Онкологические заболевания органов брюшной полости

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Omsk
State
Medical
Academy
Омская Государственная Медицинская Академия
L, Universite Louis Pasteur de Strasbourg (France)
L, Universite de Luxembourg (Grand – Duche de Luxembourg)
Министерство здравоохранения Омской области
ГУЗОО Клинический онкологический диспансер
ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Учебное пособие
Материал подготовлен в рамках проекта
Tempus Programme IB_JEP 26029-2005
«Модернизация образовательных программ для
онкологической службы в Омской области»
Омск - 2008
2
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Omsk
State
Medical
Academy
Омская Государственная Медицинская Академия
L, Universite Louis Pasteur de Strasbourg (France)
L, Universite de Luxembourg (Grand – Duche de Luxembourg)
Министерство здравоохранения Омской области
ГУЗОО Клинический онкологический диспансер
ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Серия «Онкология». Книга 1
Учебное пособие
Материал подготовлен в рамках проекта
Tempus Programme IB_JEP 26029-2005
«Модернизация образовательных программ для
онкологической службы в Омской области»
Омск - 2008
3
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
ББК 55.691.4я7
0 558
Онкологические заболевания органов брюшной полости.
Книга 1. Учебное пособие/под ред. А.И.Новикова, Жильбера Массарда и др. – Омск:
Издательство Центра МО и ИТ ОмГМА, 2008. – 173 с. с ил.- (Серия «Онкология»).
Редакционная коллегия:
А.И.Новиков, Н.В.Румянцев, В.К.Косёнок, В.А.Акулинин,
С.С.Степанов, Н.Б.Водолазский, А.П.Ахрамович,
B. Ludes, G. Massard, F. Anton
Аннотируемая книга является первой в серии учебных пособий по онкологии. Она
выполнена врачами Клинического онкологического диспансера Омской области И.И.
Минаевым и А.К. Качуром в рамках Европейского Образовательного Проекта Tempus
Programme IB_JEP № 26029-2005. Проект: «Модернизация образовательных программ для
онкологической службы Омской области».
В пособии представлены новейшие литературные и собственные данные об
эпидемиологии, этиологии, патогенезе, диагностике и лечении онкологических заболеваний
органов брюшной полости.
Пособие состоит из четырех разделов - учебных модулей: опухоли желудка,
поджелудочной железы, печени и толстого кишечника. Изложение материала построено
схематично, в соответствии со сложившимся в литературе стереотипом - эпидемиология,
факторы риска, патоморфологическая характеристика, пути распространения, клиническая
картина, классификация, диагностика, лечение и исходы. Книга хорошо иллюстрирована
схемами, рисунками и фотографиями, что позволяет лучше воспринимать изложенный
материал и повысить эффективность его запоминания.
Учебное пособие предназначено для реализации
программ непрерывного
последипломного обучения
врачей-онкологов, врачей общей практики, узких
специальностей. Его также могут использовать студенты медицинских вузов и колледжей,
аспиранты, ординаторы, интерны, желающие приобрести знания в области диагностики и
лечения злокачественных новообразований.
Данный материал опубликован при поддержке Европейского Союза. Содержание
публикации является предметом ответственности авторов и не отражает точку зрения
Европейского Союза.
Рецензенты:
1. А.А.Полежаев - заведующий кафедрой общей хирургии Владивостокского государственного
медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор.
2. С.А.Тузиков - кафедра онкологии Сибирского государственного медицинского университета,
доктор медицинских наук, профессор.
© Омская государственная медицинская академия
4
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
ББК 55.691.4я7
0 558
Oncological diseases of the abdominal cavity organs.
Volume 1. Text-book/ under the editorship of Alexander I. Novikov, Gilbert Massard at al. Omsk: Center for International Relations and Information Technologies Press of the Omsk
State Medical Academy, 2008. – 173 pages including illustrations. – (“Oncology” Series).
Editorial Board:
Alexander I. Novikov, Nikolay V. Rumyantsev, Victor C. Kosenok, Victor A. Akulinin,
Sergey S. Stepanov, Nikolay B. Vodolazsky, Nastia Akhramovich,
Bertrand Ludes, Gilbert Massard, Fernand Anton
The annotated textbook is the first one in a series on oncology. It has been developed by
Igor I. Minaev and Alexander K. Kachur, the oncologists of the Omsk Clinical Oncologic Center,
in the frames of the Tempus Programme IB_JEP-26029-2005. Project: Modernization of
educational programmes for oncological service in Omsk Region.
The modern literature and proper data concerning epidemiology, etiology, pathogenesis,
diagnosis and treatment for the oncological diseases of the abdominal cavity organs are
presented in the textbook.
The text-book consists of four chapters: gastric neoplasms, tumors of the pancreas, liver
and large intestine. Material is presented in compliance with hands-on stereotype in scientific
literature – epidemiology, risk factors, pathology, routs of spread, clinical presentation,
classification, diagnosis, treatment and outcomes. The text-book is illustrated with schemes,
diagrams, pictures and photos that allow comprehending the given material in the best way and
increasing the efficacy of memorization.
The textbook is aimed at program realization for postgraduate life-long learning for
oncologists, general practitioners, and other specialists. It can be exploited by students of
Medical Universities and Colleges, postgraduate students, residency physicians, internship
students who desire to gain widen knowledge in diagnosis and treatment of oncological diseases.
The text-book is published under support of the Europen Union. The authors bear
responsibility for the content of the text-book; the content does not refect the point of view of the
Europen Union.
Reviewers:
1.
A.A. Polezhaev, MD, PhD, Professor, Head of the General Surgery Department,
The Vladivistok State Medical University.
2. S.A. Tuzikov, MD, PhD, Professor, Oncology Department, Siberian State Medical University.
© Omsk State Medical Academy
5
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие………………………….
Благодарности………………………...
Участники издания…………………...
CONTENTS
9
11
12
INTRODUCTION…………....……....
ACKNOWLEDGEMENTS…………..
PARTICIPANTS……………………..
Oncological
diseases
of
abdominal cavity organs
“Oncology” Series. Volume 1
Онкологические
заболевания
органов брюшной полости
Серия «Онкология». Книга 1
Модуль 1. ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА
1.1. Эпидемиология………….
1.2. Факторы риска ………….
1.3. Патоморфологическая
характеристика рака желудка……….
1.4. Понятие о раннем раке
желудка ……………..………………..
1.5. Распространение рака
желудка……………………………….
1.6. Диагностика опухолей
желудка.……………………………....
1.7. Инструментальные
методы исследования………………..
1.8. Клинические формы рака
желудка ………………………………
1.9. Классификация рака
желудка по TNM…………………….
1.10. Принципы лечения рака
желудка ………………………………
1.11. Показания к лечению…..
1.12. Отдаленные результаты
лечения рака желудка………………..
1.13. Контрольные
вопросы……………………………….
1.14. Тесты для самоконтроля
1.15.Основная литература…...
1.16.Дополнительная
литература……………………………
15
17
19
the
Chapter 1. GASTRIC NEOPLASMS
1.1. Epidemiology…………….
1.2. Risk factors………………
1.3. Pathology
of gastric cancer……………………….
1.4. The early gastric cancer
concept ………………………………
1.5. Routs of spread of gastric
cancer ………………………………
1.6. Diagnosis of gastric
carcinomas …………………………...
1.7. Instrumental diagnostic
procedures ……………………………
1.8. Clinical staging of gastric
cancer…………………………………
1.9. Gastric cancer staging
according to TNM..……………...……
1.10. Principles of gastric
cancer treatment………………………
1.11. Indications for treatment…
21
24
25
26
27
30
31
33
40
1.12. Remote results of the
gastric cancer treatment ……………...
1.13. Advancement questions...
1.14. Control tests…………….
1.15. Bibliography…………….
42
42
43
46
46
6
9
11
12
15
17
19
21
24
25
26
27
30
31
33
40
42
42
43
46
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Chapter 2. TUMORS OF THE
Модуль 2. ОПУХОЛИ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
2.1. Эпидемиология………..
2.2. Факторы риска...………
2.3. Патоморфологическая
характеристика ………………………
2.4. Клиническая картина ...
2.5. Диагностика опухолей
поджелудочной железы……………...
2.5.1. Неинвазивные
диагностические методы…..………...
2.5.2. Инвазивные
диагностические методы…………….
2.6. Инструментальное и
расширенное обследование больного..
2.7. Дифференциальная
диагностика ………………..………...
2.8. Классификация рака
поджелудочной железы по TNM …..
2.9. Прогностические
факторы ………………………………
2.10. Принципы лечения
рака поджелудочной железы………..
2.10.1. Радикальная
хирургия………………………………
2.10.2. Паллиативная
хирургия………………………………
2.10.3. Особенности
хирургического лечения…………….
2.10.4. Химиотерапия,
лучевое лечение……………………...
2.10.5. Нехирургическое
паллиативное лечение……………….
2.11. Показания к лечению...
2.12. Отдаленные
результаты лечения рака
поджелудочной железы ……………...
47
49
49
50
52
53
54
54
55
57
60
PANCREAS
2.1. Epidemiology…………..
2.2. Risk factors…………….
2.3. Pathology of pancreatic
cancer…………………………………
2.4. Clinical presentation……………..
2.5. Diagnosis of pancreatic
tumors…………………………………
2.5.1. Noninvasive diagnostic
approaches..…………………………...
2.5.2. Invasive diagnostic
approaches………………………….....
2.6. Instrumental and
advanced examination of the patient….
47
49
49
2.7. Differential diagnosis…..
2.8. Staging of pancreatic
cancer according to TNM ……….…...
2.9. Prognosis………………
57
50
52
53
54
54
55
60
61
61
62
2.10. Principles of pancreatic
cancer treatment………………………
2.10.1. Radical surgery……..
62
63
2.10.2. Palliative surgery...…
67
63
67
2.10.3. Peculiarities of the
surgical treatment……..………………
2.10.4. Chemotherapy,
radiation therapy ……………………..
2.10.5. Nonsurgical palliative
therapy………………………………...
2.11. Indications
for treatment…………………………..
2.12. Remote results of the
pancreatic cancer treatment ………….
67
69
69
69
70
7
67
69
69
69
70
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
2.13. Контрольные
вопросы................................................
2.14. Тесты для
самоконтроля………………………...
2.15.Основная литература…
2.16.Дополнительная
литература……………………………
Модуль 3. ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ
3.1. Наиболее часто
встречаемые доброкачественные
образования и предраковые
состояния печени ……………………
3.2. Гистологическая
классификация опухолей печени …..
3.3. Доброкачественные
опухоли печени (клинически
значимые) ……………………………
3.3.1. Гемангиома …………....
3.3.2. Гепатоцеллюлярная
аденома ………….…………………...
3.3.3. Фокальная узловая
гиперплазия ..………………………..
3.4. Первичный рак печени.....
3.4.1. Эпидемиология ……......
3.4.2. Факторы риска….….…..
3.4.3. Патологическая анатомия
3.4.4. Пути метастазирования
и места наиболее характерной
локализации метастазов первичного
рака печени …………………………..
3.4.5. Клинико-анатомическая
классификация первичного рака
печени по TNM (гепато - и
холангиоцелюлярный рак) ………….
3.5. Патологоанатомические
характеристики метастатических
опухолей печени…….……………….
71
2.13. Advancement questions
2.14. Control tests…………..
2.15. Bibliography………….
71
71
73
Chapter 3. TUMORS OF THE LIVER
3.1. The most common
presenting benign neoplasms and
precancerous liver status……………...
75
71
73
74
75
77
77
3.2. Histological classification
of tumors of the liver………………….
3.3. Benign liver tumors
(clinically significant) ………………..
77
78
78
3.3.1. Hemangioma …………..
3.3.2. Liver cell adenoma..…....
77
78
78
79
79
3.3.3. Focal nodular
hyperplasia …………..……………….
3.4. Primary liver cancer……...
3.4.1. Epidemiology …….…....
3.4.2. Risk factors …………….
3.4.3. Pathologic anatomy.……
3.4.4. Routs of metastases
spread and the most common
metastasis localization of the primary
liver cancer……………………………
3.4.5. Clinical-and-anatomical
classification of primary liver cancer
according to TNM (hepato – and
cholangiocellular carcinomas)..………
3.5. Pathologic features of the
metastatic tumors of the liver ...………
80
80
80
80
82
83
83
86
8
80
80
80
80
82
83
83
86
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
3.6. Клиническая картина
первичного рака печени..……………
3.7. Диагностика первичного
рака печени…………………………...
3.8. Инструментальные
методы исследования………………..
3.9. Методы оценки
функционального состояния печени.
3.10. Развитие и прогноз рака
печени…..…………………………….
3.11. Лечение рака печени…...
3.12. Выживаемость при раке
печени ….…………………………….
3.13. Другие первичные раки
печени (редкие формы)……………...
3.13.1. Дифференциальная
диагностика………….……………….
3.13.2. Клиническая картина...
3.14. Метастатическое
опухолевое поражение печени..…….
3.15. Контрольные
вопросы……………………………….
3.16. Тесты для самоконтроля
3.17.Основная литература…...
3.18.Дополнительная
литература……………………………
96
96
3.6. Clinical presentation of
primary liver cancer…………………..
3.7. Diagnosis of primary liver
cancer…………………………………
3.8. Instrumental diagnostic
procedures……………………….……
3.9. Evaluation methods for
liver functional status…………………
3.10. Development and
prognosis for liver cancer……………..
3.11. Treatment of liver cancer....
104
3.12. Survival in liver cancer…..
104
106
3.13. Other primary liver
carcinomas (rare forms)…...………….
106
86
88
91
94
106
106
3.13.1. Differential diagnosis…
3.13.2. Clinical presentation .…
3.14. Metastatic lesion of the
liver…………………………………...
3.15. Advancement questions...
3.16. Control tests…………….
3.17. Bibliography…………….
107
108
109
110
88
91
94
96
96
106
106
107
108
109
110
111
Модуль 4. ОПУХОЛИ ТОЛСТОЙ
И ПРЯМОЙ КИШКИ
4.1. Эпидемиология………….
4.2. Определение термина
«колоректальный рак»..……………..
4.3. Факторы риска
возникновения колоректального рака...
4.4. Современные принципы
скрининга колоректального рака…...
4.5. Клиническая картина……
4.6. Классификации
86
Chapter 4. COLORECTAL
112
114
CANCER
4.1. Epidemiology ……….…...
4.2. Definition for the term
“colorectal cancer”..……………….….
4.3. Risk factors for colorectal
cancer…………………………….…...
4.4. Contemporary screening
principles for colorectal cancer….…....
4.5. Clinical presentation.…….
4.6. Classification of colorectal
116
118
119
120
9
112
114
116
118
119
120
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
колоректального рака……..…………
4.7. Диагностика
колоректального рака……………….
4.8. Дифференциальный
диагноз.………………………………
4.9. Рост и метастазирование..
4.10. Принципы лечения
колоректального рака………….……
4.11. Принципы лечения рака
прямой кишки………………………..
4.12. Расширенная аортоподвздошно-тазовая лимфаденэктомия
при лечении рака прямой кишки ……..
4.13. Лучевая терапия ……….
4.14. Химиотерапия ……...….
4.15. Прогноз и отдаленные
результаты лечения колоректального
рака …………………………………...
4.16. Наблюдение после
лечения……………………………….
4.17. Контрольные
вопросы……………………………….
4.18. Тесты для самоконтроля
4.19. Основная литература…..
4.20. Дополнительная
литература……………………………
121
ИТОГОВЫЕ ТЕСТЫ……………
МАТРИЦЫ ОТВЕТОВ…………
ГЛОССАРИЙ…………………….
БИБЛИОГРАФИЯ………………
ИНТЕРНЕТ РЕСУРСЫ…………
149
160
161
170
171
126
130
131
132
133
139
139
140
cancer…………………………………
4.7. Diagnosis of colorectal
cancer..………………………………..
121
4.8. Differential diagnosis…….
4.9. Growth and metastases…...
4.10. Treatment principles for
colorectal cancer…..………………….
4.11. Treatment principles for
rectal cancer…………………………..
4.12. Extensive aortoiliopelvic
lymphadenectomy in treatment of
rectal cancer…………………………..
4.13. Radiation therapy….……
4.14. Chemotherapy..…………
4.15. Prognosis and remote
results of colorectal cancer treatment....
130
131
126
132
133
139
139
140
140
140
141
141
144
147
4.16. Supervision after
treatment …...…………………………
4.17. Advancement questions...
4.18. Control tests…………….
4.19. Bibliography…………….
141
141
144
147
FINAL TESTS....................................
SAMPLES FOR ANSWERS……….
GLOSSARY…………………………
REFERENCES……………………..
INTERNET RESOURCES…………
149
160
161
170
171
148
10
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Предисловие
В настоящее время онкологические заболевания являются одной из основных
причин смертности во всех странах мира. Россия в этой печальной статистике не является
исключением. Прежде всего это связано с тем, что до сих пор не удается решить проблему
раннего выявления опухолевого процесса и провести радикальное удаление
патологически измененных клеток и тканей организма. Главными причинами запоздалой
диагностики опухолевых заболеваний в нашей стране являются пока ещё недостаточный
уровень подготовки врачей, низкое качество профилактической работы, отсутствие
хорошей материальной базы для ранней диагностики онкопатологии и т.д.
Уже из вышеизложенного очевидно, что решение проблемы должно быть
системным, включающим улучшение подготовки специалистов, совершенствование
диагностического и лечебного комплекса, налаживание полного учета и хранения
информации по всем зарегистрированным случаям онкопатологии.
Исходным звеном
борьбы с онкологическими заболеваниями является
модернизация
системы вузовского и последипломного образования,
подготовка
специалистов, способных самостоятельно получать, анализировать информацию, а в
случае необходимости, принимать решение о тактике ведения пациентов с подозрением
на онкопатологию.
Основы онкологии должны знать все врачи хотя бы уже потому, что
потенциальные пациенты онколога впервые обращаются к врачам разных специальностей
– общей практики, узким специалистам. И их главная задача – первыми проявить
настороженность и заподозрить новообразования. Своевременное выявление заболевания
позволяет сократить до минимума путь больного в специализированный стационар,
провести успешное радикальное лечение, что, в свою очередь, существенно увеличивает
шанс на излечение и полное выздоровление.
Подготовка специалистов с глубокими знаниями в области
онкологии длительный, многоэтапный процесс, требующий времени и значительных материальных
средств и интеллектуальных затрат. При недостатке специализированной информации,
отсутствии современной системы непрерывного образования организовать эффективную
онкологическую службу вряд ли возможно.
В первую очередь для ликвидации дефицита знаний в области онкологии
представляется целесообразным создание доступной для всех врачей учебной литературы
для начального освоения материала, позволяющей свободно ориентироваться в основных
проблемах диагностики, классификации и лечения опухолевых заболеваний. Учебных
пособий такого класса пока мало. Создание их требует серьезных научных занятий
творческих коллективов ученых, врачей, специалистов в области педагогики, психологии,
современных информационных технологий.
11
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Еще в ХV веке итальянский гуманист Лоренцо Валла перечислил пять важных
условий, необходимых для ученых занятий. В начале этого списка стоят «общение с
образованными людьми» и «изобилие книг». Далее следуют «удобное место», «свободное
время» и, наконец, «душевный покой».
Авторам этих строк в полной мере удалось воспользоваться первыми двумя
условиями. В последнее десятилетие, очень нелегкое для научного сообщества в нашей
стране, ученым Омской государственной медицинской академии профессорам
А.И.Новикову, В.К. Косенку,
В.А.Акулинину
выпало удовольствие общения и
сотрудничества с коллегами Медицинского факультета Страсбургского университета им.
Луи Пастера (Франция) Жильбером Массардом, Бeртраном Люде и Жильбером Винсаном.
Главным итогом этого сотрудничества стал выигранный его участниками грант TempusTacis Joint European Project IB_JEP № 26029-2005 «Совместные Европейские проекты»
Европейского Союза в области образования, рассчитанный на три года 1.09.2006 31.08.2009 гг.
Название проекта: «Модернизация образовательных программ для
онкологической службы Омской области». В состав консорциума вошли: с российской
стороны - Омская государственная медицинская академия, Министерство
здравоохранения Омской области, крупнейший за Уралом Клинический онкологический
диспансер г. Омска и Омской области, Алтайский филиал ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина
РАМН. Со стороны европейских партнеров - Медицинский факультет Университета им.
Луи Пастера, г. Страсбург (Франция) и Гуманитарный факультет Люксембургского
университета (Великое Герцогство Люксембург).
Создание консорциума и реализация проекта позволили начать планомерную
работу по созданию серии учебных пособий «Онкология», отвечающих современным
требованиям и образовательным европейским стандартам. На практике
стала
воплощаться одна из приоритетных идей российской образовательной политики в
области медицинского образования – объединение усилий лучших отечественных
ученых и врачей, их европейских коллег в целях интеграции российской высшей школы
в общеевропейское образовательное пространство.
Основной акцент в серии учебных пособиях сделан на наиболее актуальные
проблемы онкологии: абдоминальную и торакальную хирургию, урологию, гинекологию,
опухоли головы, шеи, опухоли мягких тканей и молочной железы.
При подготовке пособий авторами были использованы публикации ведущих
научных школ России, которые определяют развитие современной отечественной
онкологии. Их создателями и руководителями являются видные ученые и хирургионкологи М.И.Давыдов, В.И.Чисcов, Ю.С.Сидоренко, В.П.Харченко, В.С.Савельев,
В.Д.Федоров, Г.И.Воробьев. Создатели пособий также учли
наработки крупных
специалистов в области подготовки медицинских кадров по онкологии А.А.Шайна,
Б.И.Полякова, В.Г.Черенкова.
12
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Большинство авторов являются воспитанниками омской школы хирурговонкологов, созданной в 80-годы академиком РАМН профессором Л.В.Полуэктовым.
В пособиях получил отражение богатый опыт, который был приобретен
участниками проекта с российской стороны во время стажировок в клиниках и на
кафедрах Медицинского факультета Страсбургского университета, в лабораториях
психологии и психофизиологии Люксембургского университета.
В работе над книгами авторскими коллективами были использованы новейшие
достижения педагогической науки. Ключевым принципом построения всех учебных
пособий является компетентностный подход. В концепции этого подхода стержневым
показателем уровня квалификации слушателя считается его профессиональная
компетентность. В понятийном аппарате педагогики этот термин употребляется для
выражения достаточного уровня усвоения изученного материала и определяется
глаголами – иметь представление, знать, уметь.
Структура пособий представлена в виде взаимосвязанных модулей, тем, разделов в
соответствии с принятой авторами логикой организации, построения учебного материала.
Каждый модуль как учебный пакет содержит концептуальную единицу учебного
материала, состоящую из теоретической части, рекомендаций по организации
самостоятельной работы, рубежного самоконтроля (самопроверка знаний) и итогового
контроля в тестовой форме.
Издания хорошо иллюстрированы цветными схемами, рисунками и фотографиями,
что позволяет читателям лучше воспринимать изложенный материал и повышать
эффективность его запоминания.
В соответствии с проектом все книги опубликованы как на бумажных носителях,
так и в электронном формате на образовательном сервере ОмГМА в открытом для
медицинской и широкой читательской общественности доступе.
Благодарности
Участники консорциума и авторские коллективы выражают благодарность
Европейской Комиссии по вопросам образования и культуры (Брюссель, Бельгия) и
Европейскому Фонду Образования (European Training Foundation ETF) (Турин, Италия)
за финансовую помощь в виде гранта и за координацию работы программы.
Мы также выражаем благодарность Национальному офису ТЕМПУС в Российской
Федерации, в частности его директору Олейниковой Ольге Николаевне, за
информационную и консультационную поддержку проекта.
Разработчики идеи проекта
В.А.Акулинин – проректор ОмГМА, руководитель Центра международных отношений и
информационных технологий Омской государственной медицинской академии,
профессор, куратор программы Tempus-Tacis «Совместные Европейские проекты» (JEP).
13
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Проект: «Модернизация образовательных программ для онкологической службы в
Омской области».
Жильбер Массард – профессор Медицинского факультета Университета им. Луи Пастера,
г. Страсбург, куратор программы Tempus-Tacis «Совместные Европейские проекты»
(JEP). Проект: «Модернизация образовательных программ для онкологической службы в
Омской области».
В.К.Косенок – заведующий кафедрой онкологии Омской государственной медицинской
академии, профессор.
А.П.Ахрамович – Центр международных отношений и информационных технологий
Омской
государственной
медицинской
академии,
заместитель
начальника
международного отдела, врач.
Авторы-составители учебных пособий – преподаватели Омской государственной
медицинской академии, Медицинского факультета Университета им. Луи Пастера,
Гуманитарного факультета Люксембургского университета, практикующие врачи
Клинического онкологического диспансера г. Омска и Омской области, Университетских
госпиталей Университета им. Луи Пастера, г. Страсбург.
Редакционная коллегия
Главные редакторы:
А.И.Новиков – руководитель редакционной коллегии, ректор Омской государственной
медицинской академии, профессор, Заслуженный врач РФ, г. Омск
Бертран Люд – декан (ректор) медицинского факультета Университета им. Луи Пастера,
профессор, г. Страсбург
Фернан Антон - профессор Гуманитарного факультета Люксембургского университета, г.
Люксембург
Н.В.Румянцев - главный врач Клинического онкологического диспансера г. Омска и
Омской области, г. Омск
Научные редакторы:
В.К.Косенок – заведующий кафедрой онкологии Омской государственной медицинской
академии, профессор
Жильбер Массард – профессор Медицинского факультета Университета им. Луи Пастера
В.А.Акулинин – проректор, руководитель Центра международных отношений и
информационных технологий Омской государственной медицинской академии,
профессор
С.С.Степанов – Омская государственная медицинская академия, д.м.н.
Н.Б.Водолазский
– начальник Отдела информационных технологий
Омской
государственной медицинской академии, доцент, преподаватель высшей школы
14
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Переводы
С.А.Писклакова – переводчик Центра международных отношений и информационных
технологий Омской государственной медицинской академии
Издательская группа:
А.В.Мыцик – руководитель издательской группы, аспирант Омской государственной
медицинской академии, врач, инженер-программист
А.А.Рассказов – разработчик и администратор WEB - сайта http://tempus.omsk-osma.ru,
инженер-программист Центра международных отношений и информационных технологий
Омской государственной медицинской академии
15
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Онкологические заболевания органов брюшной полости
·
·
·
·
Опухоли желудка
Опухоли поджелудочной железы
Опухоли печени
Опухоли толстой и прямой кишки
16
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Модуль 1. ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА
Mutter et Marescaux. Faculte de medecin de Strasbourg: Prs.
И.И.Минаев. Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области, г.
Омск, к.м.н.
А.К Качур. Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области, г. Омск,
ординатор
Требования к уровню усвоения содержания учебного материала
Слушатель должен иметь представление
1
О мировых и национальных эпидемиологических и статистических показателях
заболеваемости раком желудка.
2
Об удельном весе рака желудка в структуре онкологической заболеваемости
региона, тенденциях в изменениях эпидемиологических показателей
3
О факторах риска, влиянии экзогенных и эндогенных
наследственных факторов в заболевании раком желудка
4
О предраковых заболеваниях
желудка
5
О профилактике рака желудка, о значении диспансерного наблюдения за
больными предраковыми заболеваниями желудка
6
О группах повышенного риска (по полу, возрасту, месту проживания, профессии)
желудка, факторах риска
канцерогенов,
заболевания раком
Слушатель должен знать
1
Патоморфологию. Понятие о раннем раке желудка
2
Формы роста опухолей желудка. Дисплазии и рак желудка
3
Разновидности
классификацию
4
Клиническую картину рака желудка в зависимости от периода развития,
локализации поражения и формы роста
5
Особенности клиники рака на фоне хронических заболеваний желудка
6
Основные пути метастазирования рака желудка
7
Стадии рака желудка. Варианты возможных осложнений опухолевого процесса
8
Методы
клинической
и
лабораторной
инструментальные, эндоскопические, лучевые
9
Показания к лечению рака желудка
наиболее
распространенных
17
опухолей
диагностики
желудка,
рака
их
желудка:
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
10
Методы
лечения
симптоматические)
(хирургические,
11
Виды оперативных вмешательств, значимость лимфодиссекции
12
Прогнозируемые результаты лечения в зависимости от стадии процесса
13
Классификацию
осложнения
14
Психологические аспекты диагностики и лечения больных раком желудка
15
Правовые и деонтологические нормы общения с пациентом и его родственниками
противоопухолевых
комбинированные,
препаратов,
механизм
паллиативные,
их
действия,
Слушатель должен уметь
1
Собирать жалобы, анамнез, в том числе и наследственный
2
Выполнять осмотр больного с оценкой общего состояния. Проводить анализ
болевых ощущений, нарушений функций желудка и возникших патологических
выделений
3
Пальпировать и определять состояние периферических лимфоузлов, печени
4
Пальпировать живот на наличие асцита, увеличения размеров замещенного
опухолью или стенозированного желудка, оценивать тургор тканей, состояние
компенсации органов и систем
5
Составлять рациональный план обследования с учетом сопутствующей
патологии
6
Оценивать заключение эндоскопического, морфологического, УЗИ и
рентгенологического исследованиий, результатов лабораторной диагностики
7
Определять стадию заболевания
8
Определять тактику лечения, прогноз.
9
Сообразно избранной тактике на практике осуществлять лечение
(хирургическое, комбинированное, паллиативное, симптоматическое).
10
Решать деонтологические задачи и психолого-педагогические проблемы,
связанные со сбором информации о пациенте, его информировании о болезни и
тактике лечения
11
Обучать больного адекватному отношению к болезни и действиям медицинского
персонала
18
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
1.1. Эпидемиология
На сегодняшний день рак желудка остается одной из наиболее актуальных
проблем современной онкологии. Это обусловлено как частотой выявления заболевания,
так и разнообразием клинических проявлений и вариантов течения. Несмотря на
некоторые успехи в ранней диагностике, абсолютное большинство пациентов попадают
на лечение уже в местно распространенной или даже в дессиминированной фазе
заболевания.
Ежегодно на земном шаре заболевает раком желудка более 1 миллиона человек.
Максимальный уровень заболеваемости раком желудка отмечен у мужчин Японии (114,7),
а минимальный – у белых женщин США (1,3), Франция – Нижний Рейн (мужчины – 12,2,
женщины – 4,9). Высокая заболеваемость раком желудка зарегистрирована в Китае,
Белоруссии, России, Эстонии, Латвии, Новой Зеландии (маори).
В России в структуре онкологической заболеваемости рак желудка занимает 5,4%
от всех выявленных злокачественных новообразований и прочно удерживает 3-е место
после рака легкого и кожи с тенденцией к снижению. Интенсивный показатель
заболеваемости в 2001 году составил 32,7 на 100000 населения, а смертность - 29,7.
Среднегодовая убыль уровня смертности составила 2,1% с 1992-2001 годы. Абсолютное
число выявленных больных с раком желудка в России в 2006 году составило 39459
человек. Наибольшее количество больных раком желудка составляют лица в возрасте от
50 до 60 лет, мужчины болеют в два раза чаще, чем женщины (рис. 1, 2).
В Омской области показатель заболеваемости раком желудка в 2006 году составил
28,8 на 100000 населения, абсолютное число выявленных больных 587, из них выявлено в
4 стадии заболевания 51%. На учете в Омском областном клиническом онкологическом
диспансере состоит 1455 пациентов, из них прожили более 5 лет 637. По городу Омску в
2006 году количество выявленных больных составило 362, интенсивный показатель
заболеваемости равен 31,8 на 100000, смертности – 25,0.
Во Франции рак желудка занимает 5-ое место по частоте встречаемости и приводит
к 9000 летальных случаев в год.
19
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
10,38
21,4
10,9
24,03
8,05
19,87
28,6
В мире
Более развитые
Менее развитые
Япония
69,2
25,09
Корея
70,02
Женщины
Мужчины
17,47
Китай
30,13
18
Россия
43
3,02
7,01
США
0 10 20 30 40 50 60 70 80
%
Рис. 1. Заболеваемость раком желудка (относительный показатель в сравнении с
другими онкологическими заболеваниями, %) в различных странах мира.
7,81
В мире
15,02
7,73
10,1
7,8
15,32
13,8
Более развитые
Менее развитые
Япония
31,24
17,92
Корея
43,31
Женщины
Мужчины
13,02
Китай
27,04
15
Россия
36
2,33
4,53
США
0
10
20
30
40
50
%
Рис. 2. Смертность от рака желудка (относительный показатель в сравнении с другими
онкологическими заболеваниями, %) в различных странах мира.
20
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
В современных условиях наметился ряд устойчивых тенденций в развитии
опухолей желудка. Снижается уровень заболеваемости раком желудка в западных
странах с высоким уровнем жизни, а в Японии высокий уровень заболеваемости
сохраняется. Необходимо отметить существующие различия диагностических критериев
рака желудка у японских и западных патологоанатомов. В Японии принято
диагностировать рак желудка, руководствуясь нуклеарными и структурными
цитологическими критериями, даже в отсутствии инвазии, как это принято на Западе.
Такой подход естественно оказывает влияние как на уровень заболеваемости, так и на
эффективность лечения рака желудка.
На фоне общей тенденции снижения заболеваемости растет число случаев рака
кардии желудка. Число аденокарцином кардиальной локализации в настоящее время
имеет тенденцию к увеличению. Это является вторичным процессом, связанным с
дисплазией слизистой дистального отдела пищевода, возникающей из-за кардиоэзофагиального рефлюкса. Развитие этого процесса является независимым от наличия НР
(Helicobacter pylori).
Количество аденокарцином дистального отдела желудка в настоящее время
уменьшается. Это связано с эрадикацией НР, что коррелирует со снижением количества
дистальных атрофических гастритов. Результаты лечения и прогноз при кардиальной
локализации рака хуже, чем при дистальных процессах. Средняя пятилетняя
выживаемость при раке кардиального отдела составляет 10%.
1.2. Факторы риска
Рак желудка возникает на фоне ранее существовавших поражений, которые
необходимо обнаружить в анамнезе и при опросе больного:
1. Хронический атрофический гастрит (тип А – аутоиммунный, тип В –
бактериальный, АВ – тип смешанный, С – тип химический – как результат рефлюксной
болезни, возникающей вследствие резекции желудка и ваготомий по поводу
доброкачественных процессов).
При развитии кардиоэзофагеального рака рефлюкс-гастрит имеет ведущее
этиопатогенетическое значение.
2. Болезнь Бримера. Это атрофия желез слизистой желудка и ее кишечная
метаплазия, увеличивающая риск возникновения рака.
3. Болезнь Менетрие – гипертрофический гастрит, в 10% случаев перерождается в рак.
4. Желудочные полипы. Редко, но возможно злокачественное перерождение.
5. Оперированный желудок. На сегодняшний день принято считать, что существует
риск возникновения рака через 15 лет после резекции желудка, этот риск увеличивается в
8 раз через 25 лет.
6. Язвы желудка. Существует четкая корреляция между язвенными поражениями и
раком желудка, что требует систематического взятия биопсий. В то же время не было
21
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
достоверно доказано озлокачествление хронических язв, есть также мнение, что
некоторые локальные хронические язвенные поражения слизистой желудка имеют
изначально опухолевую природу.
7. Пищевые факторы. Играют определенную роль в развитии рака желудка. Это
было доказано на примере японцев, иммигрировавших в США. Частота возникновения
рака желудка у них достоверно снизилась, по сравнению с их соотечественниками,
живущими в Японии. Канцерогены, вызывающие рак желудка, были определены, ими
являются производные нитритов (нитрозамины), соленое и сушеное мясо и рыба. Роль
алкоголя и табака не была доказана в развитии рака желудка.
8. Генетическая предрасположенность – наследственные данные о наличии рака
желудка у ближайших родственников.
9. Инфицированность НР – по классификации ВОЗ Helicobacter pylori относится к
группе I – явные канцерогены, японскими исследователями НР обнаружен у 86% больных
с карциномой in situ и не менее чем у половины обследованных с ранним раком желудка
диффузного типа. Установлено, что длительная персистенция этих бактерий в слизистой
оболочке желудка (30-40 лет) при наличии генетической предрасположенности создает
условия для реализации канцерогенного потенциала различных факторов окружающей
среды. Исходя из этого, можно говорить о том, что ключом к решению проблемы рака
желудка является профилактика и лечение хеликобактерного гастрита и ассоциированных
с ним заболеваний у детей и лиц молодого возраста. В настоящее время также доказана
связь между инфицированием НР с желудочной MALT – лимфомой (рис. 3, 4, 5).
10. Предраковые изменения слизистой желудка – дисплазии с тремя признаками:
клеточной атипией, нарушением дифференцировки клеток, дезорганизацией структуры
слизистой оболочки. Различают степени дисплазии: слабая, умеренная и тяжелая. Чем
выраженнее диспластические изменения в эпителии, тем больше вероятность перехода
дисплазии в рак.
