1(3) 2002 - Медицинское предприятие Симург

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА
И ДЕТСТВА
Рецензируемый научно-практический медицинский журнал
№3
Витебск 2002
СЕГОДНЯ В НОМЕРЕ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ
НАУК
ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ НАУЧНОПРАКТИЧЕСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
«ОХРАНА МАТЕРИНСТВА
И ДЕТСТВА»
Приглашает принять участие
в работе акушеров-гинекологов,
педиатров, терапевтов, хирургов,
генетиков, онкологов, урологов,
анестезиологов, реаниматологов,
эндокринологов, эндоскопистов и врачей
других специальностей.
THE ABSTRACTS
4
Краткие аннотации основных материалов на
английском языке
Юбиляры
Г.А. Шишко, А.К. Устинович, В.К. Зубович,
О.Н. Харкевич, В.А. Мазур
9
70 лет научно-исследовательскому институту
охраны материнства и детства Минздрава Беларуси
Памяти учителя
13
Иван Матвеевич Старовойтов
Оригинальные исследования
В журнале публикуются:
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
оригинальные исследования;
клинические лекции;
дискуссионные материалы;
литературные обзоры;
изобретения и рационализаторские
предложения;
Ø методические рекомендации;
Ø реферативное приложение;
Ø информация о съездах, конференциях,
пленумах, симпозиумах, семинарах,
монографиях, сборниках.
Приглашаем к сотрудничеству
спонсоров и рекламодателей.
Л.Ф. Можейко
15
Половое развитие девочек-подростков
Т.И. Козарезова, Н.Н. Климкович, Е.И. Слобожанина
20
Приобретенные апластические анемии у детей
Республики Беларусь (эпидемиология, этиология,
механизмы патогенеза, клинико-лабораторная
характеристика)
С.Г. Шенец, В.А. Кувшинников
27
Влияние экологически неблагоприятных факторов
на активность лизосомальных ферментов у детей с
железодефицитными состояниями
Т.А. Стакан
33
Особенности лабораторной диагностики при
хронических бронхолегочных заболеваниях у детей
Девиз нашего журнала «Здоровая мать
на современном этапе
- здоровый ребенок». Поддерживая наш
Л.Н. Луд
журнал, Вы заботитесь о здоровье
Роль инфекции, передающейся половым путем,
Ваших детей, внуков и здоровье нации.
37
в патогенезе эндометриоза гениталий
Наш расчетный счет 3622000000069, О.И. Клыга
филиал 227 АСБ Беларусбанк, МФО
Состояние рецепторного аппарата эндометрия при
патологической трансформации в пременопаузе
657 Витебский государственный
медицинский университет, журнал А.В.Сикорский
«Охрана материнства и детства»
Состояние эмоциональной личностной сферы у детей
43
Редакция журнала
«Охрана материнства и детства»
Адрес редакции: 210023, г Витебск,
пр-т Фрунзе, 27, Витебский
государственный медицинский
университет, редакция журнала
«Охрана материнства и детства».
Tel./ Fax/: 372107. Е-mall:
scidep@vitmed. belpak. vitebsk. by
© Издательство Витебского
государственного университета, 2001
45
с хронической гастродуоденальной патологией
Клинические лекции
Г.И. Герачимович
51
Кровотечение в последовом и раннем послеродовом
периодах (часть 1)
И.М. Лысенко
62
Сахарный диабет у детей: этиология, патогенез,
клиника, диагностика и лечение (часть 1)
Н.П. Жукова
72
Медико-социальные аспекты организации динамического наблюдения женщин группы «резерва родов»
Компьютерный набор, верстка, дизайн
выполнен на оборудовании ЗАО
«Медицинское предприятие Симург»
2
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Актуальные проблемы здравоохранения
Редакционная коллегия:
Главный редактор
Занько Сергей Николаевич
профессор, заведующий кафедрой акушерства и
гинекологии ВГМУ, г. Витебск
Л.Е. Радецкая, Ю.В. Занько
76
Клиническая дифференциальная диагностика генитального
эндометриоза
Вл.И. Дуда, О.И. Клыга
81
Функциональное состояние системы гипофиз-яичники у
женщин в пременопаузе с учетом ее клинического течения и
процессов трансформации эндометрия
Особенности течения беременности, родов и послеродового
периода у несовершеннолетних
В.И. Петухов
89
Беременность и варикозная болезнь нижних конечностей
О.Н. Харкевич, Р.А. Часнойть, В.А. Лискович
Системный подход в оценке эффективности акушерской и
перинатальной служб
Ф.С. Ревазова
101
Профилактика осложнений внутриматочной контрацепции
препаратом «Марвелон»
И.В. Смирнова, С.М. Литовский
104
Прогнозирование гнойных осложнений при воспалительных
заболеваниях придатков матки
Клинические обзоры
Заболевания желчевыводящей системы у детей
Опыт применения новых фармацевтических препаратов
Использование антисептиков семейства «Бетадин» в лечении и
профилактике генитального герпеса у беременных
А.В. Сукало
121
Опыт использования МЕГАКАРА (ампицилин+
флуклоксациллин) в педиатрической практике
В.Л.Силява, О.Л.Тишкевич, Е.В.Малышева,
А.Б.Жабинская
122
Опыт применения рекомбинантного ФСГ в программах ЭКО
и ЭКО+ИКСИ
Случаи из практики
А.В. Сукало, И.М. Морейко
126
Синдром Лоуренса-Муна-Барде-Бидля
Вниманию авторов журнальных публикаций
128
Беляева Людмила Михайловна
профессор, членкор. АМН РБ, зав. кафедрой
педиатрии № 2 БелМАПО, г. Минск
Веденский Даниил Всеволодович
доцент, зав. кафедрой акушерства и гинекологии
ГМИ, г. Гомель
доцент, зав кафедрой педиатрии ГрМУ, г. Гродно
Войтович Татьяна Николаевна
профессор, зав. 2-й кафедрой детских болезней
ММИ, г. Минск
Воскресенский Сергей Львович
профессор, зав 2-й кафедрой акушерства и
гинекологии БелМАПО, г. Минск
Герасимович Георгий Игнатьевич
академик БелАМН, профессор кафедры акушерства
и гинекологии ММИ, г. Минск
Деркач Юрий Николаевич
доцент кафедры педиатрии ВГМУ, г. Витебск
Дуда Иван Владимирович
профессор, зав. 1-й кафедрой акушерства и
гинекологии БелМАПО, г. Минск
Катько Владимир Александрович
профессор, зав. кафедрой детской хирургии ММИ,
г. Минск
Ковальчук Виктор Иванович
Косинец Александр Николаевич
чл.-корр. БелАМН, профессор, ректор ВГМУ,
г. Витебск
Малевич Юрий Константинович
профессор зав. кафедрой акушерства и гинекологии
ММИ, г. Минск
Малевич Константин Иванович
профессор 2-й кафедры акушерства и гинекологии
БелМАПО, г. Минск
С.Н. Занько, И.М. Арестова
116
Бекиш Освальд-Ян Леонович
доцент, зав кафедрой детской хирургии ГрМУ,
г. Гродно
О. В. Семенова
109
Балаболкин Иван Иванович
профессор, зав. отделом НИИ педиатрии, г.Москва
Вельчук Константин Устинович
Новые медицинские технологии
92
профессор, зав. кафедрой педиатрии с курсом
детских болезней ВГМУ, г. Витебск
чл.-корр. НАН Республики Беларусь, профессор
ВГМУ, г. Витебск
Н.П. Жукова, Н.И. Киселева
85
Зам. главного редактора
Новикова Валентина Ивановна
О ПОРЯДКЕ ПОДАЧИ МАТЕРИАЛОВ В РЕДАКЦИЮ
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Никифоров Алексей Никифорович
главный детский хирург Министерства
здравоохранения Республики Беларусь, профессор
кафедры детской хирургии ММИ, г. Минск,
Никифоровский Николай
Константинович
профессор, зав. кафедрой акушерства и
гинекологии СмГМА, г. Смоленск
Ракуть Виталий Степанович
профессор, зав. кафедрой акушерства и
гинекологии ГрМУ, г. Гродно
Силява Владимир Леонидович
главный акушер-гинеколог Министерства
здравоохранения Республики Беларусь
Сукало Александр Васильевич
профессор, зав. 1-й кафедрой детских болезней
ММИ, г. Минск
Супрун Лидия Яковлевна
профессор кафедры акушерства и гинекологии
ВГМУ, г. Витебск
Харкевич Ольга Николаевна
заместитель директора по научной работе НИИ
ОМД МЗ Республики Беларусь
Шишко Георгий Александрович
профессор, директор НИИ ОМД МЗ Республики
Беларусь
Шмаков Александр Павлович
доцент, зав. курса детской хирургии ВГМУ,
г. Витебск
3
THE ABSTRACTS
Mozheiko L.F.
The puberty of teen-aged girls
The estimation of pubertal development is the essential part of the girl health analysis. The aim
of our investigation is the study of the girl and teen-ager pubertal development with the
reproductive changes such as the juvenile uterine bleedings, hypothalamic syndrome of pubertal
development , pelvic inflammatory diseases, polycystosis and ovarian benign tumor. Total 437
schoolgirls (12-17 years) have been examined.
The received data justified that the forming of the secondary sexual characters occurs in
different periods with the various degree of intensity.
The detected reduction or increasing of girl pubertal development speed beginning from the
pubertal age and up to 17 years demand the establishment of the pathology reason.
One of the leading reason may be the reproductive function alteration. Therefore, in the plan of
girl examination it is necessary to include the examination conducted by gynecologist with the
mandatory US in order to except the reproductive organ pathology .
Kosaresova T.I.,
Slobozhanina E.I.,
Klimkovich N.N.,
Gres’ N.A.
The role of some factors of anxiety and defense in the forming of erythron pathology in
children of Belarus
The analysis of the authors’ own data has done in observed children (n=4578). Due to the
medico – ecological monitoring it has been established that 65% of children have been
influenced of low dose radiation and toxic substances. The clinico – laboratory characteristics
was made.
The meanings of enzymatic activity (catalase, superoxide dismutase, glutathion reductase) and
non-enzymatic (reduced glutathion , ceruplasmin level, vitamin A,E,C) antioxidant protective
system of RBC, lipid superoxidation level (products of thiamine barbital acid) and vitamin B1,
B2, B6 in plasma were studied. The activation of free radical process increasing of thiamine
barbital acid products decreases the superoxide dismutase activity and vitamins, increasing of
methemoglobine reductase activity in erythrocyte and ceruloplasmin plasma level were
established. The stable conformity of compensatory adaptive reactions of RBC system in
response to negative influence has identified.
Shenets S.G.,
Kuvchinnikov V.A.
The influence of ecologically adverse factors on lysosomic enzyme activity in children with
iron deficiency
The content of lead, cadmium, zinc and copper in blood rendered the great influence on
hemopoiesis , the ratio of theses microelements and lysocomic enzymes (acid phosphatase, acid
cathepsin, acid deoxyribonuclease, ß- glukosidase) activity were investigated in children (3 –
14 years) in Minsk.
It is established that blood concentration of lead and lead-zinc, lead – copper ratio in children
with iron deficiency are higher than in children without it. The activation of lysosomic enzymes
(acid phosphatase, acid cathepsin, acid deoxyribonuclease, ß- glukosidase) is observed in
various degree in children with iron deficiency with excess maximum allowable concentration
of lead in blood that shows the violation of stability of lysosomic membranes.
Stacan T.A.
The peculiarities of laboratory diagnostic in chronic pulmonary diseases in children on
the current stage
The data received displays the activation of non-ferment antioxidant system of lungs. The
definition of lipid metabolism indicator at CNPD in children combined with the other
laboratory data have the diagnostic meaning for pulmonary infection analysis and can be
regarded as a effectiveness criteria of the therapy provided. General clinic laboratory study has
the minimum diagnostic meaning at CNPD. The definition of immunological state should be
taken into consideration during treatment and rehabilitation of such type of patients.
4
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Lud L.N.
The role of infection transmitted by sexual way in pathogenesis of genital endometriosis
The aim of this work is the study of infection role transmitted by sexual way in genital
endometriosis pathogenesis. The conducted investigation justifies that in 70% the infection
transmitted by sexual way and vaginal biocenosis changes have been preceded by the
endometriosis clinical manifestation that indicates on the role possible in the disease
pathogenesis .
The atherogenic change of blood lipid transport system parameter, disaminoacidemia, the
higher leptin level, aminotransferase occur in patients with endometriosis. It is noted that the
inhibition of cellular and hymoral immune links, the increasing of circulated immune complex
level , the cytokin production have been changed .
The degree of immunity change expression and metabolism is connected with the infection
presence transmitted by sexually way, the disease prolongation, pathological focus localization
and body mass index. In endometriosis the mild course of herpetic infection caused by the
sufficient production of interleukin 2 immunocompetent cells has been observedРоль
некоторых факторов агрессии и защиты в формировании патологии эритрона у детей
беларуси
The evaluation of own data has done in observed children (n = 4578). Due to medico –
ecological monitoring there were established 65 % oh children were undergone the influence of
low dose radiation and toxic substances (nitric, lead). The clinico – laboratory characteristics
was made. The meanings of enzymic (activity catalase, superoxide dismutase, glutation
reductase) and nonenzymic (reduced glutatione, ceruloplasmin level, vit. A, E, c) antioxidant
protective system of RBC, lipid superoxidation level (products of thiamine barbital acid),
essential stades content and vit. B1, B2, B6 in plasma, the activity of membrane bounded
methemoglobine reductase in erythrocyte were studied. The activation of free radical process
increase of products of thiamine barbital acid, decrease of superoxide dismutase activity and of
essential stades and vitamins, increase of methemoglobine reductase activity in erythrocyte and
ceruloplasmin plasma level were established. The stade conformity of compensatory adaptive
reactions of RBC system in response to negative influence has identified.
Klyga O.I.
The state of endometrium receptor apparatus in pathological transformation in
premenopause.
The problem of hyperplastic process is very actual in the current gynecology in the connection
with some etiopathogenesis vagueness and absence of effective methods of treatment and
prophylaxis , high malignisation risk. The development of this pathology caused not only by
common endocrine-metabolic factors but the state of enzymatic, immune , receptor apparatus
of endometrium.
The problems of clinical aspects of estradiol and progesterone receptor determination in
endometrium in the condition of benign hyperplasia have not been described sufficiently in
literature. All these factors let to determine the aim of our study: to accurate the hormonalreceptor link of pathogenesis of endometrium hyperplastic processes in premenopause.
The received characteristics of endometrium estradiol - progesteron receptor status in the
different forms hyperplastic process after clinico-morphological curability in the comparison
with the normal women of reproductive age let to prognose the character of disease course
and choose the appropriate methods of treatment.
Sikorsky A.V.
The state of emotional personal sphere in children with chronic gastroduodenal pathology
226 patients with gastroduodenal pathology (GDP) and 88 normal ones have been examined.
The 1st group – only patients suffering from GDP , the 2nd - patients with GDP and
symptomatic arterial hypotension. The clinical and psychological methods of examination have
been used. The presence of neurotic symptoms, higher anxiety level and specific intrapersonal
conflict have been observed.
There is the direct dependence between the higher anxiety of the patient (child) and parents
(one or both). The children with chronic gastroduodenal pathology are more vulnerable.
Gerasimovich G.I.
The bleedings in post-natal and early post-natal period
Part 1
The clinical lecture is devoted to the actual problem of obstetrics – bleeding in post-natal and
early postnatal. Some problems of etiology , pathogenesis , clinic and treatment of this
pathology have been considered.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
5
Lysenko I.M.
Diabetes mellitus in children: comatose state in diabetes mellitus (hyperketonemic,
hypersmolar, hupoglicemic coma.)
Part2
The second part of this clinical lecture is devoted to comatose state in diabetes mellitus. The
problems of etiology, pathogenesis, clinic and treatment of this pathology have been
considered. The physicians of all specialties must posses by methods of diagnosis and treatment
of comatose state.
The influence of ecologically adverse factors On lysosomic enzymes aktivity in children with
Ferrum deficiency
The contents in blood of lead, cadmium, zinc and copper, rendering the greatest influence on
hemopoises; the ratio of these microelements and lysosomic enzymes (acid phosphatase, acid
cathepsins, acid deoxyribonuclease, ß-glukosidase) activity were investigated in children from 3
to 14 years in Minsk. It was established that concentration of lead in blood and lead-zinc, lead
copper ratio in children with ferrum deficiency are authentically higher than in children without
ferrum deficiency. The activation lysosomic enzymes (acid phosphatase, acid cathepsins, acid
deoxiribonuclease, ß-glukosidase) is observed in various degrees in children with ferrum
deficiency with excess maximum allowable concentration of lead in blood, that shows the
violation, of stability the lysosomic membranes and involving in to path o logical process of
activated hydrolas. It is possibly one the mechanism mutagenesis with teratogenous or
oncogenous result.
Zhukova N.P.
Medico-social aspects of dynamic observation organization of women (“the reserve of
delivery”)
Unfavorable demographic processes in our community accompany by the significant
deterioration of women and children health. In the ground of such worsening the whole
complex of social-economic reasons lays and the imperfective system of medical service plays
not the last role : the worsening of nutrition quality, “technogenic overloads” as a result of
environment contamination , a small number of preventive programs in ambulatory link of
public health, the growth of stress situation, the absence of educational programs, directed to
the health culture forming in children and teen-agers.
In 1988 the author suggested to separate (during the dispensary observation) the group of
women of reproductive age (18 – 35 years) and called it “the reserve of delivery”.
The generalized current data and results of the author’s own observation for necessity to
select women of reproductive age in the separate group for dispensary observation have been
presented, the aim determined and practical recommendation on pregravidity preparation
shown.
Radetskay L.E.,
Zan’ko S.N.
Clinical differential diagnostics of genital endometriosis
Up to the present time the diagnostics of endometriosis is a very serious problem for practical
physician. The analysis of often symptoms of endometriosis in different localization of this
pathological process, echoscopic criteria , the peculiarities of laboratory examinations have
been presented.
The table of symptom differential diagnostics of endometriosis and genital chronic
inflammatory let the physician to suspect the suggested diagnosis as indication for the deep
examination with invasive and current imaging methods.
Duda Vl.I.,
Klyga O.I.
The functional state of hypophysis – ovarium system in women with menopause taking
into consideration the clinical course and endometrium transformation processes
The multiple reviews as in native and foreign literature reflect the etiopathogenesis problems,
the methods of diagnostics and treatment of endometrium hyperplastic processes. Up to the
present time the problem of pathological endometrium transformation stays actual that is
explained by the high recurrence and malignalisation risk.
This paper is the result of the author’s own examination of functional state of hypophysis –
ovarium system in women with menopause taking into consideration the clinical course and
endometrium transformation processes.
The results of this study justifies that the endometrium hyperplastic processes developing in
premenopause have the important role in the pathogenesis, discoordination of the activity of
central and peripheral endocrine structure of reproductive system state regulation. The
correction of theses alterations is the aim of some measures on prophylaxis and treatment
women with pathological course of premenopausal period and hyperplastic endometrium
processes.
6
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Zhukova N.P.,
Kiseleva N.I.
The peculiarities of pregnancy . delivery and pueroerium in minors
In the young age pregnancy is a very serious trial because it occurs at a non-mature age plus
non-adequate adaptive mechanisms, so all this makes the high risk of complications (as for
mother and fetus).
The retrospective analysis (20 years) of pregnancy course, delivery, purperium and newborn
condition in minors have been cited. It is established that pregnancy in minors occurs in
unfavorable background caused by significant recurrence of gynecological and extragenital
pathology. In young women the great number of pregnancy and delivery complications, the
high level of perinatal fatal outcomes and morbidity have taken place.
Undoubtedly that the pregnant women and puerperants at the young age should be regarded as
medico-social risk group on reproductive fatal outcomes and it is necessary to optimize the
methods of dispensary observation.
Petuhov V.I.
Pregnancy and varicose disease of lower extremities
The analysis of examinations of 780 patients (89.7% are the females) with varicose diseases
of lower extremities has been presented. Predicative factor of the varicosity development is
the maternal line inheritance (68.3% indicates on this phenomena ), induced one – pregnancy
and delivery. The prevalence majority of patients (81.1%) consults with the doctor after 6
years from the onset of disease.
The preventive measure are conducted only in the period of manifestation of signs and
symptoms. Taking into account this information the author considers the varicosity
prophylaxis to be the most important and effective . On the basis of anamnesthetic data. it
should be performed before the development of this disease.
Harkevich O.N.,
Chasnoit’ R.A.,
Liskovich V.A.
The system approach in effectiveness estimation of obstetric and perinatal service
The increasing of the quality and effectiveness of medical help to population is the most
important problem in our country. In the condition of sharp reduction of birth-rate , ecological
and social – economic state change in population life negatively influenced on health, the
significance of medical control for preparing to maternity has increased .
Revasova F.S.
The prophylaxis of intrauterine contraception complications by “Marvelon”
The influence of lowdosed oral contraceptive “Marvelon” on the number of complication and
side effect of intrauterine contraception has been studied.
Smirnova I.V.,
Litovsky S.M.
The prognosis of purulent complications in inflammatory disease of uterine appendages
The program of prognosis of outcomes of uterine appendages inflammatory disease,
diagnostically significant criteria of prognosis and differential approach to the treatment of
uterine appendage inflammatory disease has been presented.
Semyonova O.V.
Biliary system disease in children
Diseases of biliary system are common among children and different when compared with
those of adults. Even very insignificant defect in function can render the adverse effect of the
normal development of children.
Pathological changes in children biliary system are seen in all age group and manifested by
nosological forms. When we talk about the diagnosis it is very complicated. Even interpretation
of laboratory tests and instrument methods are contradictive. So the author came to the
conclusion that only the accurate and careful observation can save our patients from
complications.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
7
Zan’ko S.N.,
Arestova I.M.
Antiseptics of “Betadin” family use in treatment and prophylaxis of genital herpes in
pregnant women
The paper is devoted to the clinical basing of expediency of “Betadin” drug using for therapy
and prophylaxis possible of obstetric and perinatal complications of genital herpes in pregnant
women. The local using of antiseptic preparations of wide spectrum effectively
decontaminated the mucosal tissue is one of the most perspective preventive direction of
infectious complications today.
Indecision problem of therapy of VHS–infection in obstetric practice, the high cost of herpetic
infection treatment course by etiotropic antiherpetic drugs, the proved clinical advantages of
“Betadin” in treatment of viral infection have caused this drug in therapy of genital herpes in
pregnant women.
By the authors has been conducted the treatment of 24 patients with clinical manifested
symptoms of primary and recurrent and 34 pregnant women with chronic recurrent herpes
without any clinical signs. The comparative characteristic of therapeutic treatment of 25
patients combined therapy by interferon and megasin have been conducted. The received data
justifies about the high therapeutic effectiveness of “Betadin” in patients with genital herpes.
Sukalo A.V.
The experience of “Megakar” use (amplicillin + flucloxacillin) in pediatric practice
This paper is devoted to the estimation of clinical effectiveness of “Megakar” in microbic –
inflammatory diseases of pars oralis pharyngitis (tonsillitis and pharyngitis) and respiratory
ways (bronchitis , tracheitis).
The conducted clinical study has manifested the high effectiveness of this drug in the treatment
of bacterial diseases in children
O. V. Semyonova
Billiary system diseases of children
Diseases of billiary system are common among children and are different when compared with
those of adults. Even very insignificant defects in function can adversly effect the normal
development of children. Pathological changes in billiary system among children are seen in all
age groups, and are manifestated by various nosological forms. When we talk about the
diagnos, it is very complicated. Even interpretation of laboratory tests and instrumental methods
are contradictive. So we came to the conclusion that only very careful and immaculate
observation of children can save them from complications.
Key words: billiary system, gallbladder, children.
Silyava V.L.,
Tishkevich O.L.,
Malysheva E.V., ,
Zhabiskay A.B.
The experience of recombinant follicle –stimulating hormone in program of
extracorporal impregnation and extracorporal ICSI
The data of the effectiveness comparative analysis of two gonadotropin preparations (FSH
and recombinant FSH) using in the program of auxiliary reproduction has been presented The
data of advantage of recombinant FSH has been received.
Sukalo A.V.,
Moreiko I.M.
Laurence – Moon – Barde – Bidle syndrome
In 1861 this syndrome was described firstly by J. Laurence and R. Moon. Minimally diagnostic
signs: obesity, hypogonadism, mental backwardness, retina pigment degeneration and
polydactily.
8
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
70 лет научно-исследовательскому институту
охраны материнства и детства Минздрава Беларуси
Г.А. Шишко, А.К. Устинович, В.К. Зубович, О.Н. Харкевич, В.А. Мазур
В ноябре 2001 года исполняется 70 лет Научно-исследовательскому институту охраны материнства и детства Минздрава Беларуси. Эта дата
знаменательна не только для коллектива института, но и для всей педиатрической службы и
здравоохранения республики. Своей целеустремленной работой за указанные годы институт внес
большой вклад в развитие педиатрической науки
и детского здравоохранения Беларуси, в подготовку и усовершенствование врачей-педиатров,
акушеров-гинекологов и средних медицинских
работников, обеспечил значительное улучшение
показателей здоровья детей, снижение заболеваемости, материнской и младенческой смертности.
Пройденный институтом путь тесно связан с
историей Беларуси, ее прошлым и настоящим,
устремлением в будущее. Необходимо вспомнить, что институт формировался и начинал работать в условиях высокой материнской и младенческой смертности того времени, эпидемий
детских инфекций и желудочно-кишечных заболеваний, бедности и низкой санитарной культуры населения, отягощавших здоровье и матери и
ребенка.
Ощущалась острая необходимость создания
новой, научно-обоснованной социальной системы охраны материнства и детства, развития сети
лечебно-профилактических и воспитательных
учреждений нового типа. Здравоохранение республики нуждалось в неотложных научных исследованиях, направленных на сохранение и укрепление здоровья матери и ребенка, в специальной подготовке врачебных и средних медицинских кадров, быстрейшем внедрении в практику
научных разработок и новых организационных
форм работы. В интенсификации нуждалось и
санитарное просвещение по вопросам гигиенического воспитания детей, антенатальной охраны
плода и здорового образа жизни.
Для решения этих важных государственных
задач Постановлением СНК БССР от 5 ноября
1931 года в г. Минске был создан Белорусский
научно-исследовательский институт охраны материнства и детства. Базовыми учреждениями
института были определены Дом ребенка с детской клиникой на 80 коек, детская консультация,
детские ясли, молочная кухня, центральный детский диспансер (отдел старшего детства и подростков). На базе акушерско-гинекологических отделений 1-й и 2-й клинических больниц г. Минска располагался отдел материнства. В городах
Витебске и Гомеле были организованы клинические филиалы института. В структурных подразделениях института создавались и апробирова-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
лись новые организационные формы работы,
внедрявшиеся затем в практику здравоохранения.
Вскоре институт стал базой повышения квалификации врачей-педиатров и акушеровгинекологов. По специальной 2-годичной программе институт в течение 8 лет готовил квалифицированных медицинских сестер для детских
лечпрофучреждений.
В центре внимания института была многопрофильная научно-исследовательская работа по
решению актуальных для того времени социальных задач детского здравоохранения и родовспоможения. В институте активно разрабатывались вопросы профилактики и лечения пневмоний у детей раннего возраста, цереброспинального менингита, ревматизма, хореи, острых и хронических расстройств питания, детских инфекционных заболеваний и прививочной профилактики, акушерской патологии, снижения материнской и младенческой смертности.
Обеспечение научно-исследовательской и организационно-методической работы осуществлялось под руководством крупных ученых и организаторов здравоохранения, первых директоров
института Г.Д. Дозорцевой (1931-1934гг.), Б.П.
Соскиной (1934-1935гг.) и А.Н. Вовшиной (19351941гг.). Повседневную помощь в работе институту оказывали также талантливые представители белорусской медицинской науки того времени: академик АН БССР В.А. Леонов, профессора
М.Л. Выдрин, Г.А. Кроль и другие.
В трудные годы становления института было
защищено 5 кандидатских диссертаций, значительно улучшены показатели здоровья женщин и
детей. К 1940 году младенческая смертность в
республике снизилась по сравнению с показателем 1913 года на 30%.
Немецко-фашистское нападение нарушило
поступательное развитие нашей прогрессивной
системы охраны материнства и детства. Многие
сотрудники института ушли на фронт и в партизанские отряды. В оккупированном Минске погибли бывший директор института Б.П. Соскина
и заместитель директора Л.Г. Сироткина. Активно боролись с врагом участники Минского подполья сотрудники института А.В. Дулевич, А.Я.
Цитович и Н.А. Дроздовская.
Институт возобновил свою работу с 10 января 1945 года. На него возлагалась ответственная
задача содействия скорейшему преодолению тяжелых медико-социальных последствий войны восстановлению разрушенной материальной базы детского здравоохранения и родовспоможения, снижению возросшей в республике заболеваемости детей, материнской и младенческой
9
смертности. Коллектив института достойно выполнял все эти задачи.
Результаты научных исследований и нормативных разработок института учитывались органами здравоохранения, активно внедрялись в
практику, служили основанием для приоритетного развития сети детских и родовспомогательных
учреждений республики. В итоге уже к 1950 году
обеспеченность детскими больничными и родовспомогательными койками и укомплектованность учреждений кадрами достигли довоенного
уровня. Значительно снизились заболеваемость
детей, материнская и младенческая смертность.
С ростом экономического потенциала республики и планомерным развитием всего здравоохранения изменялись и дополнялись задачи и
предназначение института. С 60-х годов институт обозначился как республиканский научноорганизационный методический центр по формированию наиболее актуальных направлений
научных исследований, соответствующей работы
по их реализации, а также по разработке и внедрению в практику новых организационных
форм и методов работы службы охраны материнства и детства.
Все более ощутимой становилась необходимость сосредоточения научных исследований института, концентрации его сил и средств на одном из наиболее перспективных в научном и
практическом плане – направлении перинатологии. Это связано было с тем, что при достижении
более быстрого снижения младенческой смертности детей старше первых месяцев жизни,
смертность новорожденных оставалась значительной и удельный вес ее в структуре младенческой смертности поэтому становился все значимее.
Научное предвидение института было одобрено приказом Минздрава Союза, закрепившего
за институтом в качестве основного научного направления с 1966 года изучение физиологии и
патологии периода новорожденности (педиатрический отдел) и проблем невынашивания беременности (акушерский отдел).
Реализация этого ответственного задания потребовала определенной переориентации и специализации коллектива института, привлечения к
решению этой проблемы соответствующих кафедр педиатрии и акушерства и гинекологии вузов и института усовершенствования врачей.
Возникла также необходимость формирования
для этих целей определенной материальной базы.
Начало этому положено было введением в строй
в 1968 году новой 7-городской клинической
больницы (базы НИИ ОМД) с сетью специализированных отделений для новорожденных, специализированного для преждевременных родов
родильного дома, затем специализированной
консультации «Брак и семья» и других необходимых служб.
Активная роль в интенсивном развитии перинатологии в Беларуси, внедрении новых орга-
10
низационных форм работы в этом направлении
принадлежит директорам института Г.А. Калюжину (1959-1978гг.), А.К. Устиновичу (19781997гг.), Г.А. Шишко (с 1997г.).
Научная и практическая специализация института в области перинатологии позволила с тех
пор провести значительные исследования по выяснению различных актуальных вопросов физиологии и патологии детей периода новорожденности, по дальнейшему научному совершенствованию организации лечебно-профилактической
помощи детям и матерям.
В частности, разработан и внедрен в практику комплексный метод исследования сердечнососудистой системы у новорожденных путем
синхронной записи пульса с сонной и бедренной
артерий, поликардиографии и тахоосцилографии,
дающее возможность изучить все основные показатели центральной и периферической гемодинамики.
Определены нормативы артериального кровяного давления у здоровых новорожденных и
при различной патологии.
Найдены объективные критерии оценки гипоксии миокарда и нарушения его сократительной способности при асфиксии плода и новорожденного, пневмонии и некоторой другой патологии. Определена эффективность ряда стимуляторов сердечно-сосудистой деятельности у новорожденного при асфиксии.
Проведены фундаментальные исследования
по выявлению биологической сущности гормонального криза у новорожденных и влиянию его
на последующие процессы адаптации детей к
внеутробной жизни. Установлена роль гормональных факторов в процессах адаптации сердечно-сосудистой системы у новорожденных,
влиянии их на цитохимические особенности мононуклеарных клеток периферической крови новорожденных, что дало возможность обосновать
заключение о том, что лимфоциты крови здоровых новорожденных с первых дней жизни находятся в состоянии высокой функциональной активности.
Результаты исследования гормональных
взаимоотношений между матерью и плодом позволили прийти к важному в практическом плане
заключению о целесообразности исключения
плацентарной гемотрансфузии путем раннего пережатия пуповины во всех случаях неосложненного течения родов. Чрезмерное поступление
плацентарной крови в организм ребенка в третьем периоде родов влечет за собой нарушение
процессов детоксикации билирубина вследствие
повышения конкурентных взаимоотношений в
системе уридиндифосфоглюкуроновая кислота глюкуронил-трансфераза. Это ухудшает кислотно-основное соотношение в крови и ряд гемодинамических показателей, способствует большей
послеродовой потере массы и замедляет ее восстановление, снижает репаративные возможности организма, задерживает становление имму-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
нологической системы. Определена прямая зависимость всех этих показателей от уровня поступления в организм с плацентарной кровью эстрогенов. Таким образом, эстрогены, способствующие оптимизации условий внутриутробного развития плода, в неонатальном периоде становятся
фактором, снижающим адаптационные возможности ребенка.
Другими исследованиями доказана эффективность гемосорбции и фотохимического метода лечения гемолитической болезни новорожденных, разработаны определенные критерии их
применения. Изучена возможность использования лазерных источников облучения при лечении
указанной патологии.
Углубленные исследования проведены по
изучению липидного и других обменов у новорожденных, разработаны рекомендации по их
коррекции при различной патологии.
Установлены значительные нарушения липидного обмена у новорожденных при асфиксии
и показано, что этимизол, активируя липолиз
триглицеридов и эстерификацию холестерина,
способствует нормализации жирового обмена.
Важное практическое значение имеют проведенные в институте исследования иммунологических взаимоотношений матери и плода, позволившие выявить четкую взаимосвязь аллергизации материнского организма с частотой асфиксии плода и новорожденного. Для уменьшения
сенсибилизации материнского организма была
разработана специальная методика. Отдаленные
результаты этих исследований оказались весьма
положительными.
Изучение нейроиммунологического конфликта при черепно-мозговой травме у новорожденных позволило углубить представление о патогенезе указанной патологии и дать критерии
оценки тяжести течения процесса и эффективности лечебной тактики врача.
Фундаментальные исследования проведены в
институте по проблемам асфиксии плода и новорожденного, оптимизации методов инфузионной
терапии и респираторной помощи этим детям.
Результаты исследований клинико-метаболических и мембранологических аспектов гипоксии в раннем неонатальном периоде за научную
новизну и практическую значимость были высоко оценены на Союзном уровне. Они послужили
также основой для совершенствования программ
инфузионной терапии у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом,
рационального использования в комплексной терапии этой патологии «Альвеофакта» и возможности осуществления более эффективной и щадящей респираторной помощи. Это способствовало существенному и стойкому снижению ранней неонатальной смертности недоношенных новорожденных.
Большое положительное влияние на интенсификацию научных исследований по перинатологии, повышение профессионального уровня
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
неонатальной службы республики, заинтересованного участия и помощи в научном поиске по
этой актуальнейшей для здравоохранения проблеме оказало открытие в 1981 году на базе НИИ
ОМД (по его инициативе) кафедры неонатологии
БелГИУВа и клинической ординатуры по неонатологии. Необходимость в этом остро ощущалась, и соответствующее обоснование НИИ ОМД
было поддержано МЗ Республики и БелГИУВом.
До организации кафедры неонатологии НИИ
ОМД систематически проводил выездные декадники и курсы информации по актуальным вопросам неонатологии, что, конечно, не могло заменить возможностей специально создаваемой кафедры, но помогло НИИ предложить БелГИУВу
достаточно хорошо подготовленных для работы
на кафедре сотрудников, помочь в ее материально-техническом оснащении и в скором начале
полноценного функционирования.
НИИ ОМД, в свою очередь, превратился в
крупный учебно-научно-практический и организационно-методический центр по перинатологии
- головное учреждение в республике по этой
проблеме.
Размещение кафедры неонатологии на базе
профильного НИИ оказалось обоюдополезным.
Освоив учебный процесс, кафедра быстро и эффективно включилась в совместную с НИИ научно-исследовательскую работу, используя для
этого материально-технические возможности института ОМД и ЦНИЛа БелГИУВа. Повышению
эффективности совместной научно-исследовательской работы содействовал переход НИИ
ОМД одним из первых в республике на программно-целевое планирование НИР, изначально
более четко определявшее социальную значимость предполагаемых исследований, ожидаемую результативность для внедрения в практику
здравоохранения или возможной необходимости
дальнейших исследований по соответствующей
проблеме.
Сложившееся единое руководство НИИ и
кафедрой обеспечило также использование интеллектуального потенциала кафедры для интенсификации организационно-методической работы НИИ ОМД в республике, способствовало углублению курации и консультативной помощи
учреждениям охраны материнства и детства в регионах, усилению проводившейся и ранее выездной учебы на местах. Постоянная живая связь с
учреждениями республики через поток курсантов обеспечила внедрение в практику результатов научных исследований, новейших медицинских технологий в лечебно-диагностический
процесс. Организационно-методические разработки института и кафедры по совершенствованию структуры и функций всех звеньев службы
охраны материнства и детства стали полнее отвечать социальному заказу. Совместно с практическим здравоохранением была сформулирована
и обоснована необходимость этапности и уровней организации медицинской помощи новорож-
11
денным, получили дальнейшее развитие ее специализированные виды, в частности интенсивная
терапия и реанимация, создание выездных реанимационно-консультативных бригад для ее оказания и т.д. Осуществлена была и специализация
акушерско-гинекологической помощи. Появились специализированные центры для рожениц с
различной патологией. Особое внимание было
уделено совершенствованию работы отделений
для преждевременных родов и отделений для недоношенных новорожденных, надлежащему материально-техническому оснащению их. Большинство заведующих этими отделениями и врачи-ординаторы закончили клиническую ординатуру на базе НИИ ОМД и кафедры неонатологии.
Весьма результативными оказались научные
исследования института по иммунологическим
проблемам невынашивания, по улучшению репродуктивного здоровья женщин, организационной работе по развитию сети консультаций «Брак
и семья», «Школа молодых матерей», гинекологической помощи подросткам.
Институт ОМД был первенцем в Союзе по
организации ранней стационарной послеродовой
реабилитации женщин в связи с невынашиванием беременности. Эффективность работы открытого на базе институтской клиники для этих целей специального отделения неоднократно изучалась организаторами здравоохранения различных республик и была высоко оценена Минздравом Союза.
Эффективность
научно-исследовательской
работы НИИ ОМД, организация внедрения в
практику результатов научных исследований и
целенаправленная методическая работа на местах
в помощь практическому здравоохранению позволили институту трижды быть победителем во
Всесоюзном соревновании среди НИИ медицинского профиля, получить за разработки две золотые, серебряную и десять бронзовых медалей
ВДНХ СССР, шесть почетных Дипломов и более
двадцати удостоверений участников выставки
В 1982 и 1985гг. на базе НИИ ОМД проводились Всесоюзные школы по обмену опытом работы. За комплекс работ по охране здоровья детей, снижению заболеваемости и младенческой
смертности директору НИИ ОМД в 1984 году
присуждена Государственная премия БССР.
Существенной коррекции подверглись научные исследования НИИ ОМД в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС. Социальным заказом прозвучала необходимость срочного изучения негативных последствий воздействия аварии
на здоровье матери и ребенка. С первых дней институт активно включился в эту работу, без надлежащего финансирования в первые годы - за
12
счет переориентации исследований в новом направлении.
В 1991 году НИИ ОМД был утвержден Головным учреждением в реализации Государственной республиканской комплексной целевой
программы «Охрана материнства и детства в условиях ликвидации последствий катастрофы на
ЧАЭС», утвержденной Верховным Советом республики.
К настоящему времени в банке научных данных НИИ ОМД при активном участии кафедр
педиатрии и акушерства и гинекологии других
учреждений и ряда НИИ накоплен большой фактический материал по состоянию здоровья женщин и детей из зон радиационного загрязнения,
продолжается его мониторинг и разрабатываются
научно обоснованные предложения по минимизации последствий радиационного воздействия
на здоровье матери и ребенка. Важным в этом
плане оказалось создание в НИИ ОМД совместно
с НИИ биоорганической химии АН Беларуси
первой отечественной тест-системы для тотального скринингового обследования новорожденных на врожденный гипотиреоз, исключавшей
необходимость валютных закупок подобных наборов за рубежом.
Обнадеживающие результаты получены также в укреплении репродуктивного здоровья
женщин, подвергшихся радиационному воздействию, уменьшению частоты осложнений течения беременности и родов у них, что должно положительно сказаться на улучшении здоровья
новорожденных.
Выполняя этот нелегкий социальный заказ,
НИИ ОМД в то же время не ослабляет научноисследовательской
и
организационнометодической работы по перинатологии в республике, по совершенствованию форм и методов
работы службы материнства и детства, профессиональному росту кадров, о чем говорит достаточно высокий процент аттестованных врачейнеонатологов и акушеров-гинекологов. По проблемам здоровья детей в небольшом коллективе
института защищено 5 докторских и более 20
кандидатских диссертаций (в том числе и практическими врачами).
Несмотря на трудности с финансированием
науки, особенно обновлением и пополнением ее
материально-технической базы, результативность работы в целом позволяет институту в
юбилейном году сохранять основные показатели
здоровья женщин и детей, а также младенческой
смертности в Беларуси на несколько более благоприятном уровне, чем в регионах ближнего
зарубежья, хотя резервы их дальнейшего
улучшения имеются, и НИИ ОМД будет и
впредь активно работать по их реализации.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
ИВАН МАТВЕЕВИЧ СТАРОВОЙТОВ
(1903-2002)
Одним из основоположников Белорусской
школы акушеров-гинекологов по праву считается
заслуженный деятель науки БССР, доктор медицинских наук, профессор Иван Матвеевич Старовойтов.
Родился Иван Матвеевич 22 мая 1903 г. в д.
Горки Чериковского района Могилевской области. С раннего детства приучился к нелегкому
крестьянскому труду. На долю его поколения
выпали немалые испытания. Одно из них – первая мировая война. После ухода отца на фронт он
как старший сын взял все заботы о семье на себя.
И кто знает, как сложилась бы его судьба, не
свершись в России Великая Октябрьская социалистическая революция.
После революции у крестьянских детей появилась возможность получить образование. И
молодой Иван Матвеевич Старовойтов поступает
в Чериковскую школу II ступени.
Обучаясь в школе, он проявил неплохие способности, пользовался авторитетом у товарищей
и педагогов, за что и был избран членом педагогического совета (в тогдашних школах ученики
также входили в педсовет). Окончив школу в
1924 г., он по решению Калининского окружного
исполкома направляется на учебу в Белорусский
государственный университет.
Поступив на медицинский факультет БГУ,
И.М. Старовойтов проявил себя способным студентом, завоевал доверие и уважение товарищей.
На протяжении четырех лет его избирали ответственным секретарем профкома медицинского
факультета.
После успешного завершения учебы Иван
Матвеевич Старовойтов в 1929 г. был зачислен
врачом-ординатором акушерско-гинекологичес-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
кой клиники Минского медицинского института.
Потом была учеба в аспирантуре, после окончания которой Иван Матвеевич уезжает на работу
в сельскую участковую больницу Лоевского района Гомельской области. Здесь впервые понастоящему проявились его способности. Его
стараниями была организована 15-коечная сельская участковая больница.
Из сельской больницы И.М. Старовойтов был
переведен в Лоевскую районную больницу, где с
1933 по 1937 год успешно работал главным врачом.
Во время работы в сельской, а затем в районной больнице приобретался опыт практического
врача, происходило становление будущего способного организатора здравоохранения.
В 1937 г. Иван Матвеевич был отозван в
Минск на кафедру акушерства и гинекологии
Минского медицинского института, где начал
работать ассистентом. Одновременно он являлся
заместителем главного врача 1-й Минской городской клинической больницы.
Зимой 1940 г. И.М. Старовойтов был призван
в ряды Красной Армии и принимал участие в
войне с белофиннами. Врач 88 МСБ 17-й стрелковой дивизии Иван Матвеевич принимал активное участие в спасении раненых.
После окончания войны с белофиннами
И.М. Старовойтов был демобилизован из рядов
Красной Армии и вернулся на кафедру. Но не
долго Ивану Матвеевичу пришлось заниматься
мирным трудом. Грянула новая, пожалуй, самая
ужасная из последних войн. С первых ее дней он
опять на фронте. Однако после тяжелого ранения
И.М. Старовойтов попал в госпиталь и был эвакуирован в глубокий тыл. После излечения он в
течение года работал ассистентом кафедры акушерства и гинекологии Киргизского медицинского института. Но Иван Матвеевич не мог долго оставаться в глубоком тылу. По его настоятельным просьбам в марте 1943 г. был направлен
в распоряжение 2-го Украинского фронта. Работал сначала хирургом, а затем – начальником
эвакогоспиталя.
Снова, как и прежде на финской войне, бесконечные операции, короткие минуты отдыха,
сон урывками.
Враг откатывался на запад, вслед за наступающими советскими войсками продвигался и
эвакогоспиталь. Славный боевой путь прошел он
до Дня Победы, и вместе с ним прошел этот путь
Иван Матвеевич Старовойтов, майор медицинской службы.
Демобилизовавшись из рядов Красной Армии в августе 1945 г., И.М. Старовойтов вернулся в разрушенный, дотла разоренный Минск. Го-
13
род лежал в руинах, и пришлось недавнему
фронтовику, как и всем минчанам, восстанавливать то, что было разрушено фашистами.
Вернувшись на кафедру акушерства и гинекологии Минского медицинского института,
Иван Матвеевич энергично принялся за работу.
Тут снова проявился его незаурядный организаторский талант. И.М. Старовойтов создает при
кафедре научный студенческий кружок. Приобщая студентов к научно-исследовательской работе, он передает им свой богатый клинический
опыт. Впоследствии из кружковцев выросли замечательные практические врачи и ученые.
Под руководством своего учителя профессора М.Л. Выдрина И.М. Старовойтов выполнил и
в 1947 г. успешно защитил кандидатскую диссертацию на тему «Способ открытого ведения
остатка пуповины новорожденных». В 1957 г.
защитил докторскую диссертацию на тему
«Трубчатый метрейрингер и его применение в
акушерской практике», через год утвержден в
звании профессора и избран заведующим кафедрой акушерства и гинекологии Минского медицинского института.
В разные годы И.М. Старовойтов работу на
кафедре совмещал с работой в должности заместителя главного врача 1-й Минской городской
клинической больницы, начальника лечебного
Управления Минздрава БССР, заведующего
Минским горздравотделом, проректора по научной работе Минского медицинского института,
председателя совета научных медицинских обществ Минздрава БССР. С 1976 г. Иван Матвеевич является научным консультантом кафедры
акушерства и гинекологии Минского медицинского института.
Упорный труд, высокая эрудиция и большая
работоспособность выдвинули И.М. Старовойтова в ряд виднейших акушеров-гинекологов
страны. Под его руководством защищены 29
кандидатских и 2 докторские диссертации, им
опубликовано более 100 научных работ, в том
числе 3 монографии. Его ученики работают во
многих уголках нашей страны практическими
врачами, руководителями родовспомогательных
учреждений, ассистентами, доцентами и профессорами кафедр.
Научные исследования И.М. Старовойтова
посвящены актуальным вопросам акушерства и
гинекологии: перинатальной охране плода и новорожденного, гнойной хирургии в акушерстве и
гинекологии, лечению родовых травм и профилактике акушерских кровотечений. За оригинальную конструкцию метрейринтера Иван Матвеевич получил авторское свидетельство, разработал и внедрил в практику здравоохранения методику метрейриза и кольпейриза, признанную в
нашей стране. Кроме того, И.М. Старовойтов со
14
своими сотрудниками успешно разрабатывал вопросы лечения дисфункциональных кровотечений в гинекологии, проблемы профилактики
тромбоэмболических осложнений, лечения невынашивания беременности, профилактики и
ранней диагностики злокачественных новообразований женских половых органов и доброкачественных опухолей матки, а также вопросы регулирования рождаемости.
И.М. Старовойтов проводил огромную лечебную работу, им спасены жизни многих женщин и новорожденных. Он длительное время являлся консультантом Республиканского консультативного центра по акушерству и гинекологии,
совершил сотни плановых и экстренных выездов
в районы республики. Многогранную лечебную
и научно-педагогическую работу он успешно сочетал с активной общественной работой: возглавлял в течение 14 лет Белорусское научное
медицинское общество акушеров-гинекологов;
работал заместителем председателя УМСа Минздрава БССР, председателем республиканской
проблемной комиссии по акушерству и гинекологии, членом редколлегии журналов «Акушерство и гинекология» и «Здравоохранение Белоруссии», членом парткома Минского медицинского института; неоднократно избирался депутатом городского и районного Советов народных
депутатов г. Минска.
За большую и плодотворную научнопедагогическую, врачебную и общественную
деятельность И.М. Старовойтов в 1966 г. был
удостоен почетного звания заслуженного деятеля
науки БССР.
Родина высоко оценила боевые и трудовые
заслуги Ивана Матвеевича. Он награжден орденами Красной Звезды и «Знак Почета», многими
медалями и пятью Почетными Грамотами Верховного Совета Белорусской ССР.
Во время подготовки материала к публикации Ивана Матвеевича не стало.
Трудно смириться с тем, что с нами нет
больше этого необыкновенного, мудрого, талантливого человека. Неумолимая болезнь
унесла в иной мир Ивана Матвеевича Старовойтова.
Все, кто его знал: родные, ученики и коллеги, друзья, многочисленные пациентки,
обязанные ему счастьем материнства и возвращением утраченного здоровья, будут чтить
память об Иване Матвеевиче Старовойтове и
передавать из поколения в поколение светлый
образ этого прекрасного человека.
Кафедры акушерства и гинекологии
БГМУ, ВГМУ, редакционная коллегия журнала «Охрана материнства и детства» искренне соболезнуют родным и близким Ивана
Матвеевича.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Л.Ф. Можейко
Белорусский государственный
медицинский университет,
г. Минск
Половое развитие
девочек-подростков
Оценка полового развития представляет
существенную часть оценки здоровья девочек.
Целью исследования явилось изучение
особенностей полового развития здоровых
девочек и подростков с репродуктивными
нарушениями, в частности, ювенильными
маточными кровотечениями, гипоталамическим синдромом периода полового созревания, воспалительными заболеваниями половых органов, поликистозом и доброкачественными опухолями яичников. Всего обследовано 437 школьниц в возрасте 12-17
лет.
Полученные нами данные о половом развитии здоровых девушек и подростков с репродуктивными нарушениями, свидетельствуют, что формирование вторичных половых признаков происходит в разные сроки
и с разной степенью интенсивности. Выявленное снижение или увеличение темпов
полового развития у девочек, начиная с пубертатного возраста и вплоть до 17 лет,
требует от педиатра и врача подросткового кабинета установления причины отклонений от нормы. Одной из ведущих причин
может быть нарушение становления репродуктивной функции. Поэтому в план обследования девочек-подростков необходимо
включать осмотр детского или подросткового гинеколога с обязательным ультразвуковым обследованием для исключения патологии репродуктивных органов.
В периоде полового созревания происходит активное развитие половых желез и репродуктивных органов. Время появления, степень выраженности вторичных половых признаков - важный показатель полового развития
[1,2].
Оценка вторичных половых признаков у
девочек-подростков проводилась по методике
Л.Г. Тумилович с соавт. (1975).
Степень полового развития записывалась в
виде формулы: Ма+Р+Ах+Ме. Каждый признак имеет свой символ и свой коэффициент:
молочные железы (Ма) – 1,2 балла; оволосение лобка (Р) – 0,3 балла; аксиллярное оволоОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
сение (Ах) – 0,4 балла; менструации (Ме) – 2,1
балла.
Появление и развитие вторичных половых
признаков у обследованных нами 120 здоровых девочек происходило в определенной последовательности: первыми начинали развиваться молочные железы. Средний возраст появления этого признака составил 11,77±0,09
лет. Вслед за этим при достижении среднего
возраста 12,16±0,17 лет начинается оволосение лобка. Сроки появления менархе варьировали от 9 до 16 лет, а средний возраст менархе
составил 12,58±0,7 лет. Оволосение подмышечной впадины является последним регистрируемым признаком пубертата, средний возраст его появления равен 13,56±0,27лет. С
возрастом вторичные признаки развивались,
переходя от незрелых стадий развития к более
зрелым.
Оценка степени полового развития проведена нами у 317 девочек-подростков с репродуктивными нарушениями: ювенильными маточными кровотечениями (ЮМК), гипоталамическим синдромом периода полового созревания (ГСППС), поликистозом яичников
(ПКЯ), доброкачественными опухолями и
опухолевидными образованиями яичников
(ДО и ООЯ), воспалительными заболеваниями
половых органов (ВЗПО). Данные представлены в табл. 1.
Из таблицы следует, что в целом в исследуемых группах девочек последовательность
появления вторичных половых признаков сохранена. Однако темпы их развития в различных группах наблюдения отличаются от здоровых сверстниц.
В пубертатном возрасте в группе девочек,
страдающих гипоталамическими расстройствами, степень полового развития была значительно выше (р<0,001) в сравнении с контрольной группой. Это проявлялось достоверно ускоренным развитием молочных желез
(3,06±0,1), лобкового оволосения (0,72±0,01) и
более ранним менархе (5,33±0,05). При этом
частота лобкового оволосения по мужскому
типу с переходом на белую линию живота у
них была в 1,2 раза выше, чем у девочек группы сравнения (р<0,05). У подростков с поликистозом яичников и ювенильными маточными кровотечениями в 12-14 лет общий балл
полового развития был несколько выше кон-
15
трольных значений. Так, в группе девочек,
страдающих ПКЯ, отмечено ускоренное развитие волос на лобке (р<0,05), а балл, характеризующий менструальную функцию, был
достоверно выше по сравнению с показателями контрольной группы. У девочек с ЮМК
раньше наступало менархе (5,04±0,12,
р<0,001). Это не коррелировало со степенью
развития молочных желез, аксиллярного и
лобкового оволосения. Девочки этой группы
лишь несколько опережали сверстниц группы
сравнения. И если рост волос по мужскому
типу у девочек с ПКЯ отмечался в 1,4 раза
чаще, чем у здоровых, то в группе подростков
с ЮМК гипертрихоз почти не встречался.
Табли ца 1. Ди н ами ка р азви ти я в т ори чн ых п ол ов ых п риз н аков у дев оч е кп одр ост ков, в балл ах
Группы обследованных, n
Ма (1,2)
(р±mp)%
P (0,3)
(р±mp)%
Ax (0,4)
(р±mp)%
Me (2,1)
(р±mp)%
БПР
(р±mp)%
12 — 14 лет
I
ЮМК (n=63)
2,34±0,11
0,61±0,02
0,41±0,03
5,04±0,12**
7,41±0,28
II ГСППС (n=27)
3,06±0,1**
0,72±0,01**
0,54±0,03
5,33±0,05**
8,84±0,38**
III ПКЯ (n=13)
2,24±0,17
0,7±0,02*
0,52±0,04
4,67±0,4*
7,76±0,26
IV ДО и ООЯ (n=27)
2,48±0,11
0,61±0,03
0,48±0,05
3,2±0,16
6,82±0,4
V ВЗПО (n=15)
2,12±0,16*
0,52±0,04
0,39±0,05*
4,11±0,23
6,44±0,4
Здоровые (n=47)
2,54±0,12
0,64±0,02
0,52±0,04
15 — 17 лет
3,39±0,22
7,31±0,25
ЮМК (n=31)
3,22±0,12
0,88±0,02
0,94±0,03**
6,32±0,4*
10,97±0,3
II ГС ППС (n=11)
3,86±0,6
0,88±0,02
1,04±0,04
5,62±0,3
11,42±0,36
III ПКЯ (n=54)
IV ДО и ООЯ (n=48)
3,84±0,6
3,28±0,11
0,92±0,02
0,85±0,03
1,08±0,04
1,06±0,03
6,04±0,05
5,15±0,26
11,85±0,38
10,66±0,27
V ВЗПО (n=28)
3,64±0,12
0,83±0,02
0,97±0,04*
6,02±0,13
11,01±0,3
Здоровые (n=73)
3,72±0,1
0,88±0,02
1,08±0,03
5,26±0,3
11,23±0,3
I
Примечание: * P < 0,05;** P < 0,001– достоверность различий по сравнению со здоровыми.
Девочки, страдающие воспалительными
заболеваниями половых органов, а также доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников, в 12-14 лет по
развитию телархе несколько отставали от
сверстниц. Так, наши исследования позволили
установить, что при ВЗПО достоверные различия с группой сравнения выявляются только по баллу развития молочных желез (р<0,05)
и аксиллярного оволосения (р<0,05). В то же
время в отличие от здоровых сверстниц у девочек с ВЗПО отмечалась тенденция к более
раннему возрасту менархе (11,4±0,23 лет). Наблюдения показали, что у подростков с ДО и
ООЯ более медленными темпами, чем у здоровых сверстниц проходит развитие вторичных половых признаков и становление менструальной функции.
Анализируя половое развитие девочек 1517 летнего возраста, отмечали, что у девочек с
ЮМК по сравнению группой контроля при
достоверном снижении балла аксиллярного
оволосения и незначительном развитии молочных желез отмечалось раннее менархе.
16
К возрасту 15-17 лет девочки, страдающие
гипоталамическим синдромом, по степени
развития половых признаков практически не
отличались от здоровых сверстниц.
У девочек с ПКЯ к концу подросткового
периода сохранялась тенденция к ускоренному развитию вторичных половых признаков
по всем показателям, кроме аксиллярного
оволосения.
По степени развития вторичных половых
признаков и общему БПР девочки с ДО и ООЯ
к концу периода полового созревания несколько отстают от показателей здоровых
школьниц.
Продолжает сохраняться тенденция к более позднему развитию телархе и у девочек
подросткового возраста, страдающих воспалительными процессами гениталий: у них, по
сравнению с группой контроля отмечен более
низкий балл аксиллярного оволосения
(р<0,05).
Общеизвестно, что появление первой менструации (менархе) является определяющим
фактором полового развития девочки. Она
знаменует собой начало пубертатного периоОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
да, а потому возраст менархе служит показателем нормы или патологии становления репродуктивной системы [1,5].
Нами проанализированы данные по характеру менструальной функции у девочек обеих
возрастных и основных клинических групп,
что позволило выявить некоторые особенности становления и течения менструальной
функции. Данные представлены на рисунке 1.
Как видно из рисунка, средний возраст
менархе у здоровых подростков составил
12,58±0,7 лет.
13,2
13
12,8
12,6
12,4
12,2
12
11,8
11,6
11,4
11,2
I ЮМК
(n=94)
Ри сун ок.
II ГСППС
(n=38)
III ПКЯ
(n=67)
IV ДО и ООЯ
(n=75)
V ВЗПО
(n=43)
Здоровые
(n=120)
С р едни й в оз р аст менар хе у дев оч е к с реп р одукт и вн ыми
н ар уш ени ями, л ет
У подростков с ювенильными кровотечеальный цикл был более продолжительным
ниями и гипоталамическим синдромом пер(35±7,6 дней), чем в контрольной группе, а хавые месячные приходили в более раннем возрактер менструаций отличался скудностью и
расте (11,83±0,9 и 12,01±0,8), чем у здоровых
сокращением продолжительности их до
школьниц (р<0,001). Более ранний возраст
2,8±0,7 дней.
менархе наблюдался и в группе девушек с поУ 94,7±0,9% девушек с ДО и ООЯ, а также
ликистозом яичников (12,36±0,7, р<0,05). Деу 95,5±0,9% школьниц с ВЗПО становление
вочки, страдающие ДО и ООЯ, в сравнении со
правильного ритма менструаций наблюдалось
сверстницами начинали менструировать позв течение 2±0,7 лет после менархе. У 54±0,5%
же (13,04±0,9, р<0,001). При воспалительных
больных, страдающих опухолями яичников, в
заболеваниях половых органов возраст менаранамнезе регистрировались обильные менстхе соответствовал возрасту первых месячных
руации, а у 37±0,4% они характеризовались
у здоровых школьниц.
продолжительностью и болезненностью. АнаУ большинства здоровых девочек менстлогичные особенности менструального цикла
руальный цикл сразу устанавливался правильвыявлены у 75±0,7% подростков с воспалиный. Лишь у 15,3±0,8% подростков нарушетельными заболеваниями половых органов.
