Репродуктивный потенциал России: версии и
advertisement
Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии Пост-релиз и материалы научной программы VII Общероссийского научно-практического семинара (Сочи, 6–9 сентября 2014 года) Выпуск 1. Самые актуальные темы семинара #6 [12] [23] 02 12//2013 2014//StatusPraesens StatusPraesens #1 [Главное в медицине преждевременных родов - научиться их предотвращать] В.Е. Радзинский Преждевременные роды • Преждевременные роды: опыт регионов • Токолитики: проблема выбора • Роды в детстве: как предотвратить подростковую беременность • Хронический аутоиммунный эндометрит или нечто другое? • Как правильно читать КТГ? • Блокада оси — живительный рецепт? • Candida non-albicans: новые возможности терапии • Так ли безопасны высокие дозы фолиевой кислоты? УДК 618.2 ББК 57.16 Р41 Авторы-обозреватели: Ипастова Ирина Дмитриевна, редакция журнала StatusPraesens Катаева Ольга Александровна, зам. руководителя редакции StatusPraesens Вершинская Ольга Анатольевна, редакция журнала StatusPraesens Р41 Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии. Пост-релиз и материалы научной программы VII Общероссийского научно-практического семинара (Сочи, 6–9 сентября 2014 года). Выпуск 1. Самые актуальные темы семинара / под ред. В.Е. Радзинского. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2015. — 28 с. В издании отражены самые яркие доклады и дискуссии VII Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии», прошедшего 6–9 сентября 2014 года в Сочи. Участники поделились новейшими знаниями о профилактике и диагностике пороков развития плода, о лечении невынашивания беременности, кровотечений в родах, экстрагенитальных заболеваний в акушерстве, миомы матки, пролапса гениталий, патологического климактерия; обсуждали результаты собственных исследований в сфере репродуктологии, неонатологии, инфектологии, эндокринной гинекологии, онкогинекологии, организации здравоохранения и многие важнейшие темы современной медицины. Предназначено для акушеров-гинекологов, врачей общей практики и семейной медицины, руководителей органов и учреждений здравоохранения, слушателей факультетов повышения квалификации медицинских работников, аспирантов, клинических ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов. М ЕЖ ДИ С Ц И П Л И Н А Р НАЯ АССО Ц И А Ц И Я С П Е Ц И А Л И С ТО В репродуктивной медицины УДК 618.2 ББК 57.16 М ЕЖ ДИ С Ц И П Л И Н А Р НАЯ АССОЦИАЦИЯ СПЕЦИА ЛИС ТОВ репродуктивной медицины Издано под эгидой © OOO «Mедиaбюpo Cтaтус пpeзенс», 2015 StatusPraesens / ii Грандиозным научно-образовательным событием стал VII Общероссийский семинар «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии», состоявшийся в Сочи в первых числах осени, 6–9 сентября 2014 года. На протяжении 4 дней традиционные площадки мероприятия — залы Зимнего театра и Гранд-отеля «Жемчужина» — встречали самых активных специалистов и ведущих экспертов со всей России, а также приглашённых гостей из стран ближнего и дальнего зарубежья. Профессиональные дебаты и обсуждения впервые собрали 2469 делегатов, непосредственных участников и гостей семинара. М асштаб прошедшего мероприятия оправдал самые смелые ожидания: состоялись 70 тематических заседаний для практикующих акушеровгинекологов, научно-деловая программа «Главврач XXI века», впервые дополнительно были представлены отдельные секции для специалистов неонатальной медицины, анестезиологов-реаниматологов, экспертов в области вспомогательных репродуктивных технологий. И всё это не считая насыщенных экскурсионных и развлекательных мероприятий, благодаря которым участники семинара смогли поближе познакомиться с достопримечательностями города. День первый — 6 сентября 2014 года Утро первого дня семинара традиционно открыл pre-course. К коллегиальному обсуждению авторитетными профессионалами были представлены два клинических разбора послеродовых гипотонических кровотечений с полярными исходами — в одном случае женщина погибла, во втором родильницу удалось спасти. 8.30–9.15. Клинический разбор парных случаев акушерских кровотечений: near-miss и материнская смертность. Президиум: проф. Елизавета Юрьевна Лебеденко, канд. мед. наук Александр Александрович Михельсон (Ростов-на-Дону) Первый случай — трагический. Пациентка А., 28 лет, повторнобеременная, повторнородящая. На учёте в женской консультации состояла с 7 нед, в 16 нед проведена хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности. В 36 нед женщину по поводу угрозы преждевременных родов госпитализировали в стационар I уровня, хотя пациентка имела высокую степень акушерского риска (фактическая сумма баллов составила 25). Стоит отметить прямое нарушение приказа №572н (разд. III п. 29.2): беременная с дородовым излитием вод в 36 нед, сужением таза I–II степени должна быть госпитализирована (или переведена) в стационар II уровня. В последующем неправильный выбор родовспомогательного учреждения во многом определил трагический исход родов. Так, на 2-е сутки госпитализации произошло излитие околоплодных вод без начала родовой деятельности. За пациенткой наблюдали до развития самостоятельной родовой деятельности, и лишь спустя 3 ч регулярных схваток с шейки матки сняли циркулярный шов — с «техническими сложностями». Увы, в действиях врача прослеживается явное нарушение инструкций: серкляжный шов необходимо 1 / StatusPraesens было снять сразу после отхождения околоплодных вод и уж тем более до развития родовой деятельности*. При начавшемся послеродовом кровотечении алгоритм действий врачей меры по компенсации кровопотери был неадекватным. При потере более 2500 мл крови объём заместительной и инфузионной терапии оказался катастрофически мал — всего 3000 мл. Учитывая неэффективность проводимых мероприятий, родильницу перевели в операционную для хирургического гемостаза лапаротомным доступом. К операции приступили лишь через 40 мин от начала кровотечения, а это непростительно долгий интервал для принятия радикальных действий. Послеоперационное состояние женщины было крайне тяжёлое. Несмотря на реанимационные мероприятия, пациентка погибла. Во втором случае женщина всё же выжила. Роженица 33 лет поступила в сроке 40 нед беременности в учреждение родовспоможения II уровня с диагнозом «Роды II в срок, I период (латентная фаза). Раннее излитие околоплодных вод. Отягощённый акушерско-гинекологический анамнез». Роды было решено вести через естественные родовые пути с профилактикой кровотечения и гипо­ ксии плода, однако у пациентки развилась первичная слабость родовой деятельности, которую корригировали окситоцином. Поскольку проводимые мероприя­ тия оказались неэффективными, роды завершили кесаревым сечением. После выделения последа развилось профузное гипотоническое маточное кровотечение с геморрагическим шоком II–III степени, ДВС-синдром. Нарушение очерёдности этапов хирургического гемостаза едва не привело к летальному исходу и во втором случае. Однако соблюдение маршрутизации, полный объём хирургических методов остановки кровотечения, адекватное восполнение кровопотери помогли сохранить пациентке жизнь. 9.15–12.00. Торжественное открытие семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии». Пленарное заседание «Ставим задачу» Открывая семинар, проф. Виктор Евсеевич Радзинский (Москва) с удовлетворением отметил, что материнская смертность в мире (и в России) с началом XXI века стала устойчиво снижаться и в 2013 году впервые в истории человечества оказалась в пределах 300 тыс. (с 590 тыс. в 2000 году). При этом одну из первостепенных ролей в снижении материнских потерь сыграл пересмотр количества сульфата магния для осмотерапии преэклампсии (не менее 12 г сухого вещества), что позволило предотвратить до 30–35 тыс. смертей только в 2013 году, а также внедрение медикаментозного аборта. Второе место, после экстрагенитальных заболеваний в структуре материнских потерь занимают кровотечения. Учитывая, что эти причины управляемы, проф. В.Е. Радзинский обозначил несколько возможностей преломления стабильно неблагоприятной ситуации в лучшую сторону: отказ от необоснованных медикаментозных назначений и манипуляций, а также использование современных мощных утеротоников, в частности карбетоцина, который с 2013 года появился и в России. Перспективам снижения перинатальной смертности своё выступление посвятил главный специалист-неонатолог Минздрава РФ проф. Дмитрий Олего* Детальный разбор читайте в статье «Послеродовое гипотоническое кровотечение. Клинический разбор парных случаев» (StatusPraesens. 