На правах рукописи Агиевич Татьяна Борисовна
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» На правах рукописи Агиевич Татьяна Борисовна ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА КОСТНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ С ОКСАЛАТНОЙ НЕФРОПАТИЕЙ 14.01.04 – внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Н. В. Воронина Хабаровск, 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Стр ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………… 5 Глава СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕТАБОЛИЗМЕ 1. КОСТНОЙ ТКАНИ У ПАЦИЕНТОВ С ДИСМЕТАБОЛИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИЕЙ ОКСАЛАТНО-КАЛЬЦИЕВОЙ С КРИСТАЛЛУРИЕЙ (оксалатная нефропатия) (обзор литературы)………………… 1.1. Современные представления о метаболизме костной ткани и методах его исследования………………………………………….. 1.2. Синдром гипероксалурии, клиническая Особенности метаболизма костной ткани 20 манифестация тубулоинтерстициальных повреждений…………………………… 1.4 12 Особенности метаболизма костной ткани у пациентов с хронической болезнью почек………………………………………. 1.3. 12 и 28 фосфорно- кальциевого обмена у больных с оксалатной нефропатией……… КЛИНИЧЕСКИХ Глава ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ 2. НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………. 36 41 2.1. Характеристика клинических наблюдений ………………………. 41 2.2. Методы исследований……………………………………………… 46 2.3. Статистическая обработка результатов исследования………….. 48 3 Глава РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ АКТИВНОСТИ 3. МАРКЕРОВ МЕТАБОЛИЗМА КОСТНОЙ ТКАНИ, ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФОСФОРНО – КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА И ФУНКЦИИ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ, ОБЕСПЕЧЕННОСТИ ВИТАМИНОМ D И МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТИ У БОЛЬНЫХ ОКСАЛАТНОЙ НЕФРОПАТИЕЙ С 1-2 СТАДИЕЙ ХБП ………………………. 3.1. 49 Маркер костной резорбции С-концевой телопептид (β-CrossLaps) у молодых больных оксалатной нефропатией с 1-2 стадией ХБП………………………………………………….......................... 3.2. Активность маркеров образования костной ткани у больных оксалатной нефропатией с 1-2 стадией ХБП……………………… 3.3 49 Показатели фосфорно–кальциевого обмена, 54 уровня паратиреоидного гормона у больных оксалатной нефропатией с 1-2 стадией ХБП…………………………………………………….. 3.4 Уровень витамина D у больных оксалатной нефропатией с 1-2 стадией ХБП…………………………………………………………. 3.5 57 Минеральная плотность кости нефропатией с стадией 1-2 у больных ХБП (по 61 оксалатной данным остеоденситометрии)………………………………………………… 63 4 ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………….. 67 ВЫВОДЫ……………………………………………………. 77 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………. 78 Список сокращений……….………………………………… 79 Список литературы…………………………………………. 80 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы Вопросы, касающиеся особенностей метаболизма костной ткани при хронической болезни почек (ХБП), активно обсуждаются в медицинском сообществе. Научный интерес к метаболизму кости при ХБП определяется прогностической значимостью этой патологии и тем, что большинство факторов минерального и костного обмена являются потенциально модифицируемыми. Результаты крупных исследований последних десятилетий позволили серьезно продвинуться в понимании механизмов развития минеральных недостаточности. О и чем костных нарушений свидетельствует при почечной регулярные обновления международных рекомендаций Kidney Disease Improving Global Outcomes (K/DIGO)[130, 146] и публикация Российских рекомендаций по данному вопросу [60]. Среди прогрессирующих нефропатий выделяют дисметаболическую нефропатию с оксалатно-кальциевой кристаллурией (оксалатная нефропатия) [13, 34, 40], которая рассматривается как мультифакторное воспалительное поражение канальцев и межуточной ткани почек с исходом в фиброз [6, 12, 37, 38, 40, 76, 169, 149]. Возможность участия тубулоинтерстициальном определяется ее щавелевой повреждении прямым кислоты и и ее процессах хемотаксическим действием солей в фиброгенеза на клетки макрофагального ряда [20, 38]. При гипероксалурии кристаллизация оксалата кальция в почечных канальцах [128, 167] сопровождается адгезией кристаллов к почечному эпителию, его повреждением, активацией моноцитов, лейкоцитов и макрофагов с последующей индукцией процессов регенерации и репарации [82, 171]. Миграции кристаллов оксалата кальция в интерстиций 6 сопутствует лимфогистиоцитарная инфильтрация интерстиция, что подтверждается результатами нефробиопсий [93]. В исследованиях Игнатовой М. С., Юрьевой Э. А., Gonzales E. указывается на возможность локального формирования кристаллов оксалата кальция в почечных канальцах в условиях обеднения мочи естественными ингибиторами кристаллообразования [40, 76, 112]. Особенностью оксалатной нефропатии, как и большинства диффузных заболеваний почек, является бессимптомное начало и прогрессирующее течение, что приводит к запоздалой диагностике заболевания. При проспективном мониторинге больных с гипероксалурией выделяют последовательные этапы развития болезни: оксалатный диатез, хронический тубулоинтерстициальный нефрит и, у части больных, мочекаменную болезнь [12, 34, 40]. Прогрессирующие метаболические нарушения могут приводить к развитию хронической болезни почек, которая в итоге потребует лечение заместительной почечной терапией. К характерным фенотипическим особенностям больных вторичной гипероксалурией с исходом в оксалатную нефропатию относят снижение индекса массы тела, астенический тип конституции, диспластическое развитие скелета в сочетании с дорсалгией и множество малых стигм дисэмбриогенеза соединительной ткани [3]. В общеврачебной практике эта патология выявляется чаще у лиц трудоспособного возраста. Она характеризуется нарушением фосфорнокальциевого обмена, у части больных повышением уровня паратиреоидного гормона [10]. В единичных наблюдениях отмечено развитие остеопении у лиц молодого возраста на ранних стадиях ХБП [14, 15]. Согласно современным представлениям, процессы вызывающие нарушение минерального обмена и болезни кости, начинаются с 3-й 7 стадии хронических заболеваний почек и продолжаются на всем протяжении прогрессирующей потери почечной функции. Гиперфосфатемия является мощным фактором увеличения продукции паратиреоидного гормона, который компенсаторно усиливает экскрецию фосфатов, одновременно стимулируя выход кальция из костей и увеличение синтеза витамина D [60, 127.] Однако контроль со гиперкальциемия стороны не развивается, тиреокальцитонина, чему который способствует одновременно увеличивает выведение фосфора. Таким образом, при СКФ 45-60 мл/мин уровень фосфора и кальция в сыворотке крови, как правило, остается нормальным, тогда как паратгормона – постепенно повышается; кости теряют кальций, что характеризует начало развития почечной остеодистрофии [57]. Гипокальциемия при ХБП обычно встречается только с 3-й стадии, при скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин. Ее причинами являются снижение уровня кальцитриола [1,25(OH)D3], приводящее к уменьшению всасывания кальция в кишечнике и его резорбции из костей; снижение экспрессии кальций-чувствительных рецепторов паращитовидных желез на поздних стадиях ХБП; резистентность костной ткани к кальциемическому действию паратгормона [28, 56, 108, 131]. Таким образом, при прогрессировании заболеваний почек уже на начальных стадиях хронической болезни почек, когда концентрация кальция и фосфора не выходят за пределы нормальных значений, может повышаться уровень ПТГ, что характеризует развитие почечной остеодистрофии [55, 70, 108, 153]. Повышение паратиреоидного гормона (ПТГ) в крови ассоциируется с поражением костно-суставной системы (боли в костях, деформация скелета, развитие миалгий и миопатий, разрывы сухожилий), кальцификацией мягких тканей и сосудов, увеличением заболеваемости и 8 смертности [60]. У больных с ХБП распространенность остеопороза и / или остеопении увеличивается со снижением скорости клубочковой фильтрации [60, 158]. Изучению особенностей минеральной плотности кости (МПК) у больных оксалатной нефропатией были посвящены единичные наблюдения, в основном в педиатрической практике [47, 68]. По данным Н. А. Коровиной и В. И. Свинцицкой [47, 68] снижение минеральной плотности костной ткани отмечено у 54,3% детей с оксалатной нефропатией, при этом не наблюдалось изменение содержания кальция, фосфора и щелочной фосфатазы. Отмечено, что с увеличением возраста больных уменьшается степень выраженности нарушений МПК. У большинства взрослых больных молодого возраста с оксалатной нефропатией, по данным Н.В. Ворониной [12], уже на начальных стадиях ХБП у пациентов отмечается гипокальциемия, которая в свою очередь стимулирует секрецию ПТГ, у части больных выявляется остеопенический синдром [124]. Однако сопоставлений активности биохимических маркеров метаболизма кости с нарушениями фосфорно-кальциевого обмена, оценки обеспеченности витамином D у больных молодого возраста на ранних стадиях ХБП не проводилось. Возникает необходимость углубленного изучения особенностей метаболизма костной ткани у больных оксалатной нефропатией молодого возраста на ранних стадиях ХБП (1-2 ст.) и систематизации этих изменений с целью оптимизации ведения больных, согласно Национальным рекомендациям по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек от 2010 г. [60], что определяет актуальность исследования. 9 Цель исследования: состояла в оценке метаболизма костной ткани у больных оксалатной нефропатией молодого возраста (от 18 до 40 лет) с 1 и 2 стадией ХБП на основе: изучения уровня биохимических маркеров, данных остеоденситометрии. Задачи исследования: 1. Изучить активность биохимических показателей костеобразования и костной резорбции у больных оксалатной нефропатией с 1 и 2 стадией ХБП молодого возраста. 2. Сопоставить активность маркеров метаболизма кости с показателями фосфорно-кальциевого обмена, уровнем паратгормона и 25гидроксивитамином D. 3. Исследовать состояние минеральной плотности костной ткани по данным рентгеновской остеоденситометрии. Научная новизна: Впервые установлены особенности костного метаболизма у больных оксалатной нефропатией молодого возраста с 1 и 2 стадией ХБП в сопоставлении с показателями фосфорно-кальциевого обмена, уровнем паратгормона и 25 гидроксивитамином D [25(ОН)D3], результатами остеоденситометрии, позволяющие своевременно прогнозировать развитие остеопении. Впервые показано, что развитие остеопенического синдрома у больных оксалатной нефропатией возможно на ранних (1-2 стадии) ХБП, при нормальных показателях уровня 25 гидроксивитамина D и фосфора, но при снижении уровня кальция в сыворотке крови, что не типично для дебюта почечной остеодистрофии. 10 Практическая значимость работы: Полученные результаты могут быть использованы в ранней диагностике нарушений метаболизма костной ткани у больных оксалатной нефропатией молодого возраста на ранних стадиях ХБП, своевременной профилактике и лечении остеопенического синдрома. Специфические маркеры костного метаболизма целесообразно использовать для уточнения темпов ремоделирования костей у больных оксалатной нефропатией на ранних стадиях ХБП при динамическом наблюдении. Основные положения, выносимые на защиту: 1. У больных оксалатной нефропатией с 1-2 стадией ХБП наблюдается повышение уровней маркеров метаболизма костной ткани на фоне гипокальциемии. 2. Денситометрическое рентгеновское исследование выявляет снижение минеральной плотности костной ткани (МПК) ниже уровня хронологического возраста (Z-критерий >-2) у пациентов оксалатной нефропатией молодого возраста с 1-2 стадией ХБП, что является основанием для контроля за МПК на ранних стадиях ХБП. Личный вклад автора в разработку темы. Автором был проведен анализ литературных данных, посвященных исследуемой проблеме. В соответствие с целью работы определены задачи, выбраны оптимальные методы для проведения научного исследования. Участие автора состояло в планировании исследования по самостоятельно разработанному протоколу, в получении результатов, изложенных в диссертации на всех этапах исследования, непосредственном клиническом наблюдении всех обследуемых больных. Полученные результаты обобщены, 11 проанализированы и статистически обработаны автором, на основании чего были сформулированы выводы и практические рекомендации Основные результаты диссертации, представленные в работе, получены автором лично, либо в соавторстве при его непосредственном участии. На всех этапах работы автор участвовал в постановке задач, определении методик исследования, анализе результатов, написании статей, а также представлял результаты исследований на научнопрактических конференциях. Автор выражает благодарность коллективам лабораторий КГБУЗ «Городская клиническая больница №10» Министерства здравоохранения Хабаровского края, отделения лучевой диагностики Краевого клиникодиагностического центра - поликлиника «Вивея» за проведение исследований, а также нефрологу Н.В. Грибовской КГБУЗ «Краевая клиническая больница №1 имени С.И.Сергеева» Минздрава Хабаровского края. 12 Глава 1 СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕТАБОЛИЗМЕ КОСТНОЙ ТКАНИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК (обзор литературы) 1.1. Современные представления о метаболизме костной ткани и методах его исследования Согласно современным представлениям скелет является метаболическим органом, обладающим способностью к постоянной регенерации в течение всей жизни [109]. Костная ткань, имея высокую васкуляризацию (до 10% сердечного выброса крови проходит через неё), характеризуется динамичностью и постоянной перестройкой [59]. Структура кости представлена органическим матриксом около 35%, минеральной частью примерно 65% и клетками, по данным разных авторов от 1 до 3% объема костной ткани [59, 75]. Кость формируют клетки мезенхимального происхождения – остеобласты [105]. Основная функция остеобластов — синтез белков органического матрикса, в частности — коллагена, остеокальцина и остеопонтина. В норме остеобласты продуцируют в день слой остеоида толщиной 1 мкм, образуя сплошной клеточный пласт на поверхности образующейся кости [75], который спустя 10 дней подвергается минерализации [28]. Остеобласты снабжены большим количеством рецепторов паратиреоидного гормона, витамина D, простагландинов, интерлейкинов и трансформирующего фактора роста. Сразу после секреции матрикса начинается его минерализация, которая заканчивается через несколько 13 недель. В процессе минерализации остеобласты превращаются в остеоциты - полностью интегрированные в кость и имеющие очень низкую метаболическую активность клетки. Органический матрикс, который в литературе может носить название остеоид, на 90–95% состоит из коллагена типа I, на 5–10% – из протеинов сыворотки (альбумины и др.) и ряда других белков (остеокальцин, остеонектин и др.). Минеральная часть матрикса содержит гидроксиапатит с высоким содержанием кальция и фосфора [116]. Фибриллы коллагена формируют пластины. Данные пластины располагаются или параллельно друг другу вдоль трабекул или периостеума, или концентрически вокруг кровеносных сосудов, образуя при этом гаверсовы каналы, соединенные между собой поперечными каналами, носящими название Фолькманновские. При условии ускорения метаболизма данная геометрия костной ткани нарушается [75]. Неколлагеновая зависимыми протеинами, часть матрикса глютамилпротеинами протеином S, представлена: витамин (остеокальцином), остеопонтином, К- матричными остеонектином, фибронектином, а также фосфопротеидами, сиалопротеидами и белками сывороточного происхождения. Белки неколлагеновой группы также связаны с минерализацией кости [75]. В формировании минеральной части кости участвуют преимущественно кальций и фосфаты. Для нормальной минерализации костей необходимо поддержание определенных концентраций Са2+ и РО43во внеклеточной и периостальной жидкости. Перестройка (разрушение и образование) костной ткани является циклическим процессом, постоянно и одновременно происходящим в скелете. В среднем полное обновление его у человека отмечается каждые 10 лет [126]. 14 Ремоделирование кости включает в себя понятия образования костной ткани и её резорбция. Это динамический процесс, при котором неорганические вещества (минералы) откладываются в органический матрикс. Процесс костного ремоделирования достаточно сложен. Формирование костной ткани и ее резорбция находятся под контролем большинства системных гормонов (кальцийрегулирующие гормоны, гормон роста, половые и тиреоидные гормоны), многих ростовых (инсулиноподобный ростовой фактор, ростовой фактор фибробластов и др.) и иных, как локальных, так и системных факторов (интерлейкины, простагландины) [143]. Фосфор непосредственно влияет на активность остеобластов [85] и остеокластов [113], клеток формирующих костную ткань. Остеокласты - многоядерные клетки, образующиеся при слиянии клеток-предшественников макрофагального/моноцитарного ряда. Они осуществляют резорбцию кости, активно синтезируя и секретируя во внеклеточное пространство лизосомальные ферменты [75]. У здорового взрослого человека скорость резорбции кости примерно соответствует скорости образования нового матрикса и его минерализации. Около 500 мг кальция подвергается резорбции из кости ежедневно, что соответствует количеству, участвующему в процессе минерализации. Поэтому суммарные потери кальция в экстрацеллюлярную жидкость приближаются к нулю [59]. Регуляция осуществляется фосфорно-кальциевого с помощью обмена кальцийрегулирующих в организме гормонов: паратиреоидного гормона, кальцитонина и активного метаболита витамина D3 - кальцитриола. Кальциевые рецепторы присутствуют во многих тканях организма (околощитовидные железы, почки, С-клетки щитовидной железы, мозг, кишечник, гипофиз, костный мозг, кожа и другие ткани). 