МЕДИЦИНА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: НА СТЫКЕ
advertisement
МЕДИЦИНА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ Пост-релиз и материалы научной программы II Междисциплинарного форума (Москва, февраль 2012 года) УДК 618.2 ББК 57.16 Авторы-обозреватели: Макашова Наталья Владимировна, редакция журнала StatusPraesens Рябинкина Татьяна Сергеевна, редакция журнала StatusPraesens Симоновская Хильда Юрьевна, редакция журнала StatusPraesens Научный редактор: Алеев Игорь Александрович, канд. мед. наук Медицина молочной железы: на стыке специальностей. Пост-релиз и материалы научной программы II Междисциплинарного форума (Москва, февраль 2012). — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2012. — 24 с. ISBN 978-5-905796-03-6 В издании представлены избранные материалы докладов, прозвучавших на II Междисциплинарном форуме «Медицина молочной железы: на стыке специальностей» в феврале 2012 года. В пост-релиз вошли выступления, наиболее значимые для практикующих врачей различного профиля — акушеров-гинекологов, маммологов женских консультаций, маммологов-онкологов, врачей лучевой и функциональной диагностики, пластических хирургов. Освещены следующие темы: рентгенорадиологические технологии в маммологическом скрининге, взаимосвязь заболеваний молочных желёз и других органов женской репродуктивной системы, реконструктивная и эстетическая хирургия молочной железы, диагностика и лечение доброкачественных и злокачественных заболеваний молочных желёз, защищённость молочной железы на фоне гормональной контрацепции и заместительной гормональной терапии, медицинские проблемы лактирующих молочных желёз. Опубликовано обсуждение «Единого алгоритма гинекологического и маммологического скрининга». Издание предназначено для практикующих акушеров-гинекологов, маммологов женских консультаций, маммологов-онкологов, врачей лучевой и функциональной диагностики, пластических хирургов, врачей общей практики, руководителей здравоохранения, слушателей факультета повышения квалификации медицинских работников, клинических ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов. УДК 618.2 ББК 57.16 ISBN 978-5-905796-03-6 © Медиабюро StatusPraesens, 2012 Медицина молочной железы: на стыке специальностей Научные материалы II Междисциплинарного форума Уникальное мероприятие, прошедшее в Москве 24–25 февраля 2012 года, собрало врачей различного профиля и ведущих специалистов разных областей медицины со всей России и из стран ближайшего зарубежья: акушеров-гинекологов, маммологов женских консультаций, маммологов-онкологов, врачей лучевой и функциональной диагностики, пластических хирургов. Тем для обсуждения накопилось предостаточно, и это не только вопросы практической медицины, но и актуальные организационные проблемы междисциплинарного взаимодействия. Н а Форуме обсуждалось множество вопросов женского здоровья, имеющих отношение к специалистам разных медицинских областей, и в том числе речь шла о высочайшей распространённости болезней молочных желёз — 60% у женщин до 40 лет и 65% в возрастной группе 41–50 лет при риске малигнизации у каждой третьей. Большое внимание было уделено в том числе поиску путей эффективного взаимодействия врачей различных специальностей в лечении и оздоровлении женщин с заболеваниями молочных желёз. Живой интерес участников вызвали дискуссии о введённом с 2009 года «Порядке оказания акушерско-гинекологической помощи» (приказ МЗСР РФ №808н), который регламентирует наличие маммолога в каждой женской консультации (одна ставка маммолога на каждые 10 ставок врача акушера-гинеколога), а в целом возвращает проблемы молочных желёз в сферу ответственности акушера-гинеколога. День первый — 24 февраля 2012 года 9.30–9.50 Доклад «Динамика развития рентгенорадиологических технологий в маммологическом скрининге». Проф. Надежда Ивановна Рожкова (Москва). За последние 10 лет распространённость рака молочной железы в нашей стране выросла на 30%, и, к сожалению, по сей день рак в запущенных стадиях нельзя назвать редкостью. Тем не менее известно, что при выявлении рака в I стадии в течение года погибнут лишь 2–8% пациенток. При этом до недавнего времени, до 2006 года, на поликлиническом этапе рак в I стадии выявляли лишь у 13% больных, а число 1 / StatusPraesens диагностических ошибок достигало 38%. Именно поэтому половина заболевших погибали в первые 5 лет после операции. В 2006 году был издан приказ №154 «О мерах по совершенствованию медицинской помощи при заболеваниях молочных желёз», регламентирующий проведение маммографического скрининга. Именно это событие позволило наконец изменить ситуацию. Итак, современная система диагностики состоит из двух этапов — скрининга и дообследования. Спектр допустимых скрининговых исследований зависит от возраста пациенток: у женщин старше 40 лет обязательна именно рентгеновская маммография. Женщин до 40-летнего возраста подразделяют на четыре группы в зависимости от факторов риска и выявленных при первичном амбулаторном осмотре изменений молочных желёз. Дальнейшая маршрутизация описана отдельно для каждой группы. Так, женщины с факторами риска, но без изменений в молочной железе должны пройти краткое дообследование (УЗИ). Пациенток с изменениями в железе следует направлять на полное дообследование (маммография, УЗИ). Сегодня в России организовано уже около 2500 маммографических кабинетов; в ряде регионов применяют бездозовые радиологические технологии и методы обследования с минимальными дозовыми нагрузками. Во время скрининга могут быть использованы и нелучевые методы диагностики: электрофизиологические (электроимпедансная томомаммография, радиотермометрия), молекулярно-генетические (мутацию генов BRCA1 и BRCA2 находят при отягощённой онкологической наследственности), инновационные молекулярные методики выявления онкомаркёров. Современный скрининг весьма эффективен: благодаря его применению круг пациенток, подлежащих дообследованию, составляет 38%, что позволяет минимизировать затраты и избежать необоснованных назначений дорогостоящих методов исследования здоровым женщинам. Дообследование включает комплекс методов: • клиническое обследование; • рентгенологические и ультразвуковые исследования; • патоморфологическая, иммуногистохимическая и молекулярно-биологическая диагностика. Рентгенологический способ по праву считают «золотым стандартом», поскольку он позволяет диагностировать все известные варианты непальпируемого рака. Тем более что за последние годы мы наблюдаем мощный технологический прорыв в этой сфере. Современные маммографы используют минимальную дозовую нагрузку — 0,15 миллизивертов, что в 6–7 раз ниже, чем при флюорографии грудной клетки. В новейших аналоговых аппаратах применяют специальные системы оцифровки (на основе сложного программного обеспечения), что ставит диагностику на качественно новый уровень: благодаря логарифмической обработке можно гораздо чётче увидеть на снимке объёмное, рельефное изображение новообразования. Кроме того, разработаны методики двухэнергетической спектральной маммографии, повышающие качество диагностики. Под контролем рентгеновских аппаратов и УЗИ осуществляют также внутритканевую маркировку, дуктографию, склерозирование кист. Все эти новшества преобразовали лучевую диагностику заболеваний молочной железы. За последние 10 лет в 4 раза увеличилось число диагностических маммоStatusPraesens / 2 графий и в 14 раз — профилактических. Около 10% аппаратов в стране — уже цифровые. К сожалению, уровень обеспеченности кадрами пока оставляет желать лучшего: лишь в четырёх регионах России он 100-процентный. В восьми регионах описывать маммограммы приходится рентгенологам общего профиля. И всё же в среднем по стране есть позитивные тенденции: • выявляемость рака в I и II стадиях возросла на 6%, а при профилактических обследованиях — на 45%; • летальность на первом году снизилась на 21%, а общая летальность — до 4%; • удельный вес больных с III и IV стадиями рака сократился на 5%. Закономерно, что в регионах с хорошим оснащением и достойной подготовкой кадров рак в I стадии выявляют в 75% случаев. И напротив, где этого нет, — в 40–45% случаев. Что же гарантирует успех маммографического скрининга? Несомненно, это современное оборудование, новейшие щадящие технологии, внедрение информационных технологий, подготовленные кадры и динамическая система непрерывного образования. Возникшая на стыке лучевой диагностики и хирургии новая наука — интервенционная радиология — постепенно воплощается в российских условиях, и это действительно важно, поскольку именно она позволяет проводить одновременно высокоточную диагностику и щадящее органосберегающее лечение. 