2014. №6 (23). С. 109–117). StatusPraesens / 2 вич Иванов (Санкт-Петербург), сообщивший, что показатель младенческих потерь, упавший в период с 1990 по 2011 год с 17,4 до 7,4‰, стал закономерно смещаться вверх с 2012 года в связи с расширением критериев живорождения. По итогам первой половины 2014 года он установился на отметке 7,6‰ и в абсолютных цифрах означает, что усилиями врачей удалось сохранить жизнь более 800 новорождённым. Грандиозный вклад в младенческую смертность привносят несовместимые с жизнью пороки новорождённых (до 35% в некоторых российских регионах) и неправильно организованная маршрутизация. Транспортировка провоцирует дополнительный риск осложнений и инвалидизации, а вероятность летального исхода у рождённых в сроке менее 30 нед гестации возрастает в 13 раз по сравнению с доношенными младенцами. В числе перспективных направлений снижения перинатальной смертности докладчик назвал неукоснительное соблюдение маршрутизации беременных групп высокого риска и сведение к минимуму необходимости транспортировки новорождённых, родившихся недоношенными. Проф. Григорий Артёмович Пенжоян (Краснодар) рассказал об итогах сотрудничества с командой члена-корр. РАМН, проф. Марка Аркадьевича Курцера (Москва) при выполнении органосберегающих вмешательств в лечении пациенток Карбетоцин («Пабал»): зарегистрирован и апробирован Утеротоник карбетоцин, зарегистрированный в России в 2012 году, появился на рынке с середины 2013 года и прошёл многоцентровую апробацию в лучших российских родовспомогательных учреждениях в 2014 году*. Участницами исследования были 343 пациентки с высоким риском гипои атонических кровотечений при абдоминальном родоразрешении. Показаниями к оперативному вмешательству стали: рубец на матке после кесарева сечения, многоплодная беременность, предлежание плаценты, крупный плод, миома матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Пациентки были рандомизированы в две группы. Всем женщинам для профилактики кровотечения во время операции вводили утеротоник: в первой группе (n=163) — карбетоцин, во второй (n=180) — окситоцин. Клиническая эффективность нового утеротоника была подтверждена. •• Профилактику гипо- и атонических кровотечений у пациенток высокого риска в равной степени обеспечивает как карбетоцин, так и окситоцин. •• Эффективность карбетоцина в четырёх клинических ситуациях — рубец на матке, многоплодная беременность, крупный плод и предлежание плаценты — превосходит таковую у окситоцина. •• Побочные эффекты при использовании карбетоцина или окситоцина не зарегистрированы. * Подробности читайте в журнале StatusPraesens (2005. №1 [24]). 3 / StatusPraesens с предлежанием и врастанием плаценты. Докладчик отметил что благодаря внедрению в практику органосохраняющих технологий в Краснодарском крае с 2007 года не было зарегистрировано ни одного случая материнской смертности от акушерских кровотечений. Эффективная маршрутизация снизила частоту гистерэктомий при акушерских кровотечениях в среднем до 0,17% от общего числа родов в 2012 году (в частности, 0,14% на I уровне, 0,22% — на III). С темой сверхранних преждевременных родов выступила главный акушергинеколог Уральского федерального округа, директор НИИ охраны материнства и младенчества Екатеринбурга, проф. Надежда Васильевна Башмакова (Екатеринбург). Она сообщила, что акушеры-гинекологи должны пересмотреть своё отношение к тому, что раньше было принято называть «продуктами зачатия», и отрабатывать привычку заботиться о плоде как о пациенте. Учитывая высочайший риск инвалидизации, сопровождающий экстремальную недоношенность, для сохранения здоровья этих «бриллиантовых» детей, появившихся на свет с колоссальными трудностями, должен быть приложен максимум усилий. Проф. Н.В. Башмакова обозначила несколько путей недопущения сверхранних родов и улучшения их исходов*: профилактика собственно преждевременных родов (наложение шва или пессария при длине шейки матки менее 25 мм)**, эффективный токолиз, правильная и жёстко контролируемая маршрутизация, обязательность третьего, поликлинического этапа выхаживания. К одной из серьёзных междисциплинарных проблем в России — лечению беременных с экстрагенитальными заболеваниями — обратилась председатель Томского общества акушеров-гинекологов, проф. Ирина Дмитриевна Евтушенко (Томск). Источник этой проблемы докладчик видит не столько в том, что многопрофильные стационары не имеют лицензии на оказание акушерской помощи, сколько в отсутствии преемственности между акушерскими и профильными стационарами. В Томской области эту непростую задачу решили созданием Центра мониторинга, аккумулирующего данные о состоянии здоровья и течении гестации у беременных со всех лечебных учреждений региона. Подобный контроль позволяет выделить беременных с соматическими заболеваниями в группу перинатального и акушерского риска, вести их дистанционное наблюдение и в случае экстренной ситуации быстро транспортировать женщину в профильное отделение. Опытом ведения септических больных поделилась главный акушер-гинеколог Тюменской области, главный врач Тюменского областного перинатального центра докт. мед. наук Ирина Ивановна Кукарская (Тюмень), рассказавшая, что причиной 9% случаев near-miss становится акушерский сепсис. Докладчик рассказала аудитории о собственном опыте использования новой методики подсчёта уровня общего количества эндотоксинов в крови септических больных с помощью МАЧ-теста***, благодаря которому в течение 10 мин можно провести «сканирование» на 17 наиболее опасных эндотоксинов, что позволит * Более подробно см.: Башмакова Н.В. Оптимизация клинических исходов преждевременных родов: опыт Уральского федерального округа // StatusPraesens. 2014. №6 (23). С. 13–19. ** В том числе, с применением вагинального прогестерона. *** МАЧ-тест разработан в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, стоимость одного исследования составляет в среднем 500 руб. StatusPraesens / 4 скорректировать тактику ведения таких пациенток и разумно подойти к выбору антибактериальной терапии. Проф. Александр Вениаминович Куликов (Екатеринбург), один из самых авторитетных анестезиологов-реаниматологов России, в своём докладе затронул тему акушерских кровотечений, прочно удерживающих второе место среди причин материнской смертности. Это характеризует отечественную службу родовспоможения далеко не с лучшей стороны, поскольку кровотечения, как уже упоминалось ранее, относят к управляемым причинам материнских потерь. В качестве одного из объяснений плачевного положения дел докладчик назвал ограниченные ресурсы, в условиях которых вынуждены работать многие отечественные специалисты. Вторая не менее важная причина — слабая информированность врачей о клинических рекомендациях и неподготовленность по вопросам клинической трансфузиологии и гемостаза. Анестезиолог-реаниматолог и акушергинеколог должны сами интерпретировать коагулограмму и принимать решения немедленно. Проф. А.В. Куликов также напомнил, что при акушерских кровотечениях тромбоэластограмма в операционном блоке может заменить все прочие лабораторные анализы. Достаточно отслеживать всего пять ключевых параметров: количество тромбоцитов, фибриноген, АПТВ, МНО и продукт деградации фибрина. 12.00–13.20. Секционное заседание «Половые гормоны и здоровье женщины в разные возрастные периоды». Председатель: проф. Елена Николаевна Андреева (Москва) С докладом «Современные подходы к ЗГТ* в свете обновлённых международных рекомендаций» выступила проф. Елена Николаевна Андреева (Москва), представив обновлённые рекомендации Международного общества по менопаузе, принятые на Всемирном конгрессе по менопаузе в мае 2014 года (Канкун, Мексика). Она сообщила, что при назначении гормональной терапии сегодня рекомендовано придерживаться индивидуального подхода. На репродуктивном, перименопаузальном, постменопаузальном этапах жизни (по классификации STRAW+10) женщина нуждается в строго определённой гормональной поддержке. Эстрадиол в дозировке 2 мг используют до 45 лет, в количестве 1 мг — у женщин в возрасте 45+, при этом через 6– 8 лет от начала менопаузы дозировку эстрадиола уменьшают до 0,5 мг. Прогестерон защищает эндометрий от чрезмерных эстрогеновых влияний. Продолжая выступление, проф. Е.