! 005014075 Стеитирование желудочковой системы в хирургии глубинных опухолей головного мозга
advertisement
На правах рукописи ! Копачев Дмитрий Николаевич Стеитирование желудочковой системы в хирургии глубинных опухолей головного мозга 14.01.18 - Нейрохирургия Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук 15 Москва 2012 005014075 Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт Нейрохирургии имени акад. H.H. Бурденко» Российской академии медицинских наук Научный руководитель: Доктор медицинских наук Пицхелаури Давид Ильич Научный консультант: Кандидат медицинских наук Арутюнов Никита Викторович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук Ведущее учреждение: Качков Игорь Александрович Кушель Юрий Вадимович Научный центр неврологии РАМН Защита состоится «27» марта 2012 г. в «13» часов на заседании диссертационного совета Д.001.025.01 при ФБГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко» РАМН (125047 г. Москва, 4-я Тверская-Ямская ул., д. 16.) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко» РАМН и на сайте Института (http://www.nsi.ru) Автореферат разослан «28» февраля 2012 года Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор ^ Черекаев В.А Список используемых сокращений: ВПШ - вентрикулоперитонеальное шунтирование ВАШ - вентрикулоатриальное шунтирование ETV - endoscopic third ventriculostomy - эндоскопическая вентрикулостомия третьего желудочка KT - компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография НЕД - наружный вентрикулярный дренаж Общая характеристика работы Актуальность проблемы Одним из ведущих проявлений глубинных срединно-расположенных опухолей головного мозга является окклюзионная гидроцефалия, встречаемость которой при опухолях данной локализации достигает 90% случаев (Bruce, Stein, 1995, Konovalov, Pitskhelauri, 2003, Riva-Cambrin et al, 2009). Существенную роль в лечении этих пациентов играет микрохирургия, показания к которой с целью радикального удаления или же открытой биопсии срединно-расположенных глубинных опухолей непрерывно уточняются. Хотя вопрос о роли резекции еще не решен для ряда гистологических форм опухолей, в особенности злокачественных с инфильтративным ростом, ряд хирургов придерживается более агрессивного подхода, руководствуясь тем, что микрохирургия дает возможность произвести максимальное уменьшение объема опухолевой массы, получить точный гистологический диагноз и восстановить нормальную ликвородинамику при радикальной резекции. Тем не менее, в случае инфильтративных диффузно растущих опухолей радикальность резекции бывает сильно ограничена, вследствие чего сопутствующую гидроцефалию не всегда удается разрешить одним лишь удалением объемного образования, что в свою очередь требует проведения дополнительных операций по поводу сохраняющейся окклюзии. Более того, даже при разрешении блока ликворопроводящих путей после резекции, существует риск реокклюзии как следствие локального рецидива опухоли или адгезивного процесса, что опять же требует дополнительных операций по поводу пострезекционной гидроцефалии в отдаленном периоде. Наиболее часто применяемыми методами коррекции гидроцефалии являются эндоскопическая вентрикулостомия третьего желудочка и вентрикулоперитонеальное шунтирование. Каждая из методик имеет свои преимущества и недостатки: шунтирование отличает простота хирургической техники и минимальная частота интраоперационных осложнений, с дрзтой стороны в послеоперационном периоде существенная часть шунтов выходит из строя как следствие механических осложнений и инфицирования. ETV позволяет разрешить окклюзионную гидроцефалию без имплантации инородного материала, однако данная операция технически более сложная и в сравнении с шунтированием сопряжена с более высоким риском интраоперационных осложнений. Возможностью избежать дополнительных операций по поводу гидроцефалии и соответственно уменьшить суммарный риск осложнений лечения руководствуется ряд хирургов, придерживающихся стратегии целенаправленной коррекции гидроцефалии на одном этапе с удалением глубинных опухолей. В этом отношении особый интерес представляет такая методика интраоперационной коррекции гидроцефалии как стентирование желудочковой системы, куда входит стентирование водопровода мозга, стентирование отверстия Монро и третьего желудочка, стентирование 4 желудочка и базальных цистерн, стентирование препонтинной цистерны. Данные операции применяются в Институте Нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН с 2001 года в хирургии глубинных опухолей, и к настоящему моменту накоплен существенный клинический материал, на основе которого могут быть проанализированы отдаленные результаты данной методики и сформулированы подходы к лечению пациентов с глубинными опухолями и окклюзионной гидроцефалией. Цель исследования Оценить роль стентирования желудочков в лечении окклюзионной гидроцефалии у больных с глубинными срединно-расположенными опухолями головного мозга и сопутствующей обструктивной гидроцефалией. Задачи исследования 1. Описать и уточнить нюансы хирургической техники стентирования желудочковой системы; 2. Оценить надежность контроля гидроцефалии в раннем и отдаленном послеоперационном периодах; 