коррекции нарушений гомеостаза у критически
тяжелых больных является экстракорпоральное очи
щение крови [10—15]. Различные биологически актив
ные вещества и продукты метаболизма, участвующие в
развитии генерализованного воспаления, являются
мишенью для применения методов детоксикации, что
становится особенно актуальным при отсутствии есте
75
www.niiorramn.ru
Таблица 1
Источник, вызвавший перитонит в основной и контрольной группах
Причина
Количество больных в группах
основная
контрольная
Абс.
%
Абс.
%
Острый деструктивный аппендицит
Прободная язва желудка и ДПК
Острая непроходимость кишечника
Тупая травма живота
Послеоперационный перитонит
Ущемлённая грыжа
Острый деструктивный панкреатит
Гинекологический перитонит
Всего
2
3
2
2
3
1
2
2
17
ственного печеночнопочечного клиренса в условиях
полиорганной недостаточности [11, 12, 17].
Метод продленной веновенозной гемофильтра
ции (ПВВГФ) позволяет удалить провоспалительные
цитокины и способствует восстановлению гомеостаза и
уменьшению патологического проапоптотического
процесса, наблюдаемого при сепсисе [11, 17, 18]. Учиты
вая важность гемокоагуляционных нарушений в фор
мировании ПОН, отдельного обсуждения требует влия
ние непрерывной веновенозной гемофильтрации
(ПВВГФ) на систему гемостаза.
Цель нашей работы — улучшение результатов ле
чения больных распространенным перитонитом путем
включения в комплекс лечебных мероприятий метода
продленной веновенозной гемофильтрации.
Материалы и методы
В работе представлены результаты исследований, выпол
ненных у 37 больных острым распространенным перитонитом,
течение заболевания которых соответствовало терминальной
стадии [13]. В соответствии с классификацией В .С. Савельева
[1] больных перитонитом с признаками тяжелого перитоне
ального сепсиса было 29, больных с инфекционнотоксичес
ким шоком — 8. Для установления системной воспалительной
реакции использованы критерии Согласительной конферен
ции (ACCP/SCCM Consensus Conferense Committee, США,
1992; 2001). Больные были распределены на группы в зависи
мости от проводимой интенсивной терапии. Все пациенты по
лучили стандартное лечение, включающее современные анти
бактериальные средства с использованием карбопенемов или
цефалоспоринов 3 поколения в комбинации с аминогликози
дами, инфузионнотрансфузионную терапию, нутритивную
поддержку, блокаторы Н2рецепторов и ингибиторы протон
ной помпы (c целью профилактики образования стрессязв
желудочнокишечного тракта), радикальное хирургическое
вмешательство, заключающееся в устранении причины пери
тонита, санации и дренировании брюшной полости.
В основной группе (17 человек) на фоне традиционной те
рапии проводили ПВВГФ на аппарате «Prisma», используя
комплект «Prisma Set М100», с гепаринизацией 10 ЕД/кг мас
сы тела/час, при скорости кровотока 130—150 мл/мин. Объем
замещения составил 35 мл/кг массы тела/час, длительность
процедуры — от 40 до 70 часов. ПВВГФ проводили через сут
ки после операции по поводу устранения источника перитони
та. Показанием к проведению заместительной почечной тера
пии являлась полиорганная недостаточность и эндотоксикоз.
Остальным пациентам (в контрольной группе) методы экстра
корпоральной гемокоррекции не назначали, а проводили толь
ко стандартное лечение.
76
11,8
17,6
11,8
11,8
17,6
5,8
11,8
11,8
100
1
2
3
3
4
2
4
1
20
5
10
15
15
20
10
20
5
100
Всего
Абс.
%
3
5
5
5
7
3
6
3
37
8,1
13,5
13,5
13,5
18,9
8,1
16,3
8,1
100
Распределение больных по группам и характеристика
причин перитонита приведены в табл. 1.
Средний возраст больных составил 48,3±9,4 года, среди них
было 20 мужчин и 14 женщин. На момент поступления тяжесть
состояния по шкале APACHE II составила 24,8±5,7 в основной
группе и 25,4±5,1 в контрольной, что соответствует вероятности
летального исхода 44—46%. Структура полиорганной недоста
точности носила следующий характер:
1.
Острое повреждение легких (ОПЛ) диагностировано
у 12 больных 1й группы и 14 больных 2й группы на основании
совокупности клиникофункциональных, рентгенологических и
лабораторных данных, но решающим критерием было выявле
ние артериальной гипоксемии PaO2/FiO2<300. У 10и больных
из общего числа обследованных (в соответствии с рекомендаци
ями Согласительной конференции 1994 г.) выявлен ОРДС. Рес
пираторная поддержка в разных объемах осуществлялась всем
пациентам: на ИВЛ 12 — больных основной и 16 больных кон
трольной групп, остальные — на инсуффляции кислорода.
2.
Наличие почечной недостаточности устанавливали с
использованием критериев Rifle, которые были предложены на
первой согласительной конференции и после активных дис
куссий приняты и рекомендованы для широкого клинического
использования на второй. В соответствии с критериями RIFLE
у 7и больных основной группы и 8и контрольной выявлен
риск ОПН, у 7и больных основной и 7и контрольной группы
— дисфункция, у 3х больных основной и 5и контрольной
группы — несостоятельность.
3.
Сердечнососудистая дисфункция проявлялась в ви
де тахикардии, аритмий, артериальной гипотонии и отмечен у
9и больных основной и 11и больных контрольной групп.
Снижение АДср. ниже физиологической нормы отмечено у
3х больных основной и 5и больных контрольной групп, что
соответствовало клинике инфекционнотоксического шока.
4.
Печеночная дисфункция проявлялась в виде повы
шения уровня билирубина и трансаминаз и выявлен у 5и
больных основной и 8и больных контрольной групп.
5.
Энцефалопатию оценивали по шкале Глазго. Энце
фалопатия различной степени проявлялась в основном в виде
нарушений вербального ответа (заторможенность, замедление
и спутанность речи, эйфория, неполная ориентированность у
8и больных основной и 11и больных контрольной групп. У
3х больных первой группы и 4х второй развился острый ин
токсикационный психоз.
6.
Нарушения коагуляции в виде гипер и гипокоагу
ляции, гиперагрегации тромбоцитов, эритроцитов, а также по
ложительные паракоагуляционные тесты, свидетельствующие
о локальном ДВСсиндроме, обнаружены у 100% больных.
Значительно реже (у 4х больных основной и 10 больных кон
трольной группы) выявлена тромбоцитопения (< 150000/мм3)
— показатель нарушения коагуляции по шкале SOFA.
Таким образом, у всех исследуемых больных выявлена та
или иная степень дисфункции, выраженная от 1 до 4 баллов по
шкале SOFA (в виде моно либо полиорганного расстройства).
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
В помощь практическому врачу
Таблица 2
Показатели гомеостаза больных основной и контрольной групп
Показатель
основная
Сорбционная способность эритроцитов (ССЭ)%
ЛИИ
СМС (280 нм)
Вязкость плазмы при скорости сдвига 100/сек. спз
Индекс агрегации эритроцитов
Индекс деформабильности эритроцитов
Фибриноген (г/л)
Тромбоциты (тыс.)
РФМК
D димер
АЧТВ (сек)
58,6±4,5*
5,31±2,17*
0,57±0,12*
1,78±0,34*
1,75±0,25*
1,01±0,12*
6,2±0,9*
136,6±57,7*
12,2±1,6*
1940±416*
38,4±5,2
Значения показателей в группах
контрольная
здоровые лица
59,3±4,8*
5,22±2,11*
0,61±0,11*
1,69±0,42*
1,73±0,30*
1,05±0,16*
5,9±1,5*
123,2±67,1*
10,7± 2,2*
2114±521*
39,6±4,8
42,3±2,3
1,2±0,1
0,24±0,02
1,45±0,12
1,50±0,09
1,20 0,15
3,28±0,4
202,2±29,8
3,2±0,3)
500 нг/мл
42,3±2,3
Примечание. * — p<0,01 по отношении к показателям здоровых лиц.
Таблица 3
Показатели эндотоксемии у больных перитонитом 1 и 2;й групп на этапах лечения
Показатель
ЛИИ
СМС (280 нм)
CCЭ (%)
Группа
1я
2я
1я
2я
1я
2я
Значения показателей на этапах послеоперационного периода
1;е
2;е
3;и
4;е сутки
5,31±2,17
5,22±2,11
0,57±0,12
0,61±0,11
58,6±4,5
59,3±4,8
2,26±0,46*#
6,28±1,88
0,39±0,19*#
0,67±0,25*
43,6±2,7*#
56,3±3,9
2,02±0,39*#
6,21±0,94
0,27±0,06*#
0,62±0,08*
42,7±4,8*#
57,9±5,8
1,63±0,19*#
6,48±1,56
0,26±0,09*#
0,71±0,02*
43,1±2,9*#
62,3±8,2
Примечание. Здесь и в табл. 4: * — p<0,05 по отношении к контролю; # — p<0,05 по отношении к 1м суткам.
Основная и контрольная группы были сопоставимы по
полу, возрасту, клиниколабораторной характеристике. Из ис
следования были исключены больные с декомпенсированной
хронической соматической патологией: сердечнососудистой,
сахарным диабетом, неоперабельными злокачественными но
вообразованиями.
Эффективность терапии оценивали на основании ком
плексного изучения динамики клинических проявлений,
данных оценочнопрогностической шкалы SOFA и лабора
торных показателей, включающих гемостаз, степень эндоген
ной интоксикации, иммунный статус. Помимо традиционных
исследований выполняли лабораторные тесты, обычно ис
пользуемые для диагностики ДВСсиндрома: растворимые
фибринмономерные комплексы (РФМК), паракоагуляцион
ные тесты (этаноловый, протаминсульфатный), исследовали
АЧТВ, общее содержание тромбоцитов и их агрегацию [6].
Исследование реологических параметров крови больных
(вязкость крови, плазмы при различных скоростях сдвига, аг
регацию эритроцитов) проводили на вискозиметре ротацион
ного типа «Анализаторе крови реологическом AКР2». Для
оценки степени эндотоксикоза изучали показатели молекул
средней массы (МСМ) при длине волны 280 нм на спектро
фотометре СФ46 по М. Я. Малаховой (1995), лейкоцитар
ный индекс интоксикации (ЛИИ) по Я. Я. КальфКалифу,
сорбционную способность эритроцитов (ССЭ) по интенсив
ности сорбции метиленового синего мембранами эритроци
тов с регистрацией на спектрофотометре при длине волны
630 нм (А. А. Тогайбаев и соавт., 1988).
Исследования проводили ежедневно с 1х по 4е сутки на
блюдения.
Статистическую обработку данных исследования выпол
няли с помощью пакета статистических программ Statistica
6,0. Для оценки уровня достоверности полученных данных ис
пользовали параметрический критерий Стьюдента с учетом
нормального распределения переменных. Критический уро
вень значимости был принят p<0,05.
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Результаты и обсуждение
У всех больных отмечали клинические признаки
симптома эндогенной интоксикации, которые проявля
лись выраженной тахикардией, одышкой, адинамией, ак
роцианозом, бледностью кожных покровов, повышением
температуры тела, сухостью слизистых оболочек. Посто
янно или периодически возникали тошнота, рвота.
Это происходило на фоне прогрессирующего дес
труктивного процесса в тканях и характеризовалось вы
соким лейкоцитозом, значительным повышением
ЛИИ, уровня МСМ, ССЭ.
У большинства исследуемых больных выявлены
значительные нарушения агрегатного состояния крови:
повышение вязкости плазмы, индекса агрегации эритро
цитов, уменьшение деформируемости эритроцитов, ла
бораторные признаки гиперкоагуляционной стадии
ДВСсиндрома (повышение уровня фибриногена, Dди
мера, растворимых фибринмономерных комплексов,
спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов,
продуктов деградации фибрина) (табл. 2).
На фоне проведения экстракорпоральной деток
сикации методом ПВВГФ отмечено уменьшение прояв
лений общей интоксикации и наблюдалась положи
тельная динамика показателей эндотоксемии, которая
заключалась в снижении уровня МСМ, ЛИИ и ССЭ
(табл. 3).
Параллельно значительно снизились показатели
вязкости плазмы, уровень растворимых фибринмоно
мерных комплексов, Dдимера, концентрация фибри
77
www.niiorramn.ru
Таблица 4
Показатели эндотоксемии у больных перитонитом 1 и 2;й групп на этапах лечения
Показатель
Фибриноген (г/л)
Dдимер
Тромбоциты (тыс.)
РФМК
АЧТВ (сек)
Вязкость плазмы при скорости
сдвига 100/сек. спз
Индекс агрегации эритроцитов
Индекс деформабильности эритроцитов
Значения показателей на этапах послеоперационного периода
1;е
2;е
3;и
4;е сутки
1я
2я
1я
2я
1я
2я
1я
2я
1я
2я
6,6±2,3
5,8±2,4
1940±416
2114±521
136,6±57,7
123,2 67,1
12,3±1,6
9,5±2,2
38,4±5,2
36,9±4,8
4,1±0,8*
4,4±2,2*
1012±253*#
2021±412
96,8±21,2*#
156,5±42,7
5,8±1,2*#
7,8±1,8
69,4±12,5*
53,6±5,6
3,6±0,8*
2,2±1,5*
962±238*#
2000±500
54,7±12,5*#
98,2±32,2
5,2±1,1*#
8,2±2,6
63,8±5,6*
63,6±6,8
3,2±1,1*
2,0±1,1*
754±212*#
2225±525
131,8±34,2*#
74,4±28,5#
4,0±0,5*#
10,2±2,4
45,5±5,2*#
60,7±4,6
1я
2я
1я
2я
1я
2я
1,78±0,34
1,69±0,42
1,75±0,25
1,73±0,30
1,01±0,12
1,05±0,16
1,67±0,23
1,68±0,33
1,51±0,43*#
1,76±0,53
1,11±0,16*
0,76±0,32#
1,46±0,21*#
1,71±0,36
1,45±0,22*#
1,63±0,45
1,23±0,31*#
0,87±0,22
1,43±0,26*#
1,67±0,28
1,51±0,31*#
1,78±0,56
1,23±0,27*#
0,68±0,23
ногена, уменьшилась степень агрегации эритроцитов,
повысился индекс деформируемости эритроцитов
(табл. 4), что свидетельствует о благоприятном воздей
ствии метода на агрегатное состояние крови и способст
вует деблокированию органов и регрессии СПОН.
Эти изменения были достоверны по сравнению с
контрольной группой (p<0,05). Несмотря на отчетли
вую положительную клиниколабораторную динамику
заболевания у больных 1й группы к третьему дню на
блюдения отмечалось достоверное снижение количест
ва тромбоцитов на фоне повышения их агрегационной
активности. В то же время, следует отметить, что сни
жение тромбоцитов у большинства больных не носило
фатальный характер и не сопровождалось клинической
симптоматикой и, возможно, было связано с влиянием
гепарина на агрегацию тромбоцитов, а также «прилипа
нием» тромбоцитов к «чужеродным мембранам». Лишь
в одном случае на фоне проведения ПВВГФ отмечалось
снижение тромбоцитов до 20000, сопровождающееся
появлением геморрагий. Следует заметить, что через
сутки после окончания ПВВГФ (4е cутки наблюде
ния) уровень тромбоцитов у больных 1ой группы сно
ва возрос (в среднем в 2,5 раза) и был достоверно выше,
чем у больных контрольной группы в сопоставимые
сроки, что свидетельствует о регрессе коагулопатии по
требления после проведения детоксикации методом
ПВВГФ.
Снижение выраженности синдрома эндогенной
интоксикации, укорочение периода стабилизации по
казателей внутренней среды организма способствова
ло в короткий срок регрессу СПОН с 9,7±2,6 баллов
по шкале SOFA до 5,8±2,1 в основной группе, тогда
как в контрольной группе (в сопоставимые сроки на
блюдения) отмечалось прогрессирование синдрома
полиорганной дисфункции с 9,8±3,2 до 11,2±2,2. Это
позволило снизить уровень летальности больных в
терминальной стадии острого распространённого пе
ритонита с 45% в контрольной группе до 29,4% — в ос
новной.
Литература
5.
Савельев В. С., Гельфанд Б. Р., Гологорский В. А. и др. Абдоминальный
сепсис: современная концепция и вопросы классификации. Анна
лы хирургии 1999; 6: 14—18.
Полушин Ю. С. (ред.) Проекты протоколов лечения больных с пе
ритонитом. Сб. док., выносимых на обсуждение 9 съезда федерации
анестезиологовреаниматологов. Иркутск; 2004. 38—49.
6.
Баркаган З. С., Момот А. П. Диагностика и контролируемая тера
пия нарушений гемостаза. М.: Ньюдиамед; 2001.
2.
Мороз В. В., Григорьев Е. В., Чурляев Ю. А. Абдоминальный сепсис.
М.: Медицина; 2006.
7.
Ahmed N., Christou N. SIRS: Interaction between immune cells and
endothelium. Shock 1996; 6 (1): 39—42.
3.
Гельфанд Б. Р. Рекомендации по классификации, диагностике,
профилактике и лечению сепсиса. Вестн. интенс. терапии 2002; 2:
30—31.
8.
Martin T. R., Nakamura M., Matute:Belo G. The role of apoptosis in
acute lung injury. Crit .Care Med. 2003; 31 (4 Suppl.)
4.
Мороз В. В., Лукач В. Н., Шифман Е. М. и др. Сепсис: клиникопато
физиологические аспекты интенсивной терапии. Петрозаводск:
Интел Тек; 2004.
9.
Курыгин А. А., Ханевич М. Д., Асанов О. Н., Перегудов С. И. О патоге
незе полиорганной недостаточности при разлитом гнойном перито
ните В кн.: Полиорганная недостаточность при шокогенных травмах
и острых хирургических заболеваниях СПб.: Сфинкс; 1996. 152—157.
1.
78
Группа
Заключение
Таким образом, продленная веновенозная гемо
фильтрация позволяет в более короткие сроки (по срав
нению с контрольной группой) купировать признаки ос
трого воспалительного процесса, снизить уровень
эндогенной интоксикации, улучшить показатели агре
гатного состояния крови, тем самым оказывая воздейст
вие на патогенетические механизмы формирования
ПОН при перитоните. Несмотря на то, что многие меха
низмы ее положительного эффекта при критических со
стояниях изучены (11, 18), еще предстоит определить
идеальную дозу гемофильтрации, график ее применения
и возможные осложнения, что обусловливает целесооб
разность дальнейшего изучения этого метода. С учетом
полученных данных, можно рекомендовать осуществ
лять мониторинг уровня тромбоцитов во время проведе
ния ПВВГФ.
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
В помощь практическому врачу
10. Iba T., Kidokoro A., Yagi Y. The role of the endothelium in changes in
procoagulant activity in sepsis. J. Am. Coll. Surg. 1998; 7: 321—329.
11. Ronco C., D,Instini V., Bellomo R. et al. Rationale for the use of exstra
corporeal treatments for sepsis. Анестезиология и реаниматология
2005; 2: 87—90.
12. Ronco C. Continuous replacement therapies for the treatment of acute
renal failure in intensive care patients. Clin. Nephrol. 1993; 40 (4):
187—198.
