"Вестник Ронц" 2й квартал 2013 - Российский онкологический

Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Российский онкологический научный центр имени
Н. Н. Блохина» Российской академии медицинских наук
Federal State Budgetary Institution
N. N. Blokhin Russian Cancer Research Center
affiliated to Russian Academy of Medical Sciences
ВЕСТНИК JOURNAL
УДК 616
Ежеквартальный научно-практический журнал по онкологии
Основан в ноябре 1990 г.
A quarterly journal of oncological science and practice
Founded in November 1990
РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН
of N. N. Blokhin Russian Cancer
Research Center RAMS
Том 24, №2 (92)
Апрель — июнь 2013 г.
Volume 24, N 2 (92)
April – June 2013
Учредитель: Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Российский онкологический научный центр имени
Н. Н. Блохина» Российской академии медицинских наук
Founder:
Federal State Budgetary Institution
N. N. Blokhin Russian Cancer Research Center
affiliated to Russian Academy of Medical Sciences
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР: М. И. Давыдов, академик РАН и РАМН, проф., д. м. н.
EDITOR-IN-CHIEF M. I. Davydov, MD, PhD, DSc, Academician of RAS and RAMS, Professor
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:
В. Ю. Сельчук, проф., д. м. н. (зам. главного редактора)
В. М. Нечушкина, к. м. н. (отв. секретарь)
М. Д. Алиев, академик РАН и РАМН, проф., д. м. н.
А. Ю. Барышников, проф., д. м. н.
В. Н. Богатырев, проф., д. м. н.
Л. В. Демидов, проф., д. м. н.
Б. И. Долгушин, чл.-корр. РАМН, проф., д. м. н.
Д. Г. Заридзе, чл.-корр. РАМН, проф., д. м. н.
И. Б. Зборовская, к. б. н.
А. И. Карселадзе, проф., д. м. н.
Б. П. Копнин, проф., д. б. н.
В. В. Кузнецов, проф., д. м. н.
В. П. Летягин, проф., д. м. н.
В. Б. Матвеев, проф., д. м. н.
М. И. Нечушкин, проф., д. м. н.
Б. К. Поддубный, проф., д. м. н.
В. Г. Поляков, академик РАМН, проф., д. м. н.
С. Субраманиан
Н. Н. Тупицын, проф., д. м. н.
С. А. Тюляндин, проф., д. м. н.
Ю. В. Шишкин, проф., д. м. н.
EDITORIAL BOARD:
V. Y. Selchuk, MD, PhD, DSc, Professor (Deputy Editor-in-Chief)
V. M. Nechushkina, MD, PhD (Executive Editor)
M. D. Aliev, MD, PhD, DSc, Academician of RAS and RAMS, Professor
A. Y. Baryshnikov, MD, PhD, DSc, Professor
V. N. Bogatyrev, MD, PhD, DSc, Professor
L. V. Demidov, MD, PhD, DSc, Professor
B. I. Dolgushin, MD, PhD, DSc, Аssociate Member of RAMS, Professor
A. I. Karseladze, MD, PhD, DSc, Professor
B. P. Kopnin, MD, PhD, DSc, Professor
V. V. Kuznetsov, MD, PhD, DSc, Professor
V. P. Letyagin, MD, PhD, DSc, Professor
V. B. Matveev, MD, PhD, DSc, Professor
M. I. Nechushkin, MD, PhD, DSc, Professor
B. K. Poddubniy, MD, PhD, DSc, Professor
V. G. Polyakov, MD, PhD, DSc, Academician of RAMS, Professor
Y. V. Shishkin, MD, PhD, DSc, Professor
S. Subramanian, MD
S. A. Tjulandin, MD, PhD, DSc, Professor
N. N. Tupitsyn, MD, PhD, DSc, Professor
D. G. Zaridze, MD, PhD, DSc, Аssociate Member of RAMS, Professor
I. B. Zborovskaya, MSc, PhD
Журнал зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
Cвидетельство ПИ № ФС77-51914 29.11.2012
Подписной индекс в каталоге агентства «Роспечать» 46782
Цена договорная
За публикацию журнала отвечает отдел международных связей
ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН
The journal is registered with the Russian Federal Service for Supervision
in the Spheres of Telecommunications, Information Technologies and Mass
Communication. License ПИ N ФС77-51914 29.11.2012
Редакторы: М. Н. Соловова, А. Я. Подольская, О. Б. Одинцева (англ. яз.)
Технический редактор: М. Г. Петров Корректор: Н. А. Тимонина
Адрес редакции: 115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24 Тел.: +7-499-324-5537. E-mail: vestnikronc@mail.ru
Подписано в печать 25.06.2013. Формат 60 × 90/8. Усл. печ. л. 5,9. Тираж 3000 экз. Заказ № 161
АНО «Усия», 125581, РФ, г. Москва, ул. Фестивальная, д. 22, к. 6
© ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН, 2013
При перепечатке материалов ссылка на «Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН» обязательна
Subscription index in catalogue of Rospechat Agency 46782
Price as per contract
Publishing in-charge: Office of International Affairs N. N. Blokhin Russian
Cancer Research Center RAMS
Editors: M. N. Solovova, A. Y. Podolskaya, O. B. Odintseva (English version)
Technical editor: M. G. Petrov Proof-reader: N. A. Timonina
Address of the Editorial Office: 24, Kashirskoye sh., Moscow, RF, 115478.
Tel.:+7-499-324-5537. E-mail: vestnikronc@mail.ru
Permitted for print 25.06.2013. Format 60 × 90/8. Bulk 5.9 printed sheets.
Circulation 3000 copies. Order N 161
ANO “Usija”, 22-6, Ulitsa Festivalnaya, Moscow, Russian Federation, 125581
© N. N. Blokhin Russian Cancer Research Center RAMS, 2013
No reproduction is permitted without reference to the Journal of
N. N. Blokhin Russian Cancer Research Center RAMS
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
СОДЕРЖАНИЕ
ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ
Л. А. Нелюбина, К. П. Лактионов
ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ВОЗМОЖНОСТИ
ЕГО ПРОФИЛАКТИКИ
3
С. П. Свиридова, О. В. Сомонова, А. В. Сытов, Е. С. Чучуев
РАК, ТРОМБОЗЫ И ГЕПАРИНЫ — СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
11
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В. С. Покровский, Д. А. Филоненко, Н. Ю. Анисимова, Н. В. Андронова,
Г. Г. Чилов, А. А. Зейфман, Д. Ю. Логунов, И. Ю. Грибова, Д. А. Бурмистрова,
М. В. Киселевский, А. А. Мещеряков, Е. М. Трещалина
РАЗРАБОТКА ТЕСТ-СИСТЕМЫ IN VITRO/IN VIVO С ПАНРЕЗИСТЕНТНОЙ МУТАЦИЕЙ Т315I
ДЛЯ ДОКЛИНИЧЕСКОГО ИЗУЧЕНИЯ ИНГИБИТОРОВ ТИРОЗИНКИНАЗЫ BСR-ABL
21
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
С. Б. Алиева, С. И. Ткачев, И. А. Задеренкo, В. И. Сокорутов, С. А. Тюляндин
ИНТЕНСИВНОСТЬ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИМИОЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ГЛОТКИ И ПОЛОСТИ РТА
27
А. В. Виноградов, А. В. Резайкин, А. Г. Сергеев
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МУТАЦИЙ ГЕНА ТР53 ПРИ ПРОГРАММНОМ
ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ЛЕЙКОЗАМИ
33
А. И. Карселадзе, К. Р. Зейналова, Д. А. Карселадзе
ОЦЕНКА ЭФФЕКТА ПРИМЕНЕНИЯ ТРАСТУЗУМАБА ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В НЕОАДЪЮВАНТНОМ РЕЖИМЕ (КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ)
41
ЮБИЛЕИ
ПРОФЕССОР А. В. ВАЖЕНИН (К 55-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ)
49
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ
Лидия Александровна Нелюбина1, Константин Павлович Лактионов2
ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
И ВОЗМОЖНОСТИ ЕГО ПРОФИЛАКТИКИ
К. м. н., научный сотрудник, отделение женской репродуктивной системы НИИ клинической онкологии
ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН (115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)
2
Д. м. н., профессор, заведующий, отделение женской репродуктивной системы НИИ клинической онкологии
ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН (115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)
1
Адрес для переписки: 115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24, НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН, отделение женской репродуктивной системы, Нелюбина Лидия Александровна; e-mail: Nelyubina.LA@gmail.com
На основании результатов клинических, эпидемиологических и генетических исследований установлены и продолжают уточняться факторы, способствующие возникновению рака молочной железы, т. е.
факторы риска. Знание факторов риска служит ключом к профилактике заболевания. Предлагаемый
материал основан на анализе данных, опубликованных в мировой литературе за последние годы, и использовании достоверных результатов эпидемиологических исследований о причинах заболевания раком молочной железы и возможностях его профилактики.
Ключевые слова: рак молочной железы, причины, наследственная предрасположенность, эндокринные факторы, образ жизни, профилактика, профилактическая хирургия, скрининг.
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ
Рак молочной железы (РМЖ) стоит на первом месте
по распространенности у женщин во всем мире, включая
Российскую Федерацию, и служит основной причиной
смерти женщин от онкологической патологии. В 2008 г.
в мире диагностировано 1,38 млн новых случаев заболевания по сравнению с 500 000 в 1975 г., что составило 23%
всех случаев злокачественных новообразований и 16%
смертельных исходов у женщин [1]. К 2030 г. число заболевших РМЖ предположительно составит 2,1 млн человек [2].
Самая высокая заболеваемость — 75—110 случаев на
100 тыс. женщин — наблюдается в странах с высоким уровнем социально-экономического развития — в Северной
Америке, Австралии и Западной Европе; в большинстве
стран Африки и Азии заболеваемость самая низкая — менее 20 на 100 тыс. женщин [2]. Государства Северной и
Восточной Европы, включая Россию, где, по данным на
2009 г., число новых случаев составило 45,5 на 100 тыс. женщин, занимают промежуточное положение [3].
Обследование мигрантов из регионов с низкой заболеваемостью показало, что заболеваемость среди них
© Нелюбина Л. А., Лактионов К. П., 2013
УДК 618.19-006.6-084:616-089:612.6.05
достигает уровня страны местонахождения в течение
одного-двух поколений; это свидетельствует о значительном влиянии окружающей среды и образа жизни на различия заболеваемости [4].
В последние 15—20 лет в ряде экономически развитых стран наряду с высокой заболеваемостью РМЖ наблюдается сокращение смертности от него вследствие
распространения инновационных медицинских технологий диагностики и адъювантной терапии опухоли [5].
Так, по данным ВОЗ, в странах Евросоюза с 1995 г. смертность от РМЖ снизилась на 21% [2]. В России начиная с
2003 г. можно наблюдать относительную стабилизацию
смертности, ранее быстро нараставшей.
Заболеваемость и смертность повышаются с возрастом: до 75% всех случаев РМЖ приходится на период
постменопаузы [6]. У женщин моложе 35 лет заболеваемость низкая — менее 5% всех случаев.
У мужчин также возможно развитие РМЖ, хотя наблюдается это крайне редко — менее чем в 1% диагностируемых в мире случаев. Поэтому РМЖ можно назвать
женской опухолью.
ПРИЧИНЫ РМЖ
Помимо возраста и пола выделен ряд факторов, которые ассоциируются с повышением риска РМЖ, в том
3
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
числе наследственная предрасположенность, РМЖ в семейном и индивидуальном анамнезе, эндокринные влияния, перенесенные пролиферативные заболевания и облучение молочных желез (МЖ), повышенная плотность
ткани МЖ, а также отдельные факторы образа жизни.
Существует общепринятое мнение о том, что рак —
в сущности генетическое заболевание, возникающее в
результате прогрессивного накопления в геноме соматических клеток молекулярных повреждений — генных
аберраций, включая точковые мутации, хромосомных
амплификаций, делеций, рекомбинаций, транслокаций
и дупликаций [7; 8]. По современным данным, развитие
типичной опухоли определяют от 50 до 80 различных
соматических мутаций [8]. Среди них одни возникают
в результате нарушений репликации ДНК, другие —
вследствие воздействия комплекса экзо- и эндогенных
мутагенов. Мутационные изменения могут быть как наследственными, так и приобретенными — спорадическими. Герминальные мутации определяют не более 10%
всех опухолей (см. рисунок), в то время как РМЖ в большинстве случаев не относится к категории наследуемых
форм и возникает спорадически — вследствие нарушений в геноме соматических клеток [9].
Наследственная предрасположенность
Это один из самых значимых факторов риска (ФР).
Выделяют два вида наследственного РМЖ: семейный и
наследуемый.
Семейный РМЖ составляет 20—30% всех случаев, его
связывают с комплексом генетических изменений в разнообразных низкопенетрантных генах [10]. Семейный
рак встречается чаще, характеризуется накоплением
спорадических случаев в отдельной семье, не связан с
порядком наследования и возрастом и отличается меньшим риском развития, чем наследуемый рак, который
встречается редко, но имеет самый высокий риск развития [11].
Наследуемый рак составляет 5—10% всех случаев
РМЖ и обусловлен наследуемыми мутациями определенного гена — BRCA1, BRCA2, TP53, PTEN или др. Для
III
10%
II
20%
I
70%
Рисунок. Частота развития различных форм РМЖ. I�������
������
— спо�
радический; II — семейный; III — наследуемый.
4
наследуемых форм характерны высокопенетрантный
генотип (т. е. высокая вероятность рака), вертикальная
передача от матери или отца и сочетание с опухолями
других локализаций. Наследуемый РМЖ часто возникает в молодом возрасте и характеризуется аутосомнодоминантным типом наследования (т. е. возникает при
наличии герминальных мутаций только в одной копии
генов) [10; 11].
Риск семейного рака зависит от числа заболевших
членов семьи, близости их родственной связи и их возраста в момент заболевания: чем моложе заболевший
родственник, тем выше вероятность наследственной
составляющей. Наличие в семье одной родственницы
I степени родства (мать, родная сестра, дочь), болевшей
РМЖ, увеличивает риск заболевания в 1,8 раза, 2 родственников — в 3 раза, 3 родственников или более — в
4 раза [12].
Доминантные герминальные мутации генов BRCA1/2
отвечают почти за 50% всех случаев наследуемого РМЖ [13]. Гены — супрессоры опухолевого роста
BRCA1 и BRCA2, локализующиеся в 17-й и 13-й хромосомах соответственно, в норме участвуют в поддержании
стабильности хромосом и регуляции репарации ДНК.
Нарушение функции данных генов приводит к нестабильности генома и повышенной вероятности злокачественной трансформации. В генах BRCA выявлено более
1000 герминальных мутаций.
Генетическое обследование позволяет выявить носительниц мутаций генов BRCA1 и BRCA2, у которых риск
РМЖ в 10—30 раз превышает общепопуляционный и достигает 85%, а риск рака яичников — 16—63 и 10—27%
соответственно [14]. При этом у мужчин — носителей
мутаций генов BRCA1 и BRCA2 повышен риск РМЖ, рака
предстательной железы и ряда других опухолей (табл. 1).
В таких случаях говорят о наследственном опухолевом
синдроме, одним из проявлений которого служит РМЖ.
Носители мутаций генов BRCA в общей популяции
встречаются очень редко — с частотой менее 1%, и в большинстве случаев семейного рака их выявить не удается.
При этом наличие у заболевших моложе 50 лет родственника, болевшего РМЖ в возрасте до 50 лет, увеличивает
вероятность данных мутаций на 25%. Риск данных мутаций повышается при наличии рака яичников у кого-либо
из родственниц I степени родства, двустороннего РМЖ
или сочетания РМЖ и рака яичников.
Значительное повышение риска РМЖ (в 8—10 раз)
отмечается при двух очень редких наследственных синдромах — Ли—Фраумени и Коудена, обусловленных
герминальными мутациями в генах TP53 и PTEN соответственно. Синдромы характеризуются развитием множественных опухолей различных локализаций, в том числе
РМЖ [11].
Эндокринные факторы
Эндогенные гормональные влияния. Результаты
эпидемиологических и других исследований свидетельствуют о взаимосвязи между риском РМЖ и репродуктивным анамнезом женщин. Основные периоды роста
и развития МЖ — пубертатный, беременность и лактация — проходят под влиянием стероидных гормонов яичников: эстрадиола и прогестерона, — а также инсулина и
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
Таблица 1
Риск злокачественных опухолей у носителей мутаций гена
BRCA
Виды
опухолей
Общая
попуНосители мутаций гена BRCA, %
ляция,
%
РМЖ у женщин
60—85 (на протяжении всей жизни)
7—10
Рак яичников
15—40 (на протяжении всей жизни)
< 2
РМЖ у мужчин
7
0,05
Рак второй МЖ
50—65
2—11
факторов роста. Стимулируя пролиферацию клеток эпителия МЖ, стероидные гормоны повышают вероятность
случайных генетических повреждений клеток в процессе их деления, выступая активаторами или промотерами
опухолевого роста.
Репродуктивные факторы, которые увеличивают
продолжительность действия и/или уровни стероидных
гормонов яичников, повышают риск РМЖ. К таким факторам относятся длительный менструальный период c
ранним началом менструаций (до 12 лет) и поздней менопаузой (после 55 лет) и отсутствие в анамнезе родов или
поздние первые роды (после 30 лет) [15; 16]. Риск РМЖ у
родивших первого ребенка в возрасте 30—34 лет равен
риску нерожавших, а у родивших первого ребенка после
35 лет риск выше, чем у нерожавших. У женщин с менопаузой, наступившей после 55 лет, риск РМЖ в 2 раза
выше, чем у женщин с менопаузой до 44 лет. У женщин
с высокими уровнями эндогенного эстрогена и тестостерона в период постменопаузы риск заболевания повышен в 2 раза по сравнению с женщинами, имеющими
низкие уровни данных гормонов [17; 18].
При этом выполнение овариэктомии в возрасте до
35 лет значительно снижает риск РМЖ — более чем на
60%. Первые роды в раннем возрасте (до 28 лет), большое
количество родов, позднее половое созревание и ранняя
менопауза снижают риск и могут рассматриваться как защитные факторы [16; 19]. У женщин, родивших первого
ребенка до 20 лет, риск РМЖ почти в 2 раза ниже, чем у
женщин, впервые родивших после 30 лет. Риск снижается соответственно числу родов. Так, при наличии 5 родов
или более риск РМЖ в 2 раза ниже, чем у нерожавших.
По данным современных исследований, снижение
риска РМЖ, связанного с репродуктивным анамнезом,
ограничивается случаями эстрогенпозитивного РМЖ и
не влияет на риск тройного негативного РМЖ [20; 21].
Длительное грудное вскармливание (в течение года
или более), как показано, также снижает риск РМЖ,
причем тем сильнее, чем продолжительнее период лактации. Суммарный анализ данных 47 эпидемиологических исследований с включением 30 стран (более 50 000
наблюдений) позволил выявить статистически значимое
уменьшение риска на 4,3% после каждых 12 мес грудного
вскармливания [22].
Беременность, как и лактация, уменьшает число менструальных циклов и, соответственно, кумулятивное
воздействие эндогенных гормонов. Кроме того, беременность и лактация оказывают непосредственное влияние
на клетки эпителия МЖ, способствуя их истинной дифференцировке (зрелости), которая достигается только
с лактацией. Как предполагают, дифференцированные
клетки более устойчивы к канцерогенезу по сравнению
с недифференцированными [23; 24].
В ряде проспективных исследований не выявлено
причинно-следственной связи между искусственным
абортом и повышением риска РМЖ [25; 26].
Длительное использование комбинированных пероральных контрацептивов дает небольшое повышение
риска РМЖ (относительный риск 1,24)1, который снижается через 5 лет после прекращения приема препаратов [27; 28].
Длительное (на протяжении 5 лет или более) применение комбинированных препаратов, содержащих
эстрогены и прогестагены, с целью заместительной
гормональной терапии (ЗГТ) для смягчения симптомов
возрастной утраты эстрогенной функции яичников повышает риск РМЖ и смерти от него, при этом более длительный прием препаратов ассоциируется с большим
риском [29—31]. По данным ряда рандомизированных
плацебо-контролируемых исследований, выполненных
в рамках Women`s Health Initiative (1993—2003 гг.) с участием 161 809 женщин в возрасте 50—79 лет, установлено повышение заболеваемости инвазивным РМЖ на 24%
среди женщин с интактной маткой, получавших комбинированные препараты ЗГТ на протяжении 7 лет [29].
При этом отмечено одинаковое увеличение числа случаев как эстрогенпозитивного, так и эстрогеннегативного РМЖ. Кроме того, у женщин данной категории
отмечено выявление опухолей больших размеров с вовлечением регионарных лимфатических узлов, а также
повышение плотности МЖ по данным маммографии. У
другой группы женщин, входивших в исследование: ранее перенесших гистерэктомию и поэтому получавших
монотерапию эстрогенами (конъюгированный лошадиный эстроген), — повышения риска РМЖ не выявлено.
Следует отметить, что у 41% женщин из данной группы
наряду с гистерэктомией была выполнена двусторонняя
овариэктомия.
В нескольких других исследованиях [31; 32] выявлено небольшое повышение риска РМЖ, связанное в том
числе с монотерапией эстрогенами, особенно у женщин
пониженного питания.
Публикация материалов исследования Women`s
Health Initiative повлекла значительное ограничение применения ЗГТ в США в период с 2001 по 2003 г., что привело к быстрому снижению заболеваемости РМЖ (на 7%).
Как показано, у женщин, начавших ЗГТ сразу после
наступления менопаузы, риск РМЖ выше по сравнению
с теми, кто начал прием препаратов позже [31]. При этом
риск быстро снижался в течение 5 лет после отмены препаратов [30—32].
Относительный риск (ОР) — отношение заболеваемости среди лиц,
подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию того или иного ФР.
При ОР > 1 вероятность заболевания в исследуемой группе выше, чем в
контрольной, при ОР < 1 — ниже.
1
5
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
Поскольку не ясно, в течение какого периода можно
безопасно принимать препараты ЗГТ, рекомендуемая в
настоящее время длительность приема составляет не более 1—2 лет.
Ожирение и возрастная прибавка массы тела
В эпидемиологических исследованиях получены статистически достоверные данные о сильной связи ожирения и возрастной прибавки массы тела в период менопаузы с риском РМЖ [33]. По данным противоракового
общества США, у женщин с увеличением массы тела на
10 кг или более после наступления менопаузы риск РМЖ
почти на 20% больше, чем у тех, кто сохранил массу тела
на прежнем уровне.
Эндогенный гормональный фон представляется доминирующим механизмом во взаимосвязи ожирения и
риска РМЖ. В постменопаузе эстрогены образуются в
первую очередь в жировой ткани. Таким образом, избыточное количество жировой ткани становится причиной
гиперэстрогении и, соответственно, повышенного риска
РМЖ.
У молодых женщин в пременопаузе избыточная масса
тела не является ФР РМЖ. При этом установлено, что повышенная физическая активность снижает риск РМЖ.
Защитный эффект в большей степени выражен в период
постменопаузы [33; 34]. Снижение риска отмечено как
при умеренных, так и при выраженных физических нагрузках. Механизм снижения риска предположительно
связан с благоприятным влиянием на массу тела, гормональный фон и энергетический баланс [35].
Употребление алкоголя
Положительная и статистически достоверная связь
между употреблением алкоголя даже в небольших количествах (один прием ежедневно) и риском РМЖ
подтверждена результатами целого ряда эпидемиологических и экологических или корреляционных исследований [36—38]. При этом риск зависит от дозы и сохраняется независимо от вида употребляемого алкоголя [37].
Как показывает метаанализ данных более 40 эпидемиологических исследований, у женщин, употребляющих
2 порции алкоголя 2 раза в день (24 г алкоголя), вероятность возникновения РМЖ повышается на 21% [39]. У
женщин, употребляющих от 2 до 5 порций алкоголя в
день, риск РМЖ увеличивается до 50%.
В исследовании с участием 51 847 женщин в постменопаузе выявлено повышение частоты эстрогенположительного РМЖ при употреблении алкоголя. Наиболее
вероятный механизм повышения риска в данном случае состоит в увеличении уровня эстрогенов и андрогенов [39].
Пролиферативные заболевания МЖ
Непролиферативные заболевания МЖ, такие, как кисты, фиброаденомы, эктазия протоков, не ассоциируются с избыточным ростом ткани МЖ и не повышают риск
РМЖ. При этом пролиферативные заболевания МЖ,
подтвержденные данными биопсии, в той или иной степени повышают риск. Пролиферативные заболевания
без атипии — гиперплазия, склерозирующий аденоз, радиальный рубец, внутрипротоковая папиллома — харак-
6
теризуются избыточным ростом ткани МЖ и повышают
риск РМЖ в 1,5—2 раза [40; 41]. Пролиферативные заболевания с атипией — атипическая протоковая и атипическая дольковая гиперплазии — характеризуются избыточным ростом атипичных клеток в протоках и дольках
МЖ и значительно повышают риск РМЖ — в 4—5 раз.
Дольковая карцинома in situ повышает риск инвазивного
рака обеих МЖ в 8—10 раз [40; 42].
Как установлено, у женщин, перенесших РМЖ, повышен риск второй опухоли. Если лечение проводилось
в возрасте моложе 40 лет, риск второй опухоли любой
локализации выше в 3 раза, а риск рака второй МЖ —
в 4,5 раза. У лечившихся по поводу РМЖ повышен риск
рака яичников и рака эндометрия из-за сходных ФР —
гормональных и генетических [43].
Ионизирующие излучения
Облучение грудной клетки в возрасте от 10 до 30 лет,
предпринятое с лечебной целью (например, при лимфоме Ходжкина), резко повышает риск РМЖ — до 35% в
возрасте 40—50 лет [44]. Самый высокий риск отмечается у лиц, получивших облучение в период полового
созревания. В период роста и развития, когда еще не завершена дифференцировка терминальных протоков и
долек МЖ, ее ткань особенно чувствительна к действию
канцерогенов. РМЖ развивается латентно, через 8 лет
или более после завершения терапии, в среднем — через
23 года [45].
Высокая плотность ткани МЖ
Плотность ткани МЖ — маммографический показатель соотношения железистой и жировой тканей, который в значительной степени отражает состояние эндогенного гормонального фона. Высокая плотность ткани
МЖ служит независимым ФР РМЖ. Плотность паренхимы — индивидуальная особенность; при этом уменьшение плотности наблюдается с возрастом, после родов
и в период менопаузы [46]. Жировая ткань прозрачна и
на маммограмме выглядит темной, а соединительная и
железистая ткани — плотные, и на снимках они выглядят
белыми. У женщин с длительно сохраняющейся высокой плотностью МЖ риск РМЖ в 4—6 раз выше, чем у
женщин с менее плотной тканью [47—49]. Следует также
учитывать, что снижение чувствительности и специфичности маммографии при плотной ткани МЖ затрудняет
диагностику и служит причиной поздней диагностики
РМЖ [48].
Не доказано влияние курения на повышение риска
РМЖ.
Изучается влияние на риск РМЖ таких факторов, как
содержание жиров в продуктах питания, употребление
большого количества овощей и фруктов, а также употребление других продуктов питания. Окончательные данные пока не получены [50].
В табл. 2 суммированы ФР РМЖ с указанием степени
ОР [51].
ПРОФИЛАКТИКА И СКРИНИНГ
Разработка эффективных стратегий профилактики
РМЖ ограничена неуправляемостью большинства ФР.
При этом на некоторые ФР, связанные с образом жизни
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
Таблица 2
Факторы риска РМЖ
Факторы
ОР
Герминальные мутации
BRCA1 и возраст моложе 40 лет
200
BRCA1 и возраст 60—69 лет
15
Дольковый рак in situ
16,4
Протоковый рак in situ
17,3
Индивидуальный анамнез по РМЖ
6,8
Облучение грудной клетки в возрасте
моложе 30 лет
5,2
РМЖ в семейном анамнезе
наличие родственницы I степени родства,
болевшей в пременопаузе
3,3
наличие родственницы I степени родства,
болевшей в постменопаузе
1,8
Первые роды в возрасте старше 30 лет
1,7—1,9
Применение ЗГТ в течение 5 лет
1,3
Раннее менархе (до 12 лет)
1,3
Поздняя менопауза (после 55 лет)
1,2—1,5
(ожирение в менопаузе, прием ЗГТ, снижение физической активности и прием алкоголя), можно влиять.
Выраженные географические различия заболеваемости, а также результаты исследований, проведенных с
участием мигрантов, указывают на возможность в ряде
случаев избежать развития опухоли.
К стратегиям предупреждения РМЖ относятся:
1) поддержание оптимальной массы тела; 2) регулярные
физические нагрузки (рекомендуются дополнительно к
обычной физической активности — 30—60 мин на протяжении 5 дней в неделю или более); 3) минимизация
употребления алкоголя (менее одного приема в день).
Следует также помнить, что длительное грудное вскармливание, в течение года или более, снижает риск, а употребление ЗГТ — повышает риск РМЖ.
Эффективными мерами снижения риска РМЖ являются химиопрофилактика и профилактическая хирургия.
Химиопрофилактика
Химиопрофилактика возможна при повышении риска РМЖ у женщин старше 35 лет [52]. Данных о пользе
химиопрофилактики у лиц более молодого возраста нет.
Более 20 лет для лечения рецепторпозитивного РМЖ
как в пре-, так и в постменопаузе используется селективный модулятор эстрогеновых рецепторов тамоксифен.
Адъювантная гормонотерапия тамоксифеном в течение
5 лет повышает безрецидивную выживаемость на 42% и
снижает риск рака противоположной МЖ на 47% [53].
По данным рандомизированных исследований, 5-летний прием тамоксифена снижает риск эстрогенпозитивного инвазивного РМЖ у здоровых женщин старше 35 лет на 49%, у больных с дольковой карциномой in
situ — на 56%, при атипической гиперплазии — на 86%.
Ралоксифен, селективный модулятор эстрогеновых
рецепторов второго поколения, дает антиэстрогенный
эффект, аналогичный таковому тамоксифена, но вызывает значительно менее выраженную стимуляцию эндометрия. Прием ралоксифена в течение 4 лет женщинами
в постменопаузе с остеопорозом привел к снижению заболеваемости эстрогенпозитивным инвазивным РМЖ.
Профилактические хирургические вмешательства
Для снижения заболеваемости РМЖ в группе очень
высокого риска: у женщин с наследственной предрасположенностью и дольковой карциномой in situ — возможно обсуждение вопроса о выполнении профилактической мастэктомии. Профилактическая мастэктомия
предполагает подкожное удаление ткани одной или обеих МЖ без подмышечной лимфаденэктомии и может
быть выполнена с одномоментной реконструкцией МЖ.
Как показано, профилактическая двусторонняя мастэктомия снижает риск РМЖ у женщин из группы умеренного и высокого риска более чем на 90% [54; 55].
Профилактическая двусторонняя сальпингоовариэктомия, т. е. хирургическое удаление яичников и маточных труб, снижает риск рака яичников и рака маточных
труб на 80—90%, а риск РМЖ — на 65% у носительниц
мутаций BRCA [55; 56]. Несмотря на то что у носительниц мутаций BRCA1/2 риск рака яичников ниже, чем
риск РМЖ, отсутствие надежных методов скрининга
рака яичников и неблагоприятный прогноз при распространенном раке яичников оправдывают рассмотрение
вопроса о выполнении данной операции после завершения репродуктивного периода (в 40 лет или раньше). При
этом отдельные исследователи отмечают, что в данном
случае сохраняется небольшой риск первичной карциномы брюшины —1—4,3% [57].
Возможность выполнения профилактических операций по генетическим показаниям зависит от ряда культурных и социальных факторов, включая систему здравоохранения и страховую политику.
