Применение Дерината в педиатрии
advertisement
ЗАО ФП «ТЕХНОМЕДСЕРВИС» ПРИМЕНЕНИЕ ДЕРИНАТА В ПЕДИАТРИИ Пособие для практикующих врачей Под редакцией доктора медицинских наук, профессора А.И. Кусельмана 2008 УДК ББК П75 615.017 52.81:57.3 П75 Применение Дерината в педиатрии: Пособие для практикующих врачей / Под ред. А.И. Кусельмана. – М.–Тверь: Триада, 2008. – 88 с. ISBN 978-5-94789-288-8 В методическом пособии отражены современные представления об отечественном препарате Деринат, история его получения, влияние на основные иммунологические механизмы, и главное, воздействие на клетки-мишени. Показаны эффективность при нарушении перекисного окисления липидов, системы гемостаза, влияние на опухолевый процесс и целесообразность применения при онкологической патологии у детей. При этом на основании многих исследований доказана безопасность Дерината во всех периодах детского возраста. Пособие предназначено для педиатров разных специальностей, клинических иммунологов, врачей общей практики. Оно содержит информационный материал по механизму биологической активности, фармакокинетике, безвредности, методике применения Дерината. Дана подробная информация по применению как в целях профилактики, так и при лечении различных заболеваний у детей – острых респираторных инфекций, пневмоний, септических состояний, ревматоидного артрита и др. ББК 52.81:57.3 В пособие включены результаты клинических исследований авторов: Каплина Э.Н., Вайнберг Ю.П., Жилин Ю.Н., Дубынина В.П., Курчатов В.И., Иляшенко В.В., Сусулева Н.М., Ремарчук Г.В., Кольцова А.П., Шарыкин А.С., Москва Ляпорова Т.В., Люберцы, Московская обл. Романюк Ф.П., Калинина Н.М., Жерносеков И.И., Санкт-Петербург Марков Г.И., Пенькова В.С., Черная Н.Л., Ярославль Ермолаева Е.В., Лазарева Л.Г., Нижний Новгород Мокеева М.В., Кузнецова Т.Л., Самара Утешева В.А., Воронеж Даниелян А.А., Пермь Балашов В.П., Святкина О.И., Балыкова Л.А., Кулькова Г.П., Родионова С.В., Крутов В.В., Цыбусов А.П., Липин А.В., Рубинов Л.П., Московская Е.Ф., Нежданова М.В., Солдатов О.М., Ивянская Н.В., Саранск Санников В.П., Дымова И.А., Глазов Издание второе, исправленное и дополненное ISBN 978-5-94789-288-8 © ЗАО ФП «Техномедсервис», 2008 г. Оглавление Введение ........................................................................................................................................4 Иммунная система .....................................................................................................................5 Клиническое применение иммуномодуляторов ............................................................7 Фармакологические свойства Дерината ....................................................................... 15 Схемы применения Дерината в педиатрии ................................................................... 22 Клиническое применение Дерината в педиатрии ...................................................... 24 Болезни органов дыхания ...............................................................................................24 Грипп и острые респираторные заболевания .....................................................24 Лечение и профилактика часто и длительно болеющих детей.....................28 Аллергические заболевания ........................................................................................46 Небулайзерная терапия в лечении бронхолегочных заболеваний .................51 Ингаляционное применение препарата Деринат в комплексной терапии бронхообструктивных заболеваний ....................................................55 Пневмония .......................................................................................................................62 Патология желудочно-кишечного тракта .................................................................64 Болезни сердца....................................................................................................................65 Хронические артриты .......................................................................................................67 Пиелонефрит .......................................................................................................................72 Патология центральной нервной системы ................................................................73 Острая хирургическая патология.................................................................................76 Заболевания пародонта....................................................................................................77 Применение Дерината для профилактики и коррекции проявлений иммунодефицитных состояний у детей, занимающихся спортом....................80 Заключение ............................................................................................................................... 81 Литература .........................................................................................................................................82 4 Введение Здоровье определяется как состояние физического и психического благополучия человека и способность его к выполнению работы согласно возрасту. Оно возможно при балансе между макроорганизмом и микроорганизмами, населяющими его. Здоровье ребенка определяет прежде всего состояние его иммунной системы даже при инфицировании различными микроорганизмами. Благодаря активному развитию иммунологии стали понятны различные механизмы регуляции защитных реакций организма, выявлены основные типы функционирования иммунной системы, определены первичные и вторичные иммунные дефекты, разрабатываются препараты и программы для коррекции этих нарушений. Клиническая иммунология в последние годы стала самостоятельной научной дисциплиной и получила большое признание среди врачей разных специальностей благодаря современным методам иммунодиагностики, раскрытию механизмов многих известных ранее заболеваний с иммунологических позиций, и самое главное, эффективности иммунотерапевтического воздействия с использованием лекарственных средств, модулирующих процессы иммунного ответа [1]. Это стало настолько привлекательным, что иммуномодулирующие свойства приписывают порой и биологическим добавкам, и витаминным комплексам, которые никакого отношения к иммунным препаратам не имеют. В любой аптеке можно найти многочисленные «иммуномодулирующие препараты, помогающие от всех болезней». Конечно, появление на фармацевтическом рынке различных средств, способных воздействовать на основные звенья иммунной системы, можно только приветствовать. Но разобраться в этом многообразии иногда трудно не только пациенту, но и врачу, поскольку в аннотациях описываются сходные точки приложения и 5 не выделяются преимущества конкретного препарата. А пособий, в которых всесторонне обсуждаются свойства определенных иммуномодулирующих препаратов [2], недостаточно. В этом пособии дается наиболее полная информация по применению отечественного препарата Деринат, который за последнее время стал все более активно использоваться врачами всех специальностей. Назначение его больным подчас становится определяющим фактором в лечении многих соматических и инфекционных заболеваний, как у взрослых, так и у детей. Здесь приведены результаты наблюдений практикующих врачей и научных исследований по применению Дерината. Этот препарат способен влиять на многие звенья иммунитета, что позволяет врачу корригировать патологический процесс, экономить средства на лечении больного: сокращается длительность терапии как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Доказанная безопасность Дерината дает основание использовать его на любом возрастном этапе, включая детей первых дней жизни. Иммунная система Иммунная система является комплексом сложных адаптируемых к внешней и внутренней среде защитных механизмов, основной задачей которой является защита организма от посторонних вредных веществ, микроорганизмов, токсинов и злокачественных клеток. В процессе своей эволюции иммунная система научилась подавлять деструктивный ответ на эндогенные вещества и не оказывать пагубного воздействия на собственные ткани. Иммунная система должна уметь различать вредное и безопасное действие для организма [3]. Например, проникновение микроорганизмов или бактериальных токсинов вредно, а вдыхание пыльцы или попадание пищевых антигенов из желудка в кровоток безопасно. Положительным действием является разрушение злокачественных клеток или постороннего клеточного материала, однако прямая атака на ткани организма-хозяина является негативным действием. Иммунная система имеет главные органы иммунитета: тимус и костный мозг. Вилочковая железа является местом созревания и дифференцировки Т-лимфоцитов (их общий маркер – СД3+), за- 6 селяющих в последующем периферические органы иммунитета. В ней происходит селекция Т-лимфоцитов, имеющих рецепторы к собственным тканям. Основное «обучение» лимфоцитов происходит в корковом слое тимуса, где они приобретают иммунокомпетентность. При этом только 5% лимфоцитов выходит в периферическую кровь, остальные в тимусе разрушаются. Вилочковая железа продуцирует ряд биологически активных факторов: • тимозин является гормоном тимуса, индуцирует экспрессию Т-клеточных рецепторов, восстанавливает иммунологическую компетентность; • фактор со свойствами холинэстеразы, блокирующий передачу ацетилхолином импульсов на мышечное волокно; • тимопоэтин-2 усиливает экспрессию Т-клеточных антигенов на цитомембранах клеток костного мозга, увеличивает содержание цАМФ в лимфоцитах, что является важным при лечении больных аллергией; • убикивин индуцирует экспрессию антигенов на Т- и В-лимфоцитах, синтез антител; • гомеостатический тимический гормон, являющийся антагонистом АКТГ и синергистом соматотропного гормона. Костный мозг является органом, в котором происходит продукция иммунокомпетентных клеток из полипотентной стволовой клетки. В костном мозге синтезируется миелопептид-стимулятор продуцентов антител. Препарат миелопид производится из костного мозга, где протекают разнообразные иммунные реакции, цитотоксические реакции, в связи с чем может развиться ряд тяжелых заболеваний: панмиелофтиз, агранулоцитоз и т. п. К периферическим органам иммунитета относятся: селезенка, периферические лимфоузлы, лимфоузлы средостения, кишечника, пейеровы бляшки, лимфатическое кольцо носоглотки. Иммунная система находится в тесной регулируемой взаимосвязи с центральной нервной системой, эндокринной, системой гемостаза. В настоящее время различают врожденный (неспецифический) и приобретенный (специфический) иммунитет. Врожденные защитные механизмы называют неспецифическими, поскольку они активируются независимо от природы патогена – их еще называют неклональными защитными механизмами, поскольку для их проявления не требуется особого клона клеток. 7 Примером могут служить система комплемента, антимикробные ферментативные системы, а также неспецифические медиаторыинтерфероны, интерлейкины. В этих механизмах задействованы гранулоциты, система макрофагов, а также клетки-киллеры. Воспалительный ответ способствует концентрации защитных сил организма на пораженном участке, что достигается путем сложного взаимодействия растворимых и клеточных элементов; в этом заключается важный неспецифический механизм защиты. Специфический иммунитет развивается на основе уже развившихся неспецифических иммунологических реакций. В зависимости от цитокинового окружения организм выбирает между применением гуморального или клеточного механизма защиты. Миграция антигенпрезентирующих клеток в лимфоидные органы сначала вызывает системный иммунный ответ, а затем вторичный иммунный ответ. За это отвечает специфический иммунитет, основанный на действии Т- и В-лимфоцитов. Эти клеточные системы способствуют протеканию высокоспецифических реакций на определенные антигены и претерпевают клональную экспансию, довершая тем самым эффективный иммунный ответ и запоминая данные антигены. Приобретенный иммунитет с филогенетической точки зрения представляет собой более молодой механизм. Он основан на существовании рецепторов, высокоспецифичных к определенным областям (эпитопам) патогенов. Эти рецепторы могут быть связаны с клеткой (на Т-лимфоцитах и некоторых В-лимфоцитах) или находиться в секретированной форме (антитела, продуцируемые В-лимфоцитами). Единственный Т-лимфоцит или В-лимфоцит пролиферирует и образует огромное число идентичных дочерних клеток (клональная экспансия). Этот специфический ответ может развиваться на протяжении нескольких дней или недель. Клиническое применение иммуномодуляторов Иммунная система человека выполняет важнейшую функцию по надзору за сохранением постоянства внутренней среды организма. Это осуществляется путем распознавания и удаления из него чужеродных веществ, проникших и образовавшихся экзо- 8 генно при различных физиологических и патологических состояниях. При нарушении количества и функциональной активности клеток иммунной системы развиваются заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитом, аллергическими, аутоиммунными нарушениями. При таких состояниях лечение осуществляют с помощью комплексной иммунотерапии, составная часть которой – лекарственные препараты. Иммунотропные средства обеспечивают преимущественное воздействие на органы иммунной системы. Различают четыре основные группы [3]. Иммуномодуляторы – лекарственные препараты, восстанавливающие в терапевтических дозах функции иммунной системы. Они способны понижать повышенные и повышать пониженные показатели иммунитета. Некоторые авторы выделяют иммунокорректоры – лекарственные средства, которые нормализуют конкретное нарушенное то или иное звено иммунитета – Т-клеточное, фагоцитарное, комплемент. То есть иммунокорректоры – это иммуномодуляторы «точечного» действия. Иммуностимуляторы – средства, преимущественно усиливающие иммунитет, доводя его показатели до нормальных величин. Иммунодепрессанты – препараты, подавляющие иммунный ответ. Известно, что антигены различных микроорганизмов способны активировать врожденный и приобретенный иммунитет. При этом формирование иммунного ответа происходит под контролем ряда иммунорегуляторных молекул. Наибольший интерес представляют иммуномодуляторы, поскольку их можно использовать в разных, порой противоположных ситуациях, сопровождающих иммунные нарушения. Иммуномодуляторы могут быть микробного происхождения. Например, вакцина БЦЖ, впервые примененная в начале 50-х годов ХХ века. К этому же ряду первых иммуномодуляторов относятся продигиозан и пирогенал, широко применявшиеся в 50–60-е годы минувшего столетия, но в связи с их выраженным пирогенным эффектом сейчас практически не используемые. Микробные препараты 2-го поколения – лизаты: бронхомунал, бронховаксом, ИРС-19, имудон и рибомунил (рибосомы бактерий, относящихся в основном к возбудителям респираторных инфекций: Kl. pneumonia, Str. pneumonia, Str. pyogenes, H. influenzae, 9 Branchanella catar, Corynebact. pseud., Candida alb. еt al.). Эти средства имеют специфическое – вакцинирующее и неспецифическое – стимулирующее свойства. Полусинтетическим гликопептидом, представляющим собой основной структурный фрагмент клеточной стенки практически всех известных бактерий, является препарат ликопид. Он оказывает иммунокорригирующее, противовоспалительное действие, стимулирует активность фагоцитов. Классификация иммуномодуляторов (по Р.М. Хаитову и Б.В. Пинегину) МИКРОБНЫЕ Естественные Полусинтетические Рибомунил – рибосомы бактерий Бронхомунал – лизаты бактерий Имудон – лизаты бактерий ИРС-19 – лизаты бактерий Ликопид – компонент клеточной стенки Laktobacillas bulgaricus Мурамилдипептид ТИМИЧЕСКИЕ Естественные Синтетические Тактивин – пептиды из тимуса крупного рогатого скота Тималин – то же Тимостимулин – экстракт из тимуса крупного рогатого скота Тимоген Бестим Иммунофан КОСТНОМОЗГОВЫЕ Естественные Синтетические Миелопид – комплекс из 5 пептидов Серамил ЦИТОКИНЫ Естественные Лейкинферон – комплекс естественных цитокинов Суперлимф – то же Рекомбинантные Ронколейкин Беталейкин Лейкомакс Нейпоген 10 НУКЛЕИНОВЫЕ КИСЛОТЫ Естественные Синтетические Нуклеинат натрия – смесь нуклеиноПолудан вых кистот из дрожжей Деринат – ДНК из молок осетровых и лососевых рыб РАСТИТЕЛЬНЫЕ Иммунал – сок эхинацеи пурпурной ХИМИЧЕСКИ ЧИСТЫЕ Низкомолекулярные Высокомолекулярные Левамизол Полиоксидоний Диуцифон Галавит Гепон Глутоксим Аллоферон Иммуномодуляторы эндогенного происхождения – иммунорегуляторные пептиды и цитокины. Открытие нового класса биологически активных соединений – пептидных гормонов тимуса – показало их способность восстанавливать клеточный и гуморальный иммунитет. Родоначальник тимических препаратов 1-го поколения в России – тактивин, представляющий комплекс пептидов, экстрагированных из тимуса крупного рогатого скота. Он изменяет антигенный состав мембран–предшественников Т-лимфоцитов, восстанавливающих их миграцию в тимус, индуцирует пролиферацию и созревание, повышает в 4–5 раз антителообразование и в 2–10 раз – синтез интерферона. Тактивин увеличивает коэффициент соотношения хелперы/супрессоры у больных, не изменяя его у здоровых, восстанавливает спонтанную реакцию торможения миграции лейкоцитов, активирует розеткообразование. Тактивин повышает содержание Т-хелперов при пневмонии у детей, сокращает время интоксикации, дыхательной недостаточности, а также госпитализации. Преимущество тактивина – присутствие в нем тимического гормона а1-тимозина. К cредствам, содержащим комплекс тимических пептидов, относят также тималин, тимоптин и др. Тимоптин – полипептидный препарат из тимуса млекопитающих. При иммунологическом исследовании выявлены восстановле- 11 ние исходно сниженных показателей клеточного иммунитета, увеличение нейтрофилов и активности фагоцитоза. Введение препарата приводит к повышению и функциональной активности Т-лимфоцитов у пациентов с исходно сниженным их количеством. Согласно утвержденной Фармкомитетом инструкции, тимоптин можно применять при первичных и вторичных расстройствах иммунной системы, при недостаточности или аплазии вилочковой железы. Он показан также при онкологических заболеваниях как средство неспецифической активной иммунотерапии после хирургического лечения, лучевой и химиотерапии, а также в комплексе с последней. В ряде стран Западной Европы разрешены к медицинскому применению иммуномодуляторы (пептиды), полученные из экстрактов тимуса, – тимостимулин, тимомодулин, тимоуровак. В настоящее время созданы препараты 2–3-го поколений – синтетические аналоги естественных гормонов тимуса: а1-тимозина, тимопоэтина или их фрагментов, обладающих определенной активностью. На основе последних созданы препараты тимопоэтин, иммунофан, который является гексапептидом. Это средство обладает иммуностимулирующим, дезинтоксикационным, гепатопротективным и антиоксидантным действием, усиливает пролиферацию Т-лимфоцитов, увеличивает продукцию интерлейкина-2, синтез антител, нормализует перекисное окисление липидов. Для иммунофана свойствен простагландин – независимый тип действия, что позволяет избежать выраженного обострения со стороны очага воспаления при применении препарата и использовать его совместно с противовоспалительными средствами нестероидного ряда. Он с успехом может быть применен при септических процессах, поскольку значительно снижает гиперпродукцию и содержание ФНО – в 10–20 раз по сравнению с исходным уровнем. Иммунофан также отчетливо влияет на продукцию α- и γ-интерферона. Действие препарата наблюдается уже в первые 2 часа после его введения и проявляется уменьшением продукции ФНО в 2 раза, снижением тахикардии и других симптомов интоксикации. Создание синтетических тимических препаратов – таких, как тимоген, бестим – явилось следствием выявления дипептидов – триптофана и глютамина. К иммуномодуляторам относят также препараты костномозгового происхождения, например, миелопид. В его состав входят 12 6 миелопептидов. Биологический эффект может проявляться, по данным авторов, в повышении функциональной активности Т-хелперов, в способности подавлять пролиферацию злокачественных клеток и снижать продукцию токсических субстанций опухолевыми клетками, в активации фагоцитоза лейкоцитов, во влиянии на дифференцировку стволовых клеток. К препаратам, активирующим клетки костного мозга и стимулирующим лейкопоэз, относится натриевая соль низкомолекулярной дрожжевой РНК [4] – нуклеинат натрия. Он активен при пероральном, парентеральном и других видах введения. Установлен феномен индукции неспецифической антиинфекционной резистентности против микроорганизмов и их сочетаний. Препарат повышает иммуногенные свойства вирусных, бактериальных корпускулярных, химических и ассоциированных вакцин. Доказано его влияние на Т- и В-лимфоциты при острых пневмониях у детей [5], показано его назначение при лечении иммунодефицитных, аутоиммунных и аллергических заболеваний, он способен усиливать регенерацию тканей, нормализовать метаболические процессы. И если лечебные свойства производной рибонуклеиновой кислоты – нуклеината натрия – изучали с начала ХХ века [6], то ДНК значительно позже – с 1953 года. Нуклеиновые кислоты – компоненты рибосом, митохондрий и других внутриклеточных структур. Уотсоном и Криком была построена модель структуры ДНК – двойная спираль. В клетках высших организмов она связана с основными белками – гистонами и протаминами, образуя комплексы нуклеогистонов и нуклеопротаминов, которые нерастворимы при физиологических концентрациях солей. Данные большинства исследователей 70-х годов прошлого века убеждают, что, введенные внутрь организма нуклеиновые кислоты могут быть доставлены в клетку, не деградируя. Изучение механизмов действия высокомолекулярной ДНК показало, что она может включаться в клетки культуры тканей in vivo посредством фагоцитоза и пиноцитоза. Суммируя данные о механизме действия экзогенных нуклеиновых кислот, можно выделить несколько возможных вариантов их действия. 