13. Гостищев В. К., Сажин В. П., Авдовенко А. Л. Перитонит. М.: Меди
цина; 1992.
14. Костюченко А. Л. Эфферентная терапия. СПб.: Фолиант; 2000.
15. Костюченко А. Л., Бельских А. Н., Тулупов А. Н. Интенсивная тера
пия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса. СПб.: Фоли
ант; 2000.
16. Deitch E. A. Gut Failure: Its role in the multiple organ failure Syndrome.
In: Multiple organ failure : pathophysiology and basic concepts of ther
apy. Ed. by Deitch E. Stuttgart — New York: Georg Thieme Verlag;
1990. 40—59.
17. Fry D. E. Multiple organ failure. St. Louris: Mosby Year Book; 1992.
18. Яковлева И. Н., Тимохов В. С., Ляликова В. Г. и др. Высокообъемная
гемофильтрация в лечении сепсиса и полиорганной недостаточно
сти: два способа элиминации TNFа. Анестезиология и реанимато
логия 2001; 6: 15—19.
19. Малахова М. Я. Эндогенная интоксикация как отражение компен
саторной перестройки обменных процессов в организме. Эффе
рентная тер. 2000; 6 (4): 13.
Поступила 21.05.07
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ
Научнопрактический журнал «Общая реаниматология»,
входящий в перечень ВАК РФ, предназначен для врачей анестезиологовреаниматологов
и научных сотрудников
Тематика журнала: патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика и патологическая анато
мия критических, терминальных и постреанимационных состояний. Вопросы оказания догоспитальной по
мощи при критических состояниях. Вопросы обучения населения и медицинского персонала приемам ока
зания неотложной помощи при критических состояниях.
Аудитория: лечебные учреждения; высшие учебные заведения медицинского профиля; медицинские
учреждения последипломного образования, Федеральные и региональные органы управления здравоохра
нением, медицинские научноисследовательские институты; медицинские библиотеки.
ПОДПИСКА
В любом почтовом отделении связи по каталогу «Роспечать»
• индекс 46338 — для индивидуальных подписчиков
• индекс 46339 — для предприятий и организаций
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
79
www.niiorramn.ru
НАРУШЕНИЯ МЕТАБОЛИЗМА НАД+ В НЕЙРОНАЛЬНОЙ
ДИСФУНКЦИИ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ
А. Б. Салмина, А. А. Фурсов, С. В. Михуткина, С. В. Шахмаева, Н. С. Манторова
ГОУ ВПО Красноярская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию;
КГУЗ Краевая клиническая больница, Красноярск;
Центральный военный клинический госпиталь им. A. A. Вишневского, Красногорск
Impaired NAD+ Metabolism in Neuronal Dysfunction in Critical Conditions
A. V. Salmina, A. A. Fursov, S. V. Mikhutkina, S. V. Shakhmayeva, N. S. Mantorova
Krasnoyarsk State Medical Academy, Federal Agency for Health Care and Social Development
Krasnoyarsk Territorial Clinical Hospital, Krasnoyarsk
A. A. Vishnevsky Central Clinical Hospital, Krasnogorsk, Moscow Region
Анализируются современные представления о патогенезе развития нейрональной дисфункции при критических со;
стояниях с позиции нарушений клеточного метаболизма НАД+, активности НАД+;утилизирующих ферментов, в том
числе АДФ;рибозилциклазы/CD38, возможности создания новых нейропротективных стратегий. Ключевые слова:
нейрональная дисфункция, АДФ;рибозилциклаза /CD38, НАД+, критическое состояние.
The present views of the pathogenesis of neuronal dysfunction in critical conditions are analyzed, by taking into account of
impairments of cellular NAD+ metabolism, the activity of NAD+;converting enzymes, including ADP;ribosyl cyclase/CD38,
the possibilities of developing new neuroprotective strategies. Key words: neuronal dysfunction, ADP;rybosyl cyclase/CD38,
NAD+, critical condition.
Поражение центральной
нервной системы при синдроме
полиорганной недостаточности
Полиорганная недостаточность представляет наиболее
тяжелое патологическое состояние, развивающееся практи
чески при всех острых тяжелых заболеваниях и травмах. Не
достаточность функций трех и более органов и систем паци
ента практически всегда ассоциирована с неблагоприятным
исходом.
Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в по
следнее время в лечении полиорганной недостаточности, мно
жественные органные нарушения остаются основной причи
ной летальности и являются актуальной проблемой
современной реаниматологии. Как ни парадоксально, прогресс
в органозаместительных технологиях сделал проблему по
лиорганной недостаточности еще более заметной.
В само определение полиорганной недостаточности
(ПОН) включены несостоятельность, недостаточность и
дисфункция органов и систем. Это вызывает трудности в
определении, когда пораженный орган или система имеют
нарушенную, но еще удовлетворяющую запросам организ
ма функцию, и когда его можно признать «несостоятель
ным». В настоящее время не предложено классификации
ПОН. В то же время, в практической медицине действуют
хорошо себя зарекомендовавшие классификации моноор
ганных (моносистемных) поражений. Большой практичес
кий интерес представляют две системы, специально разра
ботанные для оценки состояния больных с сепсисом и
ПОН: MODS (Канада) и SOFA (Бельгия). Наибольшее
распространение получили системы интегральной оценки
тяжести состояния больного с хирургической инфекцией:
APACHE II (1985), APACHE III (1991) (США) и SAPS
(Франция).
80
Сепсис, тяжелая травма, кровопотеря и массивные гемо
трансфузии, шок, острая сердечная недостаточность могут
явиться причиной ПОН. У пациентов, оперированных на серд
це в условиях искусственного кровообращения, послеопераци
онная острая сердечная недостаточность — основная причина
развития ПОН. Кроме того, осложнения со стороны нервной
системы развиваются и при гнойносептических состояниях
[1—3]. В целом, практически любое заболевание, достигшее
определенной степени тяжести, может явиться причиной
ПОН.
Состояние центральной нервной системы (ЦНС) может
быть наиболее непредсказуемым в генезе ПОН. Поражения
ЦНС, как проявление ПОН, осложняют вовлечение пациента
в активный процесс лечения и могут влиять на социальную ре
абилитацию. Повреждения ЦНС в раннем послеоперационном
периоде и у больных, находящихся в тяжелом состоянии,
встречаются довольно часто. Они описаны как послеопераци
онные психозы, заторможенность различного уровня, от сон
ливости до комы и энцефалопатии, которые имеют смешанный
характер [4]. В основе энцефалопатий лежат циркуляторная
гипоксия, ишемия/реперфузия, нарастающий энергодефицит
в клетках нейрональной и глиальной природы, нарушение эле
ктровозбудимости, а также проявления нейротоксического эф
фекта экзогенных и эндогенных молекул [5].
Высокая пластичность нервной системы позволяет, в оп
ределенной степени, компенсировать дисфункцию ЦНС за счет
активизации резервных нейронных сетей, запуска процессов
нейритогенеза и формирования новых синаптических связей,
стимуляции нейрогенеза и оптимизации нейронглиальных
взаимоотношений. Вместе с тем, эти компенсаторные и восста
новительные механизмы часто оказываются недостаточными.
Изучение механизмов повреждения нейронов и глиаль
ных клеток при поражении центральной нервной системы
представляет собой актуальную проблему клинической пато
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Обзор
физиологии, биохимии, молекулярной медицины. Несмотря
на значительное количество исследований, посвященных ана
лизу развития клеточных и молекулярных механизмов нару
шения жизнеспособности и функциональной активности ней
ронов, современная медицина все еще далека от создания
высокоэффективных технологий коррекции дисфункции
ЦНС, возникающей при ПОН. Вместе с тем, накапливаются
данные экспериментальных и клинических исследований, сви
детельствующие о ключевой роли нарушения функционирова
ния внутриклеточных сигнальных систем нейронов в развитии
такого поражения [6—11].
Результатом развития указанных нарушений является
необратимое повреждение клеток центральной нервной систе
мы или нарушение их функциональной активности, клиничес
ки проявляющееся формированием сенсорной, моторной и
когнитивной дисфункции, обусловленной, в значительной сте
пени, нарушениями процессов синаптической пластичности,
индукцией запрограммированной гибели нейронов и глиаль
ных клеток, дизрегуляцией механизмов синтеза, секреции и
рецепции нейротрансмиттеров [6, 9—11].
Клеточно;молекулярные
механизмы повреждения ЦНС
при критических состояниях
При развитии повреждения клеток ЦНС при действии
цитотоксических факторов различной природы (ишемия, ги
поксия, нейротоксические агенты), собственно нейротоксичес
кий каскад запускается увеличением концентрации свободно
го кальция в цитоплазме, что связано как со снижением
мембранного потенциала и увеличением транслокации каль
ция внутрь клетки, так и с открытием рецепторрегулируемых
кальциевых каналов, а также с выходом кальция из клеточных
депо [12—17]. Буферная роль митохондрий, заключающаяся в
захвате цитоплазматического кальция при значительном уве
личении его концентрации, является причиной усиления гене
рации свободных радикалов и развития окислительного стрес
са [18]. Неконтролируемое нарастание внутриклеточной
концентрации кальция приводит к активации ферментов де
градации, и, как правило, ассоциировано с развитием митохон
дриальной дисфункции и запрограммированной (апоптоз) или
патологической (некроз) клеточной гибели [19—21].
Важным механизмом развития нейроповреждения и
когнитивного дефицита является запрограммированная ги
бель клеток нейрональной и глиальной природы. При этом ин
дукция апоптоза может достигаться не только в ишемическом
периоде, но и в периоде реперфузии, в последнем случае, она
ассоциирована с развитием окислительного стресса. Стресс
индуцированный апоптоз в результате действия прооксидан
тов характеризуется не только повреждением ядерного мате
риала, но и, прежде всего, повреждением митохондрий, с
повышением проницаемости митохондриальных мембран и
высвобождением в цитоплазму «коктейля» проапоптотичес
ких белков [22].
Апоптоз клеток нейрональной природы характеризуется
тем, что он инициируется, как правило, разрушением синапти
ческих ансамблей, сопровождается нарушением ионного гомео
стаза нейронов и дизрегуляторными событиями, связанными с
изменением рецепции нейротрансмиттеров и нейронглиаль
ных взаимодействий [23]. Развитие апоптоза в центральной и
периферической нервной системе происходит как в нейронах,
так и в клетках глии [24]. Молекулярные механизмы апоптоза,
развивающегося в клетках нервной системы, принципиально
не отличаются от таковых в клетках других типов.
Известно, что сущность процесса апоптоза заключается
в активации специфического процесса внутриклеточного про
теолиза, имеющего своим результатом разрушение ключевых
ядерных и цитоплазматических белков [25—27]. Субстратами
каспаз в нейронах, как, впрочем, и в других клетках, являются
полиАДФрибозилтрансфераза, ДНКзависимая протеинки
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
наза, малые ядерные рибонуклеопротеиды, белки цитоскелета,
протеинкиназы. Однако особенности функционирования раз
личных каспаз в динамике нейронального апоптоза остаются
практически не выясненными. Каспазы участвуют в поврежде
нии нейронов, однако одновременно их активация сопровож
дает формирование адаптивных реакций, например, при пре
кондиционирующем действии гипоксии: блокирование
процесса активации каспаз при развитии прекондиционирова
ния нейронов устраняет эффект нейропротекции [20, 25].
С позиции митохондриального механизма индукции
апоптоза особое значение приобретает понимание того, что од
ним из участков аккумуляции митохондрий в нейронах являет
ся синапс [24], и это, вероятно, определяет инициирующую
роль синаптического повреждения в гибели нейронов. Большое
количество сигнальных путей концентрируется в синапсе, что
играет важную роль в регуляции синаптогенеза, быстрой си
наптической передачи, длительной модуляции синаптической
функции, синаптической дегенерации, клеточной гибели. Ис
следования, проведенные на различных экспериментальных
моделях, демонстрируют то, что программа апоптоза может за
пускаться локально в синаптических терминалях и дендритах.
Процессы повреждения затрагивают не только клетки
нейрональной природы, но и, в не меньшей степени, глиальные
клетки. Так, известно, что астроциты, как правило, определя
ются в ближайшем окружении синапсов, выполняя ряд важ
ных функций, в частности, регулируют транспорт нейротранс
миттеров, ионов. А также влияют на митохондриальную
функцию нейронов за счет опосредованной гликолитической
активности астроцитов, регуляции астроцитнейронального
лактатного челночного механизма, кроме того астроциты сек
ретируют биологически активные молекулы, действующие на
эндотелиоциты, микроглиоциты и нейроны [28, 29], в целом
являясь детекторами и одновременно — регуляторами нейро
нальной активности [12, 30—32]. Микроглия, относящаяся к
мононуклеарнофагоцитарной линии клеток, мигрирующих в
нервную систему в период эмбрионального развития, обеспе
чивает локальный ответ при действии повреждающих факто
ров, в том числе гипоксии, апоптогенных стимулов и т.п., за
счет секреции цитокинов (ИЛ1, ИЛ6, ФНО ), а также участ
вует в метаболизме нейротрансмиттеров, поддержании гомео
стаза внеклеточных ионов. Одновременно клетки микроглии
обладают высокой цитотоксической активностью, в частности,
способностью продуцировать реактивные формы кислорода
(т. н. «дыхательный взрыв», опосредуемый активностью
НАДФНоксидазы; а также продукцией оксида азота), активи
ровать протеазы и осуществлять фагоцитоз. Микроглиальные
клетки in vitro продуцируют большое количество глутамата,
что позволяет предполагать их вовлеченность в реализацию
«глутаматного удара» при ишемическом поражении [20].
Показано, что изменения функциональной активности
или жизнеспособности нейронов при гипоксическом или ток
сическом поражении ЦНС ассоциированы с изменением ней
ронглиальных взаимодействий. В числе факторов, определяю
щих характер таких взаимодействий, а также чувствительность
клеток к действию индукторов апоптоза является метаболизм
никотинамидадениндинуклеотида (НАД+) [33]. НАД+ функ
ционирует не только в качестве кофермента, но и субстрата для
ряда НАД+конвертирующих ферментов. Состояние пула вну
триклеточного НАД+ влияет на метаболическую активность,
репликацию и репарацию ДНК, устойчивость к окислительно
му стрессу, электровозбудимость нейронов [34], поэтому мета
болизм НАД+ в клетках нейрональной или глиальной природы
является объектом контроля и регуляции [35].
Дизрегуляция метаболизма НАД+
в клетках нейрональной и глиальной
природы при поражении ЦНС
Уровень НАД+ в нейронах и глиальных клетках опреде
ляется активностью НАД+синтезирующих ферментов,
81
www.niiorramn.ru
НАД+регенерирующих метаболических путей, а также
НАД+конвертирующих ферментов: 1) АДФрибозилтранс
фераз, продуцирующих АДФрибозу, необходимую для пост
трансляционной модификации интегринов, белков цитоскеле
та, нейрогранина, основного белка миелина, шаперонов,
кальциевых АТФаз, ГТФсвязывающих белков и других моле
кул [36]; 2) поли(АДФ)рибозилполимеразы, функционирую
щей в качестве сенсора повреждения ДНК и регулирующей ак
тивность гистонов, ферментов репарации ДНК, топоизомераз,
некоторых транскрипционных факторов, ДНКзависимых ки
наз, ламина В и других белков [37]; 3) АДФрибозилцикла
зы/НАДгликогидролазы/CD38, представляющей собой ком
понент клеточных сигнальных систем, сопряженных с
рецепторами ряда нейротрансмиттеров (брадикининовые, ад
ренергические, пуринергические, гистаминовые, мускарино
вые ацетилхолиновые и другие), катализирующей образование
циклической АДФрибозы (цАДФР) и адениндинуклеотид
фосфата никотиновой кислоты, выполняющих функцию мо
билизаторов кальция из внутриклеточных депо, а также моду
ляторов активности калиевых ионных каналов Мтипа [38].
В ЦНС активность АДФрибозилциклазы обнаруживает
ся уже в периоде эмбрионального развития млекопитающих и
прогрессивно увеличивается в постнатальном периоде. В боль
шинстве нейронов превалирует внутриклеточная локализация
фермента, тогда как в астроцитах регистрируется как внутрикле
точная локализация, так и мембранассоциированная локализа
ция [39, 40]. Известно, что одним из ключевых механизмов гипо
ксического или токсического повреждения нейронов является
так называемый «глутаматный удар». Показано, что совместное
культивирование астроцитов и нейронов приводит к значитель
ному увеличению экспрессии астроцитарного CD38 как на плаз
матической мембране, так и внутриклеточно, ассоциированному
с действием глутамата, высвобождающегося из активированных
нейронов, на астроциты [41]. Рецепторопосредованная регуля
ция активности АДФрибозилциклазы в клетках ЦНС доказана
[42]. Кроме того, особенности регуляции активности АДФрибо
зилциклазы в электровозбудимых клетках позволили сделать
предположение о том, что этот фермент может выполнять роль
внутриклеточного редокссенсора [43] и сенсора НАД+ [44]. Зна
чительная часть суммарной клеточной активности АДФрибо
зилциклазы ассоциирована с митохондриями (наружная мембра
на митохондрий), активность АДФрибозилциклазы в
митохондриях редоксрегулируема [45], увеличивается при по
давлении митохондриальной функции [46] и, предположительно,
может быть вовлечена в регуляцию функциональной активности
митохондрий в физиологических и патологических условиях.
Новая гипотеза о функционировании АДФрибозилцик
лазы/CD38 в качестве основного регулятора внутриклеточного
уровня НАД+ базируется на данных о том, что результатом ка
талитической активности фермента является продукция 1 моле
кулы цАДФрибозы на каждые 100 гидролизованных молекул
НАД+, подавление активности CD38 приводит к 10кратному
увеличению внутриклеточного уровня НАД+, CD38нокаутные
животные демонстрируют практически полное отсутствие
НАД+азной активности (однако в клетках головного мозга
CD38 мышей продолжает сохраняться АДФрибозилциклаз
ная активность) [47]. Истощение пула внутриклеточного НАД+
приводит к нарушению реакций энергетического обмена, т. к.
НАД+ является кофактором различных ферментов, участвую
щих в процессах выработки энергии в клетках, что приводит к
разным последствиям для функциональной активности нейро
нов и астроцитов. Снижение концентрации НАД+ вызывает в
астроцитах торможение реакций гликолиза, так как именно эти
клетки характеризуются превалированием гликолитической
продукции АТФ [48]. Логично предположить, что эти события
способны нарушить нейрометаболическое сопряжение между
нейронами и астроцитами за счет изменения интенсивности ре
акций гликолитической продукции лактата, а также в результа
те альтерации локального кровотока, регулируемого соотноше
нием цитозольного НАД+ и НАДН [49].
82
В клетках различной природы экспрессия CD38 регули
руется ретиноевой кислотой, трийодтиронином, эстрогенами,
глутаматом, интерлейкинами, а продукция циклической АДФ
рибозы — гормонами/нейротрансмиттерами, оксидом азота,
цинком, НАДН. Ранее было показано, что в клетках нейрональ
ной природы активность фермента регулируется за счет актива
ции мускариновых ацетилхолиновых рецепторов [50]. Анализ
литературных данных дает право предположить, что в пролифе
рирующих клетках экспрессия CD38 регулируется преимущест
венно дифференцировочными агентами (например, ретиноевая
кислота стимулирует экспрессию фермента в гемопоэтических
клетках), а в постмитотических клетках — агентами, регулирую
щими их функциональную активность специфическим образом
(например, в центральной нервной системе — нейротрансмитте
рами, нейростероидами), а также модуляторами активности
НАДгликогидролаз (например, никотинамидом).