При этом основным фактором, влияющим на снижение смертности, в настоящее время остается ранняя диагностика опухоли.
По мере роста числа случаев преинвазивного рака
и ранних стадий РМЖ будет наблюдаться дальнейшее
снижение смертности [58]. При РМЖ 5-летняя выживаемость прямо коррелирует со стадией заболевания, достигая в настоящее время 99% при локализованных формах,
84% — при вовлечении лимфатических узлов и 23% —
при наличии отдаленных метастазов [59].
Маммография позволяет выявить почти 85% опухолей. При этом следует четко различать скрининговую и
7
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
диагностическую маммографии. Маммография с целью
скрининга выполняется для выявления изменений в МЖ
в отсутствие клинических проявлений. Диагностическая
маммография применяется для обследования больных с
клиническими проявлениями заболевания [60].
Хотя до 15% опухолей не визуализируются при маммографии, в 45% случаев рак можно выявить с помощью
маммографии до появления клинических проявлений.
Метаанализ 8 рандомизированных исследований по
оценке эффективности маммографического скрининга
показал снижение смертности на 24% у женщин в возрасте 40—69 лет, выполнявших маммографию с интервалом 1—2 года.
При этом вклад маммографии в снижение смертности за несколько последних десятилетий составил от 28
до 65%.
Скрининговое обследование для выявления РМЖ
в зависимости от возраста женщины включает клиническое обследование и маммографию, проводимые на
регулярной основе с определенной периодичностью.
Скрининговые программы в разных странах различны.
Маммографический скрининг обычной популяции женщин рекомендуют начинать в 40 лет и впоследствии выполнять регулярно. В США рекомендуют его проводить
ежегодно, в некоторых европейских странах — каждые
3 года.
Клиническое обследование рекомендуется каждые
3 года в возрасте от 20 до 39 лет и ежегодно — после
40 лет. Женщины, которые хотят выполнять самостоятельно ежемесячное обследование МЖ, должны получить инструкцию у онколога о правильном выполнении
такого обследования.
Для лиц из группы повышенного риска рекомендуются более раннее начало скрининга — с 25—30 лет, сокращение интервала между обследованиями (каждые
6—12 мес) и использование дополнительных методов визуализации — магнитно-резонансной маммографии. Как
установлено в последние годы, магнитно-резонансная
маммография статистически значимо чувствительнее
рентгеновской маммографии в диагностике преинвазивного рака in situ [61] и ежегодный скрининг с при­
менением магнитно-резонансной маммографии в до­пол­
нение к рентгеновской маммографии у лиц из груп­пы
очень высокого риска привел к по­вы­ше­нию выжи­ва­емо­
сти [62].
Группы риска РМЖ
Группа умеренного риска (риск семейного РМЖ составляет 15—20% в течение жизни):
• риск РМЖ 15—20% на основании оценки семейного
анамнеза;
• РМЖ в анамнезе, дольковый или протоковый рак in
situ, атипическая дольковая или протоковая гиперплазия;
• высокая плотность ткани МЖ.
Группа высокого риска (20—25% в течение жизни):
• носители мутаций BRCA1/2;
• мутации BRCA1/2 у родственников I степени родства;
• риск семейного РМЖ 20—25% или более в течение
жизни;
• облучение грудной клетки в возрасте 10—30 лет;
8
индром Ли—Фраумени или Коудена, в том числе у
с
родственников I степени родства.
К родственникам I степени относятся мать, отец,
дочь, сын, брат и сестра. Родственники II степени — это
бабушка, дедушка, внуки, тетя, дядя, племянники и сводные брат или сестра.
В тех случаях, когда индивидуальный риск РМЖ превышает 20%, требуется консультация генетика.
•
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на определенный прогресс в онкологии и
увеличение средней продолжительности жизни онкологических больных, РМЖ остается основной причиной
онкологической смертности во всем мире.
Профилактические мероприятия, которыми мы располагаем в настоящее время, не являются универсальными, однако их применение позволяет снизить риск
РМЖ и смертность от него и тем самым спасти многие
жизни. Сочетание первичных мер профилактики, нацеленных на устранение ФР, и вторичных мер профилактики (скрининг, массовые обследования) обеспечило
сокращение заболеваемости и смертности в последние
10—15 лет в США и ряде стран Западной Европы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Jemal A., Bray F., Center M. M. Global cancer statistics // CA
Cancer J. Clin. — 2011. — Vol. 61. — P. 69—90.
2. GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide [Электронный ресурс] / Ferlay J., Shin H. R., Bray F., Forman D.,
Mathers C., Parkin D. M. // IARC CancerBase. — N 10. — Lyon, France:
International Agency for Research on Cancer, 2010. — URL: http://globocan.iarc.fr (дата обращения: 30.05.2013).
3. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ / Вестн. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. — 2011. — Т. 22, №3 (прил. 1). — С. 54—59.
4. McPherson K., Steel C. M. and Dixon J. M. ABC of breast diseases. Breast cancer epidemiology, risk factors, and genetics // Br. Med.
J. — 2000. — Vol. 321. — P. 624—628.
5. Сoleman M. P., Quaresma M., Berrino F. Cancer survival in five
continents: a worldwide population-based study (CONCORD) // Lancet
Oncol. — 2008. — Vol. 9. — P. 730—756.
6. Pegram M. D., Takita C., Casciato D. A. Breast Cancer / D. A. Casciato, M. C. Terito (eds.). Manual of Clinical Oncology. — 7th ed. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2012. — P. 285—319.
7. Bell D. W. Our changining view of the genomic landscape of cancer // J. Pathol. — 2010. — Vol. 220, N 2. — P. 231.
8. Wood L. D., Parsons D. W., Jones S. The genomic landscapes of
human breast and colorectal cancers // Science. — 2007. — Vol. 318,
N 5853. — P. 1108.
9. Schwartz G. F., Hughes K. S., Lynch H.T. Proceedings of the international consensus conference on breast cancer risk, genetics, &
risk management, April, 2007 // Cancer. — 2008. — Vol. 113, N 10. —
P. 2627—2637.
10.Lichtenstein P., Holm N. V., Verkasalo P. K. Environmental and
heritable factors in the causation of cancer-analyses of cohorts of twins
from Sweden, Denmark, and Finland // N. Engl. J. Med. — 2000. —
Vol. 343, N 2. — P. 78—85.
11.Turnbull C., Rahman N. Genetic predisposition to breast cancer:
past, present and future // Annu. Rev. Genomics Hum. Genet. — 2008. —
Vol. 9. — P. 321.
12.Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer.
Familial breast cancer: collaborative reanalysis of individual data from
52 epidemiological studies including 58,209 women with breast cancer
and 101,986 women without the disease // Lancet. — 2001. — Vol. 358,
N 9291. — P. 1389—1399.
13.Foulkes W. D. Inherited susceptibility to common cancers // N. Engl. J. Med. — 2008. — Vol. 359, N 20. — P. 2143.
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
14.Average risks of breast and ovarian cancer associated with BRCA1
or BRCA2 mutations detected in case Series unselected for family history:
a combined analysis of 22 studies / Antoniou A., Pharoach P. D., Narod S.,
Risch H. A., Eyfjord J. E., Hooper J. L., Loman N., Olsson H., Johannsson O., Bog A., Pasini B., Radice P., Manoukian S., Eccles D. M. // Am. J.
Hum. Genet. — 2003. — Vol. 72, N 5. — P. 1117—1130.
15.Hulka B. S., Moorman P. G. Breast cancer: hormones and other
risk factors // Maturitas. — 2001. — Vol. 38, N 1. — P. 103—113; discussion 113—106.
16.Kelsey J. L., Gammon M. D., John E. M. Reproductive factors and
breast cancer // Epidemiol. Rev. — 1993. — Vol. 15, N 1. — P. 36—47.
17.Endogenous hormone levels, mammographic density and subsequent risk of breast cancer in postmenopausal women / Tamimi R. M., Byrne C., Colditz G. A., Hankinson S. E. // J. Natl. Cancer Inst. —
2007. — Vol 9, N 15. — P. 1178—1187.
18.Endogenous sex hormones and breast cancer in postmenopausal women: reanalysis of nine prospective studies / Key T., Appleby P.,
Barnes I., Reeves G. // J. Natl. Cancer Inst. — 2002. — Vol. 94, N 8. —
P. 606—616.
19.Transient increase in the risk of breast cancer after giving birth /
Lambe M., Hsieh C., Trichopoulos D., Ekbom A., Pavia M., Adami H.O. //
N. Engl. J. Med. — 1994. — Vol. 331, N 1. — P. 5—9.
20.Reproductive history and risk of three breast cancer subtypes defined by three biomarkers / Phipps A. I., Buist D. S., Malone K. E. // Cancer Causes Control. — 2011. — Vol. 22, N 3. — P. 399—405.
21.Lord S. J., Bernstein L., Johnson K. A. Breast cancer risk and hormone receptor status in older women by parity, age at first birth, and
breastfeeding: a case-control study // Cancer Epidemiol. Biomarkers
Prev. — 2008. — Vol. 17, N 7. — P. 1723—1730.
22.Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including
58,302 women with breast cancer and 96,973 women without the disease // Lancet. — 2002. — Vol. 360, N 9328. — P. 187—195.
23.The protective role of pregnancy in breast cancer / Russo J., Moral R., Balogh G. A., Mailo D., Russo I. H. // Breast Cancer Res. — 2005. —
Vol. 7, N 3. — P. 131—142.
24. Britt K., Ashworth A., Smalley M. Pregnancy and the risk of breast
cancer // Endocrine-Related Cancer. — 2007. — Vol. 14, N 4. — P. 907—933.
25.Beral V., Bull D., Doll R., Peto R., Reeves G. Collaborative Group
on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and abortion: collaborative reanalysis of data from 53 epidemiological studies, including
83,000 women with breast cancer from 16 countries // Lancet. — 2004. —
Vol. 363, N 9414. — P. 1007—1016.
26.Committee on Gynecologic Practice. ACOG Committee Opinion
No. 434: induced abortion and breast cancer risk // Obstetrics and Gynecology. — 2009. — Vol. 113, N 6. — P. 1417—1418.
27.Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer.
Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of
individual data from 53,297 women with breast cancer and epidemiological studies in 30 countries, including 58,302 women with breast cancer
and 100,239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies // Lancet. — 1996. — Vol. 347, N 9017. — P. 1713—1727.
28.Marchbanks P. A., McDonald J. A., Wilson H. G. Oral contraceptives and the risk of breast cancer // N. Engl. J. Med. — 2002. —
Vol. 346. — P. 2025—2032.
29.Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women`s Health Initiative randomized controlled trial / Rossouw J. E., Anderson G. L., Prentice R. L., LaCroix A. Z., Kooperberg C., Stefanick M. L., Jackson R. D.,
Beresford S. A., Howard B. V., Johnson K. C., Kotchen J. M., Ockene J. //
JAMA. — 2002. — Vol. 288, N 3. — P. 321—333.
30.Estrogen plus progestin and breast cancer incidence and mortality
in postmenopausal women / Chlebowski R. T., Anderson G. L., Gass M.,
Lane D. S., Aragaki A. K., Kuller L. H., Manson J. E., Stefanick M. L., Ockene J., Sarto G. E., Johnson K. C., Wactawski-Wende J., Radvin P. M.,
Schenken R., Hendrix S. L., Rajkovic A., Rohan T. E., Yasmeen S., Prentice R. L. // JAMA. — 2010. — Vol. 304, N 15. — P. 1684—1692.
31.Breast cancer risk in relation to the interval between menopause
and starting hormone therapy / Beral V., Reeves G., Bull D., Green J. // J. Natl. Cancer Inst. — 2011. — Vol. 103, N 4. — P. 296—305.
32.Postmenopausal hormone use and breast cancer associations
differ by hormone regimen and histologic subtype / Calle E. E., Feigel-
son H. S., Hildebrand J. S., Teras L. R., Thun M. J., Rodriguez C. // Cancer. — 2009. — Vol. 115, N 5. — P. 936—945.
33.World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research // Food, nutrition, physical activity, and the prevention of cancer:
a global perspective. — Washington, DС: AICR, 2007.
34.Friedenreich C. M., Cust A. E. Physical activity and breast cancer
risk: impact of timing, type and dose of activity and population subgroup
effects // Br. J. Sports Med. — 2008. — Vol. 42, N 8. — P. 636—647.
35.Physical activity and postmenopausal breast cancer: proposed
biologic mechanisms and areas for future research / Neilson H. K., Friedenreich C. M., Brockton N. T., Millikan R. C. // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. — 2009. — Vol. 18, N 1. — P. 11—27.
36.Alcohol, tobacco and breast cancer — collaborative reanalysis of
individual data from 53 epidemiological studies, including 58,515 women
with breast cancer and 95,067 women without the disease / Hamajima N.,
Hirose K., Tajima K., Rohan T.; Collaborative Group on hormonal Factors
in Breast Cancer // Br. J. Cancer. — 2002. — Vol. 87. — P. 1234—1245.
37.Key J., Hodgson S., Omar R. Z. Meta-analysis of studies of alcohol and breast cancer with consideration of the methodological issues //
Cancer Causes Control. — 2006. — Vol. 17, N 60. — P. 659—770.
38.Alcohol consumption and breast cancer risk in the Women`s
Health Study / Zhang S. M., Lee I. M., Manson J. E., Cooki N. R., Willett W. C., Buring J. E. // Am. J. Epidemiol. — 2007. — Vol. 165. —
P. 667—676.
39.Singletary K. W., Gapstur S. M. Alcohol and breast cancer: review of epidemiologic and experimental evidence and potential mechanisms // JAMA. — 2001. — Vol. 286, N 17. — P. 2143—2151.
40.Hartmann L. C., Sellers T. A., Frost M. H. Benign breast disease
and the risk of breast cancer // N. Engl. J. Med. — 2005. — Vol. 353,
N 3. — P. 229—237.
41.Lower-category benign breast disease and the risk of invasive
breast cancer / Wang J., Costantino J. P., Tan-Chiu E., Wickerham D. L.,
Paik S., Wolmark N. // J. Natl. Cancer Inst. — 2004. — Vol. 96, N 8. —
P. 616—620.
42.Benign breast biopsy diagnosis and subsequent risk of breast cancer / Ashbeck E. L., Rosenberg R. D., Stauber P. M., Key C. R. // Cancer
Epidemiol. Biomarkers Prev. — 2007. — Vol. 16, N 3. — P. 467—472.
43.American Cancer society. Cancer Facts & Figures 2011—2012. —
Atlanta: American Cancer Society, 2012. — 32 p.
44.Radiation effects on breast cancer risk: a pooled analysis of
eight cohorts / Preston D. L., Mattsson A., Holmberg E., Shore R., Hildreth N. G., Boice J. D. Jr // Radiat. Res. — 2002. — Vol. 158, N 2. —
P. 220—235.
45.Developmental, cellular, and molecular basis of human breast
cancer / Russo J., Hu Y. F., Yang X., Russo I. H. // J. Natl. Cancer Inst.
Monogr. — 2000. — Vol. 27. — P. 17—37.
46.Ursin G., Lillie E. O., Lee E. The relative importance of genetics
and environment on mammographic density // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. — 2009. — Vol. 18, N 1. — P. 102—112.
47.Ginsburg O. M., Martin L. J. Mammographic density, lobular involution, and risk of breast cancer // Br. J. Cancer. — 2008. — Vol. 99,
N 9. — P. 1369—1374.
48.Boyd N. F., Guo H., Martin L. J. Mammographic density and
the risk and detection of breast cancer // N. Engl. J. Med. — 2007. —
Vol. 356, N 3. — P. 227—236.
49.McCormack V. A., dos Santos Silva I. Breast density and parenchymal patterns as markers of breast cancer risk: a meta-analysis // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. — 2006. — Vol. 15, N 6. — P. 1159—1169.
50.Diet and breast cancer: a review of the prospective observational studies / Michels K. B., Mohllajee A. P., Roset-Bahmanyar E.,
Beehler G. P., Moysiah K. B. // Cancer. — 2007. — Vol. 109 (suppl. 12) —
P. 2712—2749.
51.Singletary S. E. Rating the risk factors for breast cancer // Ann.
Surg. — 2003. — Vol. 237. — P. 474.
52.Visvanathan K., Chlebowski R. T., Hurley P. American Society of
Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update on the Use of Pharmacologic Interventions Including Tamoxifen, Raloxifen, and Aromatase
Inhibition for Breast Cancer Risk Reduction // J. Clin. Oncol. — 2009. —
Vol. 27, N 19. — P. 3235—3258.
53.Tamoxifen for prevention of breast cancer: current status of the
National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study / Fisher B., Costantino J. P., Wickerham D. L., Cecchini W. M., Robidoux A.,
Bevers T. B., Kavanah M. T., Atkins J. N., Margolese R. G., Runow-
9
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
icz C. D., James J. M., Ford L. G., Wolmark N. // J. Natl. Cancer Inst. —
2005. — Vol. 97, N 22. — P. 1652—1662.
54.Bilateral prophylactic mastectomy reduces breast cancer risk in
BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: the PROSE study group / Rebbeck T. R., Friebel T., Lynch H. T., Neuhausen S. L., van`t Veer L., Garber J. E., Evans G. R., Narod S. A., Isaacs C., Matloff E., Daly M. B.,
Olopade O. L., Werber B. L. // J. Clin. Oncol. — 2004. — Vol. 22, N 6. —
P. 1055—1062.
55.Rebbeck T. R., Kauff N. D., Domchek S. M. Meta-analysis of risk
reduction estimates associated with risk-reducing salpingo-oophorectomy in BRCA1 or BRCA2 mutation carriers // J. Natl. Cancer Inst. —
2009. — Vol. 101. — P. 80—87.
56.Association of risk-reducing surgery in BRCA1 or BRCA2 mutation carriers with cancer risk and mortality / Domchek S. M., Friebel T. M., Singer C. F., Evans D. G., Lynch H. T., Isaacs C., Garber J. E.,
Neuhausen S. L., Matloff E., Eeles R., Pichert G., van`t Veer L., Tung N.,
Weitzel J. N., Couch F. J., Rubinstein W. S., Ganz P. A., Daly M. B., Olopade O. L., Tomlinson G., Schildkraut J., Blum J. L., Rebbeck T. R. //
JAMA. — 2010. — Vol. 304, N 9. — P. 967—975.
57.Hereditary Ovarian Cancer Clinical Study Group. Salpingo-oophorectomy and the risk of ovarian, fallopian tube, and peritoneal can-
cers in women with a BRCA1 or BRCA2 Mutation / Finch A., Beiner M.,
Lubinski J., Lynch H. T., Moller P., Rosen B., Murphy J. // JAMA. —
2006. — Vol. 296. — P. 185—192.
58.Berry D. A., Cronin K. A., Plevritis S. K. Effect of screening and
adjuvant therapy on mortality from breast cancer // N. Engl. J. Med. —
2006. — Vol. 353. — P. 1784—1792.
59.Howlader N., Noone A. M., Krapcho M. (eds.). S���������������
��������������
ER Cancer Statistics Review, 1975—2008. Bethesda, MD: National Cancer Institute,
2011.
60.Заридзе Д. Г. Профилактика рака // Руководство для
врачей. — М.: ИМА-ПРЕСС, 2009. — 224 с.
61.Kuhl C. K., Kuhn W., Schild H. Management of women at high
risk for breast cancer: new imaging beyond mammography // Breast. —
2005. — Vol. 14, N 60. — P. 480—486.
62.Leach M. O., Boggis C. R., Dixon A. K. Screening with magnetic
resonance imaging and mammography of a UK population at high familial risk of breast cancer: a prospective multicentre cohort study (MARIBS) // Lancet. —2005. — Vol. 365, N 9473. — P. 1769—1778.
Поступила 09.06.2013
Lidia Alexandrovna Nelyubina1, Konstantin Pavlovich Laktionov2
BREAST CANCER CAUSES AND PREVENTION
MD, PhD, Researcher, Female Reproductive System Tumor Department, Clinical Oncology Research Institute,
N. N. Blokhin RCRC RAMS (24, Kashirskoye sh., Moscow, RF, 115478)
2
MD, PhD, DSc, Professor, Head, Female Reproductive System Tumor Department, Clinical Oncology Research Institute,
N. N. Blokhin RCRC RAMS (24, Kashirskoye sh., Moscow, RF, 115478)
1
Address for correspondence: Nelyubina Lidia Alexandrovna, Female Reproductive System Tumor Department, Clinical Oncology Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS, 24, Kashirskoye sh., Moscow, RF, 115478; e-mail: Nelyubina.LA@gmail.com
Risk factors of breast cancer have been identified basing on clinical, epidemiological and genetic studies. Knowledge of these risk factors is a key to disease prevention. This paper is based on analysis of recent
worldwide literature and significant results of epidemiological studies concerning breast cancer causes and
prevention.
Key words: breast cancer, causes, hereditary predisposition, endocrine factors, life style, prevention, preventive surgery, screening.
10
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
Светлана Петровна Свиридова1, Оксана Васильевна Сомонова2,
Александр Викторович Сытов3, Евгений Станиславович Чучуев4
РАК, ТРОМБОЗЫ И ГЕПАРИНЫ —
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
1
Д. м. н., профессор, ведущий научный сотрудник, отделение реанимации и интенсивной терапии № 1
НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН (115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)
2
Д. м. н., ведущий научный сотрудник, клинико-диагностическая лаборатория НИИ клинической онкологии
ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН (115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)
3
К. м. н., старший научный сотрудник, отделение реанимации и интенсивной терапии № 1 НИИ клинической
онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН (115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)
4
К. м. н., научный сотрудник, отделение опухолей печени и поджелудочной железы НИИ клинической онкологии
ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН (115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)
Адрес для переписки: 115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24, НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН, отделение реанимации и интенсивной терапии № 1, Сомонова Оксана Васильевна; e-mail: somonova@mail.ru
Для онкологических больных характерен высокий риск развития тромботических осложнений, в
том числе тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Эти осложнения ухудшают исходы противоопухолевого лечения и занимают одно из лидирующих мест среди причин смерти онкологических больных. Согласно рекомендациям Американского общества клинической онкологии, все
госпитализированные онкологические больные должны считаться кандидатами на антикоагулянтную
профилактику тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии в отсутствие кровотечения
или других противопоказаний. При анализе многолетних результатов профилактики и лечения тромботических осложнений антикоагулянтами доказано повышение выживаемости онкологических больных. На основании многочисленных экспериментальных и клинических исследований к настоящему
времени установлено, что между тромбозом и злокачественными опухолями существует множество
патофизиологических связей. Появление и рост злокачественной опухоли сопровождаются стойкой
активацией свертывания крови (гиперкоагуляцией) и увеличением риска развития тромбозов, а дисбаланс в системе гемостаза на фоне опухолевого роста является одной из причин, способствующих
прогрессированию новообразования. Компоненты системы свертывания крови вместе с опухолевыми
клетками и их метаболитами участвуют в процессах ангиогенеза, роста и метастазирования опухоли.
Следовательно, подавление образования фибрина следует рассматривать как способ ингибирования
прогресса злокачественного новообразования.
Ключевые слова: рак, венозный тромбоз, тромбоэмболия легочной артерии, низкомолекулярные
гепарины.
Сокращения
ВТЭ венозные тромбозы и тромбоэмболии
ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДИ доверительный интервал
ММ молекулярная масса
МРЛ мелкоклеточный рак легкого
НМГ низкомолекулярный(ые) гепарин(ы)
НФГ нефракционированный(ые) гепарин(ы)
ОР относительный риск
РМЖ рак молочной железы
ТГВ тромбоз глубоких вен
ТМ тромбомодулин
© Свиридова С. П., Сомонова О. В., Сытов А. В., Чучуев Е. С., 2013
УДК 616-006.6:616-005.6:612.115.35(048.8)
ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии
ХТ химиотерапия
ЭК эндотелиальные клетки
bFGF основной фактор роста фибробластов
СР цистеиновая протеиназа (раковый прокоагулянт)
IL-1β интерлейкин 1β
MPs микрочастицы
PAI ингибитор активатора плазминогена
PDGF тромбоцитарный фактор роста
TF тканевый фактор
TNF-α α-фактор некроза опухоли
tPA тканевый активатор плазминогена
uPA урокиназный активатор плазминогена
uPAR рецептор урокиназного активатора плазминогена
VEGF фактор роста эндотелия сосудов
11
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
Результаты клинических исследований свидетельствуют, что антикоагулянты могут благоприятно влиять
на выживаемость онкологических больных, при этом
большая роль отводится НМГ [1—5].
В последние десятилетия достигнуты значительные
успехи в понимании сложных механизмов взаимодействия между опухолью и системой гемостаза в области профилактики и терапии ВТЭ. Наличие злокачественной
опухоли расценивается как независимый фактор высокого риска ВТЭ [6; 7].
У больных со злокачественными новообразованиями
риск развития ВТЭ в 4—8 раз выше, чем у неонкологических больных [8; 9]. Клинически ВТЭ у онкологических
больных диагностируют лишь в 4—20% случаев, а по результатам аутопсий частота выявления ВТЭ может превышать 50% [10; 11]. Частота развития ТЭЛА достигает
20%, причем более чем у 50% пациентов ТЭЛА остается не
диагностированной при жизни [12]. Наиболее высокая
частота ВТЭ отмечается у больных раком поджелудочной железы (8,1%), у пациентов с опухолями почки (5,6%),
яичников (5,6%), легкого (5,1%) и желудка (4,9%) [13]. У гематологических больных высокая частота развития ВТЭ
отмечается при миеломе (5%), неходжкинских лимфомах
(4,8%) и лимфоме Ходжкина (4,6%) [14]. При распространенном раке риск развития ВТЭ еще выше, и выраженность гиперкоагуляции может служить прогностическим
фактором стадии заболевания [15].
ВТЭ могут быть первыми клиническими проявлениями скрытых злокачественных опухолей. Взаимосвязь
между активацией системы свертывания крови и ростом
опухоли известна с 1865 г., когда Арман Труссо впервые
описал клинические проявления первичной, или идиопатической, венозной тромбоэмболии при скрыто развивающемся опухолевом процессе [16]. Это положение
подтверждено в дальнейшем другими исследователями.
У 9—15% онкологических больных имеются первичные клинические проявления злокачественных новообразований в виде ВТЭ [10]. В течение года после
проявления ВТЭ рак диагностируют примерно у 10%
больных [17], в последующие 2 года — у 7%, а через
5 лет — у 34% больных [18; 19]. В клинических исследованиях выявлена связь между активацией системы гемостаза, ростом и метастазированием опухоли [20]. Таким
образом, показано, что тромботические осложнения могут служить маркером скрытого рака и прогностическим
фактором развития злокачественной опухоли или метастазов в ближайшие годы. Кроме того, по сравнению с
неонкологическими пациентами, перенесшими тромбоз,
у онкологических больных повышен риск повторных
ВТЭ [21].
Риск ВТЭ у больных достигает максимума во время
госпитализации, при проведении специфического противоопухолевого лечения (хирургического, химио-, гормоно- и радиотерапевтического) или поддерживающей
терапии (применение стероидных гормонов, стимуляторов эритропоэза, переливание компонентов крови), а
также в конце жизненного периода. По достижении ремиссии риск, как правило, снижается. ХТ увеличивает
риск развития ТЭЛА в 2—6 раз [13; 17; 22]. ВТЭ ухудшают исходы противоопухолевого лечения, служат поводом
для повторных госпитализаций, увеличивают продолжи-
12
тельность пребывания больных в стационаре и занимают
одно из лидирующих мест среди причин смерти онкологических больных [13; 23].
Неблагоприятный прогноз при ВТЭ может быть обусловлен не только фатальными осложнениями, например
ТЭЛА, но и более агрессивным течением злокачественного новообразования [24]. За последние десятилетия
распространенность ВТЭ среди онкологических больных увеличилась примерно в 2 раза и продолжает расти,
что связано с улучшением результатов противоопухолевой терапии, использованием более тромбогенных схем
лечения при применении новейших режимов антиангиогенной ХТ и с постарением популяции [25].
ПАТОГЕНЕЗ ВТЭ ПРИ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ
Активация коагуляции при раке — комплексный
феномен различных путей взаимодействия опухолевых клеток со всеми компонентами системы гемостаза. Опухолевые клетки могут напрямую активировать
коагуляционный каскад за счет следующих процессов:
1) продуцирования прокоагулянтных веществ; 2) высвобождения цитокинов; 3) прямого взаимодействия с ЭК;
4) взаимодействия с эритроцитами, моноцитами/макрофагами и тромбоцитами [3; 26; 27].
Гемостатические факторы
Опухолевые клетки синтезируют прокоагулянтные
протеины, такие как TF, СР и MPs.
Прокоагулянтные протеины. Одним из ключевых
прокоагулянтов является трансмембранный гликопротеин ТF — первичный активатор коагуляции. При поступлении в кровь ТF действует как поверхностный рецептор и кофактор активации фактора VII. Взаимодействие
ТF с фактором VIIa (TF/FVIIa) — ключевая реакция,
инициирующая свертывание крови и обеспечивающая
эффективную активацию двух других субстратов этого
комплекса — факторов IX и X. В нормальных условиях
уровень в крови TF очень низкий; ЭК, а также моноциты/макрофаги экспрессируют TF только при определенной стимуляции. Экспрессия ТF может быть индуцирована ассоциированными с опухолью макрофагами, ЭК,
провоспалительными эндогенными агонистами (TNF-α и
IL-1β), экзогенными агонистами (бактериальными липополисахаридами) или специфическими опухолевыми антигенами [28]. Ассоциированные с опухолью макрофаги
продуцируют значительно больше ТF, чем нормальные
клетки. Циркулирующие моноциты, полученные от больных с различными типами злокачественных опухолей,
выделяют TF повышенной активности [22]. Активация
опухолевыми клетками тромбоцитов усиливает их адгезию и агрегацию [29].
Существуют убедительные свидетельства того, что ТF
является основным фактором, определяющим прогрессирование опухоли [30; 31].
Другой фактор — CP — непосредственно активирует
фактор X, минуя фактор VII. Уровень CP повышен у 85%
больных со злокачественными опухолями [32].
MPs представляют собой мембранные «пузырьки»,
или везикулы, диаметром от 100 до 1000 нм, образующиеся вследствие активации клеток либо апоптоза. В по-
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
следние десятилетия выяснилось, что источниками таких
микрочастиц служат ЭК, тромбоциты, лейкоциты, эритроциты и гладкие мышечные клетки сосудов. Секреция
опухолевыми клетками MPs и образование при гибели
ЭК фрагментов клеточных мембран отражают структурные изменения сосудистого эндотелия. MPs и фрагменты
клеточных мембран, обладая выраженными прокоагулянтными свойствами, усиливают процессы тромбообразования [33]. Анализ содержимого MPs показал, что
они включают мРНК, микроРНК и наборы цитокинов,
хемокинов, ферментов, факторов роста и сигнальных
молекул и что в мембрану MPs встроены рецепторные
белки. MPs выявлены в плазме больных аденокарциномой поджелудочной и молочной желез, колоректальным
раком, острой лейкемией [34].
G. Hron и соавт. показали, что у больных колоректальным раком содержание в плазме ТF, ассоциированного с MPs, в 2 раза выше, чем в контрольной группе, и
его уровень положительно коррелирует с концентрацией D-димеров — маркеров активации коагуляции [35]. В
другом исследовании уровень ТF, ассоциированного с
MPs, был значительно выше у больных диссеминированным РМЖ и раком поджелудочной железы, чем у больных «идиопатическим» острым тромбозом и недиссеминированными злокачественными опухолями [34]
Опухолевые клетки влияют также на активность фибринолитической системы благодаря экспрессии активаторов и ингибиторов фибринолиза и их рецепторов: uPA,
tPA, PAI, uPAR [36]. Наиболее широко экспрессируется
uPA [37]. У больных с солидными опухолями обнаружено нарушение фибринолитической активности uPA. Это
послужило основой для предположения о механизмах
развития ВТЭ у этих больных, т. к. процесс регуляции
фибринолиза зависит в первую очередь от активности
активаторов плазминогена (tPA, uPA) [36].
