Попов Эдуард Николаевич (размещена 14.01.2014).
advertisement
ГБОУ ВПО ПЕРВЫЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. АКАД. И.П. ПАВЛОВА На правах рукописи ПОПОВ ЭДУАРД НИКОЛАЕВИЧ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТКИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА: ПАТОГЕНЕЗ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ 14.01.01 – акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор М.А. Тарасова Санкт-Петербург – 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений ................................................................................................ 5 Введение ................................................................................................................... 6 Глава 1. Доброкачественные пролиферативные заболевания матки у женщин репродуктивного возраста (обзор литературы) ................................................. 16 1.1. Эпидемиология и клиническое течение пролиферативных заболеваний эндо- и миометрия при их солитарном и сочетанном развитии ...................... 16 1.2. Патогенез доброкачественных пролиферативных заболеваний эндо- и миометрия .............................................................................................................. 25 1.3. Методы лечения доброкачественных пролиферативных заболеваний эндо- и миометрия ................................................................................................. 44 Глава 2. Материалы и методы исследования ..................................................... 56 2.1. Материалы исследования .............................................................................. 56 2.2. Методы исследования .................................................................................... 61 2.2.1. Клинико-анамнестический метод.............................................................. 61 2.2.2. Общее физикальное и гинекологическое обследование ......................... 62 2.2.3. Гормональное обследование ...................................................................... 62 2.2.4. Ультразвуковой метод исследования........................................................ 62 2.2.5. Исследование молочных желез ................................................................. 64 2.2.6. Гистологическое исследование ................................................................. 65 2.2.7. Иммуногистохимическое исследование ................................................... 66 2.2.8. Ифракрасная спектрометрия миометрия .................................................. 68 2.2.9. Оценка про- и антиоксидантной системы биохимическими методами 69 2.2.10. Статистический метод .............................................................................. 74 Глава 3. Общая клиническая характеристика больных с гиперпластическими процессами эндо- и миометрия ............................................................................ 75 3.1. Общая клиническая характеристика пациенток контрольной группы ...... 75 3.2. Общая клиническая характеристика пациенток основной группы .......... 77 3.3. Общая клиническая характеристика пациенток группы сравнения ......... 84 3 3.4. Оценка роли соматических заболеваний и гинекологического анамнеза для развития пролиферативных заболеваний матки ......................................... 90 3.5. Сравнительная характеристика клинических проявлений пролиферативных заболеваний матки в основной группе и в группе сравнения ............................................................................................................... 97 Глава 4. Состояние молочных желез у женщин репродуктивного возраста с доброкачественными пролиферативными заболеваниями матки.................. 105 Глава 5. Результаты исследования гормональной функции яичников у женщин репродуктивного возраста с доброкачественными пролиферативными заболеваниями эндо- и миометрия ................................. 115 Глава 6. Результаты оценки функциональной морфологии миометрия у женщин репродуктивного возраста с сочетанными пролиферативными заболеваниями матки и изолированной лейомиомой матки .......................... 134 6.1. Характеристика соединительнотканного и мышечного компонентов миометрия у женщин репродуктивного возраста с сочетанными пролиферативными заболеваниями матки и изолированной лейомиомой матки ..................................................................................................................... 134 6.2. Характеристика васкуляризации миометрия у женщин репродуктивного возраста с сочетанными пролиферативными заболеваниями матки и изолированной лейомиомой матки ................................................................... 138 6.3. Характеристика экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в миометрии у женщин репродуктивного пролиферативными заболеваниями матки возраста с сочетанными и изолированной лейомиомой матки ..................................................................................................................... 144 6.4. Характеристика активности пролиферации и апоптоза в миометрии у женщин репродуктивного возраста с сочетанными пролиферативными заболеваниями матки и изолированной лейомиомой матки .......................... 146 6.5. Характеристика процесса ремоделирования межклеточного матрикса в миометрии у женщин репродуктивного возраста с сочетанными 4 пролиферативными заболеваниями эндо- и миометрия, и изолированной лейомиомой матки .............................................................................................. 147 Глава 7. Показатели активности процессов свободнорадикального окисления у больных репродуктивного возраста с доброкачественными пролиферативными заболеваниями матки ....................................................... 153 Глава 8. Анализ эффективности методов органосохраняющего лечения пролиферативных заболеваний эндо- и миометрия у женщин репродуктивного возраста .................................................................................. 170 Глава 9. Обсуждение результатов ..................................................................... 191 Выводы ................................................................................................................. 219 Практические рекомендации ............................................................................. 224 Список литературных источников .................................................................... 226 5 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 6-SMT – 6-сульфатоксимелатонин HRP – пероксидаза хрена АОА – антиоксидантнаяя активность АРА – антирадикальная активность АФК – активные формы кислорода ВМС-ЛНГ – левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система ГлSH – глутатион ГнРГ – гонадотропный рилизинг гормон ГП – глутатионперокссидаза ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ДФПГ – 1,1 дифенил-2-пикрилгидразин ИМТ – индекс массы тела ИФА – иммуноферментный анализ КОК – комбинированные оральные контрацептивы ЛГ – лютеинизирующий гормон П – прогестерон ПОЛ – перекисное окисление липидов РМЖ – рак молочных желез СОД – супероксиддисмутаза СРО – свободнорадикальные реакции окисления СХЯ – супрахориальные ядра ТБК – тиобарбитуровая кислота УЗИ – ультразвуковое исследование ФКБ – фиброзно-кистозная болезнь ФСГ – фолликулостимулирующий гормон ФУЗ МРТ – фокусированная ультразвуковая аблация под контролем магниторезонансной томографии Э – эстрадиол ЭМА – эмболизация маточных артерий 6 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы. К доброкачественным пролиферативным заболеваниям матки относятся лейомиома, аденомиоз и гиперпластические процессы эндометрия. Среди женщин репродуктивного возраста лейомиома матки обнаруживается у 12-25%, гиперпластические процессы эндометрия – у 10-18%, частота аденомиоза достигает 12-50%. Доброкачественные гиперпластические процессы эндо- и миометрия приводят к снижению качества жизни женщины, нарушению ее репродуктивного здоровья и являются причиной социальной дезадаптации [Дамиров М.М., 2003; Вихляева Г.М., 2004; Кулаков В.И., 2009; Радзинский В.Е, 2010; Савельева Г.М., 2010; Сидорова И.С., 2012; D.W. Cramer, 2002; G.P. Flake, 2003; P.C. Klatsky, 2008]. Во многих случаях имеет место сочетанное развитие гиперпластических процессов органов репродуктивной системы у одной женщины. Наиболее часто развиваются сочетанные заболевания эндо- и миометрия. Так, по данным различных авторов, сочетание миомы матки с гиперпластическими процессами в эндометрии встречается в 23-42% случаев, с внутренним генитальным эндометриозом в 11-18% наблюдений [Вихляева Г.М., 2004; Дамиров М.М., 2003; Савельева Г.М., 2010; M.R. Kim, 2003; L. Shen, 2011; U. Indraccolo, 2011]. Известно, что при генитальном эндометриозе патологические процессы эндометрия определяются у 31,4% больных, а различные опухоли и опухолевидные образования яичников обнаруживаются у 72,7%. Мастопатии у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия выявляются в 36,8% наблюдений [Волобуев А.И., 2008; Кулаков В.И., 2009; Радзинский В.Е, 2010; Сидорова И.С., 2012; J.Q. Huang, 2010]. Множественность доброкачественных опухолей и синхронность их возникновения обычно расценивается как прогностически неблагоприятный фактор, свидетельствующий об активности пролиферации, что с учетом онкологической настороженности нередко определяет хирургическую тактику [Бохман Я.В., 2001; Бреусенко В.Г., 2010]. активную 7 При синхронном развитии пролиферативных заболеваний матки отмечены многофакторные взаимные влияния, приводящие к утяжелению клинических проявлений, увеличению скорости пролиферации, снижению эффективности рецидивов. традиционных Вместе с тем, лечебных подходов, одновременность высокой развития, частоте сходность преморбидного фона, клинических проявлений, традиционно обнаруживаемые с высокой частотой заболевания молочных желез, указывают на вероятность существования универсальных механизмов индуцирующих патологические пролиферативные процессы матки и стимулирующих дальнейшее развитие [Сидорова И.С., 2006; Дамиров М.М., 2004; Тихомиров А.Л., 2012; M. Wells, 2002; G.L. Anderson, 2003; J.A. Lie, 2006]. В течение многих десятилетий предикторами возникновения и прогрессирования гиперпластических процессов матки считали нарушения гормональной регуляции. Ведущими факторами считали ановуляцию, абсолютную или относительную гиперэстрогению, нарушения рецепторного аппарата [Репина М.А., 1999; Стрижаков А.Н., 2005; Доброхотова Ю.А., 2009; Y. Kobayashi, 2003; A. Lethaby, 2005]. При этом известно, что традиционная гормональная терапия гиперпластических процессов эндометрия даже при использовании современных препаратов эффективна только у каждой второй женщины, медикаментозное лечение миомы матки и внутреннего генитального эндометриоза, ввиду низкой эффективности, имеет ограниченное применение. При сочетанных пролиферативных заболеваниях матки эффективность терапии снижается в еще большей степени [Краснопольский В.И., 2002; Радзинский В.Е., 2003; Станоевич И.В., 2008; Тихомиров А.Л., 2010; P.H. Wang, 2009; M.C. Salman, 2010]. Среди патофизиологических механизмов, определяющих развитие опухолей, общепризнана роль метаболических реакций, которая универсальна для различных деструктивных и гиперпластических процессов в тканях. К числу таких процессов относятся свободнорадикальные реакции, которые в условиях нормального функционирования организма могут 8 выступать факторами, регулирующими структурную кинетику тканей, а в патологических условиях определять их повреждение [Анисимов В.Н., 1997; Вихляева Е.М., 2001; Берштейн Л.М., 2004; Адамян Л.В., 2007; C. Bartsch, 1992; W. Chen, 2006; H. Sekhon, 2010; S. Golbidi, 2010]. Активные формы кислорода образующиеся (АФК), в свободнорадикальных реакциях окисления (СРО), имеют непродолжительное время жизни и, к тому же инактивируются специальными ферментами антирадикальной и антиоксидантной защиты. Однако, в некоторых случаях, в результате срыва защитных механизмов свободные радикалы повреждают нити ДНК и приводят к формированию измененного клона клеток, способных к патологической пролиферации [Гусев В.А., 1997; Анисимов В.Н., 2000; Васильев Д.А., 2001; Зайцев В.Г., 2003; Батурин Д.А., 2004; R.J. Reiter, 2001; N. Sugino, 2002; A. Agarwal, 2004]. В современной литературе содержатся разрозненные сведения о снижении активности ферментативного звена антиоксидантной системы (супероксиддисмутаза, глутатионпероксидаза, каталаза и др.), накоплении продуктов перекисного окисления липидов (малоновый диальдегид и др.) при солитарных гиперпластических процессах, сочетаниях лейомиомы матки и аденомиоза. При этом чаще всего оценивается локальный (тканевой) уровень расстройств. Однако, в случаях развития сочетанных заболеваний эндо- и миометрия (лейомиома матки, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия) процессы, инициирующие патологическую пролиферацию, отличаются системным характером. Одним из доказательств наличия системных нарушений, приводящих к множественности пролиферативных заболеваний эндо- и миометрия, является частое сочетание с гиперпластическими процессами матки фиброзно-кистозной болезни молочной железы [Дубинина Е.Е, 1998; Васильев Д.А., 2001; Зыбина Н.Н., 2001; Бурлев В.А., 2005; Сидорова И.С., 2006; L.W. Jackson, 2005; S. Pejić, 2009; L. Prieto, 2012]. 9 Комплексная оценка состояния про- и антиоксидантной систем на основе интегральных показателей антиоксидантной и антирадикальной активности, содержания продуктов перекисного окисления липидов, уровня нитритов позволит выяснить их роль в инициации пролиферации. Выявление причинно-следственных связей в формировании сочетанных гиперпластических процессов эндо- и миометрия у женщин репродуктивного возраста, связанных с расстройствами в антиоксидантной системе и накоплением недоокисленных продуктов, актуально для разработки и обоснования патогенетических подходов к профилактике и лечению гиперпластических процессов матки. Цель исследования: состояла в изучении патогенеза солитарных и сочетанных доброкачественных пролиферативных заболеваний эндо- и миометрия у женщин репродуктивного возраста и повышении эффективности их лечения. Задачи исследования: 1. Изучить структуру и клинические особенности доброкачественных пролиферативных заболеваний матки у женщин репродуктивного возраста. 2. Проанализировать частоту и особенности клинического течения фиброзно-кистозной болезни молочных желез при солитарных и сочетанных гиперпластических процессах матки у женщин репродуктивного возраста. Оценить риск развития рака молочной железы для женщин с различными формами пролиферативных заболеваний матки. 3. Оценить гормональную функцию яичников у женщин репродуктивного возраста, имеющих солитарные и сочетанные доброкачественные пролиферативные заболевания эндо- и миометрия. 10 4. Изучить морфофункциональные характеристики миометрия, включающие экспрессию рецепторов эстрогенов и прогестерона, показатели пролиферативной активности (Ki-67) и апоптоза (P-53), степень васкуляризации и (CD-31,VEGF) интенсивность ремоделирования межклеточного матрикса (MMP9, TIMP-1), у больных репродуктивного возраста с гиперпластическими процессами матки. 5. Выяснить возрастные характеристики системы антиоксидантной защиты по интегральным показателям антиокислительной активности и активности ферментативных мелатонина, а также антиоксидантных систем, секреции накоплению продуктов перекисного окисления липидов у женщин репродуктивного возраста. 6. Определить роль системных и локальных расстройств про- и антиоксидантной защиты в патогенезе гиперпластических процессов матки у женщин репродуктивного возраста. 7. Оценить эффективность гормональной терапии (агонистами ГнРГ и внутриматочной терапии левоноргестрелом) и органосохраняющих хирургических вмешательств для устранения клинических проявлений, преодоления бесплодия и предупреждения рецидива заболевания у больных с гиперпластическими процессами матки при их изолированном и сочетанном развитии. 8. Разработать патогенетически эффективности лечения обоснованные при способы сочетанных повышения пролиферативных заболеваниях матки у женщин репродуктивного возраста. Научная новизна Впервые на репрезентативном клиническом материале исследованы особенности клинического течения доброкачественных пролиферативных заболеваний матки при их солитарном и сочетанном развитии. Разработана математическая модель, позволяющая оценить роль предикторов в 11 инициации гиперпластических процессов матки и определять риск развития этих заболеваний, исходя из данных анамнеза и сопутствующей патологии. Рассчитан уровень риска развития рака молочной железы у женщин с изолированными и сочетанными пролиферативными заболеваниями матки. Проведена оценка значимости расстройств гормональной функции яичников у женщин репродуктивного возраста в развитии солитарных и сочетанных доброкачественных гиперпластических процессов эндо- и миометрия. Впервые определены отличия морфофункциональных характеристик миометрия у женщин с солитарными и сочетанными гиперпластическими процессами матки, включающие экспрессию рецепторов эстрогенов и прогестерона, показатели пролиферативной активности (Ki-67) и апоптоза (P-53), степень васкуляризации (CD-31,VEGF) и интенсивность ремоделирования межклеточного матрикса (MMP9, TIMP-1), у больных репродуктивного возраста. Впервые изучены особенности про- и антиоксидантной системы в репродуктивном возрасте у условно здоровых женщин и при развитии пролиферативных заболеваний матки. Показано патогенетическое значение расстройств антиокислительной системы в развитии пролиферативных процессов эндо- и миометрия. Впервые определены критерии состояния про- и антиоксидантной систем, позволяющие прогнозировать множественность развития доброкачественных гиперплазий эндо- и миометрия. Проведена оценка эффективности традиционной гормональной терапии и органосохраняющих операций при изолированных гиперпластических процессах матки и их сочетаниях. Впервые оценены возможности таргетной терапии гиперпластических процессов матки и ее влияние на антиоксидантный статус больных. 12 Практическая значимость Определены факторы риска и принципы профилактики солитарных и сочетанных пролиферативных заболеваний матки у женщин репродуктивного возраста. Обоснован алгоритм обследования женщин репродуктивного возраста при развитии гиперпластических процессов матки включающий обследование молочных желез. Разработан комплекс тестов, позволяющий оценить состояние про- и антиоксидантной систем у пациенток репродуктивного возраста с гиперпластическими процессами матки для прогнозирования эффективности лечения и применения препаратов с антиоксидантной активностью. Выявлены наиболее эффективные подходы к гормональному лечению изолированных и сочетанных форм гиперпластических процессов матки в репродуктивном возрасте. Разработаны показания и противопоказания к гистероскопической аблации эндометрия. Оценена эффективность консервативной миомэктомии у женщин репродуктивного возраста с изолированным развитием лейомиомы матки и при её сочетании с другими пролиферативными процессами эндо- и миометрия. Предложены патогенетически обоснованные методы профилактики рецидивов лейомиомы матки. Личный вклад автора в работу Диссертантом самостоятельно изучены и проанализированы 1002 истории болезни пациенток репродуктивного возраста с доброкачественными пролиферативными заболеваниями матки. Проведены клинические наблюдения 600 пациенток, их комплексное обследование: сбор анамнеза, анализ лабораторных данных, кольпоскопия, ультразвуковое исследование. Проведена сравнительная оценка особенностей клинического течения, результативности гормональной терапии, частоты рецидивов после органосохраняющих операций для пациенток с солитарными и сочетанными процессами эндо- и миометрия. Все проведенные пациенткам основной группы и группы сравнения операции выполнялись лично автором. 13 Проведен статистический анализ результатов исследования, на основании которого сделаны обоснованные выводы. Апробация и внедрение результатов исследования в практику Материалы диссертации представлены на I и II Международном научном Конгрессе «Оперативная гинекология – новые технологии», СанктПетербург, 2005, 2006; на семинаре «День областного акушера-гинеколога Ленинградской области», Санкт-Петербург, 2009; на XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», Москва, 2010; на V Региональном научном форуме «Мать и дитя», Геленджик, 2011; на IV Германо-Российском конгрессе по акушерству и гинекологии, Берлин, 2011; на заседании Научного совета ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им.И.П.Павлова, 2013; на заседании Общества акушеров гинекологов Санкт-Петербурга, 2014. Основные положения диссертации внедрены в работу работу отделения оперативной гинекологии кафедры внедрены в акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им.И.П.Павлова, отделения гинекологии Ленинградской областной клинической больницы, отделения оперативной гинекологии ФГБУ «НИИАГ им.Д.О.Отта» СЗО РАМН, отделения гинекологии больницы № 83 «Максимилиановской» Санкт-Петербурга, женской консультации № 15 Санкт-Петербурга, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова. По теме диссертации опубликованы 28 научных работ, в том числе 10– в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 277 страницах машинописного текста: состоит из введения, обзора литературы, глав описания материалов и методов, собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (420 источников: 14 204 отечественных, 216 иностранных); иллюстрирована 67 таблицами и 33 рисунками. Основные положения, выносимые на защиту 1. К факторам риска пролиферативных развития сочетанных заболеваний эндо- и доброкачественных миометрия у женщин репродуктивного возраста относятся наличие у пациентки ожирения, заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы. 2. Особенностями клинического течения сочетанных гиперпластических процессов матки в отличие от солитарных являются: достоверно более высокая частота и интенсивность распространенность различных болевого форм маточных синдрома, кровотечений и обусловленной ими анемии, в том числе тяжелой степени. 3. Больные с пролиферативной формой фиброзно-кистозной болезни молочных желез и сочетанными гиперпластическими заболеваниями матки относятся к группе высокого риска по развитию рака молочной железы. 4. В патогенезе сочетанных форм доброкачественных пролиферативных заболеваний матки в репродуктивном возрасте играют роль следующие факторы: А) гормональная недостаточность функции яичников, проявляющаяся ановуляцией и недостаточностью лютеиновой фазы; Б) морфофункциональные достоверно более эстрогенов и изменения высокий снижение интактного уровень уровня миометрия экспрессии экспрессии – рецепторов рецепторов прогестерона, высокая экспрессия фактора роста эндотелия сосудов (VEGF); 15 В) угнетение ферментов компенсаторных антиоксидантной возможностей системы, снижение антирадикальной и антиоксидантной защиты и накопление продуктов оксидативного стресса. 5. Применение агонистов ГнРГ для устранения болевого синдрома и достижения аменореи эффективно как при изолированной лейомиоме матки, так и при ее сочетании с другими гиперпластическими процессами. Уменьшение объема матки от исходного на фоне терапии агонистами ГнРГ в большей степени выражено при изолированной лейомиоме, чем при её сочетаниях с аденомиозом. 6. При всех вариантах доброкачественных пролиферативных заболеваний эндо- и миометрия наблюдается высокая эффективность левоноргестрелвыделяющей внутриматочной системы в устранении болевого синдрома и маточных кровотечений, сравнимая с агонистами ГнРГ. 7. Частота рецидивов после органосохраняющих операций на матке при сочетанных формах доброкачественных гиперпластических процессов эндо- и миометрия достоверно выше, чем при изолированных. При комбинированном лечении, включающем хирургическое вмешательство и назначение таргетной терапии препаратами с антиоксидантной активностью, частота рецидивов доброкачественных пролиферативных заболеваний матки достоверно ниже, чем у больных, которым такая терапия не проводилась. 16 ГЛАВА 1. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТКИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1. Эпидемиология и клиническое течение пролиферативных заболеваний эндо- и миометрия при их солитарном и сочетанном развитии Гиперпластические процессы матки, к которым относятся лейомиома, аденомиоз, доброкачественные гиперпластические процессы эндометрия, относятся к наиболее распространенным гинекологическим заболеваниям. Несмотря на многолетнюю историю изучения проблемы гиперпластических процессов эндо- и миометрия, в настоящее время во всем мире отмечается рост частоты этих заболеваний, сохраняются разночтения по вопросам их профилактики, диагностики и лечения [62, 63, 80, 129, 130, 142, 157, 159, 169, 209, 210, 285, 286, 394, 397]. Основным поводом для обращения за гинекологической помощью являются связанные с этими заболеваниями маточные кровотечения, тазовые боли, бесплодие и невынашивание беременности. Эти пациентки составляют не менее 30-40% в гинекологических стационарах [2, 4, 22, 25, 29, 44, 45, 46, 62, 126, 159, 231, 248, 255]. В связи с имеющимися в настоящее время изменениями демографической ситуации в нашей стране, снижением числа родов, охрана здоровья женщин является не только приоритетной медицинской, но и социальной задачей [126, 154, 170, 399]. Особую актуальность проблема гиперпластических процессов в органах репродуктивной системы приобрела в связи с широким внедрением в повседневную клиническую практику органосохраняющих оперативных вмешательств [126, 154, 176, 201, 286, 288, 292]. Решение проблемы диагностики и лечения гиперпластических процессов матки у женщин репродуктивного возраста определяет 17 профилактику онкологической заболеваемости у пациенток в пери – и постменопаузальном возрасте [28, 29, 296, 307, 321, 332, 357]. Лейомиома матки является самой распространенной опухолью среди всех заболеваний женской половой сферы и одним из самых частых гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста. По данным разных авторов частота встречаемости лейомиомы матки составляет 25-30%. [16, 22, 45, 63, 76, 80, 139, 265, 336, 413]. А согласно данным патологоанатомических исследований распространенность лейомиомы достигает 85% [383]. Лейомиома матки – доброкачественная опухоль, моноклонального происхождения, возникающая в мышечном слое матки – миометрии. Согласно моноклональный современному представлению, гормоночувствительный пролиферат, лейомиома состоящий – из фенотипически измененных гладкомышечных клеток [175, 181, 187, 189, 286]. Существует теория появления дефекта клетки предшественника миоматозного узла еще в эмбриональном периоде онтогенеза [288]. Наряду с этим имеет место теория повреждения миоцитов в зрелой матке [76, 187, 189, 190]. В настоящее время основное представление об этиологии лейомиомы основывается на дисгормональной теории ее происхождения [175, 181]. Зачаток роста лейомиомы на первых стадиях развивается за счет физиологических колебаний уровней половых гормонов во время менструального цикла. В последующем по мере роста опухоли формируются локальные аутокринно-паракринные механизмы автономного поддержания ее роста [187, 189, 190]. Альтернативной является точка зрения на лейомиому матки как на опухолевидное образование по типу «регенераторного пролиферата», который образуется в участках поврежденного миометрия [63]. Такими повреждающими факторами могут являться ишемия, воспаление, механическая травма во время медицинских манипуляций. Эти оба представления объясняют то, что по мере увеличения размеров лейомиомы ее рост становится относительно автономным. В связи, с чем 18 терапия, направленная на подавление гормональных факторов, зачастую оказывается неэффективной [187, 189, 190, 266]. Актуальность поиска патофизиологических механизмов развития лейомиомы матки и разработки эффективных методов консервативного лечения опухолевого процесса в миометрии обусловлена двумя обстоятельствами: во-первых, широкой распространенностью заболевания, в том числе среди женщин репродуктивного возраста, и, во-вторых, высокой частотой оперативного лечения этой доброкачественной опухоли. У пациенток с лейомиомой матки высока частота хирургических вмешательств, они составляют до 50-70% всех хирургических вмешательств, выполняемых в гинекологических стационарах. При этом частота радикальных операций может достигать 60-95%, в том числе у женщин репродуктивного возраста до 24-27% [63, 169, 175, 292, 353, 356, 380]. Актуален и вопрос развития постгистерэктомического синдрома у пациенток вследствие удаления матки, даже в случае сохранения придатков [128, 148, 183, 239, 281]. Поиск путей сохранения матки у таких пациенток становится одной из важнейших задач современной гинекологии. Аденомиоз или внутренний дисгормональный иммунозависимый характеризующийся доброкачественным генитальный эндометриоз патологический инвазивным – процесс, разрастанием в мышечном слое матки желез эндометрия и их стромы, сопровождающийся гиперплазией и гипертрофией гладкомышечной ткани [4, 5, 104, 105, 135, 210]. Аденомиоз занимает третье место по распространенности среди заболеваний женских внутренних половых органов, уступая только воспалительным заболеваниям органов малого таза и лейомиоме матки [75, 93, 104, 105, 135, 211, 296, 373, 412]. На высокую распространенность указывает частота встречаемости аденомиоза в операционном материале после гистерэктомии – в 12-46% случаев [74, 210, 264]. Помимо широкой распространенности обусловлена заболевания, тяжестью и актуальность многогранностью проблемы клинической аденомиоза картины 19 заболевания. Больные страдают стойкими нарушениями: менструальной функции (менометроррагия и/или дисменорея), репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание беременности), составляют основной контингент женщин с тазовыми болями, подвергаются неоднократным диагностическим, хирургическим и длительным медикаментозным воздействиям, которые не всегда эффективны [2, 4, 5, 64, 248, 398, 407]. Как и лейомиома матки, аденомиоз представляет собой эстрогензависимое заболевание. Однако к настоящему времени накапливается все больше данных, свидетельствующих о том, что при развитии этого процесса немалую роль играют другие факторы. Имеются данные о влиянии на развитие аденомиоза воспалительных заболеваний органов малого таза, инвазивных внутриматочных вмешательств, отягощенного акушерско- гинекологического анамнеза [58, 61, 63, 121, 141, 188, 198, 252, 301]. В последние годы было показано влияние неблагоприятной экологической обстановки на развитие этого заболевания. Так поллютанты, увеличивая прооксидантную нагрузку на организм женщины, способствуют угнетению иммунитета, ослаблению гомеостатических механизмов, препятствующих развитию гиперпластических процессов [104, 105, 188, 339]. До недавнего времени диагностика аденомиоза была возможной только при морфологическом исследовании операционного материала. Благодаря широкому внедрению ультразвуковой и эндоскопической аппаратуры, выявление этого заболевания значительно улучшилось и стало возможным без оперативного вмешательства [123, 130, 162, 259, 410, 413]. Вместе с тем, данные об информативности инструментальных методов диагностики аденомиоза достаточно систематизированных противоречивы, диагностических что, наряду критериев с отсутствием вызывает немалые затруднения, особенно при начальной степени поражения. До сих пор в тактике лечения больных аденомиозом не существует единого подхода. Этот факт можно объяснить разными точками зрения на происхождение и исход заболевания [2, 4, 5, 81, 104, 121, 134, 147, 374, 398]. Спорные вопросы 20 патогенеза аденомиоза обусловливают существование различных клинических подходов к его лечению, которое включает в себя комплексную консервативную терапию. При выборе объема хирургического лечения необходимо руководствоваться не только тяжестью и распространенностью заболевания, но и возрастом пациентки, состоянием ее репродуктивной функции. Оперативные методы лечения аденомиоза зачастую отличаются чрезмерной радикальностью для пациенток репродуктивного возраста и приводят к развитию посткастрационного синдрома [63, 123, 242, 259]. Классификация гиперпластических процессов эндометрия основывается на морфологических критериях. В настоящее время в мире наиболее широко используется классификация, предложенная ВОЗ в 1994 году. Согласно этой классификации в зависимости от степени структурного изменения слизистой оболочки тела матки выделяют простую и сложную гиперплазии, кроме того учитывают наличие или отсутствие клеточной атипии и полипов эндометрия [168]. Данные о структуре доброкачественных пролиферативных состояний эндометрия, приводимые в литературе, достаточно разноречивы. В репродуктивном возрасте простая типичная гиперплазия эндометрия диагностируется у 6% женщин, в пременопаузе частота возрастает до 17% [63, 80, 200, 263, 273, 276]. Полипы эндометрия встречаются с частотой 5-25%. В постменопаузальном периоде железистая гиперплазия эндометрия встречается с частотой 3,2-28,6% у женщин с кровянистыми выделениями, а эндометриальные полипы в 21-81,6% [21, 168, 200]. Возрастание частоты диагностирования полипов эндометрия в популяции часто связывают с широким внедрением в клиническую практику гистероскопии [21, 299, 335]. Известно, что длительное существование активно пролиферирующих клеток (в данном случае клеток эндометрия) независимо от причины, вызвавшей пролиферацию, облегчает реализацию онкогенного роста. Наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью у женщин с кровотечениями является рак тела матки, это требует совершенствования не только подходов к лечению этих больных, но и, в 21 первую очередь, методов профилактики возникновения злокачественных процессов эндо- и миометрия на этапе доброкачественных изменений [21, 28, 100, 148, 159, 335, 342, 385, 414]. В патогенезе развития доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия ведущее место отводится относительной или абсолютной гиперэстрогении. Вместе с тем, как и в случае лейомиомы матки и аденомиоза, приходит понимание того, что молекулярную основу их развития составляют универсальные туморальные сигнальные процессы [63, 82, 127, 160, 184, 204]. В лечении этих заболеваний также необходимо разумное сочетание хирургических и медикаментозных методов лечения, направленных не только на устранение патологического очага, но и на профилактику рецидивов. При этом предпочтение следует отдавать органосохраняющим методикам. В настоящее время многие исследователи отмечают увеличение частоты сочетанного развития гиперпластических процессов эндо- и миометрия, составляющее по некоторым данным от 63% до 73% [157, 252, 256, 260, 407]. Лейомиома матки, аденомиоз и доброкачественные гиперпластические процессы эндометрия являются проявлением системной склонности к гиперпластическим процессам – пролиферативного синдрома в органах репродуктивной системы у женщин [76, 142, 155, 156, 161, 184, 260, 413]. Авторы пролиферативных отмечают высокую процессов, а частоту также сочетания показывают ряд данных общих морфологических, иммуногистохимических особенностей в их развитии. Об этом свидетельствует сходство преморбидного фона, клинических проявлений и патогенеза у пациенток с лейомиомой матки, аденомиозом и доброкачественными гиперпластическими процессами эндометрия [16, 88, 184, 413]. Доброкачественные гиперпластические процессы эндометрия в 30-35% развиваются синхронно с лейомиомой матки и в 15-25% с аденомиозом [45, 73, 125, 149, 177, 301]. Другие авторы указывают, что сочетанное развитие доброкачественной гиперплазии эндометрия с 22 лейомиомой матки диагностируется у 43,6% пациенток, с аденомиозом – у 25%, а одновременное развитие гиперплазии эндометрия, лейомиомы матки и аденомиоза – у 54% больных [373, 413]. Сочетанное развитие этих заболеваний в репродуктивном возрасте отрицательно влияет на детородную функцию. В 72-85% случаев наличие сочетанных гиперпластических процессов эндо- и миометрия определяет показания к удалению матки у пациенток репродуктивного возраста [43, 128]. Еще одна характерная особенность течения пролиферативных процессов матки – их нередкое сочетание с заболеваниями молочных желез [23, 24, 137, 138, 142, 161, 164, 166]. Фиброзно-кистозная болезнь молочных желез (ФКБ) – одно из самых распространенных заболеваний: в популяции заболеваемость составляет 30-43%, а среди женщин, страдающих различными гинекологическими заболеваниями, достигает 73,8-85%. У больных с нейроэндокринными гинекологическими заболеваниями патология молочных желез выявляется в 97,8% случаев [1, 37, 65, 77, 78, 142, 164, 165, 166]. Изучение этой патологии в первую очередь объясняется необходимостью профилактики рака молочной железы. В литературе приводятся сведения о трансформации дисгормональных процессов в рак, с частотой, зависящей от морфологической формы мастопатии. Общий риск заболевания раком молочных желез увеличивается более чем в 4 раза на фоне дисгормональной гиперплазии в них [1, 23, 24, 37, 65. 77, 78, 84, 194]. Проведенные в корреляционную последние зависимость годы исследования особенностей показали формирования четкую патологии молочных желез от степени и характера гормональных нарушений в репродуктивной системе. Наиболее тяжелые формы дисгормональных гиперплазий молочных желез развиваются у женщин, страдающих гиперпластическими процессами матки (аденомиоз, лейомиома матки, гиперплазия и полипы эндометрия – в изолированных и сочетанных вариантах) [77, 110, 111, 194]. Особое место среди них занимает лейомиома матки: у больных именно этой категории в 74,4% случаев в молочных 23 железах формируются тяжелые формы диффузной и узловой мастопатии, часто пролиферативного характера, сопровождающиеся гиперплазией железистого компонента. Именно этот контингент больных представляет собой группу высокого риска развития рака молочной железы, особенно при наличии других факторов риска [23, 24, 37, 65, 77, 78, 84, 234]. Результаты исследований зарубежных и отечественных авторов, посвященные изучению роли стероидных гормонов в патогенезе мастопатии, немногочисленны и противоречивы, равно как не существует и единого мнения о роли нарушений гормональной функции яичников в патогенезе гиперпластических процессов эндо- и миометрия [99, 109, 136, 137, 138, 153, 161, 173]. Многочисленные исследования показали единство генеза патологических изменений органов-мишеней при гиперпластических процессах различной локализации в репродуктивной системе женщины [65, 98, 114, 131]. При этом все механизмы, регулирующие формирование патологии гениталий, реализуют свое действие и в молочных железах. Исходя из этого изолированное рассмотрение патологии молочных желез и гениталий следует считать стратегической ошибкой [142]. Многие аспекты патогенеза ФБК до настоящего времени остаются неизученными. Однако, синхронное развитие этого заболевания с другими гормональнозависимыми гиперпластическими процессами в органах репродуктивной системы и прежде всего в матке подтверждают общность механизмов пролиферации. Результаты некоторых исследований позволяют предположить, что ведущим фактором в развитии ФКБ, как и гиперпластических процессов матки, являются прогестерондефицитные состояния, изменения рецепции в органах мишенях, дисбаланс между активностью пролиферации и апоптоза. При этом реализация указанных факторов на тканевом уровне происходит с нарушением биохимического равновесия между процессами образования и инактивации активных форм кислорода – в условиях оксидативного стресса [34, 67, 83, 85, 91, 95, 108, 110, 116, 156, 161, 306, 308]. 24 Выделение маммологии как отдельной специальности и создание маммологических диспансеров не привело к ожидаемому снижению уровня заболеваемости молочных желез, в том числе рака, и не улучшило результатов лечения, так как не существует единого рационального комплексного подхода к ведению больных с заболеваниями гениталий и молочных желез [142, 161]. Поэтому согласно «Порядку оказания акушерскогинекологической помощи» (приказ № 808н), лечение заболеваний молочных желез с конца 2010 года перешло в сферу ответственности акушеровгинекологов. Приказ Минздрава России № 572 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» от 12 ноября 2012 года, действующий после регистрации в Минюсте РФ с апреля 2013 года, в настоящее время сохранил это направление деятельности акушеров-гинекологов. Общая вовлеченность и единство реакции органов репродуктивной системы (матки и молочных желез) являются предпосылкой к привлечению гинекологов к лечению доброкачественных заболеваний молочных желез [142]. Высокая частота сочетанных заболеваний матки и молочных желез диктует необходимость разработки новых алгоритмов диагностики и лечения, которые на сегодняшний день однотипны как для единичных, так и для первично множественных гиперпластических процессов. Лечение сочетанных пролиферативных заболеваний эндо- и миометрия невозможно без восстановления гомеостаза всей репродуктивной системы и организма в целом. Сложность задачи еще раз определяет важность выявления общих патогенетических механизмов в развитии пролиферативных заболеваний для оптимизации подходов к их профилактике и лечению. 25 1.2. Патогенез доброкачественных пролиферативных заболеваний эндо- и миометрия До настоящего времени не существует единого представления о механизмах развития доброкачественного опухолевого процесса в тканях матки [2, 34, 43, 52, 113, 159, 179, 186, 198, 243, 267, 284, 287, 290]. Одной из значимых причин возникновения и роста опухоли в миометрии традиционно гиперэстрогения, считается ановуляция и, абсолютная как или следствие, относительная прогестероновая недостаточность [3, 45, 54, 62, 63, 76, 106, 125, 168, 181, 243, 244, 286, 296, 403]. Между тем, существуют клинические наблюдения, показывающие стимулирующую роль прогестерона в реализации аутокринных и паракринных влияний на развитие миомы матки [34,187, 206]. Регуляция процессов пролиферации и апоптоза в ткани миометрия, а также процессов ремоделирования экстрацеллюлярного матрикса, осуществляется факторами роста, которые являются медиаторами действия половых стероидов. Циклическая перестройка межклеточного матрикса в миометрии связана с изменениями продукции и активности различных матриксных металлопротеиназ (ММР), экспрессия которых также находится под контролем гормонов яичника и локально вырабатываемых цитокинов и ростовых факторов [56, 61, 146, 316]. Значительную роль в ремоделировании тканей экстрацеллюлярного матрикса играют факторы системы гемокоагуляции, осуществляющие активацию каскада свертывания крови, и системы фибринолиза, в частности, ингибитор активатора плазминогена I типа [413]. В последние годы внимание исследователей привлечено к изучению изменений функции клеток иммунной системы при миоме матки [149, 183, 354]. Однако состояние локального иммунитета, а именно – иммунные процессы, протекающие в тканях опухоли, в перитонеальной жидкости и интактном миометрии, у этих пациенток остается малоизученным [420]. 26 Согласно психосоматической концепции, развитие миомы матки является следствием синдрома психоэмоционального напряжения, приводящего к нарушениям в функционировании гипоталамо-гипофизарнояичниковой системы [270]. В настоящее время изучено состояние некоторых функциональных систем при аденомиозе. Показано место генетических, гормональных и иммунных нарушений в патогенезе эндометриоидных поражений, проведена оценка значения факторов внешней среды, перенесенных и сопутствующих заболеваний [63, 121, 141, 152, 153, 188, 198, 211, 244, 341, 358]. Однако, представляет интерес современных критериев дальнейшая разработка диагностики и вопросов адекватной патогенеза, терапии этого заболевания. Важное значение имеет поиск факторов, ответственных за развитие внутреннего генитального эндометриоза [3, 5, 211, 212, 264]. Среди значительных достижений ХХ века особое место занимает открытие универсальной роли процессов протеолиза в регуляции всех сторон жизнедеятельности организма. Являясь одним из механизмов биологического контроля функций органов и тканей, протеолитические ферменты не только участвуют в неспецифическом распаде белковых молекул, но имеют регуляторное значение в расшифровке молекулярных механизмов таких сложнейших биологических явлений, как деление и трансформация клеток, дифференцировка и морфогенез [6, 8, 10, 19, 30, 40, 51, 70, 83, 108, 117, 213, 214, 317]. При ряде патологических состояний происходит избыточная активация протеолиза, которая может стать важным патогенетическим звеном в развитии деструктивных, воспалительных, аллергических реакций, в нарушении процессов гемостаза, а также одним из факторов, способствующих инвазии клеток злокачественных опухолей [119, 155, 269, 369, 387, 414]. Можно полагать, что в развитии и прогрессировании аденомиоза определенную роль играет измененная, протеолитическая активность тканей. 27 Последнее десятилетие отмечено революционными изменениями в понимании роли процессов ангиогенеза в пролиферации опухолей. Ангиогенез – это процесс развития новых сосудов, который состоит из пролиферации и миграции эндотелиальных клеток. Установлено, что опухолевый рост является ангиогензависимым и находится под жестким контролем микрососудистого эндотелия [56, 57, 135, 385]. Дальнейшее изучение компонентов ангиогенеза позволит уточнить патогенез аденомиоза и определить корреляционные соотношения между формой и степенью распространения аденомиоза и эндотелиальными факторами роста, что может внести определенный вклад в диагностический процесс [56, 57, 412]. Таким образом, несмотря на большое число исследований, посвященных различным аспектам эндометриоза, остаются невыясненными многие вопросы этиологии и патогенеза аденомиоза, отсутствуют четкие диагностические критерии и данные о сравнительной информативности отдельных методик обследования (УЗИ, МРТ, эндоскопия), не решен вопрос зависимости отдаленных результатов лечения от использованных методов [75, 130, 264, 412]. Практически гормональных все авторы едины взаимоотношений играют во мнении, важную что роль изменения в развитии пролиферативных процессов эндометрия. Эндометрий, как «ткань-мишень», испытывающая на себе влияние половых гормонов, чрезвычайно чувствителен к действию эстрогенов, оказывающих специфический эффект на его структуру и функцию. Эстрогены – основной фактор, вызывающий пролиферацию эндометрия, которая, при отсутствии достаточного влияния прогестерона, прогрессирует в железистую и атипическую гиперплазию [21, 106, 115, 159, 224, 255, 274, 296, 414]. Несмотря на многочисленные работы, посвященные изучению гормонального гомеостаза у больных с гиперпластическими процессами эндометрия, решение вопроса о том, какое именно нарушение длинной цепи гормональной регуляции является специфичным для данной патологии у 28 конкретной пациентки достаточно проблематично. Этот вопрос нельзя считать решенным. Доказано, что характер пролиферации эндометрия обусловлен не только уровнем содержания в крови и соотношением гормонов, но и способностью эндометрия к их связыванию, то есть количеством и качеством специфических рецепторов [113, 125, 133, 136, 189, 358, 359]. Можно полагать, что либо генетически обусловленный дефицит рецепторов прогестерона и рецепторов эстрадиола, либо нарушение этой рецепторной системы под влиянием различных патогенетических факторов является одной из причин неэффективности гормонального лечения. Между тем, в настоящее время не существует методик, позволяющих в клинических условиях осуществлять полноценную коррекцию нарушений рецепторного аппарата эндометрия. Гипертрофия и гиперплазия клеток миометрия происходит под действием прогестерона во вторую фазу менструального цикла. И прогестерон, и эстрогены могут оказывать на миометрий как прямое действие за счет связывания с соответствующими рецепторами, так и опосредованное – за счет активации синтеза факторов роста [19, 34, 43, 125, 179]. Предполагают, что опосредованное влияние прогестерона и эстрогенов на процессы пролиферации в ткани осуществляется следующим образом: гормоны взаимодействуют с непролиферирующими ER-позитивными клетками (сенсорными клетками). Последние, в свою очередь, продуцируют факторы, которые приводят к пролиферации рядом расположенных ERнегативных клеток. В качестве возможных паракринных факторов действия эстрогенов рассматриваются: эпидермальный, α-трансформирующий, инсулиноподобные факторы роста, фактор роста фибробластов и некоторые другие [ 3, 34, 43, 46, 56, 206, 215, 243, 258, 368]. Равномерная гиперплазия и гипертрофия мышечного слоя матки происходит, в том числе, благодаря сбалансированному распределению блокирующих прогестероновых рецепторов типа А и эффекторных 29 прогестероновых рецепторов типа В. Прогестероновые рецепторы типа А выполняют роль репрессоров рецепторов типа В. Прогестероновые рецепторы типа В активируют определенные гены-мишени. От величины относительной экспрессии рецепторов к прогестерону зависит чувствительность клетки к прогестерону. Например, высокая продукция прогестероновых рецепторов А-типа может привести к снижению ответа клетки при воздействии прогестерона. Считается, что эстрогены, даже в незначительной концентрации, приводят к усилению, а прогестерон – к ослаблению экспрессии прогестероновых рецепторов [106, 113, 243, 273, 296, 343, 358, 368, 384]. Снижение концентрации прогестерона в крови в конце менструального цикла вызывает торможение процессов пролиферации и активацию апоптоза. Равновесие между процессами пролиферации и апоптоза поддерживает постоянство тканевого состава. При миоматозной перестройке миометрия нарушается как гистоархитектоника, так и соотношения между мышечной и соединительной тканью [45, 73, 113, 169, 175, 288]. Апоптоз представляет собой процесс со сложной молекулярногенетической регуляцией. Одним из участников реализации программы гибели клетки является семейство белков Bcl-2, в состав которого входят ингибиторы и активаторы апоптоза. К числу активаторов принадлежат такие протеины как bax, bak, bad, bcl-xS; к числу ингибиторов – bcl-xL, bcl-2, Mcl-1 [113, 114, 237]. Важнейшую роль в индукции программируемой клеточной гибели при повреждении ДНК играет тумор-супрессорный ген р53. Механизм р53индуцированного апоптоза еще не вполне понятен. Предполагается, что р53 вызывает программированную клеточную гибель вследствие активации и репрессии ряда генов-мишеней. Так, например, существуют сведения о том, что этот фактор осуществляет на транскрипционном уровне одновременную активацию гена Bax и репрессию гена Bcl-2, повышает экспрессию ряда генов PIG, продукты которых вызывают оксидативный стресс и, как 30 следствие, нарушение проницаемости митохондриальной и ядерной мембраны. Р53 также активирует некоторые киллерные рецепторы, в частности Fas и Killer/DR5. В результате клетка задерживается в определенных точках клеточного цикла для возможной репарации повреждения или, при отсутствии таковой, подвергается апоптозу. Таким образом, активация р53 дает мощный апоптогенный сигнал, в реализации которого задействованы различные механизмы активации каспаз [114, 179, 187, 332, 369, 372]. В нормальных клетках уровень экспрессии гена р53 невысок, поскольку белок р53 обладает очень коротким периодом полужизни. При этом мутантный ген р53, не способный вызывать апоптоз, приводит к избыточной индукции протеина, который может быть определен в ткани иммуногистохимическими методами [257]. Белками, участвующими в процессах клеточного деления, являются Ki-67 и PCNA. Ki-67 определяется в клетках во все фазы клеточного цикла, за исключением G0. PCNA определяется в клетках в поздней G1 и ранней S-фазе; он необходим для репарации ДНК, вступления клетки в митоз. Этим объясняется наличие более высоких значений показателей экспрессии PCNA по сравнению с Ki-67. Снижение количества PCNA ведет к активации апоптоза [10, 34, 43, 54]. Нарушение соотношения факторов пролиферации и апоптоза лежит в основе развития опухолей [69, 125, 127] . Современные представления о развитии лейомиомы матки основаны на гормональной теории. Как показали исследования, рост леймиомы находится под влиянием обоих стероидных гормонов. Эстрогены являются стимуляторами роста за счет прямого пролиферативного действия на миоциты и за счет повышения синтеза прогестероновых рецепторов [106, 187]. При миоматозной трансформации миометрия изменяется также и состояние рецепторного аппарата миоцитов: в мышечной ткани опухоли 31 содержание рецепторов к эстрогенам, прогестерону и андрогенам намного больше, чем в миометрии здоровой матки, и приближается к таковому в эндометрии [187, 260, 281, 373]. Процесс формирования зон роста миоматозных узлов неразрывно связан с процессами ангиогенеза. Сосуды как макро-, так и микроциркуляторного русла опухоли имеют достаточно выраженные морфологические особенности. Они часто выглядят как сосуды синусоидного типа за счет того, что лишены мышечной и адвентициальной оболочек. Именно наличие сосудов синусоидного типа свидетельствует об активных процессах ангиогенеза и о формировании активных зон роста в миометрии. Межклеточное вещество в миометрии соединяется с его капиллярной системой, в связи с чем, реакция сосудистого русла существенно влияет на метаболизм клеток миометрия. Наиболее чувствительным маркером сосудистого русла является белок CD31, который экспрессируется в эндотелиоцитах. CD31 участвует в трансэндотелиальной миграции лейкоцитов, ангиогенезе и активации интегринов, а также служит клеточным механосенсором [56, 57]. Оптимизация подходов к прогнозированию, диагностике и лечению сочетанных процессов матки связана с поиском общих метаболических реакций, универсальных для развития различных деструктивных и гиперпластических процессов в тканях, и возможности влияния на них. Признавая многофакторность этиологии сочетанных гиперпластических процессов матки, можно предположить, что они имеют общую основу патогенеза. К числу универсальных процессов, определяющих патогенез пролиферации на тканевом уровне, относятся реакции свободнорадикального окисления (СРО), которые в условиях нормального функционирования организма выступают факторами, регулирующими структурную кинетику тканей, а в патологических условиях определяют их повреждение [3, 7, 8, 26, 43, 85, 87, 213, 219, 229, 283, 291, 306, 311]. 