arsmedica - Белорусская медицинская академия

ARS MEDICA
рецензируемый научно-практический
журнал для врачей и провизоров
Искуcство медицины
n10 (46) май 2011
Учредитель: ОДО «Альвенто»
Директор: Витвицкий Сергей Сергеевич
Главный редактор: Витвицкий Сергей Сергеевич
Редактор: И. Солонкова
Дизайн: В. Явид
© «Ars medica»
При перепечатке ссылка на журнал обязательна
Периодичность выхода: два раз в месяц.
Бесплатно, адресная рассылка.
Учредитель и издатель
ОДО «Альвенто»
Свидетельство о государственной регистрации
средства массовой информации №584
выдана Минис­терством информации Рес­публики Беларусь
29.07.2009 г.
Адрес редакции:
220015, Республика Беларусь,
г. Минск, ул. Гурского, 11 каб.43а
Тел/факс (+375 17) 256 29 14
e-mail: odo_alvento@mail.ru
Отпечатано в типографии
ООО «ТМ АРГО-ГРАФИКС»
Адрес типографии: 220113, Республика Беларусь,
г. Минск, ул. Мележа, д.1, комн. 221
Лиц. № 02330/0494193
от 03.04.09г. Заказ №
Тираж 1000 экз.
Формат 70x100 1/16.
Печать офсетная.
Усл. печ. л. 9,75+0,65 вкл.
© Любое воспроизведение опубликованных материалов
без письменного разрешения редакции не допускается.
Редакция не несет ответственность за достоверность информации,
опубликованной в рекламных материалах.
© ОДО «Альвенто»
редакционный совет
Председатель редакционного совета д.м.н. профессор Беляева Л. М.
д.м.н., профессор
Барабанов Л. Г.
д.м.н. профессор
Бова А. А.
д.м.н., профессор
Булгак А. Г.
д.м.н., профессор
Василевский И. В.
д.м.н., профессор
Вощула В. И.
д.м.н., профессор
Гаин Ю. М.
д.м.н., профессор
Данилова Л. И.
д.м.н. профессор
Демидчик Ю.Е.,
к.м.н., доцент
Доста Н. И.
д.м.н., профессор
Евстигнеев В. В.
д.м.н., профессор
Жерносек В. Ф.
д.м.н., профессор
Илюкевич Г. В.
д.м.н., профессор
Имшенецкая Т. А.
д.м.н. профессор
Камышников В.С.,
д.м.н. профессор
Карпов И.А.,
д.м.н., профессор
Кевра М. К.
д.м.н. профессор
Ключарева А.А.,
д.м.н., профессор
Крутилина Н. И.
к.м.н., доцент
Кузьмин Ю.В.
д.м.н., доцент
Лаптева И. М.
к.м.н. доцент
Лаптева Е. А.
д.м.н., профессор
Лихачев С. А.
д.м.н., профессор
Мараховский Ю. Х.
д.м.н., профессор
Матвеев В. А.
д.м.н., профессор
Михалевич С. И.
Михасько Т. А.
д.м.н., профессор
Панкратов О. В.
д.м.н. профессор
Пересада О. А.
д.м.н., профессор
Петрова Л. Г.
д.м.н. профессор
Пристром М.С.,
д.м.н., профессор
Руденко Э. В.
д.м.н. академик
Семененко Т.А. (Москва)
д.м.н., профессор
Сиваков А. П.
д.м.н. профессор
Силивончик Н. Н
д.м.н. профессор
Смирнова Л. А.
д.м.н., профессор
Сорока Н. Ф.
к.м.н. доцент
Сушинский В.Э.,
д.м.н. профессор
Трисветова Е.Л.,
д.м.н. профессор
Туйчиев Л.Н. (Ташкент)
д.м.н. профессор
Тютюнников С.В.
(Барнаул)
д.м.н., профессор
Тябут Т. Д.
д.м.н., профессор
Филиппович Н. Ф.
д.м.н., профессор
Хапалюк А. В.
д.м.н., профессор
Шанько Г. Г.
д.м.н., профессор
Шанько Ю. Г.
к.ф.н. Шеряков А. А.
д.м.н., профессор
Шишко Г. А.
к.м.н., доцент
Апанасович В. Г.
к.м.н., доцент
Щавелева М. В.
эндокринология
Содержание
Опыт применения метформина у детей
10-13 лет с ожирением и сопутствующими
метаболическими нарушениями
Вайнилович Е.Г., Лущик М.Л., Сретенская Ж.Л.,
Запольский С.А., Данилова Л.И., стр.4
Частота метаболического синдрома у детей с избыточной массой тела, ожирением
и сахарным диабетом 1 типа и их родителей
Вайнилович Е.Г., Лущик М.Л., Сретенская Ж.Л.,
Запольский С.А., Данилова Л.И., стр.14
Вопросы обучения пациентов с болезнью
Грейвса-Базедова
Мельник. И.Р., Лущик М.Л., Данилова Л.И.,
Дрозд В.М., стр.26
Сахарный диабет 2 типа: изменились ли
подходы к его лечению?
Данилова Л.И., стр.31
Ключевые моменты в обучении пациентов
с избыточным весом и ожирением
Дудик Н.М., Лущик М.Л.,Сосиновская Ж.Г.,
Данилова Л.И., стр.44
Классификация и диагностика
аутоиммунной орбитопатии, ассоциированной с патологией щитовидной железы
Богомазова Е.В.,Мохорт Т.В.,
Марченко Л.Н., стр.52
Модификации образа жизни для пациентов
с сахарным диабетом 2-го типа
Ярошевич Н.А., Романовский А.А.,
Лущик М.Л., Билодид И.К., Данилова Л.И., стр.58
Оценка показателей углеводного обмена
при сахарном диабете 1 типа c использова-
нием системы длительного
мониторинга глюкозы в зависимости
от гендерного фактора
Махлина Е.С., Мохорт Т.В., стр.62
Первые результаты хирургического лечения соматотропных аденом гипофиза
Шанько Ю.Г.,Журавлев В.А.,Радюк Д.В.
Данилова Л.И., стр.68
Результаты визуализации
паращитовидных желез у пациентов
с вторичным гиперпаратиреозом на фоне
терминальной стадии хронической болезни
почек
Н.В. Карлович, В.М. Мойсеева, Ю.В. Толкачев,
В.С. Снапков, К.С. Комиссаров Т.В. Мохорт,
стр.74
Алгоритм лечения диабетического
кетоацидоза у взрослых
Данилова Л.И., Романовский А.А., Мурашко Н.В.,
Ярошевич Н.А., стр.80
Применение Бевацизумаба
в лечении метастатического
медуллярного рака щитовидной железы
Ю.Е. Демидчик, С.В. Маньковская, стр.84
Влияние Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на иммунное воспаление и частоту пароксизмов фибрилляции предсердий
у пациентов с ишемической болезнью сердца
Пристром М.С., Олихвер Ю.А., Артющик В.В.,
Семененков И.И., стр.89
Медико-демографические
проблемы сельского населения
Щавелева М.В., стр.99
эндокринология
Опыт применения метформина
у детей 10-13 лет с ожирением
и сопутствующими
метаболическими
Вайнилович Е.Г., 2Лущик М.Л., 1Сретенская
Ж.Л., 3Запольский С.А., 1Данилова Л.И.
1
Белорусская Медицинская Академия
Последипломного Образования,
кафедра эндокринологии, 2ЦНИЛ БелМАПО,
3
Белорусский Государственный Университет,
кафедра математической физики.
1
нарушениями
Резюме
Цель работы: изучить эффективности метформина для контроля веса у детей с ожирением и сопутствующими метаболическими
нарушениями.
Материалы и методы. Метформин был
назначен 12 пациентам (средний возраст
11.87±0.83 лет, средний SD ИМТ 2.55±0.42)
с ожирением и с признаками инсулинорезистентности (ИР) или нарушенной гликемией
натощак без хронических заболеваний и АГ,
у которых не было снижения ИМТ после 6
месяцев модификации образа жизни. Группу
сравнения составили 8 человек с ожирением
(средний возраст 11.56±1.17 лет, средний
SD ИМТ 2.50±0.52), которые продолжали получать рекомендации по питанию и физическим нагрузкам. Метформин назначался
в дозе 500-850 мг 2 раза в день в течение 3
месяцев.
Результаты. Через 3 месяца в группе метформина достоверно снизились ИМТ, SD
ИМТ, ОТ, индекс ОТ/рост, %ЖТ, общий ХС,
ЛПНП и ХС-не-ЛПВП, АЛТ, АСТ, однако уровень инсулина и индексы ИР не изменились.
В группе сравнения антропометрические и
биохимические показатели не изменились.
Выводы. Назначение метформина в течение 3
месяцев наряду с рекомендациями по модификации образа жизни способствовало снижению
степени ожирения, улучшению композиции
тела, коррекции дислипидемии, но не улучшило показатели чувствительности к инсулину.
Ключевые слова: дети, ожирение, инсулинорезистентность, метформин.
4
Введение
Последние годы ожирение в детской популяции принимает эпидемический характер
как в развитых, так и в развивающихся странах [1]. Согласно данным Международной
рабочей группой по ожирению (IOTF) распространенность избыточной массы тела и ожирения у детей и подростков в мире составляет около 10%, достигая 30% в некоторых
западных странах (по критериям IOTF) [2].
Согласно нашим данным частота избыточной
массы тела вместе с ожирением у городских
детей и подростков 10-18 лет в Республике
Беларусь составляет 18.8% по критериям
IOTF [3], а в младшем возрасте у детей 7-13
лет этот показатель достигает 23.3% (неопубликованные данные). Ожирение у детей
ассоциируется с многочисленными медицинскими проблемами, и в первую очередь
с развитием инсулинорезистентности (ИР) и
сахарного диабета (СД) 2 типа, а также дислипидемией, артериальной гипертензией,
ранним прогрессированием атеросклероза
и сердечно-сосудистых заболеваний [4, 5].
Это делает актуальным вопрос разработки
эффективных профилактических и лечебных
мероприятий для контроля веса у детей и
коррекции сопутствующих метаболических
нарушений.
Снижение массы тела ассоциируется со
значительным улучшением чувствительности
к инсулину [6]. Сбалансированное питание и
повышение физической активности являются
основными методами лечения ожирения и
ИР у детей и подростков. Было показано, что
модификация образа жизни у детей с избы-
точной массой тела и ожирением приводит к
снижению веса, улучшению композиции тела,
и положительно влияет на основные компоненты метаболического синдрома (МС) уже
через 3 месяца от начала интервенции и данный эффект сохраняется в течение 1 года [7].
К сожалению, модификация образа жизни у
детей и подростков не всегда приводит к достаточному контролю массы тела и факторов
риска. Например, результаты 3-хлетнего исследования CATCH по поддержанию кардиовасклярного здоровья у детей и подростков
показали, что, несмотря на снижение калорийности школьных завтраков и увеличение
физической активности в одной из школ, общий холестерин, АД и ИМТ у детей этой школы достоверно не отличался от контрольной к
концу исследования [8]. У детей с ожирением
физические упражнения не всегда приводят к
снижению веса даже при улучшении чувствительности к инсулину [9].
Поэтому последнее время повышается интерес к медикаментозным методам коррекции ожирения у детей и подростков. Опыт
применения медикаментозных препаратов
для снижения массы тела и коррекции ИР у
детей и подростков достаточно ограничен.
Только препарат метформин официально
зарегистрирован для применения у детей
и подростков старше 10 лет с нарушением
углеводного обмена. Метформин относится к группе бигуанидов и является инсулинсенситайзером, повышая чувствительность
клеток к инсулину. Эффективность метформина была показана у детей и подростков с
СД 2 типа [10], у молодых пациентов с СД 1
типа и ИР [11], у девушек при синдроме поликистозных яичников [12] и при неалкогольном стеатогепатозе у детей [13].
Впервые метформин был успешно использован в 1970-х годах в небольшом исследовании для коррекции веса и ИР у детей
8-14 лет с ожирением [14]. Последующие
рандомизированные, плацебо контролируемые исследования продемонстрировали, что
лечением метформином у молодых пациентов с ожирением снижает индекс массы тела
(ИМТ), уровень глюкозы и инсулина натощак,
улучшает липидный спектр [15, 16]. Однако
ARS MEDICA №9 (45) 2011
не все исследования показывают улучшение индексов чувствительности к инсулину
на фоне метформина, как по внутривенному тесту толерантности к глюкозе с частыми
пробами крови, [16, 17], так и по индексу
HOMA-IR [18].
Целью данного исследования является
изучение эффективности метформина для
контроля веса у детей с ожирением и избыточной массой тела и сопутствующими метаболическими нарушениями – инсулинорезистентностью (ИР) и нарушенной гликемией
натощак (НГН).
Материалы и методы
В группу исследования вошли дети г.
Минска 10-13 лет с лет с избыточной массой
тела и ожирением без сопутствующей хронической патологии и артериальной гипертензии. У детей и их родителей было взято
информированное согласие.
Антропометрические измерения проводились по стандартной методике. Рост измерялся с помощью стандартного вертикального ростомера с откидным табуретом
с точностью до 0.1 см. Вес детей измерялся
в нижнем белье с точностью до 0.1 кг с помощью напольных биоимпедансных весов
Tanita (TF-780, Tokyo, Japan) с анализатором процентного содержания жировой ткани (%ЖТ) биоимпедансным методом. Перед
измерением веса в пульт биоимпедансных
весов вносились данные каждого ребенка:
пол, возраст и рост. Измерение объема талии
(ОТ) проводилось согласно рекомендациям
ВОЗ измерительной лентой горизонтально
посередине между нижним краем реберной
дуги и подвздошной костью с точностью до
0.1 см. Объем бедер измерялся горизонтально измерительной лентой с точностью до 0.1
см в самом широком месте бедер. АД измерялось у детей на обеих руках сидя спустя 5
минут отдыха, для анализа бралось среднее
систолическое (САД) и среднее диастолическое АД (ДАД).
Забор крови у детей проводился забор
крови натощак после ночного голодания.
Биохимический анализ сыворотки крови проводился стандартизованным ферментным
5
Опыт применения метформина у детей 10-13 лет с ожирением
и сопутствующими метаболическими нарушениями
методом с помощью многоканального автоматического биохимического анализатора
Hitachi 911, «Roshe Diagnostics», Германия, и
включал общий холестерин (ОХС), холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП, триглицериды
(ТГ), глюкозу, АЛТ, АСТ, общий билирубин,
мочевину, креатинин. Инсулин определяли в
сыворотке крови иммуннохимическим методом с помощью закрытой иммуннохимической системы Access-2 («Beckman coulter»,
США). Для исключения субклинического гипотироза у всех детей был определен ТТГ
иммуноферментным методом на автоматическом анализаторе AXSYM, Abbot, США.
ИМТ вычислялся по формуле масса (кг)/
рост (м)2. Для диагностики избыточной массы тела и ожирения использовались таблицы
сигмальных отклонений (SD) ИМТ ВОЗ (2007)
для детей и подростков 5-19 лет с критериями избыточной массы тела >+1 SD и ожирения >+2 SD [19]. Индивидуальные показатели
сигмального отклонения ИМТ вычислялись
по методу Cole (LMS-формуле) [20]:
Статистика
Проверка на нормальность распределения
оцениваемых показателей проводилась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Сравнение
описательных характеристик между группами обследованных детей в начале наблюдения проводилось с помощью непарного
t-теста (теста Стьюдента) при нормальном
распределении и с помощью U-критерия
Манна-Уитни при распределении, отличном
от нормального. Сравнение показателей в
динамике через 3 месяца проводились с помощью парного t-теста (рt) при нормальном
распределении и знакового рангового теста
Вилкоксона (W) при распределении, отличном от нормального. Значения приведены
как среднее значение±стандартное отклонение (SD) при нормальном распределении
и как медиана (Me) и межквартильный размах
[P25;P75] при распределении, отличном от
нормального. Различия считались значимыми при p<0.05. Статистический анализ проводился с помощью программы SPSS 16.0
(SPSS, Chicago, IL, USA).
Дизайн исследования
где x – значение ИМТ, L – степень в преобразования Бокса-Кокса, M – медиана, S
– коэффициент стандартного отклонения.
Значения L, M, S выбирались из таблиц сигмальных отклонений ИМТ ВОЗ в соответствии с возрастом и полом ребенка, которые опубликованы на сайте www.who.int/
childgrowth.
Холестерин не-ЛПВП вычислялся по формуле: ХС не-ЛПВП = ОХС – ХС ЛПВП.
Индексы чувствительности к инсулину вычислялись по формулам:
HOMA- IR = [Глюк. натощак (ммоль/
л)×Инсулин натощак (мкЕд/мл)]/22.5, норма
у детей <3.16.
FGIR (индекс Caro) = Глюк. натощак
(ммоль/л)/Инсулин натощак (мкЕд/мл), норма >0.3.
QUICKI = 1/[log Инсулин натощак (мкЕд/мл)
+ log Глюк. натощак мг%], норма >0.300.
6
На начальном этапе исследования детям с
избыточной массой тела (SD ИМТ >+1SD) и
ожирением (SD ИМТ> +2SD) и их родителям
давались рекомендации по модификации образа жизни, включавшие рациональное питание и достаточные физические упражнения.
Через 6 месяцев наблюдения при отсутствии
снижения SD ИМТ или его дальнейшем увеличении, а также при наличии других факторов
риска метаболических нарушений, пациентам
было рекомендовано принимать метформин
в форме препарата «Глюкофаж». Препарат
назначался в дозе 500-850 мг 2 раза в день (в
зависимости от веса ребенка) в конце приема
пищи с постепенной титрацией дозы с 250 мг
в день, увеличивая каждые 3-4 дня на 250 мг
до полной дозы. Детям до 65 кг метформин
назначался в полной дозе 500 мг 2 раза в день
(6 человек), выше 65 кг по 850 мг 2 раза в день
(6 человек). Средняя доза метформина составила 18.34±1.83 мг/кг в день (интервал 15.720.7). Период наблюдения составил 3 месяца
приема препарата в полной дозе.
Критерии назначения метформина:
Дети старше 10 лет с ожирением при отсутствии снижения SD ИМТ или его дальнейшем
увеличении в течение более 6 месяцев на
фоне рекомендаций по модификации образа жизни.
Дети старше 10 лет с ожирением и избыточной массой тела и дополнительными факторами риска: признаками ИР (acanthosis
nigricans, повышение HOMA-IR) и нарушенной гликемией натощак при отсутствии снижения SD ИМТ или его дальнейшем увеличении в течение более 6 месяцев на фоне рекомендаций по модификации образа жизни.
Прием метформина был рекомендован 23
пациентам. Родители 9 пациентов отказались
от приема препарата, мотивируя желанием
уделять больше внимания правильному питанию и физическим упражнениям. Эти пациенты вошли в группу сравнения. 14 пациентов начали принимать метформин, из них
2 девочки прекратили прием препарата в течение нескольких дней из-за плохой переносимости. Эти 2 девочки также были включены
в группу сравнения. В конце исследования в
группу метформина были включены 12 детей
(7 мальчиков и 5 девочек), которые принимали препарат в течение 3 месяцев в полной
дозе. В группу сравнения вошли 8 человек (4
мальчика и 4 девочки), которые отказались от
приема метформина или сразу прекратили
его прием (2 человека) и пришли на повторное обследование через 3 месяца.
Детям и родителям обоих группы давались
одинаковые консультации по питанию и физической активности, проводился анализ
дневников питания, подсчет калорийности.
Девочкам этого возраста была рекомендована калорийность 1600 ккал в день, мальчикам
– 1800 ккал в день [21]. Также рекомендовались умеренные и активные физические
упражнение до 60 минут в день, ограничить
время, проводимое перед ТВ и компьютером до 2-х часов в день [22]. Дети в группе
метформина осматривались не менее 1 раз
в месяц, дети в группе сравнения 2-3 раза
за период наблюдения. Осуществлялся постоянный контакт с родителями по телефону
в обеих группах.
ARS MEDICA №9 (45) 2011
Результаты
В начале медикаментозного этапа исследования 2 группы детей (группа метформина
и группа сравнения) не отличались по возрасту, росту, весу, ИМТ, SD ИМТ и другим антропометрическим и биохимическим показателям, а также уровню инсулина и индексам
ИР (HOMA-IR, FRIG, QUICKI). Только уровень
АСТ был достоверно выше в группе сравнения (р=0.031). Стадия полового развития по
Таннеру была выше у девочек в группе метформина. Подробная характеристика групп
детей представлена в таблице 1.
Через 3 месяца после приема полной дозы
метформина в обеих группах объяснимо увеличился рост, вес достоверно не изменился.
У детей в группе метформина произошло
достоверное снижение ИМТ (р=0.001), SD
ИМТ (р<0.001), %ЖТ (р<0.001), ОТ (р=0.043),
ОБ (р=0.007), индекса ОТ/рост (р=0.012),
улучшились липидные показатели: снизился
общий ХС (р=0.001), ЛПНП (р=0.041), ХСне-ЛПВП (р=0.003). Только уровень ТГ достоверно увеличился (р=0.028). Также отмечено снижение уровня АЛТ (р=0.002), АСТ
(р=0.012), общего билирубина (р=0.029) и
мочевины (р=0.003). Значения инсулина и
HOMA-IR несколько снизились, а FRIG повысился, однако разница не достигла статистической достоверности (таблица 2).
У детей в группе сравнения ИМТ, SD ИМТ,
ОТ и другие антропометрические и биохимические показатели достоверно не изменились за 3 месяца наблюдения. Было отмечено только достоверное увеличение уровня
ТГ (р=0.008). Наблюдалась тенденция увеличение уровня инсулина и HOMA-IR, не подтвержденная статистически (таблица 3).
Побочные эффекты метформина были зафиксированы у 4 человек из (28.6% от всех 14
принимавших): 2 девочки (14.3%) прекратили
прием через несколько дней из-за дискомфорта в области живота и «общего плохого
состояния» на фоне его приема (не формулируя других определенных жалоб). У 2 человек
(1 мальчик и 1 девочка, 14.3%) отмечались
транзиторные неприятные ощущения в области живота в течение первой недели приема,
было рекомендовано снизить темп увеличе7
Опыт применения метформина у детей 10-13 лет с ожирением
и сопутствующими метаболическими нарушениями
ния дозы метформина. В дальнейшем оба
ребенка хорошо переносили препарат, не
отмечая побочных эффектов. Аллергических
проявлений на фоне приема метформина не
было зафиксировано.
Обсуждение
Наше исследование продемонстрировало,
что метформин вместе с рекомендациями по
модификации образа жизни способствовал
снижению ИМТ, SD ИМТ, %ЖТ, показателей
абдоминального ожирения – ОТ, индекса ОТ/
рост, а также улучшению липидного спектра
у детей с ожирением и сопутствующими метаболическими нарушениями. В то же время
одни рекомендации по модификации образа
жизни привели только к стабилизации веса
– к отсутствию увеличения ИМТ и SD ИМТ
в группе детей, сопоставимой по возрасту,
антропометрическим и биохимическим показателям. См. Рисунок 1.
В двойном слепом перекрестном исследовании у детей с ожирением (средний возраст 12.5 лет и средний SD ИМТ 2.54) прием
метформина в дозе 1000 мг в день в течение 6 месяцев привело к снижению ИМТ на
1.26 кг/м2, ОТ на 2.8 см и уровня инсулина на
2.2 мЕД/л по сравнению с приемом плацебо
этими же детьми [17]. По данным Freemark
et al у подростков с ожирением и гиперинсулинемией на фоне приема такой же дозы
метформина через 6 месяцев ИМТ снизился
на 0.5 кг/м2, SD ИМТ на 0.12 и улучшилась
чувствительность к инсулину [16]. По нашим
данным за 3 месяца приема метформина в
схожей группе детей средний ИМТ снизился
на 0.98 кг/м2, SD ИМТ снизился на 0.26, ОТ
– на 3.5 см.
Согласно нашим результатам в группе детей, получавших метформин, снизился уровень общего ХС, ЛПНП и ХС-не-ЛПВП, что
также отмечается в работах других авторов
[16, 23]. В то же время по данным литературы не было выявлено влияния метформина
на показатели ЛПВП, ТГ, уровень АД у детей
[24]. В нашей работе в обеих группах было
отмечено увеличение уровня ТГ за период
наблюдения. Мы не встречали подобные наблюдения в литературе. Этот феномен мож8
но объяснить возрастом участников нашего
исследования, поскольку как раз в этот период происходит физиологическое увеличение уровня ТГ. Так согласно классификации
NCEP, 1992 (The National Cholesterol Education
Program Expert Panel on Cholesterol Levels in
Children: Национальная Образовательная
Программа по Холестерину у Детей) критерием дислипидемии у детей в возрасте 2-9
лет является уровень ТГ ≥1.13 ммоль/л, а
в возрасте 10-19 лет ≥1.47 ммоль/л, [25].
Надо отметить, что в группе метформина ТГ
увеличились в среднем на 36%, а в группе
сравнения на 50%.
В нашем исследовании не было выявлено
снижение уровня инсулина и индексов ИР на
фоне медикаментозного лечения. Однако в
группе метформина отмечалась тенденция
к уменьшению этих показателей, в то время
как в группе сравнения средний уровень инсулина и HOMA-IR несколько увеличились,
однако в обеих группах разница не достигла
статистической достоверности. Возможно,
это обусловлено относительно небольшой
продолжительностью наблюдения, поскольку большинство исследований метформина
проводилось в течение 6 месяцев.
Подобно нашим данным Clarson et al (2009)
также показали, что применение метформина в дозе 1500 мг/день в течение 6 месяцев
у подростков 10-16 лет с ожирением наряду с рекомендациями по изменению образа
жизни привело к снижению ИМТ, коррекции
дислипидемии, но индекс HOMA-IR не изменился [18]. В то же время в исследовании
Kay et al (2001) уже через 8 недель лечения
метформином в дозе 850 мг 2 раза в день
у подростков с ожирением и гиперинсулинемией (средний возраст 15 лет) было отмечено снижение ИМТ, %ЖТ и улучшение
чувствительности к инсулину по сравнению
с группой плацебо [15].
По данным литературы нет четких рекомендаций по дозе метформина для лечения
ожирения с ИР у детей и подростков. В большинстве исследований доза метформина
колебалась от 1000 до 2000 мг в сутки в 2
приема [26].
В исследовании Atabek et al (2008) у детей
Таблица 1.
Характеристика детей в группе метформина и в группе сравнения в начале исследования.
Группа метформина
N=12 чел (М/Д=7/5)
Кр. Шапиро-Уилка (р)
Группа сравнения
N=8 чел (М/Д=4/4)
Кр. Шапиро-Уилка (р)
Р
t/U
Возраст, годы
11.87±0.83 (0.460)
11.56±1.17 (0.447)
0.488
Рост, см
157.47±8.22 (0.853)
152.49±7.78 (0.950)
0.309
Вес, кг
68.54±15.13 (0.239)
62.10±10.39 (0.720)
0.192
ИМТ, кг/м2
27.35±3.78 (0.072)
26.60±3.15 (0.287)
0.649
SD ИМТ
2.55±0.42 (0.198)
2.50±0.52 (0.718)
0.813
% ЖТ
40.43±8.73 (0.131)
37.0±8.18 (0.320)
0.389
ОТ, см
88.59±10.33 (0.998)
85.08±8.36 (0.470)
0.433
ОБ, см
98.37±9.86 (0.146)
94.46±5.57 (0.594)
0.325
Индекс ОТ/Рост
0.56±0.05 (0.683)
0.56±0.05 (0.426)
0.866
САД, мм рт ст
108.25±9.59 (0.245)
106.88±9.06 (0.491)
0.752
ДАД, мм рт ст
65.92±5.52 (0.117)
64.13±6.73 (0.240)
0.522
Общий ХС, ммоль/л
4.99±0.72 (0.287)
5.33±0.91 (0.714)
0.373
ХС ЛПНП, ммоль/л
2.98±0.65 (0.131)
3.36±0.68 (0.182)
0.229
ХС ЛПВП, ммоль/л
1.21±0.22
1.06±0.23 (0.073)
0.162
ТГ, ммоль/л
0.70[0.50;1.08] (0.038)
1.05±0.67 (0.069)
0.521 (U)
ХС-не-ЛПВП, ммоль/л
3.78±0.79
4.26±0.87 (0.213)
0.216
АЛТ, МЕ/л
18.38±3.58 (0.223)
20.58±2.78 (0.108)
0.162
АСТ, МЕ/л
22.01±2.80 (0.085)
25.68±4.26 (0.714)
0.031
Общ.билир.,мкмоль/л
8.75±3.57 (0.061)
7.55[6.35; 11.75] (0.006)
0.970 (U)
Мочевина, ммоль/л
5.20±1.29 (0.548)
4.26±1.89 (0.147)
0.203
Креатинин, мкмоль/л
74.98±3.49 (0.207)
74.43±5.93 (0.845)
0.796
Глюкоза, ммоль/л
5.51±0.34 (0.510)
5.38±0.35 (0.932)
0.406
Инсулин, мкЕД/мл
12.73±6.67 (0.101)
13.38±6.63 (0.282)
0.833
HOMAIR
2.79 [1.98;3.87] (0.030)
3.22±1.66 (0.376)
0.970 (U)
FGIR (индекс Caro)
0.53±0.24 (0.320)
0.51±0.25 (0.092)
0.812
QUICKI
0.33±0.02 (0.952)
0.33±0.03 (0.508)
0.942
Таннер 1 М/Д
Таннер 2 М/Д
Таннер 3 М/Д
Таннер 4 М/Д
3/0
3/0
1/2
0/3
3/0
1/1
1/3
0/0
Значения приведены как среднее значение ± SD при нормальном распределении и как медиана (Me) и
межквартильный размах [P25;P75] при распределении, отличном от нормального
ARS MEDICA №9 (45) 2011
9
Опыт применения метформина у детей 10-13 лет с ожирением
и сопутствующими метаболическими нарушениями
и подростков с ожирением (9-17 лет), получавших метформин по 500 мг 2 раза в день в
течение 6 месяцев достоверно снизился ИМТ,
уровень инсулина натощак и через 120 минут
после нагрузки глюкозой, HOMA-IR и увеличились индексы FGIR и QUICKI по сравнению
с плацебо [23]. Однако в работе Wiegand et
al (2010) у подростков с ожирением (средний
возраст 13.8 лет) на такой же дозе метформина в течение 6 месяцев не было отмечено
достоверного снижения ИМТ и HOMA-IR по
сравнению с плацебо [27]. Авторы связывают
это в том числе с малой дозой метформина.
В своей работе мы назначали метформин
исходя из веса ребенка, средняя доза метформина в нашем исследовании составила
около 20 кг/кг в день (18.34±1.83 мг/кг).
Надо отметить эффект снижения трансаминаз (АЛТ, АСТ) в группе наших пациентов,
получавших метформин. В исследовании
Schwimmer et al (2005) назначение метформина детям с неалкогольным стеатогепатозом в течение 24 недель привело к достоверному снижению уровня АЛТ и АСТ, жировой
инфильтрации печени и повышению индекса
QUICKI [13].
Таблица 2.
Динамика показателей у детей в группе метформина
в начале исследования и через 3 месяца.
Вес, кг
Рост, см
ИМТ, кг/м2
SD ИМТ
% ЖТ
ОТ, см
ОБ, см
Индекс ОТ/Рост
САД, мм рт ст
ДАД, мм рт ст
Общий ХС, ммоль/л
ХС ЛПНП, ммоль/л
ХС ЛПВП, ммоль/л
ТГ, ммоль/л
ХС-не-ЛПВП, ммоль/л
АЛТ, МЕ/л
АСТ, МЕ/л
Общ.билир.,мкмоль/л
Мочевина, ммоль/л
Креатинин, мкмоль/л
Глюкоза, ммоль/л
Инсулин, мкЕД/мл
HOMAIR
FGIR (индекс Caro)
QUICKI
В начале исследования
Кр. Шапиро-Уилка (р)
68.54±15.13 (0.239)
157.47±8.22 (0.853)
27.35±3.78 (0.072)
2.55±0.42 (0.198)
40.43±8.73 (0.131)
88.59±10.33 (0.998)
98.37±9.86 (0.146)
0.56±0.05 (0.683)
108.25±9.59 (0.245)
65.92±5.52 (0.117)
4.99±0.72 (0.287)
2.98±0.65 (0.131)
1.21±0.22
0.70[0.50;1.08] (0.038)
3.78±0.79
18.38±3.58 (0.223)
22.01±2.80 (0.085)
8.75±3.57 (0.061)
5.20±1.29 (0.548)
74.98±3.49 (0.207)
5.51±0.34 (0.510)
12.73±6.67 (0.101)
2.79 [1.98;3.87] (0.030)
0.53±0.24 (0.320)
0.33±0.02 (0.952)
Через 3 месяца
Кр. Шапиро-Уилка (р)
67.83±15.44 (0.220)
159.58±8.64 (0.921)
26.37±3.94 (0.109)
2.29±0.53 (0.556)
35.87±9.26 (0.145)
85.06±11.79 (0.720)
96.63±10.38 (0.057)
0.53±0.06 (0.576)
106.0±7.19 (0.064)
67.0±6.39 (0.746)
4.43±0.58 (0.835)
2.77±0.63 (0.116)
1.15±0.23(0.996)
1.16±0.62 (0.054)
3.27±0.59 (0.319)
14.17±4.48 (0.206)
19.98±3.75 (0.680)
5.98±2.21 (0.753)
3.74±1.04 (0.127)
74.96±4.56 (0.261)
5.45[5.23;5.60] (0.036)
9.18[7.43;23.89] (0.008)
2.22[1.85;5.89] (0.009)
0.57±0.32 (0.149)
0.33±0.03 (0.169)
Р
pt/W
0.243
<0.001
0.001
<0.001
<0.001
0.043
0.007
0.012
0.392
0.583
0.001
0.041
0.309
0.028 (W)
0.003
0.002
0.012
0.029
0.003
0.987
0.136 (W)
0.583(W)
1.000 (W)
0.608
0.665
Значения приведены как среднее значение ± SD при нормальном распределении и как медиана (Me) и
межквартильный размах [P25;P75] при распределении, отличном от нормального
10
Частота побочных эффектов метформина в
целом в нашей группе была 28.6%, что укладывается в рамки данных литературы, где
побочные эффекты метформина, в основном
со стороны желудочно-кишечного тракта, зафиксированы в 2-29% случаев [28]. Freemark
et al (2001) отмечали транзиторный дискомфорт в животе и диарею у 40% подростков
12-19 лет, но эти жалобы прошли в течение
1-2 недель. Никто из участников не прекратил
прием метформина, некоторым потребовалось снижение дозы [16]. Не было отмечено
случаев рвоты и лактатацидоза на фоне при-
ема метформина. В отличие от нашего опыта,
в литературе встречаются единичные случаи
полного прекращения приема метформина.
После подробной беседы с мамой одной из
девочек, прекратившей прием метформина
из-за побочных эффектов, оказалось, что,
несмотря на устные и письменные рекомендации по титрации дозы метформина, ребенку была дана сразу вся доза. Поэтому
при назначении метформина необходимо неоднократно объяснять родителям и ребенку
правила его приема, чтобы избежать побочных эффектов. При постепенном увеличении
Таблица 3.
Динамика показателей у детей в группе сравнения в начале исследования и через 3 месяца.
Вес, кг
Рост, см
ИМТ, кг/м2
SD ИМТ
% ЖТ
ОТ, см
ОБ, см
Индекс ОТ/Рост
САД, мм рт ст
ДАД, мм рт ст
Общий ХС, ммоль/л
ХС ЛПНП, ммоль/л
ХС ЛПВП, ммоль/л
ТГ, ммоль/л
ХС-не-ЛПВП, ммоль/л
АЛТ, МЕ/л
АСТ, МЕ/л
Общ.билир.,мкмоль/л
Мочевина, ммоль/л
Креатинин, мкмоль/л
Глюкоза, ммоль/л
Инсулин, мкЕД/мл
HOMAIR
FGIR (индекс Caro)
QUICKI
В начале исследования
Кр. Шапиро-Уилка (р)
62.10±10.39 (0.720)
152.49±7.78 (0.950)
26.60±3.15 (0.287)
2.50±0.52 (0.718)
37.0±8.18 (0.320)
85.08±8.36 (0.470)
94.46±5.57 (0.594)
0.56±0.05 (0.426)
106.88±9.06 (0.491)
64.13±6.73 (0.240)
5.33±0.91 (0.714)
3.36±0.68 (0.182)
1.06±0.23 (0.073)
1.05±0.67 (0.069)
4.26±0.87 (0.213)
20.58±2.78 (0.108)
25.68±4.26 (0.714)
7.55[6.35; 11.75] (0.006)
4.26±1.89 (0.147)
74.43±5.93 (0.845)
5.38±0.35 (0.932)
13.38±6.63 (0.282)
3.22±1.66 (0.376)
0.51±0.25 (0.092)
0.33±0.03 (0.508)
Через 3 месяца
Кр. Шапиро-Уилка (р)
65.05±10.72 (0.321)
154.91±8.15 (0.962)
27.10±4.09 (0.382)
2.49±0.49 (0.416)
33.89±5.87 (0.238)
87.66±7.76 (0.706)
94.58±6.98 (0.063)
0.57±0.05 (0.683)
107.12±6.17 (0.133)
64.5[61.25;68.75] (0.048)
5.23±0.77 (0.218)
3.59±0.69 (0.553)
1.05[0.99;1.39] (0.020)
1.58 ±0.92 (0.187)
4.08±0.74 (0.270)
20.40±3.49 (0.994)
24.10±2.28 (0.144)
5.35[4.93;7.40] (0.013)
3.90±1.26 (0.987)
74.23±4.18 (0.582)
5.53±0.31 (0.597)
17.29±1.17 (0.161)
4.27 ±2.95 (0.151)
0.45±0.26 (0.255)
0.32±0.03 (0.945)
Р
pt/W
0.121
<0.001
0.564
0.952
0.052
0.132
0.953
0.441
0.925
0.674 (W)
0.631
0.057
0.400 (W)
0.008
0.218
0.871
0.250
0.050 (W)
0.444
0.877
0.184
0.316
0.308
0.517
0.333
Значения приведены как среднее значение ± SD при нормальном распределении и как медиана (Me)
и межквартильный размах [P25;P75] при распределении, отличном от нормального
ARS MEDICA №9 (45) 2011
11
Опыт применения метформина у детей 10-13 лет с ожирением
и сопутствующими метаболическими нарушениями
ции препарата с постепенным увеличением
дозы для минимизации побочных эффектов
со стороны желудочно-кишечного тракта.
•Целесообразны дальнейшие исследования по уточнению оптимальной дозы
и длительности приема метформина у
детей и подростков с целью коррекции
ожирения и ассоциированных метаболических нарушений.
Литература
1. Speiser P.W., Rudolf M.C., Anhalt H. et
al. Childhood obesity. // J Clin Endocrinol
Metab.- 2005.- V.90.- P. 1871-1887.
2. Due P., Damsgaard M.T., Rasmussen M. et
al. Socioeconomic position, macroeconomic
environment and overweight among adolescents in 35 countries. // Int J Obes (Lond).2009.- V.33.- P. 1084-1093.
3. Вайнилович Е.Г., Данилова Л.И., Сре­
тенская Ж.Л.Запольский С.А. Сравнение
разных референтных таблиц индекса массы тела для оценки распространенности
избыточной массы тела, ожирения и дефиРисунок 1. Динамика SD ИМТ в группе метфорцита массы тела у школьников. // Проблемы
мина и в группе сравнения в начале наблюдеэндокринологии.- 2010.- V. .- P. 9-13.
ния и через 3 месяца.
4. Fagot-Campagna A., Saaddine J.B., Flegal
K.M., Beckles G.L.Third National Health and
дозы отмечается хорошая переносимость
Nutrition Examination Survey Diabetes, imметформина у детей и подростков даже при
paired fasting glucose, and elevated HbA1c
длительном применении.
in U.S. adolescents: the Third National
Health and Nutrition Examination Survey. //
Выводы
Diabetes Care.- 2001.- V.24.- P. 834-837.
• У детей с ожирением и сопутствующими
5. Chiarelli F., Marcovecchio M.L. Insulin resistance
метаболическими нарушениями назначеand obesity in childhood. // Eur J Endocrinol.ние метформина в течение 3 месяцев на2008.- V.159 Suppl 1.- P. S67-74.
ряду с модификацией образа жизни при6. Reinehr T., Kiess W., Kapellen T.Andler W. Insulin
водит к снижению степени ожирения (за
sensitivity among obese children and adolesсчет уменьшения ИМТ и сигмального отcents, according to degree of weight loss. //
клонения ИМТ) и улучшению композиции
Pediatrics.- 2004.- V.114.- P. 1569-1573.
тела (за счет уменьшения показателей аб7. Nemet D., Barkan S., Epstein Y., Friedland
доминального ожирения: ОТ и индекс ОТ/
O., Kowen G.Eliakim A. Short- and long-term
рост и процентного содержания жировой
beneficial effects of a combined dietary-beткани).
havioral-physical activity intervention for the
• На фоне приема метформина детьми улучtreatment of childhood obesity. // Pediatrics.шается липидный спектр (снижается общий
2005.- V.115.- P. e443-9.
ХС, ЛПНП и ХС-не-ЛПВП) и уменьшаются
8. Nader P.R., Stone E.J., Lytle L.A. et al. Threeвеличины трансаминаз (АЛТ, АСТ).
year maintenance of improved diet and physi• При назначении метформина важно обучеcal activity: the CATCH cohort. Child and
ние родителей и детей правильной титраAdolescent Trial for Cardiovascular Health. //
12
Arch Pediatr Adolesc Med.- 1999.- V.153.- P.
695-704.
9. Bell L.M., Watts K., Siafarikas A. et al. Exercise
alone reduces insulin resistance in obese children independently of changes in body composition. // J Clin Endocrinol Metab.- 2007.V.92.- P. 4230-4235.
10. Данилова Л.И., Радюк Д.В. Оптимизация
лечения сахарного диабета 2-го типа у лиц
молодого возраста на основании комплексной оценки параметров инсулинорезистентности. // Медицинские новости.- 2005.- V..P. 55-59.
11. Hamilton J., Cummings E., Zdravkovic V.,
Finegood D.Daneman D. Metformin as an adjunct therapy in adolescents with type 1 diabetes and insulin resistance: a randomized controlled trial. // Diabetes Care.- 2003.- V.26.- P.
138-143.
12. Ibanez L., de Zegher F. Flutamide-metformin
plus ethinylestradiol-drospirenone for lipolysis
and antiatherogenesis in young women with
ovarian hyperandrogenism: the key role of metformin at the start and after more than one year
of therapy. // J Clin Endocrinol Metab.- 2005.V.90.- P. 39-43.
13. Schwimmer J.B., Middleton M.S., Deutsch
R.Lavine J.E. A phase 2 clinical trial of metformin as a treatment for non-diabetic paediatric non-alcoholic steatohepatitis. // Aliment
Pharmacol Ther.- 2005.- V.21.- P. 871-879.
14. Lutjens A., Smit J.L. Effect of biguanide treatment in obese children. // Helv Paediatr Acta.1977.- V.31.- P. 473-480.
15. Kay J.P., Alemzadeh R., Langley G., D'Angelo
L., Smith P.Holshouser S. Beneficial effects of
metformin in normoglycemic morbidly obese
adolescents. // Metabolism.- 2001.- V.50.- P.
1457-1461.
16. Freemark M., Bursey D. The effects of metformin on body mass index and glucose tolerance in obese adolescents with fasting hyperinsulinemia and a family history of type 2 diabetes. // Pediatrics.- 2001.- V.107.- P. E55.
17. Srinivasan S., Ambler G.R., Baur L.A. et al.
Randomized, controlled trial of metformin for
obesity and insulin resistance in children and
adolescents: improvement in body composition and fasting insulin. // J Clin Endocrinol
Metab.- 2006.- V.91.- P. 2074-2080.
ARS MEDICA №9 (45) 2011
18. Clarson C.L., Mahmud F.H., Baker J.E. et al.
Metformin in combination with structured lifestyle intervention improved body mass index in
obese adolescents, but did not improve insulin resistance. // Endocrine.- 2009.- V.36.- P.
141-146.
19. WHO Multicentre Growth Reference Study
Group WHO Child Growth Standards based on
length/height, weight and age. // Acta Paediatr
Suppl.- 2006.- V.450.- P. 76-85.