Провоспалительные цитокины
Опухолевые клетки синтезируют и высвобождают
провоспалительные цитокины (TNF-α, IL-1β) и проангиогенные факторы: VEGF и bFGF. Цитокины стимулируют образование в ЭК ингибитора фибринолиза PAI-1, а
также повышают экспрессию клетками эндотелия TF и
подавляют выработку ТМ — мембранного рецептора,
играющего ключевую роль в механизме активации протеина С — одного из главных антикоагулянтов [38; 39].
Цитокины активируют также экспрессию прокоагулянтов нормальными моноцитами.
Роль эндотелия
К настоящему времени установлена важнейшая роль
эндотелия сосудов в поддержании гомеостаза организма
и в формировании многих патологических процессов, в
том числе тромботических состояний и ДВС-синдрома,
системного воспалительного ответа и местной воспалительной реакции. Эндотелий играет центральную роль в
регуляции тонуса и проницаемости сосудов, процессов
коагуляции, тромболизиса, воспаления и регенерации —
гемоваскулярного гомеостаза. При повреждении эндотелий становится инициатором свертывания крови: активированные ЭК отвечают экспрессией молекул адгезии,
повышением синтеза провоспалительных и протромботи-
ческих факторов, дальнейшим развитием окислительного стресса и нарушением регуляции тонуса сосудов [40].
Рост опухоли может создавать условия для тромбообразования за счет прямого повреждения сосудов в процессе инвазии, замедления кровотока при сдавлении сосудов и их инфильтрации [9].
Таким образом, нарушение функции эндотелия у
онкологических больных характеризуется подавлением синтеза антитромбогенных факторов и повышением
синтеза протромбогенных факторов, что имеет существенное значение для формирования сосудистых тромбов. У большинства онкологических больных повышены
уровни V, VIII, IX и XI факторов, а также содержание
маркеров активации гемостаза (фрагментов протромбина 1 + 2, тромбин-антитромбинового комплекса, фибринопептида А и D-димеров). Активация системы гемостаза
под действием опухолевых прокоагулянтов, воспалительных цитокинов, макрофагов и тканевого фактора моноцитов, нарушение функции сосудистого эндотелия, а
также повышение функциональной активности тромбоцитов приводят к появлению тромбина и отложению
фибрина в сосудистом русле. Необходимость адекватной
терапии тромбофилии антикоагулянтами у онкологических пациентов на всех этапах лечения не вызывает сомнений [13; 15; 21; 41].
Национальная глобальная онкологическая сеть
(National Comprehensive Cancer Network, NCCN) объединяет 20 ведущих онкологических центров, которые составляют и распространяют клинические рекомендации
по онкологии. NCCN опубликовала в 2006 г. рекомендации по использованию антикоагулянтов в профилактике
и лечении ВТЭ у онкологических больных, основанные
на результатах изучения рандомизированных клинических исследований за 1996—2005 гг. [42]. Ежегодно
эксперты пересматривают рекомендации и вносят в
них поправки на основе анализа публикаций, представленных в базах данных Medline, Cancerlit, Cochrane
Database of Systematic Reviews, Cochrane Central Register
of����������������������������������������������������
���������������������������������������������������
Controlled�����������������������������������������
����������������������������������������
Trials����������������������������������
, а также материалов ежегодных заседаний Американского общества клинической онкологии (ASCO — American society of clinical oncology)
и Европейского общества по медицинской онкологии
(ESMO — European society for medical oncology) [43].
Рекомендации содержат исчерпывающую информацию по различным аспектам: ВТЭ на фоне скрытого
рака; профилактика ВТЭ в онкохирургии, во время ХТ
или гормонотерапии; профилактика ВТЭ, обусловленных установкой центрального венозного катетера; лечение ВТЭ у онкологических больных, а также влияние
антикоагулянтов на прогноз при злокачественном новообразовании.
Рекомендации ASCO включают следующие основные положения: 1) все госпитализированные онкологические больные должны рассматриваться как кандидаты
на антикоагулянтную профилактику ВТЭ в отсутствие
кровотечения или других противопоказаний; 2) общепринятая антикоагулянтная профилактика в амбулаторных условиях не рекомендуется, за исключением случаев, когда больные получают талидомид или леналидомид;
3) больным, перенесшим хирургические вмешательства
большого объема и не имеющим высокого риска крово-
13
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
течения, показана медикаментозная профилактика ВТЭ
продолжительностью 4 нед; 4) НМГ являются препаратами выбора как для первоначального, так и последующего
лечения онкологических больных с установленным диагнозом ТЭЛА; 5) Для изучения влияния антикоагулянтов
на выживаемость онкологических больных требуются
дополнительные исследования. Следует предлагать больным участие в клинических исследованиях по оценке
эффективности антикоагулянтной терапии, назначенной дополнительно к стандартной противоопухолевой
терапии.
РОЛЬ ТРОМБИНА В РАЗВИТИИ,
РОСТЕ И МЕТАСТАЗИРОВАНИИ РАКА
Экспериментальные исследования и клинические
наблюдения J. S. Palumbo и соавт. подтвердили предположение о том, что на месте возникновения опухоли
происходит усиленное местное образование тромбина,
ускоряющее как пролиферацию, так и последующую
диссеминацию опухолевых клеток [44]. Механизмы ангиогенного действия гемостатических белков предполагают прямое взаимодействие с ЭК, а также воздействие на другие регуляторы ангиогенеза [45]. Усиление
ангиогенеза под действием компонентов свертывающей
системы способствует росту опухоли и ее метастазированию. В лабораторных исследованиях F. Ricklcs и соавт.
показано, что ТF необходим для синтеза VEGF опухолевыми клетками. Выявлена тесная корреляция между экспрессией этих двух факторов и ангиогенезом in vivo [46].
Результаты последующих исследований J. Zain и соавт. доказали, что тромбин играет ключевую роль в развитии, росте и метастазировании рака, т. к. влияет на
образование фибрина, активацию тромбоцитов, проницаемость сосудов, миграцию клеток, а также на пролиферацию и индукцию таких проангиогенных и прометастатических факторов, как VEGF [47].
M. Wojtukiewicz и соавт. установлено, что ангиогенез
усиливается не только под действием ТF, но и под действием тромбина, фибриногена, фибрина, активаторов
плазминогена и тромбоцитов, в то время как ингибиторы
свертывания подавляют образование сосудов в опухолевой ткани [48]. Компоненты системы плазминоген —
плазмин принимают участие в пролиферации, апоптозе,
миграции и инвазии клеток, а также в ангиогенезе [49].
Активации функции тромбоцитов придается большое
значение не только в тромбообразовании, но и в опухолевом ангиогенезе и метастазировании. Активированные
тромбоциты, выделяя ангиогенные факторы роста
(VEGF, bFGF и PDGF), способны влиять на опухолевый
ангиогенез [50]. Повышенный уровень VEGF сопровождался усилением инвазивности, склонностью к рецидивам и худшим прогнозом [51].
A. Da Silva de Oliveira и соавт. считают подавление повышенной экспрессии ТF в опухолевых клетках одним
из перспективных путей борьбы со злокачественными
новообразованиями [52].
МЕХАНИЗМЫ ПРОТИВООПУХОЛЕВОГО
ДЕЙСТВИЯ ГЕПАРИНОВ
В ходе большого числа фундаментальных исследований показана эффективность гепаринов в ингибиро-
14
вании роста первичной опухоли и развития метастазов,
в блокировании адгезии и миграции раковых клеток и
влиянии на неоангиогенез, индуцированный опухолью.
Обзор исследований, посвященных влиянию гепаринов на первичный рост опухоли и метастазирование
у моделей экспериментальных животных, представлен T. M. Niers и соавт. на основании публикаций за
1960—2005 гг. [53]. Экспериментальные исследования
H. Engelberg подтвердили предположение, что НФГ и
другие гликозаминогликаны могут тормозить опухолевую прогрессию [54].
Возможные механизмы противоопухолевого действия гепаринов авторы связывают с подавлением гепараназ опухолевых клеток, способствующих инвазии и
метастазированию, а также селектинов на поверхности
клеток [55; 56].
S. A. Mousa и K. B. Johansen получены экспериментальные данные об ингибирующем эффекте гепаринов
на ангиогенез путем воздействия как на ТF (компонент
ряда сигнальных путей клеточного цикла), так и на пролиферацию ЭК. Показано также, что НМГ тинзапарин,
стимулируя выделение ингибитора внешнего пути свертывания крови (ингибитор пути тканевого фактора), способен подавлять формирование тубулярных структур
макроваскулярными эндотелиоцитами, индуцированное, в свою очередь, bFGF [57].
M. Marchetti и соавт. исследовали способность НФГ и
НМГ (далтепарина и эноксапарина) ингибировать неоангиогенез, индуцированный опухолевыми клетками человека (при лейкозах, РМЖ и МРЛ), а также стандартными проангиогенными факторами (VEGF, bFGF, TNF-α).
Результаты подтвердили значительную антиангиогенную активность НМГ по сравнению с НФГ в подавлении
неоангиогенеза, индуцированного опухолевыми клетками и рекомбинантными цитокинами [58].
При этом наблюдается зависимость ингибирующего
воздействия от ММ гепаринов: олигосахариды, содержащие до 10 оснований, ингибировали биологическую
активность bFGF, в то время как гепарины, состоящие
менее чем из 18 сахаридов, подавляли связывание VEGF
с рецепторами ЭК [59].
НФГ, используемые в клинике, имеют ММ 12—14 кДа.
С помощью химической или ферментативной деполимеризации из НФГ получены препараты НМГ (далтепарин,
эноксапарин, надропарин) с ММ 4—6,5 кДа (4—40 моносахаридов). Снижение ММ до 5,4 кДа (18—19 моносахаридных остатков) вызывает значительные качественные
изменения активности гепарина. Фракции гепарина с
ММ ниже этой величины после образования комплекса
с антитробином III ингибируют фактор Ха (т. е. обладают только анти-Ха активностью), а гепарины с большей
ММ инактивируют также тромбин (анти-IIа активность)
и фактор Xa (анти-Ха активность) [60].
Фундаментальные экспериментальные исследования
взаимодействия раковых клеток с микрососудистыми
ЭК человека in vitro проведены A. Vignoli и соавт. [61].
Они оценивали способность бемипарина (НМГ второго
поколения) и ультранизкомолекулярного гепарина (RO14) ингибировать неоангиогенез, индуцированный различными опухолевыми клетками (лейкозными, РМЖ и
МРЛ). Бемипарин и RO-14 проявили дозозависимые ин-
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
гибирующие свойства в подавлении неоангиогенеза, который индуцируется средой, кондиционированной раковыми клетками, в частности формирования тубулярных
структур микрососудистыми ЭК и миграции ЭК. Оба
препарата также подавляли неоангиогенез, стимулированный очищенными VEGF и FGF-2 [61].
Исследования показали, что НМГ второго поколения
и новый ультранизкомолекулярный гепарин (RO-14) (как
и НМГ первого поколения и НФГ) проявляют антиангиогенную активность в условиях неоангиогенеза, индуцированного опухолевыми клетками. Эти данные свидетельствуют в пользу применения препаратов указанной
группы в составе адъювантной терапии при лечении онкологических больных [61].
В последнее время в клинике стал доступен бемипарин (в России — Цибор) — НМГ второго поколения.
Он характеризуется самой низкой среди НМГ средней
ММ олигосахаридных цепей — 3,6 кДа (разброс от 3,0 до
4,2 кДа), более точно определенным составом полисахаридных цепей, улучшенным отношением anti-FXa/antiFIIa и, возможно, более благоприятным профилем безопасности (т. е. пониженным риском геморрагий).
ВЛИЯНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ
НА ВЫЖИВАЕМОСТЬ
Обнаружение связи некоторых механизмов тромбообразования с ростом опухоли позволило предположить,
что антикоагулянты могут оказывать противоопухолевое
действие. Проведен ретроспективный анализ результатов различных исследований по изучению возможного
влияния антикоагулянтов на выживаемость онкологических больных. В этот анализ были включены сравнительные исследования эффективности НМГ и НФГ в терапии
острых ВТЭ, исследования эффективности непрямых
антикоагулянтов в профилактике рецидива ВТЭ, а также
исследования выживаемости онкологических больных
без ВТЭ, получавших НМГ в процессе ХТ или симптоматического лечения.
Эти исследования, несмотря на частично противоречивые и неубедительные результаты, выявили благотворное влияние НМГ на выживаемость онкологических
пациентов, которое не может быть объяснено только
профилактикой ВТЭ, но, возможно, связано с противоопухолевым действием этих препаратов.
НФГ и НМГ в начальном лечении ВТЭ. Возможности
антикоагулянтной терапии в замедлении прогрессирования опухолевого роста и повышении выживаемости
выявлены L. R. Zacharski и соавт. в рандомизированных
клинических исследованиях, проведенных у пациентов
(����������������������������������������������������
n���������������������������������������������������
= 491), получавших ХТ и лучевую терапию (189 человек одновременно получали варфарин) [62].
Первые, кто показал заметное улучшение результатов
лечения больных с ВТЭ при применении НМГ по сравнению с НФГ, были P. Prandoni и соавт. [63]. Они провели
ретроспективный анализ результатов лечения проксимального ТГВ у 170 пациентов, из которых 85 (включая 15
онкологических больных) получали внутривенно НФГ и
85 (включая 18 онкологических больны) — НМГ подкожно в течение 10 дней, а затем кумарин в течение 3 мес.
Через 6 мес наблюдения частота повторных ВТЭ в группе, получавшей НФГ, составила 14,2% (12 из 85 больных)
против 7% (6 из 85) в группе, получавшей НМГ (p = 0,02).
Смертность среди онкологических больных, получавших
НФГ, составила 44% (8 из 18), среди получавших НМГ —
7,06% (1 из 15); абсолютный риск смерти снизился на
70,6‰ [63].
Аналогичное исследование эффективности НМГ и
НФГ в лечении больных с ТГВ проведено ��������������
D�������������
. Green и соавт. [64]. Из 219 больных, получавших НФГ, онкологическими заболеваниями страдали 49 человек, а из 213,
получавших НМГ, — 46 человек. Смертность больных,
получавших НФГ, составила 28,6% (14 из 49), а получавших НМГ — 15% (7 из 46).
Во многоцентровом двойном слепом клиническом исследовании, выполненном R. D. Hull и соавт. [65], также
подтверждено преимущество НМГ в лечении онкологических больных с острыми ВТЭ. В течение 6 мес наблюдения умерли 10 пациентов из 213, получавших НМГ (4,7%),
против 21 пациента (9,6%) из 219, получавших внутривенно гепарин; снижение риска составило 51% (р = 0,049).
Новые эпизоды ВТЭ отмечались у 2,8% (6 из 213) больных, получавших НМГ, и у 6,9% (15 из 219) больных, получавших внутривенно НФГ (р = 0,07). Кровотечения,
связанные с терапией, были у 5,0% больных, получавших
НФГ, и у 0,5% больных, получавших НМГ (р = 0,006) [65].
В более поздних метаанализах исследований, сравнивавших результаты лечения острых ВТЭ у больных,
получавших НМГ или НФГ, получены статистически
значимые различия выживаемости. Повышение выживаемости выявлено у онкологических больных, получавших НМГ, независимо от антитромботического эффекта.
Снижение смертности отмечалось при различных видах
рака. Данный феномен не был обусловлен различиями
частоты развития ВТЭ и фатальной ТЭЛА или кровотечений, и на него не влияли другие прогностические
факторы. L. R. Dolovich и соавт. также проведен анализ
эффективности и безопасности НФГ и НМГ при лечении
острых ВТЭ по данным 13 рандомизированных контролируемых исследований, опубликованных в базах данных Medline и Health. При этом не выявлено статистически значимых различий по риску рецидивов ВТЭ (ОР 0,85
при 95% ДИ от 0,65 до 1,12), ТЭЛА (ОР 1,02 при 95% ДИ от
0,64 до 1,62) и кровотечений (ОР 0,63 при 95% ДИ от 0,37
до 1,05). Установлено статистически значимое снижении
смертности у больных, получавших НМГ (ОР 0,76 при
95% ДИ от 0,59 до 0,98) [66].
S��������������������������������������������������
. Siragusa и соавт. [67] проведен анализ результатов 13 исследований по базам данных Medline и Embase
(1980—1994 гг.) и сопоставлены эффективность и безопасность НМГ и НФГ у больных с острыми ВТЭ. Частота
рецидивов ВТЭ в течение 90 дней после начала лечения
НМГ и НФГ составила 2,7 и 6,4% (р = 0,006), частота тяжелых кровотечений — 3 и 6,7% (р = 0,01) соответственно.
Смертность больных злокачественными опухолями при
лечении НМГ и НФГ достигала 14 и 28% соответственно
(ОР 0,33 при 95% ДИ от 0,1 до 0,8; р = 0,01) [67]. Увеличение
выживаемости выявлено также M. K. Gould и соавт. при
изучении материалов 11 рандомизированных исследований (Medline) по оценке эффективности НМГ и НФГ при
острых ВТЭ. Обнаружены статистически значимое снижение смертности в период наблюдения от 3 до 6 мес при
лечении НМГ (ОР 0,1 при 95% ДИ от 0,53 до 0,94; р = 0,02)
15
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
и снижение частоты кровотечений (ОР 0,57 при 95% ДИ
от 0,33 до 0,99; р = 0,047). Эффективность НМГ и НФГ в
снижении риска повторных ВТЭ оказалась одинаковой
(ОР 0,85 при 95% ДИ от 0,63 до 1,14; р > 0,2) [68].
A. Y. Lee и соавт. ретроспективно проанализировали
результаты рандомизированного многоцентрового исследования, в котором изучалась эффективность 6-месячной терапии далтепарином или производным кумарина. Авторы оценивали риск повторного развития
ВТЭ в течение 6 мес у больных, получавших далтепарин
(n = 336) и варфарин (n = 336). На фоне лечения далтепарином частота ВТЭ бола гораздо ниже — 9% против 17%
(ОР 0,48; р = 0,002) без повышения риска кровотечений
и частоты летальных исходов за 6-месячный период. В
отсутствие метастазов вероятность смерти при лечении
далтепарином и пероральными антикоагулянтами составила 20 и 36% соответственно (отношение шансов 0,50;
р = 0,03). В то же время у больных диссеминированными
злокачественными опухолями смертность достоверно не
отличалась [69].
P. Thodiyil и соавт. высказано предположение, что
улучшение результатов лечения онкологических больных обусловлено не только антитромботическим, но и
противоопухолевым эффектом антикоагулянтов [70].
R. J. Hettiarachchi и соавт. по результатам ретроспективного анализа 9 работ на основании лечения 3500 пациентов с ВТЭ (из них 629 — онкологических) подтвердили,
что применение НМГ повышает выживаемость: 3-месячная смертность в группе пациентов, получавших НМГ,
составила 15% (46 из 306) против 22% (71 из 323) в группе
НФГ (ОР 0,61 при 95% ДИ от 0,40 до 0,93 в пользу НМГ).
Различия не были связаны с частотой фатальных кровотечений или тромботических осложнений (1,1% против
1,3%). Различия 3-месячной смертности в группах сохранялись после корректировки на прогностические факторы (возраст, пол, гистология опухоли). Это подтвердило
данные о том, что НМГ могут обладать непосредственной
противоопухолевой активностью [71].
Таким образом, представленные данные свидетельствуют о преимуществах НМГ перед НФГ в улучшении
выживаемости онкологических пациентов с ВТЭ независимо от антитромботического эффекта.
Анализ многочисленных рандомизированных исследований, проведенных за последние 30 лет с участием
разных групп больных, показал, что эффективная профилактика и лечение ВТЭ могут положительно влиять
на течение заболевания и результаты противоопухолевой терапии, сократить расходы на лечение и, самое
гласное, снизить смертность онкологических больных.
Результаты различных рандомизированных клинических исследований свидетельствуют о благоприятном
влиянии НМГ на выживаемость пациентов с определенными видами опухолей. Этот эффект не может быть объяснен исключительно предотвращением тромбозов, и
поэтому его относят к «неантикоагуляционным» эффектам гепарина.
ВЛИЯНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТОВ НА ВЫЖИВАЕМОСТЬ
ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ БЕЗ ВТЭ
Признание того, что активация свертывания крови
обеспечивает благоприятные условия для роста опухоле-
16
вых клеток, проложило путь к клиническим исследованиям, оценивающим противоопухолевый эффект антикоагулянтов [72]. Угнетение системы свертывания крови
с помощью НФГ или НМГ может нарушить биологические особенности опухоли и увеличить продолжительность жизни независимо от прямого действия на частоту
развития ВТЭ.
Положительное влияние антикоагулянтов на выживаемость доказано B. Lebeau и соавт. в рандомизированном клиническом исследовании с участием 277 больных
МРЛ, из которых 138 получали (139 не получали) гепарин
подкожно в течение 5 нед ХТ [73]. Выявлены 37% против 23% (р = 0,004) полных ответов на лечение и повышение медианы выживаемости (317 дней против 261 дня;
р = 0,01) у пациентов, получавших одновременно с ХТ
гепарин. Повышение выживаемости отмечено в группе
с ограниченным процессом (р = 0,03), но не с распространенным (р = 0,31). Анализ результатов 5 рандомизированных контролируемых исследований из базы
Кокрановских обзоров, проведенный Е. А. Akl и соавт.,
подтвердил положительное влияние гепарина на выживаемость онкологических пациентов, и в частности больных с местнораспространенным МРЛ [74].
В последние десятилетия отмечен переход к использованию НМГ, которые в настоящее время являются
препаратами выбора для начальной и длительной терапии ВТЭ у онкологических пациентов, так как имеют ряд
преимуществ по сравнению с НФГ.
Приоритет НМГ обеспечивают предсказуемый антикоагулянтный эффект, однократное применение в
сутки, сравнительно низкая токсичность (низкий риск
развития тромбоцитопении и остеопороза) и благоприятный профиль безопасности в популяциях онкологических больных, подтвержденный в ряде долгосрочных
исследований (FAMOUS, CLOT, PRODIGE и др.) [75].
G. F. von Tempelhoff и соавт. провели проспективные рандомизированные исследования по оценке выживаемости онкологических больных, получавших в
послеоперационном периоде в течение 7 дней НМГ или
НФГ в профилактических дозах [76]. Среди 324 больных, прооперированных по поводу РМЖ или опухолей
органов малого таза, смертность в группе, получавшей
НМГ, составила 5,7%, а в группе, получавшей НФГ, —
15,6% (p = 0,005). Эти результаты свидетельствовали об
увеличении продолжительности жизни (более 650 дней;
р = 0,0066) больных РМЖ с неблагоприятным прогнозом даже после короткого курса лечения НМГ (по сравнению с НФГ).
В рандомизированном исследовании M. Altinbas и
соавт. оценивали результаты лечения 84 больных МРЛ,
из которых 42 получали стандартную ХТ (циклофосфамид, винкристин, эпирубицин) и 42 — ХТ в сочетании с
далтепарином в дозе 5 МЕ 1 раз в день в течение 18 нед.
Результаты показали, что при сочетании ХТ с далтепарином значительно выше общая частота ответа опухоли на
лечение (69,2% против 42,5%; p = 0,07), а также медиана
безрецидивной продолжительности жизни (10 мес против 6 мес; p = 0,01) и медиана общей продолжительности жизни (13 мес против 8 мес; p = 0,01). Достоверность
различий сохранялась как для местнораспространенных, так и для диссеминированных форм МРЛ [77].
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
C. Р. Klerk и соавт. в рандомизированных исследованиях MALT изучали влияние НМГ на выживаемость
онкологических пациентов: 148 больных с метастатическим или местнораспространенным инкурабельным
солидным процессом получали в течение 6 нед НМГ
(надропарин) и 154 больных — плацебо в сочетании со
стандартной терапией. Медиана продолжительности
жизни была незначительно больше в группе получавших
НМГ (8 мес против 6,6 мес; p = 0,021). Отмечено существенное повышение выживаемости пациентов с продолжительностью жизни более 6 мес. В группе больных с
благоприятным прогнозом эти различия были еще более
значимы — 15,4 и 9,4 мес соответственно. Выживаемость
в течение 12 мес больных, получавших НМГ, составила
39% против 27% в группе плацебо, в течение 24 мес — 21
и 11% соответственно [78].
В исследованиях FAMOUS 385 больных с диссеминированным опухолевым процессом были рандомизированы в группу лечения НМГ далтепарином в низких
дозах (5000 МЕ/сут) или плацебо на протяжении 1 года.
Достоверных различий по годичной, а также 2- и 3-летней выживаемости между группами не было (46, 27 и
21% в группе, получавшей НМГ, против 41, 18 и 12% в
группе, получавшей плацебо; р = 0,19). Тем не менее лечение далтепарином сопровождалось увеличением средней продолжительности жизни (43 мес против 24 мес;
p = 0,03) в подгруппе больных с относительно благоприятным прогнозом на момент включения в исследование.
В группе, получавшей НМГ, 2- и 3-летняя выживаемость
составила соответственно 78 и 55% против 60 и 36% в
группе, получавшей плацебо (р = 0,03) [79]. Эти наблюдения подтверждают потенциальную возможность влияния далтепарина на биологию опухоли.
В рандомизированном исследовании K. Sideras и соавт. с участием 141 больного распространенным РМЖ
или раком толстой кишки, легкого или предстательной
железы проводилась стандартная терапия в сочетании
с далтепарином или без него, при этом не наблюдалось
статистически значимых различий между сравниваемыми группами, хотя небольшой объем выборки мог обусловить недостаточную статистическую мощность исследования [80].
N. M. Kuderer и соавт. на основании результатов
метаанализа 11 рандомизированных клинических исследований показали, что использование антикоагулянтов у онкологических больных без ВТЭ существенно снижает годичную общую смертность (ОР 0,905 при
95% ДИ от 0,847 до 0,967; p = 0,003). При использовании
НМГ ОР смерти составил 0,877 (95% ДИ от 0,789 до 0,975;
p = 0,015), а при использовании варфарина — 0,942 (95%
ДИ от 0,854 до 1,040; p = 0,239). Массивные кровотечения развивались в группе получавших НМГ гораздо
реже, чем у больных, получавших варфарин (p < 0,0001).
По мнению авторов, повышение выживаемости при использовании антикоагулянтов могло зависеть от типа
опухоли [81].
А. Lazo-Langner и соавт. провели тщательный анализ
влияния НМГ на выживаемость онкологических больных по данным рандомизированных исследований и
систематических обзоров, представленных в базах данных Medline, Embase, HealthSTAR и Кокрановского со-
общества. По мнению авторов, результаты клинических
исследований однозначно доказывают, что НМГ повышают выживаемость онкологических больных даже в
случае распространенного процесса. В то же время многие вопросы остаются без ответа. Авторы рекомендуют
дальнейшие исследования влияния различных НМГ, их
доз и продолжительности лечения при разных типах
опухолей и стадиях заболевания с целью обеспечения
наибольшей выживаемости [82].
Накопленные клинические данные позволили
M. S. Cunningham и соавт. утверждать, что повышение выживаемости онкологических больных без ВТЭ
при использовании НМГ может быть объяснено непосредственным влиянием НМГ на биологию опухолевой
клетки ввиду сложных механизмов обратной связи, существующих между опухолевыми клетками, системой
гемостаза и сосудистыми ЭК [83].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ТГВ и ТЭЛА являются наиболее частыми осложнениями злокачественного процесса и одной из ведущих причин смерти онкологических больных.
Протромботическое состояние обусловлено способностью опухолевых клеток взаимодействовать со всеми
компонентами системы гемостаза, продуцируя и секретируя собственные прокоагулянтные и фибринолитические вещества, провоспалительные цитокины и проангиогенные факторы и стимулируя протромботические
свойства ЭК, тромбоцитов, моноцитов и нейтрофилов.
Связь некоторых механизмов тромбообразования с опухолевым ростом позволила предположить, что антикоагулянты способны оказывать противоопухолевое действие.
Результаты многочисленных исследований, проведенных в последние 30 лет, свидетельствуют, что первичная профилактика с помощью НФГ или НМГ может
не только уменьшить частоту развития ТГВ и фатальной
ТЭЛА, но и повысить общую эффективность терапии и
выживаемость онкологических больных.
На основании тщательного анализа результатов рандомизированных исследований и систематических обзоров, представленных в базах данных Medline, Embase,
HealthSTAR и Кокрановского сообщества, доказано преимущество НМГ в сравнении с НФГ в улучшении выживаемости онкологических больных. Эти результаты
не могут быть объяснены только профилактикой тромботических осложнений, но могут быть обусловлены
противоопухолевым действием гепаринов. НМГ представляют собой разнородную группу препаратов деполимеризованного гепарина. НМГ второго поколения
(бемипарин) проявляют антиангиогенную активность в
условиях неоангиогенеза, индуцированного опухолевыми клетками.
Для подтверждения этих обнадеживающих данных
необходимы рандомизированные контролируемые исследования данной группы препаратов в составе адъювантной терапии злокачественных новообразований.
Проблема противоопухолевой активности гепаринов
нуждается в дальнейшем изучении; тем не менее однозначно доказано, что лечение гепаринами улучшает прогноз у онкологических больных.
17
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
ЛИТЕРАТУРА
1. Boccaccio C., Comoglio P. M. A functional role for hemostasis in
early cancer development // Cancer Res. — 2005. — Vol. 65. — P. 8579—
8582.
2. Heit J. A. Cancer and venous thromboembolism: scope of the
problem // Cancer Control. — 2005. — Vol. 12. — P. 31—38.
3. Mousa S. A. Antithrombotics in thrombosis and cancer // Hämostaseologie. — 2005. — Vol. 25. — P. 380—386.
4. Comparative assessment of low-molecular-weight heparins
in cancer from the perspective of patient outcomes and survival / Falanga A., Vignoli A., Diani E., Marchetti M. // Patient Relat. Outcome
Meas. — 2011. — Vol. 2. — P. 175—188.
5. Franchini M., Mannucci P. M. Thrombin and Cancer: From Molecular Basis to Therapeutic Implications //Semin. Thromb. Hemost. —
2012. — Vol. 38. — P. 95—101.
6. Cancer and venous thromboembolism / Piccioli A., Falanga A.,
Baccaglini U., Marchetti M., Prandoni P. //Semin. Thromb. Hemost. —
2006. — Vol. 32. — P. 694—699.
7. Cushman M. Epidemiology and Risk Factors for Venous Thrombosis // Semin Hematol. — 2007. — Vol. 44, N 2. — P. 62—69.
8. Malignancies, prothrombotic mutations, and the risk of venous
thrombosis / Blom J. W., Doggen C. J., Osanto S., Rosendaal F. R. //
JAMA. — 2005. — Vol. 293. — P. 715—722.
9. Noble S., Pasi J. Epidemiology and pathophysiology of cancerassociated thrombosis // Br. J. Cancer. — 2010. — Vol. 102, Suppl. 1. —
P. 2—9.
10.Sallah S., Wan J., Nguyen N. Venous thrombosis in patients with
solid tumours determination of frequency and characteristics // Thromb.
Haemost. — 2002. — Vol. 87. — P. 575—579.
11.Gomes M. P., Deitcher S. R. Diagnosis of venous thromboembolic
disease in cancer patients // Oncology (Huntingt). — 2003. — Vol. 17. —
P. 126—135.
12.Hillen H. F. P. Thrombosis in cancer patients // Ann. Oncol. —
2000. — Vol. 11, Suppl. 3. — P. 273—276.