ния менструальной функции отмечали в течеНами проанализированы взаимосвязи финие 2±0,3 лет после менархе. Иная тенденция
зического развития с возрастом менархе. Так,
отмечена у обследованных нами девочек, воустановлено, что у здоровых девочек первая
шедших в основную группу наблюдения. У
менструация наступала в возрасте от 10 до 16
66,3±0,7% подростков с гипоталамическим
лет (12,58±0,7 лет), при массе тела 49,4±1,36
синдромом, у 61,8±0,6% с поликистозом яичкг, длине тела 158,2±0,73 см и окружности
ников и у 54,8±0,4% с ювенильными кровотегрудной клетки 74,38±0,55 см.
чениями длительно наблюдались расстройства
У 63,8±0,5% девушек с репродуктивными
ритма менструаций.
нарушениями менструации приобретали регуТак, у 48,2±0,5% девочек с ювенильными
лярный характер не только в более старшем
кровотечениями межменструальный интервал
возрасте - 16,47±0,07 лет (P < 0,001), но и при
был менее 21±6,8 дней, а менструации, как
достижении показателей физического развиправило, были продолжительными (16±4,7
тия, превышающих значения контрольной
дней) и обильными.
группы: массы тела 53,67±1,42 кг (P < 0,05),
У 69±0,5% подростков с ГСППС и у
длины тела 161,92±0,67 см (P < 0,001) и ок57,7±0,6% с поликистозом яичников менструружности грудной клетки 77,21±0,42 см
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
17
(P < 0,001). Лишь у 17,1±0,4% подростков
этой группы все указанные параметры соответствовали норме.
Эхографическое исследование является
ценным методом в диагностике состояния
внутренних половых органов у девочек [4].
С помощью ультразвуковой эхографии в пубертатном периоде можно оценить интенсивность роста и развития половых органов. Постепенно рост матки в возрасте с 12 до 17 лет
обеспечивается за счет увеличения ее длины,
передне-заднего размера и ширины. Одновременно происходит увеличение яичников. Наиболее интенсивный рост матки во всех клинических группах обследованных подростков
совпадал с периодом наиболее выраженного
физического развития, ростом костей таза, появлением вторичных половых признаков и
менархе.
Эхографическому исследованию подвергнуто было 437 девочек-подростков.
Установлено, что у 59,4±2,3% девочек,
страдающих ювенильными кровотечениями, в
пубертатном периоде в сравнении с контрольной группой отмечалось уменьшение всех
размеров матки, однако к 15-17 годам достоверные различия со здоровыми школьницами
уже не наблюдались (табл. 2).
Табли ца 2. Р азмер ы мат ки и объ ем яи чни ков у дев оч е к-п одр ост ков
Группы
обследованных, n
Размеры матки, мм
длина, мм
переднезадний, мм
ширина, мм
Толщина
эндометрия, мм
Объем
яичников,
см3
12 — 14 лет
I
ЮМК (63)
36,43±0,21**
28,37±0,03**
23,31±0,04**
3,22±0,21
6,18±0,22
II ГСППС (27)
40,31±0,27**
31,11±0,03**
27,84±0,03**
5,76±0,38
8,62±0,41**
III ПКЯ (13)
37,42±0,4*
29,01±0,02**
25,44±0,05
5,92±0,38
11,97±0,52**
IV ДО и ООЯ (27)
35,37±0,3**
28,17±0,03**
23,36±0,03**
4,77±0,35
78,54±0,63**
V ВЗПО (15)
36,81±0,35**
28,67±0,03**
22,97±0,05**
4,87±0,27
8,76±0,51**
Здоровые (47)
38,66±0,42
30,21±0,04
25,54±0,06
15 — 17 лет
4,41±0,36
6,22±0,24
ЮМК (31)
46,36±0,41
38,44±0,03
29,86±0,04
5,74±0,41
8,45±0,35
II ГСППС (11)
48,26±0,31
38,68±0,05
31,18±0,07**
6,82±0,52**
13,87±0,52**
III ПКЯ (54)
46,09±0,25**
37,14±0,03**
31,16±0,05**
6,87±0,52**
14,69±0,54**
IV ДО и ООЯ (48)
46,21±0,23
38,47±0,05
30,53±0,04**
6,27±0,44
76,12±0,64**
V ВЗПО (28)
46,72±0,22
38,66±0,04
29,84±0,03
5,94±0,37
8,57±0,4
Здоровые (73)
47,23±0,21
38,54±0,03
29,91±0,05
5,62±0,32
7,75±0,36
I
Примечание: * P < 0,05; ** P < 0,001 – достоверность различий по сравнению со здоровыми.
В группе девочек с гипоталамическими
нарушениями (82,4±3,5%) при достоверном
увеличении всех размеров матки в пубертатном периоде к окончанию подросткового возраста наблюдалось увеличение матки лишь в
передне-заднем размере в сравнении с размерами матки здоровых сверстниц (р<0,001).
При поликистозе яичников у девочек пубертатного возраста в отличие от здоровых
сверстниц выявленное достоверное уменьшение матки по длине и ширине сохранялось в
15-17 летнем возрасте. Однако переднезадний размер ее увеличивался (р<0,001). У
подростков, страдающих ДО и ООЯ, а также
ВЗПО, в 12-14 лет наблюдается уменьшение
всех размеров матки (р<0,001), но уже в возрасте 15-17 лет размеры матки в этих клинических группах почти не отличались от ее
размеров у здоровых сверстниц. У девушек с
18
опухолями яичников передне-задний размер
матки был увеличен в 28,33±2,4% случаев
(р<0,001).
Отмеченная тенденция к утолщению эндометрия у девочек с ПКЯ и ГСППС в 12-14
лет возрастала и уже в подростковом периоде
была достоверно высокой (р<0,001 при ПКЯ и
р<0,001 при ГСППС). У девочек, страдающих
ювенильными кровотечениями, отмечено
уменьшение
толщины
эндометрия
до
3,22±0,21 мм против 4,41±0,36 мм у школьниц
контрольной группы, что может косвенно
свидетельствовать о гормональном дисбалансе, проявляющимся в недостаточной насыщенности организма эстрогенами. В то же
время у больных с ПКЯ и ГСППС возможно
избыток эстрогенов приводит к гиперплазии
эндометрия, что и подтверждено данными
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
УЗИ. В остальных клинических группах достоверных различий не наблюдалось.
Высокая значимость гормональной дисфункции в нарушении репродуктивного здоровья подростков, подтвержденная в наших
исследованиях косвенно признаками УЗИ,
указывала на необходимость обследования и
других органов-мишеней, в частности молочных желез.
Проведенное нами сонографическое исследование молочных желез у 57 девочекподростков с нарушением репродуктивной
функции позволило выявить диффузную форму мастопатии у 13 девочек и узловую форму
– у 9 школьниц. Из них у 10 диагностированы
ПКЯ, у 7 – ЮМК, у 3 – ГСППС, у 1 - ДО и
ООЯ и у 1 - ВЗПО. В возрасте 15-17 лет была
основная масса пациентов (19) и только 3 девочки были в возрасте 14 лет. Все девочки
имели менструации более 2 лет.
С целью оценки функции яичников, роста
фолликулов и овуляции нами проведена эхография у 246 девочек с нарушением репродуктивной функции.
Установлено, что в пубертатном периоде,
у девочек, страдающих ЮМК, данные объема
яичника не отличались от его объема здоровых школьниц. У обследованных подростков
всех других клинических групп в сравнении с
контролем выявлены достоверные различия в
средних значениях объемов яичников. Этот
показатель был самым высоким в обеих возрастных группах у больных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников. Увеличение среднего объема яичников в 1,9 раза чаще регистрировалось у подростков с ПКЯ (р<0,001), в 1,4 раза
чаще у девочек, страдающих ГСППС
(р<0,001), и в 1,4 раза – с ВЗПО (р<0,001). В
15-17 лет сохранялось увеличение среднего
объема яичников у больных ПКЯ и ГСППС. В
остальных клинических группах достоверных
различий не обнаружено.
При поликистозе яичников наряду с основными клиническими проявлениями нейроэндокринных нарушений (нарушение цикла,
гипертрихоз, ожирение) отмечена четкая
ультразвуковая характеристика этой патологии: объем яичника - 14,69±0,54 см3, наличие
множества (более 10) фолликулярных включений диаметром 3-6 мм, наличие плотной
капсулы, что соответствует сонографическим
критериям поликистозных яичников.
В то же время УЗИ-признаки, характерные
для поликистоза, выявлялись и у 43% девушек
с ГСППС уже в пубертатном возрасте, причем
их количество удваивалось с возрастом и в 1517 лет составило 82%. Такая же тенденция установлена и для девочек с ЮМК: у 19%
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
школьниц кистозные изменения в яичниках
определялись уже в возрасте 12-14 лет и в 22,5 раза (48%, р<0,001) их число увеличивалось к 15-17 годам.
На наш взгляд, данные УЗИ у больных с
ЮМК несут важную информацию, позволяющую косвенно судить и о степени эстрогенизации девочек и помогают выявить тип ЮМК,
что определяет выбор метода гемостаза. Так,
по нашим данным, при ЮМК развившихся на
фоне ановуляторной гипоэстрогении, у девочек регистрируются практически нормальные
размеры матки и яичников, толщина эндометрия незначительная – 3-5 мм, включения в
яичниках мелко-кистозные, не более 3-4 мм в
диаметре. Для гиперэстрогенного типа ЮМК
было характерно некоторое увеличение размеров матки и яичников, толщина эндометрия
– более 7-10 мм, диаметр кистозных включений в яичниках - 5-10 мм.
Множественные фолликулы могут выявляться в яичниках и у здоровых девочек с регулярным менструальным циклом. Так, у 14%
обследованных в возрасте 12-14 лет и у 21%
в возрасте 15 -17 лет нами регистрировались,
на 21-23 дни менструального цикла множественные фолликулы диаметром 5-8 мм, которые со временем исчезали. Данные особенности являются функциональными и объясняются биологическими особенностями фолликулогенеза в период полового созревания. Тем
не менее, такие девочки требуют динамического наблюдения для исключения стойких
морфологических нарушений в яичниках.
Мониторинг овуляции, проведенный у 205
обследованных девочек, позволил выявить
овуляторные менструальные циклы у 37,5%
здоровых девочек в возрасте 12-14 лет. Реже
в этой же возрастной группе наблюдалась овуляция у подростков с ГСППС (23,8%) и у
больных ДО и ООЯ (19,2%). Особенно редко
наблюдалась овуляция у девочек, страдающих
ВЗПО (10,9%), ПКЯ (7,6%) и ЮМК (5.3%).
К окончанию подросткового периода (1517 лет) овуляторные циклы чаще отмечались
не только в группе здоровых школьниц
(60,4%), но и у подростков, страдающих
ВЗПО (38,6%) и опухолями яичников (35,7%).
Нарастали с возрастом процессы овуляции и у
девочек с ЮМК (16,1%). Тенденция к снижению овуляторных циклов в этом возрастном
периоде, по сравнению с пубертатным возрастом, обнаружена у девушек, страдающих ПКЯ
(5,8%) и ГСППС (13,6%).
Таким образом, полученные данные о половом развитии здоровых девушек и подростков с репродуктивными нарушениями, свидетельствуют, что формирование вторичных половых признаков происходит в разные сроки и
19
с разной степенью интенсивности. Выявленные особенности полового развития девочекподростков при расстройствах репродуктивной функции, в сравнении со здоровыми девушками, нацеливают практических врачей на
диагностику патологии репродуктивной системы у девочек уже в подростковом возрасте
для своевременного проведения мероприятий,
направленных на их профилактику и лечение,
что будет способствовать сохранению репродуктивного здоровья будущих матерей.
5.
Литература
6.
1. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков. Руководство для врачей. - СПб., 1998. 560 с.
2. Богданова Е.А. Нарушение полового развития у
девочек и девушек //Пути развития современной
Т.И. Козарезова, Н.Н. Климкович
Е.И. Слобожанина
Белорусская медицинская академия
последипломного образования, г. Минск
Институт фотобиологии НАН РБ,
г. Минск
Научно-исследовательский клинический
институт радиационной медицины и
эндокринологии МЗ РБ, г. Минск
4.
Приобретенные апластические
анемии у детей Республики
Беларусь (эпидемиология,
этиология, механизмы
патогенеза, клиниколабораторная характеристика)
Проведена оценка собственных данных
обследованных детей (n = 4578). На основании медико-экологического мониторинга
установлено, что 65,3 % детей подверглись
сочетанному влиянию малых доз радиации
и токсических веществ (свинец, нитраты).
Дана клинико-лабораторная характеристика. Изучены показатели ферментативной
(активность СОД, каталазы, глютатионредуктазы) и неферментативной (глютатион восстановленный, витамины А, Е, С,
церулоплазмин) антиоксидантной системы
защиты эритроцитов, уровень перекисного
окисления липидов (ТБК-продукты), содержание эссенциальных микроэлементов
(цинк, железо, медь) и витаминов группы В
(В1, В2, В6), активность мембраносвязанной
метгемоглобинредуктазы в эритроцитах.
Установлена активация свободнорадикальных процессов с увеличением ТБК-продуктов и снижением активности СОД, снижение антиоксидантной системы защиты
эритроцитов, повышение активности мембраносвязанной метгемоглобинредуктазы в
эритроцитах и уровня церулоплазмина в
плазме крови. Определена этапность компенсаторно-адаптационных реакций эрит-
20
3.
гинекологии: Пленум межведомственного Научного совета и Всероссийской Научнопрактической конференции, 21-23 ноября 1995.
М, 1995. – С. 90.
Кулаков В.И., Кузнецова М.Н., Мартыш Н.С.
Ультразвуковая диагностика в гинекологии детского и подросткового возраста. - М., Медицина,
1994. 112 с.
Тумилович Л.Г., Сальникова Г.П., Дзюба Г.И.
Оценка степени полового развития девочек//
Акуш. и гин. – 1975. - №3. – С.54-56.
Largo R.H., Prader A. Somatische
Pubertatsentwicklung bei Madchen.
Mschr//Kinderheilk. – 1987. – Vol.135, №8. –
P.479-484.
роцитарной системы в ответ на негативное воздействие.
Введение
Развитие заболевания, как правило, является результатом влияния экзогенных факторов внешней среды и генетически обусловленной эндогенной защиты. Полигенная, или
многофакторная патология, а это до 90 % всех
форм хронической патологии человека, является причиной повышения общей заболеваемости и появления новых болезней в зонах
экологического неблагополучия. В настоящее
время окружающая среда изменилась настолько, что к ее состоянию человеческий организм, особенно детский, не может быстро
адаптироваться. Реакция детского организма
на действие антропогенных факторов значительно отличается от реакции взрослых в диапазоне повышенных, но допороговых концентраций [2]. По данным ВОЗ, ртуть (Hg) и свинец (Pb) представляют реальную опасность и
угрозу состоянию здоровья детей, так как способны накапливаться в организме и вызывать
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
патологию. Проблема механизмов повреждения эритроцитов (Er) и адаптационно-компенсаторных реакций детского организма стала
актуальной после катастрофы на Чернобыльской АЭС, когда экологическое неблагополучие в результате действия радиационного фактора усугубилось химическим загрязнением
окружающей среды.
Известно, что неблагоприятные экологические условия внешней среды (радиация, химические вещества и т.д.) оказывают негативное влияние на состояние эритрона [10]. В
современных условиях может наблюдаться
воздействие различных комбинаций как химических веществ, так и других негативных
факторов. Сочетанное воздействие часто проявляется нетипичными клиническими признаками и синдромами в виде неспецифических
реакций различной степени выраженности.
Компенсаторно-приспособительные реакции
эритроцитарной системы (ЭС) на различные
раздражители имеют определенную закономерность и типовые механизмы защиты, которые сформировались в процессе онтогенеза.
Адаптационные реакции представляют собой
единство согласования организма со средой
обитания. Растущий детский организм обладает рядом физиологических адаптационных
реакций и со стороны ЭС. Ранее нами было
показано, что при воздействии неблагоприятных факторов внешней среды нарушается
функционирование ЭС: изменяется количественная, качественная и кинетическая характеристика Er, а также соотношение и функции
цитоплазматических и мембранных компонентов [4, 9, 11]. Однако вопрос об адаптационно-компенсаторных возможностях Er детей
в условиях негативного экологического воздействия остается открытым. Поэтому целью
настоящей работы явилось изучение механизмов повреждения и устойчивости ЭС, обеспечивающих её защиту в создавшихся новых
экологических условиях РБ.
Материалы и методы исследования
Экологический мониторинг включал определение экологической обстановки в регионе
проживания обследованных детей (радиационная обстановка, техногенное загрязнение
атмосферного воздуха). Определение концентрации Pb в моче и крови, нитратов в моче и
эссенциальных микроэлементов (ЭМЭ) в крови энергодисперсионным рентгенофлуоресцентным методом (спектрометр «Спектрейс
5000», Трактор-Икс-рей, Нидерланды) проводилось в лаборатории радиационной гигиены
Научно – исследовательского клинического
института радиационной медицины и эндокринологии МЗ РБ канд.биол.наук Петровой В.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
С. По данным Американской ассоциации педиатров, допустимым уровнем содержания Pb
в крови является 0,100 мг/л, экскреции его с
мочой – до 0,05 мг/л. Допустимым уровнем
нитратов в моче по нормативам ВОЗ при смешанной диете - концентрация до 100 мг/л. Исследование морфологического состава периферической крови (ПК) проводилось на анализаторе «Technicon H-1» (США). Уровень
трансферрина (ТФ) в сыворотке крови определяли турбодиметрически по реакции преципитации комплексов антиген-антитело на аппарате «Behring Turbitim» фирмы «Behringer».
Содержание церулоплазмина (ЦП) в сыворотке крови – спектрофотометрическим методом
с парафенилдиамином. Уровень сывороточного ферритина (СФ) – радиоиммунометрическим методом, используя стандартные диагностические наборы R-1-grostFerritin («Behringer», Германия). Активность супероксиддисмутазы (СОД) в Er - по степени ингибирования реакции супероксид-зависимого окисления квертицина, каталазы в Er – по методу,
основанному на регистрации убыли перекиси
водорода в реакционной среде, активность
глютатионпероксидазы (ГП) в Er-спектрофотометрическим методом. Содержание глютатиона восстановленного (ГВ) в Er-спектрофотометрически. Количество витаминов А, Е,
С и группы В в сыворотке крови измеряли
флюориметрическим методом. Определение
активности мембраносвязанной NADH-зависимой метгемоглобинредуктазы проводили по
скорости окисления NADH. Для характеристики микровязкости липидного бислоя Er
мембран был использован коэффициент эксимеризации (Кэкс) пирена, вычисленный из отношения интенсивности флюоресценции эксимерной (λ = 470 нм) и мономерной (λ = 390
нм) форм липофильного флюоресцентного
зонда пирена, включенного в мембраны Er
(λвозб = 330 нм).
Концентрация Pb в крови и моче была определена у 1063 детей, нитратов в моче – у
4578 детей, витаминов А, Е, С и группы В (В1,
В2, В6) в крови – у 426 детей, уровень в крови
ЭМЭ (железо, медь, цинк) - у 679 детей из
различных регионов РБ. Проведено клиниколабораторное обследование (1995-1996 гг.)
716 детей (318 М и 398 Д) в возрасте 7-14 лет.
Результаты и обсуждение
Несмотря на то, что в 1986-1987 гг. с помощью специальных мероприятий снижена
суммарная доза облучения в районах Чернобыля более чем в 2 раза, создается реальная
опасность ухудшения состояния здоровья детей при длительном воздействии радиационных факторов, так как значительная часть дет-
21
ского населения до настоящего времени постоянно подвергается хроническому низкоуровневому радиационному воздействию,
обусловленному преимущественно радиоактивным цезием. На начало 1997 года на территориях, загрязненных более 1 Кu/км2 по
137Cs, проживало 400 тысяч детей, что составило более 18 % детей республики [6]. Суммарная годовая эффективная эквивалентная
доза у жителей Беларуси формируется за счет
внешнего и внутреннего облучения. В ряде
регионов республики одним из важных условий формирования послеаварийных доз облучения населения является тип почв, от которого зависит скорость миграционной способности радионуклидов по биологической цепочке.
В связи с этим коэффициенты перехода 137Cs
из почвы в растительность и затем в продукты
в послеаварийном периоде превышали аналогичные показатели в других районах в 1,5-15
раз [3]. Это привело к накоплению в организме детей радионуклидов и формированию годовой эффективной эквивалентной дозы более
1 мЗв (условно принятой за предел для жителей РБ) с преимущественной долей (60 - 95%)
внутреннего облучения [5]. На основании экологического мониторинга установлено, что
58,8 % обследованных детей проживали на
территориях Полесья (Брестская и Гомельская
области), где плотность загрязнения территорий 137Cs составляет от 44,4 кБк/м2 до 609
кБк/м2, а уровень инкорпорации в организм
137Cs в среднем – 12,06±2,40 кБк/организм.
Остальные 41,2 % детей проживали на территориях с естественным радиационным фоном,
и инкорпорация в организм 137Cs у них составила 2,41±0,19 кБк/организм. В зависимости от вида экологического воздействия все
обследованные дети были разделены на группы:
1 группа – дети, проживающие на территориях с повышенной плотностью загрязнения цезием 137 (137Cs) от 44,4 кБк/м2 до
609 кБк/м2, n = 421 (187 М и 234 Д);
2 группа – дети, проживающие в условиях
крупного промышленного центра на территориях с естественным радиационным фоном (г. Минск), n = 273 (119 М и 154 Д).
3 группа – контрольная – дети, проживающие
в сельской местности на территориях с естественным радиационным фоном (Витебская область), n = 22 (12 М и 10 Д).
Результаты анализа содержания Pb в крови
и моче и нитратов в моче у детей РБ представлены в табл. 1. Как видно из представленных в
табл. 1 данных, среднее содержание Pb в крови детей РБ составило 0,097±0,004 мг/л, что не
превышало допустимую концентрацию и достоверно не отличалось от показателей по отдельным регионам республики.
Однако индивидуальный анализ выявил,
что у 51,6 % детей из различных регионов РБ
имеет место повышенный уровень Pb в крови.
Средний уровень Pb в крови у детей Гомельской области был выше по сравнению с допустимой концентрацией и данным значением
по Витебской области(p<0,05). В то же время
экскреция Pb с мочой у детей Гомельской области оставалась достоверно больше, чем у
детей Витебской области, г. Минска и РБ в
целом, но не превышала допустимого значения (табл. 1).
Из этих данных следует, что дети Гомельской области имеют в организме этот металл
I класса токсичности.
Табли ца 1. С р едн яя конц ент р аци я св инц а в кр ов и и моч е и нит р ат ов в моч е
( M ± m) дет ей , п р ожи вающ их в р аз ли чн ых э кол оги ч еских
р еги онах РБ
Регион
Брестская область
Витебская область
Гомельская область
г. Минск
Республика Беларусь
кол-во
детей
192
284
318
269
1063
Свинец
уровень в крови
мг/л
0,098 ± 0,005
0,056 ± 0,006*
0,121 ± 0,008
0,088 ± 0,005
0,097± 0,004
уровень в моче
мг/л
0,036 ± 0,003
0,022 ± 0,002*
0,048 ± 0,005
0,020 ± 0,001*
0,029 ± 0,001*
кол-во
детей
146
505
640
3150
4441
Нитраты
уровень в моче
мг/л
64,86 ± 3,21
65,13 ± 2,05
68,24 ± 1,95
63,11 ± 0,77
64,94 ± 1,32
Примечание: * - наличие достоверных различий по отношению к показателю Гомельской области.
Токсическим воздействием на организм
обладают также нитраты, которые в определенных условиях могут восстанавливаться и
взаимодействовать в крови с радикалами других соединений, превращаясь в канцерогенные вещества и блокируя при этом окисли-
22
тельно-восстановительные реакции в клетках.
Средняя концентрация нитратов в моче детей
РБ составила 64,94 ± 1,32 мг/л, что не превышало допустимый уровень и показатели по
отдельным регионам республики (табл. 1).
Достоверных различий средних значений этоОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
го параметра между регионами РБ не наблюдалось. Однако индивидуальный анализ данных содержания нитратов в моче детей РБ выявил стабильно высокий уровень этого токсиканта в 11-15 % случаев. Таким образом, на
основании экологического мониторинга можно утверждать, что значительная часть детского населения РБ подверглась сочетанному
влиянию малых доз радиации (МДР) и токсических веществ.
Обеспеченность организма витаминами
является одним из важных аспектов факторов
защиты организма. В результате проведенного
исследования было установлено, что у детей
Беларуси имеется определенный дисбаланс
содержания как водо-, так и жирорастворимых
витаминов. Наиболее характерной была недостаточность пиридоксина – у 78 % обследованных. Дефицит витамина Е наблюдался у
49,5 % детей, витамина А – у 26,6 %, витамина
С – у 29,1 % детей, витаминов В1, В2 – у
16,5 % и 17 % соответственно. При индивидуальном анализе дефицит одного витамина установлен у 89 % детей, двух – у каждого
третьего ребенка, трех и более – у каждого
четвертого. Достаточная витаминная обеспеченность по всему комплексу указанных показателей наблюдалась только у 4,1 % детей.
Оценка содержания в крови детей ЭМЭ
позволила выявить, что у 55,7 % обследованных имеется дефицит железа (358,3±5,6 мг/л),
у 20,9 % - меди (0,99±0,06 мг/л), у 30 % детей
– дефицит цинка (3,19±0,14 мг/л). Следует отметить, что дефицит одного микроэлемента
был у 65,4 % детей, двух – у 29,5 % и трех
ЭМЭ – у 23,8 % детей. Последнее можно рассматривать как микроэлементоз, обусловленный, во-первых, алиментарной недостаточностью этих ЭМЭ, во-вторых, конкурентным отношением с токсическими веществами.
Известно, что ЭС является чувствительной
к дефициту ЭМЭ и витаминов, а также к воздействию тяжелых металлов и МДР [1]. Однако вопросы, касающиеся собственных физиологических адаптационно – компенсаторных
механизмов на эти воздействия, не изучены.
Для выяснения дополнительных звеньев адаптационно-компенсаторных реакций детского
организма в условиях неблагоприятного экологического воздействия проведено клиниколабораторное обследование детей из различных регионов РБ. Оценка гемограмм выявила
у 33,1 % обследованных анемию (Hb 108,1±
0,9 г/л, Er 3,68±0,10х1012/л), в частности у
82,3 % легкой степени тяжести, у 15,4 % средней и у 2,3 % - тяжелую анемию с анизопойкилоцитозом. Анемия у 93,7 % детей имела гипохромный характер (MCH 25,8±0,5 пг) и
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
у 6,3 % - нормохромный (MCH 27,7±0,3 пг).
При индивидуальном анализе диаметра Er у
71,5 % детей с анемией обнаружен микроцитоз, у 17,3 % - нормоцитоз и у 11,2 % - макроцитоз, что указывает на полимофизм Er. Количество ретикулоцитов у 76,2 % детей было
нормальным (0,72±0,04 %), а у 23,4 % - выше
контрольных величин (1,14±0,26 %). У 50 %
обследованных с ретикулоцитозом было снижение степени созревания ретикулоцитов (IIIII ст.). С целью выяснения вида анемии проведено определение уровня СФ и ТФ. Содержание ТФ у детей с анемией не имело достоверных отличий по отношению к контролю,
а среднее значение СФ составило 20,5±
3,2 нг/мл и было достоверно ниже контрольного показателя (34,38±4,00 нг/мл). На основании этого анемия у обследованных детей
была верифицирована как железодефицитная
анемия (ЖДА).
Для получения более углубленной информации о состоянии эритропоэза у детей в условиях воздействия неблагоприятных факторов внешней среды и гипоксии проведено исследование процессов перекисного окисления
липидов (ПОЛ) и активности антиоксидантной системы (АОС) защиты Er у 131 ребенка
(табл. 2). В каждой группе было выделено
2 подгруппы в зависимости от наличия ЖДА.
Как видно из табл. 2, уровень ТБКпродуктов у детей с ЖДА в обеих группах
достоверно превышал контрольные значения.
Установлено достоверное снижение активности СОД в Er детей с ЖДА в I и II группах по
отношению к контролю. Активность каталазы
и ГП в Er обследованных с ЖДА как в I, так и
во II группе была достоверно повышена по
сравнению с контрольными значениями и с
показателями детей без анемии. Изучение неферментативного звена АОС защиты Er выявило снижение уровня ГВ у детей с ЖДА в
обеих группах по отношению к контролю и
детям без анемии. Полученные результаты состояния ферментативного и неферментативного звеньев АОС свидетельствуют о нарушении
функционирования этих систем у детей с
ЖДА в обеих группах.
Для выяснения возможного токсического
влияния Pb на Er группа детей с ЖДА из
г. Минска была разделена на две подгруппы в
зависимости от уровня Pb в крови:
1 подгруппа - дети с ЖДА с повышенным
уровнем Pb в крови (0,125 ± 0,007 мг/л);
2 подгруппа - дети с ЖДА с допустимым
уровнем Pb в крови (0,076 ± 0,006 мг/л).
Сравнительный анализ активности АО
ферментов в Er детей с ЖДА 1 и 2 подгрупп
показал достоверное снижение активности
23
СОД у детей с ЖДА с повышенным уровнем
Pb в крови (25,75 ± 2,0 мкг/мл) по отношению
к подгруппе на фоне допустимого его уровня
(33,2 ± 2,1 мкг/мл). Обнаружена обратная корреляционная зависимость между активностью
СОД и содержанием Pb в крови (r=-0,486,
p<0,05). Активность каталазы и ГП имела тенденцию к повышению у детей 1 подгруппы по
отношению ко 2 подгруппе (p<0,1). Сопоставление уровня ГВ в Er в обеих подгруппах вы-
явило снижение (p<0,05) данного показателя у
детей 1 подгруппы (3,81±0,38 мкмоль/мл) по
отношению
ко
2
подгруппе
(4,95±
0,40 мкмоль/мл). Полученные результаты свидетельствуют, что у детей с ЖДА с повышенным уровнем в крови Pb отмечены наиболее
выраженные нарушения АОС защиты Er. В то
же время уровень эндогенного низкомолекулярного антиоксиданта ГВ недостаточен для
поддержания клеточной защиты.
Табли ца 2. П оказ ат ели АОС з ащит ы и ПОЛ в Er обсл едов анн ых детей
Показатели АОС
Группы и подгруппы
I
II
ПОЛ
ГП,
ГВ, мкмоль/л
мкмоль/мл.мин
каталаза,
мккат/мл
ЖДА n= 27
28,70 ± 2,08*
0,61 ± 0,06*
**
60,19 ± 1,81*
**
3,84 ± 0,53*
**
3,02 ± 0,05*
Без анемии n= 22
41,52 ± 0,94
0,36 ± 0,03
40,38 ± 2,00
5,90 ± 0,33
2,67 ± 0,08
ЖДА n= 24
33,41 ± 1,55*
0,53 ± 0,04*
**
56,22 ± 1,42*
**
4,67 ± 0,46*
**
3,46 ± 0,06*
40,87 ± 0,98
0,33 ± 0,05
44,15 ± 1,72
6,23 ± 0,27
Контрольная группа n= 22
42,28 ± 1,14
0,37 ± 0,02
42,98 ± 1,29
6,17 ± 0,16
Примечание:
* - наличие достоверных различий по отношению к контролю;
** - наличие достоверных различий между показателями детей с ЖДА и без анемии.
Без анемии n= 36
Таким образом, результаты исследования
ферментативной и неферментативной АОС
защиты Er детей с ЖДА свидетельствуют
о снижении активности СОД, усугубляющемся
действием МДР и повышенным уровнем Pb в
организме. Выявленные повышение активности каталазы и ГП можно расценивать как
адаптационно-компенсаторную реакцию организма в ответ на гипоксию и сочетанное негативное действие радиационного и химического
факторов, при котором активируются процессы свободнорадикального окисления. Косвенным подтверждением последнего служит снижение уровня низкомолекулярных эндогенных
антиоксидантов - ГВ, ретинола, токоферола.
Все это свидетельствует, что адаптационнокомпенсаторные механизмы недостаточны для
поддержания требуемой функции.
Если клетки и ткани защищены от повреждения супероксидными радикалами главным
образом с помощью внутриклеточного фермента СОД, то основным антиоксидантом в
сыворотке крови является ЦП. Известно, что
ЦП обладает супероксиддисмутазной, пероксидазной, амидооксидазной активностью [7].
Для проявления защитных функций организма
очень важно, что ЦП циркулирует в крови, так
как СОД - внутриклеточный фермент, поэтому
ферроксидаза рассматривается в качестве основного сывороточного антиоксиданта - инги-
24
уровень ТБКпродуктов,
нмоль/мл
СОД, мкг/мл
2,55 ± 0,07
1,98 ± 0,08
битора ПОЛ и «перехватчика» супероксидных
радикалов, что ведет к уменьшению ПОЛ.
Уровень ЦП исследован в сыворотке крови 95 детей. Анализ этих показателей выявил,
что содержание ЦП у детей I и II групп в обеих подгруппах не имело достоверных отличий
по отношению к контролю и между собой. В
то же время отмечен достоверно высокий уровень ЦП у детей I группы с повышенной инкорпорацией 137Cs в организм и у детей II
группы с повышенным уровнем Pb в крови по
сравнению с контролем (31,1±1,9 мг/дл, 27,4 ±
2,1 мг/дл и 19,08 ± 1,27 мг/дл соответственно).
Увеличение содержания ЦП в сыворотке крови детей может быть обусловлено следующим: во-первых, наличием компенсаторноадаптационной реакции эритропоэза на негативное экологическое воздействие, во-вторых,
ингибирующим действием его на процессы
ПОЛ, в-третьих, начальным нарушением
функционирования ЭС.
С целью подтверждения вышеизложенного в качестве одного из критериев функционирования эритрона изучена кинетика Er у 110
детей (табл. 3).
Достоверные отличия между показателями
детей с ЖДА и без анемии в каждой группе
отсутствуют.
Как видно из таблицы 3, у детей I группы в
обеих подгруппах все показатели ЭК достоверно различались по отношению к контрольОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
ным. У детей с ЖДА и без анемии II группы
достоверные различия по сравнению с контролем имели средние значения СГ и ПЖЭ.
Установлен достоверно высокий СЭ, СГ
и низкая ПЖЭ у детей I группы с ЖДА и без
анемии по отношению к показателям в аналогичных подгруппах у обследованных II группы. Не обнаружено отличий между анализируемыми показателями детей с ЖДА и без
анемии в обеих группах. С целью определения
влияния Pb на функционирование эритрона
изучена ЭК у детей с ЖДА из г. Минска в зависимости от уровня Pb в крови. У детей с повышенным уровнем Pb в крови (0,125 ± 0,007
мг/л) был достоверно выше СГ (0,0817±
0,0033 ·1012 эр/л/сут) и ниже ПЖЭ (52,73 ±
3,02 суток) по отношению к показателям детей с ЖДА с допустимым уровнем Pb в крови
(0,076 ± 0,006 мг/л) - 0,0709 ± 0,0026 ·1012
эр/л/сут. и 64,40 ± 2,84 суток соответственно.
Средние значения СЭ у этих детей не имели
достоверного различия (0,0675 ± 0,0034 ·1012
эр/л/сут. и 0,0654 ± 0,0045 ·1012 эр/л/сут соответственно). Выявленные изменения показателей ЭК у детей, подвергшихся воздействию
МДР и Pb, можно расценить как компенсаторную реакцию со стороны клеток эритроидного
ряда костного мозга, о чем свидетельствует
высокая компенсаторная способность костного мозга (1 : 16 – 1 : 12).
Табли ца 3. П оказат ел и э ри тр окин ети ки обсл едов анн ых дет ей
Группы и подгруппы
СЭ,
1012 эр/л / сут
СГ,
1012 эр/л/ сут
ПЖЭ,
сутки
ЖДА
0,0925 ± 0,0054* ** 0,1133 ± 0,0062* ** 42,38 ± 2,68* **
n= 17
I
Без анемии
0,0903 ± 0,0046* *** 0,1003 ± 0,0054* *** 44,66 ± 2,21* ** *
n= 21
ЖДА
0,0665 ± 0,0029*
0,0763 ± 0,0031*
58,22 ± 1,82*
n= 24
II
Без анемии
0,0617 ± 0,0027
0,0743± 0,0038*
66,54 ± 2,90*
n= 26
Контрольная группа
0,0573 ± 0,0031
0,0571 ± 0,0029
82,27 ± 2,92
n= 22
Компенсаторная способность к.м.
1 : 16
1 : 16
1 : 12
1 : 12
1:8
Примечание:
* - наличие достоверных различий по отношению к контролю;
** - наличие достоверных различий между показателями детей с ЖДА I и II групп;
*** - наличие достоверных различий между показателями детей без анемии I и II групп;
Установленные изменения кинетики Er
могут быть вызваны нарушением физикохимических свойств Er мембран. Известно,
что активация свободнорадикальных процессов в клетке ведет к повреждению её мембранных структур. Ранее в экспериментальных и клинических исследованиях нами было
показано, что при воздействии МДР наряду с
обнаруженной
модификацией
физикохимических свойств мембран Er имеется увеличение содержания метгемоглобина [11]. Для
поддержания Hb в физиологически активном
состоянии в Er имеются специальные ферменты - метгемоглобинредуктазы [8]. В настоящем исследовании была изучена активность
NADH- зависимой метгемоглобинредуктазы в
мембранах Er 69 детей (рис.).
Активность мембраносвязанной метгемоглобинредуктазы в Er детей с ЖДА в I и II
группах достоверно повышена по отношению
к контролю и составляет 4,25±0,23 отн. ед.,
4,89±0,39 отн. ед. и 2,89±0,80 отн. ед. соответственно. Сравнительный анализ этих показаОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
телей выявил достоверные различия между
ними у детей с ЖДА и без анемии в каждой
группе.
Между группами достоверной разницы в
активности данного фермента не обнаружено.
Таким образом, установлено, что в Er детей с ЖДА в обеих анализируемых группах
происходит повышение активности мембраносвязанной метгемоглобинредуктазы, которое может быть связано как с гипоксией, так и
с изменением физико-химического состояния
мембранных липидов. Однако дальнейшие исследования липидного бислоя мембран Er показали, что средние значения Кэкс липофильного флюоресцентного зонда пирена, включенного в тени Er детей I группы, не имели
достоверных отличий в обеих подгруппах как
по отношению к контролю, так и к показателям детей II группы. У детей II группы показатели Кэкс пирена в обеих подгруппах были
достоверно ниже (0,78±0,02 отн. ед. и 0,72±
0,03 отн. ед.) по отношению к контролю
(0,94±0,04 отн. ед.).
25
Таким образом, выявлено увеличение активности NADH-зависимой метгемоглобинредуктазы в Er детей с ЖДА обеих групп по
сравнению с активностью этого фермента в Er
здоровых детей. Можно полагать, что повышение активности данного фермента вызвано
увеличением скорости гликолиза в Er в ответ
на гипоксию, в результате чего вырабатывается большое количество NADH, являющегося
кофактором метгемоглобинредуктазы. Данный показатель может служить физикохимическим маркером сохранности адаптационных механизмов Er при гипоксии.
Отн. ед.
5
4
3
2
1
0
Группа I
Контроль
Ри сун ок.
Без анемии
Акт ивн ост ь ( отн. ед. ) мембран осв яз анн ой
мет гемог л обин р едукт аз ы в э ри тр оци тах дет ей
I и II гр уп п с ЖД А и без ан еми и.
Выводы
Исходя из вышеизложенного, этапность
компенсаторно-адаптационной реакции ЭС
можно представить следующей схемой:
Прямое и опосредованное сочетанное
негативное воздействие на ЭС (МДР,
повышенный уровень Pb и нитратов
в организме, гипоксия)
⇓
I этап
Сигнал о включении компенсаторных
механизмов (снижение активности СОД
в эритроцитах, активация свободнорадикального окисления)
⇓
II этап
Первичные компенсаторные механизмы ЭС
(изменение функционирования АОС защиты
эритроцитов)
å
æ
(повышение
(снижение уровня
ГВ и содержания
активности каталазы
витаминов А, Е, С)
и ГП)
⇓
III этап
Неадекватность конечной компенсации
и адаптации (повышение активности
26
ЖДА
мембраносвязанной метгемоглобинредуктазы
в эритроцитах и уровня церулоплазмина)
⇓
Напряженность функционирования эритрона
(нарушение процессов депонирования железа,
изменение морфо-функциональных
характеристик Er : пойкило-, анизоцитоз,
снижение степени созревания ретикулоцитов,
уменьшение ПЖЭ, снижение количества ЭМЭ
и витаминов группы В)
Литература
1. Белоусова О. И., Горизонтов П. Д., Федорова
М. И. // Радиация и система крови. М.: Атомиздат. 1979. 128 с.
2. Вельтищев Ю. Е., Фокеева В.В. Экология и
здоровье детей // Материнство и детство.
1992. № 12. С. 30-35.
3. Кенигсберг Я. Э., Буглова Е. Е. Радиационная
ситуация в различных регионах Беларуси после
аварии на ЧАЭС // Сб. мат. «Патоморфоз
хронических гастритов у детей и подростков
Беларуси в условиях экологического воздействия после катастрофы на ЧАЭС». Минск.
1995. С. 15 – 19.
4. Козарезова Т. И. Апластические анемии и миелодиспластический синдром у детей Республики Беларусь (эпидемиология, этиология, молекулярно – мембранные механизмы патогенеза).
Автореф. дис. … д-ра мед. наук: М., 1995. 43 с.
5. Матвеенко И. И., Жукова О. М., Шагалова
Э.Д. с соавт. Радиационно – экологический мо-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
ниторинг и его результаты //Тез.докл. Международной научной конференции «Фундаментальные и прикладные аспекты радиобиологии: биологические эффекты малых доз и радиоактивное загрязнение среды». Минск. 1998.
С. 166.
6. Океанов А. Е., Антипова Е. И., Ломать Л. Н.с
соавт. Некоторые итоги наблюдения за состоянием здоровья населения Республики Беларусь // Тез. докл. Международной научной
конференции «Фундаментальные и прикладные
аспекты радиобиологии: биологические эффекты малых доз и радиоактивное загрязнение среды». Минск. 1998. С. 184.
7. Frieden E. Metal Ions in Biological Systems. –
vol. 13. Copper Proteins/ Ed. Sigel H. Basel:
Markel Dekker Inc. 1981. Р. 117.
С.Г. Шенец,
В.А. Кувшинников
НИИ охраны материнства
и детства МЗ РБ, г. Минск
8. Hultquist D. E., Xu F., Quandt K. S.et al.
Methemoglobin reduction system of erythrocytes //
Am. J. Hematol. 1993. V. 42 (1). P. 13-18.
9. Klimkovich N. N., Kozarezova T. I., Slobozhanina
E. I. Structural and functional changes red cell
membranes of anemic children living in an
adverse chemical environment // Pediatric
research. 1999. V. 45, № 5. P. 760.
10. Schroeder F., Woodford J. K., Kavekansky J.et al.
Cholesterol domains in biologycal membranes //
Mol. Membr. Biol. 1995. V. 12 (1). P. 113-119.
11. Slobozhanina E. I., Kozarezova T. I., Klimkovich
N. N. Lipid peroxidation processes in blood of
children suffering from iron defficiency anemia //
Current Topics in Biophysics. 1998. V. 22
(Supplement B). P. 191-194.
Влияние экологически
неблагоприятных факторов
на активность лизосомальных
ферментов у детей
с железодефицитными состояниями
У детей 3-14 лет г. Минска изучали в
крови содержание свинца, кадмия, цинка и
меди, оказывающих наибольшее влияние на
гемопоэз; соотношение этих микроэлементов, а также активность лизосомальных
ферментов (кислой фосфатазы, кислых катепсинов, кислой дезоксирибонуклеазы, ßглюкозидазы). Было установлено, что у детей с железодефицитной анемией концентрация в крови свинца, а также соотношения свинец/цинк и свинец/медь достоверно
выше, чем у детей без дефицита железа в
организме. У детей с железодефицитными
состояниями при превышении в крови предельно допустимых концентраций свинца
наблюдается в различной степени активация лизосомальных ферментов (кислой
фосфатазы, кислых катепсинов, кислой
ДНК-азы, ß-глюкозидазы), что свидетельствует о нарушении стабильности лизосомальных мембран клеток и вовлечении в
патологический процесс активированных
гидролаз. Это является одним из возможных механизмов мутагенеза с тератогенным или онкогенным результатом.
У детей 3-14 лет г. Минска, изучали в крови содержание свинца, кадмия, цинка и меди,
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
оказывающих наибольшее влияние на гемопоэз; соотношение этих микроэлементов, а также активность лизосомальных ферментов (кислой фосфатазы, кислых катепсинов, кислой
дезоксирибонуклеазы, ß-глюкозидазы). Было
установлено, что у детей с железодефицитной
анемией концентрация в крови свинца, а также соотношения свинец/цинк и свинец/медь
достоверно выше, чем у детей без дефицита
железа в организме. У детей с железодефицитными состояниями при превышении в крови предельно допустимых концентраций
свинца наблюдается в различной степени активация лизосомальных ферментов (кислой
фосфатазы, кислых катепсинов, кислой ДНКазы, ß-глюкозидазы), что свидетельствует о
нарушении стабильности лизосомальных
мембран клеток и вовлечение в патологический процесс активированных гидролаз. Это
является одним из возможных механизмов
мутагенеза с тератогенным или онкогенным
результатом.
Введение
Железодефицитные состояния широко
распространены среди детского населения
нашей республики. Та органная патология, которая возникает при сидеропении, и зачастую
недостаточная эффективность применяемых
лечебных и профилактических мероприятий
27
диктуют необходимость изучения новых патогенетических механизмов развития железодефицитной анемии и латентного дефицита железа у детей [2]. Особенную важность это
приобретает в условиях экологического неблагополучия, сложившегося в РБ в последние
десятилетия [3;7]. По данным ВОЗ, свинец,
ртуть, кадмий (элементы первого класса токсичности) представляют наиболее реальную
опасность и значительную угрозу здоровью
человека в крупных промышленных центрах в
связи со способностью накапливаться в организме и вызывать заболевания, развивающиеся постепенно, без ярко выраженных симптомов. Соли тяжёлых металлов приводят к блокаде SH-групп более чем 100 ферментов, дестабилизации липопротеидных комплексов
мембран клеток, повреждению внутриклеточных структур, в частности, лизосом и митохондрий, гемолизу эритроцитов [1; 3; 4; 8; 10].
Особое значение имеет действие тяжелых металлов во внутриутробном периоде, оно приводило к генным мутациям и дисбалансу регуляции гомеостаза [5]. Небольшие дозы
свинца, поступая в клетку, быстро накапливаются в ней, являясь также кофактором в онкогенезе. Преобразование нормальной клетки в
злокачественную - длительный процесс, однако вышеуказанные химические агенты способны увеличивать вероятность злокачественного преобразования, стимулируя мутации,
которые могут в конечном счете вести к формированию опухоли, ее росту или увеличивать скорость приобретения злокачественных
черт доброкачественными опухолями [9; 10].
Исключительно многообразная роль, которую играют лизосомы в жизнедеятельности
целостного организма и отдельных клеток, делает понятным их вовлечение в многочисленные патологические процессы. К числу этих
процессов следует отнести различные заболевания, сопровождающиеся воспалением, гипоксией; интоксикации химическими веществами, тяжелыми металлами; некоторые наследственные заболевания; атеросклероз и ряд
злокачественных заболеваний [6; 8].
Целью нашего исследования было изучить
микроэлементный состав крови у детей с железодефицитными состояниями (ЖДС), а также изучить влияние тяжелых металлов на активность лизосомальных ферментов в сыворотке крови у детей с ЖДС.
Материал и методы исследований
Объектом нашего исследования были 60
детей в возрасте 3-14 лет, проживающих в
г. Минске. Обследование включало в себя определение в крови тяжелых металлов (свинца,
кадмия), микроэлементов (цинка и меди) ме-
28
тодом атомно-абсорбционной спектрофотометрии на приборах фирмы Perkin Elmer 5100
и Perkin Elmer 3300, а также определение концентрации сывороточного ферритина (СФ)
иммунорадиметрическим методом (наборы
«Ирмо-ферритин» Института биоорганической химии АН Беларуси), исследование гемограммы на автоматическом гематологическом анализаторе «Hemocomp» и клиникоанамнестическое обследование. Исследование
лизосомальных ферментов проводили в сыворотке крови: кислой фосфатазы методом
B.Spencer (1959г.); кислой ДНК-азы методом,
описанным А.Дж. Барретом и М.Ф.Хитом
(1977г.); кислых катепсинов - модифицированным методом anson (А.А. Покровский,
А.И.Арчаков, 1968г.); ß-глюкозидазы методом
Conchie I. et al., в модификации Юсуповой
Н.А. (1978г.).
Результаты и обсуждение
Для изучения микроэлементного состава
крови у детей были сформированы следующие группы: 1 группа – дети с ЖДА, 2 группа
– дети с ЛДЖ и 3 группа (контрольная) – дети
без дефицита железа (Fe). Уровень сывороточного ферритина, как наиболее информативного современного метода выявления запасов Fe в организме составил в 1 группе 8,445±0,71 нг/мл, во 2 группе - 20,29±1,15
нг/мл, в 3 группе - 53,04±5,51нг/мл.
Наряду с изучением отдельных микроэлементов в крови у детей нами было изучено и
их соотношение. Это обусловлено тем, что все
эти элементы находятся в крови в определенных взаимоотношениях, и при изменении
концентрации одного из них изменяется соотношение концентраций других [1;3]. Результаты исследований представлены в таблице 1.
Мы наблюдали превышение предельно
допустимых концентраций (ПДК) свинца (Pb)
в крови у детей во всех анализируемых группах (ПДК до 0,1 мг/л), а также пониженные
концентрации цинка (Zn) (норма 6-8 мг/л), что
объясняется физиологическим антагонизмом
данных металлов [1;3]. Содержание меди (Cu)
во всех анализируемых группах находилось на
нижней границе нормы (норма 1-1,4 мг/л).
Кадмий (Cd) не превышал предельно допустимые концентрации (ПДК 0,0035- 0,0045
мг/л). Было установлено, что у детей с ЖДА
уровень Pb в крови был достоверно выше
(p<0,05), чем у детей без дефицита (Fe). Это
объясняется физиологическим антагонизмом
между Pb и Fe. При дефиците последнего у
детей существенно возрастает риск отравления свинцом. Повышенное содержание Fe в
пищеварительном тракте ограничивает всасывание Pb в связи с конкуренцией за общие акОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
цепторные участки на слизистой оболочке
кишечника [1]. У детей с ЖДА было также
выявлено достоверное повышение Cu (p<0,01)
по сравнению с группой детей без дефицита
Fe. Хотя и известно, что Pb и Cu являются физиологическими антагонистами, повышение
же концентрации Cu в крови у детей с ЖДА
возможно следует рассматривать как компенсаторную реакцию, направленную на обеспечение медью костного мозга [1]. Достоверных
различий концентраций Zn и Cd между анализируемыми группами выявлено не было.
Сравнение же соотношений микроэлементов
по тем же группам выявило достоверное повышение соотношений Pb/Zn и Pb/Cu (p<0,05)
у детей с ЖДА по сравнению с показателями
детей без дефицита Fe в организме. В соотношениях Cd/Zn, Cd/Cu анализируемых групп
прослеживалась тенденция к повышению, а в
соотношениях Zn/Cu к снижению у детей с
ЖДА, по сравнению с детьми с ЛДЖ и без
дефицита Fe, хотя достоверных различий между группами выявлено не было.
Табли ца 1. К он цент раци я ми кр оэ л емент ов и и х соот н ош ен ие в кр ови
у дет ей с ЖД С
Группы
Концентрация микроэлементов Соотношение концентраций микроэлементов Уровень
значимоM± m (мг/л)
M± m
сти*
Pb
Cd
Zn
Cu
Pb/Zn Pb/Cu Zn/Cu Cd/Zn
Cd/Cu
0,276 0,0018 5,603 1,166 0,0507 0,237± 4,77± 0,0032± 0,0017±
0,355 0,00006 0,0004
±0,083 ±0,0004 ±0,468 ±0,072 ±0,0141 0,056
1
группа
n=12 < 0,05
>0,05
0,165
2
±0,011
группа
n=25
>0,05
3
0,152
группа
±0,01
n=23
>0,05
>0,05
0,0014
±0,0003
>0,05
>0,05
5,058
±0,248
< 0,01
>0,05
< 0,05 < 0,05
>0,05
>0,05
1,047± 0,0337 0,157±
0,029 ±0,0024 0,01
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
0,0014 5,237 1,002 0,0283 0,151±
±0,0003 ±0,168 ±0,025 ±0,0024 0,009
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
Р
Р1
4,835± 0,0028± 0,0016±
0,341 0,00004 0,0004
>0,05
>0,05
>0,05
Р2
5,232± 0,0027± 0,0016±
0,289 0,00006 0,0028
*P-достоверность различий между показателями 1 и 3 групп,
P1- достоверность различий между показателями 1 и 2 групп,
P2- достоверность различий между показателями 2 и 3 групп.
3 группа - n=23 (контрольная)
Таким образом, полученные результаты
свидетельствуют о наличии микроэлементного дисбаланса в крови у детей во всех анализируемых группах, который наиболее ярко
выражен у детей с ЖДА и обусловлен главным образом повышенной концентрацией в
крови Pb, пониженными концентрациями Zn и
Cu, а также в связи с этим повышенными соотношениями Pb/Zn и Pb/Cu.
Учитывая исключительно многообразную
роль, которую играют лизосомы в жизнедеятельности целостного организма и отдельных
клеток, и их вовлечение в многочисленные патологические процессы, целью следующего
этапа нашего исследования было изучить активность лизосомальных ферментов (кислой
фосфатазы, кислых катепсинов, кислой ДНКазы и ß-глюкозидазы) в сыворотке крови у детей с ЖДС при различной степени превышения ПДК Pb в крови.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Активность лизосомальных ферментов
(кислой фосфатазы, кислых катепсинов, кислой ДНК-азы) была изучена у 52 детей – у 28
человек с дефицитом Fe в организме и у 24
человек без дефицита Fe, а ß-глюкозидазы у
34 детей – у 18 человек с дефицитом Fe и у 16
человек без дефицита Fe в организме. Для
сравнения полученных данных было сформировано 4 группы детей. 1 группу (контрольную) составили дети без дефицита Fe с допустимыми концентрациями Pb в крови (до 0,1
мг/л), 2 группу - дети без дефицита Fe и концентрацией Pb от 0,1 мг/л до 0,2 мг/л, 3 группу
– дети с дефицитом Fe и концентрацией Pb от
0,1 мг/л до 0,2 мг/л и 4 группу – дети с дефицитом Fe и концентрацией Pb свыше 0,2 мг/л.
Результаты исследований активности лизосомальных ферментов в сыворотке крови у детей с ЖДС при различных концентрациях Pb
представлены в таблице 2.
29
Табли ца 2. Акт ивн ост ь лиз осомал ьн ых фер мен т ов ( ки сл ой ф осфат аз ы,
ки сл ых катепсин ов, ки сл ой ДНК - аз ы) (нмол ь /мл) в сыв ор от ке
кр ови у дет ей с ЖД С
Активность лизосомальных ферментов
M ± m (нмоль/мл)
Кислая
Кислые
Кислая
фосфатаза
катепсины
ДНК-аза
Группы
Количество
детей
1 группа
(контрольная)
10
5,75±0,41
1,51±0,1
16,59±0,91
2 группа
13
5,95±0,51
> 0,05
1,89±0,19
> 0,05
20,4±1,58
> 0,05
Р
3 группа
15
6,26±0,42
> 0,05
> 0,05
2,87±0,3
< 0,05
< 0,05
23,22±2,52
> 0,05
> 0,05
Р1
Р2
2,98±0,36
7,35±0,73
< 0,05
> 0,05
4 группа
8
< 0,05
> 0,05
> 0,05
> 0,05
*Р-достоверность различий между показателями 1 и 2 групп,
Р1 - достоверность различий между показателями 1 и 3 групп,
Р2 - достоверность различий между показателями 2 и 3 групп,
Р3 - достоверность различий между показателями 1 и 4 групп,
Р4 - достоверность различий между показателями 2 и 4 групп,
Р5 - достоверность различий между показателями 3 и 4 групп.
27,43±3,52
< 0,05
< 0,05
> 0,05
Р3
Р4
Р5
Как видно из данных, приведенных в таблице, степень активности кислых катепсинов в
3 и 4 группах достоверно превышала контрольные значения и степень активности этого
фермента во 2 группе. Достоверных различий
между показателями активности других групп
выявлено не было. Следовательно, активность
кислых катепсинов возрастала у детей на фоне
дефицита Fe в организме при концентрации в
крови Pb, превышающей 0,1 г/л, в то время
как у детей без дефицита Fe в организме при
концентрации Pb от 0,1 мг/л до 0,2 мг/л этих
изменений не наблюдалось. Это, вероятно,
связано с тем, что адаптационные механизмы
к воздействию на организм повышенных концентраций Pb у детей с сидеропенией более
напряжены. Изучение корреляционной зависимости выявило достоверную связь между
концентрацией Pb и активностью кислых катепсинов в 3 и 4 группах (r3 = 0,56, p < 0,05; r4
= 0,81, p < 0,05). Следовательно, у детей с
ЖДС при возрастании концентрации Pb в крови пропорционально повышается активность
кислых катепсинов, протеолитических ферментов лизосом, способных разрушать пептидные связи. Сравнительный анализ активности кислой дезоксирибонуклеазы (ДНКазы) выявил достоверное превышение значений в 4 группе по сравнению с 1 (контрольной) и 2 группами. Между другими группами
достоверных различий выявлено не было. При
30
Уровень
значимости*
анализе значений активности кислой ДНК-азы
и уровня Pb у детей с ЖДС (3 и 4 группы) выявлена прямая корреляционная зависимость
(r3 =0,58, p<0,05; r4 = 0,83, p < 0,05), в то время
как между этими же показателями в группе
детей без дефицита Fe (1 и 2 группы) достоверной корреляционной связи выявлено не
было (r1 = 0,52, p > 0,05; r2=0,46, p > 0,05). Таким образом, у детей с ЖДС при увеличении
уровня Pb в крови происходит активация кислой ДНК-азы – гидролазы фосфодиэфиров.
При изучении активности кислой фосфатазы – гидролазы фосфомоноэфиров – достоверных различий между анализируемыми
группами выявлено не было, хотя, как видно
из данных, приведенных в таблице, наблюдалась тенденция к повышению активности данного фермента у детей с ЖДС (3 и 4 группы).
Проведенный корреляционный анализ позволил также обнаружить, что значения активности кислой фосфатазы в 4 группе детей находятся в прямой зависимости от уровня Pb (r4 =
0,83, p < 0,05). Следовательно, повышение активности кислой фосфотазы в сыворотке крови у детей обусловлено воздействием Pb в
концентрации свыше 0,2 мг/л.
Результаты исследований активности ßглюкозидазы в сыворотке крови у детей с
ЖДС при различных концентрациях Pb представлены в таблице 3.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Табли ца 3. Акт ивн ост ь ß-г лю кози дазы (н моль /мл ) в сыв ор от ке кр ов и
у дет ей с ЖД С
Группы
Количество детей
Активность ß-глюкозидазы
M ± m (нмоль/мл)
1 группа
(контрольная)
10
1,35±0,2
2 группа
7
2,01±0,42
> 0,05
Р
3 группа
9
2,78±0,37
< 0,05
> 0,05
Р1
Р2
7
3,2±0,5
< 0,05
> 0,05
> 0,05
Р3
Р4
Р5
4 группа
Уровень
значимости*
*Р- достоверность различий между показателями 1 и 2 групп,
Р1-достоверность различий между показателями 1 и 3 групп,
Р2- достоверность различий между показателями 2 и 3 групп,
Р3 - достоверность различий между показателями 1 и 4 групп,
Р4 - достоверность различий между показателями 2 и 4 групп,
Р5 - достоверность различий между показателями 3 и 4 групп.
Как видно из данных, приведенных в таблице, значения активности ß-глюкозидазы в 3
и 4 группах были достоверно повышены по
сравнению с контрольной группой. Между
значениями других анализируемых групп достоверных различий выявлено не было. Однако
проведенный корреляционный анализ позволил обнаружить, что значения активности ßглюкозидазы находятся в прямой зависимости
от уровня Pb в крови у детей 2, 3 и 4 групп
(r2= 0,86, p<0,01; r3 = 0,75, p<0,05; r4 = 0,89,
p<0,01). Следовательно, установленное повышение активности ß-глюкозидазы у детей как
с ЖДС, так и без дефицита Fe в организме
можно связать с воздействием Pb на лизосомальный аппарат клеток.
