Хирургия аденом гипофиза с применением углекислотного лазера

ft
Новые технологии в медицине
Таким образом, действие бактериального ЛПС пироге­
нала в условиях гипертиреоза, также как и введение кры­
сам трийодтиронина в условиях CLP-перитонита, сопровож­
даются более значительным повышением содержания ХС
ЛПОНП+ЛПНП в крови крыс и коэффициента атерогеннос­
ти.
Как известно, действие в организме бактериальных эн­
дотоксинов вызывает снижение утилизации из крови мно­
гих субстратов, в том числе неэстерифицированных жир­
ных кислот (НЭЖК), что приводит к росту их концентрации в
крови [2, 6] и, как следствие, к снижению активности постгепариновой липопротеинлипазы (ЛПЛ), расщепляющей
ЛПОНП [1], в результате чего содержание ЛПОНП+ЛПНП в
крови повышается.
По-видимому, введение ЛПС гипертиреоидным животным
приводит кусугублению дисбаланса между повышенной кон­
центрацией НЭЖК в крови в результате липолитического дей­
ствия Т3 и сниженной скоростью их утилизации. Повышен­
ная мобилизация и сниженная утилизация НЭЖК приводят
к еще большему, по сравнению с эутиреоидными животны­
ми, росту концентрации НЭЖК в крови, к более значитель­
ному угнетению активности ЛПЛ и, следовательно, к больше­
му приросту содержания ЛПОНП+ЛПНП в крови.
Таким образом, полученные экспериментальные данные
дают основание полагать, что состояние тиреоидной гипо­
функции, развивающееся при действии в организме бак­
териальных эндотоксинов, может играть компенсаторную
роль и ослаблять развитие метаболических нарушений атерогенного характера, вызываемых бактериальной эндотоксинемией.
Выводы
1. Бактериальная эндотоксинемия, вызванная как вве­
дением бактериального липополисахарида пирогенала, так
и CLP-перитонитом, сопровождающаяся разнонаправлен­
ными изменениями температуры тела (как гипер-, так и ги­
потермией), приводит к снижению содержания тироксина
в крови, а также к значительным изменениям содержания
ХС ЛП сыворотки крови: снижению содержание ХС ЛПВП,
повышению уровня ХС суммарной фракции ЛПОНП+ЛПНП
и увеличению коэффициента атерогенности.
2. Действие бактериального липополисахарида пиро­
генала у крыс с экспериментальным гипертиреозом сопро­
в о ж д а е тс я б о л е е з н а ч и те л ь н ы м п о в ы ш е н и е м те м п е р а тур ы
те л а , а та к ж е б о л е е в ы р а ж е н н ы м , чем у э ути р е о и д н ы х ж и ­
в о тн ы х, п о в ы ш е н и е м ур о в н я
ХС ЛПОНП+ЛПНП
в крови и
к о э ф ф и ц и е н та а те р о ге н н о с ти .
3.
Й о д с о д е р ж а щ и е го р м о н ы щ и то в и д н о й ж е л е з ы при
C L P -п е р и т о н и т е у с у г у б л я ю т х а р а к т е р н ы е д л я б а к т е р и а л ь ­
ной э н д о то к с и н е м и и а те р о ге н н ы е н ар уш ен ия п о к а з а те ле й
л и п о п р о те и н о в о го о бм е н а крови.
Литература
1. Биохимия человека: в 2 -хт. Пер. с ан гл./Р . Марри [и др.]. - М.: Мир,
1993. - Т. 2. - 415 с.
2. Завада, Н.В. Хирургический сепсис / Н.В. Завада, Ю.М. Гаин, С.А.
Алексеев. - Минск.: Новое знание, 2003. - 237 с.
3. Климов, А.Н. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения /
А.Н. Климов, Н.Г. Никульчева - СПб.: Питер Ком, 1999. - 512 с.
4. Крехова, М.А., Чехранова, М.К. Фракционное определение эфиров
холестерина в крови и тканях с помощью хроматографии в тонком слое /
/ Вопросы медицинской химии. - 1971. - T.17, №1. - С. 93 - 98.
5. Лабораторные животные(разведение, содержание, использование
в эксперименте) / И.П. Западнюк (и др.). - Киев: Вища школа, 1983. 383 с.
6. Лейдерман, И.И. Синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Ме­
таболические основы // Вестник интенсивной терапии. - 1999. - №2.
- С. 8 - 13.
7. Burstein, М., Samaille, J.Surla clarification du serum lipemique par I'heparine
in vitro / / C. R. Acad. Sci.(Paris). - 1955. - Vol. 241, № 9. - P. 664 - 665.