15 Они очень чувствительны к минимальным изменениям содержания кальция во внеклеточной жидкости и крови [19]. Согласно современным представлениям витамин D поступает в организм двумя путями: через кожу, где синтезируется под действием ультрафиолетового облучения в витамин D3 и из продуктов питания через желудочно-кишечный тракт в виде витамина D2 (для проявления своего физиологического действия, должен подвергнуться в организме ряду превращений). Почки являются конечным пунктом этих превращений. С помощью транспортных белков 25(ОН)D3 переносится в почки, где гидроксилируется при участии фермента α1-гидроксилазы с образованием 1,25-дигидроксивитамина D3 – кальцитриола, или альтернативного метаболита 24,25-дигидроксивитамина кальцитриола катализируется D 3. Процесс ферментом образования α1-гидроксилазой, локализованной в митохондриях проксимальных извитых канальцев [69]. Именно активный метаболит витамина D - кальцитриол осуществляет свое действие на уровне органов-мишеней и D-рецепторов [51]. Важнейшим регулятором кальциевого гомеостаза и костного метаболизма является паратиреоидный гормон. Он вырабатывается главными клетками паращитовидных желез. Паратиреоидный гормон является полипептидом, состоящим из 84 аминокислот. Молекулярная масса ПТГ 9500 дальтон [62]. Главное физиологическое действие паратиреоидного гормона — поддержание гомеостаза кальция, которое осуществляется по принципу обратной связи. Снижение уровня кальция в крови повышает секрецию паратгормона, а гиперкальциемия тормозит его секрецию. Неоднозначное влияние на секрецию паратгормона оказывает магний. При достаточно высоких концентрациях тормозит секрецию, а при снижении уровня в плазме стимулирует продукцию паратиреоидного гормона [98, 104]. 16 Однако выраженная длительная гипомагниемия парадоксальным образом подавляет секрецию ПТГ, так как магний необходим самим паратироцитам для выделения их гормонов [72]. Аналогичное подтверждение влияния уровня магния в сыворотке крови на МПК отражено в работе Казначеевой Т. В. [42]. Ею установлено, что, чем выше уровень ионов магния, тем выше значения минеральной плотности костной ткани и наоборот. Исследование in vitro на паращитовидных железах крыс по влиянию магния на секрецию паращитовидного гормона проведено M. E. RodríguezOrtiz. Результаты этого исследования показывают, что паращитовидные железы чувствительны к тормозящему действию магния только тогда, когда имеется снижение концентрации кальция [159]. По данным современной литературы в патогенезе вторичного гиперпаратиреоза можно выделить несколько звеньев: - уменьшение уровня ионизированного кальция плазмы крови, - уменьшение синтеза и активности кальцитриола, - повышение содержания фосфора в плазме, - снижение чувствительности паращитовидных желез к действию кальцитриола и кальция, - развитие резистентности органов-мишеней к действию паратиреоидного гормона. В многочисленных клинических и экспериментальных исследованиях показана уникальная роль кальция в структуре костной ткани и регуляции внутриклеточных процессов [4]. Более 90% кальция в организме локализовано в костях, где вместе с фосфатом он образует кристаллы гидроксиапатита. Большая часть кости не может свободно обмениваться кальцием с внеклеточной жидкостью, только около 2% кальция скелета составляют мобильные запасы. 17 В плазме крови кальций содержится в трех формах: 1) в комплексе с органическими и неорганическими кислотами; 2) в связанной с белками форме; 3) в ионизированном виде. Физиологически активным является ионизированный кальций сыворотки, составляющий 40–50% от общего кальция [60]. Концентрация ионизированного кальция в плазме поддерживается в пределах 1,1 - 1,3 ммоль/л. Неионизированный кальций циркулирует в виде солей цитрата, бикарбоната и фосфата, связанных с альбумином. В условиях дефицита альбумина происходит смещение равновесия в сторону ионизированного кальция, и поэтому концентрация общего кальция может неточно отражать функциональную гиперкальциемию. Для исключения такого искажения в Национальных рекомендациях по минеральным и костным нарушениям (2011 г.) была предложена коррекция общего уровня кальция на содержание альбумина при хронической болезни почек по формуле: Са корр = Са общий + 0,2 ммоль × (40 – Alb), где Са корр – кальций, скорректированный на уровень альбумина (Alb) в г/л. Расчет скорректированного кальция не требуется при Alb ≥ 40 г/л [60]. Любое снижение уровня ионизированного кальция в плазме крови будет стимулировать секрецию паратиреоидного гормона, под влиянием которого в костной ткани активизируются остеокласты, что приводит к усилению ее резорбции и, таким образом, к поступлению в кровь кальция [66]. Гипомагниемия – самая распространенная причина гипокальциемии [144]. При восполнении содержания магния уровень кальция быстро нормализуется. Дефицит магния может развиваться при наследственных дефицитах всасывания, при алкоголизме с недостаточным питанием, 18 нарушении функции почек, лечении гентамицином, тобромицином, амикацином, циклоспорином, неправильном парентеральном питании. Для исследования особенностей костного метаболизма очень важными являются показатели биохимических маркеров костного ремоделирования [16]. Среди биохимических маркеров костного метаболизма выделяют: маркеры костеобразования и костной резорбции. К маркерам костеобразования относятся остеокальцин (определяется в сыворотке или плазме крови); изофермент щелочной фосфатазы - костная щелочная фосфатаза (определяется в сыворотке или плазме крови); С- и N- концевые пропептиды проколлагена 1-го типа (определяются в сыворотке крови). К маркерам костной резорбции относят: тартрат-резистентную кислую фосфатазу (определяется в сыворотке крови); продукты деградации коллагена 1 типа - перекрестные соединения, пиридинолин и дезоксипиридинолин в моче, структурно тесно связанные с ними, так называемые, поперечные сшивки С- и М-концевые телопептиды коллагена 1 типа (определяются в сыворотке или плазме крови, а также в моче); гидроксипролин - продукт деградации коллагена (определяется в моче). Наиболее информативными маркерами костного формирования считают остеокальцин и костную щелочную фосфатазу (КЩФ), резорбции - С-концевые телопептиды коллагена 1 типа (поперечные сшивки) [65]. Остеокальцин – основной неколлагеновый белок кости, который синтезируется остеобластами и одонтобластами. Его концентрация в крови отражает метаболическую активность остеобластов костной ткани, поскольку остеокальцин крови – результат нового синтеза, а не освобождения его при резорбции кости. Остеокальцин является показателем уровня костного метаболизма в целом, а также возможным прогностическим индикатором при заболевании костей. Относится к витамин К-зависимым белкам. Кроме 19 того, прямое влияние на его синтез оказывают кальций-регулирующие гормоны – кальцитонин, паратиреоидный гормон, витамин D, а также другие регуляторные факторы. Более 90% синтезируемого остеобластами остеокальцина у молодых и около 70% у взрослых людей включается в костный матрикс, а остальная часть попадает в кровоток. Выводится остеокальцин из кровотока почками (посредством клубочковой фильтрации и деградации в почечных канальцах), поэтому его уровень в крови зависит от функционального состояния почек. Остеокальцин считается «золотым стандартом» среди маркеров костеобразования [47]. В качестве показателя костной резорбции в сыворотке крови исследуется продукт распада коллагена 1-го типа β-CrossLaps (С-концевой телопептид). Измерение β-CrossLaps в сыворотке крови или моче позволяет оценить темпы деградации относительно старой кости. При физиологически или патологически повышенной резорбции кости коллаген 1-го типа разрушается быстрее, и при этом соответственно повышается уровень фрагментов коллагена в крови. Определение βCrossLaps в крови имеет принципиальное преимущество — он не подвергается дальнейшему катаболизму. Исследование β-CrossLaps в крови показано для мониторинга активности резорбтивных процессов в костной ткани и для оценки эффективности проводимого лечения. Измерение уровня биохимических маркеров позволяет оценить активность патологического процесса в костной ткани, правильно назначить необходимые препараты и провести оценку эффективности терапии [47]. Существенно расширились возможности оценки степени минерализации скелета с появлением технологии DEXA и рентгеновской остеоденситометрии. Рентгеновская остеоденситометрия применяется для установления плотности костной ткани. Данная методика основана на определении интенсивности потока рентгеновских лучей, проходящих через кость [50]. Рентгеновская остеоденситометрия характеризует так 20 называемую проекционную плотность, выражающуюся в граммах минерала на единицу площади сканирования (г/см2) [48]. 1.2. Особенности метаболизма костной ткани у пациентов с хронической болезнью почек Хроническая болезнь почек (ХБП) определяется как нарушение структуры и функций почек в течение >3 месяцев, имеющее последствия для здоровья [130]. Изменение гомеостатических функций почек влияет на процессы остеогенеза [5]. У больных с хроническими заболеваниями почек широко распространены нарушения минерального и костного обмена. В научной литературе в основном представлены сведения о нарушениях минеральной плотности костной ткани при почечной недостаточности и применении глюкокортикостероидной терапии при нефротической форме гломерулонефрита [47]. К основным видам нарушений обмена при почечной недостаточности относят гипокальциемию; вторичный гиперпаратиреоз; гиперфосфатемию; нарушение всасывания кальция в кишечнике; нарушение обмена витамина D; костную патологию; кальцификацию мягких тканей, включая кальцификацию коронарных артерий и сердечных клапанов; нарушение регуляции обмена фосфора, кальция и магния почками; проксимальную миопатию; кожный зуд, изъязвление кожи и некрозы мягких тканей[146]. Маркерами состояния фосфорно-кальциевого обмена и степени поражения костной ткани являются вполне доступные для исследования в общеклинической практике показатели: общий кальций (Са) сыворотки крови, уровни фосфора (Р), паратгормона (ПТГ) и щелочная фосфатаза сыворотки крови [27]. 21 Началом развития костно-минеральных нарушений считается снижение способности почек к экскреции фосфатов на фоне практически неизменного их всасывания в кишечнике [127]. Гиперфосфатемия является мощным фактором увеличения продукции ПТГ, который компенсаторно усиливает экскрецию фосфатов, одновременно стимулируя выход кальция из костей и увеличение синтеза витамина D. Гиперпаратиреоз является типичным проявлением ХБП. Секрецию ПТГ стимулируют гипокальциемия, низкий уровень кальцитриола и гиперфосфатемия [163]. По данным многих исследователей уровень ПТГ в крови начинает повышаться при снижении СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 [88, 107, 158, 156, 177, 138]. При таком же уровне СКФ начинает снижаться и концентрация витамина D [1,25(OH)2D3] [125, 137, 140, 156, 92, 166]. Повышение ПТГ возможно и при нормальном уровне фосфора в плазме [152]. В последние годы единичные исследователи отмечают, что повышение уровня ПТГ в сыворотке крови может наблюдаться уже на 2-й стадии ХБП [9, 29, 131]. В исследовании H. Reichel [155] отмечено увеличение концентрации ПТГ у некоторых больных еще при клиренсе креатинина от 60 до 80 мл/мин. Однако всеми авторами отмечается, что концентрации кальция и фосфора в крови не выходят за пределы нормальных значений на начальных стадиях ХБП [108, 111, 134]. По мере снижения СКФ прогрессируют нарушения гомеостаза кальция, фосфора и проявления вторичного гиперпаратиреоза. При этом критическим значением СКФ, при котором начинает наблюдаться подавление активности α1-гидроксилазы в почках, повышение сывороточной концентрации неорганического фосфора, уменьшение концентрации кальция в сыворотке крови и нарастание уровня ПТГ считается 60 мл/мин/1,732. Гипокальциемия при ХБП обычно определяется только на поздних стадиях, при СКФ ниже 40 мл/мин. [120, 131]. 22 Поскольку эти изменения считаются главными в развитии патологии скелета у больных с хроническими заболеваниями почек (ХЗП), предполагается, что болезнь кости начинается с 3-й стадии ХЗП (когда СКФ падает ниже 60 мл/мин/1,73 м2) и прогрессирует по мере дальнейшего снижения СКФ. При ХБП KDIGO (2009 г.) рекомендует мониторинг сывороточных уровней кальция, фосфора, паратиреоидного гормона и активности щелочной фосфатазы, измерение уровня 25(ОН)D (кальцидиола), начиная с уровня СКФ <60 мл/мин. [127]. В последнее десятилетие активно исследуется фактор роста фибробластов-23 (fibroblast growth factor-23, FGF-23) — белок, состоящий из 251 аминокислоты (молекулярная масса 32 kDa), который секретируется из остеоцитов, главным образом из остеобластов [157]. Свои биологические эффекты FGF-23 проявляет через активацию FGF-рецепторов. белком FGF1с-рецепторы, связываясь с трансмембранным Kлото (англ. Klotho) белком, становятся в 1000 раз более чувствительными для взаимодействия с FGF-23, чем другие FGFрецепторы или Клото-белок отдельно. Исследования по изучение уровня FGF-23 у больных с хронической почечной недостаточностью показало его зависимость от уровня клубочковой фильтрации [114]. В настоящее время фосфотонин, или фактор роста фибробластов-23, рассматривается как центральный регулятор метаболизма фосфора и витамина D [7]. Считается, что повышение уровня фосфора является прямым стимулятором для остеоцитов к повышению секреции FGF-23 [119]. Нарушение функций почек всегда изменяет фосфорно-кальциевый баланс, вызывая патологию костной системы, обозначаемую термином “ренальная остеодистрофия” [61, 146]. 23 Почечная остеодистрофия — одно из основных и тяжелых осложнений вторичного гиперпаратиреоза, ассоциируется с терминальной стадией ХБП и проявляется системным смешанным поражением скелета [26]. Для ренальных остеопатий характерны боли в костях, которые при этом не имеют четкой корреляции с рентгенологической картиной. Боли локализуются, главным образом, в поясничном отделе позвоночника, ребрах, бедренных костях и голенях [66]. За последние годы классификация почечной остеодистрофии не претерпела глобальных изменений. В 2006г. Moe S., Drueke T. и др. [142] выделили следующие формы почечной остеодистрофии: почечная остеодистрофия с высоким метаболизмом кости (фиброзный остеит и смешанная остеодистрофия); почечная остеодистрофия с нормальным обменом кости (умеренный вторичный гиперпаратиреоз); почечная остеодистрофия с низким метаболизмом кости (адинамическая костная болезнь и остеомаляция). В 2011 году Ю. С. Миловановым предложена новая классификация почечной остеодистрофии: остеодистрофия, протекающая с увеличением метаболизма костной ткани; остеодистрофия, протекающая со снижением метаболизма костной ткани; и смешанная [56]. Почечные остеодистрофии с увеличением метаболизма костной ткани, клинически характеризуются вторичным гиперпаратиреозом. Низкообменная форма проявляется остеомаляцией и адинамическим заболеванием скелета, смешанная форма — сочетанием умеренного вторичного гиперпаратиреоза и нарушением процессов минерализации [61]. Под влиянием повышенной в плазме концентрации ПТГ в костной ткани активируются остеокласты, резорбирующие кость, образуются полости (лакунарная резорбция), которые заполняются синтезирующими коллаген остеобластами. В результате этих процессов происходит образование неорганизованного остеоида, который после кальцификации 24 формирует неорганизованную кость со сниженной механической прочностью [56]. Фиброзный остеит классическая гистологическая форма почечной остеодистрофии. Характеризуется высоким темпом ремоделирования костной ткани, уменьшением костной массы, увеличением непластинчатой кости (по данным биопсии), остеопенией, остеопорозом и переломами [135]. Данные изменения связаны с активацией резорбции из-за многократного повышения уровня паратиреоидного гормона. Костная ткань теряет нормальную структуру и появляются полости, а при активации формирования кости — накопление новообразованной костной ткани — остеоида. При гистологическом исследовании выявляется уменьшение значительной объема кортикального степени слоя трабекулярной кости костью и замещение с в хаотически расположенными балками. При прогрессировании заболевания происходит постепенное заполнение костномозгового пространства фиброзной тканью [142]. На рентгенологических снимках характерным признаком фиброзного остеита является субпериостальная резорбция, наиболее выраженная в средних и концевых фалангах пальцев. Признаки резорбции могут обнаруживаться в ключице, ребрах, большеберцовой, плечевой кости и в дистальной части локтевой кости, практически в любых костях скелета [136]. Фиброзно-кистозный остеит считается разновидностью фиброзного остеита. При данной патологии имеется локальное поражение костей, носящее очерченный литический характер, что обусловлено скоплением большого количества остеокластов [91]. При смешанной форме почечной остеодистрофии наблюдается сочетание изменений, характерных одновременно для остеомаляции и фиброзного остеита [26]. 25 Остеомаляция возникает в результате снижения ремоделирования, скорости образования нормальной костной ткани, возникновения дефектов минерализации, приводя к формированию неминерализованного остеоида [90]. Остеомаляция обусловлена замедлением ремоделирования кости с накоплением в костной ткани неминерализованного остеоида, несмотря на достаточное число остеобластов. Факторами риска развития остеомаляции считают дефицит витамина D или его активных метаболитов и/или резистентность к их действию [56]. Магний стабилизирует аморфный фосфат кальция и ингибирует его превращение в гидроксиапатит. Магний может ингибировать созревание аморфного фосфата кальция в его кристаллической фазе. Поэтому ингибирование магнием этого процесса также обсуждают среди возможных причин остеомаляции. Выявлено, что содержание магния в костях больных с остеомаляцией увеличено. У этих больных также увеличено содержание пирофосфата в костях, который ингибирует минерализацию [87, 127, 146]. Адинамическая болезнь кости морфологически сходна с остеопорозом с низким костным метаболизмом. Ее характеризуют бедный клеточный состав с уменьшением количества как остеокластов, так и остеобластов. Снижается интенсивность костного ремоделирования, то есть скорости костной резорбции и костеобразования. Объем губчатой кости и остеоида уменьшается; фиброз костного мозга не выявляется; отсутствуют линии склеивания, время минерализации удлинено [66]. В отличие от остеомаляции при адинамической болезни кости образование межклеточного вещества и скорость минерализации остеоида остаются в пределах нормальных показателей, но число остеокластов и остеобластов в костной ткани уменьшено, и кость не в состоянии ассимилировать кальций [56]. Развитие адинамической болезни кости 26 связывают с низкой способностью скелета регулировать колебания кальция в крови. Адинамическая болезнь кости характеризуется низким метаболизмом и нормальной минерализацией в отличие от остеомаляции, уменьшением объема кости и низким синтезом коллагена; объем губчатой кости и остеоида уменьшены; фиброз костного мозга не выявляется [66, 110]. Клиническая картина адинамической болезни кости проявляется гиперкальциемией, метастатической кальцификацией и частыми переломами [56]. В работах М. С. Игнатовой [40], Л. А. Осиповой [63] отмечается, что развитие остеопенического синдрома возможно у пациентов с тубулоинтерстициальными болезнями почек на доазотемической стадии ХБП. В исследовании K. Wesseling-Perry [173], наблюдались пациенты с 2х лет до 21 года от 2 до 4 стадии ХБП и пациенты с 5 стадией ХБП, которые еще не были на диализе. В исследование были включены пациенты с обструктивной или рефлюкс нефропатией (n=32), гломерулонефритом (n=9), кистозной болезнью почек (n=5), мочекаменной болезнью (n=4) и ХБП неясной этиологии (n=2). Уровни сыворотки кальция были в пределах нормы у всех участников, в то время как концентрации фосфора были повышены только у пациентов с ХБП стадии 3-й (4%) и 4/5-й (43%).