Штаммы
(CagA?)
Острый и хронический
гастрит
Пролиферация
эпителия
Митотические
ошибки
Генетические особенности
хозяина (человека) полиморфизм генов
Пищевые мутагены
Мутагены, связанные с
факторами воспаления
МУТАЦИИ
Пищевые
антиоксиданты
Репарация ДНК
РАК
ЖЕЛУДКА
Рис. 3. Роль Н.pylori в канцерогенезе.
22
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Распространенность инфекции H.pylori
ВЫСОКАЯ
НИЗКАЯ
Россия - 80-100%
Китай - 80-100%
Япония - 70-95%
Алжир - 70-95%
Коста-Рика - 70-95%
Эквадор - 70-95%
Чили - 70-95%
Австралия - 4%
Бельгия - 5%
Великобритания - 9%
Канада - 13,6%
Израиль - 15%
Франция - 20%
США - 23%
Смертность > 30 на 100000
населения
Смертность < 10 на 100000
населения
Рис. 4. Соотношение смертности от рака желудка и инфицированности Н.pylori
1.3. Патоморфологическая характеристика рака желудка
Формально диагноз РЖ возможно поставить только после проведения
гистологического исследования. Макроскопически выделяют:
1) гранулирующую форму, 2) экзофитные кровоточивые формы, 3) язвенные и 4)
инфильтративные подслизистые формы.
Микроскопически типичный вид рака желудка - это аденокарцинома различной
степени дифференцировки до 95% от всех раков. Кроме них выделяют:
- плоскоклеточный рак (1%),
- аденоакантому (1%),
- карциноидные опухоли (1%),
- мезенхимальные опухоли стенки желудка – GIST (гастроинтестинальные
стромальные опухоли – лейомиосаркомы, нейрогенные опухоли, липосаркомы,
шванномы) (от 1 до 3 %),
- экстранодулярные лимфосаркомы желудка MALT (Mucosa Associated Lymphoid
Tissue).
По классификации Бормана (1926 г.) все опухоли разделяются по типу роста на
следующие типы:
- грибовидный или полиповидный,
- экзофитно-изъязвленный или блюдцеобразный,
- язвенно-инфильтративный тип,
- диффузно-инфильтративный тип (linitis plastic).
Локализация опухоли в желудке имеет свои закономерности и некоторую
прогностическую значимость. Наиболее часто встречается рак антрального отдела
желудка и пилорического канала более 40% случаев. Второй по частоте – рак тела
23
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
желудка либо антрального отдела с распространением на тело – около 30% наблюдений.
Вдвое реже наблюдается рак проксимального отдела желудка, часто с распространением
инфильтрации на нижнюю треть пищевода – так называемый кардиоэзофагеальный рак –
его частота не превышает 20%. Чаще опухоль возникает на малой кривизне 20-25% и
значительно реже на большой – около 3%. Относительно часто (более 2%) в желудке
отмечается мультицентричный рост опухоли. Более благоприятный прогноз при раке
дистального отдела желудка – 5- летняя выживаемость превышает 30%. Промежуточное
положение занимает рак тела желудка – 25 – 30%, наименее благоприятно протекает рак
проксимального отдела желудка, особенно при распространении инфильтрации на
пищевод – выживаемость около 20 и 15% соответственно.
По классификации Лаурена выделяют два типа рака желудка: это опухоли
кишечного (интестинального) типа – аденокарциномы разной степени дифференцировки и
рак желудка – диффузного типа, он может принимать низкодифференцированные формы
(недифференцированный рак, низкодифференцированная аденокарцинома, перстневидноклеточный рак), как крайняя степень – пластический линит, т.е. тесно расположенные
злокачественные клетки в глубине фиброзной стромы. Прогноз в таком случае крайне
неблагоприятный.
Диффузный тип рака связан с генетической предрасположенностью человека,
характер питания не играет ведущей роли в его возникновении. Интестинальный рак
зависит от поступления с пищей и образования в желудке канцерогенных веществ и от
регургитации желчи из двенадцатиперстной кишки.
Стадии формирования рака желудка и патоморфологические аспекты этого
процесса показаны на рис. 5-8.
Атрофический Hp-ассоциированный гастрит наиболее частое предраковое состояние
Нормальная слизистая
ß
Хронический активный гастрит
ß
Атрофический гастрит
ß
Кишечная метаплазия (тип I, II, III)
ß
Дисплазия
ß
Рак желудка
Рис. 5. Каскад предраковых изменений слизистой оболочки желудка при формировании
рака желудка (патоморфологические аспекты).
24
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 6. Каскад повреждения слизистой оболочки желудка при формировании рака
желудка (патоморфологические аспекты).
Неизмененная
слизистая оболочка
Поверхностный
гастрит
Атрофический
гастрит
Метаплазия
H.pylori
Погрешности
питания
Дисплазия
Карцинома
Рис. 7. Морфогенез рака желудка.
25
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 8. Уровни опухолевой инвазии при раке желудка.
1.4. Понятие о раннем раке желудка
При поражении раком слизистой оболочки и подслизистого слоя (рис. 6) пятилетняя
выживаемость составляет 80-100%, а поражение более глубоких слоев, особенно серозного,
резко ухудшает отдаленные результаты лечения, что связано с особенностями строения
лимфатической сосудистой сети в стенке органа и характера опухолевого распространения. В
связи с этим в прогностических целях выделяется ранний рак желудка, который
характеризуется стадией, при которой возможно его излечение.
Как правило, это поражение слизистой без инвазии и без метастазирования:
малигнизированный полип, малигнизация в хронической язве желудка. Постановка
диагноза возможна только после гистологического исследования удаленного препарата.
Согласно эндоскопической классификации ранние раки подразделяются на три типа.
I – выбухающий, или приподнятый, составляет около 13%;
II – поверхностный рак (подтип а – бляшковидный – 16%, подтип в – плоский 2%,
подтип с – западающий, эрозивный – 59%);
III – подрытый, или язвенный – 10%.
При раке, поражающем лишь слизистую оболочку желудка, возможно
эндоскопическое удаление опухоли. Для проведения такого лечения необходимо наличие
высокоразрешающего эндоскопического ультразвукового томографа, который позволяет
отчетливо визуализировать все слои стенки желудка и определять глубину инвазии
опухоли. При наличии тяжелых сопутствующих соматических заболеваний и пожилом
возрасте пациента диагностика раннего рака желудка дает возможность проведения
лазерной фотокоагуляции опухоли в пределах неизмененной слизистой оболочки.
26
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
1.5. Распространение рака желудка
Рак желудка более чем в 90% случаев является аденокарциномой (злокачественная
пролиферация клеток), которая развивается из желудочного эпителия. Сначала опухоль
растет местно, затем распространяется на брюшину, поражает лимфоузлы, и возникают
отдаленные метастазы.
Распространение опухоли происходит:
1. По протяжению. Распространение рака желудка на соседние органы. Брюшина
является первым органом, подверженным поражению, далее рак прорастает в печень,
поджелудочную железу, диафрагму.
2. Лимфогенное распространение. В первую очередь рак распространяется на
ближайшие перигастральные лимфоузлы, затем на отдаленные лимфоузлы. Поражение
надключичного лимфоузла слева (метастаз Вирхова-Траузера) свидетельствует о
генерализации процесса. Недавняя классификация Международного Противоракового
Союза отдает предпочтение в прогнозе не количеству пораженных лимфоузлов, а их
зональности.
Японским обществом по изучению рака желудка была разработана классификация
групп лимфатических узлов, наиболее часто поражаемых метастазами. Ими описано 20
групп
регионарных
лимфоузлов,
в
которые
последовательно
происходит
метастазирование. Частота поражения различных групп регионарных лимфатических
узлов зависит от локализации первичной опухоли и происходит поэтапно от N1 до N3.
Первый этап: перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном
аппарате желудка.
Второй этап: забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по ходу ветвей
чревного ствола (по ходу левой желудочной артерии, общей печеночной артерии,
чревного ствола, в воротах селезенки, по ходу селезеночной артерии.
Третий
этап:
лимфоузлы
гепатодуоденальной
связки,
ретропанкреатодуоденальные, по ходу верхней брыжеечной артерии, в корне брыжейки
поперечноободочной кишки, по ходу среднеободочной артерии, парааортальные узлы на
разных уровнях аорты.
С учетом группировки лимфатических узлов по последовательности их
метастазирования при раке желудка было определено понятие трех степеней
радикальности лимфодиссекции (моноблочное удаление всего лимфатического аппарата в
пределах фасциальных футляров).
3. Гематогенное распространение. Этот путь распространения ответственный за
возникновение метастазов в печени и легких.
4. Особый путь распространения. Некоторые исследователи относят этот вариант
также к лимфогенному пути распространения. В органы малого таза - метастаз
Крукенберга в яичники, метастаз Шницлера в брюшину Дугласова кармана, узелок
медсестры Жозеф в пупок.
27
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
1.6. Диагностика опухолей желудка
К сожалению, у 75% первично выявленных больных заболевание диагностируется
в III – IV стадии, что предопределяет неудовлетворительные результаты лечения. Частота
обнаружения ранних форм рака желудка не превышает 10-20%, а у 83% больных при
первично выявленном раке желудка уже существуют регионарные метастазы. Программы
скрининга рака желудка не работают нигде, кроме Японии, там исследование проводится
на специально модифицированном флюорографическом аппарате в рамках общей
программы медицинских обследований. Первичной профилактике рака желудка мешает
отсутствие четкого специфического причинного фактора.
Диагностика рака желудка основывается на сборе жалоб, данных анамнеза,
направленных на обнаружение предраковых состояний, на данных клинического
обследования и дополнительных методах исследования, направленных на визуализацию
опухоли и получение морфологической верификации.
Клиническая диагностика рака желудка
Клинически рак желудка может проявляться в виде болезненности в эпигастрии,
сочетающейся с потерей веса, которая наблюдается в 60-80% случаев на момент
постановки диагноза. Тем не менее, клинические симптомы чаще всего являются
скудными и непатогномоничными и возникают на поздних стадиях заболевания.
Общие проявления: 1) нарушение общего состояния, 2) похудание, 3) анорексия,
4) тошнота, 5) рвота.
Местные проявления: 1) боль в эпигастрии, 2) мелена, 3) диарея, 4) дисфагия при
кардиальной локализации, 5) рвота при пилорической локализации.
Лабораторные признаки: 1) анемия, 2) воспалительный синдром.
Паранеопластические проявления: 1) флебит нижних конечностей, 2) лихорадка.
Клинические проявления на момент постановки диагноза чаще всего отсутствуют,
при клиническом обследовании следует сконцентрироваться на следующем:
1. Наличие пальпируемых объемных образований в эпигастрии – признак
запущенного процесса.
2. Пальпация печеночных метастазов.
3. Наличие асцита – свидетельствует о перитонеальном карциноматозе.
4. Проведение гинекологического обследования на наличие метастазов в яичники
опухоли Крукенберга. Ректального исследования
с целью определения метастаза
Шницлера.
5. Наличие метастаза в левой надключичной области: лимфоузел (метастаз
Вирхова-Траузера), пальпация области пупка – метастаз Жозеф.
28
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
1.7. Инструментальные методы исследования
Гастроскопия. В 95% случаев проведение эндоскопического исследования
позволяет подтвердить диагноз рака желудка. С его помощью возможно (рис. 9):
1) описать макроскопический вид и характер роста опухоли,
2) уточнить размер и локализацию опухоли,
3) определить объем последующего хирургического вмешательства,
4) выполнить биопсию для гистологической верификации опухоли.
Эндоскопическое исследование желудка позволяет определить характер роста
(экзофитный, язвенный, инфильтративный). Количество биопсий должно быть
многочисленно (до 10), с различных участков зоны поражения для более точного
диагноза. Наконец, эндоскопия позволяет определить локальное распространение
опухоли, в частности переход на пищевод при раке кардиального отдела желудка и на
двенадцатиперстную кишку при раке пилорического отдела. Также возможно оценить
степень стеноза просвета органа. Применение эндоскопической послойной сонографии
позволяет оценить структурные изменения в стенке желудка.
С помощью эндоскопических методов можно проводить хромогастроскопическую
верификацию рака желудка. Метод основан на дополнительной окраске слизистой
оболочки желудка различными красителями (рис. 9, 10, 11).
А
Б
Рис. 9. Слизистая оболочка желудка при эндоскопическом выявлении рака желудка. А полиповидный рак желудка, Б - поверхностно-вдавленный тип рака желудка.
Рис. 10. Слизистая оболочка желудка с участками кишечной метаплазии.
Эндоскопия, окраска раствором метиленового синего.
29
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 11. Слизистая оболочка желудка при раннем раке желудка, эндоскопия, окраска
индигокармином. Стрелка - зона опухоли.
УЗИ органов брюшной полости. Необходимо проводить для выявления асцита,
забрюшинных лимфоузлов и метастазов в печень.
Компьютерная томография. Высокоинформативный метод исследования,
позволяющий визуализировать утолщение стенки желудка, вовлечение лимфоузлов и
распространение на соседние органы (рис. 12).
Рис. 12. Инфильтративный рак тела желудка, компьютерная томография.
Рентгенконтрастное исследование. В настоящее время не имеет преимуществ
перед гастроскопией высокого качества (рис. 13). Основные рентгенологические
симптомы: дефект наполнения, наличие аперистальтических зон, атипичный рельеф
слизистой при инфильтрации мышечного слоя.
30
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рак желудка,
верхняя треть
Рак желудка,
средняя треть
Рак тела желудка,
вид «песочных» часов
Рак желудка,
нижняя треть
Рак кардиального отдела желудка
с переходом на пищевод
Дефект наполнения по малой
кривизне желудка
Декомпенсированный стеноз выхода
из желудка
Рис. 13. Рентгенологическая диагностика рака желудка.
31
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Ультразвуковое
эндоскопическое
исследование.
Позволяет
определить
эндофитное распространение опухоли и увеличенные регионарные лимфоузлы. Это
исследование становится все более распространенным и рутинным, позволяет проводить
раннюю диагностику и определять глубину инвазии опухоли.
Опухолевые маркеры. В частности раковый эмбриональный антиген: СЕА, СА 72.4
и СА 19.9 могут иметь диагностическое значение в послеоперационном периоде.
Недостатком является их неспецифичность.
Рентгенография органов грудной клетки. Позволяет определить наличие
метастазов в легких.
Существуют федеральные стандарты диагностики рака желудка, они включают
обязательные процедуры обследования.
1.
Врачебный осмотр.
2.
Рентгенография органов грудной клетки.
3.
Стандартная ЭКГ.
4.
Рентгенография желудка.
5.
Эндоскопическое ЭФГДС исследование с биопсией (цитологическое и
гистологическое исследование).
6.
Лапароскопия.
7.
Ультразвуковое исследование абдоминальное и органов таза.
8.
Консультация гинеколога, терапевта, анестезиолога, заведующего
отделением.
9.
Консилиум в составе хирурга, радиолога, химиотерапевта.
10.
Исследование крови на резус-фактор, на австралийский антиген.
11.
Определение группы крови.
12.
Реакция Вассермана.
13.
Определение антител к ВИЧ.
14.
Общий анализ крови и мочи.
15.
Биохимический анализ крови.
Остальные необходимые исследования выполняют при первичном обследовании и
по показаниям.
1.8. Клинические формы рака желудка
Рак желудка может проявляться в виде различных форм.
1. В зависимости от локализации: в настоящее время наиболее часто встречается
рак пилорического отдела, приводящий к стенозу привратника. Рак тела желудка является
малосимптомным и проявляется поздно, в виде желудочного кровотечения или анемии.
Рак кардии вызывает раннюю дисфагию и имеет неблагоприятный прогноз.
2. В зависимости от гистологического типа. Самый частый вид рака желудка – это
аденокарцинома (более 90% случаев). Выделяют и другие гистологические типы рака желудка
32
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
– лимфома Ходжкина (8% случаев рака желудка) лечение этого типа вариабельно: хирургия,
химиотерапия, лучевая терапия, комбинированное лечение. Другие гистологические варианты
встречаются редко и представлены саркомами, карциноидами и редкими локализациями
меланомы и метастатическим поражением желудка.
3. В зависимости от этиологии. Различают рак, возникший на фоне ранее
существовавших предраковых состояний (болезнь Бримера, болезнь Менетрие), рак
культи желудка.
1.9. Классификация рака желудка по TNM
Для унификации стадирования распространенности рака желудка предложена
международная классификация по системе TNM.
T – первичная опухоль (рис. 14, 15):
Tx – степень инвазии не установлена.
T0 – первичная опухоль не определяется.
Tis – carcinoma in situ.
T1 – опухоль ограничена слизистым и подслизистым слоем.
T2 – инвазия до субсерозной оболочки.
T3 – прорастание висцеральной брюшины без инвазии в соседние органы.
T4 – распространение на соседние органы.
N – регионарные лимфатические узлы (рис. 16):
Nx – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 – нет признаков метастазирования в регионарные лимфатические узлы.
N1 – имеются метастазы в 1-6 регионарных лимфатических узлах.
N2 – имеются метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах.
N3 – метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических узлах.
Только для распространенных форм рака желудка
Тип I - полиповидная
опухоль
Тип II - изъязвленная
опухоль
Тип III - инфильтративноязвенная форма
Тип IV - диффузноинфильтративная форма
Рис. 14. Классификация по Borman.
33
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 15. Классификация по символу Т.
Рис. 16. Признаки метастазирования в регионарные лимфатические узлы.
34
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
M – отдаленные метастазы
Mx – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
M0 – нет признаков отдаленных метастазов
M1 – имеются данные о наличии отдаленных метастазов (клинические,
рентгенологические, интраоперационные - включая экстрарегионарные лимфоузлы).
В зависимости от сочетания символов, характеризующих опухоль, определяется
стадия процесса (табл. 1).
Таблица 1
Стадии рака желудка на основании TNM
Стадия
0
Ia
Ib
II
IIIa
IIIb
IV
T
Tis
T1
T1
T2
T1
T2
T3
T2
T3
T4
T3
T4
T1, T2, T3
Любая T
N
N0
N0
N1
N0
N2
N1
N0
N2
N1
N0
N2
N1, N2, N3
N3
Любая N
M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
1.10. Принципы лечения рака желудка
Единственным радикальным способом лечения рака желудка является
хирургическое лечение (рис. 17).
Целью хирургического вмешательства является удалить опухоль в пределах
здоровых тканей (резекция R0) в едином блоке с удалением связочного аппарата,
содержащего лимфоузлы первого и второго этапов первых трех коллекторов лимфооттока
(рис. 18).
Существует разделение характера выполненных хирургических вмешательств:
1) радикальные операции (тип А) – отсутствие резидуальной опухоли с высокой
вероятностью полного излечения,
2) условно-радикальные операции (тип В) – отсутствие резидуальной опухоли, но
при вероятности наличия субклинических опухолевых очагов,
3) паллиативные операции (тип С) – наличие резидуальной опухоли.
35
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Показания:
1) экзофитная опухоль
верхней трети желудка, не
распространяющаяся на
розетку кардии
Показания:
1) экзофитный рак нижней
трети желудка,
2) небольшие опухоли
пилороантрального отдела,
3) маленькая экзофитная
опухоль средней трети
желудка
эндоскоп
опухоль
колпачек
диатермическая
петля
мышечный
слой
Рис. 17. Различные типы оперативного удаления опухоли желудка.
36
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
а
б
1 - левые паракардиальные, 2 - правые паракардиальные, 3 малой кривизны желудка, 4 - большой кривизны желудка, 5 надпривратниковые, 6 - подпривратниковые
7 - вдоль левой желудочной артерии, 8 - вдоль общей
печеночной артерии, 9 - вокруг чревного ствола, 10 - ворот
селезенки, 11 - вдоль селезеночной артерии
12 - печеночнодвенадцатиперстной связки
кишки, 13 ретропанкреатические, 14 корня брыжейки,
15 - средней ободочной
артерии,
16 - парааортальные,
17 - нижние
параэзофагеальные,
18 - диафрагмальные
в
Рис. 18. Лимфатические узлы первого (а), второго (б) и третьего (в) порядка.
37
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Тип С подразделяется на:
R0 – отсутствие макро – и микроскопической резидуальной опухоли;
R1 – наличие микроскопической резидуальной опухоли (как правило, по линии
резекции либо при удалении препарата с наличием периорганного или перинодального
опухолевого роста);
R2 – наличие макроскопической резидуальной опухоли (остаточные опухолевые
узлы либо инфильтраты, описанные в протоколе операции).
Расширенные хирургические операции с обширной лимфоаденэктомией, которые
считались эталоном еще несколько лет назад, сейчас мало применяются. Последними
клиническими исследованиями показана рациональность проведения более ограниченных
вмешательств:
1. Ограниченные резекции при поверхностных опухолях, не прорастающих
подслизистую оболочку.
2. Дистальные резекции при опухолях небольшого размера, расположенных в
антральной части, и хорошо отграниченных.
3. Тотальные гастрэктомии для опухолей в теле желудка, имеющих
инфильтративный рост.
4. Проксимальные резекции при раке кардиального отдела желудка.
После гастрэктомий предпочтительно выполнение пищеводно-тонкокишечного
анастомоза по Roux.
Существуют федеральные стандарты лечения: рак желудка, стадия III.
Хирургическое лечение:
1) дистальная субтотальная резекция желудка (рис. 17), с последующей
реконструкцией (рис. 19),
2) проксимальная субтотальная резекция желудка (рис. 17),
3) гастрэктомия.
1
Рис. 19. Способы реконструкции после
дистальной резекции желудка. 1 - по
Бильрот-I, 2 - по Бильрот-II на
короткой петле, 3 - по Бильрот-II на
2
длинной петле, 4 - по Ру.
3
4
38
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
При раке оперированного желудка:
1) резекция оперированного желудка;
2) экстирпация оперированного желудка после дистальной субтотальной резекции;
3) экстирпация оперированного желудка после проксимальной субтотальной
резекции;
4) комбинированные операции;
5) расширенные операции.
Хирургическое лечение зависит от локализации и формы роста опухоли (табл. 2).
Результаты хирургического лечения лучше в специализированных онкологических
учреждениях, где значительно выше резектабельность среди оперируемых пациентов,
адекватность выполнения лимфодиссекций и меньше количество послеоперационных
осложнений. Специализированные учреждения проводят диспансерное наблюдение за
данным контингентом больных, принимают рациональный план комбинированной и
комплексной терапии.
Таблица 2
Хирургическое лечение рака желудка в зависимости от локализации
и формы роста опухоли
Локализация и форма роста опухоли
Вид операции
Пилороантральный отдел – нижняя треть
Субтотальная дистальная резекция желудка
Инфильтративный рак нижней трети с
Гастрэктомия
распространением на среднюю треть; рак
(основные этапы гастрэктомии из абдомитела желудка с распространением на дно;
нального доступа показаны на рис. 20)
субтотальное поражение органа; наличие
первично-множественной опухоли
Проксимальная локализация:
а) кардиоэзофагеальный – рак
Субтотальная проксимальная резекция
экспансивный рост,
желудка
б) кардиоэзофагеальный рак –
Гастрэктомия комбинированным доступом
инфильтративный рост
Местно-распространенные формы
Комбинированные операции: субтотальные
резекции желудка и гастрэктомии с резекцией
печени, поджелудочной железы, поперечноободочной кишки, спленэктомией.
Неоперабельные формы
Паллиативные резекция желудка и
гастрэктомия при кровотечении и
перфорации опухоли; наложение
гастроэнтероанастомоза при пилоростенозе;
наложение гастростомы при стенозе кардии;
питающей энтеростомы при обширном
поражении органа
39
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
1-2
7-8
3-4
9-10
5-6
11-12
13-14
15-16
Рис. 20. Гастрэктомия из абдоминального доступа.
40
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
На рисунке 20.1-16 представлена гастрэктомия из абдоминального доступа:
· 20.1-2 – мобилизация большого сальника до правого угла поперечной ободочной
кишки, перевязка правых желудочно-сальниковых артерий и вены.
· 20.3-4 – мобилизация желудка по большой кривизне с отсечением большого
сальника от поперечной ободочной кишки и мобилизация выходного отдела
желудка по малой кривизне. Перевязка правых желудочных артерий и вен
· 20.5-6 – пересечение малого сальника в проксимальном отделе, мобилизация
двенадцатиперстной кишки по нижнему краю луковицы.
· 20.7-8 – мобилизация двенадцатиперстной кишки по верхнему краю луковицы,
наложение зажима на левые желудочные артерию и вену со стороны малого сальНика.
· 20.9-10 – пересечение левой треугольной связки печени, мобилизация желудка по
большой кри визне с пересечением желудочно-селезеночной связки.
· 20.11-12 –
мобилизация абдоминального отдела пищевода, пересечение
диафрагмально-желудочной связки, перевязка пищеводной ветви левой
желудочной артерии.
· 20.13-14 – сагиттальная диафрагмотомия, надсечение края пищеводного отверстия
диафрагмы до нижней диафрагмальной артерии, наложение зажимов, прошивание
нижних диафрагмальных сосудов.
· 20.15-16 – удаление желудка, отсечение желудка от двенадцатиперстной кишки
после прошивания ее скрепками аппарата и подготовка к отсечению желудка от
пищевода.
Комбинированное лечение рака желудка. Включает сочетание двух компонентов:
1) хирургический компонент; 2) лучевой компонент (предоперационная лучевая
терапия, послеоперационная лучевая терапия) или химиотерапевтический компонент
(неоадъювантная и адъювантная).
Комплексное лечение рака желудка (использование всех компонентов).
Дополнительное использование химиотерапии и лучевой терапии в настоящее время
находится в стадии исследования и поиска оптимально-эффективных схем. Несмотря на
то что некоторые последние исследования показали хороший ответ на проведение
химиотерапии в виде уменьшения размеров опухоли, ни одно из исследований не
показало достоверного увеличения продолжительности жизни.
Принципы химиотерапевтического лечения. Все группы химиотерапевтических
средств были опробованы для лечения рака желудка. Наиболее эффективно проявили себя
следующие медикаменты: 5ФУ, адриамицин, цисплатин, метотрексат, митомицин С,
этопозид. Наиболее эффективной и часто используемой является схема
5ФУ+цисплатин+/эпирубицин, она позволяет увеличить продолжительность жизни при
запущенных формах рака желудка. Целесообразность назначения адъювантной
химиотерапии в настоящий момент остается невыясненной и является темой
продолжающихся клинических исследований.
Лучевая терапия. В настоящее время нашла свое место как способ паллиативного
лечения болезненных отдаленных метастазов. В России разработан и создан комплекс
технических средств и методических подходов, позволяющих быстро и безопасно
осуществить интраоперационную лучевую терапию на базе стандартного операционного
блока и отечественного ускорительного комплекса.
41
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Радиохимиотерапия. Сочетание химиотерапии и лучевой терапии кажется
оправданным в экспериментальном плане. С клинической точки зрения эффективность
наблюдалась при лечении распространенных форм, не подлежащих хирургическому
лечению.
Были
проведены
исследования
по
адъювантному
применению
радиохимиотерпии, но они были подвергнуты критике и в настоящее время не входят в
стандарты лечения.
1.11. Показания к лечению
Показания к лечению зависят от операбельности пациента (общего состояния,
наличия сопутствующей патологии) и стадии опухолевого процесса.
Опухоли на стадии М+. При наличии отдаленных метастазов (в печень, в легкие,
надключичные лимфоузлы), в отсутствии осложненных форм рака желудка (стеноз
выхода, кровотечение) необходимо избегать радикальных вмешательств. В случае
нарушении проходимости, если позволяет состояние больного, возможно выполнить
обходной гастроэнтероанастомоз. Назначение паллиативной химиотерапии должно
учитывать общее состояние пациента. В случае ответа на лечение необходимо ее
проведение до максимального регресса опухоли. Паллиативное лечение должно
преследовать основную цель – улучшение качества жизни пациента.
Опухоли на стадиях Т1, Т2, Т3, N0, или N1, N2, M0. Опухоли, расположенные в
антральном и пилорическом отделах (дистальная треть), должны оперироваться в объеме
дистальной резекции или тотальной гастрэктомии. Пятилетняя выживаемость достоверно
не зависит от вида выполненного вмешательства, в то время как количество
послеоперационных осложнений и летальность выше после тотальных гастрэктомий.
Лимфодиссекция должна выполняться в объеме D1 или D2, ее эффективность была четко
доказана в Немецких и Японских исследованиях. Опухоли, расположенные в верхней
трети желудка, должны быть оперированы в объеме тотальной гастрэктомии с
лимфодиссекцией по типу D1 или D2 и сопровождаться спленэктомией.
Опухоли на стадиях Т2, Т3, Т4 и N3, M0. Резектабельные опухоли с
метастатической лимфоаденопатией третьего уровня должны быть прооперированы в
объеме резекции желудка, без лимфодиссекции. Ни одно из клинических исследований не
доказало целесообразность проведения расширенных лимфодиссекций. В этом случае
можно предложить пациенту выполнить неоадъювантную химиотерапию с двойной
целью: увеличить возможность резектабельности опухоли и воздействовать на
микрометастазы. Однако эта терапевтическая стратегия не включена в стандарты лечения
и должна быть объектом клинических исследований. Адъювантная радиохимиотерапия
показана в случае высокого риска метастазирования (Т3-Т4 и/или N3). Однако до
сегодняшнего дня не доказана ее эффективность.
Алгоритм лечения рака желудка представлен в виде схемы 1.
42
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Схема 1. Лечение рака желудка (принципы лечебных мероприятий во Франции)
Локализованная опухоль (отсутствие
отдаленных метастазов)
Желудок
Генерализованная опухоль (наличие
отдаленных метастазов)
Нижняя треть дистальная резекция желудка,
гастроеюнальный анастомоз (отступ в пределах здоровых
тканей от 4 см)
Средняя, верхняя треть – гастрэктомия эзофаго-еюнальный
анастомоз
Во всех случаях ассоциированная лимфодиссекция
Радикальное удаление (опухоль и метастазы)
Обсуждение адъювантной химиотерапии
Нерезектабельные
метастазы
При наличии симптомов опухоли – хирургия, потом химиотерапия
При асимптоматической опухоли химиотерапия (эпирубицин,
цисплатин, 5-фторурацил)
Распространение на пищевод проксимальной резекции
желудка с абдоминальным отделом пищевода, наложение
эзофагогастроанастомоза, иногда используют
неоадъювантную химиотерапию
Распространение с кардиального отдела на тело – тотальная
гастрэктомия с резекцией нижней трети пищевода
Рак в пределах кардиального отдела. Возможно выполнение
на выбор любого из предложенных вариантов
43
Во всех случаях:
Амбулаторное наблюдение: клиническая картина, обзорный
снимок органов грудной клетки, УЗИ абдоминальное
При гастрэктомии витамин В12, профилактика демпинг –
синдрома, гипогликемий
При спленэктомии – вакцинации, длительные курсы
антибиотиков
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
41
Гистологическоое заключение. Т1, Т2N0М0 - без
дополнительного лечения. Т3 и, или N+М0 адъювантная радиохимиотерапия
Кардиальный
отдел
Резектабельные
метастазы
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
1.12. Отдаленные результаты лечения рака желудка
Рак желудка носит неблагоприятный прогноз. Общая пятилетняя выживаемость
при раке желудка менее 10%. Прогноз зависит от гистологического типа опухоли и
стадии, на которой начато лечение. Низкодифференцированные формы рака отличаются
агрессивным течением и плохим прогнозом, также хуже прогноз у проксимально
локализованных карцином, особенно с переходом на пищевод. Трудно поддаются
лечению гастроинтестинальные стромальные опухоли, которые требуют хирургического
лечения в сочетании с химиотерапией по Гливеку. При поражении желудка лимфомой,
как правило, возможно рассчитывать на хороший лечебный эффект от химиотерапии.
Прогноз после хирургического лечения поверхностного рака относительно
благоприятный (80% в течение 5 лет). Но только 30% пациентов с раком желудка
подвергаются радикальному хирургическому лечению. У оперированных пациентов 5-ти
летняя выживаемость равна в среднем 40% и очень сильно зависит от лимфогенного
распространения (от 80% до 20% при N0 и N2).
1.13. Контрольные вопросы
1. Каковы особенности эпидемиологических показателей рака желудка в Омском
регионе?
2. Обьясните причины отличия заболеваемости раком желудка, места в структуре
общей заболеваемости ЗНО, распространенности, половой и возрастной зависимости в
Омском регионе от аналогичных показателей в Сибирском Федеральном округе и в
Российской Федерации.
3. Перечислите мероприятия, входящие в федеральный стандарт диагностики рака
желудка.
4. Обоснуйте эффективность различных методов диагностики рака желудка –
физикальных, инструментальных (эндоскопические, лучевые) и лабораторных, их
клиническую значимость и степень достоверности.
5. Приведите статистические данные, подтверждающие значимость ранней
диагностики и лечения предопухолевой патологии.
6. Что означает термин «стадирование»? Дайте определение понятия «стадия».
Назовите стадии рака желудка.
7. Какие критерии положены в основу классификации злокачественных опухолей ТNM?
Каково их прогностическое значение для диагностики и классификации рака желудка?
8. Перечислите принципы хирургического лечения рака желудка, приведите
понятие о радикальных операциях, паллиативных и симптоматических, комбинированных
методах лечения. Охарактеризуйте комбинированное лечение с применением
химиотерапии.
9. Каков прогноз рака желудка и отдаленные результаты лечения?
10. Симптоматическая и паллиативная терапия при раке желудка.
44
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
1.14. Задания в тестовой форме для самопроверки знаний
Задание с выбором одного правильного ответа
1. В России среди злокачественных новообразований рак желудка занимает
а)
первое место
б)
второе место
в)
третье место
г)
в первую тройку не входит
Задание с выбором одного правильного ответа
2. Рак желудка наиболее часто возникает в возрасте
а)
от 21 года до 50 лет
б)
от 51 года до 70 лет
в)
старше 70 лет
г)
частота одинакова во всех возрастных группах
место
Задание с выбором одного правильного ответа
3. Для возникновения рака желудка имеет значение
а)
бактериальная инфекция
б)
вирусная инфекция
в)
и та, и другая
г)
ни та, ни другая роли не играют
Задание с выбором одного правильного ответа
4. Содержание канцерогенных нитрозаминов и их предшественников в пище не
увеличивается при
а)
солении
б)
копчении
в)
замораживании
г)
консервировании
Задание с выбором одного правильного ответа
5. Дисплазию эпителия желудка обнаруживают
а)
при рентгенологическом обследовании
б)
при осмотре слизистой через гастроскоп
в)
при цитологическом или гистологическом исследовании
г)
всеми указанными методами
45
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Задание с выбором одного правильного ответа
6. Наиболее надежным для исключения малигнизации язвы желудка считается
а)
рентгенологический метод
б)
эндоскопия желудка с биопсией
в)
исследование кала на скрытую кровь
г)
исследование желудочного сока с гистамином
Задание с выбором одного правильного ответа
7. Медленнее растет, реже и позже метастазирует
а)
экзофитный рак
б)
инфильтративный рак
в)
блюдцеобразный рак
г)
язвенно-инфильтративный рак
Задание с выбором одного правильного ответа
8. По гистологическому строению рак желудка чаще всего является
а)
аденокарциномой
б)
плоскоклеточным раком
в)
смешанным железисто-плоскоклеточным раком
г)
все перечисленные варианты встречаются с одинаковой частотой
Задание с выбором одного правильного ответа
9. Рак желудка чаще всего метастазирует в
а)
легкие
б)
печень
в)
надключичные лимфатические узлы
г)
кости
Задание с выбором одного правильного ответа
10. Ранний рак желудка клинически чаще проявляется
а)
снижением аппетита
б)
тошнотой, рвотой
в)
периодически возникающей нерезкой болью
г)
«синдромом малых признаков» рака
Задание с выбором одного правильного ответа
11. Для рака кардиального отдела желудка наиболее характерно
а)
отрыжка, изжога, рвота
б)
боль в эпигастральной области
46
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
в)
г)
дисфагия
слабость
Задание с выбором одного правильного ответа
12. Может ли рак желудка проявляться только снижением аппетита или
похуданием?