32 СРО подвергаются липиды, белки и нуклеиновые кислоты, углеводы. СРО в клетке существует в норме и является обязательным компонентом её функционирования. Свободные радикалы, образующиеся при перекисном окислении липидов, имеют непродолжительное время полужизни, инактивируются специальными ферментами, что не дает им возможности накапливаться в клетке и вызывать ее повреждения [17, 19, 20, 59, 60, 83, 222]. При этом очевидно, что выход из строя только одного фермента антиоксидантной защиты приводит к сбою во всей системе, поскольку все ферменты первичной защиты могут быть инактивированы свободными радикалами, если фермент, отвечающий за устранение этого радикала, не будет работать [6, 27, 83, 85, 87, 158]. Активные формы кислорода (АФК) воздействуют на все виды биомолекул. Их взаимодействие с липидами вызывает перекисное окисление, протекающее в виде цепной реакции. Этот процесс особенно важен при воздействии АФК на ненасыщенные жирные кислоты в составе мембран клеток. При этом происходит изменение структуры мембран, их свойств и функциональной активности, что приводит к изменениям метаболизма и жизнедеятельности всей клетки. Окисленные белки увеличивают свою гидрофобность и чувствительность к протеолизу. Если воздействию АФК подверглись пептидные связи белков, происходит их фрагментация. В результате нарушается структура рецепторов, белков-переносчиков и других белков, отвечающих за координированное адекватное функционирование клетки. Ингибируя окисления липидов, синтез белков, конечные продукты способны изменять сосудистую перекисного проницаемость, индуцировать воспалительные реакции [6, 19, 20, 40, 83, 86, 195]. Свободные радикалы могут вызывать разрушение молекул нуклеиновых кислот, в первую очередь ДНК. Малоновый диальдегид (МДА), один из продуктов перикисного окисления липидов (ПОЛ), формирует поперечные связи и полимеризацию компонентов мембран с основаниями ДНК, что приводит к повреждению генетического аппарата клеток. Результат 33 этих реакций – окисленные основания ДНК – являются маркерами повреждения хромосомного аппарата клетки, что часто обнаруживается при канцерогенезе, аутоиммунных заболеваниях [85, 87, 231, 247, 267]. Взаимодействие с АФК приводит к нарушениям структуры углеводов. Результатом окисления углеводов является деполимеризация полисахаридов, например, инактивация гиалуроновой кислоты. С учетом важной роли полисахаридов в энергетическом и пластическом обменах клетки эти процессы вносят значимую лепту в нарушение ее функционирования [7, 10, 19, 83, 185, 192, 219]. Многие авторы проводят исследования, касающиеся роли СРО в патогенезе различных пролиферативных заболеваний, заболеваний в том репродуктивной числе в системы патогенезе человека. В частности, в ряде исследований, показана важная роль пероксидаз в патогенезе рака тела матки, аденомиоза, эндометриоза, миомы матки, гиперплазии эндометрия и молочной железы [9, 11, 69, 219, 229, 241, 246]. Большинство авторов считает, что следствием дисбаланса в работе основных звеньев антиоксидантной системы (АОС) и недостаточного обезвреживания АФК является нарушение функционирования биомолекул клетки, которое приводит к формированию измененного клона мышечных клеток, составляющих основу патогенеза миомы матки [27, 108]. Эти эффекты связывают, главным образом, с повреждающим действием АФК на структуру мембран клеток, рецепторов, ДНК. Вклад различных звеньев СРО в патогенез различных заболеваний может существенно отличаться: в одних случаях важное атеросклерозе), значение в других имеют – реакции окислительные ПОЛ (например, повреждения при белков (нейродегенеративные заболевания), в третьих – модификации нуклеиновых кислот (опухоли, гиперпластические процессы). Однако, ни при одной патологии не наблюдается изолированного повреждения только одного вида биомолекул. Так, например, окислительное повреждение белков возможно как в результате воздействия АФК, так и вследствие взаимодействия белков с 34 реакционноспособными продуктами ПОЛ. С другой стороны, окислительная инактивация ферментов защитных систем организма способствует усилению интенсивности ПОЛ и нарушает процессы репарации поврежденных нуклеиновых кислот [40, 89, 91, 95, 117, 140, 220]. Общепризнано, процессы эндометрия что лейомиома, являются аденомиоз, гиперпластические гормональнозависимыми процессами. Традиционно патогенез этих заболеваний объясняли нарушением продукции половых стероидов. При изменении соотношения этих гормонов или нарушении экспрессии рецепторов к ним может происходить сбой в функционировании тканей-мишеней и, как следствие, в этих тканях могут возникать различные патологические процессы. Доказана возможность гормональной регуляции активности ряда ферментов, участвующих в регуляции СРО (СОД, NO-синтаза и др.). Под воздействием половых стероидов активность этих факторов возрастает в начале менструального цикла и снижается к его окончанию, вызывая физиологическое усиление процессов свободнорадикального окисления. Подобные циклические изменения активности соответствуют процессам пролиферации, секреции, а затем и физиологического отторжения эндометрия. Следовательно, логично предположить, что процессы патологической пролиферации эндометрия сопряжены с нарушениями баланса про- и антиоксидантной системы. Действительно, многие исследования показали роль снижения уровня прогестерона в усилении реакций оксидативного стресса и нарушении нормального функционирования ткани миометрия и эндометрия. Таким образом, патологическая пролиферация в эндо- и миометрии может быть стимулирована не только прямым действием гормонов на ткани-мишени, но и опосредованно через нарушение в них окислительного гомеостаза, образование повышенного количества свободных радикалов, приводящее к повреждению структурных компонентов клеток и нарушению их функций [27, 36, 68, 287, 289]. 35 Такие патологические состояния, как хронический стресс и снижение толерантности к нему, безусловно, значимы в нарушении окислительного гомеостаза [287, 289, 303, 306, 308]. Хронический стресс и связанные с ним патологические нейроэндокринные реакции вызывают усиление митохондриального дыхания, что в свою очередь ведет к интенсификации реакций СРО [306, 317, 341, 346, 350]. Хронический стресс также нарушает физиологическую продукцию гормонов, в том числе и половых стероидов, что приводит к изменению функционирования тканей мишеней, в том числе к нарушению регуляции выделения антиоксидантных факторов [140]. Поэтому состояния хронического стресса могут быть с большой долей вероятности отнесены к факторам риска развития доброкачественных пролиферативных заболеваний матки. Современные исследования, направленные на изучение влияния нарушений антиоксидантного статуса при развитии множественных патологических процессов в матке, можно разделить на две группы. Первая – изучение нарушений окислительных процессов по системным показателям, определяемым в крови, и вторая – исследование этих же показателей непосредственно в пораженных тканях [27, 140]. Исследования плазмы или сыворотки крови при гиперпластических процессах матки выявили выраженные отличия активности ферментов антиоксидантной защиты. Установлен рост активности супероксиддисмутазы (СОД) у женщин с лейомиомой матки, причем у женщин с неосложненным течением заболевания активность СОД ниже, чем у женщин, у которых лейомиома осложнилась метроррагиями. Уровень активности глутатионпероксидазы (ГП) повышен у всех женщин с лейомиомой матки, однако, при неосложненной лейомиоме матки этот показатель был выше, чем при осложненной. Уровень каталазы у женщин с неосложненной лейомиомой оказался сниженным, а у женщин с осложнениями – повышенным. В сыворотке крови больных лейомиомой матки выявлено снижение уровня восстановленного глутатиона [116, 131]. 36 Исследования процессов СРО на тканевом уровне в большинстве случаев оказывались неинформативными. Так, при внутреннем генитальном эндометриозе исследования пораженных тканей и перитонеальной жидкости выявляли неоднозначные результаты: не отмечено достоверной разницы между показателями антиоксидантной системы у женщин с патологическими процессами и без них [27, 140]. Исследования содержания окиси азота, уровней нитратов и нитритов в пертитонеальной жидкости (т.е. показателей так называемого нитро-стресса) при внутреннем и наружном генитальном эндометриозе не выявили достоверных различий между больными и здоровыми женщинами. Возможно, неудача связана с быстрым распадом молекул оксида азота и его производных и трудностями обнаружения их в перитонеальной жидкости, а не с действительным отсутствием повышенного уровня оксида азота и его производных [68, 135]. Интерес представляют исследования, подтверждающие нарушение параметров окислительного гомеостаза у женщин при онкологических заболеваниях репродуктивной системы. Так, обнаружено изменение активности глутатионпероксидазы в тканях при раке тела матки [9, 11, 69]. При сравнении уровня активности глутатионпероксидазы в тканях пораженного опухолью эндометрия и вне зоны поражения, обнаружено достоверное повышение уровня активности пероксидазы в ткани опухоли, что может подтверждать участие фермента в канцерогенезе. Кроме того, было проведено сравнение между степенью дифференцировки опухоли, стадией процесса, глубиной инвазии и уровнем активности глутатионпероксидазы. Оказалось, что чем ниже степень дифференцировки опухоли, тем выше уровень активности глутатионпероксидазы и наоборот. Также была выявлена достоверная корреляция между глубиной инвазии опухоли и активностью пероксидазы: при инвазии в миометрий на глубину более 0,5 см уровень активности пероксидазы резко увеличен по сравнению с непораженными участками эндометрия. При оценке корреляции между 37 стадией рака тела матки и активностью пероксидазы оказалось, что активность пероксидазы в опухолевой ткани была достоверно выше у больных с более выраженной стадией процесса [9, 11, 36, 69]. В малигнизированной установлено ткани существование эндометрия возрастной рядом авторов динамики было активности глутатионпероксидазы. У больных постменопаузального возраста уровень активности пероксидазы был несколько выше, чем у женщин репродуктивного возраста. Однако, статистической достоверности в этих различиях выявлено не было. По мнению авторов, этот факт может свидетельствовать о различиях течения заболевания у данных групп больных, в частности, о разнице в гормональной зависимости новообразований, выявляемых в разном возрасте [11, 36]. При развитии доброкачественных гиперпластических заболеваний матки связанных с нарушениями эндокринной регуляции, по-видимому, может изменяться адекватное функционирование антиоксидантной системы. Поскольку при гиперпластических процессах усиливается СРО, то антирадикальная активность (АРА) тоже должна повышаться, но равновесие при этом смещается в сторону действия прооксидантов, что приводит к еще большей дискоординации АОС, замыкая, таким образом, порочный круг [30, 33, 36, 108]. В некоторых исследованиях отмечено снижение таких параметров антиоксидантной защиты как уровень активности СОД и глутатионпероксидазы в перитонеальной жидкости бесплодных женщин с эндометриозом по сравнению с женщинами, страдающими идиопатической формой бесплодия [30, 33, 36, 263]. Уровень антирадикальной активности плазмы, оцененный в тех же самых группах, также продемонстрировал значительное ее снижение у женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием по сравнению с контролем. Эти результаты иллюстрируют повышение СРО у больных с эндометриозом и снижение компенсаторных реакций в ответ на снижение антирадикальной активности плазмы. Авторы 38 считают, что низкий антиоксидантный статус у женщин с эндометриозом не играет роли в формировании бесплодия, но может быть одним из звеньев патогенеза заболевания [213, 214, 217, 283, 295]. В настоящее время повышается интерес к средствам антиоксидантной защиты, в основе которых лежат естественные метаболиты клеток. Одним из ведущих природных антиоксидантов является мелатонин. Мелатонин – гормон, который образуется преимущественно в пинеалоцитах эпифиза и затем секретируется в кровь. Секреция мелатонина в пинеалоцитах, происходит преимущественно в темное время суток, ночью, а на свету, в утренние и дневные часы, выработка гормона резко подавляется. Информацию о внешней освещенности эпифиз получает по сложно устроенному нервному пути, узловую, переключающую роль в котором играют супрахиазматические (СХЯ) ядра гипоталамуса, являющиеся водителем циркадианного биологического ритма [11, 15, 30, 33, 102, 115, 171, 196, 203, 400, 401]. Изменение уровня мелатонина в крови в течение суток («мелатониновая кривая») имеет сходные черты у всех людей. Концентрация гормона, минимальная днем, начинает возрастать за 2 часа до привычного времени сна. Ночью концентрация мелатонина в крови в 5-10 раз выше дневного уровня и достигает своего пика к 3 часам ночи, затем его количество снижается к 7 часам утра и до вечера остаётся очень низким. У человека на ночные часы приходится 70% суточной продукции мелатонина. Для каждого человека мелатониновая кривая стабильна [203, 366, 400, 401]. Биологическое действие экстрапинеального мелатонина реализуется непосредственно там, где он синтезируется. В исследованиях было показано, что мелатонин обладает защитной функцией, как против кислородных, так и против азотистых соединений, образующихся в процессе оксидативного стресса [400, 401]. Было показано, что мелатонин имеет способность подавлять образование кислородных и азотистых частиц, включая супероксидный радикал (О2-), гидроксильный радикал (-ОН), синглетный кислород (1О2), гидрогенпироксид (Н2О2), гипохлористую кислоту (НОСl), 39 нитритный оксид (NO) и пероксинитритный анион (ONOO-) [268, 405]. Гидроксильный радикал является самым мощным оксидантным агентом, преимущественно накапливающимся внутриклеточно, концентрируясь вокруг ядра. Высокая липофильность и гидроксильность мелатонина позволяет ему быстрее проникать во все органы и физиологические жидкости, с легкостью проходить через клеточные мембраны, поэтому присутствие мелатонина наблюдается во всех клеточных структурах. Благодаря своей высокой липофильной активности мелатонин, в отличие от общеизвестных антиоксидантов (глютатион-редуктазы, витамина С и витамина Е) быстро проникает внутриклеточно и накапливается в области ядерного аппарата, тем самым активнее подавляет действие гидроксильного радикала [203, 323, 350, 400, 401]. В исследованиях in vitro было выявлено, что мелатонин обладает значительно большей антиоксидантной активностью в плане прерывания процессов перекисного окисления липидов и инактивации активных свободных радикалов (гидроксильных, пироксильных, карбониловых протеинов и окисленных липидов), чем известные антиоксиданты, такие как глютатион – редуктаза, витамины С и Е. Благодаря этому эндогенный мелатонин способен предотвращать возникновение дегенерации хрусталика, возникающей вследствие повреждения белков свободными радикалами, защищать клетки лиополисахаридами от оксидативного бактерий. Помимо стресса, антиоксидантной вызываемого активности мелатонин способен стимулировать глютатионпероксидазу, участвующую в превращении глютатиона в оксидированную форму, а также ингибировать нитрококсидсинтетазу, осуществляющую процесс выработки NO-радикалов. Мелатонин способен образовывать активные метаболиты, которые непосредственно участвуют в защите при оксидативном стрессе, а именно: циклический 3-гидроксимелатонин, N1-ацетил-N2-формил-5-метоксикинурамин (AFMK) и N1-ацетил-5-метоксикинурамин (AMK) [19, 20, 30, 31, 32, 33, 59, 60, 90, 91, 116, 118, 120, 260, 323, 324, 343]. Мелатонин способствует 40 выработке эндогенных антиоксидантов, увеличивая уровень mRNA и антиоксидантных ферментов, таких как супероксиддисмутаза, глутатионпероксидаза, каталаза и глутатион-редуктаза. А его метаболит 6гидроксимелатонин обладает значительно более выраженным антиоксидантным эффектом в отношении ПОЛ, чем сам мелатонин [267, 325, 352, 360]. В экспериментах на животных установлено, что эпифизарная регуляция репродуктивной функции осуществляется за счёт влияния шишковидной железы на гипоталамо-гипофизарную систему. Введение мелатонина в III желудочек мозга снижало уровни ЛГ и ФСГ и повышало содержание пролактина в крови, тогда как инфузия мелатонина в портальные сосуды гипофиза не сопровождалась изменением секреции гонадотропинов. Одним из мест приложения действия мелатонина в мозге является срединное возвышение гипоталамуса, где продуцируются либерины и статины, регулирующие активность передней доли гипофиза [12, 13, 15, 31, 33, 102, 115, 196, 318]. В ряде исследований было показано, что мелатонин оказывает максимальное антигонадотропное действие у некоторых видов животных при введении его в конце световой фазы регулярного фоторежима свет-темнота. Введение мелатонина животным, находившимся в условиях нормального освещения, стимулировало продолжительном функцию темновом периоде яичников, оказывало а при более антигонадотропное действие. Инверсия влияния мелатонина на некоторые эндокринные функции в зависимости представление от режима о освещения мелатонине как об свидетельствует о универсальном том, что ингибиторе гонадотропной функции длительное время было достаточно упрощенным [115, 171, 318]. Выявлена зависимость между уровнем мелатонина и клиническими проявлениями расстройств менструального цикла: у женщин с предменструальным синдромом (ПМС) секреция мелатонина была ниже, чем 41 у женщин с физиологическим течением менструального цикла. У женщин с ПМС в фазу желтого тела, по сравнению с фолликулярной фазой, наблюдался сдвиг во времени синтеза мелатонина, а амплитуда и концентрация эпифизарного мелатонина была существенно ниже, чем у женщин контрольной группы [11, 12, 13, 14, 15, 115, 191, 322, 334]. Предиктором наступления менопаузы является повышение синтеза ФСГ. В период постменопаузы концентрации ФСГ и ЛГ увеличиваются, тогда как выработка прогестерона и эстрогенов снижается. Исследователи наблюдали взаимосвязь между снижением эндогенной продукции эстрогенов и повышением синтеза мелатонина у женщин в перименопаузальный период. Был сделан вывод о наличии взаимосвязи между снижением выработки мелатонина и наступлением менопаузы [112]. Экспериментальными исследованиями было доказано, что количество спонтанных опухолей молочной железы и обусловленных ими смертей у C3H-A 50, подвергнутых постоянному освещению, значительно больше, чем у мышей этой же линии, содержавшихся при обычном режиме освещения. Достоверно большее число случаев фиброаденоматоза, аденокарцином молочной железы, кистозно-аденоматозной гиперплазии эндометрия, полипов эндометрия, было зарегистрировано у крыс-самок через 7 месяцев после начала воздействия постоянного освещения. Содержание крыс в постоянной темноте, и, как следствие, повышение продукции мелатонина, увеличивало продолжительность жизни и снижало частоту развития спонтанных опухолей у крыс. По данным авторов, световая депривация уменьшает рост и развитие опухолей молочной железы, увеличивает продолжительность жизни животных. В сыворотке крови у крыс, находившихся в условиях темноты, наблюдалось снижение уровня ФСГ, 17-эстрадиола и 11-оксикортикостероидов, а также угнетение поглощения йода щитовидной железой по сравнению с аналогичными показателями, полученными у крыс в режиме стандартного освещения (12 часов свет – 12 часов темнота). Кроме того, световая депривация потенцировала 42 антиканцерогенный эффект противоопухолевых препаратов [41, 42, 49, 50, 112, 171, 366]. В настоящее время имеются убедительные эпидемиологические данные, подтверждающие экспериментальные исследования. Было показано, что среди женщин, работающих в вечерние и ночные смены достоверно увеличивается риск развития рака молочной железы (РМЖ). Средняя оценка увеличения риска составляла 1,36-1,48, а при работе в ночные смены более 30 лет достигала 2,21. Анализ отчетов, 100000 опубликованных в Национальном госпитальном обозрении США показал: риск рака молочной железы (РМЖ) был вдвое меньше у первично слепых женщин по сравнению со зрячими. Схожие данные получены в Швеции и Финляндии. Служащие, работающие ежедневно по 6-7 часов в условиях полной темноты, имели уменьшенный риск рака груди и злокачественной меланомы по сравнению с другими служащими. Риск развития РМЖ был значительно ниже среди фотографов по сравнению с другими профессиями. Итак, опыты с грызунами и наблюдения клиницистов убедительно свидетельствуют о стимулирующем действии световой депривации на канцерогенез, что вероятно объясняется снижением синтеза мелатонина [69, 108, 171, 315, 326, 328, 416]. Экспериментальные данные позволяют предположить, что антинеопластическая активность мелатонина осуществляется посредством антиоксидантного, антимитотического и/или антиангиогенезного механизма. Кроме того, мелатонин Онкостатическое действие способен корректировать мелатонина реализуется иммунный путем ответ. регуляции инициации, промоции и прогрессирования роста опухолевых клеток. Мелатонин играет важную роль в регуляции апоптоза и ангиогенеза. Он ингибирует синтез эндотелина-1, путем воздействия на фермент эндотелинконвертазу, который, в свою очередь, определяет выработку эндотелиального фактора роста – основного стимулятора опухолевого ангиогенеза [30, 33, 236, 328, 376]. 43 Доказательства онкостатической активности мелатонина на модели рака молочной железы было получено в экспериментах in vitro и in vivo. Обнаружено, что мелатонин в физиологической концентрации в культуре клеток блокирует клеточную пролиферацию и агрессивность клеток, подавляет активность эстрадиола и блокирует пролиферативную стадию G0/G1 митотического цикла [112, 172, 236]. Уже в первых работах, связывающих мелатонин и аденокарциному эндометрия, было показано, что риск эндометриального рака значительно повышен у женщин с преимущественно ночным графиком работы и особенно у женщин с ожирением [9, 10, 11, 307]. Общий баланс антиоксидантной системы человека меняется с возрастом и при стрессе. Известно возрастное изменение соотношения антиоксидантов и прооксидантов, а также общего содержания основных природных антиоксидантов – витаминов А, Е, С в различных тканях. С возрастом концентрация витамина Е в печени увеличивается, в эритроцитах уменьшается. Имеются половые различия в накоплении витамина Е в печени. В процессе старения организма разнонаправленно изменяется активность некоторых ферментов антиокислительной защиты. Например, в эритроцитах пожилых людей понижается базальная активность супероксиддисмутазы, а базальная активность глютатионредуктазы наоборот повышается. Накопление продуктов перикисного окисления и возрастное уменьшение общей антиокислительной активности может приводить к изменению функционирования мембран клеток и, как следствие, приводить к нарушению функционирования организма в целом [124, 216, 226, 227, 245, 261, 268, 269]. В ответ на стрессовое воздействие в тканях и в плазме крови наблюдается развивается повышение концентрации окислительный стресс, активных который форм кислорода, способствует запуску механизмов клеточной адаптации [10, 20, 30, 36]. В проведенных экспериментах на млекопитающих (самки и самцы белых крыс) установлено, 44 что более высокий уровень антиокислительной активности плазмы крови имеют молодые представительницы женского пола в сравнении с показателями у молодых самцов. Старые участники эксперимента показали более низкий уровень антиокислительной активности в сравнении с молодыми при сохранении половых различий. Таким образом, у самок крыс уровень антиокислительной активности плазмы крови в целом оказался выше, независимо от возраста. Ежедневное введение витамина Е достоверно увеличивало антиокислительную активность. Та же картина наблюдалась при введении антиоксидантов на фоне стресса [124, 216, 226, 227, 245, 261, 269]. Эффект действия препаратов группы антиоксидантов на уровень антиокислительной активности при стрессе, вероятно, обусловлен влиянием на уровне ферментных систем. Изолированное изучение отдельных компонентов АОС клетки и содержания одного-двух продуктов ПОЛ для целей исследования механизма развития и регуляции СРО представляется недостаточно информативным. Более того, в каждом конкретном случае выбор исследуемых звеньев СРО и компонентов АОС должен быть целенаправленным, необходимым и достаточным для решения поставленных задач [101, 108, 277]. Вероятно, в этих условиях особенное значение может иметь использование показателей СРО и современных АОС, таких методов как изучения общая интегральных антиокислительная и антирадикальная активность в тканях и сыворотке крови пациенток с сочетанными гиперпластическими процессами органов репродуктивной системы, как потенциал для разработки методов их диагностики и лечения [101, 277, 280]. 1.3. Методы лечения доброкачественных пролиферативных заболеваний эндо- и миометрия Традиционным подходом к лечению больных с доброкачественными пролиферативными заболеваниями матки является использование консервативных и хирургических методов. Два этих метода не являются 45 конкурирующими, а во многом дополняют друг друга. Медикаментозная терапия может, как предшествовать хирургическому лечению, так и назначаться после операции. Основной тенденцией последнего времени является органосохраняющее лечение больных с гиперпластическими процессами эндо- и миометрия, особенно в репродуктивном возрасте [187, 189, 190, 262, 266, 272]. Следует отметить, что, несмотря на большое число исследований и определенные успехи в консервативной терапии лейомиомы матки, основным методом ее лечения до настоящего времени остается хирургический. По поводу лейомиомы матки выполняется до 50-70% оперативных вмешательств в гинекологических стационарах России, из которых 60-75% приходится на радикальные операции, в том числе 20-25% у женщин репродуктивного возраста [45, 128, 129, 183, 201, 285, 413]. В настоящее время, выбор объема операции в основном зависит от возраста пациентки и ее желания сохранить репродуктивную и менструальную функцию. Гистерэктомия влечет за собой целый ряд существенных последствий. Одним из самых значительных из них является снижение гормональной активности яичников, проявляющееся развитием постгистерээктомического синдрома, требующего гормональной коррекции [183, 201, 239, 349]. Миомэктомия, позволяющая сохранить детородную функцию, сопровождается существенным числом осложнений: у 25-30% пациенток наблюдается рецидив заболевания и/или возникает необходимость в повторных, более сложных вмешательствах на фоне спаечного процесса, сформировавшегося после миомэктомии, что требует расширения объема оперативного вмешательства [73, 354]. Значительная распространенность заболевания с неудовлетворяющими клиницистов результатами лечения делают поиски новых эффективных и безопасных методов лечения миомы матки весьма актуальными. Нерешенной остается и проблема выбора рациональной хирургической тактики, особенно когда 46 заболевание поражает женщин молодого возраста, заинтересованных не только в сохранении менструальной, но и генеративной функции [148, 150]. В последние годы за рубежом и в нашей стране проводятся работы по изучению эффективности метода селективной эмболизации маточных артерий. Селективная эмболизация маточных артерий (ЭМА) – многими авторами расценивается как альтернатива хирургическому лечению миомы матки, частота осложнений при соблюдении показаний, противопоказаний и условий выполнения процедуры не превышает 2-4% [18, 145, 150, 240]. Однако метод имеет свои ограничения: ЭМА не показана женщинам, планирующим беременность, возможна лишь при относительно небольших размерах узлов лейомиомы [18, 145,150, 240, 349]. Современное развитие высоких технологий привело к появлению в 2000 году аблации миоматозных узлов фокусированным ультразвуком под контролем магниторезонансной томографии (ФУЗ МРТ). Это полностью неинвазивная хирургическая процедура, при которой фокусированный ультразвук ФУЗ дистанционно коагулирует участки специфических тканей под контролем МРТ. Эта процедура позволяет сохранить орган и в последующем реализовать пациенткам репродуктивную функцию. ФУЗ аблацию лейомиомы матки целесообразно рекомендовать больным при большинстве видов локализации лейомиомы (за исключением субсерозных узлов на тонком основании), при расположении узлов по передней стенке матки и в области дна, при размере узла до 8 см, и количестве не более 3–4. При этом при проведении ФУЗ аблации лейомиомы матки необходимо соблюдать протоколы лечения миомы матки в зависимости от МРТ типа лейомиомы, что ограничивает возможности применения [139, 190, 240]. В консервативном лечении гиперпластических процессов матки часто применяются гормональные средства [44, 75, 81, 109, 151, 255, 419]. В основе их лечебного действия лежит торможение выделения гонадотропинов гипофизом и подавление функции яичников, в результате чего удается добиться гипоэстрогении, что приводит к снижению скорости пролиферации 47 клеток эндометрия, уменьшению узлов лейомиомы и эндометриоза матки. В репродуктивном возрасте гормональная терапия способствует нормализации менструального цикла, а в пременопаузальном – направлена на подавление менструальной функции [46, 80, 82, 125, 159, 184, 225, 266, 321, 357]. Наиболее распространенными препаратами для консервативной терапии долгие годы считались комбинированные эстроген-гестагенные препараты и прогестины (производные 19-норстероидов). Относительно реже для лечения пролиферативных заболеваний матки применялись антигонадотропные препараты (даназол, дановал), являющиеся производными 17-этинилтестостерона. Препараты перечисленных групп с хорошими результатами использовались для лечения гиперпластических процессов эндометрия, однако применение их у больных с лейомиомой матки и аденомиозом было менее эффективным, особенно при сочетаниях этих заболеваний [21, 44, 80, 127, 134, 177, 200, 225, 360]. Препараты из группы агонистов гонадотропин-рилизинг гормона, (аГнРГ) оказались более эффективными в лечении как миомы матки, так и аденомиоза. Благодаря десенситизации гипофиза, эти средства вызывают снижение уровня гонадотропинов, что приводит к развитию гипоэстрогенемии [46, 109, 215]. Лечебный эффект аГнРГ реализуется не только воздействием на эндокринную систему, также доказано их влияние на факторы роста, пролиферативный потенциал тканей, апоптоз и ангиогенез. Однако, несмотря на положительный первичный результат 6 месячного курса терапии, клинические проявления заболеваний по окончании лечения быстро возобновляются [62, 149, 161]. Кроме того, длительное использование аГнРГ невозможно из-за разнообразных побочных эффектов, в том числе и риска развития метаболических нарушений, остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, медикаментозное лечение аналогами гонадолиберинов также не приносит ожидаемых результатов, оно имеет хороший, но кратковременный эффект. Кроме того следует учитывать, что эти препараты имеют значимые побочные эффекты [133, 134, 215]. 48 Сопутствующая соматическая патология у пациенток старшей возрастной группы, также затрудняет выбор препаратов для гормонотерапии. Неэффективность гормонального лечения определяет выбор радикального хирургического лечения [133, 134]. Однако хирургическое вмешательство имеет свои недостатки: так, у каждой третьей пациентки после надвлагалищной ампутации матки без удаления придатков и у каждой второй пациентки после пангистерэктомии развиваются вегето-сосудистые, психоэмоциональные, обменные нарушения [122, 128, 239]. Большие перспективы в консервативном лечении лейомиомы матки открывает использование антипрогестинов, в частности мифепристона. Мифепристон – синтетический антипрогестероновой Эффективность и препарата стероид, обладающий антиглюкокортикоидной сравнима с одновременно активностью. эффективностью аналогов гонадолиберина, при отсутствии неблагоприятных побочных эффектов, свойственных аГнРГ. При применении мифепристона не наблюдается гипоэстрогении, которая может приводить к нейровазомоторным симптомам, снижению минеральной плотности костной ткани. Однако по завершении приема препарата леймиома не только быстро восстанавливается в размерах, но и продолжает расти [206, 221, 371, 372]. Современные литературные данные указывают, что недостатки, присущие антипрогестинам, отсутствуют при лечении улипристала ацетатом. Улипристала ацетат – синтетический селективный модулятор прогестероновых рецепторов. Первоначально синтезированный как средство для посткоитальной контрацепции, препарат показал хорошие результаты в лечении миомы матки. В отличие от всех современных гормональных средств, уменьшение миоматозных узлов достигнутое при его приеме сохраняется и после отмены. Однако сообщения об этих успехах носят единичный характер и, естественно, требуют уточнения [205, 250, 251, 278, 298, 300, 330, 396, 408, 409]. 49 Таким образом, для лечения гиперпластических процессов эндометрия существует два метода – консервативный и хирургический. Среди нехирургических методов лечения основным является гормональная терапия с использованием синтетических прогестинов и антигонадотропинов [197, 207, 266, 360]. Однако проблема эффективного, не дающего побочных эффектов, безрецидивного лечения гиперпластических процессов эндометрия не может быть решена применением только гормональных средств. Альтернативой радикальным операциям стали внедренные в хирургическую практику в конце ХХ века малоинвазивные хирургические методики локального воздействия на эндометрий, приводящие к его необратимой деструкции, или аблации [100, 299]. Учитывая тот факт, что в последнее время сочетанные гиперпластические процессы матки все чаще диагностируются у женщин репродуктивного возраста, актуальной проблемой современной гинекологии становится разработка консервативных методов лечения этих заболеваний, которые одновременно будут эффективны в отношении клинических проявлений и реабилитации репродуктивного здоровья пациенток [16, 100, 312, 380]. Наиболее рациональным обеспечивающий влияние патологическом процессе, на представляется все и комплексный органы-мишени, регуляторные подход, участвующие системы в организма, обеспечивающие его гомеостаз [143]. Ряд авторов подтверждают возможный вклад реакций оксидативного стресса в патогенез гиперпластических болезней женской репродуктивной системы. Четко прослеживается корреляция между уровнями прооксидантной и антиоксидантной активности и наличием патологической пролиферации в органах репродуктивной системы. Определение этих параметров может стать ценным методом ранней диагностики, скорости прогрессирования заболевания, прогнозирования рецидивов [143, 217]. Исследование антирадикальной активности плазмы информативно для 50 оценки компенсаторных реакций организма, что коренным образом может влиять на выбор тактики лечения и прогнозирование течения заболевания. Оперативное лечение связано со значительной травматизацией тканей, что является еще одной причиной усиления образования активных форм кислорода, нарастания явлений окислительного стресса и усугубления дисбаланса в системе про- и антиоксидантов. Имеется достаточно данных, убедительно показывающих, что общим свойством лучевой и химиотерапии является активизация последующим процессов повреждением свободнорадикального клеток, что приводит окисления к с клинически выраженным симптомам токсического действия ионизирующего излучения и цитостатиков [10, 36, 43, 122, 131, 148, 185]. Вместе с тем, доказано, что проводимое комплексное лечение опухолей оказывает воздействие на антиоксидантные системы организма. В связи с этим в России, а также других странах, начаты многолетние исследования, направленные на применение антиоксидантов в онкологии, как средств метаболической реабилитации больных, повышения противоопухолевой резистентности организма и его сопротивляемости к экстремальным лечебным воздействиям [7, 27, 53, 86, 101, 108]. Применение препаратов с антиоксидантной активностью показывает хороший клинический эффект при угрожающих выкидышах, некоторых видах бесплодия, отставании плода в развитии, эклампсии и слабости родовой деятельности, для профилактики осложнений при нормальном течении беременности, нарушениях сперматогенеза у мужчин. К сожалению, этот эффект остается по-прежнему эмпирическим, нежели научно обоснованным [158, 218, 228, 236, 243, 283]. Существуют исследования по изучению влияния антиоксидантов на гонадотропную функцию аденогипофиза. Хорошо известно, что половые гормоны, в зависимости от их концентрации и соотношения с другими гормонами, угнетают или стимулируют секрецию гонадотропинов и тем самым изменяют функциональную активность гонадотропоцитов 51 аденогипофиза. Эксперименты свидетельствуют о том, что антиоксиданты могут участвовать в регуляции гонадотропной функции аденогипофиза и половых желёз [11, 15, 216]. В процессе старения организма изменяется способность адаптации к экстремальным воздействиям. Значительная роль в этом механизме принадлежит возрастным изменениям функционирования гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой системы [143, 275]. Прослеживается четкая связь между возрастными изменениями активности антиоксидантной системы, дисбалансом между про- и антиоксидантной системой, а также повышением частоты встречаемости гиперпластических, аутоиммунных, онкологических заболеваний с увеличением возраста [7, 13, 30, 47, 51, 60, 70, 108, 143, 310, 334]. Высоко оценивается геропротекторное действие препаратов группы антиоксидантов. Существует отчетливое корригирующее влияние на нарушенные при старении процессы обучения и памяти, улучшаются процессы фиксации, сохранения и воспроизведения информации; происходит восстановление эмоционального и вегетативного статуса; снижаются проявления неврологического дефицита. Механизм действия в этом случае связан с ингибированием перекисного окисления липидов, с прямым восстанавливать мембранотропным ультраструктурные эффектом, способностью изменения гранулярной эндоплазматической сети и митохондрий, модулировать работу различных тканевых рецепторов [19, 20, 34, 59, 60, 267, 269, 277, 303, 312, 345]. В норме регуляция продукции свободных радикалов в тканях и органах человека осуществляется многоуровневой физиологической антиоксидантной системой, которая включает в себя соединения различной химической природы: витамины, пигменты, гормоны, ферменты. Несмотря на высокую эффективность антиоксидантной системы, она не всегда способна защитить организм человека от развития оксидантного стресса. В связи с этим одним из приоритетных направлений свободнорадикальной биологии и медицины является создание препаратов, обладающих 52 антиоксидантными свойствами, с целью применения их для профилактики и лечения заболеваний, сопровождающихся усилением свободнорадикальных реакций. Широкие перспективы для практического использования в качестве лекарственных препаратов антиоксидантного действия представляют биологически активные вещества природного происхождения. Природные, а также синтетические антиоксиданты нашли применение в онкологии, в кардиологии, в лечении нейродегенеративных и многих других заболеваний [55, 79, 116, 118, 119, 120, 143, 232, 340]. В кардиологической практике проведены многочисленные исследования об эффективности медицинской реабилитации пациентов с ИБС и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [17, 38, 48, 53, 79, 163, 167, 309, 326]. В экспериментальных исследованиях показан механизм действия препаратов с антиоксидантной активностью через ингибирование перекисного окисления липидов Антиоксиданты (ПОЛ). уменьшают повреждение мембраны – сарколеммы, вызываемое свободными радикалами через усиление ПОЛ, что приводит к ограничению накопления неорганического фосфата, Na+ и Са2+ внутри клетки с сохранением нормальной концентрации К+. Благодаря этому, понижается уровень миграции и инфильтрации полинуклеарных нейтрофилов (ингибиция хемотаксиса) в ишемизированных и реперфузируемых тканях сердца, что уменьшает аутоиммунное повреждение миокарда, не оказывая влияния на центральную гемодинамику [38,39, 48, 53, 118, 119, 120, 405, 406]. Применение препаратов антиоксидантного действия в сочетании с дозированными физическими нагрузками способствует более эффективному восстановлению деятельности сердца, улучшению качества и прогноза жизни [48, 53, 103]. Использование препаратов группы антиоксидантов в комплексном лечении таких пациентов, рекомендовано Европейским обществом кардиологов (ЕОК) с 1997 года для метаболической терапии при стабильной стенокардии напряжения. Эти рекомендации ЕОК подтверждены в 2006 году. В настоящее время для клиницистов при лечении ИБС на 53 различных этапах ее обострения актуально использование антиоксидантных препаратов [48, 53, 95, 96, 97, 163, 232, 279]. Препараты с антиоксидантной активностью хорошо зарекомендовали себя в комплексной терапии пациентов, перенесших ишемический мозговой инсульт, при некоторых очаговых и диффузных поражениях мозга различного генеза [35, 89, 92, 94, 144, 182, 202, 391]. Эти вещества улучшают энергетический обмен нервной клетки, активируют энергосинтезирующие функции митохондрий, влияют на содержание биогенных аминов и улучшают синаптическую передачу. Кроме того, они оказывают влияние на работу дыхательной цепи, повышая ее эффективность; ингибируют свободнорадикальное окисление липидов мембран, связывая их перекисные радикалы; повышают активность антиоксидантных ферментов, ответственных за образование и расходование активных форм кислорода (в частности, супероксиддисмутазы) [89, 92, 167, 195, 220, 267]. Особую актуальность на сегодняшний день имеет разработка схем применения антиоксидантов Исследования при закономерностей онкологических канцерогенеза и заболеваниях. фармакологической коррекции развития злокачественных новообразований относятся к числу наиболее значимых направлений современной медицины [98, 387]. В настоящее время научно обоснованной является свободнорадикальная теория канцерогенеза, согласно которой при физиологических условиях синтез свободных радикалов отвечает требованиям клеточного метаболизма, обеспечивающим нормальную жизнедеятельность клеток. При избыточном образовании в организме свободных радикалов, не соответствующим физиологическим потребностям, реализуется их альтернативное воздействие. В клетках происходит нарушение регуляторных и защитных функций. Внедряясь в биолипидный слой цитолеммы, свободные радикалы инициируют реакции перекисного окисления липидов, что приводит к повреждению мембран, нарушению их функций и к возможной неопластической трансформации. Естественная антиоксидантная система 54 организма часто оказывается перегруженной и бывает не в состоянии инактивировать огромное количество свободных радикалов, что влечет за собой повышенный риск опухолевого роста. Использование препаратов с антиоксидантной активностью помогает решить данную проблему [40]. В основе действия этих препаратов лежит способность ингибировать стадию инициации свободной радикальной реакции, тем самым, снижая риск неоплазии [11, 36, 47, 229, 293, 318]. Высоко оценена роль препаратов с антиоксидантной активностью, способных снижать проявления побочных эффектов без снижения терапевтической эффективности цитостатиков, повышать безопасность проводимой противоопухолевой терапии [47, 86, 101, 213, 236, 241, 277, 302]. Клиническими исследованиями подтверждено, что применение антиоксидантов в комплексном лечении злокачественных новообразований является эффективным благодаря тому, что имеют место следующие эффекты: • снижение миелотоксичности препаратов химиотерапии, за счет уменьшения повреждения гранулоцитарного и эритроидного ростков кроветворения и выраженности нейтропении и лимфоцитопении, а также устранения тромбоцитопенического эффекта; • выраженный гепатопротекторный эффект; • препятствие развитию гиперферментемии и цитолитического синдрома на фоне проведения химиотерапии; • кардиопротекторное действие, путем уменьшения выраженности дистрофических и некробиотических изменений в сердце. Таким образом, препараты группы антиоксидантов в настоящее время активно вводятся в комплексную терапию онкологических заболеваний с целью фармакологической коррекции побочных эффектов и оптимизации противоопухолевой химиотерапии. 55 Изложенные данные литературы однозначно указывают, что актуальность проблем изолированных и сочетанных пролиферативных заболеваний матки связана со значительной частотой данной патологии, её негативным влиянием на репродукцию, отсутствием единых представлений о патогенезе и недостаточной эффективностью применяемых методов лечения. Несомненно, перспективы повышения эффективности диагностики, лечения и, конечно, необходимостью профилактики продолжения этих научных заболеваний исследований связаны с молекулярно- биологических механизмов их патогенеза. Выявление звеньев патогенеза общих для лейомиомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия позволит наметить перспективы профилактики и лечения значительной группы больных. 56 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Материалы исследования Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова. Клиническими базами исследования были ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, ФГБУ «НИИАГ им.Д.О.Отта» СЗО РАМН. Лабораторные и морфологические исследования проводились в ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, ФГБУ «НИИАГ им.Д.О.Отта» СЗО РАМН, ФГУ «ГосНИИИ военной медицины ФО РФ» НИИЦ (медикобиологической защиты). В исследование были включены 1082 женщины репродуктивного возраста. Из них 1002 пациентки с гиперпластическими процессами эндо- и миометрия и 80 здоровых женщин, не имеющих патологии эндо- и миометрия (контрольная группа). Пациентки с гиперпластическими процессами матки были разделены на основную группу и группу сравнения. Основную группу составили 470 больных с лейомиомой матки в сочетании с аденомиозом и (или) доброкачественными гиперпластическими процессами эндометрия, которые поступили для обследования и лечения в гинекологические отделения ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, ФГБУ «НИИАГ им.Д.О.Отта» СЗО РАМН. Критерии включения для основной группы: Наличие лейомиомы матки в сочетании с аденомиозом и (или) доброкачественными гиперпластическими процессами эндометрия Возраст 19-45 лет 57 Критерии исключения для основной группы: Онкологические заболевания в настоящее время или в анамнезе Острые воспалительные заболевания Тяжелая соматическая патология Гормонально-активные опухоли яичников Беременность Для последующего анализа в основной группе были выделены 3 подгруппы: – в 1-ю подгруппу вошли больные, имеющие сочетание лейомиомы матки с аденомиозом (n=109); – во 2-ю подгруппу были включены пациентки, у которых лейомиома матки сочеталась с доброкачественными гиперпластическими процессами эндометрия (n=179); – в 3-ю подгруппу были выделены больные, имеющие сочетание лейомиомы матки с аденомиозом и доброкачественными гиперпластическими процессами эндометрия (n=182). Группу сравнения составили 532 пациентки с изолированными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия: лейомиома, аденомиоз, доброкачественные гиперпластические процессы эндометрия. Критерии включения для группы сравнения: Наличие изолированных форм гиперпластических процессов эндо- и миометрия (лейомиомы, аденомиоза или доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия) Возраст 19-45 лет Критерии исключения для группы сравнения: Онкологические заболевания в настоящее время или в анамнезе Острые воспалительные заболевания 58 Тяжелая соматическая патология Гормонально-активные опухоли яичников Беременность Для последующего анализа в группе сравнения так же были выделены 3 подгруппы: – в подгруппу А вошли пациентки с изолированной лейомиомой матки (n=147); – в подгруппу Б были включены пациентки с изолированным аденомиозом (n=143); –в подгруппу В вошли пациентки с изолированными доброкачественными гиперпластическими процессами эндометрия (n=242). Диагноз лейомиомы матки ставился на основании увеличения размеров матки, узловой конфигурации матки, выявленных при бимануальном обследовании и по данным ультразвукового исследования (УЗИ): наличие неоднородности миометрия, ультразвуковом сканировании очаговые матки. скопления В в 445 случаях миометрии при пациенткам с лейомиомой проводилось хирургическое лечение, при этом лишь у 19,1% пациенток операция носила радикальных характер (гистерэктомия), остальным 80,9% была выполнена миомэктомия. Результаты органосохраняющих операций были прослежены на протяжении 3 лет. В 19% случаев перед проведением хирургического лечения проводилась предоперационная подготовка агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ), показавшая высокую эффективность. У пациенток, которым проводилось хирургическое лечение, диагноз подтверждался последующим гистологическим исследованием. Диагноз аденомиоза, по данным УЗИ, ставился на основании диффузного увеличения размера матки, изменении ее формы, которая приближалась к шаровидной, неоднородности миометрия за счет множества эхопозитивных включений, диффузно расположенных в толще всех стенок, 59 существенном увеличении эхоплотности стенок матки, зазубренности границ эндо- и миометрия, увеличения передне-заднего размера матки за счет утолщения одной стенки, округлых анэхогенных включений и жидкостных полостей, содержащих мелкодисперсную взвесь. У 26% пациенток с целью купирования симптомов аденомиоза проводилось комплексное лечение, в состав которого входили гормональные препараты, растительные утеротоники, гемостатики, витаминотерапия. Нами применялись следующие виды гормональной терапии: прогестагены – норэтистерон (по 10 мг/сут) с 5 по 25 день менструального цикла, линестренол (по 5 мг/сут) с 5 по 25 день менструального цикла, медроксипрогестерон внутримышечно 1 раз в две недели по 150 мг; монофазные комбинированные оральные контрацептивы (КОК) в режиме контрацепции, агонисты ГнРГ внутримышечно 1 раз в 28 дней в течение 6 месяцев, внутриматочная система с левоноргестрелом (ВМС ЛНГ). На фоне комплексной терапии в ряде случаев удавалось уменьшить болевой синдром, контролировать выраженность метроррагий, провести коррекцию анемии. Тем не менее, были и такие пациентки, которым терапия была прервана в течение первых 6 месяцев в связи с неэффективностью, и пациентки были прооперированы. Помимо консервативного лечения у многих пациенток проводились хирургические вмешательства: выскабливание полости матки, гистероскопия. В 32% случаев хирургическое лечение носило радикальный характер – гистерэктомия. Первично диагноз гиперпластических процессов эндометрия ставился на основании следующих УЗ-признаков: увеличение толщины эндометрия более 10 мм в первую фазу менструального цикла и более 15 мм во вторую фазу менструального цикла, неоднородность структуры эндометрия, наличие в нем эхопозитивных и эхонегативных включений. Диагноз подтверждался при гистологическом исследовании эндометрия, полученном при проведении гистероскопии и диагностического выскабливания полости матки. В основном доброкачественные гиперпластические процессы эндометрия были 60 представлены в форме простой гиперплазии эндометрия без атипии и эндометриальных полипов. Основным методом лечения доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия была гормональная терапия. Обычно использовались следующие виды терапии: монофазные КОК в режиме контрацепции, прогестагены – норэтистерон (по 10 мг/сут) с 5 по 25 день менструального цикла, линестренол (по 5 мг/сут) с 5 по 25 день менструального цикла, медроксипрогестерон внутримышечно 1 раз в две недели по 150 мг; агонисты ГнРГ внутримышечно 1 раз в 28 дней в течение 6 месяцев, внутриматочная система с левоноргестрелом – ВМС ЛНГ. Наряду с консервативной терапией у 6,3% пациенток с доброкачественными гиперпластическими процессами эндометрия была выполнена гистероскопическая аблация эндометрия. Методика гистероскопической аблации эндометрия оказалась наиболее успешной в лечении изолированных доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия. В этом случае эффективность лечения достигла 77,8%, а число явных неудач было на уровне 5,6%, что потребовало гистерэктомии в тех же 5,6% случаев. Контрольную групу составили 80 условно здоровых женщин. Критерии включения для контрольной группы: Возраст 19-45 лет Нормальная менструальная функция Нормальная репродуктивная функция Критерии исключения для контрольной группы: УЗ-признаки гиперпластических процессов эндо- и миометрия Онкологические заболевания в настоящее время или в анамнезе Острые воспалительные заболевания Прием гормональных средств в течение последних 6 месяцев Тяжелая соматическая патология 61 Гормонально-активные опухоли яичников Беременность 2.2. Методы исследования 2.2.1. Клинико-анамнестический метод Анализ анамнестических данных проводился на основании анкет, которые заполнялись на каждую пациентку. При заполнении анкет пациентки отвечали на следующие вопросы: 1 – социально-демографические данные: возраст, образование, социальный статус, условия работы, наличие вредных привычек; 2 – семейный анамнез: сведения о наличии гиперпластических процессов эндо- и миометрия у матери и их родственниц первой генерации; 3 – акушерско-гинекологический анамнез: возраст менархе, характер менструальной функции, перенесенные гинекологические заболевания, количество беременностей и их исходы, особенности родоразрешения; 4 – анамнез заболевания (для пациенток основной группы и группы сравнения): сведения о возрасте появления симптомов заболевания, клинической форме, тяжести течения, результатах предыдущего лечения. Учитывались жалобы на нарушения менструального цикла (метроррагии, мажущие кровянистые выделения до и после менструации, альгодисменорею), бесплодие. Для объективизации оценки альгодисменореи использована визуальноаналоговая шкала, представляющая собой линию длиной 10 см. Считалось, что пациентка не испытывает боли при указании на – 0, низкая степень болей от 1 до 3 см, средняя степень от 4 до 6 см, боли высокой степени интенсивности – от 7 см и более. Та же шкала использована для оценки выраженности мастальгии. 