3. Определить показания и противопоказания к стентированию желудочковой системы у больных с глубинными срединно-расположенными опухолями головного мозга; 4. Описать осложнения стентирования желудочков и их связь с особенностями операций. Научная новизна Впервые в отечественной и мировой литературе детально описывается хирургическая техника, ближайшие и отдаленные результаты лечения, осложнения, показания и противопоказания к применению стентирования желудочков. С учетом возможностей данных методов впервые уточняется дифференцированный подход к лечению пациентов с глубинными опухолями головного мозга и обструктивной гидроцефалией. Практическая ценность Результаты работы имеют значение для оптимизации выбора метода разрешения обструктивной гидроцефалии у больных с операбельными глубинными опухолями, взывающими обструкцию ликворопроводящих путей. Положения, выносимые на защиту 1. Стентирование удалением желудочков инфильтративных может быть применено опухолей, одномоментно вовлекающих с желудочковую систему в тех случаях, когда хирург ожидает высокий риск реокклюзии ликворных путей с развитием послеоперационной гидроцефалии; 3 2. Стентирование желудочковой системы позволяет предотвратить развитие послеоперационной окклюзионной гидроцефалии при рецидиве опухоли и снизить частоту дополнительных хирургических вмешательств по поводу гидроцефалии; 3. Решение произвести стентирование принимается хирургом как предоперационно на основании МРТ данных и клинической картины, так и интраоперационно, исходя из характера поражения опухолью желудочковой системы; 4. Стентирование желудочковой системы может быть проведено через передний транскаллезный, затьшочный транстенториальный и теловелярный доступы; 5. Риск инфицирования стента значительно ниже риска инфицирования вентрикулоперитонеального шунта; 6. Установка стента в водопровод мозга при соблюдении правильной хирургической техники не приводит травме среднего мозга. Внедрение в практику Результаты работы внедрены и используются в практической работе НИИ нейрохирургии им акад. H.H. Бурденко РАМН. Апробация работы Работа обсуждена на заседании проблемной комиссии «Биология и комплексное лечение внутримозговых опухолей» Научно-исследовательского института нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН 21 декабря 2011 года. По материалам диссертации опубликовано 9 работ: 3 в отечественной (из них 2 статьи в рецензируемых ВАК журналах) и 6 в зарубежной литературе (из них 2 статьи в рецензируемых ВАК журналах). Объем и структура диссертации Диссертация состоит из практических рекомендаций, введения, приложения 5 глав, заключения, и списка литературы. выводов, Работа изложена на 118 страницах машинописного текста, содержит 6 таблиц, 35 4 рисунков. Список литературы включает 8 отечественных и 118 зарубежных литературных источников. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы Показания к стентнрованпю и техническая задача операции Первоначально, в независимости от того понадобится интраоперационная коррекция гидроцефалии или нет, определяются показания к открытому микрохирургическому вмешательству в каждом конкретном случае глубинной опухоли. При этом планируется объем операции, который может варьировать от радикального удаления до открытой биопсии. Решение провести стентирование желудочков может быть принято в тех ситуациях, если клиникорентгенологическая картина заболевания свидетельствует о наличии недоброкачественной и/или инфильтративной опухоли. В этом случае основное значение имеет короткий анамнез заболевания и данные МРТ, свидетельствующие о наличии диффузного, не имеющего четких границ с нормальной мозговой тканью объемного образования. Исходя из этих предоперационных факторов, хирург может предполагать высокий риск реокклюзии ликворопроводящих путей в послеоперационном периоде, что собственно и является показанием к профилактическому желудочков. При планировании доступа к опухоли, стентированию хирург, учитывая локализацию опухоли, также может определить, какие отделы желудочковой системы потребуют стентирования после завершения резекции. Окончательное решение проводить стентирование принимается интраоперационно, когда хирург с учетом данных срочной биопсии может непосредственно оценить радикальность удаления, оценить характер роста опухоли, выраженность деформации желудочковой системы и степень проходимости желудочковой системы для ликвора после устранения опухолевого блока. Технической задачей операции является безопасная и минимально травматичная катетеризация тех отделов желудочковой системы, на уровне которых ожидается высокий риск реокклюзии. Анатомически эти отделы 5 являются наиболее узкими участками желудочковой системы, где появление относительно небольшого объемного образования приводит к нарушению ликвороциркуляции, к этим участками относятся отверстия Монро, третий желудочек, водопровод мозга, отверстия Люшка и Мажанди. Рисунок 1. Стеит изготавливается из стандартного силиконового наруэююго вентрикулярного дренажа. Б зависимости от типа стентирования катетер обрезается до необходимой длины непосредственно во время операции. Введение катетера в водопровод (или в стому) производится его закругленным концом. Из