20. Cole T.J. The LMS method for constructing
normalized growth standards. // Eur J Clin
Nutr.- 1990.- V.44.- P. 45-60.
21. Gidding S.S., Dennison B.A., Birch L.L. et
al. Dietary recommendations for children and
adolescents: a guide for practitioners: consensus statement from the American Heart
Association. // Circulation.- 2005.- V.112.- P.
2061-2075.
22. Strong W.B., Malina R.M., Blimkie C.J. et al.
Evidence based physical activity for school-age
youth. // J Pediatr.- 2005.- V.146.- P. 732-737.
23. Atabek M.E., Pirgon O. Use of metformin in
obese adolescents with hyperinsulinemia: a
6-month, randomized, double-blind, placebocontrolled clinical trial. // J Pediatr Endocrinol
Metab.- 2008.- V.21.- P. 339-348.
24. Park M.H., Kinra S., Ward K.J., White B.Viner
R.M. Metformin for obesity in children and
adolescents: a systematic review. // Diabetes
Care.- 2009.- V.32.- P. 1743-1745.
25. National Cholesterol Education Program
(NCEP): highlights of the report of the Expert
Panel on Blood Cholesterol Levels in Children
and Adolescents. // // Pediatrics.- 1992.- V.89.P. 495-501.
26. Iughetti L., China M., Berri R.Predieri B. Phar­
ma­cological treatment of obesity in children and
adolescents: present and future. // J Obes.2011.- V.2011.- P. 928165.
27. Wiegand S., l'Allemand D., Hubel H. et al.
Metformin and placebo therapy both improve
weight management and fasting insulin in
obese insulin-resistant adolescents: a prospective, placebo-controlled, randomized study. //
Eur J Endocrinol.- 2010.- V.163.- P. 585-592.
28. Quinn S.M., Baur L.A., Garnett S.P.Cowell C.T.
Treatment of clinical insulin resistance in children: a systematic review. // Obes Rev.- 2010.V.11.- P. 722-730.
13
эндокринология
Частота метаболического
синдрома у детей с
избыточной массой тела,
ожирением и сахарным
Вайнилович Е.Г., 2Лущик М.Л., 1Сретенская
Ж.Л., 3Запольский С.А., 1Данилова Л.И.
1
Белорусская Медицинская Академия
Последипломного Образования,
кафедра эндокринологии, 2ЦНИЛ БелМАПО,
3
Белорусский Государственный Университет,
кафедра математической физики.
1
диабетом 1 типа и их родителей
Актуальность проблемы
Сохраняющаяся тенденция роста ожирения в педиатрической популяции обуславливает интерес к исследованию метаболических нарушений у детей и подростков, ассоциированных с избыточной массой тела. Метаболический синдром (MC)
представляет собой кластер антропометрических, физиологических и биохимических нарушений, которые приводят к
повышенному риску развития сахарного
диабета 2 типа (СД 2 типа) и сердечнососудистых заболеваний (ССЗ).
Ожирение, особенно по абдоминальному
типу, является одним из основных факторов,
предрасполагающих к развитию МС у детей
и подростков. По данным 3-го Национального
Исследования Здоровья и Питания (NHNES III
(1988-1994), США) среди 2430 детей МС был
выявлен у 4% участников, а у детей с ожирением (ИМТ ≥95-го возрастного перцентиля)
распространенность МС составила 30% [1].
Несмотря на многочисленные исследования метаболических нарушений у детей и
подростков, связанных с избыточной массой
тела и ожирением, до сих пор не существует общепризнанных критериев диагностики
МС в педиатрической популяции. Так в литературе встречается до 46 определений МС
у детей, большинство из них специфичны
только для определенного исследования [2].
Большинство предложенных классификаций МС у детей основаны на критериях МС
у взрослых, адаптированных к возрастным
нормативам биохимических и антропоме14
трических показателей у детей и подростков.
Отсутствие стандартной классификации МС у
детей и подростков приводит к значительным
различиям распространенности данного синдрома в детской популяции в зависимости от
использованных критериев. В исследовании
Golley et al разница в распространенности
МС у детей препубертатного возраста при
применении шести разных классификаций
МС составляла от 0-4% (при применении
взрослых критериев) до 39-60% (при оценке
уровня инсулина и возрастных перцентилей
показателей) [3].
МС чаще сочетается с СД 2 типа, однако
при СД 1 типа также могут встречаться признаки типичных метаболических нарушений.
В литературе применяется термин «двойной
диабет», который подразумевает, что пациент с СД 1 типа и МС имеет особо высокий
риск развития ССЗ [4].
С учетом увеличения частоты ожирения
у детей и связанных с ним факторов риска
возникает вопрос прогнозирования и своевременной профилактики данных нарушений.
Известно, что ожирение является полигенным заболеванием, в основе которого лежит
взаимодействие генетических факторов и
факторов окружающей среды. Исследования
показали, что ожирение у родителей является основным фактором риска развития ожирения у детей в препубертате (8-12 лет) [5].
Избыточная масса тела и ожирение у отца
или матери в 3 раза повышает риск избыточной массы тела и ожирения у детей в возрасте 8 лет [6]. Кроме того, было показано,
что развитие МС и его компонентов имеет
значительную семейную конкордантность,
когда выявление МС у одного из членов семьи свидетельствует о высокой вероятности
развития этого признака у других близких
родственников [7].
Целью данного исследования является
оценка частоты МС у детей из групп риска по
ССЗ (с избыточной массой тела, ожирением
и СД 1 типа), определенного по разным критериям, а также анализ частоты избыточной
массы тела, ожирения и МС у их родителей.
Материалы и методы
В исследование были включены дети 9-13
лет с избыточной массой тела и ожирением
(без других хронических заболеваний и артериальной гипертензии, АГ) и с СД 1 типа, а
также их родители. В группу контроля вошли
здоровые дети с нормальной массой тела и
их родители. Пригашался один из родителей
по желанию, выборка мужчин и женщин была
случайной. Из исследования исключались
взрослые с СД и сопутствующими хроническими заболеваниями (кроме АГ). У детей
и родителей было взято информированное
согласие.
Антропометрические измерения проводились в первую половину дня. Рост измерялся с помощью стандартного ростомера
с точностью до 0.1 см. Вес измерялся в нижнем белье с точностью до 0.1 кг с помощью
напольных биоимпедансных весов Tanita
(TF-780, Tokyo, Japan) с анализатором процентного содержания общей жировой ткани (%ОЖТ). Перед измерением веса в пульт
биоимпедансных весов вносились данные
каждого ребенка и взрослого: пол, возраст
и рост. Измерение ОТ проводилось согласно
рекомендациям ВОЗ измерительной лентой
горизонтально посередине между нижним
краем реберной дуги и подвздошной костью
с точностью до 0.1 см. Объем бедер измерялся горизонтально с точностью до 0.1 см в
самом широком месте бедер.
АД измерялось на обеих руках сидя спустя 5 минут отдыха, для анализа бралось
среднее систолическое (САД) и среднее диастолическое АД (ДАД). Забор крови проводился натощак после ночного голодания.
ARS MEDICA №9 (45) 2011
Биохимический анализ сыворотки крови проводился стандартизованным ферментным
методом с помощью многоканального автоматического биохимического анализатора
Hitachi 911, «Roshe Diagnostics», Германия,
и включал общий холестерин (ОХС), ЛПНП,
ЛПВП, триглицериды (ТГ), мочевую кислоту,
глюкозу. Инсулин определяли у детей (кроме
СД 1 тип) в сыворотке крови иммунорадиометрическим методом на автоматической
системе радиоиммунного анализа STRATEC
SR 300, «Beckman coulter», Германия. Для исключения субклинического гипотироза у всех
детей и родителей был определен ТТГ иммуноферментным методом на автоматическом
анализаторе AXSYM, Abbot, США.
Критерии
ИМТ вычислялся по формуле масса (кг)/
рост (м)2. Для диагностики избыточной массы тела и ожирения использовались таблицы
сигмальных отклонений (SD) ИМТ ВОЗ (2007)
для детей и подростков 5-19 лет с критериями избыточной массы тела >+1 SD и ожирения >+2 SD, далее ВОЗ SD (2007) [8]. У взрослых критерием избыточной массы тела был
ИМТ>25 кг/м2, ожирения ИМТ ≥30 кг/м2.
Для диагностики абдоминального ожирения у детей использовались перцентильные таблицы ОТ педиатрической популяции
Великобритании 5-16 лет [9] с критерием
ОТ≥90-го перцентиля (ПЦ) в зависимости от
пола и возраста. Вычислялись индексы абдоминального ожирения ОТ/рост (критерий
≥0.5 для детей и взрослых обоих полов) и ОТ/
ОБ (у взрослых).
Перцентиль АД у детей определяли по таблицам перцентильных значений АД Рабочей
Группы по Повышенному АД у детей и подростков Национальной образовательной
программы по АГ, США (NHBPEP, 2004) [10].
Для определения перцентиля роста использовали таблицы физического развития детей CDC (The Centers for Disease Control and
prevention, США, 2000) [11]. Перцентильные
значения ТГ и ЛПВП в зависимости от пола и
возраста определялись по таблицам липидов
для детей и подростков 5-19 из исследования LRCPPS (the Lipid Research Clinic Pediatric
15
Частота метаболического синдрома у детей с избыточной массой тела,
ожирением и сахарным диабетом 1 типа и их родителей
Prevalence Study) [12].
Индивидуальные показатели SD ИМТ вычисляли по методу Cole (LMS-формуле) [13].
Индивидуальные значения перцентилей ОТ,
роста, липидов и АД с учетом возраста, пола
(и роста для АД) определяли с помощью метода линейной аппроксимации на основании
опубликованных референтных перцентильных таблиц [14].
Для диагностики МС у детей применялись
следующие классификации, наиболее часто
встречающиеся в литературе (см Таблицу 1):
• Weiss et al (2004) [15], в которой использованы модифицированные и адаптированные к возрасту критерии ВОЗ [16] и
NCEP ATP ІІІ [17] (The National Cholesterol
Education Program Adult Treatment Panel III,
2001), далее Weiss (2004);
• Ford et al (2005) [18], где использовали
адаптированные к возрастным параметрам
критерии NCEP ATP ІІІ [1], и принятый ADA
уровень гликемии натощак >5,6 ммоль/л
[19], далее Ford (2005);
• Cruz et al (2004), основанная на критериях
NCEP ATP ІІІ, адаптированным по возрастным перцентилям у детей [20], далее Cruz
(2004);
• Классификация Международной Диабе­
тической Федерации (IDF) [21], основанная
на критериях МС IDF (2005) у взрослых,
далее IDF (2007).
В литературе критерии Ford (2005) и Cruz
(2004) называют педиатрические критерии
NCEP ATP-III.
• Для диагностики МС у взрослых применялись критерии:
• NCEP ATP ІІІ [17] с критерием ADA (2003)
глюкозы плазмы натощак > 5.6 ммоль/л
[22], далее ATP ІІІ (2005);
• IDF, принятые в 2005[23], далее IDF
(2005).
МС у детей и взрослых диагностировался:
• При наличии 3 и более компонентов МС по
критериям ATP ІІІ (2005) у взрослых и по
критериям Weiss (2004), Ford (2005) и Cruz
(2004) у детей.
• При наличии абдоминального ожирения
плюс 2 любых других фактора по критериям
IDF (2005) у взрослых и IDF (2007) у детей.
16
Индекс HOMA- IR вычислялся по формуле:
HOMA- IR = [Глюкоза нат. (ммоль/л)×Инсулин
нат. (мкЕд/мл)]/22.5, норма у детей <3.16
Статистика
Проверка на нормальность распределения
проводилась с помощью критерия ШапироУилка. Для сравнения групп детей и родителей по показателям с нормальным распределением использовался однофакторный дисперсионный анализ ANOVA с тестом
множественного сравнения Бонферрони,
при распределении отличном от нормального – непараметрический Н-тест КрускалаУоллиса. При выявлении последним тестом
достоверной закономерности проводилось
сравнение всех групп попарно по U-критерию
Манна-Уитни. Сравнение частоты избыточной массы и ожирения и МС между группами
проводилось с помощью теста хи-квадрат
(χ2). Значения приведены как среднее значение ± стандартное отклонение (SD) при
нормальном распределении и как медиана
(Me) и межквартильный размах [P25;P75] при
распределении, отличном от нормального.
Различия считались значимыми при p<0.05.
Статистический анализ проводился с помощью программы SPSS 16.0 (SPSS, Chicago,
IL, USA).
Результаты
Общая группа детей составила 96 человек
(49% мальчики, 51% девочки). Количество
детей по группам и их характеристика представлена в Таблице 1. Дети в группе СД 1
типа были достоверно старше по возрасту и
росту, другие 3 группы не отличались между
собой по этим показателям. В группе детей
с ожирением были самые высокие показатели веса, ИМТ, SD ИМТ, %ЖТ, ОТ, ОБ, индекса
ОТ/рост, САД, ДАД, инсулина и HOMA-IR по
сравнению с другими группами. В группах
избыточной массы тела и ожирения были
достоверно повышены ТГ и снижены ЛПВП
по сравнению с контролем и СД 1 типа. В
группе СД 1 типа показатели ИМТ, SD ИМТ,
%ОЖТ, ОТ, ОБ, индекс ОТ/рост были выше по
сравнению с контролем, но ниже, чем в группах с избыточной массой тела и ожирением
(ОТ и ОБ ниже только по сравнению с ожирением). Все группы не отличались по общему
ХС, ЛПНП и мочевой кислоте. Глюкоза крови
была значительно выше в группе СД 1 типа
и не отличалась между другими группами.
Средний HbA1c в группе детей с СД 1 типа
составил 8.02±1.02% (интервал 6.4-9.7%).
Всего в группу родителей вошли 87 человек (22.5% мужчин, 77.5% женщин). Средний
возраст родителей составил 37.9 [34.9;41.2]
лет, интервал 27.9-57.6 лет. Взрослые были
родными отцами и матерями, 1 мужчина в
группе ожирения – старший брат (29 лет).
Количество взрослых по группам и их характеристика представлена в Таблице 2. Все 4
группы не отличались по возрасту, росту, индексу ОТ/ОБ, САД, ДАД, общему ХС, ЛПНП,
ЛПВП, ТГ, глюкозе, мочевой кислоте. Группа
родителей детей с ожирением имела самый
высокий вес, ИМТ, ОТ, ОБ, %ОЖТ, ОТ/рост,
достоверно выше по сравнению с группой
родителей детей контроля. Группа родителей
детей с избыточной массой тела имела достоверно выше ИМТ, %ОЖТ, ОТ/рост по сравнению с группой контроля. Антропометрические
показатели родителей детей с СД 1 типа были
выше по сравнению с родителями группы
контроля, однако разница не достигла статистической достоверности.
Была выявлена достоверная разница в частоте избыточной массы тела и ожирения
у родителей в зависимости от группы детей (χ2=22.447, р=0.001), см. Рисунок 1. Так в
группе родителей контроля распространенность избыточной массы и ожирения составили 25.9 и 7.4%, соответственно, в группе
детей с избыточной массой тела – 22.2% и
44.4%, соответственно, в группе родителей
детей с ожирением – 26.9% и 57.7%, соответственно, в группе родителей с СД 1 типа
– 43.8% и 31.2%, соответственно.
Частота МС у детей с ожирением оказалась значительно выше по сравнению с группой контроля и избыточной массы тела, независимо от используемого критерия, см.
Рисунок 2. Так, у 1 ребенка группы контроля был диагностирован МС по Ford (2005) –
3.6%, у 1 ребенка группы избыточной массы
тела выявлен МС по Cruz (2004) – 4.5%. В
ARS MEDICA №9 (45) 2011
то же время у детей с ожирением частота
МС по Weiss (2004) составила 13.8%, по Ford
(2005) – 24.1%, по Cruz (2004) – 20.7%, по IDF
(2007) – 17.2%. Статистически достоверной
разницы в частоте МС у детей с ожирением,
измеренными разными критериями, не было
выявлено (χ2=0.765, р=1.000). У детей с СД 1
типа МС не был диагностирован ни по одному
из критериев.
Частота МС у родителей детей с избыточной массой тела, с ожирением и СД 1 типа
была выше по сравнению с родителями детей с нормальным весом, совпав по обоим
критериям. У взрослых в группе контроля МС
был диагностирован по ATP III у 14.8% и по
IDF (2005) у 18.5% без достоверной разницы
(χ2=0.003, р=0.959). В группе родителей детей с избыточной массой частота МС составила 50% по 2 критериям, у родителей детей
с ожирением –38.5%, у родителей детей с
СД 1 типа – 25%. Однако только по критерию
ATP III была достигнута статистически достоверная разница частоты МС между группой
контроля и избыточной массы тела (χ2=4.908,
р=0.027), по критерию IDF показатели составили: χ2=3.633, р=0.057.
Обсуждение
Результаты нашего исследования продемонстрировали высокую частоту МС у детей
с ожирением по сравнению с детьми группы
контроля и избыточной массы тела, где МС
был выявлен в единичных случаях. Частота
МС у детей с ожирением зависела от используемых критериев, достигнув почти двукратной разницы по критериям Weiss (2004) –
13.8% и Ford (2005) – 24.1%. Аналогичные
данные по низкой частоте МС у детей с избыточной массой тела были получены при
обследовании 1513 подростков Северной
Америки, где при использовании критериев
метаболических нарушений ATP III и ВОЗ МС
был выявлен в общей группе у 4.2% и 8.4%
соответственно, однако он диагностировался
только у подростков с ожирением, у которых
частота МС составила 19.5% по критериям
ATP III и 38.9% по ВОЗ [24].
Полученные нами результаты по частоте МС
у детей с ожирением схожи с данными иссле17
Частота метаболического синдрома у детей с избыточной массой тела,
ожирением и сахарным диабетом 1 типа и их родителей
дования эпидемиологии МС у подростков с
ожирением в Европе (включившее Францию,
Грецию, Италию, Польшу, Венгрию), которое
показало, что МС по педиатрическим критериям NCEP ATP-III и IDF (2007) встречался у
20.3% и 16.4% подростков, соответственно [25]. Наши данные показали по данным
критериям 20.7% (Cruz, 2004) и 17.2% IDF
(2007).
Согласно данным из Франции у детей 10-16
лет с избыточной массой тела и ожирением
распространенность МС по критериям IDF
(2007) составила 8.9%, а по педиатрическим
критериям NCEP ATP-III 14.5% [26], что фактически совпадает с нашими данными для
общей группы детей с избыточной массой
тела и ожирением (9.8% по IDF и 13.7% по
Cruz и Ford). Схожие данные были получены
у подростков с избыточной массой тела и
ожирением из Португалии (средний возраст
13.4 года), где частота МС по критериям IDF
(2007) составила 8.9%, а по педиатрическим
критериям NCEP ATP-III – 15.6% [27].
Однако в популяциях с высоким риском
развития СД 2 типа частота МС встречается
чаще. Например, по данным Shaibi et al (2008)
у детей 8-13 лет из группы риска по СД 2 типа
(латиноамериканцы, родственники 1 степени
с СД 2 типа, ИМТ≥85го ПЦ) частота МС составила 30.7% по Cruz (2004) и 25.7% по Weiss
(2004) [28].
У детей с ожирением и высокой частотой
МС были достоверно выше показатели, характеризующие развитие инсулинорезистентности – уровень инсулина и HOMA-IR,
а также уровень ТГ, САД, ДАД и ниже ЛПВП,
что подтверждает формирование у детей
этой группы метаболических нарушений и
факторов риска ССЗ присущие взрослой популяции.
Goodman et al продемонстрировали, что
в течение 3-х лет наблюдения почти у половины молодых людей, которые имели МС
в начале исследования, теряются критерии
диагностики МС, в то время как увеличивается количество подростков с вновь диагностированным МС. Это было более выражено при
использовании педиатрических критериев
МС с перцентильным определением уров18
ней АД и липидов соответственно возрасту и
полу, чем при применении единых критериев
метаболического синдрома IDF [29].
При разработке критериев МС у детей и
подростков IDF (2007) учитывались следующие особенности, которые делают их более
универсальными по сравнению с педиатрическими критериями:
• В основе Консенсуса IDF (2007) лежит опыт
применения ранее предложенных основных критериев МС у детей и подростков
Weiss et all [15], Cook et all [1], Ford et all
[18] и т.д.
• Критерии IDF разделены на 3 основные
возрастные группы 6-<10 лет, 10-<16 лет
и ≥16 лет.
• Основным диагностическим критерием является абдоминальное ожирение, определенное по ОТ. За пороговое значение
берется 90-й ПЦ значений ОТ для определенного возраста и пола на основе референтных таблиц, разработанных для данной популяции.
• Критерии IDF не рекомендуют диагностировать МС у детей 6-<10 лет. Однако дети
данного возраста с ОТ ≥90-го ПЦ могут
пройти дальнейшее обследование при наследственной отягощенности по МС, СД
2 типа, АГ, ССЗ и /или ожирению. Такому
ребенку и его семье должны даваться рекомендации по снижению веса.
• В группе 10-<16 лет для упрощения использования критериев IDF в клинической
практике берутся единые значения ХС
ЛПВП для обоих полов и уровень ТГ и АД
из взрослых критерии МС IDF.
• У подростков ≥16 лет используются взрослые критерии МС IDF.
В группе детей с СД 1 типа не было выявлено признаков МС, это можно объяснить
небольшой выборкой и отсутствием ожирения в группе детей с СД 1 типа. Хотя частота
избыточной массы тела 23.5% (4 человека с
SD ИМТ >+1.0) и абдоминального ожирения
29% (5 человек с ОТ≥90-го ПЦ) в группе СД 1
типа были сопоставимы с таковыми для популяции городских детей 7-13 лет (согласно
нашим данным, готовятся к публикации). В
целом, МС довольно часто встречается у па-
Таблица 1.
Классификации метаболического синдрома у детей и подростков.
Критерии
Компоненты метаболического синдрома
Ожирение
АД
ТГ
Углев. обмен2
Weiss et al ИМТ ≥2 SD (со>95 ПЦ
>95 ПЦ
<5 ПЦ
НТГ (ADA
[15]
отв. возрасту и
(соотв. возрасту, (соотв.возрасту, (соотв.возрасту, 1997)
полу)
полу и росту)6
полу и расе)
полу и расе)
(Гл. плазмы нат. ≥6,1
ммоль/л)
Ford et al
ОТ ≥90 ПЦ
≥90 ПЦ
≥1,2 ммоль/л
≤1,03 ммоль/л
Гл. плазмы
[18]
(соотв. возрасту (соотв.возрасту,
нат. ≥5,6
и полу)
полу и росту)4
ммоль/л или
НТГ (ADA
2003)
Cruz et al
ОТ ≥90 ПЦ
>90 ПЦ
≥90 ПЦ
≤10 ПЦ
НТГ (ADA
[20]
(соотв.возрасту, (соотв.возрасту, (соотв.возрасту, (соотв.возрасту, 1997) (Гл.
полу и расе)
полу и росту)4
полу и расе)
полу и расе)
плазмы нат.
≥6,1 ммоль/л)
IDF 2007
ОТ ≥90 ПЦ3
Возраст
6-< 10
ОТ ≥90 ПЦ или
САД ≥ 130 или
≥1,7 ммоль/л
<1,03 ммоль/л
Гл. плазмы
лет1
взрослые знаДАД ≥ 85 мм
нат.
Возраст
10-< 16
лет
Возраст
>16 лет
(взрослые
критерии)
чения, если они
меньше
ОТ ≥94 см (для
муж.);
≥ 80 см (для
жен.)
ЛПВП
≥5,6 ммоль/л
рт. ст
САД ≥ 130 или
ДАД ≥ 85 мм рт.
ст или лечение
АГ
≥1,7 ммоль/л
или лечение высоких ТГ
<1,03 ммоль/л
у муж. и
<1,29 ммоль/л
у жен. или лечение
Гл. плазмы
нат.
≥5,6 ммоль/л
МС не диагностируется, однако проводятся дальнейшие исследования при наследственной отягощенности по МС, СД 2 типу, АГ, ССЗ и /или ожирению.
2
Для всех определений МС пациенты с СД 2 типа классифицируются, как имеющие нарушение углеводного обмена
3
Референтные таблицы перцентилей ОТ у детей для данной популяции
4
Рабочая Группа по Повышенному АД у детей и подростков Национальной образовательной программы по АГ (NHBPEP, 2004) [10]
1
Таблица 2.
Критерии метаболического синдрома у взрослых.
Критерии
NCEP ATP ІІІ
(2001, ADA
2003)
IDF 2005
Компоненты метаболического синдрома
Ожирение
АД
ТГ
ОТ ≥102 см (муж); САД ≥ 130 или
≥1,7 ммоль/л
≥ 88 см (для жен) ДАД≥ 85
или лечение
высок. ТГ
ОТ ≥94 см (муж);
САД ≥ 130 или
≥1,7 ммоль/л
≥ 80 см (для жен) ДАД ≥ 85 или
или лечение
лечение АГ
выс. ТГ
ARS MEDICA №9 (45) 2011
ЛПВП
<1,03 у муж
<1,29 у женщ
или лечение
<1,03 у муж
<1,29 у женщ
или лечение
Угл.обмен
Гл. плазмы нат.
≥5,6 или НТГ
Гл. плазмы нат.
≥5,6 ммоль/л
19
Частота метаболического синдрома у детей с избыточной массой тела,
ожирением и сахарным диабетом 1 типа и их родителей
Таблица 3.
Характеристика детей по группам наблюдения.
Всего
(М/Ж)
Контроль,
N1
Избыт. масса тела, N 2
Ожирение,
N3
СД 1 тип,
N4
р
Anova/
Кр-У
р
Бонфер./Uкрит.
96 (47/49)
Возраст,
годы
Рост, см
Вес, кг
28 (14/14)
10.85
[10.19;11.88]
147.55±7.59
37.26±6.32
22 (9/13)
11.13±1.09
29 (18/11)
10.69±1.12
17 (6/11)
12.34±1.17
0.000
149.26±9.03
57.57±11.91
156.16±7.46
47.57±7.78
0.008
<0.001
21.78±1.15
25.55±2.72
19.46±2.48
<0.001
-0.18±0.69
-1.73-(+1.0)
18.91±4.49
1.62±0.27
+1.09-(+1.99)
27.36±4.78
2.58±0.34
+2.04-(+3.38)
34.86±7.59
0.42±0.82
<0.001
-1.57-(+1.69)
22.44±4.94
<0.001
ОТ, см
60.01±4.05
71.28±4.87
82.01±8.58
67.79±4.90
<0.001
ОБ, см
ОТ/Рост
76.24±6.48
0.41±0.02
85.14±5.94
0.48±0.02
91.65±8.17
0.55±0.04
84.99±7.16
0.43±0.03
<0.001
<0.001
САД,
мм рт ст
ДАД,
мм рт ст
Общ. ХС,
ммоль/л
ХС ЛПНП,
ммоль/л
ХС ЛПВП,
ммоль/л
ТГ,
ммоль/л
Моч.кисл.,
ммоль/л
Глюкоза,
ммоль/л
Инсулин,
мкЕД/мл
HOMAIR
95[88;98.8]
98.32±8.11
102.9±14.12
93.12±8.47
0.005
57.04±6.77
60[55;60.5]
62[57.5;70.0]
60[52.5;60.0] 0.010
4>1,2**
4>3***
4>1**, 4>2,3*
1<2,3,4***, 4>1**
2<3***, 3>2,4**
1< 2,3***
1<4**, 4<2**
4<3***, 2<3***
1< 2,3***, 1<4**
4<2,3***, 2<3***
1<2,3***
2,4<3***
1<2,3,4***
2,4<3***
2,4<3***
1<2,3***,1<4*
4<2,3***
1<2*,1<3**,
3>4*
1<3**, 3>4**
148.89±8.73
48.60±7.43
ИМТ, кг/м2 17.01±1.74
SD ИМТ,
интервал
%ОЖТ, %
4.39±0.96
4.34±0.89
4.67±0.78
2.52±0.74
2.67±0.73
2.92±0.69
1.49±0.29
1.24
[1.14;1.52]
0.94±0.42
1.32±0.24
4.50
[3.85;5.20]
2.43
[2.08;2.81]
1.42
[1.29;1.48]
0.59±0.19
0.60
[0.50;0.98]
204.56±49.27 217.13±43.59
0.90
[0.64;1.40]
228.20±59.94
5.24±0.70
5.03±0.86
4.90±0.81
0.512
0.167
0.048
1>2,3*
0.003
1<2,3*, 2,3>4**
187.28±48.02 0.088
11.29±4.10
<0.001
4>1,2,3***
8.76
12.04
12.92
–
<0.001
1<3***, 2<3*
[5.67;9.72]
[7.19;14.96]
[10.22;17.02]
1.93
2.24
2.93
–
<0.001
1<3***
[1.21;2.47]
[1.46;3.09]
[2.02;4.06]
Таннер 1
М/Д: 13/2
6/2
16/3
2/0
Таннер 2
М/Д: 1/7
3/5
2/3
4/6
Таннер 3
М/Д: 0/4
0/3
0/3
0/2
Таннер 4
М/Д: 0/1
0/3
0/2
0/3
Значения приведены как среднее значение ± SD при нормальном распределении и как медиана (Me) и
межквартильный размах [P25;P75] при распределении, отличном от нормального
*P< 0.05, ** P< 0.01, *** P< 0.001
20
Таблица 4.
Характеристика родителей в зависимости от группы детей.
Всего
(М/Ж)
Дети
Контроль
N1
Дети
Избыт. масса
тела N 2
Дети
Ожирение
N3
Дети
СД 1 тип
N4
р Anova/ р
Кр-У
Бонф./
U-крит.
87 (16/71)
M 22.5%
27 (6/21)
M 28.6%
18 (3/15)
M 20%
26 (4/22)
M 18.2%
16 (3/13)
M 23.1%
Возраст,
годы
38.77±6.35
37.75
[34.38;40.06]
37.09±5.12
39.58±4.99
0.658
Рост, см
167.84±7.82
164.74±9.52
167.59±9.19
165.0
[163.5;166.7]
0.363
Вес, кг
64.6
[57.4;79.4]
80.1±2.28
87.83±2.01
76.33±1.58
0.003
1<3***
ИМТ, кг/м2
23.91±3.94
29.21±6.49
31.16±5.90
27.34±4.58
<0.001
1<2**
1<3***
%ОЖТ, %
31.57±9.04
40.21±11.43
43.35±10.69
37.28±8.17
<0.001
1<2*
1<3***
ОТ, см
75.6
[73.3;89.8]
91.24±1.76
96.83±1.58
89.62±1.39
0.003
1<3***
ОБ, см
97.66±8.06
105.34±1.33
110.97±1.21
103.85±7.46
<0.001
1<3***
ОТ/рост
0.48±0.06
0.55±0.09
0.58±0.09
0.54±0.08
<0.001
1<2*
1<3***
ОТ/ОБ
0.81
[73.3;89.8]
0.86±0.09
0.87±0.08
0.86±0.09
0.169
САД,
мм рт ст
110
[110;125]
120
[108.8;141.3]
128.12±20.79
110
[100;123.8]
0.104
ДАД,
мм рт ст
74.85±1.13
77.5
[60;89.75]
82.58±14.01
73.75±7.85
0.142
Общ. ХС,
ммоль/л
5.11±0.93
5.61±1.02
5.13±1.06
5.70±1.37
0.176
ХС ЛПНП,
ммоль/л
2.9
[2.53;3.60]
3.73±0.86
3.35±0.96
3.45±1.08
0.106
ХС ЛПВП,
ммоль/л
1.39
[1.21;1.75]
1.35±0.28
1.31±0.23
1.49±0.31
0.095
ТГ, ммоль/л
0.9[0.6;1.2]
1.35
[0.78;2.0]
0.95
[0.70;1.43]
1.0[0.6;1.8]
0.506
Моч.кисл.,
ммоль/л
245.45±7.98
246.64±9.39
244.3
[218.2;292.5]
231.46±8.06
0.665
Глюкоза,
ммоль/л
5.3[4.9;5.6]
5.22±0.82
5.23±0.82
5.59±0.55
0.567
Значения приведены как среднее значение ± SD при нормальном распределении и как медиана (Me) и
межквартильный размах [P25;P75] при распределении, отличном от нормального
*P< 0.05, ** P< 0.01, *** P< 0.001
ARS MEDICA №9 (45) 2011
21
Частота метаболического синдрома у детей с избыточной массой тела,
ожирением и сахарным диабетом 1 типа и их родителей
Рисунок 1. Частота избыточной массы тела и ожирения у родителей, в зависимости от группы детей (%).
Рисунок 2. Частота МС,
определенного разными критериями, у детей с
нормальной массой тела,
избыточной массой тела и
ожирением (%).
Рисунок 3. Частота МС у
родителей, определенная
критериями ATP III и IDF,
в зависимости от группы
детей (%).
22
циентов с СД 1 типа. Так, при ретроспективном анализе данных DCCT исследования у
22% молодых пациентов с СД 1 типа в начале
периода наблюдения был диагностирован
МС по критериям IDF (2005) [4].
Наши данные четко продемонстрировали, что частота ожирения и метаболических
нарушений концентрируется в семьях. Так
частота ожирения у родителей группы детей
с ожирением была почти в 8 раз выше, чем у
родителей группы контроля (57.7% vs 7.4%).
Saglam et al (2008) показали, что у 80% городских детей 6-12 лет с ожирением один или
оба родители также имеют ожирение [30].
Согласно нашей работе у детей с ожирением
84% обследованных родителей имеют избыточную массу тела вместе с ожирением.
По данным Lazzeri et al (2011) у 8-9-летних
детей частота ожирения увеличивается в зависимости от категории ИМТ у родителей:
от 1.4% у матерей с недостаточным весом
до 30.3% у матерей с ожирением, а также от
4% у отцов с недостаточным весом до 23.9%
отцов с ожирением [31].
В целом, более 60% обследованных взрослых имели избыточную массы тела или ожирения (28.7% и 34.5%, соответственно), что
обусловило высокую частоту МС в общей
группе - 32% по IDF (2007). Частота МС была
выше в группах родителей детей с избыточной массой тела и ожирением по сравнению
с контролем. Риск развития МС у ребенка
значительно повышается, если у одного из
родителей диагностирован МС [7].
Hirschler et al продемонстрировали, что антропометрические показатели матери, такие
как ИМТ, объем талии (ОТ) и индекс ОТ к росту являются прогностическими индикаторами высокого риска развития МС у детей
5-13 лет [32, 33]. По нашим данным в группе
родителей детей с ожирением, включившей,
в основном, матерей – 81.8%, были самыми
высокими показатели ИМТ, ОТ и индекса ОТ/
рост, в то же время частота МС была достоверно выше у этой группы детей по сравнению с другими.
Надо отметить, что средний индекс ОТ/
рост был выше 0.5 в группах детей с ожирением (0.55), у родителей детей с избыточной
ARS MEDICA №9 (45) 2011
массой (0.55), ожирением (0.58) и СД 1 типа
(0.54), в которых чаще верифицировался МС.
Это подтверждает значение данного индекса
для выявления групп детей и взрослых с высоким риском метаболических нарушений
[34]. В то же время индекс ОТ/ОБ достоверно
не отличался между группами взрослых.
Одним из ограничений нашей работы является относительно небольшая выборка детей
и взрослых по группам наблюдений, что не
позволяет сделать окончательные эпидемиологические заключения. Однако достаточная корреляция результатов нашей работы с
данными литературы подтверждает наличие
проблемы метаболических нарушений у детей с избыточной массой тела и ожирением
и у их родителей.
Выводы
• МС встречается достоверно чаще у детей 9-13 лет с ожирением по сравнению с
детьми с нормальной и избыточной массой
тела, независимо от применяемых критериев.
• Частота ожирения и МС выше у родителей
детей с избыточной массой тела и ожирением, подтверждая семейную предрасположенность к метаболическим нарушениям. В целом у обследованных взрослых
среднего возраста отмечается высокая частота избыточной массы тела и ожирения и
ассоциированного с ними МС. Это требует
разработки активных мероприятий по лечению и профилактики ожирения и метаболических нарушений на уровне семьи с
вовлечением родителей.
• Критерии МС IDF (2007) являются универсальными и более простыми для использования, достоверно не уступая по частоте
выявления МС педиатрическим критериям. Это обуславливает преимущественное
применение критериев IDF (2007) для детской популяции.
Литература
1. Cook S., Weitzman M., Auinger P. et al. Preva­
lence of a metabolic syndrome phenotype in
adolescents: findings from the third National
Health and Nutrition Examination Survey,
23
Частота метаболического синдрома у детей с избыточной массой тела,
ожирением и сахарным диабетом 1 типа и их родителей
1988-1994. // Arch Pediatr Adolesc Med.2003.- V.157.- P. 821-827.
2. Ford E.S., Li C. Defining the metabolic syndrome in children and adolescents: will the
real definition please stand up? // J Pediatr.2008.- V.152.- P. 160-164.
3. Golley R.K., Magarey A.M., Steinbeck K.S.
et al. Comparison of metabolic syndrome
prevalence using six different definitions in
overweight pre-pubertal children enrolled in
a weight management study. // Int J Obes
(Lond).- 2006.- V.30.- P. 853-860.
4. Kilpatrick E.S., Rigby A.S., Atkin S.L. Insulin
resistance, the metabolic syndrome, and
complication risk in type 1 diabetes: «double diabetes» in the Diabetes Control and
Complications Trial. // Diabetes Care.2007.- V.30.- P. 707-712.
5. Maffeis C., Talamini G., Tato L. Influence of
diet, physical activity and parents' obesity on
children's adiposity: a four-year longitudinal
study. // Int J Obes Relat Metab Disord.1998.- V.22.- P. 758-764.
6. Burke V., Beilin L.J., Simmer K. et al.
Predictors of body mass index and associations with cardiovascular risk factors in
Australian children: a prospective cohort
study. // Int J Obes (Lond).- 2005.- V.29.- P.
15-23.
7. Lee M.H., Kim H.C., Thomas G.N. et al.
Familial concordance of metabolic syndrome
in Korean population-Korean National Health
and Nutrition Examination Survey 2005. //
Diabetes Res Clin Pract.- 2011.- V. .- P. .
8. WHO Multicentre Growth Reference Study
Group WHO Child Growth Standards based
on length/height, weight and age. // Acta
Paediatr Suppl.- 2006.- V.450.- P. 76-85.
9. McCarthy H.D., Jarrett K.V., Crawley H.F. The
development of waist circumference percentiles in British children aged 5.0-16.9 y. // Eur
J Clin Nutr.- 2001.- V.55.- P. 902-907.
10. National High Blood Pressure Educational
Program Group on High Blood Pressure in
Children and Adolescents. The fourth report
on the diagnosis, evaluation, and treatment
of high blood pressure in children and adolescents. // Pediatrics.- 2004.- V.114.- P.
555-576.
24
11. Kuczmarski R.J., Ogden C.L., GrummerStrawn L.M. et al. CDC growth charts: United
States. // Adv Data.- 2000.- V.(314).- P.
1-27.
12. Tamir I., Heiss G., Glueck C.J. et al. Lipid
and lipoprotein distributions in white children ages 6-19 yr. The Lipid Research Clinics
Program Prevalence Study. // J Chronic Dis.1981.- V.34.- P. 27-39.
13. Cole T.J. The LMS method for constructing
normalized growth standards. // Eur J Clin
Nutr.- 1990.- V.44.- P. 45-60.
14. Крылов В.И., Бобков В.В., Монастырный
П.И. Вычислительные методы. // .- 1976.V.1.- P. 304.
15. Weiss R., Dziura J., Burgert T.S. et al.
Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. // N Engl J Med.2004.- V.350.- P. 2362-2374.
16. WHO Consultation Definition, diagnosis
and classification of diabetes mellitus and
its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. // Geneva:
World Health Organisation.- 1999.- V.Report
no. 99.2.- P. .
17. Expert Panel on Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Cholesterol
in Adults. Executive Summary of The Third
Report of The National Cholesterol Education
Program (NCEP) Expert Panel on Detection,
Evaluation, And Treatment of High Blood
Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel
III). // JAMA.- 2001.- V.285.- P. 2486-2497.
18. Ford E.S., Ajani U.A., Mokdad A.H. National
Health and Nutrition Examination The metabolic syndrome and concentrations of
C-reactive protein among U.S. youth. //
Diabetes Care.- 2005.- V.28.- P. 878-881.
19. Genuth S., Alberti K.G., Bennett P. et al.
Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. // Diabetes Care.- 2003.- V.26.P. 3160-3167.
20. Cruz M.L., Weigensberg M.J., Huang T.T.
et al. The metabolic syndrome in overweight
Hispanic youth and the role of insulin sensitivity. // J Clin Endocrinol Metab.- 2004.V.89.- P. 108-113.
21. Zimmet P., Alberti K.G., Kaufman F. et al. The
metabolic syndrome in children and adoles-
cents - an IDF consensus report. // Pediatr
Diabetes.- 2007.- V.8.- P. 299-306.
22. Grundy S.M., Cleeman J.I., Daniels S.R.
et al. Diagnosis and management of the
metabolic syndrome: an American Heart
Association/National Heart, Lung, and Blood
Institute Scientific Statement. // Circulation.2005.- V.112.- P. 2735-2752.
23. Alberti K.G., Zimmet P., Shaw J. IDF
Epidemiology Task Force Consensus Group
The metabolic syndrome-a new worldwide
definition. // Lancet.- 2005.- V.366.- P. 10591062.
24. Goodman E., Daniels S.R., Morrison J.A.
et al. Contrasting prevalence of and demographic disparities in the World Health
Organization and National Cholesterol
Education Program Adult Treatment Panel
III definitions of metabolic syndrome among
adolescents. // J Pediatr.- 2004.- V.145.- P.
445-451.
25. Bokor S., Frelut M.L., Vania A. et al. Preva­
lence of metabolic syndrome in European
obese children. // Int J Pediatr Obes.- 2008.V.3 Suppl 2.- P. 3-8.
26. Druet C., Ong K., Levy Marchal C. Metabolic
syndrome in children: comparison of the
International Diabetes Federation 2007 consensus with an adapted National Cholesterol
Education Program definition in 300 overweight and obese French children. // Horm
Res Paediatr.- 2010.- V.73.- P. 181-186.
27. Braga-Tavares H., Fonseca H. Prevalence of
metabolic syndrome in a Portuguese obese
adolescent population according to three
ARS MEDICA №9 (45) 2011
different definitions. // Eur J Pediatr.- 2010.V.169.- P. 935-940.
28. Shaibi G.Q., Goran M.I. Examining metabolic syndrome definitions in overweight
Hispanic youth: a focus on insulin resistance.
// J Pediatr.- 2008.- V.152.- P. 171-176.
29. Goodman E., Daniels S.R., Meigs J.B. et al.
Instability in the diagnosis of metabolic syndrome in adolescents. // Circulation.- 2007.V.115.- P. 2316-2322.
30. Saglam H., Tarim O. Prevalence and correlates of obesity in schoolchildren from the
city of Bursa, Turkey. // J Clin Res Pediatr
Endocrinol.- 2008.- V.1.- P. 80-88.
31. Lazzeri G., Pammolli A., Pilato V. et al.
Relationship between 8/9-yr-old school
children BMI, parents' BMI and educational
level: a cross sectional survey. // Nutrition
Journal.- 2011.- V.10.- P. 76.
32. Hirschler V., Roque M.I., Calcagno M.L. et
al. Maternal waist circumference and the
prediction of children's metabolic syndrome.
// Arch Pediatr Adolesc Med.- 2007.- V.161.P. 1205-1210.
33. Hirschler V., Molinari C., Beccaria M. et al.
Comparison of various maternal anthropometric indices of obesity for identifying metabolic syndrome in offspring. // Diabetes
Technol Ther.- 2010.- V.12.- P. 297-305.
34. Maffeis C., Banzato C., Talamini G. Obesity
Study Group of the Italian Society of Pediatric
Endocrinology and Diabetology. Waist-toheight ratio, a useful index to identify high
metabolic risk in overweight children. // J
Pediatr.- 2008.- V.152.- P. 207-213.