1. Экзогенные нуклеиновые кислоты, проникая в клетку, активируют ее общий метаболизм. 2. Полимерные нуклеиновые кислоты, подвергаясь внутриклеточной деградации до каких-то активных фрагментов, спо- 13 собствуют восстановлению или активации биосинтеза собственных нуклеиновых кислот клетки за счет утилизации в этих процессах имеющихся экзогенных олиго- или полинуклеотидов. Многочисленными исследованиями российских ученых было доказано, что наибольший терапевтический эффект проявляет нативная ДНК. При этом предпочтителен способ выделения ДНК в виде натриевой соли с широким использованием в качестве сырья морских животных, тимуса телят, крови цыплят. С 1966 года в Институте биофизики МЗ СССР проводились исследования по созданию лекарственного препарата ДНК-Nа для лечения пациентов, подвергшихся радиационному поражению. Первоначально работы Института биофизики РФ, посвященные изучению ДНК-Na, основывались на исследованиях высокополимерной субстанции дезоксирибонуклеата натрия, способ получения которой был достаточно хорошо изучен и не представлял трудностей для ученых. Однако полученные данные по канцерогенности и мутагенности лекарственных препаратов, полученных на основе высокополимерных субстанций, свидетельствовали о высокой токсичности полученных лекарственных средств. В конце 80-х годов прошлого столетия в Институте биофизики РФ, в результате длительных исследований в полупромышленных масштабах, был разработан способ получения низкополимерных субстанций на основе ДНК, который в дальнейшем послужил основой разработки лекарственной формы препарата – 0,5%-ного стерильного раствора в 0,9%-ном водном растворе натрия хлорида с консервантом нипогин. Исследования канцерогенности и мутагенности полученного лекарственного средства дали отрицательный результат. В дальнейшем под руководством Ю.П. Вайнберга были продолжены исследования с разработкой и созданием промышленной установки для получения из молок осетровых рыб субстанции низкомолекулярной нативной ДНК-Na в виде аморфного порошка. Результаты изучения полученных на основе низкомолекулярных субстанций ДНК-Na в «ГУ НИИ фармакологии им. В.В. Закусова РАМН» на канцерогенную активность показали отсутствие генотоксических свойств. Также изучение противоопухолевых свойств комплекса Адриамицин-Деринат на модели экспериментального канцерогенеза показало, что Деринат не только не стимулирует, но тормозит рост опухоли, таким образом, Деринат усиливает противоопухолевый эффект. 14 Работами Ю.П. Вайнберга и сотрудников института было выявлено, что наибольшей терапевтической активностью обладает натриевая соль ДНК с молекулярной массой 270–500 кД [7]. Только нативная ДНК, сохранившая свою двухцепочечную структуру, скрученную в спираль, обладает биологической активностью. Денатурированная ДНК в гораздо меньшей степени способна проникать внутрь клетки по сравнению с нативной ДНК. Субстанция натрия дезоксирибонуклеата, производимая в настоящее время, характеризуется следующими физико-химическими параметрами: – молекулярная масса – 270–500 кД; – гиперхромный эффект – не менее 37%; – содержание белка – не более 1,5%. Для широкого медицинского применения Деринат разрешен с 1996 г. (Приказ МЗ РФ № 316 от 13.08.96) как препарат, стимулирующий репаративные процессы, гемопоэз, оказывающий иммуномодулирующее действие, вызывающий возрастание числа гранулоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов. Препарат выпускается в 2 лекарственных формах – 0,25%-ный раствор для наружного и местного применения и раствор для внутримышечного введения 15 мг/мл. Деринат разрешен к медицинскому применению у детей с первого дня жизни и взрослых, что предусмотрено инструкцией, утвержденной Фармкомитетом МЗ РФ от 08.12.2006 г. В 2006 г. препарат Деринат – 0,25%-ный раствор для наружного и местного применения был отнесен к фармакотерапевтической группе: • иммуномодулирующее средство; • регенератор; • репарант; • стимулятор гемопоэза. 15 Фармакологические свойства Дерината В качестве иммуномодулятора • модулирует активность фагоцитов и прежде всего макрофагов • нормализует показатели клеточного иммунитета • нормализует показатели гуморального иммунитета В качестве репаранта и цитопротектора • предупреждает альтерацию, связанную со свободно-радикальным повреждением клеток • проявляет антиоксидантные и мембраностабилизирующие свойства • обладает высокой репаративной и регенераторной способностью • накапливается в «клетках-экстремалах» и защищает здоровые клетки от токсического действия других препаратов Фармакокинетика Благодаря оптимальной молекулярной массе 270–500 кД Деринат проникает в клетки пиноцитозом, то есть без разрушения их мембран. С помощью метода радиоактивной метки установлено, что после однократного в/м введения препарат быстро поступает в кровь животных. Его максимальная концентрация в органах и тканях отмечается через 5 часов после введения. Среднее время удерживания для органов и тканей – 72,3 часа. Органы-мишени Дерината – костный мозг, лимфоузлы, селезенка и кровь, то есть как центральные, так и периферические органы иммунитета. При ежедневном введении он способен кумулировать в организме. От суммарной введенной дозы за 5 дней выводится с мочой 46,5% и с калом 12,9% препарата. Через 8 дней после 5-го введения его концентрация в исследованных органах превышает таковые, полученные при однократном введении. Важная особенность Дерината – его способность накапливаться в клетках, находящихся в экстремальных метаболических условиях, в частности при гипоксии. Культивирование клеток в присутствии препарата сопровождается в первые 3 часа значительной активацией синтеза ДНК, продолжающейся в течение 72 часов от начала культивирования и РНК. При этом стимуляция синтеза белка незначительна. 16 Противоопухолевые свойства Они были отмечены еще в 70–80-х годах ХХ века. Так, в НИИ онкологии и радиологии Республики Беларусь под руководством Е.А. Короткевича установлено, что Деринат снижает скорость роста опухолей. • 80 мг/кг Дерината, введенного однократно внутрибрюшинно, не стимулируют рост ни одной из четырех исследуемых перевиваемых опухолей по сравнению с интактным контролем во все сроки наблюдения. • 80 мг/кг за 24 часа до введения адриамицина (8 мг/кг) усиливают его противоопухолевый эффект в отношении всех штаммов опухолей, что выражается в уменьшении их массы, торможении роста, а также в увеличении средней продолжительности жизни человека. Также на модели экспериментального канцерогенеза на линейных мышах с солидными перевиваемыми опухолями в условиях химиотерапии с глубокой лейкоцитопении было показано, что препарат Деринат не приводит к стимуляции роста опухоли (промоции и прогрессии) и вызывает восстановление показателей крови. Деринат был успешно применен в лечении онкологических заболеваний у детей в Институте педиатрии под руководством И.В. Кошеля и в Российском онкологическом центре им. Блохина под руководством Л.А. Махоновой. Успешно прошло лечение более 500 детей [7]. Применение Дерината предупреждало развитие гипоплазии костного мозга даже при интенсивных курсах химиотерапии. При появлении индуцированных цитостастической терапией стоматитов 0,25%-ный раствор Дерината способствовал восстановлению слизистой в течение ближайших суток. Показано положительное влияние Дерината при раке молочной железы, кишечника, лимфогранулематозе у взрослых. Влияние на метаболизм клетки Исследование, проведенное в НИИ вирусологии под руководством Д.К. Львова, показало, что применение Дерината в концентрации 500 и 1000 мкг/мл не снижает жизнеспособности клеток. Изучение влияния препарата на синтез ДНК и РНК в интактных клетках свидетельствует, что синтез ДНК в клеточной культуре держится на одном уровне в течение суток и заметно снижается к 17 72-му часу. К этому моменту концентрация жизнеспособных клеток возрастает с 0,6 до 2,2 млн клеток/мл. Деринат обладает антиоксидантными и мембраностабилизирующими свойствами, что проявляется в способности удалять из организма различные кислородные радикалы. И это существенно уменьшает их повреждающее действие на органы и ткани, снижает остроту воспалительного процесса. Деринат также способен стабилизировать мембраны клеток, существенно снижать чувствительность клеток к повреждающему действию некоторых химиотерапевтических средств и радиационного облучения. Эти свойства дают основание для применения препарата при онкологических заболеваниях. Иммуномодулирующие свойства В 1996 году Деринат зарегистрирован в России как препарат, стимулирующий репаративные процессы, гемопоэз, оказывающий иммуномодулирующее действие, вызывающий возрастание гранулоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов. Иммуномодулирующий эффект обусловлен его способностью восстанавливать и активизировать перестройку иммунных сил, активировать Т-хелперное звено, стимулировать В-лимфоциты. Препарат ускоряет энергетический метаболизм внутри клетки, синтез РНК и ДНК, повышает способность фагоцитов поглощать и убивать микробы, клетки, зараженные хламидиями, золотистым стафилококком, кишечной палочкой, хеликобактером. По данным В.И. Ершова и А.Н. Наровлянского, Деринат по сравнению с реафероном и ронколейкином имеет более высокий терапевтический эффект на клетках крови человека при различных заболеваниях и может использоваться в качестве профилактического средства для повышения иммунитета у здоровых людей. Важная особенность Дерината – его иммуномодулирующая способность, включающая и иммуностимулирующие, и иммунодепрессивные свойства. Он также усиливает образование антител как к тимусзависимым, так и к тимуснезависимым антигенам. Иммуномодулирующий эффект обусловлен способностью восстанавливать и активизировать перестройку иммунных сил, генсвязывающую активность иммунной системы, стимулировать В-звено лимфоцитов, активацию Т-хелперов, повышать способность макрофагов и фагоцитов, поглощать и убивать микробы. Одновремен- 18 но активизируется клеточный иммунитет (способность Т-киллеров убивать клетки, пораженные вирусом и хламидиями, стафилококками, кишечными палочками, хеликобактериями). Проявления иммуномодулирующей способности Дерината: – увеличение количества лимфоцитов СD4, СD8, СD25, NKклеток, микробицидной активности лейкоцитов, числа и активности В-лимфоцитов; – активация системы комплемента, уменьшение или увеличение ЦИК; – увеличение количества общих и активированных В-лимфоцитов; – нормализация иммуноглобулинов; – повышение фагоцитоза в связи с активацией макрофагально-моноцитарной системы; – высокие репаративные и регенеративные свойства; – стабилизация клеточных мембран; – существенное снижение чувствительности клеток к повреждающему эффекту химиотерапевтических лекарств и радиационного облучения. Безопасность Деринат обладает широким терапевтическим индексом. Его высокую степень безопасности подтверждают результаты доклинического изучения. В течение 25 лет в Институте биофизики МЗ СССР проводились масштабные исследования по созданию и изучению препарата при лечении пациентов, подвергшихся радиационному облучению. ДНК-Nа с молекулярной массой 270–500 кД не несет генетической информации, не проявляет пирогенных, раздражающих токсических, эмбриотоксических, терато- и канцерогенных свойств. Доказана его безвредность как профилактического средства у 100% здоровых людей. Показано в эксперименте на животных (В.П. Балашов), что даже в дозе 1000 мг/кг Деринат не вызывает их гибели, в то время как ЛД-50 тримекаина и анаприлина составили 200 ± 12 и 102 ± 4 мг/кг соответственно, что свидетельствует о высоком уровне бе- 19 зопасности препарата. Помимо этого Деринат оказывает и противоаритмическое действие на моделях адреналиновых и острых коронарогенных аритмий. Тем не менее он не предупреждает смертельную хлоридкальциевую фибрилляцию желудочков. Особенно существенным качеством Дерината является отсутствие, как правило, побочных или аллергических реакций. Включение Дерината в комплексную терапию показано: – при инфекционных процессах как вирусного, так и бактериального происхождения; – иммунодефицитах различного происхождения, онкологических заболеваниях; – раневом и ожоговом поражении для улучшения репаративных процессов. Таким образом, Деринат имеет все предпосылки для использования его и в педиатрической практике. Формы выпуска, условия отпуска и хранения, сроки годности Производитель препарата Деринат в России – ЗАО ФП «Техномедсервис», г. Москва. Аналогов за рубежом нет. • Р № 002916/01 Деринат 1,5% – раствор для внутримышечного введения. • Р № 002916/02 Деринат 0,25% – раствор для наружного и местного применения. В настоящее время препарат выпускается в нескольких лекарственных формах: • стерильный 1,5%-ный раствор ДНК-Na по 2 мл и 5 мл во флаконах для инъекций; • стерильный 0,25%-ный раствор ДНК-Na по 10 мл во флаконах-капельницах; • стерильная салфетка «Колетекс-АДН», содержащая Деринат. Инъекционно Деринат вводят в/м. При этом может наблюдаться не требующая медикаментозной коррекции непродолжительная болезненность, для уменьшения которой необходимо предва- 20 рительно согреть ампулу до температуры тела. В сочетании с Деринатом можно использовать раствор новокаина (2:1). На курс – от 5 до 10 инъекций через 2–3 дня. Препарат имеет свойство накапливаться в кроветворных органах – костном мозге, селезенке, лимфоузлах. Через 0,5 часа усваивается 5% препарата, а через 72 часа он полностью выводится из организма. Доказано, что с интактными клетками Деринат не взаимодействует. Ректально Деринат вводят в случае индивидуальной высокой болевой чувствительности. 5 мл 1,5%-ного раствора препарата (доза для взрослого) разводят физиологическим раствором (1:5) и вводят посредством шприца или груши. Кратность введения – как при в/м инъекции. Детям до 1 года – из расчета 1 мл Дерината, от 1 года до 3 лет – 2,0 мл, от 3 до 7 лет– 3–4 мл и более старшим – 5 мл. Интраназально назначают 0,25%-ный раствор Дерината во флаконах-капельницах. Рекомендуется закапывать в среднем по 2– 4 капли 3–4 раза в день в каждый носовой ход. Длительность применения зависит от особенностей инфекционного процесса и может быть 2–3 месяца. Орошения полости рта и глотки. Для полоскания полости рта используется 0,25%-ный раствор, можно использовать 1,5%-ный, предварительно развести его до 0,25%-ного раствора. При полоскании применяют теплый раствор Дерината, t – 36,0–37,0 °С. Кратность полосканий от 3 до 6 раз в день. Длительность применения от 5 дней до 6 месяцев в зависимости от заболевания. Инстилляционно (в виде инстилляций в конъюнктивальный мешок) применяется 0,25%-ный раствор по 2 капли 3–6 раз в день для закапывания в конъюнктивальную полость. Применяется раствор в капельницах. Длительность применения от 10 дней до нескольких месяцев в зависимости от заболевания и его стадии. Интраотально используют 0,25%-ный раствор Дерината по 2 капли 3–6 раз в день. Метод используется в оториноларингологии при заболеваниях внутреннего, среднего и наружного уха. Ингаляционно через небулайзер используют 0,25%-ный раствор во флаконах в разведении физиологическим раствором в соотношении 1:1 (1–2 мл 0,25%-ного р-ра Дерината и 1–2 мл физраствора) 2 раза в день общим курсом 5–10 дней. Методика небулайзерной терапии Деринатом особенно эффективна в детском возрасте, при затяжных инфекциях верхних дыхательных путей, бронхиальной астме, поллинозах, аллергозах, аденоидах, тонзиллитах. При вирусном характере процесса, носящем затяжной характер, при бронхи- 21 альной астме инфекционного генеза, обструктивном бронхите можно использовать и 1,5%-ный раствор Дерината в сочетании с физиологическим раствором в соотношении 1:3 (1 мл 1,5%-ного р-ра Дерината и 3 мл физраствора). Наружно применяется в виде примочек, опрыскивания, орошения. Используется 0,25%-ный раствор Дерината. Длительность применения – от 5 процедур до многократно повторяемых, в зависимости от заболевания. Для грануляции ран применяется длительно, до момента заживления. В последнее время используется в косметологии в виде кремов и мазей. Препарат нужно хранить в сухом, защищенном от света месте при температуре от +4 до +8 °С. Срок годности – 5 лет. Показания к применению: • профилактика и лечение ОРВИ, гриппа, вирусных инфекций верхних дыхательных путей и их осложнений; • лечение ОРВИ у детей из группы риска, страдающих аллергическими заболеваниями, бронхиальной астмой и другими хроническими заболеваниями бронхолегочной системы; • профилактика и лечение часто и длительно болеющих детей (риносинуситы, аденоидиты, тонзиллиты, отиты, фронтиты, бронхиты, затяжные формы пневмоний), а также в период эпидемий; • в составе комплексной терапии бактериальных и вирусных инфекций; • аллергические заболевания: аллергический ринит, бронхиальная астма, атопический дерматит, поллинозы; • конъюнктивиты различной этиологии; • острая хирургическая патология (ожоги, остеомиелит); • стоматиты, гингивиты; • инфекции мочевой системы; • язвенная болезнь 12-перстной кишки и гастродуодениты, в т. ч. ассоциированные с Helicobacter pilori; • болезни сердца (неревматические кардиты, гипоксические повреждения сердца у новорожденных, экстрасистолии и пороки синего типа); • хронические реактивные и ювенильные артриты у детей; • патология центральной нервной системы. 