материала катетера формируется небольшая (2-3 мм в длину) муфта, которая надевается на катетер, отступя на 1,5-2 см от его закругленного конца. С одной стороны муфта указывает на необходимую глубину введения катетера, с другой стороны препятствует каудалъной дислокации катетера. Дополнительно ножницами формируется несколько небольших отверстий вдоль длинника стента. Ключевым этапом операции является оценка проходимости водопровода мозга, что может быть достигнуто через передний транскаллезный, затылочный межполушарный транстенториальный и теловеллярный доступы. Основными структурами, которые хирург должен визуализировать с тем, чтобы выполнить стентирование являются: 1. оральное отверстие водопровода (при антеградном стентирования со стороны III желудочка), 2. срединная борозда (sulcus medianus), которая намечается в задних отделах III желудочка на покрышке среднего мозга и становится отчетливой структурой ромбовидной ямки, 3. задняя часть водопровода (при ретроградном стентировании со стороны IV желудочка). Водопровод мозга представляет собой канал длиною 15 мм и именно на эту глубину катетер вводится в водопровод при антероградном стентировании, при этом каудальный конец стента упирается в шатер IV желудочка. При ретроградном стентировании верхний конец катетера упирается в крышу III желудочка. Стентирование препонтинной цистерны производится из переднего транскаллезного доступа в тех случаях, когда не удается визуализировать ликворные пространства, расположенные каудальнее отверстий Монро; первым этапом производится фенестрация премаммилярной мембраны и мемраны Лиллиеквиста, а затем через сформированную стому в межножковую цистерну вводится катетер. Таблица 1. Т и п ы Тип стентирования 1 Стентирование III желудочка стентирования Хирургический доступ в зависимости от локализации поражения Отделы желудочковой системы, через которые проходит стент Локализация поражения Передний боковой желудочек - Передние отделы транскаллезный * отверстие Монро III желудочка, (или хороидальная боковые щель) - III желудочек желудочки Передний транскаллезный (отверстие М о н р о - Передние и желудочка и боковой желудочек) задние отделы III водопровода мозга t или III ж е л у д о ч е к - желудочка 2 Стентирование III Длина стента 4-7 см 4-5 см водопровод мозга IV желудочек Затылочный III ж е л у д о ч е к - Задние отделы III межполушарный водопровод мозга - желудочка транстенториаль IV желудочек 4-5 см ный 3 Стентирование Теловелярный водопровода мозга 4 СтентированиеIV Теловелярный желудочка 5 Стентирование перфорированного дна III желудочка III ж е л у д о ч е к - Верхние отделы IV водопровод мозга - желудочка, IV желудочек водопровод III ж е л у д о ч е к - Нижние отделы IV водопровод мозга - желудочка, IV ж е л у д о ч е к - отверстия большая цистерна Мажанди и мозга Люшка Передний Боковой ж е л у д о ч е к - Передние и транскаллезный отверстие М о н р о - I I I задние отделы III желудочек желудочка препонтинная цистерна * Также возможен транскортикальный доступ через премоторную кору 4-5 см 9-10 см 5-бсм и Рисунок 2. Виды стентирования. Стрелка указывает тип доступа (1,2,3,4,6) - передний транскаллезный, 5 - затылочный межполушарный, 7,8 - теловеллярный. Овалом обозначены места высокого риска реокклюзии. 1,2 - стентирование Ш желудочка и водопровода мозга, 3 - стентирование отверстия Монро и III желудочка с помощью Г - образного стента, 4 стентирование III желудочка через хороидальную щель, 5 - стентирование задних отделов III желудочка и водопровода мозга, 6 - стентирование препронтинной цистерны, 7 стентирование водопровода мозга, 8 - стентирование IV желудочка. Общая характеристика материала Анализируется последовательная серия из 99 операций (98 больных) по стентированию желудочковой микрохирургическим системы, вмешательством по произведенных поводу одномоментно опухолей или с других объемных образований, вовлекавших ликворные пространства. Все операции были произведены в НИИ Нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН в сроки от 2001 по 2011 год (10 лет). Соотношение женщины/мужчины в исследуемой популяции составило 1/1,35. Возраст пациентов варьировал от 0,3 до 68 лет (медиана - 24 года). Преобладали пациенты в группе от 18 до 30 лет (52% всех больных). В большинстве случаев (92% пациентов) причиной окклюзионной гидроцефалии были опухоли, имевшие злокачественный характер (60% случаев). Среди опухолей преобладали злокачественные глиомы (49% случаев). Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от гистологии объемных Тип опухоли N паииеитов Глиобластома 23 Пилоидная астроцитома 15 Анапластическая астроцитома 11 Пинеоблааома 5 Герминома 5 Анаплааическая эпендимома 5 Астроцитома 8 Хроническая гематома/сосудистая микромальформация 3 Пинеоцитома/пинеобластома 3 Эпендимома 2 Медуллоблааома 2 Субэпендимома Рабдоид-тератоидная опухоль 2 Метастаз рака 1 Неопределенная злокачеавенная опухоль 1 Киста шишковидной железы (+ мембранозный стеноз водопровода) 1 Пинеоцитома 1 Гемантиобластома (+ спайки в области водопровода) 1 Интрааксиальная невринома ствола 1 Глионейрональная опухоль 1 Злокачественная тератома 1 Без гистологической верификации (стеноз водопровода в сочетании с липомой 5 четверохолмия-1 случай, разъединение спаек на уровне отверстий М о н р о - 2 случая, арахноидальная киста пинеальной области + стеноз водопровода-1 случай, киста 4-го желудочка - 1 случай) Всего: 99 в большинстве случаев (62%) блок ликвороциркуляции возникал в непосредственной близости от орального отверстия водопровода мозга на уровне задних отделов третьего желудочка, задних отделов зрительного бугра, четверохолмной пластинки. Блок на уровне четвертого желудочка с окклюзией каудальпого отверстия водопровода и/или отверстий Мажанди и Люшка имел место в 22% случаев. Обструкция на уровне передних отделов III желудочка и отверстий Монро обусловила 16% случаев гидроцефалии. Среди 94-х больных, у которых проводилась резекция объемного образования, в большинстве случаев (52%) было достигнуто субтотальное удаление, открытая биопсия и частичное удаление опухоли было выполнено в 28% случаев. Основными хирургическими доступами были передний транскаллезный (39 больных) и затылочный межполушарный транстенториальный (30 больных). Наиболее часто выполнялось антеградное стентирование водопровода через передний транскаллезный и затылочный межполушарный доступы (60% от всех больных). Таблица 3. Распределение пациентов в стентирования Тип стентирования зависимости от типа Стентирование III желудочка Антеградное аентирование водопровода через транскаллезный/транскортикальный доступ Антеградное стентирование водопровода через затылочный межполушарный транстенториальный доступ Ретроградное стентирование водопровода через теловелярный доступ Стентирование IV желудочка через теловелярный доступ Стентирование микрохирургически перфорированного дна III желудочка Всего: выполненного N пациентов 3 30 3% 30% 31 30% 16 10 9 16% 10% 9% % 99 Оценка исходов операции и анализ осложнений Оценка исхода производилась, исходя из технического результата стентирования и его эффективности. операции Успешный технический результат определялся правильным расположением стента в желудочковой системе на момент последнего сбора катамнеза, т.е. отсутствием дислокации или неправильной установки стента, которые определялись как неудачный 10 технический результат. Под эффективностью стентирования подразумевалось отсутствие прогрессии гидроцефалии при наличии правильно расположенного стента и значительного объема патологической ткани, компримирующей желудочковую систему. Дополнительные вмешательства по поводу гидроцефалии определяли неэффективность операции. Необходимость в извлечении стента была определена как осложненное стентирование. Вероятность дополнительного вмешательства в послеоперационном периоде определялась с помощью методики Каплана-Мейера. Помимо стентирования, удалением определения результата и эффективности осложнения, связанные с хирургическим оценивались опухоли, которые инфекционно-воспалителъные осложнений технического особое послеоперационной классифицировались и неврологические. внимание было глазодвигательной на геморрагические, Среди неврологических уделено анализу симптоматики, частоты являющейся чувствительным маркером травмы среднего мозга, которая может возникать как при удалении опухоли, так потенциально и при катетеризации водопровода мозга. Для оценки влияния стентирования водопровода мозга на частоту послеоперационной глазодвигательной симптоматики была проведен анализ динамики окуломоторной функции у последовательной серии из 84 пациентов с опухолями, вовлекающими задние отделы III желудочка, и сопутствующей окклюзионной гидроцефалией. Больные контрольной группы были оперированы в тот же период времени с 2001 по 2011 годы теми же хирургами, что и больные из группы стентирования. Медиана возраста больных составила 25 лет, соотношение мужчины/женщины было 1:1. Всем из 84 больных контрольной группы было проведено удаление опухоли с одномоментной фенестрацией дна III желудочка для коррекции окклюзионной гидроцефалии. В 59 случаях (70%) был применен затылочный транстенториальный доступ, в 24 случаях (28%) - передний транскаллезный и у одного удаление было выполнено транскортикально. В 46 случаях (55%) причиной гидроцефалии были инфильтративные опухоли высокой степени злокачественности, в 32 случаях 11 (37%) - доброкачественные инфильтративные опухоли, в 6 случаях - герминомы, в одном случае было произведено опорожнение эпендимарной кисты. Послеоперационная следующим нарастание окуломоторная категориям: без динамики, уже послеоперационной имевшейся функция оценивалась появление новой симптоматики. по симптоматики, Сравнение частот окуломоторной дисфункции в двух группах больных проводилось с помощью непараметрического критерия «хи»-квадрат. Результаты На момент выписки улучшение, главным образом, за счет регресса гипертензионно-гидроцефальной симптоматики было отмечено у 81 пациента, отсутствие динамики - у 10 пациентов, 4 пациента умерли, находясь в стационаре. Ни у одного из умерших в стационаре пациентов, нами не было выявлено прямой причинно-следственной связи между установкой стента и наступившим смертельным исходом. Осложнения, связанные с хирургическим удалением опухоли и не имевшие непосредственной связи со стентированием, носили весьма разнородный характер, с учетом, большой