9.50–10.10 Доклад «Молочные железы и гинекологические заболевания». Проф. Виктор Евсеевич Радзинский (Москва). В настоящее время смертность в России попрежнему превышает рождаемость. Сегодня можно совершенно точно утверждать, что в ближайшие 10– 12 лет нам не приходится прогнозировать улучшения демографической ситуации, поскольку количество подростков за последнее десятилетие уменьшилось на 7% — рожать детей будет элементарно некому. Более того, по данным всероссийской диспансеризации детей и подростков, их здоровье ухудшается; на фоне увеличения частоты различных болезней, в том числе поражений молочных желёз, растёт и гинекологическая заболеваемость. Соответственно, серьёзно возрастает значимость репродуктивного здоровья каждой женщины фертильного возраста. А ведь вред молочной железе нередко наносят ещё на этапе внутриутробного развития девочки, поскольку до трети всех беременных получают показанные, а зачастую и не показанные лекарственные средства. В последующем это приводит к заболеваниям молочных желёз, нарушению их формирования и лактации. Если говорить о медицинской проблематике молочных желёз в наше время, то один из главнейших аспектов — лактация. Это основная функция молочной железы; на этапе грудного вскармливания даже самые современные научные достижения не могут предложить адекватной замены женскому молоку. Однако в России только 3/4 женщин кормят грудью, и то весьма непродолжительно (в среднем 6,2 мес). А если посчитать, сколько могли бы родильницы страны (1 млн 720 тыс. женщин 3 / StatusPraesens в год) дать молока, получается цифра, сопоставимая со всем товарным молочным производством России, — без затрат на импорт, на экологический вред, на электроэнергию, т.е. на всё то, что связано с искусственным вскармливанием*. Немаловажно к тому же, что коэффициент интеллекта (IQ) у детей, которых кормили грудью хотя бы до полугода, в 9 и 15 лет на 15 пунктов выше, чем у получавших искусственное и смешанное вскармливание. В вопросах медицины молочной железы не менее важна инфекционная безопасность родильных стационаров. В 2012 году перед врачами-акушерами в полный рост встанет проблема маститов. Переход с этого года на учёт недоношенных с 500 г привёл к тому, что дети задерживаются в стационарах, формируя патогенные биотопы вокруг себя уже на 6-й день. А полноценное выхаживание многих из них требует гораздо более долгих сроков. Именно поэтому в ближайшее время в роддомах станет чаще возникать инфицирование трещин сосков с последующим развитием мастита. Далее. Мы не знаем, почему только 30% пролиферативных форм дисплазий малигнизируется, каков патогенез взаимообусловленных заболеваний молочных желёз и гениталий. Нерешённых вопросов много: кто и как должен проводить диагностику и диспансеризацию? каким должно быть лечение — всегда ли хирургическим? Новая проблема — ЭКО. С увеличением количества попыток растёт число заболеваний молочной железы, и эти вопросы ещё не изучены. Не решены проблемы беременности и рака молочной железы. Врачам неизвестно, сохранять ли беременность, отложив лечение, либо прервать, поскольку данные о тератогенном влиянии многих препаратов для лечения рака (не относящихся к группе цитостатиков) и о преждевременных родах, задержке роста плода, мертворождениях — непроверенные. И тем не менее одной из самых важных проблем, требующих немедленного практического внедрения сначала в идеологию организации маммологической службы, а затем и во врачебную практику, — это взгляд на молочные железы как на часть репродуктивной системы. Результаты многолетних исследований показывают, что гинекологические заболевания и болезни молочных желёз взаимосвязаны: гиперпластические заболевания матки (миома, аденомиоз, гиперплазия) зачастую со- * Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. — М.: Изд-во журнала StatusPraesens, 2011. — 688 с. StatusPraesens / 4 провождаются доброкачественными дисплазиями молочных желёз. Сопутствующие заболевания (бесплодие, дисфункция яичников, воспалительные процессы) только усугубляют эту проблему. Это лишний раз говорит нам о необходимости интеграции дисциплин. Неудивительно, что гинеколог может выявить не более четверти всех заболеваний молочных желёз, а маммолог — 3/4 гинекологических болезней. И нам ещё предстоит выяснить, каким же образом можно объединить скрининг — единый гинекологический и маммологический*. Сегодня известно, что молочные железы — сфера ответственности маммолога, одного на 10 акушеров-гинекологов амбулаторного звена. Приказ №808н, который ввёл эту должность, ещё не регламентировал его функциональные обязанности (и опыта такого не было ни у нас, ни в мире) — их тоже предстоит определить. С точки зрения докладчика, ими должны стать: • формирование групп риска с пубертатного и постпубертатного периода (факторы риска, в том числе внутриутробные, достаточно хорошо известны); • дородовое консультирование по поводу будущей лактации; • все проблемы, связанные с молочной железой: лактостаз, мастит, доброкачественные дисплазии и дифференциальная диагностика с онкологическими заболеваниями; • диспансеризация после хирургического лечения заболеваний молочных желёз; • осуществление единого маммологического и гинекологического скрининга. Таким образом, перспектива одна — чёткое междисциплинарное взаимодействие. И российские гинекологи с радостью готовы принять в свою команду врачей-маммологов. 10.10–10.30 Доклад «Современные тенденции в реконструктивной и эстетической хирургии молочной железы». Акад. РАМН Николай Олегович Миланов (Москва). В 2009 году в России впервые была официально введена медицинская специальность — пластическая хирургия, содержащая два больших подраздела. Первый — пластические реконструктивные операции, связанные с устранением анатомических и функциональных дефектов, возникающих в результате наследственных и врождённых заболеваний, травм и хирургических вмешательств. Второй — пластически-эстетические операции, призванные устранить анатомические трансформации, связанные с возрастными изменениями, с желанием пациентки корригировать свою внешность, а также с эстетическими последствиями первого раздела пластической хирургии. Как бы то ни было, пластическая хирургия молочной железы объединяет эти два направления. В наши дни понятие «эстетическая хирургия молочной железы» включает четыре типа вмешательств: увеличение железы, увеличение с одномоментной пексией (подтяжкой), собственно пексию и редукционную маммопластику. Пластические * Обсуждение единого скрининга прошло в конце второго дня Форума, 25 февраля 2012 года. Итоговый протокол (после согласования с ведущими специалистами страны) будет размещён на сайте www.praesens.ru 1 июня 2012 года. 5 / StatusPraesens хирурги используют как аутопластику, так и эндопротезирование, а также их сочетание. При аутопластике применяют различные виды мягкотканых лоскутов, в том числе на ножке, а также свободные с использованием микрохирургической техники. Лоскуты часто формируют из широчайшей мышцы спины (в том числе с кожным лоскутом) и прямой мышцы живота. Эндопротезирование может проходить либо одномоментно (устанавливают эндопротез постоянного объёма), либо сначала вводят тканевой экспандер, чтобы растянуть кожу и сформировать полость для последующей установки эндопротеза. Любая реконструкция заканчивается формированием соска и ареолы — это либо татуаж, либо пересадка свободной кожи. Современный протез молочной железы — это уже четвёртое поколение, у него трёхслойная текстурированная оболочка, а внутри — силиконовый гель, который бывает трёх степеней плотности. Форм и размеров эндопротезов очень много. В прошедшие годы в России широко использовали введение различных гелей с целью увеличения объёма молочной железы. Однако Российское общество пластических, реконструктивных и эстетических хирургов считает такую практику совершенно недопустимой. Как правило, эти гели смещаются по межтканевым промежуткам, что приводит к различного рода деформациям и осложнениям. К сожалению, некоторые зарубежные фирмы до сих пор пропагандируют у нас гели, которые на Западе запрещены уже не одно десятилетие. Выяснить, сколько эндопротезирований молочной железы выполняется в современной России в год, невозможно, поскольку большое число операций проводят на коммерческой основе и ни одна клиника не предоставляет точных сведений. Однако, по данным таможенного комитета, в 2010 году в Россию было официально ввезено 16 тыс. эндопротезов. Если добавить к этой цифре примерно 50% неучтённых, то получится примерно 25 тыс. Для сравнения: в США ежегодно устанавливают 370 тыс. эндопротезов. Так что вывод один — направление реконструктивной и эстетической хирургии молочной железы у нас только развивается. 