а)
может
б)
не может
в)
может, но только у людей пожилого возраста
г)
только у мужчин
Задание с выбором одного правильного ответа
13. Наиболее раннее распознавание рака желудка обеспечивает
а)
гастроскопия
б)
поиск синдрома «малых признаков»
в)
обзорная рентгеноскопия брюшной полости
г)
рентгенография желудка
Задание с выбором нескольких правильных ответов
14. Радикальными операциями при раке желудка являются
а)
гастрэктомия
б)
резекция 1/2 желудка
в)
дистальная субтотальная резекция
г)
проксимальная субтотальная резекция
Задание с выбором одного правильного ответа
15. Больному с неоперабельным раком кардиального отдела желудка показана
паллиативная операция
а)
гастростомия
б)
гастродуоденоанастомоз
в)
гастроэнтероанастомоз
г)
дистальная резекция желудка
Задание с выбором нескольких правильных ответов
16. Для химиотерапии при раке желудка используется
а)
конгрикал
б)
5-фторурацил
в)
фторафур
г)
гордокс
47
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
1.15. Основная литература
1. TNM Атлас: Иллюстрированное руководство по TNM классификации
злокачественных опухолей / К.Виттекинд, Ф.Л.Грин и др. Под ред. Ш.Х.Ганцева. –
М.: «Медицинское информационное агентство», 2007. – С. 84-95.
2. Ганцев Ш.Х. Руководство к практическим занятиям по онкологии.– М.:
Медицинское информационное агентство, 2007.- С.287-295, 381-385.
3. Давыдов М.И. Энциклопедия клинической онкологии: Руководство для
практикующих врачей / М.И.Давыдов, Г.Л.Вышковский и др. – М.: РЛС, 2005. –
1536 с.
4. Онкология:
национальное
руководство/
под
редакцией
В.И.Чиссова,
М.И.Давыдова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. – Раздел 1-4.
5. Онкология: учебник с компакт диском /под редакцией В.И.Чиссова,
С.Л.Дарьяловой. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – С. 34-144, 355-410.
6. Практическая онкология: избранные лекции /под редакцией С.А.Тюляндина и
В.М.Моисеенко. – Санкт-Петербург: Центр ТОММ, 2004. – 784 с
7. Справочник
по
классификации
злокачесвенных
опухолей.
Официальныерекомендации
Американской
объединенной
комиссии
по
злокачественным новообразованиям/Перевод
с английского –
С.-Пб.:
Медакадемия, 2007. - С. 94-104.
1.16. Дополнительная литература
8. Здравоохранение Омской области 2007 году: Стат. Сб./ Омскстат.- Омск,
2007. – С. 27, 30-31.
9. Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской
онкологии (ESMO). М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2007.
– 146с.
10. Шайн А.А. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. – Тюмень: Изд.
центр «Академия», 20007.
11. Онкологическая помощь населению / под редакцией В.М.Мерабишвили. –С .Пб,
2001 – 199 с.
12. Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. В.И.Чиссова,
А.Х.Трахтенберга. – М.: Медицина, 2001. – 544с.
48
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Модуль 2. ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Jaeck, Dutour et Baumann. Faculte de medecin de Strasbourg, Prs.;
И.И Минаев. Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области, к.м.н.;
А.К.Качур. Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области, ординатор
Требования к уровню усвоения содержания учебного материала
Слушатель должен иметь представление
1
Об эпидемиологических и статистических показателях заболеваемости и
смертности от рака поджелудочной железы, об удельном весе рака
поджелудочной железы в структуре онкологической заболеваемости, страны и
региона
2
О предшественниках рака поджелудочной железы, факторах риска заболевания
3
О мерах профилактик рака поджелудочной железы
4
Об обязательном клиническом минимуме обследования поджелудочной железы в
амбулаторных условиях
Слушатель должен знать
1
Патоморфологическую характеристику рака поджелудочной железы
2
Разновидности рака поджелудочной железы в зависимости от гистологического
строения опухоли
3
Клиническую картину проявления рака поджелудочной железы в зависимости от
локализации ракового узла и длительности заболевания
4
Типичные симптомы, характерные для рака поджелудочной железы
5
Инвазивные и инструментальные методы исследования рака поджелудочной
железы
6
Дифференциальную диагностику
7
Классификацию рака поджелудочной железы по TN M
8
Показания к лечению рака поджелудочной железы
9
Радикальную и паллиативную хирургию рака поджелудочной железы
10
Нехирургическое паллиативное лечение
11
Противоопухолевые препараты, механизм их действия, осложнения
12
Прогнозируемые результаты лечения в зависимости от стадии процесса
13
Психологические аспекты диагностики и лечения больных раком поджелудочной
железы
14
Правовые и деонтологические нормы общения с пациентом и его родственниками
49
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Слушатель должен уметь
1
Собирать жалобы, анамнез
2
Выполнять осмотр больного с оценкой общего состояния. Проводить анализ
болевых ощущений, нарушений функций поджелудочной железы
3
Пальпировать живот и определять состояние периферических лимфоузлов,
печени
4
Составлять рациональный план обследования с учетом сопутствующей
патологии
5
Осуществлять дифференциальную диагностику.
6
Оценивать результаты неинвазивных, инвазивных и инструментальных методов
исследования поджелудочной железы, данные лабораторной диагностики.
7
Определять стадию заболевания.
8
Определять тактику лечения, прогноз.
9
Сообразно избранной тактике на практике осуществлять лечение
(хирургическое, нехирургическое паллиативное).
10
Решать деонтологические задачи и психолого-педагогические проблемы,
связанные со сбором информации о пациенте, его информировании о болезни и
тактике лечения.
11
Обучать больного адекватному отношению к болезни и действиям медицинского
персонала.
50
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
2.1. Эпидемиология
Рак поджелудочной железы (РПЖ) относится к локализациям рака, заболеваемость
и смертность от которых во всем мире неуклонно растет. Рак поджелудочной железы
занимает четвертое место среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного
тракта (после рака желудка, рака толстой кишки и рака пищевода) и составляет 2-3% от
всех раковых опухолей. Значительно чаще наблюдается у мужчин, главным образом в
возрасте старше 50 лет. Среди городского населения рак поджелудочной железы
наблюдается чаще, чем среди жителей сельской местности.
В США рак поджелудочной железы занимает четвертое место в структуре
онкологической смертности. По оценке Американской ассоциации онкологов ежегодно от
рака поджелудочной железы в США умирает приблизительно 25000 человек.
В течение последних десятилетий встречаемость рака поджелудочной железы
имеет тенденцию к увеличению в восточных странах и составляет 10 случаев на 100000
населения. В 1995 году РПЖ занял седьмое место среди причин смерти от раковых
заболеваний у мужчин (после легкого, предстательной железы, толстой кишки, пищевода,
желудка, гортани) и пятое место среди женщин (после молочной железы, толстой кишки,
легкого, яичника).
В России заболеваемость раком поджелудочной железы увеличивается в среднем
на 1,2% в год. В 1992 году интенсивный показатель заболеваемости составлял 8 на
100000, в 2001 году – 9,1 на 100000. Прирост показателя за 10 лет составил 11%. В общей
структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России рак
поджелудочной железы составляет от 1,5 до 5,4%. В структуре смертности от
злокачественных новообразований в России удельный вес рака поджелудочной железы
составляет около 5%.
2.2. Факторы риска
Доказано, что возникновение рака поджелудочной железы связано с :
1) табакокурением (у курильщиков заболевание встречается в 3 раза чаще, чем у
некурящих);
2) сахарным диабетом;
3) контактом с промышленными канцерогенами (воздействием асбеста);
4) хроническим панкреатитом, с частыми рецидивами и кистообразованием;
5) холециститом;
6) ожирением;
7) злоупотреблением крепкими алкогольными напитками и при хроническом
алкоголизме;
8) приемом острой и жирной пищи.
Риск рака поджелудочной железы значительно возрастает у больных с
наследственными формами панкреатита.
51
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
2.3. Патоморфологическая характеристика рака поджелудочной железы
При раке поджелудочной железы с локализацией в области головки органа нужно
помнить, что в панкреатодуоденальной зоне сконцентрированы несколько анатомически и
функционально разнообразных структур (рис. 20, 21):
- поджелудочная железа с ее сложным строением (экзокринный, эндокринный
клеточный аппарат, протоковая система, стромальные ткани, нейроэндокринные
структуры, сосудистая кровеносная и лимфатическая сеть),
- большой дуоденальный сосок (БДС) – место впадения Вирсунгового протока и
холедоха со своими анатомическими особенностями и аномалиями,
- прилегающие отделы двенадцатиперстной кишки,
- крупные артериальные и венозные, портальные сосуды, лимфопути,
- забрюшинные нервные сплетения.
Поэтому гистологическое строение опухоли может быть чрезвычайно
разнообразным – различают несколько разновидностей рака, но чаще всего наблюдается
аденокарцинома, реже – плоскоклеточный рак, кистоаденокарциномы, саркомы,
эндокринные опухоли, лимфомы.
В большинстве случаев встречаются аденокарциномы различной степени зрелости,
дающие ранние и обширные метастазы в регионарные лимфатические узлы
(парапанкреатические, мезентериальные).
Величина опухоли может быть различной – от маленького едва заметного узла до
размеров головки ребенка. Большие опухоли часто сочетаются с кистой поджелудочной
железы или возникают в случаях кровоизлияния в нее. В литературе обращается внимание
на то, что опухоли головки железы обычно не бывают большими в противоположность
опухолям тела и хвоста железы.
Аорта
Воротная вена
Головка
поджелудочной
железы
Верхняя
брыжеечная
вена
Хвост
поджелудочной
железы
Тело
поджелудочной
железы
Рис. 20. Анатомические области поджелудочной железы.
52
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 21. Региональные лимфатические узлы поджелудочной железы. 1 и 2 – верхние, 3 и 4
– нижние, 5 и 7 – передние, 7, 8, 9 – задние, 10 и 11 – селезеночные, 12 – чревные.
Раковый узел имеет беловатую окраску, в отличие от нормальной железы (цвет
мяса), и может располагаться поверхностно или в глубине ее. На ощупь раковый узел в
большинстве случаев плотный, но может иметь и мягкую консистенцию. Рак
поджелудочной железы чаще всего развивается из эпителия панкреатических протоков,
реже - из эпителия ацинозной ткани и еще реже из островков Лангерганса.
Принято относить по гистологической и анатомической принадлежности опухоли к
образованиям, исходящим из экзокринной части поджелудочной железы, и образования,
относящиеся к опухолям периампулярной зоны (речь идет об ампуле холедоха –
образования, исходящие из протоков в области БДС). Имея различное происхождение, эти
опухоли отличаются как клиническим течением, разнообразным подходом к лечению, так
и прогнозом. Раки, исходящие из экзокринного аппарата поджелудочной железы, имеют
агрессивное течение и плохой прогноз. Периампулярные раки имеют более вялое
клиническое течение и лучший прогноз.
53
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
2.4. Клиническая картина
Клинические проявления рака поджелудочной железы могут быть разнообразными.
Они зависят от локализации ракового узла (головка, тело, хвост или диффузное
поражение железы), его величины, отношения опухоли к близлежащим органам, от
первоначального места ее развития (эпителий панкреатических протоков, ацинозная часть
железы, островки Лангенрганса), а также от длительности заболевания.
Опухоли наиболее часто располагаются в головке поджелудочной железы (75%
случаев), реже поражают ее тело и хвост. В этих случаях клиническая симптоматика рака
головки поджелудочной железы может быть разделена на два периода. В ранней стадии
болезнь мало беспокоит больных и они не обращаются за медицинской помощью. Первым
настораживающим симптомом болезни чаще всего является боль в эпигастральной
области и подреберьях иногда с иррадиацией в спину (опоясывающие боли), с
нарастанием интенсивности ночью. В дальнейшем характерно прогрессирующее
снижение массы тела без ясной причины, тяжесть в подложечной области после еды,
общая слабость и потеря трудоспособности. При прогрессирующем увеличении опухоли
появляется ведущий признак рака головки поджелудочной железы – желтуха – следствие
сдавления опухолью общего желчного протока. Она начинается внезапно, без
предшествующего болевого приступа, затем быстро нарастает. Присоединяются кожный
зуд, потемнение мочи и обесцвечивание кала. Помимо желтухи могут возникать тяжелые
расстройства пищеварения: потеря аппетита, тошнота, отрыжка, рвота, понос, нарастают
обезвоживание организма, кахексия (резкое снижение массы тела).
Клинические проявления будут другими при поражении опухолью тела и хвоста
поджелудочной железы или при диффузном ее поражении. Опухоли в области тела и
хвоста поджелудочной железы свойственны другие симптомы. Рост опухоли длительно
протекает абсолютно бессимптомно, если она не продуцирует гормоны и гуморальные
факторы.
Некоторые редкие формы опухолей исходят из клеток, секретирующих гормоны
поджелудочной железы, что в значительной степени определяет клиническую картину
болезни. Так, опухоль, выделяющая глюкагон, приводит к повышению уровня сахара в
крови и дерматиту. Опухоль, выделяющая инсулин, приводит к тяжелому снижению
сахара в крови, что проявляется слабостью, холодным потом, потерей сознания, а при
длительном течении – нарушением работы головного мозга.
Как правило, опухоль тела и хвоста поджелудочной железы распознается поздно,
часто уже больших размеров. Нередко наблюдаются симптомы сахарного диабета,
кахексия, выраженный болевой синдром, часто уже имеются отдаленные метастазы. Рак
тела железы быстро прорастает в брыжеечные сосуды, воротную вену. В 10-20% случаев,
в связи с разрушением клеток, вырабатывающих инсулин, развивается сахарный диабет.
Опухоль, прорастая селезеночные сосуды, приводит к развитию тромбоза воротной вены
и развитию портальной гипертензии с увеличением селезенки и другими характерными
54
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
симптомами. При локализации опухоли в хвосте и теле железы особенно выражен
болевой синдром, в связи с прорастанием опухолью окружающих железу многочисленных
нервных сплетений. Зачастую первым и единственным симптомом рака тела и хвоста
поджелудочной железы могут быть множественные венозные тромбозы.
На клинической картине заболевания также отражается величина опухоли: ее легче
распознать при больших опухолях и трудно выявить при малых. Клинические проявления
рака поджелудочной железы зависят также от его вида (аденокарцинома,
кистаденокарцинома): в одних случаях течение заболевания медленное, в других быстро
прогрессирующее.
Наконец, ряд симптомов при раке поджелудочной железы определяется
соотношением опухоли с окружающими органами. При раке в головке поджелудочной
железы, расположенной вблизи желчных протоков и двенадцатиперстной кишки, часто и
быстро присоединяются симптомы со стороны этих органов. При сдавлении общего
желчного протока опухолью развивается интенсивная механическая желтуха, при
прорастании опухоли в двенадцатиперстную кишку может наступить ее сужение, а при
распаде возникнуть профузное кровотечение.
Принято считать, что для рака поджелудочной железы характерны следующие
симптомы:
1) боли в верхней половине живота;
2) быстро развивающееся похудание, приводящее к раковой кахексии;
3) диспепсические явления (анорексия, тошнота, рвота, отрыжка);
4) механическая желтуха;
5) увеличение печени с наличием симптома Курвуазье;
6) прощупывание опухоли поджелудочной железы;
7) развитие асцита;
8) множественные тромбозы;
9) желудочное или кишечное кровотечения в случаях прорастания опухоли в
желудок или двенадцатиперстную кишку;
10) появление глюкозурии;
11) функциональные нарушения со стороны поджелудочной железы.
2.5. Диагностика опухолей поджелудочной железы
Ранние симптомы аденокарциномы поджелудочной железы неспецифичны - боли в
эпигастральной области, похудание, ноющие боли в спине. Первым проявлением
аденокарциномы поджелудочной железы могут быть тромбофлебиты мигрирующего
характера (приблизительно у 10% пациентов). Симптомы, проявляющиеся ко времени
осмотра пациентов, зависят от локализации опухоли в поджелудочной железе.
55
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Головка железы. Чаще всего рак поджелудочной железы развивается в ее головке
(50-80%). При этой локализации опухоли у 75% пациентов основными симптомами
бывают похудание и механическая желтуха.
Механическая желтуха появляется без болевого приступа, хотя приблизительно у
25% пациентов с локализацией опухоли в головке поджелудочной железы возникают
опоясывающие боли и неопределенный дискомфорт в эпигастрии. Поскольку
поджелудочная железа расположена ретроперитонеально, обнаружение ее опухолей на
ранних стадиях при физикальном обследовании затруднено и становится возможным при
значительных размерах опухоли (пальпируется опухолевидное образование в
эпигастральной области) или при метастазировании. При наличии пальпируемого
опухолевидного образования (опухоль головки поджелудочной железы) приблизительно в
20% случаев уже можно говорить о неоперабельности. Если опухоль увеличивается в
размерах и при пальпации определяется увеличенный безболезненный желчный пузырь
(симптом Курвуазье), следует предположить опухолевую обструкцию панкреатических
и/или желчевыводящих протоков. При этом желчный пузырь пальпируется менее чем у
50% пациентов.
Рак тела и хвоста поджелудочной железы встречается реже и проявляется на
поздних стадиях, поскольку опухоли такой локализации вызывают механическую желтуху
только в 10%случаев.
Считается, что скрининговое обследование пациентов с целью выявления рака
поджелудочной железы на ранних стадиях не оправдано, поскольку опухоли, доступные
для скрининговой диагностики, как правило, уже инкурабельны.
2.5.1. Неинвазивные диагностические методы
КТ и УЗИ – наиболее точные методы исследования для диагностики рака
поджелудочной железы, так как с их помощью можно обнаружить опухоли размерами 2-3
см. Если опухоли поджелудочной железы достаточно больших размеров и смещают
двенадцатиперстную кишку (поздние стадии), их можно обнаружить при рентгенографии
верхних отделов ЖКТ.
2.5.2. Инвазивные диагностические методы
1. Чрескожная аспирационная биопсия опухоли тонкой иглой под контролем УЗИ
или КТ с последующим цитологическим исследованием пунктата с высокой точностью и
практически без осложнений позволяет ставить диагноз злокачественного
новообразования поджелудочной железы.
2. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с использованием для
канюлирования протока поджелудочной железы фиброволоконного дуоденоскопа. После
введения в проток рентгенконтрастного вещества выполняется серия снимков. Применяя
эту методику, можно диагностировать опухоли поджелудочной железы небольших
56
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
размеров. Кроме того, возможно цитологическое исследование эпителия и содержимого
протока поджелудочной железы. Для выполнения успешного канюлирования протока
необходим опытный эндоскопист.
3. При обследовании пациентов с механической желтухой эффективна чрескожная
чреспеченочная холангиография. Под местной анестезией через кожу и ткань печени под
контролем УЗИ в один из расширенных внутрипеченочных протоков проводят длинную
тонкую иглу для введения контрастного вещества с целью топической диагностики
обструкции
желчевыводящих
путей.
После
катетеризации
расширенных
внутрипеченочных протоков следует провести катетер через участок обструкции (для
разрешения механической желтухи), поскольку высокий уровень билирубина в крови
приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений. Возможные
осложнения этой процедуры – крово- и желчеистечение из места вкола иглы в печень и
гнойные осложнения.
2.6. Инструментальное и расширенное обследование больного
Ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ часто является первым из назначаемых
видов исследования, однако это малоинформативный метод для диагностики опухолей
поджелудочной железы. Бесспорно, компьютерная томография является лучшим из
исследований для диагностики рака поджелудочной железы. Однако при этом можно не
распознать опухоли размером менее 2 см. Компьютерная томография также позволяет
обнаружить, кроме опухоли, расширение Вирсунгова канала, перипанкреатической
аденопатии, что может свидетельствовать о метастатическом поражении, и обнаружить
возможные метастазы в печень. Однако канцероматоз брюшины на ранних стадиях
неразличим.
Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Направлена на поиск
метастазов в легкие или плевру. Компьютерная томография органов грудной клетки
является более информативным методом для обнаружения легочных метастазов.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). Этот вид исследования более долгий,
дорогостоящий и не имеет особых достоинств по сравнению с компьютерной
томографией, если не брать во внимание аппараты последнего поколения, которые
позволяют выполнить исследование типа «все в одном». В ходе исследования
одновременно
визуализируются
поджелудочная
железа,
Вирсунгов
проток,
желчевыводящие пути, перипанкреатические сосуды с оценкой наличия опухолевой
инвазии в верхнюю брыжеечную и воротную вену.
Эндоскопическое УЗИ. Все более часто применяемый метод для оценки
желчевыводящих путей и головки поджелудочной железы. Эта методика, как и УЗИ, во
многом зависит от опыта исследователя и степени разрешения используемого
оборудования. С ее помощью можно обнаружить опухоли небольших размеров и
выполнить диагностическую пункцию. Это самый чувствительный метод для
57
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
обнаружения опухолей поджелудочной железы размером менее 2 см. Также с его
помощью можно оценить наличие подозрительных аденопатий и инвазию рака в сосуды.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Это более
инвазивный метод исследования, который сложно выполним, может повлечь за собой
ошибки и осложнения. Так, риск невозможности катетеризации БДС, ввиду наличия
опухоли, располагающейся на этом уровне, оценивается в 10%. У опытного персонала
достаточно редко, но все же встречаются септические осложнения. Этот метод
исследования позволяет выявить стеноз Вирсунгова протока либо в виде резкого
прекращения заполнения контрастом, либо в виде постепенного сужения в
проксимальном направлении. Как особый вариант необходимо рассматривать
кистообразное расширение Вирсунгова протока, картина которого полностью
соответствует интраканаликулярному раку поджелудочной железы. Данные, получаемые
при
ретроградной
панкреатографии,
совершенно
неспецифичны.
Например,
обструктивная форма хронического панкреатита может симулировать рак. Не нужно
забывать, что хронический панкреатит может сочетаться, примерно в 5% случаев, с
маленьким раком поджелудочной железы.
В настоящее время для диагностических целей применяется магнитно-резонансная
холангиопанкреатография. Однако эндоскопические исследования остаются актуальными
в лечебном плане, в частности выполнение папиллосфинктеротомии либо
эндоскопическая установка стента в желчный проток.
Чрескожно-чреспеченочная холангиография. Используется реже, например в
случае механической желтухи с расширением желчных путей, и позволяет установить
разгрузочный дренаж.
Ангиография чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Этот метод
исследования имеет достаточно узкие показания и применяется только перед
хирургическим вмешательством для определения инвазии опухоли в сосуды либо
топографии этой инвазии. Еще он позволяет выявить артериальные аномалии печени и
оценить состояние системы кровоснабжения перед выполнением ПДР.
Лапароскопия. Имеет ограниченную диагностическую ценность для выявления
рака поджелудочной железы, однако позволяет оценить степень его распространенности.
В частности позволяет выявить канцероматоз брюшины либо мелкие субкапсулярные
метастазы в печень, не видимые при других методах исследования.
На практике выполнение предоперационной лапароскопии представляет
практический интерес только в 15% случаев. Иногда позволяет избежать бесполезной
лапаротомии. В клинике даже при наличии нерезектабельной опухоли эндоскопическое
наложение двух обходных анастомозов (билиодигестивного и гастроэнтероанастомозов)
позволяет получить хороший паллиативный результат.
Лабораторные исследования. У 80% больных повышена активность щелочной
фосфатазы в сыворотке, что обусловлено компрессией панкреатической части общего
58
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
желчного протока. Часто отмечают повышенные уровни КЭАг, ЛДГ и сывороточной
глутаматоксалоацетат трансаминазы. Желтуху обнаруживают у 65% больных, а у 25% –
высокие уровни амилазы сыворотки. Выявлена связь опухолевого маркера СА19-9 и
карциномы поджелудочной железы (чувствительность этого теста для карциномы
поджелудочной железы составляет 80%, а специфичность – 90%). Ангиография может
выявить смещение или сдавление поджелудочных артерий или артерий
двенадцатиперстной кишки. Венозная фаза может быть особенно информативной при
закупорке верхней брыжеечной или селезеночной вен. Проба со стимуляцией секретином
выявляет снижение объема панкреатической секреции при нормальном содержании
ферментов и бикарбоната.
Онкомаркеры. На сегодняшний день ни один из известных онкомаркеров не
позволяет проводить раннюю диагностику рака поджелудочной железы, однако
некоторые из них используют для контроля состояния пациентов после лечения. Для этих
целей обычно используют: РЭА, СА 19-9, гораздо реже АФП. Онкофетальный
панкреатический антиген малоприменим в клинике. Его специфичность и
чувствительность низка и не позволяет проводить раннюю диагностику рака. Однако
увеличение его количества коррелирует с объемом опухоли и свидетельствует о
неблагоприятном прогнозе. Определение уровня онкомаркеров применяется для контроля
лечения пациентов с раком поджелудочной железы. В настоящее время среди различных
предложенных маркеров наиболее применим СА 19-9.
2.7. Дифференциальная диагностика
Желудочно-кишечные болезни. Диагностика рака поджелудочной железы,
особенно при локализации его в теле и хвосте железы, крайне трудна. Эти трудности
обусловлены топографическими особенностями расположения поджелудочной железы
(забрюшинное расположение ее), что осложняет ее обследование методами, обычно
применяемыми при исследовании органов брюшной полости, общностью
симптоматологии (боль, похудание, диспепсические явления) и отсутствием
специфических функциональных и рентгенологических методов исследования. При
постановке
диагноза
рака
поджелудочной
железы
приходится
проводить
дифференциальную диагностику с различными заболеваниями и прежде всего со
злокачественными заболеваниями органов брюшной полости: раком желудка, печени,
желчного пузыря и желчных путей, толстой кишки, левой почки и других органов,
которые могут дать метастазирование в лимфатические узлы ворот и паренхиму печени.
Необходимо также дифференцировать рак поджелудочной железы с хроническим
панкреатитом, циррозом печени и болезнью Боткина. На фоне резко выраженной желтухи,
развившейся при раке головки поджелудочной железы, приходится прежде всего
проводить дифференцирование с обтурационной желтухой, вызванной закупоркой общего
желчного протока камнем. В этих случаях большую роль играет тщательный расспрос
59
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
больного, из чего обычно выясняется, что в прошлом у него бывали приступы болей,
характерные для желчнокаменной болезни. Интенсивность желтухи, вызванной
закупоркой общего желчного протока (так называемым вентильным камнем), может быть
различной в отличие от желтухи, обусловленной раком головки поджелудочной железы.
Важное значение для диагностики в этих случаях имеет состояние желчного пузыря.
Симптом Курвуазье более характерен для рака головки поджелудочной железы, чем для
желчнокаменной болезни, при которой вследствие склерозирования пузыря,
обусловленного хроническим воспалением в нем, этот симптом обычно не наблюдается.
В дуоденальном содержимом при раке головки поджелудочной железы количество
панкреатических ферментов уменьшено или они полностью отсутствуют, тогда как при
желчнокаменной болезни концентрация панкреатических ферментов обычно выше нормы.
Решающее значение при дифференциальной диагностике, если нет у больных желтухи,
имеет метод холеграфии, дающий возможность при желчнокаменной болезни выявить
наличие камней в желчном пузыре и желчных протоках.
Рак фатерова соска. Принято считать, что для рака фатерова соска характерно
наличие интермиттирующей желтухи, в отличие от рака головки поджелудочной железы,
при котором она носит постоянный и прогрессирующий характер. Такое колебание в
интенсивности желтухи обусловлено свойством рака фатерова соска быстро распадаться.
Рак фатерова соска часто сопровождается вторичным холангитом и протекает под видом
этого заболевания с ознобами и высокой температурой. Ввиду большой склонности рака
фатерова соска к распаду при нем чаще, чем при раке головки поджелудочной железы,
отмечают наличие крови в дуоденальном содержимом и скрытой крови в испражнениях.
Рак фатерова соска в отличие от рака головки поджелудочной железы чаще протекает без
болей и позже дает метастазирование в другие органы. Для дифференцирования этих
заболеваний большое значение имеет исследование панкреатических ферментов в
дуоденальном содержимом. При раке головки поджелудочной железы вследствие
обтурации панкреатического протока опухолью панкреатические ферменты в
дуоденальном содержимом могут отсутствовать или концентрация их бывает значительно
пониженной, тогда как при раке фатерова соска отделение панкреатических ферментов не
нарушается или изменяется значительно меньше, чем при раке головки железы. Рак
желчных протоков встречается редко и трудно отличим от рака головки поджелудочной
железы. При дифференцировании этих заболеваний важная роль принадлежит
холеграфии, а также другим специальным рентгенологическим методам исследования
(ангиография) и сканированию поджелудочной железы. В неясных случаях следует
прибегать к хирургическому вмешательству.
Болезнь Боткина. Имеет большое значение эпидемиологический анамнез, оценка
данных клинического и лабораторного исследований, а также методы функционального
исследования печени и поджелудочной железы. Желтуха при болезни Боткина обычно
несколько другой окраски (rubinicterus), чем при раке головки поджелудочной железы,
60
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
когда она довольно часто приобретает темно-зеленоватый оттенок (melasicterus). Желтуха
при болезни Боткина обычно не сопровождается полной задержкой выделения желчи в
двенадцатиперстную кишку, и поэтому реакция на стеркобилин и уробилин в моче в
противоположность раку головки поджелудочной железы в большинстве случаев при ней
бывает положительной. Однако иногда в тяжелых случаях болезни Боткина эта реакция
может быть отрицательной. Функциональные пробы печени (тимоловая, пробы на
трансаминазы и пр.) при болезни Боткина бывают нарушенными, тогда как при раке
головки поджелудочной железы в начале заболевания эти пробы бывают нормальными и
только в далеко зашедших случаях становятся патологическими. По мнению некоторых
авторов, повышение в крови содержания эфирорастворимого билирубина характерно для
рака головки поджелудочной железы. Общее количество холестерина чаще бывает
повышенным при раке головки железы и нормальным или пониженным при болезни
Боткина.
Имеются также отличия и со стороны данных анализа крови. При раке головки
поджелудочной железы отмечается тенденция к снижению гемоглобина и уменьшению
количества эритроцитов; при болезни Боткина обычно этого не бывает, а иногда даже
наблюдается их повышение.
У большинства больных при раке головки поджелудочной железы отмечаются
ускоренная СОЭ и лейкоцитоз, а при болезни Боткина - лейкопения и замедленная СОЭ. В
дуоденальном содержимом при болезни Боткина, поскольку отток панкреатического сока
в двенадцатиперстную кишку бывает не нарушен, могут быть обнаружены
панкреатические ферменты, в то время как при раке головки поджелудочной железы
концентрация их понижена или они полностью отсутствуют. В крови и моче у больных
раком поджелудочной железы может быть повышено количество диастазы, чего чаще не
бывает при болезни Боткина, а если и бывает, то в очень незначительной степени.
Нарушение углеводного обмена (появление гипергликемии, глюкозурии или
диабетоидного типа гликемической кривой после нагрузки глюкозой) чаще наблюдается
при раке поджелудочной железы, чем при болезни Боткина.
Индуративный панкреатит. Особую трудность в дифференциальной
диагностике иногда приходится испытывать при проведении дифференциального
диагноза между раком головки поджелудочной железы и склерозирующей формой
хронического панкреатита, когда последний сопровождается механической желтухой. Эти
трудности могут возникнуть даже у хирургов во время операции. В подобных случаях
предлагается производить скенирование поджелудочной железы, а если нужно, ее
биопсию и панкреатографию.
Особенно трудно поставить диагноз рака головки поджелудочной железы при
отсутствии у больного желтухи. В этих случаях раковая опухоль разрастается в сторону
двенадцатиперстной кишки, прорастает ее стенку, давая при этом, кроме общих явлений,
свойственных раковому процессу, местную, локальную симптоматику. Заболевания могут
61
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
протекать под видом язвенной болезни, стеноза привратника и сопровождаться
желудочно-кишечным кровотечением и резкими болями в верхней половине живота. Для
уточнения диагноза в таких случаях большое значение имеют тщательно собранный
анамнез, клиническое течение заболевания, данные рентгенологического обследования –
компьютерной томографии, цитологическое исследование пунктата, взятого под
контролем УЗИ, сканирование поджелудочной железы (ПЭТ), исследование маркера СА
19-9.
2.8. Классификация рака поджелудочной железы по TNM
Первичная опухоль (Т) (рис. 22а).
Т0 - первичная опухоль не определяется.
Т1 - опухоль ограничена поджелудочной железой.
Т1а - опухоль до 2 см в наибольшем измерении.
Т1б - опухоль более 2 см в наибольшем измерении.
Т2 - опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур:
двенадцатиперстную кишку, желчный проток, ткани около поджелудочной железы.
Т2 - опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур: желудок,
селезенку, ободочную кишку, прилежащие крупные сосуды.
Регионарные лимфатические узлы (N) (рис. 22б).
NХ - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических
узлов.
N1 - регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.
Отдаленные метастазы (М).
В зависимости от сочетания символов, характеризующих опухоль, определяется
стадия опухолевого процесса поджелудочной железы (табл. 3).
62
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Т1
pT1
T2
pT2
N1
pN1
< 2 см
> 2 см
T3
pT3
N1
T4
pN1
pT4
а
б
Рис. 22. Размеры, распространение опухоли (а) и признаки метастазирования в
регионарные лимфатические узлы (б).
Таблица 3
Стадии рака поджелудочной железы на основании TNM
Стадия
T
N
M
I
T1
N0
M0
II
T2
N0
M0
III
Любая T
N1
M0
IV
Любая T
Любая N
M1
2.9. Прогностические факторы
Знание прогностических факторов помогает верно определиться с терапевтической
тактикой.
Болевой синдром в клиническом плане является неблагоприятным
прогностическим фактором, из-за того что его возникновение может быть связано с
врастанием опухоли в забрюшинные структуры.
Возраст необходимо учитывать ввиду повышенного риска послеоперационной
летальности. Лица старше 75 или 80 лет имеют достоверно большую послеоперационную
смертность ввиду низких компенсаторных возможностей и наличия сопутствующей
соматической патологии.
63
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Среди лабораторных показателей высокий уровень билирубина не является
противопоказанием для выполнения вмешательства. Напротив, почечная недостаточность
должна быть скорригирована в предоперационном периоде.
Стадия опухолевого процесса. Т – размер опухоли, N – вовлечение
лимфатических узлов, М – наличие отдаленных метастазов. Это основные элементы,
которые должны быть рассмотрены перед выполнением резекции ПЖ. От размера
опухоли напрямую зависит продолжительность жизни. При размерах менее 2 см (N-, M-)
пятилетняя выживаемость в послеоперационном периоде находится в пределах 30-40%.
При размере более 4 см (N-, M-) медиана выживаемости гораздо ниже и составляет 18
месяцев.
Распространение на соседние органы. Врастание в мезентериально-портальный
сосудистый ствол встречается достаточно часто, но не является более чем формальным
противопоказанием к операции, так как вовлеченные сосуды в некоторых случаях могут
быть удалены вместе с опухолью.
Распространение на лимфатические узлы. Являясь плохим прогностическим
фактором, не должно рассматриваться как противопоказание к выполнению операции,
если поражены только регионарные лимфатические узлы.
Наличие отдаленных метастазов. В том числе в лимфоузлы вне зоны
регионарного лимфооттока является противопоказанием к резекции ПЖ.
Гистологический тип опухоли. Имеет влияние на прогноз, учитывая, что
наихудший прогноз у внутрипротоковых аденокарцином, которые встречаются в 90 %
случаев. Лучший прогноз в этой группе у слизистых, или коллоидных опухолей. Эти
слизеобразующие кистообразные опухоли (муцинозная цистаденокарцинома) имеют
наиболее благоприятный прогноз, если возможно выполнить радикальную резекцию
поджелудочной железы. При оценке прогноза и при выборе лечебной тактики необходимо
учитывать возможность наличия множественных поражений. Такие состояния требуют
проведения интраоперационного экспресс-гистологического исследования по линии среза
и интраоперационного УЗИ ПЖ. При выявлении множественного поражения необходимо
выполнить тотальную панкреатэктомию.
2.10. Принципы лечения рака поджелудочной железы
Единственный метод лечения, доказавший свою эффективность, – это
хирургическая резекция поджелудочной железы. Удаление опухоли головки
поджелудочной железы требует выполнения ПДР (панкреатодуоденальной резекции), в
течение последних десятилетий послеоперационная летальность заметно снизилась и в
настоящее время в специализированных отделениях составляет менее 5%.
Необходимо иметь представление о способах паллиативного лечения ввиду того,
что на момент постановки диагноза большинство пациентов уже имеют запущенные
формы рака и эти виды лечения могут значительно улучшать качество жизни.
64
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
2.10.1. Радикальная хирургия
Панкреатодуоденальная резекция (ПДР). Это классическая радикальная операция
при лечении опухоли головки поджелудочной железы (рис. 23, 24). Выполняется удаление
головки поджелудочной железы, подковы двенадцатиперстной кишки, антропилорического отдела, дистальной порции желчевыводящего протока и позадиворотной
фасции.
Частота проведения линии резекции в зоне опухоли 10%. Требует
систематического выполнения экспрессгистологического исследования.
Регионарная лимфодиссекция необходима для верного стадирования опухолевого
процесса. Наличие отдаленной аденопатии, например в воротах печени, чревного ствола и
верхней брыжеечной артерии, которые должны рассматриваться как отдаленные
метастазы и как очень неблагоприятный прогностический фактор.
