Ведение беременности в сроке 41 + недель. Переношенная

ИНСТИТУТ ЗДОРОВЬЯ СЕМЬИ
ПРОЕКТ «МАТЬ И ДИТЯ»
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
В СРОКЕ 41+НЕДЕЛЬ.
ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
РОДОВОЗБУЖДЕНИЕ.
ИНДУКЦИЯ РОДОВ
Клинические протоколы
2011
Выпуск данного клинического протокола стал
возможен благодаря поддержке Американского
народа, оказанной через Агентство США по
Международному развитию (АМР США).
Ответственность за содержание несет Институт здоровья семьи, и мнения авторов,
выраженное в данном издании, могут не совпадать с мнением АМР США и Правительства США. Клинический протокол издается в рамках контракта USAID CONTRACT
№GHS-I-00-07-00002-00 (IBP MCH)
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
В СРОКЕ 41+НЕДЕЛЬ.
ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
РОДОВОЗБУЖДЕНИЕ.
ИНДУКЦИЯ РОДОВ
Клинические протоколы
2011
«Ведение беременности в сроке 41 + недель. Переношенная беременность».
«Родовозбуждение. Индукция родов». Клинические протоколы. 2011.
Уважаемые коллеги!
На протяжении всех этапов международного проекта «Мать и
дитя» ведется работа над созданием «Клинических акушерских
протоколов», с привлечением ведущих экспертов России. Первое
издание 2006 г. содержало в себе пять протоколов, наиболее важных с практической точки зрения: ведение нормальных родов,
преэклампсии/эклампсии, послеродового кровотечения, дородового излития вод и родов через естественные родовые пути с рубцом на матке. После опубликования в течение года протоколы
прошли испытание в пилотных учреждениях нескольких регионов
и доказали свою высокую эффективность по улучшению качества
оказания помощи. В течение последующих лет были созданы и
апробированы протоколы по другим темам: ведение беременности
низкого риска, анте- и интранатальное наблюдение за состоянием
плода, ведение преждевременных родов, синдром мекониальной
аспирации, предлежание плаценты, использование антибиотиков
в акушерстве, ведение переношенной беременности, индукция родов, родоусиление, ведение беременности и родов при тазовом
предлежании, дистоция плечиков.
Данное издание содержит переработанные с учетом последних
доказательных данных версии протоколов «Ведение беременности
в сроке 41 + недель. Переношенная беременность» и «Родовозбуждение. Индукция родов». Мы приглашаем специалистов к всестороннему обсуждению документа на нашем форуме по адресу
в Интернет: http://ifhealth.ru/forum/
ВАРТАПЕТОВА
Наталья Вадимовна,
Руководитель проекта «Мать и дитя», к.м.н.
4
Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя»
«Ведение беременности в сроке 41 + недель. Переношенная беременность».
«Родовозбуждение. Индукция родов». Клинические протоколы. 2011.
РАБОЧАЯ ГРУППА
Руководитель группы
Вартапетова Н.В.
Руководитель проекта «Мать и дитя», к.м.н.
Группа разработчиков
Баширов М.И.
Главный врач Тобольского перинатального центра
Логунко К.П.
Заведующий родовым отделением Ухтинского
межтерриториального родильного дома,
Республика Коми
Рудзевич А.Ю.
Доцент кафедры акушерства и гинекологии ФПК и
ППС Тюменской государственной медицинской
академии, к.м.н.
Трушков А.Г.
Руководитель клиники женского здоровья корпорации «Медлайф», г. Пермь, к.м.н.
Швабский О.Р.
Ведущий специалист по клиническим вопросам
проекта «Мать и дитя»
Участники
Андреева И.Э.
Брынза Н.С.
Бугаева Е.В.
Варнавская Е.Р.
Веккер И.Р.
Вербицкая Л.И.
Волков Р.В.
Горбунова О.П.
Дубровин С.Г.
Кабаков В.Л.
Каштанова Т.А.
Максимяк О.В.
Заместитель главного врача городской больницы
№ 21 по акушерству и гинекологии, г. Пермь.
Первый заместитель директора Департамента
здравоохранения Тюменской области
Заместитель главного врача по амбулаторной
работе городского роддома № 5, г.Красноярск
Заведующая отделением патологии беременности
Городского перинатального центра г.Екатеринбург
Доцент кафедры акушерства и гинекологии Оренбургской государственной медицинской академии,
главный акушер-гинеколог Оренбургской области,
к.м.н.
Заместитель министра здравоохранения Республики Саха (Якутия), к.м.н.
Главный акушер-гинеколог Новосибирской области, старший научный сотрудник центра детской
кардиохирургии и хирургии новорожденных детей
Новосибирского НИИ патологии кровообращения
им. акад. Е.Н. Мешалкина
Заведующая сектором охраны материнства и
детства Департамента здравоохранения Тюменской области
Заведующий акушерским стационаром Городского
перинатального центра г.Екатеринбург
Заместитель главного врача городской больницы
№ 3, г.Архангельск
Заведующая амбулаторно-консультативным отделением родильного дома № 17, г. Санкт-Петербург
Врач акушер-гинеколог Городского перинатального центра г.Екатеринбург
Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя»
5
«Ведение беременности в сроке 41 + недель. Переношенная беременность».
«Родовозбуждение. Индукция родов». Клинические протоколы. 2011.
Марков А.
Мартиросян С.В.
Михайлов А.В.
Огнянко М.Б.
Одареева Е.В.
Павалук О.Б.
Плашкевич В.Е.
