диагноз: лимфома
advertisement
А. А. Вольченко, Н. Н. Вольченко, А. В. Петроченков ДИАГНОЗ: ЛИМФОМА Москва 2010 Petrochenkov.indd 1 18.03.2010 16:43:17 Авторы Андрей Александрович Вольченко. Врач-онколог. Окончил лечебный факультет Российского университета дружбы народов в Москве, затем там же на кафедре хирургии прошел клиническую ординатуру и аспирантуру по специальности «Хирургия». Работал хирургом. Прошел курс специализации по онкологии при кафедре последипломного образования Российской медицинской академии и с 2000 г. начал работать районным онкологом в поликлинике № 24 ЮВАО г. Москвы. С 2004 г. заведует межрайонным онкологическим отделением поликлиники № 227 ЮВАО. Прошел курсы по паллиативной помощи онкологическим больным и сертифицированный курс по онкологии. Общий врачебный стаж 16 лет. Наталья Николаевна Вольченко. Врач-гематолог. Родилась в 1964 г. в Мозыре, Гомельской области БССР. Окончила лечебный факультет Российского университета дружбы народов в Москве. После окончания клинической ординатуры и аспирантуры работала врачом-гематологом городской клинической больницы № 52, а с 2000 г. — врачом-гематологом онкологического отделения в поликлинике № 24 ЮВАО г. Москвы. С 2004 г. работает гематологом межрайонного онкологического отделения поликлиники № 227 ЮВАО. С 2005 г. она становится главным окружным гематологом ЮВАО г. Москвы. Постоянно принимает участие в национальных и международных научных конференциях. Общий врачебный стаж 16 лет. Александр Васильевич Петроченков. Журналист, писатель. Автор множества статей в прессе и нескольких десятков книг. Родился ДИАГНОЗ: ЛИМФОМА Petrochenkov.indd 3 3 18.03.2010 16:43:17 АВТОРЫ в 1951 г. в Смоленске, живет и работает в Москве. С 2003 г. обращался с жалобами на странные шишки на предплечии, но диагноз поставить не смогли. Летом 2005 г. одна из шишек стала быстро развиваться, и в июле врач по кожным болезням направил его на обследование в Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена. Там сделали биопсию и обнаружили агрессивную НХЛ. В онкологическом отделении городской клинической больницы № 33 им. А. А. Остроумова провели хирургическую операцию по удалению очага опухоли. Иммунологическое исследование препаратов удаленной опухоли в Российском онкологическом центре им. Н. Н. Блохина установило иммунофенотип опухоли, обнаружив антиген CD20. Затем в течение года был проведен курс химиотерапии и целевой иммунотерапии препаратом «Мабтера» швейцарской компании «Ф. Хоффманн-Ля Рош». Лечение дало хорошие результаты. Проходит регулярное наблюдение у врача-гематолога Н. Н. Вольченко и онколога А. А. Вольченко. 4 ДИАГНОЗ: ЛИМФОМА Petrochenkov.indd 4 18.03.2010 16:43:17 Оглавление Список условных сокращений ......................................... 10 Введение .......................................................................................................11 Что такое лимфомы.............................................................................13 Два основных типа лимфом .........................................................13 Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) .............. 14 Неходжкинские лимфомы (НХЛ или НЛ)................... 14 Глава 1. Как устроена иммунная система .............. 15 Иммунная система человека ..................................................... 16 Антигены и антитела .....................................................................17 Лимфатическая система ................................................................. 18 Лимфоциты .................................................................................20 Другие виды лейкоцитов .....................................................21 Другие клетки крови ..........................................................................22 Иммунный ответ .....................................................................................23 Иммунная система в лечении опухолей ........................24 Глава 2. Методы диагностики лимфом ....................26 На что жалуются больные лимфомой..............................26 ДИАГНОЗ: ЛИМФОМА Petrochenkov.indd 5 5 18.03.2010 16:43:17 ОГЛАВЛЕНИЕ Возможность ошибки.......................................................................28 Опасно ли промедление ...............................................................29 Диагностика лимфом.........................................................................30 Важнейшие исследования в диагностике лимфом ........................................................................................................... 