Bесьма привлекательной может быть гипотеза о модули
рующем действии нейростероидов на экспрессию фермента,
подобно тому, как происходит в клетках миометрия, где во вре
мя беременности эстрогены стимулируют активность и увели
чивают экспрессию CD38, тогда как прогестерон в высоких
концентрациях оказывает противоположный эффект [51]. Это
тем более вероятно, с учетом данных о том, что уровень цирку
лирующих эстрогенов у самок положительно коррелирует со
степенью нейропротекции при ишемии головного мозга, в том
числе за счет подавления продукции αФНО [52], а эстрадиол
оказывает нейропротективное действие у самцов при ишеми
ческом инсульте, проявляет антиоксидантный эффект и
уменьшает степень повреждения нейронов при ишемии [53].
Другой, не менее значимой группой модуляторов экс
прессии CD38 являются цитокины, в частности, фактор некро
за опухолей и интерферон [54]. В настоящее время в литерату
ре отсутствуют данные о модулирующем действии этих
цитокинов в отношении экспрессии фермента в клетках цент
ральной нервной системы, однако ряд косвенных данных поз
воляют предположить наличие такого эффекта. В частности,
известно, что интерферонгамма регулирует микроглиально
астроцитарные взаимодействия за счет модуляции кальциево
го обмена и высвобождения АТФ [55]. В различных регионах
мозга экспрессируются рецепторы к интерферонугамма (ко
ра, таламус, гипоталамус, ноцицептивные зоны). Это позволя
ет предположить, что одним из механизмов реализации ука
занных эффектов гаммаинтерферона может быть регуляция
активности или экспрессии АДФрибозилциклазы.
Направленная модуляция активности НАДконвертиру
ющих ферментов является перспективной в разработке методов
фармакотерапии при повреждении тканей, ассоциированном с
критическими состояниями [56]. Так, нейропротекторное дейст
вие никотинамида ассоциируют с торможением активности по
ли(АДФ)рибозилполимеразы, что предупреждает истощение
внутриклеточного НАД и развитие гибели клеток [57]. Однако
очевидно, что этот же препарат или его производные могут бло
кировать НАД+конвертирующую активность других фермен
тов, в частности, АДФрибозилциклазы. Однако существуют
данные о проявлении никотинамидом нейротоксического эф
фекта [58], что заставляет критически оценивать возможности
применения этого препарата в высоких дозах, как это обычно
используется в протоколах нейропротекции. Создание новых
препаратов — ингибиторов АДФрибозилциклазы и аналогов
циклической АДФрибозы — обусловлвивает возможность раз
работки новых подходов к нейропротекции [59].
Биомаркеры повреждения клеток
нейрональной и глиальной природы
Диагностика нейрональной дисфункции как основного
звена в патогенезе церебральной недостаточности при критичес
ких состояниях в настоящее время не проводится в широких мас
штабах по разным причинам. Для оценки повреждения ЦНС ис
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Обзор
пользуется определение в периферической крови активности
нейронспецифической енолазы (NSE), уровня глиального фиб
риллярного кислого белка (GFAP) или белка S100. NSE — глико
литический нейроспецифический изофермент енолазы. Фермент
присутствует в клетках нейроэктодермального происхождения,
нейронах головного мозга и периферической нервной ткани. От
носится к внутриклеточным ферментам, что позволяет использо
вать этот маркер для определения постишемических поврежде
ний мозга. Однако активность NSE в ликворе и крови может
повышаться и при некоторых других нейропатологических про
цессах (эпилепсия, субарахноидальное кровоизлияние).
S100 является специфическим белком астроцитарной глии,
способным связывать кальций. Семейство белков S100 состоит из
17 тканеспецифичных мономеров, два из которых образуют гомо и
гетеродимеры, присутствующие в высокой концентрации в клетках
нервной системы. S100(ВВ), S100(аВ) находятся в глиальных
клетках. Увеличение концентрации S100(aВ) и S100(ВВ) в ликво
ре и плазме является маркером повреждения головного мозга, суб
арахноидальное кровоизлияние ведет к значительному увеличению
уровня S100 в ликворе, однако следует отметить, что при этом кон
центрация белка в плазме остается низкой. Концентрация S100
значительно повышается в плазме у пациентов, оперированных в
условиях искусственного кровообращения. Пик концентрации
приходится на окончание экстракорпоральной циркуляции и
затем уменьшается в неосложненных случаях. Замедление сни
жения концентрации S100 у пациента в послеоперационном
периоде говорит о наличии осложнений и повреждении клеток
мозга. Мониторинг уровня S100 и активности NSE в биологи
ческих жидкостях позволяют выявить и подтвердить наличие
повреждений мозга на ранней стадии, оптимизировать тера
пию. Определение уровня белка S100 также можно использо
вать для прогноза неврологических осложнений у пациентов с
остановкой сердца.
Однако, к сожалению, до сих пор не разработаны методы
диагностики состояния клеток центральной нервной системы,
базирующиеся на регистрации особенностей метаболизма
НАД+ в клетках нейрональной или глиальной природы. Вмес
те с тем, очевидно, что коль скоро именно такие нарушения ас
социированы с дизрегуляцией нейронглиальных взаимоотно
шений, развитием повреждения электровозбудимых клеток, в
том числе необратимого характера, оценка гомеостаза НАД+ в
клетках ЦНС может стать объективным и высокоинформатив
ным методом диагностики нейрональной дисфункции как
компонента синдрома полиорганнных нарушений.
Литература
20. Alano C. C., Ying W., Swanson R. A. Poly(ADPribose) polymerase1
mediated cell death in astrocytes requires NAD+ depletion and mito
chondrial permeability transition. J. Biol. Chem. 2004; 279 (18):
18895—18902.
1.
Ярилин А. А. Основы иммунологии. М., Медицина; 1999. 144—156.
2.
Соринсон С. Н. Сепсис. Этиология, патогенез, клиника, диагности
ка, терапия. Нижн. Новгород: НГМА; 2000.
3.
Маркова Т. П., Чувиров Г. Н. Лихорадка как симптом. Рус. мед.
журн. 2003; 11 (22): 1223.
4.
Бокерия Л. А., Бузиашвили Ю. И., Амбатьева С. Г. и др. Роль цито
хемокинов в развитии когнитивной дисфункции у больных, опери
рованных в условиях искусственного кровообращнеия. Бюл.
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН 2004; 5 (9Ж): 174—181.
5.
Гаин Ю. М., Леонович С. И., Завада Н. В. и др. Иммунный статус при
перитоните и пути его патогенетической коррекции. Минск: ООО
Юнипресс; 2001.
6.
Cargill R. S., Thibault L. E. Acute alterations in [Ca2+]I in NG10815
cells subjected to high strain rate deformation and chemical hypoxia: an
in nitro model for neural trauma. J. Neurotrauma 1996; 13: 395—407.
7.
Dirnagl U., Iadecola C., Moskowitz M. A. Pathobiology of ischaemic
stroke: An integrated view. Trends Neurosci. 1999; 22: 391—397.
8.
Mattson M. P., Keller J. N., Begley J. G. Evidence for synaptic apoptosis.
Exp. Neurol. 1998; 153 (1): 35—48.
9.
Meloni B. P., Majda B. T., Knuckey N. W. et al. Evaluation of precondi
tioning treatments to protect nearpure cortical neuronal cultures from
in vitro ischemia induced acute and delayed neuronal death. Brain Res.
2002; 928: 69—75.
10. Fox G. B., Fan L., Levasseur R. A., Faden A. I. Sustained sensory/motor
and cognitive deficits with neuronal apoptosis following controlled corti
cal impact brain injury in the mouse. J. Neurotrauma 1998; 15: 599—614.
11. Hattori K. P., Hurn D., Crain B. J. Cognitive deficits after focal cerebral
ischemia in mice. Stroke 2000; 31: 1939—1944.
12. Flint J. The genetic basis of cognition. Brain 1999; 122: 2015—2031.
13. Berthelier V., Tixier J. :M., Muller:Steffner H. еt al. Human CD38 is an
authentic NAD(P)+ glycohydrolase. Biochem. J. 1998; 330: 1383—1390.
14. Ceni C., Muller:Steffner H., Lund F. et al. Evidence for a intracellular
ADPribosyl cyclase/NAD glycohydrolase in brain from CD38defi
cient mice. J. Biol. Chem. 2003; 278 (42): 40670—40678.
15. De Flora A., Franco L., Guida L. et al. Ectocellular CD38catalyzed syn
thesis and intracellular Ca2+ — mobilizing activity of cyclic ADPribose.
Cell Biochem. Biophys. 1998; 28 (1): 45—62.
16. Guida L., Bruzzone S., Sturla L. et al. Equilibrative and concentrative
nucleoside transporters mediate influx of extracellular cyclic ADP
ribose into 3T3 murine fibroblasts. J. Biol. Chem. 2002; 277 (49):
47097—47105.
21. Di Lisa F., Bernardi P. Mitochondrial function as a determinant of
recovery or death in cell response to injury. Mol. Cell. Biochem. 1998;
184: 379—391.
22. Weeber E. J., Levy M., Sampson M. J. et al. The role of mitochondrial
porins and the permeability transition pore in learning and synaptic
plasticity. J. Biol. Chem. 2002; 277 (21): 18891—18897.
23. Lambert C., Landau A. M., Desbarats J. Fasbeyond death: a regenerative
role for Fas in the nervous system. Apoptosis 2003; 8: 551—562.
24. Ly J. D., Grubb D. R., Lawen A. The mitochondrial membrane potential
in apoptosis; an update. Apoptosis 2003; 8: 115—128.
25. Friedlender R. M. Apoptosis and caspases in neurodegenerative diseases.
N. Engl. J. Med. 2003; 348: 1365—1375.
26. Ran Z:H., Rayet B., Rommelaere J. Parvovirus H1induced cell death:
influence of intracellular NAD consumption on the regulation of necro
sis and apoptosis. Virus Res. 1999; 65: 161—174.
27. Aksoy P., White T., Thompson M. Regulation of intracellular levels of
NAD: a novel role for CD38. Biochem. Biophys. Res. Comm. 2006; doi
(10): 1016.
28. Berger F., Lau C., Dahlmann M. Subcellular compartmentation and dif
ferent catalytic properties of three human nicotinamide mononu
cleotide adenylyltransferase isoforms. J. Biol. Chem. 2005; 280 (43):
36334—36341.
29. Jorcke D., Ziegler M., Herrero:Yraola A. еt al. Enzymic, cysteinespecific
ADPribosylation in bovine liver mitochondria. Biochem. J. 1998; 332:
189—193.
30. Virag L., Szabo C. The therapeutic potential of poly(ADPribose) poly
merase inhibitors. Pharmacol. Rev. 2002; 54 (3): 375—430.
31. Bruzzone S., Verderio C., Schenk U. et al. Glutamatemediated overex
pression of CD38 in astrocytes cultured with neurons. J. Neurochem.
2004; 89: 264.
32. Hatton G. L. Glialneuronal interactions in the mammalian brain.
Advan. Physiol. Edu. 2002; 26: 225—237.
33. Magistretti P. J. Neuronglia metabolic coupling and plasticity. J. Exp.
Biol. 2006; 209: 2304—2311.
34. Ceni C., Pochon N., Villaz M. et al. The CD38independent ADPribosyl
cyclase from mouse brain synaptosomes: a comparative study of
neonate and adult brain. Biochem. J. 2006; 395: 417—426.
35. Mizuguchi M., Otsuka N., Sato M. et al. Neuronal localization of CD38
antigen in the human brain. Brain Res. 1995; 697: 235—240.
17. Hashii M., Munabe Y., Higashida H. cADPribose potentiates cytosolic
Ca2+ elevation and Ca2+ entry via Ltype voltageactivated Ca2+ chan
nels in NG10815 neuronal cells. Biochem. J. 2000; 345: 207—215.
36. Zocchi E., Franco L., Guida L. et al. NAD+dependent internalization of
the transmembrane glycoprotein CD38 in human Namalwa B cells.
FEBS Lett. 1996; 396: 327332.
18. Higashida H., Hashii M., Yokoyama S. et al. Cyclic ADPribose as a sec
ond messenger revisited from a new aspect of signal transduction from
receptors to ADPribosyl cyclase. Phramacol. Therapeutic. 2001; 90:
283—296.
37. Zocchi E., Usai C., Guida L. e al. Ligandinduced internalization of
CD38 results in intracellular Ca2+ mobilization: role of NAD+ transport
across cell membranes. FASEB J. 1999; 13: 273—283.
19. Bergmann F., U. Keller B. Impact of mitochondrila inhibition on
excitability and cytosolic Ca2+ levels in brainstem motoneurons from
mouse. J. Physiol. 2003; 555: 45—59.
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
38. Tohgo A., Takasawa S., Noguchi N. et al. Essential cysteine residues for
cyclic ADPribose synthesis and hydrolysis by CD38. J. Biol. Chem.
1994; 269: 28555—28557.
83
www.niiorramn.ru
39. Higashida H., Robbins J., Egorova A. et al. Nicotinamideadenine dinu
cleotide regulates muscarinic receptorcoupled K+ (M) channels in
rodent NG10815 cells. J. Physiol. 1995; 482 (2): 317—323.
40. Meyer D. A., Carta M., Partridge L. D. et al. Neurosteroids enhance spon
taneous glutamate release in hippocampal neurons: possible role of
metabotropic 1like receptors. J. Biol. Chem. 10. 1074; jbc.
M202592200.
50. Ziegler M., Jorcke D., Schweiger M. Identification of bovine liver mito
chondrial NAD+glycohydrolase as ADPribosyl cyclase. Biochem. J.
1997; 326: 401—405.
41. Dogan S., Deshpande D. A., Kannan M. S. et al. Changes in CD38
expression and ADPribosyl cyclase activity in rat myometrium during
pregnancy: influence of sex steroid hormones. Biol. Reprod. 2004; 71:
97—103.
51. Mills J. C., Stone N. L., Pittman R. N. Extranuclear apoptosis: the role of the
cytoplasm in the execution phase. J. Cell. Biol. 1999; 146 (4): 703—708.
42. Liao S. L., Chen W. Y., Chen C. J. Estrogen attenuates tumor necrosis
factoralpha expression to provide ischemic neuroprotection in female
rats. Neurosci. Lett. 2002; 330: 159—162.
53. Vlassenko A. G., Rundle M. M., Raichle M. E. et al. Regulation of blood
flow in activated human brain by cytosolic NADH/NAD+ ratio. PNAS
2006; 103: 1964—1969.
43. Kii N., Adachi N., Liu K. et al. Acute effects of 17betaestradiol on oxida
tive stress in ischemic rat striatum. J. Neurosurg. Anesthesiol. 2005; 17:
27—32.
54. Yau J. L. W., Noble J., Hibberd C. et al. Chronic treatment with the anti
depressant amitriptyline prevents impairments in water maze learning
in aging rats. J. neurosci. 2002; 22 (4): 1436—1442.
44. Pawlikowska L., Cottrell S. E., Harms M. B. et al. Extracellular synthesis
of cADPribose from nicotinamideadenine dinucleotide by rat cortical
astrocytes in culture. J. Neurosci. 1996; 16(17): 5372—5381.
55. Shuto S., Matsuda A. Chemistry of cyclic ADPribose and its analogs.
Curr. Med. Chem. 2004; 11 (7): 827—845.
45. Hotta T., Asai K., Fujita T. et al. Membranebound form of ADPribosyl
cyclase in rat cortical astrocytes in culture. J. Neurochem. 2000; 74
669—675.
46. Wall K., Klis M., Kornett A. et al. Inhibition of the intrinsic NAD+ gly
cohydrolase activity of CD38 by carbocyclic NAD analogues. Biochem.
J. 1998; 335: 631—636.
84
49. Sun L. A., Adebanjo O. A., Koval A. et al. Novel mechanism for coupling
cellular intermediary metabolism to cytosolic Ca2+ signaling via
CD38/ADPribosyl cyclase a putative intracellular NAD+ sensor.
FASEB J. 2002; 16: 302—314.
52. Ying W., Garnier P., A. Swanson R. NAD+ as a metabolic link between
DNA damage and cell death. J. Neurosci. Res. 2005; 79: 216—223.
56. Yang J., Adams J. D. Jr. Structure activity relationships for nicotinamide
for the treatment of stroke. Lett. Drug Design Discovery 2004; 1: 58—65.
57. Stoffel:Wagner B. Neurosteroid metabolism in the human brain. Eur. J.
Endocrinol. 2001; 145: 669—679.
58. Willets J. M. Neurotoxicity of nicotinamide derivatives: their role in the
ethiology of Parkinson's disease. Biochem. Soc. Trans. 1993; 3: 299S.
47. Verderio C., Matteoli M. ATP mediates calcium signaling between astro
cytes and microglial cells: modulation by IFNgamma. J. Immunol.
2001; 166: 6383—6391.
59. Salmina A. B., Olovyannikova R. Ya., Noda M., Higashida H. NAD+
metabolism and ADPribosyl cyclase as targets for central nervous sys
tem therapy. Current Medicinal Chemistry 2006; 6: 193—210.
48. Wilson H. L., Dipp M., Thomas J. T. et al. ADPribosyl cyclase and cyclic
ADPribose hydrolase act as redox sensors. J. Biol. Chem. 2001; 276
(14): 1180—1188.
Поступила 08. 06. 07
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Из истории медицины
ФИЛОСОФСКИЕ ВЗГЛЯДЫ АКАДЕМИКА В. А. НЕГОВСКОГО
Г. Г. Порошенко, И. О. Закс
ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, Москва
V. A. Negovsky's Philosophical Views
G. G. Poroshenko, I. O. Zaks
Research Institute of General Reanimatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Рассматриваются взгляды академика В. А. Неговского на процессы умирания и оживления организма человека, вы;
сказанные им в своих философских статьях. Особое внимание уделяется определению смерти, разделению понятий
клиническая и биологическая смерть, введению понятия социальная смерть и проблемы «жизнь после смерти».
The authors consider V. A. Negovsky's philosophical views of the processes of human dying and reanimation, which are
presented in his philosophical articles. Particular emphasis is laid to the definition of death, the separation of the concepts
of clinical and biological deaths, to the introduction of the concept of social death and the problem «life after death».
Владимир Александрович Неговский был не только
крупным ученым патофизиологом, но и активно интересовался
философскими вопросами и выступал со статьями на эту тему.
В частной беседе с одним из авторов данной статьи он утверж
дал, что обратиться к проблемам реанимации его заставила не
медицинская практика, а философия. Не обсуждая здесь, дей
ствительно ли это было так исходно или к философским про
блемам он обратился позже, отметим, что в его личной библио
теке храниться немало философской литературы, в свое время
внимательно прочитанной и проанализированной им, о чем
свидетельствуют многочисленные пометки и комментарии на
полях этих книг и статей, встречающиеся почти на каждой
странице. В архиве В. А. Неговского хранятся и две статьи из
вестного философа его времени И. Т. Фролова [1, 2] с дарствен
ной надписью автора, датированной 12.09.1983 года. Пометки
на полях этих статей также говорят о том, что они были внима
тельно изучены Владимиром Александровичем. Все свидетель
ствует о том, что занятие философскими проблемами реанима
тологии были для В. А. Неговского не данью официальной моде
того времени, а серьезным подспорьем в его размышлениях о
проблемах реаниматологии.