Н. Андреева сообщила, что МГТ получают лишь 1,2% российских женщин в возрасте постменопаузы, а в качестве основной причины низкой приверженности к гормональному лечению назвала боязнь как самими женщинами, так и лечащими гинекологами прогрессирования рака молочной железы. Противопоставляя гормонофобическим настроениям данные * ЗГТ — устаревший термин, на смену которому пришло новое понятие «менопаузальная гормонотерапия», или МГТ. Читайте в журнале StatusPraesens, 2014, №4 (21), С. 32–33. 5 / StatusPraesens Периоды развития женской репродуктивной системы и оценка её состояния (STRAW+10, 2012)* ▼ Менархе Стадия Терминология –5 –4 –3b –3a –2 Репродуктивный период Пременопауза Ранний Ранняя Расцвет Поздний Перименопауза Продолжительность Различная Различная Основные критерии Менструальный цикл Регулярный Регуили нерелярный гулярный характер РегуНезначительлярный ные изменения по обильности/ продолжительности Различная продолжительность, стабильные колебания по продолжительности последовательных циклов (от 7 дней и более) ФСГ Низкий Вариабельный ↑ Вариабельный АМГ Низкий Низкий Низкий Низкий Низкий Низкое Низкое Низкое Подтверждающие критерии Эндокринные Ингибин В Число антральных фолликулов Описательные характеристики Симптомы * Harlow S.D. et al. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging // Menopause. 2012. Vol. 19 (4). P. 1–9. [ STROW+10 (Stages of Reproductive Aging Workshop) — критерии, разработанные Международным обществом по менопаузе и обновляемые каждые 10 лет. STROW описывает различные этапы функционирования репродуктивной системы женщин от менархе до постменопаузы. В мае 2014 года на XIV Всемирном конгрессе по менопаузе (Канкун, Мексика) в систему STROW+10 были внесены обновления. ] StatusPraesens / 6 ▼ Менопауза –1 +1а +1b +1с +2 Постменопауза Поздняя 1–3 года Ранняя 2 года (1+1) Поздняя 3–6 лет Продолжительность аменореи от 60 дней и более ↑ >25 МЕ/л ↑ Вариабельный Стабильный Низкий Низкий Очень низкий Низкий Низкий Очень низкий Низкое Очень низкое Очень низкое Вазомоторные симптомы Вероятно Вазомоторные симптомы Весьма вероятно Усугубление Симптомы атрофии мочеполового тракта [ Универсальность системы STRAW+10 состоит в том, что она применима ко всем женщинам вне зависимости от демографических характеристик, индекса массы тела и образа жизни, а возраст не используют в качестве критерия для определения этапов старения женской репродуктивной функции. STRAW+10 обеспечивает адекватное сопоставление результатов исследований, проводимых с участием женщин, и упрощает решение многих проблем клинического характера. ] 7 / StatusPraesens доказательных исследований, докладчик пояснила, что к настоящему времени во всём мире принято, что длительное, в течение 7–10 лет, использование чистых эстрогенов в рекомендуемых дозах (0,6 мг) снижает вероятность раковых заболеваний этой локализации. К сожалению, в общественном сознании прочно укрепилась ошибочная мысль, что именно эстрогены приводят к возникновению, росту и прогрессированию рака молочной железы, хотя на самом деле существует множество других факторов риска. Так, в соответствии с рекомендациями Международного общества по менопаузе 2014 года повышение риска рака молочной железы на фоне МГТ связано главным образом с гестагенным компонентом, тогда как в целом риск онкологической болезни рака молочной железы считают небольшим, а саму МГТ — эффективной мерой при умеренных и тяжёлых менопаузальных симптомах, в особенности у женщин моложе 60 лет или в течение 10 лет постменопаузы. В продолжение темы проф. Людмила Юрьевна Карахалис (Краснодар) в своём выступлении на тему «ЗГТ: новые возможности в решении деликатных проблем деликатного возраста» отметила, что средняя продолжительность жизни российских женщин сегодня увеличилась до 76,5 года, при том что средний возраст начала менопаузального перехода соответствует 45,5–47,5 года. Всё это прямо свидетельствует, что МГТ с каждым годом будет занимать всё бо`льшую роль в практике врачей-гинекологов. Основным показанием к назначению традиционной патогенетической менопаузальной гормональной терапии служит терапия климактерических расстройств. В целом риск сердечнососудистых заболеваний у женщин до 60 лет, находящихся в состоянии постменопаузы в течение 10 лет и получающих МГТ, низкий. В частности, при использовании средств для МГТ per os риск венозной тромбоэмболии и сердечного инсульта несколько выше, тогда как наименьшим влиянием на систему гемостаза отличаются трансдермальные гормональные средства. Кроме того, доказано, что МГТ на основе чистых эстрогенов у женщин до 60 лет или пребывающих в состоя­ нии постменопаузы в течение 10 лет снижает риск ишемической болезни сердца, в связи с чем в весьма выгодном свете предстаёт трансдермальная форма эстрадио­ ла, представленная, например, в препарате «Эстрожель». Докладчик поделилась с аудиторией положительным опытом использования этого препарата для МГТ, отметив также возможность его сочетания с микронизированным прогестероном. В завершение проф. Л.Ю. Карахалис рекомендовала клиницистам информировать пациенток о положительных эффектах МГТ, чтобы повысить комплаентность к лечению. Проф. Евгения Валерьевна Ших (Москва) в докладе «Преимущества и недостатки трансдермального введения прогестерона» рассказала слушателям, что при топическом применении он не поступает в системный кровоток. То есть, воздействуя локально только в области молочной железы, топический прогестерон* * Микронизированный прогестерон для наружного применения представлен под торговым наименованием «Прожестожель». StatusPraesens / 8 не оказывает влияния на общую концентрацию гормона в крови. Проникая через кожу благодаря спиртовой основе трансдермальных форм, гормон из капиллярного кровотока тут же вступает в связь с рецепторами прогестерона в молочной железе вследствие их высокой афинности. При этом количество топического прогестерона в одной дозе геля «Прожестожель» крайне мало, чтобы оказывать системные влияния. Согласно результатам многочисленных исследований, прогестерон показал протективное действие в отношении рака молочной железы. Так, при экспериментах in vitro пролиферация в клетках долек здоровой молочной железы под влиянием прогестерона уменьшается в 3 раза, под воздействием эстрогенов — увеличивается в 1,5 раза, тогда как совместное действие гормонов поддерживает пролиферацию на нормальном уровне. Эффекты микронизированного прогестерона реализуются в виде уменьшения отёчности тканей и перерастяжения капсулы молочной железы, тем самым улучшая качество жизни пациенток и профилактируя вторичный рак. Проф. Нина Викторовна Зароченцева (Москва) напомнила, что выявление рака молочной железы и диспансерное наблюдение пациенток с доброкачественными диффузными поражениями молочных желёз — сфера ответственности как акушера-гинеколога (при диффузных заболеваниях), так и маммолога (при узловых формах). В качестве одного из действительно работающих лекарственных препаратов проф. Н.В. Зароченцева назвала трансдермальный гель микронизированного прогестерона («Прожестожель»), который нивелирует пролиферацию, обусловленную эстрогенами, стимулирует апоптоз клеток с нарушенной структурой, снимает масталгию, тем самым возвращая качество и радость жизни пациенткам, а также защищает от рака молочной железы. 13.30–14.50. Секционное заседание «Практические аспекты терапии невынашивания: доказанное и спорное». Председатель: засл. деятель науки РФ, проф. Виктор Евсеевич Радзинский (Москва) 13.30–13.50. Доклад «Плацентарная недостаточность — спорные вопросы», проф. Сергей Николаевич Занько (Витебск, Беларусь) Термин «маловесность» применяют по отношению не только к недоношенным, но и к новорождённым с гипотрофией, хотя причина низкой массы тела разная. При плацентарной недостаточности масса плода отстаёт от гестационного срока, так как возникает плодовая полиорганная недостаточность, обусловленная недоразвитием и редукцией клеток всех систем организма. Попытки коррекции уже возникшей внутриутробной гипотрофии обычно не дают результата, и единственно эффективным выходом становится досрочное родоразрешение. Здесь ценен каждый день внутриутробного пребывания плода, поэтому задача врача — пролонгирование беременности до тех пор, пока это позволяет состояние плода. Одно из решений для женщин высокого риска по плацентарной недостаточности — прогестероновая поддержка в виде микронизированного прогестерона (200–400 мг/сут интравагинально) в рамках прегравидарной подготовки 9 / StatusPraesens с 16-го по 25-й день цикла. Такая терапия необходима и дальше — как в первой половине беременности (для предупреждения выкидыша), так и во второй (с целью длительного токолиза). 13.50–14.10. Доклад «Группа риска преждевременных родов: время смены парадигм?», доц. Маргарита Дарчоевна Андреева (Краснодар) Идеальный токолитик, способный универсально пролонгировать беременность, пока не найден. Токолиз, как известно, не влияет на частоту прежде­ временных родов и перинатальной гибели плода, позволяя лишь выиграть время для профилактики РДС у ребёнка и транспортировки пациентки в учреждение более высокого уровня. В лечении угрожающего прерывания гестации после 16 нед доказанно эффективны: швы на шейку матки, акушерские пессарии, микронизированный прогестерон интравагинально. Так, на базе Детской ККБ перинатального центра Краснодара под наблюдением находились 350 беременных с укорочением шейки матки менее 25 мм или с преждевременными родами и самопроизвольными абортами в анамнезе. С 16-й по 36-ю неделю гестации они получали «Утрожестан»; суточную дозу препарата постепенно снижали с 400 до 200 мг/сут. Признаки угрозы прерывания у 90% удалось купировать уже на 3–4-е сутки терапии; использование «Утрожестана» позволило пролонгировать гестацию до 36–38 нед у 87% женщин. 14.10–14.30. Доклад «Дискуссионные моменты применения микронизированного прогестерона: вопросы и ответы», канд. мед. наук Елена Ивановна Вовк (Москва) При недостатке эндогенного прогестерона поддержка экзогенными аналогами становится необходимым условием благополучного течения гестации. При назначении биоидентичного прогестерона («Утрожестан») реализуются все биологические эффекты эндогенного гормона; при этом поступающий извне прогестерон не подавляет синтез собственного гормона. Интравагинальное введение прогестерона в дозе 200–400 мг/сут — оптимальный способ восполнения прогестеронового дефицита. Это обеспечивает таргетную доставку гормона к матке, а его концентрация в крови соответствует минимально необходимой в I триместре беременности. 12.10–13.30. Секционное заседание «Медикаментозный аборт: особый подход в особых ситуациях». Председатель: проф. Галина Борисовна Дикке (Москва) 12.10–13.30. Доклад «Медикаментозное опорожнение матки и реабилитация при неразвивающейся беременности в амбулаторных условиях — есть ли опасность?», проф. Ирина Михайловна Ордиянц (Москва) К сожалению, в нашей стране классическим методом эвакуации погибшего плодного яйца пока ещё остаётся кюретаж, а между тем именно он часто обусловливает обострение/развитие или хронизацию эндометрита и невынашивание последующей беременности. Кроме того, одно из ошибочных тактических решений — назначение антибиотикотерапии при хроническом эндомет­ StatusPraesens / 10 рите, что в корне не верно, поскольку в условиях аутоиммунной агрессии антибиотикотерапия лишь усугубляет существующие структурные изменения в эндометрии. Однако в случае обнаружения ИППП антибиотикотерапия всё-таки показана. Лечение при хроническом воспалении эндометрия следует основывать на улучшении трофики эндометрия, аутоплазмотерапии, восстановлении двухфазного менструального цикла, коррекции микробиоценоза. На Всемирном конгрессе, посвящённом проблеме безопасного аборта (Лиссабон, Португалия, 2010) в качестве альтернативы выскабливанию был предложен медикаментозный аборт. В настоящее время в мировой практике вопрос «Заменять кюретку на таблетку?» уже решён — оправданность именно медикаментозного вмешательства доказана в многочисленных исследованиях. Однако в России опорожнение матки медикаментозным способом при неразвивающейся беременности (как, впрочем, и при прогрессирующей) пока остаётся неиспользуемым резервом, поскольку сроки медикаментозного вмешательства инструкцией к препаратам «Мизопростол» и «Мифепристон» ограничены 42 днями аменореи. Тем любопытнее оказались результаты клинического исследования, проведённого под руководством проф. И.М. Ордиянц на клинической базе РУДН и в соответствии со схемой, рекомендованной ВОЗ. Итак, у 35 женщин при замершей беременности медикаментозный аборт в сроке 6–8 нед был проведён амбулаторно. •• 200 мг мифепристона per os в присутствии врача. •• Через 36–48 ч: 800 мкг мизопростола сублингвально однократно. •• Контрольный визит на 10–14-й дни после медикаментозных назначений. Подбор контрацептивного средства. Ещё семи женщинам с замершей беременностью медикаментозный аборт на сроке 9–14 нед проводили в дневном стационаре. •• 200 мг мифепристона per os в присутствии врача. •• Через 36–48 ч: 800 мкг мизопростола вагинально, далее каждые 3 ч до четырёх доз по 400 мкг вагинально или лингвально. •• Контрольный визит на 10–14 дни, подбор метода контрацепции, реабилитационные мероприятия. Пяти женщинам с замершей беременностью медикаментозный аборт в 17– 19 нед проводили в стационаре лечебного учреждения. •• 200 мг мифепристона per os в присутствии врача. •• Через 36–48 ч: 400 мкг мизопростола сублингвально однократно, далее каждые 3 ч до четырёх доз. •• Инструментальное опорожнение полости матки — при наличии дефектов плацентарной ткани. Реабилитационные мероприятия. Результаты исследования показали, что количество непосредственных осложнений (метроррагий, эндометрита, наличия остатков плодного яйца) после прерывания беременности медикаментозным способом снизилось в 7 раз, отдалённых осложнений (невынашивания, бесплодия) — в 25 раз. [ В мировой практике вопрос «Заменять кюретку на таблетку?» уже решён в пользу медикаментозного вмешательства. ] 11 / StatusPraesens 12.10–12.50. Доклад «Неполный аборт и неразвивающаяся беременность: завершение без кюретки — мировой тренд», проф. Галина Борисовна Дикке (Москва) Прошедшее в интерактивном режиме выступление эксперта международного уровня проф. Галины Борисовны Дикке (Москва) оказалось конструктивным и богатым на детальные терапевтические рекомендации при неполном аборте после самопроизвольного/ искусственного прерывания беременности. Докладчик остановилась на безопасном способе опорожнения полости матки при неполном аборте при помощи мизопростола*, эффективность которого в данной клинической ситуации составляет 92%. Существуют несколько критериев приемлемости этого метода при самопроизвольном аборте: шейка матки открыта, вагинальное кровотечение во время настоящей беременности (кюретаж полости матки увеличивает риск коа­ гулопатического кровотечения), размер матки соответствует сроку беременности не более 12 нед. Для медикаментозного аборта при замершей беременности в I триместре беременности мизопростол используют в соответствии с одной из схем: •• 800 мкг вагинально и далее в той же дозе каждые 3 ч до двух доз; •• 600 мкг внутрь и далее в той же дозе каждые 3 ч до двух доз; •• возможно использование мифепристона в комбинации с мизопростолом. В завершающей дискуссии особое внимание было уделено восстановительному лечению после завершения неразвивающейся беременности или самопроизвольного аборта. В качестве перспективного направления реабилитации вне курортного использования грязевых препаратов были названы гели на основе грязи Мёртвого моря, оказывающие выраженное противовоспалительное, регенерирующее, фибринолитическое, иммуномодулирующее, антиоксидантное, бактерицидное, бактериостатическое действие, а также усиливающие кровоток, трофические, обменные процессы. 