32 Биопсия ......................................................................................... 32 Ультразвуковое исследование ........................................33 Компьютерная томография ..............................................34 Магнитно-резонансная томография ...........................34 Радиоизотопное сканирование с галлием ...............35 Позитронно-эмиссионная томография ....................35 Лабораторные анализы и тесты .............................................36 Анализы крови ..........................................................................36 Иммунофенотипирование ................................................36 Исследование костного мозга ................................................. 37 Исследование спинномозговой жидкости .................38 Молекулярно-диагностические тесты ............................39 Другие тесты ..............................................................................................39 Интерпретация результатов анализов и исследований .......................................................................................40 Глава 3. Причины, классификации и стадии лимфом .......................................................................................................42 Почему возникают опухоли .......................................................42 В чем причина лимфом ...................................................................44 Факторы риска ........................................................................................ 47 Механизм развития лимфом......................................................48 Почему одни лимфомы агрессивны, а другие спокойны .......................................................................................................49 Агрессивные лимфомы...................................................................50 Вялотекущие лимфомы ...................................................................50 6 ДИАГНОЗ: ЛИМФОМА Petrochenkov.indd 6 18.03.2010 16:43:17 ОГЛАВЛЕНИЕ Классификация лимфом .................................................................51 Стадии НХЛ и лимфомы Ходжкина ...................................................................................................... 52 Лимфома Ходжкина ...........................................................................54 Классические лимфомы Ходжкина..............................55 Нодулярный вариант с лимфоидным преобладанием (парагранулема) ..................................56 Неходжкинские лимфомы .......................................................... 57 Вялотекущие НХЛ ..........................................................................59 Фолликулярные лимфомы ................................................59 Лимфома из малых лимфоцитов (хронический лимфолейкоз) ...........................................60 Лимфомы маргинальной зоны (MALT-лимфомы, мальтомы) ............................................60 Макроглобулинемия Вальденстрема .......................... 62 Кожные Т-клеточные лимфомы.....................................63 Агрессивные НХЛ ..........................................................................63 Диффузная В-крупноклеточная лимфома................63 Лимфома из клеток мантийной зоны ..........................64 Периферические Т-клеточные лимфомы ...............65 Лимфома Беркитта .................................................................65 Лимфомы, связанные со СПИДом .......................................66 Посттрасплантационные лимфомы.................................... 67 Глава 4. Прогноз, методы и результаты лечения лимфом ................................................................................69 Как принять весть о диагнозе ....................................................69 Вопросы, интересующие больного ................................... 71 Прогноз болезни ................................................................................... 