В философских статьях В. А. Неговского [3—5] рассмат
ривались следующие вопросы: определение смерти; разделе
ние понятий клиническая и биологическая смерть; введение
понятия социальная смерть и «жизнь после смерти». Остано
вимся и мы на них более подробно.
С биологической точки зрения жизнь есть смерть. С мо
мента зачатия, когда образуется новый организм, начинается
его закономерное движение к смерти. С этой точки зрения
смерть — закономерный и высший этап жизни. Конечно раз
ные внешние факторы (болезни, несчастные случаи и т. д.) мо
гут в разной степени ускорять этот процесс, в ряде случаев де
лая смерть внезапной и неожиданной. По этому поводу Г. В.
Шор [6], книга которого с многочисленными пометками Вла
димира Александровича имеется в его личном архиве, разде
лял физиологическую, наступающую в результате естествен
ных причин старения, и патологическую смерть. Например, он
особо подчеркнул такую мысль автора: «…с физиологической
точки зрения некоторые патологические смерти представляют
собой временные состояния особи при наступлении таких ус
ловий, без устранения которых немыслимы дальнейшие про
явления жизненных функций особи, как целого. Такое понима
ние смерти подает нам надежду, что может быть медицине в
будущем и удастся в некоторых случаях возвращать к жизни
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
особь, устраняя те неблагоприятные условия, которые создают
препятствия к нормальной деятельности … сердечного и дыха
тельного аппаратов». Но в целом это закономерный и естест
венный процесс. Еще раз повторяем: смерть процесс, а не собы
тие. А раз это процесс, то, значит, в него можно вмешиваться.
На этом основана вся медицинская практика и реаниматоло
гия в том числе.
В. А. Неговский отмечал, что одни ученые, опираясь на
здравый смысл, считают, что смерть — это четко определенное
событие, резко обрывающее жизнь. Тогда как другие убеждены
в том, что это — длительный процесс, начинающийся с момен
та зарождения жизни. В этом плане он приводит афоризм:
«Жить — значит умирать». Такие «разногласия» между учены
ми существуют давно, но первую точку зрения можно считать
более традиционной. Уже многие тысячелетия в сознании
большинства людей смерть казалась мгновенным актом, прин
ципиально отличным от своей противоположности — жизни.
Такое представление о смерти прочно укоренилось в сознании
большинства людей, чему во многом способствовала литерату
ра, искусство и вообще вся современная культура. В связи с
этим, многим людям трудно както иначе взглянуть на смерть,
которая давно приняла образ бесцеремонной старухи с косой и
песочными часами, готовой мгновенно скосить тех, чье время
уже истекло. Для большинства обывателей, да и многих вра
чей, мгновенность смерти всегда была очевидна. Но, ссылаясь
на Гегеля, В. А. Неговский утверждал, что научное мышление в
действительности, по сути своей, есть отрицание того, что ле
жит непосредственно перед нами.
Еще доисторический человек смутно представлял себе,
что жизнь человека связана с сердцем, рисуя на стенах пещер
мамонта с темным пятном на груди — силуэтом сердца. Это
подтверждали древние попытки оживления сердца людей. Но
понадобились многие годы, огромный запас знаний из самых
различных областей науки, чтобы появилась новая область ме
дицинской науки — реаниматология, которая изучает законо
мерности умирания и оживления организмов. Но сегодня, ут
верждал В. А. Неговский, мы принимаем несколько иную
трактовку «очевидности» смерти. По его мнению, она одновре
менно и мгновенное явление, и процесс, растянутый во време
ни; она есть, говоря языком философов, скачок и непрерыв
ность. Всегда проходит некоторое время между жизнью и
смертью, когда жизни уже нет, а смерти еще нет: нет сознания,
отсутствует дыхание и сердечная деятельность, исчезли ре
флексы. Но и смерти еще нет, потому что в течение некоторого
85
www.niiorramn.ru
времени после прекращения дыхания и сердечной деятельнос
ти организм еще можно оживить.
Понимание того, что между жизнью и смертью есть не
кое промежуточное состояние, получившее название «клини
ческой смерти», служит теоретическим обоснованием необхо
димости бороться за жизнь больного даже после остановки
дыхания и сердечной деятельности. Эта борьба имеет смысл
лишь тогда, когда в организме нет необратимых изменений в
тканях и в органах. Восстановить сердцебиение удается даже
через несколько часов после его остановки, а дыхание у взрос
лого человека можно вернуть через час после клинической
смерти, а у детей — и через большее время. Но кора головного
мозга погибает уже через пятьшесть минут после прекраще
ния сердечной деятельности и дыхания, безвозвратно отнимая
у человека способность мыслить.
На основании таких рассуждений В. А. Неговский при
шел к убеждению, что смерть можно разделить на клиничес
кую, когда прекратилась работа сердца и легких, но еще не про
изошли необратимые процессы в головном мозгу и других
органах человека, и биологическую, когда никакие попытки
спасти человека не могут привести к желаемому результату.
Эти представления и легли в основу всей научной и практичес
кой деятельности этого выдающегося ученого, приведшие к со
зданию им нового направления в медицине — реаниматологии.
Но в то же время В. А. Неговский подчеркивал, что при
проведении реанимационных мероприятий недостаточно вос
становить дыхание и работу сердца больного. Необходимо бо
роться за сохранение структуры и функций мозга. Он ссылался
на случай, рассказанный видным американским ученым Сте
фенсоном о девочке, у которой удалось восстановить деятель
ность сердца. Но сознание не вернулось к ребенку. Она была все
еще жива через восемь лет. Но она была полностью парализова
на, ослепла, а ее питание проводили при помощи зонда. Каза
лось бы, она была оживлена, но не была личностью, а лишь ее
иллюзия в прежней телесной оболочке. В. А. Неговский приво
дил меткое замечание одного из ученых о том, что «бескорковая
жизнь противоречит сути человеческого существования».
В этой связи В. А. Неговский ввел еще одно понятие —
смерть социальная, имея в виду реанимированных лиц, у кото
рых врачам удалось восстановить кровообращение и дыхание,
но у них необратимо погибли высшие отделы мозга. Быть мо
жет, такие больные дороги их близким, но в социальном плане
они не представляют никакого интереса. Это послужило пово
дом для постановки ученым ряда этических проблем реанимато
логии, которые остаются актуальными до настоящего времени.
Перед врачом, находящимся рядом с погибшим челове
ком, часто встает вопрос: начинать ли реанимационные меро
приятия и если начинать, то когда заканчивать. Реанимаци
онные мероприятия очень не дешевы, а в ряде случаев врач
уже при осмотре пострадавшего может понять, что его реани
мационные усилия бессмысленны в этом случае. Например,
перед врачом лежит человек, у которого снесена большая
часть головы. Стоит ли начинать в таком случае бороться за
восстановление его дыхания и кровообращения? Видимая
потеря большей части головного мозга — это редкий случай,
правда, даже он не всегда очевиден для обывателей. Во мно
гих других случаях ситуация бывает значительно сложнее.
Но во всех них реаниматологу ясно, что все его усилия по ре
анимации данного погибшего будут безрезультатными. Ана
логичным образом врачреаниматолог в ряде случаев, прово
дя казалось бы, успешную реанимацию, понимает, что хотя он
многого добился, борясь за жизнь данного больного, но его
мозг уже погиб, и стоит врачу отключить соответствующую
аппаратуру, как пропадут все признаки жизни. Имеет ли врач
право и если имеет, то когда прекратить реанимационные ме
роприятия? В этой связи В. А. Неговский писал: «Нельзя вы
двигать априори какихто жестких схем, а надо в каждом кон
кретном случае разбираться в этой ситуации, и лучше всего с
помощью глубокого и искреннего участия в судьбе больного.
Все социокультурное поведение врача в этих условиях долж
86
но соответствовать правилам профессиональной этики врача,
и только этим правилам».
«Принятие решения о прекращении реанимационных
действий в условиях гибели мозга — компетенция врачей.
Нельзя перекладывать его на плечи родственников» — подчер
кивал ученый [5].
В. А. Неговский подчеркивал, что главной задачей реани
матологии является не лечение, а предотвращение клинической
смерти. Лишь в случае ее наступления возникает необходимость
лечить клиническую смерть. Таких больных в реанимационных
отделениях не так уж много.
Эти непростые этические вопросы не потеряли своей ак
туальности до настоящего времени, и даже в последнее время
очень обострились. Особенно важны они в связи с развитием
трансплантологии. В стране имеется немалое число людей,
нуждающихся по жизненным показаниям в пересадке того или
иного органа. Пересадка спасет жизнь таких людей и порой су
щественно удлинит ее. Но для того, чтобы пересадить орган,
его нужно изъять из тела другого человека. Изъять его нужно
после того, как человек умер, но до того, как в этом органе про
изошли необратимые процессы, то есть он еще живет. Эта
сложная этическая и правовая проблема всесторонне обсужда
лась В. А. Неговским еще более 30 лет назад, хотя и сегодня она
сдерживает развитие трансплантологии и «мешает спокойно
жить» реаниматологам.
Затронул в своих философских статьях В. А. Неговский
и такую время от времени волнующую умы людей проблему,
как жизнь после смерти.
С психологической и этической точки зрения — смерть
печальное недоразумение и таинство. В разные эпохи и разные
люди к смерти относились поразному. Хотя исходно смерть у
большинства людей вызывает отторжение и ужас, но уже при
сужденный к смерти Сократ говорил своим судьям: «Похоже в
самом деле, что все это (осуждение на смерть) произошло к мо
ему благу, и, быть этого не может, чтобы мы понимали дело, по
лагая, что смерть есть зло». Были и другие философы, нахо
дившие в смерти положительные качества как о факторе,
уравнивавших всех — богатых и бедных, героев и подлецов, ге
ниев и дураков. Все они равны перед смертью, и всех их ждет
одинаковый конец.
С древнейших времен человек стремился преодолеть
страх смерти. Это нашло свое отражение практически во всех
религиозных представлениях. Еще в давние времена, когда хо
ронили выдающегося начальника (фараона, князька и т. д.) с
ним в могилу клали многие вещи, которые могут понадобить
ся ему в другой жизни, вплоть до любимого коня, а в некото
рых случаях и жены. Любопытно, что сегодня, говорят, кладут
мобильный телефон, то ли чтобы он позвонил в случае про
буждения от летаргического сна, то ли пообщался с этим ми
ром из мира иного.
Спасая своих приверженцев от страха смерти, ряд рели
гий (в том числе и христианская) сформулировали представ
ление о загробной жизни: «Чаю воскресение мертвых и жизни
будущего века» — поют в «Символе веры» православные на
литургии.
Поэтому когда начали появляться люди, перенесшие
клиническую смерть, сразу возник вопрос о том, что вот они и
смогут рассказать о том, что «видели на том свете». Такая
мысль давно возникала и продолжает возникать в умах людей,
волнуя их сердца.
В свое время сенсацию произвела вышедшая в свет в
США книга американского ученого Реймонда Моуди. Фило
соф и психиатр Р. Моуди обобщил рассказы о переживаниях
150 «умерших» и оживленных людей. Эти люди рассказывали
ему, что в момент умирания слышали неприятный шум, гром
кий звон; затем продвигались по длинному тоннелю, в конце
которого сиял свет. При этом они ощущали, что находятся вне
своего физического тела («отчуждение духа и тела») и видят
себя с некоторого расстояния, как посторонний зритель. При
этом они встречали ранее умерших родственников и друзей. В
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Из истории медицины
их памяти всплывали картины главных событий прожитой
жизни. Потом они чувствовали, что подходят к границе между
земной жизнью и жизнью будущей. Некоторые из них сопро
тивлялись уходу из жизни, а другие испытывали блаженство, в
конце наступало чувство покоя и даже радости от воссоедине
ния со своим физическим телом. Подобные «воспоминания»
людей, перенесших клиническую смерть, имеются и в ряде
других книг зарубежных авторов, которые приводит В. А. Не
говский в своей статье. Но он подчеркивает, что Р. Моуди, наи
более подробно описавший ощущения и переживания людей,
перенесших клиническую смерть, хотя и назвал свою книгу
«Жизнь после жизни», признается: «Я не пытаюсь здесь дока
зать, что существует жизнь после смерти. И не думаю, что сей
час имеется какаято возможность «доказать» это».
Сравнительно недавно несколько отечественных изда
тельств издали названную книгу на русском языке (например,
[7]), что способствовало возникновению общественного интере
са к проблеме «Жизни после смерти». В этой связи представля
ет особый интерес оценка этого вопроса, высказанная в свое вре
мя В. А. Неговским.
Он отмечал, что «В данной статье мы не касаемся тех нару
шений — неврологических и даже психических, вплоть до психо
зов, которые могут наблюдаться у оживленных людей, перенес
ших тяжелое длительное терминальное состояние или
клиническую смерть». И далее писал, что в ряде случаев в процес
се умирания, но ни в коем случае не в период клинической смерти,
когда мозг «молчит», человек может воспринимать те или иные
явления внешнего мира. Эти впечатления хаотичны, они искажен
но отражают реакции человека на воздействие окружающей сре
ды, являясь продуктом больного мозга. При этом дольше всего мо
гут сохраняться слуховые восприятия, когда участки коры
головного мозга, которые связаны со зрением, уже не функциони
руют и уже полностью отсутствует любая двигательная актив
ность. Это позволяет понять, почему умирающий, а затем ожив
ший человек может рассказать о том, что он слышал голоса врачей,
но не мог на них реагировать. По мнению В. А. Неговского это не
проявление жизни после смерти, а проявление «остатков» жизни
в процессе умирания и оживления. Больному кажется, что он «и я,
и не я», что существует его реальный двойник. Сходные мысли бы
вают и при некоторых психических заболеваниях.
Оживленные люди в разных странах мира могут вспо
минать аналогичные или похожие образы, «виденные» ими во
время умирания или реанимации. Динамика распада функций
мозга, зависящая от различной устойчивости тех или иных
нервных образований к гипоксии, всегда имеющей место при
терминальных состояниях, имеет свою последовательность,
типичную для процесса умирания вообще. Большинство ожив
ленных людей воспринимают процесс умирания и оживления
как глубокий сон без всяких сновидений. Так утверждает боль
шинство реанимированных больных.
Ученый утверждает, что «различные концепции о жизни
после смерти, в сущности, не имеют под собой никакой науч
ной основы».
Мы не можем не учитывать ту идеологическую обста
новку, в которой писались философские статьи выдающегося
основателя реаниматологии. Безусловно, она сказывалась на
некоторых (опущенных нами) высказываниях и на подборе
цитируемой литературы. Но в целом, эти статьи не потеряли
своей актуальности и многие их положения могут способство
вать правильному формированию взглядов современных реа
ниматологов на процессы умирания и оживления организма
человека.
Литература
4.
Неговский В. А. Об одной идеалистической концепции клинической
смерти. Философские науки 1981; 4: 18—24.
1.
Фролов И. Т. О жизни, смерти и бессмертии. Вопр. философии1983;
1: 83—97.
5.
Неговский В. А. Некоторые деонтологические проблемы реанимато
логии. Анестезиология и реаниматология 1981; 6: 3—4.
2.
Фролов И. Т. О жизни, смерти и бессмертии. Вопр. философии1983;
2: 52—64.
6.
Шор Г. В. О смерти человека (Введение в танатологию). Л.: КУБУЧ;
1925.
3.
Неговский В. А. Некоторые методологические проблемы современ
ной реаниматологии. Вопр. философии 1978; 38: 64—73.
7.
Моуди Р. Жизнь после жизни. М.: София; 2005.
Поступила 02.05.07
Диссертации на соискание ученой степени доктора наук, защищенные после
01 июля 2004 года без опубликования основных научных результатов в ведущих
журналах и изданиях, перечень которых утвержден Высшей аттестационной ко;
миссией, будут отклонены в связи с нарушением п. 11 Положения о порядке при;
суждения ученых степеней.
Перечень журналов ВАК, издаваемых в Российской Федерации по специальнос
ти 14.00.37 «Анестезиология и реаниматология», в которых рекомендуется публика
ция основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и канди
дата медицинских наук:
• Анестезиология и реаниматология;
• Общая реаниматология.
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
87
www.niiorramn.ru
Х юбилейный симпозиум «Сепсис 2007», Париж, 27—29 сентября 2007 г.
10th Anniversary Symposium «Sepsis 2007», Paris, September 27—29, 2007
С 27 по 29 сентября в Париже, в институте Пастера, под
эгидой международной организации «International sepsis
forum» (ISF) прошёл X юбилейный симпозиум «Сепсис 2007».
В симпозиуме приняли участие около 350 врачей и учёных из
25 стран мира: биологи, микробиологи, генетики, хирурги, спе
циалисты по медицине критических состояний. В течение 3х
дней было представлено 150 докладов и лекций по основным
вопросам патогенеза, диагностики и терапии сепсиса. В одном
из первых докладов, посвящённому эпидемиологии сепсиса,
был отмечен существенный рост числа случаев Граммпози
тивного и грибкового сепсиса за последнее десятилетие. По
прежнему на первом месте среди органов — источников ин
фекции, сопровождающейся сепсисом, остаются легкие и
органы абдоминального тракта (>50% случаев сепсиса), а сре
ди факторов риска развития сепсиса наиболее значимыми яв
ляются возраст (>65 лет), а также сопутствующая патология
печени и иммунодефицит. При освещении патогенеза особое
внимание уделялось генетическим и коагуляционным аспек
там, роли медиаторов, значению эндотоксина, подробно об
суждались патофизиология и патоморфология повреждения
отдельных органов и систем при тяжёлом сепсисе.
Было отмечено, что в последние годы существенным обра
зом изменились представления о сущности сепсиса. Складывает
ся подход к пониманию сепсиса как чрезвычайно многофактор
ного заболевания, клиническое течение которого определяется
сложным взаимодействием между генами, медиаторами, клеточ
ными рецепторами макроорганизма, с одной стороны, и фактора
ми окружающей среды, в том числе микроорганизмом, с другой.
Стало очевидным, что в основе вариабельности течения и исхо
дов сепсиса лежит генетический полиморфизм. Колоссальное
значение генетической предрасположенности и многофактор
ность патогенеза роднит сепсис с такими заболеваниями, как рак,
тромбозы, аутоиммунные состояния. Тема генетической предрас
положенности красной нитью проходила через большую часть
докладов, в том числе, о коагуляционных аспектах патогенеза, ро
ли отдельных цитокинов, клеточной регуляции, разработке мето
дов специфической терапии и т. д. С изучением отдельных гене
тических полиморфизмов, их связи с клеточным повреждением и
клиническим фенотипом связывают прогресс в лечении сепсиса.