Уровень общей щелочной фосфатазы был в пределах нормы и значения не отличались между стадиями ХБП. ПТГ был в пределах нормы у большинства пациентов с ХБП 2 стадии, но был повышен в значительном проценте в более поздних стадиях ХБП. В сыворотке концентрации витамина 1,25 (OH)D2 были в пределах нормы на ранних стадиях ХБП, но были низкими в более поздних стадиях. Уровни сыворотки фосфора были увеличены в основном у пациентов с 4/5 стадией 27 ХБП, а концентрации ПТГ были повышены в 3-5 стадии, хотя уровень кальция и щелочной фосфатазы оставался в норме на всех стадиях ХБП. В исследовании Мальцева С.В. [54] изучены изменения минеральной плотности кости дисметаболическими у детей (14 мальчиков нефропатиями. и 10 Остеопенический девочек) с синдром наблюдался у 47% больных, у 30% мальчиков и у21% девочек. Костный минеральный компонент (bone mineral content) - ВМС по шкале Z-score от 1 до -2,5 стандартного отклонения, ВМС Z-score менее -2,5 стандартного отклонения выявлен у 21% мальчиков (10 наблюдений) и у 5% девочек (1 наблюдение). В данном исследовании у детей с тубулоинтерстициальными заболеваниями, имеющих снижение минеральной плотности кости, содержание кальция и фосфатов в крови существенно не отличалось от группы сравнения. Автором установлено повышенное содержание в крови биохимических маркеров усиленного метаболизма костной ткани – общей щелочной фосфатазы и ее костного изофермента - тартратрезистентной кислой фосфатазы. В опубликованной статье не указывается наличие стадии ХБП или СКФ у обследуемых. Одно из немногих исследований по изучению минерального обмена у пациентов, страдающих ХБП с 1 до 5 стадии, опубликовано в 2007 году L.Craver [99]. В статье указываются следующие клинические и биохимические данные: возраст, пол, сывороточный креатинин, СКФ, фосфор сыворотки, кальций сыворотки, и паратгормон. По результатам исследования сделан вывод: уменьшение 1,25-дигидроксивитамина D и увеличение ПТГ являются самыми ранними проявлениями нарушения минерального обмена при ХБП, в то время как сывороточный кальций и фосфор изменяются позже. Снижение 1,25 дигидроксивитамина D и увеличение ПТГ отмечалось только при уровне СКФ ниже 60 мл/мин. Пациенты с оксалатной нефропатией в исследование не включались. 28 1.3. Синдром гипероксалурии, клиническая манифестация тубулоинтерстициальных повреждений Под гипероксалурией понимают состояние, когда за сутки у человека с мочой экскретируется более 40 мг аниона щавелевой кислоты [31]. В зависимости от механизма происхождения различают первичную (наследственную) и вторичную гипероксалурию. Первичная, наследственная гипероксалурия, приводящая к оксалозу, является относительно редким моногенным наследуемым заболеванием. Известно, что во Франции оно встречается у 1 на 120 тысяч живых родившихся детей [24]. Заболевание обусловленно отсутствием фермента обмена глиоксиловой кислоты, что вызывает резкое усиление внепочечного биосинтеза оксалатов. Это приводит к повышенному образованию и экскреции оксалатов и нерастворимых солей кальция, что, в свою очередь, приводит к раннему развитию нефрокальциноза и/или уролитиаза [122]. Оксалатно-кальциевые кристаллы откладываются во всех тканях организма, развиваются структурно-функциональные нарушения органов и систем. Данное состояние трактуется как «оксалоз» [76]. Причинами вторичных гипероксалурий считаются следующие состояния[74]: - увеличенная абсорбция оксалатов (повышенное поступление с пищей; воспалительные заболевания кишечника - болезнь Крона, язвенный колит; кишечные анастомозы и др.). - повышенная эндогенная выработка в связи с увеличением концентрации в сыворотке крови аскорбиновой кислоты, дефицитом пиридоксина, нагрузкой этиленгликолем. К факторам риска вторичных гипероксалурий относят: наследственную предрасположенность, связанную с обменом оксалатов, 29 которая выявляется в 70 % случаев у детей с гипероксалурией, дефицит магния, нестабильность цитомембран, дефицит в кишечнике бактерий Oxalobacter formigenes, избыточное поступление оксалогенных продуктов, наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта [20, 41]. Предшественником образования оксалатов является так же аскорбиновая кислота, но количество оксалатов, образующихся из аскорбиновой кислоты, незначительно и имеет значение только при существующем нарушении обмена оксалатов [52]. Оксалаты это соли и эфиры щавелевой кислоты. Щавелевая (этандионовая) кислота достаточно хорошо изучена – это самая простая, но довольно сильная дикарбоновая кислота, являющаяся конечным продуктом обмена ряда соединений (серина, глицина, гидроксипролина), которая играет важную роль в обмене соединительной ткани. В растворе она диссоциирует на анион и два протона. При вступлении аниона в химическую связь с катионом кальция образуется малорастворимая соль – оксалат кальция в виде моногидрата и дигидрата [73]. Растворимость щавелевой кислоты очень высокая, а ее кальциевой соли – весьма низкая и составляет 6,7 мг/л. При физиологическом значении рН моча перенасыщена слабо растворимым оксалатом кальция. Преципитация оксалатов угнетается при наличии ингибиторов кристаллизации [2, 6]. В норме моча представляет собой перенасыщенный солевой раствор, находящийся специфических в состоянии ингибиторов, динамического равновесия способствующих за счёт растворению или дисперсии её составных частей. Снижение активности ингибиторов (протеины Тамма-Хорсфалла, бикунин, протромбин F1, остеопонтин) повышает риск гипероксалурии [112]. Оксалат представляет собой органическую соль. При физиологическом уровне рН, оксалат образует водорастворимую соль с 30 натрием и калием, однако в сочетании с кальцием, он производит нерастворимый продукт под названием оксалат кальция, который является наиболее распространенным химическим соединением в почечных камнях. Особенностью оксалата является его выраженное сродство к кальцию и относительно низкая растворимость соли – оксалата кальция [121]. Оксалат сыворотки крови можно разделить на экзогенный, который поступает в организм в результате абсорбции из желудочно-кишечного тракта (30%), и эндогенный, который является конечным продуктом метаболизма (70%). Эндогенный оксалат образуется со скоростью примерно около 1 мг/час двумя путями: в результате метаболизма аскорбиновой кислоты (30%); в результате метаболизма глиоксиловой кислоты (40%) [67]. Растворимость кальция оксалата практически не зависит от изменений рН мочи, поэтому суперсатурация этой солью важнейшее условие камнеобразования. Помимо суперсатурации, в патогенезе уролитиаза огромная роль отводится токсическому действию оксалата на эпителий почечных канальцев [80, 96]. В метаболизме щавелевой кислоты большую роль играет магний, который является активатором многих ферментов, оказывает влияние на выделение щавелевой кислоты и повышает растворимость фосфата кальция, а также препятствует кристаллизации [73]. Значительную роль в генезе гипероксалурий играет также снижение количества колоний бактерий Oxalobacter formigenes в желудочнокишечном тракте. Кишечный тракт, как правило, колонизируется Oxalobacter formigenes примерно в возрасте 3 лет. Эти факультативные анаэробные бактерии обычно находятся в толстом кишечнике, и переваривают оксалаты в желудочно-кишечном тракте. Примерно 50% оксалата поступившего с пищей метаболизируется кишечной флорой (Oxalobacter formigenes) [67]. Oxalobacter formigenes встречается у 70-80% 31 всех взрослых людей, но отсутствует или снижено количество более чем у 60% пациентов с гипероксалурией [121]. Потери данного микроорганизма в первую очередь связаны с продолжительной или повторяющейся антибиотикотерапией [117, 118]. Исследования многих авторов показывают, что недостаток или отсутствие Oxalobacter formigenes может приводить к увеличению всасывания в кишечнике оксалатов и приводить к гипероксалурии. [71, 78, 176]. Почка является основным органом выделения оксалатов. Выделяющиеся с мочой соли щавелевой кислоты происходят из двух источников – 10-20% из них поступают в кровь в результате всасывания в тонком кишечнике, 80-90 % представляют оксалаты, образовавшиеся в печени [83]. Основным источником эндогенных оксалатов служит аскорбиновая кислота и глиоксилат [23, 39, 34, 40]. Оксалаты свободно фильтруются в почечных клубочках и секретируются в просвет нефрона в проксимальном сегменте. У здорового человека их экскреция почкой равна 16-20 мг/сутки (0,18-0,45 ммоль/24 часа) при суточном рационе, содержащем от 70-930 мг оксалатов. Максимальное их выведение ночью и ранним утром, а по временам года – осенью и весной [3, 25]. Инфекция мочевыводящих путей, дисфункции мочевого пузыря, нарушение пассажа мочи, богатый жирами рацион питания, гиперкальциемия ассоциированы с повышенной кристаллизацией мочи [175]. В исследованиях Я. Ф. Зверева за 2010 год [32], проведенных на здоровых добровольцах в условиях инфузии щавелевокислого натрия, меченного 14 С, показано, что клиренс оксалатов у человека зависит не только от величины клубочковой фильтрации, но и от их канальцевой 32 14 секреции. Введение меченой С щавелевой кислоты мало влияло на концентрацию ее в сыворотке крови. В исследовании токийских ученых Yamaguchi K., Ogawa Y. показано, что даже небольшие изменения в концентрации оксалата приводят к большей кристаллизации солей кальция в моче. Оксалаты возникают из аскорбиновой кислоты в 30-40% и из гликолата в 50-60%. Гликолевая кислота играет роль в промежуточном метаболизме гликолата при их участии в синтезе и деградации, поэтому целесообразно в исследованиях определять гликолат мочи [176]. Дисметаболические нефропатии – это гетерогенная группа заболеваний, которые характеризуются интерстициальным процессом с поражением канальцев почек в результате нарушения обмена веществ [1]. Дисметаболическая кристаллурией нефропатия (оксалатная с нефропатия) оксалатно-кальциевой – прогрессирующее мультифакторное воспалительное поражение канальцев и межуточной ткани почек, всегда концентрационной клинически функции и характеризующееся вторичным нарушением изменением почечных клубочков с нарушением фильтрационной функции с исходом в фиброз [13]. Рассматриваются следующие причины тубулоинтерстициального нефрита, связанного с нарушением обмена щавелевой кислоты: - усиление синтеза глиоксилата из глицина и пролина в условиях окислительного стресса; - активация фосфолипаз и ускоренный метаболизм мембранных фосфолипидов, окисляющихся в щавелевую кислоту; - дефицит или ускоренное разрушение химических или биологических стабилизаторов ионов щавелевой кислоты и кальция; - усиление агрегации кристаллов оксалата кальция при повышении мочевой кислоты в крови и в моче (эпитаксия); 33 - недостаточность аланин-глиоксилат трансаминазы; - неполноценность мембранных механизмов защиты клеток эпителия почечных канальцев от ионов кальция; - дефицит пиридоксина и магния. В формировании оксалатной нефропатии ведущее значение имеет длительность метаболических нарушений (более 15-20 лет), количество неблагоприятных этиологических факторов, длительно действующих на почки. Щавелевая кислота и её соли непосредственно индуцируют фибротическую трансформацию почечных канальцев и межуточной ткани. Даже при оксалатном диатезе (с минимальными проявлениями болезни) в 6% случаев в почках обнаруживаются кристаллы оксалата кальция, в основном в проксимальных отделах канальцев. Уязвимость почечных канальцев и межуточной ткани определяется, сравнительно скудным кровоснабжением этой зоны, обуславливающим высокий риск ишемизации с последующим прогрессированием процессов фиброза [13]. Дисметаболическая кристаллурией нефропатия (оксалатная нефропатия) с оксалатно-кальциевой проявляется клинической картиной тубулоинтерстициального нефрита [13]. Оксалатная нефропатия, как вариант вторичной тубулопатии с гипероксалурией, составляет не менее 5,6% в структуре терминальной почечной недостаточности. Чаще возникает у женщин, дебютирует как в детском, так и прогрессированию подростковом при возрасте, сохраняющемся и имеет действии тенденцию к этиологического фактора. При давности заболевания свыше 15 лет появляются клинические признаки тубулярной дисфункции, свыше 20 лет (в возрасте около 35-40 лет) развиваются нарушения концентрационной функции почек, у части больных – гломерулярной функции. При давности заболевания свыше 30лет, у ¼ больных выявляются конкременты в чашечно-лоханочной системе [13]. 34 Отмечают сезонность возникновения обострения заболевания: обострения чаще возникают в периоды смены сезонов года и высоких температур воздуха летом. Именно в эти периоды целесообразно проводить скрининг для выявления заболевания. В умеренно континентальном климате европейской территории России отмечают 2 пика обострений (весна и осень), в зоне муссонного климата Дальнего Востока (Приамурье) – 3 пика обострений (весна, осень и июль, который отличается сильной жарой и 100% влажностью) [13]. Дебют заболевания характеризуется тремя лабораторными вариантами мочевого синдрома: протеинурическим, гематурическим и смешанным (сочетание протеинурии и гематурии) [18]. При всех вариантах мочевого антикристаллообразующей синдрома отмечают способности мочи, снижение определяют фосфолипидурию и повышение фосфолипазной активности мочи [52]. Под действием нефротоксических факторов среды у больных с оксалатной нефропатией в моче обнаруживаются продукты деградации фосфолипидов клеточных мембран, которые могут стимулировать кристаллообразование [40, 77]. У детей с оксалатной нефропатией выявляются структурно – функциональные дефекты митохондрий в эпителии проксимальных и дистальных канальцев коркового слоя почки [45]. Высвобождение из цитомембран эпителия нефрона в повышенных количествах фосфатидилсерина и фосфатидилэтаноламина приводит к усилению биосинтеза щавелевой кислоты. Выделяют этапы развития заболевания на фоне гипероксалурии: оксалатный диатез – синдром характеризуется оксалатно-кальциевой кристаллурией, нарушение функции канальцев не выявляют (в некоторых источниках данная стадия называется доклиническая [1]); хронический тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН). 35 В дебюте ТИН выделяют несколько лабораторных вариантов мочевого синдрома: протеинурический, гематурический и смешанный [18]. Протеинурический вариант мочевого синдрома проявляется высокой протеинурией, достоверно отличающейся от гематурического варианта, отсутствием гематурии, весьма умеренной гипероксалурией и оксалатнокальциевой кристаллурией, умеренно выраженными признаками мембранолиза канальцев почечного эпителия. Особенность гематурического варианта состоит в наличии постоянной микрогематурии, незначительной протеинурии достоверно большей гипероксалурии способности мочи к и снижением оксалатам кальция антикристаллообразуюшей в сочетании массивной кристаллурией. При исследовании эритроцитов мочи при фазовоконтрастной микроскопии более 82,3±5,7% эритроцитов имеют признаки изоморфизма, что указывает на отсутствие гломерулярной гематурии. По мере прогрессирования ТИН появляются признаки смешанного варианта мочевого синдрома, характеризущегося как протеинурией, так и микрогематурией, при этом уровень гипероксалурии и тесты на канальцевый мембранолиз достоверно выше, чем при других вариантах. Нефробиоптаты у больных оксалатной нефропатией выявляют признаки хронического тубулоинтерстициального нефрита (лимфогистиоцитарная инфильтрация интерстиция; канальцевая атрофия; деструкция щеточной каемки проксимальных и дистальных канальцев нефрона). При исследовании биоптатов почек в поляризованном свете выявляется свечение кристаллов оксалата кальция в строме и корковом слое. У больных с протеинурическим и гематурическим вариантами мочевого синдрома при морфологическом исследовании почек отмечается минимальная лимфогистиоцитарная инфильтрация интерстиция, что характерно для ранней стадии тубулоинтерстициального нефрита. У 36 больных со дополнительно смешанным к вариантом указанным дебюта признакам мочевого синдрома добавляется очаговый интерстициальный фиброз, участки которого чередуются с нормальной паренхимой. У больных с давностью болезни более 15 лет отмечаются начальные признаки склероза клубочков внутри рубцовых зон, что указывает на развернутую фазу болезни. В зонах с нормальной паренхимой клубочки были не изменены. 1.4 Особенности фосфорно-кальциевого обмена и метаболизма костной ткани у больных с оксалатной нефропатией В современной медицинской литературе имеются единичные сообщения по изучению состояния костного скелета - оценке его качества (прочности кости) и количества (степени его минерализации) у больных оксалатной нефропатией. В работах М.