25
эндокринология
Вопросы обучения пациентов
с болезнью Грейвса-Базедова
Болезнь Грейвса-Базедова (БГБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний эндокринной системы и основной причиной тиротоксикоза. Заболеваемость в республике по
БГБ (диффузному токсическому зобу)
неуклонно растет и в 2010 году составила 87,01 случаев на 100 000 населения.
Несмотря на значительные достижения,
остаются спорными многие практически
значимые вопросы, касающиеся аспектов
ведения больных с данной патологией. В
Беларуси, как и в странах Европы, Японии,
при впервые выявленном заболевании
предпочтение отдается консервативному
лечению с использованием тиростатиков. Исход медикаментозной терапии БГБ
трудно предсказуем, частота ремиссий
колеблется от 13 до 60 % [9, 11, 14].
По данным Weetman A.P. спустя год медикаментозной терапии стойкая ремиссия наблюдается у 40-50% больных, которая лишь
у 30-40% из них сохраняется в течение 10
лет [5]. Наиболее часто рецидив тиротоксикоза отмечается в первые два года после
прекращения приема тиростатиков. По результатам различных исследований на продолжительность ремиссии БГБ влияют многие факторы. Так, большие размеры зоба,
молодой возраст, ассоциация с HLA-DR3 и
DRW3, изначально очень высокий уровень
тироидных гормонов, повышенный титр антител к рецептору ТТГ ассоциируются с низким
выходом в ремиссию [6, 8, 12]. При этом в
различных работах исследователи выявля26
Мельник. И.Р., Лущик М.Л.,
Данилова Л.И., Дрозд В.М.
Белорусская медицинская академия
последипломного образования,
кафедра эндокринологии
ют не только различную степень влияния тех
или иных прогностических факторов, но и
различные факторы, вероятно, отражающие
особенности той территории, где проводится
исследование.
Одним из важнейших факторов благоприятного исхода лечения является готовность
пациента следовать рекомендациям врача.
На кафедре эндокринологии БелМАПО (на
базе 10-й городской клинической больницы
г.Минска) проводилось исследование эффективности медикаментозного лечения и
причин, обуславливающих рецидивы тиротоксикоза у 341 пациентов с БГБ [4]. Было
выявлено, что нерегулярно тиростатики принимали 37,0 % больных. Из тех 63,0 % больных, которые регулярно принимали тиростатики, у 20,7 % по данным медицинских
карт доза была значительно ниже требуемой
вследствие отсутствия надлежащего контроля тироидных гормонов. Отсутствие регулярного приема тиростатиков и адекватного контроля лечения являются основными
причинами колебания тироидной функции в
процессе медикаментозной терапии. Было
установлено, что шанс рецидива заболевания при наличии эпизодов декомпенсации тиротоксикоза в течение первого года
медикаментозной терапии увеличивается
в 43,7 раз (95% CI 13,5 – 141,2; p < 0,001).
Одной из существенных причин недостаточного уровня знаний больных о своем заболевании, по мнению ряда исследователей, является низкий уровень образования в целом.
Так, в работе Williams и соавт. уровень знаний
пациентов с артериальной гипертензией и
сахарным диабетом о своем заболевании
достоверно коррелировал с уровнем грамотности, и авторы считают низкий уровень
образования основным барьером в обучении
пациентов [16]. В нашем исследовании также
было отмечено, что на регулярность приема
тиростатиков в значительной степени влиял общий уровень образования пациента. У
больных с высшим образованием регулярный прием препаратов отмечался чаще, чем
у больных со среднеспециальным и средним
образованием (p=0,001).
Редким, но тяжелым осложнением тиростатической терапии является агранулоцитоз, он развивается у 0,5% больных. Следует
отметить, что пациенты не знают симптомов развития агранулоцитоза, а рутинное
определение уровня лейкоцитов периферической крови каждые 10 дней не гарантирует
своевременное выявление данного грозного
осложнения тиростатической терапии.
Наиболее серьезным кардиальным осложнением тиротоксикоза является мерцательная аритмия. Нарушение ритма по типу мерцательной аритмии наблюдались у 19,4 %
больных с БГБ в нашем исследовании, причем среди женщин ее частота была 16 %,
а у мужчин достигла 35 % (p < 0,001). При
этом у мужчин мерцательная аритмия наблюдалась в более молодом возрасте - 46,0
(40,0 - 53,0) лет и 52,0 (47,0 - 57,0) лет для
женщин (p=0,026). Одной из причин столь
неудовлетворительных результатов является
отсутствие мотивации у пациентов к постоянной терапии, что связано с недостаточностью
имеющейся информации о своем заболевании, отсутствием навыков самоконтроля, элементарной грамотности в приеме лекарств в
сочетании с зачастую неудовлетворительным
качеством амбулаторного наблюдения за
данной категорией пациентов.
В настоящее время мировой медициной
признано, что одним из самых прогрессивных подходов к решению проблем, связанных
с лечением хронических неинфекционных
заболеваний является организация обучения
больных [15]. У большей части пациентов в
настоящее время сохраняется пассивное отношение к своему здоровью, и задача врача
ARS MEDICA №9 (45) 2011
- изменить такое отношение, убедить человека внимательно и ответственно подходить
к своему здоровью.
В последние годы широкое распространение получили школы обучения больных при
различной патологии, в частности при сахарном диабете, артериальной гипертензии,
бронхиальной астме. Активно организуются
школы для пациентов с заболеваниями щитовидной железы в РФ, проводится оценка
эффективности их работы [2]. В республике Беларусь созданы тирошколы на базе ГУ
«Республиканский центр медицинской реабилитации и бальнеолечения» в г. Минске
и УЗ «Центральная городская больница» г.
Бреста. Подробная информация о заболеваниях щитовидной железы, современных подходах к лечению болезни Грейвса-Базедова
и ассоциированной с ней аутоиммунной
офтальмопатии, представлена в монографии
профессора, д.м.н. Л.И. Даниловой «Болезни
щитовидной железы и ассоциированные с
ними заболевания» [1]. Изданы буклеты, книга «Азбука для пациентов с заболеваниями
щитовидной железы» (профессор, д.м.н. В.М.
Дрозд и соавт.), однако в данных материалах
основной упор сделан на рекомендациях для
пациентов, оперированных по поводу рака
щитовидной железы. Методологическая работа с больными БГБ недостаточно разработана в организационном и методологическом
аспекте, если не сказать, что практически
отсутствует. В настоящее время отсутствуют разработанные формы предоставления
информации больным БГБ, за исключением
информации, предоставляемой врачом во
время осмотра пациента. Перегрузка врача, как на амбулаторном приеме, так и на
стационарном этапе лечения не позволяет в
необходимом объеме донести информацию
до пациента.
Цель обучения  обеспечить пациента, страдающего БГБ, необходимой информацией
для успешного контроля течения болезни и
действий в соответствии с планом медикаментозного лечения, разработанным врачом. Акцент в обучении делается на развитие
постоянного партнерства между врачом и
пациентом.
27
Вопросы обучения пациентов с болезнью Грейвса-Базедова
Вопросы образования по проблеме БГБ
включают: повышение качества профессиональной подготовки врачей и поддержание
их знаний на современном уровне; достижение преемственности в лечении больных на
разных этапах с соблюдением партнерства и
постоянного общения в рамках врач - больной.
Рекомендуются следующие формы предоставления информации больным:
- очные формы: тирошкола (амбулаторная
врачебная тирошкола; стационарная врачебная тирошкола);
- заочные формы: брошюры и буклеты, видеофильмы.
Во всем мире самое активное участие в
обучении больных принимает медицинская
сестра. Однако, учитывая положение медицинской сестры в отечественной медицине,
на этапе становления данного направления
более целесообразно привлекать к работе в
тирошколе врача-эндокринолога.
Наиболее эффективным и экономически
обоснованным считают групповое обучение больных. Дополнительными преимуществами данной формы обучения являются
психологическая поддержка членов группы,
определённая атмосфера, помогающую воспринять болезнь в нужном свете. Пациенты
имеют возможность обменяться опытом, получить поддержку, наблюдать положительную
динамику в течение заболевания на примере
других людей. В группе усиливается эмоциональный компонент обучения, что улучшает восприятие информации. Оптимальным
вариантом является группа численностью
6-10 человек. Однако групповое обучение не
должно исключать индивидуальной работы с
пациентами.
Основными разделами образовательных
программ при БГБ являются:
• информация о БГБ в свете современных
достижений медицинской науки, сведения
о причинах болезни и механизмах ее развития, характеристика факторов, способствующих эффективному лечению;
• обсуждение тактики медикаментозного
лечения, основания для радикального лечения;
28
• сведения о группах лекарственных средств,
правилах их приема, возможных побочных
эффектах;
• причины развития аутоиммунной офтальмопатии, модификация образа жизни,
основы лечения;
• признаки агранулоцитоза, симптомыпредвестники, тактика поведения пациента;
• правила подготовки к беременности, родам и последующей лактации для пациенток, планирующих беременность.
Основные принципы обучения больных
можно сформулировать следующим образом [13]:
1. Успех обучения зависит от формирования у пациента мотивации. Известно, что
больные обучаются лучше, когда есть четкое осознание необходимости получения
информации.
2. Преподавание должно переходить от известного к неизвестному. Всегда необходимо изначально оценить то, что пациенты
знают о своем заболевании, прежде чем
начать занятия. Не обсуждать в очередной
раз, то, что уже известно, а использовать
дополнительное время для рассмотрения
новой информации.
3. Переходить от простых понятий к более
сложным темам. В основе лежит концепция простоты изложения материала.
Всегда есть соблазн научить пациента всему, что мы знаем по данной теме, однако
не следует углубляться в научные детали и медицинскую терминологию; их затрагивают лишь в той мере, в какой они
непосредственно связаны с лечением.
Информационная перегруженность выключает внимание пациентов и формирует
негативное отношение к обучению.
4.Взрослые лучше обучаются при их активном участии. При этом необходимо помнить, что "делание" в 6-7 раз продуктивнее
"слушания". Занятия в виде лекций обычно
не эффективны и их следует избегать при
обучении пациентов.
5. Процессом обучения необходимо управлять. Обучение обязательно включает элементы похвалы и одобрения (положитель-
ная обратная связь) и коррекцию неправильных ответов (отрицательная обратная
связь). Непосредственная обратная связь
повышает эффективность обучения, а для
осуществления обратной связи необходим
контроль.
6.Назначение контроля - определение подготовки пациента к дальнейшему обучению или практическому выполнению
каких-либо действий. Необходимо использовать все этапы контроля: контроль исходного уровня знаний и умений, текущий
контроль для оценки усвоения материала
и итоговый контроль полученных пациентом знаний и умений.
Таким образом, педагогические принципы
обучения строятся на доступном изложении
материала, активном участии пациента в тренировке и повторении узнанного и создании
открытой и доверительной атмосферы, в которой пациент ощущает себя комфортно.
В групповом обучении часто используются видеозаписи, информация на CD/DVD
носителях. Эффективность подобной формы обучения неоднократно оценивалась, и
было установлено, что короткие видеоматериалы (продолжительностью 11 и менее минут) достаточно эффективно обеспечивают
усвоение информации группой пациентов
[10]. Все же следует помнить, что используемые во время занятий аудио-визуальные
средства служат лишь дополнением к обучению врачом/медицинской сестрой или
применяются для контроля полученных знаний. Используемые сами по себе, в качестве
основного средства обучения, они абсолютно
не способны выполнить главную задачу формирования новых мотиваций и изменения
поведения пациента.
В современном мире развитие образовательных программ идет по пути создания новых форм обучения, включая компьютерные
образовательные сети, которые уже продемонстрировали свою эффективность [3]. Все
более важным является получение больными информации о заболевании в Интернете
[7]. При этом далеко не все размещенные
там материалы являются беспристрастными
и принятыми медицинским сообществом.
ARS MEDICA №9 (45) 2011
Пациенты в большинстве случаев не могут
адекватно оценить предлагаемую информацию. Следует сообщить пациентам, что
информация в сети Интернет практически не
контролируется, и поэтому они должны быть
осторожными в выборе сайтов. Одним из
способов решения данной проблемы будет
заранее выбрать сайты, которые предлагают разумные советы, и указать пациентам
ссылки на их адреса. Существует достаточно
много англоязычных сайтов, предоставляющих информацию для пациентов с заболеваниями щитовидной железы, среди качественных электронных ресурсов на русском языке
можно отметить thyronet.ru.
В заключение следует подчеркнуть, что образование пациентов с БГБ является важнейшей неотъемлемой частью программы лечения. С экономической точки зрения тирошкола не требует особых затрат, может быть
успешно организована в амбулаторных условиях. Одной из первоочередных мер по улучшению медицинской помощи больным БГБ в
нашей стране следует считать внедрение и
комплексную оценку структурированных программ лечения и обучения пациентов.
Литература:
1. Данилова, Л.И. Болезни щитовидной железы и ассоциированные с ними заболевания / Л.И. Данилова // «Heiwadow ofset»
Минск – Нагасаки, 2005, - 470 с.
2. Верткин А.Л., Алексанян Л.А., Торшхоева
Х.М., Берхамова С.Х. Тирошкола – новый
подход к ведению больных с узловыми образованиями // Главврач. – 2005. - № 7. –
С. 49 – 56.
3. Заболевания щитовидной железы: что нужно знать каждому./ Дрозд В.М., Данилова
Л.И., Леонова Т.А., Лущик М.Л., Дрозд
В.Л., Бранован И., Бико И., Райнерс К. /
Международный Центр Забо­­леваний
Щитовидной Железы, Фонд «Арника».2010.
– 32 c.
4. Конради А.О., Соболева А.В., Максимова
Т.А. и др. Обучение больных гипертонической болезнью - бессмысленная трата
времени или реальный инструмент в повышении качества контроля заболевания?
29
Вопросы обучения пациентов с болезнью Грейвса-Базедова
// Артериальная гипертензия. – 2002. - Том
8, № 6.
5. Мельник И.Р., Данилова Л.И., Андреев
В.Н. Консервативное лечение болезни Грейвса-Базедова: прогностические
факторы рецидива у жителей Беларуси //
Медицинская панорама. – 2011. - № 3. –
С. 41 – 45.
6. Уитман, Э. Этиология, диагностика и лечение болезни Грейвса / Э. Уитман //
Тиронет. – 2003. - № 2. – С. 2 – 11.
7. Allahabadia A. Age and gender predict the
outcome of treatment for Graves' hyperthyroidism / // J Clin. Endocrinol Metab. – 2000.
– Vol. 85. – P. 1038-1042.
8. Baker L, Wagner TH, Singer S, Bundorf ME.
Use of the Internet and e-mail for health care
information: Results from a national survey //
JAMA. – 2003. – Vol. 289. – P. 2400-2406.
9. Cappelli C., Gandossi E., Castellano M. et
al. Prognostic value of thyrotropin receptor antibodies (TRAb) in Graves’ disease: a
120 month prospective study // Endocrine
Journal. – 2007. – Vol. 54, № 5. – P. 713 –
720.
10. Chiovato L., Pinchera A. Stressful life events
and Graves' disease // Eur J Endocrinol. 1996. - Vol. 134. - P. 680-682.
30
11. Freda M.C. et al. Are they watching? Are they
learning? Prenatal video education in the
waiting room // J. Perinat. Education. – 1994.
– Vol. 3. – P. 20-28.
12. Iagaru A. Treatment of thyrotoxicosis // J. of
Nuclear Medicine. – 2007. - Vol. 48, № 3. –
P. 379-389.
13. Ishtiaq O., Waseem S., Haque M.N. et al.
Remission of Graves’ disease after oral antithyroid drug treatment // J. Coll Physicians
Surg. Pak. – 2009. – Vol. 19, № 11. – P. 690
– 693.
14. Knowles, M. The modern practice of adult
education / Cambridge, New York. - 1980.
15. Lucas A., Salinas I., Rius F. et al. Medical
therapy of Graves’ disease: does thyroxine
prevent recurrence of hyperthyroidism? // J.
Clin. Endocrinol. Metab. - 1997. - Vol. 82. P.
2410-2413.
16. Schillinger D, Grumbach K, Piette J. et al.
Association of health literacy with diabetes
outcomes // JAMA. – 2002. – Vol. 288. – P.
475-482.
17. Zernike W, Henderson A. Evaluating the effectiveness of two teaching strategies for patients diagnosed with hypertension // J. Clin.
Nurs. – 1998. – Vol. – 7. – P. 37–44.
эндокринология
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА:
ИЗМЕНИЛИСЬ ЛИ ПОДХОДЫ К ЕГО
Данилова Л.И.
ГУО «Белорусская медицинская
академия последипломного образования»
ЛЕЧЕНИЮ?
Продолжается драматическое омоложение сахарного диабета 2 типа (СД 2
типа). Общепризнано, что именно эта патология является лидирующей причиной
высокой частоты сердечнососудистых
заболеваний и сосудистых катастроф в
разных странах и популяциях [3, 8, 9].
После 2007 г. каждый год подводились итоги применения единого интернационального
консенсуса и вносились коррективы. В 2008 г.
был выведен из консенсуса росиглитазон, а в
2010 г. – высказаны пожелания по включению
препаратов новых групп – уже на 1-ом этапе
по аналогии с рекомендациями ADA (20092010). Еще один важный аспект дискуссии
2010 года – назначение сразу не базисной,
а базис-болюсной инсулинотерапии (помимо обязательного приема инсулинсенситизатора – в первую очередь - метформина)
тем пациентам с СД 2 типа, у которых имеет
место постпрандиальная гипергликемия и
гиперлипидемия, отсутствует адекватный
выброс постпрандиального инсулина и, следовательно, недостаточно базисной схемы
инсулинотерапии [2, 25, 27].
Единые рекомендации по ведению больных СД 2 типа, впервые представленные в
2007 г., пересматривались и дополнялись в
2008-2010 гг. [10, 23]. Старт лечения (этап
1) осуществляется с назначения препаратов
метформина и одномоментного проведения
коррекции образа жизни (физическая активность и диетический режим). Коррективы,
внесенные в 2010 г., и широко обсуждаемые,
включают в себя возможность (но не обязаARS MEDICA №9 (45) 2011
тельность) применения препаратов ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (DPP4), глюкагонподобного пептида-1 (GLP-1), альфаглюкозидазных ингибиторов (AGI), глитазонов (TZD) в виде пиоглитазона.
Если после 2–3-х месяцев HbA1c остается
более ≥ 7%, рекомендуется перейти ко второму этапу.
Этап 2. Сохраняются рекомендации по свободному выбору второго препарата после
метформина - от базального инсулина до
производных сульфонилмочевины или пиоглитазона (традиционный подход). Однако в
2010 г. внесены изменения – при значениях
HbA1c более ≥ 8,5% и наличии постпрандиальной гиперлипидемии и гипергликемии
– начинать не с базального инсулина, а с
базис-болюсной терапии.
Таким образом, в международном руководстве ADA-EASD-IDF(2007) впервые обращалось внимание на то, что исходные уровни
HbA1c у конкретного больного должны учитываться при выборе препарата. Указывалось,
что назначение базального инсулина оправдано при значениях HbA1c более 8.5%, а
уточнения 2010 г. - обосновывают более быстрый старт базис-болюсной инсулинотерапии у пациентов с постпрандиальной гипергликемией и гиперлипидемией [13, 22].
В иных ситуациях рекомендации поступательного подбора терапии и титрации доз
инсулина сохраняются – после 2–3-х месяцев
лечения HbA1c остается выше 7% - перейти
к этапу 3.
Рационализация выбора комбинаций.
Когда в схему лечения вводится второй пре31
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА: ИЗМЕНИЛИСЬ ЛИ ПОДХОДЫ К ЕГО ЛЕЧЕНИЮ?
парат, – принимают во внимание синергизм
комбинации препаратов. Сочетание метформина с производными сульфонилмочевины
либо с инсулином дает выраженное потенцирование гипогликемизирующего действия
и улучшение чувствительности тканей к инсулину (эндогенному либо экзогенному) [1,
21]. Комбинация метформина и пиоглитазона
тоже демонстрирует позитивные изменения
и синергизм действия, однако последнее сочетание оказалось не столь успешным, как
рассчитывали ранее [1, 23, 30]. Безупречен
эффект при комбинации препаратов инсулина и метформина, инсулина и производных
сульфонилмочевины [29, 30].
Следует обратить внимание, что метформин рассматривается как обязательный препарат на всех этапах, за исключением случаев его непереносимости. Обсуждаются канцеропротективные качества метформина.
В консенсусе были определены преимущества каждого класса препаратов. При исходно высоких значениях HbA1c (более 8,5%),
как отмечено в рассматриваемом документе,
оправдан старт инсулинотерапии. При СД 2
типа не рассматривается моноинсулинотерапия, а только – комбинация с таблетированными сахароснижающими препаратами и инсулинсенситизаторами. Именно инсулинотерапия позволяет достаточно быстро достичь
целей гликемического контроля. Учитывается
позитивный эффект препаратов инсулина
на липидные параметры крови и неспецифическое противовоспалительное действие
инсулина в адекватных дозах. К рассматриваемым недостаткам применения инсулинов
относят – стоимость лечения, необходимость
инъекций и риски гипогликемий при неадекватной схеме титрации дозы и нарушениях
качества контроля диабета; увеличение веса.
Использование препаратов инсулина новых
поколений (аналоги короткого и длительного действия) повышает приверженность к
лечению, эффективность достижения целевых уровней метаболических показателей,
снижает частоту гипогликемических реакций
[11, 12, 14, 16]. Достоинство производных
сульфонилмочевины – хороший сахароснижающий эффект и относительная дешевизна
32
лечения. Недостатки – риски гипогликемий,
нарастание веса. Достоинства глитазонов –
отсутствие гипогликемий, уменьшение инсулинорезистентности; недостаток – высокая
стоимость лечения, увеличение веса, отеки,
наличие риска токсических реакций вплоть
до крайне тяжелых [18, 36].
Начало комбинированной терапии - введение подкожно вечернего или утреннего инсулина длительного действия либо вечернего
инсулина средней продолжительности действия. Ориентировочные дневные дозы для
старта - 10 ЕД или 0.2 ЕД/кг массы тела.
Принципы титрации. Если величина тощаковой гликемии более 10 ммоль/л (> 180 mg/
dL), то в материалах консенсуса приведены
рекомендации по увеличению дозу инсулина длительного действия на 4 ЕД в 3 дня. У
немолодых больных и при базальной гликемии менее 10 ммоль/л оправдан следующий
режим титрации – увеличение дозы на 2 ЕД
каждые 3 дня до гликемии натощак 3.89–7.22
ммоль/л (70–130 mg/dL).
Идеальные цели гликемии натощак - 3.89–
5.30 ммоль/л. Согласно рекомендациям консенсуса 2007 г., допустимые значения гликемии натощак – не более 7.22 ммоль/л (плазма крови) при HbA1c < 7,0 %.
В случае гипогликемии или гликемии натощак менее 3.89 ммоль/л (< 70 mg/dL) рекомендуется снизить вечернюю дозу инсулина
на ≥ 4 ЕД, или на 10% от суточной, если последняя более 60 ЕД/сутки [19, 24].
Мониторинг. Продолжают режим введения
инсулина и контролируют HbA1c каждые 3
месяца. На фоне титрации дозы инсулина
обязателен ежедневный самоконтроль уровня глюкозы крови (натощак и выборочно - при
«непонятном» самочувствии или гипогликемии). Расчеты при титрации доз основываются на мониторинге измерений гликемии в
капиллярной плазме крови. Цифры периодически должны перепроверяться по венозной
плазме [25, 28, 32].
Следует еще раз обратить внимание на
новое в подходах к лечению СД 2 типа: в консенсусе четко отмечено – вторым препаратом
после метформина может быть как инсулин,
так и другие классы лекарственных средств
в отличие от распространенного ранее подхода, когда к инсулинотерапии прибегали
после неэффективности применения производных сульфонилмочевины, новое в 2010 г.
- старт с базис-болюсной инсулинотерапии
при высоких значениях HbA1c, постпрандиальной гипергликемии и гиперлипидемии
[22, 33, 34].
Продолжаются накапливаться клинические
данные по эффективности разных вариантов
глюкозоснижающей терапии и в последующем, безусловно, будут вносится коррективы
в схемы лечения.
При отсутствии достижения целевых уровней гликированного гемоглобина (HbA1c≥
7%) после последующих 2-3-х месяцев лечения - интенсифицируют инсулинотерапию
и приступают к 3этапу.
Этап 3. Основные рекомендации 3 этапа если гликемия натощак в пределах целевых
уровней, но значения HbA1c≥ 7%, то проверяют величины гликемии перед едой и переходят на базис-болюсную инсулинотерапию,
включающую не менее трех подколок инсулина короткого или ультракороткого действия.
В изменениях консенсуса 2010 года не исключается сохранение этапности увеличения
числа подколок, что отражено в пояснениях к
консенсусу 2007-2009 гг., но и рекомендуется
старт полноценной базис-болюсной терапии
у тех пациентов, у которых имеет место высокая постпрандиальная гипергликемия и
гиперлипидемия [6, 22, 24.26].
Новым в консенсусе 2007 года было обоснование важности быстрого внесения изменений в схему лечения при отсутствии достижения целевых уровней гликемии; достижение и поддержание целевых уровней гликемического контроля, быстрое включение новых препаратов и переход на новые режимы
лечения, когда HbA1c ≥ 7%; своевременная
базальная инсулинотерапия для больных, не
достигших HbA1c<7%. Многочисленные доказательства исключительного вклада даже
умеренной гипергликемии в катастрофическое прогрессирование сосудистых и иных
осложнений сахарного диабета нашли отражение в данном руководстве [3, 4, 9].
СД 2 типа – прогрессирующее заболеваARS MEDICA №9 (45) 2011
ние со стойко ухудшающейся гипергликемией, поэтому для достижения целей терапии
включение /добавление в схему лечения дополнительных препаратов – правило, а не
исключение. Новое руководство было разработано для более эффективного и быстрого
лечения больных СД 2 типа. В последующие
годы обращалось внимание на важность контроля гликемии самим пациентом для своевременного внесения изменений в схему
терапии, старта инсулинотерапии.
На международных диабетологических
конгрессах 2008 г. был продолжен анализ
вклада феномена глюкотоксичности в прогрессирование сосудистых осложнений сахарного диабета. Получили оценку спорные
результаты исследования ACCORD, в котором был зарегистрирован высокий уровень
гипогликемий и отмечена более высокая
смертность в группе больных интенсивной
терапии в сравнении с традиционным лечением и более высокими значениями HbA1c
[7, 8, 26, 32]. Поскольку достижение целевых
уровней гликемии сопровождалось частыми
гипогликемическими реакциями, то, по мнению диабетологов, не корректно обсуждать
вклад достижения целевых уровней гликемии
и гликированного гемоглобина на фоне интенсивной терапии в данном исследовании.
Чем меньше длительность сахарного диабета 2 типа, моложе пациент – тем важнее
быстрое достижение целевых уровней гликемии, липидемии и АД для минимизации
темпов прогрессирования системного атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний. У пациентов с длительным отсутствием
компенсации метаболических показателей,
наличием серьезной кардиальной и иной
патологии – интенсификация глюкозоснижающей терапии существенно не улучшает
прогноз[10, 31,35].
Между тем в исследовании ADVANCE c целевыми уровнями HbA1c <6.5%, гипогликемии встречались минимально и были получены позитивные эффекты терапии на снижение частоты сердечно-сосудистых событий
[33]. Завершение крупных проектов вернуло
клиницистов к обсуждению такого явления,
как «гипергликемическая метаболическая па33
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА: ИЗМЕНИЛИСЬ ЛИ ПОДХОДЫ К ЕГО ЛЕЧЕНИЮ?
мять». Суть этого понятия – метаболические
поломки, формирующиеся на фоне гипергликемии, сохраняются длительно, в том числе и
после достижения целевых уровней гликемии
и HbA1c [10, 27, 31].
Зарегистрирован четкий параллелизм
между выраженностью гипергликемии и гиперлипидемии, длительностью метаболических нарушений и быстротой формирования
и необратимостью сосудистых осложнений
сахарного диабета. Вот почему основное положение консенсуса – не растягивать подбор оптимальной терапии и как можно быстрее достигать целевых уровней гликемии
и HbA1c, не нарушая принципов титрации
доз препаратов и минимизируя вероятность
гипогликемий, - остается в силе и получает
новые научные подтверждения его универсальности [2, 33].
Согласно консенсусам 2007-2010 гг. метформин остается препаратом 1-ой линии в
лечении СД 2 типа [22].
Около 10–15% пациентов предъявляют в
начале лечения метформином жалобы на
неприятные ощущения со стороны ЖКТ: снижение аппетита, металлический вкус во рту,
тошноту, дискомфорт в эпигастральной области, метеоризм и диарею. Симптомы диспепсии объясняются замедлением всасывания
глюкозы в кишечнике, что приводит к усилению процессов брожения. К счастью, у большинства пациентов подобная симптоматика
быстро проходит. Во избежание развития жалоб со стороны ЖКТ лечение метформином
следует начинать с малых доз, а прием таблеток осуществлять вместе с пищей. Из редких
эффектов длительного приема метформина
учитывают возможное снижение всасывания
витамина В12., особенно в старших возрастных группах, хотя В12-мегалобластная анемия
развивается исключительно редко [1, 35].
Пересмотрены воззрения на риски развития лактатацидоза при приеме метформина,
которые оказались существенно преувеличены. Фармакокинетика метформина имеет ряд
существенных преимуществ по сравнению
с фармакокинетикой иных представителей
группы бигуанидов, в частности - фенформина. Метформин значительно меньше на34
капливается в мышцах и имеет короткий Ti/2.
Если в физиологических условиях концентрация лактата в плазме составляет 0,5–1,5
ммоль/л, то на фоне приема метформина у
пациентов без соответствующих противопоказаний она не превышает 2,0 ммоль/л,
в то время как для развития лактатацидоза
необходимы значения лактата не менее 4,0
ммоль/л.
Проведенный обзор исследований позволил сделать заключение о том, что вероятность лактатацидоза у больных СД 2 типа
при приеме обычных доз метформина не
выше, чем при приеме других таблетированных сахароснижающих средств [35]. На
фоне метформина в большинстве случаев
возникает не метформининдуцированный, а
метформинассоциированный лактатацидоз,
обусловленный, в первую очередь, какимлибо соматическим заболеванием. Вот почему до назначения метформина необходимо
оценить все риски. Впрочем, в последнее
десятилетие существенно расширились показания к применению метформина [22, 27].
На настоящий момент, если это позволяет
улучшить качество коррекции инсулинорезистентности у конкретного больного, не являются абсолютным противопоказанием к
назначению метформина начальные/легкие
формы почечной и сердечной недостаточности, а также - повышенные в 2-3 раза уровни
печеночных ферментов. В то же время, применение метформина в указанных ситуациях
предполагает наличие возможностей мониторинга уровня лактата сыворотки крови (в
первый месяц приема – еженедельно, далее
– раз в месяц).
В традиционных ситуациях приема метформина рекомендуют определять уровень лактата крови 2 раза в год, хотя на практике такой частый контроль у большинства пациентов не оправдан и, как правило, не проводится. Повышение уровня лактата крови нередко отмечается при выраженной физической
активности, а также - вследствие нарушения
условий забора крови (использование жгута,
длительное хранение образца крови в тепле).
При внезапном появлении болей в мышцах
на фоне приема метформина его следует
немедленно отменить и измерить уровень
лактата сыворотки крови. Обострения хронических инфекций (мочевыводящих путей
и иных), любые острые состояния – все это
предполагает ужесточение мониторинга и
при необходимости - своевременную отмену
препарата. В консенсусе 2007 г. не делается
акцента на необходимость рутинного мониторинга уровня лактата сыворотки крови. Не
появилось каких-либо корректив и в 2010 г.
Таблетированные сахароснижающие препараты. Основное показание для назначения
производных сульфонилмочевины - СД 2 типа
в случае неэффективности достижения целей
гликемического контроля при модификации
образа жизни (диетотерапия и физические
упражнения) в сочетании с монотерапией
инсулинсенситизаторами (метформин либо
глитазоны) [1, 3, 34].
В соответствии с едиными международными стандартами в протоколах лечения
СД 2 типа в Республике Беларусь отмечено, что решение о назначении сахароснижающих препаратов, зарегистрированных в
Республике Беларусь, принимается врачом
на всех уровнях оказания медицинской помощи населению. Современное состояние
проблемы сахарного диабета предполагает, что любой врач-клиницист знает, умеет
и имеет право назначить таблетированный
глюкозоснижающий препарат [1, 3].
При выборе препарата принимают во внимание доказанные преимущества и особенности для конкретных клинических ситуаций.
Учитывают клиническое состояние больного,
исходные параметры гликемии и гликированного гемоглобина, другие лабораторные
показатели метаболического статуса; оценивают наличие осложнений СД и хронических
инфекций, характер сопутствующей патологии. Обязательно принимают во внимание
возраст пациента, эффективность предыдущей терапии.
Производные сульфонилмочевины 2-й
генерации. Механизм действия производных сульфонилмочевины связан с их влиянием на В-клетки поджелудочной железы.
На мембране В-клеток препараты сульфонилмочевины связываются со специфичеARS MEDICA №9 (45) 2011
скими сульфонилмочевинными рецепторами (SUR), которые являются компонентом
АТФ-зависимых К+-каналов. Большинство
производных сульфонилмочевины взаимодействуют с рецепторным белком молекулярной массой 140 кДа (SUR-1), а препарат
последней генерации глимепирид связывается с белком молекулярной массой 65 кДа
(SUR-X). Помимо SUR-1 в состав К+-канала
входит еще и внутримембранная субъединица Kir 6.2, которая отвечает за транспорт
ионов калия. В случае активации сульфонилмочевинных рецепторов В-клеток происходит закрытие АТФ-зависимых К+-каналов и
деполяризация мембран В-клеток поджелудочной железы. В результате деполяризации
клеточных мембран происходит открытие
Са+-каналов, и ионы кальция начинают поступать внутрь В-клеток. В результате происходит высвобождение запасов инсулина из
внутриклеточных гранул и выброс инсулина в
кровь. Таким образом, применение производных сульфонилмочевины оправдано только
у лиц с функционирующими В-клетками, что
следует учитывать врачам-интернистам при
ведении больных СД 2 типа [13, 18].
Экстрапанкреатические эффекты производных сульфонилмочевины в целом не играют
глобальной роли в лечебном действии препаратов данной группы. Однако при индивидуализированном подходе к выбору лекарственного средства целесообразно учитывать эти
характеристики.
Хорошо известен нефропротективный эффект гликвидона/глюренорма, что наряду с
его мягким сахароснижающим действием
определяет достоинства данного препарата
при наличии сопутствующей патологии почек у больного СД 2 типа (хронический тубулоинтерстициальный гломерулонефрит
бактериальной природы/пиелонефрит, диабетическая нефропатия). Преимущественное
выведение гликвидона через желудочнокишечный тракт (95%) наряду с короткой
продолжительностью действия и низкими
рисками гипогликемий делает оправданным
его назначение, в том числе и у пациентов
пожилого возраста [17, 20, 27].
Получены доказательства органопротек35
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА: ИЗМЕНИЛИСЬ ЛИ ПОДХОДЫ К ЕГО ЛЕЧЕНИЮ?
тивных качеств гликлазида MR и снижения
риска микро- и макрососудистых осложнений сахарного диабета [33]. К достоинствам
препарата следует отнести более длительное
сохранение секреторной функции В-клеток
на фоне его приема, невысокие риски гипогликемий при использовании препарата
модифицированного высвобождения, что
определяет преимущества гликлазида MR
в группе лиц, перенесших сосудистые катастрофы.
За счет улучшения параметров углеводного
и липидного обмена практически все производные сульфонилмочевины в той или иной
степени повышают чувствительность тканей
к инсулину, но у глимепирида отмечено, пусть
и в небольшой степени, возрастание числа
рецепторов инсулина и транспортеров глюкозы в мышечной и жировой тканях [23, 29].
Для достижения целей метаболического
контроля эффективны комбинации производных сульфонилмочевины как с метформином, и далее – с инсулином. Недопустимо
сочетание производных сульфонилмочевины с метиглинидами. Нежелательно их применение с инсулинотерапией без приема
метформина.
Исторически стандартом глюкозоснижающего действия в группе производных сульфонилмочевины является глибенкламид.
Однако у пожилых больных применение немикронизированных форм препарата ассоциировано с высокой частотой гипогликемий.
Микронизированные формы глибенкламида,
в том числе в готовой комбинации с метформином, - позволяют улучшить достижение
целевых уровней гликемии и HbA1c и уменьшить риски гипогликемических реакций.
Прием производных сульфонилмочевины
диктует необходимость тщательного мониторирования гликемии (натощак и выборочно в
течение суток – до еды и через 2 часа после,
при гипогликеческих состояниях) и уровня
гликированного гемоглобина/НЬА1c (1 раз в
месяц при титрации дозы препаратов, далее
– 1раз в 3 месяца); контроля числа лейкоцитов и тромбоцитов в общем анализе крови
при старте терапии и показателей печеночной функции. Следует помнить и о важно36
сти достижения целевых уровней АД (менее
130/80 мм рт.ст. при отсутствии нефропатии),
нормализации липидных параметров у больных СД 2 типа [3, 9, 10].
Любой интернист, консультируя больного СД 2 типа, обязан параллельно решать
вопросы адекватности глюкозоснижающей,
гипотензивной и гиполипидемической терапии. Желательно, чтобы пациент с СД 2 типа
был ознакомлен с целевыми уровнями гликемии, НЬА1c, АД и липидных параметров,
ИМТ. Больной должен получить рекомендации по модификации его образа жизни.
Мотивированный и обученный больной – залог достижения целей лечения и минимизации рисков сосудистых катастроф. В идеале
понятие «диабетологической команды» должно быть претворено в жизнь [2, 34].
Потенцирование гипогликемизирующего
действия производных сульфонилмочевины
может быть обусловлено отсутствием мотивации больного (низкий образовательный
уровень, невозможность кооперации с врачом, у пожилых больных); недостаточным
питанием, нерегулярными приемами пищи
либо длительными периодами голодания;
изменениями в диете; дисбалансом в физической активности и приеме углеводов; в случае приема алкоголя (особенно в сочетании с
легким перекусом); при нарушении почечной
функции; тяжелых нарушениях печеночной
функции.
Меглитиниды и производные фенилаланина. Механизм действия меглитинидов связан
с их действием на АТФ-зависимые К+-каналы,
однако пока окончательно не установлено,
опосредованно ли действие меглитинидов
сульфонилмочевинными рецепторами SUR-1
или они имеют иную точку приложения. Под
действием меглитинидов закрываются К+каналы и повышается чувствительность
В-клеток к стимуляции глюкозой и увеличивается секреция инсулина. Отличительной особенностью меглитинидов является восстановление ранней фазы секреции инсулина,
а наличие короткого периода действия препаратов не приводит к длительной гиперинсулинемии. Особенность фармакокинетики
меглитинидов - их способность всасываться
в ЖКТ за очень короткое время. Метаболизм
меглитинидов осуществляется печенью, а
выведение - через кишечник, что позволяет
использовать данные препараты в лечении
больных СД 2 типа с умеренным нарушением
функции почек.
Особенности механизма действия и фармакокинетики позволили меглитинидам занять отдельную нишу в лечении СД 2 типа.
Благодаря этим особенностям группа получила свое второе название – прандиальные
регуляторы гликемии. Меглитиниды больше
снижают постпрандиальный уровень гликемии, в меньшей степени - уменьшают уровень гликемии натощак. Меглитиниды принимают либо непосредственно перед едой,
либо во время еды, либо спустя несколько
минут после еды. Уровень инсулина возвращается к исходному через 3 ч после приема
меглитинидов, что имитирует физиологическую секрецию инсулина на прием пищи и позволяет снизить вероятность гипогликемии в
промежутках между едой. В случае пропуска
приема пищи прием препаратов этой группы
также пропускается.
Меглитиниды могут быть использованы на 2-м этапе терапии лиц с метаболическим синдромом и сахарным диабетом
2 типа в комбинации с метформином [1, 3,
25]. Синергичны комбинации с глитазонами
и инсулином. Исключается сочетание с производными сульфонилмочевины. Препараты
из группы меглитинидов (репаглинид, натеглинид) обычно хорошо переносятся больными. Возможны аллергические реакции,
гипогликемии.
Тиазолидиндионы. Механизм действия
тиазолидиндионов так же, как и метформина, основан на повышении чувствительности периферических тканей к инсулину.
Тиазолидиндионы стимулируют ядерные
PPAR-y, которые регулируют транскрипцию
генов, отвечающих за метаболизм углеводов и жиров. В физиологических условиях
PPAR-y экспрессируются в различных тканях
организма (преимущественно - в жировой).
Концентрация PPAR-y в скелетных мышцах
повышается у больных с избыточной массой
тела и СД, причем количество PPAR-y полоARS MEDICA №9 (45) 2011
жительно коррелирует с концентрацией инсулина в плазме крови. Вероятно, снижение
инсулинорезистентности на фоне тиазолидиндионов происходит за счет повышения
синтеза транспортеров глюкозы; при этом
увеличивается транспорт глюкозы внутрь
адипоцитов и миоцитов, где активируются
процессы синтеза гликогена и гликолиза.
Очевидно, что тиазолидиндионы действуют
лишь при наличии инсулина; иными словами, они, как и метформин, помогают инсулину оказывать действие на ткани организма.
Следует отметить, что тиазолидиндионы по
сравнению с метформином в значительно
большей степени снижают инсулинорезистентность тканей, а вот глюконеогенез в печени они подавляют незначительно [36].
Глитазоны хорошо всасываются в ЖКТ и
почти полностью связываются с белками
плазмы, метаболизируются в печени, при
этом у пиоглитазона происходит формирование активных метаболитов, за счет чего
обеспечивается большая продолжительность
действия.
Применение тиазолидиндионов сопряжено с развитием иных побочных эффектов.
Троглитазон – первый представитель данной
группы был в свое время снят с производства из-за выраженной гепатотоксичности.
Полагают, что другие тиазолидиндионы не
обладают подобной гепатотоксичностью, т.к.
в контролируемых клинических исследованиях частота повышения уровня аланинтрансферазы на фоне терапии тиазолидиндионами не отличалась от таковой на фоне приема
других пероральных сахароснижающих препаратов. При этом гепатотоксичность троглитазона связывают с наличием в его составе
токоферольного кольца, которое отсутствует
у розиглитазона и пиоглитазона. Тем не менее на сегодняшний день описаны случаи
развития острой печеночной недостаточности, гепатита и изолированного повышения
уровня АЛТ на фоне приема пиоглитазона и
розиглитазона [25, 22].
В отличие от метформина глитазоны вызывают увеличение массы тела, причем, преимущественно за счет подкожного, а не висцерального жира. Рассматриваемое явление
37
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА: ИЗМЕНИЛИСЬ ЛИ ПОДХОДЫ К ЕГО ЛЕЧЕНИЮ?
имеет дозозависимый и время-зависимый
характер. Увеличение массы тела наблюдается как на фоне монотерапии тиазолидиндионами, так и при их сочетании с производными сульфонилмочевины или инсулином.
В последнем случае масса тела увеличивается наиболее существенно. Генез указанных
изменений требует уточнения. Компенсация
СД устраняет глюкозурию и увеличивает реальную калорийность пищи, что закономерно
приводит к повышению веса при отсутствии
снижения калоража. Следует иметь ввиду и
такой эффект тиазолидиндионов, как пролиферация новых адипоцитов и перераспределение жировой ткани из висцеральных
депо в сторону увеличения подкожной жировой клетчатки, что может сопровождается
некоторым увеличением суммарного веса,
хотя такое перераспределение и позитивно
в целом для организма.
Наиболее весомой причиной увеличения
массы тела на фоне приема тиазолидиндионов является задержка жидкости. Задержка
жидкости является частым побочным эффектом указанной группы препаратов, что способствует не только увеличению массы тела,
но и развитию периферических отеков, потенцированию сердечной недостаточности,
а также формированию анемии вследствие
гемодилюции.
Отеки стоп на фоне монотерапии тиазолидиндионами развиваются у небольшого
процента больных – не более 3-5%. Однако
при одновременном назначении тиазолидиндионов с инсулином частота периферических отеков достигает 13-16%. При развитии
отеков стоп на фоне терапии тиазолидиндионами следует в первую очередь исключить сердечную недостаточность и другие
возможные причины возникновения отеков
(нефротический синдром, терапия дигидропиридиновыми антагонистами кальция). В
случае необходимости для лечения отеков
стоп, вызванных тиазолидиндионами, используют диуретики.