Таким образом, у детей с ЖДС при концентрации Pb свыше 0,2 г/л (4 группа) в различной степени наблюдалась активация лизосомальных ферментов – кислой фосфатазы,
кислых катепсинов, ДНК-зы и ß-глюкозидазы.
При концентрации Pb от 0,1 до 0,2 г/л (3 группа) повышалась активность кислых катепсинов, ДНК-зы и ß-глюкозидазы.
Это свидетельствует о значительном нарушении стабильности лизосомальных мембран и выхода в межклеточное пространство
активированных гидролаз. У детей без дефицита Fe в организме при концентрации Pb от
0,1 до 0,2 г/л повышалась активность только
ß-глюкозидазы – мембрансвязанного фермента лизосом, активность остальных ферментов
повышалась незначительно. Мы считаем, что
это связано с тем, что адаптационные механизмы при воздействии неблагоприятных
факторов окружающей среды у детей с достаточными запасами в организме Fe более усОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
тойчивы, чем у детей с ЖДС. Наши исследования показали, что у детей с ЖДС в условиях
экологического неблагополучия (воздействия
повышенных концентраций Pb) наблюдается
вовлечение в патологический процесс активированных гидролаз, которые, как известно из
данных литературы оказывают повреждающее
действие на мембраны других клеточных
структур и клеток, в том числе и эритроцитов,
вызывают гидролиз гемоглобина и других
белков крови [6;8]. Мы предполагаем также,
что Pb, проникая в клетку, вызывает нарушение стабильности мембран, в том числе лизосом, что сопровождается выходом в цитоплазму лизосомальных гидролаз. Активированные гидролазы приводят к нарушению
структуры мембранообразований клетки, в частности, ядерной мембраны, и дезорганизации
метаболических процессов, что способствует
быстрому проникновению Pb в ядро и облегчает его контакт с генетическим материалом.
Не исключено также, что большое количество
активированной ДНК-азы лизосом способно
проникать в ядро и осуществлять частичное
расщепление хромосомной ДНК. Это повреждение генома клетки сопровождается последующей конъюгацией фрагментов ДНК, приводит к созданию ее аномальных структур,
лежащих в основе серьезных нарушений генетической информации и неуправляемого роста
клеток.
Таким образом, нами установлено, что у
детей с дефицитом Fe в организме, и в особенности с ЖДА, существенно возрастает накопление Pb. В связи с этим возникает микроэлементный дисбаланс в организме ребенка,
который в свою очередь вызывает ряд метабо-
31
лических и структурных нарушений на клеточном уровне и вовлекает в патологический
процесс активированные гидролазы. На этом
фоне повышается риск токсического и мутагенного действия Pb. Поэтому активное выявление сидеропенических состояний у детей,
их своевременное лечение и профилактика с
применением мембранопротекторных препаратов и препаратов, способствующих выведению тяжелых металлов из организма, а также
целенаправленная коррекция микроэлементного дисбаланса позволила снизить не только
распространенность ЖДС, но и токсическое,
мутагенное и, возможно, онкогенное воздействие Pb у значительного числа детского населения РБ.
Выводы
1. У детей дошкольного и школьного возраста г. Минска с ЖДА уровень Pb в крови
превышал ПДК в 2-3 раза, у детей с ЛДЖ более чем в 1,5 раза; в контрольной группе
(дети без дефицита железа) содержание Pb
превышало ПДК в 1,5 раза. Средний уровень Cd в крови у детей с ЖДА, ЛДЖ и без
дефицита железа в организме не превышал
ПДК.
2. Содержание Zn и Cu в крови у обследованных детей находилось на нижней границе нормы, причем у детей с ЖДА концентрация Cu была достоверно выше, чем
у детей без дефицита железа в организме.
3. У обследованных детей г. Минска наблюдался в крови микроэлементный дисбаланс, который наиболее ярко выражен у
детей с ЖДА и обусловлен главным образом повышенными концентрациями свинца, сниженными концентрациями цинка и
меди, а также в связи с этим повышением
соотношений свинец/цинк и свинец/медь.
4. У детей с ЖДС при превышении предельно допустимых концентраций Pb в крови
наблюдалась в различной степени активация лизосомальных ферментов (кислой
фосфатазы, кислых катепсинов, кислой
32
ДНК-азы, ß-глюкозидазы), что свидетельствует о нарушении стабильности лизосомальных мембран и вовлечении в патологический процесс активированных гидролаз, а это, как известно, является одним из
механизмов мутагенеза с возможным тератогенным или онкогенным результатом.
Литература
Авцын А.П., Жаворонков А.А., Риш М.А и др.
Микроэлементозы человека. М.: «Медицина»,
1991. 496 c.
2. Казакова Л.М. Дефицит железа у детей
//Советская педиатрия. Вып. 4. Москва. 1986.
С. 67-80.
3. Кенигсберг Я.Э., Петрова В.С., Гресь Н.А. и
др. Микроэлементные нарушения и здоровье
детей Беларуси после катастрофы на Чернобыльской АЭС // Сб. ст. Минск, 1997. С. 26-29.
4. Климкович Н.Н., Козарезова Т.И., Слобожанина Е.И. Структурно-функциональное состояние мембран эритроцитов у детей, подвергшихся воздействию тяжелых металлов // Тез.
докл. 3 съезда Белорусских фотобиологов и
биофизиков «Молекулярно-клеточные основы
функционирования биосистем». Минск, 1998.
С. 177.
5. Мельнов С.Б., Петрова В.С. Цитогенетический статус детей с повышенным содержанием свинца в организме// Мат. науч. иссл. Мн.
1993 .С. 90-91.
6. Покровский А.А., Тутельян В.А. Лизосомы. М.:
«Наука», 1976. 382 с.
7. Устинович А.К., Дзикович И.Б., Петрова А.М.
Здоровье детского населения Республики Беларусь в современных экологических условиях //
Мат. науч. иссл. Мн 1993. С. 185-190.
8. Bairati C.; Goi G.; Bollini D et all. Effects of lead
and manganese on the release of lysosomal
enzymes in vitro and vivo// Clin. Chim. Act 1997
May 6; 261 (1): Р. 91-101.
9. Dowinowa J.; Vachalkowa A.; Nowotny L.
Potential carcinogenicity of some transition metal
ions // Biol. Trace Elem. Res.1999; Jan; 67(1):
Р. 63-73.
10. Goyer R.A. Lead toxicity: from overt to
subclinical to subtle health effects// Environ
Health Perspect 1990 Jun; 86: Р.177 – 181.
1.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Т.А. Стакан
Гомельский НИИ
радиационной медицины и
эндокринологии, г. Гомель
Особенности лабораторной
диагностики при хронических
бронхолегочных заболеваниях
у детей на современном этапе
Проведено комплексное лабораторное обследование с оценкой иммунного статуса 30
детей обоего пола в возрасте от 3 до5 лет с
хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ) на разных стадиях
развития хронического бронхолегочного
процесса.
При биохимическом обследовании у больных с ХНЗЛ выявлено повышение концентрации мочевой кислоты в плазме крови
почти вдвое, достоверное снижение продуктов-показателей межуточного обмена
жиров: общих липидов, β-липопротеидов,
холестерина. Из выявленных особенностей
иммунологических показателей при ХНЗЛ
следует отметить относительный и абсолютный лимфоцитоз, дисбаланс субпопуляций лимфоцитов за счет уменьшения Тхелперной фракции, а также снижение
уровней JgM и JgA.
Полученные данные свидетельствуют об
активизации неферментной антиоксидантной системы легких. Определение показателей липидного обмена при ХНЗЛ у
детей в комплексе с другими лабораторными данными имеет диагностическое значение для суждения о степени поражения
легких и может служить критерием эффективности проводимой терапии. Общеклинические лабораторные исследования
имеют минимальное диагностическое значение при ХНЗЛ. Выявленные особенности
иммунологического статуса необходимо
учитывать при проведении лечебных и реабилитационных мероприятий.
Ключевые слова: дети, хронические заболевания легких, лабораторные методы исследования.
Введение
При обследовании больных с бронхолегочной патологией в настоящее время изменились не только возможности, но и задачи
лабораторных методов исследования. Раньше
традиционные общеклинические исследования крови и мочи и некоторые биохимические
тесты помогали в решении вопросов о тяжести
течения воспалительного процесса и выявлеОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
нии связанных с ним осложнений. В настоящее время, учитывая патоморфоз многих заболеваний, а также более широкие возможности лабораторных методов исследования, несколько изменился подход к комплексному
лабораторному обследованию больных с хронической бронхолегочной патологией. Поэтому набор вспомогательных лабораторных методов исследования, применяемых у детей с
хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ), помимо общеклинических, включает биохимические, иммунологические, микробиологические методы исследования. Наибольшую информацию эти данные приобретают при мониторировании хронически текущих заболеваний, в связи с чем
большое значение имеет оценка особенностей
клинико-лабораторных показателей у детей с
различными стадиями развития хронического
бронхолегочного процесса.
Материал и методы исследования
Нами было обследовано 30 детей обоего
пола в возрасте от 3 до 15 лет с хроническими
неспецифическими заболеваниями легких
(ХНЗЛ), находившихся на стационарном лечении в Гомельском областном детском пульмонологическом отделении в 1999-2000 гг.
Помимо общепринятых в детском пульмонологическом стационаре методов исследования
с целью верификации диагноза всем детям
были дополнительно определены показатели
липидного обмена, неэнзимной антиоксидантной системы легких (билирубин и мочевая кислота), концентрация мочевины и сывороточного железа в сыворотке крови. Для оценки
иммунного статуса определяли количество
общих лимфоцитов крови, Т- и Влимфоцитов, концентрацию основных классов
иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови, а также субпопуляции лимфоцитов (Тхелперов и Т-супрессоров) по общепринятым
методам.
Результаты и обсуждение
При сравнительной оценке гемограмм выявлено, что для больных с первично хронической пневмонией независимо от длительности
заболевания характерен относительный и абсолютный лимфоцитоз. Количество лейкоцитов и СОЭ оставались в пределах нормы. Ни у
одного больного не отмечалось явлений ане-
33
мии, что может косвенно свидетельствовать
об активации процессов эритропоэза на фоне
гипоксии при ХНЗЛ.
По мнению большинства авторов, клинический анализ крови – недостаточно информативное исследование для характеристики воспаления у больных с ХНЗЛ (2,5). Поэтому в
последние годы все шире применяются биохимические тесты для оценки степени активности воспалительного процесса, т.к. хроническому воспалению принадлежит особая
роль в патогенезе ХНЗЛ.
Исходя из современных научных представлений любой патологический процесс начинается с повреждения мембранных структур. Биохимическими маркерами мембранодеструктивных процессов, наиболее доступными к изучению в клинике, являются липидные
перекиси. Активация перекисного окисления
липидов (ПОЛ) наблюдается уже в начальной
фазе патологического процесса, что позволяет
отнести его к числу пусковых факторов. Биомаркерами хронического воспалительного
процесса является дисбаланс в системах «протеолиз-антипротеолиз» и «оксиданты-антиоксиданты». Оксиданты оказывают различное
повреждающее действие, и выраженность его
регулируется состоятельностью антиоксидантных систем. Реализацию своего действия оксиданты осуществляют при участии ионов
железа в качестве катализаторов (6). Помимо
этого, ионы железа способствуют развитию
фиброзных элементов в легких, а сочетание
дефицита железа и гипоксии в организме вызывает нарушение иммунных взаимоотношений (6). Легочная антиоксидантнаяя защита
состоит из энзимных и неэнзимных систем.
Главные энзимные антиоксиданты – супероксиддесмутаза и глутатион. Представителями
неэнзимной антиоксидантной системы являются билирубин и мочевая кислота. Мы провели изучение уровня железа, мочевины, билирубина и мочевой кислоты у детей с первично хронической пневмонией в зависимости
от длительности заболевания. Полученные результаты представлены в табл. 1.
Табли ца 1. С одер ж ани е от дел ьн ых эл емен т ов си ст ем «окси дан т ыан ти окси дан т ы» и «пр от еоли з -анти пр отеол и з » у дет ей с Х НЗЛ
п ри р аз ли чн ой дли тель н ост и з аболевания
Длительность заболевания ХНЗЛ
Показатели (ммоль/л)
Здоровые
6-12 мес
1-3 года
3-5 лет
более 5 лет
1
2
3
4
5
Железо
13,0 ± 1,0
Р1-5<0,001
15,4 ± 0,1
Р2-5<0,001
15,5 ± 5,4
16,6 ± 3,0
22,1 ± 1,2
Мочевая кислота
0,4 ± 0,1
Р1-5<0,05
0,4 ± 0,1
Р1-5=0,05
0,5 ± 0,2
0,4 ± 0,1
Р1-5=0,05
0,2 ± 0,1
Билирубин
10,5 ± 3,3
7,5 ± 1,2
Р1-5<0,001
14,5 ± 2,9
10,0 ± 4,2
14,5 ± 1,6
Мочевина
4,7 ± 0,9
4,9 ± 0,3
4,5 ± 1,5
4,4 ± 0,8
5,4 ± 0,6
Как следует из таблицы, концентрация ионов железа во всех группах независимо от
длительности заболевания, была снижена по
сравнению с нормой.
Отмечалось достоверное увеличение содержания мочевой кислоты у больных детей
почти вдвое по сравнению с содержанием ее у
здоровых детей, что свидетельствует о напряженности антиоксидантной защиты. Кроме
того, мочевая кислота – конечный продукт метаболизма нуклеопротеинов. Повышение концентрации мочевой кислоты в плазме больных
детей косвенно свидетельствует об активации
катаболизма нуклеопротеинов при ХНЗЛ.
Изучение концентрации мочевины в плазме
крови у детей с ХНЗЛ так же представляет
большой интерес, поскольку мочевина является конечным продуктом белкового катаболизма и ее содержание в крови и тканях зависит
34
от интенсивности деструкции белков. В связи
с этим повышение концентрации мочевины в
условиях активации протеолиза является одним из механизмов, контролирующих, по
принципу обратной связи интенсивность катаболизма белков (3).
Из таблицы видно, что у всех обследованных нами детей с ХНЗЛ концентрация мочевины в плазме крови находилась в пределах
возрастной нормы, приближаясь к оптимальным средним значениям. Есть основание полагать, что такая концентрация мочевины в
плазме крови детей с ХНЗЛ носит адаптивный характер, поскольку в этом случае реализуется протекторный эффект мочевины, обладающей в физиологических концентрациях
антипротеазной активностью, способностью
ингибировать перекисные процессы и тем самым стабилизировать многочисленные функОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
ции клеточных мембран, оказывая противовоспалительный эффект (3).
Экспериментально доказано, что легкие,
помимо газообмена, играют роль в межуточном обмене липидов в организме, и не только
нейтрального жира, но и холестерина, лецитина, неэстерифицированных жирных кислот и
β-липопротеидов (2). При бронхолегочных заболеваниях дыхательная недостаточность и
гипоксия нарушают регуляторную функцию
легких в липидном обмене. Происходит разрушение холестерина при участии ферменталипоидазы. Вследствие повышения активно-
сти этого фермента снижается уровень общих
липидов, холестерина, жирных кислот, βлипопротеидов. В период клинического улучшения и развития ремиссии описывают благоприятную динамику обмена липидов. Подобные исследования проводились у взрослых
больных хроническими бронхолегочными заболеваниями. Отмечено также, что больные
ХНЗЛ практически не страдают атеросклерозом. Мы провели изучение липидного обмена
у детей с ХНЗЛ и выявили аналогичные тенденции (табл. 2).
Табли ца 2. Н екот ор ые п оказ ат ел и липи дн ог о обмена у дет ей с ХН ЗЛ
п ри р аз ли чн ой дл ит ел ьн ости з абол ев ания
Показатели
Длительность заболевания
1-3 года
3-5 лет
Более 5 лет
2
3
4
6-12 мес.
1
Здоровые
5
Общие липиды (г/л)
5,2 ± 0,9
4,7 ± 0,4
Р2-5<0,05
3,3 ± 1,8
4,1 ± 0,9
5,8 ± 0,4
β-липопротеиды (г/л)
44,5 ± 17,4
29,0 ± 3,8
Р2-5<0,001
21,0 ± 4,4
Р3-5<0,001
30,0 ± 5,5
Р4-5<0,001
44,0 ± 1,2
Холестерин (ммол/л)
4,9 ± 1,8
3,9 ± 1,0
2,8 ± 0,1
Р3-5<0,01
4,2 ± 1,3
5,1 ± 0,2
Триглицериды (ммол/л)
2,0 ± 0,7
1,9 ± 1,0
2,1 ± 0,3
1,5 ± 0,7
1,1 ± 0,6
Как следует из таблицы, у всех обследованных детей с длительностью заболевания
более 1 года отмечалось достоверное снижение концентрации β-липопротеидов. Известно, что последние выполняют транспортную
функцию для других липидов, поскольку они
нерастворимы или очень мало растворимы в
воде и жидкостях организма. Содержание общих липидов и холестерина имело тенденцию
к снижению во всех группах больных независимо от длительности заболевания, а концентрация триглицеридов, выполняющих главным образом, функцию резерва энергетического материала имела тенденцию к повышению по сравнению со здоровыми детьми.
Таким образом, определение показателей
липидного обмена при ХНЗЛ у детей в комплексе с другими лабораторными данными
может служить дополнительным критерием
степени и глубины повреждения легочных
структур при ХНЗЛ.
Исследование параметров иммунной системы у наблюдаемых нами больных выявило
напряжение клеточного звена иммунитета, что
проявлялось дисбалансом субпопуляции Тлимфоцитов с тенденцией к снижению доли
Т-хелперов во всех группах больных с первичной хронической пневмонией независимо
от длительности заболевания от 34,0±4,3 % до
29,9±4,2 % при средневозрастной норме
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
57,5 ± 2,7 % (в обоих случаях р<0,001). Процентное содержание общих лимфоцитов имело тенденцию к понижению, уровень активных форм Т-лимфоцитов сохранялся в пределах возрастной нормы. Можно предположить,
что уменьшение количества иммунокомпетентных клеток у больных ХНЗЛ связано с угнетающим воздействием продуктов жизнедеятельности микроорганизмов на шоковый орган. Согласно существующей гипотезе о трофической роли лимфоцитов в развитии репаративных процессов наряду с иммунными и
фагоцитарными свойствами лимфоциты и моноциты обладают способностью усиливать
клеточную пролиферацию в поврежденных
тканях и стимулировать физиологическую регенерацию в нормальных тканях, компенсируя
рабочую снашиваемость клеточных элементов
(4). При оценке показателей иммунитета у
больных ХНЗЛ с различной длительностью
заболевания была выявлена тенденция к снижению концентрации активных Т-лимфоцитов. При длительности заболевания до 1 года
уровень активных Т-лимфоцитов составлял
31,5±2,7 %, при длительности заболевания от
3 до 5 лет 20,0±2,3 % (Р<0,001). На этом фоне
количество Т-хеллеров существенно не изменилось, а количество Т-супрессоров при увеличении длительности заболевания обнаруживало тенденцию к повышению (от 7,0±1,7 %)
35
при длительности заболевания до 1 года до
17,2±9,7 % при длительности заболевания более 5 лет (р>0,05).
Сложность интерпретации иммунных механизмов, лежащих в основе возникновения
хронического воспалительного бронхолегочного процесса, в каждом конкретном случае
обусловлена многокомпонентностью системы
защиты органов дыхания и значительными
колебаниями показателей, характеризующих
деятельность иммунной системы. Их диагностика затруднена также отсутствием исходных
данных о состоянии иммунной системы до начала заболевания. Кроме того, дефекты иммунитета могут часто не проявляться клинически, оставаться скрытыми от врача и, усугубляясь под влиянием самых разнообразных
факторов, отягощать течение заболевания.
При ХНЗЛ клинические проявления болезни
тесно взаимосвязаны с иммунным ответом организма, который у разных больных неоднозначен даже при одной и той же форме хронической легочной патологии. Происходящие у
этих пациентов нарушения в иммунном балансе отражаются в их иммунном статусе, в
хелперо-супрессорных и других взаимосвязях
между параметрами иммунной системы. Некоторые формы иммунодефицитных состояний развиваются за счет не только количественного дефицита иммунокомпетентных клеток, но и серьезных нарушений их функциональных свойств. Нередко при наличии незначительных количественных изменений иммунологических показателей клинические проявления болезни указывают на наличие иммунодефицита. Изучение гуморального звена
иммунитета у больных с первично хронической пневмонией позволило нам выявить у
них дисиммуноглобулинемию. Отмечалось
достоверное, по сравнению со здоровыми
снижение уровня JgM у детей с ХНЗЛ независимо от длительности формирования хронического бронхолегочного процесса (соответственно 0,6±0,1 г/л и 0,8±0,02 г/л; Р<0,001). Из
других классов иммуноглобулинов следует
отметить достоверное снижение уровня JgA,
наиболее выраженное в первые три года заболевания (0,4±0,2 г/л) по сравнению с
1,2±0,1 г/л у здоровых детей (Р<0,001).
Заключение
может свидетельствовать об активации неферментной антиоксидантной системы. Сохраняющийся в пределах нормальных величин
уровень мочевины характеризует адекватную
степень функционирования антипротеазной
системы организма.
Выявленное достоверное снижение содержания общих липидов, β-липопротеидов и холестерина в сыворотке крови больных ХНЗЛ
может служить дополнительным диагностическим критерием при оценке степени поражения легочной ткани. В то же время следует
отметить, что общеклинические лабораторные
исследования имеют минимальное диагностическое значение при ХНЗЛ.
К особенностям иммунобиологических
показателей при ХНЗЛ у детей можно отнести
относительный и абсолютный лимфоцитоз,
дисбаланс субпопуляций лимфоцитов (снижение Т-хелперной фракции), а так же достоверное снижение уровня иммуноглобулинов
классов М и А, что необходимо учитывать при
проведении лечебных и реабилитационных
мероприятий.
Литература:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Борисова А.М. Иммунитет у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких
// Клиническая медицина. 1997, № 7. С. 15-21.
Долгина Е.Н., Кузнецов В.П., Беляев Д.Л. и др.
// национальный конгресс по болезням органов
дыхания, 6-й: Тез. докл. Новосибирск, 1996,
1244 с.
Кричевская С.И., Лукаш А.И., Шугалей В.С. и
др. Аминокислоты, их производные и регистрация метаболизма. Изд. Ростовского ун-та,
1983. 111 с.
Розинова И.Н., Ковалевская М.Н., Хмельнова
Н.Г. и др. Возрастная эволюция хронических
неспецифических заболеваний легких: от ребенка к взрослому // Рос. вестник перинат. и
педиатр. 1996, № 5. С. 5-10.
Хронические неспецифические заболевания
легких у детей // Под ред. Ширяевой К.Ф. Л.:
Медицина, 1978. 216 с.
Чемоданов В.В., Философова М.С. Структурно-функциональная характеристика системы
кислородообеспечения у детей // Возрастные
особенности развития, профилактика, диагностика и лечение нарушений функций органов
кислородо-обеспечения у детей. Иваново,
1989. С. 9-15.
Подводя итог вышеизложенному, следует
отметить повышение концентрации мочевой
кислоты в плазме крови больных ХНЗЛ, что
36
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Л.Н. Луд
Витебский государственный
медицинский университет,
г. Витебск
Роль инфекции, передающейся
половым путем, в патогенезе
эндометриоза гениталий
Целью работы явилось изучение роли в
патогенезе эндометриоза гениталий инфекции, передающейся половым путём.
Проведенное исследование свидетельствует, что клиническому проявлению эндометриоза в 70% случаев предшествует инфекция, передающаяся половым путём, и
нарушения влагалищного биоценоза, что
указывает на их возможную роль в патогенезе заболевания. У больных эндометриозом
имеет место атерогенный сдвиг параметров липидтранспортной системы крови,
относительная дисаминоацидемия, повышен уровень гормона жировой ткани лептина, активность аминотрансфераз. Отмечается угнетение клеточного и гуморального звеньев иммунитета, повышение
уровня циркулирующих иммунных комплексов, нарушена продукция цитокинов. Степень выраженности сдвигов иммунитета и
метаболизма связана с наличием инфекции,
передающейся половым путём, длительностью заболевания, локализацией патологического очага и индексом массы тела. При
эндометриозе отмечено более лёгкое течение герпетической инфекции, обусловленное
достаточной продукцией иммунокомпетентными клетками интерлейкина-2.
Большая частота генитального эндометриоза при быстрых темпах его роста, недостаточная изученность этиологии и патогенеза,
длительность течения, отрицательное влияние
на функцию полового аппарата, сложность и
недостаточная эффективность лечения ставят
эту патологию в ряд наиболее актуальных
проблем современной гинекологии.
Эндометриоз относится к гормонально –
зависимой патологии [4, 14], в патогенезе которой значительная роль принадлежит нарушениям иммунного статуса [10, 13, 15, 16].
У больных эндометриозом гениталий установлена множественная экстрагенитальная
патология, причины которой до настоящего
времени не изучены [12]. Не исключена инфекционная и аутоиммунная природа её возникновения [11]. По данным ряда авторов, в
развитии аутоиммунных заболеваний пусковым фактором могут быть вирусные, бактериальные и паразитарные инфекции [7].
Целью нашей работы явилось изучение
роли в патогенезе эндометриоза гениталий
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
инфекции, передающейся половым путём, исследование особенностей метаболизма и иммунного статуса в данной группе больных.
Материалы и методы
В основу работы положены результаты обследования и лечения 171 больной эндометриозом гениталий репродуктивного возраста.
Контрольную группу составили 23 здоровые
женщины в возрасте от 30 до 43 лет.
Эндометриоз матки имели 23,98% пациенток (в сочетании с миомой – 11,11%), яичников и брюшины – 12,28%, ретроцервикальной
локализации – 5,26%, шейки матки - 4,68%,
множественные очаги выявлены у 52,63%
больных, другой локализации – у 1,17%.
Выявление Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Herpes
simplex virus проводили методом полимеразной цепной реакции. Gardnerella vaginalis определяли при обычной микроскопии по наличию «ключевых клеток». Диагноз «бактериальный вагиноз» устанавливали при наличии
критериев, предложенных международным
симпозиумом в 1984 году: гомогенные, молочной консистенции выделения из влагалища; рН влагалищного отделяемого более 4,5;
положительный аминовый тест с 10% раствором КОН; «ключевые клетки» во влагалищном отделяемом. В мазках, окрашенных по
Романовскому-Гимзе и Граму, определяли количество эпителиальных клеток, лейкоцитов,
лактобацилл, Candida albicans.
Содержание общего холестерина, холестерина ЛПВП, триглицеридов, глюкозы, мочевины, мочевой кислоты, общего белка, альбумина, билирубина, креатинина, активность
АлАт, АсАТ, γ-ГГТ, щелочной фосфатазы определяли с помощью стандартных наборов
фирмы «Кормей ДиАна». Определение содержания холестерина ЛПНП производили
расчетным способом. Индекс атерогенности
рассчитывали по Климову. Концентрацию
лептина и С-пептида определяли с помощью
ELISA метода с использованием стандартных
наборов фирмы «DRG Instruments GmbH»
(США). Количественная и качественная идентификация свободных аминокислот и их дериватов проводилась катионообменной хроматографией одноколоночным методом на автоанализаторе аминокислот Т-339 (Чехия) по
37
модифицированному методу Benson J.R.,
Paterson J.A. [3].
Определение количества Т-лимфоцитов
проводили методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана; определение
числа В-лимфоцитов - методом спонтанного
розеткообразования с эритроцитами мыши;
определение концентрации сывороточных
иммуноглобулинов G, A, M классов - в реакции простой радиальной иммунодиффузии по
Mancini G. et al [7]; определение уровня циркулирующих иммунных комплексов - по методике Digeon M. et al [7]; определение концентрации интерлейкинов 1α, 8 и фактора
некроза опухоли-α в сыворотке крови - методом иммуноферментного анализа. Для изучения клеточного ответа на антигены вирусов
герпеса 1 и 2 типов проводили реакцию бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) по методике Hirschnorn в модификации Азаренка К.С.
[1], дополнительно – РБТЛ с добавлением в
культуры клеток интерлейкина-2. Результаты
обрабатывали методами вариационной статистики Фишера-Стъюдента.
Результаты и обсуждение
Проведенное углубленное обследование
100 больных эндометриозом на наличие инфекции, передающейся половым путём, и нарушения влагалищного биоценоза выявило
инфицирование Ch.trachomatis 44% больных
эндометриозом, M.hominis - 1,0 %, U.urealiticum - 22,0 %, Tr. Vaginalis - 2,0 %, G. Vaginalis
- 5,0 %, Candida albicans - 19,0 %. N.Gonorrhoeae в данной группе пациенток обнаружена
не была.
У 23,0 % пациенток выделено два и более
возбудителя инфекции, причём частота ассоциации хламидийной и уреаплазменной инфекции составила 12,0 %, хламидийной и кандидозной инфекции - 8,0 %.
В мазках из цервикального канала и влагалища у больных, страдающих эндометриозом
с выявленной инфекцией, передающейся половым путём, воспалительная реакция по данным микроскопической картины наблюдалась
у 47% больных. В случаях нарушения влагалищного биоценоза, вызванного грибами рода
Candida и бактериальным вагинозом, воспалительная реакция отмечена у 38% пациенток.
Таким образом, воспаление при эндометриозе
у большинства больных протекало бессимптомно.
Важно отметить, что у каждой больной
при индивидуальном сравнении инфекционный процесс предшествовал эндометриозу.
Отмечен высокий удельный вес пациенток в
возрасте 40 лет и старше, что, по-видимому,
указывает на длительное скрытое течение и
38
позднюю диагностику инфекции, передающейся половым путём.
В группе больных эндометриозом в сочетании с инфекцией, передающейся половым
путём, значительно чаще в анамнезе отмечалась эрозия шейки матки (68,6±5,6%), достигающая при сочетании с хламидийной инфекцией 78,3±8,6%. Имело место увеличение частоты гипертрофии шейки матки (22,9%), эндоцервицита (46,6±6,6%), эктопии шейки матки (31,0±6,1%), причём 55,6% случаев эктопии
отмечены у пациенток с выявленным хламидиозом и микст-инфекцией, включающей
хламидии, что подтверждает мнение ряда авторов, считающих эктопию шейки матки
входными воротами для хламидийного инфицирования [9]. У больных с воспалительным
процессом, вызванным смешанной флорой,
наблюдалось увеличение частоты воспаления
придатков (91,3±5,9%) и внематочной беременности (21,7±8,6%) по сравнению с группой
больных эндометриозом без инфекции и пациентками, у которых была выделена монокультура.
У больных эндометриозом обнаружены
сдвиги параметров липидтранспортной системы атерогенного характера: уменьшение концентрации ХС – ЛПВП на фоне повышения
содержания ХС – ЛПНП, триглицеридов и величины индекса атерогенности (табл. 1). Наши данные согласуются с результатами, полученными другими исследователями [8]. Нарушения метаболизма были выражены в наибольшей степени у больных с внутренней и
множественной локализацией эндометриоза.
Наиболее высокий уровень ОХ, ХС ЛПНП, ТГ отмечен в группе больных с продолжительностью заболевания от 2 до 6 лет.
При течении болезни более 6 лет имела место
обратная направленность изменений, что
можно расценивать как снижение адаптационных возможностей организма при продолжительном течении заболевания (табл. 2).
Наличие инфекции усиливало проатерогенные сдвиги у больных эндометриозом
(рис. 1). Количество триглицеридов превышало аналогичный показатель при эндометриозе
у больных без инфекции (1,37±0,73 и
0,97±0,25 ммоль/л соответственно, р < 0,05).
Наиболее выраженные атерогенные сдвиги
наблюдались при сопутствующем инфекционном процессе, вызванном смешанной флорой.
Выявлена положительная корреляционная
зависимость между величинами индекса Кетле
и уровнем ХС-ЛПНП, триглицеридов и величин индекса атерогенности, а также отрицательная корреляционная зависимость между
величинами индекса Кетле и уровнем ХСЛПВП. Это позволяет говорить о том, что по
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
мере роста массы тела у больных эндометриозом нарастают признаки повреждения экскреторной функции печени (уменьшение антиатерогенных ХС-ЛПВП) и накапливаются ате-
рогенные ЛПНП и триглицериды, что обеспечивает рост величин атерогенного индекса и
является основанием для применения гиполипидемических и антиоксидантных средств.
Табли ца 1. Х ол ест ерин ов ый пр оф ил ь сыв ор от ки кр ови боль ных
эн домет ри оз ом р азл ичн ой л окали з ации
Показатели
Контроль (n=23)
Всего (n=82)
Примечание:
Индекс
ХС,
ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП,
ТГ,
Индекс
Кетле
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л атерогенности
24,50±2,82 4,53±0,47 1,61±0,33
2,31±0,28 0,98±0,28
2,19±0,76
24,81±4,03 4,84±0,93 1,33±0,45** 2,92±0,82** 1,26±0,59* 3,01±1,52*
* - р < 0,05 по сравнению с контролем,
** - р < 0,01 по сравнению с контролем.
Табли ца 2. Х ол ест ерин ов ый пр оф ил ь сыв ор от ки кр ови боль ных
эн домет ри оз ом в з ави симост и от дли т ел ьн ости з абол ев ан ия
Показатель
Возраст
Индекс Кетле
ХС, ммоль/л
ХС – ЛПВП, ммоль/л
ХС – ЛПНП, ммоль/л
ТГ, ммоль/л
Индекс атерогенности
Примечание:
Контроль
(n=23)
37,00±5,58
24,50±2,82
4,53±0,47
1,61±0,33
2,31±0,28
0,98±0,28
2,19±0,76
До 2 лет
(n=28)
37,00±8,16
23,47±2,81
4,89±0,97
1,36±0,36*
2,92±0,92*
1,18±0,38
2,78±1,09*
2-6 лет
(n=34)
38,13±5,30
26,06±4,75^
4,97±0,79*
1,42±0,51
2,97±0,64***
1,33±0,57*
2,95±1,52*
Более 6 лет
(n=20)
40,94±5,09*
24,93±3,87
4,46±1,01~
1,22±0,44**
2,69±0,85
1,22±0,83
3,07±1,71*
* - р < 0,05 по сравнению с контролем,
** - р < 0,01 по сравнению с контролем,
*** - р < 0,001 по сравнению с контролем,
^ - р < 0,05 по сравнению с длительностью заболевания до 2-х лет,
~ - р < 0,05 по сравнению с длительностью заболевания 2-6 лет.
Уровень гормона жировой ткани лептина
у больных эндометриозом с нормальным индексом массы тела был 3-кратно увеличен по
сравнению с контрольными значениями
(26,2±4,14 и 9,85±5,82 нг/мл соответственно,
р<0,001). Отмечена прямая корреляционная
зависимость между уровнем лептина в сыворотке крови и индексом массы тела (рис. 2), а
также уровнем гликемии и индексом массы
тела. По всей видимости, гиперлептинемия у
больных эндометриозом отображает развитие
относительной резистентности тканей, в том
числе и эктопически растущего эндометрия,
к действию гуморальных биорегуляторов
(инсулинорезистентность, лептинорезистентность).
У больных эндометриозом отмечена повышенная активность аминотрансфераз, находящаяся в прямой зависимости от наличия
инфекционного процесса (рис. 3), ожирения
и длительности заболевания. Это свидетельствует о нарушении функции печени и иллюстрируется снижением величин коэффициента Де Ритиса.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Анализ биохимических параметров, содержания общего белка и белковых фракций
сыворотки крови не выявил существенных
нарушений и чёткой связи с локализацией
процесса, длительностью заболевания и наличием инфекции.
Нами определен уровень свободных аминокислот и их производных в плазме крови
больных эндометриозом. Результаты исследования показали, что при данной патологии имела место относительная дисаминоацидемия, отображающая нарушение детоксикационных механизмов и развитие резистентности к действию гуморальных биорегуляторов. Наши результаты подтверждаются данными об активации протеолиза при эндометриозе [2].
Большое значение в развитии эндометриоза и инфекционного процесса урогенитального тракта отводится иммунному статусу макроорганизма, который во многом определяет течение и исход заболевания
[5, 6, 17].
39
6
5
4
3
2
1
0
ОХС
ХС - ЛПВП ХС - ЛПНП
ТГ
ИА
Контроль
Эндометриоз без инфекции
Эндометриоз в сочетании с инфекцией
Ри сун ок 1 . Х ол ест ерин ов ый пр оф ил ь сыв ор от ки кр ови у бол ь ных
эн домет ри оз ом и больн ых э н домет ри оз ом с ин ф е кци ей ,
п ередающ ей ся п ол ов ым п ут ём, и нар уш ени я ми вл агали щн ог о
би оц ен оз а.
80
60
40
20
0
Лептин, нг/мл
Контроль
Эндометриоз ИК<25
Эндометриоз ИК 25–30
Эндометриоз ИК>30
Ри сун ок 2 . З ави си мость кон цент р ации л еп тин а в сыв ор от ке кр ови бол ьн ых
эн домет ри оз ом от ин декса массы т ела.
80
70
60
50
Е/л 40
30
20
10
0
ГГТ
АсАТ
АлАТ
ЩФ
Контроль
Эндометриоз без инфекции
Эндометриоз в сочетании с инфекцией
Ри сун ок 3 . Акт ивн ост ь ф ер мен т ов сыв ор от ки кр ови бол ь ных
эн домет ри оз ом и больн ых э н домет ри оз ом с ин ф е кци ей ,
п ередающ ей ся п ол ов ым п ут ём, и нар уш ени ем би оц ен оз а
в л аг али щ а.
40
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Показатели Т- и В-клеточного звена иммунитета у больных эндометриозом были
снижены (табл. 3) и находились в зависимости от продолжительности заболевания. Наличие инфекции, передающейся половым путём, не оказывало существенного влияния на
показатели клеточного иммунитета, что, возможно, связано с бессимптомным течением
инфекционного процесса, хроническим напряжением системы иммунитета при эндометриозе.
У 100% больных увеличено содержание
ЦИК (0,04±0,03 г/л, р< 0,01 по сравнению с
контролем). Наиболее выраженное повышение уровня ЦИК наблюдалось в начальных
стадиях заболевания.
Анализ уровней ИЛ-1α., ИЛ-8 и ФНО-α
показал, что у 100% больных эндометриозом
повышено содержание ФНО-α, концентрация
ИЛ-1α. превышала контрольные данные у
93,11% женщин, а ИЛ-8 - у 62,07% была
снижена.
Наблюдалось угнетение гуморального
иммунитета, наиболее выраженное у больных эндометриозом с инфекцией, передающейся половым путём. В данной группе пациенток отмечено достоверное снижение содержания иммуноглобулинов А и G по сравнению с показателями контроля и больных
эндометриозом без инфекции (табл. 4).
Табли ца 3. С ост ояни е кл ет оч н ог о и ммун ит ет а у бол ь н ых эн домет ри оз ом
р азл ич н ой л окали з ации
Показатель
Контроль
(n=15)
Эндометриоз
(n=20)
Эндометриоз наружный
(n=6)
Эндометриоз внутренний
(n=7)
Т-лимфоциты общие
абсол.
%
(109/л)
0,70±0,20
Т-лимфоциты активные
абсол.
%
(109/л)
48,87±6,58
В-лимфоциты
абсол.
%
(109/л)
0,45±0,06
29,00±2,37
0,08±0,01
0,49±0,22 37,00±10,89***
0,36±0,17
26,00±7,71
0,06±0,04 4,45±1,47**
0,49±0,30
0,39±0,20
33,67±11,44 0,04±0,02* 3,67±0,47**
0,40±0,19
25,11±3,44** 0,05±0,02*
4,33±1,73
24,13±7,83*
4,88±1,36
41,33±9,46
0,51±0,22 35,22±8,74***
Эндометриоз
0,47±0,17 37,38±13,56* 0,29±0,07**
множественный (n=7)
Примечание:
* - р < 0,05 по сравнению с контролем,
** - р < 0,01 по сравнению с контролем,
*** - р < 0,001 по сравнению с контролем.
0,09±0,05
5,67±0,98
Табли ца 4. У р ов ень сыв ор от очн ых и ммун ог л обул и нов у бол ь н ых
эн домет ри оз ом в з ави симост и от н ал ичия и нф е кци и,
п ередающ ей ся п ол ов ым п ут ём, и нар уш ени я би оцен оз а
в л аг али щ а
Показатель
Контроль (n=5)
Эндометриоз (n=46)
Эндометриоз без инфекции (n=15)
Эндометриоз с инфекцией (n=31)
Примечание:
Ig A, г/л
3,67±0,50
2,99±0,84*
3,52±0,62
2,75±0,83••*
Ig M, г/л
1,19±0,19
1,08±0,29
1,15±0,38
1,05±0,25
Ig G, г/л
11,37±1,51
10,39±1,54
11,21±1,81
10,04±1,29•*
* - р < 0,05 в сравнении с контролем,
• - р < 0,05 в сравнении с эндометриозом без инфекции,
•• - р < 0,01 в сравнении с эндометриозом без инфекции.
В связи с большой ролью состояния клеточного иммунного ответа в развитии и характере течения рецидивирующей герпетической
инфекции, а также представлением о том, что
нарушение функционирования иммунокомпетентных клеток обусловлено дефектами в системе интерлейкинов, было проведено изучение состояния клеточного иммунного ответа к
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
антигенам вируса герпеса у 20 больных эндометриозом с различными формами рецидивирующей герпетической инфекции в РБТЛ. Результаты нашего исследования показали высокий процент положительной РБТЛ (75,0±
9,7%), отсутствие увеличения процента положительных значений после добавления интерлейкина-2, что может указывать на его доста-
41
точную продукцию иммунокомпетентными
клетками. Это, по-видимому, определяет особенность герпетической инфекции у данной
категории больных, которая заключается в более легком течении.
Таким образом, проведенные исследования показали, что у 70% больных эндометриоз
гениталий протекает на фоне длительной персистенции в организме инфекции, передающейся половым путём, и нарушения влагалищного биоценоза, что приводит к усугублению характерных для данной патологии глубоких нарушений со стороны иммунитета и
метаболизма, степень выраженности которых
связана с длительностью заболевания, локализацией патологического очага и индексом
массы тела. Эти положения определяют необходимость разработки методов коррекции метаболических и иммунных сдвигов у больных
эндометриозом.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Литература:
1.
2.
3.
4.
5.
42
Азаренок К.С. Клинические аспекты применения реакции бластной трансформации лимфоцитов и ее использования для изучения патогенеза и дифференциальной диагностики
инфекционного и сывороточного гепатита
с другими заболеваниями: Автореф. дис. …
д.м.н.: 14.00.10. М., 1978. 38 c.
Барановская Е.И. Роль протеолиза в циклической трансформации эндометрия и патогенезе внутреннего эндометриоза матки,
методы коррекции. Автореф. дис. … к.м.н.:
14.00.10. Минск, 1995. 18 с.
Бенсон Дж.В., Патерсон Дж.А. Хроматографический анализ аминокислот и пептидов на
сферических смолах и его применение в биологии и медицине // Новые методы анализа
аминокислот, пептидов и белков. Под ред.
Ю.А. Овчинникова М., 1974. С. 9-84.
Дейкало Н.С. Циркадные ритмы гонадотропных, половых, глюкокортикоидных, тиреоидных гормонов у больных генитальным эндометриозом, принципы их коррекции. Автореф. дис. … к.м.н.: 14.00.10. Минск, 1993.
21с.
Коршикова Р.Л. Рецидивирующие кольпиты и
эндоцервициты у небеременных женщин: Ав-
12.
13.
14.
15.
16.
17.
тореф. дис. … к.м.н.: 14.00.01. Минск, 1999.
21с.
Лесков В.П., Гаврилова Е.Ф., Пищулин А.А.
Изменения иммунной системы при внутреннем эндометриозе // Проблемы репродукции.
1998. №4. С.26-30.
Оценка иммунного статуса человека: (Методические рекомендации) / Р.В. Петров, Ю.М.
Лопухин, А.Н. Чередев и др. М., 1984. 36с.
Пересада О.А. Клинико-патогенетическое
обоснование лечебной тактики при эндометриозе: Автореф. дис. … д.м.н.: 14.00.01.
Минск, 1998.
Прилепская В.Н., Кондриков Н.И., Устюжанина Л.А. Хламидийная инфекция в гинекологии // Акушерство и гинекология. 1998. №4.
С. 11-18.
Радецкая Л.Е. Аутоиммунные механизмы патогенеза эндометриоза, лечение: Дис. …
к.м.н.: 14.00.01. Витебск, 1988. 183с.
Силла М., Супрун Л.Я. Инфекционные и аутоиммунные аспекты полиорганной патологии
при эндометриозе // Здравоохранение. 1998.
№1. С.8-10.
Скворцова М.Ю. Состояние верхних мочевых
путей у больных генитальным эндометриозом различной локализации и с доброкачественными опухолями матки и яичников // Акушерство и гинекология. 1997. №1. С.27-30.
Супрун Л.Я. Эндометриоз: патогенез, лечение. - Минск, 1987. - 120с.
Ayers J.W.T., Birenbaum D.L., Menon K.M.J.
Luteal phase dysfunction in endometriosis:
Elevated progesterone levels in peripheral and
ovarian veins during the follicular phase // Fertil.
Steril. 1987. Vol.47, №5. P. 925-929.
Gleicher N. The role of humoral immunity in
endometriosis // Acta Obst. Gynec. Scand. 1994.
Vol.159. – P. 15-17.
Immune rosettes of T- and B-lymfocytes in
infertile women with endometriosis / Badawy S.Z.
A., Cuenca V., Stitzel A. e. a. // J. Reprod. Med.
1987. Vol.32, №3. P. 194-197.
McComb D.E., Nichols R.L., Semine D.Z. et al.
C.trachomatis in women: antibody in cervical
secretions as a possible indication of genital
infection // Journal of Infectious Diseases. l989.
N 139. P. 628-633.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
О.И. Клыга
БелМАПО, г. Минск
Состояние рецепторного аппарата
эндометрия при патологической
трансформации в пременопаузе
Проблема гиперпластических процессов
эндометрия является актуальной в современной гинекологии в связи с неясностью
вопросов этиопатогенеза, а также отсутствием достаточно обоснованных и эффективных методов лечения и профилактики, высоким риском малигнизации. Развитие данной патологии обусловлено не
только общими эндокринно-метаболическими факторами, но и состоянием ферментного, иммунного, рецепторного аппаратов эндометрия.
В литературе недостаточно освещены
вопросы клинических аспектов определения
рецепторов эстрадиола и прогестерона в
эндометрии при его доброкачественной гиперплазии. Это позволило определить цель
нашего исследования: уточнить гормонально-рецепторные звенья патогенеза гиперпластических процессов эндометрия в пременопаузе.
Полученная в результате проведенных
исследований характеристика эстрадиолпрогестерон-рецепторного статуса эндометрия при различных формах его гиперпластических процессов у женщин в пременопаузе, после клинико-морфологической
излеченности их в сравнении с таковой у
здоровых женщин репродуктивного возраста позволяет прогнозировать характер течения заболевания и обоснованно выбирать
методы лечебного воздействия.
Возникновение гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) связано как с общими эндокринными и метаболическими нарушениями, приемом эстрогеноподобных препаратов, так и параллельно происходящими
локальными процессами в слизистой оболочке
матки, обусловленными состоянием рецепторной, ферментной, иммунной систем и местными инфекциями (1, 2, 5). Учитывая многофакторность патогенеза эндометриальных
гиперплазий, исследователи изучали уровни
половых гормонов в сыворотке крови и плотность цитоплазматических рецепторов в миометрии, эпителии и строме эндометрия в различные возрастные периоды, фазы менструального цикла при доброкачественных и зло-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
качественных опухолях матки (1, 3, 5, 6, 8, 9).
Однако, сведения в отношении клинических
аспектов определения рецепторов эстрадиола
(ЭР) и прогестерона (ПР) в эндометрии при
доброкачественной его гиперплазии единичны
и разрозненны, а значение определения рецепторов глюкокортикоидов и андрогенов не изучено (2, 5, 6, 7, 8, 9). Это делает необходимым
и актуальным дальнейшее проведение исследований в данном направлении.
Целью настоящего исследования явилось
уточнение гормонально-рецепторных звеньев
патогенеза ГПЭ у женщин в пременопаузе.
Для достижения поставленной цели проведено
клинико-лабораторное исследование, а также
изучение гормонального профиля и рецепторного статуса эндометрия у 30 женщин 46-53
лет, страдающих патологической трансформацией эндометрия.
Цитоплазматические рецепторы эстрадиола и прогестерона определяли уголь-декстрановым методом с использованием меченых по
тритию эстрадиола и прогестерона. Содержание рецепторов стероидных гормонов выражали в фетомолях гормона, специфически
связанного 1 мг цитозольного белка. Рецепторположительными для эстрадиола и прогестерона считали образцы, в цитозолях которых
содержалось не менее 10 фетомоль рецептора
на 1 мг белка (4).
Из числа подвергнутых данному обследованию женщин пременопаузального возраста
были выделены следующие группы: I - с диффузной формой гиперплазии эндометрия, II –
с очаговой формой. В III группу вошло 9 пациенток того же возраста с клиникоморфологической излеченностью ГПЭ. Контрольную IV группу составили здоровые
женщины чадородного возраста, выполнившие репродуктивную функцию. Образцы эндометрия получали путем кюретажа стенок
полости матки, производимого по поводу маточных кровотечений у пациенток I и II групп;
диагностического выскабливания слизистой
оболочки матки после курса терапии ГПЭ - III
группы и цуговой биопсии эндометрия в I фазу менструального цикла у женщин контрольной (IV) группы.
Средние содержания рецепторов эстрадиола и прогестерона в эндометрии у женщин
I и II групп представлены в таблице 1.
43
Табли ца 1. С р едни е ур ов ни р ец еп т ор ов э стр ади ол а и п р ог естер он а
( ф е т омоль /мг бел ка) в эн домет рии у ж енщ ин I и II г р уп п.
Рецепторы
ЭР
ПР
I группа, М±м
40,39±5,0
19,9±2,7
II группа, М±м
24,9±5,9
13,3±3,1
Из таблицы следует, что при диффузных
ГПЭ плотность ЭР достоверно выше (в 1,6
раз), чем при очаговых. Содержание ПР при
очаговых формах ГПЭ приближено к границе
рецепторположительности. Это свидетельствует о меньшей чувствительности к гестагенам очаговых форм ГПЭ и большей обоснованности местных лечебных воздействий при
них. Соотношение ЭР/ПР у пациенток обеих
основных групп приближалось к 0,5.
Данные средних значений ЭР и ПР в эндометрии у женщин пременопаузального возраста, страдающих ГПЭ (I и II группы), с клинико-морфологической излеченностью ГПЭ
(III группа) и здоровых женщин репродуктивного возраста (IV группа) отражены в табл.2.
Данные таблицы свидетельствуют о достоверно сниженной концентрации ПР (в 2
раза) в эндометрии женщин пременопаузального возраста с ГПЭ по сравнению со здоровыми женщинами репродуктивного возраста,
Достоверность различия (t)
2,02
1,65
а также статистически значимом снижении
плотности ЭР (на 45%) в процессе терапии
ГПЭ. Кроме того, при клинико-морфологической излеченности ГПЭ в пременопаузе соотношение ЭР/ПР приближалось к 1, как у здоровых женщин репродуктивного возраста в
отличие от равного 0,5 такового соотношения
при ГПЭ в пременопаузе, как указывалось ранее.
Параллельно изучению рецепторного аппарата эндометрия анализировались уровни
половых стероидов в сыворотке крови у женщин тех же групп, определяемые радиоиммунологическим методом.
Данные о среднем содержании прогестерона и эстрадиола в сыворотке крови женщин
с ГПЭ в пременопаузе (I и II группы), с клинико-морфологической излеченностью ГПЭ
(III группа) и здоровых женщин репродуктивного возраста (IV группа) представлены в
табл. 3.
Табли ца 2. С р едни е ур ов ни р ец еп т ор ов э стр ади ол а и п р ог естер он а
в эн дометр ии у ж е н щин п ремен оп ауз ал ьн ог о в оз р аст а,
ст р адающ их ГПЭ , с кли ни ко- морф ол ог ической и зл еченн ость ю
ГП Э и здор ов ых женщ ин р еп р одукт ив н ого в оз р аст а
Рецепторы,
фетомоль/мг
белка
ЭР
ПР
Примечание:
с ГПЭ в
пременопаузе
Группы женщин (M±m)
с клинико-морфологической
излеченностью ГПЭ
здоровые детородного
возраста
32,60±4,25
17,80±2,21**
36,20±11,62
16,60±8,61
13,78±1,29
32,71±6,12*
* - достоверно по сравнению с показателями женщин с ГПЭ в пременопаузе (t>2);
** - достоверно по сравнению с показателями женщин с ГПЭ в пременопаузе (t>2);
Табли ца 3. С р едни е ур ов ни э ст ради ол а и п р ог естер он а (н М оль /л )
в сыв ор от ке кр ови женщи н I, II, III, IV гр уп п
Группы женщин (M±m)
II
III
Название
гормонов
I
Эстрадиол
0,22±0,03*
0,31±0,03** / ***
0,21±0,03
0,12±0,04
0,41±0,21*
0,14±0,02**
0,39±0,27
1,46±0,48
Прогестерон
Примечание:
* - достоверно по сравнению с показателями IV группы (t>2);
** - - достоверно по сравнению с показателями IV группы (t>2);
*** - - достоверно по сравнению с показателями III группы (t>2);
Суммируя данные гормонально-рецепторных исследований, установили, что у женщин
в пременопаузе по сравнению со здоровыми
женщинами детородного возраста наблюдалась относительная гиперэстрогенемия, которая на фоне дефицита ПР привела к местной
44
IV
гиперэстрогенемии и обусловила развитие
ГПЭ. В процессе лечения ГПЭ наблюдалось
достоверное снижение уровня эстрадиола при
очаговых формах, а также происходило снижение плотности ЭР и изменение соотношения ЭР/ПР, что привело к клинической и морОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
фологической излеченности патологической
трансформации эндометрия.
Таким образом, изучение гормональнорецепторного взаимодействия имеет большое
значение для понимания механизма действия
гормона на ткань-мишень. Оценка рецепторного статуса эндометрия позволяет выявлять
гормонорефрактерные формы ГПЭ и прогнозировать течение заболевания. Внедрение в
клиническую практику методов определения
рецепторов стероидных гормонов дает возможность объективизировать назначение эффективной терапии.
Литература
1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии.Л.: Медицина. Ленингр.отд-ние, 1989. 463 с.
2. Вихляева Е.М., Железнов Б.И., Запорожан В.Н.
Гиперпластические процессы эндометрия //
Рук-во по эндокринной гинекологии/ Под ред.
Е.М. Вихляевой.-М.:ООО «Мед. информ. агенство»,1998. С.684-711.
3. Клинико-прикладное значение исследования
гормональной рецепции при стойкой гиперпластической трансформации эндометрия/ Е.М
Вихляева, Р.Н. Щедрина, М.Л. Алексеева и
др.//Акушерство и гинекология. 1998. №11.
С. 26-30.
А.В.Сикорский
Белорусский государственный
медицинский университет,
г. Минск
4. Определение рецепторов стероидных гормонов
в гормонозависимых опухолях для назначения
эндокринной терапии: Метод. рекомендации/
Сост.: Л.С. Бассалык и др. М.:1987. 16 с.
5. Рецепторы стероидных гормонов в опухолях
человека/ Л.С.Бассалык, З.В.Кузьмина,
Н.И.Муравьёва и др.;Под ред. Л.С.Бассалык.
М.:Медицина,1987.-224с.:ил.
6. Estradiol and progesterone receptors in estrogenprimed endometrium./D.K.Natrajan, T.G.Huldoon,
R.B.Greenblatt, V.B.Mahesh // Am. J. Obstet.
Gynecol. 1981. Vol.140. №4. P. 387-392.
7. Expression of steroid receptors,Ki-67, end
epidermal growth factor receptor in tamoxifentreated endometrium/ T.Hachisuga, T.Hideshima,
T.Kawarabayashi et. al.//Int. J. Gynecol. Pathol.
1999, Vol.18. №4. P. 297-303.
8. Immunohistochemical estrogen receptor
assessment in hyperplastic, neoplastic and
physiologin endometrial/ S.S.Huang, L.Cheng,
K.L.Lewin, J.S.Fu// Pathol. Res. Pract. 1981.
Vol.187. №4. P. 487-495.
9. Spontaneons endometrial hyperplasia.The
prognostic significance of steroid receptor
concentracion. A two year follow-up of patients
treated with abrasio only/ B.Lindahl, M.Ferno,
A.Norgren, R.Willen// Anticancer Res. 1991.
Vol.11. №5. P. 1875-1877.
Состояние эмоциональной
личностной сферы у детей
с хронической гастродуоденальной
патологией
С
целью
изучения
эмоциональноличностной сферы у детей, страдающих
хронической гастродуоденальной патологией (ХГДП), обследовано 226 больных и 88
здоровых детей. Первую группу составили
пациенты только с ХГДП, вторую – больные с ХГДП и симптоматической артериальной гипотензией. Использованы клинические и психологические методы исследования. У больных детей отмечается наличие невротической симптоматики, более
высокий уровень тревожности и специфический внутриличностный конфликт. Существует прямая зависимость повышенной
тревоги больного ребенка от аналогичной
личностной особенности одного или обоих
его родителей. Наиболее фрустрированными и личностно более уязвимыми остаются
дети с хронической гастродуоденальной
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
патологией и симптоматической артериальной гипотензией.
Хронические заболевания гастродуоденальной зоны остаются одной из актуальных
проблем современной педиатрии. Высокая
распространенность, склонность болезней желудка и двенадцатиперстной кишки к затяжному, рецидивирующему течению, экономические потери ставят проблему борьбы с гастроэнтерологическими заболеваниями в разряд
социальных (3). Определенную роль в возникновении и развитии хронической гастродуоденальной патологии (ХГДП) играют личностные особенности больных (1,2). Данные о
психосоматических взаимоотношениях у этой
категории пациентов остаются немногочисленными и противоречивыми (4-7).
45
Целью настоящего исследования явилось
изучение состояния эмоционально-личностной сферы у детей, страдающих хронической
гастродуоденальной патологией.
Личностные особенности оценивались с
помощью универсального модифицированного Миннесотского теста (ММРI) и опросника
Р. Кеттела. Уровень тревожности определялся
у детей и их родителей по результатам теста
Спилберга в модификации Ю.Л. Ханина. Ситуация психологического стресса моделировалась с помощью фрустрационной методики
Розенцвейга, а количество психотравмирующих зон – тестом неоконченных предложений.
Материалы и методы
Нами проведено обследование 226 детей
школьного возраста с хронической патологией
гастродуоденальной зоны. Хроническим гастродуоденитом страдали 197 пациентов
(87,2%), язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки – 12 (5,3%), эрозивным гастритом
– 17 (7,5 %). В первую группу вошли 111 пациентов, имеющих только хроническую гастродуоденальную патологию, во вторую – 115
человек, страдающих наряду с основным заболеванием симптоматической артериальной
гипотензией (САГ). Группу сравнения составили 88 здоровых детей, однородных по возрасту и полу. Диагноз заболевания устанавливался на основании жалоб, анамнеза заболевания, общеклинического обследования, данных
эзофагогастродуоденофиброскопии, фракционного исследования желудочного сока, ультразвукового исследование органов брюшной
полости.
Результаты и обсуждение
Проведенные
исследования
показали
(рис.1), что у детей как первой, так и второй
группы преобладали тревожные черты личности над депрессивными. При этом пациенты с
ХГДП и САГ имели максимальные показатели
внутренней тревоги. Так, если у здоровых детей величина второй шкалы теста ММРI составила 48,6 балла, а у пациентов первой
группы – 58,3 балла (p<0,05), то у больных с
ХГДП и САГ она достигала 67,1 балла
(p<0,001; p<0,001) и проявлялась максимальным субъективным ощущением неопределенной угрозы и внутренней напряженности.
80
70
60
50
40
30
20
10
0
L
F
K
Дети с ХГДП без САГ
Hs
D
Hy
Pd
Дети с ХГДП с САГ
Pa
Pt
Sc
Ma
Si
Здоровые дети
Рис. 1. Профиль личности детей с хронической гастродуоденальной патологией по тесту MM
Наряду с высокой тревогой у всех пациентов установлено повышение показателя шкалы соматизации тревоги, характеризующей
перенесение чувства страха с межперсональных отношений на процессы, происходящие в
собственном организме. Оказалось, что у детей с ХГДП и САГ первая шкала теста ММРI
была максимально выраженной и составила
68,4 баллов против 58,4 баллов (p<0,01) больных первой группы и 47,7 балла здоровых
(p<0,001). Повышенная тревога снижается не
только ее соматизацией, но и вытеснением,
что подтверждается высоким профилем третьей шкалы теста ММРI. Максимальное отрицание трудностей в социальной адаптации отмечалось у пациентов второй группы. Если у
больных с ХГДП без САГ показатели шкалы
46
вытеснения тревоги оставались увеличенными
по сравнению со здоровыми на 11,5 балла
(p<0,001), то у больных с ХГДП и САГ – на
20,2 балла (p<0,001; p<0,01) соответственно.