С. Игнатовой с соавт. отмечается, что более чем у 50% больных детей с оксалатной нефропатией выявляется синдром дисплазии соединительной ткани, с поражением костной системы в виде аномалий развития скелета [36]. Изменение фосфорно-кальциевого обмена и метаболизма костной ткани, развитие остеопении/остеопороза отмечены у больных детей с оксалозом. Так в исследовании B.Behnke [86], с помощью компьютерной томографии дистального отдела лучевой кости у детей с первичной наследственной гипероксалурией, оценивалась минеральная плотность кости (МПК). В исследование были включены 10 детей с первичной наследственной гипероксалурией. В статье указано, что 7 получали консервативную синдромную терапию, а 3 детей - гемодиализ. В статье не указаны стадии ХБП и СКФ. По результатам исследования автор делает 37 вывод, что у детей с первичной наследственной гипероксалурией и нормальной функции клубочковой, показатели плотности костной ткани сопоставимы со здоровыми детьми, но увеличиваются при ХПН. В исследовании Т. В. Михайлова частота остеопении у детей с дисметаболической нефропатией составила 45% [58]. В статье авторами не указано, какие именно дисметаболические нефропатии наблюдались у пациентов. В другом исследовании Л. А. Осиповой остеопенический синдром выявлен у 49 из 108 детей с оксалатно‐кальциевой кристаллурией [64]. Комплексный подход к изучению остеопенического синдрома у 76 больных детей с оксалатной нефропатией представлен в работах Н. А. Коровиной [47] и В. И Свинцицкой [68]. Авторы выделяют два варианта нарушений показателей костного метаболизма у детей с оксалатной нефропатией. Первый, компенсированный, который характеризуется усилением как костной резорбции, так и остеогенеза, или превалированием процессов остеогенеза над резорбцией. Второй, декомпенсированный, при котором отмечается превалирование процессов костной резорбции над остеогенезом. У детей с оксалатной нефропатией чаще определяются нормальные показатели минеральной плотности кости (МПК), но с увеличением частоты обострений с гипероксалурией (более 5 раз в год) нарастает степень снижения МПК. Давность заболевания не имела влияния на степень изменения МПК. Денситометрические исследования выявляют у 54,3% детей с оксалатной нефропатией снижение МПК, которое не сопровождается изменением содержания кальция, фосфора, щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Детальное исследование состояния фосфорно-кальциевого обмена у взрослых больных оксалатной нефропатией представлено в работе Н. В. Ворониной (1996). На основании проведенных исследований автором установлено, что среди больных оксалатной нефропатией с сохраненной 38 СКФ выявляются два фенотипа, отличающихся по характеру нарушений кальций-фосфорного обмена. К первому фенотипу были отнесены больные с гипокальциемией (71,6%) и ко второму- с нормальным уровнем кальция крови в осеннезимне-весенний сезоны, но с повышением его уровня в летний сезон (28,4%). Второй фенотип был обозначен как “транзиторная гиперкальциемия”. В группе больных с гипокальциемией концентрация общего кальция в сыворотке крови не отличалась от контроля, однако ионизированная фракция кальция (Са+2) у них была достоверно снижена. Синдром низкого ионизированного кальция (уровень кальция менее 1,03 ммоль/л) был диагностирован у 9,8 % больных. Анализ показателей почечного транспорта кальция у них показал, что фильтрационный заряд кальция был снижен. Клиренс, суточная экскреция и экскретируемая фракция кальция были достоверно повышены как по сравнению с контролем, так и с больными без гиперкальциурии, что указывало на нарушение реабсорбции кальция. У 1/3 больных с гипокальциемией отмечен синдром вторичного гиперпаратиреоидизма. Группа больных с транзиторной гиперкальциемией была выявлена только при исследовании концентрации Са+2 в сыворотке крови и почечного транспорта кальция по сезонам года. Гиперкальциемия появлялась лишь в летний период времени, при этом усиливалась кальциурия. В зимнее время уровень Са+2 достигал нормальных значений, а кальциурия уменьшалась. Ни у одного больного уровень ПТГ повышен не был. Эти наблюдения позволили высказать предположение, что среди больных с оксалатной нефропатией имеются лица с повышенной чувствительностью к витамину D. Данные Н. В. Ворониной согласуются с наблюдениями педиатра А. Г. Лебедева [49], который у детей с оксалатной нефропатией отметил 39 повышенную чувствительность к витамину D даже в физиологических дозах. Среди нарушений почечного транспорта кальция в этой группе больных наибольшее значение имели снижение фильтрационного заряда и повышение экскретируемой фракции кальция, от соотношения которых зависели изменения клиренса и суточной экскреции кальция. При проведении корреляционного анализа между кальциурией и показателями, отражающими функцию тубулярного аппарата почек, были получены результаты, указывающие на тесную связь выраженности гиперкальциурии и тубулоинтерстициальных нарушений. Исследование функционального состояния регуляторных систем кальциевого гомеостаза у больных оксалатной нефропатией молодого возраста с использованием внутривенной кальциевой нагрузки показали, что только у больных с гипокальциемией нагрузочная кальциемия снижается медленнее, чем в других группах больных без нарушений кальциевого обмена [10, 12]. Приведенные данные свидетельствует о том, что только у больных с гипокальциемией гомеостатические механизмы, противостоящие нагрузочной гиперкальциемии, снижены. У больных с гипокальциемией выявлялся достоверно низкий уровень фосфора и отмечалось повышение его почечного клиренса, фильтрационного заряда и суточной экскреции. У больных с транзиторной гиперкальциемией достоверного изменения показателей фосфора в сыворотке крови и его почечного транспорта не отмечается. Повышение клиренса и фильтрационного заряда влияет на увеличение суточной экскреции фосфора, при этом более выраженные изменения отмечаются у больных с повышенным уровнем паратгормона. При обследовании 46 пациентов в возрасте от 18 до 40 лет, с гиперкальциурией и давностью болезни более 20 лет, у 29% больных отмечались признаки остеопении по данным рентгенологического исследования позвоночника, изменение уровня остеокальцина и С- 40 концевого телопептида [172]. Однако детального изучения нарушений минерального обмена, обеспеченности витамином D, метаболизма костной ткани по данным остеоденситометрии с оценкой МПК автор не проводил. Таким образом, характер нарушений метаболизма костной ткани детально изучены у детей с оксалатной нефропатией, однако у взрослых больных оценка минеральной плотности костной ткани в сопоставлении с показателями метаболизма костной ткани, фосфорно-кальциевого обмена, функций паращитовидных желез, уровнем витамина D на 1-2 стадиях ХБП практически не исследованы. В связи с этим целью нашего исследования явилось установление характера нарушений костного метаболизма у больных оксалатной нефропатией молодого возраста на 1-2 стадиях ХБП с использованием высокоинформативных методов диагностики для своевременной профилактики остеопений и остеопороза. определения 41 Глава 2 ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Характеристика клинических наблюдений В исследование были включены 102 пациента (из них 63 женщин и 39 мужчин) с оксалатной нефропатией (с вторичной гипероксалурией) в возрасте 18-40 лет со скоростью клубочковой фильтрацией выше 60 мл/мин (1-2 ст. ХБП) с давностью заболевания от 10 до 15 лет. Доля пациентов 1 стадией ХБП составила – 79,4% (81 человек), со 2-й стадией – 20,6 % (21человек). Критерием наличия 1 стадии ХБП, согласно рекомендациям [60], считали уровень СКФ выше 90 мл/мин/1,73 м2, 2 стадии – от 60 до 89 мл/мин/1,73 м2. Контрольная группа составила 18 здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с группой больных. Все пациенты имели разнообразные варианты диспластического развития скелета (диспластическое развитие позвоночника, сколиозы, кифозы) и жаловались на боли в спине. Из обследования были исключены пациенты с мочекаменной болезнью; другими интерстициальными и обструктивными нефропатиями; хроническим пиелонефритом; гломерулонефритом; аномалией развития почек; заболеваниями принимающие кишечника; нефротоксичные тиреотоксикозом; лекарственные пациенты, препараты, глюкокортикоиды, витамин D и кальциевые витаминные комплексы; регулярно употребляющие алкоголь; регулярно курящие; с низкой физической активностью; больные с нарушенной менструальной функцией и гипогонадизмом, принимающие алкоголь выше допустимых норм. Допустимыми нормами употребления алкоголя считали, согласно рекомендациям ВОЗ, для мужчин 2 «стандартные дозы алкоголя» в день, 42 для женщин 1. Согласно указаниям ВОЗ, «стандартная доза алкоголя» («one drink») составляет 10 г (12,67 мл). Регулярно курящими считали лиц, выкуривающими хотя бы 1 сигарету в сутки, либо бросившими курить менее 1 года назад. Физическая активность отмечалась недостаточной, если пациент в течение рабочего дня сидел более 5 часов, а активный досуг составлял менее 10 час в неделю. В диагностике оксалатной нефропатии мы использовали клинические и лабораторные критерии, разработанные М. С. Игнатовой с соавт. [20, 22] и Н. В. Ворониной [13]: умеренная гипероксалурия, выраженная оксалатно-кальциевая кристаллурия, микрогематурия и/или протеинурия, увеличение экскреции гидроперекисей липидов в моче, тубулярные дисфункции, прогрессирующее снижение относительной плотности мочи, морфологические изменения структуры канальцев и интерстиция по данным нефробиопсии. Источники формирования групп: - больные оксалатной нефропатией, наблюдающиеся у нефролога Н.В. Грибовской в краевой консультационной поликлинике №1 г.Хабаровска и прошедшие обследование в отделении нефрологии и гемодиализа КГБУЗ С.И.Сергеева» «Краевая Минздрава клиническая Хабаровского края больница (зав. №1 имени отделением – А. Ю. Бевзенко); - больные от 18 лет и до 40 лет, наблюдающиеся в поликлинике и прошедшие обследование терапевтическом отделении КГБУЗ «Городская клиническая больница №10» Министерства здравоохранения Хабаровского края по поводу оксалатной нефропатии, у которых диагноз был ранее установлен при обследовании на кафедре терапии ФПК и ППС ДВГМУ проф. Н.В.Ворониной. 43 - больные от 18 лет и до 40 лет, наблюдающиеся в поликлинике и в прошедшие обследование терапевтическом отделении КГБУЗ «Городская клиническая больница №10» Министерства здравоохранения Хабаровского края по поводу оксалатной нефропатии, у которых диагноз был установлен диссертантом. В соматическом статусе пациентов с оксалатной нефропатией отмечено наличие характерных особенностей больных с данной патологией: тенденция к снижению массы тела (ИМТ составлял 19,01 ±0,58), астенический синдром в сочетании с артериальной гипотонией и синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани (сочетание элерсоподобного и МАSS-подобного фенотипов) [11]. Исследование индекса массы тела у больных имеет значение, т.к. низкая масса тела ассоциируется с низкой минеральной плотностью костной ткани (МПК) и предиктором переломов в будущем. При этом подчеркивается кумулятивный эффект при сочетании нескольких факторов в развитии снижения МПК [130, 146]. Характеристика обследованных больных по полу и возрасту представлена в таблице 1, объем обследования – в таблице 2, результаты обследования здоровых лиц контрольной группы – в таблице 3. Таблица 1 Характеристика обследованных больных по полу и возрасту Возраст Женщины Мужчины Всего% 18 - 29 лет 27 (26,5 %) 15 (14,7%) 42 (41,2%) 30 – 39 лет 36 (35,3%) 24 (23,5%) 60 (58,8%) Итого 63 (61,7%) 39 (38,7%) 102 (100%) больных 44 В таблице 2 представлен объём проведенного исследования у больных оксалатной нефропатией и здоровых лиц. Таблица 2 Объем исследования у больных оксалатной нефропатией и здоровых лиц Методы исследования У больных У здоровых ОН лиц Общий анализ мочи 102 18 Проба Нечипоренко 102 18 Тест на антикристаллообразование (АКОС) 102 18 Тест на кальцифилаксию 102 18 Экскреция оксалатов за сутки 102 18 Креатинина, с расчетом СКФ 102 18 общего кальция 102 18 фосфора 102 18 общей щелочной фосфатазы 102 18 β-CrossLaps 102 18 остеокальцина 102 18 паратгормона 102 18 25(ОН)D3 102 18 с качественным анализом лейкоцитов Исследование в моче: Содержание в сыворотке крови: 45 В таблице 3 представлены результаты обследования здоровых лиц контрольной группы. Таблица 3 Результаты обследования здоровых лиц контрольной группы Специальные методы исследования Число здоровых лиц (п=18) (М±m) Тест на антикристаллообразование в моче (АКОС) (усл. ед.) 0,04±0,01 Тест на кальцифилаксию в моче (усл. ед.) 0,02±0,01 Экскреция с мочой оксалатов за сутки (ммоль/сут.) 32,10±0,18 СКФ(мл/мин /1,73 м2) 124,32 ± 0,93 Индекс массы тела 26,52 ± 1,06 Содержание в сыворотке крови: общего белка (г/л) 71,52 ±0,99 общего кальция(ммоль/л) 2,430± 0,010 фосфора(ммоль/л) 1,160 ± 0,024 общей щелочной фосфатазы (ед/л) 110,00± 4,73 β-CrossLaps (нг/мл) 0,340 ± 0,009 остеокальцина (нг/мл) 26,52 ± 0,78 паратгормона (нг/мл) 35,55±1,09 25 гидроксивитамина D- 25(ОН)D3 (нг/мл) 40,29±0,85 46 2.2 Методы исследований В ходе отбора больных пациентам проводили стандартное клинико – лабораторное и инструментальное обследование, а также биохимические исследования крови: креатинин, общий белок, общая щелочная фосфатаза, кальций, фосфор с использованием стандартных наборов реактивов. Измерения ионизированного кальция затруднены и не всегда доступны, поэтому в рутинной практике и большинстве исследований и баз данных используется определение общего кальция [60]. Концентрация общего кальция может неточно определяться только при наличии у пациентов гипоальбуминемии. Согласно биохимическим данным у больных, включенных в исследования, уровень альбумина был в пределах нормы. В соответствии с Российскими национальными рекомендациями по нефрологии, разработанными Научным обществом нефрологов России и Ассоциации медицинских обществ по качеству (2009г.) определяли концентрационную способность почек, рассчитывали клубочковую фильтрацию по методу Cockroft – Gault [95] с учетом веса, возраста, уровня сывороточного креатинина. Суточную экскрецию с мочой оксалатов определяли по методу Г. А. Сивориновского [21]. Проводили биохимические скрининг тесты по методу Э. А. Юрьевой на антикристаллообразующую способность мочи (АКОС) к оксалатам кальция, кальцифилаксию, характеризующие проявление мембранолиза [77]. Методом электрохемолюминисцентного иммунологического анализа на аппарате «Elecsys-2010» наборами фирмы Nordic Bioscience diagnostics (Дания) исследовали в сыворотке крови уровень остеокальцина: витамин К-зависимого неколлагенового белка, отражающего активность формирования костной ткани; терминального С-пептида, коллагена 1 типа 47 (CrossLaps), отражающего процессы резорбции костной ткани. Определяли уровень паратиреоидного гормона, 25 гидроксивитамина D[25(ОН)D3]. Для оценки состояния костной ткани, а именно, минеральной плотности кости (МПК), применялась двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA) [50]. Метод рентгеновской денситометрии основан на определении плотности костной ткани по величине ослабления потока рентгеновских лучей, проходящих через кость. Для исследования МПК на уровне поясничного отдела позвоночника использовался остеоденситометр Discovery-W фирмы «Hologiq, Inc». Минеральную плотность костной ткани определяли в шейке бедра. Анализ проводили с использованием Z-критерия в соответствии с рекомендациями международного общества по клинической денситометрии (2007) [4] для возрастной группы <50 лет. Данный критерий учитывает разницу между МПК пациента и среднестатистической нормой для здоровых этого же возраста и пола (сравнение с подобранной по возрасту референсной популяцией). Согласно Российским клиническим рекомендациям (2009) заключение «о снижении костной массы по сравнению с возрастной нормой» может быть сделано только на основании Z-критерия менее -2,0 стандартного отклонения (SD) [5]. Интерпретировали показатели по Z –критерию следующим образом: Z-критерий > -2,0 SD - здоровые; Z- критерий ≤ -2,0 SD - остеопения; Z критерий ≤ -2,5 SD - остеопороз. Под термином «остеопения» понимали («бедность кости») – неспецифический термин, использующийся для описания уменьшенного количества костной ткани [5]. 48 2.3. Статистическая обработка результатов исследования. Полученные клинико-лабораторные данные обрабатывали с применением методов вариационной и корреляционной статистики. Статистическая обработка результатов исследований проводилась на персональных компьютерах с программным обеспечением Windows XPP rofessional – 2008) с использованием программного обеспечения Stat SoftStatistika 6,0 и Excel. В сравниваемых группах определяли: средние значения X Ошибку средней величины m n , где VP . n ; оценку статистической достоверности полученных средних величин (t); расчет доверительных интервалов, их колебаний (М ± m); оценку достоверности статистических различий средних величин в сравниваемых группах с применением параметрического критерия Стъюдента – Фишера. Значимость различий оценивали по t-критерию Стьюдента-Фишера. Различия считали достоверными при р<0,05. С помощью критерия При наличии связи определяли наличие или отсутствие связи. производилось коэффициентов корреляции Пирсона. ее измерение с помощью 49 Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ АКТИВНОСТИ МАРКЕРОВ МЕТАБОЛИЗМА КОСТНОЙ ТКАНИ, ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФОСФОРНО – КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА И ФУНКЦИИ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ, ОБЕСПЕЧЕННОСТИ ВИТАМИНОМ D, МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТИ У БОЛЬНЫХ ОКСАЛАТНОЙ НЕФРОПАТИЕЙ С 1-2 СТАДИЕЙ ХБП 3.1.Маркер костной резорбции С-концевой телопептид (βCrossLaps) у молодых больных оксалатной нефропатией с 1-2 стадией ХБП Измерение уровня биохимических маркеров, отражающих процессы резорбции и патологического образования процесса кости, позволяет в костной ткани, оценить активность правильно назначить необходимые препараты и провести оценку эффективности терапии [47]. Костная резорбция - уникальная функция остеокластов. В качестве показателя костной резорбции в сыворотке крови исследуется продукт распада коллагена 1-го типа β-CrossLaps (С-концевой телопептид). Измерение β-CrossLaps в сыворотке крови или моче позволяет оценить темпы деградации относительно старой кости. При физиологически или патологически повышенной резорбции кости коллаген 1-го типа разрушается быстрее, и при этом соответственно повышается уровень фрагментов коллагена в крови. Определение β-CrossLaps в крови имеет принципиальное преимущество — он не подвергается дальнейшему катаболизму. Исследование β-CrossLaps в крови рекомендовано для мониторинга активности резорбтивных процессов в костной ткани и для оценки эффективности проводимого лечения. 