Резекция позадипанкреатической фасции является обязательным этапом
выполнения ПДР при наличии рака поджелудочной железы. Это возможно при наличии
хорошего доступа к верхним брыжеечным сосудам.
Отток панкреатического секрета из фрагмента железы обеспечивается в результате
наложения анастомозов конец-конец (рис. 25) и конец-бок (рис. 26). При удалении всей
опухолевой ткани такая резекция называется R0.
Рис. 23. Блок анатомических образований, вовлеченных в патологический процесс
при раке головки поджелудочной железы. Панкреатодуоденальная резекция.
65
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 24. Завершение реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции
(в рамке - создание межкишечного анастомоза).
Рис. 25. Анастомоз конец-конец.
66
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 26. Анастомоз конец-бок.
Тотальная дуоденопанкреатэктомия (ТПДЭ). В онкологии такой объем
операции может быть выполнен при наличии опухоли по линии разреза, при наличии
множественных очагов опухолевого роста, при возможном возникновении
панкреатических свищей в послеоперационном периоде (рис. 27, 28). Это вмешательство
ведет к развитию сахарного диабета, который требует постоянного контроля уровня
гликемии. Ввиду этих обстоятельств ТПДЭ показана у пациентов с мультифокальным
опухолевым ростом и больным с уже имеющимся инсулинозависимым диабетом в
предоперационном периоде.
67
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 27. Блок органов, подлежащих удалению при тотальной панкреатодуоденэктомии.
Рис. 28. Завершение реконструктивного этапа тотальной панкреатодуоденэктомии.
Дистальная резекция поджелудочной железы (или спленопанкреатэктомия, или
корпорокаудальная резекция). Эта операция включает удаление хвоста поджелудочной
железы и селезенки. Резекция выполняется до перешейка поджелудочной железы.
Показаниями являются рак тела и хвоста поджелудочной железы.
Расширенная панкреатэктомия является дополнением к ПДР и ТПДЭ в виде
расширенной лимфоаденэктомии и резекции сосудов. Эти вмешательства увеличивают
резектабельность опухоли и создают более высокое качество жизни, чем паллиативные
68
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
вмешательства. Эти операции остаются прерогативой узкоспециализированных центров
ввиду тяжелого послеоперационного периода и высокой смертности.
2.10.2. Паллиативная хирургия
Целью этих вмешательств является устранение токсических явлений, связанных с
желтухой (в частности кожного зуда), сохранение пассажа пищи (при сдавлении
двенадцатиперстной кишки) и, конечно, уменьшение болей.
Во всех случаях включает в себя отведение желчи и иногда отведение желудочного
содержимого.
Разгрузка желчных путей. Предпочтительно использование общего желчного
протока, выполняется наложение холедохо-дуоденального анастомоза бок в бок либо,
чаще, наложение холедохо-билиарного анастомоза на петле РУ.
Разгрузка пищеварительного тракта заключается в наложении гастроэнтероанастомоза, что позволяет обойти стенозированный опухолью участок
двенадцатиперстной кишки.
Пересечение симпатического нервного ствола. Цель этой операции - выделить
симпатический ствол, расположенный в тесном контакте с аортой. Возможно выполнить
либо через лапаротомный доступ, либо в ходе торакоскопии. Химический невролиз с
использованием чистого спирта дает аналогичные результаты.
2.10.3. Особенности хирургического лечения
Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла). При операбельных
опухолях является стандартным методом хирургического лечения аденокарциномы
головки поджелудочной железы. Операбельность опухоли устанавливают на
операционном столе по следующим критериям: 1) отсутствие метастазов в печень, 2)
опухоль не прорастает ворота печени, воротную вену позади поджелудочной железы,
область верхней брыжеечной артерии и другие органы брюшной полости.
Гистологическое подтверждение малигнизации опухоли можно получить при
помощи пункционной аспирационной биопсии, выполняемой до или во время операции.
Операция
Уиппла
включает
удаление
головки
поджелудочной
железы,
двенадцатиперстной кишки, дистальной части общего желчного протока, желчного
пузыря и дистальных отделов желудка.
Восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта осуществляется
формированием
гастроеюноанастомоза,
холедохоеюноанастомоза
и
панкреатоеюноанастомоза.
Операционная летальность при этом обширном оперативном вмешательстве
высока и составляет около 15%. Частота возникновения осложнений также достаточно
высока. Наиболее частые осложнения - кровотечение, формирование абсцесса и
несостоятельность панкреатикоеюноанастомоза.
69
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Левосторонняя гемипанкреатэктомия со спленэктомией и лимфаденэктомией
выполняется при локализации опухоли в средней части тела и в области хвоста
поджелудочной железы.
Панкреатэктомия не получила широкого распространения для лечения рака
поджелудочной железы. Она имеет два потенциальных преимущества: 1) возможно
удаление мультифокальной опухоли (имеется приблизительно у 40% пациентов с
опухолью поджелудочной железы), 2) отсутствует риск развития несостоятельности
панкреатикоеюноанастомоза. Тем не менее выживаемость пациентов после этой операции
не намного выше, чем после панкреатодуоденальной резекции. Кроме того, после
панкреатэктомии возникает особо тяжелая форма сахарного диабета, что ухудшает
качество жизни пациента после операции.
Паллиативные операции при раке поджелудочной железы выполняют чаще, чем
радикальные, так как большая часть диагностированных опухолей поджелудочной железы
уже неоперабельна.
Опухоль ограничена, но нерезектабельна. При локализации в головке ПЖ
выполняется двойное отведение, т.е. наложение билиодигестивного и гастроэнтерального
анастомоза. Адъювантная радиохимиотерапия выполняется как после радикальных
операций, так и при наличии нерезектабельных опухолей.
1. Паллиативные операции направлены на устранение препятствия оттоку желчи,
для чего накладывают декомпрессивный (билиодигестивный) анастомоз между
желудочно-кишечным трактом и либо желчным пузырем, либо общим желчным
протоком.
2. Почти 20% пациентов нуждается в повторной операции, направленной на
восстановление проходимости между желудком и двенадцатиперстной кишкой, если
подобную шунтирующую операцию не выполнить ранее. Поэтому во многих клиниках во
время операции холедохоеюноанастомоз дополняется наложением гастроеюноанастомоза.
3. Иногда для разрешения механической желтухи и обеспечения внутреннего
дренирования желчи используют чрескожный чреспеченочный билиарный дренаж, что
позволяет избежать травматичной операции.
Опухоль на поздних стадиях. При наличии мезентерального тромбоза или
метастазов в печень. В этом случае противопоказано выполнение хирургических
вмешательств. Кроме наличия желтухи, в сочетании с кожным зудом либо признаков
стеноза двенадцатиперстной кишки. Химиолучевое лечение с обезболивающей целью
должно быть предложено при отсутствии висцеральных метастазов. Лучевая терапия
уменьшает размеры опухолевого образования у 60-70% больных, возможно ее
использование в качестве паллиативного метода.
Хирургическое вмешательство не может быть выполнено. Симптоматическое
лечение желтухи проводят установкой билиарных протезов эндоскопическим доступом.
Лечение боли при неэффективности оральных препаратов проводят алкоголизацию
70
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
симпатического ствола. Для улучшения качества жизни может быть предложена
химиотерапия.
2.10.4. Химиотерапия, лучевое лечение
В настоящее время адъювантное лечение после радикальных операций на
поджелудочной железе дает положительные результаты, так как удваивает
продолжительность жизни. Это может быть комбинированная радиохимиотерапия или
монохимиотерапия Гемцитабином (Гемзар).
Этот вид лечения может быть использован и при нерезектабельных опухолях без
отдаленных метастазов. Это позволяет снизить боли, увеличить продолжительность
жизни и улучшить ее качество.
2.10.5. Нехирургическое паллиативное лечение
Паллиативное лечение желтухи. Лечение основывается на установке
эндопротезов либо с помощью фиброгастродуоденоскопии, либо лапароскопическим
путем. Осложнения возникают редко. Это могут быть: кровотечения из брюшной стенки,
подтекание желчи в свободную брюшную полость, перфорации органа в ходе ФГДС.
Недостатком этих процедур является возникновение рецидивов желтухи из-за обструкции
протезов, которые требуют их замены.
Паллиативное лечение стенозов двенадцатиперстной кишки. Эндоскопическая
установка эндопротезов позволяет улучшить, пусть на время, проходимость
стенозированного участка двенадцатиперстной кишки. Остается возможность обструкции
эндопротеза, что повлечет повторное вмешательство. Наличие инородного тела в просвете
кишки может привести к эрозии слизистой и спровоцировать кровотечение.
Паллиативное лечение боли. Чрескожный химический невролиз симпатического
ствола под контролем КТ дает хороший, но непродолжительный анальгезирующий
эффект.
Химиотерапия имеет обманчивые результаты. У 10-20% возникает ответ на
лечение, однако продолжительность жизни не увеличивается. Множество
рандомизированных исследований показали, что лечение гемцитабином позволяют
улучшить качество жизни и увеличить ее продолжительность по сравнению с простым
паллиативным лечением. В некоторых случаях ответ настолько хорош, что позволяет
выполнить удаление первично – нерезектабельной опухоли.
2.11. Показания к лечению
Они зависят от общего состояния пациента и стадии опухолевого процесса.
Хирургическое вмешательство может быть выполнено при наличии отграниченной
опухоли (отсутствует карциноматоз и метастазы в печень), заведомо резектабельной. При
наличии опухоли в головке поджелудочной железы выполняется ПДР с региональной
71
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
лимфодиссекцией и экспрессгистология по линии среза. При раке хвоста или перешейка
ПЖ выполняется дистальная резекция. Расширенная панкреатэктомия должна
выполняться с учетом вышеуказанных ограничений. ТПДЭ выполняется только в
исключительных случаях. Алгоритм лечения рака поджелудочной железы представлен в
виде схемы 2.
Контроль после проведения лечения. После завершения лечения контроль
состояния больного основывается на клиническом наблюдении за больным, в частности за
появлением желтухи и болей. Дополнительные методы исследования (УЗИ, КТ) должны
назначаться на основании клинических симптомов для выявления рецидива, или
метастазов. При их возникновении используются уже упомянутые методы паллиативного
лечения.
Схема 2. Лечение рака поджелудочной железы
(принципы лечебных мероприятий во Франции)
Резектабельная
опухоль без
метастазов
Хирургическое лечение. Дополнительного не требуется
Нерезектабельная
опухоль без
метастазов
Паллиативное лечение - наложение билиодигистивного
обходного анастомоза
Далее в зависимости от общего состояния пациента:
- операбельный – радиохимиотерапия, повторная оценка
возможности хирургического лечения
- неоперабельный - симптоматическое лечение и
химиотерапия (Гемцитабин-Гемзар®)
Генерализованная
опухоль с
отдаленными
метастазами
Паллиативное лечение - наложение билиодигистивного
обходного анастомоза (желтуха)
Далее в зависимости от общего состояния пациента:
- плохое – симптоматическое лечение
- хорошее – химиотерапия (Гемцитабин-Гемзар®)
2.12. Отдаленные результаты лечения рака поджелудочной железы
Только у 40% прооперированных больных удается выполнить радикальную
резекцию, и только 20% среди них проживают более 5 лет. Важное значение имеет
наличие пораженных лимфоузлов. Так, после радикальной операции без вовлечения
лимфоузлов медиана выживаемости 15 месяцев, а при вовлечении – только 9.
Европейское многоцентровое исследование показало, что после радикальной резекции
(типа R0) с использованием адъювантного химиолучевого лечения медиана выживаемости
составила 21 месяц. Без радикальной операции средняя продолжительность жизни
составляет 6 месяцев.
72
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
2.13. Контрольные вопросы
1. Каково место рака поджелудочной железы в структуре общей заболеваемости
ЗНО в России и Омском регионе?
2. Чем объясняется неуклонный рост заболеваемости и смертности от рака
поджелудочной железы в мире, в России?
3. С какими социальными факторами риска может быть связано возникновение
рака поджелудочной железы в Российской Федерации?
4. Какие из неинвазивных методов диагностики рака поджелудочной железы
считаются наиболее точными?
5. На каких этапах исследования и лечения целесообразно проводить диагностику
рака поджелудочной железы с использованием онкомаркеров?
6. Перечислите прогностические факторы, которые играют решающую роль в
определении тактики лечения рака поджелудочной железы.
7. От чего зависят показатели к лечению рака поджелудочной железы?
8. Особенности хирургического лечения рака поджелудочной железы.
9. Каковы отдаленные результаты лечения рака поджелудочной железы?
10. Охарактеризуйте виды паллиативной терапии при раке поджелудочной железы.
2.14. Задания в тестовой форме для самопроверки знаний
Задание с выбором одного правильного ответа
1. Рак поджелудочной железы чаще встречается
а)
у мужчин
б)
у женщин
в)
с одинаковой частотой у лиц того и другого пола
Задание с выбором нескольких правильных ответов
2. Факторами риска, способствующими возникновению рака поджелудочной железы,
могут быть
а)
употребление алкоголя
б)
курение
в)
потребление жиров
г)
повышенное потребление фруктов и овощей
д)
сахарный диабет
Задание с выбором одного правильного ответа
3. Рак поджелудочной железы чаще поражает
а)
головку
б)
тело
в)
хвост
г)
с одинаковой частотой поражает все отделы
73
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Задание с выбором одного правильного ответа
4. Типичной гистологической формой рака поджелудочной железы является
а)
аденокарцинома
б)
плоскоклеточный рак
в)
анапластический рак
Задание с выбором одного правильного ответа
5. Для рака головки поджелудочной железы наиболее характерна
а)
боль в эпигастральной области
б)
желтуха
в)
повышение температуры
г)
тромбозы периферических сосудов
Задание с выбором одного правильного ответа
6. Для рака тела поджелудочной железы наиболее характерна
а)
желтуха
б)
боль в эпигастральной области
в)
повышение температуры
г)
тошнота и рвота
Задание с выбором одного правильного ответа
7. Наиболее интенсивная боль наблюдается при раке
а)
головки поджелудочной железы
б)
тела поджелудочной железы
в)
хвоста поджелудочной железы
г)
интенсивная боль для рака поджелудочной железы нехарактерна
Задание с выбором одного правильного ответа
8. Каловые массы при желтухе на почве рака поджелудочной железы
а)
обычного цвета
б)
темно-коричневого цвета
в)
обесцвечены
г)
закономерности не существует
Задание с выбором одного правильного ответа
9. Цвет мочи при желтухе на почве рака поджелудочной железы
а)
желтый
б)
темно-коричневый
в)
моча обесцвечена
74
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
г)
соломенный
Задание с выбором одного правильного ответа
10. Радикальным методом лечения рака поджелудочной железы является
а)
хирургическое вмешательство
б)
лучевая терапия
в)
химиотерапия
г)
гормонотерапия
д)
радикального лечения этой опухоли не существует
Задание с выбором одного правильного ответа
11. Больной с желтухой на почве запущенного рака головки поджелудочной железы
нуждается в
а)
симптоматическом лечении
б)
лучевой терапии
в)
химиотерапии
г)
наложении желчеотводящего анастомоза
д)
паллиативной панкреатодуоденальной резекции
2.15. Основная литература
1. TNM Атлас: Иллюстрированное руководство по TNM классификации
злокачественных опухолей / К.Виттекинд, Ф.Л.Грин и др. Под ред. Ш.Х.Ганцева. –
М.: «Медицинское информационное агентство», 2007. – С. 135-155.
2. Ганцев Ш.Х. Руководство к практическим занятиям по нкологии.– М.:
Медицинское информационное агентство, 2007.- С.305 - 313, 385-387.
3. Давыдов М.И. Энциклопедия клинической онкологии: Руководство для
практикующих врачей / М.И.Давыдов, Г.Л.Вышковский и др. – М.: РЛС, 2005. –
1536 с.
4. Онкология:
национальное
руководство/
под
редакцией
В.И.Чиссова,
М.И.Давыдова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. – Раздел 1-4.
5. Онкология: учебник с компакт диском /под редакцией В.И.Чиссова,
С.Л.Дарьяловой. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – С. 34-144, 399-410.
6. Практическая онкология: избранные лекции /под редакцией С.А.Тюляндина и
В.М.Моисеенко. – Санкт-Петербург: Центр ТОММ, 2004. – 784 с
7. Справочник
по
классификации
злокачесвенных
опухолей.
Официальныерекомендации
Американской
объединенной
комиссии
по
злокачественным новообразованиям/Перевод с английского – С.-Пб.: Меакадемия,
2007. - С. 160-179.
75
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
2.16. Дополнительная литература
8. 8.Здравоохранение Омской области 2007 году: Стат. Сб./ Омскстат.- Омск,
2007. – С. 27, 30-31.
9. Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской
онкологии (ESMO). М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2007.
– 146с.
10. Шайн А.А. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. – Тюмень: Изд.
центр «Академия», 20007.
11. Онкологическая помощь населению / под редакцией В.М.Мерабишвили. –С .Пб,
2001 – 199 с.
12. Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. В.И.Чиссова,
А.Х.Трахтенберга. – М.: Медицина, 2001. – 544с.
76
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Модуль 3. ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ
Doffoel, Vetter et Jaeck. Faculte de medecin de Strasbourg. Prs
И.И Минаев. Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области, к.м.н.
А.К.Качур. Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области, ординатор
Требования к уровню усвоения содержания учебного материала
Слушатель должен иметь представление
1
Об особенностях эпидемиологической ситуации заболеваемости раком печени в
Сибирском федеральном округе и Омской области
2
О факторах риска заболевания раком печени: предшествующей патологии печени
и социальных факторах
3
О путях и вероятности вторичного опухолевого поражения печени
Слушатель должен знать
1
Клинико-анатомическую классификацию первичного рака печени, предложенную
H.Eggel, ВОЗ и по TNM
2
Клиническую картину первичного рака печени
3
Диагностику первичного рака печени
4
Достоинства различных инструментальных методов исследования
5
Методы оценки функционального состояния печени
6
Методы лечения первичного рака печени
7
Метастатическое опухолевое поражение печени (вторичный рак печени)
8
Хирургическое лечение вторичного рака печени
9
Развитие и прогноз рака печени
10
Противоопухолевые препараты, применяемы при лечении рака печени, механизм
их действия, осложнения
14
Психологические аспекты диагностики и лечения больных раком печени
Правовые и деонтологические нормы общения с пациентом и его родственниками
Слушатель должен уметь
1
Собирать жалобы, анамнез
2
Выполнять осмотр больного с оценкой общего состояния. Проводить анализ
болевых ощущений, нарушений функций печени
3
Пальпировать живот (наличие асцита, наличие пальпируемой опухоли, пальцевое
исследование прямой кишки)
77
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
4
Составлять рациональный план обследования с учетом сопутствующей
патологии
5
Осуществлять оценку функционального состояния печени
6
Оценивать результаты УЗИ, компьютерной и МР томографии, сцинтиграфии,
ангиографии, пункции печени,исследования поджелудочной железы, данные
лабораторной диагностики
7
Определять стадию заболевания
8
Определять тактику лечения, прогноз
9
Сообразно избранной тактике на практике осуществлять лечение
10
Решать деонтологические задачи и психолого-педагогические проблемы,
связанные со сбором информации о пациенте, его информировании о болезни и
тактике лечения
11
Обучать больного адекватному отношению к болезни и действиям медицинского
персонала
78
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
3.1. Наиболее часто встречаемые доброкачественные образования и предраковые
состояния печени
Опухоли печени разделяются на три категории: доброкачественные, первичные
злокачественные опухоли, метастатические опухоли печени.
Доброкачественные. Самые распространенные – это гемангиомы. Частота
встречаемости 2-3% от общей популяции. В большинстве случаев они не требуют
никакого лечения.
Первичные
злокачественные
опухоли.
Наиболее
часто
встречается
гепатоцеллюлярная карцинома – возникает из печеночных клеток, которая осложняет
почти всегда хронические заболевания печени, в частности цирроз и
холангиоцеллюлярный рак, развивающийся из клеток внутрипеченочных желчных
протоков. Изредка в строении опухоли имеются признаки обоих видов – смешанный рак.
В отдельных случаях клетки мало дифференцированы и решить вопрос о генезе опухоли
не удается (недифференцированный рак).
Метастатические опухоли печени. Являются самыми распространенными
злокачественными новообразованиями и могут быть первичным проявлением
онкологического заболевания.
Все новообразования печени малосимптомны (кроме гепатоцеллюлярной
карциномы). Они чаще всего обнаруживаются случайно - при УЗИ органов брюшной
полости. При обнаружении требуется дифференциальная диагностика с паразитарными
кистами, абсцессами.
В зависимости от условий выявления для постановки диагноза иногда достаточно
назначения неинвазивных методов визуализации печени (УЗИ, КТ, МРТ), но в
определенных случаях приходится прибегнуть к гистологическому исследованию с
помощью пункционных методов забора материала или открытой биопсии. Такой способ
диагностики ввиду высокой информативности и определяющего значения для
последующей лечебной тактики в последние годы используется все более широко.
3.2. Гистологическая классификация опухолей печени
Классификация предложена ВОЗ в 1983 году и используется до настоящего
времени.
Она предусматривает следующие варианты:
1. Эпителиальные доброкачественные (печеночноклеточная аденома, аденома
внутрипеченочных желчных протоков, цистаденома внутрипеченочных желчных
протоков).
2. Эпителиальные злокачественные (гепатоцеллюлярный рак, холангиокарцинома,
цистаденокарцинома желчных протоков, смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак,
гепатобластома - злокачественная опухоль у детей, недифференцированный рак).
79
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
3. Неэпителиальные опухоли (гемангиома, инфантильная гемангиоэндотелиома,
гемангиосаркома, эмбриональная саркома).
4. Различные другие типы опухолей (тератома, карциносаркома).
5. Неклассифицируемые опухоли.
6. Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей.
7. Метастатические опухоли.
3.3. Доброкачественные опухоли печени (клинически значимые)
3.3.1. Гемангиома
Кавернозные гемангиомы, самые частые опухоли печени после метастатического
поражения, с которыми их необходимо дифференцировать. В общей популяции
встречаются у 2-3% людей.
Гистологически представляют собой большое количество расширенных
сосудистых синусов, в которых замедлен кровоток. Женщины более предрасположены к
их появлению, что связывают с воздействием эстрогенов.
Они почти всегда бессимптомны и выявляются случайно при УЗИ, выполняемом
по другим показаниям (например ЖКБ). Они выглядят как ограниченное объемное
образование, гипоэхогенное, не вызывающее сдавления соседних структур, четко
отграничено. В 50% случаев они множественны, что осложняет дифференциальную
диагностику с метастатическим поражением печени. Размер, в основном, менее 4 см. В
случае большего размера они становятся симптоматичными и могут осложняться
тромбозом или кровотечением, что сопровождается интенсивными болями. В литературе
описаны гигантские гемангиомы, вовлекающие целую долю и иногда почти всю печень. В
процессе своего развития они могут склерозироваться, замещаться фиброзной тканью.
Иногда они могут расти, но чаще всего сохраняют стабильный размер.
Основное, хотя и очень редкое осложнение наличия гемангиом, – это внутреннее
кровотечение. В случае расположения на поверхности печени, ее разрыв может быть
спровоцирован травмой. Классическая биопсия не применяется из-за высокого риска
кровотечения.
Диагностика. При УЗИ – исследовании имеет картину гиперэхогенного узла с
эхонегативной дорожкой позади. Если это было случайной находкой на УЗИ, с типичной
картиной, с нормальными лабораторными показателями и отсутствием данных о наличии
в организме злокачественного новообразования, УЗИ достаточно для постановки диагноза
гемангиомы.
При наличии даже небольших сомнений относительно природы образования
необходимо назначать дополнительные методы исследования в следующей
последовательности, вплоть до полной уверенности.
80
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
1.
МРТ в Т2 взвешенном изображении, при этом ангиомы становятся
яркосветящимися. Это связано со стазом крови и является характерным и специфическим
признаком.
2. Тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ. Выполняется при высокой
вероятности наличия злокачественной опухоли.
3. Ангиосканирование. Методика, основанная на в/в введении контрастного
вещества под контролем КТ, и отслеживание контрастного наполнения сосудов
образования от периферии к центру. И длительная задержка контраста.
Лечение. При достоверном диагнозе и при неосложненном течении лечение не
требуется. В случае наличия гемангиомы больших размеров, подверженной
травматизации, возможно выполнение хирургической резекции или энуклеации опухоли.
Удаление гемангиом очень больших размеров может создавать большие трудности для
хирурга. В этом случае можно предложить проведение склерозирующей радиотерапии
(особые показания), либо предпочтительно несколько сеансов эмболизации питающих
артерий и, при
необходимости, последующее удаление. В случае внутреннего
кровотечения выполняют операцию по неотложным показаниям.
3.3.2. Гепатоцеллюлярная аденома
Редко встречающаяся опухоль. Почти всегда возникает на фоне высокого уровня
эстрогенов либо при их использовании в терапевтических целях, либо при применении
гормональных контрацептивов (риск возникновения увеличивается в 100 раз).
Соответственно чаще встречается у женщин. Гистологически образования представлены в
виде узла, состоящего из обычных гепатоцитов, с естественной архитектоникой, но
имеющего тенденцию к росту. Образование может быть бессимптомным либо
проявляться через боль, в случае некроза или внутреннего кровотечения. Также может
озлокачествляться в гепатоцеллюлярную карциному. Формально показано хирургическое
удаление.
Диагностика.
Предрасположены:
молодые
женщины,
принимающие
гормональные контрацептивы. УЗИ признаки: образование гетерогенной эхоструктуры,
хорошо отграниченное. Лабораторные данные: обычно в пределах нормы. МРТ:
гомогенное образование пониженной плотности. КТ: при использовании контраста
окрашивание образования идет быстро и от центра к периферии. Биопсия под контролем
УЗИ: противопоказана ввиду риска кровотечения и сложности интерпретации
полученного материала, из-за схожести по структуре с нормальной тканью печени.
Лечение. В случае подозрения на гепатоцеллюлярную аденому, в частности
большого размера и сопровождающую клиническими проявлениями, показано
хирургическое удаление по причине двойной опасности: риск кровотечения и
злокачественного перерождения. Это позволяет подтвердить диагноз. В любом случае
прием эстрогенов или оральных контрацептивов должен быть прекращен.
81
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
3.3.3. Фокальная узловая гиперплазия
Это также редкая опухоль, похожая на печеночную аденому, но с наличием
центральнорасположенной фиброваскулярной ножкой. Она видна при КТ с
контрастированием либо при МРТ в 30-50% случаев. Отсутствует риск злокачественного
перерождения или кровотечения.
Наибольшее практическое значение среди первичных злокачественных опухолей
печени имеет первичный рак печени.
3.4. Первичный рак печени
3.4.1. Эпидемиология
Неопластическая пролиферация гепатоцитов является самым частым первичным
раком печени. После двадцати-тридцати лет течения хронического заболевания печени в
90% возникает злокачественное перерождение. В странах Африки и Азии, с высоким
уровнем заболеваемости гепатитом В, этот рак является одним из самых
распространенных и занимает ведущие позиции в структуре онкологических заболеваний.
Во Франции он один из самых редких. Ежегодно в мире от первичного рака печени
погибает более 300000 человек.
В России заболеваемость первичным раком печени не превышает 3-5% среди всех
злокачественных опухолей. Ежегодно регистрируются более 8000 новых случаев
заболевания. Мужчины болеют примерно в два раза чаще, чем женщины. В 1992 году
интенсивный показатель заболеваемости раком печени и внутрипеченочных желчных
протоков составил 5,7, а в 2001 году – 4,9 на 100 000 населения. Убыль показателя за 10
лет составила 14,6 %. Наибольшие показатели заболеваемости первичным раком печени в
2001 году были в Ханты-Мансийске – 22,7 (Тюменская область) и республике Саха
(Якутия) – 11,0 на 100000 населения.
Ежегодно в России регистрируется 40000 заболеваний раком толстой кишки. От 20
до 50% больных колоректальным раком при первичном обращении имеют метастазы в
печень. Из числа больных, подвергшихся потенциально радикальному лечению и не
имеющих впоследствии рецидивов, почти у 55% выявляются метастазы в печень.
Наибольшая частота метастазирования рака печени – это колоректальный рак.
К сожалению, до настоящего времени подавляющее большинство врачей общей
лечебной сети и значительная часть онкологов относится к пациентам с вторичным
опухолевым поражением печени как к инкурабельным больным, проводя им
симптоматическую терапию или назначая малоэффективные лекарственные препараты.
3.4.2. Факторы риска
Фактор риска – это то, что влияет на вероятность возникновения заболевания. При
различных опухолях существуют различные факторы риска. От некоторых факторов
риска, например курения, можно избавиться. Такие факторы риска, как возраст или
82
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
семейный анамнез, изменить нельзя. Наличие одного или нескольких факторов риска еще
не означает обязательного развития болезни.
Наличие предшествующей патологии печени, чаще всего цирроза, вне зависимости
от этиологии.
1.
Вирусы гепатита В, С и D (Hbs антиген обнаруживают у 70-90% больных
первичным раком печени); по данным ВОЗ, в течение 8 лет после заражения гепатитом С
эта форма рака развивается у каждого шестого больного. Подобной зависимости от вируса
гепатита А не существует. Таким образом, профилактика гепатоцеллюлярного рака
печени включает в себя вакцинацию групп повышенного риска.
2.
Алкоголь. Алкогольный цирроз является одним из факторов риска
возникновения рака печени. Атрофическая клеточная дегенерация ведет к развитию
признаков клеточной атипии.
3.
Описторхозная инвазия. Болезнь отличается очаговостью – в речных
бассейнах, при употреблении сырой или термически плохообработанной рыбы карповых
пород. Кошачья двуустка длительно паразитирует в желчных путях, вызывая
дегенеративные изменения в протоках, резко усиливая риск развития холангиокарциномы.
4.
Промышленные продукты - поливинилхлорированные дифенилы,
хлорированные углеводородные растворители (например, тетрахлористый углерод,
нитрозамины), органические хлорсодержащие пестициды.
5.
Анаболические стероиды - мужские гормоны используются некоторыми
спортсменами. Длительное применение анаболических гормонов может несколько
повысить риск развития рака печени.
6.
Употребление в пищу продуктов, приготовленных из сельскохозяйственных
зерновых культур, зараженных грибком Aspergellus flavus, продуцирующим афлотоксин
В, (земляные орехи, пшеница, соевые бобы, кукуруза, рис), с которым связывают высокий
уровень заболеваемости в странах Юго-Восточной Азии и Южной Африки.
7.
Врожденный гемохроматоз (повышенное содержание железа в ткани
печени). Реже первичный билиарный цирроз. Тирозинемия, редкое состояние, приводящее
к перерождению здоровой печеночной ткани в опухолевую у детей.
В общем, вне зависимости от этиологии цирроза, риск злокачественного
перерождения находится в пределах 30% и увеличивается с течением времени. В Африке
и Азии, где инфицирование плода вирусом гепатита В происходит от матери во время
родов, первичный рак печени возникает у лиц молодого возраста. Во Франции он
наблюдается исключительно на фоне вирусного (HCV, HBV) либо алкогольного цирроза,
у лиц после 50 лет преимущественно мужского пола. Первичный рак на фоне здоровой
печени является казуистикой и может быть спровоцирован приемом химических
канцерогенов (афлотаксин в Африке).
83
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
3.4.3. Патологическая анатомия
Первичный рак печени макроскопически представлен 3-мя разными видами: массивной,
узловой и диффузной формами. Это деление предложено H.Eggel в 1901 году, оно
поддерживается большинством исследователей и употребляется до настоящего времени:
Массивная форма первичного рака печени имеет два варианта. В первом - она
представлена одним крупным узлом (массивная простая форма), во втором – одним
крупным узлом с метастазами по периферии (массивная форма с сателлитом);
Узловая форма рака. В паренхиме печени обычно находят несколько сравнительно
одинаковых по размеру опухолевых узлов, располагающихся в одной или обеих долях
печени. Решить, какой из опухолевых узлов является основным, не представляется
возможным. Вокруг основных больших узлов могут быть мелкие, по всей вероятности,
метастатические узлы. Иногда в печени находят мелкие опухолевые узелки одинаковой
величины, разбросанные по всему органу. В центре опухолевых узлов как крупных, так и
мелких, наблюдаются очаги некроза с кровоизлияниями. Возможно слияние отдельных
узлов и образование крупных конгломератов самой разнообразной формы.
Диффузная макроскопическая форма. По внешнему виду и некоторым другим
признакам значительно отличается от двух предыдущих форм. Она встречается реже
предыдущих видов, представлена опухолью в виде неравномерной инфильтрации печени
или множественными мелкими опухолевыми узлами, с трудом дифференцирующимися от
узлов регенераторной гиперплазии, причем у всех больных имеет место поражение обеих
долей и в большинстве случаев протекает на фоне цирроза печени.
Микроскопические формы первичного рака печени. Гепатоцеллюлярный рак
(печеночно-клеточный рак, гепатома, злокачественная гепатома) представлен клетками,
напоминающими гепатоциты. Нередко сочетается с циррозом печени. Цвет опухолевой
ткани зависит от секреции желчи, участков кровоизлияний, некроза и может изменяться
от серовато-белого до зеленовато-коричневого. Для ГЦР более характерна мягкая
консистенция опухоли. Плотная консистенция свидетельствует о наличии грубой
коллагеновой стромы. Микроскопически наиболее частым вариантом является
трабекулярный, при котором опухолевые клетки выглядят крупнее и лишь в редких
случаях мельче нормальных гепатоцитов. Кроме этого варианта, в ГЦР можно обнаружить
ацинарные, тубулярные, папиллярные и тиреоидные структуры.
Согласно классификации ВОЗ, рекомендуется выделять:
1. Псевдожелезистый вариант. Характеризуется наличием разнообразных
железистоподобных структур в виде канальцев, иногда содержащих в просветах желчь,
кистозно расширенных полостей, заполненных фибринозным экссудатом, клеточным
детритом или гомогенным веществом, напоминающим коллоид и придающим сходство с
фолликулами щитовидной железы.
2. Компактный вариант – имеется тесное прилегание трабекул друг к другу, в результате
чего синусоиды становятся почти неразличимыми и опухоль имеет строение солидного пласта.
84
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
3. Скиррозный вариант. Чаще всего соответствует трабекулярному с обильной
фиброзной стромой, разделенной тяжами опухолевых клеток.
В некоторых случаях может встречаться ГЦР с грубой коллагеновой стромой, так
называемый фиброламеллярный вариант.
Эта опухоль наиболее распространена у женщин, часто встречается в раннем
возрасте, не связана с циррозом печени, с тенденцией к обособленности и поэтому хорошо
поддается хирургическому лечению. Такие опухоли обычно отрицательны на альфафетопротеин (АФП), имеют высокую сывороточную связь витамина В12 и синтезируют
нейротензин как специфический опухолевый маркер. Эозинофильные, прямоугольные
клетки,
разделенные
ламеллярным
фиброзом,
определяют
гистологически
фиброламеллярный рак. Такие опухоли могут иметь лучший прогноз, чем обычный ПКР.
Микроскопическая картина ГЦР может зависеть и от цитологических признаков, в
связи с чем выделяют печеночноподобный, светлоклеточный, плеоморфный,
веретеноклеточный и другие варианты.
3.4.4. Пути метастазирования и места наиболее характерной локализации метастазов
первичного рака печени
1. Гематогенный путь (основной) – чаще в печень и легкие, реже в кости,
надпочечники, почки и репродуктивные органы.
2. Лимфогенный путь – в лимфоузлы гепатодуоденальной связки,
панкреатодуоденальные лимфоузлы и узлы средостения.
3. Имплантационный путь – в париетальную и висцеральную брюшину, диафрагму.
3.4.5. Клинико-анатомическая классификация первичного рака печени по TNM
(гепато - и холангиоцелюлярный рак)
В настоящее время используется пятое издание классификации опухолей (1998
год), полностью соответствующее пятому изданию AJCC руководства по стадированию
рака (1997 год) и одобренное всеми национальными комитетами TNM. Классификация
применима только для первичного ГЦР и ХЦР. Необходимо гистологическое
подтверждение диагноза и разделение по гистологическим подвидам.
Основные формы (рис. 29).
Т – первичная опухоль
Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
T0 – первичная опухоль не определяется.
T1 – солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов.
T2 – солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов или
множественные опухоли до 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов,
ограниченные одной долей, или солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении
без инвазии сосудов.
85
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
T3 – солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов
или множественные опухоли не более 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов,
ограниченные одной долей, или ограниченные одной долей множественные опухоли,
любая из которых более 2 см с или без инвазии сосудов.