8. Deitch, E.A. Animal models of sepsis and shock: a review and lessons
learned // Shock. - 1998. - Vol. 9, № 1. - P. 1 - 11.
9. De Groot, L.J. Dangerous dogmas in medicine: the nonthyroidal illness
syn d ro m e//J. Clin. Endocrinal. Metab. - 1999. - Vol. 84, № 1. - P. 151 164.
10. European convention for the protection of the vertebrate animals used for
experimental and other scientific purposes // Council of Europe. - Strasbourg,
1986. - Appendix XXII, Article 20.
11. Kelly, G.S. Peripheral metabolism of thyroid hormones: a review / / Altern.
Med. Rev. - 2000. - № 4. - P. 306 - 333.
12. Nagaya, T., Fujieda, М., Otsuka, G. et al. A potential role of activated NFkB in the pathogenesis of euthyroid sick syn dro m e//J. Clin. Invest. - 2000.
- Vol. 106, № 3. - P. 393-402.
13. Torres, S., Dias, B.P., Cabrera, J.J. etal. Thyroid hormone regulation of rat
hepatocyte proliferation and polyploidization // Am. J. Physiol. Gastrointest Liver
Physiol. - 1999. - Vol. 276. - № 1. - P. 155 - 163.
14. Wichterman, K.A., Baue, A.E., Chaudry, I.H. Sepsis and septic shock a review of laboratory models and proposal //J.S u rg . Res. -1 9 8 0 . - Vol. 29,
№ 2. - P.189 - 201.
15. Yang, Z.L., Yang, L.Y., Huang, G.W., Liu, H.L.Tri-iodothyronine supplement
protects gat barrier in septic rats //W orld J. Gastroenterol. - 2003. - Vol. 9, №
2. - P. 347 - 350.
Ф.В. Олешкевич, А. В. Шамкалович, И. И. Сакович, М. С. Сельский
ХИРУРГИЯ АДЕНОМ ГИПОФ ИЗА
С ПРИМЕНЕНИЕМ УГЛЕКИСЛОТНОГО ЛАЗЕРА
Белорусский государственный медицинский университет
деномы гипофиза по частоте встречаемости зани­
мают третье место среди внутричерепных новооб­
разований. На долю опухолей гипофиза приходится около
10% всех внутричерепных новообразований [9,12] и в 75
% случаев обнаруживаются у лиц молодого и среднего воз­
раста [8,16]. В тоже время частота встречаемости аденом
гипофиза при аутопсии достигает 25% [7]. Также статисти­
ческие данные последних лет указывают на увеличение воз­
никновения и выявления аденом гипофиза ули ц в возрас­
те старше 60 лет [3]. Данные онкоэпидемиологических ис­
следований последних лет свидетельствуют о возрастании
встречаемости аденом гипофиза у л и ц пожилого возраста
до 12,7-15% [9,12]. Внедрение в клиническую практику ме­
тодов нейровизуализации, радиоиммунных методик опре­
деления гормонов обусловило возможность ранней диаг­
А
104
■■■■
ностики опухолей гипофиза на стадии микроаденом. Одной
из особенностей этих опухолей является секреция гормо­
нов гипофиза, сопровождающаяся развитием эндокрин­
ных синдромов, таких, как гиперпролактинемия, акромега­
лия, синдром Иценко-Кушинга, гипертиреоидизм. В тоже
время опухоли гипофиза могут не выделять каких-либо гор­
монов (неактивные аденомы гипофиза) и клинически про­
являться в результате воздействия массы опухоли на гипо­
физ и окружающие структуры с развитием гипопитуитаризма, прежде всего центрального гипогонадизма, дефектов
полей зрения и головных болей [17]. При неактивных аде­
номах гипофиза имеет место поздняя диагностика из-за
низкой секреторной активности и отсутствия характерного
эндокринного синдрома. Тенденция к супраселлярному ро­
сту определяет высокую частоту зрительных(50-60%) и не­
ж
ЯШ в
врологических нарушений (35%); из-за сдавления опухолью
окружающей нормальной ткани гипофиза формируется кли­
ническая картина парциального или тотального гипопитуитаризма (заместительная гормональная терапия требует­
ся в 30-60% случаев) [18].
