Клиническая эффективность умеренной стимуляции в

Клиническая эффективность
умеренной стимуляции в
программе ЭКО и ПЭ
Боярский К.Ю., Гайдуков С.Н., Леонченко В.В.
Кафедра акушерства и гинекологии СанктПетербургской Государственной Педиатрической
Медицинской Академии
Обычная овариальная
стимуляция




Высокий риск СГЯ (Delvigne
A., Rosenberg S., 2002,
Aboulghar M., Mansour R., 2003)
Возможное негативное влияние
высоких уровней
гонадотропинов на качество
эмбрионов и рецептивность
эндометрия (Devroey P. et al.,
2004, Baart E. et al., 2007)
Плохая психологическая
переносимость «длинного»
протокола (Anderheim L. et al.,
2005, Verberg M. et al., 2008)
Возможное повышение
вероятности онкозаболеваний
(Brinton L., 2007)
Умеренная овариальная
стимуляция




Недостаточный ответ на
стимуляцию (Kailasam C. et al.,
2004, Verberg M. et al., 2009)
Высокая частота отмены цикла
(Surrey E., Schoolcraft W.,2000)
Низкая частота наступления
беременности (Inge G., 2005)
Необходимость большего числа
попыток ЭКО (Siristatidis C.,
Hamilton M., 2007, Saldeen P.,
2007)
Таблица I. Терминология
Рекомендуемая
Заменяемая
Естественный цикл ЭКО
Не стимулированный, спонтанный
цикл ЭКО
Модифицированный
цикл ЭКО
Полу – естественный,
контролируемый естественный
цикл цикл ЭКО
Умеренная стимуляция в цикле
ЭКО
Мягкая, минимальная стимуляция,
«дружественное» ЭКО
Обычная стимуляция в ЭКО
Стандартное, рутинное ЭКО,
контролируемая овариальная
стимуляция
Nargund G. et al. “ISMAAR рекомендации по терминологии”, Human
Reproduction, т. 22, стр.2801-4, 2007
Таблица II Определения
Терминология
Цель
Методология
Естественный цикл ЭКО
Один ооцит
Препараты не
применяются
Модифицированный
естественный цикл
Один ооцит
ХГЧ и антЛГРГ +
ФСГ/ЧМГ
Умеренная стимуляция в цикле
ЭКО
2 -7 ооцитов
Низкие дозы ФСГ/ЧМГ,
пероральные препараты
и антЛГРГ
Обычная стимуляция в ЭКО
> 8 ооцитов
агЛГРГ или антЛГРГ и
обычные дозы
ФСГ/ЧМГ
Nargund G. et al. “ISMAAR рекомендации по терминологии”, Human
Reproduction, т. 22, стр.2801-4, 2007
Hohmann F. et al. Низкие дозы ФСГ, назначенные в раннюю, среднюю и позднюю
фолликулярную фазу цикла, могут вызывать рост множественных доминантных
фолликулов. Human Reproduction, т. 16, стр. 846-54, 2001
Blockade of the GnRH receptor using a
specific GnRH receptor antagonist results
in only 40 % to 60 % inhibition of FSH
secretion compared with 90 % inhibition of
LH secretion.
J. Hall
Neuroendocrine control of the menstrual
cycle.
Если назначение антагонистов ЛГРГ уменьшает уровень секреции
ЛГ гипофизом на 90 %, то уровень секреции ФСГ лишь на 40-60%.
Это свидетельствует о том, что параллельно антагонистов ЛГРГ
необходимо назначение небольших доз ФСГ, 50 -150 мЕд,
в зависимости от возраста и показателей овариального резерва.
Baart E. et al. умеренная овариальная стимуляция в ЭКО уменьшает анеуплоидию в
человеческих предимплантационных эмбрионах: рандомизированное контролируемое
исследование. Human Reproduction, т. 22, стр. 980-88, 2007
Зависимость числа полученных ооцитов и частоты имплантации.
Verberg M. et al. Клиническое значение малого числа полученных ооцитов при применении
умеренной стимуляции: мета-анализ. Human Reproduction Update, т. 15, стр. 5-12, 2009
Verberg M. et al. Умеренная овариальная стимуляция в ЭКО. Human Reproduction Update, т. 15,
стр. 13-29, 2009
Цель исследования
Целью исследования было сравнить клиническую эффективность
умеренной стимуляции по сравнению с обычной схемой с
антагонистами и модифицированным циклом. В исследование были
взяты молодые пациентки (20-35 лет) с сохраненным овариальным
резервом и проходящие первую попытку ЭКО или ИКСИ клинике
«ИналМед» в 2008 году.
Модифицированный протокол включал в себя назначение низких
доз ФСГ с 7-8 дней менструального цикла и параллельного
назначения антагониста люлиберина, умеренная стимуляция
включала в себя назначение 150-200 мЕд ФСГ с пятого дня
менструального цикла и обычная стимуляция подразумевала
назначение 150-225 мЕд с 3 дня цикла. Критерии назначения
антагонистов люлиберина (Оргалютран, Шеринг-Плау или
Цетротид, Сероно-Мерк) соответствовали плавающему протоколу,
т.е. препараты назначались при достижении лидирующего
фолликула 14 мм в диаметре и доза препаратов составляла 0,25 мг
подкожно ежедневно до дня назначения ХГЧ
Клиническая эффективность
умеренной стимуляции
Модифицированный
естественный цикл
ЭКО
Умеренная
стимуляция
Обычный протокол
с антагонистами
Число циклов
27
19
29
Возраст, годы
30,0 + 3,2
30,0 + 2,7
30,9 + 2,1
АМГ, нг/мл
5,9 + 2,8
5,5 + 2,1
5,6 + 2,2
Клиническая эффективность
умеренной стимуляции
Модифицированный
естественный
цикл
ЭКО
Умеренная
стимуляция
Обычный протокол с
антагонистами
Число
дней
стимуляции, дней
2,9 + 0,4
6,1 + 1,4
8,6 + 1,7
Число инъекций
ант ЛГРГ, дней
3,7 + 0,5
4,4 + 0,5
4,9 + 0,5
Общая доза ФСГ, мЕд
279 + 47
1184 + 292
1725 + 325
Ежедневная доза ФСГ,
мЕд
90 + 35
175 + 30
190 + 30
Число
циклов
с
преждевременной
овуляцией
2 (7,4%)
0
0
Число
полученных
ооцитов
1,1 + 0,1
11 + 4,1
16,1 + 4,5
Число пересаженных
эмбрионов
1
2
2
Клиническая эффективность умеренной
стимуляции
Модифицированный
естественный цикл
ЭКО
Умеренная
стимуляция
Обычный протокол
с антагонистами
Частота отмены переноса
на начатый цикл
37%
5,2%
0%
Частота клинической
беременности на
начатый цикл
25,9%
36,8%
55,2%
Частота клинической
беременности (на
перенос)
35,3%
47%
55,2%
Частота имплантации на
пересаженный
эмбрион
35,3%
27,8%
37,9%
Число клинических
беременностей
6
7
16
Число многоплодных
беременностей (%)
0
3 (42,8%)
6 (37,5%)
Частота СГЯ
0
5,2%
17,2%
Число замороженных
эмбрионов
0
1,7 + 1,1
2,4 + 1,2