T4 – множественные опухоли в обеих долях или опухоль, поражающая основную ветвь
портальной или печеночной вены, или опухоль с распространением на соседние органы, кроме
желчного пузыря, или опухоль, прорастающая висцеральную брюшину (рис. 32).
pT2
T2
pT2
T2
<5 cм
>5 cм
поражение
сосуда
T3
поражение
сосуда
pT3
pT3
T3
<5 cм
>5 cм
>5 cм
>5 cм
поражение
сосуда
Рис. 29. Различные варианты опухоли печени при Т2 и Т3.
N – регионарные лимфатические узлы (регионарными лимфатическими
узлами являются узлы ворот печени, расположенные в гепатодуоденальной связке)
Nx – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 – лимфоузлы ворот печени и гепатодуоденальной связки не поражены.
N1 – имеется поражение лимфатических узлов ворот печени или
гепатодуоденальной связки метастазами (рис. 30).
М – отдаленные метастазы
Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
M0 – нет данных за наличие отдаленных метастазов.
M1 – наличие отдаленных метастазов.
86
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
pTNM – патологическая классификация
pT, pN и pM категории соответствуют T, N и М категориям.
pN0 – при гистологическом анализе материала регионарной лимфаденэктомии
должно быть исследовано не менее трех лимфатических узлов.
G – гистопатологическая дифференцировка
Gх – степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 – высокая степень дифференцировки.
G2 – средняя степень дифференцировки.
G3 – низкая степень дифференцировки.
G4 – недифференцированные опухоли.
T4
T4
желудок
T=pT
распространение опухоли
через висцеральную брюшину
N1
pN1
Печеночнодвенадцатиперстная связка
Рис. 30. Распространение опухоли через висцеральную брюшину и наличие
метастазов в региональных лимфоузлах.
Таблица 4
Стадия I
Стадия II
Стадия IIIА
Стадия IIIВ
Стадия IVА
Стадия IVВ
Группировка по стадиям
T1
T2
T3
T1
T2
T3
T4
Любая T
87
N0
N0
N0
N1
N1
N1
Любая N
Любая N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
3.5. Патологоанатомические характеристики метастатических опухолей печени
Патологоанатомические характеристики метастатических опухолей печени
повторяют таковые первичных опухолей – источников метастазирования в печень.
Наиболее частые локализации рака при метастазах в печень: желудок, поджелудочная
железа, толстая кишка, молочная железа, легкое. Более редкие локализации первичных
опухолей, метастазирующих в печень: пищевод, яичники, меланома кожи, предстательная
железа, почки. Наиболее значимый путь метастазирования: портальная эмболия
опухолевых клеток в печень. Для большинства метастазов аденокарциномы
пищеварительного тракта, молочной железы, легкого в печень характерны солидные
плотные белесоватые узлы неправильной или округлой формы. Метастазы рака яичников
в печень представлены чаще множественными белесоватыми очагами с четкими
контурами, кистозного или солидно-кистозного строения и мягкой консистенции.
Метастазы светлоклеточного рака почки, как правило, имеют четкие контуры, светлокоричневого цвета и практически не отличимые по консистенции от печени. Метастазы
эндокринноклеточных опухолей имеют четкие контуры, разного цвета (от темнокоричневого до светло-желтого), солидного строения, не намного более плотной
консистенции по сравнению с паренхимой печени.
Гистологическое исследование метастазов в печени чаще всего повторяет
гистологические данные первичных опухолей. В ряде случаев метастазы отличаются от
первичных опухолей степенью дифференцировки опухолевых клеток, что затрудняет
установление органной принадлежности первичной опухоли. Весьма схожими могут
оказаться патологоанатомические данные первичных и метастатических опухолей печени,
имеющих схожий гистогенез. Например, холангиоцеллюлярный рак печени и метастазы в
печень
аденокарциномы
пищеварительного
тракта.
Иммуногистохимические
исследования помогают в решении этой задачи.
Существует ряд классификаций метастатического рака по стадиям, в которых
авторы учитывают ряд факторов, влияющих на прогноз заболевания, такие как возраст,
пол, потеря в весе, общесоматический статус, стадия первичной опухоли, лабораторные
тесты, анализы печеночных ферментов, билирубин, альбумин, РЭА.
3.6. Клиническая картина первичного рака печени
Гепатоцеллюлярная карцинома может осложнять течение известного цирроза либо
проявиться через декомпенсацию ранее никак не проявившего себя цирроза. Первичный
рак печени возникает на поздних стадиях цирротической болезни печени или во время
развития осложнений, что значительно снижает возможность своевременной диагностики
и лечения этого тяжелого заболевания.
На первое место выступают общие симптомы ракового процесса:
- похудение без видимых причин;
- длительное отсутствие аппетита;
88
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
- чувство переполнения желудка при приеме малого количества пищи;
- увеличение размеров печени или выявление опухоли в области печени;
- продолжительная боль в животе;
- желтовато-зеленый цвет кожи и глаз (желтуха);
- усиление слабости при наличии гепатита или цирроза.
В начале заболевания пациенты жалуются на общую слабость, похудание,
снижение трудоспособности, утомляемость. Наблюдается анорексия, психическая
депрессия. В более поздних стадиях болезни развиваются асцит, желтуха, холемические
кровотечения, гипертермия. Кроме того, больные предъявляют жалобы на постоянные
тупые боли в правом подреберье, что связано с растяжением глиссоновой капсулы печени.
При физикальном исследовании выявляют гепатомегалию (у 30%), плотную
опухоль в виде узла или плотный бугристый нижний край печени. Интраорганные
метастазы выявляют у 48-73% больных. Быстрое прогрессирование симптомов болезни у
больных циррозом печени указывает на развитие рака. Большинство методов
исследования выявляют лишь косвенные признаки ракового процесса, характерные для
наличия в ткани печени объемного образования (или образований). Морфологическое
подтверждение диагноза можно получить при лапароскопии с прицельной биопсией
опухолевого узла, а также при пункции опухоли под контролем ультразвукового
исследования или компьютерной томографии. При гепатоцеллюлярном раке в крови
больных обнаруживают АФП (эмбриональный белок).
Осложнения чаще связаны с разрывом опухолевого узла, сопровождающимся
кровотечением в брюшную полость, распадом опухоли с ее инфицированием и
абсцедированием, гнойным холангитом, сдавлением магистральных желчевыводящих
путей, воротной или полой вены (что клинически проявляется желтухой у 50% больных,
асцитом у 70% больных).
Опухоль возникает в виде ограниченного очага, затем прорастает воротные сосуды,
метастазирует внутрипеченочно через ветви портальных сосудов. Этим можно объяснить
многоочаговый характер опухоли, опухолевую эмболизацию ветвей и ствола воротной
вены.
С этими феноменами связано появление следующих симптомов:
- усиление портальной гипертензии, проявляющейся в виде кровотечений из
желудочно-кишечного тракта;
- появление и усиление асцита, который впоследствии становится
некоррегируемым и зачастую геморрагическим;
- появление и усиление печеночно-клеточной недостаточности (желтуха,
печеночная энцефалопатия).
89
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
3.7. Диагностика первичного рака печени
Скрининг первичного рака печени нуждается в совершенствовании и основан на
определении в крови обследуемых лиц в группах риска один раз в 6 месяцев АФП и, в случае
повышении его концентрации свыше 15 нг/мл (мкг/л) (для большинства взрослых лиц,
исключая беременных женщин), выполнении ультразвукового исследования (УЗИ) печени.
При этом обнаружение образования в печени практически свидетельствует о
наличии у пациента печеночно-клеточного рака. Группа риска первичного рака печени в
регионах с низким и средним уровнем заболеваемости данной патологией состоит из
больных хроническими заболеваниями печени. В регионах, эндемичных по вирусному
гепатиту В, группа риска включает лиц мужского пола старших возрастных групп носителей поверхностного антигена вируса гепатита В (HBs-Ag).
Выявление метастатических опухолей печени основано на иммунохимическом и
инструментальном мониторинге за больными, ранее получавшими лечение по поводу
опухолей любых локализаций. Среди ассоциированных с опухолью антигенов,
определяемых в крови у наблюдаемых лиц, наибольшее практическое значение имеют:
АФП, Раково-эмбриональный антиген (РЭА), СА 19-9, СА 125, Хорионический
гонадотропин (ХГ), Простатический специфический антиген (ПСА). Роль этих маркеров
опухоли при метастатическом раке значима, когда их уровень до лечения по поводу
первичных опухолей был повышен.
Нормальные концентрации указанных маркеров в крови среди взрослых:
- АФП – до 15мкг/л (исключая беременных);
- РЭА – до 5 мкг/л;
- СА 19-9 – до 37 Ед/мл;
- СА 125 – до 35 Ед/мл;
- ХГ – до 20 мЕд/мл (исключая беременных);
- ПСА – до 3 мкг/л.
Положительная
реакция
на
АФП
отмечается
у
70-90%
больных
гепатоцеллюлярным раком печени.
Наиболее известным маркером колоректального рака является раково-эмбриональный
антиген (РЭА), открытый в 1965 году Gold and Freedman. РЭА – гликопротеин,
располагающийся в периферических слоях клеточной мембраны. Его ген относится к
семейству генов, ответственных за синтез иммуноглобулинов. РЭА – не обязательный
маркер. У 40% больных раком толстой кишки он не выявляется. Он обнаруживается и при
других злокачественных опухолях (рак молочной железы, поджелудочной железы, легкого,
яичников и даже саркомах), а также в эмбриональной ткани и при незлокачественных
заболеваниях (гепатотоксичность, гидронефроз, желчнокаменная болезнь). При метастазах
рака РЭА чаще позитивный, при локальном раке – негативный. После радикальных операций
систематическое определение РЭА позволяет выявить в 47% случае рецидивы (в том числе и
бессимптомные). Маркер СА-19-9 является гликопротеидом, по структуре напоминающим
90
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
муцин. Значение до 37 Е/л считается нормальным. Он также имеет прогностическое значение
при раке толстой кишки.
Для выработки правильной лечебной тактики среди предполагаемых больных
первичным или метастатическим раком печени целесообразно решить ряд
диагностических задач. Эти задачи следующие:
1.
есть ли очаговые изменения в печени;
2.
являются ли выявленные изменения опухолью;
3.
какова природа (злокачественная или доброкачественная) и характер
(первичный, метастатический) опухолевого поражения печени;
4.
какова морфологическая структура образования;
5.
какова локализация опухоли в печени - долевая, сегментарная;
6.
имеется ли поражение портальных и кавальных ворот печени;
7.
есть ли инвазия опухоли в окружающие печень структуры и органы;
8.
каково состояние лимфоузлов ворот печени, гепатодуоденальной связки,
панкреатодуоденальных и парааортальных групп;
9.
имеются ли отдаленные метастазы;
10.
имеется ли асцит.
В основе диагностического алгоритма лежат инструментальные, преимущественно
лучевые, методы диагностики (рис. 31, 32). После клинического осмотра больного,
лабораторных анализов, рентгенографии легких выполняется диагностический комплекс:
ультразвуковое исследование (УЗИ) печени или рентгеновская компьютерная томография
(РКТ) + иммунохимические тесты на маркеры опухоли в крови + тонкоигольная
пункционная цитобиопсия опухоли в печени. Вместо РКТ может быть выполнена
магнитно-резонансная томография (МРТ). В ряде случаев в УЗИ и РКТ не позволяют с
уверенностью дифференцировать различные хорошо васкуляризированные опухоли:
печеночно-клеточный рак, гепатобластому, метастазы в печени рака почки, ангиосаркому
печени, гемангиому печени. Тогда возможно выполнение эмиссионной компьютерной
томографии с мечеными эритроцитами (ПЭТ). Метод достоверно позволит сказать:
является ли образование печени по своей природе сосудистым или не сосудистым.
Диагностический комплекс УЗИ + маркеры в крови + пункция опухоли печени
позволяет достоверно судить о морфологической структуре опухоли печени, ее размерах,
долевой и сегментарной локализации, наличии асцита, распространенности опухоли на
ворота печени, отсевах внутри печени, наличии опухолевых тромбов в ветвях воротной
вены и печеночных вен, поражении лимфоузлов брюшной полости, распространении
опухоли на прилежащие к печени органы или отдаленные метастазы. Словом, этот
диагностический комплекс уже решает все 10 поставленных диагностических задач. При
этом, как правило, решается комплекс вопросов, связанных с выявлением первичной
опухоли - источника метастазов в печени. Описанная выше последовательность
диагностического поиска осуществляется в амбулаторных условиях.
91
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 31. Компьютерная томография печени с возможностью ее объемной
реконструкции.
92
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 32. Визуализация опухоли с помощью компьютерной томографии.
Если при этом диагностируется метастатический рак печени и в анамнезе больного
нет данных о выявлении и лечении по поводу первичной опухоли, а метастазы в печени
носят множественный характер с билобарным поражением органа, то проведение
ангиографии печени не целесообразно. Ангиография печени выполняется в
специализированной клинике при выявлении у больного на предшествующем этапе
первичного рака печени или метастатического рака, если имеется унилобарное поражение
печени метастазами, когда не исключено хирургическое лечение больного.
3.8. Инструментальные методы исследования
Ультразвуковое исследование. Достоинствами метода являются: способность
дифференцировать солидные образования и жидкость содержащие кисты, гемангиомы и
злокачественные опухоли. Метод высокоинформативен в определении пораженной доли и
сегментов печени, позволяет судить о состоянии ворот, инвазии опухоли в прилежащие к
печени органы, выявляет увеличенные лимфоузлы ворот печени, гепатодуоденальной
связки, панкреатодуоденальных и парааортальной групп, асцит. Метод информативен в
выявлении изменений внутрипеченочных трубчатых структур. Информативность метода в
отношении сосудов печени и ворот органа еще более возрастает, если применяется
ультразвуковое допплеровское исследование. Метод является щадящим для больного,
дешевым.
93
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Комбинирование метода с тонкоигольной пункционной цитобиопсией позволяет
достоверно судить о морфологическом строении опухоли в печени. Интраоперационное
УЗИ необходимо при операциях на печени по поводу опухолей, поскольку позволяет
выявить внутрипеченочные не пальпируемые метастазы и опухолевые тромбы,
идентифицировать опухолевые узлы при циррозе печени, уточнить внутрипеченочную
сосудистую архитектуру. Последнее обеспечивает выполнение в случае необходимости
сегментарной резекции печени.
Рентгеновская компьютерная томография (РКТ). Обладая многими
достоинствами ультразвукового исследования, является наиболее информативным
методом в диагностике первичного рака печени. С помощью метода внутривенного
усиления РКТ позволяет дифференцировать первичный рак печени от гемангиом, узлов
регенераторной гиперплазии, метастазов опухолей внепеченочных локализаций. С
помощью РКТ выявляются жидкие, жировые, газовые включения, кальцинаты. Метод
также информативен в топической диагностике опухолей печени.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). Не менее чем РКТ информативна в
обнаружении внутрипеченочных отсевов опухоли, распространении опухоли на ворота
печени, дифференциальной диагностике рака и хорошо васкуляризированных
образований печени (узловая гиперплазия, аденома, гемангиома).
Тонкоигольная пункционная цитобиопсия (ТПЦ). Метод морфологической
диагностики опухолей печени осуществляется под контролем УЗИ, РКТ, лапароскопии,
при пальпируемых опухолях "вслепую". Может выполняться неоднократно, в
амбулаторных условиях. Осложнениями практически не сопровождается. Используются
иглы длиной 10-15 см с наружным диаметром иглы 0,5 - 1,2 мм. Конец иглы может иметь
сложную конфигурацию, способствующую взятию материала. Значение пункции как
метода
морфологической
диагностики
возрастает
в
случае
установления
нерезектабельности процесса в печени.
Ангиография (АГ). Рентгенологическое исследование сосудов печени
высокоинформативно в установлении природы, характера опухоли печени,
распространенности процесса внутри и вне печени. Метод позволяет довольно точно
предположить гистогенез опухоли печени. Четкая визуализация печеночных артерий во
время целиакографии, воротной вены и ее ветвей при возвратной сплено- (мезентерико-)
портографии, нижней полой вены при нижней каваграфии – дает пока незаменимую
информацию о сосудистой анастомии печени, ее воротах. То есть метод позволяет
достоверно судить о резектабельности процесса в печени.
Лапароскопическая диагностика. Более инвазивна, чем ангиографическое
исследование, но обеспечивает хорошую визуализацию печени и органов брюшной
полости и позволяет проводить чрезкожную пункционную биопсию с хорошей
видимостью. Лапароскопия может выявить опухоль на поверхности печени и в брюшной
полости, чего не позволяют другие исследования. Лапароскопия помогает правильно
94
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
поставить диагноз и в некоторых случаях избежать нежелательной лапаротомии. Только в
6% случаев от всех лапароскопий бывают осложнения, обычно кровотечение из
пункционной раны брюшной стенки.
Радионуклидные методы. Важное значение в клинической практике (в том числе в
гепатологии) имеют результаты применения различных радионуклидных методов и
методик. Здесь, в первую очередь, следует упомянуть позитронную эмиссионную
томографию (ПЭТ). Данный метод, довольно сложный и дорогой (справедливо относят к
передовым направлениям ядерной медицины), представляет собой комплекс из
небольшого циклотрона, радиохимической лаборатории и собственно позитронного
эмиссионного
томографа.
С
помощью
циклотрона
нарабатываются
ультракороткоживущие, позитрон-излучающие радионуклиды (18F, 11C, 13N, 15O и др.) с
периодом полураспада от 2 минут до 2 часов, поэтому циклотрон должен находиться либо
в самой клинике, либо непосредственно рядом с ней. Радиохимическая лаборатория
обеспечивает синтез и контроль качества нарабатываемых радиофармпрепаратов,
вводимых внутривенно. А уже с помощью позитронного эмиссионного томографа
проводится сканирование пациентов для получения анатомо-топографических
изображений пространственно-временного распределения позитрон-излучающих меченых
соединений.
Разработан многочисленный ряд ПЭТ-методик, позволяющих изучать различные
биологические характеристики опухолей, но наиболее широкое применение в онкологии
получили исследования клеточной энергетики с 18F - диоксиглюкозой. Принцип
методики основан на общеизвестном факте, что опухолевая ткань по сравнению с
нормальной обладает более высокой скоростью «аэробного гликолиза», т.е. поглощает
значительно большее количество глюкозы, чем нормальные ткани. Меченая глюкоза,
введенная внутривенно, аккумулируется в опухолевых клетках в количестве,
позволяющем выявлять очаги повышенного ее накопления детекторной системой
позитронного эмиссионного томографа. И уже количественное определение степени
интенсивности накопления лежит в основе дифференцировки опухолевых и неопухолевых
процессов. Исследование начинается через 60-90 мин после внутривенного введения 300400 Mbq (примерно 10 милликюри) радиофармпрепарата.
Одним из ярких достоинств метода является то, что одно единственное
исследование позволяет (за 40-60 мин) выявлять очаги опухолевого процесса и в печени, и
в тканях головного мозга, в легких, в различных отделах скелета, лимфатических узлах.
То есть формально применение ПЭТ в определенных случаях может исключить
применение всех других диагностических методов.
Целесообразно упомянуть также об эмиссионной компьютерной томографии
печени с мечеными эритроцитами, которая применяется для дифференциальной
диагностики сосудистых новообразований (гемангиом) и несосудистых опухолей печени.
Методика основана на использовании in vivo меченых эритроцитов (посредством
95
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
внутривенного
введения
специальных
радиофармпрепаратов).
Последующая
сцинтиграфия позволяет визуализировать анатомические органы и структуры,
содержащие значительное количество крови (сердце, кровеносные сосуды, селезенку и
гемангиомы).
Одним из новейших методов исследования печени считается сочетанное ПЭТ/РКТ
сканирование (PET/CT Imaging). Соответствующая аппаратура представляет собой
комбинацию ПЭТ-сканера и рентгеновского компьютерного томографа, что позволяет
получать отображение очагов гиперфиксации радиофармпрепарата в организме человека
(в частности в печени) с уточненной пространственной локализацией. По данным ряда
авторов, показатели чувствительности и специфичности ПЭТ/КТ сканирования
превышают аналогичные показатели КТ или ПЭТ исследований, применяемых по
отдельности. Пространственное разрешение ПЭТ – около 5-7 мм.
ПЭТ/КТ превосходно отображает метастазы в печень целого ряда первичных
опухолей, в частности метастазы рака легких, рака молочной железы и колоректального
рака, кроме того, метод высокоинформативен в отображении местной и регионарной
распространенности первичных опухолей желчных путей (метастазов в печень и
регионарные лимфатические узлы). В
то же время метод имеет ограниченные
возможности в отображении гепатоцеллюлярного рака.
При выполнении представленного диагностического инструментального комплекса
обследования больного первичным и метастатическим раком печени в большинстве случаев
удается ответить на вопрос: возможно ли удалить опухоль печени? Если опухоль печени
можно удалить, то важнейшим является решение диагностических задач 2-й группы.
Эти задачи следующие:
1) каково функциональное состояние не пораженной опухолью паренхимы печени;
2) каково функциональное состояние кардио-респираторной, мочевыделительной
системы, свертывающей системы крови больного.
3.9. Методы оценки функционального состояния печени
Бромсульфалеиновый тест.
Антипириновый тест. Основан на определении содержания антипирина (1фенил-2,3-диметилпиразолон-5) в крови в разные промежутки времени после его
внутривенного введения. Время полувыведения препарата в норме 2,6 часа. Как резкое
снижение, так и повышение этого показателя может свидетельствовать об угнетении
функции печени.
Клиренс индоцианина-зеленого. Клиренс индоцианина-зеленого менее 0,4
мг/кг/мин даже после экономных резекций печени связан с достоверно более высокой
частотой острой печеночной недостаточности в послеоперационном периоде. Для
больных, которым планируются обширные резекции печени, этот показатель должен быть
не менее 1,0 мг/кг/мин).
96
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Клиренс лидокаина. По количеству моноэтилгилинексилидида - основного
метаболита лидокаина в крови и моче.
Радиоизотопное исследование поглотительно-выделительной функции печени.
Осуществляется с помощью Brom Mesida, меченного радиоактивным технецием. Количество
и скорость перехода радиофармпрепарата из крови в гепатоцитарный массив и обратно, из
гепатоцитарного массива в желчь и обратно оценивается в цифровом выражении. Например,
обобщенная оценка функционального состояния печени равна 10, что указывает на слабое
изменение функционального потенциала и сохранение 65% резерва.
РКТ-волюметрия не пораженной опухолью печени имеет важнейшее значение,
особенно когда при обширной резекции печени удаляется значительный объем не
пораженной опухолью паренхимы печени. При этом максимальный уровень клиренса
индоцианина-зеленого должен быть умножен на число (выраженное в %), получаемое из
следующей формулы:
объем резецированной печени - объем опухоли
общий объем печени - объем опухоли
х
100%
Наряду с оценкой функционального состояния паренхимы печени проводится
изучение функционального состояния миокарда (по данным ЭКГ, эхокардиографии),
функции внешнего дыхания (спирометрия), функции почек (радиоизотопное исследование
секреторно-экскреторной
функции
почек),
свертывающей
системы
крови
(коагулограмма). В результате решения диагностических задач двух групп с высокой
степенью вероятности можно судить, во-первых, о резектабельности процесса в печени,
во-вторых, о прогнозе лечения и заболевания.
Необходимо помнить, что при очевидном диагнозе лабораторные данные
неспецифичны. Повышение АФП непостоянно. В 20% случаев он выше 200 нг/мл, этот
уровень является патогномоничным. Кроме случаев, когда присутствует острая стадия
вирусного гепатита, тогда повышение АФП может быть очень значительным, в периоде
регенерации печени, при герминогенных опухолях и беременности. В 20% случаев этот
показатель нормален. В остальных случаях показатель промежуточный и соответствует
тем, которые могут наблюдаться при хроническом течении гепатита либо цирроза.
Диагностика основывается на проведении УЗИ печени, во время которого
возможно определить гипоэхогенные узлы и иногда выявить тромбоз портальной вены.
Биопсия под контролем УЗИ позволяет подтвердить диагноз. Если уровень АФП>200
нг/мл, цитологическое исследование асцитической жидкости является бесполезным (при
отсутствии карциноматоза брюшины). Поэтому биопсию можно не выполнять.
Для точной оценки масштабов поражения на фоне измененной печени очень
информативным методом является МРТ. КТ с контрастированием имеет меньшее
диагностическое значение, но позволяет выявить вовлечение сосудов.
97
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Для оценки внепеченочного распространения опухоли выполняют рентгенографию
грудной клетки и сцинтиграфию костей. Кроме того, необходимо оценить состояние
нижней полой вены и надпеченочных сосудов.
При наличии известного хронического заболевания печени необходимо прилагать
усилия для выявления рака печени на ранней стадии. Для этого необходимо каждые 4-6
месяцев повторять два исследования.
1. УЗИ печени. На ранней стадии рак появляется как маленький гипоэхогенный
узел менее 3 см в диаметре.
2. Определение уровня АФП. Даже незначительное стабильное повышение
концентрации АФП при повторных исследованиях говорит в пользу наличия рака печени.
3.10. Развитие и прогноз рака печени
В клинически очевидных случаях при больших опухолях прогноз неблагоприятный
(одногодичная летальность приближается к 100%). Если рак проявился на фоне
печеночной декомпенсации, прогноз зачастую неблагоприятный. Исход возникает на
фоне печеночно-клеточной недостаточности или желудочно-кишечного кровотечения,
поскольку только незначительное количество случаев поддается консервативному
лечению. Часто на этой стадии уже существует массивный портальный тромбоз. Таким
образом, важно и необходимо проводить максимально раннюю диагностику рака. Это
основывается на определении факторов риска, основным из которых является цирроз.
3.11. Лечение рака печени
Основным радикальным методом лечения рака печени является хирургическое
вмешательство, дающее шанс больному на значительное продление жизни. Такие
операции должны выполняться с учетом анатомо-топографических особенностей печени в
крупных специализированных хирургических центрах. Оперативное лечение главным
образом зависит от размера опухоли, ее расположения и от состояния непораженных
тканей печени (рис. 33, 34).
Пациенты с диффузным ПКР и с тяжелой формой цирроза обычно считаются
неоперабельными. Принимая во внимание то, что у многих пациентов имеется цирроз
печени, очень важно сохранить функционирующие ткани печени насколько это возможно,
чтобы избежать послеоперационной печеночной недостаточности.
При небольших опухолях возможно выполнение экономных хирургических
операций - удаления части печени с опухолью. При больших же опухолях возможно
удаление больших объемов печени (до половины анатомической структуры органа) (рис.
34), функция печени при этом сохраняется.
После хирургического лечения более пяти лет живет до 40% больных, чего не было
еще лет десять назад.
98
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Резекция печени при наличии злокачественного образования в ней требует
соблюдения двух взаимосвязанных условий:
1) необходимости достижения адекватного отступления линии рассечения
печеночной паренхимы от края опухоли;
2) одновременно с этим постоянного контроля за кровотечением, особенно из
печеночных вен и нижней полой вены.
Эти два положения являются краеугольным камнем в печеночной хирургии и
должны доминировать в сознании хирурга над всеми другими моментами в течение всей
операции. В идеале линия резекции должна отступать от края опухоли не менее чем на 1
см, однако при больших опухолях это условие соблюдать трудно, особенно при удалении
больших опухолей, связанных с НПВ или печеночными венами в межсекторальных
сосудистых границах, а также при локализации их вблизи ворот печени. Поскольку есть
сообщения о длительном выживании больных при небольшом отступлении разреза от
опухоли (менее 1 см), данное обстоятельство не должно сдерживать хирурга. По мнению
ряда авторов, любой микроскопически чистый край резекции следует считать адекватным.
а
б
в
Рис. 33. Анатомо-топографические особенности печени.
а – доли печени, б – сегменты печени, в – связки печени. По Castaing D. et al.
99
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 34. Различные этапы резекции печени с использованием радиочастотной
термоабляции и плазменного скальпеля, позволяющего максимально полно остановить
паренхиматозное кровотечение при минимальной травматизации ткани печени.
Для контроля за кровотечением прежде всего необходимо точное знание
хирургической анатомии печени. Но поскольку строение ворот печени, расположение
трубчатых структур ее, характер впадения печеночных вен имеют значительные
индивидуальные вариации, для их определения в каждом конкретном случае следует
прибегать не только к тщательному предоперационному обследованию (ангиография,
портография и т.п.), но и применению интраоперационной ультразвуковой томографии.
Последний метод особенно важен, т.к. позволяет не только уточнить распространенность
100
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
опухолевого процесса, но и индивидуализировать особенности сосудистой архитектоники
печени, установить отношение опухоли к крупным венозным сосудам.
Другим способом контроля за кровотечением является выполнение ряда
технических приемов. Самым важным и наиболее часто применяемым является пережатие
структур гепатодуоденальной связки с помощью петли (так называемый Pringle-маневр)
(рис. 35). Безусловно, безопасная длительность пережатия сосудов составляет 15-20
минут, хотя в литературе описана и более длительная окклюзия - до 70 минут, правда, при
отсутствии цирроза печени.
В 1974 году J. Fortner et al. для профилактики кровотечений при обширных
резекциях предложили способ полной сосудистой изоляции печени, заключающийся в
окклюзии сосудов ворот печени, пережатии нижней полой вены (НПВ) над и под печенью
и гипотермической перфузии печени (рис. 36). Время общей печеночной ишемии при этом
способе может достигать 90 минут. Хотя этот метод имеет немало сторонников, он
довольно сложен и требует большого количества жидкости для перфузии. Даже сам автор
признает, что метод не может использоваться рутинно.
Более проста и, следовательно, чаще применима модифицированная техника общей
печеночной окклюзии без перфузии гипотермических растворов. Она показана при
повреждении НПВ или печеночных вен, во избежании циркуляторных расстройств
вследствии отсутствия поступления крови в сердце из НПВ длительность ее проведения
не должна превышать 10 мин. Данный способ применим
при правосторонней
гемигепатэктомии и при резекции VIII сегмента.
Рис. 35. Пережатие структур гепатодуоденальной связки.
101
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 36. Полная сосудистая изоляция печени.
Бескровному оперированию помогает использование специальной хирургической
техники: ультразвукового дезинтегратора, в том числе и отечественного (Нижний
Новгород), гармонического скальпеля, водоструйного, плазменного скальпеля, аргонового
коагулятора, специальных клеящих материалов (тахокомб), двухкомпонентного
фибринового клея (рис. 37, 38). Однако широкое их внедрение ограничено из-за высокой
стоимости.
Рис. 37. Установка для ультразвуковой дезинтеграции ткани печени.
102
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
а
б
в
г
д
Рис. 38. Различные этапы атипичной резекции печени.
а - определение места локализации опухоли и поверхностное рассечение ткани печени;
б - введение в зону операционной раны отсоса; в и г - полное рассечение печени с одной
стороны удаляемого сегмента; д - окончательное удаление сегмента.
103
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Выделяют следующие оперативные вмешательства:
1) обширные резекции печени (право- и левосторонняя гемигепатэктомия простая и
расширенная) (рис. 39),
2) сегментарные резекции печени (чаще всего IV сегмент, II и III сегменты, VIII
сегмент, VI-VII сегменты, редко I сегмент)
3) атипичные резекции печени (любое сочетание сегментов, краевые резекции)
(рис. 38). Последний вид операции производится крайне редко.
Рис. 39. Обширные резекции печени.
Видом хирургического лечения является трансплантация печени, которая при
наличии большой опухоли является неэффективной из-за частых рецидивов. Напротив,
существуют очень хорошие результаты при наличии маленького узла (<3 узлов <3 см или
один узел <5 см).
Полное удаление опухоли или трансплантация (пересадка) печени дают наилучший
шанс на выздоровление больного. К сожалению, в большинстве случаев полное удаление
опухоли бывает невозможным. Часто опухоль бывает очень больших размеров, поражает
несколько участков органа или выходит за пределы печени. Кроме того, у многих больных
циррозом не остается достаточного количества нормальной печеночной ткани для
выполнения полноценной операции.
104
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
а
б
в
Рис. 40. Ключевые этапы радиочастотной термоабляции.
а - введение зонда и деструкция поврежденной ткани печени; б - удаление
коагулированной ткани с помощью отсоса; в - резекция фрагмента печени.
105
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
При раке этого органа трансплантация печени используется редко. Такая операция
показана больным с небольшими множественными опухолевыми узлами, которые нельзя
полностью удалить. Кроме того, трудно найти подходящего донора для трансплантации,
на что требуется время.
Больным, у которых невозможно выполнение хирургического вмешательства,
применяются лекарственные и паллиативные методы лечения, направленные на
увеличение продолжительности жизни и уменьшение местных симптомов.
Химиоэмболизация. Используется липидол как антимитотический вектор. Это
вызывает хороший местный эффект.
Алкоголизация. Внутриопухолевое введение чистого спирта. Эффективно при
наличии маленьких опухолей, но требует проведение повторных сеансов.
Радиочастотная абляция. Метод основан на тепловом разрушении опухолевого
очага. Под контролем КТ, УЗИ, лапароскопически либо открытым способом (рис. 40). На
сегодняшний день представляет собой перспективный метод лечения, находящийся на
стадии изучения.
Лучевая терапия. С помощью данного метода можно сократить размеры или
уничтожить опухоль. При этом нельзя использовать очень высокие дозы, так как в этом
случае погибнет и нормальная ткань печени. В ряде случаев лучевая терапия применяется
для уменьшения интенсивности симптомов, например боли. Этим методом нельзя
полностью излечить больного раком печени. В настоящее время изучается возможность
применения облучения в сочетании с химиотерапией для улучшения результатов лечения.
Химиотерапия. Рак печени обычно не реагирует на большинство
противоопухолевых препаратов. Наиболее эффективными препаратами считаются
доксорубицин и цисплатин, однако они не продлевают жизнь больных. Некоторые
полагают, что введение противоопухолевых препаратов в печеночную артерию может
улучшить результаты лечения. Не существует общей химиотерапии, доказавшей свою
эффективность.
Назначение какого-либо конкретного способа лечения должно основываться на
общем состоянии больного, стадии опухолевого процесса. При тяжелой степени
печеночно-клеточной недостаточности (цирроз Child С) или полного тромбоза портальной
вены ни один из способов лечения не может быть применен.
Алгоритм лечения рака поджелудочной железы представлен в виде схемы 3.
3.12. Выживаемость при раке печени
Если рак печени выявлен на ранней стадии, то с помощью операции больного
можно полностью излечить. В этом случае вероятность 5-летней выживаемости
составляет 30-40%. Однако таких больных мало, а общая 5-летняя выживаемость у
больных раком печени составляет всего 7%.
106
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Схема 3. Лечение гепатоцеллюлярного рака на фоне цирроза печени
(принципы лечебных мероприятий во Франции)
Поздние стадии опухоли (>50% паренхимы поражено,
наличие метастазов, опухолевый тромбоз портальной
вены)
Плохое состояние оставшейся паренхимы органа
(коэффициент 3-4)
Локализованная
опухоль и
гистологический
коэффициент < 2
105
1 узел > 5 см либо более 3
узлов
оценить
возможность
трансплантации
Симптоматическая терапия
трансплантация
печени
Клинические исследования
Профилактика:
- лечение вирусных гепатитов В и С
- вакцинация против вирусного гепатита В
- наблюдение пациентов с циррозом на предмет
гепатоцеллюлярного рака
Во всех случаях:
- лечение пациентов с циррозом и его осложнениями
- клиническое и параклиническое наблюдение
Невозможность выполнить трансплантацию
Хирургическая резекция, местное лечение (спирт,
криотерапия, радиочастотная термоабляция) либо
внутриартериальная терапия
107
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Медикаментозное либо
внутриартериальная терапия
– химиоэмболизация
Узел < 5 см, либо менее 3
узлов < 3 см
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
3.13. Другие первичные раки печени (редкие формы)
Холангиокарцинома. Рак внутрипеченочных желчных протоков. Проявляется в
виде обструкции и дилятации вышележащих желчных путей. Очень неблагоприятный
прогноз. В случае раннего выявления возможна радикальная операция. Необходимо
помнить о группах риска: аномалии желчных путей (врожденные дилятационные кисты,
болезнь Кароли), первичный склерозирущий холангит.
Печеночные саркомы. Крайне редки, самая частая – агиосаркома. Существуют
предрасполагающие факторы (винилхлорид, ториум – торотраст, мышьяк). Прогноз
неблагоприятный.
3.13.1. Дифференциальная диагностика
Большинство злокачественных опухолей печени бессимптомны и обнаруживаются
при УЗИ, выполняемым либо по другим причинам, либо при комплексном обследовании
больного с уже обнаруженным раком, либо при очередном исследовании печени у
больного с хроническим заболеванием печени. При этих трех ситуациях обнаруживается
большинство опухолей печени и они являются определяющими для последующей
диагностической и терапевтической тактики.