По лечению аденом гипофиза в мире накоплен большой
опыт. Разработка и совершенствование оперативных дос­
тупов для удаления аденом гипофиза, использование мик­
рохирургической техники способствовали значительному
улучшению результатов хирургического лечения аденом ги­
пофиза с выраженным экстраселлярным ростом. Послеопе­
рационная смертность, составлявшая в 70-х годах около
2,5% при трансназальных операциях и около 12% после
транскраниальных, в настоящее время снизилась до 0,51% после трансназальных и около 4-6% после транскрани­
альных операции, количество осложнений при оператив­
ном лечении до 6%[2,4].
Хирургическое лечение аденом гипофиза до настоящего
времени остается одной из наиболее сложных проблем в
нейроонкологии, что объясняется расположением этих но­
вообразований вблизи жизненно важных структур: гипоталамической области, артерий основания мозга, кавер­
нозных синусов и черепных нервов. Хирургическое лечение
аденом гипофиза осуществляется посредством различных
модификаций транскраниального и трансназосфеноидального доступов. Одной из основных задач хирургического вме­
шательства при аденомах гипофиза с выраженным супраселлярным ростом является устранение «интраселлярной
гипертензии», которая непосредственно или опосредован­
но вызывает сдавление опухолью гипофиза, зрительных не­
рвов и хиазмы, приводящее к нарушениям их кровообра­
щения и утрате зрения. Несмотря на достигнутые успехи,
проблемы лечения аденом гипофиза еще далеки от своего
разрешения. В первую очередь это справедливо по отно­
шению к аденомам гипофиза больших и гигантских разме­
ров, встречающихся у 10-15% больных нейрохирургичес­
ких отделений, у которых уровень послеоперационной ле­
тальности и послеоперационных осложнений остается дос­
таточно высоким, и после операции остаются зрительные и
эндокринные нарушения, чаще наблюдаются рецидивы
опухоли. Наиболее грозными осложнениями, являются: на­
зальная ликворея, гнойные менингиты, ранения внутрен­
ней сонной артерии [2].
В настоящее время для удаления эндоэкстраселлярных
макроаденом гипофиза применяются либо односторонний
субфронтальный, либо бифронтальный доступы с исполь­
зованием микрохирургической техники. В связи с улучше­
нием в последнее время ранней диагностики аденом гипо­
физа на стадии микроаденом возросла роль трансназосфеноидальных подходов, которые по сравнению с транс­
краниальными доступами, характеризуются меньшей травматичностью и лучшими результатами вмешательств. Хоро­
шие результаты после хирургического удаления пролактином варьирует в широких пределах - от 48 до 90% и зави­
сит от размеров опухоли [1]. Наилучшие результаты (стаби­
лизация процесса в 91%) достигнуты при лечении интраселлярных микроаденом. Меньшая эффективность получе­
на при лечении макропролактином-83% у больных с супраселлярным ростом, и только 59% при инвазии опухоли в
кавернозный синус [19]. В отдаленном периоде отсутствие
рецидивов наблюдается в пределах 50-60% [13]. Предше­
ствующая лучевая терапия снижает эффективность опера­
тивного лечения[6]. Чем меньше уровень пролактина в кро­
ви до лечения и продолжительность заболевания, тем луч­
шего эффекта от операции можно ожидать [19].
Новые технологии в медицине f t
Анализ различных методов хирургического лечения аде­
ном гипофиза, включая криогенные способы их деструкции,
свидетельствуют о том, что они отличаются техническими
сложностями, и не гарантируют от возникновения рециди­
ва опухоли [8]. В этом плане высокоинтенсивное лазерное
излучение благодаря большой энергетической плотности и
строгой направленности наряду с возможностью целевой
«доставки» энергии к объекту воздействия с помощью гибких
моноволоконныхсветоводов и трансназосфеноидального до­
ступа представляется перспективным способом решения
проблемы [5]. Первые сообщения о применении лазерного
излучения при хирургическом удалении аденом гипофиза по­
явились в зарубежной литературе в начале 80-х годов. Авто­
ры статей докладывали об использовании углекислотного
лазера для вскрытия капсулы аденомы гипофиза и для вапо­
ризации остатков неудаленной капсулы опухоли [10]. При
субфронтальном доступе. Oekler и др. [14] сообщили об ис­
пользовании неодимового лазера в 15 случаях удаления аде­
ном гипофиза из транссфеноидального доступа. Авторы в
статье отмечали достижение более радикального удаления
опухоли при хорошо контролируемом гемостазе. Также авто­
ры особо отмечали отсутствие повреждения смежных струк­
тур при использовании лазерного излучения. Heiss и др. [11]
рекомендовали использовать неодимовый лазер при транссфеноидальном удалении аденом гипофиза только в начале
операции для вскрытия капсулы опухоли и на завершающем
этапе для вапоризации остатков капсулы на боковой повер­
хности турецкого седла. Авторы предостерегали от использо­
вания лазерного излучения в супраселлярной области из-за
высокого риска повреждения зрительных нервов и хиазмы.