вариабельности в анатомической локализации патологических образований. Таблица 4. Распределение пациентов (п=99) в зависимости от хирургических осложнений Осложнения, связанные с хирургией N пациентов[%) Геморрагические Гематома в ложе опухоли* 3(3%) 2 (2%) Эпидуральная гематома* Неврологические Гемипарез Афазия 5 (5%) 4 (4%) 4 (4%) Нарушение полей зрения Снижение памяти, дезориентация 3 (3%) 30(30%) Среднемозговая симптоматика Инфекционно-воспалительные Раневая инфекция, остеомиелит 1(1%) Ассоциированный с НВД менингоэнцефалит 1 (1%) Прочие Отшнурированный рог бокового желудочка* Реоперация по поводу остатков опухоли *нео6ходимосгь повторной операции 12 1 (1%) 1(1%) у 38 из 99 пациентов до операции имели место глазодвигательные нарушения, при этом послеоперационное появление/усугубление симптоматики имело место у 30 пациентов из 96 пациентов (в трех случаях оценка глазодвигательных функций не проводилась вследствие тяжести состояния пациентов после операции). Такая высокая частота глазодвигательной симптоматики была связана с преобладанием в исследуемой группе опухолей пинеальной области и задних отделов III желудочка. Введение стента в водопровод потенциально может приводить к травме периакведуктальной области и появлению глазодвигательных нарушений в послеоперационном периоде и в тоже время хирургическое удаление опухолей пинеальной области может сопровождаться травмой глазодвигательных центров с появлением с появлением послеоперационной среднемозговой симптоматики в 31-33% случаев по данным крупных серий (Bruce, Stein, 1995, Konovalov, Pitskhelauri, 2003). Динамика среднемозговой симптоматики была сравнена между группами больных со стентированием водопровода и без него. Катетеризация водопровода проводилась в 85 случаях, во всех случаях была оценена динамика окуломоторной симптоматики, появление которой или нарастание после операции было отмечено у 35% больных. Для более специфичного анализа из группы больных со стентированием было исключено 7 пациентов, у которых удаление опухоли не сопровождалось манипуляциями в периакведуктальной области, т.е. случаи объемных образований в области отверстий Монро, боковых желудочков, а также четвертого желудочка без распространения в покрышку среднего мозга. В контрольную группу без стентирования была включена последовательная серия из 84 больных, которым одномоментно с удалением опухоли была проведена прямая микрохирургическая фенестрация дна III желудочка для коррекции сопутствующей гидроцефалии (Pitskhelauri et al, 2009). Следует отметить, что фенестрация дна III желудочка может быть выполнена как через передний транскаллезный, так и через затылочный транстенториальный доступ при этом хирург также как и при стентировании оценивает проходимость водопровода 13 и выполняет фенестрацию для разрешения гидроцефалии при сохраняющемся блоке или профилактически при наличии остатков опухоли в периакведуктальной области. Принципиально важным является не только то, что данные группы являются однородными по локализации опухолей (в контрольной группе во всех случаях были вовлечены задние отделы III злокачественными желудочка) и их гистологии инфильтративными и (55% 36% пациентов пациентов - со с доброкачественными инфильтративными опухолями), но и то, что хирург удаляя опухоль, практически всегда манипулировал в области водопровода мозга, что позволяет считать эти группы одинаковыми в плане нарастания среднемозговой симптоматики от непосредственного удаления опухоли. В группе больных со стентированием появление или нарастание глазодвигательной симптоматики произошло в 36% случаев, в группе без стентирования Ъ1% (р>0,05, «хи» квадрат), что позволяет сделать вывод об отсутствии влияния катетеризации водопровода на частоту окуломоторных осложнений. Динамика среднемозговой симптоматики в группах больных со стентированием водопровода и без стентирования без д и н а м и к и i появление/нарастание п=84 п=78 А р=0,93 хи к в а д р а т Стентирование водопровода мозга Без стентирования Рисунок 3. Для еще более специфичного сравнения из обеих групп были отобраны больные, у которых применялся только затылочный 14 транстенториальный доступ к объемным образованиям среднего мозга и задних отделов III желудочка. Сравнение этих групп больных также не выявило статистической разницы (группа больных со стентированием (п=29), появление/нарастание симптоматики в 48% случаев, группа больных без стентирования (п=59) появление/нарастание в 50% случаях, р=0,94, «хи» квадрат). Таким образом, при обоих способах сравнения динамика среднемозговой симптоматики не различалась, что позволяет сделать вывод о том, что глазодвигательные нарушения связаны с удалением опухоли, а не с катетеризацией водопровода мозга. Следует отметить, отсутствие связи между стентированием и частотой глазодвигательной симптоматики, чувствительного признака травмы мозга, делает маловероятной связь других неврологических осложнений со стентированием. Стентирование производится только при высвобожденных от опухоли отделах желудочковой системы, т. е без бужирования, что исключает травматизацию структур мозга. Полученные показатели неврологических осложнений и операционной летальности (4 %) соответствуют