Частота развития сердечной недостаточности на фоне монотерапии тиазолидиндионами составляет менее 1%. В то же время при
добавлении тиазолидиндионов к инсулино38
терапии частота сердечной недостаточности возрастает до 2-3% по сравнению с 1%
на фоне монотерапии инсулином. Развитие
сердечной недостаточности на фоне терапии тиазолидиндионами предопределяет
оценку целесообразности их дальнейшего
применения у конкретного пациента. Если у
больного ранее имелась дисфункция левого
желудочка, то тиазолидиндионы отменяют в
обязательном порядке.
Росиглитазон и пиоглитазон в соответствующих дозах примерно в одинаковой степени
вызывают упомянутые побочные эффекты,
хотя прямых сравнительных исследований
не проводилось. В конце 2008 г. росиглитазон
был убран из консенсуса, а в 2009 г. вновь
обсуждались его протективные эффекты у
молодых пациентов с инсулинорезистентностью, женщин с синдромом поликистозных
яичников. Осторожное отношение к росиглитазону сохраняется и в 2011 г. Во многих
странах прекратили его применение до окончательного уточнения возможных негативных
эффектов [22, 28, 31].
В консенсусе 2009 г. не рассматривались
в качестве сахароснижающей терапии при
СД 2 типа такая группа препаратов как ингибиторы α-глюкозидаз, что объясняется их незначительным действием на параметры гликемии. В то же время в схемах профилактики
прогрессирования предиабета и метаболического синдрома ингибиторы α-глюкозидаз
используются.
В консенсусы 2007-2010 гг. не вошли многие известные препараты – прамлинтид (аналог амилина), представители новой группы
лекарственных средств – инкретинмиметики
на том основании, что опыт их применения
недостаточен и необходимо продолжение
крупномасштабных проектов по оценке их
медицинской и фармакоэкономической значимости при СД 2 типа [22, 29]. Однако в консенсусе ADA (Американской диабетической
ассоциации) 2010 г. все эти группы препаратов представлены, а в 2011 г. На европейских
конгрессах 2011 г. широко обсуждаются позитивные эффекты аналогов глюкагонподобного пептида-1 (GLP-1) в лечении СД 2 типа,
рассматриваются их кардиопротективные
свойства, уточняются возможные негативные
эффекты на поджелудочную железу.
Аналоги амилина. Амилин - нейрогормон,
окрытый в 90-е годы прошлого века. Состоит
из 37 аминокислот и секретируется, так же
как и инсулин, - β-клетками поджелудочной
железы. У пациентов с СД 1 типа развивается
его абсолютная недостаточность. В случае
СД 2 типа имеет место дефицит биологического действия амилина на фоне амилинорезистентности, подобно инсулинорезистентности. В естественной эволюции сахарного
диабета 2 типа наступает этап относительной, а затем и абсолютной недостаточности
продукции амилина, как и инсулина.
Амилин обладает рядом важных функций в
организме, включая центральные эффекты
на ЦНС. Участвует в центральных механизмах
контроля запасов нутриентов в организме;
участвует в регуляции гомеостаза глюкозы
(снижает постпрандиальную секрецию глюкагона, продукцию глюкозы печенью, особенно в периоды голодания, включая ночные).
Амилин модулирует продукцию контринсулярных гормонов (исключение гипогликемических реакций); замедляет всасывание из
желудка, что позволяет снижать величины
постпрандиальной гипергликемии.
Для минимизации негативных эффектов человеческого амилина (плохо растворим, имеет тенденцию к агрегации молекул) был создан его синтетический аналог – pramlintide.
В прамлинтиде аминокислоты в положениях
25А1а, 28Ser и 29Ser замещены на пролин.
Прамлинтид/pramlintide - инъекционный
препарат, вводится подкожно и обеспечивает максимальный эффект через 20 минут,
лишен негативных характеристик нативного
амилина, но обладает всеми позитивными
дозазависимыми эффектами амилина на
углеводный обмен, обеспечивая улучшение
гликемического контроля при СД 1 и 2 типа.
Короткая длительность действия диктует необходимость многократных инъекций в течение суток прамлинтида в дозе 30 мкг - 3-4
раза/день, оптимально - за 15 минут до еды
(подобно ультракоротким аналогам инсулина). Не допускается смешивание его с инсулином (рН прамлинтида 4,0).
ARS MEDICA №9 (45) 2011
Исходя из рекомендаций FDA (Food and
Drug Administration of USA) прамлинтид может
использоваться как дополнительный гипогликемизирующий препарат у пациентов с
СД 1 типа при отсутствии достижения целевых уровней гликемии (включая постпрандиальные) в случае монотерапии препаратами
инсулина.
При сахарном диабете 2 типа прамлинтид
рекомендуется для регуляции постпрандиальной гликемии. Его комбинируют с метформином или производными сульфонилмочевины.
При назначении прамлинтида пациент должен быть предупрежден не только о недопустимости смешивания его с инсулином, но и
о необходимости введения в другое место
по отношению к инсулину. Титрация дозы
прамлинтида сравнительно проще, чем при
использовании инсулина. Начинают лечение
с 15 мкг, дозу повышают до достижения адекватного эффекта при отсутствии побочных
реакций (поташнивание до 60 мкг при СД
1типа и в 2 раза выше у лиц с СД 2 типа (120
мкг). Дозы прандиальных подколок инсулина короткого или ультракороткого действия
обычно снижаются наполовину при достижении равноценных величин гликемии без
увеличения массы тела, но наряду с минимизацией рисков инсулининдуцированных
гипогликемических реакции.
Выделяют следующие преимущества инъекций прамлинтида: отсутствие прибавки
массы тела и снижение веса пациента при
обеспечении равноценного гликемического контроля; увеличение числа лиц, достигающих целевых уровней гликемии и HbAI,
минимизация инсулининдуцированных гипогликемических реакций, снижение кардиоваскулярных рисков.
Инкретинмиметики. В консенсусе ADA
2010 г. инкретины и ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (DPP-4) рекомендуются к применению параллельно с метформином
уже на 1-ом этапе у пациентов с СД 2 типа.
Препараты группы инкретинов и ингибиторы
DPP-4 используются в мире в течение последнего десятилетия [28].
Открытие уникальной роли ряда гормо39
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА: ИЗМЕНИЛИСЬ ЛИ ПОДХОДЫ К ЕГО ЛЕЧЕНИЮ?
нов желудочно-кишечного тракта – инкретинов в регуляции углеводного и липидного
обмена, пищевого поведения завершилось
созданием группы препаратов инкретинов,
занимающих важную нишу в лечении сахарного диабета. Основное внимание уделяется
глюкагонподобному пептиду-1 (Glucagonlike peptide-1/GLP-1) и глюкозозависимому
инсулинотропному полипептиду (Glucosedependent insulinotropic polypeptide/GIP), обладающих инсулинотропным действием.
Глюкагонподобный пептид-1/GLP-1 синтезируется преимущественно L-клетками тонкой и толстой кишки, оказывает эффекты
не только на β- и α-клетки поджелудочной
железы, желудочно-кишечный тракт, но и на
сердечно-сосудистую и центральную нервную системы. Его действие опосредовано
через рецепторы, расположенные на поверхности клеток-мишеней.
Глюкозозависимый инсулинотропный полипептид/GIP синтезируется К-клетками двенадцатиперстной и тощей кишки. Влияет на
панкреатические β-клетки, адипоциты, остеобласты и невральные клетки, связываясь со
своими рецепторами. Основным регулятором секреции инкретинов является пищевая
стимуляция, которая одновременно стимулирует секрецию инсулина. Стимуляционные
эффекты инкретинов, изначально изученные
в эксперименте, подтверждены многочисленными клиническими исследованиями.
Секреция инкретинов носит дозазависимый
характер от количества поступающей глюкозы, что позволяет регулировать постпрандиальный подъем гликемии.
Действие инкретинов на метаболизм глюкозы реализуется путем стимуляции глюкозозависимой секреции инсулина, но супрессии
секреции глюкагона, замедления всасывания
пищевых веществ в желудке. Как оказалось,
инкретины способствуют улучшению функционирования β-клеточного аппарата поджелудочной железы, увеличивая клеточную
массу, неогенез, секреторную активность.
Важными регуляторными эффектами инкретинов в организме являются снижение аппетита и массы тела.
Применение инкретинов позволяет воспол40
нить биологическую роль инсулина и снизить
потребность в нем на половину, хотя исходно
им отведена резервная функция в регуляции
углеводного обмена. Быстрая инактивация
нативных инкретинов происходит под влиянием фермента дипептидил-пептидазы-4/
DPP-4.
Первый представитель группы инкретинов, внедренный в клиническую практику,
- Exenatide (Exendin-4), идентичный человеческому глюкагонподобному пептиду-1/
GLP-1 только наполовину, что определяет
его резистентность к инактивации ферментом DPP-4.
Exenatide/Exendin-4 (коммерческое название - «Bayetta») -синтетический аналог протеина слюны ящерицы Gila monster (Haloderma
suspectum). Несмотря на структурное отличие от человеческого GLP-1, данный препарат связывается с рецепторами GLP-1 на
клеточных линиях in vitro, а также реализует
эффекты нативного GLP-1 in vivo.
Результаты сравнительной эффективности
экзенатида в течение более полугода продемонстрировали улучшение параметров
углеводного обмена, улучшение постпрандиальной гликемии. По сравнению с аналогом
длительного действия гларгином отмечено
снижение массы тела. При использовании
экзенатида чаще достигаются целевые уровни гликированного гемоглобина HbAlc< 6,5%,
минимизируется риск гипогликемических
реакций.
Экзенатид в основном хорошо переносится, однако в начале терапии возможны
диспептические проявления. У небольшого
числа пациентов образуются антитела к данному препарату. Зарегистрированы случаи
высоких концентраций аутоантител у 6% пациентов. Экзенатид можно комбинировать
с метформином, препаратами сульфонилмочевины, что сопровождается снижением
дозы используемых лекарственных средств
и минимизирует гипогликемические реакции
при включении в комбинированную терапию
с производными сульфонилмочевины.
Группа инкретинмиметиков расширяется
за счет разработки новых аналогов GLP-1
- Liraglutide, CJC-1134, AVE-0010, Albugon,
GLP-1-transferrin, GLP-1-Antibody conjugates,
Exenatide LAR [6, 22, 25].
Лираглютид/liraglutide - первый аналог человеческого GLP-1, идентичный его структуре на 97% и разработанный для лечения
сахарного диабета 2 типа. Введение в структуру молекулы остатка жирной кислоты обеспечивает связывание с альбумином, что
предотвращает быструю деградацию под
влиянием DPP-4, а также - изменяет ренальную элиминацию и удлиняет фармакологическое действие до 24 часов. Лираглютид
стимулирует высвобождение инсулина при
повышении уровня гликемии, регулирует пищевое поведение (анорексигенный эффект).
Препарат назначается парентерально один
раз в день.
Ингибиторы DPP-4. Препараты данной
группы оказывают гипогликемизирующее
действие, замедляя эндогенную деградацию
инкретинов за счет блокирования эффектов
DPP-4.
Основные представители группы ингибиторов DPP-4 – вилдаглиптин/Vildagliptin и ситаглиптин/Sitagliptin. Эффекты этих препаратов
аналогичны таковым инкретинмиметиков.
Существенное достоинство – сохранение
активности при приеме per os.
В отличие от инкретинмиметиков ингибиторы DPP-4 не влияют на пищевое поведение
и всасывание пищи в желудочно-кишечном
тракте, не снижают массу тела. Однако, препараты данной группы помимо позитивных
эффектов на параметры углеводного обмена,
улучшают липидные параметры. Отмечено
снижение постпрандиальных величин гипертриацилглицеролемии после приема пищи,
богатой жирами. Побочные эффекты ингибиторов DPP-4 идентичны таковым в группе
плацебо, а частота гипогликемических реакций оказалась даже ниже, что объясняется
глюкозозависимым действием препаратов
этой группы.
Для минимизации возможных негативных
эффектов инкретинмиметиков и глиптинов на
поджелудочную железу оправдано их применение параллельно с метформином, минимизирующим негативные риски. На настоящий
момент продолжаются исследования возARS MEDICA №9 (45) 2011
можных механизмов негативного влияния
фармакологических доз GLP-1 на поджелудочную железу.
Таким образом, в интернациональном консенсусе были определены преимущества
каждого класса препаратов. Следует еще
раз обратить внимание на новые подходы к
лечению СД 2 типа: в консенсусе четко отмечено – вторым препаратом после метформина может быть как инсулин, так и другие
классы лекарственных средств в отличие от
распространенного ранее принципа, когда к
инсулинотерапии прибегали после неэффективности применения производных сульфонилмочевины.
При исходно высоких значениях HbA1c (более 8,5%), как отмечено в рассматриваемом
документе IDF и WHO, оправдан старт инсулинотерапии, так как именно инсулинотерапия позволяет достаточно быстро достичь
целей гликемического контроля (при СД 2
типа не рассматривается моноинсулинотерапия, а только – комбинация с инсулинсенситизаторами и таблетированными сахароснижающими препаратами) [4, 44, 45, 50].
Новое – старт сразу с базис-болюсной инсулинотерапии при высокой постпрандиальной
гипергликемии и гиперлипидемии.
В свое время подходы интернационального
консенсуса 2007-2008 гг. легли в основу обновленных протоколов лечения СД 2 типа в
Республике Беларусь 2008-2009 гг.[1]
Модификация образа жизни, достижение
целей гликемического контроля, целевых
значений АД и липидных параметров – слагаемые минимизации формирования диабетических осложнений и рисков сосудистых
катастроф при сахарном диабете 2 типа [2,
8, 10, 423].
ЛИТЕРАТУРА
1. Данилова Л.И., Забаровская З.В. Совре­
менные принципы лечения сахарного
диабета 2 типа в Республике Беларусь:
единый интернациональный консенсус.
// Ars Medica. – 2008. - №8(9). - C. 3-23.
2. Данилова Л.И. Коррекция дислипидемий
при метаболическом синдроме, предиабете, сахарном диабете 1 и 2 типа /Мн:
41
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА: ИЗМЕНИЛИСЬ ЛИ ПОДХОДЫ К ЕГО ЛЕЧЕНИЮ?
Доктор Дизайн.- 2010. – 54 с.
3. Сердце и метаболический риск. /Мить­
ковская Н.П., Григоренко Е.В., Данилова
Л.И. /Мн: Бел. наука. - 2009. – 420 с.
4. American Association of Diabetes Educa­tors:
Diabetes educators: implementing the chronic care model (position statement). Diabetes
Educ. – 2008. – V.34. – P.451-456.
5. Austin MM, Haas L, Johnson T, Parkin CG,
Parkin CL, Spollett G, Volpone MT: Selfmonitoring of blood glucose: benefits and
utilization. //Diabetes Educ. - 2006;32:835836, 844-847.
6. Bodmer M., Meier C., Krahenbuhl S., Jick
S., Meier C. Metformin, sulfonylureas, or
other antidiabetes drugs and the risk of
lactic acidosis or hypoglycemia//Diabetes
Care. - 2008. - V. 31. – P.2086-2091.
7. Bonds DE, Kurashige EM, Bergenstal R, et
al. Severe hypoglycemia monitoring and
risk management procedures in the Action
to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) trial.// Am J Cardiol. - 2007;
99:80i-89i.
8. Brownlee M, Hirsch IB: Glycemic variability:
a hemoglobin A1c-independent risk factor for diabetic complications.// JAMA. 2006;295:1707-1708.
9. Ceriello A., Davidson J., Hanefeld M.
Postprandial hyperglycaemia and cardiovascular complications of diabetes. //Nutrit.
Metab. & Cardiovasc. Dis. – 2006. – V.16 –
P. 453-456.
10. Ceriello A., Ihnalt M., Thorpe J. The metabolic memory: Is more then just tight clucose control is necessary to prevent diabetic complications. //J Clin Endocr Metab.
- 2009. – V.94 (2) – P. 410-415.
11. Davidson J: Strategies for improving glycemic control: effective use of glucose monitoring.// Am J Med. - 2005. – V.118 (Suppl).
– P. 27S-32S.
12. Fisher L, Glasgow RE: A call for more effectively integrating behavioral and social
science principles into comprehensive diabetes care.// Diabetes Care 2007;30:27462749.
13. Ford ES, Li C, Little RR, Mokdad A.H. Trends
in A1C concentrations among US adults with
42
diagnosed diabetes from 1999 to 2004. //
Diabetes Care. - 2008; 31:102-104.
14. Gallagher A., Butler T.J., Home P.D. The effect of the optimal use of rapid-acting insulin analogues on insulin secretion in type 2
diabetes. //Diab.Res.& Clinic.Pract. – 2007.
– Vol.76– P. 327-334.
15. Garg SK: Glucose monitoring: an important
tool for improving glucose control and reducing glycemia. //Diabetes Technol Ther.
– 2008. –V.10(Suppl 1). – P.S-1-S-4.
16. Hirsch IB, Bergenstal RM, Parkin CG, Wright
E Jr, Buse JB. A real-world approach to insulin therapy in primary care practice.// Clin
Diabetes. – 2005. –V. 23. – P.78-86.
17. Kempf K, Neukirchen W, Maratin S, Kolb H:
Self-monitoring of blood glucose in type 2
diabetes: a new look at published trials.//
Diabetologia. – 2008. – V.4. – P.686-688.
18. Li R, Zhang P, Narayan KMV: Self-monitoring
of blood glucose before and after Medicare
expansion among Medicare beneficiaries
with diabetes who do not use insulin.// Am J
Public Health. – 2008. – V.98. – P.358-364.
19. Mahoney JJ, Ellison JM: Assessing glucose
monitoring performance–a standardized
approach.// Diabetes Technol Ther. – 2007.
– V.9:545-552.
20. Martin S, Schneider B, Heinemann L, Lodwig
V, Kurth HJ, Kolb H, Scherbaum WA: Selfmonitoring of blood glucose in type 2 diabetes and long-term outcome: an epidemiological cohort study.// Diabetologia. – 2006.
– V.49:271-278.
21. Meneghini L. Why and how to use insulin
therapy earlier in the management of type 2
diabetes. //South. Med. J. – 2007. – Vol.100
– P.164-174.
22. Nolan J.J. Consensus guidelines, algorithms
and care of the individual patient with type
2 diabetes. // Diabetologia. – 2010. – V.53.
– P.1247-1249.
23. Nathan D.M., J.B. Buse, M.B. Davidson, E.
Ferrannini, R.R. Holman, R.Sherwin, Zinman
B. Medical Management of Hyperglycemia
in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm
for the Initiation and Adjustment of Therapy//
Diabetes Care. – 2009. – V.32. - P. 193–203.
24. Nathan D.M., Kuenen J., Borg R., Zheng
H., Schoenfeld D., Heine R.J. A1c-Derived
Average Glucose (ADAG) Study Group:
Translating the A1C assay into estimated
glucose average. //Diabetes Care – 2008.
- V.31. - P.1473-1478.
25. Nathan D.M. Finding new treatments for diabetes - how many, how fast... how good?//
N Engl J Med. - 2007; 356. – P. 437-440.
26. Poolsup N, Suksomboon N, Jiamsathit W:
Systematic review of the benefits of selfmonitoring of blood glucose on glycemic control in type 2 diabetes patients.//
Diabetes Technol Ther. – 2008. – V.10(Suppl
1):S-51-S-66.
27. Rodbard HW, and the AACE Diabetes Melli­
tus Clinical Practice Guidelines Task Force.
American Association of Clinical Endo­
crinologists medical guidelines for clinical
practice for the management of diabetes
mellitus.// Endocrine Pract. – 2007. –
V.13(suppl 1). – P.3-68.
28. Rosenstock J., Zinman B. Dipeptidyl
Peptidase-4 Inhibitors and the management
of type 2 diabetes mellitus. //Diab. & Obes.
– 2007. – Vol.14– P. 98-107.
29. Schnell O, Hummel M, Weber C. Economic
and clinical aspects of diabetes regarding
self-monitoring of blood glucose.// Diabetes
Technol Ther. – 2008. – V.10(Suppl 1). – P.S72-S-81.
30. Strack T. Metformin: a review. //Drugs Today
(Barc) - 2008. - V. 44. – P. 303-314.
31. Smith N.L., Barzilay J.I., Kronmal R., Lumtey
Th., Enquobahrie D., Psaty B.M. New-
ARS MEDICA №9 (45) 2011
onset diabetes and risk of all-cause and
cardiovascular mortality: the cardiovascular
health study. //Diab. Care. – 2006. – Vol.29–
P. 2012-2017.
32. The Action to Control Cardiovascular Risk in
Diabetes Study Group, Gerstein HC, Miller
ME, Byington RP, Goff DC Jr, Bigger JT, Buse
JB, Cushman WC, Genuth S, Ismail-Beigi F,
Grimm RH Jr, Probstfield JL, Simons-Morton
DG, Friedewald WT: Effects of intensive
glucose lowering in type 2 diabetes. //N Engl
J Med. – 2008. – V.358. – P. 2545-2559.
33. The ADVANCE Collaborative Group. Intensi­
ve blood glucose control and vascular
outcomes in patients with type 2 diabetes.//
N Engl J Med. - 2008; V.358. – P.25602572.
34. Woerle H.J., Neumann Ch., Zschau S.
Impact of fasting and postprandial glyce­
mia on overall glycemic control in type 2 dia­
betes: importance of postprandial glyce­mia
to achieve target HbA1c levels.// Diab Res &
Clin. Pract. – 2007. – Vol.77. – P. 280-285.
35. Wright A.D., Cull C. A., Macleod K.M.,
Holman R.R. Hypoglycemia in type 2 diabetic
patients randomized to and maintained
on monotherapy with diet, sulfonylurea,
metformin, or insulin for 6 years from
dia­g no­s is: UKPDS73. //J. Diabet.& Its
Complicat. – 2006. – Vol.20. – P. 395-401.
36. Yaturu S., Bryant B., Jain S.K. Thiazolidi­
nedione treatment decreases bone mineral
density in type 2 diabetic men. // Diabetes
Care. - 2007. - V. 30. – P.1574-1576.
43
эндокринология
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ В ОБУЧЕНИИ
ПАЦИЕНТОВ С ИЗБЫТОЧНЫМ
ВЕСОМ И ОЖИРЕНИЕМ
В настоящее время распространение
ожирения приобретает глобальные масштабы [2]. Происходит качественное
изменение структуры заболевания: оно
охватывает различные прослойки населения (по национальности, материальной обеспеченности, возрасту), протекает более агрессивно (различные формы злокачественных заболеваний, ассоциированных с ожирением), является
триггером для целого ряда соматических
заболеваний значительно снижающих качество и продолжительность жизни [2,3].
У лиц с абдоминальным ожирение и метаболическим синдромом снижение массы тела позволяет уменьшить влияние
всех метаболических факторов риска, что
определяет уникальность данного подхода к лечению в сравнении с другими
стратегиями [1,2].
Сохраняется обуславливает интенсивный
интерес к разработке эффективных лекарственных препаратов и методов борьбы с
ожирением. Следует отметить, что на сегодняшний день существуют медикаментозные
препараты, позволяющие достичь значительных результатов по снижению массы тела и,
таким образом, приостановить каскад негативных последствий избыточного веса и
ожирения. Кроме того, они закрепляют приверженность пациентов к проводимой терапии в целом.
Лечение с использованием лекарственных
препаратов осуществляется по следующим
показаниям [23]:
44
Дудик Н.М., Лущик М.Л.,
Сосиновская Ж.Г., Данилова Л.И.
ГУО «Белорусская медицинская академия
последипломного образования»,
Республиканский клинический медицинский центр
Управления делами Президента Республики Беларусь
пациентам с ИМТ ≥ 30 кг ∕ м², если масса
тела за первые три месяца лечения с использованием немедикаментозных методов снизилась менее чем на 5% от исходной, а за 6
месяцев – менее, чем на 10%.
пациентам с ИМТ ≥ 27 кг ∕ м², при абдоминальной форме ожирения, при наличии
предрасположенности к сахарному диабету
2 типа, сердечно-сосудистым заболеваниям,
в случаях, если при использовании немедикаментозных методов лечения масса тела
снизилась за три месяца менее чем на 7% от
исходного уровня.
при необходимости быстрого снижения
массы тела.
Противопоказаниями к проведению фармакотерапии являются:
• детский возраст
• беременность
• период лактации
• наличие в анамнезе указаний на развитие
побочных явлений при использовании аналогичных препаратов
• одновременное использование нескольких препаратов с одинаковым механизмом
действия.
При лекарственной терапии ожирения важно корректно совмещать фармакологическое
воздействие и модификацию образа жизни
пациента [4,14,15]. Другими словами, медикаментозная терапия и изменение образа
жизни взаимодействуют двунаправлено и
взаимно положительно. Наряду с этим, немедикаментозным методам - сбалансированному питанию и физической активности
- отводится исключительная роль в коррек-
ции ожирения, профилактике и лечении возможных рецидивов [1,17,18].
Значительная часть пациентов продолжает
скептически относиться к задаче изменения питания и увеличения физической активности, как к эффективному способу снижения избыточной массы тела и дальнейшей
профилактики ожирения, что обусловлено
рядом факторов [7]. Так, со стороны пациентов, - это возлагает ответственность непосредственно на них за состояние своего
здоровья и последующее течение заболевания, требует более четкой, ежедневной и
организованной работы со своими привычками, традициями. Со стороны некоторой
части врачей, в виду низкой комплаентности
пациентов, отсутствия достаточного количества времени и учебного материала, фразырекомендации по «снижению калорийности
питания и увеличению физической активности» звучит неубедительно.
Все вышеизложенное, в который раз убеждает, что должного внимания со стороны врача, пациента, его семьи и общественности, в
целом, способам коррекции питания и увеличения физической активности – не уделяется.
Однако, результаты работы медицинских и
социальных организаций, ориентирующихся, главным образом, на вопросы обучения
пациентов с возможностью длительного врачебного контроля, наглядно демонстрируют
позитивность такого подхода [7,11,13,19].
Для того, чтобы практически приблизится
к успешному разрешению данной проблемы,
не следует переоценивать или считать единственно эффективными медикаментозные
и хирургические способы лечения избыточного веса и ожирения, одновременно необходимо формировать навыки по изменению
образа жизни. Основная задача врача – помочь пациенту сформировать длительную
мотивацию на сбалансированное питание,
оптимальный режим физических нагрузок,
несмотря на недостаточно быстрое снижение
массы тела.
Это повод для поиска способов активной
работы с пациентами индивидуально и в небольших группах, а порой - и с членами их семей. Обучение пациентов не ограничивается
ARS MEDICA №9 (45) 2011
консультациями диетолога, эндокринолога,
порой необходима серьезная психологическая помощь. Каждый специалист, занимающийся вопросами коррекции избыточного
веса и ожирения, должен владеть теоретическими и практическими аспектами поведенческой терапии ожирения, которые могут
помочь больным более тщательно соблюдать
режим и диету, без чего эффективное изменение массы тела невозможно. Данные лечебные технологии предназначены не только
для снижения массы тела, но и для перехода
к более здоровому образу жизни[2,5,11].
Повышение убедительности беседы.
Бытует мнение, не только среди пациентов,
что ожирение – это «удел ленивых людей».
Чаще беседы с врачом по изменению питания
и образа жизни носят формальный характер,
а избыточный вес – рассматривается лишь
как фактор риска сахарного диабета 2 типа,
артериальной гипертензии, инфаркта миокарда (многочисленной группы заболеваний,
объединенных рамками метаболического
синдрома). Выше вышесказанное не только
не повышает убедительность беседы, а, напротив, способствует снижению самооценки
пациента и в дальнейшем – полному прекращению каких-либо попыток снизить вес.
Важно, прежде всего, оценить заинтересованность самого пациента с избыточным
весом и ожирением. В большинстве случаев
приходится сталкиваться с ситуацией, когда
врач, иногда – друзья, члены семьи или даже
посторонние убеждают пациента, что ему
следует «бороться» с избыточной массой
тела. С помощью простых вопросов (например, что вы думаете о вашем весе?) следует
оценить, присутствует ли у пациента личная
мотивация корректировать питание, уточнить, как длительно он сможет придерживаться режима, и уже последующим этапом
– разрабатывать для него рекомендации и
предостережения.
Следует внимательно относиться к жалобам пациента, «не связанным» с ожирением.
Только незначительная часть пациентов считает ожирение своим основным заболеванием. Чаще к врачам обращаются по причине
непосредственно беспокоящей - повышение
45
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ В ОБУЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ИЗБЫТОЧНЫМ ВЕСОМ И ОЖИРЕНИЕМ
давления при артериальной гипертензии,
гипергликемия при сахарном диабете, боли
в сердце при сердечнососудистых заболеваниях, диспептические проявления нарушения
пищеварения при жировой болезни печени
[13,21,22]. Если ожирение не служит основной жалобой, необходимо сделать акцент на
жалобах, связанных с избыточной массой
тела. Такие рекомендации лучше воспринимаются пациентами, чем универсальный
совет похудеть на самые разнообразные жалобы [6,8,9,15].
Пациенту с ожирением целесообразно назначить необходимую лекарственную терапию. Эта ситуация обратная, изложенной
ранее: порой даже сами специалисты недостаточно внимательно и правильно корректируют нарушения липидного или углеводного,
фосфорно-кальциевого обмена и необходимая лекарственная терапия назначается
несвоевременно или вовсе ограничивается
шаблонными рекомендациями по изменению
питания [10,11].
Целесообразно определить факторы,
способствующие и препятствующие успеху
лечения. Зачастую, пациент с трудом оценивает характер своего питания и не может
вспомнить, что он ел за последние дни, и к
тому же не видит связи между состоянием
своего здоровья и пищевыми привычками.
Основной задачей врача, в таком случае, является в благожелательной форме убедить
пациента, что характер питания оказывает
существенное влияние на здоровье, и врач
может помочь ему в изменении некоторых
привычек в питании. Для наглядной демонстрации и большей убедительности в течение 3-х недель пациент может вести дневник питания. Дневник будет заполняться и на
протяжении всего периода снижения массы
тела. Одним из наиболее важных условий
– пациенту следует воздержаться от существенных изменений в пищевых привычках.
Важно уделить внимание подробному заполнению не только качественного и количественного состава пищи, но и уточнить причины, условия, настроения, сопровождающие прием пищи. Ведение дневника учета
пищи помогает проанализировать пищевые
46
привычки и внешние факторы, способствующие ожирению или предупредить возможные
«срывы». Кроме того, аккуратное ежедневное
заполнение дневника и пациенту, и врачу в
последующем облегчит анализ набора блюд
и величины порций.
Разработать детальный план лечения.
1. Обследование пациента: по возможности
на каждом визите следует отмечать ряд показателей, которые позволят выбрать оптимальную схему лечения и в ходе лечения
- правильно оценивать результаты лечебного процесса. На начальном этапе рекомендуется назначать консультации каждую
неделю или, по меньшей мере, один раз в
две недели.
С целью оценки состояния пациента рассчитывают индекс массы тела (его часто рассматривают как один из 5 основных показателей жизнедеятельности наряду с артериальным давлением, ЧСС, частотой дыхания
и температурой тела) [2].
ИМТ = масса тела ( кг) ∕ (рост ( м )) ²
С помощью ИМТ можно быстро оценить содержание жира в организме, индивидуальные
риски развития сахарного диабета 2 типа,
артериальной гипертензии, ишемической
болезни сердца и т.д. Следующим обязательным критерием оценки рисков может служить
окружность талии, бедер и их соотношение,
при абдоминальном типе ожирения этот показатель не зависит от ИМТ (однако при значениях ИМТ ≥ 35 прогностическая ценность
окружности талии резко снижается).
Чтобы измерить окружность талии, нащупайте гребни подвздошных костей и определите их наиболее высокую часть. Проведите
измерительную ленту горизонтально на середине расстояния между гребнями подвздошных костей и краем реберных дуг, убедитесь,
что она плотно прилегает к телу, и не вдавлена в кожу. В конце выдоха при обычном дыхании по ленте определите окружность талии.
Объем бедер измеряют в положении стоя
ниже больших бедренных бугров. Мерную
ленту в том и другом случае следует держать
горизонтально. Окружность талии у мужчин
≥ 94 см, а у женщин ≥ 80 см, либо соотношение Объёма талии к Объёму бёдер (ОТ/ОБ)
Оценка уровня физической активности (ФА) пациента
Вид физ. активности
нет
Менее 30
мин
от 30 мин до
1 часа
От 1 часа до
2 часов
Более 2
часов
баллы
0
1
2
3
4
1.ходьба пешком
2.ежедневные, спортивные занятия, с умеренной активностью
3.физическая работа или интенсивные занятия спортом дома
Сумма баллов
у мужчин и женщин соответственно ≥ 0,9 и ≥
0,8 – это реальный риск развития сахарного
диабета и сердечно-сосудистых заболеваний
(артериальной гипертензии, ишемической
болезни сердца) [1, 5].
Анализ композиции тела проводится методом измерения биоэлектрического импеданса. Аппарат измеряет импеданс тканей,
по которому затем вычисляют: абсолютную
массу жира, процентное содержание жировой ткани, абсолютную и относительную массу нежировых тканей, показатель основного
обмена, оптимальное значение массы тела
для данного пациента.
Данные литературы свидетельствуют, что
осведомленность пациентов о таких показателях, как уровень общего холестерина, липидном спектре крови в целом, уровне гликемии, артериальном давлении, - может стать
дополнительным стимулом для коррекции
образа жизни [3,5,6].
2. Рассчитать фактическую калорийность суточного рациона питания пациента. Для
этого необходимо, использовать таблицы
калорийности продуктов питания и дневник
питания пациента.
3.Рассчитать физиологический (фактический) суточный расход энергии (основной
обмен) пациента (значения массы тела
следует уточнять на каждом визите).
Суточный расход энергии для женщин:
• 18–30 лет: (0,0621 х вес в кг +2,0357) х 240
• 31–60 лет: (0,0342 х вес в кг + 3,5377) х
240
• старше 60 лет: (0,0377 х вес в кг + 2,7546)
х 240
ARS MEDICA №9 (45) 2011
• Суточный расход энергии для мужчин:
• 18–30 лет: (0,0630 х вес в кг + 2,8957) х
240
• 31–60 лет: (0,0484 х вес в кг + 3,6534) х
240
• старше 60 лет: (0,0491 х вес в кг + 2,4587)
х 240
4. Оцените уровень физической активности
(ФА) пациента.
Значения коэффициента физической активности (КФА) соответствуют определенному диапазону суммы баллов:
КФА = 1,1 - низкая физическая активность
- соответствует сумме баллов от 0 до 5; КФА
= 1,3 – умеренная физическая активность –
соответствует сумме баллов от 6 до 12; КФА
= 1,5 – высокая физическая активность – соответствует сумме баллов более 12.
Используя показатель коэффициента физической активности, рассчитайте суточную
калорийность рациона питания для конкретного пациента с фактической массой тела,
для этого полученную величину основного
обмена следует умножить на соответствующее значение КФА.
Рассчитайте суточную калорийность рациона питания, необходимую для снижения
веса.
При планировании диет, предназначенных
для снижения массы тела, важно добиться
уменьшения калорийности пищи, чтобы обеспечить медленное, но постоянное снижение
веса. К вопросу о снижении массы тела следует подходить индивидуально: при тяжелых
сопутствующих заболеваниях для предупреждения прогрессирования, часто показано
47
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ В ОБУЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ИЗБЫТОЧНЫМ ВЕСОМ И ОЖИРЕНИЕМ
активное лечение для немедленного, активного снижения массы тела. Если показано
плавное снижение массы тела – отсутствуют
осложнения, минимальный риск сопутствующих заболеваний – основными задачами врача, в данном случае, будут снижение массы
тела в «отдаленном» будущем. Изначально,
лечение рекомендуют начать со стабилизации массы тела, так как эта цель достижимая,
безопасная, создающая для большинства
пациентов сильную мотивацию.
Чтобы масса тела снижалась на 450-500
г в неделю, суточная калорийность рациона должна быть на 500-600ккал ниже, чем
энергетическая потребность организма
[7,10,11].
Для этого полученную величину суточной
калорийности рациона следует уменьшить на
20%-30% (но не более чем на 500-600 ккал).
Полученная суточная калорийность для снижения веса должна находиться в зоне 11001300 ккал (не менее 1000 ккал). Если после
вычитания у вас получилась цифра выше диапазона 1100-1300 ккал, это значит, что необходимо планировать для пациента график
снижения веса с дефицитом калорийности не
более чем на 500-600 ккал в неделю, постепенно доведя её до 1100-1300 ккал [10].
Необходимо учитывать, что резкое ограничение калорийности более чем на 600 ккал
может отрицательно сказаться на состоянии
здоровья, и привести к срывам программы
снижения веса.
Этап коррекции режима питания и качественного состава пищи.
Первоочередной задачей питания служит
не только снижение массы тела, но и поддержание общего здоровья человека. Ряд ведущих медицинских организаций Американская
кардиологическая ассоциация (American
Heart Association), Американское общество
по изучению рака (American Cancer Society),
Американская диетологическая ассоциация
(American Dietetic Association) разработали диетические рекомендации, названные
«унифицированной диетой» [11,12]. Согласно
этой диете, потребляемая пища должна содержать 55-60% углеводов, 15-20% белков,
<30% жиров (<10% насыщенных, до 15%
48
мононенасыщенных, до 10% полиненасыщенных).
Ниже приведены практические рекомендации по соответствующей коррекции диеты.
• Включать в рацион фрукты и овощи ≥ 5-7
раз в сутки.
• Отдавать предпочтение пищевым волокнам (клетчатке) по 25-30 г в сутки (в виде
фруктов и овощей, хлеба из муки грубого
помола, блюд из злаков и бобовых, вермишели, крекеров).
• Использовать чаще сорта хлеба из муки
грубого помола, а не рафинированные
углеводы.
• Выпивать за день не менее 1800 – 2000 мл
воды.
• Не реже 2 раз в сутки употреблять обезжиренные молочные и кисломолочные продукты.
• Выбирать белковую пищу с пониженным
содержанием жира (например, курятину
без кожи, продукты из индейки и сои, нежирную вырезку из свинины и говядины).
• Включать в меню рыбу не менее 2 раз в
неделю.
• Ограничить потребление поваренной соли
до 2,4 г в сутки.
Если врач и пациент предпочитают более
структурированную программу изменения
режима питания, для определения набора
продуктов и величины порций можно использовать систему в рамках «пищевой пирамиды» [4].
Все продукты, которые человек использует в своём питании предложено разбить
на 6 больших групп, на основе главного содержащегося в них питательного вещества
и разместить их в виде пирамиды. Помимо
этого, указано рекомендуемое количество
порций (условное количество продукта, соответствующее потребностям организма по
калорийности и составу пищевых веществ).
Новая пирамида отличается индивидуальным
подходом к вопросам питания.
Количество порций в каждой группе должно
соответствовать потребностям организма по
калорийности и составу пищевых продуктов:
1. Углеводы – 1порция (80 ккал) – 1кусок хлеба
грубого помола, 1∕2 стакана вареной верми-
Группа
1200- 1400продук- 1400 1600
тов
ккал
ккал
порции
Мо­
2-2
2-2
лочные
Фрукты
Овощи
Углеводы
Белок
(без жиров)
Жиры
1600- 1800- 20001800 2000 2200
кал
ккал ккал
2-2
2-2
2-2
2-3
3-5
6-6
4-5
3-3
5-5
6-7
5-6
3-5
5-5
7-8
6-6
5-5
5-5
8-9
6-8
5-5
5-5
9-10
8-8
2-2
3-3
3-3
3-3
3-3
шели, 1∕3 стакана вареного риса из злаков,
1∕2 стакана каши, 30 г хлопьев из злаков.
2. Фрукты – 1 порция (60 ккал) – 1 фрукт среднего размера: апельсин, яблоко и т.д., 1∕2
или 1∕3 стакана сока, 1 стакан нарезанных
фруктов, 1∕4 стакана сухофруктов.
3.Овощи – 1 порция (25 ккал) – 1 стакан свежей
листовой зелени, 1∕2 стакана нарезанных
овощей, 1∕2 стакана отваренных овощей.
4.Белок – 1 порция (35-75 ккал) – 30 г вареного мяса, птицы, рыбы, 1 яйцо или 2 яичных
белка, 30-60 г нежирного сыра, 1∕4 стакана
обезжиренного творога.
5. Жиры, масла – 1 порция (90 -120 ккал) – 1
чайная ложка растительного или сливочного масла, 1 столовая ложка сметаны, 1
столовая ложка сливочного сыра, 1 столовая ложка семечек, 6-10 орехов.
6. Молочные продукты – 1 порция (45 ккал) –
1 стакан нежирного молока, 1 стакан обезжиренного йогурта, 1 стакан обезжиренной пахты.
Калорийность суточного рациона следует распределить на 3-5 приемов пищи (завтрак – 25% , 2-й завтрак – 15% , обед – 30%
, полдник – 10-15% , ужин –15%). Например:
суточный рацион питания составляет 1400
ккал; при этом, на завтрак рекомендуется
потреблять 350 ккал, на 2-й завтрак – 300
ккал, на обед – 630 ккал, на полдник – 140210 ккал, на ужин – 210 ккал.
Со временем пациент должен сам овладеть
навыками планирования рациона питания,
заранее обдумывать состав завтрака, обеARS MEDICA №9 (45) 2011
да, ужина и кратких «перекусов», оценивать
свойства покупаемых продуктов, контролировать величину порций, регулярно делать
пометки в дневнике питания.
Уровень интенсивности и длительность
физических нагрузок. Физическая активность имеет ключевое значение в процессах
коррекции массы тела и лечения хронических заболеваний, связанных с ожирением
[10,11,20]. Физические нагрузки значительно
увеличивают эффективность сбалансированного питания и являются одним из наиболее
важных прогностических факторов сохранения достигнутого снижения массы тела в
дальнейшем. Кроме того, увеличение физической активности повышает функциональные резервы организма (сердечнососудистой и дыхательной систем) [20,21].
Физические упражнения не должны быть
тяжелыми. Важно контролировать пульс (ЧСС
- частота сердечных сокращений). Начинать
следует с таких нагрузок, при которых ЧСС
не превышает 50-60% от максимальной ЧСС.
Через некоторое время (3-4 недели) при хорошей переносимости можно увеличить интенсивность нагрузки – так, чтобы ЧСС на
высоте нагрузки увеличивалась до 60-70%
от максимальной ЧСС.
Длительность физических нагрузок определяют, исходя из необходимого дефицита калорий. Длительность нагрузки обратно пропорциональна ее интенсивности. Оптимальная
продолжительность начальных занятий – три
раза в неделю по 15 минут, постепенно доведя до 30–60 минут ежедневно.
Оценивать уровень интенсивности и длительности физических нагрузок, особенно
в случае высоких значений ИМТ и наличия
сопутствующих заболеваний, можно только
под наблюдением врача, с помощью специального портативного датчика, который фиксирует показатели ЧСС, артериального давления, электрической работы сердца (ЭКГ),
в обычном состоянии и на фоне нагрузок (на
беговой дорожке, велоэргометре, степ-тест).
Исходя из полученных данных, осторожно
подходят к выбору вида физической активности и подробно составляют план физических нагрузок.
49
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ В ОБУЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ИЗБЫТОЧНЫМ ВЕСОМ И ОЖИРЕНИЕМ
Аналогично ежедневному заполнению
дневника питания, можно порекомендовать
ведение дневника физической активности (в
случае низкого коэффициента физической
активности), но не для подсчета энергетических затрат, а для того чтобы судить о степени достигнутых изменений, вносить поправки, поощрять успехи [12,14,16].
Тактика преодоления препятствий к регулярным физическим нагрузкам. Наиболее
часто пациенты, в качестве оправдания, излагают причины своей низкой физической
активности. Мы постарались привести некоторые примеры и возможные методы их
устранения.
Недостаток времени. Эффективным может
стать увеличение кратковременных (даже по
10 мин) физических нагрузок в течение дня.
Например, 10 мин ходьбы во время перерыва на обед, 10 мин ходьбы вместо перерыва
на чай, 10 мин ходьбы после ужина. В сумме
это составит 30 мин физической активности
в день.