Заведующий акушерским отделением клиники
женского здоровья корпорации «Медлайф»
Главный врач детской городской больницы № 10,
г. Екатеринбург, к.м.н
Главный врач родильного дома № 17, г. СанктПетербург, профессор медицинского факультета
Санкт-Петербургского государственного университета, главный специалист по пренатальной диагностике Комитета по здравоохранению Правительства
Санкт-Петербурга, д.м.н.
Врач акушер-гинеколог Городского перинатального
центра г.Екатеринбург
Доцент кафедры перинатальной и репродуктивной
медицины Иркутской государственной медицинской
академии последипломного образования, ассистент
кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Иркутского государственного медицинского университета к.м.н.
Заведующая родильным отделением роддома № 3
г.Москвы
Главный врач перинатального центра, г. Северск
Протопопова Н.В.
Главный акушер-гинеколог Иркутской области, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета Иркутского государственного
медицинского университета, заведующая кафедрой
перинатальной и репродуктивной медицины Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, д.м.н., профессор
Савельева М.В.
Заведующая послеродовым отделением городской
больницы № 21, г. Пермь
Севостьянова О.Ю. Главный акушер-гинеколог г.Екатеринбурга
Суховская В.В.
Ассистент кафедры акушерства и гинекологии
лечебного факультета Иркутского государственного
медицинского университета, к.м.н.
Фаткуллин И.Ф.
Директор клиники клинического родильного дома
№ 1, г. Казань, заведующий кафедрой акушерства
и гинекологии № 2 Казанского государственного
медицинского университета, д.м.н., профессор
Заместитель главного врача по клинико-экспертной
работе Волгоградского областного клинического
перинатального центра № 2, к.м.н.
Заведующая родильным отделением родильного
дома № 17, г. Санкт-Петербург
Профессор кафедры акушерства и гинекологии
Сибирского государственного медицинского университета, д.м.н.
Шкляр А.Л.
Шман В.В.
Юрьев С.Ю.
6
Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя»
«Ведение беременности в сроке 41+ недель. Переношенная беременность». Клинический протокол. 2011.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Беременность, продолжающаяся более 42 полных недель
(294 дня), считая спервого дня последней менструации.
ВВЕДЕНИЕ
Частота переношенной беременности (далее ПБ), по данным различных источников, колеблется от 0,8-4% до 8-10%1. Разница зависит от частоты индукции родов и ме-тодик определения гестационного срока.
Причины перенашивания не выяснены, но существует связь между
частотой ПБ и следующими факторами: генетическими2, мужским
полом плода3, высоким ИМТ пациентки до беременности4.
Диагностика:
1. Наиболее точный метод – по данным УЗ-фетометрии (A-1a)5 6
78
:
a. В первом триместре (8-12 нед.) – по копчико-теменному
размеру;
b. Во втором триместре – (14-20 нед.) по совокупности нескольких параметров: бипариетальный размер, окружность
живота и длина бедра;
2. Менее точный метод – по первому дню последней менструации при регулярном цикле.
Осложнения, связанные с перекошенностью9:
• Во время беременности:
♦ Антенатальная гибель плода;
• Во время родов:
♦ Аномалии родовой деятельности;
♦ Дистоция плечиков;
♦ Материнский травматизм;
♦ Послеродовое кровотечение;
• После родов:
♦ Рождение ребенка с низкой оценкой по шкале Апгар;
♦ Необходимость перевода в неонатальный ПИТ;
♦ Синдром аспирации меконием;
Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя»
7
«Ведение беременности в сроке 41+ недель. Переношенная беременность». Клинический протокол. 2011.
♦ Перелом ключицы;
♦ Паралич Эрба.
АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ:
По достижении гестационного срока 40+0 нед.:
• провести консультирование по вопросам переношенной беременности;
• Возможно, предложить влагалищное исследование для оценки
шейки матки и отслойки нижнего полюса плодного пузыря,
снижающей потребность в последующей индукции (A-1a) .
♦ Возможные осложнения отслойки нижнего полюса плодного
пузыря: дискомфорт и болезненные ощущения, кровянистые выделения, нерегулярные схватки в течение 24 часов
после манипуляции.
• Обсудить дальнейший план наблюдения, включая возможную
индукцию родов в 41+0 нед.
Проведение индукции родов в сроке 41+0 нед. по сравнению со
сроком 42+0 нед. имеет следующие преимущества (A-1a)11:
• Снижение частоты перинатальной смертности (на 70%):
♦ NB. Абсолютный риск смертности чрезвычайно мал;
• Снижение частоты мекониальной аспирации (на 71%).
Индукция родов в сроке 41+0 нед. не приводит к увеличению
частоты КС (A-1a)
При получении информированного согласия на проведение индукции (см. протокол «индукция родов») выдать направление в стационар по выбору пациентки, но не ниже II-го уровня.
При отказе от индукции дальнейшее наблюдение проводить по
алгоритму усиленного наблюдения за состоянием плода12,13.
• Наблюдение возможно в условиях стационара или амбулаторно;
• Предоставить контактную информацию родовспомогательных
учреждений; ближайших к месту жительства, лицензированных
на оказание помощи при переношенной беременности;
8
Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя»
«Ведение беременности в сроке 41+ недель. Переношенная беременность». Клинический протокол. 2011.