Лабораторные методы исследования. Вне зависимости от природы опухоли, если
она маленького размера, печеночные пробы могут быть совершенно нормальными, в том
числе при злокачественной опухоли. В этом случае наиболее часто возникает повышение
ГГТ и ЩФ.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Нормальная либо
свидетельствует о гепатомегалии, можно обнаружить кальцинаты в доброкачественных
опухолях либо в зонах некроза злокачественных опухолей.
УЗИ органов брюшной полости. Этот метод является ведущим для диагностики
опухолей печени. Он позволяет обнаруживать многие опухоли с бессимптомным
течением, также объяснить печеночную симптоматику наличием опухоли. Этот метод
позволяет выявить одиночные или множественные объемные образования в печени,
гипер- или, чаще всего, гипоэхогенной структуры. Возможно заподозрить некоторые
осложнения, в частности кровоизлияния и признаки сдавления трубчатых структур.
3.13.2. Клиническая картина
Так же, как и при гепатоцеллюлярном раке, неспецифична. Небольшое количество
(около 10%) пациентов имеют клинические проявления и требуют проведение УЗИ. Вне
зависимости от природы опухоли клиника возникает в связи с острыми осложнениями
течения опухолевого процесса.
Это могут быть: кровоизлияния в опухолевую ткань, внутреннее кровотечение,
некроз опухолевого узла. Такие ситуации проявляются в виде болей в области печени,
связаны с отеком и растяжением Глиссоновой капсулы, в которой расположены болевые
108
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
рецепторы. Боли бывают очень интенсивные, иногда тупые, иррадиирующие в правое
плечо или эпигастрий. Иногда сопровождаются субфебрильной лихорадкой.
Сдавление сосуда опухолевым узлом:
Нижней полой вены (синдром сдавления нижней полой вены): отек,
кровообращение по кава-кавальным анастомозам, почечная недостаточность.
Надпеченочных вен. Застой крови в печени, сопровождающийся болями,
портальная гипертензия, печеночно-клеточная недостаточность.
Желчных путей. Чаще всего речь идет о внутрипеченочных желчных путях, с их
проксимальным расширением и локальным холестазом.
В случае массивного поражения печени или тромбоза основных печеночных сосудов
возникает острая печеночная недостаточность. Также разрыв поверхностно расположенной
опухоли может привести к возникновению гемоперитонеума и развитию шока.
В общем, любые злокачественные опухоли печени могут клинически проявляться в
виде синдрома сдавления трубчатых структур либо печеночной недостаточности.
Физикальное обследование чаще не обнаруживает патологии, или можно выявить либо
гепатомегалию, либо признаки, связанные с осложнениями течения опухолевого процесса.
3.14. Метастатическое опухолевое поражение печени
Иначе называется вторичным раком печени, является самым частым опухолевым
поражением печени. Чаще всего это осложнение течения ракового процесса в органах,
кровоотток от которых происходит по системе воротной вены (кишка, поджелудочная
железа, желудок). Но также может наблюдаться при раке любой локализации на стадии
генерализации (легкие, яичники, пищевод, молочная железа). Чаще всего следует проводить
дифференциальную диагностику с гемангиомой на основании данных МРТ и КТ с
контрастированием. Кроме того, очень важно основываться на исходных данных. Так, при
наличии верифицированного рака, если при расширенном обследовании УЗИ выявляет
образование в печени или при диспансерном контроле после хирургического удаления рака
выявляют образование в печени, диагноз метастатического поражения очевиден.
Если отсутствует верифицированный диагноз, то биопсия образования в печени
может выявить диагноз ракового заболевания у пациента и направить на поиск
первоисточника. Лабораторные печеночные пробы в этом случае нарушаются
(увеличивается ГГТ, ЩФ), но не в ста процентах случаев. Исследование на онкомаркеры
иногда бывает положительным (РЭА, СА 19-9, и т.д.). Метастазы гормон-продуцирующих
опухолей органов желудочно-кишечного тракта (карциноид, инсулинома) чаще всего
вырабатывают повышенное количество гормонов, что проявляется клинически.
Лечение. Лечение зависит от природы первичной опухоли. Общая химиотерапия
(молочная железа, яичник), локальная пролонгированная химиотерапия с имплантацией
катетера для постоянного ношения в печеночную артерию, хирургическое удаление в
109
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
случае солитарного метастаза (толстой кишки, в частности), разрушение с помощью
радиочастотной термоабляции.
Больные, имеющие солитарные метастазы рака в печень, подлежат оперативному
лечению. Вопрос о возможности хирургического вмешательства при единичных и
множественных очагах в печени должен решаться индивидуально, но и в данной ситуации
предпочтение следует отдавать хирургическому лечению.
Использование интраоперационного УЗКТ позволяет наиболее рационально
выбрать объем операции.
Наличие внепеченочных метастазов не является абсолютным противопоказанием к
операции.
Необходимо
продолжить
изучение
адъювантной
внутриартериальной
химиотерапии, что может улучшить отдаленные результаты хирургического лечения
метастазов колоректального рака в печень.
Хирургическое удаление множественных (менее 5) метастазов, в том числе разных
долей, возможно через удаление пораженных сегментов. Один или более сегмент может
быть удален в каждой доле. После резекции печеночных метастазов колоректального рака
пятилетняя выживаемость составляет до 30%.
Адъювантная химиотерапия применяется для
улучшения результатов
хирургического лечения, которое остается единственным способом радикального лечения.
3.15. Контрольные вопросы
1. Сравните и прокомментируйте эпидемиологические показатели заболеваемости
раком печени во Франции, в Российской Федерации и в Омском регионе.
2. Охарактеризуйте наиболее часто встречаемые доброкачественные образования и
предраковые состояния печени в Сибирском федеральном округе.
3. Какова значимость ранней диагностики и лечения предопухолевых патологий
печени? Тактика при гемангиомах печени.
4. Какие факторы оказывают наиболее существенное влияние на вероятность
заболевания раком печени?
5. Приведите гистологическую классификацию опухолей печени, предложенную
ВОЗ в 1983 году.
6. Диагностика рака печени – физикальные, инструментальные (эндоскопические,
лучевые) и лабораторные методы, их клиническая значимость и степень достоверности.
7.Понятие первичного рака печени. Клинико-анатомическая классификация по
TNM.
8. Каковы пути вторичного поражения раком печени?
9. Принципы лечения первичного рака печени.
10.Как организуется лечение больных при метастатическом опухолевом поражении
печени?
110
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
11.Каковы отдаленные результаты лечения и выживаемость при раке печени?
12. Назовите методы профилактики рака печени.
3.16. Задания в тестовой форме для самопроверки знаний
Задание с выбором одного правильного ответа
1. Среди злокачественных новообразований печени преобладают
а)
первичный рак печени
б)
метастазы в печень
в)
саркомы печени
г)
все перечисленное встречается примерно с одинаковой частотой
Задание с выбором нескольких правильных ответов
2. В России наиболее высокий уровень заболеваемости первичным раком печени
зарегистрирован
а)
в Москве
б)
в Якутии
в)
в Краснодаре
г)
в Ханты-Мансийске
д)
в Татарстане
Задание с выбором одного правильного ответа
3. На фоне описторхоза обычно развивается
а)
холангиоцеллюлярный рак печени
б)
гепатоцеллюлярный рак печени
в)
обе формы первичного рака печени при описторхозе встречаются с
одинаковой частотой
г)
описторхоз не оказывает влияния на развитие первичного рака печени
Задание с выбором одного правильного ответа
4. Наиболее частым объективным признаком при раке печени является
а)
лихорадка
б)
желтушность кожи
в)
симптом Курвуазьс
г)
гепатомегалия
Задание с выбором одного правильного ответа
5. Боль, нехарактерная для первичного рака печени
а)
тупая постоянная нерезкая
111
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
б)
в)
г)
постоянная сильная
острая приступообразная
с постепенно нарастающей интенсивностью
Задание с выбором одного правильного ответа
6. Радикальным методом лечения первичного рака печени является
а)
хирургический метод
б)
системная химиотерапия
в)
регионарная химиотерапия
г)
лучевая терапия
Задание с выбором одного правильного ответа
7. Лучевая терапия первичного рака печени
а)
является одним из ведущих составных элементов радикального лечения
б)
применяется с паллиативной целью
в)
применяется с симптоматической целью
г)
применяется в исключительных случаях
Задание с выбором нескольких правильных ответов
8. Для химиотерапии рака печени используют препараты
а)
доксорубицин
б)
фторурацил
в)
блеомицин
г)
тиоТЭФ
Задание с выбором одного правильного ответа
9. Метастазы в печень наиболее часто наблюдаются при раке
а)
желудочно-кишечного тракта
б)
легких
в)
молочной железы
г)
женских половых органов
3.17. Основная литература
1. TNM Атлас: Иллюстрированное руководство по TNM классификации
злокачественных опухолей / К.Виттекинд, Ф.Л.Грин и др. Под ред. Ш.Х.Ганцева. –
М.: «Медицинское информационное агентство», 2007. – С. 122-135.
2. Ганцев Ш.Х. Руководство к практическим занятиям по нкологии.– М.:
Медицинское информационное агентство, 2007.- С.305 - 313, 385-387.
3. Давыдов М.И. Энциклопедия клинической онкологии: Руководство для
112
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
4.
5.
6.
7.
практикующих врачей / М.И.Давыдов, Г.Л.Вышковский и др. – М.: РЛС, 2005. –
1536 с.
Онкология:
национальное
руководство/
под
редакцией
В.И.Чиссова,
М.И.Давыдова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. – Раздел 1-4.
Онкология: учебник с компакт диском /под редакцией В.И.Чиссова,
С.Л.Дарьяловой. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – С. 34-144, 391-399.
Практическая онкология: избранные лекции /под редакцией С.А.Тюляндина и
В.М.Моисеенко. – Санкт-Петербург: Центр ТОММ, 2004. – 784 с
Справочник по классификации злокачесвенных опухолей. Официальные
рекомендации Американской объединенной комиссии по злокачественным
новообразованиям/Перевод с английского – С.-Пб.: Меакадемия, 2007. - С. 135-145.
3.18. Дополнительная литература
8. 21.Здравоохранение Омской области 2007 году: Стат. Сб./ Омскстат.- Омск,
2007. – С. 27, 30-31.
9. Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской
онкологии (ESMO). М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2007.
– 146с.
10. Шайн А.А. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. – Тюмень: Изд.
центр «Академия», 20007.
11. Онкологическая помощь населению / под редакцией В.М.Мерабишвили. – С. Пб,
2001 – 199 с.
12. Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. В.И.Чиссова,
А.Х.Трахтенберга. – М.: Медицина, 2001. – 544с.
113
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Модуль 4. ОПУХОЛИ ТОЛСТОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ
Duclos et Meyer. Faculte de medecin de Strasbourg. Prs.
И.И Минаев. Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области, к.м.н.
А.К.Качур. Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области, ординатор
Требования к уровню усвоения содержания учебного материала
Слушатель должен иметь представление
1
Об эпидемиологии рака толстой и прямой кишки в экономически развитых
странах, Омском регионе, о доле данной патологии от всех диагносцируемых
злокачественных опухолей, о причинах роста заболеваемости в Российской
Федерации
2
Об экономических потерях, связанных с колоректальным раком
3
О мерах профилактики рака толстой и прямой кишки
4
Об обязательном клиническом минимуме обследования ЖКТ в амбулаторных
условиях
Слушатель должен знать
1
Определение термина «колоректальный рак»
2
Частоту распределения рака толстой кишки в её различных отделах
3
Факторы риска колоректального рака, вероятность наследственной передачи,
предраковые заболевания толстой кишки
4
Современные принципы скрининга колоректального рака
5
Клинические симптомы рака толстой и рака прямой кишки
6
Алгоритм обследования при колоректальном раке
7
Классификации колоректального рака
8
Принципы лечения колоректального рака и рака прямой кишки
9
Рост и метастазирование опухоли
10
Тактику лечения при наличии метастазов в печень
11
Препараты, обладающие противоопухолевой активностью при колоректальном
раке. Целесообразность применения адъювантной химиотерапии
12
Прогноз и отдаленные результаты лечения колоректального рака
13
Психологические аспекты диагностики и лечения больных раком поджелудочной
железы
14
Правовые и деонтологические
родственниками.
нормы
114
общения
с
пациентом
и
его
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Слушатель должен уметь
1
Собирать жалобы, анамнез
2
Выполнять осмотр больного, с оценкой общего состояния. Проводить анализ
болевых ощущений, нарушений функций ЖКТ
3
Пальпировать живот и определять состояние периферических лимфоузлов,
печени, проводить пальцевое исследование per rektum и per vaginum
4
Осуществлять дифференциальную диагностику колоректального рака
5
Определять стадию заболевания
6
Определять тактику лечения колоректального рака, прогноз и отдаленные
результаты лечения
7
Сообразно избранной тактике на практике осуществлять лечение
8
Осуществлять наблюдение после лечения с целью увеличения продолжительности
и качества жизни пациентов
9
Решать деонтологические задачи и психолого-педагогические проблемы,
связанные со сбором информации о пациенте, его информировании о болезни и
тактике лечения
10
Обучать больного адекватному отношению к болезни и действиям медицинского
персонала
115
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
4.1. Эпидемиология
В экономически развитых странах рак толстой и прямой кишки являются наиболее
распространенной формой злокачественных опухолей. Характерно, что в последние годы
четко наблюдается перемена в соотношении заболеваемости основными формами рака
желудочно-кишечного тракта: рост заболеваемости раком кишечника (колоректальный
рак) и снижение заболеваемости раком желудка.
В структуре онкологической заболеваемости в мире колоректальный рак в
настоящее время занимает четвертое место. Ежегодно в мире регистрируется около 800
тысяч вновь заболевших больных колоректальным раком, из них более половины (440
тысяч) умирает. При этом около 150 тысяч вновь заболевших приходится на США.
Наиболее высока заболеваемость раком толстой кишки в экономически развитых
странах мира: США, Канаде, Новой Зеландии, странах Западной Европы. В США,
например, в штате Коннектикут заболеваемость раком ободочной кишки составляет 58,7,
а прямой кишки – 28,8 на 100 тысяч населения.
Франция входит в число стран с повышенным риском возникновения
колоректального рака, как и другие страны западной Европы, Северной Америки и
Австралии. Так, каждый год во Франции регистрируется 26000 новых случаев
колоректального рака, что приводит к 15000 смертей в год. Он составляет 15% от всего
числа онкологических заболеваний во Франции.
В России (рис. 41) число заболевших колоректальным раком на 2006 год составило:
ободочная кишка – 27737 человек (5,1% от всех онкозаболеваний); прямая кишка – 22381
(4,2%). По смертности колоректальный рак занимает третье место (после рака легкого и
желудка у мужчин, после рака молочной железы и желудка у женщин). Показатель
заболеваемости населения России опухолями ободочной кишки составил 16,2 на 100
тысяч населения, максимальные уровни этого показателя отмечены в Санкт-Петербурге
(33,6) и Москве (30,3).
В Омской области раком ободочной кишки в 2006 году заболело 485 человек, и
заболеваемость составила 23,8 на 100000 населения; раком прямой кишки заболело 343
человека – 16,9 на 100000. Для города Омска показатель заболеваемости по раку
ободочной кишки в 2006 году составил 32,0 на 100000, для рака прямой кишки – 20,0 на
100000. По уровню заболеваемости рак данной локализации вышел на второе место в
области.
Интересно, что показатели заболеваемости в 1980 году составляли в СССР
примерно 8,0 на 100000 населения для прямой и ободочной кишки, то есть за 20 лет
наблюдается значительный рост заболеваемости колоректальным раком. Для сравнения –
в Африке (в г. Дакар, Сенегал) этот показатель составил для ободочной кишки 1,3, а
прямой – 2,5 на 100000 населения.
116
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
2,6
3,1
Гортань
3,2
3,9
Почки
4,6
4,7
Кровь (гемобластозы)
5
5,4
Ободочная кишка
6,4
8,9
Кожа
12
22,8
Легкие
0
10
20
30
%
а
2,6
2,6
2,7
3,1
4
4,4
4,9
5
5,1
6,8
7,9
8
Пищевод
Поджелудочная железа
Почки
Гортань
Легкие
Кровь (гемобластозы)
Прямая кишка
Яичники
Шейка матки
Тело матки
Ободочная кишка
Желудок
13
Кожа
19,4
Молочная железа
0
10
20
%
б
Рис. 41. Заболеваемость колоректальным раком мужского (а)
и женского (б) населения России.
117
30
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
В некоторых штатах США среди белого населения за последнее десятилетие
отмечается некоторое снижение заболеваемости колоректальным раком, в то время как
среди цветного населения этот показатель неуклонно растет. Это объясняется рядом
предпринятых профилактических мер: изменение характера питания в результате
усиленной санитарной пропаганды (уменьшение потребления животных жиров,
увеличение потребления свежих фруктов и овощей, борьба с избыточным весом), ранняя
диагностика колоректального рака среди состоятельного белого населения.
Развитые страны несут огромные экономические потери в связи с высокой
заболеваемостью колоректальным раком. Например, в США стоимость лечения больных
колоректальным раком занимает в настоящее время второе место, составляя 6,5 млрд.
долларов в год (первое место занимает рак молочной железы – 6,6 млрд. долларов в год).
Колоректальный рак составляет 15% от всех впервые диагностированных
злокачественных опухолей всех локализаций, а 30% от этого числа составляет рак прямой
кишки. Риск возникновения появляется к возрасту 45 лет при спорадических формах и
возрастает с возрастом, удваиваясь каждые 10 лет. Большинство пациентов с раком
прямой кишки старше 50 лет. У лиц с семейным полипозом толстой кишки и
неспецифическим язвенным колитом рак прямой кишки может развиваться раньше.
Средний возраст возникновения рака прямой кишки – 60 лет.
4.2. Определение термина «колоректальный рак»
Единого подхода к изучению рака прямой и толстой кишки не существует. Как
правило, их рассматривают раздельно, учитывая различия в методах диагностики и
лечения. В работах по эпидемиологии, лекарственному лечению, учебниках эти
локализации рака объединяют, поскольку многие из присущих им закономерностей
совпадают.
Анатомически толстая кишка подразделяется на ободочную и прямую, граница
между которыми проходит в 20-22 см от анального канала. Термин «колоректальный рак»
используется для определения опухолей толстой кишки, т.е. ободочной и прямой.
Ободочная кишка включает в себя: слепую кишку с червеобразным отростком,
восходящую ободочную кишку, печеночный изгиб, поперечную ободочную кишку,
селезеночный изгиб, нисходящую ободочную кишку, сигмовидную кишку, прямую
кишку, включающую верхне-, средне и нижнеампулярный отделы. Конечный отдел
прямой кишки – анальный канал (рис. 42, 43). Более 90% злокачественных опухолей
толстой кишки – это различные виды аденокарцином. Типичным раком анального канала
является плоскоклеточный, он же эпидермоидный рак.
Частота распределения рака толстой кишки в ее различных отделах существенно
различается (табл. 5).
118
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Поперечная
ободочная кишка
Восходящая
ободочная кишка
Нисходящая
ободочная кишка
Слепая кишка
Аппендикс
Ампула прямой кишки
Прямая кишка
Анус
Рис. 42. Основные отделы толстого кишечника.
Рис. 43. Отделы прямой кишки.
119
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Таблица 5
Частота возникновения рака в зависимости от отдела толстой кишки
Отдел толстой кишки
Частота возникновения рака, %
Слепая и восходящая ободочная кишка
27
Поперечная ободочная кишка
10
Нисходящая и сигмовидная ободочная кишка
36
Прямая кишка и анальный канал
19
Другие локализации
8
4.3. Факторы риска возникновения колоректального рака
Диета. 1. Высокое содержание в рационе мяса. Росту случаев колоректальных
карцином в развитых странах способствует увеличение в пищевом рационе содержания
мяса, особенно говядины и свинины. Уменьшение потребления растительной клетчатки и
избыток животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих
канцерогены. Этот процесс способны стимулировать соли желчных кислот.
Неблагоприятное влияние оказывает употребление алкоголя (особенно пива). Следующие
факторы понижают риск возникновения колоректального рака: употребление пищи с
высоким содержанием растительной клетчатки, витамины D и C, кальций. Природные
витамины А, С и Е инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют
экспрессию
бензпиренгидроксилазы,
способной
инактивировать
поглощенные
канцерогены.
2. Отмечено резкое снижение случаев заболевания среди вегетарианцев.
3. Высока частота колоректальных карцином среди работников асбестных
производств, лесопилок.
Генетические факторы. Возможность наследственной передачи доказывает
наличие семейных полипозных синдромов и возрастание (в 3-5 раз) риска развития
колоректальной карциномы среди родственников первой степени родства больных с
карциномой или полипами.
Генетические риски развития колоректального рака:
1. Семейный диффузный полипоз, характеризующийся мутацией гена,
расположенного на пятой хромосоме (ген АРС), передающийся аутосомно-доминантным
путем. Это синдром Пейтца-Егерса, синдром Гарднера, болезнь Тюрка и др.
2. Синдром Линча, наследственный неполипозный колоректальный рак (синдром
Lynch I и синдром Lynch II), также передающийся аутосомно-доминантым путем. Эти
раки, чаще всего расположенные на правой половине толстой кишки, возникают очень
рано, наиболее часто до 40 лет, и сочетаются со злокачественными заболеваниями других
локализаций (яичники, матка, щитовидная железа). Возникновение их связывают с
аномалиями генов, которые кодируют белки, обеспечивающие репарацию ДНК. Эта
120
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
форма генетически предрасположенного рака редка и представляет собой менее 10% всех
колоректального рака.
К предраковым заболеваниям толстой кишки относятся: единичные и
множественные аденомы (полипы) толстой кишки, неспецифический язвенный колит,
болезнь Крона. Выявление полипов играет исключительно важную роль в
предупреждении возникновения рака, так как рак толстой кишки чаще всего развивается
из полипов. Риск перерождения полипа толстой кишки в рак велик: при полипе размером
менее 1 см – 1,1%, 1–2 см – 7,7%, более 2 см – 42%, в среднем – 8,7%.
Хронические воспалительные заболевания кишечника, существующие более 15
лет, представляют собой небольшой риск злокачественного перерождения. К факторам
риска также относятся: возраст пациента старше 50 лет, ранее перенесенный рак женских
гениталий и молочной железы, ранее перенесенный рак ободочной кишки.
4.4. Современные принципы скрининга колоректального рака
Своевременное выявление колоректального рака предполагает диагностику его на
ранних, доклинических стадиях, когда отсутствуют всякие клинические проявления этого
заболевания. Скрининг, или раннее выявление колоректального рака, проводится с
помощью пальцевого обследования, эндоскопического метода и гемоккультного теста.
Около 70% всех ректальных карцином выявляется при пальцевом исследовании
прямой кишки. Вот почему пальцевое обследование прямой кишки является
обязательным при профилактических осмотрах у гинеколога, уролога и врачей других
специальностей.
Сигмоидоскопия и тотальная колоноскопия являются важными методами
скрининга колоректального рака. При использовании современных гибких
сигмоидоскопов длиной 60 см удается выявить 55% аденом и карцином сигмовидной и
прямой кишки. Чувствительность этого метода составляет 85%.
В настоящее время Американская ассоциация врачей рекомендует проведение
сигмоидоскопии каждые 3–5 лет, начиная с 50–летнего возраста, даже у лиц, не
предъявляющих каких–либо жалоб на дисфункцию кишечника.
Однако возможность использования этих методик для широкого скрининга
представляется сомнительной из-за их большой сложности и высокой стоимости. Поэтому
большинство онкологов рекомендуют ограничиться применением указанных методов
обследования в первую очередь среди лиц, имеющих факторы повышенного риска
возникновения колоректального рака.
Исследование кала на скрытую кровь (гемоккультный тест) является основным
методом скрининга. Гемокульт-тест (гваяковая проба, модифицированная Грегором) был
разработан в 60-х гг. ХХ века, к настоящему времени апробирован на миллионах людей. К
основным достоинствам этого метода следует отнести простоту исследования и его
121
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
относительную дешевизну. Так, если тотальная колоноскопия в США стоит 1300 $,
сигмоидоскопия – 325 $, то проведение гемоккульттеста всего лишь 15 $.
Основанием для проведения указанного теста является то, что колоректальные
аденомы и карциномы в той или иной степени кровоточат. При проведении скрининга
среди формально здорового населения от 2 до 6% обследованных имеют положительный
гемоккульттест. При дальнейшем обследовании пациентов, имеющих положительный
гемоккульттест, колоректальный рак выявляется в 5–10%, а железистые аденомы – в 2040% случаев. В 50-70% случаев тест бывает ложноположительным.
В настоящее время в США проведено более 10 контролируемых
рандомизированных исследований, которые продемонстрировали влияние этого метода
скрининга на снижение заболеваемости и смертности при колоректальном раке.
Смертность от рака ободочной кишки при проведении ежегодного скрининга с
использованием гемоккульттеста может быть снижена на 30%. С 1977 года
гемоккульттест стал в ФРГ обязательным стандартным методом массового обследования
населения на рак толстой кишки.
4.5. Клиническая картина
По клиническому течению удобно выделять рак правой половины ободочной
кишки, рак левой половины ободочной кишки и рак прямой кишки и анального канала.
Рак толстой кишки. Очень долгое время асимптоматичен, может проявляться в
виде недавно появившихся абдоминальных болей, которые сочетаются с:
1) возникновением проблем с транзитом кишечного содержимого либо изменением
характера ранее существовавших проблем;
2) железодефицитной анемией;
3) меленой и кишечными кровотечениями;
4) нарушением общего состояния;
5) обнаружением опухоли в брюшной полости либо метастазов в печень;
6) осложнениями течения заболевания (кишечная непроходимость либо
перфорация).
Большое количество различных клинических симптомов свидетельствует об
отсутствии анатомо-клинического параллелизма. Для колоректального рака в начале
заболевания характерен длительный скрытый период и неспецифичность первых
проявлений. Клинико-анатомические проявления возникают при развившихся опухолях с
признаками осложнения течения опухолевого процесса. Для рака правой половины
ободочной кишки (слепая, восходящая ободочная, печеночный изгиб) характерна
следующая триада симптомов:
1) гипертермическая реакция (субфебрильная температура и выше);
2) слабость, анемия, похудание;
122
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
3) наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости.
Характерен так называемый токсико-анемический синдром, длительное скрытое
течение, симптомы кишечной непроходимости наступают поздно.
Для рака левой половины ободочной кишки (селезеночный изгиб, нисходящая
ободочная, сигмовидная кишка) характерна другая триада признаков:
1) наличие патологических выделений из заднего прохода (кровянистых,
слизистых, гнойных);
2) наличие кишечных расстройств (тенезмы, запоры, поносы или их чередование);
3) нарушение кишечной проходимости (хроническая или острая обтурационная
кишечная непроходимость).
Рак прямой кишки. Характерными симптомами являются:
1) ректоррагии ассоциированные и не ассоциированные с ректальным синдромом
(императивные и частые позывы на дефекацию с неэффективным опорожнением прямой
кишки, выделением слизи с примесью крови без кала);
2) недавно появившиеся запоры либо диарея;
3) реже анемия, кишечная непроходимость либо метастазы.
Диагноз может быть легко поставлен по простому пальцевому исследованию, если
опухоль расположена в нижней либо средней части прямой кишки.
Клиническая симптоматика, как правило, яркая. Патологические выделения из
заднего прохода – самый характерный симптом при этом заболевании.
1. Кровотечение из заднего прохода наблюдается у 75-90% всех больных.
Выделение крови происходит чаще с калом при дефекации. Реже наблюдаются слизь и
гной в кале.
2. Расстройство функции кишечника: запоры, поносы или их чередование.
3. Тенезмы – частые ложные позывы на низ, до 15-20 раз в сутки. Здесь
необходимо проводить дифференциальный диагноз с дизентерией. Больные с этими
симптомами часто попадают в инфекционную больницу.
4. Боли в заднем проходе при дефекации, а в запущенных стадиях – вне связи с ней,
постоянно.
5. Общие проявления: анемия, похудание, плохой аппетит, слабость, землистый
цвет кожи – в начальных стадиях рака прямой кишки бывают редко, характерны для уже
запущенных форм.
4.6. Классификации колоректального рака
Макроскопические формы. Для рака ободочной и прямой кишок характерны
следующие макроскопические формы: 1) экзофитная – опухоли, растущие в просвет
кишки; 2) блюдцеобразная – опухоли овальной формы с приподнятыми краями и плоским
дном; 3) эндофитная – опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не имеющие четких
границ.
123
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Гистологическая классификация. Чаще всего встречается аденокарцинома (9095%), реже – муцинозная аденокарцинома (10%), перстневидно-клеточная карцинома
(4%) и очень редко – сквамозно-клеточная (плоскоклеточная) карцинома (менее 1%),
аденосквамозная карцинома (менее 1%), недифференцированная карцинома (менее 1 %),
неклассифицируемая карцинома (менее 1%).
Классификация по Dukes. Стадия А – опухоль ограничена стенкой кишки без
прорастания в параколическую и параректальную клетчатку, отсутствуют метастазы в
лимфатические узлы.
Стадия В – опухоль прорастает стенку кишки, но метастазы в лимфатические узлы
отсутствуют.
Стадия С – независимо от прорастания стенки кишки имеются метастазы в
лимфатических узлах.
Стадия D – имеются метастазы в отдаленные органы.
ТNM классификация.
Т – первичная опухоль (рис. 44, 45, 46)
ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Тis – преинвазивная карцинома.
T0 – опухоль не определяется.
Т1 – опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой основы.
Т2 – опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки.
Т3 – опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков
ободочной и прямой кишок.
Т4 – опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно
распространяется на соседние органы и структуры.
Примечание: прямое распространение при Т4 включает распространение на другие
сегменты ободочной и прямой кишок путем прорастания серозной оболочки, например
врастание опухоли слепой кишки в сигмовидную.
Глубина инвазии рака
слизистая оболочка
подслизистая основа
мышечная оболочка
субсерозная и серозная
оболочки
Рис. 44. Классификация по символу Т.
124
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 45. Макроскопическая классификация раннего рака по S.Kudo (1993).
Рис. 46. Классификация раннего рака толстой кишки в зависимости
от глубины инвазии в подслизистую основу по S.Kudo (1993).
N - Регионарные лимфатические узлы (рис. 47)
NХ – Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 – Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов.
N1 – Метастазы в 1-3-х периколических или периректальных лимфатических узлах.
125
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
N2 – Метастазы в 4 и более периколических или периректальных лимфатических
узлах (в лимфатических узлах, расположенных вдоль любого из указанных сосудов:
нижняя брыжеечная артерия, подвздошно-толстокишечная, правая, средняя, левая
толстокишечные артерии).
М – отдаленные метастазы: М0 – нет, М1 – есть.
Рис. 47. Признаки метастазирования в регионарные лимфатические узлы.
В зависимости от сочетания символов, характеризующих опухоль, определяется
стадия опухолевого процесса в кишечнике (табл. 6).
Таблица 6
Группировка по стадиям опухолевого процесса для толстой и прямой кишки в
зависимости от TNM
Стадия
T
N
M
0
Tis
N0
M0
I
T1
N0
M0
T2
N0
M0
T3
N0
M0
T4
N0
M0
Любая T
N1
M0
Любая T
N2
M0
Любая T
Любая N
M1
II
III
IV
126
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Для рака анального канала имеются особенности в классификации по TNM.
T – размер первичной опухоли
Tx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
T0 – первичная опухоль не определяется.
Tis – carcinoma in situ.
T1 – опухоль до 2 см в наибольшем измерении.
T2 – опухоль до 5 см в наибольшем измерении.
T3 – опухоль более 5 см в наибольшем измерении.
T4 – прорастание влагалища, простаты, мочеиспускательного канала, мочевого
пузыря (вовлечение мышечного сфинктера не классифицируется как T4).
N – наличие лимфогенных метастазов
Nx – недостаточно данных.
N0 – нет признаков поражения регионарных лимфоузлов.
N1 – метастазы в околопрямокишечных лимфоузлах.
N2 – метастазы в подвздошных или паховых лимфоузлах с одной стороны.
N3 – метастазы в околопрямокишечных, подвздошных и паховых лимфоузлах с
обеих сторон.
M – наличие отдаленных метастазов.
Mx – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
M0 – нет отдаленных метастазов.
M1 – имеются отдаленные метастазы.
Таблица 7
Группировка по стадиям опухолевого процесса для рака анального канала
в зависимости от TNM
Стадия
T
N
M
0
Tis
N0
M0
I
T1
N0
M0
II
T2
N0
M0
T3
N0
M0
T1
N1
M0
T2
N1
M0
T3
N1
M0
T4
N0
M0
Любая T
N1
M0
T
N2,N3
M0
T
Любая N
M1
IIIa
IIIb
IV
127
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
4.7. Диагностика колоректального рака
Алгоритм обследования при колоректальном раке включает в себя следующие
методы исследования и в такой последовательности:
Пальцевое исследование per rectum и per vaginum. Оно позволяет выявить 70%
всех ректальных карцином и определить степень их местного распространения.
Ректороманоскопия. Жестким ректоскопом возможно осмотреть до 30 см
дистального отдела толстой кишки, то есть анальный канал, всю прямую кишку и
дистальный отдел сигмовидной кишки. При этом возможна биопсия подозрительных
патологических образований с целью их морфологического исследования.
Ирригоскопия. Использование бариевой клизмы с двойным контрастированием (с
воздухом) позволяет исследовать рельеф слизистой толстой кишки, выявляя практически
все колоректальные раки и подавляющее число полипов размером более 1 см (рис. 48).
До сих пор бытует метод обследования толстой кишки введением бария per os. Это
методологически порочное исследование часто дает неверные результаты и должно быть
решительно отвергнуто.
а
б
Рис. 48. Рентгенологический метод диагностики рака толстой кишки
с использованием бариевой клизмы: а - рак восходящего отдела толстой кишки, б - рак
сигмовидной кишки.
Фиброколоноскопия. Гибким колоноскопом с волокнистой оптикой возможно
осмотреть все отделы толстой кишки, от ануса до баугиниевой заслонки, выявить не
только рак, но и небольшие полипы, произвести биопсию всех подозрительных участков
(рис. 49, 50). Этот метод – самый точный, но и самый дорогой из всех
128
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
вышеперечисленных, поэтому он должен проводиться на заключительном этапе
обследования толстой кишки.
глубина инвазии опухоли u T1
глубина инвазии опухоли u T2 и u T4
Рис. 49. Колоноскопическая картина доброкачественной аденомы толстой кишки
при различной глубине инвазии опухоли.
129
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 50. Колоноскопия с увеличением, лимфома и лимфосаркома.
В ФРГ существует "Циркуляр №13 объединенных больничных касс" (1976),
который рекомендует проводить фиброколоноскопию только после ректоскопии и
ирригоскопии. То есть, даже в такой экономически развитой стране, как ФРГ, невозможно
по финансовым соображениям произвести фиброколоноскопию всем больным при
подозрении на рак толстой кишки.
Таковы основные методы обследования толстой кишки при подозрении на
колоректальный рак. Все остальные методы: УЗИ, КТ, МРТ, ангиография,
радионуклидное исследование, лапароскопия, определение РЭА и других маркеров –
являются дополнительными методами исследования, применяются по особым показаниям
в специализированных учреждениях для уточнения степени распространенности
опухолевого процесса, а именно:
130
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
1. Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить
прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу).
2. КТ, МРТ, УЗИ и сцинтиграфия печени. Проводят для исключения часто
встречающихся метастазов в этот орган. Современные спиральные компьютерные
томографы позволяют выполнить так называемую виртуальную колоноскопию –
отобразить с помощью компьютерных технологий трехмерное изображение толстой
кишки пациента на экране монитора с большими разрешающими возможностями поиска
патологического очага (рис. 51, 52, 53).
3. При подозрении на острую кишечную непроходимость необходима обзорная
рентгенография органов брюшной полости.
4. Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного
процесса.
5. Определение опухолевых маркеров: Т2 – пируваткиназа применяется для
проведения скрининговых исследований, РЭА для комплексной диагностики и
динамического мониторинга.
Рис. 51. Компьютерная томография брюшной полости. Стрелка – метастаз рака
прямой кишки в печень.
131
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 52. Виртуальная компьютерная реконструкция эндоскопической картины
слизистой оболочки толстой кишки.
Рис. 53. Виртуальная компьютерная реконструкция формы толстой кишки
при рентгенологическом исследовании (картина, имитирующая рентгенологическое
исследование).
4.8. Дифференциальный диагноз
Наиболее серьезная ошибка в диагностике колоректального рака, приводящая к
потерям шансов для результативного лечения, – это поспешно приписывать имеющиеся
клинические проявления к другой патологии и не выполнять колоноскопию.