50 Проведенное нами исследование показало, что у пациентов с оксалатной нефропатией уже на ранних стадиях ХБП (1 и 2 ст.) выявляются изменения маркера резорбции костной ткани С-концевого телопептида (β-CrossLaps). Полученные значения уровня костной резорбции у молодых больных оксалатной нефропатией с 1-2 стадией ХБП, в сравнении с контрольной группой, отражены в таблице 4. Таблица 4 Уровень маркера костной резорбции С-концевого телопептида (β-CrossLaps) у больных с оксалатной нефропатией Показатели Группы обследованных (M±m) Критерий Пациенты Группа достоверности с оксалатной здоровых (р) нефропатией (n=18) (n=102) СКФ (мл/мин /1,73 м2) 108,24± 0,95 124,32 ± 0,93 р<0,001 β-CrossLaps в сыворотке 0,741 ± 0,007 0,345 ± 0,009 р<0,001 крови (нг/мл) Статистически значимое увеличение в сыворотке крови продукта деградации коллагена С-телопептида коллагена 1 типа (β-CrossLaps) отражает повышение активности процессов резорбции костной ткани. В норме малые фрагменты коллагена, образующиеся при его деградации, поступают в кровь и выводятся почками с мочой. Причинами повышения уровня можно считать следующие состояния: снижение функции почек (содержание β-CrossLaps в сыворотке крови возрастает вследствие снижения экскреции) и патологическое увеличении резорбции 51 костной ткани. В нашем исследовании повышение уровня β-CrossLaps выявлено у пациентов с 1 и 2 стадии ХБП. Согласно классификации [127,146] на 1 стадии ХБП функция почек характеризуется как высокая и оптимальная, 2 стадия как незначительно сниженная. Следовательно, повышение уровня β-CrossLaps в нашем исследовании у больных оксалатной нефропатией с 1 и 2 стадией ХБП не связано со снижением выделительной функции почек. Таблица 5 Уровень маркера костной резорбции С-концевого телопептида у больных с оксалатной нефропатией молодого возраста в зависимости от стадии ХБП Показатели Группы обследованных (M±m) Критерий достовер- СКФ (мл/мин Больные с оксалатной Группа нефропатией (п=102) здоровых 1 ст. ХБП 2 ст. ХБП (n3 =18) (n1=81) ( n2 =21) 111,38±0,88 85,54 ±0,61 /1,73 м2) ности (р) 124,32 n1 - n2 р<0,001 ±0,93 n1- n3 р<0,001 n2-n3 р<0,001 β-CrossLaps в сыворотке крови 0,71±0,008 0,82± 0,010 0,34 n1- n2 р<0,001 ±0,009 n1- n3 р<0,001 (нг/мл) n1- группа больных оксалатной нефропатией с 1 ст. ХБП n2 - группа больных оксалатной нефропатией со 2 ст. ХБП n3 – контроль. n2- n3 р<0,001 52 При разделении больных по уровню СКФ выявлено, что скорость клубочковой фильтрации у больных на 1 и 2 стадии ХБП статистически значимо отличалась от контроля. В таблице 5 отражен уровень изменения маркера костной резорбции С-концевого телопептида (β-CrossLaps ) у больных с оксалатной нефропатией в зависимости от стадии ХБП. Как видно из таблицы 5, статистически значимое различие уровня βCrossLaps наблюдается уже при 1 стадии ХБП, а при 2 стадии ХБП уровень β-CrossLaps выше, чем при 1 стадии. В таблице 6 приводится сопоставление уровня маркера костной резорбции β-CrossLaps у больных оксалатной нефропатией молодого возраста с уровнем паратгормона. Таблица 6 Сопоставление уровня маркера костной резорбции β-CrossLaps с уровнем паратгормона у больных оксалатной нефропатией молодого возраста Показатели Группы обследованных (M±m) Критерий Пациенты Группа достоверности с оксалатной здоровых (р) нефропатией (n=18) (n=102) β-CrossLaps в сыворотке 0,74 ± 0,007 0,34 ± 0,009 р<0,001 61,52 ±0,79 35,55±1,09 р<0,001 крови (нг/мл) Паратгормон (нг/мл) Из таблицы 6 следует, что у больных оксалатной нефропатией при повышении содержания в крови β-CrossLaps уровень паратгормона 53 статистически значимо отличается от показателей контрольной группы для пациентов с оксалатной нефропатией. Как известно, повышение уровня паратгормона, активирующего остеобласты, усиливает процессы резорбции костной ткани, что отражается на уровне β-CrossLaps. В нашем исследовании отмечена прямая корреляционная связь между уровнем паратгормона и β-CrossLaps (r= 0,55). Таблица 7 Уровень маркера костной резорбции С-концевого телопептида у больных с оксалатной нефропатией молодого возраста в зависимости от стадии ХБП Показатели Группы обследованных (M±m) Критерий достовер- Паратгормон Больные с оксалатной Группа нефропатией (п=102) здоровых 1 ст. ХБП 2 ст. ХБП (n3 =18) (n1=81) ( n2 =21) 60,31±0,92 66,61±1,22 35,55±1,09 (нг/мл) ности (р) n1 - n2 р<0,001 n1- n3р<0,001 n2-n3р<0,001 β-CrossLaps в 0,71±0,008 0,82± 0,010 0,34 ±0,009 n1- сыворотке крови n2р<0,001n1- (нг/мл) n3р<0,001 n2- n3р<0,001 n1- группа больных оксалатной нефропатией с 1 ст. ХБП n2 - группа больных оксалатной нефропатией со 2 ст. ХБП n3 – контроль. 54 На 2-й стадии ХБП выявлен более высокий, по сравнению с 1-й стадией, уровень паратгормона и β-CrossLaps у больных оксалатной нефропатией. В таблице 7 представлен уровень маркера костной резорбции Сконцевого телопептида у больных оксалатной нефропатией молодого возраста в зависимости от стадии ХБП. Между уровнем β-CrossLaps и СКФ выявлена слабая обратная корреляционная связь (r= -0,21). На основании данных, представленных в таблице, видно, что при увеличении ХБП с 1 до 2 стадии у больных с оксалатной нефропатией молодого возраста статистически значимо увеличивается уровень Сконцевого телопептида. 3.2 Активность маркеров образования костной ткани у молодых больных оксалатной нефропатией с 1-2 стадией ХБП В качестве маркеров образования костной ткани у молодых больных оксалатной нефропатией с 1-2 стадией ХБП оценивали уровни остеокальцина и общей щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Выявлено статистически значимое повышение уровней остеокальцина и общей щелочной фосфатазы в сыворотке крови у больных оксалатной нефропатией в сравнении с контрольной группой. Данные показатели отражены в таблице 8. Высокие уровни общей щелочной фосфатазы и остеокальцина в сыворотке крови у пациентов оксалатной нефропатией свидетельствуют об активизации костного формирования у молодых больных с указанной патологией. 55 Таблица 8 Уровень маркера образования костной ткани - остеокальцина в сопоставлении с уровнем общей щелочной фосфатазы у молодых больных оксалатной нефропатией Показатели Группы обследованных (M±m) Критерий Пациенты Группа достоверности с оксалатной здоровых (р) нефропатией1 (n=18) (n=102) Остеокальцин (нг/мл) 39,10± 0,69 26,52 ± 0,78 р<0,001 Общая щелочная 162,74± 3,65 110,0± 4,73 р<0,001 фосфатаза в сыворотке крови (Ед/л) При разделении больных по стадиям ХБП отмечено (табл. 9), что при снижении СКФ повышается уровень как щелочной фосфатазы, так и остеокальцина. Повышению уровня остеокальцина в сыворотке крови сопутствует повышение активности общей щелочной фосфатазы, данные показатели отражают активность процессов образования кости. Таким образом, у больных оксалатной нефропатией с 1-2 стадией ХБП наблюдается повышение активности маркеров метаболизма костной ткани. Отмечено увеличение С-телопептида коллагена 1 типа (βCrossLaps), остеокальцина, паратиреоидного гормона и общей щелочной фосфатазы, что указывает на наличие высокообменной патологии скелета у пациентов оксалатной нефропатией в возрасте от 18 до 40 лет с 1-2 стадией ХБП. 56 Таблица 9 Уровень общей щелочной фосфатазы и остеокальцина у молодых больных оксалатной нефропатией в зависимости от стадии ХБП Показатели Группы обследованных (M±m) Критерий достовер- Больные с оксалатной Группа ности нефропатией (п=102) здоровых (р) (n3 =18) СКФ 1 ст. ХБП 2 ст. ХБП (n1=81) ( n2 =21) 111,38±0,88 85,54 ±0,61 124,32 ±0,93 n1-n2р<0,001 (мл/мин /1,73м2) n1-n3р<0,001 n2-n3р<0,001 Остеокальцин 38,54±0,79 41,00±0,78 26,52±0,78 (нг/мл) n1-n3р<0,001 n2-n3р<0,001 n1- n2р>0,05 Общая 161,15±2,39 173,81±5,38 110,00 ±4,73 n1-n3р<0,001 щелочная n2-n3р<0,001 фосфатаза в n1- n2р>0,05 сыворотке крови (Ед/л) n1- группа больных оксалатной нефропатией с 1 ст. ХБП n2 - группа больных оксалатной нефропатией со 2 ст. ХБП n3 – контроль. 57 3.3 Показатели фосфорно–кальциевого обмена, уровня паратиреоидного гормона у молодых больных оксалатной нефропатией с 1-2 стадией ХБП В соответствии с Российскими национальными рекомендациями по нефрологии, разработанными Научным обществом нефрологов России и Ассоциации медицинских обществ по качеству (2009г.) для оценки показателей фосфорно-кальциевого обмена проводили исследование общего кальция, фосфора, паратгормона в сыворотке крови и оценивали скорость клубочковой фильтрации. Показатели фосфорно–кальциевого обмена и уровня паратиреоидного гормона у молодых больных оксалатной нефропатией представлены в таблице 10. Из таблицы 10 следует, что у больных оксалатной нефропатией наблюдали достоверное снижение общего кальция в сыворотке крови и повышение уровня паратгормона, по сравнению с группой здоровых лиц, что подтверждает ранее проведенные исследования [10]. Как известно, в ответ на снижение внеклеточной концентрации кальция, повышается уровень ПТГ, активирующего остеокласты, усиливаются процессы резорбции, что приводит к поступлению кальция и фосфора в кровь. Эта закономерность характерна для развития почечной остеодистрофии [133, 168]. Однако в нашем исследовании повышение уровня ПТГ не приводило к повышению общего кальция в сыворотке крови, а наоборот выявлялось статистически значимое его снижение, при нормальной суточной экскреции кальция. Это может быть обусловлено связыванием кальция с оксалатами в кишечнике и нарушением кишечной абсорбции кальция [89, 101]. 58 Таблица 10 Показатели фосфорно–кальциевого обмена и уровня паратиреоидного гормона у молодых больных оксалатной нефропатией Показатели Группы обследованных (M±m) Критерий Пациенты Группа достоверности с оксалатной здоровых (р) нефропатией (n=18) (n=102) СКФ (мл/мин /1,73 м2) 108,24±0,95 124,32 ± 0,93 р<0,001 Паратгормон (нг/мл) 61,52 ±0,79 35,55±1,09 р<0,001 Кальций в сыворотке 2,25± 0,006 2,43 ± 0,010 р< 0,001 3,17± 0,23 3,19 ± 0,18 р> 0,05 1,19± 0,008 1,16 ± 0,024 р>0,05 крови (ммоль/л) Экскреция кальция (ммоль/сут.) Фосфор в сыворотке крови (ммоль/л) Показатели фосфорно–кальциевого обмена в сопоставлении с уровнем паратиреоидного гормона у молодых больных оксалатной нефропатией в зависимости от стадии ХБП представлены в таблице 11. Результаты исследования показали, что со снижением уровня клубочковой фильтрации отмечается достоверное повышение в сыворотке паратгормона. На первой стадии ХБП уровень ПТГ составлял 60,31±0,92 нг/мл, на второй 66,61±1,22 нг/мл, что статистически значимо отличалось от показателей контрольной группы 35,55±1,09 нг/мл (р<0,001). Исследование уровня сывороточного фосфора у пациентов с оксалатной нефропатией в сравнении с контрольной группой не выявило статистически значимых различий. 59 Таблица 11 Показатели фосфорно–кальциевого обмена и уровня паратиреоидного гормона у молодых больных оксалатной нефропатией в зависимости от стадии ХБП Показатели Группы обследованных (M±m) Критерий достовер- Больные с оксалатной Группа ности нефропатией (п=102) здоровых (р) (n3 =18) СКФ (мл/мин 1 ст. ХБП 2 ст. ХБП (n1=81) ( n2 =21) 111,38±0,88 85,54 ±0,61 124,32 ±0,93 n1 -n2 /1,73 м2) р<0,001n1n3р<0,001 n2-n3р<0,001 Паратгормон 60,31±0,92 66,61±1,22 35,55±1,09 (нг/мл) n1- n2р<0,001 n1- n3р<0,001 n2- n3р<0,001 Общий 2,27±0,007 2,18±0,018 2,43±0,010 кальций n1- n3р<0,001 n2-n3р<0,001 (ммоль/л) Фосфор 1,19 ±0,010 1,18 ±0,027 1,16 ± 0,024 (ммоль/л) n1- n3р>0,05 n2-n3р>0,05 n1- n2р>0,05 n1- группа больных оксалатной нефропатией с 1 ст. ХБП, n2 - группа больных оксалатной нефропатией со 2 ст. ХБП, n3 – контроль. 60 Результаты исследования, представленные в таблице 11, показали, что с увеличением стадии ХБП статистически значимо повышается уровень паратгормона, снижается общий кальций в сыворотке крови. Таким образом, гипокальциемия не может быть объяснена недостаточной функцией паращитовидных желез, т.к. уровень ПТГ в крови у больных оксалатной нефропатией на ранних стадиях ХБП повышен и обратно коррелируют с концентрациями сывороточного кальция (r = 0,84). Эти изменения могут быть обусловлены связыванием кальция с оксалатами в кишечнике и снижением его кишечной абсорбции [89, 101]. Как известно, повышенный уровень ПТГ оказывает ингибирующее действие на активность остеобластов, продуцирующих остеокальцин, и может снижать его уровень в костной ткани и крови. Однако в нашем исследовании у больных отмечено статистически значимое повышение уровня остеокальцина в крови, маркера костеобразования, что отражает повышенную метаболическую активность остеобластов костной ткани. По данным ряда исследований, рост уровня паратгормона отмечается при следующих значениях СКФ: 40-45 мл/мин [81, 131] и ниже 60 мл/мин [120], то есть при ХБП 3 стадии. По данным A. Felsenfeld, повышение уровня паратгормона сыворотки наблюдается уже на начальных стадиях ХБП при достаточной скорости клубочковой фильтрации, когда концентрации кальция и фосфора не выходят за пределы нормальных значений [108]. Продукцию ПТГ стимулирует не только гипокальциемия, но и сниженный уровень магния плазмы. Результаты исследования Гарбузовой О. Г. показали, что оксалатная нефропатия у взрослых сопровождается повышенной экскрецией магния, приводящей к гипомагнезиемии [17]. Дефицит магния также может способствовать повышению уровня ПТГ [60]. 61 Таким образом, сопоставление маркеров метаболизма костной ткани и показателей фосфорно-кальциевого обмена указывают на наличие высокообменной патологии скелета у пациентов оксалатной нефропатией с 1-2 стадией ХБП в возрасте от 18 до 40 лет. 3.4 Уровень витамина D у молодых больных оксалатной нефропатией с 1-2 стадией ХБП В диссертационном исследовании определяли уровень 25 гидроксивитамина D[25(ОН)D3]. Считается, что формы витамина D3, гидроксилированные в печени, вместе обозначаемые как 25(ОН)D, являются лучшим показателем состояния обмена витамина D, поскольку отражают его поступление с пищей и уровень синтеза в коже и имеют длительный период полужизни (3 недели). Концентрация 1,25(ОН)2D примерно в 1000 раз ниже, чем 25(ОН)D, и сильно зависит от большинства гормональных и биохимических параметров, вовлеченных в костно-минеральный обмен, а время полужизни – 4–6 часов [60]. В связи с вышеизложенным, не существует убедительных обоснований для рутинного измерения концентрации 1,25(ОН)2D, а именно 25-гидроксивитамин D3 используется как показатель обеспеченности организма витамином D. Уровень витамина 25(ОН)D3 у больных оксалатной нефропатией представлен в таблице 12. Из таблицы следует, что не выявлено статистически значимых различий уровня 25 гидроксивитамина D[25(ОН)D3] у молодых больных оксалатной нефропатией с 1-2 стадией ХБП, по сравнению с контролем. Несмотря на наличие адекватной функционирующей почечной массы у больных с незначительным снижением функции почек (2 стадия 62 ХБП), продукция 25(ОН)D3 не увеличивается адекватно потребностям в витамине D органов – мишеней. Таблица 12 Уровень витамина 25(ОН)D3у молодых больных оксалатной нефропатией с 1-2 стадией ХБП Показатели Группы обследуемых Критерий достоверности (M±m) Больные с Группа оксалатной здоровых нефропатией (n=18) (р) (n=102) СКФ (мл/мин /1,73 м2) 108,24±0,95 124,32± 0,93 р<0,001 25(ОН) D3(нг/мл) 38,37 ±0,34 40,29±0,85 р> 0,05 Полагают, что число рецепторов витамина D уменьшается параллельно прогрессирующему снижению функции почек, что приводит к резистентности ответа на витамин D [120]. Поскольку снижения концентрации 25 гидроксивитамина D [25(ОН)D3] у больных не отмечено, поэтому, вероятно, что нормальная концентрация 25 гидроксивитамина D[25(ОН)D3] на фоне гипокальциемии у больных оксалатной нефропатией на ранних стадиях ХБП может указывать на резистентность к витамину D. 63 3.5 Минеральная плотность кости у больных оксалатной нефропатией с 1-2 стадией ХБП (по данным денситометрии) Известно, что у больных с хронической болезнью почек (ХБП) распространенность остеопороза и / или остеопении увеличивается со снижением скорости клубочковой фильтрации [60, 158]. В таблице 13 представлены результаты исследования МПК по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрииу молодых больных оксалатной нефропатией. Таблица 13 Минеральная плотность костной ткани по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциметрии у молодых больных оксалатной нефропатией Показатели Группы обследуемых Критерий достоверности (M±m) (р) Больные с Группа оксалатной здоровых нефропатией (n=18) (n=102) ИМТ (кг/м2) 19,01 ±0,58 26,52 ± 1,06 р<0,05 СКФ (мл/мин /1,73 м2) 108,24±0,95 124,32± 0,93 р<0,001 МПК по Z-критерию– -2,19 ±0,18 от +2,5 – 2,0 (остеопения) (норма МПК) отклонению (SD) от пиковой костной массы по междун. критериям В таблице 14 отражены результаты показателей МПК у молодых больных оксалатной нефропатией в зависимости от стадии ХБП. 64 Таблица 14 Характеристика показателей минеральной плотности костной ткани по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии у молодых больных оксалатной нефропатией в зависимости от стадии ХБП Показатели Группы обследованных (M±m) Критерий достовер- Больные с оксалатной Группа нефропатией (п=102) здоровых ности (р) (n3 =18) СКФ (мл/мин 1 ст. ХБП 2 ст. ХБП (n1=81) ( n2 =21) 111,38±0,88 85,54 ±0,61 124,32 ±0,93 n1 -n2 р<0,001 /1,73 м2) n1-n3р<0,001 n2-n3р<0,001 МПК шейки -2,19 ±0,020 -2,20±0,016 от +2,5 до бедра (neck – 2,0 mean) по Z- (норма критерию МПК) n1 -n2 р> 0,05 по междун. критериям n1- группа больных оксалатной нефропатией с 1 ст. ХБП, n2 - группа больных оксалатной нефропатией со 2 ст. ХБП, n3 – контроль. Оценка производилась с использованием Z-критерия в соответствии с рекомендациями международного общества по клинической 65 денситометрии (2007 г.) [148] и согласно Российским клиническим рекомендациям (2009 г.) [30] для возрастной группы <50 лет. Данный критерий учитывает разницу между МПК пациента и среднестатистической нормой для здоровых лиц этого же возраста и пола. Интерпретировали показатели по Z–критерию следующим образом: Z критерий > -2,0 SD - здоровые; Z - критерий ≤ -2,0 SD -остеопения; Z критерий ≤ -2,5 SD - остеопороз. По результатам денситометрического рентгеновского обследования в поясничном отделе позвоночника у пациентов оксалатной нефропатией с 1-2 ст. ХБП выявлено снижение минеральной плотности костной ткани (МПК), что является основанием для контроля за МПК при динамическом наблюдении за больными, c учетом снижения индекса массы тела у больных (r= 0,31), как возможного дополнительного фактора риска развития остеопороза [30]. Статистически значимых отличий показателей МПК в группах больных с разными стадиями ХБП не получено. При сопоставлении особенностей минеральной плотности кости с показателями метаболизма костной ткани, показателями фосфорнокальциевого обмена и обеспеченности витамином D у молодых больных оксалатной нефропатией с 1 и 2 стадией ХБП, следует подчеркнуть, что с увеличением в сыворотке крови продуктов деградации коллагена - Стелопептида коллагена 1 типа (β-CrossLaps), отражающего повышение активности процессов резорбции костной ткани и уровня остеокальцина, маркера костеобразования, снижаются показатели МПК до уровня остеопении. Выявленное снижение МПК по данным остеденситометрии у всех пациентов оксалатной нефропатией с 1-2 стадией ХБП сопровождается снижением уровня общего кальция в сыворотке крови (r= -0,37), повышением уровня паратиреоидного гормона (r= -0,43) и общей 66 щелочной фосфатазы (r= -0,31). Статистически значимого изменения уровня 25 гидроксивитамина D[25(ОН)D3] и фосфора в сыворотке крови не установлено. Согласно многочисленным исследованиям считается, что болезнь кости начинается с 3-й стадии ХБП, когда скорость клубочковой фильтрации (СКФ) падает ниже 60 мл/мин/ 1,73 м2 и прогрессирует по мере дальнейшего снижения СКФ. Выявленные особенности минеральной плотности кости у пациентов с оксалатной нефропатией подтверждают ранее высказанное мнение о возможности развития остеопенического синдрома у больных оксалатной нефропатией молодого возраста на ранних стадиях ХБП [172]. По результатам денситометрического рентгеновского обследования у пациентов c оксалатной нефропатией установлено снижение МПК на ранних стадиях ХБП до уровня остеопении, что является основанием для контроля за МПК при динамическом наблюдении за больными c учетом снижения индекса массы тела у больных (r= 0,31), как возможного дополнительного фактора риска развития остеопороза [30]. 