• Обучить пациентку качественной оценке шевеления плода («шевелится так же как вчера», «…хуже» и т.д.). Проконсультировать о тревожных признаках, при которых необходимо обратиться за медицинской помощью;
• При амбулаторном наблюдении: пригласить на прием через
3 дня для оценки биофизического профиля плода (сокращенный
тест – НСТ+ АИ, см. протокол «наблюдение за состоянием
плода во время беременности и родов»):
♦ При реактивном тесте – выдать направление на госпитализацию через 3-4 дня;
♦ При ареактивном тесте – направить на срочную консультацию в стационар.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1 Zeitlin J, Blondel B, Alexander S, Breґart G, PERISTAT Group. Variation in
rates of postterm birth in Europe: reality or artefact? Br J Obstet Gynaecol.
2007;114:1097–103.
2 Laursen M, Bille C, Olesen AW, Hjelmborg J, Skytthe A, Christensen K.
Genetic influence on prolonged gestation: a population based Danish
twin-study. Am J Obstet Gynecol 2004;190:489–94.
3 Divon MY, Ferber A, Nisell H, Westgren M. Male gender predisposes to
prolongation of pregnancies. Am J Obstet Gynecol. 2002;187:1081–3.
4 Stotland NE, Washington AE, Caughey AB. Prepregnancy body mass index
and the length of gestation at term. Am J Obstet Gynecol.
2007;194:378.e1–5.
5 Hadlock FP, Deter RL, Harrist RB, Seung K, Park MD. Computer-assisted
analysis of fetal age in the third trimester using multiple fetal growth parameters. J Clin Ultrasound 1988;11:313–6.
6 Blondel B, Morin I, Platt RW, Kramer MS, Usher R, Breart G. Algorithms
for combining menstrual and ultrasound estimates of gestational age:
consequences for rates of preterm and postterm birth. BJOG
2002;109:718–20.
7 Bukowski R, Saade G, Malone F, Hankins G, D’Alton M. A decrease in
postdates pregnancies in an additional benefit of first trimester screening
for aneuploidy. Am J Obstet Gynecol 2001;185(suppl):S148.
8 Bennett KA, Crane JMG, O’Shea P, Lacelle MD, Hutchens D, Copel J.
First trimester ultrasound screening is effective in reducing postterm in-
Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя»
9
«Ведение беременности в сроке 41+ недель. Переношенная беременность». Клинический протокол. 2011.
duction rates: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2004;
190:1077–81.
9 Guidelines for the management of postterm pregnancy Giampaolo Mandruzzato et al. J. Perinat. Med. 38 (2010) 111–119
10 Boulvain M, Irion O. Stripping/sweeping the membranes for inducing or
preventing post-term pregnancy. Cochrane Database Syst Rev
004;(3):CD001328.
11 Gülmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD004945. DOI:
10.1002/14651858.CD004945.pub2.
12 ACOG Practice Bulletin No.55, 2004, www.acog.com
13 Guidelines for the Management of Pregnancy at 41+0 to 42+0 Weeks,
SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE, J Obstet Gynaecol Can
2008;30(9):800–810
10
Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя»
«Родовозбуждение. Индукция родов». Клинический протокол. 2011
ВВЕДЕНИЕ
Определение
Искусственная инициация родовой деятельности до ее спонтанного начала. Включает в себя случаи родовозбуждения, как при целом плодном пузыре, так и при дородовом излитии вод.
Частота, в зависимости от региона и страны, колеблется от нескольких процентов (например: 6% в Нигерии) до десятков процентов
(например: 20% в Великобритании)1, в РФ частота индуцированных
родов составляет 13-20%2. В развитых странах частота индуцированных родов продолжает увеличиваться.
Показания:
• Наиболее частое - переношенная (42.0 нед.)/тенденция к переношенной (41.0 + нед.) беременность;
• Дородовое излитие вод при доношенной и недоношенной беременности
• Осложнения беременности, требующие досрочного окончания
беременности (преэклампсия, СЗРП);
• Экстрагенитальные заболевания матери (ухудшение, декомпенсация), требующие прерывания беременности;
• Антенатальная гибель плода;
• Социальные (отдаленное место жительства, быстрые роды в
анамнезе, по требованию пациентки).
Индукция родов должна рассматриваться в случае, когда риск
от пролонгации беременности для матери, плода или обоих
превышает риск самой индукции.
Противопоказания:
• Со стороны матери:
♦ Общие противопоказания к родам через естественные родовые пути;
♦ Рубец на матке после КС или миомэктомии (с вхождением
в полость матки);
♦ Гипертермия (неуточненная);
Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя»
11
«Родовозбуждение. Индукция родов». Клинический протокол. 2011
• Со стороны плода:
♦ Лобное или лицевое предлежание;
♦ Тазовое предлежание;
♦ Поперечное/косое положение плода;
♦ СЗРП + субкомпенсация/декомпенсация состояния;
• Плацентарные:
♦ Предлежание плаценты;
♦ Предлежание сосудов (vasa previa);
♦ Вагинальное кровотечение (неуточненное).
Обязательно получение информированного согласия от
матери после обсуждения всех возможных рисков
и преимуществ
МЕТОДЫ ИНДУКЦИИ:
1. Фармакологические;
2. Механические;
3. Хирургические.
Выбор метода зависит от множества факторов: паритета, предпочтений пациентки. Один из главных факторов – степень зрелости
шейки матки, определяемая по шкале Бишопа.