результатам крупных серий по хирургии опухолей пинеальной области (Bruce, Stein, 1995, Konovalov, Pitskhelauri, 2003) и зрительного бугра (Fuget et al., 2007, Cuccia et al.,1997). Анализ результатов стентирования Катамнез прослежен катамнеза составила у 92 больных. Медиана продолжительности 11,67 месяцев. Сбор катамнестических данных не проводился после определения случая неэффективного или осложненного стентирования. За период катамнестического наблюдения 15 больных умерло, у 81 пациента не возникло прогрессии гидроцефалии или осложнений, связанных со стентированием. Вентрикулоперитонеапьное шунтирование потребовалось у 9 пациентов, в одном случае была выполнена ETV, также имели место 2 ревизии стентов. Вероятность перенести дополнительное вмешательство по поводу гидроцефалии или ревизии стента составила 14% к первому году. Можно предполагать, что данная величина является относительно низкой, поскольку эта вероятность оценивалась среди больных, отобранных на 15 предоперационном и интраоперационном этапах по высокому риску реокклюзии. Риск дополнительного оперативного вмешательства по поводу гидроцефалии или ревизии стента случаи операции цензурированные случаи 100% 65% О 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Время от момента стентирования (месяцы) Рисунок 4. Риск дополнительного оперативного вмешательства (по поводу прогрессии гидроцефалии или ревизии стента) после проведения удаления опухоли со стентированием желудочков. Число пациентов с прослеженным катамнезом 92. Количество дополнительных операций 12 (одна ревизия стента была выполнена после шунтирования и не учитывалась при данном анализе риска). Цензурированные наблюдения включают в себя больных, выбывших из исследования, а также те случаи, когда на момент последнего сбора катамнеза не потребовалось дополнительных операций. По данным ряда крупных серий, необходимость в дополнительном хирургическом лечении окклюзионной гидроцефалии при удалении опухолей мозга возникает у 52-90% пациентов при новообразованиях пинеальной области и задних отделов третьего желудочка (Bruce, Stein, 1995, Konovalov, Pitskhelauri, 2003), у 36-50% пациентов при опухолях таламуса (Steiger, 2000, Puget, 2007), у 50-52% - при опухолях среднего мозга (Pendí, 1990, Vandertop, 1992) , у 17-25% - при опухолях боковых желудочков (Piepmeier 1996, Omay, 16 2006), 40-90% - при опухолях четвертого желудочка и мозжечка (Culley, 1994, Riva-Cambrin, 2009), у 61 % - при дореальпо экзофитпых глиомах ствола мозга (Pollack, 1993). В данной работе преобладали пациенты со злокачественными опухолями (62% слз^чаев), наиболее многочисленной была группа с объемными образованиями задних отделов III желудочка (60% случаев). Распределение пациентов в зависимости от исхода стентирования представлено в таблице 5. Исход операции мог сочетать несколько событий, например, плохой технический результат (дислокация), а затем ревизию стента. Таблица 5. Распределение пациентов в зависимости от исходов операции Исход операции N пациентов 1 Удачные исходы Эффективное стентирование Успешный технический результат + отсутствие рецидива опухоли Успешный технический результат при прочей патологии 38 37 4 41% 40% 4% 6 1 4 1 1 92 7% 1% 4% 1% 1% Неудачные исходы Неэффективное стентирование Неэффективное и осложненное стентирование Плохой технический результат Плохой технический результат + неэффективное стентирование Плохой технический результат + осложненное стентирование Всего пациентов с прослеженным катамнезом: Пациенты с неудачным исходом операции Дислокация стента имела место в 5 случаях, при этом у одного пациента она имела место дважды, возникнув как после первой, так и после второй операции по поводу пилоидной астроцитомы задних отделов III желудочка; впоследствии больному было выполнено шунтирование из-за развития арезорбтивной гидроцефалии. Во всех случаях дислокация произошла при отсутствии рецидива опухоли и не сопровождалась нарастанием гидроцефалии. В 4-х случаях дислоцированный стент находился в заднем роге бокового желудочка, у одного пациента дислокация произошла в каудальном направлении в спинальное субарахноидальное пространство. Ни в одном из случаев не было выявлено симптомов воздействия дислоцированного катетера на ткань мозга. 17 Дисфункция стента вследствие его неправильного положения была отмечена в одном сл)^ае и связана с тем, что каудальный конец катетера проникал в верхушку червя через деструированный опухолью верхний мозговой парус. В этом случае на 6 сутки была выполнена ETV. Главным образом, неэффективность стентирования была обусловлена развитием арезорбтивной гидроцефалии (6 случаев), о чем свидетельствовала МРТ картина расширения всех отделов желудочковой системы при правильно расположенном стенте. Второй по частоте причиной неэффективности стентирования была окклюзия ликворных путей на уровне выходов из IV желудочка. В двух случаях рецидив опухоли возник на уровне каудальных отделов IV желудочка, куда стент не мог быть установлен антероградно. В третьем случае нарушение ликвороциркуляции на уровне большого затылочного отверстия возникло в результате спаечного процесса спустя 2,5 года после удаления опухоли IV желудочка. Извлечение стента было произведено у двух пациентов. В одном случае удаление опухоли осложнилось кровоизлиянием в ее ложе, что впоследствии привело к развитию арезорбтивной гидроцефалии и необходимости наружного дренирования ликвора, а затем имплантации шунта. В связи с развившейся инфекцией шунта он был удален, одновременно микрохирургически был извлечен стент. Во втором случае спустя 8 месяцев после операции по удалению анапластической астроцитомы задних отделов III желудочка развился менингит, в связи с чем было проведено эндоскопическое извлечение стента, который к тому же был дислоцирован. Важно отметить, что в обоих случаях микробиологическое исследование не подтвердило инфицирования стента. 