67 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Социальная значимость остеопении/остеопороза на фоне дисметаболических заболеваний почек определяется их последствиями – переломами позвонков и костей периферического скелета. Установленные в популяции факторы риска развития остеопении/остеопороза позволяют адекватно проводить профилактические мероприятия, так как большинство факторов минерального и костного обмена являются потенциально модифицируемыми. Выделение категорий пациентов, имеющих факторы риска развития остеопороза, имеют важное клиническое значение. Изучаются вопросы ассоциации различных заболеваний и состояний с риском развития остеопении/остеопороза, о чем свидетельствуют регулярные обновления международных рекомендаций Kidney Disease Improving Global Outcomes (K/DIGO) [130, 146] и публикация Российских рекомендаций по данному вопросу [60]. Метаболизм костной ткани при хронической болезни почек у больных с дисметаболическими нефропатиями и особенности развития ренальной остеодистрофии активно исследуется. Детальная характеристика нарушений фосфорно-кальциевого обмена, метаболизма костной ткани, минеральной плотности кости у больных с дисметаболическими нефропатиями, в т.ч. оксалатной нефропатией, представлена в работах педиатров – Н. А. Коровиной и В. И. Свинцицкой [47, 68]. Авторы отмечают снижение минеральной плотности костной ткани (МПК) у 54,3% детей с оксалатной нефропатией, при этом не наблюдают изменение содержания кальция, фосфора и щелочной фосфатазы. Особенностью оксалатной нефропатии, рассматриваемой как тубулоинтерстицальный нефрит на фоне вторичной гипероксалурии, 68 является бессимптомное начало и прогрессирующее течение, что приводит к запоздалой диагностике заболевания. При проспективном мониторинге больных с гипероксалурией выделяют последовательные этапы развития болезни: оксалатный диатез, хронический тубулоинтерстициальный нефрит и, у части больных, мочекаменную болезнь [12, 34, 40]. Прогрессирующие метаболические нарушения могут приводить к развитию хронической болезни почек, которая в итоге потребует лечение заместительной почечной терапией. К характерным фенотипическим особенностям больных с вторичной гипероксалурией с исходом в оксалатную нефропатию относят снижение индекса массы тела, астенический тип конституции, диспластическое развитие скелета в сочетании с дорсалгией и множество малых стигм дисэмбриогенеза соединительной ткани [3]. В общеврачебной практике эта патология выявляется чаще у лиц трудоспособного возраста. Она характеризуется нарушением фосфорнокальциевого обмена, у части больных повышением уровня паратиреоидного гормона [10]. В единичных наблюдениях отмечено развитием остеопении у лиц молодого возраста на ранних стадиях ХБП [14, 15]. Согласно современным представлениям, процессы вызывающие нарушение минерального обмена и болезни кости, начинаются с 3-й стадии хронических заболеваний почек и продолжаются на всем протяжении прогрессирующей потери почечной функции. Повышение паратиреоидного гормона в крови ассоциируется с поражением костносуставной системы (боли в костях, деформация скелета, развитие миалгий и миопатий, разрывы сухожилий), кальцификацией мягких тканей и сосудов, увеличением заболеваемости и смертности [60]. Известно, что при прогрессировании заболеваний почек уже на начальных стадиях хронической болезни почек (ХБП), когда концентрация 69 кальция и фосфора не выходят за пределы нормальных значений, может повышаться уровень (ПТГ), что характеризует развитие почечной остеодистрофии [55, 70, 108, 153]. У больных с ХБП распространенность остеопороза и / или остеопении увеличивается со снижением скорости клубочковой фильтрации [60, 158]. Изучению особенностей минеральной плотности кости в сопоставлении с фосфорно-кальциевым обменом у взрослых больных оксалатной нефропатией посвящены единичные наблюдения Н.В. Ворониной [12]. У большинства взрослых больных молодого возраста оксалатной нефропатией, уже на начальных стадиях ХБП, отмечается гипокальциемия, которая в свою очередь стимулирует секрецию ПТГ, у части больных выявляется остеопенический синдром [124]. Однако сопоставлений активности биохимических маркеров метаболизма кости с нарушениями фосфорно-кальциевого обмена, оценки обеспеченности витамином D у больных молодого возраста на ранних стадиях ХБП автором не проводилось. Возникает необходимость углубленного изучения особенностей метаболизма костной ткани у больных оксалатной нефропатией молодого возраста на ранних стадиях ХБП (1-2 ст.) в сопоставлении с показателями фосфорно-кальциевого обмена, систематизации этих изменений с целью оптимизации ведения больных, согласно Национальным рекомендациям по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек от 2010г. [60], что определяет актуальность и клиническое значение данного исследования. Цель исследования: состояла в оценке метаболизма костной ткани на основе изучения активности биохимических маркеров, данных остеоденситометрии у больных с оксалатной нефропатией молодого возраста с 1 и 2 стадией ХБП. 70 В задачи исследования входили: изучение активности биохимических показателей костеобразования и костной резорбции у больных оксалатной нефропатией молодого возраста с 1 и 2 стадией ХБП, сопоставление активности маркеров метаболизма кости с показателями фосфорно-кальциевого обмена, уровнем паратгормона и 25- гидроксивитамином D, исследование состояния минеральной плотности костной ткани по данным рентгеновской денситометрии. В исследование были включены 102 пациента (из них 63 женщины и 39 мужчин) с оксалатной нефропатией (с вторичной гипероксалурией) в возрасте 18-40 лет, со скоростью клубочковой фильтрацией выше 60 мл/мин (1-2 ст. ХБП) с давностью заболевания от 10 до 15 лет. Доля пациентов 1 стадией ХБП составила – 79,4% (81 человек), со 2-й стадией – 20,6 % (21человек). Все пациенты имели разнообразные варианты диспластического развития скелета (диспластическое развитие позвоночника, сколиозы, кифозы) и жаловались на боли в спине. Контрольная группа составила 18 здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с группой больных. Из обследования были исключены пациенты с мочекаменной болезнью; другими интерстициальными и обструктивными нефропатиями; хроническим пиелонефритом; гломерулонефритом; аномалией развития почек; заболеваниями принимающие кишечника; нефротоксичные тиреотоксикозом; лекарственные пациенты, препараты, глюкокортикоиды, витамин D и кальциевые витаминные комплексы; а так же лица с факторами риска остеопороза. В диагностике оксалатной нефропатии использовали клинические и лабораторные критерии, разработанные М. С. Игнатовой с соавт. [20, 22] и Н. В. Ворониной [13]: умеренная гипероксалурия, выраженная оксалатнокальциевая кристаллурия, микрогематурия и/или протеинурия, увеличение 71 экскреции гидроперекисей липидов в моче, тубулярные дисфункции, прогрессирующее снижение относительной плотности мочи, морфологические изменения структуры канальцев и интерстиция по данным нефробиопсии. Источники формирования групп: - больные оксалатной нефропатией, наблюдающиеся у нефролога Н.В. Грибовской в краевой консультационной поликлинике №1 г.Хабаровска и прошедшие обследование в отделении нефрологии и гемодиализа КГБУЗ «Краевая клиническая больница №1 имени С.И.Сергеева» Минздрава Хабаровского края (зав. отделением – А.Ю. Бевзенко); - больные от 18 лет и до 40 лет, наблюдающиеся в поликлинике и прошедшие обследование терапевтическом отделении КГБУЗ «Городская клиническая больница №10» Министерства здравоохранения Хабаровского края по поводу оксалатной нефропатии, у которых диагноз был ранее установлен при обследовании на кафедре терапии ФПК и ППС ДВГМУ проф. Н.В.Ворониной. - больные от 18 лет и до 40 лет, наблюдающиеся в поликлинике и прошедшие обследование в терапевтическом отделении КГБУЗ «Городская клиническая больница №10» Министерства здравоохранения Хабаровского края по поводу оксалатной нефропатии, у которых диагноз был установлен диссертантом. В ходе отбора больных пациентам проводили стандартное клинико – лабораторное и инструментальное обследование, а также биохимические исследования крови: креатинин, общий белок, общая щелочная фосфатаза, кальций, фосфор с использованием стандартных наборов реактивов. Измерения ионизированного кальция затруднены и не всегда доступны, поэтому в рутинной практике и большинстве исследований и баз данных используется определение общего кальция [60]. 72 Концентрация общего кальция может неточно определяться только при наличии у пациентов гипоальбуминемией. Согласно биохимическим данным у больных, включенных в исследования, уровень альбумина был в пределах нормы. В соответствии с Российскими национальными рекомендациями по нефрологии, разработанными Научным обществом нефрологов России и Ассоциации медицинских обществ по качеству (2009г.) определяли концентрационную способность почек, рассчитывали клубочковую фильтрацию по методу Cockroft – Gault [95] с учетом веса, возраста, уровня сывороточного креатинина. Суточную экскрецию с мочой оксалатов определяли по методу Г.А. Сивориновского [21]. Проводили биохимические скрининг тесты по методу Э.А. Юрьевой на антикристаллообразующую способность мочи (АКОС) к оксалатам кальция, кальцифилаксию, характеризующие проявление мембранолиза [77]. Методом электрохемолюминисцентного иммунологического анализа на аппарате «Elecsys-2010» наборами фирмы Nordic Bioscience diagnostics (Дания) исследовали в сыворотке крови уровень остеокальцина: витамин К-зависимого неколлагенового белка, отражающего активность формирования костной ткани; терминального С-пептида, коллагена 1 типа (CrossLaps), отражающего процессы резорбции костной ткани. Определяли уровень паратиреоидного гормона (ПТГ), 25 гидроксивитамина D [25(ОН)D3]. Для оценки состояния костной ткани, а именно, минеральной плотности кости применялась двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA) [50]. Метод рентгеновской денситометрии основан на определении плотности костной ткани по величине ослабления потока рентгеновских лучей, проходящих через кость. Для исследования использовался остеоденситометр Discovery-W фирмы «Hologiq, Inc». 73 Анализ проводили с использованием Z-критерия в соответствии с рекомендациями международного общества по клинической денситометрии (2007) [148] для возрастной группы <50 лет. Данный критерий учитывает разницу между МПК пациента и среднестатистической нормой для здоровых этого же возраста и пола. Согласно Российским клиническим рекомендациям (2009) заключение «о снижении костной массы по сравнению с возрастной нормой» может быть сделано только на основании Z-критерия менее -2,0 стандартного отклонения (SD) [30]. Интерпретировали показатели по Z –критерию следующим образом: Z-критерий > -2,0 SD - здоровые; Z- критерий ≤ -2,0 SD - остеопения; Z критерий ≤ -2,5 SD - остеопороз. Под термином «остеопения» понимали («бедность кости») – неспецифический термин, использующийся для описания уменьшенного количества костной ткани [30]. Общеклиническое и биохимическое обследование больных проводили в терапевтическом отделении и лаборатории поликлиники КГБУЗ «Городская клиническая больница №10» Министерства здравоохранения Хабаровского края (главный врач – В.В. Юхно, зав. лабораторией – С. П. Жаркова). Методом электрохемолюминисцентного иммунологического анализа наборами фирмы Nordic Bioscience diagnostics (Дания) исследовали в сыворотке крови уровень остеокальцина; терминального С-пептида, коллагена 1 типа (CrossLaps), паратиреоидного гормона (ПТГ), 25 гидроксивитамина D [25(ОН)D3] в лабораториях краевого клинико-диагностического центра - поликлиника «Вивея» Министерства здравоохранения Хабаровского края и лаборатории «ТАФИдиагностика». 74 Рентгеновскую остеоденситометрию проводили в отделении лучевых методов исследования в Краевом клинико-диагностическом центре, поликлинике «Вивея» (зав. отделением - Р. П. Цымбалюк). По результатам нашего исследования у пациентов с оксалатной нефропатией уже на ранних стадиях ХБП (1 и 2 ст.) выявляются изменения маркеров метаболизма костной ткани и показателей минеральной плотности костной ткани (МПК). Выявленное снижение МПК по данным остеденситометрии у всех пациентов оксалатной нефропатией с 1-2 стадией ХБП сопровождается снижением уровня общего кальция в сыворотке крови (r= -0,37), повышением уровня паратиреоидного гормона (r= -0,43) и общей щелочной фосфатазы (r= -0,31). Считают, что болезнь кости начинается с 3-й стадии ХБП, когда скорость клубочковой фильтрации (СКФ) падает ниже 60 мл/мин/ 1,73 м2 и прогрессирует по мере дальнейшего снижения СКФ. Паратгормон в крови начинает повышаться при снижении СКФ менее 60 мл/мин [79, 97,146] и стимулирует развитие гиперкальциемии. При таком же уровне СКФ снижается концентрация витамина D, уменьшается минеральная плотность кости. Самые высокие значения МПК выявлены у пациентов с СКФ в диапазоне между 70 и 110 мл/мин/1,73 м2 (с 1-й и 2-й стадией ХБП), самые низкие показатели МПК – у больных с 4-й стадией, при СКФ от 6 до 26 мл/мин/1,73м2. Доказательства увеличенной резорбции кости были обнаружены в биоптатах кости, полученных от больных с ХБП со СКФ ниже 60 мл/мин /1,73м2 [79]. На начальных стадиях ХБП при заболеваниях почек, когда концентрация кальция и фосфора не выходят за пределы нормальных значений, может повышаться уровень паратгормона, что характеризует развитие почечной остеодистрофии [79, 97]. Гипокальциемия при ХБП обычно встречается только с 3-й стадии, при скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин. Ее причинами 75 являются снижение уровня кальцитриола [1,25(OH)D3], приводящее к уменьшению всасывания кальция в кишечнике и его резорбции из костей; снижение экспрессии кальций-чувствительных рецепторов паращитовидных желез на поздних стадиях, резистентность костной ткани к кальциемическому действию паратгормона [116]. Однако у взрослых больных оксалатной нефропатией уже на 1-й стадии ХБП отмечается гипокальциемия и повышение содержания паратгормона [11], что не типично для дебюта ренальной остеодистрофии. Повышенный уровень ПТГ оказывает ингибирующее действие на активность остеобластов, продуцирующих остеокальцин, и может снижать его уровень в костной ткани и крови. В нашем исследовании у больных отмечен достоверно повышенный уровень остеокальцина в крови, маркера костеобразования, что отражает повышенную метаболическую активность остеобластов костной ткани. Повышение уровня остеокальцина коррелирует с повышением активности общей щелочной фосфатазы в сыворотке крови, которая отражает процессы образования кости. У обследуемых больных оксалатной нефропатией наблюдали статистически значимое снижение общего кальция в сыворотке крови, по сравнению с группой здоровых лиц, что подтверждает ранее проведенные исследования [11]. Как известно, в ответ на снижение внеклеточной концентрации остеобласты, кальция, повышается усиливаются процессы уровень ПТГ, резорбции, активирующего что приводит к поступлению кальция и фосфора в кровь. Эта закономерность характерна для развития почечной остеодистрофии [8, 120]. Однако в нашем исследовании повышение уровня ПТГ не приводило к повышению общего кальция в сыворотке крови, что может быть обусловлено нарушением кишечной абсорбции кальция и связывания его с оксалатами в кишечнике. 76 Снижения концентрации 25 гидроксивитамина D [25(ОН)D3] у больных не отмечено. Поэтому, вероятно, нормальная концентрация 25 гидроксивитамина D у больных оксалатной нефропатией на ранних стадиях ХБП может указывать на резистентность к витамину D [8120]. Таким образом, гипокальциемия не может быть объяснена недостаточной функцией паращитовидных желез, т.к. уровень ПТГ в крови у больных оксалатной нефропатией на ранних стадиях ХБП повышен и обратно коррелирует с концентрациями сывороточного кальция (r=0,84). По результатам исследования выявлено, что у больных оксалатной нефропатией уже на 1-2 стадии ХБП определяется снижение МПК в сравнении с группой здоровых лиц, при этом статистически значимой связи с изменением уровня 25 гидроксивитамина D [25(ОН)D3] и фосфора в сыворотке крови не получено. Высокая активность общей щелочной фосфатазы и повышение уровня остеокальцина в сыворотке крови у больных оксалатной нефропатией с 1- 2 ст. ХБП свидетельствуют об активизации костного формирования, а статистически достоверное повышение уровня βCrossLaps в сыворотке крови, указывает на усиление резорбции костной ткани. Подводя итог нашему исследованию, следует заключить, что полученные результаты объективно отражают процессы ремоделирования костной ткани и состояние фосфорно-кальциевого обмена на ранних стадиях ХБП у больных оксалатной нефропатией. Выявление у больных с оксалатной нефропатией с 1-2 стадией ХБП остеопенического синдрома, требует терапевтической коррекции. Полагаем, что результаты исследований могут быть использованы в общеклинической практике для предупреждения развития остеопороза у больных в молодом возрасте. 77 ВЫВОДЫ 1. У больных оксалатной нефропатией в возрасте от 18 до 40 лет на 1 и 2 стадии ХБП наблюдается повышение уровня маркеров метаболизма костной ткани (увеличение β-CrossLaps, остеокальцина и общей щелочной фосфатазы) на фоне гипокальциемии. 2. Гипокальциемия при нормальных показателях суточной экскреции кальция в моче сопровождается незначительным увеличением паратиреоидного гормона. 3. Уровень 25-гидроксивитамина D и фосфора в сыворотке крови статистически не отличаются от показателей группы здоровых лиц, несмотря на снижение уровня общего кальция. 4. Установленные корреляционные связи между маркерами метаболизма костной ткани и показателями фосфорно-кальциевого обмена указывают на наличие высокообменной патологии скелета у пациентов оксалатной нефропатией с 1 и 2 стадией ХБП в возрасте от 18 до 40 лет. 5. У пациентов оксалатной нефропатией с 1 и 2 стадией ХБП выявляется снижение минеральной плотности костной ткани (МПК) до уровня остеопении, сопровождающееся повышением уровня паратиреоидного гормона, что является основанием для контроля за МПК на ранних стадиях ХБП c учетом снижения индекса массы тела у больных. 