15.10–16.30. Секционное заседание «От профилактики к лечению. Практическое значение фолатов в акушерстве». Председатель: засл. деятель науки РФ, проф. Виктор Евсеевич Радзинский (Москва) 15.10–15.30. Доклад «Младенческая смертность в Сибири и профилактика врождённых аномалий плода», проф. Олег Григорьевич Пекарев (Новосибирск) Одна из значимых причин сокращения популяции — младенческая смертность, обусловленная внутриутробными нарушениями. Так, например, в России только в 2012 году родились 50 364 младенца с пороками развития, из них 1021 ребёнок умер в возрасте до 1 года. Эта печальная статистика о недостаточном внимании к вопросам периконцепционной подготовки и, в частности, к приёму фолиевой кислоты, дефицит которой се* Зарегистрирован под торговым наименованием «Мизопростол». StatusPraesens / 12 13 / StatusPraesens годня испытывают до 80% беременных (одна из основных форм гипоавитаминоза российских женщин наряду с дефицитом витаминов группы С и B). В соответствии с рекомендациями 2013 года Национального американского центра по врождённым дефектам развития количество ежедневного потребления фолатов для женщин детородного возраста должно составлять 400 мг, для беременных — 600 мг, для кормящих — 500 мг, тогда как реальный показатель у женщин, к примеру, вне гестации не дотягивает и до 200 мг. Именно поэтому для решения проблемы фолатного дефицита, напрямую связанной как с риском пороков развития, так и с осложнённым течением гестации и родов, во всём мире рекомендуют приём фолиевой кислоты. Следует отметить, что её биологический эффект реализуется далеко не у всех женщин, получающих фолиевую кислоту. Дело в том, что фармакологическое действие обеспечивает не сама фолиевая кислота, а её активный метаболит — метафолин (5-метилтетрагидрофолат, МТГФ), который образуется в организме при участии фермента метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР). В связи с этим до 50% современных женщин в популяции, имеющих дефекты этого фермента, от приёма фолиевой кислоты не получают должного эффекта. Наиболее удачным способом восполнения фолатного недостатка сегодня выступает приём уже готового метафолина, не требующего участия фермента МТГФ, входящего, например, в состав витаминно-минерального комплекса «Фемибион». Устранение проблемы дефицита фолатов во время прегравидарной подготовки и во время беременности позволяет снизить риск наиболее распространённого врождённого порока — дефекта нервной трубки — почти в 7 раз, преждевременных родов — до 70%, гипотрофии плода — до 60%. Не менее важно, что входящая в состав «Фемибиона» полиненасыщенная жирная кислота — докозагексаеновая — в дотации 200 мг/сут обеспечивает полноценное развитие мозга, зрительного анализатора и иммунной системы плода. 15.30–15.50. Доклад «Полиморфизм гена МТГФР. Риск тромбозов или кровотечений?», проф. Ольга Анатольевна Пустотина (Москва) Образующийся в результате химических превращений метафолин необходим, во-первых, для полноценного деления и роста клеток, а во-вторых, для переработки гомоцистеина, промежуточного продукта фолатного цикла. Поэтому при полиморфизме гена МТГФР и в условиях дефицита метафолина гомоцистеин накапливается в избытке, что оказывает негативное влияние на локальную и общую систему гемостаза и нарушает работу микроциркуляторного русла. Проф. О.А. Пустотина сообщила о результатах проведённого под её руководством клинического наблюдения за 51 беременной с полиморфизмом гена МГТФР. Неполноценность ферментного гена действительно оказалась ассоциированной с нарушениями гемостаза: у каждой второй участницы исследования в анамнезе были отмечены аномальные маточные кровотечения, у каждой пятой — акушерские кровотечения, у девяти беременных из 10 во время настоящей гестации в I триместре наблюдали кровопотери различной степени выраженности. StatusPraesens / 14 Докладчик обратила внимание слушателей на тот факт, что, хотя дополнительный приём фолиевой кислоты мог бы предотвратить указанные осложнения, в когорте женщин с полиморфизмом гена МГТФР (распространённость которого, как уже говорилось ранее, достигает 50% в популяции) дотация чистой фолиевой кислоты может сопровождаться дополнительными сложностями. Так, она блокирует рецепторы и ферменты, с которыми должны взаимодействовать активные формы фолиевой кислоты, например метафолин, что в конечном итоге лишь сильнее усугубляет фолатодефицит. Содержание в крови фолиевой кислоты, избежавшей цепочки биохимических превращений, становится критичным уже при её суточном поступлении более 200 мкг. Поделившись с присутствующими результатами назначения витаминно-минерального комплекса «Фемибион» у беременных с полиморфизмом гена фермента фолатного цикла (n=22), проф. О.А. Пустотина рассказала, что у женщин, начавших приём «Фемибиона» за 6–8 нед до беременности и продолживших в течение всей гестации, кровотечений не было, роды произошли в срок. А вот у получавших фолиевую кислоту отмечены кровяные выделения от умеренных до обильных, при этом последующий переход на «Фемибион» хотя и обеспечил прекращение кровотечений, исходы беременности оказались уже не такими благополучными (выкидыши в 22%). В завершение докладчик резюмировала, что для профилактики пороков развития и осложнений беременности дотацию фолатов в минимальном количестве 400 мкг/сут необходимо начать заранее — за 8–12 нед до планируемой беременности — и продолжать первые 12 нед гестации. В частности, при полиморфизме гена MTHFR приём фолатов (принципиально важно — в виде метафолина) следует пролонгировать до 3 мес после родов. 15.55–16.15. Доклад «Инновационные подходы к решению проблемы гипергомоцистеинемии», докт. мед. наук, проф. Светлана Вячеславовна Хлыбова (Киров) Гипергомоцистеинемия может быть обусловлена не только генетически детерминированными причинами, например дефектом гена фермента фолатного цикла, но и приобретёнными, в том числе дефицитом фолатов и витаминов группы B, курением и излишним потреблением алкоголя, недостаточной физической активностью, некоторыми заболеваниями (нарушением функции яичников, сахарным диабетом и др.). Между тем негативные влияния повышенного уровня гомоцистеина (более 8 мкмоль/л) достаточно широки. Установлено, что гипергомоцистеинемия повышает риск инсультов и тромботических осложнений, она также связана с депрессией, синдромом хронической усталости, гиперандрогенией у женщин репродуктивного возраста, кроме того выявлена зависимость между высокой концентрацией гомоцистеина в крови и риском CIN, рака шейки матки, молочной железы и колоректального рака. Для коррекции гипергомоцистеинемии кроме собственно специфической терапии — приёма фолиевой кислоты — следует ограничить потребление кофе и алкоголя, отказаться от курения, больше употреблять в пищу продуктов, богатых фолатами и витаминами группы B. Проф. С.В. Хлыбова поделилась положи15 / StatusPraesens тельным клиническим опытом использования витаминно-минерального комплекса «Фемибион» у женщин с гипергомоцистеинемией, подчеркнув важность его применения на прегравидарном этапе и в первые 12 нед беременности. 16.40–18.25. Секционное заседание «Преждевременные роды: контрактильность, истмико-цервикальная недостаточноть, пролабирующий плодный пузырь. Первые итоги российского исследования 2013–2014 годов». Председатели: засл. деятель науки РФ, проф. Виктор Евсеевич Радзинский (Москва), проф. Надежда Васильевна Башмакова (Екатеринбург), проф. Ильдар Фаридович Фаткуллин (Казань) Сердцевиной состоявшегося заседания стала дискуссия, посвящённая эффективности различных видов токолиза, в ходе которой все выступавшие пришли к единогласному мнению: применение атозибана в качестве основного инструмента медикаментозного обеспечения маршрутизации может помочь многим беременным с преждевременными родами доехать до стационара III уровня, где матери и ребёнку может быть оказан весь объём медицинской помощи. Преамбулой к дискуссии стали результаты общероссийского клинического исследования 2014 года, в котором сравнивали эффективность двух видов токолитиков при начавшихся преждевременных родах — β2-адреномиметиков и блокаторов рецепторов окситоцина*. Поскольку беременные с угрожающими преждевременными родами крайне часто не доезжают до стационара III уровня, в исследование были включены 58 пациенток с недоношенной беременностью на сроке 24–33 нед и зарегистрированной регулярной сократительной деятельностью матки. Женщины были разделены на две группы: 35 пациенток первой группы получали полный трёхэтапный курс атозибана («Трактоцил»), 23 пациенткам второй группы вводили гексопреналина сульфат. [ Атозибан достоверно чаще (в 1,6 раза) позволил пролонгировать беременность более чем на 7 сут по сравнению с гексопреналина сульфатом. ] Критерии действенности токолиза определяли по контрольным точкам: первая — пролонгирование беременности на 24 ч, вторая — на 48 ч, третья — на 7 сут. Между первой и второй контрольными точками в обеих группах произошли одни роды. В промежуток времени между вторыми и 7 сут в группе гексопреналина сульфата родили пять пациенток, в группе атозибана — четыре. Однако наиболее примечательно то, что пролонгировать беременность более чем на 7 сут с помощью β2-адреномиметиков удалось у 11 женщин, или у 48%, тогда как при введении блокатора рецепторов окситоцина — у 27 женщин, или у 77%. Таким образом, атозибан достоверно чаще — в 1,6 раза — позволил пролонгировать беременность более чем на 7 сут по сравнению с гексопреналина сульфатом. Действенный результат, учитывая ценность каждого дополнительного дня внутриутробного пребывания плода. * Подробнее об этом читайте: Радзинский В.