62 2.2.2. Общее физикальное и гинекологическое обследование Общее физикальное обследование включало общий осмотр, оценку выраженности и характер распределения подкожной жировой клетчатки, определение индекса массы тела (ИМТ), оценку характера оволосения, оценку состояния периферических подкожных вен, измерение пульса и его характеристик, измерение артериального давления (АД). Гинекологический осмотр включал осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное влагалищное исследование. 2.2.3. Гормональное обследование Гормональные исследования проводились на базе лаборатории эндокринологии отдела эндокринологии и репродукции ФГБУ «НИИАГ им.Д.О.Отта» СЗО РАМН. Уровень гормональных показателей в венозной крови определяли методом иммуноферментного анализа. Определение в венозной крови уровня эстрадиола (Э), прогестерона (П), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина (Прл) проводилось иммуноферментными методами с использованием стандартных наборов реактивов "Алкор Био" (Россия) к автоматическому многоканальному фотометру ELх808 для микропланшетов (BioTek Instrumants, США). Содержание ФСГ, ЛГ, Э определялось на 5-7-й день менструального цикла, на 20-23-й день того же цикла определяли уровень П, Э и Прл. Соотношение между уровнями эстрадиола Э и П на 20-23-й день менструального цикла рассчитывалось по формуле (Э/П): Э/П= Концентрация эстрадиола (пмоль/л) ×10-3 Концентрация прогестерона (нмоль/л) 2.2.4. Ультразвуковой метод исследования Ультразвуковое исследование органов малого таза осуществлялось с помощью аппарата «Aloka SSD-1700 (Япония) с использованием 63 трансвагинального датчика с частотой 5,0 МГц. Ультразвуковое исследование проводилось на 5-7-й, 11-13-й, 20-23–й день менструального цикла. Изучение матки проводили в трех плоскостях сканирования: сагиттальной, фронтальной и поперечной. В процессе обследования определяли положение матки, ее размеры, особенности строения миометрия, толщину и структуру эндометрия, размеры яичников и признаки их функциональной активности (состояние фолликулярного аппарата, наличие доминантного фолликула и желтого тела, их размер). При проведении ультразвукового исследования определялся средний объем тела матки (учитывались размеры матки вместе с миоматозными узлами), который вычисляли по формуле: (А×В×С)×0,523, где А – длина, В – ширина, С – переднезадний размер матки. УЗ-признаками лейомиомы матки являлись увеличение матки, узловая конфигурация матки, неоднородная структура миометрия, наличие очаговых скоплений в нем. УЗ-признаки аденомиоза – диффузное увеличение в размерах матки, изменение ее формы, которая приближается к шаровидной, неоднородность миометрия за счет множества эхопозитивных включений, существенное увеличение эхоплотности стенок матки, зазубренность границ эндо- и миометрия, увеличение передне-заднего размера матки за счет утолщения одной стенки, округлых анэхогенных включений и жидкостных полостей, содержащих мелкодисперсную взвесь. УЗ-признаки гиперпластических процессов эндометрия – увеличение толщины эндометрия более 10 мм в первую фазу менструального цикла и более 15 мм во вторую фазу менструального цикла, неоднородность структуры эндометрия, наличие в нем эхопозитивных и эхонегативных включений. 64 Произошедшая овуляция регистрировалась по УЗ-визуализации доминантного фолликула диаметром 17 мм и более на 12-14-й день менструального цикла, присутствию желтого тела на 20-23-й день менструального цикла, характерным признакам секреторных преобразований эндометрия на 20-23-й день менструального цикла. 2.2.5. Исследование молочных желез Комплексное физикальное обследование обследование, молочных желез ультразвуковое и включало в себя маммографическое исследование молочных желез. Пациенткам в возрасте 36-45 лет была проведена математическая оценка 5-летнего риска развития рака молочной железы по модели Гейла. Модель Гейла, разработанная по результатам Breast Cancer Detection Project в 1989 году, учитывает текущий возраст пациентки, возраст менархе и возраст рождения первого ребенка, число биопсий молочной железы, наличие либо отсутствие атипической гиперплазии при гистологическом исследовании биопсии молочной железы, число больных РМЖ родственников первой степени родства. Был рассчитан коэффициент Гейла на 5 лет и на всю жизнь с помощью специализированной компьютерной программы «Gail Model Risk Assessment Tool». В качестве контрольных использовались значения коэффициента риска, рассчитанного по модели Гейла, для женщин с гистологически подтвержденным раком молочной железы и для условно здоровых женщин того же возраста. Ультразвуковое исследование молочных желез проводилось с помощью аппарата «Aloka SSD-1700 (Япония) с использованием линейного датчика с частотой 7,5-10 МГц. Исследование проводилось на 20-23-й день менструального цикла по стандартной методике. При исследовании обращалось внимание изменений. Выявление на наличие узловых и месторасположение образований было проведения операционной биопсии молочных желез. локальных основанием для 65 Результаты морфологического исследования биоптатов оценивались согласно рекомендации гистологической классификации опухолей молочных желез (ВОЗ, 2003 г.) Выделяли непролиферативную, пролиферативную (без атипии клеток), пролиферативную (с клеточной атипией) формы фибрознокистозной болезни. 2.2.6. Гистологическое исследование Исследовалась ткань миометрия, полученная при хирургическом лечении по поводу сочетанных гиперпластических процессов эндо- и миометрия (у 20 женщин – подгруппа 3 основной группы) и изолированной лейомиомы матки (у 20 женщин – подгруппа А группы сравнения). Все пациентки были оперированы в пролиферативную фазу менструального цикла. Как в основной группе, так и в группе сравнения, размер миоматозных узлов был в диапазоне 6-8 см. Гистологически все лейомиомы матки относились к простой форме и были представлены мышечной и соединительной тканью; соединительная ткань преобладала над мышечным компонентом. Митотическая активность и вторичные изменения в виде отека, некробиоза и некроза, отложения солей кальция в опухолях отсутствовали. Морфологическое проводилось им.Д.О.Отта» в исследование операционного патологоанатомическом СЗО РАМН. Перед отделении проведением ФГБУ материала «НИИАГ морфологического исследования фрагмент миометрия объемом 1-2 см3 фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине (рН 7,2), обезвоживали с помощью автоматической станции Leica TP1020 и заливали в парафин согласно стандартной гистологической схеме. Для обзорной окраски использовали гематоксилин и эозин. 66 2.2.7. Иммуногистохимическое исследование Исследовалась ткань миометрия, полученная при хирургическом лечении по поводу сочетанных гиперпластических процессов эндо- и миометрия (у 20 женщин – подгруппа 3 основной группы) и изолированной лейомиомы матки (у 20 женщин – подгруппа А группы сравнения). Иммуногистохимическое исследование проводили на парафиновых срезах. Срезы ткани толщиной 5 мкм помещали на предметные стекла, покрытые поли-L-лизином (Sigma). В качестве первичных антител использовали антитела к Ki-67 (1:50), p53 (1:50), ER (1:30) и PR (1:50), СD31 (1;100), все антитела производства фирмы «Dako» (Дания), и антитела к десмину (1:100) – фирмы «Abcam» (Великобритания). Ki-67 был выбран в качестве показателя пролиферативной активности клеток; р53 – как фактор, отражающий состояние апоптотических процессов в ткани (проапоптозный маркер); рецепторы эстрогенов (ER) и прогестерона (PR) изучались для оценки гормональной чувствительности тканей; СD31 – как маркер эндотелиальных клеток (по его экспрессии можно косвенно судить о васкуляризации ткани); десмин – как маркер клеток мышечной ткани. Функцию ремоделирования внеклеточного матрикса оценивали посредством внеклеточных цинк-зависимых эндопептидаз – матриксных металлопротеиназ (MMP), способных разрушать все типы белков, и их тканевых ингибиторов (TIMP). В настоящее время описано множество заболеваний, сопровождающихся изменением соотношения MMP и TIMP, а также количественного соотношения эндопептидаз внутри самого семейства MMP. Усиление активности металлопротеиназ ММР-2 и ММР-9 коррелирует с усилением патологической трансформации стромального компонента и миометрия. В качестве системы визуализации использовали EnVision/HRP («Dako», Дания), содержащей полимер, конъюгированный с пероксидазой хрена и 67 3,3’-диаминобензидином. Негативный контроль выполнен с применением блокирующей сыворотки (DAKO LSAB 2 kit). Для проведения стандартный иммуногистохимической одноэтапный протокол с реакции использовали демаскировкой антигена (высокотемпературной обработкой ткани) в 0,01 М цитратном буфере (рН 7,60). Для количественной оценки результатов исследования микропрепарат исследовали под микроскопом с настройкой освещения по Кёллеру при увеличении 20× и 100× с целью получения общего представления о результатах ИГХ реакции. иммуногистохимической Количественную реакции проводили оценку на результатов микрофотографиях, полученных с помощью системы фиксации микроскопических изображений, состоящей из микроскопа Nikon Eclipse E400 (Япония), цифровой камеры Nikon DXM1200 (Япония), персонального компьютера на базе Intel Pentium 4, программного обеспечения «АСТ-1», версия 2.12. Из фотосъемки исключались поля зрения, содержащие дефекты ткани, дефекты окрашивания и артефакты. Фотосъемку производили при увеличении 200× (окуляр 10×, объектив 20×), с полным закрытием апертурной диафрагмы, при поднятом конденсоре, в режиме Photo, время экспозиции 1/100 с, чувствительность камеры – максимальная, размер изображения 1280×1024 пикселей, графический формат изображения JPEG (fine). Дальнейшее количественное исследование проводили с помощью программы компьютерного анализа изображений «Морфология 5.0» (ВидеоТест, Россия). Оценку экспрессии маркеров CD31 и десмина проводили с помощью двух показателей – относительной площади экспрессии (S,%) и оптической плотности экспрессии (опт. пл., усл.ед.). Относительную площадь экспрессии (S,%) вычисляли как отношение площади иммунопозитивных клеток к общей 68 площади препарата. Оптическая плотность экспрессии является базовым показателем программы «Морфология 5.0» и вычисляется по формуле: A=ε×l×c, где А=-ln(I/I0), I – интенсивность светового потока, прошедшего через слой светопоглощающего вещества; I0 – интенсивность падающего светового потока; c – концентрация вещества, моль/л; l – толщина светопоглощающего слоя, см; ε – молярный коэффициент поглощения. Экспрессию рецепторов эстрогенов и прогестерона проводили методом Histochemical Score (в модификации McCartey, 1986) по формуле: Hscore=∑P(i)×i, где P(i) – процент ядер клеток, окрашенных с разной интенсивностью; i – интенсивность окрашивания, выраженная в баллах (от 0 до 3); 0 – нет окрашивания, 1 – слабое окрашивание, 2 – умеренное окрашивание, 3 – сильное окрашивание. Для оценки экспрессии Ki 67 и р53 оценивали количество окрашенных ядер мышечных клеток от общего количества ядер мышечных клеток в препарате (%). 2.2.8. Ифракрасная спектрометрия миометрия Исследовалась ткань интактного миометрия, полученная при хирургическом лечении по поводу сочетанных гиперпластических процессов эндо- и миометрия (у 10 женщин – подгруппа 3 основной группы) и изолированной лейомиомы матки (у 10 женщин – подгруппа А группы сравнения). Для определения отличий активности метаболизма у больных с 69 множественными и одиночными очагами гиперпластических процессов матки (лейомиома матки) выполняли инфракрасное (ИК) спектроскопическое исследование. Для этого навеску лиофильно высушенных тканей перетирали в агатовой ступке с 250 мг монокристалла КBr и прессовали в таблетки. ИК-спектры поглощения записывали относительно стандартной таблетки KBr в канале сравнения в спектральном диапазоне 400-4000 см-1. 2.2.9. Оценка про- и антиоксидантной системы биохимическими методами Проведена комплексная оценка состояния про- и антиоксидантной системы по следующим показателям: общая антиоксидантная активность, антирадикальная активность, активность супероксиддисмутазы, активность глутатионпероксидазы, интегральный показатель содержания продуктов перекисного окисления липидов, концентрация нитритов, уровень малонового диальдегида. Определение общей антиоксидантной активности Для оценки общей антиоксидантной активности (АОА) использовали хемилюминесцентную реакцию рибофлавина в присутствии перекиси водорода и ионов двухвалентного железа. Ход определения. В измерительную кювету хемилюминометра «Emilite-1005» (Россия) вносили 0,71 мл 100 мМ калий-фосфатного буфера (рН 9,0), 0,04 мл 10 мМ раствора рибофлавина и 0,05 мл 25 мМ раствора FeSO4 (модельная система). Для инициации процесса вводили 0,2 мл 0,1% раствора перекиси водорода, приготовленного ex temporae. В опытную систему вместо 0,1 мл буфера вносили 0,1 мл сыворотки или гомогената ткани. Измерение свечения осуществляли при 37°С в течение 2 мин. АОА выражали в относительных единицах (1 отн.ед. соответствует 1 мV) и рассчитывали по формуле: AOA=1-S1/S2, 70 где S – средняя величина светосуммы опытного (S1) или контрольного (S2) образцов в относительных единицах. Оценка антирадикальной активности Для определения антирадикальной активности (АРА) использовали раствор устойчивого свободного радикала – 1,1-дифенил-2-пикрилгидразила (ДФПГ). Раствор ДФПГ имеет максимум поглощения при λ=517 нм, который исчезает при добавлении антиоксиданта. Об антирадикальной активности исследуемого образца судили по уменьшению оптической плотности раствора ДФПГ после добавления к нему изучаемого антиоксиданта. Ход определения. Для оценки АРА белки из 0,25 мл пробы (сыворотки крови или гомогената ткани) осаждали 0,25 мл раствора фосфорновольфрамовой кислоты. Объем фильтрата доводили до 1,5 мл бидистиллированной водой и центрифугировали 10 мин при 3000 об/мин, после чего к надосадочной жидкости добавляли 3 мл раствора ДФПГ в этаноле. Пробы хорошо перемешивали, через 5 минут добавляли 3 мл толуола и встряхивали. Для разделения фаз смесь центрифугировали в течение 10 минут при 1000 об/мин. Оптическую плотность верхнего окрашенного слоя измеряли при λ=517 нм против толуола. Контрольная проба содержала 1,5 мл воды. Для расчета использовали разницу оптических плотностей контрольной и опытных проб. Определение активности супероксиддисмутазы Принцип метода определения активности супероксиддисмутазы (СОД) основан на подавлении образцом восстановления нитросинего тетразолия, происходящего радикалы. в Образец модельной сыворотки системе, генерирующей предварительно супероксидные обрабатывали смесью хлороформ-этанол (1:2) для освобождения от избытка белка. Осадок центрифугировали 30 мин при 500 об/мин. В опыт брали 0,05 мл супернатанта. За условную единицу активности СОД принимали то количество образца, которое на 50% тормозит контрольную реакцию. 71 Спектрофотометрическое измерение восстановления нитросинего тетразолия производилось при 540 нм. Ход определения. В кювету спектрофотометра помещали 2 мл реагента, содержащего 3,1 мг ЭДТА, 25 мг нитросинего тетразолия, 46 мг феназинметасульфата в 50 мл 0,15 М Na-фосфатного буфера (рН 7,8) и 0,05 мл супернатанта, полученного после обработки сыворотки крови или гомогената ткани. В контрольную пробу добавляли буфер, не содержащий остальных компонентов. Реакцию запускали, добавляя в кювету 0,1 мл 0,05 мМ раствора НАДН. Через 3-5 мин отмечали нарастание оптической плотности. Определение активности глутатионпероксидазы Принцип метода определение активности глутатионпероксидазы (ГП) основан на разложении ферментом гидроперекиси трет-бутила, в ходе которого используется эквимолярное количество восстановленного глутатиона (ГлSH). С помощью реактива Элмана измерялось количество ГлSH, добавленного изначально и оставшееся в пробе после 5-минутной инкубации с образцом, содержащим фермент. Ход определения. К 0,3 мл сыворотки или супернатанта гомогената ткани добавляли 0,73 мл 0,1 М ТрисHCl буфера, рН 8,5, содержащего 0,34 мМ ЭДТА, в контрольную пробу и такой же объем буфера, содержащего 7,8 г/л ГлSH, в опытную пробу. Реакцию запускали, добавляя во все пробы 0,07 мл 0,5%-ного водного раствора трет-бутила, пробы инкубировали 5 мин при 37°С, после чего реакцию останавливали добавлением 0,2 мл 20% ТХУ. Пробы перемешивали и центрифугировали 10 мин при 3000 об/мин. К 0,1 мл супернатанта добавляли 0,025 мл реактива Элмана (дитио-бис- нитробензойная кислота) и 2,6 мл рабочего буфера. Все процедуры проводились как с опытными, так и с контрольными образцами. Развивалась желтая окраска, которую определяли спектрофотометрически при длине волны 412 нм против соответствующей контрольной пробы. Удельная активность фермента выражалась в мМ ГлSH /мин мг белка. 72 Измерение интенсивности перекисной хемилюминесценции в сыворотке крови В измерительную кювету биохемилюминометра «Emilite-1005» (Россия) вносили 600 мкл фосфатного буфера (60 мМ КН2РО4 и 105 мМ КСl, рН 7,4) и 200 мкл негемолизированной сыворотки крови. Для инициации свечения вводили 200 мкл раствора перекиси водорода (Е230=3,50). Свечение измеряли при 37°С в течение 2 мин. Светосумму (СС) выражали в относительных единицах (1 отн.ед. соответствовала 1 мВ). Определение концентрации нитритов в сыворотке крови Нитриты кислородом – продукты или окисления другими оксида азота окислителями. молекулярным Применяли спектрофотометрический метод определения нитритов в биологических жидкостях с использованием реактива Грисса. Реакцию на нитритные анионы проводили в безбелковом супернатанте сыворотки или плазмы крови. Ход определения. Для осаждения белка к образцам сыворотки добавляли 30%-ный раствор сульфата цинка в количестве, равном 1/20 от объема пробы. После 30-минутной инкубации при комнатной температуре пробы центрифугировали в течение 15 минут при 3000 об/мин, в случае необходимости центрифугирование повторяли. С супернатантом проводили реакцию Грисса, для чего к пробам последовательно добавляли сначала 1%-ный раствор сульфаниловой кислоты в 2 М НС1, а затем через 10 минут – реактив Грисса – 1-нафтил-этилендиамин гидрохлорид (0,02%-ный водный раствор). После инкубации в течение 30 мин в темноте при комнатной температуре развивавалась розовая окраска. Оптическую плотность проб измеряли на спектрофотометре «Beckman DU-65» (США) при длине волны 540 нм. Калибровочный график строили по стандартному раствору нитрита натрия. 73 Определение продуктов ПОЛ, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-тест) – малонового диальдегида В основе метода определения уровня продуктов ПОЛ положено измерение концентрации окрашенного комплекса, образующегося в результате взаимодействия малонового диацетальдегида с двумя молекулами тиобарбитуровой кислоты (ТБК) в кислой среде при 100°С. Ход определения. К 0,3 мл супернатанта, полученного при центрифугировании гомогената тканей, добавляли 1 мл 1%-ной Н3РО4 и 2 мл 0,5%-ной ТБК. Пробы нагревали на водяной бане (100°С) 20 минут, затем охлаждали и образовавшийся окрашенный комплекс экстрагировали с помощью 3 мл бутанола. Пробы центрифугировали 10 мин при 750 g и фотометрировали при длине волны 532 нм. Содержание ТБК активных производных рассчитывали с использованием молярного коэффициента экстинции (1,56×105 М/см) и выражали в наномолях малонового диацетальдегида на 1 мг белка. Определение 6-сульфатоксимелатонина (6-SMT) в моче Для оценки экскреции мелатонина проводилось раздельное его определение в порциях мочи, собранной в дневное и ночное время методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием стандартных наборов. Метод BUHLMANN 6-SMT ELISA основан на конкурентном иммуноферментном анализе, с использованием захватывающих антител. Поликлональные антитела, специфичные к кроличьим иммуноглобулинам, сорбированы в лунках микропланшета, поставляемого в наборе. Во время первой 3-часовой инкубации 6-SMT, присутствующий в предварительно разведенных образцах мочи, контроли и калибраторы, готовые к использованию, соответственно, конкурируют с биотинилированным 6-SMT за сайты связывания высокоспецифичных кроличьих анти-6-SMT антител, а образовавшиеся комплексы (биотинилированные) 6-SMT-антитело захватываются антителами, сорбированными в лунках. После промывки в 74 лунки добавлялась ферментная метка, стрептавидин, конъюгированная с пероксидазой хрена (HRP). Во время второй 30-ти минутной инкубации ферментная метка связывалась с комплексами 6-SMT-биотин/антитело, захваченными в лунках микропланшета. Не связавшаяся ферментная метка удалялась при второй промывке, и в лунки добавляли субстрат TMB (тетраметилбензидин). Во время третьей 30-ти минутной инкубации образовывался окрашенный продукт, и интенсивность окрашивания была обратно пропорциональна количеству 6-SMT, первоначально присутствовавшего в образце. После добавления стоп-раствора (кислоты) цвет жидкости в лунках менялся с голубого на желтый. Измерение оптической плотности проводили при длине волны 450 нм. 2.2.10. Статистический метод Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью персонального компьютера на базе процессора Pentium V и комплекта программ для компьютерной обработки: Exel 2000; SPSS 15. В зависимости от варианта распределения значений показателей при их сравнительной оценке использовались параметрические и непараметрические критерии. Применялась описательная статистика с вычислением среднего M и его ошибки m. Определение статистической достоверности различий сравниваемых среднематиматических показателей применялся критерий t-Стьюдента. Для выявления различий между групами применяли непараметрический критерий Мана-Уитни (U). Корреляционный анализ производился с вычислением коэффициента ранговой корреляции (r) Пирсона. Так же был проведен канонический дискриминационный анализ, позволяющий построить линейную комбинацию различных признаков, подставляя значения в которую можно получить значение дискриминантной функции. Надежность прогнозирования при помощи дискриминантной функции отражается каноническим коэффициентом корреляции. Значимость различий показателей функции для разных групп пациентов оценивали через λ Уилкса. 75 ГЛАВА 3. ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИМИ ПРОЦЕССАМИ ЭНДО- И МИОМЕТРИЯ 3.1. Общая клиническая характеристика пациенток контрольной группы Контрольную группу составили 80 женщин, проходивших диспансерное обследование в отделении дневного стационара клиники акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Возраст обследованных женщин колебался от 19 до 45 лет и в среднем составил 29,4±1,2 лет. На рисунке 3.1 приведено распределение пациенток контрольной группы по возрасту, большинство обследованных женщин относились к возрастной группе 26-35 лет 25 21 34 19-25 лет 26-35 лет 36-45 лет Рис. 3.1. Распределение по возрасту среди пациенток контрольной группы В таблице 3.1 приведены данные о частоте детских инфекций у пациенток контрольной группы, полученные в результате анализа анамнестических данных. У пациенток группы контроля в процессе обследования были исключены соматические и эндокринные расстройства, наличие которых являлось критерием исключения. 76 Таблица 3.1 Перенесенные детские инфекционные заболевания у пациенток контрольной группы (N=80) n M±m, % Ветряная оспа 45 56,3±5,5 Корь 24 30,0±5,1 Краснуха 34 42,5±5,5 Эпидемический паротит 15 18,4±4,4 В таблицах 3.2 и 3.3 приведена характеристика менструальной и репродуктивной функций у обследованных женщин. Таблица 3.2 Характеристика менструальной функции пациенток в контрольной группе (N=80) Характеристика менструальной функции Возраст менархе - 11-12 лет - 13-14 лет - 15 лет Длительность менструального цикла - 21-27 дней - 28-30 дней - 31-35 дней - более 35 дней Менструальные выделения - обильные - умеренные - скудные Болезненность менструаций - безболезненные - болезненные Число женщин, n M±m, % 64 10 6 80±4,5 12,5±3,7 7,5±2,9 16 54 10 – 20,0±4,5 67,5±5,2 12,5±3,7 – 15 53 12 18,8±4,4 66,3±5,3 15,0±4,0 78 2 97,5±1,7 2,5±1,7 77 Таблица 3.3 Характеристика репродуктивной функции у пациенток контрольной группы (N=80) I роды Более I родов Искусственные аборты Спонтанные аборты 43 24 22 2 53,8±5,6 30,0±5,1 27,5±5,0 2,5±1,7 n %(M±m) Из таблиц 3.2 и 3.3 видно, что пациентки контрольной группы характеризовались нормальным менструальным циклом; у 83,8% из них в анамнезе были роды, 16% женщин имели в анамнезе только аборты. 3.2. Общая клиническая характеристика пациенток основной группы Основную группу составили 470 пациенток с лейомиомой матки в сочетании с аденомиозом и (или) доброкачественными гиперпластическими процессами эндометрия, проходившие обследование и лечение в клинике акушерства и гинекологии ФГБУ ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, ФГБУ «НИИАГ им.Д.О.Отта» СЗО РАМН. Пациентки основной группы были разделены на 3 подгруппы. На рисунке 3.2 представлена структура основной группы исследования. Подгруппу 1 составили пациентки, у которых лейомиома матки сочеталась с аденомиозом. Подгруппу 2 составили пациентки с сочетанием лейомиомы матки и доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия. В подгруппу 3 были включены пациентки с сочетанием всех трех гиперпластических процессов (лейомиома матки, аденомиоз, эндометрия). доброкачественные гиперпластические процессы 78 Рис. 3.2. Структура основной группы Возраст пациенток основной группы колебался от 19 до 45 лет. Большинство пациенток основной группы (42,97%) относились к возрасту 26-35 лет. В таблице 3.4 приведено распределение пациенток подгрупп основной группы по возрасту. Таблица 3.4 Распределение по возрасту среди пациенток основной группы (N=470) Возраст № Подгруппа 1 N=109 Подгруппа 2 N=179 Подгруппа 3 N=182 n (M±m), % n (M±m), % n (M±m), % Всего N=470 n (M±m), % 19-25 лет I 30 27,5±4,3 34 19,0±2,9 28 15,4±2,7 92 19,58±1,3 26-35 лет II 49 45,0±4,8 71 39,7±3,7 82 45,1±3,7 202 42,97±1,5 36-45 лет III 30 27,5±4,3 74 41,3±3,7 72 39,6±3,6 176 37,45±1,4 Р pI-II<0,01 pII-III<0,01 pI-II<0,001 pI-III<0,001 pI-II<0,001 pI-III<0,001 pII-III<0,01 pI-II<0,001 pI-III<0,001 pII-III<0,01 79 Из таблицы 3.4 видно, что сочетание лейомиомы матки с гиперпластическими процессами эндометрия (подгруппа 2) достоверно реже встречалось у женщин в возрасте 19-25 лет, и с одинаковой более высокой частотой в возрасте 26-35 и 36-45 лет. Сочетание лейомиомы матки c аденомиозом (подгруппа 1) наиболее часто выявлялось у женщин 26-35 лет, реже в возрастных группах 19-25 и 36-45 лет. В подгруппе 3 (лейомиома матки+аденомиоз+доброкачественные гиперпластические процессы эндометрия) преобладали пациентки в возрасте 26-35 и 36-45 лет. Анализ анамнестических анкетирования пациенток, данных, показал полученных достаточно в результате большую частоту встречаемости детских инфекционных заболеваний в анамнезе. Полученные данные приведены в таблице 3.5. Таблица 3.5 Перенесенные детские инфекционные заболевания (N=470) Подгруппа 1 N=109 N (M±m), % Подгруппа 2 N=179 n (M±m), % Подгруппа 3 N=182 n (M±m), % Ветряная оспа 70 64±4,6 97 54,2±3,7 109 59,9±3,6 Корь 32 29,4±4,4 54 30,2±3,4 49 26,9±3,3 Краснуха 51 46,8±4,8 87 48,6±3,7 92 50,5±3,7 Эпидемический паротит 24 22,0±4,0 38 21,2±3,1 46 25,3±3,2 Анализ перенесенных ранее и имеющихся в настоящее время у пациенток экстрагенитальных заболеваний показал большую распространенность у них хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта и гепатобиллиарной системы, сердечно-сосудистой системы, эндокринной патологии и мочевыделительной системы. Заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы имели место у 257 пациенток основной группы (54,7%). В таблице 3.6 представлена структура этих заболеваний в подгруппах. 80 Таблица 3.6 Структура заболеваний желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы у пациенток основной группы (N=470) Хронический гастрит Язвенная болезнь желудка Желчнокаменная болезнь Хронический панкреатит Синдром раздраженного кишечника Подгруппа 1 N=109 Подгруппа 2 N=179 Подгруппа 3 N=182 n n n (M±m), % (M±m), % (M±m), % Всего N=470 n (M±m), % 42 38,5±4,6 57 31,8±3,7 62 34,1±3,6 161 34,3±2,2 11 10,1±4,4 18 10,1±3,4 22 12,1±3,3 51 10,9±1,4 14 12,8±4,8 21 11,7±3,7 25 13,7±3,7 60 12,8±1,5 10 9,2±2,8 14 7,8±2,0 12 6,6±1,8 36 7,7±1,2 12 11,0±4,0 18 10,1±3,1 19 10,4±3,2 49 10,4±1,4 Заболевания сердечно-сосудистой системы в основной группе так же встречались более чем в половине случаев – 53,6% (252 пациентки), их структура представлена в таблице 3.7. Таблица 3.7 Структура заболеваний сердечно-сосудистой системы в подгруппах основной группы (N=470) Подгруппа 1 N=109 n (M±m), % Подгруппа 2 N=179 n (M±m), % Гипертоническая 23 21,1±4,6 57 31,8±3,7 болезнь Вегето-сосудистая 28 25,7±4,4 18 10,1±3,4 дистония Атеросклеротический 15 13,8±4,8 21 11,7±3,7 кардиосклероз Ишемическая 6 5,5±4,0 18 10,1±3,1 болезнь сердца Варикозная болезнь Подгруппа 3 N=182 n (M±m), % Всего N=470 n (M±m), % 62 34,1±3,6 142 30,2±2,1 22 12,1±3,3 68 14,5±1,6 25 13,7±3,7 61 13,0±1,6 19 10,4±3,2 43 9,1±1,3 42 38,5±4,7 52 29,1±3,4 52 28,6±3,3 146 31,1±2,1 81 Заболевания эндокринной системы были представлены сахарным диабетом I и II типов, аутоиммунным тиреоидитом, ожирением. В таблице 3.8 представлена частота этих заболеваний среди пациенток основной группы. Таблица 3.8 Структура заболеваний эндокринной системы у пациенток основной группы (N=470) Подгруппа 1 N=109 Подгруппа 2 N=179 Подгруппа 3 N=182 n n n (M±m), % (M±m), % (M±m), % Всего N=470 n (M±m), % Сахарный диабет I и II типа 19 17,4±3,6 24 13,4±2,5 39 21,4±3,0 82 17,4±1,8 Аутоиммунный тиреоидит 15 13,8±4,8 26 14,5±2,6 27 14,8±2,6 68 14,5±1,6 Ожирение 79 72,5±4,3 126 70,4±3,4 146 74,7±3,2 351 74,4±2,0 Заболевания мочевыделительной системы среди пациенток основной группы были представлены в основном хроническим пиелонефритом, вне обострения. Его частота в подгруппах составила 38,5±4,7%, 47,5±3,7% и 34,1±3,5% соответственно. Данные акушерско-гинекологического анамнеза пациенток основной группы представлены в таблицах 3.9, 3.10. 82 Таблица 3.9 Характеристика менструальной функции у женщин основной группы (N=470) Характеристика менструальной функции Основная группа Число женщин, n (M±m), % 93 298 79 19,8±1,8 63,4±2,2 16,8±1,7 92 251 127 – 19,6±1,8 53,1±2,3 27,0±2,0 – 311 159 – 66,2±2,2 33,8±2,2 – 130 340 27,7±2,1 72,3±2,1 Возраст менархе - 11-12 лет - 13-14 лет - 15 лет Длительность менструального цикла - 21-27 дней - 28-30 дней - 31-35 дней - более 35 дней Менструальные выделения - обильные - умеренные - скудные Болезненность менструаций - безболезненные - болезненные Таблица 3.10 Характеристика репродуктивной функции у пациенток основной группы в сравнении с группой контроля Подгруппа 1 N=109 n (M±m), % Подгруппа 2 N=179 n (M±m), % Подгруппа 3 N=182 n (M±m), % Контроль N=80 n (M±m), % I роды 46 42,2±4,7 73 40,8±3,7 62 34,1±3,5 43 53,8±5,6 Более I родов Искусственные аборты Спонтанные аборты Sterilitas I 24 22,0±4,0 34 19,0±2,9 30 16,5±2,8 24 30,0±5,1 53 48,6±4,8 74 41,3±3,7 111 61,0±3,6 22 27,5±5,0 16 14,7±3,4 23 12,8±2,5 39 21,4±3,0 2 2,5±1,7 6 5,5±2,2 6 3,4±1,3 13 7,1±1,9 – Sterilitas II 4 3,7±1,8 7 3,9±1,4 8 4,4±1,5 – 83 В большинстве случаев поводом для обращения за медицинской помощью были жалобы на маточные кровотечения, в литературе они получили название негравидарных ургентных меноррагий, на развитие симптомов характерных для вторичной анемии, на наличие болевого синдрома. На рисунке 3.3. приведена структура жалоб в подгруппах основной группы. Из рисунка 3.3 видно, что среди жалоб, предъявляемых пациентками, первое место в подгруппах 1 и 3 занимал болевой синдром, в то время как в подгруппе 2 на первом месте стояли ургентные негравидарные кровотечения. При этом в большей степени все жалобы были выражены при сочетании лейомиомы матки с аденомиозом и с доброкачественными гиперпластическими процессами эндометрия, в наименьшей – при сочетании лейомиомы только с доброкачественными гиперпластическими процессами эндометрия. Рис. 3.3. Структура жалоб, предъявляемых пациентками основной группы 84 3.3. Общая клиническая характеристика пациенток группы сравнения Группу сравнения составили гиперпластическими процессами 532 пациентки эндо- и с изолированными миометрия, проходившие обследование и лечение в клинике акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, ФГБУ «НИИАГ им.Д.О.Отта» СЗО РАМН. Для последующего анализа пациентки группы сравнения были разделены на 3 подгруппы. На рисунке 3.4 представлена структура группы сравнения. Подгруппу А составили пациентки, с изолированной лейомиомой матки. Подгруппу Б составили пациентки с изолированным аденомиозом. В подгруппу В были включены пациентки с изолированными доброкачественными гиперпластическими процессами эндометрия. 242 147 143 подгруппа А подгруппа Б подгруппа В Рис. 3.4. Структура группы сравнения Возраст пациенток группы сравнения колебался от 19 до 45 лет; преобладали женщины в возрасте 26-35 лет (41,0%), численность групп 19-25 и 36-45 лет практически не различалась. В таблице 3.11 приведено распределение пациенток подгрупп группы сравнения по возрасту. Из таблицы видно, что изолированные гиперпластические процессы эндометрия 85 и изолированная миома матки преобладали у женщин 26-35-летнего возраста, реже они встречались у пациенток и 19-25 36-45 лет. Изолированный аденомиоз чаще выявлялся у пациенток в возрасте 19-25 лет и 26-35 лет и реже в возрасте 36-45 лет. Таблица 3.11 Распределение по возрасту среди пациенток группы сравнения (N=532) Возраст Подгруппа А N=147 № Подгруппа Б N=143 Подгруппа В N=242 Всего N=532 n (M±m), % n (M±m), % n (M±m), % I 27 18,4±3,2 54 37,8±4,1 28 15,4±2,7 26-35 лет II 68 46,3±4,1 53 37,1±4,0 82 45,1±3,7 202 42,97±1,5 36-45 лет III 52 35,4±3,9 36 25,2±3,6 68 28,1±2,9 156 29,3±1,4 19-25 лет P I-II<0,001 P I-III<0,001 Р Анализ P I-III<0,05 PII-III<0,05 анамнестических PII-III<0,01 данных, полученных n (M±m), % 92 19,58±1,3 P I-II<0,001 P I-III<0,001 PII-III<0,001 в результате анкетирования пациенток группы сравнения, показал большую частоту встречаемости детских инфекционных заболеваний в анамнезе. Полученные данные приведены в таблице 3.12. Таблица 3.12 Перенесенные детские инфекционные заболевания у пациенток группы сравнения (N=532) Подгруппа А N=147 n (M±m), % Ветряная оспа Корь Краснуха Эпидемический паротит Подгруппа Б N=143 n (M±m), % Подгруппа В N=242 n (M±m), % 96 40 76 65,3±3,9 27,2±3,7 51,7±4,1 84 36 62 58,7±4,1 25,2±3,6 43,4±4,1 160 69 116 66,1±3,0 28,5±2,9 47,9±3,2 32 21,8±3,4 35 24,5±3,6 43 17,8±2,5 86 Сведения о перенесенных ранее и имеющихся в настоящее время у пациенток группы сравнения экстрагенитальных заболеваний приведены в таблицах 3.13- 3.15. Таблица 3.13 Структура заболеваний желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы у пациенток группы сравнения (N=532) Подгруппа А N=147 Подгруппа Б N=143 Подгруппа В N=242 n n n (M±m), % (M±m), % Хронический гастрит 37 25,2±3,6 60 42,0±4,1 83 Язвенная 9 6,1±2,2 27 18,9±3,3 41 болезнь желудка Желчнокаменная 28 19,0±3,2 31 21,7±3,4 55 болезнь Хронический 12 8,2±2,3 10 7,0±2,1 17 панкреатит Синдром раздраженного 6 4,1±1,6 9 6,3±2,0 10 кишечника Таким образом, заболевания (M±m), % Всего N=532 n (M±m), % 34,3±3,1 180 33,8±2,1 16,9±2,4 77 14,5±1,5 22,7±2,7 114 21,4±1,8 7,0±1,6 39 7,3±1,1 4,1±1,3 25 4,7±0,9 желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы имели место у 214 пациенток группы сравнения, что составило 40,2%. Заболевания сердечно-сосудистой системы в группе сравнения встречались у 33% пациенток (186 случаев), их структура представлена в таблице 3.14. 87 Таблица 3.14 Структура заболеваний сердечно-сосудистой системы у пациенток группы сравнения (N=532) Гипертоническая болезнь Вегето-сосудистая дистония Атеросклеротический кардиосклероз Ишемическая болезнь сердца Варикозная болезнь Подгруппа А N=147 Подгруппа Б N=143 Подгруппа В N=242 n n n (M±m), % (M±m), % (M±m), % Всего N=532 n (M±m), % 34 23,1±3,5 41 28,7±3,8 75 31,0±3,0 150 28,2±2,0 12 8,2±2,3 26 18,2±3,2 26 10,7±2,0 64 12,0±1,4 6 4,1±1,6 9 6,3±2,0 15 6,2±1,6 30 5,6±1,0 8 5,4±1,9 11 7,7±2,2 19 7,9±1,7 30 7,1±1,1 13 8,8±2,3 19 13,3±2,8 27 11,2±2,0 59 11,1±1,4 Заболевания эндокринной системы были представлены сахарным диабетом I и II типов, аутоиммунным тиреоидитом, ожирением. В таблице 3.15 представлена частота этих заболеваний среди пациенток группы сравнения Таблица 3.15 Структура заболеваний эндокринной системы у пациенток группы сравнения (N=532) Подгруппа А n=147 n (M±m), % Сахарный диабет I и II типа Аутоиммунный тиреоидит Ожирение Подгруппа Б n=143 n (M±m), % Подгруппа В n=242 n (M±m), % Всего n=532 n (M±m), % 19 12,9±2,8 22 15,4±3,0 43 17,8±2,5 84 15,8±1,6 26 17,7±3,1 17 11,9±2,7 44 18,2±2,5 87 16,4±1,6 48 32,7±3,9 41 28,7±3,8 102 42,1±3,2 191 33,0±2,0 88 Частота хронического пиелонефрита в подгруппах пациенток группы сравнения составила 27,9±3,7%, 26,6±3,7% и 22,3±2,7% соответственно. Данные акушерско-гинекологического анамнеза пациенток группы сравнения представлены в таблицах 3.16, 3.17. Таблица 3.16 Характеристика менструальной функции у женщин группы сравнения (N=532) Характеристика менструальной функции Группа сравнения Число женщин, n (M±m), % - 11-12 лет 137 25,8±1,9 - 13-14 лет 306 57,5±2,1 - 15 лет 89 16,7±1,6 - 21-27 дней 159 29,9±2,0 - 28-30 дней 243 57,5±2,1 - 31-35 дней 130 24,4±1,9 – – - обильные 349 65,6±2,1 - умеренные 183 34,4±2,1 – – - безболезненные 236 44,4±2,2 - болезненные 296 55,6±2,2 Возраст менархе Длительность менструального цикла - более 35 дней Менструальные выделения - скудные Болезненность менструаций 89 Таблица 3.17 Характеристика репродуктивной функции у пациенток группы сравнения и группы контроля Подгруппа А N=147 Подгруппа Б N=143 Подгруппа В N=242 n n (M±m), % n (M±m), % (M±m), % Контроль N=80 n (M±m), % I роды 64 43,5±4,1 78 54,5±4,2 10 9 45,0±3,2 43 53,8±5,6 Более I родов 34 23,1±3,5 37 25,9±3,7 49 20,2±2,6 24 30,0±5,1 65 44,1±4,1 67 46,9±4,2 98 40,5±3,2 22 27,5±5,0 18 12,2±2,7 26 18,2±3,2 34 14,0±2,2 2 Sterilitas I 5 3,4±1,5 7 4,9±1,8 8 3,3±1,1 – Sterilitas II 7 4,8±1,8 9 6,3±2,0 18 7,4±1,7 – Искусственные аборты Спонтанные аборты На рисунке 3.5 приведена структура жалоб, 2,5±1,7 предъявляемых пациентками группы сравнения. Поводом для обращения за медицинской помощью маточные кровотечения, симптомы вторичной анемии и болевой синдром. Из рисунка видно, что в наибольшей степени жалобы были выражены у пациенток с аденомиозом. У пациенток с изолированной лейомиомой (подгруппа А) матки все три жалобы встречались приблизительно с одинаковой частотой. А в подгруппе В (изолированные доброкачественные гиперпластические процессы эндометрия) преобладали жалобы на кровотечения и анемию, жалобы на боли встречались реже, чем в подгруппах А и Б. 90 Рис. 3.5. Структура жалоб, предъявляемых пациентками группы сравнения 3.4. Оценка роли соматических заболеваний и гинекологического анамнеза для развития пролиферативных заболеваний матки Была проведена оценка роли соматических заболеваний, особенностей гинекологического анамнеза и репродуктивной функции в качестве предикторов гиперпластических процессов эндо- и миометрия у пациенток с изолированными гиперпластическими процессами: лейомиома матки, аденомиоз, доброкачественные гиперпластические процессы эндометрия и с сочетаниями лейомиомы матки с аденомиозом, и/или гиперпластическими процессами эндометрия. Для оценки использовался метод дискриминантного анализа, позволяющий построить линейную комбинацию различных признаков, подставляя значения в которую можно получить значение дискриминантной функции. Надежность прогнозирования при помощи дискриминантной функции отражается каноническим коэффициентом корреляции. Значимость различий показателей функции для разных групп пациентов оценивается через λ Уилкса. 91 Цель данного анализа заключалась в создании математической модели, позволяющей прогнозировать развитие гиперпластических процессов матки. В качестве инфекционных предикторов заболеваний, сердечно-сосудистой системы, рассматривались болезней наличие желудочно-кишечного эндокринной патологии, детских тракта, нарушений менструальной и репродуктивной функции. Математическое описание оцениваемых факторов выглядело следующим образом: возраст – количество полных лет; возраст менархе – количество полных лет; длительность менструального цикла – количество дней; болезненность менструаций 0 – безболезненные, 1 – болезненные; менструальные выделения 0 – скудные, 1- умеренные, 2 – обильные; число родов 0 – не было, 1 – одни, 2 – двое и больше; во всех остальных случаях – 0 наличие признака, 1 отсутствие. Таблица 3.18 Коэффициенты канонической корреляции для предикторов доброкачественных пролиферативных заболеваний матки у женщин репродуктивного возраста Лейомиома Аденомиоз Гиперпластические процессы эндометрия Детские инфекции 0,055 0,059 0,03 0,067 Заболевания желудочно-кишечного тракта 0,17 0,149 0,112 0,263 Заболевания сердечно-сосудистой системы 0,251 0,217 0,187 0,353 Эндокринные заболевания 0,356 0,194 0,284 0,485 Менструальная функция 0,287 0,156 0,201 0,48 Репродуктивная функция 0,219 0,196 0,168 0,298 0,391 0,277 0,318 0,552 0,409 0,306 0,322 0,562 0,405 0,23 0,317 0,596 Оцениваемые факторы Заболевания сердечно-сосудистой системы+ +Эндокринные заболевания Заболевания желудочно-кишечного тракта+ +Заболевания сердечно-сосудистой системы+ +Эндокринные заболевания Менструальная функция+ +Эндокринные заболевания Сочетанные гиперпластические процессы матки 93 Исследовались четыре вида дискриминантных функций: лейомиома – 0 означает отсутствие лейомиомы, 1 – наличие; аденомиоз – 0 означает отсутствие аденомиоза, 1 – наличие; доброкачественные гиперпластические процессы эндометрия – 0 означает отсутствие их, 1 – наличие; сочетанные гиперпластические процессы матки – 0 означает отсутствие всех трех гиперпластических процессов, 1 – наличие только одного из них, 2 – наличие двух, 3 – наличие всех трех гиперпластических процессов из рассматриваемых. Дискриминантная функция изучалась в тех случаях, когда коэффициент канонической корреляции был равен или превышал 0,33, это значение было выбрано в качестве минимально приемлемого. В таблице 3.18 они выделены жирным шрифтом. Наиболее интересны функции, которые выявляют риск возникновения гиперпластических процессов матки, связанный с одним, двумя или максимум тремя факторами, тем самым подчеркивая их значимость (ячейки в таблице выделены темным цветом). Построение функции с большим, чем три, числом факторов не дает наглядной картины влияния отдельных предикторов на гиперпластические процессы матки. Для солитарной лейомиомы матки в порядке возрастания значимости эти факторы можно расположить следующим образом: эндокринные заболевания+возраст; +эндокринные сердечно-сосудистые заболевания; +сердечно-сосудистые болезни заболевания+возраст+ желудочно-кишечного заболевания+возраст+эндокринная тракта+ патология; особенности менструальной функции+возраст+эндокринные заболевания. Для сочетанных гиперпластических процессов матки значимыми оказались следующие факторы и их сочетания: расстройства менструальной функции, эндокринные заболевания+возраст; сердечно-сосудистые заболевания+ +возраст+эндокринные заболевания; болезни желудочно-кишечного тракта+ 94 +сердечно-сосудистые заболевания+возраст+эндокринная патология; особенности менструальной функции+возраст+эндокринные заболевания. Коэффициенты линейных форм для дискриминантных функций приведены в таблице 3.19. Для всех дискриминантных функций, приведенных в таблице 3.19, λ Уилкса меньше 0,001, что подтверждает значимость различий дискриминантной функции, вычисленной для разных групп пациентов. Например: столбец 4 (эндокринные заболевания: гиперплазия эндометрия) показывают, что в развитии гиперпластических процессов эндометрия наиболее значимым предиктором из эндокринных патологий является ожирение, поскольку соответствующий коэффициент (2,173) наибольший из всех коэффициентов для эндокринных предикторов. Для любой пациентки риск возникновения лейомиомы матки, связанный с наличием заболеваний эндокринной системы, можно оценить, используя следующую функцию (столбец 3 табл. 3.19): РИСК ЛЕЙОМИОМЫ=1,979×Ожирение+0,102×Аутоимунный тиреоидит+ +0,064×Сахарный диабет+0,046×Возраст–2,445 Здесь переменные Сахарный диабет, Аутоимунный тиреоидит, Ожирение принимают значение 0 при отсутствии нарушений, 1 – при их наличии. Если после замены значений переменных данными конкретного пациента, значение функции ближе к 0, то это говорит о низком риске развития лейомиомы матки, если ближе к 1 – о высоком. Например: Пациентка В., 36 лет, страдающая сахарным диабетом и ожирением. 1,979×1+0,102×0+0,064×1+0,046×36–2,445=1,254 Полученное значение ближе к 1, чем к 0, следовательно, высок риск развития лейомиомы матки. Таблица 3.19 Коэффициенты линейных форм для дискриминантных функций Сердечнососудистые заболевания: Гиперплазия эндометрия Возраст Гипертоническая болезнь ВСД Атеросклероз кардиосклероз ИБС Варикозная болезнь Сахарный диабет I и II типа АИТ Ожирение Хронический гастрит Язвенная болезнь желудка ЖКБ Хронический панкреатит Синдром ,034 ЖКТ+ СердечноЖКТ+ +Сердечно- Менструальная Эндокринные Менструальная Сердечнососудистые +СердечноЭндокринные сосудистые+ функция+ заболевания: функция: сосудистые заболевания+ сосудистые+ заболеваниия: +Эндокринные +Эндокринные Гиперплазия Гиперплазия заболевания: +Эндокринные +Эндокринные Лейомиома заболевания: заболевания: эндометрия эндометрия Эндометриоз заболевания: заболевания: Гиперплазия Лейомиома Лейомиома Лейомиома эндометрия ,046 ,028 ,013 ,022 ,041 ,039 ,022 ,844 ,623 ,151 ,182 ,588 1,089 ,774 ,241 ,236 ,726 1,361 ,790 ,740 ,705 ,789 ,506 1,861 ,192 ,937 -,035 ,955 -,007 ,929 ,184 ,935 Менструальная функция+ +Эндокринные заболевания: Гиперплазия эндометрия ,041 ,015 ,064 ,408 ,385 ,042 ,069 ,382 ,038 ,443 ,102 1,979 ,160 2,173 ,105 1,831 ,022 1,674 ,069 1,630 ,097 1,786 ,038 1,563 ,219 1,529 -,157 ,465 -,766 ,219 -,490 -,229 ,244 ,062 ,065 ,251 Продолжение таблицы 3.19 Сердечнососудистые заболевания: Гиперплазия эндометрия раздраженного кишечника Возраст менархе Длительность менструального цикла Болезненные менструации, число Менстуальные выделения, число Число родов Искусственные аборты Спонтанные аборты Бесплодие 1 Бесплодие 2 Ветряная оспа Корь Краснуха Эпидемический паротит (Константа) -1,914 ЖКТ+ ЖКТ+ Сердечно+Сердечно- Менструальная +СердечноЭндокринные Менструальная Сердечнососудистые сосудистые+ Эндокринные функция+ функция: сосудистые заболевания+ сосудистые+ заболевания: +Эндокринные +Эндокринные заболеваниия: Гиперплазия Гиперплазия заболевания: +Эндокринные +Эндокринные Лейомиома заболевания: заболевания: эндометрия эндометрия Эндометриоз заболевания: заболевания: Гиперплазия Лейомиома Лейомиома Лейомиома эндометрия -2,445 -2,035 Менструальная функция+ +Эндокринные заболевания: Гиперплазия эндометрия ,424 ,196 ,320 ,035 ,030 ,022 1,325 ,268 ,717 1,022 ,753 ,917 -6,408 -7,911 -9,450 -2,183 -2,430 -2,164 -2,313 97 3.5. Сравнительная характеристика клинических проявлений пролиферативных заболеваний матки в основной группе и в группе сравнения В таблице 3.20 приведены данные о распространенности изолированных и сочетанных гиперпластических процессов эндо- и миометрия у пациенток разных возрастов. Проведенное исследование показало, что изолированные и сочетанные формы гиперпластических процессов матки наиболее часто встречаются среди пациенток в возрастной группе 26-35 лет. У пациенток в возрастной группе 36-45 лет частота изолированных гиперпластических процессов матки достоверно снижается. В тоже время частота выявления сочетанных гиперпластических процессов матки в возрастной группе 36-45 лет не имеет достоверных различий с пациентками возрастной группы 26-35 лет. Таблица 3.20 Распределение по возрасту пациенток основной группы и группы сравнения Возраст Основная группа N=470 № Группа сравнения N=532 n (M±m), % n (M±m), % 19-25 лет I 92 19,6±1,8 158 29,7±2,0 26-35 лет II 202 43,0±2,3 218 41,0±2,1 III 176 37,4±2,2 156 29,3±2,0 36-45 лет PI-II<0,001 PI-III<0,001 P PI-II<0,01 PII-III<0,01 Среди жалоб, послуживших поводом для обращения за медицинской помощью, существенную долю составили жалобы на маточные кровотечения. Кровотечения встречались в форме: меноррагий, метроррагий, мажущих кровянистых выделений до и после менструации, в некоторых случаях имело место сочетание указанных жалоб. Данные приведены в таблицах 3.21, 3.22. 98 Таблица 3.21 Маточные кровотечения у пациенток основной группы (N=470) Подгруппа 1 N=109 Подгрупа 2 N=179 Подгруппа 3 N=182 I II III Всего N=470 Р n (M±m), % n (M±m), % n (M±m), % n (M±m), % Всего предъявляли жалобы PI-II<0,01 76 69,7±4,4 88 49,2±3,7 147 80,8±2,9 311 66,2±2,2 PI-III<0,05 PII-III<0,01 Меноррагия 21 19,3±3,8 26 29,5±4,9 32 21,8±3,4 79 16,8±1,7 PII-III<0,01 Метроррагия 11 10,1±2,9 25 28,4±4,8 39 26,5±3,6 75 16,0±1,7 PI-II <0,01 I-III P <0,01 Менометроррагия 15 13,8±3,3 27 30,7±4,9 44 29,9±3,8 86 18,3±1,8 PI-II<0,01 PI-III<0,01 Мажущие выделения до и после менструации P <0,01 29 26,6±4,2 14 7,8±2,0 52 28,6±3,3 95 20,2±1,9 PI-II <0,001 II-III Таблица 3.22 Маточные кровотечения у пациенток группы сравнения (N=532) Подгруппа А Подгрупа Б Подгруппа В Всего N=147 N=143 N=242 N=532 I II III n (M±m), % n (M±m), % n (M±m), % n (M±m), % Всего предъявляли жалобы Меноррагия Метроррагия Р P <0,001 62 42,2±4,1 101 70,7±3,8 92 38,0±3,1 255 47,9±2,2 P I-II <0,001 II-III PI-II<0,05 27 43,5±6,3 38 25,9±3,6 31 12,8±2,1 96 18,0±1,7 PI-III<0,001 PII-III<0,001 P <0,001 15 24,2±5,4 34 23,1±3,5 23 9,5±1,9 72 13,5±1,5 PI-III <0,01 II-III Менометроррагия 20 32,3±5,9 22 15,0±2,9 24 9,9±1,9 66 12,4±1,4 PI-II<0,01 PI-III<0,01 Мажущие выделения до и после менструации P <0,001 12 8,2±2,3 39 26,5±3,6 32 13,2±2,1 83 15,6±1,6 PI-II <0,01 II-III 99 Степень тяжести кровопотери оценивалась на основании анамнестических данных о количестве теряемой крови, по количеству и виду используемых гигиенических прокладок, а также по степени анемизации пациенток. При оценке менструации обычным суммарным количеством менструальных выделений считали 50-200 мл крови, случаи превышения этого объема учитывались как меноррагия. Как результат маточных кровотечений у части пациенток развилась железодефицитная анемия. Оценка степени анемизации проводилась на следующей основе: анемия легкой степени тяжести – снижение уровня гемоглобина ниже 110 г/л, но выше 90 г/л, средней степени – 89 и 70 г/л на литр соответственно, тяжелая анемия – снижение гемоглобина ниже 70 г/л. Данные о степени выраженности анемии у обследованных пациенток основной группы приведены в таблице 3.23. Из таблицы видно, что железодефицитная анемия различной степени достоверно чаще встречалась у женщин при сочетании трех гиперпластических процессов матки: примерно у 70% наблюдавшихся. Таблица 3.23 Выраженность анемии у пациенток основной группы (N=470) Подгруппа 1 N=109 Подгрупа 2 N=179 Подгруппа 3 N=182 I II III n (M±m), % n (M±m), % n (M±m), % Всего N=470 n Р (M±m), % PI-II<0,05 Всего 58 53,2±4,8 74 41,3±3,7 129 70,9±3,4 261 55,5±2,3 PI-III<0,01 PII-III<0,001 Легкая степень анемии P <0,05 24 41,4±6,5 17 23,0±4,9 31 24,0±3,8 72 27,6±2,8 PI-II <0,05 I-III Средняя степень 26 44,8±6,5 35 47,3±5,8 80 62,0±4,3 141 54,0±3,1 PI-III<0,05 анемии Тяжелая степень анемии P <0,05 8 13,8±4,5 23 31,1±5,4 18 14,0±3,1 49 18,8±2,4 PI-II <0,01 II-III 100 У пациенток группы сравнения чаще всего диагностировалась железодефицитная анемия легкой степени (70%), значительно реже анемия средней степени тяжести (24%) и анемия тяжелой степени (4,9%), данные таблицы 3.24. Таблица 3.24 Выраженность анемии у пациенток группы сравнения (N=532) Подгруппа А N=147 I Подгрупа Б N=143 II n (M±m), % n Подгруппа В N=242 III (M±m), % N (M±m), % Всего n=532 n Р (M±m), % Всего 53 36,1±4,0 64 44,8±4,2 86 35,5±3,1 203 38,2±2,1 Легкая степень анемии 26 49,1±6,9 48 75,0±5,4 70 81,4±4,2 144 70,9±3,2 PI-II <0,001 I-III P <0,01 Средняя степень P <0,05 21 39,6±6,7 14 21,9±5,2 14 16,3±4,0 49 24,1±3,0 PI-II <0,01 анемии I-III Тяжелая степень анемии 6 11,3±4,4 2 3,1±2,2 2 P <0,05 2,3±1,6 10 4,9±1,5 PI-II <0,01 II-III Другими частыми жалобоми были болезненные менструации, боль и дискомфорт при половом акте, боли внизу живота не связанные с менструальным циклом. Частота встречаемости альгодисменорея, диспареуния, хронических тазовых болей представлена в таблицах 3.25, 3.26. Необходимо отметить, что, несмотря на распространенность жалоб во всех группах, достоверно чаще болевой синдром отмечен у пациенток с сочетанием аденомиоза, лейомиомы матки и гиперпластических процессов эндометрия в 94% случаев. 