При этом выявленное у этих больных повышение левой половины профиля теста MMPI
(1-2-3) свидетельствует о недостаточности физических и психологических ресурсов для
реализации мотивированного поведения в определенной ситуации, формировании жизненных затруднений. Возникшие трудности у
этой категории больных объясняются ими как
конкретной соматической, так и психологической симптоматикой (утомляемостью, раздражительностью, снижением памяти и настроения). Указанные жалобы с одной стороны обеспечивают повышенное внимание и
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
поддержку больному ребенку, а с другой – затрудняют его семейную и школьную адаптацию.
Анализ правой половины профиля теста
MMPI показал, что у пациентов обеих групп
имеется одинаково повышенный по сравнению со здоровыми уровень ригидности аффекта, величина которого колебалась от 57,9
балла у детей с ХГДП без САГ до 63,1 балла
(р<0,001) группы больных с ХГДП и САГ.
Сочетанное повышение шестой шкалы со
шкалами невротической триады свидетельствует о развитии выраженной дисгармоничности у больных детей, формировании у них
трудностей в межличностных связях и о нарушениях социальной адаптации, что наиболее значимо проявляется у пациентов с патологией гастродуоденальной зоны и симптоматической артериальной гипотензией.
Наряду с соматизацией и вытеснением повышенная тревога у больных детей снижалась
путем фиксации тревоги и ограничительного
поведения. Это подтверждалось увеличением
профиля седьмой шкалы Миннесотского теста. Если пациенты первой группы имели уровень психастении 52,4 балла, второй – 57,3
балла, то здоровые дети – 44,8 балла соответственно (p<0,001; p<0,001). Сравнивая профиль шестой и седьмой шкал теста MMPI у
больных обеих групп, мы не установили достоверных различий в их показателях, хотя
профиль шкал невротической триады у них
достоверно отличался. Полученные данные
позволяют предположить, что высокая тревога
у детей с ХГДП и САГ устраняется методом
вытеснения и соматизации недостаточно эффективно. При этом вероятно, что ригидность
аффекта, фиксация тревоги и ограничительное
поведение у этой категории пациентов обусловлены в большей степени наличием соматической патологией вообще, чем отдельными
ее формами.
Анализ профиля восьмой шкалы теста
MMPI, отражающий степень аутизма у больных детей, выявил неоднородность его показателей. Так, максимально высокой аутизация
была у пациентов с ХГДП и САГ. Тем не менее, дети с ХГДП без САГ имели достоверно
более высокие показатели восьмой шкалы
(59,3 балла) по сравнению со здоровыми
детьми (47,3 балла) (p<0,001), но более низкие, чем пациенты второй группы (67,4 балла)
(p<0,01; p<0,001). Сочетание высоких значений первой, второй, третьей и восьмой шкал
Миннесотского теста свидетельствует о дисгармоничности больных детей обеих групп, и
особенно пациентов с ХГДП и САГ. С одной
стороны, больные с такими личностными характеристиками ориентированы на внешнюю
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
оценку и одобрение окружающих, а с другой –
имеют нарушения межличностной коммуникации. Все это может быть источником формирования внутриличностного конфликта и
способствовать еще большему нарастанию
тревоги и внутренней напряженности.
Сравнительный анализ психологических
особенностей больных и здоровых детей по
тесту Р. Кеттела выявил у них достоверную
разницу в частоте отдельных личностных
факторов (рис.2,3). Так, более высокая встречаемость низких стенов (1-3 стены) по факторам А и С была характерна для больных детей
обеих наблюдаемых нами групп и может оценить их как эмоционально бедных, недоверчивых, замкнутых, неуверенных в себе, неустойчивых, легко ранимых, остро реагирующих на
неудачу. Максимально часто встречаются такие психологические особенности у детей с
ХГДП и САГ. Если у здоровых детей фактор
(-А) был выявлен только в 3,4% случаев
(p<0,001), у пациентов с ХГДП без САГ– в
17,1%, то у детей второй группы – в 32,2%
случаев (p<0,001;p<0,001) соответственно. Дети с ХГДП и САГ больше, чем пациенты без
гипотензии чувствуют себя беспомощными,
неспособными справиться с жизненными
трудностями, обидчивыми, одинокими, что
создает трудности в установлении межличностных контактов.
Что касается фактора В, то нами не установлено достоверной разницы в частоте высоких и низких стандартных оценок во всех наблюдаемых группах детей. Одинаково часто
встречались как дети с хорошим уровнем развития вербального интеллекта, так и со сложностью усвоения новых знаний. Частота фактора Д по низким стенам была одинаковой как
у больных, так и у здоровых детей. Вместе с
тем, процент высоких оценок по фактору Д у
пациентов основных групп был достоверно
выше показателей контроля. Так, частота фактора (+Д) у детей первой группы составила
25,2% против 7,9% здоровых (p<0,001) и
39,1% пациентов с ХГДП и САГ
(p<0,01;p<0,001). Дети второй группы больше
чем пациенты с изолированной ХГДП характеризуются повышенной возбудимостью и гиперреактивностью даже на слабые эмоциональные стимулы.
Аналогичным фактору Д по частоте встречаемости оставался фактор Е. Если по низким
стандартным оценкам (1-3 стены) нами не выявлено разницы в его показателях, то по высоким стенам (+Е) больные дети обеих групп
имеют достоверно более выраженную склонность к самоутверждению, независимости и
лидерству.
47
35
30
25
20
15
10
5
0
A
B
C
D
E
F
Дети с ХГДП без САГ
G
H
I
O
Q3
Дети с ХГДП с САГ
Q4
Здоровые дети
Рис. 2. Частота встречаемости личностных факторов детей по тесту Р. Кеттела (1-3 стена)
70
60
50
40
30
20
10
0
А
B
C
D
E
Дети с ХГДП без САГ
F
G
H
Дети с ХГДП с САГ
I
O
Q3
Q4
Здоровые дети
Рис. 3. Частота встречаемости личностных факторов детей по тесту Р. Кеттела (8-10 стенов)
Величина встречаемости факторов F,G,H
оставалась одинаковой как у здоровых, так и у
больных детей. Что касается фактора I, то нами установлены различия только в показателях высоких стандартных оценок, где частота
(+I) у пациентов с ХГДП и САГ оставалась
выше на 30,6% этого показателя здоровых
(p<0,001) и на 13% детей первой группы
(p<0,01).
Анализируя соотношение факторов С,Е,I в
каждой группе обследуемых нами больных,
установили некоторые особенности. Здоровые
дети больше чем больные обнаруживают уверенность в себе, спокойствие, стабильность и
гибкость в межличностных контактах. Что касается больных детей обеих групп, то они с
одной стороны обнаруживают неуверенность
в себе, ранимость, чувствительность, зависимость от других, а с другой – потребность в
доминировании, самоутверждении и лидерст-
48
ве. Такие противоречивые свойства личности,
на наш взгляд, формируют внутриличностный
конфликт и еще больше усиливают тревогу.
Правильность этих предположений подтверждаются высокой частотой факторов +O,+Q4
у больных детей. Если в контрольной группе
частота тревожности, озабоченности, подавленности составила 9,1%, а напряженности,
раздражительности – 12,5%, у пациентов первой группы – 36,9% (p<0,001) и 37,8%
(p<0,001), то у больных с ХГДП и САГ –
57,4% (p<0,001;p<0,01) и 67,8% (p<0,001;
p<0,05) соответственно.
Доминирование тревожного аффекта в
структуре личности больных детей подтверждалась результатами психологического обследования по методике Спилбергера (таб.1).
У пациентов наблюдаемых групп отмечалась
высокая тревога как устойчивая черта личности.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Табли ца Р ез ул ь тат ы обсл едовани я
дет ей п о т ест у
С пил берг ер а в балл ах
Группа
детей
1.Дети с
ХГДП без
САГ, n=111
2. Дети с
ХГДП с
САГ, n =
115
3. Здоровые
дети, n =88
Р 1-2
Р 1-3
Р 2-3
Реактивная
тревога
37,3±1,8
Личностная
тревога
41,7 ± 1,9
43,4 ± 2,1
48,1 ± 2,3
28,5 ± 1,6
35,7 ± 0,8
<0,05
<0,001
<0,001
<0,05
<0,01
<0,001
Реактивная и личностная тревога с высокой степенью достоверности преобладала у
детей с ХГДП и САГ. Так, у этой категории
пациентов реактивная тревога составила 43,4
балла, личностная – 48,1 балла, против 37,3
(p<0,05) и 41,1 (p<0,05) баллов пациентов с
ХГДП без САГ. Оценивая взаимосвязь личностной тревоги больных детей и их родителей,
мы установили высокий уровень корреляционных связей пациентов второй группы и их
матерей (r=0,75; p<0,05), больных второй
группы и отцов (r=+0,68; p<0,05). Что касается
пациентов с ХГДП без САГ, то высокие корреляции выявлены только со стороны матери
(r=+0,75; p<0,05). Полученные данные свидетельствуют об участии одного или обоих родителей в становлении тревожных черт личности больных детей, что оказывает определенное влияние на формирование либо изолированной, либо сочетанной с САГ ХГДП и
требует проведения психологической семейной диагностики и последующей психотерапевтической коррекции.
Наиболее важным в возникновении и развитии любой психосоматической патологии
является не только структура личности пациента, но и ее реакция на стресс (5). Ситуация
психологического стресса моделировалась
нами с помощью фрустрационной методики
Розенцвейга. Все больные дети имели низкий
порог фрустрации, что проявлялось увеличением количества препятственно-доминантных
(OD) ответов и уменьшением количества необходимо-упорствующих (NP). Максимальная
фиксация на препятствии отмечалась у пациентов с ХГДП и САГ. Если показатели OD у
здоровых детей составили 23,7, у больных
первой группы – 28,3 (p<0,05), то у больных с
ХГДП и САГ – 35,4 (p<0,001; p<0,01) соответственно. Преобладание препятственно-домиОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
нантного типа реагирования обусловлено достоверным повышением числа интрапунитивных ответов (I′). Так, величина I′ у больных
первой группы была 1,13; второй – 1,68
(p<0,02) против 0,51 здоровых (p<0,001;
p<0,001). Таким образом, больные дети не могут самостоятельно разрешить стрессовую ситуацию при внутренней потребности сделать
это, что порождает у них внутренний дискомфорт и увеличение степени тревоги.
Хотя частота самозащитного типа реакции
(ED) у больных обеих групп не отличалась от
здоровых, но ее направленность имела некоторые особенности. Так, максимальная агрессия была направлена на конкретное лицо и
минимальной она была в отношении самого
себя у пациентов с ХГДП и САГ. Если показатель экстрапунитивных (Е) ответов у этой
группы больных составил 7,73 ответов, то у
здоровых – 4,11 (p<0,001), а величина I – 2,01
и 4,72 (p<0,001) соответственно. Дети с ХГДП
без САГ занимали промежуточное положение
между больными второй группы и здоровыми
детьми. Величина Е у этой категории пациентов была выше, чем у здоровых (p<0,001;
p<0,05) и ниже, чем у больных с ХГДП и САГ
(p<0,05; p<0,001). Показатели интрапунитивной реакции оставались достоверно более
низкими, чем в контрольной группе (p<0,001;
p<0,05) и более высокими, чем у больных с
ХГДП и САГ. Отмечалось снижение частоты
необходимо-упорствующего типа реакций у
пациентов обеих групп, что свидетельствует о
снижении способности адекватно разрешить
стрессовую ситуацию, о блокировании потребности к поиску и нахождению выхода из
стресса.
Доля NP у детей с ХГДП и САГ была
меньше в 1,5 раза показателя первой группы
(p<0,001) и в 1,8 раза показателя здоровых детей (p<0,001). Оценка направленности необходимости-упорствующего типа реагирования
выявила отсутствие достоверной разницы в
показателях экстра- и интрапунитивных реакций. Снижение импунитивных (m) ответов у
больных обеих групп дает основание считать,
что эта категория детей не надеется на самостоятельное решение ситуации примиряющим
образом. Больные дети либо пытаются найти
выход сами, либо апеллируют к помощи извне, так же как и здоровые (p<0,01; p<0,01), но
надежда, что ситуация разрешится сама собой,
без их участия, минимальна. Особенно пессимистичными оставались пациенты с ХГДП и
САГ. Если показатель m у здоровых детей составил 2,88 балла, у больных с ХГДП без САГ
– 1,98 (p<0,05), то у больных второй группы –
1,03 (p<0,001;p<0,05) соответственно.
49
По типу реакции на фрустрацию обе группы больных детей достаточно гетерогенны, а
характер их реагирования излишне фиксирован и ригиден. При наиболее адаптивном самозащитном типе реагирования пациенты резко экстрапунитивны, при необходимоупорствующем – более интрапунитивны, а при
наиболее часто встречаемом и наименее адаптивном – препятственно-доминантном типе
реагирования – интрапунитивны с реакцией
самоосуждения. Полученные результаты свидетельствуют, что наиболее фрустрированными и личностно уязвимыми остаются дети с
ХГДП и САГ.
По данным Исаева Д.Н.(5) возникновение
и развитие психосоматической патологии у
детей подростков зависит не только от особенностей личности больного и его реакции
на стресс, но и количества психотравмирующих ситуаций. Анализ данных теста неоконченных предложений выявил 11 конфликтов
из 14 рассматриваемых зон интерперсональных отношений. Межличностные взаимодействия ребенка и матери строятся одинаково
как у здоровых детей, так и у пациентов обеих
обследованных групп. Что касается отцов,
наиболее сложными считаются отношения в
группе больных с ХГДП и САГ. Если у здоровых детей интерперсональные связи отец –
ребенок оцениваются в 1,43 балла, то у пациентов первой группы – 2,77 балла (p<0,001), а
у детей с ХГДП и САГ – 3,78(p<0,001;p<0,001)
соответственно. Уровень конфликтов в зоне
интерперсональных отношений к противоположному полу (p<0,05), к товарищам (p<0,05),
к нижестоящим (p< 0,05) преобладал у пациентов с ХГДП и САГ над больными первой
группы. Полученные данные позволяют предположить, что высокая психологическая и социальная дезадаптация по перечисленным зонам у больных с ХГДП и САГ обусловлена
больше симптоматической артериальной гипотензией, чем хронической патологией гастродуоденальной зоны. Анализ показателей
страхов, опасений, неверия в свои силы, неудовлетворенность прошлым, пессимизм будущего установил достоверное увеличение
конфликтов у всех обследованных нами больных. Максимально выраженными они оставались у пациентов с ХГДП и САГ. Высокий
уровень конфликтов в перечисленных зонах у
детей с симптоматической артериальной гипотензией обусловлен, на наш взгляд, сочетанным действием как хронической гастродуоденальной патологии, так и низким артериальным давлением.
Таким образом, у детей с хронической гастродуоденальной патологией отмечается высокий уровень тревоги как устойчивой черты
50
личности. Больные дети стремятся уменьшить
личностную тревогу путем ее соматизации и
вытеснения. В первом случае тревога связывается с соматическими факторами и переносится на телесные ощущения. Во втором – она
вытесняется из сознания, затрудняя нормирование достаточно устойчивого поведения, нарушая школьную и семейную адаптацию.
Больные дети имеют трудности в отношениях
с отцом, знакомыми, соучениками, товарищами и противоположным полом. Хотя отношения с матерью у больных детей не отличаются
от здоровых, но высокая материнская тревога
напрямую связана с аналогичной личностной
чертой больного ребенка. Если у пациентов с
ХГДП без САГ эти корреляции существуют
только в одной взаимосвязи мать-дитя, то у
больных с ХГДП и САГ в двух: мать-ребенок,
отец-ребенок.
У больных детей противоречиво сочетаются потребность в зависимости, в поддержке
со стороны других лиц и стремление к лидерству, доминированию и самоутверждению.
Все это формирует внутриличностный конфликт и способствует еще большему нарастанию тревоги. Любой психологический стресс
у пациентов с ХГДП и САГ, как правило, самостоятельно не разрешается, хотя каждый
больной имеет внутриличностную потребность сделать это. Наиболее фрустрированными и личностно более уязвимыми остаются
дети с хронической гастродуоденальной патологией и симптоматической артериальной гипотензией.
Литература
1. 1.Аванесова Е.Г. Психоневрологические и психологические особенности детей с патологией
органов пищеварения //Педиатрия. 1993. 1
С 99-102.
2. 2.Антропов Ю.В., Карпина Л.М. Аффективные
нарушения и расстройства желудочнокишечного тракта у детей и подростков //
Педиатрия 1997 3. С 52-57.
3. 3.Антропов Ю.Ф. Психосоматические расстройства у детей и подростков //Российский
психиатрический журнал. 1998. 3. С 63-67.
4. 4.Березин Ф.Б., Безносюк Е.В., Соколова Е.Д.
Психологические механизмы психосоматических заболеваний //Российский мед. Журнал.
1998. 2. С 43-49.
5. 5.Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей. Санкт-Петербург, 2000.
6. 6.Миронычев Г.П., Логинов А.Ф., Калинин А.В.
Психосоматические аспекты язвенной болезни
// Росс. журнал гастроэнторол., гепатол., колопрокт. 1996. 3. С 35-40.
7. 7.Walker E., Roy-Byrne P., Katon W
//Amer.J.Psychiatr 1990. Vol. 147. P 565-572.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ
Г.И. Герасимович
Белорусский государственный
медицинский университет,
г. Минск
Кровотечения в последовом
и раннем послеродовом периодах
Часть первая
Клиническая лекция посвящена актуальной проблеме акушерства – кровотечения в
последовом и раннем послеродовом периодах. Рассмотрены вопросы этиологии, патогенеза, клиники и лечения данной патологии.
Среди различных акушерских осложнений, возникающих в родах и раннем послеродовом периоде, кровотечения занимают одно
из ведущих мест. Принято различать кровотечения в последовом и раннем послеродовом
периодах, частота которых колеблется от 2 до
8%. Акушерские кровотечения являются наиболее частой причиной материнской смертности, достигая в ее структуре 30-40%.
Кровотечения в последовом периоде могут быть обусловлены нарушением отделения
плаценты, ее частичным плотным (ложным)
или истинным приращением; нарушением выделения последа, вызванным гипотонией матки или ущемлением последа вследствие спазма шейки матки; разрывами мягких родовых
путей; нарушением гемостаза; выворотом
матки.
Кровотечение при разрыве мягких родовых путей характеризуется появлением ярких
кровянистых выделений сразу после выделения последа при хорошо сократившейся матке. При этом необходимо немедленно после
рождения последа тщательно осмотреть родовые пути в зеркалах и восстановить целостность мягких тканей.
Важное значение имеет рациональное ведение третьего периода родов. При появлении
кровянистых выделений в последовом периоде диагностические и лечебные мероприятия
должны проводиться в четкой последовательности. Прежде всего необходимо убедиться в
наличии или отсутствии признаков полного
отделения плаценты.
При наличии признаков отделения плаценты проводят мероприятия по ускоренному выделению последа: заставляют женщину потужиться, применяют приемы Абуладзе, Гентера
или Креде-Лазаревича. При безуспешности
этих приемов следует заподозрить ущемление
последа в роге матки или вследствие спазма
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
шейки матки, поэтому роженице дают наркоз
и повторяют прием Креде-Лазаревича, который, как правило, сопровождается рождением
последа.
При отсутствии признаков полного отделения плаценты и при кровопотере, достигающей пределов физиологической нормы
(250-300 мл), немедленно приступают к ручному отделению плаценты и выделению последа. При отсутствии кровотечения и хорошем состоянии роженицы допустимо ожидание самостоятельного отделения плаценты в
течение 60 мин. Если за это время появятся
признаки отделения плаценты от стенки матки, то послед выделяется (рождается) самостоятельно или с помощью ручных приемов.
Если же за это время плацента не отделилась,
то прибегают к ее ручному отделению и выделению. Попытки ускорить процесс отделения
плаценты (массаж матки; потягивание за пуповину; ручное выделение неотделившегося
последа) нарушают физиологический процесс
ее отделения, изменяют ритм сокращений
матки, затрудняют последующее ручное отделение плаценты и могут быть причиной кровотечения.
Кровотечение обычно отсутствует, если
плацента еще не начала отделятся и полностью прикреплена к стенке матки. Это наблюдается при полном плотном или истинном
приращении плаценты. Плотное, или ложное
приращение плаценты наблюдается более часто и характеризуется проникновением ворсин
хориона через всю децидуальную оболочку с
фиксацией их в базальном слое без проникновения в мышечную ткань матки. Если же ворсины хориона в большей или меньшей степени проникают и врастают в мышечную ткань
матки, то это расценивается как истинное
приращение плаценты, наблюдаемое довольно
редко - 1:25000 родов. Приращение плаценты
чаще всего наблюдается при изменениях слизистой оболочки матки, вызванных ее воспалением, повреждением при выскабливаниях,
наличием послеоперационных рубцов, при
субмукозных миомах матки и слаборазвитой,
неполноценной слизистой оболочке при инфантилизме и пороках развития матки. Повышенная прочность связи между плацентой и
стенкой матки может наблюдаться при пред-
51
лежании плаценты, наличии хронической инфекции, гестозов беременных, при перенашивании беременности и других состояниях.
Плотное и истинное приращение плаценты
может быть полным или частичным. Кровотечение бывает при частичном приращении
плаценты, когда отслаивается ее часть, и кровотечение становится тем сильнее, чем большая поверхность плацентарной площадки обнажена. Пока послед находится в матке, она
не может сократиться, и кровотечение продолжается, нередко становясь угрожающим
для жизни женщины.
При ручном отделении плаценты в случае
ее плотного прикрепления она хорошо отслаивается от стенок матки на всем протяжении. При истинном приращении плаценты
ручное отделение ее оказывается безуспешным. Диагноз плотного, или истинного приращения плаценты устанавливается при ее
ручном отделении от стенок матки.
Операцию ручного отделения плаценты и
выделения последа проводят в тонких резиновых перчатках под общим ингаляционным или
внутривенным наркозом с соблюдением всех
правил асептики. Наркоз является не только
методом обезболивания, предупреждающим
шокогенную реакцию, но и предупреждает
спазм маточного зева, который иногда не позволяет ввести руку в полость матки или же
так сильно сдавливает руку оперирующего,
введенную в матку, что делает невозможным
проведение дальнейших манипуляций.
Роженица находится на операционном
столе. Предварительно мочу выпускают катетером. Врач пальцами левой руки широко разводит половые губы, а кисть правой руки,
сложенную в виде руки акушера, вводит вдоль
пуповины во влагалище и затем в матку. Определив край плаценты, пилящими движениями пальцев, держа их ладонной стороной к
плаценте, отделяет ее от стенки матки. Одновременно оперирующий левой рукой надавливает на дно матки, помогая в проведении операции, и проводит массаж матки для ее сокращения. Не извлекая правую руку из матки,
отделившийся послед извлекают потягиванием за пуповину, подталкивая пальцами руки,
введенной в матку. Затем тщательно проверяют полость матки, удаляют остатки плацентарной ткани и сгустки крови. После выделения последа вводят сокращающие матку средства, проводят инфузионную терапию, возмещение кровопотери, назначают антибактериальную терапию.
При истинном приращении плаценты во
время ручного ее отделения возможно повреждение стенки матки. Кроме того, попытка
отделить плаценту сопровождается сильным
52
кровотечением. Поэтому, как только установлено истинное приращение плаценты, немедленно прекращают ручное отделение плаценты и приступают к лапаротомии с надвлагалищной ампутацией или экстирпацией матки
в зависимости от места локализации плаценты.
Для профилактики кровотечения в последовом периоде роженицам, угрожаемым по
кровотечению, рекомендуется при прорезывании головки плода вводить внутривенно 1 мл
0,02% раствора метилэргометрина на 20 мл
40% раствора глюкозы или 5 ЕД окситоцина в
500 мл 5% раствора глюкозы с частотой капель 10-12 в мин. Введение раствора продолжают после рождения плода в течение 20-30
минут. Одновременно опорожняют мочевой
пузырь катетером и внимательно следят за состоянием роженицы. При этом необходимо не
только тщательно учитывать количество теряемой крови, но и оценивать величину и
форму матки, а также общее состояние роженицы, состояние кожных покровов, артериальное давление и пульс. Если в течение 30
мин., несмотря на применение сокращающих
средств, признаки отделения плаценты отсутствуют, производят ручное отделение плаценты и выделение последа, продолжая вводить
окситоцин или другие сокращающие средства
в течение 40-60 мин.
Кровотечение в раннем послеродовом периоде, который продолжается 24 часа, может
быть обусловлено задержкой частей последа в
полости матки; гипотонией и атонией матки;
нарушением свертывающей системы крови;
разрывом, как и в последовом периоде, мягких
родовых путей и матки.
Кровотечение, связанное с задержкой частей последа в полости матки, характеризуется
кровянистыми выделениями со сгустками,
большими размерами послеродовой матки,
периодическим ее расслаблением и периодическим выделением крови из половых путей.
Диагностика основывается на тщательном осмотре плаценты и оболочек после рождения
последа. При наличии дефекта плаценты или
сомнении в ее целостности показано ручное
обследование послеродовой матки и удаление
задержавшихся частей плаценты. При задержке части околоплодных оболочек и отсутствии
кровотечения возможно консервативное ведение с использованием сокращающих и спазмолитических средств. Как правило, в первые
сутки задержавшиеся оболочки выделяются из
полости матки самостоятельно.
При обнаружении дефекта ткани плаценты
под общей анестезией проводят ручное или
инструментальное обследование стенок полости матки. Многие акушеры отдают предОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
почтение ручному обследованию матки. Оно
несомненно показано при задержке частей последа, сопровождающейся гипотонией матки
и обильным кровотечением, что позволяет одновременно произвести массаж матки на кулаке и вызвать ее сокращение. Кисть правой
руки вводят в полость матки, тщательно ее
обследуют, удаляют сгустки крови и задержавшиеся части последа. Сложнее обследовать стенку матки, прилегающую к тыльной
поверхности кисти. Для того чтобы детально
обследовать всю внутреннюю поверхность
матки, необходимо совершить круговой поворот кисти руки.
Операцию инструментального обследования полости матки производят путем обнажения шейки матки в зеркалах и низведения ее к
входу во влагалище с помощью абортцангов
или пулевых щипцов. Операция производится
в более асептических условиях, так как кюретку вводят непосредственно в матку, минуя
нижележащие отделы родовых путей. Выскабливание стенок матки производят специальной тупой кюреткой с диаметром петли 2,5
см. Оно позволяет удалить мелкие частицы
плацентарной ткани и, кроме того, являясь
сильным раздражителем, приводит к сокращению матки. Выскабливание (кюретаж) матки в первые часы после родов можно применять при отсутствии выраженной гипотонии
матки, при задержке незначительных частей
плацентарной ткани или сомнении в целости
плаценты, а также при задержке оболочек, сопровождающейся кровотечением. Обязательным условием для применения инструментального обследования матки в раннем послеродовом периоде является наличие специальной большой тупой кюретки. Соблюдение
этого условия предупреждает травматизацию
маточной стенки и появление в соскобах мышечной ткани. Иногда кровотечение вследствие задержки в матке частей плаценты может
возникнуть в позднем послеродовом периоде.
Диагноз подтверждается с помощью ультразвукового исследования. В подобных случаях
также производят инструментальное выскабливание стенок полости матки. Манипуляцию
выполняют очень осторожно и бережно, так
как велик риск травматизации матки. Ее может проводить только опытный акушер.
Наиболее частой причиной кровотечений в
раннем послеродовом периоде являются гипотония и атония матки. Гипотония матки характеризуется недостаточностью ее сократительной способности и низким тонусом. Атония матки – это полная потеря тонуса и способности матки к сокращению в ответ на медикаментозную или другую стимуляцию. В
большинстве случаев кровотечение начинаетОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
ся как гипотоническое, в дальнейшем иногда
(очень редко) развивается атония матки.
Причинами гипо- и атонических кровотечений являются нарушения функциональной
способности миометрия к началу родов (слабость родовой деятельности; большое число
родов и послеродовые кровотечения в анамнезе; инфантилизм; двурогая матка; миома матки; метроэндометрит после многочисленных
абортов; рубцовые изменения миометрия; перерастяжение матки в связи с крупным плодом, многоводием, многоплодной беременностью; гестоз беременных; экстрагенитальная
патология); сильное перевозбуждение с последующим истощением ЦНС и нарушением
нейро-гуморальной регуляции сократительной
функции миометрия в процессе родов (затяжные или стремительные роды; быстрое опорожнение матки при оперативном родоразрешении; переношенная беременность; длительное применение сокращающих средств; использование в родах лекарственных препаратов, снижающих тонус матки; нарушение мозгового кровообращения в связи с тяжелыми
формами гестоза, гипертонией беременных,
дефектами анестезиологического пособия и
др.); нарушение процессов прикрепления и
отделения плаценты, задержка в матке последа и его частей.
Гипотоническое кровотечение клинически
характеризуется волнообразным течением.
Начинаться оно может в последовом периоде
или в первые минуты послеродового периода.
Кровотечение с самого начала может принимать массивный характер. Матка при этом
дряблая, увеличенная, недостаточно отвечает
на механические и медикаментозные раздражители. В ряде случаев начальная кровопотеря может быть небольшой, кровотечения рецидивируют, чередуясь с временным восстановлением тонуса миометрия и временным
прекращением кровотечения, кровь выделяется порциями по 150-300 мл. Это обеспечивает
временную адаптацию организма к развивающейся гиповолемии. Артериальное давление остается в пределах нормальных величин,
отмечаются бледность кожных покровов, нарастающая тахикардия. Этот период временной компенсации часто остается незамеченным. При недостаточном лечении в раннем,
начальном периоде гипотонии матки нарушения ее сократительной функции прогрессируют, реакция на лечебные воздействия становится все менее эффективной и непродолжительной, объем кровопотери возрастает. На
определенном этапе кровотечение усиливается, часто сочетается с ухудшением общего состояния родильницы. Быстро нарастают симптомы геморрагического шока, в связи со зна-
53
чительной потерей коагуляционноактивных
веществ возникает вторичное нарушение
свертывающей системы крови.
При нетяжелой начальной гипотонии и
правильном лечении кровотечение может
быть остановлено в течение ближайших 20-30
мин. При отсутствии своевременной радикальной помощи гипотония переходит в атонию матки, кровотечение увеличивается, особенно при нарушениях в системе гемокоагуляции, прогноз ухудшается в связи с большой
сложностью лечения.
В практической деятельности акушерагинеколога в связи со сложностями дифференциальной диагностики деление кровотечений на гипо- и атонические носит условный
характер. В первую очередь необходимо распознать причину кровотечения. При задержке
в матке дольки плаценты или сомнении в целости плаценты, как указано выше, необходимо немедленное обследование полости матки
и удаление оставшихся частей последа. Необходимо также исключить кровотечение из
разрывов мягких родовых путей. С этой целью
осуществляется осмотр родовых путей с помощью влагалищных зеркал. Кроме того, кровотечение при разрывах мягких родовых путей клинически характеризуется появлением
кровотечения сразу после рождения плода и
продолжается после родов при хорошо сократившейся матке, не прекращается и не уменьшается при введении сокращающих матку
средств, кровь не успевает свернуться и вытекает из половых путей жидкой и более светлой. Если установлено, что источником кровотечения является травмированный участок
тканей, то необходимо хирургическое восстановление его целости.
Важно не только распознать причину кровотечения, но и определить объем потерянной
крови и реакцию организма родильницы на
кровопотерю (компенсированная, декомпенсированная, геморрагический шок).
Обычно послеродовым кровотечением называют состояние, когда общая кровопотеря в
последовом периоде родов и в первые 24 ч после родов через естественные родовые пути
превышает 500 мл. Поскольку обычная кровопотеря в родах может приближаться к 500 мл,
стараются как можно точнее учитывать объем
теряемой крови.
Наиболее распространенный способ определения величины кровопотери заключается в
собирании крови, выделяющейся из родовых
путей, и измерении ее объема в градуированной колбе емкостью 1-2 л. К количеству крови, измеренному таким образом, прибавляют
массу крови, излившейся на подкладные пеленки и перевязочный материал, которую оп-
54
ределяют взвешиванием по разнице в массе
сухого и смоченного кровью белья. Гравиметрическую кровопотерю сравнивают с массой
тела женщины. Кровопотерю до 0,5% по отношению к массе тела беременной считают
физиологической, а 0,7-0,8% и более - патологической. Реакция на кровопотерю бывает более выраженной у тех родильниц, у которых
она возникает на фоне анемии беременных,
хронической гипоксии, тяжелого гестоза, хронического синдрома ДВС, врожденных дефектов системы гемостаза, осложненных родов,
экстрагенитальной патологии (заболевания
сердечно-сосудистой системы, эндокринопатии).
При кровопотере, приближающейся к 0,5%
массы тела беременной (250-300 мл), связанной с нарушением сократительной деятельности матки, неотложно используют весь арсенал средств для остановки кровотечения. Целесообразно придерживаться следующей последовательности: опорожнение мочевого пузыря катетером, нежный прерывистый наружный массаж матки с промежутками в 2-3 мин
по 20-30 с, применение холода на нижние отделы живота, введение утеротонических
средств. Одномоментно внутривенно вводят
1 мл (5 ЕД) раствора окситоцина и/или 1 мл
0,02% раствора метилэргометрина в 20 мл
40% раствора глюкозы. При недостаточном
эффекте применяют внутривенное введение
простагландинов (динопрост /5 мг/ или динопростон /1 мг/), разведенных в 500мл раствора
изотонического натрия хлорида. Возможно
введение простагландинов в указанной дозировке в шейку матки.
При продолжающемся кровотечении проводят ручное обследование матки с бережным
наружно-внутренним массажем или так называемым массажем матки на кулаке. Массаж
проводят под легким наркозом. Введенную в
полость матки кисть руки после ревизии внутренней ее поверхности сжимают в кулак и
смещают тело матки несколько кпереди и
ближе к лонному сочленению. Наружной рукой охватывают дно матки, как и при наружном массаже, и бережно раздражают ее поверхность, так как грубый массаж матки на
кулаке может способствовать поступлению в
кровоток матери большого количества тромбопластина, что ведет к нарушению свертывающейся системы крови и усилению кровотечения. Двуручный массаж оказывает мощное рефлекторное воздействие на сократимость миометрия. Однако эффективность этой
операции значительно уменьшается с увеличением продолжительности периода гипотонического состояния матки и объема кровопотери. Поэтому целесообразно выполнять опеОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
рацию в ранних стадиях гипотонического кровотечения сразу после того, как установлено
отсутствие эффекта от наружного массажа
матки и введения сокращающих средств. При
своевременном использовании этого метода
быстро повышается тонус матки, вызываются
ритмические, сначала короткие, потом длительные сокращения матки. В большинстве
случаев после массажа на кулаке матка сокращается, и кровотечение останавливается.
Кроме того, ручное обследование полости
матки позволяет своевременно диагностировать разрыв матки, который в ряде случаев
протекает под маской гипотонического кровотечения. При выполнении операции ручного
обследования и массажа матки на кулаке рациональным считается двуручное сжатие матки. Для этого кисть руки, сложенной в кулак,
помещают в переднем своде влагалища впереди матки. Другой рукой, расположенной на
брюшной стенке у дна матки, давят на ее тело,
сжимая его в передне-заднем размере между
руками. Однако иногда эти мероприятия вызывают лишь кратковременное повышение
тонуса маточной мускулатуры, после чего
кровотечение возобновляется с новой силой,
создавая непосредственную угрозу жизни
больной.
После безуспешного применения комбинированного двуручного массажа матки необходимо провести последовательно и другие
мероприятия, направленные на остановку
кровотечения. Их предложено большое количество. Наиболее часто и с хорошим эффектом применяют введение тампона с эфиром в
задний свод влагалища, прижатие аорты к позвоночнику, наложение поперечного шва на
шейку матки, клеммирование параметрия,
электростимуляция матки и др.
Успешную операцию двуручного массажа
матки хорошо дополняет стимуляция нервномышечного аппарата миометрия введением в
задний свод влагалища большого ватного
тампона, обильно смоченного эфиром. Эфир,
нанесенный на слизистую влагалища и влагалищной части шейки матки, как легко испаряющееся вещество вызывает холодовое раздражение рецепторов влагалища и матки, усиливая тонус и сокращение миометрия.
Прижатие аорты к позвоночнику обычно
производится при обильном кровотечении и
при влагалищных манипуляциях, направленных на остановку кровотечения. Это самый
простой метод, легко осуществимый в любых
условиях, приводящий к временной или полной остановке кровотечения. Аорта прижимается к позвоночнику через брюшные покровы
кулаком или пальцами обеих рук. Ее сдавление контролируется исчезновением пульса на
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
бедренной артерии. Этот прием не только
уменьшает прилив крови к тазовым органам,
но и вызывает малокровие матки, которое является для нее сильным раздражителем, приводящим к сокращению маточной мускулатуры. Так как метод требует определенных физических усилий, необходимо прижимать аорту попеременно то одной, то другой рукой или
иметь помощь другого лица, что позволяет
эффективно продолжить выполнение данного
метода на необходимый отрезок времени.
Наложение поперечного шва на шейку
матки по В.А. Лосицкой заключается в сильном механическом раздражении шеечноматочного нервного сплетения, расположенного над задним сводом влагалища и снабжающего своими ветвями большую часть матки. Шов накладывают следующим образом.
Шейку матки подтягивают по направлению к
лону пулевыми щипцами, наложенными на ее
заднюю губу. В шеечный канал вводят средний и указательный пальцы левой руки и их
концами слегка выпячивают заднюю стенку
шейки. На границе перехода слизистой оболочки влагалища на шейку матки в поперечном направлении накладывают толстый кетгутовый шов с помощью большой круглой иглы.
Иглу вкалывают слева со стороны влагалища,
проводя ее в шеечный канал, и выкалывают из
последнего во влагалище справа на расстоянии 4-4,5 см от места вкола. Шов, наложенный в поперечном направлении, затягивают и
завязывают. На задней стенке шейки при этом
образуется массивная продольная складка.
Матка обычно сокращается, становится плотной, что способствует остановке кровотечения.
Метод Генкеля-Тиканадзе заключается в
ущемлении маточных артерий, что вызывает
ишемию матки и рефлекторное ее сокращение. Перед наложением клемм опорожняют
мочевой пузырь катетером. Влагалище обнажают зеркалами, щипцами Мюзо захватывают
переднюю и заднюю губы шейки матки, низводят ее ко входу во влагалище и резко отводят в левую сторону. На правый параметрий
перпендикулярно к ребру матки накладывают
окончатые щипцы или кишечный жом с надетыми на него резиновыми трубками. Затем
шейку отводят вправо и зажим накладывают
на левый параметрий. При остановке кровотечения зажимы снимают через 3-4 часа.
Н.С. Бакшеев предложил для остановки
гипотонического кровотечения накладывать
по 3-4 абортцанга на боковые поверхности
матки с таким расчетом, чтобы одна ветвь
щипцов ложилась на внутреннюю поверхность боковой стенки матки, а вторая - на боковой свод влагалища. После наложения за-
55
жимов их подтягивают книзу, смещая тем самым книзу и матку. Сдавливание боковых
стенок матки в их нижнем отделе вызывает
рефлекторное
воздействие
на
нервномышечный аппарат матки, способствуя ее сокращению. Кроме рефлекторного усиления
сокращения матки, сдавливание значительной
площади внутренней поверхности матки, возможно и маточных артерий, способствует остановке или уменьшению кровотечения.
В борьбе с тяжелым кровотечением заслуживает внимания электростимуляция матки.
Для этой цели используют дефибриллятор или
другие специально сконструированные аппараты. При использовании дефибриллятора,
применяемого для восстановления нормальной функции сердца, электроды накладывают
на переднюю брюшную стенку в области расположения матки и поясницу. Кратковременно (0,01 с) воздействуют постоянным током с
высоким напряжением (4000 вольт). Если
электрод непосредственно прилагается к матке при лапаротомии или вводится через влагалище в полость матки, то напряжение тока
уменьшается до 2000 В при том же времени
воздействия. Метод довольно прост, практически не имеет противопоказаний, быстро повышает тонус и сократительную способность
матки.
Тампонаду матки с целью остановки кровотечения при ее гипотонии большинство
акушеров в настоящее время не применяют,
так как считают, что этот метод малоэффективный и дезориентирует врача относительно
величины кровопотери и тонуса матки, в связи
с чем оперативное вмешательство оказывается
запоздалым.
Рекомендуется все манипуляции, направленные на остановку кровотечения, проводить
планомерно, без излишних интервалов при
переходе от одного метода к другому. Недопустимо повторно производить манипуляции,
оказавшиеся неэффективными при их первом
выполнении. Одновременно с мероприятиями
по остановке кровотечения необходимо начинать и проводить борьбу с острой кровопотерей и подготовку к хирургическому вмешательству для перевязки сосудов, кровоснабжающих матку, или ее удаления. При кровопотере свыше 1000 мл лечебные мероприятия
рекомендуется проводить в операционной.
Если, несмотря на применение перечисленных выше мер (массаж матки наружный и
двуручный, применение клемм на матку и параметрий, введение сокращающих матку
средств и др.), кровотечение продолжается,
показано экстренное хирургическое вмешательство. Переход к наиболее радикальному
методу лечения обосновывается величиной
56
кровопотери (свыше 1200-1500 мл), интенсивностью кровотечения и общим состоянием
родильницы. Важным является своевременно
начать операцию, так как ее запоздалое начало
проводится в худших условиях и прогноз для
жизни матери становится сомнительным.
Если родильница в дальнейшем планирует
иметь детей, начинают с органосохраняющих
операций: перевязка маточной артерии (a. uterina), перевязка внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna), перевязка яичниковой
артерии (а. ovarica).
Перевязка маточной артерии – простой,
безопасный и в большинстве случаев эффективный метод остановки маточного кровотечения, позволяющий избежать экстирпации
матки. Ребро матки на уровне внутреннего зева или несколько выше его через бессосудистую зону широкой связки прошивают кетгутом на большой атравматической игле. Перед
завязкой лигатуры проверяют, не попал ли в
нее мочеточник. Перевязанные сосуды не пересекают. То же самое проводят с другой стороны. После перевязки маточных артерий
кровотечение, как правило, прекращается, хотя некоторая гипотония может сохраняться
еще некоторое время.
При перевязке внутренней подвздошной
артерии рассекают круглую связку и обнажают боковую стенку таза. Мочеточник смещают в сторону и, отсепаровывая брюшину с
клетчаткой, находят бифуркацию общей подвздошной артерии. Осторожно, стараясь не
повредить лежащую ниже одноименную вену,
изогнутым зажимом захватывают внутреннюю подвздошную артерию и перевязывают
ее шелком. Перевязку внутренних подвздошных артерий чаще производят после экстирпации матки при продолжающемся паренхиматозном кровотечении.
Перевязку яичниковых артерий проводят
реже, так как во время беременности матка на
90% кровоснабжается за счет маточных артерий. Их обычно перевязывают одновременно с
маточными артериями путем наложения кетгутовых лигатур у основания собственных
связок яичников.
Ввиду большого количества функционирующих во время беременности коллатералей
в малом тазу иногда для остановки кровотечения недостаточно лигирования магистральных
сосудов, снабжающих матку кровью, и удаления матки. В таких случаях после ангиографии проводят эмболизацию сосудов малого
таза абсорбированной желатиновой губкой,
подкожным жиром или сгустками крови. Данный метод довольно сложный и может применяться только в специализированных учреждениях.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Если, несмотря на перевязку сосудов, кровотечение продолжается, производят экстирпацию или надвлагалищную ампутацию матки. Выбор оптимального объема операции, как
правило, решается консультативно. Надвлагалищную ампутацию матки, как менее травматическое хирургическое вмешательство возможно провести, когда в основе кровотечения
лежит только гипотония матки. При явных нарушениях гемостаза, геморрагическом шоке,
синдроме ДВС показана экстирпация матки.
Хирургическое вмешательство проводится
под закисно-кислородным эндотрахеальным
наркозом с применением релаксантов короткого действия в сочетании с нейролептаналгезией, что обеспечивает достаточную оксигенацию организма женщины и возможность в
условиях управляемого дыхания проведения
реанимационных мероприятий.
Большое значение в исходе лечения гипотонического кровотечения имеет своевременно начатая инфузионная терапия и возмещение кровопотери. Важную роль играет не
только восполнение объема циркулирующей
крови, но и применение препаратов, улучшающих реологические свойства крови и
микроциркуляцию, предупреждающих развитие геморрагического шока и коагулопатических нарушений.
Основу профилактики послеродовых гипотонических кровотечений составляет этиологически обоснованное выявление беременных и рожениц, входящих в группу повышенного риска по развитию данной патологии.
Одним из направлений профилактики является проведение оздоровительных мероприятий
в детстве, контроль за половым созреванием
девочек, своевременное лечение воспалительных заболеваний и инфантилизма, борьба с
искусственными абортами и невынашиванием
беременности, обеспечение физиологического
течения репродуктивной функции женщины.
Большое профилактическое значение имеет рациональное ведение беременных: систематическое наблюдение всех беременных в
женской консультации, полноценная физиопсихопрофилактическая подготовка женщин к
родам, профилактика развития поздних гестозов беременных, своевременная диагностика и
терапия экстрагенитальной патологии и осложнений беременности. Важным является
прием во время беременности витаминов С,
В1, В6 и фолиевой кислоты.
Важное значение в профилактике гипотонических кровотечений в раннем послеродовом периоде имеет рациональное ведение родов, правильная оценка акушерской ситуации,
оптимальная регуляция родовой деятельности,
обезболивание родов и своевременная постаОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
новка вопроса об оперативном родоразрешении, целенаправленное ведение последового
периода, обеспечение по возможности физиологического течения процессов отделения и
выделения последа, готовность оказать необходимую лечебную помощь при возникновении кровотечения.
В комплекс профилактических мероприятий необходимо включать повышение сократительной способности послеродовой матки.
Они должны проводиться, начиная с конца
периода изгнания, охватывать последовый период и первые 2 ч раннего послеродового периода. Данное направление профилактического воздействия должно быть непременным
компонентом рационального ведения родов у
женщин, относящихся к группе риска по возможности возникновения гипотонического
кровотечения. Комплекс мероприятий включает использование прежде всего сокращающих матку средств: внутривенное капельное
введение 1 мл (5 ЕД) раствора окситоцина,
разведенного в 300-500 мл изотонического
раствора натрия хлорида или в 5% растворе
глюкозы. Капельное введение окситоцина начинают в периоде изгнания, продолжают в последовом и в первые 2 часа послеродового периода, регулируя количество капель раствора
в 1 мин. по мере необходимости. Кроме окситоцина, в момент прорезывания головки внутривенно одномоментно вводят 1 мл 0,02%
раствора метилэргометрина. Обязательно опорожнение мочевого пузыря сразу после рождения ребенка, холод на низ живота после рождения последа, периодический наружный
массаж матки, тщательный учет количества
теряемой крови и оценка общего состояния
родильницы.
Госпитализация беременных, относящихся
к группе повышенного риска по кровотечению, должна осуществляться в родильный
стационар, где имеются квалифицированные
акушеры-гинекологи и анестезиологи, а при
наличии кровотечения медицинская помощь
оказывается в ближайшем медицинском учреждении. Для этого в центральных районных
больницах организовываются ургентные бригады, в состав которых входят акушергинеколог, хирург, анестезиолог-реаниматолог, операционная сестра и акушерка. Бригады
должны быть оснащены всем необходимым
для выполнения любого оперативного вмешательства с целью остановки кровотечения
вплоть до экстирпации матки. Во всех родовспомогательных учреждениях необходимо
иметь неприкосновенный запас медикаментов
для оказания неотложной помощи, достаточный запас свежей крови, ее компонентов и
кровезаменителей. Кроме того, рекомендуется
57
иметь список резервных доноров всех групп
крови, в том числе резус-отрицательной. Правильная организация акушерской службы
обеспечивает не только профилактику, но и
оказание эффективной медицинской помощи
при акушерских кровотечениях.
Геморрагический шок
Геморрагический шок - это клиническая
категория для обозначения критических состояний, связанных с острой кровопотерей, в
результате которой развивается кризис макрои микроциркуляции. Для акушерского геморрагического шока характерно быстрое присоединение тяжелых расстройств гемостаза,
что проявляется в виде коагулопатических
кровотечений. Основной причиной возникновения гемодинамических нарушений при кровопотере является несоответствие между объемом циркулирующей крови (ОЦК) и емкостью сосудистого русла, что обусловливает
снижение венозного возврата к правому сердцу, уменьшение ударного и минутного объемов, снижение артериального давления.
Клинически различают три степени тяжести геморрагического шока: компенсированный, декомпенсированный и терминальный.
Компенсированный
геморрагический
шок обусловлен потерей объема крови, которая хорошо компенсируется за счет: рефлекторного спазма периферических сосудов некоторых органов и систем (кожи, подкожной
клетчатки, скелетной мускулатуры, слизистых
оболочек, почек), в результате чего возникает
синдром перераспределения крови по типу
централизации кровообращения; учащения
сердечных сокращений, увеличивающих объемную скорость выброса крови; углубления и
учащения дыхания, в результате чего увеличивается возврат крови к сердцу и приток
лимфы через грудной лимфатический проток,
усиливается выделение СО2 из крови; перемещение крови из крупных паренхиматозных
органов в систему с высоким давлением, а
также перемещение тканевой жидкости в сосудистое русло, в значительной степени увеличивающие объем циркулирующей крови. В
этой стадии шока сознание больной сохранено, отмечается некоторая заторможенность.
Кожные покровы бледные, холодные на
ощупь, отмечается умеренная одышка и тахикардия. Артериальное давление остается на
прежнем уровне. Диурез снижается до 30
мл/ч. Центральное венозное давление (ЦВД)
ниже 60 мм вод. ст.
Декомпенсированный геморрагический
шок характеризуется дальнейшим усугублением расстройств кровообращения, которое
возникает в результате нарастающего несоот-
58
ветствия между ОЦК и емкостью сосудистого
русла, либо вследствие истощения компенсаторных механизмов или продолжающегося
кровотечения. На первый план выступает артериальная гипотония как кардинальный симптом, свидетельствующий о расстройстве гемодинамики и невозможности ее компенсации
за счет централизации кровообращения.
Спазм периферических сосудов сменяется их
парезом, наступает застой, а затем стаз капиллярной крови. Отдельные участки кровеносной системы выключаются из кровообращения, возникает так называемая секвестрация
кровотока (внутреннее кровотечение). Прогрессивно ухудшается деятельность сердечной
и дыхательной систем. Нарастающая тканевая
гипоксия приводит к выраженному нарастанию метаболического ацидоза. Выраженная
гипотензия приводит к гипоксии миокарда и
мозга, резко нарушается регулирующая роль
центральной нервной системы. Клинически
данная стадия геморрагического шока проявляется общей заторможенностью, спутанностью сознания, выраженной бледностью кожных покровов, периферическим цианозом,
снижением температуры тела. Пульс слабого
наполнения, 120-140 уд/мин. Артериальное
давление ниже 100 мм рт. ст. Прогрессивно
падает ЦВД (20-30 мм вод. ст. и ниже). Отмечается олигурия (5-15 мл/ч).
Терминальный геморрагический шок это крайняя степень угнетения всех жизненных функций. В патогенезе данной стадии
шока основную роль играют капилляростаз,
пропотевание жидкой части крови в ткани, агрегация эритроцитов и крайнее ухудшение органного кровотока, декомпенсированная гипоксия, метаболический ацидоз. Сознание отсутствует. Наблюдаются патологические ритмы дыхания, гипорефлексия. Пульс на периферических артериях не определяется, его
можно прощупать только на сонных или бедренных артериях по числу сердечных сокращений. Артериальное давление очень низкое
или не определяется. Анурия.
Диагностика геморрагического шока несложна, определение же степени его тяжести
может вызвать определенные трудности. Однако этот вопрос имеет принципиальное значение, так как позволяет более правильно ориентироваться в состоянии больной и определить необходимый объем интенсивной терапии.
Для определения тяжести состояния больной ориентируются на объем кровопотери.
Существует множество методов оценки кровопотери (колометрический, гравиметрический, электрометрический, гравитационный,
по изменению показателей гемоглобина и геОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
матокрита и др.), однако правильно определить ее объем довольно сложно. Это связано с
тем, что в крови может быть примесь околоплодных вод, возможно наличие внутреннего
кровотечения (кровоизлияние в ткани и полости), депонирования крови и т.п. Поэтому
считают, что истинная кровопотеря всегда
больше тех величин, которые удается определить. В практической деятельности наиболее
часто используют гравиметрический метод,
как наиболее простой и более точный. Этим
методом предусматривается одновременно
сбор крови, вытекающей из родовых путей, и
взвешивания смоченного кровью белья.
Различают кровопотерю физиологическую, патологическую и массивную. К физиологической относят кровопотерю, которая составляет 0,5% массы тела беременной, или до
10% ОЦК (250-400 мл). Кровопотеря от 400 до
1200 мл считается патологической, что соответствует 0,6-0,8% массы тела беременной,
или 15-35% ОЦК. Массивная кровопотеря (от
1200 до 2000 мл и больше) характеризуется
снижением ОЦК на 40% и более, а процент к
массе тела составляет 1-2 и более.
Для оценки тяжести больной помогает определение шокового индекса, который представляет собой отношение частоты пульса к
величине систолического артериального давления. При нормальном состоянии организма
(пульс 60 в мин., систолическое давление 120
мм рт.ст.) этот показатель равен 0,5-0,54. При
кровопотере, равной 20% ОЦК (пульс 100 в
мин., давление 100 мм рт.ст.), он равен 1,0.
При кровопотере, составляющей 30% ОЦК, и
тяжелом шоке (пульс 120 в мин., давление 80
мм рт.ст.) индекс равен 1,5.
Объективным критерием тяжести шока,
глубины нарушений микроциркуляции является почасовой диурез, который зависит от состояния кровообращения в почках. Так как
почечный кровоток является частью периферического кровообращения организма, то при
шоке диурез отражает состояние микрокровотока и в других жизненно важных органах. О
нормальном периферическом кровообращении свидетельствует диурез более 40 мл/ч.
О централизации кровообращения при начальных стадиях геморрагического шока
можно также судить по разнице накожной
температуры большого пальца ноги и паховой
складки. В норме эта разница составляет
3-4 оС, при централизации кровообращения
она увеличивается до 8-10 оС.
Острая кровопотеря и геморрагический
шок, как правило, сопровождаются дыхательной недостаточностью, выраженной в различной степени. Тяжелую дыхательную недостаточность принято называть термином «шокоОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
вое легкое» или респираторным дистресссиндромом взрослых. Данный синдром характеризуется острым началом, выраженной гипоксемией, не устраняемой оксигенотерапией,
интерстициальным отеком и диффузной инфильтрацией легких. Симптомокомплекс легочной недостаточности включает учащение
дыхания, одышку, цианоз, изменение психики. Симптомы неспецифичны. Они позволяют
лишь заподозрить дыхательную недостаточность. Для точной диагностики требуется проведение исследования газов крови РО2 и РСО2,
где избыток СО2 в крови в большей степени,
чем гипоксия обусловливает тяжесть клинической картины дыхательной недостаточности.
При определении тяжести геморрагического шока необходимо также учитывать клинический анализ крови, количество эритроцитов, содержание гемоглобина, показатель гематокрита, состояние водно-электролитного и
белкового обменов, кислотно-основного состояния крови, нарушение системы гемостаза.
Главным фактором в развитии геморрагического шока является прогрессирующая гиповолемия. Известно, что при неосложненном
течении беременности происходит постепенное увеличение ОЦК, которое к моменту родов достигает 1000-1200 мл, что адекватно
обеспечивает маточно-плацентарное кровообращение. Увеличение ОЦК происходит в основном за счет плазмы. Неравномерный прирост объемов плазмы и эритроцитов сопровождается гемодилюцией крови, что приводит к
относительному снижению в конце беременности числа эритроцитов, концентрации гемоглобина и величины гематокрита. Так, если у
небеременных женщин гематокрит составляет
0,42 л/л, то в конце беременности он снижается до 0,35 л/л. Дополнительный объем крови
обеспечивает удовлетворительную переносимость родильницами кровопотери во время
родов.
Предрасполагающим фактором в развитии
геморрагического шока является существование исходной гиповолемии, которая наблюдается при гестозах беременных, многоводии и
многоплодии, диабете, анемии, недостаточности кровообращения, сосудистых аллергических поражениях, неадекватном использовании диуретиков, применении гипотензивных
средств и при других патологических состояниях. Наличие исходной гиповолемии может
приводить к геморрагическому шоку или быстро трансформироваться в коагулопатическое кровотечение даже при умеренном патологическом кровотечении, вследствие чего
трудно руководствоваться только объемом
внешней кровопотери. Поэтому определить
степени тяжести состояния родильницы при
59
кровопотере и геморрагическом шоке позволяет только комплекс клинико-лабораторных
исследований, выполненных в динамике.
Лечение острой кровопотери должно быть
ранним и комплексным. Остановка кровотечения является ведущим специфическим компонентом интенсивной терапии. Методы остановки кровотечения выбирают в зависимости от причины, объема и скорости кровопотери, тяжести состояния больной. Они должны проводиться своевременно с надежным
эффектом. Остановку кровотечения необходимо проводить одновременно с инфузионнотрансфузионной терапией (ИТТ).
Основное направление ИТТ в период остановки кровотечения заключается в восстановлении основных параметров гомеостаза,
оказавшихся нарушенными в результате острой гиповолемии. Оно направлено на восстановление ОЦК, нормализацию центральной
гемодинамики и микроциркуляции крови.
Скорость инфузии определяется состоянием
наиболее доступных показателей гемодинамики (частота пульса, величина артериального
давления и ЦВД, уровень минутного или почасового диуреза и др.). В зависимости от
объема кровопотери и тяжести состояния
женщины для инфузии пунктируют одну или
две периферические вены или катетеризируют
центральную (подключичную) вену для одновременного контроля ЦВД.
Лечение начинают с восстановления системной гемодинамики путем введения растворов с высокой молекулярной массой: оксиэтилированного крахмала (6 и 10% HAES-Steril)
от 500 до 1000 мл и синтетических коллоидных растворов (полиглюкин, реополиглюкин,
неорондекс). Они обладают высоким волемическим коэффициентом, способствуют быстрому возврату депонированной интерстициальной жидкости в сосудистое русло, что приводит к возрастанию ОЦК и ОЦП и развитию
выраженной гемодилюции. При инфузии растворов декстрана не происходит восполнения
плазменных факторов свертывания и тромбоцитов, что может служить причиной коагулопатии. Поэтому вливание растворов декстрана
ограничивают до 400-600 мл, что позволяет
более эффективно проводить дальнейшую
ИТТ. Одновременно производят вливание солевых растворов (растворы натрия, калия,
магния, кальция, Рингера, Гартмана, лактосол), которые быстро устраняют дефицит внеклеточной жидкости, восстанавливают осмолярность
плазмы,
нарушенные
водноэлектролитный обмен и кислотно-основное
равновесие.
При небольшой кровопотере (до 1000 мл)
переливание крови не требуется. Объем вво-
60
димой жидкости должен на 50-100% превышать учтенную кровопотерю, включая солевые и плазмозамещающие растворы в соотношении 1:1.
При средней кровопотере (от 1000 до 1200
мл) возмещение ОЦК производится в объеме
200-250% кровопотери. Осуществляется переливание крови в объеме 40% потерянной, вводятся солевые и коллоидные растворы в соотношении 1:1.
При массивной кровопотере общий объем
перелитой жидкости составляет не менее
300% кровопотери. Объем переливаемой крови или ее препаратов должен составлять 70100% и более кровопотери. Солевые и плазмозамещающие растворы вводятся в соотношении 1:2 или даже 1:3.
Трансфузия донорской крови обеспечивает
одновременное возмещение ОЦК, восстановление ее кислородной емкости и в случае прямого переливания – коррекцию нарушений
гемостаза. Еще недавно переливание консервированной крови считалось единственным и
универсальным средством лечения акушерского геморрагического шока. В настоящее
время показания к экстренному и массивному
переливанию консервированной донорской
крови сократились, так как существуют высокоактивные препараты гемодинамического,
реологического, антианемического, гемостатического действия, способные корригировать
нарушения волемического статуса, белкового,
водно-солевого обмена, нарушение гемокоагуляции. Кроме того, использование консервированной донорской крови с увеличением
срока хранения может вызвать цитратную интоксикацию, гиперкалиемию, нарушение реологических свойств крови, развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых. Осложнения также могут быть связаны с ошибками в
определении группы крови, погрешностями в
технике переливания крови, переносом инфекционных заболеваний, междонорской несовместимостью.