В свете вышесказанного становится понятной неудовле
творённость исследователей нынешними критериями диагнос
тики сепсиса, что было отмечено в докладах и при их обсужде
нии. Очевидна необходимость принципиально новых
подходов с использованием данных генетики, геномики и про
теомики. Дальнейшая работа в этом направлении даст инфор
мацию о специфических повреждениях на клеточном уровне,
проследив связь которых с фенотипом можно будет, в конеч
ном счёте, выделить несколько основных патофизиологичес
ких «паттернов» заболевания.
Первый день завершался лекцией о прошлом и настоя
щем института Пастера — места, где проходил симпозиум. При
этом докладчиком — сотрудником Института — был отмечен
выдающийся вклад русских учёных Мечникова и Безредки,
многие годы проработавших в стенах Института, в формирова
ние научного авторитета Института, являющегося европей
ским лидером в исследованиях по микробиологии и социаль
ной гигиене.
Второй день был преимущественно посвящён вопросам
лечения сепсиса. Обсуждались различные аспекты антибакте
риальной, инфузионной терапии, ИВЛ, использования ино
тропов и вазопрессоров, хирургической тактики, однако, наи
больший интерес аудитории вызвали доклады, касающиеся
88
разработки специфических средств терапии. Попрежнему, од
ним из самых перспективных направлений в этой области яв
ляется создание препаратов на основе рекомбинантных анти
коагулянтных факторов. Помимо сообщений, посвященных
опыту применения рекомбинантного активированного протеи
на С (Зигрис), речь шла о результатах преклинических иссле
дований ряда других перспективных препаратов, таких как ан
тиTF и rNAPc2. Ещё одним направлением разработки
методов специфической терапии является создание антител к
отдельным цитокинам. Здесь наибольшие ожидания связаны с
фактором ингибиции миграции макрофагов (MIF). Как изве
стно, введение антител к таким медиаторам, как TNFα или IL1β,
является эффективным лишь в случае их превентивного ис
пользования (до развития сепсиса или в первые часы), что же
касается антиMIF антител, то их введение на фоне уже раз
вившегося сепсиса тем не менее позволяло избежать возникно
вения ОРДС и септического шока у мышей. По аналогичной
причине растёт интерес к изучению так называемых «поздних»
цитокинов, таких как HMGBP1, использование специфичес
ких антител к которым снижает летальность даже при назначе
нии их на 2е и 3и сутки после развития сепсиса. В то же вре
мя, как было отмечено в докладах, эффективность или
неэффективность такой терапии у конкретного больного обус
ловлена популяционным полиморфизмом генов, кодирующих
продукцию того или иного медиатора. Данное обстоятельство
побуждает к более активному включению в клиническую
практику медикогенетических исследований.
В этой связи, на заседаниях в последний день симпозиу
ма обсуждались концептуальные подходы к терапии, реализо
вать которые исследователи надеются в более отдалённой пер
спективе. Так, было подчёркнуто, что прогресс в лечении
сепсиса невозможен без дальнейшего изучения взаимоотноше
ний между генами, медиаторами и клеточными рецепторами,
вовлечёнными в патогенез этого состояния, взаимосвязи меж
ду генотипом и фенотипом заболевания. При этом, знание ге
нетического профиля конкретного больного позволит, вопер
вых, прогнозировать течение сепсиса, а вовторых,
индивидуализировать терапию, резко повысив её эффектив
ность и, в конечном счёте, снизив стоимость.
В плане проведения мультицентровых исследований и
клинических испытаний докладчики обращали внимание на
непременные условия успешности их проведения, к которым
относятся: большие выборки, максимальная генетическая од
нородность популяций людей, вовлечённых в исследование;
максимальное сужение клинических вариантов течения в рам
ках одного исследования (одна инфекция, один возбудитель,
один источник, ограничение количества поражённых органов
одной системой, чёткая регламентация тяжести и исходов).
Помимо пленарных заседаний, в рамках форума проходи
ли различные сателлитные симпозиумы и спонсорские сессии.
Одним из мест непосредственного общения участников симпо
зиума стала площадка для стендовых докладов, которых было
представлено около 100, в том числе 9 — из России. Обсуждения
докладов продолжались и за пределами залов заседаний, на не
формальной части симпозиума, кульминацией которой стал
торжественный ужин в ресторане Лувра, посвящённый 10лет
нему юбилею ISF.
Очередной конгресс пройдёт в конце сентября 2008 года
в Испании.
старший научный сотрудник
ГУ НИИ общей реанималотогии РАМН
Л. В. Герасимов
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Хроника
Письмо в редакцию
Letters to the Editor
В редакционной статье профессоров В. В. Мороза
и А. М. Голубева (журнал «Общая реаниматология»
2007; № 5—6; стр. 7—9) предлагается принципиально
новая классификация острого респираторного дис
тресссиндрома (ОРДС), в основе которой с иных пози
ций, чем ранее, решаются вопросы диагностики и лече
ния больных при возникновении столь грозного
осложнения.
Новая концепция подхода к лечению больных ос
нована на появлении технологий, позволяющих диагно
стировать острое повреждение легких в первую стадию
ОРДС, а, следовательно, начинать направленное лече
ние в период, когда еще не развились выраженные кли
нические признаки, непосредственно угрожающие жиз
ни больного и, таким образом, предотвратить их
развитие.
Основные положения классификации подтверж
дены обширными морфологическими и функциональ
ными исследованиями.
Обсуждение положений предлагаемой классифи
кации на конференциях и публикациях в печати долж
ны обеспечить ее использование не только в научных
исследованиях, но и в повседневной практике реанима
тологов.
Предлагаемая классификация ОРДС несомненно
послужит делу сохранения жизни больным, находя
щихся в критическом состоянии.
Профессор Г. А. Ливанов,
Доктор мед. наук Б. В. Батоциренов,
Канд. мед. наук А. Н. Лодягин
«07 сентября 2007 года»
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО
ДИСТРЕСС;СИНДРОМА
В. В. Мороз, А. М. Голубев
ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, Москва
Classification of Acute Respiratory Distress Syndrome
V. V. Moroz, A. M. Golubev
Research Institute of General Reanimatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
В редакционной статье предлагается новая классификация острого респираторного дистресс;синдрома (ОРДС). Ос;
трое повреждение легких (ОПЛ) рассматривается как первая стадия ОРДС. Рекомендуется использование диагнос;
тических тестов, основанных на использовании новых технологий — определение внесосудистой воды в легких, ин;
декса проницаемости легочных капилляров, индекса оксигенации, гемодинамических нарушений. Выявление
начальных признаков острого повреждения легких необходимо для проведения ранней соответствующей терапии в
целях профилактики последующих осложнений и снижения летальности. Ключевые слова: острый респираторный
дистресс;синдром, острое повреждение легких, классификация.
The editorial proposes a new classification of acute respiratory distress syndrome (ARDS). Acute lung injury (ALI) is regard;
ed as the first stage of ARDS. Diagnostic tests based on the use of new technologies, such as determination of pulmonary
extravascular water, pulmonary capillary permeability index, oxygenation index, and hemodynamic disorders are recommend;
ed. The early signs of acute lung injury should be detected to perform early appropriate therapy in order to prevent further com;
plications and to reduce mortality rates. Key words: acute respiratory distress syndrome, acute lung injury, classification.
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
89
www.niiorramn.ru
Профессор
Нина Владимировна
ШАПОВАЛОВА
К 75;летию со дня рождения
Исполнилось 75 лет доктору медицинских на
ук, почетному профессору ИПМО ВГМА им. Н. Н.
Бурденко Нине Владимировне Шаповаловой.
В 1950 г. Нина Владимировна, окончив с серебряной
медалью школу, поступила в Воронежский государствен
ный медицинский институт. С III курса она начала актив
но заниматься в научностуденческом кружке на кафедре
госпитальной хирургии под руководством профессоров
Валерия Павловича Радушкевича и Бориса Федоровича
Дивногорского.
Тяжелая травма и оказание помощи больным, на
ходящимся в критическом состоянии — вот, что интере
совало ее на заре научной деятельности.
Будучи студенткой она опубликовала результаты
своих первых исследований в клинике и эксперименте.
По окончании института (1956 г.) Н. В. Шаповало
ва — ординатор, а затем заведующая отделением травма
тологии и ортопедии Воронежской областной клиничес
кой больницы. Практическую деятельность она умело
сочетала с научными исследованиями. В 1964 г. успешно
заканчивает клиникоэкспериментальные исследования
и защищает кандидатскую диссертацию на тему: «Запол
нение костных полостей синтетическим аллопластом по
ролоном», выполненную под руководством профессора
В. П. Радушкевича.
С 1972 г. Нина Владимировна переходит на рабо
ту в Воронежский государственный институт им. Н. Н.
Бурденко. Ассистент кафедры госпитальной хирургии,
затем травматологии и ортопедии, а с 1973 г. доцент ка
федры анестезиологии и реаниматологии, возглавляе
мой профессором Л. Ф. Косоноговым.
Клиникоэкспериментальные исследования по про
блеме тяжелого травматического шока продолжаются
под руководством заведующего кафедрой анестезиологии
и реаниматологии профессора Косоногова Леонида Фе
доровича, заслуженного деятеля науки Российской Феде
рации, талантливого клинициста, педагога и ученого. В
результате большого труда в 1988 г. Н. В. Шаповалова за
щитила докторскую диссертацию на тему: «Вспомога
90
тельное кровообращение и гипербарическая оксигенация
в комплексом лечении тяжелого травматического шока».
С 1989 г. Н. В. Шаповалова — заведующая курсом
анестезиологии и реаниматологии факультета усовер
шенствования врачей. Через 3 года этот курс трансфор
мировался в кафедру анестезиологии и реаниматологии
ФУВа, которой Нина Владимировна руководила 16 лет.
В настоящее время она профессор указанной кафедры.
В течение 10 лет Н. В. Шаповалова работала дека
ном факультета усовершенствования врачей. Вклад ее в
становление и развитие факультета был весьма значим.
Тематическое усовершенствование и переподготовка
специалистов проводилась по шестидесяти трем специаль
ностям. Ежегодно факультет выпускал более трехсот кур
сантов. И это были не только врачи из областей Чернозе
мья, но и из Челябинска, Оренбурга, Волгограда, Ростова и
других городов. С 2006 года факультет трансформировался
в Институт последипломного медицинского образования.
Организаторскую деятельность Нина Владимиров
на совмещает с научной работой. Она в постоянном поис
ке. Ею, совместно с учениками, опубликовано более трех
сот научных работ в местных, центральных изданиях, за
рубежом — доклады на международных форумах в Моск
ве, Бухаресте, Риме. Кроме того, опубликовано шесть мо
нографий, одна из которых «Вспомогательное кровообра
щение и ГБО при тяжелом травматическом шоке».
Под ее руководством защищено 28 кандидатских
и 2 докторских диссертации. Она является членом дис
сертационного совета, членом проблемной комиссии
«Экстремальные и терминальные состояния» (Москва)
и членом редакционного совета центрального научно
практического журнала «Общая реаниматология».
Нина Владимировна прекрасный педагог, люби
мый лектор многих сотрудников и курсантов, она щед
ро делится своими знаниями и опытом работы.
Редакция журнала «Общая реаниматология» и
друзья сердечно поздравляют Нину Владимировну с
юбилеем, желают хорошего здоровья, творческих успе:
хов и благополучия.
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Юбилеи
Академик РАМН
Георгий Николаевич
КРЫЖАНОВСКИЙ
К 85;летию со дня рождения
Коллектив ГУ НИИ Общей реаниматологии
РАМН, члены редколлегии журнала «Общая реани:
матология» сердечно поздравляют выдающегося
российского учёного:патофизиолога с 85:летием со
дня рождения!
Георгий Николаевич Крыжановский — ака
демик Российской академии медицинских наук,
заслуженный деятель науки РФ, доктор медицин
ских наук, профессор, президент Российского об
щества патофизиологов.
Вся творческая жизнь Г. Н. Крыжановского
связана с Институтом общей патологии и патоло
гической физиологии РАМН, в котором он про
шел путь от аспиранта до директора института. В
настоящее время он возглавляет отдел общей па
тологии нервной системы института.
Г. Н. Крыжановский создал блестящую науч
ную школу. Благодаря многолетним плодотвор
ным научным исследованиям этой школы были
созданы новые направления в системе медикоби
ологических наук: общая патофизиология нерв
ной системы и дизрегуляционная патология, ней
роиммунология, теория патофизиологической
интеграции на молекулярном и клеточном уров
нях, информационная патология, теория эндоге
неза и программированности патологических про
цессов и патологического гомеостаза.
Георгий Николаевич сформулировал ряд прин
ципов осуществления биологических процессов, на
рушение которых ведёт к развитию заболеваний:
принцип перемежающейся активности функциони
рующих структур, принцип двойственной функцио
нальной посылки, квантовость деятельности элемен
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
тарных биологических структур, насильственное по
ведение человека и животных.
Труды Г. Н. Крыжановского явились основой
современной патофизиологии. Они вошли в учеб
ники и руководства и играют важную роль в фор
мировании медицинского мышления у студентов
и врачей.
Он создал теорию патофизиологических ме
ханизмов нейропатологических синдромов, отно
сящихся к различным сферам деятельности ЦНС,
в том числе к поведению и нервнопсихическим
расстройствам. За этот вклад в науку Г. Н. Крыжа
новскому в 1986 г. была присуждена Государст
венная премия СССР.
Г. Н. Крыжановский создал большую науч
ную школу, воспитав свыше 60 кандидатов и док
торов наук. По инициативе Георгия Николаевича
создано Международное общество по патофизио
логии, основателем и почетным членом которого
он является.
Г. Н. Крыжановский награжден орденом
«Знак Почета» и медалями. За заслуги в развитии
биомедицинской науки в 1992 г. ему присуждены
высшая премия и медаль РАМН им. Н. И. Пиро
гова. Он награжден рядом медалей зарубежных
обществ.
Г. Н. Крыжановский — участник Великой
Отечественной войны и Парада Победы.
Редакция журнала желает Вам, дорогой Геор:
гий Николаевич, удачи во всем, хорошего здоровья и
благополучия на многие:многие годы.
91
www.niiorramn.ru
Профессор
Всеволод Дмитриевич
МАЛЫШЕВ
К 80;летию со дня рождения
Исполнилось 80 лет со дня рождения доктора
медицинских наук, профессора, почетного заведу
ющего кафедрой анестезиологии и реаниматоло
гии лечебного факультета Российского Государст
венного медицинского университета Всеволода
Дмитриевича Малышева.
В. Д. Малышев относится к плеяде тех вра
чейхирургов, которые в 60е годы прошлого века
встали у истоков развития отечественной школы
анестезиологииреаниматологии. На протяжении
ряда лет научная и практическая деятельность
В. Д. Малышева была тесно связана с кафедрой
анестезиологии и реаниматологии ЦИУВ, Инсти
тутом сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Ба
кулева, но полностью его талант ученого, педагога,
руководителя раскрылся в РГМУ, в котором В. Д.
Малышев трудится по настоящее время. Им со
здана одна из первых в нашей стране студенческая
кафедра анестезиологииреаниматологии, воспи
тавшая целую плеяду высококвалифицированных
специалистов, ученыхисследователей, организа
торов здравоохранения, которые трудятся в раз
личных регионах нашей страны, в странах ближ
него и дальнего зарубежья.
Основные направления научных исследова
ний, проводимых под руководством профессора
В. Д. Малышева, связаны с лечением тяжелого
контингента хирургических больных пожилого и
92
старческого возраста с различной абдоминальной
и внеабдоминальной патологией. Разработанные
принципы и тактические схемы коррекции водно
электролитных и кислотноосновных нарушений,
транспорта кислорода при перитонитах, кишеч
ной непроходимости, панкреатитах отражены в
монографиях и практических руководствах: «Диа
гностика и лечение острых водноэлектролитных
нарушений» (1985), «Острая дыхательная недо
статочность» (1989), «Интенсивная терапия. Реа
нимация. Первая помощь» (2000), «Интенсивная
терапия» (руководство для врачей, 2002), «Анес
тезиология и реаниматология» (учебник для сту
дентов медицинских ВУЗов, 2003), «Кислотноос
новное состояние и водноэлектролитный баланс
в интенсивной терапии» (2005).
В настоящее время профессор В. Д. Малы
шев попрежнему в строю практических врачей
анестезиологовреаниматологов, передает свой ог
ромный опыт и знания молодым специалистам и
студентам.
Все ученики и коллеги, члены редакционной
коллегии журнала «Общая реаниматология» позд:
равляют Всеволода Дмитриевича с юбилеем, жела:
ют крепкого здоровья, семейного благополучия, ус:
пешной реализации творческих планов.
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Указатель авторов и статей, опубликованных в журнале за 2007 год
Указатель авторов и статей, опубликованных в журнале за 2007 год
Index of Authors and Papers Published in This Journal in 2007
Аврущенко М. Ш., см. Волков А. В. и др. 5—6 (97)
Аврущенко М. Ш., см. Острова И. В. и др. 5—6 (91)
Агаджанян В. В., см. Устьянцева И. М. и др. 5—6 (129)
Агафонникова Л. П., см. Демидова Н. Ю. и др. 4 (22)
Акимкин В. Г., см. Карпун Н. А. и др. 3 (100)
Александров М. А., см. Еникеев Д. А. и др. 5—6 (103)
Александров М. В., см. Ливанов Г. А. и др. 5—6 (55)
Алексеева П. Ю., Мороз В. В., Близнюк У. А., Елагина В. М., Ка:
зиев Г. Р., Васильев В. Ю., Черныш А. М., Богушевич М. С. Выяв
ление скрытых повреждений эритроцитарных мембран при
фармакологических воздействиях 4 (102)
Алексеева П. Ю., Мороз В. В., Васильев В. Ю., Казиев Г. Р., Коз:
лова Е. К., Черныш А. М., Богушевич М. С., Козлов А. П., Близнюк
У. А. Воздействие анестезиологических препаратов на мембра
ну эритроцитов 5—6 (134)
Алисиевич В. И., см. Сундуков Д. В. и др. 3 (41)
Андреева В. О. Роль лептина в патогенезе репродуктивных рас
стройств у девушекподростков с синдромом нервной анорек
сии 4 (98)
Андреева Н. Б., см. Пшенкина Н. Н. и др. 3/1 (25)
Андреева Н. Н., см. Мухина И. В. и др. 2 (8)
Андриянова О. И., Хамин И. Г., Чурляев Ю. А., Манеров Ф. К.