Модифицированная шкала Бишопа3
Баллы
12
Оцениваемый признак
Раскрытие
шейки
матки (см)
Длина
шейки
матки (см)
Расположение предлежащей
части относительно
остей таза
Консистенция шейки
матки
Положение
шейки атки
относительно проводной оси
0
<1
>4
-3
Плотная
Кзади
1
1-2
2-4
-2
Средней
плотности
(частично
размягчена)
По центру
2
2-4
1-2
-1/0
Мягкая
–
3
>4
<1
-+1/+2
–
–
Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя»
«Родовозбуждение. Индукция родов». Клинический протокол. 2011
Рисунок 1. Оценка расположения головки
относительно остей таза (0-уровень остей)
Источник IMPAC/WHO 2002 4
Оценка:
– 6 и более баллов – зрелая
шейка, что является хорошим прогностическим
признаком успешной индукции, предварительная
подготовка не требуется
– 5 и менее баллов – незрелая, предварительная подготовка требуется.
Таб. Сравнение методов индукции
Метод
Фармакологический
Преимущества
Наиболее
эффективен
Недостатки
Выше риск гиперстимуляции,
нарушений сердечной деятельности плода, требует специальных условий хранения,
дороже.
Чаще побочные эффекты со
стороны матери.
Механический
Дешевый
Чаще дискомфорт во время
введения, кровотечения при
низкорасположенной плаценте.
Ламинарии – чаще инфекция.
Хирургический
Дешевый
и простой
Чаще случаи выпадения
петель пуповины, инфекции.
Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя»
13
«Родовозбуждение. Индукция родов». Клинический протокол. 2011
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
• Простагландины PGE2 вагинальное введение (в задний свод
влагалища) – предпочтительный метод индукции при незрелой
шейке матки (A-1a)5
• формы:
♦ Гель (1 - 2.5 мг) – по 1 дозе каждые 6 часов – до 2-х доз;
♦ Таблетки (3 мг) – по 1 дозе каждые 6 часов – до 2-х доз;
♦ «инсерт» (10 мг)) – 1 доза на 24 часа;
♦ Свечи (3-5 мг);
• PGE2 интрацервикальное введение – при сравнении с вагинальными формами введения менее эффективен, более инвазивен (A-1a)6;
• Не должны использоваться:
♦ PGE2 per os – из-за сравнительно меньшей эффективности
и большей частоте побочных эффектов (A-1a)7;
♦ PGE2 внутривенно – из-за сравнительно большей частоты
гиперстимуляции с/без нарушений сердечной деятельности
плода, побочных эффектов, осложнений (тромбофлебиты,
гипертермии) (A-1a)8;
♦ PGE2 экстраамниотическое введение (250-500 мкг) – из-за
отсутствия доказательств эффективности (A-1a)9.
Мифепристон (RU 486) – синтетический прогестин.
Не должен использоваться для индукции родов при наличии
живого плода из-за отсутствия доказательств безопасности для
плода. Может быть включен в схему для прерывания беременности при антенатальной гибели (A-1b)10.
Не должны использоваться как неэффективные следующие методы
индукции родов:
• Эстрогены (A-1a)11;
• Релаксин (A-1a)12;
• Глюкокортикоиды (A-1b)13;
• Нитроглицерин (пролонгированного действия – изосорбида мононитрат) (A-1a)14,15.
14
Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя»
«Родовозбуждение. Индукция родов». Клинический протокол. 2011
•
НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Отслойка нижнего полюса плодного пузыря
+
–
Реже необходимость проведения
индукции другими способами
Повышает риск кровотечения
Повышает вероятность спонтанного
начала родов, особенно у повторнородящих
Иногда болезненная процедура
Возможно, отслойка нижнего полюса плодного пузыря показана
перед проведением формальной индукции. Например, в сроке 41.0
нед. (A-1a)16 .
Не должны использоваться как неэффективные следующие методы
индукции родов:
• Акупунктура (A-1b)17;
• Гомеопатия (A-1b)18;
• Касторовое масло, горячая ванна, клизма (A-1b)19;
• Половой акт (A-1b)20;
• Стимуляция сосков (A-1a)21.
Механические методы:
• Катетер Фолея - вводится в цервикальный канал и наполняется
30—60 мл стерильного раствора — оставляется на 24 часа
или до выпадения;
• Ламинарии – вводятся ежедневно на 24 часа или до выпадения.
Не должны использоваться рутинно из-за недоказанной эффективности и повышенного риска инфицирования (A-1a)22.
ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД:
•
Амниотомия23
Преимущества
Прост, дешев
Недостатки
Не может быть использован при незрелой шейке
матки
Повышение риска инфекции
При сравнении с PGE2 чаще требуется дополнительное использование окситоцина
Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя»
15
«Родовозбуждение. Индукция родов». Клинический протокол. 2011
АЛГОРИТМ ИНДУКЦИИ:
Индукция родов может проводиться в учреждениях
не ниже 2-го уровня
• Перед проведением индукции родов необходимо оценить:
• Состояние плода (модифицированный биофизический профиль плода, Допплерометрия);
• Зрелость шейки матки по шкале Бишопа;
• Алгоритм индукции в зависимости от оценки шейки матки:
• Шейка по бишопу 5 и менее баллов:
♦ PGE2 интравагинально;
♦ При отсутствии эффекта введение повторной дозы через 6 часов;
♦ Переоценка через 6 часов;
• Шейка по Бишопу 6 и более баллов:
♦ PGE2 интравагинально;
ИЛИ
Амниотомия + окситоцин в/в
ИЛИ
Амниотомия, выжидательная тактика в течение 2-х (4-х) часов
+ При отсутствии эффекта + окситоцин в/в.