75 К какой цели лечения следует стремиться ..................77 Ожидаемые результаты лечения...........................................80 Методы и тактика лечения ...........................................................82 Выжидательное наблюдение ....................................................82 ДИАГНОЗ: ЛИМФОМА Petrochenkov.indd 7 7 18.03.2010 16:43:17 ОГЛАВЛЕНИЕ Химиотерапия ..........................................................................................83 Трансплантация........................................................................................84 Биологическая терапия ...................................................................86 Другие методы лечения ..................................................................87 Глава 5. Химиотерапия и ее побочные эффекты .......................................................................................................89 Действие препаратов химиотерапии ................................89 Часто применяемые лекарственные препараты ..................................................................................................... 91 Препараты, нарушающие структуру ДНК ................. 91 Противоопухолевые антибиотики................................92 Антиметаболиты ......................................................................92 Гормоны........................................................................................92 Лекарства, блокирующие механизмы клеточного деления...............................................................93 Комбинированная химиотерапия.........................................93 Режимы комбинированной химиотерапии ..............93 Циклы и курсы химиотерапии .............................................96 Проведение химиотерапии ...................................................97 Важность соблюдения расписания химиотерапии ...................................................................................97 Избирательность действия препаратов .......................98 Выбор тактики химиотерапии .............................................98 Осложнения и побочные эффекты химиотерапии ...................................................................................99 Выпадение волос ....................................................................99 Изменения показателей крови .................................... 101 Стоматит .................................................................................... 103 Проблемы с едой и пищеварением..........................106 Проблемы сексуальности ...............................................109 Нарушения репродуктивной функции .....................110 Поверхностный тромбофлебит ................................... 111 8 ДИАГНОЗ: ЛИМФОМА Petrochenkov.indd 8 18.03.2010 16:43:17 ОГЛАВЛЕНИЕ Глава 6. Лучевая терапия, трансплантация и иммунотерапия .............................................................................113 Лечение лимфом лучевой терапией ...............................113 Трансплантация кроветворных стволовых клеток ................................................................................116 Лечение лимфом моноклональными антителами ................................................................................................ 120 Глава 7. Организационные вопросы .......................124 Равное право на жизнь .................................................................124 Не поддавайтесь шарлатанам ................................................ 126 Проблема нетрадиционной медицины ....................... 129 Как быть в случае неутешительного диагноза ....................................................................................................... 135 Приложения ..........................................................................................137 Классификация ВОЗ опухолей лимфоидной ткани (2001 г.) ........................................................................................137 Полезные адреса и контакты ................................................. 139 Литература ................................................................................................ 