Несмотря на указанные недостатки, консервированная донорская кровь в настоящее
время является единственным средством, обладающим способностью транспортировать
кислород и удалять углекислоту. Показанием
для переливания донорской крови является
наличие выраженного снижения содержания
гемоглобина (менее 80 г/л), эритроцитов (менее 3×1012/л), гематокрита (менее 0,28 л/л). С
этой целью используют донорскую кровь,
срок хранения которой не превышает З суток.
Прямое переливание крови непосредственно от донора родильнице осуществляется
при массивной кровопотере, сопровождающейся стойкой артериальной гипотонией, выОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
раженной анемией (гемоглобин ниже 70 г/л,
количество эритроцитов менее 1,5×1012/л), нарушением свертывающей системы крови (коагулопатическое кровотечение), отсутствием
эффекта от переливания консервированной
крови. Объем прямого переливания составляет
300-400 мл от одного донора в течение 10-15
мин.
В качестве заместительной терапии широко применяются компоненты крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма,
белковые препараты).
Эритроцитарная масса представляет собой
основной компонент цельной крови. Ее лечебная эффективность определяется кислородтранспортной функцией эритроцитов, которая почти в 2 раза выше цельной крови. Она
содержит некоторые гемостатические факторы и участвует в процессах свертывания крови. Эритроцитарную массу переливают не более чем 3-дневной консервации при выраженной анемии (концентрация гемоглобина менее
70 г/л), требующей экстренной коррекции.
Большая концентрация эритроцитов в единице
объема позволяет быстро увеличить количество клеток-переносчиков кислорода и устранить циркуляторную гипоксию. Для повышения реологической активности эритроцитарной массы рекомендуется ее разбавлять раствором реополиглюкина в соотношении 1:2.
Отмытые эритроциты переливают в тех случаях, когда имеется сенсибилизация реципиента к плазменным факторам. Эритроцитарную массу переливают вместо цельной крови
при острой кровопотере и геморрагическом
шоке в связи с опасностью перегрузки правых
отделов сердца, риске возникновения синдрома гомологичной крови, тромбоцитопенической геморрагии. Она обладает выраженным
заместительным действием, но дает меньший
волемический эффект по сравнению с цельной
донорской кровью.
Плазма – компонент крови, содержащий
белки, липиды, углеводы, соли, различные
комплексы липопротеидов, ферменты, витамины, факторы свертывания крови. Для устранения гиповолемии используют нативную и
свежезамороженную плазму. Так как свежезамороженная плазма содержит практически все
факторы свертывания крови в нормальных
концентрациях, ее преимущественно используют для лечения коагулопатий. Переливание
плазмы требует учета групповой принадлежности.
Альбумин – является одним из наиболее
важных препаратов крови. Он быстро увеличивает внутрисосудистый объем плазмы за
счет повышения коллоидно-онкотического
давления, привлекающего в сосудистое русло
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
жидкость из интерстициального пространства.
За счет эффекта гемодилюции улучшаются
реологические свойства циркулирующей крови. Преимуществом альбумина перед другими
плазмозамещающими растворами является его
способность длительно удерживаться в сосудистом русле (период полураспада от 6 до 11
дней). Выпускают альбумин в виде 5, 10 и
20% раствора.
Протеин – изотонический раствор пастеризованных белков плазмы (80% альбумина и
20% глобулинов). Используют для увеличения
объема циркулирующей плазмы. Обладает гемодинамическим эффектом, улучшает реологические свойства крови.
При стойкой артериальной гипотонии целесообразно вводить внутривенно капельно –
небольшие дозы допамина (1-5 мкг/кг/мин).
Он увеличивает сердечный выброс, вызывает
системное расширение сосудов, уменьшая периферическое сопротивление, значительно
улучшая почечный кровоток. Из сердечных
гликозидов наиболее широкое применение
получило внутривенное введение дигоксина в
дозе 0,25-0,5 мг и коргликона в дозе 0,4-0,6 мг.
С целью стимуляции сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза применяют внутривенно дицинон 4 мл (0,5 г активного вещества) и другие препараты.
Для подавления избыточного фибринолиза
используют естественные ингибиторы протеаз: контрикал в дозе 40000-60000 ЕД, гордокс
в дозе 500000 ЕД, овомин по 1500-1800 АТЕ
на 1 кг массы тела внутривенно. Ингибиторы
протеаз обладают способностью не только подавлять избыточный фибринолиз, но и прерывать процесс внутрисосудистого свертывания
крови. Одним из наиболее важных свойств
ингибиторов протеаз является их способность
регулировать взаимоотношения между системами свертывания, фибринолиза и кининогенеза.
В комплексном лечении массивных кровотечений целесообразно применять транексамовую кислоту (трансамча) - антиплазминовый препарат - в дозе 500-750 мг внутривенно
на физиологическом растворе. Препарат подавляет активность плазмина, стабилизирует
коагуляционные факторы и фибрин, снижает
проницаемость сосудов и вызывает выраженный гемостатический эффект, что предотвращает деградацию фибриногена.
При нестабильной гемодинамике и продолжающемся кровотечении ИТТ рекомендуется проводить на фоне глюкокортикоидной
терапии (преднизалон – не менее 10 мг/кг/час.
или гидрокортизон – не менее 100 мг/кг/сут).
Глюкокортикоиды обеспечивают повышение
защитных возможностей организма, уменьше-
61
ние сосудистой проницаемости и общего сосудистого сопротивления, повышение коагуляционных свойств крови, способствуют нормализации легочного газообмена, предупреждают развитие респираторных расстройств.
Для профилактики острой почечной недостаточности необходимо после каждого
литра трансфузионных средств вводить 10-20
мг лазикса с последующим измерением почасового диуреза. При необходимости доза лазикса может быть увеличена до 80-100 мг.
Коррекцию метаболического ацидоза проводят внутривенным введением 4% раствора
гидрокарбоната в дозе 150-300 мл, гипертонических растворов глюкозы с инсулином.
Наряду с оценкой общего состояния женщины в процессе ИТТ необходимо осуществлять динамический контроль за параметрами
ЦВД (нормальные значения 80-120 мм
вод.ст.). При появлении признаков перегрузки
кровообращения (ЦВД более120 мм вод.ст.,
вздутие и выбухание шейных вен, появление
одышки и др.) темп инфузии должен быть
снижен. Большое значение в клинической
И.М. Лысенко
Витебский государственный
медицинский университет,
г. Витебск
Сахарный диабет у детей:
коматозные состояния при сахарном
диабете (гиперкетонемическая,
гиперосмолярная,
гипогликемическая кома). Часть 2.
Вторая часть клинической лекции посвящена коматозным состояниям при сахарном диабете. Рассмотрены вопросы
этиологии, патогенеза, клиники и лечения
данной патологии. Врачи всех специальностей должны обладать навыками диагностики и лечения коматозных состояний.
Даже при постоянном диспансерном наблюдении больных сахарным диабетом, широком использовании в лечении инсулина, сахаропонижающих средств возможны случаи
декомпенсации заболевания, его лабильного
течения с развитием коматозных состояний,
требующих проведения неотложных лечебных
мероприятий. Своевременная диагностика
прекоматозного состояния и комы (гиперкетонемической, гиперосмолярной, гипогликемической) определяет тактику и объем лечебных мероприятий и в конечном итоге исход
62
оценке тканевой перфузии принадлежит выделительной функции почек. Для диагностики
почечной недостаточности и контроля ИТТ
необходимо строго учитывать почасовой диурез. Адекватным его уровнем считается 50-60
мл/час. При анурии, сохраняющейся после
объемной нагрузки, дальнейшие инфузии следует проводить очень осторожно под контролем ЦВД во избежание развития отека легких.
При неэффективности ИТТ используют
дополнительные меры, включающие плазмаферез, гемофильтрацию, гемодиализ. Применение плазмафереза после достижения гемостаза в ранних стадиях постреанимационного
периода предотвращает формирование полиорганной недостаточности.
При массивной кровопотере после остановки кровотечения на фоне полиорганной
недостаточности, которая может выражаться
почечно-печеночной недостаточностью, отеком легких, сердечно-сосудистыми нарушениями, требуется дальнейшая реанимационная
и реабилитационная терапия.
заболеваний. Данный раздел диабетологии
должен быть глубоко изучен и освоен врачами
всех специальностей, они обязаны обладать
навыками диагностики и лечения коматозных
состояний.
Диабетический кетоацидоз
(схема 1)
Диабетический кетоацидоз (ДКА) занимает первое место по распространенности среди
острых осложнений эндокринных заболеваний. Смертность от ДКА достигает 6-10%, а у
детей с ИЗСД это самая частая причина смерти. Возникновению ДКА способствуют нарушение кислотно-основного состояния и повышение уровня кетоновых тел в крови, относительный или абсолютный дефицит инсулина, развивающиеся иногда в течение нескольких часов или дней. Гипергликемия и высокая
концентрация кетоновых тел вызывают нарушение трофики коры головного мозга, гипервентиляцию, потерю электролитов с мочой,
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
ослабление мышечной системы, паралич дыхательной мускулатуры, нарушение функции
почек. Ряд авторов выделяют 5 стадий диабетической комы: очень легкую, легкую, среднетяжелую, тяжелую и терминальную.
Клиническая картина
Симптомы заболевания
Наиболее часто встречающиеся симптомы:
полидипсия, полиурия и слабость; выраженность этих симптомов зависит от степени и
продолжительности гипергликемии. Больные
могут предъявлять жалобы на боль в животе,
отсутствие аппетита, тошноту, рвоту. Боль в
животе при ДКА может имитировать хирургические заболевания. Считается, что эти
жалобы инициируются кетонемией. Гипокалиемия может вызвать динамическую кишечную непроходимость, острое расширение желудка, приводящее к рвоте и аспирации содержимого желудка. Падение рН менее 7,2
вызывает редкое, шумное, глубокое дыхание
(Куссмауля), являющееся респираторной компенсацией метаболического ацидоза. Неврологические нарушения выявляются у 80%
больных, а 10% пациентов поступают в клинику в состоянии комы.
Физикальное исследование
Обычно наблюдается гипотермия. Характерны гипервентиляция или дыхание Куссмауля. Изменяется не частота дыхания, а его
глубина. Выраженность нарушения дыхания
зависит от степени метаболического ацидоза.
Часто отмечается тахикардия. При отсутствии
сильной дегидратации АД остается нормальным. Ощущается затхлый или фруктовый запах изо рта, а при дыхании Куссмауля – запах
ацетона. Снижение тургора кожи отражает
степень дегидратации. Тяжелая кетонемия
обусловливает признаки острого живота, а гипорефлексия вызвана гипокалиемией. При
очень тяжелом ДКА наблюдаются артериальная гипотония, сопор, кома, хаотические движения глазных яблок, неподвижные расширенные зрачки и наконец смерть.
Основные этапы диагностики
гиперкетонемической комы
Анамнез. При начальных проявлениях гиперкетонемической комы (прекоме), наличии
кетоацидоза необходимо выяснить причину
декомпенсации сахарного диабета, уточнить
продолжительность развития заболевания, получить сведения об использованных методах
лечения. Для кетоацидоза и прекоматозного
состояния характерны жалобы на выраженОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
ную общую слабость, утомляемость, вялость,
сонливость, понижение аппетита, тошноту,
рвоту, наличие запаха ацетона в выдыхаемом
воздухе. У некоторых больных с кетоацидозом появляется боль в животе, что нередко
служит причиной ошибочной диагностики.
При коме больной находится в состоянии ступора, с трудом реагирует на раздражители.
Объективное исследование. При внешнем
осмотре отмечается глубокое, шумное дыхание с наличием запаха ацетона в выдыхаемом
воздухе. Кожа обычно сухая, бледная, тургор
ее значительно понижен. Черты лица заострены, глазные яблоки запавшие, зрачки узкие,
птоз, асимметрия глазных щелей. Сухожильные рефлексы резко снижены или отсутствуют. Пульс ритмичный, малого наполнения,
тоны сердца глухие, артериальное давление
снижено. Печень увеличена, болезненна. Мочеиспускание непроизвольное, возможны олигурия и анурия.
Диагноз гиперкетонемической комы основывается на характерной симптоматике, развивающейся на фоне декомпенсации сахарного диабета, выраженной дегидратации, гипотонии мышц и артериальной гипотензии, наличия запаха ацетона в выдыхаемом воздухе,
характерного глубокого дыхания. Определенную помощь может оказать анализ причин
возникновения комы.
Лабораторное исследование. Решающее
значение для диагностики имеет определение
содержания в крови глюкозы и кетоновых
тел.
У больных с диабетическим кетоацидозом
уровень гликемии превышает 16,7 ммоль/л, а
иногда достигает 55,5 ммоль/л и более. Степень гипергликемии зависит от степени
уменьшения объема внеклеточной жидкости.
Падение объема внеклеточной жидкости приводит к снижению почечного кровотока,
уменьшению экскреции глюкозы. Гипергликемия при ДКА определяет повышение осмолярности плазмы (до 340 мосм/кг). При гиперосмолярной коме осмолярность, как правило,
выше (до 450 мосм/кг).
Концентрация кетоновых тел значительно
увеличивается, достигая иногда 172,2 ммоль/л
и более (норма – 0,9-1,7 ммоль/л). Общая концентрация ацетона, β-оксимасляной кислоты и
ацетоуксусной кислоты в сыворотке превышает 3 ммоль/л, достигая иногда 30 ммоль/л
(норма – до 0,15 ммоль/л). Соотношение ацетона к ацетоуксусной кислоте в крови –
3-4 : 1; β-оксимаслянной кислоты к концентрации ацетоуксусной кислоты – 3-15 : 1. В
отличие от других кетоновых тел ацетон не
играет роли в развитии ацидоза.
63
Метаболический ацидоз характеризуется
концентрацией бикарбоната Na в сыворотке
менее 15 мэкв/л и рН артериальной крови менее 7,35. При тяжелом ДКА – менее 7,0. Ацидоз обусловлен, в основном, накоплением в
плазме β-оксимаслянной и ацетоуксусной кислот. Недостаточное кровоснабжение тканей
вызывает лактацидоз. Гиперхлоремический
ацидоз может развиться на фоне инфузионной
терапии и сохраняться после купирования
ДКА (избыток введения хлорида).
Электролиты. Концентрация натрия в
сыворотке может быть сниженной, нормальной или повышенной. Гипергликемия сопровождается перераспределением воды из внутриклеточного пространства во внеклеточное,
это может быть причиной кажущейся гипонатриемии. Уровень калия в сыворотке зависит от выхода этого катиона из клеток при
ацидозе, от степени уменьшения объема внеклеточной жидкости и может быть нормальным, высоким или низким. Нормальный или
высокий уровень калия не отражает существующего дефицита, а низкая его концентрация
свидетельствует о значительной его потере и
требует немедленного восполнения. Уровень
фосфата также может быть нормальным, но,
как и в случае с калием, это не отражает реального дефицита. Из других лабораторных
показателей следует обратить внимание на
лейкоцитоз, который может достигать
15-20х109/л и необязательно вызван инфекцией; повышение уровня амилазы, не связанное
с заболеванием поджелудочной железы, и
трансаминаз, а также псевдодисфункцию щитовидной железы.
Гиперкетонемическую кому необходимо
дифференцировать, в первую очередь, с апоплектической, алкогольной (редко встречающихся у детей), гиперосмолярной, гипогликемическими комами и различными отравлениями. Явления кетоацидоза могут наблюдаться также при длительном голодании, алкогольной интоксикации, заболеваниях желудка, печени и кишечника.
Значительные трудности для диагностики
представляют случаи диабетического кетоацидоза с болью в животе (диабетический
псевдоперитонит), имитирующие острые хирургические заболевания брюшной полости.
Происхождение болевого синдрома при диабетическом кетоацидозе не изучено. Его объясняют раздражением брюшины, чревного
сплетения кетоновыми телами, дегидратацией,
потерей электролитов, расширением желудка,
спазмами кишечника. Дифференцировать
диабетический псевдоперитонит и истинный
острый живот помогает наличие диабета в
анамнезе, медленное развитие, преимущест-
64
венно молодой возраст больных, неопределенная локализация боли, наличие гипергликемии, ацетонурии, запаха ацетона. Решающее
дифференциально-диагностическое значение
имеет исчезновение или резкое снижение боли
в результате интенсивной терапии диабетического кетоацидоза в течение 4 – 5 часов.
Гиперосмолярная кома
(схема 2)
Гиперосмолярная кома (синдром гипергликемической дегидратации) чаще встречается у взрослых, обусловлена резким увеличением осмолярности крови в результате выраженной гипергликемии (до 110 ммоль/л) и гипернатриемии (более 150 ммоль/л) без кетоацидоза. В 30% случаев гиперосмолярная кома
оказывается первым проявлением сахарного
диабета. Смертность достигает 30%, а при тяжелых сопутствующих заболеваниях – 70%
(чаще – нарушение функции почек).
Предрасполагающие факторы: почечная
недостаточность; инфекционные заболевания;
лекарственные средства (глюкокортикоиды,
тиазидные диуретики или фуросемид и др.
средства); нарушение мозгового кровообращения; субдуральная гематома; острый панкреатит; тяжелые ожоги; сопутствующие эндокринные заболевания; неадекватное парентеральное питание или диализ с использованием концентрированных растворов глюкозы.
Клиническая картина
Симптомы заболевания
На протяжении нескольких дней или недель нарастают полиурия, полидипсия, потеря
веса, слабость, нарушение сознания наблюдается у 50% больных. У 5% пациентов возникают судороги. У 30% больных в коме осмолярность плазмы превышает 340 мосм/кг.
Физикальное исследование
Всегда имеется тяжелая дегидратация,
неврологические симптомы: гипер- либо
арефлексия; гемипарез; нарушение сознания
(от сонливости, заторможенности до комы);
могут отмечаться симптомы сопутствующей
патологии.
Основные этапы диагностики
гиперосмолярной комы
Гиперосмолярная кома встречается крайне
редко, поэтому методика обследования больных разработана в недостаточной степени.
Анамнез. У больного или его родственников, если возможно, уточняется наличие сахарного диабета, особенности его течения,
причины настоящего состояния.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Объективное и лабораторное исследование. Обращается внимание на признаки выраженной дегидратации, сухость кожи и слизистых оболочек, снижение тонуса глазных яблок, сужение зрачков, тахикардию, артериальную гипертензию. Исследуется неврологическая симптоматика, характерная для гиперосмолярной комы – нистагм, гемипарез, параличи, гемианопсия, афазия, мышечная гипертония, отсутствие сухожильных рефлексов, патологические рефлексы.
Диагноз гиперосмолярной комы устанавливается на основании признаков дегидратации и неврологического статуса, возникших
на фоне декомпенсированного диабета. Запах
ацетона в выдыхаемом воздухе при гиперосмолярной коме отсутствует. Диагноз подтверждается
гипергликемией
(55,5111,1 ммоль/л), значительным повышением
уровня креатинина, мочевины, остаточного
азота, натрия. Кетоновые тела в сыворотке
обычно не определяются, ацидоза нет. Осмолярность плазмы резко повышена. Уровень
натрия в сыворотке может быть нормальным,
повышенным или пониженным. Сочетание
гипергликемии и гипернатриемии сопровождается тяжелой дегидратацией. Чаще отмечается гипокалиемия.
Гиперосмолярную кому следует дифференцировать в первую очередь с гиперкетонемической.
Гипогликемическая кома
(схема 3)
При выведении больного из диабетической
комы следует помнить о возможности развития гипогликемии во время инсулинотерапии.
Гипогликемическая кома – причина смерти 34% больных. Особенно велик риск тяжелой
гипогликемии (судорог и комы) у детей
младшего возраста, поскольку они не способны распознать предвестники гипогликемии.
Гипогликемия вызывается передозировкой
инсулина, внезапной физической нагрузкой,
пропуском приема пищи, приемом алкоголя
на фоне инсулинотерапии.
Основные этапы диагностики
гипогликемической комы
Анамнез. Обращается внимание на наличие чувства внутреннего беспокойства, слабость, утомляемость, повышенную потливость
и бледность кожи, чувство голода, дрожание,
парестезии кончика языка, губ, подбородка,
сердцебиение. Обычно гипогликемическая
кома развивается быстро – от нескольких минут до часа, а у больных с тяжелым и длительным течением сахарного диабета – остро,
внезапно, так что они не осознают ее первых
симптомов.
Объективное и лабораторное исследование. У больных сахарным диабетом в состоянии гипогликемической комы отмечаются
дезориентация, агрессивность, немотивированные поступки, отказ от приема пищи, галлюцинации. Кома завершается значительным
двигательным возбуждением, судорогами, которые могут перейти в большой эпилептический припадок.
После непродолжительной и не резко выраженной гипогликемии может появиться головная боль или боль в области сердца. Продолжительная гипогликемическая кома приводит к нарушениям психики, речи, снижению
интеллекта.
Диагноз
гипогликемической
комы устанавливается на основании наличия в
анамнезе сахарного диабета, характерной
клинической симптоматики и подтверждается
результатами лабораторного исследования
крови – низким уровнем глюкозы (3,331,38 ммоль/л и менее).
В основе дифференциальной диагностики
гипогликемической и гиперкетонемической
комы лежит анализ причин возникновения
коматозного состояния, данных объективного
и лабораторного исследования. Существенную помощь в дифференциальной диагностике может оказать внутривенное введение глюкозы, которое сразу выводит больного из гипогликемии и неэффективно при кетоацидозе.
Табли ца 1. Ди фф е р енци альн ая ди агн остика гип ер кет он еми ч е с к ой ,
ап опл ектич е к ой и алког ол ьн ой комы п о П .Н. Б он дар
и Б. А. З елин скому
Признаки
Данные анамнеза
Развитие комы
Поведение (состояние)
больного
Виды комы
гиперкетонемическая апоплектическая
Сахарный диабет
Артериальная
гипертензия
Медленное
Острое
Пассивное
Иногда
возбужденное
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
алкогольная
Употребление алкоголя
Относительно медленное
Психомоторное
возбуждение
65
Признаки
Пульс
Артериальное давление
Состояние кожи
Тонус мышц
Виды комы
гиперкетонемическая апоплектическая
Частый, слабый
Редкий,
напряженный
Пониженное
Чаще всего
повышенное
Бледная, сухая
Гиперемированная,
обычной влажности
Понижен
Сухожильные рефлексы Отсутствуют
Дыхание
Частое, глубокое
Состояние зрачков
Симптомы раздражения
брюшины
и диафрагмального нерва
Запах в выдыхаемом
воздухе
Гликемия
Ацетонемия (кетонемия)
Сужены
Тошнота, рвота, боль
при пальпации
Повышен, иногда
тонические
судороги
Повышены
Шумное,
затрудненное
Анизокория
Часто икота
алкогольная
Частый, напряженный
Нормальное или
пониженное
Гиперемированная,
в тяжелых случаях
бледная, влажная, липкая
Понижен
Понижены
Затрудненное
Сужены
Тошнота, рвота
Ацетона
Не специфичен
Алкоголя
Повышена
Повышена
Иногда повышена
В норме
Чаще всего понижена
Несколько повышена
Табли ца 2. Ди ф ф ер енц иаль ная ди агн ости ка гип еркет он еми ч е ской
и гип ог ли кемич е с к ой комы
Признаки
Причины возникновения
Развитие комы
Поведение (состояние)
больных
Состояние кожи
Тонус мышц
Сухожильные рефлексы
Дыхание
Зрачки
Запах ацетона в
выдыхаемом воздухе
Гликемия
Ацетонемия (кетонемия)
Мероприятия и лекарственные средства, оказывающие
положительное
терапевтическое действие
66
Виды комы
гиперкетонемическая
гипогликемическая
Недиагностированный
Передозировка инсулина,
диабет, нарушения режима недостаточный прием углеводов после
лечения
инъекций инсулина, повышенная
физическая нагрузка
Медленное
Быстрое
Пассивное
Возбужденное
Сухая, тургор понижен
Понижен
Понижены
Глубокое, шумное
Сужены
Определяется
Влажная, тургор нормальный
Повышен, судороги
Повышены
Поверхностное
Расширены
Отсутствует
Повышена
Повышена
Инсулинотерапия,
регидратация, устранение
кетоацидоза
Понижена
В норме
Прием углеводов и внутривенное
введение глюкозы
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Табли ца 3. Ди ф ф ер енц иаль ная ди агн ости ка гип еркет он еми ч е ской
и гип ер осмол яр н ой комы
Виды комы
Признаки
Причины возникновения
Возраст больных
Дыхание
Запах ацетона в выдыхаемом
воздухе
Дегидратация
Неврологическая симптоматика
Гипергликемия
Чувствительность к инсулину
гиперкетонемическая
Нелеченный и недиагностированный диабет, нарушения
режима лечения, стрессы
Чаще всего до 30 лет
Глубокое
Определяется
гиперосмолярная
Те же, а также гастроэнтерит,
дегидратация, лечение иммунодепрессантами, диуретиками
Преимущественно старше 50 лет
Поверхностное
Отсутствует
Умеренная
Отсутствует
Умеренная (30 –55 ммоль/л)
Понижена
Выраженная
Выражена
Значительная (55,5-111,1 ммоль/л)
Сохранена
Табли ца 4. Ди ф ф ер енц иаль ная ди агн ости ка комат озн ых сост ояни й п ри
сах арн ом ди абет е
Виды комы
Признаки
гиперкетонемическая
гипогликемическая
(диабетическая)
Характер развития,
Постепенный, часто
Быстрый
начальные проявления наличие диспепсических
(со слов родственников, явлений (тошнота, боль в
близких)
животе, рвота)
Состояние кожи
Сухая, тургор понижен
Влажная, тургор
нормальный
Пульс
Частый, малый
Нормальный, частый или
замедленный, обычной
величины (наполнения),
может быть аритмия
Артериальное давление Понижено
Чаще всего нормальное,
может быть повышенным
или умеренно пониженным
Дыхание
Ацидотическое
Обычно нормальное
(Куссмауля)
Состояние языка
Сухой, обложенный
Обычной влажности
Тонус глазных яблок
Пониженный
Нормальный
Уровень глюкозы в
Гипергликемия
Гипогликемия
крови
Уровень глюкозы в моче Гликозурия
Агликозурия или умеренная
гликозурия
Реакция мочи на ацетон Резко положительная
Отрицательная
гиперосмолярная
(неацидотическая)
Постепенный
Сухая, тургор
понижен
Частый, малый
Резкое пониженное,
вплоть до коллапса
Чаще всего
поверхностное
Сухой
Пониженный
Выраженная
гипергликемия
Гликозурия
Отрицательная или
слабо
положительная
Повышенное
Осмотическое давление Повышенное
крови
PH крови
Пониженный
Нормальное
Содержание натрия в
плазме крови
Содержание калия в
плазме крови
Температура тела
Нормальное
Нормальное
Нормальный или
умеренно
пониженный
Повышенное
Чаще всего пониженное
Нормальное
Пониженное
Нормальная или
пониженная
Нормальная
Часто повышенная
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Нормальный
67
Стадии развития кетоацидоза
и гиперкетонемической комы
Стадия компенсированного кетоацидоза:
общая слабость, утомляемость, сонливость,
понижение аппетита, тошнота, полидипсия,
сухость во рту, не резко выраженная боль в
животе, запах ацетона, гипергликемия до 19,4
ммоль/л, кетонемия – до 5,2 ммоль/л.
Стадия декомпенсированного кетоацидоза (прекомы): отсутствие аппетита, тошнота,
рвота, резкая слабость (вплоть до прострации), заторможенность, шумное дыхание,
боль в животе, иногда боль в сердце, неутолимая жажда, учащенное мочеиспускание, сухость кожи, наличие коричневого налета на
языке.
Стадия диабетической комы: ступор,
снижение (отсутствие) сухожильных рефлексов, глубокое, шумное дыхание, резкий запах
ацетона, сухость, бледность кожи, заостренность черт лица, западение глазных яблок.
Пульс нитевидный, артериальное давление
снижено. Болезненность при пальпации живота, увеличение и болезненность печени. Олигурия, анурия.
Алгоритм лечения при диабетической
(гиперкетонемической) коме
Диагноз установлен (0 – 1 ч)
1. Инсулин – быстрее ввести инсулин короткого действия. Начальная доза зависит от возраста
ребенка, уровня гликемии, степени кетоацидоза, длительности коматозного состояния. По традиционному «режиму больших доз» начальная доза должна составлять 0,5-1ЕД/кг. Особую осторожность следует соблюдать у детей раннего возраста. Здесь с успехом применяется «режим малых
доз» – длительное капельное введение малых доз инсулина 0,05-0,1-0,2 ЕД/кг/ч. В первой инъекции детям дошкольного возраста вводят до 10-20 ЕД, школьного – 20-30 ЕД внутримышечно. При
диабетической коме Ш стадии, когда требуется немедленное действие инсулина, треть или половина первой дозы вводится внутривенно.
2. Изотонический раствор натрия хлорида – 200-400 мл, унитиол – 5 % раствор, кокарбоксилаза. При pH крови менее 7,0-7,1 – 4% раствор натрия бикарбоната – 0,2 г/кг.
3. Ингаляция кислорода.
Через 2-3 ч от начала лечения
1. Если артериальное давление остается низким, гидрокортизон или преднизолон внутривенно
струйно.
2. В дальнейшем инсулин – вторая инъекция составляет приблизительно половину или две
трети первой дозы (в зависимости от уровня глюкозы крови, мочи, ацетона). Третья инъекция инсулина еще через 3-4 часа составляет половину или треть второй дозы. Под контролем сахара в
крови и в моче делают четвертую и пятую дозы инсулина, но не чаще, чем через 4 часа по 4-6 ЕД.
Можно отдать предпочтение терапии «малых доз».
3. Изотонический раствор натрия хлорида из расчета до 1000мл/сутки детям младшего возраста и от 1500 до 2000 мл/сут. школьникам и раствор калия хлорида внутривенно капельно (контроль калия плазмы крови!).
После выведения из комы
После устранения комы и снижения уровня глюкозы в крови до 14 ммоль/л – 5% раствор глюкозы каждые 4 ч с калия хлоридом (13 ммоль калия на 500 мл глюкозы) внутривенно капельно или
раствор Рингер-Локка в сотношении 1:1; инсулин на вторые сутки в 5 инъекциях – перед завтраком, обедом, ужином, в 24 ч. и 6ч.
После устранения кетоацидоза
Лечение инсулином короткого действия (3 – 5 раз в сутки) до полной компенсации нарушений
метаболизма.
68
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Алгоритм лечения при гипогликемической коме
Диагноз установлен (0 – 5 мин)
1. Внутривенное струйное введение 40% раствора глюкозы.
2. При невозможности венопункции – подкожное введение 0,5 – 1 мл 0,1 % раствора адреналина.
3. При полной потере сознания, особенно при судорогах – меры по предупреждению травм, аспирации зубных протезов, асфиксии и т. д.
Эффекта нет (5 – 15 мин)
1. Повторное струйное внутривенное введение 40% раствора глюкозы
2. Внутривенное капельное введение 10%
раствора глюкозы с гидрокортизоном или
преднизолоном
3. При сильной головной боли – внутримышечное введение 50% раствора анальгина
4. При сильной тошноте и рвоте – внутримышечное введение метоклопрамида (церукала)
Эффект есть
После восстановления сознания – срочная
госпитализация (для стационарных больных
перевод в палату интенсивной терапии)
Эффекта нет
Эффект есть
Уровень гликемии менее
3 ммоль/л, наличие неврологических и офтальмологических признаков отека мозга
Уровень гликемии более
3 ммоль/л, отсутствие данных об отеке мозга, инсульте,
кардиальном шоке
Внутривенное капельное
введение маннитола (10-20%
раствор) и внутривенное введение каждые 4–6ч гидрокортизона
Срочная
консультация
психиатра (возможны истерия, реактивный психоз)
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
После восстановления сознания – срочная госпитализация (для стационарных
больных перевод в палату
интенсивной терапии)
69
Схема 1
Диабетическая (гиперкетонемическая) кома
Предрасполагающие
факторы
Нераспознанный
сахарный
диабет
Наруше
ния
режима
лечения
Инфекции и
интоксикации
Физическая, психическая
травма
Хирургические
вмешате
льства
Острая недостаточность кровообращения,
инфаркт миокарда,
кровоизлияние в мозг
Беременность
Длитель
ное голодание
Инсулиновая недостаточность
Патогенез
Нарушение утилизации глюкозы – гипоксия,
энергетическое голодание тканей
Повышение секреции контринсулярных гормонов
(кортикотропина, соматотропина, глюкагона,
катехоламинов, гликокортикоидов)
Активация
гликогенолиза
Активация катаболизма белков
Гипергликемия
Активация
гликонеогенеза
Ацидоз
Гликозурия
Гиперосмия
Полиурия
Гиповолемия
Клинические
проявления
Обоснование
диагноза
Лечение
70
Повышение
кетогенеза
Дегидратация тканей
Повышение
вязкости
крови
Циркулятор
ная
гипоксия
Нарушение
микроциркуляции
Прекоматозное состояние
Жажда
Дифференциальная
диагностика
Гиперлипидемия
Активация
липолиза
Полиурии
Уремическая кома
Адинамия
Почечная кома
Клинические
симптомы
Тошнота
Анорексия
Хлорпеническая
кома
Гипергликемия
ИнсуБорьба Ликвидация
лино- с ацидо- обезвожитерапия
зом
вания
Сухость
кожи и
слизистых
оболочек
Апоплектическая
кома
Глюкозурия
Гипотония
скелетных
мышц,
глазных
яблок
Алкогольная
кома
Запах
ацетона в
выдыхаемом
воздухе
Гиперомолярная
кома
Кетонурия,
гиперкетонемия
Восстановление щелочного резерва и электролитного обмена
Дыхание
Куссмауля
Тахикардия
Гипотензия
Гиперлакта Гипогликецидемичес
мическая
кая кома
кома
Снижение щелочного резерва крови
Борьба с шоком и нормализация функции органов кровообращения
Лечение
сопутствующих
заболеваний
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Схема 2
Гиперосмолярная кома
Предрасполагающие
факторы
Нераспознаный
диабет
Клинические
проявления
Дифференциальная
диагностика
Внеклеточная
гиперосмолярность
Гипернатриемия
Признаки дегидратации
Сухость
кожи
Снижение тонуса
глазных яблок
Дегидратация
клеток
Неврологическая симптоматика
Сонливость
Гиперкетонемическая кома
Введение гипотонического раствора натрия
хлорида
Приём
иммунодепрессантов
Дегидратация
Гипергликемия
Инсулиновая
недостаточность
Патогенез
Лечение
Нарушение режима
лечения
Гемипарез
Параличи
Нистагм
Апоплектическая кома
Инсулинотерапия
Патологические
рефлексы
Афазия
Алкогольная кома
Коррекция
электролитного
обмена
Устранение
причин
комы
Симптоматическое
Схема 3
Гипогликемическая кома
Предрасполагающие
факторы
Передозировка
инсулина
Нарушение
диеты
Повышенная физическая
нагрузка
Снижение уровня глюкозы в ткани головного мозга
Патогенез
Активация функции гипоталамуса, гипофиза
и надпочечников
Повышение уровня в крови соматои кортикотропина, глюкокортикоидов,
катехоламинов
Клини
ческие
проявления
Диф.
диагностика
Острое внезапное развитие
Слабость
Прекоматозное
состояние
Потливость
Гиперкетонемическая кома
Обоснование
диагноза
Лечение
Передозировка пероральных
сахаропонижающих средств
Активация тонуса
вегетативной нервной
системы
Бледность
кожи
Беспокойство
Приём
углеводов (до
развития комы)
Введение
глюкозы
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Расширение
зрачков
Чувство голода
Алкогольная кома
Клиническая симптоматика
Введение
адреналина,
глюкагона
Дегенеративные
изменения ткани
головного мозга
Ригидность
мыщц
Отёк
мозга
Повышение сухожильных рефлексов
Парестезии
Гиперосмолярная кома
Эпилепсия
Гипогликемия
Глюкокортикоиды
Транквилизаторы при
возбуждении
Дегидратационная терапия при отёке
мозга
71
Н.П.Жукова
Витебский государственный
медицинский университет,
г. Витебск
Медико-социальные аспекты
организации динамического
наблюдения женщин группы
«резерва родов»
Неблагоприятные демографические процессы в нашем обществе сопровождаются
значительным ухудшением состояния здоровья женщин и детей. В основе ухудшения
здоровья лежит целый комплекс социальноэкономических причин, среди которых не
последнюю роль играют несовершенство
существующей системы медицинского обслуживания детей и подростков; ухудшение
качества питания; «техногенные перегрузки» в результате промышленного загрязнения окружающей среды; малый объем профилактических программ в амбулаторном
звене здравоохранения; рост стрессовых
ситуаций в повседневной жизни населения;
отсутствие образовательных программ,
направленных на формирование у детей и
подростков культуры здоровья.
В 1988 году нами впервые было предложено выделить при диспансерном наблюдении группу, которую составили женщины
основного репродуктивного возраста (18-35
лет), мы назвали ее «резерв родов».
В работе представлены обобщенные современные данные и результаты собственных исследований, указывающие на необходимость выделения женщин основного репродуктивного возраста в отдельную группу
диспансерного наблюдения, определены
цель, задачи, группы здоровья и этапы динамического наблюдения данного контингента лиц, даны практические рекомендации по прегравидарной подготовке.
Здоровье населения – один из важнейших
интегральных показателей, по которым судят
о степени развитости и благополучия страны.
Плохое общественное здоровье является серьезной социальной проблемой, решение которой представляет трудную задачу и требует
значительных усилий со стороны общества в
целом.
В последние годы в Республике Беларусь
отмечается выраженная тенденция к ухудшению таких важнейших показателей здоровья
нации, как состояние здоровья женского и
детского населения. Наблюдается широкое
распространение гинекологической и сомати-
72
ческой патологии среди женщин репродуктивного возраста, рост частоты осложнений
беременности, родов и послеродового периода. Имеет место повышение заболеваемости
по многим видам болезней новорожденных,
стабилизация показателей неонатальной и
младенческой смертности [6].
Среди множества проблем, связанных с
сохранением здорового потомства, центральное место занимает взаимосвязь здоровья детей со здоровьем родителей. Вместе с тем, известно, здоровье человека находится под постоянным воздействием множества разнообразных социально-экономических, биологических, физических и других факторов [3]. Особое значение приобретает влияние этих факторов на женщин репродуктивного возраста и
беременных, так как формирование здоровья
начинается с периода прогенеза, характер которого во многом зависит от здоровья матери.
Несомненно, что на течение беременности
и дальнейшее развитие ребенка оказывают непосредственное влияние соматические и гинекологические заболевания матери, ее возраст,
число и исход беременностей, питание, условия быта, методы контрацепции, возраст и заболеваемость отца и т.д.[2,4]
В связи с этим готовность женщины к желанной беременности должна определяться
исходным уровнем здоровья. Здоровая мать в
преддверии беременности – это не только отсутствие болезней, но и нормальное состояние
механизмов реакций неспецифической и специфической защиты.
Термин «больная», с гинекологической
или экстрагенитальной патологией по отношению к женщинам основного репродуктивного периода подразумевает заболевание определенных органов и систем, что должно исключить возможность беременности до выздоровления женщин.
Система подготовки женщин к беременности должна базироваться на научной основе
организации помощи этим женщинам. Основная ее цель – предупредить возможность неблагополучного развития плода, улучшить исход родов, снизить материнскую и детскую
заболеваемость и смертность. Этого можно
достигнуть путем повышения эффективности
санитарно-просветительной работы, пропагандой здорового образа жизни, определением
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
оптимальных сроков наступления беременности, прегравидарной подготовкой, профилактикой медицинского аборта, гормональной,
внутриматочной и другими методами контрацепции.
Имевшиеся в практическом здравоохранении документы, регламентирующие проведение всеобщей ежегодной диспансеризации населения, не предусматривали обследования и
подготовку к беременности женщин в целях
воспроизводства здорового населения. Диспансеризация женского населения, осуществляемая по терапевтическим принципам, этим
задачам не отвечает. По-видимому, именно
поэтому мы и имеем весьма не утешительные
показатели соматического здоровья и акушерской патологии, имеющих место у беременных женщин, а также перинатальной и детской заболеваемости и смертности.
Перечисленные выше обстоятельства и
послужили основанием для данного научного
исследования
Еще в 1988 году нами впервые было предложено выделить при диспансерном наблюдении группу, которую составили женщины основного репродуктивного возраста (18-35 лет),
мы назвали ее «резерв родов» [5].
Учитывая данные многочисленных исследований отечественных и зарубежных ученых,
практических врачей и социологов о том, что
беременность и роды у женщин до 18 и после
35 лет чаще протекают с такими осложнениями, как невынашивание беременности, нарушение сократительной способности матки во
время родов, гипоксия и черепно-мозговая
травма плода в родах, аномалии развития плода, рождение маловесных детей, а также социальной недееспособностью многих юных матерей [1,7,8,9,10], за оптимальный возраст
лиц, составляющих «резерв родов», был принят возраст 18-35 лет.
При этом из контингента «резерва родов»
были исключены женщины, у которых в связи
с оперативными вмешательствами были удалены матка, маточные трубы или яичники с
обеих сторон, а также с аномалиями внутренних половых органов, исключающих возможность наступления беременности.
Цель диспансеризации женщин «резерва
родов» – до наступления беременности определить уровень здоровья женщины, выявить
гинекологическую и экстрагенитальную патологию, оздоровить больных. Основные задачи,
решаемые при динамическом наблюдении за
этим контингентом, – профилактика искусственного прерывания беременности, оптимальная в зависимости от состояния здоровья конОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
трацепция, санитарное просвещение будущих
матерей, прегравидарная подготовка.
Для динамического наблюдения женщин
основного репродуктивного возраста мы
предложили выделить следующие пять
групп здоровья:
Первая группа – здоровые женщины, не
имевшие в анамнезе хронических заболеваний, у которых при обследовании не были обнаружены отклонения от нормы. Основные
задачи их динамического наблюдения – профилактика развития заболеваний, предупреждение нежелательной беременности, санитарно-просветительная работа и пропаганда здорового образа жизни.
Вторая группа – практически здоровые
женщины, перенесшие острые или хронические заболевания со стойким выздоровлением,
при отсутствии жалоб, нарушений со стороны
всех органов и систем, с нормальной трудоспособностью. Задачи диспансеризации данной группы – профилактика рецидивов перенесенных заболеваний, совместно с другими
специалистами решение вопросов о подготовке к желанной беременности с учетом перенесенной экстрагенитальной патологии.
Третья группа – лица, страдающие гинекологическими заболеваниями (хроническими
воспалительными заболеваниями женских половых органов, доброкачественными опухолями матки, эндометриозом, нарушением
менструальной функции, бесплодием, привычным невынашиванием, аномалиями положения и развития женских половых органов и
т. д.) Основная задача диспансеризации – лечение и реабилитация с целью полноценного
восстановления репродуктивной функции.
Четвертая группа – женщины, страдающие экстрагенитальной патологией. Контроль
над состоянием их здоровья необходимо осуществлять с другими специалистами (терапевтами, эндокринологами, хирургами, урологами, невропатологами и т. д.) Подготовка к беременности и родам данного контингента
диспансеризуемых должна проводиться с учетом характера и стадии компенсации экстрагенитального заболевания. Подбор контрацепции должен решаться в зависимости от
имеющейся патологии.
Пятая группа – женщины, страдающие
как гинекологической, так и экстрагенитальной патологией. Задачи диспансерного наблюдения: индивидуальный подбор методов
контрацепции (при противопоказаниях к беременности и родам решение вопроса о стерилизации); решение вопроса о возможности
73
вынашивания желанной беременности и подготовки к ней.
Полноценная диспансеризация женщин,
страдающих экстрагенитальной патологией,
как в плане реабилитации в связи с имеющимися заболеваниями, так и в целях подготовки
к предстоящей беременности и предупреждения возникновения других заболеваний должна проводиться акушерами-гинекологами
только совместно с другими специалистами.
Деление на группы по состоянию здоровья
позволит участковому акушеру-гинекологу
самостоятельно проводить динамическое наблюдение за здоровыми, практически здоровыми и гинекологическими больными.
Несомненно, что при ежегодной диспансеризации женщин «резерва родов» всех диспансерных групп необходимо проводить следующие мероприятия санитарно-просветительного характера:
• пропаганда здорового образа жизни;
• современные методы контрацепции;
• оптимальные периоды наступления беременности после предыдущих родов, самопроизвольного и искусственного прерывания беременности.
Нами также были предложены следующие
этапы диспансерного наблюдения женщин
данной группы:
1. Организационно-подготовительный этап
(санитарно-просветительная работа, анкетирование и получение документации о
соматическом здоровье (от участковых терапевтов);
2. Объективный профилактический осмотр
(включавший общеклинические методы
исследования и дополнительные по показаниям);
3. Динамическое наблюдение (составление
индивидуального плана наблюдения с прегравидарной подготовкой, при необходимости с лечением и реабилитацией, определение методов временной и постоянной
контрацепции).
•
•
•
•
•
Практические рекомендации
по прегравидарной подготовке:
•
•
женщин основного репродуктивного возраста как «резерв родов» для воспроизводства здорового потомства следует выделить
в специальную группу, при этом определить
оптимальный возраст для вынашивания беременности и родов (18-35 лет);
проведение ежегодной диспансеризации
женского населения и в частности группы
«резерва родов» необходимо начинать с
подготовительного этапа, включающего са-
74
•
нитарно-просветительную работу с обязательным участием Центров здоровья и их
непосредственной помощью по организации аудитории, привлечении лекторов,
средств массовой информации, анкетированию;
обязать специальными служебными документами
участковую терапевтическую
службу представлять в начале каждого нового года в территориальные женские консультации списки женщин основного репродуктивного возраста, проживающих на
обслуживаемой территории, а также информацию о состоянии их соматического
здоровья, степени компенсации заболевания, возможности вынашивания беременности и родов, мероприятиях по оздоровлению;
продолжить совершенствование службы
планирования семьи, регламентировать ее
работу по учету и профилактике абортов,
контрацепции, оказать непосредственную
материальную помощь;
предоставить каждой молодой семье возможность
медико-генетического
консультирования в республиканском и областных центрах и активно привлекать их к
данному виду консультирования перед желанной беременностью;
обеспечить возможность обследования и
активно обследовать всех женщин группы
«резерва родов» на заболеванния, передающиеся половым путем, в республиканских, областных и районных ЛПУ, оказывающих гинекологическую помощь женскому населению, оснастить клинические
лаборатории необходимым оборудованием
для проведения данного обследования;
проводить прегравидарную
подготовку
женщин путем создания антиоксидантной
защиты клеток репродуктивного аппарата,
активно пропагандируя применение фолиевой кислоты и витамина Е, желательно в
комплексе с другими витаминами и микроэлементами за 3-6 месяцев до наступления
беременности, а также профилактику йодной недостаточности и железодефицита. С
этой целью можно рекомендовать прием
витаминно-минеральных комплексов и антиоксидантов, таких как АК, АОК, АОК –
селен, Витус-М, Витус-Йод, «Гравитус»;
совместно с педагогами, социологами и
психологами создать целевые медикосоциальные программы, ориентированные
на половое воспитание и формирование
здорового образа жизни в дорепродуктивный и ранний репродуктивный периоды
жизни, что обеспечит в будущем улучшение
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
количественных и качественных показателей воспроизводства населения;
• в систему до- и последипломной подготовки психологов, педагогов, врачей всех профилей и средних медицинских работников
необходимо внести дополнения по вопросам организации диспансерного наблюдения за состоянием здоровья женщин группы
«резерва родов», а также по вопросам охраны репродуктивного здоровья подростков и
молодежи;
• организовать
консультативно-диагностические центры и кабинеты по репродуктивному здоровью подростков, где юные женщины смогут получить гинекологическую,
психологическую,
дерматовенерологическую и юридическую помощь. По нашему
мнению и по опыту развитых стран, должны быть созданы специализированные консультативно-диагностические центры (республиканские, городские, областные, районные) репродуктивного здоровья подростков. Желательно, чтобы данные центры находились в отдельных зданиях или при молодежных клубах, медико-педагогических
школах, центрах социальной помощи семье,
возможно, других ЛПУ для взрослых не гинекологического или дерматовенерологического профиля с удобным транспортным
сообщением, по соседству с местами проведения досуга молодежи или их учебы,
удобным временным режимом работы, что
позволит сделать помощь подросткам более
доступной, востребованной, своевременной
и эффективной;
• обязать, специальными документами, участковую подростковую терапевтическую
службу, а также гинекологов, осуществляющих прием девочек-подростков в территориальных женских консультациях, проводить диспансерное наблюдение всех несовершеннолетних, составляющих группы
риска по нарушению функций репродуктивной системы (раннее начало половой
жизни, перенесенные нежелательные последствия ранних сексуальных отношений,
наличие хронических соматических заболеваний и др.).
Несомненно, что данные рекомендации
не претендуют на исчерпывающий характер.
В то же время, систематизируя основные на-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
правления диспансеризации женщин группы
«резерва родов», а также некоторые аспекты
их прегравидарной подготовки, мы не сомневаемся, что предложенные нами принципы
динамического наблюдения женщин основного репродуктивного возраста окажут практическую помощь врачам различных специальностей, тем более что некоторые из них успешно применяются в работе участковых терапевтов и акушеров-гинекологов Витебска и
Витебской области.
Реализация перечисленных мер медикосоциального характера, направленных на сохранение и укрепление здоровья будущего и
настоящего «резерва родов», призвана способствовать в итоге успешному решению проблемы обеспечения воспроизводства здоровых
поколений.
Литература
1. Акопян А.С., Харченко В.И., Мишиев В.Г. Состояние здоровья и смертность детей и
взрослых репродуктивного возраста в современной России / Под ред. проф. В.А.Таболина.
М.,1999. 168 с.
2. Барашнев Ю.И.// Акуш. и гинек. 1989. № 9.
С.3-7.
3. Выхристюк О.Ф., Самсыгина Г.А.//Лечащий
врач.- 1998.-№ 4.- С.12-18.
4. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков/ Руководство для врачей. СПб: ИКФ «Фолиант»,
2000. 574 с.
5. Жукова Н.П. Метод диспансеризации женщин
группы «резерва родов» /Инструкция по применению № 03/088 – 8710., 1988. 2 с.
6. Здравоохранение в Республике Беларусь: Официальный статистический сборник. -Минск:
Белорусский центр научной медицинской информации МЗ РБ, 2000. 386с.
7. Крупко-Большова Ю.А.// Акуш. и гинек. 1991.
№ 9. С.29-31
8. Роберт А. Хэтчер, Дебора Ковал, Фелисия
Гест и др. Руководство по контрацепции/ Русское международное издание. Bridging the Gap
Communications, Inc. Decatur, Georgia U.S.A.,
1994. 504 c.
9. Сирйонен К. // Репродуктивное здоровье, в 2-х
томах, т.2. Редкие инфекции: Пер. с англ./Под
ред. Л.Кейта, Г.Бергера, Д. Эдельмана.М.,1998
С.169-189.
10. Mukherjee B., Sengupta S., Shaudhuri S. et
al.//Int.J.Cancer. 1994. Vol.59. P.476-482.
75
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Радецкая Л.Е., Занько Ю.В.
Витебский государственный
медицинский университет,
г. Витебск
Клиническая дифференциальная
диагностика генитального
эндометриоза
Диагностика эндометриоза до настоящего времени представляет серьезную проблему для практического врача. В работе
представлен анализ наиболее частых симптомов эндометриоидной болезни при различных локализациях патологического процесса, эхоскопические критерии заболевания, особенности лабораторных исследований. Приводится таблица симптомной
дифференциальной диагностики эндометриоза и хронического воспаления гениталий,
которая позволяет врачу заподозрить наличие у больной предполагаемого диагноза
как показания к углубленному обследованию
с использованием инвазивных и современных
визуальных методик.
Генитальный эндометриоз впервые был
описан в 1860 году и до 70-годов XX столетия
являлся редким заболеванием. В последние 20
лет отмечается экспансивный рост заболеваемости среди женщин экономически развитых
стран, позволивший отнести эндометриоз к
«болезням цивилизации». К настоящему времени эндометриоз занимает третье место в
структуре гинекологической заболеваемости,
поражая до 10-20% женщин репродуктивного
возраста [2,9,17]. Более того, эндометриоз
больше не является прерогативой менструирующих женщин, так как описаны случаи возникновения заболевания у девочек в возрасте
до 10 лет (раньше менархе), активации процесса в постменопаузе. Однако, несмотря на
неугасающий интерес к нему ученых во всем
мире, эндометриоз остается загадкой и представляет серьезную проблему для исследователей и практических врачей. Продолжает
расширяться география заболевания в организме: описаны случаи локализации эндометриоидных очагов в легких, бронхах, пресакральном нерве, плевре и перикарде [17].
О том, что диагностика заболевания до настоящего времени представляет серьезную
проблему для практического врача, говорит
тот факт, что, по данным Международной Ассоциации эндометриоза, в Великобритании
диагноз эндометриоза ставится в среднем через 8.0 лет после появления симптомов заболевания, в США – в среднем через 11,7 лет
76
[13,15]. Целью данной работы явилась систематизация диагностических признаков, на основании которых практикующий врач может
заподозрить у больной наличие эндометриоза
и провести целенаправленное обследование
пациентки.
Эндометриоз может быть представлен наличием эктопических разрастаний эндометрия
на париетальной или висцеральной брюшине
малого таза, и, никак не проявляясь клинически, являться случайной находкой во время
операции. В этом случае не следует рассматривать наличие гетеротопий как заболевание.
По мнению многих авторов [16,18], это явление может быть физиологическим феноменом,
не требующим лечения. В ряде случаев указанные очаги могут самостоятельно исчезать.
При этом следует помнить, что очаги эндометриоза в брюшной полости, наряду с классическими гетеротопиями «шоколадного»
цвета, могут иметь вид красных и даже непигментированных белых участков. При наличии выраженной клинической симптоматики, такой как сильный болевой синдром, анемизирующие кровотечения, бесплодие, нарушения нормального функционирования многих органов и систем, следует выставлять диагноз «эндометриоидная болезнь» и проводить соответствующее лечение.
Наиболее частыми симптомами эндометриоза являются: боли в период менструации
(дисменорея) у 96% больных, повышенная
утомляемость, слабость у 87%, маточные кровотечения у 65%, диспареуния у 64%, диарея,
кишечные боли, вздутие живота, тошнота накануне и во время менструации у 58-65%, головные боли и головокружение во время менструации у 63%, периодические приступы
сердцебиения у 86%. Бесплодие встречается у
43% больных наружным эндометриозом. Каждая третья больная отмечает периодически
возникающий субфебрилитет, боли при мочеиспускании, кандидоз влагалища. Интенсивность болей при менструациях настолько велика, что 79% женщин в период менструации
были не способны выполнять никакую работу,
включая домашнюю. У каждой четвертой из
них этот период полной нетрудоспособности
продолжался более суток (от 2 до 6 дней).
Средний возраст возникновения заболевания составляет 32-34 года. Однако у 57,6% паОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
циенток эндометриоидное поражение матки
развивается после 35 лет. При этом каждые
роды как бы «отодвигают» время развития заболевания в среднем на 5 лет. Так, у нерожавших женщин эндометриоз развивается в
среднем в возрасте 24,5±5,6 года. У женщин,
имевших одни роды в анамнезе – в 30,7±7,6
лет, двое родов увеличивают возраст появления первых симптомов эндометриоза до
34,2±6,2 лет, а трое – до 42,5±5,9 лет. Таким
образом, наличие родов в анамнезе не исключает развитие эндометриоидной болезни, как
ранее считалось, а, оказывая защитный эффект, пролонгирует здоровый период жизни
женщины. Это подтверждает мнение о существовании врожденной предрасположенности
к развитию эндометриоза. Отсутствие беременности является предрасполагающим фактором к раннему возникновению симптомов
заболевания.
Анализ социально-производственных характеристик жизни 308 пациенток позволил
установить, что жительниц города среди них
было 85,9%, сельской местности – 14,1%.
Служащие составили 72,1%. Обращает внимание, что только у 7,1% больных имелась работа, связанная с постоянной физической нагрузкой. Только одна из 43 жительниц сельской местности работала животноводом, остальные женщины являлись служащими (работницами детских учреждений, сельских Советов, бухгалтерий и т.д.). Женщины рабочих
профессий, как правило, имели малоподвижную работу с низкой физической активностью
и высокой напряженностью труда (работа на
конвейере, за компьютером и т.д.). Каждые
две из трех пациенток отмечали наличие многочисленных стрессовых ситуаций, эмоциональных нагрузок дома или на работе. То есть,
предрасполагающим фактором к развитию эндометриоидной болезни следует считать наличие дисбаланса между низкой физической и
высокой интеллектуальной или эмоциональной активностью. К факторам риска развития
заболевания следует также отнести наличие в
анамнезе оперативных вмешательств, имевших место у 33,8%, зачастую неоднократных
(7,1%), а также повторные неоднократные
курсы противовоспалительного лечения. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями являются: нейро-циркуляторная дистония, преимущественно по гипотензивному и
смешанному типу (24,6%), лекарственные и
пищевые аллергии (22,1%), патология желудочно-кишечного тракта (39,5%) – хронический гастрит с пониженной секреторной активностью, хронический холецистит, хронический колит. Из гинекологических заболеваОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
ний у этих больных чаще других встречаются
хронический аднексит (18,2%) и миома матки
(17,3%).
В настоящее время эндометриоз классифицируется по локализации очагов. Эндометриоз матки называют внутренним, других органов – наружным. Разделять наружный эндометриоз на уточняющие локализации (эндометриоз яичников, брюшины малого таза, крестцово-маточных связок и др.), на наш взгляд,
нецелесообразно, так как исчерпывающая визуализация очагов практически невозможна
даже при проведении лапаротомии и, поэтому,
при обнаружении эндометриоидных гетеротопий, например, на яичнике, никогда нельзя
быть уверенным в их отсутствии на брюшине,
кишечнике или в толще клетчатки малого таза. Обоснованность классификации на внутренний и наружный объясняется некоторым
различием их клинической картины.
Для внутреннего эндометриоза характерны
нарушения менструального цикла в виде гиперполименорей – 90,2%. Ритм менструаций,
как правило, сохранен, задержки не характерны, продолжительность менструального цикла, как правило, идеальна – 27,7±2,4 дней. Наступая в срок, менструации протекают очень
обильно, у 5,5 – 25,7% требуют оперативного
гемостаза. В отличие от миомы матки при эндометриозе, как правило, не все менструации
протекают одинаково: очень обильные могут
чередоваться с умеренными, затем вновь сменяться обильными, причем кровотечения возникают без всякой видимой причины и регулярности. Провоцировать обильное течение
месячных могут стрессовые ситуации. Наряду
с обильными продолжительными менструациями для эндометриоза тела и шейки матки
характерны скудные кровянистые выделения,
возникающие за 3-10 дней до менструации.
Для кровотечений при внутреннем эндометриозе характерно, что обычная гемостатическая терапия с использованием внутривенного
введения хлористого кальция, как правило, не
оказывает гемостатического эффекта, а в ряде
случаев, напротив, вызывает усиление кровотечения. Гемостаза же удается добиться при
местном введении антагонистов кальция (верапамила). Несмотря на то, что постоянные
кровопотери имеют место у 90,2% пациенток,
анемия развивается только у 20,5%, а гемоглобин ниже 90 г/л отмечается у 5,9% женщин. У многих больных бывает ощущение
тяжести внизу живота, связанное, вероятно, с
застойным полнокровием матки в этот период.
Болевой синдром для эндометриоза матки не
характерен, более того, при наиболее сильных
кровотечениях болей обычно не бывает. Раз-
77
мер матки изменяется в отличие от миомы незначительно, и у 71,4% больных не превышает
5-6 недель беременности. Наблюдается циклическое увеличение матки в размерах, иногда
на 2-3 недели беременности. Размеры матки
по данным ультразвукового исследования
приведены в таблице 1.
Табли ца 1. Ди н ами ка р аз мер ов мат ки бол ьн ых вн ут р енни м и нар уж н ым
эн домет ри оз ом п о дан ным эх оскоп ии, М±σ
Размеры
матки
Внутренний эндометриоз
фаза менструального цикла
I
II
Наружный эндометриоз
фаза менструального цикла
I
II
длина, мм
55,6±7,3
67,6±8,4∗
50,0±4,3
64,8±3,8∗
передне-задний размер, мм
40,6±5,7
50,5±5,1∗
34,0±4,9
46,5±7,7∗
ширина, мм
51,9±6,4
63,2±9,0∗
48,2±4,6
47,8±10,2
Примечание.