13.Frequency, risk factors, and trends for venous thromboembolism
among hospitalized cancer patients / Khorana A. A., Francis C. W., Culakova E., Kuderer N. M., Lyman G. H. // Cancer. — 2007. — Vol. 110. —
P. 2339—2346.
14.Venous thromboembolism in patients with diffuse large B-cell
lymphoma / Komrokji R. S., Uppal N. P., Khorana A. A., Lyman G. H.,
Kaplan K. L., Fisher R. I., Francis C. W. // Leuk. Lymphoma. — 2006. —
Vol. 47. — P. 1029—1033.
15.Prognosis of cancers associated with venous thromboembolism /
Sørensen H. T., Mellemkjaer L., Olsen J. H., Baron J. A. // N. Engl. J.
Med. — 2000. — Vol. 343. — P. 1846—1850.
16.Trousseau A. Phlegmasia alba dolens // Clinique Medicale de
l’Hotel-Dieu de Paris. — 2nd ed. — Paris: Bailliere, 1865. — Vol. 3. —
P. 654—712.
17.Lee A. Y., Levine M. N. Venous thromboembolism and cancer
risks and outcomes // Circulation. — 2003. — Vol. 107, Suppl. 1. —
P. 17—21.
18.Aderka D., Brown A., Zelikovski A., Pinkhas J. Idiopathic deep
vein thrombosis in an apparently healthy patient as a premonitory sign of
occult cancer // Cancer. — 1986. — Vol. 57. — P. 1846—1849.
19.Piccioli A., Prandoni P. Venous thromboembolism as first manifestation of cancer // Acta Haematol. — 2001. — Vol. 106. — P. 13—17.
20.Increased incidence of neoplasia of the digestive tract in men
with persistent activation of the coagulant pathway / Miller G. J., Bauer K. A., Howarth D. J., Cooper J. A., Humphries S. E., Rosenberg R. D. //
J. Thromb. Haemost. — 2004. — Vol. 2. — P. 2107—2114.
21.Rates of initial and recurrent thromboembolic disease among patients with malignancy versus those without malignancy. Risk analysis
using Medicare claims data / Levitan N., Dowlati A., Remick S. C., Tahsildar H. I., Sivinski L. D., Beyth R., Rimm A. A. // Medicine (Baltimore). —
1999. — Vol. 78. — P. 285—289.
22.Rickles F. R., Levine M. N. Epidemiology of thrombosis in cancer // Acta Haematol. — 2001. — Vol. 106. — P. 6—12.
23.Piatek C., O’Connell C. L., Liebman H. A. Treating Venous
Thromboembolism in Patients With Cancer // Expert. Rev. Hematol. —
2012. — Vol. 5, N 2. — P. 201—209.
24.Venous thromboembolism predicts poor prognosis in irresectable
pancreatic cancer patients / Mandala M., Reni M., Cascinu S., Barni S.,
Floriani I., Cereda S., Berardi R., Mosconi S., Torri V., Labianca R. // Ann.
18
Oncol. — 2007. — Vol. 18. — P. 1660—1665.
25.Connolly G. C., Khorana A. A. Emerging risk stratification approaches to cancer-associated thrombosis: risk factors, biomarkers and a
risk score // Thromb. Res. — 2010. — Vol. 125 (suppl. 2). — P. S1—S7.
26.Sampson M., Kakkar A. Coagulation proteases and human cancer // Biochem. Soc. Trans. — 2002. — Vol. 30. — P. 201—207.
27.Falanga A., Panova-Noeva M., Russo L. Procoagulant mechanisms in tumour cells // Best Pract. Res. Clin. Haematol. — 2009. —
Vol. 22. — P. 49—60.
28.Furie B., Furie B. C. Mechanisms of thrombus formation // N.
Engl. J. Med. — 2008. — Vol. 359. — P. 938—949.
29.Cancer and thrombosis: from molecular mechanisms to clinical
presentations / Buller H. R., van Doormaal F. F., van Sluis G. L., Kamphuisen P. W. // J. Thromb. Haemost. — 2007. — Vol. 5, Suppl. 1. — P. 246—
254.
30.Tissue factor in cancer and angiogenesis: the molecular link between genetic tumor progression, tumor neovascularization, and cancer
coagulopathy / Rak J., Milsom C., May L., Klement P., Yu J. // Semin.
Thromb. Hemost. — 2006. — Vol. 32. — P. 54—70.
31.Palumbo J. S. Mechanisms Linking Tumor Cell-Associated Procoagulant Function to Tumor Dissemination // Semin. Thromb. Hemost. — 2008. — Vol. 34, N 2. — P. 154—160.
32.Gordon S., Cross В. An enzyme-linked immunosorbent assay for
cancer procoagulant and its potential as a new tumor marker // Cancer
Res. — 1990. — Vol. 50. — P. 5229— 5234.
33.Membrane microparticles: two sides of the coin / Hugel B., Martinez M. C., Kunzelmann C., Freyssinet J. M. // Physiology. — 2005. —
Vol. 20. — P. 22—27.
34.Microparticle-associated tissue factor activity: a link between
cancer and thrombosis? / Tesselaar M. E., Romijn F. P., Van Der Linden I. K., Prins F. A., Bertina R. M., Osanto S. // J. Thromb. Haemost. —
2007. — Vol. 5, N 3. — P. 520—527.
35.Tissue factor-positive microparticles: cellular origin and association with coagulation activation in patients with colorectal cancer /
Hron G., Kollars M., Weber H., Sagaster V., Quehenberger P., Eichinger S., Kyrle P. A., Weltermann A. // Thromb. Haemost. — 2007. —
Vol. 97. — P. 119—123.
36.Kwaan H. C., Keet H. N. Fibrinolysis and cancer // Semin.
Thromb. Hemostasis. — 1990. — Vol. 16. — P. 230—235.
37.Production of an active urokinase by leukemia cells: a novel distinction from cell lines of solid tumors / Stephens R., Alitalo R., Tapiovaara H., Vaheri A. // Leuk. Res. — 1988. — Vol. 12. — P. 419—422.
38.Progress of fibrinolysis during tumor necrosis factor infusions
in humans. Concomitant increase in tissue-type plasminogen activator, plasminogen activator inhibitor type-1, and fibrin(ogen) degradation products / van Hinsbergh V. W., Bauer K. A., Kooistra T., Kluft C.,
Dooijewaard G., Sherman M. L., Nieuwenhuizen W. // Blood. — 1990. —
Vol. 76. — P. 2284—2289.
39.Van de Wouwer M., Collen D., Conway E. M. Thrombomodulin-protein C-EPCR system: integrated to regulate coagulation and inflammation // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. — 2004. — Vol. 24. —
P. 1374—1383.
40.Barac A., Campia U., Panza J. A. Methods for evaluating endothelial function in humans // Hypertension. — 2007. — Vol. 49. — P. 748—
760.
41.Incidence and predictors of venous thromboembolism (VTE)
among ambulatory high-risk cancer patients undergoing chemotherapy
in the United States / Khorana A. A., Dalal M., Lin J., Connolly G. C. //
Cancer. — 2013. — Vol. 119, N 3. — P. 648—655.
42.Venous thromboembolism and cancer: Guidelines of the Italian
Association of Medical Oncology (AIOM) / Mandalà M., Falanga A., Piccioli A., Prandoni P., Pogliani E. M., Labianca R., Barni S. //Crit. Rev. Oncol. Hematol. — 2006. — Vol. 59. — P. 194—204.
43.Mandala M., Falanga A., Roila F. Management of venous thromboembolism (VTE) in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines // Ann. Oncol. — 2011. — Vol. 22, Suppl. 6. — Р. vi85—vi92.
44.Fibrinogen is an important determinant of the metastatic potential of circulating tumor cells / Palumbo J. S., Kombrinck K. W.,
Drew A. F., Grimes T. S., Kiser J. H., Degen J. L., Bugge T. H. // Blood. —
2000. — Vol. 96. — P. 3302—3309.
45.Staton С., Brown N. J., Lewis С. The role of fibrinogen and related
fragments in tumour angiogenesis and metastasis // Expert. Opm. Biol.
Ther. — 2003. — Vol. 3, N 7. — P. 1105—1120.
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
46.Ricklcs F., Shoji M., Abe К. The role of the hemostatic system in
tumor growth, metastasis, and angiogenesis tissue factor is a bifunctional
molecule capable of inducing both fibrin deposition and afigiogenesis in
cancer // Int. J. Hematol. — 2001. — Vol. 73, N 2. — P. 145—150.
47.Concentration-dependent dual effect of thrombin on impaired
growth/apoptosis or mitogenesis in tumor cells / Zain J., Huang Y. Q.,
Feng X., Nierodzik M. L., Li J. J., Karpatkin S. // Blood. — 2000. —
Vol. 95, N 10. — P. 3133—3138.
48.Wojtukiewicz M., Sierko E., Rak J. Contribution of the haemostatic system to angiogenesis in cancer // Semin. Thromb. Hemost. —
2004. — Vol. 30, N 1. — P. 5—20.
49.Kwaan H. C., McMahon B. The Role of Plasminogen-Plasmin
System in Cancer // Cancer and Coagulation / Green D., Kwaan H. C.
(eds). — Chicago: Springer Science + Business Media LLC, 2009. —
339 p.
50.Platelet-endothelial interaction in tumor angiogenesis and microcirculation / Manegold P. C., Hutter J., Pahernik S. A., Messmer K., Dellian M. // Blood. — 2003. — Vol. 101. — P. 1970—1976.
51.Angiogenesis inhibition with bevacizumab and the surgical management of colorectal cancer / Thornton A. D., Ravn P., Winslet M., Chester K. // Br. J. Surg. Society Ltd. — 2006. — Vol. 93, N 12. — P. 1456—
1463.
52.Inhibition of tissue factor by ixolaris reduces primary tumor
growth and experimental metastasis in a murine model of melanoma /
Da Silva de Oliveira A., Lima L. G., Mariano-Oliveira A., Machado D. E.,
Nasciutti L. E., Andersen J. F., Petersen L. C., Francischetti I. M. B., Monteiro R. Q. // Thromb. Res. — 2012. — Vol. 130, N 3. — Р. 163—170.
53.Mechanisms of heparin induced anti-cancer activity in experimental cancer models / Niers T. M., Klerk C. P., DiNisio M., Van
Noorden C. J. F., Büllerc H. R., Reitsma P. H., Richel D. J. // Crit. Rev.
Oncol. Hematol. — 2007. — Vol. 61, N 3. — Р. 195—207.
54.Engelberg H. Actions of heparin that may affect the malignant
process // Cancer. — 1999. — Vol. 85. — P. 257—272.
55.The impact of heparanase and heparin on cancer metastasis and
angiogenesis / Vlodavsky I., Abboud-Jarrous G., Elkin M., Naggi A.,
Casu B., Sasisekharan R., Ilan N. // Pathophysiol. Haemost. Thromb. —
2006. — Vol. 35. — P. 116—127.
56.P-selectin- and heparanase-dependent antimetastatic activity
of non-anticoagulant heparins / Hostettler N., Naggi A., Torri G., IshaiMichaeli R., Casu B., Vlodavsky I., Borsig L. // FASEB J. — 2007. —
Vol. 21. — P. 3562—3572.
57.Mousa S. A., Johansen K. B. Anti-cancer efficacy of low molecular weight heparin in thrombosis-associated tumor growth // J. Thromb.
Haemost. — 2007. — Vol. 5, Suppl. 2. — P. 525.
58.Endothelial capillary tube formation and cell proliferation induced by tumor cells are affected by low molecular weight heparins and
unfractionated heparin / Marchetti M., Vignoli A., Russo L., Balducci D., Pagnoncelli M., Barbui T., Falanga A. // Thromb. Res. — 2008. —
Vol. 121, N 5. — P. 637—645.
59.Castelli R., Porro F., Tarsia P. The heparins and cancer: review of
clinical trials and biological properties // Vase Med. — 2004. — Vol. 9,
N 3. — Р. 205—213.
60.Bauer K. A., Rosenberg R. D. Role of antithrombin III as a regulator of in vivo coagulation // Semin. Hematol. — 1991. — Vol. 28. —
P. 10—18.
61.LMWH bemiparin and ULMWH RO-14 reduce the endothelial
angiogenic features elicited by leukemia, lung cancer, or breast cancer
cells / Vignoli A., Marchetti M., Russo L., Cantalino E., Diani E., Bonacina G., Falanga A. // Cancer Invest. — 2011. — Vol. 29, N 2. — P. 153—
161.
62.Effect of warfarin anticoagulation on survival in carcinoma of
the lung, colon, head and neck, and prostate. Final report of VA Cooperative Study Nо. 75 / Zacharski L. R., Henderson W. G., Rickles F. R.,
Forman W. B., Cornell C. J., Jr., Forcier R. J., Edwards R. L., Headley E.,
Kim S. H., O’Donnell J. F., O’Dell R., Tornyos K., Kwaan H. C. // Cancer. — 1984. — Vol. 53. — P. 2046—2052.
63.Comparison of subcutaneous low-molecular-weight heparin with
intravenous standard heparin in proximal deep-vein thrombosis / Prandoni P., Lensing A. W., Büller H. R., Carta M., Cogo A., Vigo M., Casara D.,
Ruol A., ten Cate J. W. // Lancet. — 1992. — N 339. — P. 441—445.
64.Lower mortality in cancer patients treated with low-molecularweight heparin versus standard heparin [letter] / Green D., Hull R. D.,
Brant R., Pineo G. F. // Lancet. — 1992. — N 339. — P. 1476.
65.Subcutaneous low-molecular-weight heparin compared with
continuous intravenous heparin in the treatment of proximal-vein thrombosis / Hull R. D., Raskob G. E., Pineo G. F., Green D., Trowbridge A. A.,
Elliott C. G., Lerner R. G., Hall J., Sparling T., Brettell H. R., Norton J.,
Carter C. J. // N. Engl. J. Med. — 1992. — Vol. 326, N 15. — P. 975—982.
66.A meta-analysis comparing low-molecularweight heparins with
unfractionated heparin in the treatment of venous thromboembolism:
Examining some unanswered questions regarding location of treatment,
product type, and dosing frequency / Dolovich L. R., Ginsberg J. S.,
Douketis J. D., Holbrook A. M., Cheah G. // Arch. Intern. Med. —
2000. — Vol. 160. — P. 181—188.
67.Low-molecular-weight heparins and unfractionated heparin in
the treatment of patients with acute venous thromboembolism: Results
of a meta-analysis / Siragusa S., Cosmi B., Piovella F., Hirsh J., Ginsberg J. S. // Am. J. Med. — 1996. — Vol. 100. — P. 269—277.
68.Low-molecular-weight heparins compared with unfractionated
heparin for treatment of acute deep venous thrombosis: A meta-analysis of randomized, controlled trials / Gould M. K., Dembitzer A. D.,
Doyle R. L., Hastie T. J., Garber A. M. // Ann. Intern. Med. — 1999. —
Vol. 130. — P. 800—809.
69.Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer.
Randomized Comparison of Low-Molecular-Weight Heparin versus
Oral Anticoagulant Therapy for the Prevention of Recurrent Venous
Thromboembolism in Patients with Cancer (CLOT) Investigators /
Lee A. Y., Levine M. N., Baker R. I., Bowden C., Kakkar A. K., Prins M.,
Rickles F. R., Julian J. A., Haley S., Kovacs M. J., Gent M. // N. Engl. J.
Med. — 2003. — Vol. 349, N 2. — P. 146—153.
70.Thodiyil P., Kakkar A. K. Can low-molecular-weight heparins improve outcomes in patients with cancer? // Cancer Treatment Rev. —
2002. — Vol. 28. — P. 151—155.
71.Do heparins do more than just treat thrombosis? The influence
of heparins on cancer spread / Hettiarachchi R. J., Smorenburg S. M.,
Ginsberg J., Levine M., Prins M. H., Büller H. R. // Thromb. Haemost. —
1999. — Vol. 82. — P. 947—952.
72.Falanga A., Piccioli A. Effect of anticoagulant drugs in cancer //
Curr. Opin. Pulm. Med. — 2005. — Vol. 11, N 5. — P. 403—407.
73.Subcutaneous heparin treatment increases survival in small cell
lung cancer / Lebeau B., Chastang C., Brechot J. M., Capron F., Dautzenberg B., Delaisements C., Mornet M., Brun J., Hurdebourcq J. P.,
Lemarie E. // Cancer. — 1994. — Vol. 74. — P. 38—45.
74.Parenteral anticoagulation may prolong the survival of patients
with limited small cell lung cancer: A Cochrane systematic review /
Akl E. A., van Doormaal F. F., Barba M., Kamath G., Kim S. Y., Kuipers S.,
Middeldorp S., Yosuico V., Dickinson H. O. // J. Exp. Clin. Cancer
Res. — 2008. — Vol. 27. — Р. 4—14.
75.Lori-Ann Linkins. Management of venous thromboembolism in
patients with cancer: role of dalteparin // Vasc. Health. Risk. Manag. —
2008. — Vol. 4, N 2. — P. 279—287.
76.Effect of low molecular weight heparin (Certoparin) versus unfractionated heparin on cancer survival following breast and pelvic cancer surgery: A prospective randomized double-blind trial / von Tempelhoff G. F., Harenberg J., Niemann F., Hommel G., Kirkpatrick C. J.,
Heilmann L. // Int. J. Oncol. — 2000. — Vol. 16, N 4. — P. 815—824.
77.A randomized clinical trial of combination chemotherapy with
and without low-molecular-weight heparin in small cell lung cancer /
Altinbas M., Coskun H. S., Er O., Ozkan M., Eser B., Unal A., Cetin M.,
Soyuer S. // J. Thromb. Haemos. — 2004. — Vol. 2. — P. 1266—1271.
78.The effect of low molecular weight heparin on survival in patients with advanced malignancy / Klerk C. P., Smorenburg S. M., Otten H. M., Lensing A. W., Prins M. H., Piovella F., Prandoni P., Bos M. M.,
Richel D. J., van Tienhoven G., Büller H. R. // J. Clin. Oncol. — 2005. —
Vol. 23. — P. 2130—2135.
79.Low Molecular Weight Heparin Therapy With Dalteparin and
Survival in Advanced Cancer: The Fragmin Advanced Malignancy Outcome Study (FAMOUS) / Kakkar A. K., Levine M. N., Kadziola Z., Lemoine N. R., Low V., Patel H. K., Rustin G., Thomas M., Quigley M., Williamson R.C. // J. Clin. Oncol. — 2004. — Vol. 22. — P. 1944—1948.
80.Low-molecular-weight heparin in patients with advanced cancer: A phase 3 clinical trial / Sideras K., Schaefer P. L., Okuno S. H.,
Sloan J. A., Kutteh L., Fitch T. R., Dakhil S. R., Levitt R., Alberts S. R.,
Morton R. F., Rowland K. M., Novotny P. J., Loprinzi C. L. // Mayo Clin.
Proc. — 2006. — Vol. 81. — P. 758—767.
19
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
81.A meta-analysis and systematic review of the efficacy and safety of anticoagulants as cancer treatment: Impact on survival and bleeding complications / Kuderer N. M., Khorana A. A., Lyman G. H., Francis C. W. // Cancer. — 2007. — Vol. 110. — P. 1149—1161.
82.The effect of low-molecular-weight heparin on cancer survival. A
systematic review and meta-analysis of randomized trials / Lazo-Langner A., Goss G. D., Spaans J. N., Rodger M. A. // J. Thromb. Haemost. —
2007. — Vol. 5, N 4. — P. 729—737.
83.Cunningham M. S., Preston R. J., O’Donnell J. S. Does antithrombotic therapy improve survival in cancer patients? // Blood Rev. —
2009. — Vol. 23. — P. 129—135.
Поступила 20.06.2013
Svetlana Petrovna Sviridova1, Oxana Vasilievna Somonova2,
Alexander Victorovich Sytov3, Evgeny Stanislavovich Chuchuyev4
CANCER, THROMBOSIS AND HEPARINS: CURRENT STATE OF THE ART
MD, PhD, DSc, Professor, Leading Researcher, Resuscitation and Intensive Care Department No. 1, Clinical Oncology
Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS (24, Kashirskoye sh., Moscow, RF, 115478)
2
MD, PhD, DSc, Leading Researcher, Clinical Diagnosis Laboratory, Clinical Oncology Research Institute,
N. N. Blokhin RCRC RAMS (24, Kashirskoye sh., Moscow, RF, 115478)
3
MD, PhD, Senior Researcher, Resuscitation and Intensive Care Department No. 1, Clinical Oncology Research Institute,
N. N. Blokhin RCRC RAMS (24, Kashirskoye sh., Moscow, RF, 115478)
4
MD, PhD, Researcher, Hepatic and Pancreatic Tumor Department, Clinical Oncology Research Institute,
N. N. Blokhin RCRC RAMS (24, Kashirskoye sh., Moscow, RF, 115478)
1
Address for correspondence: Somonova Oxana Vasilievna, Resuscitation and Intensive Care Department No. 1, Clinical Oncology Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS, 24, Kashirskoye sh., Moscow, RF, 115478; e-mail: somonova@mail.ru.
Cancer patients are at high risk of thrombotic complications including deep vein thrombosis and pulmonary thromboembolism. These complications contribute to poor outcomes of cancer treatment and are a leading cause of cancer deaths. According to ASCO guidelines all hospitalized cancer patients are considered candidates for anticoagulant prevention of deep vein thrombosis and pulmonary thromboembolism unless they
developed hemorrhage or had other contraindications. Analysis of many-year results of anticoagulant prevention and treatment of thrombotic complications demonstrated improved survival of cancer patients. Basing on
multiple experimental and clinical studies thrombosis and cancer were found to have many pathophysiological
links. Occurrence and growth of cancer is associated with persistent activation of blood clotting (hypercoagulation) system and increased risk of thrombosis, while hemostasis unbalance associated with tumor growth
contributes to disease progression. Components of the blood clotting system together with cancer cells and
their metabolites are involved in tumor angiogenesis, growth and metastasis. It follows then that fibrin inhibition should be considered a way to inhibit cancer progression.
Key words: cancer, venous thrombosis, pulmonary thromboembolism, low molecular weight heparins.
20
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Вадим Сергеевич Покровский1, Дарья Александровна Филоненко2,
Наталья Юрьевна Анисимова3, Наталья Владимировна Андронова4,
Гермес Григорьевич Чилов5, Алексей Александрович Зейфман6,
Денис Юрьевич Логунов7, Ирина Юрьевна Грибова8,
Дарья Андреевна Бурмистрова9, Михаил Валентинович Киселевский10,
Андрей Альбертович Мещеряков11, Елена Михайловна Трещалина12
РАЗРАБОТКА ТЕСТ-СИСТЕМЫ IN VITRO/IN VIVO С ПАНРЕЗИСТЕНТНОЙ
МУТАЦИЕЙ Т315I ДЛЯ ДОКЛИНИЧЕСКОГО ИЗУЧЕНИЯ ИНГИБИТОРОВ
ТИРОЗИНКИНАЗЫ BСR-ABL
1
К. м. н., старший научный сотрудник, лаборатория комбинированной терапии опухолей,
НИИ экспериментальной диагностики и терапии опухолей ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН
(115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)
2
Аспирант, отделение химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей,
НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН
(115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)
3
Д. б. н., старший научный сотрудник, лаборатория клеточного иммунитета, НИИ экспериментальной
диагностики и терапии опухолей ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН
(115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)
4
К. м. н., ведущий научный сотрудник, лаборатория комбинированной терапии опухолей,
НИИ экспериментальной диагностики и терапии опухолей ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН
(115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)
5
Генеральный директор, ООО «Фьюжн Фарма» (115530, РФ, г. Москва, ул. Генерала Дорохова, д. 18/2)
6
Аспирант, ФГБУ науки «Институт органической химии им. Н. Д. Зелинского» РАН
(119334, РФ, г. Москва, Ленинский проспект, д. 47)
7
Д. б. н., заведующий, лаборатория клеточной микробиологии ФГБУ «НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи» Минздрава России
(123098, РФ, г. Москва, ул. Гамалеи, д. 18)
8
Младший научный сотрудник, лаборатория молекулярной биотехнологии ФГБУ «НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи»
Минздрава России (123098, РФ, г. Москва, ул. Гамалеи, д. 18)
9
Аспирант, лаборатория молекулярной биотехнологии ФГБУ «НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи» Минздрава России
(РФ, г. Москва, 123098, ул. Гамалеи, д. 18)
10
Д. м. н., профессор, заведующий, лаборатория клеточного иммунитета,
НИИ экспериментальной диагностики и терапии опухолей ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН
(115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)
11
Д. м. н., старший научный сотрудник отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных
опухолей НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН
(115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)
12
Д. м. н., профессор, заведующая, лаборатория комбинированной терапии опухолей, НИИ экспериментальной
диагностики и терапии опухолей ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН
(115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)
Адрес для переписки: 115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24, НИИ экспериментальной диагностики и
терапии опухолей ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН, лаборатория комбинированной терапии опухолей,
Покровский Вадим Сергеевич; e-mail: vadimpokrovsky@yandex.ru
С помощью рекомбинантных лентивирусных векторов LM-CMV, несущих ген Bcr-Abl и ген Bcr-Abl с
верифицированной с помощью полимеразной цепной реакции транзиентной мутацией T315I, получена
линия про-В-клеточного лейкоза BaF3-Bcr-Abl T315I с панрезистентностью к иматинибу, сохраняющая
в отсутствие интерлейкина-3 пролиферативную активность in vitro в течение как минимум 20 пассажей.
21
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
На основе BaF3-Bcr-Abl T315I получен стабильный перевиваемый штамм, дающий подкожные ксенографты у мышей Balb/c nude с латентным периодом роста 5—7 дней и периодом достижения среднего
объема (Vср), равного 100 мм3, 10—14 дней. Показана чувствительность модели in vitro и in vivo к преодолевающему панрезистентность ингибитору Bcr-Abl понатинибу на фоне отсутствия чувствительности к иматинибу in vivo. Полученная модель может быть использована in vitro и на первом пассаже in
vivo для поиска новых лекарственных препаратов, способных преодолевать резистентность опухолей с
мутацией T315I в гене Bcr-Abl.
Ключевые слова: тирозинкиназа Bcr-Abl, мутация, доклиническая модель.
Белок Bcr-Abl, продукт экспрессии мутантного гена,
входящего в состав филадельфийской хромосомы, приводит к активации путей внутриклеточной передачи
пролиферативного сигнала и является ключевым патогенетическим фактором развития хронического миелолейкоза. Использование различных механизмов блокады
передачи сигнала, связанного с Bcr-Abl, дает клинически
доказанный противоопухолевый эффект при остром
лимфобластном лейкозе в случае наличия филадельфийской хромосомы, при миелодиспластических и миелопролиферативных заболеваниях, связанных с мутациями гена PDGF-R, при плексиформных нейрофибромах, а
также при гастроинтестинальных стромальных опухолях
(GIST) [1—7].
К настоящему времени получен ряд ингибиторов тирозинкиназы Bcr-Abl, из которых наиболее известен иматиниб (Гливек). Он блокирует сайт Bcr-Abl, связывающий
АТФ, что приводит к ингибированию ферментативной
(киназной) функции Bcr-Abl. Указанный механизм определяет высокую зависимость эффективности иматиниба
от определенной пространственной структуры белка, а
точковые мутации в тирозинкиназном участке Bcr-Abl с
заменой одной из аминокислот в том домене, где происходит связывание с АТФ, приводят к формированию резистентности к иматинибу [8]. Причиной резистентности
могут быть также другие хромосомные и генные мутации,
определяющие развитие дисбаланса между пролиферацией и апоптозом с выключением генов-супрессоров (например, при изменении длинного плеча 17-й хромосомы).
В процессе селекции опухолевых клонов резистентность
формируется более чем у 50% пациентов даже в случае
изначальной чувствительности опухоли [2].
Для решения проблемы лечения резистентных к
иматинибу опухолей, механизм формирования которых
связан с наличием Bcr-Abl, создан ряд препаратов, прежде всего дазатиниб и нилотиниб. Доказана их эффективность при различных видах мутаций, в частности при
М244V, М351Т и Н396P, за исключением панрезистентной T315I [3]. В литературе описан лишь один препарат,
способный преодолевать резистентность опухолей с
мутацией T315I и одобренный недавно для применения
в клинической практике, — понатиниб [9]. Вместе с тем
низкая селективность понатиниба в отношении ингибирования различных киназ человека обусловливает тяжелые побочные эффекты данного препарата. Мутация
© Покровский В. С., Филоненко Д. А., Анисимова Н. Ю.,
Андронова Н. В., Чилов Г. Г., Зейфман А. А., Логунов Д. Ю.,
Грибова И. Ю., Бурмистрова Д. А., Киселевский М. В.,
Мещеряков А. А., Трещалина Е. М., 2013
УДК 616-006.6-092.4:577.15:575.224.2
22
T315I не является уникальной для Bcr-Abl. При GIST
определяется также гомологичная мутация T670I в 14-м
экзоне c-kit, ответственная за резистентность к иматинибу, нилотинибу и дазатинибу [4—6]. При возникновении
вторичных мутаций умеренно эффективны сорафениб,
сунитиниб и регорафениб [7; 10], два последних препарата зарегистрированы в Российской Федерации в качестве препаратов второй и третьей линий лечения больных GIST соответственно.
Учитывая перечисленное, можно считать, что на
первом этапе разработки новых средств, способных преодолевать панрезистентность к иматинибу, необходимо
иметь адекватную опухолевую модель in vitro/in vivo с
мутацией Т315I, оцененную по чувствительности к понатинибу.
Цель исследования — создание и валидация тестсистемы in vitro/in vivo для доклинического изучения новых препаратов, нацеленных на преодоление резистентности к иматинибу, которая обусловлена мутацией Т315I.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Ингибиторы тирозинкиназы Bcr-Abl
Понатиниб. В настоящем исследовании использован
понатиниб производства компании «Selleck» (США). Для
тестов in vitro использовали стоковый раствор понатиниба в диметилсульфоксиде — ДМСО («ПанЭко», Россия),
из которого готовили ряд десятикратных разведений в
среде RPMI 1640. В опытах in vivo понатиниб в разовых
дозах 1,0, 5,0 и 10,0 мг/кг вводили мышам ежедневно в
желудок (перорально) в течение 10 дней в виде 0,5% взвеси с метилцеллюлозой. Рабочие растворы понатиниба готовили ex tempore, расчет доз выполняли индивидуально
на массу тела мыши.
Иматиниб. В качестве отрицательного контроля
резистентной опухоли in vivo использован иматиниб
(«Novartis», Швейцария) в капсулах, который вводили
перорально десятикратно в разовой дозе 25 мг/кг, суммарная доза — 250 мг/кг.
О переносимости терапии судили по состоянию, поведению, изменению массы тела и гибели мышей, а также по наличию патологических изменений во внутренних органах при аутопсии.
Тестирование in vitro
Культуральные модели. Для исследований использовали описанную в литературе линию незрелых мышиных кроветворных клеток BaF3, несущую ген Bcr-Abl
(BaF3-Bcr-Abl) и мутантный вариант BaF3-Bcr-Abl T315I,
полученные с помощью трансдукции рекомбинантными лентивирусными векторами LM-CMV-Bcr-Abl и LMCMV-Bcr-Abl T315I.