142 ДИАГНОЗ: ЛИМФОМА Petrochenkov.indd 9 9 18.03.2010 16:43:17 1 КАК УСТРОЕНА ИММУННАЯ СИСТЕМА Лимфоциты Одной из важных разновидностей белых клеток крови, лейкоцитов, являются лимфоциты. Они наиболее активно защищают наше тело от инфекций, микроорганизмов и чужеродных тканей — бактерий, вирусов, грибов, простейших. Лимфоциты — это рядовые солдаты иммунной системы, которые, не щадя себя, обороняются от захватчиков и уничтожают болезнетворные микробы и больные клетки. Постоянно пополняющиеся армии лимфоцитов образуются и снаряжаются в костном мозге и тимусе (вилочковой железе). Чтобы защищать нас от инфекций, лимфоциты постоянно патрулируют весь организм — они перемещаются по органам иммунной системы, используя в качестве транспорта кровь и лимфу. Обычно лимфоциты проникают в органы из крови, а покидают их по лимфатическим сосудам. Встречаясь с чужеродными клетками, лимфоциты сражаются с ними в лимфоузлах, а в случае серьезной инфекционной агрессии — также в миндалинах и селезенке. Поскольку лимфоциты умеют распознавать возбудителей, чужеродные ткани и аномальные клетки и с помощью антител ликвидировать их, то по способу распознавания и механизму уничтожения чужеродных агентов их подразделяют на две главных группы — В-лимфоциты и Т-лимфоциты. Оба эти вида лимфоцитов вместе с другими иммунными клетками атакуют чужеземных захватчиков — возбудителей инфекций и больные клетки. Хотя В- и Т-лимфоциты ведут себя по-разному, цель у них одна — устранить или предупредить болезнь. В-лимфоциты образуются в костном мозге и развиваются в плазматические клетки, которые и продуцируют специальные белки, похожие на букву Y, называемые антителами. Антитела циркулируют в кровотоке, где реагируют с бактериями, токсинами и некоторыми опухолевыми клетками. Антитела действуют как точные и целенаправленные биологические ракеты, нацеленные на специфические антигены. Они точны, потому что связываются только с определенными антигенами на поверхности чужеродных клеток. Однако некоторые опасные возбудители могут избегать атаки антител, потому что они находятся внутри клеток. Уничтожение возбудителей, находящихся внутри клеток, а также опухолевых клеток является задачей Т-лимфоцитов, которые дозревают в тимусе (откуда и происходит буква Т в их названии). Т-лимфоциты распознают в основном собственные клетки, которые инфицированы чужеродными возбудителями (особенно вирусами), повреждены или стали 20 ДИАГНОЗ: ЛИМФОМА Petrochenkov.indd 20 18.03.2010 16:43:17 2 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЛИМФОМ Интерпретация результатов анализов и исследований Хотя современная медицина располагает обширным арсеналом исследований, тестов и анализов, больному лимфомой важно понимать, что даже лучшие нынешние методы исследований небезупречны и часто далеки от совершенства. Поэтому результаты исследований не всегда бывают четкими и определенными. Например, в заключении может быть сказано, что в брюшной полости или средостении больного никакой патологии не выявлено, тогда как в действительности там может находиться необнаруженная лимфома. Такое ложное оптимистическое заключение называют ложноотрицательным результатом. И наоборот, надо быть готовым к тому, что, даже если заключение утверждает, что патология найдена, на самом деле вполне может быть, что никакой лимфомы не существует. Это называется ложноположительным результатом. Дело в том, что целый ряд различных патологических состояний может напоминать наличие лимфомы или маскировать ее присутствие. Вот почему интерпретация результатов исследования — достаточно трудная и ответственная задача. Во многих случаях врачу приходится интерпретировать результаты в контексте какой-то иной общей болезни у данного больного. По этой же причине нередко прибегают к повторным исследованиям, чтобы увидеть динамику происходящих процессов и определить истинное значение предшествующих результатов. Окончательным подтверждением того, что найденный очаг в легких, печени или других органах может быть одним из проявлений лимфомы, является исследование результатов биопсии. Разумеется, результаты таких исследований могут грамотно интерпретироваться только врачами-специалистами. Учитывая большое разнообразие лимфом и очень тонкие различия между ними, иногда врачу оказывается нелегко определить точно, какая именно лимфома обнаружена у больного. В таких редких случаях бывает нужна консультация у патологоанатома или другого специалиста. Это особенно необходимо, когда от точности диагноза зависит выбор метода лечения. Впрочем, зачастую различия между лимфомами бывают настолько незначительными, что с практической точки зрения они несущественны и не влияют на лечение. 