I – фолликулиновая фаза менструального цикла
II – лютеиновая фаза менструального цикла
∗ – достоверность различий в сравнении с I фазой
При наружном эндометриозе наиболее
частым симптомом являются боли, которые
больные описывают как резкие, острые, распирающие, жгучие и др. Однако какими бы
сильными не были эти боли, для них, как правило, характерна четкая локальность – больная эндометриозом всегда может указать точное место локализации болей – они точечные,
как правило, соответствуют локализации очага и стабильно фиксированы из месяца в месяц. Интенсивность болей при эндометриозе
колеблется от полного отсутствия их до очень
сильных, вынуждающих принимать обезболивающие средства, зачастую в эти дни полностью лишающих женщину трудоспособности,
и в ряде случаев вынуждающих пациентку
подвергаться оперативному лечению. В ряде
зарубежных клиник с целью лечения болевого
синдрома прибегают даже к пресакральной
неврэктомии. После прекращения болей трудоспособность восстанавливается быстро, однако эти больные продолжают жаловаться на
слабость, утомляемость, раздражительность и
т.д. Перед началом или в период болевого
приступа могут возникать головные боли,
вздутие живота и различные по интенсивности и локализации кишечные боли, прокталгии, цисталгии и т.д. Обратив внимание на
вышеуказанную характеристику болевого
синдрома, практикующий врач сразу может
заподозрить наличие у больной эндометриоза,
так как при воспалительном процессе гениталий боли, как правило, имеют совершенно
другой характер – они тупые, ноющие, не локализованные (болит весь низ живота), боли
иррадиируют в крестец, паховые области, влагалище, усиливаются после переохлаждения.
При локализации эндометриоидных гетеротопий в области крестцово-маточных связок
и ретроцервикальной области беспокоят боли
78
при половом сношении и акте дефекации. Боли при эндометриозе, как правило, имеют четкую связь с менструальным циклом: они появляются или усиливаются накануне и во время менструации. Еще одним дифференциально-диагностическим признаком эндометриоза
может служить усиление болей и ухудшение
общего состояния после тепловых процедур,
особенно грязелечения, и стрессовых ситуаций, в то время как для воспалительного процесса гениталий характерна активизация процесса после переохлаждения.
Обращает на себя внимание картина крови
при эндометриозе. Результаты клинических
обследований у этих больных не имеют резких отклонений от нормы, и зачастую из уст
этих пациенток можно слышать фразу: «Анализы у меня всегда хорошие». Однако при более внимательном прочтении в общем анализе
крови можно уловить некоторые особенности.
Как видно из представленных в таблице
данных, для этих больных, несмотря на наличие обильных кровотечений, характерны нормальные показатели гемоглобина, эритроцитов и СОЭ. По-видимому, это можно рассматривать как проявление сохраненной функциональной активности ростка красной крови.
Как известно, морфологический состав белой
крови, отражая сложные нейроэндокринные
изменения, происходящие в организме, может
использоваться для оценки состояния общей
неспецифической резистентности организма.
Увеличение у этих больных числа лимфоцитов и лимфоидно-сегментоядерного коэффициента, отмеченное у 56,1% больных эндометриозом, является признаками напряжения
неспецифической адаптационной резистентности организма – реакции активации. По
данным Л.Х.Гаркави и соавт. [3], при наличии
выраженных элементов напряженности реакОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
ции появляются признаки нарушения самочувствия (раздражительность, апатия, нару-
шения сна, плохое настроение), что и наблюдается у больных эндометриозом.
Табли ца 2. Г емог р аммы боль ных эн домет ри ои дн ой бол езн ью,
х р они ч ескими в осп ал ит ел ьн ыми з абол евани я ми г ени талий
( ХВ ЗГ ) и здор ов ых женщ ин, М± σ
Гемоглобин, г/л
Эритроциты, х1012/л
СОЭ, мм/ч
Лейкоциты, х109/л
Эозинофилы, %
Палочкоядерные лейкоциты, %
Лимфоциты, %
Сегментоядерные нейтрофилы, %
Лимфо-сегментоядерный коэффициент
Моноциты, %
Больные
эндометриозом
131,1±16,5
4,31±0,62
8,9±3,1
6,56±1,43
4,01±2,47
2,00±1,00
37,50±7,16•
51,06±8,11•
0,77±0,40•
6,17±1,85
Больные
ХВЗГ
135,4±11,5
4,04±0,45
10,1±3,4
6,34±1,32
3,01±2,16
1,69±0,83
22,96±5,04
66,82±6,46
0,35±0,02
6,89±0,36
Здоровые
женщины
132,0±8,9
4,39±0,31
8,4±4,9
6,30±1,14
2,90±2,14
1,47±1,03
29,37±6,77
59,65±7,66
0,51±0,20
6,32±2,22
• – достоверность различий в сравнении со здоровыми
Ценным диагностическим методом является эхоскопическое исследование. Для внутреннего эндометриоза характерна шаровидность матки, увеличение передне-заднего размера последней и асимметричное утолщение
одной из стенок [1], неоднородность, ячеистость миометрия, в котором обнаруживаются
точечные или мелкокистозные структуры, нечеткость заднего контура матки, извилистость
границы между эндо- и миометрием. При узловой форме аденомиоза в толще миометрия
визуализируются узлы неоднородного строения неправильной формы без четких контуров. Эндометриоидные кисты яичников при
эхоскопии имеют вид чаще однокамерных образований с размытыми внутренними контурами и наличием эхопозитивных включений,
которые представляют собой свертки крови и
нити фибрина. При мелкоочаговом эндометриоидном поражении яичника последний может терять четкость контуров, отмечается неоднородность структуры, появление кистозных (жидкостных) включений. У 55,6% больных эндометриозом патологические изменения яичников при ультразвуковом исследовании отсутствуют. Однако, пожалуй, наибольшей диагностической ценностью обладает изменение размеров матки и яичников перед началом и после прекращения менструации (см.
таблицу 1). В целом точность эхоскопической
диагностики внутреннего эндометриоза составляет 88,7% [1, 7].
Так как наиболее часто в повседневной работе практический врач сталкивается с необ-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
ходимость дифференцировать эндометриоидную болезнь и хронические воспалительные
заболевания гениталий, мы предлагаем сводную таблицу симптомной дифференциальной
диагностики указанных заболеваний, на основании которой врач может заподозрить наличие у больной предполагаемого диагноза как
показания к углубленному обследованию с
использованием инвазивных и современных
визуальных методик (табл. 3).
При наличии клинической симптоматики,
подозрительной на эндометриоз, а также при
отсутствии эффекта от лечения хронических
воспалительных заболеваний придатков матки
следует расширять показания для производства лапаро- и гистероскопии, которые позволяют поставить окончательный диагноз и подобрать адекватное лечение.
В последние годы неинвазивными альтернативами лапароскопии как «золотого стандарта» диагностики наружного эндометриоза
признаются трансвагинальная эхоскопия и
магнитоядерный резонанс. Данные методики
обеспечивают высокую чувствительность при
определении кистозных и узловых форм заболевания. Магнитоядерный резонанс в сравнении с эхоскопией более чувствителен для
определения небольших узлов и может применяться для диагностики глубокого инфильтрирующего эндометриоза (в том числе
ректо-вагинальной перегородки), иногда не
видимого при лапароскопии.
79
Табли ца 3. С и мпт омн ая ди ф фер енци альн ая диагн ости ка эн дометри оз а
и х р они ческог о в осп ал ени я г ени талий
Хроническое
Клинические признаки
Эндометриоз
воспаление гениталий
Характер болей
острые, распирающие
тупые, ноющие
локализованные, больная четЛокализация болей
болит весь низ живота
ко указывает болевую точку
перед менструацией, при
после переохлаждения, при
Время возникновения (усиления)
стрессовых ситуациях, эмоинтеркуррентных заболеваболей
циональных нагрузках
ниях, во время менструаций
многочисленные стрессовые перенесенное воспаление
ситуации, неоднократные теп- гениталий после аборта, роИнициирующие факторы
ловые процедуры, оператив- дов, внутриматочных вменые вмешательства
шательств, переохлаждения
обильные менструации при
полименорея, олигоменорея,
Кровотечения
сохраненном менструальном
альгодисменорея
цикле
Изменения характера кровотечения
при внутривенном введении хлори- не реагирует или усиливается гемостатический эффект
стого кальция
Введение антагонистов кальция
гемостаз
отсутствие эффекта
Лимфоциты, %
37,50±7,16•
22,96±5,04
Сегментоядерные нейтрофилы, %
51,06±8,11•
66,82±6,46
Лимфо-сегментоядерный коэффици0,77±0,40•
0,35±0,02
ент
иммунодефицит, функциостимуляция Т-клеточного имнальная активность Т- и Вмунитета, активные Тлимфоцитов снижены,
Иммунологические показатели
лимфоциты повышены,
«активные» Т-лимфоциты
В-лимфоциты активированы,
снижены,
Т-супрессоры угнетены
Т-супрессоры активированы
Уровень эстрадиола в сыворотке
нормальный
пониженный
крови
Уровень пролактина в сыворотке
часто повышен
нормальный
крови
частые ОРВИ, хр. тонзиллит
НЦД, хронический гастрит,
Сопутствующие заболевания
и другие воспалительные захронический холецистит
болевания
уменьшается после менструа- не изменяется в динамике
Размер образования
ции
менструального цикла
Отношение к противовоспалитель- ухудшение состояния и самоулучшение состояния и саному лечению, тепловым процеду- чувствия или отсутствие эфмочувствия
рам, грязелечению
фекта
Периодические приступы сердцехарактерны
не характерны
биения
работа связана с низкой физиработа связана с переохлажческой и высокой интеллектудением, высоким риском
Характер трудовой деятельности
альной или эмоциональной
инфицирования
активностью
При наличии клинической симптоматики,
подозрительной на эндометриоз, а также при
отсутствии эффекта от лечения хронических
воспалительных заболеваний придатков матки
следует расширять показания для производства лапаро- и гистероскопии, которые позволяют поставить окончательный диагноз и подобрать адекватное лечение.
80
Таким образом, в многообразии и многоликости клинической симптоматики эндометриоза выявляются черты, которые позволяют
уже при первичном обращении больной предположить и при целенаправленном обследованием своевременно поставить адекватный
диагноз.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Литература
1. Адамян Л.В., Андреева Е.Н. Генитальный эндометриоз: Клиника, диагностика, лечение:
Метод. рекомендации / Науч. центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. М.,
1997. 31 с.
2. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза.-2-е изд., испр. и доп.-Л.:Медицина, Ленингр.отделение, 1990. 240с.
3. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Уколова М.А.
Адаптационные реакции и резистентность
организма.- Ростов н/Д:Из-во Ростовского унта, 1990. 224с.
4. Занько С.Н. Хроническое воспаление придатков матки (этиология, патогенез, лечение,
профилактика). Автореф. дис. ...д-ра мед. наук:14.00.01/ Минск, 1998. 39с.
5. Радецкая Л.Е. Аутоиммунные механизмы патогенеза эндометриоза, лечение. Автореф.
дис. ... канд мед. наук:14.00.01/ Минск, 1988.
6. Радецкая Л.Е. Негормональный гемостаз при
меноррагиях у больных эндометриозом матки
/клинико-морфологическое исследование//Акт.
Вопросы акушерства и гинекологии. Сб.н.тр.Мн.,1998. С.114-117.
7. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная
гинекология: Руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агенство, 1997.
592с.
8. Справочник по акушерству и гинекологии/Вихляева Е.М., Кулаков В.И., Серов В.Н. и
Вл.И.Дуда, О.И.Клыга
Кафедра акушерства
и гинекологии №2 БелМАПО,
г. Минск
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
др. Под ред. Г.М.Савельевой.-2-е изд., перераб.
и доп. М.:Медицина, 1996. 384с.
Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз.
Клинические и теоретические аспекты.
М.:Медицина. 1996. 330с.
Супрун Л.Я. Эндометриоз: Патогенез, лечение. - Минск: Беларусь, 1987. 127с.
Супрун Л.Я., Радецкая Л.Е., Дейкало Н.С. Роль
психо-неврологической дезадаптации и изменений гормонального гомеостаза в генезе эндометриоза /Репродуктивная функция женщин Беларуси в соврем. экологических условиях. Сб.н.тр. 6 съезда акушеров-гинекологов и
неонатологов Беларуси.-Мн., 1997. С. 414-420.
Шинкарева Л.Ф., Сабсай М.И., Серебренникова К.Г. Восстановительное лечение больных
генитальным эндометриозом. Иркутск: Издво Иркут. ун-т, 1989. 149 с.
Barlow D. // Int-J-Gynaecol-Obstet. 1999. V. 64,
Suppl 1. P.15-21.
Donnez J. // Int. Journal Gynaecol. Obstet. 1999.
V. 64 Suppl 1. P.5-13
Endometriosis Association Newsletter. V.19, N.12.
1998.
Evers J.L., Land J.A., Dunselman G.A. // Eur.
journal Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1998. V.
81(2). P. 253-258
Giudice L.C., Tazuke S.I., Swiersz L //Journal
Reprod. Med. 1998. 43(3Suppl). P.252-262.
Koninckx P.R. // Eur. Journal Obstet. Gynecol.
Reprod. Biol. 1998. V. 81(2). P. 259-271
Функциональное состояние системы
гипофиз-яичники у женщин
в пременопаузе с учетом
ее клинического течения и процессов
трансформации эндометрия
Отечественная и зарубежная литература содержит многочисленные обзорные материалы, отражающие этиопатогенез,
методы диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия. Однако
проблема патологической трансформации
эндометрия до настоящего времени остается актуальной, что объясняется высокой
частотой ее встречаемости, рецидивирования и риском малигнизации.
Данная работа представляет собой результаты собственных исследований функционального состояния системы гипофизяичники у женщин в пременопаузе с учеОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
том ее клинического течения и процессов
трансформации эндометрия. Результаты
приведенных в настоящей работе исследований свидетельсвуют о важной роли в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия, развивающихся в пременопаузе,
дискоординации деятельности центральных и периферических эндокринных структур регуляции состояния репродуктивной
системы. Коррекция этих нарушений является целью мероприятий по профилактике
и лечению женщин с патологическим течением пременопаузального периода и гиперпластическими процессами эндометрия.
81
В последние годы отмечается прогрессирующее увеличение средней продолжительности жизни человека. Число пожилых женщин
в мире значительно превышает число пожилых мужчин. Это характерно и для нынешней
демографической ситуации в Республике Беларусь. Поэтому особое значение приобретают различные аспекты, определяющие качество жизни женщин перименопаузального возраста. Современные представления о функциональной взаимосвязи репродуктивной и
других нейроэндокринных систем в этом возрасте позволяют по-новому оценивать ее патологическое состояние и разрабатывать пути
коррекции.
Так, патологическое течение пременопаузы часто сопровождается развитием гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ). Несмотря на длительную историю изучения
ГПЭ, ряд положений относительно факторов
риска их развития, патогенеза, методов лечебного воздействия продолжает оставаться дискусиионными, а эффективность терапии – недостаточной (1, 2, 4, 5, 6). Остается высоким
риск малигнизации этих процессов (1, 3).
Это позволило определить задачу нашего
исследования: изучить функциональное состояние системы гипофиз-яичники у женщин
с патологической трансформацией эндометрия
в пременопаузальном периоде.
Для ее решения обследовано 97 женщин, у
которых определяли уровни гормонов в сыворотке крови радиоиммунологическим методом с использованием отечественных РИАнаборов ИБОХ РБ. Из общего числа обследо-
ванных в пременопаузе 56 пациенток имели
ГПЭ (I группа) и у 15 их не было (II группа).
Контрольные группы составили 18 здоровых
женщин перименопаузального возраста с регулярным менструальным циклом (III) и 8
здоровых женщин детородного возраста, выполнивших репродуктивную функцию (IV).
Кроме того, обследовано 17 женщин с клинико-морфологической излеченностью ГПЭ (V
группа). В эту группу вошли пациентки, которые страдали ГПЭ, а после проведенного лечения по клинико-морфологическим показателям считались вылеченными.
Кровь для исследования брали на фоне
клинической картины маточного кровотечения у женщин I и II групп, в день раздельного
диагностического кюретажа слизистых оболочек цервикального канала и матки после курса
терапии ГПЭ – V, I фазе менструального цикла – III и IV контрольных групп. Определяли
уровни фолликулостимулирующего гормона
(ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ),
пролактина (Прл), эстрадиола (Е2) и прогестерона (П) в сыворотке крови.
Для правомочности сравнения полученных
результатов исследования пациентки I группы
были разделены на однородные подгруппы по
возрастному параметру: первую подгруппу
составили женщины 46-47 лет, вторую – 48-49
лет и третью – старше 50 лет. Оценка функционального состояния гипофиза проводилась
по уровням ФСГ, ЛГ и Прл. Данные о нем у
женщин I группы с учетом возрастного параметра представлены в табл.1.
Табли ца 1. Ср едни е ур ов ни г онадот р опных г ор мон ов и п р ол актин а
в сыв ор от ке кр ови женщи н I г р уп п ы с уч е т ом в озр аст н ог о
п араметр а
Возрастные подгруппы
(годы)
Средние уровни гормонов (М±m)
ФСГ, мЕд/мл
ЛГ, мЕд/мл
Прл, мЕд/л
46-47
5,30±1,18
4,0±0,92
330,39±68,62
48-49
5,45±0,87
2,60±0,56
607,70±281,46
50 и старше
9,70±2,51
4,0±0,99
764,8±252,55
46-50 и старше
6,80±1,24
3,53±0,42
569,90±146,4
Данные табл.1 свидетельствуют об отсутствии достоверных различий как гонадотропной, так и пролактинсинтезирующей функций
гопофиза между женщинами, страдающими
ГПЭ, с учетом возрастного параметра от 46 до
50 лет и старше. Поэтому в последующем
было правомочным проводить сравнение показателей всех женщин с ГПЭ 46-50 лет и
старше с другими группами.
Реализация процесса фолликулогенеза в
период угасания функции репродуктивной
82
системы требует усиленного гипофизарного
ответа, поэтому ранним сигналом инволюции
яичников является повышение уровня ФСГ
(1,3). В связи с этим нами выделялась группа
женщин пременопаузального периода, у которых отмечались высокие уровни ФСГ (10
мЕд/мл и выше). В нее вошли: 11 пациенток с
ГПЭ, 5 − с негиперпластическими процессами
эндометрия, 6 − с клинико-морфологической
излеченностью ГПЭ (табл.2).
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Как видно из табл.2, наиболее высокие
уровни ЛГ и ФСГ имели место у женщин с
клинико-морфологической
излеченностью
ГПЭ и при отсутствии ГПЭ. Повышенный
уровень этих гормонов отмечен и у женщин с
гиперплазией эндометрия, но в меньшей степени, чем у пациенток ранее указанных групп.
Аналогичные качественные изменения у
женщин этих групп характерны и для уровня
ЛГ, т.е. наиболее высоким он был у пациенток
с клинико-морфологической излеченностью
ГПЭ и при их отсутствии. Косвенным путем
это свидетельствует о наиболее активном
процессе стероидогенеза в яичниках у женщин с патологической трансформацией эндометрия и угнетении его у пациенток с клинико-морфологической излеченностью ГПЭ и
при их отсутствии.
Табли ца 2. С р едни е ур ов ни г ор мон ов в сыв ор от ке кр ов и ж енщ ин
с высоки ми зн ачени я ми ФС Г
Группы женщин
Средние уровни гормонов, M±m
ФСГ, мЕд/мл ЛГ, мЕд/мл
Прл, мЕд/л
с ГПЭ
13,60±0,92
4,96±1,37*
387,38±92,91**
с негиперпластическими процессами эндометрия
19,17±3,34
18,57±5,41
464,08±197,78
с клинико-морфологической излеченностью ГПЭ
22,67±7,27
28,0±16,44
177,95±57,60
Примечание:
* - достоверные отличия от данных группы женщин с негиперпластическими процессами эндометрия (t>2),
** - достоверные отличия от данных группы женщин с клинико-морфологической излеченностью ГПЭ (t>2).
Средние уровни половых стероидных
гормонов в сыворотке крови женщин с ГПЭ
(56 чел.), НГПЭ (15 чел.) и клиникоморфологической излеченностью ГПЭ (17
чел.) представлены в таблице 3.
Приведенные в таблице 3 данные свидетельствуют об отсутствии достоверных разли-
чий между женщинами этих групп как по
уровню эстрадиола, так и по уровню прогестерона. Можно лишь отметить тенденцию к
снижению уровня П в сыворотке крови у
женщин без ГПЭ по сравнению с другими
группами.
Табли ца 3. С р едни е ур ов ни п ол овых ст ер ои дн ых г ор мон ов в сыв ор от ке
кр ови женщи н с ГПЭ , негип ер пл аст ич е ски ми п р оц ессами
эн домет ри я и кли ни ко- морф ол оги ч е с к ой и зл еченн ость ю ГПЭ
Группы женщин
с ГПЭ
с негиперпластическими процессами эндометрия
с клинико-морфологической излеченностью ГПЭ
Проведено также сравнение процессов
стероидогенеза яичников между женщинами
указанных групп (с ГПЭ, с негиперпластическими процессами эндометрия, с клиникоморфологической излеченностью ГПЭ), у которых был выявлен высокий уровень ФСГ.
Полученные при этом данные свидетельствуют о более выраженном угнетении продукции
Е2 и П у женщин всех трех групп при высоком (более 10 мЕд/мл) уровне ФСГ. В наибольшей степени угнетение стероидогенеза
выявлено у женщин с негиперпластическими
процессами эндометрия и их клиникоморфологической излеченностью, у которых,
как ранее отмечалось, были наиболее высокими уровни ФСГ.
Сравнительная оценка гормонального гомеостаза в пременопаузе проведена между
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Средние уровни гормонов, М±m
Е2, нМоль/л
П, нМоль/л
0,16±0,04
1,30±0,70
0,16±0,05
0,19±0,08
0,14±0,06
1,10±0,97
женщинами с нормальным и патологическим
ее течением, а также женщинами детородного
возраста (табл.4).
Из данных таблицы следует, что содержание ФСГ у всех женщин в пременопаузе было
выше по сравнению со здоровыми женщинами
репродуктивного возраста. Это свидетельствует о начале инволюционных изменений в
системе нейроэндокринной регуляции репродуктивной функции в пременопаузе. У пациенток с ГПЭ по сравнению со здоровыми
женщинами в пременопаузе наблюдались относительные гиперпролактинемия и гиперэстрогенемия.
Таким образом, у женщин в пременопаузе
по сравнению со здоровыми женщинами чадородного возраста имеются изменения в системе нейроэндокринной регуляции репродук-
83
тивной функции, выражающиеся в повышении гонадотропной и пролактинобразующей
функций гипофиза, снижении гормональной
активности яичников. У пациенток с патологическим течением пременопаузы отмечаются
более высокие уровни Прл и Е2, чем у здоро-
вых женщин данного возраста, что свидетельствует о дискоординированной деятельности у
них периферических и центральных эндокринных структур регуляции состояния репродуктивной системы.
Табли ца 4. С р едни е ур ов ни г ор мон ов в сыв ор от ке кр ов и ж енщ ин
I, II, III и IV г р уп п
Средние уровни гормонов, M±m
П, нМоль/л
ФСГ, мЕд/мл ЛГ, мЕд/мл
Группы
женщин
Е2, нМоль/л
I
0,16±0,04**
1,30±0,70
6,80±1,24 ***
3,53±0,42
569,90±146,4 **
II
0,16±0,05
0,19±0,08 ****
7,59±2,38
7,73±2,76
411,53±94,14
III
0,07±0,02
1,70±1,09
8,38±2,07 *****
4,78±2,13
160,28±35,86
IV
0,13±0,04
1,46±0,48
3,1±0,89
3,92±2,24
322,45±127,46
Прл, мЕд/л
Примечание: **- достоверные отличия от данных III группы (t>2),
*** - достоверные отличия от данных IV группы (t>2),
**** - достоверные отличия от данных IV группы (t>2),
***** - достоверные отличия от данных IV группы (t>2).
Анализируя полученные данные, можно
также отметить, что ГПЭ развиваются у женщин в большинстве случаев при относительно
высоком стероидогенезе в яичниках и нормальных уровнях гонадотропных гормонов
(у 80,4%). Значительно реже (19,6%) ГПЭ развиваются у женщин с низким уровнем стероидных гормонов и высоким уровнем гонадотропинов. При клинико-морфологической излеченности патологической трансформации
эндометрия снижение уровня стероидогенеза
в яичниках и повышение гонадотропной
функции гипофиза отмечено у большего количества женщин (35,3%), чем при ГПЭ. Подобная этой закономерность характерна и для
пациенток с негиперпластическими процессами эндометрия (указанные выше особенности
гормонального гомеостаза встречаются у
33,3%). В то же время у всех женщин с нормальным течением пременопаузы имело место
повышение уровня ФСГ (но менее 10 мЕд/мл)
при существенных угнетениях продукции Е2
(0,07±0,02 нМоль/л), в то время как у женщин
с ГПЭ, без ГПЭ и клинико-морфологической
излеченностью их уровень Е2 колебался от
0,16±0,03 нМоль/л до 0,30±0,17 нМоль/л даже
при высоких уровнях ФСГ (13,60±0,92 22,67±7,27 мЕд/мл).
Важно также отметить, что формирование
патологического течения пременопаузы и развития ГПЭ сопровождается гиперпролактинемией, в то же время для нормального течения
этого периода и после клинико-морфологической излеченности его патологического течения характерно существенное снижение
пролактинсинтезирующей функции гипофиза.
Четко просматривается обратная зависимость
84
между гонадотропной и пролактинсинтезирующей активностью гипофиза, а именно: при
повышении уровней гонадотропных гормонов
существенно снижается уровень пролактина.
Следовательно, на патологическое течение
пременопаузы и развитие ГПЭ в большей степени влияют не уровни половых и гонадотропных гормонов, а нарушения соотношений
между ними, т.е. существенные отклонения от
принципа обратной отрицательной связи в
системе нейроэндокринной регуляции функционального состояния репродуктивных органов.
Полученные результаты указывают пути
коррекции патологического течения пременопаузы и ГПЭ при этом путем воздействия как
на процессы стероидогенеза, так и не в меньшей степени на пролактинсинтезирующую
функцию гипофиза.
Литература
1. Вихляева Е.М. Климактерический синдром//
Руководство по эндокринной гинекологии/ Под
ред. Е.М.Вихляевой. М.: ООО
«Мед.информ.агенство», 1998. С.603-650.
2. Дуда И.В. Гормональные аспекты лечения и
профилактики патологических проявлений
предменопаузального периода// Регуляция рождаемости. Гормональная терапия климактерических расстройств: Материалы симп.
Минск, 23 ноября 1995 г. Шеринг А.О. Минск,
1995. С.22-27.
3. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Климактерические расстройства// Неоперативная гинекология. Руководство для врачей. изд. 2-е, перераб., МИА: Москва, 1999. С.278-286.
4. Inhidition of 17- beta-hydroxysteroid
dehydrogenase activity in human endometrium by
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
adrenal androgens/ R.C.Bonney, M.J.Reed,
V.H.James// J. Steroid Biochem., 1983. Vol. 18,
№1. P. 59-64.
5. Peripheral hormone levels and the endometrial
condition in postmenopausal women/ S.Brody, K.
Carlstrom, A.K. von Uexkull et al.// Acta Obstet.
Gynecol. Scand., 1983, Vol. 62, №5. P.525-529.
Н.П. Жукова,
Н.И. Киселева
Витебский государственный
медицинский университет,
г. Витебск
6. Plasma androstendione and oestrone levels before
and after menopause. I. Glandular huperplasia
and adenocarcinoma of the endometrium/
P.Scirpa, P. Mango, F.Battaglia, A. Montemurro//
Maturitas, 1982. Vol. 4, №1. P. 33-42.
Особенности течения
беременности, родов
и послеродового периода
у несовершеннолетних
Беременность в юном возрасте является
серьезным испытанием, так как протекает
в условиях функциональной незрелости организма и неадекватности адаптационных
механизмов, что создает высокий риск осложнений как у матери, так и у плода.
В статье приведен ретроспективный
анализ течения беременности, родов, послеродового периода и состояния новорожденных у несовершеннолетних женщин за 20летний период. Установлено, что беременность у подростков протекает на неблагоприятном фоне, обусловленном значительной частотой гинекологической и экстрагенитальной патологии. У юных женщин
имеет место большое число осложнений
беременности и в родах, высокий уровень
перинатальных потерь и заболеваемости
новорожденных.
Несомненно, что беременных, рожениц и
родильниц юного возраста необходимо относить к группе медико-социального риска
по возникновению репродуктивных потерь и
оптимизировать методы их диспансерного
наблюдения.
За последние 20 лет частота беременности
у подростков возросла во многих странах и не
имеет тенденции к снижению. Как отмечает
Ю.А. Гуркин (2001), удельный вес несовершеннолетних беременных и рожениц по отношению к старшим возрастным группам составляет около 5%, а каждый 10 аборт производится у лиц моложе 19 лет.
Увеличение частоты беременности у юных
женщин напрямую связано с повышением
сексуальной активности подростков. Кроме
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
того, большое значение имеет низкий уровень
культуры, недостатки воспитания, отсутствие
элементарных знаний о репродуктивном здоровье, неосведомленность о методах контрацепции и нежелание пользоваться контрацептивами [1, 4].
По данным Международной Федерации
Планирования Семьи, ежегодно в мире рожают более 15 миллионов женщин-подростков.
В России также отмечается постоянное увеличение числа родов в юном возрасте, несмотря
на снижение рождаемости среди женщин
группы детородного возраста.
По данным ВОЗ [6,13], материнская и перинатальная смертность значительно выше у
несовершеннолетних, чем у женщин старше
18 лет. Беременность и роды у юных женщин
в условиях их биологической, психологической и социальной незрелости, несомненно,
имеют отличительные особенности. Они нередко протекают с осложнениями, сочетающимися с неотложными состояниями. Врач
должен считаться с необычностью сочетания
своеобразных реакций, присущих юношескому возрасту и со специфическими формами
реагирования всех звеньев гомеостаза, вызванными гестационным процессом [2,9].
Нет единой точки зрения на то, какой возраст следует относить к юным при беременности и родах. Одни авторы [3,8] считали юными женщин до 17 лет включительно, другие
[7] – до 18 лет, третьи [5] – до 20 лет. По рекомендации ВОЗ (1998) к юным следовало относить женщин до 19 лет.
Говоря о подростковой беременности, необходимо разобраться в принятых сейчас возрастных классификациях. Исследовательская
группа ВОЗ по проблемам молодежи в свете
Стратегии достижения здоровья для всех к
2000 году на заседании в Женеве в 1984 году
85
дала следующее определение подростковому
периоду – это период перехода от детства к
зрелости, для которого характерны:
а) стремление индивидуума к достижению
целей, обусловленных установками данного общества;
б) ускорением темпов физического, умственного, духовного и социального развития
индивидуума.
По рекомендации экспертов ВОЗ (1998),
подростковый период следует исчислять от
начала полового созревания до наступления
физиологической и социальной зрелости, т.е. с
10 до 19 лет. В нашей стране в практическом
здравоохранении термин «подростковый период» определяет возраст от 15 до 18 лет. В
основе данных границ лежит, главным образом, социальный аспект, который определяет
допуск подростков к систематической трудовой деятельности и дает право на трудовые
льготы. Прекращение действия трудовых
льгот и принятый в нашей республике возраст
вступления в брак явились основой для установления верхней границы подросткового периода – 18 лет.
Беременность в юном возрасте – проблема
не только медицинская, но и психологическая,
социальная и юридическая [2,10,12]. Забота о
состоянии репродуктивного здоровья подростков не может не включать в себя проблему
подростковой беременности и материнства в
юном возрасте, как чрезвычайно актуальную и
имеющую большую значимость именно в последние годы. Беременные женщины, не достигшие 18-летнего возраста, сталкиваются с
однотипными затруднениями социально-правового и психологического характера.
Говоря о «подростковой беременности»,
«юношеской беременности», «беременных
подростках», «юных беременных», «несовершеннолетних беременных», большинство исследователей имеют в виду женщин, которым
на момент установления факта беременности
не исполнилось 18 лет, так как именно к этому
возрасту заканчивается полное созревание репродуктивной системы женского организма
[2, 6, 9, 11]
Рассматривая проблемы, связанные с подростковой беременностью и родами, мы взяли
за основу возрастной интервал от 13 лет
(средний возраст менархе) до возраста достижения половой зрелости – 18 лет.
Нами был проведен ретроспективный анализ течения беременности, родов, послеродового периода и состояния новорожденных у
девушек-подростков (от 14 до 18 лет), жительниц города Витебска и Витебской области, за 1980-2000 годы. Всего было проанали-
86
зировано 1213 индивидуальных карт беременных, 1341 история родов, 1341 история развития новорожденного.
В качестве контрольной группы было проанализировано 1283 аналогичных документа
первородящих женщин в возрасте от 19 до 25
лет (средний возраст 21,3±0,3 года).
В результате проведенных исследований
было выявлено, что данная беременность была первой у 1103 (90,1%), повторной – у 110
(9,1%) девушек-подростков. Число абортов в
анамнезе варьировало от 1до 4. Состояли на
диспансерном учете по поводу данной беременности в женской консультации 1092
(90,02%) юных женщин. При этом до 12 недель обратились к участковому гинекологу
6671 (61,1%) из них.
Начало половой жизни у беременных подростков варьировало от 13 до 17 лет (в среднем 15,7±0,2). При становлении репродуктивной системы у 226 (18,6%) отмечено нарушение менструальной функции.
Гинекологические заболевания (кольпиты;
эндоцервициты; эрозии шейки матки; воспаление придатков матки; инфекции, передающиеся половым путем) до беременности имели место у 38%, а во время беременности были выявлены у 52% несовершеннолетних
женщин.
Экстрагенитальная патология была отмечена почти у каждой второй беременной
(49,7%). По частоте встречаемости она распределилась следующим образом: заболевания почек и мочевыводящей системы были
выявлены у 32,1%, железодефицитная анемия
– у 27,5%, обменно-эндокринная патология –
у 12,6%, вегетососудистая дистония – у 16,1%,
сердечно-сосудистые заболевания – у 13,8%
юных беременных. Следует отметить, что у
28,7% женщин соматическая патология носила хронический характер, а в 26,4% случаев
сочеталась с наличием таких очагов хронической инфекции, как кариес, тонзиллит, воспалительные заболевания верхних дыхательных
путей, фурункулез.
Физиологически беременность протекала у
39%, а с осложнениями – у 61% юных женщин. В контрольной группе осложнения беременности наблюдались у 421 женщины, что
составило 32,8%.
Структура осложнений беременности
представлена в таблице 1.
Как следует из представленных в таблице
данных, число случаев таких осложнений беременности, как угроза прерывания в ранних и
поздних сроках, хроническая внутриутробная
гипоксия плода, анемия и токсикозы достоверно было выше у юных беременных, чем у
женщин контрольной группы. При этом тяжеОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
лые формы анемии в группе несовершеннолетних женщин встречались в 2,5 раза чаще,
чем в контрольной. Гестозы тяжелой и средней степени тяжести в группе юных беременных отмечены у 123 (16,6%), а в контрольной
– лишь у 64 (8,6%) женщин. Обращает на себя
внимание тот факт, что в группе подростков
гестозы более чем в половине случаев сочетались с экстрагенитальной патологией.
Табли ца 1. Ч аст ота осл ожн ен ий бер еменн ости у ю ных жен щин
Осложнения беременности
Угрожающий ранний выкидыш
Угрожающий поздний выкидыш
Угрожающие преждевременные роды
Анемия беременных
Ранний токсикоз
Гестоз
Хроническая гипоксия плода
Многоводие
Маловодие
Переношенная беременность
Основная группа
207
27,9%*
201
27,1%*
51
6,9%*
446
60,3%*
97
13,1%*
239
32,3%*
321
43,4%*
33
5,3%
27
3,6%
21
2,8%
Контрольная группа
44
10,5%
61
14,4%
21
4,9%
20
48,5%
41
9,7%
10
24,7%
12
28,7%
32
7,6%
18
4,3%
13
3,1%
* - различия достоверны (Р<0,01).
Роды протекали без осложнений у 49%
юных рожениц. Средняя продолжительность
беременности к моменту родов составила
38,5±0,05 недель, в контрольной группе
39,1±0,03 недели. У всех женщин данные роды были первыми.
Беременность закончилась срочными родами у 1227 юных женщин (91,5%), преждевременными – у 102 (7,6%), запоздалыми – у
12 (0,9%). Средняя продолжительность родов
составила 10,3±0,11 часа, что достоверно не
отличалось от показателей контрольной группы. У юных женщин число быстрых и стремительных родов было несколько выше, чем в
контрольной группе (5,3% и 3,2% соответственно).
Осложнения в родах были отмечены у 684
юных женщин (51%) и у 467 рожениц контрольной группы (36,4%). Данные о частоте
осложнений родов у юных рожениц представлены в таблице 2.
Табли ца 2. Ч а с т от а осл ож н ений р одов у ю н ых р ож ени ц
Осложнения родов
Преждевременное излитие околоплодных вод
Раннее излитие околоплодных вод
Слабость родовой деятельности
Дискоординация родовой деятельности
Патология третьего периода родов (гипотония матки
и нарушение отделения и выделения последа)
Травмы мягких родовых путей
Основная
группа
67
9,8%*
90
13,2%*
122
17,8%*
86
12,6%*
71
10,3%*
Контрольная
группа
31
6,6%
45
9,6%
50
10,7%
41
8,7%
36
7,7%
365
154
53,4%*
33,0%
* - различия достоверны (Р< 0,01).
Как видно из представленных в таблице
данных, самым частым осложнением родов у
женщин обеих групп были травмы мягких родовых путей. При этом очевидно, что все осложнения родов у юных первородящих встречались достоверно чаще, чем у женщин контрольной группы. Так, у каждой пятой несовершеннолетней роженицы было отмечено
несвоевременное излитие околоплодных вод,
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
у каждой третьей – аномалии родовой деятельности.
Оперативным путем были родоразрешены
133 (9,9%) юных женщины, в контрольной
группе – 122 (9,5%) женщин. Кесарево сечение было выполнено в родах у 83, а в плановом порядке – у 19 беременных. Путем наложения акушерских щипцов были завершены
роды у 11 юных рожениц.
Массивные акушерские кровотечения
встречались в родах у 6 (0,9%) юных перворо-
87
дящих (гипотония матки), в контрольной
группе женщин – у 2 (0,4%).
Из осложнений послеродового периода
имели место трещины сосков в 49% случаев,
лактостаз – у 10,6%, субинволюция матки –
4,4%, анемия – у 39,3% юных родильниц.
Септических осложнений не было выявлено в
обеих группах.
Анализ историй развития новорожденных
показал, что у юных женщин живыми из 1341
детей родились 1327. При этом было отмечено
явное численное преобладание младенцев
мужского пола над девочками, так мальчиков
родилось 685, а девочек – 656.
Средняя масса новорожденных у несовершеннолетних матерей составила 3020,3±15,3 г,
а средняя длина тела – 50,7±0,11 см. У женщин контрольной группы вышеуказанные показатели были соответственно 3340,4±15,9 г и
52,4±0,09 см.
Перинатальные потери у несовершеннолетних беременных достоверно превышали
годовые показатели в данной популяции: перинатальная смертность составила 23,1‰,
мертворождаемость – 10,4‰, ранняя неонатальная смертность 12,8‰. Данные показатели были в 3 раза выше, чем в контрольной
группе женщин, что, по-видимому, обусловлено высокой частотой осложнений беременности и родов у юных женщин.
Заболеваемость новорожденных у несовершеннолетних матерей была также достоверно выше, чем у женщин контрольной
группы (Р<0,01), что потребовало довольно
длительного пребывания женщин и их детей в
акушерском стационаре. В детскую областную больницу были переведены 20,5% новорожденных.
Таким образом, мы пришли к следующим
выводам:
- беременность у несовершеннолетних женщин протекает на фоне гинекологической и
экстрагенитальной патологии;
- у юных женщин беременность и роды сопровождаются большим количеством осложнений, что в свою очередь определяет
высокий уровень перинатальных потерь и
значительную заболеваемость новорожденных;
- беременных, рожениц и родильниц юного
возраста необходимо отнести к группе медико-социального риска по возникновению
репродуктивных потерь и оптимизировать
методы диспансерного наблюдения и оказания акушерской помощи этому контин-
88
генту лиц, как в женской консультации, так
и в условиях акушерского стационара;
- следует
совершенствовать
санитарнопросветительную работу по профилактике
беременности у юных женщин; расширять
сеть молодежных консультативных центров в сфере охраны репродуктивного здоровья.
Литература
1. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков / Руководство для врачей. СПб: ИКФ «Фолиант»,2000. 574 с.
2. Гуркин Ю.А., Суслопаров Л.А., Островская
Е.А. Основы ювенильного акушерства. СПб
«Фолиант», 2001. 352 с.
3. Желоховцева И.Н., Осипова В.И. // Акушерство
и гинекология. 1975. №12. С. 54-57.
4. Жукова Н.П. // Охрана материнства и детства, 2001. №1. С. 83-87.
5. Заводова А.С., Юровская В.П. Взаимосвязь физического, полового развития и менструальной
функции у девочек // Труды 2-го съезда акушеров-гинекологов РСФСР. М.: 1967. С. 196-197
6. Здоровье молодежи – забота общества./ Доклад Исследовательской группы ВОЗ по проблемам молодежи в свете Стратегии достижения здоровья для всех к 2000 году. ВОЗ,
Женева. 1987. 127 с.
7. Игнатьева Р.К., Инагамов Д.А. //Сов. Здравоохранение.-1989.-№5.- С. 38-42.
8. Мамутова Д.М. Течение и исход беременности
и родов у юных, пожилых и старых первородящих женщин: Автореф. дис. …канд. мед. наук. Фрунзе: 1966.
9. Ярославский В.К., Гуркин Ю.А. Неотложная
гинекология детей и подростков. СПб.: 1997.
223 с.
10. Barnet B., Duggan A.K., Wilson M.D. et al.
Association between postpartum substance use
and depressive symptoms, stress, and social
support in adolescent mothers// Pediatrics. 1995.
Vol. 96, № 4. P. 659-666.
11. Dukewich T.L., Borkowski J.G., Whitman T. L.
Adolescent mothers and child abuse potential: an
evaluation of risk factors // Child Abuse &
Neglect. 1996. Vol. 20, № 11. Р. 1031-1047.
12. Kahn J.R., Anderson K. E. Intergenerational
patterns of teenage fertility // Demography. 1992.
Vol. 29, № 1. P. 39-57.
13. Reproductive health research: the new directions:
Biennial report, 1996-1997 / WHO; Ed. by J.
Khanna, P. F. A. Van Look. / Special Programmed
of Research, Development and Research Training
in Human Reproduction: Geneva, 1998. 162 p.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
В.И. Петухов
Витебский государственный
медицинский университет,
г. Витебск
Беременность и варикозная
болезнь нижних конечностей
Представлен анализ заболеваемости варикозной болезнью нижних конечностей
среди 780 пациентов, обратившихся на специализированный флебологический прием.
Женщины составили 89,7% от всех обратившихся. Предрасполагающим фактором
к развитию варикозной болезни является
наследование по линии матери и ее родственников, на что указывают 68,3% беременных и родильниц, производящим – беременность и роды. Подавляющее большинство
пациенток (81%), обращаются за медпомощью после 6 лет от начала развития заболевания, профилактика же варикоза проводится во время беременности только при
наличии имеющихся признаков заболевания.
Учитывая полученные данные, автор считает целесообразным начинать профилактику ВБНК до развития заболевания на основе анамнестических данных, а с учетом
распространения
флебосклерозирующей
терапии; обоснованным является раннее
начало лечения.
Больные, страдающие варикозной болезнью нижних конечностей, в структуре хирургической заболеваемости по данным поликлинической службы составляют около 5%. Однако эти данные далеко неточны и неполны,
так как эта цифра отображает только ту часть
страдающих варикозной болезнью, которые
обратились к врачу [2]. Причины обращения
самые разнообразные. Часть больных обращается за медицинской помощью очень поздно,
при развитии осложнений варикоза, таких как
хронические отеки, выраженная гиперпигментация кожи и даже язвы. Основной причиной
позднего обращения, конечно, следует считать
чрезвычайно низкую медико-санитарную
культуру. Порой удивительно слышать, как
при первичном обращении больная говорит о
том, что варикозной болезнью страдает уже
лет двадцать, не знала, что можно сделать
операцию, более того, некоторые из этих
больных неоднократно лечились в участковых
больницах, ФАПах, в женских консультациях,
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
но никто и никогда не говорил им о возможности радикального лечения. Некоторым пациентам оперативное лечение ранее предлагалось, но при детальном разговоре с больным
удается узнать, что предложения эти носили
скорее рекомендательный или декларативный
характер, пациентам не объясняли возможные
перспективы при отказе от операции. Часть
больных отказывается от оперативного лечения в период компенсации или субкомпенсации, так как страх перед операцией значительно перевешивает в их сознании те неприятности и неудобства, которые доставляет им
наличие варикозной вены. Эта категория
больных составляет до 90% обратившихся для
склерозирующей терапии.
Подавляющее большинство больных варикозной болезнью составляют женщины, причем весьма значительная часть из них связывает появление первичных признаков заболевания с беременностью и родами [1,4]. В то же
время профилактика варикоза во время беременности проводится только в том случае, если у беременной уже есть варикозная болезнь.
По сути дела, производится профилактика
тромбоэмболических осложнений, тогда как
знание причин развития болезни позволяет
производить профилактику варикозной болезни у беременных до ее развития. Что же касается раннего лечения варикозной болезни, то
этот вопрос вообще мало освещается в специальной литературе [3,5,6]. Сложности особого
рода возникают при решении вопроса о необходимости лечения во время беременности.
Большинство специалистов склоняется к тому,
что непосредственно во время беременности
не следует применять методы, связанные с использованием лекарственных препаратов или
хирургической агрессией.
Материал и методы
Нами проанализирован собственный опыт
лечения 780 больных варикозной болезнью
методом флебосклерозирующей терапии. Лечение проведено на 1116 конечностях, что позволило сгруппировать поражения конечностей по признаку функциональных нарушений, основываясь на стандартизованных жа-
89
лобах больных. Кроме того, детальному анализу подверглась причинная связь появления
варикозной болезни с наследственными факторами, беременностью и родами, физическими нагрузками. Исследования проводились
путем анкетирования всех пациентов, обратившихся за помощью, с последующей компьютерной обработкой данных.
Результаты и обсуждение
Говоря о варикозной болезни, следует сразу отметить, что большинство пациентов –
женщины. Они составляют 89,7% от обратившихся на прием по поводу ВБНК
Если не вдаваться в сложные морфологические и биохимические исследования, все
факторы, приводящие к варикозной болезни,
можно разделить на две группы – предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим факторам в первую очередь несомненно следует отнести наследственный, к
производящим у женщин – беременность и
роды.
Наследственная
предрасположенность
изучалась по следующим позициям: мать,
отец, оба родителя, а также – мать и другие
родственники по линии матери, отец и другие
родственники по линии отца, оба родителя и
их родственники, родственники по линии матери, родственники по линии отца, другие
комбинации.
этот процент возрастает до 68,3, (сгруппированные данные представлены в табл. 2 и на
диаграмме).
Эти данные убедительно доказывают, что
профилактика варикозной болезни в акушерской практике должна начинаться не с выявления варикоза у беременной, а с выявления
анамнестических перспектив его развития.
Табли ца 2
1.
Мать и др.
2.
Отец и др.
3.
Оба и др.
4.
Другие комбинации
68,3
20,8
5,5
5,4
Следующим важным фактором в развитии
варикозной болезни нижних конечностей является сама беременность. По характеру своего воздействия беременность и роды несомненно относятся к производящим факторам.
Стойкое повышение внутрибрюшного давления, компрессия подвздошных вен, особенно
при больших сроках беременности и в особенности в положении «стоя» и «сидя», огромная нагрузка на венозную систему нижних
отделов туловища при родах, оказывают
большое влияние на стенку вен и при наличии
предрасположенности приводят к растяжению
стенки и формированию варикозов.
7%
12 %
Табли ца 1
№
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Характер наследования
Мать
Отец
Оба родителя
Мать и др. родственники по
линии матери
Отец и др. родственники по
линии отца
Оба родителя и их родственники
Родственники по линии матери
Родственники по линии отца
Другие комбинации
%
55,5
16,3
4,5
9,9
3,5
1,0
2,9
1,0
5,4
Таким образом, как следует из таблицы,
широко распространенное мнение, что у женщин, имеющих в роду варикозную болезнь у
обоих родственников, она будет наследоваться, оказывается далеко не очевидным. Наибольшую опасность несет в себе наследование
по материнской линии (55,5%), а если к этому
результату присовокупить варианты «мать и
другие родственники по линии матери» и
«другие родственники по линии матери», то
90
40%
41%
до 3-х лет
6-10 лет
3-5 лет
свыше 10 лет
Примерно половина обратившихся (48,3%)
– это женщины до 39 лет, однако «стаж» варикозной болезни у них, как правило, значителен.
Данные представленные на диаграмме заставляют задуматься о путях профилактики и
лечения ВБНК, поскольку в настоящее время
на лечение 81% пациенток приходят не ранее
6 лет от начала заболевания, а половина из
них – после 10 лет. Естественно, при такой
постановке вопроса о высококачественных результатах не может быть и речи, ни при использовании нехирургических методов, таких,
как флебосклерозирующая терапия, ни даже
при хирургическом лечении, которое, по нашим предварительным данным, дает до 16 %
ложных рецидивов. Полученные нами результаты флебосклерозирующей терапии свидеОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
тельствуют, что раннее начало лечения, постоянное наблюдение с последовательной ликвидацией вновь появляющихся вен по принципу поэтапного лечения этапно развивающегося заболевания дают хорошие функциональные и косметические результаты.
5,4%
5,5%
Литература
20,8%
68,3%
Мать и др.
Оба и др.
4. При выявлении первых признаков варикозной болезни в виде изолированных ветвей или узлов пациентку следует направить на консультацию к ангиохирургу.
5. Лечение ВБНК на ранней стадии может
способствовать решению многих проблем
этой распространенной патологии до развития осложнений.
Отец и др.
Др. комб.
Выводы
1. Варикозная болезнь нижних конечностей
является преимущественно женской патологией, развивающейся в связи со специфическими функциями женского организма, и должна быть предметом пристального внимания гинекологов.
2. У женщин, впервые обратившихся в женскую консультацию, в обязательном порядке должен быть собран флебологический анамнез. При наличии варикозной
болезни у ближайших родственников беременной, следует проводить профилактику варикоза.
3. Профилактика варикозной болезни должна начинаться до появления варикозных
вен. Основой профилактики ВБНК является бинтование конечностей или ношение
лечебно-профилактического трикотажа.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
1. Газдиева З.М. Варикозная болезнь вен при беременности. Клиника, диагностика и лечение:
Автореферат диссертации ... канд. мед наук:
14.00.01/ Рост. гос. мед. ун-т. -Ростов-наДону, 1999. 24 с.:табл. Библиогр.: С.24 (5
назв.). Б.ц.
2. Клемент А.А., Веденский А.Н. Хирургическое
лечение заболеваний вен конечностей.
Л.,Медицина. 1976.
3. Петухов В.И. Флебосклерозирующая терапия
(показания и техника). Витебск, 1998 г. 111с.
4. Саркисян Н.К. Применение троксевазина при
лечении варикозной болезни в поздние сроки
беременности и послеродовом периоде и связанные с этим изменения состояния плода:
Автореферат диссертации ... канд. мед наук:
14.00.01/ РАМН. НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта. СПб., 1994.
5. Weiss MA; Weiss RA. Sclerotherapy in the U.S.
Past, present, Comment in: Dermatol Surg 1997
Jul; 23(7):598 // Dermatol Surg 1995 May;
21(5):393-6
6. Weiss RA; Goldman MP. Advances in
sclerotherapy. // Dermatol Clin 1995 Apr; 13(2):
7. 431-45.
Fisher B., Constantino J.P., Wicherham D.L. et
al.// J. Natl. Cancer Inst. 1998. Vol.90. P. 13711388.
8. Mauvais-Jarvis F., Kuttenn F.,Gompel A.//
Endocrinology of breast: Basic and clinical
aspects. N.Y. 1986. P.152-167.
91
НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
О.Н.Харкевич, Р.А.Часнойть,
В.А.Лискович
НИИ охраны материнства и
детства МЗ РБ, г. Минск
Системный подход в оценке
эффективности акушерской
и перинатальной служб
Важнейшей задачей акушерской и перинатальной служб является повышение качества и эффективности оказания медицинской помощи населению. В условиях
резкого снижения в республике рождаемости, изменения экологических и социальноэкономических условий жизни населения,
отрицательно влияющих на здоровье, возрастает значимость медицинского контроля за подготовкой к материнству, за
здоровьем беременной и плода.
Несмотря на наличие фундаментальных
изданий по вопросам организации медикосанитарной службы и родовспоможения
(1,2), в частности, мы считаем необходимым
остановиться на ряде вопросов, которые в
настоящее время должны быть определяющими для понимания системного подхода к
вопросам охраны материнства и детства.
Алгоритмы оценки эффективности оказания акушерской и перинатальной помощи в
лечебно-профилактических
учреждениях
разработаны авторским коллективом на основании результатов многолетнего анализа
причин перинатальной и материнской заболеваемости и смертности во всех регионах
республики. Их внедрение на территории
Гродненской области способствовало достоверному снижению материнской и перинатальной смертности, что позволило разработать на основании имеющихся результатов
методические рекомендации, утвержденные
Министерством здравоохранения Республики
Беларусь. Использование полученных результатов и рекомендаций позволит улучшить преемственность между всеми звеньями службы здравоохранения, повысить эффективность акушерской, перинатальной, терапевтической, анестезиологической, гематологической и другой медицинской помощи
беременным.
1. Прегравидарная подготовка
Алгоритм анализа эффективности прегравидарной подготовки женщин группы
«Резерва родов» (ГРР) представлен на схеме
№ 1.
92
В ГРР включаются женщины в возрасте
от 18 до 40 лет, не имеющие детей или
имеющие одного ребенка.
Формирование ГРР: главные врачи (заместители главных врачей) территориальных
поликлиник по результатам переписи населения передают заведующим женскими консультациями, расположенными в районе обслуживания поликлиник, списки всех женщин в возрасте 18-40 лет, не имеющих детей
или имеющих одного ребенка. Списки обновляются 2 раза в год. Главные врачи (зам.
главных врачей) и заведующие женских консультаций по территориальному принципу с
учетом общей численности населения в количестве 6000 человек формируют «акушерско-гинекологические и терапевтические
комплексы» таким образом, чтобы на 3-4
врача-терапевта приходился 1 врач акушергинеколог. Взаимодействие между акушером-гинекологом и терапевтом осуществляется в рамках ранее созданных акушерскопедиатрических терапевтических комплексов
(АПТК).
После формирования «акушерско-гинекологического и терапевтического комплекса» участковые врачи-терапевты поликлиник
передают врачам акушерам-гинекологам
женских консультаций списки женщин из
социально-неблагополучных семей и имеющих экстрагенитальную патологию (по приказу №71 от 5.04.94 г. «О порядке проведения операций искусственного прерывания
беременности»), которая является абсолютным противопоказанием к беременности, с
целью охвата этих женщин контрацепцией и
исключения из ГРР.
2 раза в год врач акушер-гинеколог передает списки родивших женщин участковым
врачам-терапевтам с целью исключения из
ГРР женщин, имеющих двух детей.
Группы диспансерного наблюдения:
1 – здоровые;
2 – практически здоровые;
3 – гинекологические больные;
4 – имеющие экстрагенитальную патологию;
5 – имеющие гинекологическую и экстрагенитальную патологию.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
С х ема 1.
Ал г ори т м ан ализ а э фф е кт ивн ости пр егр ави дарн ой п одг от ов ки
ж е нщи н г р уп п ы «Р ез ерв а р одов »
Прегравидарная подготовка
терапевт
гинеколог
(динами(динамическое
ческое
наблюдение наблюдение
контрацепция
нежелание иметь в
настоящее время ребенка;
2) наличие социально
неблагоприятных
факторов риска;
3) наличие медицинских противопоказаний к беременности
консультации в МГЦ
проводилось
1)
нет
предложена
да
не
предложена
проведена
не проводилось
выполнена
не
показана
не выполнена
своевременно
несвоевременно
выполнен
причины
причины
выводы
не выполнен
не в
полном
объеме
выявлены
не выявлены
очаги генитальной инфекции
очаги экстрагенитальной
инфекции
обследование полового партнера
Формирование групп динамического наблюдения: женщины ГРР, обратившиеся в
поликлинику к любому специалисту, подлежат обязательному осмотру участковым терапевтом с минимальным обследованием:
осмотр молочных желез и щитовидной железы, общие анализы крови и мочи, измерение
АД. При необходимости осуществляется осмотр узких специалистов.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
санация
очагов
инфекции
прово- не продилась водилас
эффективно
причины
выводы
1
не проводилось
в полном
объеме
нет
нет
3
показана
проводилось
объем прегравидарной
подготовки
выполнение
да
не
проведена
динамическое
наблюдение в группе
«Резерва родов»:
рутинное лабораторное
обследование, выписка
из амбулаторной
карты, осмотр
окулистом,
отоларингологом,
стоматологом и
другими
специалистами по
показаниям
выявление очагов
инфекции
причины
выводы
2
неэффективно
выводы
4
Женщины ГРР, обратившиеся в женскую
консультацию, подлежат такому же обязательному обследованию.
По результатам терапевтических и гинекологических осмотров каждая женщина ГРР
должна быть отнесена к одной из групп динамического наблюдения, причем в группы
3, 4, 5 включаются женщины, имеющие гинекологическую и экстрагенитальную патологию, в том числе несостоящие на диспан-
93
серном гинекологическом и терапевтическом
учете.
Участковые врачи-терапевты и врач акушер-гинеколог акушерско-гинекологического и терапевтического комплекса 2 раза в год
проводят сверку списков женщин, состоящих
в группах здоровья.
Амбулаторные карты маркируются в правом верхнем углу титульного листа индексом
РР1, РР2, РР3, РР4, РР5 в соответствии с установленной группой здоровья.
Наблюдение
Участковые врачи-терапевты при сборе
анамнеза отмечают, планирует ли пациентка
беременность в течение ближайших двух лет,
о чем делают соответствующую запись в амбулаторной карте.
Врач акушер-гинеколог при обращении к
нему женщин из ГРР также проводит выяснение у пациентки вопроса о планировании
беременности.
По результатам данной работы участковые врачи-терапевты и врач акушер-гинеколог относят женщин ГРР в группы наблюдения: активного – планирующие беременность в течение двух лет и пассивного – не
планирующие беременность.
В группе женщин пассивного наблюдения врач акушер-гинеколог проводит работу
по максимально полному охвату данного
контингента всеми видами контрацепции с
целью предупреждения непланируемой беременности.
Динамическое наблюдение при наличии
гинекологической и экстрагенитальной патологии проводится в соответствии с требованиями действующих нормативных документов.
Всем женщинам группы активного наблюдения, имеющим гинекологическую и
экстрагенитальную патологию, проводится
прегравидарная подготовка в зависимости от
характера патологии с привлечением смежных специалистов.
Обоим супругам за 3 месяца до планируемого зачатия и женщинам в I триместре
беременности врачом акушером-гинекологом
проводится профилактика ВПР плода путем
назначения фолиевой кислоты по 0,4 мг в
день и диеты, богатой фолатами (бобы, шпинат, печень и др.). При наличии в анамнезе
детей с ВПР доза фолиевой кислоты должна
быть увеличена в 3-4 раза.
Врач акушер-гинеколог в группе активного наблюдения выделяет группу медикогенетического риска, в прегравидарную подготовку которой должно быть включено обя-
94
зательное обследование в медико-генетическом центре (МГЦ).
Показаниями для медико-генетического
консультирования являются:
1. Возраст беременной 35 лет и более.
2. Наличие у одного из супругов хромосомной перестройки или порока развития.
3. Наличие в анамнезе детей с:
• наследственными болезнями обмена и
сцепленными с полом;
• врожденной гиперплазии коры надпочечников;
• врожденными пороками развития – изолированными или множественными;
• хромосомными заболеваниями;
• умственной отсталостью.
4. Наличие вышеперечисленной патологии
среди родственников.
5. Кровнородственный брак.
6. Привычное невынашивание беременности неясного генеза.
7. Первичная аменорея, нарушение менструального цикла неясного генеза.
Учитывая рост в республике заболеваний,
передающихся половым путем, и увеличение
роли инфекции в неблагоприятном исходе
беременности, особым разделом прегравидарной подготовки следует обозначить выявление и санацию очагов инфекции. При выявлении очагов хронической генитальной
инфекции (хламидиоз, уреаплазмоз, генитальный герпес и т.д.) необходимо обязательное обследование и лечение обоих половых партнеров.
2. Медицинская помощь беременным
женщинам
Алгоритм анализа эффективности динамического наблюдения за беременными
женщинами и оказания им медицинской помощи представлен на схеме № 2.