22 Схемы применения Дерината в педиатрии Схема применения 0,25%-ного раствора препарата Деринат Нозология Путь введения Объем на введение каждые 2 часа Лечение ОРВИ и гриппа Интраназально (в каждый носовой ход) Профилактика ОРВИ ЧБД (риносинуситы, аденоидиты, тонзиллиты, отиты, фронтиты) Воспалительная Инстилляции аллергическая онно патология глаз Бронхолегочная патология, аллергические заболевания Интервал / кратность Ингаляционно, небулайзер Заболевания Аппликации слизистой полости рта 3–4 раза в день по 2–3 капли 1 мл в разведении 1:1 с физраствором quantum satis Продолжительность курса первые 2 суток до исчезновения симптомов 2–4 недели 4–6 раз в день quantum satis 3–4 раза в день 10 дней – 3 месяца 2 раза в день 5–10 процедур 5–10 дней Схема применения 1,5%-ного раствора препарата Деринат Путь введения Внутримышечно (бактериальные и вирусные инфекции, аллергические заболевания) Ректально (в разведении с физраствором в соотношении 1:5) Возраст Дозировка до 5 лет по 1 мл/ год жизни с 5 лет по 5 мл без ограничений через 24–48 часов в/м в количестве 5–10 инъекций до 5 лет – из расчета 1 мл Дерината/год жизни, далее – в разовой дозе 5 мл через 24–48 часов 5–10 процедур 23 Побочные эффекты Назначение Дерината, как правило, не вызывает осложнений. Очень редко повышается температура до 38,5 °С, возможен озноб. Это адекватный ответ организма на запуск цитокиновых реакций под влиянием препарата, что не ведет к принятию срочных мер за исключением появления судорожного синдрома или непереносимости повышенной температуры, которые требуют применения жаропонижающих препаратов одно- или двукратно, а также десенсибилизирующих средств. У детей раннего возраста, дошкольников Деринат необходимо применять с 0,25- или 0,5%-ным раствором новокаина или раствором лидокаина – для предупреждения неадекватной реакции больного на возможные болевые ощущения (в соотношении 2:1). У больных сахарным диабетом возможен гипогликемический эффект, поэтому необходим контроль уровня сахара в крови. У пациентов с ревматоидным артритом, псориатическим артритом возможно усиление болевого суставного синдрома, что может потребовать применения нестероидных противовоспалительных препаратов. Противопоказания Возможна индивидуальная непереносимость, а также неадекватная реакция на болевой компонент при введении Дерината. В этом случае рекомендуется перейти на другие методы введения препарата – ректальное, капельное (в нос), ингаляционное. Для предупреждения болевого синдрома целесообразно применение 0,25– 0,5%-ного раствора новокаина или лидокаина в соотношении 2:1 (2 части препарата и 1 часть новокаина). 24 Клиническое применение Дерината в педиатрии Рис. 1. Клиническая эффективность Дерината в комплексной терапии различных патологий в педиатрии, %1 Болезни органов дыхания Грипп и острые респираторные заболевания Грипп и острые респираторные инфекции занимают первое место по частоте заболеваний детского возраста и привлекают к себе внимание как в плане профилактики, так и лечения. Известно, что респираторная группа инфекций включает в себя типично ви¹ Данные представлены на основании результатов многочисленных клинических исследований препарата Деринат в различных отраслях педиатрии. 25 русные инфекции – грипп, парагрипп, аденовирус, респираторносинтициальный вирус, ретровирус, вирусы Коксаки и ЭКХО и др. Последнее десятилетие отмечено ежегодными эпидемиями гриппа, что связано, с одной стороны, с довольно резким изменением антигенной структуры вируса гриппа В, с другой – эта эпидситуация вызвана одновременной циркуляцией с 1977 г. среди населения двух подтипов гриппа А – H3N2 и H1N1. На значительный ущерб, наносимый эпидемиями гриппа здоровью населения и экономике во всем мире, обратила особое внимание Всемирная организации здравоохранения, которая решила разработать программу действий по эпиднадзору и борьбе с гриппом для снижения заболеваемости и смертности. Основа программы – прививки против гриппа. Однако далеко не все согласны пойти на это. У некоторых имеется аллергия на куриный белок, следовательно, им противопоказана вакцинация. В связи с этим необходимо использование альтернативных методов профилактики гриппа и ОРЗ. Для этих целей целесообразно применение Дерината: – доказана противовирусная активность природной ДНК; – показана способность молекулы ДНК проникать в клетку и дезактивировать микроорганизмы, в частности вирусы; – препарат обладает достаточно устойчивым иммуномодулирующим эффектом, способным при транзиторной несостоятельности иммунной системы помочь при контакте с вирусной инфекцией. Применение препарата Деринат для профилактики и лечения ОРЗ и гриппа у детей с первого дня жизни и взрослых предусмотрено инструкцией, утвержденной Фармкомитетом МЗ РФ, от 08.12.2006 г. Лечение острых респираторных вирусных инфекций проводится комплексно. Доказана клиническая эффективность и накоплен значительный опыт применения Дерината в педиатрической практике для лечения и профилактики ОРВИ, инфекций верхних дыхательных путей, полости рта. Его можно назначать не только профилактически, но и после состоявшегося контакта с источником инфекции и даже заболевшему человеку. Естественно, что в последнем случае эффективность препарата будет несколько ниже – возможно даже развитие заболевания, но протекать оно будет гораздо легче и без осложнений. Без каких-либо ограничений Деринат сочетается с другими противовирусными, а также противомикробными препаратами. 26 Естественно, что наиболее интенсивное воздействие Деринатом следует оказывать в период контакта или разгара заболевания, то есть в течение первых 48–72 часов, когда в клинике гриппа доминируют лихорадка и токсикоз. В это время препарат используют интраназально по 2–4 капли в каждый носовой ход, лучше на носовую перегородку, через каждые 1–2 часа. Если клинические симптомы не прогрессируют, то количество закапываний во вторые сутки уменьшают до 8–6 раз. Терапевтический эффект обычно проявляется в течение первых двух суток. Затем переходят на 3–4-разовый прием, и такой режим назначения сохраняют до 7– 10 суток, после чего препарат может быть отменен. При заболевании ОРВИ, для которого характерны катаральные явления и не типичны лихорадка и токсикоз, действие Дерината в основном направлено на катаральный синдром. Проведено исследование эффективности применения Дерината у 258 детей в возрасте от 3 месяцев до 14 лет (Т.В. Ляпорова, 1997 г.). Группу сравнения составили 48 детей, которые препарат не получали. Детям с ОРВИ в возрасте до 3 лет применяли 0,25%-ный раствор Дерината по 2 капли в каждый носовой ход 6 раз в день, старше 3 лет – по 4 капли в каждый носовой ход до 6–10 раз в день – в первые 3–4 дня заболевания. При этом курсовая доза составляла от 10 до 35 мг препарата. При стабилизации состояния количество введений препарата уменьшалось до 6–8 раз в сутки, затем до 3– 4 раз в сутки с длительностью применения до 7–10 суток. Деринат хорошо сочетался с противовирусными и антибактериальными препаратами. Клиническая эффективность Дерината в терапии инфекции верхних дыхательных путей Показатель Деринат n = 258 Группа контроля n = 48 Средняя продолжительность катарального синдрома 4,2 дня 7,7 дня Средняя продолжительность лихорадочного периода 1,2 дня 3,1 дня 27 Клиническое выздоровление на 3-й день от начала заболевания отмечалось у 199 детей (77,1%), средняя продолжительность заболевания и катаральных явлений составляла 4,2 дня, лихорадочного периода – 1,2 дня. В контрольной группе выздоровление на 3-й день отмечалось у 4 детей (8,3%), средняя продолжительность заболевания и катаральных явлений составила 7,6 дня, лихорадочного периода – 3,1 дня. При этом была выявлена зависимость от сроков начала терапии и применяемой дозы. В 1-й день начала заболевания препарат получили 176 детей, продолжительность заболевания составила 2,8 дня. На 2–3-й день от начала заболевания Деринат получили 82 ребенка, при этом продолжительность заболевания составила 4,3 дня. 46 детей в возрасте старше 3 лет получали препарат по 4 капли в каждый носовой ход 10 раз в день, при этом продолжительность катарального периода составила 2,4 дня. 58 детей получали препарат по 4 капли 6 раз в день, продолжительность катарального периода составила 3,2 дня. Заболеваемость ОРВИ в группе исследования составила 3 детей (12%) по сравнению с 6 (33%) в контрольной группе. С целью профилактики ОРВИ препарат Деринат получали дети из группы часто и длительно болеющих (ЧБД) в период эпидемиологически значимого подъема заболеваемости респираторными инфекциями. 0,25%-ный раствор препарата Деринат в каждый носовой ход получили 25 детей в возрасте: • первого полугодия жизни – 1–2 капли в каждый носовой ход; • от 6 месяцев до 3 лет – 2–4 капли; • старше 3 лет – 5–7 капель 5 раз в сутки в течение 10–12 дней в период начала эпидемического сезона. Контрольную группу составили 18 детей сопоставимой возрастной группы. Побочных явлений при местном применении препарата не отмечалось. Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать использование Дерината в педиатрической практике для лечения и профилактики ОРВИ. Следует отметить, что применение Дерината при гриппе и ОРВИ отчетливо уменьшает частоту осложнений со стороны ЛОР-органов и бронхолегочной системы, а также характерного для гриппа астено-невротического синдрома. 28 Лечение и профилактика часто и длительно болеющих детей Педиатров беспокоит тенденция увеличения числа пациентов группы ЧБД, поскольку на их долю приходится 50–60% всех регистрируемых заболеваний. Практически ежемесячно острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) болеют около 20% ЧБД. В 40% случаях к 7–8 годам у этих детей формируется хроническая патология [8]. Необходимо помнить о гетерогенности такой группы детей – выделять хронические заболевания ЛОР-органов, хроническую соматическую патологию, аллергические заболевания дыхательных путей и кожи, а также наличие у ребенка транзиторного или первичного иммунодефицита. Особенно часто респираторные инфекции встречаются у детей, впервые поступающих в детский коллектив, среди которых численность группы ЧБД достигает 40–50%. Частые болезни создают у ребенка трудности привыкания к коллективу. У таких детей преобладают отрицательные эмоции, дети плохо усваивают учебные программы. Ребенок, страдающий рецидивирующими респираторными заболеваниями, болеет не в результате нового заражения, а в связи с рецидивом собственной эндогенной вирусной или бактериальной флоры. В такой ситуации более точным будет диагноз «обострение хронического ОРЗ». А некоторые авторы [8] считают более правомерным обозначить данный синдром как «упорно-рецидивирующая вирусно-бактериальная инфекция респираторного тракта» (И.М. Нестерова). Как показали исследования [9, 10], в основе этих состояний лежит герпетическая, вирусно-вирусная (вирус простого герпеса <ВПГ> + цитомегаловирус <ЦМВ> или ВПГ + вирус Эпштейна–Бара <ВЭБ>, ВЭБ-инфекция) или вирусно-(ВПГ, ВЭБ, ЦМВ) бактериальная либо хламидийная инфекция в различных сочетаниях. Особо следует подчеркнуть возросшую частоту заболеваний дыхательных путей, вызванных хламидиями, микоплазмами, уреаплазмами [11, 12]. В процессе развития повышенной заболеваемости ОРЗ у 55,1% детей выявлены факты частых контактов с источниками вирусно-бактериальных инфекций. При этом в половине случаев дети имели контакты лишь в детских коллективах, в 24,3% случаев – в семьях и детских коллективах, в 25,7% случаев – только 29 в семьях. В настоящее время доказано, что у этих детей изменяется клеточный состав – снижается содержание СД4, СД8, СД95, СД16 и др., изменяется содержание IgА, IgМ, IgG. Фагоцитарная активность НГ страдает из-за депрессии процессов поглощения и переваривания бактериальных антигенов, выявляется существенный дефицит активно фагоцитирующих НГ, снижается интерферонообразование за счет α-ИФН и γ-ИФН. Повышение в процентном и абсолютном содержании СД95 регистрируется у 37% детей [12]. В научно-практической программе «Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика» подчеркивается, что изменение тактики ведения часто болеющих детей, а именно превентивная неспецифическая иммунотерапия, ведет как к снижению общей стоимости лечения (благодаря сокращению обращений за медицинской помощью, из-за уменьшения необходимости назначения лекарственных средств других фармакологических групп, прежде всего антибиотиков, а также муколитиков и отхаркивающих препаратов, антипиретиков и др., уменьшения использования физиопроцедур), так и к непрямой экономии: предупреждению производственных потерь, связанных с уходом родителей за больными детьми [13]. Выбор оптимального препарата из большого числа иммунотропных средств, действующих на разные «уровни повреждения» в иммунной системе – фагоцитарный, клеточный, гуморальный, – сложная задача. Опубликовано много работ о применении у детей из группы часто болеющих различных иммунотропных средств, однако их результаты противоречивы и не всегда могут достоверно свидетельствовать об их эффективности. Назначение неспецифической иммуностимулирующей терапии без учета «точек приложения» препаратов и патогенетических основ заболевания может привести к еще большему дисбалансу в иммунной системе. Повышение общей реактивности организма, и в частности иммунокоррекция, рассматривается как один из основных компонентов патогенетической терапии рецидивирующих заболеваний и профилактики частых ОРВИ. При назначении иммуномодулирующих препаратов необходимо также учитывать их целесообразность. Рекомендуется использовать только те иммуномодуляторы, которые отвечают трем основным критериям: эффективность, безопасность и удобство применения. Детям с частыми и упорно рецидивирующими инфекциями в комплексе иммунореабилитационных мероприятий вполне умес- 30 тно назначение препарата Деринат, который высокоэффективен благодаря уникальному сочетанию иммуномодулирующих, регенераторных и противовоспалительных свойств. Деринат обладает способностью стимулировать местный и системный иммунитет, оказывает выраженное противовоспалительное действие, уменьшает образование токсинов, способствует элиминации возбудителя инфекции на первом этапе ее внедрения [7]. Препарат позволяет профилактировать острые респираторные инфекции у детей, значительно снижает заболеваемость в детских коллективах в период сезонного роста ОРИ. Деринат обладает цитопротективным действием на слизистую ротоносоглотки (защищает клетки эпителия слизистой, а значит, улучшает барьерные защитные функции), повышает местный иммунитет (лизоцим и секреторный иммуноглобулин), что также способствует оздоровлению ребенка из группы ЧБД и помогает ему не заболеть, и наконец, обладает не только местным, но и общим положительным действием – нормализует содержание иммуноглобулинов в сыворотке. Во многих клинических исследованиях и в результате многолетнего опыта применения выявлена высокая эффективность Дерината в терапии детей с частыми и затяжными ОРИ. Результаты показали, что комплексная профилактическая терапия Деринатом позволяет добиться существенной положительной динамики, которая выражается в снижении частоты, тяжести ОРИ, купировании аллергической патологии, улучшении адаптации детей в детском коллективе. У детей с бронхиальной астмой на фоне применения Дерината уменьшается количество обострений, респираторных заболеваний, длительность катаральных явлений. Деринат оптимизирует течение бронхообструктивных заболеваний, что проявляется уменьшением количества обострений в 3 раза и снижением тяжести заболеваний. Использование Дерината позволяет профилактировать последующие обострения основного заболевания, связанного с присоединением вирусной инфекции дыхательных путей. В СПбМАПО проведено научное исследование [14] по оценке эффективности 0,25%-ного раствора для наружного и местного применения препарата Деринат на показатели противовирусной защиты у ЧБД до и после лечения (Романюк Ф.П., Калинина Н.М., Жерносеков И.И.; 2007). Детям (n = 29) в возрасте от 6 месяцев до 8 лет вне обострения ОРВИ было проведено иммунологическое 31 обследование. У 62% детей наблюдалась аллергопатология (атопический дерматит, аллергический ринит), 68,9% детей переболели ОРЗ на первом году жизни (ринит, ринофарингит, отит, тонзиллит, ларингит, трахеобронхит). За последний год наблюдения дети перенесли в среднем 6,42 ± 1,9 инфекции. Большинство детей были пролечены антибиотиками широкого спектра действия от 2 до 5 раз. Исходно у пациентов определялась продукция интерферона-α клетками периферической крови in vitro и in vivo, цитотоксическая активность NK-клеток, уровень продукции провоспалительного цитокина TNF-α и фактора миграции нейтрофилов, хемокина IL-8. Исходные параметры иммунитета у обследованных детей Группы IFN-α IFN-α TNF-α IL-8 IFN-α sp NK-cyt детей ind serum serum serum Обследо51,7 ± 10,2 250 ± 66 31,4 ± 8,0 339 ± 275 81,4 ± 45 ванные дети 50 ± 0 (40–153) (50–598) (14–47) (50–610) (20–130) (n = 29) Здоровые 51,1 ± 0,2 173±61 50,2 ± 5,4 39 ± 8 41,1 ± 11 27,5 ± 8,9 Как видно из результатов, противовирусная защита страдала у всех обследованных детей. Индуцированная продукция IFN-α в ответ на стимуляцию стандартным вирусом отсутствовала у 17,2% детей, была неадекватно высокой у 34,4% детей. Цитотоксическая активность NK-клеток была в норме только у 20,7% детей, у 79,3% была сниженной. Несмотря на то что дети обследовались вне обострения инфекций, уровень провоспалительного цитокина TNF-α был крайне высок. Нормальный уровень цитокина был выявлен только у 13,7%. Увеличение продукции IL-8 отмечалось у 20,6%, что также отражает наличие постоянного иммунного воспаления у обследованных детей, и коррелировало с клиникой рецидивирующего течения инфекций вирусной и/или вирусно-бактериальной этиологии. Далее обследованные дети были разделены на 2 группы: I – контроль, II – 17 детям вне обострения ОРВИ применяли 0,25%-ный раствор Дерината по 2 капли в каждый носовой ход 4 раза в день. После проведенной с профилактической целью терапии иммуномодулятором Деринат у больных II группы была отмечена нор- 32 мализация ответа клеток периферической крови на воздействие стандартного вируса, цитотоксическая активность NK-клеток имела тенденцию к восстановлению. Уровень провоспалительного цитокина TNF-α после проводимой терапии снизился практически вдвое, уровень IL-8 в сыворотке крови нормализовался. Результаты сравнения иммунологических показателей в группах детей, получавших иммуномодулирующую терапию Деринатом и в контрольной группе IFN-α (в IFN-α NK-(ци- TNF-α (в сы- IL-8 (в сыIFN-α (индусыворот(спонтантотоксичворотке) воротке) цированный) ке) ный) ность) (пг/мг) (пг/мг) (пг/мг) (пг/мг) (пг/мг) I гр. II гр. I гр. II гр. I гр. II гр. I гр. II гр. I гр. II гр. I гр. II гр. 50 ± 0 50 ± 0 249 ± 50 106 ± 20* 50 ± 0 50 ± 0 31 ± 3 36 ± 4 380 ± 50 128 ± 42* 53,2 ± 9 35 ± 7 51,1 ± 0,2 173 ± 61 50,2 ± 5,4 39 ± 8 41,1 ± 11 27,5 ± 8,9 Примечание. * – р < 0,05 по сравнению с контролем. Как следует из представленных данных, включение иммуномодулирующего препарата Деринат позволило нормализовать продукцию IFN-α, увеличить цитотоксическую активность NK-клеток и снизить уровень цитокинов, поддерживающих воспаление в сыворотке крови. При изучении катамнеза ЧБД, получавших и не получавших Деринат, выявлена практически значимая положительная динамика. Динамика снижения показателей ОРИ на протяжении 6 месяцев у ЧБД, получавших Деринат Показатели ОРИ 1 Снижение частоты (число эпизодов ОРИ) Уменьшение продолжительности дней Основная группа** (n = 13) Абс. % 2 3 Контрольная группа** (n = 9) Абс. % 4 5 35/10* 71,4* 23/18 21,7 420/250 40,5 257/186 27,7 33 Окончание таблицы 1 Снижение тяжести течения (наличие осложнений), число случаев до и после Д Наличие интоксикации Наличие лихорадки 2 3 4 5 5/1 80 4/3 25 21/11 29/23 47,6 20,7 14/6 19/13 57,1 22,1 Примечание. * – 35 эпизодов ОРИ до лечения Деринатом – 100%, а 10 эпизодов ОРИ после Дерината – 28,6%, соответственно, частота ОРИ снизилась на 71,4% (100– 28,6%) и т. д. ** – Контрольная группа оценивалась за последние 6 месяцев, а основная группа – до и после Дерината В ЯГМА Н.