18 Таблица 6. Распределение пациентов в зависимости от причин дисфункции стента Причины дисфункции стента Вид дополнительной Количество случаев операции шунт 4 Арезорбтиеная гидроцефалия Окклюзия на уровне выходов из 4 желудочка Постгеморрагическая арезорбтивная гидроцефалия Неправильная установка стента с его обструкцией Дислокация Дислокация Дислокация на фоне арезорбтивной гидроцефалии Дислокация Всего: * - у дважды оперированного пациента шунт 3 шунт + ревизия стента 1 ETV 1 ревизия стента 1 1* 1* - шунт - 12 2 14 Пациенты с удачным неходом операции Рецидив опухоли или ее остатки были выявлены в 27 случаях в различные сроки после операции, при этом на МРТ выявлялся значительный объем патологической ткани, компримирующий в зависимости от локализации область водопровода мозга, отверстия Монро, четвертый желудочек. Учитывая это, можно говорить о том, что в 27 случаях стентирование было эффективным, поскольку развитие гидроцефалии как следствие рецидива опухоли было предотвращено. В группу высокого риска прогрессии послеоперационной гидроцефалии были отнесены 3 пациента с кавернозными мальформациями среднего мозга: во всех случаях в области водопровода мозга определялись арахиоидальные сращения от предыдущих кровоизлияний, в двух случаях были оставлены фрагменты каверномы, плотно спаянные с покрышкой среднего мозга. У 8 пациентов в ходе удаления опухоли через передний транскаллезный доступ не было визуализировано орального отверстия водопровода и в связи с этим проведена фенестрация дна III желудочка и с учетом наличия инфильтрации премаммилярной мембраны опухолью - стентирование стомы. Без проведения интраоперационной коррекции гидроцефалии все эти пациенты потребовали бы послеоперационной имплантации шунта. 19 •Л шт Рисунок 5. Эффективность стентирования зависит от продолжительности безрецидивного периода (а,с,е), в течение которого нет достаточного объема патологической ткани, способного вызвать реокклюзию. В безрецидивный период рентгенологическая оценка эффективности затруднена. При рецидиве опухоли возможно оценить профилактический эффект стента. Таким образом, с учетом интраоперационных и катамнестических данных, как минимум, у 38 пациентов с высокой вероятностью потребовалось бы проведение дополнительного хирургического вмешательства по поводу окклюзионной гидроцефалии. 20 Рисунок 6. Пример эффективного стентирования при опухоли задних отделов III желудочка. Женщина, 45 лет. За полгода до госпитализации у больной появились головные боли, двоение в глазах. При МРТ была выявлена опухоль задних отделов Ш желудочка и окклюзионная гидроцефалия (1). Офтальмологически - застойные диски зрительных нервов, синдром Парино. Опухоль удалялась через затылочный межполушарный транстенториапьный доступ. По результатам срочного гистологического исследования злокачественная опухоль. В водопровод мозга установлен стент. Послеоперационный период без осложнений. Окончательная гистология опухоли - глиобластома. На МРТ спустя два месяца после операции определяется небольшой фрагмент опухоли в области четверохолмной пластинки (2), при МРТ спустя год выявляется рецидив опухоли, на фоне правильно расположенного стента нет нарастания гидроцефалии (3). Стрелки указывают положение стента. Продолжительность катамнеза 41 месяц. Прогрессии гидроцефалии не отмечено. 21 Довольно сложно судить об эффективности стентирования в случае успешного технического результата (правильное положение) и отсутствия рецидива опухоли (37 случаев). С одной стороны, помимо рецидива опухоли причиной гидроцефалии может быть окклюзия ликворных путей сгустками крови или отек мозговой ткани, особенно в узких участках желудочковой системы, инфильтрированных и деформированных опухолью, с другой стороны, в ряде случаев дислокация стента не сопровождалась немедленным нарастанием гидроцефалии. Тем не менее, следует учитывать, что у 22-х пациентов из группы успешного технического результата опухоли имели злокачественный характер, что сопряжено с неизбежностью рецидива, который не наступил к моменту последнего сбора рентгенологического катамнеза, как следствие хорошей реакции опухоли на адъювантное лечение. У 15 из этих 37 пациентов опухоли имели доброкачественный характер, однако при этом интраоперационно определялась выраженная зона инфильтрации ткани мозга и деформация желудочковой системы, исходя из чего, хирург принимал решение о профилактической катетеризации. Выводы 1. Стентирование желудочковой системы может быть применено на одном этапе с резекцией