Powers и др. [15] сообщили о применении аргонового лазера
при больших рецидивных пролактиномах с небольшим супраселлярным ростом, прооперированныхтранссфеноидальным доступом. Авторы использовали аргоновый лазер для
разреза кости дна турецкого седла, вскрытия твердой мозго­
вой оболочки, коагуляции и вапоризации опухоли. В то же
время они отмечают, что роль аргонового лазера ограниче­
на при удалении аденом гипофиза через транссфеноидальный доступ и большинство опухолей гипофиза рекомендуют
удалять, используя традиционную микрохирургическую тех­
нику. Данное утверждение обосновывается опасностью по­
вреждения расположенных в непосредственной близости
зрительных нервов и хиазмы, внутренней сонной артерии.
Цель работы
Изучить возможности и особенности применения угле­
кислотного лазера при удалении аденом гипофиза при раз­
личных доступах.
Материал и методы
В клинике нейрохирургии БГМУ накоплен опыт исполь­
зования углекислотного лазера при оперативном лечении
аденом гипофиза, применяя стандартные транскраниаль­
ные доступы и транссфеноидальный доступ. Используя стан­
дартную монофронтальную трепанацию, прооперировано
16 больных. Возраст больных колебался от 18 до 69 лет (сред­
ний возраст 44,9). Мужчин было 12, женщин-4. Продолжи­
тельность заболевания от 4 месяцев до 7лет (средняя 2года
8 месяцев). Двое больных оперировано повторно (через 1год
послеудаления аденомы гипофиза из монофронтальной тре­
панации и через 2 года после удаления из транссфенои­
дального доступа). Опухоли преимущественно имели супраселлярный рост-58,8 % наблюдений, параселлярный - в
25 %, ретроселлярный - в 25%, с выраженным супраретроантеселлярным ростом с прорастанием в 3 желудочек и ок­
клюзионной гидроцефалией на выходе из 3 желудочка у 1
больного(6,25%). Тотальный вариант роста отмечался в 25%.
яшшшшшшшшшшшвт
1
105
ft
Новые технологии в медицине
(длина волны 10,6 мкм) про­
Эндоселлярных аденом было
изводства компании Carl
2(12,5%). Среди оперирован­
Zeiss, совмещенного с опера­
ных больных большие и гиган­
ционным микроскопом, коагу­
тские аденомы имели место у
лировали капсулу опухоли
5 больных (31,25%). В клини­
(мощность использованного
ческой картине зрительные
излучения 5-6 Вт), выпячива­
нарушения у 14 больных
ющуюся между резко смещен­
(87,55%), гормональные нару­
ными (приподнятыми и раз­
шения у 9 больных (56,25%),
вернутыми в стороны) зри­
общемозговая симптоматика
тельными нервами, после чего
отм ечалась у 13 больных
опухоль удалялась с использо­
(81,25%). Глазодвигательные
ванием хирургической ложки
нарушения присутствовали у
или аспиратора. Задние отде­
1 больного (6,25%).
лы опухоли оставшиеся после
Используя транссфеноипредыдущих манипуляций,
дальный доступ, операция вы­
вапоризировали дефокусиро­
полнена 16 больным. Возраст
ванным лазерным лучом (мощ­
больных колебался от 18 до 59
ность 8-9 Вт). Остатки капсу­
лет (средний возраст 41,4).
лы опухоли коагулировали, ис­
Мужчин было 8, женщин-8.
пользуя дефокусированный
Продолжительность заболева­
лазерный луч (мощность 5-6
ния от 6 месяцев до 16 лет
Вт). Во избежание поврежде­
(средняя 4года 2 месяца). Двое
ния зрительных нервов, пос­
больных оперировано повтор­
ледние обкладывали ватными
но (через 2 и 3 года после уда­
полосками, смоченными физи­
ления аденомы гипофиза из
ологическим раствором. При
монофронтальной трепана­
использовании лазерного из­
ции). Опухоли преимуществен­
лучения во всех 16 случаях
но имели супраселлярный
произведена энуклеация опу­
рост-56,25 % наблюдений, пахоли, в 8 случаях выполнено
раселлярный - в 12,5 %, ретчастичное удаление капсулы и
роселлярный - в 6,25%, интв 1 случае тотальное удаление
ра-инфра-супраселлярный с
Рис. 3
капсулы аденомы гипофиза.