Л. Черная (2007) изучала эффективность комплексной реабилитационной терапии с использованием Дерината у детей с частыми респираторными заболеваниями [14]. Под наблюдением в течение 2 месяцев находились 39 ЧБД от 2 до 7 лет. Кратность острых респираторных заболеваний у детей составляла от 6 до 10 случаев острых заболеваний за предшествующий год. При первичном осмотре оториноларингологом у абсолютного большинства детей (78%) диагностированы морфо-функциональные отклонения или хронические заболевания органов носоглотки (аденоидные вегетации, хронический аденоидит, гипертрофия небных миндалин). У всех детей были выявлены признаки умеренного воспаления в рото- и носоглотке, которые проявлялись различным сочетанием таких симптомов, как гиперемия задней стенки глотки и небных дужек, рыхлость слизистой и ее зернистость (83% детей), увеличение миндалин различной степени (48%), у части детей отмечалось гнойное отделяемое из носа, стекание слизистого отделяемого по задней стенке глотки. Почти у каждого третьего ребенка был диагностирован аденоидит. 19 детей (48%) в комплексе реабилитационных мероприятий получали 0,25%-ный раствор Дерината интраназально по 3 капли 3 раза в день в течение 2 недель, а затем по 3 капли 2 раза в день в течение 30 дней. Дети, получавшие Деринат, составили основную группу, а в группу сравнения было включено 20 детей (52%), получавших комплекс реабилитационной терапии без Дерината. По истечении реабилитационного курса через 2 недели терапии исследование мазков содержимого носоглотки свидетельствова- 34 ло о значительно более выраженной динамике в группе детей, получавших Деринат, у которых зафиксировано уменьшение в 2 раза количества лейкоцитов в мазках и частоты обнаружения кокковой флоры. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что через 2 месяца после курса реабилитации с использованием препарата Деринат и спустя 2 недели после прекращения терапии Деринатом микроэкология носоглотки у детей существенно отличалась в лучшую сторону от таковой у детей, получавших реабилитацию без препарата Деринат. В частности, при цитологическом исследовании мазков из носоглотки не было детей среди получавших Деринат с количеством лейкоцитов в мазке более 20 в поле зрения, в то время как среди ЧБД, не получавших Деринат в комплексе реабилитационных мероприятий, такие результаты цитологии встречались у каждого третьего ребенка (29%); единичные лейкоциты (до 5 в поле зрения) обнаруживались соответственно у 36% и у 12% детей. Обильная кокковая флора обнаруживалась у 41% ЧБД, не получавших Деринат, и только у 21% детей, получавших данный препарат. Таким образом, полученные результаты подтверждают свойства Дерината ускорять энергетический метаболизм внутри клетки и повышать способность фагоцитов поглощать и убивать микробные клетки. По кратности ОРИ в течение двухмесячного периода наблюдения дети обеих сравниваемых групп не отличались: наблюдались единичные ОРВИ, обострения хронических заболеваний не было, однако следует отметить то, что дети, получавшие Деринат, болели легче, заболевания имели меньшую продолжительность. Таким образом, полученные данные свидетельствуют об эффективности включения Дерината в схему реабилитационных мероприятий, что повышает эффективность восстановительного лечения, ускоряет процесс санации верхних дыхательных путей. Позитивные изменения микроэкологии носоглотки ЧБД сохраняются и после прекращения приема препарата Деринат. По данным М.В. Мокеевой, Т.Л. Кузнецовой (2007), назначение 0,25%-ного раствора Дерината для наружного и местного применения в монотерапии с профилактической целью в течение 2 месяцев [14] позволяет снизить в 2,5 раза заболеваемость ОРВИ в группе ЧБД (n = 56). Основную группу (получавшие Деринат) составили 36 детей, из них 28 – в возрасте от 1 до 6 лет, 8 – в возрасте от 7 до 13 лет. Контрольную группу сформировали по мето- 35 ду случайного отбора: она включала 20 детей, возрастной состав и сопутствующая патология у них были аналогичны таковым в основной группе. Клинически группа характеризовалась частыми эпизодами ОРЗ (более 8 раз в год с длительностью заболевания более 10 дней). У 100% детей по результатам проведенного обследования имелись очаги хронической инфекции: аденоид с явлениями хронического аденоидита (22%), хронический тонзиллит (27%), рецидивирующий трахеобронхит на фоне респираторного хламидиоза и микоплазмоза (34%), рецидивирующий ларинготрахеит (17%). При бактериологическом обследовании (посевы из носа и ротоглотки) была обнаружена интенсивная микробная колонизация на слизистых оболочках: S. pneumoniae (24%), H. influenzae (12%), M. catarrhalis (13%), S. pyogenes (2%), Staphyl. aureus (5%), грибы рода Candida (10%). У 25% детей с клиникой рецидивирующего трахеобронхита, ларинготрахеита по результатам ИФА выявлен высокий уровень специфических антител класса Jg G к Clamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae. По результатам иммунологического обследования имели место отклонения количественных показателей в разных звеньях иммунной системы (интерфероновый статус, дисбаланс Т-клеточного звена, снижение NK-клеток, угнетение фагоцитарного звена иммунитета и др.). Как известно, ЧБД – это не нозологическая форма и не диагноз, а группа диспансерного наблюдения, включающая детей с частыми ОРИ, возникающими из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма. Поэтому на первом этапе после проведенного комплексного обследования и постановки клинического диагноза всем детям была проведена санация очагов хронической инфекции в носоглотке с учетом результатов бактериологического обследования и определения чувствительности к лекарственным препаратам (индивидуально). 14 детей прошли курс лечения респираторной хламидийной и микоплазменной инфекций, согласно стандартам терапии. На втором этапе детям основной группы в интеркуррентном периоде с целью иммунореабилитации был назначен 0,25%-ный раствор Дерината интраназально по 2–3 капли в каждый носовой ход 4 раза в день в течение 2 месяцев. Профилактическую эффективность препарата Деринат оценивали в течение 3 месяцев по частоте появления ОРЗ, длительности течения ОРЗ, выраженности клинических симптомов при повторных ОРЗ (лихорадка, инток- 36 сикация, ринит, кашель). Учитывались изменение размеров увеличенных лимфоузлов и глоточных миндалин, развитие осложнений (трахеобронхита или синдрома крупа при повторном ОРЗ) в течение 3 месяцев после окончания курса профилактического применения Дерината. Оценивалась и частота назначения антибактериальной терапии. Клиническое наблюдение показало, что на фоне 2-месячного применения Дерината в основной группе ОРЗ не регистрировались (в группе сравнения эпизоды ОРЗ составили 0,5 на одного ребенка). В течение последующих 3 месяцев наблюдения в основной группе число ОРЗ составило 1,2 (в группе сравнения – 3). Длительность течения одного эпизода ОРЗ составила у детей основной группы 6,4 дня (в группе сравнения – 10 дней). При этом было выявлено достоверное укорочение продолжительности клинических симптомов у детей, принимавших Деринат – заболевание протекало в легкой и средне-тяжелой форме, состояние детей не требовало госпитализации, не было осложнений в виде трахеобронхита или ларинготрахеита ни у одного ребенка основной группы. Продолжительность ринита у детей, получавших Деринат, сократилась в 2,1 раза относительно таковой у детей, получавших только традиционную терапию. Затяжной кашель на фоне аденоидита проявлялся у 14% детей основной группы (до курса Деринатом – у 50% детей), тогда как в группе контроля симптомы затяжного ринита и кашля сохранялись на прежнем уровне. Назначение антибактериальной терапии детям основной группы не проводилось. Клинические признаки у детей с аденоидитом Симптомы Затяжной ринит Затяжной кашель До курса Дерината Через 3 месяца после курса Осн., n = 36 Контр., n = 20 Осн., n = 36 Контр., n = 20 21 11 10 11 18 7 5 6 Приведенные данные наглядно демонстрируют эффективность применения Дерината с лечебно-профилактической целью ОРВИ у ЧБД. Деринат позволяет предупреждать развитие осложнений, снизить необходимость применения антибактериальных препаратов, а следовательно, улучшить качество жизни детей. 37 Предварительное изучение 3–6-месячного катамнеза ЧБД, получавших интраназально Деринат, показало, что он способствует снижению частоты заболеваемости ОРВИ (в 2,5 раза), продолжительности течения (в 2,1 раза), что коррелирует с нормализацией показателей иммунитета, отвечающих в первую очередь за противовирусную защиту. Подтверждением эффективности Дерината является также проведенная оценка использования Дерината в комплексе реабилитации у детей с аллергическими заболеваниями [15] в условиях детского сада (Ермолаева Е.В. и соавт., 2005 г.). В основную группу вошли 25 детей в возрасте от 2 до 4 лет. Контрольную группу составили 14 детей, которым профилактическое лечение Деринатом не проводилось. В результате обследования в обеих группах были выявлены дети, имевшие аллергические заболевания, и дети с обострениями хронических инфекций ЛОР-органов. В основной группе аллергические заболевания были у всех детей (100%), обострения ЛОР-заболеваний были у 52%; в группе сравнения – 82 и 65% соответственно. Основная группа (n = 25) Контрольная группа (n = 14) Атопический дерматит 18 6 Бронхиальная астма 1 1 Персистирующий аллергический ринит 5 6 Сезонный аллергический ринит (поллиноз) 3 1 Аллергическая патология Всем детям было проведено динамическое лабораторное обследование, включавшее цитологическое исследование назального секрета с микроскопией мазков, окрашенных по Романовскому– Гимзе, и количественным определением лейкоцитарного состава в процентном отношении. Детям обеих групп проводились бактериологические посевы из носоглотки в динамике на дифференциально-диагностические среды (кровяной, желточно-солевой агар). Также проводилось выделение этиологически значимого агента и количественный анализ по подсчету колониеобразующих единиц. 38 На основании результатов обследования детям с обострениями аллергических заболеваний, как в основной, так и в контрольной группах, были назначены антигистаминные препараты, мембраностабилизаторы, а некоторым пациентам – глюкокортикоидные мази. Для профилактики острых респираторных инфекций детям основной группы был назначен 0,25%-ный раствор Дерината интраназально по 2 капли в каждый носовой ход три раза в день в течение двух недель. Профилактическое лечение Деринатом было проведено в период сезонного роста заболеваемости острыми респираторными инфекциями (ОРИ). Клиническое наблюдение за детьми из основной группы и группы сравнения показало, что комплексная профилактическая терапия Деринатом позволяет добиться существенной положительной динамики, которая выражается в снижении частоты, тяжести ОРИ, купировании аллергической патологии, улучшении адаптации детей в детском коллективе. У всех детей, получавших терапию Деринатом, выявлено значительное снижение частоты ОРИ как в течение двух недель применения препарата, так и в последующие две недели наблюдения. В основной группе за данный период не было зафиксировано ни одного случая тяжелого течения респираторной инфекции, требовавшей назначения антибактериальной терапии, в то время как в группе сравнения 42% детей потребовалось подключение антибактериальной терапии. Очень показательны цифры, иллюстрирующие пропуски по болезни (ОРИ) в основной группе и группе сравнения. В основной группе за 2 недели терапии Деринатом заболел всего один ребенок, перенесший острую респираторную инфекцию легкого течения. Заболевание ограничилось острым ринитом, отмечалась субфебрильная температура в течение 3 дней. Терапия проводилась только симптоматическими средствами. В группе же сравнения в течение 2 недель наблюдения острыми респираторными инфекциями заболело 53% детей, из них у 22% детей выявлен бронхит, у 25% – отит. Этим детям была назначена антибактериальная терапия. Общее количество дней, пропущенных по болезни, в основной группе составило всего 6, а в группе сравнения – 48 за первые 2 недели наблюдения. 39 Рис. 2. Количество дней, пропущенных по болезни в основной группе и группе сравнения за первые 2 недели наблюдения Иммунокорригирующий эффект Дерината сохранялся и в последующие две недели наблюдения, когда дети из основной группы препарат уже не получали. За этот период в основной группе заболели 3 ребенка (12%). У всех детей была острая респираторная инфекция легкого течения, общее количество пропущенных по болезни дней – 9. Потребности в антибактериальной терапии не возникло ни у одного ребенка. В группе же сравнения в последующие 2 недели заболели 11 человек (65%). За это время ими было пропущено по болезни 36 дней. Из них еще у 3 детей в терапии использовались антибиотики (у них выявлен бронхит, аденоидит, синусит). Таким образом, в основной группе в течение всего периода наблюдения заболели четверо детей (16%). Все они переболели легко. Ни у одного ребенка не возникло потребности в назначении антибиотиков. В группе же сравнения за этот промежуток времени отмечено 20 случаев заболевания ОРИ (100%), т. е. некоторые дети (4 человека) в течение месяца заболели повторно. 40 Рис. 3. Количество дней, пропущенных по болезни, в основной группе и группе сравнения за последующие 2 недели наблюдения Рис. 4. Общее количество заболевших детей в основной группе и группе сравнения в течение месяца Результаты данного исследования свидетельствуют о значительном снижении заболеваемости острыми респираторными инфекциями в группе, получавшей профилактическое лечение Дерина- 41 том. Ни у кого из детей основной группы за наблюдаемый период не возникла потребность в назначении антибактериальной терапии. Кроме того, профилактическое действие Дерината сохраняется и после его отмены, что доказано в процессе двухнедельного динамического наблюдения за данными детьми. Влияние Дерината на состояние ЛОР-органов Синусит ЛОР-патология Основная группа – Контрольная группа 3 Ринофарингит Аденоидит 4 9 3 5 По полученным данным, в основной группе обострение ЛОРзаболеваний было у 68% детей (ринофарингит, аденоидит). У этих пациентов отмечались слизисто-гнойные выделения из носа, заложенность носа, покашливания без нарушений общего состояния и повышения температуры тела. В группе сравнения при первоначальном осмотре легкие обострения ЛОР-патологии выявлены у 64% детей. В результате терапии Деринатом ремиссия со стороны ЛОРорганов достигнута практически у всех детей из основной группы. Все симптомы были купированы. В группе же сравнения полностью данную динамику оценить не удалось, так как ряд детей заболели в течение времени наблюдения и перестали посещать детский сад. У 28% детей основной группы отмечалась клиническая манифестация аллергии. В группе сравнения таких детей выявлено 43%, у которых были легкие проявления атопического дерматита и аллергического ринита, послужившие основанием для включения в комплексную программу реабилитации антигистаминных препаратов, мембраностабилизаторов, а некоторым – глюкокортикоидных мазей. При динамическом осмотре через 2 недели ремиссия аллергических заболеваний обнаружена у 24% детей основной группы. У одного ребенка с непрерывно-рецидивирующим дерматитом сохранялись легкие кожные проявления, требующие поддерживающей терапии антигистаминными препаратами. В группе сравнения положительная динамика аллергического процесса отмечена у 33%, у остальных 67% детей сохранилась пот- 42 ребность в противоаллергической терапии, вызванной продолжающимся обострением атопического дерматита. Это было связано с получением детьми антибактериальной терапии в период наблюдения по поводу осложненного течения ОРИ. Особо следует подчеркнуть, что ни у одного ребенка в процессе терапии Деринатом не отмечалось аллергических реакций на сам препарат. И это несмотря на то, что в основной группе у 100% детей были аллергические заболевания. Лабораторные данные также подтверждают выраженный противовоспалительный эффект Дерината. У больных обеих групп проведена динамическая оценка цитологии носового секрета по микроскопии мазков, окрашенных по методу Романовского–Гимзы. При исследовании цитологии носового секрета в основной группе выявлена положительная динамика, выражавшаяся в уменьшении количества нейтрофилов в содержимом назального секрета, что отчетливо коррелирует с клиническими данными и свидетельствует о снижении активности воспалительного процесса на слизистой носа. Динамика количества нейтрофилов по результатам цитологии назального секрета Нейтрофилы Исходные данные Основная группа Группа сравнения 47, 8 ± 11,9 61,11 ± 15,82 Через 2 недели Основная группа Группа сравнения 23,46 ± 6,88 63,9 ± 16,15 Детям было также проведено динамическое исследование микрофлоры со слизистой носа. Посевы осуществлялись на дифференциально-диагностические среды (кровяной и желточно-солевой агар), позволяющие выявить этиологию возбудителя. Проведена и количественная оценка микрофлоры, по определению числа колоний образующих единиц. В результате выявлен различный спектр возбудителей в обеих группах при исходном обследовании. У большинства детей по результатам посевов имела место ассоциация роста нормофлоры (S. viridans) и патогенной микрофлоры (K. pneumoniae, Str. pyogenes, S. aureus). В динамике четких 43 различий в обеих группах выявить не удалось. С точки зрения авторов исследования, это связано с тем, что многие дети из группы сравнения получили лечение антибактериальными препаратами. Тем не менее у некоторых детей основной группы отмечено снижение степени роста патогенной микрофлоры в динамике, что при наличии положительных клинических изменений свидетельствует о подавлении активности данной микрофлоры на фоне терапии Деринатом. На основании проведенных исследований сделан вывод, что препарат способен профилактировать острые респираторные инфекции у детей, значительно снижать заболеваемость в детских коллективах в период сезонного роста ОРИ. У детей, получавших Деринат, не было зафиксировано ни одного случая тяжелого течения респираторной инфекции за месяц наблюдения. В группе же сравнения были отмечены ОРИ, сопровождающиеся присоединением отитов, синуситов, что потребовало подключения антибактериальной терапии у 35% детей. В группе сравнения заболеваемость ОРИ была в 3,3 раза выше, чем в группе детей, получавших Деринат. Общее количество пропущенных по болезни дней в основной группе было в 4,3 раза меньше, чем в группе сравнения. Отмечалась также положительная динамика течения атопического дерматита, что выражалось в уменьшении кожных высыпаний и зуда, в снижении потребности в противоаллергических препаратах. Такая картина, по мнению авторов исследования, связана с сокращением аллергенной нагрузки, обусловленной патогенной микрофлорой. Особо следует подчеркнуть, что ни у одного ребенка в процессе терапии Деринатом не было отмечено аллергических реакций на сам препарат. При исследовании цитологии носового секрета выявлено уменьшение количества нейтрофилов у детей, пролеченных Деринатом, что свидетельствует о снижении активности воспалительного процесса на слизистой ноcа. Таким образом, показана целесообразность применения Дерината как с целью профилактики респираторных вирусных инфекций, так и лечения часто болеющих детей с аллергическими состояниями, что существенно в домашних условиях, а тем более в детском коллективе, где бактериальная и вирусная нагрузка на ребенка порой достаточна высока. Снижение частоты заболевания, улучшение показателей носового секрета являются доказательством эффективности Дерината. 44 Е.В. Ермолаевой с соавт. была также оценена эффективность Дерината (интраназально) в группе ЧБД с повторными бронхитами, синуситами, затяжными формами пневмонии. Длительность курса составила 1–2 месяца. У 15 детей этой группы Деринат использовался повторно с целью профилактики рецидивов обострения, носивших сезонный характер. У 90% обследованных больных отмечен хороший клинический результат: уменьшение длительности катаральных явлений, снижение общего количества обострений респираторных заболеваний. Использование Дерината у больных с затяжной пневмонией привело к более быстрому разрешению хронического процесса: нормализации гемограммы и рентгенологической картины, исчезновению хрипов. В других исследованиях также использовался Деринат при лечении больных группы ЧБД. Так, по данным В.