40 ДИАГНОЗ: ЛИМФОМА Petrochenkov.indd 40 18.03.2010 16:43:18 3 ПРИЧИНЫ, КЛАССИФИКАЦИИ И СТАДИИ ЛИМФОМ В чем причина лимфом Ученые признают, что лимфомы, особенно НХЛ, остаются одной из самых сложных проблем современной онкологии. Точные причины возникновения лимфом и лимфогранулематоза в большинстве случаев остаются неизвестными. Науке не удалось установить связи между лимфомами и вредными привычками — курением и употреблением алкоголя. Образ жизни и характер питания также, видимо, не влияют на их возникновение и развитие. Не найдено связи между этим заболеванием и травмами или избыточным весом. Лимфомы — злокачественные опухоли лимфоидной ткани, обычно имеющие первичный опухолевый очаг (подобно солидным опухолям), однако способные не только к метастазированию (т. е. распространению новых очагов), но и к диссеминации (повсеместному распространению) по всему организму одновременно с формированием состояния, напоминающего лимфоидные лейкозы. По этой причине их и относят к злокачественным опухолям, хотя клинические проявления и течение многих лимфом бывают довольно «доброкачественными». Ученые пока не могут объяснить, почему один человек заболевает лимфомой, а другой нет. Однако совершенно точно известно, что лимфомы не заразны. Невозможно заразиться лимфомой, и нельзя заразить ею других людей. И поэтому супруги, дети и родственники находятся вне опасности. Правда, предполагается, что микробами, предрасполагающими к развитию некоторых лимфом, заразиться можно. Убедительных и однозначных данных о причинах возникновения лимфом не найдено. Но предполагается, что вероятность развития лимфом повышается при длительном воздействии некоторых токсичных химических веществ, к которым относятся красители, инсектициды и пестициды. Эти вещества могут поступать в организм с пищей. В США именно этим объясняется высокая заболеваемость НХЛ среди фермеров. Также есть предположения об опасности длительного воздействия токсических бактерицидных веществ, входящих в состав косметики, парфюмерии и дезодорантов, особенно тех, которые наносятся на кожу или втираются в подмышечные впадины, лицо и шею. Есть сведения, что некоторые лекарственные препараты, например иммунодепрессанты, повышают вероятность возник- 44 ДИАГНОЗ: ЛИМФОМА Petrochenkov.indd 44 18.03.2010 16:43:18 СТАДИИ НЕХОДЖКИНСКИХ ЛИМФОМ И ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА 3 Стадия I (начальная): опухолью поражен один или несколько лимфоузлов в одной области (I) или в одном месте вне лимфоузла (IE). Стадия II (локальное распространение): опухолью поражены две или более лимфоузлов по одну сторону диафрагмы (дыхательной мышцы, разделяющей грудь и живот). Стадия III (распространенная опухоль): опухолью поражены лимфатические узлы выше и ниже диафрагмы (III) с наличием одного экстралимфоидного очага (IIIE) или селезенки (IIIS). Стадия IV (широко распространенная опухоль): лимфома выходит за пределы лимфоузлов и селезенки и поражает один или несколько экстралимфоидных органов (например, кости, костный мозг или печень). Каждая стадия лимфомы также подразделяется на категории «А» и «В», в зависимости от имеющихся у больного симптомов в момент постановки диагноза. При стадии «В» имеются выраженные общие симптомы, при «А» — они слабо выражены. У некоторых больных наблюдаются так называемые общие симптомы. К ним относятся лихорадка, ночная потливость, потеря веса. Температура тела обычно около 37,5 °С по вечерам. Характерно обильное потоотделение по ночам, хотя этот симптом трудно оценивать, поскольку летом жарко, а зимой сильно топят. Больные жалуются на боли в лимфоузлах, особенно после употребления алкоголя. При наличии таких симптомов после указания стадии ставится буква «В». Если общих системных симптомов нет, ставится буква «А». Буква «Е» ставится в тех случаях, когда лимфома распространяется локально по протяжению из лимфоузла в прилежащий нелимфоидный орган. Стадия лимфомы может быть клинической (которая определяется анамнезом и результатами объективного обследования, радиологического, изотопного и лабораторного исследований мочи, крови, печени и предварительными результатами биопсии) или патогистологической, основанной на гистологических находках в тканях, взятых при биопсии или при операции (лапаротомии). Особые символы указывают на ткань взятого образца (N — лимфатический узел, H — печень, S — селезенка, L — легкие, M — костный мозг, P — плевра, O — кости, D — кожа) и результаты гистопатологического исследования («+» — ткань вовлечена в процесс, «–» — не вовлечена). ДИАГНОЗ: ЛИМФОМА Petrochenkov.indd 53 53 18.03.2010 16:43:18 4 ПРОГНОЗ, МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЛИМФОМ Биологическая терапия В настоящее время биологическая терапия играет все более важную роль в лечении лимфом, демонстрируя свою высокую эффективность. Биологическими называют препараты, которые близки