Нозокоминальная пневмония, связанная с искусственной вен
тиляцией легких у детей 3 (85)
Андриянова О. И., Манеров Ф. К., Чурляев Ю. А., Хамин И. Г. При
чины и лечение острой почечной недостаточности у детей 4 (70)
Андриянова О. И., см. Хамин И. Г. и др. 5—6 (61)
Антоневич Е. В., см. Батоцыренов Б. В. и др. 3 (81)
Антонов Е. В. ., см. Ельский В. Н. и др. 2 (22)
Апевалов С. И., см. Григорьев К. Б. и др. 3 (33)
Асташов В. Л., см. Манцеров М. П. и др. 1 (12)
Бабак С. Л., см. Горбунова М. В. и др. 1 (52)
Бадалян А. В., см. Федоренко Т. Г. и др. 3 (127)
Бадалян А. В., см. Федоренко Т. Г. и др. 3 (132)
Байбурина Г. А., см. Идрисова Л. Т. и др. 4 (76)
Балабанова Л. Ф., см. Баркова Э. Н. и др. 4 (37)
Балабанова Л. Ф., см. Баркова Э. Н. и др. 1 (32)
Баркова Э. Н., Балабанова Л. Ф., Жданова Е. В., Кузнецов В. В.,
Назаренко Е. В. Эритропоэз и обмен железа при ожогах 1 (32)
Баркова Э. Н., Жданова Е. В., Кузнецов В. В., Балабанова Л. Ф.,
Сивков О. Г. Обмен железа и прогнозирование полиорганной
недостаточности при сепсисе 4 (37)
Батоцыренов Б. В., Ливанов Г. А., Мартынова Е. И., Лодягин А. Н.,
Антоневич Е. В., Шестова Г. В. Коррекция нарушений иммунной
системы при острых отравлениях, осложненных пневмонией 3 (81)
Батоцыренов Б. В., см. Ливанов Г. А. и др. 5—6 (55)
Батоцыренов Б. В., см. Лодягин А. Н. и др. 3 (23)
Батоцыренова Х. В., см. Ливанов Г. А. и др. 5—6 (55)
Баутин А. Е., Хубулава Г. Г., Наумов А. Б., Осовских В. В. Неин
вазивная вентиляция легких при ОРДС у кардиохирургичес
ких больных 3 (65)
Бахарева Ю. А., см. Надирадзе З. З. и др. 3 (37)
Бегова С. В., Османова З. М., Омаров Н. С:М. Особенности те
чения и эффективности превентивной терапии гестоза при
многократных родах 4 (51)
Белова М. В., Ильяшенко К. К., Ермохина Т. В., Лужников Е. А.,
Давыдов Б. В., Матвеев С. Б. Нарушения гомеостаза при ост
ром отравлении психотропными препаратами 1 (28)
Белова М. В., см. Ильяшенко К. К. и др. 5—6 (65)
Белопольский А. А., см. Васина Т. А. и др. 5—6 (14)
Беспалова Н. А., см. Дуново Е. А. и др. 3/1 (34)
Билалова Э. Ф., см. Бобринская И. Г. и др. 5—6 (24)
Бирюкова Л. С., см. Головецкий И. Я. и др. 5—6 (75)
Близнюк У. А., см. Алексеева П. Ю. и др. 4 (102)
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Близнюк У. А., см. Алексеева П. Ю. и др. 5—6 (134)
Бобринская И. Г., Билалова Э. Ф., Мороз В. В., Троян В. Н.,
Московец О. Н., Шупенин Ю. С. Неинвазивный метод оценки
отёка головного мозга у больных с черепномозговой трав
мой 5—6 (24)
Бобринская И. Г., Ялтонский В. М., Хайкин С. С., Быкова О. А.
Влияние премедикации на тревожность в предоперацион
ном периоде женщин с гинекологическими заболевания
ми 4 (65)
Богданов С. Б. Использование перфторана при лечении острой
кровопотери 3/1 (54)
Богданова Л. А., см. Мороз В. В. и др. 3/1 (49)
Богушевич М. С., см. Алексеева П. Ю. и др. 4 (102)
Богушевич М. С., см. Алексеева П. Ю. и др. 5—6 (134)
Богушевич М. С., см. Венин И. В. и. др. 5—6 (114)
Бойко Л. И., см. Ермаченко М. Ф. и др. 2 (64)
Бойко Э. В., см. Куликов А. Н. и др. 3/1 (11)
Бойко Э. В., см. Куликов А. Н. и др. 3/1 (8)
Болтаев П. Г., Николаев Э. К. Принципы применения перфто
рана как корректора метаболизма у больных с изолированной
тяжелой черепномозговой травмой 3/1 (56)
Бочановский В. А., см. Хиврина С. А. и др. 3/1 (31)
Бояринцев В. В., см. Гуманенко Е. К. и др. 5—6 (19)
Бугрова М. Л., см. Мухина И. В. и др. 2 (8)
Будаев А. В., см. Евтушенко А. Я. и др. 5—6 (204)
Бутенко А. В., см. Хороненко В. Э. и др. 5—6 (118)
Быкова О. А., см. Бобринская И. Г. и др. 4 (65)
Бьертнес Л. Я., см. Суборов Е. В. и др. 3 (44)
Вавин Г. В., см. Демидова Н. Ю. и др. 4 (22)
Вавин Г. В., см. Каменева Е. А. и др. 3 (28)
Вавин Г. В., см. Томашевский И. А. и др. 4 (93)
Вартанян А. Р., см. Комаров П. Д. и др. 4 (7)
Васильев В. Ю. Профилактика острого повреждения легких в
послеоперационном периоде 3 (12)
Васильев В. Ю., см. Алексеева П. Ю. и др. 4 (102)
Васильев В. Ю., см. Алексеева П. Ю. и др. 5—6 (134)
Васильев В. Ю., см. Мороз В. В. и др. 2 (69)
Васильев С. А., см. Мороз В. В. и др. 3/1 (38)
Васина Т. А., Свирская Л. М., Белопольский А. А., Розанова Н. Б.,
Евдокимова Н. В. Этиология инфекционных осложнений и ан
тибиотикорезистентность основных возбудителей у постра
давших с тяжелой травмой 5—6 (14)
Велиган Е. П., см. Голубев А. М. и др. 3 (72)
Венин И. В., Богушевич М. С., Редько А. И., Сериков С. В. Оцен
ка влияния некоторых параметров импульса на эффектив
ность электрической дефибрилляции сердца 5—6 (114)
Веселова О. М., см. Пшенкина Н. Н. и др. 3/1 (25)
Веселовская А. В., см. Лихолобов В. А. и др. 2 (50)
Визило Т. Л., см. Устьянцева И. М. и др. 5—6 (129)
Власенко А. В., Остапченко Д. А., Павлюхин И. Н., Розенберг О. А.
Опыт сочетанного применения препарата сурфактанта и мане
вра «открытия» легких при лечении ОРДС 3 (118)
Власенко А. В., см. Галушка С. В. и др. 3 (54)
Власенко А. В., см. Остапченко Д. А. и др. 2 (59)
Воеводин С. В., см. Чурляев Ю. А. и др. 5—6 (168)
Волков А. В., Аврущенко М. Ш., Горенкова Н. А., Щербакова Л. Н.,
Заржецкий Ю. В. Половые различия отсроченных постреанима
ционных изменений головного мозга (экспериментальное ис
следование) 5—6 (97)
Вологжанин Д. А., см. Гуманенко Е. К. и др. 5—6 (19)
Вялов Д. В., Никифорова Н. В., Чурляев Ю. А. Особенности си
стемного воспалительного ответа при черепномозговой трав
ме 5—6 (29)
93
www.niiorramn.ru
Гавриков В. В., Долгих В. Т., Козлов К. К. Модифицированная ге
мокоррекция в комплексном лечнии больных с гнойновоспа
лительными заболеваниями легких 2 (53)
Гаврилин С. В., см. Гуманенко Е. К. и др. 5—6 (19)
Галушка С. В., Власенко А. В., Назаров Б. Ф. Особенности ост
рого респираторного дистресссиндрома у акушерских боль
ных 3 (54)
Галушка С. В., Назаров Б. Ф., Шифман Е. М. Водносектораль
ные нарушения у родильниц с преэклампсией 4 (47)
Ганерт А. Н., см. Жбанников П. С. и др. 5—6 (179)
Герасимов Л. В., см. Мороз В. В. и др. 3/1 (38)
Глушков А. В., см. Хамин И. Г. и др. 5—6 (61)
Глущенко А. В., см. Лихолобов В. А. и др. 2 (50)
Глущенко А. В., см. Орлов Ю. П. и др. 2 (26)
Головецкий И. Я., Мороз В. В., Бирюкова Л. С., Козинец Г. И., По:
пова О. В. Электрофоретическая подвижность эритроцитов у
больных с тяжелыми формами интоксикации 5—6 (75)
Голубев А. М., Мороз В. В., Кузовлев А. Н., Сундуков Д. В. Значе
ние ишемииреперфузии в развитии острого повреждения лег
ких (обзор) 3 (107)
Голубев А. М., см. Грызунов Ю. А. и др. 2 (75)
Голубев А. М., см. Мороз В. В. и др. 5—6 (7)
Голубев А. М., см. Перепелица С. А. и др. 3 (59)
Голубев А. М., см. Сундуков Д. В. и др. 3 (41)
Голубев А. М., Смелая Т. В., Мороз В. В., Голубев М. А., Велиган Е. П.,
Марсова Л. А., Шаршавых М. В., Лазарева Н. М. Провоспалитель
ные цитокины при пневмониях различного генеза 3 (72)
Голубев А. М., Тамаева Ф. А. Коррекция метаболических нару
шений в почках при острой массивной кровопотере (экспери
ментальное исследование) 5—6 (38)
Голубев Л. А., см. Горбунова М. В. и др. 1 (52)
Голубев М. А., см. Голубев А. М. и др. 3 (72)
Гольдфарб Ю. С., см. Лужников Е. А. и др. 5—6 (48)
Горбунова М. В., Татарский А. Р., Бабак С. Л., Голубев Л. А., Чуча:
лин А. Г. Клинические и гемодинамические эффекты СРАРте
рапии у пациентов с кардиогенным отеком легких 1 (52)
Горенкова Н. А., см. Волков А. В. и др. 5—6 (97)
Григорьев Е. В., см. Демидова Н. Ю. и др. 4 (22)
Григорьев Е. В., см. Каменева Е. А. и др. 3 (28)
Григорьев Е. В., см. Томашевский И. А. и др. 4 (93)
Григорьев К. Б., Апевалов С. И., Матюков А. Э., Охинько Л. В. Им
мунозаместительная терапия в комплексном лечении острого
повреждения легких у больных с тяжелым сепсисом 3 (33)
Грызунов Ю. А., Голубев А. М., Закс И. О. Этические вопросы
публикации научных результатов 2 (75)
Губанов А. И., см. Пшенкина Н. Н. и др. 3/1 (25)
Гуляева И. Л., см. Мышкин В. А. и др. 5—6 (69)
Гуманенко Е. К., Немченко Н. С., Бояринцев В. В., Гаврилин С. В.,
Вологжанин Д. А., Рудь А. А. С – реактивный белок и цитокины
при политравме 5—6 (19)
Давыдов Б. В., см. Белова М. В. и др. 1 (28)
Демидова Н. Ю., Григорьев Е. В., Разумов А. С., Ли Г. А., Ва:
вин Г. В., Агафонникова Л. П. Диагностика и коррекция на
рушений гемостаза в периоперационном периоде в хирур
гии печени 4 (22)
Долгих В. В., см. Ермаченко М. Ф. и др. 2 (64)
Долгих В. Т., см. Гавриков В. В. и др. 2 (53)
Долгих В. Т., см. Лапшин С. П. и др. 3 (77)
Долгих В. Т., см. Лихолобов В. А. и др. 2 (50)
Долгих В. Т., см. Москалев В. В. и др. 2 (35)
Долгих В. Т., см. Орлов Ю. П. и др. 2 (26)
Долгих В. Т., см. Русаков В. В. и др. 1 (16)
Долгих В. Т., см. Русаков В. В. и др. 4 (11)
Долгих В. Т., см. Соколова Т. Ф. и др. 5—6 (33)
Долгих Т. И., см. Лихолобов В. А. и др. 2 (50)
Долгих Т. И., см. Соколова Т. Ф. и др. 5—6 (33)
Дорофеев О. В., Китиашвили И. З. Динамика гуморальных фак
торов иммунитета при периоперационной нутритивной под
держке 5—6 (189)
Дроздов И. В., см. Хороненко В. Э. и др. 5—6 (118)
Дубова Е. А., см. Павлов К. А и др. 5—6 (208)
Дуново Е. А., Беспалова Н. А, Мухина И. В. Влияние под
слизистого введения перфторана на активность нейтрофи
94
лов периферической крови (экспериментальное исследо
вание) 3/1 (34)
Дьячкова С. Я., см. Савилов П. Н. и др. 5—6 (144)
Евграфов С. Ю., см. Ильяшенко К. К. и др. 5—6 (65)
Евдокимов М. Е., см. Никифоров Ю. В. и др. 4 (15)
Евдокимова Н. В., см. Васина Т. А. и др. 5—6 (14)
Евтушенко А. Я., Разумов А. С., Будаев А. В., Разумов П. С. Па
тогенетические аспекты постреанимационного восстановле
ния кровообращения 5—6 (204)
Егоров В. М., см. Еременко А. А. и др. 3 (95)
Елагина В. М., см. Алексеева П. Ю. и др. 4 (102)
Ельков А. Н., см. Федоренко Т. Г. и др. 3 (127)
Ельков А. Н., см. Федоренко Т. Г. и др. 3 (132)
Ельский В. Н., Кривобок Г. К., Антонов Е. В. Применение диазе
пама для коррекции нарушений гемодинамики при взрывной
шахтной травме (экспериментальное исследование) 2 (22)
Емельянов Ю. В., см. Соколова Т. Ф. и др. 5—6 (33)
Еникеев Д. А., см. Идрисова Л. Т. и др. 4 (76)
Еникеев Д. А., см. Мышкин В. А. и др. 5—6 (69)
Еникеев Д. А., Чижиков А. В., Александров М. А., Нургалеева Е. А.,
Новгородова Н. В. Влияние на миокард предварительной иммуни
зации анатоксинами в постреанимационном периоде 5—6 (103)
Еременко А. А., Зорин Д. Е., Егоров В. М., Колпаков П. Е. Профи
лактика нозокомиальных пневмоний в послеоперационном пе
риоде с использованием дыхательных фильтров при искусст
венной вентиляции легких 3 (95)
Ермаченко М. Ф., Долгих В. В., Шамбурова А. С., Иванов Р. А., Бой:
ко Л. И., Кропп А. Ю. Проблема экстубации у больных с острыми
стенозирующими ларинготрахеитами и пути ее решения 2 (64)
Ермоленко А. Е., см. Козлов И. А. и др. 2 (39)
Ермоленко С. В., Шаповалова Н. В., Лаврентьев А. А. Опыт ис
пользования перфторана при тяжелом сепсисе 3/1 (67)
Ермохина Т. В., см. Белова М. В. и др. 1 (28)
Ермохина Т. В., см. Ильяшенко К. К. и др. 5—6 (65)
Ершов А. Л., см. Шифман Е. М. и др. 1 (57)
Ершов А. В., см. Орлов Ю. П. и др. 4 (106)
Жбанников П. С., Забусов А. В., Михин Д. В., Ганерт А. Н. Кор
рекция гемодинамики гипертоническим раствором хлорида
натрия при критических состояниях 5—6 (179)
Жданова Е. В., см. Баркова Э. Н. и др. 4 (37)
Жданова Е. В., см. Баркова Э. Н. и др. 1 (32)
Женило В. М., Михно И. В. Динамика концентрации перекисей
и супероксиддисмутазы у женщин с гестозом в периопераци
онном периоде 2 (31)
Женило В. М., см. Михно И. В. и др. 5—6 (85)
Жиркова Ю. В., см. Михельсон В. А. и др. 5—6 (148)
Журавель С. В., Кузнецова Н. К., Чжао А. В., Тимербаев В. Х.
Трансфузия компонентов крови при ортотопической транс
плантации печени 4 (28)
Журавель С. В., см. Киселев В. В. и др. 5—6 (183)
Журавлев А. Г., см. Карпун Н. А. и др. 3 (100)
Заболотских И. Б., см. Синьков С. В. и др. 5—6 (192)
Забусов А. В., см. Жбанников П. С. и др. 5—6 (179)
Заичкина С. И., см. Кожура В. Л. и др. 1 (5)
Закс И. О., см. Грызунов Ю. А. и др. 2 (75)
Заржецкий Ю. В., см. Волков А. В. и др. 5—6 (97)
Зорин Д. Е., см. Еременко А. А. и др. 3 (95)
Зуева Н. С., см. Чурляев Ю. А. и др. 5—6 (168)
Зыбина Н. Н., см. Куликов А. Н. и др. 3/1 (8)
Зыкова Л. Д., см. Фурсов А. А. и др. 5—6 (109)
Ибатуллина Р. Б., см. Мышкин В. А. и др. 5—6 (69)
Иваницкий Г. Р., см. Мороз В. В. и др. 3/1 (49)
Иванов Р. А., см. Ермаченко М. Ф. и др. 2 (64)
Иванова О. В., см. Мороз В. В. и др. 5—6 (213)
Идам:Сюрюн Д. И., см. Михельсон В. А. и др. 5—6 (148)
Идрисова Л. Т., Еникеев Д. А., Байбурина Г. А. Коррекция алкоголь
ных посткоматозных нарушений внутривенным лазерным облу
чением крови (клиникоэкспериментальное исследование) 4 (76)
Ильина Л. Н., см. Качалина Т. С. и др. 3/1 (63)
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Указатель авторов и статей, опубликованных в журнале в 2007 году
Ильинских Н. Н., см. Махалин А. В. и др. 5—6 (139)
Ильницкий В. В., см. Козлов И. А. и др. 2 (39)
Ильяшенко К. К., Евграфов С. Ю., Шипилов И. В., Ермохина Т. В.,
Белова М. В., Суходолова Г. Н. Критерии риска пневмоний при
острых отравлениях психотропными препаратами 5—6 (65)
Ильяшенко К. К., см. Белова М. В. и др. 1 (28)
Ильяшенко К. К., см. Лужников Е. А. и др. 5—6 (48)
Кабанова Н. В. Особенности патогенеза артериальной гипер
тензии у беременных 4 (55)
Казиев Г. Р., см. Алексеева П. Ю. и др. 4 (102)
Казиев Г. Р., см. Алексеева П. Ю. и др. 5—6 (134)
Каменева Е. А., Григорьев Е. В., Ли Г. А, Вавин Г. В., Разумов А. С.
Диагностические и прогностические маркеры острого повреж
дения легких при тяжелой сочетанной травме 3 (28)
Канн Я. А., см. Чурляев Ю. А. и др. 2 (5)
Каплиев А. В., см. Овсянников В. Г. и др. 4 (110)
Кармен Н. Б., см. Мороз В. В. и др. 3/1 (49)
Карпун Н. А., см. Мороз В. В. и др. 3 (90)
Карпун Н. А., Мороз В. В., Климова Г. М., Акимкин В. Г., Журав:
лев А. Г., Колесник А. В. Профилактика нозокомиальных ин
фекций дыхательных путей 3 (100)
Качалина Т. С., Лебедева Н. В., Ильина Л. Н. Новые подходы к лече
нию гестоза с применением перфторана и цитофлавина 3/1 (63)
Кириллова Ю. А., см. Клигуненко Е. Н. и др. 3/1 (43)
Киров М. Ю., см. Суборов Е. В. и др. 3 (44)
Кирсанова А. К., см. Кожура В. Л. и др. 4 (31)
Киселев В. В., Журавель С. В., Царенко С. В., Чжао А. В. Комби
нированное лечебное питание после обширных резекций пече
ни 5—6 (183)
Киселев В. Н., см. Мороз В. В. и др. 5—6 (10)
Киселев В. Н., см. Чурляев Ю. А. и др. 2 (5)
Кислых Ф. И., Комлев В. В., Франк М. М., Швылева О. С. Обос
нование внутритканевого способа введения перфторана при
лечении воспалительных заболеваний челюстнолицевой об
ласти 3/1 (71)
Китиашвили И. З., см. Дорофеев О. В. и др. 5—6 (189)
Клигуненко Е. Н., Рябченко Е. В., Новиков С. П., Кириллова Ю. А.