П. Санникова и И.А. Дымовой (2000 г.), активное применение Дерината в комплексе с традиционными лечебно-оздоровительными мероприятиями позволило значительно снизить уровень заболеваемости детей всех возрастных групп. Было пролечено 153 ребенка в возрасте от 3 до 5 лет с наличием в анамнезе рецидивирующих отитов, анемии, частых респираторных заболеваний. Данные исследования показали, что при интраназальном использовании Дерината в течение 1–2 месяцев у 90% часто и длительно болеющих детей отмечался положительный клинический результат, который выражался в уменьшении продолжительности катаральных явлений и снижении повторений ОРЗ. У 83,5% детей с длительно и упорно рецидивирующей инфекцией получен хороший клинический эффект при назначении препарата по 2–4 капли 4–5 раз в день в течение 2 месяцев 2 раза в год в периоды предполагаемых сезонных обострений. Вирус Эпштейна–Барра относится к группе герпетических инфекций и, являющийся причиной частых респираторных заболеваний, способен вызывать самостоятельное заболевание – инфекционный мононуклеоз. Заболевание имеет достаточно выраженную клиническую картину – лихорадку, увеличение периферических заднечелюстных, шейных лимфоузлов, изменения в зеве – гиперемия, налеты, гепатоспленомегалию, в анализе крови атипичные мононуклеары. На базе инфекционной клиники СпбГПМА (проф. В.Н. Тимченко, 2003 г.) проведено клинико-лабораторное наблюдение за 72 больными в возрасте от 1 года до 15 лет, у которых на основа- 45 нии клинико-анамнестических, лабораторных данных, выявления атипичных мононуклеаров и обнаружения антител в диагностически значимых титрах выставлен диагноз инфекционного мононуклеоза среднетяжелой формы [16]. При поступлении 36 больным назначали комплексную терапию, включающую режим, диету, антибактериальные препараты, симптоматические средства и иммуномодулирующий препарат Деринат (0,25%) по 2 капли в каждый носовой ход 4 раза в день – курсом 5 дней. Контрольную группу составили также 36 детей с такой же формой течения заболевания, которые получали стандартную терапию без Дерината. Длительность лихорадочного периода у больных, получавших в комплексе лечения Деринат, составила 7,2 ± 0,5 дня (в группе контроля – 8,6 ± 0,8). Затрудненность носового дыхания в группе с Деринатом составила 3,8 ± 0,3 дня, в группе контроля – 4,2 ± 0,4 дня. Гиперемия, гипертрофия миндалин были соответственно 10,0 ± 0,6 и 12,7 ± 0,7 дня. В обеих группах уменьшались достоверно число лимфоцитов, атипичных мононуклеаров. В группе детей, получавших Деринат, достоверно нормализовалось число антиген-специфических Т-киллеров. Уменьшения достоверного числа клеток с ИЛ2-рецептором не было, а нормализация числа клеток с антигенами гистосовместимости 2-го класса вместе со снижением числа Т-киллеров характеризует эффективный Тх1 тип ответа, который находится в стадии завершения к моменту 2-го обследования. В обеих группах детей через две недели после первого обследования была выявлена нормализация лабораторных показателей, но в группе получавших Деринат эти изменения были более значимыми, что коррелировало с инволюцией клинических симптомов. Были выявлены следующие достоверные изменения по сравнению с группой детей, получавших традиционную терапию: уменьшилось и нормализовалось число лимфоцитов, Т-киллеров, СД56лимфоцитов, HLAII+-лимфоцитов. В то же время число Т-клеток с СД25-маркерами сохраняется более высоким в группе детей, получавших Деринат, что отражает активную пролиферацию Т- и В-лимфоцитов и отсутствие формирования вторичного иммунодефицитного состояния в периоде реконвалесценции у пациентов данной группы. Следовательно, даже небольшой курс терапии Деринатом в неинвазивной форме по- 46 казал определенную эффективность по клиническим и иммунологическим данным, что позволяет считать целесообразным его применение как при инфекционном мононуклеозе, так и у детей с хроническим носительством ВЭБ-инфекции. Полученные данные свидетельствуют об эффективности использования Дерината. На его фоне имело место сокращение продолжительности основных клинических симптомов заболевания по сравнению с контрольной группой (лихорадочного периода, изменений на глоточных миндалинах). Кроме того, выявлена устойчивая тенденция к нормализации соотношения CD4/CD8, а также повышение изначально низкого уровня СD20 (содержание В-лимфоцитов) у всех обследованных. Аллергические заболевания По данным эпидемиологических исследований, выполненных за последние 25 лет в России и за рубежом, аллергическими заболеваниями (АЗ) страдают до 30% детского населения, причем каждые 30 лет с приростом в 3 раза. Наиболее распространенными АЗ у детей являются аллергический ринит (АР), бронхиальная астма (БА) и атопический дерматит (АД). Эффективность Дерината при аллергической патологии была также доказана В.С. Пеньковой (2000 г.). Препарат при аллергических ринитах и бронхиальной астме применялся по обычным схемам. Больным АР Деринат чаще назначался интраназально на протяжении 2 недель, а больным БА вначале при необходимости в/м № 5 через 24 часа, затем интраназально в течение 2–4 недель. В результате лечения обычно наступали длительные, устойчивые ремиссии. У 18 детей с атопическим дерматитом, осложненным вторичным инфицированием и сопровождающимся мокнутием, наличием гнойного отделяемого, 0,25%-ный раствор Дерината применяли местно в виде примочек 4 раза в день по 1 часу. Контрольную группу с аналогичной патологией составили 14 детей. Наряду с этим все 32 ребенка получали антигистаминные препараты, местно антибактериальные мази. У детей опытной группы, получавших дополнительно Деринат, клинический эффект в виде уменьшения мокнутия, гиперемии, исчезновения гнойного отделяемого отмечался на четвертый день от начала лечения, а клиническая 47 ремиссия достигалась на 14-й день. В контрольной группе – на 6-е и 16-е сутки соответственно. Фармакодинамика противоаллергического действия Дерината объясняется коррекцией типичного для аллергических состояний местного иммунодефицита и торможением Ig Е-зависимых аллергических реакций немедленного типа, а также репаративным действием препарата. Е.В. Ермолаевой с соавт. (2001 г.) изучалась клиническая эффективность применения Дерината в комплексной терапии больных с аллергическими заболеваниями, в том числе ассоциированными с персистенцией внутриклеточных патогенов. В соответствии с программой были выделены следующие группы больных: • дети с бронхиальной астмой в возрасте от 5 до 15 лет (57 человек); • дети с аллергопатологией, ассоциированной с персистенцией внутриклеточных патогенов (48 человек). Всем детям основной группы, получавшим Деринат, одновременно проводили комплексное лечение в соответствии с рекомендациями Национальной программы по астме. У 16 больных БА состояние расценивалось как среднетяжелое, у остальных пациентов диагностировалась тяжелая форма заболевания, требовавшая стероидной терапии (небулайзерные или пудровые формы ГКС в соответствии с возрастом больных и тяжестью обострений). У всех больных установлена поливалентная сенсибилизация, а у 30% детей БА сочеталась с аллергическим ринитом, что требовало интраназального введения препарата с инъекционным применением Дерината. При оценке параметров функции внешнего дыхания у всех больных обнаружены признаки обструктивных, рестриктивных или смешанных вариантов вентиляционных нарушений. У детей в возрасте до 5–6 лет стартовое лечение начиналось с интраназального применения Дерината (0,25%), осуществляемого на протяжении 2 недель. При хорошей переносимости препарата и наличии показаний к продолжению иммуномодуляции проводился курс 1,5%-ного раствора препарата в количестве 5–7 в/м инъекций. Катамнестическое наблюдение в течение 2–3 месяцев за этой группой детей подтвердило наличие хорошего клинического эф- 48 фекта у 75–80% пациентов в виде прекращения/уменьшения числа приступов БА, улучшения качества жизни, сокращения потребности в симпатомиметиках. Следует также отметить, что частота вирусных заболеваний, являвшихся основной причиной обострений БА, резко (в среднем в 3–4 раза) уменьшилась. При этом ОРВИ протекали значительно легче и чаще всего не влекли за собой обострения основного заболевания. На фоне комплексного лечения с применением Дерината отмечено улучшение клинико-лабораторных показателей. По сравнению с группой контроля установлено повышение устойчивости к вирусным инфекциям, что позволило впоследствии рекомендовать Деринат для профилактики сезонных респираторных обострений, являющихся триггерами рецидивов. Анализ течения заболевания у детей, получавших Деринат ранее, позволил отметить, что повторные курсы препарата сокращают частоту и тяжесть обострения. При этом выявлено улучшение качества жизни: уменьшение ночных эквивалентов БА, повышение работоспособности и др. Изменение количества субпопуляций лимфоцитов (CD4, CD8, CD16, CD25) и интенсивности хемилюминесценции (ХЛ) гранулоцитов у больных бронхиальной астмой до и после лечения Деринатом Показатель CD4 CD8 CD16 CD25 ХЛ До лечения 30,3 ± 2,4 17,3 ± 3,1 14,1 ± 2,8 17,2 ± 3,6 0,191 ± 0,03 После лечения 37,1 ± 5,3 21,3 ± 4,2 20,1 ± 2,1* 9,1 ± 3,1* 0,115 ± 0,025* Примечание. * – р < 0,05. При исследовании иммунологических показателей было отмечено, что до начала лечения содержание CD4- и CD8-субпопуляций было снижено. Через 1 месяц после лечения Деринатом установлена тенденция к повышению содержания как CD4-, так и CD8-лимфоцитов. Наиболее динамично менялось содержание CD16-лимфоцитов (натуральных киллеров). При оценке функциональной активности нейтрофилов в тесте люминолзависимой хемилюминесценции выявлено повышение генерации активных форм кислоро- 49 да (АФК) до лечения и установлена тенденция к снижению функциональной активности нейтрофилов через 1 месяц после лечения, что отражает утихание аллергического воспаления. Кроме этого, при исходно высоком уровне циркулирующих иммунных комплексов успешно проведенное лечение сопровождалось снижением данного показателя. Деринат зарекомендовал себя эффективным препаратом, который может быть использован в комплексном лечении детей с аллергическими заболеваниями. Он обладает свойствами иммуномодулятора, расширяя возможности фармакологического контроля аллергического воспаления. Применение Дерината уменьшает объем суммарной медикаментозной нагрузки, улучшает качество жизни больных, повышает устойчивость к вирусным заболеваниям. Обследование и лечение в группе больных детей с аллергопатологией, ассоциированной с оппортуническими инфекциями, проведено у 48 больных, у 22 из них оппортунистическая флора ассоциирована с бронхиальной астмой. У 26 детей персистирующие внутриклеточные патогены выявлены при сочетанной дермато-респираторной форме заболевания. Возбудители оппортунистических инфекций являются факторами, повышающими риск манифестации аллергического заболевания и утяжеления его течения. Клиническими особенностями больных с аллергопатологией, ассоциированной с ЦМВ и микоплазмой, являются: • тяжелое течение основного заболевания; • ранний дебют астмы и дерматоза; • поливалентность быстронарастающей аллергии; • устойчивость к традиционным способам лечения, принятым в Национальной программе по БА и атопическому дерматиту; • наличие множественных вялотекущих очагов инфекции; • лимфатическая аномалия конституции; • патология беременности; • высокий удельный вес неонатальных поражений ЦНС – гипоксически-ишемические разной степени выраженности, гипертензионно-гидроцефальные изменения и др. Обследование этих больных наряду с общеклиническими методами включало выявление фрагмента генома возбудителей ЦМВ и 50 микоплазм, оценку субпопуляций лимфоцитов CD4, CD8, СD16 и др., фагоцитарной активности гранулоцитов методом хемилюминесценции, а также уровня гуморального иммунитета по содержанию основных классов иммуноглобулинов – А, М, G и Е. Лекарственная терапия включала введение этиотропных препаратов – антибиотиков (макролиды – клацид, ровамицин) повторными курсами при выделении микоплазм или противовирусных препаратов – ацикловира, виферона с последующим назначением Дерината. У всех больных лечение начиналось с назального введения 0,25%-ного раствора Дерината на протяжении одного месяца. Как правило, этот период включал выведение больного в ремиссию по основному заболеванию (инфузионные программы, небулайзеротерапия, подбор базисной терапии в соответствии с тяжестью основного заболевания, т. е. назначение кромоновых препаратов или ингаляционных глюкокортикостероидов, обследование иммунологического статуса, оценка функции внешнего дыхания, санация очагов инфекции). При улучшении вышеописанных показателей в программу включался Деринат в инъекционной форме (5–7 инъекций на курс). У детей, инфицированных патогенами, под влиянием лечения Деринатом наблюдались некоторые изменения иммунного статуса. Так, была обнаружена тенденция к нормализации CD16-популяции лимфоцитов. Это натуральные киллеры (НК), которые способны супрессировать репликацию вирусов. Увеличение НК расценивают как адекватную реакцию иммунной системы на персистирующую инфекцию. Помимо этого Деринат нормализует функциональную активность гранулоцитов, влияет на апоптоз иммунокомпетентных клеток. После лечения Деринатом исчезает оппортунистическая флора, стихает аллергическое воспаление, снижается уровень Ig E и циркулирующих иммунных комплексов. Особо заслуживает внимания факт значительного снижения у ряда больных уровня общего Ig Е. Не исключается, что Деринат обладает свойством специфического воздействия на изменение соотношения между Т-хелперами 2-го и 1-го типов, которое имеет принципиальное значение в патогенезе аллергического воспаления. На основании проведенных исследований можно считать, что Деринат является активным модулирующим препаратом с широким спектром действия на различные показатели иммунной системы. Поэтому Деринат рекомендуется для уменьшения частоты и тяжести обострения, что, безусловно, улучшает качество жизни больных детей. 51 Небулайзерная терапия в лечении бронхолегочных заболеваний Применение небулайзеров в лечении различных бронхолегочных заболеваний является одним из наиболее значимых направлений современной медицинской практики. Небулайзерная терапия рассматривается сегодня как эффективный метод лечения острых и хронических респираторных заболеваний, среди которых бронхиальная астма, хронические бронхиты, хроническая обструктивная болезнь легких у взрослых. Аэрозольтерапия лекарственными препаратами заболеваний дыхательных путей уже давно теоретически и экспериментально обоснована, патогенетически оправдана, клинически апробирована и доказана ее высокая эффективность. Показания к применению аэрозольных препаратов постоянно расширяются. Аэрозольтерапия – простой, доступный, экономичный и безболезненный метод воздействия на организм человека. В аэрозольной форме вводят препараты различных групп. Доказано, что препарат, вводимый ингаляционным способом, депонируется в организме и длительно циркулирует в малом круге крово- и лимфообращения. Известно, что всасывание лекарств через слизистую оболочку дыхательных путей происходит в 20 раз быстрее. Терапевтический эффект при этом наступает при меньшей дозе вещества и обусловлен тем, что лекарство в форме аэрозоля приобретает огромную суммарную площадь, и следовательно, более высокую физическую и терапевтическую активность, при этом воздействуя непосредственно на патологический очаг. В результате лекарственное средство при аэрозольтерапии оказывает не только общее, но и местное действие, которое осуществляется благодаря одновременному химическому, механическому и тепловому воздействиям. Общее действие лекарства проявляется как при его всасывании (резорбтивное действие), так и благодаря раздражению рефлексогенных зон слизистой оболочки дыхательных путей. В Методических рекомендациях Минздрава РФ по лечению детей, больных БА, в остром приступе, опубликованных в рамках Национальной программы по БА, небулайзерной терапии отводится ведущее место на всех этапах оказания медицинской помощи. 52 У детей небулайзерная терапия занимает особое место в связи с легкостью выполнения, высокой эффективностью и возможностью применения с первых месяцев жизни. Детский ингалятор должен отвечать следующим требованиям: эргономичен и прост в обращении, оснащен детской маской, иметь красивый привлекательный вид, что немаловажно для удерживания заинтересованности ребенка во время лечения. Преимущества небулайзерной терапии: • возможность применения в любом возрасте, т. к. не требуется выполнения форсированного вдоха и синхронизации его с теми или иными движениями руки (нажатием на баллончик), что особенно важно для детей до 5 лет; • увеличение активной поверхности лекарственного вещества; • проникновение лекарства вместе с воздухом во все отделы ВДП (полость носа, глотки, гортани, и др.); • атравматичность введения препаратов; • возможность использования высоких доз лекарственного препарата; • непрерывная подача лекарственного аэрозоля с мелкодисперсными частицами; • отсутствие пропеллентов (растворителей или несущих газов), раздражающих дыхательные пути; • легкая техника ингаляций. По данным ряда исследований (Л.Б. Постникова, Ю.Н. Жилин, В.П. Дубынина), доказана клиническая эффективность Дерината в небулайзерной терапии. Авторами показано, что Деринат повышает эффективность лечения больных: • с острой патологией верхних и нижних дыхательных путей – ОРВИ, грипп, острый катаральный ринит, острый ларинготрахеит, острый бронхит, внебольничная пневмония; • профилактика и лечение рецидивов и обострений хронических болезней – хронический риносинусит, хронический слизисто-гнойный бронхит, ХОБЛ, бронхиальная астма. 53 Для лечения больных с острой патологией верхних дыхательных путей Деринат рекомендуется вводить ингаляционно с помощью компрессорных небулайзеров. Аэрозоль ДНК-Na должен иметь частицы размером от 5 до 8 мкм, так как более мелкие частицы оседают в нижних дыхательных путях. Преимущество ингаляционной терапии обусловлено рядом причин: • широким охватом поверхности слизистых оболочек дыхательных путей; • возрастанием интенсивности всасывания; • увеличением депонирования препарата в подслизистом слое и очаге поражения. Ингаляционная иммунотерапия Деринатом: • уменьшает количество обострений и тяжесть течения заболеваний в 2,7 раза; • увеличивает депонирование Дерината в подслизистом слое и очаге поражения; • снижает потребность в лекарственной нагрузке (ГКС, антибиотики); • не провоцирует кашель у детей с высокой «чувствительностью» бронхов; • не вызывает аллергических реакций. Рис. 5. Клиническая эффективность Дерината у детей с рецидивирующими бронхолегочными заболеваниями 54 Методика небулайзерной терапии Деринатом Нозология Бронхолегочная патология Бронхиальная астма ЧБД Лекарственная форма Путь введения Интервал/ кратность Продолжительность курса 0,25% р-р – 1мл Ингаляционно, 2 раза/сутки в разведении 1:1 небулайзер + с физраствором интраназально по 2–3 капли 3–4 раза/сут 0,25% р-р Аллергические 1,5% р-р – 1мл в Ингаляционно, 2 раза/сутки заболеваразведении 1:3 с небулайзер + ния (аллергифизраствором интраназально по 2–3 капли ческий ринит, 3–4 раза/сут 0,25% р-р поллинозы) 5–10 дней При контакте с больным ОРВИ или при первых признаках заболевания рекомендуется 0,25%-ный раствор Дерината для наружного применения. В небулайзер заливают 1–2 мл препарата из флакона. На ингаляторе устанавливают II режим работы, больной дышит через детскую маску или канюлю для носа в течение 5–7 мин. Эту процедуру повторяют 2 раза в сутки в течение 2–3 дней. При риноконъюнктивальном синдроме аэрозольная терапия дополняется капельным введением 0,25%-ного раствора Дерината: по 1 капле в оба глаза 2–3 раза в сутки. При пневмонии аэрозольные ингаляции проводятся на I режиме и дополняются внутримышечными инъекциями 1,5%-ного раствора Дерината в дозах, соответствующих возрасту ребенка. На курс лечения рекомендуется 5–10 инъекций. При этом должна проводиться также и этиотропная терапия, т. е. антибактериальная терапия, соответствующая возбудителю. При обострениях или рецидивах бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких ингаляционная терапия 0,25%-ным раствором Дерината обязательно сочетается с бронхои муколитическими препаратами, антибиотиками (по показаниям) и внутримышечным введением Дерината (по показаниям). На курс 5–10 инъекций. Препарат вводят 1 раз в сутки с интервалом 24–72 часа. Курсовая доза составляет от 3 до 10 инъекций в зависимости от формы заболевания. 