12.30–13.50 Тематическое заседание «Молочные железы и гинекологические болезни — неразрывные звенья одной цепи». Председатель: проф. Виктор Евсеевич Радзинский (Москва). Первым докладчиком в рамках симпозиума стал доц. Сергей Павлович Прокопенко (Москва), посвятивший своё выступление возможностям фитотерапии на современном этапе. Пролиферация при мастопатии проходит несколько стадий, и ещё до развития клинической симптоматики можно воздействовать на факторы, которые впоследствии способны привести к раку in situ. Без лечения такой рак переходит в инвазивную форму, а при правильном ведении в половине случаев регрессирует. Поэтому особенно важна ранняя диагностика дисплазий, обусловленных гормональными нарушениями, и на этом этапе велика терапевтическая роль фитопрепаратов. По данным различных авторов, 50–60% женщин страдают фиброзно-кистозной мастопатией. К её развитию приводит множество факторов, в том числе дисгормональные состояния (нарушение баланса эстрогенов и прогестерона, пролакStatusPraesens / 6 тина, гормонов щитовидной железы), эмоциональные стрессы, алиментарные причины (обилие в пище насыщенных жирных кислот). Самыми яркими клиническими проявлениями становятся болевой синдром, нагрубание и отёки молочных желёз. Способы коррекции этих симптомов весьма разнообразны. И природные средства, которые собраны в нужных пропорциях и в активных формах соединены в одно действующее начало, дают клинически значимый результат. Таким препаратом является «Мастодинон», комбинированный негормональный лекарственный растительный препарат. Его эффективность доказана у 70% женщин с жалобами, характерными для фиброзно-кистозной мастопатии. Также обосновано использование препаратов, снимающих психоэмоциональное напряжение, таких как «Гелариум». По данным авторов доклада, схема лечения, при которой за 2 нед до «Мастодинона» назначают «Гелариум» в качестве седативного препарата, показывает ещё более высокие результаты. И это отражено в многоцентровых исследованиях, в том числе проведённых на базе Федерального маммологического центра (2005–2008). Другой лекарственный растительный препарат — «Циклодинон» — эффективен при фибрознокистозной мастопатии, сочетающейся с нарушениями менструального цикла. Начиная с 2000 года количество доступных фитопрепаратов возросло более чем на 50%. Современные пациентки стремятся применять продукты и фармацевтические средства натурального происхождения, и для них важно, что эти препараты произведены на растительной основе, легко переносятся, редко приводят к аллергическим реакциям, нормализуют менструальную функцию, уменьшают психоэмоциональное напряжение и избавляют от проявлений предменструального синдрома. Продолжила его выступление канд. мед. наук Антонина Витальевна Ледина (Москва), рассказавшая о масталгии на фоне приёма лекарственных препаратов и способах её коррекции. Проблема масталгии широко распространена: с ней сталкивается почти половина женского населения (47–68%, по разным данным), и у 22% симптом значительно выражен. Он бывает проявлением различных заболеваний или первым признаком органических нарушений, считается фактором риска доброкачественных пролиферативных процессов и даже рака молочной железы. Масталгия выступает результатом нарушения гормонального баланса (гиперэстрогении, гиперпролактинемии и т.д.) и у 2/3 пациенток бывает циклической (в рамках предменструального синдрома). Однако масталгия может быть и «экстрамаммарной» — вследствие остеохондроза, системных заболеваний соединительной ткани с вовлечением позвоночника (например, болезни Бехтерева), плечелопаточного периартрита, межрёберной невралгии. Нециклическая масталгия более характерна для беременности, а также может быть результатом травм, тромбофлебита. Одна из распространённых причин масталгии — приём лекарственных препаратов: антидепрессантов, спиронолактона, метилдопы, резерпина. Для 20% женщин, начавших принимать КОК, и для 20–30% принимающих ЗГТ масталгия в первые месяцы становится серьёзной проблемой, причём это касается как высокодозированных, так и низкодозированных препаратов. Как известно, именно побочные эффекты выступают главной причиной отказа женщин от приёма КОК и ЗГТ. 7 / StatusPraesens В целом в лечении нуждаются 10– 22% этого контингента женщин — с тяжёлой масталгией. Им рекомендуют специальное бельё, прохладные компрессы на молочные железы в период обострения, диету с пониженным содержанием жиров и увеличенной долей углеводов, исключение крепкого чая, кофе и шоколада, витамины группы B1, B6, E, короткие курсы НПВС. Дофаминергические препараты, снижающие уровень пролактина (бромокриптин, каберголин), хотя и уменьшают выраженность масталгии, но их длительный приём не рекомендован вследствие частых побочных эффектов. Хорошая альтернатива лечения масталгии — фитопрепараты, в том числе созданные на основе экстракта из лекарственного растения Vitex agnus castus — «Циклодинон» и «Мастодинон», эффективность которых доказана результатами многих клинических исследований и составляет 60–70% при лечении циклической и нециклической формы синдрома. В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова проводилось плацебо-контролируемое проспективное рандомизированное исследование по изучению эффективности «Мастодинона» в лечении масталгии, обусловленной приёмом КОК. До лечения данная симптоматика была отмечена у 100% женщин основной группы, а через 2–3 мес после окончания курса таких жалоб не было ни у одной женщины. Таким образом, приём фитопрепаратов на основе Vitex agnus castus способствует повышению приемлемости КОК. Тему фитотерапии в гинекологии и маммологии заболеваний поддержала проф. Вера Петровна Сметник (Москва). Циклическая боль в молочных железах — частая жалоба пациенток StatusPraesens / 8 акушера-гинеколога, и хотя сам по себе этот признак патологический, косвенно он свидетельствует о репродуктивном здоровье — у женщины сохранена овуляция (правда, недостаточность лютеиновой фазы цикла исключить нельзя). Гинекологи привыкли свои знания об эндометрии автоматически переносить на молочную железу. Но если в первую фазу цикла в эндометрии происходит пролиферация, то в молочной железе всё наоборот, максимум митоза — во вторую фазу цикла под влиянием прогестерона (происходит подготовка к беременности). Уникальность и сложность молочной железы в том, что в ней есть все необходимые ферменты для синтеза эстрогенов. Оказывается, в постменопаузе яичники продолжают синтезировать андрогены, а в молочной железе тем временем под действием ароматазы из них образуются эстрогены. И в менопаузе особенно к месту приходятся фитопрепараты, которые смещают метаболизм эстрогенов в молочной железе в сторону образования 2-оксиэстрона, обладающего антипролиферативным эффектом. В одном немецком исследовании патоморфологи взяли образцы ткани молочной железы у женщин, умерших в возрасте 40–50 лет от причин, не связанных с заболеваниями репродуктивной системы, и в 38% случаев были обнаружены раковые клетки. Всё это подтверждает огромную сложность физиологии молочной железы, а значит, чтобы понимать тонкости фармакодинамики, крайне важно междисциплинарное взаимодействие как практикующих врачей, так и специалистов фундаментальной науки. Актуальность проблемы рака молочной железы и его возможной связи с ЗГТ подчеркнула проф. Вера Ефимовна Ба- лан (Москва). По данным нового анализа печально известного исследования WHI (Women's Health Initiative), 31% женщин во всём мире умирают от сердечнососудистых заболеваний, 2,8% — от рака молочной железы, 2,8% — от переломов шейки бедра, и на все эти показатели влияет ЗГТ. Начатая в перименопаузу, она уменьшает риск сердечно-сосудистых заболеваний на 20–50%. И хотя результаты WHI свидетельствуют о том, что риск рака молочной железы на фоне применения моноэстрогенов (0,77) ниже, чем при заместительной гормональной терапии с прогестагеновым компонентом (1,26), эти данные нельзя считать окончательными ввиду дефектов исследования — 40% участниц прервали приём гормональных препаратов раньше запланированного, а 10% принимали одновременно и другие средства для ЗГТ. Вероятность перелома шейки бедренной кости, как и смертности, ассоциированная с этой некурабельной травмой, при ЗГТ снижается на 40%. Первый пик заболеваемости раком молочной железы приходится на 30–40 лет (80–100 на 100 тыс. женщин), второй пик — на возраст старше 65 лет (250 на 100 тыс. женщин). Чем старше женщина, тем выше риск. Факторов риска рака молочной железы много: • первая беременность старше 30 лет — ОР 1,48; • индекс массы тела более 30 кг/м2 после наступления менопаузы (инсулинорезистентность) — ОР 1,48; • менархе до 12 лет — ОР 1,3; • злоупотребление алкоголем — ОР 1,38; • высокое потребление насыщенных жиров — ОР 2,0; • поздняя менопауза — ОР 1,14; • наличие у женщины семейного анамнеза, отягощённого раком молочной железы: до менопаузы — ОР 3,0, в постменопаузе — почти 6,0; • носительство генов BRCA1 и BRCA2 — ОР 1,54–1,85 и 1,45, соответственно. Согласно консенсусному мнению (уровень доказательности D), скрининговую маммографию у женщин-носительниц BRCA1 и BRCA2 и их детей женского пола следует начинать с 30 лет. Масталгия, в том числе связанная с началом приёма КОК и ЗГТ, сопровождается повышением маммографической плотности ткани молочной железы. При этом крайне трудно визуализировать небольшие образования, что серьёзно затрудняет раннюю диагностику рака молочной железы. Чем выше андрогенные свойства принимаемого препарата, тем выше маммографическая плотность, что 9 / StatusPraesens сопряжено с повышением активности различных факторов роста, увеличением клеточной пролиферации и воздействием цитокинов на болевые рецепторы. Скрининг для раннего выявления рака молочной железы необходим с 40 лет ежегодно, и метаанализ восьми рандомизированных исследований в 2009 году показал, что при использовании такой схемы смертность от этого заболевания снижается на 23%. Важно помнить, что ЗГТ, начатая у женщин моложе 60 лет, как монотерапия, так и комбинированная, снижает общую смертность примерно на 30%. 