прорастанием в кавернозный
Рис. 6
При удалении опухолей ги­
синус слева у 2больных(12,5%),эндоселлярный рост адено­
мы с прорастанием в основную пазуху у 1больного (6,25%).
пофиза из транссфеноидаль­
Тотальный вариант роста отмечался в 18,75%. Эндоселляр­
ного доступа лазерное излучение применялось на этапе фор­
ных аденом было 5(31,25%). Среди оперированных больных
мирования окна в костных структурах клиновидной пазухи
большие и гигантские аденомы имели место у 2 больных
и дна турецкого седла. При выполнении данной манипуля­
ции применяли сфокусированный луч углекислотного лазе­
(12,5%). В клинической картине зрительные нарушения у
13
больных (81,25%), гормональные нарушения у 10 боль­
ра (мощность 35-40 Вт) для иссечения кости. В дальнейшем
ных (62,5%), общемозговая симптоматика отмечалась у 15
использовался сфокусированный луч лазера мощностью 510 Вт для вскрытия твердой мозговой оболочки и капсулы
больных (93,75%). [лазодвигательные нарушения присут­
ствовали у 1 больного (6,25%).
опухоли. Опухолевую ткань удаляли с применением аспи­
Выбор оперативного доступа (монофронтальный или
ратора или ультразвукового аспиратора после взятия био­
транссфеноидальный) определялся в зависимости от раз­
псии опухоли для микроскопического исследования. Остав­
меров аденомы гипофиза, характера и особенностей ее
шуюся капсулу опухоли коагулировали дефокусированным
роста, нейроофтальмологических нарушений, а также дан­
лазерным лучом (мощность 5-6Вт).
ных рентгенографии турецкого седла. Показаниями к уда­
Стремясь повысить радикальность удаления аденомы
лению аденомы гипофиза из монофронтальной трепана­
гипофиза и капсулы опухоли, хирург старается по возмож­
ции являлись:
ности максимально полно удалить опухолевую ткань и окру­
-значительное супраселлярное распространение опухоли
жающую капсулу. При использовании стандартных мето­
-выраженный параселлярный рост с прорастанием в
дов удаления аденомы и расширении объема оперативно­
кавернозный синус
го вмешательства возрастает риск повреждения смежных
-выраженный супраантеретроселлярный рост с распро­
с опухолью анатомических структур. При использовании дестранением в 3 и боковые желудочки
фокусированного лазерного луча появляется возможность
В остальных случаях аденома гипофиза может быть уда­
валоризировать остатки опухолевой ткани и удалить кап­
лена с применением транссфеноидального доступа.
сулу в максимально возможном объеме, создавая надеж­
Техника проведения операции
ный гемостаз.
После стандартной монофронтальной костно-пластичес­
В качестве иллюстрации приведем два клинических слу­
кой трепанации (трепанация выполнялась на стороне, где
чая использования углекислотного лазера при хирургичес­
отмечалось большее нарушение зрения), вскрытия твердой
ком лечении аденомы гипофиза.
мозговой оболочки и отведения лобной доли обнажалась
Больной Р., 61 года. Поступил в нейрохирургическое от­
растянутая опухолью диафрагма турецкого седла и капсула
деление 9-й ГКБ г. Минска 15 июня 1999г. с жалобами на
опухоли. Дефокусированным лучом углекислотного лазера
снижение зрения на оба глаза, сужение полей зрения. Из
106
Новые технологии в медицине f t
анамнеза: считает себя боль­
ным с 1992г., когда появилось
ухудшение зрения на оба гла­
за. С марта 1999г. отмечает
сужение полей зрения спра­
ва. Неврологический статус:
состояние удовлетворитель­
ное, сознание ясное, ориенти­
рован, адекватен, на вопро­
сы отвечает правильно. Оча­
говой неврологической симтоРис.7. Данные компью­ матики нет. Оценка качества
терной томографии больно­ жизни по шкале Карновского
го М., 52 г. до проведения 90 баллов. Соматической па­
тологии не выявлено. КТ голов­
оперативного лечения
ного мозга от 10.06.99. Объем­
ное образование селлярной и
параселлярной области (веро­
ятно аденома гипофиза)(рис.1). 16.06.99 Каротидная
ангиография справа: припод­
нят сегмент А1(рис.2,3).