Состояние центральной гемодинамики у онкоторакальных
больных с вентиляционной дыхательной недостаточностью
после интраоперационного введения рефортана и перфто
рана 3/1 (43)
Климова Г. М., см. Карпун Н. А. и др. 3 (100)
Кожура В. Л. , Малыгин В. В., Махаева Г. Ф., Серебрякова О. Г.,
Новодержкина И. С., Кирсанова А. К. Отсроченная реакция хо
линергической нейромедиаторной системы при острой мас
сивной кровопотере 4 (31)
Кожура В. Л., Кондакова Н. В., Заичкина С. И., Розанова О. М.
Дестабилизация генома при действии ионизирующей радиа
ции и острой кровопотери 1 (5)
Кожура В. Л., см. Сергеева Л. И. и др. 2 (14)
Козинец Г. И., см. Головецкий И. Я. и др. 5—6 (75)
Козлов А. П., см. Алексеева П. Ю. и др. 5—6 (134)
Козлов И. А., Коростелева Г. В., Тюняева И. Ю., Ермоленко А. Е.,
Ильницкий В. В. Оптимизация внутрибольничной транспорти
ровки кардиохирургических больных 2 (39)
Козлов И. А., Романов А. А. Биомеханика дыхания, внутрилегоч
ная вода и оксигенирующая функция лёгких во время неослож
нённых операций с искусственным кровообращением 3 (17)
Козлов И. А., см. Кричевский Л. А. и др. 5—6 (153)
Козлов И. А., см. Кричевский Л. А. и др. 1 (48)
Козлов К. К., см. Лапшин С. П. и др. 3 (77)
Козлов К. К., см. Гавриков В. В. и др. 2 (53)
Козлова Е. К., см. Алексеева П. Ю. и др. 5—6 (134)
Колесник А. В., см. Карпун Н. А. и др. 3 (100)
Колпаков П. Е., см. Еременко А. А. и др. 3 (95)
Комаров П. Д., Мороз В. В., Чурляев Ю. А., Редкокаша Л. Ю.,
Мартыненков В. Я., Вартанян А. Р., Махалин А. В. Гемодинами
ка у шахтеров с тяжелой механической травмой 4 (7)
Комлев В. В., см. Кислых Ф. И. и др. 3/1 (71)
Кондакова Н. В., см. Кожура В. Л. и др. 1 (5)
Коростелева Г. В., см. Козлов И. А. и др. 2 (39)
Косолапов Д. А., см. Попцов В. Н. и др. 5—6 (157)
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Красненкo Н. В., см. Мальцева Л. А. и др. 4 (114)
Кривобок Г. К., см. Ельский В. Н. и др. 2 (22)
Кричевский Л. А., Козлов И. А. Прогнозирование сроков норма
лизации сердечной функции после операций с искусственным
кровообращением 5—6 (153)
Кричевский Л. А., Козлов И. А. Различные варианты контроля и
коррекции функции сердца при операциях с искусственным
кровообращением 1 (48)
Кропп А. Ю., см. Ермаченко М. Ф. и др. 2 (64)
Кузнецов В. В., см. Баркова Э. Н. и др. 4 (37)
Кузнецов В. В., см. Баркова Э. Н. и др. 1 (32)
Кузнецов С. И., см. Широких Ю. В. и др. 4 (83)
Кузнецова И. Н. Биодоступность и биоэквивалентность эмуль
сий перфторуглеродов разного состава в комплексной терапии
критических состояний 3/1 (17)
Кузнецова Н. К., см. Журавель С. В. и др. 4 (28)
Кузовлев А. М., см. Мороз В. В. и др. 2 (69)
Кузовлев А. Н., см. Голубев А. М. и др. 3 (107)
Кузьков В. В., см. Суборов Е. В. и др. 3 (44)
Куликов А. Н., Зыбина Н. Н., Бойко Э. В., Софронов Г. А., Шиш:
кин М. М. Жизнеспособность эндотелия роговицы при консер
вации с применением «Перфторана» 3/1 (8)
Куликов А. Н., Перова Н. В., Бойко Э. В., Софронов Г. А., Шиш:
кин М. М. Доклиническое исследование безопасности приме
нения перфторорганических офтальмологических импланта
тов 3/1 (11)
Куликов Р. С., см. Мухина И. В. и др. 2 (8)
Лаврентьев А. А., см. Ермоленко С. В. и др. 3/1 (67)
Лаврентьев А. А., см. Федоренко Т. Г. и др. 3 (127)
Лаврентьев А. А., см. Федоренко Т. Г. и др. 3 (132)
Лаврентьев А. А., см. Шевцова О. М. и др. 4 (42)
Лазарева Н. М., см. Голубев А. М. и др. 3 (72)
Лайпанов Х. М., см. Сергиенко В. И. и др. 2 (46)
Лалетин Д. И., см. Фурсов А. А. и др. 5—6 (109)
Лапшин С. П., Долгих В. Т., Козлов К. К. Липопероксидация и
нарушения гемостаза в патогенезе токсемии у больных с дест
руктивными пневмониями 3 (77)
Лебедева Н. В., см. Качалина Т. С. и др. 3/1 (63)
Лежнева И. Э., см. Мороз В. В. и др. 3/1 (49)
Ли Г. А, см. Каменева Е. А. и др. 3 (28)
Ли Г. А., см. Демидова Н. Ю. и др. 4 (22)
Ли Г. А., см. Томашевский И. А. и др. 4 (93)
Ливанов Г. А., Батоцыренов Б. В., Лодягин А. Н., Александров М. В.,
Батоцыренова Х. В., Мирошниченко В. Н. Коррекция транспорта
кислорода и метаболических нарушений при острых отравлени
ях веществами нейротропного действия 5—6 (55)
Ливанов Г. А., см. Батоцыренов Б. В. и др. 3 (81)
Ливанов Г. А., см. Лодягин А. Н. и др. 3 (23)
Лихолобов В. А., Долгих Т. И., Мороз В. В., Пьянова Л. Г., Долгих В. Т.,
Рейс Б. А., Лузянина Л. С., Разгонов Ф. И., Соколова Т. Ф., Глущен:
ко А. В., Веселовская А. В. Сорбция цитокинов и иммуноглобули
нов in vitro новым углеродным гемосорбентом (стендовое испы
тание) 2 (50)
Лодягин А. Н., Ливанов Г. А., Николаева И. П., Батоцыренов Б. В.,
Шестова Г. В. Легочное кровообращение при остром поврежде
нии легких на фоне острого отравления токсикантами 3 (23)
Лодягин А. Н., см. Батоцыренов Б. В. и др. 3 (81)
Лодягин А. Н., см. Ливанов Г. А. и др. 5—6 (55)
Локтионов А. А., см. Хамин И. Г. и др. 5—6 (61)
Ломиворотов В. В. Процессы катаболизма у кардиохирургиче
ских больных 5—6 (124)
Лужников Е. А., Гольдфарб Ю. С., Ильяшенко К. К. Эндотокси
коз как содержание постреанимационной болезни при острых
отравлениях 5—6 (48)
Лужников Е. А., см. Белова М. В. и др. 1 (28)
Лузянина Л. С., см. Лихолобов В. А. и др. 2 (50)
Лысенко Д. В., см. Мороз В. В. и др. 3 (90)
Маевский Е. И., см. Мороз В. В. и др. 3/1 (49)
Малиновская Н. А., см. Фурсов А. А. и др. 5—6 (109)
Малыгин В. В., см. Кожура В. Л. и др. 4 (31)
95
www.niiorramn.ru
Мальцева Л. А., Красненкo Н. В., Халимончик В. В., Шкапяк Р. А.
Предикторы внезапной сердечной смерти при внесердечных
оперативных вмешательствах 4 (114)
Манеров Ф. К., см. Андриянова О. И. и др. 3 (85)
Манеров Ф. К., см. Андриянова О. И. и др. 4 (70)
Манеров Ф. К. ., см. Хамин И. Г. и др. 5—6 (61)
Манцеров М. П., Мороз Е. В., Асташов В. Л. Кровотечение из об
ласти большого дуоденального сосочка после эндоскопичес
кой ретроградной холецистопанкреатографии 1 (12)
Марсова Л. А., см. Голубев А. М. и др. 3 (72)
Мартыненков В. Я., см. Комаров П. Д. и др. 4 (7)
Мартыненков В. Я., см. Чурляев Ю. А. и др. 3 (50)
Мартынова Е. И., см. Батоцыренов Б. В. и др. 3 (81)
Марченков Ю. В., Морозова О. А., Остапченко Д. А. Респиратор
ная терапия у больных с острым повреждением легких и сопут
ствующим пневмотораксом 3 (7)
Марченков Ю. В., см. Мороз В. В. и др. 3 (90)
Маслов А. А., см. Сидоренко Ю. С. и др. 5—6 (164)
Матвеев А. В., см. Моргунов С. С. и др. 1 (22)
Матвеев С. Б., см. Белова М. В. и др. 1 (28)
Матюков А. Э., см. Григорьев К. Б. и др. 3 (33)
Махаева Г. Ф., см. Кожура В. Л. и др. 4 (31)
Махалин А. В., Редкокаша Л. Ю., Мороз В. В., Чурляев Ю. А.,
Ильинских Н. Н., Романова М. С. Цитогенетические изменения
Тлимфоцитов у шахтеров 5—6 (139)
Махалин А. В., см. Комаров П. Д. и др. 4 (7)
Меркулов Ю. Ю., см. Хамин И. Г. и др. 5—6 (61)
Мирошниченко В. Н., см. Ливанов Г. А. и др. 5—6 (55)
Михайловичев Ю. И., см. Чурляев Ю. А. и др. 3 (50)
Михайлусов С. В., см. Нестеренко Ю. А. и др. 5—6 (173)
Михеев Н. Н. Осложнения стрессэхокардиографии 4 (88)
Михельсон В. А., Жиркова Ю. В., Идам:Сюрюн Д. И., Сепбаева
А. Д., Никифоров Д. В. Профилактика и лечение болевого син
дрома у новорожденных детей 5—6 (148)
Михин Д. В., см. Жбанников П. С. и др. 5—6 (179)
Михно И. В. Реакции кровообращения на операционный стресс
у женщин с гестозом 4 (61)
Михно И. В., Женило В. М. Системная воспалительная реакция
у женщин с тяжелым гестозом при оперативном родоразреше
нии 5—6 (85)
Михно И. В., см. Женило В. М. и др. 2 (31)
Михуткина С. В., см. Фурсов А. А. и др. 5—6 (109)
Мишнёв О. Д., см. Павлов К. А. и др. 5—6 (208)
Моисеенкова Е. В., см. Нестеренко Ю. А. и др. 5—6 (173)
Молчанова Л. В., см. Мороз В. В. и др. 3/1 (38)
Молчанова Л. В., см. Никифоров Ю. В. и др. 4 (15)
Моргун А. В., см. Фурсов А. А. и др. 5—6 (109)
Моргунов С. С., Матвеев А. В. Коррекция гипоксии и процессов
свободнорадикального окисления при гастродуоденальных
кровотечениях 1 (22)
Мороз В. В., Марченков Ю. В., Лысенко Д. В., Карпун Н. А., Мо:
розова О. А. Антибактериальная терапия нозокоминальных
пневмоний, вызванных полирезистентной флорой у больных в
критических состояниях 3 (90)
Мороз В. В., см. Головецкий И. Я. и др. 5—6 (75)
Мороз В. В., см. Голубев А. М. и др. 3 (107)
Мороз В. В., Васильев В. Ю., Кузовлев А. М. Исторические ас
пекты анестезиологии – реаниматологии. Неигаляционная
внутрисосудистая анестезия 2 (69)
Мороз В. В., Герасимов Л. В., Васильев С. А., Остапченко Д. А.,
Молчанова Л. В. Влияние перфторана на гемостаз у больных с
тяжелой травмой и кровопотерей 3/1 (38)
Мороз В. В., Голубев А. М. Классификация острого респиратор
ного дистресссиндрома 5—6 (7)
Мороз В. В., Маевский Е. И., Иваницкий Г. Р., Кармен Н. Б., Бог:
данова Л. А., Лежнева И. Э., Хижняк Е. П., Хижняк Л. Н., Пет:
рова И. Н., Орлов А. А., Суворова Н. В. Эмульсия перфторорга
нических соединений как средство для лечения нарушений
регионарного кровотока 3/1 (49)
Мороз В. В., см. Карпун Н. А. и др. 3 (100)
Мороз В. В., см. Алексеева П. Ю. и др. 4 (102)
Мороз В. В., см. Алексеева П. Ю. и др. 5—6 (134)
Мороз В. В., см. Бобринская И. Г. и др. 5—6 (24)
Мороз В. В., см. Голубев А. М. и др. 3 (72)
96
Мороз В. В., см. Комаров П. Д. и др. 4 (7)
Мороз В. В., см. Лихолобов В. А. и др. 2 (50)
Мороз В. В., см. Махалин А. В. и др. 5—6 (139)
Мороз В. В., см. Острова И. В. и др. 5—6 (91)
Мороз В. В., см. Перепелица С. А. и др. 3 (59)
Мороз В. В., Смирнова С. Г., Иванова О. В., Порошенко Г. Г. Мутации
и антимутагены в медицине критических состояний 5—6 (213)
Мороз В. В., Спирочкин Д. Ю. Оценка анестезиологической и
реаниматологической помощи у больных с острым коронар
ным синдромом при аортокоронарном шунтировании 1 (42)
Мороз В. В., Чурляев Ю. А., Киселев В. Н., Ситников П. Г., Редко:
каша Л. Ю. Особенности газообмена и механических свойств
легких у шахтёров при тяжелой сочетанной травме 5—6 (10)
Мороз Е. В., см. Манцеров М. П. и др. 1 (12)
Морозова О. А., см. Марченков Ю. В. и др. 3 (7)
Морозова О. А., см. Мороз В. В. и др. 3 (90)
Морозюк Е. В., см. Попцов В. Н. и др. 5—6 (157)
Москалев В. В., Долгих В. Т., Шикунова Л. Г., Николаев С. В. Кор
рекция гиповолемии у новорожденных 2 (35)
Московец О. Н., см. Бобринская И. Г. и др. 5—6 (24)
Мошков А. С., см. Попцов В. Н. и др. 5—6 (157)
Мурзина Е. В., см. Пшенкина Н. Н. и др. 3/1 (25)
Мухина И. В., Куликов Р. С., Яковлева Е. И., Андреева Н. Н., Про:
данец Н. Н., Снопова Л. Б., Бугрова М. Л. Особенности структур
нофункциональной перестройки магистральных артериаль
ных сосудов в отдаленном постреанимационном периоде 2 (8)
Мухина И. В., см. Дуново Е. А. и др. 3/1 (34)
Мышкин В. А., Савлуков А. И., Гуляева И. Л., Еникеев Д. А., Ибатул:
лина Р. Б., Сергеева С. А., Шафиков А. Р. Коррекция нарушений
прооксидантноантиоксидантного равновесия после тяжелых ос
трых отравлений (экспериментальное исследование) 5—6 (69)
Надирадзе З. З., Бахарева Ю. А., Рыжков О. В. Применение ре
жима адаптивной поддерживающей вентиляции после опера
ций на сердце с искусственным кровообращением 3 (37)
Назаренко Е. В., см. Баркова Э. Н. и др. 1 (32)
Назаров Б. Ф., см. Галушка С. В. и др. 4 (47)
Назаров Б. Ф., см. Галушка С. В. и др. 3 (54)
Наумов А. Б., см. Баутин А. Е. и др. 3 (65)
Немченко Н. С., см. Гуманенко Е. К. и др. 5—6 (19)
Нестеренко Ю. А., Михайлусов С. В., Поликарпова С. В., Рог А. А.,
Моисеенкова Е. В., Хоконов М. А., Шевченко М. В., Соломахин А. Е.
Антибактериальная терапия острого калькулезного холецистита,
осложненного инфильтратом 5—6 (173)
Никифоров Д. В., см. Михельсон В. А. и др. 5—6 (148)
Никифоров Ю. В., Чернышева Г. Г., Молчанова Л. В., ЕвдокимовМ. Е.