к натуральным веществам, производимым в организме человека. К биологическим препаратам относят любые сыворотки, белки, вакцины, вирусы, компоненты крови и препараты, выделенные из крови, которые применяются для лечения. Биологические препараты, применяемые в настоящее время в лечении лимфом, можно разделить на следующие группы. Факторы роста — так называют белковые препараты, такие как нейпоген, филгастрим, граноцит и иные, которые стимулируют выработку клеток крови и мобилизуют стволовые клетки. Помимо мобилизации стволовых клеток, эти препараты применяются после химиотерапии, чтобы помочь организму возобновить кроветворение, восстановить иммунитет и уменьшить риск развития инфекций. Цитокины также иногда применяют в лечении лимфом. Так, интерферон-альфа является одним из основных препаратов в лечении редкого волосатоклеточного лейкоза. Моноклональные антитела (mAb) — так называют особые специфические белки (антитела), которые могут находить и связываться с определенными мишенями — белками на поверхности клеток (антигены), имеющими соответствующую антителам форму. Лечебные моноклональные антитела связываются с антигенами, расположенными на поверхности опухолевых клеток, и это связывание вызывает ответ иммунной системы и гибель клетки, на которой расположен антиген. Терапевтические антитела могут связываться и с растворимыми антигенами, которые находятся в крови вне связи с клетками: обычно это факторы роста, которые могут способствовать росту опухоли. В настоящее время в лечении лимфом наиболее широко применяются два важнейших препарата с моноклональными антителами — ритуксимаб (анти-CD20) и кэмпас (анти-CD52). Иммунная терапия. Различные виды иммунотерапии пытаются перестроить иммунную систему так, чтобы она самостоятельно уничтожала опухолевые клетки, т. е. прицельно била по мишеням. Противоопухолевые вакцины вызывают активный иммунный ответ против уникальных белков, специфичных только для опухолевых клеток. Разными способами иммунной системе показывают нужный анти- 86 ДИАГНОЗ: ЛИМФОМА Petrochenkov.indd 86 18.03.2010 16:43:19 КОМБИНИРОВАННАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ 5 Режимы химиотерапии, наиболее часто используемые в лечении НХЛ Название режима Названия лекарственных препаратов CP Лейкеран (хлорбутин) Преднизолон CVP Циклофосфан Винкристин Преднизолон CHOP Циклофосфан Доксорубицин (гидроксидаунорбицин) Винкристин (онковин) Преднизолон R-CHOP Ритуксимаб Циклофосфан Доксорубицин (гидроксидаунорбицин) Винкристин (онковин) Преднизолон EPOCH Этопозид Преднизолон Винкристин (Онковин) Циклофосфан Доксорубицин (гидроксидаунорбицин) FND Флударабин Митоксантрон (новантрон) Дексаметазон FC Флударабин Циклофосфан FR Флударабин Ритуксимаб FNC Флударабин Митоксантрон (новантрон) Циклофосфан HyperCVAD Циклофосфан Винкристин Доксорубицин (адриамицин) Дексаметазон Метотрексат Цитозар ДИАГНОЗ: ЛИМФОМА Petrochenkov.indd 95 95 18.03.2010 16:43:20 КОМБИНИРОВАННАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ 5 Проведение химиотерапии В зависимости от режима химиотерапии больной должен по специальному графику принимать таблетки или получать внутривенные инъекции, когда лекарства вводятся через иглу в вену. Если больному назначены внутривенные лекарства, которые необходимо вводить часто и многократно, обычно устанавливают внутривенный катетер. Это вставляемое в вену устройство делает многократное введение и забор крови удобными и менее болезненными для больного. Такие катетеры могут находиться в вене временно или постоянно. Временные катетеры обычно устанавливают в периферические вены (например, локтевые), а постоянные катетеры ставят в одну из центральных вен — в подключичную или яремную вену на шее. Важность соблюдения расписания химиотерапии Больному необходимо четко понимать важность дисциплины в процессе лечения — точного соблюдения расписания химиотерапии, дозы введения и приема препаратов. Это вовсе не прихоть врача, а научно обоснованное требование, которое может привести к успеху лечения либо в случае небрежности и недисциплинированности не дать ожидаемого результата. У врачей и исследователей методов лечения лимфом существует особое понятие — дозовая интенсивность. Под этим термином понимают количество препарата, которое вводится пациенту за определенный период времени. Последние десятилетия XX в. прошли под знаком неуклонного наращивания дозовой интенсивности химиотерапии. Исследователи старались применять как можно более высокие