16.06.99 осмотр нейрооф­
тальмолога: острота зрения
0D-0,4, OS-0,3; поля зренияполная битемпоральная гемианопсия на фоне концентриРис.8. Данные компью- ческого сужения полей зретерной томографии больно- ния- глазное дно-диски зриго М., 52 г. после проведе- тельных нервов контурирования оперативного лечения Hb!i бледные (больше височ­
ные половины), артерии суже­
ны, вены в норме. Заключение: хиазмальный синдром. Ча­
стичная атрофия зрительных нервов. На основании анам­
неза, клинической картины, осмотра смежных специалис­
тов и данных инструментальных обследований выставлен
диагноз: Объемный процесс селлярной области. 22.06.99
проведена операция: монофронтальная костно-пластичес­
кая трепанация справа. После лоскутного разреза твердой
мозговой оболочки, поднятия лобной доли выявлены резко
натянутые на капсуле аденомы гипофиза зрительные не­
рвы и хиазма. Капсула опухоли вскрыта с применением
углекислотного лазера (мощность 2,5-5 Вт). После энуклеа­
ции опухолевой ткани внутренняя часть капсулы (задние и
нижние отделы) обработана дефокусированным лучом уг­
лекислотного лазера (мощность 2,5 Вт). В послеоперацион­
ном периоде пациента беспокоила слабая головная боль,
неврологический статус без ухудшения, в течении 10 дней
отмечались эпизоды назальной ликвореи ( при выполне­
нии трепанации вскрылась большая лобная пазуха). Через
3 суток после выполнения пневмоэнцефалографии назаль­
ная ликворея не отмечалась. После операции больной отмечаетулучшение зрения. 20.07.99 больной в удовлетвори­
тельном состоянии выписан на амбулаторное лечение. Кон­
трольное КТ на 3-и сутки после операции(рис.4).
При контрольном осмотре 02.02.07 состояние больного
удовлетворительное, жалоб нет, очаговой неврологической
симптоматики не выявлено, острота зрения OD-0,6, OS-0,5;
на контрольном МРТ данных за продолженный рост опухо­
ли нет.
Больной М., 52 года. Поступил в нейрохирургическое от­
деление 9-й ГКБ г. Минска 24 апреля 2006г. с жалобами на
снижение зрения на оба глаза, сужение полей зрения, об­
щую слабость, снижение потенции. Из анамнеза: считает
себя больным около 6 лет, когда появилось ухудшение зре­
ния на левый глаз, около 1,5 лет назад стало снижаться
зрение на правый глаз. С декабря 2005г. отмечает сужение
полей зрения. Неврологический статус: состояние удовлет­
ворительное, сознание ясное, ориентирован верно, адек­
ватен, на вопросы отвечает правильно. Очаговой невроло­
гической симптоматики нет. Оценка качества жизни по
шкале Карновского 90 баллов. Соматической патологии не
выявлено. КТ головного мозга от 18.04.06:объемное обра­
зование эндо-, инфра-, супра-, параселлярно (рис.7).
26.04.06 каротидная ангиография слева: приподнят сег­
мент А1(рис.5,6).
25.04.06 осмотр нейроофтальмолога: острота зрения OD0,3, OS-0,05; поля зрения-полная битемпоральная гемианопсия и центральная скотома OS; глазное дно-диски зри­
тельных нервов четко контурированы, слева диск бледен,
справа височная половина, артерии сужены, вены умерен­
но расширены. Заключение: передне-хиазмальный левос­
торонний синдром.
Частичная атрофия зрительного нерва 0D, почти пол­
ная атрофия зрительного нерва OS. На основании анамне­
за, клинической картины, осмотра смежных специалистов
и данных инструментальных обследований выставлен ди­
агноз: Объемный процесс селлярной области.
27.04.06 проведена операция: транссептальная транссфеноидальная энуклеация опухоли, частичное иссечение
капсулы. Лазерное излучение использовано при рассече­
нии твердой мозговой оболочки и капсулы опухоли (сфокуси­
рованный луч углекислотного лазера мощностью 6 Вт). Ос­
тавшуюся капсулу опухоли коагулировали дефокусирован­
ным лазерным лучом (мощность 5-6Вт). В послеоперацион­
ном периоде пациента беспокоила головная боль, невроло­
гический статус без ухудшения. После операции больной отмечаетулучшение зрения. 04.05.06. осмотр нейроофтальмо­
лога: острота зрения OD-0,7, OS-0,05; поля зрения расшири­
лись в 0D, глазное дно прежнее. На КТ опухолевой ткани не
выявлено (рис.8). 10.05.06 больной в удовлетворительном
состоянии выписан на амбулаторное лечение. При конт­
рольном осмотре 05.02.07 состояние больного удовлетвори­
тельное, жалоб нет, очаговой неврологической симптомати­
ки не выявлено, острота зрения 0D-0.8, 0S-0.05; на конт­
рольном КТ данных за продолженный рост опухоли нет.