78 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Установленные особенности метаболизма костной ткани у больных с оксалатной нефропатией могут быть использованы в практике терапевта, нефролога с целью своевременной диагностики и коррекции лечения. 2. С целью выявления нарушения метаболизма костной ткани рекомендуется пациентам с оксалатной нефропатией и гипокальциемией, особенно в сочетании со снижением индекса массы тела, проводить обследование, включающее определение креатинина с расчетом СКФ, общей щелочной фосфатазы, β-CrossLaps, остеокальцина и паратиреоидного гормона в сыворотке крови. 3. При повышении уровня в сыворотке крови маркеров резорбции костной ткани исследование целесообразно шейки бедра проводить с динамического наблюдения больных. целью остеоденситометрическое выявления остеопении и 79 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ИМТ – индекс массы тела ОЩФ – общая щелочная фосфатаза МПК – минеральная плотность кости ОН – оксалатная нефропатия ПТГ – паратиреоидный гормон СКФ – скорость клубочковой фильтрации ТИН - тубулоинтерстициальный нефрит ХБП – хроническая болезнь почек 80 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Аверьянова, Н. И. Оксалатная кристаллурия у детей / Н. И. Аверьянова, Л. Г. Балуева // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2012. - №5. - С. 25- 27. 2. Байгильдина, Л. М. Клинико-диагностическое значение оксалатно- кальциевой кристаллурии при оксалатной нефропатии и интерстициальном нефрите у детей : автореф. дис. … канд. мед. наук / Байгильдина Л. М. – М., 1987. – 25 с. 3. Балтаев, У. Б. наследственного Роль мембранопатологических предрасположения при процессов вторичной и оксалатной нефропатии у детей: автореф. дис. … канд. мед.наук / Балтаев У. Б. – М., 1990. – 41 с. 4. Бубнов, О. Ю. Состояние костного метаболизма и кальций- фосфорного обмена у подростков с нарушением осанки /О. Ю. Бубнов, Е. А. Кочеткова, Т. Г.Васильева // Тихоокеанский медицинский журнал. 2004. - № 4 - С. 58-61. 5. Вандер, А. Физиология почек / А. Вандер // СПб.: Питер, 2000. –256 с. 6. Вельтищев, Ю. Е. Дисметаболические нефропатии / Ю. Е. Вельтищев, Э. А. Юрьева // Детская нефрология / под ред. М. С. Игнатовой, Ю. Е. Вельтищева. – Л., 1989. – С. 276–292. 7. Волгина, Г. Гиперфосфатемия при хронической болезни почек: современная стратегия коррекции / Г. Волгина, В. Штандель, О. Балкарова и др. // Врач. – 2012. - №7. – С. 19 – 23. 81 8. Волгина, Г. В. Вторичный гиперпаратиреоз при хронической почечной недостаточности. Лечение активными метаболитами витамина D / Г. В. Волгина // Нефрология и диализ. – 2004. - Т. 6.- № 2. – С. 8 -15. 9. Волков, М. М. Биохимические показатели фосфорно-кальциевого обмена у пациентов с хронической болезнью почек 1-5 стадий / М. М. Волков // Нефрология. - 2009. - Т. - 13. - №3. – С. 49 – 51. 10. Воронина, Н. В. Патология обмена кальция у больных оксалатной нефропатией / Н. В. Воронина, Г. Г. Обухова // Дальневост. мед.журн. – 1997. – Прил. № 1. – С. 94–98. 11. Воронина, Н. В. Внутрипочечная гемодинамика в условиях функциональных нагрузочных проб у больных с оксалатной нефропатией / Н. В. Воронина, О. Д. Кондратьева // Кардиология – 2005 : материалы VII Рос. науч. форума, г. Москва, 25–28 янв. 2005 г. – М., 2005. – С. 26–27. 12. Воронина, Н. В. Дисметаболическая нефропатия с оксалатно- кальциевой кристаллурией у взрослых (вопросы клиники, диагностики, течения и лечения) : автореф. дис. … д-ра мед.наук / Воронина Н. В. – Хабаровск, 1996. – 37 с. 13. Воронина, Н. В. Оксалатная нефропатия / Н. В. Воронина // Нефрология : нац. рук. / под ред. Н. А. Мухина. – М., 2009. – С. 311–334. 14. Воронина, Н. В. Синдром дисплазии соединительной ткани у больных оксалатной нефропатией / Н. В. Воронина, В. И. Алексеева, О. Д. Кондратьева // Ревматология. – 2000. – № 4. – С. 17. 15. Воронина, Н. В. Состояние костно-суставной системы у больных семейной оксалатной нефропатией: рентгенологические и клинические аспекты / Н. В. Воронина, В. П. Янчук // Дальневост. мед. журн. – 2003. – № 1. – С. 11–13. 82 16. Гаврилова, В. А. Дисметаболические нефропатии / В. А. Гаврилова, А. В. Малкоч // Лечащий врач. – 2006. – №1. – С. 32–36. 17. Гарбузова, О. Г. Содержание магния в эритроцитах и его почечная экскреция у больных оксалатной нефропатией: автореферат дис...канд. мед. наук / О. Г. Гарбузова. – Хабаровск, 2002. - 25 с. 18. Грибовская, Н. В. Варианты мочевого синдрома при дисметаболической нефропатии с оксалатно-кальциевой кристаллурией в проспективном наблюдении: автореферат дис... канд. мед. наук/ Н. В. Грибовская. – Хабаровск, 2013. – 23 с. 19. Дедов, И. И. Эндокринология: учебник / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев - М.: Медицина, 2000. - 630 с. 20. Детская нефрология : рук. для врачей / под ред. М. С. Игнатовой. – 3- е изд., перераб. и доп. – М. : МИА, 2011. – 696 с. 21. Диагностика и профилактика нефропатий с оксалурией у детей: Метод. рекомендации / Вельтищев Ю. Е., Юрьева Э. А., Баландина Е. К. и др. – М., 1980. – 27 с. 22. Дисметаболическая нефропатия, мочекаменная болезнь и нефрокальциноз у детей : справ. нефролога / В. В. Длин, И. М. Османов, Э. А. Юрьева, П. В. Новиков. – М. : Оверлей, 2005. – 232 с. 23. Дисметаболические нефропатии у детей / Н. А. Коровина, И. Н. Захарова, Л. П. Гаврюшова [и др.] // Consilium medicum. – 2009. – Т. 11, № 7. – С. 29–41: рис., табл. 24. Длин, В. В. Новые возможности лечения дисметаболических нефропатий у детей с применением препарата Кудесан / В. Длин, 83 И. М. Османов, З. Р. Баширова // Практика педиатра. - 2010. - №9. - С. 3035. 25. Дмитриева, Т. И. Структурно-функциональное состояние почек у детей при дисметаболических нефропатиях: автореф. дис. ... канд. мед.наук : 14.00.09 / Дмитриева Т. И. – Красноярск, 1990. – 24 с. – 26. Егшатян, Л. В. Патология костной системы при вторичном гиперпаратиреозе у пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек на заместительной почечной терапии / Л. В. Егшатян, Л. Я. Рожинская, Н. С. Кузнецов //Остеопороз и остеопатии. - 2010. - № 2. – С. 23 – 27. 27. Ермоленко, В. М. Спектр нарушений состояния костной ткани у больных III и IVстадией хронической болезни почек / В. М. Ермоленко, Н. А. Михайлова, С. Батэрдэнэ // Сonsilium medicum. - 2009.- № 7. - С.17-23 28. Ермоленко, В. М. Фосфорно-кальциевый обмен и почки / В. М. Ермоленко // Нефрология: руководство для врачей / под ред. И.Е. Тареевой. — М.: Медицина, 2000. — С. 62-75. 29. Ермоленко, В. М. хронической болезни Лечение почек: вторичного новые гиперпаратиреоза концепции и при инновационные препараты / В. М. Ермоленко, Н. Н. Филатова, Д. О. Миленин, А. Е. Горелова // Нефрология и диализ. - 2012. – Т. 14, № 3. – С. 150 - 159. 30. Ершова, О. Б. Комментарии к практическому использованию российских клинических рекомендаций по остеопорозу / О. Б. Ершова // Остеопороз и остеопатии. – 2010. - № 1. – С. – 34-46. 31. Жариков, А. Ю. Механизм формирования кристаллов при оксалатном нефролитиазе / А. Ю. Жариков [и др.] // Нефрология. - 2009. Т. 13, № 4. - С. 37-50. 84 32. Зверев, Я. Ф. Модуляторы оксалатного нефролитиаза. Ингибиторы кристаллизации / Я. Ф. Зверев, А. Ю. Жариков, В. М. Брюханов, В. В. Лампатов // Неврология. – 2010. – Т.14, №1. – С. 29 – 49. 33. Зубаренко, А. В. Дисметаболическая нефропатия в педиатрической практике. Сообщение 1. Принципы диагностики / А. В. Зубаренко, Т. В. Стоева // Здоровье ребёнка. – 2009. – № 4. – С. 132–136. 34. Игнатова, М. С. Диагностика и лечение нефропатий у детей: рук. Для врачей / М. С. Игнатова, Н. А. Коровина. – М. :. ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 336 с. 35. Игнатова, М. С. Современные представления о наследственных нефропатиях / М. С. Игнатова // Нефропатии при врождённых и наследственных заболеваниях у детей: сб. науч. тр. – М., 1988. – С. 7–20. 36. ткани Игнатова, О. А. Клинические проявления дисплазии соединительной у детей с оксалатными нефропатиями. /О. А. Игнатова, В. И. Макарова, Л. И. Меньшикова // Рос. cбор. науч. трудов с межд. участием. Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы. Москва-Тверь-Спб: Изд-во ООО РГ «ПРЕ100». - 2010: - с. 263-265. 37. Игнатова, М. С. Актуальные проблемы нефрологии детского возраста в начале XXI века / М. С. Игнатова // Педиатрия. – 2007. – Т. 86, № 6. – С. 6–13. 38. Игнатова, М. С. Вопросы профилактики развития и прогрессирования хронических болезней почек у детей / М. С. Игнатова // Рос.вестн. перинатологии и педиатрии. – 2009. – № 5. – С. 6–13. 39. Игнатова, М. С. Детская нефрология: рук. для М. С. Игнатова, Ю. Е. Вельтищев. – Л.: Медицина, 1989. – 455 с. врачей / 85 40. Игнатова, М. С. Дисметаболическая нефропатия с оксалатно- кальциевой кристаллурией / М. С. Игнатова // Нефрология: рук. для врачей / под ред. И. Е. Тареевой. – М., 2000. – С. 354–356. 41. Игнатова, М. С. Распространённость заболеваний органов мочевыделительной системы у детей / М. С. Игнатова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2000. – №1. – С. 24–29. 42. Казначеева, Т. В. Состояние минеральной плотности костной ткани у женщин после гистерэктомии без придатков в репродуктивном возрасте: автореферат дис...канд.мед.наук / Казначеева Татьяна Викторовна. – Москва, 2008. - 24 с. 43. Картамышева, Н. Н. Костное ремоделирование при хроническом гломерулонефрите у детей. / Н. Н. Картамышева // Автореф. дис. докт. мед.наук. М; 2007: 47с. 44. Клембовский, А. И. Клиническая морфология в педиатрии / А. И. Клембовский, В. С. Сухоруков // Рос.вестн. перинатологии и педиатрии. – 2001. – Т. 46, № 6. – С. 6–11. 45. Клембовский, А. И. Роль митохондриальных расстройств в развитии заболеваний: подходы к терапии / А. И. Клембовский // Врач. – 2008. – № 5. – С. 21–25. 46. Клембовский, А. И. Проблема окончательного диагноза при комбинации заболеваний у детей (с позиций клинического патолога) / А. И. Клембовский // Рос.вестн. перинатологии и педиатрии. – 2003. – Т. 48, № 4. – С. 60–64 . 47. Коровина, Н. А. Варианты остеопений при тубулоинтерстициальных заболеваниях почек у детей / Н. А.Коровина, В. И. Свинцицкая // Педиатрия. – 2010. - № 6. – С. 12-16. 86 48. Коротаев, Н. В. Этиология и патогенез снижения костной массы у женщин молодого возраста / Н. В. Коротаев, О. Б. Ершова // Остеопороз и остеопатии. – 2006. - №2. – С. 19 – 25. 49. Лебедев, А. Г. Значение специфической профилактики рахита в ранней манифестации оксалатной нефропатии у детей первого года жизни автореферат дис...канд.мед.наук / А. Г. Лебедев. – Хабаровск, 1991. 26 с. 50. Лесняк, О. М. Остеопороз / О. М. Лесняк, Л. И. Беневоленсткой // М: Изд-во ГЭОТАР-Медиа. – 2009. – 272 с. 51. Маличенко, С. Б. Роль кальция и витамина D в развитии патологии сердечно-сосудистой и костной системы у пожилых / С. Б. Маличенко // Лечащий врач. - 2000. -№ 5. - С.18-23. 52. Малкоч, А. В. Диcметаболические нефропатии у детей / А. В. Малкоч, В. А. Гаврилова // Лечащий врач. – 2006. – № 1. – С. 32–36. 53. Малкоч, А. В. Дисметаболические нефропатии и мочекаменная болезнь / А. В. Малкоч // Практическое руководство по детским болезням / под общ.ред. В. Ф. Коколиной, А. Г. Румянцева. – М., 2005. – Т. 6. Нефрология детского возраста / под ред. В. А. Таболина [и др.]. – С. 472– 516. 54. Мальцев, С. В. Остеопенический тубулоинтерстициальными Т. В. Михайлова, заболеваниями А. В. Майер, синдром почек С. С. Винокурова у / // детей с С. В. Мальцев, Международный журнал педиатрии, акушерства и гинекологии. – 2013. - №1. – С. 5-12. 55. Механизмы нарушения фосфорно-кальциевого гомеостаза в развитии сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической болезнью почек. Роль фактора роста фибробластов-23 (fgf-23) и klotho / 87 Ю. С. Милованов, Л. В. Козловская, И. Н. Бобкова [и др.] // Терапевтический архив. - 2010.- № 6. - С.66-72. 56. Милованов, Ю. С. Формы ренальной остеодистрофии / Ю. С. Милованов, Л. Ю. Милованова, Л. В. Козловская // Клиническая нефрология. – 2011. - № 3. – С. 43 – 52. 57. Милованова, Л. Ю. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена при хронической болезни почек 3-5 стадий Л. Ю. Милованова, / Ю. С. Милованов, Л. В. Козловская // Клин. нефрология. – 2012. - № 1. - С 58-68. 58. Михайлова, Т. В. Состояние минеральной плотности кости у детей с тубулоинтерстициальными заболеваниями почек / Т. В. Михайлова, А. В. Богданова, С. В. Мальцев // Практическая медицина. - 2011. - № 53. С. 65-69. 59. Моисеенко, В. М. Паллиативное лечение больных солидными опухолями с метастатическим поражением костей / В. М. Моисеенко // Практическая онкология. – 2001. - №1(5). – С. 33 – 38. 60. Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек // Нефрология и диализ. 2011. - № 1. - С.33-51. 61. Нефрология: национальное руководство / Под ред. Н. А. Мухина. М.: ГЕОТАР-Медиа. – 2009. – С. 616–628. 62. Никонова, Л. В. Гипопаратиреоз. / Л. В. Никонова // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. - 2003. - № 1. – с. 3-8. 88 63. Осипова, Л. А. Остеопения у детей, больных хроническим пиелонефритом. / Л. А. Осипова, С. И. Богословская, Т. В. Шелехова, Е. Е. Алешечкина, О. Е. Царева, И. Н. Степанищенко, В. Е. Данчук // Нефрология и диализ. – 2009. - № 11(4). – с. 366-367. 64. Осипова, Л. А. Фармакотерапия остеопенического синдрома у детей с хроническим пиелонефритом и дисметаболической нефропатией / Л. А. Осипова, Т. В. Шелехова, С. И. Богословская, А. Н. Леванов, Е. В. Лучинина // Бюллетень медицинских Интернет‐конференций. - 2012. - Том 2.- № 10. – с. 831 – 832. 65. Остеопения у детей: диагностика, профилактика и коррекция: Пособие для врачей / Л. А. Щеплягина, Т. Ю. Моисеева, М. В. Коваленко, И. В. Круглова, Е. Н. Арсеньева, М. И. Баканов, И. К. Волков. — М., 2005. — 23 с. 66. Рожинская, Л. Я. Вторичный гиперпаратиреоз и почечные остеопатии при хронической почечной недостаточности / Л. Я. Рожинская // Нефрология и диализ. – 2000. - № 2. – С. 241-247. 67. Рыбина, И. Л. Влияние различных факторов на оценку метаболических нарушений у пациентов с мочекаменной болезнью / И. Л. Рыбина // Здравоохранение. - 2005. - № 6. - С.19-21. 68. Свинцицкая, В. И. Нарушение фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма при тубулоинтерстициальных заболеваниях у детей: автореф. дис. … канд. мед.наук / В. И. Свинцицкая. – Москва, 2009. - 24 с.: ил. 69. Семин, С. Г. Перспективы изучения биологической роли витамина D / С. Г. Семин, Л. В. Волкова, А. Б. Моисеев [и др.] // Педиатрия. – 2012. – Т. 91, № 2. – С.122 – 131. 89 70. Спектр нарушений состояния костной ткани у больных III и IV стадий хронической болезни почек / В. М. Ермоленко, Н. А Михайлова, С Батэрдэнэ. // Consilium medicum. - 2009. - N 7. - С.17-23. 71. Степанчук, Ю. Б. Кишечная микрофлора и метаболизм оксалатов: экспериментальное исследование: автореф. дис. ... канд. мед.наук / Степанчук Юлия Борисовна. – Москва, 1994. – 18 с. : ил. 72. Строев, Ю. И. Эндокринология подростков / под ред. А. Ш. Зайчика // Ю. И. Строев, Л. П. Чурилов. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004 — 384 с: ил. 73. Тиктинский, О. Л. Мочекаменная болезнь / О. Л. Тиктинский, В. П. Александров. – СПб. : Питер, 2000. – 384 с. 74. Фрейтаг, Д. Патофизиология нефролитиаза / Почки и гомеостаз в норме и патологии // Д. Фрейтаг, К. Хрустка, под ред. С. Клара: Пер. с англ. М.: Медицина, 1987. - С. 390-420. 75. Хан, Т. Метаболические болезни костей. Остеопения/ Т. Хан // Consilium medicum. - 2003. - № 9. - С.534 – 539. 76. Юрьева, Э. А., Обменные нефропатии у детей: разд. 1 / Э. А. Юрьева, В. В. Длин // Дисметаболическая нефропатия, мочекаменная болезнь и нефрокальциноз у детей : справ. нефролога / В. В. Длин, И. М. Османов, Э. А. Юрьева, П. В. Новиков ; Моск. НИИ педиатрии и дет.хирургии. – М., 2005. – С. 9–72 : табл. 77. Юрьева, Э. А., Повреждение клеточных мембран при заболеваниях почек у детей : автореф. дис. … д-ра мед.наук : 14.00.09 / Юрьева Элеонора Александровна; [Моск. НИИ Росмедтехнологий]. – М., 1979. – 41 с. педиатрии и дет.хирургии 90 78. A critical analysis of the role of gut Oxalobacter formigenes in oxalate stone disease / S. Siva, E. R. Barrack, G. P. Reddy [et al.] // Brit. J. of Urology Intern. – 2009. – Vol. 103, № 1. – P. 18–21. 79. Andress, D. L. Intravenous calcitriol in the treatment of refractory osteitisfibrosa of chronic renal failure / D. L. Andress, K. C. Norris, J. W. Coburn, E. A. Slatopolsky [et al.] // N. Engl. J. Med. 1989. - №5. – Р. 274 – 279. 80. Apoptosis induced by oxalate in human renal tubular epithelial HK-2 cells / B. C. Jeong [et al.] / Urol. Res. – 2005. - № 33. – Р. 87-92 81. Arnaud, C. D. Hyperparathyroidism and renal failure / C. D. Arnaud, Kidney Int. – 1973. - № 4(2). – Р. 89–95. 82. Asselman, M. Calcium oxalate crystal ad heren cetohyaluronan-, osteopontin-, and CD44-expressing injured regenerating tubular epithelial cells in rat kidneys/ M. Asselman, A. Verhulst, M. E. De Broe, C. F. Verkoelen // J. Am. Soc. Nephrol. – 2003. – Vol. - 14(12) - P.55-66. 83. Atmani, F. Association of urinary macromolecules with calcium oxalate crystals induced in vitro in normal human and rat urine / F. Atmani, F. J. Opalko, S. R. Khan // Urological Research. – 1996. – № 24. – P. 45–50. 84. Bailey, D. A. Calcium accretion in girls and boys during puberty: a longitudinal analysis / D. A. Bailey, A.D. Martin [et al.] // J. Bone Miner. Res. — 2000. - Vol. 15, № 11 - P. 2245-2250. 85. Beck, G. R. Jr. Inorganic phosphate as a signaling molecule in osteoblast differentiation / G. R. Beck Jr., // J. Cell. Biochem. – 2003. - № 90. – Р. 234– 243. 91 86. Behnke, B. Bone mineral density in children with primary hyperoxaluria type I / B. Behnke, J. M. Kemper, H. Kruse [et al.] // Received January. - 2001. № 13. - Р 2236-2239. 87. Block G. A. Re-evaluation of risks associated with hyperphosphatemia and hyperparathyroidism in dialysis patients: Recommendations for a change in management / G. A. Block, F. K. Port // Am. J. Kidney Dis. – 2000. - № 35. – Р. 1226–1237. 88. Brossard, J. H. Influence of glomerular filtration rate on non-(1-84) parathyroid hormone detected by intact PTH assays / J. H. Brossard, R. Lepage, H. Cardinal [et al] // Clin. Chem. - 2000.–46. – Р. 697–703. 89. Bushinsky, D. A. Increased dietary oxalate does not increase urinary calcium oxalate saturation in hypercalciuric rats / D. A. Bushinsky, M. A. Bashir, [et al] // Riordon Kidney Int. 1999. - № 55. – Р.602-612. 