12.30–14.00. Тематическое заседание «Эстетическая хирургия молочной железы: классические решения и инновации». Председатель: акад. РАМН Николай Олегович Миланов (Москва). О врачебных ошибках и осложнениях при эстетических операциях на молочной железе рассказала проф. Олеся Игоревна Старцева (Москва). В российской статистике эстетической пластической хирургии главное место занимает протезирование молочных желёз, причём 31% выполняемых вмешательств оказывается повторным, что свидетельствует о крайне неудовлетворительном результате, требующем дополнительной хирургической коррекции. Максимальное количество повторных операций — 66%! — происходит именно после эндопротезирования молочных желёз. Без сомнения, основной причиной повторных вмешательств оказываются осложнения первичной операции. На первом месте среди них стоит капсулярная контрактура (по данным литературы, 2–10%), далее следуют дислокация протезов и банальные осложнения — серомы, гематомы, инфицирование, вторичный птоз, разрыв эндопротеза. Больше всего капсулярных контрактур возникает в результате установки имплантов первого поколения — гладкостенных протезов, наполненных жидким силиконом. Разрыв импланта зачастую очевиден для самой женщины, что может сопровождаться психологической травмой, однако иногда происходит асимптомно. Диагностировать внутрикапсульный разрыв импланта несложно при использовании МРТ (информативность приближается к 98%) и УЗИ. Разрыв современного протеза, как правило, обусловлен внешней причиной — неаккуратный дренаж серомы или технические погрешности при ушивании раны. Вторичный птоз молочной железы как следствие смещения импланта с течением времени формируется у многих прооперированных пациенток. Опыт показывает, что разные модификации мастопексии (вертикальная, Т-образная, периареолярная) в сочетании с эндопротезированием молочных желёз дают стабильно меньший процент повторных операций. Проблемы птоза и гипертрофического рубца можно решить только повторной операцией. В большинстве случаев косметические послеоперационные дефекты удаётся успешно устранить хирургическим путём — это говорит о том, что причинами повторных операций часто служат погрешности оперативной техники. Только сочетание опытности хирурга, хорошей информированности пациентки и успешного StatusPraesens / 10 терапевтического альянса между ними позволяет избежать ненужных рисков, осложнений и даже драматических ситуаций. Поддержал тему докт. мед. наук Артур Халитович Исмагилов (Казань) с хорошо иллюстрированным выступлением, посвящённым выбору эндопротезов для реконструкции молочной железы. По мнению докладчика, ответ на один из самых популярных вопросов в маммологии — «Какой вариант протезирования молочной железы лучше, реконструкция аутотканями или эндопротезом?» — столь же индивидуален, как и ответ на вопрос «Что лучше — хороший секс или хороший ужин?». В зависимости от возраста, здоровья, темперамента и образа жизни каждый выберет свой вариант... но в среднем едят люди чаще. Похожим образом обстоит дело и с применением аутотканей — методика имеет свои преимущества, но в любой хирургии лидируют методики наиболее простые и наименее травматичные, в данном случае речь идёт об эндопротезах. При использовании имплантов операция обратима, быстра и технически довольно проста. Однако необходимо учитывать и недостатки: сложнее добиться первоначальной симметрии (а впоследствии в результате ожидаемого птоза асимметрия может значительно усугубляться). И главное: при использовании аутологичных тканей происходит реконструкция больной молочной железы под здоровую, а в случае применения эндопротеза больная грудь формируется по принципу «как получится», а затем под неё происходит «подгонка» контралатерального органа. Именно поэтому при использовании экспандеров и впоследствии эндопротезов частота дополни- тельного пластического вмешательства на здоровой молочной железе достигает 80–90%. Использование экспандеров и имплантов ограничивается дороговизной изделий. В настоящее время ситуация меняется к лучшему, поскольку реконструкция молочной железы вошла в перечень высокотехнологичных операций. Тем не менее для большинства российских регионов закупка имплантов — значительное финансовое бремя, падающее на плечи пациентов. Ранее специалисты полагали, что эндопротезирование молочной железы совершенно несовместимо с лучевой терапией. Сегодня же известно, что облучение — не противопоказание к использованию эндопротезов, хотя и несколько повышает риск фиброзной контрактуры в будущем. В такой ситуации показана двухэтапная реконструкция: установка экспандера, его сдувание, проведение лучевой терапии и — раздувание. Если и сформируется выраженная фиброзная капсула, то при замене экспандера на имплант хирургу достаточно иссечь передний листок фасции. Вообще двухэтапная методика показана во всех случаях, когда врач не уверен, что сможет оптимально сформировать протез молочной железы за один этап. Одномоментная реконструкция с установкой импланта возможна после подкожной мастэктомии небольшой железы без птоза, если инфрамаммарная складка не разрушена и не отмечается дефицита кожи. Тем не менее в целом следует учитывать, что при одномоментной реконструкции сами женщины предъявляют больше претензий к виду и форме молочной железы, чем при отсроченной. Именно поэтому одномоментная пластика накладывает на хирурга-онколога очень большие обязательства. 11 / StatusPraesens 14.10–15.30 Тематическое заседание «Доброкачественные заболевания молочных желёз: основные достижения и нерешённые вопросы». Президиум: проф. Елена Николаевна Андреева (Москва), проф. Сергей Александрович Леваков (Москва). Взгляд эндокринолога-гинеколога на проблему заболеваний молочных желёз продемонстрировала проф. Елена Николаевна Андреева (Москва), представляющая Эндокринологический научный центр. Благодаря приказу Минздравсоцразвития №808н от 2 октября 2009 года скринингом заболеваний молочных желёз занимаются гинекологи. Конечно, у них на приёме не всегда есть время «поднять взгляд выше талии», несмотря на то что, как подчеркнула докладчик, к врачу «приходит организм в целом». У женщины могут блестеть глаза от радости встречи, а может быть, потому, что у неё гипертиреоз. Среди эндокринных заболеваний на практике часто встречаются нарушение функций щитовидной железы, сахарный диабет 1-го и 2-го типов, метаболический синдром, СПКЯ, адреногенитальный синдром (синдром врождённой дисфункции коры надпочечников, как его называют эндокринологи). Особенно велик риск эндокринных нарушений — как и мастопатии — у женщин после 40 лет. Гиперпролактинемия, с одной стороны, может быть процессом, вызывающим пролиферацию в молочной железе, а может быть просто маркёром каких-либо нарушений гипоталамо-гипофизарной системы, поскольку у половины женщин с высоким уровнем пролактина нет мастопатии. При гипотиреозе лактотрофы гипофиза стимулируются тиролиберином, что приводит к гиперпролактинемии; кроме того, гипотиреоз связан с недостаточностью второй фазы цикла. Всё это у каждой четвёртой женщины приводит к мастопатии. Факторами риска мастопатии служат инсулинорезистентность и гиперинсулинемия: при этом стимулируется выработка инсулиноподобных факторов роста и процессы клеточной пролиферации, и в итоге — мастопатия. При ожирении включается ещё и второй механизм — внегонадный синтез эстрогенов в жировой ткани. Соответственно, возникают прогестерондефицитное состояние — и мастопатия. Сахарный диабет 1-го типа вызывает аутоиммунную диабетическую мастопатию («склеротический лимфоцитарный лобулит»). У 70% больных со стабильной гипергликемией внеклеточно накапливаются продукты неферментативного гликолиза белков, запускаются аутоиммунные процессы; результат тот же — мастопатия. Компенсировать её можно только восстановлением максимально компенсированного уровня глюкозы в крови. При сахарном диабете 2-го типа мастопатия обусловлена инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией. При СПКЯ имеется прогестерондефицитное состояние, а кроме того, инсулинорезистентность и гиперинсулинемия. Для лечения гиперпролактинемии докладчик рекомендовала применять каберголинсодержащие препараты, при приёме которых очень хорошо снижается уровень пролактина, происходит овуляция и может наступить беременность, после чего препарат отменяют. При этом состояние молочных желёз, по данным докладчика, улучшается. StatusPraesens / 12 Абсолютная или относительная недостаточность прогестерона выступает наиболее частой причиной мастопатии. В таких случаях наиболее патогенетически обоснованно применение препаратов прогестерона. Можно использовать «Утрожестан», а также синтетические гестагены, входящие в состав контрацептивов: дезогестрел, гестоден, дроспиренон. И единственный препарат, который имеет трансдермальный путь введения, — «Прожестожель». Он обладает важным преимуществом — действует строго в органе-мишени и не попадает в системный кровоток. При этом отсутствует вероятность развития системных побочных эффектов, характерных для гормональных препаратов. Среди официальных показаний к его применению зарегистрировано лечение не только мастодинии, но и диффузной фиброзно-кистозной мастопатии. При этом масталгия исчезает за 1–2 дня, а для лечения мастопатии курс должен составлять 3–4 мес. Тему использования разных форм микронизированного прогестерона в терапии фиброзно-кистозной мастопатии продолжил проф. Коган Игорь Юрьевич (Санкт-Петербург). В ряде исследований было показано, что при пролиферативных формах фиброзно-кистозной болезни риск неопластической трансформации выше по сравнению с общепопуляционным, а также превышает таковой у больных с непролиферативными формами мастопатии. Особенно неблагоприятное сочетание — пролиферативные формы мастопатии с отягощённым по раку семейным анамнезом. Частота гиперплазии, особенно выраженных и атипических форм, нарастает с возрастом. До настоящего времени, к сожалению, не существует каких-либо стандартов оказания помощи больным с фиброзно-кистозной болезнью. Хирургическое вмешательство считалось показанным несколько десятилетий тому назад, но оно не затрагивает механизмы развития заболевания и поэтому патогенетически не оправдано. Лекарственные средства и препараты, которые сегодня доступны, удивительно разнообразны по механизму воздействия на молочные железы. По данным докладчика, микронизированный прогестерон в виде «Прожестожеля» или «Утрожестана» достаточно эффективен при масталгии; наилучшие результаты наблюдались через 3 мес 13 / StatusPraesens приёма препарата. Что касается степени тяжести масталгии, при применении трансдермальной формы микронизированного прогестерона 64% больных через 3 мес и 88% через 6 мес терапии не отмечали масталгии, а если она и была, то у большинства — лёгкой или средней степени. Аналогичные данные были получены при использовании перорального микронизированного прогестерона у больных с разными формами овариальной недостаточности. В течение первых 3 мес приёма обоих препаратов снижалась частота кист молочной железы, имелась позитивная динамика со стороны диаметра млечных протоков. С помощью допплерографии с цветным допплеровским картированием было выявлено значительное возрастание систолодиастолического индекса, индекса резистентности и пульсационного индекса кровотока в артериях паренхимы молочных желёз, что свидетельствует об уменьшении васкуляризации, снижении интенсивности кровообращения в паренхиме молочных желёз при приёме микронизированного прогестерона. Имеется ряд отечественных данных о подавляющем влиянии прогестерона на ангиогенез в органах репродуктивной системы. Таким образом, основными механизмами действия микронизированного прогестерона на паренхиму молочных желёз можно считать два процесса: уменьшение пролиферативной активности эпителия и связанное с этим снижение интенсивности кровообращения. Проф. Александр Леонидович Тихомиров (Москва) рассказал аудитории о патогенетическом подходе к терапии фиброзно-кистозной болезни. Рак молочной железы сегодня составляет 13% ненасильственных смертей среди женского населения всего мира. Это объясняется сложностями в диагностике: опухоль может быть всего 0,5 мм, а при этом уже запущены процессы неоангиогенеза, приводящие в итоге к канцеремии и метастазам. По данным гистологических исследований, рак молочной железы сочетается с признаками фибрознокистозной болезни в 46% случаев. По сути, фиброзно-кистозная болезнь — это дисплазия ткани молочной железы, в том числе эпителиальной, следовательно, уже предраковое заболевание. Значит, все узловые формы подлежат лечению у онкологов, потому что за доброкачественным новообразованием может прятаться рак. А терапевтическому лечению подлежат преимущественно диффузные формы фиброзно-кистозной болезни. При мастопатии недостаточность воздействия прогестерона приводит к пролиферации соединительнотканного и эпителиального компонента молочной железы. И очень важно, что у некоторых женщин вследствие подобной пролиферации при наличии персистирующей секреции в альвеолах развивается обструкция протоков, и с течением времени это приводит к формированию кистозных полостей, что часто коррелирует c возрастом пациентки (от 30 лет). В подростковом периоде и среди молодых женщин, как правило, преобладает диффузный тип мастопатии. Эстрогены вызывают пролиферацию протоков альвеолярного эпителия, тогда как прогестерон противодействует этим процессам, обеспечивает дифференцировку эпителия и прекращение митотической активности. Кроме того, прогестерон стимулирует продукцию 17-b-гидроксистероиддегидрогеназы и эстронсульфотрансферазы, которые окисляют эстрадиол в эстрон и эстрона сульфат — менее активные метаболиты эстрогенов. Кроме того, созревание и дифференцировка эпителия альвеол происходят именно под действием прогестерона. Также этот StatusPraesens / 14 гормон индуцирует апоптоз — один из основных механизмов самопрофилактики онкологических заболеваний. Поэтому на современном этапе развития медицины наиболее патогенетически обоснованным лечением диффузной формы фибрознокистозной болезни и масталгии является восполнение дефицита прогестерона. Ановуляция — главная причина дефицита прогестерона. Нет жёлтого тела — нет прогестерона. Причины нарушения овуляции достаточно изучены. Существуют средства для терапии расстройств овуляции — кломифен, гонадотропины, бромокриптин, хирургическое лечение СПКЯ. Если же гипоталамо-гипофизарная система работает нормально, овуляция есть, то может быть недостаточность самого жёлтого тела — это вторая основная причина дефицита прогестерона. Концентрация прогестерона в плазме зависит от объёма жёлтого тела, от его кровоснабжения, а также от функциональной способности лютеиновых клеток синтезировать прогестерон. Затем необходима несниженная плотность нужных рецепторов, чтобы из ЛПНП и ЛПВП, циркулирующих в плазме, мог строиться холестерин. Должно быть достаточное количество холестерина, чтобы он мог переходить в свою эстерифицированную форму — в депо, тем самым обеспечивая нормальную продолжительность второй, прогестероновой, фазы менструального цикла. Потом в митохондриях может быть нарушено преобразование холестерина в прямого предшественника прогестерона — прегненолон, а далее в прогестерон. И если женщина переносит хотя бы воспаление придатков, то развивается недостаточность второй фазы менструального цикла — и дефицит прогестерона. Наиболее распространённые клинические следствия недостаточности прогестерона у молодых женщин: нарушения менструального цикла, привычное невынашивание беременности, эндокринное бесплодие, мастопатия, масталгия. У молодых терапия должна быть направлена на формирование полноценной первой фазы и овуляции с вспомогательной терапией прогестероном во второй фазе менструального цикла. В позднем репродуктивном периоде при истощении фолликулярного аппарата и снижении чувствительности яичников показана ЗГТ прогестероном в предполагаемую вторую фазу менструального цикла. Что же касается диффузной мастопатии, трансдермальный путь введения микронизированного прогестерона («Прожестожель») показал высокую эффективность: обладает антипролиферативными свойствами и антиэстрогенными эффектами, стимулирует апоптоз, препятствует повышению проницаемости капилляров. Отсутствие системного воздействия при трансдермальном пути введения очень важно, поскольку довольно часто фиброзно-кистозная болезнь сочетается с лейомиомой матки, которая встречается у 80% женского населения. До 90% клеток, пролиферирующих лейомиому матки, содержит