В основе благоприятного исхода родов
для матери и плода, профилактики заболеваний новорожденных лежит правильная организация медицинской помощи беременной.
Главным принципом динамического наблюдения за беременными является комплексное
их обследование, включающее медицинский
контроль за состоянием здоровья женщины,
течением беременности, развитием плода и
оказание профилактической и лечебной помощи как матери, так и «внутриутробному
пациенту».
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
С х ема 2. Алг ори т м ан ал из а эф ф е кти вн ост и обсл едов ани я и оказ ани я
медици нской п омощ и бер еменн ым жен щин ам
беременность
взятие на динамическое медицинский осмотр смежных
учет до 12
наблюдение специалистов: терапевта, стонедель бематолога, ЛОР, окулиста, энакушеромременности
гинекологом докринолога и др. по показаниям
здоровые и
беременные с риском наличие экстрапрактически
акушерской и перигенитальных
здоровые бере- натальной патологии
заболеваний
менные
высота приба проф психопроКТГ, горстоявка
иль
филакти- УЗИ допле- мония массы АД
ческая
ромет ны
дна
дородовая
крория
тела
матки
подготовка
ви
да
патолог
ия
норма
нет
нет
да
проводилось
нет
да
не проводилось
показания для родоразрешения в
МПЦ II-Ш уровней
нет
да
госпитализация
в МПЦ II-Ш
уровней
нет
да
плановая
экстренная
выполнена
выполнена
да нет
да нет
да
своевременно
лечение
нет
выполнение УЗИ показа1)в 9-11 недель
ния к
2)в 16-20 недель консуль3) в 24-26 недель
тации
в областном МГЦ
несвоевременно
нет
да
причины
причины
амбулаторно
выводы
стационарно
не проводилось
полное
проводилось
6
выводы
7
неполное
причины
выводы
5
Объем обследования беременных при
первичном взятии на диспансерный учет выполняется в соответствии с «Временными
протоколами обследования и лечения»
(1999). В объем обследования беременных
при первичном обращении рекомендуется
включать исследование крови на гепатиты В
и С, исследование TORCH – инфекции (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес), биохимические анализы крови (глюкоза, общий белок, железо, мочевина, креатинин, холестерин), гемостазиограмму.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Всем беременным, особенно для уточнения срока беременности, проводится УЗИ
матки (9-11 недель). Ошибка в определении
срока гестации при физиологической беременности в I триместре составляет в среднем
2,1 дня.
Все беременные должны быть обследованы терапевтом в течение беременности не
менее двух раз: после первого осмотра акушера-гинеколога и после 30 недель беременности. При первом посещении терапевт женской консультации оценивает состояние
жизненно важных органов женщины, запра-
95
шивает выписку из амбулаторной карты пациентки (если таковая не запрашивалась при
взятии на учет в группу «Резерва родов») и
решает вопрос о совместном наблюдении с
акушером-гинекологом и возможности сохранения беременности.
В объем первоначального клинического
обследования беременной, помимо осмотра
терапевтом и стоматологом, включается обязательный осмотр окулистом, отоларингологом, эндокринологом. Около 40% больных
беременных нуждаются в дополнительных
консультативных осмотрах высококвалифицированными специалистами. При повторном осмотре терапевт выявляет заболевания
внутренних органов, обусловленные беременностью или возникшие самостоятельно,
определяет необходимость госпитализации
беременных по поводу этих заболеваний, совместно с акушером-гинекологом решает вопрос о тактике родоразрешения.
В гормональном мониторинге нуждаются
пациентки с гипертензией во время беременности, гестозом, отягощенным акушерскогинекологическим анамнезом, обусловленным преждевременными родами, самопроизвольными выкидышами, дисфункцией гонад,
бесплодием, перенесшие выраженный ранний токсикоз, хроническую угрозу прерывания беременности, с отслойкой и аномалией
расположения плаценты, опухолями матки,
пороками её развития или другими факторами риска. При интерпретации данных гормональных исследований и назначении их коррекции необходимо учитывать суточные
биоритмы продукции гормонов.
Принадлежность беременной к той или
иной группе динамического наблюдения определяют после клинического и лабораторнодиагностического обследования. При первой
явке выявляют беременных высокого риска и
направляют их на консультации к узким специалистам. После обследования решают вопрос о возможности сохранения беременности. Медицинские показания для прерывания
беременности изложены в приказе МЗ РБ №
71 от 5.04.94 г.
Анализ данных литературы и собственные исследования авторов показали, что
трехкратный ультразвуковой скрининг, введенный в объем обследования популяционной группы беременных, позволяет диагностировать различные нарушения в системе
«мать-плацента-плод» более чем у 53% женщин в процессе гестации, в том числе у 44%,
относящихся первоначально к группе практически здоровых.
В алгоритм пренатального мониторинга
необходимо включать трехкратный ультра-
96
звуковой скрининг беременных в сроке 9-11,
16-20 и 24-26 недель, а по показаниям и чаще.
УЗИ в I триместре беременности позволяет точно установить срок гестации, многоплодие, состояние хориона, неразвивающуюся беременность, сопутствующие гинекологические заболевания, угрозу прерывания беременности и некоторые пороки развития
плода.
УЗИ во II триместре беременности в основном направлено на диагностику врожденных пороков развития плода. Кроме того,
возможно выявление патологии плаценты,
оболочек, истмико-цервикальной недостаточности, мало- и многоводия.
УЗИ в III триместре позволяет дополнительно обнаружить не выявляемые ранее пороки, задержку внутриутробного развития
плода, патологию пуповины.
Обязательному консультированию в МГЦ
подлежат беременные при наличии
следующих показаний:
1. Возраст беременной 35 лет и более.
2. Наличие у одного из супругов хромосомной перестройки или порока развития.
3. Наличие в анамнезе детей с:
• наследственными болезнями обмена и
сцепленными с полом;
• врожденной гиперплазией коры надпочечников;
• врожденными пороками развития – изолированными или множественными;
• хромосомными заболеваниями;
• умственной отсталостью.
4. Наличие вышеперечисленной патологии
среди родственников.
5. Кровнородственный брак.
6. Привычное невынашивание беременности неясного генеза.
7. Неблагоприятные воздействия в ранние
сроки беременности (заболевания, диагностические или лечебные процедуры,
прием медикаментозных средств).
8. Осложненное течение беременности (угроза прерывания с ранних сроков, не поддающаяся терапия, многоводие).
9. Патология плода, выявленная при ультразвуковом исследовании.
10. Изменение показателей скринирующих
факторов: альфа-фетопротеина, хорионического гонадотроприна, эстриола, 17оксипрогестерона.
11. Наличие у супругов вредностей, связанных с профессией.
12. Первичная аменорея, нарушения менструального цикла неясного генеза.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Направлять на медико-генетическую конПри наличии патологии беременных и
сультацию предпочтительно до беременноэкстрагенитальных заболеваний у матери
сти или в ее ранние сроки (6-8 недель) с подосуществляется дородовая госпитализация в
робными выписками о течение предыдущих
межрайонные перинатальные центры (МПЦ)
беременностей, родов, состоянии новорожII-III уровня в плановом порядке. Госпиталиденного, результатов его обследования, с
зация для досрочного родоразрешения в сроуказанием данных предыдущих патологоанаке беременности более 32 недель должна
томических исследований.
осуществляться в МПЦ II-III уровня, а при
План родоразрешения составляется во
необходимости более раннего родоразрешевремя беременности с учетом прогнозирования только в МПЦ III уровня.
ния всех факторов риска. Каждый акушер3. Медицинская помощь во время
гинеколог должен знать, что в родовспомогародов
тельных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) I уровня возможно ведение
Алгоритм анализа эффективности ведетолько нормальных срочных родов у женщин
ния родов представлен на схеме № 3.
без наличия перинатальных и других факторов риска.
С х ема 3.
Ал г ори т м ан ализ а э фф е кт ивн ости оказ ани я меди цин ской
п омощ и в р одах
роды
нормальные
да
патологические
нет
диагностика причин патологических родов
неполная
акушерская
выполнено
объем полный
нет
необходимость вызова
санавиации
объем помощи
в родах
полная
нет
реанимационноанестезиологическая
консервати оперативно
вное
е ведение
ведение
родов
родов
показано
да
терапевтическая
гематологическая
другие специалисты
по показаниям
своевременность
инфузионн
о-трансфузионная
терапия
да
не показано
показано
не выполнено
объем неполный
да
выполнено
объем полный
нет
не показано
не выполнено
объем неполный
причины
выводы
8
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
97
Все роды должны вестись только врачом
акушером-гинекологом совместно с анестезиологом-реаниматологом и неонатологом, а
по показаниям - с участием терапевта и врачей других специальностей.
В родильных отделениях ЛПУ I уровня
возможно родоразрешение повторнобеременных (до 3 родов включительно) и первобеременные без акушерских осложнений и
экстрагенитальной патологии. Остальные
женщины должны быть родоразрешены в
ЛПУ II-III уровней. Показаниями для родоразрешения в акушерском стационаре II
уровня являются:
• гестозы I-II степени тяжести;
• гестоз III степени, преэклампсия в анамнезе;
• маточное кровотечение во время предыдущих родов;
• многоплодие,
неправильное положение
плода, крупный плод, анатомически узкий
таз при планировании родов через естественные родовые пути;
• предлежание плаценты без признаков кровотечения;
• анте-, интра- или неонатальная гибель
плода в анамнезе;
• хроническая
внутриутробная гипоксия
плода;
• перенашивание беременности;
• юные и возрастные первородящие;
• многоводие, маловодие;
• антенатальная гибель плода;
• повторные операции кесарева сечения.
Показания для родоразрешения
в акушерских стационарах III уровня:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
заболевания щитовидной железы с нарушением функции, тиреотоксикоз;
сахарный диабет;
сердечно-сосудистые заболевания с нарушением кровообращения (или при угрозе
развития декомпенсации в родах);
легочно-сердечная недостаточность;
синдром внутриутробной задержки развития плода II-III степени;
досрочное родоразрешение по поводу угрожающего состояния плода;
планируемые роды через естественные родовые пути после перенесенной операции
кесарева сечения;
тяжелые формы гестоза;
паритет родов более 4;
заболевания крови, почек, печени и других
органов с выраженным нарушением их
функции;
98
редкие токсикозы беременных, острая жировая дистрофия печени;
• иммуноконфликтная беременность (изосенсибилизация по Rh-фактору, ABOсистеме, HLA-системе и др.);
• травмы мягких родовых путей матери в
детстве или накануне беременности;
• длительный безводный период.
Анализ помощи в родах предусматривает
оценку оказания акушерской, анестезиологической, терапевтической, гематологической
помощи и медицинской помощи других узких специалистов. Поэтому для анализа
должны привлекаться специалисты других
смежных специальностей.
При возникновении экстренных акушерских ситуаций, требующих консультативной
помощи, проводится оценка необходимости,
своевременности и качества организации
консилиумов и вызова специалистов по санавиации (областной и республиканской).
•
Медицинская помощь новорожденным
Алгоритм анализа эффективности оказания медицинской помощи новорожденным
представлен на схеме № 4.
Оказание экстренной медицинской помощи новорожденным в родовспомогательных учреждениях осуществляется согласно
методическим рекомендациям «Реанимация
и интенсивная терапия детей, родившихся в
асфиксии», которые разработаны НИИ ОМД
и утверждены Министерством здравоохранения в 1998 г.
Состояние новорожденных, родившихся
в МПЦ I-II уровней, при которых консультация или вызов выездной реанимационноконсультативной педиатрической (неонатальной) бригады обязательны:
• оценка по шкале Апгар 5 баллов и менее
через 5 мин.;
• аспирационный синдром;
• РДС;
• недоношенность с массой менее 2000 г;
• геморрагические состояния;
• судороги;
• врожденные пороки развития с нарушением состояния;
• острый анемический синдром;
• сердечная недостаточность;
• гемолитическая болезнь новорожденных.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
С х ема 4.
Ал г ори т м ан ализ а э фф е кт ивн ости оказ ани я меди цин ской
п омощ и н ов ор ож денн ым
Оказание помощи новорожденным
родильный зал
отделение новорожденных
показана
не показано
показано
не осуществлялось
осуществлялось
акушер-гинеколог
реаниматор
неонатолог
акушерка
да
нет
осуществлялось
необходимость
вызова выездной
реанимационной
бригады
да
необходимость
перевода в
специализированное
учреждение
нет
да
своевременность
полное
неполное
да
не осуществлялось
нет
своевременность
нет
да
нет
объем
оказанной
помощи
полный
неполный
своевременный
да
нет
причины
9
Показания к переводу новорожденных
в ЛПУ II и III уровней:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
недоношенный ребенок до 2000 г;
РДС;
геморрагический синдром;
судорожный синдром;
сердечная недостаточность;
заболевания, требующие хирургического
вмешательства;
внутриутробная гипотрофия и задержка
внутриутробного развития плода II-III степени;
тяжелое состояние при инфекционной патологии;
все состояния, требующие применения
ИВЛ;
неврологические нарушения, требующие
длительного лечения в специализированном отделении;
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
выводы
врожденные эндокринные и наследственные заболевания (гипотиреоз, фенилкетонурия);
• диабетическая фетопатия.
Дети с патологий, не указанной в перечне, подлежат лечению в палатах новорожденных детского отделения ЛПУ I уровня
при условии компенсированного состояния.
•
5. Алгоритм оценки совпадения
диагнозов
Алгоритм оценки совпадения диагнозов
представлен на схеме № 5.
В случае материнских и перинатальных
потерь определяющее значение имеют результаты патологоанатомического исследования. Совпадение или несовпадение клинического и патологоанатомического диагнозов
является основным критерием адекватности
оказания медицинской помощи женщине и
ребенку.
99
решение о возможной предотвратимости неблагоприятного исхода беременности для матери и/или плода на каждом этапе оказания
медицинской помощи (схема № 6).
Алгоритм определения уровня
возможной предотвратимости
неблагоприятных исходов
беременности
На основании суммирования выводов,
сделанных в процессе анализа, выносится
С х ема 5. Алг ори т м оц ен ки совп адени я ди аг н оз ов
Патологоанатомическое исследование
(материнские и перинатальные потери)
проведено
клинический диагноз
не проведено
патологоанатомический диагноз
совпадение
да
нет
категории расхождения диагноза
причины
выводы
С х ема 6.
Ал г ори т м опр еделени я ур ов н я в озмож н ой п редот вр ати мости
п ерин ат альн ых и мат ерин ски х п от ерь
Уровень возможного предотвращения перинатальных и материнских потерь
амбулаторно-поликлиническое
звено
да
нет
стационар
да
нет
неонатальная
помощь
да
непредотвратима
нет
выводы, предложения
принятие мер по улучшению эффективности работы службы
100
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Анализу эффективности оказания перинатальной помощи подлежат все случаи материнских, перинатальных и младенческих
потерь, а также случаи инвалидизации женщин и детей в результате родоразрешения.
Кроме этого, в каждом ЛПУ, оказывающем
медицинскую помощь беременным, роженицам и новорожденным, необходимо проводить внутренний анализ всех случаев сложных акушерских и перинатальных ситуаций с
благоприятным исходом для матери и плода.
Необходимо одновременно оценивать качество ведения медицинской документации.
Результаты разбора вышеуказанных случаев
с учетом разработанных алгоритмов обсуждаются комиссионно на заседаниях: лечебноконтрольных советов, советов по перинатологии, клинико-анатомических и патологоанатомических конференций с принятием со-
Ф.С. Ревазова
Научный центр акушерства,
гинекологии
и перинатологии РАМН
(дир. - акад. РАМН, проф.
В.И. Кулаков), г. Москва
ответствующих решений, направленных на
выявление резервов деятельности перинатальной службы ЛПУ.
В случае выявления грубых дефектов решением советов предлагается руководителям
ЛПУ издать приказ по организации действенных мер по устранению данных недостатков.
Своевременно принятое руководителем
управленческое решение и обеспечение контроля за его исполнением позволяют определить оптимальные пути взаимодействия различных служб здравоохранения по охране
здоровья матери и ребенка.
Литература
1. Акушерско-гинекологическая помощь. Под
редакцией В.И.Кулакова. Москва: Медпресс.
2000, 510 с.
Профилактика осложнений
внутриматочной контрацепции
препаратом «Марвелон»
Исследовано влияние низкодозированного
орального контрацептива марвелон на число осложнений и побочных реакций внутриматочной контрацепции.
Предотвращение нежелательной беременности и как следствие – аборта является важным аспектом программы планирования семьи. Особенно эта тема актуальна в нашей
стране, занимающей одно из первых мест по
частоте абортов, в том числе и криминальных.
Общеизвестно пагубное влияние абортов на
репродуктивное здоровье женщины и организм в целом. В этой связи на первый план
выходят вопросы контрацепции, В настоящее
время в распоряжении акушеров-гинекологов
и их пациентов имеется большой арсенал
средств для предупреждения нежелательной
беременности. Наиболее популярны внутриматочная и гормональная контрацепции. Популярность различных типов внутри маточных средств (ВМС) обусловлена их высокой
эффективностью, отсутствием системного
влияния на организм, быстрым восстановлением фертильности после извлечения спирали
и, что немаловажно, доступностью для любых
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
социальных групп, а также отсутствием необходимости ежедневного контроля за применением. Однако в связи с развитием побочных
реакций и осложнении в процессе контрацепции, включающих экспульсии, нарушения
менструального цикла, альгодисменорею,
приемлемость данного метода несколько ограничена. Указанные осложнения наиболее
часто встречаются в период адаптации к внутри маточном у средству, который длится от 2
до 9 мес [1, 2]. Нарушения менструального
цикла, проявляющиеся гиперполименореей,
менометроррагиями, наблюдаются у 11-24%
женщин с ВМС [2, З], Медьсодержащие спирали повышают менструальную кровопотерю
на 20-50%на протяжении первых 6-12 месяцев
контрацепции, после чего уровень кровопотери постепенно возвращается к исходному.
Также в течение первых 3-5 месяцев могут наблюдаться межменструальные кровянистые
выделения. Причины нарушений менструального цикла большинство исследователей связывают с микротравмами эндометрия, изменением его фибринолитической системы и гиперпростагландинемией. На фоне ВМС в эндометрии развивается сосудистая реакция, характеризующаяся повышением васкуляризации и сосудистой проницаемостью, дегенера-
101
цией эпителиальных клеток, застоем и кровоизлияниями. Помимо этого, наблюдается активация фибринолитической системы эндометрия и периферической крови, то характеризуется активацией плазминогена, антитромбина III, снижением уровня фибриногена [4,
5]. Боли в межменструальном периоде и во
время менструаций наблюдаются в 9-11%
случаев. Экспульсии и болевой синдром чаще
наблюдаются у более молодых пациенток, и в
50% наблюдений экспульсии происходят либо
в первые часы после введения ВМС, либо на
протяжении первых 3-4 месяцев контрацепции
[2]. Это объясняется гиперэстрогенией, гиперпростагландинемией и недостатком прогестерона во второй фазе цикла, возникающих в
адаптационном периоде, приводящих к увеличению сократительной активности матки и
расслаблению цервикального канала, а значит,
и более легкому изгнанию ВМС. Частота развития побочных реакций и осложнений в двух
группах пациенток. Эффективным методом
профилактики вышеуказанных осложнений
является применение низкодозированных
оральных контрацептивов за 2-3 месяца до
введения и в последующие 3 месяца после
введения ВМС – так называемый комбинированный метод контрацепции. Монофазные эстроген-гестагенные препараты помимо высокой контрацептивной эффективности
обладают противовоспалительным, антипростагландиновым, иммуносупрессивным, антипролиферативным, релаксирующим и антифибриколитическим влияниями [4, 6]. Целью
настоящего исследования явилось изучение
приемлемости и эффективности низкодозированного орального контрацептива марвелон
для профилактики побочных реакций и осложнений внутриматочной контрацепции.
Материал и методы исследования
В исследовании приняли участие 60 практически здоровых женщин в возрасте от 25 до
45 лет, не имеющих противопоказаний к внутриматочной и гормональной контрацепции.
Всем пациенткам был введен медьсодержащий внутриматочный контрацептив на 4-5-й
дни менструального цикла. Перед введением
ВМС всем пациенткам были проведены общеклиническое и гинекологическое исследования, расширенная кольпоскопия, бактериоскопия влагалищных мазков, ультразвуковое
обследование, обследование на инфекции, передаваемые поповым путем. Обследование и
наблюдение за пациентками проводили на
протяжении 1-3 менструальных циклов,
предшествующих введению ВМС, и далее в
динамике через 7 дней, 1, 2, З месяца после
введения контрацептива. Все пациентки были
102
разделены на 2 группы: 1-ю группу составили
30 женщин, использующих комбинированный
метод контрацепции, т.е. за 3 месяца до и в
течение 3 месяцев после введения ВМС им назначали низкодозированный оральный контрацептив марвелон; 2-ю группу составили 30
женщин, использующих только внутриматочную контрацепцию.
Результаты исследования
В 1-й группе затруднения при введении
ВМС наблюдали у 1 (3,3%) пациентки, во 2-й
группе - у 3 (10%) пациенток, что потребовало
местной анестезии (см. рис.). Умеренные боли, которые спонтанно прекратились в течение нескольких дней, отмечали у 6 (20%) и 16
(53,3%) пациенток 1-й и 2-й групп соответственно. В дальнейшем на протяжении 2-3 месяцев контрацепции только 2 (6,6%) женщины
из 1-й группы предъявляли жалобы на тянущие боли внизу живота во время менструаций,
когда как во 2-й группе - 6 (20%) пациенток.
По причине стойкого болевого синдрома 2
(5,6%) пациенткам 2-й группы ВМС была удалена. У 6 (20%) и 19 (63,3%) пациенток 1-й и
2-й групп соответственно в течение первых 48 дней после введения ВМС отмечены скудные кровянистые выделения. При анализе характера менструаций у 3(10%) пациенток 1-й
группы и 22 (73,3%) пациенток 2-й группы на
протяжении первых 2 менструаций после введения ВМС выявлена гиперполименорея. В
дальнейшем ни у одной пациентки 1-йгруппы
не было жалоб на обильные менструации, тогда как во 2-й группе у 14 (46,6%) пациенток
они отмечены на протяжении 2-4 менструальных циклов. Межменструальные кровянистые
выделения на протяжении первых З месяцев
контрацепции в 1-й группе отмечали 5 (16,6%)
и во 2-й группе - 9 (30%) пациенток. По причине обильных менструаций 1 (3,3%) пациентке 2-й группы ВМС была удалена. У 2
(6,6%) пациенток 2-й группы в течение первых 3 месяцев контрацепции произошла экспульсия ВМС. В 1-й группе данного осложнения не наблюдали. Отдельно необходимо отметить побочные реакции, наблюдавшиеся у
пациенток 1-й группы на фоне приема марвелона: у 3 (10%) женщин отмечалась тошнота,
у 5 (16,6%) - нагрубание молочных желез, 4
(13,3%) женщины жаловались на мажущие
кровянистые выделения в середине цикла.
Данные жалобы наблюдались на протяжении
первых 3-4 месяцев контрацепции и были
обусловлены эстрогенным компонентом марвелона, и помимо этого, их частота соответствовала общепопуляционным показателям.
Данные жалобы не требовали дополнительного лечения и не явились причиной отказа от
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
контрацепции. В процессе наблюдения ни у
одной пациентки обеих групп беременность
не наступила.
гипофизарную систему и создает оптимальные условия для введения внутриматочной
спирали [4,8].
Обсуждение
Вывод
На основании полученных данных можно
сделать вывод, что прием марвелона до и на
протяжении Змее после введения ВМС позволяет облегчить адаптационный период на фоне внутриматочной контрацепции и тем самым снизить процент осложнений. Это, noвидимому, объясняется антипростагландиновым, противовоспалительным, иммуносупрессивным действиями оральных контрацептивов. В процессе внутриматочной контрацепции повышаются содержание простагландинов F2a, сократительная активность миометрия, активируется фибринолитическая система, увеличивается риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза. Учитывая разно направленность действия двух методов контрацепции, оправдано применение
комбинированного метода контрацепции (1).
Гормональные контрацептивы являются ингибиторами функции простагландинов, вследствие чего снижается тонус и сократительная
активность миометрия. Этим же определяется
лечебный эффект оральных контрацептивов
при гиперполименорее - уменьшение уровня
простагландинов изменяет коагуляционную
активность крови. Сгущение цервикальной
слизи препятствует проникновению сперматозоидов в полость матки, и тем самым повышаются ее барьерные свойства в отношении
восходящей инфекции [1, 7]. Использование
ВМС с одновременным кратковременным
приемом низкодозированных гормональных
контрацептивов не оказывает выраженного
влияния на систему гемостаза, гуморальный
иммунитет, временно блокирует гипоталамо-
Применение низкодозированного орального контрацептива марвелон на фоне введения
ВМС является патогенетически обоснованным, повышает эффективность и приемлемость внутриматочной контрацепции, уменьшаетет число осложнений и побочных реакций.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Литература.
1. Прилепская В.П., Межевитинова Е.А., Тагиева
А.В. Внутриматочнап контрацепция, медпресс, М., 2000 г
2. Фадеева Е.Г. Прогнозирование и лечение осложнений внутри маточной контрацепции.
Автореф. дис. ...канд. Мед. наук. Иваново,
1995 г.
3. Загребима В А., Иванчикиеа Н.Д. Внутриматоч пая контрацепция как фактор риска. Акуш.
и гин. 1994; 5; 18-21.
4. Межевитинова Е.A. Приемлемость и эффективность современных методов контрацепции у молодых нерожавших женщин. Автореф, днсс....канд, мед. наук- 1994 г.
5. Хмельницкий О. К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейхи и
тела матки. Сотис, СПб. 2000 г.
6. Припепская В.Н. Контрацепция(от репродуктивного возраста до пременопауэы). Акуш., и
гин. 5; 56-60.
7. Гормональная контрацепция / Под ред. Припепской В.Н. М., МЕДпресс,1998.
8. Кулаков Н И., Прилепская В.Н., Межевитинова Е. А., Роговская С.И. Контрацепция у
молодых нерожавших женщин. Методические
рекомендаций МЗ РФ. М., 1993 г.
103
И.В. Смирнова,
С.М. Литовский
Витебский государственный
медицинский университет,
г. Витебск
Прогнозирование гнойных
осложнений при воспалительных
заболеваниях придатков матки
В работе представлены программа прогнозирования исходов воспалительных заболеваний придатков матки, диагностически значимые критерии прогноза, а также
дифференцированный подход к лечению
воспалительных заболеваний придатков
матки.
Прогнозирование и лечение гнойносептических заболеваний придатков матки
остаются одной из актуальных проблем современной гинекологии. Несмотря на значительное число научных исследований (2,3,4),
посвященных этой проблеме, определенные
успехи в профилактике и терапии воспалительных заболеваний придатков матки
(ВЗПМ), частота этой патологии в последние
годы не снижается. Одним из грозных осложнений ВЗПМ является развитие гнойных
осложнений. Это определяется тем, что такие
формы развития воспалительных заболеваний являются причиной частых хирургических вмешательств на придатках матки и
функциональных нарушений репродуктивной системы женщин. Частота этих осложнений не только не снижается, но имеет тенденцию к росту: по данным Краснопольского В.И. (4) в структуре воспалительных заболеваний придатков матки гнойные осложнения составили в 1981г. – 4%, в 1996г. – 5,3%,
в 1999г. – 7%.
Причины роста частоты этой патологии
можно определить следующим образом:
1) Изменился характер микроорганизмоввозбудителей воспалительного процесса:
появление и увеличение числа антибиотикорезистентных штаммов, увеличение
частоты заболеваний, передающихся половым путем, рост микст-инфекции среди
заболеваний малого таза, появление нетрадиционной для этой патологии вариантов флоры (анаэробные микроорганизмы,
вирусы, грибковая флора, хламидии и др.).
2) Состояние макроорганизма: рост числа
иммунодефицитных состояний, ухудшение социальных условий (качества питания, недостаток витаминов и микроэлементов).
3) Средовые факторы: особенность этих
факторов состоит в том, что анатомическое строение органов малого таза и раз-
104
витие в них воспалительного процесса являются предпосылкой к возникновению
осумкованных гнойных образований типа
пиосальпинкса, пиовара, гнойных тубоовариальных образований и др.
В современных условиях все виды лечения гнойных воспалительных заболеваний
придатков матки можно условно разделить
на три основных вида: консервативное, паллиативное и хирургическое лечение. Первые
два вида: консервативное и паллиативное лечение имеют ряд существенных недостатков
– это недоступность очага инфекции для
микробиологической диагностики, санации и
отсутствие возможности дренирования очагов гнойного содержимого, а также риск повреждения близлежащих органов при пункции или кольпотомии, развитие спаечного
процесса, что усугубляет тяжесть течения заболевания. В настоящее время наиболее эффективным методом лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки является оперативный метод лечения. Но операция зачастую производится достаточно
поздно и только тогда, когда консервативные
методы лечения оказались неэффективными.
В результате этого, когда производится оперативное вмешательство не остается ничего
другого, кроме радикальной операции, которая, как правило, является «функционально
калечащей» у женщин репродуктивного возраста. Это принципиально важно, учитывая
тот факт, что гнойными воспалительными
заболеваниями придатков матки (ГВЗПМ)
болеют в основном женщины молодого возраста, когда их репродуктивная функция не
реализована.
В настоящее время отсутствуют критерии, позволяющие прогнозировать гнойные
осложнения при острых воспалительных заболеваниях придатков матки (ОВЗПМ), и,
как следствие, отсутствуют подходы к своевременной коррекции лечения. Отдельные
исследования, посвященные эпидемиологии
гинекологических заболеваний, носят фрагментарный характер и не позволяют в полном объеме оценить распространенность и
факторы риска развития ГВЗПМ. Вместе с
тем всестороннее изучение данной проблемы
имеет огромное медицинское и социальноэкономическое значение.
Поэтому прогнозирование исходов воспалительных заболеваний придатков матки
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
позволит врачам женских консультаций и
гинекологических отделений начинать своевременную коррекцию лечения и полноценную профилактику гнойных осложнений
воспалительных заболеваний придатков матки.
Материал и методы
Нами проанализированы истории болезней 1693 женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки, из них 112 женщин (основная группа) с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки и
158 (контрольная группа) женщин с острыми
не осложненными формами воспалительных
заболеваний придатков матки. 1423 женщины страдали хроническими воспалительными
заболеваниями гениталий. В исследуемые
группы вошли женщины в возрасте 20-35
лет. Возрастной диапазон определен нами
как наиболее удобный с точки зрения минимальных гормональных нарушений периода
становления менструальной функции и преклимактерического периода. Были проанализированы данные анамнеза этих больных, которые позволили выделить факторы риска
развития гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.
Результаты исследования
Значимость каждого исследуемого фактора риска определялась частотой встречаемости его у обследованных пациентов. В последующем эти показатели подверглись дискриминантному анализу.
К факторам риска относится социальная
неустроенность женщин, низкий культурный
и образовательный уровень: у 79 женщин
(70,5%) среднее (общеобразовательное и
специальное) образование. Раннее начало половой жизни (до 18 лет) у 73 женщины
(65%), одинокие женщины, ведущие нерегулярную половую жизнь – 36 человек (32%).
Такие факторы, как низкий уровень образования, семейный статус, раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров
предполагают возможность наличия большого числа половых партнеров и, как следствие
этого, высокий риск заражения трансмиссивными заболеваниями и их переход в более
тяжелые осложненные формы.
Учитывая, что исследуемая группа больных гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки включала пациенток
репродуктивного возраста, нами были проанализированы методы контрацепции, используемые этими женщинами. К факторам
риска развития гнойных осложнений воспаОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
лительных заболеваний придатков матки
можно отнести применение внутриматочной
контрацепции (ВМК). Несмотря на противоречивость данных по этому вопросу, большинство исследователей (1,6) считают, что
при использовании ВМК повышается риск
развития гнойных воспалительных заболеваний придатков матки в 3-9 раз. В проведенном нами исследовании у 28 женщин (25%)
развитие гнойной воспалительной инфекции
гениталий сочеталось с использованием
внутриматочных контрацептивов. Следует
отметить, что у 21 из них (75%) длительность
нахождения ВМК в полости матки была
больше 6 лет. На втором месте по риску осложнений стоял биологический метод контрацепции – им пользовались 26 женщин
(23%). Химические методы контрацепции:
спринцевание, введение сперметоцидных
препаратов использовали 12 женщин (10,7%).
Эти методы не являлись барьерными для
проникновения инфекции и могли способствовать снижению местного иммунитета.
К факторам риска развития ГВЗПМ относятся оперативные вмешательства на органах
брюшной полости и малого таза, а также
внутриматочные лечебно-диагностические
манипуляции, включая искусственное прерывание беременности. При анализе случаев
гнойных осложнений воспалительных заболеваний придатков матки нами обнаружено,
что у 52 женщин (46,5%) роды и послеродовый период протекали с различными осложнениями. Кровотечения в раннем послеродовом периоде отмечались у 24 человек (21%),
у 23 женщин, что составило 20,5% от общего
числа женщин с гнойными воспалительными
заболеваниями придатков матки, роды завершились оперативно. У 10 женщин (8,9%)
течение послеродового периода осложнилось
гнойно-септическими заболеваниями органов
малого таза. Лечебно-диагностические внутриматочные вмешательства, в том числе и
искусственное прерывание беременности,
проводились у 67 женщин (60%). неоднократно этим манипуляциям подвергались 59
(88%) из них. В контрольной группе неоднократные лечебно-диагностические внутриматочные вмешательства проводились у 19
женщин (12%). Наши данные позволяют сделать вывод, что риск ГВЗПМ у женщин, неоднократно подвергшихся лечебно-диагностическим внутриматочным манипуляциям, вырос в 7,3 раза.
Нами был проанализирован характер сопутствующих заболеваний у женщин с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки. Факторами риска развития
105
гнойно-септических осложнений воспалира, которые могут оказать влияние на развительных заболеваний придатков матки являтие ВЗПМ и способствовать развитию гнойются заболевания щитовидной железы (61
ных осложнений. В результате была разрабоженщина – 55%). Воспалительные заболеватана целевая функция прогноза развития
ния мочевыводящих путей в анамнезе наГВЗПМ. Точность прогноза данной целевой
блюдалось у 29 женщин (29%). Сахарным
функции составила 96,8% (т.е. вероятная
диабетом страдали 8 человек, что составило
ошибка <5%), что подтверждает достовер7%. Заболевания шейки матки, как сопутстность полученных результатов. Для опредевующая патология, наблюдались в 107 слуления прогноза исходов ОВЗПМ, основанных
чаях, что составило 96%. Хронические восна ретроспективном анализе анамнеза, нами
палительные заболевания гениталий различразработана компьютерная программа в виде
ной локализации выявлены в 100 случаях
анкеты (таб.). Заполнив данную анкету, мож(89%). Сочетание двух и более хронических
но выявить группу риска по гнойным воспазаболеваний гениталий наблюдалось у 93
лительным заболеваниям придатков матки.
женщин, что составило 83%.
1. Группа – высокого риска развития
Отмечена тесная корреляционная взаиГВЗПМ – вероятность осложнений >47%.
мосвязь между анамнестическими данными,
2. Группа – среднего риска развития
что позволяет использовать их как в диагноГВЗПМ – вероятность осложнений <47%
стических, так и в прогностических целях.
и >17%.
Для этого нами был использован метод дис3. Группа – низкого риска развития ГВЗПМ
криминантного анализа.
– вероятность осложнений <17%.
Этот метод позволяет разработать правиИсходя из полученных данных можно
ла для классификации многомерных наблюопределить алгоритм лечения.
дений в одну из нескольких категорий или
1. Группа больных нуждается в массивной
совокупностей. Известны случаи успешного
противовоспалительной терапии, вклюприменения метода в медицинской практике
чающей антибактериальную, инфузиондля диагностики и прогноза исхода заболеваную терапию, а при отсутствии эффекта
ний. Для реализации метода дискриминеобходимо раннее оперативное лечение,
нантного анализа необходимо множество
для обеспечения условий санации малого
многомерных наблюдений над группой патаза.
циентов. Множеством многомерных наблюдений мы определили факторы риска разви2. Группа больных лечиться стационарно по
тия гнойных осложнений ВЗПМ. Для провеобщепринятым методикам.
дения дискриминантного анализа исполь3. Группа больных может получать лечение,
зовалась программа «Statistica for Windows»
находясь на дневном стационаре гинекоразработанная Statsoft (USA) (5).
логического отделения или в поликлиниАнализ результатов исследования выявил
ческих условиях женских консультаций.
32 фактора социально-акушерского характеТабли ца
Шкал а пр огн оз ир ов ани я в осп ал ит ельн ых з абол ев аний
п ри дат ков мат ки
Образование
1. Неполное среднее
□
2. Среднее (общеобразовательное, специальное)
□
3. Высшее
□
Характер труда
4. Тяжелый физический
□
5. Легкий физический
□
6. Сидячий труд
□
7. Творческий труд
□
8. Домохозяйка
□
9. Имела контакт с профвредностями
□
Привычки
10. Курение
106
□
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
11. Алкоголь
□
Сопутствующие заболевания
12. Патология шейки матки
□
13. Хрон. воспалительные процессы гениталий
□
14. Миома матки
□
15. Патология менструальной функции
□
16. Операции на матке или на придатках
□
17. Мастопатия узловая или диффузная
□
18. Отсутствие гинекологических заболеваний
□
19. Сочетание двух и более хронических заболеваний гениталий
□
Возраст менархе
20. До 12 лет
□
21. 15-16 лет
□
22. Обильные, продолжительные менструации
□
23. Отсутствие регулярности
□
24. Гипоменструальный синдром
□
25. Болезненные менструации
□
Возраст начала половой жизни
26. До 18 лет
□
27. 30 лет и старше
□
28. Отсутствие половой жизни
□
29. Половая жизнь регулярная (в браке)
□
30. Нерегулярная половая жизнь
□
31. Длительные:(более 5 лет перерывы (вдовство, развод)
□
Контрацепция
32. Гормональная контрацепция
□
33. ВМС
□
34. Презерватив
□
35. Прерванный половой акт
□
36. Другие методы (химические и т. д.)
□
37. Отсутствие контрацепции
□
Репродуктивная функция
38. Роды
□
39. Артифициальные аборты
□
40. Самопроизвольный аборт
□
41. Внематочная беременность
□
42. Первичное бесплодие
□
43. Вторичное бесплодие
□
Возраст при первых родах
44. До 20 лет
□
45. 30 и старше
□
46. Лечебно-диагностические
внутриматочные
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
вмешательства □
107
(гистероскопии, полипэктомии и т. п.)
47. А. - однократное
□
48. В. - многократное
□
Патология в родах
49. Кровотечения
□
50. Оперативное родоразрешение
□
51. Послеродовые септические заболевания
□
Сопутствующая экстрагенитальная патология
52. ОРЗ, детские инфекции, хронический тонзиллит
□
53. Заболевания ЖКТ
□
54. Болезни мочевыводящих путей
□
55. Заболевания сердечно-сосудистой системы
□
56. Гипертоническая болезнь
□
Эндокринные заболевания
57. Сахарный диабет
□
58. Заболевания щитовидной железы
□
59. Ожирение
□
60. Наличие заболеваний, передающихся половым путем, у партнера
□
Вероятность возникновения ГВЗПМ в %___________
Выводы
1. Прогнозирование исходов ВЗПМ позволяет разработать дифференцированный
подход к лечению воспалительных процессов.
2. Представляется целесообразным изучить
патогенетические механизмы развития
воспаления у больных с различной степенью риска.
3. Дифференцированный подход к лечению
ВЗПМ позволяет своевременно ставить
вопрос о раннем хирургическом вмешательстве.
Литература
1. Антонова Л.В. Острые воспалительные заболевания придатков матки (этиология, кли-
108
2.
3.
4.
5.
6.
ника, диагностика, терапия). Автореф. дис.
докт. мед. наук. М., 1990. 52 с.
Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные
воспалительные заболевания придатков матки. М.: Медицина, 1996. 256 с.
Кауфман О.Я., Подзолкова Н.М., Салтыков
Б.Б. и др. Пато- и морфогенез гнойных воспалительных заболеваний придатков матки //
Арх. Пат. 1993. № 1. С. 43-48.
Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина
Н.А. Гнойные воспалительные заболевания
придатков матки. М.: «МЕДпресс», 1999.
233с.
Литовский С.М. Учебное пособие «Статистические методы в экспериментальных исследованиях» Витебск: ВГТУ, 1996. С. 42-47.
Хетчер Р.А., Ковал Д., Гест Ф. и др. Руководство по контрацепции / Русское международное издание: Bridging the Gap
Communications, 1994. 504 c.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
КЛИНИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
О.В. Семенова
Витебский государственный
медицинский университет,
г. Витебск
Заболевания желчевыводящей
системы у детей
Заболевания желчевыводящей системы
распространены у детей и отличаются от
таковых у взрослых. Даже незначительные
нарушения функции могут неблагоприятно
влиять на развитие ребенка. Патологические изменения в желчевыводящей системе
встречаются во всех возрастах и представлены разнообразными нозологическими
формами. Их диагностика сложна, интерпретация данных лабораторных и инструментальных методов обследования противоречива. Зачастую только тщательное
наблюдение за ребенком позволяет выявить
неблагополучие и предупредить развитие
осложнений.
Ключевые слова: желчный пузырь, желчевыводящие пути, дети.
Желчевыводящая система в организме ребенка имеет важное физиологическое значение, выделение желчи обусловливает пищеварение. Нарушения в одном из звеньев цепи
(печень, желчевыводящая система, поджелудочная железа, желудочно-кишечный тракт)
приводят к формированию порочного круга и
непредсказуемым последствиям: гиповитаминозу, дисбактериозу, развитию аллергических
реакций, снижению иммунологической реактивности, нарушению работы всех органов и
систем, роста и развития ребенка. Поэтому
диагностика заболеваний желчевыводящей
системы важна на ранних стадиях болезни.
Желчевыводящая система начинает формироваться на втором месяце внутриутробного развития плода и к моменту рождения ребенка морфологически и фукционально незрела: недостаточны функции сфинктеров, снижена синтетическая способность печени, не
сформированы условные рефлексы. Патологическим изменениям способствуют незрелость нервной и эндокринной систем. Все это
приводит к изменению состава желчи, нарушению ее движения по желчевыводящим путям и развитию заболеваний.
В процессе роста и развития ребенка в условиях правильного вскармливания и здорового образа жизни происходит своевременное
созревание морфологических структур, соОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
вершенствуется их функционирование. Однако вследствие различных экзогенных и эндогенных факторов возникают функциональные
и органические изменения в желчевыводящей
системе, требующие коррекции.
Среди причин болей в животе у детей 80%
– это патология желчевыводящей системы
(20). Сведения о структуре заболеваний желчевыводящей системы по данным литературы
(8, 9, 14, 16, 17, 19) противоречивы, что обусловлено сложностями диагностики. На сегодняшний день большинство авторов считают,
что наиболее часты функциональные нарушения. Педиатрам также хорошо известно, что
изменения моторно-эвакуаторной функции
желчевыводящих путей представляют значительную проблему, так как боли в животе бывают интенсивны и напоминают клиническую
картину «острого живота». Такие боли часто
рецидивируют, и дети неоднократно поступают к хирургу.
С другой стороны, для детей особенно характерно латентное и малосимптомное течение заболеваний билиарной системы. Более
половины (58%) доказанных на секционном
материале холециститов, камней в желчном
пузыре и протоках, эмпием желчного пузыря
и аномалий развития при жизни не имели никаких указаний на заболевание желчевыводящей системы (12). Маленький ребенок не может описать симптомы, что затрудняет диагностику. Случаи воспаления, камней в желчном пузыре, желчных перитонитов описаны
даже у новорожденных (3, 6, 13). Эффект
В.А. Галкина-А.С. Чучалина (5) о кристаллизации билирубина в условиях бактериального
катарального воспаления при снижении pH
коллоидного раствора и тот факт, что у тысяч
людей находят песок и камни без клинических
симптомов и признаков изменений стенки
желчного пузыря свидетельствуют о проблемах диагностики или недостаточном знании
патогенеза происходящих изменений в желчевыводящей системе.
Классификация заболеваний
желчевыводящей системы
Общепринятой классификации нет. По
данным литературы в настоящее время различают:
109
1. Функциональные расстройства (дискинезии, дисхолии);
2. Воспалительные заболевания (холециститы, холангиты);
3. Желчнокаменную болезнь;
4. Холестероз желчного пузыря;
5. Аномалии развития желчного пузыря и
протоков;
6. Опухоли;
7. Паразитарные заболевания.
Диагностика
Диагностический алгоритм заболеваний
желчевыводящей системы у детей основан на
сопоставлении данных клинического, лабораторного и инструментального методов обследования. Клинические синдромы: диспепсия,
боли в животе, кишечный синдром, интоксикация и желтуха могут быть различной степени выраженности и сочетаться в различных
комбинациях или отсутствовать.
Диспепсия включает тошноту, горечь во
рту, иногда рвоту. Тошнота обусловлена дискинезией верхних отделов желудочнокишечного тракта с повышением давления в
12-перстной кишке вследствие вегетативных
нарушений. Раздражение и n. Vagus передается по нервным путям в рвотный центр и может вызывать рвоту, часто ночью. Горечь во
рту обусловлена забросом желчи из 12перстной кишки в желудок и выше вследствие
дуоденально-гастрального и гастроэзофагального рефлюкса.
Боли в животе, чаще в правом подреберье,
эпигастральной области или в области пупка,
могут быть приступообразного характера или
ноющими и длительными. Приступообразный
характер болей обусловлен спазмом гладкой
мускулатуры, ноющие боли – растяжением
желчевыводящих путей в связи с повышением
давления в желчевыводящей системе. Провоцирующим фактором является прием жирной,
жареной, обильной пищи, физические перегрузки, стрессовые ситуации, инфекции.
Кишечный синдром включает чередование
запоров и поносов. Запор – отсутствие стула
более 48 часов. Запор обусловлен недостаточным выбросом желчи в кишечник и нарушением вегетативной регуляции моторики нижних отделов желудочно-кишечного тракта по
типу висцеро-висцеральных рефлексов. При
отсутствии желчи стул становится ахоличным.
Дефицит желчи (желчных кислот) в кишечнике нарушает всасывание жирорастворительных витаминов (А, Д, Е), что ведет к гиповитаминозу. Дефицит желчных кислот обусловливает дисбактериоз. Это увеличивает анти-
110
генную нагрузку на печень и приводит к гепатомегалии,
снижению
обезвреживающей
функции печени. Вследствие дисбактериоза,
нарушения вегетативной регуляции запоры
сменяются поносом – синдром раздраженной
толстой кишки. Пальпируется спазмированная
сигма, выявляется цеко-илеальный рефлюкс с
упорным болевым синдромом в правой подвздошной области.
Интоксикация обусловлена воспалительными заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей, проявляется слабостью,
недомоганием, снижением аппетита, тошнотой, субфебрильной температурой, может
быть различной степени выраженности.
Желтуха обусловлена холестазом, чаще
встречается у маленьких детей. Различают
внутрипеченочный и внепеченочный холестаз.
Иктеричность кожи и склер может быть заметна клинически при повышении билирубина крови выше 30-50 мкмоль/л.
Основными методами исследования в лабораторной диагностике заболеваний желчевыводящих путей является общий анализ крови и биохимические исследования. В общем
анализе крови могут быть данные, подтверждающие воспаление – ускоренное СОЭ, лейкоцитоз; бактериальную этиологию подтверждает сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
иммунодефицитное состояние – лейкопения.
Биохимический анализ крови позволяет
определить индикаторы поражения эндотелия
желчных протоков – щелочную фосфатазу,
лейцинаминопептидазу, γ-глутаматтранспептидазу, 5-нуклеотидазу (18). Ранние признаки
холестаза выявляют по повышению желчных
кислот и билирубина крови. При реактивных
изменениях в эндотелии желчевыводящих путей повышается уровень ферментов крови,
при цитолизе – макроформы щелочной фосфатазы (с фрагментами плазматической мембраны клеток, при электрофорезе – низкой
подвижности) и γ-глутаматтранспептидазы (5изоферментов, в норме – 2). Внутрипеченочный холестаз дифференцируют с внепеченочным по коэффициенту соотношения глутаматдегидрогеназы и аланиновой трансаминазы. Для внеклеточного холестаза характерно
повышение глутаматдегидрогеназы в 8-10 раз.
Среди инструментальных методов обследования следует отметить ультразвуковое исследование, дуоденальное зондирование, холецистохолангиографию, гепатобилисцинтиграфию.
Наибольшую информативность и доступность имеет метод ультразвукового исследования (1, 2, 4, 11, 15), который позволяет определить положение, величину и форму желчного пузыря, состояние его стенки и содержиОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
мого, окружающей паренхимы печени, сократительную способность желчного пузыря и
его растяжимость, состояние желчевыводящих путей и сфинктеров желчевыводящей
системы. Метод позволяет выявлять дискинезии, дисхолии, воспалительные заболевания
желчевыводящих путей, аномалии развития,
камни, опухоли, холестероз. Совершенствование аппаратов ультразвукового исследования,
использование цветного доплеровского картирования, энергетического доплера, трехмерного изображения увеличивают точность и информативность диагностики. Однако правильная интерпретация и видение данных УЗИ
возможны лишь при достаточном клиническом опыте врача.
Рентгенологические методы исследования
имеют более узкие и специальные показания.
Их использование ограничено в педиатрии в
связи с облучением.
Дуоденальное зондирование не утратило
своей информативности. Применение этого
метода диагностики проверено временем. Вопрос проведения дуоденального зондирования
у каждого ребенка решается индивидуально с
учетом инвазивности метода и возможностей
получаемой информации. Дуоденальное зондирование позволяет определить скорость вытекания желчи из различных отделов желчевыводящей системы, работу сфинктеров, клеточный и биохимический состав желчи, наличие в ней лямблий и яиц описторхоза. Биохимический анализ желчи позволяет подтвердить воспаление и камнеобразование.
Функциональные расстройства
Дискинезия – это расстройство моторики
мышечного аппарата желчевыводящих путей,
приводящее к появлению болей в правом подреберье.
Представление о дискинезиях как чисто
функциональных расстройствах в настоящее
время пересматривается, так как при этих нарушениях имеют место органические изменения на уровне гепатоцита, что является первичным фактором нарушения деятельности
внутри- и внепеченочных желчных путей (5).
В регуляции моторики желчного пузыря
участвуют два механизма – нервный и эндокринный. Нервный механизм представляют парасимпатические (n. Vagus) и симпатические
волокна. Преобладание тонуса симпатического отдела нервной системы обусловливает гипотоническую дискинезию, парасимпатического – гипертоническую. Эндокринный механизм представляет APUD-система – гастроинтестинальные гормоны (холецистокинин,
мотиллин др.).
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Дискинезия всегда вторична. При выявлении дискинезии следует указать ее этиологию
(неврозы, хронические очаги инфекции, нейроциркуляторная дистония, пищевая аллергия,
последствия острого вирусного гепатита, патология других отделов желудочно-кишечного тракта).
Различают 2 типа дискинезий – гиперкинетически-гипертоническую и гипокинетически-гипотоническую. В обоих случаях это холестаз. Гипертонический тип дискинезии дает
болевой синдром с клиникой «острого живота». Боли интенсивные, достигают наивысшей
степени за несколько минут, приступы могут
повторяться в течение 1-3 дней. При гипотонической дискинезии боли ноющие, длительные, этот тип дискинезии более неблагоприятен а плане развития холецистохолангита.
Дисхолия – нарушение состава желчи.
Чаще обусловлена органическими изменениями в желчевыводящей системе, печени. Однако в ряде случаев установить причину не
представляется возможным. Дисхолия может
быть обусловлена расстройством секреторной
и концентрационной функции стенки желчного пузыря, дискинезией желчевыводящих путей, холецистохолангитом, гепатитом или
другими нарушениями на уровне гепатоцита.
Дисхолия бывает при транзиторной желтухе
новорожденных, у голодающих людей.
Дисхолию выявляют методом ультразвукового исследования (наличие эхогенного
осадка в желчном пузыре), дуоденального
зондирования (биохимический анализ желчи).
Дисхолия – более выраженный холестаз, чем
дискинезия. В соответствии с концепцией патогенеза холецистита она является предстадией воспалительного процесса в желчном пузыре. Дисхолия чаще сопутствует дискинетическим расстройствам, однако может быть и
при нормальной сократительной способности
желчного пузыря.
Клиническими проявлениями дисхолии
могут быть диспепсические расстройства.
Часто дисхолия протекает латентно и случайно выявляется при ультразвуковом исследовании.
Холецистохолангит
В педиатрии правомочен термин холецистохолангит, так как вследствие незрелости
иммунной, нервной и эндокринной систем
процесс не протекает изолированно, хотя может преобладать в области желчного пузыря
или желчевыводящих путей. Такая точка зрения признается большинством авторов (8, 14,
16, 17, 19, 20). У детей преобладают бескаменные формы холецистохолангита.
111
Этиология бактериальная (кишечная палочка, стрептококки, анаэробная флора,
брюшнотифозная палочка). В формировании
патологии особую роль имеют стойкие функциональные расстройства, аномалии, ведущие
к холестазу. При нарушении оттока желчи и
снижении ее бактерицидности, изменении
коллоидного состояния, снижении иммунологической реактивности ребенка инфицирование желчевыводящей системы осуществляется
за счет условно-патогенной флоры пищеварительного тракта, хронических очагов инфекции (лор-патология, кариес), в последние годы
за счет грибковой флоры. Воспалению в желчевыводящей системе предшествуют кишечные инфекции, вирусный гепатит, врожденные аномалии желчевыводящих путей.
Группу высокого риска по холецистохолангиту составляют дети с гипотонической
дискинезией, дисбактериозом, запорами, хроническими очагами инфекции. У новорожденных детей имеет значение внутриутробная гипоксия плода, активация окситоцином, врожденные аномалии (5), наследственность, сепсис. У детей младшего и старшего возраста –
бронхиальная астма, атопический дерматит,
инфекционный мононуклеоз.
По характеру морфологических изменений
различают катаральную, флегмонозную и гангренозную формы острого холецистита. Макроскопически – желчный пузырь растянут
желчью, в слизистой оболочке – точечные
некротизированные участки. Микроскопитески выявляется инфильтрация слизистой и
мышечного слоя желчного пузыря полиморфно ядерными лимфоцитами (14).
Течение холецистохолангита – острое, подострое, непрерывнорецидивирующее и хроническое. Острое течение встречается редко,
главным образом на фоне грубых аномалий
развития желчевыводящих путей. Наиболее
часто – непрерывнорецидивирующее течение.
Для хронического процесса характерны склерозирование, спайки, конкременты.
Развитие воспаления в желчевыводящих
путях обычно начинается в области шейки
желчного пузыря. В последующем процесс
распространяется на желчные протоки и
желчный пузырь. В последнюю очередь поражаются внутрипеченочные желчные ходы.
В клинической картине типичен болевой
синдром, боли в животе в эпигастральной области, правом подреберье, области пупка, чаще после приема обильной, жирной, жареной
пищи. Могут быть ночные боли. Пузырные
симптомы положительные. Диспепсические
явления – тошнота, горечь во рту. Вегетативные расстройства – лабильность пульса, снижение артериального давления. Кишечный
112
синдром – запоры и поносы. Температура может быть субфебрильной или в пределах нормальных величин. При холангите более выражены гепатомегалия, интоксикация, вегетативные расстройства, гиперферментемия, интермитирующая желтуха.
Диагноз холецистохолангита должен быть
поставлен в стационаре. Диагностически значимые критерии – типичная клиника в сочетании с тремя факторами риска и ультразвуковое исследование. Международными критериями воспаления (8) в желчевыводящей системе по данным УЗИ являются: утолщение и
уплотнение стенок желчного пузыря свыше 2
мм, наличие сонографического синдрома
Мерфи, увеличение размеров желчного пузыря более чем на 5 мм2 от верхней границы
нормы для пациентов данного возраста, наличие тени от стенок желчного пузыря, наличие
паравезикальной эхонегативности, сладжсиндром. В типичных случаях проведение
дуоденального зондирования необязательно.
При сомнительных данных проводится дуоденальное зондирование. Для воспаления в желчевыводящей системе характерны: дискинетические и дистонические изменения в желчевыводящих путях, при микроскопии – воспалительные изменения желчи и нарушение ее
коллоидного состояния: лейкоциты в порциях
В и С, цилиндрический эпителий желчных ходов, слизь, снижение рН пузырной желчи в
кислую сторону ниже 6 (в норме рН=7,4), в
связи с ацидозом желчи образуются кристаллы холестерина, билирубина кальция, желчных кислот; увеличение С-реактивного протеина (у здоровых отсутствует). Отсутствие
характерных изменений при дуоденальном
зондировании не исключает диагноз холецистохолангита, наличие изменений подтверждает диагноз.
Лабораторные данные характеризуют тяжесть выявленных изменений и активность
воспалительного процесса. В общем анализе
крови может быть выявлен лейкоцитоз со
сдвигом лейкоцитарной формулы влево или
лейкопения, ускоренное СОЭ. В биохимическом анализе крови может быть увеличение
холестерина, β-липопротеидов, активности
щелочной фосфатазы, кратковременная гипертрансфераземия.
Желчнокаменная болезнь
Характеризуется образованием конкрементов в желчном пузыре или желчных протоках. У детей встречается в 1000 раз реже,
чем у взрослых, около 50% всех случаев протекает латентно (21). В патогенезе желчнокаменной болезни имеют значение 3 ведущих
фактора – застой желчи, снижение коллоиОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
дальности, воспаление желчевыводящих путей. Застой желчи способствует камнеобразованию из-за повышения концентрации холестерина и билирубина в 10-20 раз, повышения
концентрации белка, слущиваемости эпителия. В норме холато-холестериновый коэффициент (отношение желчных кислот к холестерину) составляет 25. При снижении коэффициента менее 13 (за счет снижения концентрации холестерина), холестерин выпадает в осадок. Снижение коллоидальности желчи обусловлено также ацидозом желчи в результате
воспаления желчевыводящих путей. При ацидозе желчи обнаруживаются кристаллы билирубината кальция.
Желчные камни у взрослых чаще смешанные – холестерино-пигментно-известковые,
реже – холестериновые или пигментные. У
детей чаще холестериновые камни.
У детей клиники желчнокаменной болезни
может и не быть. Камни представляют собой
находки ультразвукового и рентгенологического методов обследования. У других детей
могут быть типичные приступы желчной колики – острые боли в животе, правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку. Боли
продолжаются от нескольких минут до 2-3 часов, могут повторять 1-2 раза в месяц или реже – 1-2 раза в год. В период болевого приступа может быть подъем температуры, головная боль, брадикардия, брадипноэ, тошнота, рвота, коллапс. Если камень закупоривает
общий желчный проток, то нарастает желтуха,
кал обесцвеченный и зловонный, с избытком
жира, в моче определяются желчные пигменты. Это осложнение встречается редко. Бывают другие осложнения – водянка, гангрена
желчного пузыря, свищи, гнойный холангит.
Холестероз желчного пузыря
Относят к редким и трудно диагностируемым заболеваниям, однако по некоторым данным его частота достигает 46%, а наибольший
процент приходится на молодой возраст – 2040 лет (10). Данные о распространенности у
детей в доступной нам литературе не выявлены. В патогенезе заболевания предполагается
накопление липидов в стенке желчного пузыря вследствие абсорбции липидов желчи, увеличения поступления холестерина в клетку, в
отличие от атеросклероза, когда холестерин
поступает из крови. При этом заболевании,
как и при желчнокаменной болезни, отмечается высокое насыщение желчи холестерином.
Однако открыт вопрос о том, почему при
желчнокаменной болезни происходит кристаллизация холестерина, а при холестерозе –
накопление в стенке желчного пузыря. В наОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
стоящее время существует мнение, что эти
процессы регулируют аполипопротеины:
АроА предотвращает кристаллизацию, а АроВ
транспортирует холестерин в клетку. При
желчнокаменной болезни дефицит АроА в
желчи, при холестерозе – дефицит АроВ в
крови и увеличение его в желчи.
Клиническая картина неспецифична, как и
при других заболеваниях желчевыводящих
путей. Диагноз основан на проведении ультразвукового исследования в условиях снижения мощности аппарата и биохимического исследования желчи на АроLP.
Лечение заболевания консервативное, назначают препараты желчных кислот (хенофальк). Желчные кислоты удерживают холестерин в желчи в составе мицелл и препятствуют его всасыванию. Полипы диаметром
0,5 см исчезают через 2-8 месяцев, диаметром
1 см – через 12-13 месяцев.