101 Таблица 3.25 Характер болевого синдрома у пациенток основной группы (N=470) Подгруппа 1 Подгрупа 2 Подгруппа 3 Всего N=109 N=179 N=182 N=470 I II III n (M±m), % n (M±m), % n (M±m), % n (M±m), % Р P <0,01 Всего 49 45,0±4,8 62 34,6±3,6 118 64,8±3,5 229 48,7±2,3 PI-III II-III<0,001 Альгодисменорея 22 44,9±7,1 19 30,6±5,9 53 44,9±4,6 94 41,0±3,3 Диспареуния 19 38,8±7,0 27 43,5±6,3 42 35,6±4,4 88 38,4±3,2 Хронические тазовые боли не 8 16,3±5,3 16 25,8±5,8 23 19,5±3,6 47 20,5±2,7 связанные с циклом Таблица 3.26 Характер болевого синдрома у пациенток группы сравнения (N=532) Подгруппа А N=147 Подгрупа Б N=143 Подгруппа В N=242 I II III Всего N=532 Р n (M±m), % n (M±m), % n (M±m), % n (M±m), % P <0,01 Всего 46 31,3±3,8 41 28,7±3,8 43 17,8±2,5 130 24,4±1,9 PI-III II-III<0,05 Альгодисменорея 20 43,5±7,5 21 51,2±7,8 11 25,6±6,7 42 32,3±4,1 PII-III<0,05 Диспареуния 16 34,8±7,0 7 17,1±5,9 9 20,9±6,2 32 24,6±3,8 Хронические тазовые боли не связанные с циклом 10 21,7±6,1 13 31,7±7,3 23 53,5±7,6 46 35,4±4,2 PI-III II-III<0,05 P <0,01 Преобладающей жалобой во всех группах была альгодисменорея, которую отметили более 40% пациенток. При этом самая высокая частота альгодисменореи была в группах с сочетанием аденомиоза с лейомиомой матки, аденомиоза с лейомиомой матки и доброкачественными гиперпластическими процессами эндометрия. Диспареуния встречалась с одинаковой частотой у всех пациенток, в среднем о ее наличии сообщили 102 22-25% обследованных. Хронические тазовые боли, не связанные с менструальным циклом, достоверно чаще отмечались у пациенток с сочетанием аденомиоза с лейомиомой матки и сочетанием трех гиперпластических процессов матки. В этих группах более 40% больных отметили наличие данной жалобы. Другой является важной выраженность проводилась с характеристикой болей. использованием Оценка кроме частоты тяжести международной встречаемости болевого синдрома визуально-аналоговой шкалы, которую заполняла каждая пациентка с аденомиозом. По сумме баллов были определены 4 степени тяжести болевого синдрома: полное отсутствие болей оценивалось в 0 баллов, низкая степень – от 1 до 3 баллов, средняя степень – от 4 до 6 баллов, высокая степень – от 7 до 10 баллов. Не предъявляли жалобы на боли только 5% пациенток с сочетанием аденомиоза, лейомиомы матки и гиперпластических процессов эндометрия, этот показатель был достоверно ниже, чем во всех остальных обследованных группах. Наиболее редко жаловались на боли пациентки с изолированным аденомиозом и при его сочетании с гиперплазией эндометрия. В тоже время сочетание аденомиоза и лейомиомы матки достоверно чаще сопровождалось болями в сравнении с этими группами, но реже, чем при сочетании трех гиперпластических процессов. Легкая степень тяжести болей встречалась с одинаковой частотой (примерно 45-50%) во всех группах, кроме группы с сочетанием аденомиоза лейомиомы матки и гиперплазии эндометрия. В этой группе только треть пациенток предъявлявших жалобы на боли, оценила их как легкие. Средняя степень болей отмечалась в группах с частотой, не имевшей статистически достоверных различий. В то же время высокая степень выраженности болей достоверно чаще отмечалась у женщин с сочетанием аденомиоз+лейомиома матки и аденомиоз+лейомиома матки+гиперпластические процессы эндометрия. Данные о выраженности болевого синдрома приведены в таблицах 3.27, 3.28. 103 Таблица 3.27 Степень выраженности болевого синдрома у пациенток основной группы (N=470) № п/п Подгруппа 1 N=109 I Подгруппа 2 N=179 II Подгруппа 3 N=182 III n (M±m), % n (M±m), % Полное отсутствие болей Предъявляли жалобы на боли Всего N=470 P n (M±m), % n (M±m), % P <0,01 P <0, 01 60 55,5±4,8 117 65,4±3,6 64 35,2±3,5 241 51,3±2,3 PI-III <0,001 II-III 49 45,0±4,8 62 34,6±3,6 118 64,8±3,5 229 48,7±2,3 PI-III <0,001 II-III От 1 до 3 баллов 21 42,9±7,1 39 52,7±5,8 51 29,7±3,5 129 38,9±2,7 PII-III<0,01 по ВАШ От 4 до 6 баллов 21 42,9±7,1 23 31,1±5,4 93 54,1±3,8 151 45,5±2,7 PII-III<0,01 по ВАШ Выше 7 баллов по ВАШ 7 14,3±5,0 10 16,2±4,3 28 16,3±2,8 52 15,7±2,0 Таблица 3.28 Степень выраженности болевого синдрома у пациенток группы сравнения (N=532) Подгруппа А N=147 I n (M±m), % Подгруппа Б N=143 II n (M±m), % Подгруппа В N=242 III n (M±m), % n Всего N=532 P (M±m), % Полное P <0,01 отсутствие 101 68,7±3,8 102 71,3±3,8 199 82,2±2,5 402 75,6±1,9 PI-III <0,05 II-III болей Предъявляли P <0,01 46 31,3±3,8 41 28,7±3,8 43 17,8±2,5 130 24,4±1,9 PI-III <0,05 жалобы на боли II-III От 1 до 3 баллов PI-III<0,01 30 65,2±7,0 22 53,7±7,8 38 88,4±4,9 90 69,2±4,0 по ВАШ PII-III<0,01 От 4 до 6 баллов 12 26,1±6,5 14 34,1±7,4 по ВАШ Выше 7 баллов по ВАШ 4 8,7±4,2 4 5 12,2±5,1 1 P <0,05 9,3±4,4 30 23,1±3,7 PI-III <0,01 II-III 2,3±2,3 10 7,7±2,3 104 Наличие и выраженность болевого синдрома способствовали социальной дезадаптации пациенток, приводили к нарушению семейных взаимоотношений, у многих были поводом для получения листка нетрудоспособности. При опросе большинство пациенток поставили болевой синдром на первое место по степени непереносимости. 105 ГЛАВА 4. СОСТОЯНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ПРОЛИФЕРАТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МАТКИ Всем пациенткам доброкачественными обследованных групп пролиферативными (1002 пациенткам заболеваниями матки с и 80 женщинам контрольной группы) – проводилось обследование молочных желез, которое включало: их осмотр и пальпацию, выяснение наличия или отсутствия жалоб. Для уточнения диагноза 298 пациенткам с доброкачественными гиперпластическими процессами матки, проводилось ультразвуковое исследование молочных желез, 93 пациенткам была проводена маммография. Среди обследованных 1002 пациенток репродуктивного возраста с доброкачественными гиперпластическими процессами матки признаки фиброзно-кистозной болезни молочных желез (ФКБ) были обнаружены у 593 (59%), при этом диффузная форма у 394 (66%), очаговая форма – у 199 (34%) женщин. В контрольной группе признаков ФКБ не было выявлено ни в одном случае. Всем пациенткам с ФКБ проведена оценка интенсивности болевого синдрома с использованием международной визуально-аналоговой шкалы. Для возрастной группы 36-45 лет был рассчитан риск развития рака молочной железы по модели Гейла с помощью специализированной компьютерной программы «Gail Model Risk Assessment Tool». Коэффициент Гейла был рассчитан на 5 лет и на всю жизнь. Операционная биопсия молочных желез была проведена 72 пациенткам с очаговой формой ФКБ, при этом 56 из них были из основной группы и 16 из группы сравнения. В 53 случаях была выбрана тонкоигольная биопсия ткани молочной железы, в 19 случаях эксцизионная биопсия. Результаты морфологического исследования биоптатов оценивались согласно 106 рекомендации гистологической классификации опухолей молочных желез (ВОЗ 2003 г.). Выделяли непролиферативную, пролиферативную (без атипии клеток), пролиферативную (с клеточной атипией) формы ФКБ. В результате обследования были получены следующие результаты – достоверно чаще ФКБ молочных желез обнаруживалась у пациенток с сочетанными гиперпластическими процессами матки (основная группа), чем с изолированными сравнения), кроме пролиферативными того, необходимо процессами отметить, матки что (группа статистически достоверной (р<0,05) оказалась и более высокая частота очаговой формы ФКБ в основной группе, чем в группе сравнения (табл. 4.1, 4.2). Таблица 4.1 Частота выявления ФКБ у пациенток основной группы и группы сравнения. Основная группа N=470 Пациентки с ФКБ Группа сравнения N=532 n (M±m), % n (M±m), % 368 78,3±1,9 225 42,3±2,1 Р <0,001 Таблица 4.2 Частота выявления различных форм ФКБ у пациенток основной группы и группы сравнения Основная группа n=368 n (M±m), % Диффузная форма ФКБ Всего – 394 пациентки Очаговая форма ФКБ Всего – 199 пациенток Группа сравнения n=225 n (M±m), % Р 231 62,8±2,5 163 72,4±3,0 <0,05 137 37,2±2,5 62 27,6±3,0 <0,05 Оценка частоты выявления ФКБ в зависимости от возраста показала, что в группе сравнения этот показатель был статистически достоверно выше у пациенток 26-35 лет, чем у пациенток 19-25 лет, и не отличался от показателя пациенток 36-45 лет. В основной группе, частота ФКБ во всех 107 возрастных категориях достоверно превышала показатели группы сравнения, внутри основной группы показатель не имел достоверных различий. При этом особого внимания заслуживают данные о выявлении ФКБ у 71% пациенток основной группы в возрасте 19-25 лет, более чем в 2 раза превышающие тот же показатель в группе сравнения – 29% (табл. 4.3). Таблица 4.3 Частота выявления ФКБ у пациенток различного возраста в основной группе и группе сравнения 19-25 лет 26-35 лет 36-45 лет n (M±m), % n (M±m), % n (M±m), % ФКБ в основной группе 66 71,7±4,7 158 78,2±2,9 144 81,8±2,9 ФКБ в группе сравнения 46 29,1±3,6 97 44,5±3,4 82 52,6±4,0 Р Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001 Данные по распределению частоты ФКБ в зависимости от формы заболевания и характера сочетаний гиперпластических процессов матки приведены в таблице 4.4. Таблица 4.4 Частота ФКБ в основной группе и группе сравнения в зависимости от возраста Основная группа Подгруппа 1 Подгруппа 3 Подгруппа А Подгруппа Б Подгруппа В N=109 N=179 N=182 N=147 N=143 N=242 в том числе с ФКБ, n=76 в том числе с ФКБ, n=127 в том числе с ФКБ, n=165 в том числе с ФКБ, n=86 в том числе с ФКБ, n=46 в том числе с ФКБ, n=93 I II III IV V VI n 19-25 лет Подгруппа 2 Группа сравнения (M±m), % n (M±m), % n (M±m), % n (M±m), % 19 63,3±8,8 22 64,7±8,2 25 89,3±5,8 14 51,9±9,6 n (M±m), % n Р (M±m), % 14 25,9±6,0 18 23,4±4,8 26-35 лет 35 71,4±6,5 49 69,0±5,5 74 90,2±3,3 40 58,8±6,0 18 34,0±6,5 39 45,3±6,8 36-45 лет 22 73,3±8,1 56 75,7±5,0 66 91,7±3,3 32 61,5±6,7 14 38,9±8,1 36 52,9±6,1 PI-III<0,05 PI-V<0,01 PI-VI<0,01 PII-III<0,05 PII-V<0,01 PII-VI<0,001 PI-III<0,05 PI-V<0,01 PI-VI<0,01 PII-III<0,01 PII-V<0,01 PI-III<0,05 PI-V<0,01 PI-VI<0,05 PII-III<0,01 PII-V<0,01 PIII-IV<0,01 PIII-V<0,001 PIII-VI<0,001 PIV-V<0,05 PIV-VI<0,01 PII-VI<0,01 PIII-IV<0,001 PIII-V<0,001 PIII-VI<0,001 PIV-V<0,01 PII-VI<0,01 PIII-IV<0,01 PIII-V<0,001 PIII-VI<0,001 PIV-V<0,05 109 Приведенные данные показывают, что среди пациенток подгрупы Б и подгруппы В с солитарными гиперпластическими процессами матки, такими как аденомиоз и гиперпластические процессы эндометрия, во всех возрастных группах частота выявления ФКБ не имеет достоверных различий, ее величина увеличивается с возрастом, что в целом соответствует динамике ее встречаемости в популяции. Обращает внимание, что в подгруппе А (лейомиома матки) у женщин в возрасте 19-25 лет частота ФКБ достоверно выше чем в подгруппах Б и В. В возрастных группах 26-35 и 36-45 лет статистически достоверно различие только для подгруппы А и подгруппы Б. Частота ФКБ у пациенток подгруппы А (с изолированной лейомиомой матки) оказалась сравнимой с показателями подгрупп 1 и 2 основной группы и уступала лишь подгруппе 3 (сочетание лейомиомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия). В основной группе статистически достоверными были более высокие уровни встречаемости ФКБ в подгруппе 3 по сравнению со всеми остальными подгруппами. Таким образом, можно отметить, что наибольшее прогностическое значение для выявления ФКБ у пациенток с гиперпластическими процессами матки имеет наличие лейомиомы матки. При этом сочетание лейомиомы матки с другими формами гиперпластических процессов матки достоверно повышает вероятность обнаружения ФКБ, достигая максимальных значений у пациенток с сочетанием всех трех пролиферативных заболеваний матки. Клиническими проявлениями ФКБ в большинстве случаев была мастальгия различной степени выраженности, которая зафиксирована у 389 пациенток с ФКБ, что составило 66%. Ни в одном случае не было жалоб на выделения из сосков. Жалобы на боли не предъявляли только 5% пациенток подгруппы 3 (сочетание аденомиоза, лейомиомы матки и гиперпластических процессов эндометрия); этот показатель был достоверно ниже, чем во всех остальных обследованных группах. В группе сравнения не было жалоб примерно у половины пациенток, а в подгруппе 1 и 2 основной группы – у трети. Данные о интенсивности мастальгии приведены в таблице 4.5. Таблица 4.5 Интенсивность мастальгии у пациенток с ФКБ Интенсивность мастальгии Подгруппа 1 +ФКБ n=76 Подгруппа 2 +ФКБ n=127 Подгруппа 3 +ФКБ n=165 Подгруппа А +ФКБ n=86 Подгруппа Б +ФКБ n=46 Подгруппа В +ФКБ n=93 I II III IV V VI n (M±m), % n (M±m), % n (M±m), % n (M±m), % n (M±m), % n (M±m), % Отсутствует 28 36,8±5,5 33 26,0±3,9 Низкая степень от 1 до 3 баллов 13 17,1±4,3 35 27,6±4,0 30 18,2±3,0 19 22,1±4,5 13 28,3±6,6 21 22,6±4,3 Средняя степень от 4 до 6 баллов 16 21,1±4,7 31 24,4±3,8 40 24,2±3,3 Высокая степень 19 от 7 до 10 баллов 8 4,8±1,7 25,0±5,0 28 22,0±3,7 87 52,7±3,9 54 62,8±5,2 23 50,0±7,4 58 62,4±5,0 7 6 8,1±2,9 7,0±2,7 8 2 17,4±5,6 12 12,9±3,5 4,3±3,0 2 Р 2,2±1,5 PI-III<0,001 PI-IV<0,01 PI-VI<0,01 PII-III<0,001 PII-IV<0,001 PI-IV<0,05 PII-IV<0,01 PII-VI<0,05 PI-III<0,001 PI-IV<0,01 PI-V<0,01 PI-VI<0,001 PII-III<0,001 PII-IV<0,01 PII-V<0,01 PII-VI<0,001 PIII-IV<0,001 PIII-V<0,001 PIII-VI<0,001 PIII-IV<0,01 PIII-VI<0,05 PII-V<0,01 PII-VI<0,001 PIII-IV<0,001 PIII-V<0,001 PIII-VI<0,001 111 Боли низкой степени интенсивности встречались практически с одинаковой частотой во всех обследованных группах. Боли средней интенсивности с большей частотой отмечены у пациенток основной группы с ФКБ, однако различие оказалось статистически достоверным только между показателями подгруппы 1 и подгруппы А, подгруппы 2 и подгрупп А и В, подгруппы 3 и подгрупп А и В. Боли высокой степени интенсивности, достоверно чаще были отмечены во всех подгруппах основной группы. Кроме того, частота таких жалоб в подгруппе с сочетанием ФКБ с лейомиомой матки, аденомиозом и гиперпластическими процессами эндометрия достоверно превышала этот показатель во всех остальных подгруппах. Данные, полученные при математической оценке риска развития рака молочной железы по модели Гейла с помощью специализированной компьютерной программы «Gail Model Risk Assessment Tool», приведены в таблице 4.6. Коэффициент Гейла был рассчитан для женщин 36-45 лет на 5 лет и на всю жизнь, его значения сравнивались с показателями группы контроля. Таблица 4.6 Показатели относительного риска развития рака молочной железы у пациенток 36-45 лет с ФКБ и женщин группы контроля Основная группа n=176 I Группа сравнения n=156 II Контрольная группа n=25 III на 5 лет, M±m 0,97±0,08 0,72±0,07 0,52±0,06 на всю жизнь, M±m 6,10±0,32 5,42±0,36 5,87±0,24 Р PI-II<0,05 PI-III<0,001 PII-III<0,05 Полученные данные указывают, что риск развития рака молочных желез в течение 5 лет у пациенток с ФКБ на фоне сочетанных 112 гиперпластических процессов матки достоверно выше, чем у пациенток с изолированными гиперпластическими процессами матки и у здоровых женщин группы контроля. При оценке риска на всю жизнь достоверных различий не получено. За период наблюдения 72 пациенткам из 199 с очаговой формой ФКБ была произведена биопсия ткани молочных желез. Из 72 пациенток 49 входили в основную группу, а 23 – в группу сравнения. В результаты гистологического исследования биоптатов в 29 случаях (32%) обнаружена пролиферативная форма без атипии, в 43 (68%) – непролиферативная. Распределение по группам приведено в таб. 4.7. Таблица 4.7 Частота выявления различных форм ФКБ у пациенток с гиперпластическими процессами матки Основная группа n=49 n (M±m), % Группа сравнения n=23 n (M±m), % Непролиферативная форма 23 46,9±7,1 20 87,0±7,0 Р<0,01 Пролиферативная форма ФКБ без атипии 26 53,1±7,1 3 13,0±7,0 Р<0,001 Р У пациенток основной группы достоверно чаще, чем в группе сравнения, обнаруживалась пролиферативная форма ФКБ, непролиферативная форма встречалась сравнительно реже. При этом среди пациенток с пролиферативной формой ФКБ большинство составили пациентки подгруппы 3 основной группы – с сочетанием ФКБ, лейомиомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия – 18 человек или 69%. Таким образом, у пациенток основной группы с сочетанными гиперпластическими процессами матки ФКБ встречается с более высокой частотой по сравнению с пациентками, имеющими изолированные 113 пролиферативные процессы матки. Статистически достоверна и большая частота очаговой формы ФКБ в основной группе. Среди пациенток с изолированными гиперпластическими процессами, такими как аденомиоз или доброкачественные гиперпластические процессы эндометрия, частота выявления ФКБ не имеет достоверных различий и колеблется от 23 до 53%, повышаясь с возрастом. У пациенток с изолированной лейомиомой матки частота ФКБ достоверно выше, чем в других подгруппах группы сравнения, и сопоставима с показателями основной группы. При различных попарных вариантах сочетания лейомиомы матки с другими пролиферативными процессами частота ФКБ превышает 63%, а при одновременном сочетании лейомиомы матки с аденомиозом и доброкачественными гиперпластическими процессами эндометрия частота ФКБ превышает 89% во всех возрастных группах. Клиническими проявлениями ФКБ в большинстве случаев была мастальгия различной степени выраженности, при этом клинические проявления ФКБ в виде мастальгии у женщин с сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия встречались достоверно чаще и носили более выраженный характер. При очаговой форме ФКБ именно в группе пациенток с сочетанными гиперпластическими процессами обнаруживалась наиболее высокая частота пролиферативной формы ФКБ. Следует учесть, что при непролиферативной форме мастопатии риск развития рака молочных желез превышает популяционный в 1,27 раза, тогда как при мастопатии с умеренной пролиферацией – в 1,88 раза, а при атипической форме пролиферации – в 4,2 раза. Полученные в исследовании расчетные данные риска развития рака молочной железы по модели Гейла подтвердили особенности течения ФКБ при сочетанных гиперпластических процессах матки. Так, у пациенток 36-45 лет с ФКБ основной группы среднее значение коэффициента Гейла на 5 лет 114 было достоверно выше не только показателя группы контроля, но и группы сравнения. Полученные данные свидетельствуют о возможной общности патогенетических механизмов развития пролиферативных процессов матки и ФКБ и, вместе с тем, четко указывают на высокий риск одновременного развития сочетаний гиперпластических процессов матки, доброкачественных пролифераций молочной железы и рака молочной железы. 115 ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГОРМОНАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ЯИЧНИКОВ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ПРОЛИФЕРАТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЭНДО- И МИОМЕТРИЯ С целью оценки особенностей гормональной функции яичников больных при развитии изолированных и сочетанных гиперпластических процессов эндо- и миометрия было проведено комплексное гормональное обследование, которое включало: определение содержания фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, эстрадиола, прогестерона и пролактина. Определение уровня гормонов производилось иммуноферментным методом с использованием стандартных наборов в гормональной лаборатории ФГБУ «НИИАГ им.Д.О.Отта» СЗО РАМН. На 3-5 день менструального цикла определялось содержание в крови ФСГ, ЛГ, эстрадиола. В середине лютеиновой фазы менструального цикла (на 20-23 день) определялось содержание прогестерона, эстрадиола и пролактина. Для оценки соотношения между концентрацией эстрадиола и прогестерона на 20-23 день менструального цикла использовали коэффициент эстрадиол/прогестерон. У всех обследованных учитывались данные ультразвукового исследования органов малого таза, которое проводилось дважды на 11-13 и 20-23 день менструального цикла на УЗ аппарате «Aloka SSD-1700» (Япония) с использованием трансвагинального датчика с частотой 5,0 МГц. При проведении УЗ исследования проводилась оценка толщины и структуры эндометрия, размеров яичников и признаков их функциональной активности (состояние фолликулярного аппарата, наличие доминантного фолликула и жёлтого тела, их размеры), при наличии образований в яичниках производилась их оценка (размер, форма, контуры, эхоструктура). 116 Двухфазный овуляторный цикл подтверждали при наличии признаков произошедшей овуляции: визуализация доминантного фолликула диаметром 17 мм и более на 11-13 день менструального цикла, присутствии желтого тела при исследовании на 20-23 день менструального цикла, наличие эндометрия с чёткими признаками секреторных преобразований, при уровне прогестерона более 25 нмоль/л. У женщин с отсутствием УЗ-признаков овуляции (нет роста фолликула, или недостаточные его размеры – менее 17 мм), и при уровне прогестерона не более 10 нмоль/л тип менструального цикла определялся как ановуляторный. Недостаточность лютеиновой фазы диагностировали: при наличии произошедшей овуляции, и признаков недостаточности второй фазы менструального цикла (уровень прогестерона на 20-23 д.м.ц. от 10 до 25 нмоль/л). В зависимости от значений ФСГ и ЛГ проводилась оценка формы овариальной недостаточности: нормогонадотропная, гипогонадотропная или гипергонадотропная. Всего гормональное обследование было проведено 321 женщине. Из них 44 женщинам из группы контроля и 277 – с изолированными и сочетанными гиперпластическими Обследование было проведено процессами эндо- 118 пациенткам с и миометрия. изолированными гиперпластическими процессами матки. В том числе: с изолированной лейомиомой матки (подгруппа А) обследовано 39 женщин, с изолированным аденомиозом (подгруппа Б) – 39 пациенток и с изолированными гиперпластическими процессами эндометрия (подгруппа В) – 40 женщин. С сочетанными гиперпластическими процессами матки было обследовано 120 пациенток: с сочетанием лейомиомы матки и аденомиоза (подгруппа 1) – 39 женщин, с сочетанием процессами эндометрия лейомиомы (подгруппа 2) матки с гиперпластическими 39 пациенток, с сочетанием лейомиомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия (подгруппа 3) – 42 женщины. Результаты гормонального обследования женщин группы контроля приведены в таблице 5.1. Из таблицы видно, что средние значения половых 117 гормонов у женщин, входивших в группу контроля, находились в нормальных пределах, характерных для овуляторного менструального цикла. Таблица 5.1 Результаты гормонального обследования женщин репродуктивного возраста, входящих в группу контроля (N=44) Показатель M±m (min-max) 3-5 ДЕНЬ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА 5,8±0,4 ФСГ, МЕ/л (3,4-8,6) 4,4±0,3 ЛГ, МЕ/л (2,5±6,8) 1,28±0,08 ФСГ/ЛГ (0,63-1,8) 210,7±19,2 Эстрадиол, пмоль/л (132,9±385,0) 20-23 ДЕНЬ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА 469,4±32,6 Эстрадиол, пмоль/л (249,5-977,6) 37,1±1,2 Прогестерон, нмоль/л (9,3-42,9) 15,5±1,4 Эстрадиол/Прогестерон (6,0–34,0) 326,8±3,7 Пролактин, мМЕ/л (180,6-478,2) Результаты оценки гормональных показателей у женщин, входящих в группу контроля в зависимости от возраста приведены в таблицах 5.2 и 5.3. Из таблиц видно, что содержание гормонов в сыворотке крови зависит от возраста пациенток и фазы менструального цикла. Так, с увеличением возраста содержание эстрадиола и прогестерона в крови снижается. Соотношение эстрадиол/прогестерон у пациенток в возрасте 19-25 и 26-35 лет практически не отличается, а после 35 лет этот коэффициент возрастает (р<0,01), что связано со снижением содержания прогестерона у пациенток старшего репродуктивного возраста. 118 Таблица 5.2 Содержание гонадотропных гормонов и эстрадиола у женщин контрольной группы на 3-5 день менструального цикла в зависимости от возраста (N=44) № Эстрадиол, пмоль/л (min-max) ФСГ, МЕ/л (min-max) ЛГ, МЕ/л (min-max) ФСГ/ЛГ (min-max) 19-25 лет 16 I 250,57±26,15 (132,0-385,0) 5,28±0,23 (3,62-7,74) 4,18±0,29 (2,89-5,13) 1,10±0,08 (0,63-2,08) 26-35 лет 16 II 227,24±18,67 (178,0-322,3) 5,2-0,41 (3,4-8,64) 4,1±0,23 (2,5-5,0) 1,08±0,04 (0,89-1,44) 36-45 лет 12 III 134,84±12,8 (98,9-167,0) 6,25±0,43 (4,2-8,23) 4,98±0,23 (3,6-6,8) 1,2±0,13 (0,84-2,04) РI-III<0,01 РI-III<0,05 PI-III<0,05 Возраст n P Таблица 5.3 Содержание эстрадиола и прогестерона у женщин контрольной группы на 20-23 день менструального цикла в зависимости от возраста (N=44) № Прогестерон, нмоль/л (min-max) Эстрадиол, пмоль/л (min-max) Эстрадиол/ Прогестерон (min-max) 19-25 лет 16 I 41,94±5,67 (25,4-83,46) 529,64±43,1 (249,5-977,6) 13,18±1,5 (6,03-32,31) 26-35 лет 16 II 38,86±3,66 (25,3-66,5) 491,28±34,34 (288,4-712,0) 12,99±0,6 (10,02-16,07) 36-45 лет 12 III 28,48±3,6 (21,3-36,8) 324,38±20,3 (250,5-411,0) 19,89±2,4 (13,12-34,0) Р РI-III<0,05 РII-III<0,05 РI-III<0,01 PI-III<0,05 PII-III<0,01 Возраст У n 93,1% женщин группы контроля имел место полноценный двухфазный менструальный цикл. Лишь у одной женщины (2,3%) в возрасте 22 лет в процессе обследования был выявлен ановуляторный менструальный цикл. А у двух женщин (4,6%) в возрасте 25 и 37 лет в процессе 119 обследования была выявлена недостаточность функции желтого тела. Значения гипофизарных гонадотропинов у этих пациенток находились в пределах нормальных значений. Результаты гормонального обследования пациенток основной группы приведены в таблице 5.4. Таблица 5.4 Результаты гормонального обследования женщин, входящих в основную группу (N=120) Подгруппа 1 n=39 M±m (min-max) Показатель Подгруппа 2 n=39 M±m (min-max) Подгруппа 3 n=42 M±m (min-max) 3-5 ДЕНЬ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА ФСГ, МЕ/л 5,33±0,36 (3,14-9,7) 4,92±0,32 (2,23-5,5) 4,8±0,34 (2,34-8,7) ЛГ, МЕ/л 5,43±0,4* (1,65-8,43) 4,57±0,36 * (1,02-6,12) 4,53±0,67* (1,62-9,82) ФСГ/ЛГ 1,41±0,1 (0,86-2,82) 1,38±0,48 (0,88-3,6) 1,43±0,41 (0,9-6,7) 258,35±26,05 (99,43-372,32) 253,79±25,89 (98,26-366,17) 259,62±26,12 (100,3-380,5) Эстрадиол, пмоль/л 20-23 ДЕНЬ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА 558,1±51,79 (110,2-871,3) 504,2±53,87 (180,5-873,2) 411,3±45,8 (110,2-670,3) Прогестерон, нмоль/л 36,34±1,79 (0,97±63,2) 27,99±1,86** (0,71-46,7) 24,7±1,7** (1,8-43,5) Эстрадиол/Прогестерон 16,58±1,5 (8,28-70,93) 14,13±41,4 (6,12-504,12) 14,76±51,9 (9,45-61,34) Пролактин, мМЕ/л 350,8±5,6 (182,0-438,4) 345,0±4,6 (186,0-420,8) 356,0±6,6 (182,5-470,0) Эстрадиол, пмоль/л Примечание: *– р<0,05; **– р<0,01; *** – р<0,001 по сравнению с контрольной группой 120 Из представленной таблицы видно, что средние показатели уровней гормонов у пациенток подгруппы 1 находились в пределах нормальных значений. Так же в пределах нормальных значений находились средние показатели гормонов у пациенток подгруппы 2. Пациентки данной группы характеризовались более низким уровнем прогестерона (Р<0,01) и более высоким уровнем эстрадиола, чем пациентки контрольной группы. Значения гормональных показателей подгруппы 3 находились в пределах нормальных значений, но отличались от показателей контрольной группы. Так же как и в подгруппе 2, подгруппа пациенток с сочетанием лейомиомы матки, аденомиоза и доброкачественными гиперпластическими процессами эндометрия характеризовалась более низким уровнем прогестерона, чем контрольная группа (Р<0,01). Характеристика гормональной функции яичников у пациенток основной группы представлена в таблице 5.5. Таблица 5.5 Гормональная функция яичников у пациенток основной группы (N=120) Тип цикла % Подгруппа 1 (n=39) Полноценный цикл Недостаточность функции яичников - ановуляторный цикл - недостаточность желтого тела Подгруппа 2 (n=39) Полноценный цикл Недостаточность функции яичников - ановуляторный цикл - недостаточность желтого тела Подгруппа 3 (n=42) Полноценный цикл Недостаточность функции яичников - ановуляторный цикл - недостаточность желтого тела 71,8% 10,3% 17,9% 38,4% 30,8% 30,8% 42,9% 23,8% 33,3% 121 Приведенные в таблице 5.5 данные демонстрируют, что во всех трех подгруппах недостаточность функции яичников встречалась достоверно чаще, чем в контрольной группе. Следует отметить, что частота овариальной недостаточности различалась в разных возрастных группах пациенток с сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия. Так, среди женщин в возрасте 36-45 лет с сочетанными гиперпластическими процессам и эндо- и миометрия ановуляторные менструальные циклы были выявлены у 12 пациенток (10%), а недостаточность желтого тела у 14 пациенток (14,7%). В возрастной группе 26-35 лет ановуляторный менструальный цикл был выявлен у 10 пациенток (8,3%), недостаточность желтого тела имела место у 10 пациенток (8,3%). Среди пациенток возрастной группы 19-25 лет с сочетанными гиперпластическими процессами матки проведенное обследование выявило наличие ановуляторных циклов у 8 женщин (6,6%), недостаточность желтого тела установлена в 5 случаях (4,1%). Результаты гормонального обследования, проведенного пациенткам группы сравнения, приведены в таблице 5.6. Приведенные в таблице 5.6 средние показатели половых и гипофизарных гормонов у пациенток с изолированной лейомиомой (подгруппы А) находились в пределах нормальных значений и существенно не отличались от группы контроля. Из представленной таблицы видно, что несмотря на то, что средние показатели гипофизарных и яичниковых гормонов у пациенток в подгруппе В (изолированный аденомиоз) находились в пределах нормальных значений, имел место ряд отличий от контрольной группы (табл. 5.3). Так значения ФСГ и ЛГ были ниже, чем в группе контроля (Р<0,05). Кроме того в подгруппе В у пациенток были более высокие значения эстрадиола в первую и вторую фазы менструального цикла, в то время как уровень прогестерона на 20-23 день был в 1,4 раза ниже, чем в группе контроля (Р<0,01). 122 Таблица 5.6 Результаты гормонального обследования женщин, входящих в группу сравнения (N=118) Подгруппа А n=39 M±m (min-max) Показатель Подгруппа Б n=39 M±m (min-max) Подгруппа В n=40 M±m (min-max) 3-5 ДЕНЬ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА 4,3±0,25 (3,13-9,0) 5,32±0,25 (3,23-9,3) 4,62±0,21* (3,13-6,7) ЛГ, МЕ/л 5,54±0,62 (1,52-11,41) 5,43±0,43 (1,45-10,53) 4,52±0,67* (0,52-8,42) ФСГ/ЛГ 1,33±0,23 (0,84-6,42) 1,38±0,45 (0,9-6,51) 1,36±0,28 (0,76-5,12) 253,54±25,68 (98,12-370,4) 253,13±25,35 (96,34-365,54) 284,5±27,2 (94,5-367,4) ФСГ, МЕ/л Эстрадиол, пмоль/л 20-23 ДЕНЬ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА 501,3±42,7 (110,4-868,3) 502,4±31,23 (105,3-863,3) 599,3±34,8* (154,5-870,0) 37,95±1,63 (1,78-61,2) 40,64±1,51 (1,85-57,3) 25,4±1,72** (0,94-32,5) Эстрадиол/Прогестерон 137,35±50,76 (5,82-679,4) 134,24±49,12 (5,34-682,2) 149,4 (4,35-700,0) Пролактин, мМЕ/л 342,4±4,2 (186,2-435,4) 362,4±4,0 (190,0-455,4) 358,4±4,2 (182,4-445,2) Эстрадиол, пмоль/л Прогестерон, нмоль/л Примечание: * – р<0,05; ** – р<0,01; *** – р<0,001 по сравнению с контрольной группой Характеристика гормональной функции у пациенток с изолированными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия приведена в таблице 5.7. 123 Таблица 5.7 Гормональная функция яичников у пациенток группы сравнения Тип цикла % Подгруппа А (n=39) Полноценный цикл 84,6% Недостаточность функции яичников - ановуляторный цикл 7,7% - недостаточность желтого тела 7,7% Подгруппа Б (n=39) Полноценный цикл 69,3% Недостаточность функции яичников - ановуляторный цикл 12,8% - недостаточность желтого тела 17,9% Подгруппа В (n=40) Полноценный цикл 55% Недостаточность функции яичников - ановуляторный цикл 27,5% - недостаточность желтого тела 17,5% Во всех трех подгруппах частота полноценных менструальных циклов была ниже, чем в контрольной группе. При этом чаще всего недостаточность функции яичников встречалась у пациенток с доброкачественными гиперпластическими процессами эндометрия (подгруппа В). Так же как и в основной группе была выявлена зависимость частоты недостаточной функции яичников от возраста. Так среди женщин в возрасте 19-25 лет ановуляторные менструальные циклы были выявлены у 4 пациенток (3,9%), а недостаточность желтого тела у 5 пациенток (4,2%). В процессе обследования ановуляторный менструальный цикл установлен у 6 пациенток в возрасте 26-35 лет (5,1%), недостаточность желтого тела – у 6 пациенток (5,1%). В возрастной группе пациенток 36-45 лет проведенное обследование выявило наличие ановуляторных циклов у 9 женщин (7,6%), а 124 недостаточность желтого тела имела место в 6 случаях (5,1%). Тем не менее, следует отметить, что частота недостаточной функции яичников была выше при наличии сочетанных гиперпластических процессах эндо- и миометрия, чем при изолированных. В таблице 5.8 приведены результаты сравнения частоты ановуляторных менструальных циклов и недостаточности желтого тела у пациенток с сочетанными (основная группа) и изолированными (группа сравнения) гиперпластическими процессами матки с группой контроля. Приведенные в таблице данные демонстрируют, что у пациенток с изолированными и сочетанными гиперпластическими процессами матки ановуляторные менструальные циклы были выявлены достоверно чаще, чем в группе сравнения. У пациенток с сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия частота недостаточности лютеиновой фазы была достоверно выше, чем у пациенток с изолированными гиперпластическими процессами матки. Таблица 5.8 Сравнение частоты ановуляторных циклов и недостаточности лютеиновой фазы у пациенток с изолированными и сочетанными гиперпластическими процессами матки Основная группа n=120 Группа сравнения n=118 Контрольная группа n=44 I II III n (M±m), % n (M±m), % n (M±m), % Ановуляторный цикл 23 19,2±3,6 18 15,3±3,3 1 2,3±2,2 Недостаточность лютеиновой фазы 33 27,5±4,1 17 14,4±3,2 2 4,5±3,1 Р PI-III<0,01 PII-III<0,01 PI-II<0,001 PI-III<0,001 PII-III<0,05 В связи с тем, что согласно приведенным результатам обследования, частота гормональной недостаточности яичников с возрастом увеличивается 125 у обследованных женщин с гиперпластическими процессами мио- и эндометрия, была проанализирована гормональная функция яичников в зависимости от возраста и характера менструального цикла. В таблицах 5.9 и 5.10 приведены показатели уровней гормонов на 3-5 и 20-23 дни менструального цикла у пациенток с изолированными и сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия в возрасте 19-25 лет в зависимости от характера менструального цикла в сравнении с показателями группы контроля. В таблице 5.9 видны различия уровня эстрадиола в первую фазу менструального цикла у пациенток 19-25 лет с гиперпластическими процессами матки и женщин группы контроля. Значимых различий в уровне гипофизарных гонадотропинов в этом возрасте между группами выявить не удалось. Из таблицы 5.10 видно, что у женщин с гиперпластическими процессами матки при недостаточности яичников имеет место снижение уровня прогестерона во вторую фазу менструального цикла. У пациенток с недостаточной функцией желтого тела наряду со снижением значений прогестерона во вторую фазу менструального цикла выявлено и снижение значений эстрадиола. При наличии недостаточной функции яичников как в основной группе, так и в группе сравнения, выявлено увеличение соотношения эстрадиол/прогестерон. В таблицах 5.11 и 5.12 представлены показатели уровней гормонов на 3-5 и 20-23 дни менструального цикла у пациенток с изолированными и сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия в возрасте 26-35 лет в зависимости от характера менструального цикла в сравнении с группой контроля. Таблица 5.9 Содержание гонадотропных гормонов и эстрадиола у пациенток 19-25 лет с изолированными и сочетанными гиперпластическими процессами эндо-и миометрия на 3-5 день менструального цикла Менструальный цикл № п/ п Группы больных Нормальный овуляторный менструальный цикл Р ФСГ, МЕ/л (min-max) ЛГ, МЕ/л (min-max) ФСГ/ЛГ (min-max) I Группа контроля 250,57±26,15 (132,0-385,0) 5,28±0,23 (3,62-7,74) 4,18±0,29 (2,89-5,13) 1,10±0,08 (0,63-2,08) II Основная группа 330,2±25,64 (98,12-363,42) 5,45±0,48 (3,13-9,0) 5,78±0,96 (2,25-10,47) 1,46±0,54 (0,84-4,43) III Группа сравнения 324,98±26,17 (100,3-385,0) 5,43±0,56 (3,34-10,8) 5,82±0,86 (2,62-11,82) 1,48±0,43 (0,9-6,88) IV Основная группа 217,53±22,8 (96,2-361,1) 4,86±0,74 (3,34-8,39) 4,45±0,78 (1,76-11,07) 1,35±0,31 (0,8-2,93) 211,53±22,76 (91,3-357,1) 4,46±0,74 (3,15-7,35) 4,76±0,56 (1,43-10,6) 1,33±0,55 (0,76-2,43) VI Основная группа 258,24±14,56 (115,6-380,51) 5,42±0,74 (3,65-10,0) 5,54±0,73 (2,32-12,9) 1,34±0,34 (0,56-6,8) VII Группа сравнения 254,14±12,32 (110,0-370,42) 5,38±0,54 (3,86-9,0) 5,52±0,67 (0,52-11,4) 1,34±0,58 (0,34-6,42) Ановуляция Недостаточность лютеиновой фазы Эстрадиол 1, пмоль/л (min-max) V Группа сравнения РI-II<0,05 РI-III<0,05 Таблица 5.10 Содержание эстрадиола и прогестерона у пациенток 19-25 лет с изолированными и сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия на 20-23 день менструального цикла № п/ Менструальный цикл п Группы Больных I Группа контроля II Основная группа II Группа сравнения Ановуляция Недостаточность лютеиновой фазы Нормальный овуляторный менструальный цикл P IV Основная группа V Группа сравнения VI Основная группа VII Группа сравнения Прогестерон, нмоль/л (min-max) Эстрадиол 2, пмоль/л (min-max) Эстрадиол/ прогестерон (min-max) Пролактин, мМЕ/л (min-max) 41,44±5,67 25,4-83,46 14,23±4,87 (4,63-16,95) 14,48±5,66 (5,94-18,87) 20,14±2,76 (15,3-25,17) 16,43±2,76 (10,1-20,7) 37,74±1,21 (31,02-62,2) 39,74±1,43 (28,09-61,2) 529,64±43,1 249,5-977,6 637,24±89,23 (109,2-791,6) 618,76±89,96 (105,2-767,6) 348,35±36,43 (115,3-598,8) 338,22±34,73 (104,5-588,1) 545,72±31,65 (318,4-889,9) 538,32±33,65 (308,6-868,3) 13,18±1,5 6,03-32,31 29,91±4,66 (29,98-705,4) 29,97±4,56 (22,63-700,1) 19,66±2,42 (5,76-38,87) 18,69±2,25 (4,27-38,65) 18,26±1,51 (8,53-49,37) 15,65±1,26 (5,65-45,12) 375,36±26,95 175,5-672,0 503,87±99,65 (107,2-2197,0) 487,68±84,95 (104,4-2195,4) 403,65±46,37 (198,93-779,6) 389,27±46,35 (168,93-752,6) 413,69±35,66 (105,3-787) 411,69±35,63 (98,2-778,6) РI-II<0,001 РI-III<0,001 РI-IV<0,001 РI-V<0,001 РI-IV<0,001 РI-V<0,001 РI-II<0,01 РI-III<0,01 РI-IV<0,05 РI-V<0,05 РII-IV<0,05 РII-V<0,05 РIII-IV<0,05 РIII-V<0,05 Таблица 5.11 Содержание гонадотропных гормонов и эстрадиола у пациенток 26-35 лет с изолированными и сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия на 3-5 день менструального цикла Менструальный цикл № п/ п Группы больных Нормальный овуляторный менструальный цикл P ФСГ, МЕ/л (min-max) ЛГ, МЕ/л (min-max) ФСГ/ЛГ (min-max) I Группа контроля 227,24±18,67 (178,0-322,3) 5,2-0,41 (3,4-8,64) 4,1±0,23 (2,5-5,0) 1,08±0,04 (0,89-1,44) II Основная группа 269,12±24,17 (79,9-414,0) 4,76±0,56 (3,7-7,1) 5,76±0,35 (2,7-8,2) 1,2±0,28 (0,38-2,59) III Группа сравнения 265,15±15,93 (78,9-398,0) 4,45±0,46 (3,2-7,0) 5,6±0,72 (2,5-8,8) 1,16±0,48 (0,37-2,39) IV Основная группа 210,46±24,93 (110,6-479,4) 6,15±0,86 (3,98-9,54) 4,15±0,53 (2,9-5,7) 1,54±0,13 (1,23-2,14) 188,81±23,34 (90,6-446,3) 5,67±0,76 (3,0-8,74) 3,98±0,78 (2,2-5,1) 1,47±0,14 (1,15-2,12) VI Основная группа 310,46±32,16 (207,0-694,0) 5,65±0,56 (4,39-8,99) 4,1±0,29 (3,5-5,6) 1,35±0,1 (1,02-2,46) VII Группа сравнения 305,51±33,13 (199,0-682,0) 5,45±0,68 (4,23-8,12) 4,2±0,29 (3,4-5,5) 1,45±0,14 (0,8-2,35) Ановуляция Недостаточность лютеиновой фазы Эстрадиол 1, пмоль/л (min-max) V Группа сравнения РI-VI<0,001 РI-VII<0,001 Таблица 5.12 Содержание эстрадиола и прогестерона у пациенток 26-35 лет с изолированными и сочетанными гиперпластическими процессами эндо-и миометрия на 20-23 день менструального цикла № п/ Менструальный цикл п I Группы больных Группа контроля II Основная группа Ановуляция III Группа сравнения Недостаточность лютеиновой фазы Нормальный овуляторный менструальный цикл P IV Основная группа V Группа сравнения VI Основная группа VII Группа сравнения Прогестерон, нмоль/л (min-max) Эстрадиол 2, пмоль/л (min-max) Эстрадиол/ прогестерон (min-max) Пролактин, мМЕ/л (min-max) 38,86±3,66 (25,3-66,5) 4,28±0,63 (1,0-9,2) 4,18±0,45 (1,0-9,2) 17,87±0,68 (14,3-26,6) 16,76±0,76 (12,4-23,6) 37,87±1.75 (27,4-57,31) 36,53±1.51 (27,8-56,25) 491,28±34,34 (288,4-712,0) 266,2±25,23 (156,0-472,1) 245,22±21,73 (156,0-472,1) 382,76±35,77 (201,4-680,0) 378,4±35,17 (195,4-678,0) 649,65±43,26 (371,0-902,0) 645,46±43,07 (358,0-891,0) 12,99±0,6 (10,02-16,07) 85,5±19,46 (19,77-236,05) 82,5±19,24 (19,77-236,05) 27,1±2,97 (11,54-56,76) 25,4±2,46 (10,3-55,57) 20,16±1,64○ (8,83-32,76) 16,35±1,73○ (7,98-31,65) 409,9±42,1 (80,6-530,1) 425,7±34,9 (176,0-616,0) 414,85±32,2 (176,0-604,0) 413,95±45,11 (196,5-679,0) 410,94±43,16 (145,5-678,0) 431,12±41,58 (172,9-744,5) 410,65±33,54 (164,2-738,4) РI-II<0,001 РI-III<0,001 РI-IV<0,01 РI-V<0,01 РI-II<0,01 РI-III<0,01 РI-IV<0,01 РI-V<0,01 РI-VI<0,001 РI-VII<0,001 РI-II<0,01 РI-III<0,01 РI-IV<0,05 РI-V<0,05 РII-IV<0,05 РII-V<0,05 РIII-IV<0,05 РIII-V<0,05 130 Значимых различий в уровне эстрадиола и гипофизарных гонадотропинов в первую фазу менструального цикла у пациенток с изолированными и сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия в возрасте 25-36 лет по сравнению с контрольной группой выявить не удалось. Однако было выявлено увеличение уровня эстрадиола у женщин с полноценным менструальным циклом и гиперпластическими процессами эндо- и миометрия по сравнению с контрольной группой (Р<0,001). У пациенток с сочетанными и изолированными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия в возрасте 26-35 лет при наличии недостаточной функции яичников имело место снижение уровня прогестерона во вторую фазу менструального цикла (табл. 5.12). У пациенток с недостаточной функцией желтого тела наряду со снижением значений прогестерона во вторую фазу менструального цикла выявлено и снижение значений эстрадиола. Выявлено увеличение соотношения эстрадиол/прогестерон при наличии недостаточной функции яичников, как в основной группе, так и в группе сравнения. У пациенток с полноценным менструальным циклом значения эстрадиола во вторую фазу менструального цикла превышали значения контрольной группы. Показатели уровня половых гормонов и гипофизарных гонадотропинов на 3-5 и 20-23 дни менструального цикла у пациенток с изолированными и сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия в возрасте 36-45 лет в зависимости от характера менструального цикла в сравнении с данными группы контроля приведены в таблицах 5.13 и 5.14. В первую фазу менструального цикла значимых различий между уровнем эстрадиола и гипофизарных гонадотропинов в основной группе и группе сравнения при наличии недостаточной функции яичников выявить не удалось. В тоже время при наличии полноценного менструального цикла у пациенток с гиперпластическими процессами эндо- и миометрия как в основной группе, так и в группе сравнения, уровень эстрадиола был достоверно выше, чем в контрольной группе (Р<0,01). Таблица 5.13 Содержание гонадотропных гормонов и эстрадиола у пациенток 36-45 лет с изолированными и сочетанными гиперпластическими процессами эндо-и миометрия на 3-5 день менструального цикла Эстрадиол 1, пмоль/л (min-max) ФСГ, МЕ/л (min-max) ЛГ, МЕ/л (min-max) ФСГ/ЛГ (min-max) Группа контроля 134,84±12,8 (98,9-167,0) 6,25±0,43 (4,2-8,23) 4,98±0,23 (3,6-6,8) 1,2±0,13 (0,84-2,04) II Основная группа 145,09±14,24 (58,4-207,2) 6,57±0,35 (4,5-7,8) 5,48±0,48 (3,5-8,0) 1,23±0,15 (1,12-1,3) III Группа сравнения 141,23±15,22 (59,5-200,1) 6,13±0,47 (4,6-7,1) 5,34±0,62 (3,2-7,5) 1,17±0,16 (1,0-1,3) IV Основная группа 188,98±23,06 (108,0-356,0) 6,75±0,83 (5,6-9,4) 5,56±0,65 (4,3-7,8) 1,16±0,13 (1,04-1,32) V Группа сравнения 176,31±25,87 (96,0-343,0) 6,34±0,86 (4,7-9,4) 5,35±0,62 (4,1-7,6) 1,14±0,14 (1,02-1,3) VI Основная группа 256,86±43,47 (173,2-437,4) 6,48±0,79 (5,0-12,1) 6,34±0,45 (4,8-7,7) 1,29±0,12 (1,12-1,9) VII Группа сравнения 245,76±42,65 (165,3-427,4) 6,65±0,67 (4,8-11,3) 5,87±0,54 (4,2-7,2) 1,23±0,11 (1,05-1,35) № п/ Менструальный цикл п I Группы больных Ановуляция Недостаточность лютеиновой фазы Нормальный овуляторный менструальный цикл Р РI-VI<0,01 РI-VII<0,01 Таблица 5.14 Содержание эстрадиола и прогестерона у пациенток 36-45 лет с изолированными и сочетанными гиперпластическими процессами эндо-и миометрия на 20-23 день менструального цикла № п/ Менструальный цикл п I Группы больных Группа контроля II Основная группа Ановуляция III Группа сравнения Недостаточность лютеиновой фазы Нормальный овуляторный менструальный цикл P IV Основная группа V Группа сравнения VI Основная группа VII Группа сравнения Прогестерон, нмоль/л (min-max) Эстрадиол 2, пмоль/л (min-max) Эстрадиол/ прогестерон (min-max) Пролактин, мМЕ/л (min-max) 28,48±3,6 (21,3-36,8) 5,3±0,58 (2,7-9,5) 5,26±0,68 (2,4-8,6) 14,37±0,96 (10,9-21,1) 15,76±0,76 (11,3-20,4) 19,25±0,89 (29,1-51,91) 16,72±0,45 (23,0-50,34) 324,38±20,3 (250,5-411,0) 192,45±18,33 (105,5-302,2) 191,96±17,46 (110,4-300,2) 220,21±37,4 (260,3-398,2) 215,21±38,8 (249,1-390,1) 469,49±82,74 (346,6-873,4) 468,49±78,97 (330,3-867,4) 19,89±2,4 (13,12-34,0) 49,37±7,36 (26,54-90,05) 49,37±7,36 (20,93-79,05) 31,38±3,83 (17,35-52,1) 30,17±3,28 (16,98-49,5) 13,82±2,83 (8,25-22,11) 14,65±2,53 (8,22-21,01) 262,34±23,21 (104,6-480,9) 358,83±43,96 (104,0-569,6) 346,34±48,34 (102,0-564,1) 374,35±79,84 (128,5-690,4) 357,45±78,62 (120,3-687,4) 318,38±38,95 (190,2-531,23) 312,43±41,76 (182,2-529,23) РI-II<0,001 РI-III<0,001 РI-IV<0,01 РI-V<0,01 РI-II<0,01 РI-III<0,01 РI-IV<0,01 РI-V<0,01 РI-VI<0,001 РI-VII<0,001 РI-II<0,01 РI-III<0,01 РI-IV<0,05 РI-V<0,05 РII-IV<0,05 РII-V<0,05 РIII-IV<0,05 РIII-V<0,05 133 Из таблицы 5.14 видно, что в возрасте 36-45 лет при наличии недостаточной функции яичников у пациенток с сочетанными и изолированными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия во вторую фазу менструального цикла уровень прогестерона был достоверно ниже, чем в группе контроля. Наряду со снижением значений прогестерона у пациенток с недостаточной функцией желтого тела выявлено и снижение значений эстрадиола, а также увеличение соотношения эстрадиол/прогестерон. У пациенток с полноценным менструальными циклом значения эстрадиола во вторую фазу менструального цикла достоверно превышали соответствующие значения контрольной группы (Р<0,001). Проведенное исследование показало высокую частоту недостаточности функции яичников у пациенток с гиперпластическими процессами матки, которая у пациенток с изолированными процессами составила 29,7%, а при наличии сочетанных гиперпластических процессов составила 46,7%. У пациенток с изолированными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия ановуляторные циклы и недостаточность лютеиновой фазы встречались с практически одинаковой частотой (15,3% и 14,4% соответственно). При сочетанных процессах частота ановуляторных циклов составила 19,2%, а недостаточности лютеиновой фазы 27,5%. 134 ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ МОРФОЛОГИИ МИОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С СОЧЕТАННЫМИ ПРОЛИФЕРАТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МАТКИ И ИЗОЛИРОВАННОЙ ЛЕЙОМИОМОЙ МАТКИ С целью оценки функциональной морфологии миометрия у женщин репродуктивного возраста с гиперпластическими процессами матки проведено исследование образцов ткани интактного миометрия, полученных при хирургическом лечении по поводу сочетанных гиперпластических процессов матки (20 женщин – подгруппа 3 основной группы) и изолированной лейомиомы матки (20 женщин – подгруппа А группы сравнения). Все пациентки были прооперированы в пролиферативную фазу менструального цикла. В обеих группах диаметр миоматозных узлов не превышал 6-8 см. Морфологическое исследование операционного материала проводилось в отделе патоморфологии ФБГУ «НИИАГ им.Д.О.Отта» СЗО РАМН. 6.1. Характеристика соединительнотканного и мышечного компонентов миометрия у женщин репродуктивного возраста с сочетанными пролиферативными заболеваниями матки и изолированной лейомиомой матки В каждом случае анализировали 10 полей зрения при увеличении ×400. Оптическую плотность экспрессии измеряли в условных единицах. Также определяли среднюю площадь экспрессии, которая представляла собой отношение площади, занимаемой иммунопозитивными клетками/ядрами к общей площади клеток/ядер в поле зрения, выражаемое в процентах. Указанные параметры отражают интенсивность синтеза и накопления исследуемых гомонов и сигнальных молекул в клетках и тканях. 135 По данным гистологического исследования у всех пациенток в биоптатах миометрия определялся сохранный мышечный и стромальный компонент. Гистологически все лейомиомы матки относились к простой форме и были представлены мышечной и соединительной тканью; соединительная ткань преобладала над мышечным компонентом; вторичные изменения в виде отека, некробиоза и некроза, отложения солей кальция в опухолях отсутствовали. Мышечные структуры были представлены гладкими миоцитами, имеющими поперечную и продольную ориентацию (рис. 6.1). а б Рис. 6.1. Поперечное (а) и продольное (б) расположение мышечных волокон в миометрии. Гематоксилин-эозин. Увеличение ×100 Мышечные эозинофильной волокна цитоплазмой, характеризовались наличием хорошо вытянутых ядер выраженной с четкими контурами; отсутствием фигур митозов. Признаков атрофии и гипертрофии миоцитов в исследованном материале выявлено не было. Соединительнотканный компонент был представлен прослойками богатой эластическими волокнами соединительной ткани, содержащими сосуды (рис. 6.2). 136 а б Рис. 6.2. Стромальный компонент миометрия: соединительнотканные волокна (а), сосуды (б). Гематоксилин-эозин. Увеличение ×100 В основной группе наблюдалась тенденция к увеличению расстояния между миоцитами по сравнению с группой сравнения (p=0,05; U=42) (рис. 6.3). мкм 3,0 2,5 2,0 1,5 2,28±0,45 1,0 1,49±0,46 0,5 0,0 группа сравнения основная группа Рис. 6.3. Расстояние между миоцитами в основной группе и в группе сравнения (мкм) 137 Соотношение мышечного и стромального компонента в основной группе и группе сравнения было одинаковым, в обеих группах преобладал мышечный компонент. иммуногистохимическом Эти выявлении данные подтверждаются десмина. Экспрессия при десмина достоверно не отличалась в обеих группах (рис. 6.4-6.6). % 94,5 94,0 93,5 93,0 92,5 92,0 93,67±2,53 91,5 92,17±2,13 91,0 90,5 группа сравнения основная группа Рис. 6.4. Относительная площадь экспрессия десмина в основной группе и в группе сравнения (%); р>0,05, U=72 усл.ед. 2,2 2,2 2,1 2,1 2,1 2,1 2,07±0,03 2,0 2,04±0,03 2,0 2,0 группа сравнения основная группа Рис. 6.5. Оптическая плотность экспрессии десмина в основной группе и в группе сравнения (усл.ед.); р>0,05, U=60,5 138 а б Рис.6.6. Экспрессия десмина в основной группе (а) и в группе сравнения (б). Увеличение ×20 Таким образом, архитектоника ткани и изученные морфометрические показатели в интактных зонах миометрия в основной группе и группе сравнения были идентичны. Известно, что десмин начинает слабо экспрессироваться в мышечных клетках на ранних этапах эмбриогенеза. Увеличение его количества приближается к завершению происходит по своей мере того дифференцировки. как клетка Практически одинаковые показатели экспрессии десмина в основной группе и группе сравнения свидетельствуют об отсутствии отличий в уровне дифференцировки мышечных клеток в исследуемых тканевых образцах. 6.2. Характеристика васкуляризации миометрия у женщин репродуктивного возраста с сочетанными пролиферативными заболеваниями матки и изолированной лейомиомой матки При исследовании биоптатов интактного миометрия сосудистый компонент был представлен преимущественно венулами (рис. 6.7) и артериолами (рис. 6.8). 139 Рис. 6.7. Экспрессия CD31 в венозных сосудах миометрия. Увеличение ×40 Рис. 6.8. Экспрессия CD31 в артериальных сосудах миометрия. Увеличение ×40 Для оценки степени развитости микроциркуляторного русла в ткани миометрия было проведено иммуногистохимическое исследование с антителами к гликопротеину CD31 с молекулярной массой 130 kDa, который экспрессируется в эндотелии сосудов (рис. 6.9). 140 б а Рис. 6.9. Экспрессия CD31 в основной группе (а) и в группе сравнения (б). Увеличение ×20 Было установлено, что в основной группе относительная площадь экспрессии CD31 несколько больше, чем в группе сравнения и составляет 28,29±6,73 и 22,15±6,72 соответственно (рис. 6.10). % 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 22,15±6,72 28,29±7,73 5,0 0,0 группа сравнения основная группа Рис. 6.10. Относительная площадь экспрессии CD31 в основной группе и в группе сравнения (%); р>0,05; U=50 Оптическая плотность CD31 в основной группе была, напротив, меньше, чем в группе сравнения, и составила 1,97±0,17 и 2,07±0,04 соответственно (рис. 6.11). 