или открытой биопсией инфильтративных опухолей, вызывающих окклюзионную гидроцефалию, при этом стентирование не связано с повышенными показателями операционной смертности или неврологических осложнений (в частности среднемозговой симптоматики); 2. Стентирование является профилактической мерой, обеспечивающей состоятельность ликвороциркуляции при рецидиве опухоли как минимум в 41% случаев; 3. После удаления глубинных опухолей головного мозга и проведения стентирования риск послеоперационных вмешательств по поводу гидроцефалии составляет 14% к первому году после операции, что связано главным образом с развитием арезорбтивной гидроцефалии и обструкцией выходов из IV желудочка; 22 4. Стентирование желудочковой системы может быть выполнено через хирургические доступы, позволяющие визуализировать водопровод мозга: передний транскаллезный (или через премоторную кору), затылочный транстенториальный, теловеллярный доступы; 5. Необходимость в извлечении стента в связи с подозрением на его инфицирование возникает не более чем в 2 % пациентов. Практические рекомендации 1. Материалом для стента может быть катетер от вентрикулоперитонеального шунта или стандартный силиконовый катетер для наружного дренирования ликвора, катетер предварительно стерилизуется с помощью газовой этиленоксидной стерилизации в автоматическом газовом стерилизаторе. 2. Супрацеребеллярный визулизировать инфратенториальный водопровод мозга, а, доступ не следовательно, позволяет провести стентирование; в тех ситуациях, когда необходима интраоперационная оценка проходимости ликворных путей, следует рассмотреть возможность применения затылочного межполушарного доступа или комбинировать инфратенториальный супрацеребеллярный доступ с теловеллярный; 3. Для предотвращения вентрикулярные дислокации катетеры с стента бахромками могут или быть использованы подшивание стента к арахноидее при доступе со стороны IV желудочка; 4. Показанием к ревизии стента является развитие бактериального менингита; 5. Стентирование нецелесообразно применять в тех ситуациях, когда хирург предполагает необходимость длительного наружного дренирования ликвора в послеоперационном периоде; 6. Степт должен вводится только в разблокированный от опухоли водопровод мозга, бужирование исключено категорически. 23 Список работ, опубликованных по теме 1. Pitskhelauri D.I., Konovalov A.N., Komienko V.N., Serova N.K., Arutiunov N.V., Kopachev D.N. Intraoperative direct third ventriculostomy and aqueductal stenting in deep-seated midline brain tumors surgery. Neurosurgery 64: 256-267, 2009 2. Pitskhelauri D.I., Konovalov A.N., Kopachev D.N., Samborsky D.Y. and Melnikova-Pitskhelauri T.V. Microsurgical Third Ventriculostomy with Stenting in Intrinsic Brain Tumors Involving Anterior Third Ventricle. World neurosurgery 11/2011; DOI: 10.1016/j.wneu.2011.03.049 3. Омаров А.Д., Копачев Д.Н., Саникидзе A.3., Пицхелаури Д.И., Паньшин Г.А., Даценко П.В., Измайлов Т.Р., Лечение гидроцефалии опухолевой этиологии. Современное состояние проблемы. / // Вестник Российского Научного Центра рентгенорадиологни. - 2011. -11. 4. Омаров А.Д., Копачев Д.Н., Саникидзе А.З., Жуков В.Ю., Пицхелаури Д.И., Непомнящий В.П., Вентрикулоперитонеостомия и вентрикулоатриостомия в лечении больных с опухолями головного мозга. / // Журнал Вопросы нейрохирургии им. Бурденко. - 2011. - 4, стр. 48-54 5. Копачев Д.Н., Пицхелаури Д.И., Омаров А.Д., Бутенко Е.И. Прямая микрохирургическая фенестрация дна третьего желудочка со стентированием вентрикулостомы при опухолях передних отделов третьего желудочка. Описание 3-х случаев. Материалы V съезда нейрохирургов России. Уфа, 23-25 июня 2009 6. Пицхелаури Д.И., Копачев Д.Н., Омаров А.Д., Бутенко Е.И. Прямая микрохирургическая фенестрация дна третьего желудочка со стентированием вентрикулостомы при опухолях передних отделов третьего желудочка. Описание 3-х случаев. Материалы 1-го съезда нейрохирургов республики Казахстан с международным участием, 22-24 июля 2009 г. Астана. Нейрохирургия и неврология Казахстана. Х22,3 (15,16), 2009 г. 7. Pitskhelauri DI, Konovalov AN, Komienko VN, Serova NK, Arutiunov N, Kopachev DN., Omarov AD: Intraoperative Ventricular Shunting in Deep-Seated Brain Tumors Surgery. Материалы 1-го съезда нейрохирургов республики Казахстан с международным участием, 22-24 июля 2009 г. Астана. Нейрохирургия и неврология Казахстана. №2,3 (15,16), 2009 г. 8. Pitskhelauri D.I., Konovalov A.N., Komienko V.N., Serova N.K., Arutiunov N.V., Kopachev D.N. Intraoperative direct third ventriculostomy and aqueductal stenting in the midline deep-seated brain tumor surgery. In: Abstract book of 13th Congress of the European Association of Neurosurgical Societies, Glasgow, UK, Sept 2-7, 2007, СЫН 9. Pitskhelauri D.I., Konovalov A.N., Komienko V.N., Serova N.K., Arutiunov N.V., Kopachev D,N, Intraoperative direct third ventriculostomy and aqueductal stenting in the midline deep-seated brain tumor surgery. In: Abstract book of Black Sea Neurosurgical Congress, 2007, September 1-3. 24 Заказ № 134-П/02/2012 Подписано в печать 24.02.2012 Тираж 100 экз. Усл. п.л.1,25 О О О "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 )I WWW. cfr. ru ; e-mail: info@cfr. ru