Окситоцин не должен применяться ранее, чем через 6 часов
после введения последней дозы простагландина
Схемы использования окситоцина:
• Низкодозированная – стартовая доза 0.5-2 мЕд/мин;
• Высокодозированная – стартовая доза 6 мЕд/мин.
Риски и преимущества
Низкодозированная
Ниже риск гиперстимуляции с
нарушениями сердечной
деятельности плода (A-1a)24
Высокодозированная
Уменьшение продолжительности
родов, снижение частоты хориоамнионитов, КС по поводу дистоции родов (A-1a)25,26
Окситоцин должен вводиться только методом титрования,
предпочтительно с использованием инфузомата,
обеспечивающего постоянно точную дозировку.
16
Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя»
«Родовозбуждение. Индукция родов». Клинический протокол. 2011
Возможный алгоритм дозирования окситоцина (низкодозированная схема):
a. Начать с 1 мЕд/мин.;
b. При отсутствии эффекта увеличивать дозу каждые 30 мин.;
c. 1 мЕд/мин–2 мЕд/мин–4 мЕд/мин–8 мЕд/мин–16 мЕд/мин
–24 мЕд/мин–32 мЕд/мин (максимально допустимая дозировка);
d. Использовать минимально эффективные дозы:
• При достижении эффекта– 3-4 схватки за 10 минут продолжительностью до 1 минуты – зафиксировать вводимую дозу
окситоцина;
e. Не прекращать введение окситоцина до родов;
f. Продолжить введение окситоцина в течение не менее 30 минут
после рождения ребенка; при этом 3-й период родов ведется
по обычному протоколу;
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ИНДУКЦИИ РОДОВ:
Осложнение
Признаки/Симптомы
Лечение /профилактика
Гиперстимуляция
Частота 1-5 %27
Тахисистолия – более
чем 5 схваток в течение 10 мин.
Гипертонус – продолжительность схватки
более 2-х мин.
Без ИЛИ с нарушениями сердечной деятельности плода
Прекратить индукцию:
извлечь/прекратить введение
препарата
Повернуть пациентку на
левый бок
Дать потоком O2 8-10 л/мин
Провести острый токолиз
(возможно – гексопреналин
(гинипрал) 0.3 мкг/мин)28
Выпадение
петель пуповины
Обнаружение петель
пуповины во влагалище
Не проводить амниотомию
при обнаружении предлежания петель пуповины
Не проводить амниотомию
при высоко стоящей
головке
Срочное оперативное
родоразрешение
Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя»
17
«Родовозбуждение. Индукция родов». Клинический протокол. 2011
Продолжение таблицы
Осложнение
Признаки/Симптомы
Лечение /профилактика
Разрыв матки
Признаки внутреннего
кровотечения, геморрагического шока.
Нарушения сердечной
деятельности, гибель
плода
Не использовать простагландины для индукции при
вагинальных родах с рубцом на матке
Использовать минимально
эффективные дозировки окситоцина
Строгий мониторинг состоянии плода
Неудачная
индукция
Частота 15 %29
При незрелой шейке
матки: отсутствие эффекта от введения
двух доз PGE2
При зрелой шейке: отсутствие эффекта адекватной родовой
деятельности (3—4
схватки за 10 минут
продолжительностью
не менее 40 с) и динамики раскрытия шейки
матки (< 1 см/час)
при использовании
максимально допустимых доз окситоцина в
течение 1 часа
Переоценка плана родов,
возможно повторение
попытки
КС
Алгоритм наблюдения за состоянием роженицы и плода:
• Женщина в течение всего времени в ведения окситоцина не
должна оставаться одна;
• АД, пульс каждые 30 мин.;
• Контроль диуреза;
• КТГ: периодически (в течение 20-30 минут через 1 час) или
постоянно.
Мизопростол
Синтетический простагландин PGE1. Выпускается в виде таблеток
(200 мкг) и геля (50 мкг).
18
Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя»
«Родовозбуждение. Индукция родов». Клинический протокол. 2011
В мире накоплен большой опыт использования мизопростола для
индукции родов.
В России, данный препарат не разрешен к применению
в акушерской практике для индукции при живом плоде.
Возможные пути введения:
• Per os;
• Сублингвально;
• Вагинально.
Мизопростол так же эффективен как и PGE2, но при этом отмечена
несколько большая частота осложнений (случаи гиперстимуляции
матки с нарушением сердечной деятельности плода и без нее) и выраженность побочных эффектов у матери (тошнота, рвота, лихорадка)
по сравнению с различными формами PGE2 (A-1a)30 31 32 33.
При использовании per os разовая доза не должна превышать 50
мкг. Возможная схема применения: 50 мкг с интервалом 4-6 чаов до
достижения эффекта или максимальной дозировки 150 мкг.
Возможно использование суспензии (200 мкг мизопростола на 200
мл воды). Разовая доза 20-25 мкг (20-25 мл), каждые 4 часа до достижения эффекта или максимальной дозировки 80-100 мкг34.
При интравагинальном использовании разовая доза – 25 мкг, каждые 4-6 чаcов до достижения эффекта или максимальной дозировки
100 мкг.
При использовании мизорпростола для индукции при антентальной
гибели плода разовая доза 200-400 мкг каждые 4-12 часов (A-1a)35 36.
Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя»
19
«Родовозбуждение. Индукция родов». Клинический протокол. 2011
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Fergus P McCarthy,Louise C Kenny, Induction of labour, OBSTETRICS,
GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE 21:1 2010
Чернуха Е.А. Родовой блок. – М., 1999.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; RCOG Clinical Effectiveness
Support Unit. Induction of labour. Evidence-based Clinical Guideline Number 9.
London: RCOG Press; 2001.
ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ И
РОДОВ, Руководство для врачей и акушерок, под ред. Могилевкиной И.А.,
Всемирная Организация Здравоохранения, 2000
Kelly AJ, Malik S, Smith L, Kavanagh J, Thomas J. Vaginal prostaglandin (PGE2
and PGF2a) for induction of labour at term.Cochrane Database of Systematic
Reviews 2009, Issue 4.
Boulvain M, Kelly A, Irion O. Intracervical prostaglandins for induction of labour.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;(1): CD006971.
French L. Oral prostaglandin E2 for induction of labour. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2001;(2):CD003098.
Luckas M, Bricker L. Intravenous prostaglandin for induction of labour. Cochrane
Data-base of Systematic Reviews 2000;(4):CD002864
Hutton E, Mozurkewich E. Extra-amniotic prostaglandin for induction of labour.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2001; (2):CD003092.
Hapangama D, Neilson JP. Mifepristone for induction of labour. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2009, Issue 3
Thomas J, Kelly AJ, Kavanagh J. Oestrogens alone or with amniotomy for
cervical ripening or induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews
2001, Issue 4.
Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Relaxin for cervical ripening and induction of
labour.Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 2.
Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Corticosteroids for cervical ripening and induction
of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2.
Chanrachakul B. Randomized comparison of glyceryl trinitrate and prostaglandin
E2 for cervical ripening at term. Obstetrics and Gynecology 2000;96(4):549–53.
Osman I. The ‘PRIM’ study: a randomized comparison of prostaglandin E2 gel
with the nitric oxide donor isosorbide mononitrate for cervical ripening before the
induction of labor at term. American Journal of Obstetrics and Gynecology
2006;194(4):1012–21
Boulvain M, Stan CM, Irion O. Membrane sweeping for induction of labour.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1.
Smith CA, Crowther CA. Acupuncture for induction of labour. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2004, Issue 1
Smith CA. Homoeopathy for induction of labour. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2003, Issue 4.
Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Castor oil, bath and/or enema for cervical
priming and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews
2001;(2):CD003099.
Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя»
«Родовозбуждение. Индукция родов». Клинический протокол. 2011
20 Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Sexual intercourse for cervical ripening and
induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;
(2):CD003093.
21 Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Breast stimulation for cervical ripening and
induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005
22 Boulvain M, Kelly AJ, Lohse C, Stan CM, Irion O. Mechanical methods for
induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4.
23 Bricker L, Luckas M. Amniotomy alone for induction of labour. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2000;(4):CD002862.
24 Toppozada MK, Anwar MY, Hassan HA, el-Gazaerly WS. Oral or vaginal misoprostol for induction of labor. Int J Gynaecol Obstet 1997;56:135–9
25 Crane JM, Young DC. Meta-analysis of low-dose versus high-dose oxytocin for
labour induction. J SOGC 1998; 20:1215–23.
26 Hannah ME, Ohlsson A, Farine D, Hewson SA, Hodnett ED, Myhr TL, et al.
Induction of labor compared with expectant management for prelabor rupture of
the membranes at term. TERMPROM Study Group. N Engl J Med 1996;
334:1005–10
27 Induction of labour National Collaborating Centre for Women’s and Children’s
Health July 2008 www.rcog.org.uk
28 Egarter CH, Husslein PW, Rayburn WF. Uterine hyperstimulation after low-dose
prosta-glandin E2 therapy: tocolytic treatment in 181 cases. American Journal of
Obstetrics and Gynecology 1990;163(3):794–6.
29 Rayburn WF. Prostaglandin E2 gel for cervical ripening and induction of labor:
A critical analysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1989;
160(3):529–34.
30 Alfirevic Z, Weeks A. Oral misoprostol for induction of labour. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2006;(2):CD001338.
31 Paungmora N. Comparison of oral and vaginal misoprostol for induction of labor
at term: a randomized controlled trial. Journal of Obstetrics and Gynaecology
Research 2004;30(5):358–62.
32 Bricker L, Peden H, Tomlinson AJ, Al-Hussaini TK, Idama T, Candelier C, et al.
Titrated low dose misoprostol to induce labor for prelabor membrane rupture: a
randomized trial. BJOG. 2008 Nov;115(12):1503-11. Epub 2008 Aug 2
33 Hofmeyr GJ, Gulmezoglu AM. Vaginal misoprostol for cervical ripening and
induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003;
(1):CD000941.
34 Shi-Yann Cheng, Chao-Song Hsue, Geen-Hour Hwang, Walter Chen and
Tsai-Chung Li, Comparison of labor induction with titrated oral misoprostol
solution between nulliparous and multiparous women, J. Obstet. Gynaecol. Res.
Vol. 36, No. 1: 72–78, February 2010
35 Cang OS, Lau WN, Chan CC, Ho PC. A prospective randomised comparison of
sublin-gual and vaginal misoprostol in second trimester termination of pregnancy.
BJOG 2004;111:1001–5.
36 Dickinson JE, Evans SF. The optimization of intravaginal misoprostol dosing
schedules in second-trimester pregnancy termination [published erratum
appears in Am J Obstet Gynecol 2005;193:597]. Am J Obstet Gynecol
2002;186:470–4.
Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя»
21
«Родовозбуждение. Индукция родов». Клинический протокол. 2011
Приложение № 1
БУКЛЕТ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
РОДОВОЗБУЖДЕНИЕ. ИНДУКЦИЯ РОДОВ
Индукция родов – это искусственная (при помощи лекарственных
препаратов или других методов) стимуляция начала родовой деятельности. Причин для данного вмешательства достаточно много (см. ниже).