141 усл.ед. 2,2 2,1 2,0 1,9 2,07±0,04 1,97±0,17 1,8 1,7 1,6 группа сравнения основная группа Рис. 6.11. Оптическая плотность экспрессии CD31 в основной группе и в группе сравнения (усл.ед.); р >0,05, U=58.5; t=1.1 При исследовании операционного материала было установлено, что в миометрии, прилежащем к миоматозным узлам, определялось повышенное содержание сосудов мелкого калибра; в участках, граничащих с аденомиозом, часто обнаруживалась лимфоидная инфильтрация. Увеличение числа капилляров в миометрии у пациенток с сочетанными гиперпластическими процессами матки (основная группа) и повышение оптической плотности экспрессии маркера эндотелиальных клеток CD31 может указывать на усиление ангиогенеза при данной патологии. Можно предположить, что в группе пациенток с изолированной лейомиомой матки имеется тенденция к наличию более мелких по диаметру сосудов и большей их плотности на единицу площади по сравнению с пациентками с сочетанными множественными гиперпластическими процессами матки. Это предположение подтверждается данными, показавшими, что при сочетанных гиперпластических процессах матки активируется ангиогенез. В связи с этим нами было проведено изучение экспрессии основного маркера сосудистого роста – фактора роста эндотелия сосудов VEGF. VEGF 142 осуществляет свои эффекты через рецепторы эндотелиальных клеток, такие как VEGFR-1 VEGFR-2, нейрофилин-1 и нейрофилин-2. Экспрессия VEGF регулируется гипоксией, он индуцирует плейотропные реакции, позволяющие эндотелиальным клеткам пролиферировать, мигрировать и формировать сосудистую сеть. Нами установлено, что в основной группе экспрессия VEGF была выражена сильнее, чем в группе сравнения (рис. 6.12., а, б). а б Рис. 6.12. Экспрессия VEGF в основной группе (а) и группе сравнения (б). Увеличение ×200 Относительная площадь экспрессии VEGF в основной группе составила 11,51±1,33%, что на 57% больше, чем в группе сравнения, где этот показатель был равен 7,32±1,03% (рис. 6.13). Оптическая плотность экспрессии VEGF в основной группе составила 1,34±0,13 у.е., что на 56% больше, чем в группе сравнения – 0,85±0,11 у.е. (рис. 6.14.). 143 % 14,0 12,0 10,0 8,0 11,51±1,33 * 6,0 4,0 7,32±1,03 2,0 0,0 группа сравнения основная группа Рис. 6.13. Относительная площадь экспрессии VEGF в основной группе и группе сравнения (%), * – p<0,05 – по сравнению с показателем в группе сравнения усл.ед. 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 1,34±0,13 * 0,6 0,4 0,85±0,11 0,2 0,0 группа сравнения основная группа Рис. 6.14. Оптическая плотность экспрессии VEGF в основной группе и группе сравнения (у.е.), * - p<0,05 – по сравнению с показателем в группе сравнения 144 Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что экспрессия VEGF в миометрии при сочетанных гиперпластических процессах матки достоверно выше по сравнению с изолированной лейомиомой матки. 6.3. Характеристика экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в миометрии у женщин репродуктивного возраста с сочетанными пролиферативными заболеваниями матки и изолированной лейомиомой матки Гормональная чувствительность ткани миометрия в основной группе и группе сравнения была различной. Экспрессия рецепторов эстрогенов была более высокой в основной группе (рис. 6.15), тогда как экспрессия рецепторов прогестерона была, наоборот, более выраженной в группе сравнения (рис. 6.16). усл.ед. 160,0 140,0 120,0 100,0 132,50±23,34 * 80,0 60,0 40,0 86,25±12,49 20,0 0,0 группа сравнения основная группа Рис. 6.15. Экспрессия рецепторов эстрогенов в миометрии в основной группе и в группе сравнения (усл.ед.),* - p<0,01, U=30,5 145 усл.ед. 160,0 140,0 120,0 100,0 80,0 120,42±18,65 60,0 40,0 52,08±15,32 * 20,0 0,0 группа сравнения основная группа Рис. 6.16. Экспрессия рецепторов прогестерона в миометрии в основной группе и в группе сравнения (усл. ед.), * - p<0,05, U=41 При этом положительная корреляция между экспрессией рецепторов эстрогенов и прогестерона наблюдалась только в группе сравнения (rs=0,603, р<0,05), в основной группе она отсутствовала (rs=0,48, p>0,05). Более высокие показатели экспрессии рецепторов эстрогенов и снижение экспрессии рецепторов прогестерона в миометрии пациенток с сочетанными множественными гиперпластическими процессами матки по сравнению с пациентками с изолированной лейомиомой матки и отсутствие изменений количества одного вида рецепторов при изменении другого у женщин этой гормональных группы, может взаимодействий свидетельствовать при множественности о дисрегуляции патологических процессов в репродуктивной системе. Кроме того, преобладание рецепторов эстрогенов в основной группе может быть косвенным признаком более высокого сравнения. пролиферативного потенциала ткани относительно группы 146 6.4. Характеристика активности пролиферации и апоптоза в миометрии у женщин репродуктивного возраста с сочетанными пролиферативными заболеваниями матки и изолированной лейомиомой матки В качестве маркера пролиферативной активности клеток использовался белок Ki-67; в качестве маркера, отражающего процессы апоптоза в ткани миометрия – протеин р53. Для проведения иммуногистохимической реакции использовали стандартный одноэтапный протокол с демаскировкой антигена (высокотемпературной обработкой ткани) в 0,01 М цитратном буфере рН 7.6. По результатам экспрессии Ki67 и р53 в миометрии в обеих группах пролиферативная и апоптотическая активность клеток в тканях была крайне низкой и достигала только 1% (рис. 6.17). а б Рис. 6.17. Экспрессия Ki67 в основной группе (а) и в группе сравнения (б). Увеличение ×20 В основной группе экспрессия Ki67 и р53 была выявлена в 25% случаев; в группе сравнения Ki67 – в 16,7%, р53 – в 41,7%. О завершенности процессов дифференцировки изученных образцов ткани миометрия свидетельствует ее низкая пролиферативная активность, что было доказано при изучении экспрессии Ki67. В обеих группах Ki67-позитивные клетки составляли не более 1% от всех мышечных клеток. Низкая апоптотическая активность миометрия свидетельствует о стабильности 147 клеточной популяции, что характерно для высокоспециализированных тканей и отсутствия влияния повреждающих факторов. 6.5. Характеристика процесса ремоделирования межклеточного матрикса в миометрии у женщин репродуктивного возраста с сочетанными пролиферативными заболеваниями эндо- и миометрия, и изолированной лейомиомой матки Важная роль в метаболических процессах, влияющих на клеточную пролиферацию, апоптоз и неоангиогенез, отводится межклеточному матриксу. Функцию ремоделирования внеклеточного матрикса выполняют внеклеточные цинк-зависимые эндопептидазы – матриксные металлопротеиназы (MMP), способные разрушать все типы белков, и их тканевые ингибиторы (TIMP). В настоящее время описано множество заболеваний, сопровождающихся изменением соотношения MMP и TIMP, а также количественного соотношения эндопептидаз внутри самого семейства MMP. К числу гинекологических заболеваний, при которых изучалась активность ферментов, участвующих в ремоделировании внеклеточного матрикса, относится аденомиоз, лейомиома матки и эндометриальная гиперплазия. Так в работе Хе Ю.Д. (2010) [193], посвященной значению желатиназ в развитии эндометриоза, было установлено, что усиление активности металлопротеиназ ММР-2 и ММР-9 коррелирует с усилением патологической трансформации стромального компонента и миометрия. В работах по изучению гиперпластических процессов в эндометрии было показано увеличение уровня экспрессии мРНК MMP-1 и мРНК MMP-9 при гиперплазии слизистой оболочки матки на фоне снижения экспрессии гена их тканевого ингибитора TIMP-1. Основываясь на литературных данных, мы предположили, что соотношение MMP и TIMP в группах с изолированной лейомиомой матки и множественными гиперпластическими процессами в матке могут отличаться. 148 Нами было установлено, что в основной группе экспрессия ММР-9 была выражена сильнее, чем в группе сравнения (рис. 6.18 а,б). а б Рис. 6.18. Экспрессия MMP-9 в основной группе (а) и группе сравнения (б). Увеличение ×100 Относительная площадь экспрессии ММР-9 в основной группе составила 4,76±0,42%, что в 2 раза больше, чем в группе сравнения, где этот показатель был равен 2,23±0,19% (рис. 6.19). Оптическая плотность экспрессии ММР-9 в основной группе составила 3,51±0,33 у.е., что в 3 раза больше, чем в группе сравнения – 1,17±0,23 у.е. (рис. 6.20). 149 % 6,0 5,0 4,0 3,0 4,76±0,42 * 2,0 1,0 2,23±0,19 0,0 группа сравнения основная группа Рис. 6.19. Относительная площадь экспрессии MMP-9 в основной группе и группе сравнения (%), * – p<0,05 усл.ед. 4,0 3,5 3,0 2,5 3,51±0,33 * 2,0 1,5 1,0 1,17±0,23 0,5 0,0 группа сравнения основная группа Рис. 6.20. Оптическая плотность экспрессии MMP-9 в основной группе и группе сравнения (у.е.), * - p<0,05 В основной группе экспрессия TIMP-1 была значительно меньше, чем в группе сравнения (рис. 6.21 а, б). Относительная площадь экспрессии TIMP-1 150 в основной группе составила 2,11±0,14%, что на 48% меньше, чем в группе сравнения, где этот показатель был равен 3,12±0,31% (рис. 6.22). а б Рис. 6.21. Экспрессия TIMP-1 в основной группе (а) и группе сравнения (б). Увеличение ×100 % 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 3,12±0,31 1,5 2,11±0,14 * 1,0 0,5 0,0 группа сравнения основная группа Рис. 6.22. Относительная площадь экспрессии TIMP-1 в основной группе и группе сравнения (%), * – p<0,05 Оптическая плотность экспрессии TIMP-1 в основной группе составила 2,02±0,21 у.е., а в группе сравнения – 2,38±0,29 у.е. (рис. 6.23.). То есть при сочетанных гиперпластических процессах матки наблюдалась тенденция к 151 снижению тканевого ингибитора металлопротеиназы по сравнению с изолированной лейомиомой матки. Однако различие между группами было статистически недостоверным. усл.ед. 3,0 2,5 2,0 1,5 2,38±0,29 2,02±0,21 1,0 0,5 0,0 группа сравнения основная группа Рис. 6.23. Оптическая плотность экспрессии TIMP-1 в основной группе и группе сравнения (у.е.). В группе с сочетанием лейомиомы матки, аденомиоза и гиперплазии эндометрия экспрессия MMP9 была более выражена по сравнению с группой с изолированной лейомиомой матки, что может свидетельствовать о более выраженных биохимических процессах, связанных с перестройкой внеклеточного матрикса в этой группе. Тем не менее, как было показано в предыдущих главах, морфологически ткань интактного миометрия в обеих группах была идентичной. Возможно, усиление метаболических процессов в патологически измененной ткани (очагах аденомиоза, лейомиоматоза и т.д.) изменяет биохимические процессы в прилежащей ткани, не вызывая существенных изменений в ее структуре. Таким образом, при наличии сочетанных гиперпластических процессов матки в интактном миометрии происходят изменения экспрессии рецепторов 152 половых стероидных гормонов, состояния сосудистого русла при полном сохранении гистоархитектоники миометрия, и активация процессов ремоделирования межклеточного матрикса, что может указывать на изменение функционального состояния ткани интактного миометрия. 153 ГЛАВА 7. ПОКАЗАТЕЛИ АКТИВНОСТИ ПРОЦЕССОВ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ПРОЛИФЕРАТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МАТКИ Окислительные процессы, выступающие в условиях нормального функционирования организма факторами, регулирующими структурную кинетику тканей, могут повреждать не только липиды клеточных мембран, но и белковые ферментные системы, факторы транскрипции и свободные от гистонов участки молекулы ДНК. Можно отметить, что в физиологических условиях продукция свободных радикалов поддерживается на низком уровне и активность перекисного окисления липидов невысока. Многочисленные исследования показывают, что при воздействии на организм различных физических, химических, биологических (вирусы, бактерии и др.) и иных факторов реакции свободнорадикального окисления резко возрастают. Многокомпонентная антиоксидантная система призвана препятствовать реализации повреждающего действия продуктов свободнорадикальных реакций. Биологическое равновесие между активностью защитных систем и скоростью образования свободных радикалов является одним из основных параметров жизни. Свободнорадикальное неферментативное окисление способно повреждать метаболические системы клеток и геном, что может служить инициирующим моментом в развитии опухолей. Проведена оценка свободнорадикального активности окисления у показателей 243 женщин. активности Из них – 46 здоровых женщин контрольной группы, 121 пациентка с сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия (основная группа) и 122 пациентки с изолированными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия (группа сравнения). 154 Комплексная оценка состояния про- и антиоксидантной системы в сыворотке крови проводилась по следующим показателям: общая антиоксидантная активность (ОАА), антирадикальная активность (АРА), активность супероксиддисмутазы (СОД), активность глутатионпероксидазы (ГП), интегральный окисления показатель липидов, содержания концентрация нитритов, продуктов перекисного уровень малонового диальдегида (МДА). Кроме того, в моче обследуемых женщин проводилось определение 6-сульфатоксимелатонина методом конкурентного иммуноферментного анализа, при этом оценивались: общая экскреция мелатонина в дневное и ночное время, часовая экскреция мелатонина в дневное и ночное время, а также соотношение ночной и дневной часовой экскреции. Оценка показателей активности свободнорадикального окисления проводилась с учетом возраста, для этого обследованные пациентки и условно здоровые женщины были разделены на три возрастные группы: 19-25 лет, 26-35 лет и 36-45 лет. В таблице 7.1. приведены полученные при обследовании группы контроля данные о показателях свободно радикального окисления. С увеличением возраста в сыворотке крови здоровых женщин контрольной группы происходят разнонаправленные изменения показателей активности свободнорадикальных реакций. Обращает внимание факт отсутствия статистически достоверных различий в содержании интегральных показателей ОАА, АРА, СОД в сыворотке крови женщин 19-25 и 26-35 лет. Как следствие, отсутствуют достоверные различия в содержании продуктов ПОЛ и МДА в тех же возрастных группах. Различия показателей отмечены лишь с показателями женщин старшего репродуктивного возраста 36-45 лет. Так, статистически достоверным оказалось снижение ОАА, АРА и СОД, и, как следствие этого, накопление в сыворотке крови продуктов окислительных реакций. Также отмечен рост содержания нитритов в сыворотке крови женщин 36-45 лет. Наиболее стабильным оказался показатель активности ГП, который во всех группах не отличался. Таблица 7.1 Возрастные особенности показателей уровней оксидативных реакций в группе контроля Возраст Показатель n ОАА АРА СОД ГП ПОЛ Нитриты МДА 19-25 лет 16 0,38±0,05 7,72±0,97 0,31±0,03 0,27±0,06 3,09±0,18 6,89±0,82 8,28±1,12 26-35 лет 14 0,42±0,06 9,89±1,02 0,44±0,08 0,33±0,08 4,89±1,16 5,26±0,59 7,42±0,84 36-45 лет 16 0,21±0,04 4,68±1,19 0,22±0,03 0,24±0,02 8,25±1,14 3,92±0,22 12,82±1,88 PI-III<0,01 PII-III<0,01 PI-III<0,05 PII-III<0,01 PI-III<0,05 PII-III<0,001 РI-III<0,001 PII-III<0,05 PI-III<0,01 PII-III<0,05 PI-III<0,05 PII-III<0,01 Р 156 При расчете коэффициента ранговой корреляции Спирмена обнаружена прямая корреляционная зависимость между показателями ОАА и АРА и уровнем СДО (rs=0,88 и rs=0,71 соответственно). Так же достоверная обратная зависимость выявлена между уровнем ОАА и интегральным показателем ПОЛ (rs=0,74). Проведена оценка изменений активности свободнорадикальных реакций у пациенток с сочетанными и изолированными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия. В основной группе (сочетанные гиперпластические процессы эндо- и миометрия) была обследована 121 пациентка: с сочетанием лейомиомы матки и аденомиоза (подгруппа 1) – 41 женщина; с сочетанием лейомиомы матки и гиперпластических процессов эндометрия (подгруппа 2) – 40 пациенток; с сочетанием лейомиомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия (подгруппа 3) – 40 женщин. В группе сравнения обследование проведено 122 пациенткам, в том числе: с изолированной лейомиомой матки (подгруппа А) – 43, с изолированным аденомиозом (подгруппа Б) – 39, с изолированными гиперпластическими процессами эндометрия (подгруппа В) – 40 пациенткам. В таблице 7.2 приведены результаты оценки свободнорадикального окисления в указанных подгруппах у пациенток в возрасте 19-25 лет. При оценке результатов можно отметить следующие характерные особенности. Общая антиоксидантная активность достоверно повышалась по сравнению с контролем при наличии изолированных гиперпластических процессов матки и сочетания лейомиомы матки с аденомиозом, а также лейомиомы матки с доброкачественными гиперпластическими процессами эндометрия. Таблица 7.2 Показатели свободно радикальных реакций у пациенток с изолированными и сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия в возрасте 19-25 лет и в группе контроля № п/п 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Р Форма Подгруппа А n=14 Подгруппа Б n=12 Подгруппа В n=13 Подгруппа 1 n=14 Подгруппа 2 n=13 Подгруппа 3 n=12 Группа контроля n=16 ОАА АРА СОД Показатель ГП 0,58±0,05 11,96±1,12 0,69±0,09 0,33±0,04 4,92±0,41 3,98±0,49 13,37±1,55 0,66±0,05 12,52±1,44 0,48±0,08 0,26±0,03 5,14±0,71 4,29±0,53 12,88±1,30 0,61±0,06 10,36±0,84 0,62±0,08 0,39±0,06 3,94±0,66 3,62±0,61 12,43±1,28 0,54±0,05 7,56±0,41 0,37±0,03 0,31±0,06 5,05±0,41 4,49±0,71 12,88±1,03 0,63±0,07 12,82±1,09 0,51±0,06 0,35±0,07 4,80±0,49 3,98±0,80 14,2±1,47 0,21±0,03 5,34±0,46 0,17±0,04 0,13±0,03 6,98±0,64 3,41±0,64 14,08±1,53 0,38±0,05 7,72±0,97 0,31±0,03 0,27±0,06 3,09±0,18 6,89±0,82 8,28±1,12 PI-VI<0,001 PI-VII<0,01 PII-VI<0,001 PII-VII<0,01 PIII-VI<<0,001 PIII-VII<0,01 PIV-VI<0,001 PIV-VII<0,05 PV-VI<0,001 PV-VII<0,01 PVI-VII<0,01 PI-IV<0,01 PI-VI<0,001 PI-VII<0,01 PII-IV<0,01 PII-VI<0,001 PII-VII<0,01 PIII-IV<0,01 PIII-VI<0,001 PIII-VII<0,05 PIV-V<0,001 PIV-VI<0,01 PV-VI<0,001 PV-VII<0,01 PVI-VII<0,05 PI-IV<0,01 PI-VI<0,001 PI-VII<0,01 PII-VI<0,01 PII-VII<0,05 PIII-IV<0,01 PIII-VI<0,001 PIII-VII<0,01 PIV-V<0,05 PIV-VI<0,01 PV-VI<0,001 PV-VII<0,01 PVI-VII<0,01 PI-VI<0,01 PII-VI<0,01 PIII-VI<0,01 PIV-VI<0,01 PV-VI<0,01 PVI-VII<0,05 ПОЛ Нитриты МДА PI-VI<0,01 PI-VII<0,01 PII-VII<0,01 PIII-VI<0,01 PIV-VI<0,05 PIV-VII<0,001 PV-VI<0,01 PV-VII<0,01 PVI-VII<0,001 PI-VII<0,01 PII-VII<0,01 PIII-VII<0,01 PIV-VII<0,05 PV-VII<0,05 PVI-VII<0,01 PI-VII<0,01 PII-VII<0,01 PIII-VII<0,05 PIV-VII<0,01 PV-VII<0,01 PVI-VII<0,01 158 При развитии трех заболеваний уровень ОАА достоверно снижался по сравнению с контролем и соответственно с значениями в других подгруппах пациенток в возрасте 19-25 лет. Те же данные получены при оценке уровня АРА и активности СОД. При всех формах и числе пролиферативных заболеваний матки, отмечено повышение уровня ПОЛ и МДА в сравнении с контролем. При этом из всех исследуемых подгрупп самые высокие значения показателя ПОЛ определены для пациенток с сочетанием лейомиомы матки с аденомиозом и гиперпластическими процессами эндометрия, различия статистически достоверны. Значимых отличий в содержании МДА между подгруппами не было. Статистически значимых изменений уровня ГП при развитии гиперпластических процессов матки у пациенток в возрасте 19-25 лет не было зафиксировано. Исключением были показатели подгруппы с сочетанием лейомиомы матки аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия: уровень ГП был ниже, чем в группе контроля и других подгруппах. Отмечено достоверное снижение уровня нитритов в сыворотке крови у пациенток 19-25 лет с пролиферативными процессами матки по сравнению с данными группы контроля. При этом между подгруппами пациенток с гиперпластическими процессами матки в уровнях нитритов статистически достоверных различий не было. Оценивая эти результаты, можно сказать, что все патологические пролиферативные процессы развиваются на фоне дисбаланса свободнорадикальных процессов и антиоксидантной защиты организма. При этом развитие солитарных гиперпластических процессов и сочетаний двух заболеваний в возрастной группе 19-25 лет сопровождается активацией антиоксидантной системы (повышение АРА, ОАА и СОД) и сохранением обычного уровня ГП. В отличие от этого, при сочетании трех гиперпластических процессов матки отмеченное повышение уровней ПОЛ и МДА происходит на фоне снижения активности как интегральных 159 показателей (АРА, ОАА), так и собственно активности ферментов антиоксидантной защиты (СОД и ГП). Выявленные нарушения адаптации, вероятно, могут расцениваться как признаки перехода оксидативного стресса в фазу декомпенсации. Выявленные особенности, в основном, были типичны как для пациенток с изолированными, так и сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия в возрасте 26-35 лет. Результаты обследования приведены в таблице 7.3. Изучение показателей свободнорадикальных реакций у пациенток в возрасте 26-35 лет с пролиферативными заболеваниями матки показало, что во всех подгруппах сохраняются основные тенденции, отражающие активность СРО, такие как повышение ПОЛ, МДА, снижение уровня нитритов. Однако в активации антиоксидантной защиты у этих пациенток отмечены некоторые отличия. При развитии солитарных гиперпластических процессов матки было отмечено повышение ОАА, АРА, СОД, как и в группе 19-25 лет. При сочетании лейомиомы матки с аденомиозом показатели ОАА, АРА, СОД пациенток 25-36 лет, в отличии от 19-25 лет, не превышали показателей группы контроля, но и не были ниже. В подгруппе пациенток 26-35 лет с сочетанием лейомиомы матки с гиперпластическими процессами эндометрия показатели ОАА и СОД были выше, чем в группе контроля, а уровнь АРА не отличался. В подгруппе пациенток 26-35 лет с сочетанием лейомиомы матки аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия активность ГП также была ниже, чем в группе контроля и других подгруппах. Уровни нитритов были снижены в сравнении с контролем при солитарном развитии леймиомы матки и гиперпластических процессов эндометрия, а также при сочетаниях лейомиомы матки с аденомиозом и сочетании лейомиомы матки с аденомиозом и гиперпластическими процессами эндометрия. В остальных подгруппах значимых изменений показателя не было выявлено. Таблица 7.3 Показатели свободно-радикальных реакций у пациенток с изолированными и сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия в возрасте 26-35 лет и в группе контроля № п/п 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Группа Подгруппа А n=15 Подгруппа Б n=14 Подгруппа В n=14 Подгруппа 1 n=14 Подгруппа 2 n=14 Подгруппа 3 n=14 Группа контроля n=14 Р Показатель ОАА АРА СОД ГП ПОЛ Нитриты МДА 0,59±0,05 14,73±2,12 0,88±0,16 0,48±0,12 11,64±1,86 2,89±0,72 14,19±2,76 0,71±0,12 13,89±1,72 0,81±0,14 0,29±0,07 10,98±2,46 4,02±1,24 10,39±1,27 0,64±0,09 13,68±1,56 0,78±0,13 0,38±0,09 13,1±2,99 3,18±0,42 13,28±1,67 0,52±0,06 10,91±1,18 0,92±0,19 0,41±0,09 8,44±1,32 2,46±0,61 11,81±2,02 0,68±0,10 11,98±1,21 0,72±0,03 0,24±0,06 8,71±1,57 3,67±0,71 12,59±2,43 0,18±0,02 7,12±0,87 0,21±0,07 0,14±0,05 12,6±2,21 3,86±0,36 14,68±2,34 0,42±0,06 9,89±1,02 0,44±0,08 0,33±0,08 4,89±1,16 5,26±0,59 7,42±0,84 PI-VI<0,001 PI-VII<0,05 PII-VI<0,001 PII-VII<0,05 PIII-VI<0,001 PIII-VII<0,05 PIV-VI<0,001 PV-VI<0,001 PV-VII<0,05 PVI-VII<0,01 PI-VI<0,01 PI-VII<0,05 PII-VI<0,01 PII-VII<0,05 PIII-VI<0,01 PIII-VII<0,05 PIV-VI<0,01 PV-VI<0,01 PVI-VII<0,05 PI-VI<0,01 PI-VII<0,01 PII-VI<0,01 PII-VII<0,05 PIII-VI<0,01 PIII-VII<0,05 PIV-VI<0,01 PIV-VII<0,05 PV-VI<0,001 PV-VII<0,01 PVI-VII<0,05 PI-VI<0,01 PIII-VI<0,05 PIV-VI<0,01 PVI-VII<0,05 PI-VII<0,01 PII-VII<0,05 PIII-VII<0,01 PIV-VII<0,05 PV-VII<0,05 PVI-VII<0,01 PI-VII<0,05 PIII-VII<0,01 PIV-VI<0,05 PIV-VII<0,01 PVI-VII<0,05 PI-VII<0,05 PII-VII<0,05 PIII-VII<0,01 PIV-VII<0,05 PV-VII<0,05 PVI-VII<0,01 161 В показателях свободно радикальных реакций у обследованных женщин с сочетанием лейомимы матки с аденомиозом и гиперпластическими процессами эндометрия в возрасте 26-35 лет сохранялись негативные тенденции, выявленные для той же подгруппы в возрасте 19-25 лет. Показатели активности защитно-приспособительных реакций были на самом низком уровне, а показатели накопления агрессивных продуктов СРО на самом высоком из всех других подгрупп. В дальнейшем при оценке сотояния свободно радикальных реакций в возрастной группе 36-45 лет это заключение также было подтверждено полученными данными (табл. 7.4). Развитие солитарных гиперпластических процессов сопровождалось активацией систем антирадикальной защиты. Исключением были показатели активности ГП, которые практически не изменялись в сравнении с контролем. При сочетанной патологии эндо- и миометрия изменения активности антирадикальной защиты имели разнонаправленный характер. Отмеченные для пациенток 19-25 и 26-35 лет признаки активации антирадикальной защиты при сочетании лейомимы матки с адномиозом и лейомиомы матки с гиперпластическими процессами эндометрия в этой возрастной группе менее выражены. Так, уровень АРА в этих подгруппах не отличался от группы контроля, а уровень ОАА для пациенток с сочетанием лейомиомы матки и аденомиоза вообще был снижен. При этом отличия показателей активности защитных реакций у пациенток с двумя пролиферативными процессами матки от подгруппы с тремя заболеваниями, характерные для возраста 19-25 и 26-35 лет, в возрастной группе 36-45 лет практически не выявлены. Очевидно, что женщины старше 36 лет составлют группу риска по развитию различных пролиферативных заболеваний, так как признаки декомпенсации оксидативного стресса определяются у них даже при наличии двух пролиферативных очагов в матке. Таблица 7.4 Показатели свободно-радикальных реакций у пациенток с изолированными и сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия в возрасте 36-45 лет и в группе контроля № Форма п/п Подгруппа А 1. n=14 Подгруппа Б 2. n=13 Подгруппа В 3. n=13 4. Подгруппа 1 n=13 Подгруппа 2 5. n=13 Подгруппа 3 6. n=14 Группа контроля 7. n=16 Р ОАА АРА СОД 0,42±0,06 9,58±2,08 0,37±0,06 0,38±0,06 8,96±1,33 0,34±0,05 Показатель ГП ПОЛ Нитриты МДА 0,31±0,07 21,07±3,61 3,08±0,29 19,63±2,28 0,31±0,03 0,21±0,06 19,03±2,46 2,33±0,38 21,87±3,25 9,98±2,41 0,41±0,05 0,19±0,06 19,65±2,43 2,69±0,34 18,69±2,34 0,12±0,01 5,84±0,89 0,34±0,04 0,29±0,05 22,83±3,21 2,13±0,73 24,61±3,82 0,45±0,07 3,68±1,23 0,44±0,08 0,30±0,06 23,88±3,19 3,20±0,23 20,79±3,39 0,10±0,02 2.18±0,39 0,14±0,02 0,16±0,04 24,41±4,02 1,98±0,40 22,18±3,49 0,21±0,04 4,68±1,19 0,22±0,03 0,24±0,02 8,25±1,14 3,92±0,22 12,82±1,88 PI-IV<0,001 PI-VI<0,001 PI-VII<0,01 PII-IV<0,001 PII-VI<0,001 PII-VII<0,05 PIII-IV<0,001 PIII-VI<0,001 PIII-VII<0,05 PIV-V<0,001 PIV-VII<0,05 PV-VI<0,001 PV-VII<0,01 PVI-VII<0,05 PI-V<0,05 PI-VI<0,01 PI-VII<0,05 PII-V<0,01 PII-VI<0,001 PII-VII<0,05 PIII-V<0,05 PIII-VI<0,01 PIII-VII<0,05 PIV-VI<0,01 PVI-VII<0,05 PI-VI<0,01 PI-VII<0,05 PII-VI<0,001 PII-VII<0,05 PIII-VI<0,001 PIII-VII<0,01 PIV-VI<0,001 PIV-VII<0,05 PV-VI<0,01 PV-VII<0,01 PVI-VII<0,05 PI-VI<0,05 PIV-VI<0,05 PI-VII<0,01 PII-VII<0,01 PIII-VII<0,001 PIV-VII<0,001 PV-VII<0,001 PVI-VII<0,01 PI-VI<0,05 PI-VII<0,05 PII-V<0,05 PII-VII<0,01 PIII-VII<0,01 PIV-VII<0,05 PV-VI<0,01 PV-VII<0,05 PVI-VII<0,001 PI-VII<0,05 PII-VII<0,05 PIII-VII<0,05 PIV-VII<0,01 PV-VII<0,05 PVI-VII<0,05 163 Мелатонин – основной гормон, синтезируемый в эпифизе человека, его секреция происходит в основном ночью, так как выработка этого гормона угнетается импульсами, поступающими из сетчатки. Максимум содержания мелатонина в крови человека наблюдается в ночные часы, а минимум – днем. Одним из ведущих эффектов мелатонина является антиоксидантный. Известно, что мелатонин одновременно связывает свободные радикалы кислорода и стимулирует ферментны антиоксидантной защиты. Мелатонин обладает также протективными свойствами в отношении свободнорадикального повреждения ДНК. Учитывая вышеизложенное, в оценку уровня свободнорадикальных реакций и эффективности антиоксидантной защиты у женщин был включен количественный анализ секреции мелатонина. Определение содержания самого мелатонина в крови представляет определенные сложности, связанные с тем, что время его биологического полураспада равно 45 минутам. Поэтому для проведения исследования образцы крови должны были собираться каждый час; кроме того, нарушение сна пациенток в течение ночи с целью сбора образцов могло влиять на уровень мелатонина в крови. Этих проблем удалось избежать, используя определение метаболита мелатонина – мелатонина сульфата (6-сульфатоксимелатонина) в моче. С учетом того, что не менее 80-90% мелатонина секретируется в мочу в виде мелатонина сульфата, его концентрация в моче хорошо коррелирует с общим уровнем мелатонина в крови в течение периода сбора образцов. Исследование проводилось на 7-10-й день менструального цикла. В моче обследуемых женщин 6-сульфатоксимелатонина методом проведено конкурентного определение иммуноферментного анализа, при этом оценивались: общая экскреция мелатонина сульфата в дневное и ночное время, часовая экскреция в дневное и ночное время, а также соотношение ночной и дневной часовой экскреции. В качестве первого этапа обследована группа здоровых женщин (контрольная группа), результаты приведены в таблице 7.5. 164 Таблица 7.5 Зависимость содержания в моче мелатонина сульфата от возраста у женщин группы контроля 19-25 лет n=16 (M±m) I 26-35 лет n=14 (M±m) II 36-45 лет n=16 (M±m) III Ночная экскреция мелатонина, нг 11360±2189 10567±1842 5055±912 Дневная экскреция мелатонина, нг 5248±1168 4528±796 2721±368 PI-III<0,01 PII-III<0,01 1420±212 1320±176 631±104 PI-III<0,05 PII-III<0,05 328±89 283±66 134±28 PI-III<0,01 PII-III<0,01 4,32±0,39 4,66±0,48 3,71±0,54 PI-III<0,05 PII-III<0,05 № п/п Ночная почасовая экскреция мелатонина, нг/час Дневная почасовая экскреция мелатонина, нг/час Коэффициент почасовой экскреции, ночь/день Р Полученные данные подтвердили, что суммарный уровень дневной секреции мелатонина значительно ниже уровня ночной секреции и в общей суточной продукции составляет примерно 30%. В возрастных группах 19-25 лет и 26-35 лет статистически значимых различий в показателях экскреции мелатонина не выявлено, что повторяет тенденции, отмеченные в оценке активности свободнорадикальных реакций. Вероятно, продукция этого гормона до 35-летнего возраста у женщин остается неизменной. Статистически достоверное снижение показателей появляется у женщин в возрасте 36-45 лет. При достижении возраста 36 лет и старше у здоровых женщин продукция мелатонина достоверно снижается как в дневное, так и в ночное время суток, изменяются абсолютные показатели, в том числе и почасовая секреция. Обращает на себя внимание, что значение коэффициента почасовой ночной/дневной секреции у здоровых женщин с увеличением возраста статистически значимо не изменяется, т.е. 165 происходящие изменения пропорциональны. Возможно, изменения продукции мелатонина связаны с начинающимися в этом возрасте изменениями гормональной функции гипофиза и яичников. Показатели здоровых женщин были использованы в качестве контрольных при оценке расстройств секреции мелатонина у пациенток с гиперпластическими процессами матки. Оценка проводилась с учетом возраста. Анализ полученных данных показал, что у пациенток с доброкачественными гиперпластическими процессами эндометрия при их изолированном развитии, и при их сочетании с леймиомой матки показатели экскреции мелатонина не отличаются от показателей группы контроля. Эти данные были характерны для всех возрастных групп обследованных женщин. Сравнимые показатели эксекреции мелатонина были характерны для изолированного развития леймиомы матки, аденомиоза и сочетаний этих двух заболеваний во всех возрастных группах, при этом полученные показатели достоверно не отличались от данных контрольной группы. Статистически значимое снижение содержания сульфата мелатонина в моче обнаружено у пациенток при сочетанном развитием лейомиомы матки, аденомиоза и доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия (подгруппа 3 основной группы) по сравнению с группой контроля; указанные отличия были однотипны для всех возрастных групп. Приведенные в таблицах 7.6-7.8 данные показывают, что наиболее значимые изменения связаны со снижением ночной секреции мелатонина. Следует помнить, что именно на ночное время приходится секреторный пик этого гормона. Также обращает внимание тот факт, что наиболее заметные изменения отмечены у пациенток с множественными сочетанными гиперпластическими процессами матки в возрастной группе 36-45 лет. 166 Таблица 7.6 Различия в содержании мелатонина сульфата в моче у женщин 19-25 лет при сочетании лейомиомы матки, аденомиоза и доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия (подгруппа 3) в сравнении с группой контроля Подгруппа 3 n=12 Контрольная группа n=16 Р Ночная экскреция мелатонина, нг (M±m) 5876±1243 11360±2189 P<0,05 Дневная экскреция мелатонина, нг (M±m) 4448±1538 5248±1168 Ночная почасовая экскреция мелатонина, нг/час (M±m) 730±212 1420±212 Дневная почасовая экскреция мелатонина, нг/час (M±m) 278±64 328±89 Коэффициент почасовой экскреции, ночь/день (M±m) 2,62±0,41 4,32±0,39 P<0,05 P<0,01 Таблица 7.7 Различия в содержании мелатонина сульфата в моче у женщин 26-35 лет при сочетании лейомиомы матки, аденомиоза и доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия (подгруппа 3) в сравнении с группой контроля Подгруппа 3 n=14 Контрольная группа n=14 Р Ночная экскреция мелатонина, нг (M±m) 6119±1098 10567±1842 P<0,05 Дневная экскреция мелатонина, нг (M±m) 5678±965 4528±796 Ночная почасовая экскреция мелатонина, нг/час (M±m) 742±218 1320±176 Дневная почасовая экскреция мелатонина, нг/час (M±m) 354±96 283±66 Коэффициент почасовой экскреции, ночь/день (M±m) 1,34±0,32 4,66±0,48 P<0,05 P<0,001 167 Таблица 7.8 Различия в содержании мелатонина сульфата в моче у женщин 36-45 лет при сочетании лейомиомы матки, аденомиоза и доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия (подгруппа 3) в сравнении с группой контроля Подгруппа 3 n=14 Контрольная группа n=16 Р Ночная экскреция мелатонина, нг (M±m) 2588±778 5055±912 P<0,05 Дневная экскреция мелатонина, нг (M±m) 1781±253 2721±368 P<0,05 Ночная почасовая экскреция мелатонина, нг/час (M±m) 320±98 631±104 P<0,05 Дневная почасовая экскреция мелатонина, нг/час (M±m) 138±46 134±28 Коэффициент почасовой экскреции, ночь/день (M±m) 2,21±0,46 3,71±0,54 Учитывая общепризнанный факт антиопухолевой P<0,05 активности мелатонина, связанной с его способностью препятствовать росту опухолей, блокируя стимулирующие эффекты других гормонов и факторов роста, выявленное снижение экскреции мелатонина у пациенток при сочетании лейомиомы матки, аденомиоза и доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия указывает на высокий пролиферативный потенциал доброкачественных гиперплазий матки при их сочетанном развитии. Снижение общей экскреции мелатонина показывает нарушение всех уровней антиоксидантной защиты у этих пациентов. В результате проведенных исследований было установлено, что показатели антиоксидантной активности в сыворотке крови условно здоровых женщин возраста 26-35 лет сохраняются на уровне показателей 168 19-25 летних женщин. Статистически значимых различий секреции мелатонина в возрастных группах 19-25 лет и 26-35 лет также не выявлено. В возрасте 36-45 лет в сыворотке крови условно здоровых женщин впервые проявляется статистически значимое снижение ОАА, АРА и СДО, и, как следствие этого, накопление продуктов окислительных реакций, о чем можно судить по уровню содержания МДА и интегральному показателю продуктов ПОЛ по сравнению с женщинами 19-25 лет. При расчете коэффициента ранговой корреляции Спирмена обнаружена прямая корреляционная зависимость между показателями ОАА и АРА и уровнем СДО (rs=0,88 и rs=0,71 соответственно). Так же достоверная обратная зависимость выявлена между уровнем ОАА и интегральным показателем ПОЛ (rs=0,74). В возрасте 36 лет и старше у условно здоровых женщин уровень продукции мелатонина достоверно снижается как в дневное, так и в ночное время суток. Обращает на себя внимание факт, что значение коэффициента почасовой ночной/дневной секреции у здоровых женщин при этом статистически значимо не изменяется. Возможно, изменения продукции мелатонина связаны с начинающимися в этом возрасте изменениями гормональной функции гипофиза и яичников. Полученные данные позволяют расценивать возрастное повышение уровня продуктов СРО, как возможный предрасполагающий фактор инициации патологической пролиферации, особенно с учетом снижения активности факторов антиоксидантной защиты и экскреции мелатонина. Это заключение вполне соотносится с известным фактом повышения частоты встречаемости гиперпластических процессов матки в возрасте старше 35 лет. Как было показано, развитие гиперпластических процессов матки в репродуктивном возрасте сопровождается повышением продукции свободных радикалов и других продуктов ПОЛ, в том числе МДА и снижением уровня нитритов. Физиологичным ответом защитных систем и прежде всего сыворотки крови должно быть повышение АРА, ОАА, и, прежде всего, уровня СОД и ГП. Однако указанные изменения были 169 подтверждены только в случаях развития солитарных гиперпластических процессов матки. Увеличие числа очагов пролиферации матки у женщин репродуктивного возраста, особенно в группе старше 35 лет, сопровождается выраженными расстройствами антирадикальной защиты, которые к тому же развиваются на фоне снижение продукции сильнейшего природного антиоксиданта – мелатонина. Перечисленные расстройства антиоксидантной защиты говорят о существенном срыве компенсаторно-приспособительных механизмов, причем не на локальном, а на системном уровне. Подобные изменения чаще всего обнаруживаются при злокачественных новообразованиях с высоким пролиферативным потенциалом. С учетом роли свободных радикалов в патогенезе пролиферативных процессов, данные о значимом повышении уровня СРР и системных нарушениях антиоксидантной защиты, полученные в результате проведенных исследований, объясняют одновременное развитие первично множественных гиперпластических процессов матки, в том числе и в сочетании с ФКБ молочной железы. 170 ГЛАВА 8. АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛИФЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЭНДО- И МИОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА Среди обследованных пациенток было 615 женщин с лейомиомой матки. Из них хирургическое лечение проведено у 445 пациенток, из них 323 пациентки входили в основную группу, а 122 пациентки были из подгруппы А группы сравнения. В 360 случаях (80,9±1,9%) были выполнены органосохраняющие операции (миомэктомия), в 85 случаях (19,1±1,9%) – гистерэктомия. % 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 34,6 15,0 10,0 15,2 11,8 11,2 5,0 0,0 подгруппа 1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа А Рис. 8.1. Частота радикального хирургического лечения миомы матки в различных подгруппах (n=85) На рисунке 8.1 приведена частота радикальных хирургических вмешательств у пациенток с изолированной лейомиомой матки (подгруппа А) и при ее сочетании с другими гиперпластическими процессами (подгруппа 1 – сочетание лейомиомы матки с аденомиозом; подгруппа 2 – сочетание лейомиомы матки с доброкачественными гиперпластическими 171 процессами эндометрия; подгруппа 3 – сочетание лейомиомы матки с аденомиозом и доброкачественными гиперпластическими процессами эндометрия). Из рисунка 8.1. видно, что наиболее часто гистерэктомия выполнялась у пациенток с сочетанием всех трех гиперпластических процессов, реже – в других случаях. Частота гистерэктомий у пациенток в случае сочетанного развития лейомиомы матки с доброкачественными гиперпластическими процессами эндометрия и при изолированной лейомиоме матки была схожей. 360 пациенткам с лейомиомой матки была выполнена органосохраняющая операция – миомэктомия. Лапароскопическим доступом миомэктомия была произведена 281 пациентке, что составило 78,1±2,2%. В 23 случаях (6,4±1,3%) пациенткам была выполнена лапаротомия поперечным надлобковым разрезом брюшной стенки в связи с наличием выраженного спаечного процесса (10 пациенток – 2,8±0,9%) и большими размерами матки (13 пациенток – 3,6±1,0%). В 56 случаях пациенткам с субмукозным расположением узла гистерорезектоскопии, миомэктомия что составило была выполнена 15,6±1,9%. Ранний методом и поздний послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений. Большинство пациенток были выписаны на 6-9 сутки. В качестве предоперационной подготовки к лапароскопической миомэктомии 68 пациенткам возрастной группы 36-45 лет была проведена «стабилизирующая» терапия агонистами ГнРГ. Эффективность применения препаратов оценивалась по уменьшению размеров матки, купированию болевого синдрома, в случаях анемии – её коррекции за счет развития аменореи. Терапия агонистами ГнРГ начиналась в первые 5 дней менструального цикла, затем введение препаратов повторялось каждые 28 дней в течение 4 месяцев. Несмотря на то, что у 80% пациенток терапия агонистами ГнРГ сопровождалась развитием явлений гипоэстрогении, ни в одном случае это не привело к досрочной отмене препаратов. 172 На фоне применения агонистов ГнРГ у всех пациенток развилась аменорея, что позволило гораздо быстрее добиться ликвидации анемии, также было отмечено уменьшение или полное исчезновение болевого синдрома. За период проведения терапии уменьшение объема матки к исходному в среднем составило 15,4±2,8%. В наибольшей степени этот эффект был выражен при наличии изолированной лейомиомы матки и в меньшей степени при ее сочетании с другими гиперпластическими процессами. В таблице 8.1 приведены данные о степени уменьшения объема матки на фоне терапии агонистами ГнРГ у пациенток с изолированной лейомиомой матки и при ее сочетании с другими гиперпластическими процессами. Таблица 8.1 Влияние терапии агонистами ГнРГ на объем матки (N=68) Подгруппа А Подгруппа 1 Подгруппа 2 Подгруппа 3 n=25 n=14 n=21 n=8 I II III IV № п/п Уменьшение объема матки к исходному, ( %), M±m 22,6±2,42 12,7±3,23 Р P <0,05 19,42±4,12 11,43±3,19 PI-II <0,01 I-IV Результаты органосохраняющих операций были прослежены в течение 3 лет. Рецидивы лейомиомы матки обнаружены у 140 пациенток из 360, что составило ровно 38,9±2,6%. При этом у 34 пациенток (9,4±1,5%) рецидив заболевания наблюдался в течение первого года после операции, к окончанию третьего года рецидив заболевания был обнаружен еще у 106 пациенток (29,4±2,4%). В течение 1-го года наблюдения достоверно чаще рецидивы лейомиомы матки отмечены в группе женщин, имевших сочетанные гиперпластические заболевания матки (основная группа). Наибольшее число рецидивов (20,0±4,3%) наблюдалось в подгруппе 3 основной группы – сочетание лейомиомы матки с аденомиозом и доброкачественными гиперпластическими процессами эндометрия. К 173 окончанию третьего года количество рецидивов лейомиомы матки после миомэктомии увеличилось, при этом достоверно чаще рецидивы наблюдались у пациенток основной группы. В частоте рецидивов лейомиомы матки между после органосохраняющего хирургического лечения к третьему году наблюдения между подгруппами основной группы достоверных различий выявлено не было. Указанные данные приведены в таблице 8.2. Таблица 8.2 Частота рецидивов лейомиомы матки после проведения органосохраняющего лечения – миомэктомии (N=140) Подгруппа А n=112 Подгруппа 1 n=84 Подгруппа 2 n=79 Подгруппа 3 n=85 I II III IV Рецидивы n (M±m), % n (M±m), % n (M±m), % В течение I года 2 n=34 К III году наблюдения n=106 Всего n=140 1,8±1,3 8 9,5±3,2 7 Р n (M±m), % 8,9±3,2 17 20,0±4,3 PI-II<0,05 PI-III<0,05 PI-IV<0,01 PII-IV<0,05 PIII-IV<0,05 18 16,1±3,5 26 31,0±5,5 28 35,4±5,4 34 40,0±5,3 PI-II<0,05 PI-III<0,01 PI-IV<0,01 20 16,4±3,4 34 40,5±5,4 35 44,3±5,6 51 60,0±5,3 PI-II<0,01 PI-III<0,001 PI-IV<0,001 PII-IV<0,01 PIII-IV<0,05 Полученные результаты показывают, что после консервативной миомэктомии у женщин с сочетанием лейомиомы, аденомиоза и доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия рецидивы лейомиомы матки встречаются с высокой частотой (60,0±5,3%), что достоверно превышает частоту рецидивов в других группах наблюдения. Очевидно, что хирургическое лечение по поводу лейомиомы матки, сочетающейся с аденомиозом и гиперплазией эндометрия, направленное на сохранение детородной функции в качестве изолированного метода малоэффективно, что, вероятно, связано с участием в патогенезе сочетанных 174 гиперпластических процессов матки большого числа факторов, инициирующих патологическую пролиферацию. Из пациенток, перенесших миомэктомию, 123 женщины (34,2±2,5%) планировали беременность. Среди них у 64 пациенток (52,0±4,5%) имелась изолированная лейомиома матки, а у 59 пациенток (48,0±4,5%) сочетание лейомиомы матки с другими гиперпластическими процессами. Средний возраст составил 33,75±1,3 года. С учетом перенесенной операции сроки подготовки к беременности составили 6 месяцев. Беременность в естественном цикле планировалась у 85 женщин, 38 пациенткам было рекомендовано применение вспомогательных репродуктивных технологий. За период наблюдения – 24 месяца, беременность наступила у 103 пациенток, что составило 83,7±3,3%. Распределение по группам пациенток представлено в таблице 8.3. Таблица 8.3 Частота наступления беременности после миомэктомии у пациенток с изолированной лейомиомой матки и при сочетании лейомиомы с другими гиперпластическими процессами матки (N=123) Изолированная лейомиома n=64 I Беременностей Достоверно Сочетание лейомиомы с другими гиперпластическими процессами матки n=59 II n (M±m), % n (M±m), % 60 93,8±3,0 43 72,9±5,8 чаще после хирургического лечения Р PI-II<0,01 беременность наступала в группе женщин с изолированной леймиомой матки, более 90%, в то время как в группе женщин, у которых имело место сочетание лейомиомы матки с другими гиперпластическими процессами, в течение 24 месяцев после операции беременность наступила лишь в 72,9%. 175 В ходе исследования была проведена оценка эффективности препаратов, влияющих на активность свободнорадикального окисления, при лечении сочетанных гиперпластических процессов эндо- и миометрия у 40 пациенток с сочетанием доброкачественными лейомиомы гиперпластическими матки с аденомиозом и эндометрия в процессами возрастной группе 36-45 лет, которым была выполнена консервативная миомэктомия. У 20 из этих пациенток хирургическое лечение было дополнено послеоперационным назначением индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата, 20 другим пациенткам проведено только хирургическое Высокоочищенный индол-3-карбинол – фитопрепарат, лечение. полученный из растений семейства крестоцветных. Эпигаллокатехин-3-галлат – один из катехинов зеленого чая. Выбранные препараты используются как средства таргетной терапии лейомиомы матки. В клинической практике эти препараты часто применяются для профилактики заболеваний органов женской репродуктивной системы, в основе развития которых лежат процессы патологической клеточной пролиферации. Кроме того, известно об их антиоксидантных свойствах. Терапия заключалась в ежедневном приеме индол-3-карбинола по 100 мг 4 раза в день и эпигаллокатехина по 300 мг 4 раза в день. Курс лечения 6 месяцев. Сравнение проводилось с 14 условно здоровыми женщинами группы контроля из возрастной группы 36-45 лет. Всем обследуемым проведена комплексная оценка состояния про- и антиоксидантной системы в сыворотке крови по следующим показателям: общая антиоксидантная активность (ОАА), антирадикальная активность (АРА), активность супероксиддисмутазы (СОД), активность глутатионпероксидазы (ГП), интегральный показатель содержания продуктов перекисного окисления липидов, малонового диальдегида (МДА). 6-сульфатоксимелатонина методом концентрация В моче нитритов, проведено конкурентного уровень определение иммуноферментного анализа, при этом оценивались: общая экскреция мелатонина в дневное и ночное время, часовая экскреция мелатонина в дневное и ночное время, а 176 также соотношение ночной и дневной часовой экскреции. Исследования проводились до оперативного лечения, через 28 дней и через 6 месяцев после операции. Как видно из данных, представленных в таблице 8.4, в сыворотке крови обследованных пациенток исходно была статистически достоверно снижена ОАА, АРА, активность ферментативного звена антиоксидантной системы СОД и ГП в сравнении с контрольной группой. Соответственно статистически достоверно были повышены показатели ПОЛ и МДА. Таблица 8.4 Показатели активности антиоксидантной защиты в сыворотке крови пациенток с сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия до хирургического лечения № п/п Показатель ОАА АРА СОД ГП ПОЛ МДА Комбинирован I. ное лечение 0,24±0,03 7,12±0,87 0,21±0,07 0,14±0,05 12,6±2,08 12,37±2,21 n=20 Хирургическое II. лечение 0,18±0,02 5,42±0,41 0,17±0,09 0,12±0,07 15,63±3,11 14,68±2,34 n=20 Контрольная III. группа 0,42±0,06 9,89±1,02 0,44±0,08 0,33±0,08 4,89±1,16 7,42±0,84 n=14 PI-III<0,01 PI-III<0,05 PI-III<0,05 PI-III<0,05 PI-III<0,01 PI-III<0,05 Р PII-III<0,01 PII-III<0,01 PII-III<0,05 PII-III<0,05 PII-III<0,01 PII-III<0,01 Кроме того, согласно данным, приведенным в таблице 8.5, у женщин с множественными сочетанными гиперпластическими процессами матки обнаружено статистически значимые изменения в секреции мелатонина. В сравнении с контролем статистически достоверно была снижена общая ночная экскреция мелатонина, и соответственно снижена почасовая ночная экскреция в тех же группах. Отмеченное различие в виде повышения дневной экскреции мелатонина в сравнении с контрольной группой было 177 статистически незначимым. Соотношение между ночной и дневной экскрецией мелатонина было заметно выше в контрольной группе, что свидетельствует о нарушении физиологического ритма продукции мелатонина, сопровождающим развитие множественных гиперпластических процессов матки. Таблица 8.5 Показатели содержания мелатонина сульфата в моче пациенток с сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия до хирургического лечения Ночная Дневная Ночная Дневная Коэффициент почасовая почасовая экскреция экскреция почасовой экскреция экскреция мелатонина, мелатонина, экскреции, мелатонина, мелатонина, нг нг ночь/день нг/час нг/час (M±m) (M±m) (M±m) (M±m) (M±m) Комбинирован ное лечение 6119±1098 5678±965 n=20 Хирургическое лечение 5498±1119 5120±765 n=20 Контрольная группа 10567±1842 4528±796 n=14 Р PI-III<0,05 PII-III<0,05 742±218 354±96 1,34±0,32 670±164 314±74 2,13±0,78 1320±176 283±66 4,66±0,48 PI-III<0,05 PII-III<0,05 PI-III<0,05 PII-III<0,05 Таким образом, еще раз удалось подтвердить, что развитие сочетанных гиперпластических процессов матки сопровождается выраженными расстройствами всех уровней антиоксидантной защиты. Всем 40 пациенткам с сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия была выполнена миомэктомия. Через 28 дней после операции (в I-ю фазу менструального цикла) повторно проведены исследования содержания в сыворотке крови ОАА, АРА, СОД, ГП, ПОЛ, МДА, а в моче 6-сульфатоксимелатонина. 