Е., Галина Т.В., Кирбасова Н.П., Гондаренко А.С. Результаты общероссийского исследования атозибана при преждевременных родах // StatusPraesens. 2014. №6 (23). С. 23–28. StatusPraesens / 16 День второй — 7 сентября 2014 года 9.45–10.00. Доклад «Роль бактериальных биоплёнок в бактериальном вагинозе, ранних абортах, преждевременных родах и рецидивирующем вагинальном кандидозе», проф. Александр Свидзинский (Берлин, Германия) Искренний интерес гостей конференции вызвало выступление проф. Александра Свидзинского, основоположника учения о биоплёнках и признанного мировым сообществом авторитета в микробиологии. Его доклад блистал новыми научными данными: установлено, что никакие бактерии, в том числе и лактобациллы, не способны адгезироваться на влагалищном эпителии здоровых женщин. При бактериальном вагинозе всё совершенно иначе — на всей поверхности эпителиального слоя G. vaginalis образует бактериальную биоплёнку, вмещающую всё полимикробное сообщество — A. vaginae, бактерии семейства Enterobacteriaceae, родов Сorynebacterium, Veillonella, Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium, Lactobacillus. Таким образом, совершенно очевидно, что возбудители бактериального вагиноза — не единичные бактерии, а целостная корпоративная биоплёнка (вот где рушатся постулаты Коха!). Проф. А. Свидзинский также рассказал о весьма информативном и перспективном методе диагностики бактериального вагиноза — микроскопическом исследовании осадка мочи (той самой первой её порции, обычно непригодной для изучения состава собственно мочи из-за наличия в ней «посторонних» клеточных элементов). При трактовке результатов необходимо учитывать особенности форм жизни бактерий: так, у здоровых женщин G. vaginalis — одиночные (планк­тонные), тогда как при бактериальном вагинозе они скученны или объе­ динены в виде цепочек. 10.00–10.30. Доклад «Вагинальные выделения: симптом? синдром? Врачебная тактика», проф. Елизавета Юрьевна Лебеденко (Ростов-на-Дону) Сокращение пула лактобактерий во влагалище приводит к различным клиническим синдромам: при доминировании анаэробной микрофлоры развивается бактериальный вагиноз, при аэробной — аэробный вагинит (или его тяжёлая форма — десквамативный вагинит). Этими дисбиотическими состояниями, сопровождающимися влагалищными выделениями, может быть обусловлен высокий риск неразвивающейся беременности, самопроизвольных абортов, рождения маловесных внутриутробно инфицированных детей. Терапию при влагалищных выделениях докладчик рекомендует проводить в следующих ситуациях. •• При лабораторно подтверждённых симптомах бактериального вагиноза или аэробного вагинита. 17 / StatusPraesens •• У беременных, имеющих в анамнезе преждевременные роды, самопроизвольный аборт, инфекционные осложнения. •• Перед введением внутриматочных средств. •• До оперативного вмешательства на органах малого таза, в том числе перед медицинским абортом. Обратившись к актуальной проблеме рецидивирующего бактериального вагиноза — у 30% в течение 1 мес после окончания лечения, — докладчик пояснила, что риск повторных эпизодов дисбиоза выше у тех женщин, у кого во влагалищном отделяемом, кроме G. vaginalis, выявляют также и A. va­ginae. Оказывается, A. vaginae способен изменять врождённый иммунный ответ, чем, по всей видимости, усугубляет развитие бактериального вагиноза и обусловливает более высокий риск рецидивов вагинальных дисбиозов. Для клиницистов это особенно важно: у женщин с бактериальным вагинозом, ассоциированным с A. vaginae (в 50–80%), более выраженный эффект от антимикробной терапии следует ожидать от клиндамицина*, к которому микроорганизм наиболее чувствителен. Заключительный этап, без которого невозможно поставить точку в лечении рецидивирующего бактериального вагиноза, — восстановление микробиоценоза с помощью пробиотиков. 15.15–15.30. Доклад «Формирование резистентности у бактерий и грибов: известное и неизвестное», докт. биол. наук Татьяна Михайловна Жёлтикова-Вострокнутова (Москва) Антибиотикорезистентность микроорганизмов — одна из наиболее острых проблем современной медицины. Устойчивость микроорганизмов различают двух типов: первичную (видовую), обусловленную отсутствием мишени для лекарственного вещества, непроницаемостью мембраны клетки, ферментативной активностью возбудителя; и вторичную, приобретённую, — при использовании ошибочных доз препарата. Докладчик представила результаты 10-летнего глобального исследования, в котором изучали эффективность антимикотиков (Global Antifungal Susceptibility Program) 256 882 изолятов дрожжей, полученных в лабораториях 142 клиник 41 страны мира. По итогам этой работы было установлено много интересных фактов, касающихся чувствительности возбудителей кандидоза к разным антимикотическим препаратам. Отмечено, что устойчивость Candida non-albicans к «традиционным» препаратам существенно выше, чем у их куда более распространённых собратьев. И это действительно веский повод для того, чтобы пустить в ход единственное оружие в борьбе с проблемой резистентности — соблюдение правил назначения антимикотиков и антибиотиков. Вместе с тем, по российским данным, флуконазол («Дифлюкан») отлично справляется с Candida albicans (резистентны или промежуточно чувствительны к нему лишь 3–5% штаммов). * Оригинальный препарат «Далацин». В России для интравагинального использования зарегистрированы три формы: вагинальные свечи 100 мг №3, вагинальный крем 2% 20 г (3 шт. аппликаторов в упаковке) и большая экономичная упаковка — вагинальный крем 2% 40 г (7 шт. аппликаторов в упаковке) — на полный курс терапии бактериального вагиноза. StatusPraesens / 18 19 / StatusPraesens 9.30–10.50. Секционное заседание «Спор гинекологов и дерматовенерологов о лечении влагалищных инфекций». Председатель: засл. деятель науки РФ, проф. Виктор Евсеевич Радзинский (Москва)* Возбудители ИППП создают условия для сдвига соотношения между представителями условно-патогенной микробиоты (не в сторону усиления лактобактериального пула). Это, в свою очередь, облегчает массовое заселение половых путей анаэробами. В дальнейшем болезнетворные и условно-патогенные микроорганизмы, создав между собой «опасные связи», не только потенцируют действие друг друга, но и формируют антибиотикорезистентность. Таким образом, если говорить об этиологии ВЗОМТ даже при выявлении возбудителей ИППП, следует признать, что устранения лишь Neisseria gonorrhoeae или Chlamydia Trachomatis, к примеру, будет недостаточно — слишком много «прихлебателей» они тянут за собой. В лекарственной резистентности возбудителей ИППП, по мнению проф. Натальи Игоревны Тапильской (Санкт-Петербург), состоит главная причина неудач терапии воспалительных заболеваний органов женской репродуктивной системы. Докладчик отметила, что устойчивость Neisseria gonorrhoeae к фторхинолонам в России только за последние 4 года выросла в десятки раз, а CDC в 2013 году присвоила гонококковой инфекции высочайший «красный уровень тревоги», сопоставимый с супер­ устойчивыми Klebsiella pneumoniae и Escheri­chia coli. К моменту манифестации ВЗОМТ бактериальный пейзаж гениталий изменяется настолько сильно, что даже без участия сексуально-трансмиссивного агента заболевания условно-патогенные микроорганизмы способны поддерживать воспалительный процесс. Именно поэтому тактика нанесения избирательных ударов по хламидиям и гонококкам с большой долей