Отсутствие условий для занятий. Активно
используйте для ходьбы находящиеся в непосредственной близости от дома такие природные ландшафты, как парки, скверы и т.д.
Дополнительно можно увеличить повседневную двигательную активность (бытовая
нагрузка, работа в саду и т.д.).
Отсутствие положительно мотивации (занятия не приносят удовлетворения). Поскольку
главная задача изменить образ жизни, очень
важно определить приятный тип физической
активности. Наиболее эффективны для снижения веса и в целом для здоровья спортивные занятия на свежем воздухе: ходьба,
плаванье, езда на велосипеде, лыжи.
Сегодня врачи уже понимают, что даже короткие беседы о необходимости изменения
образа жизни постепенно формируют почву
для реальных изменений. Одна из важнейших
задач врача – поддерживать пациента в его
стремлении к здоровому образу жизни с учетом индивидуальных потребностей.
И снижение массы тела, и сохранение достигнутых результатов – трудоемкий процесс, требующий пожизненных усилий.
Рассмотренные рекомендации - нельзя
50
считать окончательными, скорее это приблизительный круг вопросов, решаемый для изменения образа жизни. В современное время
трудно придерживаться диеты с низким содержанием жиров, и каждый день по часу заниматься гимнастикой. Трудность заключается не в знании того, что необходимо делать,
а в исполнении. Масса тела, даже на фоне
применения наиболее эффективных методов
лечения, очень часто увеличивается вновь.
Основная суть лечения должна заключаться
в длительной непрерывной модификации
образа жизни пациента (порой и его семьи,
и ближайшего окружения), - проводить следует медленно, шаг за шагом. Это особенно
важно на начальном этапе, в первые месяцы
проводимой терапии, когда новые привычки
еще не усвоены, а формирование нового образа жизни только устанавливается.
Долгосрочной задачей снижения массы
тела является нивелирование последствий
избыточного веса, ожирения и достижение
пожизненной, стойкой ремиссии. Врачи могут помочь пациентам выработать нужное
поведение, но большинству из них для длительного изменения привычного поведения и
поддержания результата необходима значительно более мощная поддержка.
Литература
1. Данилова Л.И. Феномен инсулинорезистентности в клинической практике: механизмы формирования и возможности
коррекции //Лечебное дело. – 2009. - №2
(6). – С.29-40.
2. Данилова Л.И., Вайнилович Е.Г., Лущик
М.Л. Метаболические нарушения у детей
и подростков с избыточной массой тела.
Мн: 2010. – 124 с.
3. Denke M.A. Obesity: Epidemiology, Patho­
physiology, and Prevention. //N. Engl. J.
Med. - 2007. – V.l. – N. 357. - P. 2526-2532.
4. Fantuzzi G. Adipose tissue, adipokines,
and inflam­mation.// J. Allergy and Clinical
Immunology. – 2006. – V. 115. - N.5. – P.
911-919.
5. Fisher L, Glasgow RE: A call for more effecti­
vely integrating behavioral and social science principles into comprehensive diabe-
tes care. //Diabetes Care. – 2007. –V.30.
– P.2746-2749.
6. Hansson G.K. Inflammation, Atherosclerosis,
and Coronary Artery Disease. //N. Engl. J
Med. - 2005. – V. 352. - P. 1685-1690.
7. Henrike Sell, Daniela Dietze-Schroeder
and Jürgen Eckel The adipocyte–myocyte axis in insulin resistance. // Trends in
Endocrinology & Metabolism. - 2006. – V.
17. – N. 10. - P.416-422.
8. Jeffrey A. Woods, Victoria J. Vieira, K. Todd
Keylock Exercise, Inflammation, and Innate
Immunity.// Neurologic Clinics. – 2006. - V.
24. –N. 3. – P.585-599.
9. Nawrocki A.R., Scherer P.E. The delicate
balance between fat and muscle: adipokines in metabolic disease and musculoskeletal inflammation.// Current Opinion in
Pharmacology
10. Richard A. Dickey, George A. Bray. Obesity//
Manual of Endocrinology and Metabolism /
editor, Norman Lavin. - 3rd ed. 2002. – 509 p.
11. Executive Summary, white paper on popular
weight loss diets, Jan 10, 2001. USDA
12. Eat well. Guide to healthy eating. Food
Standards Agency Publications – 2010.
13. Jeffrey S. Flier, Eleftheria Maratos-Flier.
Biology of Obesity// Harrison’s Principles of
Internal Medicine / editors, Anthony S. Fauci
et al. - 17th ed. 2008. – P.456 – 476.
14. Shoelson S.E., Herrero L., Naaz A. Obesity,
Inflammation, and Insulin Resistance.//
Gastroenterology. – 2007. – V.132. –N.6. –
P. 2169-2180.
15. Steppan C.M., Lazar M.A. Resistin and obesity-associated insulin resistance.// Trends
in Endocrinology and Metabolism. – 2002.
ARS MEDICA №9 (45) 2011
– V. 13. –N. 1. – P. 18-23.
16. Tauman R., Serpero L.D., Capdevila O.S.,
O'Brien L.M., Goldbart A.D., KheirandishGozal L., Gozal D. Adipokines in children
with sleep disordered breathing. // Sleep.
- 2007. – V. 30. – N. 4. - P. 443-449.
17. Trayhurn1 P., Wood I.S. Signalling role of
adipose tissue: adipokines and inflammation in obesity. // Biochemical Society Tran­
sac­tions. – 2005. – V. 33. –N. 5. - P. 10781081.
18. Zou C., Shao J. Role of adipocytokines in
obesity-associated insulin resistance. // J.
Nutritional Biochemistry. – 2008. – V. 19. –
N.5. – P. 277-286.
19. Schmidt M.I., Saad M.J.A., Duncan B.B.
Subclinical inflammation and obesity, diabetes and related disorders.// Drug Discovery
Today: Disease Mechanisms. – 2005. – V.2.
– N.3. – P.307-312.
20. Pedersen B.K., Fischer CP. Beneficial health
effects of exercise-the role of IL-6 as a myokine. //Trends. Pharmacol. Sci. - 2007. – V.
28. – N. 4. - P. 152-156.
21. Petersen A.M., Pedersen B.K. The anti-inflam­
matory effect of exercise. //J. Appl. Physiol. 2005. – V.98. – N. 4. - P. 1154-1162.
22. Ramakrishnan S.N., Lau P., Burke L.J., Mus­
cat G.E. Reverbbeta regulates the expression of genes involved in lipid absorption in
skeletal muscle cells: evidence for crosstalk between orphan nuclear receptors and
myokines. //J. Biol. Chem. - 2005. – V. 280.
– N. 10. - P. 8651-8659.
23. Harrison’s Principles of Internal Medicine
/ editors, Anthony S. Fauci et al. - 17th ed.
2008. – 456 – 476 p.
51
эндокринология
КЛАССИФИКАЦИЯ И ДИАГНОСТИКА
АУТОИММУННОЙ ОРБИТОПАТИИ,
АССОЦИИРОВАННОЙ С ПАТОЛОГИЕЙ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Аутоиммунная орбитопатия (АИО) –
мультидисциплинарная проблема, находящаяся на стыке эндокринологии и
офтальмологии, что диктует необходимость системного командного подхода к
диагностике и лечению данной патологии
[9, 15]. Но настоящего времени АИО в
мышлении врачей жестко ассоциирована
с синдромом тиреотоксикоза, что определяет отсрочку специального офтальмологического обследования. Однако,
рецидивирующее течение АИО приводит
к существенным ограничениям жизнедеятельности, обусловленным нарушением или утратой зрительной функции,
снижением качества жизни, необходимости длительной и не всегда эффективной
терапии, в то время как изучение этой
патологии ограничено влиянием ассоциированного с АИО заболевания щитовидной железы, сложностью получения
ретробульбарных проб тканей для исследования и отсутствием экспериментальной модели [5, 7, 33].
Аутоиммунная орбитопатия (син.: эндокринная офтальмопатия, инфильтративная
офтальмопатия, отечный экзофтальм, аутоиммунная офтальмопатия и т.д.) - генетически детерминированное самостоятельное
аутоиммунное заболевание, проявляющееся
патологическими изменениями в мягких тканях орбиты с вторичным вовлечением глаза,
характеризующееся в разной степени выраженным экзофтальмом и ограничением
подвижности глазных яблок, возможны из52
Богомазова Е.В.1,
Мохорт Т.В.2, Марченко Л.Н.2,
1
Республиканский научно-практический
центр медицинской реабилитации
и экспертизы,
2
Белорусский государственный
медицинский университет
менения роговицы, диска зрительного нерва,
нередко возникает внутриглазная гипертензия [2, 4, 9, 29, 30]. Именно вторичное вовлечение в патологический процесс глазного
яблока обусловило предпочтительность использования термина «аутоиммунная орбитопатия» [32].
В большинстве случаев АИО ассоциирована с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы: в 80-90% случаев диагностируется при диффузном токсическом
зобе (ДТЗ) и является наиболее частым экстратиреоидным проявлением ДТЗ; В 5-10%
- при аутоиммунном тиреоидите, реже - у
людей без признаков заболевания щитовидной железы (до 5-10% случаев) [3, 4, 30, 32].
Имеются указания на сочетания поражения
глаз с идеопатическим гипотиреозом.
В большинстве случаев АИО имеет легкое
течение и склонна к самопроизвольной ремиссии при нормализации функции щитовидной железы. Однако у ряда пациентов,
после уменьшения активности орбитопатии
остаются необратимые изменения, такие как
экзофтальм, двоение, ограничение подвижности глазных яблок, которые ограничивают
трудоспособность и требуют хирургического
лечения [7, 12, 23]. Приблизительно в 3-5%
случаев АИО имеет тяжелое течение, угрожающее зрению.
К настоящему времени выявлены управляемые (экзогенные) факторы риска развития и прогрессирования аутоиммунной
орбитопатии:
• курение;
• нарушение функции щитовидной железы;
• выбор метода лечения тиреотоксикоза [6,
10, 11, 12, 16, 24, 25, 27, 28, 31].
Эндогенные (неуправляемые) факторы риска развития АИО включают:
• генетическую предрасположенность;
• возраст старше 35 лет (пик в возрасте 4050 лет);
• женский пол (соотношение женщин и мужчин варьирует 2-5:1);
• европеоидую расу [1, 3, 6, 8, 24, 28].
КЛАССИФИКАЦИЯ
Многообразие клинических симптомов и
степени их выраженности определяют использование различных классификационных
подходов, основанных на особенностях клинических проявлений [17, 18, 22]. В классификации «NOSPECS» (аббревиатура по первым буквам английских названий клинических проявлений) клинические проявления
АИО разделены на 6 классов в зависимости
от преобладающей клинической симптоматики (Табл.1) [17]. Однако с помощью этой
классификационной системы можно лишь
описать результат обследования, а проводить оценку эффекта лечения в короткие
периоды наблюдения затруднительно.
Для оценки активности патологического процесса рекомендуется использовать
классификационную систему, предложенную M.P. Mourits и соавтор. с оценкой индекса клинической активности (Clinical Activity
Score - CAS) [18]. В соответствии с этим индексом активность может быть определена
после двух последовательных клинических
обследований и обозначена от 0 до 10, где
каждый признак соответствует 1 баллу. АИО
считается активной при 3-х и более баллах.
Шкала клинической активности (CAS):
• Спонтанная ретробульбарная боль;
• Боль при взгляде верх или вниз;
• Покраснение век;
• Инъекция конъюнктивы;
• Отек век;
• Хемоз;
• Воспаление карункулы;
• Увеличение экзофтальма на 2 мм и более
в период между 1-м и 3-м месяцами наблюдения;
ARS MEDICA №9 (45) 2011
• Снижение остроты зрения на 1 линию или
более в таблице Снеллена (с использованием диафрагмы) в период от 1 до 3-х месяцев наблюдения;
• Уменьшение подвижности глазных яблок в
любом направлении на 5° и более в период
от 1 до 3-х месяцев.
Клиническая шкала CAS является прогностическим показателем эффективности
Таблица 1.
NOSPECS классификация
аутоиммунной орбитопатии
(цитируется по М.Р.Mourits, 1989 [17])
Класс Степень Изменения
0(N)
Нет признаков или симптомов
1(O)
Только признаки (ощущение
инородного тела, слезотечение,
фотофобия)
2(S)
Вовлечение мягких тканей с
симптомами и признаками
0
Отсутствуют
а
Минимальные
b
средней выраженности
c
выраженные
3(P)
Проптоз (Proptosis)
0
соответствует нормальным показателям
a
увеличение на 3-4 мм
b
увеличение на 5-7 мм
c
увеличение на 8 мм и более
4(E)
Вовлечение глазодвигательных
мышц
0
Отсутствует
a
незначительное ограничение
подвижности глазных яблок
b
ограничение подвижности
глазных яблок
c
фиксация глазных яблок
5(C)
Вовлечение роговицы
0
Отсутствует
a
умеренное повреждение
b
изъязвление
c
помутнения, некрозы, изъязвления
6(S)
Вовлечение зрительного нерва
(visual activity)
0
>0,67
a
0,67-0,33
b
0,32-0,10
c
<0,10
53
КЛАССИФИКАЦИЯ И ДИАГНОСТИКА АУТОИММУННОЙ ОРБИТОПАТИИ,
АССОЦИИРОВАННОЙ С ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
иммуносупрессивной терапии у больных с
АИО, так как позволяет разграничить пациентов с активной фазой заболевания, которые вероятно дадут положительный ответ на
иммуносупрессивную терапию и пациентов
с фиброзной или статической фазой процесса, которые, скорее всего не дадут ответ
на иммуносупрессивную терапию [18].
Для оценки стадии патологического процесса выделяют фазы течения аутоиммунной
орбитопатии (W. Wiersinga):
Динамическая - активно протекающий воспалительный процесс с возможно неполной
регрессией симптомов длительность нескольких месяцев до нескольких лет;
Статическая (фиброзная) - фиброз, глазные симптомы уже значительно не изменяются [35].
По степени выраженности клинических
проявлений выделяют три степени тяжести
АИО [32]:
Легкая АИО – случаи с незначительным
снижением качества жизни, имеющие 1 или
более из следующих признаков: ретракция
века < 2 мм; незначительные изменения мягких тканей глазницы; экзофтальм выше нормы для пола и расы < 3мм; транзиторная диплопия или отсутствие диплопии; поражение
роговицы с положительным эффектом при
лечении смягчающими глазными средствами. Не показано иммунносупрессивное или
хирургическое лечение.
АИО умеренной тяжести – орбитопатия без угрозы потери зрения. Пациенты с
умеренной АИО имеют 1 или более из следующих признаков: ретракция века ≥ 2 мм;
умеренно выраженные изменения мягких
тканей глазницы; экзофтальм ≥ 3 мм выше
нормы для соответствующего пола и расы;
непостоянная или постоянная диплопия. При
существенном снижении качества жизни показано иммунносупрессивное лечение (при
активной АИО) или хирургическое лечение
(при неактивной АИО).
АИО, угрожающая потерей зрения (оптическая нейропатия и/или повреждение роговицы), требует экстренного лечения.
Особенности тяжелой АИО или угрожающей потерей зрения:
54
• Обычно сочетается с оптической нейропатией;
• Риск повреждения и перфорации роговицы
увеличивается при наличии лагофтальма,
ассоциированного с феноменом Белла;
• Наличие хориоидальных складок может
быть признаком оптической нейропатии;
• Подвывих глазного яблока, ухудшение зрения при изменении положения тела могут
угрожать зрению пациентов с АИО.
ДИАГНОСТИКА АИО
Диагностика АИО основывается на комплексном подходе и включении в план обследования мероприятий, оценивающих непосредственно изменения со стороны глаз и
орбиты, и, параллельно, комплекс исследований, направленных на диагностику патологии щитовидной железы.
Общие рекомендации инициируют установление диагноза со сбора анамнеза (длительность АИО, течение, предшествующее
лечение, метод лечения тиреотоксикоза, курение). Далее, диагностический алгоритм
влючает:
• офтальмологический осмотр (биомикроскопия, офтальмоскопия, определение
объема движения глазных яблок);
• тонометрия – измерение внутриглазного
давления при взгляде прямо и при переводе взгляда вниз и кнаружи (ранняя диагностика);
• экзофтальмометрия;
• компьютерная или магнито-резонансная
томография орбит (определение плотности
ретробульбарного пространства, мышц и
толщины глазодвигательных мышц) и/или
УЗИ орбит (определение размеров глазодвигательных мышц, их акустическую
плотность, протяженность и плотность орбитальной клетчатки);
• оценка активности аутоиммунной офтальмопатии (по шкале клинической активности);
• оценка признаков ограничения жизнедеятельности (возможность выполнения служебных обязанностей, домашних обязанностей, управления транспортным средством, чтения и просмотра телевизора,
общения) [13, 14, 20, 21, 26, 34].
План обследования, направленный на диагностику заболевания щитовидной железы,
включает сонографическое исследование
щитовидной железы; определение уровня
тиреоидных гормонов (св.Т4, св.Т3, ТТГ, АТТРО; при необходимости - АТ к рТТГ); сцинтиграфию щитовидной железы (по показаниям). Следует акцентировать вниманиена
том факте, что риск прогрессии АИО значимо
возрастает при АТ к рТТГ >7,5МЕ/л. Цель облигатного исследования щитовидной железы
и оценки её функции основывается на необходимости обеспечения длительного эутиреоза
при лечении АИО [13, 14, 20, 21, 26, 34].
По результатам обследования проводится
оценка тяжести АИО с использованием:
• измерения ширины глазной щели (расстояние между краями век) у
• пациентов в положении сидя, с фиксацией
взора прямо вдаль;
• экзофтальмометрии (измеряется в мм,
проводится с помощью одного и того же
экзофтальмометра Гертеля и соблюдением
одного и того же срединного межглазного
расстояния у конкретного пациента);
оценки клинических симптомов:
• отека век (отсутствует/сомнительный/умеренный/тяжелый);
• покраснения век (есть/нет);
• инъекции конъюнктивы (есть/нет);
• хемоза (есть/нет);
• воспаления карункулы (есть/нет);
• поражения глазодвигательных мышц (ограничение подвижности вверх/ вниз/ кнаружи/ внутри/ фиксация взора/нарушение
конвергенции);
• роговицы (отсутствует/точечная кератопатия/язва роговицы);
• зрительного нерва (оценка остроты зрения,
цветового зрения);
• полей зрения (при подозрении на компрессию зрительного нерва);
• ДЗН, относительного афферентного зрачкового дефекта (есть/нет);
• субъективной оценки диплопии (0-нет диплопии; 1- возникает периодически, т.е.
при взгляде прямо только при усталости и
пробуждении; 2- непостоянная, только при
взгляде в одну сторону; 3-постоянная, т.е.
ARS MEDICA №9 (45) 2011
сохраняется в исходном положении и при
чтении) [13, 14, 20, 21, 26, 34].
Оценка тяжести и активности АИО должна проводиться до лечения, что позволит в
комплексной оценке решить вопрос о методе
лечения и после лечения, что позволит оценить эффективность проведенной терапии.
Наличие у пациента признаков аутоиммунной
орбитопатии требует тщательного обследования с целью уточнения степени тяжести и
активности процесса для решения вопроса
тактики дальнейшего ведения пациента.
литература
1. Богомазова, Е.В. Особенности аутоиммунной офтальмопатии и возможные
комбинации ее лечения / Е.В. Богомазова
// Тр. молодых ученых 2003: сб. науч. работ / Под общ. ред. С.Л. Кабака. – Минск:
БГМУ, 2003. – С. 30 – 32.
2. Богомазова Е.В., Мохорт Т.В. Особен­
ности течения аутоиммунной офтальмопатии в зависимости от тиреоидного статуса и вредных привычек Медицинская
панорама, 2003, №3 (28), стр. 32-34.
3. Бровкина, А.Ф. Современные аспекты патогенеза и лечения эндокринной
офтальмопатии / А.Ф. Бровкина // Вестн.
Рос. акад. мед. наук. – 2003. - № 5. – С.
52 – 54.
4. Бровкина, А.Ф. Эндокринная офтальмопатия / А.Ф. Бровкина. – М.: ГЭОТАРМЕД, 2004. – 176 с.
5. Данилова, Л.И. Болезни щитовидной
железы и ассоциированные с ними заболевания / Л.И. Данилова. – Минск:
Нанасаки, 2005. – 470 с.
6. Bartalena L, Baldeschi L, Dickinson A
et al Consensus statement of the Euro­
p e a n G ro u p o n G ra v e s ' o r b i t o p a thy (EUGOGO) on management of GO
Eur. J. Endocrinol., March 1, 2008; 158(3):
273 - 285.
7. Bartalena L, Marcocci C., Pinchera A.
Graves’ ophthalmopathy: a preventable disease? European Journal of Endocrinology —
2002; 146; 457–461.
8. Bartalena L, Pinchera A & Marcocci C.
Management of Graves’ ophthalmopa55
КЛАССИФИКАЦИЯ И ДИАГНОСТИКА АУТОИММУННОЙ ОРБИТОПАТИИ,
АССОЦИИРОВАННОЙ С ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
thy: reality and perspetives. Endocrine
Reviews — 2000; 21; 168–199.
9. Bartalena L, Tanda ML, Piantanida E, Lai A.,
Pinchera A. Relationship between management of hyperthyroidism and course of the
ophthalmopathy. Journal of Endocrinological
Investigation -2004; 27; 288–294.
10. Brent GA, Graves' Disease N. Engl. J. Med.,
June 12, 2008; 358(24): 2594 - 2605.
11. Eckstein A, Quadbeck B, Mueller G, et al.
Impact of smoking on the response to treatment of thyroid associated ophthalmopathy.
British Journal of Ophthalmology — 2004;
87; 773–776.
12. Hegedus L, Brix TH., Vestergaard P. Rela­
tionship between cigarette smoking
and Graves’ ophthalmopathy. Journal of
Endocrinological Investigation — 2004; 27;
265–271.
13. Karlsson, F.A. The importance of maintaining
euthyroidism / F.A. Karlsson // 7th Int. Symp.
on Graves’ Ophthalmopathy, Pisa, 6-8 Feb.
2003. – Pisa, 2003. – P. 17.
14. Kahaly GJ, Petrak F, Hardt J, Pitz S & Egle
UT. Psychosocial morbidity of Graves’
orbitopathy. Clinical Endocrinology 2005
63 395–402.
15. Kahaly GJ. Imaging in thyroid-associated
o r b i t o p a t h y. E u ro p e a n J o u r n a l o f
Endocrinology 2001 145 107–118.
16. Lazarus JH., Marino M. Orbit-thyroid rela­
tionship. In Graves’ orbitopathy: a multi­
disciplinary approach. Eds. WM Wiersinga
& G Kahaly. Basel: Karger, 2007.
17. Ludgate M., Baker G. Inducing Graves’
ophthalmopathy. Journal of Endocrinological
Investigation -2004; 27; 211–215.
18. Mourits MP, Koornneef L, Wiersinga WM,
et al. Clinical criteria for the assessment of
disease activity in Graves’ ophthalmopathy:
a novel approach. British Journal of
Ophthalmology — 1989; 73; 639–644.
19. Mourits MP, Prummel M, Wiersinga WM
& Koornneef L. Clinical activity score as
a guide in the management of patients
with Graves’ ophthalmopathy. Clinical
Endocrinology 1997 47 9–14.
20. Orgiazzi J. Pathogenesis. In Graves’ orbito­
pathy: a multidisciplinary approach. Eds.
56
WM Wiersinga & G Kahaly. Basel: Karger,
2007.
21. Perros P, Baldeschi L, Boboridis K, et al. A
questionnaire survey on the management
of Graves’ orbitopathy in Europe. European
Journal of Endocrinology — 2006; 155;
207–211.
22. Perros P., Dickinson AJ. Ophthalmopathy.
In Werner’s & Ingbar’s The Thyroid — A
Fundamental and Clinical Text, edn 9, ch
23B pp 474–487. Eds. LE Braverman & RD
Utiger. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 2005.
23. Pinchera A, Wiersinga WM, Glinoer D et al
Classification of eye changes of Graves’
disease. Thyroid 1992 2 235–236.
24. Prummel MF, Bakker A, Wiersinga WM et
al Multi-center study on the characteristics
and treatment strategies of patients with
Graves’ orbitopathy: the first European
Group on Graves’ Orbitopathy experience.
European Journal of Endocrinology 2003
148 491–495.
25. Prummel MF, Wiersinga WM, Mourits MP,
et al. Effect of abnormal thyroid function
on the severity of Graves’ ophthalmopathy.
Archives of Internal Medicine — 1990; 150;
1098–1101.
26. Shine B, Fells P, Edwards OM., Weetman
AP. Association between Graves’ ophthal­
mopathy and smoking. Lancet — 1990; 335;
1261–1264.
27. Terwee CB, Gerding MN, Dekker FW,
et al. Development of a disease-specific
quality of life questionnaire for patients with
Graves’ ophthalmopathy. British Journal of
Ophthalmology — 1998; 82; 773–779.
28. Thornton J, Kelly SP, Harrison RA., Edwards
R. Cigarette smoking and thyroid eye
disease: a systematic review. Eye — 2006;
20; 1–11.
29. Vestergaard P. Smoking and thyroid disor­
ders — a meta-analysis. European Jour­nal
of Endocrinology — 2002; 146; 153–161.
30. Weetman AP. Graves’ disease. New England
Journal of Medicine — 2000; 343; 1237–
1248.
31. Wiersinga WM. Management of Graves’
ophthalmopathy. Nature Clinical Practice
Endocrinology & Metabolism — 2007; 3;
396–404.
32. Wiersinga WM. The philosophy of Graves’
ophthalmopathy. Orbit 2005 24 165–171
33. Wiersinga WM., Bartalena L. Epidemiology
and prevention of Graves’ ophthalmopathy.
Thyroid — 2002; 12; 855–860.
34. Wiersinga WM, Perros P, Kahaly GJ, et
al. Clinical assessment of patients with
Graves’ orbitopathy: the European Group
on Garves’ Orbitopathy recommendations
to generalists, specialists and clinical
researchers. European Journal of Endo­cri­
nology — 2006; 155; 387–389.
ARS MEDICA №9 (45) 2011
35. Wiersinga WM., Prummel MF. Pathogenesis
of Graves’ ophthalmopathy — current
u n d e rs t a n d i n g . J o u r n a l o f C l i n i c a l
Endocrinology & Metabolism — 2001; 86;
501–503.
36. Wiersinga WM, Prummel MF, Terwee CB.
Effects of Graves’ ophthalmopathy on
qua­lity of life. Journal of Endocrinological
Investigation — 2004; 27; 259–264.
37. Wiersinga WM & Prummel MF. Graves’
oph­t hal­m opathy: a rational approach to
treat­m ent. Trends in Endocrinology &
Metabolism — 2002; 13; 280–287.
57
эндокринология
МОДИФИКАЦИИ ОБРАЗА ЖИЗНИ ДЛЯ
ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
2-го ТИПА
Сахарный диабет - метаболическое заболевание развивающиеся в результате
нарушения секреции инсулина и/или его
действия, характеризующиеся хронической гипергликемией. Вероятность возникновения СД 2 типа повышается с возрастом, при ожирении и отсутствии достаточной физической активности. Риск
его развития увеличивается в среднем
на 9% при нарастании массы тела на 1
кг (Mokdad 2000). По данным некоторых
исследований от 8 до 9% пациентов СД 2
типа имеют ожирение (ИМТ > 30 кг/м2),
усугубляющее метаболические нарушения, сопутствующие диабету, такие как
гипергликемия, гиперлипидемия, гипертензия (Maggio 1997;Wing 2000).
Очевидно, что предотвратить или, по крайней мере, отстрочить манифестацию диабета
возможно с помощью диетотерапии и достаточной физической нагрузки, способствующих нормализации массы тела и гликемии
(Tuomilehto 2001; DPP 2002). В обзоре United
States Diabetes Prevention Program было отмечено снижение на 58% случаев впервые
выявленного СД 2 типа в популяциях высокого риска на фоне модификации образа жизни
(физическая активность и диета в комбинации
с умеренной потерей веса) по сравнению со
снижением на 31% при приеме метформина
(DPP 2002). При этом некоторые исследования отмечают, что для пациентов с ожирением
нет достоверной разницы в долгосрочном
прогнозе при соблюдении низкожировой диеты и другими нормализующими вес диетами
58
Ярошевич Н.А., Романовский А.А.,
Лущик М.Л., Билодид И.К., Данилова Л.И.
ГУО «Белорусская медицинская академия
последипломного образования»,
Городской эндокринологический диспансер
(Pirozzo 2002), однако в случае терапии СД 2
типа более результативно нормализует уровень гликированного гемоглобина низкоуглеводный рацион (Boden 2005; Nielsen 2005).
Несмотря на очевидную эффективность
диеты, как одного из элементов лечения СД
2 типа, длительное использование данного метода в качестве монотерапии не всегда успешно. По результатам United Kingdom
Prospective Diabetes Study (UKPDS 1998;
UKPDS 1998b) количество пациентов, удерживающих целевые уровни гликемии только
на диете через 3 года от начала исследования было 20%, а через 9 лет всего лишь 8%
(Turner 1999). Более действенным в достижении целевых результатов при СД 2 типа
является модификация образа жизни, включающая кроме правильного питания, достаточную физическую нагрузку, отказ от курения, управление стрессом.
Эффективность регулярной физической активности в целях предотвращения развития
или замедления прогрессирования диабета
2 типа было продемонстрировано большим
количеством научных исследований (Orozco
2007,WallbergH. 1998, Frisch 1986, Dowse
1991, Manson 1992a). Физическая нагрузка
обладает положительным воздействием на
липидный профиль, артериальное давление,
снижает частоту сердечно-сосудистых событий, повышает качество жизни пациентов. В
исследовании Thomas et al. было показано,
что физические упражнения улучшают гликемический контроль и этот эффект сохраняется даже при отсутствии снижения массы тела
(Thomas 2006).
Положительное воздействие физических
занятий при диабете реализуется через
усиление действия инсулина, наблюдаемое
как при аэробных, так и при силовых упражнениях. Есть два пути, стимулирующие поглощение глюкозы мышцами [6]. В покое и
постпрандиально этот процесс инсулинозависимый и служит, прежде всего, для пополнения мышечного депо гликогена. Во
время физической нагрузки, мышечные сокращения увеличивают поглощение глюкозы, усиливая внутримышечный гликогенолиз
[12]. Поскольку эти процессы не зависимы,
то потребление глюкозы крови работающей
мышцей не нарушается и при ухудшении
инсулино-опосредованного захвата на фоне
СД 2 типа [2,4,15]. Мышечное поглощение
глюкозы сохраняется повышенным в течение
нескольких часов после физической нагрузки, как за счет сократительного, так и за счет
инсулин-опосредованного пути [1,9].
Транспорт глюкозы в скелетную мышцу
осуществляется через белки транспортеры
глюкозы (GLUT4), являющиеся главной изоформой в мышце, и стимулируемые инсулином и мышечными сокращениями [7,8].
Инсулин активизирует транслокацию GLUT4
через сложный сигнальный каскад, мышечные сокращения - частично посредством активации 5 -AMФ-активированной протеинкиназы [10,13,15]. Модулируемая инсулином
транслокация GLUT4 при СД 2 типа обычно
угнетена [6]. Как аэробные, так и силовые
упражнения увеличивают содержание GLUT4,
при этом усиливая поглощение глюкозы крови мышцами [5,11,14].
Таким образом, несмотря на то, что немедикаментозным методам лечения СД 2 типа
не всегда уделяется достаточное внимание в
реальной клинической практике, нельзя недооценивать важность модификации образа
жизни в лечении и профилактике прогрессирования осложнений. Часто недостаток времени на амбулаторном приеме, нежелание
врачей использовать все необходимые ресурсы при работе, а также нежелание самих
пациентов менять устоявшийся образ жизни
делает эту работу недостаточно эффективной.
ARS MEDICA №9 (45) 2011
Приверженность пациента к модификации
поведенческих привычек определяется его
пониманием необходимости этих изменений
в данный момент: «Я действительно готов
изменить свой образ жизни (изменить свои
пищевые привычки, бросить курить, заняться
физкультурой)». Для пациентов не готовых
(«Я не заинтересован в снижении веса и т.п.,
т.к. чувствую себя хорошо») или проявляющих готовность только в определенных областях (готов только к увеличению физической активности или только к соблюдению
диеты) используются вербальные методы
повышения мотивации. Следует выражать
обеспокоенность настоящим состоянием его
массы тела, физической активности и пищевых пристрастий: «Я обеспокоен(а) Вашей
(массой тела, структурой питания/выбором
продуктов питания, или уровнем физической
активности) потому что...», «Вы готовы оценить пользу от потери массы тела, изменения Вашего образа питания и физической
активности?». Это более успешный подход,
нежели угрозы диабетическими осложнениями, инвалидностью и смертью. В случае
не эффективности данных мероприятий при
следующих визитах пациента эта тема может
быть поднята снова. Пациенту необходимо
предоставить инициативу по поводу выбора
поведения, не рекомендуется использовать
жесткие поведенческие рамки.
При выяснении у пациента: «С чего Вы бы
хотели начать?» часто можно услышать следующие ответы: «Я хочу снизить массу тела»,
«Только рекомендуйте мне диету!», «Скажите,
что я могу есть». В данном случае целесообразно пояснить разницу между результатами (потеря массы тела, улучшение гликемии
и липидограммы, артериального давления),
поведенческой целью (здоровое питание), и
поведенческими задачами (принимать пищу
3 раза в день с регулярным употреблением овощей, фруктов, молочных продуктов).
Ориентирование пациента на поведенческие
цели, а не на результат является принципиальным моментом. Врач должен сформулировать индивидуализированные, реалистичные, понятные и четкие цели и задачи, и их не
должно быть много. Излишняя детализация
59
МОДИФИКАЦИИ ОБРАЗА ЖИЗНИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-го ТИПА
и усложнение снижает мотивацию пациента
и может привести к обратному эффекту, а
разумно поставленная цель будет способствовать успеху в достижении конкретного
результата. Неправильно рекомендовать:
«Уберите из рациона «фаст фуд», правильно: «Ограничьте походы в «Мак Дональдс» до
1 раза в неделю».
Примеры реально выполнимых задач по
модификации образа жизни для пациентов
с СД 2 типа:
По здоровому питанию:
• я буду вести дневник и записывать, что я ем
и пью в течение дня;
• я буду завтракать каждый день;
• я не буду пропускать основные приемы
пищи (завтрак, обед, ужин);
• я заменю употребление сладких безалкогольных напитков и соков на воду или низкокалорийные, безалкогольные напитки;
• я буду употреблять 5-7 порций фруктов и
овощей каждый день;
• я буду выбирать хлеб грубого помола;
• я буду употреблять молочные продукты
только с низким содержанием жиров.
По физической активности:
• я буду совершать прогулки каждый день в
течение не менее 30 минут;
• я буду делать зарядку не реже 5 дней в неделю, в течение 10-15 мин;
• я буду смотреть телевизор не более 1 часа
в сутки.
По управлению стрессом:
• я буду выделять себе каждый день 30 минут
личного времени для прослушивания музыки, чтения художественной литературы,
занятиям хобби;
• я буду заниматься физкультурой;
• я буду планировать свой день при помощи
тайм менеджмента;
• я буду думать и оценивать себя позитивно
(запишу свои достижения в жизни).
Обязательным элементом модификации
образа жизни является оценка динамики
процесса - ведение дневника самоконтроля
по питанию и физической нагрузке. В них
пациент отмечает время, тип, место питания,
кратность приемов пищи, объем съеденной
порции, что позволяет выявить скрытые на60
рушения поведения, специфические проблемы и способствуют большей мотивации
пациентов. Устные отчеты пациентов излишне субъективны. Для оценки уровня физической активности желательно использование
шагомера.
Анализ дневника самоконтроля поможет:
- проанализировать пищевой рацион пациента, количество реально съеденной
пищи, периодичность питания и ситуации,
провоцирующие дополнительные приемы
пищи;
- сформировать осознанное отношение к питанию;
- выявить нарушения в питании;
- определить изменения, которые необходимо ввести в рацион питания, а в будущем
избежать ситуаций, приводящих к перееданию;
- правильно спланировать индивидуальный
пищевой рацион;
- оценить уровень физической нагрузки;
- проанализировать достигнутые результаты.
Заключение:
- модификация образа жизни для пациентов
с СД 2 типа является перспективным методом снижения риска развития и прогрессирования диабетических осложнений;
- ориентация пациента на поведенческие
цели, а не на результат является современной технологией мотивации пациента
к иному образу жизни.
литература
1. Bajpeyi S, Tanner CJ, Slentz CA, et al. Effect
of exercise intensity and volume on persistence of insulin sensitivity during training cessation.// J Appl Physiol.-2009.V.106(4).-P.1079–85.
2. BraunB, Sharo ffC, Chipkin SR, Beaudoin
F. Effects of insulin resistance on substrate
utilization during exercise in overweight
women. // Appl Physiol. -2004.- V.97(3).P.991–7.
3. Bravata DM, Smith-Spangler C, Sundaram
V, et al. Using pedometers to increase physical activity and improve health: a systematic
review. //JAMA.- 2007.- V.298(19).- P.2296–
304.
4. Colberg SR, Hagberg JM, McCole SD,
Zmuda JM, Thompson PD, Kelley DE.
Utilization of glycogen but not plasma glucose is reduced in individuals with NIDDM
during mild-intensity exercise. //J Appl
Physiol.- 1996- V.81(5).- P.2027–33.
5. Cuff DJ, Meneilly GS, Martin A, Ignaszewski
A, Tildesley HD, Frohlich JJ. Effective exercise modality to reduce insulin resistance
in women with type 2 diabetes. //Diabetes
Care.- 2003- V.26(11).- P.2977–82.
6. GoodyearLJ, KahnBB. Exercise, glucosetransport, andinsulin sensitivity. //Annu Rev
Med.- 1998- V.49:235. – P.61.
7. Holten MK, Zacho M, Gaster M, Juel C,
Wojtaszewski JF, Dela F. Strength training
increases insulin-mediated glucose uptake,
GLUT4 content, and insulin signaling in skeletal muscle in patients with type 2 diabetes.
//Diabetes. – 2004- V.53(2).- P.294–305.
8. Kennedy JW, Hirshman MF, Gervino EV, et
al. Acute exercise induces GLUT4 translocation in skeletal muscle of normal human
subjects and subjects with type 2 diabetes.
//Diabetes.-1999- V.48(5).- P.1192–7.
9. King DS, Baldus PJ, Sharp RL, Kesl LD,
Feltmeyer TL, Riddle MS. Time course for
exercise-induced alterations in insulin action and glucose tolerance in middle-aged
people. //J Appl Physiol.-1995-V.78(1).P.17–22.
10. Musi N, Fujii N, Hirshman MF, et al. AMP-
ARS MEDICA №9 (45) 2011
activated protein kinase (AMPK) is activated in muscle of subjects with type2 diabetes during exercise. //Diabetes. – 2001V.50(5).- P.921–7.
11. O’Gorman DJ, Karlsson HK, McQuaidS, et
al. Exercise training increases insulin-stimulated glucose disposal and GLUT4 (SLC2A4)
protein content in patients with type 2 diabetes. //Diabetologia.-2006-V.49(12).P.2983–92.
12. Ploug T, Galbo H, Richter EA. Increased
muscle glucose uptake during contractions:
no need for insulin. //Am J Physiol. -1984V.247(6Pt1)- P.E726–31.
13. Tomas E, Sevilla L, Palacin M, Zorzano A.
The insulin-sensitive GLUT4 storage compartment is a postendocytic and heterogeneous population recruited by acute exercise. //Biochem Biophys Res Commun.2001- V.284(2)- P.490–5.
14. Wang Y, Simar D, Fiatarone Singh MA.
Adaptations to exercise training with in skeletal muscle in adults with type 2 diabetes or
impaired glucose tolerance: asystematic
review. //Diabetes Metab Res Rev.- 2009V.25(1)- P.13–40.
15. Zierath JR, He L,Guma A, Odegoard
Wahlstrom E, Klip A, Wallberg-Henriksson
H. Insulin actionon glucose transport and
plasma membrane GLUT4 content in skeletal muscle from patients with NIDDM. //
Diabetologia.- 1996- V.39(10).- P.1180–9.
61
эндокринология
Оценка показателей углеводного
Махлина Е.С., Мохорт Т.В.1
обмена при сахарном диабете
1 типа c использованием системы
длительного мониторинга глюкозы
ГУ Республиканский научно
практический центр радиационной
медицины и экологии человека,
Минский государственный
медицинский университет1
в зависимости от гендерного
фактора
В инициацию и прогрессирование
осложнений сахарного диабета (СД)
основной вклад вносит хроническая гипергликемия или отсутствие компенсации СД, что подтверждено классическим исследованием СД 1 типа (СД 1)
Diabetes Control ComplicationTrial (DCCT)
[1]. Европейской группой по политике сахарного диабета 1 типа (СД 1) в 1998году
были предложены критерии адекватного
контроля для взрослых пациентов, включающие показатели гликированного гемоглобина (HbA1c) в пределах 6,2-7,5%, а
также практически нормальные показатели гликемии натощак и поле еды. Однако
данные параметры не отражают в полной
мере особенности поведения гликемии,
в частности на фоне сахароснижающей
терапии, что обусловлено возможностью
«ложнонормальных» значений HbA1c при
наличии гипогликемических реакций.
Система длительного мониторинга уровня
глюкозы интерстициальной жидкости (CGMS)
позволяет определять уровень глюкозы интерстициальной жидкости каждые 5 минут,
то есть фактически непрерывно в течение
периода наблюдения [2]. Методика CGMS
позволяет мониторировать колебания уровня гликемии в течение суток и выявлять факторы, оказывающие влияние на состояние
углеводного обмена с выявлением периодов
гипо- и гипергликемии.
Цель исследования: провести оценку показателей углеводного обмена при СД 1 с
учетом гендерных особенностей.
62
Материалы и методы
Исследование суточной динамики глюкозы межклеточного жидкости проводилось
с использованием системы длительного
мониторинга глюкозы (CGMS) компании
Medtronik MINIMED, США в течение 3 суток.
Стандартный гликемический профиль (4-5
раз в сутки) исследовался параллельно методом измерения уровня глюкозы в капиллярной крови с помощью глюкометра «Precision
PCχ тм», MediSense, Abbot, США. Уровень
HbА1с определялся с помощью биохимического анализатора «ARCHITECT c8000»,
Abbot, США (нормальное значение 4-6%).
Для комплексного анализа непрерывной
гликемической кривой применена (предложенная B.Kovatchen и соавторами) методика
проведения симметризации шкалы непрерывной гликемии с последующей оценкой
вероятности риска дисгликемии (гипо- и гипергликемии) и расчет индексов риска (ИР)
гипогликемии и гипергликемии за период исследования [3, 4]. Согласно данной методике
значение ИР гипогликемии более 4,5 указывает на высокий риск, а менее 2,5 на низкий риск развития гипогликемии. Значение
ИР гипергликемии более 9,0 указывает на
высокий риск, а менее 4,5 на низкий риск
развития гипергликемии. При промежуточных значениях риски гипо- и гипергликемии
умеренные.
Статистический анализ проводился с помощью прикладной компьютерной программы STATISTICA 6,0. Данные представлены в
формате Ме[25%;75%]. Оценку достоверности различия средних величин для неза-
Таблица 1.
Клинико-лабораторная характеристика обследованных
пациентов различного пола Ме[25%;75%]
Показатель
Возраст, лет
ИМТ,кг/м2
Вес, кг
Количество хлебных единиц в сутки
HbA1с, %
Суточная потребность в инсулине, ед/
кг.
Суточная потребность в инсулине короткого действия, ед/кг.
Суточная потребность в инсулине
продленного действия, ед/кг.