Аномалии желчевыводящих путей
Аномалии желчевыводящих путей – наиболее частый анатомический дефект у человека (19), часть этих аномалий, вероятно, вариант нормы. Различают аномалии положения
желчного пузыря, его гипоплазию и агенезию,
добавочный желчный пузырь, аномалии желчевыводящих протоков (кисты, дивертикулы,
стенозы, атрезия).
Клинически аномалии желчевыводящих
путей напоминают холецистохолангит, обычно с более упорным и выраженным течением,
так как воспалительный процесс, как правило,
вторично присоединяется в условиях нарушения оттока желчи. Более часты осложнения –
гнойно-деструктивные изменения, вовлечение
в патологический процесс других органов (гепатит, панкреатит), рефлекторные воздействия
по типу висцеро-висцеральных рефлексов
(дискинезия толстой кишки), желчнокаменная
болезнь. Редко на фоне аномалий развития
выявляются опухоли.
Прогноз наиболее неблагоприятен при атрезии желчевыводящих путей, дети погибают
в первые месяцы жизни. Оперативное лечение
часто не бывает успешным. В других случаях
прогноз зависит от тяжести воспаления и осложнений.
Диагностика основана на применении инструментальных методов обследования –
ультразвуковое исследование, холецистография. Терапия направлена на улучшение оттока
желчи, борьбу с очагами инфекции, в каждом
случае решается вопрос о целесообразности и
сроках оперативного лечения.
113
Опухоли
Опухоли желчевыводящих путей в детском возрасте очень редки. Они могут выявляться у детей с аномалиями развития желчевыводящих путей. В клинической картине заболевания преобладают симптомы механической желтухи – иктеричность кожи, кожный
зуд. Такие изменения обусловлены повышением в сыворотке крови билирубина, главным
образом за счет прямой фракции и повышенным содержанием желчных кислот. При пальпации живота можно выявить опухоль в правом подреберье.
Диагностика основана на применении метода ультразвукового исследования, холецистографии и компьютерной томографии. Лабораторные показатели выявляют холестаз обструктивной природы.
У детей преобладают доброкачественные
опухоли, среди которых наиболее часты пиелломы, аденомы, фибромы. Среди злокачественных опухолей встречаются ботриосаркома,
рабдомиосаркома, холангиокарцинома. Прогноз при злокачественных опухолях неблагоприятный, дети погибают через 6-12 месяцев
после операции.
Паразитарные заболевания
Опистархоз. Возбудитель – описторхис,
кошачья двуустка. Паразитирует в желчных
путях, поджелудочной железе. Человек заражается при попадании плохо термически обработанной рыбы. Описторхисы повреждают
слизистую желчных путей, что ведет к функциональным и воспалительным изменениям в
желчевыводящей системе, разрастанию соединительной ткани вокруг желчных протоков. В отличие от взрослых у детей не наблюдается выраженных цирротических изменений
печени и поджелудочной железы.
Клиническая картина в ранних стадиях напоминает аллергоз, характерны токсические
явления (похудание, гепатомегалия), поражение нервной системы (головная боль, головокружения, раздражительность, потливость, саливация), диспепсические расстройства, в
дальнейшем – холецистохолангит и гастродуоденит. Желчный пузырь значительно увеличен. Диагноз ставят на основании данных
эпиданамнеза, обнаружения яиц паразита в
желчи и фекалиях через 6 недель после заражения. В анализе крови – лейкоцитоз, эозинофилия, анемия.
Лямблиоз. Возбудитель – одноклеточное
простейшее, лямблия. Распространение лямблиоза велико. Источником инфекции является
больной человек, животные. Основной путь
инфицирования – потребление контаминированной воды (где цисты лямблий сохраняются
114
до двух месяцев). Лямблии обитают в просвете тонкой кишки, прикрепляются к эпителию
12-перстной и тонкой кишки, могут попадать
в желчевыводящие пути. У больного можно
обнаружить признаки дискинезии желчевыводящих путей. Холецистохолангит лямблии не
вызывают, но могут длительно поддерживать
воспалительный процесс в желчевыводящих
путях.
Фасциолез. Возбудитель – печеночная
двуустка, паразитирует в желчных путях, живет в них 5-10 лет. Человек заражается при
употреблении в пищу трав (кресс-салат и др.),
заглатывании с водой метацеркарий, выделяемых промежуточным хозяином – моллюском.
В желчных протоках гельминты вызывают
расширение просвета, утолщение стенок, холецистохолангит, дискинезию желчных путей.
Попадание паразита в желчные пути происходит через печень, поэтому клиника может напоминать гепатит. Нередко бывает желтуха
вследствие механической закупорки паразитами желчных протоков. Характерны волнообразная температура, высокая эозинофилия,
анемия.
Диагноз основывается на выявлении яиц
паразита в фекалиях и дуоденальном содержимом, сроки их появления – через 12 недель
после заражения.
Другие гельминтозы (энтеробиоз, аскаридоз, гименолипидоз и др.) приводят к нарушению пищеварения, похуданию, анемии, снижению иммунологической реактивности, нарушению работы печени, сенсибилизации и
таким образом способствуют появлению
функциональных и воспалительных изменений в желчевыводящих путях.
Заключение
Таким образом, проблема заболеваний
желчевыводящей системы актуальна. Заболевания разнообразны, диагностика сложна. Необходимо совершенствование реабилитационных мероприятий с учетом функциональных и
морфологических изменений в желчевыводящих путях.
Литература
1. Алексе Р. О. Диффузное утолщение стенки
желчного пузыря, выявляемое при эхографии //
Терапевтический архив. 1990. Т 62, № 2.
С. 85-87.
2. Алексе Р. О., Алексис О. Ц. и соавт. Ультразвуковая диагностика полипоидных образований желчного пузыря // Терапевтический архив. 1990. Т 62, №4. С. 103-106.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
3. Баиров Г. А., Эргалиев Н. Ш. и соавт. Острый
деструктивный холецистит у детей // Хирургия. 1998. № 7. С. 89-92.
4. Бурков С. Ультразвуковая диагностика заболеваний органов пищеварения // Врач. 1995.
№ 6. С. 2-5.
5. Галкин В. А. // Терапевтический архив.-1992.№1.-с. 131-135.
6. Грижевская А. Н. Факторы риска развития
патологии желчевыводящей системы у новорожденных: Автореферат диссертации канд.
мед. наук. Витебск. 1990. 18 с.
7. Данченко Е. О. Влияние препаратов желчных
кислот на апоптоз и некроз гепатоцитов //
Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2000. № 1. С. 34-39
8. Денисов М. Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра: Справочное руководство.М.: Издатель Мокеев, 2000.-296 с.
9. Гончарик Н. И. Диагностика болезней органов
пищеварения // Клиническая диагностика. Под
ред. М. Ф. Сорока. Мн.: Беларусь, 1999.
С. 269-274
10. Иванченкова Р. А., Измайлова Т. Ф. и соавт.
Холестероз желчного пузыря. Клиника, диагностика, лечение // Клиническая медицина.
1997. № 5. С. 46-50.
11. Лемешко З. А. Современные возможности
ультразвуковой диагностики патологии желчного пузыря // Клиническая медицина. 1997.
№ 5 .С. 18-20
12. Масевич Ц. Г. Уточнение этиологии, патогенеза и совершенствование диагностики и лече-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
ния заболеваний желчных путей // В сб. рефератов НИР и ОКР. 1985. №16
Олейник В. С., Мунтян В. Н. Острый перфоративный холецистит у новорожденного //
Вестник хирургии. 1988. № 2. С.48-49.
Пайков В. Л. Заболевания печени и желчевыводящих путей // Гастроэнтерология детского
возраста в схемах и таблицах. Справочное руководство. С-П.: Специальная литература,
1998. С. 134-229.
Пиманов С. И. Ультразвуковая диагностика
хронического холецистита с использованием
холеретической пробы // Терапевтический архив. 1990. Т 62, № 2. С. 82-84
Справочник по детской гастроэнтерологии.
Под ред. А. М. Запруднов, А. И. Волков.
М.:Медицина, 1985. 384 с.
Сушко Е. П. Заболевания желчевыводящей
системы у детей // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы научных трудов. Витебск, 1999. С. 172-174.
Титов В. Н. Патофизиологические основы лабораторной диагностики заболеваний печени //
Клиническая биохимия. 1999. № 2. С. 3-9.
Шабалов Н. П. Детские болезни. СП: Питер,
2000. 1088 с.
Чичко М. В. Болезни печени и желчевыводящих
путей // Справочник по лечению детских болезней. Под ред. М. В. Чичко.-Мн.: Беларусь,
1998. С.414-442.
N.F.Larusso. Gallstones and cholecystitis/
Internal Medicine - Philfdelphia.-1989.-vol I.P.523
115
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ НОВЫХ ФАРМАЦЕФТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
С.Н. Занько, И.М. Арестова
Витебский государственный
медицинский университет,
г. Витебск
Использование антисептиков
семейства «Бетадин» в лечении
и профилактике генитального
герпеса у беременных
Статья посвящена клиническому обоснованию целесообразности применения
препарата «Бетадин» для терапии и профилактики возможных акушерских и перинатальных осложнений генитального герпеса у беременных женщин. Местное применение антисептических препаратов широкого спектра действия, эффективно деконтаминирующих слизистые, является на
сегодняшний день одним из самых перспективных направлений профилактики инфекционных осложнений. Нерешенность проблемы терапии ВПГ-инфекции в акушерской практике, высокая стоимость курса
лечения герпетической инфекции этиотропными противогерпетическими препаратами, доказанные клинические преимущества бетадина при лечении вирусных
инфекций обусловливают применение препарата в терапии генитального герпеса у
беременных. Нами проведено лечение 24 беременных с клиническими манифестными
симптомами первичного и рецидивирующего и 34 беременных с хроническим рецидивирующим герпесом без явных клинических
признаков болезни. Проведена сравнительная характеристика терапевтического эффекта от применения комбинированного
лечения 25 пациенток интерфероном и мегасином. Полученные данные свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности бетадина у беременных с генитальным герпесом.
Инфекционно-воспалительные заболевания женских половых органов занимают особое место в структуре общей заболеваемости
на планете. Их значимость обусловлена прежде всего тем, что эти болезни затрагивают органы и ткани, относящиеся к репродуктивной
системе (1,3).
В последнее десятилетие среди женщин
многих стран мира отмечен рост инфекций
влагалища, которые прочно занимают первое
место в структуре акушерско-гинекологических заболеваний. Бактериальные инфекции
влагалища являются наиболее распространен-
116
ными заболеваниями, встречающимися в гинекологической практике. Их частота в различных популяциях женщин варьирует от 30
до 80%. Среди инфекционных заболеваний
наиболее распространены дисбиозы (бактериальный вагиноз, урогенитальный кандидоз),
хламидиоз, трихомоноз и вагиниты, которые
часто проявляются синдромом длительных
обильных белей (4). Такие социальные процессы, как урбанизация общества, ухудшение
экологической обстановки, а также последствия бесконтрольного применения лекарств (в
первую очередь антибиотиков), оказывают отрицательное влияние на здоровье человека
Стало очевидным, что нормальная флора половых путей при определенных условиях приобретает патогенные свойства, а ее представители становятся возбудителями целого ряда
болезней бактериальной этиологии. Современный методический уровень клинической
микробиологии позволил в значительной степени расширить наши представления о состоянии микроценоза половых путей женщины и показать, что подавление нормальной
микрофлоры влагалища ведет к разнообразной
патологии. Увеличивается частота бактериального вагиноза (БВ) и урогенитального кандидоза (УГК), неспецифических вагинитов
(НВ) (4).
Клиническое значение вагинитов определяется тем, что они увеличивают риск развития таких осложнений, как самопроизвольный
выкидыш, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, хориоамнионит, внутриутробное инфицирование
плода. В послеродовом периоде нарушения в
балансе микрофлоры влагалища могут стать
причиной серьезных инфекционных осложнений у родильниц — метроэндометрита, перитонита, сепсиса. Кроме того, микроорганизмы
родовых путей рожениц являются одним из
главных факторов колонизационной резистентности новорожденных.
Рост сексуально-трансмиссионных заболеваний, доступность и широкое применение
антибиотиков, экзогенные факторы и др. приводят к нарушениям в микроэкосистеме влагалища, что в свою очередь способствует развитию рецидивов заболеваний. Длительно суОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
ществующие инфекционные заболевания влагалища и вульвы нередко являются причиной
эмоциональной нестабильности, сексуальной
дисгармонии и в конечном результате приводят к серьезным нарушениям репродуктивного здоровья. Появление антибиотиков, казалось бы, возвестило о наступлении новой эры
в лечении инфекционных заболеваний. Однако многие авторы констатируют, что, несмотря на широкое и повсеместное использование
антибиотиков, на которые так рассчитывали
врачи, существенного снижения частоты инфекций у акушерских и гинекологических
больных не наступило. Следует отметить, что
воспалительные заболевания половых органов
чаще встречаются у женщин детородного возраста, что отражает социальную и экономическую стороны проблемы (6).
Повреждение тканей при хирургических
вмешательствах, снижение их окислительновосстановительного потенциала и развитие
ишемии создают условия, при которых отдельные представители нормальной микрофлоры начинают быстро размножаться. В
большинстве случаев инфекционные осложнения после кесарева сечения и гистерэктомии
обусловлены именно «загрязнением» операционного поля эндогенной флорой и прежде
всего анаэробами. Считается, что обсеменение
экзогенными микробами в этих условиях
встречается реже.
Широкое использование антибиотиков далеко не безразлично по отношению к нормальной микрофлоре человека. Большое число работ, посвященных профилактическому
применению антибиотиков в гинекологической практике, констатируют увеличение числа видов микроорганизмов, устойчивых к действию применяемых препаратов.
Недооценка роли инфекционных болезней
становится особенно очевидной, если учесть
такие болезни новорожденных, как герпес,
микоплазмоз, хламидиоз, которые в ряде развитых стран занимают ведущее место в патологии данной возрастной группы.
Особенно актуальным в этом плане является изучение генитальной герпетической инфекции у женщин репродуктивного периода.
Генитальная герпетическая инфекция
представляет серьезную проблему для репродуктивного здоровья населения, приводит к
серьезным заболеваниям матери, плода и новорожденного. Возбудителю этой инфекции
отводят определенную роль в нарушении эмбриогенеза, этиологии спонтанных абортов и
преждевременных родов, развитии плацентарной недостаточности, врожденной патологии новорожденного, считая это результатом
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
внутриутробной вирусной инфекции. В связи
с высокой распространенностью ВПГ-1 и
ВПГ-2 среди беременных возрастает риск
диссеминированных форм герпетической инфекции во время беременности, летальность
от которых составляет 70-85% (2).
Проблема генитального герпеса становится особенно актуальной и социально значимой, если учесть, что в последние годы эта
инфекция является одной из самых частых и
имеет тенденцию к быстрому росту во всем
мире. По данным американских исследователей, у каждого пятого жителя США обнаружены серологические признаки предшествующей инфекции ВПГ-2.
Частота обнаружения ВПГ-2 значительно
варьирует в зависимости от ряда факторов
(возраст, характер половой жизни, социальнокультурный уровень населения и т.д.). Так, у
подростков 15 лет и моложе серопозитивные
результаты составляют менее 1%, среди пациенток специализированных клиник и проституток – 46-57%. В США серопозитивными к
ВПГ-2 являются 20-30% беременных женщин.
Частота неонатального герпеса за последние
25 лет выросла в 10-20 раз (5).
С учетом высокой распространенности генитального герпеса среди населения, в том
числе и среди беременных, значительного
риска внутриутробного инфицирования и патологии плода и новорожденного важное значение приобретают вопросы поиска новых методов терапии и профилактики герпетической
инфекции. Особенно актуальным является
разработка и внедрение эффективных лекарственных препаратов, необходимых для лечения герпетической инфекции и не противопоказанных во время беременности.
Результаты и обсуждение
Целью работы явилась оценка терапевтической эффективности препарата-антисептика
«Бетадин» для лечения генитального герпеса у
беременных.
Местное применение антисептических
препаратов широкого спектра действия, эффективно деконтаминирующих слизистые, является на сегодняшний день одним из самых
перспективных направлений профилактики
инфекционных осложнений. В ведущих медицинских центрах РФ показана высокая эффективность универсального антисептика широкого спектра действия и бактерицидного характера антимикробного действия – препарата
«БЕТАДИН» (производство венгерского фармацевтического завода EGIS). На протяжении
многих лет различные формы бетадина с успехом используются в гинекологии с целью
117
предоперационной подготовки к гинекологическим операциям, профилактики интра- и постоперационных осложнений инфекционной
этиологии; в акушерстве- с целью санации родовых путей перед самопроизвольными родами и родоразрешением операцией кесарева
сечения в группах повышенного риска по развитию ГСЗ; в неонатологии – с целью профилактики инфекционных заболеваний у новорожденных путем обработки бетадином кожи,
пуповины и глазной щели у новорожденных
(7, 8).
Физико-химические характеристики
и фармакологические свойства препарата
Международное непатентованное название: Повидон-Йодид;
Химическое название: Йодат поливинилпирролидона
Бетадин относится к антисептическим
средствам и представляет собой комплекс поливинилпирролидона и йода. Концентрация
активного йода от 0,1% до 1%.
Структура бетадина
ПВП
– поливинилпирролидон
J
– йод
Механизм действия: При контакте с белками бактериальной стенки или ферментными
белками образует йодамины и, блокируя их
действие, оказывает бактерицидное действие
на микроорганизмы. Благодаря большому
размеру комплексной молекулы бетадин плохо проникает через биологические барьеры,
поэтому практически не проявляется системное действие йода. Проникновение в ткани на
глубину около 1мм не препятствует нормальным процессам регенерации. За счет постепенного высвобождения йода бетадин действует длительно.
Механизм действия бетадина:
• обладает сильными окислительными свойствами;
• угнетает каталитическую активность ферментов за счет изменения четвертичной
структуры протеинов;
• нарушает целостность мембран и капсидных оболочек вирусов;
• блокирует систему переноса электронов.
118
Антимикробный спектр: Бетадин обладает широким спектром антимикробной активности, оказывая губительное действие в
отношении бактерий (грамотрицательных,
грамположительных), кислото-резистентных
бактерий, многих видов грибов, простейших
(трихомонады), спор, вирусов (в том числе
ВИЧ).
Показания к применению
Раствор применяют наружно. Способы
применения: в зависимости от области применения раствор бетадина используется в концентрированном виде – 10%, а также в виде
водных растворов различной концентрации:
• для обработки асептических и инфицированных ран;
• обработки для профилактики и лечения осложнений при наличии дренажей, катетеров, зондов у хирургических больных;
• при бактериальных, грибковых и вирусных
инфекциях кожи, слизистых оболочек рта и
носоглотки;
• промывание серозных полостей (брюшной,
плевральной), полости суставов – 1%-0,1%
(1:10 - 1:100) раствор;
• при проведении «малых» гинекологических операций – искусственное прерывание
беременности, введение ВМС, коагуляция
эрозии и полипа и т.д. используется концентрированный раствор;
• в акушерстве для обработки родовых путей
перед родами за 10-14 дней – применяли
раствор бетадина без разведения;
• для обработки кожных покровов, пуповины
и профилактики конъюнктивита у новорожденных – кожа новорожденных обрабатывается 0,1% (1:100) раствором, пупочная
ранка концентрированным раствором, в
глаза – по 2-3 капли 2,5% - 5% (1:4 - 1:2)
раствора;
• местное лечение вирусных поражений –
герпетические высыпания на коже, папилломы обрабатывались концентрированным
раствором, при герпетическом поражении
глаз – 2-3 капли 2,5% - 5% (1:4 - 1:2) раствора;
• для дезинфекции полости рта при стоматологических манипуляциях.
Мазь применяют наружно:
• для местного лечения ожогов, инфицированных ран и ссадин, трофических язв и
пролежней, инфекций кожи, суперинфекционных дерматитов;
• лечения вирусных заболеваний кожи, в том
числе вызванных вирусом герпеса и вирусом папилломы человека. Мазь наносили
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
•
•
•
•
тонким слоем на пораженную поверхность
1-2 раза в день.
Свечи вагинальные применяют при:
острых и хронических воспалительных заболеваниях влагалища;
смешанных инфекциях, неспецифических
инфекциях;
грибковых поражениях;
инфекциях, вызываемых трихомонадами,
гарднереллами, хламидиями.
Противопоказания:
Индивидуальная повышенная чувствительность к йоду, гипертиреоз, герпетиформный дерматит Дюринга, перед введением радиоактивного йода.
Предупреждение!
С третьего месяца беременности и во время лактации лечение должно быть обоснованным и выполняться под врачебным контролем. В случае особо длительного применения
необходим периодический контроль функции
щитовидной железы. У недоношенных новорожденных применение возможно только при
контроле функции щитовидной железы.
Побочные действия: Возможно местное
проявление повышенной чувствительности к
йоду (зуд, гиперемия), что требует отмены
препарата.
Предупреждение!
Разведение раствора «Бетадин» необходимо производить непосредственно перед применением. Разведенный раствор хранить нельзя! Темно-коричневый цвет раствора указывает на его эффективность. Обесцвечивание сопровождается уменьшением антибактериального действия. Распаду действующего вещества в растворе способствуют свет и температура выше 40°С.
Клинические преимущества БЕТАДИНА
•
•
•
•
•
Широкий спектр антимикробного действия – направлен против бактерий грамположительных и грамотрицательных, грибов,
простейших.
Бактерицидный характер антимикробного действия – вызывает гибель патогенных микроорганизмов.
Отсутствие развития резистентности –
возможно повторное назначение при рецидивах воспалительного процесса (в отличие
от антибиотиков).
Достаточно быстрое действие.
Позволяет проводить эффективную терапию вагинальных инфекций сразу после
взятия материала для бактериологичес-
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
кого исследования, не дожидаясь результатов исследования.
• Достаточно
эффективно применение
препарата с целью профилактики и
также эффективно с терапевтической
целью.
Нерешенность проблемы терапии ВПГинфекции в акушерской практике, высокая
стоимость курса лечения герпетической инфекции этиотропными противогерпетическими препаратами, клинические преимущества
бетадина при лечении вирусных инфекций,
обусловливают применение препарата в терапии генитального герпеса у беременных.
Нами предложен метод терапии и профилактики герпетической вирусной инфекции во
время беременности, включающий применение бетадина с терапевтической (при рецидивах или первичном генитальном герпесе) и с
профилактической целью (при бессимптомном носительстве генитального герпеса) у беременных.
Лечение бетадином проводили с учетом
клинических особенностей и стадии заболевания. Для оценки терапевтической эффективности препарата «Бетадин» выделено три
группы пациенток.
Первую клиническую группу составили 24
беременные, имевшие клинические манифестные симптомы первичного или рецидивирующего генитального герпеса, подтвержденного лабораторно. При рецидиве заболевания
или первичном эпизоде генитального герпеса
применяли жидкую форму препарата в комбинации с суппозиториями: проводили обработку влагалища 5% раствором бетадина, после чего использовали суппозитории – назначали два раза в день по одному суппозиторию,
вводя глубоко во влагалище в течение 7 дней.
Вторую клиническую группу составили 34
беременные с хроническим рецидивирующим
герпесом гениталий без явных манифестных
симптомов болезни. При хронической форме
инфекции назначали по одному суппозиторию
в день, вводя его во влагалище перед сном в
течение 14 дней до родов.
Контрольную группу составили 25 беременных женщин с герпетической инфекцией,
получавших комбинированную противовирусную терапию интерфероном и мегасином в
виде местных аппликаций или орошений указанными мазями или растворами.
Эффективность лечения и профилактики в
обеих группах оценивали по времени исчезновения клинических проявлений генитального
герпеса, результатам специфических методов
детекции ВПГ-инфекции и вспомогательных
методов исследования, а также по частоте ос-
119
ложнений беременности, родов, послеродового периода.
Табли ца 1. К лини ч е с ки е крит ерии т ерапев тич е с к ог о э фф е кта бет ади на
Клинические критерии терапевтического эффекта
Клинические проявления герпеса
до лечения
Клинические проявления
герпеса после лечения
Метод лечения с включением бетадина (n = 24)
Интенсивность местных кли- Эритоматозно-везикулярные вынических проявлений
сыпания, сопровождаемые зудом,
жжением, гиперемией, болезненностью в очаге поражения
Продолжительность разрешения герпетических высыпаний 8-14 дней, в среднем 10-14 дней
Разрешение манифестных
симптомов, исчезновение
субъективных ощущений к 3
дню
3-4 дня
Метод лечения интерфероном и мегасином (n = 25)
Эритоматозно-везикулярные вы- Разрешение манифестных
Интенсивность местных клисыпания, сопровождаемые зудом, симптомов, исчезновение
нических проявлений
жжением, гиперемией, болезнен- субъективных ощущений к 5
ностью в очаге поражения
дню
Продолжительность разрешения герпетических высыпаний
8-14 дней, в среднем 10-14 дней
5-6 дней
Исследования показали, что после провеных симптомов начиналось на 3-и сутки от
денного лечения бетадином клинические симначала заболевания (в контрольной группе –
птомы и субъективные ощущения (зуд, жжена 5-6 сутки).
ние, болезненность в очаге воспаления) при
Мы провели сравнительную оценку терарецидивах или острых формах исчезали в 1,5
певтического эффекта у пациенток, примераза быстрее чем у пациенток контрольной
нявших бетадин, и у пациенток контрольной
группы, разрешение герпетических манифестгруппы.
Табли ца 2. С р авни т ел ьн ая оценка т ер ап ев ти ческог о э фф е кт а бет ади н а,
мег асин а и инт ерф е р он а
Метод лечения
Метод лечения
бетадином
Метод лечения
интерфероном,
мегасином
Оценка лечебного эффекта %
Число
больных
n = 83
значительное
улучшение
улучшение
всего
с «+»
эффектом
без
эффекта
ухудшение
аллергические
реакции
58
31
46
77
21
2
3
25
21
37
58
36
6
4
Таким образом, при использовании бетадина положительный терапевтический эффект
отмечен в 77% наблюдений, что в 1,3 раза чаще, чем у пациенток, получавших комбинированное лечение интерфероном и мегасином.
С целью выяснения эффективности использования бетадина при генитальном герпесе мы изучили исходы беременности и родов
для матери и плода в обеих группах пролеченных женщин. Отмечена тенденция к снижению интеркуррентных инфекционных заболеваний в 1,5 раза, несвоевременного излития
околоплодных вод в 2,3 раза, аномалий родовых сил, последовых и послеродовых кровотечений, снизился процент послеродовых ГСЗ
120
у женщин, получавших терапевтически и
профилактически бетадин.
Выводы
Проведенные исследования свидетельствуют о высокой эффективности препарата
«Бетадин» при генитальном герпесе у беременных, о его профилактической эффективности. Положительным моментом в использовании препарата является его сравнительная дешевизна по сравнению со специфическими
противовирусными препаратами, широкий
спектр антимикробного действия, отсутствие
резистентности, быстрый положительный терапевтический эффект у беременных женщин.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Литература
1. Ершов Ф.И., Чижов Н.П. Лечение вирусных
инфекций. // Клинич. фармакология и терапия.
1995. №4. C. 75–78.
2. Кузьмин В. Н., Музыкантова В. С., Семенова
Т. Б., Ильенко Л. Н. Герпетическая инфекция в
акушерстве и перинатологии. М., 1999. С. 27.
3. Руитер А., Тин Р.Н. Генитальный герпес.
Принципы фармакотерапии.. //Заболевания,
передаваемые половым путем. 1995. № 1.
С. 11–17.
4. Рымашевский Н.В., Крыжановская И.О., Лебеденко Е.Ю., Голуб С.Н., Меньшикова Е.В.
А.В. Сукало
1-я кафедра детских болезней
Белорусского государственного
медицинского университета,
г. Минск
Опыт клинического применения препарата
«Бетадин» (EGIS) для коррекции влагалищных
дисбиозов у пациенток репродуктивного возраста. // Вестник. 2000, № 1. С. 113-115.
5. Самородинова Л.А., Тищенко М.С. Внутриутробные инфекции: Учебное пособие /ПетрГУ.
Петрозаводск. 2000. С. 28-35.
6. Kawara R. et al. Inactivation of human viruses by
povidone-iodine in comparison with other
antiseptics. // Dermatology, 1997. Suppl 2: 29-35
7. Socal D.C, Hermonat P.L. Inactivation of
papillomavirus by low concentration of povidoneiodine. //Sex transmissions diseases, 1995, JanFeb; 22(1): 22-4.
Опыт использования мегакара
(ампициллин+ флуклоксациллин)
в педиатрической практике
Настоящие сообщение посвящено оценке
клинической
эффективности
мегакара
при микробно-воспалительных заболеваниях ротоглотки (тонзиллит, фарингит) и
дыхательных путей (бронхит, трахеит).
Проведенное клиническое исследование показало высокую эффективность препарата
в лечении бактериальных заболеваний ротоглотки и дыхательных путей в детском
возрасте.
М е г а к а р – комбинированный
препарат, содержащий флуклоксациллин натрия и ампициллина тригидрат, предназначенный для перорального приема.
Флуклоксациллин – полусинтетический
антибиотик из группы пенициллинов, действует бактерицидно; активен в отношении
грамположительных и грамотрицательных
микроорганизмов, продуцирующих пенициллиназу; кислотоустойчив.
Ампициллин – антибиотик широкого
спектра действия из группы полусинтетических пенициллинов. Действует бактерицидно,
подавляя синтез клеточной стенки бактерий.
Активен в отношении грамположительных,
грамотрицательных и аэробных неспорообразующих бактерий. Ампициллин разрушается
под действием
пенициллиназы; кислотоустойчив. После приема внутрь хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта,
распределяется в большинстве органов и ткаОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
ней. Выводится ампициллин преимущественно в неизменном виде почками, лишь 10% метаболизируется в печени. В крови 18-30% ампициллина связано с белками плазмы. Период
полувыведения – 1,1 часа.
Комбинация этих двух антибиотиков усиливает антибактериальный эффект путем действия против микроорганизмов, продуцирующих пенициллиназу. Мегакар используется в
двух формах: в виде суспензии «Мегакарфорте», содержащей в 1 мл 25 мг флуклоксациллина и 250 мг ампициллина; в капсулах
«Мегакар» – по 250 мг флуклоксациллина и
ампициллина и «Мегакар-форте» - 500 мг ампициллина и 250 мг флуклоксациллина.
В предыдущих исследованиях нами изучены эффективность мегакара для лечения инфекций мочевых путей (А.В. Сукало,
Е.С. Зайцева, 2001). Показаны хорошие результаты применения препарата при минимальных побочных действиях.
Настоящие сообщение посвящено оценке
клинической эффективности мегакара при
микробно-воспалительных заболеваниях ротоглотки (тонзиллит, фарингит) и дыхательных путей (бронхит, трахеит).
Нами наблюдалось 24 ребенка в возрасте
от 3 до 14 лет. У 14 из них воспалительные
явления отмечались со стороны горла и глотки
(тонзиллит, фарингит). 8 детей страдали острым бронхитом, у 2 диагностирован трахеит.
Основным средством этиотропной терапии у
всех наблюдаемых пациентов был мегакар.
121
Клинически оценивалась динамика обратного развития основных симптомов. Для тонзиллита и фарингита типичны першение и
боль в горле при глотании, гиперемия слизистой оболочки миндалин, регионарный лимфаденит.
Частыми признаками являются гнусавость
голоса, гиперсаливация, обложенность языка.
Утомляемость, вялость, неприятный запах изо
рта – менее частые и специфичные симптомы
тонзиллита и фарингита. Основной симптом
острого бронхита – кашель, вначале сухой,
становящийся через 1-2 дня влажным с увеличивающимся количеством мокроты. При трахеите отмечаются также чувство давления и
боли за грудиной. Во сне нередко появляются
свистящие хрипы на выдохе без признаков обструкции. Умеренно повышается температура.
Мокрота чаще слизистая, со 2-й недели приобретает зеленоватый цвет из-за примеси
фибрина. При бронхите выслушиваются также
диффузные сухие средне- и крупнопузырчатые хрипы, меняющиеся при кашле.
Мегакар в комплексном лечении вышеуказанных заболеваний назначался эмпирически
в дозах, рекомендованных заводом-изготовителем.
Из 14 детей, получавших препарат по поводу бактериальных поражений горла и глотки, у 12 имел место четкий положительный
эффект. Типичные жалобы исчезали на 3-4
день лечения. В эти же самые сроки или на 1-2
В.Л.Силява, О.Л.Тишкевич,
Е.В.Малышева, А.Б.Жабинская
Центр вспомогательной репродукции
«ЭМБРИО», Белорусская медицинская
академия последипломного
образования МЗ РБ, г. Минск
Опыт применения
рекомбинантного
ФСГ в программах ЭКО
и ЭКО+ИКСИ
Представлены данные сравнительного
анализа эффективности двух препаратов
гонадотропинов (ЧМГ и рекФСГ), применяемых в программах вспомогательной репродукции. Получены данные о преимуществе рекомбинантного ФСГ.
Согласно оценкам специалистов примерно
15-20% супружеских пар в развитых странах
сталкиваются с проблемой бесплодия на разных этапах репродуктивного периода в своей
жизни.
122
дня позже купировались регионарный лимфаденит и гиперемия слизистой миндалин.
Рекомендуемая продолжительность курса лечения в таких случаях составляет 6-7 дней. Из
побочных явлений в этой группе детей отмечались рвота у одного пациента и нежелание
принимать суспензию мегакара у одного
больного по вкусовым ощущениям.
У всех детей с бронхитом и трахеитом
препарат показал достаточную клиническую
эффективность.
Основные признаки заболевания исчезали
на 8-9 день лечения, температура нормализовалась к 5-6 дню. Из побочных явлений отмечалась аллергическая сыпь у одного пациента,
прошедшая после отмены препарата. Других
осложнений при приеме мегакара в наших
клинических наблюдениях не отмечено.
Таким образом, клинические исследования
показали высокую эффективность препарата в
лечении бактериальных заболеваний ротоглотки и дыхательных путей в детском возрасте.
Мегакар хорошо переносится, побочные
эффекты достаточно редки и не выражены.
Препарат выпускается в удобной для применения в педиатрии форме (не только капсулы, но и суспензия), относительно недорог.
Все вышеизложенное позволяет рекомендовать препарат «Мегакар» производства
фирмы «Фармакар» для применения в педиатрической практике.
Цель медицински индуцированного зачатия состоит в устранении барьеров, препятствующих контакту сперматозоидов и яйцеклеток у бесплодных супружеских пар. Историю
данного метода можно проследить до первых
попыток оплодотворить яйцеклетку вне организма человека. С конца пятидесятых годов
прошлого века человеческие менопаузальные
гонадотропины (ЧМГ) завоевали лидирующее
положение при лечении как мужского, так и
женского бесплодия. В 1957 г. Gemzell и соавт. сообщили об индуцировании овуляции
гонадотропинами человека, а в 1962 г. Grooke
и соавт. сообщили о наступлении беременности после лечения фолликулостимулирующим
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
гормоном человека (ФСГ) и хорионическим
гонадотропином. Методики лечения гипофизарным ФСГ или МГч (менопаузальным гонадотропином человека) в настоящее время широко применяются для целей медицински индуцированного зачатия.
Человеческие менопаузальные гонадотропины долгое время оставались практически
единственными достаточно эффективными
стимуляторами не только овуляции, но и суперовуляции в большинстве методов вспомогательной репродукции.
За это время выявились существенные недостатки и побочные действия мочевых гонадотропинов, в частности, возникновение синдрома гиперстимуляции яичников и аллергические реакции. К сожалению, несмотря на
значительные достижения, которых удалось
добиться в плане повышения чистоты естественных гонадотропинов, источник их получения оставался прежним: они производились
из мочи постменопаузальных женщин, которую необходимо собирать в значительных
объемах для производственной обработки.
Кломифенцитрат был впервые применен с
целью индуцирования овуляции в 1961 г.
Greenblatt и соавт., в результате чего наступила беременность. В 1967 г. появилось сообщение о применении данного препарата с целью
индуцирования овуляции в сочетании с менопаузальным гонадотропином человека.
Kastin и соавт. впервые применили рилизинг-гормон (РГЛГ) с целью стимулирования
секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ) и
овуляции, а в 1985 г. РГЛГ был успешно применен в сочетании с МГч. Первые сообщения
о применении агонистов РГЛГ с целью стимуляции функции яичников появились в 19841985 гг.
Эти факторы, а также полученные за последние годы доказательства ведущей роли
фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в
гонадотропинзависимой фазе ово - и фолликулогенеза подтолкнули производителей к
разработке и получению в 1996 году первого в
истории рекомбинантного человеческого ФСГ
(рекФСГ) – препарата Гонал-Ф (компания Сероно, Швейцария).
С появлением препаратов рекФСГ подтверждена возможность получения большего
количества фолликулов, ооцитов и эмбрионов
при меньшем расходе препарата [1,2,3,4]. Получены данные о преимуществе рекФСГ по
сравнению с мочевыми препаратами в частоте
наступления беременности [4]. Однако данные
сравнения гонадотропинов неоднородны, а их
интерпретация затруднена из-за множества
составляющих клинического успеха.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
С 2002 года рекомбинантный ФСГ – Гонал-Ф был зарегистрирован и появился на
рынке Республики Беларусь.
Необходимо создать более тонко разработанные схемы индуцирования овуляции с использованием рекомбинантного ФСГ и ЛГ с
учетом индивидуальных особенностей больных, что позволит снизить риск развития синдрома гиперстимуляции и много плодной беременности. Замена ХГч рекомбинантным ЛГ
в схеме индуцирования овуляции, вероятно,
обеспечит определенные преимущества, которые состоят в коротком периоде полувыведения препарата и более эффективной селекции
ооцитов; например, при этом появляется возможность забирать только те ооциты, которые
достигли оптимального уровня созревания.
Возможно, ЛГ обладает более совершенными
физиологическими свойствами, по сравнению
с ХГч, в отношении эффективности индуцированной овуляции, которые пока не определены.
При использовании чистых рекомбинантных препаратов появляется возможность имитировать естественный цикл путем поддержания минимального уровня ЛГ в фолликулярной фазе и резкого повышения уровня ФСГ в
середине цикла.
Последние работы продемонстрировали
преимущества аганистов ГнВГ, назначаемых
дополнительно к уже применяемым схемам
индуцированной овуляции. Возможно, применение антагонистов ГнВГ позволит еще более
снизить частоту побочных осложнений.
В нашей статье проанализирован краткий
опыт работы с рекомбинатным ФСГ и проведено сравнение двух типов гонадотропинов
для индукции суперовуляции в программе
ЭКО на фоне супрессии эндогенных гонадотропинов аналогом рилизинг-гормона гипоталамуса.
Материал и методы:
В сравнительное исследование включены
148 полных лечебных цикла ЭКО, в том числе
128 цикла стандартной процедуры ЭКО и 20
ЭКО+ИКСИ. В 4 циклах микроинъекцию
сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки проводили после получения сперматозоидов путем биопсии (ТESA/MESA). Все циклы были
проведены с применением аналога рилизинггормона гипоталамуса – трипторелина (Диферелин, «Бофур-Ипсен») в суточной дозе
0,1 мг.
В зависимости от типа назначаемого гонадотропина все циклы были разделены на две
группы: группа А (130 циклов) получала ЧМГ
(ФСГ/ЛГ 75:75, Хумегон, «Органон» и Мено-
123
гон, «Ферринг); группа В (18 циклов) –
рекФСГ (Гонал-Ф, «Сероно»). Доза гонадотропинов составляла 150-300 МЕ/сут. и изменялась в соответствии с индивидуальным ответом яичников на стимуляцию.
При достижении тремя фолликулами размеров более 18 мм назначали хорионический
гонадотропин (Прегнил, «Органон») 5000
МЕ, и через 36-38 часов проводили аспирацию
фолликулов. Оплодотворение проводили по
стандартной методике ЭКО или ЭКО+ИКСИ,
перенос эмбрионов (в количестве до четырех)
осуществляли на 3-й день после получения
ооцитов. Перенос 4 эмбрионов проводили при
возрасте пациентки старше 35 лет и/или низком качестве эмбрионов. Поддержку лютеи-
Табли ца
новой фазы осуществляли в/мышечным введением 50 мг прогестерона. На 14-й день после переноса эмбрионов определяли уровень
ХГ в сыворотке крови. Диагностику клинической беременности проводили с помощью
УЗИ на 4-й неделе после переноса эмбрионов.
Результаты:
В результате проведенных 148 циклов наступило 59 беременностей. В 128 циклах
стандартного ЭКО наступило 51 клиническая
беременность, в 20 циклах ЭКО+ИКСИ – 8
беременностей.
Данные по двум группам представлены в
таблице.
С р едни е п оказ ат ел и р ез ул ь т ат ов л ечени я пр и и сп ол ьз ов ани и
ЧМГ и р екФ СГ н а ф оне п ри ема а-ГнР Г
Показатель
Возраст
Количество ампул 75 МЕ
Длительность стимуляции, дни
Количество фолликулов >10 mm
Количество полученных ооцитов
Частота оплодотворения, %
Количество перенесенных эмбрионов
Частота наступления беременности на 1 перенос, %
Имплантационная частота, %
Частота многоплодных беременностей, %
Число случаев синдрома гиперстимуляции яичников средней и тяжелой степени
Примечание: * - р<0,05 по t-критерию Стьюдента.
Мы получили достоверно меньшее количеств израсходованных ампул в группе В (p<
0,05). Хотя не выявлено статистически значимых различий по количеству полученных
фолликулов, яйцеклеток, частоте оплодотворения и длительности стимуляции мы достоверно убедились в преимуществе рекФСГ перед ЧМГ в плане частоты наступления беременности – 44,4% против 39,2% (р<0,05) и
частоты имплантации – 32,5% против 20,2%
(p<0,05).
Выводы:
Исследование подтверждает большую
клиническую эффективность рекомбинантного ФСГ (Гонал-Ф, «СЕРОНО») для программ
вспомогательной репродукции с использованием подавления эндогенных гонадотропинов
аналогами рилизинг гормона гипоталамуса.
Применение рекомбинантного ФСГ в программах лечения бесплодия расширяет клинические возможности врачей и повышает шансы пациентов в преодолении этой проблемы.
124
Группа А (ЧМГ),
n=130
33,5
30,9*
12,4
13,9
10,6
74,5
3,6*
39,2*
20,2*
33,0
5
Группа В (рекФСГ), n=18
36,8
25,1*
10,9
14,6
12,1
76,8
3,2*
44,4*
32,5*
31,2
0
Литература:
1. Out H.J., Mannaerts B.M., Driessen S.G., Coelingh
Bennink H.J.T. A prospective, randomized, assessorblind, multicentre study comparing recombinant and
urinary follicle stimulating hormone (Puregon versus
Metrodin) in vitro fertilization. Hum. Reprod.,1995;
10: 2534-2540.
2. Hedon B., Out H.L., Hugues J.N., Camier B., Cohen
L., Lopes P., Zorn J.R., van der Heijden B., Coelingh
Bennink H.J.T. Efficacy and safety of recombinant
follicle stimulating hormone (Puregon) in infertile
women pituitary-suppressed with triptorelin
undergoing in vitro fertilization: a prospective,
randomized, assessor-blind, multicentre trial. Hum.
Reprod.,1995; 10: 3102-3106.
3. Bergh C., Howles C.M., Borg K., Hamberger L.,
Nilsson L., Wikland M. Recombinant human follicle
stimulating hormone (r-hFSH; Gonal-F) versus
highly purified urinary FSH (Metrodin HP). Hum.
Reprod.,1997; 12: 2133-2139.
4. Out H.J., Mannaerts B.M., Driessen S.G., Coelingh
Bennink H.J.T. Recombinant follicle stimulating
hormone (rFSH; Puregon) in assisted reproduction:
More oocytes, more pregnancies. Results from five
comparative studies. Hum. Reprod.,1996;
2; 162-171.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
КАЛЬЦЕМИН ™
Состав: 842 мг кальция цитрата и 202 мг кальция карбоната, что соответствует 250 мг, ионизированного
кальция, витамин Д3 – 50 МЕ; цинк –2 мг; медь –0,5 мг; марганец–0,5 мг; бор – 50 мкг.
Форма выпуска: таблетки №30 во флаконе.
Фармакологические свойства:
В состав препарата входят две соли кальция – кальция цитрат (842 мг) и кальция карбонат (202 мг). Данные
соединения относятся к солям с наибольшим содержанием элементарного кальция. Один грамм карбоната
содержит 400 мг ионизированного кальция, а один грамм цитрата, соответственно – 270 мг.
Кальция цитрат повышает биодоступность препарата при патологии пищеварительного тракта, дает возможность принимать препарат независимо от приема пищи, а также снижается риск развития мочекаменной
болезни при длительном приеме Кальцемина. ВитаминД3 (холекальциферол)– в организме функционирует в
качестве активных метаболитов (кальциферолов), одним из основных является кальцитриол. В клетках органов – мишеней костных, хрящевых тканях он вступает во взаимодействие со специальными рецепторами,
инициируя синтез белка, связывающего кальций (БСК), а также других белков – коллагена, щелочной фосфатазы (ЩФ), которая участвует в захвате ионов кальция и транспорте их из просвета кишечника в его стенку,
где кальций вступает во взаимодействие с БСК. В состав препарата Кальцемин входят микроэлементы, которые необходимы для метаболизма костной ткани. Цинк – участвует в биосинтезе белков, способствует росту и восстановлению клеток. Является активатором щелочной фосфатазы. Медь и марганец – участвуют в
синтезе коллагена и эластина – строительного материала для костной и хрящевой тканей; дублируют кальций, сберегающие функции витамина Д3, препятствуют деминерализации костной ткани. Бор – улучшает умственную деятельность и оказывает положительное влияние на способность переносить нагрузки. Участвует
в регуляции активности паратгормона и через него – в обмене кальция, магния, фосфора и холекальциферола.
Противопоказания: Повышенная индивидуальная непереносимость любого из ингредиентов препарата.
Побочное действие: при передозировке возможны запоры, тошнота, рвота. Проявление чрезмерного поступления включает гиперкальциемию и гиперкальциурию, приводящую к накоплению кальция в мягких
тканях и необратимым изменениям в почках и сердечно – сосудистой системе.
Показания: Комплексное лечение и профилактика остеопороза различного генеза
у женщин в период менопаузы (естественной и хирургической)
у пожилых людей (профилактика переломов)
у лиц, страдающих ревматическими заболеваниями, заболеваниями эндокринной системы, хроническими
обструктивными и профессиональными болезнями легких, и др.
у лиц длительно принимающих кортикостероиды, иммунодепрессанты.
Для восполнения дефицита кальция, микроэлементов:
в период беременности и лактации (профилактика развития осложнений течения беременности и родов в
виде невынашивания, нефропатий, нарушения родовых сил; обеспечение благоприятных условий для закладки скелета внутриутробного плода; профилактика разрушений зубной ткани.)
у детей в период интенсивного роста (профилактика нарушений в формировании скелета).
Профилактика и терапия заболеваний опорно-двигательного аппарата:
улучшение консолидации травматических переломов
профилактика и лечение остеохондроза, патологии суставов
Режим дозирования: Детям с 12 лет и взрослым по 1 таблетке 2 раза в день, при лечении остеопороза, доза
может быть увеличена до 3-4 таблеток в сутки. Беременным назначают с 20 недель беременности до родов и
весь период лактации по 1 таблетке 2 раза в день; детям с 5-и лет по 1 таблетке 1 раз в день (профилактические курсы 2-3 недели 2 раза в год).
ФЕМИЗОЛ ™
Состав: 1 таблетка содержит: парацетамола 500 мг; памаброма 25 мг, пириламина малеата 15 мг.
Форма выпуска: флакон 24 таблетки
Фармакологическое действие: Комбинированный препарат, применяемый при предменструальном синдроме, мигрени. Парацетамол – анальгетик – антипиретик. Памабром оказывает мягкое диуретическое действие, расширяет кровеносные сосуды, главным образом сосуды головного мозга, печени, кожи, оказывает
спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру периферических вен. Пириламина малеат – блокатор Н1
гистаминовых рецепторов, оказывает легкое седативное и антиэкссудативное действие.
Показания: Содержит максимально эффективный состав для смягчения симптомов предменструального
синдрома:
Противопоказания: Возраст детей до 12 лет, индивидуальная чувствительность к ингредиентам препарата.
Особые указания: Во время приема данного препарата следует избегать употребления алкогольных напитков; с осторожностью назначают лицам, страдающим глаукомой, заболеваниями органов дыхания, такими
как эмфизема или хронический бронхит.
Способ применения и дозы: Для лечения предменструального синдрома рекомендованы дозы: 1 таблетка
2 раза в день при появлении характерных симптомов или за 1-2 дня до их развития в случае сформировавшегося стойкого ПМС. Для лечения синдрома дисменореи рекомендовано начать прием препарата по 1 таблетке
2 раза в день за 1-2 дня до ожидаемой менструации, а также продолжить в течение 2-3 дней ее течения. Особенно целесообразен прием у групп больных, которым по разным причинам противопоказана (не рекомендована) гормонотерапия.
Для лечения синдрома дисменореи рекомендовано начать прием препарата по 1 таблетке 2 раза в день за 1-2 дня
до ожидаемой менструации, а также продолжить в течение 2-3 дней ее течения. Особенно целесообразен прием у
группы больных, которым по разным причинам противопоказана (не рекомендована) гормонотерапия.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
125
СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
А.В. Сукало, И.М. Морейко
1-я кафедра детских болезней
БГМУ, 2-ая детская клиническая
больница, г. Минск
Синдром Лоуренса-Муна-БардеБидля
Впервые описан в 1861 г. J. Laurence и
R. Moon.
Минимальные диагностические признаки: ожирение, гипогонадизм, умственная
отсталость, пигментная дегенерация сетчатки и полидактилия.
Впервые описан в 1861 г. J. Laurence и
R. Moon.
Минимальные диагностические признаки:
ожирение, гипогонадизм, умственная отсталость, пигментная дегенерация сетчатки и полидактилия.
Клинические характеристики: для синдрома типичны пять перечисленных выше признаков, но все названные признаки встречаются менее чем в половине случаев, в большинстве случаев имеется по 3-4 признака синдрома (неполные формы).
Наиболее частый признак – пигментная
дегенерация сетчатки (90%). При офтальмоскопии обнаруживаются отложения пигмента на периферии сетчатки и в области соска зрительного нерва. Прогрессирующая дегенерация сетчатки ведет к ночной слепоте и
потере зрения к 20 годам: 75% больных слепнут. Могут быть и другие аномалии: макулярная дегенерация, катаракта, лигония, атрофия зрительных нервов, нистагм и микроофтальм.
Ожирение отмечается у 91%, появляется
на 1-м году и прогрессирует. В 86% случаев
выявляется умственная отсталость, которая
иногда сочетается с судорогами, экстрапирамидными нарушениями. У 75% синдактимия и
брахидактилия. Гипогенетализм в 66% случаев и чаще диагностируется у лиц мужского
пола. Из пороков внутренних органов характерна патология почек (дисплазия, кисты,
нефросклероз, гидроуретер, гидронефроз,
гломерулонефрит, пиелонефрит). Могут быть
пороки сердца и мозга. Соотношение полов –
Ml: Ж1.
Тип
наследования:
аутосомно-рецессивный.
Дифференциальный диагноз: Альстрема
синдром, Прадера-Вилли синдром, Утера синдром, акроцефалосиндактимии.
126
Заболевание считается редким. Это побудило поделиться собственным наблюдением.
Девочка А., 24.04.88 г., от первой беременности, первых срочных родов. Во время
беременности в 30 недель мать перенесла
ОРИ, в 36 недель появились отеки. Наследственность не отягощена. Ребенок родился с весом 3000 кг, рост 50 см. До года физическое и
психическое развитие соответствовало возрастным нормам. В 7 месяцев впервые мать заметила подергивание правого глаза. Ребенок был
осмотрен невропатологом, – диагноз со стороны ЦНС патологии нет, кроме нистагма правого глазного яблока. Жалобы со стороны матери на плохой сон ночной у ребенка с 3 месяцев. С 7 месяцев ребенок наблюдался офтальмологами. Изменения со стороны органов
зрения прогрессировали.
19.06.91 г. Диагноз: врожденная близорукость, сложный близорукий астигматизм обоих глаз, горизонтальный нистагм, сходящееся
косоглазие. С IX. 96 г. ребенку оформлена инвалидность по зрению. Диагноз: врожденный
близорукий астигматизм. Макулодистрофия
обоих глаз.
В марте 1995 г эндокринологом выставлен
диагноз: ожирение 1-11 степени. На сегодняшний день у девочки ожирение Ш степени.
Со стороны мочеполовой системы изменения впервые в 1996 г. (следовой белок, лейкоцитурия, бактериурия). Диагноз – ИМВП.
1997 г. ИМВП, энурез.
В этом же году ребенок обследуется стационарно в 3-й детской больнице в эндокринологическом отделении. Диагноз синдром
Лоуренса-Муна-Барде-Бидля, впервые консультация генетика – синдром ЛоуренсаМуна-Барде-Бидля.
Консультация психотерапевта: неврозоподобный синдром, гинеколога – без патологии,
консультация невропатолога – неврозоподобный энурез.
Изменения со стороны мочи постепенно
нарастали.
В марте-апреле 1998 года ребенок находился на стационарном лечении во 2 ДГКБ г.
Минска. Диагноз: с-м Лоуренса-Муна-БардеБидля, врожденная дисплазия почек, вторичный хронический пиелонефрит, латентное течение ХПН I-II степени. Рецидивирующая
ИМВП.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Из проведенных обследований:
OAK – без патологии.
ОАМ – цвет соломенно-желтый, прозрачность мутная, лейкоциты 25-30, бактерии –
большое количество, белок – нет, удельный
вес 1014. По Зимницкому – дневной диурез
398 мл, ночной – 215 мл, удельный вес 10081027, белок 0,248 г/л.
Посев мочи – Proteus margani 5 тыс/мл.
РРГ – СЭФ обеих почек нарушена.
ЭКГ – ритм правопредсердный, нормальное положение ЭОС, неполная блокада правой
ножки пучка Гисса.
УЗИ внутренних органов – печень без патологии, желчный пузырь эхоскопически признаки холецистита.
УЗИ почек – контуры нечеткие. Правая
103х40 см, левая 101х42 см, паренхима четко
не дифференцируется с обеих сторон. Эхоскопически дисплазия почек.
УЗИ сердца – без патологии.
ЭУ – контуры почек плохо выявляются,
тени почек расположены на уровне Thxn Ьз,
размером 8,5х4,5 см, обе почки смещены к позвоночнику, наружный контур обеих почек
неровный ЧЛС выполнились с обеих сторон
на Т и 15', плохо дифференцируется из-за слабого наполнения. Выделительная функция
удовлетворительная. Заключение:
Дисплазия почек
Биохимический анализ крови – мочевина
8,5 ммоль/л; креатинин 115 ммоль/л; К – 5,1
ммоль/л; Na – 141 ммоль/л; Са – 2,9 ммоль/л;
Р – 1,5 ммоль/л, общий белок 75,4 г/л, альбумин 44 г/л; билирубин 6,2 ммоль/л, тимоловая
проба 4,6 ед; холестерин 4,4 ммоль/л; АЛАТ
31 е/л, амилаза 30,8 г/л; глюкоза 4,8 ммоль/л.
Клиренс по эндогенному креатинину – минутный объем 1,32 мл/мин; креатинин крови 109
мкмоль/л; креатинин мочи 2 950 мкмоль/л;
фильтрация 46,7 мл/мин, реабсорбция 97,2%.
Ребенок в плановом порядке периодически
лечился во 2 ДГКБ в нефрологическом отделении. Последняя госпитализация в 6-7.01.
Диагноз: ВАМП, врожденная дисплазия
обеих почек. Вторичный хронический пиелонефрит, ремиссия ХПН II степени. Ожирение
III степени. Врожденный близорукий астигматизм обоих глаз, макулодистрофия обоих глаз.
Синдром Лоуренса-Муна-Барде-Бидля. Фото.
При этой госпитализации OAK – без патологии, ОАМ – удельный вес 1005, белок 0,640
г/л., мутная, соломенно-желтого цвета.
Анализ мочи по Зимницкому: дневной
диурез 735, ночной – 600, удельный вес 10051008, белок 0,776 г/л, суточная потеря белка
1,036 г/сут.
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Аммониоацидогенез: титруемая кислотность 8,0 мэкв/сут., аммиак 11,2 ммоль/сут.
Биохимический анализ крови: креатинин
115 мкмоль/л, мочевина 9,4 ммоль/л.
Клиренс по эндогенному креатинину –
минутный объем 0,93 мл/мин, фильтрация
36,2 мл/мин; реабсорбция 97,4%, креатинин
крови 102 мкмоль/л, креатинин мочи 4350
мкмоль/л.
УЗИ почек: осмотр затруднен из-за выраженного подкожножирового слоя.
Коагулограмма – явления гиперкоагуляции.
Проведенное лечение: стол № 7, мультивитамины, кетостерил, леспенефрил, курантил, гепарин.
Таким образом, тщательно изучив анамнез
жизни и болезни ребенка, мы можем доказать,
что данная патология укладывается в синдром
Лоуренса-Муна-Барде-Бидля (ожирение, патология со стороны органов зрения, со стороны почек, умственная отсталость, брахидактилия).
Литература
1. С.И. Козлова, Е. Семенова, Н.С. Демикова,
(5.Е. Блинникова. Наследственные синдромы и
медико-генетическое консультирование.
127
ВНИМАНИЮ АВТОРОВ ЖУРНАЛЬНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ
При направлении статьи в редакцию журнала
«ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА»
необходимо соблюдать следующие правила:
1. Статья должна быть напечатана на одной стороне листа с двойным интервалом между строками в 2 экземплярах.
Ширина поля слева – 2,5 см, сверху –
1,4 см, снизу – 1,6 см, справа – 2 см.
Ориентация страницы – книжная. Размер бумаги – А4.
2. Объем оригинальных статей, включая
рисунки, таблицы, указатель литературы и реферат, не должен превышать
12 страниц, научных обзоров и лекций
– 15 стр., остальных статей – 8 стр.
3. Вначале пишутся ученое звание и степень, инициалы и фамилия авторов,
название статьи, учреждения, из которого она вышла, инициалы и фамилия
научного руководителя.
4. В конце статьи должны быть подписи
всех авторов, полностью указаны имена, отчества и домашние адреса всех
авторов.
5. К статье должен быть приложен реферат на русском языке (2 экз.) и его
перевод на английский язык (2 экз.),
отражающий основное содержание работы, размером не более половины
страницы. В начале реферата следует
указать фамилию автора и название
статьи.
6. В конце статьи должен быть приложен
библиографический указатель работ,
использованных автором (не более 15
источников). Следует указать номер по
порядку, фамилию автора, его инициалы, полное название статьи, полное название книги или журнала, место и год
издания, том, номер страницы. Сначала
приводятся отечественные, а затем
иностранные авторы – все в алфавит-
ном порядке. В тексте дается ссылка на
порядковый номер списка, заключенный в квадратные скобки.
7. Текст статьи печатается в следующем
порядке: реферат на русском языке,
введение, материалы и методы, результаты и обсуждение, выводы, список
использованной литературы, реферат
на английском языке.
8. Статья должна быть тщательно отредактирована и выверена автором.
9. Сокращение слов не допускается, кроме общепринятых сокращений химических и математических величин, мер,
терминов. В статьях должна быть использована система единиц СИ.
10. В таблицах, графиках и диаграммах
все цифры и проценты должны быть
тщательно выверены автором и соответствовать цифрам в тексте. В тексте
необходимо указать их место и порядковый номер.
11. Количество графического материала
должно быть минимальным. Фотографии, рисунки должны быть размером
9 х 12 см в 2-х экземплярах с обязательным указанием на обороте каждого рисунка его номера, ФИО автора и
пометки «верх», подписи к фотографиям составляются на отдельном листе.
Рисунки, чертежи, диаграммы должны
быть выполнены на компьютере, фотокопии с рентгенограмм – в позитивном
изображении.
12. Редакция оставляет за собой право сокращать и редактировать статьи. При
нарушении указанных правил статьи
не рассматриваются.
Для публикации ОБЯЗАТЕЛЬНО предоставление материалов на магнитных
носителях (дискеты 3,5", Мicrosoft Word) с соблюдением вышеуказанных правил
Рецензируемый научно-практический медицинский журнал «ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА», № 3
Зарегистрировано в Госкомпечати 5.07.2000 г., № 1495
Подписано в печать 1.09.2002 г. Формат 60х84⅛. Бумага офсетная. Гарнитура Times.
Усл.печ.л. 14,1. Уч.-изд.л 14,85. Тираж 500 экз. Заказ 7819.
Отпечатано с оригинал-макета заказчика в УПП «Витебская областная типография».
210015, г.Витебск, ул. Щербакова-Набережная, 4
© Витебский государственный медицинский университет, 2002 г.
128
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА