Выбор метода анестезии у онкохирургических больных

Выбор метода анестезии у онкохирургических
больных при синдроме медиастинальной
компрессии.
Крюкова Э. Г., Стадлер В.В., Воздвиженский М.О.
Отделение анестезиологии-реанимации
ГБУЗ СОКОД
Главный врач к.м.н. Орлов А.Е.
Москва 2014
МЕДИАСТИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Развивается при сдавлении стенок трахеи или
главных бронхов опухолевым процессом,
увеличенными лимфатическими узлами или в
результате смещения средостения.
Сдавление и деформация трахеи и бронхов
ведут к сужению просвета дыхательных путей,
вызывают нарастающую одышку,
принимающую временами астматический
характер, сопровождаясь удушливым кашлем
и цианозом.

Врастание опухоли в стенку трахеи и бронхов
создает эффект турбулентности, что ведет к
еще большему повышению сопротивления.

В поздних стадиях медиастинального
синдрома появляются симптомы сдавления
кровеносных сосудов средостения (синдром
верхней полой вены), симптомы сдавления
возвратного нерва (изменение голоса вплоть
до афонии), а также сдавление пищевода.

автореферат кандидатской диссертации, Горобец Е.С., Cиндром трахеобронхиальной обструкции
ПРИЧИНЫ МЕДИАСТИНАЛЬНОЙ КОМПРЕССИИ



рак легкого( в 5-15% случаев), обычно при
вовлечении в процесс хилярных и
медиастинальных лимфоузлов, чаще
мелкоклеточный.
лимфомы , особенно неходжкинская лимфома.
Синдром сдавления в 3-8% случаев.
метастатические опухоли средостения чаще
молочной железы и семенников, приводят к
синдрому у 5-20%пациентов.
Hospital Physician, january, 2009, 42-46
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ
составляют менее 10%(возможно, в связи с
развитием антибиотикотерапии).
 тимома
 гидрома
 доброкачественная тератома
 загрудинный зоб
 дермоидные кисты
 инфекции: туберкулез, гистоплазмоз,
актиномикоз, сифилис и пиогенные инфекции.
Hospital Physician, january, 2009, 42-46
Наибольшую опасность представляют
компрессия дыхательных путей и острая
сердечно-сосудистая недостаточность,
которые часто впервые развиваются на фоне
общей анестезии с искусственной
вентиляцией легких и выступают основными
причинами летальных исходов в
периоперационном периоде.

Понимание механизмов обструкции
позволяет анестезиологу объективно оценить
состояние магистральных дыхательных путей
пациента и минимизировать риски.
КЛИНИКА КОМПРЕССИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ
ПУТЕЙ
Появление или нарастание одышки в
горизонтальном положении на спине,
ортопноэ.
 Снижение пиковой объемной скорости
выдоха.
 Уменьшение просвета трахеи, главных
бронхов по данным лучевой и
эндоскопической диагностики.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВЫРАЖЕННОСТЬ
ВНУТРИГРУДНОЙ КОМПРЕССИИ
БОДРСТВУЮЩЕГО ПАЦИЕНТА
Колебания внутригрудного давления
соответственно фазам дыхания.
 Экскурсии диафрагмы оказывают
присасывающее действие и способствуют
смещению новообразования книзу.
 Сила тяжести в вертикальном положении тела.
 Тонус мускулатуры грудной клетки.


Диагностика и хирургическое лечение опухолей и кист средостения, Побегалов Е.С., Новый
хирургический архив, 2002, №6, т.1
НА ФОНЕ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ





Горизонтальное положение тела изменяет направление
действия силы тяжести и устраняет этот компонент "тяги
книзу".
Выключение спонтанного дыхания в условиях
миорелаксации устраняет диафрагмальный компонент этой
"тяги" и компенсирующее действие мускулатуры грудной
клетки.
На фоне искусственной вентиляции легких значительно
возрастает амплитуда перепадов внутригрудного давления.
Приток крови к опухоли в горизонтальном положении
приводит к увеличению ее объема.
Диагностика и хирургическое лечение опухолей и кист средостения, Побегалов Е.С., Новый
хирургический архив, 2002, №6, т.1



Результатом является срыв сложившейся компенсации
или субкомпенсации. На этапе вводного наркоза
образование "вклинивается" в верхние отделы
средостения, где находятся магистральные вены и
трахея.
Нарастают признаки нарушения венозного оттока от
головы и верхней половины тела пациента.
Внезапно нарастает компрессия дыхательных путей с
развитием дыхательной недостаточности. Резкое
повышение сопротивления дыхательных путей приводит к
неэффективности искусственной вентиляции легких.
ТРУДНОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ У
БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ МЕДИАСТИНАЛЬНОЙ
КОМПРЕССИИ
нарастание блока в системе верхней полой
вены;
 нарастание компрессии дыхательных путей;
 техническая сложность интубации трахеи
вследствие ее девиации.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Б-й Е. 19лет поступил с диагнозом – опухоль переднего
средостения, ДН 2 ст. для диагностической операции
медиастинотомии, биопсии опухоли с жалобами на одышку в
горизонтальном положении тела, отек лица, шеи, указанные
жалобы нарастали в течении месяца. При осмотре отек
лица, шеи, усиленный венозный рисунок верхней половины
тела. При обследовании установлен лимфопролиферативный
процесс средостения с поражением подмышечных,
надключичных л\у. ФВД ЖЕЛ 53%, значительные нарушения
по рестриктивному типу. При ФБС просвет нижней трети
трахеи сужен до щелевидного.
ПАЦИЕНТ Е.
В передне-верхнем средостении массивное конгломератное образование овоидной
формы с четкими контурами средней интенсивности 7х9 см, преимущественно справа.
Расширение корня левого легкого. Справа корень не дифференцируется. Легкие без
очаговых и инфильтративных теней. Синусы свободны, куполы диафрагмы четкие,
свободного газа и жидкости в плевральных полостях не выявлено. Заключение:
лимфопролиферативный процесс средостения.

После вводного наркоза при интубации трахеи
отмечается сопротивление ходу трубки, трубка
через препятствие проходит, дыхание
проводится по правому легочному полю, слева
не проводится. Через 2 мин – дыхательные
шумы не проводятся, вентиляция
неэффективна. Выполнена ФБС дистальный
конец трубки заведен за место сужения до
правого главного бронха. Вентиляция
неэффективна.

При паталогоанатомическом исследовании
- крупноклеточная лимфома переднего
средостения (18х16х6см) с прорастанием
в перикард, инвазией в в/долю левого
легкого, врастанием в стенку ВПВ с
тромбозом и обтурацией ее просвета, со
сдавлением и сужением просвета дуги
аорты, трахеи и легочных сосудов левого
легкого.
Клинический пример 2
Больная С. поступила с диагнозом: опухоль
переднего средостения, мтс в надключичные
лимфоузлы, для биопсии лимфоузла с целью
верификации опухоли.
 Жалобы на одышку и сухой кашель в
положении лежа и при незначительной
физической нагрузке, отек лица по утрам,
общую слабость, похудание. При осмотре –
набухание шейных вен, экзофтальм. При ФБС
– сужение крупных бронхов.

БОЛЬНАЯ С.
Легкие
без очагов и инфильтрации. Корень слева не расширен, справа не виден.
Диафрагма ровная, синусы свободные, средостение срединно, расширено в верхнем и
среднем этаже справа за счет образования размером до 12 см средней интенсивности с
четким неровным контуром, неоднородной структуры. Сердце и аорта не изменены. Бронхи
свободно проходимы. Заключение: образование средостения справа.

После вводного наркоза отмечалось
нарушение аппаратной вентиляции в виде
резкого повышения сопротивления
дыхательных путей, вызвавшее необходимость
перейти на ручную вентиляцию. Улучшение
состояния после перемещения валика,
создания положения Фовлера (с приподнятым
головным концом). В дальнейшем больная
выписана, прошла курс химиотерапии по
поводу лимфомы Ходжкина.
РЕЗУЛЬТАТ КОНТРОЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
БОЛЬНОЙ С. ЧЕРЕЗ 1 ГОД.
БОЛЬНОЙ К.
20.09.2012
18.10.2012
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ УСУГУБЛЯЕТСЯ
ТРЕМЯ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАМИ:



Операции у больных с опухолями средостения
часто предпринимаются с диагностическими
целями, что создает повышенные требования к
безопасности.
У значительной части больных расстройства
внешнего дыхания проявляются только во время
общей анестезии, развитие асфиксии не
устраняется обычными методами интенсивной
терапии.
В ряде случаев больные с объемным процессом
средостения подвергаются экстренным
внегрудным оперативным вмешательствам.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выработать оптимальную тактику
предоперационной подготовки и проведения
анестезии больным с опухолями средостения.

Проведен ретроспективный анализ 46
историй болезни с объемным процессом
средостения, за 2009-2010г. У 24 пациентов
выполнено радикальное удаление опухоли, в
22 случаях – биопсия новообразования.
Операции выполнялись при общей анестезии
с интубацией трахеи и искусственной
вентиляцией легких аппаратом Drager Fabius
GS в режиме VC, катетеризацией
центральной вены(бедренной либо
подключичной).
В РЕЗУЛЬТАТЕ РЕТРОСПЕКТИВНОГО АНАЛИЗА
ВЫРАБОТАН СТАНДАРТ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО
ОБСЛЕДОВАНИЯ:



При сборе анамнеза оценить проявления синдрома
медиастинальной компрессии, акцентировать внимание на
выраженности симптомов (одышка, сухой кашель) в зависимости
от положения тела.
Изучение анестезиологом рентгенограммы и КТ-картины для
оценки размеров опухоли и ее топографо-анатомических
отношений к бифуркации трахеи и главным бронхам, степени
фиксации и влиянии ее на трахеобронхиальный комплайнс,
выявлении степени сдавления трахеи и главных бронхов,
расширение основания карины. Давность рентгенологических
методов исследования не более 4 недель в связи с высокой
злокачественностью лимфопролиферативных опухолей и
склонностью к быстрой прогрессии.
Проведение повторной ФБС непосредственно перед операцией для
оценки проходимости трахеи и главных бронхов. При поперечном
сечении трахеи ниже 50% от должного – следует отказаться от
проведения общей анестезии.

По предложенной методике за период 2й
половины 2011-2014 г. нами было проведено
32 наркоза, пациентам с выраженным
синдромом сдавления средостения,
хирургические вмешательства которым
предпринимались с диагностической целью. Во
всех случаях – течение анестезии без
осложнений, после проведения биопсии
больные экстубированы, переведены в
профильное отделение.
ВНУТРЕННИЙ ПРОТОКОЛ ОТДЕЛЕНИЯ ПРИ
ПРОВЕДЕНИИ АНЕСТЕЗИИ У БОЛЬНЫХ С
ОПУХОЛЯМИ СРЕДОСТЕНИЯ
Предпочтение для вводного наркоза и интубации трахеи
отдается ингаляционной анестезии (севофлуран) без
использования миорелаксантов, на фоне сохраненного
спонтанного дыхания пациента.
 При необходимости миорелаксации применять эсмерон как
препарат с быстрой элиминацией и возможностью применения
антидотной терапии. Применение миорелаксантов возможно
только после интубации трахеи и оценки адекватности
вентиляции пациента

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
ЛИЦО ПАЦИЕНТКИ С СИНДРОМОМ СДАВЛЕНИЯ ВЕРХНЕЙ
ПОЛОЙ ВЕНЫ ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ
Оперативное вмешательство и
анестезиологическое пособие у пациентов с
клиническим и субклиническим синдромом
компрессии органов средостения могут
сопровождаться осложнениями на этапах:
 ввода в наркоз;
 поддержания анестезии;
 послеоперационного периода.
КРИТЕРИИ БЕЗОПАСНОСТИ
ЭНДОТРАХЕАЛЬНОГО НАРКОЗА
отсутствие одышки в покое и ортопноэ;
 пиковая объемная скорость выдоха более
50% должной;
 просвет трахеи в зоне наибольшего
сдавления более 50% должного.

Состояние
Bell et al.,
1986,
n=159(%)
Schraufnagel et
al., 1981 ,
n=107
Parish et
al., 1981
n=86
Yellin et al., Всего
1990,
n=415
n=63
Рак легкого
129(81)
67(63)
45(52)
30(48)
271(65)
Лимфома
3(2)
10(9)
8(9)
13(21)
34(8)
Прочие
опухоли(метастатические и
первичные)
4(3)
14(13)
14(16)
8(13)
40(10)
Доброкачеств
енные
причины
2(1)
16(15)
19(22)
11(18)
50(12)
Неясная
причина
21(13)
-
-
-
21(13)
Практическая онкология, №2, 2006г.