Женщины
N=117
28,23[22,76;34,93]
23,43[21,56;26,02]
63,00[57,00;70,00]*
16,00(14,00;19,00)
8,80[7,60;10,40]
0,69[0,59;0,87]
Мужчины
n=45
33,30[24,24;38,76]
24,80[22,20;26,56]
77,50[70,50;83,50]
17,00(15,00;21,00)
9,00[7,40;10,10]
0,68[0,52;0,88]
Р
0,131
0,200
0,001
0,072
0,666
0,382
0,41[0,31;0,50]
0,38[0,28;0,50]
0,427
0,31[0,21;0,40]
0,28[0,21;0,39]
0,453
Таблица 2. оценки степени влияния факторов на велиПоказатели гликемии в течение суток чину результирующего показателя с целью
Ме[25%;75%] оценки относительного риска использован
Показатель Женщины
n=117
Средняя
9,75
глюкоза,
[8,10;11,60]
ммоль/л
Минима­
2,70
льная
[2,20;4,20]
глю­коза,
ммоль/л
Максима­
19,80
льная
[16,95;22,20]
глю­коза,
ммоль/л
Мужчины
n=45
9,70
[8,30;12,30]
Р
2,70
[2,20;3,60]
0,360
0,847
19,50
0,932
[16,90;22,20]
висимых переменных осуществляли по t –
критерию Стьюдента и при помощи U – теста
Манна-Уитни при отсутствии подчинения закону нормального распределения. Для оценки степени взаимного влияния и связи между
двумя переменными применен однофакторный корреляционный анализ с расчетом непараметрического коэффициента ранговой
корреляции Спирмена rs и его уровней значимости р. Для изучения связи между различными факторами и их влияния на результирующие признаки был использован метод
множественной регрессии. Для изучения
характера изменения показателя при изменении действующих на систему факторов,
ARS MEDICA №9 (45) 2011
метод логистической регрессии.
В исследование включены 162 пациента с
СД 1, в том числе 117 женщин без учета фазы
менструального цикла и 45 мужчин, которые
получали инсулинотерапию препаратами
генно-инженерного инсулина человека по
базис-болюсной методике. В таблице 1 представлены сведения по клинико-лабораторной
характеристике пациентов, включенных в исследование.
Приведенные результаты свидетельствуют об отсутствии принципиальных различий
между группами, несмотря на наличие различий по весу, обусловленному логичными
гендерными различиями.
Результаты и их обсуждение
По результатам компьютерной обработки
результатов CGMS не отмечено достоверных
отличий средних, минимальных и максимальных значений глюкозы межклеточной жидкости (таблица 2) за период исследования у лиц
различного пола (р>0,05).
Далее нами проведена расчет и оценка ИР
гипо- и гипергликемии у лиц различного пола
(таблица 3).
63
Оценка показателей углеводного обмена при сахарном диабете 1 типа
Таблица 3.
Распределение показателей ИР
в зависимости от пола Ме[25%;75%]
Показатель Женщины
n=117
ИР гипогли- 5,95
кемии
[1,35;9,65]
ИР гипер15,30
гликемии
[9,20;20,60]
Мужчины
Р
n=45
4,95
0,989
[2,70;9,10]
12,40
0,308
[8,90;19,20]
Как видно из приведенных результатов,
значение ИР гипогликемии независимо от
пола превышает 4,5 , что указывает на высокий риск развития гипогликемических реакций, а ИР гипергликемии превышает 9,0, что
характеризует высокий риск гипергликемии.
Полученные данные показывают, что декомпенсация СД 1 является следствием чередования гипо- и гипергликемических периодов
и, в том числе, постгипогликемической гипергликемии независимо от пола.
Для выявления возможных взаимосвязей,
определяющих возникновение проявления
гипогликемических реакций, проведен корреляционный анализ методом Спирмена (таблица 4).
По результатам полученных данных выявлено, что независимо от пола получены значимые негативные взаимосвязи между наличием скрытых гипогликемических эпизодов
и уровнем средней глюкозы ИСЖ (женщины
rs=-0,45, мужчины rs=-0,57), минимальной
глюкозы ИСЖ (женщины rs=-0,32, мужчины
rs=-0,63), продолжительностью периода гипергликемии (женщины rs=-0,33, мужчины
rs=-0,51) и положительные взаимосвязи с
продолжительностью периода гипогликемии
(женщины rs=0,53, мужчины rs=0,65). У мужчин отмечена значимая положительная связь
между наличием скрытых гипогликемических
эпизодов и ИР гипогликемии (rs=0,39).
На основании полученных данных корреля-
Таблица 4.
Корреляционные коэффициенты оценки взаимосвязи возникновения
гипогликемических реакций и гликемический показателей в зависимости от пола
Показатель
HbA1с
Женщины
Скрытые гипогликемические
эпизоды
-0,23;р=0,065
Мужчины
0,15;р=0,416
Средняя глюкоза ИСЖ
Женщины
-0,45;р=0,001
-0,34; р=0,101
Мужчины
-0,57;р=0,001
0,51; р=0,195
-0,32;р=0,009
-0,63;р=0,001
0,01;р=0,995
-0,33;р=0,066
0,53;р=0,001
-0,20; р=0,333
-0,35; р=0,393
-0,16; р=0,430
0,92; р=0,001
0,16; р=0,451
0,65;р=0,001
-0,03; р=0,926
-0,33;р=0,007
-0,51;р=0,002
0,17;р=0,162
0,32;р=0,076
0,21;р=0,089
-0,26; р=0,206
0,49; р=0,212
0,23; р=0,266
-0,43; р=0,282
0,16; р=0,432
0,39;р=0,029
0,41;р=0,311
Минимальная глюкоза
ИСЖ
Женщины
Мужчины
Максимальная глюкоза Женщины
ИСЖ
Мужчины
Продолжи­тельность пе­ Женщины
риода гипогликемии
Мужчины
Продолжительность периода гипергликемии
Женщины
Мужчины
Продолжительность пе- Женщины
риода нормогликемии
Мужчины
ИР гипогликемии
Женщины
Мужчины
ИР гипергликемии
64
Явные гипогликемические
эпизоды
-0,49; р=0,016
0,25; р=0,539
Женщины
-0,14;р=0,244
-0,01; р=0,953
Мужчины
-0,25;р=0,162
-0,03; р=0,928
ционного анализа, для оценки влияния характеристических особенностей гипогликемических эпизодов на показатели глюкозы ИСЖ с
учетом пола проведен статистический анализ
методом множественной линейной регрессии с пошаговым включением показателей в
статистический анализ (таблица 5).
Результаты полученных данных позволяют
заключить, что скрытые гипогликемические
эпизоды независимо от пола оказывают влияние на продолжительность периода гипергликемии, тогда как явные гипогликемические
эпизоды влияют на ИР гипогликемии.
Далее для выявления предикторов, влияющих на возникновение скрытых гипогликемических реакций проведен анализ с использованием метода логистической регрессии
(таблица 6). Значимыми факторами риска
скрытых гипогликемических реакций независимо от пола являются продолжительность
периода нормо- и гипергликемии менее 50%,
ИР гипергликемии менее 9,0.
При рассмотрении частоты случаев гипогликемических эпизодов в зависимости от
времени суток (таблица 7) независимо от
пола основная часть пришлась на скрытые
гипогликемические эпизоды в сравнении с
явными (р<0,001).
При анализе распределения гипогликемических эпизодов в зависимости от времени
суток выявлено, что основное относительное
количество случаев пришелся на дневные
гипогликемические эпизоды независимо от
пола (рисунок 1).
Таблица 5.
Влияние фактора характеристических особенностей гипогликемических эпизодов
на показатели глюкозы ИСЖ в зависимости от пола
Показатель
Скрытые гипогликемические
эпизоды
β=0,060; р=0,556
β=-0,023; р=0,890
Явные гипогликемические
эпизоды
β=-0,287; р=0,006
β=-0,346; р=0,044
Максимальная глю- Женщины
коза ИСЖ
Мужчины
Средняя глюкоза
Женжины
ИСЖ
Мужчины
β=-0,449; р=0,001
β=-0,094; р=0,594
β=-0,431; р=0,001
β=0,121; р=0,205
β=0,199; р=0,263
β=-0,204; р=0,029
β=-0,199; р=0,252
β=-0,153; р=0,377
HbA1с
β=-0,416; р=0,001
β=0,058; р=0,558
Минимальная глюкоза ИСЖ
Женщины
Мужчины
Женщины
β=-0,073; р=0,833
β=0,268; р=0,142
Продолжительность Женщины
периода гипоглиМужчины
кемии
β=0,137; р=0,315
β=0,025; р=0,857
β=-0,034; р=0,863
β=0,500; р=0,017
Продолжительность
периода гипергликемии
Продолжительность
периода нормогликемии
ИР гипогликемии
Женщины
β=-0,366; р=0,001
β=-0,116; р=0,241
Мужчины
β=-0,356; р=0,039
β=-0,101; р=0,548
Женщины
β=0,390; р=0,001
β=0,010; р=0,921
Мужчины
β=0,261; р=0,140
β=-0,068; р=0,696
Женщины
β=-0,010; р=0,921
β=0,267; р=0,013
Мужчины
β=-0,032; р=0,846
β=0,440; р=0,012
Женщины
β=-0,322; р=0,001
β=0,055; р=0,585
Мужчины
β=-0,307; р=0,078
β=0,214; р=0,214
Мужчины
ИР гипергликемии
ARS MEDICA №9 (45) 2011
65
Оценка показателей углеводного обмена при сахарном диабете 1 типа
Таблица 6.
Результаты расчета отношения шансов (OШ) возникновения
скрытых гипогликемических реакций в зависимости от пола
Женщины
Мужчины
Женщины
95% Доверительный интервал
Отношение
шансов (ОШ) нижний предел
верхний предел
0,63
0,46
0,85
0,93
0,61
1,42
0,72
0,56
0,92
Мужчины
Женщины
0,84
1,06
0,60
1,01
1,17
1,10
0,297
0,017
Мужчины
1,17
1,02
1,34
0,030
Женщины
0,93
0,89
0,98
0,006
Мужчины
0,85
0,74
0,99
0,032
Женщины
Мужчины
0,92
0,87
0,86
0,78
0,99
0,98
0,018
0,027
Влияющий признак
HbA1с ≥7,0%
Средняя
глюкоза ИСЖ
≤14ммоль/л
Продолжительность нормогликемии
<50%
Продолжительность гипергликемии
>50%
ИР гипергликемии ≥9,0
р*
0,003
0,741
0,009
*р – Оценка значимости прогностических признаков
Таким образом независимо от пола обследованных декомпенсация СД1 обусловлена
в большинстве случаев постгипогликемической гипергликемией, а в качестве факторов
риска скрытых гипогликемических реакций
определены продолжительность периодов
Таблица 7.
Количество зарегистрированных гипогликемических эпизодов у лиц различного пола
Показатель
Скрытые дневные
гипогликемии
Явные дневные гипогликемии
Скрытые ночные
гипогликемии
Явные ночные гипогликемии
Срытые гипогликемии
Явные гипогликемии
Всего
66
Женщины
n=117
абс
%
67
56
Мужчины
n=45
абс
%
38
62
28
20
14
23
34
23
8
13
5
1
1
2
101
79
46
75
33
134
21
100
15
61
25
100
Рисунок 1. Распределение гипогликемических
эпизодов в подгруппах в течение суток (% ).
нормо- и гипергликемии, ИР гипергликемии.
Основной вклад в продолжительность периода гипергликемии вносят скрытые дневные
гипогликемические реакции. Независимо от
пола обследованных основная часть гипогликемических реакций пришлась на скрытые
гипогликемические эпизоды. Частота случаев скрытых гипогликемических реакций не
зависит от пола.
Выводы
1. Независимо от пола декомпенсация СД
1 обусловлена постгипогликемической
гипергликемией.
2. В качестве факторов риска скрытых гипогликемических реакций определены
продолжительность периодов нормо- и
гипергликемии, ИР гипергликемии.
3. Основное количество случаев независимо от пола пришелся на дневные гипогликемические реакции.
Литература
4. DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term
complications in insulin-dependent diabe-
ARS MEDICA №9 (45) 2011
tes mellitus//N. Engle. J. Med.- 1993.-Vol.
329.-Р. 977-986.
5. Gard S.K. Improved glucose excursion using an implantable real-time continuous
glucose sensor in adults with type1 diabetes/ S.K.Gard// Diabetes Care.- 2004.-Vol.
27.-Р. 734-738.
6. Kovatchev B.R. Evaluation of a new measure
of blood glucose variability in diabetes/B.P.
Kovatchev, D.Cox, Е. Otto// Diabet. Care.2006.-Vol. 29-Р.2433–2438.
7. McCall A.L. A novel analytical method for
assessing glucose variability: using CGMS
in type 1 diabetes mellitus/A.L. McCall,
D.J.Cox, J.Crean// Diabet.Tech. Ther.2006.-Vol. 8-Р.644-653.
67
эндокринология
ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ СОМАТОТРОПНЫХ АДЕНОМ
ГИПОФИЗА
Введение
Аденомы гипофиза, являясь одной из
наиболее распространенных форм опухолей ЦНС, составляют до 18% первичных
интракраниальных новообразований. В
их структуре гормональноактивные опухоли составляют около 65%, в том числе
15% – это соматотропин-продуцирующие
опухоли [5]. Соматотропиномы встречаются с частотой 53-69 случаев на 1 млн.
населения, с ежегодным выявлением 3-4
случаев на 1 млн жителей [1,7,33].
Актуальность проблемы. Проблема лечения соматотропных аденом гипофиза в
настоящее время все еще остается до конца
нерешенной. Учитывая, что заболевание наблюдается преимущественно у лиц молодого и фертильного возраста, и проявляется
рядом гормональных расстройств, приводящих к развитию нарушений со стороны
всех органов и систем, ранняя диагностика
и адекватное комплексное лечение соматотропных аденом гипофиза является актуальной медико-социальной проблемой [7,23],
решение которой входит в Национальную
программу по демографической безопасности Республики Беларусь.
Методом выбора в лечении соматотропином является радикальное хирургическое
вмешательство [1,6,33]. Существует несколько принципиально различных подходов
к хирургическому лечению аденом гипофиза, однако результаты хирургических вмешательств методом краниотомии являются
крайне неудовлетворительными, так как не
68
Шанько Ю.Г.,
Журавлев В.А.,
Радюк Д.В.
Данилова Л.И.
обеспечивают радикальности удаления опухоли и клинико-метаболической ремиссии
заболевания. Поэтому показания к проведению паллиативных транскраниальных вмешательств существенно ограничены, а основным
способом хирургического лечения питуитарных аденом является удаление транссфеноидальным доступом [12,17,19]. В последние
годы в мировой практике отмечена стойкая
тенденция перехода от использования микрохирургического транссфеноидального подхода в пользу эндоскопического. Его основными преимуществами являются минимальная
инвазивность, снижение интраоперационной
травмы невральных и сосудистых структур.
Это достигается хорошей освещенностью и
экспозицией операционного поля при большом оптическом увеличении [1,17,18].
Наиболее вероятным путем улучшения результатов лечения соматотропинпродуцирующих аденом гипофиза является
совершенствование методов их эндоскопического удаления в зависимости от степени гормональной дисфункции, размеров и
распространенности опухоли, и разработка
тактики комплексного лечения больных в послеоперационном периоде.
Цель исследования: оценить первые результаты хирургического лечения пациентов
с соматотропными аденомами гипофиза с
применением эндоскопического метода удаления опухоли.
Материалы и методы
С 2007 года на базе нейрохирургических
отделений УЗ «5 ГКБ г. Минска» внедрена
методика эндоскопического транссфеноидального удаления аденом гипофиза. Нами
проведен анализ первых результатов лечения
пациентов с соматотропными аденомами гипофиза с использованием эндоскопического
транссфеноидального метода удаления опухоли. Было выполнено 42 операции с использованием техники эндоскопического транссфеноидального удаления аденом гипофиза.
В постановке диагноза использовался
международный консенсус, разработанный
ACG группой под эгидой PS и ENA в ноябре
2007 года [32]. Согласно консенсусу диагноз
акромегалии устанавливался на основании:
клинических симптомов, характерных для
акромегалии, повышенных возраст/пол специфичных уровней инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1) и гормона роста (ГР), отсутствии супрессии ГР в ходе орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ). Определение
ИФР-1 и ГР происходило с помощью коммерческих наборов производства компании DRG
International и Immunotech.
Характеристика группы. Всего оперировано 42 пациента. Мужчин было 12 (28,5%),
женщин 30 (71,5%). Возраст пациентов в
группе был от 25 до 63 лет, средний возраст
составил 48,2±9,9. Наибольшее количество
пациентов было в возрасте от 40 до 60 лет
(28 человек, 66,7%), с максимумом на шестой декаде жизни (17 человек, 40,5%).
Микроаденом в нашем исследовании было
16 (38,1%), макроаденом 26 (61,9%). По характеру роста наблюдения распределены
следующим образом: аденом с супраселлярным распространением было 11 (26,2%)
наблюдений, опухолей с инфраселлярным
ростом 4 (9,5%), количество наблюдений
аденом с латероселлярным ростом было в 9
(21,4%) случаях.
нейровизуализации в области оперативного
вмешательства выявлено объемное образование (остаточный фрагмент, либо рецидив опухоли). Анализ работ [1,5,6], в которых приведены результаты хирургического
лечения соматотропных аденом при использовании микрохирургических технологий,
указывает на сравнимую или меньшую радикальность лечения, которая достигалась у
65-68% пациентов.
Из 11 пациентов с остаточным фрагментом
опухоли у 5 (45,4%) отмечался супраселлярный рост, инфраселлярное распространение отмечено у 1 (9,1%), латероселлярное
распространение имело место у 4 (36,4%). У
4 (36,4%) пациентов опухоль распространялась супра- и латероселлярно. Следует отметить, что латероселлярное распространение опухоли с инвазией кавернозного синуса
делает радикальное удаление практически
невозможным [1,5,6].
Всего на момент публикации статьи были
получены результаты динамического гормонального обследования у 17 прооперированных больных. Динамические результаты
основных показателей, использующихся в
оценке компенсации больного, приведены
в таблице 1.
Таблица 1.
Значения ГР и ИФР-1 до и через год после
проведенного оперативного лечения.
ИФР- 1 (нг/
мл)
До лечения
Через год после операции
1019,282 ± 102
505,3059 ± 83,3
% пациентов 0 %
с нормальным ИФР-1
(по возрасту)
47 %
Результаты и обсуждение
ГР (МЕ/л)
36,16 ± 8,8
8,9 ± 2,6
Нами прослежены результаты МРТ – контроля у всех пациентов. По данным послеоперационного МРТ головного мозга, которое
проводилось в среднем через год после проведенной операции, признаков опухолевого роста не было обнаружено в 31 (73.8%)
случае. У 11 (26,2%) пациентов по данным
% пациентов
с уровнем ГР
до 20
41 %
88 %
ARS MEDICA №9 (45) 2011
Во всех проанализированных случаях уровень ИФР-1 был повышен до операции и вернулся к нормальным значениям в половине
69
ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СОМАТОТРОПНЫХ АДЕНОМ ГИПОФИЗА
случаев 8 (47%), что указывает на полную
биохимическую компенсацию. Достигнутая
нормализация уровня ГР в 15 (88%) случаев
отражает улучшение биохимического профиля у подавляющего количества больных, но не
является критерием компенсации в виду высокой вариабельности данного показателя.
Несомненно, что определение ИФР-1 является наиболее информативным биохимическим тестом как в диагностике акромегалии
так и в оценке компенсации больного. В отличие от гормона роста, однократное определение повышенного уровня ИФР-1 имеет
высокое диагностическое значение, тогда
как у уровень ГР подвержен значительным
колебаниям в течение суток. При достижении
уровня ГР в 60 МЕ/л уровень ИФР-1 практически достигает плато, тогда как минимально
увеличенные уровни гормона роста практически не повышают содержание ИФР-1. Можно
считать, что уровень ИФР-1 отражает средний уровень ГР за предыдущий день и уровни
этих гомонов находятся в логарифмической
зависимости, а интерпретация ИФР-1 осуществлялась исходя из норм, которые зависят в первую очередь от возраста больного.
Предварительные результаты указывают на
достаточную эффективность проведенного
оперативного лечения, продолжение динамической оценки гормональных показателей
в различные временные рамки после операции, последующее динамическое наблюдение за расширенной группой пациентов
позволит более точно оценить результаты
лечения, факторы влияющие на результативность и обосновать график динамического
наблюдения прооперированных пациентов
с акромегалией.
Койко-день у оперированных пациентов
составил в среднем 20,1±6,6 суток (от 10 до
35 суток). Послеоперационный койко-день
составил в среднем 10,2±5,3 суток (от 5 до 31
суток). Из осложнений в послеоперационном
периоде встречались: несахарный диабет в
одном (2,3%) случае, причем явления несахарного диабета у этой пациентки купированы к выписке. Ухудшение зрения отмечено у
одного (2,3%) пациента. Назальная ликворея
выявлена в послеоперационном периоде у 3
70
(7,1%) пациентов, причем у всех остановилась консервативно к моменту выписки из
стационара. Воспалительные осложнения
в послеоперационном периоде отмечены в
2 (4,7%) случаях. Из них риносинусит отмечен у 1 (2,3%) пациентки, и в одном случае
(2,3%) отмечен абсцесс гипофиза с развитием послеоперационного менингита. Все
воспалительные явления были купированы
к выписке. Полученные результаты сравнимы с данными литературных источников. Так
ряд авторов указывает на то, что количество
послеоперационной ликвореи в раннем послеоперационном периоде достигает 5-7%,
причем под воздействием консервативного
лечения ликворная фистула закрывается к
выписке [1,6,12]. Явления несахарного диабета в раннем послеоперационном периоде,
которые купируются за несколько дней, являются следствием более агрессивных хирургических манипуляций, и в широком смысле
не являются осложнением. По данным литературы транзиторные явления несахарного
диабета отмечаются до 5-7% [1,8].
При анализе данных литературы при применении микрохирургических технологий
наиболее часто встречаются такие осложнения, как внутричерепные кровоизлияния,
нарушения мозгового кровообращения, воспалительные осложнения, наиболее часто
являющиеся причиной летальных исходов.
Послеоперационная летальность при этом
достигает 3-5% [1,6,8].
При анализе результатов исследования
видно, что послеоперационные осложнения, встречающиеся у пациентов, не относятся к категории опасных для жизни, и к
выписке из стационара были купированы.
Геморрагических осложнений в нашем исследовании не было. Также в нашем исследовании не встречались острые нарушения
мозгового кровообращения. Летальных исходов не было.
Выводы:
1. Применение эндоскопических технологий
в большом количестве случаев позволяет
более радикально удалять соматотропные
аденомы гипофиза.
2. При использовании эндоскопического доступа при удалении соматотропином зафиксирована небольшая частота хирургических осложнений.
3. В структуре послеоперационных осложнений преобладают легкие и неопасные для
жизни осложнения, большинство из которых купируется к выписке из стационара.
4. Комплексный анализ состояния пациентов в динамике с учетом биохимических
параметров компенсации должен позволить в дальнейшем оценить как отдаленные результаты терапии, так и предложить
обоснованные алгоритмы наблюдения, и
возможно найти методы оптимизации терапии.
Литература
1. Аденомы гипофиза: клиника, диагностика, лечение. / Б.А. Кадашев [и др.].
– Тверь, 2007. – 368 с.
2. Астафьева, Л.И. Клиническая картина,
диагностика и результаты первичной
медикаментозной терапии больших и
гигантских пролактинсекретирующих
аденом гипофиза. / Л.И. Астафьева, Б.А.
Кадашев, П.Л. Калинин и др. // Журн.
вопр. нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко.
– 2008. – № 4. – С. 36-39.
3. Вакс, В.В. Возможности медикаментозной терапии опухолей гипофиза. / В.В.
Вакс, И.И. Дедов. // Журн. вопр. нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. – 2005 – №
2. – С. 30-37.
4. Калинин, П.Л. Методика эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии. / П.Л. Калинин, Д.В.
Фомичев, Б.А. Кадашев и др. // Вопросы
нейрохирургии им.Бурденко. - 2007. –
N4. – С. 42 - 45.
5. Калинин, П.Л. Расширенные эндоскопические эндоназальные транссфеноидальные доступы в хирургии основания черепа. / П.Л. Калинин, Д.В. Фомичев, М.А.
Кутин и др. // Вопросы нейрохирургии
им.Бурденко. – 2008. – №4. С. 47 – 49.
6. Калинин, П.Л. Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия аденом гипофиза и других опухолей околоселлярARS MEDICA №9 (45) 2011
ной локализации: автореф. дисс. …д-ра
мед. наук: 14.00.28. / П.Л. Калинин; Ин-т
нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. – М.,
2009. – 32с.
7. Марова, Е.И. Нейроэндокринология.
Кли­ни­ческие очерки. / Е.И. Марова. –
Ярославль, 1999. – 304 с.
8. Практическая нейрохирургия. Руко­
водство для врачей. / Б.В. Гайдар [и др.].
– С Пб., 2002. – 465 с.
9. Фомичев, Д. В. Эндоскопическое эндоназальное удаление аденом гипофиза
(анатомическое обоснование, методика проведения операций и послеоперационные результаты): Автореф. дис. ...
канд. мед. наук: 14.00.28. / Д.В. Фомичев;
Ин-т нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. –
М., 2007. – 32 с.
10. Хирургия основания черепа. / А.Н.
Коновалов [и др.]. – М.: ПБОЮЛ Андреева
Т.М., 2004. – 372 с.
11. Черебилло, В. Ю. Транссфеноидальная
хирургия больших и гигантских аденом
гипофиза с применением интраоперационного эндовидеомониторинга. / В.Ю.
Черебилло, В.Р. Гофман, А.В. Полежаев.
// Вопросы нейрохирургии. — 2005. — №
1. — С. 12—15.
12. Черебилло, В.Ю. Транссфеноидальная
эндоскопическая хирургия в комплексном лечении аденом гипофиза: автореф.
дисс. …д-ра мед. наук: 14.00.28, 14.00.04.
/ В.Ю. Черебилло; Воен.-мед. акад. им.
С.М. Кирова. – СПб., 2007, 32 с.
13. Abe, T. Transnasal - transsphenoidal tumor
extirpation for the infradiaphragmatic craniopharyngiomas / Abe T., Leudecke D.K. //
Russian – Japanese neurosurgical symposium. - St-Peterburg, 2008. – P. 72-74.
14. Alfieri, A. Endoscopic Endonasal Approaches
to the Cavernous Sinus: Surgical Approaches.
/ A, Alfieri, H-D. Jho. // Neurosurgery. – 2001.
– Vol. 49. – P. 354–362.
15. Alfieri, A. Endoscopic Endonasal Cavernous
Sinus Surgery: An Anatomic Study. / A, Alfieri,
H-D. Jho. // Neurosurgery. – 2001. – Vol. 48.
– P. 827–837.
16. Barakat, M. Endoscopic Tumour Surgery –
Current Limits and Future Possibilities. / M.
71
ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СОМАТОТРОПНЫХ АДЕНОМ ГИПОФИЗА
Barakat, P. Cappabianca, L.M. Cavallo. //
European Neurological Review. – 2008. –
Vol. 3 – P. 77–80.
17. Cappabianca, P. Endosccopy and transsphenoidal surgery. / P. Cappabianca, E. de
Divitiis. // Neurosurgery – 2004. – Vol. 54.
– P 1043-1050.
18. Cappabianca, P. Endoscopic endonasal
transsphenoidal approach to the sella: towards functional endoscopic pituitary surgery (FEPS). / P. Cappabianca, A. Alfieri, E.
de Divitiis. // Minim. Invasive Neurosurg. –
1998. – Vol. 41. – P 66–73.
19. Cappabianca, P. Endoscopic Endonasal
Transsphenoidal Surgery. / P. Cappabianca,
L.M. Cavallo, E. de Divitiis. // Neurosurgery.
– 2004. – Vol. 55. – P. 933-941.
20. Cappabianca, P. Surgical complications associated with the endoscopic endonasal
transsphenoidal approach for pituitary adenomas. / P. Cappabianca, L.M. Cavallo, A.
Colao et al. // J. Neurosurg. – 2002. – Vol.
97. – P. 293–298.
21. Cavallo, LM. The role of the endoscope in
the transsphenoidal management of cystic
lesions of the sellar region. / L.M. Cavallo, D.
Prevedello, F. Esposito et all. // Neurosurg.
Rev. – 2008. – Vol. 31. – P. 55-64.
22. de Divitiis, E. Endoscopic Transsphenoidal
Approach: Adaptability of the procedure
to different sellar lesions. / E. de Divitiis, P.
Сappabianca, L.M. Cavallo. // Neurosurgery.
– 2002. – Vol. 51. – P. 699-707.
23. Diagnosis and Management of Pituitary
Tumors. / К. Thapar [et al.]. – Humana press,
Totowa, New Jersey, 2001. – Р 479.
24. Elster, A.D. Modern Imaging of the Pituitary.
// Radiology. – 1993. – Vol. 187. – P. 1–14.
25. Endoscopic Skull Base Surgery. / H.K.
Shahinian [et al.]. – Humana press, Los
Angeles, 2008. – Р 193.
26. Endoscopic transsphenoidal pituitary surgery / Teramoto A. // Program and materials
/ Russian – Japanese neurosurgical symposium. - St-Peterburg, 2008. - P. 71.
27. Fortes, F.S.G. The posterior pedicle inferior
turbinate flap: A new vascularized flap for
skull base reconstruction. / F.S.G. Fortes,
R.L. Carrau, C.H. Snyderman et al. //
72
Laryngoscope – 2007. – Vol. 117. – P 13291332.
28. Fortes, F.S.G. Transpterygoid transposition
of a temporoparietal fascia flap: A new method for skull base reconstruction after endoscopic expanded endonasal approaches. /
F.S.G. Fortes, R.L. Carrau, C.H. Snyderman
et al. // Laryngoscope – 2007. – Vol. 117. –
P 970-976.
29. Hadad, G. A novel reconstructive technique
after endoscopic expanded endonasal approaches: vascular pedicle nasoseptal flap.
/ G. Hadad, L. Bassagasteguy, R.L. Carrau et
al. // Laryngoscope – 2006. – Vol. 116. – P
1882-1886.
30. Kaptain, G.J. Cranial Base Reconstruction
after Transsphenoidal Surgery with Bioabsor­
bable Implants: Technical Note. / G.J. Kap­
tain, D.A. Vincent, E.R. Jr. Laws. // Neuro­
surgery – 2001. – Vol. 48. – P 232 – 234.
31. Kurosaki, M. Surgical Treatment of Clinically
Nonsecreting Pituitary Adenomas in Elderly
Patients. / M. Kurosaki, D.K. Ludecke, J.
Flitsch. // Neurosurgery . – 2000. – Vol. 47.
– Р. 843–849.
32. Melmed S. Guidelines for Acromegaly
Management: An Update. / S. Melmed, A.
Colao, A. Barkan et al. // J. Clin. Endocrinol.
Metab. – 2009. – Vol. – P 1509–1517.
33. Neuro-oncology of CNS Tumors. / J.-C. Tonn
[et al.]. – Springer, Berlin, - 2006. – Р 706.
34. Pickard, J.D. Advances and Technical
Standards in Neurosurgery. – SpringerVerlag Wien, – 2002. P. 177.
35. Pirris, SM. Corridor surgery: The current paradigm for skull base surgery. / S.M. Pirris, I.F.
Pollack, C.H. Snyderman. // Childs. Nerv.
Syst. – 2007. – Vol. 23. – Р. 377-384.
36. Prevedello, D.M. History of endoscopic skull
base surgery: Its evolution and current reality.
/ D.M. Prevedello, F. Doglietto, J.A.Jr. Jane
et al. // J. Neurosurg. – 2007. – Vol. 107. – P
206-213.
37. Rhoton, A.L.Jr. Operative techniques and
instrumentation for neurosurgery. / A.L.Jr.
Rhoton. // Neurosurgery. – 2003. – Vol. 53.
– P 907–934.
38. Saeger, W. Tumor–like Lesions of the Pituitary
and Sellar Region. // Endocrinologist. –
2002. – Vol. 12. – P. 300–314.
39. Seiler, R.W. Sellar reconstruction with resorbable vicryl patches, gelatin foam, and fibrin
glue in transsphenoidal surgery: a 10-year
experience with 376 patients. / R.W. Seiler,
L. Mariani. // J. Neurosurg. – 2000. – Vol.
93. – P 762–765.
40. Sekhar, L.N. Dural Reconstruction with
Fascia, Titanium Mesh, and Bone Screws:
Technical Note. / L.N. Sekhar, S. Sarma, A.
Morita. // Neurosurgery. – 2001. – Vol. 49.
– P 749-752.
41. Serhal, D. Evaluation and management of pituitary incidentalomas. / D. Serhal, R.J. Weil,
A.H. Hamrahian. // Cleveland Clinic Journal Of
Medicine. – 2008. – Vol. 75. – P 793-801.
42. Snyderman, C.H. Acquisition of surgical skills
for endonasal skull base surgery: A training
ARS MEDICA №9 (45) 2011
program. / C.H. Snyderman, A.B. Kassam, R.
Carrau et al. // Laryngoscope – 2007. – Vol.
117. – P 699-705.
43. Snyderman, C.H. Endoscopic reconstruction of cranial base defects following endonasal skull base surgery. / C.H. Snyderman,
A.B. Kassam, R. Carrau et al. // Skull Base
– 2007. – Vol. 17. – P 73-78.
44. Teramoto, A. Endoscopic transsphenoidal
pituitary surgery. / Teramoto A. // Russian
– Japanese neurosurgical symposium. – StPeterburg, 2008. – P. 71.
45. Zanation, A.M. Minimally Invasive Endoscopic
Pericranial Flap: A New Method for Endonasal
Skull Base Reconstruction. / A.M. Zanation,
C.H. Snyderman, R.L. Carrau et al. //
Laryngoscope – 2009. – Vol. 119. – P 1318.
73
эндокринология
Результаты визуализации
паращитовидных желез у пациентов
с вторичным гиперпаратиреозом
на фоне терминальной стадии
хронической болезни почек
ВВЕДЕНИЕ
На сегодняшний день с целью визуализации паращитовидных желез (ПЩЖ)
могут быть использованы различные методы, включая ультрасонографию (УЗИ),
сцинтиграфию, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию [1,2,4,5]. Каждая методика обладает
своими преимуществами и недостатками
и имеет различную диагностическую чувствительность и специфичность.
Ультрасонография используется для визуализации ПЩЖ с 80-х годов XX века. Поскольку
в норме размеры ПЩЖ невелики (средние
размеры их по данным аутопсии составляют
5*3*1 мм, вес – 30-50 мг), а эхоскопическая
картина нормальных желез сходна с таковой
у щитовидной железы, то нормальные ПЩЖ
при УЗИ не обнаруживаются [1]. В ходе развития гиперпаратиреоза происходит увеличение
ПЩЖ и изменение их структуры, в результате
чего ПЩЖ могут быть визуализированы при
ультрасонографии. Вторым по частоте применения методом визуализации ПЩЖ является
сцинтиграфия. Наиболее популярной методикой сцинтиграфии ПЩЖ, в связи с меньшей
стоимостью, относительной простотой выполнения и достаточно высокой диагностической чувствительностью, является двухфазный протокол с Tc-99m-sestamibi [5].
Диагностическая чувствительность и
специфичность обоих методов варьирует в
широких пределах метода по данным разных авторов, составляя 48-90% и 75-95%,
74
Н.В. Карлович1, В.М. Мойсеева2,
Ю.В. Толкачев3, В.С. Снапков2, К.С.
Комиссаров4 Т.В. Мохорт5
1УЗ «Городской эндокринологический диспансер», 2ГУ «Республиканский центр медицинской
реабилитации и бальнеолечения», 3ГУ «Республиканская клиническая больница медицинской
реабилитации» 4УО «Белорусская медицинская
академия последипломного образования», 4УО
«Белорусский государственный медицинский
университет»
соответственно Значимое влияние на данные показатели оказывает генез гиперпаратиреоза – первичный или вторичный, размеры увеличенных желез, их количество,
наличие эктопированных или добавочных
ПЩЖ, сопутствующая патология щитовидной железы (ЩЖ) [3,4,5,8,9,10,11,12,13,14].
Несомненным преимуществом сцинтиграфии перед ультрасонографией является возможность визуализировать эктопированные
ПЩЖ, включая эктопию в средостение [5].
В отличие от первичного гиперпаратиреоза, при котором любое отклонение ПТГ от
верхней границы нормы является патологическим, при вторичном гиперпаратиреозе
(ВГПТ) у пациентов с терминальной стадией
хронической болезни почек, получающих заместительную почечную терапию, повышение уровня ПТГ является необходимым для
поддержания удовлетворительного минерального и костного метаболизма. Поэтому
приняты нормы ПТГ для данной категории
пациентов 150-300 пг/мл; ПТГ выше 300 пг/
мл расценивают как ВГПТ, ниже 150 пг/мл
– как относительный гипопаратиреоз [6,7].
Поскольку нормы ПТГ у пациентов с ВГПТ на
фоне терминальной стадии хронической болезни почек превышают таковые в здоровой
популяции в 2-3 раза, закономерным будет
предположение, что ПЩЖ будут визуализироваться не только в случае ВГПТ, но и у пациентов с нормальным уремическим уровнем
ПТГ, а в ряде случаев – и при относительном
гипопаратиреозе.
Целью настоящего исследования было
оценить возможности методов визуализации
паращитовидных желез (ультрасонографии,
сцинтиграфии) для диагностики вторичного
гиперпаратиреоза у пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 126 пациентов с терминальной стадией хронической
болезни почек, получающих заместительную
почечную терапию с использованием программного гемодиализа или амбулаторного
перитонеального диализа. Средний возраст
пациентов составил 47,1±10,9 лет (22 - 70
лет). Основной причиной терминальной стадии хронической болезни почек был хронический гломерулонефрит: у 76 (60,3%) больных.
Среди других причин развития терминальной стадии ХБП были врожденные аномалии
развития мочевых путей (поликистоз почек,
гипоплазия почек) - 14,3%; сахарный диабет – у 11,9%; артериальная гипертензия –
8,2%; оставшиеся 5,3% составили хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь,
амилоидоз почек. Продолжительность заместительной почечной терапии составляла от
2 месяцев до 19 лет со средним показателем
4,6±3,8 года.
У всех пациентов был определен уровень
паратгормона (ПТГ) сыворотки крови электрохемилюминецентным методом с использованием коммерческих наборов фирмы
Roche Diagnostics GmbH на автоматическом
анализаторе Modular. Нормальные значения
ПТГ 15-65 пг/мл.
Ультрасонографию органов шеи выполняли
на аппарате Medison Sonoace 8000 с цифровым формированием изображения линейным
датчиком 5-9 МГц. Определяли топическую
локализацию и размеры гиперплазированных
ПЩЖ с последующим вычислением их объема. Кроме того, при УЗИ области шеи проводилось обследование щитовидной железы и
регионарных лимфатических узлов с целью
выявление сопутствующей патологии.
Сцинтиграфию паращитовидных желез по
стандартной методике с использованием радиофармпрепарата Mibi (изотоп – Технеций
99m) и гамма-камеры “Sophy DX-7”, который
вводили внутривенно 300-350 МБк с послеARS MEDICA №9 (45) 2011
дующим выполнении планарной статической
сцинтиграфии шеи и верхнего средостения
через 15 минут и отсроченной сцинтиграммы через 2 часа. Лучевая нагрузка на все
тело составила 0,65-0,76 мЗв. Сцинтиграфия
ПЩЖ выполнена 24 пациентам.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Данные ультразвукового исследования
позволили предположить наличие гиперплазированных паращитовидных желез в 98
случаях (77,8%). При этом уровень паратгормона менее 150 нг/л отмечался у 24 человек (24,5%), от 150 до 300 нг/л – у 13 человек (13,3%), более 300 нг/л – у 61 пациента
(62,2%). У 28 пациентов (22,2%) убедительных данных за наличие гиперплазированных
паращитовидных желез не выявлено. Среди
пациентов, у которых выявлены гиперплазированные ПЩЖ, наиболее часто встречались
солитарные ПЩЖ, а также одновременное
увеличении двух ПЩЖ (табл. 1).
Таблица 1.
Распределение пациентов
в зависимости от числа визуализированных
гиперплазированных ПЩЖ
Количество гиперплазированных ПЩЖ
Нет
Одна
Две
Три
Четыре
Пять
Чел.
%
28
52
26
13
5
2
22,2
41,3
20,6
10,3
4,0
1,6
Также был выполнен анализ объемов визуализированной ткани гиперплазированных ПЩЖ. Учитывали объем наибольшей из
увеличенных паращитовидных желез, а также
суммарный объем всех визуализированных
желез. В целом по группе объем наибольшей
ПЩЖ колебался в пределах от 0,02 до 4,75
см3, медиана составила 0,42 см3 [0,19; 0,73];
суммарный объем визуализированных гиперплазированных ПЩЖ колебался в пределах
от 0,02 до 8,21 см3, медиана составила 0,45
см3 [0,24; 1,16].
75
Результаты визуализации паращитовидных желез у пациентов с вторичным
гиперпаратиреозом на фоне терминальной стадии хронической болезни почек
Рис. 6. Взаимосвязь между суммарным объемом гиперплазированной ткани
ПЩЖ и уровнем ПТГ
Согласно результатам анализа визуализации ПЩЖ в подгруппах лиц с низкими,
нормальными и высокими уровнями ПТГ
(табл. 2), частота выявления ПЩЖ по данным УЗИ достоверно выше у пациентов с
ВГПТ, чем с относительным гипопаратиреозом, однако довольна высока при ПТГ
<150пг/мл и 150-300 пг/мл. При нормальном
и низком ПТГ регистрируются 0-2 ПЩЖ, а
при ВГПТ – до пяти. Отмечена тенденция к
выявлению самой крупной ПЩЖ большего объема у пациентов с ВГПТ, однако различия между подгруппами недостоверны.
Суммарный объем гиперплазированной ткани достоверно выше у пациентов с ВГПТ, чем
у лиц с нормальным уремическим уровнем
ПТГ и у пациентов с относительным гипопаратиреозом.
Таблица 2.
Результаты визуализации ПЩЖ у пациентов с различными уровнями ПТГ
показатели
Частота визуализации ПЩЖ по данным УЗИ
Среднее
количество ПЩЖ
Уровень ПТГ, пг/мл
< 150, n=36
150-300, n=19
68,4%2
66,7%1
р
>300, n=71
85,9%3
0,92±0,81
(1-3)
1,05±0,97
(1-3)
1,69±1,18
(1-5)
0,27
[0,14; 0,58]
0,34
[0,19; 0,45]
0,57
[0,21; 1,34]
Медиана суммарно- 0,41
го объема ПЩЖ
[0,17; 0,58]
0,39
[0,28; 0,45]
0,63
[0,26; 2,10]
Медиана объема
наибольшей ПЩЖ
76
р=0,02
р=0,07
1-3
2-3
0,003
р=0,002
2-3
р=0,04
0,065
1-3
р=0,07
2-3
р=0,06
0,050
1-3
р=0,04
2-3
р=0,09
1-3
Результаты корреляционного анализа свидетельствуют, что объем наибольшей ПЩЖ,
равно как и суммарный объем гиперплазированной ткани ПЩЖ коррелирует с длительностью заместительной почечной терапии (r=0,23 и r=0,25), уровнем ПТГ (r=0,40
и r=0,42). Наиболее сильная взаимосвязь
выявлена между суммарным объемом гиперплазированной паратиреоидной ткани и
уровнем ПТГ: r=0,42; р=0,00002 (см.рис. 1).
Уравнение линейной регрессии: V сумм.
ПЩЖ = = 0,1487 + 0,0013* ПТГ
Согласно полученному уравнению линейной регрессии уровню ПТГ 300 пг/мл соответствует V сумм.ПЩЖ 0,54 см3; 600 пг/мл
– 0,93см3; 1000 пг/мл 1,45см3.
При УЗИ области шеи оценивалось также
состояние щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов. Структурная патология ЩЖ была выявлена в 34,9% случаев
(44 чел.), у 32 чел. (25,4%) регистрировались
минимальные изменения (микроузлы, микрокисты), изменения в структуре щитовидной
железы не были выявлены у 50 пациентов
(39,7%). Результаты анализа структурных изменений щитовидной железы представлены
в табл. 3.7.
Таблица 3.