Например, приписывать ректоррагии геморрою, не принимать во внимание ранние
изменения в транзите кишечного содержимого. Зачастую трудно провести четкий
дифференциальный диагноз между раком сигмовидной кишки, осложнившимся
132
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
инфицированием и дивертикулярным сигмоидитом, особенно при невозможности
выполнить колоноскопию.
Даже на уровне прямой кишки некоторые воспалительные опухоли либо
доброкачественные опухоли (единичные язвы прямой кишки, медикаментозные язвы)
могут иметь одинаковый с раком макроскопический вид. Биопсия позволяет уточнить
диагноз.
Для выбора лечебной тактики требуются и другие исследования.
При раке толстой кишки. Необходимо искать синхронные поражения прямой и
толстой кишки с помощью колоноскопии. Искать висцеральные метастазы с помощью
рентгенографии органов грудной клетки и УЗИ печени. КТ органов брюшной полости не
выполняется систематически на этой стадии.
При раке прямой кишки. Пальцевое исследование позволяет уточнить место
расположения опухоли по отношению к анальному каналу и инфильтрацию стенки по
смещаемости
опухоли.
Эндоректальное
УЗИ
позволяет
лучше
уточнить
распространенность в глубину стенки и оценить вовлечение лимфоузлов. КТ или МРТ
органов малого таза может быть полезным.
Как при раке толстой кишки поиск отдаленных метастазов, выполняемый с
помощью УЗИ и рентгенографии органов грудной клетки, так же тотальная колоноскопия
должна быть выполнена для поиска синхронных опухолей.
4.9. Рост и метастазирование
Рост опухоли происходит преимущественно в поперечном к кишечной стенке
направлении. При экзофитных формах раковые клетки обычно не проникают дальше
видимых границ опухоли. При эндофитной форме роста атипичные клетки обнаруживают
на расстоянии 2-3 см от края новообразования. Путем прямого прорастания за пределы
стенки рак ободочной кишки может распространяться в забрюшинную клетчатку, на
брюшную стенку, петли тонкой кишки, другие органы и ткани. В верхнеампулярном и
ректосигмоидном отделах эндофитные опухоли могут циркулярно суживать просвет
кишки и приводить к обтурационной кишечной непроходимости. Путем прямого
прорастания рак прямой кишки может распространяться на околопрямокишечную
клетчатку и соседние органы. Опухоль, расположенная на передней стенке кишки, может
прорастать в заднюю стенку влагалища, у мужчин в предстательную железу и семенные
канатики, мочевой пузырь, матку, брюшину.
Основным путем метастазирования является лимфогенный. Прорастание опухолью
венозных сосудов приводит к появлению метастазов в печень. Отдаленные метастазы во
время операции обнаруживают у 20-25% больных. Наиболее часто поражаются
забрюшинные лимфатические узлы и печень, реже легкие, надпочечники и брюшина. При
опухолях верхней трети прямой кишки метастазирование идет вдоль верхней
прямокишечной артерии в парааортальные, при локализации в области нижне и
133
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
среднеампулярного отделов прямой кишки лимфогенное метастазирование идет вдоль
средних прямокишечных сосудов во внутритазовые и подвздошные лимфоузлы, а от
нижнеампулярных локализаций и зоны анального канала зоной регионального
лимфооттока будут паховые лимфоузлы.
4.10. Принципы лечения колоректального рака
Хирургический метод остается основой лечения колоректального рака, и это
единственный метод, позволяющий излечить это заболевание. Принцип основывается на
иссечении первичной опухоли в пределах здоровых тканей, с одномоментным удалением
питающих сосудов, брыжейки, содержащей лимфатические сосуды и лимфоузлы.
Фундаментальным является то, чтобы лимфодиссекция проводилась максимально высоко
по протяжению питающего сосуда (рис. 54).
Рис. 54. Зависимость объема операции от локализации опухоли.
134
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Вид хирургического вмешательства зависит от места расположения опухоли: в
основном это резекции отделов толстой кишки – гемиколэктомия справа или слева,
резекция поперечно- ободочной и сигмовидной кишки. Для прямой кишки – это брюшнопромежностная экстирпация, сфинктеросохраняющие операции – брюшно-анальная
резекция, передняя (внутрибрюшная) резекция прямой кишки, а при формировании
колостомы и культи прямой кишки резекции называются обструктивными (варианты
операции Гартмана). Данные объемы вмешательства объясняются анатомическими
характеристиками этих сегментов толстой кишки – особенностями их кровоснабжения и
лимфооттока.
Обструктивный характер выполнения операции чаще всего носит вынужденный
характер из-за наличия осложнений течения опухоли, состояния трофики тканей
оперируемых органов, особенностей анатомии брыжеечных сосудов, тяжелых
сопутствующих заболеваний пациента.
Восстановление непрерывности толстой кишки чаще всего проводят
одномоментно. При выполнении этих операций обязательным является удаление всех
регионарных лимфоузлов по ходу магистральных питающих сосудов: a. ileocolica, a. colica
dextra, a. colica media, a. mesenterica inferior, что должно сопровождаться высокой
перевязкой этих сосудов.
В случае, если опухоль была диагностирована в состоянии осложнения (кишечная
непроходимость, либо перфорация), лечение чаще проводится в два этапа: во-первых,
резекция опухоли с формированием колостомы и, во-вторых, восстановление
проходимости и непрерывности через несколько недель.
Наибольшие технические сложности для хирурга возникают при операциях по
поводу рака прямой кишки.
4.11. Принципы лечения рака прямой кишки
Они зависят от ответа на следующие вопросы: 1) возможно ли сохранить анальный
сфинктер? 2) есть ли вовлечение лимфатических узлов и насколько глубоко прорастает
опухоль? 3) для опухолей прямой кишки сохранение анального сфинктера, чаще всего,
возможно благодаря низкому колоректальному анастомозу.
При низких локализациях, близко расположенных к сфинктерам, брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки является единственным возможным
решением, кроме случаев опухолей небольшого размера. Напротив, при поражении
среднеампулярного отдела прямой кишки возможно максимальное сохранение
сфинктерной функции, благодаря колоанальным анастомозам и удалению окружающей
клетчатки (рис. 55, 56, 57).
135
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 55. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки
(нижнеампулярный отдел, анальный канал).
Рис. 56. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной
кишки (среднеампулярный отдел).
136
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 57. Операция типа Гартмана (среднеампулярный отдел).
Местно распространенные опухоли, расположенные в средней и нижней части
прямой кишки, должны подвергаться предоперационной радиотерапии (40-50 Гр), что
приводит к снижению числа местных рецидивов.
Особым случаем являются низко расположенные опухоли маленького размера, не
распространяющиеся вглубь, без вовлечения лимфоузлов (здесь видно значение выполнения
эндоректального УЗИ). В этом случае возможно осуществить местное консервативное лечение.
Это может быть трансанальная резекция либо контактная радиотерапия.
При опухолях, локализующихся в ректосигмоидном и верхнеампулярном отделе
прямой кишки, операцией выбора является чрезбрюшная (или передняя) резекция прямой
кишки. При выполнении этой операции в настоящее время используются сшивающие
аппараты как отечественные (КЦ-28, АКА-2, АСК), так и зарубежные (EEA), но возможно
и формирование ручного низкорасположенного колоректального анастомоза с
применением определенной методики. При раке среднеампулярного отдела прямой кишки
операцией выбора является брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением в
анальный канал сигмовидной и других отделов ободочной кишки.
При раке нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала обычный
объем операции – брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием
одноствольной сигмостомы в левой подвздошной области.
В ведущих онкологических клиниках после соответствующих научных
исследований изменились подходы к выполнению сфинктеросохраняющих операций (рис.
58). Изменения направлены в сторону расширения показаний и допустимости проведения
дистальной линии резекции ниже видимого края опухоли на расстоянии 2 см. При этом
обязательным условием должно быть наличие высокой дифференцировки опухоли и
состояния опухолевого процесса не выше T2N0-T3N0. Такой подход к хирургическому
лечению позволил выполнять сфинктеросохраняющие операции половине оперируемых
на прямой кишке нуждающихся больных без ухудшения отдаленных результатов.
137
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 58. Передняя резекция прямой кишки (верхнеампулярный отдел).
Применение
современных
методов
предоперационного
облучения
с
использованием комбинации терморадиотерапии и модифицирующей химиотерапии при
раке нижнеампулярного отдела прямой кишки создает иногда возможности выполнения
сфинктеросохраняющей операции – брюшноанальной резекции прямой кишки с
низведением сигмовидной (рис. 59).
Рис. 59. Формирование гладкомышечной манжетки в области
промежностной колостомы.
При местно распространенных опухолях прямой кишки с прорастанием в заднюю
стенку мочевого пузыря, матку, простату, семенные пузырьки, при отсутствии
отдаленного метастазирования и возможности технического исполнения производят
эвисцерацию таза с удалением пораженного опухолью органокомплекса и лимфатических
коллекторов. Отведение кишечного содержимого и мочи возможно как путем наложения
наружных свищей, так и формированием внутрибрюшных резервуаров из тонкой и
толстой кишки с разными способами их опорожнения (рис. 60-63).
138
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 60. Двухпетлевой толстокишечный резервуар.
Рис. 61. Толстокишечные резервуары.
139
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 62. Интерсфинктерная резекция прямой кишки
при низком ректальном раке.
Рис. 63. Пластическое восстановление
мочевого
пузыря,
неоректума
и
неосфинктера после эвисцерации малого
таза.
140
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
4.12. Расширенная аорто-подвздошно-тазовая лимфаденэктомия при лечении рака
прямой кишки
Лимфогенное метастазирование является одной из частых причин развития локорегионарных рецидивов после операций по поводу рака прямой кишки. Поэтому система
лимфооттока всегда рассматривалась как одна из главных мишеней, воздействие на
которую могло бы улучшить отдаленные результаты лечения рака прямой кишки.
Основные зоны регионарного метастазирования рака прямой кишки были определены
Miles еще в 1908 году. Он показал, что распространение лимфогенных метастазов
происходит в трех направлениях - восходящем, латеральном и нисходящем.
Выделяют несколько вариантов лимфаденэктомии в зависимости от ее объема:
ограниченная лимфаденэктомия, стандартная лимфаденэктомия и расширенная
лимфаденэктомия. При ограниченной лимфаденэктомии удаляются параректальные
лимфоузлы, по ходу a. rectalis superior и по ходу основного ствола a. mesenterica inferior
(промежуточные). При стандартной лимфаденэктомии, кроме вышеперечисленных
лимфоузлов, удаляются также лимфоузлы в месте отхождения a. mesenterica inferior от
аорты (главные или апикальные). При выполнении расширенной лимфаденэктомии
производится высокая перевязка a. mesenterica inferior(у места отхождения от аорты),
после чего отсепаровывается париетальная фасция с клетчаткой и лимфатическими
сосудами от аорты, нижней полой вены и общих подвздошных сосудов; кроме того,
производится иссечение латеральных лимфатических коллекторов, включая удаление
лимфоузлов из области запирательных отверстий.
Результаты исследований, проведенных в 50-60-х годах 20 века в Западной Европе,
не показали статистически значимой разницы в 5-летней выживаемости между группами
больных, которым производилась стандартная и расширенная лимфаденэктомия. В то же
время количество интра- и послеоперационных осложнений и летальность после
расширенных лимфаденэктомий возрастает. Школы западных и японских хирургов
придерживаются двух противоположных точек зрения: в Японии расширенная
лимфаденэктомия с латеральной лимфодиссекцией активно практикуется вот уже
несколько десятилетий, в Западной Европе и США от нее практически отказались.
4.13. Лучевая терапия
Дальнейшее улучшение отдаленных результатов лечения рака прямой кишки возможно
при применении комбинированных методов лечения, включая лучевую и химиотерапию. При
операциях по поводу рака прямой кишки общепринятой во всех передовых клиниках мира
является предоперационная лучевая терапия. По стандартной методике она проводится
коротким курсом по 5 Гр ежедневно, 5 сеансов, в СОД=25 Гр. При нижнеампулярном раке,
отличающемся высокой склонностью к рецидивам, целесообразно добавлять модификаторы
ионизирующего воздействия, например СВЧ–гипертермию, введение перед сеансом 5фторурацила. В случае поражения регионарных лимфоузлов, найденных в удаленном
141
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
препарате, после операции по поводу рака прямой кишки целесообразно добавить лучевую
терапию по 2 Гр ежедневно до СОД=60 Гр, при раке ободочной кишки – адъювантную
химиотерапию по той или иной схеме. Применение лучевой терапии при раке прямой кишки
позволило, по данным РОНЦ РАМН, уменьшить количество рецидивов с 19,7% при чисто
хирургическом методе до 9,6% при комбинированном лечении, а 5–летнюю выживаемость
увеличить соответственно с 51,7 до 72,2%.
4.14. Химиотерапия
Колоректальный рак является относительно резистентной к воздействию
цитостатиков опухолью. В течение длительного времени единственными препаратами,
активными при этой форме злокачественных опухолей, оставались 5-фторурацил и его
производные. В 90-х годах 20 века в онкологическую практику вошли принципиально
новые препараты, обладающие противоопухолевой активностью при колоректальном
раке: иринотекан, производное платины III поколения оксалиплатин, ралтитрексид, а
также новые пероральные фторпиримидины – UFT и капецитабин (кселода).
Клиническое изучение этих препаратов показало, что их использование в составе
лекарственных комбинаций позволяет повысить общую эффективность химиотерапии
больных колоректальным раком и увеличить их шансы на продление жизни.
Исследования показали, что медиана выживаемости больных метастатическим
колоректальным раком при чисто симптоматической терапии составляла лишь 8 месяцев,
при химиотерапии с использованием комбинации 5–фторурацила с лейковарином
увеличилась до 12 месяцев, при использовании современной химиотерапии
комбинациями, включающими иринотекан и оксалиплатин, повысилась до 15-17 месяцев,
а при последовательном применении этих комбинаций, содержащих иринотекан или
оксалиплатин, возросла до 20 месяцев.
Применение адъювантной химиотерапии целесообразно после радикальных
операций по поводу рака ободочной кишки при обнаружении в удаленном препарате
метастазов в регионарных лимфоузлах. Применение адъювантной химиотерапии в том
или ином варианте (5-фторурацил с лейковарином, как общепринятый «золотой
стандарт», оксалиплатин, иринотекан) позволяет значительно улучшить результаты
радикальных операций при раке ободочной кишки.
Алгоритм лечения рака поджелудочной железы представлен в виде схемы 4.
4.15. Прогноз и отдаленные результаты лечения колоректального рака
Прогноз при колоректальном раке остается относительно неблагоприятным с
пятилетней выживаемостью в пределах 40%. Основными прогностическими факторами,
обусловливающими возникновение локальных и отдаленных метастазов, являются:
глубина прорастания стенки, врастание в соседние органы, вовлечение лимфатических
узлов, наличие отдаленных метастазов при первичном обследовании больного. Эти
142
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
критерии используются для классификаций опухолевого процесса. Но самый точный
диагноз и стадию заболевания можно поставить только при операции и при исследовании
удаленного материала.
Отдаленные результаты лечения после радикальных операций при колоректальном
раке зависят от стадии процесса. При стадии заболевания по Dukes А и В (I и II а стадии
по отечественной классификации) 5-летняя выживаемость составляет 80%, 10-летняя –
74%; при стадии Dukes C (III б стадия) 5-летняя выживаемость составляет 46%, 10-летняя
– 36%; при стадии Dukes D (IV стадия) 5-летняя выживаемость составляет 5,4%, 10-летняя
– 5%. Таким образом, улучшение результатов лечения колоректального рака определяется
ранней диагностикой, своевременным адекватным лечением и применением
комбинированных методов лечения.
4.16. Наблюдение после лечения
После условно-радикального хирургического лечения цель наблюдения –
увеличить продолжительность и качество жизни. Это возможно с помощью максимально
раннего выявления рецидивов на начальных стадиях для повторного радикального
вмешательства. Рецидивы могут быть как местными (в анастомозе), так и отдаленными
(метастатическими) в печень или легкие. Также надеются обнаружить на наиболее ранней
стадии предраковые заболевания или метахронный рак толстой кишки. Режим
диспансерного наблюдения – ежеквартальный осмотр в течение первого года после
лечения, далее через 6 месяцев в течение года, в последующем ежегодно. При явке
пациента используются все необходимые дополнительные исследования, направленные на
выявление рецидива заболевания. Большая роль здесь отводится онкомаркерам.
4.17. Контрольные вопросы
1.Почему в экономически развитых странах рак толстой и прямой кишки являются
наиболее распространенной формой злокачественных опухолей?
2. Чем обусловлен значительный рост заболеваемости колоректальным раком в
России за последние 20 лет?
3.Какова зависимость частоты возникновения рака от отдела толстой кишки?
4.Назовите основные факторы, повышающие риск возникновения ректального
рака.
5.Существуют ли генетические риски развития колоректального рака?
6.Какие заболевания толстой кишки принято считать предраковыми? Какова
вероятность их злокачественного перерождения?
7.Объясните клинико-диагностическую значимость существующих классификаций
колоректального рака.
8.Охарактеризуйте методы исследования при колоректальном раке, составляющие
алгоритм обследования, назовите последовательность их применения.
143
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Схема 4. Лечение колоректального рака (принципы лечебных мероприятий во Франции)
Локализованная опухоль (отсутствие отдаленных
метастазов)
Ободочная
кишка
Колэктомия с отступом 5 см, первичной обработкой
сосудов, лимфодиссекцией брыжейки
Одномоментный анастомоз:
- восходящая кишка – илеотрансверсальный,
- нисходящая - колоректальный анастомоз
Гистология. Стадия 1,2 без дополнительного лечения,
стадия 3 – химиотерапия
142
Схемы: основа 5 фторурацил в ассоциации с оксалиплатином,
или иринотеканом
Прямая кишка
Пальцевое исследование и эндоУЗИ
Стадия Т3, Т4 - местная неоадъювантная лучевая
терапия (45 Грей за 5 недель)
144
Колэктомия, резекция прямой кишки в первый этап
Метастазэктомия (печень, легкие) одномоментно, либо через 2-3
месяца
Адъювантная, неоадъювантная химиотерапия, либо их сочетание
Нерезектабельные
метастазы
Проведение химиотерапии, оценка возможности
хирургического удаления метастазов
Если опухоль симптоматичная (окклюзия кишки,
кровотечения) – колэктомия, резекция прямой кишки
Иссечение метастазов должно быть радикальным, иначе
это не приносит пользы
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Расположение опухоли от анального канала:
- менее 2 см - брюшнопромежностная экстирпация
прямой кишки с наложение колостомы
- более 2 см - передняя резекция с наложением
колоректального или колоанального анастомоза с
созданием искусственного резервуара
Резектабельные
метастазы
Генерализованная опухоль (наличие
отдаленных метастазов)
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рак толстой кишки с
кишечной непроходимостью
Рак в полипе
Наложение колостомы после предоперационной подготовки
Проведение обследования на предмет наличия других опухолей
Через 10-15 дней колэктомия, лимфодиссекция, восстановление непрерывности кишечника
Полипэктомия через колоноскопию, гистологическое исследование материала
Рак Т1 высокодифференициированный, без поражения лимфатических узлов, с отступом от зоны резекции
более 1 мм, и полное удаление, без дополнительного лечения.
Во всех других случаях - сегментарная колэктомия
Во всех случаях:
143
Амбулаторное наблюдение:
- клинический осмотр каждые 3 месяца первые 2 года, потом каждые 6 месяцев каждые 3 года (пальцевое исследование)
- УЗИ абдоминальное каждые 3-6 месяцев первые 3 года, затем ежегодно в течение 2 лет.
- обзорный снимок органов грудной клетки каждый год в течение 5 лет
Колоноскопия через 3 года, затем каждые 5 лет
145
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Лечение дегидратации, анемии
Профосмотры членов семьи, возможно наличие семейных форм
Наблюдение за возможными побочными эффектами от лечения
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
9. Каковы принципы лечебных мероприятий колоректального рака и рака прямой
кишки в России и за рубежом? Какова эффективность комбинированного лечения с
применением лучевой и химиотерапии?
10. Каковы прогноз и отдаленные результаты лечения при колоректальном раке?
4.18. Задания в тестовой форме для самопроверки знаний
Задание с выбором одного правильного ответа
1. Основным фактором, повышающим риск рака ободочной кишки, является
а)
ионизирующая радиация
б)
курение
в)
недостаточное потребление грубой клетчатки
г)
избыточное потребление грубой клетчатки
д)
злоупотребление алкоголем
Задание с выбором одного правильного ответа
2.Облигатным
предраком
ободочной
а)
аденоматозные полипы
б)
болезнь Крона
в)
неспецифический язвенный колит
г)
диффузный семейный полипоз
кишки
Задание с выбором одного правильного ответа
3. Наиболее часто раком ободочной кишки поражается
а)
слепая кишка
б)
восходящая ободочная кишка
в)
поперечная ободочная кишка
г)
нисходящая ободочная кишка
д)
сигмовидная кишка
Задание с выбором одного правильного ответа
4. Самой частой гистологической формой рака толстой кишки является
а)
аденокарцинома
б)
солидный рак
в)
недифференцированный рак
г)
плоскоклеточный рак
Задание с выбором одного правильного ответа
5. Рак ободочной кишки чаще всего метастазирует в
а)
кости
146
является
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
б)
в)
г)
д)
головной мозг
поджелудочную железу
печень
легкие
Задание с выбором одного правильного ответа
6.Для скрининга на рак ободочной кишки используется
а)
колоноскопия
б)
ирригография
в)
рентгеноскопия желудка и кишечника
г)
гемокульт-тест
д)
реакция Абелева-Татаринова
Задание с выбором нескольких правильных ответов
7. Клинический минимум обследования при подозрении на рак слепой кишки
включает
а)
колоноскопию
б)
анализ крови на РЭА
в)
пальцевое исследование прямой кишки
г)
ирригографию
д)
лапароскопию
Задание с выбором одного правильного ответа
8. Радикальным методом лечения рака ободочной кишки является
а)
хирургический
б)
лучевой
в)
химиотерапевтический
г)
химиолучевой
Задание с выбором нескольких правильных ответов
9. При пальцевом исследовании прямой кишки
новообразования
а)
анального отдела
б)
нижнеампулярного отдела
в)
среднеампулярного отдела
г)
верхнеампулярного отдела
д)
ректосигмоидного отдела
Задание с выбором одного правильного ответа
147
удается
обнаружить
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
10. Циркулярные опухоли чаще встречаются
а)
анальном отделе прямой кишки
б)
нижнеампулярном отделе прямой кишки
в)
среднеампулярном отделе прямой кишки
г)
верхнеампулярном отделе прямой кишки
д)
ректосигмоидном отделе прямой кишки
Задание с выбором одного правильного ответа
11. Основным фактором, способствующим возникновению рака прямой кишки,
является
а)
ионизирующая радиация
б)
курение
в)
характер питания
г)
злоупотребление алкоголем
Задание с выбором одного правильного ответа
12. Облигатным предраком прямой кишки является
а)
аденоматозные полипы
б)
болезнь Крона
в)
неспецифический язвенный колит
г)
диффузный семейный полипоз
д)
ворсинчатая опухоль
Задание с выбором одного правильного ответа
13.Больной раком прямой кишки после радикальной операции относится к
клинической группе
а)
1а
б)
II
в)
IIа
г)
III
д)
IV
Задание с выбором одного правильного ответа
14. Наиболее характерным симптомом рака прямой кишки является
а)
запор
б)
слизь в каловых массах
в)
кровь в каловых массах
г)
слабость, похудание, снижение аппетита
д)
боль при дефекации
148
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Задание с выбором одного правильного ответа
15. Обследование больного, обратившегося с жалобами на нарушения со стороны
прямой кишки, следует начинать
а)
с ирригоскопии
б)
с ректороманоскопии
в)
с колонофиброскопии
г)
с пальцевого исследования прямой кишки
д)
с ультразвукового исследования
Задание с выбором одного правильного ответа
16. Сигналами тревоги при раке прямой кишки являются
а)
чувство неполного опорожнения прямой кишки после акта дефекации
б)
наличие слизи в каловых массах
в)
примесь крови в каловых массах
г)
примесь крови в сочетании со жгучей болью при акте дефекации
4.19. Основная литература
1. TNM Атлас: Иллюстрированное руководство по TNM классификации
злокачественных опухолей / К.Виттекинд, Ф.Л.Грин и др. Под ред. Ш.Х.Ганцева. –
М.: «Медицинское информационное агентство», 2007. – С. 96-122.
2. Ганцев Ш.Х. Руководство к практическим занятиям по нкологии.– М.:
Медицинское информационное агентство, 2007.- С.313-323, 381-385.
3. Давыдов М.И. Энциклопедия клинической онкологии: Руководство для
практикующих врачей / М.И.Давыдов, Г.Л.Вышковский и др. – М.: РЛС, 2005. –
1536 с.
4. Онкология:
национальное
руководство/
под
редакцией
В.И.Чиссова,
М.И.Давыдова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. – Раздел 1-4.
5. Онкология: учебник с компакт диском /под редакцией В.И.Чиссова,
С.Л.Дарьяловой. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – С. 34-144, 372-391.
6. Практическая онкология: избранные лекции /под редакцией С.А.Тюляндина и
В.М.Моисеенко. – Санкт-Петербург: Центр ТОММ, 2004. – 784 с
7. Справочник
по
классификации
злокачесвенных
опухолей.
Официальныерекомендации
Американской
объединенной
комиссии
по
злокачественным новообразованиям/Перевод
с английского –
С.-Пб.:
Медакадемия, 2007. - С. 104-127.
149
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
4.20. Дополнительная литература
8. Александров В.Б. Рак прямой кишки – М.: Медицина,1977. – 199 с.
9. Блохин Н.Н. Диагностика и лечение рака ободочной и прямой кишки – Москва. –
Медицина. – 1981.
10. Здравоохранение Омской области 2007 году: Стат. Сб./ Омскстат.- Омск,
2007. – С. 27, 30-31.
11. Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской
онкологии (ESMO). М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2007.
– 146с.
12. Онкологическая помощь населению / под редакцией В.М.Мерабишвили. –С .Пб,
2001 – 199 с.
13. Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. В.И.Чиссова,
А.Х.Трахтенберга. – М.: Медицина, 2001. – 541 с.
14. Рак ободочной и прямой кишки / Под ред. В.И. Кныша. – М.: Медицина, 1997.
15. Рак прямой кишки / Под ред. В.Д. Федорова. – 2-е издание. – М.: Медицина, 1987.
16. Стирнс М.В. Колоректальные новообразования – М.: Медицина, 1983. – 252 с.
17. Федоров В.Д., Одарюк Т.С., Ривкин В.Л. и др. Рак прямой кишки. – М.: Медицина,
1987. – 320 с.
18. Шайн А.А. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. – Тюмень: Изд.
центр «Академия», 20007.
150
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Примерные варианты итоговых тестов
Первый вариант
Задание с выбором одного правильного ответа
1. Рак желудка наиболее часто возникает в возрасте
а)
от 21 года до 50 лет
б)
от 51 года до 70 лет
в)
старше 70 лет
г)
частота одинакова во всех возрастных группах
Задание с выбором нескольких правильных ответов
2. Возникновению рака поджелудочной железы способствует
а)
злоупотребление алкоголем
б)
курение
в)
повышенное потребление жиров
г)
повышенное потребление фруктов и овощей
Задание с выбором одного правильного ответа
3. Риск развития рака ободочной кишки повышается при диете с избыточным
количеством
а)
жиров
б)
грубой растительной клетчатки, плохо переваривающейся в кишечнике
в)
овощей и фруктов с высоким содержанием витаминов А и С
г)
очищенных углеводов
Задание с выбором одного правильного ответа
4. Среди злокачественных новообразований печени преобладают
а)
первичный рак печени
б)
метастазы в печень
в)
саркомы печени
г)
все перечисленное встречается примерно с одинаковой частотой
Задание с выбором одного правильного ответа
5.Дисплазию эпителия желудка обнаруживают
а)
при рентгенологическом обследовании
б)
при осмотре слизистой через гастроскоп
в)
при цитологическом или гистологическом исследовании
г)
всеми указанными методами
151
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Задание с выбором одного правильного ответа
6. Основным фактором, способствующим возникновению
рака печени, является
а)
носительство вируса гепатита А
б)
носительство вируса гепатита В
в)
хронический описторхоз
г)
загрязнение пиши афлатоксинами
гепатоцеллюлярного
Задание с выбором одного правильного ответа
7. Больной хроническим атрофическим гастритом в течение 10 лет состоит на
диспансерном учете у терапевта. Явился на контрольный осмотр. Жалоб не
предъявляет.
В обследовании он
а)
не нуждается
б)
нуждается в исследовании крови
в)
нуждается в ФГС или рентгенологическом исследовании
г)
нуждается в исследовании желудочного сока
Задание с выбором одного правильного ответа
8. Мерами профилактики гепатоцеллюлярного рака печени являются
а)
вакцинация против вируса гепатита В
б)
излечение описторхоза
в)
борьба с алкоголизмом
г)
ликвидация бактериальной инфекции внутрипечепочных желчных протоков
Задание с выбором одного правильного ответа
9. Для рака головки поджелудочной железы характерна
а)
постоянная, малоинтенсивная, не нарастающая желтуха
б)
постоянная, интенсивная, быстро нарастающая желтуха
в)
периодически усиливающаяся и уменьшающаяся желтуха
г)
возможны иные варианты
Задание с выбором одного правильного ответа
10. Медленнее растет, реже и позже метастазирует рак желудка
а)
экзофитный
б)
инфильтративный
в)
блюдцеобразный
г)
язвенно-инфильтративный
152
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Задание с выбором одного правильного ответа
11. Индофитный тип роста характерен для рака
а)
слепой кишки
б)
восходящего отдела ободочной кишки
в)
нисходящего отдела ободочной кишки
г)
сигмовидной кишки
Задание с выбором одного правильного ответа
12. Термином «метастаз Вирхова» обозначают метастазы
а)
в клетчатку малого таза
б)
в яичники
в)
в пупок
г)
в надключичные лимфатические узлы
Задание с выбором нескольких правильных ответов
13.Для рака левой половины ободочной кишки характерны
а)
запоры*
б)
примесь крови в каловых массах
в)
общая слабость, повышенная утомляемость
г)
обтурационная непроходимость кишечника
д)
потеря аппетита, похудание
Задание с выбором одного правильного ответа
14. Рак желудка диаметром 4 см, прорастающий в мышечный слой, с единичными
метастазами в малом сальнике относится к стадии
а)
2а
б)
26
в)
За
г)
36
д)
4
Задание с выбором одного правильного ответа
15.Симптомы, наиболее характерные для рака пилорической части желудка,
обусловлены клиническим феноменом
а)
обтурации
б)
деструкции
в)
компрессии
г)
интоксикации
153
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Задание с выбором одного правильного ответа
16. Основной рентгенологический признак рака ободочной кишки
а)
отсутствие или расстройство перистальтики на ограниченном участке кишки
б)
ригидность кишечной стенки на определенном участке
в)
нарушение эвакуаторной функции
г)
дефект наполнения или плоская «ниша» на контуре кишечной стенки
д)
усиленная перистальтика кишечника
Задание с выбором одного правильного ответа
17.При пальцевом исследовании в нижнеампулярной части прямой кишки
обнаружено изъязвление с плотным дном и валикообразными краями. Диагноз
больного
а)
язва прямой кишки
б)
рак прямой кишки
в)
трещина прямой кишки
г)
геморрой
Задание с выбором нескольких правильных ответов
18. Рак дна желудка без перехода на пищевод может проявляться как
а)
чувство переполнения желудка, шум плеска натощак
б)
боль в области сердца, напоминающая стенокардию
в)
рвота съеденной накануне пищей
г)
анемия
Задание с выбором одного правильного ответа
19.Постоянно наблюдаемое вдавление на поверхности плотного калового
столбика характерно для
а)
геморроя
б)
спастического колита
в)
рака прямой кишки
г)
полипа
Задание с выбором одного правильного ответа
20. Больному с неоперабельным раком пилорического отдела желудка показана
а)
гастростомия
б)
пилоропластика
в)
гастроэнтероанастомоз
г)
гастродуоденоанастомоз
д)
проксимальная резекция желудка
154
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Задание с выбором нескольких правильных ответов
21. Дооперационные лечебные мероприятия при обтурационной кишечной
непроходимости заключаются
а)
в введении спазмолитиков
б)
в постановке сифонной клизмы
в)
в введении промедола
г)
в коррекции водно-электролитных нарушений
д)
в введении препаратов, усиливающих моторику кишечника
Задание с выбором одного правильного ответа
22. В прямой кишке циркулярные опухоли часто встречаются
а)
в анальном отделе
б)
в нижнеампулярном отделе
в)
в среднеампулярном отделе
г)
в верхнеампулярном отделе
д)
в ректосигмоидном отделе
Задание с выбором одного правильного ответа
23. Больной с желтухой на почве запущенного рака головки поджелудочной
железы нуждается
а)
в симптоматическом лечении
б)
лучевой терапии
в)
химиотерапии
г)
наложение желчеотводящего анастомоза
д)
паллиативной панкреатодуоденальной резекции
Задание с выбором одного правильного ответа
24. Лучевая терапия первичного рака печени
а)
является одним из ведущих составных элементов радикального лечения
б)
применяется с паллиативной целью
в)
применяется с симптоматической целью
г)
применяется в исключительных случаях
Задание с выбором одного правильного ответа
25. Методом радикального лечения рака ампулы прямой кишки является
а)
хирургический
б)
лучевая терапия
в)
химиотерапия
г)
сочетание лучевого лечения и химиотерапии
155
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Второй вариант
Задание с выбором одного правильного ответа
1. В России среди злокачественных опухолей рак желудка занимает
а)
первое место
б)
второе место
в)
третье место
г)
в первую тройку не входит
Задание с выбором одного правильного ответа
2. Для рака кардиального отдела желудка наиболее характерна
а)
отрыжка, изжога, рвота
б)
боль в эпигастральной области
в)
дисфагия
г)
слабость
Задание с выбором одного правильного ответа
3. Размеры печени по Курлову в норме равны
а)
10х5х 7 см
б)
15x8x12 см
в)
10x9x8 см
г)
8x12x11 см
Задание с выбором одного правильного ответа
4. Для рака пилорического отдела желудка характерена
а)
изжога
б)
рвота
в)
резкая слабость
г)
быстрое похудание
Задание с выбором одного правильного ответа
5.Гепатоцеллюлярный рак печени часто развивается на фоне
а)
цирроза печени
б)
описторхоза
в)
гепатита А
г)
гепатита Б
Задание с выбором одного правильного ответа
6.Предраком прямой кишки является
156
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
а)
б)
в)
г)
д)
аденоматозные полипы
болезнь Крона
неспецифический язвенный колит
диффузный семейный полипоз
ворсинчатая опухоль
Задание с выбором одного правильного ответа
7. Для рака головки поджелудочной железы наиболее характерна
а)
желтуха
б)
боль в эпигастральной области
в)
повышение температуры
г)
тромбозы периферических сосудов
Задание с выбором одного правильного ответа
8.Наиболее частой жалобой больных первичным раком печени является
а)
похудание
б)
общая слабость
в)
боль в правом подреберье
г)
желтуха
д)
повышение температуры
Задание с выбором одного правильного ответа
9. Механическая желтуха на почве опухоли поджелудочной железы чаще всего
сопровождается
а)
появлением резких болей в эпигастральной области, асцитом, рвотой
б)
увеличением печени, кожным зудом, асцитом
в)
увеличением желчного пузыря, кожным зудом, увеличением печени
г)
тошнотой, рвотой, увеличением желчного пузыря
Задание с выбором одного правильного ответа
10. Положительная реакция на альфа-фетопротеин характерна для
а)
гепатоцеллюлярного рака печени
б)
метастазов в печень
в)
доброкачественных опухолей печени
г)
холангиоцеллюлярного рака печени
Задание с выбором одного правильного ответа
11. Раком ободочной кишки наиболее часто поражается
а)
слепая кишка
157
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
б)
в)
г)
д)
восходящая ободочная кишка
поперечная ободочная кишка
нисходящая ободочная кишка
сигмовидная кишка
Задание с выбором одного правильного ответа
12. Метастаз Крукенберга локализуется
а)
в прямокишечно-пузырной складке
б)
в пупке
в)
в яичниках
г)
между ножками кивательной мышцы
Задание с выбором одного правильного ответа
13. Наиболее характерный путь метастазирования для рака ободочной кишки
а)
гематогенный
б)
лимфогенный
в)
имплантационный
г)
нет четких различий
Задание с выбором одного правильного ответа
14.Для рака поджелудочной железы
поза больного
а)
характерна в головке
б)
характерна в теле
в)
характерна в хвосте
г)
для рака поджелудочной железы нехарактерна
в
виде
«крючка»
Задание с выбором одного правильного ответа
15. Для распознавания рака ободочной кишки наиболее информативна
а)
лапароскопия
б)
селективная ангиография
в)
ректороманоскопия
г)
колоноскопия*
Задание с выбором одного правильного ответа
16. У больного при ФГС найдены 3 мягких образования розоватого цвета. Одно
размерами 3,0x3,0 см на широком основании. Два других на узкой ножке.