Частота индуцированных родов в России составляет от 5 до 20%.
Наиболее частой причиной, из-за которой Вам могут предложить
родовозбуждение является переношенная беременность (42 и более
недель от первого дня последней менструации при регулярном цикле
или по данным УЗИ). Чем больше срок беременности, тем сложнее ребенку развиваться, так как плацента уже не обеспечивает его потребности в кислороде и питательных веществах в полном объеме. Хотя
риск для плода минимален (не более 1 случая внутриутробной гибели
плода на 2-3 тысячи беременностей), современные акушерские протоколы рекомендуют рассмотреть возможность искусственной стимуляции родов даже несколько ранее – после наступления полной 41
недели. Это связано с тем, что сегодня существуют эффективные препараты для индукции, а методика родовозбуждения хорошо отработана
и относительно безопасна.
Другими показаниями для выполнения индукции могут быть:
• Дородовое излитие вод при доношенной и недоношенной беременности;
• Осложнения беременности, требующие прерывания беременности (артериальная гипертензия);
• Состояния, связанные ухудшением в течении хронического заболевания, которые были ранее или проявились уже в течение
беременности.
Существует ряд противопоказаний для проведения индукции:
• Общие противопоказания к родам через естественные родовые
пути;
• Рубец на матке;
• Неправильное положение или предлежание плода;
• Неудовлетворительное состояние плода по данным обследования;
• Предлежание плаценты.
22
Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя»
«Родовозбуждение. Индукция родов». Клинический протокол. 2011
Выбор метода индукции во многом зависит от состояния шейки
матки, готовности к родам.
Матка состоит из шейки (примерно 1/3 длины матки до беременности) и тела матки (в этой части и располагается плод).
В процессе родов шейка и матка играют ключевую роль. Под воздействием схваток (сокращений мышц матки) шейка раскрывается
и пропускает предлежащую часть ребенка (головку или тазовый
конец).
Изменения в шейке матки начинаются задолго до начала родов
(иногда за несколько недель). Она становится более короткой и мягкой.
Рисунок 1. Три состояния
шейки матки
Источник: обучающие материалы для пациентов общества акушеров-гинекологов
США (Patient Education
Pamphlet, ACOG, 2009)
На рисунке 1 показано три состояния шейки матки, процесс ее
последовательных изменений. Слева шейка представляет собой цилиндр длиной до 3-4 см, на среднем рисунке укорочена на 50%, на
правом рисунке – полностью размягчена и сглажена.
На следующем рисунке показаны последующие изменения шейки
матки, уже в процессе родов – раскрытие. Слева – начало родов –
0 см, в центре – 5 см, справа – полное раскрытие – 10 см.
Рисунок 2. Раскрытие шейки
матки
Источник: тот же.
Перед родовозбуждением Вам проведут влагалищное исследование для:
• оценки готовности шейки матки;
• возможно, отслойки нижнего полюса плодного пузыря:
Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя»
23
«Родовозбуждение. Индукция родов». Клинический протокол. 2011
• отслойка пузыря может рассматриваться как самостоятельный
метод индукции родов, так как увеличивает частоту спонтанного начала родов в ближайшие дни после манипуляции.
Шейка матки может быть оценена как «незрелая». В этом случае
Вам могут быть предложены несколько методик для подготовки
шейки:
• С использованием специальных препаратов – простагландинов,
которые могут быть введены во влагалище или назначены в
виде таблеток;
• С использованием механических средств, которые вводятся в
канал шейки матки и воздействуют на нее за счет введенной в
небольшом количестве жидкости (катетер Фолея) или увеличиваясь в размерах за счет впитывания жидкости (засушенные водоросли - ламинарии).
При «зрелой шейке матки для родовозбуждения могут быть использованы:
• Простагландины;
• Амниотомия – вскрытие плодного пузыря специальным инструментом (крючком):
♦ Сразу после амниотомии может быть назначен окситоцин
(гормон, который заставляет матку сокращаться, также
усиливает схватки). Окситоцин вводится только внутривенно методом титрования с использованием специального
шприца-насоса или капельницы;
♦ В некоторых случаях окситоцин назначается через определенный промежуток времени (2-3-4 часа).
Различные клиники имеют собственные протоколы проведения
индукции. Вам должна быть предоставлена полная информация об
используемых методиках индукции родов.
Возможные осложнения индукции родов:
• Достаточно редки;
• Зависят от метода;
• Гиперстимуляция родовой деятельности (чрезмерно сильные
схватки);
24
Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя»
«Родовозбуждение. Индукция родов». Клинический протокол. 2011
• Нарушения сердечной деятельности плода (после появления регулярных схваток медицинские работники будут внимательно
следить за частотой сердечных сокращений плода, регулярно
выслушивая его сердцебиение с помощью стетоскопа и записывая с помощью аппарата для кардиотогографии (КТГ);
• Повышенный риск инфицирования (при амниотомии, использовании ламинарий);
• Кровотечение из влагалища, особенно при низко расположенной
плаценте (крайне редко);
• Выпадение петель пуповины (крайне редко);
• Разрыв матки (крайне редко).
Итак, в некоторых случаях состояние Вашего собственного здоровья, развитие осложнений беременности, а также ухудшение состояния Вашего будущего ребенка может потребовать родовозбуждения
до момента наступления спонтанных родов. Надеемся, что информация, содержащаяся в настоящей брошюре, поможет Вам сделать собственный осознанный выбор, после дополнительной консультации с Вашим доктором.
Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя»
25
«Родовозбуждение. Индукция родов». Клинический протокол. 2011
Приложение 2
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
ИНДУКЦИЯ РОДОВ. РОДОВОЗБУЖДЕНИЕ
Обращение к пациенту:
Вы должны знать, что существует риск осложнений при любом лечении, проведении медицинских, хирургических процедур (операций). Сама
беременность несет в себе определенный риск здоровью, так же, как
существует риск и в повседневной жизни (например, при вождении автомобиля). Решение завершить беременность, прежде чем начнутся спонтанные роды, является одним из наиболее значимых вмешательств в естественный ход развития беременности.
Необходимость индукции родов (родовозбуждения) рассматривается
только в том случае, когда риск от продолжения беременности для матери и/или плода превышает риски самой индукции.
Настоящая форма разработана для того, чтобы помочь Вам принять
информированное решение о необходимости индукции родовой деятельности (родовозбуждения).
Пожалуйста, обсудите содержание данной Формы с Вашим Врачом,
остановитесь на каждом пункте и примите решение о дальнейшем ведении Вашей беременности.
Мой Доктор объяснил мне, (Ф.И.О.)
___________________________________________________
что индукция родов предложена мне по следующей причине
________________________________________________________________
Индукция родов означает искусственное родовозбуждение до естественного начала родов. Шейка матки (канал из матки во влагалище) постепенно размягчается и раскрывается для рождения ребенка.
Индукция родов может быть выполнена с использованием препаратов,
путем отслойки нижнего полюса плодного пузыря, искусственного разрыва плодных оболочек (амниотомия); раскрытие шейки матки может
быть достигнуто механическими способами или комбинацией методов.
Выбор метода индукции родов зависит от индивидуальных (клинических) факторов, одним из основных является готовность («зрелость»)
шейки матки. «Незрелая» шейка матки не способна к расширению в
ответ на сокращения матки.
Методы индукции:
• Гормоны (простагландины) для размягчения и расширения шейки
матки вводятся в канал шейки матки или во влагалище и, если
прогресс недостаточный, через несколько часов могут быть использованы повторно;
26
Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя»
«Родовозбуждение. Индукция родов». Клинический протокол. 2011
• Механические средства (палочки ламинарии, расширители, катетер
Foley) могут быть применены для механического расширения
шейки матки;
• При «зрелой» шейке матки врач может произвести амниотомию развести оболочки плодного пузыря, находящегося перед головкой
плода;
• Некоторым женщинам назначается синтетический аналог окситоцина (окситоцин - гормон, который заставляет матку сокращаться).
Препарат вводится внутривенно, постоянно, начиная с очень маленьких доз. При необходимости доза окситоцина увеличивается,
что соответствует естественно происходящим в родах изменениям.
При использовании постоянного введения окситоцина проводится
мониторное наблюдение за состоянием плода (КТГ), что ограничивает свободу передвижения женщины в родах.
Состояние плода оценивается до и во время проведения индукции
родов.
Риск индукции родов
В настоящей форме рассмотрены наиболее часто встречающиеся
опасности.
Существуют другие редко встречающиеся состояния и осложнения,
не представленные здесь. Пожалуйста, обсудите с Вашим Доктором все
Ваши сомнения и опасения.
√ Я понимаю, что индукция родов может сопровождаться следующими
осложнениями для матери:
• • гиперстимуляция матки (частые, продолжительные схватки). При
отсутствии эффекта от лечения осложнения может потребоваться
выполнение кесарева сечения;
• Следствием гиперстимуляции матки может быть преждевременная
отслойка плаценты, разрыв матки;
• индукция родов может оказаться неудачной, роды не начнутся и
может возникнуть необходимость выполнения кесарева сечения;
• неудовлетворительный прогресс родов может потребовать применения кесарева сечения или инструментов (вакуум, щипцы) для
рождения моего ребенка;
• увеличение риска инфекции вследствие необходимости проведения
вагинальных исследований для оценки «зрелости» шейки матки.
√ Я понимаю, что индукция родов может сопровождаться риском для
ребенка:
• гиперстимуляция матки может привести к нарушению частоты
сердцебиения плода, появлению мекония в водах;
Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя»
27
«Родовозбуждение. Индукция родов». Клинический протокол. 2011
• выпадение петель пуповины при амниотомии, выполненной для
родовозбуждения;
• незрелость новорожденного при индукции ранее 39 недель беременности.
√ Я понимаю, что риск увеличивается при курении, избыточном весе,
повышенном артериальном давлении, сахарном диабете.
√ Я понимаю, что при индукции родов существует риск осложнений,
связанных с моими индивидуальными особенностями и обстоятельствами.
_______________________________________________________________
√ Я подтверждаю, что Доктор информировал меня о методах индукции
родов, альтернативных вариантах ведения беременности. Мне была
предоставлена возможность задать все интересующие меня вопросы
и я получила на них исчерпывающие ответы.
Я согласна на выполнение индукции родов (родовозбуждения) с
использованием ________________________________________
Подпись пациента ________________
Дата______________
Время ____________
Врач (Ф.И.О.) ________________________________________________
– Я подтверждаю, что я объяснил необходимость индукции
родов, методику выполнения процедуры, обсудил возможные
риски и осложнения.
– Я предоставил возможность задать вопросы и ответил на них.
Подпись врача ______________________
28
Дата ______________
Время _______
Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя»
Для заметок:
Для заметок: