Остеопороз поблема века
advertisement
Остеопорозпроблема века Каф. Эндокринологии СтГМА Зав. кафедрой доцент Заслуженный врач РФ Александрович Галина Алексеевна Боль в спине – основная жалоба 75% больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, особенно после 55 лет. В России более 50% этих больных не получают адекватного обследования и лечения Н. ОСИПОВА, научный консультант Российского Центра паллиативной помощи, заслуженный деятель науки РФ: «Из доклада в адрес Правительственной комиссии» 2006г. Внимание- остеопороз ! Остеопороз называют тихой, ласковой, невидимой, скрытой, безмолвной эпидемией Остеопорозом страдает более 250 млн. человек во всем мире, в том числе каждая третья женщина в постменопаузальном периоде У больных с переломами костей остеопороз встречается в 65-70% случаев По мнению экспертов ВОЗ остеопороз занимает 4-е место в структуре причин инвалидности и смертности после инфаркта миокарда, онкопатологии и внезапной смерти Остеопороз ОСТЕОПОРОЗ системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы,нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящее к повышению хрупкости кости и риску переломов - Распространенность остеопороза в России 2001 г. – 5,066 млн. из них у трудоспособных – 1,4 млн. человек 2020 г. – 5,846 млн. из них около 2 млн.трудоспособных человек Переломы позвоночника у женщин старше 55 лет составили больше чем 164 тысячи случаев (2001) Белоусов Ю.Б., Карпов О.И., Сметник В.П.) Эпидемиология Заболеваемость остеопорозом начинает увеличиваться в возрасте > 50 лет. 1/3 1/8 Остеопороз – 2-я по величине и значению проблема здравоохранения (после сердечно-сосудистых заболеваний). Остеопороз приводит к значительно большему числу дней госпитализации и нетрудоспособности, чем инсульт, инфаркт миокарда или рак груди. Согласно прогнозам, распространенность остеопороза удвоится в ближайшие 50 лет Эпидемиологические Число дней госпитализации данные (x1000) у женщин >45 лет 50 40 30 20 10 0 Перелом шейки бедра Сахарный диабет ИБС ИМ Рак груди Сравнение между переломами шейки бедра и другими патологическими состояниями в отношении продолжительности госпитализации Остеопороз Как причина инвалидности и смертности больных от переломов костей, остеопороз занимает четвертое место среди неинфекционных заболеваний (по данным ВОЗ) – Только 25% больных полностью излечиваются после перелома шейки бедра – 50% больных остаются инвалидами – 25% больных умирают КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОПОРОЗА ПЕРВИЧНЫЙ (85%) ВТОРИЧНЫЙ (15%) ЛЕКАРСТВА • Глюкокортикоиды • Антиконвульсанты, Цитостатики, Тиреоидные гормоны, Антациды ЭНДОКРИННЫЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ БОЛЕЗНИ КРОВИ БОЛЕЗНИ •Системная • Миеломная болезнь • Болезнь / синдром красная • Лейкозы, лимфомы Иценко-Кушинга волчанка • Тиреотоксикоз • Анкилозирующий БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ • Гипогонадизм Ревматоидный артрит ПИЩЕВАРЕНИЯ • Гиперпаратиреоз • спондилоартрит • Нарушение всасывания • Сахарный диабет I типа • Заболевания печени ДРУГИЕ СОСТОЯНИЯ • Овариэктомия ГЕНЕТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК • Иммобилизация НАРУШЕНИЯ • ХПН • Алкоголизм • Канальцевые нарушения• Несовершенный остеогенез • Трансплантация • Синдром Марфана • ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫЙ (I типа) • СЕНИЛЬНЫЙ (II типа) • ювенильный • идиопатический ГОРМОНАЛЬНЫЕ • женский пол • позднее начало менструаций • аменорея • бесплодие • ранняя менопауза ГЕНЕТИЧЕСКИЕ • раса (белые, азиаты) ФАКТОРЫ • пожилой возраст РИСКА • наследственность ОСТЕОПОРОЗА • низкая масса тела (<56кг) овариэктомия ОБРАЗ ЖИЗНИ • алкоголь • курение • кофеин • физическая нагрузка - низкая - избыточная • дефицит кальция и витамина D в пище ЛЕКАРСТВА ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ • глюкокортикоиды •эндокринные • гепарин •ревматические • антиконвульсанты • опухоли • тиреоидные • гематологические гормоны • печени • почек лучевая терапия Периоды развития остеопороза I период (дети и подростки в возрасте от 10 до 17 лет): период интенсивного роста у детей и подростков особенно подвержены девочки в период интенсивного роста, до появления регулярного менструального цикла (накопление кальция в костях зависит от уровня женских половых гормонов) II период (беременность и лактация): потери во время беременности во время кормления грудью потери могут достигать 300 мг ежедневно III период (менопауза): прекращается выработка женских половых гормонов, кальций усваивается значительно труднее кости и стенки сосудов становятся хрупкими, мышцы слабыми, нарушается ритм сердца Постменопаузальный остеопороз Наиболее частый тип остеопороза Быстрое развитие – Снижение костной массы на 15-20% в течение 5-10 лет после менопаузы Трабекулярная кость – основная локализация ранних остеопоретических переломов (кости запястья, позвонки) ЧАСТОТА ОСТЕОПОРОЗА У ЖЕНЩИН 30-40% ЖЕНЩИН СТАРШЕ 50 ЛЕТ СТРАДАЮТ ОСТЕОПОРОЗОМ 70% 39% 15% 50-59 Melton, Looker et al., 1995 22% лет 60-69 70-79 >80 Климактерический период После наступления менопаузы потеря костной массы составляет 2 – 3% в год После 65 – 70 лет – 0,3 – 0,5% в год Эстрогенный дефицит Повышается экскреция кальция почками Снижается всасывание СА в кишечнике Увеличивается количество рецепторов к паратгормону в костной ткани Усиливается резорбция костной ткани Повышается активность остеокластов Остеопоретические изменения в кости Число трабекул Толщина трабекул Связанность С возрастом кости становятся тоньше и теряют прочность Кость в норме у человека в возрасте 30 лет Сниженная костная масса Кость при остеопорозе у человека в возрасте 70 лет Переломы костей запястья Перелом Коллиса (дистальный эпифиз лучевой кости) +++ Частая локализация первого перелома при остеопорозе Возникает при падении Фактор риска позвоночных остеопоретических переломов Переломы шейки бедра В большинстве случаев после падения (90%) Наиболее тяжѐлое осложнение остеопороза Требует госпитализации для хирургического лечения Высокая смертность в течение первого года после перелома (20-30%) Полностью меняет жизнь пациента Огромные расходы на лечение Частота переломов бедра В 16 городах обследовано 1.749.274 человека в возрасте 50 лет и старше (664.629 - м. и 1.084.645 – ж ) Частота переломов составила – 77,0 на 100.000 среди мужчин и 115,5/100.000 среди женщин Частота переломов шейки бедра у мужчин колебалась от 39,0/100.000- Усть – Илимск до 180,7/100.000 ( Тюмень ) У женщин – 49,3/100.000 (Оренбург) до 268,9/100.000 (Тюмень) Остеопороз – социально – экономическое бремя Проблема остеопоротических переломов имеет большое социально – экономическое значение, оно предполагает существенное экономическое бремя, поэтому нуждается в адекватной профилактике, в том числе и медикаментозной. Сложно оценить экономику остеопороза Отсутствие данных о реальном количестве оперативных вмешательств Длительность госпитализации, амбулаторного лечения Инвалидизация и выплаты по инвалидности Расходы по уходу за больным Экономическое моделирование перелома шейки бедра Оперативное лечение больного – 5 тыс $. Консультации специалистов – 300 $ Стоимость пребывания в стационаре в течение 10 дней – 700 $ Пенсия по инвалидности – 5,2 тыс. $/год Применение препаратов для увеличения МПК – 2 тыс.$ Стоимость эндопротеза – 10 тыс.$ Позвоночные переломы Позвонок в норме Позвонок при остеопорозе Позвоночные переломы ОСТЕОПОРОЗ НЕДОСТАТОЧНО ДИАГНОСТИРУЕТСЯ И ЛЕЧИТСЯ Число больных 120 132 • 903 женщины >60 лет • рентгенография позвоночника 80 65 40 23 0 Переломы, выявленные рентгенолог ом Переломы, указанные в заключении рентгенолога International Osteoporosis Foundation Survey, Переломы, указанные в выписке из и/б 25 (19%)! Лечение остеопороза НЕДОСТАТОЧНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОПОРОЗА - ЧТО ДЕЛАТЬ? • Образование пациентов (с упором на факторы риска) • Изменение мышления врачей (в сторону медикаментозного лечения остеопороза) • Создание у врачей и больных восприятия остеопороза как заболевания, требующего обязательного и незамедлительного лечения (для предупреждения переломов) • Лоббирование правительства, министерства здравоохранения International Osteoporosis Foundation Survey, ИЗМЕНЕНИЯ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТИ (МПК) В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА И ПОЛА ПИКОВАЯ КОСТНАЯ МАССА МПК МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ лет 0 20 40 60 80 Строение костной ткани Костная ткань постоянно регенерирует Остеокласты Остеобласты Разрушение костной ткани Синтез костной ткани Полное обновление костной ткани происходит каждые 10 лет Факторы, участвующие в МПК Соматотропный гормон ( СТГ ) Тиреоидные гормоны Паратиреотропный гормон ( ПТТГ) Половые гормоны ( эстрогены, андрогены ) Стероидные гормоны Кальций и витамин Д Кальцитонин Нормы потребления Кальция Возрастные и Рекомендуемое потребление физиологические периоды кальция здоровым людям жизни человека (мг/сутки) Новорожденные и дети до 6 месяцев 400 1 – 5 лет 600 6 – 10 лет 800 -1200 Подростки, молодые люди (11 – 24 года) 1200 -1500 Женщины 25 – 50 лет Беременные и кормящие женщины 1000 1200 -1500 Женщины в постменопаузе 1500 Женщины в постменопаузе, получающие ЗГТ 1000 Мужчины 25 – 65 лет 1000 Мужчины и женщины старше 65 лет 1500 Иммобилизация 2000 Содержание и всасывание Кальция из пищи Для получения 1000 мг кальция с пищей необходимо: 300 г творога 1 литр молока 200 г сыра Но следует учитывать, что из этого количества: у детей всасывается до 50-70% у взрослых до 25-35% Факторы, влияющие на улучшение усвоения кальция: витамин D, соляная кислота, фосфор, магний продукты питания: масло, молоко, рыба, жир трески, капуста Факторы, влияющие на ухудшение усвоения кальция: строгое соблюдение вегетарианской диеты соль заболевания ЖКТ (гастрит, энтерит, колит, язвенная болезнь, панкреатит) заболевания эндокринных органов Роль кальция в физиологии человека минерализация костей и зубов секреция ключевых гормонов, ферментов и белков регуляция нервной проводимости сокращение и расслабление гладких и скелетных мышц компонент системы свертывания крови рост и дифференцировка клеток Витамин Д и его роль в организме регулирует в организме обмен кальция и фосфора участвует в минерализации костной ткани ежедневная потребность в витамине Д составляет в среднем 400 МЕ (международных единиц) только 100 МЕ витамина Д в сутки обеспечивается при регулярной инсоляции за счет фотохимического образования в коже ДЕФИЦИТ КАЛЬЦИЯ ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА Д Снижение всасывания кальция из кишечника Низкий уровень кальция в крови Контроль гомеостаза Выработка ПТГ - паратиреоидного гормона Кальций вымывается из костей для повышения концентрации в крови Снижение плотности костной ткани ОСТЕОПОРОЗ ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА Клинико-анамнестические данные Рентгенография Ультразвуковая денситометрия Количественная компьютерная томография Лабораторная диагностика Лабораторная диагностика остеопороза Остеокальцин (3,1-13,7 ) нг/мл Паратгормон (9,5-75) нг/мл Щелочная фосфатаза Кальций (0-104) ЕД/л (2,2-2,7) ммоль/л Фосфор (0,87-1,45) ммоль/л Критерии Остеопороза по результатам денситометрии МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТНОЙ ТКАНИ (МПК) НОРМА < - 1 SD* ОСТЕОПЕНИЯ -1-2.5 SD ОСТЕОПОРОЗ > - 2.5 SD ТЯЖЕЛЫЙ ОСТЕОПОРОЗ > - 2.5 SD + перелом(ы) * SD (Standart Deviation) - стандартное отклонение от МПК молодых здоровых лиц * Денситометрия- метод определения МПК любой кости ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ДЕНСИТОМЕТРИИ У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ Возраст >65 лет независимо от наличия факторов риска Возраст <65 лет при наличии 1 и >факторов риска Наличие перелома любой локализации в возрасте >45 лет ФАКТОРЫ РИСКА ОСТЕОПОРОЗА Семейный анамнез по переломам Курение Низкая масса тела Прием глюкокортикоидов (>3 мес) Серьезные хронические заболевания Guidelines of National Osteoporosis Foundation, 2001 Профилактика остеопороза Ключевая задача в проблеме остеопороза – прием комбинированных препаратов кальция и витамина Д, включающих в себя соли кальция и физиологические дозы витамина Д ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ ОСТЕОПОРОЗА У ЖЕНЩИН Снижение МПК < 2 SD при отсутствии факторов риска или < 1.5 SD при наличии факторов риска Возраст > 70 лет при наличии нескольких факторов риска (измерение МПК перед началом лечения не обязательно, т.к. риск переломов высок) Цель лечения - снижение риска переломов National Osteoporosis Foundation. Physician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis,1998. ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА - ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ Улучшение качества кости Предотвращен ие переломов Профилактика падений Увеличение МПК Лечение остеопороза Диетические мероприятия (прием молочных продуктов, снижение потребления фосфатов, поваренной соли и клетчатки) Анальгезия Лечебная физкультура Массаж Корсеты АНТИОСТЕОПОРЕТИЧЕСКАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Бифосфонаты (снижают резорбцию костной ткани, но не стимулируют остеогенез) Кальцитонин лосося (тормозит резорбцию кости и улучшает костеобразование) Кальций и витамин D Гормональная заместительная терапия Активные метаболиты витамина D КАЛЬЦИЙ И ВИТАМИН D Кальций и витамин D показан для профилактики остеопороза у женщин в постменопаузе При нормальной МПК или остеопении и как базисная терапия при остеопорозе любого генеза Данная комбинация недостаточна для монотерапии установленного остеопороза с переломами III поколения препаратов Кальция III поколение II поколение I поколение препараты, содержащие соли кальция (карбонат и цитрат), витамин Д и микроэлементы (Кальцемин) препараты, содержащие преимущественно карбонат кальция и витамин Д препараты, содержащие различные соли кальция (карбонат, глюконат, фосфат, лактат) практически не всасываются Кальцемин таблетки N30, N60, № 120 Ca (цитрат + карбонат) = 250 мг элементарного кальция важнейший структурный компонент костной ткани Витамин Д3 (холекальциферол) – 50 МЕ обеспечивает нормальное усвоение кальция и его участие в построении и регенерации костной ткани Цинк – 2 мг компонент 53 ферментов, ответственных за рост и восстановление клеток; обеспечивает нормальную ферментативную активность щелочной фосфатазы Медь – 0,5 мг участвует в синтезе коллагена и эластина, препятствуя деминерализации костей Марганец – 0,5 мг нормализует синтез гликозаминогликанов в ходе хондрогенеза; дублирует Ca – сберегающие функции витамина Д Бор – 50 мкг участвует в регуляции активности паратгормона и в обмене кальция, магния, фосфора и витамина Д Сравнительная характеристика Кальцемин Кальцемин Адванс Кальция цитрат+карбонат 250 мг 500 мг Витамин D3 Магний(магния оксид) Цинк (цинка оксид) 50 МЕ 200 МЕ 2 мг 7,5 мг Медь (меди оксид) Марганец (марганца сульфат) 0,5 мг 1 мг 0,5 мг 1,8 мг Бор (натрия борат) 50 мкг 250 мкг Рекомендован для профилактики лечения Наименование Длительность приема 40 Без ограничений Контроль кальция через 2-3 месяца Кальцемин Цитратная форма – препятствует образованию оксалатных камней и снижает риск развития мочекаменной болезни (МКБ) Цитратная форма – обеспечивает нормальное всасывание кальция при заболеваниях ЖКТ Цитратная форма – не блокирует всасывание железа Карбонатная форма – самый богатый источник элементарного кальция Фармакокинетика из кишечника кальций абсорбируется в растворимой ионизированной форме растворение препарата лучше происходит в кислой среде желудка растворенный ионизированный кальций хорошо проникает во все ткани, проникает через плацентарный барьер, попадает в грудное молоко выводится из организма в основном с калом, около 20%-с мочой Рекомендации по приему препаратов Кальция препараты кальция целесообразно принимать в обеденное время и вечером, что предотвращает ускоренную потерю кальция во второй половине ночи вследствие циркадного ускорения резорбтивных процессов в кости препараты кальция рекомендуется принимать несколько раз в день из-за отрицательного дозозависимого эффекта фармакотерапевтической активности кальция (в низких дозах кальций всасывается лучше, чем в высоких) взрослым и детям старше 12 лет препараты кальция лучше принимать во время еды Противопоказания к применению солей Кальция гиперкальциемия гиперкальциурия остеопороз, обусловленный иммобилизацией в стадии гиперкальциемии (определяется по ионизированному Са) миеломная болезнь, саркоидоз индивидуальная чувствительность к вит.D, другим компонентам препарата С осторожностью больным с почечной недостаточностью и больным с хронической недостаточностью кровообращения Значение солей кальция в лечении остеопороза Самостоятельной роли препараты Са в лечении остеопороза не играют Ни одна терапевтическая программа не планируется без назначения Са Отмечено гипокальциемическое действие антирезорбтивных препаратов(кальцитонин,бифосфонаты) Риск, связанный с повышенным потреблением кальция Эффективность абсорбции Са уменьшается при увеличении потребления его (это защитный механизм) Адаптивный механизм не срабатывает при дозе Са > 4000 мг/день При передозировке Са отмечается: * Гиперкальциемия * Гиперкальциурия * Образование конкрементов в почках Бисфосфонаты Фосамакс – 10 мг (алендроновая кислота) Бонвива – 150 мг – 1 раз/ месяц (ибандроновая кислота) Бонефос (клодроновая кислота) в т 400мг., в амп – 300 мг. Аредия ( помидроновая кислота во флоконах 15, 30, 60, 90 мг. в/в ) Зомета ( золедроновая кислота – 4 мг 1раз в 3-4 недели Бисфосфонаты ДОСТОИНСТВА Эффективно предотвращают потерю костной ткани увеличивают костную массу в комбинации с Кальцемином Продемонстрирован эффект снижения частоты случаев переломов Относительно специфичны по отношению к костной ткани НЕДОСТАТКИ Сложный режим подбора доз Человек должен оставаться 30 минут в вертикальном положении во избежание повреждения пищевода Желудочно-кишечный дискомфорт Очень длительный период полувыведения из костной ткани (неясен профиль отдаленной безопасности) Рекомендуется коррекция дефицита кальция / витамина D до применения бисфосфонатов Дорогостоящие препараты Бисфосфонаты увеличивают плотность костной ткани, снижают частоту переломов и уменьшают потерю длины тела, которая отмечается при переломах позвонков Ограничения в применении бисфосфонатов Поражение ЖКТ Плохая абсорбция в кишечнике Выводятся через почки В высоких дозах могут блокировать минерализацию костей (!) Выбор препарата для ЗГТ зависит от: Наличия или отсутствия матки у женщины При удаленной матке возможна терапия эстрогенами При наличии матки – комбинированная терапия: эстроген + гестаген Периода климактерия В перименопаузе - циклические схемы В постменопаузе – непрерывная схема Обследование перед назначением ЗГТ Общее гинекологическое обследование Онкоцитологическое исследование УЗИ органов малого таза, УЗИ эндометрия влагалищным датчиком.. Маммография Определение АД и осмотр терапевта Определение уровня глюкозы и липопротеинов крови По показаниям: оценка функции щитовидной железы и др. Противопоказания для ЗГТ Абсолютные: 1. Беременность 2. Кровотечения из половых путей неясного генеза 3. Острый гепатит 4. Острый тромбоз глубоких вен 5. Острое тромбоэмболическое заболевание 6. Не леченные опухоли половых органов и молочных желез 7. Менингиома Относительные: 1. Миома матки 2. Эндометриоз 3. Мигрень 4. Венозный тромбоз и эмболия в анамнезе 5. Семейная гипертриглициридемия 6. Желчно-каменная болезнь 7. Эпилепсия 8. Повышенный риск развития рака молочной железы 9. Рак яичников и шейки Перименопауза Фемостон 1/10 -1мг 17в-эстрадиола и 10 мг дидрогестерона(дюфастона) Фемостон 2/10 - 2мг 17в-эстрадиола и 10 мг дидрогестерона(дюфастона) Постменопауза Фемостон 1/5 - 1мг 17в-эстрадиола и 5мг дидрогестерона(дюфастона) Аналоги натуральных половых гормонов Заместительная гормональная терапия в постменопаузе: Купирует проявления климактерического синдрома Снижает скорость потери костной ткани в постменопаузе Поддержание/увеличение плотности костной ткани Благоприятное влияние на липидный профиль крови; защита от сердечнососудистых заболеваний Профилактика болезни Альцгеймера • Регулятор гомеостаза кальция и метаболизма костной ткани • Аналог кальцитонина человека, более активный • Взаимодействует с рецепторами кальцитонина (в костной ткани, ЦНС) • Физиологичное действие • Не накапливается в костной ткани КАЛЬЦИТОНИН ЛОСОСЯ • Наиболее активен из всех кальцитонинов • По сравнению с кальцитонином человека Лосось - в 10-40 раз активнее - в 10 раз длительнее действует Угорь Свинья Человек 4000 2000 100 Активность, ед/мг ВЛИЯНИЕ МИАКАЛЬЦИКА НА КОСТНУЮ ТКАНЬ МИАКАЛЬЦИК СНИЖЕНИЕ РЕЗОРБЦИИ КОСТИ УВЕЛИЧЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ КОСТИ (угнетение активности остеокластов) (стимуляция остеобластов) СТАБИЛИЗАЦИЯ И/ИЛИ УВЕЛИЧЕНИЕ КОСТНОЙ МАССЫ ВОССТАНООВЛЕНИЕ МИКРОАРХИТЕКТОНИКИ УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА КОСТИ СНИЖЕНИЕ РИСКА ПЕРЕЛОМОВ МИАКАЛЬЦИК УЛУЧШАЕТ КАЧЕСТВО КОСТИ кальций Укрепление имеющихся структур Миакальцик Создание органической структуры трабекул - восстановление микроархитектоники МЕХАНИЗМ АНАЛЬГЕТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ МИАКАЛЬЦИКА ЦЕНТРАЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ • взаимодействие со специфическими рецепторами центральной нервной системы • повышение уровня эндогенных опиатов (эндорфина) ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ • снижение синтеза простагландинов, тромбоксана, других гуморальных факторов Назальный спрей 14-16 доз 200 МЕ/доза Ампулы 100 МЕ/мл 200 МЕ интраназально = 100 МЕ п/к или в/м МИАКАЛЬЦИК ОКАЗЫВАЕТ БЫСТРЫЙ И ВЫРАЖЕННЫЙ АНАЛЬГЕТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ ПРИ КОМПРЕССИОННЫХ ПЕРЕЛОМАХ ПОЗВОНОЧНИКА ИНДЕКС БОЛИ, баллы 10 ПЛАЦЕБ О 8 6 p<0.05 Двойное слепое рандомизированн ое плацебоконтролируемое исследование (n=100) 4 МИАКАЛЬЦИК 200 МЕ и/н 2 недели 0 0 1 2 3 4 Lyritis et al. Acta Orthop Scand, 1997, 275 (suppl.): 112-4. PROOF исследование (n=1255) РИСК ПЕРЕЛОМОВ МИАКАЛЬЦИК СНИЖАЕТ РИСК ПЕРЕЛОМОВ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ 1 36% 0,8 0,6 0,4 p<0.05 0,2 0 ПЛАЦЕБО + кальций + вит. D МИАКАЛЬЦИК 200 МЕ + кальций + вит. D Chesnut C., Silverman S., Andriano K. et al. Am. J. Med., 2000, 109: 267-276. PROOF исследование (n=1255) РИСК ПЕРЕЛОМОВ МИАКАЛЬЦИК СНИЖАЕТ РИСК ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРА 1 0,8 68% 0,6 0,4 0,2 p<0.05 0 ПЛАЦЕБО МИАКАЛЬЦИК + кальций + вит. D + кальций + вит. D Silverman et al. Amsterdam Menopause Symp. Abstr. 2001, p.91. PROOF исследование (n=1255) МИАКАЛЬЦИК СНИЖАЕТ РИСК ПЕРЕЛОМОВ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ (>75 ЛЕТ) РИСК ПЕРЕЛОМОВ 1 62% 0,8 0,6 0,4 0,2 p<0.05 0 ПЛАЦЕБО + кальций + вит. D Silverman et al. J.B.M.R., 2001, 16(1), S530, M414. МИАКАЛЬЦИК 200 МЕ + кальций + вит. D ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ МИАКАЛЬЦИКА При подкожном / внутримышечном введении • Вазомоторные реакции - приливы к лицу, головокружения • Желудочно-кишечные - тошнота; рвота, боли в животе (редко) При интраназальном введении Местные реакции - раздражение слизистой носа (редко) • Системные реакции (крайне редко ) PROOF исследование (n=1255) % БОЛЬНЫХ, отменивших лечение изза побочных эффектов (в течение 5 лет) МИАКАЛЬЦИК ХОРОШО ПЕРЕНОСИТСЯ И БЕЗОПАСЕН ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ПРИМЕНЕНИИ ПЛАЦЕБО МИАКАЛЬЦИ К 200 МЕ/сут 7% Chesnut et al. Am. J. Med., 2000, 109, 267-276. 6% ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ МИАКАЛЬЦИКОМ • ОСТЕОПОРОЗ (умеренный, тяжелый! с переломами) - первичный (постменопаузальный; сенильный) - вторичный (стероидный и др.) • БОЛЬ, связанная с остеопенией/остеолизом • НЕЙРОДИСТРОФИЯ (болезнь Зудека) • БОЛЕЗНЬ ПЕДЖЕТА (деформирующий остеит) • Гиперкальциемия, гиперкальциемический криз - злокачественный остеолиз (рак молочной железы, легких, почек, миеломная болезнь и др.) - гиперпаратиреоз, иммобилизация, интоксикация витамином D PROOF исследование (Предотвращение Остеопоротических Переломов) ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ЛЕЧЕНИЕ КАЛЬЦИТОНИНОМ ЛОСОСЯ (МИАКАЛЬЦИКОМ) В ВИДЕ НАЗАЛЬНОГО СПРЕЯ В ДОЗЕ 200 МЕ/сут ежедневно СНИЖАЕТ РИСК ПЕРЕЛОМОВ ПРИ ОСТЕОПОРОЗЕ, ЯВЛЯЯСЬ БЕЗОПАСНЫМ МЕТОДОМ ЛЕЧЕНИЯ МИАКАЛЬЦИК ПРИ ОСТЕОПОРОЗЕ РЕЖИМ ЛЕЧЕНИЯ АМПУЛЫ 100 МЕ подкожно через день НАЗАЛЬНЫЙ спрей 200 МЕ интраназально ежедневно 2-3 мес лечения, 2-3 мес - перерыв не менее 3 курсов лечения в год МИАКАЛЬЦИК В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ Увеличивает минеральную плотность кости при переломах шейки бедра, предплечья, тел позвонков Оказывает положительное влияние на сращение переломов Оказывает быстрый и выраженный анальгетический эффект при болях в костях, свежих компрессионных переломах позвонков Предупреждает развитие нестабильности после операций остеосинтеза и эндопротезирования тазобедренного сустава ЧИСЛО БОЛЬНЫХ, % МИАКАЛЬЦИК ПРЕДОТВРАЩАЕТ ПОТЕРИ МПК ПРИ ОСТЕОСИНТЕЗЕ ПО ПОВОДУ ПЕРЕЛОМА ШЕЙКИ БЕДРА МИАКАЛЬЦИК 100 50 0 кальций 1 г 3 курса в/м* + кальций 1г 82% 73% 20% 7% прирост МПК 0% 18% стабилизация МПК снижение МПК *100 МЕ 2 нед 50 МЕ 2 нед перерыв 1 мес Солод Э.И., Родионова С.С., Лазарев А.Ф, др. Остеопороз и остеопатии, 1999, 1: 37–40. МИАКАЛЬЦИК ПРЕДОТВРАЩАЕТ ПОТЕРИ МПК ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА через 2 месяца МПК вокруг ножки эндопротеза (% от исх. уровня) 0 -10 -1525% через 6 месяцев -4.5% -20 -3040% -30 -40 -50 -60 МИАКАЛЬЦИК 100 МЕ в/м ч/день 3 курса: 1 мес лечения, 2 нед перерыв контрольная группа p<0,05 Современные технологии в травматологии и ортопедии, Москва, 1999 -4560% МИАКАЛЬЦИК В ПРОФИЛАКТИКЕ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА Низкая, средняя и высокая степень риска развития нестабильности Посттравматический деформирующий коксартроз • молодой, средний возраст; • отсутствие хр. заболеваний, вредных привычек; • отсутствие остеопороза, переломов шейки бедра, позвонков, луча в типичном месте у родственников. Ампулы 100 МЕ п/к, в/м ежедневно Назальный спрей 200 МЕ ежедневно 1 курс лечения 16-20 дней после операции ЦИТО, Москва, 2002 Риск переломов ЛЕЧЕНИЕ ГЛЮКОКОРТИКОИДАМИ СОПРОВОЖДАЕТСЯ ВЫСОКИМ РИСКОМ ПЕРЕЛОМОВ 5 4 Контроль Преднизолон <7.5 мг/сут Преднизолон >7.5 мг/сут 3 2 1 0 Бедро Van Staa et al. JBMR, 2001, 15: 993 Позвоночник МПК (% от исх. уовня через 12 мес) МИАКАЛЬЦИК УВЕЛИЧИВАЕТ МПК ПРИ СТЕРОИДНОМ ОСТЕОПОРОЗЕ (n= 2,5 ) МИАКАЛЬЦИК 200 МЕ и/н 3 курса: 2 мес лечения, 2 мес перерыв контрольная группа +2,7 * 1,5 Шейка бедра L2–L4 Бедро +0,8 0,5 -1,1 -0,5 -1,8 -1,5 -2,1 -1,5 *p<0,01 -2,5 Данные Эндокринологического Научного Центра РАМН, Москва Рожинская Л.Я., Остеопороз и остеопатии, 2001, 1: 15-20. Остеопороз в онкологии Лейкозы ( в т.ч.