дозы химиопрепаратов, но при этом стремились найти тонкую грань, чтобы не передозировать препараты и избежать излишней токсичности препаратов для организма. Дело в том, что снижение дозовой интенсивности заметно уменьшает шансы выздороветь от некоторых вариантов лимфом. Поэтому столь важно, чтобы больной тоже понимал, что снижение доз и увеличение сроков введения препаратов, чтобы избежать нынешних проблем и неприятностей, в будущем может иметь печальные последствия. Непосредственные осложнения и побочные эффекты химиотерапии могут быть довольно неприятными для больного, но все же переносимыми. Чтобы выздороветь, эти неприятности необходимо мужественно перетерпеть и вынести ради успешного излечения. ДИАГНОЗ: ЛИМФОМА Petrochenkov.indd 97 97 18.03.2010 16:43:20 6 ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ, ТРАНСПЛАНТАЦИЯ И ИММУНОТЕРАПИЯ костный мозг уже продуцирует достаточное количество здоровых клеток, чтобы полностью обновить популяцию клеток крови и иммунной системы. Но пока эти новые клетки восстановятся в достаточном количестве, больные восприимчивы к инфекциям и поэтому находятся в опасности. Надо отметить, что аутотрансплантация стволовых клеток — непростая операция. При ее проведении возможны различные побочные эффекты и осложнения, о которых вам расскажет врач. Лечение лимфом моноклональными антителами Лечение лимфом современными иммунными препаратами без преувеличения можно назвать триумфом современной онкогематологии. В случае лечения лимфом речь обычно идет о применении препаратов, содержащих моноклональные антитела. Однако под термином «иммунотерапия» специалисты также понимают лечение вакцинами или веществами, стимулирующими иммунитет. Впрочем, вакцинация при лимфомах пока еще носит экспериментальный характер и в настоящее время проводится в режиме клинических испытаний в нескольких медицинских центрах за рубежом. При этом противоопухолевая вакцина может быть эффективной лишь в том случае, если опухолевые клетки содержат какой-то особенный белок-мишень, к которому можно выработать иммунный ответ. Результаты испытаний таких вакцин выглядят обнадеживающе. Однако наиболее значимые и впечатляющие достижения иммунотерапии получены с препаратами, содержащими моноклональные антитела. В этом случае применяется так называемая терапия по мишени (от английского термина target therapy — «прицельное лечение»), когда лечебные антитела сами находят опухолевые клетки, прикрепляются к ним, чем метят их, тем самым вызывая их естественное уничтожение. Эти антитела называют моноклональными, поскольку они продуцируются клетками одного клона, т. е. все они происходят из одной материнской клетки. Терапия моноклональными антителами дает возможность провести сверхточную терапию прицельно с максимальным воздействием на клетки опухоли и с минимальным — на организм пациента. 120 ДИАГНОЗ: ЛИМФОМА Petrochenkov.indd 120 18.03.2010 16:43:20 ЛЕЧЕНИЕ ЛИМФОМ МОНОКЛОНАЛЬНЫМИ АНТИТЕЛАМИ 6 Основным методом лечения лимфом до сих пор остается химиотерапия. Но, как мы уже выяснили в предыдущей главе, этот метод лечения имеет некоторые ограничения из-за своей высокой токсичности и, как следствие, плохой переносимости больными. Излечение без повышения токсичности обеспечивает применение прицельного иммунного препарата Мабтера, изготовленного методами генной инженерии, и других подобных ему по действию препаратов. Применение таких современных технологий позволяет радикально улучшить эффективность лечения. До осуществления такой высокоточной терапии должен обязательно проводиться особый иммуногистологический анализ опухоли, выявляющий ее белковую характеристику. При этом проводится тестирование на наличие в тканях опухоли белка CD20 и других антигенов, словно мишень привлекающих лечебные антитела. Только точная белковая характеристика опухоли позволяет назначить больному препараты направленного действия — моноклональные антитела, т. е. применить Мабтеру или другие препараты этой же группы. В настоящее время в России имеется возможность и накоплен некоторый опыт применения таких инновационных методов диагностики и лечения, способных спасать жизнь пациентам, страдающим как агрессивными формами лимфом, так и лимфомами низкой степени злокачественности. Данные наблюдения больных агрессивными вариантами НХЛ показывают, что 7-летняя выживаемость пациентов, получавших цикл лечения Мабтерой, составляет 53 % по сравнению с 36 % у пациентов, получавших только одну химиотерапию. Это