Хирургическое лечение деформирующего - congress

Федеральное Государственное
Бюджетное Учреждение
Центральный институт травматологии и
ортопедии им. Н.Н.Приорова
Хирургическое лечение деформирующего
остеоартроза суставов заднего отдела стопы
Корышков Н.А., Ходжиев А.С.
Москва 2014
Деформирующий остеоартроз (ДОА) является наиболее
частым заболнванием суставов. ДОА- занимает
главенствующее положение в ревматологии. На него
приходится до 80% всей суставной паталогии и более
50% всех ревматических болезней (Карнилов Н.В.,
Шапиро К.И, 2002).
Клинические проявления ДОА встречаются почти у 20%
населения земного шара.
Проблема чрезвычайно актуальна для России.
С возрастом частота заболевания увеличевается. У лиц
старше 50 лет ДОА встречается в 50% случаев, а в
возрасте 70 лет более 80-90% обследуемых.
Женщины болеют вдвое чаще мужчин.
Цель:
повысить эффективность хирургического
лечения пациентов с ДОА суставов заднего
отдела стопы.
Задачи:
• определить вид операций в зависимости от
стадии и обширности патологического
процеса;
• Уточнить показания к хирургическому
воздействию;
• Изучить возможности различных видов
хирургического лечения.
Анатомия стопы
Анатомические особенности строения и кровоснабжения таранной и пяточной
костей, дистального эпиметафиза большеберцовой и малоберцовой костей при их
повреждениях, переломы лодыжек и при заболеваниях мионевральной этиологии,
обуславливают длительные функциональные расстройства, как следствие этого возникает
артроз как над - так и подтаранного суставов. Формируется вальгусная или варусная
деформация заднего отдела стопы, сопровождающаяся выраженным болевым синдромом
и потерей адаптационной и опорной функции стопы В.А. Яралов-Яралянц, 1969; К.М.
Кожахаров,1980; А.И. Бодня;,2006; С.М. Платонов, 2006; А.М. Привалов,2009;
P.Lewin,1959; D. Rosenbaum, 1996;).
Задним отделом стопы принято называть анатомическое пространство,
расположенное между голеностопным суставом и суставом Шопара, включающее две
самые большие кости стопы: пяточную и таранную.
этиология
•
Факторы, способствующие развитию остеоартроза:
•
•
Хроническая микротравматизация хряща и перегрузка суставов:
Активные занятия спортом или особенности труда с перегрузкой отдельных групп мышц и суставов (например,
повреждение плечевого сустава у дальнобойщиков или проектировщиков).
Невропатии (например, при сахарном диабете). Нормальное функционирование сустава зависит от тонуса
околосуставных мышц. Нарушение проприоцептивной импульсации приводит к снижению мышечного тонуса, в
результате увеличиваются нагрузки на сустав и возникает деформирующий остеоартроз.
Ожирение. Деформирующий остеоартроз коленных суставов имеет наибольшую корреляцию с лишним весом.
Врождённые или приобретённые дефекты опорно-двигательного аппарата:
Дисплазия (в основном это дисплазия тазобедренного сустава) — отсутствие правильной опоры, нарушение
микроциркуляции, подвывихи, дистрофические изменения хряща.
Травмы и хирургические вмешательства на суставах (например, удаление мениска).
Воспаление — артриты. Единственный инфекционный артрит, который не даёт деструкции — гонорейный артрит.
Нарушения метаболизма: подагра, охроноз (при охронозе в отличие от болезни Бехтерева нет сакроилеита),
гемохроматоз, болезнь Уилсона. Вторичная подагра — развивается после 40 лет, накапливается кальций в хрящах и
бывают вторичные воспалительные вспышки. При хондроматозе суставов и вторичной подагре хондропротекторы
противопоказаны (хондрокальциноз)!
Возраст и наследственность:
Возраст (возрастные изменения хряща) и менопауза.
Генетические факторы: мутация гена коллагена типа II (синдром Стиклера), наследственная патология костей и
суставов, этническая принадлежность (негры).
Наследственная предрасположенность (узелки Гебердена встречаются в 2 раза чаще у матерей и в 3 раза чаще у
сестёр больного остеоартрозом).
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Диагностика больных с ДОА суставов заднего отдела стопы
1. Анамнез и физикальное обследование.
Наличие/отсутствие травмы, длительные тяжёлые нагрузки и т.п. Характер и локализация
болевых ощущений.
2. Стандартная рентгенография обоих голеностопных суставов.
Общее представление о строении сустава, наличие остеоартроза, отшнурованных
внутрисуставных тел и посттравматических изменений.
3. Скиаграмма нижних конечностей, рентгеновские снимки
под нагрузкой.
Нарушение анатомических соотношений в суставах стопы и нарушение
биомеханической оси нижней конечности. Планирование объёма оперативного
вмешательства.
4. МРТ или КТ исследование голеностопного сустава.
Планирование объёма оперативного вмешательства.
5. Ангиография сосудов нижних конечностей голеностопного и стопы.
Хирургическое лечение ДОА суставов заднего отдела стопы
При лечение деформирующего остеоартроза заднего отдела стопы
применяют стабилизирующие и мобилизирующие операции.
1. Миниинавазивный метод артродезирования
2. Остеохондропластика( мозаичная, дренирование, пересадка
хрящевых клеток)/?
3. Артропластика (эндопротезирование голеностопного сустава).
4. Артродез суставов заднего отдела стопы:
а. спицами
б. использованием винтов
в. пластин
г. аппарата внешний фиксации
е. использование внутрикостных штифтов
Мы проанализировали истории болезни 218 пациентов. Находившиеся
на лечение ФГБУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова с 2008 по 2014
Из которых пациентам были произведены артродезы стопы с разной
степенью деформации.
-Трех суставной атродез- 55
-Подтаранный артродез- 45
-ВКДО голеностопного сустава- 27
-Эндопротезирование голеностопного сустава- 20
-Хондропластика-13 (до 11.03.2014)
Артродез суставов заднего отдела стопы (тибиально-таранно-пяточный
артродез) 58 пациентов.
Мужчин 32 возрасте от (19- 76) лет средний возраст 47,5, правая нога 14
и левая нога 18.
Женщины 26 возраст от (26- 72) лет , правая нога 15 и левая нога 11.
Методы артродезов суставов заднего отдела стопы и артропластика (
эндопротезирование)
Миниинвазивный артродез
Из прокола кожи по задней поверхности голени проксимальнее пяточного бугра
на 1-1,5 см по наружному краю ахиллова
сухожилия осуществлялся доступ к подтаранному суставу . В полость подтаранного сустава вводился цилиндрический бор
диаметром 3 мм, которым обрабатывались суставные поверхности заднего отдела пяточно-таранного сочленения (скорость
работы бора не должна превышать 3000 оборотов в минуту во избежании термического повреждения костной ткани), где контроль
манипуляций проводился с помощью электронно-оптического преобразователя. Учитывая особенности строения и конгруэнтности
подтаранного сустава, для обработки суставных поверхностей переднего отдела последнего проводился дополнительный доступ
по тыльно-наружному краю стопы в проекции тарзального синуса. Размер разреза кожи не превышал 0,5-0,8 см , из последнего
осуществлялся доступ к тарзальному синусу и тщательно обрабатывались поверхности пяточной и таранной костей . Учитывая
факт дисконгруентности в данной зоне из небольшого доступа (1-1,5 см) в проекции наружнего мыщелка бедренной кости
оперируемой конечности цилиндрической фрезой диаметром 1 см брался губчато-кортикальный аутотрансплантат длиной не
более 0,5-1 см . Трансплантат внедрялся в образованную полость в проекции тарзального синуса, глубина внедрения
трансплантата должна соответствовать наружному краю таранной кости и не выступать за границы последнего. Фиксация
таранной и пяточных костей осуществлялась компрессионными канюлированными винтами диаметром 7,5 и 5,5 мм Hintegra).
Схематическое планирование коррегирующих остеотомий учитывая углы
и основания треугольников при варусном или вальгусном отклонении
заднего отдела стопы
Клиническое наблюдение
Пациентка С-ва Н. 75 лет, жалобы на боль, отек и деформацию в правом голеностопном суставе ,
усиливающиеся при увеличении нагрузки. Ограничение разгибания в правом голеностопном суставе.
Травма получена 2000 году перелом наружной лодыжки справа без смешения, лечилась консервативно.
Со временем боль и деформация увеличилась. Диагноз: : посттравматический деформирующий
суставов заднего отдела стопы справа. Соп. заб.: Ревматоидный артрит, медленно прогрессирующее
течение, серопозитивный. Акт. I ст. НФС 3. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз.
Пароксизмальная мерцательная аритмия. НК 0. Узловой эутиреоидный зоб. Хронический гастрит,
ремиссия.
ости.
Клиническое наблюдение
Пациентка С-ва Н.75 лет. артродез суставов заднего отдела правой стопы с
фиксацией интрамедуллярным штифтом и блокирующими винтам. Рент.: после
операции, через 1, 5 и 8 мес.
Заключение:
Вид оперативного лечения зависит
от
• от формы и обширности
паталогического процесса (ДОА);
• сохранности кровоснабжения в
зоне операции;
• от оснащенности клиники и опыта
хирурга