55 Использование в комплексной терапии Дерината с помощью небулайзера повышает терапевтическую эффективность и экономичность лечения больных, что дает основание для широкого внедрения небулайзеров при лечении больных, страдающих бронхолегочными заболеваниями и при их осложнениях. Ингаляционное применение препарата Деринат в комплексной терапии бронхообструктивных заболеваний Бронхолегочные заболевания, сопровождающиеся рецидивирующим бронхообструктивным синдромом (БОС), являются актуальной проблемой детской пульмонологии. По статистическим данным, до 40% детей, госпитализированных в пульмонологические отделения по скорой помощи, являются пациентами с БОС. Несмотря на общие клинические проявления, которые характеризуются приступами удушья, удлиненным выдохом, малопродуктивным кашлем, свистящим и шумным дыханием, иногда с привлечением вспомогательной мускулатуры, БОС представляет собой гетерогенную патологию. Наиболее частой причиной развития БОС являются бронхиальная астма (БА), обструктивный бронхит (ОБ) и пороки развития легких и бронхов. Несмотря на разные механизмы патогенеза данных заболеваний, главной причиной манифестации обострений БОС являются острые респираторные инфекции. Об этом, в частности, свидетельствует сезонный подъем госпитализаций таких больных в период роста заболеваемости ОРВИ. В патогенезе бронхиальной обструкции при респираторных инфекциях основное значение имеют воспалительная инфильтрация слизистой оболочки бронхов, ее отек, гиперсекреция вязкой слизи, которые преобладают над бронхоспазмом. При всем сходстве обструктивного бронхита с бронхиальной астмой, тем не менее, имеются отличия по многим параметрам: повышенный уровень цАМФ, нормальный уровень IgA, IgE, отсутствие эозинофилии. Гиперреактивность бронхов – это состояние, при котором просвет бронхов сужается, прежде всего за счет гиперемии, отека и слизеобразования, слишком легко или слишком быстро в ответ 56 на неспецифические раздражители – физическую нагрузку, холодный воздух и др. Это состояние более свойственно детям дошкольного и младшего школьного возраста. Эпизоды обструктивного бронхита отличаются от приступа бронхиальной астмы в основном постепенным развитием обструкции. В дальнейшем повторение эпизодов (чаще после или на фоне ОРЗ) позволяет думать о начале бронхиальной астмы и необходимости назначать соответствующую терапию. У детей с хронической бронхолегочной патологией, в том числе с пороками развития легких, под действием ОРВИ происходит активация аутофлоры, создаются условия для персистирующей инфекции дыхательных путей и поддержания сенсибилизации инфекционными и неинфекционными антигенами, что может являться одной из причин обострения бронхообструктивного заболевания. В настоящее время доказана роль целого ряда инфекционных агентов, провоцирующих развитие и обострение БОС, к числу которых относятся так называемые оппортунистические возбудители – микоплазмы, хламидии, хронические вирусные инфекции – ЦМВ, ВЭБ. Эти возбудители часто персистируют в слизистой оболочке дыхательных путей больных с БОС. Многие авторы акцентируют внимание на характерных высоких показателях инфицированности данными возбудителями больных с бронхолегочной патологией, что позволяет считать эту проблему весьма значимой. Роль этих агентов в реализации воспаления обусловлена индукцией патогенетических звеньев БОС, вовлекающих как иммунные, так и неиммунные механизмы. Оппортунистические возбудители сами способны стимулировать Тh-2 ответ, что усугубляет иммунологическую недостаточность и создает условия для развития и обострения аллергического воспаления. При ОРВИ также происходит активация хелперов 2-го типа, и тем самым инициируется каскад иммунологических реакций, приводящих к развитию и обострению аллергии. ОРВИ запускают целый ряд механизмов, трансформирующих иммунный ответ и вызывающих функциональные изменения респираторного тракта при рецидивирующем обструктивном бронхите. ОРВИ обостряют уже имеющиеся исходные нарушения, к которым при рецидивирующем обструктивном бронхите относятся дисплазия соединительной ткани, недостаточность IgA и дру- 57 гие факторы местного иммунитета, генетически детерминированная гиперреактивность бронхов, что и приводит к манифестации бронхообструкции. В ряде случаев обструктивный бронхит является дебютом бронхиальной астмы. Объем терапии при обострении бронхиальной астмы и рецидивирующего обструктивного бронхита определяется тяжестью состояния, оцениваемого преимущественно по степени нарушения бронхиальной проходимости. Лечение включает назначение бронхолитиков, отхаркивающих препаратов, кортикостероидов, в ряде случаев антибиотиков. При обструктивных бронхитах у часто и длительно болеющих детей, а также у детей с бронхиальной астмой страдает местный иммунитет респираторного тракта, ибо в эпителиальной стенке бронхиального дерева порой вегетирует патогенная флора. Поэтому перспективными являются терапевтические воздействия, преследующие цель как восстановления мукоцилиарного клиренса, так и подавления этиологически значимых возбудителей. В связи с этим применение Дерината в комплексной терапии методом ингаляции у детей с бронхообструктивными заболеваниями может способствовать достижению желаемых целей. Е.В. Ермолаевой с соавт. (2005) проведено комплексное лечение препаратом Деринат 24 пациентов в возрасте от 3 до 16 лет с бронхиальной астмой, рецидивирующим обструктивным бронхитом, пороками развития бронхо-легочной системы [17]. У всех детей бронхообструкция развилась на фоне ОРВИ. По результатам комплексного обследования им назначалась терапия, направленная на купирование бронхообструкции с учетом ее степени тяжести. В состав терапии входили небулайзерные ингаляции растворов беродуала, лазолвана в возрастных дозах, небулайзерные ингаляции будесонида (пульмикорт). По клиническим показаниям некоторым больным назначалась антибактериальная терапия. С первых дней лечения всем пациентам был назначен 0,25%-ный раствор Дерината для наружного применения в виде струйных небулайзерных ингаляций 1 раз в день по 3 мл (дети до 5 лет) и по 5 мл (после 6 лет) в количестве 5 ингаляций. Клиническое наблюдение за детьми показало, что комплексная терапия бронхиальной астмы и обструктивного бронхита с вклю- 58 чением ингаляций Дерината позволяет добиться существенной положительной динамики течения заболевания, выражающейся в уменьшении частоты и тяжести обострений, снижении потребности в лекарственной нагрузке. В процессе динамического наблюдения у всех детей выявлено значительное снижение частоты заболевания ОРВИ в последующие 3 месяца после проведенного лечения Деринатом. За время наблюдения не было зафиксировано ни одного случая присоединения тяжелой вирусной инфекции, хотя терапия проводилась в период сезонного роста заболеваемости ОРВИ и гриппом. Если дети и болели ОРВИ, то заболевание протекало легко, без лихорадки и интоксикации. Так, частота ОРВИ у детей с обструктивным бронхитом уменьшилась в 2,7 раза, с бронхиальной астмой – в 2,3 раза. Соответственно сократилось и количество обострений БОС. Включение в комплекс терапии ингаляций Дерината позволило снизить частоту присоединения таких осложнений, как отиты, синуситы, и избежать назначения антибактериальных препаратов. В группе сравнения отиты и синуситы на фоне ОРВИ выявлялись чаще в 4,1 раза. Кроме того, родителями было отмечено, что у их детей практически прекратились пропуски школьных занятий и посещений детского сада по причине болезни. При оценке исходных показателей функции внешнего дыхания, проведенной методом компьютерной спирографии, выявлены нарушения ФВД по обструктивному типу как у детей, получавших Деринат, так и в группе сравнения. Данные нарушения выражались в снижении объема форсированного выдоха в 1 секунду (ОФВ1), сокращении пиковой скорости выдоха (ПСВ). В группе детей, получавших Деринат, получено стойкое улучшение показателей ФВД. Улучшение показателей ФВД сопровождалось снижением гиперреактивности бронхов, что подтверждено тестами с дозированной физической нагрузкой у детей с бронхиальной астмой. Одним из вариантов клинического проявления патологии бронхов и задней стенки глотки может быть так называемое «покашливание», сохраняющееся длительное время после обострения БОС и значительно снижающее качество жизни пациентов. На фоне ингаляционной терапии Деринатом это «покашливание» купировалось очень быстро. Отмечено, что ингаляции Дерината не обладают ирритативным действием, то есть не провоцируют кашель, не вызывают усиления 59 бронхоспазма. Данная характеристика препарата является очень значимой, особенно при использовании его у пациентов с высокой «чувствительностью» бронхов. Ингаляционное использование Дерината позволило стабилизировать течение бронхиальной астмы, что подтверждено клиническими данными и показателями ФВД. Результаты, достигнутые в лечении детей с бронхиальной астмой, сделали возможным у 54% больных снизить дозу ингаляционных глюкокортикостероидов, которые дети получали в качестве базисного лечения. В 20% случаев ингаляционные кортикостероиды были отменены, и пациентам проводилась терапия кромоновыми препаратами. При исследовании на наличие маркеров микоплазменной и хламидийной инфекции было обнаружено, что в группе больных с обструктивным бронхитом инфекционные агенты определялись в 80% случаев, а в группе с бронхиальной астмой – в 72%. По спектру выявленных возбудителей получена следующая картина (см. таблицу). Нозология Mycoplasma pneumoniae Chlamydophyla pneumoniae Смешанное инфицирование Бронхиальная астма 42% 22% 8% Обструктивный бронхит 30% 30% 20% Особо необходимо отметить, что у пациентов с тяжелой бронхиальной астмой, которые постоянно получали ингаляционные глюкокортикостероиды, инфицированность данными возбудителями составляла 100%. В результате ингаляционного применения Дерината происходило снижение титра антител к выявленным возбудителям у 74% пациентов. Положительное влияние этого препарата на патогенную флору было проиллюстрировано и результатами ПЦР-анализов. Если до начала лечения Деринатом фрагменты геномов Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumonia в крови были выявлены у 25% пациентов, то по окончании терапии они определялись лишь у 7% больных. Этиотропная терапия данным пациентам в период проведения исследования не назначалась. Положительный эффект использования ингаляций Дерината был особо отмечен у больных с сочетанием тяжелой бронхиальной астмы и хронической бронхо- 60 легочной патологии. До назначения терапии Деринатом эти дети получали лечение комбинированными ингаляционными препаратами. Лечение Деринатом было назначено на фоне рецидива астмы, вызванного присоединением ОРВИ. На 2-е сутки от начала ингаляций было зафиксировано значительное увеличение откашливания обильной гнойной мокроты. Быстро происходила нормализация температуры, и купирования обострения астмы удалось добиться значительно быстрее, чем при предыдущих госпитализациях. Через 3 месяца наблюдения у этих детей не было ни одного обострения, требующего антибактериальной терапии, хотя по данным предыдущих лет, как правило, отмечалось несколько обострений, которые не купировались без антибиотиков. Динамика показателей клеточного иммунитета в периферической крови у больных с бронхолегочной патологией на фоне ингаляционного применения Дерината Деринат (n = 24) CD3 CD4 CD8 (n = 16) CD8 (n = 8) CD16 (n = 13) CD16 (n = 11) CD25 CD95 Контроль (n = 20) После До лечения После лечения До лечения лечения 39,1 ± 0,4 46,2 ± 9,04 32,1 ± 5,6 36,4 ± 3,1 27,1 ± 3,2 44,2 ± 6,9 32,6 ± 8,3 34,5 ± 4,49 53,6 ± 4,6 36,8 ± 6,2 24,0 ± 2,72 36,7 ± 4,4* 22,5 ± 3,2 27,4 ± 5,3 28,2 ± 3,7 42,3 ± 2,7 30,1 ± 5,2* 22,5 ± 3,2 27,4 ± 5,3 28,2 ± 3,7 42,2 ± 4,1 24,6 ± 4,3* 34,3 ± 9,5 38,70 ± 5,7 21,0 ± 1,2 26,0 ± 4,9 39,3 ± 4,2* 34,3 ± 9,5 38,70 ± 5,7 21,0 ± 1,2 40,2 ± 3,9 28,5 ± 5,7 33,6 ± 4,6 35,9 ± 8,7 21,3 ± 1,7 43,7 ± 5,04 31,0 ± 2,8* 33,1 ± 4,7 31,2 ± 5,8 29,1 ± 8,2 Норма Примечание. * – достоверность различий по сравнению с показателями до лечения, р < 0,05. При исследовании содержания клеточного звена иммунитета было установлено, что исходно у всех больных уровень общих Т-лимфоцитов (CD3), Т-хелперов (CD4) находился ниже 61 нормальных значений, что может свидетельствовать об угнетении Т-клеточного звена, вызванного миграцией этих клеток в зону персистирующего воспаления для реализации своего эффекторного и регуляторного потенциала. На фоне применения Дерината обнаружена устойчивая тенденция к повышению уровня этих клеток в периферической крови. Интересная тенденция отмечена при анализе динамики содержания СD8+-клеток. Было выявлено, что все больные разделялись на 2 группы. Для 67% больных было характерно достоверное увеличение уровня данных клеток на фоне приема исследуемого препарата, в то время как у 33% пациентов, наоборот, отмечалось снижение количества цитотоксических клеток (р < 0,05). То же самое было зафиксировано и при исследовании динамических показателей CD16+-лимфоцитов. У 45% обследованных детей выявлено достоверное повышение количества натуральных киллеров, а у остальных наблюдалась противоположная картина. Также отмечалось достоверное снижение содержания натуральных киллеров до нормальных значений. Это, скорее всего, объясняется тем, что Деринат оказывает модулирующее влияние на уровень клеток, отвечающих за цитотоксическую функцию. При оценке содержания СD25+-лимфоцитов, несущих на своей поверхности рецептор к интерлейкину-2 (ИЛ-2), выявлено высокое содержание данных клеток у всех больных, проходивших обследование. Известно, что Т-лимфоциты начинают экспрессировать рецепторы к ИЛ-2 при активации иммунного ответа, что характеризует степень функциональной деятельности иммунной системы. Таким образом, высокий уровень СD25+-клеток свидетельствует о напряженности функционирования клеточного звена иммунитета и активации воспалительного процесса. На фоне ингаляционного применения Дерината обнаружена тенденция к снижению содержания этих клеток, что может указывать на стихание воспалительного процесса на системном уровне. Отмечено достоверное снижение уровня CD95+-лимфоцитов у больных на фоне применения Дерината по сравнению с контрольной группой, что тоже может свидетельствовать об угасании воспаления. После проведенного курса лечения Деринатом наблюдалась тенденция к увеличению всех исследуемых классов иммуноглобулинов, причем изменения показателей IgM и IgG были достоверны (p < 0,05). 62 Словом, ингаляционное применение Дерината оказывает эффективное влияние на гуморальное звено иммунитета, особенно на синтез иммуноглобулина М и G), которое играет существенную роль в защите слизистых и кожных покровов, а также дыхательных путей. При изучении состава субпопуляций лимфоцитов в индуцированной мокроте выявлено повышение CD16+ и CD25+-клеток, что говорит об активации противовирусной и антибактериальной защиты на местном уровне, так как основная функция данных лимфоцитов заключается в обеспечении уничтожения патогенов. При этом отмечается снижение CD95+-лимфоцитов в индуцированной мокроте, что характеризует адекватность и завершенность воспалительной реакции на уровне легких. Таким образом, применение Дерината в ингаляционной форме достаточно эффективно влияет как на системный клеточный и гуморальный иммунитет, так и на местный, что позволяет купировать рецидивирование процесса и снижать частоту осложнений основного заболевания, значительно улучшать функцию внешнего дыхания. Катамнез свидетельствует о пролонгированном влиянии Дерината на основное заболевание. Пневмония Это одно из самых распространенных и тревожных по характеру течения заболеваний, особенно у детей раннего возраста. В его этиологии имеет значение преимущественно пневмококковая инфекция. Однако и вирулентная стафилококковая, клебсиеллезная, хламидийная, а также гемофилюс инфлюенца, вирусные инфекции занимают определенное место в ряду возможных возбудителей воспалительного процесса. Нарушения иммунной системы [18] наряду с ДВС-синдромом по-прежнему остаются ведущими при пневмонии, сохраняясь в течение длительного времени и не восстанавливаясь к моменту клинического благополучия и выписки ребенка из стационара. Антибактериальная терапия является главной в лечении пневмонии. Однако это длительный многокомпонентный процесс, не дающий достаточно быстрого восстановления и купирования воспаления, что обусловлено измененной иммунологической реактивностью и неспособностью организма ребенка дать 63 полноценный иммунный ответ. В связи с этим требуется своевременное включение в комплексную терапию необходимых иммунотропных препаратов, которые способствовали бы восстановлению баланса между макро- и микроорганизмами, приводя к выздоровлению. В этой ситуации достаточно эффективным препаратом выбора может быть и Деринат, причем как 0,25%-ный раствор в назальных каплях, так и 1,5%-ный раствор для инъекций, что наиболее эффективно. Методика применения По возможности необходимо предварительно очищать носовые ходы от слизи. В острый период – интраназальное введение 0,25%-ного раствора: • детям до года – по 2 капли в каждый носовой ход до 6–8 раз в день; • детям старше года – до 4 капель в каждый носовой ход. При снижении температуры до субфебрильной, уменьшении степени токсикоза и при наличии изменений иммунного статуса (лейкоцитоз или лейко-, лимфо- и тромбоцитопения, умеренная анемия, повышение индекса интоксикации Кальф-Калифа, исследования СD4, СD8, СD25, СD95, Ig класса А, М, G, НСТтесту, фагоцитоз) детям назначается в/м 1,5%-ный раствор Дерината: • до 2 лет – в разовой дозе по 0,5 мл; • от 2 до 10 лет – в разовой дозе из расчета по 0,5 мл на год жизни; • с 10 лет – в разовой дозе 5 мл. При в/м введении препарата необходимо предварительно подогреть раствор до температуры тела (в руке). Поскольку инъекции болезненны (но не более, чем антибиотики 4-го поколения), его можно вводить с 0,25%-ным раствором новокаина или лидокаина (3:1). Болезненность после введения сохраняется в течение 15–20 минут. Применение Дерината совместимо с другими лекарственными препаратами и способствует более ранней отмене антибиотиков. 