активные рецепторы прогестерона. В ряде международных исследований, охвативших более 6500 женщин, при трансдермальном приёме микронизированного прогестерона отмечалось значительное уменьшение болевого синдрома, мелкие кисты деградировали в 35–40% случаев и не рецидивировали. Узловые формы реагировали слабее (однако болевой синдром нивелировался полностью!), и был сделан вывод, что терапевтическому лечению подлежат только диффузные формы фиброзно-кистозной болезни. Таким образом, доступные сегодня препараты позволяют с достаточной эффективностью патогенетически воздействовать на основные симптомы фибрознокистозной болезни, при этом снижая риск рака молочной железы и повышая уровень жизни пациенток. StatusPraesens / 16 День второй — 25 февраля 2012 года 11.50–12.05. Доклад «Защищённость молочной железы на фоне гормональной контрацепции». Проф. Елена Александровна Ульрих (Санкт-Петербург). За время эволюции гормональных контрацептивов их эффективность значительно выросла, а побочные эффекты не только минимизированы, но и уступили место ценным терапевтическим влияниям. Это связано с использованием современных компонентов с усовершенствованным профилем безопасности (гестагены III поколения в составе препаратов «Логест», «Джес», «Жанин», «Ярина» и др.), микро- и низкодозированности контрацептивов. Очередная инновация — препарат «Клайра», содержащий эстроген, идентичный натуральному (эстрадиола валерат). Однако, несмотря на данные множества доказательных исследований, подтверждающие безопасность препаратов этой группы, не только у пациенток, но и у врачей нередко возникает вопрос: «Есть ли канцерогенный эффект у гормональных контрацептивов при длительном использовании, влияют ли они на риск рака молочной железы?» В 1999 году были опубликованы результаты обследования 60 тыс. респонденток, и конечные данные продемонстрировали крайне низкий риск рака молочной железы при использовании КОК. Этот вывод подтверждают и другие крупные когортные исследования. Анализируя публикации, важно учитывать, что не во всех исследованиях КОК I и II поколения были выделены в отдельные группы. Таким образом, даже если у женщин выявлялся низкий риск (ОР 1,3), то этот показатель был обусловлен участием в исследовании препаратов I и II поколения. Напротив, при использовании КОК III поколения (с содержанием этинилэстрадиола менее 50 мкг) относительный риск приближался к единице — 1,1. Таким образом, если содержание этинилэстрадиола в применяемом контрацептиве высокое, то определённый риск рака молочной железы всё же существует. Именно поэтому необходимо стремиться к снижению дозы этинилэстрадиола или расширять использование менее активных эстрогенов, таких как эстрадиола валерат — активный компонент «Клайры», почти полностью гидролизующийся до эстрадиола и безопасной валериановой кислоты. Совместная публикация ВОЗ и Международного общества по изучению рака объединила данные больших когортных рандомизированных исследований среди женщин, использующих преимущественно современные КОК с низким содержанием этинилэстрадиола и современным гестагенным компонентом (от 17 до 260 тыс. респонденток). Результаты однозначно продемонстрировали, что риск рака молочной железы был равен среднепопуляционному. Таким образом, отношение врача к вопросу безопасности современных КОК для молочной железы пора пересмотреть. Более того — применительно к некоторым гестагенным компонентам КОК сегодня можно говорить о доказанном антипролиферативном воздействии. Уже опубликованы предварительные данные исследований, убедительно подтвержда17 / StatusPraesens ющие указанный эффект для гестагена диеногеста. Это значит, что диеногест не только не провоцирует рак, но даже снижает риск развития опухоли! Современные низко- и микродозированные КОК не противопоказаны при доброкачественных заболеваниях молочных желёз, что подтверждено результатами крупных когортных исследований. Так, канадское когортное исследование среди женщин 40–60 лет (около 7 тыс. респонденток) показало, что для всех типов доброкачественных заболеваний, особенно пролиферативных (но без атипии), по мере использования гормональных контрацептивов риск постепенно снижается — пропорционально длительности их приёма. Аналогичные результаты получены в большом когортном исследовании, проведённом в Великобритании. Женщины, длительно использующие гормональные контрацептивы, оказываются в привилегированном положении, поскольку риск доброкачественных заболеваний молочных желёз у них ниже. 12.05–12.20. Доклад «Заместительная гормональная терапия: только доказанные факты». Проф. Елена Николаевна Андреева (Москва). Сегодня многих специалистов по-прежнему волнует вопрос ЗГТ в аспекте риска сердечно-сосудистых заболеваний и рака молочной железы. Недавно в Великобритании анализ 7 тыс. случаев рака молочной железы показал, что в качестве ЗГТ предпочтительнее назначать натуральный прогестерон либо дидрогестерон. Другое британское исследование Nurses Health Study, в качестве респонденток включавшее более 120 тыс. медсестёр, продемонстрировало, что при ЗГТ снижается риск сердечно-сосудистых заболеваний, и было доказано, что в течение 20 лет применения чистых эстрогенов риск рака молочной железы не увеличивается. Нельзя не вспомнить самое спорное исследование по данной теме — WHI (2002 год), вызвавшее большой скандал в прессе, связанный с якобы имеющим место увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний и рака молочной железы при приёме ЗГТ. Однако после пересмотра результатов в 2003 году было доказано, что в течение 7 лет наблюдения достоверного увеличения риска маммологических опухолей при использовании препаратов данного ряда всё-таки не было. Исследование не было остановлено, работа продолжалась до 2009 года, и у женщин, продолжающих принимать комбинированные препараты, показатель «риск рака молочной железы» медленно снижался по сравнению с плацебо. Сегодня известно, что препараты, содержащие дроспиренон («Анжелик»), в 2 раза реже приводят к опасным побочным эффектам (по таким параметрам, как тромбообразование, инфаркты миокарда) и при их приёме риск рака молочной железы ещё ниже, чем при применении препаратов ЗГТ прошлых поколений, независимо от длительности приёма и возраста пациентки. Итак, на настоящий момент и кардиологи, и гинекологи приветствуют назначение ЗГТ, акцентируя, что предпочтение следует отдавать либо чистому эстрогену, если это возможно, либо в сочетании с метаболически нейтральным гестагеном, положительно влияющим на сердечно-сосудистую систему. При этом, если у женStatusPraesens / 18 щины сохранена матка, гинеколог может назначать эстроген-гестагенный препарат, будучи уверенным в отсутствии какого-либо риска в течение 7 лет приёма. По истечении этого срока возможно появление некоторого невысокого риска, впрочем, значительно меньшего, чем при ожирении, никотиновой зависимости или злоупотреблении алкоголем. Женщинам после гистерэктомии показаны чистые эстрогены — тогда риск рака молочной железы не увеличивается в принципе. 11.35–11.50. Доклад «Молочные железы девочек, матери которых принимали препараты прогестерона». Проф. Виолетта Васильевна Парейшвили (Иваново). В данном докладе были освещены итоги многолетних исследований, начатых ещё в 1976 году. Под наблюдение были взяты 146 женщин, чьё антенатальное развитие проходило под действием гормонов, вводимых их матерям в связи с невынашиванием беременности. Эти женщины наблюдались с новорождённости до 34 лет. В результате анализа было выявлено, что клинически здоровые новорождённые, появившиеся от матерей, страдавших невынашиванием беременности и принимавших гормональные препараты, достоверно имели значительные обменно-эндокринные сдвиги, а затем каждый возрастной период этих детей характеризовался определёнными особенностями. • Допубертатный период (до 7–8 лет). Темпы увеличения массы тела и роста были снижены, дети часто болели, инфекционный индекс у них был в 2 раза выше по сравнению с группой контроля. Обменно-эндокринные нарушения сохранялись, были понижены функции яичников и надпочечников, наблюдалась гипоплазия больших и малых половых губ. • Препубертатный период (8–13 лет). Физическое состояние девочек оставалось ухудшенным. Процент детей с дефицитом и избытком массы тела был одинаковым с группой контроля, однако у 25% девочек наблюдали позднее половое развитие, отмечалась значительная частота скелетных диспропорций. • В пубертатный период физическое состояние девушек по-прежнему было хуже среднепопуляционного уровня. Однако инфекционный индекс выровнялся; 80% наблюдаемых уже имели пропорциональное телосложение. Половое развитие соответствовало возрасту, но период становления менструальной функции характеризовался частыми ановуляторными циклами. • В репродуктивном возрасте у женщин изучаемой группы 25% беременностей закончились самопроизвольными поздними и ранними абортами. Таким образом, у женщин, чьё антенатальное развитие проходило под действием экзогенных гормонов, вводимых матери, в 68% случаев были выявлены обменно-эндокринные нарушения. Значительно чаще, чем в группе контроля, были обнаружены диффузные и узловые формы мастопатии в сочетании с гинекологическими нарушениями (генитальный эндометриоз, миома матки, поликистоз яичников, бесплодие, воспалительные заболевания гениталий, предменструальный синдром, нарушение менструальной функции). У женщин с патологическими изменениями молочных желёз в 42% случаев наблюдались выраженные формы мастопатии с фиброзным компонентом. 