178 Несмотря на то, что в полученных данных каждой из изучаемых групп отмечены разнонаправленные изменения, однако, статистически значимых различий в сравнении с исходными данными не получено. Это прямо указывает на то, что хирургическое лечение, оставаясь ведущим в терапии лейомиомы матки, не оказывает никакого влияния на расстройства в про- и антиоксидантной системе. Следовательно, данные расстройства являются первичными по отношению к гиперпластическим процессам матки и имеют не только локальный (в пределах пролиферата), но системный характер. Тем самым подтверждается необходимость дополнения оперативного лечения патогенетически обоснованной таргетной терапией. Соответствие между уровнем активности свободнорадикальных реакций и эффективностью антиоксидантной защиты определяет накопление в тканях молекул с окисленными ОН-фрагментами. В процессе хирургического лечения пациенток с лейомиомой матки, сочетающейся с аденомиозом и доброкачественными гиперпластическими процессами эндометрия, был получен операционный материал, включающий участки интактного миометрия, которые подверглись гистохимическому исследованию, позволяющему оценить уровень накопления свободных радикалов. Была использована методика инфракрасной спектроскопии лиофилизированных тканей, выявляющая наличие или отсутствие различных молекул, идентифицируя их по длине волны. Для сравнения использовались результаты спектроскопии интактного миометрия, полученного во время консервативной миомэктомии у пациенток с изолированной лейомиомой матки (20 наблюдений). Для проведения инфракрасной спектроскопии навеску лиофильно высушенных, сравнимых по размеру участков интактного миометрия, перетирали в агатовой ступке с 250 мг монокристалла КBr и прессовали в таблетки. ИК-спектры поглощения записывали относительно стандартной таблетки KBr в канале сравнения в спектральном диапазоне 400-4000 см-1. Кривые, полученные в результате инфракрасной спектроскопии 179 лиофилизированных тканей интактного миометрия, были относительно однотипны в каждой из указанных групп. Образцы кривых, полученные в группе с сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия, приведены на рисунках 8.2-8.4, с единичным узлом – на рисунке 8.5. Рис. 8.2. ИК спектрометрия миометрия пациентки 40 лет с миоматозным узлом, аденомиозом и простой типичной гиперплазией эндометрия Рис. 8.3. ИК спектрометрия миометрия пациентки 42 лет с миоматозным узлом, аденомиозом и простой типичной гиперплазией эндометрия 180 Рис. 8.4. ИК спектрометрия миометрия пациентки 41 лет с миоматозным узлом, аденомиозом и простой типичной гиперплазией эндометрия Рис. 8.5. Типичная ИК спектрометрия миометрия пациенток с единичными миоматозными узлами Сравнение кривых выявило существенные различия, связанные с накоплением продуктов пероксидации коррелирующие с количеством очагов гиперплазий. При сочетании лейомиомы матки с гиперплазией эндометрия и внутренним генитальным эндометриозом регистрировался стойкий пик с волновым числом более 3500 см-1 (см. рис. 8.2, 8.3, 8.4), отражающий накопление молекул с окисленными ОН-фрагментами. В случае 181 изолированной лейомиомы матки, отмеченные пики отсутствовали (см. рис. 8.5). Выявленные изменения указывают на то, что в миометрии пациенток с сочетанными гиперпластическими процессами матки развиваются каскадные реакции оксидативного стресса, характеризующегося неконтролируемой продукцией свободных радикалов и/или несостоятельностью антирадикальной защиты, приводящие к накоплению в нем свободных радикалов. Как уже говорилось, у 20 пациенток с сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия хирургическое лечение (миомэктомия) было дополнено послеоперационным назначением индол-3-карбинола и эпигаллокатехина, в то время как 20 пациенткам было проведено только хирургическое лечение. Терапия, оказывающая влияние на антиоксидантную систему, заключалась в ежедневном приеме сочетания индол-3-карбинола по 100 мг 4 раза в день и эпигаллокатехина по 300 мг 4 раза в день в течение 6 месяцев. После 6 месячного курса лечения указанными препаратами были проведены исследования содержания в сыворотке крови показателей ОАА, АРА, СОД, ГП, ПОЛ, МДА, а в моче определение 6-сульфатоксимелатонина в первую фазу менструального цикла. Анализ полученных данных показал, что у пациенток с сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия, которым лечение лейомиомы матки было ограничено миомэктомией, изучаемые показатели статистически достоверных различий с исходными не имели. Оценка влияния проведенного комбинированного лечения препаратами индол-3карбинола и эпигаллокатехина у пациенток с сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия была основана на определении различий в показателях активности антиоксидантной защиты и свободнорадикальных реакций до и после лечения, а также сравнения этих данных с группой контроля. Полученные данные приведены в таблице 8.6. 182 Таблица 8.6 Показатели активности антиоксидантной защиты в сыворотке крови пациенток с сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия до операции и через 6 месяцев после комбинированного лечения препаратами индол-3-карбинола и эпигаллокатехина в сравнении с группой контроля Показатель До операции n=20 Через 6 месяцев n=20 Контрольная группа n=14 Р После ОАА АРА СОД ГП ПОЛ МДА 0,24±0,03 7,12±0,87 0,21±0,07 0,14±0,05 12,6±2,08 12,37±2,21 0,38±0,05 11,24±1,66 0,63±0,12 0,39±0,07 6,47±2,26 5,56±2,58 0,42±0,06 9,89±1,02 0,44±0,08 0,33±0,08 4,89±1,16 7,42±0,84 PI-II<0,05 PI-III<0,01 PI-II<0,05 PI-III<0,05 комбинированного PI-II<0,01 PI-III<0,05 лечения PI-II<0,01 PI-III<0,05 PI-II<0,05 PI-III<0,01 пациенток с PI-II<0,05 PI-III<0,05 сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия были отмечены статистически значимые изменения содержания в сыворотке крови всех исследуемых показателей в сравнении с исходными. Можно отметить активацию ферментативного звена антиоксидантной системы МОД и ГП, повышение значений интегральных показателей ОАА и АРА, снижение содержания продуктов ПОЛ и МДА. Сравнение с группой контроля показало, что после комбинированного лечения у пациенток с сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия статистически значимые различия показателей активности антиоксидантной защиты и уровня продуктов ПОЛ отсутствовали. Абсолютные значения уровеней экскреции мелатонина у пациенток с сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия после комбинированного лечения повысились за счет повышения ночной секреции 183 в сравнении с исходными данными. Однако эти изменения не были статистически достоверны, в то же время они по-прежнему достоверно отличались от группы контроля. При наблюдении в течение 12 месяцев за пациентками с сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия, получавшими терапию индол-3-карбинолом и эпигаллокатехином, ни в одном случае не отмечено рецидивов заболевания. В то же время у 4 из 20 (25%) пациенток с сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия, не получавших указанной терапии, через 12 месяцев были обнаружены клинически незначимые миоматозные узлы, что было расценено как рецидив заболевания. Различия в результатах однотипного хирургического лечения могут быть объяснены следующим образом. У пациенток с сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия регистрируются множественные системные расстройства антиоксидантной защиты, которые сопровождаются локальными процессами накопления недоокисленных продуктов ПОЛ во всех тканях, в том числе и интактном миометрии. Накопление молекул с окисленными ОН-фрагментами подтверждается результатами ИК спектрометрии. Коррекция системных расстройств антиоксидантной защиты таргетной терапией, подтвержденная в процессе исследования, должна приводить, в том числе, к нормализации тканевых свободнорадикальных пролиферативных процессов. процессов Тем АФК самым снижается, риск что инициирования обеспечивает профилактику рецидивов. У 144 обследуемых пациенток основной группы и 404 из группы сравнения проводилось консервативное лечение. Из гормональных средств применялись следующие: прогестагены – норэтистерон (по 10 мг/сут) с 5 по 25 день менструального цикла, линестренол (по 5 мг/сут) с 5 по 25 день менструального цикла, медроксипрогестерон внутримышечно 1 раз в две недели по 150 мг; монофазные оральные контрацептивы (КОК) в режиме 184 контрацепции, агонисты ГнРГ внутримышечно 1 раз в 28 дней в течение 6 месяцев, внутриматочная система с левоноргестрелом. Выбор вида гормональной терапии зависел от множества факторов, таких как возраст, репродуктивные планы, соматическое здоровье и т.д. Данные приведены в таблицах 8.7, 8.8. Таблица 8.7 Виды гормональной терапии гиперпластических процессов матки в основной группе (N=144) Подгруппа 1 n=26 Подгруппа 2 n=70 Подгруппа 3 n=48 n (M±m), % n (M±m), % n (M±m), % Агонисты ГнРГ 14 53,8±9,8 21 30,0±5,5 8 16,7±5,4 Прогестагены 4 15,4±7,1 15 21,4±4,9 14 29,2±6,6 КОК 6 23,1±8,3 18 25,7±5,2 13 27,1±6,4 ВМС ЛНГ 2 7,7±5,2 16 22,9±5,0 13 27,1±6,4 Таблица 8.8 Виды гормональной терапии гиперпластических процессов матки в группе сравнения (N=402) Подгруппа А n=71 n (M±m), % Подгруппа Б n=143 n (M±m), % Подгруппа В n=188 n (M±m), % Агонисты ГнРГ 25 35,2±5,7 2 1,4±1,0 10 5,3±1,6 Прогестагены 12 16,9±4,4 54 37,8±4,1 71 37,8±3,5 КОК 18 25,4±5,2 68 47,6±4,2 69 36,7±3,5 ВМС ЛНГ 16 22,5±5,0 19 13,3±2,8 38 20,2±2,9 185 Результаты медикаментозного лечения в подгруппах 1 и 3 основной группы (сочетание лейомиомы матки с аденомиозом, лейомиомы матки с аденомиозом и гиперпластическими процессами эндометрия) сравнивалась с данными подгруппы Б группы сравнения (изолированный аденомиоз): всего 217 случаев. Лечение считалось эффективным при купировании клинических проявлений, таких как маточные кровотечения и болевой синдром. На фоне проводимой терапии у пациенток основной группы и группы сравнения с аденомиозом в ряде случаев был получен позитивный клинический эффект. Лучший результат в основной группе и группе сравнения получен при применении аГнРГ. Эффективность в период лечения была на уровне 100%, причем она не зависела от наличия у пациенток изолированных форм аденомиоза или сочетаний аденомиоза с другими гиперпластическими процессами матки. Улучшение в клиническом течении заболевания отмечалось уже через 3-4 недели от начала лечения. На фоне лечения отмечена аменорея, связанная с атрофией эндометрия. По данным УЗИ толщина срединного маточного эха на фоне лечения – 4-6 мм. У больных с постгеморрагической анемией через 2-3 месяца терапии нормализовались показатели крови. При этом купирован и болевой симптом. Однако терапия аГнРГ сопровождалась гипоэстрогенными побочными эффектами, такими как сухость слизистой влагалища, снижение либидо. Кроме того лечение сопровождалось рядом вегето-невротических симптомов, характерных для проявления климактерического синдрома: приливы, потливость, нарушение сна (и другие симптомы). Хотя эти проявления ни в одном случае не привели к отмене препарата, большинство женщин отметило снижение качества жизни во время лечения. У 45 пациенток из 217 (20,5±2,8%) терапия была прервана в течение первых 6 месяцев в связи с неэффективностью. В 31 случае консервативное лечение оказалось неэффективным у пациенток основной группы, что составило 41,9±5,7% и лишь в 14 случаях – 9,8±2,5% в группе сравнения (р<0,001). При этом в 25 случаях (52,1±7,2%) лечение было неэффективным в 186 подгруппе 3 основной группы (сочетание лейомиомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия), а в 6 случаях (23,1±8,3) – в подгруппе 1 (сочетание лейомиомы матки с аденомиозом); р<0,01. Среди этих 45 пациенток у 29 проводилась терапия прогестагенами, в 13 случаях – КОК, а в 3 случаях – ВМС ЛНГ. При применении внутриматочной левоноргестрел-выделяющей системы, из 31 пациентки у 2-х женщин с лейомиомой матки и аденомиозом и у 1-ой при сочетании лейомиомы матки с аденомиозом и гиперплазией эндометрия произошла экспульсия спирали, что не оценивалось как отсутствие эффекта, во всех остальных случаях лечение оказалось успешным. Как уже указывалось в основе терапевтических эффектов ВМС ЛНГ лежит местное воздействие левоноргестрела на ткани-мишени, в первую очередь на эндометрий. Высвобождающийся со скоростью 20 мкг в сутки левоноргестрел быстро абсорбируется капиллярами базального слоя эндометрия и уже через 15 минут после введения ВМС поступает в системный кровоток. Концентрация левоноргестрела в плазме крови остается постоянной в пределах 0,3-0,6 нмоль/л в течение 5 лет. Очевидное преимущество ЛНГ ВМС по сравнению с другими гормональными средствами определяется высокой эффективностью в сочетании с большей длительностью лечения и отсутствием значимых побочных эффектов. Первичный положительный эффект гормональной терапии прогестагенами суммарно составил 64,6±5,3%, а в случае использования монофазных КОК – 85,1±3,8%, что оказалось достоверно выше (р<0,01). Сравнение эффективности прогестагенов и монофазных КОК приведено в таблице 8.9. 187 Таблица 8.9 Эффективность гормональной терапии прогестагенами и монофазными КОК Подгруппа Б Подгруппа 1 Подгруппа 3 n (M±m), % n (M±m), % n (M±m), % КОК 58 85,3±4,3 5 83,3±15,2 11 84,6±10,0 Прогестагены 39 72,2±6,1 1 25,0±21,7 3 21,4±11,0 Р P<0,05 P<0,001 Обращает на себя внимание тот факт, что эффективность гормональной терапии при изолированном аденомиозе была относительно высока и практически одинакова как для прогестагенов, так и комбинированных оральных контрацептивов, при этом указанные показатели были сравнимы между собой. Достоверно менее успешным лечение прогестагенами в сравнении с монофазными КОК было в основной группе (сочетание лейомиомы матки с аденомиозом, сочетание лейомиомы матки с аденомиозом и гиперплазией эндометрия). В подгруппе В эндометрия) (изолированные гормональная терапия гиперпластические проводилась процессы 188 пациенткам, исключение составила группа пациенток (38 человек) в возрасте 36-45 лет, которым была проведена электродеструкция эндометрия. Выбор гормонального лечения проводился с учетом возраста, формы гиперплазии, репродуктивных планов и сопутствующих заболеваний. Эффективность медикаментозного лечения в подгруппе В группы сравнения сравнивалась с данными подгруппы 3 основной группы (сочетание лейомиомы матки с аденомиозом и гиперпластическими процессами эндометрия). Лечение считалось эффективным, если на фоне терапии купировались клинические проявления заболевания, нормализовалась толщина эндометрия по данным УЗИ. В целом гормональная терапия гиперпластических процессов эндометрия была относительно успешной – у 164 из 188 188 пациенток (87,2±2,4%) подгруппы В, в то время как в подгруппе 3 лечение было успешным у 23 пациенток из 48 (47,9±7,2%); р<0,01. Достоверных различий успешности терапии в зависимости от вида применяемых препаратов выявлено не было, поэтому основным критерием выбора, вероятно, может быть доступность препаратов, а также их переносимость и удобство использования. Снижение эффективности гормонального лечения в подгруппе 3 основной группы вероятно было предопределено мультифокальностью пролиферативных процессов, каждый из которых участвовал в формировании клинической картины заболевания. В процессе исследования была проведена оценка эффективности гистероскопической аблации эндометрия гиперпластических процессов матки. в лечении Повторяющиеся сочетанных маточные кровотечения, неудачи гормональной терапии, сопутствующая соматическая патология, ограничивающая прием гормонов сделали этот метод реальной альтернативой гистерэктомии. Более чем 20-летний период использования в клинике методика эволюционировала от простейшей шаровой аблации током высокой частоты до петлевой эндорезекции с вапоризацией эндометрия в области трубных углов. Основная задачи метода заключается в необратимом разрушении базального слоя эндометрия. Обычно оценка результатов лечения проводится через 6-12 месяцев после операции, и успешным считается развитие стойкой аменореи. Исход лечения в виде гипоменореи обычно позитивно оценивается пациентами, но не может считаться успехом. Сохранение функционирующего эндометрия в полости матки определяет возможность рецидива гиперплазии эндометрия и, следовательно, лечение не эффективно. Выделения, связанные с уцелевшими очагами аденомиоза, также указывают на нерадикальность операции. Увеличение за период наблюдения продолжительности и количества кровянистых выделений, болевой синдром определяли необходимость выполнения гистерэктомии. В период проведения исследования была проведена оценка эффективности 189 гистероскопической аблации эндометрия у 38 пациенток возрастной группы 36-45 лет. Операция была оценена как эффективная при развитии аменореи за период наблюдения не менее 9 месяцев, относительно эффективной – при развитии гипоменореи в тот же период, сохранение жалоб расценивалось как отсутствие эффекта. Отдельно была оценена частота гистерэктомий после аблации эндометрия. Данные приведены в таблице 8.10. Таблица 8.10 Эффективность гистероскопической аблации эндометрия при лечении изолированных доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия и в сочетаниях с заболеваниями миометрия (N=38) Изолированные доброкачественные гиперпластические процессы эндометрия N=17 Доброкачественные Доброкачественные гиперпластические гиперпластические процессы процессы эндометрия в эндометрия сочетании с в сочетании с лейомиомой матки и лейомиомой матки аденомиозом N=11 N=9 I II Р III n (M±m), % n (M±m), % n (M±m), % Стойкая аменорея 14 77,8±9,8 6 54,5±15,0 1 11,1±10,5 PI-III <0,05 II-III Гипоменорея 2 11,1±7,4 2 18,2±11,6 1 11,1±10,5 Отсутствие эффекта/ Гистерэктомия 1 5,6±5,4 3 27,3±13,4 7 78,9±13,9 PI-III <0,01 II-III P <0,001 P <0,001 Из таблицы видно, что методика гистероскопической аблации эндометрия оказалась успешной в лечении изолированных гиперпластических процессов эндометрия (подгруппа В). В этом случае эффективность лечения составила 77,8%, а число явных неудач было на уровне 5,6%. Указанные результаты вполне соответствуют данным литературы. Иная картина складывалась при оценке успешности аблации в лечении сочетанных гиперпластических процессов матки. При сочетании доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия с лейомиомой 190 матки эффективность лечения была на уровне 54,5%, отсутствие эффекта – в 36,4%, гистерэктомия потребовалась в 27,3%. Наименее эффективным оказалось лечение при сочетании гиперпластических процессов эндометрия с лейомиомой матки и аденомиозом, так успех был достигнут только в одном из девяти случаев, частота неудач составила 78,9%. Этим пациенткам потребовалось выполнение гистерэктомии. Таким образом, гистероскопическая аблация эндометрия показала высокую эффективность при изолированных гиперпластических процессах эндометрия у женщин 3645 лет. При сочетании доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия с лейомиомой матки частота успешного лечения была чуть более 50%, но превышала частоту неудач. В случае множественных сочетанных гиперпластических процессов матки ожидаемый результат лечения был достигнут в 11,1% случаев, а число гистерэктомий выросло до 78,9%. Полученные результаты позволяют отнести случаи множественных сочетанных гиперпластических процессов матки к противопоказаниям к гистероскопической аблации эндометрия. 191 ГЛАВА 9. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Данные обзора литературы свидетельствуют о том, что проблема диагностики и лечения доброкачественных пролиферативных заболеваний эндо- и миометрия у женщин репродуктивного возраста, особенно в случаях их сочетанного развития, далека от своего решения. Актуальность решения этой проблемы обусловлена значительной частотой данной патологии и ее влиянием на репродуктивную репродуктивного возраста. функцию и Проведенное качество жизни женщин исследование структуры доброкачественных гиперпластических процессов эндо- и миометрия у больных репродуктивного возраста показало преобладание лейомиомы матки, частота которой при изолированном развитии и в различных сочетаниях составляет 57,5%. Среди сочетанных форм патологии матки лейомиома с аденомиозом составили 23,2±1,9%, лейомиома с гиперпластическими процессами эндометрия – 38,1±2,2%, а одновременное развитие лейомиомы матки с аденомиозом и гиперпластическими процессами эндометрия – 38,7±2,2%. Самой частой патологией среди изолированных форм заболеваний эндо- и миометрия были доброкачественные гиперпластические процессы эндометрия, которые были выявлены у 242 пациенток (45,5±2,2% обследованных), несколько реже встречались изолированные лейомиома матки (27,6±1,9%) и аденомиоз (26,9±1,9%). Полученные данные соотносятся с результатами, приведенными в работах Дамирова М.М. (2004) [75], Вихляевой Г.М. (2004) [45], Кулакова В.И. (2009) [129], Радзинского В.Е. (2012) [142], Сидоровой И.С. (2003) [175], D.W. Cramer (2002) [264], G.P. Flake (2003) [286], P.C. Klatsky (2008) [285]. Высокая частота встречаемости лейомиомы в сочетаниях с другими пролиферативными процессами матки позволяет считать ее маркером нарушений регуляции процессов пролиферации и апоптоза в органах 192 репродуктивной системы. Поставленный в репродуктивном возрасте диагноз миомы матки служит основанием для дальнейшего обследования, направленного на выявление других гиперпластических процессов эндо- и миометрия. Подобная точка зрения представлена в работах Бурлева В.А. (2005) [34] , Вихляевой Е.М. (2001) [43], Карагулян О.Р. (2010) [110], Сидоровой И.С. (2012) [178] и Тихомирова А.Л. (2010) [190]. Из 1002 обследованных с гиперпластическими процессами матки 250 пациенток (25,0±1,4%) входили в возрастную группу 19-25 лет, 420 (41,9±1,6%) – в группу 26-35 лет и 332 пациентки (33,1±1,5%) – в группу 36-45 лет. Изолированные гиперпластические процессы эндометрия и солитарное развитие лейомиомы матки наиболее часто встречались у пациенток 26-35 лет (40,1±3,2% и 46,3±4,1% соответственно). Случаи изолированного развития аденомиоза практически с одинаковой частотой встречались у пациенток 19-25 лет (37,8±4,1%) и в возрасте 26-35 лет (37,1±4,0%). Сочетанное развитие лейомиомы матки с доброкачественными гиперпластическими процессами эндометрия достоверно реже встречалось у пациенток 19-25 лет (19,0±2,9%) по сравнению с возрастными группами 26-35 лет и 36-45 лет (39,7±3,7% и 41,3±3,7% соответственно). Случаи одновременного (лейомиома, развития аденомиоз, трех гиперпластических гиперпластические процессов процессы матки эндометрия) преобладали у пациенток 36-45 лет. Оценивая полученные данные, можно отметить отчетливую тенденцию возрастания частоты сочетанных форм гиперпластических заболеваний матки начиная с 26-35 лет. В настоящее время увеличение частоты этих заболеваний приходится на более ранний возраст, чем указывается в большинстве литературных источников. Так, по данным Вихляевой Е.М. (2004) [45], Волобуева А.И. (2003) [54], Cramer D.W. (2002) [264] пик заболеваемости доброкачественными пролиферативными процессами матки приходится на возрастную группу 36-40 лет. Проведенное исследование подтвердило, что в инициации и прогрессировании пролиферативных процессов эндо- и миометрия, как при 193 их солитарном, так и при сочетанном развитии значительную роль играет состояние преморбидного фона. Анализ перенесенных ранее и имеющихся экстрагенитальных заболеваний показал высокую распространенность у пациенток с гиперпластическими процессами матки хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной и сердечнососудистой систем, а также ожирения. При этом больные с сочетанными доброкачественными гиперпластическими процессами матки в отличие от женщин с солитарными формами заболевания чаще имеют ожирение (74,7±2,0% и 35,9±2,1%, р<0,001), заболевания сердечно-сосудистой системы (53,4±2,3% и 35,0±2,1%, р<0,001), органов желудочно-кишечного тракта и гепатобиллиарной системы (54,7±2,3% и 40,8±2,1%, р<0,001), что сопоставимо с данными, приведенными в работах Доброхотовой Ю.Э. (2008) [82], Макаренко Т.А. (2002) [131], Станоевич И.В. (2009) [184]. Данные репродуктивного анамнеза у женщин контрольной и основной групп имели достоверные различия. Беременности в анамнезе имели 81,8% женщин с гиперпластическими процессами матки и 90,0% контрольной группы (р<0,05); роды – соответственно 65,8% и 83,8% (р<0,001). Особого внимания заслуживает тот факт, что более чем у половины обследованных женщин в анамнезе имело место искусственное прерывание беременности: у 44,6±1,5% – в группе с гиперпластическими процессами и 42,5±5,5% – в группе контроля. Частота невынашивания беременности у пациенток с гиперпластическими процессами составила 15,2±1,1%, в контрольной группе – 12,5±3,4%. У пациенток с сочетанием нескольких форм гиперпластических процессов была ниже частота родов, чаще имело место бесплодие. Нарушения репродуктивной функции у женщин с гиперпластическими процессами эндо- и миометрия отмечены Базановым П.А. (2002) [22], Кулагиной Н.В. (2006) [127] и Chwalisz K. et al. (2012) [254]. Оценка роли соматических заболеваний, особенностей гинекологического анамнеза и репродуктивной функции в качестве 194 предикторов развития гиперпластических процессов эндо- и миометрия проводилась в работах Волобуева А.И. (2003) [54], Меских Е.В. (2009) [138]. Однако в доступной литературе отсутствуют сообщения о создании математической модели, позволяющей прогнозировать риск развития доброкачественных гиперпластических процессов матки. Для создания математической модели с целью прогнозирования развития гиперпластических процессов матки использовался метод дискриминантного анализа, позволяющий построить линейную комбинацию различных признаков, подставляя значения в которую можно получить значение дискриминантной функции. В качестве потенциальных предикторов рассматривались следующие показатели: возраст, наличие детских инфекционных заболеваний, болезней желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой менструальной и системы, эндокринной репродуктивной патологии, функций. В нарушений порядке возрастания значимости для изолированной лейомиомы матки эти факторы располагались следующим образом: эндокринные заболевания+возраст; сосудистые заболевания+возраст+эндокринные сердечно- заболевания; болезни желудочно-кишечного тракта+сердечно-сосудистые заболевания+возраст+ +эндокринная патология; особенности менструальной функции+возраст+ +эндокринные заболевания. Для сочетанных гиперпластических процессов матки значимыми оказались следующие факторы и их сочетания: расстройства менструальной функции, эндокринные заболевания+возраст; заболевания+возраст+эндокринные заболевания; сердечно-сосудистые болезни желудочно- кишечного тракта+сердечно-сосудистые заболевания+возраст+эндокринная патология; особенности менструальной функции+возраст+эндокринные заболевания. Исходя из полученных данных, первичная профилактика гиперпластических процессов матки должна включать в себя – реализацию репродуктивной функции, нормализацию образа жизни, поддержание 195 оптимальной массы тела, раннее выявление и адекватную терапию заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы и эндокринных заболеваний. В характере жалоб, предъявляемых пациентками с сочетанием лейомиомы матки, аденомиоза и доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия, не было выявлено различий в сравнении с изолированными пролиферативными заболеваниями и сочетаниями двух гиперпластических процессов. В большинстве случаев это были маточные кровотечения, болевой синдром и описанные ранее нарушения репродуктивной функции. Однако степень выраженности каждого из этих симптомов различалась и коррелировала с количеством очагов гиперплазий. Эти факты наиболее показательны для геморрагического синдрома, выраженность которого может оцениваться по степени анемизации. У больных с сочетанными гиперпластическими заболеваниями эндо- и миометрия достоверно чаще, чем при изолированных, наблюдались маточные кровотечения (66,2±2,2% и 47,9±2,2%, р<0,001), приведшие к анемии (55,5±2,3% и 38,2±2,1%, р<0,001), в том числе тяжелой степени (18,8±2,4% и 4,9±1,5%, р<0,001). Достоверно более высокую частоту железодефицитной анемии (до 70%) имели женщины с сочетанием трех гиперпластических процессов матки. Анемия средней и тяжелой степени часто является причиной временной утраты трудоспособности, снижения качества жизни. Наконец, нельзя забывать и о том, что в ряде случаев для коррекции тяжелой анемии необходимо использовать препараты крови и ее компонентов, что повышает риск инфицирования ВИЧ, оказывает заметное влияние на удлинение сроков госпитализации, стоимость лечения. Особенностями клинического течения сочетанных гиперпластических процессов матки в отличие от солитарных являются: достоверно более высокая частота болевого синдрома (48,7±2,3% и 24,4±1,9%, р<0,001) и его интенсивность (выше 7 баллов по визуально-аналоговой шкале 15,7±2,0% при сочетанных и 7,7±2,3% при солитарных формах заболеваний; р<0,01). 196 Наличие и выраженность болевого синдрома очень часто способствовали социальной дезадаптации пациенток, приводили к нарушению семейных взаимоотношений, у многих были поводом для получения листка нетрудоспособности. При опросе большинство пациенток поставили болевой синдром на первое место по степени непереносимости. Полученные результаты подтверждают, что синхронное развитие гиперпластических процессов матки сопровождается многофакторными взаимными влияниями, приводящими к утяжелению клинических проявлений, что отмечено многими авторами [2, 21,54, 78, 127, 169, 286, 288, 373, 407, 418]. Согласно имеющимся данным литературы, характерной особенностью течения пролиферативных процессов матки является их нередкое сочетание с заболеваниями молочных желез [23, 24,78, 84, 110, 142, 164, 194, 234]. Фиброзно-кистозную болезнь молочных желез имели 78,3±1,9% больных с сочетанными гиперпластическими заболеваниями матки. Эта цифра достоверно отличалась от показателей в группе с солитарными гиперпластическими процессами матки – 42,3±2,1% (р<0,001). Наибольшую частоту встречаемости во всех возрастных группах фиброзно-кистозной болезни молочных желез (90,7±2,2%) имели пациентки с сочетанием лейомиомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия. Было выявлено, что при фиброзно-кистозной болезни молочных желез у пациенток с сочетанными гиперпластическими процессами матки преобладают ее пролиферативные формы (53,1±7,1%), что достоверно выше, чем у пациенток с изолированными гиперпластическими заболевания матки (13,0±7,0%), р<0,001. Актуальность изучения фиброзно-кистозной болезни в первую очередь объясняется необходимостью профилактики рака молочной железы. Данные Байлюк Е.Н (2008) [24] свидетельствуют о достоверном повышении риска развития рака молочной железы у пациенток пременопаузального возраста с 197 наличием миомы матки по сравнению со здоровыми женщинами того же возраста. При математической оценке риска развития рака молочной железы по модели Гейла с помощью специализированной компьютерной программы «Gail Model Risk Assessment Tool» были получены данные об увеличении риска у пациенток с сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия. Проведенное исследование продемонстрировало, что показатель относительного риска развития рака молочной железы, рассчитанный на 5 лет по модели Гейла, у пациенток с сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия составил 0,97±0,08, что достоверно выше, чем у пациенток с изолированными гиперпластическими процессами матки 0,72±0,07 (р<0,05) и в группе контроля 0,52±0,06 (р<0,001). Высокая частота сочетания пролиферативных заболеваний матки и молочной железы, отмеченная в работах Радзинского В.Е. (2012) [142], позволяет говорить о возможной общности патогенетических механизмов развития этих заболеваний. В связи с этим нельзя не согласиться с мнением, что общая вовлеченность и единство реакции органов репродуктивной системы (матки и молочных желез) являются предпосылкой к большему привлечению гинекологов к проблеме профилактики, диагностики и лечения доброкачественных заболеваний молочных желез [142]. Результаты наших исследований убедительно доказывают необходимость разрaбoтки алгоритмов диагностики и лечения заболеваний молочной железы, которые бы учитывали особенности сопутствующих доброкачественных пролиферативных заболеваний матки. Развитие доброкачественных гиперпластических процессов матки, особенно их сочетанных форм, является основанием для обследования молочных желез, при выявлении объемных образований железы выполнение пункционной биопсии, рекомендованной в работах Семиглазова В.Ф. (2005) [172]. С целью уточнения особенностей гормональной функции яичников у больных с изолированными и сочетанными пролиферативными 198 гиперпластическими заболеваниями матки было проведено комплексное гормональное обследование. По данным Бурлева В.А. (2005) [34], Кузнецовой И.В. (2007) [125], Шиловой О.Ю. (2006) [200], Bulun S.E. (2000) [243] и др. значимой причиной возникновения и роста опухоли в мио- и эндометрии является абсолютная или относительная гиперэстрогения, ановуляция и, как следствие, прогестероновая недостаточность. Между тем, существуют клинические наблюдения, показывающие стимулирующую роль прогестерона в реализации аутокринных и паракринных влияний на развитие миомы матки Сидорова И.С. (2002) [179], Тихомиров А.Л. (2012) [188] , W.Chen et al. (2013) [372], B.J. Attardi et al. (2002) [251]. В проведенном исследовании было установлено, что в репродуктивном возрасте сочетанные формы доброкачественных гиперпластических заболеваний матки чаще, чем солитарные, развиваются на фоне овариальной недостаточности. Гормональную недостаточность яичников имели 46,7±4,6% больных репродуктивного возраста с сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия и 29,7±4,2% – с солитарными процессами (р<0,01). Ановуляция наблюдалась у 19,2±3,6% пациенток с сочетанными и у 15,3±3,3% – с изолированными формами гиперпластических процессов матки; недостаточность лютеиновой фазы – соответственно у 27,5±4,1% и 14,4±3,2% больных (р<0,05). Частота овариальной недостаточности у пациенток с сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия различалась в разных возрастных группах. Так, среди женщин в возрасте 36-45 лет с сочетанными гиперпластическими процессам эндо- и миометрия ановуляторные менструальные циклы были выявлены у 10%, а недостаточность желтого тела – у 14,7% пациенток. В возрастной группе 25-34 лет ановуляторный менструальный цикл был выявлен у 8,3%, недостаточность желтого тела имела место у 8,3% женщин. Среди пациенток возрастной группы 19-24 лет с сочетанными гиперпластическими процессами матки проведенное 199 обследование выявило наличие ановуляторных циклов у 6,6%, недостаточность желтого тела – у 4,1% обследованных. У пациенток с изолированными гиперпластическими процессами матки, так же была обнаружена зависимость частоты недостаточной функции яичников от возраста. Так, в возрасте 19-24 лет ановуляторные менструальные циклы были выявлены у 3,9% и недостаточность желтого тела – у 4,2% пациенток. У 5,1% пациенток в возрасте 25-34 лет установлен ановуляторный менструальный цикл и у 5,1% – недостаточность желтого тела. В возрастной группе 35-45 лет частота ановуляторных циклов повысилась до 7,6%, а недостаточность желтого тела имела место в 5,1% случаев. Отмечена зависимость частоты овариальной недостаточности от числа первичных очагов пролиферации в мио- и эндометрии, что подтверждает гормональную зависимость этих заболеваний и, тем самым, создает предпосылки для использования гормональной терапии, как средства лечения и профилактики. Реализация стероидов стимулирующих осуществляется и тормозящих посредством их эффектов половых взаимодействия с специфическими рецепторами. Изменение числа рецепторов может быть причиной неадекватности гормональной регуляции даже при физиологических уровнях гормонов, создавая ещё один возможный патогенетический фактор пролиферации. Наибольшее прогностическое значение имеет уровень специфических рецепторов в интактных тканях, поскольку он определяет возможность появления новых зон пролиферации и вероятность рецидивов. По данным Сидоровой И.С. (2012) [178], Тихомирова А.Л. (2012) [188] объектом, подходящим для изучения, является миометрий. Однако в проведенных ранее исследованиях оценивались рецепторы при изолированной миоме матки: Бурлев А.В., Сидорова И.С. (2012) [178],Тихомиров А.Л. (2012) [188], W. Chen et al. (2013) [372], или изолированном аденомиозе G.R. Attia et al. (2000) [358]. Результаты выполненного исследования выявили наличие целого ряда 200 морфофункциональных особенностей интактного миометрия при развитии сочетанных гиперпластических процессов матки по сравнению с солитарной миомой матки. Ткань миометрия у пациенток с сочетанными гиперпластическими процессами матки характеризовалась достоверно более высоким уровнем экспрессии рецепторов эстрогенов, чем в группе больных с солитарной миомой матки (132,5±23,3 у. е. и 86,3±12,5 у. е.; р<0,01; U=30,5), и сниженным уровнем экспрессии рецепторов прогестерона (52,1±15,3 у.е. и 120,4±18,7 у.е.; р<0,05; U=41). В миометрии женщин с сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия выявлено отсутствие зависимости изменений количества одного вида рецепторов от изменений другого, изменения выявленное при характеризуют изолированных более процессах. выраженную Перечисленные степень нарушений чувствительности миометрия при множественных патологических процессах в репродуктивной системе, что может объяснять отсутствие эффекта от гормонального лечения у этих пациенток. Кроме того, большее число рецепторов эстрогенов в миометрии пациенток основной группы может быть косвенным признаком более высокого пролиферативного потенциала ткани относительно группы сравнения. При исследовании операционного материала в миометрии, прилежащем к узлам лейомиомы матки, было установлено повышенное содержание сосудов мелкого калибра. Также было установлено, что в основной группе относительная площадь экспрессии CD31 было несколько больше, чем в группе сравнения (28,29±6,73% и 22,15±6,72% соответственно). Оптическая плотность CD31 в основной группе была, напротив, меньше, чем в группе сравнения и составила 1,97±0,17 у.е. и 2,07±0,04 у.е., соответственно. Увеличение числа капилляров в миометрии у пациенток с сочетанными гиперпластическими процессами матки (основная группа) и повышение у них оптической плотности экспрессии маркера эндотелиальных клеток CD31 указывает на большую активацию ангиогенеза при сочетанных гиперпластических процессах матки. Полученные данные 201 были поводом для изучения экспрессии основного маркера сосудистого роста VEGF. VEGF – это фактор роста эндотелия сосудов, который продуцирует клетки, находящиеся в окружении эндотелиоцитов. VEGF осуществляет свои эффекты через рецепторы эндотелиальных клеток, такие как VEGFR-1 VEGFR-2, нейрофилин-1 и нейрофилин-2. Экспрессия VEGF регулируется гипоксией, он индуцирует плейотропные реакции, позволяющие эндотелиальным клеткам пролиферировать, мигрировать и формировать сосудистую сеть. В результате исследования удалось полностью подтвердить, что экспрессия фактора роста эндотелия сосудов VEGF в миометрии пациенток с сочетанными гиперпластическими процессами также выражена сильнее, чем в группе сравнения, оптическая плотность экспрессии VEGF в основной группе составила 1,34±0,13 у.е., в группе сравнения – 0,85±0,11 у.е., p<0,05. Схожие данные для изолированных пролиферативных процессов миометрия приводятся в работах Гавриловой Т.Ю. (2006) [56] и Бурлева А.В. (2005) [34]. Регуляция процессов пролиферации и апоптоза в ткани миометрия осуществляется факторами роста, которые являются медиаторами действия половых стероидов. Важная роль в метаболических процессах, влияющих на клеточную пролиферацию, апоптоз межклеточному матриксу, внеклеточные цинк-зависимые и неоангиогенез, ремоделирование которого эндопептидазы – отводится осуществляют матриксные металлопротеиназы (MMP), способные разрушать все типы белков, и их тканевые ингибиторы (TIMP). Имеющиеся литературные данные указывают на изменения соотношения MMP и TIMP, а также количественного соотношения эндопептидаз внутри самого семейства MMP при аденомиозе, лейомиоме матки и доброкачественных гиперпластических процессах эндометрия. Так, в работах по изучению значения желатиназ в развитии эндометриоза, была установлена корреляция между повышением активности металлопротеиназ ММР-2 и ММР-9 и усилением трансформации стромального компонента и миометрия [193]. патологической 202 Также имеются данные об увеличение уровня экспрессии мРНК MMP-1 и мРНК MMP-9 при гиперплазии слизистой оболочки матки на фоне снижения экспрессии гена их тканевого ингибитора TIMP-1 при доброкачественных гиперпластических процессах в эндометрии [95]. В результате исследования уровней экспрессии металопротеиназ в миометрии пациенток с сочетанными (основная группа) и с солитарными (группа сравнения) гиперпластическими процессами матки было установлено, что в основной группе экспрессия ММР-9 была выражена сильнее, чем в группе гиперпластическими сравнения. процессами У имеет пациенток место с усиление сочетанными экспрессии матриксной металлопротеиназы MMP-9 (относительная площадь экспрессии оптическая 4,76±0,42%; плотность 3,51±0,33 у.е.) по сравнению с женщинами, имеющими солитарные процессы (относительная площадь экспрессии 2,23±0,19%%; оптическая плотность 1,17±0,23 у.е.). Сходные данные были получены Морозовой Е.Б. и соавторами (2005) [144] при изучении ММР-1 у больных с многоузловыми формами лейомиом, а также у пациенток с лейомиомами в сочетании с аденомиозом. Изменения TIMP носили следующий характер: оптическая плотность экспрессии TIMP-1 в основной группе составила 2,02±0,21 у.е., а в группе сравнения – 2,38±0,29 у.е. В основной группе экспрессия TIMP-1 была значительно меньше, чем в группе сравнения. Относительная площадь экспрессии TIMP-1 в основной группе составила 2,11±0,14%, что на 48% меньше, чем в группе сравнения, где этот показатель был равен 3,12±0,31%. То есть при наблюдалась множественных тенденция к гиперпластических снижению процессах тканевого матки ингибитора металлопротеиназы по сравнению с изолированной лейомиомой матки. Однако различие между группами было статистически недостоверным. Караваев Ю.Е. и соавт. (2013) [111] показали прогностическую ценность ТIMP-1 в отношении рецидива лейомиомы. Отмечено, что высокий уровень ТIMP-1 в лейомиоме матки препятствует ее росту и увеличивает 203 время до возникновения рецидива. При этом предполагаемым источником рецидива являются множественные микроскопические очаги миоматозной перестройки миометрия, а также участки миометрия с нарушением процессов ремоделирования внеклеточного матрикса, такие как, например, рубцы после миомэктомии. Полученные в ходе проведенного исследования результаты свидетельствуют о том, что при наличии сочетанных гиперпластических процессов матки в интактном миометрии происходит изменение экспрессии рецепторов половых стероидных гормонов, состояния сосудистого русла при полном сохранении гистоархитектоники миометрия, и активация процессов ремоделирования межклеточного матрикса, что указывает на изменение функционального состояния ткани, окружающей пролиферативный очаг. Современные принципы органосохраняющего хирургического лечения, направленные на ликвидацию только очагов пролиферации, в этих случаях, как правило, оказываются несостоятельными, так как сохраняющиеся изменения интактного миометрия являются факторами, определяющими рецидив. По данным анализа литературы, к числу универсальных процессов, определяющих патогенез пролиферации на тканевом уровне, относятся реакции свободнорадикального окисления (СРО), которые в условиях нормального функционирования организма выступают факторами, регулирующими структурную кинетику тканей, а в патологических условиях определяют их повреждение [87, 101, 108, 214, 219]. В физиологических условиях продукция свободных радикалов поддерживается на низком уровне, а активность перекисного окисления липидов невысока. Многокомпонентная антиоксидантная система призвана препятствовать реализации повреждающего действия продуктов свободно радикальных реакций. Биологическое равновесие между активностью защитных систем и скоростью образования свободных радикалов является одним из основных физиологических параметров [27, 287, 334]. 204 Многочисленные исследования показывают, что при воздействии на организм различных физических, химических, биологических (вирусы, бактерии и др.) и иных факторов, активность реакций свободнорадикального окисления резко возрастает [6, 8,19, 32, 51, 60, 70, 83, 86, 108, 195, 246, 350]. Большинство авторов считает, что следствием дисбаланса в работе основных звеньев антиоксидантной активных форм системы и кислорода является недостаточного обезвреживания нарушение функционирования биомолекул, которое приводит к формированию измененного клона клеток, составляющих основу патогенеза гиперпластических процессов матки [116, 155, 220, 306]. Признавая за свободнорадикальным неферментативным окислением способность повреждать метаболические системы клеток и геном, что может служить инициирующим моментом в развитии опухолей, можно считать доказанной роль свободнорадикальных процессов в патогенезе злокачественных заболеваний. Окислительные процессы могут повреждать не только липиды клеточных мембран, но и белковые ферментные системы, факторы транскрипции и свободные от гистонов участки молекулы ДНК. Одновременно, продукты окислительных реакций – свободные радикалы – способствуют увеличению НАД+, который является субстратом этого фермента в результате активируется АДФ-рибозилирование хромосомного материала и соответственно этому модифицируется экспрессия генов Анисимов В.Н. (2008) [15], Васильев Д.А. (2001) [36], Пашов А.И. (2004) [155], N. Sugino et al. (2002) [267]. В ходе данного исследования была проведена комплексная оценка состояния про- и антиоксидантной системы в сыворотке крови по следующим показателям: общая антиоксидантная активность (ОАА), антирадикальная активность (АРА), активность супероксиддисмутазы (СОД), активность глутатионпероксидазы (ГП), интегральный показатель содержания продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), концентрация нитритов, уровень малонового диальдегида (МДА). 205 Полученные результаты показали, что с увеличением возраста в сыворотке крови здоровых женщин изменения показателей активности происходят разнонаправленные свободнорадикальных реакций. Содержание интегральных показателей ОАА, АРА, СОД в сыворотке крови женщин 19-25 и 26-34 не имеет статистически достоверных различий. Закономерным представляется выявленное отсутствие различий содержания в крови продуктов ПОЛ и МДА в тех же возрастных группах. Снижение возможностей инактивации свободных радикалов у здоровых женщин становится заметным после 35 лет. В сыворотке крови обследованных здоровых женщин 36-45 лет отмечено статистически достоверное снижение ОАА, АРА и СОД и, как следствие, повышение содержания продуктов окислительных реакций относительно показателей у женщин более молодого возраста. Выявленные возрастные изменения интегральных показателей ОАА, АРА и ПОЛ соотносятся с результатами оценки показателей ферментативного звена антиоксидантной системы и накоплении продуктов различных продуктов окислительных реакций, связанных с возрастом, приводимых в работах посвященных проблемам старения организма Анисимова В.Н. (2000) [7], Гусева В.А. (1997) [70] , Зайцева В.Г. (2008) [96]. Полученные данные показали, что во всех возрастных группах общая антиоксидантная активность гиперпластических (ОАА) процессов матки при развитии достоверно изолированных увеличивалась по сравнению с показателями группы контроля, также как антирадикальная активность (АРА) и уровень супероксиддисмутазы (СОД). Подобная активация носит, по сути, компенсаторный характер и связана с повышением содержания в крови продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и малонового диальдегида (МДА), что также подтвердилось в исследовании. Кроме того, в гиперпластическими снижение уровня сыворотке крови процессами нитритов, матки что пациенток было также с отмечено влияет на солитарными достоверное активирование антирадикальной защиты. Из полученных результатов следует, что развитие 206 солитарных гиперпластических процессов матки у женщин репродуктивного возраста сопровождается сбалансированной активацией антиоксидантной и антирадикальной систем, в результате чего показатели свободнорадикального окисления крови сохраняются в пределах возрастных значений. При развитии сочетанных форм гиперпластических процессов матки, особенно в возрасте старше 35 лет, отмеченное повышение ПОЛ и МДА происходило на фоне снижения активности как интегральных показателей (АРА, ОАА), так и собственно ферментов антиоксидантной защиты (СОД и ГП). Подобные изменения свидетельствуют об истощении возможностей системных механизмов антирадикальной защиты, что можно расценивать как фактор, инициирующий патологическую пролиферацию и доброкачественных, и злокачественных новообразований [7, 19, 27, 36, 47, 69,101, 113, 156, 219, 246, 317, 350] . Выявленные системные нарушения антиоксидантной защиты были подтверждены на локальном (тканевом) уровне. Так, в интактном миометрии у пациенток с сочетанием гиперпластическими лейомиомы процессами матки эндометрия с аденомиозом методом и инфракрасной спектрометрии было доказано накопление недоокисленных продуктов перекисного окисления липидов. Подобные изменения отсутствовали в интактном миометрии пациенток с солитарной лейомиомой матки. Комплексные нарушения адаптации, вероятно, следует расценивать как признаки развития оксидативного стресса в фазе декомпенсации. Повышенный уровень свободных радикалов в интактном миометрии может служить фактором, определяющим рецидивы гиперпластических процессов матки, даже после удаления очагов пролиферации. В ходе исследования в оценку уровня свободнорадикальных реакций и эффективности антиоксидантной защиты у женщин был включен количественный анализ секреции мелатонина. Одним из ведущих эффектов мелатонина является антиоксидантный: мелатонин связывает свободные радикалы кислорода, обладает протективными свойствами в отношении 207 свободнорадикального повреждения ДНК, стимулирует антиоксидантную защиту [32, 41, 47, 108, 192, 196, 229, 275, 280, 310]. Оценка содержания мелатонина в крови представляет определенные сложности, связанные с тем, что время его биологического полураспада равно 45 минутам. Поэтому для проведения исследования образцы крови должны собираться каждый час, и кроме того, нарушение сна пациенток в течение ночи с целью сбора образцов влияет на уровень мелатонина в крови. Этих проблем удалось избежать, используя определение метаболита мелатонина – мелатонина сульфата (6-сульфатоксимелатонина) в моче. С учетом того, что не менее 80-90% мелатонина секретируется в мочу в виде мелатонина сульфата, концентрация мелатонин сульфата в моче хорошо коррелирует с общим уровнем мелатонина в крови в течение периода сбора образцов. Исследование проводилось на 7-10 день менструального цикла. В моче обследованных женщин определение 6-сульфатоксимелатонина было проведено методом конкурентного иммуноферментного анализа, при этом оценивались: общая экскреция мелатонина в дневное и ночное время, часовая экскреция мелатонина в дневное и ночное время, а также соотношение ночной и дневной часовой экскреции. В качестве первого этапа обследована группа здоровых женщин. Полученные данные подтвердили, что суммарный уровень дневной секреции мелатонина значительно ниже уровня ночной секреции и составляет примерно 30%. В возрастных группах 19-25 лет и 26-35 лет статистически значимых различий в показателях экскреции мелатонина не выявлено, что повторяет данные активности процессов СРО. Вероятно, продукция этого гормона в течение репродуктивного периода жизни у женщин не изменяется. Статистически достоверные отличия появляются при достижении возраста 36 лет и старше: продукция мелатонина достоверно снижается как в дневное, так и в ночное время суток, изменяются абсолютные показатели, в том числе и почасовая секреция. При этом обращает внимание, что значение коэффициента почасовой ночной/дневной 208 секреции у здоровых женщин с увеличением возраста статистически значимо не изменяется, то есть происходящие изменения пропорциональны. Возможно, изменения продукции мелатонина связаны с начинающимися в этом возрасте изменениями гормональной функции гипофиза и яичников. В дальнейшем показатели у здоровых женщин были использованы в качестве контрольных при оценке расстройств секреции мелатонина у пациенток с гиперпластическими процессами матки. Оценка проводилась с учетом возраста. Анализ полученных данных показал, что у пациенток с изолированными гиперпластическими процессами матки показатели экскреции мелатонина не отличаются от показателей группы контроля. Эти данные были характерны для всех возрастных групп обследованных женщин. Статистически значимое снижение содержания сульфата мелатонина в моче обнаружено у пациенток с сочетанными гиперпластическими процессами матки в сравнении с группой контроля во всех возрастных группах. Наиболее значимые изменения связаны со снижением ночной секреции мелатонина. Следует учитывать, что именно на ночное время приходится секреторный пик этого гормона. Также можно отметить, что наиболее заметные изменения отмечены у пациенток с множественными сочетанными гиперпластическими процессами матки в возрастной группе 36-45 лет. Учитывая общепризнанный факт антиопухолевой активности мелатонина, связанной с его способностью препятствовать росту опухолей, блокировать стимулирующие эффекты других гормонов и факторов роста, выявленное снижение экскреции мелатонина у пациенток с сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия показывает высокий пролиферативный потенциал доброкачественных гиперплазий матки при их сочетанном развитии, который отмечен многими исследователями [50, 132, 156, 158, 218, 229, 271, 280, 325, 338]. Снижение общей экскреции мелатонина показывает нарушение всех уровней антиоксидантной защиты у этих пациентов. 209 Таким образом, на основании полученных в результате исследования данных, можно отметить следующие факторы, играющие важную роль в патогенезе сочетанных форм доброкачественных гиперпластических заболеваний матки в репродуктивном возрасте. Во-первых, это гормональная недостаточность функции яичников, проявляющаяся ановуляцией и недостаточностью лютеиновой фазы. Во-вторых, важную роль имеют морфофункциональные изменения интактного миометрия: достоверно более высокий уровень экспрессии рецепторов эстрогенов и снижение уровня экспрессии рецепторов прогестерона, высокая экспрессия фактора роста эндотелия сосудов металлопротеиназы антиоксидантной VEGF, MMP9. системы, усиление В-третьих, снижение экспрессии матриксной угнетение ферментов компенсаторных возможностей антирадикальной и антиоксидантной защиты и накопление продуктов оксидативного пролиферации стресса. служит Множественность фактором, эстрогензависимых определяющим очагов рецидивы гиперпластических процессов после хирургического органосохраняющего лечения. С учетом приведенных выше данных о выявленных в ходе исследования изменений в работе антиоксидантной системы следует указать, что комплексное обследование пациенток с гиперпластическими процессами матки в репродуктивном возрасте должно включать оценку состояния про- и антиоксидантной систем. Наиболее информативными тестами для этого являются определяемые в крови интегральные показатели ОАА, АРА и ПОЛ. Одним из направлений профилактики множественности гиперпластических процессов заболеваний матки и их рецидивов должно быть применение препаратов с антиоксидантной активностью. Проведенное исследование еще раз подтвердило представление о том, что лейомиома матки, аденомиоз, доброкачественные гиперпластические процессы эндометрия и доброкачественные заболевания молочных желез – проявления системной патологической пролиферации, патогенез которой 210 обусловлен многочисленными разноплановыми метаболическими нарушениями и расстройствами функций различных систем (эндокринной, иммунной, антиоксидантной и др.) организма, согласующееся с мнением изложенным в работах Адамян Л.