Особенности системы гемостаза у больных с острым коронарным
синдромом и хронической ишемической болезнью сердца в пери
операционном периоде 4 (15)
Никифорова Н. В., см. Вялов Д. В. и др. 5—6 (29)
Николаев С. В., см. Москалев В. В. и др. 2 (35)
Николаев Э. К., см. Болтаев П. Г. и др. 3/1 (56)
Николаева И. П., см. Лодягин А. Н. и др. 3 (23)
Новгородова Н. В., см. Еникеев Д. А. и др. 5—6 (103)
Новиков С. П., см. Клигуненко Е. Н. и др. 3/1 (43)
Новодержкина И. С., см. Кожура В. Л. и др. 4 (31)
Нургалеева Е. А., см. Еникеев Д. А. и др. 5—6 (103)
Овсянников В. Г., Каплиев А. В. Возрастные особенности реак
тивных сдвигов катехоламинов в спинном мозге при острой
соматической боли (экспериментальное исследование) 4 (110)
Омаров Н. С:М., см. Бегова С. В. и др. 4 (51)
Оноприев В. И., см. Сергиенко В. И. и др. 2 (46)
Орлов А. А., см. Мороз В. В. и др. 3/1 (49)
Орлов Ю. П., Долгих В. Т., Пилипенко П. Г., Глущенко А. В., При:
тыкина Т. В. Влияние нарушения обмена железа на гемостаз
при критических состояниях 2 (26)
Орлов Ю. П., Ершов А. В. Ингибирование процессов липоперок
сидации при экспериментальном панкреонекрозе 4 (106)
Осипова Н. А., см. Хороненко В. Э. и др. 5—6 (118)
Османова З. М., см. Бегова С. В. и др. 4 (51)
Осовских В. В., см. Баутин А. Е. и др. 3 (65)
Остапченко Д. А., см. Власенко А. В. и др. 3 (118)
Остапченко Д. А., Власенко А. В., Рылова А. В. Кислородный баланс
у больных с сепсисом и полиорганной недостаточностью 2 (59)
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Указатель авторов и статей, опубликованных в журнале в 2007 году
Остапченко Д. А., см. Марченков Ю. В. и др. 3 (7)
Остапченко Д. А., см. Мороз В. В. и др. 3/1 (38)
Острова И. В., Мороз В. В., Аврущенко М. Ш. Значение имму
ногистохимических исследований белков теплового шока се
мейства HSP70 для изучения постреанимационных измене
ний мозга 5—6 (91)
Охинько Л. В., см. Григорьев К. Б. и др. 3 (33)
Павлов К. А., Дубова Е. А., Мишнёв О. Д., Щёголев А. И. Медиа
торные взаимодействия при остром респираторном дистресс
синдроме 5—6 (208)
Павлюхин И. Н., см. Власенко А. В. и др. 3 (118)
Первова Е. В., см. Хороненко В. Э. и др. 5—6 (118)
Перепелица С. А., Голубев А. М., Мороз В. В. Влияние экзогенных
сурфактантов на показатели газового состава крови у ново
рождённых с респираторным дистресссиндромом 3 (59)
Перова Н. В., см. Куликов А. Н. и др. 3/1 (11)
Петрова И. Н., см. Мороз В. В. и др. 3/1 (49)
Петросян Э. А., см. Сергиенко В. И. и др. 2 (46)
Пилипенко П. Г., см. Орлов Ю. П. и др. 2 (26)
Писарева И. А., см. Устьянцева И. М. и др. 5—6 (129)
Поликарпова С. В., см. Нестеренко Ю. А. и др. 5—6 (173)
Попова О. В., см. Головецкий И. Я. и др. 5—6 (75)
Попцов В. Н., Косолапов Д. А., Морозюк Е. В., Мошков А. С., Ух:
ренков С. Г. Положительное давление в конце выдоха и ингаля
ция оксида азота при лечении острого респираторного дис
тресссиндрома 5—6 (157)
Порошенко Г. Г., см. Мороз В. В. и др. 5—6 (213)
Притыкина Т. В., см. Орлов Ю. П. и др. 2 (26)
Проданец Н. Н., см. Мухина И. В. и др. 2 (8)
Проничев Е. Ю., см. Чурляев Ю. А. и др. 2 (5)
Прошин Д. Г., см. Ромашева М. Л. и др. 4 (34)
Пшенкина Н. Н., Софронов Г. А., Андреева Н. Б., Мурзина Е. В.,
Веселова О. М., Губанов А. И. Анализ влияния перфторана на
фармакокинетику некоторых лекарственных средств 3/1 (25)
Пьянова Л. Г., см. Лихолобов В. А. и др. 2 (50)
Разгонов Ф. И., см. Лихолобов В. А. и др. 2 (50)
Разумов А. С., см. Демидова Н. Ю. и др. 4 (22)
Разумов А. С., см. Евтушенко А. Я. и др. 5—6 (204)
Разумов А. С., см. Каменева Е. А. и др. 3 (28)
Разумов А. С., см. Томашевский И. А. и др. 4 (93)
Разумов П. С., см. Евтушенко А. Я. и др. 5—6 (204)
Редкокаша Л. Ю., см. Комаров П. Д. и др. 4 (7)
Редкокаша Л. Ю., см. Махалин А. В. и др. 5—6 (139)
Редкокаша Л. Ю., см. Мороз В. В. и др. 5—6 (10)
Редкокаша Л. Ю., см. Чурляев Ю. А. и др. 3 (50)
Редько А. И., см. Венин И. В. и. др. 5—6 (114)
Рейс Б. А., см. Лихолобов В. А. и др. 2 (50)
Рог А. А., см. Нестеренко Ю. А. и др. 5—6 (173)
Розанова Н. Б., см. Васина Т. А. и др. 5—6 (14)
Розанова О. М., см. Кожура В. Л. и др. 1 (5)
Розенберг О. А. Легочный сурфактант и его применение при за
болеваниях легких 1 (66)
Розенберг О. А., см. Власенко А. В. и др. 3 (118)
Романов А. А. Предикторы состояния оксигенирующей функ
ции лёгких при неосложнённых операциях с искусственным
кровообращением 5—6 (199)
Романов А. А., см. Козлов И. А. и др. 3 (17)
Романова М. С., см. Махалин А. В. и др. 5—6 (139)
Ромашева М. Л., Прошин Д. Г. Диагностика сепсиса у больных в
критических состояниях 4 (34)
Рудь А. А., см. Гуманенко Е. К. и др. 5—6 (19)
Русаков В. В., Долгих В. Т. Устойчивость миокарда к дефициту
кислорода и глюкозы при тяжелой черепномозговой травме
(экспериментальное исследование) 1 (16)
Русаков В. В., Долгих В. Т., Шикунова Л. Г. Влияние гипоксена
на сократимость миокарда крыс после тяжелой черепномозго
вой травмы 4 (11)
Рыжков О. В., см. Надирадзе З. З. и др. 3 (37)
Рылова А. В., см. Остапченко Д. А. и др. 2 (59)
Рябченко Е. В., см. Клигуненко Е. Н. и др. 3/1 (43)
Савилов П. Н. Метаболизм азота при резекции печени и ги
пербарической оксигенации (экспериментальное исследова
ние) 1 (37)
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1
Савилов П. Н., Туровский А. Я., Дьячкова С. Я., Яковлев В. Н.
Влияние гипербарической оксигенации на антиколибактери
альную активность крови при резекции печени 5—6 (144)
Савина Г. Ю., см. Тумановский Ю. М. и др. 2 (18)
Савлуков А. И., см. Мышкин В. А. и др. 5—6 (69)
Салмина А. Б., см. Фурсов А. А. и др. 5—6 (109)
Свирская Л. М., см. Васина Т. А. и др. 5—6 (14)
Сепбаева А. Д., см. Михельсон В. А. и др. 5—6 (148)
Сергеева Л. И., Кожура В. Л., Чурляев Ю. А. Формирование дис
функции правого желудочка при остром инфаркте миокарда и
хронической сердечной недостаточности 2 (14)
Сергеева С. А., см. Мышкин В. А. и др. 5—6 (69)
Сергиенко В. И., Петросян Э. А., Оноприев В. И., Лайпанов Х. И., Лай:
панов Х. М. Гемосорбенты, модифицированные гипохлоритом на
трия в лечении синдрома ишемии – реперфузии конечности (экспе
риментальное исследование) 2 (46)
Серебрякова О. Г., см. Кожура В. Л. и др. 4 (31)
Сериков С. В., см. Венин И. В. и. др. 5—6 (114)
Сивков О. Г., см. Баркова Э. Н. и др. 4 (37)
Сидоренко Ю. С., Ушакова Н. Д., Маслов А. А., Яшкина А. В. Ре
перфузионное повреждение почек у больных с постренальной
обструкцией 5—6 (164)
Синьков С. В., Заболотских И. Б., Шапошников С. А. Приобре
тенные коагулопатии: современные подходы к дифференци
альной диагностике и интенсивной терапии с позиций доказа
тельной медицины 5—6 (192)
Синьков С. В.,. Заболотских И. Б, Полин Е. В., Аверьянова Л. Е.
Коррекция фибринолитического варианта ДВСсиндрома в
раннем послеоперационном периоде 1 (78)
Ситников П. Г., см. Мороз В. В. и др. 5—6 (10)
Ситников П. Г., см. Чурляев Ю. А. и др. 5—6 (168)
Смелая Т. В., см. Голубев А. М. и др. 3 (72)
Смирнова С. Г., см. Мороз В. В. и др. 5—6 (213)
Снопова Л. Б., см. Мухина И. В. и др. 2 (8)
Собкхез М., см. Суборов Е. В. и др. 3 (44)
Соколова Т. Ф., Долгих В. Т., Долгих Т. И., Емельянов Ю. В., Ту:
рок Н. Е. Дизрегуляционные изменения в системе антиради
кальной защиты лимфоцитов при тяжелой сочетанной череп
номозговой травме 5—6 (33)
Соколова Т. Ф., см. Лихолобов В. А. и др. 2 (50)
Соломахин А. Е., см. Нестеренко Ю. А. и др. 5—6 (173)
Софронов Г. А., см. Куликов А. Н. и др. 3/1 (11)
Софронов Г. А., см. Куликов А. Н. и др. 3/1 (8)
Софронов Г. А., см. Пшенкина Н. Н. и др. 3/1 (25)
Спирочкин Д. Ю., см. Мороз В. В. и др. 1 (42)
Суборов Е. В., Кузьков В. В., Собкхез М., Киров М. Ю., Бьерт:
нес Л. Я. Метиленовый синий при вентиляториндуцирован
ном повреждении легких после пневмонэктомии (экспери
ментальное исследование) 3 (44)
Суворова Н. В., см. Мороз В. В. и др. 3/1 (49)
Сундуков Д. В., см. Голубев А. М. и др. 3 (107)
Сундуков Д. В., Алисиевич В. И., Голубев А. М., Тактаева Д. В.
Адаптационные процессы в дыхательной системе и надпочеч
никах при сочетанной черепномозговой травме 3 (41)
Суходолова Г. Н., см. Ильяшенко К. К. и др. 5—6 (65)
Суходолова Г. Н., см. Федоренко Т. Г. и др. 3 (127)
Суходолова Г. Н., см. Федоренко Т. Г. и др. 3 (132)
Сытин М. Л., см. Чурляев Ю. А. и др. 3 (50)
Тактаева Д. В., см. Сундуков Д. В. и др. 3 (41)
Тамаева Ф. А., см. Голубев А. М. и др. 5—6 (38)
Татарский А. Р., см. Горбунова М. В. и др. 1 (52)
Török P. Новые режимы вентиляции, реализованные в серво
вентиляторе Chirana 3 (124)
Тимербаев В. Х., см. Журавель С. В. и др. 4 (28)
Томашевский И. А., Григорьев Е. В., Разумов А. С., Ли Г. А., Ва:
вин Г. В. Синдром имплантации костного цемента в периопера
ционном периоде эндопротезирования крупных суставов 4 (93)
Троян В. Н., см. Бобринская И. Г. и др. 5—6 (24)
Тумановский Ю. М. Гемодинамка и газообмен при геморрагиче
ском шоке и гипербарической оксигенации (эксперименталь
ное исследование) 5—6 (43)
Тумановский Ю. М., Савина Г. Ю. Типологические особенности
кровообращения у анемизированных животных при инфузи
онной терапии и гипербарической оксигенации 2 (18)
97
www.niiorramn.ru
Candík P., см. Török P. и др. 3 (106)
Candík P., Drbjáková E., Lakatoš I., Toya P., Šalantay J., Cicatko P.
Efficacy Of Continuous Possitive Airway Pressure/CPAP/And
High Frequency Jet Ventilation Applied Via Nasooral
Mask/VFDVM/In Patients Treated For Lung Oedema 3 (71)
Cicatko P., см. Candík P. и др. 3 (71)
Drbjáková E., см. Candík P. и др. 3 (71)
Drbjáková E., см. Török P. и др. 3 (106)
Göryová J., см. Török P. и др. 3 (106)
Lakatoš I., см. Candík P. и др. 3 (71)
Lakatoš I., см. Török P. и др. 3 (106)
Lazowski T. The Prophylaxis Of Ventilator Associated Pneumonia
(VAP) 3 (105)
Molnar Z., Nagy G., Toth I. Haemodynamic changes during lung
recruitment. A systematic review 3 (114)
Nagy G., см. Molnar Z. и др. 3 (114)
Saladiak S., см. Török P. и др. 3 (106)
Šalantay J., см. Candík P. и др. 3 (71)
Šalantay J., см. Török P. и др. 3 (106)
Saniova B. Acute respiratory Failure 3 (49)
Török P., Šalantay J., Candík P., Drbjáková E., Saladiak S., Göryová J.,
Lakatoš I. Трехуровневая вентиляция легких (3LV – 3 level ven
tilation), первый клинический опыт 3 (106)
Toth I., см. Molnar Z. и др. 3 (114)
Toya P., см. Candík P. и др. 3 (71)
ˆ
ˆ
ˆ
98
Яковлев В. Н., см. Савилов П. Н. и др. 5—6 (144)
Яковлева Е. И., см. Мухина И. В. и др. 2 (8)
Ялтонский В. М., см. Бобринская И. Г. и др. 4 (65)
Яшкина А. В., см. Сидоренко Ю. С. и др. 5—6 (164)
ˆ
Черныш А. М., см. Алексеева П. Ю. и др. 4 (102)
Черныш А. М., см. Алексеева П. Ю. и др. 5—6 (134)
Чернышева Г. Г., см. Никифоров Ю. В. и др. 4 (15)
Чеченин М. Г., см. Чурляев Ю. А. и др. 2 (5)
Чжао А. В, см. Киселев В. В. и др. 5—6 (183)
Чжао А. В., см. Журавель С. В. и др. 4 (28)
Чижиков А. В., см. Еникеев Д. А. и др. 5—6 (103)
Чурляев Ю. А., см. Андриянова О. И. и др. 3 (85)
Чурляев Ю. А., Киселев В. Н., Проничев Е. Ю., Чеченин М. Г.,
Канн Я. А. Функциональные особенности внешнего дыхания у
шахтеров 2 (5)
Чурляев Ю. А., Мартыненков В. Я., Сытин М. Л., Редкокаша Л. Ю.,
Михайловичев Ю. И. Легочная гемодинамика, церебральная ок
сигенация, внутричерепное и перфузионное давление при легоч
ных осложнениях у пострадавших с тяжелой черепномозговой
травмой 3 (50)
Чурляев Ю. А., Ситников П. Г., Воеводин С. В., Зуева Н. С. Опыт
использования сульперацефа в лечении деструктивных забо
леваний органов брюшной полости 5—6 (168)
Чурляев Ю. А., см. Андриянова О. И. и др. 4 (70)
Юдин Г. В., см. Фурсов А. А. и др. 5—6 (109)
ˆˆ
Царев А. В., см. Усенко Л. В. и др. 3/1 (5)
Царенко С. В., см. Киселев В. В. и др. 5—6 (183)
Щёголев А. И., см. Павлов К. А. и др. 5—6 (208)
Щербакова Л. Н., см. Волков А. В. и др. 5—6 (97)
ˆ
Хайкин С. С., см. Бобринская И. Г. и др. 4 (65)
Халимончик В. В., см. Мальцева Л. А. и др. 4 (114)
Хамин И. Г., см. Андриянова О. И. и др. 3 (85)
Хамин И. Г., Андриянова О. И., Меркулов Ю. Ю., Глушков А. В.,
Локтионов А. А., Манеров Ф. К. Фульминантная печеноч
ная недостаточности, обусловленной галотановым нарко
зом 5—6 (61)
Хамин И. Г., см. Андриянова О. И. и др. 4 (70)
Хиврина С. А., Бочановский В. А. Оценка влияния перфторуг
леродных соединений на показатели реакции гиперчувстви
тельности замедленного типа (экспериментальное исследова
ние) 3/1 (31)
Хижняк Е. П., см. Мороз В. В. и др. 3/1 (49)
Хижняк Л. Н., см. Мороз В. В. и др. 3/1 (49)
Хоконов М. А., см. Нестеренко Ю. А. и др. 5—6 (173)
Хороненко В. Э., Осипова Н. А., Бутенко А. В., Первова Е. В.,
Дроздов И. В. Временная электрокардиостимуляция в коррек
ции медикаментозной брадикардии 5—6 (118)
Хохлова О. И., см. Устьянцева И. М. и др. 5—6 (129)
Хубулава Г. Г., см. Баутин А. Е. и др. 3 (65)
ˆ
Федоренко Т. Г., Лаврентьев А. А. Суходолова Г. Н., Бадалян А. В.,
Ельков А. Н. Опыт использования факторного анализа лабора
торных показателей гомеостаза у больных с отравлением при
жигающими жидкостями 3 (132)
Федоренко Т. Г., Лаврентьев А. А., Суходолова Г. Н., Бадалян А. В.,
Ельков А. Н. Изменение вегетативной нервной системы у боль
ных с отравлением прижигающими жидкостями 3 (127)
Филиппович Г. В., см. Шифман Е. М. и др. 5—6 (80)
Франк М. М., см. Кислых Ф. И. и др. 3/1 (71)
Фурсов А. А., Салмина А. Б., Михуткина С. В., Зыкова Л. Д., Ма:
линовская Н. А., Моргун А. В., Лалетин Д. И., Фурсов М. А.,
Юдин Г. В., Шнайдер Н. А., Шахмаева С. В. Профилактика по
стишемического неврологического дефицита путем модуля
ции экспрессии АДФрибозилциклазы в клетках головного
мозга (экспериментальное исследование) 5—6 (109)
Фурсов М. А., см. Фурсов А. А. и др. 5—6 (109)
Шамбурова А. С., см. Ермаченко М. Ф. и др. 2 (64)
Шаповалова Н. В., см. Широких Ю. В. и др. 4 (83)
Шаповалова Н. В., см. Ермоленко С. В. и др. 3/1 (67)
Шаповалова Н. В., см. Шевцова О. М. и др. 4 (42)
Шапошников С. А., см. Синьков С. В. и др. 5—6 (192)
Шаршавых М. В., см. Голубев А. М. и др. 3 (72)
Шафиков А. Р., см. Мышкин В. А. и др. 5—6 (69)
Шахмаева С. В., см. Фурсов А. А. и др. 5—6 (109)
Швылева О. С., см. Кислых Ф. И. и др. 3/1 (71)
Шевцова О. М., Шаповалова Н. В., Лаврентьев А. А. Метод
криоплазмосорбции в комплексном лечении больных распро
страненным перитонитом 4 (42)
Шевченко М. В., см. Нестеренко Ю. А. и др. 5—6 (173)
Шестова Г. В., см. Батоцыренов Б. В. и др. 3 (81)
Шестова Г. В., см. Лодягин А. Н. и др. 3 (23)
Шикунова Л. Г., см. Москалев В. В. и др. 2 (35)
Шикунова Л. Г., см. Русаков В. В. и др. 4 (11)
Шипилов И. В., см. Ильяшенко К. К. и др. 5—6 (65)
Широких Ю. В., Кузнецов С. И., Шаповалова Н. В. Диагности
ка и интенсивная терапия кардиологического синдрома Х
4 (83)
Шифман Е. М., Ершов А. Л. Парацетамол: терапевтическое при
менение и проблема острых отравлений 1 (57)
Шифман Е. М., Филиппович Г. В. Спинномозговая анестезия у
беременных с преэклампсией 5—6 (80)
Шифман Е. М., см. Галушка С. В. и др. 4 (47)
Шишкин М. М., см. Куликов А. Н. и др. 3/1 (11)
Шишкин М. М., см. Куликов А. Н. и др. 3/1 (8)
Шкапяк Р. А., см. Мальцева Л. А. и др. 4 (114)
Шнайдер Н. А., см. Фурсов А. А. и др. 5—6 (109)
Шупенин Ю. С., см. Бобринская И. Г. и др. 5—6 (24)
ˆ
ˆ
Усенко Л. В., Царев А. В. Перфторан – современные реалии и
перспективы 3/1 (5)
Устьянцева И. М., Агаджанян В. В., Хохлова О. И., Писарева И. А.,
Визило Т. Л. Метаболические и реологические нарушения в ост
ром периоде ишемического инсульта 5—6 (129)
Ухренков С. Г., см. Попцов В. Н. и др. 5—6 (157)
Ушакова Н. Д., см. Сидоренко Ю. С. и др. 5—6 (164)
Чурляев Ю. А., см. Вялов Д. В. и др. 5—6 (29)
Чурляев Ю. А., см. Комаров П. Д. и др. 4 (7)
Чурляев Ю. А., см. Махалин А. В. и др. 5—6 (139)
Чурляев Ю. А., см. Мороз В. В. и др. 5—6 (10)
Чурляев Ю. А., см. Сергеева Л. И. и др. 2 (14)
Чучалин А. Г., см. Горбунова М. В. и др. 1 (52)
ˆˆ
Туровский А. Я., см. Савилов П. Н. и др. 5—6 (144)
Турок Н. Е., см. Соколова Т. Ф. и др. 5—6 (33)
Тюняева И. Ю., см. Козлов И. А. и др. 2 (39)
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 1