19 / StatusPraesens Тем не менее не следует экстраполировать наблюдения, описанные в данной работе, на современные гормональные препараты, поскольку в 1976 году, когда было начато исследование, в арсенале акушеров-гинекологов имелись лекарственные средства, почти на полвека отстающие от современных медицинских достижений. Кроме того, нельзя недооценивать наследственный фактор, безусловно сыгравший не последнюю роль в состоянии здоровья наблюдаемых женщин. 13.10–14.10. Тематическое заседание «Лактирующие молочные железы: медицинские проблемы и их решения». Председатель: проф. Ольга Анатольевна Пустотина (Москва). Лактостаз, основанный на гормональной дисфункции молочной железы, — довольно серьёзная медицинская проблема. При этом состоянии резко падает содержание плацентарных стероидов и слишком быстро поднимается концентрация пролактина. Прогестерондефицитное состояние обусловливает отёк, перерастяжение ткани молочной железы и, как следствие, сдавление млечных протоков. Традиционные методы купирования лактостаза малоэффективны, а подчас даже вредны. В частности, спиртовые компрессы блокируют действие окситоцина, т.е. мешают сокращаться миоэпителиоцитам; инъекции раствора дротаверина с окситоцином лишь стимулируют сокращение миоэпителиоцитов, но не оказывают действия на протоки, сдавленные отёчной тканью. Активное грубое сцеживание (широко применяемый метод) усиливает отёк и нагрубание молочной железы. Какова же верная терапевтическая тактика? Первый этап — ликвидация гормональной дисфункции молочных желёз, вторым проводят бережное сцеживание. Для женщин с доброкачественными дисплазиями молочных желёз проблемы с лактацией также актуальны. В наши дни происходят «омоложение» заболеваний такого рода и увеличение их частоты среди женщин репродуктивного возраста. На базе Института акушерства и гинекологии Национальной академии медицинских наук Украины было проведено исследование, показавшее, что при доброкачественных дисплазиях молочных желёз гиперпролактинемия в I и II триместре беременности провоцирует угрозу прерывания и преждевременные роды, а также способствует прогрессированию дисплазии. Кроме того, при мастопатии нарушения лактации наблюдаются в 1,5 раза чаще, чем у женщин со здоровыми молочными железами. Таким образом, целесообразно выделять женщин с доброкачественной дисплазией молочных желёз в группу риска по нарушению лактации. 13.35–13.50. Доклад «Томосинтез молочных желёз при непальпируемых образованиях». Канд. мед. наук Михаил Львович Мазо (Москва). За последние годы рентгенология сделала огромный шаг вперёд за счёт перехода от аналогового изображения к цифровому. Это не только улучшило качество изображения и увеличило возможность его оценки, но и снизило дозу облучения. Тем не менее на двухмерном изображении трёхмерного органа одни образования накладываются на другие — эффект суперпозиции. Эту проблему помог решить томосинтез. StatusPraesens / 20 Суть метода заключается в получении серии из 15 маммограмм при повороте трубки на 15° и преобразовании их в послойные срезы с шагом в 1 мм. При этом доза облучения за 15 снимков примерно равна дозе при одной стандартной маммографии. Структура тканей молочных желёз зависит от возраста — чем моложе женщина, тем плотнее ткань, что на фоне выраженных диффузных изменений нередко затрудняет выявление мелких образований. Однако томосинтез даёт возможность визуализировать как само образование, так и его границы, что позволяет гораздо точнее поставить диагноз и назначить лечение. Докладчик подчеркнул достоинства метода при следующих состояниях: кисты, фиброаденомы, гамартомы, саркомы, микрокальцинаты (большая скученность, неправильные формы, поливидность говорят в пользу злокачественной природы), рак в кисте (в том числе с прорастанием за границы капсулы). Томосинтез применим также у пациенток, перенёсших пластические операции на молочной железе: он позволяет уточнить характер расположения и деформации импланта, контрактуры, выявить точную локализацию гелиом. При дуктографии — самом сложном методе в рентгенологии по кропотливости процедуры и интерпретации результатов — томосинтез незаменим. На стандартных маммограммах протоки, в которых могут быть изменения, накладываются друг на друга, а томосинтез помогает оценить структуру каждого протока в отдельности и выявить образования размером от 1,5 мм. Показаниями к применению томосинтеза можно считать: • неотчётливо выявленный очаг неясной природы при стандартной маммографии; • необходимость уточнения косвенных признаков выявленных образований; • потребность мониторинга непальпируемых образований, в том числе их ранней диагностики; • подозрение на внутрипротоковое изменение в одной проекции на дуктограммах. 14.50–15.10. Доклад «Молочная железа: версии и контраверсии в практике гинеколога». Проф. Ирина Михайловна Ордиянц (Москва). По данным разных авторов, частота распространения доброкачественных заболеваний молочных желёз в женской популяции — от 40 до 92%. Такой разброс показателей обусловлен отсутствием единой методологии и специфических этиологических причин новообразований. Определённо, в их возникновении исключительно важны социальные причины, но пока нет региональных данных по особенностям репродуктивного поведения (лактация, контрацепция), по питанию. Кроме того, не решены многие научно-практические вопросы: многими ещё не признаётся достоверная связь с другими органами репродуктивной системы, 21 / StatusPraesens с экстрагенитальными заболеваниями. Не изучена роль генетических детерминант, иммунной системы, гормонов и рецепторов к ним. Существуют некоторые контраверсии в плане ЗГТ и риска рака молочной железы. Влияние образа жизни и окружающей среды на риск заболеваний молочных желёз очевидно. Так, в Великобритании смертность от рака молочной железы составляет 27,7 на 100 тыс. населения, а в Китае и в Японии — всего 4,9. К вопросу об экологии: жительницы мегаполисов болеют раком груди чаще, чем сельское население. Физическая активность: по данным ВОЗ, гиподинамия ассоциирована примерно с 16% рака молочной железы во всём мире. Далее — алкоголь, курение, радиация, питание. Ожирение увеличивает уровень эстрогенов, что провоцирует развитие рака молочной железы. Фактором риска, конечно, можно считать пол: у мужчин опухоли грудной железы возникают в 135 раз реже. Потом возраст: всего 10% пациенток моложе 30 лет относятся к группе риска, а в возрасте 55–65 лет риск наибольший. Имеют значение и семейные, наследственные факторы. Среди специалистов распространено мнение, что в любом организме есть атипические клетки и кто-то доживает до развития онкологических заболеваний, а кто-то — нет. Но имеется и контраверсионная точка зрения — роль гена BRCA, определяющего предрасположенность к раку молочной железы. У носительниц этого гена тоже многое зависит от возраста: в 50 лет риск рака составляет 30–40%, в 70 лет — 82%; важна также гомо- или гетерозиготность по данному признаку: соответственно, заболевание развивается у 80 и 30% женщин. Женское одиночество нередко приводит к доброкачественным заболеваниям молочных желёз. Что касается контрацепции, то сегодня уже известно: микродозированные КОК с современным гестагеном оказывают антипролиферативное действие на молочную железу. По данным многих авторов, поздний возраст первых родов и аборты в анамнезе — самые важные репродуктивные факторы риска рака молочной железы. Если рассматривать ЭКО и ВРТ, то стимуляция суперовуляции по короткому протоколу (без предварительной поддержки гипофиза агонистами гонадотропин-рилизинг гормонов) сопровождается большей частотой развития заболеваний молочных желёз в сравнении с длительным протоколом. Ещё один фактор риска — постменопауза. У 66% пациенток с миомой матки в постменопаузе развивается диффузная форма фиброзно-кистозной мастопатии. Таким образом, успешное решение медицинских проблем молочных желез невозможно без целостного подхода к репродуктивной системе. 