В. (2007) [3], Аничкова Н.М. (2005) [16], Байлюка Е.Н. (2008) [24] , Вихялевой Е.М. (2001) [43]. Для лечения гиперпластических процессов мио- и эндометрия существует два метода – консервативный и хирургический. Среди нехирургических методов лечения основным является гормональная терапия с использованием синтетических прогестинов и антигонадотропинов. У части обследованных пациенток различных возрастных групп проводилось консервативное лечение, направленное на устранение клинических проявлений гиперпластических процессов матки. Наиболее высокая эффективность лечения в основной группе и группе сравнения получена при применении агонистов ГнРГ, в отношении купирования клинической симптоматики она достигала 100%. Механизм действия аГн-РГ реализуются воздействием на эндокринную, а также аутокинную/паракринную системы. Имеются доказательства влияния агонистов ГнРГ на факторы роста, пролиферативный потенциал, а также процессы апоптоза и ангиогенеза Дамиров М.М. (2004) [75], J.D. Emgel et al. (2012) [215]. Однако имеются многочисленные литературные данные, свидетельствующие о том, что после прекращения терапии обычно происходит возобновление роста опухолей на фоне восстановления гормональной функции яичников. Несмотря на имеющееся вначале значительное уменьшение размера патологически измененной матки, заболевание быстро прогрессирует после окончания курса терапии [45, 58, 109, 122, 230, 313]. В связи с этим аГнРГ были использованы в качестве предоперационных вспомогательных средств. Их применение было эффективным в устранении болевого синдрома и достижения аменореи как при изолированной лейомиоме матки, так и при ее сочетании с другими гиперпластическими процессами матки. Улучшение в клиническом течении 211 заболевания отмечалось уже через 3-4 недели от начала лечения. На фоне лечения была достигнута аменорея, связанная с атрофией эндометрия. По данным УЗИ толщина срединного маточного эха на фоне лечения составляла 4-6 мм. У больных с постгеморрагической анемией через 2-3 месяца терапии нормализовались показатели крови. При этом был купирован и болевой симптом. Высокий уровень эффективности аГнРГ отчасти компенсировал неудобства, связанные с этим видом лечения. Большинство пациенток отметили побочные гипоэстрогенные эффекты, такие, как сухость слизистой влагалища и снижение либидо. Кроме того лечение сопровождалось и рядом вегето-невротических симптомов, характерных для проявления климактерического синдрома: приливы, потливость, нарушение сна. Хотя эти проявления ни в одном случае не привели к отмене препарата, большинство женщин отметило снижение качества жизни во время лечения. По завершению терапии наблюдалось уменьшение объема матки, за счет уменьшения величины узлов лейомиомы и участков миометрия, пораженного аденомиозом, на фоне снижения их васкуляризации. Уменьшение размеров матки – это единственный поддающийся исчислению показатель эффективности терапии агонистами ГнРГ. Его оценка объективно показывает, что результативность терапии агонистами ГнРГ при сочетании гиперпластических процессов матки снижается. Через 4 месяца введения агонистов ГнРГ при изолированной лейомиоме объем матки уменьшается от исходного до лечения на 22,6±2,4%, что достоверно больше чем при сочетании лейомиомы матки с аденомиозом (на 12,7±3,2%, р<0,05), и при сочетании лейомиомы матки с аденомиозом и доброкачественными гиперпластическими процессами эндометрия (на 11,4±4,3%,р<0,01). Левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система использована у 34 больных с гиперпластическими процессами матки. У 2-х пациенток с лейомиомой матки и аденомиозом и у 1-ой при сочетании лейомиомы матки с аденомиозом и гиперплазией эндометрия произошла экспульсия спирали, во всех остальных случаях лечение оказалось успешным. Высокая 212 эффективность в устранении болевого синдрома и маточных кровотечений левоноргестрел-выделяющей внутриматочной системой не зависела от наличия у пациентки одного или нескольких гиперпластических процессов матки, была сравнима с применением агонистов ГнРГ и, кроме того, была связана с длительностью проведения данного вида лечения. В основе терапевтических эффектов ВМС ЛНГ лежит местное воздействие левоноргестрела на ткани-мишени, в первую очередь на эндометрий. Предполагается, что концентрация левоноргестрела в плазме крови на протяжении периода использования ВМС ЛНГ остается постоянной в пределах 0,3-0,6 нмоль/л. преимущество ЛНГ Вероятно ВМС этим в сравнении определяется с заметное другими гормональными средствами: большая длительность лечения и отсутствие значимых побочных эффектов. Сходные данные приводятся в работах Манушаровой Р.А. (2005) [134] и L. Bahamondes et al. (2008) [225] . Результаты гормональной терапии прогестагенами и комбинированными оральными контрацептивами, напротив, зависели от формы и числа гиперпластических процессов. Эффективность такой гормональной терапии при изолированном аденомиозе была относительно высока и практически одинакова как для прогестагенов, так и комбинированных оральных контрацептивов, при этом показатели были сравнимы между собой. Достоверно менее успешным оказалось лечение прогестагенами в сравнении с монофазными КОК в основной группе у больных с сочетанием лейомиомы матки и аденомиоза, а так же при сочетании лейомиомы матки с аденомиозом и гиперплазией эндометрия. Первичный положительный эффект гормональной терапии прогестагенами в этой группе суммарно составил 64,6±5,3%, а в случае использования монофазных КОК – 85,1±3,8%, что оказалось достоверно выше (р<0,01). Таким образом, при лечении изолированных форм гиперпластических процессов матки у пациенток репродуктивного возраста могут применяться комбинированные эстроген-гестагенные препараты и прогестагены, при 213 сочетанных формах гиперпластических процессов эндо- и миометрия наиболее эффективны агонисты ГнРГ, а также препараты пролонгированного действия – левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система. Отдаленные результаты гормональной терапии аденомиоза нельзя считать успешными. Так как позитивные результаты лечения отмечались только на фоне проводимой гормональной терапии, а после ее отмены развертывалась имевшая место ранее клиническая картина. В течение первого года наблюдения клинические проявления заболевания (аденомиоз) возобновились у каждых трех из четырех пациенток, независимо от вида гормональной терапии. Подобные ситуации встречались при всех видах терапии, кроме ВМС ЛНГ, что очевидно связано с 5- ти летним периодом её использования. Альтернативой радикальным операциям при наличии изолированных доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия стало внедрение в хирургическую практику малоинвазивной хирургической методики локального воздействия на эндометрий, приводящей к его необратимой деструкции или аблации. Суть метода заключается в необратимом разрушении базального слоя эндометрия. Оценка результатов лечения проводится через 6-12 месяцев после операции, и успешным считается развитие стойкой аменореи. Исход лечения в виде гипоменореи, позитивно оцениваемый пациентами, не может считаться успехом, так как сохранение функционирующего эндометрия в полости матки определяет возможность рецидива гиперплазии эндометрия. Кровянистые выделения, связанные с уцелевшими очагами аденомиозома, также указывают на нерадикальность продолжительности операции. и Увеличение количества за кровянистых период наблюдения выделений, усиление болевого синдрома определяет необходимость выполнения гистерэктомии [80, 100]. В период проведения исследования была проведена оценка эффективности гистероскопической аблации эндометрия у 38 пациенток 214 возрастной группы 36-45 лет. Операция была оценена как эффективная при развитии аменореи в период наблюдения не менее 12 месяцев, относительно эффективной – при развитии гипоменореи в тот же период, сохранение жалоб расценивалось как отсутствие эффекта. Отдельно была оценена частота гистерэктомий после аблации эндометрия. Результаты аблации эндометрия в значительной степени зависели от формы и количества гиперпластических процессов матки. Положительные результаты гистероскопической аблации эндометрия по устранению клинических проявлений гиперпластических процессов эндометрия и отсутствию их рецидива в течение 12 месяцев при их солитарном развитии у женщин старшего репродуктивного возраста были достигнуты в 77,8±9,8% случаев и при сочетании гиперплазии эндометрия с лейомиомой матки – в 54,5±15,0%*, в то время как при сочетании гиперпластических процессов эндометрия с миомой матки и аденомиозом положительный результат лечения имел место только в 11,1±10,5%** случаев (*р<0,05, **р<0,001), а частота рецидивов составила 78,9±13,9%. Проведенное исследование продемонстрировало целесообразность применения гистероскопической аблации эндометрия у женщин старшего репродуктивного возраста, как метода лечения гиперпластических процессов эндометрия при их изолированном развитии или при сочетании гиперпластических процессов эндометрия с лейомиомой матки. Кроме того, в результате исследования было показано, что сочетания гиперпластических процессов эндометрия с лейомиомой матки и аденомиозом следует отнести к абсолютным противопоказаниям к гистероскопической аблации эндометрия. Несмотря на заметные успехи консервативной терапии лейомиомы матки, основным методом ее лечения до настоящего времени остается хирургический. Из обследованных 615 пациенток с солитарной лейомиомой матки и ее сочетаниями с другими пролиферативными процессами матки, хирургическое лечение было проведено у 445, что составило 72%. При этом в 80,9±1,9% были выполнены органосохраняющие операции, а в 19,1±1,9% 215 радикальные. Более использованием чем в 90% случаев эндовидеохирургии, операции выполнялись лапароскопическим с или гистероскопическим доступом. Для оценки частоты развития рецидивов в течение 3 лет были прослежены результаты 360 операций консервативной миомэктомии. За этот период рецидивы лейомиомы матки были выявлены у 140 пациенток, что составило 38,9±2,6%. При изолированной лейомиоме матки в течение трех лет после миомэктомии рецидив обнаружен у 16,4±3,4% больных, при сочетании лейомиомы матки с аденомиозом – у 40,5±5,4%, с гиперпластическими процессами эндометрия – у 44,3±5,6%, а при сочетании всех трех заболеваний – у 60,0±5,3% больных. Очевидно, что хирургическое лечение по поводу лейомиомы матки, сочетающейся с аденомиозом и гиперплазией эндометрия, направленное на сохранение детородной функции в качестве изолированного метода малоэффективно, что, вероятно, связано с участием в патогенезе сочетанных гиперпластических процессов матки большого числа факторов, инициирующих патологическую пролиферацию. Случаи сочетаний лейомиомы матки с аденомиозом, а так же лейомиомы матки с аденомиозом и гиперпластическими процессами эндометрия следует рассматривать как относительные противопоказания к консервативной миомэктомии в связи с высокой частотой рецидивов. Органосохраняющие операции больным репродуктивного возраста с доброкачественными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия показаны при изолированной лейомиоме матки и нереализованной репродуктивной функции. Среди пациенток, которым в ходе данного исследования была произведена миомэктомия, 123 (34,2%) женщины планировали беременность. Из них у 52% имелась изолированная лейомиома матки, а у 48% – сочетание лейомиомы матки с другими гиперпластическими процессами. С учетом перенесенной операции сроки подготовки к беременности составили 6 месяцев. Беременность в естественном цикле 216 планировалась у 85 женщин, 38 пациенткам было рекомендовано применение вспомогательных репродуктивных технологий. За период наблюдения в течение 24 месяцев беременность наступила у 103 женщин, что составило 83,7±3,3%. Частота восстановления репродуктивной функции после перенесенной миомэктомии при наличии изолированной лейомиомы матки была достоверно выше (93,8±3,0%), чем при сочетании с другими гиперпластическими процессами матки (72,9±5,8%), р<0,01. Более низкая результативность органосохраняющих операций в реабилитации репродуктивной функции у пациенток с сочетанными доброкачественными гиперпластическими процессами матки отмечается так же в работах Базанова П.А. (2002) [22] , Давыдова А.И. (2005) [73] , Кулагиной Н.В. (2005) [126], Краснопольского В.И. (2002) [123], P.C. Klatsky et al. (2008) [285] . После миомэктомии у больных с сочетанными гиперпластическими процессами матки в крови выявлено сохранение измененных показателей про- и антиоксидантной систем, что может быть фактором, инициирующим быстро возникающие рецидивы. Подтверждением служит факт развития рецидива у 20% больных этой группы в течение первого года наблюдения, в отличие от 2% больных с солитарной лейомиомой матки. Необходимость оптимизации результатов органосохраняющего лечения пациенток с сочетанием лейомиомы матки послужила поводом для использования в послеоперационном периоде препаратов с антиоксидантной активностью. С этой целью хирургическое пролиферативными послеоперационным лечение заболеваниями назначением 20 пациенткам матки препаратов с сочетанными было дополнено индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата, другим 20 пациенткам было проведено только хирургическое лечение в объеме миомэктомии. Выбранные в качестве терапии препараты обладают антипролиферативным действием, рассматриваются как таргетная терапия при лейомиоме матки и некоторых формах фиброзно-кистозной болезни молочных желез [82]. Курс лечения составил 6 месяцев. Показатели антиокислительной активности, накопления 217 продуктов свободнорадикальных реакций сравнивались с результатами обследования 14 условно здоровых женщин группы контроля того же возраста – 36-45 лет. Использование в послеоперационном периоде препаратов индол-3карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата, привело к активации ферментативного звена антиоксидантной системы (супероксиддисмутаза, глутатионпероксидаза), повышению значений интегральных показателей общей антиоксидантной и антирадикальной активности, и снижению содержания продуктов перекисного окисления липидов в крови. При наблюдении в течение гиперпластическими 12 месяцев процессами за эндо- пациентками и с миометрия, сочетанными получавшими комбинированное лечение ( операция+терапия индол-3-карбинолом и эпигаллокатехин-3-галлатом), ни в одном случае не отмечено рецидивов заболевания. В то же время у 4 из 20 (25%) пациенток с сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия, не получавших указанной терапии, через 12 месяцев после хирургического лечения были обнаружены клинически незначимые миоматозные узлы, что было расценено как рецидив заболевания. Проведенное исследование показало, что факторами риска развития сочетанных доброкачественных гиперпластических процессов эндо- и миометрия у женщин репродуктивного возраста являются наличие ожирения, заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы и эндокринные заболевания. К особенностям клинического течения сочетанных гиперпластических процессов матки в отличие от солитарных относятся: высокая частота и интенсивность болевого синдрома, распространенность различных форм маточных кровотечений и обусловленной ими анемии, в том числе тяжелой степени. Фибрознокистозная болезнь молочных желез чаще диагностируется у пациенток с сочетанными пролиферативными заболеваниями мио- и эндометрия, чем у пациенток с солитарными формами гиперпластических процессов матки. 218 При этом больные с пролиферативной формой фиброзно-кистозной болезни молочных желез и сочетанными гиперпластическими процессами матки являются группой высокого риска развития рака молочной железы. Патогенез сочетанных форм доброкачественных гиперпластических заболеваний матки в репродуктивном возрасте включает: недостаточность гормональной функции яичников, проявляющаяся ановуляцией и недостаточностью лютеиновой фазы; морфофункциональные изменения интактного миометрия – достоверно более высокий уровень экспрессии рецепторов эстрогенов и снижение уровня экспрессии рецепторов прогестерона, высокая экспрессия фактора роста эндотелия сосудов VEGF; угнетение ферментов антиоксидантной системы, снижение компенсаторных возможностей антирадикальной и антиоксидантной защиты и накопление продуктов оксидативного стресса. Применение агонистов ГнРГ для устранения болевого синдрома и достижения аменореи эффективно как при изолированной лейомиоме матки, так и при ее сочетаниях с другими гиперпластическими процессами. Уменьшение объема матки от исходного на фоне терапии агонистами ГнРГ в большей степени выражено при изолированной лейомиоме матки, чем при её сочетаниях с аденомиозом. При всех вариантах доброкачественных процессов эндо- и миометрия левоноргестрел-выделяющей наблюдается внутриматочной высокая системы эффективность в устранении болевого синдрома и маточных кровотечений, сравнимая с агонистами ГнРГ. При сочетанных пролиферативных заболеваниях матки наблюдается высокая частота рецидива заболевания после выполнение органосохраняющих операций. В репродуктивном возрасте выполнение органосохраняющих операций при сочетанных гипепластических процессах эндо- и миометрия показано преимущественно женщинам с нереализованной репродуктивной функцией. С целью уменьшения в послеоперационном периоде частоты рецидивов антиоксидантной активностью. показано применение препаратов с 219 ВЫВОДЫ 1. В структуре доброкачественных пролиферативных заболеваний эндо- и миометрия у больных репродуктивного возраста преобладают лейомиомы матки (57,5%). Среди сочетанных форм патологии тела матки случаи аденомиозом одновременного составляют развития 23,2%, лейомиомы лейомиомы матки матки с с гиперпластическими процессами эндометрия – 38,1%, а лейомиомы матки с аденомиозом и гиперпластическими процессами эндометрия – 38,7%. 2. Больные с сочетанными доброкачественными гиперпластическими процессами матки в отличие от женщин с солитарными формами заболевания достоверно чаще имеют ожирение, заболевания сердечнососудистой системы, органов желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы. 3. Особенностями клинического течения сочетанных пролиферативных заболеваний матки в отличие от солитарных являются: достоверно более высокая частота болевого синдрома (48,7% и 24,4%, р<0,001) и его интенсивность (выше 7 баллов по визуально-аналоговой шкале у 15,7% при сочетанных и у 7,7% при солитарных формах заболеваний матки; р<0,01). У больных с сочетанными гиперпластическими заболеваниями эндо- и миометрия достоверно чаще, чем при изолированных, наблюдаются маточные кровотечения (66,2% и 47,9%, р<0,001), приводящие к анемии (55,5% и 38,2%, р<0,001), в том числе тяжелой степени (18,8% и 4,9%, р<0,001). 4. Фиброзно-кистозную болезнь молочных желез имеют 78% больных с сочетанными пролиферативными заболеваниями матки, что достоверно отличается от показателей в группе с солитарными гиперпластическими 220 процессами матки – 42% (р<0,001). Наибольшая частота фибрознокистозной болезни молочных желез (90%) отмечена в группе пациенток с сочетанием лейомиомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия. Особенностью фиброзно-кистозной болезни молочных желез у пациенток с сочетанными пролиферативными заболеваниями матки является преобладание ее пролиферативных форм (53%) по сравнению с пациентками, имеющими изолированные гиперпластические заболевания матки (13%), р<0,001. Показатель относительного риска развития рака молочной железы, рассчитанный на 5 лет по модели Гейла, у пациенток 36-45 лет с сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия составляет 0,97±0,08, что достоверно выше, чем у пациенток с изолированными гиперпластическими процессами матки 0,72±0,07 (р<0,05) и женщин группы контроля 0,52±0,06 (р<0,001) того же возраста. 5. Сочетанные формы доброкачественных пролиферативных заболеваний матки в репродуктивном возрасте чаще, чем солитарные, развиваются на фоне овариальной недостаточности. Гормональная недостаточность яичников выявлена у каждой второй пациентки репродуктивного возраста с сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия, и лишь у каждой третьей с солитарными процессами. Ановуляция наблюдается у 19% больных с сочетанными и у 15% – с изолированными формами гиперпластических процессов матки; недостаточность лютеиновой фазы – соответственно у 27% и 14% больных. 6. Морфофункциональные особенности интактного миометрия при развитии сочетанных гиперпластических процессов матки по сравнению с интактным характеризуются: миометрием при солитарной миоме матки 221 а) достоверно более высоким уровнем экспрессии рецепторов эстрогенов – 132,5±23,3 у.е. и 86,3±12,5 у.е. (р<0,01; U=30,5), и сниженным уровнем экспрессии рецепторов прогестерона – 52,1±15,3 у.е. и 120,4±18,7 у.е. (р<0,05; U=41); б) более высокой экспрессией факторов роста эндотелия сосудов оптическая VEGF, плотность экспрессии VEGF составила 1,34±0,13 у.е. и 0,85±0,11 у.е. соответственно (p<0,05); в) достоверным усилением экспрессии матриксной металлопротеиназы ММР9 – относительная площадь экспрессии 4,76±0,42% и 2,23±0,19%; оптическая плотность 3,51±0,33 у.е. и 1,17±0,23 у.е. соответственно (р<0,05) . 7. У здоровых женщин инактивации старше свободных 35 лет радикалов, уменьшается что находит возможность отражение в достоверном снижении антирадикальной и общей антиоксидантной активности в крови, снижении активности ферментативного звена антирадикальной защиты, уровня нитритов и экскреции мелатонина, результатом этих изменений является повышение содержания в крови продуктов перекисного окисления липидов. 8. Развитие солитарных гиперпластических процессов матки у женщин репродуктивного возраста сопровождается сбалансированной активацией антиоксидантной и антирадикальной систем, в результате чего показатели свободнорадикального окисления крови сохраняются в пределах возрастных значений. При сочетаниях лейомиомы матки с аденомиозом и гиперпластическими процессами эндометрия отмечаются признаки срыва компенсаторных возможностей антирадикальной и антиоксидантной защиты, что сопровождается накоплением в крови продуктов оксидативного стресса. 9. В интактном миометрии у пациенток с сочетанием лейомиомы матки с аденомиозом и гиперпластическими процессами эндометрия происходит 222 накопление недоокисленных продуктов перекисного окисления липидов. Повышенный уровень свободных радикалов в интактном миометрии может гиперпластических служить фактором, процессов матки определяющим после рецидивы удаления очагов пролиферации. 10. Применение агонистов ГнРГ эффективно устраняет болевой синдром и способствует развитию аменореи как при изолированной лейомиоме матки, так и при ее сочетании с другими гиперпластическими процессами матки. Через 4 месяца терапии агонистами ГнРГ объем матки уменьшается от исходного на 23%, что достоверно больше, чем при сочетании лейомиомы матки с аденомиозом (13%, р<0,05), и при сочетании лейомиомы матки с аденомиозом и доброкачественными гиперпластическими процессами эндометрия (11%, р<0,01). Высокая эффективность левоноргестрел-выделяющей внутриматочной системы в устранении болевого синдрома и маточных кровотечений не зависит от наличия у пациентки одного или нескольких гиперпластических процессов матки и сравнима с эффективностью агонистов ГнРГ. 11. Положительные результаты гистероскопической аблации эндометрия по устранению клинических проявлений гиперпластических процессов эндометрия и отсутствию их рецидива в течение 12 месяцев у женщин старшего репродуктивного возраста были достигнуты в 78% при изолированных гиперпластических процессах эндометрия, при их сочетании с лейомиомой гиперпластических матки процессов – в эндометрия, 55%. При лейомиомы сочетании матки и аденомиоза положительный результат лечения имел место только в 11% случаев, а частота рецидивов составила 80%. 12. При хирургическом лечении больных с лейомиомой матки в репродуктивном возрасте в большинстве случаев (81%) выполнялись органосохраняющие операции, в 94% – эндовидеохирургическим 223 (лапароскопическим восстановления или гистероскопическим) репродуктивной функции доступом. после Частота перенесенной миомэктомии при наличии изолированной лейомиомы матки была достоверно выше (94%), чем при сочетании с другими пролиферативными заболеваниями матки (73%). 13. Частота рецидивов лейомиомы матки после органосохраняющего хирургического лечения составила 39%. При изолированной лейомиоме матки в течение трех лет после миомэктомии рецидивы имели 16% больных, при сочетании лейомиомы матки с аденомиозом – 41%, с гиперпластическими процессами эндометрия – 44%, а при сочетании всех трех заболеваний 60% больных. 14. После миомэктомии у больных с сочетанными пролиферативными заболеваниями матки в крови сохраняются изменения показателей прои антиоксидантной систем, что может быть фактором, инициирующим рецидивы у каждой пятой больной в течение первого года наблюдения. При использовании в послеоперационном периоде препаратов индол-3карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата, установлена активация ферментативного звена антиоксидантной системы (супероксиддисмутазы, глутатионпероксидазы), повышение значений интегральных показателей общей антиоксидантной и антирадикальной активности, снижение содержания продуктов перекисного окисления липидов в крови, а также отсутствие рецидивов заболевания в течение 12 месяцев. 224 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Первичная профилактика заболеваний доброкачественных пролиферативных матки должна включать нормализацию образа жизни, поддержание оптимальной массы тела, раннее выявление и адекватную терапию заболеваний кишечного тракта сердечно-сосудистой и системы, гепатобилиарной желудочно- системы, реализацию репродуктивной функции. 2. У больных репродуктивного возраста с лейомиомой матки целесообразно обследование для выявление других гиперпластических процессов эндо- и миометрия. 3. При развитии доброкачественных пролиферативных заболеваний матки, особенно сочетанных форм, обязательным является обследование состояния молочных желез, при выявлении объемных образований железы – выполнение пункционной биопсии. 4. Комплексное обследование пациенток с солитарными гиперпластическими процессами матки в репродуктивном возрасте должно включать оценку состояния про- и антиоксидантной системы. Наиболее информативными тестами для этого являются определяемые в крови интегральные показатели ОАА, АРА и ПОЛ. Одно из направлений профилактики множественности пролиферативных заболеваний матки и их рецидивов – применение у женщин старше 36 лет препаратов с антиоксидантной активностью. 5. При лечении изолированных форм доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия у пациенток репродуктивного возраста целесообразно применять комбинированные эстроген- гестагенные препараты и прогестагены, при сочетанных формах в терапии гиперпластических процессов эндометрия наиболее 225 эффективны агонисты ГнРГ, а так же левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система. 6. Случаи сочетаний лейомиомы матки с аденомиозом, а так же лейомиомы матки с аденомиозом и гиперпластическими процессами эндометрия следует рассматривать как относительные противопоказания к консервативной миомэктомии в связи с высокой частотой рецидивов. 7. Органосохраняющие операции больным репродуктивного возраста с доброкачественными миометрия гиперпластическими показаны при процессами изолированной эндо- лейомиоме и матки, нереализованной репродуктивной функции. 8. Выбор гистероскопической гиперпластических процессов аблации эндометрия как метода лечения у женщин старшего репродуктивного возраста рекомендуется при их изолированном развитии или при сочетании с миомой матки. Сочетание гиперпластических процессов эндометрия с аденомиозом следует отнести к абсолютным противопоказаниям к гистероскопической аблации эндометрия. 9. Больным с сочетанными пролиферативными заболеваниями эндо- и миометрия при послеоперационном выполнении периоде антиоксидантной активностью. органосохраняющих показано назначение операций в препаратов с 226 СПИСОК ЛИТЕРАТУРНЫХ ИСТОЧНИКОВ 1. Агапова, Н.А. Лечебно-диагностическая программа ведения больных с доброкачественными дисплазиями молочных желез / Н.А. Агапова, Л.Д. Белоцерковская, Н.В. Климова // Тезисный доклад Всерос. нац.практ. конф. – Сургут, 2000. – С. 37-39. 2. Адамян, Л.B. Генитальный эндометриоз. Современный взгляд на проблему / Л.B. Адамян, С.А. Гаспарян. – Ставрополь: СГМА, 2004. – 228с. 3. Адамян, Л.В. Особенности процессов пролиферации и апоптоза в эутопическом и эктопическом эндометрии при генитальном эндометриозе / Л.В. Адамян // Мать и дитя: Материалы IX Рос. форума. – М., 2007. – С. 314. 4. Адамян, Л.В. Современный взгляд на проблему эндометриоза [Электронный ресурс] / Л.В. Адамян. 2004. – Режим доступа: http://www.trimm.ru. 5. Адамян, Л.В. Эндометриозы: Руководство для врачей / Л.В. Адамян, В.И. Кулаков – М: Медицина, 2006. – 416 с. 6. Андреенко, Г.Н. Инициирование перекисного окисления липидов в результате в результате превращения гемоглобина в гемохром под действием свободных жирных кислот / Г.Н. Андреенко, П.А. Киселева // Биохимия. – 1998. – Т.53, № 6. – С.101-105. 7. Анисимов, В.Н. Влияние пептидных биорегуляторов и мелатонина на показатели биологического возраста, продолжительность жизни и развитие новообразований у мышей / В.Н. Анисимов, В.Х. Хавинсон, Н.Ю. Заварзина // Успехи геронтологии. – 2000. – № 4. – С. 34-37. 227 8. Анисимов, В.Н. Возрастные изменения активности свободнорадикальных процессов в тканях и сыворотке крови крыс / В.Н. Анисимов // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. – 1999. – Т.84, № 4. – С.502-507. 9. Анисимов, В.Н. Возрастные изменения чувствительности к канцерогенам и профилактика рака / В.Н. Анисимов // Вестник АМН СССР. – 1989. – № 8. – С.84-92. 10. Анисимов, В.Н. Канцерогенез и онкогенез: основные направления и результаты исследования / В.Н. Анисимов // Вопр. онкологии. – 1997. – Т.43, № 1. – С.88-94. 11. Анисимов, В.Н. Канцерогенез и старение / В.Н. Анисимов // Успехи геронтологии. – 2000. – № 10. – С. 99-123. 12. Анисимов, В.Н. Снижение порога чувствительности гипоталамогипофизарной системы к действию эстрогенов под влиянием экстракта эпифиза у старых самок крыс / В.Н. Анисимов // Докл. АН СССР. – 1973. – Т.213, № 2. – С.483-486. 13. Анисимов, В.Н. Современные представления о природе старения / В.Н. Анисимов // Успехи современной биологии. – 2000. – Т.120, № 2. – С. 146-164. 14. Анисимов, В.Н. (геронтологический Физиологические аспект) / В.Н. функции Анисимов // эпифиза Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. – 1998. – Т.83, № 8. – С.110. 15. Анисимов, В.Н. Эпифиз, биоритмы и старение организма / В.Н. Анисимов // Успехи физиологической науки. – 2008. – Т.39, № 4. – С. 52. 228 16. Аничков, Н.М. Сочетание аденомиоза и лейомиомы матки / Н.М. Аничков, В.А. Печеникова // Архив патологии. – 2005. – № 3. – С.31 – 34. 17. Антиоксидант эмоксипин: влияние на формирование очага некроза и репаративные процессы при инфаркте миокарда / А.П. Голиков [и др.] // Кардиология. – 1990. – № 7. – С.50-53. 18. Антропова, Е.Ю. Эмболизация маточных артерий в лечении больных миомой матки / Е.Ю.Антропова, Л.М. Тухватуллина // Трудн. пациент. – 2006. – № 9. – С.33-35. 19. Араратян, Э.Р. Перекисное окисление липидов при иммобилизационном стрессе и влияние некоторых гормонов на этот процесс: дис. …канд. биол. наук / Э.А. Араратян.– Ереван, 1984. – 122 с. 20. Арутюнян, А.В. Методы оценки свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы организма / А.В. Арутюнян, Е.Е. Дубинина, Н.Н. Зыбина. – СПб.: Фолиант, 2000. – 104 с. 21. Афанасьева, А.А. гиперпластических Гистероскопический процессов эндометрия контроль в терапии пременопаузе / А.А. Афанасьева, В.А. Кулавский, Л.А. Даутова // Проблемы пери- и постменопаузального периода: Материалы симпозиума. – М., 1996. – С.6-7. 22. Базанов, П.А. Миома матки и нарушение репродуктивной функции: обзор литературы / П.А. Базанов, репродукции. – 2002. – № 4. – С.16-18. Н.И. Волков // Проблемы 229 23. Байлюк, Е.Н. Зависимость состояния молочной железы у больных миомой матки от объема оперативного вмешательства на придатках / Е.Н. Байлюк // Журнал акушерства и женских болезней. – 2006. – Т.55, № 1. – С.8-11. 24. Байлюк, Е.Н. Клинико-морфологические особенности пролиферативных процессов в молочной железе у больных миомой матки: дис. …канд.мед.наук / Е.Н. Байлюк. – СПб., 2008. – 117 с. 25. Баскаков, В.П. Эндометриоидная болезнь / В.П. Баскаков, Ю.В. Цвелев, Е.Ф. Кира. – СПб.: Н-Л., 2002. – 452 с. 26. Берштейн, Л.М. Онкоэндокринология: традиции, современность и перспективы / Л.М. Берштейн. – СПб.: Наука, 2004. – 343 с. 27. Бобырёв, В.Н. Специфичность систем антиоксидантной защиты органов и тканей В.Н. Бобырёв, В.Ф. основа фармакотерапии Почерняева, С.Г. антиоксидантами / Стародубцев // Экспериментальная и клиническая фармакология. – 1994. – Т.57, № 1. – С.47-54. 28. Бохман, Я.В. Новые подходы к лечению гинекологического рака / Я.В. Бохман, М.А. Лившиц, А.Ф. Урманчеева. – СПб.: Гиппократ, 1993. – 223 с. 29. Бохман, Я.В. Полинеоплазии органов репродуктивной системы / Я.В. Бохман, Е.П. Рыбин. – СПб.: Нева, 2001. – 240 с. 30. Бурлакова, Е.Б. Изучение аддитивного антиокислительного действия суммы природных антиоксидантов липидов / Е.Б. Бурлакова, Н.М. Сторожок, Н.Г. Храпова // Вопросы медицинской химии. – 1990. – № 4. – С.72-74. 230 31. Бурлакова, Е.Б. Кинетические особенности токоферолов как антиоксидантов / Е.Б. Бурлакова, С.А. Крашаков, Н.Г. Храпова. – Черноголовка, 1992. – 56 с. 32. Бурлакова, Е.Б. Перекисное окисление липидов мембран и природные антиоксиданты / Е.Б. Бурлакова, Н.Г. Храпова // Успехи химии. – 1985. – Т.54. – № 2. – С.1540-1558. 33. Бурлакова, Е.Б. Природные антиоксиданты и синтетические ингибиторы радикальных процессов / Е.Б. Бурлакова, Н.Г. Храпова // Биоантиоксиданты в лучевом поражении и злокачественном росте. – М., 1975. – С.45. 34. Бурлев, В.А. Клеточная пролиферация, апоптоз и рецепторы к стероидным гормонам у больных с миомой матки (результаты международного сотрудничества) / В.А. Бурлев, Н.И. Волков, Д.А. Стыгар // Акушерство и гинекология. – 2005. – № 4. – С.23-27. 35. Бурцев, Е.М. Дисциркуляторная энцефалопатия (классификация, клинико-морфологические и электрофизиологические сопоставления, патогенез, лечение) / Е.М. Бурцев // VII Всероссийский съезд неврологов. – Н.Новгород, 1995. – № 182. 36. Васильев, Д.А. Активность пероксидазы в ткани тела матки человека: связь с клинико-морфологическими особенностями рака эндометрия / Д.А. Васильев, И.Г. Коваленко, Ю.О. Квачевская // Вопросы онкологии. – 2001. – Т.47, № 5. – С.575-579. 37. Васильев, Д.А. Маммографическая плотность молочных желез и определяющие ее факторы в свете повышенного онкологического риска / Д.А. Васильев, А.Н. Зайцев, Л.М. Берштейн // Опухоли женской репродуктивной системы. – 2011. – № 3. – С.15 – 22. 231 38. Васюк, Ю.А. Митохондриальная дисфункция в патогенезе острого инфаркта миокарда: принципы диагностики и терапии миокардиальными цитопротекторами / Ю.А. Васюк // Российские медицинские вести. – 2008. – Т.13, № 2. – С.36-41. 39. Васюк, Ю.А. Cтарые принципы – новые горизонты в лечении ишемической болезни сердца / Ю.А. Васюк, Е.Л. Школьник // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2007. – № 1. – С.24-29. 40. Ватазин, A.B. Состояние свободнорадикального окисления липидов при гемофильтрации у больных перитонитом / A.B. Ватазин // Реаниматология на рубеже XXI века. – М., 1996. – С.258-259. 41. Виноградова, И.А. Влияние мелатонина и эпиталона на антиоксидантную систему крыс зависит от светового режима / И.А. Виноградова // Патол. физиология и эксперим. терапия. – 2006. – № 3. – С.22-26. 42. Виноградова, И.А. Влияние светового режима на развитие спонтанных опухолей у самок крыс / И.А. Виноградова // Вопросы онкологии. – 2007. – Т.53, № 5. – С.554-560. 43. Вихляева, Е. М. Молекулярно-генетические детерминанты опухолевого роста и обоснование современной стратегии ведения больных лейомиомой матки / Е.М. Вихляева // Вопросы онкологии. – 2001. – Т.47, № 2. – С.200-204. 44. Вихляева, Е.М. Клинический эффект неместрана и даназола при перименопаузальных кровотечениях у больных лейомиомой матки / Е.М. Вихляева, И.Г. Иценко, З.С. Ходжаева // Акушерство и гинекология. – 1996. – № 6. – С.30-35. 45. Вихляева, Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки / Е.М. Вихляева. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 400 с. 232 46. Вихляева, Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред. Е.М. Вихляевой / Е.М. Вихляева. – М.: МИА, 1998. – С.43-50. 47. Влияние эпиталамина на свободнорадикальные процессы у человека и животных / В.Х. Хавинсон [и др.] // Успехи геронтологии. – 1999. – № 3. – С.133-142. 48. Влияние метаболической терапии на параметры центральной гемодинамики у больных с недостаточностью кровообращения / В.И. Кухарчук [и др.] // Врач. – 2007. – № 10. – С.56-62. 49. Влияние метформина и N-ацетилцистеина на маммографическую плотность молочной железы у женщин постменопаузального возраста / Л.МБерштейн [и др.] // Вопросы онкологии. – 2012. – № 1. – С.45-49. 50. Влияние световой депривации на показатели гомеостаза, продолжительность жизни и развитие спонтанных опухолей у трансгенных мышей HER-2/neu / Д.А. Батурин [и др.] // Вопросы онкологии. – 2004. – Т.50, № 3. – С.332-338. 51. Влияние стрессорного воздействия различной интенсивности на химически индуцированный канцерогенез / В.Н. Кирилов [и др.] // 1 Рос. конгресс по патофизиологии. – М.,1996. – С.211. 52. Возианов, А.Ф. Цитокины. Биологические и противоопухолевые свойства / А.Ф. Возианов, А.К. Бутенко, К.П. Зак. – Киев: Наукова думка, 1998. – 317 с. 53. Возможности коррекции оксидативного стресса и эндотелиальной дисфункции у больных инфарктом миокарда в сочетании с сахарным диабетом ингибитором АПФ / В.С. Задионченко [и др.] // Российский кардиологический журнал. – 2008. – № 5. – С.40-45. 233 54. Волобуев, А.И. Результаты обследования женщин с сочетанными доброкачественными гиперпластическими процессами молочных желез и половых органов / А.И. Волобуев, В.А. Синицын, В.А. Малышева // Акушерство и гинекология. – 2003. – № 5. – С.27-31. 55. Гавриленко, Г.А. Клинико-экспериментальное обоснование применения антиоксидантов в лечении механической желтухи / Г.А. Гавриленко, A.M. Анненкова, Г.Ф. Рычковский // Хирургия. – 1991. – № 11. – С.35-43 56. Гаврилова, Т.Ю. Ангиогенез и ангиогенные факторы роста в патогенезе аденомиоза / Т.Ю. Гаврилова, Л.В. Адамян, В.Ш. Гурджиев // Журнал акушерства и женских болезней. – 2006. – Т.55, спец.вып. – С.55-56. 57. Гаврилова, Т.Ю. Состояние локального и системного ангиогенеза у больных с аденомиозом / Т.Ю. Гаврилова // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. – М., 2006. – С.102-103. 58. Гаврилова, Т.Ю. Узловая форма аденомиоза: органосохраняющие операции и реабилитация больных репродуктивного возраста / Т.Ю. Гаврилова // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. – М., 2005. – С.158-160. 59. Гаистон, Ф.Д. Химия и биохимия липидов / Ф.Д. Гаистон // Общая органическая химия. Т.II. Липиды, углеводы, макромолекулы, синтез / под ред. Е. Хаслама. – М.: Химия, 1986. – С.12-126. 60. Гаркави, Л.Х. Адаптационные реакции и резистентность организма / Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакина, М.А. Уколова. – Ростов-на-Дону, 1979. – С.128. 234 61. Генетические факторы О.В. Голубева, предрасположенности Т.Э. Иващенко, к аденомиозу Д.А. Ниаури, / В.С. Баранов, Э.К.Айламазян // Журнал акушерства и женских болезней. – 2007. – Т.56, № 2. – С.24-30. 62. Гилязутдинов, И.А. Опухоли гормонально-зависимых и гормонопродуцирующих органов / И.А. Гилязутдинов, Р.Ш. Хасанов. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 464 с. 63. Гиперпластические процессы органов женской репродуктивной системы: теория и практика / В.И. Киселев [и др.] – М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2010. – 468 с. 64. Голубева, О.В. Клинический и молекулярно-генетический анализ генитального эндометриоза: дис. …канд. мед. наук / О.В. Голубева. – СПб., 2007. – 148 с. 65. Горбунков, В.Я. Опыт лечения дисгормональных заболеваний молочной железы в условиях маммологического кабинета в отделении амбулаторной хирургии / В.Я. Горбунков, В.З. Карданов, О.В. Назаренко // Амбулаторная хирургия. – 2010. – № 2. – С.45-46. 66. Грачева, JI.A. Цитокины в онкогематологии / Л.А. Грачева. – М.: Алтус, 1996. – 122 с. 67. Гукасов, В.М. Роль изменения структуры мембран в клеточной патологии / В.М. Гукасов, В.К. Федоров. – М.: Медицина, 1997. – С.8-12. 68. Гуревич, B.C. Сравнительный анализ двух методов определения активности супероксиддисмутазы / B.C. Гуревич, К.Н. Конторщикова, JI.B. Шаталина // Лабораторное дело. – 2000. – № 4. – C.44-47. 235 69. Гурцевич, В.Э. Канцерогенез / В.Э. Гурцевич; ред. Д.Г. Заридзе. – М., 2000. – С.193-204 . 70. Гусев, В.А. Современные концепции свободнорадикальной теории старения / В.А. Гусев, Л.Ф. Панченко // Нейрохимия. – 1997. – Т.14, № 1. – С.14-29. 71. Гусев, Е.И. Ишемия головного мозга / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова. – М.: Медицина, 2001. – 328 с. 72. Гусев, Е.И. Терапия ишемического инсульта // Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, И.А. Платонова // Consilium medicum. – 2003. – Т.5, № 8. – С.18-25. 73. Давыдов, А.И. Дифференцированный подход к выбору метода органосберегающего лечения больных миомой матки / А.И. Давыдов, А.Н. Стрижаков, В.М. Пашков // Мать и дитя: материалы VII Российского форума. – М., 2005. – С.366-367. 74. Давыдов, А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты / А.И. Давыдов. – М.: Медицина, 1996. – 330 с. 75. Дамиров, М.М. Аденомиоз: клиника, диагностика и лечение / М.М. Дамиров. – М.: Триада, 2004. – 320 с. 76. Даниленко, В.И. Морфология лейомиомы матки / В.И. Даниленко, Р.В. Малахов, А.С. Ягубов // Акушерство и гинекология. – 2005. – № 3. – С.30-32. 77. Данилова, Н.А. Здоровье женской груди / Н.А. Данилова. – М.: Вектор, 2008. – 128 с. 78. Данилова, Н.А. Миома, мастопатия, эндометриоз. Лучшие методы лечения / Н.А. Данилова. – СПб.: Вектор, 2008. – 128 с. 236 79. Деримедведь, JI.В. Антиоксиданты в кардиологии: характеристика наиболее применяемых средств / JI.В. Деримедведь // Провизор. – 1998. – № 7. – С.5-7. 80. Доброкачественные заболевания матки / А.Н. Стрижаков [и др.] – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 288 с. 81. Доброхотова, Ю.Э. Новые возможности применения орального дезогестрела 75 мкг у больных эндометриозом / Ю.Э. Доброхотова, Т.А. Шингарева // Русский медицинский журнал. – 2009. – № 16. – С.1024-1028. 82. Доброхотова, Ю.Э. Применение комбинации индинола и эпигаллата у женщин с гиперпластическими процессами в эндометрии / Ю.Э. Доброхотова // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2008. – Т.8, № 4. – С.84-87. 83. Долгоплоск, Б.А. Окислительно-восстановительные системы как источники свободных радикалов / Б.А. Долгоплоск. – М.: Наука, 1972. – 240 с. 84. Доровских, В.А. Клинические особенности дисгормональной мастопатии и факторы риска ее развития у жительниц Амурской области в репродуктивном возрасте / В.А. Доровских, Н.А. Сатыр // Дальневосточный медицинский журнал. – 2011. – № 3. – С.27-29. 85. Дорохин, K.M. Патофизиологические аспекты синдрома эндогенной интоксикации / K.M. Дорохин, В.В. Спас // Анестезиология и реаниматология. – 1994. – № 1. – С.56-60. 86. Дубинина, Е.Е. Биологическая роль супероксидного радикала и супероксиддисмутазы в тканях организма / Е.Е. Дубинина // Успехи современной биологии. – 1989. – Т.108, № 1. – С.3-19. 237 87. Дубинина, Е.Е. Некоторые особенности функционирования ферментной антиоксидантной защиты плазмы крови человека / Е.Е. Дубинина // Биохимия. – 1998. – Т.58, № 3. – С.268-273. 88. Дубосарская, Т.М. О клинико-патогенетических вариантах роста и развития миомы матки / Т.М. Дубосарская, Е.И. Кац // Акушерство и гинекология. – 1980. – № 1. – С.63-65. 89. Дюмаев, K.M. Антиоксиданты в профилактике и терапии патологии ЦНС / K.M. Дюмаев, Т.А. Воронина, Л.Д. Смирнов. – М.: Изд. Ин-та биомед. химии РАМН, 1995. – 272 с. 90. Егорова, В.Н. Новые возможности иммунотерапии с использованием Ронколейкина бета – рекомбинантного интерлейкина-2 человека / В.Н. Егорова // Terra Medica. – 1999. – № 2. – С.15-17. 91. Екимов, E.H. Антиоксиданты — модуляторы стресс-реакции в эксперименте и клинике / E.H. Екимов, В.А. Петрова // Биооксидант: материалы 4-й конф. – Т.2. – М., 1992. – С.74. 92. Ерин, А.Н. Свободнорадикальные механизмы в церебральных патологиях / А.Н. Ерин, Н.В. Гуляева, Е.В. Никушкин // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 1994. – Т.118, № 10. – С.343-349. 93. Железнов, Б.И. Генитальный эндометриоз / Б.И. Железнов, А.Н. Стрижаков – М.,1985. – 158 с. 94. Живолупов, С.А. цереброваскулярных Современный заболеваний: клинический узловые анализ вопросы дифференциальной диагностики и патогенетического лечения / С.А. Живолупов, И.Н. Самарцев // Фарматека. – 2012. – № 7. – С.87-94. 238 95. Задонская, Ю.Н. Иммуногистохимическое исследование матриксных металлопротеиназ и их тканевого ингибитора в гиперплазированном эндометрии женщин пременопаузального возраста / Ю.Н. Задонская, Н.А. Литвинова, Т.А. Демура, Л.С. Ежова, Ю.Э. Доброхотова // Акушерство и гинекология . – 2009 . – № 5 . – С.41-44 . 96. Зайцев, В.Г. Методологические свободнорадикального окисления и аспекты исследований антиоксидантной системы организма / В.Г. Зайцев, В.И. Закревский // Вестник Волгоградской медицинской академии. – 2008. – Т.54, № 4. – С.49-53. 97. Зайцев, В.Г. Связь между химическим строением и мишенью действия как основа классификации антиоксидантов прямого действия / В.Г. Зайцев, В.И. Закревский, О.В. Островский // Экспериментальная и клиническая фармакология. – 2003. – Т.66, № 4. – С.66-70. 98. Злокачественные новообразования в Северо-Западном Федеральном округе России / В.М. Мерабишвили [и др.]. – СПб., 2005. – 312 с. 99. Зотов, А.С. Роль пролактина в физиологии и патологии молочной железы / А.С. Зотов, И.Б. Щепотин, Е.А. Костюченко // Вопросы онкологии. – 2007. – № 2. – С.131-139. 100. Зуев, В.М. Комбинированная аблация эндометрия / В.М. Зуев // Проблемы пери- и постменопаузального периода: материалы симпозиума. – М., 1996. – С.18. 101. Зыбина, Н.Н. Проблемы и перспективы исследования процессов свободнорадикального окисления в клинической практике / Н.Н. Зыбина // Проблемы окружающей среды и природных ресурсов: Обзорн. инф. – 2001. – Вып.7. – С.24-59. 239 102. Иванов, С.В. Возрастная морфология эпифиза человека: прижизненное исследование / С.В. Иванов // Успехи геронтологии. – 2007. – Т.20, № 2. – С.60-65. 103. Использование метаболических средств в комплексной терапии ишемической болезни сердца / М.Е. Стаценко [и др.] // Лечащий врач. – 2012. – № 3. – С.77-82. 104. Ищенко, А.И. Эндометриоз / А.И. Ищенко, Е.А. Кудрина, И.В. Станоевич. – М., 2012. – 35с. 105. Ищенко, А.И. Эндометриоз: диагностика и лечение / А.И. Ищенко, Е.А. Кудрина. – М.: ГЭОТАР, 2002. – 104 с. 106. Йен, С. Репродуктивная эндокринология: пер. с англ./ С. Йен., Р.Б. Джаффе. – М.: Медицина, 1998. – 704 с. 107. Кабин, Ю.В. Применение ультразвуковой технологии улучшения визуализации микрокальцинатов (MicroPure) в диагностике рака молочной железы / Ю.В. Кабин, А.И. Громов, В.В. Капустин // Радиология – практика. – 2011. – № 6. – С.47-53. 108. Казимирко, В. К. Антиоксидантная система и ее функционирование в организме человека / В.К. Казимирко, В.И. Мальцев // Здоровье Украины. – 2004. – № 5. – С.41-43. 109. Каппушева, Л.М. Роль агонистов ГнРГ в лечении миомы матки / Л.М. Каппушева // Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии: Материалы 2-го гинекологов. – М., 1997. – С.45-46. съезда Рос. ассоц. акушеров- 240 110. Карагулян, О.Р. Роль дисфункции нейроэндокринной системы организма женщины в формировании патологии молочных желез на фоне миомы матки / О.Р. Карагулян, Е.С. Силантьева // Амбулаторнополиклиническая практика – новые горизонты: сб. материалов Всерос. конгресса, г. Москва, 2010. – М., 2010. – С.130-131. 111. Караваев, Ю.Е. Прогностические критерии рецидива лейомиомы матки после реконструктивно – пластических операций / Ю.Е.Караваев, С.И.Аскольская, Е.А.Коган, К.Н.Арсланян, П.Н.Бурыкина//Акушерство и гинекология. – 2013. – № 5. – С.54-57. 112. Кветная, Т.В. Мелатонин – нейроэндокринный маркер возрастной патологии / Т.В. Кветная, И.В. Князькин, И.М. Кветной. – СПб.: ДЕАН, 2005. – 144 с. 113. Киселев, В.И. Молекулярные механизмы регуляции гиперпластических процессов / В.И. Киселев, А.А. Лященко. – М.: Димитрейд График Групп, 2005. – 348 с. 114. Киселев, Ф.А. Канцерогенез / Ф.А. Киселев; ред. Д.Г. Заридзе. – М., 2000. 115. Коваленко, Р.И. Эпифиз в системе нейроэндокринной регуляции / Р.И. Коваленко // Основы нейроэндокринологии / ред. В.Г. Шаляпина, П.Д.Шабанов. – СПб., 2005. – С.337-365. 116. Коваленко, Т.Д. Роль антиоксидантной ферментативной системы в патогенезе миомы матки / Т.Д. Коваленко, О.Г. Саркисян // Молодежь и наука: итоги и перспективы: материалы межрегион. науч. – практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием. – Саратов, 2006. – С.81. 241 117. Коган, А.Х. Свободнорадикальное окисление липидов в норме и патологии / А.Х. Коган, А.Н. Кудрин, С.М. Николаев. – М.: Медицина,1986. 118. Кольтовер, В.К. Свободнорадикальная теория старения: современное состояние и перспективы / В.К. Кольтовер // Успехи геронтоогии. – 1998. – № 2. – С.37-42. 119. Кондратенко, Е.И. Исследование влияния естественного и синтетического антиоксидантов на функцию щитовидной железы: дис. …канд. биол. Наук / Е.И. Кондратенко. – Астрахань, 1996. – 181 с. 120. Котельников, А.В. Роль в регуляции антиоксидантов натурального и проницаемости синтетического гистогематических барьеров гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы белых крыс: дис. …канд. биол. наук / А.В. Котельников. – Астрахань, 1997. – 112 с. 121. Крамарева, Н.Л. Значение компонентов иммунной системы и генетических факторов в патогенезе и терапии наружного генитального эндометриоза: автореф. дис. … канд. мед. наук / Н.Л. Крамарева. – СПб., 2002. – 24 с. 122. Краснова, И.А. Современные принципы диагностики и оперативного лечения миомы матки / И.А. Краснова, В.Г. Бреусенко, Л.М. Каппушева // Акушерство и гинекология. – 2003. – № 2. – С.45-49. 123. Краснопольский, В.И. Консервативно-хирургическое лечение наружновнутреннего эндометриоза / В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова // Журнал акушерства и женских болезней. – 2002. – Т.51, № 3. – С.113116. 124. Кудряшов, Б.А. Витамин Е и механизм его действия / Б.А. Кудряшов // Учёные записки МГУ. – 1940. – Вып.32. – С.132 с 242 125. Кузнецова, И.В. Гиперпластические процессы эндометрия / И.В. Кузнецова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2007. – Т.6, № 5. – С.2-10. 126. Кулагина, Н.В. Восстановление репродуктивной функции у пациенток с симптомной миомой матки / Н.В. Кулагина, В.Н. Кустаров // Мать и дитя: Материалы VII Рос. форума. – М., 2005. – С.421. 127. Кулагина, Н.В. Комплексное лечение гиперпластических процессов эндометрия у женщин с миомой матки / Н.В. Кулагина, Е.А. Семенова, С.С. Попова // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2006. – Т.6, № 1. – С.41. 128. Кулаков, В.И. Гистерэктомия и здоровье женщины / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, С.И. Аскольская. – М: Медицина, 1999. – С.27-30. 129. Кулаков, В.И. Гинекология. Национальное руководство / В.И. Кулаков, Г.М. Савельева, И.Б. Манухин. – М.: Медицина, 2009. – 1088 с. 130. Ландеховский, Ю.Д. Рентгенодиагностика при миоме матки и внутреннем эндометриозе матки. Вопросы консервативной миомэктомии / Ю.Д. Ландеховский – М.: Б.и., 1994. – 320 с. 131. Макаренко, Т.А. Значение метаболического синдрома в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия и миомы матки / Т.А. Макаренко, В.Б. Цхай, А.И. Пашов // Журнал практического врача акушера-гинеколога. – 2002. – № 3. – С.174-179. 132. Малюгина, Л.Л. Адаптогены и метастазирование опухолей / Л.Л. Малюгина // Неспецифическая лекарственная профилактика и терапия рака / ред А.И. Серебров, И.Ф. Грех. – Л., 1966. – С.55-80. 243 133. Манухин, И.Б. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии / И.Б. Манухин, Л.Г. Тумилович, М.А.Геворкян. – М.: МИА, 2001. 134. Манушарова, Р.А.Применение левоноргестрел-рилизинг-системы (Мирена) при лечении аденомиоза / Р.А. Манушарова, Э.И. Черкезова // Гинекология. – 2005. – Т.7, № 4. – С.202-205. 135. Маркеры ангиогенеза в сыворотке крови и перитонеальной жидкости у больных с аденомиозом / В.А. Бурлев [и др.] // Проблемы репродукции. – 2005. – № 2. – С.75-81. 136. Матюшин, А.И. Защитная роль эстрадиола при экспериментальных состояниях / А.