64 Результаты исследований свидетельствуют, что применение Дерината приводит к нормализации: – измененных показателей лейкоцитов; – клеточных факторов иммунитета; – соотношения хелперов/супрессоров; – воспалительного процесса. Деринат также способствует: – стабилизации цитокинового обмена; – снижению провоспалительных цитокинов; – восстановлению гомеостаза; – уменьшению гипоксии и ишемии органов и тканей; – снижению вероятности наслоения внутрибольничной инфекции; – сокращению сроков госпитализации. Патология желудочно-кишечного тракта Это одно из самых частых заболеваний у детей. Несмотря на успехи в изучении этиологии этой патологии, утверждение роли Helicobacter pilori, применение 3- и 4-компонентной терапии в лечении детей и взрослых, как показало время, не совсем себя оправдали. Актуальность использования других методов, способствующих заживлению язвенного дефекта, уменьшению частоты рецидивов и их силы, сохраняет свою значимость. В 3- или 4-компонентную терапию не входят препараты с прямым репаративным эффектом. Поэтому применение Дерината, обладающего иммуномодуляторными свойствами, которые сочетаются с репаративными и регенеративными эффектами, более успешно. Введение Дерината животным с иммунодефицитными состояниями приводит к меньшим деструктивным поражениям слизистой желудка. Деринат не только ускоряет заживление язвы, но и повышает степень дифференцировки новообразований слизистой по сравнению с другими репарантами. При различной степени воспаления гастродуоденальной области частота рубцевания язвенных дефектов в группе пациентов, принимавших Деринат, была значительно выше, чем в группе тройной терапии: 100 и 83,3% соответственно. При одинаково высоком противовоспалительном действии 65 этот препарат значительно превосходит тройную терапию по репаративному эффекту [19]. До лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки определяли дисбаланс в клеточном звене иммунитета [20]: увеличение содержания Т-супрессоров и снижение иммунорегуляторного индекса (Тх/Тс). При хеликобактерной инфекции восстановление иммунного статуса у больных объясняется активностью Дерината, стимулирующего факторы местной защиты. В частности, он увеличивает продукцию секреторных иммуноглобулинов А, которые нейтрализуют бактерии и вирусы, а также ингибируют адгезию бактерий к эпителиальным клеткам. Монотерапия Деринатом более эффективна при легкой и среднетяжелой форме заболевания. При небольших дефектах заживление происходит в 97% случаев. Применение Дерината в комплексной терапии улучшает результативность лечения и длительность ремиссии. При первичном гастродуодените у детей назначение препарата давало явный эффект по иммунологическим данным фагоцитарной активности нейтрофилов, что в целом положительно сказывалось на течении заболевания. Так, на базе ГУ «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» и МГМСУ (ГКБ № 11) Г.В. Ремарчук и А.П. Кольцовой была проведена оценка препарата Деринат в комплексной терапии хронического гастродуоденита у детей. Под наблюдением находилось 17 детей в возрасте 7–14 лет. Детям в составе комплексной терапии вводили 4–5 мл 1,5%-ного раствора Дерината через 2 дня, всего 5 инъекций. Ближайших и отдаленных побочных эффектов, кроме временной болезненности в месте инъекции, не наблюдали. В группе детей, получавших Деринат, продолжительность болевого синдрома составила 3 дня, диспепсические явления купированы на 5-й день, эндоскопическая картина, подтверждающая репарацию, на 21-й день выявлена у 91% детей, в контрольной группе – у 48%. Болезни сердца В последние годы российские и зарубежные педиатры проявляют все больший интерес к клинике и диагностике неревматических кардитов у детей. Отчасти это связано с особенностями развития заболевания: наряду с острой и типичной клинической кар- 66 тиной нередко встречается малосимптомное начало, когда через несколько месяцев, а то и лет, проявляются внезапная сердечная недостаточность и различные типы аритмий у детей/подростков. Много внимания уделяется гипоксическим повреждениям сердца, особенно у новорожденных, которые в последующие годы реализуются разными метаболическими и дистрофическими поражениями миокарда. По данным аутопсии, распространенность кардитов среди детей выше, чем у взрослых, а тяжелые формы встречаются чаще в раннем возрасте. Были исследованы 70 детей с наличием экстрасистолии II– III классов по Лаунсу и/или хронической наджелудочковой непароксизмальной тахикардии [21], получавших, согласно рекомендациям Федерального детского научно-практического центра диагностики и лечения нарушений сердечного ритма, базисную нейрометаболическую терапию пирацетамом, рибоксином, триовитом и церебролизином в возрастных дозах. Некоторым назначали внутримышечно по 5,0 мл 1,5%-ного раствора Дерината, с интервалом 24 часа. Курс – от 5 до 10 инъекций в зависимости от возраста. Результаты оценивали на 20-й день и спустя 3 месяца от начала терапии по критериям эффективности (М.А. Школьникова). У детей с хронической наджелудочковой непароксизмальной тахикардией применение препарата позволило на 30–50% уменьшить дозу кордарона и нивелировать экстракардиальные реакции. При желудочковой экстрасистолии оно давало положительный результат в 70% случаев, а в 30% отмечено полное нивелирование аритмии. Наблюдения в катамнезе свидетельствуют, что спустя 3 месяца эффект использования Дерината сохранялся на достигнутом уровне. Его применение при малых аномалиях развития сердца приводит к нормализации конечно-диастолического размера и восстановлению сократительной функции миокарда. Поскольку в развитии аритмий у детей имеют значение воспалительные поражения мышцы сердца (миокардиты), целесообразно включать в программу их лечения Деринат, оказывающий положительное действие. Отмечено также эффективное влияние препарата на Т-клеточный иммунитет и содержание иммуноглобулинов. Исследовано применение Дерината после хирургической коррекции у детей, страдающих тетрадой Фалло (А.С. Шарыкин). Воз- 67 раст малышей – 10,3 ± 2,2 месяца. Их исходное состояние характеризовалось выраженной артериальной гипоксемией, у 30% имели место гипоксемические приступы, а у 2% – метаболический ацидоз. Плановое обследование, проведенное через 30 месяцев после хирургической коррекции порока, свидетельствовало о положительном гемодинамическом эффекте операции у всех малышей. Выявлены уменьшение артериальной гипоксемии и исчезновение сердечной недостаточности. После обследования проведена монотерапия Деринатом – вводили в/м из расчета 1 мл/год жизни с интервалом 48 часов, курс – 5 инъекций. У детей отмечены увеличение гемоглобина, нормализация реологических свойств и содержания метаболически активных нейтрофилов и восстановление иммунного статуса. У всех зарегистрировано повышение резистентности к ОРЗ – частота их снизилась в 2–3 раза. Вместе с тем отсутствовала отрицательная динамика размеров правого и левого желудочков, фракций выброса, систолического давления, а также градиента систолического давления на выходном отделе правого желудочка. Проведенные исследования по применению Дерината в детской кардиологии свидетельствуют о его положительном влиянии. Между тем некоторые аспекты использования препарата в разные возрастные периоды, конечно, требуют дальнейших исследований. Хронические артриты Они представляют достаточно серьезную медицинскую и социальную проблему. Эта гетерогенная группа хронических заболеваний суставов, объединяемая под термином «ювенильный хронический артрит» (ЮХА), доминирует в структуре ревматологических заболеваний детей. Однако нет четкой программы диагностики и лечения, а также реабилитации данной категории пациентов. Характеризующийся большой длительностью и прогрессирующим характером течения процесса ЮХА всегда относили к заболеваниям с неблагоприятным исходом. Он редко угрожает жизни ребенка, но дает высокую частоту инвалидизации. Заболевание ассоциируется с различными инфекционными факторами: иерсиниозом, сальмонеллезом, хламидийной инфекцией, ВПГ и ВЭБ, ЦВМ и др. В связи с этим терапия артритов и программа лечения нацелены на предотвращение развития воспалительного, аутоиммунного процесса и дезинтоксикации. 68 Однако многие препараты (гормональные, НПВС, цитостатики) обладают высоким риском побочных эффектов: от индуцированных поражений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) до гормональных нарушений. Не исключены рецидивы заболевания, прогрессирование патологического процесса, вплоть до инвалидизации детей. Есть исследования, посвященные применению иммуномодулирующих препаратов, антиоксидантов, квантовой терапии при артритах у детей (В.А. Кельцев). Поэтому использование Дерината, обладающего рядом положительных эффектов, было бы весьма полезным. В исследовании, проведенном Л.А. Балыковой, Г.П. Кульковой и С.В. Родионовой, участвовали 60 детей от 4 до 15 лет с реактивными (39) и ювенильными (21) хроническими артритами [22]. Критерии их включения – серонегативность, ассоциация с хламидиозом (у 70% хламидийная инфекция подтверждена лабораторно). Длительность заболевания не превышала года. Суставной синдром был представлен преимущественно моно/олигоартикулярным поражением, лабораторная активность соответствовала 1–2-й степени. Эндоскопические признаки нестероидной противовоспалительной терапии – гастропатии наблюдались у 100% пациентов, а клинические симптомы – у 75% детей. Исследуемые были разделены на 2 группы: в 1-й (группа сравнения) получали местное лечение – мази с НПВС и диклофенак натрия внутрь или парентерально, ранитидин, антибиотики: сумамед, рулид, доксициклин (при наличии хламидийной инфекции) и хондропротекторы (при признаках остеопороза). Пациентам 2-й группы (основная) при комплексной стандартной терапии назначали 1,5%-ный раствор Дерината в/м по 0,5 мл на год жизни через день. Курс – 10 инъекций. К 4-й неделе лечения у 52 детей была достигнута положительная динамика основных клинических и лабораторных данных, и только у 8 пациентов для купирования суставного синдрома потребовались локальные инъекции глюкокортикостероидов (ГКС). Во 2-й группе у всех детей удалось достичь уменьшения болевого синдрома и ограничения подвижности суставов, оцененных по 4-балльной шкале. При хламидийном артрите С.В. Родионовой доказано наличие иммунологических изменений. У больных хроническим РеА хламидийной этиологии выявляли различные изменения иммунологических показателей. Длительное персистирование хламидий приводило к депрессии лейкоцитарного пула клеток у 50% обследованных. Количество нейтрофильных гранулоцитов (как отно- 69 сительное, так и абсолютное) также было снижено. У 58,8% больных регистрировалась абсолютная нейтропения. Можно полагать, что наличие фагосомо-лизосомального блока, обусловленного особенностями жизненного цикла хламидий, привело к депрессии рецепторной способности нейтрофилов у 88,2% и поглотительной у 57,9% обследованных больных. Метаболическая активность нейтрофильных гранулоцитов с образованием активных форм кислорода (АФК) была снижена у половины больных. Несмотря на повышение в 1,9 раза цитохимического коэффициента, отражающего уровень активных форм кислорода в фагоците, заболевание протекало хронически с периодическими рецидивами. Накопление АФК можно рассматривать в данном случае, как неблагоприятный фактор, приводящий к деструкции окружающих тканей и поддержанию воспалительного процесса. Этому способствовало и изменение у больных цитокинового профиля. У детей с хроническим РеА наблюдался дисбаланс между прои противовоспалительными цитокинами в сторону повышения первых: ФНО-а превышал норму в 5,4 раза, ИЛ-1β – в 3,3 раза, Рис. 6. Цитокиновый профиль по уровню отклонения от нормы у больных хроническим РеА (разовое отклонение от нормы) 70 ИЛ-6 – в 2,3 раза, ИЛ-8 – в 4,7 раза, что клинически сопровождалось общей (интоксикация, слабость, субфебрилитет) и местной воспалительной реакцией в виде суставного синдрома. Повышенный уровень ИЛ-6 у больных был в 1,5 раза меньше повышенного уровня ИЛ-1β и не обнаруживался у 64,3% больных против 50% соответственно, что еще раз подтверждает наличие хронического вялотекущего персистирующего воспалительного процесса. Низкое содержание γ-ИНФ влияло, по-видимому, на состояние клеточного иммунитета, который в значительной степени определяет характер течения хламидийной инфекции и интенсивность рецидивов (Исаков В.А. , 2004). Депрессия клеточного звена у всех обследованных больных хроническим РеА хламидийной этиологии объясняет развитие и характер пусковых факторов артрита, которыми явились острые респираторные и кишечные инфекции. Также нельзя исключить и тот факт, что недостаточный синтез α-ИНФ и γ-ИНФ, уровень которых был снижен в 1,7 и 1,3 раза и не выявлялся у 42,8 и 64,3% больных соответственно, провоцировал развитие вирусных заболеваний и непрерывно-рецидивирующее течение артрита, ассоциированного с хламидиями (Чистякова Е.Г., 1998; Исаков В.А., 2004). У 53 и 70,6% больных соответственно выявляли сниженное содержание относительного и абсолютного числа Т-лимфоцитов. Т-лимфопения усугублялась длительным приемом НПВП, обладающих иммуносупрессивным действием. Сниженное количество Тх у 47,1% больных сопровождалось низким содержанием ИЛ-2 и γ-ИНФ. Известно, что высокие дозы γ-ИНФ полностью подавляют рост хламидий, низкие его дозы индуцируют развитие морфологически абберантных форм включений (Исаков В.А., 2004). Однако синтез ИЛ-4 и ИЛ-10 у больных детей был увеличен в 1,6 и 4,9 раза, что не исключает возможность переключения иммунного ответа на Th-2 тип. Такое состояние Тх-лимфоцитов способствует длительному течению патологического процесса, формированию множественных очагов хронической инфекции, которые были выявлены у 55–60% всех обследованных детей. К тому же повышается риск развития аутоиммунных реакций по типу иммунокомплексной патологии (Карсонова М.И. и соавт., 1999; Лолор Г. и соавт., 2000). Необходимо также отметить, что у обследуемых было снижено содержание Т-лимфоцитов с супрессорной и цитотоксической активностью в 1,5 раза, что подтверждает сделанное ранее предполо- 71 жение о высоком риске развития аутоиммунных реакций и предрасположенности к рецидивам обострения хламидийной инфекции. У больных наблюдалась гиперактивность В-системы иммунитета, которая сопровождалась увеличением уровня классов IgG в 88%, IgA – в 70,6% случаев (р < 0,05, р < 0,01), тогда как уровень IgM был низким у 2/3 (70,6%) больных. Такое соотношение Ig свидетельствует об обострении хронически текущего процесса. Отмечалось также повышенное содержание в циркулирующей крови у 76,5% больных мелкодисперсных иммунных комплексов, которые избегают захвата фагоцитами, способны образовывать депозиты под эндотелием сосудов и могут выполнять функцию пусковых факторов развития иммунного воспаления (Климова С.В. и соавт., 1998). Учитывая выявленные нарушения иммунного статуса, в комплексную терапию детей с хроническими РеА хламидийной этиологии авторы посчитали возможным включить иммуномодулятор Деринат как препарат стимулирующий. В основном это его влияние направлено на механизмы неспецифической резистентности и клеточного звена иммунитета (Каплина Э.Н., Вайнберг Ю.П., 2004), а также на противовирусное и противохламидийное действие, чем Деринат подтвердил свою эффективность и безопасность в педиатрии (Кусельман А.И. и соавт., 2006). Дополнительное использование Дерината позволило у всех больных достичь уменьшения выраженности боли при движении и пальпации и ограничения подвижности суставов (p < 0,05), оцененных по 3-бальной шкале. Необходимо отметить, что в этой группе на 2-й неделе от начала лечения индекс припухлости и количество суставов с экссудацией несколько увеличились по сравнению с исходными данными (соответственно с 1,3 ± 0,1 до 1,6 ± 0,3 и с 2,5 ± 0,3 до 2,9 ± 0,2, p > 0,05), а затем прогрессивно уменьшались. В целом Деринат добился эффекта, сопоставимого с приемом ликопида (Валиева С.И., 2005). Дальнейшее наблюдение за пациентами свидетельствовало, что на фоне традиционной терапии суставной синдром по типу асимметричного экссудативного олиго- и моноартрита с незначительным ограничением функции продолжал рецидивировать, что обусловлено, по-видимому, особенностью течения хламидийной инфекции и имеющейся недостаточностью иммунного ответа, которые делают возбудитель устойчивым к действию антибиотиков (Алексеева Е.И. и соавт., 2005). 72 Таким образом, включение Дерината в программу терапии артритов дает положительный эффект, снижая клиническую активность процесса, приводя к стойкому уменьшению острофазовых воспалительных показателей – СОЭ, серомукоида и др. Кроме этого, отмечено улучшение состояния слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловленного длительным приемом НПВС. Надо отметить, что у некоторых больных на 3–4-й инъекции Дерината отмечалось усиление болевого суставного синдрома без общевоспалительной реакции, интоксикации. Применение НПВП купировало болевой синдром. Пиелонефрит В связи с распространенностью заболевания (оно занимает 2-е место после органов дыхания у детей) и трудностью терапии это одна из актуальных проблем педиатрии. Процесс носит полиэтиологический характер – доказаны стрепто- и стафилококковая этиология, инфицирование клебсиеллезной и синегнойной и кишечной палочкой из-за ее транскишечной миграции, а также вирусная инфекция – ВПГ, ЦМВ – в генезе развития данной патологии. Лечение антибиотиками, причем длительно, не всегда успешно. В комплексной терапии пиелонефритов у детей используют иммунные препараты, квантовые методы [23], оптимизирующие процессы реабилитации таких пациентов. Поскольку Деринат (метаболический модулятор, содержащий биологически активное вещество) нормализует иммунный статус на клеточном и гуморальном уровне и стимулирует клеточную репарацию, его можно использовать в лечении этой патологии, тем более что есть данные о выраженном бактерицидном эффекте нуклеиновой кислоты [24]. Было изучено течение пиелонефрита у 23 детей для оценки эффективности применения Дерината [25]. Его назначали в/м по 5 мл 1,5%-ного раствора через 2–3 дня. Всего – 5 инъекций. В контрольной группе средний уровень малонового диальдегида (МДА) мочи составил 6,22 ммоль/л у всех пациентов, тест на микроальбуминурию был отрицательный. Уровни МДА в моче в активной фазе заболевания у детей, и получавших Деринат, и не получавших его, не имели достоверных различий (р > 0,05), но были выше, чем в контрольной и в группе детей в стадии ремиссии. 73 У детей, получавших Деринат, санация мочи была достигнута в более ранние сроки. К 10-му дню ни у кого не получено положительного теста на микроальбуминурию, а у тех, кому не вводили препарат, он был положительным у 87,5%. Следовательно, Деринат повышает эффективность лечения пиелонефрита, снижает активность процессов перекисного окисления липидов и способствует более раннему купированию воспалительного процесса в почках. Патология центральной нервной системы Детский церебральный паралич (ДЦП) – наиболее часто встречающееся заболевание центральной нервной системы (ЦНС) у детей. Зачастую оно обусловлено ее травмой в период родов, тяжелыми, вызванными гипоксией, ишемическими повреждениями, кровоизлияниями в структуры мозга и его оболочек, развившимися в последующем лейкомаляцией, кистами, гипертензивно-гидроцефальным синдромом. Среди таких детей чрезвычайно высок процент инвалидизации, обусловленный как поражением двигательной сферы, так и снижением интеллекта, когнитивных способностей ребенка, что снижает его адаптацию в современном мире. Традиционная медикаментозная терапия не всегда оказывается достаточно эффективной и имеет ряд побочных эффектов. Деринат использовали в стандартной терапии. Его вводили так: – первые 3 инъекции – по 1 мл на год жизни через день; – 4-я инъекция – через 14 дней; – 5-я – через 21 день; – 6-я, 7-я, 8-я, 9-я – через 28 дней. Курс лечения повторяли через 8–9 месяцев. В результате наблюдали очевидный клинический эффект – исчезал судорожный синдром, улучшались двигательная активность и мимика, отмечалась положительная динамика интеллектуальных и коммуникативных функций. Но исследований в данном направлении недостаточно. Целесообразно их продолжить, поскольку детей с поражениями ЦНС становится все больше. Применение Дерината на ранних этапах развития патологического процесса было бы наиболее эффективно. Есть предварительные исследования, проведенные у новорожденных [26]. 