очень хороший результат, который фактически дарит надежду на выздоровление тысячам больных, т. е. благодаря лечению Мабтерой больных агрессивными вариантами НХЛ, из 100 больных после лечения дополнительно 17 человек проживут еще минимум 7 лет. Если учесть, что лимфомами болеют преимущественно пожилые пациенты на закате жизни, это совсем немало. Мабтера — это российское название препарата швейцарской фармакологической компании «Рош», за рубежом известного под маркой ритуксимаб. Он является первым противоопухолевым препаратом, содержащим моноклональные антитела. Ритуксимаб — высокотехнологический продукт генной инженерии, содержащий мышиные моноклональные антитела к антигену CD20, который содержится на мембране всех В-лимфоцитов. Причем эти мышиные ДИАГНОЗ: ЛИМФОМА Petrochenkov.indd 121 121 18.03.2010 16:43:20 ПРИЛОЖЕНИЯ Приложения Классификация ВОЗ опухолей лимфоидной ткани (2001 г.) В-клеточные опухоли Из предшественников В-клеток: 1) В-лимфобластный лейкоз / лимфома; 2) из предшественников В-клеток (острый лимфобластный лейкоз из предшественников В-клеток); 3) из периферических (зрелых) В-клеток. В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз. Лимфоплазмоцитарная лимфома. Селезеночная лимфома маргинальной зоны. Волосатоклеточный лейкоз. Плазмоклеточная миелома. Моноклональная гаммапатия неопределенного значения. Солитарная плазмоцитома. Внекостная плазмоцитома. Первичный амилоидоз. Болезни тяжелых цепей. Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT-лимфома). Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны. Фолликулярная лимфома. Лимфома из клеток зоны мантии. ДИАГНОЗ: ЛИМФОМА Petrochenkov.indd 137 137 18.03.2010 16:43:21 ПРИЛОЖЕНИЯ Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома. Медиастинальная крупноклеточная В-клеточная лимфома. Первичная лимфома серозных полостей. Лимфома Беркитта / лейкоз Беркитта. В-клеточные пролиферации с неясным злокачественным потенциалом. Лимфоматоидный грануломатоз. Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание, полиморфно-клеточное. T- и NK-клеточные опухоли Из предшественников Т-клеток: Т-лимфобластный лейкоз / лимфома из предшественников Т-клеток (острый лимфобластный лейкоз из предшественников Т-клеток). Т-клеточные и NK-клеточные опухоли из периферических (зрелых) клеток. Лейкозы / диссеминированные опухоли. Т-клеточный полиморфно-цитарный лейкоз. Т-клеточный лейкоз из крупных гранулярных лимфоцитов. Агрессивный NK-клеточный лейкоз. Т-клеточный лейкоз / лимфома взрослых. Кожные опухоли Грибовидный микоз. Синдром Сезари. Первичная кожная крупноклеточная анапластическая лимфома. Лимфоматоидный папулез. Другие экстранодальные опухоли Экстранодальная NK / Т-клеточная лимфома, назальный тип. Т-клеточная лимфома типа энтеропатии. Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома. Подкожная панникулитоподобная Т-клеточная лимфома. Нодальные опухоли Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома. Лимфома из клеток с иммунофенотипом периферических Т-лимфоцитов, неуточненная. Анапластическая крупноклеточная лимфома. 138 ДИАГНОЗ: ЛИМФОМА Petrochenkov.indd 138 18.03.2010 16:43:21 ПРИЛОЖЕНИЯ Опухоли неясного происхождения и стадии дифференцировки. Бластная NK-клеточная лимфома. Лимфома Ходжкина/болезнь Ходжкина Лимфогранулематоз, нодальный тип лимфоидного преобладания. Классическая лимфома Ходжкина, смешанно-клеточный вариант. Классическая лимфома Ходжкина, нодулярный склероз. Классическая лимфома Ходжкина, с большим количеством лимфоцитов. Классическая лимфома Ходжкина, с истощением лимфоидной ткани. Полезные адреса и контакты Научно-исследовательский институт детской гематологии 117513, Москва, Ленинский проспект, д. 117, корп. 2 (495) 937–5024, 936–9139 и 935–2577 — справочная (495) 936–9032 — регистратура (495) 936–9304 — поликлиника Гематологический научный центр Российской академии медицинских наук 125167, Москва, Новый Зыковский проезд, д. 4а (495) 612–4551 — справочная (495) 612–0393 — администрация (495) 612–2123 — дирекция (495) 612–4472 — приемная http://blood.ru Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко 105229, Москва, Госпитальная пл., д. 3 (495) 263–5080, 263–5697 — справочная Научно-исследовательский институт детской онкологии и гематологии Российской академии медицинских наук 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24 (495) 324–4317 — поликлиника (495) 324–3564 — справочная ДИАГНОЗ: ЛИМФОМА Petrochenkov.indd 139 139 18.03.2010 16:43:21