Выполнена биопсия. Гистологически: аденоматозные полипы на фоне
хронического гастрита. Больному показано
158
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
а)
б)
в)
г)
лечение гастрита, контрольный осмотр через 3 месяца
хирургическое вмешательство - полипэктомия
хирургическое вмешательство - резекция желудка
диспансерное наблюдение, при увеличении полипов - оперативное лечение
Задание с выбором нескольких правильных ответов
17. При пальцевом исследовании прямой кишки
новообразования
а)
анального отдела
б)
нижнеампулярного отдела
в)
среднеампулярного отдела
г)
верхнеампулярного отдела
д)
ректосигмоидного отдела
удается
обнаружить
Задание с выбором одного правильного ответа
18. При операбельном раке выходного отдела желудка с явлениями стеноза
показана
а)
гастродуоденостомия
б)
субтотальная дистальная резекция желудка
в)
пилоропластика
г)
гастроэнтеростомия
Задание с выбором нескольких правильных ответов
19. Резекцию пораженной части кишки в качестве радикальной операции
производят при раке
а)
слепой кишки
б)
восходящей ободочной кишки и печеночного угла
в)
поперечной ободочной кишки
г)
селезеночного
угла
и
нисходящей
ободочной
кишки
д)
сигмовидной кишкн
Задание с выбором одного правильного ответа
20. Для восстановления естественного пассажа содержимого повторное
вмешательство требуется при
а)
передней резекции прямой кишки
б)
ампутации прямой кишки с низведением (протягиванием)
в)
брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки
г)
операции Гартмана
159
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Задание с выбором одного правильного ответа
21. Нуждается ли в диспансерном наблюдении в связи с риском возникновения
рака больной, которому выполнена резекция желудка по поводу язвенной болезни?
а)
не нуждается
б)
нуждается в течение первых 5 лет после операции
в)
нуждается в течение первых 10 лет после операции
г)
нуждается, но только по прошествии 10 лет после операции
Задание с выбором одного правильного ответа
22. Радикальным методом лечения первичного рака печени является
а)
хирургический метод
б)
системная химиотерапия
в)
регионарная химиотерапия
г)
лучевое
Задание с выбором одного правильного ответа
23. Основной рентгенологический признак рака ободочной кишки
а)
отсутствие или расстройство перистальтики на ограниченном участке кишки
б)
ригидность кишечной стенки на определенном участке
в)
нарушение эвакуаторной функции
г)
дефект наполнения или плоская «ниша» на контуре кишечной стенки
д)
усиленная перистальтика кишечника
Задание с выбором одного правильного ответа
24. Больной в течение 2 месяцев жалуется на примесь крови в каловых массах,
периодические вздутия и урчание в животе, запоры. Следует проявить
настороженность по поводу
а)
геморроя
б)
ректита
в)
рака прямой кишки
г)
трещин заднего прохода
Задание с выбором нескольких правильных ответов
25.При раке прямой кишки завершается наложением колостомы
противоестественного заднего прохода
а)
передняя резекция прямой кишки
б)
ампутация прямой кишки с низведением (протягиванием)
в)
брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки
г)
операция Гартмана
160
или
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Задание с выбором одного правильного ответа
26.При неоперабельном раке прямой кишки применяют
а)
сарколизин
б)
5-фторурацил
в)
метотрексат
г)
циклофосфан
Задание с выбором одного правильного ответа
27. Для рака толстой кишки характерна кишечная непроходимость, тип
а)
обтурационная
б)
странгуляционная
в)
смешанная
г)
характерного типа нет
161
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Матрицы ответов к заданиям в тестовой форме для самопроверки знаний
Модуль 1. Рак желудка
1в
2в
3а
4в
5в
6б
7а
8а
9б
10 в
11 б
12 а
13 а
14 а, б, г
15 а
16 б, в
Модуль 2. Рак поджелудочной железы
1а
2 б, д
3а
4б
5а
6б
7в
8 в
9в
10 а
11 г
Модуль 3. Рак печени
1б
2б
3в
4г
5в
6а
7г
8б
9а
Модуль 4. Колоректальный рак
1в
2г
3д
4а
5г
6г
7 а, в
8а
9а
10 д
11 в
12 г
13 г
14 в
15 г
16 в
Матрицы ответов к итоговым тестам
Вариант 1.
1в
2б
3а
4б
5в
6б
7в
8а
9в
10 а
11 д
12 а, б, г
13 б
14 б
15 а
16 г
17 б
18 г
19 в
20 в
21 а, б
22 д
23 г
24 г
25 а
15 г
16 в
17 а, б, в, д
18 б
19 в
20 г
21 г
22 а
23 г
24 в
25 б
26 б
27 а
Вариант 2
1в
2в
3в
4б
5а
6г
7а
8в
9в
10 а
11 д
12 в
13 б
14 б
162
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Глоссарий
Аберрация хромосомная — изменение структуры хромосомы, вызванное её
разрывом с последующим перераспределением, утратой или частичным удвоением
генетического материала.
Абляция (лат. ablatio отнятие), в медицине — операция по удалению органа или
какой-либо части тела.
Абсцесс дугласова пространства — отграниченное скопление гноя в
прямокишечно-пузырном углублении у мужчин или в прямокишечно-маточном
углублении у женщин, синоним: дуглас-абсцесс.
Агаммаглобулинемия — отсутствие или резкое снижение уровня g-глобулинов
сыворотки крови, синоним: гипогаммаглобулинемия, иммунодефицит.
Агранулоцитоз — синдром, характеризующийся отсутствием гранулоцитов в
периферической крови или уменьшением их количества менее 0,75*109/л. Характерно
развитие инфицированных язв на слизистых оболочках и коже.
Аденокарцинома — злокачественная опухоль, происходящая и состоящая из
железистых или железистоподобных эпителиальных клеток, синоним: железистый рак,
железистая карцинома.
Адвентиция — наружная соединительнотканая оболочка кровеносных и
лимфатических сосудов, а также некоторых трубчатых органов.
Адгезия — 1. Формирование спаек (появление фиброзных тяжей между
противоположными серозными поверхностями в результате воспалительного процесса
или травмы). 2. Способность клеток избирательно прикрепляться друг к другу или к
элементам внеклеточного матрикса.
Аденома — доброкачественная опухоль, возникающая из железистого эпителия и
сохраняющая структурное сходство с исходной тканью.
Аденоматоз семейный полиэндокринный (СПЭА) — наличие функционирующей
опухоли в двух и более эндокринных железах, чаще в островковой части поджелудочной
железы и паращитовидной железе. Нередко сопровождается образованием пептических
язв желудка и повышением желудочной секреции, синоним:
множественный
эндокринный а., семейный эндокринный а., множественные эндокринные неоплазии.
Адъювантный (лат. adjuvans) — вспомогательный (о методе, лечении, ЛС и т.п.).
Аллергия —Приобретённая гиперчувствительность организма к определённым
лекарственным и биологическим препаратам.
Алопеция (лат. alopecia) — стойкое или временное, полное или частичное
выпадение (отсутствие) волос, синоним: атрихия, атрихоз, облысение.
Анаплазия — стойкая дифференцировка клеток злокачественной опухоли с
изменением их структуры и биологических свойств.
163
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Анафилаксия — аллергическая реакция немедленного типа, характеризующаяся
сокращением гладких мышц и расширением капилляров, вызванным высвобождением
биологически активных веществ (гистамин, брадикинин, серотонин, медленно
действующее вещество а. и др.); индуцируется взаимодействием аллергена с
фиксированными на тучных клетках АТ класса IgE; возникает при парентеральном
введении аллергена.
Ангиома — доброкачественная опухоль, развившаяся из кровеносных
(гемангиома) или лимфатических (лимфангиома) сосудов, синоним: опухоль сосудистая.
Ангиография — рентгенологическое исследование кровеносных и лимфатических
сосудов после введения в них контрастного вещества.
Ангиоретикулема — доброкачественная опухоль, состоящая из большого
количества капилляров и межсосудистой ретикулярной ткани; возникает в мозжечке, реже
в продолговатом и спинном мозге.
Анемия — любое состояние, при котором количество эритроцитов, содержание
гемоглобина и Ht снижены относительно нормы. Это относится к концентрации
переносящего кислород материала в определённом объёме крови (в отличие от общего
количества при олигоцитемии, олигохромемии и олигемии).
Анорексия — отсутствие аппетита при наличии физиологической потребности в
питании, обусловленное нарушениями деятельности пищевого центра.
Антацид — 1. Агент, нейтрализующий кислоту 2. Вещество, подавляющее
секрецию соляной кислоты в желудке (например, циметидин, ранитидин).
Антиген карциноэмбриональный — гликопротеин гликокаликса эмбрионального
энтодермального эпителия. Не экспрессируется клетками взрослых особей, за
исключением клеток некоторых опухолей (при этом Аг присутствует и в сыворотке
больных), синоним: онкофетальный антиген.
Антиген простатоспецифический — маркёр рака предстательной железы.
Умеренное повышение характерно для диффузной гиперплазии предстательной железы,
резкое повышение — для рака предстательной железы.
Антигены моноклональные — антигены, продуцируемые клоном или генетически
гомогенной популяцией гибридомных клеток. Гибридомные клетки специально
клонируют для получения клеточных линий, вырабатывающих специфические АТ. А.,
конъюгированные с радионуклидами (131I, 90Y, 67Cu), используют для лечения ряда
болезней (в особенности лимфом и лейкозов).
Антрациклины — противоопухолевые антибиотики, например доксорубицин,
даунорубицин, митоксантрон.
Аплазия — отсутствие дифференцировки опухолевых клеток. Выделяют IV
степени аплазии (или злокачественности), отличающиеся по степени дифференцировки и
числу митозов. Структурная а. (атипизм) — дефект дифференцировки опухолевых
164
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
клеток. Характерны клеточный полиморфизм, гиперхроматоз ядер, увеличение ядерноцитоплазматического отношения, большое число митозов, в том числе атипических.
Апоптоз (от гр. apoptosis — опадание листьев) — программированная
(регулируемая) гибель клеток путём деградации их компонентов (включая конденсацию
хроматина и фрагментацию ДНК) с последующим фагоцитозом макрофагами. Аномально
повышенная устойчивость (резистентность) клеток к апотозу значима в патогенезе
пороков развития, аутоиммунных нарушений и злокачественных новообразований
вследствие подавления процесса гибели дефектных и мутантных клеток
Арренобластома — редкая, чаще доброкачественная, опухоль яичника.
Характеризуется наличием структурных компонентов яичка (канальцев с эпителиальными
клетками-сустеноцитами и стромальными клетками, подобными гландулоцитам). Может
вызывать маскулинизацию, синоним:
андробластома, гинандробластома, арренома,
маскулинома, тубулярная аденома.
Асбестоз — профессиональный пневмокониоз, развивающийся в результате
систематического вдыхания пыли асбеста.
Асцит — скопление серозной жидкости в брюшной полости, синоним:
гидроперитонеум.
Бенс–Джонса белок — высокотермостабильный белок (лёгкая цепь Ig),
обнаруживаемый в моче больных множественной миеломой и иногда другими
гематологическими болезнями.
Билирубин — красный жёлчный пигмент, находящийся в виде натриевой
(растворимой в жёлчи) или кальциевой (нерастворимой в жёлчи) соли. Продукт
восстановления биливердина, образуется в результате нормального и патологического
разрушения эритроцитов.
Биопсия — прижизненное взятие небольшого объёма ткани для
микроскопического исследования с диагностической целью.
Болезнь Крона — гранулематозная патология с вовлечением терминальных
отделов подвздошной кишки, реже других отделов ЖКТ. Предрасположенность к
развитию б. связана с дефектами гена NOD2 хромосомы 16. Характерны отдельные
глубокие язвы с возможным образованием фистул, сужение просвета и утолщение стенок
кишечника за счёт фиброза и лимфоцитарной инфильтрации, а также неказеозные
туберкулоидные гранулёмы в регионарных лимфоузлах, синоним: регионарный энтерит,
регионарный илеит.
Болезнь Менетрие — резкая гипертрофия слизистой оболочки желудка с
развитием множественных аденом и кист, повышенным содержанием белка в желудочном
соке, что может приводить к гипоальбуминемии, проявляющей постоянными или
перемежающимися отёками.
Бужирование — введение бужей в некоторые органы трубчатой формы
(мочеиспускательный канал, пищевод и др.) с диагностической или лечебной целью.
165
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Вирус Эпстайна–Барр — вирус герпеса, обнаруженный в клеточных культурах
лимфомы Беркетта. Возбудитель инфекционного мононуклеоза (семейство Herpesviridae,
подсемейство Gammaherpesvirinae).
Гамартома (прогонобластома) — узловое опухолевидное образование,
возникающее в результате нарушения эмбрионального развития органов и тканей,
состоящее из тех же компонентов, что и орган, где оно находится, но отличающееся их
неправильным расположением и степенью дифференцировки.
Гемангиома — доброкачественная опухоль, развивающаяся из кровеносных
сосудов, синоним: невус сосудистый.
Гепатит вирусный — воспаление печени, вызванное вирусной инфекцией.
Гепатит вирусный А (болезнь Боткина) — вирусная инфекция с коротким
инкубационным периодом (15–50 дней). Возбудитель — вирус ггепатита А (семейство
Picornaviridae). Возникает спорадически или как эпидемия. Заражение происходит
фекально-оральным путём, характерен некроз клеток печени, типичный симптом —
желтуха.
Гепатит вирусный B (синоним – сывороточный гепатит) — вирусная инфекция с
длительным инкубационным периодом (50–160 дней). Возбудитель — вирус гепатита B
(семейство Hepadnaviridae). Заражение происходит при инъекциях инфицированной крови
или препаратов крови с загрязнёнными медицинскими инструментами. Клинически и
гистологически болезнь сходна с вирусным гепатитом А, однако не существует
перекрёстного защитного иммунитета. Гепатит вирусный С — возбудитель — РНКвирус (семейство Togaviridae), синоним: не-A, не-B посттрансфузионный г.
Гепатит вирусный D — острый или хронический гепатит, вызванный РНКсодержащим вирусом человека.
Гепатит вирусный Е — возбудитель — РНК-вирус (возможно Calicivirus),
фекально-оральное инфицирование, эпидемичен в Азии и Африке.
Гепатит вирусный F признают не все исследователи.
Гепатит вирусный G — острый или хронический г. (возбудитель условно относят
к семейству Flaviviridae; геном вируса образован несегментированной молекулой +РНК;
предположительно ВГG является дефектным вирусом и для его репродукции необходимо
присутствие ВГС) в большинстве случаев протекает как микст-инфекция с ВГС.
Гепатит вирусный TTV (от англ. transfusion transmitted virus, трансфузионно
передающийся вирус) — предположительно парвовирус; полная характеристика вируса
TTV, открытого лишь в 1997 году, отсутствует.
Гиперплазия — увеличение числа клеток в какой-либо анатомическом
образовании (за исключением опухолевых), в результате чего увеличивается объём
данного образования.
166
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Десмоид — узлы или скопления относительно больших масс плотной
соединительной ткани рубцового характера. Чаще находят в мышцах брюшной стенки
рожавших женщин, синоним: десмоидная опухоль, десмома, десмоидная фиброма.
Дисплазия (лат. dysplasia) — общее название нарушений развития органов или
тканей в ходе эмбриогенеза и в постнатальном периоде, синоним: дисгенезия..
Дугласа пространство — углубление в париетальной брюшине, расположенное
между маткой и прямой кишкой, по бокам ограниченное прямокишечно-маточными
складками брюшины.
Дуоденография — рентгенографическое исследование двенадцатиперстной кишки
после введения в неё контрастного вещества.
Ирригография — рентгенологическое исследование толстой кишки при
ретроградном заполнении ее контрастной взвесью.
Карцинома — любая из множества типов злокачественных эпителиальных
опухолей в различных участках тела. Наиболее часто развивается в коже, толстой кишке у
лиц обоего пола, в лёгких и простате у мужчин, в молочной железе и шейке матки — у
женщин. Диагноз карцинома ставят гистологически на основании инвазивного роста и
признаков клеточного атипизма (потеря полярности расположения ядра, снижение
признаков дифференцировки клеток, вариация размера и формы клеток, гиперхроматоз
ядра и увеличение ядерно-цитоплазматического индекса). Карцинома может быть
недифференцированной или напоминать нормальный эпителий, синоним: рак.
Карцинома медуллярная — злокачественная опухоль, состоящая в основном из
раковых клеток. Фиброзная строма представлена скудно, синоним: медуллярный рак, рак
мозговидный.
Карцинома скиррозная — плотная фиброзная раковая опухоль, являющаяся
результатом десмопластической реакции стромы на раковый эпителий, синоним:
фиброзный рак, скиррозный рак, скирр, fibrocarcinoma.
Карциноматоз — состояние, развивающееся в исходе диссеминации рака
различной локализации, когда в опухолевый процесс вовлекается несколько органов,
синоним: множественное очаговое метастазирование рака, карциноз милиарный.
Кахексия (лат. - cachexia) — крайняя степень истощения организма,
характеризующаяся
резким
исхуданием,
физической
слабостью,
снижением
физиологических функций, астеническим, позже апатическим синдромом, синоним:
атрофия общая.
Келоид — узловатая продолговатая масса гипертрофированной рубцовой ткани.
Образуется в собственно коже и подлежащих тканях после травм, оперативных
вмешательств, ожогов, тяжёлых заболеваний кожи (например кистозных угрей).
Лимфома — обычно злокачественное новообразование лимфатической и
ретикуло-эндотелиальной ткани. Проявляется в виде чётко ограниченной плотной
опухоли, состоящей из клеток, которые кажутся незрелыми или напоминают лимфоциты,
167
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
плазматические клетки или гистиоциты. Классифицируют по типу клеток, степени
дифференцировки и характеру роста (очаговый или диффузный), синоним:
злокачественная лимфома.
Лимфома Беркетта — острое или подострое заболевание детей (часто
обнаруживают точечные мутации c-myc), вероятно, вызванное вирусом Эпстайна–Барр.
Проявляется в виде лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, кожных проявлений,
вовлечения в процесс периферической крови, гиперкальциемии, синоним: африканская
лимфома.
Лимфомы не-ходжкенские — отличающиеся от болезни Ходжкена. Различают
узловатый и диффузный виды, также лл. низко-, умеренно- и высокозлокачественные, а
также цитологические подтипы (FAB-классификация).
Малигнизация — приобретение клетками нормальной или патологически
изменённой ткани свойств клеток злокачественной опухоли.
Мезотелиома — опухоль, морфологическим субстратом которой являются клетки
мезотелия.
Меланома — злокачественная опухоль из продуцирующих меланин клеток.
Меланоцит (лат. melanocytus, LNH) — эпителиальная клетка, расположенная в
базальном слое эпидермиса, продуцирующая и содержащая в цитоплазме меланин.
Мелена — выделение кала в виде липкой чёрной массы (обычно симптом
желудочно-кишечного кровотечения), синоним: стул дёгтеобразный, Гиппократа чёрная
болезнь.
Метаплазия
—
патологическая
трансформация
зрелой,
полностью
дифференцированной ткани одного вида в дифференцированную ткань другого вида
(приобретённая патология). Происходит нередко за счёт пролиферации камбиальных
клеток.
Метастаз — при раке появление новообразований в участках тела, отдалённых от
первичной опухоли.
Метастаз Шнитцлера — метастаз рака, расположенный в клетчатке малого таза
между мочевым пузырём (или маткой) и прямой кишкой; признак рака какого-либо органа
ЖКТ, чаще желудка.
Нейрофиброматоз — болезнь, характеризующаяся развитием множественных
нейрофибром, неврином, гемангиом и лимфангиом в подкожной клетчатке и нередко
неврином черепных и спинномозговых нервов, синоним:
множественный
нейрофиброматоз, нейромезодерматодистрофия, фон Реклингхаузена болезнь.
Неоплазия — патологический процесс, приводящий к образованию и росту
опухоли.
Описторхоз — инвазия азиатской печёночной трематодой Opisthorchis viverrini
или другими описторхидами.
168
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Паллиативный — уменьшающий тяжесть чего-либо. Обозначение действий,
которые ведут к изменению симптомов без излечения основного заболевания, синоним:
смягчающий, паллиативное средство, временно облегчающий.
Пенетрация язвы — осложнение язвенной болезни в виде распространения
патологического процесса из желудка или двенадцатиперстной кишки в толщу соседнего
органа — печени, поджелудочной железы, сальника.
Полип — любая масса или ткань, которая выдаётся или проецируется наружу или
кверху от поверхности при росте из широкого основания (сидячий полип) или из тонкого
стебля (полип на ножке).
Проба бензидиновая (Грегерсена реакция) — метод обнаружения крови в моче,
кале, желудочном соке, рвотных массах и других средах, а также на различных предметах,
основанный на окислении бензидина перекисью водорода за счет пероксидаз крови с
появлением зеленой или синей окраски.
Проба гваяковая — метод обнаружения крови в биологических жидкостях —
появление синего окрашивания при взаимодействии перекиси водорода со спиртовым
раствором гваяковой смолы в присутствии кровяных пигментов.
Ректороманоскопия — метод исследования прямой и сигмовидной ободочных
кишок путём осмотра поверхности их слизистой оболочки с помощью ректороманоскопа,
введённого в просвет кишки, синоним: проктосигмоидоскопия.
Саркома — злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов мезенхимы.
Саркома Капоши — множественная злокачественная или доброкачественная
опухоль из малодифференцированной сосудистой ткани. Развивается в коже (иногда в
лимфатических узлах или внутренних органах), состоит из веретенообразных клеток и
мелких сосудистых полостей, часто содержащих макрофаги, нагруженные
гемосидерином. Клинически выявляют: кожные поражения (от пурпурно-красных до
тёмно-синих), макулы, бляшки, узелки. Чаще возникает у мужчин в возрасте свыше 60
лет, при СПИД, иммуносупрессии («эпидемическая Капоши саркома» агрессивного
характера: быстрый рост, генерализация, включая внутренние органы и лимфатические
узлы).
Таксол — дитерпеноид из тиса тихоокеанского Taxus brevifolia и его грибкового
эндофита Taxomyces andreanae, мощный ингибитор клеточного цикла в поздней фазе G2
(формирует стабильные микротрубочки); получен синтетически; используют при терапии
рака яичника, грудной железы, лёгкого и меланом.
Фитотерапия — лечение, основанное на применении лекарственных растений.
Хейлит (лат. cheilitis) — воспаление красной каймы, слизистой оболочки и (или)
кожи губ.
Хеликобактер (лат. helicobacter pylori) — грамотрицательная бактерия спиральной
формы. Её фермент уреаза приводит к образованию аммиака, нейтрализующего кислую
169
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
среду желудка. Микроорганизм высевают с поверхности слизистой оболочки желудка при
пептических язвах и хронических гастритах.
Химиотерапия — лечение болезни при помощи химических веществ, в том числе
лекарственных.
Химиотерапия адъювантная
— химиотерапия после полного удаления
первичной опухоли, проводимая для устранения возможных метастазов.
Химиотерапия индукционная — химиотерапия с целью полной ремиссии.
Химиотерапия консолидирующая — химотерапия, проводимая после
индукционной химиотерапии.
Химиотерапия поддерживающая — химиотерапия малыми дозами, проводимая
для продления ремиссии.
Хинолоны — класс синтетических, антибактериальных агентов широкого спектра
действия.
Холангиография — рентгенологическое исследование желчных протоков после
введения в них контрастного вещества.
Холангит первичный склерозирующий — прогрессирующий склероз жёлчных
протоков, приводящий к их стенозу или обструкции.
Холецистография — рентгенологическое исследование жёлчного пузыря после
введения контрастного вещества в кровоток (введённое вещество экскретируется печенью
и накапливается в жёлчном пузыре).
Хроматография — метод разделения и анализа смесей веществ, основанный на
различном распределении их компонентов между подвижной (газ или жидкость) и
неподвижной (твердый сорбент) фазами; применяется, например, в биохимических
исследованиях, при производстве лекарственных средств.
Хромогастроскопия — выявление раннего рака желудка путём изучения
собственной и тетрациклиновой люминесценции опухоли, определяемой при
гастроскопии и в биоптатах.
Хромоцистоскопия — метод исследования функции почек и проходимости
мочеточников, заключающийся во внутривенном введении индигокармина с
последующим наблюдением (с помощью цистоскопа) за его выделением из устьев
мочеточников.
Хромота перемежающаяся — один из наиболее характерных симптомов сужения
периферических артерий, например, при облитерирующем атеросклерозе. Боль чаще
возникает в мышцах голени (чаще в одной, реже в ягодицах или бёдрах) после физической
нагрузки и быстро проходит после отдыха. Пульс на конечности ослаблен или
отсутствует, синоним: Шарко синдром.
Цирроз — фиброзное и бугристое уплотнение какого-либо органа (в том числе
печени); прогрессирующая
болезнь печени, характеризующаяся диффузным
повреждением клеток печёночной паренхимы с узелковой регенерацией, фиброзом и
170
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
нарушением нормальной архитектоники; ц. сопровождается недостаточностью функции
гепатоцитов и изменением кровотока печени, что часто приводит к желтухе, портальной
гипертензии и асциту.
Цитокины (известно не менее 70) — межклеточные медиаторы, осуществляют
через специфические рецепторы взаимодействия между клетками, вовлекаемыми в
защитный (в т.ч. иммунный и воспалительный) ответ. Регулируют дифференцировку,
пролиферативную активность и экспрессию фенотипа клеток-мишеней. Образуют
семейство, в которое входят факторы роста, ИЛ, факторы некроза опухоли,
колониестимулирующие факторы, интерфероны, факторы супрессии и другие. Общий
термин для всего класса — цитокин, устаревшие наименования подклассов: лимфокины,
монокины.
Цитостатики — блокируют митоз и внутриклеточный транспорт. Это их
свойство широко используют для блокады пролиферации клеток (преимущественно в
онкологии). Так, алкалоид колхицин связывается с СЕ тубулина и препятствует их
присоединению к (+) - концу микротрубочек. Такие же эффекты имеют алкалоиды
винбластин и винкристин.
Энцефалопатия печёночная — клинический синдром, развивающийся при
тяжёлой печёночной недостаточности или печёночной интоксикации и проявляющийся
нервно-психическими нарушениями, появлением «печёночного» запаха изо рта,
возможным развитием печеночной комы, синоним: ядерная желтуха, билирубиновая
энцефалопатия.
Язва — дефект кожи или слизистой оболочки и подлежащих тканей, обычно с
явлениями некроза и воспаления, процессы заживления которого нарушены или
существенно замедлены.
Язва пептическая — язва желудка, двенадцатипёрстной кишки или пищевода,
развившаяся вследствие разрушающего действия желудочного сока на слизистую
оболочку. В патогенезе пептической язвы возможно участие продуцирующего уреазу
микроорганизма Helicobacter pylori, синоним: язва желудка.
Ятрогения — заболевание, обусловленное неосторожными высказываниями или
поступками врача (или другого лица из числа медицинского персонала), неблагоприятно
воздействовавшими на психику больного, синоним: заболевание ятрогенное.
171
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Библиография
1. Аванесов В.С. «Форма тестовых заданий». Учебное пособие. М.: «Центр
тестирования». 2005. -156 с.
2. Атлас онкологических операций / ред.: В.И.Чиссов, А.Х.Трахтенберг, А.И.Пачес. –
М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008 – 694 с.
3. Александров В.Б. Рак прямой кишки – М.: Медицина, 1977. – 199 с.
4. TNM Атлас: Иллюстрированное руководство по TNM классификации
злокачественных опухолей / К.Виттекинд, Ф.Л.Грин и др. Под ред. Ш.Х.Ганцева. –
М.: «Медицинское информационное агенство» - 416 с.
5. Гастроэнтерология. Национальное руководство / ред.: В.Т.Ивашкин, Т.Л.Лапина.
6. –М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 700 с.
7. Давыдов М.И. Энциклопедия клинической онкологии: Руководство для
практикующих врачей / М.И.Давыдов, Г.Л.Вышковский и др. – М.: РЛС, 2005. –
1536 с.
8. Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской
онкологии (ESMO) – Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2007. –
146с.
9. Онкология:
национальное
руководство/
под
редакцией
В.И.Чиссова,
М.И.Давыдова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. –1072 с.
10. Онкология: учебник с компакт диском /под редакцией В.И.Чиссова,
С.Л.Дарьяловой. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 560 с.
11. Практическая онкология: избранные лекции /под редакцией С.А.Тюляндина и
В.М.Моисеенко. – Санкт-Петербург: Центр ТОММ, 2004. – 784 с
12. Напалков Н.П. Общая онкология: Руководство для врачей – Л.: Медицина, 1989. –
684 с.
13. Онкология: учебник с компакт диском под редакцией В.И.Чиссова,
С.Л.Дарьяловой. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 560 с.
14. Практическая онкология: избранные лекции / Под редакцией С.А.Тюляндина и
В.М.Моисеенко. – Санкт-Петербург: Центр ТОММ, 2004. – 784 с.
15. Рак ободочной и прямой кишки / Под ред. В.И. Кныша. – М.: Медицина, 1997.
16. Рак прямой кишки / Под ред. В.Д. Федорова. – 2-е издание. – М.: Медицина, 1987.
17. Справочник
по
классификации
злокачесвенных
опухолей.
Официальныерекомендации
Американской
объединенной
комиссии
по
злокачественным новообразованиям/Перевод
с английского –
С.-Пб.:
Медакадемия, 2007. – 432 с.
18. Стирнс М.В. Колоректальные новообразования – М.: Медицина, 1983. – 252 с.
19. Федоров В.Д., Одарюк Т.С., Ривкин В.Л. и др. Рак прямой кишки. – М.: Медицина,
1987. – 320 с.
172
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
20. Шайн А.А. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. – Тюмень, Изд.
центр «Академия», 2004. – 544с.
21. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. – Киев: Здоровья,
1987. – 567 с.
22. Эпидемиология рака в СССР США/ Под ред. Н.Н.Блохина, М.А.Шнейдермана.М.:Медицина,1979.- 348 с.
23. 5th Edition 2004/ Editors Ch. Wittekind, F.L. Greene, R.V.P. Hutter, M.Klimpfinger and
L.H.Sobin /под редакцией Ш.Х.Ганцева.
24. Auteurs Pr Jaeck, Dufour & Baumann. Faculte de medecin de Strasbourg / Polycopie:
modul 10, Cancerologie Clinique oncogematologie. – Annee 2005-2006.
25. Castaing D., Azoulay D., Adam R. Chirurgie du foie et de l’hipertension portale. – 2004
Centre hepatobiliaire, Hopital Paul Brousse, Villejuif.
26. Mutter, Marescaux. Faculte de medecin de Strasbourg/ Polycopie: modul 10 –
Cancerologie Clinique oncogematologie. Annee 2005-2006.
27. The atlases of operative surgery / Daly J.M., Cady B., Jones R.S., Low D.W. 1993 by
Mosby-Year Book, Inc.
28. TNM atlas illustrated guaid to the TNM/pTNM classification of malignant tumours.
29. Zeitoun J-D., Lefevre J. Cancerologie enc. Editions Vernazobres-Grego 99, bd de
l”Hopital. – 75013 Paris.
Интернет ресурсы
1. Учебные материалы Франции по онкологии [Электронный ресурс]. – 2005. - Режим
доступа: http://www.fnclcc.fr/sor.htm
2. OncoNavigator - Catalogue of Internet resources on oncology [Электронный ресурс]. –
2005. - Режим доступа: http://www.kar.net/~onconav/
3.
Alberta Gastrointestinal Cancers Program (AGICP) [Электронный ресурс]. – 2003. Режим доступа: http://albertagicancers.ca/
4. American College of Gastroenterology (ACG) [Электронный ресурс]. – 2006. - Режим
доступа: http://www.acg.gi.org/
5. Asian Pacific Association of Gastroenterology (APAGE) [Электронный ресурс]. –
2002. - Режим доступа: http://www.apage.org/
6.
Canadian Association of Gastroenterology (CAG) [Электронный ресурс]. – 2008. Режим доступа: http://www.cag-acg.org/
173
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
7. American Journal of Gastroenterology [Электронный ресурс]. – 2006. - Режим
доступа: http://www.amjgastro.com/
8. Gut - an international journal of gastroenterology and hepatology [Электронный
ресурс]. – 2008. - Режим доступа: http://gut.bmj.com/
9. World Journal of Surgical Oncology [Электронный ресурс]. – 1999. - Режим доступа:
http://www.wjso.com/
10. Canadian Journal of Gastroenterology [Электронный ресурс]. – 2006. - Режим
доступа: http://www.pulsus.com/Gastro
11.
Journal of American Cancer Society (ACS) [Электронный ресурс]. – 1999. - Режим
доступа: http://www.interscience.wiley.com/
12.
World Journal of Gastroenterology (WJG) [Электронный ресурс]. – 2005. - Режим
доступа: http://www.wjgnet.com/
13.
OncoLink
[Электронный
ресурс].
http://www.oncolink.upenn.edu/
14. MEDLINEplus
[Электронный
ресурс].
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus
15.
–
1994.
–
1993.
-
-
Режим
доступа:
Режим
доступа:
Providence Western Washington Oncology [Электронный ресурс]. – 2005. - Режим
доступа: http://www.wwctc.com/
16. RadiantCare Radiation Oncology [Электронный ресурс]. – 2007. - Режим доступа:
http://www.radiantcare.com/
17. AMNCH - Oncology Resources [Электронный ресурс]. – 2008. - Режим доступа:
http://www.nire.ie/
18. Cancer Resources Search Engine [Электронный ресурс]. – 1998. - Режим доступа:
http://atcancer.com/cancer/
19. Oncology Journals - Guide to Internet Resources for Cancer [Электронный ресурс]. –
1996. - Режим доступа: http://www.cancerindex.org/
20. Российский онкологический журнал [Электронный ресурс]. – 2003. - Режим
доступа: http://www.medlit.ru
174
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
21. Российский онкологический сервер [Электронный ресурс]. – 2006. - Режим
доступа: http://www.rosoncoweb.ru/
22. Вопросы онкологии [Электронный
http://www.voprosy-onkologii.ru/
ресурс].
–
2005.
-
Режим
доступа:
23. Практическая онкология [Электронный ресурс]. – 2006. - Режим доступа:
http://www.rosoncoweb.ru/advise/
24. CANCERLIT (Информационный центр Национального Института Рака (NCI)
США)
[Электронный
ресурс].
–
2005.
Режим
доступа:
http://www.cancer.gov/search/cancer_literature/
25. Cancernetwork.com [Электронный
http://www.cancernetwork.com/
ресурс].
26. Annals of Oncology [Электронный
http://annonc.oxfordjournals.org/
–
ресурс].
1996.
–
-
2008.
-
Режим
доступа:
Режим
доступа:
27. Сайт федерации онкологических обществ Европы (Federation of European Cancer
Societies)
[Электронный
ресурс].
–
2006.
Режим
доступа:
http://www.fecs.be/emc.asp
28. Сайт Европейского общества хирургов-онкологов [Электронный ресурс]. – 2007. Режим доступа: http://www.esso-surgeonline.be/
29. Сайт международного противоракового союза [Электронный ресурс]. – 2008. Режим доступа: http://www.uicc.org/
30. Journal of Clinical Oncology [Электронный ресурс]. – 2008. - Режим доступа:
http://www.jco.org/
31. Radiation Oncology Online Journal [Электронный ресурс]. – 2008. - Режим доступа:
http://www.rooj.com/
32. Carcinogenesis
[Электронный
http://carcin.oxfordjournals.org/
ресурс].
-
2008.
-
Режим
доступа:
33. Cancer
ресурс].
–
2007.
-
Режим
доступа:
Cell
[Электронный
http://www.cancercell.org/
175
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Распространяется бесплатно
ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Учебное пособие
Подписано в печать 01.09.2008
Формат 84х108/8
Бумага офсетная
Печ.л – 17,2
Способ печати – оперативный
Тираж 100
Издательство Центра международных отношений и информационных технологий ОмГМА
644043 Россия
г. Омск, ул. Ленина, 12
каб. 233
тел/факс +7 3812 230414
Web-cайт ОмГМА: www.omsk-osma.ru
176