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
Методика получения трансдуцированных клеточных линий. Для получения рекомбинантного лентивирусного вектора LM-CMV-Bcr-Abl, несущего ген Bcr-Abl,
под контролем CMV-промотора клеточную линию 293Т
трансфецировали методом кальциево-фосфатной преципитации смесью трех плазмид: pVSVG (кодирует поверхностный гликопротеин), pCMVΔR8.2 (пакующая
плазмида) и pLM-CMV-Bcr-Abl, взятых в соотношении
1:3:3. Культуральную среду трансфецированных клеток, содержащую рекомбинантный лентивирусный LMCMV-Bcr-Abl, собирали через 48 ч после трансфекции
и фильтровали через нейлоновый фильтр с порами диаметром 0,45 мкм. Аналогично получали препарат лентивирусного вектора LM-CMV-Bcr-Abl T315I. Трансдукцию
линии клеток BaF3 проводили в культуральных флаконах
с площадью культивирования 25 см2 для чего суспензию
клеток BaF3 (около 106 клеток на трансдукцию) осаждали
центрифугированием (1500 об/мин) и осадок ресуспендировали в 5 мл лентивирусного препарата. Через 24 ч
клеточную суспензию из каждого культурального флакона осаждали центрифугированием и ресуспендировали в ростовой среде RPMI 1640 (10% фетальная бычья
сыворотка, бензилпенициллин, 50 ЕД/мл; стрептомицин,
50 мкг/мл). Селекцию проводили по способности трансдуцированных клеток к выживанию в отсутствие экзогенного интерлейкина-3 (ИЛ-3). В качестве контроля
процесса селекции использовали нетрансдуцированные
клетки BaF3, которые также культивировали в отсутствие ИЛ-3. В полученных линиях клеток проверяли наличие последовательности генов Bcr-Abl и Bcr-Abl T315I в
геномной ДНК методом полимеразной цепной реакции.
Оценка выживаемости клеточной линии in vitro.
Выживаемость клеточных линий BaF3, BaF3-Bcr-Abl и
BaF3-Bcr-Abl T315I определяли с помощью автоматического счетчика клеток («Invitrogen Corporation», США)
в соответствии с инструкцией производителя через
0, 24, 48 и 72 ч культивирования в среде RPMI 1640 без
ИЛ-3. Жизнеспособность клеток оценивали по исключению красителя трипанового синего («ПанЭко», Россия).
Количество живых клеток в лунках по окончании периода инкубации с исследуемым веществом определяли с помощью колориметрического метода, основанного на способности дегидрогеназ живых клеток восстанавливать
3-(4,5-диметил-2-триацил)-2,5-дифенил-2H-тетразолиума
бромид (MTT) до фиолетовых кристаллов формазана,
растворимых в диметилсульфоксиде [11]. Оптическое
поглощение окрашенных растворов ДМСО измеряли
на планшетном фотометре Multiskan MS («Labsystem»,
Финляндия) при длине волны λ = 540 нм.
Оценка чувствительности клеточных линий к понатинибу in vitro. Опухолевые клетки культивировали при температуре 37°С в присутствии 5% СО2 в
среде RPMI 1640 («ПанЭко», Россия), содержащей 2 ммоль L-глутамина («ПанЭко», Россия) и 10% фетальной бычьей сыворотки («HyClone Laboratories», Logan,
UK). Клетки, достигшие логарифмической фазы роста, пассировали в плоскодонные 96-луночные микропланшеты («Costar») по 50 000—60 000 клеток на лунку
и преинкубировали в указанных выше условиях в течение 24 ч перед добавлением тестируемого вещества.
Световую микроскопию клеток проводили с помощью
системы «AxioVision 4» («Zeiss», Германия). Полученные
ex tempore растворы понатиниба постепенно уменьшающихся концентраций добавляли в лунки с культурой клеток (20 мкл к 180 мкл клеточной суспензии) и
коинкубировали в течение 72 ч. В контрольные лунки
добавляли среду RPMI 1640 с ДМСО в том же объеме.
Антипролиферативную активность понатиниба оценивали по формуле:
(1 – Nо/Nк) × 100%,
где No — оптическое поглощение в опытных пробах;
Nк — оптическое поглощение в контроле с аналогичной
концентрацией ДМСО.
После этого рассчитывали стандартный критерий цитотоксичности вещества — ингибируюшую концентрацию, вызывающую уменьшение числа жизнеспособных
клеток до 50% (ИК50, inhibition concentration, IC50).
Тестирование in vivo
Иммунодефицитные мыши. Использованы мышисамки Balb/c nude с массой тела 18—22 г разведения
ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН, которых содержали в специализированном кондиционированном
отсеке со стерильной принудительной вентиляцией на
входе, на стерильном экструдированном корме «МЭСТ»,
на воде и на бумажной подстилке. В день начала опыта
мышей взвешивали на электронных весах МW-T series,
User’s Manual («CAS», США), цена деления 0,01 г, после
чего распределяли на группы. Опытные группы включали по 10—12 мышей, контрольные — по 5—12 мышей. После завершения экспериментов мышей умерщвляли с соблюдением методов гуманного обращения с
лабораторными животными, регламентированными в
Российской Федерации.
Опухолевая модель. Для получения модели были
использованы вышеописанные культуры клеток BaF3Bcr-Abl и BaF3-Bcr-Abl T315I. Подкожные ксенографты
у мышей-самок Balb/c nude получали с использованием
соответствующей культуры клеток. Для первого пассажа BaF3-Bcr-Abl T315I под кожей прослежена кинетика
роста опухоли с определением сроков латентной, экспоненциальной и стационарной фаз.
Оценка чувствительности опухоли. Оценка выполнена на основании торможения роста опухоли (ТРО, %)
под действием понатиниба по сравнению с иматинибом.
Для расчета стандартного показателя использованы Vср
в динамике после лечения [12].
РЕЗУЛЬТАТЫ
Характеристика линий клеток BaF3
Выживаемость. При культивировании без ИЛ-3 выживаемость клеток BaF3 в среде снижалась через 24 ч,
полная гибель наступала через 72 ч культивирования
(рис. 1). Линии клеток BaF3-Bcr-Abl и BaF3-Bcr-Abl T315I
в этих условиях сохраняли пролиферативную активность в течение как минимум 20 пассажей.
Чувствительность к понатинибу. В 5 последовательных сериях опытов клетки, культивированные в описанных условиях, практически не изменяли своей чувствительности к цитопатогенному действию понатиниба.
Колебания величины IC50 составили 1,9—8,9 × 10–8 моль,
однако при тестировании более поздних пассажей отме-
23
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
98,0
100
97,0
90
100,0
100,0
100,0
96,0
Выживаемость, %
70
60
50
40
25,0
20
1400
1200
1120
1000
800
727
600
515
400
2
200
121
1,0
24
0
3
72
48
776
1
17,0
10
112
0
5
10
15
20
25
30
Сутки после трансплантации
Время культивирования, ч
Рисунок 1. Относительная выживаемость клеточных линий, экспрессирующих гены Bcr-Abl и Bcr-Abl T315I, в
отсутствие экзогенного ИЛ-3. 1 — BaF3-Bcr-Abl T315I; 2 —
BaF3-Bcr-Abl; 3 — BaF3.
чена тенденция к увеличению ингибирующей концентрации, что свидетельствует об ослаблении эффекта (см.
таблицу).
Характеристика подкожных ксенографтов
BaF3-Bcr-Abl T315I
Прививаемость. В серии экспериментов оценена
прививаемость мутантного и дикого вариантов BaF3 мышам-самкам Balb/c nude. Показано, что 100% прививаемость обеих культур достигается имплантацией 3,0 млн
клеток на мышь. Латентный период роста полученных в
результате такой имплантации подкожных ксенографтов
составил 7—12 дней, период достижения Vср, равного
100 мм3, — 11 дней. Кинетика роста ксенографтов дикого
и мутантного штаммов была сопоставимой, длительность
латентной фазы составила 5—7 дней, экспоненциальной
фазы — около 20 дней, стационарная фаза роста не была
достигнута (рис. 2).
Таблица
Чувствительность клеток линии Bcr-Abl T315I к действию
понатиниба
24
1600
Средний объем опухолей, мм3
80
30
1800
1
2
Cерия эксперимента
IC50, моль
1
9,2 × 10–9
2
1,9 × 10–8
3
8,9 × 10–9
4
1,8 × 10–8
5
1,1 × 10
–8
Рисунок 2. Кинетика роста дикого и мутантного штаммов
BaF3 in vivo. 1 — BaF3-Bcr-Abl; 2 — BaF3-Bcr-Abl T315I.
Сравнительная чувствительность опухоли к иматинибу и понатинибу. На фоне относительно быстрого
роста опухолей в контрольной группе BaF3-Bcr-Abl T315I,
достигающих без специфического лечения Vср 275 мм3
(10—540 мм3) на 15-е сутки и Vcp 634 мм3 (97—1171 мм3)
на 21-е сутки после имплантации, иматиниб был совершенно неактивен. В то же время понатиниб в разовых
дозах 5 и 10 мг/кг после окончания 10-дневного курса
оказал выраженное действие в виде ТРО до 97—98% на
4-е сутки и до 85—89% (p < 0,05) на 10-е сутки, сохранявшееся до 23-го дня опыта (рис. 3).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
С помощью рекомбинантных лентивирусных векторов LM-CMV, несущих ген Bcr-Abl и ген Bcr-Abl с верифицированной с помощью полимеразной цепной реакции
транзиентной мутацией T315I, получена линия про-Вклеточного лейкоза BaF3-Bcr-Abl T315I с панрезистентностью к иматинибу, сохраняющая в отсутствие ИЛ-3 in
vitro пролиферативную активность в течение как минимум 20 пассажей. На основе BaF3-Bcr-Abl T315I получен
стабильный перевиваемый штамм, дающий подкожные
ксенографты у мышей Balb/c nude с латентным периодом роста 5—7 дней и периодом достижения Vcp, равного
100 мм3, 10—14 дней. Показана чувствительность модели
in vitro и in vivo к преодолевающему панрезистентность
ингибитору Bcr-Abl понатинибу на фоне отсутствия чувствительности к иматинибу in vivo. Полученная модель
может быть использована in vitro и на первом пассаже in
vivo для поиска новых аналогов иматиниба, способных
преодолевать резистентность опухолей с мутацией T315I
в гене Bcr-Abl.
Авторы благодарят А. Фрадкова (ЗАО «Евроген») за
предоставление плазмид, несущих гены Bcr-Abl и Bcr-Abl
T315I.
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
900
2500
723
700
Средний объем опухолей, мм3
Средний объем опухолей, мм3
800
671
600
1
500
2
400
292
300
272
200
1500
1170
1000
1
634
500
158
153
100
275
71
0
0
5
10
15
20
Сутки после трансплантации
A
2000
5
Б
10
4
8
15
2
95
70
20
3
276
182
25
30
Сутки после трансплантации
Рисунок 3. Сравнительная чувствительность подкожных ксенографтов BaF3-Bcr-Abl T315I.
А. К иматинибу. 1 — контроль; 2 — иматиниб, 25 мг/кг. Б. К понатинибу. 1 — контроль; 2 — понатиниб, 5 мг/кг; 3 — понатиниб, 10 мг/кг.
ЛИТЕРАТУРА
1. Druker B. J., Lydon N. B. Lessons learned from the development
of an abl tyrosine kinase inhibitor for chronic myelogenous leukemia //
J. Clin. Invest. —2000. — Vol. 105, N 1. — P. 3—7.
2. Karvela M., Helgason G. V., Holyoake T. L. Mechanisms and novel approaches in overriding tyrosine kinase inhibitor resistance in chronic
myeloid leukemia // Expert. Rev. Anticancer Ther. — 2012. — Vol. 12,
N 3. — P. 381—392.
3. Lu X. Y., Cai Q., Ding K. Recent developments in the third generation inhibitors of Bcr-Abl for overriding T315I mutation // Curr. Med.
Chem. — 2011. — Vol. 18, N 14. — P. 2146—2157.
4. A new mutation in the KIT ATP pocket causes acquired resistance
to imatinib in a gastrointestinal stromal tumor patient / Tamborini E.,
Bonadiman L., Greco A., Albertini V., Negri T., Gronchi A., Bertulli R.,
Colecchia M., Casali P. G., Pierotti M. A., Pilotti S. // Gastroenterology. — 2004. — Vol. 127, N 1. — P. 294—299.
5. Discovery of a small-molecule type II inhibitor of wild-type and
gatekeeper mutants of BCR-ABL, PDGF-R alpha, Kit, and Src kinases:
novel type II inhibitor of gatekeeper mutants / Weisberg E., Choi H. G.,
Ray A., Barrett R., Zhang J., Sim T., Zhou W., Seeliger M., Cameron M.,
Azam M., Fletcher J. A., Debiec-Rychter M., Mayeda M., Moreno D.,
Kung A. L., Janne P. A., Khosravi-Far R., Melo J. V., Manley P. W.,
Adamia S., Wu C., Gray N., Griffin J. D. // Blood. — 2010. — Vol. 115,
N 21. — P. 4206—4216.
6. George S., Wang Q., Heinrichetal M. C. Efficacy and Safety of
Regorafenib in Patients With Metastatic and/or Unresectable GIStromal
Tumor After Failure of Imatinib and Sunitinib: A Multicenter Phase II Trial // JCO. — 2012. — Vol. 30, N 19. — P. 2401—2407.
7. Efficacy and safety of sunitinib in patients with advanced gastrointestinal stromal tumor after failure of imatinib: a randomized controlled
trial / Demetri G. D., van Oosterom A. T., Garrett C. R., Blackstein M. E.,
Shah M. H., Verweij J., McArthur G., Judson I. R., Heinrich M. C., Mor-
gan J. A., Desai J., Fletcher C. D., George S., Bello C. L., Huang X.,
Baum C. M., Casali P. G. // Lancet. — 2006. — Vol. 368. — P. 1329—
1338.
8. Molecular mechanisms of resistance to imatinib in Philadelphiachromosome-positive leukaemias / Gambacorti-Passerini C. B., Gunby R. H., Piazza R., Galietta A., Rostagno R., Scapozza L. // Lancet Oncol. — 2003. — Vol. 4, N 2. — P. 75—85.
9. AP24534, a Pan-BCR-ABL Inhibitor for Chronic Myeloid Leukemia, Potently Inhibits the T315I Mutant and Overcomes Mutation-Based
Resistance / O’Hare T., Shakespeare W. C., Zhu X., Eide C. A., Rivera V. M., Wang F., Adrian L. T., Zhou T., Huang W. S., Xu Q., Metcalf C. A.
3rd, Tyner J. W., Loriaux M. M., Corbin A. S., Wardwell S., Ning Y., Keats J. A., Wang Y., Sundaramoorthi R., Thomas M., Zhou D., Snodgrass J.,
Commodore L., Sawyer T. K., Dalgarno D. C., Deininger M. W., Druker B. J., Clackson T. // Cancer Cell. — 2009. — Vol. 16. — P. 401—412.
10.Sorafenib inhibits the imatinib-resistant KITT670I gatekeeper mutation in gastrointestinal stromal tumor / Guo T., Agaram N. P.,
Wong G. C., Hom G., D’Adamo D., Maki R. G., Schwartz G. K., Veach D.,
Clarkson B. D., Singer S., DeMatteo R.P., Besmer P., Antonescu C.R. //
Clin. Cancer Res. — 2007. — Vol. 13, N 16. — P. 4874—4881.
11.Mossman T. Rapid colorimetric assay for cellular growth and survival: application to proliferation and cytotoxicity assays // J. Immunol.
Methods. — 1983. — Vol. 65. — P. 55—63.
12.Методические указания по изучению противоопухолевой
активности фармакологических веществ / Трещалина Е. М., Жукова О. С., Герасимова Г. К., Андронова Н. В., Гарин А. М. // Руководство по экспериментальному (доклиническому) изучению новых
фармакологических веществ / Под общей ред. А. Н. Миронова. —
М.: Гриф и К, 2012. — С. 642—657.
Поступила 27.05.2013
25
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
Vadim Sergeyevich Pokrovsky1, Daria Alexandrovna Filonenko2,
Natalia Yurievna Anisimova3, Natalia Vladimirovna Andronova4,
Hermes Grigorievich Chilov5, Alexey Alexandrovich Zeifman6,
Denis Yurievich Logunov7, Irina Yurievna Gribova8,
Daria Andreyevna Burmistrova9, Mikhail Valentinovich Kiselevsky10,
Andrey Albertovich Mescheryakov11, Elena Mikhailovna Treschalina12
DEVELOPMENT OF AN IN VITRO/IN VIVO TEST WITH T315I
PANRESISTANT MUTATION FOR PRECLINICAL TRIAL
OF BCR-ABL TYROSINE KINASE INHIBITORS
1
MD, PhD, Senior Researcher, Laboratory of Combined Cancer Treatment,
Tumor Experimental Diagnosis and Therapy Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS
(24, Kashirskoye sh., Moscow, RF, 115478)
2
MD, Postgraduate Student, Chemotherapy and Multimodality Treatment Department,
Clinical Oncology Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS
(24, Kashirskoye sh., Moscow, RF, 115478)
3
MSc, PhD, DSc, Senior Researcher, Cellular Immunity Laboratory,
Tumor Experimental Diagnosis and Therapy Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS
(24, Kashirskoye sh., Moscow, RF, 115478)
4
MD, PhD, Leading Researcher, Laboratory of Combined Cancer Treatment,
Tumor Experimental Diagnosis and Therapy Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS
(24, Kashirskoye sh., Moscow, RF, 115478)
5
Director General, OOO Fusion Pharma, (18/2, ul. Generala Dorohova, Moscow, RF, 115530)
6
MD, Postgraduate Student, N. D. Zelinsky Organic Chemistry Institute
(47, Leninsky pr., Moscow, RF, 119334)
7
MSc, PhD, DSc, Head, Cell Microbiology Laboratory, N. F. Gamaleya EMRI
(18, ul. Gamaleyi, Moscow, RF, 123098)
8
MD, Junior Researcher, Molecular Biotechnology Laboratory, N. F. Gamaleya EMRI
(18, ul. Gamaleyi, Moscow, RF, 123098)
9
MD, Postgraduate Student, Molecular Biotechnology Laboratory, N. F. Gamaleya EMRI
(18, ul. Gamaleyi, Moscow, RF, 123098)
10
MD, PhD, DSc, Professor, Head, Cellular Immunity Laboratory,
Tumor Experimental Diagnosis and Therapy Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS
(24, Kashirskoye sh., Moscow, RF, 115478)
11
MD, PhD, DSc, Senior Researcher, Cancer Chemotherapy and Multimodality Treatment Department,
Clinical Oncology Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS
(24, Kashirskoye sh., Moscow, RF, 115478)
12
MD, PhD, DSc, Professor, Head, Laboratory of Combined Cancer Treatment,
Tumor Experimental Diagnosis and Therapy Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS
(24, Kashirskoye sh., Moscow, RF, 115478)
Address for correspondence: Pokrovsky Vadim Sergeyevich, Laboratory of Combined Cancer Treatment, Tumor Experimental Diagnosis and Therapy Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS, 24, Kashirskoye sh., Moscow, RF, 115478; e-mail: vadimpokrovsky@yandex.ru
An imatinib-panresistant pro-B-cell leukemia BaF3-Bcr-Abl T315I line that preserved in vitro proliferative
activity at least for 20 passages has been produced by polymerase chain reaction using recombinant lentiviral
vectors LM-CMV bearing Bcr-Abl and Bcr-Abl with verified transient T315I mutation. A stable transplantable
strain has been developed on the basis of BaF3-Bcr-Abl T315I that produced subcutaneous xenografts in Balb/c
nude mice with a 5 to 7 day latency and a 10 to 14 day period to reach a 100 mm3 mean volume (Vm). The model
was in vitro and in vivo sensitive to pan-Bcr-Abl inhibitor ponatinib while demonstrating no in vivo response to
imatinib. The model may be used in vitro and at the first in vivo passage to develop novel drugs able to override
resistance of T315I mutant Bcr-Abl-bearing tumors.
Key words: tyrosine kinase Bcr-Abl, mutation, preclinical model.
26
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Севил Багатуровна Алиева1, Сергей Иванович Ткачев2,
Игорь Александрович Задеренкo3, Василий Иванович Сокорутов4,
Сергей Алексеевич Тюляндин5
ИНТЕНСИВНОСТЬ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИМИОЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ГЛОТКИ
И ПОЛОСТИ РТА
К. м. н., старший научный сотрудник, радиологическое отделение НИИ клинической онкологии
ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН (115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)
2
Д. м. н., профессор, заведующий, отдел радиационной онкологии НИИ клинической онкологии
ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН (115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)
3
К. м. н., доцент, кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А. И. Евдокимова
(127206, РФ, г. Москва, ул. Вучетича, д. 9а, Центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии)
4
Аспирант, хирургическое отделение опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей
НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН (115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)
5
Д. м. н., профессор, заведующий, отделение клинической фармакологии и химиотерапии НИИ клинической
онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН (115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)
1
Адрес для переписки: 115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24, НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН», радиологическое отделение, Алиева Севил Багатуровна; e-mail: drsevil@mail.ru
Цель исследования — оценить влияние интенсивности химиолучевой терапии на эффективность лечения при местнораспространенном плоскоклеточном раке слизистой глотки и полости рта. В течение
1998—2008 гг. проведено лечение 140 больных плоскоклеточным раком глотки и полости рта III—IV стадии. Больные получали индукционную и последовательную одновременную химиолучевую терапию в
двух вариантах. Первый вариант (n = 106) предусматривал использование 5-фторурацила и цисплатина, второй (n = 34) — 5-фторурацила, цисплатина, доцетаксела и карбоплатина. Лучевую терапию проводили на линейном ускорителе по 2 Гр ежедневно: в 1-й группе — в режиме расщепленного облучения
с медианой суммарной очаговой дозы 67,5 Гр, во 2-й группе — в режиме непрерывного облучения с медианой суммарной очаговой дозы 71 Гр. В 1-й группе 3 (2,8%) больных были выведены из исследования
вследствие неэффективности лечения и подвергнуты спасительным операциям. Во 2-й группе 3 (8,8%)
больных умерли в процессе лечения от его осложнений. Побочные эффекты I—II степени в 1-й группе
развились в 57,5% случаев, III степени — в 31% и IV степени — в 11,6% случаев против 42,1, 35 и 25% случаев во 2-й группе. Пятилетняя выживаемость среди 106 больных 1-й группы составила 54,5 ± 6%, среди
34 больных 2-й группы — 33,4 ± 10% (р = 0,01). Чрезмерное усиление интенсивности химиолучевой
терапии при местнораспространенном плоскоклеточном раке головы и шеи закономерно повышает частоту и выраженность побочных реакций и осложнений, что ограничивает возможности метода в повышении выживаемости больных.
Ключевые слова: химиолучевая терапия, рак глотки, интенсивность лечения.
Терапевтический эффект химиолучевой терапии
(ХЛТ) у больных местнораспространенным плоскокле© Алиева С. Б., Ткачев С. И., Задеренко И. А., Сокорутов В. И.,
Тюляндин С. А., 2013
УДК 616.31 + 616.321]-006.6-08
точным раком головы и шеи формируется благодаря
суммарному воздействию ионизирующего излучения и
лекарственных средств[1—3]. Эффективность лучевой
терапии (ЛТ) определяется энергией излучения, режимом фракционирования дозы и величиной суммарной
очаговой дозы (СОД). Интенсивность лекарственной
27
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
терапии слагается из вида и количества лекарственных
препаратов, числа циклов химиотерапии (ХТ) и режима
сочетания лучевой и лекарственной терапии.
С увеличением интенсивности ХЛТ закономерно повышаются частота и выраженность побочных реакций
и осложнений [4—7], отягощающих течение основного
заболевания, доставляющих больным дополнительные
страдания [8—10] и порою становящихся непосредственной причиной смерти [11—13]. Все это, естественно, отражается на эффективности лечения.
Данные вопросы довольно подробно изучены применительно к лучевой терапии и лекарственной терапии
как самостоятельным методам, составлены соответствующие таблицы и рекомендации для их практического
применения [14]. Однако для одновременного или последовательного использования указанных видов лечения
эти вопросы недостаточно освещены в текущей литературе. Представленный материал в некоторой степени
восполняет существующий пробел и, с нашей точки зрения, может служить полезной информацией, которую
следует использовать при планировании лечения больных местнораспространенным плоскоклеточным раком
глотки и полости рта.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование включены 140 больных местнораспространенным плоскоклеточным раком головы и шеи,
в том числе 15 больных раком носоглотки, 62 больных
раком ротоглотки, 55 больных раком гортаноглотки и
8 больных раком полости рта. Общая характеристика
больных представлена в табл. 1.
Все больные до начала специфического лечения были
всесторонне обследованы с использованием клиниколабораторных, рентгенологических, радиоизотопных
и эндоскопических исследований, а также с помощью
компьютерной и, по показаниям, магнитно-резонансной
томографий. После консультации химиотерапевта и получения согласия больного его включали в исследование.
Всего в исследовании участвовали 119 мужчин и
21 женщина в возрасте от 30 до 70 лет; заболеваемость
в возрастной группе от 41 до 70 лет составила 82,2%.
Морфологическая верификация диагноза получена у
всех больных. Среди них низкодифференцированные
формы плоскоклеточного рака выявлены у 20%, умеренно дифференцированные — у 48,6%, высокодифференцированные — у 20,7%. Степень дифференцировки
опухоли не удалось уточнить у 10,7% пациентов. Стадия
III заболевания констатирована у 36,4%, IV — у 63,6%
больных с вовлечением в опухолевый процесс регионарных лимфатических узлов у 82,9% пациентов, среди них
с N1 — 32,8%, N2 — 9,3% и N3 — 17,8%. Только у 17,1%
пациентов регионарные лимфатические узлы клинически были интактными. Клиническое состояние по шкале Карновского у большинства больных соответствовало
индексу 80—100%, только у 5 (3,6%) пациентов индекс
был на уровне 70%.
Больных в обеих группах лечили в режиме индукционно-одновременной ХЛТ. В 1-й группе (n = 106) на
индукционном этапе пациенты получали 1—2 цикла ХТ
препаратами 5-фторурацил и цисплатин, на одновременном — один цикл непосредственно перед началом ЛТ в
28
режиме расщепленного курса по 2 Гр ежедневно с медианой СОД 67,5 Гр и медианой числа циклов ХТ 2,4.
Во 2-й группе (n = 34) на индукционном этапе больные получали 3 цикла ХТ препаратами 5-фторурацил,
цисплатин и доцетаксел (последний получали 17 из 34 пациентов), на одновременном этапе — еженедельное введение карбоплатина в течение всего курса ЛТ в режиме
непрерывного облучения по 2 Гр ежедневно с медианой
СОД 71 Гр и медианой числа циклов ХТ 4,5 (табл. 2).
ХТ проводили с использованием общепринятых схем:
5-фторурацил вводили в дозе 1000 мг/м2/сут в виде в/в
инфузии в 1—4-й дни, цисплатин — по 100 мг/м2 внутривенно капельно в 4-й день на фоне интенсивной гидратации, доцетаксел — по 75 мг/м2 в/в капельно в 1-й день,
карбоплатин — еженедельно в/в капельно в дозе AUC 1,5
в течение всего курса ЛТ. Критерием прекращения ХЛТ
служила выраженность побочных реакций и осложнений, трудно поддающихся коррекции в процессе лечения.
Общее число циклов ХТ для больных 1-й группы составило 258, для пациентов 2-й группы — 153 с медианами числа циклов ХТ 2,4 и 4,5 соответственно и различием
по интенсивности в 2 раза. С учетом интенсивности ЛТ
эти различия оказались еще большими вследствие использования режимов непрерывного и расщепленного
облучения с медианами СОД 67,5 и 71 Гр соответственно
(см. табл. 2).
ЛТ в обеих группах проводили на линейном ускорителе с энергией излучения 6—15 МэВ. Планирование
программы облучения и топометрическую подготовку
больных осуществляли с использованием симуляторов
и современной компьютерной технологии с формированием дозных полей в 2 или 3 плоскостях тела на уровне
центра опухоли с учетом первоначального (GTV), клинического (CTV) и планируемого (PTV) объемов облучения.
После СОД 40—46 и 46—60 Гр выполняли повторное топометрическое исследование с внесением корректив в
программу ЛТ (уменьшение размеров полей облучения
в соответствии с конфигурацией оставшейся опухоли).
Затем доводили СОД у 95% пациентов до 60—72 Гр (у
80% из них — до 68—72 Гр). Регионарные лимфатические узлы с профилактической целью облучали только с
одного переднего поля до СОД 46—50 Гр. При наличии
регионарных метастазов размером более 4 см ЛТ проводили с 2 противолежащих полей (спереди и со спины) до
СОД 54—50 Гр, остаточные лимфатические узлы дополнительно облучали фотонами или электронами до СОД
60—66 Гр.
Отдаленные результаты лечения рассчитаны по методике Каплана—Мейера. Критериями эффективности лечения служили показатели объективного клинического
эффекта, частота рецидивирования и отдаленного метастазирования, а также безрецидивная и общая пятилетняя выживаемость больных.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В 1-й группе с менее интенсивной ХЛТ все пациенты
завершили программу лечения с медианой СОД 67,5 Гр и
медианой числа циклов ХТ 2,4. Во 2-й группе с более интенсивной программой ХЛТ лечение удалось закончить у
31 (91,2%) из 34 пациентов при медиане СОД 71 Гр и ме-
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
Таблица 1
Общая клиническая характеристика обследованных больныха
Схема лечения
Характеристика групп
Итого
Индукционная
ХТ + ХТ/ЛТ
Индукционная ХТ +
ХТ/ЛТ ± доцетаксел
106
34
140
Мужской
89
30
119 (85)
Женский
17
4
21 (15)
Медиана
52,5
51
52
Диапазон
30—70
30—70
70
5
–
5 (3,6)
80
30
5
35 (25)
90
44
18
62 (43,3)
100
27
11
38 (27,1)
Носоглотка
15
–
15 (10,7)
Ротоглотка
43
19
62 (44,3)
Гортаноглотка
48
7
55 (39,3)
Полость рта
–
8
8 (5,7)
Низкая
23
5
28 (20)
Умеренная
54
14
68 (48,6)
Высокая
24
5
29 (20,7)
Не установлена
5
10
15 (10,7)
III
47
4
51 (36,4)
IV
59
30
89 (63,6)
T1
8
1
9 (6,4)
T2
13
9
22 (15,7)
T3
41
15
56 (40)
T4
44
9
53 (38,9)
N0
21
3
24 (17,1)
N1
39
7
46 (32,9)
N2
39
16
55 (39,3)
N3
7
8
15 (10,7)
Число больных
Пол
Возраст, годы
Статус по Карновскому, %
Исходная локализация опухоли
Степень дифференцировки
опухоли
Стадия заболевания
TNM
а
В скобках указаны проценты.
29
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
Таблица 2
Интенсивность ХЛТ местнораспространенного плоскоклеточного рака глотки и полости рта
Общее
число циклов ХТ
Медиана
числа циклов ХТ
5-фторурацил,
цисплатин
258
5-фторурацил,
цисплатин, доцетаксел,
карбоплатин
153
Число больных
Схема ХТ
Индукционная ХТ + ХТ/ЛТ
106
Индукционная ХТ + ХТ/ЛТ ±
доцетаксел
34
Вариант ХЛТ
диане числа циклов ХТ 4,5. В этой группе из 34 больных 3
(8,8%) умерли на индукционном этапе лечения.
Частота и выраженность побочных явлений в изучаемых группах различались. В 1-й группе наиболее выраженные изменения отмечены на слизистой оболочке
глотки и полости рта, несколько менее выраженные —
на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта
и в крови. Особенно резко изменения проявлялись на
одновременном этапе лечения вследствие суммации
эффектов ЛТ и ХТ. При этом отмечались точечный или
сливной эпителиит, боли при глотании, сухость во рту.
Однако в условиях расщепленного курса ЛТ с 2—3-недельным перерывом эти реакции существенно ослаблялись и постепенно проходили и второй этап ЛТ обычно
проводился в относительно благоприятных условиях.