вероятности заведомо обречена на провал. Клиницисты, как правило, имеют дело с микст-инфекцией, продолжила доц. Надежда Ивановна Чернова (дерматовенеролог, Москва), в связи с чем узконаправленная этиотропная терапия средствами, неактивными в отношении части бактерий, приводит к длительному вялотекущему воспалению в органах малого таза. В соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по ведению больных хламидийной инфекцией Российского общества дерматовенерологов и косметологов препаратами выбора могут стать: •• доксициклина моногидрат («Юнидокс солютаб», 100 мг 2 раза в сутки перорально); •• джозамицин («Вильпрафен», 500 мг 3 раза в сутки перорально). Длительность курса терапии, в соответствии с рекомендациями Российского общества дерматовенерологов и косметологов, при поражении верхнего отдела мочеполовой системы и органов малого таза составляет 14–21 день, при лечении хламидийной инфекции нижнего отдела мочеполовой системы, аноректальной области — 7 дней. * Статью по материалам выступлений, состоявшихся в рамках этого секционного заседания, читайте в StatusPraesens (2005. №1 [24]). StatusPraesens / 20 21 / StatusPraesens Проф. Алексей Алексеевич Хрянин (Новосибирск) в своём выступлении рассказал о некачественных генерических препаратах, ускоряющих развитие устойчивости бактерий к антибиотикам. На российском лекарственном рынке на долю дженериков приходится 78–95%. Как объяснил докладчик, это связано с тем, что в нашей стране для регистрации генерического препарата производителю достаточно лишь доказать его биоэквивалентность, тогда как в США, где доля зарегистрированных дженериков не превышает 12%, критерии регистрации гораздо более жёсткие — производителю необходимо продемонстрировать терапевтический эффект препарата, сходный с таковым у оригинального лекарственного средства. Нелишним будет отметить, что джозамицин — единственный оригинальный препарат из группы макролидов, не имеющий генерических копий, которые могли бы формировать устойчивость ИППП к нему. 12.30–13.20. Научно-практический семинар «Неонатальная медицина: проблемы и перспективы». Председатель: проф. Дмитрий Олегович Иванов (Санкт-Петербург) Сочинский семинар за минувшие 7 лет стал настоящей площадкой междисциплинарного взаимодействия: в этот раз гранд-отель «Жемчужина» впервые распахнул свои двери перед неонатологами. Состоялось четыре секционных заседания, посвящённых оценке перинатальной смертности и перспективам её снижения, организационным вопросам оказания помощи новорождённым, проблемам вскармливания недоношенных, а также инновационным технологиям и новым стратегиям в области неонатальной медицины. Прозвучали 20 ярких содержательных тематических докладов. Здесь — лишь некоторые из них. •• «Перспективы снижения перинатальной смертности», проф. Дмитрий Олегович Иванов (Санкт-Петербург). •• «Регионализация перинатальной помощи при преждевременных родах», докт. мед. наук Наталья Валерьевна Харламова (Иваново). •• «Коммуникации специалистов перинатальной диагностики и неонатологии — могут ли повлиять на снижение неблагополучных исходов?», доц. Елена Сергеевна Емельяненко (Москва–Ростов-на-Дону). •• «Организация хирургической помощи новорождённым в условиях областного перинатального центра», Валерий Викторович Горев (Томск). •• «Инфекционный мониторинг в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорождённых», Наталья Евгеньевна Алексеева (Ростов-наДону). •• «Современные технологии вскармливания недоношенных новорождённых», канд. мед. наук Светлана Васильевна Задириева (Ростов-на-Дону). •• «Профилактика вирусного гепатита В у детей от матерей-носительниц HBSAg», проф. Нина Ивановна Захарова (Москва). StatusPraesens / 22 14.00–15.20. Секционное заседание «Вагинальные выделения и генитальные инфекции. Дискуссии гинеколога и дерматовенеролога». Председатели: проф. Михаил Александрович Гомберг (Москва), проф. Светлана Ивановна Роговская (Москва) Первое слово в рамках этого увлекательного секционного заседания принадлежало проф. Светлане Ивановне Роговской, резюмировавшей, что даже при наличии жалоб и ясной клинической картины вагинальных выделений в 72% их этиология остаётся невыясненной. Бактериальный вагиноз — одна из самых частых причин вагинальных выделений. 22–50% дисбиозов влагалища сопровождаются этим симп­ томом. Учитывая многофакторность его происхождения и нередкое сочетание с кандидозным вульвовагинитом, всегда обоснована комп­лексная терапия, охватывающая антимикробный и фунгицидный спектры. Этими свойствами в полной мере обладают комбинированные препараты линейки «Нео-Пенотран» и «Гайномакс» для интравагинального применения. Проф. Михаил Але­ксандрович Гомберг, президент Гильдии специалистов по ИППП (ЮСТИ. РУ), обратил особое внимание аудитории на статистические пробелы в отношении половых инфекций, напомнив, что официальной регистрации сегодня подлежат шесть инфекций: хламидийная, гонорейная, трихомонадная, а также сифилис, аногенитальные бородавки и генитальный герпес. В 2013 году заболеваемость аногенитальными бородавками в России составила 15,4 на 100 тыс. населения, что в пересчёте в абсолютные цифры по стране равно 22 тыс. Таким образом, в год два российских гинеколога в среднем регистрируют всего один случай этого заболевания. Именно эти цифры составляют официальные показатели заболеваемости и отражают степень значимости проблемы в отечественной медицине. Выход из сложившейся ситуации проф. М.А. Гомберг видит в использовании высокочувствительных диагностических методов, а также при выборе терапии в доверии только авторитетным источникам, в частности рекомендациям CDC 2010 года (Sexually Transmitted Diseases Treatment), IUSTI 2010 года (European STI Guidelines), а также ВОЗ (Sexually transmitted and other reproductive tract infections: a guide to essential practice). Кстати, буквально недавно, 5 сентября 2014 года, министр здравоохранения РФ В.И. Скворцова подтвердила справедливость этого постулата, отметив, что врачу необходимы клинические рекомендации и протоколы лечения, принятые как на национальном, так и на международном уровне. День третий — 8 сентября 2014 года 13.00–13.15. Доклад «Миомэктомия: соблюдаем обязательные условия», проф. Георгий Феликсович Тотчиев (Москва) Выполнять или не выполнять миомэктомию до беременности — один из самых дискуссионных вопросов отечественной гинекологии: хирургическое лечение связано с риском послеоперационного спаечного процесса, разрывом рубца на матке. Казалось бы, преимущества лапароскопического доступа в сравнении с лапаротомным не вызывают сомнений, однако опрос оперирующих российских гинекологов показал, что большинство из них не владеют в должной мере 23 / StatusPraesens Удачное сочетание Учитывая многофакторность происхождения бактериального вагиноза и его сочетание с вульвовагинальным кандидозом, следует признать обоснованным назначение комплексной терапии, охватывающей антимикробный и фунгицидный спектры. Этими свойствами в полной мере обладают комбинированные препараты линейки «Нео-Пенотран» для интравагинального применения. Метронидазол, входящий в их состав, активен против G. vaginalis и T. vaginalis, а миконазола нитрат оказывает эффективное воздействие на патогенные грибы и грамположительные бактерии. Существует три формы препарата. •• «Нео-Пенотран» — содержит 500 мг метронидазола в сочетании со 100 мг миконазола нитрата. Назначают по 1 свече два раза в сутки. •• «Нео-Пенотран Форте» — содержит 750 мг метронидазола (микронизированного) и 200 мг миконазола нитрата. Применяют по 1 свече в сутки. •• «Нео-Пенотран Форте Л» — в состав к уже заявленным ранее 750 мг метронидазола (микронизированного) и 200 мг миконазола нитрата добавлено 100 мг лидокаина. Благодаря такой формуле уже в течение 3–5 мин после применения суппозиториев пациентка перестаёт ощущать мучительные симптомы вульвовагинального кандидоза — зуд и жжение. практическими навыками эндоскопической хирургии. Четверть гинекологов признались, что проводят операцию без сопоставления краёв раны после миомэктомии, а 64% не считают себя специалистами в искусстве наложения лапароскопического шва, в связи с чем предпочитают коагулировать ложе миоматозного узла. В будущем такой «непрофессионализм» чреват грозным осложнением — разрывом матки при беременности или в родах. 