Структура патологии ЩЖ
у обследованных пациентов
Структурная патология ЩЖ
Без структурной патологии
Минимальные изменения
(микрокисты, микроузлы)
Диффузная гиперплазия ЩЖ
Узловой зоб
Диффузно-узловой зоб
Многоузловой зоб
Хронический тироидит
Хронический тироидит
в сочетании с узловым зобом
Человек %
50
39,7
32
25,4
9
13
5
4
12
1
7,1
10,3
4,0
3,2
9,5
0,8
24 пациентам была проведена сцинтиграфия щитовидной и паращитовидных желез.
По результатам сцинтиграфии у 7 человек
аденом паращитовидных желез выявлено
не было, в то же время, по результатам УЗИ
ARS MEDICA №9 (45) 2011
у этих пациентов максимальный объем выявленных образований составил в среднем
0,28 см3, а суммарный объем выявленных
образований – 0,39 см3. При этом уровень
паратгормона превышал целевые значения и
составлял от 350 до 2000 нг/л. У остальных 16
пациентов при проведении УЗИ было выявлено от 1 до 3 аденом паращитовидных желез:
у половины (8 чел.) – солитарная гиперфункциональная аденома ПЩЖ, у 6 чел. – две аденомы, у 2-х человек – три аденомы. Размеры
аденом колебались от 10 до 30 мм, наиболее
часто аденомы выявлялись под нижними полюсами правой, левой долей.
ОБСУЖДЕНИЕ
По данным ультрасонографии области
шеи гиперплазированные ПЩЖ выявлены
у 77,8% обследованных. Однако среди них
ВГПТ присутствовал у 62,2% человек, что
говорит о невысокой диагностической специфичности метода для диагностики ВГПТ.
Среди оставшихся 38,8% у 24,5% регистрировался относительный гипопаратиреоз, а
у 13,3% - нормальный уремический уровень
ПТГ. Возможных причин выявленных фактов
несколько: 1) у 60,3% пациентов выявлена
структурная патология щитовидной железы,
что, как известно, ухудшает диагностическую
чувствительность и специфичность метода;
2) поскольку относительный гипопаратиреоз и нормальный уремический уровень ПТГ
у диализных пациентов превышает границы нормы в здоровой популяции (15-65 пг/
мл), поэтому небольшое увеличение ПЩЖ
у диализных пациентов возможно при относительном гипопаратиреозе и нормальном уремическом уровне ПТГ. При этом нами
установлено, что если при относительном
гипопаратиреозе и нормальном уремическом уровне ПТГ регистрируется чаще одна
железа, а медиана объема ПЩЖ составляет
0,27-0,41 см3, то при ВГПТ выявляются две
и более железы, объем гиперплазированной
паращитовидной ткани превышает 0,5 см3.
При выполнении корреляционного анализа
наиболее сильная взаимосвязь объема ПЩЖ
отмечена с уровнем ПТГ: r=0,42; р=0,00002.
Данные регрессионного анализа свидетель77
Результаты визуализации паращитовидных желез у пациентов с вторичным
гиперпаратиреозом на фоне терминальной стадии хронической болезни почек
ствуют, клинически значимыми в плане развития ВГПТ являются ПЩЖ с суммарным
объемом более 0,5см3, а при V сумм.ПЩЖ
1,5см3 и более высока вероятность тяжелого
ВГПТ, требующего хирургического лечения.
Полученные данные позволяют заключить,
что клинически значимыми в плане развития
ВГПТ являются ПЩЖ с суммарным объемом
более 0,5см3, а при V сумм.ПЩЖ 1,5см3 и
более высока вероятность тяжелого ВГПТ,
требующего хирургического лечения.
Выполненная сцинтиграфия выявила гиперплазированные ПЩЖ в 30,4% случаях.
Размеры ПЩЖ колебались от 10 до 30 мм,
наиболее часто они были локализованы под
нижними полюсами правой, левой долей.
Сравнение результатов измерений гиперплазированных ПЩЖ показывает, что минимальный линейный размер образований,
выявляемых при сцинтиграфии, составляет
10-15 мм. В то же время УЗИ позволяет обнаружить образование с линейным размером
от 4 мм. Однако при загрудинном расположении паращитовидных желез диагностические
возможности УЗИ ограничены.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Выявление при ультразвуковом исследовании признаков увеличенных паращитовидных
желез у пациентов с терминальной стадией
хронической болезни почек не является подтверждением наличия ВГПТ.
Выполнение визуализации ПЩЖ не показано для диагностики ВГПТ у лиц с терминальной стадией хронической болезни почек,
данные мероприятия следует проводить для
дооперационной локализации измененных
ПЩЖ, а также для оценки степени тяжести
процесса и эффективности терапевтических
вмешательств.
Выявление у лиц с терминальной стадией
хронической болезни почек при ультразвуковом исследовании признаков увеличенных
паращитовидных желез, суммарный объем
которых составляет 0,5 см3 и более косвенно
свидетельствует о наличии ВГПТ, при этом
у лиц с ВГПТ тяжелой степени, требующем
оперативного вмешательства, суммарный
объем превышает 1,0-1,5 см3.
78
Ультрасонография является методом первого выбора для визуализации увеличенных
паращитовидных желез при ВГПТ у пациентов с терминальной стадией хронической
болезни почек. Сцинтиграфия ПЩЖ показана
при несоответствии ультразвуковых данных и
степени тяжести ВГПТ.
ЛИТЕРАТУРа
1. Карлович Н.В. Возможности визуализа­ции
паращитовидных желез / Меди­цинские
новости. – 2009. – №3. – С. 12-16.
2. Ambrosoni P., Olaizola I., Heuguerot C.,
Parodi M.N., Caorsi H., Caputti S., López J.,
Di Trápani N., Petraglia A. The role of imaging
techniques in the study of renal osteodystrophy // Am J Med Sci. – 2000. – Vol. 320. –
P. 90-95.
3. Gomes E.M., Nunes R.C., Lacativa P.G.,
Almeida M.H., Franco F.M., Leal C.T., Patrício
Filho P.J., Farias M.L., Gonçalves M.D. Ectopic
and extranumerary parathyroid glands location
in patients with hyperparathyroidism secondary to end stage renal disease // Acta Cir Bras.
– 2007. – Vol. 22. – P. 105-109.
4. Jeanguillaume C., Ureña P., Hindié E., Prieur
P., Pétrover M., Menoyo-Calonge V., Janin A.,
Chiappini-Briffa D., Mellière D., Boulahdour
H., Galle P. Secondary hyperparathyroidism:
detection with I-123-Tc-99m-Sestamibi subtraction scintigraphy versus US // Radiology.
– 1998. – Vol. 207. – P. 207-213.
5. Johnson N.A., Tublin M.E. Ogilvie J.B.
Parathy­roid imaging: technique and role
in the preoperative evaluation of primary
hyper­p arathyroidism // AJR. – 2007. –
Vol. 188. – P. 1706-1715.
6. Moe S.M., Drueke T., Lameire N., Eknoyan
G. Chronic kidney disease – mineral-bone
disorder: a new paradigm // Adv Chronic
Kidney Dis. – 2007. – Vol. 14(1). – P. 3-12.
7. National Kidney Foundation Dialysis Outco­
mes Quality Initiative (K/DOQI) guidelines //
http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/
guidelines_bone/index.htm
8. Nishida H., Ishibashi M., Hiromatsu Y., Kaida
H., Baba K., Miyake I., Ikedo H., Kato S.,
Fuka­mi K., Iida S., Okuda S. Comparison of
histolo­gical findings and parathyroid scin-
tigraphy in hemodialysis patients with secondary hyperparathyroid glands // Endocr
J. – 2005. – Vol. 52. – P. 223-228.
9. Randel S.B., Gooding G.A., Clark O.H., Stein
R.M., Winkler B. Parathyroid variants: US
evaluation // Radiology. – 1987. – Vol. 165.
– P. 191-194.
10. Rodd C. Bisphosphonates in dialysis and
transplantation patients: efficacy and safety
issues // Perit Dial Int. – 2001. – Vol. 21,
Suppl 3. – S 256-260.
11. Sukan A., Reyhan M., Aydin M., Yapar A.F.,
Sert Y., Canpolat T., Aktas A. Preoperative
evaluation of hyperparathyroidism: the role
of dual-phase parathyroid scintigraphy and
ultrasound imaging // Ann Nucl Med. –
2008. – Vol. 22. – P. 123-131.
12. Suliburk J.W., Perrier N.D. Primary hyper-
ARS MEDICA №9 (45) 2011
parathyroidism // The Oncologist. – 2007.
– Vol. 12. – P. 644-653.
13. Takagi H., Tominaga Y., Uchida K., Yamada
N., Morimoto T., Yasue M. Image diagnosis
of parathyroid glands in chronic renal failure
// Ann Surg. – 1983. – Vol. 198. – P. 74-79
14. Takebayashi S., Matsui K., Onohara Y., Hidai
H. Sonography for early diagnosis of enlarged parathyroid glands in patients with
secondary hyperparathyroidism // AJR. –
1987. – Vol. 148. – P. 911-914.
15. Wada A., Sugihara M., Sugimura K., Kuroda
H. Magnetic resonance imaging (MRI) and
technetium-99m-methoxyisonitrile (MIBI)
scintigraphy to evaluate the abnormal parathyroid gland and PEIT efficacy for secondary hyperparathyroidism // Radiat Med. –
1999. – Vol. 17. – P. 275-282.
79
эндокринология
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОГО
КЕТОАЦИДОЗА У ВЗРОСЛЫХ
Диагностические критерии диабетического кетоацидоза (ДКА) (должны присутствовать все три):
- уровень глюкозы крови более 11 ммоль/л
- уровень кетонов крови более 3 ммоль/л или
ацетон в моче «++» и более
- pH венозной крови менее 7,3 или уровень
бикарбоната менее 15 ммоль/л
Катетеризация центральной вены может
потребоваться в следующих случаях:
- молодые люди в возрасте 18-25 лет
- пожилые
- беременные
- наличие сердечной или почечной недостаточности
- другие серьезные сопуствующие заболевания
- тяжелый ДКА
Критерии тяжелого ДКА:
- кетоны крови выше 6 ммоль/л
- венозный бикарбонат менее 5 ммоль/л
- венозный pH менее 7,1
- гипокалиемия при поступлении (ниже 3,5
ммоль/л)
- глубокое оглушение (менее 12 баллов по
шкале комы Глазго, см. приложение 1).
- насыщение кислородом менее 92% (по артериальным газам крови)
- систолическое АД менее 90 мм.рт.ст
- пульс более 100 или менее 60 уд/мин
- анионный интервал (АИ) более 16
(АИ=(Na+K) – (Cl+HCO3))
Этап 1.
Неотложные мероприятия (в течение пер80
Данилова Л.И., Романовский А.А.,
Мурашко Н.В., Ярошевич Н.А.
БелМАПО, кафедра эндокринологии
вого часа от начала в/венной инфузии)
Шаг 1. Начать в/венное введение 0,9% раствора NaCl (скорость инфузии см. Этап 2)
Шаг 2. Начать в/веноное введение инсулина
с фиксированной скоростью при помощи
инфузомата)
0,1 Ед/кг/час (50Ед инсулина кроткого (моноинсулин ЧР, актропид, регуляр) или ультракороткого действия (хумалог, новорапид,
апидра) развести в 50 мл 0,9% раствора
NaCl). Если пациент до этого находился на
терапии аналогами инсулина длительного
действия (Lantus®, Levemir®), можно продолжить их введение в обычной дозе и в
обычное время.
Шаг 3. Оценка состояния пациента:
- частота дыхания, температура, артериальное давление, пульс
- оценка уровня сознания по шкале комы
Глазго
- полное клинический осмотр
Шаг 4. Другие исследования:
- глюкоза (капиллярная и венозная)
- мочевина, электролиты
- общий анализ крови с формулой
- посев крови на стерильность
- ЭКГ
- рентгенография грудной клетки
- посев мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам
Шаг 5. Режим мониторирования:
- глюкоза капиллярной крови – ежечасно
- кетоны капиллярной крови (если доступны)
– ежечасно
- бикарбонат и калий сыворотки – через час,
затем через каждые два часа
- электролиты плазмы крови – каждые 4
часа
- мониторинг ЭКГ (если требуется)
- постоянная пульс-оксиметрия (если требуется)
Шаг 6. Оценка причин, приведших к ДКА и
их лечение
Этап 2.
Начальная регидратация
Восстановление циркулирующего объема
является приоритетом.
Систолическое АД менее 90 мм.рт.ст
Систолическое АД (САД) менее 90 мм.рт.ст
как правило указывает на снижение циркулирующего объема крови, но необходимо
исключить наличие сердечной недостаточности, сепсиса и т.п.
- ввести 500 мл 0,9% раствора NaCl за 15минут, если САД остается ниже 90 мм.рт.ст
– повторить инфузию 500 мл. При сохранении уровня САД менее 90 мм.рт.ст дополнительно ввести 1000 мл 0,9% NaCl в
течение следующих 60 минут с добавлением калия.
САД при поступлении 90 мм.рт.ст и выше
- ввести 500 мл 0,9% раствора NaCl в течение
первого часа
Возмещение калия зависит от его исходного
уровня в крови:
- > 5.5 ммоль/л – введение калия не требуется
- 3.5-5.5 ммоль/л - введение 40 ммоль/л калия
- < 3.5 ммоль/л – требуется дополнительное
количество калия
Этап 3.
От 2-х до 6-ти часов от начала лечения
Цели лечения:
- обеспечить уровень падения кетонов не менее 0,5 ммоль/л/час или рост бикарбоната
на 3 ммоль/л/час и падение глюкозы на 3
ммоль/л/час
- поддерживать нормальный уровень калия в
сыворотке крови
- избегать гипогликемии
Шаг 1. Вновь оценить состояние пациента,
продолжать контролировать показатели
ARS MEDICA №9 (45) 2011
жизненно важных функций:
- ежечасно глюкоза крови по глюкометру
(лабораторная глюкоза, если на мониторе
глюкометра появляется «HI»)
- ежечасно кетоны крови (при наличии анализатора)
- уровень pH, бикарбоната и калия через 60
минут, 1 час, 2 часа и затем каждые 2 часа
- если значения калия вне нормального диапазона, еще раз оценить уровень его возмещения и определять ежечасно. Если уровень
калия не нормализуется в течение более 4
часов, необходимо вызвать консультанта.
Шаг 2. Продолжение в/венной регидратации
по следующей схеме:
- 1000 мл 0,9% NaCl с добавлением KCl в течение последующих 2-х часов
- 1000 мл 0,9% NaCl с добавлением KCl в течение последующих 4-х часов
- при снижении уровня глюкозы ниже 14
ммоль/л добавить 125 мл/час 10% раствора глюкозы.
У молодых людей в возрасте 18-25 лет,
пожилых, беременных, при сердечной
или почечной недостаточности проведение регидратации требует большей
осторожности.
Шаг 3. Оценка ответа на терапию.
Уровень инфузии инсулина необходимо пересмотреть если:
- скорость снижения кетонов крови менее 0,5
ммоль/л/час
- рост уровня венозного бикарбоната менее
3 ммоль/л/час
- скорость падения глюкозы плазмы крови
менее 3 ммоль/л/час
Продолжать фиксированный уровень инфузии инсулина до тех пор пока уровень кетонов крови не станет менее 0,3 ммоль/л,
pH венозной крови более 7,3 и/или уровень
бикарбоната более 18 ммоль/л.
Если уровень кетонов и глюкозы не снижается как ожидалось, всегда необходимо
проверять исправность линеамата. Если оборудование работает исправно, но ответ на
лечение неадекватен, необходимо увеличивать уровень инфузии инсулина на 1 Ед в час
до тех пор пока не будут достигнуты цели
лечения.
81
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОГО КЕТОАЦИДОЗА У ВЗРОСЛЫХ
Дополнительные меры
- регулярное наблюдение за жизненно важными параметрами (частота дыхания, температура, артериальное давление, пульс,
уровень сознания)
- учет баланса жидкости (минимальный диурез 0,5 мл/кг/час)
- катетеризация мочевого пузыря (если пациент без сознания или при анурии (более 60
мин отсутствует пассаж мочи))
- назогастральный зонд с защитой дыхательных путей устанавливают, если сознание
пациента приглушено или у него постоянная рвота
- если кислородная сатурация менее 92 %,
необходимо проводить контроль газового
состава артериальной крови и повторить
рентгенограмму грудной клетки
- профилактика тромбозов низкомолекулярными гепаринами
- ЭКГ-мониторинг проводят при уровне калия
вне пределов нормы или нарушениях кардиального статуса.
Этап 4.
От 6-ти до 12-ти часов от начала лечения
Цели:
- убедиться в положительной динамике клинических и биохимических параметров
- продолжить в/венную регидратацию
- избегать гипогликемии
- оценить наличие возможных осложнений
лечения (перегрузка жидкостью,
отек мозга)
- при необходимости лечение сопутствующей
патологии
Шаг 1: Повторная оценка состояния пациента, контроль показателей жизненно важных
функций:
- если состояние пациента не улучшилось по
критериям, описанным в этапе 3, необходимо вызвать консультанта
- продолжить в/венное вливание 0,9% NaCl +
KCl 1000 мл в течение 4-6 часов
- добавить 125 мл/час 10% глюкозы, если
уровень глюкозы крови упал ниже 14
ммоль/л.
Повторно оценить сердечно-сосудистый статус через 12 часов от начала ечения; мо82
жет потребоваться дальнейшее введение
жидкости.
Оценить имеется ли перегрузка вводимым
объемом жидкости.
Шаг 2. Оценка биохимических и метаболических параметров:
- через 6 часов проверить венозное pH, уровни бикарбоната, калия, капиллярных кетонов и глюкозы
Уровень кетонов менее 0.3 ммоль/л, венозное pH более 7.3 свидетельствуют о разрешении ДКА. На данной стадии уровень
бикарбоната в качестве оценочного критерия не используется.
При сохранении кетоацидоза необходимо
пересмотреть инфузию инсулина (см. этап
3, шаг 3).
Этап 5.
От 12-ти до 24-ти часов от начала лечения
Ожидаемый результат: Через 24 часа кетонемия и ацидоз должны разрешиться.
Цель:
- убедиться в том, что биохимические и клинические параметры продолжают улучшаться либо нормализовались
- продолжить в/венное введение жидкости,
если пациент не в состоянии самостоятельно пить и принимать пищу
- повторно оценить наличие вероятных
осложнений лечения, например, наличие
перегрузки жидкостью, отека мозга
- продолжить при необходимости лечение
сопутствующей патологии
- перейти на п/кожное введение инсулина,
если пациент в состоянии принимать пищу
Шаг 1 – Повторная оценка состояния пациента, контроль показателей жизненно важных
функций
Шаг 2 - Оценка биохимических и метаболических параметров:
- через 12 часов проверить венозное pH,
уровни бикарбоната, калия, капиллярных
кетонов и глюкозы
Если ДКА не разрешился, необходимо пересмотреть инфузию жидкости (см. этап 4,
шаг 1) и инфузию инсулина (см. этап 3, шаг
3) и выяснить причину, которая привела к
отсутствию ответа на терапию. Данная си-
туация требует консультации смежных специалистов.
Этап 6.
Разрешение ДКА
Ожидаемый результат: Пациент должен
самостоятельно пить и принимать пищу и
вернуться к обычному режиму инсулинотерапии.
Переход на подкожную инсулинотерапию.Переход на п/кожный режим инсулинотерапии осуществляется при стабильности
биохимических показателей (уровень капиллярных кетонов менее 0,3 ммоль/л, pH более
7,3) и при способности пациента самостоятельно принимать пищу. Не рекомендовано прекращать в/венную инфузию инсулина
в течение 30 минут после начала п/кожного введения инсулина короткого действия.
Перевод на п/кожную инсулинотерапию и
дальнейшее лечение осуществляет врачэндокринолог.
Приложение 1
Шкала комы Глазго
Шкала состоит из трёх тестов, оценивающих
реакцию открывания глаз (E), а также речевые (V) и двигательные (M) реакции. За каждый тест начисляется определённое количество баллов. В тесте открывания глаз от 1 до
4, в тесте речевых реакций от 1 до 5, а в тесте
на двигательные реакции от 1 до 6 баллов.
Таким образом, минимальное количество
баллов — 3 (глубокая кома), максимальное —
15 (ясное сознание).
Начисление баллов.
Открывание глаз (E, Eye response)
Произвольное — 4 балла
Как реакция на голос — 3 балла
Как реакция на боль — 2 балла
Отсутствует — 1 балл
Речевая реакция (V, Verbal response)
Больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос — 5 баллов
ARS MEDICA №9 (45) 2011
Больной дезориентирован, спутанная речь —
4 балла
Словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу — 3 балла
Нечленоэтапьные звуки в ответ на заданный
вопрос — 2 балла
Отсутствие речи — 1 балл
Двигательная реакция (M, Motor response)
Выполнение движений по команде — 6 баллов
Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) — 5 баллов
Отдёргивание конечности в ответ на болевое
раздражение — 4 балла
Патологическое сгибание в ответ на болевое
раздражение — 3 балла
Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение — 2 балла
Отсутствие движений — 1 балл
Интерпретация полученных результатов
15 баллов — сознание ясное
0—14 баллов — умеренное и глубокое оглушение.
9—10 баллов — сопор.
7—8 баллов — кома-1.
5—6 баллов — кома-2
3-4 балла — кома-3
литература
1. Жукова Л.А. Неотложная эндокринология:
Учебное пособие/ Л.А. Жукова, С.А. Сумин,
Т.Ю. Леьелев и др. – М.: ООО «Медицинское
информационное агенство», 2006.- 160 с.
2. American Diabetes Association. Hyperglyce­
mic crises in patients with diabetes mellitus.
Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S109-17.
3. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett
EJ, Kreisberg RA, Malone JI, et al. Management
of hyperglycemic crises in patients with diabetes.
Diabetes Care 2001;24:131-53.
4. Malone ML, Gennis V, Goodwin JS:
Characteristics of diabetic ketoacidosis in
older versus younger adults. J Am Geriatr
Soc.40:1100–1104, 1992
83
эндокринология
ПРИМЕНЕНИЕ БЕВАЦИЗУМАБА В ЛЕЧЕНИИ
МЕТАСТАТИЧЕСКОГО МЕДУЛЛЯРНОГО
РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Медуллярный рак щитовидной железы
(МРЩЖ) – единственное злокачественное образование данного органа, имеющее нейроэндокринное происхождение.
Опухоль развивается из парафолликулярных клеток и встречается в 5–10% всех
случаев тиреоидной карциномы.
В отличие от злокачественных новообразований фолликулярного происхождения, медуллярные карциномы щитовидной железы
характеризуются многообразием клинических проявлений, высоким метастатическим
потенциалом и упорным рецидивированием
после лечения [1,2]. В практической деятельности нередко встречаются ситуации, когда опухолевый процесс в течение короткого
времени приобретает системный характер,
в том числе даже при наличии злокачественного узла небольших размеров. В подобных
случаях оказание эффективной медицинской помощи становится сложной проблемой, поскольку МРЩЖ обладает высокой
радиорезистентностью и устойчивостью к
большинству цитостатических препаратов.
По этой причине в современной медицинской литературе практически нет сведений
о результативном методе лекарственного
лечения данной категории больных, приемлемого с точки зрения продолжительности
жизни пациентов.
Бевацизумаб представляет собой препарат
гуманизированных моноклональных антител
к фактору роста эндотелия сосудов (VEGF),
который помимо своего основного эффекта
– блокирования образования новых сосудов
84
Ю.Е. Демидчик, С.В. Маньковская
Белорусская медицинская академия
последипломного образования
Институт физиологии НАН Беларуси
вызывает апоптоз клеток эндотелия, уменьшает диаметр, плотность и проницаемость
существующих кровеносных сосудов, что
влечет за собой гибель опухолевых клеток.
Бевацизумаб стал первым целевым препаратом, который в комбинации со стандартной
химиотерапией позволил добиться значимого увеличения выживаемости больных немелкоклеточным раком легкого, почки, поджелудочной железы и глиомами головного
мозга [3-10].
Цель настоящего исследования заключалась в изучении эффективности и безопасности применения бевацизумаба при генерализованной медуллярной карциноме щитовидной железы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включено 10 больных (5
мужчин и 5 женщин) с морфологически верифицированным МРЩЖ. Возраст пациентов
варьировал от 26 до 68 лет (средний составил 48,7±13,7 лет).
Степень распространения опухоли оценивалась по классификации pTNM UICC 2002
г. [11]. Преобладали случаи местно распространенной медуллярной карциномы IVa
стадии (n=5; 50%). В 7 (70%) наблюдениях
выявлен экстратиреоидный характер роста
злокачественного образования (таблица 1).
В послеоперационном периоде больные
получали стандартную полихимиотерапию
с использованием антрациклинов, таксанов
и препаратов платины. Количество курсов
варьировало от 4 до 14. Дополнительно семь
пациентов получили наружное облучение шеи
Таблица 1.
Степень распространения
опухолевого процесса
Признаки
Класс
1. Инвазивный
потенциал
опухоли
2. Характер
роста опухоли
интратиреоидный
экстратиреодный
Коли­
чество
случаев
3
7
солитарный
мультифокальный
T1
T2
T3
T4
N0
N1
M0
M1
6
4
1
2
6
1
2
8
9
1
3. Категория
T (TNM UICC,
2002)
4. Категория N
5. Категория M
и средостения с величиной суммарной поглощенной дозы 40–70 Гр. На фоне проводимого
лечения у всех больных отмечалось прогрессирование заболевания (множественные метастазы в печени, легких и костях), что свидетельствовало о химиорезистентности.
Бевацизумаб назначался в дозе 7,5 мг/кг в
комбинации с оксалиплатином (120 мг/м2) и
паклитакселом (135 мг/м2) или доцетакселом
(80 мг/м2) внутривенно один раз в 3 недели.
Несколько курсов по техническим причинам
(отсутствие таксанов и оксалиплатина в клинике) проводилось с использованием доксорубицина (50 мг/м2), карбоплатина (600 мг/
м2) и винкристина (2 мг). Каждый пациент
получил не менее 4 курсов химиотерапии по
указанной выше схеме.
При контрольном обследовании размеры
опухоли оценивали методами визуализации
(компьютерная томография и/или магнитнорезонансная томография), а объективный эффект – с помощью критериев REGIST [12].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Клинический эффект комбинированной
химиотерапии с применением бевацизумаба оценен у всех больных. В 7 случаях достигнута стабилизация процесса, причем у
ARS MEDICA №9 (45) 2011
3 пациентов отсутствие дальнейшего роста
метастатических очагов зафиксировано уже
после 2-х курсов специального противоопухолевого лечения.
В 2 наблюдениях отмечена частичная ремиссия. Рассмотрим эти случаи подробнее.
Больной ПВИ, 59 лет, оперирован в ноябре
2005 г. в Гомельском областном онкологическом диспансере по поводу морфологически
верифицированного МРЩЖ (pT2mN1bM0).
Произведена тотальная тиреоидэктомия с
центральной, латеральной селективной лимфодиссекцией справа и операцией Крайла
справа. В послеоперационном периоде проведено облучение шеи и средостения в суммарной дозе 40 Гр. В феврале 2006 г. при
контрольном обследовании выявлено метастатическое поражение лимфатических
узлов II уровня справа. Диагноз подтвержден
морфологически и в феврале 2006 г. произведена повторная шейная диссекция справа.
Послеоперационный период протекал гладко,
осложнений не было. Дополнительное противоопухолевое лечение не проводилось.
Больной обратился в Республиканский
центр опухолей щитовидной железы через
год. В феврале 2007 г. при обследовании
выявлены метастазы в печени (рисунок 1а),
позвонках и регионарный рецидив на шее
справа. Выполнена третья операция – удаление лимфатических узлов шеи V уровня.
С учетом характера заболевания назначена
адъювантная полихимиотерапия с использованием цисплатина и таксанов. После 4-х
курсов констатировано увеличение количества метастатических очагов в печени (рисунок 1б). В связи с отрицательной динамикой
схема цитостатической терапии изменена.
Принято решение о применении бевацизумаба на фоне воздействия оксалиплатином
и таксанами. Уже после 2-х курсов такого
лечения по результатам компьютерной томографии констатирована выраженная резорбция метастазов в печени (рисунок 1в),
а со стороны костных поражений удалось
добиться стабилизации. При контрольном
осмотре в центре опухолей щитовидной железы через 4 мес. признаков роста метастазов не выявлено.
85
ПРИМЕНЕНИЕ БЕВАЦИЗУМАБА В ЛЕЧЕНИИ
МЕТАСТАТИЧЕСКОГО МЕДУЛЛЯРНОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рисунок 1. Компьютерная томограмма больного ПВИ. Метастатическое поражение печени: а
– опухолевый очаг больших размеров в печени
(до начала противоопухолевого лекарственного лечения); б – появление новых очагов (на
фоне цитостатической терапии); в – выраженная резорбция (после 2-х курсов комбинированной химиотерапии).
Больная ПНВ, 26 лет, оперирована по поводу семейного многофокусного МРЩЖ в
Гродненской областной больнице в январе
2001 г. Степень распространения опухоли
– pT2mN0M0. Адъювантная противоопухолевая терапия не применялась. В декабре
2006 г. при контрольном осмотре по месту
жительства диагностировано прогрессирование процесса. По поводу регионарного
рецидива произведено две повторные операции – в декабре 2006 г. и в январе 2008 г. В
декабре 2008 г. выявлен локальный рецидив
в ложе щитовидной железы, множественные метастатические очаги в легких, печени
и левой молочной железе. Поэтому поводу
больная была направлена на консультацию
в Республиканский центр опухолей щитовидной железы. При осмотре в апреле 2009
г. у пациентки обнаружен неоперабельный
опухолевый конгломерат на шее со сдавливанием трахеи (рисунок 2а), двусторонний
парез гортани, пальпируемые двусторонние
метастазы в яремных лимфатических узлах.
86
Принимая во внимание быструю генерализацию, больной проведена полихимиотерапия бевацизумабом. После третьего курса
по результатам компьютерной томографии
констатирована положительная динамика
– стабилизация метастатических очагов в
легких и существенное расширение просвета
трахеи (рисунок 2б).
Среди больных, получивших специальную
цитостатическую терапию, только у одного
пациента наблюдалось прогрессирование
заболевания.
Больная БТМ, 56 лет, оперирована в июле
2008 г. по поводу экстратиреоидого МРЩЖ
(pT4mN1bM0). Произведена тотальная тиреоидэктомия, радикальная модифицированная лимфодиссекция справа и латеральная
лимфодиссекция слева. Во время ревизии
было установлено, что опухоль непосредственно распространяется на правый возвратный гортанный нерв, были выявлены
множественные регионарные метастазы с
тотальным замещением лимфоидной ткани.
Рисунок 2. Компьютерная томограмма больной ПНВ. Конгломерат медиастинальных метастазов: а – с серповидным сдавливанием трахеи (до начала специального лекарственного
лечения); б – существенное расширение просвета трахеи (после 3-х курсов комбинированной
химиотерапии)
В послеоперационном периоде осложнений
не было. Учитывая исходное распространение процесса в марте и апреле 2009 г. проведено 2 курса стандартной полихимиотерапии, а в дальнейшем, принимая во внимание
персистирующую кальцитонинемию (более
1000 пг/мл), указывающую на неизлеченность, предпринято три дополнительных курса цитостатической терапии бевацизумабом.
В процессе лекарственного лечения зафиксировано увеличение показателей базальной секреции кальцитонина от 1775 пг/мл до
1835 пг/мл. Постоянная кальцитонинемия у
данной больной указывала на прогрессирование опухолевого процесса, т.е. примененное противоопухолевое лечение оказалось
не эффективным. В этой связи было принято
решение прекратить химиотерапию.
Анализ безопасности показал, что добавление бевацизумаба не увеличивало количество характерных побочных эффектов, свойственных стандартной полихимиотерапии
[13]. Летальных исходов также не зарегистрировано, несмотря на системный характер заболевания.
Полученные в настоящей работе данные
представляются многообещающими в плане
дальнейшего изучения, поскольку подтверждение в рандомизированном исследовании
позволит увеличить выживаемость больных
ARS MEDICA №9 (45) 2011
с рефрактерными формами медуллярной
карциномы щитовидной железы.
ВЫВОД
Применение бевацизумаба в комбинации
с оксиплатином и паклитакселом или доцетакселом у пациентов с диссеминированным
медуллярным раком щитовидной железы сопровождается низким риском осложнений
и стабилизацией опухолевого процесса.
Полученные результаты свидетельствуют о
реальной возможности повысить эффективность лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Отдаленные результаты лечения больных
операбельным медуллярным раком щитовидной железы / Ю.Е. Демидчик [и др.]
// Вес. Нац. акад. навук Беларусi. Сер.
мед. навук. – 2004. – № 2. – С. 5–12.
2. Неоперируемый рак щитовидной железы:
эффективность диагностики и выживае­
мость больных / Ю.Е. Демидчик [и др.] //
Онкол. журн. – 2008 . – T 2, № 4. – С. 9–21.
3. Bevacizumab. Anti-VEGR monoclonal antibody, avastin, rhumab – VEGR// Drugs.
– 2002. – P. 28–30.
4. A randomized trial of bevacizumab, an antivascular endothelial growth factor antibody,
for metastatic renal cancer / J.C. Yang [et
87
ПРИМЕНЕНИЕ БЕВАЦИЗУМАБА В ЛЕЧЕНИИ
МЕТАСТАТИЧЕСКОГО МЕДУЛЛЯРНОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
5.
6.
7.
8.
88
al.] // N. Engl. J. Med. – 2003. – Vol. 349.
– P. 427–434.
A phase II trial of single-agent rHumAb VEGF
(recombinant humanized monoclonal antibody to vascular endothelial cell growth
factor) in patients with relapsed metastatic
breast cancer / G. Sledge [et al.] // Proc.
Am. Soc. Clin. Oncol. – 2000. – P. 3a.
Phase III trial of capecitabine (Xeloda®) plus
bevacizumab (Avastin™) versus capecitabine alone in women with metastatic breast
cancer (MBC) previously treated with an anthracycline and a taxane / K.D. Miller [et al.]
// San Antonio Breast Cancer Symposium.
– 2002. – P. 35a
Fernando N.H., Hurwitz H. Targeted therapy
of colorectal cancer clinical experience with
bevacizumab // The Oncologist. – 2004. –
Vol. 9 (suppl. 1). – P. 11–18.
Herbst, R.S. Non-small cell lung cancer
and antiangiogenic therapy what can be expected of bevacizumab / R.S. Herbst, A.B.
Sandier // The Oncologist. – 2004. – Vol. 9
(suppl. 1). – P. 19–26.
9. Chen, H.X. Clinical Development of
Bevacizumab / H.X. Chen // The Oncologist.
– 2004. –Vol. 9 (suppl. 1). – P. 27–35.
10. A phase II trial of humanized anti-vascular
endothelial growth factor antibody for the
treatment of androgen-independent prostate cancer / D.M. Reese [et al.] // Prostate
J. – 2001. – Vol. 3. – P.65–70.
11. TNM Classification of Malignant Tumours:
6th Edition / Intern. Union against Cancer;
Eds. H.Sobin, Ch.Wittekind. – Wiley, 2002.
– 272 p.
12. New Guidelines to Evaluate the Response to
Treatment in Solid Tumors / P. Therasse [et
al.] // J. of the Nat. Cancer Instit. – 2000. –
Vol. 92, No. 3. – P. 205–216.
13. Cisplatin and Fluorouracil Alone or with
Docetaxel in Head and Neck Cancer / M.R.
Posner [et al.] // new Engl. J. of Med. –
2007. – Vol. 357, No. 17. – P. 21–31.
эндокринология
ВЛИЯНИЕ ОМЕГА-3
ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ
НА ИММУННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
Пристром М.С., Олихвер Ю.А.,
Артющик В.В., Семененков И.И.
Белорусская медицинская академия
последипломного образования
и частоту пароксизмов фибрилляции предсердий
у пациентов с ишемической болезнью сердца
В работе представлены материалы
исследования показателей иммунного
воспаления (иммуноглобулинов, цитокинов, С-реактивного белка) у пациентов с
ишемической болезнью сердца и персистирующей фибрилляцией предсердий.
Установлено активное участие иммунного
воспаления в возникновении фибрилляции предсердий. Выявлено противовоспалительное и антиаритмическое действие омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, что проявилось снижением
активности иммунного воспаления и частоты пароксизмов фибрилляции предсердий.
Ключевые слова: ишемическая болезнь
сердца, фибрилляция предсердий, иммунное воспаление.
Effect of omega-3 polyunsaturated
fatty acids on the immune inflammation and the frequency of paroxysms
of atrial fibrillation in patients with
coronary heart disease.
PristromM.S.,AlikhverY.A., Artiushik V.V.,
Semenenkov I.I.
The paper presents the study materials the immune inflammation (immunoglobulins, cytokines, C-reactive protein) in patients with coronary heart disease and persistent atrial fibrillation. Have an active involvement of immune inflammation in the occurrence of atrial fibrillation.
Revealed anti-inflammatory and antiarrhythmic
effect of omega-3 polyunsaturated fatty acids,
which showed decreased activity of immune inARS MEDICA №9 (45) 2011
flammation and the frequency of paroxysms of
atrial fibrillation.
Key words: ischemic heart disease, atrial fibrillation, immune inflammation.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
является самым распространённым заболе­
ваниемсердечно-сосудистой системы, одной
из основных причин смертности, а также временной и стойкой утраты трудоспособности
населения в развитых странах мира. В связи
с этим проблема ИБС занимает одно из ведущих мест среди важнейших медицинских
проблем XXI века.
Фибрилляция предсердий (ФП) является
одним из наиболее частых нарушений сердечного ритма. Она встречается у 0,4-1%
взрослой популяции людей, при этом ее распространенность увеличивается с возрастом.
Так, ФП обнаруживается менее чем у 1% лиц
моложе 60 лет, но более чем у 10% лиц старше 80 лет [1]. При этом ожидается резкое
увеличение числа больных с ФП в ближайшие десятилетия в связи с постарением населения [2,3]. ФП повышает риск развития и
прогрессирования хронической сердечной
недостаточности(ХСН), инсульта, ухудшает
качество жизни [4,5, 6-9].
На сегодняшний день важной составляющей патогенеза ИБС является системная
воспалительная активность [10,11]. По результатам многоцентровых исследований
была выявлена корреляция между повышением уровня провоспалительных цитокинов
(интерлейкина-6 (ИЛ-6), фактора некроза
опухоли альфа (ФНО-α)) и тяжестью ИБС.
89
ВЛИЯНИЕ ОМЕГА-3 ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ НА ИММУННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
В настоящее время установлено, что регуляторные эффекты цитокинов характеризуются их разнонаправленным действием
на атеросклеротический процесс. Так, провоспалительные цитокины – ФНО-α ИЛ-6,
интерлейкин-1β (ИЛ-1β), интерлейкин-8
(ИЛ-8) рассматриваются как атерогенные, а противовоспалительные цитокины –
интерлейкин-4 (ИЛ-4) и интерлейкин-10 (ИЛ10) – как антиатерогенные медиаторы [12].
Цитокин ИЛ-6 вырабатывается активированными моноцитами или макрофагами, фибробластами, эндотелиоцитами. При воспалении последовательно секретируются
ФНО-α, ИЛ-1β и ИЛ-6 [13]. Затем ИЛ-6 начинает подавлять секрецию ФНО-α и ИЛ-1β,
активировать продукцию печенью белков
острой фазы воспаления и стимулировать
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую
систему, что способствует регуляции воспалительного процесса, в связи с чем ИЛ-6
можно рассматривать и как провоспалительный, и как противовоспалительный. Основное
действие ИЛ-6 связано с его участием в качестве кофактора при дифференцировке
В-лимфоцитов, их созревании и преобразовании в плазматические клетки, секретирующие иммуноглобулины. Помимо этого, ИЛ-6
способствует экспрессии рецептора ИЛ-2на
активированныхиммуноцитах, а также индуцирует производство ИЛ-2 Т-клетками.
Данный цитокин стимулирует пролиферацию
Т-лимфоцитов и реакциигемопоэза. В некоторых исследованиях [14] была подтверждена роль ИЛ-6 в дестабилизации атеросклеротической бляшки.
В настоящее время одним из наиболее
изученных цитокинов является ФНО-α - провоспалительный цитокин, образующийся
в основном моноцитами и макрофагами.
Проявляет избирательную цитотоксичность
вотношении некоторых опухолевых клеток;
влияет на коагуляцию;вызывает деструкцию
эндотелиоцитов; нарушает липидный обмен,
стимулируя процессы атерогенеза; активирует транскрипцию других провоспалительных
цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6). При хроническом
воспалении ФНО-α активирует катаболические процессы и тем самым способствует
90
развитию кахексии - симптома многих хронических заболеваний.
ИЛ-1β относится к ключевымпровоспалительным цитокинам, продуцируется преимущественно макрофагами и фагоцитами,
а также лимфоцитами, фибробластами и
эпителиальными клетками. ИЛ-1β инициирует и регулирует воспалительные, иммунные процессы, активирует нейтрофилы, Т- и
В-лимфоциты, стимулирует синтез белков
острой фазы воспаления, провоспалительных цитокинов (ФНО-α), молекул адгезии,
простагландинов. ИЛ-1β повышает хемотаксис, проницаемость сосудистой стенки,
цитотоксическую и бактерицидную активность, оказывает пирогенный эффект. Синтез
ИЛ-1β подавляется такими противовоспалительными цитокинами, как ИЛ-4 и ИЛ-10.
Повышение содержания ИЛ-1β отмечено при
многих заболеваниях, в т. ч. и при ИБС.
На данный момент С-реактивный белок
(С-РБ), синтезирующийся преимущественно
в гепатоцитах, является одним из наиболее
чувствительных и специфичных маркеров
воспаления. Уровень С-РБ быстро и многократно увеличивается при воспалениях различной природы и локализации, травмах и
опухолях, паразитарных инфекциях, сопровождающихся воспалением и некрозом тканей. Синтез С-РБ растет уже через 4-6 часов
после начала воспалительного процесса (до
увеличения количества гранулоцитов), достигает пика через 1-2 дня, при успешном
выздоровлении его уровень быстро снижается, поскольку полупериод циркуляции в
крови С-РБ составляет 6 часов. По диагностической значимости сопоставим с СОЭ, но
уровень С-РБ растет и снижается быстрее.
Установлено, что концентрация С-РБ в крови
имеет высокую корреляцию с активностью заболевания, стадией процесса. Относительно
новая область применения этого показателя
- оценка риска развития атеросклероза и
связанных с ним осложнений. Разработанные
в последнее время высокочувствительные
методы определения С-РБ могут улавливать
изменение С-РБ не только в условиях острого, но также и хронического, низкой степени выраженности, эндогенного воспаления.
Доказано, что повышение уровня С-РБ свидетельствует о повышенном риске развития
и прогрессирования атеросклероза и может
быть показателем дестабилизации атеросклеротической бляшки [15,16], а также показателем риска первого инфаркта, тромбоэмболии. Вероятность сердечно-сосудистых
осложнений у таких пациентов возрастает
при наличии параллельно других факторов
риска (повышенный уровень холестерина,
фибриногена и др.).
Определенная роль в развитии иммунного воспаления при атеросклерозе отводится нарушениямкак в клеточном, так и в
гуморальном иммунитете. Выявлена обратно пропорциональная зависимость между
содержанием Т-лимфоцитов и триглицеридов. Не­смотря на нормальное содержание
В-лимфоцитов, наблюдается тенденция к
стимуляции образования иммуноглобулинов
основных классов, преимущественно за счет
иммуноглобулинов класса G (IgG). При этом
отмечено повышение уровня аутоантител и
иммунных комплексов [17,18]. Также в процессе развития атеросклероза иммунологический механизм подтверждается наличием
в фибробластах медии и интимы IgG и комплемента С3 [19].
IgG – самая большая подгруппа иммуноглобулинов, на их долю приходится до 75%
от общего числа. Они обеспечивают длительный гуморальный иммунитет при инфекционных заболеваниях, т.е представляют антитела
вторичного иммунного ответа на чужеродные
вещества. Антитела против вирусов, бактерий, токсинов относятся к IgG. Содержание
этого класса иммуноглобулинов повышается
при хронических и возвратных инфекциях.
Определение проводят приразличного рода
инфекционном процессе, острых и хронических заболеваниях печени, аутоиммунных
заболеваниях, хроническом пиелонефрите,
ревматизме, коллагенозах, миеломной болезни, заболеваниях приводящих к истощению иммунной системы.