Побочные эффекты I—II степени в этой группе наблюдались у 57,5% больных, III степени — у 31% и IV степени — у 11,6%.
Во 2-й группе, с более интенсивной ХЛТ, осложнения
были выражены сильнее, причем побочные эффекты I—
II степени отмечались у 42,1% больных, III степени — у
35% и IV степени — у 25%. Наиболее типичные осложнения включали поражение слизистых оболочек, тошноту,
рвоту, метаболические нарушения. У одного больного
после первого курса ХТ возникли явления острого геморрагического цистита и индукционная ХТ была прекращена. Однако одновременная ХЛТ этому больному была
проведена в полном объеме. Еще у одного больного после второго цикла ХТ была отмечена анафилактическая
ЛТ
СОД, Гр
(медиана)
режим облучения
2,4
67,5
Расщепленный
4,5
71
Непрерывный
реакция, в связи с чем третий цикл индукционной ХТ
не проводился. У 4 больных индукционная ХТ была прекращена после второго цикла вследствие тромбоцитопении IV степени, а одному из этих больных был отменен и
карбоплатин. У одного больного после второго цикла ХТ
возникли диарея IV степени, рвота III степени, стоматит
III степени и эзофагит II степени, в связи с чем больной
был срочно госпитализирован для проведения активной
дезинтоксикационной терапии. После стихания осложнений ХЛТ была продолжена в соответствии с принятым
планом. К концу ХЛТ у всех больных возникали явления сливного эпителиита на слизистой оболочке рта и
глотки и явления сухого эпидермита кожных покровов.
Наблюдалась довольно высокая частота сердечно-сосудистых нарушений, 2 больных умерли от инфаркта миокарда. Еще один больной умер на индукционном этапе
лечения от абсцесса легкого.
Поздние лучевые повреждения, преимущественно в
виде остеонекроза нижней челюсти, были выявлены у 9
(6,6%) из 140 включенных в исследование больных: у 6 из
106 (5,7%) пациентов в группе менее интенсивной ХЛТ и
у 3 (9,7%) из 34 — в группе интенсивной ХЛТ.
Непосредственные результаты ХТ на индукционном
этапе лечения оказались намного предпочтительнее в
группе больных с более интенсивным вариантом лечения — у 96,8% из них достигнут клинический эффект, а
у 48,3% — полный клинический эффект, в то время как в
группе менее интенсивной ХЛТ эти показатели составили 71,7 и 9,4% соответственно (табл. 3).
Таблица 3
Эффективность индукционной ХТ на первом этапе ХЛТа
Вариант ХЛТ
Индукционная ХТ + ХТ/ЛТ
Схема ХТ
5-фторурацил, ци�
сплатин
5-фторурацил,
Индукционная ХТ + ХТ/
цисплатин, доцетак�
ЛТ ± доцетаксел
сел, карбоплатин
а
В скобках указаны проценты.
30
Число
больных
Эффект ХТ
полный
частичный
стабилизация
без эффекта
106
10 (9,4)
32 (30,2)
34 (32,0)
30 (28,3)
31
15 (48,3)
9 (29)
6 (19,4)
1 (3,2)
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
ЛИТЕРАТУРА
1. Виноградов В. М., Карташев А. В. Химиолучевая терапия опухолей головного мозга // Практ. онкол. — 2008. — Т. 9, № 1. — С. 47—56.
0,9
0,8
Кумулятивная доля выживших
Результаты лечения после окончания полного курса
ХЛТ представлены в табл. 4. Согласно приведенным данным, полный клинический эффект был достигнут у 57
(53,8%) больных, получавших менее интенсивную ХЛТ
(1-я группа), и у 17 (54,8%) больных, получавших более
интенсивную ХЛТ (2-я группа). Рецидивы заболевания
в последующие сроки наблюдения отмечены у 25 (43,9%)
больных 1-й группы и у 9 (52,9%) больных 2-й группы.
Отдаленные метастазы выявлены у 25 (23,6%) больных в
1-й группе и у 3 (9,7%) больных во 2-й группе.
Медиана продолжительности наблюдений в изучаемых группах пациентов составила 86 мес. Все выжившие больные оставались под наблюдением как минимум
52 мес. Среди 106 больных, получивших менее интенсивную ХЛТ, 57 прожили 5 лет или более, 30 умерли, 19
выбыли из-под наблюдения через 19—51 мес от начала
лечения. Медиана продолжительности жизни этих больных составила 49 мес. В группе пациентов, получивших
более интенсивную ХЛТ, 2 пациента прожили 5 лет или
более, 22 — умерли, 4 — выбыли из-под наблюдения спустя 11—52 мес. Медиана продолжительности жизни этих
больных составила 41,7 мес. Пятилетняя выживаемость у
106 больных, получивших менее интенсивную ХЛТ, составила 54,5 ± 6%, у 34 больных, получивших более интенсивную ХЛТ, — 33,4 ± 10% (р = 0,003) (см. рисунок).
Полученные результаты объективно свидетельствуют,
что с увеличением интенсивности ХЛТ закономерно повышаются частота и выраженность побочных реакций и
осложнений. Это значительно ухудшает такой показатель,
как пятилетняя выживаемость больных местнораспространенным плоскоклеточным раком глотки. Наиболее
рациональна при этом ХТ препаратами 5-фторурацил и цисплатин в объеме 2 курсов на индукционном этапе и одного
курса — на одновременном этапе лечения в сочетании c ЛТ
по радикальной программе в режиме расщепленного курса
по 2 Гр ежедневно с медианой СОД 67,5 Гр. Использование
такой тактики позволило статистически значимо увеличить пятилетнюю выживаемость этого тяжелого контингента больных до 54,5 ± 6% против 33,4 ± 7% при использовании более интенсивного варианта ХЛТ (р = 0,01).
0,7
0,6
0,5
1
0,4
0,3
0
2
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
Время, мес
Рисунок. Отдаленные результаты ХЛТ плоскоклеточного
рака глотки и полости рта III—IV стадии. 1 — индукционная
одновременная ХЛТ; 2 — индукционная одновременная ХЛТ ±
доцетаксел (р = 0,003).
2. Гладилина И. А. Клинико-морфологический анализ отдаленных результатов лучевого и химиолучевого лечения неоперабельного рака ротоглотки // Тихоокеанский мед. журн. — 2000. — № 4. —
С. 26—28.
3. Тюляндин С. А., Стенина М. Б. Таксаны // Новые цитостатики в терапии злокачественных опухолей / Под ред. В. А. Горбуновой. — М. — 1998. — С. 97—118.
4. Чуприк-Малиновская Т. П. Рак носоглотки: вопросы диагностики и лечения // Практ. онкол. — 2003. — Т. 4, № 1. — С. 38—43.
5. Ткачев С. И. Современные тенденции в развитии лучевой терапии злокачественных новообразований // III съезд онкологов и
радиологов СНГ, г. Минск, 25—28 мая. — 2004. — С. 353—354.
6. Adelstein D. J., LeBlanc M. The role of induction chemotherapy
in treatment of locally advanced head and neck cancer // J. Clin. Oncol. — 2007. — Vol. 1, N 1. — P. 63—67.
7. Combined modality treatment with full-dose chemotherapy and
concomitant boost radiotherapy for advanced head and neck carcinoma / Kutter J., Ozsahin M., Monnier P., Stupp R. // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. — 2005. — Vol. 262, N 1. — P. 1—7.
8. Paclitaxel, cisplatin, leucovorin, and continuous infusion fluorouracil followed by concomitant chemoradiotherapy for locally ad-
Таблица 4
Результаты ХЛТ плоскоклеточного рака глотки и полости рта III—IV стадииа
Схема ХТ
Число
больных
Закончили
лечение
Полный
эффект
Рецидив
Отдаленные
метастазы
Прожили без
рецидивов
5-летняя выживаемость,
%
Индукционная
ХТ + ХТ/ЛТ
5-фторурацил,
цисплатин
106
106
57 (53,8)
25 (43,9)
25 (23,6)
32 (56,1)
54,5 ± 6
Индукционная
ХТ + ХТ/ЛТ ± до�
цетаксел
5-фторурацил,
цисплатин,
доцетаксел,
карбоплатин
34
31
17 (54,8)
9 (52,9)
3 (9,7)
8 (47)
33,4 ± 10
Вариант ХЛТ
а
В скобках указаны проценты.
31
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
vanced squamous cell carcinoma of the head and neck: a Hellenic
Cooperative Oncology Group Phase II Study / Fountzilas G., Tolis C., Kalogera-Fountzila A., Misailidou D., Tsekeris P., Karina M., Nikolaou A.,
Samantas E., Makatsoris T., Athanassiou E., Skarlos D., Bamias A., Zamboglou N., Economopoulos T., Karanastassi S., Pavlidis N., Daniili­
dis J. // Med. Oncol. — 2005. — Vol. 22, N 3. — P. 269—279.
9. Intensified hyperfractionated accelerated radiochemotherapy
limits the additional benefit of simultaneous chemoradiotherapy results
of a multicentric randomized German trial in advanced head and neck
cancer / Staar S., Rudat V., Stuetzer H., Dietz A., Volling P., Schroeder M., Flentje M., Eckel H. E., Mueller R. P. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol.
Phys. — 2001. — Vol. 50, N 5. — P. 1161—1171.
10.Induction chemotherapy (Ind) followed by concomitant chemoradiotherapy (CXRT) for stage IV head and neck cancer (HNC): An attempt at locoregional and systemic tumor control / Vokes E. E., Kies M.,
Rosen R. A., Humerickhouse R., Stenson K., Brockstein B., Marrer T.,
Gordon G., Chung T., Portugal L., Mittal B., Pelzer H. // Proc. ASCO. —
2000. — Vol. 19, abst. 1653. — P. 419a.
11.Cisplatin, fluorouracil, and docetaxel in unresectable head and
neck cancer / Vermorken J. B., Remenar E., van Herpen C., Gorlia T., Me-
sia R., Degardin M., Stewart J. S., Jelic S., Betka J., Preiss J. H., van den
Weyngaert D., Awada A., Cupissol D., Kienzer H. R., Rey A., Desaunois I.,
Bernier J., Lefebvre J. L. EORTC 24971/TAX 323 Study Group // N. Engl.
J. Med. — 2007. — Vol. 357, N 17. — P. 1695—704.
12.Preliminary results of RTOG 9703 — a phase II randomized trial
of concurrent radiation (RT) and chemotherapy for advanced squamous
cell carcinomas (SCC) of the head and neck / Garden A. S., Pajak T. F.,
Vokes E., Forastiere A., Ridge J., Jones C. // Proc. ASCO. — 2001. —
Vol. 20, abst. 891. — P. 223a.
13.Concomitant boost radiotherapy with concurrent weekly cisplatin in advanced head and neck cancers: a phase II trial / Kumar S., Pandey M., Lal P., Rastogi N., Das K. J. M., Dimri K. // Radiother. Oncol. —
2005. — Vol. 75. — P. 186—192.
14.Cox J. D., Stetz J., Paja T. F. Toxicity criteria of the Radiation
Therapy Oncology Group (RTOG) and the European Organization for
Research and Treatment of Cancer (EORTC) // Int. J. Radiat. Oncol. Biol.
Phys. — 1995. — Vol. 31, N 5. — Р. 1341—1346.
Поступила 02.02.2013
Sevil Bagaturovna Aliyeva1, Sergey Ivanovich Tkachev2,
Igor Alexandrovich Zaderenko3, Vasiliy Ivanovich Sokorutov4,
Sergey Alexeevich Tjulandin5
INTENSITY AND RESPONSE TO CHEMORADIOTHERAPY IN PATIENTS
WITH LOCALLY ADVANCED SQUAMOUS-CELL CARCINOMA
OF THE PHARYNX AND ORAL CAVITY
MD, PhD, Senior Researcher, Radiation Oncology Department, Clinical Oncology Research Institute,
N. N. Blokhin RCRC RAMS (24, Kashirskoye sh., Moscow, RF, 115478)
2
MD, PhD, DSs, Professor, Head, Radiation Oncology Department, Clinical Oncology Research Institute,
N. N. Blokhin RCRC RAMS (24, Kashirskoye sh., Moscow, RF, 115478)
3
MD, PhD, Associate Professor, Chair of Surgical Dentistry and Maxillofacial Surgery, A. I. Evdokimov
MSDU (Dentistry and Maxillofacial Surgery Center, 9a, ul. Vucheticha, Moscow, RF, 127206)
4
MD, Postgraduate Student, Upper Respiratory and Digestive Tract Tumor Department, Clinical Oncology Research
Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS (24, Kashirskoye sh., Moscow, RF, 115478)
5
MD, PhD, DSc, Professor, Head, Clinical Pharmacology and Chemotherapy Department, Clinical Oncology Research
Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS (24, Kashirskoye sh., Moscow, RF, 115478)
1
Address for correspondence: Aliyeva Sevil Bagaturovna, Radiation Oncology Department, Clinical Oncology Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS, 24, Kashirskoye sh., Moscow, RF, 115478; e-mail: drsevil@mail.ru
The purpose of this study was to assess the effect of chemoradiotherapy intensity on response in patients
with locally advanced squamous-cell carcinoma of the pharynx and oral cavity. During 1998 through 2008
140 patients with stage III/IV squamous-cell carcinoma of the pharynx and oral cavity received two types of
induction—concurrent chemoradiotherapy. Group 1 (n = 106) received chemotherapy with 5-fluorouracil
and cisplatin, group 2 (n = 34) was given 5-fluorouracil, cisplatin, docetaxel and carboplatin. Radiotherapy
was given using a linear accelerator at a daily dose of 2 Gy by split irradiation to a median total dose 67.5 Gy
(group 1) or by continuous irradiation to 71 Gy (group 2). Three (2.8%) patients from group 1 were withdrawn
from study due to treatment failure and underwent salvage surgery. Three (8.8%) patients from group 2 died
on treatment from therapeutic complications. In group 1 frequencies of grade I—II, grade III and grade IV effects were 57.5, 31 and 11.6% respectively vs. 42.1, 35 and 25% in group 2. The 5-year survival was 54.5 ± 6% in
group 1 vs. 33.4 ± 10% in group 2 (p=0.01). Excessive increase in chemoradiotherapy intensity in patients with
locally advanced squamous-cell carcinoma of the head and neck naturally increases frequency and severity of
side effects and complications thus limiting the additional survival benefits.
Key words: chemoradiotherapy, carcinoma of the pharynx, treatment intensity.
32
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
Александр Владимирович Виноградов1, Алексей Васильевич Резайкин2,
Александр Григорьевич Сергеев3
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МУТАЦИЙ ГЕНА ТР53 ПРИ
ПРОГРАММНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ЛЕЙКОЗАМИ
К. м. н., научный сотрудник, центральная научно-исследовательская лаборатория ГБОУ ВПО Уральская
государственная медицинская академия Минздрава России (620028, РФ, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3)
2
Ассистент, кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии ГБОУ ВПО Уральская государственная
медицинская академия Минздрава России (620028, РФ, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3)
3
Д. м. н., профессор, заведующий, кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии; научный руководитель,
лаборатория молекулярной диагностики ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия
Минздрава России (620028, РФ, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3)
1
Адрес для переписки: 620028, РФ, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3, УГМА, ЦНИЛ, Виноградов Александр Владимирович; e-mail: vinogradov-av@russia.ru
Проанализированы частота, структурные особенности и прогностическое значение мутаций гена
ТР53 при острых миелоидных и лимфобластных лейкозах. Детекцию мутаций осуществляли с использованием метода прямого автоматического секвенирования. Установлено, что средняя частота мутаций TР53 при остром миелобластном лейкозе составляет 9,7% и различается в зависимости от цитогенетического варианта и наличия других генетических аномалий. Максимальная частота мутаций TР53
(60%) выявлена при остром миелобластном лейкозе с комплексными хромосомными аберрациями. При
остром миелобластном лейкозе с экспрессией специфических химерных генов и/или мутациями генов
FLT3, NPM1, KIT, N-RAS, WT повреждения экзонов 4—11 ТР53 не определялись. Частота мутаций ТР53
при остром лимфобластном лейкозе составила 21,1%, при этом во всех случаях определялся диплоидный кариотип. В одном наблюдении выявлена кооперация трансверсии с.250G>T экзона 4 гена ТР53
с повреждениями экзона 2 гена CDKN2A/ARF. Прогноз программного лечения острых лейкозов с мутациями ТР53 был крайне неблагоприятным: медиана общей продолжительности жизни пациентов не
превышала 3 мес.
Ключевые слова: ген ТР53, мутация, острый миелоидный лейкоз, острый лимфобластный лейкоз,
секвенирование.
Ген ТР53, кодирующий опухолевый супрессор, расположен на коротком плече 17-й хромосомы (район
17р13.1), состоит из 11 экзонов и имеет протяженность
19144 нуклеотидных пар. Основной мРНК-транскрипт
гена длиной 2586 нуклеотидов включает 5′-нетранслируемый регион, соответствующий экзонам 1 и 2, 3′-нетранслируемый регион, соответствующий экзону 11, и
кодирующую последовательность, считывающуюся с
экзонов 2—11 и транслируемую в белковый продукт, содержащий 393 аминокислотных остатка. Кодируемый геном белок р53 экспрессируется во всех тканях организма и формирует связывающиеся с ДНК гомотетрамеры.
Период полураспада белка составляет около 20 мин, так
как в нормальных условиях он подвергается зависимой
от MDM2 и опосредованной убиквитином протеасомной
деградации. Стабилизация белкового продукта достигается при определенных условиях за счет посттрансляционных модификаций полипептида — фосфорилирова© Виноградов А. В., Резайкин А. В., Сергеев А. Г., 2013
УДК 616-006.446-037:575.24/.25
ния, ацетилирования, метилирования, SUMOилирования
и NEDDилирования [1—4].
Белок р53 является транскрипционным фактором
и вызывает опухолевую супрессию посредством регуляции экспрессии генов, приводящих либо к остановке
клеточного цикла в сверочных точках G1/S и S/G2, либо
к программируемой гибели клетки (апоптозу). В структуре полипептида р53 выделяют домены: трансактивационный (аминокислотные остатки 1—64), пролиновый (63—
97) и ДНК-связывающий (94—292), — а также сигнал
ядерной локализации (305—322) и олигомеризационный
(319—359) и основной/репрессорный домены (360—393).
Связывание гомотетрамеров р53 с ДНК происходит в
участках, содержащих палиндромную последовательность
PuPuPuC(A/T)(A/T)GPyPyPy-(Nn)- PuPuPuC(A/T)(A/T)GPyPyPy,
где Pu — пурины, а Py — пиримидины [1—4].
Мутациями гена ТР53 сопровождаются более 50% злокачественных новообразований, в том числе лейкозы и
лимфомы. Мутации в основном представлены несинони-
33
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
мичными нуклеотидными заменами, приводящими к нарушению связывания белка с ДНК [4; 5]. Тем не менее до
недавнего времени роль гена ТР53 в патогенезе острых
лейкозов (ОЛ) представлялась неопределенной. Ее связывали главным образом с развитием вторичных опухолей, плохо поддающихся программной полихимиотерапии. Патогенез первичных острых миелоидных лейкозов
(ОМЛ) объясняла двухшаговая модель, отводившая ключевую роль в злокачественной трансформации клетокпредшественниц гемопоэза продуктам химерных генов,
мутантным тирозинкиназам, а также точковым мутациям генов CEBPA и NPM1 [6—9]. Однако за последние
3 года рядом исследователей была установлена повышенная частота мутаций гена ТР53 при ОМЛ с комплексными хромосомными аберрациями [10; 11]. Этими учеными
предложена модель прогностической стратификации,
базирующаяся на детекции молекулярных поломок, в
том числе аномалий ТР53 [12]. В соответствии с ней мутации гена ТР53 определялись у 9,5% больных ОМЛ и были
ассоциированы с крайне неблагоприятным прогнозом.
Несмотря на это, клинико-диагностическое значение мутаций гена ТР53 при ОЛ остается неопределенным, в том
числе при различных морфологических и иммунофенотипических вариантах ОЛ, а также при сочетании мутаций гена ТР53 с другими молекулярно-генетическими и
хромосомными аномалиями [4; 11; 12].
Цель исследования — определить частоту, структурные особенности и прогностическое значение мутаций
гена ТР53 при ОЛ в зависимости от морфологического
варианта и цитогенетического статуса, а также наличия
комбинированных повреждений генов FLT3, NPM1, KIT,
N-RAS, WT1 и CDKN2A/ARF.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследованы пробы костного мозга и периферической крови больных ОЛ (n = 91), которые проходили
программное лечение в Свердловском областном онкогематологическом центре (г. Екатеринбург) в период с 2008
по 2012 г. Из всех обследованных больных у 72 был ОМЛ,
у 19 — острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ). Средний
возраст пациентов с ОМЛ составил 55,3 ± 3,5 года, с
ОЛЛ — 35,7 ± 6,9 года. Доля больных в возрасте 60 лет
или старше составила при ОМЛ 48,6%, при ОЛЛ — 5,3%.
Диагностику ОЛ осуществляли, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, на основании клинической картины
и анализа крови и костного мозга, а также на основании
цитохимического и иммунофенотипического исследования бластных клеток [13]. По показаниям выполняли
трепанобиопсию подвздошной кости с последующим
гистологическим и иммуногистохимическим исследованием. Морфологический вариант ОМЛ определяли
в соответствии с франко-американо-британской (FAB)
классификацией. Вариант М0 по FAB-классификации
был выявлен у 3 пациентов, М1 — у 5, М2 — у 32, М3 — у
6, М4 — у 18, М4эо — у 3, М5 — у 1, М6 — у 3, острый
миелофиброз (ОМФ) — у 1 пациента. Диагностику варианта ОЛЛ выполняли в соответствии с рекомендациями
ВОЗ [13]. Иммунофенотипический вариант ВI был определен в 6 случаях, ВII — в 9 случаях. На долю ВIV, ТI, ТII и
недифференцированного ОЛЛ пришлось по одному наблюдению.
34
Программное лечение больных ОЛ проводили по
протоколам, разработанным Российской группой по
изучению острых лейкозов [14]. В основе всех исследовательских протоколов лежал принцип интенсивной
индукции-консолидации ремиссии с последующей постремиссионной поддерживающей полихимиотерапией.
Основой программного лечения ОМЛ являлось комбинированное назначение на этапе индукции-консолидации циторабина и антрациклиновых антибиотиков (протоколы ОМЛ 06.06, ОМЛ 01.10, протокол программной
химиотерапии для больных старше 60 лет). При остром
промиелоцитарном лейкозе использовали протоколы
ОПЛ 01.08 и AIDA, включавшие также полностью трансретиноевую кислоту. Больным ОЛЛ лечение проводили
либо по протоколу «ALL-2009» (для лиц моложе 55 лет),
либо винкристином в сочетании с преднизолоном, а при
иммунофенотипе ОЛЛ BIV — блоками А и С по протоколу «ЛБ-М-04» [14].
В исследуемой группе всем пациентам выполнено
цитогенетическое и/или молекулярно-генетическое
исследование (полимеразная цепная реакция — ПЦР),
прямое автоматическое секвенирование экзонов 4—11
гена ТР53 [15]. Кроме того, у больных ОМЛ в 63 пробах
для выявления мутаций исследованы экзоны 12—15 и
19—21 гена FLT3, в 48 пробах — экзоны 9—12 гена NPM1,
в 44 пробах — экзоны 7—12 и 16—19 гена KIT, в 32 пробах — экзоны 1—4 гена N-RAS, в 34 пробах — экзоны 6—9
гена WT1 [16]. При ОЛЛ в 9 пробах исследованы мутации
экзонов 1—2 гена CDKN2A, а также выполнен анализ
альтернативной рамки считывания гена ARF, перекрывающейся с кодирующей последовательностью CDKN2A
в области экзона 2 [17; 18]. Праймеры, фланкирующие
участки кДНК, которые соответствуют перечисленным
экзонам указанных генов, разработаны с использованием депонированных в GenBank нуклеотидных последовательностей (табл. 1) [16].
Секвенирование ДНК проводили на автоматическом
генетическом анализаторе ABI Prism 310 с использованием реакционной смеси ABI Prism BigDye Terminator
Cycle Sequencing Kit v.3.0 («Applied Biosystems», США).
Сопоставление сегментов, выравнивание и сравнение
последовательностей нуклеотидов и аминокислот проводили с использованием компьютерной программы
MEGA, версия 3.1.
Статистическую обработку данных проводили на
ЭВМ с помощью программы «Генанализ». Для проверки
статистических гипотез использовали точный критерий
Фишера. Доверительные интервалы (ДИ) для средних частот мутаций гена ТР53 определены с вероятностью 95% на
основе биномиального распределения. Оценку взаимозависимости молекулярных повреждений TP53 и CDKN2A/
ARF, выявляемых в одной пробе одновременно, проводили
посредством сравнения ожидаемой частоты, рассчитанной
по формуле для независимых событий, с частотой, наблюдаемой в исследуемой выборке. Если при сопоставлении
расчетной и наблюдаемой частот выявляли совпадение,
то считали мутации независимыми. Если наблюдаемая
частота отличалась от расчетной при уровне значимости р = 0,05, то события признавали взаимозависимыми.
Вероятностную выживаемость пациентов оценивали с помощью актуариального метода по Каплану—Мейеру.
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
Таблица 1
Последовательности праймеров, использованные для амплификации и секвенирования исследуемых участков генов CDKN2A, FLT3, KIT, NPM1, N-RAS, TP53, WT1
Название
Последовательность
FLT-ITD-F
5’ TGT TCA GAC AAG TCT CCC AAC TGC 3’
FLT-ITD-R
5’ CAT CTT GAG TTC TGA CAT GAG TGC C 3’
FLT-TK-F
5’ AAG ATC TTC TTT GCT TTG CAT ATC A 3’
FLT-TK-R
5’ GGA ATG CCA GGG TAA GGA TT 3’
KIT1-F
5’ CCG AAG GAG GCA CTT ACA C 3’
KIT1-R
5’ GCA GGC TCC AAG TAG ATT CA 3’
KIT2-F
5’ CAA CCA AGG CCG ACA A 3’
KIT2-R
5’ ACT TAG AAT CGA CCG GCA TT 3’
KIT1-SF
5’ TCA ATG CTG CCA TAG 3’
KIT2-SF
5’ TGA CTC CCG CCA TCA 3’
KN-F
5’ GCGTCCCCTTGCCTGGAAAGATACC 3’
KN-R
5’ TGAGGGACCTTCCGCGGCATCTAT 3’
KN-SF
5’ ACAGGGTCGGAGGGGGCTCT 3’
KN-SR
5’ GCATCTATGCGGGCATGGTT 3’
NРM1-F
5’ AGGAAGCTGAAGAAAAAGCG 3’
NРM1-R
5’ GGACAGCCAGATATCAACTG 3’
NРM1-S1
5’ GGACAAGAATCCTTCAAGAA 3’
NRAS-F
5’ GTT CAT GGC GGT TCC 3’
NRAS-R
5’ GGC GTA TTT CTC TTA CCA GT 3’
NRAS-S
5’ CGG CTG TGG TCC TAA ATC TG 3’
P53-F
5’ AGT CAG ATC CTA GCG TCG AG 3’
P53-R
5’ TGG CGG GAG GTA GAC TG 3’
P53-S1
5’ ACA TTT TCA GAC CTA TGG AA 3’
P53-S2
5’ GCG CCA TGG CCA TCT ACA AG 3’
P53-S3
5’ ACC CTT TTT GGA CTT CAG GT 3’
WT1-F
5’ ACC CAG GCT GCA ATA AGA 3’
WT1-R
5’ AGG AGG AGT GGA GAG TCA GA 3’
WT1-S
5’ TAA GCT GTC CCA CTT ACA GA 3’
Анализ биологической значимости мутаций гена
ТР53, в том числе влияния аминокислотных замен и делеций на структуру и функцию кодируемого белка, проводили с использованием инструментов и протоколов баз
данных IARC TP53 Database (R16, November 2012) [19] и
The TP53 UMD mutation database in human cancer (2012
release) [5]. Мутации генов CDKN2A и ARF исследовали с
помощью UVM BioDesktop CDKN2a Database [18].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Установлено, что функционально значимые, т. е. приводящие к снижению активности кодируемого белка, мутации гена ТР53 при острых миелоидных и лимфобластных лейкозах выявлялись с частотой 9,7% (при 95% ДИ от
4,3 до 19,2%) и 21,1% (при 95% ДИ от 8,1 до 43,7%) соответственно. В случае ОМЛ эти мутации определялись при
морфологических вариантах М2 (n = 4), М4 (n = 1) и М6
(��
n� = ����������������������������������������������
2), при ОЛЛ — при иммунофенотипических вариантах В1 (n = 2), В4 и Т1 (по одному случаю), что можно
объяснить малым объемом исследуемой выборки.
Результаты детекции мутаций экзонов 4—11 гена
ТР53 при ОМЛ в зависимости от цитогенетического и
морфологического варианта представлены в табл. 2.
Оказалось, что частота мутаций достоверно различалась в различных цитогенетических подгруппах ОМЛ
и была максимальной при комплексных хромосомных
аберрациях (60%). При этом в 3 случаях из 6 указанные
аномалии кариотипа включали перестройки короткого
плеча 17-й хромосомы. Лишь в одном наблюдении при
ОМЛ М2 транзиция c.377A>G обнаруживалась в лейкозных бластах с нормальным кариотипом (5%; р = 0,003).
Средний возраст больных ОМЛ с мутациями гена ТР53
составил 62,6 ± 2,5 года.
Случаев одновременной детекции мутаций ТР53 и
других специфических генетических аномалий, таких,
как транслокации t(8;21), t(15;17), t(9;22), t(3;3), t(6;11),
t(11;19) и инверсия inv(16), при ОМЛ не зафиксировано
(p = 0,001). Мутации гена ТР53 не определялись и у пациентов с прочими структурными и количественными
хромосомными аберрациями (p = 0,005). В одном случае
при остром эритромиелозе с комплексными хромосомными аберрациями и расщеплением на 4 субклона с различными цитогенетическими характеристиками предположено наличие в 3 из них Ph-хромосомы, однако при
ПЦР-анализе химерные транскрипты BCR-ABL не обнаруживались.
При параллельном исследовании проб на ТР53 и другие прото- и антионкогены методом прямого секвенирования не удалось выявить кооперации мутаций гена ТР53
с повреждениями генов FLT3 (экзоны 12—15 и 19—21),
NPM1 (экзоны 9—12), KIT (экзоны 7—12 и 16—19), N-RAS
(экзоны 1—4) и WT1 (экзоны 6—9), в то время как указанные кооперации выявлялись у 12,7; 14,6; 6,8; 12,5 и 3,2%
больных ОМЛ соответственно (р = 0,0002).
В одном случае при ОМЛ М2эо с кариотипом 45, XY,
del(2)(q), iso(9)(q), r(12), del(17)(q), add(19)(p), –15 одновременно определялись две несинонимичные транзиции
кодирующей последовательности гена ТР53 — c.292C>T
и c.817C>Т. Первая из них обусловливала аминокислотную замену p.98P>S, т. е. замену пролина на серин в
98-й позиции пролинового домена белка р53, вторая —
35
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
Таблица 2
Результаты детекции мутаций гена TР53 при ОМЛ
Морфологический
вариант по
классификации
FAB
М0
Число пациентов
Кариотип
всего/мутантный
TР53
полиморфизм
С215G
значимые мутации
синонимичные
замены
Нормальный
1/0
1
0
0
Неизвестен
2/0
2
0
0
Всего М0
3/0
3
0
0
Нормальный
2/0
2
0
0
+8
1/0
1
0
0
Неизвестен
2/0
2
0
0
Всего М1
5/0
5
0
0
Нормальный
8/1
3
1
0
t(8;21)
2/0
2
0
0
inv(16)
1/0
1
0
0
t(3;3)
1/0
1
0
0
t(6;11)
1/0
1
0
0
t(9;22)
1/1
0
0
1
i(7)
1/0
1
0
0
+8
2/0
2
0
0
+8, +21
1/0
1
0
0
+13
1/0
1
0
0
–Y
1/0
1
0
0
Комплексные
5/3
4
3
0
Неизвестен
7/0
6
0
0
Всего М2
32/5
24
4
1
t(15;17)
6/0
6
0
0
Нормальный
9/1
8
0
1
inv(16)
1/0
1
0
0
inv(9)
1/0
1
0
0
–5
1/0
1
0
0
Комплексные
2/1
2
1
0
Неизвестен
4/0
3
0
0
Всего М4
18/2
16
1
1
М1
М2
М3
М4
36
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
Таблица 2 (окончание)
inv(16)
1/0
1
0
0
t(11;19)
1/0
1
0
0
+8
1/0
1
0
0
Всего М4эо
3/0
3
0
0
M5
Нормальный
1/0
0
0
0
М6
Комплексные
3/2
0
2
0
Неизвестен
1/0
1
0
0
72/9
58
7
2
М4эо
ОМФ
Всего ОМЛ
замену аргинина на цистеин в позиции 273 (p.273R>C)
ДНК-связывающего домена. В остальных случаях были
выявлены одиночные мутации, также приводившие к изменениям структуры ДНК-связывающего домена и инактивации белка р53. Эти мутации были представлены тремя транзициями (c.377A>G, c.659A>G, c.817C>T), двумя
трансверсиями (c.733G>T, c.841G>T) и одной мутацией
со сдвигом рамки считывания за счет делеции тимидина
в позиции 645 (c.645delG) кодирующей последовательности ТР53. При этом мутации c.292C>T (экзон 4), c.377A>G
(экзон 5), c.645delG (экзон 6) и c.841G>T (экзон 8) выявлены при ОМЛ впервые. Нуклеотидные замены c.659A>G
(экзон 6), c.733G>T (экзон 7) и c.817C>T (экзон 8) описаны в литературе и соответствуют «горячим точкам» кодирующей последовательности ДНК-связывающего домена, представленным в том числе CpG-динуклеотидами
(c.733G>T и c.817C>T) [5; 19; 20]. Кариотипы лейкозных
клеток пациентов с указанными аномалиями приведены
в табл. 3. Таким образом, наиболее частой мутацией гена
ТР53 при ОМЛ оказалась транзиция c.817C>T (2,8%),
встречавшаяся как в виде изолированного повреждения,
так и в сочетании с заменой c.292C>T.
Влияние мутаций гена ТР53 на прогноз ОМЛ оказалось крайне неблагоприятным. Все пациенты с мутантным р53 были резистентны к программной полихимиотерапии, и случаев достижения клинико-гематологических
ремиссий не отмечалось. Медиана общей продолжительности жизни больных не превышала 3 мес. В группе сравнения (больные ОМЛ без мутаций гена ТР53) годичная
вероятностная выживаемость составила 28,8 ± 6,1%, медиана общей продолжительности жизни — 6 мес.
Синонимичные транзиции c.639A>G и c.891C>Т
были выявлены у 2 (2,8%) пациентов: в одном случае —
при ОМЛ М2 с экспрессией химерного транскрипта
BCR-ABL вследствие реципрокной транслокации t(9;22)
по малому кластеру разрыва (m-bcr) в интроне 1 гена
BCR, обусловливающей синтез мутантной тирозинкиназы р190; в другом случае — при ОМЛ М4 без выявленных
хромосомных и молекулярных повреждений.
Несинонимичная замена c.215C>G, которая рассматривается в качестве полиморфного аллеля гена [3; 5; 19]
и сопровождается аминокислотной заменой p.72P>R,
определялась в 58 (80,6%) пробах, в том числе изолированная — в 56 (77,8%) пробах. Последовательность мРНК
ТР53 «дикого» типа, соответствующая NM_000546,
GenBank NCBI, определялась при ОМЛ у 9 (12,5%) больных.
Средняя частота трансверсии c.215C>G при ОЛЛ
составила 73,7% (n = 14), в том числе изолированной —
68,4% (��������������������������������������������
n�������������������������������������������
= 13). Синонимичных нуклеотидных замен экзонов 4—11 гена ТР53 при ОЛЛ не выявлено, что может
быть обусловлено малым объемом выборки.
Функционально значимые мутации в экзонах 4—11
гена ТР53 определялись у 4 больных ОЛЛ в возрасте 24,
30, 32 и 73 лет и были представлены, соответственно, несинонимичными нуклеотидными заменами c.250G>Т,
c.473G>A, c.527G>T и c.736A>G (см. табл. 3). При этом
все аномалии, за исключением трансверсии c.250G>Т,
затрагивали кодирующую последовательность ДНКсвязывающего домена. В литературе имеется описание
при ОЛЛ транзиции c.473G>A в «горячей точке» экзона
5, соответствующей CpG-динуклеотиду, а также транзиции c.736A>G (экзон 7) [5; 19; 20], тогда как трансверсии
c.250G>Т (экзон 4) и c.527G>T (экзон 5) выявлены впервые. Во всех случаях цитогенетическим вариантом, при
котором определялись мутации гена TP53, была диплоидия. При ОЛЛ с комплексными хромосомными аберрациями (n = 1) и специфическими транслокациями t(9;22)
(n = 4) и t(1;19) (n = 1) мутации ТР53 не определялись.
В одной пробе при ОЛЛ TI с нормальным кариотипом бластов и трансверсией c.250G>Т экзона 4 гена ТР53
одновременно определялась делеция экзонов 1 и 2 гена
CDKN2A протяженностью 202 нуклеотида со 134-й по
335-ю позицию от начала кодирующей последовательности, приводящая к сдвигу рамки считывания и инактивации кодируемого белка. Эта же делеция затрагивала ген
ARF, мРНК которого кодируется экзоном 2 гена CDKN2A,
но транслируется со смещением на –1 нуклеотидную позицию [17; 18]. Это свидетельствует в пользу возможной
кооперации мутантных продуктов генов ТР53 и CDKN2A/
ARF при злокачественной трансформации лейкозных
клеток при ОЛЛ. Среди проб с последовательностью
мРНК ТР53 «дикого» типа или полиморфным аллелем
c.215C>G мутации гена CDKN2A выявлены в 3 случаях
37
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
Таблица 3
Варианты цитогенетических изменений при ОЛ с функционально значимыми мутациями экзонов 4—8 гена ТР53
Мутация гена ТР53
(вариант дефекта белка)
Кариотип
Вариант ОМЛ
или ОЛЛ
c.292C>T (р.98Р>S), c.817C>T
(p.273R>C)
45, XY, del(2)(q), iso(9)(q), r(12), del(17)(q), add(19)(p), –15
М2эо
c.377A>G (p.126Y>C)
46, ХХ
М2
c.645delG (фреймшифт)
47, XY, del(3)(p12), del(5)(q31), add(17)(p13), –7, +21, +mar
М2
c.659A>G (p.220Y>C)
46, ХХ, del(5q)(3.2), add(18p)(1.1.3) or t(5;18)(q2.3;p1.1)[6]/ 46, ХХ, del(17p)
(1.2), add(18p)(1.1.3) or t(17;18)(p1.2;p1.1)[3]/ 47, ХХ, del(5q)(3.2), add(18p)
(1.1.3) or t(5;18)(q2.3;p1.1), +mar[2]/ 46, ХХ[2]
М6
c.733G>T (p.245G>C)
52, XYY, inv(3)(p12;q24), +1, +9, +11, +13, +19, +Y, +mar
М4
c.817C>T (p.273R>C)
40—45, XY, del(4)(p14), –5, dup(7)(q11;q22), del(11)(q21), del(17)(p12), –19, +Ph,
+mar 1—4[7]/ 41—45, XY, del(4)(p14), –5, del(6)(q23), dup(7)(q11;q22), del(11)
(q21), +Ph, +mar 1—3[6]/ 40—45, XY, del(4)(p14), –5, dup(7)(q11;q22), del(11)
(q21), inv(17)(q21;q25), –19, +Ph, +mar 1—4[5]/ 44, XY, del(4)(p14), –5, dup(7)
(q11;q21), –19, +Ph[2]а
М6
c.841G>T (p.281D>Y)
42, X, addi(1)(q31), addi(12)(q24), del(15)(p12), addi(16)(p13), del(18)(?12), –3,
–9, –13, –X
М2
ОМЛ
ОЛЛ
c.250G>Т (p.84A>S)
46, XY
TI
c.473G>A (p.158R>H)
46, ХХ
BIV
c.527G>T (p.176C>F)
46, ХХа
BI
c.736A>G (p.246M>V)
46, ХХа
BI
При ПЦР t(9;22) не обнаружена.
а
и представлены инсерцией в экзоне 1 (ОЛЛ ВII, t(9;22)
p190), делецией в экзонах 1 и 2 (ОЛЛ BI с t(1;19), TCF3PBX1) и транзицией c.205G>A (ОЛЛ TII без выявленных
молекулярных и хромосомных аномалий). В 2 последних
наблюдениях мутации приводили к инактивации не только белка Cdkn2a, но и белка Arf.
Прогноз при ОЛЛ с наличием мутаций гена ТР53 был
неблагоприятный. В 3 случаях (ОЛЛ BI, BII, TI) пациенты
оказались резистентными к программной полихимиотерапии, в одном наблюдении (ОЛЛ BIV, c.473G>A) была
достигнута клинико-гематологическая ремиссия после
первого блока полихимиотерапии по программе «ЛБ-М04» [15], однако ее продолжительность составляла менее
6 мес. Медиана общей продолжительности жизни больных ОЛЛ с мутациями гена ТР53 не превышала 3 мес.
В группе сравнения (больные ОЛЛ без мутаций гена
ТР53) годичная вероятностная выживаемость составила
43,2 ± 13,6%, медиана общей продолжительности жизни — 7 мес.
38
ВЫВОДЫ
1. Частота мутаций в экзонах 4—11 гена TР53 при ОМЛ
в обследованной группе пациентов составила 9,7% и
различалась в зависимости от кариотипа лейкозных
бластов и наличия генетических аномалий в других
исследованных прото- и антионкогенах.
2. Мутации гена TР53 с высокой частотой (60%) определялись при ОМЛ с комплексными хромосомными
аберрациями и не встречались при наличии других
специфических молекулярных повреждений.
3. Частота аномалий гена ТР53 при ОЛЛ составляла
21,1%, при этом мутации были ассоциированы с диплоидным кариотипом, а также с повреждениями
CDKN2A/ARF.
4. Наличие мутаций в гене ТР53 определяло неблагоприятный прогноз программного лечения в обследованной группе больных ОЛ. Медиана общей продолжительности жизни пациентов с мутантным р53 не
превышала 3 мес.
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
ЛИТЕРАТУРА
1. Барлев Н. А. Роль сайт-специфического ацетилирования и
метилирования в регуляции онкосупрессора р53 у человека: Дис…
д-ра биол. наук. — СПб., 2009. — 142 с.
2. Многоликий р53: разнообразие форм, функций, опухольсупрессирующих и онкогенных активностей / Копнин Б. П., Копнин П. Б., Хромова Н. В., Агапова Л. С. // Клин. онкогематол. —
2008. — Т. 1, №1. — С. 2—9.
3. Чумаков П. М. Белок р53 и его универсальные функции в
многоклеточном организме // Успехи биол. хим. — 2007. — Т. 47. —
С. 3—52.
4. Dysfunction of the TP53 tumor suppressor gene in lymphoid
malignancies / Xu-Monette Z. Y., Medeiros L. J., Li Y., Orlowski R. Z.,
Andreeff M., Bueso-Ramos C. E., Greiner T. C., McDonnell T. J.,
Young K. H. // Blood. — 2012. — Vol. 119. — P. 3668—3683.
5. Data-driven unbiased curation of the TP53 tumor suppressor
gene mutation database and validation by ultradeep sequencing of human tumors / Edlund K., Larsson O., Ameur A., Bunikis I., Gyllensten U.,
Leroy B., Sundström M., Micke P., Botling J., Soussi T. // Proc. Natl.
Acad. Sci. USA. — 2012. — Vol. 109. — P. 9551—9556.
6. Comprehensive analysis of cooperative gene mutations between
class I and class II in de novo acute myeloid leukemia / Ishikawa Y., Kiyoi H., Tsujimura A., Miyawaki S., Miyazaki Y., Kuriyama K., Tomonaga M., Naoe T. // Eur. J. Haematol. — 2009. — Vol. 83. — P. 90—98.
7. Cooperating gene mutations in acute myeloid leukemia: a review
of the literature / Renneville A., Roumier C., Biggio V., Nibourel O., Boissel N., Fenaux P., Preudhomme C. // Leukemia. — 2008. — Vol. 22. —
P. 915—931.
8. Myeloid malignancies: mutations, models and management /
Murati A., Brecqueville M., Devillier R., Mozziconacci M. J., Gelsi-Boyer V., Birnbaum D. // BMC Cancer. — 2012. — Vol. 12. — P. 304.
9. Takahashi S. Current findings for recurring mutations in acute
myeloid leukemia // J. Hematol. Oncol. — 2011. — Vol. 4. — P. 36.
10.A comparative analysis of TP53 gene mutations in acute myeloid
and lymphoblastic leukemia patients / Vinogradov A. V., Rezaikin A. V.,
Sergeev A. G., Konstantinova T. S., Sveshnikova J. V., Sharov L. N., Vinogradova N. V. // Cel. Ther. Transplantat. — 2011. — Vol. 3, N 11. — P. 114.
11.TP53 alterations in acute myeloid leukemia with complex karyotype correlate with specific copy number alterations, monosomal karyotype, and dismal outcome / Rücker F. G., Schlenk R. F., Bullinger L.,
Kayser S., Teleanu V., Kett H., Habdank M., Kugler C. M., Holzmann K.,
Gaidzik V. I., Paschka P., Held G., von Lilienfeld-Toal M., Lübbert M.,
Fröhling S., Zenz T., Krauter J., Schlegelberger B., Ganser A., Lichter P.,
Döhner K., Döhner H. // Blood. — 2012. — Vol. 119. — P. 2114—2121.
12.A novel hierarchical prognostic model of AML solely based
on molecular mutations / Grossmann V., Schnittger S., Kohlmann A.,
Eder C., Roller A., Dicker F., Schmid C., Wendtner C. M., Staib P.,
Serve H., Kreuzer K. A., Kern W., Haferlach T., Haferlach C. // Blood. —
2012. — Vol. 120. — P. 2963—2972.
13.WHO classification of tumors of haematopoietic and lymphoid
tissues / Swerdlow S. H., Campo E., Harris N. L., Jaffe E. S., Pileri S. A.,
Stein H., Thiele J., Vardiman J. W. — Lyon: IARC, 2008. — 439 p.
14.Программное лечение заболеваний системы крови // Сборник алгоритмов диагностики и протоколов лечения заболеваний
системы крови / Под ред. В. Г. Савченко. — М.: Практика, 2012. —
1056 с.
15.Vinogradov A. V., Rezaikin A. V., Sergeev A. G. TP53 gene point
mutation detection using sequencing techniques in acute and chronic
leukemia patients // Cel. Ther. Transplantat. — 2010. — Vol. 3, N 9. —
P. 126.
16.Виноградов А. В., Резайкин А. В., Сергеев А. Г. Комплексное
исследование мутаций генов TP53, FLT3, KIT, N-RAS, NPM1 и WT1
при острых миелоидных лейкозах с использованием технологии прямого секвенирования // Биомика. — 2012. — Т. 3, №1. — С. 22—24.
17.Larsen C. J. Contribution of the dual coding capacity of the
p16INK4a/MTS1/CDKN2 locus to human malignancies // Progress in
Cell Cycle Res. — 1997. — Vol. 3. — P. 109—124.
18.The CDKN2A database: Integrating allelic variants with evolution, structure, function, and disease association / Murphy J. A., Barrantes-Reynolds R., Kocherlakota R., Bond J. P., Greenblatt M. S. //
Hum. Mutat. — 2004. — Vol. 24. — P. 296—304.
19.Impact of mutant p53 functional properties on TP53 mutation
patterns and tumor phenotype: lessons from recent developments in the
IARC TP53 database / Petitjean A., Mathe E., Kato S., Ishioka C., Tavtigian S. V., Hainaut P., Olivier M. // Hum. Mutat. — 2007. — Vol. 28. —
P. 622—629.
20.Soussi T., Beroud C. Significance of TP53 Mutations in Human
Cancer: A Critical Analysis of Mutations at CpG Dinucleotides. // Hum.
Mutat. — 2003. — Vol. 21. — P. 182—200.
Поступила 22.01.2013
39
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
Alexander Vladimirovich Vinogradov1, Alexey Vasilievich Rezaikin2,
Alexander Grigorievich Sergeyev3
PROGNOSTIC IMPACT OF TP53 MUTATIONS
IN THE TREATMENT OF ACUTE LEUKEMIA
MD, PhD, Researcher, Central Research Laboratory, Ural State Medical Academy
(3, ul. Repina, Ekaterinburg, RF, 620028)
2
MD, Assistant, Chair of Microbiology, Virology and Immunology, Ural State Medical Academy
(3, ul. Repina, Ekaterinburg, RF, 620028)
3
MD, PhD, DSc, Professor, Head, Chair of Microbiology, Virology and Immunology; Scientific Director,
Central Research Laboratory, Ural State Medical Academy (3, ul. Repina, Ekaterinburg, RF, 620028)
1
Address for correspondence: Vinogradov Alexander Vladimirovich, Central Research Laboratory, Ural State Medical Academy, 3, ul. Repina, Ekaterinburg, RF, 620028; e-mail: vinogradov-av@russia.ru
The paper analyzes frequency, structural features and prognostic impact of TP53 mutations in acute myeloid
and lymphoblastic leukemias. The mutations were detected by direct automatic sequencing. Average frequency
of TP53 mutations in acute myeloblastic leukemia was 9.7% and varied in different cytogenetic disease types
and in the presence of other genetic abnormalities. Frequency of TP53 mutations reached maximum (60%) in
acute myeloblastic leukemia with complex chromosomal aberrations. There was no damage in TP53 exons 4 to
11 in acute myeloblastic leukemia with expression of specific chimeric genes and/or mutations of FLT3, NPM1,
KIT, N-RAS, WT. Frequency of TP53 mutations in acute lymphoblastic leukemia was 21.1% and all these cases
belonged to diploid karyotype. Cooperation of c.250G>T transversion of TP53 exon 4 with damage in exon 2
of CDKN2A/ARF was detected in one case. Acute leukemias with TP53 mutations had very poor prognosis with
median survival not exceeding than 3 months.
Key words: gene TP53, mutation, acute myeloid leukemia, acute lymphoblastic leukemia, sequencing.
40
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
Аполлон Иродионович Карселадзе1, Камала Руфатовна Зейналова2,
Дмитрий Аполлонович Карселадзе3
ОЦЕНКА ЭФФЕКТА ПРИМЕНЕНИЯ ТРАСТУЗУМАБА
ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В НЕОАДЪЮВАНТНОМ
РЕЖИМЕ (КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ)
Д. м. н., профессор, заведующий, отдел патологической анатомии опухолей человека,
НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН
(115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)
2
К. м. н., врач-онколог, отделение химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей,
НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН
(115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)
3
К. м. н., младший научный сотрудник, хирургическое отделение опухолей молочных желез,
НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН
(115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)
1
Адрес для переписки: 115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24, НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН, отдел патологической анатомии опухолей человека, Карселадзе Аполлон Иродионович; e-mail: vacutuchuni@mail.ru
В работе представлены результаты изучения патоморфоза после неоадъювантной терапии с включением трастузумаба у 30 больных раком молочной железы. Показано, что в отличие от больных, которым проводили только химиотерапию, специфические микроскопические признаки терапевтического патоморфоза у больных, получавших трастузумаб, отсутствуют. В небольшой группе больных
(n = 10), леченных в течение определенного периода только трастузумабом, в материале, полученном
при последующей этапной биопсии, ранние признаки дистрофических изменений локализовались преимущественно в цитоплазме и мембране опухолевых клеток и в меньшей степени затрагивали ядра.
Применение трастузумаба в режиме монотерапии может привести к лекарственному патоморфозу четвертой степени. В отличие от распространенного мнения о нечувствительности клеток внутрипротокового рака к трастузумабу нередкими были случаи, когда внутрипротоковый компонент подвергался
выраженным вторичным изменениям и даже кальцификации. В группе больных, леченных трастузумабом, выраженность лечебного патоморфоза зависела от особенностей экспрессии рецепторов стероидных половых гормонов. Максимально выраженный патоморфоз был при опухолях, не экспрессирующих рецепторы эстрогенов и прогестерона.
Ключевые слова: рак молочной железы, таргетная терапия, трастузумаб, терапевтический патоморфоз, внутрипротоковый рак.
Включение препаратов молекулярно-направленного действия (таргетных препаратов) в терапевтические
схемы, используемые для лечения ряда злокачественных новообразований человека, является важным шагом по пути оптимизации процесса лечения и позволяет
добиваться индивидуализации подбора противоопухолевых средств [1]. При разработках новых схем лекарственной терапии возникает проблема оценки их эффективности как на структурном, так и на клиническом
уровне.
Подобные работы по изучению таргетных препаратов, особенно трастузумаба, при раке молочной железы
(РМЖ) лишь только начинают появляться в литературе,
© Карселадзе А. И., Зейналова К. Р., Карселадзе Д. А., 2013
УДК 618.19-006.6-08:615.277.3
и небольшое число наблюдений [2] не позволяет прийти
к определенным выводам. Поэтому накопление материала и анализ структурных особенностей опухолевой ткани после лечения трастузумабом является неотложной
задачей современной онкологии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование включены 30 больных в возрасте от 33
до 76 лет, лечившихся в РОНЦ им. Н. Н. Блохина по поводу РМЖ с 2006 по 2012 г. Все больные были сгруппированы в 5 возрастных групп: 31—40 лет — 6, 41—50 лет — 6,
51—60 лет — 12, 61—70 лет — 4, 71—80 лет — 2.
По стадиям РМЖ больные распределились следующим образом: Т2N1M0 (IIb) — 1, T3N1M0 (IIIa) — 2,
T3N3M0 (IIIc) — 2, T4N1M0 (IIIb) — 5, T4N1M1 (IV) — 1,
T4N2M0 (IIIb) —7, T4N3M1 (IIIc) — 2, T4N3M0 (IIIc) — 10.
41
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
Первичный морфологический диагноз всем больным устанавливали на основании данных core-биопсии.
Одновременно выполняли цитологическое исследование
мазков-отпечатков с полученного материала.
Для изучения микроскопической структуры опухолей на светооптическом уровне использовали гистологические препараты, окрашенные гематоксилином и эозином по общепринятой методике.
Материал с блоков core-биопсий подвергали иммуно­
гис­то­хи­ми­ческому исследованию (ИГХИ) для определения экспрессии рецепторов стероидных половых
гормонов (СПГ) и Her2/neu. ИГХИ проводили на срезах парафиновых препаратов толщиной 4 мкм. Для ИГХИ стандартным методом использовали следующие реакти­вы:
рецепторы эстрогенов — РЭ (Novocastra, клон 6F11, разведение 1:70), рецепторы прогестерона — РП (Novocastra,
клон 1А6, разведение 1:70), Her2/neu (Dako, HercepТest).
В качестве вторичных антител применяли сверхчувствительную систему детекции фирмы «BioGenex».
Методика определения рецепторов СПГ и Her2/
neu была общепринятой. Для установления пороговых
концентраций рецепторов СПГ использовали критерии
D. C. Allred [3]. Опухоли считали рецепторположительными, если при ИГХИ окрашивалось 10% ядер или более.
При оценке по критериям HercepТest 0 или 1 балл опухоль расценивали как Her2/neu-отрицательную.
Во всех случаях результаты ИГХИ 2+ перепроверяли с помощью реакции флуоресцентной гибридизации in situ (FISH-реакции). Для оценки состояния гена
Her2/neu с помощью FISH-реакции использовали пробу
«PathVysion HER-2 DNA Probe Kit» фирмы «Abbott-Vysis».
Всем больным, за исключением четырех, кроме биопсии для морфологической верификации диагноза проводили дополнительные биопсии в процессе лечения.
Окончательное представление о морфологических особенностях рака получали после изучения удаленного при
хирургическом вмешательстве материала.
Всем больным проводили неоадъювантную химиотерапию (ХТ), после которой применяли хирургическое
лечение в разном объеме. В частности, радикальная резекция была выполнена 2 больным, радикальная мастэктомия — 23; 5 больных не оперировались. Одна женщина
в группе радикальной мастэктомии получила лучевую
терапию. Другой пациентке одновременно с молочной
железой резецировали верхнюю долю левого легкого с
метастатическим очагом.
Неоадъювантные курсы ХТ по своему построению
были принципиально схожи. В них всегда включали трастузумаб, дозы которого (после первой, нагрузочной)
рассчитывали по схеме.
Большинство больных кроме трастузумаба получали
доцетаксел и карбоплатин. Число курсов неоадъювантной ХТ варьировало от 3 до 8. В 10 случаях трастузумаб
применяли сначала в монорежиме — до 8 введений. В
остальных случаях трастузумаб вводили на фоне ХТ.
В ряде случаев ХТ в сочетании с использованием таргетных препаратов дополняли лучевой терапией, однако этот поход использовали в основном в адъювантном
режиме. Только 2 больные получали лучевую терапию в
неоадъювантном режиме, у одной из них впоследствии
было решено отказаться от операции.
42
В контрольную группу входили 15 больных РМЖ в
возрасте от 34 до 66 лет, которые по возрастным группам
распределились следующим образом: 31—40 лет — 4, 41—
50 лет — 5, 51—60 лет — 4, 61—70 лет — 2. Эти больные
не получали таргетной терапии трастузумабом. До хирургического вмешательства они получали полихимио­
терапию комбинациями, содержащими антрациклины.
По стадиям РМЖ больные контрольной группы были
распределены следующим образом: T2N0M0 (IIa) — 1,
T4N1M0 (IIIb) — 11, T4N2M0 (IIIb) — 2, T4N3M0 (IIIc) —
1. При микроскопическом исследовании выявлялись
следующие варианты опухолей: протоковый рак — у
10 больных, дольковый рак — у 4, тубулярный рак — у 1.
В контрольной группе, как и в группе больных, получавших неоадъювантное лечение трастузумабом, выполняли core-биопсию.
Посттерапевтический патоморфоз оценивали по методике Г. А. Лавниковой [4]:
• первая степень — отсутствие заметных изменений в
общей структуре опухоли и не свойственные данной
опухоли полиморфизм и дистрофия клеток;
• вторая степень — очаговый регресс различного характера и выраженные дистрофические изменения в
опухолевых клетках;
• третья степень — резкое нарушение структуры опухоли за счет развития фиброза или обширных очагов
некроза, сохранение остатков опухоли в виде разрозненных групп опухолевых клеток с резкими дистрофическими изменениями;
• четвертая степень — полное исчезновение паренхимы опухоли и сохранение следов бывшей опухоли в
виде гранулем, очагов некроза и озер слизи.
В настоящее время намечается тенденция отхода от
столь детальной характеристики посттерапевтических
изменений и сокращение числа степеней патоморфоза
до двух: полный и неполный. Иногда предлагаются более
развернутые классификации, но на практике они еще не
нашли применения.
Применительно к молочной железе дело осложняется еще и тем, что нет согласованного мнения по поводу
структур, в которых следует учитывать патоморфоз. Ряд
авторов считают, что следует исходить из изменений
только в основном узле, молочной железе [5]. Другие настаивают на интерпретации состояния лимфатических
узлов и метастазов в них [6]. В данной работе мы придерживались первой точки зрения.
После хирургического вмешательства больные продолжали получать адъювантную терапию разной продолжительности и состава.
Максимальный срок наблюдений за больными составил менее 6 лет.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Состояние экспрессии рецепторов СПГ у больных основной группы было следующим: РЭ+, РП+ —
у 10 больных, РЭ+, РП– — у 3, РЭ–, РП+ — у 2,
РЭ–, РП– — у 15.
Клиническое течение процесса можно было свести к
трем основным типам: 1) неоадъювантная ХТ — операция — адъювантная ХТ — без признаков прогрессирования (19 больных); 2) неоадъювантная ХТ — операция —
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
адъювантная ХТ — появление метастазов в ближайшие
месяцы после операции (9 больных); 3) неоадъювантная
ХТ (в основном доксорубицин с паклитакселом или доксорубицин с циклофосфамидом) без операции — без эффекта, постоянная ХТ (2 больных).
Характер метастазирования в основной группе имел
следующий вид:
• метастазы в средостении, внутрикожные метастазы и
плеврит через 2 года после начала лечения при опухоли T4N3M0;
• множественные метастазы в костях через 1 год и
метастаз в головном мозге через 3 года при опухоли
T4N2M0;
• метастазы в легких через год при опухоли T4N1M0;
• метастазы в легких были одновременно с началом терапии при опухоли T4N1M1;
• метастазы в легких и яичнике через 3 года одновременно с прогрессированием болезни в самой молочной железе при РМЖ T4N2M0;
• метастазы в костях, костном мозге и шейных лимфатических узлах при опухоли T4N3M0;
• метастазы в костях почти одновременно с началом лечения, метастазы в головном мозге и в глазу через год
при РМЖ T4N3M1.
Микроскопическая структура опухоли до начала терапии могла быть детально верифицирована в 16 случаях
у больных протоковым РМЖ (по последней гистологической классификации — рак неспецифического типа) и
в 2 случаях долькового рака. В остальных наблюдениях
можно было ограничиться лишь констатацией наличия
рака.
В какой мере репрезентативной была микроскопическая картина в полученных до операции core-биопсиях?
В типичных случаях материала для установления диагноза было достаточно.
Клетки протокового (неспецифического) рака имели
широкую, чаще эозинофильную мелкозернистую цитоплазму полигональной формы с четкими границами.
Ядра большей частью содержали хроматин с нежным
рисунком, были полиморфными (иногда умеренно гиперхромными) и располагались эксцентрично. Ядрышки
были эозинофильные. Опухолевые клетки редко формировали железистые полости. Митотических фигур было
мало, еще реже выявлялись фигуры патологических митозов. Обычными находками были фиброз, склероз и
кальцификаты.
Особого интереса заслуживают признаки дистрофических изменений в опухолевых клетках. Еще до начала
неоадъювантной терапии можно было выявить цитологические характеристики, часто воспринимаемые как
признаки лечебного патоморфоза. К таким признакам
относятся пикноз и вакуолизация ядер и цитоплазмы с
постепенными стадиями превращения клеток в оптически пустые. Наблюдалось формирование симпластов.
Редко встречался резкий полиморфизм клеток выстилки протоков.
Обычное явление — наличие лимфогистиоцитарных
инфильтратов разной степени выраженности.
В случаях долькового рака также можно было увидеть
структуры, специфичные для этого гистологического
типа рака, вплоть до «мишеней». Опухолевые клетки име-
ли умеренно полиморфные гиперхромные ядра, иногда
расположенные эксцентрично и придающие клеткам вид
перстней. Цитоплазма имела вид узкого ободка. Вакуоли
наблюдались реже, чем в клетках протокового (неспецифического) рака. Иногда выявлялись мелкие железы.
Самым главным в нашем исследовании был вопрос
о специфическом структурном эффекте трастузумаба,
улавливаемом на уровне световой микроскопии. Этот вопрос остается открытым из-за небольшого числа наблюдений, в которых трастузумаб применяли изолированно
в монорежиме до начала ХТ и выполняли этапные биопсии. В нашем исследовании было 10 таких пациенток,
и у одной из них после краткого курса лечения трастузумабом выявлен полный патоморфоз (рис. 1). Можно
усомниться в репрезентативности участков, попавших в
биоптат, однако у данной больной клинически также наблюдалось значительное уменьшение узла.