74 Предпосылкой к использованию Дерината стали данные о его влиянии на восстановительные процессы, активацию иммунной системы, способность к репарации пораженных тканей и снижению чувствительности клеток к повреждающему фактору, а также ингибированию механизмов реализации клеточной деградации, положительном влиянии препарата при ишемии и инсультах у больных разного возраста. Был пролечен 21 новорожденный с тяжелыми поражениями ЦНС ишемического и геморрагического генеза, обусловленного гипоксией. Все младенцы поступили в отделение реанимации в первые двое суток жизни. Их выделили в 3 подгруппы: 1-я (доношенные) – 8 детей; 2-я (недоношенные, 32–37 недель гестации) – 8 детей; 3-я (недоношенные, до 32 недель гестации) – 5 детей. Группа сравнения была подобрана по ретроспективному анализу, сопоставимая по всем критериям включения с исследуемой группой. Течение беременности и родов всех рожениц и группы сравнения свидетельствовало о том, что у 100% женщин имелись те или иные осложнения беременности. Распределение больных по осложнениям беременности Нозология % Экстрагенитальная патология 60 Гестационный пиелонефрит Генитальная патология Хроническая урогенитальная инфекция Кольпиты Эрозия шейки матки Гестозы 1–2-й половины беременности Нефропатия I–II ст. Нефропатия III ст. Преэклампсия 40 30 45 12 48 17 4 2 Родоразрешение через естественные родовые пути было у 82%, кесарево сечение – у 18%. Новорожденных в тяжелом состоянии – 78%, средней тяжести – 22%. Переведены на искусственную вентиляцию легких с рождения – 52%, в первые сутки – 38%, на 2-й день –10%. 75 Обследование проводили по стандартной схеме. Прицельно исследовали нейросонографию (НСГ) с допплерометрией сосудов головного мозга и офтальмоскопию глазного дна на 1-й, 3-й, 7-й и 14-й день и при выписке. Новорожденным основной группы вводили глубоко в/м 0,15 мл/кг Дерината в разведении 1:1 с 0,25%-ным раствором новокаина раз в сутки в течение 5 дней. Исследование гемодинамики головного мозга Параметры наблюдаемого улучшения 1. НСГ: снижение отечности мозговой ткани снижение степени ишемии 2. Допплерометрия: тенденция к нормализации показателей артериального и венозного оттока I подгруппа основконтная роль 4,8 5,2 II подгруппа основконтная роль 4,8 5,9 III подгруппа основконтная роль 10,0 10,1 5,0 5,8 4,9 5,22 – – 5,7 6,2 6,2 7,1 12,0 13,5 Длительность ИВЛ (день): I подгруппа: основная – 4,4, контрольная – 4,6 II подгруппа: основная – 4,1, контрольная – 5,0 Пребывание в отделении реанимации: I подгруппа: основная – 5,9, контрольная – 6,4 II подгруппа: основная – 6,4, контрольная – 7,9 III подгруппа: основная –15,4, контрольная – 17,2 На 3–4-й день лечения отмечены увеличение лейкоцитов, более раннее восстановление неврологического статуса, что подтверждалось данными НСГ, допплерометрии и офтальмоскопии и позволило сократить время пребывания на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на сутки и время пребывания в отделении реанимации на 1,5 дня. При анализе раннего катамнеза (до 6 месяцев) у детей I и II подгрупп по сравнению с контрольными отмечены более ускоренная реабилитация и меньшее количество инфекционных заболеваний. Следовательно, использование Дерината в неонатальном периоде положительно влияет на непосредственную неонатальную патологию и способствует реабилитации младенцев в постнеонатальном периоде. 76 Острая хирургическая патология Первый опыт использования препарата при этом заболевании был получен учеными г. Саранска (Л.П. Рубинов и А.В. Липин). В исследовании участвовали 2 группы детей. В 1-й 10 детей наблюдались по поводу острого гематогенного остеомиелита головки бедра, деструктивной пневмонии, разлитого гнойного перитонита, ожога с развитием ожогового сепсиса, гнойного пансинусита. На фоне комплексной терапии они получали Деринат. Детям с аналогичными процессами во 2-й группе, сопоставимой по возрасту и полу с 1-й, была назначена комплексная терапия, включавшая антибиотики, дезинтоксикационные препараты, десенсибилизирующие по показаниям, и др. Все пациенты поступали в стационар на 4–7-й день от начала заболевания. У троих оно осложнилось септическим шоком. У всех поступивших отмечен выраженный эндотоксикоз. Назначение Дерината в 1-й группе способствовало сокращению сроков эндотоксикоза до 3 дней, в то время как во 2-й группе он сохранялся до 5–7-го дня. При применении Дерината у детей с перитонитом уменьшалась интенсивность пареза, патологических потерь белка и электролитов, в более ранние сроки пациентов переводили на энтеральное питание. Убедительное различие получено между больными 1-й и 2-й групп. У 2 детей (1-я группа) с внутричерепными осложнениями гнойного синусита (множественными внутримозговыми абсцессами) удалось предотвратить дальнейшее их распространение – получено хорошее инкапсулирование гнойников. У одного ребенка 2-й группы с таким же заболеванием развилась эмпиема оболочек головного мозга без определенной локализации, и он был прооперирован 5 раз. В целом выздоровление детей в 1-й группе проходило быстрее, что реализовалось снижением количества койкодней на 15%. Следует отметить эффективность применения наружной формы препарата при лечении ожогов в виде орошений на ожоговую поверхность. Пример. В клинику поступил пятимесячный ребенок с диагнозом «ожог кипятком 30% кожных покровов» (грудь, живот, предплечья, шея, подбородок) преимущественно IIIА и IIIБ степени. На фоне комплексной терапии использовали 0,25%-ный раствор Дерината в виде аппликаций. Раны 77 лечили открытым способом. При каждой перевязке раневую поверхность через пульверизатор орошали раствором Дерината, а шпателем равномерно распределяли препарат по ране. При этом отмечено: – рана/ожоговая поверхность не нагнаивалась; – быстрее, чем при стандартной терапии, наблюдался процесс краевой эпителизации, особенно в местах ожога II степени; – быстрее отграничивались участки в местах с II–IIIА степенью ожога; при эпителизации не образовывались грубые рубцы; достаточно быстро возникали сочные не нагнаивающиеся грануляции, что позволяло скорее обычного пересаживать кожу на участки с IIIБ степенью ожога; – в 95% случаев отмечена хорошая приживаемость трансплантатов; – в течение 5–7 дней не развивались грубые келлоидные рубцы и контрактуры. Таким образом, клинический опыт свидетельствует о положительном результате применения Дерината при острой гнойной хирургической патологии у детей. Заболевания пародонта Гингивит, являясь наиболее частым заболеванием пародонта, характеризуется воспалительными изменениями в десне и протекает без нарушения целости зубоэпителиального прикрепления. Хронический катаральный гингивит рассматривается не как локальный патологический процесс, а как проявление заболевания всего организма. Особенно актуальным является поиск эффективных методов лечения данного заболевания у детей с поражением центральной нервной системы и опорно-двигательного аппарата. У больных с хроническими заболеваниями слизистой полости рта симпатические реакции преобладают над парасимпатическими, что указывает на роль дисфункций вегетативной нервной системы в формировании патологии пародонта. Вегетативные нарушения служат одним из наиболее важных промежуточных звеньев в реализации патогенного влияния хронического нервного заболевания на органы и ткани. Степень влияния таких нарушений, исходящих из надсегментарных вегетативных структур, на ткани зависит, веро- 78 ятно, от плотности их иннервации и кровоснабжения. Вазоконстрикция при активизации симпатического отдела ВНС наиболее выражена в слизистых оболочках. Следовательно, пародонт, учитывая особенности его кровоснабжения иннервации, является объектом стрессовых ситуаций. Ухудшение кровоснабжения в пародонте находится в прямой зависимости не только от степени тяжести пародонтита, но и от тяжести вегетативных расстройств с преобладанием изменений симпатической нервной системы. Под влиянием хронического эмоционального стресса перенапряжение нервной системы может провоцировать возникновение неврозов, среди которых первое место по частоте занимает неврастения. Распространенность и интенсивность поражений пародонта у больных неврастенией существенно выше, чем у практически здоровых лиц. Взаимосвязь между афферентным звеном периферической нервной системы и стоматологическими заболеваниями подтверждена рядом исследователей. Следовательно, изменения в пародонтальном комплексе являются не только местным процессом, и в терапевтических мероприятиях необходимо сочетание локального лечения пораженной слизистой оболочки полости рта с лечебными препаратами, воздействующими на весь организм больного. А.А. Даниелян на базе специализированного детского санатория изучал эффективность монотерапии препаратом Деринат в сравнении с общепринятой медикаментозной терапией гингивитов у детей с функциональными нарушениями нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Под наблюдением находилась 42 ребенка в возрасте от 6 до 14 лет с хроническим катаральным гингивитом, среди которых было 29 детей с заболеванием нервной системы и 13 с поражением опорнодвигательного аппарата. Клиническая картина характеризовалась появлением очаговой или диффузной гиперемии, отеком межзубных сосочков и десневого края, кровоточивостью десен, чувством жжения в полости рта. Больным проводилось общепринятое обследование полости рта, а также определение папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА) и гигиены полости рта по Федорову–Володкиной. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от проводимой терапии. У больных основной группы (n = 22) местное лечение состояло из тщательного удаления зубных отложений, лечения кариоз- 79 ных зубов, двухразовой контролируемой чистки зубов и двухразовых орошений и аппликации десен 0,25%-ным раствором Дерината, который также применялся интраназально по 1 капле в каждый носовой ход 6 раз в день в течение 7 дней. Больным контрольной группы (n = 20) назначалась местная медикаментозная терапия с обязательной санацией очагов инфекции полости рта, проводившаяся в зависимости от характера преобладающих местных симптомов и стадии развития элементов поражения. В результате использования 0,25%-ного раствора Дерината у больных основной группы выраженность воспалительных явлений уменьшилась уже на 2–3-е сутки от начала лечения, уменьшилась кровоточивость десен при чистке зубов, исчезали ощущения дискомфорта в деснах, значительно улучшилось общее состояние. Объективно у детей уменьшился отек и гиперемия десневого края и кровоточивость десен. К концу 4–5-х суток у 16 больных полностью исчезли болезненные ощущения, у остальных наступала почти полная эпителизация очагов поражения. Папиллярно-маргинальный индекс снизился с 68,7 ± 3,7% до 23,2 ± 2,5 (р < 0,001), а индекс гигиены – с 5,3 ± 0,8 до 1,5 ± 0,2 (р < 0,001). У детей контрольной группы под влиянием медикаментозной терапии процессы регенерации пораженных очагов полости рта завершались только к 8–9-му дню. РМА снизился с 67,9 ± 3,6% до 32,4 ± 2,9% (р < 0,01), индекс гигиены – с 5,2 ± 0,7 до 2,5 ± 0,4 (р < 0,05). Учитывая органную патологию детей специализированного санатория и катаральный гингивит, применение препарата Деринат оказало положительный терапевтический эффект при лечении и основного заболевания, что имеет немаловажное значение у детей с заболеваниями нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о значительной эффективности местного и интраназального применения 0,25%-ного раствора Дерината в терапии гингивитов у детей по сравнению с общепринятыми традиционными методами лечения. Это подтверждается достоверным сокращением средней продолжительности лечения, а также приводит к значительному купированию воспаления в пародонте, улучшению гигиенического состояния полости рта и общего состояния больных детей. 80 Применение Дерината для профилактики и коррекции проявлений иммунодефицитных состояний у детей, занимающихся спортом Иммунодефицитные состояния у спортсменов серьезным образом препятствуют получению высших достижений в спорте, провоцируют в предсоревновательном и соревновательном периодах развитие острых респираторных и других заболеваний. Последствия иммунодефицитного состояния у спортсменов – это срыв соревновательного периода или падение уровня спортивных результатов. Чем выше уровень спортивных достижений, чем интенсивнее тренировочный процесс, тем больше опасность развития иммунодефицитных состояний и связанных с этим заболеваний. Использование Дерината для профилактики и коррекции иммунодефицитных состояний у лиц, занимающихся спортом, целесообразно по следующим причинам: • препарат активирует врожденный и специфический иммунитет; • ускоряет заживление ран и других повреждений, т. е. обладает регенерационным и репарационным действием; • стимулирует эритропоэз; • оказывает противоишемическое действие. Для определения эффективности применения Дерината для профилактики и коррекции проявлений иммунодефицитных состояний в Центре спортивного питания и спортивной фармакологии г. Саранска (В.В. Крутов, А.П. Цыбусов) препарат был назначен 156 детям и подросткам, занимающимся спортом. Возраст спортсменов составил 9–18 лет. Виды спорта, которыми они занимались: плавание, единоборства, ВМХ, легкая атлетика, теннис, бокс, тяжелая атлетика. Деринат назначался в предсоревновательный и соревновательный периоды по две капли в каждый носовой ход три раза в день. В случае развития острых респираторных заболеваний, проявлявшихся катаральным синдромом различной степени выраженности, ринитом, умеренно выраженными симптомами интоксикации, кратность введения Дерината увеличивалась до 6–8 раз в день на срок 5–7 дней, с последующим переходом на первоначальную схе- 81 му применения. Подобная тактика позволила избежать развития осложнений, абортировать течение заболевания и минимизировать пропуск тренировок по болезни. Оценка эффективности применения препарата осуществлялась по клиническим критериям и анкетным методом. По результатам проведенных исследований было установлено следующее. 1. У спортсменов, принимающих Деринат, наблюдалось снижение частоты ОРЗ, случаев обострения хронического тонзиллита и других воспалительных процессов верхних дыхательных путей. 2. При возникновении признаков воспаления верхних дыхательных путей на фоне применения Дерината наблюдалось их абортивное течение. 3. Переносимость препарата оценивается как хорошая. Таким образом, назначение юным спортсменам Дерината в виде капель в нос в предсоревновательный и соревновательный периоды позволяет снизить частоту острых респираторных заболеваний, а в случае их возникновения добиться абортивного течения заболевания. Заключение Обобщая полученные экспериментальные и клинические данные по применению Дерината в педиатрии, следует отметить, что препарат по своей структуре родствен организму человека. Его фармакокинетика не требует высоких энергетических затрат, как при других лекарственных препаратах – ксенобиотиках, что очень важно при воспалительных процессах у детей, когда метаболизм, как правило, более интенсивен. Назначение Дерината при многих заболеваниях у детей перспективно, так как инфекционная составляющая – ведущая в этиологии не только сугубо инфекционных, но и соматических заболеваний (ревматоидный артрит, пиелонефрит и т. п.). А в основе патогенеза лежит иммунный или аутоиммунный процесс, который также может быть купирован этим препаратом, обладающим выраженной биологической активностью, что стимулирует специфические и неспецифические реакции иммунитета. 82 Литература Пинегин Б.В., Ильина Н.И., Латышева Т.В. и др. Клинические аспекты применения иммуномодулятора полиоксидония: Методическое пособие для врачей. – М., 2004 – 23 с. 2. Володин Н.Н., Дегтярева М.В., Димитрюк С.В. и др. Справочник по иммунотерапии для практического врача. – М.: Диалог, 2002. – 478 с. 3. Современные представления о механизме действия иммуномодулятора полиоксидония // Под ред. проф. Б.В. Пинегина, И.Н. Царева. – М., 2004. – 69 с. 4. Караулов А.В. Клиническая иммунология и аллергология. – М., 2002. – 650 с. 5. Кусельман А.И., Ильясова К.А., Пономарева Р.С. и др. Иммуномодулирующая терапия нуклеинатом натрия у детей раннего возраста, больных острой пневмонией // Иммунология. – 1989. – № 3. – С. 87–89. 6. Каплина Э.Н., Вайнберг Ю.П. Деринат – природный иммуномодулятор для детей и взрослых. Изд. 3-е, испр. и доп. – М.: Научная книга, 2007. – 243 с.: ил. 7. Вайнберг Ю.П. и др. Корригирующие мероприятия цитостатических проявлений при применении комплексного лечения детей, больных онкологическими заболеваниями // Тезисы всесоюзного симпозиума. 22–23 ноября 1990 г. – М., 1990. 8. Нестерова И.В., Малиновская В.В., Тараканов В.А., Ковалева С.В. Интерфероны и иммунотерапия в практике часто и длительно болеющих детей и взрослых. – М., 2004. – 159 с. 9. Кусельман А.И., Мац А.Н., Кутбутдинова М.Х. Иммунотерапия новорожденных с пневмониями // Аллергология и иммунология. – 2003. – Т. 4. – С. 12–17. 10. Кусельман А.И., Черданцев А.П., Соловьева И.Л., Смирнова М.А. Состояние иммунной и эндокринной систем у детей, инфицированных вирусами семейства герпес // Педиатрия. – 1996. – № 5. – С. 28–31. 11. Савенкова М.С., Учайкин В.Ф., Карасева Е.И. и др. Рецидивирующий круп (клиника, патогенез, перспективы лечения) // Российский педиатрический журнал. – 1998. – № 5. – С. 14–19. 12. Самсыгина Г.А., Зайцева О.В. Бронхиты у детей // Педиатрия (приложение). – 2000. – С. 3–16. 1. 83 13. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика: Научно-практическая программа (пособие для врачей). – М.: Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. – 73 с. 14. Романюк Ф.П., Калинина Н.М., Жерносеков И.И., Черная Н.Л. и др. Иммуннореабилитация часто и длительно болеющих детей. Медлайн-Экспресс. – 2007. – № 6. – С. 46–49. 15. Ермолаева Е.В., Лазарева Л.Г., Павлович О.В. Оптимизация лечения часто и длительно болеющих детей: иммунокоррекция препаратом Деринат // Медицинская кафедра. – 2006. – № 3. – С. 3–9. 16. Тимченко В.М. Иммунологический мониторинг пациентов с инфекционным мононуклеозом // Научно-практическая работа, организованная ЗАО «РОСАР». – СПб., 2006. – С. 39–44. 17. Ермолаева Е.В. Применение Дерината в лечении и профилактике часто болеющих детей и детей с аллергопатологией // Мир фармации и медицины. – № 10 от 19.03.07. – С. 14. 18. Кусельман А.И. Состояние иммунитета и гемостаза при острой пневмонии у детей: Дисс. … д. м. н. – М., 1989. 19. Ромашкина Т.С. и др. К вопросу о лечении язвенной болезни // Медицинская картотека. – 2000. – № 2 (33). – С. 29–31. 20. Зодионченко А.В. и др. Лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Патент Ru Кл. 61 К31/20 № 2155591. – 1990. 21. Балашов В.П., Святкина О.И., Балыкова Л.А., Щукин С.А. Новые аспекты экспериментальной фармакологии Дерината // Ученые записки Ульяновского государственного университета. – 2003. – С. 10–13. 22. Родионова С.В. Изучение эффективности иммуномодулятора Деринат в лечении хронических реактивных артритов хламидийной этиологии у детей // Автореф. дисс. … к. м. н. – Саранск, 2007. 23. Кусельман А.И., Супоня Ю.Н. Иммунореабилитация пиелонефрита у детей // J. International Immunology. – 2002 . – № 2. – Р. 228–233. 24. Kossel A. Arch. Physiol. – Leipz. –1984. – № 19. – Р. 285–288. 25. Нежданова М.В., Солдатова О.М., Балыкова Л.А. и др. Использование Дерината у детей с пиелонефритом // Детская больница. – 2003. – № 2. – С. 3. 84 26. Кусельман А.И., Гайнетдинов Т.М., Молочникова Е А., Филаретова Е.Н. Об эффективности препарата Деринат у новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС // Педиатрическая фармакология. – 2005. – Х. – 93 с. 85 Для заметок 86 Для заметок 87 Для заметок Применение Дерината в педиатрии Пособие для практикующих врачей Под редакцией А.И. Кусельмана Подписано к печати 26.03.2008 г. Формат бумаги 70×100 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 5,5. Тираж 5000 экз. ООО «Издательство «Триада». ИД № 06059 от 16 октября 2001 г. 170034, г. Тверь, пр. Чайковского, д. 9, оф. 504, тел./факс: (4822) 42-90-22, 35-41-30. E-mail: triada@stels.tver.ru http://www.triada.tver.ru Заказ 1025. Отпечатано в ООО «Тверская фабрика печати» (г. Тверь, Беляковский пер., 46).