90. Cannata, J. B. Hypokinetic azotemic osteodystrophy / J. B. Cannata // Kidney Int. – 1998. - № 54. – Р. 1000–1016. 91. Chew, F. S. Brown tumor / F. S. Chew, F. Huang-Hellinger // Amer. J. Roentgenol. - 1993. - Vol. 160. - P. 752 – 753. 92. Christiansen, C. Mineral metabolism in chronic renal failure with special reference to serum concentrations of 1.25(OH)2D and 24.25(OH)2D / C. Christiansen, M. S. Christensen, F. Melsen, P. Rodbro, H. F. De Luca // Clin. Nephrol. - 1981. - № 15. - Р. 18–22. 93. Ciftcioglu, N. Kidney stone formation: an infectious disease? / N. Ciftcioglu // Jpn. Journal of Urological Surgery. – 2002. – Vol. 15. – P. 228– 232. 92 94. Clinical laboratory, Ultrasound and morphological examinations of kidneys in patients with oxalate nephropathy / N. V. Voronina, O. D. Kondratieva, A. N. Yevseev, N. V. Gribovskaya // The XI International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange : abstracts, Niigata, Japan, 2004, 10–11 August. – Irkutsk, 2004. – P. 363. 95. Cockcroft, D. W. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine / D. W. Cockcroft, M. H. Gault // Nephron. – 1976. – Vol. 16, № 1. – P. 31–41. 96. Coe, F. L. Kidney Stones: Medical and Surgical Management / F. L. Coe // Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers. - 1996. - P.303-317. 97. Consensus Development Conference Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis / Am. J. Med. –1993. - № 94. – Р. 646–650. 98. Cosman, F. Primer on Metabolic Bone Disease and Disorders of Mineral metabolism / F. Cosman, R. Lindsay // Parathyroid hormone as anabolic treatment In: F. Favus (Ed.). - New York: Raven Press. - 1993. - P. 293-307. 99. Craver, L. Mineral metabolism parameters throughout chronic kidney disease stages 1–5—achievement of K/DOQI target ranges / L. Craver, M. P. Marco, I. Martınez [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. – 2007. - № 22. – Р. 1171–1176. 100. Crystalluric and tubular epithelial parameters during the onset of intratubular nephrocalcinosis: illustration of the «fixed particle» theory in vivo / B. A. Vervaet, P. C. D'Haese, M. E. de Broe, A. Verhulst // Nephrology Dialysis Transplantation. – 2009. – Vol. 24, № 12. – P. 3659–3668. 101. Curhan, G. C. A prospective study of dietary calcium and other nutrients and the risk of symptomatic kidney stones / G. C. Curhan, W. C. Willett, E. B. Rimm [et al.] // N. Engl. J. Med. - 1993. - N12. - P. 833–838. 93 102. Curhan, G. C. Intake of vitamins B6 and C and the risk of kidney stones in women / G. C. Curhan, W. C. Willett, F. E. Speizer, M. J. Stampfer // J. Am. Soc. Nephrol. - 1999. - № 10(4). – Р. 840-845. 103. Cytokine production induced by binding and processing calcium oxalate crystals in culture macrophages / R. de Water, P. J. Leenen, C. Noordermeer [et al.] // Amer. Journal of Kidney Diseases. – 2001. – Vol. 38, № 2. – P. 331–338. 104. Eastell, R. Interrelationship among vitamin D metabolism, true calcium absorption, parathyroid function and age in women: evidence of an agerelated intestinal resistance to 1,25-dihydroxyvitamin D action / R. Eastell, A. L. Yergey, N. E. Vieira // Journal Bone Miner. Res. - 1991. - №6(2). - P. 125-132. 105. Eriksen, E. F. The cellular basis of bone remodeling / E. F. Eriksen, M. Kassem // Triangle. – 1992. – № 31. – P. 45–57. 106. Erturk, E. Clinical association with urinary glycosaminoglycans and urolithiasis / E. Erturk, M. Kiernan, S. R. Schoen // Urology. – 2002. - № 59(4). – Р.495-499. 107. Fajtova, V. T. Intact parathyroid hormone levels in renal insufficiency / V. T. Fajtova, M. H. Sayegh, N. Hickey [et. al.] // Calcif Tissue Int.- 1995. №57. –Р. 329–335. 108. Felsenfeld, A. Phosphorus, regulation of plasma calcium, and secondary hyperparathyroidism: A hypothesis to integrate a historical and modern perspective / A. Felsenfeld, M. Rodriguez // J. Am. Soc. Nephrol. - 1999. - №10. - P. 878 – 890. 109. Frost, H. M. Dynamics of bone remodeling. / In: H. M. Frost [et. al.] // Bone Biodinamics. Boston. – 1964. - Р. 315–33. 94 110. Gal-Moscovici, A. New worldwide trends in presentation of renal osteodystrophy and its relationship to parathyroid hormone level / A. GalMoscovici, M. M. Popovtzer // Clin. Nephrol. – 2005. - № 63(4). – Р. 284- 289. 111. Gonzales, E. Vitamin D insufficiency and deficiency in chronic kidney disease: a single center observation study / Gonzales, E. A. Sachdeva, D. Oliver, K. Martin // J. Am. Soc. Nephrol. - 2004. - Vol. 24. - P. 503-510. 112. Grover, P. Effect of urine fractionations on attachment of calcium oxalate crystals to renal epithelial cells: implications for studying renal calculogenesis / P. Grover, L. Thurgood // Am. J. Physiol. Renal Physiol. – 2007. – №292. – Р. 1396–1403. 113. Gupta, A. Regulation of sodium-dependent phosphate transport in osteoclasts / A. Gupta, X. L. Guo, U. M. Alvarez et al. // J. Clin. Invest. – 1997. - № 100. – Р.538–549. 114. Gutierrez, O. Fibroblast growth factor-23 mitigates hyperphosphatemia but accentuates calcitriol deficiency in chronic kidney disease / O. Gutierrez, T. Isakova, E. Rhee et al. // Journal of the American Society of Nephrology. – 2005. - №16 (7). – Р. 2205–2215. 115. Hamdy, N. A. The spectrum of renal bone disease / N. A. Hamdy // Nephrol. Dial. Transplant. – 1995. - № 10. – Р. 37 - 43. 116. Holick, M. F. Calcium, phosphorus and bone metabolism: calcium regulating hormones / M. F. Holick, S. M. Krane, J. T. Potts // Harrison’s Principles of internal medicine. 12th ed. New York, 1991. – P. 1888–1902. 117. Hoppe, B. Oxalate degrading bacteria: new treatment option for patients with primary and secondary hyperoxaluria? / von G. Unruh, N. Laube, A. Hesse, H. Sidhu // Urol. Res. – 2005. - № 33(5). – Р. 372-375. 95 118. Hoppe, B. Oxalobacter formigenes: a potential tool for the treatment of primary hyperoxaluria type 1 / В. Beck, N. Gatter, von G. Unruh, A. Tischer, A. Hesse, [et al.] // Kidney Int. – 2006. - № 70(7). – Р.1305-1311. 119. Hruska, A. The Roles of the Skeleton and Phosphorus in the CKD Mineral Bone Disorder / A. Hruska, S. Mathew // Adv. Chronic Kidney Dis. – 2011. -№ 18(2). – Р.98–104. 120. Hsu, C. Y. Elevations of serum phosphorus and potassium in mild to moderate chronic renal insufficiency / C.Y. Hsu, G. M. Chertow // Nephrol. Dial. Transplant. – 2002. - № 17(8). – Р. 1419-1425. 121. Hyperoxaluria [Электронныйресурс] // B. Shekarriz, Medscape. - 2013. – с. 1-20. Режим доступа: WWW. URL: http://emedicine.medscape.com/article/444683-overview 122. Iida, S. Temporal changes in mRNA expression for bikunin in the kidneys of rats during calcium oxalate nephrolitthiasis / S. Iida, A. Peck // J. Am. Soc. Nephrology. – 1999. – №10. – Р. 986–999. 123. Increased expression of monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1) by renal epithelial cells in culture on exposure to calcium oxalate, phosphate and uric acid crystals / T. Umekawa, N. Chegini, S. R. Khan // Nephrology Dialysis Transplantation. – 2003. – Vol. 18, iss. 4. – P. 664–669. 124. Inhibition of nanobacteria by a modified microdilution method / N. Ciftcioglu, M. A. Miller-Hjelle, J. T. Hjelle, E. O. Kajander // Antimicrob. Agents Chemoter. – 2002. – Vol. 46. – P. 2077. 125. Ishimura, E. Serum levels of 1,25-dihydroxyvitamin D, 24,25- dihydroxyvitamin D., and 25-hydroxyvitamin D in non dialyzed patients with chronic renal failure / E. Ishimura, Y. Nishizawa, M. Inaba, N. Matsumoto [et. al.] // Kidney Int.- 1999. - № 55. – Р. 1019–1027. 96 126. Kanis, J. A. Consequences of neoplasia induced resorption and the use of clodronate (Review) / J. A. Kanis, N. O’Rourke, E. McCloskey // Int. J. Oncol. – 1994. – Vol. 5. – P. 713–731. 127. KDIGO Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) / Kidney International. -2009. - № 76. -S.1–130. 128. Khan, S. R. Modulators of urinary stone formation / S. R. Khan, D. J. Kok // Frontiers in Bioscience. – 2004. – № 9. – P. 1450–1482. 129. Khan, S. R. Tubular cell surface events during nephrolithiasis // Curr. Opin. Urology. – 1997. – № 7. – P. 240–247. 130. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease // Kidney international. Suppl. – 2013. - № 3. – Р. 1–150. 131. Levin, A. Prevalence of abnormal serum vitamin D, PTH, calcium, and phosphorus in patients with chronic kidney disease: results of the study to evaluate early kidney disease / A. Levin, G. L. Bakris, M. Molitch [et al.] // Kid. Int. – 2007. - № 7 – Р. 131-138. 132. Liebman, M. Effect of dietary calcium on urinary oxalate excretion after oxalate loads / M. Liebman, W. Chai // Am. J. Clin. Nutr. – 1997. - № 65(5). – Р. 1453- 1459. 133. Lieske, J. C. Adhesion, internalization and metabolism of calcium oxalate monohydrate crystals by renal epithelial cells / J. C. Lieske, R. Norris, H. Swift, F. G. Toback // Kidney Intern. – 1997. – Vol. 52. – P. 1291–1301. 97 134. Lеvin, A. Vitamin D and its analogues: do they protect against cardiovascular disease in patients with kidney disease? / A. Lеvin, Y. Li // Kidney Int. - 2005. - Vol. 68. - P. 1973 - 1981. 135. Malluche, H. H. The role of biopsy in clinical practice and research / H. H. Malluche, M. C. Langub, M. C. Monier-Faugere // Kid. Ney. Int. - 1999. Vol. 56. - № 73. - P. 282 – 292 136. Man, N. K. Long-term hemodialysis / N. K. Man, J. Zingraff, P. Jungers // Kluwer Academic Publishers. - 1995. - p.128. 137. Martinez, I. A deficit of calcitriol synthesis may not be the initial factor in the pathogenesis of secondary hyperparathyroidism / I. Martinez, R. Saracho, J. Montenegro, F. Llach // Nephrol. Dial. Transplant. – 1996. - № 11. – Р. 22– 28. 138. Martinez, I. The importance of dietary calcium and phosphorous in the secondary hyperparathyroidism of patients with early renal failure / I. Martinez, R. Saracho, J. Montenegro, F. Llach // Am. J. Kidney Dis.– 1997. - № 29. – Р. 496–502. 139. McKee, M. C. Ultrastructural immunodetection of osteopontin and osteocalcin as major matrix components of renal calculi / M. C. McKee, A. Nanci, S. R. Khan // J. of Bone & Mineral Research. – 1995. – Vol. 10, №12. – P. 1913–1929. 140. Messa, P. Direct in vivo assessment of parathyroid hormone-calcium relationship curve in renal patients / P. Messa, C. Vallone, G. Mioni, O. Geatti [et. al.] // Kidney Int.- 1994. - № 46. – Р.1713–1720. 141. Mitwalli, A. Control of hyperoxaluria with large doses of pyridoxine in patients with kidney stones / A. Mitwalli, A. Ayiomamitis, L. Grass, D. G. Oreopoulos // Int. Urol. Nephrol. – 1988. - № 20(4) - Р. 353-359. 98 142. Moe, S. / Definition, evaluation, and classification of renal osteodystrophy: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) // S. Moe, T. Drueke, J. Cunningham [et al.] // Kidney Intern. – 2006. – Vol. 69. – P. 1945—1953. 143. Mora, S. Biochemical markers of bone turnover and the volume and the density of bone in children at different stages of sexual development / S. Mora, P. Pitukcheewanont, F. R. Kaufman, J. C. Nelson, V. Gilsanz // Journal Bone. Miner. Res. – 1999. - № 14. – Р. 1664-1671. 144. Mundy, G. R. Calcium homeostasis: hypercalciemia and hypocalcaemia / G. R. Mundy. - London: Martin Dunitz. - 1990. - P. 1-45. 145. Nanobacteria: controversial pathogens in nephrolithiasis and polycystic kidney disease / N. Ciftcioglu, E. O. Kajander, M. A. Miller-Hjelle, J. T. Hjelle // Curr. Opin. Nephrology Hypertens. – 2001. – № 10. – P. 445. 146. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease / Am. J. Kidney Dis. – 2003. - № 42: - S1–201. 147. Nguyen, Q. V. Sensitivity to meat protein intake and hyperoxaluria in idiopathic calcium stone formers / Q. V. Nguyen, A. Kälin, U. Drouve, J. P. Casez, P. Jaeger // Kidney Int. – 2001 - № 59(6). – Р.2273-2281. 148. Official Positions of the International Society for Clinical Densitometry, Copyright ISCD. - 2007, Supersedes all prior “Official Positions” publications. 149. Oxalate nephropathy induced by octreotide treatment for acromegaly: a case report / K. Gariani, S. Seigneux, M. Courbebaisse [et al.] // J. Med. Cas. 2012. – Vol. 6 – P. 215 - 219. 99 150. Oxalate toxicity in LLC-PK1 cells: role of free radicals / C. R. Scheid, H. Koul, W. A. Hill [et al.] // Kidney Intern. – 1996. – Vol. 50. – P. 972–987. 151. Oxalate-induced exposure of phosphatidylserine on the surface of renal epithelial cells in culture / J. R. Weissner, A. T. Hasegawa, L. Y. Huang [et al.] // Journal of Amer. Soc. Nephrology. – 1999. – № 10. – P. S441–S445. 152. Portale, A. A. Effectof dietary phosphorus on circulating concentrations of 1,25-dihydroxyvitamin D and immunoreactive parathyroid hormone in children with moderate renal insufficiency / A. A. Portale, B. E. Booth, B. P. Halloran, R. C. Morris // Journal Clin. Invest. – 1984. - № 73(6). – Р.15801589. 153. Prevalence of abnormal serum vitamin D, PTH, calcium, and phosphorus in patients with chronic kidney disease: results of the study to evaluate early kidney disease / A. Levin, G. L. Bakris, M. Molitch [et al.] // Kid. Int.– 2007. №71. – Р.31-38. 154. Rattan, V. Effect of combined supplementation of magnesium oxide and pyridoxine in calcium-oxalate stone formers / V. Rattan, H. Sidhu, S. Vaidyanathan, S. K. Thind, R. Nath // Urol. Res. – 1994. - № 22(3). - Р.161165. 155. Reichel, H. Oxford textbook of clinical ne-phrology / H. Reichel, Т. В. Drucke, E. Ritz // Oxford university press. Second edition. – 1998. – Р. 1954-1981. 156. Reichel, H. Calcium metabolism in early chronic renal failure: Implications for the pathogenesis of hyperparathyroidism / H. Reichel, B. Deibert, H. Schmidt-Gayk, E. Ritz // Nephrol. Dial. Transplant.- 1991. - № 6. – Р. 162–169. 100 157. Riminucci, M. FGF-23 in fibrous dysplasia of bone and its relationship to renal phosphate wasting / M. Riminucci, M. T. Collins, N. S. Fedarko [et al.] // Journal of Clinical Investigation. – 2003. - № 112 (5).- Р. 683–692. 158. Rix, M. Bone mineral density and biochemical markers of bone turnover in patients with predialysis chronic renal failure / M. Rix, H. Andreassen, P. Eskildsen // Kidney Int. - 1999. – № 56. – Р. 1084–1093. 159. Rodríguez-Ortiz, M. E. Magnesium modulates parathyroid hormone secretion and up regulates parathyroid receptor expressions at moderately low calcium concentration / M. E. Rodríguez-Ortiz, A. Canalejo, C. Herencia [et. al.] // Nephrol Dial Transplant. – 2013. - №8. – Р. -1-8. 160. Senthil, D. Influence of sodium pentosan polysulphate and certain inhibitors on calcium oxalate crystal growth / D. Senthil, K. Subha, N. Saravanan, P. Varalakshmi // Mol. Cell. Biochem. – 1996. - № 9. – Р.31-35. 161. Senthil, D. Sodium pentosan polysulphate--a novel inhibitor of urinary risk factors and enzymes in experimental urolithiatic rats / D. Senthil, M. M. Malini, P. Varalakshmi // Ren. Fail. – 1998. - № 20(4). - Р.573-580. 162. Silver, J. Mechanisms of secondary hyperparathyroidism / J. Silver, R. Kilav, T. Naveh-Many // Am. Journal Physiol. – 2002. - № 283. – Р. 367376. 163. Silver, J. Regulation of the parathyroid hormone gene by vitamin D, calcium and phosphate / J. Silver, C. Yalcindag, A. Sela-Brown [et al.] // Kidney Int. Suppl. – 1999. - № 73. – S. 2-7. 164. Su, C. J. Effect of magnesium on calcium oxalate urolithiasis / C. J. Su, P. N. Shevock, S. R. Khan, R. L. Hackett // J. Urol.– 1991. - №145(5). – Р. 1092-1095. 101 165. Terris, M. K. Dietary supplementation with cranberry concentrate tablets may increase the risk of nephrolithiasis / M. K. Terris, M. M. Issa, J. R. Tacker // Urology. – 2001. - № 57(1). – Р. 26-29. 166. Tessitore, N. Relationship between serum vitamin D metabolites and dietary intake of phosphate in patients with early renal failure. / N. Tessitore A. Venturi, S. Adami, C. Roncari [et. al.] // Miner. Electrolyte Metab. - 1987. № 13. – Р. 38–44. 167. Thamilselvan, S. hyperoxaluria and Lipid calcium peroxidation in ethylene glycol oxalate nephrolithiasis / induced S. Thamilselvan, R. L. Hackett, S. R. Khan // Journal of Urology. – 1997. – Vol. 157. – P. 1059– 1063. 168. Tiselius, H. G. The effect of citrate and urine on calcium oxalate crystal aggregation / H. G. Tiselius, A. M. Fomander, M. A. Nilson // UroI. Res. - 1993. - № 21. - Р. 363-368. 169. Tiselius, H. G. Factors influencing the course of calcium oxalate stone disease // Europ. Urology. – 1999. – Vol. 36, № 5. – P. 363–370. 170. Umekawa, T. Oxalate ions and calcium oxalate crystals stimulate MCP-1 expression by renal epithelial cells / T. Umekawa, N. Chegini, S. R. Khan // Kidney Intern. – 2002. – Vol. 61. – P. 105–112. 171. Verkoelen, C. F. Crystal retention in renal stone disease: a crucial role for the glycosaminoglycan hyaluronan? / J. Am. Soc. Nephrol. – 2006. – № 17(6). – P. 1673-1687. 172. Voronina, N. V. Osteopenic and tissue dysplastic syndromes in patients with oxalate nephropathy / N. V. Voronina // Abstract the 11 international Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange.- Niigata, 2004.- Р. 362. 102 173. Wesseling-Perry, K. Early skeletal and biochemical alterations in pediatric chronic kidney disease / K. Wesseling-Perry, R. C. Pereira, C. H. Tseng [et.al.] // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. – 2012. - № 7(1). – Р. 146 – 152. 174. Wiessner, J. H. Membrane interactions with calcium oxalate crystals: variation in hemolytic potentials with crystal morphology / J. H. Weissner, G. S. Mandel, N. S. Mandel // Journal of Urology. – 1986. – Vol. 135. – P. 835– 842. 175. William, G. Etiological factors in pediatric urolithiasis / G. William, T. van Hoff // Nephrology Clin. Pract. – 2004. – Vol. 98. – P. C45–48. 176. Yamaguchi, K. Determination of urinary glycolate by ion chromatography: clinical and experimental implication / K. Yamaguchi, Y. Ogawa // The Japan. Journal of Urology. – 1997. – Vol. 88, № 12. – P. 984– 991. 177. Yumita, S. Levels of serum 1,25(OH)2D in patients with pre-dialysis chronic renal failure / S. Yumita, M. Suzuki, T. Akiba [et.al.] // Tohoku J. Exp. Med.- 1996. - № 180. – Р. 45–56. 103 ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ГОСТЫ 1. ГОСТ 7.1–2003. Библиографическая запись. Библиографическое описание. Общие требования и правила составления: межгос. стандарт. 2. ГОСТ 7.11–2004. Библиографическая запись. Сокращение слов и словосочетаний на иностранных европейских языках: нац. стандарт. 3. ГОСТ Р 7.0.11–2011. Диссертация и автореферат диссертации. Структура и правила оформления 4. ГОСТ Р 7.0.12–2011. Библиографическая запись. Сокращение слов на русском языке. Общие требования и правила: межгос. стандарт.