Во всех остальных случаях, т. е. у больных, получавших трастузумаб наряду с ХТ, непосредственный результат лечения представлен всеми видами патоморфоза —
от слабых неспецифических изменений до патоморфоза
четвертой степени, когда при тщательном поиске опухолевые клетки в удаленном препарате не обнаруживались. При этом в каждом случае отмечались самые разнообразные сочетания степеней патоморфоза в первичном
и метастатических очагах.
Теоретически есть два пути доказать специфическое
действие трастузумаба на опухолевые клетки: 1) изучить
опухолевую ткань после проведения таргетной терапии в
монорежиме или 2) сравнить группу больных, получавших
ХТ в комбинации с трастузумабом, с больными, получавших только ХТ теми же препаратами в тех же дозах. При
этом необходимо найти симптомокомплекс микроскопических признаков, который отсутствует при патоморфозе
опухолей у больных, лечившихся без трастузумаба.
Как проявляется патоморфоз опухолевой ткани у
больных, получавших традиционную ХТ в сочетании с
трастузумабом? Прежде всего, это может быть полный
патоморфоз, при котором в узле не определяются опухолевые клетки, а обнаруживаются только кальцификаты,
выраженный ангиоматоз и фиброз. Чрезвычайно характерно появление ксантомных клеток, хотя традиционными методами иногда трудно определить, являются ли эти
клетки опухолевыми элементами с резкими дистрофическими изменениями.
Следует особо отметить, что дистрофические изменения, возникающие в результате лечения, во многих случаях были и до его начала (дистрофия цитоплазмы, вакуоли в ядрах, многоядерные клетки). Однако при лечении
эти признаки усиливаются (особенно вакуолизация —
ксантоматизация).
Следует подчеркнуть изменения во внутрипротоковом компоненте (рис. 2). Считается, что опухолевые клетки внутри протоков не подвергаются влиянию лечения,
однако на нашем материале четко можно видеть патоморфоз разной степени выраженности, причем степень
изменений — ксантоматизации и лизиса — уменьшалась
от центра протока к периферии. В отдельных полях зрения отмечалось полное выполнение просвета кальцификатами, хотя в этих случаях судить о характере предшествующих структур было не всегда легко.
43
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
A
Б
Рисунок 1. Полный патоморфоз после применения трастузумаба в монорежиме (окраска гематоксилином и эозином).
А. Опухоль молочной железы в биопсии до начала лечения (× 200). Б. Полный патоморфоз — склероз и лимфоидные инфильтраты — в
послеоперационном материале (× 100).
Самыми ранними микроскопическими признаками изменений опухолевых клеток в процессе лечения
были зернистая дистрофия и вакуолизация цитоплазмы
(рис. 3). При этом одновременно возникал комплекс дистрофических изменений в ядре: пикноз и полиморфизм.
Однако изменения в цитоплазме явно опережали таковые в ядре: встречались клетки с сохраненной морфологией при полном лизисе цитоплазмы (иногда при этом
сохранялась мембрана). Следующим этапом был полный
лизис групп клеток с формированием «тающих» некрозов. Число митозов при послеоперационном исследовании по сравнению с исследованием дооперационного
биопсийного материала иногда увеличивается.
В отдельных случаях мы наблюдали формирование
симпластов с эозинофильной цитоплазмой и с вакуолизацией и пикнотизацией ядер.
Из редких проявлений патоморфоза следует отметить
следующие.
У одной пациентки после лечения наступило интенсивное ослизнение опухоли с формированием структур
коллоидного рака. Причем этот феномен отмечался только в инвазивном компоненте опухоли. Хотя в единичных внутрипротоковых структурах наблюдалась резкая
дистрофия опухолевых клеток в виде ксантомного превращения, внутрипротоковый компонент и дольки со
структурами неинвазивного рака были почти нетронуты
и характеризовались слабыми дистрофическими изменениями. В целом патоморфоз был расценен как изменения первой степени.
К своеобразным проявлениям лечения трастузумабом относится периканаликулярный отек. В окружающих неопухолевых структурах можно было видеть такие
изменения, как вакуолизация цитоплазмы клеток нормальных долек молочной железы и слабо выраженная
дистрофия в дольках со структурами неинвазивного
рака.
По частоте разные степени патоморфоза в группе
больных, получавших трастузумаб, были распределены
следующим образом. Патоморфоз первой степени отме-
44
чался у 23% больных, второй степени — у 15%, третьей
степени — у 11%, четвертой степени — у 45%. Степени
патоморфоза в первичном и метастатических очагах в
основном совпадали, однако в отдельных случаях они существенно отличались. Более того, у ряда больных в пределах одной группы лимфатических узлов можно было
видеть разную, диаметрально противоположную степень
выраженности патоморфоза.
В контрольной группе, не получавшей трастузумаба,
патоморфоз первой, второй, третьей и четвертой степеней определялся в 20, 33, 6 и 40% случаев соответственно.
Принципиальных различий степени или формы патоморфоза между двумя исследуемыми группами не выявлено.
Для оценки роли степени патоморфоза в прогнозе и
в особенностях клинического течения заболевания была
проанализирована связь патоморфоза как в первичном
узле, так и в лимфатических узлах с прогностическими
параметрами. Анализ материала показал, что самостоятельное значение степени патоморфоза при РМЖ невелико. Разброс результатов лечения в группах с патоморфозом разной степени весьма широк. Встречаются
самые разнообразные сочетания, например благоприятный прогноз в группе больных со слабо выраженным
патоморфозом, которые пережили пятилетний период
(рис. 4, А). У 7 больных с полным патоморфозом (рис. 4, Б)
возврат болезни в той или иной форме наступил сразу
или в течение года после окончания лечения. При этом
сравнивались больные с одной и той же стадией заболевания. Больные с полным патоморфозом жили 2 и 4 года
(4 больные), а также 5 лет (одна больная). Больные с первой степенью патоморфоза жили 2, 3 и 4 года, со второй
степенью — 1, 2, 3, 4 года и 5 и 6 лет, больные с третьей
степенью — 4 года с метастазами. Безусловно, были больные, у которых прогноз положительно коррелировал со
вторичными изменениями в опухолевой ткани.
Особого внимания заслуживает связь вторичных
посттерапевтических изменений в опухоли с рецепторным статусом опухолевых клеток.
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
A
Б
В
Рисунок 2. Результат действия неоадъювантной терапии на внутрипротоковый компонент РМЖ (окраска гематоксилином и
эозином, × 60).
А. До лечения: видны структуры внутрипротокового рака. Б. После неоадъювантной терапии: некроз и ксантоматоз в просвете про�
токов. В. Массивные отложения солей кальция в просвете протоков.
В группе больных с Her2/neu-положительными опухолями прослеживается закономерность, которая, безусловно, нуждается в дальнейшем уточнении. Однако
уже сейчас можно заметить, что у всех больных, в опухолевой ткани которых обнаруживались признаки выраженного терапевтического патоморфоза, клетки не
экспрессировали рецепторы ни одного из СПГ (иммунофенотип ЭР–, ПР–). В этот иммунофенотип изредка попадали больные и с менее выраженным патоморфозом,
но тенденция связи двойного отрицательного фенотипа
и полного терапевтического патоморфоза представляется очень четкой.
В группе больных, не получавших трастузумаба (т. е. с
Her2/neu-отрицательными клетками), подобная закономерность не отмечается. В данной группе есть пациенты
с полным патоморфозом при двойном положительном
фенотипе (ЭР+, ПР+). Однако эта группа малочисленна, и вопрос требует дальнейшего изучения репрезентативных групп.
Следует отметить еще одну интересную особенность.
У больных с полным (четвертой степени) патоморфозом
рецидивы наступали не реже, чем в группах со слабовыраженным патоморфозом, тем не менее эти пациенты
с рецидивами часто жили несколько лет, как и другие
больные без рецидивов.
ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ полученных результатов (например, связи
степени патоморфоза с особенностями экспрессии рецепторов СПГ) показывает, что они во многом идентичны результатам других исследований. У больных с иммунофенотипом ЭР–, ПР–, по данным всех авторов,
чаще достигается полный патоморфоз [7; 8]. Следует заметить, что при трактовке результатов исследования необходимо уточнять, какими параметрами пользовались
авторы при суждении о степени: изменениями только в
основном узле или везде, включая лимфатические узлы.
Причем есть мнение, что внутрипротоковый компонент
45
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
A
Б
Рисунок 3. Ранние признаки патоморфоза при применении трастузумаба в монорежиме (окраска гематоксилином и эозином, × 200).
А. РМЖ до начала лечения. Б. Дистрофические изменения в цитоплазме клеток РМЖ после курса лечения трастузумабом.
при определении степени патоморфоза не должен учитываться.
Возможность подавления роста внутрипротокового
компонента рака под влиянием таргетной терапии подтверждается как нами, так и другими авторами [9]. Они
убедительно доказали такую возможность, сопоставляя
находки ����������������������������������������
core������������������������������������
-биопсии с выраженным внутрипротоковым распространением рака с полной кальцификацией
протоков в послеоперационном препарате.
Это дает основание подвергнуть сомнению распространенное у клиницистов мнение о нецелесообразности назначения трастузумаба больным РМЖ с преобладающим внутрипротоковым компонентом.
Вопрос о влиянии таргетных препаратов на некоторые структуры раковой клетки остается открытым.
Отдельные наши находки, свидетельствующие о преоб-
A
ладании изменений в цитоплазме опухолевых клеток при
лечении трастузумабом, пока не могут быть обобщены,
тем более что в литературе таких сведений практически
нет. Зато имеются данные о том, что у больных РМЖ, леченных трастузумабом, полный патоморфоз возникает
чаще, чем у больных, не получавших трастузумаба [9].
Это предположение нуждается в проверке на более репрезентативном материале, хотя в отдельных наших наблюдениях в силу особенностей клинического течения
роль трастузумаба оказалась достаточно выраженной.
Так, больная В., 53 лет, которая получила в неоадъювантном режиме ХТ вместе с трастузумабом, продолжала
лечение в адъювантном режиме без трастузумаба. При
этом развились метастазы, клинически рефрактерные к
ХТ, однако повторное введение в курс лечения трастузумаба дало быстрый положительный эффект, который
Б
Рисунок 4. Отсутствие параллелизма между прогнозом болезни и степенью лекарственного патоморфоза (окраска гематоксилином и эозином).
А. Минимально выраженные посттерапевтические изменения (× 200). Б. Полное исчезновение опухолевой паренхимы (× 120).
46
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
легко документировался на рентгеновских снимках костей. К сожалению, морфологический субстрат в данном
случае не был получен.
В нашей работе анализ структурных изменений проводился с использованием традиционных методов исследования, которые могут не всегда адекватно отражать
изменения в клетках после таргетной терапии. Повидимому, причины успешного или безуспешного лечения трастузумабом в дальнейшем должны быть уточнены как на большом и репрезентативном материале, так и
путем применения методов, вскрывающих более тонкие
механизмы функционирования опухолевых клеток.
ЛИТЕРАТУРА
1. Lim B., Cream L. V., Harvey H. A. Update on clinical trials: genetic targets in breast cancer // Adv Exp Med Biol. — 2013. — Vol. 779. —
P. 35—54.
2. Vu T., Claret F. X. Trastuzumab: updated mechanisms of action
and resistance in breast cancer // Front Oncol. — 2012. — Vol. 2. —
Р. 1—6.
3. Prognostic and predictive factors in breast cancer by immunohistochemical analysis / Allred D. C., Harvey J. V., Berardo M.,
Clark G. M. // Mod Pathol. — 1998. — Vol. 11. — P. 155—168.
4. Лавникова Г. А. Гистологический метод количественной
оценки терапевтического повреждения опухоли (методические рекомендации). — М., 1979. — 13 с.
5. Predictors of recurrence in breast cancer patients with a pathologic complete response after neoadjuvant chemotherapy / Tanioka M.,
Shimizu C., Yonemori K., Yoshimura K., Tamura K., Kouno T., Ando M.,
Katsumata N., Tsuda H., Kinoshita T., Fujiwara Y. // Br J Cancer. —
2010. — Vol. 103. — P. 297—302.
6. Weekly paclitaxel improves pathologic complete remission
in operable breast cancer when compared with paclitaxel once every 3
weeks / Green M. C., Buzdar A. U., Smith T., Ibrahim N. K., Valero V.,
Rosales M. F., Cristofanilli M., Booser D. J., Pusztai L., Rivera E., Theriault R. L., Carter C., Frye D., Hunt K. K., Symmans W. F., Strom E. A., Sahin A. A., Sikov W., Hortobagyi G. N. // J Clin Oncol. — 2005. — Vol. 23,
N 25. — P. 5983—5992.
7. Morphologic features do not influence response to trastuzumabcontaining neoadjuvant chemotherapy in her2-positive breast cancer /
Li X., Kanbour-Shakir A., Dabbs D. J., Bhargava R. // Appl. Immunohistochem. Mol. Morphol. — 2013. — Vol. 21, N 5. — P. 420—425.
8. Pre-treatment hormonal receptor status and Ki67 index predict
pathologic complete response to neoadjuvant transtuzumab/taxanes
but not disease-free survival in HER2-positive breast cancer patients /
Zhang G. C., Qian X. K., Guo Z. B., Ren C. Y., Yao M., Li X. R., Wang K.,
Zu Zhang G. C., Qian X. K., Guo Z. B., Ren C. Y., Yao M., Li X. R., Wang K.,
Zu А. // Med Oncol. — 2012. — Vol. 29, N 5. — P. 3222—3231.
9. Gunia S. R., Patel M. S., Mamounas E. P. Pathologic complete response of her-2-neu-positive invasive ductal carcinoma and ductal carcinoma in situ following neoadjuvant chemotherapy plus trastuzumab: a
case report and review of literature [Электронный ресурс] // Case Rep
Surg. — 2012. — Vol. 2012. — Article ID 454273. — URL: http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3350088
Поступила 03.04.2013
47
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
Apollon Irodionovich Karseladze1, Kamala Rufatovna Zeinalova2,
Dmitriy Apollonovich Karseladze3
ASSESSMENT OF BREAST CANCER RESPONSE TO NEOADJUVANT THERAPY
WITH TRASTUZUMAB (CLINICAL AND MORPHOLOGICAL PARALLELS)
MD, PhD, DSc, Professor, Head, Human Tumor Pathology Department, Clinical Oncology Research Institute,
N. N. Blokhin RCRC RAMS (24, Kashirskoye sh., Moscow, RF, 115478)
2
MD, PhD, Oncologist, Chemotherapy and Multimodality Treatment Department,
Clinical Oncology Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS (24, Kashirskoye sh., Moscow, RF, 115478)
3
MD, PhD, Junior Researcher, Department of Breast Surgery, Clinical Oncology Research Institute,
N. N. Blokhin RCRC RAMS (24, Kashirskoye sh., Moscow, RF, 115478)
1
Address for correspondence: Karseladze Apollon Irodionovich, Human Tumor Pathology Department,
Clinical Oncology Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS, 24, Kashirskoye sh., Moscow, RF, 115478;
e-mail: vacutuchuni@mail.ru
The paper analyzes assessment of pathomorphosis in 30 breast cancer patients receiving neoadjuvant
trastuzumab-containing therapy. Unlike patients receiving chemotherapy alone, these patients presented
with no specific microscopic signs of therapeutic pathomorphosis. In biopsies from patients in a small (n = 10)
group receiving trastuzumab alone for a certain period of time early signs of dystrophic changes localized
mainly in tumor cell cytoplasm and membrane and to a smaller degree in nuclei. Treatment with tastuzumab
alone may induce grade 4 pathomorphosis. Contrary to the opinion that intraductal cancer does not respond to
trastuzumab, we often found marked secondary changes and even calcification in the intraductal component.
In the trastuzumab group degree of therapeutic pathomorphosis depended on expression of steroid hormone
receptors. The pathomorphosis was maximal in tumors not expressing estrogen or progesterone receptors.
Key words: breast cancer, target therapy, trastuzumab, therapeutic pathomorphosis, intraductal cancer.
48
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
ЮБИЛЕИ
ПРОФЕССОР А. В. ВАЖЕНИН
(к 55-летию со дня рождения)
18 марта 2013 г. исполнилось 55 лет
видному российскому онкорадиологу, заслуженному врачу РФ, главному
врачу Челябинского окружного клинического онкологического диспансера,
заведующему кафедрой онкологии,
лучевой диагностики и лучевой терапии Южно-Уральского государственного медицинского университета,
члену-корреспонденту РАМН Андрею
Владимировичу Важенину.
Андрей Владимирович родился в
семье врачей в г. Челябинске. В 1975 г.
поступил на лечебный факультет
Челябинского государственного медицинского института. Во время учебы активно занимался в студенческом научном обществе. Окончив с отличием институт в 1981 г.,
поступил в клиническую ординатуру на кафедру онкологии. В 1983 г. начал работу в Челябинском областном
онкологическом диспансере. Неоднократно проходил
подготовку в ведущих онкологических центрах в России
и за рубежом.
В 1986 г. А. В. Важенин защитил кандидатскую диссертацию «Особенности иммунитета и гормональной
секреции при первично-множественных злокачественных опухолях», в 1993 г. — докторскую диссертацию
«Методические аспекты лучевого лечения рака орофарингеальной зоны и губы». В 1997 г. А. В. Важенину
присвоено ученое звание профессора. В 2001 г. Андрей
Владимирович получил второе высшее образование в
Академии народного хозяйства при Правительстве РФ.
В 2002 г. по инициативе проф. А. В. Важенина была
создана Ассоциация онкологов УрФО.
А. В. Важенин является инициатором, разработчиком
и участником целого ряда уникальных научно-практических конверсионных работ, проводимых Челябинским
областным онкологическим центром и его кафедрами совместно с Российским федеральным ядерным центром —
ВНИИТФ Госкорпорации «Росатом» и правительством
Челябинской области. Это эффективно работающий
Уральский центр нейтронной терапии, Уральский центр
ПЭТ. Под руководством А. В. Важенина на Урале созданы
такие новые для российского здравоохранения учреж-
дения, как центры офтальмоонкологии, пластической и реконструктивной
онкологии, паллиативной онкологии,
термотерапии и фотодинамической терапии, а также освоена работа на комплексе «Кибернож».
Основные
научные
интересы
А. В. Важенина лежат в области разработки схем комбинированного и
органосохраняющего лечения злокачественных
новообразований,
применения
плотноионизирующих
излучений, радиохирургии и радиомодификации, исследования первичной
множественности злокачественных опухолей.
Много внимания проф. А. В. Важенин уделяет научнопрактической работе и подготовке специалистов. Он автор большого числа научных работ, в том числе ряда монографий, получивших широкую известность, 36 патентов
и изобретений. Под руководством проф. А. В. Важенина
врачами из Челябинска, Москвы, Кургана, Тюмени,
Златоуста, Магнитогорска, Казахстана, Франции и
Палестины защищены 106 кандидатских и 15 докторских
диссертаций.
А. В. Важенин является председателем областных ассоциаций радиологов и онкологов, председателем Ассоциации онкологов УрФО, членом правления
Всероссийских ассоциаций онкологов и радиологов, вицепрезидентом Российской ассоциации рентгенорадиологов. С 1999 г. А. В. Важенин является членом Европейской
ассоциации радиологов и онкологов. Закономерным результатом работы А. В. Важенина стало избрание его в
феврале 2004 г. членом-корреспондентом РАМН.
Проф. А. В. Важенин является членом редакционных
коллегий журналов: «Вестник хирургии им. И. И. Грекова»,
«Российский онкологический журнал», «Украинский
радиологический журнал», «Сибирский онкологический
журнал», «Паллиативная медицина и реабилитация»,
«Медицинская физика», «Проблемы клинической медицины», «Креативная онкология и хирургия».
Научные успехи проф. А. В. Важенина отмечены многочисленными премиями и медалями. В 2000 г. ему присвоено звание «Заслуженный врач РФ», в 2006 г. он на-
49
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
гражден медалью ордена «За заслуги перед Отечеством»
II степени. В 2013 г. Ассоциацией онкологов России он
награжден премией «За верность профессии».
Руководимый А. В. Важениным Челябинский окружной клинический онкологический диспансер активно участвует в реализации Федеральной программы
«Онкология».
Андрея Владимировича отличают оптимизм, высокая работоспособность, трудолюбие, чувство юмора и
50
надежность. Дети А. В. Важенина продолжают его дело,
стали врачами, специализируются в области лучевой терапии и диагностической радиологии. Его дочь — доктор
медицинских наук, доцент, сын — аспирант.
Ассоциация онкологов УрФО
Челябинский окружной клинический
онкологический диспансер
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
ТРЕБОВАНИЯ К ПУБЛИКАЦИЯМ В ЖУРНАЛЕ
«ВЕСТНИК РОНЦ ИМ. Н. Н. БЛОХИНА РАМН»
Журнал «Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН»
состоит из следующих разделов: «Экспериментальные
исследования», «Клинические исследования», «Кли­
ни­чес­кие лекции», «Случай из практики», «Обзор­ные
статьи», «Хроники», «Дискуссия».
Статьи для разделов «Экспериментальные исследования» и «Клинические исследования» должны состоять
из реферата, введения, описания материалов и методов,
результатов, обсуждения, заключения и списка литературы; статьи для раздела «Случай из практики» — из реферата, краткой исторической справки (по желанию авторов), описания клинического наблюдения, обсуждения
(по желанию авторов), заключения и списка литературы;
статьи для разделов «Обзорные статьи» и «Клинические
лекции» — из реферата, отдельных разделов (по желанию авторов), заключения и списка литературы.
Статья должна быть представлена в виде файла формата RTF на дискете или CD и распечатана в 2 экземплярах. В основном файле должны содержаться текст
статьи, таблицы, подписи и надписи к рисункам, список
литературы. Кроме того, на дискете или CD должны быть
записаны рисунки (каждый в виде отдельного файла).
Штриховые и тоновые рисунки (фотографии, рентгенограммы и т. д.), т. е. растровая графика, должны быть сохранены в виде файлов формата TIF или JPEG, графики
и диаграммы (векторная графика) — в виде файлов формата EPS. Если автор не работает с современными программными пакетами для создания векторной графики,
можно присылать графики в виде файла Microsoft Excel
с обязательным приложением в виде таблицы с данными,
которые использованы для построения графика.
Обзорные статьи не должны превышать 24 страницы,
оригинальные статьи и клинические лекции — 12 страниц, описания клинических наблюдений, рационализаторских предложений, хроникальных заметок, рецензий — 4 страницы текста.
Весь текст должен быть набран шрифтом Tymes New
Roman 14, через полуторный интервал. Ширина полей:
левое — 30 мм, верхнее — 20 мм, правое — 15 мм, нижнее — 20 мм. Текст должен быть выровнен по левому
краю и не должен содержать переносов. Все страницы
должны быть пронумерованы.
После названия статьи следует указать имена, отчества (полностью) и фамилии авторов, их ученые звания
и должности, полное название учреждений (в том числе
названия отделений, НИИ), в которых работают авторы,
с указанием адреса, почтового индекса и e-mail. Кроме
того, необходимо указать контактное лицо, адрес для переписки и e-mail (нужно иметь в виду, что все эти данные
будут опубликованы). Затем должен следовать реферат,
в котором кратко, без рубрикации должны быть указаны цель исследования, материалы и методы (количество
больных, используемая методика), полученные автором
результаты и основные выводы. Рекомендуемый объем
реферата — 500—1000 печатных знаков. В конце реферата автор приводит ключевые слова работы (не более 5).
Статья должна быть написана ясно, четко, лаконично, тщательно выверена авторами, не должен содержать
повторов и исправлений. Наименования единиц (физических величин, результатов анализов) необходимо приводить по системе СИ. Сокращения допустимы только в
отношении часто встречающихся в статье терминов. Они
приводятся при первом вхождении в круглых скобках и
в дальнейшем используются по всему тексту. Если сокращений больше 10, следует создать список сокращений.
В тексте необходимо использовать международные названия лекарственных средств, которые пишутся с маленькой буквы. Торговые названия препаратов следует
писать с большой буквы.
По тексту нужно дать ссылки на все таблицы и рисунки (например, табл. 1, рис. 1). Они должны быть размещены в соответствующих по смыслу абзацах и последовательно пронумерованы. Рисунки и таблицы нумеруются
отдельно.
Таблицы должны быть компактными, иметь название, не повторять графики. Размерность величин следует
указывать через запятую. Таблица не должна содержать
пустых ячеек (отсутствие данных должно отмечаться
тире, «нет данных» или специальным примечанием). Все
уточнения и локальные сокращения выносятся в подтаб­
личные примечания. Каждое примечание нужно располагать с новой строки, помечать надстрочной буквой (а,
б, в и т. д.).
Размер каждого рисунка должен быть не менее
10 × 10 см при разрешении не менее 300 dpi. Если под
одной подписью планируется несколько рисунков (фотографий, рентгенограмм), каждый должен быть прислан
отдельно и соответствовать указанным выше требованиям. Подпись к рисунку должна быть лаконичной, точно
соответствовать его содержанию. Если несколько рисунков идут под общей подписью, то сначала приводят
ее, а затем названия отдельных рисунков. В подписях к
микрофотографиям следует указать методику микроскопии, увеличение, метод окраски материала.
Все формулы должны быть тщательно выверены автором, набраны или встроены в формат текстового редактора. В формулах необходимо размечать строчные и
прописные, латинские и греческие, подстрочные и надстрочные буквы и символы. Использованные автором сокращения должны быть разъяснены под формулой.
Список литературы должен быть кратким и содержать не более 20 ссылок для статей из разделов
«Экспериментальные исследования», «Клинические
исследования», «Клинические лекции», «Случай из
практики» и не более 100 ссылок для обзорных статей.
Литературные источники перечисляют в списке литературы в порядке цитирования. В тексте статьи ссылки на
номер источника представляют в квадратных скобках.
51
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 24, №2, 2013
Ссылки должны быть пронумерованы в соответствии с
их положением в списке литературы. Все литературные
источники, перечисленные в списке литературы, должны иметь соответствующую ссылку в тексте. Фамилии
иностранных авторов приводятся в оригинальной транскрипции. В список литературы не включают ссылки на
неопубликованные работы. Ссылки должны быть тщательно выверены авторами, которые несут ответственность за правильность приведенных данных.
В каждой ссылке должны быть указаны все авторы.
Если авторов не более трех, их фамилии и инициалы пишут в начале ссылки, затем следуют название работы и
выходные данные издания, если авторов четыре и более, то сначала пишут название работы, затем фамилии
и инициалы всех авторов, затем выходные данные издания. Это касается ссылок на любые издания: книги, журналы, сборники и т. д.
Иванов И. И. Хронические гастриты. — 3-е изд. — М.:
Медицина, 1986. — 148 с.
Хронические гастриты / Иванов И. И., Петров П. П.,
Сидоров С. С., Федоров Ф. Ф. — 3-е изд. — М.: Медицина,
1986. — 148 с.
При ссылке на книгу следует указывать авторов, название книги, номер издания (может отсутствовать), место издания, издательство (может отсутствовать), год и
страницы (если автор ссылается на всю книгу, то пишется 150 с., если — на ее часть, то указывается С. 145—150),
например:
Баадер В. Ю. Биогаз: теория и практика. — 3-е изд. —
М.: Колос, 1986. — 148 с.
Schrier R. Manual of nephrology. — 4th ed. — New York:
Little, Brown and company, 1995. — P. 170—187.
При ссылке на главу из книги, написанной коллективом авторов, указывают авторов главы и ее название,
затем название книги, ее редакторов, номер издания (может отсутствовать), место издания, издательство (может
отсутствовать), год и страницы, например:
Кэйн Д. Этические и правовые основы медицинской помощи // Гинекология по Эмилю Новаку: Пер. с
англ. / Под ред. Д. Берека, И. Адаши, П. Хиллард. — М.:
Практика, 2002. — С. 14—18.
Cain J. Principles of patient care // Novak’s Gynecology /
Berek J., Adashi E., Hillard P. (eds.). — 12th ed. — Baltimore:
Williams & Wilkins, 1996. — P. 14—18.
При ссылке на журнал указывают авторов, название
статьи, журнала (в традиционном сокращении), год, том,
номер (может быть только том или номер) и страницы,
например:
Заварзин Г. А. Трофические связи в метаногенном
со­обществе // Известия РАН. — 1996. — Т. 3, №6. —
С. 34—36.
Хронические гастриты / Иванов И. И., Петров П. П.,
Сидоров С. С., Федоров Ф. Ф. // Гастроэнтерология. —
1996. — Т. 3, №6. — С. 34—36.
Fallowfield L. J. Psychological outcomes of different
treatment policies in women with early breast cancer outside
a clinical trial // BMJ. — 1990. — Vol. 3, N 5. — P. 575—580.
При ссылке на сборник статей указывают авторов,
название статьи, сборника, место издания, год, страницы, например:
Кононенко Г. А. Решение уравнений движения
однофазного вязкого закрученного потока в длинной
трубе // Отопление и вентиляция. — Иркутск, 1994. —
С. 34—36.
При ссылке на тезисы докладов указывают авторов,
затем название тезисов, конференции, сроки ее проведения, страницы, например:
Кононенко Г. А. Решение уравнений движения однофазного вязкого закрученного потока в длинной трубе // Тез. докл. Всерос. науч.-тех. совещ., г. Иркутск,
19—21 апр. 1994 г. — С. 34—36.
Bailees M. D. The professional-client relationship //
Proceedings of 17th International Cancer Congress, Rio de
Janeiro, 23—28 Aug, 1998. — P. 596.
При ссылке на диссертации или авторефераты указывают автора, затем название диссертации, место и
дату написания, страницы, например:
Бредикис Ю. И. Анатомическое и экспериментальное обоснование пункции сердца: Дис... канд. мед.
наук. — М., 1957. — 157 с.
При этом используются следующие сокращения: «Дис... канд. мед. наук», «Дис... д-ра мед. наук»,
«Автореф. дис... канд. мед. наук», «Автореф. дис... д-ра
мед. наук».
При ссылке на журналы, представленные в электронном доступе, следует указывать авторов и название статьи, название электронного журнала, год, номер,
электронный адрес и дату обращения, например:
Иванова И. И. Развитие металлопроизводства в эпоху раннего металла [Электронный ресурс] // Вестн.
РФФИ. — 1997. — №2. — URL: http://www.rfbr.ru (дата
обращения: 01.01.2008).
Один из печатных вариантов работы должен быть
обязательно подписан всеми авторами и руководителем
подразделения, в нем должны содержаться контактные
телефоны и e-mail.
Все статьи, поступившие в редакцию, подлежат рецензированию. Рецензенты назначаются редакционной
коллегией журнала, которая имеет право отклонить работу из-за несоответствия профилю и требованиям журнала. В случае отказа в публикации редакция высылает
авторам письмо с объяснением его причин. Плата за публикацию не взимается.
Редакция журнала осуществляет научное и литературное редактирование статей, обязуется информировать авторов обо всех смысловых изменениях, возникающих при редактировании их работ (это не касается
литературной правки).
Статьи, ранее опубликованные в других журналах
или сборниках, не принимаются к публикации.
Передача рукописи в редакцию журнала «Вестник
РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН» означает, что авторы
статьи дают согласие на ее размещение в свободном доступе на сайтах www.ronc.ru и www.elibrary.ru.
Адрес редакции: 115478, РФ, Москва, Каширское шоссе, д. 24,
редакция журнала «Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН».
Телефон редакции: +7-499-324-5537. E-mail: vestnikronc@mail.ru
52