Выводы
Проблемой применения умеренной стимуляции может быть наличие
доминантного фолликула на 5 день менструального цикла, что может
привести к диспропорции в росте.
Умеренная стимуляциия в программах ЭКО-ИКСИ позволяет
получить удовлетворительную частоту наступления беременности,
при этом удается избежать высокой частоты отмены переноса,
наблюдаемой при использовании модифицированного естественного
цикла.
Однако частота наступления беременности оказалась ниже, чем при
обычной стимуляции.
С другой стороны, умеренная стимуляция позволяет избежать СГЯ в
группе пациенток с высоким риском этого осложнения.
Дальнейшая клиническая оценка применения умеренной стимуляции
яичников должна содержать данные применения программы
размороженных эмбрионов, а также включать рандомизированные, а
также исследования на широкой популяции пациенток разного
возраста.
«Очень тебя я
прошу,
богиня, скажи
мне всю
правду: Если
погибельной я
избегну
Харибды, могу
ли Сциллу я
отразить…»
Гомер «Одиссея»,
п.XII, стих 110
(пер. с древнегреческого
В. Вересаева)
Спасибо за внимание!
Автор благодарит всех сотрудников клиники
«ИналМед» и кафедры акушерства и
гинекологии Санкт-Петербургской
Государственной Педиатрической
Медицинской Академии