И. Матюшин // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 1992. – Т.114, № 11. – С.497-499. 137. Медико-социальные и психологические проблемы женщин с мастопатией / А.Е. Сухарев [и др.] // Проблемы социальной гигиены и история медицины. – 2009. – № 3. – С.8-10. 138. Меских, Е.В. Роль дисфункции нейроэндокринной системы организма женщины в формировании патологии молочных желез на фоне миомы матки / Е.В. Меских, О.Р. Карагулян, Г.Б. Дикке // Уральский медицинский журнал. – 2009. – № 7. – С.145-146. 139. Миома матки / Под ред. Сидоровой И.С. – М.: Мед. информ. агентство, 2007. 140. Модуляция перекисного окисления липидов биогенными аминами в модельных системах / Е.Б. Бурлакова [и др.] // Вопросы медицинской химии. – 1992. – Т.38, № 1. – С.17-20. 244 141. Молекулярно-биологические характеристики наружного генитального эндометриоза / Е.А. Кудрина [и др.] // Акушерство и гинекология. – 2000. – № 6. – С.24-27. 142. Молочные железы и гинекологические болезни: от общности патогенетических воззрений к практическим решениям. Возможности оздоровления женщин с сочетанием миомы матки и доброкачественных дисплазий молочных желёз / В.Е. Радзинский [и др.]. – М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2012. – 16 c. 143. Морозов, В.Г. Пептидные биорегуляторы в профилактике и лечении возрастной патологии / В.Г. Морозов, В.Х. Хавинсон // Успехи геронтологии. – 1997. – № 1. – С.74-79. 144. Морозова, Е.Б. Значимость генного полиморфизма в прогнозе развития и тактике ведения пациенток с миомой матки и аденомиозом/ Е.Б. Морозова, А.Б. Чухловин, Н.В. Кулагина, А.А. Тотолян // Журнал акушерства и женских болезней. – 2005. – Т.54, № 3. – С.54-59. 145. Некоторые дискуссионные вопросы эмболизации маточных артерий при миоме матки / В.Г. Бреусенко [и др.] // Акушерство и гинекология. 2006. – № 3. – С.26-30. 146. Новые данные о морфогенезе узлов фибромиомы матки / Р.В. Малахов [и др.] // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. – 2003. – Вып.4. – С.80. 147. Новые аспекты патогенеза и патогенетически обоснованной терапии аденомиоза // И.С. Сидорова [и др.] // Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. – 2006. – № 9. – С.38-43. 148. Органосберегающее хирургическое лечение доброкачественных заболеваний матки / А.Н. Стрижаков [и др.] // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2003. – № 2. – С.5-9. 245 149. Органосохраняющая терапия сочетанной гиперпластической патологии эндо- и миометрия на основании иммуногистохимического анализа рецепторов стероидных гормонов / Н.М. Пасман [и др.] // Русский медицинский журнал. – 2009. – № 23. – С.1574-1578. 150. Оценка роли эмболизации маточных артерий в функциональной хирургии у пациенток с миомой матки / М.М. Дайде [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. – 2005. – № 3. – С.45-49. 151. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий после эндохирургического лечения больных аденомиозом / Т.Ю. Гаврилова [и др.] // Проблемы репродукции. – 2006. – Спец.вып. – С.80-81. 152. Пальцев, М.А. Молекулярная медицина: достижения и перспективы / М.А. Пальцев // Молекулярная медицина. – 2004. – № 4. – С.3-8 153. Пальцев, М.А. Руководство по нейроиммуноэндокринологии / М.А. Пальцев, И.М. Кветной. – М.: Медицина, 2006. – 384 с. 154. Пашков, В.М. К вопросу о хирургическом лечении больных миомой матки / В.М. Пашков, Н.Г. Попова // Мать и дитя: Материалы VII Российского форума. – М., 2005. – С.476-477. 155. Пашов, А.И. Некоторые особенности функционирования про- и антиоксидантных систем у пациенток с доброкачественными и злокачественными гиперпластическими процессами эндометрия / А.И. Пашов, В.Б. Цхай, Т.М. Титова // Медицина в Кузбассе. – 2004. – № 11. – С.56-57. 156. Пашов, А.И. Состояние перикисного окисления липидов и антиоксидантной системы у женщин с гиперплазией эндометрия / А.И. Пашов, В.Б. Цхай, А.С. Пуликов // Современные направления исследований в акушерстве и гинекологии. – Томск, 2001. – С.82-83. 246 157. Подзолкова, Н.М. Симптом, синдром, диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии / Н.М. Подзолкова, O.Л. Глазкова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – С.117-138. 158. Подколзин, А.А. Система антиоксидантной защиты организма и старение / А.А. Подколзин, А.Г. Мегреладзе // Профилактика старения. – 2000. – № 3. – С.45-62. 159. Прилепская, В.Н. Дисфункциональные маточные кровотечения климактерического периода / В.Н. Прилепская // Акушерство и гинекология. – 1993. – № 6. – С.9-14. 160. Применение препарата Декапептил депо в комплексной терапии у больных аденомиозом / М.М. Дамиров [и др.] // Русский медицинский журнал. – 2011. – № 5. – С.356-359. 161. Радзинский, В.Е. Комплексный подход к диагностике и лечению гинекологических и маммологических заболеваний и нарушений / В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц // Гинекология. – 2003. – Т.5, № 4. – С.32. 162. Радзинский, В.Е. Эндометриоз / В.Е. Радзинский. – М.: РУДН, 2001. – 64 с. 163. Реабилитация при заболеваниях сердечно-сосудистой системы / Под ред. И.Н. Макаровой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 304 с. 164. Рожкова, Н.И. Лечение доброкачественных заболеваний молочной железы / Н.И. Рожкова, Е.В. Меских // Опухоли женской репродуктивной системы. – 2007. – № 4. – С.45-48 . 165. Рожкова, Н.И. Особенности клинических, рентгеносонографических и патоморфологических проявлений различных форм мастопатий / Н.И. Рожкова // Медицинская визуализация. – 2009. – № 5. – С.42-45. 247 166. Рожкова, Н.И. Современная классификация и особенности клиникорентгеносонопатоморфологических проявлений различных форм мастопатий / Н.И. Рожкова // Опухоли женской репродуктивной системы. – 2009. – № 1. – С.10-15. 167. Романцов, М.Г. Нейрометаболическая протекция при инфарктах мозга (по материалам моногоцентрового рандомизированного исследования) / М.Г. Романцов, А.Л. Коваленко // Фундаментальные исследования. – 2005. – № 5. – С.29-33. 168. Руководство по гинекологии / ред. Э.К. Айламазян. – М.: МЕДпрессинформ, 2012. – 512 с. 169. Савицкий, Г.А. Миома матки: проблемы патогенеза и терапии / Г.А. Савицкий, А.Г. Савицкий. – СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2003. – 236 с. 170. Савицкий, Г.А. Перитонеальный эндометриоз и бесплодие (клиникоморфологические исследования) / Г.А. Савицкий, С.М. Горбушин. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2002. – 170 с. 171. Световой режим, ановуляция и риск злокачественных новообразований женской репродуктивной системы: механизмы связи и профилактика / В.Н. Анисимов [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. – 2003. – Т.52, № 2. – С.47-58. 172. Семиглазов, В.Ф. Неинвазивные и инвазивные опухоли молочной железы / В.Ф. Семиглазов, В.В. Семиглазов, А.Е. Клецель. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005. – 350 с. 173. Семиглазов, В.Ф. Опухоли молочной железы (лечение и профилактика) / В.Ф. Семиглазов, К.Ш. Нургазиев, А.С. Арзуманов. – Алматы, 2001. – 344 с. 248 174. Семикопенко, бездозовый В.А. метод Электоимпедансная оценки томомаммография пролиферативной активности – тканей молочной железы в системе обследования женщин молодого возраста / В.А. Семикопенко, Н.И. Рожкова // Медицинская визуализация. – 2011. – № 3. – С.100-109. 175. Сидорова, И.С. Миома матки / И.С. Сидорова. – М: МИА, 2003. 176. Сидорова, И.С. Миома матки: возможности лечения и профилактики / И.С. Сидорова // Русский медицинский журнал. – 2002. – Т.10, № 7. – С.336-339. 177. Сидорова, И.С. Патология эндометрия при наличии миомы матки / И.С.Сидорова, Н.А.Шешукова, С.В.Закаблукова // Гинекология. – 2006. – Т.8, № 4. – С.64-67 . 178. Сидорова, И.С. Современное состояние вопроса о патогенезе, клинике, диагностике и лечении миомы матки у женщин репродуктивного возраста / И.С. Сидорова // Акушерство, гинекология и репродуктология . – 2012. – № 4. – С.22-28. 179. Сидорова, И.С. Роль факторов роста в патогенезе миомы матки / И.С. Сидорова, И.Е. Баракова-Безуглая // Российский вестник акушерагинеколога. – 2002. – № 5. – С.28-30. 180. Сидорова, И.С. Роль факторов роста в патогенезе миомы матки / И.С. Сидорова, О.В. Рыжова // Акушерство и гинекология. – 2002. – № 1. – С.12-13. 181. Сидорова, И.С. Современные патогенетические аспекты миомы матки / И.С. Сидорова, Н.В. Ардус // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2002. – № 3. – С.26-29. 249 182. Смирнова, И.Н. Клиническая эффективность и антиоксидантная активность Мексидола при хронических цереброваскулярных заболеваниях / И.Н. Смирнова // Нервные болезни. – 2006. – № 1. – С.33-36. 183. Современные принципы диагностики и оперативного лечения миомы матки / В.И. Краснопольский [и др.] //Акушерство и гинекология. – 2003. – № 2. – С.45-49. 184. Станоевич, И.В. Доброкачественные гиперпластические заболевания матки: от тактики лечения к стратегии профилактики / И.В. Станоевич // Врач. – 2009. – № 2. – С.9-12. 185. Стрижова, Н.В. Состояние антиоксидантной перекисного системы послеоперационном у окисления гинекологических периоде / Н.В. Стрижова, липидов больных и в М.З. Дугиева, З.З. Багдасарова // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. – 2001. – Т.1, Вып.1, разд.2. 186. Сутурина, Л.В. Основные патогенетические механизмы и методы коррекции репродуктивных нарушений у больных с гипоталамическими синдромами / Л.В. Сутурина, Л.И. Колесникова. – Новосибирск: Наука, 2001. – 131 с. 187. Тихомиров, А.Л. Миома матки / А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин. – М.: МИА, 2006. – 176 с. 188. Тихомиров, А.Л. эндометриоза. Новая концепция Обоснование возможного профилактики / патогенеза А.Л. Тихомиров, И.Б. Манухин, А.Е. Батаева // Русский медицинский журнал. – 2012. – № 1. – С.6-11. 189. Тихомиров, А.Л. Основы репродуктивной гинекологии А.Л.Тихомиров, Д.М. Лубнин. – М.: Медпрактика-М, 2003. – С.25-34. / 250 190. Тихомиров, А.Л. Рациональное использование современных возможностей в лечении миомы матки: брошюра практического гинеколога / А.Л. Тихомиров. – М., 2010. – 46 с. 191. Ткаченко, Н.М. Особенности функционального состояния центральной нервной системы у женщин в динамике менструального цикла и у больных с предменструальным синдромом / Н.М. Ткаченко, В.П. Сметник, Э.М. Ильина // Акушерство и гинекология. – 1991. – № 10. – С.52-56. 192. Хавинсон, В.Х. Влияние эпиталамина на свободнорадикальные процессы у человека и животных / В.Х. Хавинсон, В.Г. Морозов, В.Н. Анисимов // Успехи геронтологии. – 1999. – № 3. – С.133-142 . 193. Хе, Ю.Д. Значение желатиназ в развитии аденомиоза: автореф. дис. …канд.мед.наук / Ю.Д. Хе. – М., 2010. – 22 с. 194. Цвелев, Ю.В. Диагностика и лечение дисгормональных гиперплазий молочных желез у больных миомой матки / Ю.В. Цвелев, А.Б. Ильин // Журнал акушерства и женских болезней. – 1999. – Т.48, № 2. – С.30-34. 195. Цыганенко, А.Я. Клиническая биохимия / А.Я. Цыганенко. – М.: Триада-Х, 2002. – 504 с. 196. Чазов, Е.И. Эпифиз: место и роль в системе нейроэндокринной регуляции / Е.И. Чазов, В.А. Исаченков. – М.: Медицина, 1974. – 238 с. 197. Чепик, О.Ф. Морфогенез гиперпластических процессов эндометрия / О.Ф. Чепик // Практическая онкология. – 2004. – Т.5, № 1. – С.9-15. 198. Швед, Н.Ю. Роль генов «внешней среды» в патогенезе и лечении эндометриоза: дис. … канд. биол. наук / Н.Ю. Швед. – СПб., 2006. – 151 с. 251 199. Шейкина, А.С. Иммуногистохимический анализ рецепторов к прогестерону в молочных железах в норме и при некоторых потологических процессах / А.С. Шейкина, Б.Я. Рыжавский, С.В. Беков // Дальневосточный медицинский журнал. – 2012. – № 2. – С.72-74. 200. Шилова, О.Ю. Гиперпластические процессы эндометрия: современные принципы планирования лечения: учеб.-метод. пособие для врачей акушеров-гинекологов / О.Ю. Шилова. – Красноярск, 2006. – 37 с. 201. Шиляев, А.Ю. Лейомиома матки (в помощь начинающему врачу) / А.Ю. Шиляев // Гинекология. – 2005. – Т.7, № 1. – С.65-70. 202. Шмырев, В.И. Опыт применения отечественного препарата церетон у больных в остром периоде ишемического инсульта / В.И. Шмырев, С.М. Крыжановский Журнал // неврологии и психиатрии им.С.С. Корсакова. – 2008. – Т.108, № 12. – С.53-57. 203. Экстрапинеальный мелатонин: место и роль в нейроэндокринной регуляции гомеостаза / И.М. Кветной [и др.] // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 1999. – Т.127, № 4. – С.364-370. 204. Эффективность гормонотерапии и таргетных медикаментозных средств при гиперплазии эндометрия / И. Станоевич [и др.] // Врач. – 2008. – № 7. – С.14-17. 205. A multicentre trial of ulipristal acetate for late-intake emergency contraception / P. Fine [et al.] // Abstract presented at the 8th Congress of the European Society of Gynecology, Rome, Italy, 10-13 September 2009. – Rome, 2009. 252 206. A novel selective progesterone receptor modulator asoprisnil (J867) inhibits proliferation and induces apoptosis in cultured human uterine leiomyoma cells in the absence of comparable effects on myometrial cells / W. Chen [et al.] // Clin. Endocrinol. Metab. – 2006. – Vol.91, N 4. – P. 1296-1304. 207. A randomized trial to compare 24h versus 12h double dose regimen of levonorgestrel for emergency contraception / S.W. Ngai [et al.] // Hum. Reprod. – 2004. – Vol.20. – P. 307-311. 208. A single mid-follicular dose of CDB-2914, a new antiprogestin, inhibits folliculogenesis and endometrial differentiation in normally cycling women / P. Stratton [et al.] // Hum. Reprod. – 2000. – Vol.15, N 5. – P. 1092-1099. 209. Accuracy of hysteroscopy in the diagnosis of endometrial cancer and hyperplasia: a systematic quantitative review / T.J. Clark [et al.] // JAMA. – 2002. – Vol.288, N 13. – P. 1610-1621. 210. Adenomyosis and subfertility: a systematic review of prevalence, diagnosis, treatment and fertility outcomes / A. Maheshwari [et al.] // Hum. Reprod. Update. – 2012. – Vol.18, N 4. – P. 374-392. 211. Adenomyosis: epidemiological factors / P. Vercellini [et al.] // Best Pract. Res. Clin Obstet. Gynaecol. – 2006. – Vol.20, N 4. – P. 465-477. 212. Adenomyosis: prevalence, risk factors, symptoms and clinical findings / O. Yeniel [et al.] // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. – 2007. – Vol.34, N 3. – P.163-167. 213. Agarwal, A. Oxidants and antioxidants in human fertility / A. Agarwal // Middle East Fertil. Soc. J. – 2004. – Vol.9, N 3. – P. 187-197. 214. Agarwal, A. Role of oxidative stress in female reproduction / A. Agarwal, S. Gupta, R.К. Sharma // Reprod. Biol. Endocrinol. – 2005. – Vol.3. – P. 28. 253 215. Agonists and Antagonists of uteinizing Hormone-releasing Hormone in the Treatment of Endometriosis / J.B. Emgel, A. Schally // Endometriosis. Current Management and Future Trends. – New Delhi, 2012. – P. 204-213. 216. Akazawa, N. Effects of vitamin E deficiency and non-biological antioxidant (DPPD) on the function of the pituitary-gonadal axis of the rat / N. Akazawa, S. Mikami, S. Kimura // J. Nutr. Sci. Vitaminol. – 1986. – Vol.32, N 1. – P.41-54. 217. Analysis of follicular fluid and serum markers of oxidative stress in women with infertility related to endometriosis / L. Prieto [et al.] // Fertil. Steril. – 2012. – Vol.98, N 1. – P.126-130. 218. Antioxidant capacity of melatonin: a novel action not requiring a receptor / R.J. Reiter [et al.] // Neuroendocrinol. Lett. – 1993. – Vol.15, N 1-2. – P.103-116. 219. Antioxidant enzymes and lipid peroxidation in endometrium of patients with polyps, myoma, hyperplasia and adenocarcinoma / S. Pejić [et al.] // Reprod. Biol. Endocrinol. – 2009. – Vol.7. – P. 149. 220. Antioxidants and antioxidant treatment in disease / D.A. Butterfield, J.N. Keller // Biochim. Biophys. Acta. – 2012. – Vol.1822, N 5. – P.615. 221. Arimura, A. Follicular stimulation by chronic treatment with synthetic LHreleasing hormone in hypophysectomized female rats bearing pituitary grafts / A. Arimura, L. Debeljuk, M. Shiino // Endocrinology. – 1973. – Vol.92, N 5. – P.1507-1514. 222. Arita, M. Physiological function of alpha-tocopherol transfer protein / M. Arita, H. Arai, K. Inoue // Tanpakushitsu Kakusan Koso. – 1999. – Vol.44, suppl. 8. – P. 1219-1226. 254 223. Arumugam, K. De novo formation of adhesions in endometriosis: the role of iron and free radical reactions / K. Arumugam, Y.C. Yip // Fertil. Steril. – 1995. – Vol.64, N l. – P. 62-64. 224. Autocrine stimulation of IGF1 in estrogen-induced growth of endometrial carcinoma cells: involvement of the mitogen-activated protein kinase pathway followed by up-regulation of cyclin D1 and cyclin E / H. Kashima [et al.] // Endocr. Relat. Cancer. – 2009. – Vol.16, N 1. – P. 113-122. 225. Bahamondes, L. Levonorgestrel-releasing intrauterine system: uses and controversies / L. Bahamondes, M.V. Bahamondes, I. Monteiro // Expert Rev. Med. Devices. – 2008. – Vol.5, N 4. – P. 437-445. 226. Barnes, M.M. The effect of vitamin E deficiency on androgen and corticosterone synthesis / M.M. Barnes, A.T. Smith // Int. J. Vitam. Nutr. Res. – 1975. – Vol.45, N 3. – P. 342-348. 227. Barnes, M.M. The excretion of 17 oxosteroids by rats deficient in vitamin E / M.M. Barnes, A.T. Smith, P. J.Leonard // Int. J. Vitam. Nutr. Res. – 1974. – Vol.44, N 1. – P. 46-52. 228. Barrachlogh, C. Modifications in reproductive function after exposure to hormones during the prenatal and early postnatal period / C. Barrachlogh // Neuroendocrinology. – 1967. – Vol.2, N 1. – P. 61-69. 229. Bartsch, C. The pineal gland and cancer: facts, hypotheses and perspectives / C. Bartsch, H. Bartsch, T.H. Lippert // Cancer J. – 1992. – Vol.5. – P. 194199. 230. Batzer, F.R. GnRH analogs: Options for endometriosis-associated pain treatment / F.R. Batzer // J. Minim. Invasive. Gynecol. – 2006. – Vol.13, N 6. – P. 539-545. 255 231. Bedaiwy, M.A. Peritoneal fluid environment in endometriosis. Clinicopathological implications / M.A. Bedaiwy, T. Falcone // Minerva Ginecol. – 2003. – Vol.55, N 4. – P. 333-345. 232. Belardinelli, R. Benefits of the metabolic approach in cardiac rehabilitation / R. Belardinelli // Heart Metab. – 2008. – Vol.39, N 1. – P.25-28. 233. Belardinelli, R. Effects of trimetazidine on the contractile response of chronically dysfunctional myocardium to low-dose dobutamine in ischaemic cardiomyopathy / R. Belardinelli, A. Purcaro // Eur. Heart J. – 2001. – Vol.22, N 23. – P. 2164-2170. 234. Benign breast disease and the risk of breast cancer / L.C. Hartmann [et al.] // N. Engl. J. Med. – 2005. – Vol.353, N 3. – P. 229-237. 235. Bergqvist, A. Changes in quality of life after hormonal treatment of endometriosis / A. Bergqvist, T. Theorell // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. – 2001. – Vol.80, N 7. – P. 628-637. 236. Biochemical reactivity of melatonin with reactive oxygen and nitrogen species: a review of the evidence / R.J. Reiter [et al.] // Cell Biochem. Biophys. – 2001. – Vol.34, N 2. – P. 237-256. 237. Biopsy histomorphometry predicts uterine myoinvasion by endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study / G.L. Mutter [et al.] // Hum .Pathol. – 2008. – Vol.39, N 6. – P. 866-874. 238. Blask, D.E. Melatonin as a chronobiotic/anticancer agent: Cellular, biochemical, and molecular mechanisms of action and their implications for circadian-based cancer therapy / D.E. Blask, L.A. Sauer, R.T. Dauchy // Curr. Top. Med. Chem. – 2002. – Vol.2, N 2. – P. 113-132. 256 239. Body mass and risk of complications after hysterectomy on benign indications / M. Osler [et al.] // Hum. Reprod. – 2011. – Vol.26, N 6. – P.1512-1518. 240. Bradley, L.D. Uterine fibroid embolization: a viable alternative to hysterectomy / L.D. Bradley // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2009. – Vol.201, N 2. – P. 127-135. 241. Breast cancer therapy based on melatonin / E.J. Sanchez-Barcelo [et al.] // Recent Pat. Endocr. Metab. Immune Drug Discov. – 2012. – Vol.6, N 2. – P.108-116. 242. Bulun, S.E. Endometriosis / S.E. Bulun // N. Engl. J. Med. – 2009. – Vol.360, N 3. – P.268-279. 243. Bulun, S.E. Estrogen biosynthesis in endometriosis: molecular basis and clinical relevance / S.E. Bulun [et al.] // J. Mol. Endocrinol. – 2000. – Vol.25, N 1. – P.35-42. 244. Bulun, S.E. Estrogen production and metabolism in endometriosis / S.E. Bulun [et al.] // Ann. N. Y. Acad. Sci. – 2002. – Vol.955. – P.396-406. 245. Burton, G.W. Vitamin E: Antioxidant activity, biokinetics and bioavailability / G.W. Burton, M.G.Traber // Ann. Rev. Nutr. – 1990. – Vol.10. – P.357-382. 246. Buttke, T.M. Oxidative stress as a mediator of apoptosis / T.M. Buttke, P.A. Sandstrom // Immunol. Today. – 1994. – Vol.15, N 1. – P.7-10. 247. Cabrera, G. Effect of five dietary antimutagens on the genotoxicity of six mutagens in the microscreen prophage-induction assay / G. Cabrera // Environ. Mol. Mutagen. – 2000. – Vol.36, N 3. – P.206-220. 248. Campo, S. Infertility and adenomyosis / S. Campo, V. Campo, G. Benagiano // Obstet. Gynecol. Int. – 2012. – Vol.2012. – ID 786132. 257 249. Cancer Chemopreventive Activity of Higher Plants / A.D. Kinghorn [et al.] // Plant Bioactives and Drug Discovery: Principles, Practice, and Perspectives. – NY., 2012. – 586 p. 250. CDB-2914: anti-progestational/anti-glucocorticoid profile and post-coital anti-fertility activity in rats and rabbits / S.A. Hild [et al.] // Hum. Reprod. – 2000. – Vol.15, N 4. – P. 822-829. 251. CDB-4124 and its putative monodemethylated metabolite, CDB-4453, are potent antiprogestins with reduced antiglucocorticoid activity: in vitro comparison to mifepristone and CDB-2914 / B.J. Attardi [et al.] // Mol. Cell Endocrinol. – 2002. – Vol.188, N 1-2. – P. 111-123. 252. Characteristics indicating adenomyosis coexisting with leiomyomas: a casecontrol study / F.A. Taran [et al.] // Hum. Reprod. – 2010. – Vol.25, N 5. – P. 1177-1182. 253. Chronic systemic treatment with epidermal growth factor induces smooth muscle hyperplasia and hypertrophy in the urinary tract of mature Goettingen minipigs / L. Vinter-Jensen [et al.] // Br. J. Urol. – 1997. – Vol.79, N 4. – P. 532-538. 254. Chwalisz, K. Medical Managment of Women with Symptomatic Uterine Fibroids / K. Chwalisz, C.A. Winkel // Fibroids / Ed. by J.H. Segars. – 2012. – P. 61-75. 255. Clark, T.J. The management of endometrial hyperplasia: an evaluation of current practice / T.J. Clark, D. Neelakantan, J.K. Cupta // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2006. – Vol.125, N 2. – P. 259-264. 256. Clinical characteristics indicating adenomyosis at the time of hysterectomy: a retrospective study in 291 patients / F.A. Taran [et al.] // Arch. Gynecol. Obstet. – 2012. – Vol.285, N 6. – P. 1571-1576. 258 257. Clinical outcome of atypical endometrial hyperplasia diagnosed on an endometrial biopsy: institutional experience and review of literature / E. Rakha [et al.] // Am. J. Surg. Pathol. – 2012. – Vol.36, N 11. – P.16831690. 258. Clinical review 96: Differential control of gonadotropin secretion in the human: endocrine role of inhibin / F.J. Hayes [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 1998. – Vol.83, N 6. – P.1835-1841. 259. Clinical symptoms and histopathological findings in subjects with adenomyosis uteri / T. Cirpan [et al.] // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. – 2008. – Vol.35, N 1. – P. 48-53. 260. Coexistence of endometriosis in women with symptomatic leiomyomas / J.Q. Huang [et al.] // Fertil. Steril. – 2010. – Vol.94, N 2. – P. 720-723. 261. Combined effects of melatonin and all-trans retinoic acid and somatostatin on breast cancer cell proliferation and death: molecular basis for the anticancer effect of these molecules / M. Margheri [et al.] // Eur. J. Pharmacol. – 2012. – Vol.681, N 1-3. – P.34-43. 262. Comparison of surgery alone and combined surgical-medical treatment in the management of symptomatic uterine adenomyoma / P.H. Wang [et al.] // Fertil. Steril. – 2009. – Vol.92, N 3. – Р. 876-885. 263. Comparison of WHO and endometrial intraepithelial neoplasia classifications in predicting the presence of coexistent malignancy in endometrial hyperplasia / M.C. Salman [et al.] // J. Gynecol. Oncol. – 2010. – Vol.21, N 2. – P.97-101. 264. Cramer, D.W. The epidemiology of endometriosis / D.W. Cramer, S.A. Missmer // Ann. N. Y. Acad. Sci. – 2002. – Vol.955. – P. 11-22. 259 265. Crammer, S.F. Epidemiology of uterine leiomyomas / S.F. Crammer, J.A. Horiszny, P. Leppert // J. Reprod. Med. – 1995. – Vol.40, N 8. – P. 595600. 266. Desai, R.M. Efficacy of levonorgestrel releasing intrauterine system for the treatment of menorrhagia due to benign uterine lesions in perimenopausal women / R.M. Desai // J. Midlife Health. – 2012. – Vol.3, N 1. – P.20-23. 267. Differential regulation of copper-zinc superoxide dismutase and manganese superoxide dismutase by progesterone withdrawal in human endometrial stromal cells / N. Sugino [et al.] // Mol. Hum. Reprod. – 2002. – Vol.8, N 1. – P.68-74. 268. Dixon, D. Cell proliferation and apoptosis in human uterine leiomyomas and myometria / D.Dixon, F.G.P.lake, A.B.Moore // Virchows Arch. – 2002. – Vol.441. – P.53-62. 269. Dju, M.Y. Vitamin E (tocopherol) in human tissues from birth to old age / M.Y. Dju, K.E. Mason, L.J. Tiler // Am. J. Clin. Nitr. – 1958. – Vol.6, N 1. – P.50. 270. Donnez, J. What are the implications of myomas on fertility? A need for a debate? / J. Donnez, P. Jadoul // Hum. Reprod. – 2002. – Vol.17, N 6. – P.1424-1430. 271. Down-regulation of telomerase activity after progesterone treatment of human breast cancer cells: essential role of the cell cycle status / J. Lebeau et al // Anticancer Res. – 2002. – Vol.22, N 4. – P. 2161-2126. 272. Economics of reducing contraceptive therapy: menstruation comparison with trimonthly-cycle oral with standard-cycle regimens / J.B. Braunstein [et al.] // Obstet. Gynecol. – 2003. – Vol.102, N 4. – P.699708. 260 273. Effect on endometrium of long term treatment with continuous combined oestrogen-progestogen replacement therapy: follow up study / M. Wells [et al.] // BMJ. – 2002. – Vol.325, N 7348. – P. 239. 274. Effects of estrogen plus progestin on gynecologic cancers and associated diagnostic procedures: the Women's Health Initiative randomized trial / G.L. Anderson [et al.] // JAMA. – 2003. – Vol.290, N 13. – P. 1739-1748. 275. Effects of gender and age on hypothalamic-pituitary-adrenal reactivity after pharmacological challenge with low-dose 1-µg ACTH test: a prospective study in healthy adults / L. Lekkakou [et al.] // Clin. Endocrinol. – 2013. – Vol.79, N 5. – P.683-688. 276. Effects of hypertension and obesity on endometrial thickness / I.S. Serin [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2003. – Vol.109, N 1. – P.7275. 277. Effects of pinealectomy and melatonin supplementation on endometrial explants in a rat model / O. Koc [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2010. – Vol.153, N 1. – P. 72-76. 278. Endometrial effects of a single early luteal dose of the selective progesterone receptor modulator CDB-2914 / P. Stratton [et al.] // Fertil. Steril. – 2009. – Vol.93, N 6. – P. 2035-2041. 279. Exercise and heart failure. A statement from American Heart Association Committee on Exercise, Rehabilitation and Prevention / L. Pinal [et al.] // Circulation. – 2003. – Vol.107, N 8. – P. 1210-1225. 280. Expression of melatonin receptor (MT1) and interaction between melatonin and estrogen in endometrial cancer cell line / M. Watanabe [et al.] // J. Obstet. Gynaecol. Res. – 2008. – Vol.34, N 4. – P. 567-573. 261 281. Ezzati, M. Management of uterine fibroids in the patient pursuing assisted reproductive technologies / M. Ezzati, J.M. Norian, J.H. Segars // Womens Health (Lond Engl). – 2009. – Vol.5, N 4. – P. 413-421. 282. Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit. Emergency contraception // J. Fam. Plann. Reprod. Health Care. – 2006. – Vol.32, N 2. – P. 121-128. 283. Female Infertility and Antioxidants / H. Sekhon [et al.] // Curr. Women's Health Rev. – 2010. – Vol.6, N 2. – P. 84-95. 284. Ferenczy, A. Pathophysiology of adenomyosis / A. Ferenczy // Hum. Reprod. – 1998. – Vol.4, N 4. – P. 312-322. 285. Fibroids and reproductive outcomes: A systematic literature review from conception to delivery / P.C. Klatsky [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2008. – Vol.198, N 4. – P. 357-366. 286. Flake, G.P. Etiology and pathogenesis of uterine leiomyomas: a review / G.P. Flake, J. Andersen, D. Dixon // Environ. Health Perspect. – 2003. – Vol.111, N 8. – P. 1037-1054. 287. Fujii, J. Fundamental roles of reactive oxygen species and protective mechanisms in the female reproductive system / J. Fujii, Y. Iuchi, F. Okada // Reprod. Biol. Endocrinol. – 2005. – Vol.3. – P. 43. 288. Fujii, S. Uterine leiomyoma: pathogenesis and treatment / S. Fujii // Nippon Sanka Fujinka Zassi. – 1992. – Vol.44, N 8. – P. 994-999. 289. Galijasevic, S. Melatonin is a potent inhibitor for myeloperoxidase // S. Galijasevic, I. Abdulhamid, H.M. Abu-Soud // Biochemistry. – 2008. – Vol.47, N 8. – P. 2668-2677. 262 290. Genotype distribution of estrogen receptor-alpha gene polymorphisms in Italian women with surgical uterine leiomyomas / F. Massart [et al.] // Fertil Steril. – 2001 – Vol.75, N 3. – P. 567-570. 291. Golbidi, S. Antioxidant therapy in human endocrine disorders / S. Golbidi, I. Laher // Med. Sci. Monit. – 2010. – Vol.16, N 1. – P. RA9-RA24. 292. Growth of uterine leiomyomata among premenopausal black and white women / S.D. Peddada [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 2008. – Vol.105, N 50. – P. 19887-19892. 293. Hardeland, R. Antioxidative protection by melatonin: multiplicity of mechanisms from radical detoxification to radical avoidance / R. Hardeland // Endocrine. – 2005. – Vol.27, N 2. – P. 119-130. 294. High frequency of endometrial polyps in endometriosis / M.R. Kim [et al.] // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. – 2003. – Vol.10, N 1. – P. 46-48. 295. High prevalence of endometrial polyps in endometriosis-associated infertility / L. Shen [et al.] // Fertil. Steril. – 2011. – Vol.95, N 8. – P. 27222774. 296. Hormonal carcinogenesis and socio-biological development factors in endometrial cancer: a clinical review / A. Tinelli [et al.] // Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 2008. – Vol.87, N 11. – P. 1101-1113. 297. How common is adenomyosis? A prospective study of prevalence using transvaginal ultrasound in a gynaecology clinic / J. Naftalin [et al.] // Hum. Reprod. – 2012. – Vol.27, N 12. – P. 3432-3439. 298. HRA Pharma. ellaOne: Summary of Product Characteristics (SPC). – [Электронный ресурс]. – http://www.emc.medicines.org.uk. 2009. – Режим доступа: 263 299. Humphrey, M.M. The use of minimally invasive surgery for endometrial cancer / M.M. Humphrey, S.M. Apte // Cancer Control. – 2009. – Vol.16, N 1. – P. 30-37. 300. In vitro antiprogestational/antiglucocorticoid activity and progestin and glucocorticoid receptor binding of the putative metabolites and synthetic derivatives of CDB-2914, CDB-4124 and mifepristone / B.J. Attardi [et al.] // J. Steroid Biochem. – 2004. – Vol.88, N 3. – P. 277-288. 301. Indraccolo, U. Relationship between adenomyosis and uterine polyps / U. Indraccolo, F. Barbieri // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2011. – Vol.157, N 2. – P. 185-189. 302. Interactions between melatonin and nicotinamide nucleotide: NADH preservation in cells and in cell-free systems by melatonin / D.X. Tan [et al.] // J. Pineal Res. – 2005. – Vol.39, N 2. – P. 185-194. 303. Interactions of melatonin and its metabolites with the ABTS cation radical: extension of the radical scavenger cascade and formation of a novel class of oxidation products, C2-substituted 3-indolinones / J. Rosen [et al.] // J. Pineal Res. – 2006. – Vol.41, N 4. – P. 374-381. 304. Interventions for emergency contraception / L. Cheng [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. – 2008. – Vol.2. – CD001324. 305. Is the pineal gland involved in the pathogenesis of endometrial carcinoma / R. Sandyk [et al.] // Int. J. Neurosci. – 1992. – Vol.62, N 1-2. – P. 89-96. 306. Jackson, L.W. Oxidative stress and endometriosis / L.W. Jackson, E.F. Schisterman // Hum. Reprod. – 2005. – Vol.20, N7. – P. 2014-2020. 307. Kobayashi, Y. Melatonin binding sites in estrogen receptor-positive cells derived from human endometrial cancer / Y. Kobayashi, M.T. Itoh, H. Kondo // J. Pineal Res. – 2003. – Vol.35, N 2. – P. 71-74. 264 308. Kozlik, J. Oxidative stress may be a piece in the endometriosis puzzle / J. Kozlik, M. Szczepanska // Fertil. Steril. – 2003. – Vol.79, N 6. – P.12881293. 309. Kvetnoy, I.M. Autoradiographical and immunohistochemical analysis of melatonin distribution in endocrine and non-endocrine organs / I.M. Kvetnoy, V.V. Yuzhakov, G.A. Petrova // Bull. Exp. Biol. Med. – 1990. – N 10. – P. 438 – 440.; 310. Kvetnoy, I.M. identification Extrapineal hormones in melatonin: endocrine advances and in microscopical non-endocrine cells / I.M. Kvetnoy, V.V. Yuzhakov // Microsc. Anal. – 1993. – Vol.21. – P.2729. 311. Kvetnoy, I.M. Hormones in non-endocrine cells / I.M. Kvetnoy, V.V. Yuzhakov // Proc. Roy. Micr. Soc. – 1995. – Vol.30, N 2. – P.123-124. 312. Laughlin, S.K. Uterine Leiomyomas. Individualizing the Approach to a Heterogeneous Condition / S.K. Laughlin, E.A. Stewart // Obstet. Gynecol. – 2011. – Vol.117, N 2, Pt. 1. – P. 396-403. 313. Lethaby, A. Pre-operative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids / A. Lethaby, B. Vollenhoven, M. Sowter // Cochrane Database Syst. Rev. – 2001. – N 2. – CD000547. 314. Lethaby, A. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine system for heavy menstrual bleeding / A. Lethaby, I. Cooke, M.C. Rees // Cochrane Database Syst. Rev. – 2005. – N 4. – CD002126. 315. Lie, J.A. Breast cancer and night work among Norwegian nurses / J.A. Lie, J. Roessink, K. Kjaerheim // Cancer Causes Control. – 2006. – Vol.17, N 1. – P. 39-44. 265 316. Ligon, A.H. Genetics of uterine leiomyomata / A.H. Ligon, C.C. Morton // Genes Chromosomes Cancer. – 2000. – Vol.28, N 3. – P. 235-245. 317. Lipid peroxidation and antioxidant status in blood of patients with uterine myoma, endometrial polypus, hyperplastic and malignant endometrium / S. Pejić [et al.] // Biol. Res. – 2006. – Vol.39, N 4. – P. 619-629. 318. Long-term exogenous melatonin treatment modulates overall feed efficiency and protects ovarian tissue against injuries caused by ethanol-induced oxidative stress in adult UChB rats / L.G. Chuffa [et al.] // Alcohol Clin. Exp. Res. – 2011. – Vol.35, N 8. – P. 1498-1508 319. Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicentre randomised trial // H. von Hertzen [et al.] // Lancet. – 2002. – Vol.360 N 9348. – P. 1803-1810. 320. Luteal phase dose-response relationship of the antiprogestin CDB – 2914 in normally cycling women / M.D. Passaro [et al.] // Hum. Reprod. – 2003. – Vol.18, N 9. – P. 1820-1827. 321. Management of endometrial polyps in subfertile women: a systematic review / K. Afifi [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2010. – Vol.151, N 2. – P. 117-121. 322. Melatonin and the ovary: physiological and pathophysiological implications / H. Tamura [et al.] // Fertil. Steril. – 2009. – Vol.92, N 1. – P. 328-343. 323. Melatonin in sleep disorders and jet-lag / D.P. Cardinali [et al.] // Neuroendocrinol. Lett. – 2002. – Vol.23, Suppl. 1. – P. 9-13. 324. Maia Jr. H., Maltez A., Studart E. et al. Effect of menstrual cycle and hormonal treatment on ki-67 and bcl-2 expression and adenomyosis // Gynecol. Endocrinol.–2005.–Vol.20.–P. 127-131. 266 325. Melatonin protects against endometriosis via regulation of matrix metalloproteinase-3 and an apoptotic pathway / S. Paul [et al.] // J. Pineal Res. – 2010. – Vol.49, N 2. – P. 156-168. 326. Melatonin regulation of antioxidant enzyme gene expression / J.C. Mayo [et al.] // Cell Mol. Life Sci. – 2002. – Vol.59, N 10. – P. 1706-1713. 327. Melatonin, immune function and cancer / V. Srinivasan [et al.] // Recent Pat. Endocr. Metab. Immune Drug Discov. – 2011. – Vol.5, N 2. – P. 109-123. 328. Melatonin. Nature’s most versatile biological signal? / S.R. Pandi-Perumal [et al.] // FEBS J. – 2006. – Vol.273, N 13. – P. 2813-2836. 329. Meredith, S.M. Diagnostic accuracy of transvaginal sonography for the diagnosis of adenomyosis: systematic review and metaanalysis / S.M. Meredith, L. Sanchez-Ramos, A.M. Kaunitz // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2009. – Vol.201, N 1. – P. 107. 1-6. 330. Meta-analysis demonstrating superiority of the selective progesterone receptor modulator ulipristal acetate versus levonorgestrel for emergency contraception / A.Ulmann [et al.] // Abstract and Poster Presentation presented at the 8th Congress of the European Society of Gynecology, Rome, Italy, 10-13 September 2009. – Rome, 2009. 331. Molecular pharmacology of the mouse melatonin receptors MT1 and MT2 / S. Devavry [et al.] // Eur. J. Pharmacol. – 2012. – Vol.677, N 1-3. – P. 1521. 332. Montgomery, B.E. Endometrial hyperplasia: a review / B.E. Montgomery, G.S. Daum, C.J. Dunton // Obstet. Gynecol. Surv. – 2004. – Vol.59, N 5. – P. 368-378. 267 333. Morris, C.J. Circadian system, sleep and endocrinology / C.J. Morris, D. Aeschbach, F.A. Scheer // Mol. Cell Endocrinol. – 2012. – Vol.349, N 1. – P. 91-104. 334. Multifunctional Antioxidants for the Treatment of Age-Related Diseases / H. Jin [et al.] // J. Med. Chem. – 2010. – Vol.53, N 3. – P. 1117-1127. 335. Mutter, G.L. Endometrial intraepithelial neoplasia (EIN): will it bring order to chaos? The Endometrial Collaborative Group / G.L. Mutter // Gynecol. Oncol. – 2000. – Vol.76, N 3. – P. 287-290. 336. National Center for Health Statistics. Health. United States, 1990. – Hyattsville, MD: Public Health Service, 1991. – P. 91-1232. 337. Neuroendocrinology of melatonin in reproduction: recent developments / Pang S.F. [et al.] // J. Chem. Neuroanat. – 1998. – Vol.14, N 3-4. – P. 157166. 338. New perspectives in melatonin uses / A. Carpentieri [et al.] // Pharmacol. Res. – 2012. – Vol.65, N 4. – P. 437-444. 339. Night shift work and hormone levels in women / S. Davis [et al.] // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. – 2012. – Vol.21, N 4. – P. 609-618. 340. Nile, S.H. Optimized and comparative antioxidant assays and its applications in herbal and synthetic drug analysis as an antioxidants / S.H. Nile, C.N. Khobragade, S.W. Park // Mini Rev. Med. Chem. – 2012. – Vol.12, N 10. – P. 1007-1014. 341. Nitric oxide synthesis is increased in the endometrial tissue of women with endometriosis / M.Y. Wu [et al.] // Hum. Reprod. – Vol.18, N 12. – P. 26682671. 268 342. Nongenomic activity and subsequent c-fos induction by estrogen receptor ligands are not sufficient to promote deoxyribonucleic acid synthesis in human endometrial adenocarcinoma cells / D.W. Singleton [et al.] // Endocrinology. – 2003. – Vol.144. – P. 121-128. 343. Normal appearing endometrial cells in cervical smears of asymptomatic postmenopausal women have predictive value for significant endometrial pathology / A.G. Siebers [et al.] // Int. J. Gynecol. Cancer. – 2006. – Vol.16, 3. – P. 1069-1074. 344. Okolo, S. Incidence, aetiology and epidemiology of uterine fibroids / S. Okolo // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. – 2008. – Vol.22, N 4. – P. 571-588. 345. Olmez, I. Reactive oxygen species and ischemic cerebrovascular disease / I. Olmez, H. Ozyurt // Neurochem. Int. – 201. – Vol.60, N 2. – P. 208-212. 346. One molecule, many derivatives: a never-ending interaction of melatonin with reactive oxygen and nitrogen species? / D.X. Tan [et al.] // J. Pineal Res. – 2007. – Vol.42, N 1. – P. 28-42. 347. Oral contraceptives and cancer: An update / C. La Vecchia [et al.] // Drug Safety. – 2001. – Vol.24, N 10. – P. 741-754. 348. Ovarian endometriosis associated with ovarian cancer and endometrialendocervical polyps / A. Kontoravdis [et al.] // J. Obstet. Gynaecol. Res. – 2007. – Vol.33, N 3. – P. 294-298. 349. Ovarian function after uterine artery embolization and hysterectomy // S. Healey [et al.] // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. – 2004. – Vol.11, N 3. – P. 348-352. 269 350. Oxidation of melatonin and its catabolites, N1-acetyl-N2 -formyl-5methoxykynuramine and N1-acetyl-5-methoxykynuramine, by activated leukocytes / S.O. Silva [et al.] // J. Pineal Res. – 2004. – Vol.37, N 3. – P.171-175. 351. Oxidative stress impairs oocyte quality and melatonin protects oocytes from free radical damage and improves fertilization rate / H. Tamura [et al.] // J. Pineal Res. – 2008. – Vol.44, N 3. – P. 280-287. 352. Pain in neonatal intensive care: role of melatonin as an analgesic antioxidant / E. Gitto [et al.] // J. Pineal Res. – 2012. – Vol.52, N 3. – P. 291-295. 353. Parker, W.H. Uterine myomas: management / W.H. Parker // Fertil. Steril. – 2007. – Vol.88, N 2. – P. 255-271. 354. Parker, W.H. Uterine sarcoma in patients operated on for presumed leiomyoma and rapidly growing leiomyoma / W.H. Parker, Y.S. Fu, J.S. Berek // Obstet. Gynecol. – 1994. – Vol.83, N 3. – P. 414-418. 355. Pharmacological utility of melatonin in reducing oxidative cellular and molecular damage / R.J. Reiter [et al.] // Pol. J. Pharmacol. – 2004. – Vol.56, N 2. – P. 159-170. 356. Polymorphisms of CYP17A1, CYP19, and androgen in Brazilian women with uterine leiomyomas / F.E. Rosa [et al.] // Clin. Chem. Lab. Med. – 2008. – Vol.46, N 6. – P. 814-823. 357. Progesterone Action in Endometrial Cancer, Endometriosis, Uterine Fibroids, and Breast Cancer / J. Kim [et al.] // Endocr. Rev. – 2013. – Vol.34, N 1. – P. 130-162. 358. Progesterone receptor isoform A but not В is expressed in endometriosis / G.R. Attia [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2000. – Vol.85, N 8. – P.2897-2902. 270 359. Progesterone receptor modulator for emergency contraception: a randomized controlled trial / M.D. Creinin [et al.] // Obstet. Gynecol. – 2006. – Vol.108, N 5. – P. 1089-1097. 360. Progestin therapy of complex endometrial hyperplasia with and without atypia // S.D. Reed [et al.] // Obstet. Gynecol. – 2009. – Vol.113, N 3. – P.655-662. 361. Progestogens and estroprogestins in the treatment of pelvic pain associated with endometriosis / R. Daguati [et al.] // Minerva Ginecol. – 2006. – Vol.58, N 6. – P. 499-510. 362. Projecting individualized probabilities of developing breast cancer for white females who are being examined annually / M.H. Gail [et al.] // J. Natl. Cancer. Inst. – 1989. – Vol.81, N 24. – P. 1879-1886. 363. Protective role of melatonin in progesterone production by human luteal cells / T. Taketani [et al.] // J. Pineal Res. – 2011. – Vol.51, N 2. – P.207213. 364. Pukkala, E. Incidence of cancer among Finnish airline cabin attendants, 1967-92 / E. Pukkala, H. Auvinen, G. Wahlberg // BMJ. – 1995. – Vol.311, N 7006. – P. 649-652. 365. Reel, J.R. Antiovulatory and postcoital antifertility activity of the antiprogestin CDB-2914 when administered as single, multiple, or continuous doses to rats / J.R. Reel, S. Hild-Petito, R.P. Blye // Contraception. – 1998. – Vol.58, N 2. – P. 129-136. 366. Regression of endometrial explants in a rat model of endometriosis treated with melatonin / M. Güney [et al.] // Fertil. Steril. – 2008. – Vol.89, N 4. – P. 934-942. 271 367. Regulation of antioxidant enzymes: a significant role for melatonin / C. Rodriguez [et al.] // J. Pineal Res. – 2004. – Vol.36, N 1. – P. 1-9. 368. Regulation of heparin-binding epidermal growth factor-like growth factor mRNA levels by hypertrophic stimuli in neonatal and adult rat cardiac myocytes / M.A. Perrela [et al.] // J. Biol. Chem. – 1994. – Vol.269, N 43. – P. 27045-27050 369. Reiter, R.J. The pineal and its hormones in the control of reproduction in mammals / R.J. Reiter // Endocr. Rev. – 1980. – Vol.1, N 2. – P. 109-131. 370. Reproducibility of the diagnosis of endometrial hyperplasia, atypical hyperplasia, and well-differentiated carcinoma / B.S. Kendall [et al.] // Am. J. Surg. Pathol. – 1998. – Vol.22, N 8. – P. 1012-1019. 371. Revel, A. Defective endometrial receptivity / A. Revel // Fertil. Steril. – 2012. – Vol.97, 5. – P. 1028-1032. 372. Risk factor analysis of coexisting endometrial carcinoma in patients with endometrial hyperplasia: a retrospective observational study of Taiwanese Gynecologic Oncology Group / Y.L. Chen [et al.] // J. Gynecol. Oncol. – 2013. – Vol.24, N 1. – P. 14-20. 373. Risk factors for adenomyosis in patients with symptomatic uterine leiomyomas / K. Romanek [et al.] // Ginekol. Pol. – 2010. – Vol.81, N 9. – P. 678-680. 374. Rodriguez, M.I. Intrauterine progestins, progesterone antagonists, and receptor modulators: a review of gynecologic applications / M.I. Rodriguez, M. Warden, P.D. Darney // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2010. – Vol.202, N 5. – P. 420-428. 272 375. Rodriguez, M.I. Non-contraceptive applications of the levonorgestrel intrauterine system / M.I. Rodriguez, P.D. Darney // Int. J. Womens Health. – 2010. – Vol.2. – P. 63-68. 376. Role of melatonin in cancer treatment / A. Cutando [et al.] // Anticancer Res. – 2012. – Vol.32, N 7. – P. 2747-2753. 377. Rosselli, M. Role of nitric oxide in the biology, physiology and pathophysiology of reproduction / M. Rosselli, P.J. Keller, R.K. Dubey // Hum. Reprod. Update. – 1998. – Vol.4, N 1. – P. 3-24. 378. Rotating night shifts and risk of breast cancer in women participating in the nurses' health study / E.S. Schernhammer [et al.] // J. Natl. Cancer Inst. – 2001. – Vol.93, N 20. – P. 1563-1568. 379. Sabry, M. Innovative Oral Treatments of Uterine Leiomyoma / M. Sabry, A.Al-Hendy // Obstet. Gynecol. Int. – 2012. – Vol.2012. – ID 943635. 380. Sabry, M. Medical treatment of uterine leiomyoma / Sabry M., A. Al-Hendy // Reprod. Sci. – 2012. – Vol.19, N 4. – P. 339-353. 381. Safety and effectiveness of different dosage of mifepristone for the treatment of uterine fibroids: a double-blind randomized clinical trial / J.L. Carbonell [et al.] //Int. J. Women's Health. – 2013. – Vol.5. – P. 115-124. 382. Santen, R.J. Benign Breast Disorders / R.J. Santen, R. Mansel // N. Engl. J. Med. – 2005. – Vol.353, N 3. – P. 275-285. 383. Schwartz, S.M. Epidemiology of uterine leiomyomata / S.M. Schwartz // Clin. Obstet. Gynecol. – 2001. – Vol.44, N 2. – P. 316-326. 384. Selective progesterone receptor modulators and progesterone antagonists: mechanisms of action and clinical applications / N. Chabbert-Buffet [et al.] // Hum. Reprod. Update. – 2005. – Vol.11, N 3. – P. 293-307. 273 385. Sherman, M.E. Theories of endometrial carcinogenesis: a multidisciplinary approach / M.E. Sherman // Mod. Pathol. – 2000. – Vol.13, N 3. – P. 295308. 386. Short and long-term benecial effects of trimetazidine in patients diabetes and ischemic cardiomyopathy / G. Fragasso [et al.] // Am. Heart J. – 2003. – Vol.146, N 5. – P. 18-22. 387. Sotgia, F. Mitochondrial oxidative stress drives tumor progression and metastasis: should we use antioxidants as a key component of cancer treatment and prevention? / F. Sotgia, U.E. Martinez-Outschoorn, M.P. Lisanti // BMC Med. – 2011. – Vol.9. – P. 62. 388. Status of vitamin E and reduced glutathione in semen of oligozoospermic and azoospermic patients / A. Bhardwaj [et al.] // Asian J. Androl. – 2000. – Vol.2, N3. – P. 225-228. 389. Steinauer, J. Extended cycle combined hormonal contraception / J. Steinauer, A.M. Autry // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. – 2007. – Vol.34, N 1. – P. 43-55. 390. Tallini, G. HMGI(Y) and HMGI-C dysregulation: a common occurrence in human tumors / G. Tallini, P. Dal Cin // Adv. Anat. Pathol. – 1999. – Vol.6, N 5. – P. 237-246. 391. Targeting the Nrf2-Keap1 antioxidant defence pathway for neurovascular protection in stroke // A. Alfieri [et al.] // J Physiol. – 2011. – Vol.589, N 17. – P. 4125-4136. 392. Taylor, P.R. Effects of long-term alpha-tocopherol supplementation on serum hormones in older men / P.J. Taylor, M J. Barrett, D. Albanes // Prostate. – 2001. – Vol.46, N 1. – P. 33-38. 274 393. Taylor, P.J. Mortality of shift and day workers 1956-68 / P.J. Taylor, S.J. Pocock // Br. J. Industr. Med. – 1972. – Vol.29, N 2. – P. 201-207. 394. The behavior of endometrial hyperplasia: a prospective study. Endometrial Hyperplasia Study Group / N. Terakawa [et al.] // J. Obstet. Gynaecol. Res. – 1997. – Vol.23, N 3. – P. 223-230. 395. The chemistry of melatonin's interaction with reactive species / M. Allegra [et al.] // J. Pineal Res. – 2003. – Vol.34, N 1. – P. 1-10. 396. The effects of immediate pre-ovulatory administration of 30 mg ulipristal acetate on follicular rupture / H.B. Croxatto [et al.] // Abstract presented at the 8th Congress of the European Society of Gynecology, Rome, Italy, 1013 September 2009. – Rome, 2012. 397. The effects of letrozole and melatonin on surgically induced endometriosis in a rat model: a preliminary study / G. Yildirim [et al.] // Fertil. Steril. – 2010. – Vol.93, N 6. – P. 1787-1792. 398. The elusive adenomyosis of the uterus – revisited / Bird C.C. [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1972. – Vol.112, N 2. – P. 583-593. 399. The impact of uterine leiomyomas on reproductive outcomes / H. Cook [et al.] // Minerva Ginecol. – 2010. – Vol.62, N 3. – P. 225-236. 400. The oxidant/antioxidant network: role of melatonin / R.J. Reiter [et al.] // Biol. Signals Recept. – 1999. – Vol.8, N 1-2. – P. 56-63. 401. The role of melatonin as an antioxidant in the follicle / H. Tamura [et al.] // J. Ovarian Res. – 2012. – Vol.26, N 5. – P. 5. 402. Thin endometrial echo complex on ultrasound does not reliably exclude type 2 endometrial cancers / J. Wang [et al.] // Gynecol. Oncol. – 2006. – Vol.101, N 1. – P. 120-125. 275 403. Tiltman, A.J. Smooth muscle neoplasms of the uterus / A.J. Tiltman Curr. Opin. Obstet. Gynecol. – 1997. – Vol.9, N 1. – P. 48-51. 404. Total antioxidant status and nitric oxide do not increase in peritoneal fluids from women with endometriosis / H.N. Ho [et al.] // Hum. Reprod. –Vol.12, N 12. – P. 2810-2815. 405. Trimetazidine improves endothelial dysfunction in chronic heart failure: on antioxidant effects / R. Belardinelli [et al.] // Eur. Heart J. – 2007. – Vol.28, N 9. – P. 1102-1108. 406. Trimetazidine improves left ventricular function in diabetic patients with coronary artery disease: a double-blind placebo-controlled study / G.M. Rosano [et al.] // Cardiovasc. Diabetol. – 2003. – Vol.2. – P. 16-24. 407. Uimari, O. Do symptomatic endometriosis and uterine fibroids appear together? / O. Uimari, I. Järvelä, M. Ryynänen // J. Hum. Reprod. Sci. – 2011. – Vol.4, N 1. – P. 34-38. 408. Ulipristal aceate compared to levonorgestrel for emergency contraception within five days of unprotected intercourse: a randomised controlled trial / S. Cameron [et al.] // Abstract presented at the 8th Congress of the European Society of Gynecology, Rome, Italy, 10-13 September 2009. – Rome, 2009. 409. Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery / J. Donnez [et al.] // N. Engl. J. Med. – 2012. – Vol.366, N 5. – P. 409-420. 410. Ultrasound scan and magnetic resonance imaging for the diagnosis of adenomyosis: systematic review comparing test accuracy / R. Champaneria [et al.] // Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 2010. – Vol.89, N 11. – P. 13741384. 276 411. Uterine adenomyosis in persistence of dysmenorrhea after surgical excision of pelvic endometriosis and colorectal resection / S. Ferrero [et al.] // J. Reprod. Med. – 2009. – Vol.54, N 6. – P. 366-372. 412. Uterine adenomyosis: a need for uniform terminology and consensus classification / S. Gordts [et al.] // Reprod. Biomed. Online. – 2008. – Vol.17, N 2. – P. 244-248. 413. Uterine leiomyomas: histopathologic features, MR imaging findings, differential diagnosis, and treatment / E. Murase [et al.] // Radiographics. – 1999. – Vol.19, N 5. – P. 1179-1197. 414. Valproic acid increases the stimulatory effects of estrogens on proliferation of human endometrial adenocarcinoma cells / G. Granziani [et al.] // Endocrinology. – 2003. – Vol.144, N 7. – P. 2822-2828. 415. Vessey, M. Mortality in relation to oral contraceptive use and cigarette smoking / M. Vessey, R. Painter, D. Yeates // Lancet. – 2003. – Vol.362, N 9379. – P. 185-191. 416. Viswnathan, A. Night Shift Work and the Risk of Endometrial Cancer / A. Viswnathan, S.E. Hankinson, E.S. Schernhammer // Cancer Res. – 2007. – Vol.67, N 21. – P. 10618-10622. 417. Vitamin E decreases valproic acid induced neural tube defects in mice / S. Al-Deeb [et al.] // Neurosci. Lett. – 2000. – Vol.292, N 3. – P. 179-182. 418. Wallach, E.E. Uterine myomas: an overview of development, clinical features, and management / E.E. Wallach, N.F. Vlahos // Obstet. Gynecol. – 2004. – Vol.104, N 2. – P. 393-406. 277 419. Wildemeersch, D. Treatment of nonatypical and atypical endometrial hyperplasia with a levonorgestrel-releasing intrauterine system / D. Wildemeersch, M. Dhont // Am. J. Obstset. Gynecol. – 2003. – Vol.188, N 5. – P. 1297-1298. 420. Wu, T. Selective estrogen receptor modulators (SERMs) for uterine leiomyomas / T. Wu, X. Chen, L. Xie // Cochrane Database of Syst. Rev. – 2007. – N 4. – CD005287.