Результаты и обсуждение
Контроль в радикальности удаления аденомы гипофиза
осуществлялся КТ/МРТ-исследованием хиазмально-селярной области и катамнестическим наблюдением. Больные
получали курс послеоперационной лучевой терапии. У боль­
ных, оперированных с применением углекислотного лазе­
ра, не наблюдалось отклонений ЭКГ, послеоперационная
температура не отличалась от стандартной приданном виде
операции, неврологические выпадения не усугублялись.
Опухоль удалена радикально в 78,12%, субтотально в 6,25
% и парциально в 15,63%. Летальных случаев при монофронтальном доступе не было, при транссфеноидальном1(6,25%). Частота рецидивов во всей группе составила
15,62%.
Выводы
1. Применение углекислотного лазера обеспечивает оп­
тимальные условия для удаления аденом гипофиза в до­
пустимых пределах, т.к. луч углекислотного лазера позволя­
ет манипулировать в глубине раны при постоянном хоро­
шем обзоре хиазмально-селлярной области.
2. Характер воздействия лазерного луча, контролируемая
точность его наведения, исключает возможность поврежде­
ния зрительных нервов, зрительного перекреста, супраклиноидного отдела сонной артерии и смежных участков мозга.
107
ft
Новые технологии в медицине
пмн
3.
Применение лазера способствовало увеличению ра­ 7.Тапар, К., Ковач, К., Хорват, Е.//Арх.пат.-1997.-Вып.З.-С.7-17.
в.Федоров, С.Н..// Вопросы нейрохирургии.-1989-№ 5.-С.З-6.
дикальности удаления аденом гипофиза с максимальной
9. Ярцев, В.В., Коршунов, А.Г., Непомнящий, В.П. // Вопросы нейрохи­
коагуляцией остатков капсулы опухоли.
рургии.-1997.-№ 3.-С.9-13.
Литература
1. Бондаренко, М.В. //Ж ур н а л акушерства и гинекологии.-2005.-Вып.
2. С. 90-94.
2. Григорьев, А.Ю.Осложнения в ранние сроки после операции у боль­
ных с аденомами гипофиза автореф.дисс...канд. мед.наук.-М., 2003.
3. Пацко, Я.В., Возник, А.М., Гук, А.Н., Пазюк, В.А.// Вопросы нейрохирургии.-2001-№ 4.-С.14-18.
4. Полежаев, А.В.Эндоскопический трансназосфеноидальный доступ
в хирургии аденом гипофиза( клинико-анатомическое исследование): автореф.дисс...канд. мед.наук.-С-Пб., 1999.
5. Рязанцев, А.А. Морфологическая характеристика изменений гипоталамо-гипофизарных структур после воздействия высокоинтенсивного
лазерного излучения на аденогипофиз: Автореф.дис....канд.мед.наук.Челябинск,1997.
6.Серповухин, С.Ю. Гормонально-активные микроаденомы гипофиза(
патогенез, клиника, диагностика, лечение): автореф .дисс...д-ра мед.
наук.-М ..Б.и,1995.
10. Edwards, M.S.В., Boggan, J.E., Fuller, Т.А. The laser in neurological
surgery//J.Neurosurg.-1983.-59, N4.-P.555-556.
11. Heiss, J.D., Tew, J.M. Transsphenoidal laser microsurgery. Neurosurgery:
State of the Art Reviews 1987; 2(2): 411-415.
12. Kuratsu, J., Ushio, Y.//Neuroepidemiology.-1998.-Vol.l7.N5.-P.247257.
13. Molitch, M.E. Disorders of prolactin secretion// Endocrinol. Metab.Clin.
North Am.-2001.-Vol.30.-P.585-610.
14. Oeckler, R C., Bech, O.J., Frank, F. Surgery of sellar region with Nd: YAG
laser//Fortschr.Med.-1984.-102, N 9.-P.218-220.
15.Powers, S.K., Edwards, M.S.B., Boggan, J.E., etal Use of the argon surgical
laser in neurosurgery. J.Neurosurg.l984;60:523-530.
16.Schleithauer, B.W., Kovacs, K.T., Laws, E.R.etal.//J.Neurosurg.-1986.Vol.65-P. 733-744.
17.Shimon, I., Melmed, S.//J.CIin.Endocrinol.Metab.-1997.-Vol.82, N 6,P.1675-1679.