Иммуноглобулины класса А (IgA)составляют 16-20% от общего количества иммуноглобулинов. В организме человека они
представлены в виде двух фракций: сывоARS MEDICA №9 (45) 2011
роточной, обеспечивающей местный иммунитет, и секреторной, содержащейся в
молоке, секретах кишечного и респираторного тракта, слюне, слезной жидкости,
создающих вместе с неспецифическими
факторами иммунитета защиту слизистых
оболочек от микроорганизмов и вирусов.
Связываясь с микроорганизмами, IgA тормозят их присоединение к поверхности клеток. Снижение содержания свидетельствует
о недостаточности гуморального и местного
иммунитета. Увеличение концентрации может наблюдаться при острых и хронических
инфекционных процессах (паразитарных,
грибковых, бактериальных), заболеваниях
печени, системной красной волчанке, миеломной болезни.
Иммуноглобулины класса М (IgM) первыми вырабатываются в ответ на острую инфекцию, обеспечивая первичный иммунитет.
Они первыми появляются в кровяном русле
при бактериемии, осуществляя антибактериальный иммунитет, снижение их содержания
свидетельствует о дефиците гуморального
иммунитета. Увеличение концентрации наблюдается остром инфекционном процессе
различного генеза (вирусные, бактериальные, паразитарные, грибковые заболевания), острых вирусных гепатитах, аутоиммунных заболевания, системной красной волчанке, миеломной болезни, пиелонефрите.
Содержание IgM снижается при хронической
вирусной инфекции, заболеваниях, приводящих к истощению иммунной системы.Общее
содержание иммуноглобулинов М в крови
составляет примерно 5-10%.
В связи с тем, что роль иммуновоспалительной активации при острых и хронических
формах ИБС продемонстрирована в многочисленных исследованиях, то актуальным
остается вопрос о значимости иммунного
воспаления в развитии пароксизмов ФП у
данного контингента больных, т.к. этот вид
нарушения ритма сердца является не только маркером прогрессирования заболевания, но и независимым фактором сердечнососудистого риска.
За последние десятилетия были получены
достаточно убедительные данные об эффек91
ВЛИЯНИЕ ОМЕГА-3 ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ НА ИММУННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
тивности применения омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (омега-3 ПНЖК) с
целью первичной профилактики развития
сердечнососудистых заболеваний, а также
профилактики осложнений у больных ИБС,
включая пациентов, перенесших инфаркт миокарда, для профилактики внезапной сердечной смерти, а также у больных с атеросклерозом и сердечной недостаточностью.
Жирные кислоты, не вырабатывающиеся в
организме, называются эссенциальными (незаменимыми) жирными кислотами. По своей
структуре ЖК подразделяются на насыщенные (НЖК) и ненасыщенные (ННЖК): мононенасыщенные (МНЖК) и полиненасыщенные
(ПНЖК). Выделяют следующие семейства
ННЖК: омега-9 (олеиновая), омега-6 (основные представители – арахидоновая, линолевая, гамма-линоленовая,) и омега-3 (основные представители – альфа-линоленовая,
эйкозапентаеновая, докозагексаеновая). ЖК
синтезируются в организме из продуктов распада углеводов и поступают с пищей. Омега-3
ПНЖК эйкозапентаеновая (ЭПК) и докозагексаеновая (ДГК) синтезируются в достаточных
количествах только в морских водорослях.
Основным источником ЭПК и ДГК для человека являются некоторые виды морских
рыб (сардины, атлантический лосось, семга,
скумбрия, атлантическая сельдь). Еще одна
омега-3 ПНЖК –альфа-линоленовая – содержится в некоторых растительных маслах.
Для врача наибольший практический интерес
представляют два класса: омега-3 и омега-6.
Омега-3 ПНЖК более длинные и ненасыщенные по сравнению с омега-6 ПНЖК, а их эффекты в основном противоположные[38]. В
связи с этим необходимо одновременное
поступление ПНЖК обоих классов с целью
достижения баланса различных процессов
в организме. Оптимальным считается соотношение омега-6/омега-3 равное 1-10/1
(жирные сорта морских рыб, морепродукты,
грецкие орехи), оно характерно для жителей
Гренландии, Японии и др. стран со схожими
пищевыми традициями. В то же время из-за
преобладания в пище жителей США и Европы
насыщенных животных жиров данное соотношение может достигать 20-25/1.
92
Наиболее важным представителем омега-6
ПНЖК является арахидоновая кислота (АК),
входящая в состав фосфолипидов клеточных
мембран тромбоцитов и эндотелиальных клеток. Метаболизируется АК двумя основными
путями: циклооксигеназным (приводит к образованию простагландинов и тромбоксана
А2) и липоксигеназным (образуются лейкотриены). Данные продукты метаболизма АК
оказывают вазоспастическое действие, вызывают развитие воспаления, бронхоспазм и
аллергические реакции. И наоборот, омега-3
ПНЖК обусловливают каскад синтеза 3 серий
простагландинов и лейкотриенов, которые
конкурируют с АК и обладают противоположными эффектами. Так, омега-3 ПНЖК обладают рядом свойств, благоприятно влияющих на течение ИБС: приводят к снижению
уровня триглицеридов (ТГ) [20-24], холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС
ЛПНП) [25] и холестерина липопротеидов
очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) [20],
а также увеличению количества холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС
ЛПВП) в плазме крови [26,27].
Одним из наиболее патогенетическиважных в отношении атеросклероза является
противовоспалительное действие омега-3
ПНЖК [27-29]. В ряде работ установлено, что
при использовании омега-3 ПНЖК увеличивается вариабельность ритма сердца [30,31],
улучшается эндотелиальная функция [32],
отмечены также антиаритмический [33-35],
антикоагулянтный [36] и антиоксидантный
[37] эффекты.
Наиболее изученным препаратом, содержащим омега-3 ПНЖК, является омакор —
патентованный лекарственный препарат,
смесь этиловых эфиров омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (90%) – эйкозапентаеновой (ЭПК) и докозагексаеновой(ДГК)
кислот. В последние годы активно изучается
еще одна область применения препаратов
омега-3 ПНЖК – фибрилляция предсердий.
Целью нашего исследования являлось
изучение влияния прерарата омега-3 ПНЖК
(омакора) на содержание провоспалительных
цитокинов, иммуноглобулинов и С-РБ в сыворотке крови больных ИБС с персистирующей
и перманентной формами ФП, а также на частоту пароксизмов ФП.
Материал и методы
В исследование были включены 112 человек в возрасте от 51 до 83 лет: 64 больных
ИБС c персистирующей формой ФП, 20 пациентов с перманентной ФП, средний возраст
составил 66 ± 8,9 лет; в контрольную группу
вошли 28 пациентов с ИБС без ФП, средний
возраст составил 67 ± 8,1 лет. Критериями
исключения пациентов из исследования являлись хроническая ревматическая болезнь
сердца, кардиомиопатии, системные заболевания соединительной ткани, нарушение
функции щитовидной железы, заболевания
крови, онкологические заболевания, сахарный диабет, почечная или печеночная недостаточность, все острые заболевания, а также хронические в стадии обострения.
Пациенты с персистирующей ФП получали следующую терапию: ингибиторы
ангиотензин-превращающего фермента
(АПФ), амиодарон, антиагреганты (кардиомагнил или полокард) и омакор; с перманентной формой ФП – ингибиторы АПФ,
бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды (при необходимости), антиагреганты
и/или антикоагулянты и омакор. Лечение
омакором в дозе 2 г/сут. продолжалось в
течение 12 недель. Пациенты в контрольной группе получали ингибиторы АПФ, бетаадреноблокаторы, антиагреганты. Всем пациентам выполнялось эхокардиографическое исследование (Эхо-КГ) по стандартному
протоколу в М- и В- режиме. Всем пациентам
выполнялось эхокардиографическое исследование по стандартному протоколу в М- и
В-режиме. Определялись содержание сывороточных иммуноглобулинов классов G,
A, M (методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини), провоспалительных
цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α) – посредством иммуноферментного анализа – иСРБ. Анамнестически и путем изучения медицинской документации определяли частоту
возникновения пароксизмов ФП за трехмесячный период времени. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета статистических программ «STATISTICA 6.0» (StatSoft,
США). Различия считались статистически
Таблица 1.
Содержание сывороточных провоспалительных цитокинов и С – РБ у пациентов с ФП
Группа
Группа 1
Группа 2
Группа 3
Группа 4
ФНО-α, пг/мл
До
После
лечения лечения
3,25
3,20
(1,44(2,044,28)
3,77)
3,43
2,78**
(2,63(1,1-4,25)
4,22)
3,08
3,01
(1,14(0,983,94)
3,89)
2,27
2,24
(1,15(0,972,82)
2,45)
ИЛ-1β, пг/мл
До
После
лечения лечения
3,63
3,39*
(3,21(1,733,99)
3,94)
3,82
2,99**
(2,99(2,205,26)
3,53)
3,62
3,41
(1,71(0,894,23)
3,80)
2,71
2,53
(1,74(1,773,77)
3,45)
ИЛ-6, пг/мл
До
После
лечения лечения
4,31
3,58*
(2,28(2,078,72)
5,81)
4,80
3,53**
(2,46(0,898,25)
6,55)
4,01
3,84
(2,25(1,075,49)
6,09)
2,85
2,83
(1,36(2,033,23)
3,21)
C-РБ, мг/л
До
После
лечения лечения
5,71
5,38 *
(4,99(0,2-6,09)
6,19)
6,17
5,83*
(5,75(5,656,43)
6,09)
5,72
5,43*
(0,4-6,05) (2,725,51)
4,73
4,75
(4,38(0,4-5,09)
5,01)
Примечания: * р<0,05; р<0,01 – изменения исследуемых показателей после лечения (критерий
Вилкоксона). 1-я группа – пациенты с ИБС и персистирующейФП и дилатацией ЛП, 2-я группа – пациенты с ИБС иперсистирующей ФП без дилатации ЛП, 3-я группа – пациенты с ИБС и перманентной
ФП, 4-я группа – пациенты с ИБС без ФП.
ARS MEDICA №9 (45) 2011
93
ВЛИЯНИЕ ОМЕГА-3 ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ НА ИММУННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
Таблица 2.
Содержание сывороточных провоспалительных цитокинов и С-РБ у пациентов с ФП
Группа Ig G
До лечения После лечения
Группа 18,52
16,92*
1
(13,75-22,60) (11,31-21,95)
Ig A
До лечения После лечения
2,47
2,34*
(1,79-4,18) (1,95-2,98)
Ig M
До лечения После лечения
1,45
1,32*
(1,22-2,46) (1,14-1,98)
Группа 19,6
16,6*
2
(14,86-24,39) (13,56-19,86)
2,0
(2,24-3,85)
2,23**
(1,26-2,95)
1,98
(1,12-2,73)
1,39**
(1,22-1,76)
Группа 16,96
14,50
3
(12,91-24,38) (11,28-18,64)
2,22
(2,12-2,81)
1,95*
(1,12-2,36)
1,4
(1,32-1,64)
1,35
(0,89-1,72)
Группа 13,58
12,85
4
(11,37-21,50) (10,35-17,85)
1,79
(1,47-3,92)
1,60
(1,56-2,20)
1,06
(0,75-1,52)
0,99
(0,78-1,35)
Примечания: * -р<0,05; ** - р<0,01 – изменения исследуемых показателей после лечения (критерий
Вилкоксона). 1-я группа – пациенты с ИБС и персистирующейФП и дилатацией ЛП, 2-я группа – пациенты с ИБС иперсистирующей ФП без дилатации ЛП, 3-я группа – пациенты с ИБС и перманентной
ФП, 4-я группа – пациенты с ИБС без ФП.
значимыми при уровне р<0,05. Для оценки
степени взаимосвязи использовали метод
линейной корреляции с расчетом коэффициента (R) корреляции Спирмена .
Результаты и обсуждение
После проведения эхокардиографического исследования все пациенты сперсиситирующей ФП были разделены на 2 группы: с
дилатацией левого предсердия (ЛП) (переднезадний размер более 40 мм) - 37 человек,
без дилатации ЛП (переднезадний размер
до 40 мм) – 28 человек. Результаты исследования содержания сывороточных провоспалительных цитокинов и С – реактивного
белка (С-РБ) у пациентов с ФП представлены
в таблице 1.
Как видно из приведенной таблицы, после
приема пациентами препарата омакор в дозе
2 г/сут. в течение 12 недель содержание в сыворотке крови провоспалительных цитокинов
и С-РБ статистически значимо снизилось в
1-й (за исключением ФНО-α) и 2-й группах,
причем во 2-й группе (без дилатации ЛП) в
случае с ФНО-α,ИЛ-1β и ИЛ-6 уровень значимости был еще выше (р<0,01).Также было
отмечено статистически значимое снижение
94
уровня С-РБ в 3-й группе (с перманентной
ФП).
Результаты исследования содержания иммуноглобулинов у пациентов с ФП представлены в таблице 2.
Как видно из приведенной таблицы, после
приема пациентами препарата омакор в дозе
2 г/сут. в течение 12 недель содержание в
сыворотке крови IgG, IgM и IgАстатистически
значимо снизилось в 1-й и 2-й группах, при
этом уровень значимости во 2-й группе в случае с IgM и IgА был выше (р<0,01). Также отмечалась тенденция к снижению концентрации вышеуказанных показателей у пациентов
у пациентов с перманентной ФП, однако различия не достигли уровня значимости.
Нами проводился анализ частоты возникновения пароксизмов ФП у пациентов
описанных выше групп (с дилатацией и без
дилатации ЛП) за 12-недельный период
времени до и во время лечения омакором.
Корреляционная зависимость между показателями иммунного воспаленияи частотой
пароксизмов ФП представлены в таблице 3.
Было выявлено, что до приема омакора в
группе с дилатацией ЛП частота возникновения пароксизмов составила 1,27 случая, в
группе без дилатации – 1,34. Проведенный
корреляционный анализ установил наиболее
значимые взаимосвязи между уровнем IgМ
и частотой возникновения пароксизмов ФП
в группе с дилатацией ЛП (R=0,41; р<0,05)
и без дилатации ЛП (R=0,48; р<0,05), между уровнем ИЛ-1β и частотой возникновения
пароксизмов ФП в группе с дилатацией ЛП
(R=0,42; р<0,05) и без дилатации ЛП (R=0,49;
р<0,01), а также между уровнем С-РБ и частотой возникновения пароксизмов ФП в
группе с дилатацией ЛП (R=0,42; р<0,05) и
без дилатации ЛП (R=0,55; р<0,01).
За 12-недельный период приема омакора
частота возникновения пароксизмов ФП в
группе больных без дилатации ЛП составила 0,98 случая, в группе больных с дилатацией ЛП – 1,09. Проведенный корреляционный анализ также выявил статистически
значимую положительную корреляционную
связь между вышеуказанными показателями и частотой возникновения пароксизмов
ФП, причем коэффициент корреляции был
выше, чем до лечения: между уровнем IgМ
и частотой возникновения пароксизмов ФП
в группе с дилатацией ЛП (R=0,44; р<0,05)
и без дилатации ЛП (R=0,60; р<0,001), между уровнем ИЛ-1β и частотой возникновения
пароксизмов ФП в группе с дилатацией ЛП
(R=0,46; р<0,05) и без дилатации ЛП (R=0,61;
р<0,001), а также между уровнем С-РБ и частотой возникновения пароксизмов ФП в
группе с дилатацией ЛП (R=0,41; р<0,05) и
без дилатации ЛП (R=0,57; р<0,01).
Как видно из приведенных выше результатов нашего исследования, иммунное воспаление играет важную роль в развитии ФП, и
степень его активности выше у пациентов без
дилатации ЛП по сравнению с группой пациентов с дилатацией ЛП. Применение омега-3
ПНЖК оказало противовоспалительное действие, что соответствует результатам клинических исследований в этой области [28,29].
При этом оно былоболее выраженное у пациентов без дилатации ЛП (р<0,01) по сравнению с группой пациентов с дилатацией
ЛП(р<0,05), что свидетельствует о большей
эффективности лечения пациентов данной
группы вышеуказанным препаратом.
Ранее нами проводились исследования по
Таблица 3.
Корреляционная зависимость между показателями
иммунного воспаления и частотой пароксизмов ФП.
Группа
1-я
2-я
Показатель
иммунного
воспаления
Ig A
Ig G
Ig M
ФНО-α
ИЛ-1β
ИЛ-6
С-РБ
Ig A
Ig G
Ig M
ФНО-α
ИЛ-1β
ИЛ-6
С-РБ
Частота
пароксизмов ФП
до лечения
R=0,18
R=0,11
R=0,41*
R=0,19
R=0,42*
R=0,21
R=0,42*
R=0,16
R=0,22
R=0,48*
R=0,31
R=0,49**
R=0,29
R=0,55**
Показатель
иммунного
воспаления
Ig A
Ig G
Ig M
ФНО-α
ИЛ-1β
ИЛ-6
С-РБ
Ig A
Ig G
Ig M
ФНО-α
ИЛ-1β
ИЛ-6
С-РБ
Частота
пароксизмов ФП
после лечения
R=0,20
R=0,13
R=0,44*
R=0,18
R=0,46*
R=0,28
R=0,41*
R=0,18
R=0,28
R=0,60***
R=0,33
R=0,61***
R=0,29
R=0,57**
1-я группа – пациенты с пароксизмальной формой ФП и дилатацией ЛП,
2-я группа - пациенты с пароксизмальной формой ФП без дилатации ЛП,
*-р<0,05 ; ** - р<0,01; *** - р<0,001; R- коэффициент корреляции Спирмена
ARS MEDICA №9 (45) 2011
95
ВЛИЯНИЕ ОМЕГА-3 ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ НА ИММУННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
изучению влияния омега-3 ПНЖК на жирнокислотный спектр сыворотки крови пациентов с ИБС и ФП, а также на частоту возникновения пароксизмов ФП [39]. Было установлено, что в группах с персистирующей
ФП по сравнению с контрольной отмечается
более высокий уровень насыщенных ЖК и более низкое содержание омега-3 ПНЖК (ЭПК
и ДГК). Добавление к стандартной терапии
препарата омега-3 ПНЖК омакор в дозе 2 г/
сут в течение 3-х месяцев привело к статистически значимому снижению содержания
насыщенных ЖК и увеличению содержания
омега-3 ПНЖК, причем уровень значимости в группе без дилатации ЛП был выше
(р<0,001). При проведении анализа частоты
возникновения пароксизмов ФП у пациентов с дилатацией и без дилатации ЛПдо и
во время лечения омакором была выявлена
отрицательная корреляционная связь между
уровнем омега-3 ПНЖК (ЭПК, ДГК) и частотой возникновения пароксизмов ФП.
Следовательно, на основании полученных
данных можно предположить, что пониженное содержание омега-3 ПНЖК, а также высокий уровень маркеров иммунного воспаления (IgG, IgM,IgА,ИЛ-1β, ФНО-α и С-РБ) в
сыворотке крови пациентов с ИБС и персистирующей формой ФП являются предрасполагающими факторами для возникновения пароксизмов ФП. Назначение пациентам с персистирующей формой ФП препарат
омега-3 ПНЖК омакор, во-первых, подавляет
иммунное воспаление, и, во-вторых, увеличивает содержаниеомега-3 ПНЖК в сыворотке крови. Это позволяет рассматривать
препарат омега-3 ПНЖК омакор в качестве
перспективного средства для лечения и профилактики пароксизмов ФП у пациентов с
ИБС.
Выводы
Выявленное в результате проведенного
нами исследования статистически значимое снижение содержания в сыворотке крови
IgM, ИЛ-1β, С-РБ в группах с дилатацией ЛП
и без дилатации ЛП после 12-недельного
приема препарата омега-3 ПНЖК омакор, а
также установленная посредством корреля96
ционного анализа статистически значимая
положительная корреляционная связь между
уровнями IgM, ИЛ-1β, С-РБ и частотой возникновения пароксизмов ФП в вышеуказанных
группах позволяют рассматриватьпрепарат
омега-3 ПНЖК омакор в качестве перспективного средства для лечения и профилактики пароксизмов ФПу пациентов с ИБС.
Литература
1. Гуревич М.А. Практические аспекты этиологии, систематизации и лечения мерцательной аритмии / Кардиология.- 2001. №7.- с.14-18.
2. Boriani G., DiembergerI.,Martigani C. et al. The
epidemiological burden of atrial fibrillation: a
challenge for clinicans and health care systems. Eur. Heart J. 2006; 27:893-894.
3. Heeringa J., van der Kuip D.A.M., Hofman A.
et al. Prevalence, incidence and lifetime risk
of atrial fibrillation: the Rotterdam study. Eur.
Heart J. 2006;27:949-953.
4. Кanorsky S.G., КanorskayaYu.S. Atrial Fibrillation
With Type 2 Diabetes Mellitus: Specific
Features of Development and Antirecurrence
Therapy. Kardiologiia. - 2010; 7:31-37.
5. Laupacis A., Cuddy T.E. Prognosis of individuals
with atrial fibrillation. Can. J.Cardiol. 1996; 12:
A: 14A-16A. .
6. Miyasaka Y., BarnesM.E.,Gersh B.G. et al.
Incidence and mortality risk of congestive heart
failure in atrial fibrillation patients: a community
based study over two decades. Eur. Heart J.
2006;27:936-941.
7. Richter B., Gwechenberger M., Socas A. et al.
Frequency of recurrence of atrial fibrillation
within 48h after ablation and its impact of longterm outcome. Am. J. Cardiol. 2008; 101;843847.
8. Stramba-Badiale M. Atrial fibrillation subtypes,
risk of stroke and antitrombotic therapy. Eur.
Heart J. 2008;29:840-842.
9. Thrall G., Lane D., Carroll D., Lip G.Y. Quality of
life in patients with atrial fibrillation: a systematic review. Am. J. Med. 2006;119:448.e1-e19.
10. Кушаковский М.С. Аритмии сердца.
Руко­водст­во для врачей – СПб.: ИКФ
«Фолиант»».- 2004.- 672с.
11. Насонов Е.Л., Панюкова Е.В., Александрова
Е.Н. С-реактивный белок – маркер воспаления при атеросклерозе / Кардиология,
2002.- №7. - с.53-62.
12. Амосова Е.Н., Шпак Я.В., Недождий А.В.,
Продусевич Л.В. Изменение содержания
цитокинов в сыворотке у больных с диастолической сердечной недостаточностью
// Укр. кардіол. журн. – 2003. – № 4. – С.
62-64.
13. Van Deventer S.J., Buller H.R., ten Gate J.W.,
Aarden L.A., Hack C.E., Sturk A. Experi­
mental endotoxemia in humans: analysis
of cyto­kine release and coagulation, fibrinolytic, and complement pathways. Blood. 1990;76:2520—6.
14. Black P.H. Stress, inflammation and cardiovascular disease / Black P.H., L.D.Garbutt //
J. Psychosom. Res.- 2002. – Vol.52, №1.Р.1-23.
16. Gabay C., KushnewrI. Acute-phase proteins
and other systemic to inflammation responses.
NewEngl.J. Med. 1999; 340:448-454.
17. Покровская Е.В. Атеросклероз и иммунная
система. / Кардиология. – 2001. – № 10. –
С.69-73.
18. Hansson G.K. Cell-mediated immunity in
atherosclerosis / Curr. Opin.Lipidol. – 1997. –
Vol. 8. – № 5. – P. 301-311.
19. Аронов Д.М. Лечение и профилактика атеросклероза /– М.: Триада-Х, 2000. – 397 с.
20. Бадина Л.К., Тургунова Л.Г., Умбеталина Н.С.
Значение длительного применения омакора у больных с перенесенным инфарктом
миокарда // Кардиоваскулярная терапия и
профилактика. - 2008. - №7(6). – с.37-38.
21. Васильев А.П., Стрельцова Н.Н., Секисова
М.А., Зыкова Е.Л. Гиполипидемический
эффект статинов в комбинации с жирными кислотами класса омега-3 // Кардио­
васкулярная терапия и профилактика. 2008. - №7(6). – с.61.
22. Вермель А.Е. Применение омега-3 жирных
кислот (рыбий жир) в клинической практике
// Клиническая медицина. – 2005. - №10.
– с.51-57.
23. Davidson M.H. Mechanisms for the hypotriglyceridemic effect of marine omega-3 fatty
acids. Am. J. Cardiol. 2006; 98: 27i-33i.
24. Kris-Etherton P.M., Harris W.S., Apple L.J. Fish
ARS MEDICA №9 (45) 2011
consumption, fish oil, omega-3 fatty acids and
cardiovascular disease // Circulation. - 2002. № 106. –P.2747-2757.
25. Sanders TA, Oakley FR, Miller GJ et al. Influence
of n–6 versus n–3 polyunsaturated fatty acids
in diets in saturated fatty acids on plasma lipoproteins and haemostatic factors. Arterioscler.
Thromb.Vasc. Biol. 1997;12: 3449–3460.
26. Okuda N., Ueshima H., Okayama A. et al.
Relation of long chain n-3 polyunsaturated
fatty acid intake to serum high density lipoprotein cholesterol among Japanese men
in Japan and Japanese — American men in
Hawaii: the INTERLIPID study. Atherosclerosis
2005; 178:is.2:371—379.
27. Олихвер Ю.А., Пристром М.С., Артющик
В.В., Семененков И.И. Влияние омакора
на липидный спектр и содержание в сыворотке крови С-реактивного белка у больных с ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий. / ArsMedica, 2010.
№15(35) – с.64-69.
28. Thies F., Garry G.M., Yaqoob P. et al. Association
of n-3 polyunsaturated fatty acids with stability
of atherosclerosis plaques: a randomized controlled trial / Lancet 2003; 361: 477-485.
29. Zhao G., Etherton T., Martin K. et al. Dietary
α-linolenic acid inhibits proinflammatory cytokine production by peripheral blood mononuclear cells in hypercholesterolemic subjects.
Am. J. Clin. Nutr.2007; 85: 385-391.
30. O’Keefe JH, Abuissa H, Sastre A, Steinhaus
DM, Harris WS. Effects of omega–3 fatty acids
on resting heart rate, heart rate recovery after
exercise, and heart rate variability in men with
healed myocardial infarctions and depressed
ejection fractions. Am. J. Cardiol., 2006, V97,
N8, 1127–1130.
31. Christensen JH. N-3 fatty acids and the risk of
sudden cardiac death.Emphasis on heart rate
variability. Dan Med Bull. 2003;50:347-67.
32. Гуревич М.А. Практические аспекты этиологии, систематизации и лечения мерцательной аритмии // Кардиология.-2001.№7.-с.14-18.
33. Скибицкий В.В., Фендрикова А.В., Чер­ны­
шук Н.А. Эффективность омега-3 по­лине­
насыщенных жирных кислот у больных инфарктом миокарда с нару­шениями ритма
97
ВЛИЯНИЕ ОМЕГА-3 ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ НА ИММУННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
сердца // Кардиоваскулярная терапия и
профилактика. - 2008. - №7(6) – с.341342.
34. Яруллина А.Р., Николаева И.Е., Федорова
Е.А., Шмелева Г.А. Эффективность омакора в профилактике фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью
сердца после операции реваскуляризации
миокарда // Кардиоваскулярная терапия и
профилактика. - 2008. - №7(6). – с.430.
35. Leaf A., Kang J.X., Xiao Y.F., Billman G.E.
Clinical prevention of sudden cardiac
death by n-3 polyunsaturated fatty acids
and mechanism of prevention of arrhythmias by n-3 fish oils. Circulation. 2003 Jun
3;107(21):2646-2652.
36. Stewart S., Macintyre K, MacLeod M.M. et
al. Trends in hospital activity, morbidity and
case fatality related to atrial fibrillation in
98
Scotland, 1986-1996. Eur. Heart J. 2001;
22: 693-701.
37. Mozaffarian D., Psaty B.M., Rimm E.B. et al.
Fish intake and risk of incident atrial fibrillation. Circulation 2004; 110: 368-373.
38. Пристром А.М., Сукало Е.А., Гайшун Е.И.,
Дуда В.Ю., Пристром Т.А. Омакор в комплексной терапии желудочковых нарушений ритма у больных ишемической болезнью сердца. Кардиология в Беларуси.
2011.№2(15). С.130-139.
39. Пристром М.С., Олихвер Ю.А., Семенен­
ков И.И., Артющик В.В. Влияние омега-3
полиненасыщенных жирных кислот на
жирнокислотный спектр сыворотки кро­
ви и частоту пароксизмов фибрилляции
предсердий у пациентов с ишеми­чес­кой
болезнью сердца / Лечебное дело, 2011.
№3(19) – стр.45-48.
эндокринология
Медико-демографические проблемы
сельского населения
В течение значительного периода село
выступало как источник демографического развития нашей страны. Современная
модернизация привела к значительному
уменьшению доли сельских жителей в
общей структуре населения. Однако в республике это сопровождалось ухудшением целого ряда медико-демографических
характеристик сельского наседения.
Особенностью демографической ситуации
в Республике Беларусь на протяжении почти
всей второй половины 20 века являлось сочетание двух разнонаправленных процес-
Щавелева М.В.
Белорусская медицинская академия
последипломного образования
сов: прирост общей численности населения
при одновременном снижении количества
сельских жителей [1]. Именно село в течение
многих лет являлось источником демографического развития городов [2] и в целом
нашей страны. В период между переписями населения 1989 и 1999 годов описанные
выше демографические процессы приняли
одностороннюю направленность: дальнейшее снижение численности сельского населения происходило уже на фоне убыли всего
населения нашей страны.
В 1959 году, во время проведения первой
послевоенной всесоюзной переписи числен-
Рис. 1. Повозрастная численность сельского и городского населения БССР, 1959г.
ARS MEDICA №9 (45) 2011
99
Медико-демографические проблемы сельского населения
Рис. 2. Повозрастная численность сельского и городского населения
Республики Беларусь, 2009г.
Таблица 1.
Динамика демографической ситуации в сельской местности
республики по результатам переписей населения
Год проведения переписи
Численность сельского населения, тыс.чел.
Численность населения республики, тыс.чел.
Доля сельского населения в общей структуре
населения
ность населения БССР составила 8055714
человек, на долю сельских жителей тогда
приходилось 69,2% в общей структуре населения.
К 2009 г. – году проведения шестой послевоенной переписи населения ситуация выглядела совершенно иным образом.
Численность населения Республики Беларусь
составила 9503807 человек, на долю сельских
жителей приходилось 25,7%. Исключением
является только Минская область, где доля
сельских жителей приближается к 45%.
Динамику демографической ситуации
на селе наглядно демонстрируют рисунки
№№1-2, а также данные таблицы 1.
100
1959
5575,2
8055,7
69,2
1970
5101,6
8992,2
56,7
1979
4298,2
9532,5
45,1
1989
3510,4
10151,8
34,6
1999
3083,7
10045,2
30,7
2009
2523,4
9503,8
25,7
Таким образом, убыль сельского населения
республики за анализируемые период составила 3051,8 тыс. чел. (54,7%); за это же время
население республики в целом увеличилось
на 1448,1 тыс. чел. (18%). И, если в целом
для страны «критичным» стал период между
переписями 1989 – 1999гг., когда была зафиксирована убыль населения республики,
то для сельского населения «критичен» период между переписями 1970-1979 гг., когда в
общей структуре населения на его долю стало приходиться менее 50%. В период между
переписями 1999 – 2009 гг. убыль населения,
в т.ч.ч. и сельского, шла наиболее высокими
темпами. Данные о среднегодовых темпах
Таблица 2.
Среднегодовые темпы прироста (+), снижения (-)
численности населения республики Беларусь, % [4, С.10]
Все
население
Городское
Сельское
1959-1969
1,0
4,3
-0,8
1970-1978
0,7
3,4
-1,9
1979-1988
0,7
2,4
- 2,0
1989-1998
-0,1
0,5
-1,3
1999-2009
-0,6
0,2
-2,3
Таблица 3.
Доли населения республики относительно трудоспособного возраста,
в т.ч. сельского, в 1959 и 2009 гг., %
Младше трудоспособного
возраста
Трудоспособного возраста
Старше трудоспособного
возраста
1959
Все
население
31
Сельское
население
32
2009
Все
население
16
Сельское
население
15
55
14
53
15
62
22
53
31
прироста населения представлены в табл. 2.
Изменение структуры населения в пользу преобладания городских жителей в общей его структуре является закономерным
демографическим процессом, связанным с
модернизацией общества и реализующим
себя через миграцию сельских жителей в
город. «В целом миграция, в т.ч. сельская, положительное явление, и она характерна для
развивающихся обществ. Отсутствие перемещений населения является показателем
застоя» [2, С.4]. Во всем мире все большее
влияние на переезд сельчан в город оказывает повышение производительности сельскохозяйственного труда за счет технического и технологического перевооружения.
Однако данные таблицы 2, а также рисунки
№№1-2 наглядно демонстрируют, что убыль
сельского населения нашей страны обусловлена не только миграцией. Среднегодовые
темпы снижения численности сельского населения остаются высокими, значительно
замедляется темп прироста городского населения, увеличиваются среднегодовые темпы убыли населения страны. Одновременно
различия, наблюдаемые на рисунках, могут
ARS MEDICA №9 (45) 2011
быть проиллюстрированы следующими показателями: в 1959г. численность сельского
населения дотрудоспособного возраста в
2,1 раза превышала численность населения
возраста старше трудоспособного. В 2009 г.
сельского населения возраста старше трудоспособного было в 2,4 раза больше, чем
лиц возраста младше трудоспособного. Для
сравнения: аналогичные показатели кратности для всего населения республики составляет соответственно: 2,3 (1959г.) и 1,42
(2009г.). Произошла опасная деформация
возрастной структуры сельского населения,
грозящая лишить его возможности воспроизводства.
Этот тезис подтверждают и данные таблицы №3. Доля населения дотрудоспособного
возраста, как в целом по республике, так и
сельского, уменьшилась в 2 раза. Однако
для сельского населения проблема более
значима. Значительно более быстрыми темпами идет увеличение доли населения возраста старше трудоспособного (до 31%).
Соответственно, доля населения трудоспособного возраста на селе меньше, что, сказывается на коэффициенте демографической
101
Медико-демографические проблемы сельского населения
Таблица 4.
Доля лиц женского пола в возрастных когортах населения республики,
в т.ч. и сельского в 1959 и 2009гг., %
Воз­
1959
растная
группа
Все население
0-4
49
5-9
49
10-14
49
15 - 19
51
20 - 24
53
25 – 29
53
30 – 34
58
35 - 39
61
40 - 44
63
2009
Сель­
ское
49
49
49
50
52
53
58
Все население
49
49
49
49
49
49
50
Сель­
ское
49
49
49
46
45
47
48
61
65
51
52
48
47
Воз­
1959
растная
группа
Все население
45 - 49
62
50 – 54
59
55 – 59
65
60 - 64
63
65 - 69
64
70-74
66
75-79
64
80
и старше 71
Все
56
2009
Сель­
ское
64
60
65
63
64
65
63
Все население
52
54
56
57
62
66
70
Сель­
ское
46
48
51
55
63
66
69
70
56
76
53
77
53
Таблица 5.
Динамика численности женщин в детородных возрастах, тыс. чел., % прироста
Год
1999
2009
% прироста
Все женщины
Сельские женщины
Фертильный воз- Активный детородный Фертильный воз- Активный детораст, 15-49 лет
возраст, 20-34 года
раст, 15-49 лет
родный возраст,
20-34 года
2627,9
1049,7
584
243,4
2577,2
1138,9
550,0
218,0
-2
+8,5
- 5,8
- 10,4
нагрузки (численность лиц нетрудоспособного возраста, включая пенсионеров и детей,
приходящаяся на число лиц трудоспособного
возраста). В настоящее время республика в
целом находится в благоприятной ситуации
по демографической нагрузке. Происходит
это за счет того, что в трудоспособный возраст вступила относительно многочисленная возрастная когорта родившихся в 1983
– 1986гг. В целом данная ситуация благоприятствует экономическому развитию страны
[5]. На селе в структуре населения значима
доля лиц пенсионного возраста, что увеличивает демографическую нагрузку на тружеников села.
В целом в структуре сельского населения,
как и в структуре всего населения республи102
ки, преобладают лица женского пола. Однако
и здесь наблюдается целый ряд особенностей, которые могут даже сказаться на воспроизводстве сельского населения (табл. 4).
В 1959 г. лица женского пола преобладали в
общей структуре населения с возраста 1519 лет; в структуре сельского населения – с
возраста 20 - 24 года. До этих возрастных
границ в структуре населения преобладали
лица мужского пола. К 2009 году ситуация
изменилась. Так, мужское население преобладает в общей структуре населения до 30 –
34 лет включительно, а в структуре сельского
населения – 55 – 59 лет (выделено жирным
шрифтом). В целом диспропорция полов в
активном репродуктивном возрасте, в том
числе и из-за более активной по сравнению с
Таблица 6.
Половозрастные коэффициенты смертности сельского населения
республики трудоспособного возраста в 2008 году, ‰
Возраст
Женщины, село
Мужчины, село
Все население
республики
15-19
0,4
1,5
0,6
20-24
0,7
2,9
1,1
25-29
1,6
5,3
1,7
30-34
1,5
7,7
2,8
35-39
2,2
9,9
3,8
40-44
3,0
11,9
5,2
45-49
4,3
16,7
7,5
50-54
7,4
24,0
11,1
55-59
33,2
16,2
Таблица 7.
Динамика повозрастных показателей смертности сельских мужчин трудоспособного возраста
Возраст
2000
2004 (середина
анализируемого периода)
2008
15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59
1,7
4,9
5,1
6,8
9,0
11,8
16,2
22,5
32,6
1,7
4,3
5,7
7,7
9,7
13,8
19,0
25,7
35,3
1,5
2,9
5,3
мужчинами миграции молодых женщин в город, отрицательно сказывается на репродуктивных возможностях села. Об этом свидетельствуют данные о динамике численности
женщин в детородных возрастах в течение
последнего десятилетия (табл.5)
Таблица 5 иллюстрирует разнонаправленность тенденций в численности женского населения. Если в целом по республике
численность женщин фертильного возраста
начала уменьшаться, то пока благоприятна
ситуация с женщинами активного детородного возраста, их численность увеличилась
на 8,5%. В сельской местности процесс имеет одинаковую негативную направленность:
уменьшается численность женщин как фертильного возраста, так и активного детородного возраста. Последний процесс идет более быстрыми темпами. По нашему мнению,
ситуация настолько усугублена, что ее не
исправит даже больший, чем в целом для
всего населения, суммарный коэффициент
рождаемости (СКР). Так, в течение последнего десятилетия СКР для всего населения
колебался в пределах 1,308 (1999 г.) – 1,424
(2008 г.). За аналогичный период СКР сельского населения колебался в пределах 1, 606
(2003 г.) – 1,796 (2008 г.).
К сожалению, активное «выравнивание»
половой диспропорции, связанной с женской
ARS MEDICA №9 (45) 2011
7,7
9,9
11,9
16,7
24,0
33,2
миграцией, идет за счет «сверхсмертности»
на селе мужчин трудоспособного возраста
(табл. 6). При сравнении смертности сельских женщин трудоспособного возраста со
смертностью всего населения республики в
этих же возрастных группах четко выявлено,
что смертность женщин меньше. В то же время смертность мужчин сельской местности
во всех возрастных группах трудоспособного
возраста превышает не только смертность
сельских женщин, но и смертность всего населения страны.
Вместе с тем, в течение 2000 – 2008 гг. произошли колебания показателя, о динамике
которых свидетельствуют данные таблицы 7.
В целом за анализируемый период (2000
и 2008 гг.) наблюдается снижение этого показателя в возрасте 15-24 года и его рост в
остальных возрастных группах. Однако данные 2004 г. свидетельствуют, что показатели
смертности сельских мужчин трудоспособного возраста до определенного периода довольно стремительно нарастали: в основном
за счет аутоагрессивного поведения сельских мужчин. Это потребовало значительного
включения административного ресурса: государством были реализованы, в основном
через Национальную программы демографической безопасности, межведомственные
меры, направленные на преодоление нега103
Медико-демографические проблемы сельского населения
Таблица 8.
Ожидаемая продолжительность жизни при рождении населения республики,
в т.ч. сельского, в год проведения переписей, число лет
Годы
1958-1959
1970-1971
1978-1979
1989
1999
2009
Все население
Всего
Мужчины
70,3
66,2
72,5
68,1
71,4
66,3
71,8
66,8
67,9
62,2
70,5
64,7
Женщины
73,5
76
75,9
76,4
73,9
78,3
тивных демографических тенденций.
«Сверхсмертность» мужчин села значимо
сказывается и на ожидаемой продолжительности жизни при рождении (ОПЖ) (табл. 8).
В таблицу не вошли 60-е годы, когда ОПЖ
для населения нашей страны была самой
высокой – 72,9 года (в течение ряда лет для
всего населения) и 73,0 года (1963-1964) –
для сельского. Однако с периода 1970-1971
гг. ОПЖ сельских мужчин – самая низкая в
республике.
«Сверхсмертность» мужчин трудоспособного возраста привела в 1999 г. к самой низкой ожидаемой продолжительности жизни
как для всего мужского населения в целом,
так и конкретно для сельского – 59,6 года.
Значимо увеличивается разрыв между ОПЖ
мужчин и женщин, так называемый «гендерный гэп». Если в конце 50-х годов разница в
ОПЖ мужчин и женщин сельской местности
равнялась 7,3 года, то 1999 г. и 2009 г. она
составляла порядка 13 лет. Значение показателя (для всех групп населения) не достигает
уровня большинства европейских государств.
Причиной этому служат не только проблемы
здравоохранения и экологии. Основное –
образ жизни и влияние значительного числа
социальных факторов. Б.Б. Прохоров убедительно показывает тесную взаимосвязь
изменений здоровья с историческими изменениями социально-экономической и политической ситуации. Так, например, частичное
решение жилищной проблемы и общее улучшение экономической ситуации в Советском
Союзе в середине XX в. существенно и до104
Сельское население
Всего
Мужчины
70,3
66,2
71,9
67,2
70,2
64,7
70,2
64,6
65,5
59,6
66,4
60,3
Женщины
73,5
75,8
75,5
75,7
72,6
73,9
статочно быстро отразилось на ОППЖ [6].
Аналогичный пример: «антиалкогольная компания» 80-х годов прошлого века, когда в
1984-85гг. ожидаемая продолжительность
жизни населения республики увеличилась
до 72,6 лет; а у сельского населения до 70,5.
Правда, гендерные различия ОПЖ, как в целом для населения, так и для сельского населения оставались довольно значимыми.
Таким образом, в течение последнего 50летнего периода отмечается довольно сложное положение сельских жителей по целому
ряду медико-демографических показателей.
К сожалению, ряд показателей продолжают
демонстрировать негативную динамику для
преодоления которой нужны значительные
ресурсы.
Литература
1. Донисевич, А. Сельское население Респуб­
лики Беларусь: динамика численности, некоторые особенности организации первичной медико-санитарной помощи /
Донисевич А.А., Щавелева М.В. //Вопросы
организации и информатизации здравоохранения. – 2008. - №3. – С. 48-53
2. Предыбайло, С. Сельское население Бе­ла­
руси: демографический анализ/С.Д.Пре­
дыбайло, Д.Г.Лин. – Минск: Право и экономика, 2011. – 324с.
3. Шахотько, Л. Модель демографического развития Республики Беларусь// Л.П.
Шахотько. – Минск: Беларус. навука,
2009. – 439 с.
4. Население Республики Беларусь: его
численность и состав /Ред.коллегия:
В.И.Зи­н овский, И.А.Костевич, Е.И.Ку­
харевич, С.В.Новоселова и др. – Минск:
Национанльный статистический комитет
Респ. Беларусь, 2010. – Т.2. – 413 с.
5. Шахотько, Л. Специфика демографической
ARS MEDICA №9 (45) 2011
ситуации в Республике Беларусь //Социс.
– 2008. - №2 . С. 47 – 55
6. Общественное здоровье и экономика /
Б.Б.Прохоров, И.В.Горшкова, Д.И.Шмаков,
Е.В.Тарасова; отв. Ред. Б.Б.Прохоров. –
М.: МАКС Пресс, 2007. – 292 с.
105