миеломная болезнь ) Больные со злокачественными новообразованиями, получающие химиотерапию У женщин с аменореей на фоне химиотерапии снижение МПК достигает 14-15% У мужчин, оперированных по поводу рака предстательной железы остеопороз развивается в 15% случаев, а переломы в 17% через 7 лет после операции Частота метастазирования в кости злокачественных новообразований 27% 28% РПЖ РМЖ прочие 17% РП 17% РЛ 11% Типы осложнений метастазов в кости патологические переломы и трещины костей сдавление спинного мозга гиперкальциемия на фоне злокачественных новообразований болевой синдром МЕТАСТАЗЫ КОСТНОЙ ТКАНИ Частота встречаемости в % Первичная опухоль Средний Разброс % % Молочная железа 37 47-85 Ингибиторы остеолизиса Простата 33-85 Бисфосфонаты 68Кальцитонины Щитовидная железа 42 28-60 Почки 35 33-40 Легкие БОЛЬ 36 30-55 ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ Пищевод 6 5-7 ПЕРЕЛОМЫ Желудочно-кишечный 5 3-11 ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ тракт Прямая кишка 11 8-13 МЕТАСТАЗЫ КОСТНОЙ ТКАНИ Остеолитические Остеобластические . (склеротические) Бисфосфонаты + Миакальцик Миакальцик ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПЕРЕЛОМЫ, БОЛЬ, ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ . МИАКАЛЬЦИК (назальный спрей) ОКАЗЫВАЕТ АНАЛЬГЕТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ ПРИ КОСТНЫХ МЕТАСТАЗАХ ИНТЕНСИВНОСТЬ БОЛИ (%) 100 ПЛАЦЕБ О n=1 0 90 p<0.00 1 80 МИАКАЛЬЦИК 200 МЕ и/н 70 0 5 10 дни Montagnani et al. In: Proc Int Symp Calcitonin. Mazzuoli, ed. 1989: 126-33. Бисфосфонаты в онкологии ЗОМЕТА - единственный бисфосфонат с доказанной эффективностью в отношении различных типов костных метастазов (остеолитических, остеобластических и смешанных) при широком спектре опухолей рак молочной железы рак предстательной железы рак легкого и другие солидные опухоли множественная миелома Эффективность при терапии гиеркальциемии Зомета - стандарт терапии гиперкальциемии у пациентов со злокачественными новообразованиями Сравнительное исследование с Аредией (памидронат 90 мг): - большая быстрота развития эффекта (нормализация уровня кальция к 4-му дню терапии: 45,3% vs 33,3% большая продолжительность эффекта (медиана ремиссии: 30 дней vs 17 дней) Экономические результаты применения миакальцика для профилактике остеопороза Эффективность профилактики оценивается через 3 года На 3 года необходимо 36 упаковок миакальцика, что стоит 94 тысяч руб. ЗАКЛЮЧЕНИЕ МИАКАЛЬЦИК (назальный аэрозоль) ЭФФЕКТИВЕН В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫМ ОСТЕОПОРОЗО •Стабилизирует и увеличивает МПК в позвоночнике и шейке бедра при длительном применении • Оказывает быстрый и выраженный анальгетический эффект • Хорошо переносится и удобен в применении Влияние миакальцика на различные системы организма Анальгезирующий эффект на боль различного генеза ( в спине, мигрень ) Потенциальное сосудорасширяющее средство при кардиоваскулярных нарушениях Показано положительное влияние при экспериментальном атеросклерозе При лечении острого панкреатита Продемонстрирована на животных способность миакальцика предупреждать развитие остеоартроза Миакальцик обладает противовоспалительным действием ( Данные получены в эксперименте ) Компания ″Новартис" Разработана новая таблетированная форма КТ. Начаты клинические испытания Продолжают расширяться возможности лечения остеопороза и предупреждения осложнений Заключение Миакальцик является экономически оправданным средством для лечения остеопороза любого генеза и профилактики переломов, что позволяет уменьшить бремя затрат на возникающие осложнения заболевания, в первую очередь, трат, связанных с выполнением оперативного вмешательства Использование миакальцика позволяет улучшить качество жизни больным ОП и опосредованно может способствовать снижению смертности, а это имеет не только личностное, но и государственное значение Е. Марциновский Если путь ведет к цели, то безразлично какова его длинна Благодарю за внимание!!!