18.Tommaga, A., Uozumi, Т., Arita, K. etal.// Endocrinol. J.-1995.-Vol.41, N
4.-P. 421-427.
19.
Tyrrel, J. B. et al.// Neurosurgery.-1999.-Vol.44.N 2.-P. 254-261.
B.T. Пустовойтенко, А. С. Мастыкин, H.A. Новоселова
НЕЙРОСЕТЕВОЕ М ОДЕЛИРОВАНИЕ
В РЕШ ЕНИИ КЛАССИФИКАЦИОННЫ Х ЗАДАЧ ОРТОПЕДИИ
И ТРАВМАТОЛОГИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИНДЕКСА МАССЫ ТЕЛА
РН П Ц неврологин и нейрохирургии М 3 Республики Беларусь,
Объединенный Институт Проблем Информатики НАН Беларуси, Минск
ель исследования - определить антропометричес­
кие особенности у ампутантов с культями нижних
конечностей, страдающих сахарным диабетом (СД) и облитерирующим атеросклерозом (ОА) с учетом их возраста и
индекса массы тела (ИМТ), который представляет собой от­
ношение веса человека в килограммах к квадрату его рос­
та в метрах. Например, вес равен 80 кг, рост - 1,8 м., тогда
80:1,82= 80:3,24= 24,7.
Материал и методы
Исследование проведено с предварительным исполь­
зованием дискриминантного анализа (ДА) и последующим
анализом по прикладному методу из области разработок
по созданию искусственного интеллекта, каким является
нечеткое нейросетевое моделирование (ННМ) [1-4,8-10].
Для исследования отобраны больные с ампутационны­
ми культями бедра и голени вследствие облитерирующего
атеросклероза (170 чел.) и сахарного диабета (72 чел.) стар­
шего и пожилого возраста. Всего проанализировано 242
наблюдения с разными степенями атрофии культей ниж­
них конечностей [6, 7]
В антропометрии и ортопедии принята категоризация
значений ИМТ с соответствующим предметным толковани­
ем (табл. 1).
Полный перечень переменных, принятых в исследова­
нии приведен в таблице 2.
Результаты и обсуждение
В результате решения задачи классификации пациен­
тов на две группы с СД и ОА было получено нечеткое разби­
ение по переменной ИМТ. Для расчета соотношения четкой
и нечеткой категоризации использовался формально-ма­
тематический подход с созданием ННМ, при котором на­
сильственная четкая категоризация заменяется менее же­
сткой и более приближенной к реальному положению ве­
щей с «классификационными сомнениями» на граничных
значениях категорий. Исходная жесткость, таким образом,
Ц
108
перестает быть своеобразным «Прокрустовым ложем» для
категоризированной классификации значений ИМТ в ант­
ропометрическом толковании веса пациента (табл. 1). В
результате проведенных вычислений (математические вык­
ладки здесь не приводятся) было получено оптимальное раз­
деление на три категории вместо исходных пяти. Графичес­
кая интерпретация приведена на рис. Полученные нечет­
кие категории обозначаются как 1 ( малый ИМТ), 2 (сред­
ний ИМТ) и 3 (большой ИМТ).
Соотношения между пятью четкими исходными катего­
риями и нечеткими тремя, выделенными математически с
применением ННМ и с учетом сомнительных решений, при­
ведены в табл. 3. Сомнительные решения истолковываются
как ошибочные с указанием вероятности такой ошибки.
Таким образом, можно сделать вывод, что нечеткая ка­
тегория 1 «малый» в большей степени соответствует четким
категориям 1 и 2, нечеткая категория 2 «средний» в боль­
шей степени соответствует четкой категории 3 и нечеткая
категория 3 «большой» - четким категориям 4 и 5.
Для каждой категории можно определить распределе­
ние нечетких вероятностей принадлежности к двум клас­
сам СД и ОА (табл. 4).
Из этой таблицы следует, что большие значения ИМТ для
сахарного диабета (СД) соответствуют третьему большему
ИМТ, но это соответствие констатируется на низком вероят­
ностном уровне 0,3. Что касается облитерирующего атерос­
клероза (ОА), то любое значение ИМТ пациента (малое, сред­
нее или большое) может соответствовать этому классу с
высокой долей вероятности, но разница между ними не­
значительна. Полученные результаты вычислений не про­
тиворечат традиционным ортопедическим представлени­
ям. Здесь в дополнение к ним даются еще конкретные циф­
ровые значения вероятностей, что, таким образом, дает
основание говорить о «цифровой форме выражения тради­
ционных клинико-интуитивных ортопедических представ­
1а