15.00–15.15. Доклад «Органосохраняющая хирургия при миоме матки вне и во время беременности», проф. Александр Николаевич Рымашевский (Ростов-на-Дону) При выборе оперативной стратегии ведения пациентки с миомой матки необходимо помнить о риске обильной кровопотери, особенно при множественных миоматозных узлах и их неблагоприятном расположении (в шейке или перешейке матки, в области сосудистых пучков), при новообразованиях гигантских размеров. Эту проблему «учителя» акушерства и гинекологии решили уже давно, предложив искусственную ишемизацию, и способов для этого — множество: от так называемого хомута на матку до прошивания внутренних подвздошных артерий. Предварительная редукция маточного кровотока позволяет выполнить миом­ эктомию почти при любой локализации опухоли. Ложе миоматозного узла обязательно ушивают, например, Z-образным швом. Для профилактики нарушения контрактильности матки необходимо оперировать на фоне постоянного введения StatusPraesens / 24 25 / StatusPraesens утеротоников, не забывая о них и в послеоперационном периоде. В погоне за ка­ чественным гемостазом попытка ушивать каждый капилляр приводит только к потере времени и увеличению вероятности осложнений. Поэтому оправданным можно считать использование транексамовой кислоты интраоперационно и профилактику тромбоэмболий. По мнению докладчика, никакая локализация миомы не может служить показанием к экстирпации матки. Любая миома операбельна. 15.00–17.00. Мастер-класс по кольпоскопии «Технологии лечения цервикальных заболеваний». Модератор: проф. Светлана Ивановна Роговская (Москва) Об ошибках и противоречиях в трактовке результатов цитологического и кольпоскопического исследований на примерах из своей клинической практики рассказали доц. Тамара Николаевна Бебнева (Москва) и проф. Наталья Юрьевна Полонская (Москва). У женщин с атрофическими изменениями шейки матки и подозрением на CIN при неясной цитологической и кольпоскопической картинах показан двухнедельный курс терапии препаратами эстриола*, способствующими созреванию и слущиванию эпителия, восстановлению микрофлоры и нормализации pH влагалища. О кольпоскопической и цитологической картинах обследования пациенток с цервицитами рассказала канд. мед. наук Екатерина Игоревна Нефф (Екатеринбург), сообщив, что наиболее часто диагностические ошибки возникают при сопутствующем бактериальном вагинозе. В подобных случаях обязательной лечебной тактикой должно стать восстановление нормального пула лактобактерий, например, при помощи препарата «Лактожиналь». День четвёртый — 9 сентября 2014 года 9.00–11.00. Главврач XXI века. Секция №5 «Административный ресурс на страже репродуктивного здоровья». Председатель: засл. деятель науки РФ, проф. Виктор Евсеевич Радзинский (Москва) 10.30–10.45. Доклад «Антибиотикорезистентность. Пути профилактики в акушерском стационаре. Вопросы без ответов», Дмитрий Олегович Осипчук (Екатеринбург) В 2013 году в журнале The Lancet была опубликована статья о растущем числе инфекционных заболеваний, вызванных устойчивыми микроорганизмами. По оценочным данным, в Европе 25 тыс. смертей ежегодно обусловлены антибиотикорезистентностью, а в США в 2005 году только MRSA-инфекция стала причиной 94 тыс. госпитализаций и 19 тыс. летальных исходов. Учитывая сложившуюся неблагополучную ситуацию, докладчик напомнил клиницистам, что противомикробные препараты для профилактического использования не рекомендованы, поскольку именно злоупотребление ими и вызывает устойчивость патогенной микрофлоры либо её активацию. Например, в случае с Clostridium difficile — в США в 2013 году зарегистрировано 250 тыс. связанных с ней случаев рецидивирующей диареи и 14 тыс. смертей. Вместе с тем * 0,2 мг эстриола, микродоза прогестерона (2 мг) и пребиотик в виде живых лактобацилл LCR35 (2×109) входят в состав препарата «Триожиналь». StatusPraesens / 26 важно, что существуют ситуации, когда такая профилактика показана: при кесаревом сечении, ручном обследовании полости матки, наличии глубоких разрывов мягких тканей родового канала, преждевременном излитии околоплодных вод при доношенной беременности. В завершение своего выступления докладчик ещё раз акцентировал внимание клиницистов на том, что единственным способом профилактики антибиотикорезистентности служат ограниченное применение противомикробных препаратов и их назначение строго по показаниям. 12.30–13.50. Мастер-класс «Практические тонкости грудного вскармливания». Модератор: Ольга Дмитриевна Руднева (Москва) Ещё почти четверть века назад специалистами ВОЗ была разработана программа «10 шагов к успешному грудному вскармливанию», однако, к большому сожалению, этим правилам сегодня следуют далеко не во всех российских роддомах. Матерей выписывают из роддома, не обучив навыкам полноценного кормления ребёнка, что зачастую провоцирует осложнения лактации или даже отказ от неё. Однако с учётом важности не только грудного молока как питательного субстрата для ребёнка, но и самого процесса кормления для обеих участвующих в нём сторон подобное отношение недопустимо. В своём выступлении, оказавшемся необычайно востребованным у акушеровгинекологов, ассистент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН Ольга Дмитриевна Руднева обратила внимание слушателей на обновлённый протокол по ведению женщин с лактационным маститом*. Основное правило протокола — мастит, даже гнойный, не должен стать причиной отказа от кормления грудью. При наличии лактостаза следует проводить активные консервативные мероприятия, которые в большинстве случаев позволяют добиться положительных результатов. Антибиотикотерапию назначают лишь при неэффективности активной тактики в течение 24 ч. В 2014 году семинар «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» прошёл уже в седьмой раз, а численность участников возросла 5-кратно — с 480 человек в 2008 году до 2500. Насыщенная научная программа в режиме нон-стоп проходила сразу на двух площадках — в Зимнем театре и в гранд-отеле «Жемчужина». Кроме уже привычных секционных и пленарных заседаний, а также научно-деловой программы и выставки «Главврач XXI века» в формате семинара впервые оказалось сразу три информационных инновации: I Общероссийский семинар «Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии», Научно-практический семинар «Бесплодный брак и ВРТ. Успехи, неудачи, перспективы» и Научно-практический семинар «Неонатальная медицина: проблемы и перспективы». Опрос участников мероприятия показал: плотность и актуальность программы были столь высоки, что делегаты порой испытывали настоящие трудности выбора, какому заседанию отдать предпочтение. Каждый нашёл для себя необходимую информацию, а это означает, что цель сочинского семинара достигнута. * Обновлённый протокол по ведению женщин с маститом представлен в журнале StatusPraesens (2014. №3 [20]). 27 / StatusPraesens Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии Пост-релиз и материалы научной программы VII Общероссийского научно-практического семинара (Сочи, 6–9 сентября 2014 года) Выпуск 1. Самые актуальные темы семинара Под редакцией Радзинского Виктора Евсеевича Авторы-обозреватели: Ипастова Ирина Дмитриевна, Катаева Ольга Александровна, Вершинская Ольга Анатольевна Медицинский директор: канд. мед. наук Светлана Александровна Маклецова Креативный директор: Кристал Виталий Арт-директор: Алиса Володина И.о. руководителя редакции: канд. мед. наук Игорь Александрович Алеев Зам. руководителя редакции: Ольга Александровна Катаева Ответственные редакторы: Татьяна Добрецова, Ольга Катаева, Юлия Бриль, Татьяна Рябинкина Выпускающий редактор: Чулпан Даянова Вёрстка: Роман Рябов Корректор: Елена Соседова Художник: Лина Разгулина Подписано в печать 07.04.2015. Бумага мелованная. Печать офсетная. Формат 60×90 1/16. Объём 1,5 п.л. Тираж 26 600 экз. ООО «Медиабюро Статус презенс». 105082, Москва, ул. Б. Почтовая, д. 26в, стр. 2. Бизнес-центр Post-Plaza, оф. 613. Тел.: +7 (499) 346 3902. E-mail: info@praesens.ru, www.praesens.ru. Мы «ВКонтакте»: vk.com/praesens. Ответственность за содержание рекламы и публикаций «На правах рекламы» несут рекламодатели. Отпечатано в типографии «Алмаз Пресс». 107140, Москва, ул. Шоссейная, 4д. StatusPraesens / 28 iii / StatusPraesens