15.10–15.25. Доклад «Эндометриоз и риск рака молочной железы». Проф. Сергей Александрович Леваков (Москва). Эндометриоз возникает у каждой десятой пациентки молодого возраста, служит причиной каждого третьего случая бесплодия и 70% случаев хронической тазовой боли. Пик его частоты приходится на возраст до 40 лет. По данным исследований, эндометриоз повышает риск рака молочной железы, толстой кишки, яичников, а также риск полинеоплазий. В этих вопросах пока много неизученного, однако иммуногистохимические исследования указывают на общие факторы StatusPraesens / 22 роста; есть и другие точки соприкосновения этих заболеваний. Эндометриоз и рак — разные патологические процессы. Однако оба заболевания гормонально чувствительны, имеют сходные причины [генетические, экологические, местные (стимуляция локального ангиогенеза), эндокринные, метаболические, иммунологические]. К факторам риска эндометриоза и рака относят нарушения жирового обмена, позднее начало половой жизни, позднее менархе, различные воспалительные заболевания, аборты, в некоторых случаях — применение контрацептивов. Эндометриоз и рак — хронические системные заболевания, поэтому ни механическое удаление очагов, ни снижение уровня эстрогенов не исправляют генетические аберрации, и в течение последующих 8–15 лет риск рецидивов сохраняется. В шведском исследовании, охватившем более 64 тыс. пациенток с эндометриозом, выявлено, что рак яичников при этом развивается в 1,43 раза чаще, а рак молочной железы — в 1,8 раза. Факторами риска рака молочной железы могут служить ранний возраст развития эндометриоза, длительный анамнез (более 15 лет) и различные хирургические вмешательства. При этом частота рака тела и шейки матки не повышается. У пациенток с эндометриозом в 35– 55 лет нередко обнаруживают атипические гиперплазии эндометрия, гиперпластические изменения молочной железы, микрокарциномы, диссеминированные формы рака. К предположительным факторам малигнизации относят: • длительно существующий эндометриоз, не регрессирующий к постменопаузе; • длительное воздействие чистых эстрогенов в постменопаузе; • рецидивирующий эндометриоз с анамнезом более 15 лет; • выраженные симптомы гормональной дисфункции; • различного рода вегетососудистые реакции; • неоднократные хирургические вмешательства (удаление очагов эндометриоза); • отягощённый семейный анамнез (носительство генов BRСA1 и BRСA2 значительно повышает риск рака яичников и молочной железы). Риск малигнизации при фибрознокистозных изменениях молочной железы у пациенток 35–55 лет с эндометриозом подразделяется на низкий (гиперплазия без атипии) и высокий (с атипией). На сегодняшний день существуют препараты, которые воздействуют на сходные патогенетические молекулярно-биологические процессы при раке и эндометриозе, нормализуют метаболизм эстрогенов в организме, стимулируют апоптоз, блокируют гормонально зависимую и гормонально независимую пролиферацию, препятствуют инвазии и ингибируют ангиогенез (индол3-карбинол, эпигаллокатехин-3-галлат). Врачи общей практики и гинекологи должны знать о повышенном риске рака яичников среди больных эндометриозом. В группу риска также следует включать пациенток с бесплодием. После реализации репродуктивных планов пациенток с эндометриозом (особенно это касается женщин с генетической предрасположенностью к тяжёлой форме заболевания) необходимо рекомендовать многолетнюю гормональную или негормональную терапию с минимальной частотой менструальноподобных кровотечений. 23 / StatusPraesens 16.05–17.05. Обсуждение «Единого алгоритма гинекологического и маммологического скрининга». Модератор: проф. Виктор Евсеевич Радзинский (Москва). Бурное обсуждение, развернувшееся в финале Форума, затронуло несколько важных вопросов. Фокус дискуссии был направлен на животрепещущее: «Так чем же будет заниматься в женской консультации маммолог, введённый приказом №808н?», и этот вопрос породил множество других. Доверить ли маммологу женской консультации дифференциальную диагностику рака молочных желёз? В какой последовательности будут проходить выявление заболеваний и определение групп риска? Какими ресурсами и навыками должен обладать маммолог для реализации своих функциональных обязанностей? Из врача какой специальности следует готовить такого специалиста? Чем необходимо оснастить маммологический кабинет? Выходит, маммолог должен быть семи пядей во лбу, должен обладать знаниями и навыками по ультразвуковой диагностике, в совершенстве знать акушерство, гинекологию, эндокринологию и онкологию... В результате обсуждения удалось наметить, какими сертификатами должен обладать этот специалист: акушерство-гинекология — 144 ч, гинекологическая эндокринология — не менее 72 ч, желательны знания по лучевой диагностике. Участники также определились с тем, что лактационные проблемы должны целиком перейти в ведомство маммолога. Кроме того, стало ясно, что помимо формирования списков диспансерного наблюдения, определения групп риска и оценки результатов скрининга маммолог должен вести учёт и статистический анализ заболеваемости на прикреплённой территории. Вспомнили и актуальную проблему Московского региона: уже работает программа маммографии, в соответствии с которой врачи женских консультаций направляют женщин на обследование, однако обратная связь не предусмотрена. В идеале именно маммолог женской консультации должен проводить отбор пациенток для дообследования в специализированных учреждениях. Дополнительно, необходимо разработать общую диагностическую схему и маршрутизацию пациенток. В связи с этим задача российского акушерского сообщества на ближайшее время — отработать чёткий единый алгоритм гинекологического и маммологического скрининга. Переработанный протокол единого маммологического и гинекологического скрининга будет размещён на сайте www.praesens.ru для общественного обсуждения 1 июня 2012 года, а его окончательное утверждение запланировано в сентябре 2012 года в рамках V Научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии». Медиабюро StatusPraesens благодарит всех участников и партнёров II Междисциплинарного форума «Медицина молочной железы: на стыке специальностей»! StatusPraesens / 24 Справка о мероприятии Организаторы Форума не ожидали, что поднятые темы, хотя и очень горячие, окажутся настолько актуальными для российских специалистов. В смелых планах было собрать на мероприятие 600–700 делегатов, однако число зарегистрированных участников превзошло все ожидания — 910 человек. На Форуме побывали представители из 65 регионов России и представители четырёх стран: Беларуси, Грузии, Украины и Германии. В научной программе приняли участие 79 докладчиков, зачитано 64 доклада, проведены две школы для практикующих врачей, шесть тематических заседаний, мастер-класс по ультразвуковой диагностике. В конце каждой секции слушатели и докладчики участвовали в увлекательных дискуссиях, на которых участники делились своим опытом и знаниями. Научные руководители Форума: Проф. Радзинский Виктор Евсеевич (Москва), проф. Рожкова Надежда Ивановна (Москва), акад. РАМН Миланов Николай Олегович (Москва). Организаторы: Министерство образования и науки Российской Федерации • Российский университет дружбы народов • Информационно-образовательная программа РУДН • Российский научный центр рентгенорадиологии • РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии • РУДН, кафедра онкологии и рентгенорадиологии • РУДН, кафедра маммологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ФПК МР • Российская ассоциация маммологов • Общество пластических, реконструктивных и эстетических хирургов России • Российское общество акушеров-гинекологов, комитет по качеству медицинской помощи • Журнал «StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак» • Медиабюро StatusPraesens. Мероприятие стало по-настоящему громким, и многие из гостей высказали желание непременно посетить следующий III Междисциплинарный форум «Медицина молочной железы» который запланирован на 2014 год. Медицина молочной железы: на стыке специальностей Пост-релиз и материалы научной программы II Междисциплинарного форума Авторы-обозреватели: Макашова Наталья Владимировна, Рябинкина Татьяна Сергеевна, Симоновская Хильда Юрьевна. Медицинский директор: канд. мед. наук Маклецова Светлана. Креативный директор: Кристал Виталий. Научный редактор: Алеев Игорь Александрович. Руководитель редакции: Рябинкина Татьяна. Выпускающий редактор: Лёвкина Наталья. Вёрстка: Скуточкина Юлия. Корректор: Нигматуллина Елена. Художник: Кудаев Валерий Подписано в печать 16.04.2012. Бумага офсетная. Печать офсетная. Формат 60×90 1/16 Объём 1,5 п.л. Тираж 15 000. Заказ №1201870 ООО «Медиабюро Статус презенс» 105082, г. Москва, ул. Б. Почтовая, д. 26в, стр. 2, Бизнес-центр Post-Plaza, оф. 613 Тел.: +7 (499) 558 0253, e-mail: info@praesens.ru, www.praesens.ru. Отпечатано в типографии «Принт Люкс» 107140, Москва, ул. Верхняя Красносельская, д. 3